Автор: Гришкин Ю.Н.
Теги: патофизиология кардиология медицинская электрокардиограммы аритмия дифференциальная диагностика аритмий фолиант
ISBN: 5-93929-006-Х
Год: 2000
Текст
С гр.
20 ’
48
122
157
157
204
259
260
282
282
284
289
294
397
462
Перечень найденных опечаток
1 Ко "
чонка Строка Написано Следует читать
' левая ' 2 сверху При интервалах сцепле При интервалах сцепле
ния больших чем 200 ния, меньших чем 200
правая 10 сверху с одинаковым интервалом с одинаковым интервалом
! правая ; 2 сверху наличие АВ блокады
] Отвед.Ц Р-Р.
Отвел V. R-R,
ЭКГ ЭГ111Н
1 № 37,1
правая 3 сверху через добавочный путь
левая 15 снизу. S-1 перед началом
зубца Р.
I правая 9 сверху 1зубсц Р в этом отведений
. правая 11 снизу |Правой ножки
I левая 9 снизу зубцы Р
левая 13 сверху'зубцов Р в этих отведени-
[ ' ях
I левая 10 сверху'5)
'правая (17 снизу [интервалов QS
i левая 15 сверху! Интервал А-Н
наличие С А 5локады
Р Р мс
R-R. мс
ЧпЭКГ
'через АВ соединение
S-T ) ерсд началом
зубца Т.
рубец Т в этом отведении
левой ножки
зубцы Т
зубцов Т и Р этих отве-
дениях
6)
интервалов f-f
Интервал Р А
Начиная с ЭКГ,\о 6 1. по ЭКГ № 6.32 все страницы ссылок на комментарии
меньше на 2. например:
ЭКГ № 6 1., указан комментарий см. < 457 — на самом деле - с 455
ЭКГ № 6.2.. указан комментарий см. < 457 — на самом деле с 455
ЭКГ № 6 3., указан комментарий см < 458 — на самом деле — с 456
и так далее, вплоть до ЭК1 № 6.32.. где указан комментарий см. с 479 - на
самом деле. с 477.
Ю. Н. Гришкин
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ
Атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм
с подробными комментариями
Санкт-Петербург
«ФОЛИАНТ»
2000
Гришкин Ю. Н.
Дифференциальная диагностика аритмий. — СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2000. — 480 с., ил.
ISBN 5-93929-006-Х
Ю. Н. Гришкин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии Санкт-Петербургской
медицинской академии последипломного образования.
В книге представлены более 250 электрокардиограмм больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, ил-
люстрирующих большинство известных вариантов аритмий и блокад. Практически все электрокардиограммы записаны
синхронно с внутрисердечными электрограммами — предсердий и пучка Гиса. В сочетании с имеющимся описанием со-
временных сведений об особенностях электрокардиографической диагностики аритмий и блокад, а также с подробными
комментариями к каждой ЭКГ, это облегчит читателю понимание сложных электрокардиографических кривых при сер-
дечных аритмиях.
Издание рассчитано на широкий круг терапевтов, кардиологов, специалистов по функциональной диагностике,
врачей-электрофизиологов.
ISBN 5 93929-006-Х
© Ю. Н. Гришкин, 2000
© Офорл иен не, ООО «И з дате л ьс г в о « Ф uj и i а н i ,
2000
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..................................................5
Список сокращений........................................... 6
Введение.....................................................7
Глава 1. Нарушения образования (формирования) сердечною
импульса....................................................21
Нарушения автоматизма синусового узла......................21
Синусовая тахикардия......................................21
Синусовая брадикардия.....................................21
Синусовая аритмия.........................................21
Ригидный синусовый ригм ..................................22
Проявления автоматизма латентных водителей ритма...........22
Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы............22
Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы...........23
Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения . ... 23
Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие
комплексы и ритмы.......................................25
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы..............25
Миграция наджелудочкового водителя ритма..................25
Атриовентрикулярная диссоциация...........................26
Электрокардиограммы с № 1.1 по № 1.16......................28
Комментарии к ЭКГ с № 1.1 по № 1.16........................45
Глава 2. Экстрасистолия.....................................57
Синусовые экстрасистолы....................................58
Предсердные экстрасистолы..................................58
Экстрасистолы из АВ соединения.............................58
Желудочковые экстрасистолы.................................59
Электрокардиограммы с № 2.1 по N° 2 39.................... 60
Комментарии к ЭКГ с № 2.1 по К 2.39........................99
Глава 3. Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии ... 127
Предсердные тахикардии.................................... 128
Синусовая реципрокная тахикардия.........................128
Предсердная реципрокная тахикардия.......................128
Очаговые предсердные тахикардии..........................129
Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия.......130
Агриовентрикулярные тахикардии (тахикардии АВ соединения). . . 130
Реципрокные АВ узловые тахикардии........................130
Реципрокные АВ тахикардии при синдроме предвозбуждения
желудочков...............................................131
Непароксизмальная тахикардия из АВ соединения............132
Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии
из АВ соединения.........................................133
Электрокардиограммы с № 3.1 по № 3.90......................134
Комментарии к ЭКГ с № 3.1 по № 3.90....................... 224
Глава 4. Желудочковые тахикардии...........................291
Электрокардиограммы с № 4.1 по № 4.33 .................... 296
Комментарии к ЭКГ с № 4.1 по № 4.33....................... 329
Глава 5. Фибрилляция и трепетание предсердии...............355
Фибрилляция предсердий....................................355
Трепетание предсердий.....................................357
Электрокардиограммы с № 5.1 по № 5.31......................359
Комментарии к ЭКГ с N_ 5 1 по N 5.31.......................390
Глава 6. Нарушения проведения сердечного импульса..........415
Синоатриальные блокады....................................415
Внутрипредсердные блокады.................................417
Атриовентрикулярные блокады...............................418
Электрокардиограммы с N2 6.1 по № 6 32.................... 423
Комментарии к ЭКГ с N 6 1 по N 6.32....................... 455
Список литературы..........................................478
ПРЕДИСЛОВИЕ
Нарушения сердечного ритма и проводимости относятся к одному
из наиболее сложных разделов современной кардиологии и терапии.
Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключи-
тельно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях —
с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм.
В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм,
зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и
проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий.
Практически все они зарегистрированы синхронно с внутрисердечны-
ми электрограммами — предсердий, пучка Гиса, реже — с чреспище-
водными электрокардиограммами. Поскольку большинство практику-
ющих врачей в своей повседневной деятельности не сталкивается с
такими записями, в начале книги даны основные сведения, позволяю-
щие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ
с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять
особенности формирования обычной поверхностной ЭКГ при сложных
нарушениях ритма.
Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена
отдельной группе аритмий. Все главы построены одинаково: вначале
даются основные электрокардиографические (и электрофизиологиче-
ские) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электро-
кардиограммы, после чего для каждой из этих электрокардиограмм
даются подробные комментарии. Номер ЭКГ и номер комментария
совпадают. Все ЭКГ записаны на скорости 50 мм/с, на каждой элект-
рокардиограмме указаны величины интервалов в долях секунды и в
миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка,
позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоя-
тельно.
При работе с книгой вначале желательно ознакомиться с ЭКГ ха-
рактеристиками аритмий, входящих в данную главу, затем соста-
вить собственное впечатление по каждой электрокардиограмме, и
лишь после этого сравнить свое заключение с приводимыми ком-
ментариями к каждой конкретной электрокардиограмме.
Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, врачей функцио-
нальной диагностики, а также на электрофизиологов. Надеюсь,
что данное руководство будет полезным в деле улучшения диагнос-
тики, а, следовательно, и терапии нарушений сердечного ритма и
проводимости.
Автор
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВ -
ВА -
ДВЖТ -
ДП
ЖТ -
ИС -
ПрТ -
ПЭС -
РАВТ -
РАВУТ -
атриовентрикулярный (-ое)
вентрикулоатриальный (-ое)
двунаправленная веретенообразная
желудочковая тахикардия
добавочный путь
желудочковая тахикардия
интервал сцепления
предсердная тахикардия
программированная
элекгрокардиостимуляция
реципрокная АВ тахикардия
реципрокная АВ узловая тахикардия
СА -
Ст -
ТП -
ФП -
ЧПЭКГ -
эпг -
эпп -
ЭРП -
ЭФИ -
синоатриальный (-ая)
стимул электрокардиостимулятора
трепетание предсердий
фибрилляция предсердий
чреспищеводная
электрокардиограмма
электрограмма пучка Гиса
электрограмма правого предсердия
эффективный рефрактерный период
электрофизиологические
исследования
ВВЕДЕНИЕ
На ЭКГ №№ 0.1—0.9 представлена методика анализа обычных и эндокардиальных отведений.
ЭКГ № 0.1 (комментарий см. с. 16)
ВВЕДЕНИЕ
8
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0.3 (комментарий см. с. 17)
9
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0.4 (комментарий см. с. 18)
10
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0.5 (комментарий см, с. 18)
эппв
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
11
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0.6 (комментарий см. с. 19)
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0.7 (комментарий см. с. 19)
О 200 400 600 800 1000
. I .... 1 ... . 1 , | | Н , t 1 . I . ... I 1 .... I
50 мм/с 10 мм/мВ
13
14
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0-8 (комментарий см, с. 19)
ВВЕДЕНИЕ
ЭКГ № 0.9 (комментарий см. с. 20)
эппв
О 200 400 600 800 1000
।...।... 11.... 1.. 1.1.1.. 1. ч।j ]\4С
50 мм/с 10 мм/мВ
15
ВВЕ(
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №0.1
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb
Скорость регистрации в два раза выше, чем на обычной ЭКГ
(100 мм/с), для того, чтобы более наглядно показать, как измеряют-
ся основные интервалы на внутрисердечных электрограммах.
Электрограмма высоких отделов правого предсердия регистри-
руется с электрода, расположенного вблизи от синусового узла.
Основная осцилляция на ЭППВ представляет собой начало воз-
буждения предсердий, обозначается буквой А и соответствует нача-
лу зубца Р на поверхностных отведениях ЭКГ. Комплекс QRS в
этом отведении обычно имеет низкую амплитуду, а часто и вообще
плохо заметен. При синусовом ритме потенциал А на ЭППВ пред-
шествует потенциалу А на ЭПГ. В патологии эта последователь-
ность может меняться.
Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) регистрируется с электрода,
расположенного под медиальной створкой трехстворчатого клапа-
на, в непосредственной близости от общего ствола пучка Гиса. На
ЭПГ имеется три основные осцилляции. Первая из них также обо-
значается буквой Л, соответствует возбуждению нижних отделов
правого предсердия. Интервал, измеряемый от начала зубца Р на
обычной ЭКГ до начала высокочастотных колебаний потенциала А
на ЭПГ, обозначается как интервал Р—Л, отражает время проведе-
ния сердечного импульса от верхних отделов предсердий до ниж-
них (показано на рисунке в отведении ЭПГ), в норме колеблется от
15 до 50 мс. В нашем случае он равен 30 мс.
Вторая осцилляция на ЭПГ (Я) и представляет, собственно, от-
ражение возбуждения общего ствола пучка Гиса. Расстояние от на-
чала высокочастотных осцилляций потенциала А до высокочастот-
ных осцилляций потенциала Я характеризует время, за которое им-
пульс проводится от нижних отделов предсердий через АВ узел до
общего ствола пучка Гиса. Это интервал А—Н, время АВ узлового
проведения, которое в норме колеблется от 50 до 130 мс.
На представленной ЭПГ показано измерение двух таких интер-
валов. В среднем комплексе он равен 180 мс, т. е. удлинен по срав-
16
ЦЕНИЕ
нению с нормой, поскольку это экстрасистола, проводящаяся с ан-
тероградной АВ узловой задержкой. В комплексе, следующем за
паузой, интервал А—Янормален по продолжительности — 115 мс.
Последняя (третья) осцилляция на ЭПГ обозначается как V и
соответствует возбуждению желудочков. Интервал от начала Я-по-
тенциала до начала высокочастотных осцилляций потенциала V
либо до начала желудочкового комплекса на поверхностной ЭКГ
называется интервалом Я— Г, характеризует время проведения сер-
дечного импульса по системе Гиса—Пуркинье и в норме колеблет-
ся от 35 до 55 мс. На представленной ЭКГ продолжительность ин-
тервала Н—V во всех трех комплексах одинакова, составляя 55 мс.
Иногда измеряется продолжительность самого Я-потенциала,
которая в норме колеблется от 15 до 20 мс.
Все интервалы на внутрисердечных отведениях принято изме-
рять в миллисекундах (мс). В нижней части этого рисунка (и боль-
шей части других) представлен участок линейки, где интервалы
обозначены в мм и/или мс, исходя из того, что 1 секунда равна
50 мм или 1000 мс при скорости движения бумаги 50 мм/с. К при-
меру, 0,20" — это 200 мс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 0.2
На электрокардиограмме представлены два эпизода программи-
рованной электрической стимуляции правого желудочка. В верхней
части рисунка синхронно зарегистрированы: электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и Vp В нижней части рисунка воспроиз-
ведена ЭКГ того же больного в отведениях II и Vb Скорость регист-
рации — 50 мм/с.
Программированная электрическая стимуляция сердца (ПЭС)
заключается в нанесении на миокард какого-либо отдела сердца
восьми (иногда 9) импульсов электрокардиостимулятора с равными
промежутками времени — базисная стимуляция (создается искус-
ственный ригидный ритм). Каждый из этих 8 стимулов обозначает-
ся как Ctj (нижняя кривая). На верхней кривой они обозначены в
порядке появления — от 5 до 8. Интервалы между этими стимулами
обозначены как Стд—Стр В нашем случае эти интервалы равны
640 мс — стимуляция с частотой 93 импульса в 1 мин.
Последний импульс наносится с опережением по отношению
к предшествующим. Он называется экстрастимулом и обозначает-
ся как Ст2- При частоте базисной стимуляции 93 в 1 мин
(Си—Cti = 640 мс) максимальная продолжительность интервала
СТ1—Стг (интервал сцепления экстрастимула) может составлять
630 мс. В следующих циклах стимуляции интервал сцепления экс-
трастимула последовательно уменьшается на 10 мс в каждом из
циклов (может быть на 20, 30 мс), что называется сканированием
сердечного цикла экстрастимулами. Такое сканирование продол-
жается до исчезновения ответа стимулируемого участка миокарда
на экстрастимул, т. е. до наступления эффективного рефрактерного
периода (ЭРП).
Итак, базисная стимуляция правого желудочка проводится с ин-
тервалом Ст|—Ctj = 640 мс, интервал сцепления экстрастимула на
верхней кривой (Ст!—Ст2) равен 380 мс. Желудочковые импульсы
не проводятся ретроградно, блокируясь в АВ соединении. Предсер-
дия возбуждаются синусовыми импульсами с частотой 46 в 1 мин
(полная АВ диссоциация). Эта величина практически в два раза
меньше частоты стимуляции желудочков, поэтому можно было бы
подумать, что предсердия возбуждаются ретроградно в соотноше-
нии 2:1. Однако зубцы Р видны в отведении П, где они положи-
тельны, поэтому будет правильнее считать, что имеется полная рет-
роградная блокада. Желудочковый комплекс в ответе на экстрасти-
мул изменен по сравнению с ответом на Cti, вероятно в связи с
тем, что данный комплекс возникает в периоде относительной ре-
фрактерное™ миокарда. Паузы после экстрастимула нет, что объ-
ясняется наличием ретроградной блокады. Синусовый Р появляет-
ся практически сразу после ответа на экстрастимул и проводится к
желудочкам, хотя и с запаздыванием, связанным с небольшим ин-
тервалом между этими двумя желудочковыми комплексами. АВ со-
единение еще находится в состоянии относительной рефрактерно-
сти, интервал А—Н удлинен до 140 мс по сравнению с 90 мс в си-
нусовом комплексе, который следует после паузы. Эта пауза не
обусловлена стимуляцией, поскольку при ретроградной блокаде
ЕНИЕ
ни разрядки, ни угнетения синусового узла не было, а она связана с
имеющейся синусовой брадикардией.
На нижней кривой показан еще один эпизод ПЭС правого же-
лудочка при той же частоте базисной стимуляции и при интервале
сцепления экстрастимула (Ctj—СТ2) 230 мс. После экстрастимула
отсутствует желудочковый ответ. Это означает, что экстрастимул
попадает в период абсолютной рефрактерности и продолжитель-
ность его интервала сцепления в данном случае равна величине эф-
фективного рефрактерного периода. Все следующие экстрастимулы
с меньшими интервалами сцепления также не будут вызывать отве-
та миокарда.
Заключение. Программированная электрическая стимуляция
правого желудочка с базисной частотой 93 в 1 мин. Ретроградная
блокада в проведении импульсов. Синусовая брадикардия с часто-
той 46 в 1 мин. Полная АВ диссоциация на фоне ЭКС правого
желудочка. Эффективный рефрактерный период правого желу-
дочка — 230 мс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 0.3
На электрокардиограмме представлены два эпизода программи-
рованной стимуляции правого предсердия. На верхней кривой (А)
синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов пра-
вого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отве-
дения II и V]. На нижней кривой (Б) — отведения II и V]. Скорость
регистрации — 50 мм/с.
Программированная электрическая стимуляция правого пред-
сердия проводится с базисной частотой 93 в 1 мин, интервал
Ст,—Cti равен 640 мс. Величины интервалов ЭКГ в ответах на Стр
P—Q = 0,18", QRS = 0,09”, А-Н= ПО мс, H-V= 50 мс.
Экстрастимул наносится с интервалом Ст]—Стг = 490 мс, при
этом интервал P—Q увеличивается до 0,22" за счет АВ узловой за-
держки в интервале А—Н (180 мс), тогда как интервал H—V по-
прежнему равен 50 мс. Пауза после экстрастимула равна 1400 мс.
Фактически это время восстановления функции синусового узла
(ВВФСУ). Величина данного показателя не превышает норму в та-
' -«• ’с*-. w .
ввщ
кой ситуации, кроме того, у больного имеется исходная синусовая
брадикардия.
На кривой Б интервал сцепления экстрастимула снижен до
340 мс. Артефакт стимула не виден на поверхностной ЭКГ, по-
скольку он поглощен комплексом QRS. Позади этого желудочко-
вого комплекса появляется дополнительная осцилляция, положи-
тельная в анализируемых отведениях. Это зубец Р — предсердный
ответ на экстрастимул. Однако после него отсутствует желудочко-
вый комплекс, означая, что импульс был блокирован в антероград-
ном проведении. В отсутствие электрограммы пучка Гиса мы не
можем точно сказать, на каком именно уровне был блокирован
этот импульс. Чаще всего блокада локализуется на уровне АВ со-
единения, но она может быть и дистальной — в системе Ги-
са—Пуркинье. Последний вариант обычно наблюдается при нали-
чии исходной блокады во внутрижелудочковом проведении им-
пульса (уширенный QRS с признаками блокады какой-либо нож-
ки, удлинение H—V). В таких случаях можно было бы предпола-
гать, что величина 340 мс характеризует эффективный рефрак-
терный период системы Гиса—Пуркинье.
В нашем случае исходной блокады ножек пучка Гиса не было.
Интервал Н— V в ответах на базисные стимулы и на экстрастимул
на рис. А был нормален, тогда как интервал А—Н в ответе на экс-
трастимул резко возрастал. Поэтому мы с уверенностью можем по-
лагать, что величина 340 мс (интервал сцепления экстрастимула,
который не возбудил желудочки) соответствует величине эффек-
тивного рефрактерного периода АВ соединения, а точнее — самого
АВ узла, где этот экстрастимул и был блокирован. Дальнейшее
сканирование предсердия с уменьшением интервала сцепления
экстрастимула позволяет определить эффективный рефрактерный
период правого предсердия по величине первого интервала сцепле-
ния экстрастимула, за которым будет отсутствовать предсердный
ответ.
Пауза после данного экстрастимула выглядит длиннее, чем в
первом случае. Ее продолжительность (измеряемая от Р, вызванно-
го экстрастимулом, до зубца Р синусового происхождения в конце
паузы) увеличивается до 1660 мс, что уже превышает верхнюю гра-
ницу нормы (1600 мс) для данного показателя (ВВФСУ). Возмож-
18
JEHHE
но, с учетом исходной брадикардии, корригированное время вос-
становления функции синусового узла окажется нормальным, но в
любом случае при увеличении этого показателя для исключения
синдрома слабости синусового узла желательно проведение пробы
с атропином или пробы с полной вегетативной блокадой.
Заключение. Программированная электрическая стимуляция
правого предсердия с базисной частотой 93 в 1 мин. Эффективный
рефрактерный период АВ соединения — 340 мс. Время восстанов-
ления функции синусового узла — 1660 мс. Синдром слабости си-
нусового узла?
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 0.4-0.9
Представлены последовательные эпизоды программированной
электрической стимуляции (ПЭС) предсердий. На каждой ЭКГ
синхронно зарегистрированы электрограммы верхних отделов пра-
вого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II
и V]. Скорость записи — 50 мм /с. Стимулы базисного ритма (с час-
тотой 90 в 1 мин) обозначены как Ctj, экстрастимулы — как Стг-
На ЭКГ № 0.4 приведен фрагмент ПЭС с интервалом сцепле-
ния экстрастимула 330 мс. В ответе на Стг видно удлинение интер-
вала P—Q за счет увеличения А—Н до ПО мс, а также умеренного
уширения Н— V до 60 мс. Кроме того, в ответе на экстрастимул
имеется умеренная аберрантность желудочкового комплекса.
На ЭКГ № 0.5 интервал сцепления экстрастимула (Ст]—Стг)
уменьшен на 20 мс — до 310 мс. В ответе на экстрастимул мы видим
зубец Р (изменение формы зубца Ркак в отведении II, так и в Vi),
однако после него отсутствует желудочковый комплекс. Это может
быть расценено как наступление эффективного рефрактерного
периода (ЭРП) АВ соединения. Уточнить место блокирования им-
пульса в отсутствие эндокардиальных электрограмм не представля-
ется возможным, но чаще всего эта блокада является АВ узло-
вой. В нашем случае анализ ЭПГ показывает, что после потен-
циала А по-прежнему следует Я-потенциал. Это означает, что бло-
када локализована ниже АВ узла. Форма и амплитуда потенциала
пучка Гиса изменились в сравнении с проводными комплексами,
ВВЕД
поэтому можно предположить, что блокада локализована в самом
пучке Гиса, еще до его бифуркации, а не в дистальных отделах сис-
темы Гиса—Пуркинье. Внешне это может напоминать ЭКГ карти-
ну блокированной предсердной экстрасистолы. Заметим, что и в
этом и в предыдущем случаях величины компенсаторной паузы
равны.
Поскольку при дальнейшем уменьшении интервалов сцепления
экстрастимула (с 300 до 240 мс) желудочковые комплексы отсутст-
вовали, то можно было бы предположить, что величина 310 мс со-
ответствует значению ЭРП общего ствола пучка Гиса, однако, ско-
рее всего, это не так. ЭРП общего ствола, как правило, значительно
меньше.
На ЭКГ № 0.6 показан эпизод ПЭС с интервалом сцепления
240 мс. Вопреки ожиданиям, после экстрастимула вновь появляет-
ся желудочковый комплекс с признаками неполной блокады левой
ножки пучка Гиса. Интервал P—Q в этом комплексе удлинен до
0,31”, А—Н= 200 мс, H—V расщеплен на две осцилляции (Я'и Н"),
интервал H'—V= 80 мс. Таким образом, существенное удлинение
АВ узлового проведения экстрастимула (до 200 мс) позволило им-
пульсу провестись через общий ствол пучка Гиса (хотя и с сущест-
венной задержкой) и возбудить желудочки. Это один из вариантов
так называемого феномена «Gap» (gap — окно или щель в проведе-
нии сердечного импульса). При относительно быстром АВ узловом
проведении импульса он попадает в рефрактерный период в общем
стволе пучка Гиса. Увеличение степени АВ узловой задержки при
укорочении интервала сцепления экстрастимула в конечном итоге
позволяет импульсу все же провестись к желудочкам.
Изменилась и форма потенциала А на ЭППВ. Это обычно явля-
ется свидетельством слияния комплекса QRS и зубца Р. Подтвер-
ждением этому предположению служит регистрация расщепленно-
го //-потенциала сразу после потенциала V на ЭПГ. В связи с тем,
что слияние Р с QRS связано с резким удлинением интервала P—Q
в ответе на экстрастимул, следует думать, что у данного больного
имеется два АВ узловых пути, т. е. продольная диссоциация АВ со-
единения (АВ узла) на два канала — быстрый и медленный. Если
это так, то величина 250 мс является показателем ЭРП быстрого
пути. При интервале сцепления экстрастимула 240 мс проведение
1ЕНИЕ
перешло на медленный путь, в итоге чего появился реципрокный
комплекс, но без тахикардии.
На ЭКГ № 0.7 интервал сцепления снижен еще на 10 мс
(230 мс). В ответе на экстрастимул мы вновь видим удлинение
P—Q, расщепление //-потенциала, однако вслед за этим начинает-
ся участок тахикардии. Первые два комплекса тахикардии имеют
форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, затем блокада
исчезает, причем исчезновение блокады сопровождается уменьше-
нием продолжительности интервалов R—R. Форма зубцов Т в отве-
дении II меняется — они становятся отрицательными. Это обычно
связано с наслоением ретроградных зубцов Р. Таким образом, надо
считать, что экстрастимул спровоцировал пароксизм АВ реципрок-
ной тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Это под-
тверждается и при анализе ЭПГ и ЭППВ — интервал R—P' при та-
хикардии равен 120 мс, что отвергает возможность АВ узловой та-
хикардии.
Изменение частоты тахикардии при появлении или исчезнове-
нии внутрижелудочковой блокады также подтверждает участие
скрытого добавочного пути. Интервал R—P при узких комплек-
сах QRS короче, чем этот интервал при широких QRS. Это свиде-
тельствует о задержке ретроградного проведения, обусловливае-
мого внутрижелудочковой блокадой. Исчезновение блокады при-
водит к учащению тахикардии.
Последовательное укорочение интервалов сцепления экстрасти-
мула с 230 до 210 мс приводило к развитию аналогичной тахикар-
дии — АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого доба-
вочного пути. Это позволяет определить так называемую зону та-
хикардии — временной промежуток, в течение которого экстра-
стимулы вызывают развитие тахикардии. Если тахикардия про-
воцируется при интервалах сцепления экстрастимула 230, 220 и
210 мс, зона тахикардии равна 30 мс.
Интервал сцепления экстрастимула на ЭКГ № 0.8 равен 200 мс.
После него имеется зубец Р, вполне различимый в отведениях II
и Vj. В этих же отведениях после экстрастимула отсутствует комп-
лекс QRS. В присутствии зубца Р после экстрастимула это, как
правило, означает, что импульс попадает в рефрактерный период
АВ узла — ЭРП АВ узла (200 мс). Предположение подтверждается
19
BBEJ
отсутствием /7-потенциалов после потенциала А на ЭПГ. Тахи-
кардия, провоцировавшаяся при интервалах сцепления, больших
чем 200, уже не возникает.
На ЭКГ № 0.9 интервал сцепления на 10 мс меньше предыду-
щего — 190 мс. Форма сегмента S—T после экстрастимула не меня-
ется, нет и удлинения интервала R—R. Это свидетельствует об от-
сутствии разрядки синусового узла экстрастимулом, а, следова-
тельно, и об отсутствии возбуждения предсердий. Таким образом,
экстрастимул с интервалом сцепления 190 мс не вызвал предсерд-
ного ответа — эффективный рефрактерный период стимулируемо-
го участка миокарда, в нашем случае — правого предсердия.
Итак, программированная стимуляция правого предсердия у
больного, предъявляющего жалобы на эпизоды частого сердцебие-
ния, позволила:
— выявить наличие двух АВ узловых каналов проведения
импульса в отсутствие АВ узловой реципрокной тахикардии;
— выявить феномен “Gap” в АВ проведении сердечного им-
пульса;
— спровоцировать АВ реципрокную тахикардию с участи-
ем скрытого добавочного пути и уточнить ее характеристики;
— определить величину “зоны тахикардии”;
— определить величину ЭРП АВ узла;
— определить величину ЭРП правого предсердия.
В заключение вводного раздела приводим современную элект-
рофизиологическую классификацию механизмов аритмий и блокад
сердца, предложенную М. С. Кушаковским (1999).
Электрофизиологические механизмы
аритмий и блокад сердца
I. Нарушения образования импульса
1) изменения нормального автоматизма синусового (СА) уз-
ла; автоматическая активность замещающих водителей ритма;
2) анормальный автоматизм гипополяризованных автомати-
ческих и сократительных клеток;
JEHHE
3) триггерная (пусковая) активность специализированных и
сократительных клеток; ранние и задержанные (поздние) постде-
поляризации.
II. Нарушения проведения импульса
1) простая (физиологическая) рефрактерность;
2) удлинение (патологическое) периода рефрактерности;
3) понижение максимального диастолического потенциала
(потенциала покоя) клеточной мембраны; превращение быстрого
электрического ответа в медленный;
4) изменение межклеточного электротонического взаимодей-
ствия:
а) декрементное (затухающее) проведение;
б) неравномерное проведение;
в) скрытое антеро- и ретроградное проведение;
г) однонаправленная блокада;
д) повторный вход волны возбуждения — риентри (re-entry)-,
упорядоченное, macrore-entry,
случайное, re-entry, macrore-entry, leading circle (ведущий
круг);
отраженное (reflected) re-entry,
суммация и ингибирование;
5) феномен «щели» (окна) в проведении импульса (gap}-,
6) сверхнормальное (супернормальное) проведение.
III. Комбинированные нарушения образования и проведения
импульса
1) парасистолическая активность:
а) защитная блокада входа в парацентр;
б) блокада выхода из парацентра;
в) модулирование активности парацентра (изменение час-
тоты или характера его деятельности);
2) гиперполяризация мембраны автоматических клеток + уско-
рение диастолической деполяризации (замедление проводимости);
3) гиперполяризация мембраны автоматических клеток + сме-
щение порогового потенциала возбуждения к более положительно-
му значению (замедление проводимости).
Глава 1
НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ)
СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
В начале данной главы, равно как и в начале каждой следую-
щей, посвященной иным аритмогенным механизмам, мы кратко
охарактеризуем основные варианты аритмий и блокад, а также их
электрокардиографические проявления, знание которых потребу-
ется при анализе предлагаемых в книге электрокардиограмм.
НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА
• Синусовая тахикардия
• Синусовая брадикардия
• Синусовая аритмия
• Ригидный синусовый ритм
Синусовая тахикардия —• увеличение частоты синусового ритма
свыше 95 импульсов в 1 мин. При физической (реже — эмоцио-
нальной) нагрузке частота синусовой тахикардии может достигать
величин 150—160 импульсов, реже — больше. Частота ритма, пре-
вышающая 120 в 1 мин, на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, должна
вызывать сомнения в его синусовом происхождении. В этих случа-
ях необходимо проводить дифференциальную диагностику с тахи-
кардиями другого механизма. При синусовой тахикардии зубцы Р
одинаковы между собой, может наблюдаться умеренное увеличе-
ние их амплитуды, колебания интервалов Р—Р в норме не превы-
шают 0,15" (но и не меньше 0,05"). Синусовые зубцы Р всегда по-
ложительны в отведении II, отрицательны в отведении aVR, имеют
двухфазную (плюс—минус) форму в отведении V]. В остальных
отведениях форма зубца Р может зависеть от электрической пози-
ции сердца. Интервалы P—Q одинаковые, не превышающие 0,21"
(но не менее 0,12"). АВ проведение в соотношении 1:1. Электриче-
ская ось комплекса QRS может отклониться вправо, иногда регист-
рируется (при значительной тахикардии) косонисходящее смеще-
ние сегмента P—Q и косовосходящее смещение сегмента S—T. На-
чинается и заканчивается постепенно.
Синусовая брадикардия. Уменьшение частоты синусового ритма
ниже 60 импульсов в 1 мин. Частота менее 40 в 1 мин уже должна
вызывать сомнения в синусовом происхождении ритма. Зубцы Р
одинаковые, равно как и интервалы P—Q (не более 0,21"). По срав-
нению с ЭКГ при нормальной частоте ритма (если есть возмож-
ность сравнения) зубцы Р могут умеренно расширяться. Интерва-
лы Р—Р могут быть почти одинаковыми, но чаще колеблются. При
наличии синусовой аритмии колебания интервалов Р—Р могут
быть значительными.
Синусовая аритмия. Колебания интервалов Р—Р, превышаю-
щие максимальный физиологический уровень (0,15"). Существует в
двух основных вариантах: циклическом, когда частота синусового
ритма увеличивается на вдохе, а на выдохе уменьшается, и нецик-
лическом, при котором изменения интервалов Р—Р не зависят от
фаз дыхания. Наиболее выражена у детей, часто встречается при
синусовой брадикардии и реже — при синусовой тахикардии. Еще
один из вариантов синусовой аритмии называется вентрикулофаз-
21
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ной, однако он наблюдается не при обычном синусовом ритме с
проведением I: I, а при атриовентрикулярных блокадах II—III сте-
пени. В таких случаях интервалы Р—Р, содержащие желудочковые
комплексы, короче интервалов, где между зубцами Р комп-
лекс QRS отсутствует.
Ригидный синусовый ритм. Предсердный ритм, имеющий
основные признаки синусового происхождения, но при котором
колебания интервалов Р—Р меньше 0,05" либо вообще отсут-
ствуют.
(идиовентрикулярные). Поскольку частота их деятельности всегда
меньше нижней границы частоты деятельности синусового узла
(60 импульсов в 1 мин), их называют замещающими. В физиоло-
гии деятельность этих центров автоматизма подавляется синусовым
узлом, поэтому их появление всегда связано с запаздыванием сину-
совых импульсов, резким замедлением частоты синусового ритма,
прекращением деятельности синусового узла, синоатриальными
(СА) или атриовентрикулярными (АВ) блокадами. В табл. 1.1
представлены основные характеристики автоматических центров
II и III порядка.
ПРОЯВЛЕНИЯ АВТОМАТИЗМА
ЛАТЕНТНЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА
• выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы:
— предсердные;
— из АВ соединения;
— желудочковые (идиовентрикулярные);
• ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы:
— предсердные;
— из АВ соединения;
— желудочковые (идиовентрикулярные);
• миграция наджелудочкового водителя ритма;
• атриовентрикулярная диссоциация:
— неполная (с захватами желудочков);
— полная (без захватов желудочков, или изоритмическая).
Выскальзывающие (замещающие)
комплексы и ритмы
Этим термином определяют проявление активности автомати-
ческих центров, расположенных вне синусового узла (центр I по-
рядка). В зависимости от их локализации различают автоматиче-
ские центры II (предсердные и из АВ соединения) и III порядка
Таблица 1.1
УРОВЕНЬ АВТОМАТИЗМА
ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА
(по М. С. Кушаковскому, 1999, с изменениями)
Название ритма Локализация центров автоматизма Частота ритма в имп/мин
Предсердные Верхние и средние отделы предсердий 55—60
Нижнепредсердные Нижние отделы предсердий 40(45)—50
С одновременным воз- буждением предсердий и желудочков АВ соединение 40-45(50)
С предшествующим воз- буждением желудочков АВ соединение 35-40(45)
Высокий идиовентрику- лярный Межжелудочковая перегородка дистальнее общего ствола пучка Гиса 30-35(40)
Идиовентрикулярный Ножки пучка Гиса, сеть Пуркинье 6(8)—30(35)
22
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФС
Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы. Они могут
формироваться в любом отделе правого или левого предсердия.
В зависимости от этого различают предсердные, нижнепредсердные
и левопредсердные выскальзывающие комплексы. Говоря о комп-
лексах, мы имеем в виду не более 1—2 подряд эктопических комп-
лексов. Три подряд и более эктопических комплексов из центров
анормального автоматизма уже определяется как ритм, в данном
случае — выскальзывающий.
Комплексы и ритмы, формирующиеся в верхних и средних от-
делах предсердий, определяются как предсердные. Они всегда появ-
ляются позже потенциального синусового зубца Р. Форма зубцов Р
отличается от синусовых, при этом они должны быть положитель-
ными в отведениях II, III, aVF, отрицательными в отведении aVR.
Интервалы P—Q могут быть такими же, как и при синусовом рит-
ме, либо несколько короче.
Выскальзывающие комплексы и ритмы из нижних отделов
предсердий характеризуются как нижнепредсердные, причем они
формируются в правом предсердии. Зубцы Р в этом случае отрица-
тельны в отведениях II, III, aVF, положительны в aVR. В связи с
тем, что автоматический центр локализован в непосредственной
близости от АВ соединения, интервалы P—Q могут укорачиваться
до 0,12". Реже, при наличии нарушений АВ узлового проведения,
они могут быть нормальными либо даже превышать норму.
Левопредсердные выскальзывающие комплексы (ритмы) харак-
теризуются наличием отрицательного зубца Р в отведении I, часто
в отведениях V5—V6, иногда в отведениях II, III, aVF. Наиболее па-
тогномоничным признаком левопредсердного происхождения рит-
ма является особая форма зубца Р в отведении V j, известная под
названием «щит и меч» («купол и шпиль»). Такой Р полностью по-
ложителен, имеет пологую начальную и заостренную терминаль-
ную фазу.
Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения. Они
формируются в АВ узле либо в общем стволе пучка Гиса. В зависи-
мости от места их возникновения и состояния антероградного и
ретроградного проведения импульсов возможны не менее 4 основ-
ных электрокардиографических вариантов этих ритмов. Они пред-
ставлены ниже на схеме Льюиса (рис. 1). Буквенные обозначения
ЗРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
на схеме означают: SN — синусовый узел; SA — синоатриальное
соединение; А — предсердия; AV — атриовентрикулярный узел;
Н — общий ствол пучка Гиса; V — желудочки. * —место формиро-
вания импульса (-ов). Под № 1 показана последовательность воз-
буждения внутрисердечных структур при синусовом ритме. № 2 —
импульс возникает в АВ соединении, ретроградное (к предсердиям)
и антероградное (к желудочкам) распространение импульса осуще-
ствляется примерно с одинаковой скоростью, в связи с чем пред-
сердия и желудочки возбуждаются примерно в одно время. Это
комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий
и желудочков.
№ 3. Импульс, возникший в АВ соединении, проводится ретро-
градно (к предсердиям) более медленно (АВ узловая задержка), чем
к желудочкам. На ЭКГ виден зубец Р, располагающийся после
комплекса QRS с интервалом R—P' <0,20". Перед желудочковым
комплексом на ЭПГ имеется /7-потенциал с обычным интервалом
Н— V. Это обозначается как выскальзывающий комплекс из АВ соеди-
нения с предшествующим возбуждением желудочков.
На фрагменте № 4 показана ситуация, когда импульс, возник-
ший в АВ соединении, проводится антероградно к желудочкам, но
блокируется в ретроградном направлении, не возбуждая предсер-
дия. В этом случае синусовый узел не разряжается, синусовый им-
пульс возбуждает предсердия, на ЭКГ виден узкий комплекс QRS,
зубец Рположительный в отведениях II, III, aVF, располагается по-
зади желудочкового комплекса. На ЭПГ перед потенциалом V име-
ется Я-потенциал — выскальзывающий комплекс из АВ соединения с
предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной
блокадой.
На ЭКГ № 5 мы видим узкий комплекс QRS, однако явного зуб-
ца Р впереди и позади желудочкового комплекса нет. Анализ внут-
рисердечных отведений показывает, что возбуждение предсердий в
данном случае несколько опережает возбуждение желудочков. Рет-
роградный Р деформирует начало желудочкового комплекса, со-
здавая впечатление наличия уширенного зубца Q в отведении II.
Это довольно редкий вариант выскальзывающего комплекса из АВ со-
единения с предшествующим возбуждением предсердий. Последова-
тельность возбуждения на ЭПГ выглядит как H—A—V.
23
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Рис. 1. Электрокардиографические варианты комплексов из АВ соединения
(пояснения в тексте)
24
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (Ф(
Эпизод № 6 тоже демонстрирует выскальзывающий комплекс
из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков и
полной ретроградной блокадой. В отличие от предыдущего вариан-
та, здесь отсутствует синусовая активность, в связи с чем предсер-
дия не возбуждаются вообще.
Желудочковые комплексы при выскальзывающих ритмах из
АВ соединения, как правило, узкие, если внутрижелудочковой бло-
кады не существовало исходно (№ 1). Очень редко могут наблю-
даться брадизависимые внутрижелудочковые блокады.
Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие выскальзыва-
ющие комплексы и ритмы. Источником данных комплексов явля-
ются автоматические клетки, расположенные ниже бифуркации
общего ствола пучка Гиса — в разветвлениях ножек, миокарде пра-
вого и левого желудочков. Соответственно, последовательность
возбуждения миокарда желудочков будет существенно отличаться
от обычной. Идиовентрикулярные комплексы из правого желудоч-
ка имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса или двух-
пучковой блокады (к примеру, правой ножки и передневерхнего
разветвления). Левожелудочковые комплексы будут иметь форму
блокады правой ножки пучка Гиса либо тоже двухпучковой. У
больных с ИБС, в связи с наличием фиброзных изменений миокар-
да, эти закономерности могут не соответствовать действительно-
сти. Точная диагностика места происхождения идиовентрикуляр-
ных выскальзывающих комплексов большого практического значе-
ния не имеет. Комплексы QRS в 60—80% случаев достигают про-
должительности 0,13—0,14", а иногда и больше. В части случаев
ширина комплексов QRS может составлять 0,12". Частота комп-
лексов (ритмов) невелика, редко превышая 32—35 в 1 мин, причем
чем ниже находится центр (от основания к верхушке сердца), тем
меньше частота. Идиовентрикулярные замещающие центры в об-
ласти верхушки правого желудочка могут функционировать с час-
тотой 6—8 в 1 мин.
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы. В отличие
от замещающих (физиологических) выскальзывающих комплексов,
в основе ускоренного выскальзывания лежит патологическое уси-
ление активности автоматических клеток, расположенных в цент-
рах II и III порядка. Теоретически ускоренные выскальзывающие
АРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
комплексы тоже появляются позже потенциальных синусовых
импульсов, т. е. для их возникновения также необходимы паузы
(синусовая аритмия, постэкстрасистол ическая пауза, пауза С А или
АВ блокады и т. д.). Интервалы выскальзывания ускоренных ком-
плексов гораздо меньше, чем замещающих. По аналогии с послед-
ними различают предсердные (все их варианты), из АВ соединения
и идиовентрикулярные ускоренные выскальзывающие комплексы.
По своей ЭКГ характеристике они ничем не отличаются от замеща-
ющих (но с учетом времени появления). В отличие от замещающе-
го, ускоренное выскальзывание чаще принимает характер ритма.
Такой ритм характеризуется постепенным ускорением сразу после
появления — период разогрева^ характерный для автоматических
ритмов. Перед окончанием данного ритма часто наблюдается по-
степенное удлинение интервалов между предсердными или желу-
дочковыми комплексами — период охлаждения. Частота этих рит-
мов, как правило, выше верхней возможной частоты замещающего
центра аналогичной локализации и может достигать 100—120 им-
пульсов в 1 мин, в связи с чем они имеют еще одно название —
непароксизмалъные тахикардии. При ускоренных ритмах из АВ со-
единения и идиовентрикулярных ритмах предсердия могут возбуж-
даться ретроградно, а при последних часто наблюдается АВ диссо-
циация. При идиовентрикулярных ритмах можно наблюдать слив-
ные комплексы — QRS имеют промежуточный вид между таковым
при синусовом происхождении и при идиовентрикулярном, при
этом ширина комплекса QRS может быть меньше 0,12".
Миграция наджелудочкового водителя ритма. Данный термин
означает периодическое смещение водителя ритма от синусового
узла к центрам II порядка, расположенным в предсердиях и АВ со-
единении. Направление и последовательность смещения могут
быть различными: постепенное смещение от СА узла к центрам
предсердного автоматизма, затем к нижнепредсердным, а потом к
центрам АВ соединения. Далее может следовать постепенный воз-
врат к синусовому ритму. Чаще строгой последовательности не на-
блюдается. ЭКГ картина миграции наджелудочкового водителя
ритма характеризуется последовательными (или не очень) измене-
ниями формы, продолжительности, полярности зубцов Р, а также
продолжительности интервалов Р—Р в нескольких подряд идущих
25
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (Ф
комплексах. В комплексах из АВ соединения зубцы Р могут не ви-
зуализироваться на ЭКГ либо располагаться позади QRS, будучи
отрицательными в отведениях II, III, aVF. В части случаев при миг-
рации водителя ритма можно видеть сливные зубцы Р, форма кото-
рых является промежуточной между Р синусового и эктопического
происхождения. Равным образом меняется и продолжительность
интервалов P—Q, поскольку автоматические центры располагаются
на разном расстоянии от АВ узла. Их продолжительность колеблет-
ся от 0,12 до 0,20", конечно, если нет сопутствующей АВ блокады.
Наблюдается, как правило, при исходно медленном синусовом
ритме.
Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация
Сочетанное нарушение ритма и проводимости, при котором
предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников авто-
матизма. В основе АВ диссоциации могут лежать разные причины.
Первая из них — замедление деятельности синусового узла, в ре-
зультате чего возникает замещающий ритм из АВ соединения с рав-
ной или умеренно превышающей синусовый ритм частотой. Это
пассивный вариант АВ диссоциации, или диссоциация за счет «ка-
питуляции» синусового узла.
Второй вариант начала может быть обусловлен деятельностью
ускоренного центра автоматизма (к примеру, непароксизмальная
АВ узловая тахикардия или желудочковая тахикардия), узурпирую-
щего власть над желудочками. Частота синусового ритма может при
этом оставаться вполне нормальной, поэтому данный вариант
диссоциации называется активным. Непременным условием для
возникновения АВ диссоциации в этом случае является наличие
ретроградной ВА узловой блокады, не позволяющей более частому
нижнему источнику ритма контролировать возбуждение предсер-
дий, а следовательно, всего сердца в целом. Антероградное прове-
дение при этом сохранено. Это отличает АВ диссоциацию от пол-
ной АВ блокады, при которой, как правило, отсутствует антеро-
градное, а в большей части случаев и ретроградное проведение им-
пульса.
26
АРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ картина неполной АВ диссоциации характеризуется нали-
чием двух независимых источников ритма. В предсердиях это мо-
жет быть синусовый, или эктопический предсердный ритм, в каче-
стве водителя ритма для желудочков — ритм из АВ соединения, или
идиовентрикулярный. Зубцы Р, а также интервалы Р— Р одинако-
вы или почти одинаковы, их форма зависит от источника ритма
(предсердные, нижнепредсердные и т. д.). Частота желудочкового
водителя ритма обычно больше или почти равна частоте предсерд-
ного. Интервалы R—R короче интервалов Р—Р. Комплексы QRS
постепенно смещаются влево по отношению к запаздывающим
зубцам Р. В результате интервалы P—Q вначале укорачиваются,
затем зубцы Р сливаются с комплексом QRS, далее они оказывают-
ся позади комплекса QRS, на сегменте 5— Г, потом на зубце Г. Как
только интервал R—P оказывается достаточным для антероградно-
го проведения синусового (предсердного) импульса, желудочки
возбуждаются от предсердного водителя ритма. Это называется за-
хватом желудочков, а сама АВ диссоциация считается неполной.
Основные признаки захватов желудочков: преждевременность этих
комплексов на фоне регулярного желудочкового ритма; наличие
зубца Р, появляющегося с обычным для предсердного ритма ин-
тервалом и с соответствующим по продолжительности интерва-
лом P—Q\ отсутствие удлиненной паузы после захвата (в отличие от
экстрасистол). Комплекс QRSзахвата желудочков может быть абер-
рантным из-за его преждевременности. После захвата может вос-
становиться нормальное проведение предсердных импульсов, но
может и возобновиться дальнейшая динамика в соотношении зуб-
цов Р и QRS вплоть до очередного захвата.
Частота захватов желудочков при АВ диссоциации зависит от
соотношения ритмов. Если разница между предсердным и желу-
дочковым ритмами невелика, захваты встречаются редко, зато мо-
гут наблюдаться несколько захватов подряд. При значительной раз-
нице в частоте ритмов захваты будут частыми, но единичными. При
очень большой частоте желудочкового водителя ритма диастоличе-
ская пауза короткая и захваты встречаются редко или не возникают
вообще (это обычное явление при желудочковых тахикардиях).
Иногда на ЭКГ больного с АВ диссоциацией можно встретить
желудочковые комплексы, промежуточные по форме между нор-
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ф!
мальным проведением синусового (предсердного) импульса и воз-
буждением желудочков эктопическим центром автоматизма. Это
сливные комплексы, которые иначе называют неполными захвата-
ми желудочков.
В случаях, когда частота предсердного и желудочкового ритмов
равна или почти равна, возникает полная (изоритмическая) АВ дис-
социация. Предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, по-
тому что последние возбуждаются нижележащим центром автома-
тизма. В свою очередь, импульсы из центра автоматизма 2(3) по-
рядка не способны провестись к предсердиям, так как они возбуж-
даются импульсами предсердного центра автоматизма. В такой
ситуации ретроградная блокада обязательным условием развития
диссоциации не является.
Существует два основных варианта полной АВ диссоциации.
При первом из них зубец Р может в нескольких последовательных
ОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
комплексах регистрироваться впереди (Р— Q< 0,12") или позади
комплекса QRS либо сливаться с ним. Форма и полярность зуб-
цов Р при этом должна быть одинаковой. Второй вариант полной
АВ диссоциации заключается в том, что на какое-то время зубец Р
занимает фиксированное положение позади комплекса QRS. Чаще
он виден на сегменте S—T, иногда он наслаивается на зубец Т. Зуб-
цы Р обычно положительны в отведениях II, III, aVF. В случаях,
когда зубцы Р при полной АВ диссоциации сливаются с комплек-
сом QRS, ситуацию сложно отличить от ритма из АВ соединения с
одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Следует
отметить, что периоды полной АВ диссоциации обычно непродол-
жительны и заканчиваются переходом в неполную АВ диссоциа-
цию с захватами желудочков либо восстановлением нормальной
последовательности АВ проведения импульса.
27
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.1 (комментарий см. с. 45)
П
R—R, мс
1090
1070
1060
1050
П 1050 1020 1020 1020 Ю70
28
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.2 (комментарий см. с. 45)
эппн
II р р р
29
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.3.1 (комментарий см. с. 46)
ЭПГ
R—R, мс
1530
1570 480 I л 1360
II
ЭППВ
1220
1220
1210
30
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.3.2 (комментарий см. с. 46)
ЭППВ
31
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.4 (комментарий см. с. 47)
VI
О 10 20 ММ
I.......I I i I Ы 1 i I I I, I I I I JU.I I I I
32
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.5 (комментарий см. с. 47)
VI
33
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.6 (комментарий см. с. 48)
'ЛТТ ПР
10 20 30 40 50 мм
VI
34
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.7 (комментарий см. с. 48)
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с
ВВФСУ=2240 мс (2,2 с)-
--------► 940 мс’*-
35
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.8 (комментарий см с. 49)
1240 мс
36
ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ N° 1.9 (комментарий см с. 50)
37
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.10 (комментарий см с. 51)
38
ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.11 (комментарий см с. 52)
39
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.12 (комментарий см. с. 53)
ЭПГ
40
ГЛАВА f. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
41
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.14 (комментарий см с. 53)
эпп
V1
О 200 400 600 800 1000
«. I ...I--1-- >--->мс*
42
ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 1.15 (комментарий см. с. 54)
О 200 400 600 800 1000
I . .I ............... МС
43
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
44
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.1
На электрокардиограмме представлена последовательная запись
в отведениях II, V( и ЭППВ. Зарегистрирован относительно регу-
лярный желудочковый ритм с умеренными колебаниями интерва
лов R—R, не превышающими 70 мс. Перед первыми тремя комп-
лексами QRS отсутствует зубец Р, по крайней мере, он не виден в
отведениях II и Vb Как правило, это расценивается как замещаю-
щий ритм из автоматических центров 2-го (предсердия; АВ соеди-
нение) или 3-го порядка (идиовентрикулярный). Продолжитель-
ность QRS составляет 160 мс, частота желудочковых ответов -
54 в 1 мин, что заставляет предположить наличие ускоренного
идиовентрикулярного ритма.
Зубцы Р (А) хорошо видны в отведении ЭППВ. В первых трех
комплексах они сливаются с QRS (в конце QRS, в центре желудоч
кового комплекса, в самом начале QRS). Таким образом, предсер-
дия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма
(точные цифры представлены в таблице, где легко прослеживаются
закономерности изменений всех интервалов), причем частота пред-
сердного ритма чуть выше желудочкового.
Таблица 1.2
1-2* 2-3 3-4 4 5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10
РР, Мс — 1UI0 1030 1000 1010 1000 1000 1020 1020 1180
RR, мс 1090 1070 1060 1050 1050 1020 1020 1020 1070
PQ, мс -НО -60 0 60 120 180 180 180 50
* Интервалы между последовательными комплексами в мс.
Начиная с 4-го комплекса, зубец Р регистрируется перед комп-
лексом QRS. он полностью положительный (возможно, вторая
фаза Р изоэлектрична) и низковольтажный в отведениях II и V,
Следовательно, предсердный ритм трудно расценить как синусо-
вый. Возможно, функционирует эктопический предсердный авто-
матический центр.
Разница по частоте между предсердным и желудочковым цент-
рами автоматизма приводит к тому, что зубцы Р прогрессивно сме-
щаются «влево» по отношению к QRS, интервал P—Q постоянно
увеличивается. Когда его величина достигает 180 мс, интерва-
лы R—R становятся равными интервалам Р—Р в 3 последователь-
ных комплексах. Это означает, что данные предсердные импульсы
антероградно проводятся к желудочкам.
Таким образом, аритмию следует рассматривать как неполную
АВ диссоциацию с захватами желудочков. Последний интер-
вал Р—Рсущественно удлиняется, что сопровождается укорочени-
ем интервала P—Q до 50 мс. Предсердный импульс не проводится
к желудочкам, означая начало нового участка АВ диссоциации.
Поскольку и в проводных и в ускоренных выскальзывающих
комплексах ширина и продолжительность QRS одинаковы, следует
считать, что у больного исходно имелась полная блокада правой
ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передневерхнего разветв-
ления левой ножки пучка Гиса. Центр ускоренного автоматизма
расположен в АВ соединении, а не в желудочках, как могло ка-
заться ранее. Продолжительность комплекса QRS в такой ситуации
свидетельствует, скорее, о наличии выраженных нарушении внут-
рижелудочкового проведения сердечного импульса, а не о наличии
идиовентрикулярного водителя ритма.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.2
На данном рисунке представлена электрокардиограмма того же
больного, что и на рис. N 1.1. Сверху вниз синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия в нижних отделах
(ЭППН), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведе-
ние Vp Скорость записи — 50 мм/с.
На электрокардиограмме зарегистрирован регулярный желудоч-
ковый ритм с интервалами R— R 910 мс, т. е. с частотой 65 импуль-
45
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (С
сов в 1 мин. Зубцы Р перед желудочковыми комплексами отсутст-
вуют. Комплексы QRS уширены до 160 мс, имеют вид блокады
правой ножки пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвле-
ния левой ножки пучка Гиса. Данные признаки обычно указывают
на наличие ускоренного идиовентрикулярного ритма. Однако по-
скольку внутрижелудочковая блокада присутствовала у больного до
появления данной аритмии, а форма и продолжительность комп-
лекса QRS не претерпели никаких изменений, следует считать, что
источником ритма является центр, расположенный в АВ соеди-
нении.
При внимательном анализе электрокардиограммы можно ви-
деть незначительной амплитуды осцилляции, располагающиеся
на сегменте S—T. Они лучше видны во II отведении (на рисунке
они обозначены стрелками, интервал R—Р = 200 мс) и несколько
хуже — в отведении Vj (интервал R— Р в данном отведении равен
320 мс). Полярность этих зубцов во II отведении отчетливо опреде-
лить не удается, тем не менее, стабильность интервалов R—P в
этой ситуации свидетельствует в пользу ретроградного возбуждения
предсердий. Следовательно, в данном случае мы имеем дело с уско-
ренным ритмом из АВ соединения с предшествующим возбуждени-
ем желудочков.
Данное предположение подтверждается при анализе внутрисер-
дечных отведений электрокардиограммы. На электрограмме пучка
Гиса каждому комплексу QRS предшествует потенциал пучка Гиса.
Интервал Я—И, характеризующий антероградное внутрижелудоч-
ковое проведение сердечного импульса, составляет 60 мс при мак-
симальной норме 55 мс, подтверждая существование внутрижелу-
дочковой блокады. На электрограмме правого предсердия хорошо
дифференцируются зубцы Р, локализующиеся позади желудочко-
вого комплекса и совпадающие с зубцами Р в обычных отведе-
ниях ЭКГ.
Заключение. Ускоренный ритм из АВ соединения с предшеству-
ющим возбуждением желудочков с частотой 65 в 1 мин и ретро-
градной блокадой I степени. Полная блокада правой ножки пучка
Гиса и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пуч-
ка Гиса.
46
ЮРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №№ 1.3.1 И 1.3.2
На данных рисунках представлена непрерывная запись электро-
граммы правого предсердия (ЭППВ), электрограммы пучка Гиса
(ЭПГ) и II стандартного отведения. На рис. 1.3.2 имеется запись в
отведении Vj.
Первый комплекс слева — синусового происхождения. Интервал
P—Q равен 0,19", интервалы ЭПГ — Р—А = 30 мс; А—Н= 120 мс;
H—V= 40 мс; QRS — 90 мс. Непосредственно за этим желудочко-
вым комплексом на сегменте S—T появляется дополнительная
осцилляция, отрицательная во II отведении (еще лучше она видна
в ЭПГ). Это нижнепредсердная экстрасистола с интервалом сцеп-
ления 340 мс, т. е. довольно ранняя. Нижнепредсердная локализа-
ция экстрасистолы подтверждается и изменением последователь-
ности возбуждения предсердий, хорошо заметной во внутрисердеч-
ных отведениях. В синусовом комплексе вначале возбуждаются
верхние отделы предсердий, затем нижние. В экстрасистоле после-
довательность возбуждения меняется. После экстрасистолическо-
го Р отсутствует //-потенциал (на ЭПГ) и желудочковый комплекс:
ранняя нижнепредсердная экстрасистола, блокированная в АВ со-
единении.
Постэкстрасистолическая пауза удлинена до 1530 мс, перед
комплексом, следующим в конце паузы, отсутствует зубец Р. Сле-
довательно, нижнепредсердная экстрасистола привела к разрядке и
угнетению автоматических клеток синусового узла, в результате
чего появился выскальзывающий комплекс из АВ соединения. Ин-
тервал его выскальзывания почти соответствует физиологической
норме для данного центра (возможно, чуть великоват). Предсердия
возбуждаются ретроградно, зубца Р на обычной ЭКГ не видно, по
данным ЭППВ интервал R—P равен 90 мс, свидетельствуя о том,
что ретроградное проведение нормально, равно как и антероград-
ное внутрижелудочковое (Я— V не изменился). Далее следует точно
такой же комплекс из АВ соединения с одновременным возбужде-
нием предсердий и желудочков. После него вновь появляется
преждевременный комплекс, но иного характера. Зубца Р перед
ним нет, как нет и //-потенциала. Это свидетельствует о его идио-
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
вентрикулярном происхождении Комплекс QRSуширен до 150 мс,
предсердия возбуждаются ретроградно с интервалом R—P' 190 мс
(сравните с ретроградным проведением комплексов из АВ соедине-
ния). После желудочковой экстрасистолы ситуация не изменилась
(нижние кривые): регистрируется замещающий ритм из АВ соеди-
нения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
Частота замещающего ритма стала выше, достигая почти 50 им-
пульсов в 1 мин. Это можно объяснить двояко: а) более медленный
замещающий АВ ритм был связан с угнетением центра АВ соедине-
ния нижнепредсердной экстрасистолой; б) для большинства авто-
матических центров характерен период разогрева, поэтому первые
импульсы в цепи такого ритма появляются с меньшей частотой,
чем последующие.
Первый комплекс на рис. 1.3.2 вновь имеет признаки синусового
происхождения, с той разницей, что интервал P—Q в нем удлинен
до 230 мс (А~Н= 170 мс). Далее восстанавливается синусовый
ритм с частотой 56 в 1 мин. Обращает на себя внимание удли-
нение интервалов P—Q во всех синусовых комплексах до 320 мс
(за счет удлинения времени АВ узлового проведения, интервал
А—Н= 250 мс при нормальном интервале H—V). Поскольку в
первом анализируемом синусовом комплексе время АВ проведения
было не изменено, следует считать, что предсердная экстрасистола
привела не только к угнетению синусового узла, но и нарушила ан-
тероградное АВ узловое проведение. Как следствие возобновление
синусовой активности, даже с небольшой частотой (синусовая бра-
дикардия), сопровождается атриовентрикулярной узловой блока-
дой I степени.
Заключение. Политопная экстрасистолия: предсердная и желу-
дочковая. Синдром слабости синусового узла. После блокирован-
ной нижнепредсердной экстрасистолы зарегистрирован замещаю-
щий выскальзывающий ритм из АВ соединения с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков. Неполная атриовентрику-
лярная блокада I степени узловой локализации.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.4
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы II от-
ведение, электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), высоких отделов пра-
вого предсердия (ЭППВ) и отведение Vb Справа (после вертикаль-
ной черты) представлен комплекс PQRST во время синусового
ритма.
В левой части рисунка зарегистрирован почти строго регуляр-
ный ритм с интервалами R—R от 800 до 810 мс. Зубцов Р в обыч-
ных отведениях перед комплексами QRS не видно. После желудоч-
кового комплекса во II отведении имеется дополнительная осцил-
ляция, которую можно было бы расценить как следствие присутст-
вия зубца Р, однако аналогичная осцилляция есть и в синусовом
комплексе. Она, скорее, заставляет думать о синдроме ранней ре-
поляризации желудочков, но для уточнения этого предположения
следует анализировать все 12 отведений ЭКГ.
Комплекс QRS узкий, его продолжительность составляет 0,09",
как и при синусовом ритме. Частота эктопического ритма 75 в
1 мин. Такой регулярный ритм с узкими комплексами QRS, в отсут-
ствие зубцов Р до и после желудочкового комплекса, соответствует
критериям ритма из АВ соединения с одновременным возбуждени-
ем предсердий и желудочков. Частота этого ритма слишком велика
для физиологического, поэтому следует считать, что это ускорен-
ный ритм из АВ соединения.
На ЭПГ перед каждым желудочковым комплексом регистри-
руется //-потенциал, зубец Р ретроградный, он появляется после
//-потенциала, наслаиваясь на самое начало комплекса QRS. Это
можно расценить как предшествующее возбуждение предсердий.
Заключение. Ускоренный ритм из атриовентрикулярного со-
единения с предшествующим возбуждением предсердий и частотой
75 в I мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.5
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
47
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
(ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведе-
ние Vj. Скорость регистрации — 50 мм/с.
Зубцы Р в последовательных комплексах отличаются между со
бой по форме и полярности. Первые три зубца Р (слева направо)
отрицательны во И отведении и двухфазные в отведении Vi. Часто-
та этого ритма примерно 76 в мин, интервалы Р—Р несколько уко-
рачиваются; Г—(9 —0,12", интервалы электрограммы пучка Гиса в
пределах нормы.
Четвертый и пятый зубцы Р становятся положительными в от-
ведении II. с зазубриной на его восходящем колене. Увеличивается
интервал Р -Q до 0,15", за счет скорости АВ узлового проведения
импульса (интервал А—И с 70 мс возрастает вначале до 80, а затем
до 90 мс) и внутри предсердного проведения. Последние два зубца Р
одинаковы по форме и полярности, при этом отличаясь от всех
предшествующих, интервал /’—(2 = 0,15".
Имеющаяся ЭКГ картина соответствует критериям миграции
водителя ритма по предсердиям. В данном случае миграция проис-
ходит от нижних отделов предсердий (три отрицательных Р с час-
тотой 76 в 1 мин) по направлению к синусовому узлу. Четвертый и
пятый комплексы, по-видимому, формируются в средних и верх-
них отделах предсердий, а два последних — синусового происхож-
дения. По мере смещения водителя ритма по направлению к сину-
совому узлу ритм постепенно учащается до 85 импульсов в 1 мин, а
по мере удаления источника автоматизма от АВ соединения растет
интервал P—Q.
Заключение. Миграция наджелудочкового водителя ритма (в на-
правлении от нижних отделов предсердий к синусовому узлу).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.6
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведе-
ние V). Скорость регистрации — 50 мм/с Представлен участок рит
ма того же больного, что и на предыдущей ЭКГ
Зарегистрирован нерегулярный ритм. Интервалы R—R посто-
янно меняются. Перед первым, вторым, пятым и седьмым желу-
дочковыми комплексами отсутствует зубец Р, и интервалы R—R
между ними или перед ними продолжительнее других. В обычных
отведениях нет отчетливых признаков наличия зубцов Р и после
этих комплексов, если не считать некоторых изменений формы
окончания QRS в V( (комплексы 5 и 7). На внутрисердечных отве
дениях потенциалы А находятся внутри желудочкового комплекса,
перед каждым из них есть //-потенциал с одинаковым интерва-
лом А—Н. Это комплексы из АВ соединения с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков.
Перед третьим, четвертым и шестым комплексами зубцы Р
есть, но они отличаются друг от друга по форме и полярности.
Есть отрицательный, двугорбый положительный и полностью по-
ложительные зубцы Р Интервалы А—Н в этих комплексах непо-
стоянны, а И— V везде одинаковы.
Итак, отсутствие зубцов Р перед некоторыми желудочковыми
комплексами, меняющаяся форма Р, изменения продолжительно-
сти и полярности зубцов Р, изменения длительности интервалов
P—Q и А—Н свидетельствуют о миграции наджелудочкового води-
теля ритма. Импульсы формируются в зоне АВ соединения и в раз-
личных отделах правого предсердия — от его нижних отделов до
верхних Возможно, шестой по счету комплекс — синусового про-
исхождения.
Заключение. Миграция наджелудочкового водителя ритма.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.7
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения 11 и V, Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Представлен один из фрагментов эндокардиального электрофи
энологического исследования больного с подозрением на синдром
слабости синусового узла. Слева — окончание периода 30-секунд-
48
глава 1. нарушения образования (формирования) сердечного импульса
ной стимуляции правого предсердия с частотой 162 в 1 мин. Име-
ются четыре артефакта стимула (Ст), после каждого из которых
следует предсердный ответ (он лучше виден в отведении V]). К со-
жалению, проследить всю последовательность ответов по данной
ЭКГ невозможно, поэтому скажем, что второй по счету желу-
дочковый комплекс вызван вторым стимулом (Ст—/? = 440 мс).
Следующий стимул (третий) проводится к третьему комплексу QRS
(Cm—R = 540 мс), а последний (4) стимул блокирован в антерог-
радном направлении. После него есть зубец Р, есть //-потенциал
(после третьего комплекса QRS, А—Н= 210 мс), но нет комплекса
QRS. Фактически, здесь мы сталкиваемся с феноменом в АВ прове-
дении, который называется «перепрыгивающим Р». Этот термин
означает, что конкретный зубец Р относится не к ближайшему к
нему комплексу QRS, а лишь к следующему. В данном случае тре-
тий стимул проводится не к следующему за ним комплексу QRS,
а к последнему из них, таким образом, между третьим стимулом и
желудочковым ответом на него находится еще один предсердный
зубец Р, вызванный четвертым стимулом.
На этом период стимуляции заканчивается, и после него следует
пауза в 2240 мс (она вычисляется от последнего стимула, вызвавше-
го предсердный ответ). Фактически, это соответствует времени вос-
становления функции синусового узла (ВВФСУ), которое в норме
не должно превышать 1600 мс
Корригированное время восстановления функции синусового
узла (КВВФСУ), представляющее разницу между величиной
ВВФСУ и средним синусовым циклом (ССЦ), вычисляемым в каж-
дом цикле стимуляции с разной частотой, у этого больного было
равно 1260 мс [2240 — 980 (ССЦ, мс)=1260 мс]. Максимальная ве-
личина КВВФСУ составляет в среднем 525 мс. После паузы сле-
дуют два синусовых комплекса с интервалом 940 мс (частота ритма
63 в 1 мин). Зубцы Р синусового ритма уширены почти до 0,20 с,
интервал Р—0 — 0,30 с (А—Я-170мс, Н— К=50мс). Следова-
тельно, основная задержка синусового импульса осуществляется во
внутрипредсердном (межпредсердном), а также в АВ узловом
проведении, при сохранном времени внутрижелудочкового прове-
дения.
Обращает на себя внимание и тот факт, что при паузе, пре-
вышающей 2 с, нет выскальзывающих комплексов — ни из АВ со-
единения, ни идиовентрикулярных. Это свидетельствует о возмож-
ной слабости замещающих центров автоматизма 2—3-го порядка.
Полученные данные подтверждают имеющиеся клинические
подозрения на наличие синдрома слабости синусового узла. Одна-
ко для разграничения органического поражения синусового узла от
выраженной вагусной дисфункции следует проводить пробу с атро-
пином (внутривенное введение 0,01—0,025 мг атропина на 1 кг мас-
сы тела) либо полную вегетативную блокаду (последовательное
внутривенное введение пропранолола в дозе 0,1—0,2 мг на кг массы
тела, затем атропина в вышеуказанной дозе), после чего проводят
повторную стимуляцию предсердий по той же схеме, что и до ле-
карственных проб.
Заключение. Асинхронная стимуляция правого предсердия с ча-
стотой 162 в 1 мин. ВВФСУ = 2240 мс. КВВФСУ = 1260 мс. Син-
дром слабости синусового узла органического (?) происхождения.
Синдром слабости замешаюших центров 2-го и 3-го порядка.
Неполная АВ блокада I степени в синусовых комплексах за счет
замедления АВ узлового проведения. Межпредсердная блокада
I степени.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.8
Представлена ЭКГ того же больного, что и на предыдущем
(№ 1.7) рисунке. Синхронно зарегистрированы электрограмма вы-
соких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение II. Верх-
няя и нижняя кривые, разделенные на рисунке масштабной линей-
кой, являются непрерывной записью. Скорость регистрации —
50 мм/с.
Электрокардиограмма зарегистрирована после проведения про-
бы с атропином (0,01 мг на кг массы тела внутривенно). Асинхрон-
ная стимуляция правого предсердия с частотой 160 в 1 мин (изобра
жено окончание 30-секундного периода электрокардиостимуля-
ции) Стимулы проводятся к желудочкам с неполной АВ блокадой
49
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
II степени. В данном случае первый слева стимул блокирован
в антероградном проведении; второй провелся с интервалом
Cm—R = 430 мс, третий стимул тоже вызвал предсердный ответ, но
не провелся к желудочкам.
После окончания стимуляции предсердий наступает длитель-
ный период асистолии, продолжающийся 7560 мс (7,5 с). В конце
асистолической паузы зарегистрированы два комплекса синусового
происхождения с интервалом Г— Р 1240 мс (частота ритма 47 в
1 мин). Зубцы Р уширены до 0,20 с, интервал P—Q = 0,30 с.
Таким образом, введение атропина больному с подозрением на
синдром слабости синусового узла, исходно имевшему показатель
времени восстановления функции синусового узла 2240 мс, приве-
ло к увеличению ВВФСУ почти в три раза. Можно сказать, что это
парадоксальная реакция на атропин, который, в принципе, должен
бы снизить величину ВВФСУ. Но это обычно бывает у больных с
вагусной дисфункцией синусового узла. Можно предположить, что
в нашем случае атропин улучшил атрио-синусовое проведение им-
пульса, что привело к ещё более выраженному угнетению автома-
тических клеток синусового узла и резкому удлинению преавтома-
тической паузы.
Конечно, с точки зрения деонтологии, нельзя дожидаться
окончания очень длинных пауз, возникающих после окончания
электрической стимуляции сердца при электрофизиологических
исследованиях. Паузы, превышающие 3—5 с (а иногда даже и бо-
лее короткие), способны привести к появлению синдрома Мор-
ганьи—Адамса—Стокса (МАС). В таких случаях необходимо вклю-
чать стимулятор, наносить 2—3 стимула с частотой 60—70 импуль-
сов в мин и вновь отключать его, дожидаясь восстановления соб-
ственной активности сердца. Если это не происходит, больной дол-
жен оставаться на временной элекгрокардиостимуляции. В данном
случае у больного отмечались спонтанные длительные паузы, экви-
валентов синдрома МАС не было. Спокойное поведение больного
на фоне паузы > 7 с (это заметно по ЭКГ) позволило нам выяснить
полную продолжительность асистолической паузы до восстановле-
ния собственного ритма.
Заметим, что в столь длинной паузе отсутствуют замещающие
комплексы из автоматических центров, расположенных ниже сину-
сового узла, — из предсердных, центров АВ соединения и желудоч-
ковых. Это говорит об их угнетении, наряду с патологией самого
синусового узла. Предсердное и атриовентрикулярное проведение
синусовых импульсов (впрочем, как и импульсов временного элек-
трокардиостимулятора) тоже нарушено, выражаясь в уширении
зубцов Ри интервала P—Q- Такому больному показана импланта-
ция постоянного электрокардиостимулятора, работающего в режи-
ме WI (WIR) или DDD (DDDR).
Заключение. Синдром слабости синусового узла. ВВФСУ после
пробы с атропином — 7560 мс. Синусовая брадикардия с частотой
48 в 1 мин.
Межпредсердная и внутрипредсердная блокады I степени. Не-
полная атриовентрикулярная блокада I степени. Синдром слабости
замещающих центров 2-го и 3-го порядка.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.9
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-1
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Зарегистрирован участок выраженной брадикардии. Частота же-
лудочковых комплексов составляет 37 в 1 мин. Перед первым из
них имеется зубец Р, скорее всего, синусового происхождения, судя
по его форме в поверхностных отведениях. Однако интервал P—Q
всего 0,1 Г', что заставляет усомниться в том, что он проведен анте-
роградно, тем более, что признаков синдрома WPW нет.
Следующий желудочковый комплекс появляется с интервалом^
1750 мс. Его начало изменено по сравнению с предшествующим.
Эта дополнительная осцилляция и в самом деле напоминает волну
дельта при WPW, но в случаях, когда желудочки и предсердия воз-
буждаются от разных источников автоматизма, она обычно пред-
ставляет собой начало зубца Р. Если уж волны Д нет в предполагае-
50
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
мом проводном синусовом комплексе, то она не появится в комп-
лексе без зубца Р.
Последний на рисунке комплекс QRS приходит с интервалом
1610 мс, имеет такую же форму, как и первый. Позади него имеется
дополнительная осцилляция, которая представляет собой зубец Р
Таким образом, имеется три желудочковых комплекса с частотой
около 37 в I мин, исходящих из АВ соединения (это подтвержда-
ется и по ЭПГ, где перед QRS есть //-потенциалы с интервалом
H—V = 40 мс). Синусовый ритм ещё более редкий — 32 в 1 мин,
поэтому первый синусовый Р находится перед QRS, второй — поч-
ти сливается с ним, видно только его начало, третий — позади QRS
Два независимых источника ритма: 1) выраженная синусовая бра-
дикардия, 2) замещающий ритм АВ соединения.
Заключение. Полная АВ диссоциация. Синусовая брадикардия
32 в 1 мин. Замещающий ритм из АВ соединения 37 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.10
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы:
электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ),
электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость реги-
страции — 50 мм/с.
Зафиксирован участок ритма без явных зубцов Р, с широким
(0,18") деформированным комплексом QRS в отведении II и пол-
ностью положительным и менее продолжительным (0,1 Г') желу-
дочковым комплексом в отведении V,. Средняя частота желудочко-
вого ритма составляет 69 импульсов в 1 мин. При проведении диф-
ференциальной диагностики следует рассмотреть несколько воз-
можных вариантов аритмии.
Первый из них — синдром WPW. Форма желудочкового комп-
лекса в отведениях поверхностной ЭКГ очень напоминает QRS
с волной Д (дельта). Правда, в данном случае зубец Р в отведении II
отрицательный (что не исключает синдрома WPW при нижнепред-
сердном ритме), а интервал Р—Д = 0,08". Это заставляет усомнить-
ся в возможности антероградного проведения даже нижнепред-
сердных импульсов, поэтому манифестирующий синдром WPW
можно исключить.
Второе предположение — ускоренный ритм из АВ соединения
с предшествующим возбуждением предсердий. Если считать, что
отрицательная осцилляция перед комплексом QRS в отведении II
является ретроградным зубцом Р, а водителем ритма является
центр ускоренного автоматизма в АВ узле, то этот вариант вполне
приемлем. Такая вероятность, хоть и редкая, но существует. Не
имея возможности сравнить форму комплекса данного QRS с его
формой при синусовом ритме, можно принять этот вариант. В та-
ком случае на ЭПГ желудочковому комплексу должен предшество-
вать //-потенциал, раз источник ритма локализован в АВ соедине-
нии. Однако перед QRS его нет, зато //-потенциал есть после желу-
дочкового комплекса с интервалом К—//= 140 мс. Следовательно,
ритм формируется не в АВ соединении.
Третий вариант — полная АВ диссоциация, при которой имеет-
ся два независимых источника ритма — нижнепредсердный и ритм
из АВ соединения, или ускоренный идиовентрикулярный. Допус-
тим, что имеется вариант АВ диссоциации с фиксированным поло-
жением зубца Р относительно QRS. При таком варианте зубцы Р
все же чаше фиксированы позади желудочкового комплекса. Кроме
того, абсолютного совпадения частот, как правило, не бывает, и
если частота одного из ритмов меняется, зубцы Р смещаются впра-
во или влево по отношению к QRS. В нашем же случае интервал от
начала отрицательной низковольтажной осцилляции в отведении II
строго одинаков, несмотря на то, что частота желудочкового ритма
меняется. Сравните соотношение предполагаемого Рц при интер-
валах R—R 810 и 960 мс. Довольно большая разница (150 мс) на-
верняка должна привести к расхождению Р и QRS, а этого не про-
исходит. Следовательно, отрицательный Р в отведении II не являет-
ся проявлением самостоятельного предсердного ритма, а связан с
желудочковым возбуждением. В таком случае ритм можно было бы
расценить как ускоренный идиовентрикулярный с ретроградным
возбуждением предсердий.
Но и этот вариант вызывает сомнения. При обычном ретроград-
ном проведении идиовентрикулярного импульса он должен внача-
51
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ле провестись через общий ствол пучка Гиса (//-потенциал дейст-
вительно есть), затем с задержкой через АВ узел. Но в таком случае
зубец Р должен находиться после QRS (и после //-потенциала), а
предшествующего возбуждения предсердий никак не может быть.
Тем не менее, зубец Р явно расположен перед QRS.
Остается последний вариант, когда ускоренный ритм исходит из
межжелудочковой перегородки (комплекс довольно узкий) или из
центра, расположенного в миокарде левого желудочка. Предсердия
возбуждаются импульсом, проведенным ретроградно через доба-
вочный путь, общий ствол также возбуждается ретроградно с боль-
шей задержкой. Это вполне объясняет соотношение зубцов на ЭКГ
и внутрисердечных электрограммах.
Заключение. Ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого
желудочка с частотой 69 в 1 мин с предшествующим ретроградным
возбуждением предсердий через добавочный путь.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ№ 1.11
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II и III, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Зафиксирован участок редкого ритма с колебаниями интерва-
лов R—R от 1290 до 1450 мс (средняя частота желудочкового рит-
ма 45 в 1 мин). Форма и продолжительность (0,10") комплек-
сов QRS почти одинаковы.
Зубца Р перед первым комплексом QRS нет. Перед 2, 3 и 4-м
желудочковыми комплексами зубцы Р есть, но интервалы P—Q
везде разные: 0,18, 0,10 и 0,31”. Зубцы Р имеют низкий вольтаж,
уширены до 0,15—0,16", расщеплены, между их вершинками име-
ется изоэлектрический промежуток. Это позволяет говорить о на-
личии межпредсердной блокады I степени. Интервалы между види-
мыми зубцами Р колеблются от 1100 до 1420 мс (средняя час-
тота ® 47 в 1 мин).
Следует решить вопрос о проведении предсердных импульсов.
Первый слева QRS не является результатом проведения предсерд-
ного импульса Его форма в отведениях II и III несколько отличает-
ся от тех QRS, перед которыми есть зубцы Р. В конце этого комп-
лекса имеется дополнительная осцилляция, появление которой мо-
жет быть связано с наслоением зубца Р. Нельзя исключить вариант,
что он ретроградный, так как эта дополнительная осцилляция в
конце комплекса QRS в отведении III выглядит отрицательной,
хотя полной уверенности в этом нет.
Так или иначе, первый QRS представляет собой выскальзываю-
щий комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждением
предсердий, либо имеет место совпадение с синусовым зубцом Р.
Перед следующим QRS есть зубец Р с интервалом P—Q 0.18".
Теоретически он вполне может быть проводным, но поскольку ин-
тервал P—Q перед следующим QRS гораздо меньше, а форма же-
лудочкового комплекса та же, то, скорее всего, оба эти QRS явля-
ются не следствием антероградного проведения синусовых импуль-
сов, а лишь временным совпадением зубцов Р синусового (пред-
сердного) происхождения и выскальзывающих комплексов из
АВ соединения.
Проводным можно считать лишь последний на этом рисунке
комплекс QRS. Он появляется после заметного укорочения интер-
вала Р—Р, интервал P^Q= 0,31", форма желудочкового комплекса
несколько иная (III отведение) по сравнению с предшествующими.
Еше одним подтверждением тому, что последний QRS является
проводным, может быть форма //-потенциала в отведении ЭПГ.
В первых трех комплексах //-потенциалы одинаковы, а в послед-
нем его форма отличается. Это может свидетельствовать об эктопи-
ческом (из АВ соединения) происхождении первых трех комплек-
сов и о наличии антероградного проведения в последнем, который
в этом варианте следует рассматривать как захват желудочков сину-
совым импульсом.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой около 47 в 1 мин.
Замещающий ритм из АВ соединения с частотой 45 в 1 мин. Не-
полная АВ диссоциация с захватом желудочков. Межпредсердная
блокада 1 степени.
52
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.12
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II и III, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Зафиксирован регулярный желудочковый ритм с частотой
78 в 1 мин. Отчетливый зубец Р, имеющий признаки синусового
происхождения, есть только перед вторым слева комплексом QRS
Интервал P—Q равен 0,18", QRS = 0,10". Перед всеми пятью следу-
ющими комплексами QRS зубцы Р отсутствуют. Форма этих желу-
дочковых комплексов одинакова, но все они отличаются от пред-
положительно проводного (2) наличием дополнительной осцилля-
ции в конце комплекса QRS. Учитывая их регулярность, частоту,
отсутствие явного антероградного проведения, надо думать, что это
ускоренный ритм из АВ соединения. Что касается возбуждения
предсердий в этих комплексах, то, скорее всего, оно ретроградное,
так как предполагаемые Р четко фиксированы в конце желудочко-
вого комплекса, что редко бывает при сосуществовании двух авто-
матических центров — предсердного и в АВ соединении. Итак, это
ускоренный ритм из АВ соединения с одновременным (возможно,
предшествующим) возбуждением желудочков и предсердий. На
ЭПГ видно, что перед каждым желудочковым комплексом имеется
//-потенциал, подтверждающий атриовентрикулярное происхожде-
ние ускоренного ритма. Второй комплекс — синусовый, но частота
синусового ритма неизвестна.
Заключение. Ускоренный ритм из АВ соединения с частотой
78 в 1 мин с одновременным возбуждением предсердий и желудоч-
ков. Одиночный проводной синусовый импульс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.13
На верхней кривой синхронно зарегистрированы отведения I
II, III и V], на нижней (непосредственное продолжение верхней) —
отведения III и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Представлен фрагмент чреспищеводного электрофизиологи-
ческого исследования сердца у больного с жалобами на частые го-
ловокружения. Слева на верхней кривой — окончание 30-секунд-
ного периода чреспищеводной стимуляции предсердий с частотой
140 импульсов в 1 мин. Артефакты стимулов высокоамплитудные и
широкие, как обычно и бывает при чреспищеводной стимуляции.
При эндокардиальной стимуляции они уже (обычно не более 2 мс)
и имеют низкую амплитуду, вплоть до того, что в некоторых отве-
дениях могут быть не видны вообще. После каждого стимула следу-
ют предсердный и желудочковый ответы. Интервал Cm—R (P—Q)
равен 0,20". АВ проведение 1:1.
После окончания электрической стимуляции возникает длин-
ная пауза, в которой отсутствуют как предсердные, так и желудоч-
ковые комплексы. Продолжительность этой паузы до появления
первого синусового (?) импульса, определяемая как время восста-
новления функции синусового узла (ВВФСУ), равна почти 5 с
(4840 мс). Средний синусовый цикл до стимуляции был равен
800 мс, поэтому корригированное ВВФСУ = (4840—800) 4040 мс
при норме 525 мс. Заметим, что, несмотря на столь длинную паузу,
выскальзывающие комплексы отсутствуют, как из АВ соединения,
так и идиовентрикулярные. Первый интервал Р Р после паузы
тоже длинным — 1570 мс (выраженное угнетение синусового узла
при стимуляции), затем частота ритма постепенно увеличивается
(до 66 в 1 мин).
Заключение. Синдром слабости синусового узла. Время восста-
новления функции синусового узла — 4800 мс. Синдром слабости
замещающих центров автоматизма 2-го и 3-го порядка.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.14
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения II, III, V] и электрограмма правого предсердия
(ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемом фрагменте ЭКГ имеется редкий желудоч-
ковый ритм с частотой 54 в 1 мин. Зубцов Р перед комплекса-
53
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ми QRS нет, продолжительность желудочковых комплексов со-
ставляет 0,10", поэтому ритм следует расценивать как выскальзыва-
ющий из АВ соединения.
Далее следует оценить характер возбуждения предсердий. После
первого, 3 и 5-го желудочковых комплексов зубцы Твыглядят ина-
че, чем после 2 и 4-го. В отведениях II и III на зубце Тпоявляется
дополнительная отрицательная осцилляция. В условиях ритма из
АВ соединения это, как правило, связано с ретроградным возбуж-
дением предсердий. Интервал R—P' одинаков во всех этих комп-
лексах, составляя 0,18".
После второго и четвертого желудочковых комплексов таких от-
рицательных Р нет. Однако если посмотреть внимательно, то ока-
зывается, что в отведении V] в конце этих комплексов имеется
очень небольшой положительный зубец, имитирующий второй
терминальный г, которого нет в ранее анализируемых желудочко-
вых комплексах. Этот дополнительный зубец не может быть прояв-
лением ретроградного проведения, поскольку для него, как мы
уже видели, требуется не менее 0,18". Нет причин и для появления
неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ритм стабилен), ко-
торая могла бы дать терминальный R. Остается думать, что это
тоже следствие наслоения зубца Р на комплекс QRS и что этот Р
не ретроградный, а антероградный. Синусовый он или эктопиче-
ский, решить сложно, поскольку, во-первых, мы не знаем, как вы-
глядит синусовый Р, во-вторых, сравнение при таком слиянии не-
возможно.
Фактически основным ритмом на данной ЭКГ является вы-
скальзывающий ритм из АВ соединения. Его частота достаточно
велика, но назвать его ускоренным нет причин, поскольку этот ав-
томатический центр функционирует на фоне редкого и нерегуляр-
ного предсердного ритма. АВ диссоциации как таковой в данном
случае нет, поскольку имеется ретроградное проведение. Нет и
угнетения предсердного центра при ретроградном возбуждении
предсердий: первый предсердный Р (второй желудочковый комп-
лекс) появляется после ретроградного возбуждения с интервалом
980 мс. Следующий аналогичный Р мог бы появиться с таким же
интервалом но он не появляется, и предсердия вновь возбуждают
ся ретроградно с промежутком в 1280 мс. Далее повторяется анало-
гичная ситуация. Таким образом: а) предсердный водитель ритма
либо работает с частотой 27 в 1 мин (интервал между предсерд-
ными Р равен 2,2 секунды), либо б) имеется синоатриальная бло-
када 2: 1; 3 : 1, а предсердия в паузах СА блокады возбуждаются
ретроградно; или в) имеются участки остановки синусового узла.
Решить этот вопрос без регистрации потенциалов синусового узла
практически невозможно.
Заключение. Синдром слабости синусового узла. Замещающий
ритм из АВ соединения с ретроградным возбуждением предсер-
дий с частотой 54 в 1 мин. Редкие предсердные импульсы с часто-
той 27 (?) в 1 мин. СА блокада 11 степени (?).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.15
На ЭКГ синхронно зарегистрированы отведения II, III, Vi
и электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость запи-
си — S0 мм/с.
На анализируемом фрагменте видны всего два предсердных зуб-
ца Р — перед первым И последним желудочковыми комплексами.
Первый из них в отведениях II и III имеет полярность (—Н) и ин-
тервал Р— (2 = 0,11", второй — противоположную (+-) полярность
и интервал P—Q = 0,12". Желудочковые комплексы имеют практи-
чески одинаковую форму и продолжительность (0,10"). Учитывая
отсутствие зубцов Р перед вторым, 3 и 4-м комплексами QRS,
их следует считать выскальзыванием из АВ соединения с часто-
той 45 в 1 мин (физиологический уровень). Последний комплекс
появляется преждевременно в цепи достаточно регулярного вы-
скальзывающего ритма, перед ним есть зубец Р с интервалом
Р Q — 0,12", который достаточен для антероградного проведения,
поэтому будем считать, что он является проводным. Что касается
первого комплекса, то он, вероятно, не проводится (P—Q — 0,11"),
а сам зубец не синусового происхождения, а предсердный, или
нижнепредсердный — миграция водителя ритма.
54
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
На ЭПП виден еще один зубец Р после третьего желудочкового
комплекса. Он наслаивается на его зубец Т, но поскольку все види-
мые Р низковольтажные, то заметной деформации Г, позволившей
бы заподозрить о его существовании, нет. Форма{ этого зубца Р
аналогична той, которую мы приняли за синусовый Р. Итак, мы ви-
дим участок замещающего ритма из АВ соединения, редкую сину-
совую активность, где появление Р в участке, свободном от ре-
фрактерное™, приводит к преждевременному по отношению к вы-
скальзывающему ритму возбуждению желудочков. В выскальзыва-
ющих комплексах имеется полная ретроградная блокада (нет рет-
роградных Р).
Заключение. Синдром слабости синусового узла. Миграция во-
дителя ритма по предсердиям. Неполная АВ диссоциация. Замеща-
ющий ритм из АВ соединения с частотой 45 в 1 мин с захватом же-
лудочков.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.16
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) а также отведение II.
Нижняя кривая является непосредственным продолжением верх-
ней. Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре пары желу-
дочковых комплексов с продолжительными диастолическими
интервалами .между ними. В основе такой ситуации могут лежать
разные электрофизиологические феномены. Рассмотрим эти ва-
рианты.
В отведении II перед первыми комплексами в парах зубцы Р от-
сутствуют, комплекс QRS= 0,10", выглядит обычным для данного
отведения. Величина диастолических пауз перед этими комплекса-
ми колеблется от 1590 до 1760 мс (перед первым из них она равна
2080 мс, но на рисунке не уместилась), стало быть, частота данного
ритма составляет в среднем 35 в I мин. Учитывая все эти данные,
будем считать, что первые комплексы в парах представляют собой
выскальзывание из АВ соединения, что подтверждается и наличием
//-потенциала на ЭПГ перед каждым из этих комплексов с интер-
валом H—V= 40 мс.
Более сложный вопрос — что представляют собой вторые комп-
лексы в парах? Возможны следующие варианты: 1) это синусовые
импульсы, приходящие после каждого выскальзывающего комп-
лекса в связи с тем, что частота синусового ритма меньше, чем час-
тота деятельности замещающего выскальзывающего центра. Это
вариант изоритмической АВ диссоциации с синхронизацией сину-
совых зубцов Р позади выскальзывающего комплекса. В таком
случае зубцы Р должны быть положительны в отведении 11. По-
добную ЭКГ картину иногда определяют термином «захват после
выскальзывания». Однако анализ имеющейся кривой показывает,
что на зубцах Т выскальзывающих комплексов в этом отведении
имеется деформация, дающая небольшое отрицательное западение.
Интервал от начала зубца R выскальзывающего комплекса до де-
формации Т равен во всех комплексах, составляя (примерно) 0,34".
Сомнительно, что наслоение положительного синусового Р (а он
должен быть положительным) даст отрицательную осцилляцию в
отведении II. Поэтому изоритмический вариант АВ диссоциации
вполне можно исключить.
Можно предположить, что это нижнепредсердные экстрасисто-
лы. Последние, вероятно, тоже не следует считать приемлемым ва-
риантом, поскольку предсердная бигеминия на фоне замещающих
выскальзывающих ритмов практически не встречается.
Третий вариант — ретроградное проведение замещающих комп-
лексов из АВ соединения. Он наиболее вероятен, поскольку зубец Р
отрицателен в отведении II, характеризуя выскальзывание с пред-
шествующим возбуждением желудочков. Интервал R—P'по ЭППВ
составляет 340 мс, означая, что имеется ретроградная блокада I сте-
пени. Интервал А—Н везде удлинен до 280 мс, потенциал А рань-
ше регистрируется на ЭПГ, а затем на ЭППВ, что подтверждает об-
ратную последовательность возбуждения предсердий.
Последний комплекс на данной кривой выглядит иначе, чем все
остальные. Он тоже появляется после длинной паузы, однако перед
ним есть зубец Р, положительный в отведении II, с интервалом
55
ГЛАВА 1- НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Р— Q = 0,08". Форма потенциала А на ЭППВ отличается от всех
предыдущих, возбуждение вначале регистрируется на ЭППВ, а по-
том на ЭПГ. Следовательно, это синусовый импульс, к желудочкам
он нс проводится, а за ним следует обычный выскальзывающий
комплекс. Таким образом, предшествующую ЭКГ картину можно
объяснить временной остановкой синусового узла, появлением на
этом фоне замещающего ритма из АВ соединения с ретроградным
возбуждением предсердий. Длинный интервал V—А позволяет им-
пульсу вернуться из предсердий в АВ соединение и антероградно
возбудить желудочки. Это называется эхо-комплексами (или ре-
ципрокными комплексами) и часто объясняется наличием про-
дольной диссоциации АВ соединения (АВ узла) на два канала с раз-
ными электрофизиологическими характеристиками.
Заключение. Синдром слабости синусового узла. Временная
остановка синусового узла? Замещающий ритм из АВ соединения с
частотой 35 в 1 мин, с предшествующим возбуждением желудочков,
ретроградной блокадой I степени и с формированием желудочко-
вых реципрокных комплексов по типу бигеминии.
Глава 2
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Экстрасистолой называется преждевременное, по отношению к
основному ритму, возбуждение всего сердца или каких-то его отде-
лов (предсердий или желудочков). Формирование экстрасистол
связано с двумя основными механизмами: 1) повторным входом
волны возбуждения (риентри); 2) с формированием в сердечном
цикле ранних или поздних постпотенциалов (постдеполяризация).
По месту возникновения экстрасистолы подразделяются на:
• синусовые;
• предсердные;
• из АВ соединения (атриовентрикулярные);
• желудочковые
В зависимости от времени появления в сердечном цикле экс-
трасистолы разделяют на ранние (до окончания зубца Тпредшест-
вующего комплекса); обычные или средние (после окончания зуб-
ца Г и в районе зубца U), а также поздние, или конечно-диастоли-
ческие — после окончания зубца U, в районе зубца Р следующего
комплекса или на сегменте P—Q. Наиболее ранние предсердные
экстрасистолы могут возникать сразу после окончания комплек-
са QRS, тогда как самые ранние желудочковые экстрасистолы — не
раньше середины восходящего колена зубца Т предшествующего
синусового комплекса (экстрасистолы типа R/Т). Различают оди-
ночные и парные экстрасистолы (две подряд). Три и более идущих
подряд эктопических комплекса уже определяются как пробежка
тахикардии.
Закономерное появление экстрасистол после равного числа
предшествующих синусовых комплексов определяется термином
аллоритмия. Различают бигеминию, когда экстрасистолы следуют
после каждого нормального (синусового комплекса), т. е. в соотно-
шении 1:1; тригеминию — экстрасистолы регистрируются после
каждого второго синусового комплекса (2 : 1); кеадригеминию — по-
сле каждого третьего (3 : 1), и т. д.
Временной промежуток от начала синусового комплекса до на-
чала экстрасистолического называется интервалом сцепления экс-
трасистолы. При предсердных экстрасистолах он измеряется как
интервал Р—Р', при экстрасистолах из АВ соединения и желудочко-
вых — как интервал R—R'. При одинаковых интервалах сцепления
в экстрасистолах одной локализации (к примеру, предсердных) их
называют монотонными. Если колебания интервалов сцепления
превышают 0,08” (1,0"), экстрасистолы считаются политопными,
т. е. исходящими из разных мест предсердий или желудочков.
Пауза после экстрасистолы называется постэкстрасистоличе-
ской (постэктопической). Ее продолжительность зависит от нали-
чия или отсутствия разрядки синусового узла экстрасистолой. Если
экстрасистола разряжает синусовый узел, то формируется неполная
компенсаторная пауза: сумма двух интервалов Р—Р (R—R при
желудочковых экстрасистолах), предшествующих экстрасистоле,
меньше суммы интервала сцепления (Р—Р') и постэкстрасистоли-
ческого (Р’—Р) интервалов.
В случае если экстрасистола не разряжает синусовый узел, сум-
ма интервала сцепления (Р—Р' при предсердной экстрасистоле и
R—R’ при желудочковой) и постэкстрасистолического интервала
будет равна двум интервалам Р—Р (R—R), предшествующим экс-
57
ГЛАВА 2. ЭКС
трасистоле. При исходной брадикардии (обычно менее 60 в 1 мин)
экстрасистолы, не разряжающие синусовый узел (наличие атрио-
синусовой блокады при предсердных или ретроградной АВ бло-
кады при желудочковых экстрасистолах), могут располагаться меж-
ду двумя нормальными синусовыми комплексами, не формируя
постэкстрасистолической паузы. Это вставочные или интерполиро-
ванные экстрасистолы. Следствием их возникновения обычно явля-
ется удлинение интервала P—Q(R) после экстрасистолы.
В зависимости от формы экстрасистолы подразделяют на моно-
морфные и полиморфные. Экстрасистолы, имеющие в одном от-
ведении ЭКГ одинаковую форму (зубцов Р при предсердной, ком-
плексов QRS при желудочковой), определяются как мономорфные.
В свою очередь, различия по этим показателям характеризуют экс-
трасистолы как полиморфные. В результате экстрасистолы могут
быть монотонными и мономорфными (возникают в одном месте и
одинаково проводятся); монотонными и полиморфными (одной
локализации, но с разным проведением); политопными и моно-
морфными (скорее, парасистолия); политопными и полиморфны-
ми (формируются в разных отделах, следовательно, имеют разную
форму).
Синусовые экстрасистолы встречаются довольно редко, возни-
кают в результате риентри, в петлю которого включен синоатриаль-
ный узел. Зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны по форме
зубцам Р синусового происхождения, что является основным кри-
терием их диагностики. Угнетения синусового узла не бывает, по-
этому пауза — неполная компенсаторная. Точный диагноз можно
поставить при регистрации внутрисердечных отведений — потен-
циалы А в экстрасистолах и синусовых комплексах на ЭППВ дол-
жны быть одинаковы.
Предсердные экстрасистолы могут формироваться в любом от-
деле правого и левого предсердия. Различают предсердные экстраси-
столы, при которых зубцы Р отличаются по форме от синусовых,
но положительны в отведениях II, III, aVF; нижнепредсердные -
при отрицательных Р в тех же отведениях, а также левопредсерд-
ные — зубец Ртипа «щит и меч» в отведении V, либо отрицатель-
ный в отведениях I, aVL, V5, Vg.
58
ГРАСИСТОЛИЯ
Большинство предсердных экстрасистол проводится к желудоч-
кам с нормальным или удлиненным интервалом P—Q, что зависит
от степени их преждевременности, локализации и исходного со-
стояния АВ узлового и внутрижелудочкового проведения. Часть
экстрасистол не проводится к желудочкам, они называются блоки-
рованными. На ЭКГ имеются преждевременные предсердные зуб-
цы Р, после которых отсутствует комплекс QRS. Точный уровень
блокирования определяется по ЭПГ.
Внутрижелудочковое проведение предсердных экстрасистол мо-
жет быть аберрантным, если экстрасистола возникает в пределах
первых 44% предшествующего сердечного цикла. Обычно это вы-
ражается в появлении неполной или полной блокады правой нож-
ки пучка Гиса (появление 5 в отведении 1, зазубрины на восходя-
щем колене зубца 5 или комплекса rSR в Vb уширение QRS до
0,10—0,12"), реже выявляется блокада левой ножки или ее разветв-
лений. При возникновении предсердной экстрасистолы в более
позднем периоде и в отсутствие исходных нарушений внутриже-
лудочкового проведения комплекс QRS обычно узкий, не отли-
чающийся от желудочкового комплекса синусового происхож-
дения.
Экстрасистолы из АВ соединения. Подобно замещающим и
ускоренным комплексам из АВ соединения, рассматриваются сле-
дующие варианты экстрасистол из АВ соединения. 1) экстрасисто-
лы из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий
и желудочков: QRS узкий (может быть аберрантным в ранней экс-
трасистоле), зубец Р перед и после него отсутствует, поскольку
сливается с QRS. 2) экстрасистолы из АВ соединения с предше-
ствующим возбуждением желудочков: QRS узкий, зубец Р распо-
ложен на сегменте S—T или наслаивается на зубец Т, отрицателен
в отведениях II, III, aVF, интервал R—P'< 0,20". Если R—P'< 0,20”,
то это экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуж-
дением желудочков и ретроградной блокадой I степени. 3) экстра-
систолы из АВ соединения, блокированные в антероградном про
ведении, характеризуются появлением отрицательного в отведени-
ях II, III, aVF зубца Р. Картина практически ничем не отличается
от блокированной нижнепредсердной экстрасистолы, и отдиффе-
ренцировать их можно только по месту нахождения потенциала Н
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
на ЭПГ. При нижнепредсердной экстрасистоле он расположен по-
зади зубца Р, при АВ экстрасистоле — перед ним. 4) экстрасистола
из АВ соединения, блокированная в ретроградном проведении,
характеризуется отсутствием ретроградного (отрицательного) зуб-
ца Р, вместо которого на сегменте S—T, или зубце Г экстраси-
столы регистрируется положительный Р, обычно синусового про-
исхождения.
Наконец, последний вариант экстрасистол из АВ соединения
связан с наличием как антероградной, так и ретроградной блокады.
Мало того, что он встречается очень редко, но и установить нали-
чие такой экстрасистолы крайне трудно. Поскольку возбуждение
проводящих структур сердца не отражается на поверхностной ЭКГ,
то возникновение такой экстрасистолы в основном можно за-
подозрить по появлению «беспричинного» удлинения интервала
P—Q в следующем за ней комплексе либо даже блокирования оче-
редного синусового комплекса. В связи с этим такие экстрасисто-
лы называют скрытыми, а связанные с ними нарушения АВ прово-
димости — ложными атриовентрикулярными блокадами.
Внутрижелудочковое проведение экстрасистол из АВ соедине-
ния характеризуется теми же особенностями, что и проведение
предсердных экстрасистол.
Желудочковые экстрасистолы могут формироваться в межжелу-
дочковой перегородке (перегородочные) и в свободных стенках
правого и левого желудочков (париетальные). Перегородочные экс-
трасистолы возникают в непосредственной близости от основных
внутрижелудочковых проводящих структур (ножки пучка Гиса),
поэтому начальная часть желудочкового комплекса деформирована
(в большей или меньшей степени), а терминальная почти не отли-
чается от комплекса, проведенного сверху. Комплекс QRS обычно
не достигает 0,12", в его начале часто регистрируется деформация,
похожая на волну дельта при синдроме WPW. Зубец Т может быть
обычным для данного отведения или дискордантным по отноше-
нию к комплексу QRS.
При наличии ретроградного проведения на ее сегменте S—T
будет виден отрицательный в отведениях II, 111, aVF зубец Р с ин-
тервалом R—P'< 0,20". В отсутствие ретроградного проведения на
сегменте S—T можно выявить положительный (в тех же отведени-
ях) синусовый Р. На поверхностной ЭКГ такие экстрасистолы
практически ничем не отличаются от экстрасистол из АВ соедине-
ния с предшествующим возбуждением желудочков с наличием или
отсутствием ретроградной блокады. На ЭПГ перед ними отсутству-
ет //-потенциал, который иногда может выявляться между потен-
циалами И и Л (в последовательности V—H—A, в отличие от
АВ экстрасистол, где будет H—V—A ).
Париетальные экстрасистолы характеризуются наличием широ-
кого и деформированного комплекса QRS (обычно >0,13—0,14",
реже 0,12"). Правожелудочковые экстрасистолы имеют комп-
лекс QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочко-
вые — в виде блокады правой ножки либо двухпучковой (правая
плюс передневерхняя и т. д.). У больных, страдающих ИБС, все
экстрасистолы, независимо от формы QRS, считаются левожелу-
дочковыми. Считается, что предсердные и АВ экстрасистолы с ши-
роким комплексом QRS чаще имеют в отведении V] трехфазную
форму — rSr, rSR, тогда как желудочковые — моно- или двухфаз-
ную: rS, QS, QR, qR, R и лишь изредка — трехфазную.
Ретроградное проведение желудочковых экстрасистол тоже за-
висит от времени их появления в сердечном цикле, а также от со-
стояния проводящей системы. В большинстве случаев они прово-
дятся к предсердиям, позади комплекса QRS будут регистриро-
ваться отрицательные (II, III, aVF) (ретроградные) зубцы Р с
интервалами R—P'< 0,20", при этом пауза будет неполной компен-
саторной.
Часть экстрасистол может блокироваться в ретроградном прове-
дении, предсердия возбуждаются синусовыми импульсами (поло-
жительный Р позади QRS), пауза — полная компенсаторная. По-
скольку ретроградная блокада в таких случаях локализована на
уровне АВ узла, следующие за экстрасистолой синусовые комплек-
сы проводятся с антероградной АВ узловой задержкой, что прояв-
ляется удлинением интервалов P—Q, а иногда даже и блокирова-
нием синусового импульса. Такое явление называется скрытым
ретроградным проведением желудочковой экстрасистолы.
59
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.1 (комментарий см. с. 99)
60
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.2 (комментарий см. с. 99)
ЭППВ
61
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.3 (комментарий см. с. 100)
I ’"”^И<Гмс 470 II III Р—Р, мс 920 VI ~T~f— ^500 430 480 500 820 430 900 480 —V—\Г—у—
62
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.4 (комментарий см. с. 100)
63
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.5 (комментарий см. с. 101)
64
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.6 (комментарий см. с. 102)
65
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.7 (комментарий см. с. J03)
1ЭППВ
О Ю 20 30мм
1ц11чп1и||1ш.1....1м|1
эппн
66
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.8 (комментарий см. с. 104)
67
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.9 (комментарий см. с. 104)
68
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.10 (комментарий см. с. 105)
69
ЭКГ № 2.11 (комментарий см. с. 105)
70
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.12 (комментарий см. с. 106)
71
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.13 (комментарий см. с. 107)
72
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.14 (комментарии см. с. 108)
73
ЭКГ № 2.15 (комментарий см. с. 108)
74
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭППВ
ЭКГ № 2.16 (комментарий см. с. 109)
75
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.17 (комментарий см. с. 109)
Р—Р, МС
980
1020
——
1080 Ю80 Ю00
76
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.18 (комментарий см. с. Ill)
77
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.19 (комментарий см. с. 111)
78
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.20 (комментарий см. с. 112)
79
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.21 (комментарий см. с. 113)
80
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.22 (комментарий см. с. 113)
81
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.23 (комментарий см. с. 114)
82
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.24 (комментарий см. с. 115)
83
ГЛАВА г ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.25 (комментарий см с. 116)
84
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.26 (комментарий см. с. 116)
85
ЭКГ № 2.27 (комментарий см. с. 117)
86
ЭКГ № 2.28 (комментарии см. с. 118)
87
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.29 (комментарий см. с. 119)
ЭППВ
88
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.30 (комментарий см. с. 119)
89
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.31 (комментарий см. с. 120)
О 200 400 600 800 1000
I., ...I,, ...................
90
ГЛАВА 1. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.32 (комментарии см. с. 121)
О 200 400 600 800 1000
1.1......I-----1МС
91
ЭКГ № 2.33 (комментарий см. с. 121)
92
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.34 (комментарий см. с. 122)
О 200 400 600 800 1000
1—1—I—.—I....*—I —I I мс
93
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.35 (комментарий см. с. 123)
О 200 400 600 800 1000
.... —...—।—.—I—.—I МС
94
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.36 (комментарий см. с. 124)
95
ЭКГ № 2.37 (комментарий см. с. 124)
96
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ЭКГ № 2.38 (комментарий см. с. 125)
97
R—R,mc 400 620 400 620 520 380 650 520 ЗбО
98
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.1
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм-
ма пучка Гиса (ЭПГ) а также отведения II и V] ИС - интервал
сцепления экстрасистолы На ЭПП указаны интервалы А—А (Р—Р)
в мс. Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый — тахикардия с частотой 100 в
1 мин Зубцы Р уширены до 0,10", на вершинке Р имеется углуб-
ление, что свидетельствует о наличии межпредсердной блокады
I степени. АВ проведение в синусовых комплексах не изменено:
интервалы P—Q^ 0,14”, желудочковые комплексы узкие, сос авля-
ют 0,08".
Второй, 6 и 9-й желудочковые комплексы появляются прежде-
временно по отношению к основному ритму Их интервалы сцеп-
ления почти равны, колеблясь от 380 до 400 мс. Комплексь QRS
равны 0,12" и имеют форму полной блокады левой ножки пучка
Гиса, вероятно, с отклонением электрической оси комплекса
вправо. Паузы после преждевременных желудочковых комплексов
(R— R удлинены до 760—920 мс. Это желудочковые экстрасистолы
Поскольку колебания их интервалов сцепления не превышают
0,08", они считаются монотонными (исходящими из одного места);
а в связи с тем, что форма комплекса QRS в этих экстрасистолах
одинакова, они называются мономорфными Экстрасистолы могут
считаться правожелудочковыми, при условии что больной не стра-
дает ишемической болезнью сердца.
Далее следует оценить характер возбуждения предсердий при
возникновении желудочковых экстрасистол. После первой из них
на сегменте S—Tформируется дополнительная осцилляция, кото-
рая в отведении II дает отрицательное отклонение. После второй и
третьей экстрасистолы такой осцилляции нет. Может ли это озна-
чать, что экстрасистолы проводятся ретроградно? Нет, если и ме-
рять последовательные интервалы Р—Р, то оказывается, что
зубцы Р идут в своем ритме. Положительная вершинка на сегмен-
те S—Tпервой экстрасистолы практически совпадает с вершиной
предшествующего Р по интервалу Р—Р Просто наслоение поло-
жительного Т в начале сегмента S—T имитирует отрицатель-
ный Р Эта экстрасистола более преждевременна по отношению к
другим, поэтому синусовый зубец Р наслаивается на сегмент S—T
и становится хорошо виден. В других экстрасистолах зубца Р не
видно, он сливается с комплексом QRS (но хорошо виден на ЭПП
и ЭПГ) из-за колебаний продолжительности интервалов Р—Р. Та-
ким образом, ретроградное проведение отсутствует, синусовый узел
работает в своем ритме.
Компенсаторная пауза в таких случаях является полной. Это
означает, что сумма интервала сцепления (от начала R комплек-
са, предшествующего экстрасистоле, до начала R экстрасистолы
400 мс в нашем случае) и постэкстрасистолического интервала (от
начала R экс расистолы до начала R комплекса, идущего за экс-
трасистолой; 760 мс: итого 1160 мс) равна умме двух интерва-
лов R—R синусовых комплексов, предшествующих экстрасистоле
(590x2= 1180 мс). Наличие полной компенсаторной паузы при
желудочковой экстрасистолии свидетельствует как правило, об от-
сутствии разрядки синусового узла. Однако окончатся ъно исклю-
чить возможность ретроградного проведения нельзя, поскольку
при имеющейся синусовой тахикардии оно может быть затрут нено,
тогда как при урежении синусового ритма може прояви ься
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин.
