Автор: Бомаш Ю.М. Кованов В.В.
Теги: медицина анатомия анатомия человека топографическая анатомия
Год: 1967
Текст
практическое
руководство
топографической
анатомии
В.В.КОВАНОВ
В. В. КОБАНОВ, Ю. М. БОМАШ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ИСПРАВЛЕННОЕ
Отделом медицинских учебных заведений
и кадров Министерства здравоохранения СССР
допущено в качестве учебного пособия
для студентов медицинских институтов
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»
МОСКВА —1967
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее «Практическое руководство по топографической анато-
мии» предназначено для самостоятельной работы студентов и врачей.
От других пособий по топографической анатомии оно отличается
подробным описанием методики препарирования по областям.
При изложении материала особо освещены те приемы, при помощи
которых выявляются соотношения органов и тканей в процессе препа-
рирования. Эти приемы базируются на изучении системы топографиче-
ских признаков (ориентиров), разработанных коллективом кафедры
оперативной хирургии и топографической анатомии I МОЛМИ имени
И. М. Сеченова, постоянно используемой при занятиях со студентами
и врачами-хирургами.
Данная методика не изложена ни в одном из существующих учеб-
ников и практикумов, как советских, так и зарубежных.
Ориентиры выявляют наиболее существенные признаки топографи-
ческих соотношений анатомических образований. Некоторые элементы
этих ориентиров мы находим в трудах Н. И. Пирогова.
В учебниках топографические признаки даны весьма приблизитель-
но. Например, топография подкрыльцового нерва в них описывается
следующим образом: из заднего пучка плечевого сплетения возникают
подкрыльцовый и лучевой нервы; сзади подкрыльцовой артерии находят
лучевой и подкрыльцовый нервы. Эти сведения не дают полной топо-
графической характеристики, с помощью которой нерв может быть най-
ден. Исходя из методики настоящего руководства, указывается главный
ориентир (признак), при помощи которого подкрыльцовый нерв обнару-
живается: нижний край подлопаточной мышцы у места ее прикрепле-
ния. Эти, данные, с одной стороны, вмещают наиболее важный топогра-
фический признак — положение на краю подлопаточной мышцы и, с
другой — служат практическим признаком для его отыскания. К этому
главному признаку (ориентиру) присоединяются следующие: соотноше-
ния подкрыльцового нерва с сосудисто-нервным пучком, с сумкой су-
става и с четырехсторонним отверстием в задней стенке подмышечной
впадины, т. е. все, что характеризует его с точки зрения топографиче-
ской анатомии и имеет значение для оперативного доступа.
Ориентир является звеном в последовательном изучении данной об-
ласти. Хирург или учащийся может фиксировать свое внимание на лю-
бом из звеньев. Например, главный сосудисто-нервный пучок подкрыль-
цовой впадины определяют внешне по выпуклости клюво-плечевой
мышцы, а находят под фасцией этой мышцы. Подкрыльцовую вену
найти легко, так как она представляет собой самый поверхностный эле-
3
мент сосудисто-нервного пучка; отыскать лучевой нерв можно после
оттягивания всего сосудисто-нервного пучка на сухожилии широкой
мышцы спины.
Таким образом, в руководстве для изучения каждого образования
указывается наиболее характерный топографо-анатомический ориентир.
Материал в пособии расположен так, что для пользования им не
требуется изучать целый раздел или главу. Изучающий или хирург мо-
жет выбрать то, что ему в данный момент требуется, и непосредственно
использовать для практических целей.
В руководстве приведена Парижская анатомическая номенклатура
(PNA). Но, учитывая широкое распространение терминов Базельской
номенклатуры (BNA), мы приводим и их в случаях расхождения с тер-
минами Парижской номенклатуры. Кроме того, в тексте приведены на-
звания, не включенные в официальную анатомическую номенклатуру,
но принятые в топографической анатомии. Это касается, например, на-
званий некоторых областей человеческого тела. Мы сочли необходимым
включить также эпонимы, поскольку они глубоко внедрились в хирурги-
ческую практику.
При изложении строения фасций шеи авторы придерживаются наи-
более рациональной и распространенной в СССР схемы В. Н. Шевкунен-
ко. В связи с этим названия шейных фасций также отличаются от та-
ковых по Парижской номенклатуре.
Большая часть рисунков настоящего издания заимствована с некото-
рыми изменениями из классических руководств по топографической и
нормальной анатомии.
