Профилактика и лечение герпеса лица с помощью аппарата магнитолазерного излучения Оптодан
А.А. ПРОХОНЧУКОВ, Н.А. ЖИЖИНА, Г.В. БАНЧЕНКО, Е.П. МИЛОХОВА, В.А. САПРЫКИНА, Т.В. КУЛАЖЕНКО, Ю.С. АЛЯБЬЕВ, А.А. СЕМЕНОВА, Н.В. МОРОЗОВА, Е.В. БАСМАНОВА, В.И. ВАХТИН, Л.А. МОЗГОВАЯ, А.Б. ВИНОГРАДОВ
Prevention and treatment of face herpes with magnetic-laser radiation from Optodan unit
A.A. PROKHONCHUKOV, N.A. ZHIZHINA, C.V. BANCHENKO, E.P. MILOKHOVA, V.A. SAPRYKINA, T.V. KULAZHENKO, YU.S. ALYABIEV, L.L. SEMENOVA, N.V. MOROZOVA, E.V. VASMANOVA, V.l. VAKHTIN, L.A. MOZGOVAYA, A.B. VINOGRADOV
Нейтральный НИИ стоматологии, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва; Воронеже»— и Пермская медицинские академии
Этиология. Возбудителем простого герпеса лица (ПГЛ) является ДНК-содержащий вирус 1-го типа herpes simplex, поражающий слизистую оболочку губ и кожу лица [2—6]. По номенклатуре Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 [12], герпетические заболевания слизистой оболочки губ и кожи лица определяют как «герпетический везикулярный дерматит» (В00.1) и применительно к лицу — как «простой герпес лица» (В00.10) — ПГЛ.
Патогенез. Первичное заражение происходит внутриутробно (при ПГЛ у беременных женщин) и в раннем детском возрасте контактным путем [12]. ПГЛ у инфицированных детей и взрослых развивается под влиянием провоцирующих раздражающих факторов: переутомления, переохлаждения, ОРЗ, ОРВИ, травм (в том числе удаления зубой), аллергии и иммунодефицитов, заболеваний систем и внутренних органов [1—6]. Вирус ПГЛ, проникая через клеточную мембрану в клетку эпидермиса, перепрограммирует ее внутриклеточные функции, заставляя их работать на себя. Возникает так называемая баллониру-ющая дегенерация клеток эпителия Унны. Клетки эпидермиса округляются, увеличиваются в объеме и, приобретая вид шаров, отделяются одна от другой; одновременно в результате амитотического деления образуются крупные многоядерные клетки. В результате воспалительной экссудации серозный экссудат, разъединяя патологически измененные клетки, образует полости в виде пузырьков (везикул), высыпающих на поверхность слизистой оболочки губ и кожу лица. В подлежащей дерме наблюдаются отек сосочкового слоя, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, клинически проявляющееся покраснением и отеком при одновременной инфильтрации лимфоцитами и нейтрофилами. Все указанные явления обусловливают характерную клиническую картину ПГЛ [2—6, 9].
Эпидемиология. Распространенность ПГЛ за последнее 10-летие увеличилась в 1,5—2 раза. По данным ВОЗ, более 90% населения инфицировано ПГЛ, из них более 20% страдают его различными клиническими формами. Широкая распространенность ПГЛ обусловлена рядом неблагоприятных факторов, включая экологические (загрязнение окружающей среды), профессиональные вредности, вредные привычки (курение, потребление алкоголя), алиментарные (ухудшение питания, авитаминозы). Основную же роль играют сенсибилизация, аллергизация и иммунодефициты — врожденные и приобретенные [1, 5].