Межпредсердная блокада I степени. Монотонные мономорфные
правожелудочковые экстрасистолы с полной компенсаторной
паузой.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.2
Сверху вниз последовательно зарегистрированы отведе-
ния ЭППВ II, электрограмма пучка Гиса и отведение Vj. Ско-
рость протяжки бумаги — 50 мм/с.
Первый комплекс на ЭКГ — синусового происхождения, ин-
тервал P—Q- 160 мс, интервал Р- А =40 мс, А—И = 70 мс,
H—V- 50 мс. За ним следует экстрасистола с интервалом сцепле-
ния 520 мс, зубец Р положителен во II отведении поэтому ее мож-
99
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
но определить как предсердную. Экстрасистола проводится с уме-
ренным замедлением в АВ соединении {А—Н = 80 мс), но внутри-
желудочковое проведение не нарушено (Я— V= 50 мс).
Пауза после экстрасистолы удлиняется до 840 мс, очередной си-
нусовый комплекс проводится, как обычно. За ним следует вторая
предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 480 мс. Она
имеет такую же форму и полярность зубца Р, как и предшествую-
щая. Сохраняются и прежние интервалы на электрограмме пучка
Гиса. Постэкстрасистолическая пауза после этой экстрасистолы
несколько длиннее, что можно объяснить более коротким предэк-
топическим интервалом предшествующей экстрасистолы. Очеред-
ной синусовый комплекс в конце паузы проводится с прежними
интервалами на ЭПГ.
Третья по счету экстрасистола имеет такую же форму и ин-
тервал сцепления, как и в предшествующем эктопическом комп-
лексе. Однако она возникает после более продолжительного
интервала (960 мс), что сказывается на ее антероградном прове-
дении. Интервал P—Q удлиняется до 200 мс за счет задержки
проведения на двух уровнях: в атриовентрикулярном соединении
{А—Н= 80 мс) и в системе Гиса—Пуркинье {И— И= 90 мс). По-
следнее проявляется в обычных отведениях ЭКГ появлением при-
знаков внутрижелудочковой блокады. В нашем случае это ушире-
ние желудочкового комплекса в экстрасистоле до 120 мс, уменьше-
ние S и появление терминального R в отведении Vj — полная
блокада правой ножки пучка Гиса. Далее следует обычный синусо-
вый комплекс с нормальным АВ проведением, как атриовентрику-
лярным, так и внутрижелудочковым.
Заключение. Синусовый ритм. Монотонная, полиморфная
предсердная экстрасистолия по типу бигеминии
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.3
На электрокардиограмме представлены синхронно зарегистри-
рованные стандартные отведения I, II, III и Vj. Скорость записи —
50 мм/с.
Желудочковые комплексы на ЭКГ появляются нерегулярно, па-
рами. Перед всеми комплексами имеются зубцы Р, однако часть
этих зубцов различается по форме. Зубцы Р, следующие первыми в
паре (1, 3, 5 и 7-й), положительны во II отведении, но по форме
одинаковы лишь 3-й и 7-й. Первый и пятый отличаются друг от
друга, впрочем, как и от остальных зубцов Р.
Вторые в паре зубцы Р (2, 4, 6 и 8-й) одинаковы между собой,
как по форме, так и по полярности Они появляются примерно с
одинаковыми интервалами, колеблющимися от 430 до 500 мс.
Это монотонные мономорфные предсердные экстрасистолы по
типу бигеминии. Продолжительность компенсаторной паузы на
фоне бигеминии определить невозможно. Атриовентрикулярное
проведение экстрасистол такое же, как и в предшествующих комп-
лексах (Р— Q - 0,18"). Внутрижелудочковое проведение экстраси-
стол различно: вторая, 3 и 4 экстрасистолы проводятся с полной
блокадой задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
Это проявляется в исчезновении q\, уменьшении амплитуды R\,
углублении 51, появлении ^п, пь увеличении амплитуды Лц,ш
Я п > 7?ц), уменьшении или исчезновении /?уь
Что касается первых предсердных комплексов в представленных
парах, то можно думать о миграции ритма по предсердиям, обу-
словленной частой предсердной экстрасистолией. Менее вероятен
вариант миграции ритма в пределах самого синусового узла.
Заключение. Миграция водителя ритма по предсердиям. Мо-
нотонная, мономорфная предсердная экстрасистолия по типу би-
геминим с блокадой задненижнего разветвления левой ножки пуч-
ка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.4
Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов
правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), от-
ведения II и V,. Скорость записи — 50 мм/с.
Для удобства анализа начнем рассматривать представленный
участок ЭКГ с третьего по счету желудочкового комплекса сле-
100
ГЛАВА 2. ЭК РАСИСТОЛИЯ
ва Перед ним имеется положительный зубец Р\ и двухфаз-
ный Pvi- Таким образом, его можно считать синусовым. Интервал
А—Н = 100 мс H—V— 40 мс. Первый слева комплекс также имеет
перед QRS зубец Р аналогичной формы и полярности Интер
вал P—Q, однако, меньше — 130 мс В принципе, такой интервал
допускает возможность антероградного проведения синусового им-
пульса, но в нашей ситуации проведение кажется сомнительным
Интервал А—Н на ЭПГ существенно короче, Я-потенциал рас-
положен сразу же позади потенциала А (он помечен стрелкой на
ЭПГ). Если учесть, что этот зубец Р появился после паузы в
1100 мс (к сожалению, это не видно на представленном отрезке
ЭКГ) то следует считать, что в данном случае предсердия возбуди
лись от разных источников автоматизма. После синусового комп-
лекса, блокированного в АВ узле, следует выскальзывающий комп-
лекс из АВ соединения (перед ним есть Н потенциал с обычным
интервалом H—V).
Происхождение следующего комплекса не вполне ясно. Скорее
всего, это тоже синусовый импульс проведенный к желудочкам с
АВ блокадой 1 степени (P—Q =260 мс удлинен интервал А—Н).
Далее появляется предсердная экстрасистола с интервалом сцепле-
ния 390 мс, хорошо видимая на сегменте 5 Т предшествующего
ей комплекса (стрелка во II отведении). Она не проводится далее
АВ узла, и пауза после неё удлинена до 1100 мс
Следующие три комплекса синусово о происхождения. В пер-
вом из них после паузы АВ узловое проведение обычное, но в по-
следующих появляется АВ узловая блокада I степени: P—Q удли-
нен до 210 мс за счет интервала А—Н (150 мс). За пятым по счету
синусовым комплексом вновь видна предсердная экстрасистола
с интервалом сцепления, меньшим, чем в первом случае — 300 мс.
Разница в интервалах сцепления этих экстрасистол не превыша-
ет 0,1", поэтому их можно считать монотонными и мономорфными
Экстрасистола тоже хорошо дифференцируется во II отведении
ЭКГ, однако после неё отсутствует удлинение паузь С едующий
синусовый Р приходит с интервалом в 540 мс и нормально прово-
дится к желудочкам. Такая ситуация возможна в случае, когда
предсердная экстрасистола блокируется в синоатриальном соеди-
нении (атриосинусовая блокада) и не разряжает синусовый узел
Такие экстрасистолы называют вставочными Чаще это желудочко-
вые экстрасистолы, но иногда наблюдаются предсердные и атрио-
вентрикулярные.
Заключение. Синусовый ритм. Монотонные и мономорфные
предсердные экстрасистолы, блокированные в АВ соединении, с
разрядкой и без разрядки синусового узла (вставочная экстраси то-
ла). Одиночный выскальзывающий комплекс из АВ сое инения.
Узловая неполная атриовентрикулярная блокада I степени.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.5
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения И и V
Зарегистрирован нерегу ярный ритм где после каждого узкого
комплекса QRS следует уширенный и еформировг ннь й желу-
дочковый комплекс Перед узкими комплексами имеются зубцы Р,
обычной формы и полярности в отведениях II и V — синусовые
зубцы Р проводящиеся к желудочкам с нормальными временны-
ми показателями После них с равными интервалами сцеп ения
(измеряемыми как интервал R—R поскольку перед ними не Р)
в 480 мс регистрируются желудочковые комплексы шириной 150 м:,
имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса и блокады зад-
ненижнего разветвления. Перед ними нет Н потенциала на ЭПГ.
Зубцы R и Т дискордан ны (направлены в разные стороны)
Зубцы Р в преждевременных комплексах в о ведениях II и V
не видны На ЭППВ видно, что второй зубец Р сливается с комп-
лексом QRS. Интервал R—P (20 мс) слишком мал, чтобы HMnyj ьс
провелся ретроградно от эктопического желудочкового комплекса
к предсердиям Поэтому надо думать, что ретроградное проведение
отсутствует, имеется синусовый ритм с ко ебаниями ингерва-
ов Р—Р, не превыш; ющими 100 мс. Предсер ия возбужд ю ся
практи ески одновременно с желудо ками. Син совыи HMnyj ьс
блокируется в ант роградном проведении либо в АВ узле, либо
101
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
в общем стволе пучка Гиса: после последнего желудочкового
комплекса имеется осцилляция, возможно представляющая собой
//-потенциал.
Заключение. Синусовый ритм. Монотонная мономорфная лево-
желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградной
узловой блокадой.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.6
На двух представленных эпизодах электрокардиограммы (А и Б)
синхронно зарегистрированы: электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и VL
На рис. А (слева) первый и последний комплексы — синусового
происхождения. Зубцы Р имеют обычную полярность в отведе-
нияхПи¥|, Р— 0,11", во втором отведении на вершинке Р имеет-
ся западение — признаки межпредсердной блокады I степени.
P—Q = 0,18". Интервалы ЭПГ: Р—А — 30 мс; А—Н = 95 мс;
//—И- 55 мс.
Второй комплекс слева появляется с интервалом сцепления
440 мс и не имеет явного зубца Р перед QRS. Заметной деформа-
ции зубца Т, которая могла бы подтвердить наличие Р, в предше-
ствующем комплексе в стандартных отведениях нет. Зато зубец Т
анализируемого комплекса изменен по сравнению с предшествую-
щим (отмечено стрелками). Он остается положительным, но на нем
появляется дополнительная осцилляция. Желудочковый комплекс
не изменен по сравнению с предшествующим, он одинаков по фор-
ме и продолжительности. Такую ситуацию следует рассматривать
как появление экстрасистолы из АВ соединения с полной ретро-
градной блокадой. Экстрасистола не проводится ретроградно на
предсердия не разряжает синусовый узел, синусовый импульс
приходит в свое время и регистрируется в виде положительного
зубца Р на сегменте 5 Т, или на зубце Т экстрасистолы. Атрио-
вентрикулярное происхождение экстрасистолы подтверждается на-
личием перед ней //-потенциала на ЭПГ с обычным интерва-
лом Н— V— 55 мс. Это важно, поскольку похожая ЭКГ картина
наблюдается при экстрасистолах из межжелудочковой перегород-
ки, но при них перед желудочковым комплексом отсутствует //-по-
тенциал.
Вслед за АВ экстрасистолой идет еще один преждевременный
комплекс. Его происхождение может расцениваться по-разному
Во-первых, как парная АВ экстрасистолия (исключается, так как
перед ним есть зубец Р). Во-вторых, как предсердная экстрасисто-
ла, идущая за атриовентрикулярной (большая редкость, хотя и воз-
можно). В-третьих, как антероградное проведение экстрасистолы
из АВ соединения, если после нее следует ретроградный Р (мы до-
казали, что Р не ретроградного происхождения). Наконец, это мо-
жет быть проведенный антероградно синусовый импульс, как в на-
шем случае, когда экстрасистола из АВ соединения блокирована в
ретроградном направлении.
Синусовый импульс проводится к желудочкам с замедлением:
интервал Р— Q ~ 0,26 с, интервалы Р—А и Я—И не меняются,
тогда как интервал А—Н удлиняется до 180 мс (АВ узловая за-
держка). Это нормально, так как проведение осуществляется почти
сразу после АВ экстрасистолы. Таким образом, экстрасистола из
АВ соединения вклинивается между двумя синусовыми комплекса-
ми, являясь вставочной (интерполированной) и нарушая АВ узло-
вое проведение следующего за ней синусового импульса. Следую-
щий (последний на ЭКГ) синусовый импульс появляется вовремя и
проводится с обычными интервалами ЭПГ.
Заключение (А). Вставочная (интерполированная) экстрасисто-
ла из АВ соединения с полной ретроградной блокадой. Межпред-
сердная блокада I степени.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.6Б
На рис. Б отображена похожая, но все же иная ситуация. Элект-
рокардиограмма того же больного. Первый, второй и последний
комплексы синусового происхождения, имеют характеристики,
только что описанные при анализе варианта А.
102
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Третий комплекс преждевременный, имеет интервал сцепления
330 мс, т. е. меньше, чем в первом случае. Перед ним нет зубца *Р,
зато он виден после желудочкового комплекса. Но в данном случае
и во II отведении, и в V( появляется отрицательная осцилляция по-
зади QRS (стрелка). Такая ситуация наблюдается при экстраси-
столах из АВ соединения с предшествующим возбуждением желу-
дочков. Предсердия возбуждаются импульсом, проводящимся рет-
роградно, интервал R—P'~ 110 мс по ЭПГ и 130 мс по ЭППВ. В от-
личие от ранее рассматриваемой АВ экстрасистолы, эта не прово-
дится антероградно. После нее следует пауза в 920 мс до появления
синусового комплекса. До экстрасистолы из АВ соединения интер-
вал Р—Р был равен 690 мс, что позволяет думать об угнетении си-
нусового узла экстрасистолой.
Поскольку в данном случае экстрасистола возникла в сердеч-
ном цикле более рано, чем предыдущая, это позволило ей провес-
тись ретроградно, разрядить синусовый узел и сформировать пост-
экстрасистолическую паузу. Ретроградное возбуждение предсердий
в период относительной рефрактерности АВ соединения не позво-
ляет сформироваться эхо-комплексу (антероградное проведение
ретроградного предсердного импульса, связанного с экстрасисто-
лой из АВ соединения).
Заключение (Б). Экстрасистола из АВ соединения с предшест-
вующим возбуждением желудочков, ретроградным возбуждением
предсердий с R— Р'= 110 мс, с разрядкой и угнетением синусо-
вого узла.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.7
На представленном отрезке электрокардиограммы синхронно
зарегистрированы электрограммы высоких (ЭППВ) и нижних
(ЭППН) отделов правого предсердия, а также отведения II и Vb
Скорость регистрации — 50 мм/с. ИС — интервал сцепления.
Первый комплекс слева — синусового происхождения, интер-
вал P—Q = 0,18". Желудочковый комплекс узкий, без признаков
нарушений внутрижелудочкового проведения. За ним с интерва-
лом сцепления 390 мс следует преждевременный, уширенный до
160 мс желудочковый комплекс с признаками блокады правой
ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
Зубца Рперед ним нет, зато на сегменте S—Tимеется отрицатель-
ная осцилляция во II отведении (обозначена стрелкой) и положи-
тельная в отведении V(. Это зубец Р, результат ретроградного
проведения левожелудочковой экстрасистолы. Последняя в отведе-
нии V[ начинается с зубца q, которого нет в синусовом комплексе.
Такие экстрасистолы называют «дресслеровскими» После экстра-
систолы следует удлиненная пауза продолжительностью 1800 мс,
что может свидетельствовать об угнетении синусового узла.
В конце паузы появляется комплекс не синусового происхожде-
ния. QRS внешне похож на предшествующую экстрасистолу, но
некоторые отличия все же есть. Его продолжительность — 150 мс.
Зубца Р не видно ни впереди, ни позади QRS Учитывая сходство
данного и экстрасистолического комплекса, можно думать, что он
идиовентрикулярный, а не из АВ соединения. Решить вопрос о
возбуждении предсердии практически невозможно при анализе
обычных отведений ЭКГ, тогда как в эндокардиальных отведениях
видно, что зубец Р наслаивается на самое начало желудочкового
комплекса. Если учесть, что в желудочковой экстрасистоле интер-
вал R—P' был равен 190 мс, то получается, что в данном случае
предсердия и желудочки возбудились от разных источников авто-
матизма (предсердный импульс — запоздавший синусовый).
Следующий комплекс идет с интервалом сцепления 370 мс, ве-
роятно, представляя собой такую же желудочковую экстрасистолу,
как и в первом случае. В ней отсутствует зубец q и ретроградный Р
(АВ соединение ешё находится в состоянии рефрактерности). По-
скольку разрядки синусового узла в данном случае не было, очеред-
ной синусовый комплекс появляется с интервалом 1020 мс после
экстрасистолы, атриовентрикулярное проведение в нем не наруше-
но. После него вновь следует желудочковая экстрасистола, анало-
гичная по форме первой на данной ЭКГ. Она имеет небольшой q,
ширина QRS= 160 мс, а предсердия вновь возбуждаются ретро-
градно (стрелка).
103
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Заключение. Политопная полиморфная левожелудочковая
экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением
предсердий. Угнетение синусового узла после его разрядки ретро-
градными импульсами с постэкстрасистолической паузой до
1800 мс. Синдром слабости синусового узла? Одиночный выскаль-
зывающий идиовентрикулярный комплекс после желудочковой
экстрасистолы.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.8
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Зарегистрирован нерегулярный ритм с разными по форме и
продолжительности комплексами QRS. Второй, 4 и 6-й комплексы
имеют зубцы Р, соответствующие критериям синусового происхож-
дения. Интервалы Гис-электрограммы нормальны.
После каждого синусового комплекса следуют более широ-
кие QRS (130 мс), одинаковые между собой, имеющие форму пол-
ной блокады левой ножки пучка Гиса с блокадой передневерх-
него разветвления, без зубцов Р перед ними. Интервалы сцеп-
ления этих комплексов колеблются, но колебания не превы-
шают 0,05". На сегменте S—T имеются дополнительные осцил-
ляции, которые могут представлять собой зубцы Р. Во второй
экстрасистоле этот дополнительный зубец явно отрицателен
(R—P'= 120 мс), тогда как в первой и третьей он, скорее, положи-
тельный (R—P = 90 мс). Такая ситуация возможна при разнице в
интервалах сцепления экстрасистол. Вторая экстрасистола наибо-
лее ранняя, что позволяет ей провестись ретроградно к предсерди-
ям. Первая и последняя экстрасистолы более поздние, поэтому
предсердия возбуждаются от синусовых импульсов, не позволяя
тем самым экстрасистолическому импульсу провестись ретроград-
но из-за эффективного рефрактерного периода в АВ соединении,
вызванного антероградным проведением синусового импульса в
АВ узел.
Заключение. Монотонная мономорфная правожелудочковая (?)
экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением
предсердий (вторая) и с полной ретроградной блокадой (1-я и
3-я экстрасистолы).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.9
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограммы высоких и нижних отделов правого пред-
сердия, а также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с.
Первый, 3, 5 и 6-й предсердные комплексы на представленном
фрагменте ЭКГ отвечают критериям синусового ритма. Его ча-
стота — 85 в 1 мин. Остальные зубцы Р отличаются от синусовых
по форме. Второй слева зубец Р явно преждевременный, посколь-
ку наслаивается на зубец Т предшествующего комплекса. Его ин-
тервал сцепления (расстояние от начала зубца Р синусового про-
исхождения, предшествующего экстрасистоле, до начала экстраси-
столического Р) равен 400 мс, он положителен в отведении II и
проводится к желудочкам с интервалом Р— Q = 0,30”. Желудочко-
вый комплекс приобретает форму полной блокады левой ножки
пучка Гиса и уширен до 0,12”.
Четвертый Р тоже преждевременный, но в меньшей степени. В
отведении VI он имеет форму «щит и меч», что свидетельствует о
его левопредсердном происхождении. Его интервал сцепления ра-
вен 500 мс, он проводится к желудочкам с меньшей задержкой
(160 мс), и комплекс QRS имеет форму полной блокады правой
ножки пучка Гиса продолжительностью тоже 0,12".
Последний (седьмой по счету) преждевременный зубец Р появ-
ляется с интервалом сцепления 420 мс, он отличается по форме от
двух предшествующих преждевременных зубцов Р и проводится
без блокады ножек.
Такие предсердные экстрасистолы, отличающиеся в одном от-
ведении ЭКГ по интервалам сцепления и по форме Р, называются
104
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
политопными (разница по локализации) и полиморфными (разни-
ца по форме зубцов Р). Вариабельность внутрижелудочкового про-
ведения можно объяснить существенной разницей в интервалах
сцепления предсердных экстрасистол и колебаниями продолжи-
тельности интервалов R—R перед синусовыми комплексами, пред-
шествующими экстрасистолам.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 85 в 1 мин. Поли-
топная полиморфная предсердная экстрасистолия с меняющимся
внутрижелудочковым проведением.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ Ne 2.10
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II, III и Vb Скорость регистрации — 50 мм/с.
На электрокардиограмме зарегистрирован нерегулярный же-
лудочковый ритм. Перед вторым, 4 и 6-м желудочковыми ком-
плексами есть зубцы Р. Сами комплексы выглядят обычно в стан-
дартных и грудных отведениях. Продолжительность (2/?.У= 0,10",
P—Q = 0,14", т. е. это комплексы синусового происхождения.
После каждого синусового комплекса следует преждевремен-
ный комплекс (3, 5 и 7) с одинаковым интервалом сцепления (ИС),
равным 320 мс (Р — Р на ЭППВ). Ширина этих желудочковых
комплексов увеличена до 0,12", они имеют форму полной блокады
правой ножки пучка Гиса (rsR' в отведении V|). Перед ними также
имеются зубцы Р, лучше заметные в отведении II (стрелки). По-
скольку синусовых комплексов без экстрасистол нет, то можно
сравнить форму сегмента S—T и зубца Т между синусовыми и
экстрасистолическими комплексами. После синусового комплекса
зубец Т выглядит более широким, уплощенным, с западением
на верхушке. Это свидетельство присутствия экстрасистолических
зубцов Р.
Таким образом, мы имеем дело с предсердной экстрасистолией
по типу бигеминии. Появление полной блокады правой ножки в
экстрасистолических комплексах в данном случае вполне законо-
мерно, поскольку экстрасистолы появляются в ранней фазе сердеч-
ного цикла и правая ножка еще вполне может находиться в состоя-
нии рефрактерное™.
Заключение. Монотонная мономорфная предсердная экстра-
систолия по типу бигеминии. Внутрижелудочковое проведение в
экстрасистолах — с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.11
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V(. Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
На электрокардиограмме зарегистрирован ритм с меняюшейся
формой комплексов QRS и интервалами между ними. Первый, 4
и 7-й комплексы имеют зубцы Р, вероятно, синусового происхож-
дения. Интервалы P—Q и интервалы Гис-электрограммы в преде-
лах нормы.
Что касается формы QRS в этих комплексах, то она везде раз-
лична. В среднем из них внутрижелудочковое проведение ближе
всего к нормальному (QRS = 0,09"). Последний синусовый комп-
лекс, вероятно, проводится с неполной блокадой правой ножки
пучка Гиса (QRS= 0,10"), тогда как первый — с блокадой правой
ножки и передневерхнего разветвления (?) — QRS~ 0,11”.
Перед вторым и третьим комплексами зубцов Р нет, продолжи-
тельность QRS — 0,15", он имеет форму полной блокады правой
ножки и блокады передневерхнего разветвления. Это парные лево-
желудочковые экстрасистолы. Они одинаковы по форме, но интер-
вал сцепления второй экстрасистолы в данной паре (320 мс) суще-
ственно меньше, чем первой (440 мс). В классификации В. Lown
такие парные экстрасистолы включают в 5-й тип, наряду с ранними
желудочковыми экстрасистолами, считая их прогностически не-
благоприятными. На ЭПГ между экстрасистолами отчетливо виден
//-потенциал, после которого следует зубец Р. В данной ситуации
следует думать, что и АВ соединение, и предсердия возбудились
105
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ретроградно. Пауза после экстрасистол — 1400 мс, заканчивается
синусовым комплексом.
После него вновь появляются два преждевременных комплекса
без зубцов Р, имеющих иную форму, чем предшествующие экстра-
систолы — полной блокады левой ножки пучка Гиса в первой из
них, а во второй — еще и с отклонением электрической оси комп-
лекса QRS влево. Ширина QRS первой экстрасистолы 0,14", вто-
рой — 0,16". Их интервалы сцепления практически одинаковы и
меньше, чем в предшествующих. Их можно отнести к типу 4А по
классификации В. Lown: они тоже относятся к прогностически не-
благоприятным, но считаются менее опасными.
На сегменте S—Tпервой экстрасистолы можно видеть зубец Р
(стрелки). Создается впечатление, что в отведении II этот зубец
положителен, следовательно, это синусовый импульс. Желудочко-
вая экстрасистола возникает довольно рано в сердечном цикле
(на самом деле, она может считаться «средней» по преждевремен-
ности, так как появляется уже после окончания зубца Т синусово-
го комплекса), проводится ретроградно до общего ствола пучка
Гиса (Я-потенциал в ЭПГ), но блокируется в АВ узле, поскольку
предсердия уже возбудились синусовым импульсом. В итоге зу-
бец Р и Я-потенциал регистрируются практически одновременно.
После этих экстрасистол пауза тоже удлинена, но менее значитель-
но, чем в первом случае — до 1230 мс. Возможно, нарушения внут-
рижелудочного проведения в комплексах, следующих за длинными
паузами, являются тахизависимыми, потому что после самой длин-
ной паузы проведение оказалось нормальным.
Заключение. Политопная полиморфная парная левожелудочко-
вая экстрасистолия 4—5 градаций по В. Lown.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.12
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы два отведения чреспищеводной электрокардиограммы
(ЧпЭКГ) с дистального (1) и проксимального (2) контактов элект-
рода; отведения II и V(. Скорость регистрации — 50 мм/с.
Перед первым, 3, 4 и 7-м желудочковыми комплексами имеются
зубцы Р, возможно синусового происхождения, хотя в отведе-
нии V[ в зубце Р отсутствует отчетливая отрицательная фаза. Ин-
тервалы P—Q в этих комплексах одинаковые, но очень короткие,
всего 0,11". Желудочковый комплекс начинается практически сразу
же после окончания зубца Р (отведение П). Такая ситуация может
наблюдаться в двух случаях. Первый из них — совпадение пред-
сердного зубца Р с выскальзывающим комплексом. Однако этот
вариант чаще наблюдается после удлиненной паузы, кроме того,
при таком совпадении интервалы P—Q практически никогда не
бывают одинаковы в нескольких последовательных комплексах.
Желудочковый комплекс может быть узким или уширенным, в за-
висимости от локализации эктопического автоматического центра.
Второй вариант — проведение синусового (или предсердного)
импульса антероградно через добавочный путь, т. е. преждевремен-
ное возбуждение желудочков. Комплекс QRS при этом будет уши-
рен в различной степени, что, в свою очередь, будет зависеть от сте-
пени предвозбуждения Минимальная степень предвозбуждения
желудочков может проявляться умеренно выраженной волной
дельта (А), не сопровождаясь нарушениями реполяризации В на-
шем случае волна А положительна в отведении II, тогда как в отве-
дении V( её начало изоэлектрично. Желудочковый комплекс уши-
рен до 0,15”. Таким образом в анализируемых комплексах антеро-
градное проведение предсердных импульсов осуществляется с учас-
тием добавочного пути — феномен WPW.
Перед вторым, 5 и 6-м желудочковыми комплексами зубцы Р
отсутствуют. Сами комплексы отличаются от предшествующих,
имея форму полной блокады правой ножки и блокады передне- I
верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с продолжительно-
стью QRS = 0,12". Ни в одном из отведений поверхностной ЭКГ от-
четливых зубцов Р не видно и позади желудочкового комплекса.
Учитывая некоторое сходство желудочковых комплексов при их
предвозбуждении и без него, можно предположить, что эти эктопи
ческие комплексы не идиовентрикулярные, а исходят из АВ соеди-
нения В таком случае это могут быть экстрасистолы из АВ соеди
106
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
нения, а поскольку зубцов Р не видно, то имеет место одновре-
менное возбуждение предсердий и желудочков.
Действительно, при анализе чреспищеводных отведений элект-
рокардиограммы становится очевидно, что предсердные зубцы ло-
кализованы в конце желудочкового комплекса (Р'),с фиксирован-
ным интервалом R—P'= 80 мс — признак, свойственный одновре-
менному возбуждению предсердий и желудочков. В связи с неболь-
шой величиной интервала R—P' зубцы Р никак не деформируют
сегмент S—T и не видны на ЭКГ.
Поскольку импульсы формируются ниже предсердий, они не
проводятся через добавочный путь, волна А исчезает, остаются
лишь признаки нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Они, по-видимому, присутствуют и при проведении импульсов че-
рез добавочный путь, объясняя сходство между желудочковыми
комплексами в отсутствие предвозбуждения желудочков и при его
наличии.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 78 в I мин. Феномен
WPW Одиночная и парные монотонные, мономорфные экстраси-
столы из АВ соединения с одновременным возбуждением предсер-
дий и желудочков. При антероградном проведении экстрасистол —
полная блокада правой ножки и блокада передневерхнего разветв-
ления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.13
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Первый комплекс на представленной ЭКГ синусового про-
исхождения. Интервал Р— 0 = 0 16", интервал А—//=90 мс,
Н К= 50 мс, QRS~ 0,10”, неполная блокада правой ножки пуч-
ка Гиса.
Далее следуют три уширенных, деформированных желудочко-
вых комплекса, отличающихся формой и полярностью. Интерва-
лы R—R между ними также отличаются. На первый взгляд, это
пробежка желудочковой тахикардии, однако ситуацию следует про-
анализировать более тщательно.
Перед первым из этих комплексов зубец Р отсутствует.
QRS- 0,14”, имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса
и передневерхнего разветвления левой ножки: эктопический идио-
вентрикулярный комплекс, исходящий из левого желудочка (желу-
дочковая экстрасистола?). После него с интервалом R—Р 250 мс
следует отрицательный в отведении II зубец Р (обозначен стрел-
кой). На электрограмме пучка Гиса после этого желудочкового
комплекса видны две высокочастотные осцилляции (Н'Н"\ Э о
расщепленный потенциал общего ствола пучка Гиса, возникший в
результате ретроградного проведения идиовентрикулярного желу-
дочкового комплекса с ретроградной блокадой I степени, локали-
зованной в пучке Гиса. Зубец Р также ретроградный
Третий комплекс отличается от двух предшествующих: он имеет
форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его продолжи-
тельность 0,12", после него вновь регистрируется //-потенциал, на
сей раз не расщепленный, и вновь ретроградный зубец Р с интер-
валом R—P — 250 мс. Можно предположить, что это тоже идиовен-
трикулярный комплекс с ретроградным возбуждением предсердий.
Однако он совершенно другого вида более того, его продолжи-
тельность существенно меньше. Более вероятно предположение,
что мы имеем дело с эхо-комплексом, т. е. с антероградным прове
дением предсердного импульса, связанного с предшествующей
экстрасистолой. В таком случае вполне объяснима меньшая про-
должительность комплекса QRS, а появление полной блокады ле-
вой ножки пучка Гиса объясняется короткими интервалами R—R
Второй ретроградный Р антероградно не проводится, и далее
следует желудочковый комплекс, аналогичный первому эктопиче-
скому в данной цепи, вновь с ретроградным возбуждением пред-
сердий. Пауза после этой «ложной пробежки» кажется довольно
большой, интервал R—R= 1600 мс, но интервал от ретроградного
зубца Рдо синусового — 1200 мс. После синусового комплекса в
конце паузы имеется точно такая же левожелудочковая экстраси-
стола, как и две предшествующие Общий ствол пучка Гиса и пред-
107
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
сердия возбуждаются ретроградно, потенциал пучка Гиса не рас-
щеплен. Величины всех интервалов — как и в прежних экстраси-
стол х.
Во можно, появлению хо-удара способствовало появление
стволов й блокады I степени, что привело к некоторой задержке
возбуждения и к возможности антероградного возвращения им-
пульса после ретрогр ного возбуждения предсердии
Заключение. Моно о ная мономорфная левожелудочковая экс-
трасисто;ия с ретроградным возбуждением предсердий и ретро-
градной блокадой I степени (R—P = 250 мс). Ретроградная стволо-
вая блокада I степени. Одиночный эхо-комплекс с полной блока-
дой левой ножки
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.14
На представленном рисуг ке зарегистрированы 2 участка элект-
рокар; ио раммы одной и той же больной. С icpxy синхронно запи-
саны отведения aVL и aVF снизу — отведен ия V и V . Скорость
протяжки бумаги — 50 мм/с.
Основной ритм — инусовыи с частотой 63 в 1 мин. Зубцы Р
уширены до 0 11", левопредсердная фаза Р в отведении V!
глубокая, сви етельствуя о перегрузке левого предсердия (больная
с гипертрофической кардиомиопатией). Интервал Р Q = 0,12";
QRS — 0 1 ". Высокоамплитудный эквифазньй желудочковый ком-
плекс в V2.
На верхней кривой зарегистрирован один, а на нижней — еще
два преждевременных по отношению к основному ритму желудоч-
ковых комплекса. Их интерваль сцепления одинаковы и составля-
ют 460 мс. В грудных отведениях одинакова и форма желудочковых
комплексов, их продолжительность составляет 0,15". Таким обра-
зом, это монотонные и мономорфные левожелудочковые экстраси-
столы. Комплекс QRS экстрасистол наслаивается на Т предшест-
вующего комплекса (интервал Q— Т = 480 мс, тогда как интервал
сцепления экстрасистол равен 460 мс), следовательно, они форми-
руются еще до завершения относительного рефрактерного периода
желудочкового миокарда. Такие экстрасистолы называются ранни-
ми и обозначаются как R/ Т По классификации Б. Лауна о и отно-
сятся к 5-й градации и считаются прогностически неблагоприятны
ми, поскольку в части случаев (но не всегда) они могут приводить к
электрической нестабильное и миокарда и, в результате, к фибрил-
ляции желудочков.
Заключение. Монотонные, мономорфные левожелудочковые
экстрасистолы типа /?/Г(ранние). Синдром ускоренного АВ прове-
дения.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.15
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы две
электрограммы пучка Гиса: ЭПГ — с проксимальной пары кон-
тактов четырехполюсного эндокардиального электрода и ЭПГ —
с дистальный пары, а также отведения II и V Ск рость протяжки
бумаги — 50 мм/с. Цифрами обозначены интерваль Р—Р в мс.
Второй, четвертый и шестой зубцы Рявляются синусовыми, они
уширены до 0,10". Р— 0^0,18”, А—Я=90 мс H—V' 40 мс Тре-
ий, пятый и седьмой зубцы Р преждевременны по отношению к
предыдущим, наслаиваются на окончание сегментов S—T и зуб-
цы Т предшествующих комплексов QRS (cTpej ки в V(). Они поло-
жительны в отведении И, появляются с одинаковыми интервалами
сцепления — 330 мс. Это монотопные мономорфные предсердные
к тр истоды по типу бигеминии. Все экстрасистолы проводятся
антероградно со значительным удлинением ипгервалов P—Q, до-
с' и 1юшим 0,32". Желудочковый комплекс в экстрасистолах отли-
чается от QRS три проведении синусовых импульсов. Появляется
неполная блокада левой ножки пучка Гиса, хотя продолжитель-
ность самого комплекса не меняется.
Необычно в данном случае место задержки в АВ проведении
предсердных экстрасистол. На ЭП Гп в экстрасистолах регистриру-
ется раздвоение //-потенциала, при этом он состоит из двух осцил-
ляций (Я'и Н"), отстоящих друг от друга на 60 мс. Продолжитель-
ность всего //-потенциала составляет 90 мс, а интервала H'—V -
130 мс. Увеличилась продолжительность и А—Н до 180 мс, но это
108
ГЛАВА . ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
вполне закономерно. Такое удлинение времени проведения преж-
девременного импульса в общем стволе пучка Гиса может свиде-
тельствовать о скрытых нарушениях стволового проведения, выяв-
ляемых только в экстрасистолах. О том же говорит и появление не-
полной блокады левой ножки, а не привычной блокады правой.
Заключение. Монотонная мономорфная предсердная экстраси-
столия по типу бигеминии. Стволовая блокада I степени и непол-
ная блокада левой ножки в проведении экстрасистол.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.16
На рисунке А синхронно зарегистрированы, электрограмма вы-
соких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость регистрации — 50 мм/с.
Первый и третий комплексы — синусового происхождения. Ин-
тервалы синусового цикла: P—Q = 0,16", QRS— 0,10”, Р—А - 40 мс,
А—Н = 70 мс, H—V— 50 мс.
Второй комплекс слева явно преждевременный, появляется с
интервалом 440 мс после окончания зубца Т предшествующего
комплекса. Зубца Р перед ним нет, QRS имеет форму неполной
блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина 0,1 Г. После него
с интервалом R Р 260 мс виден отрицательный во втором отведе-
нии зубец Р. Таким образом, по данным обычных отведении ЭКГ
данный комплекс должен расцениваться как экстрасистола из
АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков и
ретроградной блокадой I степени (так как интервал R—P' превы-
шает 200 мс) Это соответствует действительности, так как Р перед
комплексом нет, желудочковый комплекс узкий, интервал R Р'
большой
На самом деле ситуация несколько иная. Анализ ЭПГ показы-
вает, что перед этим преждевременным комплексом //-потенциал
отсутствует, что исключает его атриовентрикулярное происхожде-
ние. Во втором комплексе на ЭПГ видно, что //-потенциал локали
зуется позади него между QRS и Р\ означая, что и //-потенциал, и
зубец Р имеют ретроградное происхождение. Стало быть данная
экстрасистола формируется ниже АВ соединения, а то, что ее QRS
узкий (0,11"), заставляет считать, что данная экстрасистола возник-
ла в межжелудочковой перегородке. Близость от основных внутри-
желудочковых проводящих трактов позволяет экстрасистоле прове-
стись без особого замедления Никаких признаков которые по
данным поверхностной ЭКГ позволили бы отдифференцировать
экстрасистолы из межжелудочковой перегородки с ретроградным
возбуждением предсердий от экстрасистол из АВ соединения с
предшествующим возбуждением желудочков, нет
Последний комплекс на рисунке также представляет собой экс-
трасистолу с интервалом сцепления 420 мс. Комплекс QRS имеет
форму блокады правой ножки и передневерхнего разветвления ле
вой ножки пучка Гиса. Его продолжительность 0,16", имеется рет-
роградный зубец Р с интервалом R—P = 0,26". На ЭПГ вновь ре-
гистрируется ретроградный //-потенциал. Учитывая выраженную
деформацию QRS и его продолжительность в 0,16", следует думать,
что данная экстрасистола возникает в свободной стенке левого же-
лудочка, вследствие чего желудочки возбуждаются с выраженным
асинхронизмом Это париетальная желудочковая экстрасистола
Заключение (рис. А). Политопная полиморфная желудочковая
экстрасистолия по типу бигеминии. Первая экстрасистола — из
межжелудочковой перегородки (перегородочная) с ретроградным
возбуждением предсердий, вторая экстрасистола — левожелудоч-
ковая (париетальная), тоже с ретроградным возбуждением пред-
сердий.
На рисунке Б показана ЭКГ синхронно зарегистрированная в
отведениях aVR aVL, aVF и V2 Скорое ь записи — 50 мм/с.
Зубцов Р не видно, поэтому следует счи ать что в качестве
предсердного ритма имеется мелковолновая фибрилляция предсер-
ий. Комплекс QRS имеет признаки блокады левой ножки пучка
Гиса, его форма меняется, очевидно, из-за вариаций в продолжи
тельности сердечного цикла. Ширина QRS=0 12".
Третий комплекс слева возникает ещё до завершения предшест
вующего QRS наслаиваясь на вершинку зубца Т Его интервал
сцепления — 300 мс Данный комплекс следует рассматривать как
раннюю желудочковую экстрасистолу типа R/Т Несмотря на то,
109
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
что столь преждевременный комплекс формируется в фазе уязви-
мости желудочкового миокарда (она включает период от середины
восходящего колена зубца Т и его вершину), он не вызывает элект-
рической дезорганизации миокарда.
Заключение (рис. Б), Мелковолновая фибрилляция предсердий.
Ранняя желудочковая экстрасистола типа R/T
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.17
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы от-
ведения V! и V2. Нижняя электрокардиограмма является непо-
средственным продолжением верхней. Скорость регистрации —
50 мм/с.
На электрокардиограмме зарегистрированы синусовые зуб-
цы Р, появляющиеся с интервалами от 980 до 1100 мс (частота
55—62 в 1 мин). Время АВ проведения (2-й слева комплекс) 0,15",
QRS= 0,09”.
Кроме того, на ЭКГ имеются желудочковые комплексы иной
амплитуды и конфигурации. После второго синусового комплекса
на верхнем рисунке с интервалом 410 мс следует комплекс QRS
продолжительностью 0,12", имеющий форму полной блокады ле-
вой ножки пучка Гиса. Зубца Р перед ним нет, зато он есть позади
него, причем Р имеет те же характеристики, что и в синусовых
комплексах. Это означает, что эктопический комплекс представля-
ет собой правожелудочковую экстрасистолу с ретроградной блока-
дой. Можно предположить, что эта экстрасистола — перегородоч-
ная, так как для париетальной она не особенно уширена. Постэкс-
трасистолической паузы нет, поскольку отсутствует разрядка си-
нусового узла. Синусовый импульс приходит в свое время и про-
водится антероградно. Однако ретроградное проведение желудоч-
ковых экстрасистол чаще всего блокируется в АВ узле, что, как
правило, ухудшает антероградное проведение следующего за ними
импульса. В нашем случае это проявляется удлинением интерва-
ла P—Q в синусовом импульсе, идущем за экстрасистолой, до
0,19", а форма QRS остается прежней. Такие экстрасистолы, вкли-
нивающиеся между нормальными синусовыми комплексами, на-
зываются вставочными, или интерполированными. Обычно они
возникают при синусовой брадикардии в отсутствие ретроградного
проведения. Удлинение интервала P—Q часто является единствен-
ным следствием их возникновения, иногда могут возникать анте-
роградные блокады III степени (блокирование антероградного про-
ведения одного или даже нескольких синусовых импульсов вслед за
интерполированной желудочковой экстрасистолой).
После следующего за этим эпизодом синусового зубца Р мы ви-
дим две подряд экстрасистолы. Они имеют аналогичную форму,
первая из них следует с таким же интервалом сцепления, как и
раньше, тогда как вторая с более коротким —310 мс. Это уже пар-
ные правожелудочковые экстрасистолы, они тоже интерполиро-
ванные, поскольку ретроградного проведения нет, частота си-
нусового ритма сохраняется. Величину P—Q в данном случае
определить сложно, так как Р наслаивается на Т. Однако далее
ситуация меняется. Комгьтекс QRS имеет прежний вид и продол-
жительность, но мы видим горизонтальное смещение сегмента
5— 7’ниже изолинии, снижение амплитуды зубца Т в V2 и появле-
ние отрицательной фазы Т в V! После одной вставочной экс-
трасистолы форма и полярность зубца Т не менялись. Надо счи-
тать, что эти два преждевременных желудочковых сокращения,
вклинивающихся между двумя синусовыми, резко ухудшают состо-
яние коронарного кровообращения. Действительно, на этом участ-
ке продолжительностью чуть больше 1 с миокард сокращается
4 раза (фактически, пробежка тахикардии с частотой примерно 240
в 1 мин). Это и приводит к изменениям сегмента S—T, хотя при
полностью интактных коронарных артериях этого быть не должно.
На нижнем рисунке мы имеем аналогичную картину, практи
чески полностью повторяющуюся. После вставочных парных
экстрасистол опять видны изменения сегмента S—T и зубца Р
Эти изменения определяют как постэкстрасистолический синд-
ром, считающийся прогностически неблагоприятным
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин.
Одиночные и парные интерполированные правожелудочковые
экстрасистолы. Постэкстрасистолический синдром.
110
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.18
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения V3, V4, V5 и V6. Скорость записи — 50 мм/с.
Перед первым, вторым и четвертым желудочковыми комплекса-
ми имеются зубцы Р. Они положительны в анализируемых отведе-
ниях, поэтому будем считать, что предсердный ритм является сину-
совым — брадикардия с частотой 55 в 1 мин.
После зубцов Р перед началом желудочковых комплексов име-
ется положительная в данных отведениях дополнительная осцилля-
ция, из-за чего время антероградного АВ проведения оказывается
слишком коротким. Это волна дельта (д), характерная для синдро-
ма предвозбуждения желудочков (WPW). Интервал Р—Д составляет
всего 0,10". Продолжительность желудочкового комплекса без вол-
ны Д — 0,11 " (0,12"?). Сам комплекс QRS не особенно деформиро-
ван, поэтому надо думать, что он уширен за счет нарушений внут-
рижелудочкового проведения, а не за счет асинхронного возбужде-
ния желудочков при преимущественном антероградном проведе-
нии импульса через дополнительный путь. Похоже, что имеется
практически полная блокада правой ножки пучка Гиса.
После второго и третьего синусовых комплексов зарегистриро-
ваны преждевременные возбуждения желудочков с интервалами
сцепления 400 и 450 мс и с удлиненной паузой после них. Комп-
лекс QRS в них тоже продолжительностью 0,11 ”, но по форме от-
личается от предшествующих. Нет сомнения, что это экстрасисто-
лы, но какой они локализации, следует решить.
Это не желудочковые экстрасистолы, так как комплекс QRS
хотя и меняется, но остается прежней продолжительности. Волна
дельта перед ними отсутствует, что может быть в результате появле-
ния экстрасистолы из АВ соединения. В таком случае импульс не
будет антероградно проводиться через добавочный путь, поскольку
он формируется ниже предсердий, где расположен вход в добавоч-
ный путь. Однако мы видим, что форма зубцов Т в комплексах,
предшествующих экстрасистолам, меняется. При экстрасистолах
из АВ соединения такого не бывает, значит, изменение формы Т
обусловлено другой причиной. Такой причиной может быть на-
слоение на Т зубцов Р при предсердной экстрасистолии. Отсутст-
вие волны дельта против этого предположения, но данный факт
можно объяснить тем, что экстрасистола возникает еще до выхода
добавочного пути из состояния рефрактерности и в результате им-
пульс полностью проводится через АВ соединение. Слияние экс-
трасистолических Р с зубцами Т не позволяет уточнить локализа-
цию экстрасистол.
Очевидно, имеет место угнетение клеток синусового узла, по-
скольку интервал после экстрасистолы длиннее предшествующего
синусового цикла, однако компенсаторная пауза по продолжитель-
ности все же является неполной (она существенно меньше суммы
двух предшествующих интервалов Р—Р).
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин.
Синдром WPW Монотонная мономорфная предсердная экстраси-
столия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.19
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Зубцы Р, соответствующие критериям синусового ритма, име-
ются перед первым, 3, 4 и 5-м желудочковыми комплексами. Они
сглажены, невелики по амплитуде, продолжительностью 0,12” -
межпредсердная блокада I степени. Частота синусового ритма -
75 в 1 мин. Первый синусовый комплекс проводится антероград-
но с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Интервал P—Q
не уширен (0,18"), но интервал H—V удлинен до 80 мс. Соглас-
но электрофизиологической классификации атриовентрикулярных
блокад О. Narula (1972), это определяется как АВ блокада 1 степени
в интервале H—V при наличии нормального интервала P—Q
(фактически — скрытая АВ блокада).
За первым синусовым комплексом следует желудочковая экс-
трасистола с интервалом сцепления 370 мс. Поскольку интервал
111
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Q—T в предшествующем комплексе равен 0,40", она наслаивается
на его зубец Т — ранняя желудочковая экстрасистола (типа R/T,
пятая градация по В. Lown). Ее комплекс QRS уширен до 0,13", на
зубце Т имеется отрицательная осцилляция, свидетельствующая
о ретроградном проведении экстрасистолы с R—P’— 140 мс. На
ЭППВ и ЭПГ видна обратная последовательность возбуждения
предсердий по сравнению с синусовым комплексом.
Следующий синусовый Р появляется после паузы в 1 секунду.
Интервал P—Q укорачивается на 20 мс за счет интервала H—V.
Комплекс QRS тоже становится уже — 0,10" — исчезает блокада
левой ножки. Дальше, когда интервалы Р—Р укорачиваются до
780—800 мс, она возникает вновь. Такую блокаду можно было бы
определить как тахизависимую (на самом деле она такая и есть),
если бы блокада возникала не на такой частоте синусового ритма,
как 75 в 1 мин. Появление блокады ножки при нормальной частоте
(те же 75 в 1 мин) синусового ритма является признаком увеличе-
ния эффективного рефрактерного периода левой ножки по сравне-
нию с нормой, т. е. патологией. Если тахизависимую блокаду нож-
ки при большой частоте желудочковых ответов мы обычно считаем
функциональной, то в данном случае нарушения проводимости в
левой ножке пучка Гиса следует признать органическими. Появле-
ние блокады левой ножки в проводных синусовых комплексах
вновь сопровождается уширением интервалов Н— V.
Далее следует еще одна правожелудочковая экстрасистола с ана-
логичным интервалом сцепления (R/Т), ретроградным возбужде-
нием предсердий и полной компенсаторной паузой.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Межпред-
сердная блокада I степени. Тахизависимая полная блокада левой
ножки пучка Гиса органического происхождения. Дистальная АВ
блокада I степени в интервале H—V при нормальном интерва-
ле P—Q. Ранние (типа R/Т) правожелудочковые экстрасистолы с
ретроградным возбуждением предсердий.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.20
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм-
ма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и Vb Скорость записи —
50 мм/с.
Синусовые зубцы Р видны только перед узкими комплекса-
ми QRS, двух подряд синусовых Р нет, поэтому сразу определить
частоту синусового ритма трудно. Продолжительность зубцов Р —
0,09", интервалы P—Q = 0,14", желудочковые комплексы после них
узкие (0,08"), интервалы Гис-электрограммы нормальны.
После каждого синусового комплекса следуют преждевремен-
ные желудочковые комплексы с интервалами сцепления от 360 до
400 мс. QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка
Гиса, его продолжительность 0,12", все QRS одинаковы в пределах
одного отведения. Это монотонные мономорфные экстрасистолы
из правого желудочка (с прежней оговоркой относительно наличия
ИБС), которые по локализации в сердечном цикле определяются
как обычные, или средние (возникающие сразу после окончания
зубца Т предшествующего комплекса). Поскольку они следуют по-
сле каждого синусового импульса, ритм называется бигеминией.
Третий и четвертый желудочковые комплексы слева отличаются
от всех предшествующих. По форме они похожи на экстрасистоли-
ческие, но интервалы сцепления разные — 500 и 340 мс. Очевидно,
что они тоже формируются в желудочках и, скорее всего, тоже в
правом. Поскольку термина «групповая экстрасистолия» в настоя-
щее время нет, то данную цепь из трех эктопических желудочковых
комплексов можно определить как пробежку желудочковой тахи-
кардии.
После последнего в этой пробежке комплекса QRS на зубце Т
видна дополнительная осцилляция, связанная с возбуждением
предсердий. Если измерить интервал между этой осцилляцией и
следующим за ним синусовым Р, далее сопоставить величину это-
го интервала с имеющимися синусовыми импульсами, то выясня-
ется, что этот интервал почти точно кратен интервалам между по-
следовательными видимыми синусовыми импульсами. Получается,
что ретроградного проведения нет, а предсердия постоянно воз-
буждаются синусовыми импульсами с частотой 115 в 1 мин — сину-
совая тахикардия. Антероградное проведение нарушается желудоч-
ковыми экстрасистолами, появляющимися одновременно с сину-
совыми Р. Данное предположение подтверждается при анализе
112
ГЛАВА 2. ЭКС
внутрисердечных отведений: зубцы Р сливаются с комплексами
QRS экстрасистол, интервалы Р—Р отличаются незначительно, ко-
леблясь от 510 до 540 мс.
Заключение. Синусовая тахикардия 115 в 1 мин. Правожелудоч-
ковая монотопная мономорфная экстрасистолия по типу бигеми-
нии. Пробежка правожелудочковой тахикардии из 3 комплексов.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.21
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм-
ма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи —
50 мм/с.
Зубцы Р есть перед всеми желудочковыми комплексами, их
форма и полярность в имеющихся отведениях соответствуют сину-
совым. Интервалы Р—Рсовершенно одинаковы — ригидный сину-
совый ритм, по крайней мере, на анализируемом фрагменте ЭКГ
Кроме того, имеется межпредсердная блокада I степени, о чем сви-
детельствует низкая амплитуда зубцов Р и их увеличенная продол-
жительность (0,14"). Интервалы Р Q во всех комплексах одинако-
вы, равны 0,18". Интервалы Гис-электрограммы и ширина комп-
лексов QRS (0,10") тоже в пределах нормы.
После третьего желудочкового комплекса следует пауза продол-
жительностью 1600 мс. На первый взгляд, это синоатриальная бло
када: величина длинной паузы немногим меньше удвоенного ин-
тервала Р—Р, ей предшествующего, а явного зубца Р в паузе нет.
Очевидно, что это и не АВ блокада II степени, поскольку в этой па-
узе нет зубца Р, совпадающего по частоте с синусовым ритмом. Од-
нако при внимательном рассмотрении можно увидеть, что форма
зубца Т после третьего слева комплекса QRS меняется. Эта дефор-
мация едва видна и представляет собой незначительное углубление
зубца Т. Это предсердная экстрасистола, блокированная в антеро-
градном проведении, которая разряжает синусовый узел и вызыва-
ет появление длинной паузы Судя по удлинению интервала Р'—Р
ГРАСИСТОЛИЯ
экстрасистола угнетает активность синусового узла, что, в целом, и
вызывает впечатление наличия СА блокады.
Экстрасистола блокирована в АВ узле, поскольку на ЭПГ после
нее отсутствует //-потенциал.
Заключение. Ригидный синусовый ритм с частотой 62 в 1 мин.
Межпредсердная блокада I степени. Блокированная предсердная
экстрасистола.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.22
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек
трограмма пучка Гиса (ЭПГ) электрограмма правого предсердия
(ЭПП), а также отведения II и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксированы три пары желудочковых комплексов, разделен-
ных длинными паузами. Перед первыми комплексами в парах име-
ются зубцы Р, возможно синусового происхождения, хотя в отведе-
нии V] в них отсутствует отрицательная фаза. Истинную частоту
предсердного ритма определить невозможно из-за бигеминии.
Время АВ проведения синусовых импульсов укорочено до 0,12",
изоэлектрическая линия сразу после Р (сегмент P—Q) отсутствует.
Вместо неё в отведениях II и V! сразу после зубца Римеется поло-
жительная осцилляция, непосредственно переходящая в желудоч-
ковый комплекс. Это волна дельта (Д), обусловленная преждевре-
менным возбуждением желудочков в обход АВ соединения через
добавочный путь — синдром WPW Ни здесь, ни в дальнейшем мы
не станем уточнять тип или локализацию добавочного пути, по-
скольку для практикующего кардиолога (терапевта) это не имеет
существенного значения. Знание точной локализации добавочного
пути критически важно для кардиохирурга — при необходимости
деструкции добавочного пути в процессе хирургического лечения
аритмий.
Продолжительность желудочкового комплекса, включая вол-
ну д, равна 0,14", но уширена в основном нижняя часть комплекса,
тогда как верхняя его часть выглядит довольно «изящной». В отве-
дении V( волна дельта формирует необычно высокий зубец /?, что
113
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
часто ошибочно расценивается как проявление гипертрофии пра-
вого желудочка. Ошибки можно избежать, анализируя несколько
отведений ЭКГ, где наличие волны дельта, а стало быть, и синдро-
ма WPW, совершенно очевидно.
Вторые желудочковые комплексы в парах отличаются от пер-
вых, но одинаковы между собой. Отчетливых зубцов Р перед ними
нет, комплекс QRS равен 0,12", имеет форму полной блокады ле-
вой ножки и, возможно, отклонен вправо. Отчетливых деформаций
зубцов Т в этих комплексах, позволяющих заподозрить ретро-
градное возбуждение предсердий, не видно (есть незначительные
и неубедительные зубчики в отведении II). В таком случае мы дол-
жны бы считать, что предсердия возбуждаются лишь от синусовых
импульсов, однако их частота слишком мала — 36 в 1 мин. Более
вероятно, что предсердия все же возбуждаются ретроградно после
вторых комплексов в парах. Действительно, на внутрисердечных
отведениях видны ретроградные Рс интервалами R—P' = 170 мс.
Скоре всего, они разряжают синусовый узел, после чего синусовые
импульсы появляются с интервалом в 940 мс (62 импульса в 1 мин),
что гораздо ближе к истине.
Следует решить вопрос о происхождении преждевременных
комплексов, т. е. экстрасистол. Они появляются с одинаковыми
интервалами сцепления (монотонные), одинаковы по форме (мо-
номорфные). Волна дельта исчезает, что может быть как при экс-
трасистолах из АВ соединения, так и при желудочковых экстраси-
столах. В том и другом случае зубцов Рперед комплексами не будет.
Ширина QRS в данном случае не патогномонична для какой-либо
локализации экстрасистолы. Наличие зазубрины на восходящем
колене зубца S в проводных комплексах может указывать на не-
полную блокаду правой ножки пучка Гиса. В таком случае логично
предположить, что в более преждевременных комплексах эта бло-
када будет усиливаться, и тогда в экстрасистолах мы увидим пол-
ную блокаду правой ножки пучка Гиса, что было бы более харак-
терно для экстрасистолы из АВ соединения Мы же, напротив, ви-
дим блокаду левой ножки, что больше свидетельствует в пользу
желудочковой экстрасистолии. У нас имеется возможность под-
твердить или отвергнуть эти предположения путем анализа ЭПГ
где перед вторыми комплексами в паре отсутствуют //-потенциалы,
что свидетельствует об их желудочковом происхождении.
Заключение. Синусовый ритм 65 (?) в 1 мин. Синдром WPW.
Правожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретро-
градным возбуждением предсердий.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.23
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм-
ма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи —
50 мм/с.
Одинаковые по форме зубцы Р имеются перед первым, 2, 5 и
6-м желудочковыми комплексами. Предположим, что они синусо-
вого происхождения, хотя в отведении V] левопредсердная фаза
изоэлектрична. Можно определить частоту этого ритма, которая
составляет 54 импульса в 1 мин.
Третий и седьмой предсердные зубцы Р имеют иную форму и
продолжительность. Кроме того, они намного более преждевре-
менны по отношению к предшествующим Их следует расценивать
как монотонные и мономорфные предсердные экстрасистолы. По-
скольку на фоне синусовой брадикардии они довольно преждевре-
менны в сердечном цикле, интервалы P—Q удлиняются до 0,17"
(в синусовых комплексах — 0,15"). Судя по ЭПГ задержка связана
с удлинением их узлового проведения {А—Н удлиняется на 20 мс).
Это вариант физиологической АВ узловой задержки рано приходя-
щего предсердного импульса
Четвертый комплекс отличается от всех предшествующих еще
более существенно. Перед комплексом QRS и позади него нет яв-
ного зубца Р, его ширина составляет 0,14", сам желудочковый ком-
плекс имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. За
ним следует синусовый комплекс с интервалом P—Q, удлиненным
до 180 мс {А—Н^ ПО мс). Это правожелудочковая экстрасистола,
обычная (или средняя) по времени появления в сердечном цикле
114
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Необычность ситуации заключается в том, что желудочковая
экстрасистола является интерполированной между предсердной
экстрасистолой и синусовым комплексом. Это становится возмож-
ным из-за отсутствия ретроградного возбуждения предсердий, что
подтверждается по ЭПП, на которой в комплексе QRSи после него
нет дополнительного зубца Р. Синусовый импульс появляется в
свое время, но в связи со скрытым ретроградным проведением же-
лудочковой экстрасистолы его антероградное проведение наруша-
ется в АВ узле (А—Н интервал).
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Мо-
нотопная мономорфная предсердная экстрасистолия. Одиночная
интерполированная правожелудочковая экстрасистола.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.24
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм-
ма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи —
50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на ЭКГ № 2.23.
Из четырех зубцов Р, видимых на ЭКГ, одинаковы первый и по-
следний, тогда как два средних от них отличаются, но они тоже
одинаковы между собой. Возвращаясь к данным ЭКГ 2.23, можно
сказать, что средние зубцы Р синусового происхождения, частота
синусового ритма 48 в 1 мин. Интервалы P—Q = 0,18", интервалы
Гис-электрограммы — в пределах нормы.
Второй и пятый желудочковые комплексы преждевременны по
отношению к предшествующим. QRS равен 0,13", имеет форму
полной блокады левой ножки пучка Гиса. Интервалы сцепления
этих комплексов составляют 320 и 350 мс. Если учесть, что интер-
вал Q—T при антероградном проведении равен 380 мс, то стано-
вится очевидным, что преждевременные желудочковые комплексы
возникают еще до завершения процессов реполяризации желудоч-
ков и могут расцениваться как ранние (R/Т) экстрасистолы. Одна-
ко тот факт, что эти преждевременные желудочковые комплексы
являются политопными (интервалы сцепления на двух анализируе-
мых фрагментах ЭКГ от 320 до 460 мс, разница превышает 0,08") и
мономорфными, не позволяет исключить возможность желудочко-
вой парасистолии.
Итак, первая из этих ранних желудочковых экстрасистол (будем
пока именовать их так) является интерполированной между пред-
сердной экстрасистолой (судя по ЭКГ 2.23) и синусовым комплек-
сом. Вторая желудочковая экстрасистола тоже выглядит интерпо-
лированной, но после нее на сегменте S— Т имеется явный зубец Р,
чего не было в первом случае. Если предположить, что вдруг осуще-
ствилось ретроградное проведение этой экстрасистолы, то она бы
должна была разрядить синусовый узел. Следующий синусовый
импульс должен бы появиться с интервалом минимум 1300 мс (ин-
тервал между двумя синусовыми Р и интервал между предсердной
экстрасистолой и синусовым импульсом в первом случае), и тогда
пауза после экстрасистолы была бы гораздо длиннее, но этого нет.
Рассмотрим другой вариант. Во-первых, зубец Р на сегмен-
те 5— Т в отведении II выглядит явно положительным. Во-вторых,
он возникает с интервалом Р— Р'= 640 мс, что никак не соответ-
ствует частоте синусового ритма, зато он аналогичен интервалам
сцепления предсердных экстрасистол, которые мы видели на
ЭКГ 2.23. После этого эктопического Р появляется уже знакомая
нам предсердная экстрасистола с близким интервалом сцепления в
600 мс. Нам не остается ничего другого, как считать, что в данном
случае после синусового импульса возникают две подряд (парные)
предсердные экстрасистолы. Первая из них блокирована в антеро-
градном проведении, поскольку совпадает по времени с желудоч-
ковой экстрасистолой, вторая проводится. После нее возникает
пауза в 1220 мс до появления очередного синусового комплекса (он
не поместился на данном рисунке). Итак, первая ранняя желудоч-
ковая экстрасистола является истинно вставочной, хотя и между
предсердной экстрасистолой и синусовым Р. Вторая тоже кажется
интерполированной, но на самом деле она возникает одновремен-
но с предсердной экстрасистолой, поэтому вставочной не является.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 48 в 1 мин.
Предсердная экстрасистолия, одиночная и парная. Ранние (R/T)
115
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
правожелудочковые экстрасистолы (желудочковые парасистолы?),
одна из которых интерполированная.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.25
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм-
ма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V|. Скорость записи -
50 мм/с.
Синусовые зубцы Р имеются перед вторым, 4, 5 и 7-м желу-
дочковыми комплексами. Они одинаковы между собой, обычной
амплитуды, но уширены до 0,12" — межпредсердная блокада. Ин-
тервалы P—Q равны 0,12", интервалы Гис-электрограммы в преде-
лах нормы. Желудочковые комплексы после синусовых импульсов
узкие — 0,10".
Третий желудочковый комплекс слева приходит раньше потен-
циального синусового - с интервалом сцепления 330 мс, наслаива-
ясь на окончание зубца Т предшествующего комплекса. Зубца Р
перед ним нет, он виден позади него с интервалом R—P' = 160 мс.
Интервал Р—Р' равен 660 мс, что близко к интервалам Р Р в си-
нусовых циклах. Можно предположить, что этот Р синусового
происхождения, однако в отведении II он все же больше похож на
отрицательный зубец. Во-вторых, следующий за ним синусовый Р
появляется с более длинным интервалом (930 мс), что можно свя-
зать с разрядкой синусового узла ретроградно проведенным им-
пульсом. QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка
Гиса и ширину 0,12". Таким образом, это ранняя правожелудочко-
вая экстрасистола с ретроградным возбуждением предсердии.
Шестой по счету желудочковый комплекс тоже преждевремен-
ный, но его интервал сцепления длиннее — 460 мс. QRS имеет
форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, его ширина
0,14", позади него тоже есть зубец Р с интервалом R—P' = 130 мс.
Поскольку время ретроградного проведения эктопических желу-
дочковых комплексов практически всегда стабильно, изменяясь
лишь в сторону его увеличения (к примеру, при ретроградных
блокадах с периодикой Венкебаха), надо думать, что данный Р
не является отражением ретроградного возбуждения предсердии.
В пользу этого предположения служит величина интервала Р—Р
примерно равная синусовым (не очень убедительно, судя по первой
экстрасистоле), а также отсутствие удлинения следующего за ним
интервала Р—Р (тоже 750 мс; более убедительно).
Данная экстрасистола имеет больший интервал сцепления, чем
первая, поэтому по локализации в сердечном цикле является сред-
ней (обычной). То, что она возникает позже, как раз и обусловли-
вает возможность синусового возбуждения предсердий и невоз-
можность ретроградного проведения. Синусовое происхождение
этого Р подтверждает ЭПП, на которой он не отличается от других
синусовых зубцов, при этом все последние отличаются от зубца Р,
идущего за ранней желудочковой экстрасистолой.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Межпред-
сердная блокада I степени. Политопная полиморфная желудочко-
вая экстрасистолия ранняя (R/Т) правожелудочковая экстрасисто-
ла с ретроградным возбуждением предсердий и средняя левожелу-
дочковая экстрасистола.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.26
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II
и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Два синусовых Р, имеющихся перед первым и четвертым желу-
дочковыми комплексами, умеренно уширены (до 0,10") Интервалы
Р Q короткие — 0,12", за зубцами Р видна во на дельта (Д), поло-
жительная в отведении И и увеличивающая амплитуду зубна R
в отведении V( Еще одним проявлением синдрома WPW служит
укорочение интервала H—V. Более того, желудочковый комплекс
(включая волну Д) начинается на 10 мс раньше, чем появляется
//-потенциал, поэтому величина интервала H—V становится как
116
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
бы отрицательной. Время АВ узлового проведения (интервал А—Н)
тоже невелико — всего 60 мс.
Перед вторым желудочковым комплексом нет зубца Р, он появ-
ляется с интервалом сцепления 450 мс, уширен до 0,12", имеет
форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Это правожелу-
дочковая экстрасистола, на сегменте S—T которой во И отведении
виден отрицательный Р. Он, скорее всего, ретроградный, интервал
R—P' = 140 мс. Поскольку мы не видим двух подряд синусовых им-
пульсов, то частоту синусового ритма пока определить не удается.
Это мешает уточнить и характер компенсаторной паузы.
После экстрасистолы с интервалом 1150 мс следует желудочко-
вый комплекс шириной 0,11" без зубца Р В отведении V] форма
QRS почти такая же, как в экстрасистоле, а в отведении II совер-
шенно иная. Учитывая другую форму комплекса QRS, его меньшую
продолжительность, появление после паузы, следует расценивать
его как выскальзывающий комплекс. Величина интервала выскаль-
зывания соответствует частоте деятельности центров АВ соедине-
ния. Смущает блокада левой ножки, которой нет в синусовых ком-
плексах. Блокада не может быть тахизависимой, так как следующий
синусовый импульс приходит с меньшим интервалом, а блокады
нет. Возможно, это брадизависимый вариант блокады левой нож-
ки, но скорее эго идиовентрикулярный комплекс с особенностями
проведения, которые позволяют желудочкам возбудиться за время,
меньшее чем 0,12". Зубца Р в обычных отведениях ЭКГ не видно.
На электрограмме правого предсердия он локализуется в самом на-
чале желудочкового комплекса. Такое может быть при ретроград-
ном проведении импульса из АВ соединения, но не может быть при
ретроградном проведении идиовентрикулярного возбуждения. Од-
нако по форме этот зубец Р идентичен синусовым зубцам. И, нако-
нец, на электрограмме пучка Гиса перед данным желудочковым
комплексом отсутствует //-потенциал, что неопровержимо свиде-
тельствует о его идиовентрикулярном происхождении. Правда, в
таком случае его следует считать ускоренным выскальзыванием, а
не физиологическим. Интервал выскальзывания соответствует час-
тоте 52 в 1 мин, что слишком много для замещающего идиовентри
кулярного ритма. Интервал между синусовым Р, сливающимся с
выскальзывающим комплексом и следующим Р, равен 930 мс, что
соответствует частоте синусового ритма 65 в 1 мин. Исходя из этой
величины, удается уточнить, что компенсаторная пауза в экстраси-
столах является полной.
Пятый комплекс представляет собой точно такую же экстраси-
столу, какую мы видели в начале анализируемого фрагмента. Ин-
тервалы сцепления одинаковы, предсердия возбуждаются ретро-
градно с интервалом R—P' = 140 мс. Таким образом, на данном
фрагменте ЭКГ мы видим две правожелудочковые экстрасистолы,
после первой из которых следует ускоренный идиовентрикулярный
выскальзывающий комплекс.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин Синдром
WPW. Монотонная мономорфная правожелудочковая экстрасисто-
лия с ретроградным возбуждением предсердий. Одиночный уско-
ренный идиовентрикулярный выскальзывающий комплекс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.27
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения III и V] В пра-
вой части рисунка показаны отведения I II. Ill и V( Скорость за-
писи — 50 мм/с.
На ЭКГ зафиксирован участок правильного чередования узких
и широких желудочковых комплексов, что часто ошибочно расце-
нивается как экстрасистолическая желудочковая бигеминия. Рас-
смотрим ситуацию более тщательно.
Перед узкими комплексами QRS имеются зубцы Р синусового
происхождения, их ширина 0,08". Интервалы P—Q равны 0,18".
Интервалы ЭПГ: Р—А = 40 мс, А—Н = 100 мс, Н— V= 40 мс — все в
пределах нормы. Комплекс QRS без признаков внутрижелудочко-
вых блокад, его продолжительность — 0,09".
Перед широкими комплексами QRS зубцы Р тоже есть, но они
лучше видны в отведении V] По форме и продолжительности они
не отличаются от Р, идущих перед узкими комплексами, поэтому
117
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
надо считать, что это тоже синусовые Р. Что же представляют со-
бой желудочковые комплексы? В отведении II комплекс QRSначи-
нается с отрицательного отклонения сразу же после зубца Р, в итоге
его ширина достигает 0,15". В отведении V] комплекс QRS выгля-
дит более узким, ио все же после окончания зубца Р там тоже есть
дополнительная осцилляция (положительная), непосредственно
переходящая в желудочковый комплекс. QRS и зубцы Т дискор-
дантны, в отличие от нормально проведенных синусовых импуль-
сов. Все эти данные в целом свидетельствуют о преждевременном
возбуждении желудочков — синдроме WPW. Поскольку через доба-
вочный путь проводится лишь каждый второй синусовый импульс,
синдром WPW определяется как интермиттирующий.
Наличие синдрома WPW становится вполне очевидным при
взгляде на другие отведения ЭКГ, приведенные в правой части ри-
сунка. В частности, признаки, характерные для синдрома WPW,
еще более отчетливо видны в отведениях I и 11.
Есть еще один признак, характерный для синдрома WPW. Рас-
стояния от начала зубцов Р до окончания комплексов QRS (точ-
ка J— место перехода комплекса QRSв сегмент S—T) в широких и
узких комплексах совершенно одинаковы (260 мс). При внутриже-
лудочковых блокадах этот интервал (P—J) будет длиннее за счет
сохранения величины интервала P—Q в сочетании с уширени-
ем QRS.
Интересные данные можно получить при анализе ЭПГ на фоне
предвозбуждения желудочков. Как уже упоминалось, интервалы
Гис-электрограммы при нормальном проведении синусовых им-
пульсов (в отсутствие предвозбуждения) не изменены. В комплек-
сах с предвозбуждением желудочков мы вначале видим потен-
циал А, затем потенциал V и лишь потом Я-потенциал (стрелки на
ЭПГ), находящийся внутри желудочкового комплекса. Интервал
А—Н при этом не меняется в сравнении с нормально проведенны-
ми синусовыми импульсами, составляя те же 100 мс. А вот интер-
вал H—V, который был равен 40 мс, становится «отрицательным»,
причем значительно: расстояние от начала V до начала Н равно
почти 50 мс, совпадая с зазубриной на комплексе QRSn- Надо пола-
гать, что до этого момента желудочки возбуждались исключительно
импульсом, проводящимся через добавочный путь, а после него —
импульсом, проведенным через АВ соединение. В связи с этим
окончание комплекса QRS выглядит узким.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. Интермит-
тирующий синдром WPW.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.28
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма право-
го предсердия (ЭПП), отведения 111 и V]. Скорость записи —
50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на рис. 2.27.
В отличие от предыдущей ЭКГ (2.27), на данной отсутствуют си-
нусовые комплексы без преждевременного возбуждения желудоч-
ков. Частота синусового ритма стала чуть выше — 90 в 1 мин. На
ЭПГ также видны //-потенциалы с интервалом А—Н= 100 мс, ин-
тервал Я—Ив комплексах с предвозбуждением по-прежнему отри-
цательный. Пятый желудочковый комплекс, идущий после более
длинной паузы, выглядит более узким, что связано с меньшей сте-
пенью предвозбуждения желудочков в сравнении с другими.
Второй, четвертый и восьмой желудочковые комплексы отлича-
ются от прочих. Все они имеют форму полной блокады левой нож-
ки пучка Гиса. Перед ними нет зубцов Р, нет и признаков предвоз-
буждения. Первый из них появляется с интервалом сцепления
500 мс, его комплекс QRS отличается от двух других по форме и
продолжительности (0,14"). Предсердия, очевидно, возбуждаются
одновременно с желудочками, но синусовым импульсом.
Четвертый и восьмой комплексы более преждевременны, их ин-
тервалы сцепления одинаковы (320 мс), ширина QRS = 0,13". На
сегментах S—T этих комплексов отчетливо видны отрицательные
(ретроградные) зубцы Р. Итак, их можно расценить как политоп-
ные полиморфные экстрасистолы из правого желудочка.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 90 в 1 мин. Синд-
ром WPW. Политопная полиморфная правожелудочковая экстра-
систолия.
118
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.29
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения II и Vb электрограмма высоких отделов пра-
вого предсердия (ЭППВ), а также электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый с частотой 75 в 1 мин. Время
антероградного АВ проведения невелико, интервал P—Q всего
0,13", но признаков предвозбуждения желудочков нет. Интервал
Р—А = 30 мс, А—Н = 60 мс, Н— И= 40 мс. Желудочковый комплекс
0,10", без признаков внутрижелудочковых блокад.
Третий комплекс слева — преждевременный, его зубец Р появ-
ляется сразу после окончания Т предшествующего комплекса с
интервалом сцепления 440 мс, отличаясь по форме от синусового.
Это предсердная экстрасистола, которая антероградно проводится
с задержкой — интервал P'—R равен 240 мс, полная блокада пра-
вой ножки пучка Гиса (QRS = 0,12"). Внутрипредсердное проведе-
ние не меняется (Р—А ~ 30 мс). На ЭПГ видно расщепление //-по-
тенциала на две осцилляции меньшей амплитуды, разделенные ин-
тервалом //—//"= 60 мс. Интервал А—Н'= 100 мс, а интервал
Н"— К =50 мс. Таким образом, предсердная экстрасистола прове-
лась с задержкой в АВ узле (не превышающей нормальных вели-
чин), общем стволе пучка Гиса и в дистальной системе Гиса—Пур-
кинье (правой ножке пучка Гиса). Поскольку экстрасистола до-
статочно ранняя, АВ задержка может считаться физиологической,
тогда как появление стволовой блокады является показателем на-
личия латентных нарушений проводимости в общем стволе пучка
Гиса, выявляемых экстрасистолой.
Сегмент S—T этой экстрасистолы содержит дополнительную
осцилляцию, положительную в отведении II. Можно предполо-
жить, конечно, что это результат ретроградного проведения пред-
сердной экстрасистолы. Но чаще это проявление второй предсерд-
ная экстрасистолы. Подтверждением тому служит положитель-
ный Р//, а также обычная последовательность возбуждения пред-
сердий на ЭППВ — вначале появляется осцилляция А на ЭПП, за-
тем на ЭПГ — импульс проводится антероградно. Вторая экстраси-
стола разряжает синусовый узел, и очередной синусовый импульс
появляется с запаздыванием (990 мс) по отношению к интервалам
синусового ритма (800 мс). Вероятно, есть умеренное угнетение си-
нусового узла. Величину компенсаторной паузы при парной экс-
трасистолии обычно не оценивают.
Поскольку последовательность возбуждения предсердий в экс-
трасистолах аналогична таковой при синусовом ритме, их можно
считать правопредсердными (предсердными). Разница в их интер-
валах сцепления составляет 0,04 секунды, поэтому данные экстра-
систолы считаются монотопными. В связи с тем, что оба экстраси-
столических /’наслаиваются на элементы желудочкового комплек-
са, сравнить их форму не представляется возможным.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Парная
предсердная экстрасистолия с разрядкой и угнетением синусового
узла.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.30
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II
и Vb Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый с частотой 56 в 1 мин. Интерва-
лы P—Q в проводных синусовых комплексах равны 0,13", интерва-
лы Гис-электрограммы в пределах нормы.
Третий и шестой комплексы преждевременны в цепи синусово-
го ритма. Их интервалы сцепления составляют 350 и 360 мс. Перед
ними нет зубцов Р, комплексы QRS имеют форму полной блокады
левой ножки пучка Гиса, их продолжительность равна 0,12". На
сегменте S—T и зубце Т этих комплексов нет каких-либо дефор-
маций, позволивших бы заподозрить существование ретроградных
зубцов Р (это подтверждается и при анализе ЭППВ). Интерва-
лы Р—Р, между которыми вклиниваются эктопические желудочко-
вые комплексы, практически не отличаются от величин Р—Р до и
119
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
после них. Интервалы P—Q после преждевременных комплексов
незначительно удлиняются — до 140 мс при исходных 130.
Все эти данные полностью укладываются в диагноз интерпо-
лированной (вставочной) правожелудочковой экстрасистолии. По
положению в сердечном цикле эти экстрасистолы обычные (сред-
ние), по интервалам сцепления они монотонные, а по форме — мо-
номорфные.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 56 в 1 мин. Мо-
нотонные мономорфные интерполированные правожелудочковые
экстрасистолы с полной ретроградной блокадой.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.31
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Зубцы Р есть перед каждым желудочковым комплексом, они
одинаковы, продолжительностью 0,09", соответствуют критериям
синусового происхождения. Частота ритма составляет 50 в 1 мин —
синусовая брадикардия. Колебания интервалов Р Р (1,11"—1,37”)
свидетельствуют о наличии синусовой аритмии. АВ проведение не
изменено: интервалы P—Q — 0,16", интервалы ЭПГ — Р—А — 30 мс,
А—Н = 80 мс, H—V= 50 мс. Комплексы QRS имеют обычную фор-
му, их продолжительность 0,08”.
Казалось бы, что помимо этой умеренной синусовой брадикар-
дии, которая вполне может быть вариантом нормы, на данной ЭКГ
нет каких-либо нарушений ритма. Однако больной предъявлял жа-
лобы на нерегулярное сердцебиение, периодически отмечал непри-
ятные ощущения пульсации сосудов в области шеи.
Более внимательный анализ данного отрезка ЭКГ показывает,
что амплитуда зубца Тво втором комплексе слева имеет несколько
большую амплитуду, чем все остальные. В первом, втором и четвер-
том комплексах интервалы Р Q равны 0,16", а в третьем — 0,18”
(за счет прироста интервала А—//на 20 мс). Если бы это увеличение
интервала P—Q было результатом появления АВ блокады, то в по-
следнем комплексе он был бы равен P—Q в третьем (при АВ бло-
каде I степени) или больше его (при АВ блокаде II степени), но
не меньше. Следовательно, удлинение P—Q связано с иной при-
чиной.
Практически всегда в основе подобных ситуаций лежит появле-
ние экстрасистол. Желудочковую экстрасистолу можно исключить
сразу, поскольку дополнительного желудочкового комплекса нет.
Остается два варианта — предсердная экстрасистола, или экстраси-
стола из АВ соединения, блокированная в антероградном проведе-
нии. Последнюю, вероятно, тоже можно исключить, так как в отве-
дении II ее ретроградное проведение, скорее, снизило бы амплиту-
ду зубца Т, а не увеличило.
Остается вариант предсердной экстрасистолы, диагностировать
которую можно лишь по косвенным признакам, поскольку отчет-
ливого зубца Р в обычных отведениях мы не видим. Очевидно, что
эта экстрасистола является блокированной, поскольку она не про-
водится к желудочкам. Во-вторых, интервал Р—Р, включающий эту
блокированную экстрасистолу, не только не увеличен по сравне-
нию с предыдущим, а даже несколько меньше его. Следовательно,
разрядки синусового узла не произошло, а данная экстрасистола
является интерполированной, что, вообще говоря, не так часто
встречается.
Все эти рассуждения могут получить подтверждение при анали-
зе внутрисердечных отведений. На ЭППВ хорошо видна предсерд-
ная экстрасистола (Я') с интервалом сцепления 400 мс, чуть позже
возникает потенциал А на ЭПГ. Перед ним нет //-потенциала, под-
тверждая предсердное, а не АВ узловое происхождение экстраси-
столы. Нет //-потенциала и после А на ЭПГ, что говорит о блоки-
ровании экстрасистолы в АВ узле. Кроме того, видно удлинение
интервала А—Н после экстрасистолы, как обычно бывает при ин-
терполяции экстрасистолы между двумя синусовыми комплексами
на фоне синусовой брадикардии.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 50 в 1 мин. Оди-
ночная интерполированная предсердная экстрасистола, блокиро-
ванная в антероградном проведении.
120
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.32
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.33
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, II, III и Vb Зафиксирован участок нерегу-
лярного сердечного ритма. Зубцы Р, следующие после более про-
должительных диастолических промежутков (4, 5, 7), отличаются
друг от друга по форме, их средняя частота составляет 76 в 1 мин.
Можно предположить, что имеет место миграция водителя ритма
по предсердиям, причем только в их верхних отделах, поскольку от-
рицательных зубцов Р мы не видим. Какой из этих зубцов Р яв-
ляется синусовым и есть ли вообще синусовые импульсы, решить
невозможно.
Меняется и время АВ проведения в этих комплексах, причем не
совсем закономерно. Интервалы P—Q в большинстве случаев со-
ставляют 0,13". После самого длинного интервала Р— Р (840 мс)
интервал P—Q удлиняется до 170 мс, и можно было предполо-
жить, что это брадизависимое удлинение времени АВ проведения.
Однако такой же интервал Р— Q (170 мс) мы видим в первом комп-
лексе, а он следует после значительно более короткой паузы. Нет и
явных признаков блокированной экстрасистолы, которая могла бы
привести к удлинению P—Q. В качестве гипотезы остается лишь
предположение, что изменение продолжительности P—Q все же
обусловлено сменой водителя ритма.
Второй, 3, 6 и 8-й зубцы Р одинаковы между собой. Они сущест-
венно преждевременны в сравнении с обсуждавшимися ранее. Их
интервалы сцепления колеблются от 420 до 500 мс, что позволяет
считать их монотонными и мономорфными предсердными экстра-
систолами. Интервалы P—Q в этих экстрасистолах тоже равны
130 мс. Это необычно для предсердных экстрасистол, учитывая их
преждевременность. Не исключено, что на обычной ЭКГ мы про-
сто не можем определить истинную величину интервалов P—Q из-
за наслоения зубцов Р на зубцы Т.
Заключение. Миграция водителя ритма по предсердиям. Моно-
тонная и мономорфная предсердная экстрасистолия, в том числе
парная.
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма правого желудочка (ЭПЖ), отведения II
и V|. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок нерегулярного ритма, где после каждого
нормально проведенного синусового импульса следуют два преж-
девременных комплекса. Первый, 3 и 7-й комплексы — синусового
происхождения, интервалы /’—(7=0,13", комплексы (ЖУбез при-
знаков внутрижелудочковой блокады, их ширина — 0,08".
Первые желудочковые комплексы в парах следуют с почти рав-
ными интервалами сцепления, которые колеблются от 470 до
490 мс. Интервалы вторых комплексов в парах совершенно одина-
ковы — 270 мс. Комплексы QRS несколько отличаются друг от
друга по амплитуде, но это касается, в основном, второго, 5 и
7 комплексов (первых в парах), тогда как третий, шестой и девятый
QRS практически одинаковы. Их продолжительность не превыша-
ет 0,10"—0,11”. На первый взгляд, данное нарушение ритма можно
оценить как парную желудочковую экстрасистолию, однако име-
ются некоторые несоответствия.
Сразу за окончанием зубцов Т каждого синусового комплекса
и вторых в парах экстрасистол видны дополнительные осцилляции,
которые представляют собой зубцы Р. Точную полярность этих
зубцов определить сложно, но отрицательная фаза в них отчетливо
есть. Рассмотрим возможные варианты происхождения этих пар
желудочковых комплексов.
Желудочковую экстрасистолию (париетальную) можно, пожа-
луй, исключить в первую очередь. Комплексы QRS узкие, зубцы Р
видны перед первым из них и за вторым. В лучшем случае, обе же-
лудочковые экстрасистолы могли бы провестись ретроградно, но не
как в нашем случае. Предположение, что в каждой паре есть две
желудочковые экстрасистолы и одна блокированная предсердная,
слишком маловероятно, тем более, что на ЭППВ форма потенциа-
лов А в этих экстрасистолах совершенно одинакова, отличаясь от
синусовых. Они не могут быть и предсердными: время антероград-
121
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ного проведения первого комплекса в паре слишком мало, а второй
комплекс и вообще без зубца Р перед ним.
Следующий вариант — парная экстрасистолия из межжелудоч-
ковой перегородки. Вариант вполне приемлемый, учитывая форму
комплексов QRS и их продолжительность. Но в таком случае вторая
в паре экстрасистола проводится ретроградно с задержкой R—P'
примерно 160 мс, а первая — с предшествующим возбуждением
предсердий. Этого не может быть, учитывая, что импульс из меж-
желудочковой перегородки должен ретроградно провестись через
АВ узел, т. е. с задержкой.
Третий возможный вариант — экстрасистолия из АВ соедине-
ния. При узловой локализации вариант предшествующего возбуж-
дения предсердий вполне возможен. Объяснить, почему вторая
экстрасистола не проводится аналогично первой, а предсердия воз-
буждаются несколько позже, можно двояко. Во-первых, в связи с
большей преждевременностью второй экстрасистолы АВ узловое
проведение замедляется. Во-вторых, экстрасистолы формируются
в разных отделах АВ соединения, т. е. первая из них узловая, а вто-
рая — стволовая. Это, кстати, может объяснить и почти двукратную
разницу в интервалах сцепления. Антероградное же проведение
осуществляется в экстрасистолах практически одинаково.
Заключение. Синусовый ритм с частотой около 70 в 1 мин.
Парная экстрасистолия из АВ соединения с предшествующим воз-
буждением предсердий и с предшествующим возбуждением желу-
дочков.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.34
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II
и V|. Скорость записи — 50 мм/с.
В отведениях II и V| имеются три синусовых комплекса,
следующих с частотой 37 импульсов в 1 мин — выраженная сину-
совая брадикардия. В отсутствие в диастолической паузе блокиро-
ванных зубцов Р, аналогичных синусовым, что означало бы нали-
чие АВ блокады, эта ситуация обычно расценивается как синдром
слабости синусового узла (СССУ). Он может проявляться просто в
виде брадикардии, более или менее выраженной, либо в варианте
синоатриальной блокады, к примеру, 2:1. Для лечения этих со-
стояний обычно применяют беллатаминал, атропин или симпато-
миметики. Однако их применение нередко вызывает ухудшение в
состоянии больного, что связано с диагностической ошибкой, де-
монстрируемой на данном примере.
Следует помнить, что помимо уже вышеупомянутых причин,
выраженная брадикардия может быть обусловлена блокированной
экстрасистолией (предсердной или из АВ соединения). Если экс-
трасистола следует после каждого синусового импульса, разряжает
синусовый узел, но не проводится к желудочкам, эта бигеминия бу-
дет имитировать СССУ. Диагностические трудности в нашем слу-
чае обусловлены положением экстрасистолического Р. Он наслаи-
вается на зубец Т предшествующего комплекса, не образуя выра-
женной деформации на зубце Т. Даже при тщательном анализе
заподозрить существование экстрасистол сложно. Ситуацию помо-
жет прояснить сравнение формы зубца Т на ЭКГ без брадикардии,
но такая возможность не всегда имеется. В подобных случаях по-
казано проведение электрофизиологического исследования. Даже
просто регистрация чреспищеводного отведения электрокардио-
граммы способна помочь уточнить диагноз и избежать ошибок при
выборе терапии.
На электрограммах правого предсердия и пучка Гиса, представ-
ленных на данном рисунке, видно, что после каждого синусового
импульса следуют предсердные экстрасистолы с одинаковыми ин-
тервалами сцепления в 380 мс. //-потенциала на ЭПГ после них
нет, означая, что они блокированы в АВ узле. Синусовые импульсы
после экстрасистол появляются с частотой около 50 в 1 мин. Это
тоже брадикардия, но она может быть связана не с патологией са-
мого синусового узла, а только с его угнетением предсердными
экстрасистолами. Появлению предсердных экстрасистол может, в
какой-то мере, способствовать и межпредсердная блокада 1 степе-
ни, имеющаяся у этого больного.
122
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Заключение. Синусовая брадикардия (частота приблизительно
50 в 1 мин). Монотонная мономорфная блокированная предсерд-
ная экстрасистолия по типу бигеминии. Частота желудочкового
ритма — 37 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.35
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II
и V|. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на
рис. № 2.34.
Зафиксировано 4 желудочковых комплекса, перед каждым из
которых имеются зубцы Р синусового происхождения. Зубцы Р
уширены до 0,1 Г— межпредсердная блокада I степени. Время
АВ проведения нормально: интервалы Р— Q = 0,18", интервалы
Р—А = 40 мс, А—Н= 90 мс, Н— V= 50 мс.
Интервалы Р— Р и R—R колеблются от ИЗО до 1730 мс, что
вряд ли можно расценить как проявление синусовой аритмии. Во
втором желудочковом комплексе зубец Т меньше по амплитуде,
чем в первом и третьем. После третьего QRS имеется дополнитель-
ный зубец Р, отличающийся по форме от синусовых и не совпада-
ющий с ними по частоте. Это блокированная предсердная экстра-
систола, но и ее наличие не может в должной мере объяснить раз-
ницу в продолжительности интервалов Р— Р и R—R.
Увеличение амплитуды зубца Т после первого и третьего комп-
лексов может свидетельствовать о наличии блокированных пред-
сердных экстрасистол. В таком случае уменьшение по амплитуде
зубца Т после второго QRS и укорочение интервала Р—Р может
указывать на отсутствие экстрасистолы после этого комплекса. Но
интервал R—R после первого комплекса всего на 100 мс короче,
чем после третьего, хотя после него видна блокированная пред-
сердная экстрасистола.
И вновь правильный диагноз позволяет поставить регистрация
внутрисердечных отведений. На ЭППВ и ЭПГ видно, что после
первого синусового комплекса следует блокированная предсердная
экстрасистола с интервалом сцепления 400 мс. Следующий синусо-
вый импульс появляется через 1210 мс после нее. После второго си-
нусового комплекса экстрасистолы действительно нет, что и объяс-
няет уменьшение амплитуды зубца Т по сравнению с предшеству-
ющим. Синусовый интервал Р—Р равен ИЗО мс (после экстраси-
столы — 1210), поэтому говорить о существенном угнетении
синусового узла экстрасистолой не приходится, а частота синусово-
го ритма близка к 50 в 1 мин.
После третьего синусового комплекса на внутрисердечных отве-
дениях видны две предсердные экстрасистолы, блокированные в
АВ узле (после них нет //-потенциалов). Первая из них аналогична
уже обсуждавшейся, идет с интервалом сцепления 430 мс. Един-
ственным свидетельством ее появления служит увеличение ампли-
туды зубца Т в отведении И. Вторую экстрасистолу мы уже видели
в обычных отведениях ЭКГ, её интервал сцепления меньше —
280 мс. Таким образом, это парные блокированные предсердные
экстрасистолы. Разница между величинами интервалов сцепления
этих экстрасистол составляет 0,16". Это превышает максимально
допустимую разницу в интервалах сцепления (0,08") для монотон-
ных экстрасистол, поэтому их следует считать политопными. В от-
ведении ЭППВ заметна и разница в форме потенциалов А этих
экстрасистол — они полиморфные. Интересно, что пауза после
двух подряд блокированных экстрасистол лишь немногим длиннее
(1730 мс), чем после одиночной — 1630 мс. Интервал от первой
предсердной экстрасистолы до синусового комплекса (1300 мс)
почти равен аналогичному интервалу после одиночной экстраси-
столы (1210 мс). Это может означать, что вторая в паре предсердная
экстрасистола не разряжает синусового узла, попадая в рефрактер-
ный период синоатриального соединения.
Заключение. Синусовая брадикардия около 50 в 1 мин. Меж-
предсердная блокада I степени. Одиночная и парная политопная
полиморфная блокированная предсердная экстрасистолия. Частота
желудочкового ритма — 40 в 1 мин.
123
ГЛАВА 2. ЭКС
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.36
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и
V|. Скорость записи — 50 мм/с.
Критериям синусового ритма отвечают первый, 2, 5 и 6-й зуб-
цы Р. Они одинаковы между собой, продолжительностью 0,10".
Частота синусового ритма составляет 70 в 1 мин. Время АВ прове-
дения не изменено: интервалы P—Q в синусовых комплексах рав-
ны 0,16", интервал Р—А = 50 мс, А—Н= 80 мс, И— V= 40 мс. Име-
ется неспецифическая внутрижелудочковая блокада (зазубренность
комплекса QRS в отведении II).
Третий, 4 и 7-й предсердные импульсы преждевременны по от-
ношению к основному ритму. Перед третьим QRS имеется зубец Р
с интервалом сцепления 530 мс, отличающийся по форме от сину-
сового (больше в отведении II). Он проводится с умеренным замед-
лением, интервал P—Q удлинен до 0,17" за счет прироста величи-
ны интервала А—Н на 10 мс. Желудочковый комплекс не изменен.
Перед четвертым комплексом зубец Р тоже есть, но он менее
заметен. В отведении Vi имеется небольшая деформация зубца Т
(стрелка), тогда как в отведении II его практически не видно. Вре-
мя АВ проведения увеличивается более значительно, тоже за счет
удлинения интервала А—Н до НО мс. Седьмой преждевременный
комплекс имеет практически такие же характеристики, как и чет-
вертый, но поскольку его интервал сцепления несколько меньше
(440 мс), он лучше виден в отведении Vb тогда как в отведении II
его появление приводит к уширению зубца Т по сравнению с
предшествующим.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 70 в 1 мин. Моно-
тонная, мономорфная одиночная и парная предсердная экстраси-
столия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.37
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электро-
124
ТРАСИСТОЛИЯ
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи -
50 мм/с.
На анализируемом участке ЭКГ имеется четыре узких желудоч-
ковых комплекса (1, 2, 5 и 8). Перед ними есть синусовые зубцы Р,
одинаковые по форме. Судя по первым двум из них, частота сину-
сового ритма составляет 98 в 1 мин — синусовая тахикардия.
Интервалы Р— Q = 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нормы —
Р—Л = 30 мс, А—Н= 100 мс, И— И= 50 мс. Внутрижелудочковое
проведение осуществляется с неполной блокадой передневерхнего
разветвления левой ножки пучка Гиса.
Третий и четвертый комплексы умеренно преждевременны по
отношению к синусовым. Перед третьим QRS виден синусовый Р,
который не может быть проводным из-за слишком малого интерва-
ла P—Q. Желудочковый комплекс уширен до 0,16”, имеет форму
полной блокады правой ножки пучка Гиса. Следующий QRS имеет
форму блокады левой ножки с резким отклонением электрической
оси влево (Гц < 5ц), его ширина тоже 0,16”. Отчетливого зубца Рв
комплексе не видно, но интервал от начала Р в предшествующем
комплексе до Р в следующем синусовом равен двум Р—Р пред-
шествующего синусового цикла. Это означает, что имеются сину-
совые зубцы Р, следовательно, предсердия возбуждаются независи-
мо от эктопических желудочковых сокращений — полная ретро-
градная блокада. Анализ ЭПП показывает, что потенциалы А
следуют в своем ритме, либо предшествуя, либо наслаиваясь на
преждевременные желудочковые комплексы. Говорить о полном
отсутствии ретроградного проведения в данном случае нельзя, по-
скольку на фоне синусовой тахикардии и при не очень преждевре-
менных экстрасистолах ретроградный импульс просто может попа-
дать в рефрактерный период в АВ соединении и не проводиться к
предсердиям.
Итак, эти два преждевременных эктопических желудочковых
комплекса можно расценить как парную желудочковую экстраси-
столию. Интервалы сцепления экстрасистол почти одинаковые, но
форма разная, поэтому обозначим их как монотонные, но поли-
морфные.
Имеются еще две парные желудочковые экстрасистолы — шес-
той и седьмой желудочковые комплексы. Они существенно отлича-
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
ются по форме от первых двух и умеренно отличаются между собой.
Интервалы сцепления у них примерно такие же, равно как и про-
должительность (0,16").
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 98 в 1 мин. Мо-
нотонные полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.38
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), отведения II,
III и V|. Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре зубца Р, кото-
рые можно считать синусовыми (1, 4, 5 и 8). Они одинаковы между
собой, их продолжительность 0,10". Интервал между 4 и 5-м зубца-
ми Р равен 940 мс, что соответствует частоте 63 в 1 мин. Время
АВ проведения составляет 0,17", внутрижелудочковое проведение
осуществляется с блокадой передневерхнего разветвления левой
ножки пучка Гиса (r(I < S и). Данных за полную блокаду левой
ножки нет, но ширина комплекса QRS равна 0,12”.
Второй и третий комплексы явно преждевременны по отноше-
нию к синусовому ритму, они появляются с интервалами 420 и
380 мс На зубцах Т предшествующих им комплексов отчетливо
вадны эктопические зубцы Р, т. е. это предсердные экстрасистолы.
На ЭПП видно, что форма эктопических зубцов Р одинакова. Они
проводятся антероградно с умеренной АВ узловой задержкой
(Р Q — 0,18"—0,19") и той же внутрижелудочковой блокадой, хотя
форма QRS и несколько отличается.
То же самое можно сказать о шестом и седьмом преждевремен-
ных комплексах. У них несколько отличаются только интервалы
сцепления, да и то умеренно. Пауза до появления синусового Рпо-
сле последней экстрасистолы практически такая же, как и между
двумя синусовыми импульсами подряд, поэтому особого угнетения
синусового узла нет.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 63 в 1 мин. Монотон-
ная мономорфная парная предсердная экстрасистолия. Блокада пе-
редневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.39
Представлены два фрагмента электрокардиограммы одного
больного, не являющиеся непосредственным продолжением. На
каждом отрезке синхронно зарегистрированы электрограмма пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с.
На верхней кривой зарегистрирована синусовая тахикардия с
частотой 115 в 1 мин. Зубцы Р уширены до 0,12" их амплитуда не
увеличена, вероятно, имеется межпредсердная блокада. Интервалы
P—Q = 0,18", интервалы Гис-электрограммы в пределах нормы.
Имеются четыре желудочковых комплекса отличающихся от
синусовых по форме, продолжительности и времени появления
в сердечном цикле. Первые два из них (второй и седьмой) одинако-
вы между собой, появляются с интервалами сцепления 360 и
340 мс, комплекс QRS имеет форму полной блокады левой ножки
пучка Гиса, его ширина 0,12". Перед ними нет явного зубца Р. Ин-
тервал от синусового Р, предшествующего эктопическому комп-
лексу, до синусового Р, идущего вслед за ним, равен двум синусо-
вым интервалам Р—Р Таким образом, это две монотонные и
мономорфные правожелудочковые экстрасистолы, не проводящие-
ся к предсердиям ретроградно.
Девятый и 10-й желудочковые комплексы имеют иную форму,
чем две предшествующие, хотя тоже имеет место форма полной
блокады левой ножки. Их интервалы сцепления чуть короче, но, в
принципе, разница не превышает 0,08", поэтому их можно считать
монотонными, но полиморфными. Первая из них, вероятно, тоже
не проводится к предсердиям. Вторая, имея наименьший интервал
сцепления, проводится ретроградно, и зубец Р виден на сегменте
S Т предшествующей экстрасистолы Это парные правожелудоч-
ковые экстрасистолы
125
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
На нижней кривой та же синусовая тахикардия с частотой
115 в 1 мин. Вновь мы видим преждевременные по отношению к
основному ритму желудочковые комплексы (интервалы сцепления
400 мс), но они выглядят иначе, чем на верхней кривой. Перед вто-
рым и четвертым комплексами имеются зубцы Р, положительные в
отведении II. Интервалы P—Q определить сложно, так как зуб-
цы Р наслаиваются на зубцы Т, но они явно больше 0,12", что
уже допускает возможность антероградного АВ проведения. Комп-
лекс QRS узкий, 0,08”, имеет признаки неполной блокады левой
ножки пучка Гиса. Это монотонные мономорфные предсердные
экстрасистолы. Поскольку они следуют вслед за каждым синусо-
вым импульсом, этот участок можно определить как бигеминию.
Седьмой и десятый комплексы имеют аналогичные характеристи-
ки, но идут вслед за двумя синусовыми импульсами — тригеминия.
Таким образом, на нижней кривой зафиксирован участок час-
той монотонной и мономорфной предсердной экстрасистолии в
виде би- и тригеминим.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин.
Межпредсердная блокада I степени. Частая правожелудочковая мо-
нотонная и мономорфная, одиночная и парная экстрасистолия
Частая монотопная, мономорфная предсердная экстрасистолия
с участками бигеминии и тригеминии.
Глава 3
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Тахикардией называют не менее трех (и более) последователь-
ных комплексов, исходящих из одной камеры сердца (предсердия
или желудочки) с частотой от 100 (120) до 250 импульсов в 1 мин.
Иногда термин тахикардия может применяться в случаях, когда ча-
стота ритма ниже указанных частотных пределов. Речь обычно идет
о ритмах с частотой до 100 в 1 мин, когда источником тахикардии
являются автоматические центры второго (атриовентрикулярные)
и третьего (идиовентрикулярные) порядка. Как известно, они могут
быть источником замещаюших (физиологических) ритмов, а в ряде
случаев — формировать ускоренные ритмы. Частота этих ритмов
выше физиологических, достигая частоты 100 (120—130 в 1 мин).
Эти ритмы и имеют второе название — непароксизмальные тахи-
кардии (АВ тахикардии или идиовентрикулярные). Их характерной
особенностью является постепенное начало и постепенное окон-
чание.
Пароксизмальные тахикардии характеризуются внезапным нача-
лом. Их возникновение может быть связано с экстрасистолой
(одной-двумя) либо с учащением основного ритма. Как правило,
пароксизмальные тахикардии спонтанно прекращаются с восста-
новлением синусового ритма. Хронические тахикардии, в отличие от
пароксизмальных, не имеют склонности к спонтанному прекраще-
нию и способны затягиваться на длительное время. Существует не-
сколько вариантов течения хронических тахикардий. В одном из
них тахикардическая цепь выглядит на ЭКГ сплошной (непрерыв-
ной), не прерываясь паузами, или синусовыми комплексами. Вто-
рой вариант — тахикардическая цепь выглядит фрагментирован-
ной, в связи с тем, что в ней имеются паузы, заканчивающиеся
одним или несколькими синусовыми комплексами, после которых
вновь возобновляется тахикардия.
Относительно этого варианта тахикардий существуют термино-
логические разночтения. Когда число синусовых комплексов в пау-
зах достаточно велико, тахикардия может считаться непрерывно-ре-
цидивирующей (участки синусового ритма сменяются пароксизмами
тахикардии). Если в длинных цепях тахикардии встречаются паузы,
в конце которых синусовые комплексы не появляются, а вновь ре-
цидивирует тахикардия, она определяется как непрекращающаяся.
Постоянное чередование тахикардических цепей (от 3 до 10—
20 комплексов) с паузами, в конце которых регистрируются
один-два синусовых комплекса, оценивается как вариант постоян-
но-возвратной тахикардии.
Термины клиническая и неклиническая тахикардии применяют
при проведении электрофизиологических исследований сердца.
Спровоцированная при частой или программированной электриче-
ской стимуляции миокарда тахикардия называется клинической,
если она по характеру начала, по частоте и по субъективным ощу-
щениям больного соответствует тахикардиям, которые возникают у
него спонтанно. В случае, когда спровоцированная тахикардия не
соответствует этим параметрам, она считается неклинической.
127
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
В зависимости от числа комплексов в тахикардической цепи
различают пробежки тахикардии (от 3 до 6 комплексов), неустой-
чивые (продолжительностью менее 30 с) и устойчивые (более 30 с)
тахикардии.
По механизму возникновения все тахикардии подразделяют на
автоматические (повышение скорости спонтанной диастоличе-
ской деполяризации в автоматических центрах 2 или 3 порядка);
реципрокные (повторный вход волны возбуждения, или риентри),
а также триггерные (ранние и поздние постдеполяризации). В зави-
симости от места возникновения, суправентрикулярные тахикар-
дии подразделяются на предсердные и тахикардии АВ соединения
(атриовентрикулярные). Если комплексы в тахикардической цепи
одинаковы (зубцы Р при предсердных или комплексы QRS при АВ
и желудочковых тахикардиях), тахикардия расценивается как моно-
морфная. При наличии разницы в форме и/или полярности тахи-
кардия называется полиморфной.
ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ
• Синусовая (синусово-узловая) реципрокная пароксизмаль-
ная тахикардия.
• Предсердная реципрокная тахикардия.
• Предсердные очаговые тахикардии (включая автоматические
и триггерные).
• Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени.
• Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия.
Синусовая реципрокная тахикардия. Практически всегда запус-
кается предсердной экстрасистолой, реже возникает после учаще-
ния синусового ритма. Основной диагностический признак —
идентичность тахикардических зубцов Р с зубцами Р предшеству-
ющего синусового ритма. Если зубцы Р наслаиваются на Т пред-
шествующих комплексов, поставить диагноз по обычной ЭКГ
сложно. В таких случаях может помочь регистрация правопред-
сердных электрограмм, где можно подтвердить сходство потенциа-
лов А при тахикардии и на синусовом ритме. Протекает в виде
коротких пароксизмов — устойчивых и неустойчивых. Частота
тахикардии от 100 до 220 в 1 мин, но обычно преобладает частота
140—160 в 1 мин. В периоде стабилизации интервалы Р—Р могут
быть одинаковыми или иметь небольшие (20—30 мс) колебания.
Интервалы P—R(Q) соответствуют частоте ритма, но они всегда ко-
роче R—P. Окончание может быть внезапным, а может сопровож-
даться колебаниями интервалов Р—Р типа «длинный цикл—ко-
роткий цикл», что выражается в более или менее закономерных
чередованиях обычных (для данной тахикардии) и более длинных
интервалов Р—Р. Атриовентрикулярное проведение практически
всегда осуществляется в соотношении 1 : 1, но при большой час-
тоте тахикардии может возникать АВ блокада II степени, не влияю-
щая на саму синусовую реципрокную тахикардию. Комплексы QRS
обычно узкие, но при большой частоте могут присоединяться
внутрижелудочковые блокады. Пауза после окончания тахикардии
обычно умеренно удлинена, но если тахикардия развивается у
больного с синдромом слабости синусового узла, она может
быть длинной (>1,5").
Предсердная реципрокная тахикардия тоже запускается экстра-
систолами или возникает на фоне учащения основного ритма. При
ЭФИ ее можно спровоцировать при частой и программированной
стимуляции предсердий, реже — при нанесении одиночных стиму-
лов. Форма зубцов Р в тахикардической цепи зависит от локализа-
ции петли риентри в предсердиях (это относится и к тахикардиям!
иного механизма, за исключением синусовой реципрокной). Раз-
личают предсердные тахикардии, при которых зубцы Р в тахикарди-
ческой цепи отличаются по форме от синусовых, но при этом поло-
жительны в отведениях П, II1, aVF. При нижнепредсердных тахи-
кардиях зубцы Р в этих отведениях отрицательные. Наконец, при
левопредсердных тахикардиях выявляется зубец Р типа «щит и меч»
в отведении Vf, отрицательные Р в отведениях I, aVL, V5, V6.
Как правило, в начале предсердной реципрокной тахикардии
можно найти 3 разновидности зубцов Р: синусовые Р (до начала
тахикардии); зубец /’экстрасистолы, запускающей тахикардию; на-
конец, зубцы Р в тахикардической цепи, одинаковые между собой
и отличающиеся от двух предыдущих разновидностей. Частота та-
128
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
хикардии обычно не меньше 120 импульсов в 1 мин, может дости-
гать частоты 220 в 1 мин, но чаще колеблется в пределах от 160 до
180 в 1 мин. Тахикардия может проявляться в виде пробежек,
устойчивых и неустойчивых пароксизмов, а также в хроническом
варианте.
Начало тахикардии может сопровождаться умеренными колеба-
ниями величин интервалов Р—Р в пределах 10—30 мс. Период ста-
билизации характеризуется относительной стабильностью ритма,
но небольшие колебания Р—Р обычно отмечаются. Окончание та-
хикардии может быть внезапным, иногда наблюдаются колебания
[интервалов R—R по типу «длинный цикл—короткий цикл». Пауза
после окончания тахикардии обычно длиннее среднего синусового
цикла.
Интервалы Р—Рсоответствуют частоте тахикардии, R—P’> P—R.
При большой частоте зубцы Р могут наслаиваться на Т предшест-
вующих комплексов, затрудняя ЭКГ диагностику АВ узловое про-
ведение осуществляется в соотношении 1 : 1, но при большой час-
тоте может присоединяться АВ блокада II степени. Появление
АВ узловой блокады не влияет на частоту предсердной тахикардии.
Внутрижелудочковое проведение не имеет характерных особенно-
стей: комплекс QRS обычно узкий; если внутрижелудочковое про-
ведение было нарушено до тахикардии, то он сохраняет те же при-
знаки блокады. При большой частоте предсердных импульсов мо-
гут появляться аберрантные QRS обычно неполная или полная
блокада правой ножки.
Очаговые предсердные тахикардии могут быть триггерными или
автоматическими. На основании обычной ЭКГ разграничить эти
механизмы сложно, а часто и вообще невозможно. Это обусловлено
значительным сходством их электрокардиографических проявле-
ний. Как и реципрокные тахикардии, они протекают в варианте
мономорфных предсердных, нижнепредсердных и левопредсерд-
ных тахикардий.
Автоматические предсердные тахикардии начинаются в поздней
фазе диастолы без экстрасистолы, обычно после некоторого запаз-
дывания очередного синусового импульса Частота тахикардии от
100 до 250 в 1 мин. Зубцы Рв тахикардической цепи одинаковы
между собой, отличаясь от синусовых Интервалы Р'—Р’ в первых
нескольких комплексах могут закономерно укорачиваться, что обо-
значается как период «разогрева» тахикардии. Напротив, оконча-
нию автоматической тахикардии может предшествовать постепен-
ное удлинение этих интервалов — период «охлаждения». Период
стабилизации тахикардии тоже не отличается выраженной стабиль-
ностью ритма. Антероградное АВ проведение при автоматических
предсердных тахикардиях зависит от частоты ритма: при частотах
ниже 150 в 1 мин отмечается проведение 1:1. При более высокой
частоте может возникать АВ узловая блокада II степени с перио-
дикой Венкебаха. Автоматические предсердные тахикардии не
провоцируются и не прерываются при электрической стимуляции
сердца.
Триггерные предсердные тахикардии могут запускаться пред-
сердными экстрасистолами или провоцироваться учащением
основного предсердного ритма. Начинаются в ранней, средней или
поздней фазе диастолы. Частота тахикардии тоже колеблется у раз-
ных больных от 100 до 250 импульсов в 1 мин. Возможны периоды
разогрева и охлаждения, при устойчивой тахикардии ритм относи-
тельно регулярен, могут наблюдаться колебания интервалов Р—Р
до 30—50 мс. АВ проведение зависит от частоты ритма: как прави-
ло, сохраняется соотношение 1 : 1, а при большой частоте тахикар-
дии может возникать АВ узловая блокада II степени.