Значительное число рисунков заимствовано из атласов и руководств
отечественных авторов: Д. Н. Лубсцкого (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лу-
боцкий, Ю. М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической
анатомии, рис. 7, 9, 12, 15, 20, 25, 29, 31, 32, 34, 35, 38, 40, 43—51, 55,
57, 63—68, 70, 72, 74, 75, 76, 77, 80, 81, 82, 83, 87, 88, 89, 90), В. В. Во-
ванова и А. А. Травина (Атлас хирургической анатомии верхних и
нижних конечностей, рис. 11, 16 и 36), Р. Д. Синельникова (Атлас ана-
томии человека, рис. 60, 61, 71, 79. 84).
В составлении «Практического руководства по топографической
анатомии» принимали участие преподаватели кафедры: Т. Б. Богуслав-
ская, Д. В. Рейман, Л. В Зубрилова. С. В. Леонов и доцент ф. д. Ни-
колаеву . Большую работу по научному редактированию книги проделал
кандидат медицинских наук Г. С. Вавилов. Большую помощь в подготов-
ке настоящей книги к изданию оказал профессор кафедры Евгений Серге-
евич Шахбазян .
Авторы будут признательны всем за отзывы и критические замеча-
ния по руководству.
ГЛАВА I
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Области плечевого пояса, соединяющего туловище со свободной
верхней конечностью, расположены на границе с областью груди и объе-
диняются в так называемое надплечье. Надплечье состоит из трех обла-
стей (подключичной, дельтовидной и лопаточной) и описывается обычно
вместе с верхней конечностью.
На верхней конечности в целом выделяются следующие области:
1. Подключичная область (regio infraclavicularis).
2. Дельтовидная область (regio deltoidea).
3. Лопаточная область (regio scapularis).
4. Подмышечная (подкрыльцовая) область (regio axillaris).
5. Передняя область плеча (regio brachii anterior).
6. Задняя область плеча (regio brachii posterior).
7. Передняя область локтевого сустава (regio cubiti anterior).
8. Задняя область локтевого сустава (regio cubiti posterior).
9. Передняя область предплечья (regio anterbrachii anterior).
10. Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior).
11. Область лучезапястного сустава (regio articulationis radiocarpeae).
12. Область ладонной (передней) поверхности кисти (palma manus).
13. Область тыльной (задней) поверхности кисти (dorsum manus).
Границы перечисленных областей приведены ниже в соответствую-
щих разделах.
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio infraclavicularis)
Границы области: с медиальной стороны — вертикальная линия,
проведенная от середины ключицы вниз до III ребра; сверху — линия,
параллельная ключице; снизу —линия, идущая параллельно III ребру;
с латеральной стороны — линия, проведенная вертикально вниз от угла
акромиона до уровня III ребра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре и пальпации определяется желобок, расположенный
между краями большой грудной и дельтовидной мышц, который на-
верху заканчивается углублением треугольной формы, ограниченным
проксимально ключицей [ямка Моренгейма (trigonum deltoideopectorale) ].
5
В глубине впадины, на один поперечный палец ниже края ключицы,
прощупывается бугорок — клювовидный отросток лопатки. При ротации
плеча, которую нужно производить при согнутом в локтевом суставе
положении, этот отросток остается неподвижным (в отличие от прощу-
пываемых латеральнее бугорков плечевой кости). Проводя пальцем по
передней поверхности ключицы кнаружи, легко нащупать углубление,
которое соответствует акромиально-ключичному сочленению. Лопаточный
конец ключицы лежит на одном уровне с акромиальным отростком, а в
случае надакромиального вывиха в акромиально-ключичном сочленении
конец ключицы выдается над акромионом.
Указанные выше ориентиры нужны для того, чтобы не принять
вывих в этом сочленении за перелом ключицы. При переломах ключицы
под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок смещается
книзу, что в некоторых случаях может повлечь за собой сдавливание ветвей
плечевого сплетения, расположенных между ключицей и I ребром. Меди-
альный отломок ключицы тягой грудино-ключично-сосковой мышцы сме-
щается кверху. Мозоль при неправильно сросшихся переломах ключицы
Также может оказать давление на плечевое сплетение.
Главный сосудисто-нервный пучок (подключичная ар-
терия, вена и плечевое сплетение) проецируется по середине ключицы.