© Коллектив авторов, 2006
Stomatologiia (Mosk) 2006;3:78—82
Клиническая картина. ПГЛ клинически характерм*** ется появлением группы пузырьков (везикул) диаметр*» 0,1—0,3 мм на фоне слегка отечного розового пятна. Не* редко пузырьки могут сливаться в многокамерный плое* кий пузырь, под которым образуются эрозии [5, 12]. И ног* пузырьки вскрываются с образованием эрозий. Выем— ния сопровождаются ощущениями зуда, жжения, ндбг» хания, нередко — довольно сильными. ПГЛ может бмп> локализованным или мигрирующим. Обычно порах— область вокруг рта, но в тяжелых случаях могут быть — тронуты слизистая оболочка рта, кожа носа, губ и лба Топографически выделяют также локализованную (фикежр» ванную) форму ПГЛ — высыпания на одних и тс» а* местах — и мигрирующую (рис. 1, 2) [1—6, 9]. Нерсмш ПГЛ возникает на фоне нарушений функций различим* систем организма (иммунной, нейроэндокринной, пи— варительной и др.) и внутренних органов [2—6].
Ремиссия. В этот период на поверхности пузырь»— образуются корочки, которые отпадают, эрозии элите—-зируются и на 6—8-й день заживают.
Осложнения. Присоединение вторичной инфскп— может существенно осложнить течение ПГЛ с перс—*
Рис. 1. ПГЛ на коже лнна и красной кайме губ * *— множественных везикул.
Рис. 2. Единичные и слившиеся герпетические высыпания на слизистой оболочке верхней губы в виде ллелких эрозий, частично покрытых фиброзным налетом.
Рис. 3. Аппарат МАТ Оптодаи.
его в язвенную или язвенно-некротическую форму затяжного течения (до 1 мес) с образованием глубоких эрозий тканей и последующим возникновением стягивающих ткани рубцов, что ведет к косметическим дефектам поверхности кожи.
Диагностика ПГЛ с характерной клинической картиной не представляет трудностей. При различных отягощающих факторах (фоновые заболевания, аллергия, иммунодефициты и т.п.) проводят лабораторно-клинические исследования (определение вируса ПГЛ, серологические реакции, иммунолюминесценция, микроскопия и др.). В зависимости от результатов исследований планируют патогенетическое лечение, направленное на купирование ведущих (инициальных) причин заболевания. Существует 2 основных способа лечения ПГЛ — медикаментозный и физиотерапевтический.
Местное лекарственное лечение включает в себя применение мазей: оксолиновой, интерфероновой, тебрафе-новой, флореналовой, кератолиновой, облепиховой и др. При рецидивирующем ПГЛ используют противогерпети-ческую вакцину [5, 12, 18].
Из физических методов в последнее десятилетие получили особое распространение лазерная и магнитолазерная профилактика и терапия. Истории метода положило начало открытие лазеров-в 1964 г. известными физиками, лауреатами Нобелевской премии — академиками А.М. Про
хоровым и Н.Г. Басовым. Затем начался промышленный серийный выпуск отечественной электронной промышленностью медицинских лазерных аппаратов 1-го поколения — гелий-неоновых лазеров (типа УФЛ-01 и др.) (8—11, 13—16]. Приборами 2-го поколения стали полупроводниковые излучатели типа Узор и др. [15]. В последние десятилетия настала эра гетерогенных лазеров, открытых лауреатом Нобелевской премии академиком Ж.И. Алферовым. В их число входит специально созданный для стоматологии аппарат для магнитолазерной терапии (МЛТ) Оптодан (рис. 3) [15, 17]. Широкое распространение профилактики и лечения ПГЛ с помощью лазеров обусловлено широким спектром профилактического и лечебного действия магнитолазерного излучения (МЛИ).
Механизмы профилактического и лечебного действия лазерного излучения МЛИ. Многофакторное действие МЛН направлено практически на все патогенетические механизмы простого герпеса (ПГ): МЛИ купирует воспаление, нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма, в том числе кислородного режима, дает анальгетический эффект и др. (рис. 4). Благодаря этим воздействиям лазер практически заменяет целый комплекс лекарственных средств [18]. Важно подчеркнуть весьма ценные свойства МЛИ: одновременное ингибирование альтерации (первичной и вторичной на различных стадиях течения ПГЛ), противоотечное действие, активацию пролиферации, что, в свою очередь, обусловливает стимуляцию регенерации и предотвращение образования рубцов (особенно при хроническом язвенном, язвенно-некротическом ПГЛ). Одновременно МЛИ дает достаточно выраженный анальгетический эффект, существенно снижающий ощущения раздражения, зуда, жжения, набухания.