Триггерные тахикардии можно спровоцировать при электриче-
ской стимуляции предсердий. В отличие от реципрокных тахикар-
дий, частота триггерной тахикардии находится в прямой зависимо-
сти от частоты стимуляции: чем выше частота стимуляции предсер-
дий, тем больше частота тахикардии.
Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени, как
правило, считаются почти патогномоничным проявлением дигита-
лисной интоксикации. Это мономорфные предсердные тахикардии
с частотой от 100 до 200 в 1 мин автоматического либо триггерного
механизма Их характерной особенностью является наличие анте-
роградной АВ блокады (от периодики Венкебаха до субтотальной),
не зависящей от частоты самой тахикардии. При прочих разновид-
ностях предсердных тахикардий АВ блокада возникает лишь при
значительной частоте предсердного ритма. В остальном предсерд-
129
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени имеют точно та-
кие же ЭКГ характеристики, как и другие предсердные тахикардии.
Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия, в отли-
чие от всех предшествующих вариантов, является полиморфной.
Частота тахикардии обычно варьирует от 100 до 150 в 1 мин (реже
больше). Она может возникать в любой фазе диастолы. Зубцы Р в
тахикардической цепи имеют низкий вольтаж, различаются между
собой по форме, продолжительности и полярности. Интервалы
/’—/’постоянно меняются Интервалы P—Q тоже непостоянны, но
обычно P'—R < R—P'. АВ проведение 1 : 1 при небольшой частоте
либо с АВ блокадой II степени — при значительной частоте тахи-
кардии. Протекает в виде неустойчивых пароксизмов, чем отлича-
ется от сходной по внешнему виду фибрилляции предсердий.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ
(ТАХИКАРДИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ)
Реципрокные АВ узловые тахикардии. Их формирование, как
правило, связывают с продольной диссоциацией АВ узла на быст-
рый (fast) и медленный (slow) каналы (встречается у 10—20% взрос-
лых больных подвергающихся ЭФИ). Существуют и иные вариан-
ты расположения двойных проводящих путей, когда один из кана-
лов (обычно медленный) расположен в самом АВ узле, а второй
(быстрый) является внеузловым (перинодальным). В части случаев
оба канала могут быть локализованы вне АВ узла.
Возникновение антероградной однонаправленной блокады про-
ведения импульса в быстром канале и замедление антероградного
проведения в медленном канале может привести к появлению ре-
ципрокной АВ узловой тахикардии в варианте «slow- fast». В этом
случае антероградное распространение импульса происходит по
медленному каналу, а ретроградное — по быстрому, с интервалом
R—P'< P'—R. Интервал R—P’ обычно составляет менее 50% ин-
тервала R—R, а соотношение P'—R/R—P' превышает 1,0 (Wu D.
et al., 1978).
Намного реже циркуляция возбуждения может осуществляться
в обратном направлении: антероградно — по быстрому пути, ретро-
градно — по медленному. Это вариант тахикардий «fast—slow» с
R—P’> P'—R и соотношением P'—R/R—P'< 0,75. Такая разновид-
ность тахикардии обусловлена превышением антероградного ЭРП
медленного канала над ЭРП быстрого канала, она определяется как
«атипичная», или как реципрокная АВ узловая тахикардия необыч-
ного типа.
Реципрокные АВ узловые тахикардии (РАВУТ) характеризуются
внезапным началом и внезапным окончанием. Начало тахикардии
обычно связано с предсердной экстрасистолой с удлиненным ин-
тервалом P—R либо с учащением основного ритма. Частота тахи-
кардии колеблется от 120 до 240 в 1 мин, преобладающая средняя
частота — 175 в I мин Комплексы QRS узкие, если до начала та-
хикардии не было внутрижелудочковых блокад. Появление тахиза-
висимых блокад ножек во время тахикардии не меняет ее частоты.
Интервалы R—R в первых нескольких комплексах могут умеренно
колебаться — от 10 до 30 мс, далее, как правило, они становятся
строго регулярными Все эти признаки характерны для большин-
ства тахикардий с участием АВ соединения В подавляющем
большинстве случаев атриовентрикулярное проведение во время
РАВУТ осуществляется в соотношении 1:1, даже при очень боль-
шой частоте ритма (160—250 в 1 мин), чего, как правило, не бывает
при предсердных тахикардиях Изредка при РАВУТ могут наблю-
даться антероградные АВ блокады II степени, локализованные
ниже АВ узла — в общем стволе пучка Гиса или в системе Ги-
са- Пуркинье. Число желудочковых ответов при этом в два раза
меньше частоты самой тахикардии (проведение 2:1). Еще реже на-
блюдается ретроградная блокада проведения тахикардических им-
пульсов к предсердиям. Тахикардия при этом не прерывается, по-
скольку при РАВУТ предсердия не являются неотъемлемой частью
петли риентри.
Наиболее патогномоничным диагностическим признаком РАВУТ
является положение зубцов Р относительно комплекса QRS. Су-
ществует три основных варианта, первый из которых характеризу-
ется одновременным возбуждением предсердий и желудочков — зу-
130
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
бец Р во время тахикардии сливается с комплексом QRS. Никаких
признаков наличия зубцов Р на ЭКГ не выявляется.
Второй вариант, встречающийся несколько реже, проявляется
более ранним возбуждением желудочков и более поздним (ретро-
градным) возбуждением предсердий. Интервалы R—P' достигают
90—100 мс. При узком комплексе QRS это проявляется появлени-
ем неглубоких отрицательных отклонений (псевдо S) в отведениях
II, III, aVF, а также небольшого зубца R в отведении
Третий вариант встречается еще реже и характеризуется тем, что
во время тахикардии отрицательный (в отведениях II, III, aVF) зу
бец Р регистрируется в самом начале желудочковых комплексов
Он может деформировать начальную часть QRS, а в части случаев
даже предшествовать QRS, но с очень коротким интервалом P'~R
Атипичная реципрокная АВ узловая тахикардия («fast—slow»)
обычно провоцируется желудочковыми экстрасистолами. Частота
тахикардии, как правило, не очень большая — до 150—170 в 1 мин
Ретроградные зубцы Р, инвертированные в отведениях II, III, aVF,
расположены позади комплексов QRS. Интервалы R—P’> P'—R,
обычно превышают 100 мс, причем значительно, вследствие чего
отрицательные Р приближаются к следующим за ними комплек-
сам QRS. Желудочковые комплексы узкие. АВ проведение —1:1.
В целом, атипичная РАВУТ электрокардиографически мало чем от-
личается от нижнепредсердной, или АВ тахикардии с участием до-
полнительных проводящих путей.
Реципрокные АВ тахикардии при синдроме предвозбуждения же-
лудочков Существует несколько вариантов синдромов предвозбуж
дения, при которых могут развиваться реципрокные АВ тахикардии
(РАВТ). В первую очередь, к ним относится синдром WPW, харак
теризуюшийся наличием дополнительного предсердно-желудочко-
вого соединения (пучка Кента). Данный пучок может проводить
импульсы как в антероградном (от предсердий к желудочкам), так и
в ретроградном направлениях. У таких больных возможны два
основных варианта РАВТ Первый из них называется ортодром-
ной тахикардией. Она запускается предсердной экстрасистолой,
попадающей в рефрактерный период добавочного пути, но про-
водящейся с задержкой через АВ соединение (медленное звено пет-
ли риентри), а затем ретроградно — через добавочный путь. Волна
дельта, имевшаяся до этого на ЭКГ, при тахикардии исчезает, ком-
плекс QRS становится узким (если до тахикардии не было наруше-
ний внутрижелудочкового проведения). Частота тахикардии может
колебаться от 120 до 250 импульсов в 1 мин. Зубцы Р расположены
позади комплексов QRS, отрицательны в отведениях II, III, aVF.
Интервалы R—P' превышают 100 мс, поэтому обычно хорошо диф-
ференцируются на сегменте S— Т или зубце Т. Как и при АВ узло-
вых тахикардиях, интервалы R—P’< P'—R, или R—P^Y^R—R
АВ проведение всегда 1 : 1, появление антероградной АВ блокады
II степени немедленно приводит к окончанию тахикардии
Внутрижелудочковое проведение зависит от частоты тахикар-
дии Комплекс QRS может быть узким, не отличаясь (или отлича-
ясь умеренно) от такового при проведении синусовых импульсов.
При частотах свыше 150 импульсов в 1 мин может появляться тахи-
зависимая блокада ножек Часто внутрижелудочковая блокада по-
является в первых нескольких комплексах тахикардической цепи, а
затем исчезает. Если при исчезновении внутрижелудочковой бло-
кады частота тахикардии увеличивается, это означает, что блокада
существовала в том желудочке, где расположен добавочный путь.
Напротив, если частота тахикардии во время и после исчезновения
блокады остается неизменной, надо думать, что добавочный путь
локализован в другом желудочке.
Второй вариант реципрокной тахикардии при синдроме WPW
называется антидромным Он возможен в случаях, когда антеро-
градный эффективный рефрактерный период (ЭРП) добавочного
пути короче, чем аналогичный ЭРП АВ соединения. Предсердная
экстрасистола попадает в рефрактерный период АВ соединения, но
способна провестись к желудочкам через добавочный путь, возвра
щаясь затем к предсердиям ретроградно через АВ соединение. Та-
ким образом, последовательность распространения импульса в пет-
ле риентри обратна таковой при ортодромной тахикардии
На ЭКГ у таких больных сохраняются признаки предвозбужде-
ния желудочков, желудочковые комплексы становятся еще шире,
чем при синусовом ритме, — до 0,16—0,18", хотя сохраняют внеш-
нее сходство и полярность в аналогичных отведениях. Частота та-
хикардии редко бывает меньше 150 в 1 мин и может достигать 250 в
131
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
1 мин. АВ проведение всегда 1:1. Зубиы Р отрицательны в отведе-
ниях II, III, aVF, интервалы R—P'> P'—R, или R—P’> У2 R—R. При
дифференциальной диагностике следует помнить, что у одного боль-
ного с синдромом WPW можно выявить не только ортодромную
и антидромную тахикардии, но еще и АВ узловую реципрокную, а
порой и фибрилляцию предсердий.
В части случаев добавочный путь способен проводить им-
пульсы только в ретроградном направлении — скрытый добавоч-
ный путь (ДП). У таких больных возможны реципрокные АВ та-
хикардии с участием скрытого ДП, при которых импульс ан-
тероградно распространяется через АВ соединение (медленный
канал), а ретроградно — через скрытый ДП (быстрый канал).
Электрокардиографически они полностью аналогичны ортодром-
ным тахикардиям. Диагноз реципрокной АВ тахикардии с участием
скрытого ретроградного ДП ставится в тех случаях, когда при тахи-
кардии с R—P'< P'—R или R—P' < У2 R—R, а также когда на сину-
совом ритме нет признаков антероградного предвозбуждения желу-
дочков (волны дельта). Кроме того, для этих тахикардий более
свойственна электрическая альтернация комплексов QRS по срав-
нению с РАВУТ. Следует помнить, однако, что изменения конфи-
гурации комплекса QRS могут наблюдаться в начальном периоде
всех разновидностей АВ тахикардий. Это обусловлено внезапным
ускорением частоты желудочкового ритма, что, в свою очередь, ве-
дет к различным по степени изменениям рефрактерное™ и ско-
рости проведения в системе Гиса—Пуркинье (Green М. et al., 1983).
В связи с этим альтернация QRS считается патогномоничной
именно для РАВТ с участием скрытого добавочного пути, если из-
менения желудочкового комплекса сохраняются более 5 секунд с
момента начала тахикардии (Wellens Н-, 1996).
Если скрытый добавочный путь имеет в своем составе клетки с
медленным электрическим ответом (аналогичные клеткам АВ узла),
ретроградное проведение во время тахикардии будет осуществлять-
ся с задержкой. Интервалы R—P' будут больше P'—R, инвертиро-
ванные зубцы Р будут располагаться ближе к следующим за ними
узким комплексам QRS. ЭКГ картина в таких случаях будет анало-
гична атипичной реципрокной АВ узловой или нижнепредсерд-
ной тахикардии. В обычных условиях отдифференцировать их не-
возможно.
Атриовентрикулярные тахикардии возможны у больных с синд-
ромом укороченного интервала P—R (< 0,12"). Считается, что они
тоже имеют в своей основе механизм риентри. ЭКГ картина этих
тахикардий идентична либо реципрокной АВ узловой тахикардии
(R—P'< 100 мс), либо реципрокной АВ тахикардии с участием
скрытого добавочного пути (R—P'> 100 мс).
Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с участием
волокон Махейма. Это редкий вариант тахикардии с широким
(>0,12") комплексом QRS, обусловленный круговым движением
волны возбуждения, при котором одним из звеньев петли риентри
являются нодовентрикулярные (или нодофасцикулярные) волокна
Махейма, расположенные в правом желудочке. Частота тахикардии
может колебаться от 130 до 250 (270) импульсов в 1 мин, QRS имеет
форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина пре-
вышает 0,12". Зубцы Р, как правило, отрицательные в нижних отве-
дениях ЭКГ, интервалы R—P’> 100 мс. В целом, какие-либо харак-
терные особенности, присущие именно этой разновидности АВ та-
хикардий, отсутствуют. В связи с этим установить точный диагноз
без картирования миокарда практически невозможно.
Непароксизмальная тахикардия из АВ соединения — фактически
это ускоренный ритм из АВ соединения с частотой от 70 до
120 (130) импульсов в 1 мин. Наблюдается почти исключительно у
детей, тогда как у взрослых — крайне редко. Электрокардиографи-
чески представляет собой регулярную тахикардию с узкими желу-
дочковыми комплексами, периодами разогрева и охлаждения. В за-
висимости от состояния ретроградного проведения импульса, при
этой разновидности АВ тахикардии можно наблюдать атриовентри-
кулярную диссоциацию (при ретроградной блокаде) с положитель-
ными Р в нижних отведениях ЭКГ. При сохраненном ретро-
градном проведении в соотношении 1 : 1 зубцы Р отрицатель-
ные в отведениях II, III, aVF. Интервалы R—P' зависят от варианта
возбуждения предсердий: возможно одновременное возбуждение
предсердий и желудочков (R—Р'< 100 мс) и вариант с предшеству-
ющим возбуждением желудочков (R—P'> 100 мс).
132
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии из АВ со-
единения. Они тоже обычно наблюдаются у детей и реже у взрос-
лых. Частота тахикардии чаще колеблется от 120 до 160 в 1 мин, но
может быть и больше. Комплексы QRS узкие, возможны АВ дис-
социация либо ретроградное проведение 1:1, как и при непарок-
сизмальной тахикардии из АВ соединения.
В заключение несколько слов о терминах «тахикардии с узким
комплексом QRS» и «тахикардии с широким комплексом QRS». Это
достаточно условное деление на основе ширины (продолжитель-
ности) желудочкового комплекса. К первым, как правило, отно-
сятся наджелудочковые тахикардии (предсердные и из АВ соеди-
нения), при которых отсутствует внутрижелудочковая(ые) бло-
када(ы). Сюда же входят редкие варианты желудочковых тахи-
кардий, при которых комплекс QRS не достигает продолжи-
тельности 0,12".
Вариант с широким комплексом QRS, напротив, чаще представ-
лен желудочковыми тахикардиями. Сюда же входят случаи пред-
сердных, АВ узловых реципрокных тахикардий с антероградной
внутрижелудочковой блокадой (функциональной, тахизависимой
или существовавшей до начала тахикардии); тахикардии у больных
с синдромом предвозбуждения желудочков (антидромная реци-
прокная АВ тахикардия; реципрокная АВ тахикардия с антероград-
ным проведением импульсов через один добавочный путь, а ретро-
градным — через другой; тахикардии с участием волокон Махейма;
антероградное проведение волн фибрилляции или трепетания
предсердий через добавочный путь).
Таким образом, оба понятия объединяют как наджелудочко-
вые, так и желудочковые тахикардии. В любом случае необходи-
ма дифференциальная диагностика по данным ЭКГ, поскольку су-
щественной разницы по клиническим проявлениям между этими
вариантами тахикардий может и не быть.
133
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.1 (комментарий см. с. 224)
134
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.2 (комментарий см. с. 224)
135
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭППВ
ЭКГ № 3.3 (комментарий см. с. 225)
136
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.4 (комментарий см. с. 225)
137
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.5 (комментарий см. с. 226)
эппр
VI
138
ЭКГ № 3.6 (комментарий см. с. 226)
139
ЭКГ № 3.7 (комментарий см с. 227)
—v'~-
R—/?,мс 470 470 480 480
140
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.8 (комментарий см. с. 228)
О 10 20 30 40 50 мм
I...
R—R, мс 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370
141
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.9 (комментарий см. с. 229)
ЭПГ. I ЭППВ R—Р', мс 140 140 П R—Я,мс ззо 330 330 1 140 140 VV—Л"' -VV— Чл 330 790 0 10 20 30 40 50мм i(U 400 600 800 ioOOMC
142
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.10 (комментарий см. с. 229)
О 200 400 600 8001000 мс
.... -I__„.-.i
143
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.11 (комментарии см. с. 230)
О 200 400 600 800 1000
/?—R, мс 750
930 780 950 1100
144
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.12 (комментарий см. с. 231)
R—R, мс 540 550 370 390 390 400 400 400 400 400
145
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.13 (комментарий см. с. 232)
146
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.14 (комментарий см. с. 232)
147
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.15 (комментарий см. с. 233)
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с
i.i....।--1 ..। .।
148
ЭКГ № 3.16 (комментарий см. с. 233)
149
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭППВ
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с
1.1.3.. I__
150
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.18 (комментарий см. с. 235)
151
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.19 (комментарий см. с. 236)
152
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.20 (комментарий см. с. 236)
ЭПГ
R—R, мс
370 370 370 380 370 370 370
730
680
153
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.21 (комментарий см. с. 237)
154
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.22 (комментарий см. с. 237)
155
ЭКГ № 3.23 (комментарий см. с. 238)
156
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.24 (комментарий см. с. 239)
157
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.25 (комментарий см. с. 239)
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
..................
158
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.26 (комментарий см. с. 240)
R—R, мс 390 380 380 380 370 380 380 380 380 380 370 390
50 мм/с 10 мм/мВ
0 200 400 600 800 1000
LuiliiiihiiiliiiihiiiliiiiliiiiliiiiliiiiliinlMC
159
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.27 (комментарий см. с. 241)
^TTTTR
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
.... 1......... I мс
160
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.28 (комментарий см. с. 242)
ЭППВ
О 200 400 600 800 1000
111 и h in I и 1111111111111111111 и ill । и li 111111 и IMC
50 мм/с 10 мм/мВ
161
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.29 (комментарий см. с. 243)
410 Р—Р, мс 840 490 430 430 450 880 490
LLJLjLL__LJL1
960 *70
50 мм/с 10 мм/мВ
800
О 200 400 600 800 1000
................. l-.i.„.lMC
162
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.30 (комментарий см. с. 244)
ЭППВ
R—R, мс 550 550
550 550 560 1000 570
50 мм/с 10 мм/мВ
0 200 400 600 800 1000
.................I.....|„.,|....|МС
163
ЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.31 (комментарий см. с. 245)
ЭППВ р—P,VK^~ 380 i 380 1 380 1 380 1 380 I 380 1 4*“** k-Y'J '''-YY 'Illi' П R—R, мс 380 380 380 380 V1 50 mm/c 10 мм/мВ ЭППВ 380 1 380 1 380 1 380 1 l Айд П ,, 'i 0 200 400 600 800 1000 мс
164
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.32 (комментарий см. с. 246)
165
Г АВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.33 (комментарии см. с. 247)
166
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.34 (комментарий см. с. 248)
ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
......... I....|МС
Т67
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.35 (комментарий см. с. 249)
СП „„м in О 200 400 600 800 1000
5U мм/с 1U мм/мВ ................... мс
168
ЭКГ № 3.36 (комментарий см. с. 250)
ЭППВ
169
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.37 (комментарий см. с. 251)
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
................. МС
170
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.38 (комментарий см. с. 251)
171
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.39 (комментарий см. с. 252)
50 мм/с 10 мм/мВ
Q 2pp.4pp6p08pp.ipgg
172
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭППВ
ЭКГ № 3.40 (комментарий см. с. 253)
173
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.41 (комментарий см. с. 254)
50 мм/с 10 мм/мВ О 200 -100 600 800
174
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.42 (комментарий см. с. 255)
50 ММ/С 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000
175
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.43 (комментарий см. с. 256)
I
176
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.44 (комментарий см. с. 257)
177
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.45 (комментарий см. с. 257)
I
178
ЭКГ № 3.46 (комментарий см. с. 258)
ЭППВ
179
ЭКГ № 3.47 (комментарий см с. 259)
ЭППВ
R Я, мсЗЮ ЗЮ 310 310 310 зю зю зю зю зю 310 ЗЮ 310
ЭППВ
ЭПГ
50 мм/с 10 мм/мВ
0 200 400 600 800 1000
I........................МС
180
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭППВ
ЭКГ № 3.48 (комментарий см. с. 260)
181
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.49 (комментарий см. с. 260)
182
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭППВ
ЭКГ № 3.50 (комментарий см. с. 261)
183
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.51 (комментарий см. с. 262)
kLLllllAXllXllXl-
184
ЭКГ № 3.52 (комментарий см. с. 262)
R R, мс320 320 320 320 320 320 320 320 320 ЗЮ 320 ЗЮ ЗЮ ЗЮ ЗЮ
50 мм/с 10 мм/мВ ?
185
ЭКГ № 3.53 (комментарий см. с. 263)
ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ 9
188
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.54 (комментарий см. с. 264)
, о О 200 400 600 800 1000
50 мм/с 10 мм/мВ .....—
187
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.55 (комментарий см. с. 265)
ЭППВ
ЭПГ
70 мс
R—R, мс
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
........ МС
188
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.56 (комментарий см. с. 266)
189
ГЛАВА 1 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.57 (комментарий см с. 266)
I
R R,mc
320 320 320 320 320 320 320 320
50 мм/с 10 мм/мВ
320 320 320 320 320
0 200 400 600 800 1000
г........... мс
190
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.58 (комментарий см. с. 267)
R—R,mc
320 320 320 320 320 320 320
50 мм/с 10 мм/мВ
320 320 320 320
0 200 400 600 800 1000
1 , I I I ... I I .... I .... I Г...1 МС
191
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.59 (комментарий см. с. 268)
192
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.60 (комментарий см. с. 268)
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
.......... —। мс
193
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.61 (комментарий см. с. 268)
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
'......——1—~мс
194
ЭКГ № 3.62 (комментарий см. с. 269)
ЭППВ Р* Р* Р' ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ 0 200 400 600 800 1000
195
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.63 (комментарий см. с. 269)
50 мм/с 10 мм/мВ
Q 2Q0 4Q0 600 800 1Q00
МС
196
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.64 (комментарий см. с. 270)
50 мм/с ю мм/мВ 9 ,?99 ^9°,999,899 Л98|^
197
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.65 (комментарий см. с. 271)
198
ЭКГ № 3.66 (комментарий см. с. 271)
199
ГЛАВА. 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.67 (комментарий см. с. 272)
200
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.68 (комментарий см. с. 272)
R—R, мс 480 510 480 460 420 390 480
50 мм/с 10 мм/мВ
510 360 350 510
0 200 400 600 800 1000
.......... 'МС
201
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.69 (комментарии см. с. 273)
ЭПГ
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
...........—।—।—।—।—j мс
202
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.70 (комментарий см. с. 274)
R—я.мс 310 310 310 310 310 зю зю зю ЗЮ ЗЮ 310 310
50 мм/с 10 мм/мВ
0 200 400 600 800 1000
,--,—, ,—,—,—,—— МС
203
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.71 (комментарий см. с. 274)
204
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.72 (комментарий см. с. 275)
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
205
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.73 (комментарий см. с. 276)
ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
1......... 'мс
206
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.74 (комментарии см. с. 276)
207
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.75 (комментарий см. с. 277)
208
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.76 (комментарий см. с. 278)
209
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.77 (комментарий см. с. 279)
R—R, мс 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290
0 200 400 600 800 1000
I--,--1--L....I-,--i--....J-,---1МС
50 мм/с 10 мм/мВ
210
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.78 (комментарий см. с. 279)
ЭППВ
50 мм/с
10 мм/мВ
Q 2Q0 4Q0 6Q0 8Q0 1Q00
211
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.79 (комментарий см. с. 280)
ЭППВ
R—R, мс
640
460 390 370
50 мм/с 10 мм/мВ
Q 2Q0 400 600 8Q0 1Q00
МС
212
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.80 (комментарий см. с. 280)
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
.............. 1..мс
213
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.81 (комментарий см. с. 281)
ЭПГ
ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ
Q 2Q0 4Q0 600 8Q0 1Q00
МС
214
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.82 (комментарий см. с. 282)
ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
215
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.83 (комментарий см. с. 283)
эппн
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
........... мс
216
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.84 (комментарий см. с. 283)
ЭППВ
R—If, мс 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280
50 мм/с 10 мм/мВ
О 200 400 600 800 1000
1........... мс
217
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.85 (комментарий см. с. 285)
ЭППВ
А—Л, мс 300 290 300 290 310 290 370 290
0 200 400 600 800 1000
I. I II I II И 1 I I I I I II I 11 I II 111 I I 11 I I 1 11 111 I II HI I ни) МС
50 мм/с 10 мм/мВ
218
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.86 (комментарий см. с. 286)
ЭППВ
50 мм/с 10 мм/мВ ? 200 400 600 800 1000
п
JLX-LXXJLJ______'JL-Л—
R—R, мс ЗбО 370 370 390 ЗбО 410 340 980 640
219
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.87 (комментарий см. с. 287)
220
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.88 (комментарий см. с. 288)
221
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 3.89 (комментарий см. с. 289)
222
223
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.1
Сверху вниз синхронно зарегистрированы: электрограмма пра-
вого желудочка из области его верхушки (ЭПЖ), II стандартное
отведение, электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ) и отведение V]. Скорость протяжки — 50 мм/с. Цифрами
обозначены интервалы Р—Р и R—R в мс.
На представленной электрокардиограмме в первую очередь об-
ращает на себя внимание нерегулярный желудочковый ритм. Зуб-
цы Р во II отведении не имеют определенного соотношения с ком-
плексами QRS, интервалы P—Q постоянно меняются по продол-
жительности. В более длинных паузах между желудочковыми ком-
плексами видно, что зубцы Р положительны во II отведении,
уширены до 150 мс (в норме не более 100), имеется углубление
на вершинке зубца Р, характерное для межпредсердной блокады
I степени. В отведении V, зубец Р тоже положителен, но намного
Уже, в связи с тем, что его начальная фаза изоэлектрична. Наличие
эндокардиальной регистрации (отведение ЭППВ) позволяет оце-
нить последствия наслоения зубцов Р на различные элементы же-
лудочкового комплекса.
О частоте предсердного ритма можно судить, анализируя зуб-
цы Р в более длинных паузах, как, например, между 3 и 4 желу-
дочковыми комплексами. Частота предсердного ритма составляет
187 импульсов в 1 мин. Учитывая форму предсердных комплексов и
их частоту, следует расценивать ритм как тахикардию, исходящую
из правого предсердия. Трепетание предсердий обычно имеет зна-
чительно большую частоту. Однако всегда следует иметь в виду воз-
можность атипичного трепетания предсердий у больных, получав-
ших антиаритмические препараты (1А подкласса, а также 3 класса),
способные уменьшить частоту трепетания без перехода к нор-
мальному синусовому ритму. Предсердный ритм нерегулярен, хотя
колебания интервалов Р—Р невелики и не превышают 20 мс.
Возможно, это автоматическая, или триггерная предсердная тахи-
кардия.
Атриовентрикулярное проведение нерегулярное. В большинстве
случаев трудно с уверенностью сказать, какой именно предсердный
импульс проводится к желудочкам. Однако после длинных пауз
(3 и 6 комплексы QRS) интервалы P—Q одинаковы и составляют
260 мс. Другие интервалы колеблются, характеризуя АВ прове-
дение как 2:1 (3 и 6 комплексы), 3:1 (4 и 5 комплексы) или
даже 4 : 1 (2-й комплекс). АВ блокаду следует рассматривать как
функциональную, обусловленную высокой частотой предсерд-
ного ритма.
Желудочковый комплекс уширен до 160 мс, имеет форму пол-
ной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвле-
ния левой ножки пучка Гиса. Эти блокады не являются тахизависи-
мыми, поскольку удлинение интервалов между желудочковыми
комплексами не приводит к улучшению внутрижелудочковой про-
водимости (уменьшению продолжительности QRS или исчезнове-
нию внутрижелудочковой блокады). С другой стороны, ритм не яв-
ляется идиовентрикулярным, поскольку, во-первых, он нерегуля-
рен, во-вторых, между Р и QRS периодически имеется отчетливая
связь.
Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 187 в 1 мин.
Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с АВ проведе-
нием 2 : 1—4 : 1. Полная блокада правой ножки и блокада передне-
верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.2
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V\. Ско-
рость записи — 50 мм/с, за исключением последнего комплекса
справа, записанного на скорости 100 мм/с.
На ЭКГ зарегистрирован нерегулярный ритм. Первые два
комплекса имеют положительный, уширенный до 0,12", двугор-
бый зубец Р. В отведении V! зубец Р полностью положителен,
что не характерно для Р синусового происхождения. Такая фор-
ма Р свойственна левопредсердным комплексам и ритмам и опре-
деляется как «шит и меч» — начальная сглаженная левопредсердная
224
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
фаза и более высокоамплитудная правопредсердная. Частота ритма
составляет 63 в 1 мин, превышая физиологическую частоту дея-
тельности автоматических центров 2-го порядка. Поэтому можно
считать, что основным ритмом является ускоренный левопредсерд-
ный ритм. АВ проведение — на верхней границе нормы — 0,20".
После второго левопредсердного комплекса следует короткий
участок ритма с частотой 118 в 1 мин, включающий 4 последова-
тельных эктопических комплекса, то есть пробежка тахикардии.
Первый зубец Р не виден в отведениях II и V , второй изменяет
форму зубца Т в V|, два последних хорошо дифференцируются в
этих отведениях. Они отличаются от исходных зубцов Р, но,
тем не менее, тоже имеют признаки левопредсердного происхожде-
ния. АВ проведение в тахикардической цепи осуществляется с АВ
блокадой I степени (/’—0 = 0,24"). Поскольку частота тахикардии
почти кратна частоте предшествующего ритма, можно было бы
предположить, что это левопредсердная парасистолическая тахи-
кардия с блокадой выхода 2 : I, но в таком случае зубцы Рдолжны
бы быть одинаковы между собой, тогда как они отличаются.
Заключение. Ускоренный левопредсердный ритм с частотой 63 в
1 мин. Пробежка левопредсердной тахикардии из 4 комплексов с
частотой 118 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.3
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V|. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Желудочковый ритм нерегулярен. Перед вторым, 3, 4 и 5 комп-
лексами QRS. если считать слева, имеются зубцы Р, более отчетли-
во видимые во II отведении. Может создаться впечатление, что
имеется АВ проведение 1:1с блокадой I степени (P—Q = 0,29"). Од-
нако это впечатление ошибочно. Между первым и вторым желу-
дочковыми комплексами имеются два зубца Р, а интервал R—R
более продолжителен, чем последующие, где второго Рне видно.
Анализ изменений характера комплекса QRS показывает, что в
первом из них имеется сглаженное начало (стрелка в отведении V]).
Во втором комплексе появляется терминальный зубчик г в отведе-
нии V] (стрелка) и дополнительная зазубрина в отведении II.
В третьем и последующих желудочковых комплексах аналогичная
деформация вновь появляется в самом начале QRS, что лучше вид-
но в отведении II. Интервалы между этими дополнительными
осцилляциями и видимыми зубцами Р практически одинаковы, их
величины указаны в мс в отведении ЭППВ.
Таким образом, на ЭКГ имеется регулярный эктопический
предсердный ритм с частотой около 200 импульсов в I мин. Коле-
бания интервалов Р—Р не превышают 30 мс. Судя по форме зуб-
цов Р, это предсердная тахикардия. Атриовентрикулярное проведе-
ние осуществляется с неполной АВ блокадой II степени с меняю-
щимся соотношением — 3 : 1 в первом комплексе, 2 : I — в после-
дующих циклах. Блокада предсердных импульсов происходит в
АВ узле. Это хорошо видно по ЭПГ, где после блокированных зуб-
цов /’’отсутствует //-потенциал, //-потенциалы имеются перед все-
ми желудочковыми комплексами, интервал Н— И=45 мс. Зареги
стрировано спонтанное окончание тахикардии без выраженного уг-
нетения активности синусового узла.
Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 200 в 1 мин.
АВ узловая блокада II степени с проведением 3 : I, 2 : 1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.4
На представленном отрезке электрокардиограммы синхронно
зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого пред-
сердия (ЭППВ), отведения П, III и V]. Скорость записи —
50 мм/с.
Первый комплекс слева — синусового происхождения. Зубец Р
положителен в отведениях II, 111 и двухфазный в отведении Vh
Интервал /’—0=0,18". Внутрижелудочковое проведение осуще-
ствляется с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки
пучка Гиса. QRS= 0,11".
225
Г АВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАР ИИ
Два следующих комплекса следуют с очень короткими интерва-
лами — 430 и 350 мс. В первом из них зубец Р хорошо виден, он по-
ложительный во 11 и III отведениях следовате ьно, по происхожде-
нию может расцениваться как предсердный Второй зубец Р на-
слаивается на Т предшествующего комплекса, увеличивая его ам
плитуду. Затем следует пауза в 1020 мс Данные два комплекса
можно рассматривать как парные монотонные мономорфные пр д
сердные экстрасистолы.
После паузы, связанной с парными предсердными экстра исто-
ами регистрируется синусовый комплекс с характеристиками,
аналогичными первому комплексу слева. После него вновь возни-
кает преждевременный комплекс с таким же интервалом сцепления
(430 мс). Он проводится к желудочкам с блокадой правой ножки
пучка Гиса, при этом сохраняется и блокада передневерхнего раз
ветвления левой ножки QRS = 0,12".
Всего зарегистрировано три подряд эктопических комплекса с
частотой 150 в 1 мин Зубцы Р наслаиваются на Т предшествую-
щих комплексов, деформируя их, тем не менее, они хорошо видны
во всех отведениях (стрелки в отведении II) Данную ситуацию сле-
дует рассматривать как пробежку предсердной тахикардии, состоя-
щую из 3 комплексов. Фрагмент заканчивается синусовым комп-
лексом.
Заключение. Парная предсердная монотопная мономорфная
кстрасистолия. Пробежка предсердной тахикардии из 3 пос е о
вательных комплексов.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.5
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса и о ведение Vj
Скорость записи — 50 мм с.
Первые два последовательных комплекса, возможно, синусово-
го происхождения, хотя их полярность в отведении V'i не совсем
обычна. Интервал P—Q — 0,17" А—Н 90 мс Н—Р— 55 м , часто-
та ритма ~65 в 1 мин. Вероятно, и третий подряд идущий комплекс
точно такого же происхождения, носко ьку он имеет аналогичный
зубец Р и точно так же проводится антероградно.
Далее начинается значительно более частый ритм 109 в 1 мин.
Зубцы Р в тахик рдической цепи имеют точно такую же форму,
что и в начальных комплексах. Последовательность возбуждения
пре сер ий одинакова Меняется лишь интервал P—Q да и то не-
значительно, увеличиваясь до 0,18" за чет АВ узловой задержки
при учащении ритма (А /7= 100 мс). Такую хикардию мож о
рассматривать как синусовую реципрокную Ее основным призна-
ком является полная идентичность между зубцами Р при синусо-
вом ритме и зубцами Р во время тахикардии. Поскольку все зуб-
цы Р во время тахикар 1ии одинаковы, можн э предположить, ч
первый комплекс в тахик рдическои цепи является инусовой экс-
трасистолой, ини пирующей тахикардию Не исключено, что к
возникновению тахикардии привело учащение (весьма умеренное,
однако) основного ритма. Оба этих варианта могут быть ответ-
ственны за запуск реципрокной хик рдии, к к синусовой, тки
другой локализации.
Заключение. Парок измальная синусовая ренипрокн ея та> икар-
дия с частотой 109 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.6
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рировань электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), высоких от слов пра
вого предсердия, отведения II и V Цифрами в мс обозначс ны ин-
тервалы R—R и интервалы электрогр ммы пучка Гиса. Справа —
комплекс на фоне нормального син ового ри ма.
С ева изображ н участок частого ритма с меняющейся морфо-
логией же уючкового комплекса. Первые семь последе ва гельных
компл ксов QRS имеют форм/ полной блок ы правой ножки
(полностью положительный QRS ч) и блок ы передневерхнего
разветвления ( квифазный комплекс в ве ши II, R = S),
226
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
продолжительность QRS= 0,12" (хотя внешне он кажется более
широким).
Приведенный справа комплекс QRS имеет признаки блокады
передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, его про-
должительность 0,10". Частота ритма составляет 171 в 1 мин,
диастолические паузы между последовательными желудочковыми
комплексами практически отсутствуют. Это не позволяет достовер-
но убедиться в наличии или отсутствии зубцов Р. Тахикардия мо-
жет быть желудочковой или наджелудочковой с блокадой ножек
пучка Гиса. С целью дифференциальной диагностики между ними
следует точно установить наличие зубцов Р и их соотношение с
желудочковым ритмом
Последние 5 желудочковых комплексов на представленной ЭКГ
имеют такой же QRS, как и при синусовом ритме. Переход от ши-
роких желудочковых комплексов к узким не сопровождается пау-
зой, являясь непосредственным. Частота ритма после этого перехо-
да несколько увеличилась — до 187—193 импульсов в 1 мин. В отве-
дении II после комплекса QRS на сегменте S—T имеется отри-
цательная осцилляция (стрелка), такая же осцилляция есть и в
отведении V]. Кстати, аналогичная осцилляция есть и после широ-
ких комплексов QRS в отведении II, но не исключено, что это все-
го лишь часть желудочкового комплекса. В синусовом комплексе
таких изменений нет, что позволяет расценивать ее как ЭКГ прояв-
ление ретроградного зубца А Поскольку он появляется после каж-
дого желудочкового комплекса, ретроградное проведение осуще-
ствляется в соотношении 1:1. Такая ситуация возможна и при
желудочковой, и при суправентрикулярной (АВ реципрокной) та-
хикардии. Величина интервала R— Р в этих случаях (120 мс по отве-
дению II) может свидетельствовать лишь о том, что это не АВ узло-
вая тахикардия (R— А должен быть менее 90 мс), а АВ реципрокная
с участием добавочного пути, или желудочковая тахикардия.
В нашем случае диагноз практически ясен из-за зарегистриро-
ванного непосредственного спонтанного перехода из тахикардии с
широкими комплексами QRS в тахикардию с узкими комплексами.
Увеличение темпа тахикардии при исчезновении блокады правой
ножки пучка Гиса указывает на то, что добавочный путь располо-
жен именно в правом желудочке. Наличие внутрижелудочковой
блокады в желудочке, где расположен добавочный путь, уменьшает
скорость циркуляции волны риентри, замедляя частоту тахикардии.
Исчезновение блокады в этом желудочке приводит к увеличению
скорости циркуляции в петле риентри и к учащению тахикардии.
Это тоже один из диагностических признаков, позволяющих от-
дифференцировать различные типы тахикардий.
Диагноз подтверждается при анализе внутрисердечных электро-
грамм. Перед каждым желудочковым комплексом на ЭПГ имеется
//-потенциал, что исключает желудочковое происхождение тахи-
кардии. Тахикардические комплексы проводятся с АВ узловой бло-
кадой I степени: интервал А—Н= 150 мс.
Заключение. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с
участием добавочного пути (правостороннего). При АВ проведении
тахикардических импульсов с блокадой правой ножки пучка Гиса
частота тахикардии — 171 в 1 мин, при исчезновении блокады пра-
вой ножки — увеличение частоты тахикардии до 190 в I мин. Бло-
када передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса при
синусовом ритме.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.7 И № 3.8
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограммы высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V(. Скорость записи -
50 мм/с.
Первые слева четыре желудочковых комплекса следуют почти с
одинаковыми интервалами (470—480 мс). Комплекс QRS имеет
форму полной блокады правой ножки (полностью положительный
комплекс) и блокады передневерхнего разветвления левой ножки
пучка Гиса (эквифазный комплекс во II отведении). Продолжи-
тельность комплекса QRS составляет 140 мс или даже больше, если
учитывать положительную осцилляцию, предшествующую желу-
дочковому комплексу в отведении V]. В целом картина напоминает
желудочковую тахикардию.
227
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Во II отведении между окончанием зубцов Т и началом каждого
из первых трех желудочковых комплексов имеется отрицательная
осцилляция. Без сомнения, это зубец Р, однако следует решить,
куда же именно относится этот Р: к следующему за ним комп-
лексу QRS или к предшествующему. В случае, если иметь дело
только с картиной такой тахикардии, как это представлено на сле-
дующей электрокардиограмме, решить вопрос однозначно доволь-
но трудно.
Если представить, что данный Р антероградно проводится к же-
лудочкам с двухпучковой блокадой, то следует ожидать и удлине-
ния P—Q. В нашем случае этот интервал составляет всего лишь
0,09", заставляя сомневаться в том, что данный предсердный им-
пульс проведен антероградно через АВ соединение.
Второй вариант, который должен быть рассмотрен в такой ситу-
ации, — желудочковая тахикардия с ретроградным возбуждением
предсердии в соотношении 1 : 1. И в этом случае возникают сомне-
ния, так как интервал R—P' составляет 360 мс. При столь удлинен-
ном времени ретроградного проведения желудочковых импульсов,
как правило, формируется ретроградная блокада II степени кото-
рой здесь нет. На этом же основании можно отвергнуть АВ реци-
прокную тахикардию с участием ретроградного добавочного пути
(ортодромный вариант) при синдроме WPW. В этом случае комп-
лексы QRS должны быть узкими, если, конечно, до появления та-
хикардии не было нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Кроме этого, и здесь смущает с шшком длинный интервал R—P.
Последний вариант, который следует рассматривать при такой
ЭКГ картине, — антидромная тахикардия при синдроме WPW В
таком случае импульс распространяется антероградно к желудоч-
кам по добавочному пути, желудочки возбуждаются медленно, по-
следовательно, затем импульс ретроградно проводится к предсер-
диям с задержкой в АВ узле. Петля риентри замыкае гея в предсер-
дии — правом или левом, в зависимости от локализации добавоч
ного пути. В этом варианте число зубцов Р и комплексов QRS
обязательно будет одинаковым. Интервал R Р' может быть таким
длинным что Р будет регистрироваться прямо перед следующим
за ним QRS. Именно такую картину мы и наблюдаем на этой и сле-
дующей ЭКГ
В подобной ситуации неоценимую помощь оказывает сравне-
ние формы QRS во время тахикардии с его формой при синусо-
вом ритме. Наличие синдрома WPW при синусовом ритме, сход-
ство QRS при преждевременном возбуждении желудочков и при та-
хикардии (оно не бывает полным, но общий тип изменений должен
сохраняться), длинный интервал R—P' свидетельствуют в пользу
антидромной тахикардии.
Далее на ЭКГ зарегистрирован участок стимуляции правого
предсердия с частотой 230 в 1 мин с целью купирования тахикар-
дии. Нанесено 6 стимулов (они обозначены на рисунке стрелками в
ЭППВ). На первый стимул предсердного ответа нет. В ответ на вто-
рой стимул виден зубец Р, положительный, уширенный и двугор-
бый во II отведении, однако это не меняет характера тахикардии.
Третий и последующие стимулы проводятся к желудочкам через
добавочный путь, что видно по сохраняющейся форме QRS в отве-
тах на стимул Частота желудочкового ритма почти равна частоте
стимуляции. Стимулы проводятся к желудочкам с нарастающей
внутрипредсердной блокадой, что удлиняет интервалы Cm QRS
Прекращение стимуляции предсердий ведет к обрыву тахикардии.
Комплекс после паузы имеет зубец Р //-потенциал тонет в на-
чале желудочкового комплекса имеются признаки предвозбужде-
ния желудочков QRS похож на тахикардические комплексы, но не-
сколько уже. Следующий за ним синусовый комплекс после более
длинной паузы выглядит еще уже, вполне соответствуя критериям
синдрома WPW: коро кий P—Q, волна Д (положительная в отведе-
нии II и изоэлектричная в V]), наслоение //-потенциала на волну
дельта, высокий R и неглубокий 5 в V]
На следующей ЭКГ (№ 3.8) приведен эпизод устойчивой анти-
дромной тахикардии у того же больного с синдромом WPW Часто-
та данной тахикардии выше — 162 в 1 мин. Форма QRS и его i ро
должительность не изменились. Интервалы R—P одинаковы, рав-
ны 300 мс, зубцы Р отрицательны во 11 отведении
228
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Заключение. Синдром WPW. Реципрокная атриовентрикуляр-
ная тахикардия с антероградным проведением импульса через до-
бавочный путь (антидромный вариант).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.9
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и Vb Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
В левой части ЭКГ зарегистрирован участок регулярной тахи-
кардии с частотой 181 в 1 мин. QRS имеет форму блокады пе-
редневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, его продол-
жительность — 0,09". Как во II отведении, так и в отведении V] ко-
нечная часть желудочкового комплекса выглядит необычно из-за
наличия отрицательных осцилляций (указаны стрелками). Если
учесть, что перед желудочковыми комплексами зубцов Р нет, то
надо считать, что это ретроградные зубцы Р. Интервал R—P' везде
равен 140 мс. Такая регулярная тахикардия с узкими комплекса-
ми QRS, с отрицательными зубцами Р позади желудочковых ком-
плексов с интервалом R—P', превышающим 90 мс, соответствует
критериям АВ реципрокной тахикардии с участием ретроградного
добавочного пути.
Тахикардия заканчивается спонтанно на ретроградном колене
петли риентри (после последнего в тахикардической цепи комплек-
са QRS отсутствует зубец Р). В синусовом комплексе, следующем с
интервалом 790 мс, QRS имеет аналогичную форму Вслед за ним
вновь идет комплекс без зубца Р, зато отрицательный Р регистри-
руется позади QRS. В целом этот комплекс имеет точно такие же
характеристики, как и во время тахикардии. Это экстрасистола из
АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков,
проводящаяся к предсердиям ретроградно через добавочный путь с
интервалом R—P'= 140 мс. Пауза после экстрасистолы более про-
должительная, чем после тахикардии. Возможно, именно такие
экстрасистолы и инициируют тахикардию.
Заключение. АВ реципрокная тахикардия с участием добавочно-
го пути. Экстрасистола из АВ соединения с предшествующим воз-
буждением желудочков.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.10
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: II отведение и электрограмма высоких отделов правого
предсердия (ЭППВ). Нижняя кривая является продолжением верх-
ней. Скорость регистрации — 50 мм/с.
Предсердный ритм, зарегистрированный на ЭКГ, нерегулярен,
зубцы Р отличаются по форме. Если принять первый зубец Р после
паузы на верхней кривой за синусовый, то точно такие же зубцы Р
следуют после каждой паузы, при этом величина пауз колеблется от
760 до 900 мс. Все остальные Р отличаются от них по форме и по ча-
стоте появления.
Вторые после пауз зубцы Р в отведении II похожи на синусо-
вые, но появляются с гораздо меньшими интервалами (500—
530 мс). Кроме того, в ЭППВ они отличаются от предшествую-
щих Рпо форме и одинаковы с последующими. Часть из них на-
слаивается на зубцы Т предшествующих комплексов, деформи-
рует их, увеличивая Т по продолжительности или по амплитуде
(Р'+Т).
Это типичная картина постоянно-возвратной предсердной та-
хикардии. Тахикардическая цепь непродолжительна, включает не
более трех последовательных комплексов, затем следует пауза, и
вновь начинается тахикардия. Поскольку интервалы Р—Рразлича-
ются в разных тахикардических цепях, укорачиваются от первого
комплекса в цепи к последующим (период разогрева?), можно ду-
мать, что это тахикардия автоматического происхождения, хотя
нельзя исключить и триггерную. Тахикардия мономорфная, так как
все зубцы Р в тахикардической цепи одинаковы. Ее частота колеб-
лется от 120 до 157 в 1 мин, интервалы P—Q одинаковы, АВ прове-
дение 1 : 1
229
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Заключение. Мономорфная очаговая постоянно-возвратная
предсердная тахикардия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.11
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Анализируемый ритм в поверхностных отведениях ЭКГ кажется
почти регулярным, хотя интервалы R—R колеблются от 780 до
1100 мс. Зубцы Р есть перед всеми комплексами, кроме последне-
го. Первый, второй и четвертый зубцы Рвнешне одинаковы, поэто-
му могут быть (хотя и условно) приняты за синусовые. Одинаковы
в них и интервалы P—Q (0,18 с).
Третий слева зубец Ризоэлектричен в отведении II, АВ проведе-
ние замедлено в сравнении с предшествующими комплексами
(Р— Q = 0,23"). Поскольку этот Р появляется с большим интерва-
лом, чем прежние (930 мс), это требует объяснения. Можно пред-
положить, что у больного имеется антероградная брадизависимая
АВ узловая блокада (А—Н = 160 мс при исходных 120 мс), при ко-
торой по мере урежения предсердного (синусового) ритма растет
интервал P—Q. Этот вариант возможен, но встречается редко.
Более частый вариант, ведущий к удлинению P—Q после более
продолжительной паузы, — предсердные или АВ узловые экстраси-
столы, блокированные в антероградном направлении. При внима-
тельном анализе ЭКГ в имеющихся поверхностных отведениях
можно увидеть, что зубец Т второго желудочкового комплекса от-
личается от зубца Т первого. Он остался отрицательным, но стал
менее глубоким, что может быть связано с наличием в нем положи-
тельного предсердного блокированного зубца Р. В таком случае по-
нятно и удлинение интервала Р—Р и удлинение интервала Р Q в
следующем комплексе. Это обусловлено скрытым антероградным
проведением предсердной экстрасистолы в АВ узел. Поскольку
следующий зубец Р появляется с еще более коротким интервалом
сцепления (440 мс), надо полагать, что это две подряд предсердные
экстрасистолы, первая из которых была блокирована, а вторая про-
велась с задержкой в АВ соединении.
Вторая часть электрокардиограммы, начиная с 4-го по счету
комплекса, напоминает первую. Как уже говорилось в начале об-
суждения, он, скорее всего, синусового происхождения. После него
вновь следует удлиненная пауза, опять мы видим менее глубокий
отрицательный зубец Т из-за наслоения блокированной пред-
сердной экстрасистолы с таким же интервалом сцепления, как и
раньше. Следующий комплекс проводится с удлинением интерва-
ла P—Q, хотя и менее выраженным. Однако далее ситуация меня-
ется. Если в первом случае после пары предсердных экстрасистол
синусовый импульс появился с интервалом 780 мс, то здесь пауза
увеличивается до 1100 мс, а в конце паузы появляется выскальзыва-
ющий комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждени-
ем предсердий и желудочков. Следовательно, была разрядка син>
сового узла, возможно с угнетением его активности. И даже в том
случае, когда мы не видим отчетливой экстрасистолы, которая мог-
ла привести к таким последствиям, надо думать, что она существу-
ет. Экстрасистола практически не видна в обычных отведениях
ЭКГ, но в данном случае мы имеем возможность подтвердить свою
догадку путем анализа внутрисердечных отведений. Окончание
кривой представлено тремя подряд предсердными комплексами,
одинаковыми между собой, но отличающимися от синусовых Пер-
вый и третий из них блокированы в АВ узле (после них отсутствует
//-потенциал), а второй проводится с антероградной АВ узловой
блокадой — интервал А—Н удлиняется до 140 мс, интервал H—V
не меняется. Частота этой тахикардии — около 150 в 1 мин.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 80 в 1 мин. Монотон-
ная мономорфная парная предсердная экстрасистолия, блокиро-
ванная и проведенная. Пробежка монотонной мономорфной
предсердной тахикардии из 3 комплексов с частотой 142 в 1 мин и
с АВ узловой блокадой II степени. Одиночный выскальзывающий
комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждением пред-
сердий и желудочков
230
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.12
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
На рисунке показано окончание эпизода программированной
эндокардиальной электрической стимуляции правого предсердия с
интервалами Ст\—Сгщ = 640 мс. Интервал сцепления экстрасти-
мула (Сгщ—Спг}) равен 270 мс. Сам экстрастимул виден только в
ЭППВ, тогда как в других отведениях артефакт экстрастимула
«тонет» в желудочковом комплексе. В ответе на Ст1 имеется неко-
торая задержка во внутрипредсердном проведении импульса:
интервал Лэппв—Лэпг удлинен до 60 мс (в норме — до 50 мс). Ин-
тервал А—Н= 80 мс, Н— V— 50 мс.
В ответ на Ст2 следует лишь предсердное возбуждение с точ-
но такой внутрипредсердной задержкой, //-потенциал отсутст-
вует, означая АВ узловую блокаду предсердного импульса (ЭРП
АВ узла). Далее с интервалом 310 мс идет внеочередной предсерд-
ный зубец (Р’), положительный в отведении II. На внутрисердеч-
ных отведениях потенциалы верхних отделов предсердия практиче-
ски совпадают с потенциалами нижних отделов. Данный импульс
можно расценивать как экстрасистолу, вызванную экстрастиму-
лом, либо как повторный предсердный ответ, опять-таки связан-
ный с экстрастимулом. Импульс проводится антероградно с АВ уз-
ловой задержкой в 120 мс (Л—//) и нормальным временем внутри-
желудочкового проведения.
Окончание второго слева комплекса QRS изменено по сравне-
нию с предшествующим, в связи с тем, что с интервалом 240 мс по-
является еще один преждевременный (Р") предсердный импульс
(повторный предсердный ответ?). Это не ретроградное проведение
предыдущего импульса, так как в отведении II зубец Р" положите-
лен. Далее, после интервала в 550 мс, идет желудочковый комплекс
суправентрикулярного вида без явного зубца Р перед ним, после
чего начинается регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS
с частотой 150 в 1 мин. Что же именно вызвало появление тахи-
кардии?
Очевидно, что это не экстрастимул, который не провелся анте-
роградно, будучи блокированным в АВ узле. Первая предсердная
экстрасистола (Р') провелась к желудочкам с весьма умеренной за-
держкой в интервале А—Н (120 мс). Поскольку после желудочково-
го комплекса этой экстрасистолы регистрируется ранний предсерд-
ный зубец Р", можно было бы предположить, что он представляет
собой ретроградное проведение. Но в таком случае первая экстра-
систола должна была провестись по медленному пути, так как рет-
роградное проведение слишком быстрое, а интервал А—Нв экстра-
систоле увеличился незначительно. Следовательно, первая экстра-
систола тоже не могла инициировать тахикардию.
Вторая экстрасистола приходит очень рано в сердечном цикле
(почти в периоде относительной рефрактерное™ предсердий),
далее она с большой задержкой проводится антероградно через
АВ соединение. Интервал А—//(по ЭПГ) равен 380 мс, значит, она
явно проводится по другому АВ пути — медленному. После желу-
дочкового комплекса в ответ на вторую экстрасистолу следует учас-
ток регулярной тахикардии без явных зубцов Р, по крайней мере, в
отведении II. В отведении V; можно видеть, что окончание желу-
дочковых комплексов изменилось за счет появления небольшого
терминального зубца г, который в такой ситуации обусловлен не
появлением блокады правой ножки, а наслоением ретроградного
зубца Р. Интервал R—P' в обычных отведениях определить слож-
но, но по ЭППВ он равен 60 мс, что означает циркуляцию импуль-
са в пределах АВ соединения. Таким образом, ранняя (вторая)
предсердная экстрасистола антероградно блокировалась в быстром
пути, провелась по медленному, замкнув петлю риентри в АВ со-
единении, и инициировала тахикардию.
Заключение. Программированная электрическая стимуляция
сердца с интервалом сцепления экстрастимула 270 мс (ЭРП АВ уз-
ла). Парная предсердная экстрасистолия в ответ на экстрастимул,
инициирующая пароксизм реципрокной АВ узловой тахикардии с
частотой 150 в 1 мин.
231
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.13
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.14
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V . Ско-
рость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы
Р—Р и R—R в мс.
На рисунке зафиксирован участок нерегулярного ритма, кото-
рый на первый взгляд можно расценить как предсердную экстраси-
столию. Часть комплексов имеет перед QRSзубцы Р(2, 4, 5, 7), пе-
ред 1, 3 и 7 комплексами явных зубцов Рне видно. Однако при вни-
мательном анализе зубцов Т видно, что на Т второго, третьего,
четвертого, пятого и шестого комплексов имеются дополнительные
осцилляции, отличающиеся друг от друга по расстоянию от окон-
чания комплекса QRS. Несколько изменено окончание перво-
го желудочкового комплекса (положительная осцилляция в от-
ведении II) — это выскальзывающий комплекс из АВ соедине-
ния с одновременным возбуждением предсердий и желудочков,
Я-Р'^40 мс.
Если соотнести число видимых далее предсердных зубцов Р, то
окажется, что их девять, а желудочковых комплексов — 6. Просле-
дим последовательность проведения этих девяти Р. Первый из них
проводится антероградно с P—Q = 0,16", второй — с P—Q- 0,28”.
после третьего желудочковый комплекс отсутствует. Таким обра-
зом, из трех предсердных импульсов, следующих с частотой при-
мерно 130 в 1 мин, к желудочкам проводятся 2 — неполная АВ уз-
ловая блокада II степени с периодикой Венкебаха 3 2. Далее идет
проведение 2 : 1 и вновь 3 : 2.
На ЭППВ видна относительно регулярная предсердная тахикар-
дия, а на ЭПГ — периодика Венкебаха в АВ узловом проведении та-
хикардии с удлинением интервалов А Н при постоянных интерва-
лах Н— V
Заключение. Очаговая предсердная тахикардия (автоматиче-
ская?) с частотой 130 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II сте-
пени: проведение с периодикой Венкебаха 3 : 2 и проведение в со-
отношении 2:1.
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы
электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), элек-
трограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и чреспищеводная
электрокардиограмма (ЧпЭКГ) Скорость регистрации — 50 мм/с.
Цифрами обозначены интервалы Р—Р в мс.
Первый и последний комплексы на представленной ЭКГ имеют
синусовое происхождение: положительный Рц5 осцилляция Лзгшв
предшествует потенциалу ЛЭ1 г, интервал Лэппв — Лэпг равен 30 мс
(внутрипредсердное проведение). Интервал Лэпг — И в синусовых
комплексах — 90 мс, Н— V= 50 мс.
Вслед за первым синусовым комплексом идет преждевремен-
ный зубец Рс интервалом сцепления 500 мс, отрицательный в отве-
дении II. На внутрисердечных отведениях видно, что последо-
вательность возбуждения предсердий изменилась. Вначале реги-
стрируется потенциал А на ЭПГ, затем потенциал ЛЭ11пв. затем
//-потенциал (обозначено стрелками). Интервал >4ЭППВ—ЛЭ11Г стано-
вится в связи с этим «отрицательным». Интервал Лэпг—//уменьша-
ется до 70 мс, а форма и продолжительность QRS остаются прежни-
ми. Это означает, что данный импульс сформировался в нижней
части правого предсердия.
Следующие пять комплексов имеют аналогичные характеристи-
ки. Интервалы Р—Р колеблются в пределах 150 мс (от 500 до 650 мс;
средняя частота 103 в 1 мин). Такую частоту могут иметь ускоренные
нижнепредсердные ритмы или тахикардии. В связи с тем, что этот
ритм возникает в ранней фазе диастолы, возможность ускоренного
ритма можно исключить: они всегда возникают в конце диастоличе-
ский паузы, хотя иногда чуть раньше потенциального синусового
комплекса. Такое начало свойственно тахикардиям реципрокного
или триггерного механизма. Тахикардия протекает с достаточно
большими колебаниями интервалов Р—Р, что не характерно для ре-
ципрокных тахикардий, но часто наблюдается при триггерных.
Можно исключить и автоматический механизм тахикардий, по-
скольку они всегда начинаются в поздней фазе диастолы.
Заключение. Пробежка нижнепредсердной тахикардии с часто-
той 103 в 1 мин.
232
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.15
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, И, III и Vp Скорость регистрации -
50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы Р— Р(УЦ и R—R(\).
Единственный зубец Р, отвечающий критериям синусового про-
исхождения (положительный в отведении II, плюс-минус в V(), за-
регистрирован после паузы в 1020 мс. Следующий за ним зубец Р
появляется с меньшим интервалом (700 мс) и имеет другую форму.
Его можно расценить как предсердную экстрасистолу. Все последу-
ющие зубцы Р (их 4) имеют признаки левопредсердного происхож-
дения: в отведении V! они полностью положительны со сглаженной
начальной и заостренной терминальной фазой, отрицательны в от-
ведениях II, III. Они одинаковы между собой, следуют с разными
промежутками (от 310 до 370 мс). АВ проведение — 1 : 1, но интер-
валы P—Q постепенно нарастают, вероятно, в связи с частотой
данной тахикардии, которая в среднем равна 180 в 1 мин.
В самом начале рисунка тоже зарегистрированы 4 последова-
тельных эктопических левопредсердных зубца Р, интервалы между
которыми несколько продолжительнее. Этот участок заканчивается
паузой в 1020 мс. Таким образом, мы видим два коротких эпизода
левопредсердной тахикардии, разделенных паузой, в конце кото-
рой зарегистрирован синусовый комплекс.
Вероятно, пароксизм тахикардии связан с предсердной экстра-
систолой (стрелка в V]), что позволяет исключить автоматический
механизм. Поскольку интервалы Р—Р в тахикардической цепи
колеблются в значительных пределах, можно думать, что в основе
данной тахикардии лежит триггерный механизм. Тахикардия имеет
постоянно-возвратный характер.
Заключение. Постоянно-возвратная левопредсердная тахикар-
дия с частотой около 180 в 1 мин с АВ узловым проведением 1:1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.16
Представлено два участка электрокардиограммы, первый из ко-
торых зарегистрирован во время тахикардии, а второй (справа за
вертикальной чертой) — на фоне синусового ритма. На первой ЭКГ
синхронно зарегистрированы: отведение I, электрограмма правого
предсердия (ЭПП), отведения II и Vj. Синусовый комплекс син-
хронно зарегистрирован в отведениях ЭПГ, ЭППВ, II и Vp Ско-
рость записи — 50 мм/с.
На левой части рисунка представлен регулярный ритм с часто-
той 130 в 1 мин. Явных зубцов Р не видно. Желудочковые комп-
лексы уширены до 0,12", имеют форму полной блокады правой
ножки пучка Гиса и, возможно, блокады передневерхнего разветв-
ления левой ножки. Интервалы R—R практически одинаковы, ко-
лебания не превышают 30 мс. В таких случаях следует проводить
дифференциальную диагностику между желудочковой тахикар-
дией и суправентрикулярной тахикардией с антероградной бло-
кадой ножек.
Прежде всего, следует искать зубцы Р. В отведении V] отчетли-
вых признаков наличия Р нет. В I и II отведениях позади комплек-
са QRS видны дополнительные осцилляции, которые могут быть
проявлением возбуждения предсердий. В отведении II есть две от-
рицательные осцилляции. Первая из них расположена на восходя-
щем колене зубца 5, но она фактически находится в составе желу-
дочкового комплекса. В таких случаях маловероятно, что она явля-
ется отражением возбуждения предсердий — скорее, это элемент
желудочкового комплекса. Вторая отрицательная осцилляция рас-
положена уже после окончания QRS и видна во всех последователь-
ных комплексах. Интервал R—P равен 130—140 мс. Такая ситуа-
ция может наблюдаться при относительно медленных желудочко-
вых тахикардиях у больных с сохраненным ретроградным проведе-
нием в соотношении 1:1. Таким образом, данная тахикардия, в
принципе, может быть желудочковой. Однако QRS уширен «всего»
до 0,12" (при желудочковых тахикардиях он, как правило, шире), а
сам желудочковый комплекс выглядит слишком «изящно». Так
обычно выглядят комплексы QRS при наджелудочковых тахикар-
диях с блокадой ножки. Учитывая, что предполагаемые зубцы Рот-
рицательны в отведении II, фиксированы на одинаковом расстоя-
нии позади комплексов QRS, предсердную тахикардию вполне
можно исключить. Остается вариант реципрокной АВ тахикардии с
233
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
участием ретроградного добавочного пути (интервал R—P превы-
шает 90 мс, исключая и АВ узловую реципрокную тахикардию). Ре-
шить вопрос о том, что у больного — синдром WPW и ортодромная
тахикардия или скрытый добавочный путь, принимающий участие
в тахикардии, можно лишь при анализе ЭКГ на фоне синусового
ритма.
В данном случае интервал Р— Q в синусовом комплексе (пра-
вая часть рисунка) равен 0,11", комплекс QRS даже шире, чем во
время тахикардии (0,15”), имеет форму полной блокады левой нож-
ки пучка Гиса, возможно с отклонением электрической оси вправо.
Таким образом, при синусовом ритме имеются признаки прежде-
временного возбуждения желудочков — синдром WPW. Мы при-
ходим к выводу, что тахикардия является реципрокной по механиз-
му. Петля риентри включает АВ соединение (антероградное коле-
но), часть миокарда желудочков (вероятно, правого желудочка) до
желудочкового входа в добавочный путь, сам добавочный путь (рет-
роградное колено петли риентри) и часть миокарда предсердий от
добавочного пути до АВ соединения. Такой вариант АВ тахикардии
у больных с синдромом WPW называется ортодромным. В обычной
практике точная локализация добавочного пути не имеет сущест-
венного значения, но она важна для кардиохирургов при его разру-
шении. Признаки предвозбуждения желудочков при ортодромной
тахикардии обычно исчезают, но в данном случае во время тахи-
кардии мы видим проявления внутрижелудочковой блокады.
Заключение. Синдром WPW. Атриовентрикулярная реципрок-
ная тахикардия с участием добавочного пути (ортодромный вари-
ант) с блокадой правой ножки и передневерхнего разветвления ле-
вой ножки пучка Гиса с частотой 130 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.17
В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы отведе-
ния I, II, электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ) и отведение V] В нижнеи части рисунка представлена
ЭКГ того же больного в отведениях ЭППВ и Vp Скорость регистра-
ции — 50 мм/с.
На верхней электрокардиограмме зафиксирован участок нерегу-
лярного ритма. Отчетливые зубцы Р видны перед первым, 3, 8 и
10 желудочковыми комплексами. В I отведении они полностью от-
рицательные, во II — начальная фаза зубцов Р отрицательная, а
терминальная — положительная. В отведении V] эти зубцы Р пол-
ностью положительные, со сглаженной начальной (левопредсерд-
ной) и с более высокоамплитудной и заостренной терминальной
(правопредсердной) фазой. Все это соответствует критериям лево-
предсердного происхождения зубцов Р
Предсердный ритм нерегулярен. После 3, 4, 5 и 6 желудочковых
комплексов форма зубцов Т меняется, что связано с наслоением
зубцов Р. Если измерять интервалы Р—Р (их можно легко изме-
рить в отведении V] ориентируясь по вершинкам правопредсерд-
ной фазы зубцов Р\ величины интервалов указаны в отведении
ЭППВ в мс), то оказывается, что в эпизодах с короткими интер-
валами R—R интервалы Р—Р совершенно одинаковы, составляя
380 мс. Это соответствует частоте ритма 157 в 1 мин.
После 2, 7 и 9 комплексов форма Т не меняется, означая, что
там зубцов Р нет. Кроме того, после указанных желудочковых ком-
плексов мы видим удлинение интервалов R—R. Их величины рав-
ны, составляя 760 мс, т. е. они ровно в два раза больше, чем интер-
валы Р—Р. Такая ситуация может наблюдаться в случае, если при
левопредсердной тахикардии часть импульсов блокируется при вы-
ходе из эктопического очага — блокада выхода из автоматического
центра.
Желудочковый ритм тоже нерегулярный. Одна из причин этой
нерегулярности заключается, как мы уже видели, в наличии блока-
ды выхода. Однако есть еще и другая причина Интервалы R—R при
проведении 1 : 1 прогрессивно укорачиваются (их величины указа-
ны в отведении I), тогда как интервалы P—Q (отведение столь
же прогрессивно нарастают. Это неполная АВ блокада II степени с
периодикой Венкебаха (узловой локализации). В принципе, такая
периодика сама может стать причиной нерегулярности желудочко-
вого ритма при предсердной тахикардии. Однако на анализируе-
234
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
мом нами отрезке ЭКГ ни одна из периодик не успевает завершить-
ся блокированием левопредсердного импульса, поскольку раньше
наступает блокада выхода из эктопического очага автоматизма. По-
этому результатом периодики является лишь изменение продолжи-
тельности интервалов P—Q и R—R. Возможно, если бы блокада
выхода наблюдалась реже, мы увидели бы типичное завершение пе-
риодики Венкебаха.
В нижней части рисунка представлен довольно регулярный
ритм. Зубцы Р тоже левопредсердные, частота ритма 76 в 1 мин.
Учитывая ситуацию на верхней ЭКГ, можно предположить, что это
та же тахикардия, но с блокадой выхода 2:1. Пятый зубец Р имеет
иную форму, хотя он тоже левопредсердный, интервал Р—Р ко-
роче, чем предшествующие. Возможно, это левопредсердная экс-
трасистола, но нельзя исключить и наличие нескольких эктопиче-
ских центров автоматизма в левом предсердии.
Заключение. Левопредсердная тахикардия с частотой 157 в
1 мин. Блокада выхода из автоматического центра 2 : 1, 3 : 2, 6 : 5.
Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой
Венкебаха (незавершенная).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.18
На представленном рисунке зарегистрированы четыре фрагмен-
та (1 4) электрокардиограммы одной и той же больной. Скорость
регистрации — 50 мм/с, отведения ЭКГ обозначены в каждом
фрагменте отдельно.
Фрагмент Ns /. Зарегистрирована тахикардия с частотой 107 в
1 мин. Зубцы Р положительные в I отведении, отрицательные в от-
ведениях II и III. В отведении V] полярность /’оценить сложно, но,
похоже, его начальная фаза положительная, а терминальная — от-
рицательная. Время АВ проведения — 0,20”. В I отведении q отсут-
ствует, но зато зубцы q есть в отведениях JJ и III. Таким образом,
можно говорить о нижнепредсердной тахикардии с частотой 107 в
I мин. Следует отметить что частота пульса у данной больной ни-
когда не снижалась ниже величины 100 в 1 мин, а при отрицатель-
ных эмоциях ЧСС могла достигать 200 в 1 мин Синусового ритма
у неё не было зарегистрировано ни на одной ЭКГ.
Фрагмент № 2 был зарегистрирован в процессе электрофизио-
логического исследования. Частота сердечного ритма, постепенно
увеличиваясь, достигла 157 в 1 мин. Зубцы Р имеют практически
аналогичную форму и полярность, АВ проведение 1:1, электриче-
ская ось комплекса QRS отклонилась вправо, вероятно, в связи с
неполной блокадой задненижнего разветвления левой ножки пучка
Гиса, имеющей тахизависимый характер.
Фрагмент № 3 зафиксировал очень частый ритм, внезапно воз-
никший на фоне предшествующей нижнепредсердной тахикардии.
Непосредственный момент перехода на ЭКГ зарегистрировать не
удалось. Частота желудочкового ритма составляет 250 в 1 мин, ин-
тервалы R—R строго регулярны. По сравнению с первой ЭКГ, по-
явилась полная блокада правой ножки и задненижнего разветвле-
ния левой ножки пучка Гиса. Кроме того, столь выраженная тахи-
кардия привела к подъему сегмента S—T в отведении aVR и его
смещению в отведении aVL. Отчетливых предсердных зубцов Р
в обычных отведениях ЭКГ не видно, да их и трудно было бы уви-
деть из-за выраженной тахикардии. Локализацию и частоту пред-
сердного ритма можно оценить только при анализе отведения
ЭППВ. Число предсердных и желудочковых комплексов совпадает,
АВ (или ВА?) проведение 1:1. Поскольку данный ритм возник
внезапно при ускорении исходной предсердной тахикардии, его
следует расценивать как трепетание предсердий с антероградным
АВ проведением 1:1. Оно было устранено путем частой стимуля-
ции правого предсердия с частотой 280 импульсов в 1 мин У боль-
ной вновь возобновилась предсердная тахикардия, представленная
на ЭКГ№ 4. Частота тахикардии 180 в 1 мин, зубцы Р отрицатель-
ные в отведении II, АВ проведение 1:1. Сохраняется блокада пра-
вой ножки и блокада задненижнего разветвления левой ножки пуч-
ка Гиса. Смешение сегментов У -Т исчезло с уменьшением часто-
ты ритма.
Механизм тахикардии, скорее всего, следует считать автома ги-
ческим. Триггерный механизм возможен, а реципрокный полно-
235
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
стыо исключен (для реципрокных тахикардий не характерно посте-
пенное увеличение частоты).
Заключение. Хроническая очаговая нижнепредсердная (автома-
тическая) тахикардия с частотой от 107 до 180 в 1 мин. Пароксизм
трепетания предсердий с частотой 250 в1миниАВ проведением
1:1, купированный частой стимуляцией правого предсердия. Тахи-
зависимая блокада правой ножки и блокады задненижнего разветв-
ления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.19 И 3.20
На двух последовательных рисунках представлены электрокар-
диограммы одного больного, где синхронно зарегистрированы от-
ведения I, II и Vh а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Первые два комплекса на рис. 3.19 — синусового происхожде-
ния. Интервалы ЭКГ: Р— Q = 0,15"; Р—А = 30 мс; А— Н= 80 мс;
Н— 40 мс. После второго синусового комплекса с интерва-
лом сцепления 340 мс следует стимул электрокардиостимулятора
(Ст), наносимый на миокард правого предсердия. После предсерд-
ного ответа на стимул идет желудочковый ответ с интервалом
P—Q = 0,32". Таким образом, по сравнению с обычным комплек-
сом, время антероградного проведения стимула увеличивается бо-
лее чем в два раза. Это обусловлено АВ узловой задержкой, что под-
тверждается удлинением интервала А—Н с исходных 80 до 270 мс.
Интервал H—V не меняется по продолжительности. Столь резкое
удлинение интервала А—Н обычно определяется как «скачок» в
АВ проведении, обусловленный переходом проведения импульса
с быстрого канала на более медленный, как это бывает при про-
дольной диссоциации АВ соединения на два канала. Следствием
такого скачка обычно является возникновение реципрокной
АВ узловой (или параузловой) тахикардии, что мы и видим в на-
шем случае.
После ответа на стимул развивается ритм с частотой 162 в 1 мин.
Отчетливых зубцов Р не видно, форма комплекса QRS остается
прежней, интервалы R—R абсолютно одинаковы. Помимо уже
упомянутой АВ узловой реципрокной тахикардии, так может на-
чинаться АВ реципрокная тахикардия с участием добавочного пути.
Разница между ними заключается в продолжительности интерва-
лов R—P'. В первом варианте R—P' обычно не превышает 90—
100 мс и ретроградный зубец Р практически не виден на ЭКГ. Во
втором случае величина этого интервала всегда больше 100 мс и
отрицательный зубец Р хорошо виден на сегменте S—T. На анали-
зируемой ЭКГ в обычных отведениях зубец Р не определяется. В
отведении ЭПГ потенциал А, соответствующий зубцу Р, следует с
интервалом R—P'= 20 мс — одновременное возбуждение предсер-
дий и желудочков.
На ЭКГ № 3.20 показана та же тахикардия. Одиночный право-
предсердный стимул (Ст), нанесенный с интервалом сцепления
210 мс, вызывает преждевременный (по отношению к тахикардиче-
ской цепи) предсердный ответ. Желудочковый комплекс, однако,
появляется точно с таким же интервалом, что и предшествую-
щий — 370 мс. На ЭПГ ему предшествует //-потенциал, причем
тоже с обычным (370 мс) интервалом. Это означает, что хотя пред-
сердия были возбуждены преждевременно, желудочки возбудились
от импульса, циркулирующего в петле риентри. Теоретически
предсердия не являются неотъемлемой частью петли риентри при
АВ узловой тахикардии, поэтому тахикардия могла бы и сохра-
ниться. Тем не менее, после преждевременного возбуждения пред-
сердий стимулом электрокардиостимулятора тахикардия обры-
вается.
В конце паузы мы видим зубец Р иной формы, чем прежде (на-
чальная фаза отрицательная в отведении II), а также более корот-
кий (0,12”) интервал P—Q (интервал А—Н укоротился до 50 мс).
Вероятно, это нижнепредсердный выскальзывающий комплекс, за
которым следует обычный синусовый.
Заключение. Атриовентрикулярная реципрокная узловая («па-
раузловая») тахикардия с частотой 162 в 1 мин, спровоцированная и
прерванная одиночным правопредсердным стимулом. Интервал
R—P'= 20 мс.
236
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.21
На рисунке представлены два фрагмента электрокардиограммы
одного больного, где синхронно зарегистрированы электрограмма
правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), от-
ведения II и Vp Скорость регистрации — 50 мм/с.
На левом фрагменте зарегистрирован участок спонтанно воз-
никшей тахикардии с частотой желудочковых сокращений 136 в
1 мин. Интервалы R~R равны 440 мс, строго регулярны. Комп
леке QRS в обычных отведениях ЭКГ не выглядит особенно уши-
ренным, однако по сравнению с QRS при синусовом ритме (фраг-
мент справа) он все же изменен. В отведении II уменьшилась глу-
бина зубца 5, но появилась дополнительная отрицательная осцил-
ляция (имитирующая 5), в результате чего продолжительность QRS
увеличилась с исходной величины 0,09" до 0,14". В отведении V] в
комплексе QRS появился терминальный зубец г, имитирующий
неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. На самом же деле, и
дополнительный зубец 8ц, и дополнительный гу/ отражают ретро-
градное возбуждение предсердий, тогда как продолжительность
комплекса QRS не меняется. Интервал R—P' равен 60 мс в отве-
дении ЭППВ, в отведении II — тоже 60 мс, а в отведении V] —
чуть больше, по-видимому из-за невозможности точно определить
начало зубца Р. Итак, полученные данные позволяют расценить
анализируемую тахикардию как локализованную в АВ соединении,
реципрокную — с петлей риентри в АВ узле, так как интервал
R—P' < 90 мс.
Отметим, что при синусовом ритме имеется уширение зубца Р
до 0,13", удлинение интервала P—Q до 0,28" (А—Н = 180 мс;
Н V = 55 мс).
Заключение. Атриовентрикулярная реципрокная узловая (па-
раузловая) тахикардия с частотой 136 в 1 мин. Интервал
R—P' = 60 мс. Межпредсердная блокада I степени и неполная
АВ блокада (узловая) I степени на синусовом ритме.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.22
На данном рисунке представлены электрокардиограммы того же
больного, что и па рис. 3.21. На верхней кривой (А) синхронно за-
регистрированы отведения II и V(. На нижней кривой (Б) — те же
отведения синхронно с ЭППВ и ЭПГ. Скорость регистрации —
50 мм/с.
На рис. А представлено окончание периода программирован-
ной электрической стимуляции правого желудочка. Интервалы
Сиц—Сгщ (базисная стимуляция) равны 640 см, что соответствует
частоте стимуляции 93 в 1 мин. Ответы на стимулы имеют форму
полной блокады левой ножки пучка Гиса, как и положено при пра-
вожелудочковой стимуляции. Предсердия возбуждаются ретроград-
но в соотношении 1:1; интервал R~Р' равен 180 мс.
Экстрастимул (Cm2) нанесен с интервалом сцепления 450 мс
(Ощ—Cm2), импульс проводится ретроградно с R—P' = 190 мс.
Фактически, проведение и в ответах на С/щ, и в ответе на Cm2 осу-
ществляется по одному каналу в АВ соединении, но в ответе на
Cm2 — чуть с большей задержкой. Очевидно, этого оказалось доста-
точно, чтобы импульс вернулся в АВ соединение, антероградно
провелся по более медленному каналу и инициировал АВ узловую
реципрокную тахикардию. Интервалы между ответами на Ст} были
существенно больше, но антероградного проведения импульса не
возникало. Итак, экстрастимул, проведенный ретроградно с уме-
ренным замедлением по сравнению с проведением стимулов базис
ного ритма, запустил устойчивую АВ узловую реципрокную тахи-
кардию с частотой 133 импульса в 1 мин (интервал R—P'= 60 мс).
Тахикардия, спровоцированная при стимуляции, полностью анало-
гична той тахикардии, которая возникла спонтанно: по частоте
ритма, по механизму, по величине интервала R Р'. Такие тахикар-
дии называются клиническими.
На рис. Б представлено окончание периода данной АВ тахикар-
дии после нанесения в область верхушки правого желудочка трех
последовательных стимулов электрокардиостимулятора с частотой
190 в 1 мин. Проследим за судьбой этих стимулов.
В ответ на первый из них мы видим желудочковый комплекс
промежуточного вида (лучше видно в отведении II). Это сливной
комплекс, в связи с тем, что желудочки возбудились от двух источ-
ников — тахикардического центра и правожелудочкового стимула.
Предсердия возбудились, как обычно при тахикардии. Ответы на
237
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
второй и третий стимулы одинаковы по форме, второй стимул рет-
роградно не проводится, а третий — проводится с R—P' = 200 мс.
Складывается такая же ситуация, как и на рис. А. Ретроградный
импульс, возбудивший предсердия, возвращается антероградно
с интервалом P'—R = 340—350 мс. По сути дела, это эхо-удар —
узкий комплекс QRS, но без очередного ретроградного проведения
к предсердиям, которое в первом случае инициировало реципрок-
ную тахикардию. На этот раз петля риентри не замкнулась и парок-
сизм тахикардии прервался. После паузы зарегистрирован синусо-
вый комплекс, проведенный к желудочкам, с АВ узловой блокадой
I степени (P-Q = 0,28", А-Н= 180 мс; H—V= 50 мс).
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
133 в 1 мин (R—P'— 60 мс), спровоцированная при программиро-
ванной электрической стимуляции желудочков (базисная частота
стимуляции 93 в 1 мин; интервал сцепления экстрастимула —
450 мс). Тахикардия прервана правожелудочковой стимуляцией с
частотой 187 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада I степени в си-
нусовом комплексе.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.23
На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро-
грамма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость записи —
50 мм/с.
Первый и пятый комплексы, вероятно, синусового проис-
хождения. Зубцы Р одинаковы, уширены до 0,12”, интервалы
P—Q = 0,18”, интервалы Гис-электрограммы тоже в пределах
нормы: Р—А = 40 мс, А—Н = 90 мс, H—V= 50 мс; QRS= 0,10".
За первым синусовым комплексом следуют два эктопических.
Перед ними нет явных зубцов Р, их продолжительность равна 0,13",
QRS имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, воз-
можно с отклонением электрической оси вправо. Это явно желу-
дочковые экстрасистолы. Интервал второй экстрасистолы в паре
меньше, чем первой, поэтому эти парные экстрасистолы надо
расценивать как прогностически неблагоприятные. Вслед за вто-
рой экстрасистолой идет узкий комплекс QRS, перед ним есть по-
ложительная осцилляция, вероятно зубец Р с удлиненным интер-
валом P—Q.
Следующий интервал Р—Р равен 1120 мс, тогда как интервал от
первого Рао того, который мы видим перед второй экстрасистолой,
равен 1300 мс. Теоретически эти интервалы Р—Р должны быть
примерно одинаковы, поскольку для синусовой аритмии разница
все же великовата. В таком случае желудочковые экстрасистолы
могли бы расцениваться как вставочные при синусовой брадикар-
дии. Однако не все укладывается в эту картину. Признаков сущест-
вования дополнительных зубцов Р на сегментах S—Tжелудочко-
вых экстрасистол в имеющихся отведениях обычной ЭКГ мы не ви-
дим. На внутрисердечных отведениях мы видим еще один зубец Р,
который появляется почти одновременно с первой экстрасистолой.
То, что эта экстрасистола является желудочковой, а не возникает в
АВ соединении, подтверждается отсутствием //-потенциала перед
желудочковым комплексом. Интервал R—P'n первой экстрасисто-
ле равен 40 мс, а во второй — 250 мс. Поскольку на ЭПГ предсерд-
ных осцилляций не видно, мы не можем точно определить, имеется
ли изменение последовательности возбуждения предсердий между
этими зубцами Р и зубцами Р синусового происхождения.
Тем не менее, следует решить, являются ли эти два зубца Р
результатом ретроградного проведения желудочковых экстраси-
стол, синусового ли они происхождения либо это две предсердные
экстрасистолы. Судя по тому, что в ЭППВ форма этих зубцов Рот-
личается от предшествующего синусового комплекса, они явно не
синусового происхождения. Могут ли эти зубцы Р быть ретроград-
ными? В отведении II видимый зубец /’явно положительный, что
тоже исключает их ретроградный генез, да и разница в интервалах
R— /’’слишком велика, чтобы предположить ретроградное проведе-
ние по одному пути. Остается последний вариант — эти предсерд-
ные комплексы являются экстрасистолами. Конечно, трудно себе
представить, что одновременно возникает две экстрасистолы в
предсердиях и две экстрасистолы в желудочках, однако иного при-
емлемого объяснения не видно.
238
ГЛАВА 3 НАДЖ ЩЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИК ЛЯРНЫЕ) тахикардии
В правой части ЭКГ картина иная После синусового комплек а
следуют 1 ри более частых возбуждения (111 в 1 мин) с зубц ми Р
отличающимися по форме от синусового. Они положительны в от
ведении II, имеют более выраженную отрицательную фазу в отведе-
нии Vb интервалы Р Q удлинены ю 0,20”, QRS вы ляди точно
так же как и в синусовом комплексе. Поско ьку этот ритм начина-
ется в ранней фазе диас о ы (сра у после зубца Т синусового ком
плекса), его следует рассма ривать как пробежку предсердной тахи
кардии. В отведении ЭППВ тахикардические зубцы Ротличаются
по форме от тех Р происхождение которых мы пытались уточ-
нить в самом начале.
Заключение. Синусовь и ритм с частотой около 60 в 1 мин. Пар-
ная желудочковая экстрасистолия с уменьшением интервала сцеп-
ления второй экстрасистолы в паре Парная предсердная экстраси
столия? Пробежка предсердной тахикардии из 3 комплексов с час-
тотой 111 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.24
Представлена ЭКГ той же больной что и на рис. ЬГ_ 3.23. Син-
хронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов право о
предсердия (ЭППВ), э ектрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения
II и V]. Скорость записи — 50 мм с.
На данной ЭКГ мы вновь видим г робежку предсердной т; хи
кардии, аналогичную той что мы анализировали на предыдущем
рисунке После синусового комплекса с теми же характеристиками
следует четыре предсердных импу ьса с о инаковыми по форме и
полярности предсердными зубцами Р отвечающими критериям
мономорфной предсердной тахикар ии с час отой 111 импуль-
сов в 1 мин. В конце пробежки ахикар ии зарегистрирован
преждевременный желудо шовыи комплекс с предо жительностью
QRS= 0,14' На ЭКГ 3.23 мь виде ш два аналогичных желудочке
вых комплекса с интервалами сцепления 460 и 360 мс и расценили
их как парную желу; очковую кстра истолию Данный кт пиче
ский желудочковый комплекс появляется с еш< м гньшим интерва-
лом сцепления — 320 мс что превышает интервал сцепления
первой экстрасисто ы (ЭКГ 3.23) на 120 мс. Е и учесть, ч о интер-
в Q Т в предшествующих комплексах равен 340 мс, то его
можно было бы расценивать как раннюю же дочковую жстраси-
столу — типа R Т Однако одинаковая форма ком алексов QRS раз-
ные интервалы сцепления (разница превышает 0,1 секунды застав-
ляет предпол ожи ь наличие желудо ковой парасистолии с параси-
сто ическим шагом 400(?) мс. Признаков г ре юерднои активности
на се менте S Ти зубц; Т пре полагаемого парасистол ического
комплекса мы не видим. Нет их и на ЭППВ В олне очевидно, что
не парасис о а является причиной прекращения пробежки пр
сердной тахикар ии. Она, скорее всего, заверши ась спонт нно,
как и в предыдущем случае, и ее окончание лишь случайно совпало
с появлением парасистолы.
Интервалы Р Р и R—R совпадают не по ностью, что связано
с изменениями величин интервалов Р Q— они уменьшаются в си-
нусовых комплексах в паузах после окончания тахикардии и удли-
няются в первых тахикар ических комплексах
Интервал Р Р от оследнего тахикардического ком текса до
первого синусового Р равен 1350 мс, практически совпадая с интер-
валом Р— /’перед началом пробежки ахикардии. Отсюд следует,
что частота синусово о ритма неве. ика — бр икар ия око о 46 в
1 мин. о нако данная брадикардия, возможно, связана с /гнет ни-
ем синусового узла пробежками предсер ной ахикар ии Первый
зубец/*слев i аналогичен таковым в ахикар ической цепи, т. е. яв-
ляется окончанием предыдущей короткой пробежки ахикардии
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 46 в I мин.
Пробежк мономорфной ре сердной тахикардии и 4 к м плексов
с частотой 111 в 1 мин. О иночная желудочковая парасистола (?).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3 25
В верхней ча ти рисунк представлены синхронно зарегистри
рованные отве ения ЭППВ, ЭПГ, II и V Внизу — участок ЭКГ
того ж больного в о ве ениях I и II, не явл ющийся непосред-
239
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ственным продолжением верхнего фрагмента. Скорость записи —
50 мм/с.
На обоих фрагментах ЭКГ видны участки относительно частого
ритма (около 130 в 1 мин), разделенные продолжительными пауза-
ми. Первый зубец Р слева на верхней кривой, а также все зубцы Р
в конце длинных пауз одинаковы между собой. Они уширены до
0,12", положительны в отведении II, имеют сглаженную терминаль-
ную фазу в отведении Vi и вполне могут считаться синусовыми.
Интервалы P—Q после этих зубцов Р равны 0,17”, время АВ узло-
вого проведения (А—Н) равно 70 мс, интервал Н— 50 мс.
После каждого синусового комплекса с интервалом 740 мс
(верхняя кривая) или 450 мс (нижняя кривая) появляются иные по
форме и амплитуде зубцы Р. Они тоже одинаковы между собой,
казалось бы, тоже положительны в отведении II, но интервалы
P—Q становятся короче (около 0,13"), что требует объяснения.
В отведении V; эти зубцы Р начинаются с плохо различимого
отрицательного отклонения. Вероятнее всего, начало зубцов Р в от-
ведении II изоэлектрично, что и дает впечатление укорочения про-
должительности интервалов P—Q. Действительно, на внутрисер-
дечных отведениях видно, что потенциалы А на ЭПГ в этих комп-
лексах появляются раньше, чем потенциалы А на ЭППВ, тогда как
в синусовых комплексах ситуация обратная, какой она и должна
быть при нормальной последовательности возбуждения предсер-
дий. Таким образом, эти зубцы Р формируются в правом предсер-
дии поблизости от его нижних отделов.
После этих зубцов Р следует, как минимум, еще по три пред-
сердных зубца Р, имеющих аналогичную форму и полярность. В
целом, можно говорить о постоянно-возвратном варианте пред-
сердной тахикардии. Первая пробежка тахикардии включает четы-
ре эктопических предсердных Р, далее после паузы, заканчиваю-
щейся синусовым Р, следует точно такая же пробежка.
На нижней кривой представлено окончание одной из таких про-
бежек, потом следующий эпизод тахикардии из 4 комплексов,
вновь пауза и вновь начало очередной пробежки Эти пробежки на
обеих кривых практически идентичны, за двумя исключениями.
Вверху они начинаются в поздней фазе диастолы (интервалы
сцепления 740 мс), внизу — в ранней фазе диастолы (450 мс), сразу
после окончания зубцов Т синусовых комплексов. Такая ситуация
свойственна для триггерного механизма тахикардии, но нехарак-
терна для автоматического и реципрокного. Во-вторых, частота
ритма в тахикардической цепи на верхней кривой чуть меньше
(125 в 1 мин), чем на нижней (150).
Во всех тахикардических комплексах, идущих после синусовых
(вторыми после длинной паузы), имеются нарушения внутрижелу-
дочкового проведения импульса — феномен Ашмана. Лучше всего
это заметно в I отведении — исчезновение зубца q, углубление и
уширение 5. При учащении ритма эти изменения исчезают. Кроме
того, в тахикардических комплексах имеется удлинение интервалов
А—Н на 20 мс за счет тахизависимого замедления АВ узлового
проведения.
Заключение. Постоянно-возвратная предсердная тахикардия.
Средняя частота ритма — 100 в 1 мин, частота ритма в тахикардиче-
ских цепях — 125—150 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.26
На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы: электро-
грамма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vj. Скорость записи —
50 мм/с.
Представлен фрагмент частого ритма с узкими комплексами
QRS. Явных зубцов Р на ЭКГ не видно. Такая ситуация может на-
блюдаться при трех разновидностях тахикардий. В первую очередь
надо думать об АВ реципрокной тахикардии, поскольку она встре-
чается чаще других, далее — о трепетании предсердий и о предсерд-
ной тахикардии.
Итак, частота желудочкового ритма составляет 170 в 1 мин, что
возможно при всех этих разновидностях тахикардий. Комплекс
QRS равен 0,08" (явно не желудочковая тахикардия). Реципрокную
АВ тахикардию с участием скрытого ретроградного пути (или ана-
логичную тахикардию при синдроме WPW) можно тоже сразу ис-
240
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ключить, поскольку ни на сегменте S—T, ни на зубце Т 11 отведе-
ния отрицательных отклонений нет.
Если отсутствуют любые признаки возможного слияния зубца Р
с зубцами Т, остается вариант АВ реципрокной узловой тахикар-
дии, при которой Р сливается с комплексом QRS. Однако при на-
личии такого узкого желудочкового комплекса (0,08") мы навер-
няка увидели бы окончание отрицательного зубца Р в конце желу-
дочкового комплекса: это часто проявляется в виде неглубокого от-
рицательного зубца, имитирующего Если есть возможность
сравнения формы QRS при тахикардии и при синусовом ритме, это
сразу делает диагноз очевидным. У нас такой возможности нет, но
и данных за АВ узловую реципрокную тахикардию в данном случае
недостаточно.
Обращает на себя внимание несколько необычная форма зуб-
цов Т в отведении V]. В большинстве тахикардических комплексов
они имеют начальную отрицательную и конечную положительную
фазы. При синусовом ритме на это можно было и не обращать вни-
мания, однако при тахикардии неясного механизма это вполне мо-
жет оказаться решающей диагностической находкой. Анализируя
отведение 11, можно видеть, что в конце зубцов Т тоже имеется
зазубрина (положительная, совпадающая по времени с положи-
тельной фазой зубца Р в V]). Все это может свидетельствовать о су-
ществовании зубцов Р, сливающихся с зубцами Т, по числу соот-
ветствующих количеству желудочковых комплексов (1 : 1). Кстати,
сами зубцы Т выглядят несколько уширенными (хотя их продол-
жительности мы обычно не измеряем). Все это свидетельствует в
пользу предсердной тахикардии. Трепетание предсердий, пожалуй,
тоже можно исключить. Если измерить интервалы между предпола-
гаемыми зубцами Р в отведении V] — допустим, 380 мс, затем от-
ложить половину этого интервала (190 мс) от любого видимого зуб-
ца Р, то при трепетании предсердий вторая волна F (блокирован-
ная) должна находиться сразу после окончания желудочкового
комплекса и имитировать в V] терминальный зубец R При неболь-
шой амплитуде комплекса QRS в данном отведении эта волна тре-
петания должна быть хорошо заметна. Поскольку ее нет, то нет и
трепетания предсердий с АВ проведением 2:1.
Итак, полученные нами данные свидетельствуют в пользу пред-
сердной тахикардии. Есть возможность подтвердить или опроверг-
нуть эти предположения с помощью внутрисердечных отведений.
На ЭППВ хорошо видны предсердные потенциалы, которые пред-
шествуют потенциалам А на ЭПГ. Это означает, что предсердия
возбуждаются сверху вниз — антероградно, как и должно быть при
наличии предсердного водителя ритма. Во-вторых, начало возбуж-
дения предсердий (по ЭППВ) соответствует началу зубцов Тв по-
верхностных отведениях, тогда как те положительные осцилляции,
которые мы видели в отведении II, соответствуют окончаниям
зубцов Т, чем, очевидно, и обусловлено их уширение. Кроме того,
интервалы Р—R (по ЭППВ) короче интервалов R—P, что все же
более характерно для предсердных, нежели для АВ реципрокных
тахикардий. Пароксизм ли это предсердной тахикардии или хрони-
ческая форма (что менее вероятно для тахикардии с такой высокой
частотой), уточняется по анамнестическим данным — по времени
появления и продолжительности данного эпизода тахикардии.
Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 170 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.27
Представлен другой фрагмент электрокардиограммы того же
больного, что и на предыдущем рисунке (№ 3.26). Синхронно заре-
гистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Мы видим аналогичную предыдущей строго регулярную тахи
кардию, которую мы расценили как предсердную, но с несколько
меньшей частотой — 157 в 1 мин. В отличие от первой записи,
на электрокардиограмме зафиксировано несколько преждевремен-
ных по отношению к основному ритму и уширенных комплексов
QRS (первый, 3, 8 и 12). Интервалы R—R в тахикардической цепи
между узкими комплексами QRS практически одинаковы, состав-
ляя 380 мс. Интервалы сцепления эктопических комплексов колеб-
лются от 320 до 350 мс. В принципе, эти комплексы могут считаться
241
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
монотонными, поскольку разница в интервалах сцепления состав-
ляет всего 0,03". Их продолжительность отличается: первый QRS
имеет ширину 0,09", второй — 0,12”, остальные — 0,10". Продолжи-
тельность комплексов QRSмаксимальна при наименьшем интерва-
ле сцепления и снижается при их увеличении. Этот факт можно
объяснить тем, что желудочки возбуждаются от двух источников
ритма, один из которых расположен в предсердиях, второй — в же-
лудочках. Перед каждым преждевременным комплексом имеется
зубец Р, при интервале сцепления 320 мс продолжительность QRS
максимальна, поскольку большая часть желудочков возбудилась
за счет идиовентрикулярного импульса, а меньшая — за счет пред-
сердного. При интервалах сцепления 340 и 350 мс ситуация обрат-
ная — более значительная часть миокарда желудочков возбуждается
за счет предсердных импульсов. Такая ситуация (сливные комплек-
сы) скорее возможна при желудочковой парасистолии, нежели при
желудочковой экстрасистолии даже в отсутствие одного из главных
признаков парасистолии — колебаний в интервалах сцепления,
превышающих 0,1".
Появление парасистол облегчает диагностику основной арит-
мии — предсердной тахикардии. Интервалы Q—Tв тахикардиче-
ской цепи равны 0,32" (мы уже обсуждали, что зубцы Т кажутся
уширенными), тогда как в парасистолах они колеблются. В самом
широком комплексе Q—T равен 0,28”, а в остальных — 0,26".
В результате укорочения интервалов Q— Т, после их окончания на
изоэлектрической линии становятся прекрасно видны зубцы Р
предсердной тахикардии, о наличии которых ранее приходилось
только догадываться. Они действительно имеют положительную
полярность в отведении II и положительную и отрицательную фазы
в отведении V]. Таким образом, диагноз предсердной тахикардии
становится совершенно очевидным.
Заметим также, что интервалы R—R от начала парасистол до на-
чала следующих за ними нормальных комплексов QRS удлиняются
в сравнении с обычными (при тахикардии) интервалами R—R.
При экстрасистолии это обычно связано с удлинением времени
АВ узлового проведения предсердного комплекса, идущего вслед за
преждевременным (удлиняется интервал А—Н за счет скрытого
ретроградного проведения экстрасистолы). В нашем случае скры-
того ретроградного проведения быть не должно, поскольку комп-
лексы являются сливными. Интервалы А—Н остаются прежними,
так как угнетения АВ узла не было. Объяснение здесь простое —
сумма интервала сцепления и постэктопического интервала равна
сумме двух интервалов R—R тахикардического цикла (например,
во второй парасистоле — 320+440 = 380+380 = 760 мс). Видимость
удлинения интервалов R—R после парасистол связана с их прежде-
временностью
Заключение. Мономорфная предсердная тахикардия с частотой
157 в 1 мин. Желудочковая парасистолия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.28
На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро-
грамма высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого пред-
сердия, отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок умеренной тахикардии с частотой 108 в
1 мин (частота желудочкового ритма). Интервалы R—R колеблются
от 470 до 600 мс. Тахикардия явно не синусового происхождения,
поскольку перед желудочковыми комплексами нет фиксированных
зубцов Р. Изоэлектрическая линия между комплексами QRS
присутствует, однако на ней имеются положительные во втором от-
ведении зубцы, положение которых в сердечном цикле меняется
(часть из них обозначена стрелками в отведении II). Эти зубцы мо-
гут находиться сразу перед комплексом QRS, деформируя его на-
чало. Иногда они изменяют его окончание (к примеру, первый
комплекс), сливаются с зубцами Т. Интервалы между этими зубца-
ми варьируют от 320 до 340 мс, что соответствует частоте предсерд-
ного ритма около 180 в 1 мин. Таким образом, мы видим выражен-
ную предсердную тахикардию. С учетом положительности зуб-
цов Р в отведении II, она правопредсердная. Зубцы Р хорошо
дифференцируются и в отведении V].
Далее следует уточнить взаимоотношения между более частым
предсердным и более редким желудочковым ритмами. Если учесть
242
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
наличие довольно существенных колебаний интервалов R—R, то
наличие самостоятельного желудочкового ритма из АВ соединения
(QRS = 0,10"), т. е. существование полной антероградной АВ бло-
кады, можно сразу исключить.
Наиболее частый вариант в такой ситуации — неполная анте-
роградная АВ узловая блокада II степени на фоне частого предсерд-
ного ритма — вариант физиологической тахизависимой блокады.
Поскольку эти частоты не находятся в соотношении 2: 1 (180 и
108), надо думать о наличии периодики Венкебаха в антероградном
АВ проведении. Попробуем проследить возможную последователь-
ность проведения предсердных импульсов к желудочкам. Первый Р
проводится, второй гоже, третий явно блокирован (иначе он дол-
жен бы провестись через следующий Р) — блокада 3 : 2. Далее идет
блокада 2:1; вновь 3 : 2; опять 2 : 1 и т. д. Таким образом, АВ про-
ведение осуществляется с периодикой Венкебаха, но соотношение
предсердных и желудочковых комплексов меняется от 3 : 2 до 2 : 1.
На ЭППН часть предсердных комплексов отличается от прочих
более высокой амплитудой и формой. В части случаев это вполне
может свидетельствовать о наличии иного предсердного ритма,
нежели того, что регистрируется на ЭППВ, либо о наличии зоны
внутрипредсердной блокады, в которую импульсы проводятся
лишь частично. Однако на ЭППН регистрируются все волны пред-
сердной тахикардии, по частоте они совпадают с волнами Р на
ЭППВ. Кроме того, эти высокоамплитудные потенциалы совпа-
дают по времени появления с желудочковыми комплексами, а низ-
коамплитудные — не совпадают. Именно это совпадение и может
лежать в основе их амплитудного увеличения. Поскольку предсер-
дия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах,
это может вызывать смещение электрода и изменение формы пред-
сердных потенциалов, более заметных на ЭППН и менее выражен-
ных на ЭППВ (к тому же, регистрация осуществлялась с разных
электродов).
Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 180 в 1 мин.
Тахизависимая неполная АВ узловая блокада II степени с перио-
дикой Венкебаха 3:2, 2:1. Частота желудочковых ответов 108
в I мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.29
Представлено два фрагмента электрокардиограммы одного
больного. Вверху синхронно зарегистрированы электрограмма
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пуч-
ка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Внизу — отведения ЭППВ и II,
не являющиеся непосредственным продолжением верхней кривой.
Скорость записи — 50 мм/с.
На верхней кривой зафиксирован нерегулярный желудочковый
ритм с выраженными колебаниями интервалов R—R без отчетли-
вых зубцов Р. Рассмотрим последовательно каждый из комплек
сов. Перед первым комплексом QRS зубца Р не видно, сам комп-
лекс узкий (0,08”). После него на сегменте S—T имеется зазубрина,
которая вполне может быть следствием наслоения зубца Р Второй
комплекс QRS опять появляется без зубца Р. Он явно не может
быть проводным от того Р, который мы уже видели. Учитывая ин-
тервал перед ним — 1000 мс, его вполне можно рассматривать как
выскальзывающий комплекс из АВ соединения (возможно, как
ускоренное выскальзывание). Зубца Р (ни отрицательного, ни по-
ложительного) после него не видно, поэтому можно предположить,
что имеет место выскальзывающий комплекс с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков.
Перед третьим QRS зубец Р имеется, он лучше виден в отведе-
нии V], интервал P—Q — 0,22". Далее мы видим изменение формы
зубца Т по сравнению с таковой в предшествующем комплексе.
Это, как правило, свидетельствует о слиянии этого Т с зубцом Р.
Если это действительно Р, то антероградно он не проводится, ибо
за ним следует очередной Рс интервалом P—Q = 0,20". И опять на
зубце Тчетвертого желудочкового комплекса хорошо виден блоки-
рованный в антероградном направлении зубец Р. Итак, мы выяви-
ли 4 зубца Р, за двумя из которых следуют желудочковые комплек-
сы, а два явно блокированы.
Пятый комплекс QRSвновь идет после удлиненной (до 1090 мс)
паузы без зубца Р — очередное выскальзывание. Окончание этого
комплекса QRS отличается от предшествующих — появляется тер-
минальный зубец г, что тоже обычно связано с наслоением зубца Р.
243
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Судя по тому, что в отведении 11 эта осцилляция положительна, зу-
бец Рявно не ретроградный, да и интервал Р—Р'длиннее, чем в
первом выскальзывающем комплексе. Это наводит на размышле-
ния, в том смысле, что при примерно одинаковых интервалах
выскальзывания оба комплекса и проводиться должны бы одина-
ково. Раз уж второе выскальзывание не проводится ретроградно, то
и первое тоже не должно, но это может означать, что предсердия
возбуждаются от иного источника автоматизма. Вернемся к этому
чуть позже.
Анализируя дальнейшую ЭКГ картину, можно видеть, что и на
нижней кривой сохраняется та же ситуация — после очередного
выскальзывающего комплекса (зубец Р тоже виден в конце комп-
лекса QRS) следуют шесть предсердных зубцов Р5 из которых к же-
лудочкам проводится лишь 3. Частота этих предсердных зубцов Р
составляет около 136 в 1 мин — предсердная тахикардия. Примерно
такая же частота предсердного ритма и на верхней кривой. Комп-
лексов, похожих на синусовые, на ЭКГ мы не видим. Таким обра-
зом, явно имеется предсердная тахикардия. На верхней кривой
предсердные комплексы проводятся к желудочкам с неполной
АВ блокадой II степени в соотношении 2 : 1. На нижней кривой по-
сле выскальзывающего комплекса проведение осуществляется с пе-
риодикой Венкебаха 3 : 2, затем 2:1.
Следует дать объяснение причинам появления выскальзываю-
щих комплексов. Это может быть связано с угнетением синусового
узла предсердной тахикардией, в связи с чем после окончания про-
бежек возникают выскальзывающие комплексы из АВ соединения.
Мы уже обращали внимание, что интервалы R—P в этих выскаль-
зывающих комплексах явно отличаются. Вполне возможно, что
предсердия возбуждаются не ретроградно, а появление длинных
пауз в цепи предсердной тахикардии связано с блокадой выхода из
эктопического центра автоматизма. Это предположение подтверж-
дается приблизительной кратностью продолжительности цикла
предсердной тахикардии величине пауз — паузы длиннее почти
точно в два раза: Р—Р перед первой длинной паузой равен 410 мс,
пауза — 840 мс. Р—Р перед второй паузой — 450 мс, пауза —
880 мс; пауза на нижней кривой — 890 мс, интервал Р—Р перед
ней — 450 мс. Это действительно может означать, что паузы связа-
ны с блокадой выхода.
Небольшая частота предсердной тахикардии, наличие АВ бло-
кады II степени, которой не должно бы быть при такой частоте,
блокада выхода из эктопического центра — признаки, указываю-
щие на предсердную тахикардию с АВ блокадой II степени. При
этой разновидности тахикардий и сама тахикардия, и АВ блокада
обусловлены одной и той же причиной. Чаще всего это интоксика-
ция препаратами дигиталиса или легочные заболевания.
Заключение. Очаговая монофокусная предсердная тахикардия с
частотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с
проведением 3 : 2, 2 : 1. Частота желудочковых ответов 72 в 1 мин.
Блокада выхода из автоматического центра. Одиночные выскаль-
зывающие комплексы из АВ соединения с полной ретроградной
блокадой.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.30
Представлены синхронно зарегистрированные отведения ЭППВ,
ЭПГ, II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
В левой части рисунка (первые 6 комплексов) имеется строго
регулярный желудочковый ритм с частотой ПО в 1 мин. На первый
взгляд, отчетливых зубцов Р перед комплексами QRS нет. При бо-
лее внимательном рассмотрении видно, что в конце каждого от-
рицательного зубца Т в отведении Vj имеется небольшая положи-
тельная осцилляция. Конечно, это могут быть элементы зубца U,
однако в этом отведении они обычно не видны, кроме того, в отсут-
ствие нормальной предсердной активности скорее следует заподо-
зрить слияние зубцов Р с зубцами Т.
Несколько необычны зубцы Т и в отведении II. Практически
везде на них имеется зазубрина (правда, не слишком выраженная),
совпадающая с предполагаемыми зубцами Р в отведении V]. По-
скольку в отведении II зубцы Т положительны, надо думать, что
эти предполагаемые /* имеют предсердное происхождение, а не рет-
роградное. Число предсердных и желудочковых комплексов на
244
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
этом участке ЭКГ совпадает. Хотя мы не видим начала зубцов Р,
можно предположить, что интервалы Р- Q одинаковы, их продол-
жительность не меньше 0,25", а скорее всего и больше. Такая ситуа-
ция возможна при синусовой или предсердной тахикардии (НО в
1 мин) с антероградной АВ узловой блокадой 1 степени. Не имея
ЭКГ на синусовом ритме, мы не сможем разграничить эти две раз-
новидности тахикардии. В связи с тем, что зубцы Р положительны
в отведении II АВ реципрокные тахикардии, скорее всего, можно
исключить
Седьмой желудочковый комплекс следует после удлиненной па-
узы (1000 мс), и перед ним есть единственный на этой ЭКГ явный
зубец Р Он хорошо заметен в отведении V(, но почти изоэлектри-
чен в отведении II. Далее вновь на зубцах Т видны точно такие же
зубцы Р (зазубрины, обозначенные стрелками), как и в начальной
части ЭКГ. Если проследить последовательность зубцов Р, то полу-
чается, что имеется умеренно частая регулярная устойчивая пред-
сердная тахикардия (как уже говорилось выше, разграничить ее с
синусовой тахикардией можно лишь при сравнении с синусовым
ритмом). В первых 6 комплексах АВ проведение осуществляется с
длинным Р— Q интервалом Зубец Р, идущий после 6 комплек-
са QRS блокирован в антероградном направлении, свидетельствуя
о наличии неполной АВ блокады II степени Какой это тип бло-
кады — с постоянным интервалом P—Q или периодика Венкебаха?
Первый из них характерен для дистальных нарушений проводи
мости, чего мы не видим. Второй свойственен для узловой локали-
зации АВ блокад, но при нем должно быть прогрессирующее удли-
нение интервалов Р— Q. В нашем случае время АВ проведения до-
вольно устойчиво, однако надо учитывать, что при длинных перио-
диках Венкебаха прирост времени АВ узлового проведения может
быть настолько незначительным, что с трудом поддается оценке.
Во-вторых, последний интервал R—R (между 5 и 6 комплек-
сами QRS) длиннее предшествующих. Вероятно, это может быть
следствием удлинения времени узлового проведения, после чего
следующий предсердный импульс блокируется, что свидетельству-
ет в пользу АВ узловой блокады с периодикой Венкебаха.