Проекция лучевой подкожной вены (v. cephalica) соответствует желобку
между дельтовидной и большой грудной мышцей.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование производится вначале в положении приведения
плеча к грудной клетке с подложенным под лопатки валиком. Кожный
разрез проводится по верхней, нижней и медиальной границам области
(рис. 1) с образова'нием
Рис. 1. Кожные разрезы при препарировании под-
ключичной области.
1 — m. trapezius; 2 — clavicula; з — sulcus deltoideopecto-
ralis; 4 — m. pectoralis major; 5 — m. deltoideus (pars
clavicularis); 6 — m. deltoideus (pars acromialis).
лоскута, направленного
основанием латерально.
Кожу отпрепаровывают;
подкожножировую клет-
чатку снимают отдельным
слоем вместе с поверх-
ностной фасцией.
В верхнем участке
области после снятия
подкожно-жировой клет-
чатки обнаруживаются
отдельные тонкие пучки
волокон platysma, кото-
рые отпрепаровывают
кверху. После снятия
этих пучков видна собст-
венная фасция, которая
покрывает здесь большую
грудную (fascia pectora-
lis) и дельтовидную (fas-
cia deltoidea) мышцы.
Поверх фасции распола-
гаются надключичные
кожные нервы (nn. supra-
clavicilares) из шейного
6
сплетения. Желобок между краями большой грудной и дельтовидной
мышц (sulcus deltoidcopectoralis) кверху у ключицы превращается в бе-
лесоватый треугольник (trigonum deltoideopectorale). Края дельтовидной
и большой грудной мышц, покрытые фасцией, раздвигают и в глубине
находят v. cephalica, которая проксимально по ходу желобка постепенно
углубляется.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Для препарирования собственной фасции рука несколько отводится
в сторону и ротируется кнаружи. Фасцию рассекают по верхней, нижней
и медиальной границам области и отделяют латерально до sulcus delto-
ideopectoralis.
Следует обратить внимание на то, что от фасции отходят перего-
родки между мышечными пучками, которые при отделении лоскута при-
ходится отсекать (эти перегородки при прорастании рака грудной же-
лезы служат путями проникновения опухоли в мышцу, так как по ним
идут лимфатические сосуды). Такая структура фасции препятствует рас-
пространению гнойных затеков по поверхности мышцы, но обусловли-
вает их проникновение в глубину. После снятия фасции обнаруживаются
волокна ключичной порции большой грудной мышцы (pars clavicularis),
которые имеют направление латерально и книзу, почти совпадающее
с направлением волокон дельтовидной мышцы.
Чтобы открыть глубокий слой области, необходимо проникнуть в
промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами. Для
этого надо, раздвигая их края, постепенно углубляться, пока не станет
виден глубокий листок фасции m. pectoralis major. Он представляет со-
бой белую пластинку, тесно соединенную с задней поверхностью мышцы.
Этот глубокий листок постоянно выражен только под ключичной пор-
цией большой грудной мышцы, в связи с чем только эта порция имеет
полное фасциальное влагалище. Вверху он приращен к надкостнице
ключицы и футляру подключичной мышцы; в латеральном направлении
он идет под дельтовидную мышцу, составляя глубокий листок ее фасции
(А. И. Емельяшенков). Этот фасциальный листок рассекают и край
большой грудной мышцы оттягивают книзу и медиально, для того
чтобы проникнуть в так называемое субпекторальное клетча-
той н о е пространство, которое находится между глубоким лист-
ком фасции большой грудной мышцы и глубокой фасцией груди (fascia
clavipectoralis, s. fascia coracoclavicostalis, s. fascia coracoclavicularis,
s. fascia pectoralis profunda). Глубокая грудная фасция прикрепляется
к ключице, клювовидному отростку и ребрам; она образует влагалища
для подключичной и малой грудной мышц и у нижнего края m. pectoralis
major срастается с собственной фасцией груди.
Если раздвиганием краев большой грудной и дельтовид-
ной мышц субпекторальное пространство обнажается недостаточ-
но, необходимо начало ключичной порции m. pectoralis major
отсечь от кости и отвернуть книзу. При отворачивании и оттяги-
вании мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить fascia
clavipectoralis. Нужно также стремиться к тому, чтобы не перерезать и
не порвать сосуды и нервы, идущие из глубины к большой грудной
мышце. Для этого мышечно-фасциальный лоскут отделяют тупо, лучше
всего сложенными кривыми ножницами.