С учетом вирусной природы ПГЛ следует отметить воздействие МЛИ на местные и общие механизмы иммунологической защиты организма. Специально проведенный комплекс фундаментальных экспериментальйых и клинико-лабораторных исследований позволил выявить весьма интересный и высокоэффективный механизм противовирусного действия МЛИ. МЛИ стимулирует функции клеточных органелл (митохондрии, лизосомы, рибосомы) и существенно повышает резистентность клеток к воздействию патогенных агентов, включая вирусы (рис. 5). На фоне высокой резистентности клеток вирус ПГЛ, даже проникая через клеточную мембрану (оболочку), неспособен перепрограммировать функции клеток органелл и заставить работать клетку на себя; в результате его вирулентность ингибируется, и ПГЛ приобретает абортивное течение. Весьма ценными с точки зрения профилактики и лечения мощное иммунокоррелирующее и иммуномодулирующее действия МЛИ, купирующие явления сенсибилизации, аллергии и иммунодефицитов. Кроме того, МЛИ оказывает наряду с местным (тканевым) воздействие и общее (оздоровительное), что весьма важно при осложненном течении ПГЛ, когда он сочетается с изменениями систем и внутренних органов. Эти качества более всего проявляются при облучении зоны каротидных синусов, что обеспечивает мощное профилактическое и лечебное воздействие на гландулярную, нейроэндокринную и иммунную системы [10].
Основными целями данного исследования было определить показания к применению МЛИ для лечения ПГЛ и сформировать комплекс основных параметров МЛИ и режимов его применения для профилактики и лечения ПГЛ. Для решения последней задачи определяли пиковые и оптимальные параметры МЛИ, включая мощность, длительность и частоту следования импульсов, проводили сравнительную оценку воздействия МЛИ на патологические элементы тканей и зону каротидного синуса, устанавливали частоту проведения процедур (ежедневно, через день), длительность курса профилактики и лечения в зависимости от клинических форм и тяжести ПГЛ.
ниилс
Противовоспалительное действие__________________
Норшляздцш микроциркуляции___________
Понижение проницаемости сосудов___________________
Протиэоогечное действие Фибринолитическое действие Тромболитическое действие Повышение рО, в ткакдх Активация метаболизм» тквией Стимуляция регенерации тканей________________
Нейротропное действие Анальгетический эффект Миорелаксация_________
Бактерицидный и бактериостатический эффекты Снижение патогенности (агрессивности) микрофлоры Повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Стимуляция общих и местных факторов иммунной защиты Иимуиакоррмтирующес и иммуномодулирующее действие__________________
Ткань
Нормваизеом ммдиярджуаяаяи Покиввкие прежилюст!
«хсудов____________________
Прапгаоотенное действие
Умептяапее скорости оседиоес упридсев
Повышений проивиееоеги кдсточиых меыбраи______
Усилите гроцесгс® диффузии в ствивх____________________
Повышений fOjB гонвх______
Активации метвСолюш тхазкП Сткмутщия регенпмдетпвкеЯ Нейротропное действие ЛягагезичеспЛ эффект Стинупвцив общих и местных фвптдюв иммунной зашиты
Рис. 4. Схема многофакторного патогенетического лечебного действия МАИ.
мли
Клетка
Активация метаболических процессов
Активация
ии органелл
Лизосомы
Митохондрии
Активация процессов внутриклеточной регенерации мембран и органов
у
Рибосомы
Повышение энергетики
Лабилизация мембран лизосом
Активизация синтеза белков (в том числе защитных ферментов)
Увеличение активности лизосомальных ферментов, переваривания патогенных агентов
Рис. 5. Схема механизма повышения под воздействием МАИ резистентности клеток к воздействию постоянных агентов.
t В задачи исследования входили определение возможностей и особенностей применения МЛИ у детей и беременных женщин, установление показаний и противопоказаний для применения МЛИ в целях профилактики и лечения ПГЛ на различных этапах течения заболевания (острый период, ремиссия, разрешение), при его разных клинических формах и тяжести.