Первый Р после паузы проводится с более коротким интерва-
лом P—Q, после чего восстанавливается та же картина, что и до па-
узы. Если обратиться к внутрисердечным отведениям, то наличие
предсердной тахикардии становится очевидным. Потенциалы А
на ЭППВ и ЭПГ появляются практически одновременно, означая,
что фокус предсердной тахикардии расположен в правом пред-
сердии, вероятно в средних его отделах. Проведение импульса в си-
стеме Гиса—Пуркинье не нарушено (Н— 45 мс), что, впрочем,
и подразумевалось в отсутствие нарушений внутрижелудочкового
проведения импульса. АВ узловое проведение замедлено, интерва-
лы А—Н удлинены до 210 мс, что подтверждает АВ узловую лока
лизацию блокады Первый интервал А—Н после паузы укора шва-
ется до 170 мс, следующий возрастает до 220, а далее до 230 мс Ве-
роятно, это начало очередной периодики в АВ узловом проведении
продолжающейся предсердной тахикардии. Истинное соотноше-
ние проведенных и блокированных предсердных импульсов в ана-
лизируемой ситуации установить невозможно, однако очевидно,
что паузы АВ блокады достаточно редкие.
Заключение. Мономорфная предсердная тахикардия с частотой
110 в 1 мин Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой
Венкебаха с выпадением единичных желудочковых комплексов
(на имеющемся участке ЭКГ — 7:6).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3 31
Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма
высоких отделов правого предсердия ЭППВ, электрограмма пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Справа показан комплекс синусо-
вого происхождения в тех же отведениях. Скорость записи -
50 мм/с.
Зафиксирован участок строго регулярного желудочкового ритма
с узкими комплексами QRS (0,10") и частотой 157 в I мин. В такой
ситуации следует проводить дифференциальную диагностику меж-
ду предсердной и АВ реципрокной тахикардиями, а также с трепе-
танием предсердий.
245
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
В отведении II перед каждым желудочковым комплексом имеет-
ся положительный зубец, однако интервал P—R (0,10") слишком
мал, чтобы считать, что этот Р провелся антероградно. Аналогич-
ная положительная осцилляция есть и в отведении Vb но ей пред-
шествует довольно глубокое отрицательное отклонение. Если счи-
тать, что зубцы Т в V] положительные, продолжительность сегмен-
та S—T равна 0,26", то тогда отрицательная осцилляция, идущая
сразу после зубца Т, представляет собой начало зубца Р. Сам же Р
имеет в этом отведении полярность типа минус—плюс. Если изме-
рить интервал между двумя положительными вершинками этих
предполагаемых зубцов Р (380 мс), найти середину между этими
вершинками (190 мс), то при трепетании предсердий с проведе-
нием 2 : 1 можно найти такую же положительную осцилляцию на
сегментах S—T. Поскольку ее нет, трепетание предсердий можно
исключить.
Можно, пожалуй, исключить и наличие АВ тахикардии, как уз-
ловой (есть явные Р), так и с участием скрытого добавочного пути.
В последнем случае зубцы Р в отведении II обычно отчетливо от-
рицательные, а также визуально относятся к предшествующему им
комплексу, а не к следующему за ними. В нашем случае зубцы Р
явно относятся к следующему комплексу QRS, что характерно для
предсердных тахикардий. Учитывая их полярность, надо думать,
что она исходит из правого предсердия.
Анализ внутрисердечных отведений показывает, что последова-
тельность возбуждения предсердий изменена по сравнению с сину-
совым комплексом. Возбуждение вначале регистрируется на ЭПГ,
а затем на ЭППВ (это показано стрелками), следовательно пред-
сердный тахикардический фокус расположен ближе к АВ соедине-
нию, хотя полярность Р в отведении II не отвечает критериям ниж-
непредсердной тахикардии (нет чисто отрицательных Рп). Видно,
что начало потенциала А на ЭПГ соответствует вершинке зубца Т
на ЭПГ, а положительная осцилляция в Vj — потенциалу А на
ЭППВ. Из этого следует, что продолжительность зубцов Р равна
0,18" при нормальных интервалах ЭПГ.
Заключение. Монофокусная предсердная тахикардия с частотой
157 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.32
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия,
отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок умеренной тахикардии с частотой желу-
дочковых ответов около 115 в 1 мин, на фоне которой имеется про-
должительная пауза. Зубцы Р дифференцируются как в V], так и в
отведении II, где они имеют положительную полярность. Можно
предположить, что это синусовая тахикардия, а пауза обусловлена
АВ блокадой II степени типа Мобитц 2. Однако для выраженной
синусовой тахикардии в состоянии покоя (а ЭКГ снимается в со-
стоянии покоя) необходимы соответствующие причины — недоста-
точность кровообращения, повышение температуры тела, предше-
ствующий прием симпатомиметиков и т. д. Если таких причин нет,
то анализируемая тахикардия не синусового, а эктопического про-
исхождения.
Интервалы Р— Q одинаковы при частом ритме, равны 0,20”, тог-
да как интервалы Q— Р(П отведение) равны 0,34". Логично предпо-
ложить, что видимые положительные зубцы Р относятся к следую-
щим за ними комплексам QRS, а не к предшествующим. В таком
случае речь, скорее всего, может идти о предсердной тахикардии.
Тем не менее, следует исключить возможность трепетания пред-
сердий с АВ проведением в соотношении 2:1. Сказать, что вероят-
ность трепетания в данном случае очень велика, по-видимому,
нельзя, поскольку оно должно иметь частоту около 230 в 1 мин. Од-
нако такая частота как раз свойственна для атипичных форм трепе-
тания предсердий, а конкретно при положительных Р в отведе-
нии II и при сохранении изоэлектрической линии — для краниаль-
ной формы трепетания. Для этого в каждом тахикардическом цикле
мы измеряем интервалы Р—Р (между их заостренными вершинка-
ми), делим этот интервал на две части, и в середине этого расстоя-
ния ищем такую же положительную вершинку. В присутствии тре-
петания предсердий она должна бы выявляться сразу после оконча-
ния комплекса QRS на сегменте S—T. Поскольку ничего похожего
246
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
за комплексом QRS не видно, можно считать, что трепетания пред-
сердий нет.
Далее следует найти объяснение причине появления паузы в
1090 мс на фоне тахикардии. Раз все интервалы P—Q одинаковы,
то вероятность периодики Венкебаха невелика, да и частота тахи-
кардии меньше, чем величина точки Венкебаха в антероградном
АВ проведении (в норме 130—180 в 1 мин). Во-вторых, в конце пау-
зы имеется предсердный зубец Р, отличающийся по форме от тахи-
кардических зубцов Р. Вполне вероятно, что он является синусо-
вым, а все остальные — эктопическими. Если проанализировать
интервалы Р—Р, то получается, что пауза кратна двум предшеству-
ющим интервалам, затем с обычным для тахикардии интерва-
лом Р—Рвозобновляется тахикардия. Такие ситуации свойственны
блокаде выхода возбуждения из центра эктопической активности.
После последнего проведенного предсердного Р (третьего по счету
слева) два следующих блокируются (блокада выхода 3 : 1), в конце
образовавшейся паузы приходит синусовый импульс. Далее блока-
да выхода заканчивается и вновь возобновляется тахикардия. С из-
вестной долей уверенности можно предположить, что она является
парасистолической.
Наличие широкого и глубокого зубца Q в отведении II, скорее
всего, связано с перенесенным инфарктом миокарда.
На электрограммах правого предсердия видно, что форма по-
тенциала А и последовательность возбуждения предсердий в комп-
лексе, завершающем длинную паузу, отличаются от таковых во всех
тахикардических циклах, где все Р одинаковы между собой и дей-
ствительно имеют частоту около 115 в 1 мин.
Заключение. Предсердная парасистолическая (?) тахикардия с
частотой 115 в 1 мин. Эпизод блокады выхода 3:1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.33
Синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов
правого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведе-
ния II и V| Скорость записи — 50 мм/с.
Начнем анализ с выявления комплексов синусового происхож-
дения, каковыми, вероятно, являются первый и последний из име-
ющихся на данной ЭКГ. Второй желудочковый комплекс слева —
явно преждевременный. Он следует с интервалом 620 мс после пре-
дыдущего. Зубцы Т у них разные по форме и амплитуде, что мо-
жет свидетельствовать о наличии зубца Р перед вторым QRS. В от-
ведении V] в конце зубца Т видна необычная дополнительная
осцилляция, имеющая начальную отрицательную и конечную
положительную фазы — зубец Р предсердной экстрасистолы.
Комплекс QRS узкий (0,10”), однако в сравнении с предшествую-
щим QRS в нем видны признаки неполной блокады левой нож-
ки пучка Гиса (уменьшение амплитуды /?уь увеличение амплиту-
ды 5vi). Это связано с аберрантным внутрижелудочковым прове-
дением комплекса, более преждевременного в сравнении с
основным ритмом. Пауза после предсердной экстрасистолы (R—R)
удлинена до 1400 мс. Определить, полная она или неполная ком-
пенсаторная, мы не можем, так как не знаем суммы двух предшест-
вующих интервалов Р—Р синусового ритма.
В конце паузы виден зубец Р, который отличается от тех, кото-
рые мы приняли за синусовые. Интервал Р'—Р равен 1580 мс, что
соответствует частоте ритма 38 в 1 мин. Даже если этот Р является
предсердным выскальзывающим комплексом — частота выскаль-
зывания слишком мала для автоматического центра 2 порядка, рас-
положенного в предсердиях. Это может свидетельствовать о нали-
чии слабости замещающих водителей ритма 2 порядка и не только
предсердных, но и атриовентрикулярных, поскольку при такой
паузе вполне мог бы появиться замещающий комплекс из АВ со-
единения. Для уточнения этого предположения, а также исключе
ния синдрома слабости синусового узла целесообразно проведение
электрофизиологического исследования.
QRS замещающего комплекса имеет тот же вид, что и желудоч-
ковый комплекс синусового происхождения (первый слева), одна-
ко зубец Т выглядит иначе. В отведении II на его восходящем коле-
не видна зазубрина, а начальная часть зубца Т в отведении V] ме
нее полога. Это опять заставляет предположить слияние зубца Т с
внеочередным зубцом Р (с интервалом сцепления около 400 мс).
247
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Этот предсердный импульс явно блокирован в антероградном на-
правлении. После него следует еще 3 предсердных зубца с интерва-
лами сцепления 230, 290 и 250 мс. Последний из них проводится к
желудочкам. Таким образом, мы видим четыре подряд эктопиче-
ских предсердных зубца Р, частота которых составляет около
210 в 1 мин. Внешне эти зубцы почти одинаковы, как по форме,
так и по полярности, поэтому следует считать, что имеется корот-
кая пробежка мономорфной предсердной тахикардии с АВ блока-
дой П степени с проведением 4:1.
Какой природы эта АВ блокада? Первый Р явно не мог провес-
тись, поскольку желудочки в этот период еще находятся в состоя-
нии рефрактерности. Второй и третий зубцы Р вполне могли бы
провестись, поэтому, скорее всего, блокада не является чисто
функциональной, в ответ на очень частый предсердный ритм, а
имеет более серьезную причину. Пауза после пробежки тахикардии
более короткая, чем после блокированной предсердной экстраси-
столы, и заканчивается синусовым (?) комплексом.
На ЭПГ видно, что после потенциалов А отсутствуют Гис-по-
тенциалы, свидетельствуя о проксимальной (АВ узловой) локализа-
ции блокады. Форма потенциалов А разная, как на ЭППВ, так и
на ЭПГ, поэтому нельзя исключить, что тахикардия является не
мономорфной, а полиморфной (хаотической). Этому предположе-
нию соответствуют и выраженные колебания интервалов А—А
на ЭППВ — от 230 до 360 мс.
Интересен и тот факт, что зубцы Т во всех последовательных
комплексах имеют терминальную отрицательную фазу. В обычных
условиях можно было придти к заключению, что это связано с на-
слоением эктопических зубцов Р. Однако сравнение обычной ЭКГ
с внутрисердечными отведениями показывает, что такой экто-
пический Р имеется лишь после первого желудочкового комплек-
са. Слияние отражается на ЭКГ добавлением небольшого дополни-
тельного положительного отклонения, отсутствующего в оконча-
нии зубцов Тдругих комплексов.
Заключение. Синусовый ритм. Одиночная блокированная
предсердная экстрасистола. Пробежка предсердной тахикардии из
4 комплексов (частота 210 в 1 мин), с АВ блокадой II степени
с проведением 4:1. Синдром слабости замещающих центров
2-го порядка?
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.34
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элект-
рограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и V,. Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемом фрагменте ЭКГ имеются три комплекса си-
нусового происхождения — первый, второй и последний. Зубцы Р
перед этими комплексами одинаковы, уширены до 0,12", что свиде-
тельствует о наличии межпредсердной блокады I степени. Интер-
валы Р-Q = 0,16"; QRS=W"\ Q-T=0,38"-, интервалы ЭПГ -
Р— А = 40 мс, А—Н = 80 мс, H—V= 40 мс. Судя по первым двум си-
нусовым Р, частота синусового ритма невелика — синусовая бради-
кардия 54 в 1 мин.
В центральной части ЭКГ зафиксирован участок более частого,
не очень регулярного ритма, состоящий из четырех желудочковых
комплексов, умеренно отличающихся от комплексов синусового
происхождения. В промежутках между комплексами QRS видны
предсердные зубцы Р, хотя и не везде одинаково хорошо. Анализ
характера зубцов Р лучше начинать с наиболее длинной диастоли-
ческой паузы — в данном случае паузы между пятым и шестым
комплексами QRS. Перед шестым желудочковым комплексом име-
ется зубец Р, явно отличающийся по форме от синусовых, а интер-
вал P—Q равен 0,1 Г' (0,12"). Поскольку в синусовых комплексах он
был равен 0,16", то, скорее всего, данный Рне провелся к следую-
щему за ним комплексу QRS. В таком случае, откуда же взялся
этот QRS? С уверенностью можно сказать, что это результат прове-
дения предшествующего зубца Рс интервалом P—Q = 0,38". Интер-
вал Р—Р между этими предсердными зубцами равен 260 мс.
Попробуем подробно проанализировать характер предсердного
ритма на этом участке тахикардии. Третий комплекс QRS является
преждевременным по отношению к предшествующему синусовому
ритму. Он тоже узкий, но явного зубца Р перед ним нет. Если при-
248
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
смотреться повнимательнее, то будет видно, что во II отведении
амплитуда зубца Тстала больше, а в отведении V] после окончания
отрицательной фазы зубца Т появилась небольшая положительная
осцилляция. Кроме того, интервал Q—T в этом комплексе равен
0,42". Причиной таких изменений зубца Т в синусовом комплексе,
предшествующем рано пришедшему эктопическому QRS, обычно
является наслоение зубца Р этого эктопического комплекса.
В третьем желудочковом комплексе видна деформация его ко-
нечной части — вместо зубца 5ц возникает небольшой терминаль-
ный зубец Рц. Такая аберрантность комплекса QRS иногда может
быть связана с феноменом Ашмана — нарушением внутрижелудоч-
ковой проводимости в комплексе, возникающем в ранней фазе
диастолы. Однако характер аберрантности не совсем соответствует
нарушениям внутрижелудочковой проводимости, поэтому допус-
тим, что мы имеем дело со следующим эктопическим зубцом Р
(возможно, есть и то и другое). Ясно, что данный предсердный им-
пульс не имеет возможности антероградно провестись к желудоч-
кам, т. е. он явно блокированный.
Перед четвертым QRS зубец Ресть, интервал P—Q = 0,20”, по-
этому будем считать, что данный /’провелся к желудочкам. На сег-
менте S—T этого желудочкового комплекса вновь видна зазубрина
(лучше в отведении II), затем перед пятым £7Я5тоже виден зубец Р
с коротким P—Q. Скорее всего, первый из этих двух Р провелся с
P—Q, превышающим 0,30", а второй блокировался в АВ соедине-
нии. В самой длинной паузе мы видим три зубца Р — на сегмен-
те S—T пятого комплекса QRS и два следующих, о которых мы
упоминали в начале. Сегмент S—Tшестого желудочкового комп-
лекса не деформирован, после него следует длинная пауза, закан-
чивающаяся синусовым комплексом.
Итого, мы выявили восемь эктопических предсердных зубцов Р.
Определить, все ли они одинаковы между собой, довольно трудно
из-за их наслоения на другие элементы комплексов QRS. Частота
данного предсердного ритма составляет около 215 в 1 мин. К желу-
дочкам проводятся лишь четыре из этих Р — первый, третий, чет-
вертый и седьмой, тогда как остальные блокируются. Первые два
зубца Р проводятся в соотношении 2:1, далее идет периодика
Венкебаха 3 : 2. Возможно, это проведение 4: 2, потому что шес-
той Ртоже блокирован, но может он просто попадает в рефрактер-
ность, так как расположен ближе к предшествующему QRS, чем
четвертый. Седьмой и восьмой зубцы Р проводятся антероградно в
соотношении 2:1. Судя по присутствию периодики Венкебаха,
блокада носит тахизависимый характер и локализована в АВ узле.
Это подтверждается и при анализе ЭПГ, где после блокированных
потенциалов А отсутствуют Гис-потенциалы.
Итак, имеющуюся ЭКГ картину следует расценивать как про-
бежку предсердной тахикардии, вероятнее всего — мономорфной,
поскольку видимые зубцы Р почти одинаковы между собой и все
они одинаковой полярности в отведении II.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин.
Межпредсердная блокада I степени. Пробежка мономорфной пред-
сердной тахикардии из восьми комплексов с частотой 215 в 1 мин.
Тахизависимая неполная АВ узловая блокада II степени с АВ про-
ведением 2:1, 3(4): 2 и частотой желудочковых ответов около
120 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.35
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева — синусового происхождения,
Р= 0,10", интервалы P—Q = 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нор-
мы. Возможно, имеется неполная блокада правой ножки пучка
Гиса (зазубрина на восходящем колене зубца 5 в V]). Частота си-
нусового ритма — 63 в 1 мин.
После второго синусового комплекса начинается участок уме-
ренной тахикардии с частотой 107 в 1 мин. Такая частота может на-
блюдаться как при эктопической тахикардии, так и при ускорен-
ных ритмах из автоматических центров 2-го порядка. Однако мы
видим, что первый эктопический зубец Р появляется в средней
фазе диастолы, тогда как ускоренный выскальзывающий (пред-
249
глава з. наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии
сердный в нашем случае) комплекс всегда должен возникать позже
потенциального синусового зубца Р, т. е. лишь в случае его запаз-
дывания. В связи с этим, возможность ускоренного предсердного
ритма здесь исключается.
Мы видим шесть последовательных зубцов Р, одинаковых меж-
ду собой (включая первый из них) и отличающихся по форме от си-
нусовых. Каждый зубец Р проводится к желудочкам в соотноше-
нии 1:1. Тахикардия начинается в средней фазе диастолы, первый
и последующие зубцы Р одинаковы между собой, имеются уме-
ренные колебания в продолжительности интервалов Р—Р (560—
590 мс), поэтому можно думать, что это триггерная предсердная та-
хикардия. Реципрокные тахикардии обычно инициируются пред-
сердной экстрасистолой, имеющей иную форму зубца Р в сравне-
нии с таковыми в тахикардической цепи, а автоматические тахи-
кардии всегда начинаются в поздней фазе диастолы.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 63 в 1 мин. Начало
пароксизма мономорфной предсердной тахикардии с частотой
107 в 1 мин. АВ проведение 1:1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.36
На представленном фрагменте ЭКГ синхронно зарегистри-
рованы электрограммы высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи —
50 мм/с.
В отведении V] хорошо видны зубцы Р, которые имеют необыч-
ную для синусового ритма форму. Они полностью положительны в
этом отведении, напоминая левопредсердные Р, хотя, как правило,
при этом начальная фаза зубцов Р (левопредсердная) сглажена, а
конечная — правопредсердная — заостренная. И все же полярность
этих зубцов Р заставляет предположить их левопредсердное проис
хождение. Все зубцы Р одинаковы между собой, интервалы Р—Р
сравнительно регулярны, их колебания не превышают 20 мс (от 430
до 450 мс). Частота ритма составляет 136 в 1 мин - мономорфная
левопредсердная тахикардия.
В отведении II зубцы Р видны хуже, в более длинных паузах
они положительны (как и должно быть при левопредсердном рит-
ме), в более коротких они наслаиваются на зубцы Т предшествую-
щих комплексов, и судить об их наличии можно лишь по деформа-
ции зубцов Т.
Желудочковые комплексы следуют с разными интервалами
R—R, что связано с меняющимся АВ проведением предсердной
тахикардии. Проследим закономерности АВ проведения, начиная
с пятого комплекса. Интервал P—Q~= 0,17", далее по порядку:
0,24", 0,29", 0,32", а после пятого зубца Р комплекс QRSотсутству-
ет. Это типичная периодика Венкебаха в узловом проведении час-
тых предсердных импульсов в соотношении 5 : 4. То, что она имен-
но узловая, подтверждается и последовательным удлинением ин-
тервалов А—Н на ЭПГ, тогда как интервалы H—V остаются
постоянными (40 мс), а после блокированного Р отсутствует
//-потенциал. Интервал P—Q, идущий вслед за паузой, вновь
равен 0,17".
В начале записи мы не видим первых комплексов периодики, но
последовательность изменений интервалов P—Q примерно такая
же, хотя и менее заметная. Мы тоже видим пять предсердных зуб-
цов Р, четыре из которых проводятся к желудочкам, а пятый блоки-
руется. Последовательный прирост времени АВ проведения не пре-
вышает в этой периодике 10—20 мс. Такие умеренные изменения
характерны для длинных периодик Венкебаха в АВ узловом прове-
дении предсердных импульсов. Как правило, длинные периодики
Венкебаха атипичны. В данном случае мы видим, что интерва-
лы R—R остаются одинаковыми (470 мс), тогда как при типичной
периодике они должны укорачиваться. Поэтому данная периодика,
скорее всего, является атипичной.
Надо ли считать возникновение периодики Венкебаха при час-
тоте предсердного ритма 136 в 1 мин свидетельством нарушений
проведения импульса в АВ соединении? Если учесть, что мини-
мальная величина точки Венкебаха в антероградном проведении
предсердных импульсов составляет 130 импульсов в 1 мин, то эту
блокаду вполне можно считать физиологической — ахизависимой.
250
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Об том же свидетельствует отсутствие удлинения АВ проведения
в комплексах, идущих в конце длинных пауз.
Заключение. Мономорфная левопредсердная тахикардия с час-
тотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с пе-
риодикой Венкебаха в соотношении 5 : 4.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.37
В левой части рисунка представлен один из эпизодов инва-
зивного электрофизиологического исследования. Показаны син-
хронно зарегистрированные отведения ЭППВ, II, III и V(.
Справа — те же отведения при синусовом ритме. Скорость запи-
си — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева навязаны программированной
чреспищеводной электрической стимуляцией с базисной частотой
93 в 1 мин (седьмой и восьмой стимулы; Спц—Сгщ ~ 640 мс). Экс-
трастимул (Cm2) следует с интервалом сцепления (Ст\—Ст^)
400 .мс и проводится с удлинением интервала P—Q до 0,22".
Далее начинается тахикардия с узкими комплексами QRS с час-
тотой 127 в I мин. Отчетливых зубцов Р на имеющихся отведе-
ниях ЭКГ не видно, поэтому следует проводить дифференциаль-
ный между предсердной и АВ реципрокной тахикардиями.
Поскольку в отведении 11 нет отрицательных Р, а полярность
зубцов Т остается положительной, АВ реципрокную тахикардию с
участием скрытого ретроградного пути вполне можно исключить.
Зато в отведении V! мы видим, что форма зубцов Тпри тахикардии
стала иной по сравнению с зубцами Т при навязанном стимуля-
цией ритме. Если раньше они были положительными, то сразу по-
сле комплекса, вызванного экстрастимулом, зубцы Т стали двух-
фазными — появилась конечная отрицательная фаза. Маловероят-
но, что эти изменения обусловлены учащением ритма. Так обычно
бывает при слиянии зубцов Т и Р. Поскольку при АВ узловой ре-
ципрокной тахикардии зубцы Р не могут находиться столь далеко
от желудочковых комплексов, логично предположить, что мы име-
ем дело с предсердной тахикардией, причем исходящей из правого
предсердия. То, что она была спровоцирована при программиро-
ванной стимуляции предсердий, свидетельствует в пользу механиз-
ма повторного входа волны возбуждения (риентри).
Тахикардия очень стабильна, интервалы R—R отличаются всего
на 10 мс (470—480 мс). Точно определить интервалы P—Q не пред-
ставляется возможным, так как начало зубцов Р не дифференциру-
ется. Сравнение тахикардических комплексов с QRST на синусо-
вом ритме тоже демонстрирует разницу в форме зубцов Т в отведе-
нии Vi и, менее достоверную, разницу между зубцами Т в отведе-
ниях II и 111, где они несколько отличаются по амплитуде.
При такой электрокардиограмме не следует забывать и о воз-
можности существования трепетания предсердий с АВ проведе-
нием 2:1. Однако в нашем случае между комплексами имеются
изоэлектрические интервалы. Во-вторых, на середине расстояния
между видимыми предсердными зубцами в отведении Vi не про-
сматриваются элементы предполагаемой блокированной волны
трепетания. Очевидно, что и самого трепетания предсердий
здесь нет.
На электрограмме правого предсердия действительно имеется
предсердный ритм с частотой около 127 в 1 мин, каждый предсерд-
ный импульс проводится к желудочкам
Заключение. Мономорфная предсердная тахикардия с частотой
127 в 1 мин, спровоцированная при программированной чреспи-
щеводной стимуляции предсердий.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.38
Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. № 3.37. Син-
хронно зарегистрированы отведения ЭППВ, II, III и Vb
Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой около 170 в
1 мин. Комплексы QRS узкие (0,10"), интервалы R—R колеблют-
ся в пределах 30 мс, причем они постепенно удлиняются с началь-
ных 340 мс в начале регистрации до 370 мс в конце. Имеется откло-
нение электрической оси влево, хотя и не достигающее степени
251
ГЛАВА J. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
(/?//> S//). Кроме того, имеется неполная блокада правой ножки.
Имеющаяся ЭКГ картина отличается от той, что мы видели на
предыдущей электрокардиограмме. Ритм намного чаше, отчетли-
вых зубцов Р не видно. Комплекс QRS стал шире, чем на синусо-
вом ритме (был 0,08”, стал 0,10"). В отведении V! появился допол-
нительный терминальный зубец R. При тахикардии с частотой 170
в 1 мин это может указывать на наличие зубца Р в комплексе QRS,
что и приводит к его уширению. В таком случае тахикардию следует
расценивать как реципрокную АВ узловую. Таким образом, у боль-
ного имеется две разновидности тахикардии: первая из них была
спровоцирована путем программированной чреспищеводной сти-
муляции предсердий, тогда как вторая началась спонтанно. К сожа-
лению, зарегистрировать момент начала тахикардии не удалось.
Сочетание предсердных и АВ реципрокных тахикардий — довольно
частое явление, но в любом случае между этими разновидностями
тахикардий следует проводить дифференциальную диагностику.
Иногда различия в частоте могут быть обусловлены меняющимся
атриовентрикулярным проведением.
В нашем случае мы имеем возможность уточнить диагноз по
данным внутрисердечной регистрации, которая свидетельствует о
том, что зубцы Р соответствуют по частоте комплексам QRS и на-
слаиваются на них, что свойственно АВ узловым реципрокным та-
хикардиям.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 170
в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.39
На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро-
грамма верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II,
III и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемом рисунке зафиксирован участок регулярной
спонтанной тахикардии с широким комплексом QRS. Ширина же-
лудочкового комплекса составляет 0,12”, QRS имеет вид полной
блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задненижнего раз-
ветвления левой ножки (резкое отклонение электрической оси
вправо, R/ц > R//)- Частота тахикардии около 160 импульсов в
1 мин. Монофазный желудочковый комплекс в отведении Vj, на-
правленный вверх, чаще наблюдается при желудочковых тахикар-
диях, нежели при наджелудочковых, для которых более характерен
комплекс rSR. С другой стороны, комплексы QRS в стандартных
отведениях внешне не выглядят особенно деформированными, так
как их уширение, в основном, обусловлено увеличением продол-
жительности терминальной фазы — за счет блокады правой ножки
Это довод в пользу наджелудочковой тахикардии.
Анализ промежутков между желудочковыми комплексами пока-
зывает, что в отведении П начало зубцов Т несколько необычно, в
том смысле, что перед ними имеется отрицательное отклонение
(стрелки в отведении II). В условиях эктопической тахикардии та-
кие отрицательные осцилляции обычно являются свидетельством
наличия регулярной предсердной активности, а именно, отражают
ретроградное возбуждение предсердий. Можно предположить су-
ществование нижнепредсердной тахикардии, при которой зубцы Р
в этом отведении тоже должны быть отрицательными.
В анализируемом случае точно определить величину интер-
вала R—P сложно, но если измерять это расстояние до начала от-
рицательной осцилляции в отведении II, оно составляет около
0,16", тогда при цикле тахикардии 360 мс интервал P—R оказывает-
ся равным 200 мс. Это больше в пользу реципрокной АВ тахикар-
дии с участием скрытого добавочного пути (или ортодромией тахи-
кардии при синдроме WPW), тогда как вариант АВ узловой реци-
прокной тахикардии исключается. При предсердной тахикардии
величина интервалов R—P обычно больше, чем P—R, хотя возмож-
ны и исключения. Частота самой тахикардии не может помочь в
дифференциальной диагностике, так как такая частота может на-
блюдаться при всех предполагаемых вариантах
Регулярность тахикардии: за время регистрации (5 с) интервалы
R—R последовательно уменьшаются с 390 мс (соответствует частоте
153 в 1 мин) до 350 мс (частота 171 в 1 мин). Такое увеличение
частоты не очень свойственно строго регулярным АВ реципрокным
252
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
тахикардиям, тогда как нередко наблюдается при предсердных та-
хикардиях автоматического или триггерного механизма.
Регистрация предсердных потенциалов (в данном случае на
ЭППВ) тоже не особенно помогает в дифференциальной диагнос-
тике. Соответствие числа зубцов Р и комплексов QRS равно воз-
можно при желудочковых тахикардиях (с ретроградным возбужде-
нием предсердий), при АВ тахикардии с участием скрытого доба-
вочного пути и при предсердной тахикардии. Анализ всех имею
щихся данных, а также тот факт, что АВ реципрокные тахи-
кардии встречаются в 3—4 раза чаше предсердных, склоняет чашу
весов в пользу АВ реципрокной тахикардии, но полной уверенно-
сти в этом нет.
Определенную ясность мог бы внести анализ характера начала
данного пароксизма, но такая возможность встречается не часто.
Оценить характер тахикардии можно и по результатам воздействия
медикаментозных препаратов. Известно, что аденозин и верапамил
при внутривенном введении в подавляющем большинстве случаев
прерывают АВ реципрокные тахикардии, тогда как на предсердные
тахикардии аденозин практически не влияет, а верапамил чаше
лишь модифицирует АВ проведение.
На следующей ЭКГ представлены результаты введения изоптина
на фоне анализируемой нами тахикардии
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.40
Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. № 3.39, после
внутривенного введения 10 мг изоптина Синхронно зарегистриро-
ваны те же отведения. Скорость записи - 50 мм/с.
После введения изоптина сохраняется частый желудочковый
ритм, но он стал нерегулярным. Форма комплексов QRS меняется
от комплекса к комплексу, более того, имеется аллоритмия в виде
чередования практически одинаковых участков, каждый из кото
рых включает 4 желудочковых комплекса, отделенных от следую-
щего участка удлиненной паузой Заметим что эти участки совер-
шенно одинаковы между собой
В длинных паузах отчетливо видны отрицательные в отведе-
ниях И и III зубцы Р. В комплексах, идущих сразу за паузами, име-
ется отрицательная осцилляция в начале сегментов S—T, тоже
представляющая собой зубец Р. Похожая, но менее очевидная
отрицательная осцилляция имеется и в начале сегментов S—T
третьих комплексов. Интервалы между ними (вернее, между вер-
шинками их отрицательных фаз) составляют ровно 300 мс. Если от-
кладывать эти величины дальше, то мы точно укладываемся по ин-
тервалам в очередной зубец Р, имеющийся в следующей длинной
паузе. Все это свидетельствует о наличии стабильного предсердного
ритма с частотой 200 в 1 мин.
То, что этот ритм именно предсердный, а еще точнее — нижне-
предсердный, подтверждается характером АВ проведения. Налицо
явная АВ блокада II степени с периодикой Венкебаха Интерва-
лы P—Q после первого Р (в длинных паузах) прогрессивно нарас-
тают, интервалы R—R укорачиваются, величина длинной паузы
i R- R) короче, чем удвоенный R—R, предшествующий паузе, тогда
как R—R, идущий после паузы, длиннее такого же интервала, пред-
шествующего паузе. В целом, это периодика Венкебаха в соотно-
шении 5 4.
По сравнению с предыдущей ЭКГ, стала менее выраженной
блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Пер-
вые комплексы QRS в периодике не имеют признаков полной бло-
кады правой ножки, тогда как во вторых комплексах вновь мы ви-
дим такие же комплексы, как на ЭКГ № 3.39. Это можно объяснить
наличием феномена Ашмана. Третий и четвертый комплексы име
ют признаки неполной блокады правой ножки связанные с коле-
баниями интервалов R—R.
Итак, введение изоптина не прервало тахикардию. Необычно,
что в ответ на препарат тахикардия участилась до 200 в 1 мин, но та-
кая реакция может быть связана и с самой процедурой внутривен-
ной инъекции. Препарат вызвал появление АВ блокады при сохра-
няющейся тахикардии. Во-первых, это окончательно устраняет по-
дозрения о возможности желудочковой тахикардии Во-вторых та-
кая ситуация невозможна в случаях АВ реципрокной тахикардии с
участием добавочного пути. Желудочки в этом случае представляют
253
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
часть петли риентри, поэтому выпадение желудочковых ответов
сразу приведет к прекращению тахикардии. Антероградная блокада
ниже АВ узла может наблюдаться при АВ узловых тахикардиях, но
ее возможность мы сразу отвергли из-за длинных интервалов R—P.
Таким образом, из всех анализировавшихся нами вариантов тахи-
кардий остается лишь один — нижнепредсердная тахикардия.
Блокада правой ножки, вероятно, носит тахизависимый харак-
тер, а блокада задненижнего разветвления является достаточно ста-
бильной.
Заключение.
ЭКГ № 3.39. Нижнепредсердная тахикардия с частотой 153—
170 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и блокада задненижнего
разветвления левой ножки.
ЭКГ № 3.40. После введения изоптина — нижнепредсердная та-
хикардия с частотой 200 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада
II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 5 : 4. Феномен
Ашмана во внутрижелудочковом проведении.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.41
Синхронно зарегистрированы стандартные отведения ЭКГ
(I, И, III) и отведение V]. Скорость записи — 50 мм/с.
В отведении V! и II хорошо дифференцируются зубцы Р. В дру-
гих отведениях они тоже заметны, но несколько хуже. В отведе-
нии Vj все зубцы Р одинаковы по форме и продолжительности
(0,14"). Они имеют положительную полярность, двугорбые, началь-
ная фаза пологая, тогда как терминальная выше по амплитуде и за-
остренная. Это признаки левопредсердного происхождения дан-
ного ритма.
Интервалы Р—Р, определяемые по заостренным вершинкам
терминальной фазы, не совсем регулярны. Они колеблются от 250
до 310 мс, частота предсердного ритма составляет в среднем около
216 в 1 мин. Между волнами Р имеются изоэлектрические проме-
254
жутки. Эти данные дают возможность считать, что мы имеем дело с
левопредсердной тахикардией.
Иногда такая картина может наблюдаться при атипичнол1
(левопредсердном) варианте трепетания предсердий. Относитель-
ным возражением против этого диагноза может служить несколькс
меньшая (менее 220 импульсов в 1 мин) частота предсердных волн
Однако такая ситуация может складываться у больных с исходны!^
трепетанием предсердий, принимающих препараты, способные
увеличить длину волны трепетания, — ритмилен, новокаинамид
кальциевые блокаторы, препараты 3-го класса и др. В отсутствие
медикаментозных воздействий предпочтение отдается диагнозу ле-
вопредсердной тахикардии.
Желудочковые комплексы нерегулярны, их продолжительность
составляет 0,10", интервалы R—R колеблются от 590 до 840 мс
Учитывая наличие выраженной предсердной тахикардии, логичнс
предположить, что эти колебания связаны с антероградной узло-
вой АВ блокадой. Проследим последовательность проведения
предсердных импульсов (она обозначена в отведении I, где
стрелка, направленная вниз, означает проводной комплекс, а сим-
волы «X» — блокированные предсердные импульсы).
Если считать, что зубец Р, идущий после первого комплек-
са QRS, проводится (/’—(2 = 0,30"), то Р, видимый в конце второ-
го QRS, явно не может провестись. Блокированным является и оче
редной Р, поскольку R—R удлиняется, а следующий Р проводит-
ся с точно таким же интервалом P—Q (0,30"), как и первый, кото-
рый мы анализировали ранее. Таким образом, имеется АВ узловая
блокада с проведением 3:1. Далее следует решить, есть ли Р внутри
третьего слева комплекса QRS. Скорее всего, есть, так как его тер
минальная часть отличается от тех комплексов, где Р идет перед
QRS (к примеру, в 4, 6 или 7). Если Р есть, то существует блокада
2:1. Далее Р проводится с длинным P—Q, а очередной предсерд-
ный комплекс, находящийся непосредственно перед QRS, блоки-
руется, и т. д.
В тахикардической цепи имеется пауза (между 5 и 6-м комп-
лексами QRS), которая по величине (560 мс) почти кратна тахикар-
дическому циклу. Это может свидетельствовать о блокаде выхода из
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
эктопического центра автоматизма, в связи с чем нельзя исключить
парасистолический характер данной тахикардии.
Заключение. Мономорфная левопредсердная тахикардия с
частотой 216 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада Остепени
с АВ проведением 2:1, 3:1. Частота желудочковых ответов 84
в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.42
Представлены синхронно зарегистрированные чреспищеводная
электрокардиограмма (ЧпЭКГ), электрограмма правого предсер-
дия (ЭПП, монополярная запись), отведения II и V]. Скорость за-
писи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева — синусового происхождения.
Сразу после зубцов Р на месте сегмента P—Q начинается положи-
тельная осцилляция небольшой амплитуды, представляющая собой
волну А, свидетельствующую о наличии феномена WPW. Комплек-
сы QRS этих двух первых сердечных циклов резко изменены, уши-
рены до 0,16”, полностью направлены вверх и зазубрены в отве-
дении V[. В отведении II имеется широкий и неглубокий зубец 5,
что даже при наличии феномена WPW наводит на мысль о сущест-
вовании полной блокады правой ножки пучка Гиса.
Далее начинается участок спонтанной тахикардии. Третий по
счету слева зубец Р приходит вовремя, однако после него мы не ви-
дим волны А, комплекс QRS становится уже — 0,12", в отведении
V! в нем появляются типичные признаки полной блокады правой
ножки пучка Гиса, тогда как в отведении 11 форма QRS остается
практически прежней. Далее в тахикардической цепи форма и ши-
рина желудочковых комплексов практически одинаковы, интерва-
лы R—R от 260 до 350 мс, частота тахикардии довольно высока -
около 220 в 1 мин.
Как правило, при синдроме WPW мы сталкиваемся с АВ рецип-
рокными тахикардиями — чаще ортодромными, реже — антидром-
ными. Последнюю можно сразу исключить, так как ясно, что вол-
на А исчезла, а стало быть, антероградно возбуждение через доба-
вочный путь не проводится
Если говорить об ортодромией тахикардии, при которой вол-
на А исчезает, поскольку возбуждение антероградно проводится че-
рез АВ соединение, а ретроградно через добавочный путь, то здесь
тоже имеются некоторые несоответствия Во-первых, такие тахи-
кардии практически всегда инициируются экстрасистолами. За-
медленное АВ узловое проведение предсердной экстрасистолы, а
также антероградная блокада добавочного пути позволяют сформи-
роваться повторному входу волны возбуждения, т. е. запустить ме-
ханизм риентри.
В нашем варианте тахикардия начинается в поздней фазе диа-
столы. Первый желудочковый комплекс возникает чуть позже на-
чала возбуждения предсердий. Таким образом, этот комплекс QRS
никак не может быть следствием антероградно проведенного пред-
сердного импульса. Поскольку сам комплекс имеет ту же блокаду
правой ножки пучка Гиса, что и ранее, можно считать, что он исхо-
дит либо из АВ узла, либо из общего ствола пучка Гиса. По своей
природе этот комплекс, скорее, соответствует ускоренному вы-
скальзыванию, нежели экстрасистоле. Кроме того, очевидно, что
он не может провестись ретроградно, поскольку возбуждение пред
сердий и желудочков практически совпадает.
Таким образом, второй комплекс в тахикардической цепи не
может быть следствием ретроградного проведения первого. Зато
после него на сегменте S—T появляется отрицательная осцилля-
ция в отведении И, что может соответствовать ретроградному воз-
буждению предсердий. Аналогичные отрицательные зубцы есть по-
сле каждого из последующих желудочковых комплексов. Интерва-
лы R—P' везде одинаковы и составляют (ориентировочно) 120 мс,
что вполне возможно при ретроградном проведении импульсов че-
рез добавочный путь.
И опять же, такая картина вполне может заставить предполо-
жить о возникновении у больного с синдромом WPW ортодром-
ией тахикардии. Против этого предположения свидетельствует:
во-первых, механизм начала тахикардии; во-вторых, ее выражен-
ная нерегулярность; в третьих, то, что ретроградное проведение на-
255
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
чалось лишь после второго желудочкового комплекса. Если же счи-
тать, что данная тахикардия, начавшаяся в поздней фазе диастолы,
является автоматической, тогда легко объяснить, откуда взялся вто-
рой QRS в тахикардической цепи. В принципе, такие автоматиче-
ские АВ тахикардии в дальнейшем могут трансформироваться в
АВ реципрокные тахикардии с участием ретроградного добавочно-
го пути, но эти тахикардии, как правило, строго регулярны, чего
нельзя сказать об анализируемом фрагменте. Почему этого не про-
исходит в нашем случае, сказать трудно. Можно лишь предполо-
жить, что импульс, проведшийся к предсердиям ретроградно, при
дальнейшем распространении попадает в эффективный рефрак-
терный период в АВ соединении, не позволяя замкнуть петлю ри-
ентри. Так или иначе, в данной ситуации следует считать, что у это-
го больного с синдромом WPW развился спонтанный пароксизм
автоматической тахикардии из АВ соединения.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Син-
дром WPW. Пароксизм автоматической тахикардии из АВ соеди-
нения с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении
1:1. Частота тахикардии — 220 импульсов в 1 мин. Полная блокада
правой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.43
Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II,
III и Скорость записи — 50 мм/с.
Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с частотой
130 в 1 мин. Комплексы QRS узкие, 0,08", интервалы R—R прак-
тически одинаковые - 460 мс. После каждого желудочкового ком-
плекса в конце зубца Т имеется отрицательная в отведениях II и III
и положительная в отведении I осцилляция, которая при тахикар-
дии, скорее всего, представляет собой зубец Р В отведении V( эта
осцилляция двухфазная — с отрицательным началом и положи-
тельным окончанием. Интервалы Р' R меньше (0,14"), чем интер-
валы R Р' (0,32"; показаны стрелками в V]). При узком комплек-
се QRS это может свидетельствовать в пользу нижнепредсердной
тахикардии.
В любом аналогичном случае следует исключить трепетание
предсердий с частотой 260 в 1 мин. Для этого (стрелки в отведе-
нии II) делим пополам имеющийся интервал Р—Р, после чего
ищем аналогичную отрицательную осцилляцию, расположенную
между двумя уже известными. На рисунке середина этого расстоя-
ния (230 мс) приходится на начало сегмента S—T. На этом участке
имеется изоэлектрическая линия, но нет никаких свидетельств
присутствия дополнительного отрицательного зубца, что отверга-
ет возможность существования трепетания предсердий с проведе-
нием 2:1.
Теоретически, точно так же может выглядеть атипичная АВ уз-
ловая тахикардия. При типичном варианте АВ узловой тахикардии,
иначе называемой «slow—fast», возбуждение антероградно распро-
страняется по медленному пути в АВ соединении, а ретроградно —
по быстрому. При этом P'—R > R—P', или R—P' < /2 R—R.
В отличие от типичного варианта, АВ узловая реципрокная та-
хикардия необычного типа встречается реже. При ней возбуждение
антероградно распространяется через медленный, а ретроградно —
через быстрый путь в АВ соединении (вариант «fast—slow). Вслед-
ствие этого возбуждение предсердий запаздывает, соотношения
между обычно измеряемыми интервалами приобретают обратный
характер: R—P'> P'—R, или R—P'> R—R. По обычной ЭКГ от-
дифференцировать предсердную тахикардию от атипичной АВ уз-
ловой реципрокной тахикардии практически невозможно. По-
скольку тахикардия типа «fast—slow» встречается редко, логичнее
предположить, что тахикардия все же нижнепредсердная. Одна-
ко выраженная регулярность тахикардии, необычность возбужде-
ния предсердий в отведении V] все-таки заставляют думать, что
анализируемая тахикардия является атипичной реципрокной АВ
узловой.
Заключение Атипичная реципрокная АВ узловая тахикардия
типа «fast—slow» с частотой 130 в 1 мин. Ретроградное возбуждение
предсердий с R—P' > P'—R.
256
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУ1ЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.44
Представлены синхронно зарегистрированные отведения aVR
aVL, aVF и V2. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые три комплекса слева имеют синусовое происхождение
отрицательные PaVR, положительные PaVF> двухфазные Ру Про-
должительность зубцов Р удлинена до 0,12", свидетельствуя о на-
личии межпредсердной блокады I степени. Время АВ проведения
не удлинено (0,18"), в отведениях aVR и aVF имеются небольшие
терминальные зубцы R, что может быть признаком неполной бло-
кады правой ножки пучка Гиса.
Четвертый предсердный комплекс явно эктопический. Он
преждевременный по отношению к основному ритму, появляется в
средней фазе диастолы с интервалом сцепления 570 мс, форма зуб-
ца Р отличается от синусовых Это предсердная экстрасистола, про-
водящаяся к желудочкам без заметной АВ узловой задержки (0,19").
Вслед за ней начинается участок регулярной тахикардии с частотой
180 в 1 мин и с узкими комплексами QRS. Такая ситуация может
наблюдаться как при предсердных, так и при АВ реципрокных
тахикардиях При дифференциальной диагностике учитываются
форма зубцов Р, их полярность, соотношение числа Р и QRS.
Более отчетливо зубцы Р видны в отведениях aVR (отрицатель-
ные, позади комплексов QRS на сегменте S—T, R—P' = НО мс,
P'—R = 220 мс) и в отведении V2 (Р положительные, остальные
характеристики те же). В отведении aVL зубцы Р видны плохо,
а в aVF они явно положительные, если сравнивать форму Т
в синусовых и тахикардических комплексах
Полярность зубцов Р уже не в пользу реципрокных АВ тахи-
кардий, при которых они должны быть отрицательны в отведе-
ниях aVF и положительны в aVR. Это, скорее, указывает на пред-
сердный характер тахикардии, хотя интервалы P'—R длиннее, чем
R—P'. Однако при довольно выраженной тахикардии величина ин-
тервала P—Q в 0,22" не является чем-то необычным, тем более
противоречащим диагнозу предсердной тахикардии поэтому дан-
ным несоответствием вполне можно пренебречь.
Желудочковые комплексы, в целом, имеют тот же вид, что и до
начала тахикардии. Однако, начиная со второго комплекса в тахи-
кардической цепи, увеличивается амплитуда терминального зуб-
ца R в V2 (комплекс rSR). Учитывая, что до появления тахикардии
имелись признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса,
следует считать что такое увеличение терминального R при комп-
лексе QRS= 0,10' на частоте ритма 180 в 1 мин обусловлено тахиза-
висимой блокадой правой ножки
Запуск тахикардии с предсердной экстрасистолы, отсутствие
выраженного удлинения интервала P—Q в экстрасистоле, регуляр-
ность интервалов /’—/’и R—R, начиная с третьего тахикардическо-
го цикла, указывают на то, что в основе тахикардии, скорее всего,
лежит механизм повторного входа волны возбуждения, т. е. ри-
ентри, а тахикардия является реципрокной.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 80 в 1 мин. Межпред-
сердная блокада I степени. Неполная блокада правой ножки пучка
Гиса. Предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 570 мс,
инициирующая пароксизм реципрокной предсердной тахикардии с
частотой 180 в 1 мин АВ проведение в соотношении 1 1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.45
Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II,
III и V! Скорость записи — 50 мм/с.
Зубцы Р хорошо дифференцируются лишь в отведении V(. Во
всех остальных отведениях они имеют низкий вольтаж, при нерегу-
лярном желудочковом ритме они вполне могут быть расценены
как волны фибрилляции предсердий В отведении V| зубцы Р пол-
ностью положительны, начальная фаза более пологая, терминаль-
ная — заостренная, форма Р обозначается как «щит и меч» — ти-
пичные признаки левопредсердного происхождения ритма. Его ча-
стота составляет 125 в 1 мин — левопредсердная тахикардия
Рассмотрим характер АВ проведения этой тахикардии. Ин ерва-
лы P—Q в первых трех комплексах слева постепенно увеличивают-
257
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ся: 160, 180, 200 мс. После третьего QRS имеется более длинная, в
сравнении с предшествующими, пауза (/?—/?= 820 мс). В связи с
прогрессирующим удлинением P—Q было бы логично предполо-
жить, что появление паузы связано с блокадой очередного тахикар-
дического зубца Р. Так чаще всего и бывает, однако зубец Р, види-
мый в конце третьего комплекса QRS в отведениях И, III и Vb
явно отличается от предшествующих как по форме, так и по ампли-
туде. Более того, он приходит раньше, чем должен был появиться
левопредсердный Р. Все это указывает на наличие блокированной
предсердной экстрасистолы, которая прервала периодику Венкеба-
ха и имитировала паузу АВ блокады.
Вслед за паузой вновь возобновляется периодика в АВ проведе-
нии. интервалы P—Q постепенно растут — 180, 210, 230, 320 мс,
далее вновь идет пауза. Разница с предшествующей периодикой
заключается в том, что в начале паузы имеется точно такой же ле-
вопредсердный Р, как и до нее, кроме того, он приходит с обыч-
ным интервалом Р—Р (490 мс). В данном случае действительно
имеется периодика Венкебаха, завершающаяся выпадением оди-
ночного желудочкового комплекса — 5:4. Периодика эта атипич-
ная, так как последовательность изменений величин интервалов
Р—Р и R—R, характерная для типичной периодики, здесь нару-
шается.
Внутрижелудочковое проведение осуществляется с полной бло-
кадой правой ножки пучка Гиса, комплекс QRS имеет вид rSR', его
ширина — 0,12". Поскольку после удлиненных пауз форма и шири-
на желудочкового комплекса остаются без изменений, следует по-
лагать, что блокада существовала уже до развития тахикардии, а не
является тахизависимой. Является ли АВ узловая периодика свя-
занной с относительно частым ритмом или ее возникновение обу-
словлено теми же причинами, Что и развитие самой тахикардии,
сказать трудно.
Заключение. Мономорфная левопредсердная тахикардия с час-
тотой 125 в 1 мин. Неполная АВ блокада II степени с периодикой
Венкебаха 5 : 4 Одиночная блокированная предсердная экстраси-
стола, имитирующая паузу АВ блокады. Полная блокада правой
ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.46
Слева синхронно зарегистрированы электрограммы пучка Гиса
(ЭПГ) и верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), а также от-
ведения II и V]. Справа за двумя вертикальными чертами показан
предсердно-желудочковый комплекс в тех же отведениях при сину-
совом ритме. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок выраженной тахикардии с частотой 220 в
1 мин. Комплексы QRS значительно уширены (0,16"), деформиро-
ваны, напоминая форму блокады левой ножки пучка Гиса с выра-
женным отклонением электрической оси сердца вправо. Интерва-
лы R—R строго регулярны и составляют 270 мс. Такая ЭКГ картина
требует проведения дифференциальной диагностики между желу-
дочковой тахикардией, суправентрикулярной тахикардией с бло-
кадой ножки, а также с антидромной тахикардией при синдро-
ме WPW.
Если есть сведения о существовании синдрома WPW, сравнение
формы комплекса QRS при тахикардии и на фоне синусового рит-
ма сразу позволит избежать такого анализа. Мы такую возможность
имеем. При синусовом ритме интервал P—Q короткий (0,11"), вид-
на хорошо выраженная волна Д, комплекс QRS тоже уширен, но
менее значительно — до 0,14". Желудочковый комплекс во время
тахикардии имеет очевидное сходство с таковым на синусовом рит-
ме, что является свидетельством в пользу антидромной тахикардии.
При этом варианте АВ реципрокной тахикардии возбуждение рас-
пространяется антероградно по добавочному пути, тогда как ретро-
градное возбуждение — от желудочков к предсердиям — осуществ-
ляется по АВ соединению. В связи с тем, что значительная часть
желудочков возбуждается необычно, через добавочный путь, вели
чина волны дельта, характеризующая эту необычность возбужде-
ния, увеличивается Фактически, желудочковый комплекс условно
представляет собой сплошную волну дельта. Как результат ширина
комплексов QRS еще больше увеличивается.
В связи с большой частотой тахикардии, а также с уширением и
деформацией желудочкового комплекса, найти следы возбуждения
предсердий на фоне тахикардии практически невозможно. При та-
258
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
хикардиях с меньшей частотой ретроградные зубцы Р иногда
можно видеть сразу перед желудочковым комплексом. Интервалы
R—P'> P'—R. Точно установить их местонахождение можно при
анализе ЧпЭКГ или внутрисердечных электрограмм. На ЭППВ
видно, что число зубцов Р' соответствует числу QRS, хотя при
антидромной тахикардии иначе и быть не может. Интервалы
R—P' = 190 мс, интервалы P'—R = 80 мс. Положение зубцов Р в
сердечном цикле в обычных отведениях показано на ЭКГ верти-
кальной стрелкой.
При желудочковых тахикардиях, в отличие от антидромных та-
хикардий на фоне синдрома WPW, мы редко видим столь сущест-
венное уширение желудочкового комплекса, и тем более, при тахи-
кардиях суправентрикулярных. Тем не менее, в отсутствие синдро-
ма WPW такая ЭКГ картина не позволяет полностью исключить
диагноз желудочковой тахикардии с ретроградным возбуждением
предсердий в соотношении 1 : 1 Нельзя забывать и о том, что при
наличии скрытых добавочных путей антидромная тахикардия не-
возможна. В спорных и неясных случаях для уточнения диагноза
должны использоваться анамнестические сведения (например, на-
личие ИБС, кардиомиопатий и т. д.) или проводиться картирова-
ние миокарда.
Заключение. Синдром WPW. Антидромная АВ реципрокная та-
хикардия с частотой 220 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.47
Представлена электрокардиограмма того же больного и в тех же
отведениях, что и на предыдущем (3.36) рисунке. Скорость запи-
си — 50 мм/с.
Вновь мы видим строго регулярную тахикардию, однако комп-
лексы QRS в данном случае узкие, а частота меньше — 190 в 1 мин.
По сравнению с синусовым ритмом, в желудочковом комплексе от-
сутствует волна А, СЛ5=0,09". Поскольку исходно у больного имел-
ся синдром WPW, мы уже видели пароксизм антидромной тахи-
кардии, поэтому логично предположить, что у этого больного
возникают еще и приступы ортодромной тахикардии. В противопо-
ложность антидромному варианту, возбуждение антероградно
распространяется через добавочный путь (как следствие исчезает
волна A, QRS становится узким), а ретроградно возбуждение осу-
ществляется через добавочный путь. Зубцы Р при этом должны
быть отрицательными, правда, их форма и полярность в разных от-
ведениях может зависеть от локализации добавочного пути.
При ортодромной АВ реципрокной тахикардии интервалы R—P'
обычно меньше P'—R, но величина интервалов R—P' не должна
быть менее 90—100 мс. При такой величине R—Р'зубцы Р обычно
хорошо видны на сегментах 5— Т. В нашем случае за зубцы Р мож-
но принять отрицательные осцилляции, хорошо видимые в отведе-
нии II, где они следуют после каждого желудочкового комплекса с
интервалом R—P'— НО мс (стрелки).
Анализ ЭППВ подтверждает наши предположения. Более того,
если посмотреть на ЭПГ во время синусового ритма, то будет вид-
но, что начало возбуждения общего ствола пучка Гиса (//-потенци-
ал, обозначен стрелкой) практически совпадает с началом комп-
лекса QRSв отведении II. Таким образом, интервал H—V, измеряе-
мый обычным способом, как бы равен нулю (иногда он даже может
быть отрицательным). При тахикардии волна дельта исчезает, и ин-
тервал H—Vможет быть нормально измерен, причем выясняется,
что у больного имеется дистальная АВ блокада I степени за счет
удлинения H—Vдо 80 мс. Правда, если измерять этот интервал
именно на ЭПГ при синусовом ритме, то он тоже вроде бы увели-
чен до 60 мс. Так или иначе, степень дистальных нарушений внут-
рижелудочковой проводимости при тахикардии усиливается.
Итак, у одного больного с синдромом WPW мы выявили две
АВ реципрокные тахикардии: антидромную и ортодромную. Кроме
того, у этого же больного были неоднократно зафиксированы па-
роксизмы фибрилляции предсердий.
Заключение. Синдром WPW. Ортодромная АВ реципрокная та-
хикардия с частотой 190 в 1 мин. Дистальная АВ блокада I степени
на фоне тахикардии (Н— V= 80 мс).
259
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.48
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения II и Vj. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок регулярной тахикардии с частотой 193 в
1 мин. Комплексы QRS узкие (0,08”), интервалы R—R практически
одинаковы, их колебания не превышают 20 мс, впрочем, можно
даже говорить о постепенном медленном укорочении интервалов
R—R с начальных 320 мс до 300 мс в конце анализируемой записи.
Поскольку явных зубцов Р не видно, при такой частоте в первую
очередь надо думать о каком-либо варианте АВ реципрокной тахи-
кардии, менее вероятна предсердная тахикардия. Еще менее веро-
ятно существование трепетания предсердий: для проведения 2 : 1
частота трепетания великовата, тогда как для проведения I : 1 час-
тота слишком мала (если нет лекарственных воздействий, однако).
Анализ имеющихся отведений поверхностной ЭКГ показывает,
что форма сегментов S—Tв отведении II не совсем обычна. Впро-
чем, не будь на ЭКГ столь выраженной тахикардии, эта необыч-
ность могла бы и не обратить на себя внимание. Имеется в виду
умеренная отрицательность сегмента S—Tперед началом зубца Р.
При АВ реципрокных тахикардиях это может быть свидетельством
присутствия ретроградного зубца Р, отрицательного в данном отве-
дении. Начало (примерное) этой отрицательной фазы находится на
расстоянии 110 мс от начала комплекса QRS (R—P'). В таком слу-
чае можно считать, что имеется АВ реципрокная тахикардия с учас-
тием скрытого добавочного пути. При АВ узловой тахикардии этот
интервал должен быть меньше 90 мс. На середине расстояния меж-
ду вершинками двух отрицательных осцилляций аналогичных из-
менений нет, поэтому и трепетание предсердий тоже исключается.
На сегментах S—T в отведении V! тоже можно видеть умерен-
ные по амплитуде осцилляции, соответствующие отрицательной
фазе предполагаемого Рц. К сожалению, низкий вольтаж как желу-
дочкового, так и предсердного комплекса в V! не позволяет сделать
окончательное суждение о характере этих осцилляций.
Анализ внутрисердечных отведений подтверждает предполо-
жение о наличии АВ реципрокной тахикардии с участием
скрытого добавочного пути. Потенциалы А раньше регистрируются
на ЭПГ, затем на ЭППВ, где интервал R—P'= 120 мс. Перед
каждым желудочковым комплексом имеется /7-потенциал с интер-
валом Н— V= 40 мс.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 193 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.49
Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II,
III и Vb Скорость записи — 50 мм/с.
В левой половине рисунка зафиксирована регулярная тахикар-
дия с частотой 200 в 1 мин. Желудочковый комплекс узкий (0,08"),
интервалы R—Rодинаковы (300 мс). Явных зубцов Рне видно, зуб-
цы Тотрицательны в отведениях II и III. Исключение составляет
последний комплекс в тахикардической цепи, в котором форма
зубца Т отличается от всех предшествующих. При регулярной та-
хикардии с узким комплексом QRS такие изменения зубцов Т
обычно являются следствием слияния Т с ретроградными зубца-
ми Р. Изменение последнего зубца Т связано с окончанием тахи-
кардии на ретроградном колене петли риентри, т. е. тахикардиче-
ский импульс не провелся на предсердия через ретроградное коле-
но и тахикардия прервалась. Поскольку в правой части рисунка
имеются комплексы синусового происхождения, можно сравнить
форму зубцов Т — они положительны.
Дополнительные сведения можно получить и в отведении Vb
где форма зубцов Р тоже не совсем обычна. Зубцы Т уплощены,
на их вершинках имеется западение, что при тахикардии тоже
обычно связано с наслоением зубцов Р (конечно, если такие же из-
менения не видны на синусовом ритме).
Поскольку зубцы Р находятся далеко от желудочкового комп-
лекса (минимальный интервал R— Р'не менее 120 мс), речь может
идти о АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого добавоч-
260
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ного пути. Не следует забывать и о возможности существования
нижнепредсердной тахикардии. Против этого варианта (относи-
тельно) служит соотношение R—P'< P'—R, которое при пред-
сердных тахикардиях чаше всего обратное, и отсутствие антеро-
градной АВ блокады при частоте ритма 200 в 1 мин. Такая бло-
када почти всегда наблюдается при предсердных тахикардиях,
но не может существовать при АВ реципрокных тахикардиях с
участием добавочного пути. Поскольку желудочки являются не-
отъемлемой частью петли повторного входа волны возбуждения,
появление АВ блокады немедленно приведет к прекращению тахи-
кардии.
Обрыв тахикардии привел к восстановлению синусового ритма.
Зарегистрированы одиночная и парные экстрасистолы. Все они
имеют QRS в форме блокады левой ножки пучка Гиса с отклонени-
ем электрической оси сердца вправо, продолжительность желудоч-
кового комплекса невелика — 0,12". Зубцов Р перед экстрасистола-
ми нет, поэтому следует считать их желудочковыми. На первый
взгляд, эти экстрасистолы кажутся вставочными, интервалы Р—Р
между видимыми синусовыми зубцами примерно одинаковы
(1100 мс, ритм 54 в 1 мин), синусовый Р после парных экстраси-
стол проводится к желудочкам с замедлением (P—Q = 0,20"). Одна-
ко на сегменте S—T первой экстрасистолы в паре в отведении V]
отчетливо виден положительный зубец Р, укладывающийся в поло-
вину расстояния между видимыми синусовыми Р. Это означает,
что имеется синусовая тахикардия с частотой около 100 в 1 мин,
а экстрасистолы не являются вставочными. Кажется странным,
что ретроградного проведения экстрасистол нет, хотя оно, не-
сомненно, существует при тахикардии. Это можно объяснить
совпадением возбуждения предсердий и желудочков от разных
источников ритма, при этом и ретро-, и антероградное прове-
дение отсутствует.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 200 в 1 мин. Спонтанное окончание
тахикардии на ретроградном колене петли риентри. Синусовая та-
хикардия с частотой 100 в 1 мин. Одиночная и парная мономорф-
ная желудочковая экстрасистолия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.50
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева — синусового происхождения.
Зубцы Р обычной амплитуды, но уширены до 0,12" — межпредсерд-
ная блокада. Интервалы P—Q = 0,18", интервалы Гис-электрограм-
мы в пределах нормы. Частота синусового ритма — 76 в 1 мин.
На сегменте 5— Т второго синусового комплекса имеется преж-
девременный эктопический зубец Р с интервалом сцепления при-
мерно 360 мс — предсердная экстрасистола. Она проводится к же-
лудочкам с выраженной задержкой, интервал P—Q = 280 мс. Далее
начинается тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Желудочковые ком-
плексы во время тахикардии узкие, практически не отличающиеся
от таковых при синусовом ритме. Единственное отличие — по-
явление терминального зубца R небольшой амплитуды в отве-
дении Vj, а также небольшой по амплитуде положительной осцил-
ляции после зубца R в отведении II. Форма зубцов Тпри тахикар-
дии осталась прежней.
Начало тахикардии с предсердной экстрасистолы, которая про-
велась к желудочкам с существенным замедлением, характерно для
АВ реципрокных тахикардий. Для начала таких тахикардий необхо-
дима значительная АВ узловая задержка, тогда как для предсердных
тахикардий в этом необходимости нет. При АВ узловых тахикарди-
ях значительная АВ задержка обусловлена переходом проведения с
быстрого канала АВ узла на медленный. При АВ тахикардиях с уча-
стием добавочного пути АВ задержка необходима для того, чтобы
желудочковая часть добавочного пути к приходу экстрасистоличе-
ского импульса успела выйти из состояния рефрактерности.
В нашем случае вероятные зубцы Р локализованы в конце желу-
дочкового комплекса, создавая впечатление появления тахизависи-
мой неполной блокады правой ножки пучка Гиса (rSr в отведе-
нии V|). Интервал R—P' в такой ситуации вряд ли может быть
более 90 мс, а это означает, что тахикардия является АВ узловой.
261
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
При участии дополнительного проводящего пути R—P’ всегда су-
щественно больше 90 мс.
Антероградное проведение импульса осуществляется по медлен-
ному пути в АВ соединении, в связи с чем интервал А—Н удлиня-
ется с исходных 100 мс при синусовом ритме до 260 (280?) мс.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Предсерд-
ная экстрасистола, запустившая реципрокную АВ узловую тахикар-
дию с частотой 157 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.51
Представлены синхронно заре истрированные чреспищеводная
электрокардиограмма (ЧпЭКГ), отведения II, III и V]. Скорость
записи — 50 мм/с.
Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой 200 в 1 мин.
Комплекс QRS узкий — 0,09", каких-либо отчетливых признаков
наличия зубцов Р в обычных отведениях ЭКГ не видно В отведе-
нии II имеется умеренное смещение сегментов S—Tвниз. С одной
стороны это может быть следствием выраженной тахикардии у
больного пожилого возраста, страдающего ИБС С другой стороны
такие изменения иногда могут быть обусловлены наслоением зуб-
цов Р Явных отрицательных Р свойственных для АВ реципрокных
тахикардий с участием добавочного пути здесь нет равно как нет
явных Р которые могли бы позволить расценить эту тахикардию
как предсердную Кроме того, ранее уже говорилось о значении от-
сутствия антероградной блокады при высокой частоте желудочко-
вых ответов как о косвенном признаке, свидетельствующем против
предсердной тахикардии Следовательно, отбрасывая возможность
реципрокной АВ ахикардии с участием добавочного пути, а также
предсердной тахикардии можно остановиться на варианте рецип
рокной АВ узловой тахикардии Подтвер ить предположение мо*-
жет регистрация чреспищеводных или ндокар иальных электро-
грамм.
На ЧпЭКГ зубцы Р видны в конце желудочкового комплекса
(стре ки) интерваль R Р везде одинаковы равны 60 мс. Это деи
ствительно подтверждает, что на ЭКГ зарегистрирована АВ узловая
реципрокная тахикардия.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
200 в 1 мин (интервал R—P = 60 мс).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.52
Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II,
III и Vj. Скорость записи — 50 мм/с.
Показан фрагмент электрокардиограммы того же больного, что
и на рис. 3.51 Вновь мы видим регулярную тахикардию с частотой
193 в 1 мин — чуть меньше, чем прежде. Комплекс QRS, однако,
стал широким: он имеет форму полной блокады правой ножки пуч-
ка Гиса, 07?5=О,12". Кроме того, имеется умеренное отклонение
электрической оси вправо — возможно, за счет неполной блокады
задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
Отчетливых зубцов Р во время тахикардии по-прежнему не вид
но. Учитывая, что комплекс QRS в целом выглядит достаточно уз-
ким, не считая уширения его конечной части за счет блокады пра-
вой ножки, надо думать, что желудочковый комплекс все же имеет
суправентрикулярное происхождение. Да и ширина QRS при такой
форме комплекса не в пользу желудочковой тахикардии Поскольку
мы уже видели у этого больного реципрокную АВ узловую тахикар-
дию, логично предположить, что это тоже вариант реципрокной
тахикардии, но с блокадой ножек.
Обращает на себя внимание необычность окончания желудоч-
кового комплекса в отведении III При полной блокаде правой
ножки в том отведении мы, как правило, видим небо ьшой терми
нальный зубец R. В данном случае в конце каждого желудочко-
вого комплекса имеются отрицательные осцилляции (обозначены
с релками) которые вполне могут представлять собой окончание
ретроградных зубцов Р при реципрокной АВ узловой тахикардии
Кроме того, интересен факт появления внутрижелудочковой
блок ы при тахикардиях, протекающих с почти инаковой часто-
той. Однако это не противоречит предпо ожению о существовании
262
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
АВ тахикардии, поскольку такие варианты чередования эпизодов
одной тахикардии с блокадой ножек или без них наблюдаются до-
статочно часто. Нередко мы видим и непосредственные переходы
от тахикардии с блокадой ножки к тахикардии с узким комплексом
QRS, причем частота тахикардии (имеется в виду АВ узловая тахи-
кардия) при этом не меняется. И все же диагноз в данном случае
является предположительным. Поставить точки над i может помочь
электрофизиологическое исследование.
Заключение. Реципрокная АВ узловая (?) тахикардия с частотой
193 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и неполная блокада
задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.53
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с.
Показан фрагмент электрофизиологического исследования
больного, предъявлявшего жалобы на эпизоды внезапно возникаю-
щего ритмичного сердцебиения с частотой до 200 в 1 мин. В связи
с тем, что эти эпизоды возникали не ежедневно, а их продолжи-
тельность была невелика, ни на ЭКГ, ни при холтеровском монито-
рировании зарегистрировать их не удавалось. При программиро-
ванной стимуляции предсердий и желудочков вызвать тахикардию
также не удалось, хотя и была выявлена продольная диссоциация
АВ узла (АВ соединения) на быстрый и медленный каналы. Далее
была предпринята попытка спровоцировать тахикардию путем час-
той стимуляции. На рисунке показана стимуляция правого пред-
сердия с частотой 140 импульсов в 1 мин. Все стимулы, идущие с
одинаковыми интервалами 420 мс, последовательно пронумерова-
ны от 1 до 9 (под отведением И), равно как и желудочковые ответы
на эти стимулы (верхняя часть этого же отведения). Ниже приве-
дена схема, иллюстрирующая последовательность ответов на сти-
мулы.
В ответах на стимулы № 1—3 мы видим последовательное удли-
нение интервалов Cm—R (или P—Q) с 200 мс (1) до 240 (2) и
260 мс (3). Периодика Венкебаха в антероградном проведении сти-
мулов электрокардиостимулятора, в принципе, ситуация вполне
обычная. После четвертого стимула образуется пауза с удлинением
интервала R—R до 670 мс. Тоже, казалось бы, ничего необычного,
поскольку появление этой паузы вполне может быть результатом
завершения предшествующей периодики Венкебаха, Тем более что
предсердный ответ на стимул есть.
В конце паузы виден очередной стимул, однако интервал Cm~R
составляет всего лишь 80 мс, что практически исключает возмож-
ность его антероградного проведения к желудочкам. В таком слу-
чае, что же представляет собой желудочковый комплекс № 4? Тео-
ретически его можно расценить как ускоренный выскальзываю-
щий комплекс из АВ соединения, поскольку он появляется с
интервалом 660 мс, а это соответствует частоте выскальзывания
90 импульсов в 1 мин. В таком случае следующий стимул должен
Провестись с нормальным (или удлиненным) интервалом Cm~R.
Действительно, он больше предшествующего, однако его величина
(100 мс) по-прежнему слишком мала для того чтобы считать, что
стимул провелся. Впрочем, то же самое можно сказать и обо всех
последующих стимулах с 7 по 9. Более того, практически все пе-
риодики Венкебаха подразумевают разницу в числе проводных и
не проводных комплексов минимум в единицу. Если считать, что
мы имеем дело с завершившейся периодикой, то на 9 имеющихся
стимулов должно быть как минимум 8 желудочковых ответов. В на-
шем случае число стимулов и число Желудочковых ответов сов-
падает.
Объяснение имеющейся ситуации представлено на диаграмме
под отведением 11. Как уже говорилось, у больного имеется про-
дольная диссоциация АВ узла на два канала с разными электрофи-
зиологическими характеристиками. Вполне очевидно, что первые
три стимула проводятся по быстрому каналу АВ узла, имеющему
более высокую скорость проведения импульса и большую величину
эффективного рефрактерного периода (ЭРП) по сравнению с мед-
ленным каналом. Периодика Венкебаха в проведении по быстрому
263
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
каналу АВ узла завершается достижением его ЭРП после четверто-
го стимула. В отсутствие двух электрофизиологических каналов ан-
тероградного АВ узлового проведения импульса это обычно закан-
чивается длинной паузой, после чего вновь начинается аналогич-
ная периодика.
В нашем случае четвертый стимул проводится к четвертому же
комплексу QRS, как бы «перепрыгивая» через стимул № 5 (мы уже
установили, что он не может провестись к четвертому QRS). Ин-
тервал Cm—R при этом резко увеличивается с предшествующих 260
до 500 мс. Это «скачок» в АВ проведении импульса, обусловленный
переходом проведения с быстрого канала на медленный. Аналогич-
ная ситуация наблюдается и в проведении следующих стимулов —
пятый стимул проводится к QRS № 5, перепрыгивая через Сть, в
свою очередь, Ст^ проводится к QRS № 6, перепрыгивая через Ст7
и т. д. Последний в цепи стимуляции Ст9 проводится к QRS № 9,
перепрыгивая через QRS № 8. Стимуляция заканчивается, далее
появляется синусовый Рс интервалом Р— <2 = 0,19". Интервалы
Cm—R в комплексах с 4 по 9 прогрессивно нарастают с 500 до
570 мс, что тоже означает периодику Венкебаха, однако на сей раз
уже в медленном канале АВ узла. Окончание этой периодики мы не
видим в связи с прекращением стимуляции.
Итак, мы столкнулись с периодикой Венкебаха, которая вначале
возникла в быстром канале АВ узла. После достижения ЭРП быст-
рого канала проведение перешло на медленный канал АВ узла, где
тоже сопровождалось периодикой Венкебаха и появлением «пере-
прыгивающих» Р Периодика была прервана окончанием стимуля-
ции правого предсердия Переход проведения с быстрого канала на
медленный обычно завершается развитием АВ узловой реципрок-
ной тахикардии. В нашем случае этого не произошло. Вероятно, к
моменту прихода возбуждения к дистальной части быстрого канала
он ещё находится в состоянии рефрактерности. Это не позволяет
импульсу провестись по нему ретроградно, замкнув петлю риентри,
в результате чего тахикардия не возникает. Изменение электрофи-
зиологических условий — частоты стимуляции, величин рефрак-
терных периодов (путем воздействия атропином, алупентом и т. д.)
обычно все же позволяет воспроизвести искомую тахикардию. Од-
нако нередки случаи, когда два АВ узловых канала выявляются у
больных, не имеющих клинических тахикардий. Это так называе-
мые варианты «нереализованной» тахикардии из АВ соединения.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.54
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с.
Представлен один из эпизодов электрофизиологического иссле-
дования у больного с жалобами на приступы частого сердцебиения.
Первый комплекс слева — синусового происхождения. Интервалы
ЭКГ и Гис-электрограммы — в пределах нормы. Далее наносится
одиночный предсердный стимул с интервалом сцепления 210 мс
(артефакт стимула хорошо виден в отведениях II и Vj). После сти-
мула имеется предсердный ответ, а затем АВ проведение с длинным
интервалом Р— Q (280 мс). Далее начинается тахикардия с частотой
более 200 импульсов в 1 мин. Первые 6 тахикардических комплек-
сов следуют с полной блокадой правой ножки и блокадой передне-
верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, QRS- 0,12”. Час-
тота желудочкового ритма на этом участке составляет 193 в 1 мин.
В отведении V] зубцов Р не видно, а в отведении И на вершинках
зубцов Т появляется отрицательная осцилляция, что может соот-
ветствовать ретроградному Р В таком случае это вариант реци-
прокной АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути,
интервал R—P'— около 160 мс.
Начиная с седьмого комплекса в тахикардической цепи, комп-
лексы QRSстановятся узкими — 0,08". Интервалы R—R укорачива-
ются до 280 мс, что соответствует частоте ритма 214 в 1 мин Зуб-
цы Р в отведении II становятся полностью отрицательными, а в
отведении V| после исчезновения внутрижелудочковых блокад зуб-
цы Тстановятся двугорбыми. Все эти изменения тоже свидетельст-
вуют в пользу АВ тахикардии с участием скрытого добавочного
пути. Во-первых, это увеличение частоты тахикардии при исчезно-
вении блокады ножек. Подобный феномен наблюдается в случае,
264
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
если добавочный путь находится в том же желудочке, где присутст-
вовала блокада ножки. При реципрокной АВ узловой тахикардии
появление или исчезновение внутрижелудочковых блокад не влия-
ет на частоту тахикардии. Во-вторых, исчезновение блокады ножек
позволяет с большей уверенностью дифференцировать зубцы Р,
плохо различимые при наличии внутрижелудочковой блокады.
Анализ внутрисердечных отведений подтверждает факт сущест-
вования реципрокной АВ тахикардии с участием добавочного пути
Потенциалы А регистрируются позади потенциалов И, интервалы
V—А (R-Р) равны 180 мс в комплексах с внутрижелудочковой
блокадой и 150 мс — в ее отсутствие. Интервалы H—V везде оди-
наковы.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути, вызванная одиночным предсердным стимулом с
интервалом сцепления 210 мс. При наличии блокады правой ножки
и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
частота тахикардии составляет 193 в 1 мин, при исчезновении внут-
рижелудочковой блокады частота увеличивается до 214 импульсов
в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.55
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Единственный комплекс синусового происхождения на дан-
ной ЭКГ — третий слева. Интервал P—Q равен 0,19", комплекс
QRS= 0,10", однако интервал H—V на ЭПГ удлинен до 70 мс. Это
свидетельствует о наличии скрытой дистальной АВ блокады в ин-
тервале Н— Й при нормальном интервале Р— Q
Перед первым комплексом слева тоже есть зубец Р, однако по
форме он отличается от синусового, кроме того, интервал P—Q
всего 0,09", что не позволяет считать данный желудочковый комп-
лекс проводным. Не имея возможности видеть величину паузы пе-
ред этим комплексом, можно лишь предположить, что данный QRS
является выскальзывающим комплексом из АВ соединения (он уз-
кий и имеет ту же форму, что в синусовом комплексе). За ним с ин-
тервалом 300 мс следует широкий (0,13”) желудочковый комплекс с
признаками блокады правой ножки и блокады передне верхнего
разветвления левой ножки пучка Гиса. Зубца Р перед ним нет —
желудочковая экстрасистола.
На зубце Тсинусового комплекса имеется зазубрина, предшест-
вующая преждевременному комплексу QRS. Это предсердная экст-
расистола, проводящаяся с удлиненным P—Q. После нее начинает-
ся участок тахикардии. Интервалы R—R в тахикардической цепи
регулярны (300 мс, 200 импульсов в 1 мин). QRS имеет форму пол-
ной блокады левой ножки с отклонением электрической оси влево,
отличаясь от формы желудочковой экстрасистолы
Попытаемся оценить характер тахикардии, исходя из данных
имеющихся стандартных и грудных отведений. Ширина комплек-
са QRS составляет 0,12" (меньше, чем в желудочковой экстрасисто-
ле). На сегменте S—T предсердной экстрасистолы в отведении II
есть отрицательная осцилляция с интервалом R—P'= 120 (130) мс.
Это может служить доказательством существования реципрокной
АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Следующие
тахикардические комплексы идут с внутрижелудочковой блокадой,
поэтому зубцов Р не видно То, что тахикардия не уредилась после
появления блокады, может свидетельствовать о том, что добавоч-
ный путь находится не в том желудочке (левом), где возникла бло-
када, а в противоположном. Правда, никаких дополнительных до-
казательств, подтверждающих это предположение, на ЭКГ нет.
Если сравнить полученные данные с эндокардиальнь ми элект-
рограммами, то видно, что ретроградные Рдействительно располо-
жены позади QRS, интервал R—P' на ЭППВ равен 120 мс, хотя
зрительно создается впечатление, что Р' находится в самом конце
желудочкового комплекса. Возможно, это связано с уширением са-
мого комплекса QRS поскольку в отсутствие внутрижелудочковой
блокады Р хорошо виден на сегменте S—T экстрасистолы. То, что
на фоне тахикардии возникла внутрижелудочковая блокада, веро-
ятно, является следствием исходно существующей дистальной бло-
кады в интервале H—V При резком учащении ритма степень внут-
265
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
рижелудочковой блокады усилилась, хотя сам интервал И— Иостал-
ся прежним.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути, вызванная предсердной экстрасистолой. Частота
тахикардии 200 в 1 мин. Тахизависимая полная блокада левой нож-
ки пучка Гиса с резким отклонением электрической оси сердца
влево. Одиночная желудочковая экстрасистола.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.56
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), лучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения И и V] Справа в тех же отведениях показан комп-
лекс синусового происхождения. Скорость записи — 50 мм/с.
Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с узкими ком-
плексами QRS, имеющими признаки блокады передневерхнего
разветвления левой ножки пучка Гиса (Ли < 5ц). Интервалы R—R
одинаковы, равны 440 мс, что соответствует частоте желудочкового
ритма 136 в 1 мин Такая частота вполне может наблюдаться при
предсердной и АВ реципрокных тахикардиях, а также при трепета-
нии предсердий с АВ проведением 2:1.
В синусовом комплексе зубец Т в отведении II положителен, а
в отведении V] изоэлектричен. На фоне тахикардии характер зуб-
цов Т меняется. В отведении II на сегменте S—T появляется дву-
горбая отрицательная фаза, в отведении V( зубец Тстановится по-
ложительным с западением в его центральной части. Все это указы-
вает на наличие зубца Р. Поскольку в отведении II он отрица-
тельный, можно думать, что это ретроградный Р. На середине
расстояния между двумя отрицательными вершинками предпола-
гаемых зубцов Р аналогичной отрицательной осцилляции нет, по-
этому трепетание предсердий можно сразу исключить.
Интервалы R—P' в отведении II приблизительно равны
120—130 мс, тогда как интервалы P'—R составляют, соответствен-
но, 310—320 мс. При невысокой частоте ритма это соотношение в
пользу реципрокной АВ тахикардии с участием скрыто о добавоч-
ного пути (явного синдрома WPW нет). При нижнепредсердной та-
хикардии, как правило, R—P'> P'—R, т. е. интервал Р— R соот-
ветствует частоте ритма.
С другой стороны, в синусовом комплексе имеются признаки
неполной АВ блокады I степени: интервал P—Q = 0,25", интервал
А—//удлинен до 180 мс, интервал H—V равен 40 мс, Р—А = 40 мс.
В связи с этим диагноз нижнепредсердной тахикардии с АВ блока-
дой I степени представляется не столь уж маловероятным Однако
изменение последовательности возбуждения предсердий во время
тахикардии по данным ЭПГ и ЭППВ (ретроградное возбуждение
предсердий) все же больше свидетельствует в пользу реципрокной
АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути, нежели в
пользу нижнепредсердной тахикардии. Для последней, кстати, не-
характерна столь выраженная регулярность желудочковых ответов.
Обращает на себя внимание и форма предсердных комплек-
сов в отведении ЭППВ, как при синусовом ритме, так и на фоне
тахикардии. Такие предсердные электрограммы в виде множест-
венных высокочастотных компонентов довольно низкой ампли-
туды и большей, чем обычно, продолжительности определяют
термином фрагментированная электрическая активность предсер-
дий (ФЭАП). Многокомпонентные электрограммы при ФЭАП
имеют длительность более 130 мс (140 в нашем случае), тогда как
в норме предсердные электрограммы обычно менее 70 мс. Развитие
ФЭАП является результатом дезорганизации предсердной активно-
сти. Кроме того, отмечается определенная связь ФЭАП с местными
нарушениями предсердной проводимости, лежащими в основе ме-
ханизма риентри, и реципрокными тахикардиями.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая бло-
када I степени с интервалом P—Q = 0,25" на синусовом ритме. Бло-
када передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.57
Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II
и Vb а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи —
50 мм/с.
266
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Зафиксирован участок регулярной тахикардии с узкими (0,09")
комплексами QRS. Интервалы R—R совершенно одинаковы, со-
ставляют 320 мс, что соответствует частоте ритма 187 в 1 мин. От-
четливых проявлений предсердной активности на ЭКГ не видно,
поэтому следует проводить дифференциальный диагноз между АВ
реципрокными тахикардиями и трепетанием предсердий.
Частота желудочкового ритма слишком мала для трепетания
предсердий с проведением 1:1. При проведении 2 : 1 частота волн
трепетания должна составлять 374 в 1 мин. Эта частота возможна
при трепетании предсердий 2 типа (обычные колебания от 340 до
430 в 1 мин). Если предположить, что в отведении II отрицатель-
ный зубец Т отражает отрицательную фазу волны трепетания, то
зубец 5 находится как раз на середине расстояния между двумя от-
рицательными Т. Получается, что вторая (блокированная) волна
трепетания вполне может сливаться с желудочковым комплексом, а
ее отрицательная фаза может проявляться в виде маленького 5ц.
Однако в отведении Vb в котором волны трепетания практически
всегда хорошо дифференцируются, никаких проявлений трепета-
ния предсердий нет. В связи с этим диагноз трепетания предсердий
с АВ проведением 2:1, скорее всего, сомнителен.
В отведении I на сегментах S—T имеются осцилляции, которые
при желании можно было бы расценить как зубцы Р. Однако они
появляются нерегулярно, кроме того, в разных участках сердечного
цикла Скорее всего, это лишь артефакты.
В конечном итоге, не находя отчетливых признаков предсерд-
ной активности в присутствии строго регулярной тахикардии с уз-
ким комплексом QRS, следует рассматривать варианты реципрок-
ных АВ тахикардий — узловой либо с участием скрытого добавоч-
ного пути. Отрицательные Т в отведении II больше склоняют в
пользу последнего варианта. Прийти к окончательному решению
можно лишь при четком выявлении предсердной активности.
На зарегистрированной ЭПГ имеются //-потенциалы с интер-
валами H—V- 40 мс, но отчетливых потенциалов А тоже, к со-
жалению, не видно. Вполне возможно, что конечная положитель-
ная осцилляция в потенциале V обусловлена предсердной актив-
ностью, но это тоже лишь предположение. Однако в связи с тем,
что на изолинии между потенциалами V, в месте, соответствующем
предположительным ретроградным Р (отрицательные Гц), потен-
циалов А нет. Это против варианта тахикардии с участием скрыто-
го добавочного пути (равно как и предсердной тахикардии). Оста-
ется единственный вариант объяснения механизма имеющейся
аритмии — реципрокная АВ узловая тахикардия.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
187 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.58
Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, III,
Vb а также чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ). Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с частотой 187
в 1 мин. Интервалы R—R одинаковы (320 мс), признаков предсерд-
ной активности в обычных отведениях ЭКГ не видно, желудочко-
вые комплексы имеют продолжительность 0,12", форму полной
блокады правой ножки пучка Гиса, синдром «трех 5» в стандартных
отведениях. Форма комплекса QRS во время тахикардии и на фоне
синусового ритма (справа) почти не изменилась.
В отведении I зубцы Sстали несколько шире, но это может быть
обусловлено значительной частотой ритма. В отведении III в конце
желудочкового комплекса появилась дополнительная положитель-
ная волна небольшой амплитуды, и это, пожалуй, единственный
признак, который может свидетельствовать о присутствии зуб-
цов Р. Тахикардия явно не желудочковая, но и не предсердная.
Если думать о АВ реципрокной тахикардии, то предпочтение, веро-
ятно, надо отдавать АВ узловому варианту. Это подтверждается и
при регистрации ЧпЭКГ. где зубцы Р находятся в конечной части
комплекса QRS, хотя данная ЧпЭКГ является далеко не идеальной.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
187 в 1 мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса до и после
возникновения тахикардии.
267
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.59
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения II и III. Справа — комплекс синусового проис-
хождения в тех же отведениях.
Слева зафиксирован участок тахикардии с узкими комплекса-
ми QRS. Интервалы R—R строго регулярны, равны 400 мс, что со-
ответствует частоте ритма 150 в 1 мин. Такая частота, прежде всего,
заставляет думать о типичном трепетании предсердий с АВ прове-
дением в соотношении 2:1. Нельзя, однако, исключить возмож-
ность АВ реципрокных тахикардий.
Явных зубцов Р или типичных волн трепетания предсердий в
нижних отведениях ЭКГ не видно. Комплексы QRS выглядят узки-
ми, однако они все же составляют 0,11". Уширение желудочковых
комплексов обусловлено деформацией их конечной части, если
сравнить с QRS синусового происхождения. В отведениях II и III
имеются неглубокие уширенные зубцы 5. На фоне тахикардии наи-
более логичным объяснением их происхождения будет предполо-
жение о том, что это ретроградные зубцы Р. На расстоянии 100 мс
от каждой отрицательной вершинки этих зубцов (т. е. на середине
расстояния между двумя предполагаемыми Р) аналогичной отри-
цательной осцилляции нет, поэтому трепетание предсердий можно
исключить.
Вариант нижнепредсердной тахикардии с частотой 150 в 1 мин и
интервалом P—Q около 350 мс тоже маловероятен — в такой ситуа-
ции обычно возникает антероградная узловая АВ блокада II сте-
пени. Остается единственный вариант — реципрокная АВ тахикар-
дия. Поскольку интервал R—P' явно меньше 90 мс, то это АВ узло-
вая тахикардия. Это подтверждается при анализе ЭПГ и ЭППВ,
где ретроградные Р локализуются в конце желудочковых комп-
лексов.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
150 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.60
Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма
пучка Гиса (ЭПГ), отведения I, II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок тахикардии с узкими комплексами QRS.
Интервалы R—R колеблются от 360 до 380 мс, частота тахикар-
дии — 162 в 1 мин. Зубцы Р не дифференцируются. Каких-либо из-
менений комплекса QRS, которые можно было бы принять за про-
явление предсердной активности — антероградного или ретроград-
ного возбуждения предсердий, на ЭКГ нет. В отсутствие любых
признаков предсердной активности при столь высокой частоте же-
лудочкового ритма тахикардию следует расценивать однозначно —
как реципрокную АВ узловую.
В принципе, существует три электрокардиографические разно-
видности таких тахикардий, в зависимости от положения ретро-
градного зубца Р. В первом варианте зубец Р может деформировать
начало желудочкового комплекса (R—P' имеет как бы отрицатель-
ное значение). Второй вариант — ретроградный Р сливается с QRS
и никаких признаков его существования на ЭКГ не видно (данный
случай). При третьем варианте окончание ретроградного зубца Р
деформирует конечную часть желудочкового комплекса, имитируя
зубец S в нижних отведениях и зубец R в правых грудных. Первый
вариант встречается редко, остальные намного чаще.
Для уточнения локализации зубца Р обычно используют чрес-
пищеводную запись ЭКГ. На имеющейся ЭПГ зубец Ртоже плохо
дифференцируется, и можно лишь предположить, что он сливается
с элементами желудочкового комплекса.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
162 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.61
Представлена ЭКГ того же больного и в тех же отведениях, что и
на рис. № 3.60. Скорость записи — 50 мм/с.
268
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
В левой части ЭКГ зафиксирована та же реципрокная АВ узло-
вая тахикардия с частотой 162 в 1 мин. После восьмого по счету же-
лудочкового комплекса на миокард правого предсердия нанесен
стимул электрокардиостимулятора с интервалом сцепления 220 мс.
После стимула появляется предсердный ответ, зубец Р в отведении
II двухфазный (плюс—минус). Казалось бы, следующий за ответом
на стимул комплекс QRS является проведением предсердного воз-
буждения, вызванного стимулом. Однако интервалы Н—Н и R—R
не меняются по сравнению с предшествующими. Это означает, что
антероградного проведения не было, а желудочки возбудились точ-
но так же, как и при предшествующей тахикардии. Между тем
форма потенциала V в последнем случае изменилась — исчезла
одна из высокоамплитудных осцилляций. Если учесть, что предсер-
дия возбудились раньше, то исчезновение этой осцилляции должно
быть обусловлено исчезновением ретроградного возбуждения пред-
сердий.
Далее тахикардия обрывается. Причиной ее прекращения яви-
лось нарушение ретроградного проведения импульса в петле риент-
ри АВ узловой тахикардии. Это нарушение обусловлено преждевре-
менным возбуждением предсердий, вызванным стимулом электро-
кардиостимулятора, скрытым проведением возбуждения в АВ узел
и изменением рефрактерности АВ соединения. Как следствие тахи-
кардия обрывается на ретроградном колене петли риентри.
Сравнение формы QRS во время тахикардии и при антероград-
ном проведении предсердного и синусового комплексов после
её окончания показывает, что, действительно, слияние ретро-
градного Р с QRS не дает никаких деформаций желудочкового
комплекса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.62
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения I, II, III, Vb Справа — синусовый комплекс в тех же от-
ведениях. Скорость записи — 50 мм/с.
Показан участок регулярной тахикардии с узкими комплекса-
ми QRS. Интервалы R—R практически одинаковы — 380—390 мс,
частота тахикардии составляет 166 импульсов в 1 мин. Явных зуб-
цов Р между комплексами QRS не видно. В отведении V] желудоч-
ковый комплекс типа rSr'. Учитывая наличие зазубрины на восхо-
дящем колене зубца А, можно думать о неполной блокаде правой
ножки пучка Гиса (QRS = 0,10"). Однако форма терминального R
нехарактерна для блокады правой ножки — в отведении V] терми-
нальный R, связанный с внутрижелудочковой блокадой, должен
быть узким и заостренным. В данном случае терминальный R ши-
рокий и сглаженный. В условиях тахикардии такая деформация
терминальной части комплекса QRS в отведении V] обусловлена
наслоением ретроградного зубца Р. Это подтверждается при срав-
нении с формой QRS в синусовом комплексе, признаки неполной
блокады правой ножки там тоже есть, но терминальный широкий 5
отсутствует.
Интервал R—Р'явно меньше 90 мс, поэтому тахикардию можно
расценить как реципрокную АВ узловую. На ЭППВ и ЭПГ ретро-
градные Р наслаиваются на желудочковые комплексы, поэтому и
здесь помогает сравнение с синусовым комплексом
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
162 в 1 мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.63
Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения I, III и Vb
Скорость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева - синусовые. Интервал P—Q = 0,16”,
QRS = 0,09'. После второго комплекса с интервалом сцепления
330 мс (Р—Ст ) нанесен предсердный стимул. Он проводится к же-
лудочкам с существенным замедлением времени АВ проведения —
0,32", после чего начинается тахикардия с частотой 162 импульса в
1 мин. В первом и последующих комплексах тахикардической цепи
заметно изменяется форма QRS в V ( — в его терминальной части
269
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
появляется положительная сглаженная осцилляция небольшой ам-
плитуды. В отведении III также появляются изменения в виде от-
рицательной осцилляции в окончании комплекса QRS. Начало
тахикардии с выраженной задержки в АВ проведении, появление
отрицательного зубца в отведении III, а также изменение терми-
нальной части QRS в V] свидетельствуют в пользу реципрокной
АВ узловой тахикардии. На ЭППВ четко видно, что зубцы Р нахо-
дятся в комплексе QRS.
Обращают на себя внимание закономерно чередующиеся изме-
нения продолжительности интервалов R—R — 360 и 380 мс. В
принципе, такой размах колебаний величин R—R при реципрокной
тахикардии вполне допустим. Интересна закономерность этих ко-
лебаний. В части случаев это может быть обусловлено различными
путями проведения сердечного импульса в разных циклах. Воз-
можно, имеются два пути проведения, причем речь идет о медлен-
ных путях, поскольку величины R—P' (быстрый канал петли ри-
ентри) одинаковы, тогда как величины P'—R (медленный канал) за-
кономерно изменяются.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
166 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.64
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения II и Vb Справа — комплекс синусового происхождения в
тех же отведениях. Скорость записи — 50 мм/с.
Показан участок умеренной тахикардии с частотой 136 в 1 мин.
Интервалы R—R колеблются в пределах 430—440 мс. Первые 6 же-
лудочковых комплексов уширены до 0,14”, имеют форму полной
блокады левой ножки пучка Гиса с резким отклонением электриче-
ской оси влево (г5|]). Отчетливых зубцов Рна ЭКГ нет. В комплек-
се синусового происхождения ширина QRS не превышает 0,10", а
интервал P—Q удлинен до 240 мс — АВ блокада I степени. Учиты-
вая значительное уширение QRS в тахикардической цепи, диагноз
желудочковой тахикардии кажется совершенно естественным.
Однако седьмой комплекс в цепи тахикардии внезапно изменя-
ется, причем частота тахикардии остается прежней. В этом комп-
лексе исчезает блокада левой ножки, QRS= 0,12", блокада передне-
верхнего разветвления сохраняется. В следующих трех комплексах
исчезает и она, но ширина QRS остается прежней, равно как и час-
тота тахикардии. Теоретически можно представить, что желудочко-
вая тахикардия прекратилась и сразу же началась какая-то другая
тахикардия. Однако сохранение той же частоты плохо укладывается
в эту гипотезу. Проще предположить, что мы имеем дело с одной и
той же тахикардией, но вначале она протекала с внутрижелудочко-
вой блокадой, которая впоследствии по какой-то причине исчезла.
Назвать блокаду тахизависимой, по всей видимости, нельзя, по-
скольку она исчезает при неизменной частоте тахикардии.
Подтверждением этой гипотезы служит появление терминаль-
ного R в Vj и отрицательного зубца в отведении 11. Эти изменения
хорошо заметны при сравнении с синусовым комплексом. Более
того, именно эта терминальная осцилляция и удлиняет продолжи-
тельность комплекса QRS, а в остальном комплексы совершенно
одинаковы.
На электрограмме пучка Гиса перед каждым потенциалом V
имеется /7-потенциал с таким же интервалом И— V, как и в синусо-
вом комплексе, чего не бывает при желудочковой тахикардии. На
ЭППВ виден зубец Р внутри желудочкового комплекса, а интервал
R—P' равен 50 мс. Все это указывает на наличие реципрокной
АВ узловой тахикардии.
И все же следует сказать, что в отсутствие спонтанного перехода
к относительно узкому комплексу QRS, а также без регистрации
чреспищеводных или эндокардиальных отведений диагноз желу-
дочковой тахикардии был бы наиболее вероятным.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
136 в 1 мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса и блокада
передневерхнего разветвления левой ножки, спонтанно исчезаю-
щие при сохраняющейся тахикардии. АВ блокада I степени в сину-
совом комплексе.
270
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.65
Представлена ЭКГ того же больного и в тех же отведениях, что и
на рис. № 3.64. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые три комплекса представляют ту же реципрокную АВ уз-
ловую тахикардию, которую мы видели в конце ЭКГ № 3.64. Далее
следует участок асинхронной стимуляции правого желудочка с час-
тотой 200 в 1 мин (частота тахикардии — 130 в 1 мин). Первый сти-
мул попадает в абсолютный рефрактерный период миокарда право-
го желудочка и не вызывает ответа. Четвертый желудочковый ком-
плекс является сливным — часть желудочков возбуждается тахи-
кардическим импульсом, а остальная часть — за счет второго по
счету импульса электрокардиостимулятора. Зубец Р по-прежнему
виден в конце комплекса QRS, означая, что ретроградное возбужде-
ние предсердий сохранилось.
В ответах на третий, 4 и 5-й стимулы комплексы QRS практиче-
ски одинаковы — они уширены до 0,15", имеют форму полной бло-
кады левой ножки и блокады передневерхнего разветвления, очень
напоминая комплексы QRS с блокадой левой ножки в начале тахи-
кардии на ЭКГ № 3.64. Если бы не было ЭПГ, на которой при тахи-
кардии перед каждым комплексом QRS имеется //-потенциал, а
при навязанном желудочковом ритме он отсутствует, вновь могли
бы возникнуть сомнения относительно топики тахикардии с широ-
ким желудочковым комплексом. Однако нет сомнений, что данная
тахикардия все же не желудочковая.
После желудочкового ответа на третий стимул виден ретроград-
ный Р— отрицательный в отведении II, он появляется раньше, чем
ретроградный Р во время АВ реципрокной тахикардии, интервал
R—P' = 180 мс. По сути дела, это означает окончание АВ реципрок-
ной узловой тахикардии После прекращения стимуляции желудоч-
ков возникает непродолжительная пауза (/?—/? = 760 мс), затем с
интервалом Р’—Р появляется уже знакомый нам синусовый комп-
лекс с межпредсердной блокадой и АВ блокадой 1 степени, ко
торая даже больше выражена - Р Q= 0,29”. После удлинения сле-
дующей диастолической паузы до 1420 мс интервал P—Q уменьша-
ется до 0,24".
Таким образом, асинхронная стимуляция правого желудочка
привела к прекращению реципрокной АВ тахикардии и восстанов-
лению синусового ритма с АВ узловой блокадой 1 степени.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.66
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пра-
вого желудочка (ЭПЖ), отведения 11 и Vp Скорость записи —
50 мм/с.
Показано окончание фрагмента программированной электри-
ческой стимуляции правого желудочка из области его верхуш-
ки, проводимой у больного с синдромом WPW. Частота базис-
ной стимуляции — 103 в 1 мин (первые два стимула на ЭКГ,
С/щ~Ст\ = 580 мс), интервал сцепления экстрастимула (третий
стимул; С/щ—Cm2) — 210 мс.
Комплексы QRS в ответах на стимулы имеют форму полной
блокады левой ножки пучка Гиса — запаздывание возбуждения ле-
вого желудочка при правожелудочковой стимуляции, ^/(5=0,12".
Регистрируется ретроградное проведение с интервалом R—P'= 80—
90 мс (возможно, АВ узловое), виден отрицательный Рц в конце
комплекса QRS. В ответе на экстрастимул тоже есть ретроградное
проведение, но уже с интервалом R—P'= 180 мс После ответа на
экстрастимул следует аналогичный желудочковый комплекс с еще
более коротким интервалом R—R (180 мс) — повторный желудочко-
вый ответ. После него вновь регистрируется ретроградный Р, на
сей раз хорошо заметный в отведениях II и Vp Далее начинается та
хикардия с частотой 200 в 1 мин.
В отведении Vj тахикардические комплексы тоже имеют
форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, но ширина
QRS = 0,15—0,16' сам желудочковый комплекс зазубренный. В
конце комплекса QRS в отведении 11 имеется отрицательная
осцилляция, которую вполне можно расценивать как проявление
предсердной активности Предполагаемый интервал R—P'(jyo нача-
271
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ла отрицательной осцилляции) равен 130—140 мс, т. е. примерно
половине интервала R—R.
На ЭППВ предсердные потенциалы фиксированы позади же-
лудочковых комплексов с интервалом 130 мс (вертикальная дву-
сторонняя стрелка обозначает окончание потенциала А на ЭППВ и
соответствующее этому отрицательное отклонение в отведении П).
Учитывая наличие синдрома WPW, молодой возраст больного
(27 лет), в первую очередь следует думать об антидромной АВ ре-
ципрокной тахикардии, при которой импульс антероградно рас-
пространяется по добавочному пути, а ретроградно — по АВ соеди-
нению.
Несколько необычным для этого варианта тахикардии является
ее начало. Имеется в виду не то, что она была спровоцирована при
программированной стимуляции желудочков — это вполне обыч-
но, а длинный интервал Р— Д перед первым комплексом в тахикар-
дической цепи. Для того чтобы начался приступ антидромной тахи-
кардии, предсердный импульс должен попасть в рефрактерный пе-
риод АВ соединения и пронестись антероградно через добавочный
путь. В таких случаях интервал Р—д обычно не превышает 0,12”. В
данном случае интервал от ретроградного Р до первого тахикарди-
ческого комплекса составляет около 0,18", хотя в желудочковом
комплексе видна явная волна дельта. Можно лишь предположить,
что в данном случае имела место внутрипредсердная задержка, ко-
торая и привела в этом цикле к удлинению интервала Р—Д.
Еще одним отличием от «типичных» антидромных тахикардий
является то, что интервал Р—Р'меньше половины Р—Р, хотя такой
вариант изредка возможен.
Заключение. Синдром WPW. Антидромная АВ реципрокная та-
хикардия с частотой 200 в 1 мин, спровоцированная при програм-
мированной электрической стимуляции правого желудочка.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.67
Представлен другой эпизод антидромной тахикардии у того же
больного, что и на рис № 3.66. Синхронно зарегистрированы
электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пуч-
ка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
Частота тахикардии (200 в 1 мин), а также характер желудочко-
вых комплексов в отведениях I! и V] не изменились. Для прекраще-
ния тахикардии предпринята асинхронная электрическая стимуля-
ция правого предсердия с частотой, превышающей частоту тахи-
кардии. Нанесено 6 стимулов с интервалами 250 мс (240 импульсов
в 1 мин). Первый и второй по счету стимулы (в районе 8 и 9-го ком-
плексов QRS) практически совпадают по времени с ретроградным
возбуждением предсердий во время тахикардии, поэтому не вызы-
вают предсердных ответов. После третьего стимула появляется зу-
бец Р, за ним следует комплекс QRS, отличающийся по форме от
предшествующих и с более продолжительным интервалом R—R.
Возможно, этот комплекс имеет сливной характер.
Ответ на 4-й стимул блокирован в антероградном проведении
как через добавочный путь, так и через АВ соединение. В ответе
на 5-й стимул мы видим почти типичный феномен WPW, если не
считать некоторого удлинения интервала Р— Q, причем на ЭПГ от-
четливо виден //-потенциал. Последний стимул вновь не проводит-
ся к желудочкам, стимуляция прекращается, после чего следует па-
уза в 1060 мс. В конце паузы мы видим типичный для синдрома
WPW предсердно-желудочковый комплекс с Р— 0 — 0,12” и выра-
женной волной Д.
Итак, мы убедились, что у больного действительно имеется син-
дром WPW, а анализируемая тахикардия имеет все основания счи-
таться антидромной АВ реципрокной
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.68
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
нижних (ЭППН) и высоких (ЭППВ) отделов правого предсердия,
пучка Гиса (ЭПГ), а также отведение Vb Скорость записи —
50 мм/с.
В единственном отведении поверхностной ЭКГ — Vt — зафик-
сирован нерегулярный желудочковый ритм со средней частотой
272
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
144 в 1 мин. Комплексы QRS уширены до 0,14”, имеют форму
полной блокады правой ножки пучка Гиса, в разных циклах отли-
чаются друг от друга. Отчетливых проявлений предсердной актив-
ности не видно. Такая ситуация заставляет думать о тахисистоличе-
ской форме фибрилляции предсердий, возможно, с тахизависимой
блокадой правой ножки пучка Гиса. С другой стороны, ширина
комплекса QRS чрезмерно велика для антероградной блокады нож-
ки, однако такие случаи наблюдаются и при антероградном прове-
дении импульсов. Если думать о желудочковой тахикардии, то про-
тив нее свидетельствует слишком выраженная нерегулярность же-
лудочковых ответов. Таким образом, единственным предположи-
тельным диагнозом остается тахисистолическая форма фибрил-
ляции предсердий.
На самом деле, фибрилляция предсердий отсутствует. Анализ
внутрисердечных отведений показывает, что предсердная актив-
ность совершенно (или почти совершенно) ритмична. На ЭППВ
видны предсердные волны, следующие с почти одинаковыми ин-
тервалами — 290—310 мс, что соответствует частоте 200 в 1 мин.
Очевидно, что эти предсердные волны не являются результатом
ретроградного проведения нерегулярных желудочковых комплек-
сов. Стало быть, это предсердная тахикардия.
Проследим соотношение между предсердной и желудочковой
активностью. Между отведениями ЭППВ и V] показана схема анте-
роградного проведения волн предсердной тахикардии (А — пред-
сердия; И — желудочки). Если начинать анализ со второго комп-
лекса QRS слева, то вначале идет АВ проведение 2:1, затем ти-
пичная антероградная АВ узловая периодика в соотношении 6 : 5.
Периодика именно узловая, поскольку перед каждым потенциа-
лом V имеется //-потенциал, интервалы А—Н прогрессивно увели-
чиваются, а величины интервалов H—V остаются постоянными.
Кстати, имеется и дистальная блокада в интервале H—V, так как
этот интервал умеренно удлинен (до 60 мс). Далее идет АВ блокада
2: 1, а после нее вновь периодика Венкебаха в соотношении 4: 3.
Конечно, последовательные изменения интервалов R—R в отве-
дении Vj могут навести на мысль о существовании периодики Вен-
кебаха, а следовательно, и о наличии регулярного предсердного
ритма. Однако при фибрилляции предсердий тоже могут встречать-
ся похожие участки ритма, и только на этом основании делать за-
ключение о наличии предсердной тахикардии с периодикой Венке-
баха было бы неверно. Таким образом, мы столкнулись с вариантом
предсердной тахикардии, которую невозможно дифференцировать
с фибрилляцией предсердий без регистрации отведений, позволяю-
щих уточнить наличие и характер предсердного ритма.
Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 200 в 1 мин.
Неполная антероградная блокада 11 степени с АВ проведением 2 : I
и с периодикой Венкебаха в соотношении 4 : 3; 6 : 5. Частота желу-
дочковых ответов 144 в 1 мин. Полная блокада правой ножки пучка
Гиса. Дистальная АВ блокада 1 степени в интервале H—V.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.69
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
пучка Гиса (ЭПГ), высоких отделов правого предсердия (ЭППВ),
отведения II и V|. Справа — синусовый комплекс в тех же отведе-
ниях. Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован фрагмент практически регулярной тахикардии с
узкими комплексами QRS (0,08"). Интервалы R—R колеблются от
480 до 500 мс, частота тахикардии — 122 в 1 мин По сравнению с
синусовым комплексом при тахикардии изменилась форма сегмен-
тов 5— Ти зубцов Т. Изменения более выражены в отведении II, где
появилась глубокая отрицательная осцилляция, и меньше — в отве-
дении Vb где зубец Тстал уплощенным. Это свидетельство наслое-
ния зубцов Р на Т. Поскольку в отведении II этот Равно отрица-
тельный, а интервал R—Р'(140 мс) < P'—R (340 мс), следует думать,
что это не нижнепредсердная тахикардия, а реципрокная АВ тахи-
кардия с участием скрытого добавочного пути. Это и не ортодром-
ная АВ реципрокная тахикардия, так как в синусовом комплексе
нет предвозбуждения желудочков.
Форма желудочковых комплексов в разных циклах отличается,
но для большинства случаев этой разновидности тахикардий абер-
рантность во внутрижелудочковом проведении свойственна. Не-
273
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
сколько необычна форма пятого и 8 комплексов QRS, которые рез-
ко отличаются по форме от прочих. Кроме того, они более широ-
кие, чем все остальные — 0,10”. Однако поскольку трудно предста-
вить, что во время реципрокной тахикардии формируются поздние
замещающие экстрасистолы из АВ соединения, не прерывающие
тахикардию, то остается считать, что это все же внутрижелудочко-
вая аберрация. К сожалению, во время тахикардии /7-потенциалы
на ЭПГ не дифференцируются, что не позволяет уточнить проис-
хождение аберрантных комплексов.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 122 в 1 мин.
явно больше, хотя точно определить его величину можно лишь на
чреспищеводной или эндокардиальной электрограмме.
Так или иначе, находка предполагаемых отрицательных зуб-
цов Р в отведении II позади комплексов QRS с интервалом
R—P'< P'—R заставляет думать о наличии реципрокной АВ та-
хикардии с участием скрытого добавочного пути, поскольку при-
знаков предвозбуждения желудочков при синусовом ритме у боль-
ного нет. На ЭППВ интервал R—P'= 120 мс, на ЭПГ перед
каждым желудочковым комплексом имеется //-потенциал с таким
же интервалом H—V, как и при синусовом ритме.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути (интервал R—P'= 120 мс) с частотой 193 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.70
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения II и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
На электрокардиограмме показан участок регулярной тахикар-
дии с узкими (0,08”) комплексами QRS. Интервалы R— R стабиль-
ны, равны 310 мс, частота тахикардии — 193 в 1 мин. Очевидно, что
это не синусовая тахикардия. Явных зубцов Р нет. При сравнении
формы комплексов QRS—T при синусовом ритме (справа) и во
время тахикардии видно, что в отведении II при сохраняющемся
положительном зубце Тна фоне тахикардии на сегменте S—T по-
является отрицательное отклонение. При тахикардии с меньшей
частотой и при наличии очевидных зубцов Р можно было бы
предложить, что это следствие депрессии сегмента S—T, связанной
с ишемической реакцией. Однако при частой регулярной тахи-
кардии в отсутствие явных Р это, скорее, свидетельство наличия
ретроградных зубцов Р. Интервал R—P' равен (приблизительно)
100—110 мс. Есть изменения зубцов Г ив отведении Vi — они ста-
ли заостренными и имеют западение на верхушке. Это совсем не
похоже на ишемические изменения, и данные изменения тоже сви-
детельствуют о наслоении зубцов Р на Т. Интервал R—P' здесь
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.71
Представлены синхронно зарегистрированные чреспищеводная
электрокардиограмма (ЧпЭКГ), электрограмма высоких отделов
правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V]. Скорость записи —
50 мм/с.