Материал и методы
За последние десятилетия применения лазерных и магнитолазерных способов профилактики и лечения ПГЛ в 5
стоматологических учреждениях накопился уникальный опыт (в общей сложности пролечено несколько тысяч пациентов). Для системного анализа и оценки результатов профилактики и лечения ПГЛ была выделена репрезентативная группа больных в количестве 684 человек (126 детей в возрасте от 12 до 16 лет и 558 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет). Для профилактики и лечения применяли модифицированный аппарат Оптодан с магнитными насадками (способ утвержден к применению Комитетом по повой медицинской технике М3 РФ — протокол №8 от 25.08.03). В группу наблюдения вошли и пациенты, лечившиеся у врачей, которые проходили обучение МЛТ в ЦНИИС.
Показания к профилактике и лечению ПГЛ определялись с учетом ведущих факторов патогенеза и механизмов развития заболевания, профилактического и лечебного действия МЛИ, которые по основным параметрам практически полностью находятся в прямых корреляционных взаимоотношениях. В зависимости от клинических форм и тяжести применяли различные варианты профилактики и лечения.
Принципом МЛТ является 2-этапное воздействие МЛИ. В 1-й период течения ПГЛ для купирования воспаления, нарушений микроциркуляции, метаболизма, отека и других патогенетических факторов (см. рис. 4) применяют следующие параметры МЛИ: мощность — 2—4 Вт, частота следования импульсов — 1,5—2 кГц, экспозиция — 2—3 мин на поле. Во 2-м периоде для стимуляции разрешения патологических элементов, купирования эрозий, стимуляции эпителизации и последующей регенерации во избежание образования рубцов используют следующие параметры МЛИ: мощность — 0,1—1,0 Вт, частота следования импульсов — 0,08—0,1 Гц, экспозиция — 2—3 мин на поле. Все указанные параметры МЛИ на аппарате Оптодан устанавливаются автоматически микропроцессором, что существенно облегчает работу.
Лечение ПГЛ проводится по общей схеме в зависимости от формы, стадии заболевания и времени обращения пациентов к врачу. Если пациент (обычно ранее перенесший герпес, причем неоднократно) обращается к врачу в продромальный период, когда наблюдаются гиперемия (покраснение) слизистой оболочки красной каймы губ или кожи лица (обычно — около рта), чувство раздражения (жжения, зуда, «расширения» и т.п.), достаточно провести 1 процедуру облучения на 1-м канале аппарата Оптодан в течение 2—3 мин; на этой стадии ПГЛ приобретает абортивное течение, везикулы не появляются.
При появлении везикул лечение ПГЛ в день обращения обязательно предусматривает 2 процедуры с интервалом не менее 3 ч (лучше — 5 ч) также на 1-м канале по 2— 3 мин на очаг поражения. Так как МЛИ оказывает выраженное противоотечное действие, после облучения очаги герпеса быстро подсыхают, и при разговоре, приеме пищи и т.п. могут образовываться кровянистые корочки с множественными трещинами. Для предотвращения образования корочек сразу после облучения патологические очаги смазывают любым нейтральным маслом (абрикосовым, персиковым, облепиховым, подсолнечным). При этом везикулы сморщиваются, подсыхают и уже не сливаются в сплошной пузырь, заживление происходит сравнительно быстро и прогноз вполне благоприятный.
При обширных герпетических поражениях слизистой оболочки и кожи лица на 2-й день после первых 2 процедур для лучшего разрешения и заживления герпетических очагов рекомендуется провести еще 1—2 процедуры МЛИ на аппарате Оптодан, но уже на 2-м канале, параметры которого дают более выраженный регенераторный эффект.
При обращении пациентов с обширными и глубокими герпетическими поражениями с образованием разлитых пузырей, глубокими трещинами, с кровянистыми корочками лечение проводят по следующей схеме: в 1-е и 2-е посещения — облучение на аппарате Оптодан на 1-м канале по 2—3 мин на каждый очаг с последующим смазыванием патологических элементов нейтральной мазью. Если процесс не прекращается, курс доводят до 3—4 процедур. После стихания процесса (исчезновение воспаления и отека) для стимуляции регенерации ткани и ее эпителизации проводят 2—3 процедуры МЛИ на 2-м канале.