Имеющаяся ЭКГ картина в обычных отведениях ЭКГ, прежде
всего, вызывает ассоциацию с бигеминией, поскольку интервалы
R—R закономерно меняются. Мы видим более короткие, причем
совершенно одинаковые в последовательных циклах, интервалы
(390 мс), чередующиеся с более длинными — 420 мс, причем тоже
одинаковыми. Зубцов Р перед желудочковыми комплексами нет,
комплексы QRS узкие (0,10"), реполяризация меняется в зависи-
мости от длины цикла. Обшая частота ритма — 132 в 1 мин.
Такая картина иногда наблюдается при замещающем ритме из
АВ соединения с захватами желудочков синусовыми импульсами,
следующими после каждого выскальзывающего комплекса. Однако
замещающий (даже ускоренный выскальзывающий) ритм не может
иметь столь высокой частоты.
В отведении 11 на сегментах S—Tвидны отрицательные осцил-
ляции. Они более отчетливы во вторых комплексах в каждой паре
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
и менее — в первых. В отведении V] сразу после комплексов QRS
на сегментах S— Т тоже имеются зазубрины, по положению в сер-
дечном цикле соответствующие отрицательным осцилляциям в от-
ведении II. Это заставляет заподозрить существование ретроград-
ных зубцов Р после каждого желудочкового комплекса. Интерва-
лы R—P' после всех комплексов QRS одинаковы — примерно
100 мс, независимо от предшествующей длины тахикардического
цикла В то же время интервалы P'—R меняются — 290 мс в корот-
ком цикле, 320 мс — в длинном.
Можно было бы предположить, что второй в паре желудочко-
вый комплекс является эхо-ударом, т. е. следствием антероградного
проведения предшествующего ретроградного возбуждения пред-
сердий. В таком случае трудно объяснить происхождение первого
комплекса в паре — мы уже решили, что он вряд ли может быть вы-
скальзывающим.
Данную аритмию следует трактовать как реципрокную АВ та-
хикардию с участием скрытого добавочного пути с интервалом
R—P' = 100 мс. Однако до этого мы видели, что эти тахикардии
обычно строго регулярны. Такая ситуация может возникнуть при
наличии более чем одного проводящего пути. Если учесть, что все
интервалы R—P' совершенно одинаковы, а интервалы R—R меня-
ются в строгой последовательности, получается, что ретроградное
проведение осуществляется по одному-единственному пути.
В свою очередь, интервалы P'—R постоянно и закономерно ме-
няются. Это может быть связано с наличием двух антероградных
проводящих путей. Оба этих пути медленные по своей природе, что
способно обеспечить необходимую для существования петли риен-
три задержку в антероградном АВ проведении импульса. Однако
один из них имеет большую скорость проведения в сравнении с
другим. При коротком цикле тахикардии импульс антероградно
проводится через более быстрый путь, далее — при длинном цик-
ле — через другой антероградный путь, имеющий меньшую ско-
рость проведения. Это и обеспечивает закономерное чередование
продолжительности интервалов R—R и P'—R при постоянной ве-
личине интервалов R—P'.
На чреспищеводной и правопредсердной электрограммах хо-
рошо видны предсердные потенциалы с постоянными интервала-
ми R—P'.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрыто-
го добавочного пути (интервал R—P'= 100 мс) и двух медленных
антероградных АВ проводящих путей. Частота тахикардии 132 в
1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.72
Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения 11, III и
V]. Справа — комплекс синусового происхождения. Скорость запи-
си — 50 мм/с.
Зафиксирована строго регулярная тахикардия с узким (0,10")
комплексом QRS. Интервалы R—R равны 300 мс, частота тахи-
кардии — 200 в 1 мин. В отведении II имеется выраженное гори-
зонтальное смешение сегментов S—T, а в отведении II! — глубокий
и широкий зубец Q (в анамнезе нижний инфаркт миокарда).
Единственным вероятным проявлением предсердной активно-
сти можно считать регистрацию (в сравнении с комплексом QRS
на синусовом ритме) в отведении V] дополнительной положитель-
ной осцилляции в конце желудочкового комплекса. Характер этого
зубца не соответствует проявлениям блокады правой ножки, при
которой он, как правило, остроконечный. В данном случае терми-
нальный R в V] довольно широкий и сглаженный. При тахикардии
более вероятно считать его ретроградным зубцом Р. Интервал R—P'
явно меньше 90 мс, следовательно, это реципрокная АВ узловая та-
хикардия. Другие варианты — предсердная, АВ тахикардия с уча-
стием добавочного пути или ортодромная тахикардия — практиче-
ски невозможны.
Анализ ЭППВ, где хорошо видны предсердные волны, подтвер-
ждает это предположение, величина интервала R—Р'в этом отведе-
нии равна 50 мс.
275
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
200 в 1 мин. Интервал R—P' = 50 мс. Ишемическая депрессия сег-
ментов S—Tв отведении И.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.73
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения П и V|. Справа — комплекс синусового происхождения в
тех же отведениях. Скорость записи — 50 мм/с.
В синусовом комплексе интервал Р— (7 — 0,19", QRS~ 0,10",
имеются признаки блокады передневерхнего разветвления левой
ножки пучка Гиса и, возможно, неполной блокады правой ножки
Интервал H—V на ЭПГ удлинен до 70 мс, свидетельствуя о скры-
той дистальной АВ блокаде при наличии нормального по продол-
жительности интервала P—Q.
Слева зафиксирована регулярная тахикардия с таким же комп-
лексом QRS, как и при синусовом ритме. Интервалы R—R колеб-
лются от 340 до 350 мс, частота тахикардии в среднем составляет
180 импульсов в 1 мин. Отчетливых зубцов Р в диастолических
промежутках и на сегментах S—Tнет. При внимательном рассмот-
рении можно видеть, что комплекс QRS при тахикардии в отведе-
нии V], опять же в сравнении с таковым на синусовом ритме, из-
менен в его начальной части. Создается впечатление, что при та-
хикардии он начинается с небольшого по амплитуде и продол-
жительности отрицательного зубца. Аналогичное отклонение, хотя
и менее отчетливое, имеется и перед началом комплексов QRSв от-
ведении II.
Такая ситуация может наблюдаться при реципрокных АВ узло-
вых тахикардиях, в варианте, когда возбуждение предсердий начи-
нается чуть раньше возбуждения желудочков. По аналогии с экс-
трасистолами из АВ соединения, эту ситуацию можно было бы обо-
значить как АВ тахикардию с предшествующим возбуждением
предсердий. Ретроградные зубцы Р, формируясь чуть раньше же-
лудочкового комплекса, деформируют начало комплекса QRS
Чаще мы видим деформацию конечной части QRS (предшествую-
щее возбуждение желудочков) либо отсутствие какой-либо дефор-
мации (одновременное возбуждение предсердии и желудочков).
В данном случае резонно предположить, что петля риентри
включает внеузловые (перинодальные) мышечные волокна, лока-
лизованные в нижних отделах предсердий. Такие тахикардии при
которых отмечается очень короткий интервал R—P’, иногда назы-
вают «передним вариантом» реципрокной АВ узловой тахикардии.
При «заднем варианте» интервалы R—P', напротив, могут даже
превышать величину 90—100 мс.
Сравнение ЭПГ на синусовом ритме и при тахикардии пока-
зывает, что потенциалы А расположены между //-потенциалом
и потенциалом К, при том, что в обоих случаях интервалы H—V
одинаковы.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия («передний
вариант»). Блокада передневерхнего разветвления левой ножки и
неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Дистальная АВ бло-
када I степени в интервале И— V
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.74
Слева синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ), отведения I III и V . Справа — комплекс синусового проис-
хождения в тех же отведениях. Скорость записи — 50 мм/с.
Представлен один из фрагментов электрофизиологического ис-
следования у больного с синдромом WPW. На синусовом ритме
отмечается короткий P-^Q интервал (0,12"), волна дельта, положи-
тельная в отведениях 1, III и Vb ширина QRS (включая волну Д) —
0,14", //-потенциал на ЭПГ регистрируется позже, чем начинается
волна Д. Высокий R в Vi связан с предвозбуждением желудочков.
При программированной электрической стимуляции правого
предсердия на базисном ритме 90 в 1 мин с интервалом сцепления
экстрастимула 250 мс (на рисунке не показано) был достигнут анте-
роградный эффективный рефрактерный период добавочного пути,
определяемый по исчезновению признаков предвозбуждения в от-
276
глава з. наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии
вете на стимул. Экстрастимул провелся к желудочкам с интервалом
P—Q = 0,30", комплекс QRS не имел признаков предвозбуждения,
после чего началась тахикардия, эпизод которой и показан на дан-
ном рисунке.
Частота тахикардии составляет 207 в 1 мин, интервалы R—R
полностью одинаковы — 290 мс. Комплексы QRS отличаются по
форме и продолжительности. Первые четыре желудочковых комп-
лекса имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса
(гл/?'), их ширина 0,12". По полярности в V| они похожи на QRSв
синусовом цикле, однако их продолжительность меньше, нет вол-
ны Д, нет и терминального зубца 5. Это указывает на отсутствие
предвозбуждения желудочков и наличие полной блокады правой
ножки пучка Гиса. В отведении V] (стрелка) на сегменте S—Tвсех
этих уширенных комплексов имеются зазубрины, которые могут
быть расценены как проявление ретроградного возбуждения пред-
сердий. Интервал R—P' приблизительно равен 130 мс. Можно ду-
мать о наличии ортодромной реципрокной АВ тахикардии, где
добавочный путь проводит импульсы в ретроградном направлении,
а АВ соединение — в антероградном.
Все остальные комплексы QRS в тахикардической цепи более
узкие — 0,08”, их форма и полярность меняется от комплекса к
комплексу, причем закономерно. Учитывая, что частота тахикар-
дии не меняется в зависимости от альтернации комплексов QRS,
надо думать, что характер тахикардии остался прежним, а альтерна-
ция желудочковых комплексов связана с интермиттирующей внут-
рижелудочковой блокадой, а именно, с блокадой правой ножки
пучка Гиса, степень которой варьирует. Зубцы Рпри уменьшении
продолжительности комплексов QRS стали еще лучше видны на
сегментах S—T в отведении Vb хуже — в отведении I и III. По-
скольку исчезновение блокады правой ножки никак не влияет на
частоту тахикардии, добавочный путь, по-видимому, расположен в
левом желудочке.
На ЭПГ хорошо дифференцируются //-потенциалы перед каж-
дым желудочковым комплексом с интервалами Н— У= 40 мс, а так-
же предсердные потенциалы, расположенные сразу позади желу-
дочковых комплексов.
Заключение. Синдром WPW. Ортодромная реципрокная АВ та-
хикардия с частотой 207 в 1 мин, спровоцированная при про-
граммированной электрической стимуляции предсердий. Интервал
R—P'= 130 мс. Тахизависимая полная и неполная блокады правой
ножки пучка Гиса, не влияющие на частоту тахикардии.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.75
Представлены синхронно зарегистрированные чреспищеводная
электрокардиограмма (ЧпЭКГ), электрограмма высоких отделов
правого предсердия (ЭППВ), отведения II и Vp Скорость записи —
50 мм/с.
Зафиксирован участок регулярной тахикардии с узкими комп-
лексами @RS(0,l0"). Интервалы R— R одинаковы (300 мс), частота
тахикардии — 200 в 1 мин. Наиболее вероятной аритмией в данном
случае является реципрокная АВ тахикардия, однако следует ре-
шить, какой именно вариант — узловая или с участием дополни-
тельных путей.
В отведении I! на сегментах 5— /"имеется отрицательная осцил-
ляция, которая, по всей вероятности, отражает ретроградное воз-
буждение предсердий. Интервал R—P'составляет примерно ПО мс,
что соответствует варианту реципрокной АВ тахикардии с учас-
тием скрытого ретроградного добавочного пути либо варианту
ортодромной АВ реципрокной тахикардии, если на синусовом рит-
ме имелись признаки синдрома предвозбуждения (в данном случае
их не было).
В части комплексов в отведении V] тоже можно заметить не-
обычные зазубрины на сегментах S—T (стрелки), однако они вид-
ны не во всех комплексах, поэтому обозначены как Р,?. То, что рет-
роградные Р видны не везде, иногда может вводить в заблуждение,
так как при реципрокной тахикардии с участием скрытого добавоч-
ного пути прекращение ретроградного проведения по нему приве-
дет к обрыву тахикардии. При АВ узловых тахикардиях ретроград-
ная блокада в принципе возможна, хотя и редко встречается, и ее
появление может не приводить к прекращению тахикардии, по-
277
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
скольку предсердия не являются неотъемлемой частью петли
риентри.
На чреспищеводной и правопредсердной электрограммах отчет-
ливо видны предсердные волны, располагающиеся позади комп-
лексов QRS. Интервал RP' на ЭППВ равен 100 мс, на ЧпЭКГ -
110 мс.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 200 в 1 мин. Интервал RP'= 100 мс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.76
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения I! и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
Первый и четвертый желудочковые комплексы явно имеют
признаки предвозбуждения желудочков — синдром WPW. Зубцы Р
перед ними — синусового происхождения, интервалы Р— Q = 0,11”,
имеется волна д. В первом комплексе она более выраженная
(QRS= 0,17"), во втором — меньше (QRS= 0,15"), что объясняется
различной степенью предвозбуждения желудочков, вероятно зави-
сящего от длины предшествующих интервалов R—R.
Второй слева желудочковый комплекс следует с интервалом
440 мс, его форма отличается от предшествующего — исчезла вол-
на Д, уменьшилась продолжительность QRS (0,14"), перед комплек-
сом нет явного зубца Р. Зато на сегменте 5— Т этого комплекса
имеется зазубрина, отрицательная в отведении II и вполне соответ-
ствующая ретроградному возбуждению предсердий с интервалом
R—P'= 180 мс. Это желудочковая экстрасистола с ретроградным
возбуждением предсердий. Вслед за ней следует точно такая же
экстрасистола, вновь с ретроградным возбуждением предсердий,
но с меньшим интервалом сцепления (360 мс) — парная желудоч-
ковая экстрасистолия.
После четвертого комплекса с признаками предвозбуждения
видна предсердная экстрасистола (отведения I! и VJ с интервалом
сцепления 320 мс. Она проводится к желудочкам с длинным P—Q
(260 мс), после чего начинается тахикардия. Первые два тахикарди-
ческих комплекса имеют признаки полной блокады правой ножки
пучка Гиса {QRS = 0,12”), третий имеет промежуточную форму, а
далее в тахикардической цепи QRS имеют обычную для отведе-
ния V] форму и ширину (0,10"). Частота тахикардии составляет
176 импульсов в 1 мин, исчезновение блокады правой ножки не
привело к учащению тахикардии.
На сегментах S—T как в отведении 11, так и в Vj имеются за-
зубрины, заставляющие заподозрить ретроградное возбуждение
предсердий. Интервалы R—P' составляют 120—130 мс. Учитывая
существование синдрома WPW, данную тахикардию следует рас-
сматривать как ортодромную АВ реципрокную. Предположение
подтверждается при анализе внутрисердечных электрограмм, где
хорошо дифференцируются желудочковые экстрасистолы (V—А'),
предсердная экстрасистола, инициирующая АВ тахикардию
(А"—Н—У), и ретроградные предсердные потенциалы (А— Н— V).
Примечательно, что желудочковые экстрасистолы с ретроград-
ным возбуждением предсердий не запустили АВ тахикардию. Ино-
гда это может быть связано с их скрытым ретроградным проведени-
ем в АВ узел, что не позволяет импульсу, ретроградно возбудивше-
му предсердия через добавочный путь, антероградно вернуться к
желудочкам и инициировать, тем самым, ортодромную тахикар-
дию. С другой стороны, разница в продолжительности интервалов
R—Р' при проведении желудочковых экстрасистол (180 мс) и при
тахикардии (130 мс) заставляет думать, что желудочковые экстраси-
столы могли провестись к предсердиям через АВ соединение, а не
через добавочный путь. В таком случае могла возникнуть лишь ан-
тидромная тахикардия, но, по всей видимости, добавочный путь в
этот момент не был способен к антероградному проведению.
Напротив, задержка предсердной экстрасистолы в антероград-
ном проведении позволила импульсу провестись к предсердиям
ретроградно через добавочный путь и попасть в АВ узел к тому мо-
менту, когда он уже вышел из состояния рефрактерности, в резуль-
тате чего и возникла АВ тахикардия.
Заключение. Синдром WPW. Парная желудочковая экстра-
систолия с ретроградным возбуждением предсердий. Одиночная
278
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
предсердная экстрасистола, запустившая ортодромную реципрок-
ную АВ тахикардию с частотой 176 в 1 мин. Тахизависимая блокада
правой ножки в начале тахикардической цепи, не влияющая на ча-
стоту тахикардии (левосторонний добавочный путь).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.77
Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II, III
и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирована строго регулярная тахикардия с частотой 207 в
1 мин. Интервалы R—R равны 290 мс, комплекс QRS уширен до
0,12", имеет признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
(rSR'в отведении V]) и блокады передневерхнего разветвления ле-
вой ножки (rS в отведении II). Такая ситуация, в принципе, требу-
ет дифференциальной диагностики между реципрокной тахикар-
дией АВ соединения и желудочковой тахикардией. Менее вероятна
предсердная тахикардия, в основном, из-за ее строгой регулярно-
сти, каковая не свойственна даже реципрокным предсердным тахи-
кардиям.
Сравнение формы сегментов S Т и зубцов Тв разных последо-
вательных комплексах не позволяет заподозрить наличия зубцов Р.
Как известно, желудочковая тахикардия может протекать в вариан-
те АВ диссоциации, тогда зубцы Рдолжны следовать в своем ритме,
наслаиваясь на различные участки желудочковых комплексов. Это-
го нет. Второй вариант — ретроградное возбуждение предсердий,
либо с фиксированным положением зубцов Р позади комплексов
QRS (в соотношении 1:1), либо с различной степенью блокады
II степени (2:1; периодика Венкебаха), чего мы тоже не видим.
Если учесть, что ширина комплекса QRSувеличена умеренно, а ха-
рактер желудочкового комплекса в отведении V] (r'SR) все же бо-
лее патогномоничен для наджелудочковых тахикардий, то, при всех
имеющихся данных, вероятность желудочковой тахикардии оказы-
вается минимальной.
Отсутствие явных зубцов Р при строго регулярной наджелудоч-
ковой тахикардии свидетельствует в пользу АВ реципрокной тахи-
кардии узловой локализации, где интервал R—P' меньше продол-
жительности QRS. В данном случае мы не можем определить его
величину. На ЭППВ осцилляция, соответствующая ретроградным
зубцам Р, расположена в центре желудочкового комплекса (стрел-
ки), а интервал R~Р составляет около 40 мс.
Что касается внутрижелудочковых блокад, то они, скорее всего,
существовали до развития тахикардии. Тахизависимой обычно бы-
вает блокада правой ножки пучка Гиса, тогда как блокада передне-
верхнего разветвления — крайне редко.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
207 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и блокада передневерх-
него разветвления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.78
На представленном рисунке показана электрокардиограмма
того же больного, что и на рис. № 3.77, и в тех же отведениях. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Для купирования реципрокной АВ узловой тахикардии, пока-
занной на рис. 3.77, внутривенно струйно было введено 50 мг гилу-
ритмала. Тахикардия после введения гилуритмала сохранилась, од-
нако ее частота снизилась с исходных 207 до 142 импульсов в 1 мин
а интервалы R R стали нерегулярными — на отрезке в 5 секунд
они удлинились с 400 до 440 мс. Если не знать, что этому предшест-
вовало, данную ЭКГ картину вполне можно было бы расценить как
желудочковую тахикардию. Форма комплексов QRS не измени-
лась, но их продолжительность увеличилась до 0,14", причем это
коснулось, в основном, терминальной части комплексов - ушире-
ние 5ц и 7?vi-
Зубцов Рпо-прежнему не видно На ЭППВ предсердные потен-
циалы находятся на расстоянии 50 мс от начала желудочковых ком-
плексов, следовательно, гилуритмал лишь незначительно замедлил
скорость ретроградного проведения (быстрый путь). Зато уве иче-
279
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
ние интервалов R—R до 400 440 мс свидетельствует о значитель
ном замедлении скорости проведения импульса по антероградному
каналу (медленный путь) петли риентри. Впрочем, этого замедле-
ния оказалось недостаточно для обрыва тахикардии, а сама тахи-
кардия может стать даже более устойчивой, чем до лекарственного
воздействия.
Кроме того, очевидно и существенное замедление внутрижелу-
дочкового проведения импульса, проявляющегося резким ушире-
нием комплекса QRS. Такие нарушения внутрижелудочковой про-
водимости, вызванные воздействием антиаритмических препаратов
(тот же гилуритмал, новокаинамид и др.), иногда способны при-
вести к возникновению реципрокных желудочковых тахикардий,
поэтому при первом введении препарата следует быть особенно
осторожным. Необходим ЭКГ контроль, при существенном расши-
рении QRS введение следует замедлить или прекратить совсем.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.79
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с.
Показано окончание фрагмента программированной электриче-
ской стимуляции правого предсердия с базисной частотой 90 в
1 мин (Ст|—Ст] = 640 мс). Экстрастимул наносится с интервалом
сцепления (Ст]—Ст2) 290 мс. Предсердный ответ на экстрастимул
(зубец Р) виден позади комплекса QRS в отведениях II и Vp Его
антероградное проведение осуществляется с выраженной задерж-
кой (P—Q = 340 мс) по сравнению с предшествующими ответами
на стимулы базисного ритма (160 мс). Вслед за этим начинается ре-
гулярная тахикардия с частотой 166 импульсов в I мин.
Таким образом, скачок в АВ проведении со 160 до 340 мс
(- 180 мс) ознаменовал собой переход антероградного проведения
импульса с быстрого канала в АВ соединении на медленный канал.
В результате может возникнуть как АВ узловая тахикардия, так и
тахикардия с участием скрытого добавочного пути. Для разграниче-
ния этих тахикардии следует уточнить характер возбуждения пред
сердий и локализацию зубцов Р.
На базисном ритме комплексы QRS деформированы, хо я и
без типичных признаков внутрижелудочковых блокад ширина
QRS~ 0,12”. При тахикардии они приобретают вид почти типич-
ной блокады правой ножки пучка Гиса, а ширина желу очкового
комплекса не меняется. В промежутках между комплексами QRS
нет никаких изменений, которые можно было бы расценить как
проявление возбуждения предсердий. Остается предположи ь, что
зубцы Р все же существую , но сливаются с желудочковыми комп-
лексами и поэтому не видны на ЭКГ. В таком случае мы имеем
дело с реципрокной АВ узловой тахикардией Предположение под-
тверждается при анализе ЭПГ и ЭППВ, где хорошо видны потен-
циалы А с интервалами R—P 50 мс.
Колебания интервалов R—R, заметные в первых нескольких
комплексах — нередкое явление, регистрируемое в самом начале
тахикардий. Они обусловлены изменением времени проведения
импульса в медленном канале АВ соединения тогда как проведе-
ние по быстрому каналу стабильное При АВ рециг рокных тахи-
кардиях эти колебания, как правило, непродолжительны В даль-
нейшем, в периоде стабилизации, тахикардии становятся регу
лярными
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
166 в I мин с ровоцированная при программированной электри-
ческой стимуляции право о предсердия с интервалом сцепления
экстрастимула 290 мс Неспецифические нарушения внутрижелу-
дочковой проводимости при базисной с имуляции. Тахизависимая
полная блокада правой ножки пучка Гиса на фоне тахикардии
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.80
Представлены синхронно заре истрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), учка Гиса (ЭПГ),
отведения II и V] Скорость записи — 50 мм/с.
280
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Зафиксирован участок регулярной тахикардии с частотой 130 в
1 мин. Явных зубцов Р не видно. Комплексы QRS узкие (0,08"),
интервалы R—R почти одинаковы (460—470 мс). Желудочковый
комплекс не имеет каких-либо существенных изменений, которые
могли бы заподозрить возможность наслоения зубцов Р на комп-
лекс QRS. Однако сглаженность терминальной части комплекса в
отведении II, отсутствие очевидной точки J, характеризующей мо-
мент перехода зубца R в сегмент S—T, как раз таки может быть
связано с наслоением зубцов Р.
В отведении V] окончание желудочкового комплекса тоже не
совсем обычно — момент перехода в сегмент S—T, в отличие от
отведения II, напротив, подчеркнут. Это не выглядит как дополни-
тельный терминальный R, что часто свойственно для данного отве-
дения при реципрокных АВ узловых тахикардиях, но все же может
настораживать.
Итак, данная аритмия не может быть охарактеризована как
ускоренный ритм из АВ соединения из-за ее большой частоты. Это
и не предсердная тахикардия, так как нет явных зубцов Р. Рецип-
рокная тахикардия с участием дополнительных проводящих путей
тоже может быть исключена, поскольку при низком вольтаже зуб-
цов Т в имеющихся для анализа отведениях отрицательные Р
наверняка были бы отчетливо видны. Остается 2 варианта: автома
тическая тахикардия из АВ соединения с одновременным возбуж-
дением предсердий и желудочков и реципрокная АВ узловая та-
хикардия, при которой зубцы Р тоже сливаются с комплекса-
ми QRS.
Думая о первом варианте, следует учесть, что автоматические
АВ тахикардии встречаются сравнительно редко, а строгая регуляр-
ность ритма для них скорее исключение, чем правило. Таким обра-
зом, более вероятно, что мы имеем дело с реципрокной АВ узловой
тахикардией На ЭППВ отчетливо видны волны А интервалы R—Р
короткие, не превышают 30 мс, что и обусловливает отсутствие
признаков предсердной активности на обычной ЭКГ. На ЭПГ пе-
ред каждым комплексом имеется //-потенциал, но потенциалы А
поглощаются желудочковым комплексом и тоже не дифференци-
руются.
Определенную ценность в дифференциальной диагностике двух
последних разновидностей тахикардий могут иметь результаты ле-
карственного воздействия. Внутривенное струйное введение адено-
зина (АТФ) или верапамила (изоптина) в подавляющем большин-
стве случаев прерывает пароксизмы реципрокной АВ узловой тахи-
кардии. При автоматической тахикардии из АВ соединения адено-
зин и верапамил, как правило, не прекращают приступа. С другой
стороны, такие антиаритмические препараты, как новокаинамид,
пропранолол, кордарон и др., вполне способны купировать обе раз-
новидности тахикардий, поэтому они не могут быть применены с
целью дифференциальной диагностики.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой
130 в 1 мин. Интервал R—P'(по ЭППВ) = 30 мс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.81
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения 11 и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Показано окончание фрагмента программированной электриче-
ской стимуляции предсердий с базисной частотой 90 в 1 мин. Слева
представлен последний из Ст(, далее Стг с интервалом сцепления
320 мс. В сравнении с ответом на Сть в ответе на экстрастимул вид-
но удлинение интервала Р— Q до 240 мс (с предшествующих
150 мс, прирост +90 мс). Удлинение антероградного АВ проведения
экстрастимула (скачок в АВ проведении) обусловлено увеличением
времени АВ узлового проведения (интервал А—Н) с исходных
80 мс до 160 мс. Остальные интервалы ЭПГ (Р—А, H—V) не изме-
нились.
Далее началась регулярная тахикардия с узкими комплексами
QRS. Частота желудочкового ритма в тахикардической цепи состав-
ляет 187 в 1 мин, интервалы R—R — 320—330 мс. Начало тахикар-
дии с узкими комплексами QRS (а иногда и с широкими) после су-
щественного «скачка» во времени АВ проведения экстрастимула
(или предсердной экстрасистолы) свидетельствует в пользу рецип-
281
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
рокной АВ тахикардии. Для предсердной тахикардии такое удли-
нение P—Q не является неотъемлемым элементом ее запуска, так
как АВ соединение не входит в петлю риентри.
Сравнение комплексов QRST в ответах на стимулы и в тахи-
кардической цепи показывает, что в отведении II исчез терми-
нальный 5, начало сегмента S—Tстало отрицательным. Тип сме-
щения S—T — косовосходящий, степень смешения — невелика,
поскольку на расстоянии 0,08" от точки / оно практически отсутст-
вует. Это не позволяет расценить данное смещение как результат
ишемических изменений, связанных с большой частотой тахикар-
дии. Кроме того, при данном типе смещения, как правило, наблю-
дается и косонисходящая депрессия сегмента P—R, чего в данном
случае нет. Скорее, появление отрицательной осцилляции в начале
сегментов S—T обусловлено наслоением отрицательного зубца Р.
К сожалению, это лишь предположение, так как отчетливых зазуб-
рин, подтверждающих наличие Р, в отведении II не видно. В отве-
дении Vj тоже есть изменения начальной части сегментов S—T, но
и они не особенно специфичны. Таким образом, четко разграни-
чить реципрокную АВ узловую тахикардию, при которой подобные
изменения S—Tисключить нельзя, и АВ реципрокную тахикардию
с участием ретроградного дополнительного пути (манифестирую-
щего синдрома WPW нет) невозможно.
Ясность в данный вопрос может внести анализ чреспищевод-
ной ЭКГ или внутрисердечных (как в данном случае) отведений.
На ЭППВ отчетливо видны волны А, расположенные позади каж-
дого желудочкового комплекса с одинаковыми интервалами V—A
(R—P') 130 мс. Это свидетельствует о наличии АВ реципрокной та-
хикардии с участием добавочного пути. Кроме того, последователь-
ность возбуждения предсердий во время тахикардии обратна тако-
вой при стимуляции предсердий, что подтверждает ретроградный
характер их возбуждения.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути, спровоцированная при программированной
электрической стимуляции предсердий. Частота тахикардии 187 в
1 мин. Интервал R—P'(по ЭППВ) — 130 мс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.82
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ)г
отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые семь комплексов слева представляют собой тахикарди-
ческую цепь. Частота тахикардии — 207 в 1 мин, ширина QRS —
0,08”. На сегменте S— Т в отведении II видны зазубрины, которые
вполне могут представлять собой зубцы Р. В отведении V! это еше
более очевидно, поскольку зубец Р в этом отведении не может
иметь такую форму. Если мы попытаемся определить интервалы
Р— R и R— Р (точно измерить их сложно), то оказывается, что они
примерно одинаковы. Таким образом, в данном случае можно
предположить возможность как предсердной тахикардии, так и
АВ реципрокной тахикардии. Если думать, что отрицательность
сегментов S—T обусловлена наслоением ретроградного Р, то это
АВ реципрокная тахикардия (либо ортодромная при синдроме
WPW, либо с участием скрытого добавочного пути). В пользу этого
предположения и то, что интервалы P—R слишком малы для
предсердной тахикардии с такой частотой. С другой стороны, такие
интервалы вполне могут наблюдаться при АВ реципрокной тахи-
кардии.
Для купирования данной тахикардии предпринята эндокарди-
альная стимуляция правого желудочка. Нанесено 4 стимула с час-
тотой. умеренно превышающей частоту тахикардии — 230 в I
мин. В ответах на стимулы мы видим картину полной блокады пра-
вой ножки. Прекращение стимуляции ведет к обрыву реципрок-
ной АВ тахикардии, после паузы в 860 мс регистрируется синусовая
тахикардия с частотой 122 в 1 мин. Признаков предвозбуждения
желудочков на фоне синусового ритма нет. Форма сегментов S—T
в синусовых комплексах сразу меняется — исчезает отрицательное
смещение в отведении II, равно как и предполагаемые Р в V].
Прекращение тахикардии при стимуляции желудочков больше сви-
детельствует в пользу реципрокных АВ тахикардий, нежели пред-
сердных. Однако последние тоже могут быть прерваны при стиму-
ляции желудочков, хотя и намного реже.
282
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Анализ ЭППВ подтверждает, что во время тахикардии пред-
сердные потенциалы расположены после каждого желудочкового
комплекса, интервалы R—P' = 120 мс, везде одинаковы. Последо-
вательность возбуждения верхних и нижних отделов предсердий
обратна по отношению к синусовым комплексам.
Особый интерес представляет возбуждение предсердий во время
стимуляции желудочков. После каждого желудочкового ответа на
стимул на ЭППВ регистрируются потенциалы А, одинаковые по
форме и интервалам V—A с потенциалами А во время тахикардии.
Это означает, что возбуждение предсердий осуществляется импуль-
сами, проводимыми по одинаковым проводящим путям. Импульсы
электрокардиостимулятора проводятся ретроградно, попадая как в
АВ соединение, так и в добавочный путь. Ретроградное проведение,
как и при тахикардии, осуществляется через добавочный путь, тог-
да как через АВ соединение импульс не проводится. При тахикар-
дии АВ соединение исполняло роль медленного канала петли риен-
три, и после нанесения первого стимула оно еще находилось в пе-
риоде рефрактерности. Четвертый стимул тоже провелся ретроград-
но, казалось бы, что тахикардия может возобновиться. Однако
скрытое ретроградное проведение стимулов в АВ соединение и свя-
занная с этим рефрактерность не позволяют импульсу антероград-
но провестись через АВ соединение и возобновить круговое движе-
ние волны возбуждения. В результате при прекращении стимуля-
ции желудочков АВ реципрокная тахикардия обрывается.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 207 в 1 мин. Тахикардия прервана пу-
тем асинхронной стимуляции правого желудочка с частотой 230 в
1 мин. Синусовая тахикардия с частотой 122 в 1 мин.
Зафиксирован участок регулярного желудочкового ритма с час-
тотой 200 импульсов в 1 мин Трепетание предсердий вполне мож-
но исключить, поскольку для проведения 1 : 1 частота мала, а для
проведения 2:1— несколько велика при строго регулярном желу-
дочковом ритме. Маловероятно и существование предсердной та-
хикардии — при такой высокой частоте желудочковых ответов все-
гда возникает антероградная АВ блокада, и мы бы видели колеба-
ния интервалов R—R и выпадения желудочковых комплексов. По-
этому речь, в основном, может идти о желудочковой либо о реци-
прокной АВ тахикардии.
Комплекс QRSузкий (0,09"), хотя в отведении II имеет призна-
ки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса
(/? < 5), поэтому вариант желудочковой тахикардии тоже отпадает.
В том же отведении на сегментах S—T практически везде можно
различить отрицательные осцилляции перед началом зубцов Т
В отведении V! они почти не дифференцируются. Тем не менее,
можно считать, что это проявление предсердной активности, т. е.
ретроградные зубцы Р. Интервал R—P' ориентировочно составля-
ет 130 мс, одинаков во всех последовательных комплексах. Следо-
вательно, мы можем считать, что это реципрокная АВ тахикардия с
участием скрытого добавочного пути либо ортодромная тахикар-
дия, если на синусовом ритме имеются признаки предвозбуждения
желудочков (их нет). На ЭППВ действительно имеются предсерд-
ные потенциалы с интервалами V— А = 140 мс. Возбуждение внача-
ле регистрируется на ЭППН, затем на ЭППВ.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 200 в 1 мин. Блокада передневерхнего
разветвления левой ножки.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.83
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия,
отведения II и V). Скорость записи — 50 мм/с.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.84
Синхронно зарегистрированы электрограммы высоких (ЭППВ)
и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, пучка Гиса (ЭПГ)
отведения II и V(. Представлен эпизод ЭКГ того же больного, что и
на предыдущем рисунке (№ 3.83) Скорость записи — 50 мм/с.
283
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Зафиксирована тахикардия с широким комплексом QRS (0,12"),
имеющим форму блокады правой ножки пучка Гиса и блокады пе-
редневерхнего разветвления левой ножки. Явных зубцов Р не вид-
но, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз между
желудочковой тахикардией, реципрокной АВ тахикардией (АВ уз-
ловой, ортодромной или с участием скрытого добавочного пути) и
предсердной тахикардией.
Что касается возможности предсердной тахикардии, то выше
уже говорилось, что при столь высокой частоте ритма с одинаковы-
ми интервалами R—R (280 мс) вероятность антероградного прове-
дения импульсов от предсердий к желудочкам в соотношении 1 : 1
слишком мало вероятна. Практически всегда при такой частоте мы
видим антероградную АВ узловую блокаду, каковой здесь нет. Час-
тота тахикардии составляет 214 в 1 мин, поэтому трепетание пред-
сердий, как с АВ проведением 1:1, так и 2 : 1, тоже вполне можно
исключить из обсуждения. Правда, последнее справедливо при
условии, что данная тахикардия не обусловлена влиянием анти-
аритмических препаратов на частоту волн трепетания (в данном
случае — нет).
В отведении II в конце каждого комплекса QRSимеются отри-
цательные волны (отмечены стрелками), которые, в принципе,
вполне можно расценивать как проявление ретроградного возбуж-
дения предсердий. Однако эта отрицательная волна входит в состав
широкого комплекса QRS, следовательно, это не ретроградный Р,
потому что при слиянии Р и широкого QRS предсердный зубец
обычно не дифференцируется. Других отчетливых свидетельств
возбуждения предсердий мы не видим. Конечно, можно было бы
обратить внимание на то, что зубцы Р в том же отведении выглядят
необычно заостренными, однако это не специфический признак и
он тоже не позволяет нам с уверенностью утверждать, что это про-
явление зубцов Р.
Единственным, хотя и не окончательным доводом, свидетельст-
вующим против желудочковой тахикардии, является ширина комп-
лекса QRS, которая в подавляющем большинстве случаев желудоч-
ковой тахикардии достигает 0,14” и более, тогда как в анализируе-
мом случае она равна 0,12”. С другой стороны, для наджелудочко-
вых тахикардий с блокадой правой ножки для отведения V) более
патогномоничен трехфазный комплекс QRS типа rSR\ а не моно-
фазный, полностью положительный, как в нашем случае. Это, в
свою очередь, более характерно для желудочковых тахикардий,
хотя известны и исключения. Короче говоря, поставить точный
диагноз по обычным отведениям ЭКГ в этой ситуации не представ-
ляется возможным. Необходимо сравнение формы QRSна тахикар-
дии и при синусовом ритме. У нас есть такая возможность, хотя и
не при синусовом ритме.
На предыдущей ЭКГ мы видели у этого больного реципрокную
АВ тахикардию с участием скрытого добавочного пути с узким QRS
и частотой 200 в 1 мин. Сравнение формы QRS на этих ЭКГ пока-
зывает, что в отведении II форма QRS почти совпадает, если не
считать уширения конечной части желудочкового комплекса. Та-
ким образом, блокада передневерхнего разветвления, имеющаяся
на фоне тахикардии с узким QRS, сохранилась и при тахикардии с
широким QRS. Это может свидетельствовать об идентичности по-
следовательности возбуждения проводящей системы при антеро-
градном проведении тахикардических импульсов. Форма желудоч-
ковых комплексов в отведении V! разная, что в такой ситуации
вполне объяснимо тахизависимой блокадой правой ножки. Таким
образом, сравнение дает определенные данные в пользу наличия
той же АВ реципрокной тахикардии, но с большей частотой и с та-
хизависимой блокадой правой ножки. Отрицательных зубцов Р, ко-
торые мы видели на ЭКГ № 3.83 в отведении II, здесь не дифферен-
цируется. Возможно, это обусловлено большей частотой тахикар-
дии и уширением комплексов QRS. И все же, сомнения относи-
тельно возможности существования желудочковой тахикардии
остаются.
Определенную пользу в дифференциальной диагностике могут
дать результаты чреспищеводных или эндокардиальных ЭФИ. Да и
в этих случаях они максимально полезны, если мы выявляем
АВ диссоциацию — наиболее патогномоничный признак желудоч-
ковой тахикардии. Если же число предсердных и желудочковых от-
ветов совпадает, это в равной степени может быть как при желудоч-
ковой (ретроградное проведение 1:1), так и при наджелудочковой
284
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
тахикардиях. И все же, если думать о возможности желудочковой
тахикардии, то при столь высокой ее частоте трудно представить
возможность ретроградного проведения импульсов к предсердиям
в соотношении 1 : 1. Такое бывает при желудочковых тахикардиях с
частотой гораздо ниже 200 в 1 мин и практически не случается при
большей частоте. При АВ реципрокной тахикардии, с другой сто-
роны, особенно с участием скрытого добавочного пути, совпадение
числа предсердных и желудочковых комплексов совершенно обяза-
тельно, ибо это непременное условие существования тахикардии
(предсердия и желудочки являются обязательными звеньями петли
риентри). АВ соединение играет роль медленного канала петли, а
добавочный путь — быстрого. В нашем случае число предсердных
и желудочковых комплексов совпадает, поэтому речь, скорее всего,
может идти о реципрокной АВ тахикардии. Поскольку у этого
больного мы уже видели такую тахикардию с участием добавочного
пути, то в основе анализируемой тоже может лежать именно этот
механизм. Действительно, предсердия возбуждаются ретроградно,
интервалы R-Р' по ЭППВ равны 140 мс.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 214 в 1 мин. Блокада передневерхнего
разветвления левой ножки пучка Гиса. Тахизависимая блокада пра-
вой ножки.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.85
Синхронно зарегистрированы электрограммы высоких (ЭППВ)
и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, отведения II и V].
Представлен еще один эпизод ЭКГ того же больного, что и на
рис. № 3.83. и 3.84. Скорость записи — 50 мм/с.
Зарегистрировано окончание спонтанного эпизода тахикардии.
Первый комплекс в тахикардической цепи узкий, далее следуют
9 широких QRS и вновь 4 узких, аналогичных первому. Мы уже
видели у этого больного эпизоды тахикардии с участием скрытого
добавочного пути, один из которых протекал с узким комплексом
QRS, а другой — с широким. Здесь мы столкнулись с ситуацией,
когда в непрерывной тахикардической цепи спонтанно появляется
и исчезает блокада ножки. Такая ситуация весьма облегчает диффе-
ренциальную диагностику между различными вариантами тахикар-
дий, которую нам приходилось проводить ранее.
В узких комплексах QRS в отведении II по-прежнему заметен
отрицательный Р на сегменте 5— /’(стрелки). С другой стороны, на
данной ЭКГ в отведении V! на фоне широких QRS тоже можно
различить положительные осцилляции на сегменте S—T. На пре-
дыдущей ЭКГ их не было видно, а здесь они совпадают по положе-
нию в сердечном цикле и по интервалу R—P' с ретроградными Р
в отведении 11 в узких комплексах. Зная предыдущую ситуацию, мы
с уверенностью можем сказать, что это непрерывная реципрокная
АВ тахикардия с участием скрытого добавочного пути и с интер-
миттирующей блокадой правой ножки.
Интервалы R—R в этом эпизоде тахикардии менее стабильны,
они колеблются в пределах 290—310 мс. Возможно, именно эти ко-
лебания и служат причиной появления или исчезновения полной
блокады правой ножки. Блокада передневерхнего разветвления со-
храняется в том и другом случае, хотя в этом эпизоде она менее вы-
ражена, чем в предшествующих.
Появление и исчезновение внутрижелудочковой блокады (пра-
вой ножки) практически не отражается на частоте тахикардии. Это
признак того, что добавочный путь находится не в правом желудоч-
ке, где формируется блокада, а в левом. Появление блокады правой
ножки не влияет на распространение возбуждения по левому желу-
дочку, где расположена петля риентри.
Окончание тахикардии сопровождается выраженными колеба-
ниями интервалов R—R, причем закономерными: длинный цикл -
короткий цикл. Интервалы R— /’’(ретроградное колено — быстрый
путь) при этом остаются постоянными, тогда как интервалы P—R'
увеличиваются (антероградное колено петли риентри — медленный
путь). Это вариант окончания, свойственный именно для реци-
прокных тахикардий. Тахикардия заканчивается на медленном ко-
лене петли риентри — после последнего в тахикардической цепи
комплекса QRS виден ретроградный зубец Р, после чего тахикардия
обрывается.
285
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
В синусовом комплексе, следующем в конце преавтоматической
паузы, нет признаков предвозбуждения желудочков. Нет, кстати, и
блокады передневерхнего разветвления, не говоря уже о блокаде
правой ножки. Таким образом, обе блокады являются тахизависи-
мыми, но все же передневерхнее разветвление, вопреки обыкнове-
нию, имеет более продолжительный рефрактерный период, нежели
правая ножка.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути. Интермиттирующая тахизависимая полная бло-
када правой ножки пучка Гиса. Тахизависимая блокада передне-
верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Спонтанное окон-
чание тахикардии с восстановлением синусового ритма.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.86
Вверху представлены синхронно зарегистрированные электро-
граммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса
(ЭПГ), отведения II и Внизу — окончание эпизода тахикардии
в отведениях II и Vj. Скорость записи — 50 мм/с.
Зарегистрирована тахикардия с узкими комплексами QRSс час-
тотой 168 в 1 мин. Обращает на себя внимание нерегулярность же-
лудочковых ответов: интервалы R—R колеблются от 330 до 450 мс.
Данная нерегулярность имеет черты аллоритмии — мы видим пары
комплексов, между которыми имеются совершенно одинаковые
интервалы R—R продолжительностью 330 мс и более широкие, но
менее регулярные R—R (400—450 мс). Заметна и аберрантность же-
лудочковых комплексов, которая, скорее всего, связана с колеба-
ниями интервалов R—R.
На нижней кривой эта тахикардия спонтанно обрывается, по-
этому мы имеем возможность сравнить тахикардический цикл с си-
нусовым. Сравнение показывает, что во время тахикардии в отведе-
нии II позади комплекса QRS появляется отрицательная осцилля-
ция на расстоянии (R—P') около 100 мс от начала QRS. В отведении
V| тоже появляется дополнительная осцилляция, она положитель-
ная, но видна позже той, что видна в отведении II. Все это указы-
вает на наличие зубцов Р позади комплекса QRS, а величина ин-
тервала R—P', а также отсутствие признаков предвозбуждения при
синусовом ритме — на вероятность существования реципрокной
АВ тахикардии с участием скрытого ретроградно проводящего до-
бавочного пути.
Вновь вернемся к необычным закономерным колебаниям ин-
тервалов R—R. Анализ величин интервалов R—P' показывает, что
во всех последовательных циклах они одинаковы. Это означает, что
скорость ретроградного проведения импульса (быстрый канал пет-
ли риентри) постоянна. С другой стороны, интервалы P'—R посто-
янно меняются, что свидетельствует об изменении скорости анте-
роградного проведения (медленный канал). Поскольку это наблю-
дается не только перед непосредственным окончанием тахикардии,
но и в устойчивом периоде, можно предполагать, что антероград-
ное проведение тахикардических импульсов осуществляется по
разным путям. При наличии не одного, как это обычно бывает, а
двух антероградных медленных проводящих путей проведение по-
очередно осуществляется по разным каналам, имеющим различные
величины антероградных рефрактерных периодов. Более уязвимым
является путь, имеющий большую продолжительность антероград-
ного ЭРП, и именно на нем тахикардия, как правило, и прерывает-
ся. В нашем случае за последним комплексом в тахикардической
цепи мы видим ретроградный Р, вслед за которым теоретически
должна следовать более длинная диастолическая пауза, но на этом
тахикардия прерывается (опять медленный путь).
Анализ внутрисердечных электрограмм показывает, что интер-
вал R— Р'на ЭПГ равен 120 мс, на ЭППВ — 140 мс — действитель-
но, скрытый добавочный путь. Интервалы Н— V везде одинаковы,
что свидетельствует о равном времени внутрижелудочкового прове-
дения импульса. Интервалы А—//закономерно меняются — разные
пути антероградного проведения.
На верхнем рисунке стрелками показан интервал от начала воз-
буждения предсердий на ЭПГ и до окончания их возбуждения на
ЭППВ. Этот интервал включает начало отрицательной осцилляции
в отведении II, а также малозаметную положительную фазу ретро-
градного зубца Р в отведении V). Таким образом, форма зубца Р
286
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
в отведении V) соответствует общепринятому понятию «шит и
меч», свидетельствующему о его левопредсердном происхождении.
В нашем случае «шит и меч» означает, что левое предсердие воз-
буждается раньше правого, стало быть, добавочный путь располо-
жен в левом предсердии.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути с частотой 168 в 1 мин. Антероградное проведе-
ние через два медленных проводящих пути. Спонтанное окончание
тахикардии на одном из медленных каналов петли риентри.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.87
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения 11 и V,. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева — синусового происхождения.
Частота синусового ритма — 60 в 1 мин. Комплекс QRSузкий, вре-
мя АВ проведения (0,20") на верхней границе нормы. Несколько
удлинена левопредсердная фаза зубца Р — межпредсердная блокада
1 степени.
Третий желудочковый комплекс возникает сразу после оконча-
ния зубца Т предшествующего комплекса, перед ним отсутствует
зубец Р, QRSуширен до 0,13", имеет форму полной блокады левой
ножки пучка Гиса. Это желудочковая (правожелудочковая?) экс
трасистола (средняя, или обычная, по времени появления в сердеч-
ном цикле). После зубца Т этой экстрасистолы следует дополни-
тельная осцилляция, отрицательная в отведении II и положитель-
ная в отведении V) — ретроградное проведение. Далее начинается
тахикардия с узкими комплексами QRS. аналогичными таковым на
синусовом ритме. Интервалы R—R строго регулярны (480 мс), час-
тота тахикардии относительно невелика — 125 в 1 мин.
В отведении V| хорошо заметны зубцы Р, идущие сразу после
окончания зубцов Г. В отведении II эти Р соответствуют отрица-
тельному отклонению, которое, скорее всего, тоже отражает воз-
буждение предсердий. Интервалы R—P'= 300 мс, тогда как интер-
валы P'—R = 180 мс, таким образом, интервалы R—P’> P'—R, или,
иначе говоря, интервалы R—P'> R—R.
Такая ситуация может наблюдаться при нижнепредсердных та-
хикардиях, а также при атипичных реципрокных АВ узловых тахи-
кардиях. Попытаемся отдифференцировать эти две разновидности
тахикардий.
Началу тахикардии предшествует появление желудочковой
экстрасистолы. Можно рассматривать два варианта: 1) желудочко-
вая экстрасистола проводится ретроградно и инициирует нижне-
предсердную (скорее всего, реципрокную по механизму) тахикар-
дию; 2) вслед за желудочковой экстрасистолой появляется нижне-
предсердная экстрасистола, которая и формирует нижнепредсерд-
ную тахикардию. Оба варианта теоретически возможны, но послед-
ний менее вероятен.
Далее рассмотрим возможность варианта атипичной реципрок-
ной АВ узловой тахикардии. Надо сказать, что подавляющее боль-
шинство реципрокных АВ узловых тахикардий характеризуется ан-
тероградным проведением импульса через медленный АВ прово-
дящий канал (slow) и ретроградным проведением через быстрый
канал (fast). Значительно реже встречается обратный вариант
(fast—slow), когда ретроградное проведение импульса осуществля-
ется по медленному, а антероградное — по быстрому каналу. Этот
вариант называют либо атипичной реципрокной АВ узловой тахи-
кардией, либо реципрокной АВ узловой тахикардией необычного
типа. Необходимым условием для возникновения такой тахикар-
дии является наличие двух ретроградных каналов проведения в АВ
узле. Что же касается антероградного проведения, то у этих боль-
ных может существовать единственный антероградный (быстрый)
путь, но их может быть и два. Желудочковая экстрасистола, ини-
циирующая тахикардию, блокируется в ретроградном входе в быст-
рый канал, проводится к предсердиям через медленный канал, воз-
вращаясь затем антероградно к желудочкам по быстрому каналу.
Медленное проведение желудочковой экстрасистолы к предсерди-
ям приводит к иному соотношению основных интервалов, чем при
типичной реципрокной АВ узловой тахикардии' R—P'> P'—R
(300 мс против 180 мс) или R—P'yy^R—R (300 мс против 240 мс).
287
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
Конечно, нельзя не упомянуть и об еще одном варианте АВ ре-
ципрокной тахикардии, который может давать подобную ЭКГ кар-
тину. Это реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого доба-
вочного пути «медленного» типа, т. е. обладающего способностью к
декрементному проведению импульса. Такие тахикардии встреча-
ются очень редко и, как правило, носят характер «непрекращаю-
щихся» (incessant).
Если все-таки считать, что последовательное возникновение
желудочковой и предсердной экстрасистол является явно надуман-
ной ситуацией, то оставшиеся два варианта вполне вероятны. Как
же разграничить эти две разновидности тахикардий? Учитывая, что
запуск предсердной тахикардии желудочковой экстрасистолой яв-
ление хотя и возможное, тем не менее, редкое, предпочтение следу-
ет отдать варианту атипичной АВ реципрокной тахикардии. Такая
тахикардия, напротив, запускается почти исключительно желудоч-
ковыми экстрасистолами. Тем не менее, при анализе обычной ЭКГ
отдифференцировать атипичную реципрокную АВ узловую тахи-
кардию от нижнепредсердной маловероятно, даже при регистрации
внутрисердечных (тем более, чреспищеводных) отведений ЭКГ. И
в том, и в другом случаях мы можем видеть изменение последова-
тельности возбуждения предсердий, возможной для обоих вариан-
тов тахикардий (стрелки в ЭППВ и ЭПГ).
Доказательством в пользу АВ реципрокной тахикардии необыч-
ного типа может служить существование двух ретроградных кана-
лов проведения. В данном случае при программированной стиму-
ляции правого желудочка была выявлена ретроградная продольная
диссоциация АВ узла на быстрый и медленный каналы, что окон-
чательно позволило утвердиться во мнении о существовании ати-
пичной АВ узловой тахикардии. Признаков существования скрыто-
го добавочного пути, тем более пути «декрементного» типа, мы не
выявили.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 60 в 1 мин. Же-
лудочковая экстрасистола, инициирующая пароксизм атипичной
(fast-slow) реципрокной АВ узловой тахикардии с частотой 125
в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.88
Представлен фрагмент ЭКГ того же больного и в тех же отведе-
ниях, что и на рис. 3.87. Скорость записи — 50 мм/с.
Слева мы видим точно такую же тахикардию с частотой 125 в
1 мин, которую мы расценили как атипичный вариант реципрок-
ной АВ узловой тахикардии. Восьмой слева комплекс в тахикарди-
ческой цепи представляет собой правожелудочковую экстрасистолу
с интервалом сцепления 280 мс. По сути дела, это ранняя экстраси-
стола, поскольку она наслаивается на окончание зубца Т предше-
ствующего комплекса. На предыдущей ЭКГ подобная (но менее
ранняя, интервал ее сцепления составил 350 мс) привела к разви-
тию тахикардии. В данном фрагменте ситуация прямо противо-
положная — после желудочковой экстрасистолы тахикардия об-
рывается, возникает пауза в 1160 мс, после чего регистрируется си-
нусовый комплекс.
В какой-то степени эта ситуация может подтвердить наши рас-
суждения в пользу атипичной АВ реципрокной узловой тахикар-
дии. Желудочковые экстрасистолы практически никогда не преры-
вают предсердных тахикардий, поскольку их ретроградное прове-
дение просто прерывается в АВ узле (скрытое ретроградное прове-
дение). В нашем случае ретроградное проведение желудочковой
экстрасистолы привело к невозможности антероградного проведе-
ния тахикардического импульса через быстрый канал петли риент-
ри, в результате чего тахикардия прекратилась.
На ЭППВ мы отчетливо видим ретроградный зубец Р, пришед-
ший в свое время, но одновременно с желудочковой экстрасисто-
лой. Антероградное проведение становится невозможным, и тахи-
кардия обрывается на антероградном (быстрый канал) канале
петли.
Заключение. Атипичная (fast—slow) реципрокная АВ узловая та-
хикардия с частотой 125 в 1 мин, прерываемая правожелудочковой
экстрасистолой.
288
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.89
Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы
высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ),
отведения II и Vk Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемом фрагменте зафиксирована умеренная тахи-
кардия с частотой желудочковых ответов около 100 в 1 мин. Можно
предположить, что это синусовая тахикардия, при которой импуль-
сы проводятся с антероградной блокадой I степени — во всех комп-
лексах интервал P—Q равен 0,24'. Однако внешний вид зубцов Р
не совсем обычен для синусового происхождения, а продолжитель-
ность положительных зубцов в отведениях II и V! не превышает
0,06". В отведении V) отсутствует терминальная отрицательная фаза
зубца Р. Напротив, между окончанием зубцов Рв этих отведениях
имеется отрицательная осцилляция, которая вполне может быть
начальной отрицательной фазой зубца Р. Все это свидетельствует
против синусового происхождения этих предсердных зубцов.
Следующий возможный вариант ритма — ускоренный пред-
сердный (или нижнепредсердный) ритм (тоже с АВ блокадой). Ва-
риант вполне приемлемый, и пока существенных возражений про-
тив него нет.
Однако анализ формы желудочкового комплекса, в целом узко-
го (0,10"), выявляет несколько необычный терминальный положи-
тельный зубец в конце комплекса QRS. Он не связан с внутрижелу-
дочковой блокадой и не очень похож на проявление синдрома ран-
ней реполяризации желудочков. Эта положительная зазубрина
находится точно на середине расстояния между вершинками поло-
жительной фазы видимых зубцов Р. Следовательно, вполне разум-
но предположить, что эта зазубрина является следствием наслоения
зубца Р на окончание комплекса QRS. В таком случае предполагае-
мая частота предсердного ритма удваивается и будет составлять 200
в 1 мин при антероградном проведении в соотношении 2:1. Отсю-
да следует, что синусовая тахикардия и ускоренный предсердный
ритм исключаются, а дифференциальную диагностику надо уже
проводить между предсердной и АВ тахикардиями.
Реципрокную АВ тахикардию с участием скрытого добавочного
пути можно, пожалуй, тоже исключить, так как при ней желудочки
являются частью петли риентри и появление АВ блокады автомати-
чески ведет к прекращению тахикардии. При реципрокной АВ уз-
ловой тахикардии антероградная блокада ниже петли риентри воз-
можна. Однако четких различий между последним вариантом и
предсердной тахикардией с АВ блокадой II степени, к сожалению,
нет. Определенную ясность мог бы внести анализ характера начала
тахикардии, но мы не имеем такой возможности.
Обратимся к данным внутрисердечных отведений. Между желу-
дочковыми комплексами имеются потенциалы А, раньше регистри-
рующиеся на ЭПГ, а затем на ЭППВ — ретроградное возбуждение
предсердий. Второй зубец Р сливается с желудочковым комплек-
сом. Появление желудочковой экстрасистолы (четвертый комплекс
QRS) помогает уточнить положение и число предсердных импуль-
сов. На ЭППВ отчетливо видны два последовательных потенциа-
ла А — до и после желудочковой экстрасистолы. Желудочковая
экстрасистола не проводится ретроградно и не нарушает регуляр-
ность самой тахикардии. Интервалы А—А строго регулярны, со-
ставляя 295 мс (стрелки на ЭППВ). Характер тахикардии после
экстрасистолы не изменяется.
Таким образом, на основании имеющихся данных мы не можем
с уверенностью сказать, с какой именно тахикардией мы столкну-
лись — нижнепредсердной или реципрокной АВ узловой тахикар-
дией с антероградной блокадой II степени. В нашем распоряжении
имеются другие фрагменты ЭКГ этой больной, которые представ-
лены на следующем рисунке (№ 3.90).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.90
Представлены два фрагмента ЭКГ той же больной, что и на
рис. № 3.89. Вверху синхронно зарегистрированы электрограмма
пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb внизу — ЭППВ, ЭПГ и отве-
дение II Скорость записи — 50 мм/с.
Слева на верхнем фрагменте показаны два комплекса той же та-
хикардии, что и на предыдущей ЭКГ Далее следует желудочковая
экстрасистола с интервалом сцепления 410 мс, и на ЭПГ мы вновь
289
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ
видим предсердные потенциалы А', следующие с интервалами
250 мс — тахикардия в этом эпизоде несколько чаще, чем в преды-
дущем. Сразу после желудочковой экстрасистолы начинается тахи-
кардия с частотой 214 в 1 мин, что в два раза чаще желудочкового
ритма до появления желудочковой экстрасистолы. Желудочковый
комплекс узкий, имеется умеренная аберрантность комплексов
QRS, интервалы R—R равны (280 мс), сегмент S—T несколько
смещен книзу и выглядит отрицательным. На ЭПГ перед каждым
комплексом имеется //-потенциал, но потенциалов А не видно,
так как они сливаются с желудочковыми комплексами.
Если бы мы столкнулись с такой тахикардией до знакомства с
предыдущим вариантом (3.89) или не видя начала настоящей ЭКГ,
без всяких сомнений, мы охарактеризовали бы ее как реципрокную
АВ узловую тахикардию — она полностью отвечает критериям та-
кой тахикардии. То же самое можно сказать и про нижний фраг-
мент ЭКГ. Данная ситуация позволяет уточнить механизм и лока-
лизацию тахикардии, разрешив сомнения, возникшие при анализе
тахикардии на ЭКГ № 3.89. Становится очевидным, что мы имеем
дело с реципрокной АВ узловой тахикардией с антероградной бло-
кадой II степени. Данная блокада, скорее всего, локализована в об-
щем стволе пучка Гиса. При электрофизиологических исследова-
ниях при этой, достаточно редкой разновидности реципрокных
АВ узловых тахикардий, АВ проведение 2 : 1 сменяется АВ проведе-
нием 1 : 1 после нанесения во время тахикардии одного-двух желу-
дочковых экстрастимулов. За восстановлением АВ проведения час-
то следует период аберрантного внутрижелудочкового проведения
(Кушаковский М. С., 19991. При проведении 2 : 1 зубцы Р отрица-
тельны в отведениях II, III, aVF и положительны в Vj. Все это мы
видим на анализируемых фрагментах ЭКГ.
Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия 214 в 1 мин
с антероградной АВ блокадой II степени с АВ проведением 2: 1
(частота желудочковых ответов 109 в 1 мин) с переходом к антеро-
градному проведению 1 : 1 с частотой желудочковых ответов 214
в 1 мин.
Глава 4
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Термином «желудочковые тахикардии» называют ритмы с час-
тотой от 100 до 200 (реже больше) импульсов в 1 мин, исходящие из
миокарда, проводящей системы желудочков либо межжелудочко-
вой перегородки. В основе желудочковых тахикардий может лежать
повторный вход волны возбуждения (реципрокные тахикардии),
увеличение скорости спонтанной диастолической деполяризации
автоматических центров 3 порядка (автоматические тахикардии), а
также поздние и ранние постдеполяризации (триггерные тахикар-
дии). Запуск реципрокных и триггерных тахикардий осуществляет-
ся желудочковыми экстрасистолами, довольно редко — предсерд-
ными экстрасистолами, иногда при учащении исходного предсерд-
ного (синусового) ритма.
Как указывалось выше, желудочковые тахикардии могут быть
мономорфными и полиморфными, устойчивыми и неустойчивы-
ми, пароксизмальными (большинство), постоянно-возвратными и
хроническими (реже) Поскольку желудочковые тахикардии, как
правило, возникают на фоне органического поражения миокарда,
вызывают существенные гемодинамические нарушения, прогнос-
тически они намного неблагоприятнее всех прочих тахикардий. В
связи с этим любую тахикардию с широким комплексом QRS сле-
дует считать желудочковой, до тех пор, пока не будет доказано, что
это не так. Основные электрокардиографические критерии диагно-
стики желудочковых тахикардий (ЖТ) приводятся ниже.
1) наличие серии из 3 и более подряд идущих деформиро-
ванных и уширенных более 0,12" комплексов QRS [McGovern В.
et Ruskin J., 1987] или более 0,14" (у 60—70% больных с ЖТ по
Н. Wellens et al., 1982). Продолжительность комплекса С/?5 0,16"
считается наиболее характерным признаком ЖТ [Drew В., Schein-
man М., 1995], тогда как его уширение более 0,20" для желудочко-
вых тахикардий не свойственно. Это чаще наблюдается при анти-
дромной реципрокной АВ тахикардии, при антероградном прове-
дении волн фибрилляции через добавочный путь; а иногда бывает
при наджелудочковых тахикардиях у больных с далеко зашедшими
изменениями миокарда, а также у больных, принимающих лекарст-
венные препараты, расширяющие комплекс QRS (например, анти-
аритмические препараты подклассов 1А и IC).
Изредка при ЖТ можно видеть комплексы QRS продолжитель-
ностью менее 0,12 с. Это вариант желудочковой тахикардии, исхо-
дящей из области задненижнего разветвления левой ножки пучка
Гиса, откуда возбуждение может распространяться по желудочкам
примерно так же, как и при проведении синусовых импульсов. Уз-
кие желудочковые комплексы при этом будут иметь форму блокады
передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
2) независимость возбуждения предсердий и желудочков -
АВ диссоциация с захватами желудочков или без них (около
50% больных с ЖТ по Н. Wellens et al., 1982). Это наиболее патогно-
моничный признак ЖТ. Как правило, предсердия возбуждаются
291
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
реже, чем желудочки, что связано с наличием ретроградной блока-
ды проведения. Если антероградное проведение сохранено, то мож-
но видеть захваты желудочков синусовыми импульсами. При очень
большой частоте ЖТ (> 150 в 1 мин) диастолическая пауза прак-
тически отсутствует, поэтому захваты встречаются редко либо не
встречаются вообще, даже при наличии двух ритмов. При меньшей
частоте ЖТ захваты могут быть довольно частыми. Они характери-
зуются появлением в тахикардической цепи узких преждевремен-
ных, по отношению к основному ритму, комплексов QRS такой же
(или примерно такой же) формы, как и при проведении нормаль-
ных синусовых импульсов. Перед захватами, как правило, можно
найти зубцы Р, положительные в отведениях II, III, aVF. Интерва-
лы P—Q в захватах обычно колеблются, но, как правило, они не
меньше 0,12”, а чаще — значительно больше. Как правило, зубцы Р
плохо видны на обычной ЭКГ, поскольку при частом ритме они
сливаются с элементами желудочкового комплекса. Для уточнения
их положения обычно используют чреспищеводную ЭКГ или эн-
докардиальные электрограммы.
Помимо «полных» захватов могут наблюдаться и «частичные»
(неполные) захваты желудочков, иначе называемые «сливными»
комплексами. Имеется в виду, что желудочки в этот момент воз-
буждаются двумя источниками: начальная часть комплекса QRS
связана с возбуждением миокарда антероградно проведенным си-
нусовым (предсердным) импульсом, а его терминальная часть отра-
жает возбуждение за счет тахикардического импульса (или наобо-
рот). Сливные комплексы менее преждевременны в сравнении с
полными захватами, комплекс QRS имеет промежуточную форму
между синусовым и тахикардическим, иногда разница по форме
может быть настолько незначительна, что сразу не обращает на
себя внимания
3) как было указано выше, полная ретроградная блокада имеет-
ся примерно у половины больных с ЖТ, следовательно, в осталь-
ных случаях ретроградное проведение возможно. При желудочко-
вых тахикардиях можно выделить 4 основных варианта ретро-
градного желудочково-предсердного (ВА) проведения [Кушаков-
ский М. С., Гришкин Ю. Н., 1986].
Первый из них предусматривает проведение к предсердиям каж-
дого тахикардического импульса — ВА проведение 1:1. Ретро-
градные зубцы Р фиксированы позади каждого комплекса QRS,
величина интервалов R—P’> 120 мс. В отведениях II, III, aVF ино-
гда можно различить отрицательные зубцы Р на сегментах S—T.
Однако из-за выраженной деформации желудочкового комплекса
полярность этих зубцов часто не удается определить. В таких случа-
ях ее можно уточнить на предсердных электрограммах или ЧпЭКГ
в сравнении с формой и полярностью синусовых Р.
Антероградное возбуждение предсердий при таком варианте
желудочковой тахикардии практически отсутствует. Исключением
может быть первый комплекс в цепи ЖТ: если тахикардия начина-
ется в поздней фазе диастолы, то первый желудочковый комплекс
часто сливается с синусовым зубцом Р. На ЭКГ такой антероград-
ный зубец Р обычно не виден, а ретроградное проведение начи-
нается лишь со второго желудочкового комплекса. При начале ЖТ
в ранней или средней фазе диастолы ретроградное возбуждение
предсердий нередко проявляется уже с первого желудочкового ком-
плекса в тахикардической цепи.
Атриовентрикулярной диссоциации в этих условиях не возника-
ет, отсутствует и наиболее патогномоничный признак ЖТ — анте-
роградные захваты желудочков синусовыми импульсами. Приступ
ЖТ чаще всего заканчивается на ретроградном зубце Р', за которым
следует пауза, обычно превышающая длительность нормального
синусового интервала Р—Р. Введение препаратов, влияющих на
проведение в АВ узле (верапамила, к примеру), может прервать рет-
роградное проведение, привести к возобновлению синусовой ак-
тивности и, тем самым, к появлению АВ диссоциации с захватами
желудочков при сохраняющейся ЖТ.
Следующий вариант ретроградного проведения предусматри-
вает наличие ретроградной (вентрикулоатриальной, ВА) блокады
II степени. Может наблюдаться ретроградная узловая периодика
Самойлова—Венкебаха. Она проявляется постепенным удлинени-
ем интервалов R—P с выпадением последнего в периодике зубца Р'.
Зубцы Р'инвертированы в отведениях II, III, aVF, выпадение рет-
роградного Р не приводит к прекращению тахикардии или измене-
нию ее частоты.
292
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧ1
Часто регистрируется узловая ВА блокада в соотношении 2:1,
при которой блокируется каждый второй ретроградный зубец Р
Иногда у одного и того же больного можно наблюдать смену рет
роградной ВА узловой периодики Венкебаха на ВА проведение
2 : 1. В таких случаях возникают трудности в определении особен-
ностей возбуждения предсердий и источника ритма
При данном варианте ВА проведения, как правило, тоже отсут-
ствуют захваты желудочков синусовыми импульсами Однако при
ретроградной периодике Венкебаха на фоне сравнительно нечас-
той ЖТ (до 150 в 1 мин) иногда можно видеть эхо-комплексы, ими-
тирующие захваты желудочков. Эти реципрокные комплексы появ-
ляются при нарастании длительности интервалов R—P до такой ве-
личины, когда АВ соединение и миокард желудочков успевают
выити из состояния рефрактерное™ Импульс, ретроградно при-
шедший к предсердиям, получает возможность вернуться антеро-
градно к желудочкам. На ЭКГ на фоне «медленной» желудочковой
тахикардии после широкого комплекса QRS регистрируется узкий,
наджелудочкового вида QRS с зубцом Р перед ним причем отри-
цательным в отведениях II, III aVF. Такой эхо-комплекс иногда
способен прервать желудочковую тахикардию.
Еще одним вариантом сложных желудочково-предсердных от-
ношений в период желудочковой ахикардии является скрытое рет-
роградное проведение желудочковых импульсов. Импульсы из же
лудочков, как известно, могут скрыто проникать в общий ствол
пучка Гиса и атриовентрикулярный узел, не достигая предсердий,
но изменяя условия антероградного проведения в АВ соединении
(Childers R., 1977). Поскольку АВ соединение находится в состоя-
нии рефрактерное™ вызванном скрытым ВА проведением желу
дочковых импульсов, очередные синусовые импульсы проводятся
через АВ узел с замедлением либо вообще блокируются. Постанов
ка правильного диагноза возможна при анализе ЭКГ, но в период
ЖТ это затруднительно. Положение облегчается при регистрации
потенциалов пучка Гиса, когда выявляются предсердные потенциа-
лы А за которыми следуют осцилляции Н с удлиненным интерва
лом А //, либо //-потенциал отсутствуе Во втором случае форми-
руется преходящая полная АВ узловая блокада.
СОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Наиболее сложны для дифференциальной диагностики случаи
когда перечисленные выше варианты ретроградного проведения
чередуются Участки регулярного ретроградного возбуждения пред
сердий могут сменяться вентрикулоатриальной блокадой II степени
с периодикой Венкебаха либо ВА проведением 2 : 1, 3 : 2. На этом
фоне после ретроградных непроведенных импульсов периодически
регистрируются антероградные синусовые зубцы Р блокированные
на уровне АВ соединения за счет скрытого ВА узлового проведения
(на ЭПГ за А не следует //-потенциал). Трудности обычно заклю-
чаются в трактовке предсердного ритма, поскольку четкой законо-
мерности в появлении зубцов Р на ЭКГ нет.
Уточнить характер и особенности вентрикулоатриального про-
ведения во время ЖТ и во внеприступном перио е может помочь
эндокардиальное ЭФИ. Анализ кривых ВА проведения при про-
граммированной электрической стимуляции желудочков показыва-
ет, что они могут быть: а) непрерывными с постепенным удлинени-
ем интервалов R—/’’(ВА узловое проведение); б) непрерывными с
постоянными интервалами R Р (ретроградное проведение желу-
дочкового экстрастимула через скрытый ДП); в) прерывистыми
(два канала ретроградного проведения импульса) г) пунктир-
ными — два канала ретроградного проведения импульса в сочета-
нии с ретроградным феноменом «gap» в проведении импульса
[Гришкин Ю Н. 1995; 1998].
4) при тахикардии с комп; ексом QRS в виде полной блокады ле
вой ножки пучка Гиса критериями диагностики ЖТ являются:
• продолжительность зубца R в отведении V более 30 мс;
• интервал от начала комплекса QRSno вершины зубца S в от
ведениях V —V> более 60 мс;
• наличие зазубрины на нисходящем колене зубца Svi-2;
• зубец Q в отведении V6 (Kindwall К et al., 1988), монофаз-
ныи комплекс QRS ( ипа QS) или двухфазный (типа rS)
[Drew В Scheinman М., 1995].
В отсутствие вышеперечисленных призн ков, более вероятен
диагноз наджелудочковой ахикардии с блокадой ножек пучка
Гиса В отведении Уь для нее более характерен трехфа ный желу
дочковый комплекс (типа qRs).
293
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
5) при желудочковой тахикардии с комплексом QRS в виде пол-
ной блокады правой ножки:
• комплекс QRS в отведении V) монофазный (Rr') или двух-
фазный (QR) с начальным отклонением, отличающимся от
начала QRS синусового происхождения;
• при комплексе QRS типа RSR' амплитуда зубца /?vi превы-
шает величину /?*;
• наличие небольшого по амплитуде зубца R и увеличенного
зубца 5 (QS) в отведении V6 [Akhtar М., 1983].
5) отклонение электрической оси комплекса QRS влево во
фронтальной плоскости у 74% больных с ЖТ при 4% у больных
с наджелудочковыми тахикардиями с аберрацией желудочкового
комплекса [Huang Р., Marcus F., 1986]. Диагностическое значение
имеют крайние степени отклонения электрической оси сердца. В
частности, резкое отклонение оси вправо (от +90 до +180°) и влево
(от —60 до —90°) при тахикардии с QRS в форме полной блокады
правой ножки пучка Гиса более свойственно ЖТ, нежели наджелу-
дочковым тахикардиям. При QRS в форме полной блокады левой
ножки пучка Гиса чаще отмечается отклонение электрической оси
сердца вправо (от +120 до +180°) [Лебедев Д. С., 1998].
Определенное значение в диагностике ЖТ имеет выявление
во внеприступном периоде желудочковых экстрасистол такой же
формы и с таким же интервалом сцепления, как и у желудочко-
вых экстрасистол, инициирующих пароксизмальную желудочко-
вую тахикардию либо сходных с комплексами QRS в тахикардиче-
ской цепи.
Топическая диагностика мономорфных ЖТ основана на анали-
зе формы комплекса QRS. Тахикардии с QRS в виде блокады левой
ножки считаются правожелудочковыми, тогда как при QRS с бло-
кадой правой ножки — левожелудочковыми. У больных, страдаю-
щих ишемической болезнью сердца, это правило недействительно
в связи с изменениями последовательности внутрижелудочкового
проведения. В связи с этим все желудочковые тахикардии при
ИБС, вне зависимости от формы комплексов QRS, считаются лево-
желудочковыми.
Желудочковые тахикардии, при которых форма желудочковых
комплексов в тахикардической цепи непостоянна, называют поли-
морфными. К полиморфным ЖТ обычно относят: 1) двунаправ-
ленную веретенообразную ЖТ; 2) альтернирующую ЖТ; 3) двуна-
правленную ЖТ, 4) хаотическую ЖТ.
Двунаправленная веретенообразная ЖТ (ДВЖТ) известна под
многими названиями — пируэт; сердечный балет, torsade de pointes
и т. д. Может возникать у больных с врожденным синдромом
длинного интервала Q— Т, у больных с исходно нормальным Q—T,
а также при использовании противоаритмических препаратов
1-го класса. К основным электрокардиографическим особенностям
ДВЖТ относятся [Dessertene F., 1964; Fontaine G. et al., 1982]:
• удлинение интервалов Q—Tсвыше 500 мс;
• начало с ранней (R/Т) или средней желудочковой экстраси-
столы;
• закономерные изменения формы и полярности последова-
тельных желудочковых комплексов в тахикардической цепи,
создающие впечатление вращения вокруг изоэлектрической
линии (наиболее патогномоничный признак ДВЖТ),
• протекает в форме коротких неустойчивых, но часто повто-
ряющихся пароксизмов;
• частота тахикардии может достигать 250 в 1 мин (от 150 до
250).
В связи с большой частотой желудочковых ответов, зубцов Р на
поверхностной ЭКГ, как правило, выявить не удается. На внутри-
сердечных электрограммах обычно выявляется АВ диссоциация.
Двунаправленная (не веретенообразная) желудочковая тахикар-
дия встречается довольно редко. Частота тахикардии колеблется от
140 до 200 импульсов в 1 мин; комплекс QRS, как правило, имеет
форму блокады правой ножки пучка Гиса. Полярность желудочко-
вых комплексов во фронтальной плоскости от комплекса к комп-
лексу меняется от—60°(-90°) до+120° (+130°) [Levy S. et al., 1982].
Термин альтернирующие ЖТ подразумевает достаточно зако-
номерные изменения амплитуды комплексов QRS в тахикардиче-
ской цепи без изменения их полярности (как при двунаправленной
тахикардии) либо столь же правильные последовательные измене-
ния полярности зубцов Г
Хаотическая ЖТ характеризуется беспорядочными изменения-
ми формы и продолжительности желудочковых комплексов, кото-
294
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
рые, тем не менее, в одном отведении имеют одинаковую поляр-
ность. Могут быть относительно регулярными или нерегулярными.
Дублированные тахикардии представляют собой сосуществова-
ние двух частых эктопических ритмов, формирующихся в разных
отделах миокарда или проводящей системы сердца. Поскольку в
данной главе речь идет о желудочковых тахикардиях, то следует
упомянуть о желудочково-предсердной тахикардии: желудочковая
тахикардия + ретроградная блокада + предсердная тахикардия с
равной или меньшей частотой. Реже возможно сочетание ЖТ с
АВ тахикардией. Диагноз ставится при выявлении независимого от
желудочкового ритма частого ( >100 в 1 мин) эктопического пред-
сердного или атриовентрикулярного ритма.
Трепетание желудочков — сравнительно ритмичные возбужде-
ния миокарда желудочков с частотой, превышающей 250 в 1 мин
(до 300). Электрокардиографически характеризуется появлением
высокоамплитудных, уширенных (до 0,25"), одинаковых по форме
волн, в которых невозможно выделить элементы желудочкового
комплекса — QRS, сегмента S—T. зубца Т. Интервалы между вол-
нами трепетания могут быть совершенно одинаковы или умеренно
колебаться. Каждая отрицательная фаза волны трепетания непо-
средственно переходит в положительную фазу, изоэлектрическая
линия отсутствует.
Фибрилляция (мерцание) желудочков — хаотические, некоорди-
нированные возбуждения различных частей миокарда желудочков с
частотой, обычно превышающей 300 импульсов в 1 мин. На ЭКГ
регистрируются различные по форме, амплитуде, продолжительно-
сти и полярности волны фибрилляции желудочков. Изоэлектриче-
ских интервалов между волнами фибрилляции нет, каждая волна
непосредственно переходит в следующую. Предсердные волны мо-
гут сохраняться или отсутствовать. В зависимости от амплитуды,
фибрилляция желудочков может быть крупноволновой или мелко-
волновой.
В заключение следует сказать, что описываемые в литературе
такие варианты ЖТ, как чувствительные к аденозину, ЖТ, чув-
ствительные к верапамилу, ЖТ, чувствительные к пропранололу
и т. д. [Кушаковский М. С., 1994], не имеют особых электрокар-
диографических особенностей. Это, скорее, чисто клинические
понятия, основанные на результатах лекарственного воздействия
на аритмию определенной локализации и механизма.
295
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.1 (комментарий см. с. 329)
296
ЭКГ № 4.2 (комментарий см. с. 329)
ЭППВ,
п Г
297
ЭКГ № 4.3 (комментарий см. с. 331)
A
I
298
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.4 (комментарий см. с. 332)
299
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.5 (комментарии см. с. 332)
aVR aVL vVVUAVVV aVF V2 ^R—^R^^^ ^280 ^280 0 10 20 30 40 мм ЧпЭКГп p p ДД/ууА A A MAA VUVVU Ш MAAA/VVVV / ]]] \ AAAA /280 280 280 280 280 / 280 280
300
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭППВ
ЭКГ № 4.6 (комментарий см. с. 333)
II
Р'
301
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.7 (комментарий см. с. 334)
302
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.8 (комментарий см с. 335)
303
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.9 (комментарий см. с. 335)
R—R, мс 300 290 280 280 350 280 310 270 270 270 300 290 270 270 280
304
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.10 (комментарии см. с. 336)
305
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.11 (комментарий см. с. 337)
О 200 400 600 800 1000
Р 420 Р 440 Р 440 Р 1...................1...1...1...|МС
306
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.12 (комментарий см. с. 338)
307
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.13 (комментарии см. с. 339)
308
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.14 (комментарий см. с. 339)
ЭППВ
О 200 400 600 800 1000
1, t___,_l_j_|_।_|____|MC
309
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.15 (комментарий см. с. 340)
О 200 400 600 800 1000
I...., ...I ... 1,1 , I ,_____|МС
310
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.16 (комментарий см. с. 341)
ЭППВ
О 200 400 600 800 1000
I । I .... I . I . 1.1 мс
311
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.17 (комментарий см. с. 342)
О 200 400 600 800 1000
1.1--- I , I . I . IMC
ЭППВ
R—R, мс 290 400 340 350 350 350 350 350 340 300 780
312
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.18 (комментарий см. с. 343)
О 200 400 600 800 1000
313
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.19 (комментарии см. с. 344)
О 200 400 600 800 1000
।___।.,...........мс
R—R, мс 470 470 470 500 470 490
1300
314
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.20 (комментарий см. с. 345)
О 200 400 600 800 1000
..........।..। мс
315
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.21 (комментарий см. с. 345)
R—R, мс 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280
Ш
0 200 400 600 800 1000
I ... I....। । . I , ...| мс
316
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.22 (комментарий см. с. 346)
R—R, мс 350 350 350 350 350 ЗбО 370 370
900 1020
0 200400 600 800 1000
1.1,1.___I_I_I_U-JMC
317
ЭКГ № 4.23 (комментарий см. с. 347)
aVK R—R, мс 510 530 530 5^ aVL р р р р эпи 1 1 1 1 Р—/? мс 510 530 530 530 40 530 520 530 р У. у ху 540 530 520 0 200 400 600 800 1000 1 1 1 1— 1 МС
318
ЭКГ № 4.24 (комментарий см. с. 348)
О 200 400 600 800 1000
।..---1 ।. мс
ЭППВ
319
ЭКГ № 4.25 (комментарий см. с. 348)
v R—P,' мс 240 260 240 260 240 2б0 240
ЧпЭКГ
0 200 400 600 800 1000
.....X—........I....I..._.1МС
320
ЭКГ № 4.26 (комментарий см. с. 349)
9 200 400 бро 890 IQgft
350
880
980
R—R, мс
350 350
350 300 .350 350 350 350 350
321
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
322
ЭКГ № 4.28 (комментарий см. с. 350)
323
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
324
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.30 (комментарии см. с. 352)
1 А Л 340 310 340 300 JUaaaVUUU R—R, мс 230 240 240 250 240 280 250 250 10 мм/мВ у V 50 мм/с 310 320 880 620 J^O рбО 230 240 300 750 0 200 400 600 800 1000 । ,i.i—:..i । iMc
325
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.31 (комментарий см. с. 353)
R—R, мс 440 400 370 390 500 400 380 430 300 ЗЮ
10 мм/мВ 50 мм/с 9 . 2р0 ^00 600 800 1000
326
ЭКГ № 4.32 (комментарий см. с. 353)
R—R, мс 340 v 320 430 340 300 370 ЗбО 300 270 260 220 280 320
200 400 600 800 1000
_i . । . I -------1 . . . .1 мс
310 370
400 330
327
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ЭКГ № 4.33 (комментарий см. с. 354)
П
328
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.1
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), Ц стандартное отведение, электрограмма нижних отде-
лов правого предсердия (ЭППН) и отведение V]. Скорость регист-
рации — 50 мм/с.
В обычных отведениях ЭКГ представлен строго регулярный же-
лудочковый ритм с частотой 146 в 1 мин. Зубцы Р отчетливо не
дифференцируются, тем более что при высокой частоте желудочко-
вого ритма весь интервал между последовательными желудочковы-
ми комплексами занят сегментом S—T. Подобная ЭКГ картина мо-
жет наблюдаться при суправентрикулярной тахикардии с широким
комплексом QRS, при трепетании предсердий, а также при желу-
дочковой тахикардии. В целях дифференциальной диагностики
между этими аритмиями следует уточнить наличие зубцов Р и их
отношение к желудочковому ритму.
Тщательный анализ различий в форме промежутков между по-
следовательными желудочковыми комплексами в ряде случаев по-
зволяет выявить зубцы Р. На данной ЭКГ имеется два таких места,
они обозначены стрелками во II отведении. Достаточно отчетливые
зубцы Р видны и в отведении V]. Оба выявленных зубца находятся
на разном расстоянии как от предшествующего, так и от следую-
щего за ними комплекса QRS. В таких случаях измеряют интервал
между выявленными зубцами Р, чтобы определить частоту пред-
сердного ритма. В нашем случае этот интервал равен 2080 мс, т. е.
частота предсердного ритма предположительно равна 29 в 1 мин,
что маловероятно. Можно предположить, что предсердия возбуж-
даются с частотой в 2 раза больше — 58 в 1 мин, следовательно, ин-
тервал Р—Р предположительно равен 1040 мс. Откладывая интер-
вал 1040 мс от первого зубца Р, обозначенного стрелкой, находим,
что следующий (2) вероятный зубец Р может находиться внутри же-
лудочкового комплекса, третий Р также обозначен стрелкой, чет-
вертый вновь совпадает с комплексом QRS, зато пятый формирует
небольшую деформацию сегмента S—T. Таким образом, следует
считать, что имеется предсердная активность с частотой 58 в 1 мин,
независимая от желудочкового ритма. Для полной уверенности
можно проверить интервал Р—Р, в 3 раза меньший того интервала,
который мы получили исходно, но никакой закономерности при
такой величине интервала Р—Р нет.
Комплекс QRSуширен до 140 мс, хотя и не очень деформирован
внешне. В целом, он напоминает форму желудочкового комплекса
при синдроме WPW. Можно предположить существование анти-
дромной тахикардии с антероградным проведением импульса через
добавочный путь и ретроградным проведением через АВ соедине-
ние. Однако в этом случае число предсердных и желудочковых ком-
плексов должно совпадать, а зубцы Р, инвертированные во II отве-
дении, должны находиться позади комплекса QRS на фиксирован-
ном расстоянии. На данной ЭКГ этого нет. Таким образом, речь
может идти о желудочковой тахикардии, полной ретроградной бло-
каде, поскольку предсердия возбуждаются со значительно меньшей
частотой, нежели желудочки. Продолжительность Р—Р не кратна
частоте основного ритма. Фактически, это полная АВ диссоциация.
Комплекс QRS в отведении V] имеет форму QR. Это позволяет
предположить, что больной перенес инфаркт миокарда.
Анализ внутрисердечных отведений помогает подтвердить пра-
вильность предшествующих предположений. Хорошо видны два
ритма — редкий предсердный и частый регулярный желудочковый
ритм.
Заключение. Мономорфная желудочковая тахикардия с часто-
той 146 в 1 мин. Полная атриовентрикулярная диссоциация. Сину-
совая брадикардия с частотой 56 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.2
На электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: элект-
рограмма высоких отделов правого предсердия, II стандартное
отведение, электрограмма нижних отделов правого предсердия
(ЭППН) и отведение Vp Скорость регистрации — 50 мм/с.
Представлен регулярный ритм с широкими, деформированны-
ми желудочковыми комплексами. Продолжительность комплекса
QRS 170 мс (0,17"), частота желудочкового ритма 150 в 1 мин. Изо-
электрической линии между последовательными желудочковыми
329
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
комплексами нет. ЭКГ картина может соответствовать а) трепета-
нию предсердий с АВ проведением 2: 1 и внутрижелудочковой
блокадой, б) антидромной тахикардии с антероградным проведени-
ем импульсов через добавочный путь, в) желудочковой тахикардии.
Прояснить ситуацию может сравнение формы комплексов QRS
на фоне тахикардии с желудочковыми комплексами, регистрирую-
щимися на синусовом ритме. Наличие синдрома WPW будет свиде-
тельствовать в пользу антидромной тахикардии, однако у данного
больного признаков предвозбуждения желудочков на синусовом
ритме не было.
Исходно у больного имелись нарушения внутрижелудочкового
проведения в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса и
блокады передневерхнего разветвления левой ножки, ширина QRS
при синусовом ритме составляла 160 мс. Проведение волн трепета-
ния предсердий в соотношении 2:1, как правило, не меняет фор-
мы желудочкового комплекса. Дополнительные нарушения внут-
рижелудочкового проведения обычно появляются при антероград-
ном проведении 1:1. Кроме того, мы не видим отчетливых волн
трепетания предсердий, поэтому, скорее всего, и этот диагноз мож-
но пока отвергнуть.
Отчетливых зубцов Р на представленной электрокардиограмме
не видно. Если предположить, что мы имеем дело с желудочковой
тахикардией, то при ней возможно несколько вариантов возбужде-
ния предсердий: АВ диссоциация, ретроградное возбуждение пред-
сердий в различном количественном соотношении с основным
(желудочковым) ритмом - 2 : 1,3: 1, ретроградная периодика Вен-
кебаха. Во II отведении в конце каждого желудочкового комплекса
на расстоянии 150 мс от его начала (/?— Р) дифференцируются от-
рицательные осцилляции (на ЭКГ обозначены стрелками) Как
правило, выявление подобных отрицательных во II отведении зуб-
цов в соотношении 1 1 по отношению к широким деформирован-
ным желудочковым комплексам подтверждает наличие желудочко-
вой тахикардии с ретроградным возбуждением предсердий. Вероят
нее всего, придя к такому выводу, вы будете совершенно правы, по-
скольку чаше всего это действительно соответствует истине.
Тахикардию действительно следует расценивать как желудочко-
вую, исходящую из левого желудочка, а точнее, из области передне-
верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (судя по форме
комплекса QRS в отведениях II и V|). Однако анализ внутрисердеч-
ных отведений показывает, что предсердная активность, регистри-
руемая в отведениях ЭППВ и ЭППН (РР), не соответствует тем от-
рицательным осцилляциям, которые мы изначально приняли за
ретроградные зубиы Р. Частота предсердного ритма составляет 76 в
1 мин, т. е. почти в два раза меньше частоты желудочкового ритма.
Можно предположить, что желудочковые импульсы ретроградно
проводятся к предсердиям в соотношении 2 : 1. В такой ситуации
интервал R—P в проведенных комплексах должен составлять
400 мс, причем во всех случаях он должен быть одинаков. Это соот-
ветствует критериям блокады 2:1, как в антероградном, так и в
ретроградном направлении. При таком большом интервале R-P
зубцы Р будут сливаться с началом следующего желудочкового
комплекса и, конечно, их не будет видно на ЭКГ.
Однако и это предположение оказывается неверным. Разница в
интервалах Р—Р и R—R все же сказывается, проявляясь в медлен-
ном расхождении комплексов QRS и зубцов Р. Это отчетливо вид-
но, если сравнивать отведения ЭППВ и II. Если во втором слева
желудочковом комплексе зубец Р расположен в самом его центре,
то в дальнейшем зубцы Р смешаются к началу комплексов QRS
Возможно, при более длительной записи ЭКГ можно было бы про-
следить, как зубцы Р смешаются в промежуток между двумя желу-
дочковыми комплексами.
Таким образом, анализ внутрисердечных отведений позволил
нам оценить характер возбуждения предсердий В данном случае
предсердия возбуждаются независимо от желудочкового ритма,
хотя и с частотой, почти в два раза кратной частоте желудочковой
тахикардии, однако это всего лишь совпадение.
На практике уточнить характер тахикардии может влияние ан-
тиаритмических препаратов. Введение местных анестетиков (лидо
каина) способно прервать желудочковую тахикардию, но не по-
влияет на трепетание предсердии и антидромную тахикардию.
Изоптин, введенный внутривенно, может купировать антидромную
тахикардию, но не повлияет на желудочковую и, как правило, на
трепетание предсердий. Новокаинамид может прервать все рас-
сматриваемые варианты тахикардий.
330
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧК
Заключение. Мономорфная левожелудочковая тахикардия с час-
тотой 150 в 1 мин. Полная атриовентрикулярная диссоциация. Си-
нусовый ритм с частотой 76 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.3
На рисунке показаны два разных эпизода нарушения ритма од-
ного больного, не являющихся непрерывной записью. На кривой А
синхронно зарегистрированы I, II, III отведения и отведение V].
На нижней кривой (Б) представлена электрограмма высоких отде-
лов правого предсердия (ЭППВ), синхронно записанная с отведе-
нием V]. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами отмечены ин-
тервалы /?—R и Р—Р в мс.
В левой части рисунка А имеются два синусовых комплекса, ча-
стота синусового ритма 72 импульса в 1 мин. Далее следует прежде-
временный, по отношению к синусовому ритму, желудочковый
комплекс без зубца Р, с интервалом сцепления 490 мс. Продолжи-
тельность комплекса QRS 140 мс, по форме — полная блокада
левой ножки пучка Гиса. Затем регистрируются еще 7 таких же
деформированных и уширенных комплексов QRS, лишь незна-
чительно отличающихся по форме от первого. Частота данного рит-
ма — 272 в 1 мин, после чего вновь следуют 2 синусовых комплекса
с частотой 88 в 1 мин.
На кривой Б зарегистрирован похожий эпизод аритмии. Тахи-
кардическая цепь включает 14 уширенных, деформированных ком-
плексов QRS с теми же характеристиками, что и на рис. А. Интер-
вал сцепления первого комплекса в тахикардической цепи точно
такой же, что и в первом случае — 490 мс. Частота тахикардии не-
сколько меньше — 250 в 1 мин. На ЭППВ хорошо прослеживаются
зубцы Р. Синусовая активность не связана с частыми желудочковы-
ми возбуждениями, однако если перед началом тахикардии частота
синусового ритма составляла 72 в 1 мин, то во время самой тахи-
кардии частота синусовых импульсов быстро нарастает, достигая к
ее окончанию частоты 92 в 1 мин.
Таким образом, на данной ЭКГ зарегистрированы два последо-
вательных эпизода очень частого эктопического ритма, который по
ОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
происхождению следует рассматривать как идиовентрикулярный.
При анализе обычных отведений ЭКГ решить вопрос о возбужде-
нии предсердий практически невозможно. Во-первых, частота же-
лудочкового ритма слишком велика, чтобы найти зубцы Р в тахи-
кардической цепи. Во-вторых, уже зная истинный характер воз-
буждения предсердий (по ЭППВ), понятно, что прогрессирующее
укорочение интервалов Р—Р во время тахикардии не позволяет вы-
явить кратность этих интервалов до начала тахикардии, во время и
после нее.
Итак, тахикардию можно рассматривать как мономорфную
правожелудочковую. Первый комплекс в каждом эпизоде тахикар-
дии имеет одинаковую форму и одинаковый интервал сцепления,
возникает в поздней фазе диастолы. Эпизоды тахикардии короткие,
от 7 до 14 комплексов, что обычно расценивается как неустойчивые
пароксизмы (<30 с). Кратковременность эпизодов не позволяет в
должной мере оценить характер изменений интервалов R—R, но их
укорочение в начале тахикардии и удлинение в конце позволяет
рассматривать эти эпизоды как автоматическую желудочковую та-
хикардию.
Возможны некоторые сомнения по поводу частоты эктопиче-
ского ритма, в том смысле, что она приближается к частотным па-
раметрам трепетания желудочков. Но в последнем случае практи-
чески не удается дифференцировать комплекс QRS, сегмент Л— Т
и зубец Т, т. е. на ЭКГ регистрируется непрерывная пилообразная
кривая значительной амплитуды. В нашем случае элементы желу-
дочкового комплекса хорошо дифференцируются.
Важно отметить и динамику изменения частоты синусового
ритма во время пароксизма. Она очень быстро нарастает, что в та-
ких ситуациях связано с внезапным резким падением сердечного
выброса.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 72—88 в 1 мин. Реци-
дивирующие пароксизмы неустойчивой мономорфной правожелу-
дочковой тахикардии с частотой 250—270 в 1 мин с полной ретро-
градной блокадой. Эпизоды полной АВ диссоциации на фоне па-
роксизмов желудочковой тахикардии.
331
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.4
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II III и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Левая часть ЭКГ включает 9 последовательных, одинаковых
между собой желудочковых комплексов, имеющих форму полной
блокады левой ножки пучка Гиса. Ширина комплекса QRS —
140 мс. Все интервалы между желудочковыми комплексами одина-
ковы, составляют 310 мс, таким образом, частота данного ритма
равна 192 в I мин. Исходя из этого можно предположить наличие
монотопной мономорфной правожелудочковой тахикардии (если
больной не страдает ИБС, поскольку в этом случае тахикардия мо-
жет оказаться левожелудочковой, несмотря на имеющуюся морфо-
логию комплекса QRS).
Отчетливых зубцов Р на ЭКГ не видно, но если тщательно про-
анализировать форму сегментов S—T, то можно выявить некоторые
различия между ними. Эти различия отмечены стрелками в отведе-
нии Vj. Если считать слева, то на сегменте S—T каждого второго
комплекса имеются дополнительные осцилляции, которые в дан-
ной ситуации можно принять за зубцы Р. При очень внимательном
рассмотрении, сравнивая II отведение с V], тоже можно найти до-
полнительную деформацию, отрицательную в данном отведении.
Таким образом, число предсердных зубцов Р в два раза меньше час-
тоты желудочкового ритма (96 в 1 мин).
В такой ситуации следует анализировать два варианта. Первый
из них — два независимых ритма: желудочковая тахикардия, пол-
ная атриовентрикулярная диссоциация, синусовая тахикардия с ча-
стотой 96 в 1 мин. Против этого варианта есть несколько соображе-
ний: 1) небольшая вероятность абсолютного совпадения частот
двух независимых ритмов; 2) отрицательность предполагаемого
зубца Рп и 3) стабильность интервалов R Р (140 мс).
Второй вариант — желудочковая тахикардия с ретроградным
проведением на предсердия и с ретроградной блокадой 11 степени в
соотношении 2:1 В пользу последнего варианта свидетельствуют
все признаки, которые отвергали первый. Зубцы Р следуют за каж-
дым вторым комплексом QRS. Интервалы R Р одинаковы между
собой и равны 140 мс. Во втором отведении зубцы Р отрицательны.
Все это свидетельствует, что имеется один, очень частый желудоч-
ковый ритм, а предсердия возбуждаются ретроградно в соотноше-
нии 2:1. Возможность ретроградного проведения I : 1 практически
исключается, так как в этом случае в промежутках между видимы-
ми зубцами Р мы бы видели дополнительные осцилляции.
Пароксизм заканчивается спонтанно, преавтоматическая пауза
невелика (890 мс), затем следует комплекс синусового происхожде-
ния без блокады ножек с нормальными интервалами. После него
идет желудочковая экстрасистола, имеющая почти такую форму,
как и во время тахикардии, но с некоторыми отличиями. На сег-
менте 5— Т экстрасистолы имеется отрицательный во II отведении
зубец Рс интервалом R—P= 140 мс. Это подтверждает ретроград-
ный характер возбуждения предсердий во время предшествующей
тахикардии.
Анализ ЭППВ убедительно демонстрирует различия между си-
нусовыми и ретроградными зубцами Р, а также их количественное
соотношение с желудочковыми комплексами.
Заключение. Монотонная мономорфная правожелудочковая та-
хикардия с частотой 192 в 1 мин. Ретроградная блокада II степени.
Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 2:1с часто-
той 96 в I мин. Одиночная правожелудочковая экстрасистола с рет-
роградным возбуждением предсердий.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.5
На рисунке представлено два эпизода тахикардии. Слева син-
хронно зарегистрированы отведения aVR, aVL, aVF и V2. Справа —
сверху вниз — чреспищеводная электрокардиограмма, зарегист-
рированная с проксимального полюса двухполюсного чреспище-
водного электрода (ЧпЭКГп), далее с его дистального полюса
(ЧпЭКГд), отведения I и III. Скорость записи — 50 мм'с
На левой части рисунка зарегистрирована регулярная тахикар-
дия с частотой 214 в I мин. Интервалы R—R строго регулярны
(280 мс). Желудочковый комплекс уширен до 0,13" (0 14"), QRS
имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Отчетливых
332
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
зубцов Рне видно. При столь высокой частоте тахикардии диасто-
лическая пауза отсутствует, поэтому их можно найти только на сег-
менте S—T. В отведении aVF при внимательном рассмотрении
можно увидеть небольшие осцилляции, расположенные на сегмен-
те 5— Г и в начале зубца Т К сожалению, они видны не во всех по-
следовательных комплексах (часть отмечена стрелками). Трудно
оценить и полярность этих зубцов, предположительно они отрица-
тельные.
С учетом этих данных следует проводить дифференциальную
диагностику между предсердной тахикардией с блокадой левой
ножки, АВ реципрокной тахикардией с участием ретроградного до-
бавочного пути и желудочковой тахикардией. Частота ритма не по-
зволяет разграничить эти тахикардии — такая частота возможна
при всех вариантах.
Если говорить о предсердной тахикардии, то при такой частоте
ритма обычно возникает антероградная узловая блокада II степени,
либо с периодикой Венкебаха, либо с АВ проведением 2 : 1. В связи
с этим предсердная тахикардия, скорее всего, отпадает.
Вариант АВ реципрокной тахикардии с участием добавочного
пути вполне вероятен. Соотношение предсердных и желудочковых
комплексов —1:1, интервал R—P'= 130—140 мс. Однако при
АВ реципрокной тахикардии полная блокада левой ножки встреча-
ется довольно редко, если, конечно, она не существовала исходно,
до появления тахикардии. Против этого варианта лишь один при-
знак — ширина комплекса, превышающая 0,12". Желудочковые
комплексы шире 0,12 с более характерны для желудочковой тахи-
кардии. Бывают, конечно, и исключения из этого правила, но в та-
ком случае QRSбудет уширен и на синусовом ритме. К сожалению,
мы не имеем возможности это проверить.
Последний вариант — желудочковая тахикардия с ретроградным
возбуждением предсердий в соотношении 1 : 1 — в нашем случае
кажется наиболее достоверным. Регулярная тахикардия с широким
комплексом QRS, ретроградным возбуждением предсердий в соот-
ношении 1 1 отвечает всем критериям правожелудочковои тахи-
кардии.
На чреспищеводной электрокардиограмме, зарегистрированной
с проксимального полюса электрода, хорошо видны зубцы Р Они
обозначены стрелками, выглядят как прямая вертикальная линия
на ЧпЭКГп. К сожалению, решить вопрос о полярности зубца Р
и о последовательности возбуждения предсердий на основании
ЧпЭКГ невозможно (в отличие от эндокардиальной регистрации).
Поэтому вопрос об истинном происхождении и механизме тахи-
кардии остается решенным не до конца. В таких ситуациях следует
искать дополнительные ориентиры характер основной патологии-
наличие или отсутствие синдрома WPW; характер исходных нару-
шений внутрижелудочкового проведения, степень нарушений ге-
модинамики во время тахикардии (при равной частоте предсерд-
ные и АВ реципрокные тахикардии переносятся лучше, чем желу-
дочковые) и т. д. Как уже было сказано выше, предпочтительным
диагнозом в данном случае остается желудочковая тахикардия
Заключение. Правожелудочковая тахикардия с частотой 214 в
1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 1 : 1
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.6
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Представлен эпизод программированной эндокардиальной сти-
муляции правого желудочка. Вначале наносятся 8 стимулов с оди-
наковыми интервалами (Cmj—Cm\ = 640 мс), создавая ригидный
желудочковый ритм. Девятый стимул (экстрастимул) наносится с
более коротким интервалом сцепления (Ст}—Cm2 = 370 мс). QRSb
ответах на стимулы имеют форму полной блокады левой ножки
пучка Гиса, как и должно быть при стимуляции верхушки право-
го желудочка. Предсердия возбуждаются ретроградно, интервал
R—P'= 140 мс Зубцы Р хорошо видны на сегменте S—T желудоч-
ковых комплексов (стрелки в Vt).
После желудочкового ответа, вызванного экстрастимулом (Ст ),
следует пять желудочковых комплексов с одинаковыми интервала-
ми R R. Частота ри ма — 157 в 1 мин. Желудочковый комплекс
напоминает тот, что был при стимуляции правого желудочка, но
333
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
во втором отведении появился зубец 5, и QRS стал почти эквифаз-
ным. Его продолжительность — 0,12". Зубцы Р по-прежнему рас-
полагаются на сегменте S— Тс прежним интервалом R—P' = 140 мс.
Таким образом, была спровоцирована пробежка тахикардии с
частотой 157 в 1 мин, которая спонтанно прервалась с восста-
новлением синусового ритма (два последних комплекса). Интер-
вал Р—0=0,16", QRS=0,\0".
В данном случае следует проводить дифференциальную диагно-
стику между АВ реципрокной тахикардией с участием ретроград-
ного добавочного пути и желудочковой тахикардией. В пользу пер-
вого варианта говорит прекращение тахикардии на ретроградном
колене петли риентри (если такая петля существует). После послед-
него в тахикардической цепи желудочкового комплекса отсутствует
зубец Р и тахикардия прекращается. В случае АВ реципрокной та-
хикардии это означает блокаду импульса в ретроградном колене
петли риентри. Против этого варианта — уширенный и деформиро-
ванный комплекс QRS, чего, как правило, не бывает при антеро-
градном проведении импульса через АВ соединение. Появления
блокады ножки можно ожидать при большой частоте тахикардии,
но она не велика. Против АВ тахикардии и сходство комплексов
QRS с желудочковыми комплексами на фоне стимуляции желу-
дочков.
Зато последнее может свидетельствовать в пользу желудочковой
тахикардии с ретроградным возбуждением предсердий. Более того,
и интервалы R—P' одинаковы Имея внутрисердечные отведения,
данный вопрос решить довольно просто. В синусовых комплексах
хорошо видны //-потенциалы. Если бы это была АВ тахикардия с
участием добавочного пути, то перед каждым желудочковым комп-
лексом должен быть потенциал общего ствола пучка Гиса. Его нет,
как нет его и перед желудочковыми комплексами в ответах на сти-
мулы. Это абсолютное доказательство желудочкового происхожде-
ния тахикардии. Поскольку она спровоцирована при программиро-
ванной стимуляции желудочков, ее можно считать реципрокной по
механизму. По локализации тахикардия, скорее всего, правожелу-
дочковая, но нельзя исключить и ее левожелудочковое происхож-
дение (QRSв форме блокады левой ножки и блокады передневерх-
него разветвления).
Заключение. Пробежка правожелудочковой тахикардии из 5 ком-
плексов, спровоцированная при программированной стимуляции
правого желудочка. Ретроградное возбуждение предсердий в соотно-
шении 1:1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.7
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения 11, III и V]. Скорость регистрации — 50 мм/с.
Первый комплекс слева—синусового происхождения. Р— Q~0,17",
QRS — 0,10", неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Следую-
щие три комплекса явно эктопические: QRS— 0,15", имеет форму
полной блокады правой ножки пучка Гиса, при этом начинаясь с
зубца Q в отведении V] (рубцовые изменения?). Зубцы Р следуют
за каждым из этих трех комплексов, в отведении II и III они отри-
цательные, интервалы R—P= 200 мс. Таким образом, это следует
рассматривать как пробежку левожелудочковой тахикардии с час-
тотой 187 в 1 мин с ретроградным возбуждением предсердий.
После данной пробежки следует пауза в 1140 мс, в конце кото-
рой регистрируется синусовый зубец Р, но интервал Р— Q слишком
короткий (0,07”), чтобы импульс провелся к желудочкам. Желудоч-
ковый комплекс имеет точно такую же форму, как и в первом сину-
совом комплексе. Следовательно, это выскальзывающий комплекс
из АВ соединения. После него вновь регистрируются три уширен-
ных желудочковых комплекса, имеющих форму блокады правой
ножки — следующая пробежка желудочковой тахикардии с часто-
той чуть выше, чем предыдущая. Между комплексами QRSотсутст-
вуют зубцы Р. На ЭППВ видно, что на сей раз желудочковые им-
пульсы не проводятся ретроградно, а сохраняется синусовый ритм
с частотой 75 в 1 мин После последнего в тахикардической цепи
комплекса пауза отсутствует, и синусовый импульс сразу проводит-
ся к желудочкам — короткий участок АВ диссоциации.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Постоянно-
возвратная левожелудочковая тахикардия с частотой 187 в 1 мин.
334
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Участки ретроградного проведения желудочковых импульсов в со-
отношении 1:1. Участок неполной АВ диссоциации.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.8
На рисунке синхронно зарегистрированы: электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость регистрации — 50 мм/с.
На электрокардиограмме имеется один комплекс синусового
происхождения — четвертый слева. Зубец Р имеет обычную форму
и полярность, интервал Р— 0=0,18", интервал Я—К умеренно
удлинен до 60 мс, QRS = 0,10", возможно имеется неполная бло-
када правой ножки пучка Гиса. Все остальные желудочковые ком-
плексы уширены и отличаются между собой по форме и поляр-
ности.
Первые четыре комплекса слева имеют форму полной блокады
правой ножки пучка Гиса (QRS~ 140 мс), практически одинаковы
между собой, хотя первый из них начинается с зубца Q. Частота
этого ритма довольно велика, достигая 214 в 1 мин. На сегмен-
тах S—T первого и третьего комплексов видны дополнительные
осцилляции (в сравнении со вторым и третьим комплексами QRS).
Они имеют отрицательную полярность в отведении II интер-
вал R—P'(от начала комплекса QRSno начала отрицательной фазы
зубца Р') одинаков, поэтому можно считать, что предсердия воз-
буждаются ретроградно и в два раза реже по отношению к частому
желудочковому ритму. Таким образом, начало рисунка можно рас-
ценить как левожелудочковую мономорфную тахикардию с ретро-
градным возбуждением предсердий с блокадой II степени 2:1.
После синусового комплекса следует два аналогичных желудоч-
ковых комплекса, имеющих такие же характеристики, как и пред-
шествующие. Первый из них проводится ретроградно на предсер-
дия, а второй нет — парная желудочковая экстрасистолия.
После паузы в 660 мс мы видим два желудочковых комплекса,
отличающихся от всех предшествующих Они имеют форму полной
блокады левой ножки пучка Гиса (QRS= 0,13”), интервал сцепле
ния между ними соответствует частоте ритма 200 в 1 мин. Перед
ними нет зубцов Р. Можно предположить, что деформация нисхо-
дящего колена зубца R в первом эктопическом комплексе в отведе-
нии II (ее нет во втором) связана с наслоением зубца Р. Поскольку
интервал R—P' меньше, чем был ранее, то это, скорее всего, сину-
совый Р, не проведшийся антероградно, так как желудочки находи-
лись в состоянии рефрактерное™. За ними вновь следует участок
левожелудочковой тахикардии, аналогичный тому, что был зафик-
сирован в начале рисунка: та же частота, та же форма QRS, то же
ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 2:1.
Остается нерешенным вопрос о происхождении двух комплек-
сов, имеющих форму блокады левой ножки. Логично предполо-
жить, что это 2 правожелудочковые экстрасистолы, вероятнее все-
го, не имеющие отношения к левожелудочковой тахикардии, хотя
может быть, они и запускают эту тахикардию. Менее логично пред-
положение о меняющейся морфологии желудочковых комплексов
при одной и той же тахикардии, хотя их частоты примерно одина-
ковы, но окончательно решить этот вопрос без дополнительных
электрофизиологических исследований не представляется воз-
можным.
Заключение. Мономорфная левожелудочковая тахикардия с час-
тотой 214 в 1 мин, ретроградным возбуждением предсердий с
ВА блокадой 2:1. Парная левожелудочковая и правожелудочко-
вая экстрасистолия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.9
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V . Ско-
рость регистрации — 50 мм с. Цифрами обозначены интервалы
R R и Р— Р в мс.
На ЭКГ зафиксирован участок частого, относительно регуляр-
ного ритма с широкими комплексами QRS Отчетливых зубцов Р
не видно, поэтому анализ такой ЭКГ следует начинать с характера
желудочкового ритма. Комплексы QRS имеют форму блокады пра-
вой ножки пучка Гиса, но будучи полностью положительными в от-
335
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ведении Vb Ширина желудочкового комплекса достигает 0,14".
Интервалы R—R колеблются от 270 до 350 мс, средняя частота та-
хикардии — около 200 в 1 мин.
Так может выглядеть наджелудочковая тахикардия с блокадой
правой ножки, желудочковая тахикардия или тахисистолическая
форма фибрилляции предсердий. Для решения вопроса об истин-
ном характере тахикардии в первую очередь следует уточнить ха-
рактер предсердной активности (наличие и положение зубцов Р
или их отсутствие). Сравнительный анализ формы сегментов S— Т
в разных желудочковых комплексах показывает, что после 2, 5, 7,
10, 12, 15 и 17 комплексов имеются дополнительные осцилляции,
отрицательные в отведении II и положительные (возможно, боль-
шей частью) в отведении V]. Интервалы между ними в мс (в поряд-
ке их появления, к примеру, 2—5, 5—7 и т. д.) следующие: 900, 610,
880, 530, 860, 540 мс. Заметим, что все эти интервалы разные, а ин-
тервалы R—P — одинаковы — 140 мс. Поскольку зубцы Р отрица-
тельны в отведении II, надо считать, что они связаны с ретроград-
ным возбуждением предсердий. Проследим возможную последова-
тельность такого проведения.
Второй слева QRS проведен ретроградно с R—P= 140 мс. В тре-
тьем QRS зубца Р не видно, но аналогичная отрицательная осцил-
ляция видна в начале четвертого комплекса (II отведение). Скорее
всего, это проведение импульса от третьего QRS, но тогда уже с
R—P' = 280 мс. Казалось бы, интервал R—P' слишком велик для
ретроградного проведения, но с другой стороны, с пятым QRS этот
Рне может быть причинно связан. Наличие же стабильных интер-
валов R—P' в комплексах с отрицательными осцилляциями убе-
дительно указывает на наличие ретроградного проведения.
После пятого комплекса вновь следует зубец Р с интерва-
лом R—P' — 140 мс. Из этого следует, что в трех предшествующих
комплексах ретроградное проведение осуществлялось с периоди-
кой Венкебаха в соотношении 3 : 2. Следующие два комплекса про-
водятся ретроградно в соотношении 2.1, далее идет чередование:
3 : 2; 2 : I; 3 : 2 и вновь 2 : 1. В связи с этим мы и видим нерегуляр-
ные интервалы Р—Р. Все эти рассуждения легко подтверждаются
при анализе электрограммы правого предсердия, где хорошо видны
все зубцы Р.
На ЭПГ иногда видны потенциалы пучка Гиса (стрелки), ко-
торые, по всей видимости, связаны с ретроградным проведением
второго импульса в периодике 3 : 2. При варианте проведения 2 : 1
/7-потенциалы не регистрируются, поскольку сливаются с комп-
лексами QRS. Захватов желудочков или сливных комплексов здесь
нет, так как имеется ретроградное проведение. Частота тахикардии
слишком велика, чтобы в паузах ретроградного проведения могли
возникать синусовые импульсы и осуществились захваты. Таким
образом, варианты предсердной тахикардии или фибрилляции
(трепетания) предсердий можно отвергнуть.
Заключение. Мономорфная левожелудочковая тахикардия с
частотой 200 в I мин. Ретроградное возбуждение предсердий с
неполной ВА (ретроградной) блокадой II степени в соотношении
3 : 2; 2 : 1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ Ns 4.10
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы
R-R (V}) и Р-Р (ЭППВ) в мс.
Второй и 7 комплексы в обычных отведениях ЭКГ имеют
все признаки синусового происхождения, интервал Р— 0 = 0,18",
QRS = 0,09", Р— А = 40 мс, А—Н = 90 мс, Н— V~ 50 мс Комплек-
сы с третьего по шестой существенно отличаются от синусовых.
Во-первых, перед ними отсутствуют зубцы Р, во-вторых, шири-
на QRSдостигает 0,14" Первый из этих четырех эктопических ком-
плексов возникает в поздней фазе диастолы, но все же раньше, чем
потенциальный комплекс QRS синусового происхождения. После-
дующие комплексы еще более преждевременны, интервалы между
ними прогрессивно сокращаются. Частота ритма на данном отрезке
ЭКГ составляет около 130 в 1 мин.
После третьего и пятого комплексов 0/?5на сегменте S—Tиме-
ются дополнительные осцилляции (отрицательные в отведении II
336
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
и положительные в V]), следующие с равными интервалами от на-
чала желудочковых комплексов (/?—Р’= 240 мс). После 4 и 6 комп-
лексов QRS таких осцилляций нет. Так обычно проявляется ретро-
градное возбуждение предсердий при формировании импульса в
АВ соединении или в желудочках. Величина интервала R—P'более
характерна для идиовентрикулярного водителя ритма, нежели для
АВ соединения (хотя возможны исключения, связанные с ретро-
градной блокадой). Таким образом, можно считать, что возбужде-
ние предсердий осуществляется ретроградно, причем имеется рет-
роградная блокада II степени с вентрикулоатриальным проведени-
ем в соотношении 2:1.
Ширина эктопических комплексов тоже в пользу их идиовент-
рикулярного происхождения. Поскольку мы видим четыре подряд
эктопических идиовентрикулярных комплекса, QRSкоторых имеет
форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, их можно опреде-
лить как пробежку правожелудочковой тахикардии, правда, в том
случае, если у больного нет ишемической болезни сердца. При на-
личии ИБС любые идиовентрикулярные комплексы или ритмы,
вне зависимости от формы комплекса QRS, считаются левожелу-
дочковыми. Что же касается собственно механизма тахикардии, то
в ее основе может быть либо триггерный, либо автоматический ме-
ханизм. В нашем случае первый комплекс тахикардии появляется
раньше потенциального синусового, что больше в пользу триггер-
ного механизма.
Анализ ЭППВ и ЭПГ показывает, что предполагаемые ретро-
градные зубцы Р одинаковы между собой, но отличаются от сину-
совых как формой, так и последовательностью возбуждения
предсердий. Перед эктопическими желудочковыми комплексами
отсутствуют //-потенциалы. После первого из ретроградных Р на
ЭПГ предположительно имеется уширенный //-потенциал с ин-
тервалом А—Н = 260 мс, свидетельствующий о возможном анте-
роградном проведении ретроградного зубца Р и его блокировании
ниже общего ствола пучка Гиса.
Заключение. Синусовый ритм с частотой (предположительно)
около 60 в 1 мин. Пробежка правожелудочковой тахикардии
(из 4 комплексов) с ретроградным возбуждением предсердий в со-
отношении 2 1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.11
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограммы высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость записи —
50 мм/с.
На ЭКГ видны широкие, высокоамплитудные и узкие комплек-
сы QRS. Что касается широких желудочковых комплексов, то мы
имеем две серии, состоящие из 3 и 4 комплексов, и их, вероятно,
можно расценивать как короткие пробежки желудочковой тахикар-
дии. Первые три комплекса в каждой такой серии практически
одинаковы между собой по форме, а также по интервалам между
ними. Ширина первого комплекса QRS — 0,11", всех последую-
щих — 0,14". Перед первыми QRS в каждой из пробежек имеются
зубцы Р. В отведении V[ их форма практически одинакова, тогда
как в отведении II — отличается. Интервал P—Q после первого
зубца Р в первой пробежке равен 0,14", а во второй — 0,17". Ско-
рее всего, оба этих комплекса не являются проводными в чистом
виде. Интервал А—Н здесь равен 140 мс, а вот H—V «отрицатель-
ный», так как начало желудочкового комплекса регистрируется
раньше, чем //-потенциал. Такое бывает при синдроме WPW, но
часто встречается и при идиовентрикулярных комплексах и ритмах.
В данном случае первый комплекс уже по продолжительности из-
за того, что он носит сливной характер. Все остальные комплексы
QRS имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, т. е.
они формируются в правом желудочке (с известной оговоркой от-
носительно ИБС). Перед третьими комплексами QRS в каждой
из пробежек тоже есть зубцы Р, они вновь отличаются по форме
от предшествующих, интервалы P—Q от 0,15 до 0,17", //-потенциа-
лы практически не дифференцируются, комплекс QRS широкий —
все это в пользу отсутствия антероградного проведения предсерд-
ных волн. Можно сделать окончательное заключение, что это ко
роткие пробежки мономорфной правожелудочковои тахикардии
Ретроградное проведение в пробежках отсутствует. Разница по
форме в зубцах Р может свидетельствовать о миграции водителя
ритма по предсердиям.
337
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Продолжим анализ ЭКГ комплексов, расположенных в цент-
ре записи — 4 и 5 слева. Перед четвертым комплексом QRS имеет-
ся зубец Р, положительный в отведении II и отличающийся по
форме от всех ранее упоминавшихся. Интервал /’—0 = 0,20",
А—Н — 140 мс, Н— И= 40 мс. Ширина QRS составляет 0,08", его
форма обычна для II отведения, а в V[ несколько нарушено соотно-
шение R/S в пользу R. Перед пятым комплексом зубец Р лучше ви-
ден в отведении Vb где он практически не отличается от предшест-
вующего, но с интервалом P—Q = 0,23" (Л—// = 170 мс). В отведе-
нии II этот Р выглядит иначе — он сглаженный и практически не
дифференцируется. Далее следуют, по крайней мере, еще два под-
ряд аналогичных зубца Р, первый из которых блокирован в анте-
роградном проведении в АВ соединении (точнее, в АВ узле, по-
скольку на ЭПГ после него отсутствует //-потенциал). Таким обра-
зом, если первый анализируемый зубец Р можно принять за сину-
совый, то три следующих от него отличаются, при этом они почти
одинаковы между собой, а частота ритма составляет около 130 им-
пульсов в 1 мин. Получается, что после предполагаемого синусово-
го Р идет пробежка предсердной тахикардии, во время которой ан-
тероградное АВ проведение осуществляется с АВ узловой блокадой
II степени с периодикой Венкебаха 3 : 2.
Заключение. Миграция водителя ритма по предсердиям. Корот-
кая пробежка предсердной тахикардии с частотой 130 в 1 мин, не-
полной АВ узловой блокадой I] степени с периодикой Венкебаха в
соотношении 3 : 2. Пробежки мономорфной правожелудочковой
тахикардии из 3 и 4 комплексов с частотой ~ 140 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.12
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограммы высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи-
50 мм/с.
Перед первым, 5, 6 и 8 желудочковыми комплексами имеются
зубцы Р. Они соответствуют критериям синусового происхождения
и имеют нормальную продолжительность. Интервалы P—Q в
этих комплексах одинаковы, составляя 0,17", интервалы ЭПГ —
Р—А = 40 мс, А—Н = 80 мс, Н— V = 50 мс. Внутрижелудочковое
проведение в этих комплексах осуществляется с задержкой в пе-
редневерхнем разветвлении левой ножки пучка Гиса (RS в отведе-
нии II, низкий г или даже его отсутствие в V]). Таким образом,
можно говорить о наличии синусового ритма с частотой около 100
в 1 мин — синусовая тахикардия.
Кроме того, на ЭКГ зафиксированы несколько уширенных, де-
формированных желудочковых комплексов. Если говорить о седь-
мом комплексе слева, то его можно расценить как позднюю (ко-
нечно-диастолическую) желудочковую экстрасистолу. Комплекс
0/?5=О,16", его форма напоминает блокаду правой ножки пучка
Гиса и, возможно, блокаду задненижнего разветвления, т. е. экс-
трасистола формируется в зоне передневерхнего разветвления ле-
вой ножки пучка Гиса. Возникая на фоне синусовой тахикардии в
конце диастолы, она как бы замещает собой нормальный синусо-
вый QRS. Синусовый Р возникает одновременно с комплексом
QRS экстрасистолы, ретроградного проведения нет, следующий си-
нусовый Р приходит вовремя и проводится без особенностей.
Второй, 3 и 4 комплексы тоже эктопические. В связи с наличием
желудочковой экстрасистолы, их следует рассматривать как про-
бежку желудочковой тахикардии. Все три желудочковых комплекса
имеют разную форму QRS. Первый из них в отведении II полно-
стью положителен, похож на экстрасистолический по форме и
интервалу сцепления, второй — эквифазный (напоминает синусо-
вый QRS, но более широкий), третий — полностью отрицательный.
Такие тахикардии обычно определяют как полиморфные, а с уче-
том особенностей изменений формы QRS — как двунаправленные
веретенообразные желудочковые тахикардии. Заметим, что в на-
шем случае имеется нормальный интервал Q—T.
После второго и третьего эктопических комплексов на сег-
менте S—T видны отрицательные осцилляции, представляющие
собой ретроградные зубцы Р. После первого комплекса в тахикар-
дической цепи такой осцилляции нет, поскольку, как и в экстраси-
столе, предсердия и желудочки возбуждаются от разных источни-
ков автоматизма. Интервалы R—/’’разные, после третьего QRS ин-
тервал увеличивается, что может свидетельствовать о наличии
338
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
ретроградной периодики Венкебаха. Наличие ретроградного прове-
дения приводит к разрядке синусового узла, поэтому после оконча-
ния пробежки мы видим умеренно удлиненную диастолическую
паузу. На ЭППВ хорошо заметны различия по форме между зубца-
ми Р синусового происхождения и ретроградными Р на фоне про-
бежки желудочковой тахикардии.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой около 100 в
I мин. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка
Гиса. Левожелудочковая экстрасистола с интервалом сцепления
470 мс. Пробежка (из 3 комплексов) двунаправленной веретенооб-
разной левожелудочковой тахикардии с ретроградным возбуждени-
ем предсердий (при нормальном интервале Q—T).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.13
Синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов
правого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V].
Скорость записи — 50 мм/с.
Первый и шестой комплексы на представленной ЭКГ — сину-
сового происхождения. Интервалы P—Q— 0,15", интервалы ЭПГ в
пределах нормы: Р—А = 30 мс, А—Н — 80 мс, Н— V= 40 мс.
Желудочковые комплексы со второго по пятый явно эктопиче-
ского происхождения. Первый из них возникает в поздней фазе
диастолы (интервал сцепления 700 мс) без зубца Р. Поскольку по-
сле комплекса зубца Р тоже не видно, скорее всего, он сливается с
комплексом QRS. Продолжительность QRS в этом и последующих
комплексах составляет 0,15"—0,16”, что свидетельствует об их
идиовентрикулярном происхождении. Форма желудочковых комп-
лексов отличается друг от друга, равно как и интервалы между
ними. На сегментах S—T третьего, 4 и 5 желудочковых комплек
сов видны отрицательные осцилляции, отражающие ретроградное
возбуждение предсердий. В целом, ситуацию следует рассматри-
вать как пробежку полиморфной желудочковой тахикардии. После
окончания пробежки возникает удлиненная до 1230 мс преавтома-
тическая пауза, обусловленная ретроградной разрядкой и, вероят-
но, угнетением синусового узла.
Последний желудочковый комплекс, зарегистрированный на
данной ЭКГ представляет собой экстрасистолу, появляющуюся
с интервалом сцепления 460 мс. Поскольку она возникает рано в
сердечном цикле (сразу после зубца Тсинусового импульса), пред-
сердия возбуждаются ретроградно (отрицательный Р на сегменте
5-7).
Заключение. Синусовый ритм с частотой 70 в I мин. Пробежка
полиморфной желудочковой тахикардии (из 4 комплексов) с ретро-
градным возбуждением предсердий. Одиночная желудочковая
экстрасистола.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.14
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек-
трограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и пучка
Гиса (ЭПГ), отведения 11 и V . Скорость записи — 50 мм/с.
В начале записи имеются три последовательных зубца Р. одина-
ковых по форме и продолжительности, которые вполне можно
принять за синусовый ритм с частотой около 85 в 1 мин Первый из
этих зубцов Р проводится к желудочкам с интервалом P—Q = 0,15",
комплекс QRS равен 0,10” (кстати, это единственный узкий комп
леке на данной ЭКГ) Если обратиться к данным ЭПГ, то выясня
ется, что интервалы Р—А (20 мс) и А—Н (70 мс) в пределах нормы,
тогда как интервал H—V умеренно удлинен (до 60 мс) — дисталь-
ная АВ блокада I степени в интервале Н— V при наличии нормального
интервала P—Q.
После второго синусового Р интервал P—Q оказывается удли-
ненным до 190 мс. Поскольку форма желудочкового комплекса из-
меняется (появляются признаки полной блокады левой ножки пуч-
ка Гиса, QRS— 0,12"), а в предыдущем комплексе мы видели удли-
нение Н— V, логично предположить, что удлинение Р Q связано с
дальнейшим ухудшением проведения ниже общего ствола пучк
Гиса Действительно, при той же величине интервала А—Н (70 мс)
интервал Н— Кудлинился до 80 мс. Так как периодик Венкебаха в
дистальных отделах системы Гиса—Пуркинье практически не бы-
вает, надо думать, что это удлинение интервала Н Г (и связанное
339
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
с ним удлинение P—Q) обусловлено тахизависимой блокадой ле-
вой ножки пучка Гиса.
Желудочковый комплекс, следующий после третьего зубца Р,
отличается от двух предшествующих — главным образом, по про-
должительности (0,14") и умеренно по форме (от второго QRS).
Интервал P—Q составил 0,14", из которых Р—А и А—Н остались
неизменными, а интервал H—V уменьшился до 40 мс. Такое уко-
рочение интервала P—Q в сочетании с уширением комплекса QRS
указывает на отсутствие антероградного АВ проведения синусового
импульса. Следовательно, данный желудочковый комплекс являет-
ся идиовентрикулярным, т. е. желудочковой экстрасистолой.
За ним следуют еще четыре широких комплекса QRS. Первый
из них появляется с интервалом сцепления 320 мс, его продолжи-
тельность тоже 140 мс, а форма QRSаналогична предшествующему.
Однако три следующих комплекса QRS выглядят точно так же, как
и синусовый с блокадой левой ножки, да и ширина QRSne превы-
шает 0,12”. Таким образом, если вначале складывалось впечатле-
ние, что мы имеем дело с пробежкой желудочковой тахикардии, со-
стоящей из 5 идиовентрикулярных комплексов, то сейчас в этом
появляются сомнения. Вполне вероятно, что эти три последних
комплекса являются проводными. Для подтверждения этой гипоте-
зы надо искать зубцы Р.
При сравнении формы этих комплексов QRS Т со вторым
(проводным) комплексом P—QRS -Твыясняется, что в отведении
II имеются дополнительные осцилляции, которые могут быть след-
ствием наслоения зубцов Р на сегменты S—T. К сожалению, опре-
делить их полярность и принадлежность к тому или иному комп-
лексу QRS на данной ЭКГ практически невозможно. Обратимся к
данным внутрисердечных электрограмм.
На ЭППВ мы видим три потенциала А (или зубца Р; четвертый,
5 и 6, если считать от начала записи), отличающихся по форме от
синусовых. Их частота составляет 176 в 1 мин. Последовательность
возбуждения предсердий такая же, как и в синусовых комплексах.
Это означает, что данные зубцы Р не являются ретроградными,
а импульсы возникают непосредственно в предсердиях. На ЭПГ
после каждого потенциала А видны //-потенциалы, увеличиваю-
щиеся от начальных 80 до 190 мс после третьего импульса. Интер-
валы H—V не меняются, составляя 80 мс. Таким образом, получа-
ется, что все три предсердных импульса, идущих с частотой 176 в
1 мин, проводятся антероградно к желудочкам в соотношении 1:1,
но в АВ проведении имеется антероградная АВ узловая блокада
II степени с периодикой Венкебаха в интервале А—Н. Периодика
не успевает завершиться выпадением одиночного желудочкового
комплекса из-за прекращения предсердной тахикардии.
После завершения участка тахисистолии следует синусовый
комплекс, в котором имеется полная блокада левой ножки пучка
Гиса. За ним идет преждевременное возбуждение с интервалом
сцепления 440 мс. В конце этого комплекса QRS появляется отри-
цательная осцилляция, которая может указывать на ретроградное
возбуждение предсердий при желудочковой экстрасистоле.
Итак, первые два желудочковых комплекса в цепи из 5 уширен-
ных частых QRS можно расценивать как парные желудочковые
экстрасистолы. Последние три комплекса являются проведением
пробежки предсердной тахикардии. Еще один вопрос, на который
следует ответить — причина отсутствия паузы после парных желу-
дочковых экстрасистол. Вероятно, это связано с отсутствием рет-
роградного проведения после второй экстрасистолы в паре, а
также с возникновением пробежки предсердной тахикардии. В це-
лом, возникает картина, внешне напоминающая желудочковую та-
хикардию.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 85 в 1 мин. Тахизави-
симая блокада левой ножки пучка Гиса. Одиночная и парная пра-
вожелудочковая экстрасистолия. Пробежка предсердной тахикар-
дии из 3 комплексов с антероградной АВ узловой блокадой II сте-
пени с периодикой Венкебаха (незавершенной).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.15
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек-
трограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и пучка
Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Прежде всего, обращает на себя внимание отсутствие желудоч-
ковых комплексов после части зубцов Р Они явно синусового про-
исхождения, интервалы Р Р строго регулярны, равны 560 мс, что
340
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
соответствует частоте ритма 107 в 1 мин — синусовая тахикардия,
ригидный синусовый ритм. Первый слева зубец Рк желудочкам не
проводится. После второго Р имеется желудочковый комплекс в
форме полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады перед-
неверхнего разветвления левой ножки, интервал Р— 0 = 0,19", ин-
тервал А—Н= 80 мс, интервал H—V— 90 мс — дистальная АВ бло-
када I степени в интервале Н V (при нормальной продолжитель-
ности интервала P—Q).
После третьего зубца Р тоже есть желудочковый комплекс, но
он отличается от предшествующего и почти одинаков с двумя по-
следующими. Их продолжительность составляет 0,14". Отчетливой
связи между этими тремя комплексами QRS и зубцами Р нет Чет-
вертый Р наслаивается на начало зубца R следующий Р находится
на сегменте S—T. После него идет комплекс QRS, тоже отличаю-
щийся от всех предшествующих по форме и продолжительности
(0,10"). Таким образом, третий, четвертый и пятый желудочковые
комплексы, по всей вероятности, являются идиовентрикулярными,
частота этого ритма примерно 170 в 1 мин, т. е короткая пробежка
желудочковой тахикардии. Пятый комплекс QRS похоже, является
проведением синусового импульса с интервалом Р— Q~ 0,26'. Он
полностью положителен в отведениях II и Vb при этом уже, чем
QRS при обычном проведении синусового импульса. Такую ситуа-
цию можно объяснить дополнительной задержкой проведения им-
пульса в системе левой ножки пучка Гиса при уже имевшейся бло-
каде правой ножки, в результате чего комплекс QRS становится
более узким, чем изначально.
Последний комплекс, зарегистрированный на данной ЭКГ, яв-
ляется проводным, но интервал P—Q короче, чем в первом — 0,15”.
Поскольку этот комплекс следует после длинной паузы, то укоро-
чение интервала P—Q вполне объяснимо некоторым улучшением
проводимости после длинного диастолического промежутка. Чаше
такой феномен связан с улучшением АВ узлового проведения. В
нашем случае оно изначально было не нарушено, но удлинен ин-
тервал H—V. Действительно, интервал H—V в этом комплексе
укоротился до 60 мс, но блокада правой ножки сохранилась.
Анализ внутрисердечных электрограмм показывает, что имеется
дистальная АВ блокада, при которой часть синусовых импульсов
(первый, 6 и 7 зубцы Р) блокируется ниже общего ствола пучка
Гиса — дистальная АВ блокада, после //-потенциалов отсутствуют
потенциалы V (вариант Мобитц 2). На этом фоне формируется ко-
роткая пробежка левожелудочковой тахикардии из 3 комплексов.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 107 в 1 мин. Ри-
гидный синусовый ритм Неполная АВ блокада II степени дисталь-
ного типа (2 : 1; 3 : 1?). Пробежка левожелудочковой тахикардии из
3 комплексов.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.16
На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро-
граммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса
(ЭПГ), отведения II и V,. Скорость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса на анализируемом участке ЭКГ —
синусового происхождения. Зубцы Р уширены до 0,11", имеется
зазубрина на вершинке зубцов Р— межпредсердная блокада I сте-
пени. Интервалы P—Q одинаковы между собой, равны 0,19”; ин-
тервалы Гис-электрограммы — в пределах нормы: Р—А = 40 мс,
А- Н = НО мс, Н— V= 40 мс. Далее следует участок выраженной
желудочковой тахисистолии, продолжающейся около 3 секунд и
включающей 11 уширенных и деформированных комп зексов QRS
Желудочковые комплексы имеют форму полной блокады левой
ножки пучка Гиса, их продолжительность составляет 0,14—0,15",
интервалы R—R колеблются от 220 до 260 мс. Частота желудочко-
вого ритма на данном участке составляет около 260 импульсов в
1 мин Желудочковые комплексы, в принципе, хорошо дифферен-
цируются, можно отчетливо выделить QRSи сегмент S—T. В связи
с высокой частотой ритма, очередной комплекс QRS наслаивается
на окончание сегмента S—T предшествующего комплекса. Такая
картина очень напоминает трепетание желудочков, однако отсут-
ствие непрерывной волнообразной кривой и возможность выде-
лить комплекс QRS и зубцы Т все же свидетельствуют в пользу
желудочковой тахикардии. Поскольку участок тахикардии содер-
жит более 6 комплексов подряд, но продолжается менее 30 с, его
341
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
можно определить как неустойчивый пароксизм желудочковой та-
хикардии.
В обычных отведениях ЭКГ определить характер предсердной
активности на фоне тахикардии не представляется возможным. В
отведении ЭППВ хорошо видны предсердные зубцы Р, все они
одинаковы по форме и появляются независимо от деятельности же-
лудочков (имеется в виду период тахикардии). Таким образом, во
время тахикардии имеется полная ретроградная блокада, а также
полная АВ диссоциация, при которой предсердия сокращаются с
частотой 85 в 1 мин, а желудочки — 260 в 1 мин. Появления захва-
тов желудочков на фоне столь выраженной тахикардии ожидать не
приходится ввиду отсутствия диастолических пауз.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 85 в 1 мин. Пароксизм
неустойчивой правожелудочковой тахикардии с частотой 260 в
1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.17
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек-
трограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведе-
ния И, III и Vr Скорость записи — 50 мм/с.
Зарегистрирован участок желудочковой тахисистолии с часто-
той около 170 импульсов в 1 мин. В процессе электрофизиологиче-
ского исследования на миокард правого желудочка нанесены 2 экс-
трастимула (они обозначены стрелками в отведении II) с интерва-
лами сцепления 260 и 290 мс, после чего тахикардия заканчивается.
После непродолжительной паузы появляется импульс синусового
происхождения.
Видно, что во время тахикардии комплексы практически
одинаковы с желудочковым комплексом при антероградном прове-
дении синусового импульса. Все они имеют форму полной блокады
правой ножки пучка Гиса (rSR в V|) и блокады передневерхнего
разветвления левой ножки (rS в отведении II), а их продолжитель-
ность составляет 0,12". Отчетливых зубцов Р в обычных отведениях
ЭКГ не видно.
Итак, учитывая практически полную идентичность комплек-
сов QRS при тахикардии и на синусовом ритме, их продолжитель-
ность, частоту ритма, отсутствие явных зубцов Р и обрыв тахикар-
дии после одиночного (хотя и желудочкового) стимула, вполне
резонно придти к заключению, что, скорее всего, мы имеем дело с
реципрокной АВ узловой тахикардией, в крайнем случае, с реци-
прокной АВ тахикардией с участием скрытого добавочного пути с
длинным интервалом R—P'. В том и в другом случае возбуждение
предсердий должно осуществляться ретроградно и в соотношении
1 : 1 (редким исключением может быть реципрокная АВ узловая та-
хикардия с ретроградной блокадой).
Анализ ЭППВ показывает, что в период желудочковой тахиси-
столии число предсердных импульсов ровно в два раза меньше, чем
желудочковых. Сказать, что это АВ диссоциация, наверное, было
бы неправильным, ибо представить абсолютное совпадение по час-
тоте двух независимых источников автоматизма трудно. Следова-
тельно, имеет место ретроградное проведение. Что же проводится к
предсердиям? К примеру, возьмем четвертый и пятый желудочко-
вые комплексы (либо 6-й и 7-й). Если предположить, что пятый
проводится ретроградно к предсердиям, то интервал R—P' будет
равен 40 мс. Время ретроградного проведения совершенно нор-
мально для АВ узловой тахикардии, но тогда сложно представить,
почему же блокирован следующий комплекс, если перед этим не
было замедления скорости ретроградного проведения.
Другой вариант — ретроградное проведение четвертого комп-
лекса (затем 6, 8, 10 и т. д.) с задержкой, равной 320 мс (во всех упо-
мянутых комплексах это время одинаково). В таком случае вероят-
ность блокирования следующего импульса весьма высока, в резуль-
тате чего мы видим ретроградную блокаду 2:1. Итак, имеющаяся
картина ретроградного проведения может свидетельствовать в
пользу довольно редкого варианта АВ узловой тахикардии с ретро-
градной блокадой Н степени 2 : 1 и отвергает возможность АВ та-
хикардии с участием добавочного пути, при которой предсердия
являются неотъемлемой частью петли риентри.
Не следует забывать, однако, что возможен и еще один диагнос-
тический вариант, связанный с идиовентрикулярным происхожде-
342
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДО КОВЫЕ ТАХИКАР ИИ
нием тахисистолии. Во-первых, QRS [ в синусовом комплексе на-
чинается с зубца Q, которого нет при тахикардии Несколько отли-
чается и форма QRS в отведении V|. Конечно это можно связать
и с необычным началом возбуждения межжелудочковой перего-
родки при АВ узловой тахикардии, но скорее это свидетельствует в
пользу желудочкового происхождения тахикардии. Длинный ин-
тервал R—P' тоже более подходит для проведения идиовентрику
лярных импульсов, чем импульсов из АВ узла. Может смущать про-
должительность комплексов QRS при тахикардии, но такое воз-
можно, если в основе тахикардии лежит механизм риентри, когда
возбуждение последовательно распространяется по ножкам пучка
Гиса, замыкаясь в его общем стволе. В этом случае мы можем ви-
деть комплекс QRS, аналогичный по форме и продолжительности
таковому при синусовом ритме. В такой ситуации невозможно го-
ворить о право- или левожелудочковои тахикардии, поскольку оба
желудочка являются частью петли риентри.
Сделать окончательное заключение о локализации и механизме
тахикардии можно разными путями. Первый из них — оценка реак-
ции тахикардии на антиаритмические препараты. Данная тахикар-
дия не прерывалась при введении АТФ и верапамила, но купирова-
лась при внутривенном введении новокаинамида и гилуритмала
(несколько раз приходилось прибегать к ЭИТ), что в пользу ее же-
лудочкового происхождения. Второй вариант уточнения механизма
тахикардии — картирование миокарда.
Заключение. Желудочковая ахикардии (внутрижелудочковое
риентри) с частотой 170 в 1 мин Ретроградное возбуждение пред-
сердий в соотношении 2:1с частотой 85 в 1 мин. Окончание тахи-
кардии после нанесения одиночного желудочкового экстрастимула
с интервалом сцепления 290 мс с восстановлением синусового
ритма. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада перед-
неверхнего разветвления левой ножки пучка Гиса на синусовом
ритме.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.18
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек-
трограмма высоки отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vp Скорость записи —
50 мм/с.
На анализируемом фрагменте ЭКГ отчет иво выделяются три
участка с разным ритмом каждый и которых должен быть обсуж-
ден отдельно.
Слева мы ви им пять узких (QRS~ 0,09") желудочк вых комп
лексов, следующих с почти одинаковыми интервалами R—R (290—
300 мс), частота которых составляет 200 импульсов в 1 мин. Зуб-
цы Тотрицательные в отведении II, положительные и уплощенные
с западением в центре в отведении V . Обычно это связано с на-
слоением зубцов Р на Т Интервал R—P ~ 140 мс, а интервал
P—R = 180 мс. Такое расположение зубцов Р их форм и поляр-
ность при тахикардии с узкими комплексами QRS х рак рны для
реципрокной АВ тахикардии с участием ретроградного скрытого
(если нет синдрома WPW) добаво шого пути Предположение под-
тверждается при анализе ЭППВ и ЭПГ, где последовательность
возбуждения предсердий во время тахик рдии обратна таковому в
синусовом комплексе, идущем после спонтанного окончания ре-
ципрокной ахикардии (шестой слева).
В центре рисунк зафиксирован участок выраженной тахиси
стели и из 5 желудочковых комплексов с частотой около 300 в
1 мин. Первь й из них возник ет сразу после синусового зубца Р,
но раньше, чем потенциальный проводной желудочковый комп
лек . Таким образом его непьзя охаракт ризовать как ускоренное
выскальзывание, а это поздняя правожелулочковая экстрасистола.
Частота следующих 4 комплексов QRS (около 300 в 1 мин), отсут-
ствие изоэлектрической линии непосредственный переход одной
высокоамптитудной осцилляции в другую, невозможность четко
дифференцировать элементы желудочкового комти ек а свиде
тельствуют в пользу трепетания желудочков. Оно, как и предшест-
вующая тахикардия, заканчивается спонтанно с восстановлением
синусового ритма (три последних комплекса). Обратите внимание,
что интервалы P—Q в этих синусовых комплексах постепенно уко-
рачиваю ся (с 0 241 до 0,20, а затем и до 0,18"). Э и изменения обу-
словлены постепенным уменьшением продолжительности г н >-
валов А—Н со 160 до 100 мс — обратная периодика Венк баха в
антероградном АВ проведении синусовых импульсов. Эта перио-
343
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
дика, в свою очередь, связана со скрытым (предсердия не возбуж-
дались волнами трепетания) ретроградным проведением волн тре-
петания желудочков в АВ узел с последующим ухудшением ан-
тероградного АВ проведения. Признаков предвозбуждения на си-
нусовом ритме нет.
Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого
добавочного пути: частота — 200 в 1 мин, интервал R—P'= 140 мс.
Короткий участок (I с) трепетания желудочков с частотой около
300 импульсов в 1 мин с последующим спонтанным восстановлени-
ем синусового ритма (тахикардия 120 в 1 мин). Обратная периодика
Венкебаха на синусовом ритме после трепетания желудочков.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.19
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек-
трограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ), отведения II и VP Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок тахикардии, который спонтанно преры-
вается с последующим восстановлением синусового ритма. Внача-
ле проанализируем синусовый комплекс. Зубец Р уширен до 0,11",
что в отсутствие увеличения его амплитуды может говорить о меж-
предсердной блокаде I степени. Интервал P~Q = 0,18", интервалы
Гис-электрограммы в пределах нормы, равно как не изменена и
форма комплекса QRS.
В период тахикардии форма желудочкового комплекса иная.
Во-первых, его продолжительность увеличена до 0,14", во-вторых,
он имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса и блока-
ды передневерхнего разветвления левой ножки Все это свидетель-
ствует в пользу идиовентрикулярного происхождения тахикардии,
которая может формироваться в зоне задненижнего разветвления
левой ножки пучка Гиса.
Рассмотрим характер возбуждения предсердий. В отведении V]
отчетливых зубцов Р не видно. В отведении II в конце зубцов Т
некоторых комплексов (первого, 4 и 7) имеется глубокая отрица-
тельная осцилляция, которой нет после других комплексов в тахи-
кардической цепи. Это может быть проявлением ретроградного
возбуждения предсердий, с интервалом R—P'= 350 мс После двух
следующих желудочковых комплексов таких осцилляций нет, стало
быть, надо думать, что ретроградное проведение осуществляется с
блокадой в соотношении 3:1. Однако после третьего и шестого
комплексов на восходящем колене зубцов Гтоже видны зазубрины.
Они отличаются от уже упоминавшихся предполагаемых ретро-
градных зубцов Р и отсутствуют после второго и пятого комплек-
сов QRS. В принципе, такая ситуация встречается при желудочко-
вых тахикардиях, протекающих с относительно небольшой часто-
той (в нашем случае это 130 в 1 мин), когда предсердия попере-
менно возбуждаются то синусовыми импульсами, то ретроградно.
Проследим за этой последовательностью на нашем примере.
Первый комплекс желудочковой тахикардии проводится ретро-
градно с длинным интервалом А—Р* (350 мс), второй — блокирован
в ретроградном проведении, синусовый узел не разряжается, по-
этому очередной синусовый импульс приходит своевременно и воз-
буждает предсердия (зазубрина на восходящем колене зубца Т
третьего комплекса; стрелка; Р). К желудочкам этот импульс не
проводится, поскольку попадает в эффективный рефрактерный пе-
риод АВ соединения. Скорее всего, третий комплекс мог бы вновь
провестись ретроградно, но из-за того, что предсердия уже возбу-
дились синусовым импульсом, эта возможность не реализуется.
Четвертый комплекс вновь проводится ретроградно с аналогичным
интервалом R—P\ и далее ситуация повторяется.
Подтверждением служит выявление разных по форме потенциа-
лов А на внутрисердечных отведениях. В частности, форма и по-
следовательность возбуждения предсердий в зубцах Р, следующих
после 3 и шестого комплексов, аналогична этим характеристикам в
синусовом комплексе после окончания тахикардии.
Заключение. Левожелудочковая тахикардия с частотой 130 в
1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с блокадой II степени
в соотношении 2 : 1 (3 : 1?). В паузах ретроградной блокады пред-
сердия возбуждаются синусовыми импульсами. Спонтанное пре-
кращение желудочковой тахикардии с восстановлением синусово-
го ритма.
344
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.20
Синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и Vb Скорость
записи — 50 мм/с.
Прежде всего, на ЭКГ обращает на себя внимание довольно ре-
гулярный желудочковый ритм. Интервалы R—R практически оди-
наковы, равны 480 мс, что соответствует частоте 125 в 1 мин. Ши-
рина комплексов QRS составляет 0,13—0,14". В I и II отведениях
комплекс имеет вид Qr и QS, что может свидетельствовать о нали-
чии перенесенного инфаркта миокарда, однако этот диагноз следу-
ет уточнить анамнестически и с помощью эхокардиографии. Таким
образом, речь может идти о желудочковой тахикардии, протекаю-
щей с небольшой частотой.
Далее следует уточнить характер возбуждения предсердии.
Зубцы Р лучше всего видны в отведении Vb несколько хуже —
в отведениях II и III. В первом отведении они практически не диф-
ференцируются. Первый из зубцов Р виден между первым и вто-
рым желудочковыми комплексами. Он имеет положительную и от-
рицательную фазу, похож на синусовый, но точно судить о его про-
исхождении пока сложно. Прослеживая изменения сегментов S - Т
и зубцов Т в последующих комплексах, мы находим очередной Р
сразу после четвертого комплекса QRS. Интервал Р Р равен
1300 мс (стрелки в V|), что соответствует частоте предсердного рит-
ма 46 в 1 мин Такое возможно, конечно, но все же логичнее пред-
положить, что один из зубцов Р наслаивается на комплекс QRS и
его не видно на ЭКГ. Действительно, следующий интервал Р Р
равен 650 мс, это ровно половина от 1300 мс, а частота предсердно-
го ритма оказывается равна 92 в 1 мин. Это явно ближе к истинно-
му положению дел. Дальнейшее измерение интервалов между ви-
димыми зубцами Рдает аналогичные результаты. Отчетливой связи
между зубцами Р и комплексами QRS не наблюдается.
Таким образом, мы видим два ритма. Один из них, более час-
тый — 125 в 1 мин, формирует желудочковую тахикардию. Второй
ритм существует в предсердиях, судя по форме зубцов А, это сину-
совая тахикардия с частотой 92 импульса в 1 мин. Очевидно, что
существует ретроградная АВ блокада, в противном случае более ча-
стый желудочковый ритм стал бы единственным водителем ритма
для всего сердца (предсердия возбуждались бы ретроградно). Одна-
ко есть подозрения, что и с антероградным проведением у этого
больного не все хорошо. Фактически имеется АВ диссоциация с
более редким предсердным и более частым желудочковым ритмом.
Захватов, однако, при небольшой частоте желудочкового ритма
нет, хотя часть предсердных импульсов локализуется сразу после
окончания зубцов Т В принципе, эти Р имеют возможность ан-
тероградно провестись к желудочкам однако отсутствие проведе-
ния свидетельствует о наличии нарушений антероградного АВ про-
ведения. Какая это степень блокады, мы решить не можем.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 92 в 1 мин. Желу-
дочковая тахикардия с частотой 125 в 1 мин. Полная ретроградная
блокада. Полная АВ диссоциация.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.21
В левой части рисунка синхронно зарегистрированы о ведения
I, 11, 111 и V]. Справа представлены монополюсные чреспищевод-
ные электрокардиограммы (ЧпЭКГ) зарегистрированные с дис-
тального (1) и проксимального (2) контактов двухполюсного чрес-
пищеводного электрода а также синхронно записанные отведе-
ния I и III. Скорость записи — 50 мм 'с.
Слева зафиксирован участок выраженной тахикардии. Интерва
лы А—А абсолютно регулярны, составляя 280 мс, что соотве ствует
частоте желудочковых ответов 214 в 1 мин. Ширина комплексов
QRShc превышает 0,12”. Явных зубцов А, которые могли бы прояс-
нить механизм и локализацию тахикардии, не видно. В отведе-
нии II на нисходящем колене зубцов А видны повторяющиеся от-
рицательные осцилляции. Однако при наличии синхронной записи
других отведений видно, что они входят в желудочковый комплекс,
поэтому вряд ли могут соответствовать возбуждению предсердий,
тем более что амплитуда QRS в этом отведении невелика.
Таким образом, сделать окончательное заключение по имею-
щейся электрокардиограмме, скорее всего, невозможно В равной
степени можно подозревать и реципрокную АВ тахикардию, и же
лудочковую тахикардию. В том и другом случае комплекс QRS мо-
345
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
жет быть уширен до 0,12" и иметь признаки внутрижелудочковой
блокады (в данном случае полной блокады левой ножки пучка
Гиса). Строгая регулярность ритма может свидетельствовать о ре-
ципрокном механизме тахикардии. Казалось бы, определенную яс-
ность могли бы внести результаты электрофизиологического ис-
следования.
На чреспищеводной электрокардиограмме (ЧпЭКГ]), представ-
ленной в правой верхней части рисунка, мы видим высокоампли-
тудные осцилляции, обозначенные буквой Р, соответствующие
возбуждению предсердий. Очевидно, что число желудочковых и
предсердных ответов одинаково, т. е. предсердия и желудочки воз-
буждаются с одинаковой частотой. Такая ситуация опять же воз-
можна как при АВ реципрокной тахикардии (на сей раз уже с учас-
тием добавочного пути, так как интервал R— Р'=180мс, что ис-
ключает вероятность АВ узловой тахикардии), так и при желудоч-
ковой. Зато предсердную тахикардию с антероградным проведени-
ем 1 : 1 можно спокойно отвергнуть, так как интервал P—R всего
лишь 90—100 мс. Но и эти данные не позволяют окончательно раз-
граничить АВ реципрокную и желудочковую тахикардии.
В такой ситуации следует ориентироваться на анамнестические
данные, а также на изменения гемодинамики на фоне имеющейся
тахикардии. Пожилой возраст больного, наличие ИБС в анамнезе,
выраженные нарушения гемодинамики, скорее, будут свидетель-
ствовать в пользу желудочковой тахикардии. Относительно моло-
дой возраст, отсутствие ИБС, менее значительные гемодинамиче-
ские нарушения — в пользу АВ реципрокной тахикардии даже при
их одинаковой частоте. Вполне возможны и исключения из этого
правила. Если у больного исходно не было нарушений проводимо-
сти по левой ножке пучка Гиса, то имеющуюся ЭКГ картину все же
следует трактовать как желудочковую тахикардию с ретроградным
возбуждением предсердии в соотношении 2:1. Еще одним дово-
дом для постановки этого диагноза может быть отсутствие скрыто-
го ретроградного добавочного пути, что подтверждается при элект-
рофизиологических исследованиях.
При выборе лечения в острой ситуации следует ориентировать
ся на состояние гемодинамики. При ее выраженных нарушениях
целесообразно проводить электроимпульсную терапию. При со-
хранной гемодинамике можно начинать лечение с внутривенного
струйного введения лидокаина или мексилетина, в случае желудоч-
ковой тахикардии она чаше всего обрывается. При их неэффектив-
ности может быть применен новокаинамид, который способен пре-
рвать обе разновидности тахикардии. Что же касается верапамила,
то он чаше эффективен при АВ тахикардии, и лишь изредка —
при желудочковой (в варианте тахикардии, чувствительной к вера-
памилу).
Заключение. Желудочковая тахикардия с частотой 214 в 1 мин.
Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 1:1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.22
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек-
трограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи -
50 мм/с.
В левой части рисунка зарегистрировано 10 желудочковых ком-
плексов, следующих с почти равными интервалами R—R (350—
370 мс). Частота данного ритма составляет 170 в 1 мин, комплексы
QRS имеют форму блокады левой ножки пучка Гиса, их ширина —
0,12”. В равной степени это может быть и желудочковая, и наджелу-
дочковая тахикардия с блокадой ножки.
В такой ситуации следует искать проявления предсердной ак-
тивности, которые могут внести определенную ясность. Анализ
сегментов 5— Т в отведении Vi показывает, что между третьим и
четвертым, шестым и седьмым комплексами QRS имеются допол-
нительные зубцы (стрелки в V ), которые отсутствуют между други-
ми желудочковыми комплексами. Они очень напоминают по фор-
ме зубцы Рсинусового происхождения (имеется в виду наличие по-
ложительной и отрицательной фаз). Интервал между этими пред-
полагаемыми зубцами Р равен 1000 мс. Если откладывать интервал
в 1000 мс вперед и назад от уже известных зубцов Р, то получается,
что аналогичные зубцы видны перед первым комплексом QRS сле-
ва, а также сразу после зубца R девятого комплекса. Положение
346
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
этих зубцов Р относительно комплексов QRS постоянно меняется,
что обычно говорит об отсутствии причинной связи между ними.
Таким образом мы получаем свидетельства существования
независимого предсердного ритма с частотой 60 в 1 мин. Одн ко
в любом случае следует провери ь, не г . и предсердного ритма с
частотой в два раза выше найденного нами. Имеется в виду, что
мы выявили интервалы Р Р в 1000 мс, а на самом деле они могут
быть равны 500 мс, т. е. соответствовать частоте предсердного рит-
ма 120 в мин (реже — больше). Для этого мы откладываем от уже
известных зубцов Р интервалы в 500 мс. Если в тех местах, где э и
интервалы не совпадают с комплексами QRS (т. е. в основном на
сегментах S -Т), нет аналогичных проявлении предсердной актив-
ности, значит, мы действительно имеем дело с предсердным рит-
мом в 60 импульсов в 1 мин, а не более. Наше предположение под-
тверждается при анализе ЭППВ где мы ви им потенциалы А, со-
ответствующие зубцам Р в обычных отведениях ЭКГ.
Все эти находки позволяют сделать вывод о том, что тахикардия
является желудочковой. При ее частоте 170 в 1 мин можно говорить
о наличии ретроградной ВА блокады, отсутствии ретроградного
возбуждения предсердий и о наличии самостоятельного предсерд-
ного ритма с частотой 60 в 1 мин. Э о вариант полной АВ диссо-
циации, при которой отсутствие антероградных захватов желудоч-
ков (полных или неполных), вероятнее всего, объясняется высокой
частотой тахикардии.
Далее зафиксировано спонтанное окончание желудочковой та-
хикардии Интервал от последнего в тахикардии зубца Рдо перво-
го Рв синусовом комплексе тоже равен 1000 мс, а форма РвХ7 та-
кая же как и раньше. Таким образом, во время желудочковой тахи-
кардии сохранялся синусовый ритм. Тот факт, что его частота при
желудочковой тахикардии оставалась небольшой, может косвенно
свидетельствовать об отсутствии выраженных нарушений гемоди-
намики в процессе тахикардии (если конечно, относительно низ-
кая частота синусового ритма не обусловлена синдромом слабости
синусового узла).
Заключение. Ж лудочковая тахикар ия (из правого желудочка?)
с частотой 170 в 1 мин. П лная ретроградная ВА блокада. Полная
АВ иссоциация. Синусовый ритм с частот и S0 в 1 мин Спонтан-
ное восстановление синусового ритма.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ N 4.23
Н I представленной элек рокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения VR, aVL, aVF a i акже электрограмма правого
предсердит (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок достаточно регулярного желудочк вого
ритма с частотой около ПО в 1 мин. Колебания интервалов R—R
от 510 до 530 мс. Ширина комплексов QRS составляет 0,14', что
свидетельс вует в пользу их идиовентрикулярного прои< х ждения.
В таких случаях следует иска ь ретроградные зубцы Р либо свиде-
тельства наличия АВ диссоциации.
При анализе обычных отведений ЭКГ выявляются закономерно
повторяющиеся осцилляции в конце сегмента S—Tи зубца Тв от-
ведении aVR которые вполне х огут отражать возбуждение пред-
сердий. Соотношение этих осцилляций и комплексов QRS — 1:1.
Трудно реши ь ретроградное . и это проведение 1 1 с ин рвалом
R—P = 320 мс либо антероградное проведение предсердной тахи-
кардии в соотношении 1:1с интервалом Р Л = 1 м У ит вая
ширину QRS предпоч ительнее вариант желудочковой хик р-
дии хотя иногда возможны и исключения.
Обратимся к другим отведениям ЭКГ. В отведении aVF з тех
мес х где в aVR мы вь яви и предполагаемы зубцы Р, окончание
зубцов Т не совсем обычно. В конце каждого зубца Т имеется до-
вольно глубокая отрицательная осцилляция. В ана изиру мой си-
туации её вполне резонно можно расценивать как проявление рет-
роградного возбуждения предсердий — формирование отрицатель-
ных зубцов Р
Наконец, на элек рограммс правого предсерди: мы видим пред-
сердные потенциалы мзжду комплексами QRS Н: i мея ЭПП на
фоне синусового ритма, сложно сказать к чему именно относятся
эти потенциалы — к предшествующему им комплексу или после-
дующему. Однако, как уже говорилось, с учетом существенного
уширения комплексов QRS предпочтение следует отдать желудоч-
347
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧ1
ковому происхождению этих комплексов, а стало быть, считать эти
зубцы Р ретроградными.
Заключение. Правожелудочковая тахикардия с частотой 113 им-
пульсов в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердии в соотно-
шении 1.1с R—P'= 320 мс.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.24
Слева представлена ЭКГ того же больного и в тех же отведени-
ях, что и на рис. 4.23. Справа — комплекс на фоне синусового рит-
ма в отведениях ЭППВ, ЭПГ, II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
Слева мы видим аналогичную (скорее, ту же самую) желудочко-
вую тахикардию с ретроградным возбуждением предсердий, что и
на предыдущей ЭКГ. Она спонтанно прерывается, последний же-
лудочковый комплекс проводится ретроградно к предсердиям, по-
сле чего следует пауза в 1400 мс. В конце этой паузы имеется сину-
совый комплекс. Видно, что полярность зубца Р в эндокардиаль-
ном отведении прямо противоположна тем, которые мы видели в
период тахикардии. Это свидетельствует об обратной последова-
тельности возбуждения предсердий при синусовом ритме и при
тахикардии. Наше предположение о ретроградном возбуждении
предсердий подтверждается.
Сразу после синусового комплекса с интервалом 550 мс возни-
кает точно такой же идиовентрикулярный комплекс, какой мы ви
дели при тахикардии. За ним следует еще один с интервалом 500 мс.
Все это свидетельствует о возобновлении желудочковой тахикар-
дии. Такой вариант характерен для постоянно-возвратных тахикар
дий, когда тахикардия состоит из повторяющихся тахикарди-
ческих цепей, прерывающихся паузами, в конце которых имеются
один-два синусовых комплекса, после чего тахикардия возобнов-
ляется.
В синусовом комплексе, кроме того, мы видим полную блокаду
правой ножки пучка Гиса, ширина QRS — 0,12".
Заключение. Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия с
частотой 110 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий в со-
отношении 1:1.
348
КОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.25
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведение Vt и чреспищеводная ЭКГ. Нижняя кривая
является непосредственным продолжением верхней. Скорость за-
писи — 50 мм/с.
В отведении V| зафиксирован желудочковый ритм с частотой
142 импульса в 1 мин. Желудочковые комплексы имеют форму пол-
ной блокады правой ножки пучка Гиса, однако при этом они пол-
ностью положительны и уширены до 0,15", что может говорить об
их идиовентрикулярном происхождении. Между некоторыми же-
лудочковыми комплексами имеются дополнительные осцилляции,
скорее всего, представляющие собой зубцы Р. Следует решить, ка-
кого они происхождения — антеро- или ретроградного.
Интервалы между этими зубцами Р слишком нерегулярны, что
не позволяет считать предсердный ритм самостоятельным. Если же
проследить интервалы от начала желудочковых комплексов до на-
чала этих зубцов P(R-P'), то выясняется, что имеется определен-
ная закономерность. Предположим, что второй комплекс QRS на
верхней кривой ретроградно проводится к предсердиям с интерва
лом R—P' = 240 мс, третий — с интервалом R—P'= 260 мс, после
четвертого QRS зубца Рнст. Далее (5—7-й комплексы QRS) повто-
ряется точно такая же ситуация. Таким образом, мы видим ретро-
градное возбуждение предсердий с периодикой Венкебаха в соот-
ношении 3 : 2, т. с. из трех желудочковых импульсов два проводятся
ретроградно, а последний блокируется, что является неопровержи-
мым доказательством идиовентрикулярного происхождения тахи-
кардии. Аналогичная картина наблюдается и на нижней кривой.
Измерение интервалов R—R показывает, что большинство из
них совершенно одинаковы (420 мс), однако имеются и более ко-
роткие. В частности, это десятый комплекс на верхней кривой, вто-
рой и седьмой комплексы QRS — на нижней. Все они появляются с
интервалами 380 мс, тоже имеют форму полной блокады правой
ножки пучка Гиса и продолжительность 0,15" Поскольку мы имеем
дело с желудочковой тахикардией, то при появлении преждевре-
менных комплексов в тахикардической цепи в первую очере гь
можно думать о захватах желудочков Однако они возможны лишь
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
при сохранении независимого синусового (или иного предсердно-
го) ритма, тогда как в нашем случае предсердия возбуждаются рет-
роградно.
В условиях ретроградного возбуждения предсердий появление
преждевременных комплексов в тахикардической цепи может быть
обусловлено эхо-ударами (реципрокными комплексами). В прин-
ципе, десятый слева комплекс вполне мог бы расцениваться как
эхо-удар, если бы не слишком короткий интервал P'—R (120 мс).
Более того, перед вторым и седьмым преждевременными комплек-
сами на нижней кривой ретроградные зубцы Р вообще отсутству-
ют Следовательно, эти преждевременные комплексы не являются
эхо-ударами.
Остается признать, что преждевременные желудочковые комп-
лексы в тахикардической цепи, имеющие одинаковые интервалы
сцепления, одинаковую форму и продолжительность комплексов
QRS отличающиеся от тахикардических, являются монотонными
мономорфными левожелудочковыми экстрасистолами.
Заключение. Левожелудочковая тахикардия с частотой 142 им-
пульса в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с ВА блока-
дой II степени с периодикой Венкебаха 3 : 2. Монотонная моно-
морфная левожелудочковая экстрасистолия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.26
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы стандартные отведения — I, 11, III, а также монополюс-
ная электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость записи —
50 мм/с.
На анализируемом фрагменте ЭКГ имеются две относительно
продолжительные диастолические паузы (980 и 880 мс), в конце ко-
торых регистрируются комплексы с зубцами Р и узкими комплек-
сами QRS. Зубцы Р различаются между собой по амплитуде и по-
лярности в III отведении, поэтому трудно сказать который из них
синусовый, а который просто предсердный. Все остальные желу-
дочковые комплексы широкие, они имеют форму полной блокады
левой ножки с отклонением электрической оси сердца вправо, их
продолжительность составляет 0,14", а частота — около 170 в 1 мин.
Тахикардическая цепь в центре рисунка включает 7 комплек-
сов QRS. После каждого из них (за исключением первого) в отведе-
ниях II и III на сегменте S—Г имеется отрицательная осцилляция с
интервалом R—P'~ 140—150 мс Это означает, что предсердия воз-
буждаются ретроградно в соотношении 1:1. Отсутствие такой
осцилляции после первого уширенного желудочкового комплекса
в тахикардической цепи можно объяснить коротким интервалом
сцепления этого комплекса (350 мс). Как правило, это связано с
тем, что очередной синусовый зубец Р возбуждает предсердия, же-
лудочки возбуждаются идиовентрикулярным импульсом в резуль-
тате чего зубец Р наслаивается на комплекс QRS и его не видно на
обычной ЭКГ. Все последующие желудочковые комплексы прово-
дятся ретроградно с R—P'— 140 мс, что и дает отрицательные Рна
сегментах S—T. На электрограмме правого предсердия видно, что
первый зубец Р в тахикардической цепи отличается от всех после-
дующих по интервалу R—P' (100 мс), а также по форме, зато похож
на предшествующий ему синусовый Р. Аналогичная ситуация на-
блюдается в начале следующей тахикардической цепи (после вто-
рой диастолической паузы).
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют в пользу
желудочковой (возможно, из правого желудочка) тахикардии, кото-
рая носит постоянно-возвратный характер. Слева мы видим окон-
чание одной из тахикардических цепей, диастолическую паузу, за-
канчивающуюся нормально проведенным синусовым (?) комплек-
сом, после чего вновь регистрируется тахикардическая цепь, вновь
диастолическая пауза с предсердным комплексом в конце нее, и
опять очередная тахикардическая цепь. Это типичная картина по-
стоянно-возвратной тахикардии, в данном случае — желудочковой.
Предсердия возбуждаются ретроградно в соотношении 1:1.
Заключение. Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия с
частотой 170 в 1 мин с ретроградным возбуждением предсердии в
соотношении 1 : 1 В паузах тахикардии регистрируются одиночные
предсердные (синусовые?) комплексы.
349
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИ КАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.27
В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы электро-
грамма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V|. Снизу представлена
ЭКГ того же больного в отведениях ЭППВ и Vb не являющая-
ся непосредственным продолжением верхней. Скорость записи —
50 мм/с.
Регистрация начинается с синусового комплекса. Интервал
P—Q — 0,12", признаков синдрома WPW нет, интервалы Гис-элект-
рограммы — в пределах нормы (А—Н= 60 мс, H—V— 40 мс). Вслед
за синусовым комплексом начинается участок выраженной тахи-
кардии с уширенными до 0,12" комплексами QRS. Первый комп-
лекс в тахикардической цепи появляется с интервалом сцепления
490 мс, затем интервалы Л—Л укорачиваются и колеблются в отно-
сительно небольших пределах — от 260 до 280 мс. Частота тахикар-
дии составляет около 220 в 1 мин.
Уширение комплексов QRSao 0,12" во время тахикардии требу-
ет дифференциальной диагностики между желудочковой тахикар-
дией и наджелудочковой (и АВ реципрокной) тахикардией с блока-
дой левой ножки, которой нет в синусовом комплексе. Во-первых
тахикардия явно начинается не с предсердного импульса, по-
скольку перед первым эктопическим комплексом нет зубца Р— это
в пользу ее желудочкового происхождения.
В отведении V] перед 5, 8, 10, 12 и 14-м желудочковыми комп-
лексами имеются положительные зубцы, которых нет в других ин-
тервалах R—R. Эти зубцы соответствуют отрицательным осцилля-
циям в отведении II (стрелки). Есть все основания полагать, что
они представляют собой зубцы Р, а поскольку эти Р отрицательны в
нижних отведениях — то ретроградные зубцы Р. Их частота ровно в
два раза меньше частоты желудочкового ритма, а положение в диа-
столе одинаково. К примеру, седьмой желудочковый комплекс
проводится ретроградно с интервалом R— Р'= 250 мс, восьмой бло-
кируется, такая же ситуация в следующих парах — 9 и 10, и т. д.
Отмечается ретроградное проведение в соотношении 2:1. Это
полностью исключает вероятность предсердной тахикардии с бло-
кадой ножки, равно как АВ реципрокной тахикардии с участием
скрытого добавочного пути (предсердия являются неотъемлемой
частью петли риентри). Теоретическая возможность существования
АВ узловой тахикардии с ретроградной блокадой и ВА проведением
2 : 1 остается. Против варианта АВ узловой тахикардии и в пользу
желудочковой тахикардии свидетельствует отсутствие на электро-
грамме пучка Гиса //-потенциалов перед первым и последующими
тахикардическими комплексами.
Анализ ЭППВ показывает также, что четвертый, пятый и шес-
той желудочковые комплексы проводятся ретроградно с ВА блока-
дой II степени с периодикой Венкебаха 3 : 2, затем устанавливается
регулярное проведение 2:1.
В нижней части рисунка представлено окончание аналогичной
тахикардии. Её частота чуть меньше — 200 в 1 мин. В отведении V]
видно, что желудочки и предсердия по-прежнему возбуждаются в
соотношении 2: I. Интервалы R Р\ тем не менее, совершенно
другие, нежели на верхней ЭКГ. Там мы виде ih R—P'~ 250 мс,
здесь же этот интервал снизился до 120 мс, либо, напротив, удли-
нился до 400 мс, либо имеется два независимых ритма — предсерд-
ный и желудочковый. Последний вариант можно исключить, по-
скольку зубцы Р на ЭППВ при разных ритмах отличаются Что ка-
сается первых двух вариантов, то окончательно ответить на них
сложно, но, скорее всего, имеет место укорочение интервала R—P
при уменьшении частоты тахикардии, так как очевидных причин
для его удлинения нет.
Заключение. Желудочковая тахикардия с частотой 200—220
в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 2 . 1
и 3 : 2.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.28
В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы электро-
грамма высокг х отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и VP Внизу — участок ЭКГ
того же больного в отведениях II и VI; не являющийся непосред-
ственным продолжением верхней кривой Скорость записи
50 мм/с.
350
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧ КОВЫ Е ТАХИ КАРДИ И
Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой около 140 в
1 мин. Комплексы QRS имеют форму полной блокады правой нож-
ки пучка Гиса, а также блокады передневерхнего разветвления ле-
вой ножки. Ширина QRS составляет 0,14", что заставляет предпо-
ложить желудочковое происхождение тахикардии.
Отчетливых зубцов Р ни в одном из отведений поверхностной
ЭКГ не видно, несмотря на то, что частота тахикардии не очень ве-
лика. Во-первых, это может свидетельствовать об отсутствии само-
стоятельного предсердного ритма. Во-вторых, такая ситуация воз-
можна при ретроградном возбуждении предсердий с небольшими
интервалами R—P' — при АВ узловой реципрокной тахикардии.
Уточнить это можно лишь при регистрации чреспищеводных или
внутрисердечных отведений.
На электрограмме правого предсердия мы находим предсерд-
ную активность, которая оказывается не совсем регулярной. К при-
меру, зубцы Р имеются после третьего (R—P'^ 100 мс), четвертого
(R—P'= 120 мс) и пятого (R—P'= 130 мс) комплексов QRS слева.
После шестого QRS зубец Р отсутствует, а далее повторяется точно
такая же последовательность в возбуждении предсердий. Таким об-
разом, предсердия возбуждаются ретроградно, в ВА проведении су-
ществует неполная блокада II степени с периодикой Венкебаха
4 : 3. В связи с тем, что максимальный интервал R—Р'ъ периодике
составляет 130 мс, а продолжительность комплексов QRSдостигает
(а может и превышает) 0,14", ретроградные Рне видны на сегменте
S—T, что и создает диагностические трудности. Уже зная, где рас-
положены зубцы Р, можно видеть, что лишь в одном комплексе
(четвертом слева в отведении V]) имеется зазубрина в конце зуб-
ца R, которую можно расценить как проявление предсердной
активности. Однако поскольку она больше не повторяется, то и
не может служить достоверным диагностическим признаком.
Определенный интерес вызывает относительно ритмичное чере-
дование интервалов R—R Оно может быть связано с механизмом
аритмии, к примеру, с повторным входом волны возбуждения (аль-
тернация типа «длинный цикл — короткий цикл»), но может быть и
случайным явлением. На нижней кривой это чередование менее
выражено.
В конце нижней кривой зарегистрировано три стимула, нане-
сенных на миокард правого желудочка В ответе на первый из них
мы видим почти нормальный (в сравнении с синусовым) комплекс,
в котором имеется лишь умеренное нарушение проводимости по
левой ножке пучка Гиса. Вероятно, это сливной комплекс — тахи-
кардический импульс из левого желудочка сливается с возбуждени-
ем, вызванным электрокардиостимулятором, и комплекс QRS ста-
новится узким. Два следующих комплекса имеют форму полной
блокады левой ножки пучка Гиса, как, собственно, и положено вы-
глядеть желудочковому ответу на электрическую стимуляцию пра
вого желудочка. Тахикардия в этот момент, по-видимому, уже была
прервана стимуляцией.
Заключение. Левожелудочковая тахикардия с частотой 140 в
1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с ВА блокадой II сте-
пени и периодикой Венкебаха 4: 3. Восстановление синусового
ритма после электрической стимуляции правого желудочка с часто-
той 170 в 1 мин (3 стимула).
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.29
На рисунке представлены фрагменты последовательно зарегист-
рированных отведений I, II, aVR и aVF. Скорость записи —
50 мм/с.
Начнем анализ с отведения aVF, в котором имеются три пред-
сердных (возможно, синусовых) комплекса с узкими QRS (0,09"),
интервалы P—Q= 0,14". Обращает на себя внимание величина ин-
тервалов Q—T, достигающая 0,52", если измерять эту величину до
окончания восходящей отрицательной фазы зубца Т в данном от-
ведении. В отведении II интервал Q—T и того больше, достигая
0,56", однако, возможно, это обусловлено слиянием Тс зубцами U.
В том же отведении aVF после первого синусового комплекса
следуют два преждевременных идиовентрикулярных комплекса
продолжительностью 0,12—0,13". Первый из них появляется чуть
позже окончания зубца Т предшествующего комплекса (интервал
сцепления 600 мс), и его можно расценить как обычную или сред-
нюю желудочковую экстрасистолу. Второй из них явно начинается
351
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
до завершения зубца Тпервой экстрасистолы — это ранняя (R/T)
желудочковая экстрасистола с интервалом сцепления 350 мс. В це-
лом, это парная желудочковая экстрасистолия, при том, что интер-
вал сцепления второй экстрасистолы меньше, чем первой. Такие
экстрасистолы считаются прогностически неблагоприятными.
Далее, после второго синусового комплекса идет пробежка же-
лудочковой тахикардии из 3 комплексов, первые два из которых
полностью повторяют пару предшествующих желудочковых экс-
трасистол, как по форме QRS, так и по интервалам сцепления. Тре-
тий следует с еще более коротким интервалом сцепления — 300 мс.
Предсердия, по-видимому, возбуждаются синусовыми импульсами
с частотой около 65 в 1 мин. Предсердную активность с аналогич-
ной частотой можно проследить, хотя и не везде совершенно отчет-
ливо, и в других анализируемых отведениях (лучше в aVR и И).
В этих отведениях зарегистрированы частые короткие пробежки
желудочковой тахикардии, разделенные синусовыми комплексами
и отличающиеся от той, что мы видели в отведении aVF. Главное
различие заключается в выраженной изменчивости комплексов
QRS в пределах одной пробежки тахикардии. Более того, поляр-
ность комплексов QRS также постоянно меняется, постепенно пе-
реходя от полностью отрицательных комплексов к эквифазным, а
затем к полностью положительным комплексам. Тахикардия до-
вольно неустойчива — разные пробежки включают от 3 до 9 комп-
лексов QRS, большинство из них наслаиваются на зубцы Тпредше-
ствующих комплексов.
Это достаточно типичный вариант полиморфной желудочковой
тахикардии, а более конкретно — двунаправленная веретенообраз-
ная желудочковая тахикардия на фоне удлиненного интервала
Q—T. Удлинение интервала Q—Tв данном случае не обусловлено
применением противоаритмических средств, оно не является и
врожденным, поскольку ранее не диагностировалось и, вероятно,
должно считаться идиопатическим (хотя врожденный вариант тоже
называется идиопатическим).
Заключение. Идиопатический синдром длинного интервала
Q Т. Парная желудочковая экстрасистолия Частые пробежки
двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с
частотой от 180 до 214 импульсов в 1 мин. Полная ретроградная
блокада. Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.30
На рисунке представлены четыре аритмических эпизода, после-
довательно зарегистрированных у одного больного в 1 (три верхние
кривые) и в III отведениях. Скорость записи — 50 мм/с.
На самой верхней кривой после каждого нормально проведен-
ного синусового комплекса следует преждевременное возбуждение
желудочков. Интервалы сцепления этих преждевременных комп-
лексов одинаковы, составляют 600 мс, ширина QRS 0,12 секунды,
имеется существенное горизонтальное смещение сегментов S—T.
Интервалы Q—T в синусовых комплексах удлинены до 0,50", тогда
как в экстрасистолических они не превышают 0,45'.
На всех остальных кривых зафиксированы пробежки желудоч-
ковой тахикардии из 5—7 комплексов, а на третьей сверху — не-
устойчивый пароксизм тахикардии, включающий 15 желудочковых
комплексов с частотой 225 в 1 мин. Все эпизоды тахикардии харак-
теризуются выраженной полиморфностью желудочковых комплек-
сов. Их амплитуда и полярность постоянно и закономерно меняют-
ся. Это особенно показательно в отведении HI где высокоампли-
тудные отрицательные комплексы QRS быстро сменяются столь же
высокоамплитудными положительными. На второй и третьей кри-
вых сверху (отведение I) имеются положительные, эквифазные и
полностью отрицательные комплексы QRS, последовательно сме-
няющие друг друга. Все приступы тахикардии завершаются спон-
танно с в’озобновлением синусового ритма. В целом, ЭКГ картину
можно охарактеризовать как двунаправленную веретенообразную
желудочковую тахикардию, которую иногда называют терминами
«пируэт», «torsade de pointes» и т. д.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. Желудочко-
вая экстрасистолия по типу бигеминии (верхняя кривая). Синдром
длинного интервала Q—T. Двунаправленная веретенообразная
желудочковая тахикардия с частотой до 225 импульсов в 1 мин.
АВ диссоциация на фоне желудочковой тахикардии.
352
ГЛАВА 4 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.31
На рисунке представлены четыре эпизода аритмии, последова-
тельно зарегистрированные у одного больного в отведениях aVR,
aVL, aVF и V5. Скорость записи — 50 мм/с.
На всех кривых, кроме отведения V5, имеются одиночные
нормально проведенные синусовые комплексы, интервалы Q—T
не превышают 0,45". Во всех этих отведениях зафиксированы
неустойчивые пароксизмы тахикардии с широкими комплекса-
ми QRS (в отведении aVR всего 5 эктопических комплексов, поэто-
му можно говорить о пробежке тахикардии). Обшей особенностью
всех тахикардических эпизодов является выраженная полиморф-
ность желудочковых комплексов, существенная нерегулярность
ритма (колебания /?— R от 300 до 690 мс), а также существенное
уширение комплексов QRS, порой достигающее 0,20”.
В отведении aVL картина соответствует проявлениям двуна-
правленной веретенообразной желудочковой тахикардии с пос е-
пенным изменением полярности желудочковых комплексов от от-
рицательной до полностью положительной. Почти аналогичная
картина наблюдается и в отведении aVR. В отведении aVF поляр-
ность комплексов QRSостается постоянной, меняется лишь их ам-
плитуда и продолжительность. Частота ритма в этом эпизоде неве-
ика, она не превышает 140 импульсов в 1 мин.
В отведении V5 мы тоже видим желудочковую тахикардию с
относительно небольшой частотой (145 в 1 мин). Внешне картина
напоминает трепетание желудочков, особенно в начале регистра-
ции — широкие высокоамплитудные деформированные комплек-
сы, непосредственно переходящие друг в друга. Однако трепетание
желудочков протекает с гораздо большей частотой. Выявить пред-
сердную активность на фоне такой тахикардии без регистрации
внутрипредсердных или чреспищеводных отведений не представ-
ляется возможным. В принципе, это не столь важно, поскольку
диагноз желудочковой тахикардии в такой ситуации не подлежит
особым сомнениям.
В целом, все эти эпизоды можно расценивать как полиморфную
желудочковую тахикардию. К особенностям данного случая следует
отнести, во-первых, отсутствие удлинения интервала Q—T. Во-вто-
рых, если в отведениях aVR, aVL и V5 эпизоды тахикардии можно
расценить как двунаправленную веретенообразную тахикардию, то
в отведении aVF имеется хаотическая желудочковая тахикардия
(без вращения вокруг изоэлектрической оси, свойственного дву-
направленным тахикардиям). Кроме того, обращает на себя внима-
ние относительно небольшая частота ритма в тахикардических эпи-
зодах.
Заключение. Множественные эпизоды неустойчивой хаотиче-
ской и двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикар-
дии с частотой около 140 импульсов в 1 мин на фоне синусового
ритма с нормальным интервалом Q—T.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 4.32
На рисунке представлены грудные отведения ЭКГ, последова-
тельно зарегистрированные у одного больного. Синхронная запись
в отведениях Vi V>; затем в V3,V4; наконец, в V5 и Vg. Скорость за-
писи — 50 мм/с.
На верхней кривой отчетливо прослеживается предсердная ак-
тивность. Первый зубец Р имеет признаки синусового происхожде-
ния (плюс—минус в отведении V(), далее на фоне широких комп-
лексов QRSрегистрируются зубцы Р (обозначены стрелками), иду-
щие с интервалами около 600 мс (частота около 100 в 1 мин). Часть
предсердных зубцов не видна из-за наслоения на желудочковые
комплексы, но все же понятно, что они не имеют отчетливой связи
с комплексами QRS. Следовательно, на анализируемой ЭКГ име-
ются два независимых ритма: синусовая тахикардия и более частый
желудочковый ритм — АВ диссоциация.
Водитель ритма для желудочков является идиовентрикулярным
Доказательством тому (помимо наличия АВ диссоциации) служит
выраженное уширение комплексов QRS, варьирующее в разных
комплексах от 0,15" до 0,20". Интервалы R—R нерегулярны, со-
ставляя от 220 до 430 мс. Средняя частота желудочкового ритма на
данном участке ЭКГ — 168 в I мин, однако в конце отведения V4
она достигает 240 импульсов в 1 мин. Форма QRS непрерывно из-
меняется, так что мы в одном отведении видим комплексы, направ-
ленные преимущественно вниз, потом эквифазные, а затем полно-
353
ГЛАВА 4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
стью положительные. На участке с очень большой частотой желу-
дочковых ответов картина напоминает пилообразную кривую, где
практически невозможно выделить элементы желудочкового комп-
лекса. В целом, вероятно, это можно расценивать как участок тре-
петания желудочков. Он заканчивается спонтанно, после него в
конце отведения V! мы видим синусовый зубец Р, кроме того,
далее идет запись в других грудных отведениях.
В отведениях с V3 по V 6 также зафиксирован частый желудочко-
вый ритм (примерно 180 импульсов в 1 мин). В пределах каждого из
этих отведений комплексы QRS имеют практически одинаковую
форму Заметим, что во всех грудных отведениях они направлены
вниз (если не считать изменений в V|), а конкордантные моно-
морфные комплексы QRS весьма характерны для желудочковых та-
хикардий. Судя по форме QRS, тахикардия может исходить из обла-
сти верхушки левого желудочка. Отчетливой предсердной активно-
сти в этих отведениях не видно, впрочем, даже при нормальном
ритме в средних и левых грудных отведениях зубцы Р обычно низ-
ковольтажны и часто плохо дифференцируются.
Итак имеющиеся данные дают веское основание считать, что
на ЭКГ зарегистрирована полиморфная желудочковая тахикардия,
периодами имеющая характер двунаправленной веретенообразной
тахикардии, с участками трепетания желудочков. На фоне тахикар-
дии имеется АВ диссоциация. В принципе, похожая ЭКГ картина
может наблюдаться при фибрилляции предсердий на фоне синдро-
ма WPW с антероградным проведением импульсов через добавоч-
ный путь, однако наличие независимого предсердного ритма по-
зволяет отвергнуть такой диагноз.
Заключение. Синусовая тахикардия частотой 100 в 1 мин. По-
лиморфная желудочковая тахикардия с участками двунаправлен-
ной веретенообразной тахикардии и трепетания желудочков с час-
тотой от 168 до 240 в 1 мин. Полная ретроградная блокада. Пол-
ная АВ диссоциация.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №4.33
В верхней части рисунка представлены синхронно зарегистри-
рованные отведения II и III. Внизу — непосредственное продолже-
ние предыдущего участка ЭКГ в отведениях I, II и III. Скорость за-
писи — 25 мм/с.
Зафиксирован участок аритмии с чередованием резко уширен-
ных частых желудочковых комплексов и пауз (до 1800 мс), в кото-
рых видны предсердные зубцы Р. Последние выглядят почти оди-
наковыми, положительны в отведениях I и II и, вероятно, могут
считаться синусовыми. Частота предсердного ритма составляет
около 110 в 1 мин — синусовая тахикардия. Интервалы Р—Рдо-
вольно регулярны, четкой взаимосвязи между зубцами Р и желу-
дочковыми комплексами нет, поэтому можно думать о полной ан-
тероградной АВ блокаде.
Желудочковый ритм представляет собой ряд повторяющихся
коротких пробежек, состоящих из 3—7 высокоамплитудных желу-
дочковых комплексов со средней частотой около 150 в 1 мин. Обра-
щает на себя внимание выраженное уширение комплексов QRS,
достигающее 0,18" (при скорости записи 25 мм/с — 0,09"). Желу-
дочковый комплекс имеет форму полной блокады левой ножки в
сочетании с резким отклонением электрической оси вправо — та-
хикардия левожелудочковая. В центральной части рисунка, как на
верхнем, так и на нижнем отрезках, имеются три подряд идущих
желудочковых комплекса, первый из которых отличается от после-
дующих формой и полярностью. В целом, данная ЭКГ картина
должна рассматриваться как постоянно-возвратная полиморфная
желудочковая тахикардия.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 110 в 1 мин. Пол-
ная АВ блокада. Постоянно-возвратная полиморфная желудочко-
вая тахикардия с частотой 150 в 1 мин.
Глава 5
ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП) представляет собой
хаотический, некоординированный предсердный ритм, обуслов-
ленный предсердными импульсами с частотой, превышающей
400 импульсов в 1 мин. Считается, что в основе ФП лежат различ-
ные варианты механизма повторного входа волны возбуждения
[Мое J. К., 1962; Aiiessie М. А., 1977]. Спонтанная фибрилляция
предсердий чаще запускается предсердными экстрасистолами;
иногда же развитие ФП наблюдается после предшествующего уско-
рения основного ритма.
На электрокардиограмме больных с ФП отсутствуют синусовые
зубцы Р, вместо которых регистрируются неодинаковые по форме,
продолжительности и полярности волны фибрилляции предсердий
(/Г) Эти волны, как правило, хорошо видны в нижних отведениях
ЭКГ (II, III, aVF), а также в отведении V! (V2). В зависимости от их
амплитуды, ФП подразделяется на крупноволновую (амплитуда Jf
в любом из отведений >0,5 мм) и мелковолновую (< 0,5 м.м).
При крупноволновой ФП изоэлектрическая линия между последо-
вательными желудочковыми комплексами отсутствует. При мелко-
волновой ФП волны Смогут вообще не выявляться в обычных от-
ведениях поверхностной ЭКГ. В таких случаях уместна регистрация
крайних правых грудных отведений (V3R, V4R) или чреспищеводной
(реже эндокардиальной) ЭКГ.
Другим характерным признаком фибрилляции предсердий яв-
ляется нерегулярность желудочковых ответов. Она связана с очень
большой частотой предсердных импульсов, в связи с чем АВ соеди-
нение блокирует все волны ff, попадающие в абсолютный рефрак-
терный период АВ узла, и часть волн фибрилляции, приходящихся
на относительный рефрактерный период. Частота желудочковых
ответов при ФП может превышать 100 в 1 мин (тахисистолическая
форма), колебаться от 60 до 100 {нормосистолическая форма), нако-
нец, быть ниже 60 в 1 мин {брадисистолическая форма ФП).
Интервалы R—R постоянно меняются, хотя это более заметно
при нормосистолии и менее — при тахи- и брадисистолических
формах ФП. Если интервалы R R при явной ФП одинаковы, это
может быть следствием полной антероградной АВ блокады с появ-
лением замещающего ритма (из АВ соединения или идиовентрику-
лярного) — синдром Фредерика (Fredericq). Частота желудочкового
ритма в этих случаях невелика (< 45—50 в 1 мин). При частом
(>150 в мин) регулярном желудочковом ритме с уширенным, де-
формированным комплексом QRS следует думать о желудочковой
тахикардии. Еще одной причиной появления регулярного ритма
при ФП может стать трансформация фибрилляции в трепетание
предсердий с регулярным проведением волн трепетания к желу
дочкам.
355
Г АВА ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Форма желудочковых комплексов на фоне фибрилляции пред-
сердий зависит от ряда причин. При нормо- и брадисистолической
формах ФП комплексы QRS обычно имеют наджелудочковый вид,
не отличаясь от QRSпри синусовом ритме, если, конечно, до появ-
ления ФП не было исходных нарушений внутрижелудочковой про-
водимости Однако постоянные колебания величин ЭРП и ОРП,
обусловленные нерегулярным желудочковым ритмом, приводят к
более или менее частому появлению аберрантных желудочковых
комплексов. Чаше всего в основе такой аберрации лежит феномен
Ашмана, когда аберрантность во внутрижелудочковом проведении
появляется во втором QRS после удлиненной паузы (длинный
цикл — короткий цикл). Аберрация обычно связана с нарушения-
ми проводимости по правой ножке пучка Гиса, реже в других отде-
лах проводящей системы.
Такие комплексы следует дифференцировать с желудочковыми
экстрасистолами, которые могут возникать у больных с ФП, полу-
чающих препараты наперстянки. При дифференциальной диагнос-
тике учитывают нижеперечисленные признаки.
• Желудочковые экстрасистолы при дигиталисной интоксика-
ции обычно монотонные и полиморфные, т. е. имеют одина
ковые интервалы сцепления и разную форму QRS. Интерва-
лы сцепления аберрантных комплексов QRS при феномене
Ашмана не одинаковы, кроме того, как упоминалось выше,
они обычно следуют за удлиненным интервалом R—R.
• Продолжительность комплекса QRS желудочковых экстра-
систол чаще >0,14", тогда как аберрантные комплексы, за
редким исключением — <0,12".
• В аберрантных QRS обычно наблюдается полная или не-
полная блокада правой ножки пучка Гиса (зубцы 5 в отведе-
ниях I, aVL, V5—Vf,; трехфазный — rSR'- комплекс в отве-
дении V|). Для желудочковых экстрасистол в отведении V!
более характерна моно- (R, QS) или двухфазная {qR QS, rS,
RS) форма QRS.
• После желудочковой экстрасистолы обычно наблюдается
удлинение интервала R—R, что обусловлено ее скрытым рет-
роградным проведением и, как следствие, ухудшением анте-
роградного проведения волн фибрилляции. При феномене
Ашмана пауза после аберрантного комплекса не удлиняется,
а следующая пауза {R—R) может быть еще короче.
Появление длинных пауз на фоне фибрилляции предсердий у
больных, не принимавших лекарственные препараты, может свиде-
тельствовать о латентных нарушениях АВ узлового проведения им-
пульса. Если такие паузы появляются на фоне лечения дигитали-
сом, это может быть следствием начинающейся передозировки
препарата, причем дальнейшее лечение способно привести к разви-
тию полной АВ блокады.
Если длинные интервалы R—R внезапно появляются на фоне
предшествующего частого желудочкового ритма, это расценивается
как «скрытое АВ узловое проведение волн фибрилляции». Кроме
этого, признаками скрытого АВ проведения являются: а) отсут-
ствие выскальзывающих импульсов из АВ соединения во время
длинных желудочковых пауз, что указывает на скрытую разрядку
центров АВ соединения; б) в момент перехода фибрилляции пред-
сердий в ТП может наблюдаться ускорение желудочкового ритма за
счет уменьшения числа предсердных импульсов и исчезновения
скрытого АВ проведения [Кушаковский М. С., 1999]
Фибрилляция предсердий имеет определенные особенности у
больных с синдромом ’WPW. Если ЭРП антероградного добавочно-
го пути короче, чем ЭРП АВ соединения, значительная (или даже
большая) часть волн ff может проводиться к желудочкам именно
через ДП. В результате на ЭКГ таких больных во время пароксизма
ФП регистрируется большое количество различных по ширине,
форме и амплитуде (но одинаковых по полярности в одном отве-
дении) желудочковых комплексов с разными интервалами R—R.
Частота желудочковых ответов обычно превышает 180 в 1 мин,
а на отдельных участках может достигать 360 в 1 мин (Hamer S.,
Lemberg L , 1997].
Часть желудочковых комплексов может иметь такую же форму и
продолжительность, как и при антероградном проведении синусо-
вых импульсов или волн фибрилляции при нормосистолии. Другая
часть комплексов QRS имеет, очевидно, сливной характер, когда
желудочки возбуждаются импульсами, одновременно проводимы-
356
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ми через ДП и АВ соединение. Если волна f попадает в АВ соеди-
нение, когда оно находится в состоянии рефрактерное™, импульс
полностью проводится через ДП, при этом комплекс QRS имеет
максимальную амплитуду и ширину (сплошная волна дельта). Из-
редка, когда волна f проводится исключительно через АВ соедине-
ние (добавочный путь рефрактерен), можно видеть узкий QRS,
даже без волны дельта. Чаше встречаются промежуточные вариан-
ты [Сайганов С. А., Гришкин Ю. Н., 1998J.
В целом, отличительными признаками ФП с проведением по
добавочному пути являются нерегулярность желудочковых ответов,
присутствие узких комплексов QRS, а также указания на синдром
WPW в анамнезе. Если интервалы R—R достаточно регулярны, мо-
гут возникать сомнения в природе желудочкового ритма, часто
ошибочно расцениваемого как желудочковая тахикардия.
Трепетание предсердий (ТП) — регулярный эктопический пред-
сердный ритм, в основе которого лежит механизм макро-риентри.
Частота трепетания предсердий может колебаться от 220 до 400
(430) импульсов в 1 мин, наиболее частый вариант — 300 в 1 мин.
В типичных случаях на ЭКГ больных с трепетанием предсердий
отсутствует изоэлектрическая линия между последовательными
возбуждениями предсердий Вместо нее регистрируются волны тре-
петания предсердий (FF). В отведениях II, HI aVF волны трепета-
ния имеют положительную и отрицательную фазы, при этом отри-
цательная фаза одной волны непосредственно переходит в положи-
тельную фазу следующей. В этих отведениях формируется типич-
ная пилообразная кривая. В правых грудных отведениях волны
трепетания по форме напоминают синусовые зубцы Р: они двух-
фазные, меньшей продолжительности, чем в нижних отведениях,
между последовательными волнами FF имеются изоэлектрические
промежутки. В других отведениях ЭКГ волны трепетания предсер-
дий дифференцируются хуже.
Намного реже встречаются атипичные варианты трепетания
предсердий [Cosio F. et al., 1990; Кушаковский М. С., 1999]. Они
отличаются от типичных по частоте (220—270 в 1 мин), а также
форме и полярности волн FF. Краниальная форма ТП характеризу-
ется положительными (однофазными, в отличие от типичного ва-
рианта) волнами трепетания в отведениях II, III, aVF, между кото-
рыми имеются изоэлектрические промежутки. Каудальная форма
трепетания диагностируется при наличии отрицательных волн FF
в тех же отведениях. Последний из атипичных вариантов ТП —
левопредсердное трепетание — диагностируется по отведению Vj,
где регистрируются волны трепетания в форме «шита и меча», при
этом в отведениях I, aVL, V5—У/& волны трепетания могут быть от-
рицательными.
Атриовентрикулярное проведение волн трепетания зависит от
числа волн FF и состояния АВ проводящей системы. Чаще всего
мы видим атриовентрикулярную узловую блокаду II степени с
АВ проведением волн трепетания в соотношении 2:1. При частоте
ТП 270—340 в 1 мин частота желудочковых ответов будет состав-
лять 135—170 в I мин. Наиболее типичным вариантом является
частота желудочковых ответов 150 в 1 мин. Блокаду с проведением
2 : 1 при ТП следует считать физиологическим вариантом АВ уз-
ловой блокады в ответ на чрезмерно частый предсердный ритм.
Интервалы R—R строго регулярны, и лишь при анализе длинных
участков ритма можно выявить весьма умеренные колебания их
продолжительности (10—20 мс). Как правило, волна F, блокиро-
ванная в антероградном проведении, наслаивается на комплекс
QRS, деформируя последний в большей или меньшей степени.
Если положительная фаза волны трепетания располагается перед
каждым комплексом QRS, это часто ошибочно расценивается как
предсердная (или даже синусовая) тахикардия. Поэтому при ритмах
с частотой около 150 в 1 мин следует тщательно изучать форму ком-
плексов QRS. Наличие необычных для данного отведения осцилля-
ций (положительных или отрицательных) должно рассматриваться
как возможное проявление второй, блокированной волны трепе-
тания.
При ТП встречаются и другие разновидности АВ блока; II сте-
пени. Может наблюдаться периодика Самойлова—Венкебаха раз-
личной продолжительности. В таких случаях желудочковый ритм
становится нерегулярным. При АВ блокадах 3 : 1,4: 1 частота же-
лудочкового ритма близка к нормальной, составляя 70—90 в 1 мин.
357
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Интервалы R—R могут быть одинаковы или колебаться в зависи-
мости от постоянства соотношения проводимых и блокированных
волн трепетания. В больших паузах (R—R), как правило, хорошо
дифференцируются волны трепетания. Низкая частота желудочко-
вых ответов у больных с ТП, не получающих лекарственных препа-
ратов, ухудшающих АВ проведение, свидетельствует о патологии
АВ проводящей системы.
Наиболее редким вариантом является АВ проведение волн тре-
петания в соотношении 1 1. Оно может наблюдаться при сниже-
нии частоты трепетания предсердий в результате лекарственного
воздействия (хинидин, пропафенон, кордарон), а также при вре-
менном улучшении антероградного АВ узлового проведения (атро-
пин, катехоламины, физическая нагрузка). Число желудочковых
ответов может достигать 250 и более импульсов в 1 мин.
Желудочковые комплексы при трепетании предсердий обычно
сохраняют суправентрикулярный вид. Они узкие, существенно не
отличаются от таковых при синусовом ритме. Некоторая разница в
форме QRS обычно обусловливается наслоением блокированных
волн трепетания. Аберрантность желудочковых комплексов может
быть связана с меняющимся АВ проведением. При проведении
1:1, как правило, возникает тахизависимая внутрижелудочковая
блокада.
Термин «нечистое» трепетание используют в тех случаях,
когда на фоне фибрилляции предсердий регистрируются участки
относительно регулярного предсердного ритма с частотой, соот-
ветствующей частоте трепетания предсердий. Интервалы F—F на
этих участках ЭКГ могут быть одинаковы, частота волн FFобычно
выше частоты типичного трепетания (350—400 в 1 мин), форма
волн трепетания не совсем стабильна. При анализе обычной по-
верхностной ЭКГ существование «нечистого» трепетания, как пра-
вило, является предположительным. Диагноз уточняется при син-
хронной записи чреспищеводной и эндокардиальной электро-
грамм либо при записи нескольких эндокардиальных электро-
грамм. При этом часто выявляется наличие нескольких ритмов в
разных предсердиях или даже в одном предсердии. Это так назы-
ваемые разобщенные, или диссимилярные предсердные ритмы:
к примеру, трепетание в правом предсердии и фибрилляция —
в левом [Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н., 1990].
358
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.1 (комментарии см. с. 390)
359
ЭКГ № 5.2 (комментарий см. с. 390)
360
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.3 (комментарий см. с. 391)
930
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с
...। । . ।...i.i
III
361
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.4 (комментарий см. с. 392)
ЧпЭКГ
320 мс
|ЗЮ mi
п
362
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.5 (комментарий см. с. 393)
363
ЭКГ № 5.6 (комментарий см. с. 394)
364
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.7 (комментарий см. с. 394)
12301230 f 240 f 240 мс
III F F F F
F F F F F F
365
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.8 (комментарий см. с. 395)
R—R, мс
1380
1390
1440
366
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.9 (комментарий см. с. 396)
О 200 400 600 800 1000
.....I . ... । ..... । мс
367
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.10 (комментарий см. с. 397)
368
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.11 (комментарий см. с. 398)
О 200 400 600 800 1000
. ----. ..--- мс
369
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.12 (комментарий см. с. 399)
ЭППВ А л А А л А А А А А 1 I 51° 1 520 I 510 . 510 । 510 ЭППЛ / п v fill III V1 F F F R—R, мс 500 440 510 500 520 0 200 400 600 800 1000 1 1 1 1 J MC 510 । 5Ю i 510 1 510 470 550
370
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.13 (комментарий см. с. 400)
эппн
О 200 400 600 800 1000
1—1—I—-—I—— IMC
Л А
i210| i210| 12101
Г *210* *210* 1
371
ЭКГ № 5.14 (комментарий см. с. 401)
ЭППН
О 200 400 600 800 1000
1.1---1___I... мс
372
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭППВ
ЭКГ № 5.15 (комментарий см с. 402)
373
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.16 (комментарий см. с. 402)
ЭППВ F F F F F ЭПгЛ F F 1 F w vJ V1 R—R, мс 350 320 390 0 200 400 600 800 1000 1,1.1 1... 1 IMC v—4— — — 390 390 380 320 640 540 520
374
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.17 (комментарий см. с. 402)
375
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.18 (комментарий см. с. 403)
376
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.19 (комментарий см. с. 404)
377
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.20 (комментарий см. с. 405)
ЭПШ^. F мс 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270 270
378
ЭКГ № 5.21 (комментарий см. с. 405)
ЭППВ
f ТГКГРТ ft(TT
V. О 200 400 600 800 1000
1 I - I .......J IMC
R J?, мс—► ЗбО ЗбО ЗбО ЗбО 350 350 350 350 ЗбО ЗбО
379
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.22 (комментарии см. с. 406)
ЭППВ F F F F F F у?'1. - у R Я, мс 370 370 370 370 370 370 370 —у——у~<у V'>kMvK 0 200 400 б00 800 1000 L——।——।——।— ~Jmc 370 370 370 370 370
380
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ 5.23 (комментарий см. с. 406)
381
ЭКГ № 5.24 (комментарий см. с. 408)
382
ЭКГ № 5.25 (комментарий см. с. 409)
F F F F
О 200 400 600 800 1000
I.....I....1_। -.1
383
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.26 (комментарий см. с. 410)
О 200 400 600 800 1000
I-,-]-------1-,-----|МС
384
ЭКГ № 5.27 (комментарий см. с. 411)
ЭППВ
/' —Л/Т—J-----Д>—l'~|J ''l—
R—R, мс—390 470 410 340 410 340 380 390 340 460 400
0 200 400 600 800 1000
।—,—।—,—।—,—।—,—।—,—|МС
385
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭППВ
ЭКГ № 5.28 (комментарий см. с. 411)
О 200 400 600 800 1000
।—,—।—,—।—,——।—,—|МС
386
ЭКГ № 5.29 (комментарий см. с. 412)
387
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭКГ № 5.30 (комментарий см. с. 412)
388
ЭКГ № 5.31 (комментарий см. с. 413)
389
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.1
На ЭКГ синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких
отделов правого предсердия (ЭППВ); II стандартное отведение;
электрограмма нижних отделов правого предсердия (ЭППН) и от-
ведение V(. Скорость протяжки — 50 мм/с.
В отведениях II и V! отчетливые зубцы Р не дифференцируют-
ся, между последовательными желудочковыми комплексами име-
ется ровная изоэлектрическая линия. Интервалы R—R совершенно
одинаковы и равны 1060 мс. В такой ситуации, конечно, в первую
очередь следует думать о наличии замешаюшего ритма из центров
2 или 3 порядка.
Частота желудочкового ритма составляет 56 в 1 мин. Таким об-
разом, это может быть ускоренный ритм из АВ соединения с одно-
временным возбуждением предсердий и желудочков (правда, труд-
но исключить, что это все же частота физиологического выскаль-
зывания из центра 2 порядка) Учитывая наличие полной блокады
правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой нож-
ки, а также уширенный до 160 мс комплекс QRS, можно предполо-
жить присутствие ускоренного идиовентрикулярного ритма. Одна-
ко нарушения внутрижелудочковой проводимости у данного боль-
ного существовали до появления данной аритмии, на фоне которой
комплекс QRS не изменился. Это позволяет исключить идиовент-
рикулярный ритм и остановиться на варианте ускоренного ритма
из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и
желудочков.
Следует помнить, однако, что одним из возможных вариантов
трактовки данного нарушения ритма может быть существование
мелковолновой фибрилляции предсердий На приведенной элект-
рокардиограмме волны фибрилляции не видны, хотя именно в этих
отведениях (II и V() волны фибрилляции, как правило, видны луч-
ше, чем в других. В такой ситуации может помочь анализ характера
изоэлектрической линии в других отведениях, где могут выяв-
ляться волны ff (в том числе в чреспищеводных отведениях ЭКГ).
В нашем случае правильный диагноз помогают поставить эндокар-
диальные отведения. На них отчетливо регистрируется хаотическая
предсердная активность с частотой 500—600 в I мин, что соответст-
вует картине фибрилляции (мерцания) предсердий.
В отличие от типичной ситуации, когда волны фибрилляции
проводятся к желудочкам с субтотальной атриовентрику ярной
блокадой (АВ блокадой II степени) и более ити менее значитель-
ными колебаниями между проводными желудочковыми комплек-
сами, желудочковой аритмии мы не видим. Все интервалы R—R
одинаковы между собой. Такая картина наблюдается при сочета-
нии фибрилляции предсердий с полной антероградной блокадой
III степени. Водителем ритма для желудочков является ускоренный
центр автоматизма, расположенный в данном случае в АВ соеди-
нении.
Заключение. Синдром Фредерика: мелковолновая фибрилляция
предсердий, полная антероградная АВ блокада, ускоренный ритм
из АВ соединения с частотой 56 в I мин. Полная блокада правой
ножки и блокада передневерхнего разветвления левой ножки
пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.2
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V . Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
Синусовые зубцы Р на электрокардиограмме отсутствуют, равно
как и изолиния между последовательными желудочковыми комп-
лексами. Вместо изолинии регистрируются одинаковые по форме,
полярности и продолжительности волны трепетания предсердий.
Во II отведении каждая волна /•'(flutter) непосредственно переходит
в следующую, тогда как в отведении V! между волнами FF имеется
небольшой изоэлектрический промежуток Частота волн трепета-
ния измеряется по расстоянию между их положительными или от-
рицательными вершинками. В данном случае интервал между эти-
ми точками на ЭКГ равен 200 мс, следовательно, частота волн тре-
петания составляет 300 в 1 мин. Это характерно для типичного тре-
петания предсердий: двухфазная (Н—) волна трепетания в нижних
(II, III, aVF) отведениях ЭКГ частота трепетания 300 в 1 мин.
Как правило, типичное трепетание предсердий сопровождается
атриовентрикулярным проведением в соотношении 2: I, т. е. из
390
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
двух волн трепетания одна проводится к желудочкам, а вторая бло-
кируется в АВ соединении. В таких случаях частота желудочковых
ответов ровно в два раза меньше частоты волн трепетания. На пред-
ставленной ЭКГ ситуация несколько иная. Желудочковый ритм не-
регулярен (продолжительность интервалов R—R представлена в
нижней части ЭКГ). Это обусловлено меняющимся антероградным
АВ проведением: 2 : 1, 3 : 1. Желудочковые комплексы узкие, про-
должительностью 100 мс. Таким образом, в первой части электро-
кардиограммы зарегистрировано типичное трепетание предсер-
дий с антероградной АВ узловой блокадой II степени и АВ проведе-
нием 2 : 1, 3 : 1.
На участке ЭКГ в интервале R—R. равном 440 мс, ситуация не-
сколько иная. Изменяется характер промежутков между последова-
тельными комплексами QRS: волны трепетания исчезают, между
желудочковыми комплексами появляется изоэлектрическая линия,
хотя их частота по-прежнему остается высокой — 162 в 1 мин. Фор-
ма и продолжительность комплекса QRS остаются прежними, но
интервалы R—R стабилизируются. Причина происшедших измене-
ний заключается в том, что трепетание предсердий спонтанно пре-
кратилось. Последняя волна Г(она обозначена в отведении ЭППВ
стрелкой, заключенной в квадрат) провелась антероградно через
АВ узел с существенной задержкой (интервал F— R = 260 мс). За
всеми последующими желудочковыми комплексами регистрирует-
ся отрицательный во II отведении зубец Р'с фиксированным ин-
тервалом R—P'= 140 мс. Подобная ситуация возможна в том слу-
чае, когда у больного, страдающего трепетанием предсердии, име-
ется добавочный путь, способный проводить импульсы в ретро-
градном направлении. Возникновение тахикардии, обусловленной
повторным входом волны возбуждения, как правило связано с
медленным антероградным проведением предсердной экстрасисто-
лы. В нашем случае роль пускового механизма атриовентрикуляр-
ной реципрокной тахикардии с участием скрытого ретроградного
добавочного пути выполнила последняя в цепи трепетания пред-
сердий волна F.
Заключение. Типичное трепетание предсердий с частотой 300
в 1 мин. Антероградная АВ блокада II степени с проведением 2:1,
3 : 1 и частотой желудочковых ответов - 140 в 1 мин. Спонтанный
обрыв трепетания предсердий, в результате чего возникает атрио-
вентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого до-
бавочного пути с частотой 162 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.3
На верхней электрокардиограмме синхронно зарегистрированы
отведения I, II, III и V]. Нижняя кривая является непосредствен-
ным продолжением верхней в отведениях III и V|. Скорость регист-
рации — 50 мм/с.
Первые три комплекса на верхней кривой — синусового проис-
хождения, частота 65 в 1 мин. Четвертый Р появляется несколько
раньше и имеет другую форму. В отведении V] он полностью поло-
жительный, его начальная фаза меньшей ампли уды, чем конеч-
ная — «щит и меч», характерный для левопредсердных комплексов
и ритмов. Таким образом, этот Р можно охарактеризовать как
позднюю левопредсердную экстрасистолу.
Далее начинается предсердный ритм с частотой 250 в 1 мин.
Интервалы между последовательными предсердными зубцами
практически одинаковы, составляя 240 мс. Их форма аналогична
левопредсердной экстрасистоле, т. е. данная тахикардия — лево-
предсердная. АВ проведение предсердных волн осуществляется с
АВ блокадой И степени. Первый эктопический предсердный комп-
лекс блокирован, далее идет АВ проведение 3:1, потом, скорее
всего, 2 : 1, 3 : 1 и т. д.
При такой ЭКГ картине следует проводи ь дифференциачьную
диагностику между очаговой левопредсердной тахикардией и ати-
пичной, левопредсердной формой трепетания предсердий. Лево-
предсердная экстрасистола может запускать как тахикардию, так и
трепетание предсердий. Частота 250 в 1 мин теоретически возмож-
на для левопредсердной тахикардии. Чаще всего это связано с ди-
гиталисной интоксикацией. Если связи с приемом дигиталиса нет
(а в данном случае ее нет), то это свидетельствует в пользу лево-
предсердной формы трепетания предсердий.
Левопредсердное трепетание — один из атипичных вариантов
трепетания предсердий с частотой 220—270 импульсов в I мин.
Волны ГГимеют форму «щит и меч» в отведении V , иногда они от-
391
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
рицательны в отведениях I, V5—V6. Число желудочковых ответов
зависит от частоты трепетания предсердий, а также от величины
эффективного рефрактерного периода АВ соединения. Как дави-
ло, при трепетании предсердий (даже 300 в 1 мин) мы видим
АВ проведение с неполной АВ блокадой II степени в соотношении
2: 1 (150 желудочковых ответов). Поскольку при частоте трепета-
ния 250 в 1 мин имеется АВ проведение 3 1,4:1 (на нижней кри-
вой), можно думать о дефектах АВ узлового проведения. Кроме
того, такое АВ проведение может наблюдаться и при приеме лек р-
ственных препаратов, ухудшающих антероградное проведение волн
трепетания (сердечные гликозиды, кальциевые блокаторы, 0-адре
ноблокаторы, препараты III класса). Такая блокада уже может
определяться как субтотальная.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин. Левонред-
сердная экстрасистола с интервалом сцепления 800 мс, иницииру
юшая пароксизм левопредсердного трепетания с частотой 250 им-
пульсов в 1 мин Неполная атриовентрику тарная блокада II степе-
ни (субтотальная) с АВ проведением волн трепетания в соотноше-
нии 2 : 1; 3 : 1 4 1 Частота желудочковых ответов «83 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.4
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы чреспищеводное отведение ЭКГ (Ч1ЭКГ), отведения II
III и V! Скорость записи — 50 мм/с.
Первый и третий предсердные комплек :ы — инусового проис-
хождения, зубцы Р продолжительностью 0,10". Интервалы P—Q
равны 0,14”, комплексы QRS у: кие, их ширина 0,08". Второй ком-
плекс преждевременный, перед ним имеется зубец Р положитель-
ный в отведении II он наслаивается на зубец Тпредшествующего
синусового комплекса Э о предсердная экстрасистола с интерва-
лом сцепления (по ЧпЭКГ) 320 мс. Она прово и ся с полной бло-
кадой правой ножки nyiKa Гиса: QRS = 0,12", появляются зубцы
•5л Пт компл кс rSR в отведении V,. После нее следует диастоли-
ческая пауза (R—R) в 980 мс, зг канчивающаяся синусовым комп
лек ом.
Четвертый комплекс представляет собой точно такую же пред-
сердную экстрасистолу, как и в первом случае, тоже с полной бло-
кадой правой ножки, но с интервалом сцепления 310 мс Разница
минимальная, однако после этой экстрасистолы складывается со-
вершенно ин я ситуация, чем после первой. Сразу после экстраси-
столы возникает частый нерегулярный пре сердный рити, интер-
валы R—R колеблются, желудочковые комплексы меняются по
форме.
Изоэлектрическая линия становится волнообразной, во всех от-
ведениях ЭКГ видны повторяющиеся почти с одинаковой частотой
волны. Это может быть проявлением к к фибрилляции предсер-
дий, так и трепетания И мерение интервалов м :жду вершинками
этих волн (отмеченострелками в III отведении) показывает, что эти
интервалы прак ически одинаковы, равны 210 мс, что соответству-
ет частоте 285 в 1 мин, а это частота, характерная для типичного
трепетания предсердий. Анализ ЧпЭКГ дает возможность более
точно проследить характер волн трепетания. Первая волна трепета-
ния (Г) возникает после зубца Р предсердной экстрасистолы еще
до начала желудочкового комплекса с интервалом 190 мс. Далее ин-
тервалы F—Fумеренно колеблются в течение 1 сек н ы в преде.1 х
170—210 мс, после чего трепетание становится совершенно регу-
лярным с интервалами F—F 210 мс Таким образом весьма уме-
ренное укорочение интервала сцепления предсердной экстрасисто-
лы (всего на 10 мс) приводит к развитию устойчивого пароксизма
трепетания предсердий с частотой 285 в 1 mi н.
Интервалы R—R меняются в cbs зи с вариациями в АВ проведе-
нии волн трепетания. Какая конкретно и волн FF проводится, а
какие именно блокируются, решить довольно сложно. П крайней
мере, на 14 волн F зарегистрированных на данном фрагменте G КГ
имеется лишь 4 желудочковых ответа. Преобладает антероградная
блокада в соотношении 3:1, но, вероятно, есть и другие варш нт i
проведения. АВ бл< к ’ в данном случае следует считать физиоло-
гической, тахизависимой. возникающей в ответ на очень частый
предсердный ритм.
Последний комплекс QRS имеет точно такую же форму, как и в
экстрасистолах. О тачает и это, что данный к мплекс тоже экс-
трасистоличс юго происхождения? Нет, поскольку при трепета-
392
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
нии предсердий предсердных экстрасистол быть не может. Появле-
ние полной блокады правой ножки обусловлено колебаниями ин-
тервалов R—R и связанных с этим колебаниями длительности
рефрактерных периодов миокарда и проводяшей системы — фено-
мен Ашмана. После седьмого комплекса, перед которым была пау-
за в 690 мс, рефрактерный период системы Гиса- Пуркинье удли-
няется. Аберрированный желудочковый комплекс (он восьмой по
счету) появляется с гораздо меньшим интервалом R—R (420 мс), в
итоге попадая в эффективный рефрактерный период в правой нож-
ке пучка Гиса.
Заключение. Синусовый ритм (~60 в I мин). Монотонная моно-
морфная предсердная экстрасистолия, провоцирующая устойчи-
вый пароксизм типичного трепетания предсердий с частотой волн
трепетания 285 в 1 мин. АВ блокада II степени с АВ проведением
3:1, 4:1. Частота желудочковых ответов во время трепетания
предсердий — 105 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.5
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: чреспищеводное отведение ЭКГ (ЧпЭКГ), отведения II
III и V|. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ той же больной, что и на
рис. 5.4. Справа за двумя вертикальными чертами представлен ком-
плекс синусового происхождения в тех же отведениях.
Зафиксирован участок регулярного желудочкового ритма с час-
тотой 120 в 1 мин. Интервалы R—R строго регулярны, равны
500 мс. Комплекс QRSузкий, его ширина 0,10”. Явных зубцов Р
не видно. Такая ЭКГ картина может наблюдаться в следующих си-
туациях: а) синусовая тахикардия; б) АВ блокада I степени на фоне
синусовой тахикардии; в) реципрокная АВ тахикардия с одно-
временным возбуждением предсердий и желудочков; г) полная
АВ диссоциация; д) ускоренный ритм из АВ соединения с одно-
временным возбуждением предсердий и желудочков и, наконец,
е) трепетание предсердий с АВ проведением 2:1.
Если есть возможность сравнить анализируемую ЭКГ с электро-
кардиограммой на фоне синусового ритма, то задача облегчается.
Во-первых, при сравнении видно, что в отведениях II и III в начале
комплекса QRS появляются дополнительные зубцы г, что ведет к
его уширению на 0,02". В отведении V| уменьшается амплитуда
зубца 5, а в конце желудочкового комплекса появляется неболь-
шой положительный зубчик, хотя его можно заметить лишь при
тщательном сравнении с обычным синусовым комплексом.
Изменяется форма и продолжительность зубцов Т во всех отве-
дениях, что чаще всего свидетельствует о наслоении на зубец Твол-
ны трепетания, или зубца Р предсердной тахикардии. Таким обра-
зом, при анализе обычных отведений ЭКГ можно предполагать,
что на один желудочковый комплекс приходится два предсердных:
один из них скрывается в зубце Т, второй предшествует комп-
лексу QRS В этом случае частота предсердного ритма будет состав-
лять 240 в 1 мин. К сожалению, отчетливых ориентиров, позволяю-
щих четко промерить последовательность предсердных импульсов,
здесь нет.
Немалое значение в таких случаях имеет знание анамнеза. Если
учесть, что у больной наблюдались пароксизмы трепетания пред-
сердий (на ЭКГ № 5.4), то надо считать, что из всех вероятных вы-
шеперечисленных диагнозов наиболее приемлемым будет трепета-
ние предсердий. Низкая частота трепетания (240 в 1 мин) в данном
случае обусловлена приемом кордарона, который увеличивает дли-
ну волны трепетания и уменьшает число волн трепетания за едини-
цу времени (мин).