У ряда пациентов с нарушенным иммунным статусом (сенсибилизация, аллергия, иммунодефициты и т.п.), а также с вредными привычками (курение, употребление алкоголя и др.) ПГЛ нередко может протекать с образованием гнойного отделяемого, повышением температуры тела, ознобом, сильными болями в области
герпетических поражений, иногда иррадиирующими по ходу ветвей лицевого или тройничного нерва. При такой клинической картине наряду с местным лечением по приведенной схеме дополнительно облучают зону каротидных синусов с обеих сторон на 2-м канале по 2 мин с каждой стороны (3—5 процедур ежедневно). Одним из высокоэффективных и мощных факторов при этом является выраженное дезотоксицирующее действие (как местное, так и общее), что дает достаточно высокий лечебный эффект. При рецидивирующих формах ПГЛ с профилактической целью облучают участки привычной локализации [10].
Уже в первые часы после воздействия МЛИ в участках герпетического поражения заметно снижается болезненность, уменьшаются гиперемия и отек тканей.
Ускоренная ремиссия ПГЛ обусловлена одновременным разнонаправленным действием МЛИ: ингибирование альтерации (важно то, что не только первичной, но и вторичной), стимуляция пролиферации, определяющей ускорение процессов совершенной регенерации ткани и предупреждения образования рубцов, особенно при язвенной и язвенно-некротической формах заболевания.
Системный анализ результатов профилактики и лечения ПГЛ и обоснованности показаний к применению МЛИ выявил достаточно высокую эффективность метода. Примененные энергетические параметры и режимы МЛИ оказались оптимальными. МЛИ в подавляющем большинстве наблюдений (до 92%) приводит к абортивному течению ПГЛ, к сокращению сроков заживления патологических элементов. Последующее наблюдение за пациентами, состоящими на диспансерном учете (в основном — продолжавшими лечение у стоматолога по поводу, например, кариеса зубов, реставрации коронок и т.п.), выявило резкое (практически в 3 раза) сокращение частоты рецидивов, в том числе при хронических формах ПГЛ.
Весьма ценное свойство МЛИ — его общеоздоровительное действие, особенно при хроническом ПГЛ и его сочетании с заболеваниями полости рта (герпетический стоматит, гингивит и т.п.). Наилучший эффект при сочетанных формах ПГЛ дало одновременное облучение патологических элементов и зоны каротидного синуса. В части наблюдений (у 32 пациентов) удалось существенно сократить частоту рецидивов ПГЛ (почти на 75%).
Параметры и режимы применения МЛИ у взрослых и детей практически совпадали за исключением величин экспозиции; у детей в возрасте до 12—14 лет экспозиция, как правило, не превышала 2 мин на поле при суммарном показателе не более 8 мин.
Интересные данные получены при лечении ПГЛ у беременных женщин. Большинство из них (более 70%) обращались по поводу лечения детей, рожденных от предыдущих беременностей. Лечение получали как дети, так и их беременные матери с применением указанных выше параметров и режимов МЛИ. Противопоказания для применения МЛИ выявлены у 2 беременных в связи с начальными проявлениями токсикоза. По совету врачей женской консультации мы воздерживались от лечения на 8— 9-м месяцах беременности.
Исследование и системный анализ его результатов позволяют рекомендовать внедрение описанных способов профилактики и лечения ПГЛ в широкую практику.
В целях профилактики рецидивов ПГЛ через 2—3 мес после лечения назначали профилактические курсы МЛИ (3—4 процедуры на 1-м канале аппарата Оптодан предпочтительно ежедневно, но можно и через день).
Системный анализ материалов многолетних наблюдений в первую очередь показал, что количество рецидивов ПГЛ в среднем снизилось на 72%, причем снизились также частота и площадь поражений. У повторно обращавшихся удалось предотвратить рецидив, а у бальных с начавшимся процессом — сократить сроки лечения.
Высокую эффективность МЛИ в профилактике и лечении ПГЛ по сравнению с медикаментозным лечением можно объяснить широким диапазоном и эффективностью лечебного воздействия как отдельных компонентов МЛИ, так и его общего комплексного воздействия, что весьма трудно получить даже при использовании комплекса лекарственных средств [18]. При этом важно подчеркнуть, что МЛИ не только не усугубляет аллергических компонентов герпетического процесса, но и оказывает выраженное противоаллергическое действие благодаря своим иммуномодулирующим эффектам.