На предыдущей ЭКГ было зафиксировано трепетание предсер-
дий с частотой 285 в 1 мин, субтотальная АВ блокада с числом же-
лудочковых ответов 105 в 1 мин. После терапии кордароном в тече-
ние 3 нед. трепетание предсердий по-прежнему рецидивирует, но
его частота во время очередного пароксизма снизилась до 240 в
1 мин. В свою очередь, это привело к относительному улучшению
антероградного проведения волн трепетания При частоте волн
трепетания 240 в 1 мин тоже появляется АВ блокада II степени, но
уже в варианте 2 : 1, т. е. частота желудочковых ответов увеличива-
ется с прежних 105 до 120 в 1 мин. Переносимость пароксизмов в
таких случаях может ухудшаться.
Диагноз подтверждается при анализе чреспищеводного отведе-
ния ЭКГ, где хорошо видны волны трепетания, идущие с интерва-
393
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
лами в 250 мс. Длинными стрелками отмечена ширина одной из
волн F, наслаивающихся на зубец Т. Амплитуда и полярность зуб-
цов Тпо сравнению с синусовым комплексом при этом отчетливо
меняются.
Заключение. Трепетание предсердий с частотой волн FF 240 в
1 мин (на фоне лечения кордароном). Атриовентрикулярная блока-
да II степени с АВ проведением 2 : 1 и частотой желудочковых отве-
тов 120 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.6
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vp Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева — синусового происхождения, час-
тота синусового ритма (по этим двум Р) 75 в 1 мин. Зубцы
Р - 0,12"; уширена в основном их левопредсердная фаза, поэтому
можно говорить о межпредсердной блокаде I степени. Интервал
P—Q равен 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нормы: Р—А — 50 мс,
А—Н= 80 мс, H—V= 50 мс. Комплекс QRSузкий, 0,09".
Сразу после второго синусового комплекса ритм меняется, ста-
новится нерегулярным, вместо синусовых Р на изолинии регист-
рируются частые зубцы разной амплитуды. Во втором отведении
изоэлектрическая линия отсутствует, вместо нее регистрируется
волнообразная кривая. Интервалы R—R колеблются в пределах
500—760 мс. Такая картина может соответствовать фибрилляции
или трепетанию предсердий. В отведении V! стрелками отмечен
участок практически регулярных волн с частотой 375 в 1 мин, что
соответствует частоте трепетания предсердий II типа. Однако до и
после этого участка волны более частые и нерегулярные, а порой их
вообще не видно.
Такая ситуация может складываться при наличии в предсердиях
более одной аритмии. Когда на одной и той же ЭКГ имеется фиб-
рилляция предсердий, а порой регистрируются довольно регуляр-
ные волны с частотой, характерной для трепетания предсердий, это
определяется термином «нечистое» трепетание предсердий. В осно-
ве такой ситуации лежит существование разобщенных (диссими-
лярных) ритмов, когда в разных предсердиях (а иногда и в пределах
одного) сосуществуют две и даже более аритмии. В нашем случае
это фибрилляция и трепетание предсердий. Последнее проявляется
появлением участков регулярных волн FF на фоне нерегулярного,
более частого предсердного ритма — фибрилляции. Поставить диа-
гноз диссимилярного предсердного ритма по обычным отведениям
ЭКГ можно лишь предположительно. Более точный диагноз уста-
навливается при синхронной регистрации право- и левопредсерд-
ных отведений, или при картировании предсердий.
Анализ внутрисердечных электрограмм показывает, что парок-
сизм аритмии вызван ранней предсердной экстрасистолой, попада-
ющей в уязвимый период предсердного миокарда — он расположен
в районе зубца S или окончания зубца R электрокардиограммы.
В обычных отведениях ЭКГ экстрасистола не видна, а на ЭППВ от-
четливо выделяется. Она блокирована в антероградном проведе-
нии. Там же хорошо видны волны фибрилляции предсердий (#),
частоту которых сложно определить из-за частой нерегулярной ак-
тивности. На ЭПГ видны более редкие и узкие высокоамплитудные
потенциалы А, которые, возможно, связаны с трепетанием пред-
сердий. Перед каждым потенциалом V имеется //-потенциал, под-
тверждая, что желудочки возбуждаются импульсами, прошедшими
через АВ соединение.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 75 в I мин. Межпред-
сердная блокада I степени. Пароксизм «нечистого» трепетания
предсердий (фибрилляция + трепетание) после ранней блокиро-
ванной предсердной экстрасистолы. Тахнзависимая субтотальная
узловая АВ блокада с частотой желудочковых ответов 100 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.7
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I II, III и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
В отведениях II и 111 изоэлектрическая линия отсутствует. Вмес-
то нее регистрируется пилообразная кривая с положительными и
394
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
отрицательными осцилляциями. Положительная фаза каждой та-
кой осцилляции непосредственно переходит в отрицательную, за-
тем опять в положительную и т. д. Это электрокардиографическая
картина типичного трепетания предсердии. Частота трепетания из-
меряется как интервал между вершинками положительных (или от-
рицательных) осцилляций. В отведении II стрелками отмечены
вершинки отрицательных осцилляций. Интервалы между ними
практически одинаковы, хотя и имеются незначительные колеба-
ния от 230 до 240 мс (в пределах 10 мс), что, в целом, соответствует
частоте волн трепетания 260 в 1 мин.
В 1 отведении пилообразной кривой нет В большинстве корот-
ких интервалов R—R имеется лишь небольшая отрицательная
осцилляция в конце зубцов Г, нехарактерная для данного отведе-
ния. В более длинных диастолических промежутках (например,
после первого и шестого QRS) можно увидеть дополнительную
осцилляцию, которая может помочь в постановке правильного
диагноза.
В отведении V] волны FF видны вполне отчетливо, но тоже луч-
ше в более длинных паузах. Они короче по продолжительности
чем в отведениях II и III, между ними имеются участки изоэлектри-
ческой линии. Это тоже характерно для волн трепетания в правых
грудных отведениях.
Желудочковый ритм нерегулярен, интервалы R— R колеблются
от 440 до 680 мс, средняя частота желудочковых ответов на анали-
зируемом участке ЭКГ 108 в 1 мин. Комплексы QRS меняются по
форме и амплитуде. Изменяется и их продолжительность, колеблю-
щаяся от 0,09 до 0,13". Это объясняется наслоением крупных волн
трепетания на желудочковые комплексы в результате чего в отве-
дении V| к примеру, меняется амплитуда и форма зубцов R, появ-
ляются или исчезают терминальные зубцы 61, изменяется ширина
комплекса QRS. Аберрантность комплексов QRS хорошо заметна
и в отведении II - полностью положительные, эквифазные и т. д.
Первый слева желудочковый комплекс проводится в соотноше-
нии 3 : 1, второй, 3, 4 и 5 — в соотношении 2:1, далее — 3 : 1 и все
оставшиеся — 2:1. Таким образом, в АВ проведении имеется
атриовентрикулярная блокада II степени в варианте 2 . 1, 3 : 1.
Заключение. Трепетание предсердии, типичный вариант с час-
тотой волн FF 260 в 1 мин. Атриовентрикулярная блокада II степе-
ни с АВ проведением волн трепетания 2 : 1, 3 : 1 и частотой желу-
дочковых ответов 108 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.8
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, II III и Vf. Скорость записи — 50 мм/с.
Изоэлектрическая линия во всех указанных отведениях отсутст-
вует. Вместо нее регистрируется высокоамплитудная пилообразная
кривая с чередованием положительных и отрицательных фаз —
волна репетания предсердий. Интервалы между вершинками по-
ложительных и отрицательных осцилляций (стред ки в отведе-
нии II) волн трепетания строго одинаковы, равны 190 мс, что соот-
ветствует частоте 315 в 1 мин. Необычно отсутствие изоэлектриче-
ской линии между волнами трепетания в отведении V].
Желудочковые комплексы редкие — на представленном участке
ЭКГ, длительностью в 5 с, их всего 4 Частота желудочкового ритма
43 в 1 мин Комплексы QRS— 0,12", имеют признаки полной бло-
кады правой ножки пучка Гиса. В отведении II первый комплекс
QRS выглядит почти эквифазным, можно было бы подумать еще и
о блокаде перелневерхнего разветвления левой ножки, но в осталь-
ных комплексах этого отведения QRSуже. Вероятно, изменение их
формы связано с наслоением волн трепетания предсердий.
Более существенен вопрос о характере АВ проведения. Интерва-
лы R—R не очень стабильны, они колеблются от 1380 до 1440 мс.
Поскольку ширина QRS увеличена умеренно (0,12”), можно пред
полагать, что антероградное проведение все же сохранено, хотя и с
субтотальной блокадой в соотношении, примерно 7:1. Такая бло-
када не может считаться «физиологической», то есть возникающей
в ответ на очень частый предсердный ритм — 315 в 1 мин. С [ругой
стороны, небольшие колебания интервалов R—R вполне допусти-
мы при работе замещающего центра 2 или 3 порядка Судя по час-
тоте (43 в 1 мин), это может быть центр из АВ соединения, посколь-
ку для идиовентрикулярного замещающего центра частота велико-
395
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
вата. Уширение комплекса QRSno 0,12" этому не противоречит. Зу-
бец R в начальной части QRS выглядит узким, что не характерно
для идиовентрикулярных комплексов. Окончательное решение во-
проса о характере АВ проведения может быть принято при сравни-
тельном анализе комплексов QRS при синусовом ритме и на фоне
трепетания предсердий либо после регистрации потенциалов пучка
Гиса, хотя и в этом случае могут остаться некоторые сомнения.
Сходство формы комплексов QRS при трепетании предсердий и
на фоне синусового ритма, а также наличие //-потенциалов перед
желудочковыми комплексами будет свидетельствовать в пользу со-
хранения антероградного проведения с субтотальной АВ блокадой.
Умеренные различия в форме комплексов QRS при трепетании
предсердий и на фоне синусового ритма, а также наличие //-потен-
циалов перед желудочковыми комплексами — скорее в пользу за-
мещающего ритма из АВ соединения при наличии полной АВ бло-
кады. Наконец, отсутствие //-потенциалов перед желудочковыми
комплексами будет характеризовать полную АВ блокаду с идиовен
трикулярным ритмом. В нашем случае более предпочтителен вто-
рой вариант из вышеперечисленных, тогда как последний — наи-
менее вероятен.
Заключение. Типичный вариант трепетания предсердий с часто-
той волн FF 315 в 1 мин. Синдром Фредерика: полная АВ блокада
с замещающим ритмом из АВ соединения с частотой 43 в I мин.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.9
На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро-
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения I, II и VL Скорость записи —
50 мм/с.
Зафиксирован участок нерегулярного сердечного ритма с часто-
той 96 в 1 мин. В 1 отведении зубцов Ане видно, между желудочко-
выми комплексами имеется почти ровная изоэлектрическая линия.
В отведениях II и Vt изоэлектрической линии нет, зато есть волно-
образная кривая с хорошо выраженными волнами. Интервалы
между ними довольно регулярны, составляют всего 100 мс, что со-
ответствует частоте 600 в 1 мин — крупноволновая фибрилляция
предсердий. Пароксизм это или постоянная форма — определяется
по анамнестическим данным. Электрокардиографическая картина
данных вариантов может ничем не отличаться, за исключением
того, что желудочковая тахисистолия более свойственна пароксиз-
мальным формам фибрилляции предсердий, а нормо- и брадиси-
столия — хроническим.
Интервалы R— R колеблются от 460 до 870 мс, меняется и форма
комплексов QRS, что, в целом, довольно характерно для фибрилля-
ции предсердий. Шестой и восьмой желудочковые комплексы су-
щественно отличаются от всех прочих, что требует объяснения.
Возможно несколько причин подобной аберрантное™.
Первая и наиболее частая из них — феномен Ашмана, т. е. нару-
шения внутрижелудочкового проведения волн фибрилляции, свя-
занные с изменениями периодов рефрактерности системы Ги-
са—Пуркинье из-за колебаний интервалов А—А. Этот вариант
вполне допустим, поскольку шестой комплекс идет вторым после
длинной паузы в 870 мс (рефрактерный период удлиняется), а вось-
мой — наиболее преждевременный на анализируемом участке ЭКГ.
Отметим, что перед третьим комплексом QRS интервал даже мень-
ше, чем перед шестым, но он следует после более короткого А—А
(580 мс), рефрактерность короче, поэтому аберрация не возникает.
Есть, однако, и некоторые несоответствия, которые противоре-
чат варианту феномена Ашмана как единственной причины абер-
рантное™ данных комплексов. Во-первых, выраженное уширение
этих комплексов QRS, достигающее 0,16" при исходных 0.08". Про
сто блокада правой ножки при антероградном проведении импуль-
са не может давать столь значительного прироста. Кроме того, в на-
чале шестого комплекса QRS имеется «ступенька», напоминающая
волну дельта при синдроме WPW (она есть и перед восьмым, но ме-
нее отчетлива). Все эти доводы в пользу того, что волны фибрилля-
ции периодически проводятся антероградно через добавочный
путь. Доказательством тому может служить наличие синдрома
WPW до развития фибрилляции предсердий, а также отсутствие
//-потенциала перед этими аберрированными комплексами QRS
(перед всеми другими они есть с интервалами И— V= 50 мс).
396
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Второй вариант желудочковая экстрасистолия на фоне фиб-
рилляции предсердий. Для нее тоже характерно отсутствие //-по-
тенциалов перед комплексами QRS, а сам желудочковый комплекс
вполне может быть уширен до 0,16". Такие экстрасистолы чаще
всего монотонные (с одинаковыми интервалами сцепления). В на-
шем случае колебания интервалов сцепления составляют 0,08", по-
зволяя считать эти желудочковые комплексы монотонными. Одна-
ко желудочковые экстрасистолы, как правило, ретроградно прово-
дятся в АВ узел и там блокируются. Такое скрытое ретроградное
проведение желудочковой экстрасистолы еще более ухудшает анте-
роградное АВ узловое проведение волн фибрилляции, и без того
нарушенное за счет их огромного количества. Следствием этого
ухудшения проводимости является удлинение паузы после желу-
дочковых экстрасистол. В нашем же случае удлинения пауз нет, по-
этому вариант желудочковой экстрасистолии можно отвергнуть.
Последний вариант, который следует рассмотреть — сочетание
проведения волн фибрилляции через добавочный путь с феноме-
ном Ашмана. Антероградное проведение импульса через доба-
вочный путь изменяет лишь начало комплекса QRS в большей
или меньшей степени (в зависимости от того, какая часть желудоч-
ков возбуждается окольным путем). Терминальная часть комплек-
сов QRS остается такой же, как и при нормальном проведении.
При синусовом ритме не меняется и интервал от начала зубца Рдо
окончания комплекса QRS, тогда как при блокаде ножек этот ин-
тервал удлиняется. К сожалению, последний признак не определя-
ется при фибрилляции предсердий.
Вотну дельта мы имеем отчетливую, однако в анализируемых
комплексах (в отведении 1) есть уширение зубцов 5, а также появ-
ление отчетливого терминального R в отведении V]. Это доказа-
тельства в пользу полной блокады правой ножки пучка Гиса. Появ-
ление волны дельта и уширение конечной части желудочкового
комплекса, в конечном счете, и дают столь существенное его рас-
ширение (до 0,16"). Таким образом, на основании анализа обычных
отведений ЭКГ можно считать, что у данного больного имеется
периодическое проведение волн фибрилляции через добавочный
путь в сочетании с феноменом Ашмана.
Заключение. Тахисистолическая форма фибрилляции предсер-
дий с частотой желудочковых ответов 96 в 1 мин. Периодическое
проведение волн фибрилляции через добавочный путь (синдром
WPW). Феномен Ашмана.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №5.10
На представленной электрокардиограмме (тот же больной,
что и на рис. 5.9) синхронно зарегистрированы электрограмма
пучка Гиса (ЭПГ), отведения I, II и Vf. Скорость записи —
50 мм/с.
Больному с синдромом WPW на фоне спонтанного пароксизма
ортодромной реципрокной АВ тахикардии для купирования при-
ступа было внутривенно введено 10 мг изоптина. Непосредственно
во время введения препарата тахикардия трансформировалась в
фибрилляцию предсердий, фрагмент которой и представлен на
данной ЭКГ
Волны фибрилляции (#) хорошо видны в отведениях II и V,,
но практически не дифференцируются в I отведении. Их средняя
частота составляет 500 в 1 мин, колебания интервалов QS от 110
до 130 мс.
Интервалы R—R постоянно меняются, причем значительно
от 390 до 840 мс. Средняя частота желудочковых ответов составляет
120 в 1 мин. Все желудочковые комплексы, за исключением вось-
мого, почти одинаковы между собой по форме, их продолжитель-
ность — 0,16—0,17". Восьмой желудочковый комплекс следует по-
сле самой длинной диастолической паузы (840 мс), его продолжи-
тельность составляет 0,12", перед ним на ЭПГ виден //-потенциал
(перед всеми другими его нет), однако он регистрируется позже,
чем начало комплекса QRS на обычной ЭКГ. Это означает, что ан-
тероградно импульс вначале проводится через добавочный путь, но
все же степень прсдвозбуждения желудочков в этом комплексе
сравнительно невелика. В нем нет и признаков блокады правой
ножки пучка Гиса (узкий зубец S в отведении V|).
Все остальные желудочковые комплексы, идущие с интерва-
лами R—R менее 840 мс, имеют такую же форму, как и аберрант-
397
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ные комплексы на ЭКГ № 5.9. Как уже обсуждалось выше, это
следствие значительного предвозбуждения желудочков через доба-
вочный путь, плюс полная блокада правой ножки пучка Гиса (кото-
рую в данном случае можно считать еше и тахизависимой, посколь-
ку посте длинной паузы она исчезает). Если раньше во время фиб-
рилляции предсердий мы видели лишь единичные комплексы с та-
ким предвозбуждением, то в данном случае они преобладают.
Вероятнее всего, это связано с введением изоптина, который уве-
личивает рефрактерность АВ соединения, но практически не влия-
ет на рефрактерность добавочного пути. Таким образом, если во
время прошлого пароксизма частота желудочковых ответов со-
ставляла 96 в 1 мин, то при фибрилляции предсердий после введе-
ния изоптина она увеличилась до 120.
У больных с реципрокными АВ тахикардиями с участием ретро-
градного добавочного пути, а также у больных с синдромом WPW,
не страдающих фибрилляцией или трепетанием предсердий, ис-
пользование верапамила для прерывания пароксизма тахикардии
вполне оправданно и безопасно. Если известно, что у больного с
синдромом WPW возможно развитие мерцательной аритмии, вера-
памил применять нежелательно, поскольку, как в анализируемом
нами случае, антероградное проведение волн фибрилляции к желу-
дочкам может полностью осуществляться через добавочный путь.
Частота желудочковых ответов в подобной ситуации зависит от ан-
тероградного эффективного рефрактерного периода (ЭРП) доба-
вочного пути: чем он короче, тем частота желудочковых ответов бу
дет выше. Следовательно, в таких ситуациях целесообразнее при-
менять препараты, преимущественно влияющие на ЭРП доба-
вочного пути — новокаинамид, гилуритмал (аймалин), кордарон.
Правда, и в этом случае возможны парадоксальные реакции на вве
ление препарата.
При подобной ЭКГ картине в ряде случаев необходимо прово-
дить дифференциальную диагностику между проведением волн
фибрилляции через добавочный путь и желудочковой тахикардией.
Диагностика облегчается наличием в анамнезе синдрома WPW,
сходством формы комплексов QRS при наличии предвозбуждения
на синусовом ритме и при фибрилляции предсердий, а также выра-
женной желудочковой аритмией, не очень свойственной желудоч-
ковым тахикардиям.
Заключение. Синдром WPW. Крупноволновая фибрилляция
предсердий с частотой 500 в 1 мин, с преимущественным антеро-
градным проведением волн фибрилляции через добавочный путь.
Желудочковая тахисистолия с частотой 120 в 1 мин. Тахизависимая
блокада правой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.11
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V . Ско-
рость записи — 50 мм/с.
В обычных отведениях ЭКГ зубцы Р отсутствуют. Вместо них
регистрируются волны трепетания предсердий, положительная фа-
за каждой из которых непосредственно переходит в отрицательную
и далее вновь в положительную. Частота волн трепетания пример-
но 250 в 1 мин. складывается впечатление, что волны FFue совсем
регулярны. Они наслаиваются на элементы желудочкового комп-
лекса и деформируют их. Так, в самом начале ЭКГ в отведении II
комплекс QRS полностью положительный, а в конце записи в нем
появляется широкий «зубец 5» — это наслоение отрицательной
фазы волны F. В седьмом комплексе волна /’имитирует появление
зубца Q в 8, 10 и 11 — дополнительную положительную осцилля-
цию в начальной части комплекса QRS.
Интервалы R—R колеблются от 430 до 560 мс, что соответствует
частоте желудочковых ответов 126 в 1 мин. Если бы не колебания
интервалов R R можно было бы сказать, что имеется антероград-
ная блокада II степени с АВ проведением 2:1. Возможно, антеро-
градное АВ узловое проведение осуществляется с какой-то перио-
дикои в самом АВ узле.
Анализ электрограммы высоких отделов правого предсердия по-
казывает, что частота предсердной активности в данном участке от-
личается от частоты трепетания, регистрируемой в стандартных от-
398
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ведениях. Мы видим на ЭППВ достаточно высокоамплитудные по-
тенциалы с умеренными колебаниями интервалов А—А — от 490 до
530 мс. Таким образом, частота возбуждения верхних отделов
предсердий составляет в среднем 117 в 1 мин. Это почти в два раза
меньше, чем частота трепетания, регистрируемого на поверхност-
ной ЭКГ.
В данном случае регистрация внутрисердечных отведений по-
зволила выявить диссимилярный (разобщенный) предсердный
ритм. Можно рассматривать два возможных варианта, которые мо-
гут лежать в основе этой ЭКГ картины.
Первый из них — трепетание в нижних отделах правого пред-
сердия и предсердная тахикардия в его верхних отделах. В таком
случае легко объяснимо отсутствие кратности между этими двумя
ритмами. Второй вариант — наличие внутрипредсердной блокады,
вследствие которой волны трепетания проводятся в верхние отделы
предсердий с блокадой 2 1. Смущает отсутствие правильного соот-
ношения между данными ритмами, но, похоже, волны трепетания
не совершенно регулярны, поэтому и в частотах может возникать
небольшая разница. Разъяснить ситуацию может помочь синхрон-
ная регистрация потенциалов верхних и нижних отделов правого
предсердия (в данном случае) или правого и левого предсердий.
Это представлено на следующей ЭКГ (№ 5.12). Пока же мы будем
считать, что более вероятен второй вариант.
Заключение. Трепетание предсердий с частотой 250 в 1 мин.
Неполная АВ блокада II степени с антероградным проведением
волн FF в соотношении 2:1. Частота желудочковых ответов 126 в
1 мин. Диссимилярный предсердный ритм: трепетание в нижних
отделах правого предсердия; внутрипредсердная блокада с проведе-
нием волн трепетания в верхние отделы правого предсердия в соот-
ношении 2:1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.12
На представленной электрокардиограмме (та же больная, что и
на рис. 5.11) синхронно зарегистрированы электрограмма высоких
отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма нижних отде-
лов правого предсердия (ЭППН), отведения И и V . Скорость запи-
си — 50 мм/с.
Зафиксирован другой фрагмент трепетания предсердий. Часто-
та волн FF, определяемая в отведении И, почти такая же, как на
предыдущем фрагменте — 240 в 1 мин. Элементы волн трепетания
наслаиваются на комплексы QRS и деформируют их, видоизменяя
желудочковые комплексы. Желудочковый ритм внешне кажется
практически регулярным, но интервалы R—R все же колеблются в
пределах от 440 до 550 мс. Средняя частота желудочковых отве-
тов — 120 в 1 мин. Таким образом, несмотря на небольшую нерегу-
лярность желудочковых ответов, можно говорить о проведении
волн трепетания к желудочкам в соотношении 2:1.
В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы электро-
граммы верхних и нижних отделов правого предсердия. В отличие
от ЭКГ № 5.11, здесь отчетливо видна разница в частоте деятельно-
сти этих отделов правого предсердия. В нижних его отделах имеется
очень частая активность (240 в 1 мин), соответствующая по частоте
числу волн FF в поверхностных отведениях ЭКГ. В верхних отде-
лах частота импульсов меньше ровно вдвое — 120 в 1 мин. Начиная
с первой волны F, все нечетные волны трепетания (1, 3, 5 и т. д.;
обозначены стрелками в эндокардиальных отведениях) проводятся
к верхним отделам правого предсердия с задержкой в 150 мс (за-
держка измерена как интервал от начала высокочастотных осцил-
ляций волны F на ЭППН до начала высокочастотных осцилляций
потенциала А на ЭППВ). Все четные волны трепетания, начиная со
второй слева (2, 4, 6 и г. д.), блокируются. Таким образом, частота
возбуждения верхних отделов правого предсердия ровно в два раза
меньше, чем нижних. Итак, это внутрипредсердная блокада, след
ствием которой является формирование диссимилярного право-
предсердного ритма. Водителем ритма для желудочков является
трепетание предсердий, волны которого проводятся антероградно с
неполной АВ блокадой II степени 2:1.
Следует отметить, что по данным поверхностной ЭКГ выявить
диссимилярный ритм не представляется возможным, но, по всей
видимости, это и не имеет большого практического значения. Ве-
дущим нарушением сердечного ритма является трепетание пред-
сердий, а существование участка в правом предсердии, работаюше-
399
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
го с меньшей частотой, не способно дополнительно ухудшать внут-
рипредсердную гемодинамику. Наличие диссимилярного пред-
сердного ритма свидетельствует лишь о выраженных изменениях
продолжительности рефрактерных периодов внутри правого пред-
сердия, которые, в свою очередь, могут способствовать развитию
более тяжелых предсердных аритмий.
Заключение. Трепетание предсердий с частотой 240 в I мин. Не-
полная АВ блокада II степени с проведением волн трепетания 2:1.
Частота желудочковых ответов 120 в I мин. Диссимилярный пред-
сердный ритм: трепетание в нижних отделах правого предсердия,
внутрипредсердная блокада II степени с проведением волн трепета-
ния в верхние отделы правого предсердия в соотношении 2 : 1 и ча-
стотой 120 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.13
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма нижних отделов правого предсердия
(ЭППН), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо-
ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведение Vb Скорость
записи — 50 мм/с.
В отведении Vj отчетливых зубцов Р не дифференцируется,
хотя изоэлектрическая линия не выглядит совершенно ровной. Же-
лудочковый ритм нерегулярный, интервалы R—R колеблются от
380 до 790 мс, частота желудочковых ответов — 105 в 1 мин. Столь
выраженная нерегулярность желудочкового ритма в отсутствие зуб-
цов Р не позволяет оценить его как ритм из АВ соединения. Такая
картина более характерна для фибрилляции предсердий с ее нере-
гулярными желудочковыми ответами или для трепетания предсер-
дий с меняющимся проведением волн трепетания к желудочкам.
Из поверхностных отведений мы имеем для анализа лишь одно от-
ведение (Vj), в котором волны трепетания и волны фибрилляции
предсердий чаше всего видны хорошо. Поскольку отчетливой пред-
сердной активности в этом отведении не видно, предпочтение сле-
дует отдавать варианту мелковолновой фибрилляции предсердий,
при которой волны фибрилляции ни в одном из отведений поверх-
ностной ЭКГ могут не дифференцироваться вообще. Для уточне-
ния диагноза в таких случаях можно прибегать к регистрации чрес-
пищеводных (реже эндокардиальных) отведений.
У нас есть возможность сравнить наши предположения с дан-
ными внутрисердечной записи. На электрограмме нижних отделов
правого предсердия регистрируется частая регулярная предсердная
активность с частотой 285 в I мин — частота, соответствующая тре-
петанию предсердий I типа. Интервалы между волнами FF (обо-
значены стрелками на ЭППН) совершенно одинаковы — 210 мс.
Они хорошо видны и на ЭПГ, где волны А имеют значительно
большую амплитуду. Перед всеми желудочковыми комплексами
имеются //-потенциалы (//— V= 50 мс), свидетельствующие о том,
что все они проведены сверху. На ЭППВ волны трепетания тоже
видны, но имеют очень низкую амплитуду, а некоторые и вообще
не дифференцируются. Возможно, что в верхние отделы правого
предсердия проводятся не все волны трепетания. Таким образом,
наше первоначальное предположение о наличии фибрилляции
предсердий не оправдалось, поскольку на самом деле имеется ти-
пичное трепетание (тем не менее, не дифференцирующееся в отве-
дении V-i).
Следует обсудить характер антероградного проведения волн
трепетания Совершенно очевидно, что существует антероградная
АВ узловая блокада, поскольку число желудочковых ответов зна-
чительно ниже, чем число волн трепетания. Соотношение прове-
денных и блокированных волн трепетания все время меняется:
3: 1,4: 1,2: 1, вследствие чего колеблются интервалы R—R. Пере-
ход проведения в соотношение 2 : 1 (шестой комплекс и далее) ве-
дет к нарушениям внутрижелудочковой проводимости. В первом
QRS после перехода к блокаде 2: 1 имеются признаки неполной
блокады правой ножки пучка Гиса (0/?5=О,Н") — феномен Аш-
мана. В следующих комплексах QRS блокада правой ножки исчеза-
ет, что связано с укорочением рефрактерных периодов системы Ги-
са—Пуркинье на фоне учащения желудочкового ритма.
Заключение. Трепетание предсердий с частотой 285 в 1 мин. Не-
полная антероградная АВ узловая блокада II степени с АВ проведе-
нием 2 : 1—4: 1 и с частотой желудочковых ответов 105 в I мин
Феномен Ашмана.
400
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.14
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограммы нижних (ЭППН) и верхних отделов пра-
вого предсердия (ЭППВ), отведения II и V,. Скорость записи —
50 мм/с.
В обычных ЭКГ отведениях хорошо дифференцируются волны
трепетания предсердий, особенно в начале записи на фоне длин-
ных диастолических пауз. В отведении II изоэлектрической линии
нет, а в отведении V] между последовательными волнами FF она
имеется. Длина волны трепетания чуть колеблется в пределах 10 мс
(180—190 мс), частота трепетания — 315 в I мин. Число волн FFm
предсердных электрограммах одинаково, в нижних отделах пред-
сердий возбуждение регистрируется чуть раньше, чем в верхних.
Желудочковые ответы нерегулярны, первая диастолическая пау-
за превышает 1100 мс, остальные колеблются от 1020 до 450 мс.
Первые три желудочковых комплекса имеют форму полной блока-
ды правой ножки пучка Гиса и продолжительность 0,12". Четыре
последних — более узкие, 0,09" (0,10"), в них сохраняется высо-
кий начальный зубец R, но при этом появляется небольшой терми-
нальный 5.
Вероятнее всего, все эти желудочковые комплексы являются
проводными. Необходимо объяснить различия в форме комплек-
сов QRS. Допустим, появление полной блокады правой ножки в
третьем комплексе слева может быть связано с феноменом Ашма-
на. Исчезновение блокады правой ножки в последних четырех ком-
плексах вполне объяснимо укорочением рефрактерных периодов
системы Гиса—Пуркинье на фоне частого проведения через АВ со-
единение. В эту схему не укладывается наличие полной блокады
правой ножки в первых двух комплексах QRS, идущих за длинными
паузами. Это можно объяснить лишь наличием брадизависимой
блокады ножки.
Форма QRS в последних 4 комплексах, однако, тоже требует
объяснения. Очевидно, что это не блокада правой ножки, посколь-
ку имеется терминальный зубец 5 Это и не идиовентрикулярные
комплексы, поскольку их ширина не превышает 0,10". Дифферен-
циальную диагностику следует проводить между синдромом WPW
(начальный высокий Яу] может представлять собой волну дельта) и
гипертрофией правого желудочка, поскольку в обоих случаях комп-
лексы QRS могут быть похожими.
Синдром WPW может быть подтвержден: а) при наличии пред-
возбуждения на фоне синусового ритма; б) при выявлении (уши-
рении) волны дельта в процессе электрофизиологического ис-
следования; в) при провокации ортодромной реципрокной АВ та-
хикардии с узкими комплексами QRS\ г) при провокации анти-
дромной реципрокной АВ тахикардии с комплексами QRS, по-
хожими на те, которые мы видим на данной ЭКГ. Отсутствие явной
волны дельта в отведении II все же не в пользу существования син-
дрома WPW.
За диагноз гипертрофии правого желудочка могут свидетельст-
вовать: 1) анамнез заболевания (пороки сердца, включая митраль-
ный стеноз, дефект межпредсердной перегородки и т. д.), 2) увели-
чение правопредсердной фазы зубца Р на синусовом ритме; 3) уве-
личение размеров правых отделов сердца при эхокардиографиче-
ском исследовании. Поскольку и при синдроме WPW, и при
гипертрофии правого желудочка возможно появление трепетания
предсердий, окончательно решить вопрос о характере изменений
комплекса QRS довольно сложно. Однако если все-таки считать,
что в отведении V] правопредсердная фаза волны трепетания более
высокоамплитудна, чем левопредсердная (терминальная), это дока-
зательство в пользу гипертрофии правого желудочка.
Наличие длительных диастолических пауз в начале записи, как
правило, связано с приемом препаратов дигиталиса, часто приме-
няемого для уменьшения числа желудочковых ответов на фоне тре-
петания предсердий. Появление очень длинных пауз, превышаю-
щих 1—1,5 секунды, следует считать признаком начинающейся
передозировки сердечных гликозидов. Кстати говоря, при возник-
новении трепетания предсердий на фоне имеющегося синдрома
WPW сердечные гликозиды противопоказаны.
Заключение. Типичное трепетание предсердий с частотой 315
в I мин. Субтотальная атриовентрикулярная узловая блокада с ча-
стотой желудочковых ответов 105 в 1 мин. Брадизависимая блокада
правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка (?).
401
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.15
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
В обычных отведениях ЭКГ (11 и Vt) картина напоминает круп-
новолновую фибрилляцию предсердий. Отчетливой изоэлектриче-
ской линии между последовательными желудочковыми комплекса-
ми нет, волны предсердной активности отличаются между собой по
форме, амплитуде и полярности, желудочковые комплексы следу-
ют с разными интервалами (от 420 до 1000 мс), частота желудочко-
вых ответов — 108 в 1 мин.
При более коротких диастолических интервалах (начало записи)
в отведении II прослеживается картина, соответствующая нашим
понятиям о трепетании предсердий: волны FF, имеющие положи-
тельную и отрицательную фазы, непосредственно переходящие
друг в друга. Анализ внутрисердечных электрограмм показывает,
что действительно на них имеются довольно регулярные осцилля-
ции, порой почти с одинаковыми интервалами (220 мс, стрелки на
ЭППВ), а также высокоамплитудные волны на ЭПГ, которые не
могут быть волнами фибрилляции. Это «нечистое» трепетание
предсердий — чередование участков трепетания и фибрилляции
предсердий на одном фрагменте ЭКГ.
Все желудочковые комплексы являются проводными, перед
каждым из них на ЭПГ имеется //-потенциал с постоянным интер-
валом И— V~ 40 мс, тогда как интервалы F—H все время меняют-
ся. С этим, по-видимому, и связана нерегулярность желудочковых
ответов.
Заключение. «Нечистое» трепетание предсердий с частотой око-
ло 285 в 1 мин. Антероградная АВ узловая блокада II степени с час-
тотой желудочковых ответов 108 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.16
На представленной электрокардиограмме (тот же больной, что и
на рис. 5.15) синхронно зарегистрированы электрограмма высоких
отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ), отведения II и Vp Скорость записи — 50 мм/с.
На первой половине анализируемого фрагмента ЭКГ имеется то
же самое трепетание предсердий, которое мы видели на предыду-
щем рисунке. Однако говорить о «нечистом» трепетании здесь
сложнее, так как волны FF более регулярны. На ЭППВ они следу-
ют с неодинаковыми интервалами, колебания которых вначале
имеют почти закономерный характер, а затем интервалы становят-
ся почти одинаковыми. Между ними есть изоэлектрические проме-
жутки, а хаотической предсердной активности, свойственной фиб-
рилляции предсердий, мы не видим. Антероградное проведение
осуществляется, видимо, в соотношении 2 : 1 — при 315 волнах
трепетания в 1 мин частота желудочковых ответов составляет 166
в 1 мин.
Далее трепетание предсердий спонтанно обрывается, после чего
следует довольно короткая пауза в 630 мс. По-видимому, сущест-
венного угнетения синусового узла в данном случае нет, хотя пер-
вый предсердный комплекс в конце этой паузы отличается от по-
следующих. Возможно, это ускоренное предсердное выскальзыва-
ние, а может быть синусовый импульс провелся с межпредсердной
блокадой (зубец Р выглядит двугорбым). Однако в отведении V
терминальная фаза зубца Р изоэлектрична, поэтому надо думать,
что этот предсердный импульс исходит из иного центра автоматиз-
ма в правом предсердии, а не из синусового узла, тем более, что ин-
тервал А—Н у него короче, чем в синусовых комплексах
Заключение. Трепетание предсердий с частотой 315 в 1 мин.
Антероградная АВ блокада II степени с проведением 2:1. Частота
желудочковых ответов 166 в 1 мин. Спонтанное окончание трепе-
тания предсердий с восстановлением синусового ритма с часто-
той 113 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.17
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
402
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско
рость записи — 50 мм/с.
Первые два комплекса слева — синусового происхождения,
частота синусового ритма (по этим двум комплексам) 78 в 1 мин.
Зубцы Р продолжительностью 0,10", интервалы Р— (2 = 0,18",
Р—А — 40 мс, А—Н= 90 мс, H—V= 50 мс. Желудочковый комплекс
обычной формы, его ширина 0,09".
После второго зубца Р на миокард правого предсердия нано-
сится стимул электрокардиостимулятора (обозначен стрелкой на
ЭППВ) с интервалом сцепления 220 мс что соответствует оконча-
нию зубца 5 в обычных отведениях ЭКГ, а следовательно, уязвимо-
му периоду предсердий. Результатом нанесения стимула является
электрическая дезорганизация деятельности предсердий, проявля-
ющаяся в виде их фибрилляции.
Сразу после стимула изоэлектрическая линия исчезает, между
желудочковыми комплексами регистрируется хаотическая пред-
сердная активность в виде зубцов и волн различной амплитуды,
формы и полярности. В отведении V] хорошо видны волны фиб-
рилляции ff, интервалы между которыми колеблются от 0,12 до
0,14", что соответствует средней частоте 460 в 1 мин Еще лучше
волны фибрилляции видны на ЭППВ.
В ответ на развитие фибрилляции изменяется и желудочковый
ритм, который становится нерегулярным. Интервалы R—R колеб-
лются от 440 до 760 мс, средняя частота желудочковых ответов со-
ставляет 100 в 1 мин — субтотальная АВ блокада Учитывая частоту
фибрилляции, следует считать, что АВ блокада имеющаяся в анте-
роградном проведении, носит физиологический характер в ответ на
чрезмерно частые предсердные импульсы. Перед каждым QRS на
ЭПГ имеется потенциал пучка Гиса. Внутрижелудочковое проведе-
ние не меняется по сравнению с синусовым ритмом, однако
комплексы QRS периодически деформируются из-за наслоения
волн фибрилляции.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. После на-
несения стимула с интервалом сцепления 220 мс — устойчивый па-
роксизм крупноволновой фибрилляции предсердий с частотой 460
в 1 мин. Субтотальная узловая АВ блокада с частотой желудочковых
ответов 100 в I мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.18
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
У больного с жалобами на частые сердцебиения при програм-
мированной электрической стимуляции правого предсердия был
спровоцирован устойчивый пароксизм трепетания предсердий,
окончание которого и представлено в начале анализируемого фраг-
мента. На поверхностных отведениях ЭКГ видны волны трепета-
ния, следующие с частотой 300 в 1 мин. Интервалы F— F не совсем
регулярны — от 190 до 220 мс. Элементы волн трепетания наслаи-
ваются на комплексы QRS, вследствие чего их форма меняется.
АВ проведение осуществляется в соотношении 2:1, частота желу-
дочковых ответов около 150 в 1 мин.
После шестого по счету желудочкового комплекса характер рит-
ма меняется, хотя на первый взгляд это не особенно бросается в
глаза. Частота желудочковых сокращений умеренно уменьшается
(до 140 в 1 мин), между интервалами R—R по-прежнему имеются
некоторые колебания (400—460 мс). Отчетливые волны трепетания,
которые были хорошо видны до этого момента, исчезают. Однако
зубцов Р перед комплексами QRSпо-прежнему нет, т. е. это не ре-
зультат восстановления синусового ритма. Желудочковые комплек-
сы остаются узкими, в конце каждого из них (за исключением
седьмого) появляются дополнительные осцилляции, отрицатель-
ные в отведении 11. Интервалы от начала комплексов QRS до на-
чала отрицательных осцилляций в отведении II (с 9 по 12 комплек-
сы) одинаковы и составляют 80 мс. В 8 комплексе этот интервал
меньше — 70 мс, а в седьмом — отрицательной осцилляции вообще
не видно.
Мы столкнулись со спонтанной трансформацией трепетания
предсердий в реципрокную АВ узловую тахикардию, что в практике
отмечается не столь уж редко Последняя волна F (стрелка на
ЭППВ) регистрируется после шестого желудочкового комплекса,
на чем трепетание и заканчивается Как правило, после этого сле-
дует относительно длинная преавтоматическая пауза с последую-
403
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
щим восстановлением синусового (или какого-j ибо иного) ритма.
Однако вопреки ожиданиям эта последняя волна трепетания мед-
ленно (F—R — 360 мс) проводится через АВ соединение к желудоч-
кам. Сразу в конце этого желудочкового комплекса появляется до-
полнительный зубец Р, его можно выявить по широкому и невы-
сокому зубцу г' в отведении V]. Интервал R—P' в обычных отведе-
ниях ЭКГ определи ь сложно, но по ЭППВ он равен 50 мс.
Следующий комплекс QRS уже имеет отрицательную осцилляцию
после зубца 5 интервал R—P' удлиняется до 70 мс, а последние
4 комплекса идут с одинаковыми интервалами R -Р'= 80 мс.
Такая ЭКГ картина соответствует реципрокной АВ узловой та-
хикардии, возникшей в результате антероградного проведения по-
следней волны трепетания через медленный путь в АВ соединение
с последующим ретроградным возвращением импульса к предсер-
иям по быстрому пути В первых двух тахикардических комплек-
сах время ретроградного проведения по быстрому каналу петли ри-
ентри постепенно удлиняется, а в последующих — стабилизиру-
ется. Отрицательные Р позади комплекса QRS хорошо видны, по-
скольку сам желудочковый комплекс довольно узкий. Можег
возникать впечатление, что это реципрокная АВ тахикардия с учас-
тием ретроградного добавочного пути, но величины интервалов
R Р не превышают 100 мс, а это в пользу узловой локализации
тахикардии.
Заключение. Типичное трепетание предсердий с частотой 300
в 1 мин. АВ блок а II степени с АВ проведением в соотноше-
нии 2 : 1 частота желудочковых ответов — 150 в 1 мин. Спонтан-
ный переход трепетания предсердий в устойчивую реципрокную
АВ узловую ахикардию (интервал R Р = 90 мс) с частотой 140
в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ N> 5.19
Н представленной электрокардиограмме синхронно зарегист
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
ЭППВ I, эг ктр грамма п чка Гиса (ЭПГ), отведени г II и V Ско-
рость записи — 50 мм/с.
В отведении И явных зубцов Р перед желудочковыми комплек-
сами не видно, изоэлектрическая линия выглядит почти ровной,
имеющиеся ее колебания легко можно принять за погрешность за-
писи. В отведении V на изолинии заметн частая эктопическая
предсердная активность. Эти волны отличаются по амплитуде и
продолжительности. Можно даже определить интервалы между не-
которыми этими волнами, ко орые близк к 200 мс (частота 300
в 1 мин). Желудочковые комплексы узкие, интервалы R—R ко-
леблются от 640 до 940 в 1 мин, частота желудочкового ритма
78 в 1 мин.
Таким образом, если при анализе 11 отведения может сложиться
впечатление о фибрилляции предсердий то по отведению V( ско-
рее следует ;умать о трепетании Действительно, на ЭППВ видна
очень частая предсердная активность, представляющая собой вол-
ны трепетания со средней частотой 300 в I мин. Интерваль F—F
не являются строго регулярными они колеблются в довольно зна-
чительных пределах — от 170 до 260 мс.
В АВ проведении имеется субтотальиая блокада, при которой к
же пупочкам проводится каждая третья, четвертая или пятая волна
трепетания (3 : 1; 4: 1; 5 : 1). На ЭПГ перед каждым желудочковым
комплексом имеется //-потенциал с интервалом H—V 40 мс.
Кроме того, на ЭПГ имеются дополнительные высокочастотные
осцилляции, аналогичные по форме //-потенциалам (они обозна-
чены как //?). Можно предположить, что часть волн трепетгния
блокируется непосредственно в АВ узле (как это чаще всего и бы-
вает), а часть проводи гея через АВ узел, но блокируется в дальней-
шем антероградном проведении в дистальных отделах системы Ги-
са—Пуркинье. В итоге мы видим //-потенциалы, за которыми не
следует потенциалов V Следовательно, блокирование волн трепе-
тания осуществляется на дв х уровнях: в АВ узле и в дистальных
отделах системы Гиса- П 'ркинье ниже общего ствола пучка
Гиса.
Заключение, р етание предсердий с частотой 300 в 1 мин. Н -
полная субтотальная АВ блокада II степени (на двух уровнях?) -
АВ узловая и дистальная (в системе Гиса—П ркинье?), с частотой
желудочковых ответов 78 в 1 мин.
404
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.20
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. 5.19, но после
попытки устранения трепетания предсердий путем внутривенного
введения 10 мл 10% раствора новокаинамида. Мы видим, что тре-
петание предсердий после введения препарата сохранилось, вместе
с тем, оно претерпело очевидные изменения.
Во-первых, появилась типичная волна трепетания, какую мы
привыкли видеть в отведении 11. Ее положительная фаза деформи-
рует начало комплекса QRS, а отрицательная — его окончание, со-
здавая впечатление косонисходящей депрессии сегментов А Т.
Существенно увеличилась длина волны трепетания, интервалы
F—F стали строго регулярными, составляя 270 мс, что соответ-
ствует частоте 222 в 1 мин В отведении V( тоже хорошо видны вол-
ны трепетания (обозначены стрелками), между которыми имеется
изоэлектрическая линия. Желудочковые комплексы тоже следуют
со строго одинаковыми интервалами R R (540 мс), на сей раз
кратными частоте трепетания: АВ проведение 2:1. Частота желу-
дочковых ответов в результате увеличилась (по сравнению с преды-
дущей ЭКГ) до 111 в 1 мин.
В целом, это почти обычная реакция трепетания предсердий на
введение новокаинамида. Во-первых, препарат увеличил длину
волны трепетания, что привело к снижению его частоты с 300 до
222 в 1 мин при сохранении самого трепетания. Во-вторых, прису
щее новокаинамиду ваголитическое действие привело к улучше-
нию антероградного АВ узлового проведения, следствием чего яви-
лось улучшение антероградного АВ проведения, которое перешло в
соотношение 2 : 1, а частота желудочковых ответов возросла до 111
в 1 мин (с исходных 78). Нередки случаи, когда результатом дейст-
вия новокаинамида является еше большее замедление трепетания
предсердий с переходом АВ проведения в соотношение 1 : 1 и раз
витием гемодинамических осложнений В связи с этим, у больных с
трепетанием предсердий новокаинамид следует применять после
предварительного введения препаратов, замедляющих антероград-
ное АВ проведение — сердечных гликозидов (дигоксин) или каль-
циевых блокаторов (верапамил). Это позволяет избежать наруше-
ний гемодинамики в случаях, когда трепетание предсердий не
удается сразу прервать новокаинамидом.
Время антероградного проведения в системе Гиса—Пуркинье
(интервалы Н -V) удлинилось до 50 мс. Дополнительных //-потен-
циалов, которые прослеживались на предыдущей ЭКГ и которые
мы условно расценили как результат дистальной блокады волн
трепетания, здесь не прослеживается. Возможно, это обусловлено
уменьшением числа волн трепетания за единицу времени.
Заключение. После введения новокаинамида трепетание пред-
сердий сохранилось, число волн трепетания снизилось до 222 в
1 мин. Антероградная АВ блокада II степени с АВ проведением 2 : 1
и частотой желудочковых ответов 111 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.21
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II, III и V] В правой части рисунка показан си-
нусовый комплекс в отведениях I II, 111 и V( Скорость записи -
50 мм/с.
Зарегистрирована выраженная тахикардия с частотой желудоч-
ковых ответов 165 в 1 мин. В отведении V] отчетливой предсердной
активности нет, зато в отведениях II и III она хорошо заметна.
Имеющаяся ЭКГ картина требует дифференциальной диагностики
между нижнепредсерлной тахикардией с АВ проведением 2:1, ана-
логичной же тахикардией с АВ проведением 1 : 1, а также с трепета-
нием предсердий.
В нижних отведениях видны предсердные волны, но точно
определить их форму и полярность при такой тахикардии сложно.
Отрицательная осцилляция между зубцами R может быть элемен-
том отрицательного зубца Т(волны F), а может представлять собой
отрицательный зубец Р (либо результат слияния Р+ Т). Положи-
тельная осцилляция перед каждым комплексом QRS вряд ли может
быть «чистым» зубцом Р поскольку время ее предполагаемого нро-
405
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ведения всего лишь 0,07" — это слишком мало для антероградного
проведения предсердного импульса.
Зато позади каждого комплекса QRS имеется точно такая же по
форме положительная осцилляция, имитирующая терминальный
зубец г' как во И, так и в III отведениях. Интервалы между вершин-
ками (стрелки в отведениях II и III) этих положительных осцилля-
ций практически одинаковы и имеют лишь небольшие колебания в
пределах 10—20 мс. Частота этих осцилляций составляет 330 в
1 мин, что соответствует частоте типичного трепетания предсердий,
хотя и не дающего привычной формы волны трепетания в нижних
отведениях.
С другой стороны, на восходящем колене зубцов 5 имеются за-
зубрины (стрелки, направленные вверх в отведении III), точно сов-
падающие по глубине с отрицательными осцилляциями перед ком-
плексами QRS. Скорее всего, они соответствуют отрицательным
фазам волн трепетания Предположение о наличии предсердной
тахикардии оказывается неверным. Такая ситуация обычно скла-
дывается при большой частоте трепетания и высокой точке Венке-
баха, что позволяет желудочкам сокращаться со столь значительной
частотой, как в данном случае. При проведении 2 : 1 вторая волна
трепетания сливается с желудочковым комплексом и может плохо
дифференцироваться, вызывая ошибочное впечатление проведе-
ния 1:1В таких случаях полезно сравнение с формой комплекса
QRS на фоне синусового ритма, а при отсутствии такой возможно-
сти необходим тщательный анализ необычных изменений формы
комплексов QRS, который мы и проводили.
Волны трепетания предсердия хорошо видны на ЭППВ, где
они следуют с частотой 330 в 1 мин (колебания интервалов F— F
от 170 до 190 мс).
Заключение. Трепетание предсердий с частотой 330 в 1 мин.
Неполная АВ блокада II степени с АВ проведением в соотношении
2 : 1 и частотой желудочковых ответов 165 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.22
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок строго регулярного желудочкового ритма
с узкими комплексами QRS (0,08") с частотой 162 в 1 мин. Такая
ЭКГ картина может наблюдаться при предсердной тахикардии,
АВ узловой реципрокной тахикардии или, даже чаше, при трепета-
нии предсердий с АВ проведением 2:1.
В отведении II на сегментах S—T после всех комплексов QRS
имеется необычное отрицательное отклонение, не являющееся
частью желудочкового комплекса Практически такая же осцилля-
ция регистрируется после окончания зубцов Т. Если последова-
тельно измерять интервалы между вершинками этих отрицатель-
ных зубцов, то выясняется, что все они совершенно одинаковы, со-
ставляя 180 мс. По частоте это соответствует 333 импульсам в мин,
т. е. частоте типичного трепетания предсердий. Положительная
фаза каждой волны трепетания увеличивает продолжительность
зубца Т, уменьшая длину сегмента 5— Т. Положительная фаза сле-
дующей волны формирует осцилляцию, имитирующую зубец впе-
ред следующим QRS, но с очень маленьким интервалом Р Q.
Волны трепетания предсердий отчетливо видны и в отведе-
нии V] но там они намного меньше по амплитуде, чем в отведе-
нии II. Они имеют полярность типа «плюс—минус», а расстояния
между вершинками положительных зубцов тоже равны 180 мс. Все
эти признаки позволяют безоговорочно исключить наличие как
предсердной, так и АВ реципрокной тахикардии. Диагноз под-
тверждается по ЭППВ, где видны регулярные волны трепетания
предсердий с частотой 333 в 1 мин.
Заключение. Типичное трепетание предсердий с частотой 333 в
1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с АВ проведением в
соотношении 2:1. Частота желудочковых ответов 162 в 1 мин.
I
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.23
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
406
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
В левой половине рисунка зафиксирована тахикардия с часто-
той сокращений желудочков 135 в 1 мин. Отчетливых проявлений
предсердной активности в отведениях поверхностной ЭКГ не вид-
но, но их следует искать. Начнем с того, что на участке тахикардии
в отведении V( все желудочковые комплексы имеют форму непол-
ной блокады правой ножки пучка Гиса (QRS = 0,09"), а в одном из
них (четвертом слева) она исчезает. Этот QRS может свидетельство-
вать о выраженной гипертрофии левого желудочка, зубец Тв отве-
дении V] в этом комплексе положителен, и в конце его отчетливо
видна предсердная волна. В отведении II зубец Т отрицателен, а
данный предсердный зубец формирует небольшую положительную
осцилляцию в конце зубца Т.
Имея эти сведения, попытаемся проанализировать окончание
зубцов Т в комплексах с неполной блокадой правой ножки пучка
Гиса. Выясняется, что в отведении II в них имеется такая же поло-
жительная осцилляция в конце Т, даже более выраженная по амп-
литуде (стрелки), а после седьмого комплекса, на котором заканчи-
вается участок тахикардии, ее нет. В отведении Vj в большинстве
комплексов с блокадой правой ножки в конце зубцов Т тоже есть
зазубрина (стрелки после 5-го и 6-го комплексов), соответствую-
щая дополнительной осцилляции в отведении II. Казалось бы, это
предсердная тахикардия, при которой зубцы Р проводятся к желу-
дочкам в соотношении 1:1. Однако в таком случае интервалы
P—Q должны быть одинаковы (явной периодики Венкебаха в на-
шем случае нет), тогда как они существенно отличаются. Такие си-
туации должны вызывать подозрение на наличие трепетания пред-
сердий, когда вторая волна трепетания сливается с комплексом
QRS и не дифференцируется в поверхностных отведениях ЭКГ, а
интервалы между волнами FFn комплексами QRShc имеют ригид-
ной связи.
В таких случаях следует измерять расстояние между «подозри-
тельными» осцилляциями на ЭКГ в отведении II, которые мы рас-
ценили как зубцы Р (в двух предпоследних комплексах оно равно
460 мс), делить этот интервал на 2, предполагая трепетание пред-
сердий в соотношении 2 : 1 (это будут 230 мс), а затем, откладывая
последовательно этот интервал в 230 мс, искать возможные призна-
ки наличия второй волны трепетания. К сожалению, окончание
этого интервала практически все время укладывается в комплекс
QRS, что не дает возможности дифференцировать вторую волну
трепетания. Однако мы уже замечали, что предполагаемые интер-
валы P—Q непостоянны. И вот, отмеряя промежуток в 230 мс от
положительной осцилляции после второго по счету желудочкового
комплекса слева, мы видим, что на сегменте S—Tтретьего комп-
лекса QRS имеется точно такой же положительный зубец, от кото-
рого мы и измеряли интервал в 230 мс. Следующий такой интервал
вновь совпадает с положительным зубчиком после окончания зуб-
ца Т. Вот это уже может служить вполне достоверным доказатель-
ством существования предсердного ритма с частотой около 266 в
1 мин (он не совсем регулярен) и желудочкового ритма, меньшего
в два раза по частоте.
Отсутствие типичной волны трепетания в отведении II, наличие
изоэлектрической линии между комплексами, частота 266 в I мин
может соответствовать общепринятому понятию об атипичном ва-
рианте трепетания предсердий (предположительно его краниаль-
ной форме, но точно утверждать сложно, так как истинную форму
и полярность волны трепетания определить невозможно). Приве-
денные рассуждения подтверждаются регистрацией волн трепета-
ния на ЭППВ, где они появляются с не очень регулярными ин-
тервалами F—F= 200—260 мс.
Пароксизм спонтанно прерывается с восстановлением синусо-
вого ритма. Интервал Р— Q = 0,16", интервалы Гис-электрограм-
мы — в пределах нормы (Р—А = 20 мс; А—Н = 90 мс; Н— V= 50 мс),
имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Заметим, что
той дополнительной осцилляции, которую мы видели в аналогич-
ном по форме комплексу QRS во время тахикардии, здесь нет.
В диастолической паузе в 1250 мс после окончания пароксизма
трепетания предсердий имеется дополнительный зубец, видимый в
отведении Vb Он похож на зубец Р синусового происхождения,
идущий вслед за ним. Можно расценить его как блокированную
предсердную экстрасистолу, что вполне вероятно. Однако давайте
рассмотрим возможные последствия появления такой экстрасисто-
лы. Во-первых, синусовый комплекс после предполагаемой экстра-
систолы появляется с коротким интервалом — 420 мс. В принци-
пе, такое возможно при блокаде проведения преждевременного
407
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
импульса в синусовый узел (атриосинусовая блокада) и, следо-
вательно, в отсутствие его разрядки. Во-вторых, блокированная
предсердная экстрасистола скрыто проводится в АВ узел, тем са-
мым нарушая проведение следующих синусовых (или иных пред-
сердных) импульсов, что выражается в удлинении интервала P—Q.
Мы этого не видим, поскольку и первый за экстрасистолой, и сле-
дующий интервалы P—Q одинаковы, не меняются в них и интерва-
лы Гис-электрограммы. Это означает, что дополнительный зубец,
имеющийся в диастолической паузе, не более чем артефакт, что и
подтверждается при анализе внутрисердечных отведений.
Заключение. Атипичное (?) трепетание предсердий с частотой
волн FF266 в I мин. Атриовентрикулярная блокада II степени с
проведением в соотношении 2: 1. Частота желудочковых ответов
135 в 1 мин. Спонтанное окончание пароксизма трепетания с вос-
становлением синусового ритма с частотой 57 в I мин. Гипертро-
фия левого желудочка.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.24
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II, III и V(. Скорость записи — 50 мм/с.
Вначале проанализируем данные поверхностной ЭКГ. Приве-
ден фрагмент выраженной тахикардии с частотой возбуждения же
лудочков 216 в 1 мин Столь высокая частота желудочковых ответов
может наблюдаться при желудочковой тахикардии, при фибрилля-
ции предсердий (с проведением волн фибрилляции через доба-
вочный путь или АВ соединение), при трепетании предсердий и,
реже, при предсердной тахикардии. Рассмотрим каждый из этих ва-
риантов.
Желудочковые комплексы имеют форму полной блокады
правой ножки пучка Гиса, ширина комплекса QRS= 0,11— 0,12".
Интервалы R—R относительно нерегулярны колеблются от 270 до
340 мс. Визуально желудочковый комплекс в нижних отведениях
ЭКГ (II и III) выглядит узким, уширена лишь его терминальная
часть, что и должно быть при блокаде правой ножки. При желу-
дочковой тахикардии, да еще и со столь высокой частотой, комп-
лекс QRS обычно значительно шире (> 0,14"), как правило, он бо-
лее деформирован, зазубрен, часто не имеет типичных признаков
блокады ножек. В связи с этим желудочковую тахикардию вполне
можно исключить.
Еще меньше данных за фибрилляцию предсердий с антероград-
ным проведением через добавочный путь. Начало комплекса QRS
не уширено, данных за волну дельта нет.
Отчетливо выделить зубцы Р при такой частоте желудочковых
ответов крайне сложно. Форма сегментов S—T и зубцов Т от
комплекса к комплексу варьирует, не позволяя выделить одинако-
вые, последовательно повторяющиеся элементы, которые можно
было бы расценить как зубцы Р. Наиболее реально в такой ситуа-
ции расценивать ритм как проявление тахисистолической формы
фибрилляции или трепетания предсердий. С другой стороны, такая
высокая частота желудочковых ответов при фибрилляции предсер-
дий практически не встречается, не считая уже упоминавшегося
варианта антероградного проведения через добавочный путь и
искусственного (медикаментозного, к примеру) улучшения анте-
роградного АВ проведения, чего не было в данном случае. Полно-
стью отвергнуть вариант фибрилляции предсердий при корот-
ком рефрактерном периоде АВ ума, однако, не представляется воз-
можным.
Последний из упоминавшихся вариантов — трепетание пред-
сердий. Относительным (но не безоговорочным) возражением про-
тив этого варианта служат достаточно выраженные колебания ин-
тервалов R—R, поскольку мы уже не раз видели подобные колеба-
ния даже при типичных вариантах трепетания предсердии. Это мо-
жет быть трепетание предсердий в варианте 2 : 1 или даже 1 : 1. В
последнем варианте частота желудочковых ответов 216 в 1 мин под-
разумевает аналогичную частоту трепетания Однако частота трепе-
тания предсердий всегда выше, а лекарственных препаратов, спо-
собных снизить его частоту до такой величины, не применялось,
поэтому вариант АВ проведения 1 : 1, по всей видимости, можно
отвергнуть.
Остается вариант трепетания предсердий с антероградным
АВ проведением 2 : 1 (3 I и более быть не может, поскольку в этом
408
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
случае частота предсердного ритма составила бы более 600 импуль-
сов в 1 мин, а это уже не трепетание, а фибрилляция предсердий).
Таким образом, основываясь на имеющихся данных, мы можем
предположить, что на анализируемом фрагменте ЭКГ зарегистри-
ровано трепетание предсердий с АВ проведением в соотношении
2 : 1 Однако и это лишь предположение, поскольку при высокой
частоте желудочковых ответов достоверно определить тип пред-
сердной активности по обычным отведениям ЭКГ не представляет-
ся возможным.
Единственно доступным способом уточнения диагноза арит-
мии в такой ситуации представляется запись чреспищеводной ЭКГ
или эндокардиальных электрограмм. На имеющейся электрограм-
ме правого предсердия видна частая предсердная активность с ин-
тервалами 120—140 мс, что соответствует частоте около 450 в 1 мин.
Сами предсердные осцилляции не совсем одинаковы, варьируя по
форме и полярности. Этот факт, а также частота предсердного рит-
ма позволяют расценить его как проявление трепетания предсер-
дий (так называемое трепетание предсердий 2 типа, близкое по час-
тоте к фибрилляции). Частота желудочковых ответов почти в два
раза меньше частоты трепетания, т. е. АВ проведение действитель-
но осуществляется в соотношении 2:1. Что же касается блокады
правой ножки, то она, вероятно, является тахизависимой. Кроме
того, нельзя не отметить патологически высокую проводимость в
АВ соединении — короткий антероградный эффективный рефрак-
терный период АВ узла, что прогностически опасно.
Заключение. Трепетание предсердий (2 типа) с частотой 450 в
1 мин. Антероградная АВ блокада II степени с АВ узловым проведе-
нием в соотношении 2 : 1 и частотой желудочковых ответов 216 в
I мин. Тахизависимая блокада правой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.25
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы (сверху вниз) отведение aVR, биполярная электрограм-
ма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) отведение aVF
и монополярная электрограмма нижних отделов правого предсердия
(ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирован участок спон-
танно возникшей аритмии у того же больного, ч о и на предыду-
щем (№ 5.24) рисунке.
Мы видим еще более частый желудочковый ритм Интервалы
R—R абсолютно одинаковы, составляя 230 мс, что соответствует
частоте 260 в 1 мин. Столь выраженная тахикардия практически
всегда приводит к нарушениям коронарного кровообращения, что
и проявляется значительным подъемом сегментов S—Тъ отведении
aVR и их депрессией в отведении aVF. Желудочковые комплексы
по-прежнему выглядят узкими, возможно, присутствует блокада
правой ножки, но по имеющимся отведениям, да еще с существен-
ным смещением сегментов S— Т, ее выявить трудно, тем более,
что ширина комплекса QRSот его начала до начала сегмента S—T
не превышает 0,10" (весь QRST— 0,22—0,23").
Поскольку нам известно, что у больного был ранее зарегистри-
рован пароксизм трепетания предсердий, то, казалось бы, разум-
ным считать, что и в этом случае мы имеем дело с трепетанием. На
это указывают узкие комплексы QRS, не характерные для желудоч-
ковой тахикардии, строгая регулярность желудочковых комплек-
сов. При внимательном анализе в отведении aVR в начале сегмента
S—Tкаждого желудочкового комплекса можно увидеть небольшую
деформацию (стрелки). Они находятся на одинаковом расстоянии
от начала комплексов QRS и вполне могут соответствовать пред-
сердной активности. Теоретически частота этой предсердной ак-
тивности может тоже составлять 260 в 1 мин (как и частота желу-
дочковых ответов) при проведении 1:1. Если предположить, что
частота предсердного ритма в два раза выше желудочкового, то она
должна быть равна 520: это частота фибрилляции предсердий, при
которой строго регулярного желудочкового ритма с такой высокой
частотой быть не может.
Можно предположить, что данная аритмия представляет собой
пароксизм АВ реципрокной тахикардии, что не редкость у больных
с уже известным трепетанием предсердий. Этот вариант полностью
исключить нельзя, поскольку данные тахикардии тоже строго регу-
лярны, комплекс QRS, как правило, узкий или имеет признаки та-
хизависимой блокады ножек при большой частоте, осцилляции в
начале сегмента S—T могут быть элементами ретроградных зуб-
цов Р. Несколько великовата частота этой тахикардии, но если
409
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
думать, что она АВ узловая, то можно допустить и это. Вероятность
реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого добавочного
пути можно исключить, так как при большой петле риентри такая
высокая частота как раз таки сомнительна. Вариант ортодромной
АВ реципрокной тахикардии отпадает, поскольку нет манифести-
рующего синдрома WPW. Таким образом, остается два предполо-
жения относительно механизма данной тахикардии: 1) трепетание
предсердий с АВ проведением в соотношении 1 : 1 и 2) реципрок-
ная АВ узловая тахикардия, при которой предсердия и желудочки
возбуждаются с одинаковой частотой.
К сожалению, обычные чреспищеводные и даже эндокардиаль-
ные регистрации в такой ситуации могут и не позволить оконча-
тельно уточнить диагноз. Предсердные потенциалы, зарегистриро-
ванные на электрограммах правого предсердия, следуют с одинако-
выми интервалами, равными интервалам между зубцами R (230 мс),
их положение относительно комплексов QRS стабильно. С одина-
ковым успехом их можно расценивать и как интервалы R Р'
(40—50 мс) при АВ реципрокной тахикардии, и как интервалы F R
(~160 мс) при трепетании предсердий с АВ проведением 1 : 1. Та-
ким образом, даже при наличии эндокардиальных отведений,
окончательный диагноз поставлен быть не может.
В такой ситуации определенную ясность могут дать результаты
внутривенного введения аденозина (АТФ) или верапамила (изоп-
тина). Оба препарата в подавляющем большинстве случаев способ
ны прервать АВ узловые тахикардии, но не прерывают (за очень
редким исключением) трепетания предсердий. Однако если у боль-
ного при тахикардии с частотой 260 в 1 мин имеются нарушения ге-
модинамики, средством выбора является электрическая кардиовер-
сия, а медикаментозное лечение применяется при невозможности
ее проведения или в период до появления такой возможности.
Заключение. Трепетание предсердий с антероградным проведе-
нием 1 : 1 и частотой желудочковых ответов 260 в 1 мин9 Реципрок-
ная АВ узловая тахикардия с частотой 260 в 1 мин?
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.26
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Типичная изоэлектрическая линия между последовательными
желудочковыми комплексами в отведении II отсутствует. Взамен
нее регистрируются различные по форме, продолжительности и
полярности осцилляции, наслаивающиеся на сегменты S—Tи зуб-
цы Т В отведении V есть диастолические паузы, в которых таких
осцилляций нет, но все же в большинстве из них эти осцилля-
ции видны. Интервалы между ними колеблются от 60 до 120 мс, что
соответствует частоте фибрилляции предсердий (> 600 импульсов
в 1 мин).
Соответственно предполагаемой картине фибрилляции пред-
сердий ведут себя и желудочковые комплексы. Они следуют с раз-
ными интервалами, хотя их колебания довольно умеренны — от 570
до 680 мс. Частота желудочковых ответов в среднем достигает 108
в 1 мин — умеренная тахикардия. В отведении V( наблюдается не-
которая аберрантность комплексов QRS, зависящая, по всей види-
мости, от продолжительности предшествующих интервалов R—R.
Изменяется в основном терминальная часть желудочкового комп-
лекса — глубина и ширина зубца 5 — разная степень неполной бло-
кады правой ножки пучка Гиса Таким образом имеющаяся ЭКГ
картина полностью соответствует нашим представлениям о тахиси-
столической форме фибрилляции предсердий.
На электрограмме правого предсердия мы видим очень частые,
низкоамплитудные, нерегулярные волны фибрилляции, между ко-
торыми нет изоэлектрических промежутков. На ЭПГ перед каждым
комплексом QRSимеется Я-потенциал с интервалом H—V— 40 мс.
Однако в отличие от ЭППВ здесь хорошо заметны более регуляр-
ные, высокоамплитудные предсердные волны. Интервалы между
ними тоже колеблются, но есть участки, где они практически оди-
наковы, составляя 220 мс (272 импульса в 1 мин). Эту ситуацию
можно расценить как «нечистое» трепетание (или как диссимиляр-
ный предсердный ритм — фибрилляция + трепетание), не диффе-
ренцирующееся по данным поверхностной ЭКГ (возможно, лишь
на анализируемом участке записи)
410
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Заключение. Тахисистолическая форма фибрилляции предсер-
дий с частотой желудочковых ответов 108 в 1 мин. «Нечистое» тре-
петание предсердий?
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.27
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V] Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Зафиксирован участок частого нерегулярного ритма. Отчетли-
вых зубцов Р перед желудочковыми комплексами не видно, типич-
ной изоэлектрической линии тоже нет. В отведении V| периодиче-
ски видны осцилляции, которые можно расценивать как проявле-
ние электрической активности предсердий (стрелки). Они не очень
регулярны, видны не во всех интервалах R R, расстояния между
ними колеблются от 190 до 230 мс (315—260 импульсов в 1 мин).
Судя по частоте этих осцилляций, это трепетание предсердий, хотя
и не очень типично проявляющееся в обычных отведениях ЭКГ.
Частота желудочкового ритма составляет 156 в 1 мин — довольно
характерная частота для трепетания предсердий при проведении в
соотношении 2 : 1. В целом же картина более напоминает фибрил-
ляцию предсердий.
При анализе внутрисердечных отведений видно, что на ЭППВ
регистрируются высокоамплитудные волны, разделенные изоэлек-
трическими промежутками, со средней частотой 300 в 1 мин, с ко-
лебаниями интервалов между ними от 180 до 230 мс. Действитель-
но, это трепетание предсердий. Такие же волны трепетания видны
и на ЭПГ, но там они менее выражены. Интервал H—Vx 35 40 мс
Итак, если основываться на данных обычных отведений ЭКГ, то
складывается мнение о фибрилляции предсердий. Наличие в ряде
комплексов более или менее регулярных волн с частотой, соответ-
ствующей трепетанию предсердий, можно было бы расценить как
«нечистое» трепетание предсердии Анализ внутрисердечных отве-
дений показывает, однако, что трепетание предсердий является
единственной предсердной аритмией. АВ проведение осуществ-
ляется в соотношении 2:1, хотя четкого соответствия между вол-
нами FF и связанными с ними комплексами QRS на этой ЭКГ
не видно. Возможно, имеется периодика в АВ узловом проведении
волн трепетания, которая и является причиной нерегулярности ин-
тервалов R—R.
Заключение. Трепетание предсердий с частотой 300 в 1 мин.
АВ узловая блокада II степени с частотой желудочковых ответов
156 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ А° 5.28
Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов
правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а
также отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
На анализируемой ЭКГ зафиксирован участок нерегулярного
ритма с частотой желудочковых ответов около 144 в 1 мин. Интер-
валы R R колеблются в значительных пределах — от 320 до 740 мс.
Отчетливых зубцов Р не видно. В более продолжительных диасто-
лических паузах видны осцилляции (лучше в отведении II), кото-
рые в условиях выраженной желудочковой аритмии можно расце-
нивать как проявление фибрилляции или трепетания предсердий.
Эти осцилляции тоже не очень регулярны, но интервалы между
ними варьируют между 160 и 180 мс, что соответствует частоте
330—350 импульсов в 1 мин, следовательно, мы имеем дело с тре-
петанием предсердий. Это подтверждается при анализе электро-
граммы правого предсердия, где волны трепетания хорошо видны.
Несомненно, что в АВ проведении имеется атриовентрикуляр-
ная блокада II степени, поскольку число желудочковых ответов
в 2,5—3 раза меньше числа волн трепетания Соотношение прове-
денных и блокированных волн FF, по-видимому, варьирует от 2 : 1
до 3(4): 1.
Характер изменений формы комплексов QRS несколько необы-
чен даже для тахисистолической формы трепетания предсердий,
поэтому требует отдельного объяснения. Первым следует рассмот-
реть вариант тахизависимой блокады ножек пучка Гиса, связанной
с высокой частотой желудочковых ответов, поско ьку мы видим
411
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
как узкие, так и широкие комплексы QRS. Теоретически можно
представить, что при проведении 2 : 1 возникает блокада правой
ножки пучка Гиса (полностью положительный комплекс в отведе-
нии Vj) и блокада передневерхнего разветвления левой ножки
(rSв отведении II). Ширина этих комплексов QRS(первые три сле-
ва, затем 5—8) составляет 0,12" Однако мы знаем, что появление
этих блокад ножек изменяет, в основном, терминальную часть ком-
плексов QRS, тогда как их начальная часть остается практически
неизменной. В нашем случае ситуация иная. Если мы сравним
форму широких QRS с формой QRS четвертого комплекса, то уви-
дим, что они существенно отличаются в начальной части. В связи с
этим объяснить уширение (/ЛУлишь одной тахизависимой блока-
дой ножек, скорее всего, недостаточно.
Второй вариант, который следует рассмотреть в такой ситуа-
ции, — пробежки желудочковой тахикардии из трех и четырех ком-
плексов. Этот вариант вполне возможен: частота желудочковых от-
ветов в этих сериях уширенных желудочковых комплексов колеб-
лется от 180 до 200 импульсов в 1 мин, форма QRS практически
одинакова. Против диагноза желудочковой тахикардии, хотя и от-
носительно, то, что продолжительность QRS не превышает 0,12", а
после завершения участков тахикардии нет существенного удлине-
ния диастолических пауз, которые неизбежно должны бы возник-
нуть после пробежки желудочковой тахикардии. В связи с этим и
данный вариант остается лишь предположительным.
Следующий возможный вариант причины изменений формы и
продолжительности желудочковых комплексов может быть связан с
наличием предвозбуждения желудочков, т. е. с периодическим ан-
тероградным проведением волн трепетания предсердии через доба-
вочный путь. Мы уже обращали внимание на то, что в широких
комплексах QRS изменено начало желудочкового комплекса — зу-
бец R более широкий. В первом QRS после окончания серии уши-
ренных комплексов мы видим точно такое же начало, но за ним
следует узкий комплекс Последние три QRS выглядят совсем узки-
ми, но в первом из них тоже имеется начальная положительная за-
зубрина, во втором ее почти не видно, а в третьем она чуть меньше,
чем в первом. Заметим, что эти три комплекса следуют с большими
интервалами, чем в комплексах с широкими QRS. В зависимости от
величины этой начальной зазубрины отчетливо меняется и величи-
на зубца R в отведении Vr Такая ситуация как раз таки и наблюда-
ется при наличии дополнительного проводящего пути. Степень
предвозбуждения желудочков меняется в зависимости от частоты
желудочковых ответов. При большой частоте большая часть желу-
дочков возбуждается через добавочный путь и меньшая — через
АВ соединение. При удлинении диастолических пауз ситуация ме-
няется: желудочки полностью (или почти полностью) возбуждают-
ся импульсами, антероградно проводящимися через АВ соедине-
ние. Комплекс QRSстановится узким, а о наличии синдрома WPW
может свидетельствовать лишь небольшая волна дельта (А), что мы
и видим в последних желудочковых комп юксах. Подтверждением
этому предположению служит один ковая форма и полярность
волны А в комплексах разной продолжительности. Наличие синд-
рома WPW до регистрации трепетания предсердия может являться
лишним тому доказательством.
Еще одним подтверждением может служить наличие А/-потен-
циалов перед узкими желудочковыми комплексами с укорочен-
ными интервалами HV (//-А) и их отсутствие перед широ
кими С/?5(как правило, они сливаются с волной ле 1ьта). Наличие
комплексов типа г5ц и /?vi> вероятнее всего, обусловлено последо-
вательностью возбуждения желудочков при преимущественном
проведении импульса через добавочный путь.
Заключение. Синдром WPW. Трепетание предсердий с частотой
около 330 в 1 мин. АВ блокада II степени с АВ проведением 2:1,
3:1. Частота желудочковых ответов 144 в 1 мин. Меняющаяся сте-
пень антероградного проведения волн трепетания предсердий через
дополнительный путь.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ N> 5.29 И 5.30
Представлены две электрокардиограммы одного больного, не
являющиеся непосредственным продолжением. Синхронно зареги-
стрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II
и V]. Скорость записи — 50 мм/с.
412
ГЛАВА 5 ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
На ЭКГ № 5.29 мы видим нерегулярный желудочковый ритм.
Его частота достигает 168 в 1 мин, интервалы R—R колеблются в
значительных пределах — от 220 до 620 мс. В правой части рисунка
представлен комплекс синусового происхождения, свидетельству-
ющий, что имеется синдром WPW: укороченный интервал Р Q,
широкая волна дельта, которая начинается раньше, чем //-потен-
циал на ЭПГ, ширина QRS — 140 мс. Комплексы QRS при тахиси-
столии имеют практически такую же форму, как и при синусовом
ритме, а их ширина при коротких интервалах R—R достигает
160—180 мс. Такая ЭКГ картина характерна для фибрилляции
предсердий у больных с синдромом WPW. Явных волн фибрилля-
ции на ЭКГ не видно, они заметны лишь на ЭППВ. При достаточ-
но коротком рефрактерном периоде добавочного пути волны фиб-
рилляции проводятся антероградно преимущественно через доба-
вочный путь и лишь частично — через основные АВ узловые пути.
Частота желудочковых ответов временами достигает 280 импульсов
в 1 мин (средняя часть рисунка).
На рис. 5.30 представлена схожая ситуация, но с некоторыми
особенностями. Во-первых, средняя частота желудочковых ответов
увеличилась до 216 в 1 мин (без лекарственных воздействий), ин-
тервалы R—R колеблются от 170 до 480 мс. Имеется некоторая
аберрантность комплексов QRS, хотя большинство из них по-преж-
нему похожи на QRS при синусовом ритме. Однако видны и совер-
шенно узкие желудочковые комплексы, между и перед которыми
имеются более длительные интервалы R—R. Надо полагать, что это
чистое антероградное проведение предсердных импульсов через
АВ соединение, без участия (или при минимальном участии) доба-
вочного пути. На ЭПГ перед этими комплексами имеются отчетли-
вые //-потенциалы.
Изменение формы 7-го и 8-го комплексов QRS(более заметного
в отведении П) тоже, вероятно, обусловлено различным участием в
возбуждении желудочков импульсов, проводящихся через основ-
ные и дополнительные пути.
Характер предсердного ритма по обычной ЭКГ определить по-
прежнему сложно. Можно предположить, что сохраняется фибрил-
ляция предсердий, но в таком случае не очень понятны причины
увеличения частоты желудочковых ответов. Это, скорее, может
быть связано с изменением характера предсердного ритма, как это
часто бывает при переходе от фибрилляции к трепетанию предсер-
дий и наоборот. Уменьшение числа волн трепетания в сравнении с
волнами фибрилляции приводит к увеличению числа желудочко-
вых ответов. Действительно, на ЭППВ мы видим частые, довольно
регулярные волны, следующие с интервалами около 150 мс (400—
430 в 1 мин), что соответствует частоте трепетания предсердий
11 типа.
Заключение. ЭКГ № 5.29. Синдром WPW Тахисистолическая
форма фибрилляции предсердий с преимущественным антероград-
ным проведением волн фибрилляции через добавочный путь. Час-
тота желудочковых ответов 168 в 1 мин.
ЭКГ № 5.30. Синдром WPW. Трепетание предсердий с частотой
430 в 1 мин. Неполная АВ блокада II степени, частота желудочко-
вых ответов около 215 в 1 мин. Антероградное проведение волн тре-
петания преимущественно осуществляется через добавочный путь,
периодически — через АВ соединение.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 5.31
На представленном рисунке показаны 4 участка электрокардио-
граммы, последовательно зарегистрированные у одной больной.
Везде синхронно записаны электрограмма высоких отделов пра-
вого предсердия (ЭППВ), отведения II, III и VL Скорость записи
50 мм/с.
На рис. 1 зафиксирован регулярный ритм с частотой желудочко-
вых ответов 187 в 1 мин. Интервалы R—R колеблются от 290 до
320 мс. Отчетливых предсердных зубцов на ЭКГ не видно, однако
в отведении 11 имеются регулярные отрицательные осцилляции
(стрелки), интервалы между которыми примерно в два раза меньше
интервалов R—R (-150—160 мс). Это соответствует трепетанию
предсердий с частотой 400—430 в 1 мин с антероградным проведе-
нием в соотношении 2:1. Можно проследить и положительную
часть этих осцилляций. Регулярные волны трепетания предсердий
отчетливо видны на ЭППВ. Кроме того, имеется полная блокада
правой ножки пучка Гиса.
413
ГЛАВА 5. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
В правой верхней части рисунка (2) мы видим практически
идентичную, на первый взгляд, картину. Интервалы R—/(тоже уме-
ренно колеблются (от 270 до 310 мс), хотя частота желудочковых
ответов стала даже больше, достигая 210 в 1 мин. Несколько изме-
нился характер желудочковых комплексов в отведениях II и 111
Нет тех строго повторяющихся осцилляций, которые были видны
на рис. 1. Форма и амплитуда зубцов Т и сегментов S—T по-
стоянно меняются, что более характерно для фибрилляции пред-
сердий, нежели для трепетания. Электрограмма правого предсер-
дия действительно демонстрирует наличие фибрилляции предсер-
дий (волны ff).
Фрагмент № 3 отличается от двух предшествующих строгой ре-
гулярностью желудочкового ритма. Интервалы R R в каждом из
циклов равны 230 мс, что соответствует частоте 260 в 1 мин. Столь
высокая частота ритма приводит к резкому горизонтальному сме-
щению сегментов S—T, более выраженному в отведении II. В этом
же отведении на сегментах S— ^появились закономерно повторяю-
щиеся осцилляции. Можно предположить, что число этих осцилля
ций в два раза больше, чем число комплексов QRS, т. е. имеет место
АВ проведение 2:1. Но в этом случае их должно быть 520, что
предполагало бы фибрилляцию предсердий. Однако при имею-
щемся частом, строго регулярном желудочковом ритме фибрилля-
цию предсердий вполне можно исключить. Частота 260 свойствен-
на трепетанию предсердий, реже — предсердной тахикардии. В слу-
чае строгой регулярности ритма предпочтение все же следует отдать
трепетанию предсердий. В этом случае мы, очевидно, имеем дело с
трепетанием предсердий с антероградным АВ проведением 1 : 1
На ЭППВ видны строго регулярные волны с частотой 260 в 1 мин
(интервалы F— F= 230 мс). Этим волнам соответствуют ранее
упоминавшиеся осцилляции на сегментах S—T в отведении II
(стрелки).
В связи с появлением болевого синдрома, выраженной одышки,
смещения сегментов S—T на фоне данной желудочковой тахиси-
столии больной внутривенно было введено 10 мг раствора изоп и-
на. Кроме того, была проведена эндокардиальная стимуляция пра-
вого предсердия с частотой 300 импульсов в 1 мин в течение 10 с.
Результаты воздействия представлены на фрагменте 4 Во-первых,
мы видим существенное урежение частоты желудочковых отве-
тов — примерно до 150 в 1 мин. Восстановления синусового ритма
не произошло. Интервалы R—R нерегулярны, в диастолических
паузах видны закономерно повторяющиеся отрицательные осцил-
ляции, интервалы между которыми составляют 320—330 мс, а их
частота составляет примерно 187 в 1 мин. Это предсердная тахи-
кардия, при которой антероградное проведение осуществляется с
АВ блокадой П степени с периодикой Венкебаха (к примеру, 4 : 3
в средней части фрагмента). Ухудшение АВ проведения связано с
введением изоптина. Смещение сегментов S—T при урежении
частоты ритма исчезает. Исчезает и полная блокада правой ножки
пучка Гиса, которая, очевидно, носила тахизависимый характер.
Ее присутствие в первом комплексе слева может быть обусловлено
изменениями продолжительности интервалов R—R (феномен Аш-
мана).
Заключение по ЭКГ № 5.31
1. Трепетание предсердий с частотой 400(430) в 1 мин. Непол-
ная АВ блокада II степени с АВ проведением волн трепетания в со-
отношении 2 : 1 Частота желудочковых ответов 187 в 1 мин. Пол-
ная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с часто-
той желудочковых ответов до 210 в 1 мин. Сохраняется блокада
правой ножки.
3. Трепетание предсердий с частотой 260 в 1 мин. АВ проведе-
ние в соотношении 1:1с частотой желудочковых ответов 260 в
1 мин и резким смещением сегментов S—T(явления коронарной
недостаточности). Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
4. Нижнепредсердная тахикардия с частотой 187 в 1 мин после
введения изоптина. Неполная АВ узловая блокада II степени с
периодикой Венкебаха 4: 3. Частота желудочковых ответов около
150 в 1 мин.
Глава 6
НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Состояния, при которых проведение сердечного импульса
замедляется по сравнению с нормой (0,20") или полностью
прекращается в каком-либо участке проводящей системы, опре-
деляются как блокады проведения. В зависимости от уровня,
блокады разделяют на синоатриальные (СА), межпредсердные,
внутрипредсердные, атриовентрикулярные (АВ) и внутрижелудоч-
ковые.
В зависимости от тяжести нарушений проводимости, различают
III степени блокад. При блокадах I степени в каком-либо участке
проводящей системы все импульсы проводятся, но с замедлением
по сравнению с нормой. Блокады II степени характеризуются вы-
падением одиночных или нескольких подряд сердечных импуль-
сов. Наконец, блокады III степени относятся к полным, поскольку
при них проведение импульсов в пораженном участке проводящей
системы полностью прекращается.
Нарушения проведения импульса могут быть однонаправлен-
ными (антеро- или ретроградные) и двунаправленными, когда про-
ведение импульса невозможно в обоих направлениях. Блокады мо-
гут быть острыми (преходящими), интермиттирующими (переме-
жающимися) и стойкими (хроническими). Атриовентрикулярные
блокады разделяются на проксимальные (локализованные выше
общего ствола пучка Гиса) и дистальные (в стволе пучка Гиса и в
системе Гиса—Пуркинье).
СИНОАТРИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
Синоатриальная блокада I степени характеризуется удлинением
времени СА проведения импульса по сравнению с нормой (в сред-
нем 102 мс), при этом все импульсы от СА узла к предсердиям про-
водятся Момент появления СА блокады I степени сопровождается
удлинением интервала Р— Рза счет прироста времени синоатриаль-
ного проведения. Поскольку интервалы Р—Ри в норме колеблются
от 0,05 до 0,15", кроме того, может иметься синусовая аритмия,
удлинение Р—Р, связанное с появлением СА блокады, идентифи-
цировать невозможно. Такая возможность может представиться,
если СА блокада возникнет у больного с ригидным синусовым рит-
мом (Р—Р одинаковы).
Синоатриальная блокада 11 степени характеризуется выпаде-
нием одного или нескольких подряд синусовых импульсов. Разли-
чают два основных варианта СА блокады II степени: тип I и тип II.
При I типе, иначе называемом периодикой Венкебаха, время
СА проведения импульса прогрессивно нарастает, заканчиваясь
блокированием одиночного синусового импульса и формировани-
ем паузы. Основные ЭКГ критерии периодики Венкебаха в СА со-
единении:
• частота синусовых импульсов постоянна или колеблется в
обычных пределах;
415
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕЛ
• интервалы Р—Р от начала периодики к ее окончанию про-
грессивно укорачиваются;
• интервал Р—Р в начале периодики является наиболее про-
должительным, а интервал Р—Р, предшествующий выпаде-
нию синусового импульса, — наиболее коротким, при усло-
вии, что каждый интервал Р—Р в периодике длиннее, чем
интервалы Р-Р до ее начала;
• в отсутствие сопутствующих нарушений атриовентрикуляр-
ной проводимости интервалы P—Q в периодике остаются
постоянными, а интервалы R—R укорачиваются, как и ин
тервалы Р—Р;
• периодика заканчивается блокированием одиночного сину
сового импульса (исчезает зубец Ри связанный с ним комп
леке QRS). Интервал Р—Р, включающий блокированный
импульс (пауза), короче по продолжительности удвоенного
интервала Р—Р, предшествующего этой паузе;
• первый интервал Р—Р, следующий за длинной паузой, длин-
нее интервала Р—Р, предшествующего этой паузе.
Периодика Венкебаха, характеризующаяся закономерным уко-
рочением интервалов Р—Р перед выпадением одиночного синусо-
вого зубца Р, называется типичной (или классической). Соотноше-
ние числа синусовых импульсов и числа импульсов, проведенных к
предсердиям, выражается двумя цифрами с разницей в единицу.
Минимально возможное соотношение — 2:1, возможны любые
сочетания, к примеру, 6:5; 10 : 9 и т. д. Однако следует заметить,
что в длинных периодиках, включающих 10 и более комплексов,
вышеуказанные закономерности могут нарушаться. В частности, в
длинных периодиках интервалы Р—Р могут в нескольких комплек-
сах быть одинаковыми или даже удлиняться (вместо укорочения).
Если, в конце концов, регистрируется выпадение одиночного зубца
Р, это тоже определяется как периодика Венкебаха в СА соедине-
нии, но эта периодика считается атипичной.
СА блокада 11 степени 11 типа характеризуется внезапным вы-
падением одиночных предсердных (и связанных с ним желудочко-
вых) комплексов без предшествующей динамики в продолжитель-
ности интервалов Р Р На ЭКГ это проявляется внезапным воз-
никновением пауз, кратных интервалам Р—Р основного ритма, в
416
(ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
которых отсутствуют комплексы P—QRST. Если блокируется один
синусовый импульс, интервал Р—Р, формирующий длинную паузу,
будет равен или несколько короче удвоенного интервала Р—Р,
предшествующего паузе. Иногда могут блокироваться два подряд
синусовых импульса (соотношение 3 : 1), в таком случае величина
длинной паузы будет кратна трем интервалам Р—Р, предшествую-
щим паузе.
В комплексах, предшествующих паузам, интервалы Р—Р могут
быть одинаковы или колебаться в пределах синусовой аритмии.
Интервалы Р Q одинаковы, нс удлинены (если нет сопутствую-
щей АВ блокады).
В случае, когда блокируется каждый второй синусовый импульс
на ЭКГ регистрируется синусовая брадикардия с частотой менее
50 в 1 мин. Заподозрить наличие СА блокады с постоянным прове-
дением 2: 1 по обычной ЭКГ сложно. Это реально лишь тогда,
когда регистрируется внезапный переход от нормального по часто-
те ритма к ритму с частотой ровно в два раза меньше (к примеру,
80 -> 40 импульсов) либо обратный переход.
СА блокада III степени (полная) по обычной ЭКГ не распозна-
ется. Результатом появления полной СА блокады может быть асис-
толия либо замещающий ритм из автоматических центров II или
III порядка, при которых предсердия возбуждаются ретроградно
либо (реже) не возбуждаются вообще.
Следует проводить дифференциальную диагностику с блокиро-
ванной предсердной (синусовой) экстрасистолией. Основной диа-
гностический признак деформация зубца Т в комплексе, пред-
шествующем паузе за счет наслоения экстрасистолического зуб-
ца Р. В части случаев бывает трудно провести границу между выра-
женной синусовой аритмией и атипичной периодикой Венкебаха.
Считается, что при синусовой аритмии все же нет длинных пауз,
более или менее кратных предшествующим интервалам Р—Р.
Следует иметь в виду возможность сочетания СА и АВ блокады.
При последней в паузе блокады регистрируется зубец Р без комп-
лекса QRS приходящий в свое время и имеющий признаки синусо-
вого происхождения.
Остановка синусового узла — понятие, скорее, теоретическое.
Характеризуется кратковременным или более длительным прекра-
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
щением деятельности автоматических клеток СА узла. В итоге, в
сердечной деятельности возникают паузы, в которых отсутствуют
зубцы Р, их продолжительность не кратна интервалам Р—Р, пред-
шествующим этим паузам, однако данный критерий не очень наде-
жен. При большой продолжительности пауз в них регистрируются
замещающие комплексы из центров II или III порядка.
Все разновидности СА блокад, а также случаи остановки СА уз-
ла входят в перечень аритмий, составляющий понятие синдрома
слабости синусового узла [Lown В., 1965; Ferrer М., 1968). В связи
с этим в электрокардиографическом заключении у больных с
СА блокадами должен присутствовать диагноз синдрома слабости
синусового узла.
ВНУТРИПРЕДСЕРДНЫЕ БЛОКАДЫ
Межпредсердные блокады связаны с замедлением или прекра-
щением проведения импульса по пучку Бахмана, соединяющему
область синусового узла с левым предсердием в области левого
ушка (передний горизонтальный пучок по С. С. Михайлову, 1987).
Замедление проведения импульса по пучку Бахмана определяется
как межпредсердная блокада I степени и характеризуется уширени
ем зубцов Р >0,12" без амплитудных изменении (характерных для
гипертрофий предсердий). При выраженной межпредсердной бло-
каде на ЭКГ можно отчетливо выделить право- и левопредсердную
фазы зубца Р, вплоть до появления изоэлектрического промежутка
между этими фазами. Форма, полярность и амплитуда зубцов Р в
последовательных комплексах одинаковы. Интервалы Р- Q нор-
мальны или удлинены (при наличии АВ блокады), но во всех комп-
лексах одинаковы между собой. Все импульсы от синусового узла
проводятся к левому предсердию.
Межпредсердная блокада II степени также подразделяется на
2 типа. При первом из них (встречающемся очень редко) продолжи-
тельность зубца Ръ нескольких последовательных комплексах про
грессивно нарастает, заканчиваясь выпадением левопредсердной
фазы зубца Р. Это периодика Венкебаха в пучке Бахмана, в основе
которой лежит декрементное проведение импульса Поскольку
форма зубца Рвсе время меняется, этот процесс обычно расценива-
ется как проявление миграции водителя ритма по предсердиям От-
личительным признаком периодики Венкебаха в межпредсердном
проведении импульса служит постоянство интервалов P—Q в тече-
ние всей периодики. Выпадение левопредсердной фазы характери-
зуется появлением узкого зубца Р, имеющего лишь правопредсерд-
ную фазу, длинным сегментом P—R(Q) и прежним интервалом
р-с.
II тип неполной межпредсердной блокады II степени диагно-
стируется по появлению одиночных, не преждевременных в цепи
синусового ритма, зубцов Р, аналогичных таковым в паузах перио-
дик Венкебаха при I типе. Эти зубцы представляют собой право-
предсердную фазу зубца Р, левопредсердная фаза отсутствует (бло-
када), интервал Р Q такой же, как и в предшествующих циклах,
а сегмент Р Q удлинен. Зубцы Р, предшествующие паузе блокады,
одинаковы между собой, обычно уширены > 0,12" Межпредсерд-
ную блокаду II степени следует дифференцировать с предсердными
экстрасистолами: помимо различий в форме зубцов Р, для них ха-
рактерна преждевременность в сердечном цикле, обычная продол-
жительность зубцов Р, удлиненная постэкстрасистолическая пауза.
Межпредсердная блокада III степени (полная) характеризуется
полным прекращением проведения импульсов от синусового узла к
левому предсердию. В результате левое предсердие может возбуж-
даться от собственных источников автоматизма. Это приводит к
появлению предсердной диссоциации, сложные формы которой
называются разобщенными, или диссимилярными предсердными
ритмами. По обычной ЭКГ их дифференцировать очень сложно,
если не сказать, что практически невозможно. Мы уже упоминали
в этом контексте вариант «нечистого трепетания предсердий». Бо-
лее подробная классификация вариантов предсердной диссоциа-
ции, включающая 4 различные группы нарушении ритма и прово-
димости, предложена М. С. Кушаковским (1984; 1999).
Внутрипредсердные блокады возникают при замедлении прове-
дения импульса по межузловым пучкам (трактам). Специфиче-
ских признаков этих блокад нет, кроме того, все импульсы от
синусового узла проводятся к АВ узлу. При внутрипредсердных
блокадах наблюдается уширение зубцов Р> 0,12", иногда удли-
417
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕ;
нение Р— Q> 0,21", однако это наблюдается и при межпредсердных
блокадах. Более характерным признаком может быть изменение
полярности или формы зубцов /’(отрицательные в отведениях II,
111, aVF при блокаде переднего межузлового тракта; зубец Ртипа
/’-mitrale при блокаде среднего межузлового тракта) при условии,
что изменения полярности или формы не связаны с изменениями
частоты или источника ритма. Наиболее достоверным признаком
существования внутри предсердных блокад является удлинение ин-
тервала Р—А (внутрипрелсердное проведение) на электрограмме
пучка Гиса выше верхней границы нормы (> 50 мс).
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
Все АВ блокады разделяют на 3 степени:
• неполные АВ блокады I степени;
• неполные АВ блокады II степени, среди которых выделяют:
j АВ блокаду с периодикой Венкебаха (тип I; тип 1
Мобитца);
j АВ блокаду с постоянным P—Q (тип 11; тип II Мо-
битца);
j АВ блокаду с атриовентрикулярным проведением 2:1;
j субтотальную (многоразовую; далеко зашедшую) бло-
каду;
• полные АВ блокады (III степени).
Неполная АВ блокада I степени распознается по удлинению ин-
тервала P—Q свыше 0,20"(0,2Г), при условии, что интервалы P—Q
одинаковы во всех последовательных комплексах.
Блокада может быть локализована практически в любом участке
проводящей системы сердца. В зависимости от этого, можно видеть
различную ЭКГ картину. При проксимальных АВ блокадах (обыч-
но АВ узловых) на ЭКГ выявляется существенное удлинение ин-
тервалов Р— Q в сочетании с неизмененными комплексами QRS.
Максимальное удлинение Р С может достигать 1 с На ЭПГ это
проявляется удлинением интервала А—//>130 мс
При локализации блокады в общем стволе пучка Гиса и в систе-
ме Гиса—Пуркинье удлинение интервалов Р Q менее значитель-
418
1ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ное, достигающее 0,28—0,30”, при этом комплекс QRS достигает
продолжительности 0,11—0,12" и имеет признаки внутрижелудоч-
ковой блокады. На ЭПГ удлиняется продолжительность интервала
H—V (>55 мс). Изредка можно видеть ухудшение проведения им-
пульса в интервалах А—Н и H—V, что называется АВ блокадой на
двух уровнях, но по обычной ЭКГ это распознать невозможно.
При значительном удлинении интервалов Р— Сможет сложить-
ся ситуация, когда продолжительность Р -Сбудет больше интерва-
лов R—R. Таким образом, часть зубцов Р может относиться не к
первому следующему за ними комплексу QRS, а ко второму. Эта
ситуация встречается довольно редко и определяется термином
«перепрыгивающий Р». Число зубцов Р при этом должно соответ-
ствовать числу комплексов QRS.
Неполная АВ блокада II степени с периодикой Венкебаха. В осно-
ве этой разновидности блокад лежит декрементное проведение им-
пульса — прогрессирующее удлинение времени АВ проведения. В
подавляющем большинстве случаев блокада локализуется в АВ
узле, в порядке исключения — в других отделах проводящей систе-
мы сердца. Может наблюдаться при любом предсердном ритме, как
при тахикардии (физиологический вариант), так и при брадикар-
дии. Суть периодики заключается в прогрессирующем удлинении
времени антероградного АВ проведения предсердных импульсов,
заканчивающимся выпадением одного (реже двух подряд) желудоч-
ковых комплексов с формированием удлиненной паузы. Электро-
кардиографические признаки периодики Венкебаха в антероград-
ном проведении сердечного импульса заключаются в следующем-
• интервалы Р Р в периодике могут быть стабильными или
колебаться в пределах синусовой аритмии;
• интервалы P—Q прогрессивно удлиняются от начала перио-
дики к ее окончанию, причем величина их прироста макси-
мальна в начале и минимальна в конце данной периодики;
• интервалы R—R столь же прогрессивно укорачиваются от
начала периодики к ее окончанию (абсолютные величины
укорочения R R равны величинам удлинения P—Q), однако
даже самый короткий интервал R—R (он непосредственно
предшествует паузе) длиннее интервала R—R перед началом
периодики;
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕД
• периодика завершается длинной паузой, включающей бло-
кированный желудочковый комплекс (есть Р, но нет QRS);
• продолжительность длинной паузы (/?—/?), включающей
блокированный QRS, короче удвоенного интервала R—R,
предшествующего длинной паузе;
• продолжительность первого после паузы интервала R—R
больше, чем величина R—R, предшествующего паузе.
Соотношение числа предсердных импульсов к числу импульсов,
проведенных к желудо кам, выражается двумя цифрами, как пра-
вило, с разницей в единицу. Изредка разница может быть боль-
ш и например 5 : 3. Мш шальное соотношение — 3 : 2, т. е. из
3 предсердных импульсов 2 проводится к желудочкам, а один бло-
кируется.
Форма комплексов QRS во время периодики зависит от исход-
ного состояния внутрижелудочковой проводимости. Как правило,
комплекс QRSузкий. Внутрижелудочковая блокада, имевшаяся ис-
ходно, во время периодики может сохраняться. Если исходная
внутрижелудочковая блокада носила тахизависимый характер, то
она может исчезать в первом комплексе, идущем в кэнце длинной
паузы, и вновь появляться во втором.
Указанные признаки характеризуют типичную (классическую
блокаду II степени с периодикой Венкебаха. При длинных перио-
диках, включающих десятки предсердных комплексов, эти законо-
мерности могут нарушаться. Как следствие можно видеть постоян-
ные интервалы P—Q в нескольких последовательных комплексах,
удлинение R R вместо укорочения и т. д Однако в любом случае
периодика должна закончиться паузой, связанной с блокировани-
ем очередного предсердного зубца Р Эти периодики называю ся
атипичными
Вариантом атипичной периодики В нкебаха является брадиза-
висимая АВ узловая периодика, которая характеризуется прогрес-
сирующим удлинением интервалов P—Q в ответ на удлинение ин-
тервалов Р—Р и их укорочением и и нормализацией при учаще-
нии предсердного ритма.
Узловая периодика Венкебаха возможна и при ретроградном
проведении сердечных импульсов. Это может наблюдаться при ат-
риовентрикулярных желудочковых тахикардиях с ретроградным
ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
возбуждением предсердий. Такие периодики проявляются посте-
пенным удлинением интервалов R—P'в нескольких последователь-
ных тахикардических комплексах, после чего один (реже 2) пред-
сердный зубец Р блокируется. Далее периодика возобновляется.
При блокировании двух подряд предсердных зубцов Р в конце пау-
зы может появиться синусовый комплекс, отли гающийся от ретро-
градного Р по форме и полярности.
На ЭПГ во время периодики Венкебаха прослеживаются зако-
номерные изменения в интервале А—Н. Интервалы H—Vобычно
остаются постоянными и могут изменяться в тех случаях, когда пе-
риодика локализуется в общем стволе пучка Гиса или ниже него.
Неполная АВ блокада II степени с постоянным интервалом P—Q
(IIтип). Характеризуется внезапным выпадением комплексов QRS
в результате блокирования одиночных предсердных импульсов без
предшествующего удлинения интервалов P—Q ЭКГ особенности
данной блокады:
• интервалы Р—Р постоянны или колеблются в пределах сину
совой аритмии;
• интервалы P—Q во всех проведенных комплексах равны
между собой;
• блокирование одиночного предсердного импульса форми-
рует длинную паузу, включающую блокированный Р без
комплекса QRS;
• продолжительность длинной паузы (Р—Р) равна или не-
сколько короче удвоенного интервала Р—Р, предшествую-
щего паузе;
• интервал Р Q, идущий после паузы, обычно равен интерва
лам P—Q перед паузой;
• если интервал P—Q, идущий после паузы, короче предшест
вующих, это может с идетельствовать о наличии блок 1
I типа либо о том, что это не проводной комплекс, а вы-
скальзывающий из АВ соединения.
Данная разновидность блокады, как правило, является дисталь-
ной, локализуясь в нижней части общего ствола пучка Гиса и в
ножках. Вследствие этого интервалы Р— С в проводных комплексах
могут быть не удлиненными (< 0,20") или умеренно (не более 0,30")
увеличенными. В большинстве случаев наблюдаются нарушения
419
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
внутрижелудочкового проведения в виде блокад правой и левой
ножек. При узких комплексах QRSточный уровень блокады можно
установить лишь при регистрации электрограммы пучка Гиса. На
ЭПГ после блокированного зубца Р обычно отсутствует //-потен-
циал, иногда он может быть меньшим по амплитуде или расщеп-
ленным (стволовая блокада).
Неполная АВ блокада Пстепени с АВ проведением 2: 1. При этой
разновидности блокад каждый второй предсердный импульс бло-
кируется в антероградном направлении (возможны и ретроградные
блокады с проведением 2: 1), в связи с чем частота предсердного
ритма в два раза больше, чем желудочкового. Блокада может лока-
лизоваться на любом уровне — т. е. существовать в вариантах 1 и
II типов, причем оценить вероятный уровень блокады вполне мож-
но по обычной ЭКГ.
Все зубцы Р одинаковы между собой (если они разные, это мо-
жет быть следствием блокированной предсердной экстрасистолии
по типу бигеминии). Интервалы Р—Р могут быть одинаковы, но
могут и колебаться. Изменения их продолжительности бывают обу-
словлены наличием синусовой аритмии, а также вентрикулофазной
синусовой аритмии. Последняя выражается в том, что интервал
Р Р, включающий желудочковый комплекс, короче по продолжи
тельности интервалов Р—Р, где между предсердными зубцами от-
сутствуют комплексы QRS (вентрикулофазная аритмия наблюдает-
ся и при других разновидностях АВ блокад, включая субтотальную
и полную).
Интервалы P—Q во всех проводных комплексах тоже должны
быть одинаковыми (если они отличаются, это иная разновидность
блокады). При узловой локализации АВ блокады интервалы P—Q
могут быть нормальными, но чаще бывают удлиненными, причем
довольно значительно. При дистальной блокаде они тоже либо
нормальны по продолжительности, либо удлинены, но умеренно.
Комплексы QRS при узловой блокаде узкие. Окончательным под-
тверждением узловой локализации является переход проведения в
соотношение 3 : 2, 4 : 3. На ЭПГ после блокированных Ротсутству-
ют потенциалы Н и V
Широкий желудочковый комплекс (>0,12") обычно свидетель-
ствует о дистальном варианте (ножки пучка Гиса). На ЭПГ у таких
больных после блокированных Р регистрируется //-потенциал, а
потенциал И отсутствует.
АВ блокада с проведением 2:1, возникающая при частых пред-
сердных ритмах (предсердные тахикардии, трепетание предсер-
дий), является узловой и носит физиологический характер. АВ бло-
када 2:1, выявляющаяся при нормальной или низкой частоте
предсердного ритма, считается патологической.
Субтотальные (многоразовые; далеко зашедшие) АВ блокады.
Характеризуются блокированием не менее двух подряд или боль-
шего числа последовательных предсердных импульсов в АВ соеди-
нении или дистальной системе Гиса—Пуркинье. Соотношение
между исходным количеством предсердных импульсов и импуль-
сов, проводящихся к желудочкам, выражается цифрами 3 : 1; 4 : 1;
5 : 1 и т. д. Четное соотношение (4 : 1; 6 : 1) встречается чаще, чем
нечетное (к примеру, 3:1). Блокада может носить физиологиче-
ский или патологический характер. Если субтотальная блокада воз-
никает на фоне очень частых предсердных ритмов (фибрилляция
или трепетание предсердий, реже — предсердная тахикардия), она
может быть физиологической (тахизависимой), с локализацией в
АВ узле. Появление субтотальной АВ блокады на фоне нормально-
го (синусовый ритм) или не очень частого эктопического ритма, а
тем более брадикардии служит указанием на наличие патологии в
АВ проведении сердечного импульса. Существует несколько основ-
ных вариантов субтотальной АВ блокады.
Первый из них характеризуется регулярным блокированием
одинакового числа предсердных импульсов (например, трех под-
ряд). На ЭКГ после одиночного проведенного предсердного им-
пульса следуют 3 блокированных в антероградном проведении зуб-
ца Р — соотношение 4 : 1. Далее ситуация повторяется, т. е. вновь
один предсердный зубец /’проводится, а три следующих блокиру-
ются. Интервалы Р Q в проводных комплексах могут иметь нор-
мальную (< 0,20") продолжительность, но могут превышать указан-
ную величину, однако во всех этих комплексах они должны быть
одинаковы, что отличает субтотальную блокаду от полной.
Нормальные (<0,20") или удлиненные интервалы P—Q в соче-
тании с узкими желудочковыми комплексами, как правило, пред-
420
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
полагают АВ узловую локализацию блокады. На ЭПГ в таких слу-
чаях выявляют либо обычные по продолжительности (50—130 мс),
либо удлиненные интервалы А—Н при нормальных величинах ин-
тервалов Н V.
Если интервалы Р Q нормальные или умеренно превышают
величину 0,20", комплексы QRS уширены и деформированы, то
блокада, скорее всего, является дистальной. На ЭПГ можно найти
удлинение интервалов Н V и нормальные по продолжительности
интервалы А—Н. Возможны варианты, когда при широких QRS
удлинены интервалы А Н и Н И Это свидетельство распростра-
ненных нарушений в АВ проведении сердечного импульса: АВ бло-
када на двух уровнях — проксимальном (удлинение интервалов
А—Н) и дистальном (удлинение интервалов H—V).
Интервалы Р Р при субтотальной блокаде на фоне синусового
ритма могут быть относительно стабильны, могут колебаться в свя-
зи с наличием синусовой аритмии либо из-за уже упоминавшейся
вентрикулофазной синусовой аритмии. Интервалы R—R сущест-
венно удлиняются, порой до 1—1,5", что зависит от частоты пред-
сердного ритма и соотношения проведенных и непроведенных
предсердных импульсов. Поскольку в анализируемом варианте это
соотношение постоянно, желудочковый ритм регулярен, хотя эта
регулярность может периодически нарушаться желудочковыми
экстрасистолами. Частота желудочкового ритма уменьшается до
30—35 в 1 мин при синусовом ритме, но может составлять 80—90
в 1 мин при трепетании предсердий.
При низкой частоте желудочковых ответов создаются условия
для функционирования замещающих центров автоматизма. При
субтотальной блокаде в соотношении 5:1 и выше в конце длин-
ных пауз могут появляться замещающие комплексы из АВ соедине-
ния или проводящей системы желудочков (идиовентрикулярные).
Иногда можно видеть несколько подряд замещающих комплексов.
Это нарушает ритмичность желудочковых ответов, но не приводит
к большей степени блокирования предсердных импульсов или пе-
реходу субтотальной блокады в полную.
При очень редких желудочковых ответах (в случаях блокады
8 : 1, 10: 1 и т. д.) может формироваться регулярный выскальзываю-
щий ритм из центра, расположенного ниже уровня блокады. Часто-
та желудочкового ритма в таких случаях соответствует физиологи-
ческой частоте замещающего центра, интервалы R—R одинаковы,
отчетливой связи между зубцами Р и комплексами QRS нет, что,
в целом, практически соответствует картине полной АВ блокады.
В отличие от последней, на ЭКГ все же можно наити проводные
желудочковые комплексы (их тоже называют желудочковыми за-
хватами, как при АВ диссоциации). Они характеризуются прежде-
временным появлением в цепи регулярного замещающего ритма,
наличием зубцов Р перед комплексами QRS, хотя интервалы P—Q
в них могут отличаться, так как антероградное проведение осущест-
вляется в разных участках сердечного цикла. Комплексы QRSжелу-
дочковых захватов будут отличаться от желудочковых комплексов
замещающего центра автоматизма. Интервалы R—R после прове-
денного комплекса будут равны интервалам R—R замещающего
ритма, т. е. угнетения замещающего центра в таких случаях не про-
исходит.
Редкое АВ проведение при субтотальной блокаде следует диф-
ференцировать с желудочковыми экстрасистолами. Последние то-
же преждевременны в цепи регулярного замещающего ритма, одна-
ко, в отличие от желудочковых захватов, они, как правило, имеют
одинаковые интервалы сцепления (монотонные). Между зубцами Р
и желудочковыми экстрасистолами отчетливой связи нет, QRSэкс-
трасистолы обычно уширен >0,14". Скрытое ретроградное проведе-
ние желудочковых экстрасистол в АВ соединение ухудшает анте-
роградное проведение предсердных импульсов, вследствие чего
после экстрасистолы часто возникают участки полной АВ блокады,
продолжающиеся 3—5 секунд, после чего вновь возобновляется
субтотальная АВ блокада.
Полная АВ блокада (III степени) характеризуется отсутствием
проведения между предсердиями и желудочками. Как следствие
возникает независимая деятельность предсердий и желудочков,
при которой предсердия и желудочки возбуждаются от разных ис-
точников автоматизма.
Предсердным водителем ритма чаще всего остается синусовый
узел; может наблюдаться предсердная тахикардия, фибрилляция и
трепетание предсердии (синдром Фредерика). Частота синусового
ритма может быть постоянной (ригидный ритм), но чаще имеются
421
ГЛАВА 6, НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
колебания интервалов Р—Р, связанные с синусовой аритмией или
с вентрикулофазной аритмией. Иногда может наблюдаться сопут-
ствующая синоатриальная блокада 11 степени Частота синусового
ритма зависит от состояния гемодинамики, но она всегда больше
частоты желудочкового ритма. Зубцы Р не имеют определенной
связи с комплексами QRS, интервалы P—Q постоянно меняются,
зубцы Р находятся впереди комплексов QRS, сливаются с ними,
наслаиваются на сегменты S—T и зубцы Т.
Локализация замещающего ритма зависит от уровня блока-
ды. При проксимальных полных АВ блокадах, локализованных в
АВ соединении, замещающий центр может быть узловым или
стволовым. Комплексы QRS при этой разновидности блокад могут
иметь такую же форму, как и при проведении синусовых импуль-
сов, но чаще умеренно отличаются. Ширина комплексов QRS
обычно не достигает 0,12" (если не было предшествующих
внутрижелудочковых блокад). Частота замещающего ритма при
узловой локализации может колебаться от 40 до 55 в 1 мин, ин-
тервалы R—R достаточно стабильны. Если замещающий центр
расположен в стволе до его бифуркации, частота может коле-
баться от 32 до 45 импульсов в 1 мин, a QRS остается узким.
На ЭПГ больных с проксимальными полными АВ блокадами
регистрируются независимые предсердные потенциалы (Л) и
комплексы H—Vс интервалами H—V, не превышающими нормы
(35—55 мс).
При дистальных блокадах замещающие центры локализуются в
проводящей системе Гиса—Пуркинье ниже бифуркации общего
ствола пучка Гиса, реже в миокарде желудочков. Частота деятель-
ности замещающего ритма, как правило, ниже 32 (35) импульсов в
1 мин, и чем ниже от основания к верхушке сердца расположен за-
мещающий центр тем меньше его частота. Центры, локализован-
ные в области верхушки левого желудочка могут функционировать
с частотой 6—8 импульсов в 1 мин. Желудочковые комплексы ши
рокие (>0,12"), деформированные. Если центр расположен близко
к основанию сердца, QRS может иметь вид типичной блокады
ножки либо двухпучковой блокады При смешении водителя ритма
по направлению к верхушке сердца сходство комплекса QRSc фор-
мой типичной блокады ножек постепенно утрачивается. На ЭПГ
больных с дистальными АВ блокадами за каждой волной А следует
//-потенциал, причем продолжительность интервалов Л—//зависит
от состояния АВ узлового проведения: они могут быть в пределах
нормы (50—130 мс) либо превышать ее. Перед изолированными
потенциалами V потенциалы //отсутствуют.
Как правило, желудочковый ритм при полных АВ блокадах ре-
гулярен, причем регулярность выражена тем больше, чем ниже рас-
положен идиовентрикулярный водитель ритма. Регулярность ритма
может нарушаться вследствие ряда причин. Самая частая из них —
желудочковые экстрасистолы, которые могут угнетать деятельность
замещающего водителя ритма и удлинять интервалы между после-
довательными комплексами. Вторая причина — наличие не одного,
а двух идиовентрикулярных водителей ритма, каждый из которых
работает со своей частотой. Для каждого такого водителя ритма ха-
рактерна и иная форма комплексов QRS. Еще одна причина нере-
гулярности замещающего ритма — внезапные выпадения одиноч-
ных комплексов QRS, связанные с блокадой выхода из идиовентри-
кулярного центра автоматизма. Наконец, нерегулярность ритма
может быть связана с короткими пароксизмами желудочковой та-
хикардии, трепетания или фибрилляции желудочков — частых
осложнений полных АВ блокад
В заключение следует упомянуть о возможности полной антеро-
градной АВ блокады с сохранением ретроградного проведения. В та-
ких случаях, наряду с положительными (синусовыми) зубцами Р,
можно видеть отрицательные в отведениях II, Ill, aVF и положи-
тельные в aVR зубцы Р\ фиксированные позади комплексов QRS с
интервалами R— Р'> 0,12". Ретроградное проведение возможно в
тех случаях, когда независимые синусовые Р расположены на рас-
стоянии не менее 0,20" перед замещающими желудочковыми комп-
лексами, что позволяет возбуждению провестись ретроградно к
предсердиям, формируя отрицательные Р'. Интервал от ретроград-
ного зубца /’'до следующего за ним синусового зубца Р, как прави
ло, равен обычному интервалу Р Р.
422
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.1 (комментарии см. с. 457)
423
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.2 (комментарий см. с. 457)
424
ЭППВ
ЭПГ
A—H =160 мс
Н— F = 60 мс
425
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.4 (комментарии см. с. 458)
ЭППВ
О 200 400 600 800 1000
.......... IMC
426
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.5 (комментарий см. с. 459)
О 10 20 30 40 50 мм
i.i.i-----1..। .।
О 200 400 600 800 1000 мс
427
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.6 (комментарий см. с. 460)
428
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.7 (комментарий см. с. 461)
R R, vic 950
600
590 580
580 580 580
429
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
430
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.9 (комментарии см. с. 463)
431
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.10 (комментарий см. с. 464)
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с
....I____I ..I
P—R, с
432
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.11 (комментарий см. с. 465)
ЭППВ
433
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.12 (комментарий см. с. 466)
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
434
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.13 (комментарий см. с. 466)
R—R, мс
1180
1180
П
Р—Р, мс 44о 440 420 430 420 430 440 420 420 430
435
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.14 (комментарии см. с. 467)
ЭППВ
1 A h л_______________________________|__________|_______
п 740 750 -*Р—Р, мс— 820 950 920 740
А—Н, мс 90 90 90 90 90
436
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.15 (комментарий см. с. 467)
437
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.16 (комментарий см. с. 468)
I
R—R, мс
1460
1470
438
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.17 (комментарии см. с. 468)
1 *-1800
.*/? — R,mc—►
1800
1800
1800
0 200 400 600 800 1000
I.........1......... I........ I......... I-- мс
439
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.18 (комментарий см. с. 469)
-у1-------
1980 -Л—Я,мс —
1980 2000
0 200 400 600 800 1000мс
I......... и...1...J
0 0,2 1с
440
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.19 (комментарий см. с. 469)
441
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.20 (комментарий см. с. 470)
442
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.21 (комментарий см. с. 471)
443
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.22 (комментарий см. с. 471)
ЭППВ
О 200 400 600 800 1000
444
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.23 (комментарий см. с. 472)
О 200 400 600 800 1000
1.....1..................... мс
Р-^б20мс^/> 620 Р 620 Р 620 Р 620 Р 620
620 —
Р—Q =0,17
Р—А =30 мс
А—Н=80 мс
Я— Г=б0 мс
445
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.24 (комментарий см. с. 472)
446
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.25 (комментарий см. с. 474)
п 280 P—Q,mc-*~ 340 370 280
I j [Б II 20б0 -*Я—R, мс—► 1 Р—Р, мс—► 1100 . 1100 1040 л 2050 1040 1060
P—Q, мс—► 280 340 280
I Е п р - R—R, мс/ Р—Р, мс- 2,мс 340 1010 —►1000 збо 1020^ 1020 1 збо I960 Д L000 1040 0 200 400 600 800 1000 280
447
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.26 (комментарий см. с. 474)
О 200 400 600 800 1000
I...I .1 1..1...1МС
R—R, МС
448
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЧпЭКГ
449
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.28 комментарий см. с. 476)
I мс 2050 Д, 1550 1120
Р—Р, мс 1020 1020 940 900 840
180 ~*P—Q, мс -► 180
I R—R, мс 720 860 870 700 670 830
I R—R, мс 2830 Р—Р, мс 1070 1050 920 1 i 0 200 400 600 800 1000 1 i.i. । । ...1 /\__ р р 80 ~"*Р—Q, мс 1030 800 860 800 L £ 180
450
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.29 (комментарии см с. 477)
ЭППВ
Р—6-0,22"
Р—А =30 мс
А—//=100 мс
451
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.30 (комментарий см. с. 477)
Р—0=0,24”
Р 0 2004006008001000 Р—Л=20мс
с ' . ...‘-г- -•^мс Л—Я=180мс
|\ |/—л Г— -у—ч /V— —-v^v —x/v —<А
р— 88( с 880 Р—Q, мс 440 J ) МС *— Р Р Р 1740 880 420 j—л——л
452
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ЭКГ № 6.31 (комментарий см. с. 478)
I R—R, мс д 1900 д
1900
I
Р’
Р—Р мс 1000 1000 1010 970
453
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
454
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.1
На электрокардиограмме синхронно зарегистрированы. II стан
дартное отведение, отведение V] и электрограмма пучка Гиса. Верх-
няя и нижняя кривые представляют собой непрерывную запись.
Скорость регистрации — 50 мм/с.
В первых трех последовательных комплексах зубцы Р одинако-
вы, соответствуя по форме и полярности (Рположительный во II и
двухфазный в отведении V|) критериям синусового ритма Частота
синусового ритма на этом участке составляет 58 в I мин — синусо-
вая брадикардия. Интервалы Р— (/даже внешне кажутся удлинен-
ными, их продолжительность составляет 260 мс при максимальной
норме 210 мс. Поскольку желудочковый комплекс узкий (100 мс), а
интервалы Р Q в этих комплексах одинаковы, следует думать, что
это узловая атриовентрикулярная блокада I степени. Анализ элект-
рограммы пучка Гиса подтверждает это предположение, так как
имеется удлинение интервала А Н до 220 мс (в норме до 130 мс)
при нормальном интервале Н— V= 40 мс (в норме 35—55 мс).
Четвертый по счету зубец Р отличается от предшествующих по
форме и полярности, кроме того, он появляется намного раньше
потенциального синусового комплекса. Это предсердная экстраси-
стола с интервалом сцепления 700 мс. Она проводится к желудоч-
кам с еше ббльшим замедлением, чем синусовые комплексы: ин-
тервал А—Н увеличивается до 300 мс, но скорость внутрижелудоч-
кового проведения остается прежней. Замедление проведения при-
водит к тому, что обший ствол пучка Гиса после экстрасистолы
возбуждается повторно, на этот раз ретроградно.
Очередной синусовый комплекс после экстрасистолы появляет-
ся с запаздыванием (интервал Р'—Р удлиняется до 1300 мс). Это
может свидетельствовать об угнетении синусового узла в результате
появления предсердной экстрасистолы. Учитывая наличие исход
ной синусовой брадикардии, можно думать о наличии синдрома
слабости синусового узла, но это нуждается в подтверждении. Дан-
ный синусовый комплекс проводится с АВ блокадой I степени,
после чего вновь следует аналогичная предсердная экстрасистола с
теми же характеристиками И после очередного синусового комп
лекса регистрируется такая же предсердная экстрасистола, поэтому
мы вправе говорить, что зарегистрирован участок бигеминии
(предсердные экстрасистолы возникают после каждого синусового
комплекса).
После последней экстрасистолы ЭКГ картина меняется. В кон-
це удлиненной до 1220 мс постэкстрасистолической паузы следу
ет предсердный комплекс, отличающийся от синусовых формой,
продолжительностью и полярностью зубца Р. Это ускоренный
предсердный выскальзывающий комплекс, также проводящийся
к желудочкам с АВ узловой задержкой (А—И = 260 мс). Его сле-
дует признать ускоренным, поскольку в аналогичной ситуации
после экстрасистолы синусовый импульс появился через 1300 мс,
а этот — раньше потенциального синусового импульса. Последний
зарегистрированный на данной кривой комплекс — синусовый с
обычным АВ проведением.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 58 в 1 мин. Уз-
ловая атриовентрикулярная блокада I степени. Частая предсердная
экстрасистолия, участок бигеминии. Ускоренный предсердный вы
скальзываюший комплекс после экстрасистолы.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.2
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения 11 и V]. Представлен эпизод окончания частой
стимуляции правого предсердия у больного с подозрением на нали-
чие слабости синусового узла.
На верхней кривой (А) запись начинается с двух комплексов на-
вязанного ритма: предсердная стимуляция с частотой 157 в 1 мин.
Артефакт стимула (Ст) отмечен стрелкой в отведении V], второй
стрелкой (отведение II) показан желудочковый комплекс, вызван-
ный этим стимулом. Интервал Р Q 0,40" После прекращения
стимуляции возникает пауза в сердечной деятельности, равная
4020 мс Пауза заканчивается появлением выскальзывающего ком
плекса без зубца Р (его нет и на ЭППВ). Поскольку форма комп
лекса аналогична тем которые наблюдались при стимуляции пред
сердим имеются аналогичные признаки нарушения внутрижелу-
455
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
дочковой проводимости, надо полагать, что это выскальзывание из
АВ соединения, хотя для автоматического центра 2 порядка такой
интервал выскальзывания превышает физиологическую величину
более чем в два раза.
В таких случаях принято говорить о слабости заметающих цен-
тров 2 порядка (центры АВ соединения), да и третьего тоже, так как
в такой длинной паузе вполне мог бы появиться замещающий
идиовентрикулярный комплекс.
На нижней кривой (Б), которая является непосредственным
продолжением верхней, зарегистрированы три синусовых комплек-
са, но частота синусового ритма составляет всего около 30 импуль-
сов в 1 мин. АВ проведение замедлено — АВ блокада I степени, и
поскольку имеются нарушения внутрижелудочковой проводимо-
сти, надо думать, что это дистальная блокада, локализованная ниже
АВ узла. Возможно, имеется и синоатриальная блокада, объяснив-
шая бы такую выраженную брадикардию, но это бездоказательно.
Время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) по
данному варианту ЭКГ определить нельзя, так как пауза после
окончания стимуляции заканчивается комплексом несинусового
происхождения. Однако поскольку предсердия при этом самостоя-
тельно не возбуждались, а выскальзывающий комплекс также не
провелся на предсердия, теоретически можно считать, что величи-
на ВВФСУ в данном случае может быть суммой интервала первого
выскальзывания (4020 мс) и следующего интервала до первого си-
нусового комплекса (1780 мс). В сумме это составит 5800 мс.
Заключение. Синдром слабости синусового узла. Время восста-
новления функции синусового узла — 5800 мс. Синдром слабости
замещающих центров 2-го и 3-го порядка. Блокада передневерхне-
го разветвления левой ножки пучка Гиса Атриовентрикулярная
блокада I степени дистального типа.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.3
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vr Ско-
рость регистрации — 50 мм/с.
На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с частотой 66 в 1 мин
и АВ проведением 1:1. Интервал Р— Q уширен до 240 мс при верх-
нем пределе нормы в 210 мс. Поскольку желудочковый комплекс
имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой нож-
ки пучка Гиса, а интервал P—Q удлинен не очень существенно,
можно предположить, что блокада локализована на дистальном
уровне (в общем стволе пучка Гиса или ниже). Однако продолжи-
тельность QRS при дистальных АВ блокадах чаше достигает 0,12"
и более, тогда как в нашем случае его величина составляет
всего 0,10".
Анализ электрограммы пучка Гиса показывает, что удлинение
времени атриовентрикулярного проведения обусловлено задерж-
кой синусового импульса на двух уровнях Первый из них — АВ
узел, поскольку интервал А—Н, характеризующий время АВ узло-
вого проведения импульса, удлинен до 160 мс при максимальной
норме 130 мс. Второй уровень — дистальный, в интервале H—V,
хотя здесь задержка небольшая, всего на 5 мс превышающая верх-
нюю границу нормы (55 мс) для проведения импульса в системе
Гиса—Пуркинье. Кроме того, имеются признаки межпредсердной
блокады I степени, проявляющейся в уширении зубца Р до 0,11".
Таким образом, данная ЭКГ свидетельствует о распространенном
поражении проводящей системы сердца.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 66 в 1 мин. Межпред-
сердная блокада I степени. Блокада передневерхнего разветвления
левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I степени
на двух уровнях.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.4
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско-
рость регистрации — 50 мм с.
456
К ТИ— 1ГИ ж го
желудочковыми комплексами Одинаковыми в отведениях II и V
выглядят лишь два зубца Р, расположенных перед 4 и 5 комплек
сами. По форме они похожи на синусовые, хотя интервалы Р Q
перед ними различны (0,17 и 0,19", соответственно).
Перед первым зарегистрированным комплексом имеется зу-
бец Р, но он изоэлектричен в отведении II, интервал P—Q— 0,19",
интервал А—Н на ЭПГ удлинен до 140 мс. Следующий комплекс
явно преждевременный, явного зубца Р не видно (но на внутри-
сердечных отведениях он имеется). Вероятно, это предсердная экс-
трасистола с интервалом сцепления 490 мс. Она проводится анте-
роградно с замедлением в АВ узле, поскольку форма желудочкового
комплекса не меняется, а интервал А Н на ЭПГ увеличивается до
210 мс (P—Q — 0,29"; //—К остается прежним — 50 мс). За экстра-
систолой следует еще одна, аналогичная по форме и интервалу
сцепления (она заметна на сегменте 5— Т предшествующего комп-
лекса), которая не проводится антероградно, блокируясь в АВ со-
единении (Н потенциал после А отсутствует). Форма всех этих зуб-
цов Р на внутрисердечных отведениях одинакова, что заставляет
предположить либо окончание учас ка предсердной тахикардии
либо короткую пробежку из трех комплексов Антероградное АВ
проведение этих тахикардических комплексов осуществляется с АВ
блокадой II степени с периодикои Венкебаха
Далее зарегистрирован выскальзывающий комплекс из АВ со-
единения: перед ним имеется Н потенциал Н К- 50 мс, зубец Р
находится в комплексе QRS Судя по интервалу выскальзывания —
1000 мс — это ускоренный выскальзывающий комплекс из АВ со-
единения с одновременным возбуждением предсердий и желу-
дочков.
Упоминавшиеся в самом начале два следующих комплекса -
синусового происхождения. В них тоже меняются интервалы P—Q
за счет интервалов А—Н (АВ узловое проведение), тогда как
внутрижелудочковое проведение остается стабильным. Уменьше-
ние интервала А—Н в первом из них и его увеличение во втором
в данном случае связано с колебаниями интервалов Р—Р После
паузы в 770 мс интервал А //укорачивается (возможно, до состоя-
К К Ь| Б Н Э
ствует о наличии тахизависимои блокады АВ узловой локализации.
Вслед за синусовыми комплексами регистрируются три подряд
эктопических предсердных импульса, плохо видимых на поверхно-
стной ЭКГ. На внутрисердечных отведениях эти зубцы Р имеют
одинаковую форму и полярность, следуют с одинаковыми интерва-
лами в 430 мс (142 импульса в I мин) — предсердная тахикардия.
Учитывая наличие АВ узловой блокады при значительно более
редком ритме, следует ожидать ее появления при столь частом.
Действительно, первый комплекс в этой пробежке тахикардии про-
водится с удлинением А—Н до 210 мс, а следующий вообще блоки-
руется в антероградном направлении в АВ узле. Последний комп-
лекс в тахикардической цепи вновь проводится антероградно с
интервалом А—Н 140 мс Это вариант неполной атриовентрику-
лярной блокады II степени с типичной периодикой Самойло-
ва—Венкебаха в соотношении 3 : 2. Такой же вариант блокады был
и в начале зарегистрированного участка ЭКГ
Заключение. Синусовый ритм с частотой 82 в 1 мин Короткие
пробежки (из 3 комплексов) мономорфной предсердной тахикар-
дии с частотой 130—140 в 1 мин. На фоне частого ритма — непол-
ная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венке-
баха и АВ проведением 3 : 2. Одиночный ускоренный выскальзыва-
ющий комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждени-
ем предсердий и желудочков
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.5
На представленной электрокардиограмме синхронно зареги-
стрированы отведения I, II, III и Vp Скорость регистрации -
50 мм/с.
Первый комплекс слева — синусового происхождения: зубец Р
обычной полярности, имеет признаки межпредсердной блокады с
уширением до 0,12"; интервал P—Q = 0,19", QRS — 0,09". Следую-
щий зубец Р появляется с интервалом 860 мс, однако после него
нет желудочкового комплекса. Учи ывая нормальную величину
457
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕД
интервала P—Q и отсутствие признаков внутрижелудочковой
блокады в предшествующем комплексе, следует считать, что анте-
роградное проведение синусового импульса было блокировано в
АВ узле.
После паузы идет желудочковый комплекс без явного зубца Р.
Кроме того, он отличается по форме, а также выше по амплитуде в
тех же отведениях. Во втором и третьем отведениях он начинается с
небольшой положительной осцилляции. Учитывая, что предшест-
вующий интервал Р—Р был равен 860 мс, эта положительная
осцилляция связана с очередным синусовым зубцом Р. Он не про-
водится антероградно, поскольку практически одновременно при-
ходит физиологический выскальзывающий импульс из АВ соеди-
нения с интервалом выскальзывания 1560 мс (частота выскальзы-
вания — 38 в 1 мин).
Далее следует очередной синусовый импульс, тоже блокирован-
ный в антероградном проведении. После него вновь появляется
выскальзывающий комплекс из АВ соединения, его интервал вы-
скальзывания тоже равен 1560 мс, однако его конечная часть изме-
нена в сравнении с предшествующим. В отведениях II и III в конце
желудочкового комплекса появляется отрицательная осцилляция.
Такое бывает, когда сохранено ретроградное проведение: в данном
случае импульс, возникший в АВ соединении, проводится ретро-
градно через АВ узел и возбуждает предсердия с интервалом
R—P =110 мс. В предыдущем комплексе этого не могло быть, пото-
му что предсердия и желудочки возбудились практически одновре-
менно из разных источников автоматизма — синусового и из цент-
ра, локализованного в АВ соединении.
Последний зарегистрированный на данной ЭКГ комплекс
вновь представляет собой проведение синусового импульса — он
аналогичен первому слева и имеет те же самые характеристики.
Итак из четырех зарегистрированных на данной ЭКГ желудоч-
ковых комплексов проводными являются лишь первый и послед-
ний. Второй, третий и четвертый синусовые импульсы блокирова-
ны в антероградном проведении, вследствие чего появляются два
физиологических выскальзывающих комплекса из АВ соединения.
Таким образом, можно говорить о неполной АВ блокаде II степени
с антероградным проведением 4 I, т. е. субтотальной АВ блокаде.
458
ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Мы не можем говорить о проведении 5:1, так как второй выскаль
зывающий комплекс проводится ретроградно, разряжает синусо-
вый узел, после чего очередной синусовый импульс появляется с
интервалом Р—Р 980 мс (возможно, имелось угнетение синусово-
го узла).
Блокада, как ни странно, локализована в АВ соединении (по-
давляющее большинство субтотальных блокад при такой частоте
синусового ритма являются дистальными), там же расположен и за-
мещающий центр. Второй выскальзывающий комплекс приходит
несколько раньше, чем очередной синусовый импульс, поэтому
проводится ретроградно на предсердия. С клинической точки зре-
ния, это не имеет большого значения, но при имплатании посто-
янного электрокардиостимулятора этот факт необходимо учиты-
вать, ибо при наличии двухкамерного стимулятора (например,
DDD) возможно развитие круговой тахикардии стимулятора.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 69 в 1 мин. Неполная
атриовентрикулярная блокада II степени (субтотальная) прокси-
мальной локализации с АВ проведением 4: 1 Выскальзывающие
комплексы из АВ соединения с частотой 38 в 1 мин, с сохранением
ретроградного проведения на предсердия.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.6
На представленном рисунке сверху вниз показаны 5 участков
электрокардиограммы, представляющих собой непрерывную за-
пись в отведении II. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами
указаны величины интервалов Р- Р в мс.
На верхнем участке ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм. Все
зубцы Ри интервалы Р—0(0,18") одинаковы между собой, АВ про
ведение 1 : 1 Частота синусового ритма прогрессивно уменьшает-
ся: если в начале кривой интервал Р- Р (740 мс) соответствует час-
тоте ритма 81 в 1 мин, то в ее конце он удлиняется до 1000 мс, что
соответствует 60 импульсам в 1 мин. Желудочковый комплекс име-
ет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки
пучка Гиса и, вероятно, неполной блокады правой ножки пучка
Гиса, его продолжительность равна 0,1 Г'.
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕД1 НИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
После шестого желудочкового комплекса (вторая кривая сверху)
следует длительный период желудочковой асистолии (5,2 с) с со-
хранением активности синусового узла. Пять идущих подряд сину-
совых импульсов блокированы в антероградном направлении. За-
метим, что в течение этих 5 с частота синусового ритма быстро уве-
личивается — с 56 в I мин в начале блокады до 85 перед ее оконча-
нием. Это показатель хорошей реакции синусового узла на период
асистолии, в течение которого нет сердечного выброса и возникает
гипоксия миокарда
Далее АВ проведение восстанавливается. Мы видим 10 подряд
идущих комплексов QRS, интервалы P—Q в них одинаковы (0,18").
Форма первого комплекса QRS после паузы, связанной с АВ бло
кадой, аналогична предшествующим но его ширина значительно
больше — 0,13", за счет уширения терминальной части зубца 5
усиление блокады правой ножки пучка Гиса, возможно, за счет ги-
поксии во время паузы. Вновь мы видим, как после восстановления
АВ проведения частота синусового ритма быстро снижается (с 85 в
начале нормального проведения до 63 к десятому комплексу).
Далее вновь следует эпизод антероградной АВ блокады с блоки-
рованием 5 подряд синусовых импульсов пауза равна 5120 мс. Си
нусовыи ритм в паузе блокады учащается до 83 в 1 мин, и затем
(нижняя кривая) восстанавливается АВ проведение. Первый про-
водной желудочковый комплекс опять шире, чем последующие.
Таким образом, на данной электрокардиограмме зарегистриро
ваны 2 эпизода антероградной АВ блокады, в каждом из которых
блокируется по 5 синусовых импульсов подряд. Поскольку до воз
никновения АВ блокады мы видим нормальное время АВ проведе-
ния и комплекс QRS с признаками нарушений внутрижелудочко
вой проводимости надо считать, что это дистальная антероградная
блокада, локализованная на уровне нижней части общего ствола
пучка Гиса или даже ниже — на уровне самих ножек В принципе,
можно считать столь длительные участки блокады проявлением ин-
термиттирующей полной АВ блокады (III степени). В вариант суб-
тотальной АВ блокады с блокированием 5 подряд желудочковых
комплексов это не укладывается, поскольку в промежутках между
паузами имеется нормальное АВ проведение в соотношении 1 : 1
Интересен и тот фак что оба эпизода желудочковой асистолии
развиваются лишь тогда когда частота синусового ритма снижается
ниже 60 импульсов в 1 мин Это может означать, что АВ блокада по
своему механизму является брадизависимой.
Отметим также, что в более чем 5-секундных паузах не появля-
ются замещающие комплексы. При дистальной АВ блокаде они
могут быть только идиовентрикулярными, поэтому можно думать о
слабости замещающих центров 3 порядка в отличие от синусового
узла, учащающего свой ритм в ответ на желудочковую асистолию.
Заключение. Интермиттирующая брадизависимая дистальная
полная атриовентрикулярная блокада с периодами желудочковой
асистолии свыше 5 с Синдром слабости замещающих центров
III порядка. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки
пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.7
На рисунке имеются пять последовательных кривых, представ
ляющих собой непрерывную запись электрокардиограммы в отве-
дении II. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами на трех верх-
них кривых обозначены интервалы Р— Р в мс, а на двух нижних —
интервалы R—R в мс.
На первом рисунке сверху второй по счету зубец Рявно не про-
веден к желудочкам, он находится между QRS и Г, и пауза после
него удлинена. Следующий Р имеет точно такую же форму и поляр-
ность, проводится к желудочкам с АВ задержкой — интервал
Р Q = 260 мс. Форма желудочкового комплекса не меняется,
QRS узкий, 0,07". В следующих комплексах интервал P—Q удли-
няется вначале до 320, а затем до 340 мс. Интерваль Р Р при этом
колеблются в пределах 560 580 мс
Начиная с четвертого желудочкового комплекса зубцы Р слива-
ются с зубцами Т поэтому динамику изменений интервала P—Q
прос едить трудно. Это слияние меняет форму зубца Т который из
пологого и сглаженного становится более высоким и заостренным
Именно эти изменения Ти указывают на наличие зубцов Р В про-
тивном случае, данный ритм вполне мог бы быть расценен как
ускоренный ри м из АВ соединения с одновременным возбуждени-
459
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
ем предсердий и желудочков. Пока зубцы Р были видны на ЭКГ
а интервалы Р~^удлинялись, интервалы R Rукорачивались с 610
до 580 мс. Когда зубец Р стал наслаиваться на Т, эта закономер-
ность исчезла и интервалы R—R стали практически одинаковыми с
незначительными колебаниями в пределах от 570 до 590 мс
Признаки наличия синусовых Р вновь появляются лишь после
пятого QRS на второй кривой сверху. Зубец Р постепенно смеща-
ется влево по направлению к желудочковому комплексу, и после
седьмого желудочкового комплекса идет удлиненная пауза —
интервал R—R удлиняется до 940 мс в результате блокирования
последнего синусового импульса.
Итак, мы имеем дело с синусовой тахикардией около 107 в
1 мин. А ггероградное проведение синусовых импульсов сопровож-
дается нарастающим замедлением времени АВ проведения, заклю-
чающимся в постепенном увеличении продолжительности интер-
валов P—Q Форма и ширина комплексов QRS не меняются. Если
сравнить число синусовых импульсов и число желудочковых отве-
тов на эти импульсы (начиная с третьего слева Р на верхней кри-
вой), то получается, что из 14 синусовь х импульсов к желудочкам
провелось 13, тогда как последний был блокирован. Это неполная
атриовентрикулярная блокада 11 степени : периодикой Венкебаха в
соотношении 14 : 13 Данная периодика относится к атипичным,
поскольку зубцы Р на некоторое время фиксированы в зубцах Т,
интервалы R— достаются одинаковыми, в то время как при типич-
ной периодике они последовательно и закономерно укорачивают-
ся. Наличие периодики Венкебаха, а не другой 1ритмии подтверж-
дается ее окончанием, то есть блокированием одиночного зубца Р
и формированием удлиненной паузы, которая меньше по продол-
жительности удвоенного интервала R—R, предшествующего этой
паузе (590 мс х 2 = 1180 мс > 940 мс). Кроме того, величина R—R
после паузы (610 мс) больше интервала R—R перед паузой (590 мс),
как и положено быть при периодиках Венкебаха
Далее следует точно такая же периодика, имеющая аналогичные
характеристики, но с проведением 12 : 11, а после нее — еще более
длинная периодика не зарегистрированная до ее окончания на
ЭКГ, но явно включающая более 16 проводных синусовых импуль-
сов. Лишь в последнем комплексе на нижней кривой заметно неко-
торое и: менение зубца Т по сравнению с предшествующими. Та-
кие ЭКГ как на последней кривой, часто ошибочно расценивают
либо как полную АВ диссоциацию, либо как АВ блокаду I степени
с постоянным интервалом P—Q.
Заключение Синусовая тахикардия 107 в I мин. Неполная про-
ксимальная атриовентрикулярная блокада II степени с атипичной
периодикой Венкебаха в соотношении 14 : 13; 12 : 11,
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.8
Н данном рисунке показаны пять участков электрокардиограм-
мы, представляющих непрерывную запись в отведении V Ско-
рость записи — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы R— R и
Р— Р в мс.
Н верхней кривой после первого уширенного желудочкового
комплекса виден зубец Р, имеющий обычную форму и полярность
для отведения Vj, но уширенного до 0,16". Он явно проводится ан-
тероградно к желудочкам с интервалом P—Q~ 400 мс (0.40”). Сле-
дующий зубец Р наслаивается на Т этого желудочкового комп-
лекса и деформирует его. Если считать, что он тоже проводится к
желудочкам, то уже с интервалом Р—(7-500 мс. Комплекс QRS
имеет иную форму и уширен до 0,16". За ним на зубце Т мы вновь
видим зубег! Р, хотя и менее отчетливо. Далее следует желудочко
вый комплекс такой же формы и ширины, но интервал P—Q чуть
меньше — 480 мс. Все следующие дальше желудочковые комплексы
имеют точно такую форму, продолжительность, как и два предше-
ствующих, однако точно установить положение зубцов Р сложно.
Скорее всего, они сливаются с зубцами Т, причем в разных соотно-
шениях по отношению к предшествующему QRS так как глубина и
форма зубцов Т все время меняется. Всего таких комплексов 11.
На третьей кривой сверху мы видим отчетливый зубец Р в нача-
ле зубца Т, за которым с интервалом в 700 мс идет инои желудоч-
ковый комплекс Его начало похоже на предшествующий QRS,
а окончание отличается, при этом его продолжительность «все-
го» 0,08" (в том комплексе, который мы считали проводным, комп-
лекс QRS- 0,11"). За ним оже есть зубец Р. расположенный со
460
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
всем близко к QRS, после чего следует пауза в антероградном про-
ведении (1380 мс).
Как расценивать данную ситуацию? Следует рассмотреть не-
сколько возможных вариантов. Первый из них — неполная АВ бло-
када II степени с периодикой Венкебаха и тахизависимой блокадой
правой ножки пучка Гиса. В таком случае первый синусовый им-
пульс проводится с неполной блокадой левой ножки и удлинением
P—Q. Второй проводится с более длинным P—Q (500 мс) и с пол-
ной блокадой правой ножки. Третий синусовый Р, казалось бы,
тоже проводится, но интервал Р Q, вопреки ожиданиям, умень-
шается до 480 мс. Это уже не укладывается в понятие периодики
Венкебаха, даже атипичной, потому что такие колебания P—Q
встречаются при затянувшейся периодике, а здесь она только начи-
нается.
Кроме того, частота синусового ритма составляет в начале ана-
лизируемого периода 81 в 1 мин, а средняя частота ритма с широ-
кими QRS— 71 в 1 мин. В такой ситуации зубцы Р синусового рит-
ма должны довольно быстро сдвигаться влево по направлению к
QRS, чего мы не видим. Наконец, ширина желудочкового комплек-
са не соответствует критериям полной блокады ножки, составляя
160 мс. Итак, если суммировать все имеющиеся признаки, то мы
имеем больше доказательств за идиовентрикулярное происхожде-
ние широких комплексов — ускоренный идиовентрикулярный
ритм из левого желудочка с частотой 71 в 1 мин. Возможно, начи-
ная с третьего комплекса в данной цепи, имеется ретроградное про-
ведение, а проводным является лишь первый синусовый импульс.
Окончание данного периода (второй QRS на третьей кривой)
необычно в смысле формы желудочкового комплекса. Вероятно,
его следует рассматривать как сливной: желудочки одновременно
возбуждаются от двух источников автоматизма — предсердного и
идиовентрикулярного, при этом комплекс QRS становится даже
уже, чем просто при проведении синусового импульса. Большая
продолжительность интервала Р- Q (700 мс) в этом случае не
должна смущать, так как далее мы увидим проводные комплексы
с P—Q немногим короче (580 мс).
Далее на третьей сверху кривой следует явная периодика Венке
баха с последовательным удлинением интервалов P—Q и укороче-
нием интервалов R—R. Первые два комплекса на четвертой кривой
напоминают окончание ранее анализируемого периода ускоренно-
го идиовентрикулярного ритма, что тоже предполагает наличие
сливных комплексов — зубцы Р перед ними есть, а после них идет
пауза в 1320 мс. Следовательно, это типичная периодика Венке-
баха, вероятнее всего узловой локализации, в соотношении 6 : 5,
только два последних комплекса в периодике являются сливными.
Потом опять начинается периодика Венкебаха с аналогичными
величинами интервалов P—Q и R—R. Разница с предыдущей
периодикой заключается в том, что третий желудочковый комплекс
в данной периодике является сливным, а четвертый и пятый —
полностью идиовентрикулярного происхождения. Зубцы Р нахо-
дятся позади этих комплексов, похожи на синусовые, но, очевидно,
не проводятся антероградно.
Зарегистрированный участок ЭКГ завершается начинающейся
периодикой Венкебаха в антероградном проведении двух синусо-
вых импульсов, тогда как последний желудочковый комплекс
вновь является сливным.
Наличие сливных комплексов заставляет думать о существо-
вании желудочкового парацентра, функционирующего с частотой
71 в 1 мин, с периодической блокадой выхода из него.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 81 в 1 мин. Неполная
проксимальная атриовентрикулярная блокада 11 степени с перио
дикой Венкебаха в соотношении 6 : 5. Желудочковая парасистолия
с блокадой выхода. Сливные комплексы (14, 18, 19, 22, 27). Меж-
предсердная блокада I степени
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.9
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электро
грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость регистра-
ции — 50 мм/с. Цифрами обозначены величины интервалов элект-
рограммы пучка Гиса.
Основной ритм — синусовый с частотой 69 в 1 мин. Зубцы Р
уширены до 0,11", их амплитуда не увеличена, поэтому можно ду-
461
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
мать о наличии межпредсердной блокады I степени Интервал P—Q
также удлинен, составляя 0,26" при максимальной норме 0,21” Из
менен и желудочковый комплекс. Его продолжительность состав-
ляет 0,12", имеется полная блокада левой ножки пучка Гиса, воз-
можно, неполная блокада передневерхнего разветвления.
Все эти данные указывают на наличие неполной атриовентрику-
лярной блокады I степени (интервал P—Q одинаков во всех после-
довательных комплексах). Если говорить о локализации АВ блока-
ды, то следует принимать во внимание наличие нарушений внутри-
желудочковой проводимости. В присутствии блокады ножки и при
умеренном удлинении интервала Р Q, блокада, как правило, явля-
ется дистальной, т. е. локализована в обшем стволе пучка Гиса либо
в проводящей системе Гиса—Пуркинье.
Это легко уточнить при наличии электрограммы пучка Гиса.
Интервал А—Н (внутрипредсердное проведение) равен 30 мс
(норма); интервал А Я — АВ узловое проведение — 130 мс (нор-
ма); продолжительность //-потенциала нормальна (20 мс); интер-
вал H—V (внутрижелудочковое проведение) удлинен до 100 мс
при максимальной норме 55 мс. Таким образом, АВ блокада свя-
зана с замедлением внутрижелудочкового проведения синусового
импульса, т. е. является дистальной
Заключение. Синусовый ритм с частотой 69 в 1 мин Межпред-
сердная блокада 1 степени. Неполная дистальная атриовентрику-
лярная блокада I степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.10
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, II и III. Нижняя кривая представляет собой
продолжение верхней. Скорость регистрации - 50 мм'с. В отведе-
нии 1 указаны величины интервалов P—R в долях секунды, в отве-
дении II — интервалы R—R в мс, наконец, в отведении III на верх
ней кривой — интервалы Р Р в мс.
Предсердный ритм — синусовый, причем интервалы Р Рстрого
одинаковы равны 580 мс, что соответствует частоте 103 в 1 мин -
синусовая тахикардия, ригидный синусовый ритм Частота желу-
дочкового ритма намного ниже, причем желудочковый ритм нере-
гулярен Часть синусовых импульсов не проводится антероградно
(после них нет комплексов QRS' 1, 4, 5, 8, 9 и т. д.). Первый Р ан-
тероградно не проводится. За вторым Р с интервалом P—R = 0,28"
следует желудочковый комплекс шириной 0,10" имеющий при-
знаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса (нет зубца q в 1 и
И отведениях). Предположим, что это антероградное проведение
синусового импульса с АВ блокадой. Далее идет очередной синусо-
вый Р, после которого с интервалом P—R= 0,32" опять есть QRS,
но уже имеющий форму полной блокады левой ножки пучка Гиса
(правда, его продолжительность равна 0,15", что многовато для
обычной блокады ножки при антероградном проведении предсерд-
ного импульса). Тем не менее, допустим, что и второй синусовый
импульс провелся, а блокаду ножки объясним феноменом Ашмана
Четвертый и пятый синусовые импульсы вновь блокированы в ан-
тероградном проведении, что можно объяснить как неполную
блокаду II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 4:2 —
вариант редкий, но возможный Пауза между последовательными
желудочковыми комплексами составляет 1680 мс.
Дальше ситуация повторяется. Мы вновь видим проведение
4 : 2, с той разницей, что во втором комплексе с блокадой левой
ножки P—R = 0,33". Но на нижней кривой картина меняется. Пауза
до появления желудочкового комплекса несколько длиннее — про-
ходит почти 2 с (1980 мс). Интервал P—R перед комплексом QRS
удлинен до 0,41", да и сам желудочковый комплекс имеет иную
форму — полной блокады правой ножки пучка Гиса, а его шири-
на—140 мс. За ним следует блокированный Р, затем очередной Р
с P—R - 0,29" и аналогичный предыдущему комплекс QRS. Это уже
совсем не похоже на проведение синусовых импульсов, поскольку
Р R различаются В этом случае логично предположить, что после
паузы в 2 с появляются два выскальзывающих комплекса из левого
желудочка (QRS0 14' в форме блокады правой ножки) с частотой
54 в 1 мин. После второго из них вновь идет QRS в форме полной
блокады левой ножки и опять с интервалом Р R = 0,32". Однако
если, анализируя ситуацию на верхней кривой, мы могли предпо-
ложить, что это антероградное проведение, то в данном случае в
этом возникают сомнения Предшествующий комплекс явно не
462
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
провелся, поэтому и широкий QRS в форме блокады левой ножки
тоже, скорее всего, не проводной. Если учесть, что перед всеми
этими аналогичными комплексами имеются одинаковые интерва-
лы R -R, они совершенно одинаковы по форме и продолжительно-
сти, то, вероятнее всего, это правожелудочковые экстрасистолы.
Узкие комплексы QRS, имеющие форму неполной блокадь левой
ножки пучка Гиса, являются проводными. Последний из таких
комплексов на нижней кривой имеет интервал P—R 0,35", что не
совсем укладывается в предполагаемый диагноз, но это можно
объяснить более коротким интервалом R -R перед данным про-
водным комплексом. Итак, на данной ЭКГ зарегистрирована суб-
тотальная АВ блокада с АВ проведением (начиная с верхней кри-
вой) 4: 1, 9: 1. Эпизод блокады 9: 1 включает один проводной
комплекс, далее в паузе блокады следуют правожелудочковая экс
трасистола, два левожелудочковых выскальзывающих комплекса и
еще одна экстрасистола.
Заключение. Синусовая тахикардия 103 в 1 мин. Неполная АВ
блокада II степени (субтотальная) с АВ проведением 4:1; 9:1.
Монотонная мономорфная правожелудочковая экстрасистолия.
Идиовентрикулярные выскальзывающие комплексы.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.11
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: 1 отведение, электрограмма высоких отделов правого
предсердия (ЭППВ), отведения II и V( Скорость регистрации —
50 мм/с.
В отведении V! хорошо видны зубцы Р синусового происхож-
дения. Первый из них проводится к желудочкам с удлиненным
Р— Q = 0,22", следующий — с Р— (2=0,23". Желудочковый комп-
лекс имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой
ножки пучка Гиса (QRS= 0,10"). За вторым QRS следует пауза в
1220 мс до очередного зубца Р. Поскольку в первых двух комплек-
сах мы видели удлинение интервалов Р Q, следовало бы ожидать,
что эта пауза связана с блокированием проведения очередного си-
нусового импульса в антероградном проведении, т. е. с наличием
неполной АВ блокады 11 степени с периодикой Венкебаха Однако
в таком случае в паузе должен бы быть зубец Р без комплекса QRS
(блокированный в АВ соединении), с интервалом Р—Р, аналогич-
ным предшествующим либо немногим отличающимся. Но мы не
видим в паузе зубца Р А это, в свою очередь, означает, что данная
пауза вызвана не АВ блокадой, а исчезновением синусового комп-
лекса, т. е. либо синоатриальной блокадой, либо (маловероятно,
учитывая небольшую продолжительность паузы) остановкой сину-
сового узла. Кроме того, такие паузы могут возникать при выра-
женной синусовой аритмии. Правильнее считать, что пауза связана
с синоатриальной блокадой, так как ее продолжительность почти
кратна удвоенному интервалу Р—Р, ей предшествующей
После паузы мы вновь видим постепенное удлинение интерва-
лов P—Q в трех последовательных комплексах, после чего опять
появляется пауза в 1200 мс. Это синоатриальная блокада, имеющая
все ее основные ЭКГ признаки: 1) постепенное укорочение интер
валов Р—Р и R—R; 2) появление пауз, связанных с блокированием
синусового импульса в СА соединении, более коротких, чем удво-
енный интервал /’—/’перед этими паузами; 3) интервал /’—/’после
паузы длиннее, чем интервал Р—Р, предшествующий этой паузе.
При изолированной периодике Венкебаха в синоатриальном со-
единении время атриовентрикулярного проведения в проводных си-
нусовых (или предсердных) комплексах, как правило, одинаково.
Интервалы P—Q во всех проведенных комплексах должны быть рав-
ными Это правило в нашем случае не соблюдается. Во всех провод-
ных комплексах интервалы Р- Q прогрессивно нарастают, означая,
что наряду с нарушениями синоатриального проведения имеется и
атриовентрикулярная блокада II степени, проявляющаяся в посте-
пенном удлинении времени АВ узлового проведения. В нашем слу-
чае оба примера периодики Венкебаха в АВ соединении не заверша-
ются блокированием синусовых импульсов, поскольку раньше воз
никает блокада в синоатриальном соединении. После пауз синоат-
риальной блокады АВ проведение улучшается, в связи с чем обе
периодики Венкебаха начинаются с интервала P—Q= 0,22".
Таким образом, у данного больного имеются нарушения прове-
дения импульса на двух уровнях — на уровне синоатриального со-
единения и на уровне АВ соединения.
463
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Заключение. Синусовый ритм с частотой ==70 в 1 мин. Неполная
синоатриальная блокада II степени 1 типа. Неполная атриовентри-
кулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха. Блокада
передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.12
На рисунке представлены 2 электрокардиограммы одного боль-
ного, не являющиеся непосредственным продолжением. Кривая А
зарегистрирована в отведении V|; на кривой Б синхронно зарегист-
рированы отведения ЭППВ, ЭПГ, II и V| Скорость регистрации —
50 мм/с.
На верхней кривой зафиксирован синусовый ритм с часто-
той 88 в 1 мин, зубцы Р уширены до 0,12" без существенного уве-
личения их амплитуды. Интервалы P—Q удлинены до 0,30", одина-
ковы во всех последовательных комплексах — АВ блокада I степе-
ни. Поскольку желудочковый комплекс не уширен, можно думать,
что блокада локализована на уровне АВ соединения (АВ узла),
т. е. блокада проксимальная.
На кривой Б два первых комплекса слева аналогичны комплек-
сам на рис А. В отведении ЭПГ видно, что АВ блокада действи-
тельно локализована в АВ узле — интервал А—//удлинен до 220 мс
(при норме до 130 мс) при нормальном интервале H—V. Далее
мы видим резкое удлинение интервалов Р— Рао 1520 и 1350 мс. По-
скольку в паузах нет блокированных зубцов Р, что при исходно
удлиненном интервале Р -Q вполне могло бы быть проявлением
АВ блокады II степени, следует думать о возникновении синоатри-
альной блокады. Мы не видели предшествующей паузе динамики в
продолжительности интервалов Р—Р (их укорочения), поэтому
надо считать, что это неполная синоатриальная (СА) блокада
II степени 2 типа с СА проведением 2:1. Величина интервала
Р—Р, включающего блокированный синусовый импульс (пауза в
1520 мс), несколько короче удвоенного интервала Р—Р, предшест-
вующего этой паузе (780 х 2 = 1560 > 1520). Интервалы P—Q в пау-
зах СА блокады уменьшаются до 250 мс за счет интервалов А—Н
(они укорачиваются до 170 мс при исходных 220 мс).
Заключение. Неполная АВ блокада (проксимальная) I степени с
интервалом Р- Q 0,30". Неполная СА блокада II степени 2 типа с
СА проведением 2:1. Межпредсердная блокада I степени.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.13
Представлена ЭКГ, последовательно зарегистрированная в от-
ведениях 1, II, III и V|. Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм очень частый — около 140 в 1 мин. Зубцы Р
одинаковы между собой в каждом из отведений, колебания интер-
валов /’—/’невелики, от420 до 440 мс. Форма зубцов /’соответству-
ет синусовым, но их частота слишком велика для синусового ритма
в состоянии покоя, поэтому следует расценивать ритм как пред-
сердную тахикардию.
Частота желудочкового ритма намного меньше, чем предсерд-
ного: 25—27 в 1 мин. Зубцы Р не имеют четкой связи с желудочко-
выми комплексами, интервалы Р- Q постоянно меняются, что по-
зволяет думать о наличии двух независимых источников ритма —
предсердного и желудочкового. Во втором отведении интервалы
Р -Q кажутся одинаковыми, но это только внешнее впечатление,
поскольку разница между ними все же есть. Кроме того, частота
желудочкового ритма в отведении II такая же, как и в дру их Таким
образом, на ЭКГ зафиксирована полная антероградная АВ блокада
(111 степени).
Далее следует решить вопрос о локализации желудочкового цен-
тра автоматизма. Комплекс QRSимеет форму блокады левой ножки
и передневерхнего разветвления, частота ритма свойственна авто-
матическим центрам 3 порядка, т. е. идиовентрикулярным. Шири-
на комплексов QRS составляет, однако, 0,10", что для идиовентри-
кулярных центров нехарактерно. С другой стороны, столь низкая
частота не свойственна и для автоматических центров из АВ соеди-
нения Возможно, блокада стволовая, а желудочковые комплексы
уширены из-за сопутствующих нарушений внутрижелудочкового
проведения.
Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 140 в 1 мин.
Полная АВ блокада с замещающим стволовым ритмом 27 в 1 мин.
464
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.14
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограмма правого предсердия (ЭППВ), отведение
II, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Нижняя кривая яв-
ляется непосредственным продолжением верхней. Скорость запи-
си — 50 мм/с.
Зубцы Р соответствуют критериям синусового ритма. Интерва-
лы Р—Р колеблются в пределах 740—950 мс, что, в принципе, мо-
жет быть расценено как проявление синусовой аритмии. Средняя
частота синусового ритма на представленном участке ЭКГ состав-
ляет 73 импульса в 1 мин.
Анализ ЭПГ показывает, что внутрипредсердное проведение
во всех комплексах одинаково: интервал Р— А везде равен 25 мс.
Не меняется и скорость проведения импульса в дистальных отделах
системы Гиса—Пуркинье, поскольку интервал H—V также по-
стоянен — 40 мс. Однако интервалы P—Q в некоторых комплексах
отличаются, причем это связано с изменениями в продолжительно-
сти времени АВ узлового проведения, т. е. интервалов Л—Н.
В четвертом комплексе слева на верхней кривой интервал P—Q
увеличивается с исходных 155 мс до 285 мс (А—Н удлиняется до
220 мс), затем до 365 мс (А- Н = 300 мс). К ось бы, мы имеем
дело с неполной АВ блокадой II степени типа 1, т. е. с периодикой
Самойлова—Венкебаха. Однако в следующих двух комплексах ин-
тервалы P—Q (соответственно, и А—Н) укорачиваются, а в первом
комплексе на нижней кривой и вовсе становятся нормальными. Та-
ким образом, если думать о периодике Венкебаха, будь она типич-
ной или атипичной, данная периодика не имеет своего главного
признака — блокирования одиночного зубца Р.
Второй, 3-й и 4-й синусовые импульсы (на нижней кривой)
проводятся с одинаковыми интервалами P—Q. Следующий за ними
зубец Р блокирован в АВ узле, поскольку на ЭПГ после него нет
//-потенциала. Это могло бы быть проявлением неполной АВ бло-
кады II степени 2-го типа, но и в этом случае имеется несоответ-
ствие. Величина паузы, включающей блокированный зубец Р
должна быть равна или несколько короче удвоенного интерва-
ла Р—Р, предшествующего паузе. В нашем случае продолжитель-
ность паузы равна 1870 мс (950 + 920), а удвоенный Р—Р перед
паузой равен 1640 мс. После паузы вновь следуют два обычно про-
веденных синусовых комплекса. Таким образом, блокирование
одиночного синусового Р не укладывается в типичную картину
АВ блокады II степени 2 типа. Кроме того, считается, что данный
тип блокады никогда не возникает в АВ узле, а может быть только
дистальным (ниже общего ствола пучка Гиса).
Если обратить внимание на связь между колебаниями продол-
жительности интервалов Р—Р и удлинением интервалов Р— Q, то
становится очевидным, что между этими величинами имеется чет-
кая зависимость. Удлинение Р—Рдо 920 мс приводит к удлинению
Р— (/до 285 мс; далее — Р—Р= 940 мс — P—Q = 300 мс. Укороче-
ние Р—Р в следующем цикле до 840 мс приводит к укорочению
Р Q до 250 мс, равно как и в следующем цикле. Блокирование зуб-
ца Р на нижней кривой отчетливо связано с максимальным на дан-
ной ЭКГ удлинением Р—Р по 950 мс. Трудно объяснить лишь нор
мальное проведение предпоследнего на нижней кривой синусового
импульса, идущего с интервалом 920 мс. Тем не менее, отчетливая
связь между урежением синусового ритма и удлинением интерва-
лов P—Q вплоть до полной антероградной АВ узловой блокады
имеется.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 73 в 1 мин. Синусовая
аритмия. Брадизависимая узловая атриовентрикулярная блокада
II степени 1 типа.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ К» 6.15
В верхней части рисунка представлена электрокардиограмма,
где синхронно зарегистрированы I и II отведения, а в нижней
части — отведения V] и V2. Скорость записи— 50 мм/с.
На ЭКГ зафиксирована синусовая тахикардия. Интервалы Р—Р
колеблются от 500 до 580 мс, средняя частота синусового ритма —
115 в 1 мин.
Желудочковые комплексы очень редкие — на пятисекундном
участке ЭКГ на каждой кривой зафиксировано всего по два комп-
лекса QRS. Интервалы между ними составляют 3540 мс (верхняя
465
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
кривая) и 3780 мс (нижняя кривая). Комплекс QRS имеет форму
полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветв-
ления левой ножки пучка Гиса. Его продолжительность равна 0,14".
Четкой связи между зубцами Ри комплексами QRS нет, интервалы
Р Q колеблются (420; 290; 190 и 140 мс). Таким образом речь мо-
жет идти о полной антероградной АВ блокаде на фоне синусовой
тахикардии. Водителем ритма для желудочков является замещаю-
щий идиовентрикулярный центр, юкализованный в левом желу-
дочке, по-видимому, в области задненижнего разветвления левой
ножки пучка Гиса. Частота замещающего ритма мала, составляя
16—17 импульсов в 1 мин, что свойственно автоматическим цент-
рам, расположенным ближе к верхушке сердца. Учитывая ширину
и форму комплекса QRS, а также частоту деятельности замещаю-
щего ритма, следует считать, что блокада локализована ниже обще-
го ствола пучка Гиса, т. е. является дистальной.
Синусовую тахикардию можно объяснить недостаточностью
кровообращения на фоне снижения сердечного выброса при ред-
ком желудочковом ритме.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин.
Полная атриовентрикулярная блокада (дистальная) с замещающим
ритмом из левого желудочка с частотой 16 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.16
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, II, Ш и электрограмма нижних отделов пра-
вого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.
В отведениях II и III хорошо видны зубцы Р. Их форма, ампли
туда, продолжительность и полярность постоянно меняются. Мож-
но видеть положительные двугорбые зубцы Р положительные мо-
нофазные, двухфазные типа «плюс—минус», полностью отрица-
тельные во 11 и 111 отведениях. Продолжительность зубцов Р ко-
леблется от 0,10 до 0,14". Интервалы Р—Р непостоянны, колеб-
лясь от 280 до 500 мс, средняя частота предсердного ритма состав-
ляет 160 в 1 мин Все эти признаки соответствуют картине хаотиче-
ской (многофокусной) предсердной тахикардии.
Интервалы P—Q колеблются — 260. 150 и 420 мс. Желудочковые
комплексы редкие, их ширина составляет 0,10”. Интервалы между
зафиксированными (ЭЯ^почти равны — 1460 и 1470 мс: частота же-
лудочковых ответов 40 в 1 мин. Можно рассматривать два варианта:
1) предсердная тахикардия с субтотальной блокадой; 2) та же тахи-
кардия при наличии полной АВ блокады Первый вариант вполне
возможен, поскольку при хаотической предсердной тахикардии ин-
тервалы P—Q, как правило, постоянно меняются, желудочковые
комплексы узкие, субтотальная блокада в соотношении 4:1. Про-
тив этого варианта — слишком большой разброс величин интерва-
лов P—Q Кроме того, нижнепредсердный импульс (отрицатель-
ный Я в отведении II) должен бы провестись с меньшим P—Q, чем
в первых двух случаях, но этого не случилось Такой выраженный
разброс величин интервалов P—Q, скорее, свидетельствует в пользу
второго варианта: полная АВ блокада узловой локализации с регу-
лярным замещающим ритмом из АВ соединения.
Заключение. Хаотическая предсердная тахикардия с частотой
160 в I мин. Полная АВ блокада (проксимальная). Замещающий
ритм из АВ соединения с частотой 40 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.17
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, II и Vb а также электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.
На первый взгляд, картина напоминает трепетание предсердий —
предсердные волны в отведении II формируют кривую, напоми-
нающую пилообразную Правда, частота предсердных импульсов
составляет 162 в 1 мин. Их начальная фаза отрицательная, а тер-
минальная — положительная. Однако между последовательными
предсердными зубцами в отведении II все же имеется изоэлектри-
ческая линия, нехарактерная для трепетания предсердий. Даже
если предположить, что это ЭКГ больного с трепетанием предсер-
дий, принимающего антиаритмические препараты I или III класса,
способные уменьшить частоту волн трепетания, то и в этом случае
пилообразная кривая сохранится, а изоэлектрической линии между
466
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
волнами трепетания все равно не будет. Поэтому логично считать,
что данный ритм представляет собой предсердную тахикардию.
Поскольку зубцы Р не отличаются между собой, интервалы Р Р
абсолютно одинаковы (370 мс), можно думать, что мы имеем дело с
предсердной тахикардией, в основе которой лежит механизм по-
вторного входа волны возбуждения (риентри).
В отличие от предсердного, желудочковый ритм редкий. Интер-
валы R R тоже регулярны (1800 мс), частота желудочковых ответов
33 в 1 мин. Это могло бы быть следствием неполной АВ блокады
(субтотальной), но интервалы Р— (Звезде разные. Такое бывает при
хаотической предсердной тахикардии, но не при реципрокной. Та-
ким образом, АВ блокада не субтотальная, а полная. Редкий желу-
дочковый ритм с узкими комплексами QRS (0,10") в данном случае
формируется, скорее всего, в общем стволе пучка Гиса (на ЭПГ пе-
ред каждым комплексом есть //-потенциал).
Заключение. Реципрокная предсердная тахикардия с частотой
162 в мин. Полная АВ узловая блокада. Замещающий стволовой
ритм с частотой 33 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.18 И 6.19
На рисунках представлены электрокардиограммы одного боль-
ного, где синхронно зарегистрированы отведения II, III и Vb а так-
же электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.
Вначале рассмотрим ЭКГ № 6.18 На электрокардиограмме за-
фиксирован частый предсердный ритм. Поскольку зубцы Р поло
жительны в отведениях II и 111, имеют положительную и отрица-
тельную фазы в отведении Vt, предположим, что они синусового
происхождения, хотя теоретически это может быть и предсердная
тахикардия Частота предсердного ритма составляет 120 в 1 мин,
разница между интервалами Р— Р не превышает 0,01". В норме у
здорового человека колебания между синусовыми импульсами не
должны быть меньше 0,05", поэтому можно говорить о его ри-
гидности.
Желудочковые комплексы редкие: их всего три на 5-секунлном
отрезке ЭКГ Частота желудочкового ритма — 30 в 1 мин. Интер-
валы P—Q во всех комплексах одинаковы, составляя 0,20". Желу-
дочковые комплексы уширены до 0,14", QRS имеет форму полной
блокады левой ножки пучка и блокады передневерхнего разветвле-
ния. Равенство интервалов Р— (/перед всеми комплексами QRSза-
ставляет думать о наличии неполной АВ блокады в субтотальном
варианте. Один из синусовых импульсов проводится к желудочкам,
три последующих блокируются: проведение 4 : 1. Уровень блока
ды — дистальный, подтверждением чему служит отсутствие удлине-
ния интервалов P—Q и наличие внутрижелудочковой блокады.
Анализ электрограммы пучка Гиса показывает, что после блоки-
рованных в антероградном направлении зубцов Р имеются //-по-
тенциалы. Интервалы А- //=80 мс (норма). Интервалы H—V
перед желудочковыми комплексами удлинены до 100 мс (в норме —
максимально до 55 мс), свидетельствуя о замедлении проведения
импульса в дистальных отделах системы Гиса—Пуркинье.
Итак, анализ данной ЭКГ вполне убедительно показывает, что у
больного имеется неполная атриовентрикулярная блокада 11 степе-
ни (субтотальная) с АВ проведением 4:1. Частота желудочковых
ответов — 30 в 1 мин. Вероятно, именно низкая частота желудоч-
кового ритма и является причиной выраженной синусовой тахи-
кардии.
Обратимся к ЭКГ того же больного под № 6.19. Форма зубцов Р
не изменилась, но частота предсердного ритма стала несколько
меньше — она снизилась до 93 в 1 мин. Это в пользу синусового
происхождения зубцов Р и не в пользу предсердной тахикардии.
Колебания между продолжительностью интервалов /’—/’стали бо-
лее выраженными, тем не менее, они не превышают 0,05".
Увеличилось и число желудочковых комплексов. На аналогич-
ном по продолжительности участке ЭКГ их уже 5, таким образом,
средняя частота желудочкового ритма в этом фрагменте возросла до
60 в 1 мин. Вероятно, именно с этим и связано уменьшение частоты
синусового ритма (улучшение гемодинамики).
Форма и продолжительность комплексов QRS не изменились,
однако, в отличие от предыдущей кривой, они следуют парами.
Что же произошло?
Проследим характер изменений интервалов P—Q перед желу-
дочковыми комплексами (они указаны на ЭКГ). Очевидно, что
467
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕД
на данном отрезке ЭКГ ни одного одинакового интервала Р Q
нет: они постоянно меняются. Это может означать только одно -
ни один желудочковый комплекс не является проводным. Как же
объяснить идентичность формы комплексов QRS на первой кри-
вой, где проведение казалось совершенно логичным, и па второй,
где проведение отсутствует?
Появление полной АВ блокады на фоне субтотальной — вполне
обычное явление. Учащение предсердного ритма, возникновение
желудочковых экстрасистол, ретроградно проводящихся в АВ со-
единение и ухудшающих антероградное проведение, часто приво-
дит к такой трансформации. В нашем случае ситуация иная Сину-
совый ритм замедлился, а явных экстрасистол мы не видим. Кроме
того, при переходе субтотальной блокады в полную всегда изменя-
ется характер желудочкового комплекса, а в нашем случае QRS аб-
солютно одинаковы.
Если считать, что мы имеем дело с эпизодом полной АВ блока-
ды, а первые QRS в парах представляют собой комплексы идиовен-
трикулярного водителя ритма, то далее следует решить вопрос о
том, что же представляют собой вторые комплексы в парах. Оче-
видно, что проводными они быть не могут.
Следующий вариант — парные желудочковые экстрасистолы,
которые часто встречаются на фоне брадикардии. Это вполне воз-
можный вариант, учитывая почти одинаковые интервалы сцепле-
ния. Однако экстрасистолы никогда не формируются в том же мес-
те, где расположен замещающий центр, поэтому форма экстраси-
столического комплекса всегда будет отличаться от предшествую-
щего проводного или замещающего (исключением являются лишь
синусовые экстрасистолы). В нашем случае все комплексы QRS
одинаковы между собой, поэтому экстрасистолию вполне можно
исключить.
Единственный вариант, который может удовлетворительно объ-
яснить характер такого желудочкового ритма, — наличие параси-
столического центра в качестве идиовентрикулярного водителя
ритма. Короткие (между QRS в парах) и длинные (между парами)
интервалы R—R почти кратны между собой. Это позволяет предпо-
ложить наличие блокады выхода из идиовентрикулярного центра в
соотношении 3 : 2: первый и второй импульсы проводятся, а третий
468
ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
блокируется и т. д. Следовательно, указанный центр функцио-
нирует с частотой 96 в 1 мин, а следствием блокады выхода на
данном фрагменте ЭКГ является частота желудочковых сокраще-
ний 60 в 1 мин.
Остается объяснить, почему при субтотальной и полной блока-
дах в анализируемых фрагментах ЭКГ форма комплексов QRS не
меняется. Теоретически такого не должно быть, поскольку в пер-
вом случае имеется антероградное проведение, хотя бы и с выра-
женной внутрижелудочковой блокадой, а во втором оно отсутству-
ет, а водитель ритма расположен в желудочках. В таком случае фор-
ма QRS просто обязана измениться. Не остается ничего иного, как
считать, что на первой ЭКГ мы тоже видели полную АВ блокаду, но
в том эпизоде парасистолический центр функционировал с блока-
дой выхода 3 : 1 (интервалы R—R на обеих кривых мало отлича-
ются), а во втором случае — 3:2. Совпадение же продолжительно-
сти интервалов P—Q в желудочковых комплексах явилось чистой
случайностью, поскольку анализируемый фрагмент ЭКГ был не-
большим. Нет сомнений, что для улучшения диагностики необхо-
димо регистрировать и анализировать продолжительные фрагмен-
ты нарушений ритма и проводимости.
Заключение по ЭКГ № 6.18 и 6.19. Синусовая тахикардия с час-
тотой 96—120 в 1 мин. Полная дистальная атриовентрикулярная
блокада. Замещающий парасистолический идиовентрикулярный
(правожелудочковый?) ритм с частотой 96 в 1 мин с блокадой вы-
хода 3 : 2; 3 : 1.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.20
На рисунке представлена электрокардиограмма, где синхронно
записаны отведения И, III и электрограмма правого предсердия
(ЭПП), зарегистрированная с монополюсного эндокардиального
электрода. Нижняя кривая является непосредственным продолже-
ние верхней. Скорость протяжки бумаги — 50 мм/с.
Предсердный ритм — синусовый с частотой 90 в 1 мин. Колеба-
ния интервалов Р—Р составляют 0,09". Желудочковые комплексы
уширены до 0,15", деформированы, не имеют характерных призна-
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕД
ков внутрижелудочковых блокад. В стандартных отведениях комп-
лекс QRSначинается с широкого зубца q. Интервалы P—Q отлича-
ются между собой, одинаковых интервалов нет. Таким образом, все
соответствует картине полной дистальной АВ блокады, при кото
рой предсердия и желудочки возбуждаются от независимых источ-
ников ритма — синусового узла и замещающего идиовентрикуляр-
ного центра. В эту картину не укладывается лишь характеристика
деятельности водителя желудочкового ритма, а именно — выражен-
ная неритмичность желудочковых комплексов. В принципе, неко
торая аритмичность наблюдается почти в половине случаев ди-
стальных АВ блокад. Однако в нашем случае она весьма выражена,
более того, имеется определенная закономерность в появлении
комплексов QRS. Они следуют парами, после более короткого QRS
(1030 мс) следует более длинный (1630 мс), затем опять более ко-
роткий, такой же продолжительности, и вновь более длинный точ-
но такой же величины. Определенной кратности между продолжи-
тельностью интервалов R—R нет, чтобы заподозрить парасистолию
с блокадой выхода. Более ранние комплексы не могут быть желу-
дочковыми экстрасистолами, поскольку все QRSсовершенно оди-
наковы. Остается предположить, что на фоне полной АВ блокады
имеется периодика в блокаде выхода из автоматического центра.
Заключение. Синусовая тахикардия 90 в 1 мин. Полная ди-
стальная АВ блокада. Нерегулярный идиовентрикулярный ритм
45 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.21
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V! Ско-
рость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый с частотой 54 в 1 мин — синусо-
вая брадикардия. Интервалы Р -Р колеблются от 1080 до 1200 мс.
Зубцы Родинаковы между собой, уширены до 0,14", в отведении II
на вершинке зубцов Р есть углубление, что в целом свидетельству-
ет о наличии межпредсердной блокады I степени.
ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Интервалы Р— (7 тоже одинаковы во всех проводных комплексах
и уширены до 0,36" (в норме не более 0,21"). Комплексы QRSуши-
рены умеренно, до 0, Г, в отведении V! снижена амплитуда зуб-
ца R, в отведении II глубина терминального 5 превышает амплиту-
ду зубца R. Это соответствует картине блокады передневерхнего
разветвления левой ножки пучка Гиса. Незначительные нарушения
внутрижелудочкового проведения и существенное удлинение ин-
тервалов P—Q, как правило, наблюдается при АВ узловой локали-
зации задержки в АВ проведении импульса. Анализ ЭПГ, однако,
выявил более сложные нарушения проводимости.
О нарушениях межпредсердного проведения импульса уже
было сказано. Интервал А—Н, как и предполагалось, был удли-
нен до 180 мс (в норме 50—130 мс). Кроме того, оказался увеличен-
ным и интервал H—V (в норме 35—55 мс). Таким образом, у данно-
го боявного имеются нарушения АВ проведения на двух уровнях —
в АВ узле и в дистальных отделах системы Гиса—Пуркинье.
Заключение. Синусовая брадикардия 54 в 1 мин. Межпредсерд-
ная блокада 1 степени. Неполная АВ блокада I степени на двух
уровнях: узловая (в интервале Л—Я) и дистальной локализации
(в интервале H—V). Блокада перелневерхнего разветвления левой
ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.22
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ), отведения II и Vb а также электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм, вероятно, синусовый, хотя в отведении V!
отсутствует отрицательная фаза зубца Р. Скорее всего, она изоэлек-
трична, поскольку в отведении II продолжительность зубца Р
0,10", а в V[ — 0,08". Частота предсердного ритма — 71 в 1 мин,
колебания интервалов Р—Р составляют 0,15".
Атриовентрикулярное проведение осуществляется с замедлени-
ем: интервал P—Q в первом комплексе слева равен 0,25". Учитывая
наличие узкого желудочкового комплекса, следует думать, что за-
469
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
держка импульса локализуется в АВ узле (АВ соединении). На ЭПГ
выявляется нормальное внутрипредсердное (Р А) и внутрижелу-
дочковое (Н— V) проведение, тогда как время АВ узлового проведе-
ния (А—Н) удлинено до 160 мс.
Второй предсердный (синусовый) зубец Р блокирован в анте-
роградном проведении, на ЭПГ после него отсутствует //-потенци-
ал (и QRS, естественно). Третий и пятый синусовые импульсы про-
водятся антероградно с теми же интервалами, что и первый, а чет-
вертый и шестой вновь блокируются. Таким образом, каждый вто-
рой синусовый импульс блокируется в антероградном проведении
на уровне АВ узла. Это неполная узловая АВ блокада II степени с
АВ проведением 2.1. Учитывая исходное удлинение интервалов
А— Н, будет правильнее считать, что в основе блокады лежит меха-
низм 1 типа, т. е. периодика Венкебаха, но очень короткая.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 71 в 1 мин. Неполная
атриовентрикулярная блокада II степени (1 типа) с атриовентри-
кулярным проведением 2:1. Частота желудочковых ответов —
35 в 1 мин.
уширен интервал H—V. Комплексы QRS расширены до 0,12" за
счет полной блокады правой ножки пучка Гиса (широкий, неглубо-
кий 5 в отведении 1 и такой же гщ) и блокады передневерхнего
разветвления левой ножки пучка Гиса.
На ЭПГ после блокированных синусовых зубцов Р следуют
//-потенциалы, свидетельствующие о том, что блокада дистальная,
локализована либо в нижней части общего ствола пучка Гиса (ам-
плитуда //-потенциалов после блокированных Р ниже, чем после
проводных), либо ниже бифуркации общего ствола на ножки. По-
скольку исходно имеется лвухпучковая блокада, то местом полной
блокады может быть задненижнее разветвление левой ножки пучка
Гиса. Механизм блокады — блокада с постоянным P—Q (тип II
Мобитца).
Заключение. Ригидныи синусовый ритм с частотой 96 в 1 мин.
Межпредсердная блокада I степени. Блокада правой ножки и пе-
редневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Неполная
дистальная АВ блокада II степени с АВ проведением 2 : 1 Частота
желудочковых ответов — 48 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.23
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы отведения I, II, III и электрограмма пучка Гиса. Скорость
записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм — синусовый с частотой 96 в 1 мин. Интер-
валы Р—Рстрого одинаковы, свидетельствуя о ригидности синусо-
вого ритма. Зубцы Родинаковы между собой, увеличены по ампли-
туде, уширены до 0,11" — перегрузка предсердий, вероятно, меж-
предсердная блокада I степени.
Проведение синусовых импульсов к желудочкам нарушено:
комплексы QRSесть только после первого, третьего, 5 и 7 зубцов Р
После второго, 4, 6 и 8 Р желудочковые комплексы отсутствуют.
Таким образом, имеется неполная АВ блокада II степени с антеро-
градным проведением 2 1. Интервалы Р Q в проведенных комп
лексах не удлинены, составляя 0 17". Интервалы Гис-электрограм-
мы тоже практически не изменены, лишь незначительно (до 60 мс)
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.24
Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. 6.23. На верх-
ней части рисунка синхронно зарегистрированы отведения I, II, Vb
а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). На нижней кривой, явля-
ющейся непосредственным продолжением верхней, то же самое, но
без 1 отведения. Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый, интервалы Р—Рстрого одинако-
вы, составляют 600 мс — синусовая тахикардия с частотой 100 в
1 мин, ригидныи синусовый ритм. Для удобства анализа начнем
со второго желудочкового комплекса на верхнем рисунке. Вто-
рой и третий комплексы имеют те же характеристики, что и на
рис. 6.23 — неполная дистальная АВ блокада с проведением 2:1.
Интервал Н V в проводных комплексах умеренно удлинен
(до 60 мс), остальные интервалы на Гис-электрограмме нормаль-
ные. На этом сходство с ЭКГ № 6.23 заканчивается.
470
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Четвертый желудочковый комплекс на верхней кривой прежде-
временный по отношению к предшествующим. Он появляется с
интервалом R—R 640 мс, форма QRS иная — блокада левой ножки
и задненижнего разветвления, ширина QRS — 0,12". Перед ним
есть синусовый Ри //-потенциал с интервалом H—V— 130 мс. Од-
нако данный Рпо условиям предшествующей блокады должен был
быть блокирован (при блокаде 2: 1), поэтому думать, что это про-
водной комплекс, было бы неверно. Скорее всего, это правожелу-
дочковая экстрасистола.
Надо сказать, что появление желудочковых экстрасистол на
фоне неполной АВ блокады, как правило, приводит к ухудшению
антероградного проведения импульса за счет скрытого ретроград-
ного АВ узлового проведения экстрасистолы. Это может выражать-
ся в переходе блокады 2 : 1 в субтоталъную блокаду, неполной бло-
кады в полную на какое-то время и т. д. В нашем случае после экс-
трасистолы антероградное проведение тоже ухудшается. Два сину-
совых комплекса, идущих после экстрасистолы, блокированы в ан-
тероградном проведении. Потом появляется желудочковый комп-
лекс (нижняя кривая) с интервалом R—R 1590 мс, причем совме-
щенный с зубцом /’(он чуть предшествует QRS, что хорошо видно в
отведении V(). Следующие комплексы QRS появляются с интерва-
лами 1550, 1550 и 1130мс. Интервалы P—Q в них последователь-
но уменьшаются, и последний на нижней кривой комплекс имеет
те же интервалы на ЭПГ, что и комплексы в начале ЭКГ
Конечно, было бы логично предположить, что скрытое ретро
градное АВ узловое проведение желудочковой экстрасистолы при-
вело к переходу неполной блокады 11 степени в полную АВ блокаду.
Подтверждением этому может служить урежение желудочкового
ритма, несовпадение зубцов Р и QRS. Однако не все соответствует
этой картине. Во-первых, форма и продолжительность желудочко
вого комплекса не изменились: его продолжительность по-прежне
му не превышает 0,12", а сам QRS имеет признаки типичных внут-
рижелудочковых блокад. Мы уже сталкивались с необходимостью
дифференциальной диагностики в подобной ситуации, что обсуж-
далось в комментариях к ЭКГ № 6.18 и 6.19.
В данном случае картина несколько иная. Ухудшение антеро-
градного проведения отчетливо связано с появлением желудочко-
вой экстрасистолы. Но сохранение такой же формы желудочкового
комплекса, как и при предполагаемом проведении, нерегуляр-
ность комплексов QRS, несвойственная замещающему ритму, по-
степенное укорочение интервалов R—R заставляет искать другое
объяснение характеру АВ проведения на этом участке ЭКГ.
Таким объяснением, предлагаемым как гипотеза, может слу-
жить следующее. Предположим, что после появления желудочко-
вой экстрасистолы антероградное АВ проведение не прервалось
полностью, а только ухудшилось. В таком случае синусовые им-
пульсы изредка проводятся через АВ соединение, но с гораздо
большей задержкой в дистальных отделах системы Гиса—Пуркинье
(интервалы А—Н не меняются). В каждом из трех комплексов QRS,
зарегистрированных на нижней части кривой, интервалы Н— Г по-
степенно уменьшаются, пока не достигают прежней величины
(60 мс в последнем комплексе на нижней кривой). Возможно, в
пользу этого говорит и увеличение амплитуды //-потенциала перед
предполагаемыми проводными комплексами в сравнении с //-по-
тенциалами после очевидно блокированных зубцов Р. Если про-
считать соотношение предсердных и желудочковых комплексов по-
сле экстрасистолы, то получится, что вначале синусовые импульсы
проводятся в соотношении 4.1, затем 3 : 1 и вновь 2:1. Что же ка-
сается первого комплекса на верхнем отрезке ЭКГ то это может
быть такая же ситуация, которая наблюдается в конце зарегистри-
рованного участка, поскольку у больного имелись частые желудоч-
ковые экстрасистолы.
Конечно, это всего лишь рабочая гипотеза для объяснения ха-
рактера нарушений проводимости, возникших после появления
желудочковой экстрасистолы. Столь выраженное удлинение интер-
валов Н—Ув предполагаемых проводных комплексах не характерно
для системы Гиса—Пуркинье. Однако никакого иного разумного
объяснения характеру этой АВ блокады нет.
Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин. Ри-
гидный синусовый ритм. Межпредсердная блокада I степени. Не-
полная дистальная АВ блокада II степени 2 типа (типа 2 Мобитца) с
АВ проведением 2:1. Одиночная правожелудочковая (?) экстраси-
стола, приводящая к переходу АВ блокады 2 типа в субтотальную
(?) с последующим восстановлением блокады 2 типа. В проводных
471
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕЛ
комплексах — полная блокада правой ножки пучка Гиса и блокада
передневерхнего разветвления.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.25
На трех представленных рисунках (А. Б и В) в отведениях I
и [[ зарегистрированы электрокардиограммы одного больного,
не являющиеся непосредственным продолжением. Скорость запи-
си — 50 мм/с.
На рис. А имеется синусовая брадикардия с частотой 57 в 1 мин.
Зубцы Робычной амплитуды, одинаковы между собой, уширены до
0,12" — межпредсердная блокада I степени. Интервалы Р— Q. начи-
ная с первого Р слева, нарастают по продолжительности с 280 до
340 во втором комплексе (+60 мс) и до 370 в третьем (+30 мс). По-
сле четвертого зубца Р желудочковый комплекс отсутствует, после
пятого он вновь появляется с интервалом P—Q 0.28" (таким же,
как в первом комп 1ексе слева). Желудочковые комплексы узкие
(0,10"), второй интервал R- R короче первого, далее следует пауза
в 2030 мс.
Все это в целом соответствует ЭКГ картине неполной атрио-
вентрикулярной блокады П степени I типа, т. е. с периодикой Са-
мойлова—Венкебаха в соотношении 4 : 3. Интервалы P—Q от нача-
ла периодики к её окончанию растут, причем начальный прирост
времени АВ проведения максимальный (+60 мс), затем он умень-
шается (+30 мс). Интервалы R—R от начала периодики к ее оконча-
нию укорачиваются. Периодика заканчивается паузой, включаю-
щей блокированный синусовый импульс. Величина этой длинной
паузы (R—R- 2030 мс) короче, чем удвоенный интервал R—R,
предшествующий паузе (1070 х 2 = 2140 мс). Интервал P—Q в ком
плексе, идущем в конце длинной паузы равен P—Q в начале пе-
риодики. К сожалению, размер сканированного участка ЭКГ не
позволил включить второй после паузы комплекс PQRST, но в дей-
ствительности этот интервал R R короче, чем R—R предшествую-
щий паузе. Таким образом, на ЭКГ зарегистрирована типичная пе-
риодика Самойлова- Венкебаха с АВ проведением 4 : 3. Уровень
блокады - АВ узел, поскольку нет нарушений внутрижелудочко-
472
1ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
вого проведения импульса. Кроме того, подавляющее большинство
периодик Венкебаха локализуется непосредственно в АВ узле,
тогда как в дистальных участках проводящей системы периодик
практически не наблюдается.
На рис. Б мы видим аналогичную периодику Венкебаха, но бо-
лее короткую. Второй зубец Р проводится с прежним интервалом
Р Q (280 мс), следующий — с удлинением Р— Q до 340 мс, после
чего очередной Р блокируется: периодика Венкебаха 3 : 2. Основ-
ные закономерности периодики — те же, что и на рис. А.
На рис. В ситуация несколько иная. Скорее всего, зафиксирова-
но не начало периодики, поскольку первый Р уже проводится с
P—Q 340 мс (по аналогии с предшествующими рисунками, воз-
можно. это второй комплекс в периодике). Следующие два синусо-
вых импульса проводятся к желудочкам с одинаковой АВ узловой
задержкой в 360 мс, после чего формируется длинная пауза
(1960 мс). обусловленная блокированием одиночного синусового
импульса. Интервал P—Q после длинной паузы вновь равен
280 мс. Данную ЭКГ картину можно обозначить как атипичную
периодику Венкебаха в АВ узле. Ее атипичность как раз и заключа-
ется в одинаковости интервалов P—Q перед блокированием оди-
ночного предсердного импульса. Большинство длинных периодик
(6 : 5; 8 : 7 и т. д.), как правило, и являются атипичными.
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 57 в 1 мин.
Межпредсердная блокада I степени. Неполная атриовентрикуляр-
ная узловая блокада II степени с периодикой Самойлова—Венке-
баха 4 : 3; 3 : 2 в типичном и атипичном вариантах.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.26
На представленном рисунке синхронно зарегистрированы отве-
дения I, II ЭППВ и V,. Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм — синусовый, тахикардия с частотой 109 в
I мин. Зубцы Р увеличены по амплитуде и продолжительности
(0,11"), удлинена левопредсердная фаза зубца Р в отведении Vb
поэтому можно думать о гипертрофии предсердий, вероятно, боль-
ше левого. Интервалы Р—Р колеблются в пределах 40 мс.
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
АВ проведение нарушено: первый слева зубец Р проводится с
интервалом P—Q 0,38". Далее следует P—Q 0,51" и 0,53". Четвер-
тый по счету зубец Р совпадает с комплексом QRS, после него нет
желудочкового ответа. Следующий Р вновь проводится с P—Q
0,38”, затем 0,48", 0,52", вновь блокированный Р и опять проведе-
ние с P—Q 0,38". Интервалы R—R вначале уменьшаются, при
блокировании синусового импульса возникает удлиненная пауза
(R—R). Таким образом, мы наблюдаем картину неполной АВ бло
кады 11 степени 1 типа (периодика Самойлова—Венкебаха), имею-
щую все характерные для периодики признаки: два эпизода
периодики с АВ проведением 4 : 3. Уровень блокады — АВ соеди-
нение.
Определенный интерес представляет аберрация желудочковых
комплексов: в первых комплексах после удлиненных пауз QRS ста-
новится почти эквифазным, затем соотношение меняется в пользу
зубца Дав последнем комплексе перед блокированием зубца Р
амплитуда R явно преобладает над S. Конечно, можно было бы объ-
яснить это меняющимся внутрижелудочковым проведением, но,
вероятнее всего, это обусловлено совпадением высокоамплитудных
зубцов Рс комплексами QRS.
Заключение. Синусовая тахикардия 109 в 1 мин. Неполная
АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотно-
шении 4: 3.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.27
В верхней части рисунка представлена ЭКГ на которой син-
хронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов право-
го предсердия (ЭППВ), чреспищеводная электрокардиограмма
(ЧпЭКГ) электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведение Х7!
На нижней части кривой, являющейся непосредственным продол-
жением верхней, показаны лишь ЭПГ и отведение V[ Скорость за-
писи 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый, если судить по отведению Vb
Имеется синусовая брадикардия с частотой ниже 60 импульсов в
1 мин. Интервалы Р—Р колеблются, но в этих колебаниях имеется
определенная закономерность, не свойственная обычной синусо-
вой аритмии. Первый слева (на верхней кривой) интервал Р—Р
равен 1040 мс, следующий Р- Р увеличивается до 1270 мс (прирост
230 мс). Далее интервалы Р—Р последовательно укорачиваются, но
все они больше по продолжительности, чем первый интервал Р—Р.
На нижней кривой между первым и вторым синусовыми им-
пульсами зарегистрирована продолжительная пауза, превышающая
2 секунды (2160 мс). Зубца Р (и комплекса QRST) в этой паузе нет.
После паузы интервал Р—Р укорачивается до 1020 мс. Указанные
изменения вполне укладываются в картину синоатриальной (СА)
блокады 11 степени 1 типа (с периодикой Венкебаха).
Итак, интервалы Р—Р от начала периодики (а она начинается
после второго зубца Р) к её окончанию прогрессивно укорачивают-
ся (от 1270 до 1160 мс), при условии, что все они больше, чем ин-
тервал Р -Рдо начала периодики (1040 мс). Периодика в СА соеди-
нении заканчивается длинной паузой за счет блокирования одного
синусового импульса (отсутствует комплекс PQRST). Продо;жи-
тельность этой паузы несколько короче, чем удвоенный интер-
вал Р—Р, предшествующий паузе (1160 х 2 = 2320 мс). Единствен-
ное, что не соответствует типичной периодике Венкебаха в СА со-
единении — продолжительность интервала Р—Р после паузы. Как
правило, этот Р—Р длиннее, чем интервал Р—Р, предшествующий
паузе. В нашем же случае он короче
Соотношение между проводными и блокированными синусо-
выми импульсами выражается двумя цифрами: первая из них —
число потенциальных синусовых импульсов (начиная со второго Р,
их 6), вторая — число синусовых Р, проведенных к предсердиям
(их 5).
Интервалы P—Q в проводных комплексах одинаковы, равны
0,16" Анализ электрограммы пучка Гиса показывает, что все ее ин-
тервалы находятся в нормальных пределах. Не изменено время
внутрипредсерлпого и внутрижелудочкового проведения импульса.
Таким образом, мы имеем дело с изолированным нарушением про-
ведения импульса лишь в синоатриальном соединении. Поскольку
СА блокады входят в понятие синдрома слабости синусового узла,
то этот диагноз должен быть включен в ЭКГ-заключение
473
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 56 в I мин.
Синдром слабости синусового узла. Неполная синоатриальная
блокада II степени 1 типа (периодика Самойлова—Венкебаха)
с СА проведением в соотношении 6 : 5.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.28
Представлены три фрагмента электрокардиограммы одного
больного, каждый из которых является непосредственным продол-
жением предыдущего. Синхронно зарегистрированы отведения I
и 11. Скорость записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм — синусовый, интервалы Р—Р колеблются
от 720 до 1050 мс. Средняя частота синусового ритма на представ-
ленной ЭКГ составляет 68 в 1 мин. АВ проведение нерегулярное.
Допустим, что первый Р на верхней кривой проводится к желудоч-
кам с интервалом P—Q 0,18". Второй Сблокирован в антероград-
ном проведении, комплекс QRSза ним отсутствует, возникает пау-
за (R—R) в 2050 мс. Далее идет аналогичная ситуация, но пауза ко-
роче (1550 мс), а в конце этой паузы появляется выскальзывающий
комплекс из АВ соединения. Форма QRS умеренно отличается от
предшествующего проводного, но его ширина не меняется. Позади
выскальзывающего комплекса имеется положительный Р синусо-
вого происхождения. Говорить о наличии ретроградной блокады
сложно, поскольку и Р и QRS расположены рядом.
На среднем фрагменте ЭКГ все Р проводятся к желудочкам,
длинные паузы отсутствуют. Продолжительность интервалов P—Q
непостоянна В первых двух комплексах мы видим такой же P—Q,
как и в предполагаемых проводных на верхней кривой. После сле-
дующих двух синусовых Г интервалы Р- Q довольно резко удлиня-
ются (сначала до 300, а затем до 380 мс). Поскольку на верхней кри-
вой мы видели 2 эпизода АВ блокады, то такое нарастание времени
АВ проведения вполне могло бы быть обусловлено периодикой
Венкебаха. Однако после пятого зубца Ринтервал P—Q уменьшает-
ся до 280 мс, а после шестого и вообще становится нормальным
(180 мс).
На нижнем фрагменте ЭКГ после нормально проведенного си-
нусового импульса мы вновь видим два подряд блокированных зуб-
ца Р. Пауза составляет 2830 мс и заканчивается выскальзывающим
комплексом из АВ соединения. Очередной синусовый импульс
сливается с QRS и не проводится антероградно. Последний на
нижнеи кривой зубец Р проводится с интервалом P—Q 180 мс.
Итак, ЭКГ картина на верхнем фрагменте может быть охаракте-
ризована как неполная АВ блокада (проксимальная) с АВ проведе-
нием 2 : 1. В первом эпизоде блокады, несмотря на то, что пауза
превышает 2 секунды, нет замещающего выскальзывания. На ниж-
нем фрагменте ситуация почти такая же, только соотношение си-
нусовых импульсов и импульсов, проведенных к желудочкам, со-
ставляет 3 : I, а с учетом выскальзывающего комплекса — даже
4 1. В данном случае выскальзывание появляется почти через 3 се-
кунды от начала паузы.
Средний фрагмент ЭКГ менее понятен Очевидно, что все желу-
дочковые комплексы являются проводными. Они одинаковы по
форме и продолжительности, частота ритма ботьше похожа на
ускоренный ритм, тогда как мы видели, что замещающий центр из
АВ соединения работает с очень низкой частотой. Можно было бы
определить характер нарушений проводимости как атипичную
АВ узловую периодику Венкебаха, но анализируемая периодика пе-
ред выпадением Р завершается двумя нормально проведенными
синусовыми импульсами. Слишком много различий даже с атипич-
ной периодикой.
Возможно, имеется некоторая связь между задержкой в прове-
дении синусовых импульсов (ити их блокированием) и частотой
синусового ритма, хотя она и не полностью закономерна. Имеется
в виду брадизависимый характер блокады, но абсолютных доказа-
тельств в пользу этого предположения нет. В целом же, характер
нарушений проводимости следует оценивать как АВ узловую бло-
каду, скорее всего, 1 типа, но не исключено, что есть эпизоды бло-
кады и 2 типа, т. е. блокада локализована на двух уровнях.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 56 в 1 мин. Неполная
АВ блокада II степени 1 и 2 (?) типов. Паузы АВ блокады до
2830 мс. Выскальзывающие комплексы и: АВ соединения.
474
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.29
На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-
рированы электрограммы высоких отделов правого предсердия
(ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и Vp Скорость
записи — 50 мм/с.
Предсердный ритм синусовый с частотой 71 в 1 мин. Колебания
интервалов Р—Р минимальны, не превышают 30 мс, тем не менее
ригидным ритм не является. Зубпы Робычной амплитуды, но уши-
репы до 0,12", свидетельствуя о наличии межпредсердной блокады
I степени.
Первые три синусовых импульса проводятся антероградно с ин-
тервалом P—Q, удлиненным до 0,22". Желудочковый комплекс
уширен до 0,12", имеет форму полной блокады левой ножки пучка
Гиса На ЭПГ выявляется уширение интервала H—Vдо 90 мс. Та-
ким образом, в первых трех проводных комплексах имеется дис-
тальная АВ блокада I степени. После четвертого синусового Р от-
сутствует комплекс QRS, в связи с чем интервал R—R удлиняется до
1680 мс, что равно двум удвоенным интервалам R—R, предшеству-
ющим этой паузе. Последние два синусовых комплекса проводятся
аналогично первым. Исчезновение комплекса QRSb данном случае
объясняется неполной АВ блокадой II степени 2 типа. Уровень бло-
кирования — дистальные отделы системы Гиса—Пуркинье При
анализе обычных отведений ЭКГ на это указывает умеренное удли-
нение интервалов P—Qb проводных комплексах, наличие внутри-
желудочковой блокады, а также сохранение величины интервала
P—Q в первом комплексе после длинной паузы. Подтверждением
этой версии служит наличие //-потенциала на ЭПГ после блокиро-
ванного зубца Р.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 71 в 1 мин. Межпред-
сердная блокада I степени. Неполная АВ блокада II степени 2 типа
с выпадением одиночного желудочкового комплекса. Полная бло-
када левой ножки пучка Гиса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.30
На рисунке представлены две электрокардиограммы одного
больного, не являющиеся непосредственным продолжением На
верхней кривой синхронно зарегистрированы 11 отведение, элект-
рограмма правого предсердия (ЭПП) и электрограмма пучка Гиса
(ЭПГ) на нижней — отведения 1, II и ЭПГ Скорость записи —
50 мм/с.
Верхняя ЭКГ была зарегистрирована в начале электрофизиоло-
гического исследования Предсердный ритм синусовый с частотой
68 в 1 мин. Зубцы Р — 0,10". Интервалы Р—Р строго одинаковы
ригидный синусовый ритм. АВ проведение — 1:1. Интервалы
P—Q удлинены до 0,24" за счет интервала /1—7/(180 мс) и одина-
ковы во всех комплексах — неполная АВ узловая блокада I степени
Во время исследования у больного спонтанно развился парок
сизм АВ узловой реципрокной тахикардии, для прекращения кото-
рого было внутривенно введено 10 мг изоптина. Пароксизм тахи-
кардии был прерван во время введения препарата. Нижняя кривая
представляет ЭКГ через 5 мин после введения изоптина.
Характер предсердного ритма после введения изоптина, как ни
странно, не изменился — по-прежнему ригидныи синусовый ритм
с частотой 68 в 1 мин. Увеличилась продолжительность зубцов Р
достигнув 0.13—0,14" Существенно (почти в два раза) выросло
время антероградного АВ проведения: с исходных 0,24" до 0,44",
опять же за счет АВ узловой задержки. Интервалы Р -А и H — V
не изменились, а интервал А- Н вырос до 380 мс. Первые два сину-
совых комплекса на нижней кривой проводятся с указанными ин-
тервалами, тогда как третий комплекс блокирован — после него от-
сутствует QRS Интервал Р Q идущий за длинной паузой, не-
сколько короче предшествующих - 0,42”. Продолжительность пау-
зы, включающей блокированный синусовый Р короче удвоенного
интервала R—R, предшествующего паузе. Все это соответствует
ЭКГ картине неполной АВ узловой блокады II степени. Блокада
осуществляется по механизму Мобитц 1, доказательством чему слу
жит выраженное удлинение интервалов P—Q и А—Н, отсутствие
удлинения интервала //—Ии внутрижелудочковых блокад. В пользу
1 типа АВ блокады свидетельствует и укорочение интервала Р- Q
{А—Н) в первом комплексе после паузы.
Через 15 мин с момента введения изоптина АВ проведение нор
мализовалось, вернувшись к исходным величинам причем интер-
валы P—Q (и А Н) уменьшились почти сразу, а не постепенно.
475
ГЛАВА 6 НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Поскольку у больного имелась продольная диссоциация АВ узла
на два канала, свойственная больным, страдающим приступами
АВ узловых реципрокных тахикардий, можно предположить, что
изоптин блокировал антероградное (а может и ретроградное) про-
ведение по быстрому каналу АВ соединения. Антероградное прове-
дение по медленному каналу сохранилось, что и привело к резкому
удлинению P—Q. Спровоцировать АВ реципрокную тахикардию во
время такого удлинения интервала А—Н не удавалось, тогда как
после его уменьшения до исходной величины тахикардия была
вновь спровоцирована.
Заключение. Ригидный синусовый ритм с частотой 68 в 1 мин.
Неполная АВ узловая блокада I степени После введения изоптина:
ригидный синусовый ритм с частотой 68 в 1 мин. Межпредсердная
блокада I степени. Неполная АВ узловая блокада II степени 1 типа с
выпадением одного желудочкового комплекса.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.31
На рисунке представлены два фрагмента ЭКГ одного больного,
где синхронно зарегистрированы отведения 1, II и III на скорости
50 мм/с.
На верхней кривой видны зубцы Р, соответствующие ЭКГ кри-
териям синусового ритма. Между этими Р и следующими за ними
комплексами QRS имеются значительно удлиненные интервалы
P—Q, которые неодинаковы между собой: 0,86,0.72 и 0,68". В такой
ситуации трудно утверждать, что имеет место антероградное прове-
дение синусовых импульсов к желудочкам. Комплексы QRSузкие,
по крайней мере, последний на верхней кривой. Его продолжи-
тельность составляет 0,10". Наличие зубцов в отведениях II и III
не позволяет исключить неполную блокаду задненижнего разветв-
ления левой ножки пучка Гиса. Интервалы между комплексами
QRS одинаковы, 1900 мс, что соответствует частоте желудочкового
ритма 32 в 1 мин. Таким образом, можно думать, что предсердия и
желудочки возбуждаются от независимых источников ритма —
полная АВ блокада.
Первый и второй комплексы QRS отличаются от последнего по
форме и продолжительности: их ширина составляет 0,16", увели щ-
ваясь за счет появления широкого и неглубокого отрицательного
зубца S в отведениях II и III. Это не внутрижелудочковая блокада.
У больных с полными АВ блокадами появление терминального от-
рицательного зубца в нижних отведениях может быть обусловлено
сохранением ретроградного проведения от заметающего центра к
предсердиям. Такое проведение обычно нерегулярно, поскольку
оно зависит от частоты предсердного водителя ритма. При его
большой частоте эпизоды ретроградного проведения будут редки-
ми. а при малой — более частыми. Частота синусового ритма, оче-
видно, невелика хотя на данном отрезке ЭКГ мы не можем ее
определить. Посмотрим, в каком случае возникает ретроградное
проведение. В первых двух желудочковых комплексах интервалы от
Р до QRS довольно велики — 0.86 и 0,72" и после QRS имеются
ретроградные Рс интервалом R— Р'ПОмс. Уменьшение интерва-
ла от Р до QRS до 0,68” приводит к исчезновению ретроградно-
го Р и укорочению QRS.
На нижней кривой ситуация несколько иная. Интервалы R—R
почти такие же — 1850 и 1840 мс. Перед первым QRS зубец Р нахо-
дится с интервалом 0,20", желудочковый комплекс узкий, далее
вновь следует синусовый Рп можно определить частоту синусового
ритма — 60 в 1 мин. Такой же синусовый Р виден прямо перед вто-
рым QRS и далее с интервалом Р—Р 1000 мс. От третьего QRS зу-
бец Р отстоит на 0 88", что и позволяет импульсу замещающего во-
дителя ритма провестись к предсердиям ретроградно. Комплекс
QRS опять уширен за счет наслоения отрицательного зубца Р'.
Далее следует оценить природу замещающего водителя ритма.
Желудочковый комплекс узкий, не превышает 0,10” в отсутствие
ретроградного зубца Р. Это, скорее, свидетельствует в пользу ло-
кализации замещающего центра в АВ соединении, вероятнее всего,
в нижней части общего ствола пучка Гиса. Однако частота его дея-
тельности мала для этих центров, поэтому нельзя исключить
внутрижелудочковую локализацию поблизости от основных про-
водящих путей, что и позволяет желудочкам возбуждаться без вы-
раженного запаздывания Уточнению локализации замещающего
центра в части случаев помогает регистрация внутрисердечных от-
476
ГЛАВА 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВЕД
ведений, но нс всегда. Наличие ретроградного проведения при пол-
ной АВ блокаде всегда требует особого внимания при имплантации
постоянных электрокардиостимуляторов, особенно двухкамерных,
работающих, к примеру, в режимах VAT, VDD, DDD, из-за вероят-
ности развития круговых тахикардий стимулятора.
Заключение. Синусовый ритм с частотой 60 в I мин. Полная ан-
тероградная проксимальная (?) атриовентрикулярная блокада с со-
хранением ретроградного проведения. Замещающий ритм из АВ
соединения (?) с частотой 32 в 1 мин.
КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 6.32
На рисунке представлена непрерывная запись электрокардио-
граммы, где со скоростью 50 мм/с синхронно зарегистрированы
отведения 11, III и Vp
Предсердный ритм нерегулярный. Интервалы Р—Р колеблются
от 720 до 1140 мс в 1 мин, средняя частота предсердного ритма 66 в
1 мин. Форма зубцон Р гоже неодинакова. На верхней кривой пер-
вые два зубца Р имеют отрицательную полярность в отведении II,
при этом отличаясь между собой. Последние три Р одинаковы.
Аналогичная картина и на нижней кривой. Изменения полярности
и формы зубцов Рсопровождаются колебаниями интервалов Р—Р,
поэтому можно думать о миграции водителя ритма по предсердиям.
Зубцы Р, положительные в отведениях II и 111, идущие с частотой
80 в 1 мин, скорее всего, синусового происхождения. Другие Р мо-
гут формироваться ниже синусового узла в правом предсердии.
ЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
Второй слева желудочковый комплекс на верхней кривой — из
АВ соединения, появляется после паузы в 1460 мс. Определить ис-
тинный характер возбуждения предсердий в этом случае сложно —
оно может быть ретроградным, но нельзя исключить и слияния
предсердного Рс комплексом QRS. Скорее, имеет место последний
вариант, так как в нижних отведениях в конце QRS имеется допол-
нительная положительная осцилляция (зубец Р предсердного про-
исхождения). Последние три синусовых импульса проводятся анте-
роградно, поскольку интервалы P—Q в них одинаковы — 180 мс.
Все желудочковые комплексы одинаковы, их продолжитель-
ность составляет 0,09". На нижней кривой первый и второй комп
лексы QRS явно не проводные — выскальзывание из АВ соедине-
ния. Последние же два имеют точно такой интервал Р- Q как на
верхней кривой — 0.18" и, скорее всего, проводятся сверху.
Итак, на фоне миграции водителя ритма по предсердиям эпизо-
дически возникает блокирование предсердных импульсов. Каждый
раз это связано с урежением предсердного ритма, тогда как на фоне
его учащения проведение восстанавливается. Следовательно, бло-
када является брализависииой На фоне пауз АВ блокады появля-
ются замещающие комплексы из АВ соединения, интервалы вы-
скальзывания которых соответствуют физиологической частоте де-
ятельности данных центров — 42 в 1 мин.
Заключение. Миграция водителя ритма по предсердиям. Часто-
та предсердного ритма 66 в 1 мин. Брадизависимая неполная
атриовентрикулярная блокада 11 степени 1 типа. В паузах АВ бло-
кады — замещающие комплексы из АВ соединения с частотой
42 в 1 мин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бокерия Л. А. Тахиаритмии: клиника, диагностика, хирургическое лече-
ние. — Л.: Медицина. — 1989. — 296 с.
Гришкин Ю. Н Трепетание предсердий с атриовентрикулярным прове-
дением 1 . 1 (провоцирование неингаляционными анестетиками) /, Кар-
диология. — 1986. — № 4. — С. 90 92.
Гришкин Ю. Н. Ретроградное проведение сердечного импульса при раз-
личных видах тахикардий. // Вестник аритмологии. — 1995. — № 4. —
С. 87.
Гришкин Ю. Н. Типы кривых атриовентрикулярного проведения сер-
дечного импульса у больных с тахикардиями. // Вестник аритмологии. —
1998. - № 7. - С. 27-31.
Кушаковский М С Желудочковые тахикардии: классификация, клини-
ческий спектр. // Кардиология. — 1987. — № 7. — С. 12—17.
Кушаковский М С., Гришкин Ю. Н. Анализ ретроградного желудочково
предсердного проведения при желудочковых тахикардиях и экстрасисто-
лии. // Кардиология. — 1986. — № 8. — С. 94—97.
Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. Разобщенные (диссимилярные)
предсердные ритмы после введения ритмилена. // Кардиология. — 1990. —
№ 5. - С. 81-84.
Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. Топографическая диагностика и
клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий. //
Вестник аритмологии. — 1999. — № 12 — С. 67—71.
Кушаковский М С. Идиопатические желудочковые тахикардии. //
Вестник аритмологии — 1994. — № 3. — С. 5—9.
Кушаковский М С. Аритмии сердца. — СПб Фолиант.- 1999 —637 с.
Кушаковский М С. Фибрилляция предсердий. — СПб' Фолиант. -
1999. - 176 с.
Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас
электрокардиограмм. — СПб: Фолиант. — 1999. — 416 с.
Лебедев Д. С Тахикардии с широкими комплексами QRS(дифференци-
альный диагноз, лечебная тактика). // Вестник аритмологии. — 1998. —
№ 7. - С. 65-73.
Мазур Н. А. Пароксизмальные тахикардии — М Медицина —1984 —
208 с.
Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца — М. Медицина. —
1987. - 288 с.
Ревишвили А. Ш„ Авалиани Ю. Г, Ермоленко М. Л., Борисов К. В.
Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелу-
дочковых тахикардии. // Кардиология. — 1990. — N. 11. — С. 56—60
Сайганов С. А., Гришкин Ю. И. Фибрилляция предсердий у больных
с синдромом WPW. // В кн.: Д. Ф. Егоров и соавт Мерцательная арит-
мия. - СПб. - 1998. - С. 192-206.
Сметнев А. С., Гросу А. А., Шевченко И М Диагностика и лечение нару-
шений ритма сердца. — Кишинев: Штиинца. — 1990 — 256 с.
Томов Л., Томов Ия. Нарушения ритма сердца. — Пер. с болг Мединина
и физкультура. София — 1976. — 421 с.
Чернов А. 3., Кечкер М И. Электрокардиографический атлас — М Ме-
дицина — 1979. — 343 с.
Шульман В. А., Егоров Д. Ф., Матюшин Г. В, Выговский А. Б Синдром
слабости синусового узла. // СПб.. Красноярск — 1995. — 439 с.
Янушкевичус 3 И, Бредикис Ю. Ю , Лукошявичуте А. Й Забела П В
Нарушения ритма и проводимости сердца — М Медицина. — 1984 —
287 с.
478
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Akhtar М Electrophysiologic bases for wide QRS complex tachycardia. //
PACE.983. - V. 6. - P. 81-98.
Allessie M. A., Bonke F. Schopman F. J. Circus movement in rabbit atrial
muscle as a mechanism of tachycardia. 111. The «leading circle» concepts: a new
model of circus movement in cardiac tissue without involvement of anatomical
obstacle. // Circ. Res. — 1977. — V. 41. — P. 9—18.
Braunwaid E. Atlas of heart diseases. Vol. 9: Arrhythmias: electrophysiologic
principles. // Mosby, 1996. — 200 pp.
Braunwaid E. A textbook of cardiovascular medicine. // Saunders. 5,h ed. —
1996. - 2192 pp.
Childers R. W The AV node: normal and abnormal physiology. // Progr. Car-
diovasc. Dis. - 1977. — V. 19 — N 5. — P 361-384.
Cosio E, Goicolena A., Lopez-Gil M. et al. Atrial endocardial mapping in
the rare form of atrial flutter. // Amer. J. Card. —1990. — V. 66. — P 715—720.
Davis D. Differential diagnosis of arrhythmias. // Saunders, 2th ed. — 1997. —
288 pp.
Dessertenne F. Considerations sur I’electrocardiogramme de la fibrillation
ventriculaire. // Arch. Mai. Couer. — 1964. — V. 57. — P. 1421 — 1432.
Drew B., Scheinman M. ECG criteria for distinguish between aberrantly
conducted supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia. //
PACE. - 1995. - V. 18. - P. 2194-2208.
Ferrer M. The sick sinus syndrome. // JAMA. — 1968. — V. 42. —
V 3. - 635-641.
Fontaine G., Frank R., Grosgogeat Y. Torsade de pointes: definition and
management.//Mod. Cone. Cardiovasc. Dis. — 1982. — V. 51. — P. 103—111.
Green M., Heddle B., Dassen W et al. The value of QRS alteration in
diagnosing the site of origin of narrow QRS supraventricular tachycardia. //
Circulation. - 1983. - V. 68. - P. 368-373.
Josephson M. E., Wellens H. J. Tachycardias: mechanisms, diagnosis, treat-
ment. // Philadelphia. — 1984. — 400 p.
Julian D. Diseases of the heart. // Saunders, 2th ed. — 1996. — 1595 pp.
Hamer S., Lemberg L. Supraventricular tachycardia that mimics ventricular
tachycardia. // Heart. Lung. — 1977. — V. 6.— N 1.— P. 159—163.
Huang P., Marcus F. Antiarrhythmic drug therapy of ventricular arrhyth-
mia’s. // Curr. Probl. Cardiol. — 1986. — V. 11. — P. 179—239.
Kindwall K., Brown J., Josephson E. Electrocardiographic criteria for ventri-
cular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycar
dias. // Am. J. Card. — 1988. — V. 61. — P 1279—1283.
Levy S., Hilaire J., Clementy J. et al. Bidirectional tachycardia. Mechanism
derived from intracardiac recordings and programmed electrical stimulation. //
PACE. - 1982. - V. 5. - P. 633-641.
Lown B. Electrical conversion of cardiac arrythmias. // J. Chron. Dis. —
1965. - V. 18. - N. 3. - P. 899-904.
Moe J. К On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. //
Arch. Int Pharmacodyn. Ther. — 1962. — V. 140. — P. 183—188.
Wellens H. The value of the ECG in the diagnosis of supraventricular tachy-
cardias. 11 Eur. Heart gentlemen. — 1996. — V. 17 (Suppl. C). — P. 10—20.
Wu D., Denes R, Amat-Y-Leon F. et al. Clinical electrocardiographic and
electrophysiologic observation in patients with paroxysmal supraventricular
tachycardias. // Am. J. Card. — 1978. — V. 41. — P 1045—1052.
McGovern B., Rushkin J. Ventricular tachycardia: initial assessment and
approach to treatment. // Mod. Cone. Cardiovasc. Dis. — 1987. — V. 56. -
№ 3. - P. 13-16.
Wellens H., Bar F, Vanagt F. et al. Medical treatment of ventricular tachy-
cardia: consideration in the selection of atients for surgical treatment. //
Am. gentlemen. Card. — 1982. — V. 49. — P. 186—193.