В целом сокращение сроков лечения и частоты рецидивов, экономия медикаментов, простая методика МЛТ с применением аппарата Оптодан уменьшают расходы на лечение на 20—30%.
Осложнения ПГЛ по типу обострения с выраженным болевым синдромом наблюдали лишь у 5 пациентов с существенными проявлениями сенсибилизации и повышенной нервной возбудимостью. После перехода на облучение зоны каротидных синусов обострения проходили и наступала ремиссия.
Описанные способы профилактики и лечения ПГЛ представлены в методических рекомендациях, утвержденных Минздравом РФ, и патентах РФ №2014107, 2053817, 2101046, 2187348.
Дополнительную информацию по лечению ПГЛ и обучению врачей можно получить в учебном центре ЦНИИС по тел.: (495) 245-1910, 245-4581, факсу: (495) 246-5577, E-mail: reception cniis.ru, Internet: www.cniis.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1.	Алимский А.В., Прохончуков А.А. Мониторинг эпидемиологии сто-
матологических заболеваний. В кн.: Медицинская информатика накануне 21 века. Ст-Петербург 1997; 54—56.
2.	Бонченко Г.В., Кряжева С.С. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и кожи. Атлас. М 1994.
3.	Бонченко Г.В., Рабинович ИМ. Сочетанные заболевания слизистой оболочки рта и кожи. В кн.: Труды 6-го съезда СтАР. М 2000; 261— 262.
4.	Бонченко Г.В., Рабинович И.М. Симптомы внутренних болезней. В кн.: Труды 7-го съезда СтАР. М 2002; 253—254.
5.	Борер Г.М., Кубанова А.А., Сушкевич В.М. Герпес красной каймы губ
и слизистой оболочки рта. В кн.: Труды 5-го съезда СтАР. М 1999; 182-185.
6.	Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. М 1981.
7.	Вотяков В.И., Соснин Г.П., Соколовская А.Д. и др. Лазерная стимуляция местной резистентности к герпетической инфекции в эксперименте и клинике. Здравоохр Белоруссии 1979; 2: 3—8.
8.	Всесоюзный семинар по обмену опытом внедрения гелий-неоно-
вых лазеров для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонтоза: Материалы докладов. М 1979.
9.	Данилевский И.Ф., СидельниковаЛ.Ф., Несин А.Ф. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Киев 1993.
10.	Жижина Н.А., Прохончуков А.А., Вахтин В.И. Лечение воспалительных гнойно-деструктивных процессов рта и челюстно-лицевой области лазерным и магнитолазерным воздействием на каротидный синус: Метод, рекомендации. М 1999.
11.	Лазеры в стоматологии. В кн.: Актуальные проблемы стоматологии. Всероссийская научно-практическая конференция, 4-я: Тезисы докладов. М 2000; 57—110.
12.	Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. Женева 1997; 3: 15.
13.	Прохончуков А.А., Александров М.Т., Бугай Е.П. Лечение пародонтоза и заболеваний слизистой оболочки полости рта с использованием гелий-неонового лазера: Метод, рекомендации. М 1980.
14.	Прохончуков А.А., Жижина НА. Лазеры в стоматологии. М 1986.
15.	Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Виноградов А.Б. и др. Применение полупроводникового лазерного аппарата Узор для лазерной физиотерапии стоматологических заболеваний: Метод, рекомендации. М 1990.
16.	Прохончуков А.А., Жижина Н.А. Применение лазерного аппарата Оптодан для лечения стоматологических заболеваний: Метод, рекомендации. М 1994.
17.	Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Васильев К.В. и др. 10-летний опыт применения стоматологического аппарата Оптодан для лазерной и магнитолазерной терапии стоматологических заболеваний. Стоматология для всех 2004; 3: 16—20.
18.	Регистр лекарственных средств России. М 2004.
19.	Павлов С.Т., Маевская Т.М. Герпес. БМЭ. М 1977; 3:325—329.
Поступила 19.04.05