Когда край большой грудной мышцы или ее лоскут отведен, осмат-
ривают субпекторальное клетчаточпое пространство и глубокую грудную
7
фасцию, через которую хорошо контурируется m. pectoralis minor.
Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы виден тре-
угольный промежуток, вершина которого находится латерально у клю-
вовидного отростка, а основание — медиально, у грудины. Это так назы-
ваемый грудино-ключичный треугольник (trigonum clavipectorale).
Треугольник и край малой грудной мышцы являются важными ориенти-
рами для обнажения подключичных сосудов и плечевого сплетения.
В рыхлой клетчатке субпекторального пространства при оттягива-
нии лоскута большой грудной мышцы выявляются нервные и тонкие
сосудистые ветви. Они проходят через fascia clavipectoralis, закрываю-
щую грудино-ключичпый треугольник, пересекают малую грудную мыш-
цу. Это rami pectorales (из a. thoracoacromialis) и nn. thoracales anteriores
(BNA) (из плечевого сплетения). Их можно проследить до вхождения
в заднюю поверхность большой грудной мышцы
Кроме ветвей к большой грудной мышце, в клетчатке субпектораль-
ного пространства можно проследить ramus acromialis a. thoracoacromia-
lis, которая направляется вверх и латерально под ключицу. Третья
ветвь этой артерии — ramus deltoideus — пересекает малую грудную
мышцу и далее идет латерально и вниз по краю дельтовидной мышцы.
Находящуюся у края дельтовидной мышцы лучевую подкожную ве-
ну (v. cephalica) препарируют над малой грудной мышцей в медиальную
сторону до ее проникновения через глубокую фасцию. Fascia clavipecto-
ralis представляет собой рыхлую пластинку, однако тотчас под ключи-
цей пальпируется плотный ее участок в виде тяжа ключично-клюворе-
берной связки (lig. coracoclavicostale). Если освободить этот плотный
участок фасции от клетчатки, то непосредственно ниже ключицы видна
просвечивающаяся через фасцию подключичная мышца (m. subclavius).
Нетрудно убедиться в том, что плотный участок фасции вверху прира-
щен к ключице, латерально — к клювовидному отростку, а медиально —
к I ребру.
Фасцию на малой грудной мышце рассекают параллельно ходу ее
волокон и отпрепаровывают кверху, чтобы обнаружить верхний край
мышцы. Его оттягивают книзу, тогда видно, что сзади мышца покрыта
глубоким листком фасции. Обследуя инструментом подфасциальное про-
странство малой грудной мышцы, можно убедиться, что fascia clavipecto-
ralis образует вокруг нее замкнутое ложе.
Если в положении некоторого приведения плеча сильно оттянуть
вниз грудино-реберную порцию большой грудной мышцы (или даже
надсечь ее края), то можно увидеть нижний край малой грудной мышцы
и продолжение fascia clavipectoralis книзу в сторону подкрыльцовой впа-
дины. Латерально эту фасцию можно проследить к дельтовидной мышце,
где она покрывает начало клюво-плечевой и двуглавой мышц. Участок
фасции между малой грудной мышцей и покрыльцовой фасцией описы-
вается как подвешивающая связка Жерди (lig. suspensorium
axillae), которая участвует в образовании передней стенки покрыльцо-
вой ямки.
Вводя инструмент (сложенные бранит кривых ножниц или зонд
Кохера) в промежуток между задней поверхностью оставшейся непере-
сеченной порции большой грудной мышцы и подвешивающей связкой,
проникают по субпекторальному пространству вниз до замкнутого со
стороны подкрыльцовой впадины кармана, который находится под краем
1 Описание начала от подключичных сосудов и стволов плечевого сплетения под
фасцией грудино-ключичного треугольника будет дано при изложении методики пре-
паровки этого участка.
в
большой грудной мышцы и будет описан выше (см. подкрыльцовую
впадину).
Субпскторальное пространство может быть прослежено медиально
в сторону грудины, где находится прикрепление грудино-реберной пор-
ции большой грудной мышцы; здесь также образуется замкнутый кар-
ман между этой мышцей и поверхностью грудной клетки.
Таким образом, в подключичной области выделяют субпекторальное
клетчаточное пространство, в котором могут развиваться нагноительные
процессы — так называемые субпекторальные флегмоны. Стенками этого
пространства являются: спереди — большая грудная мышца с покры-
вающим ее глубоким листком фасции, сзади — fascia clavipectoralis и ее
продолжение книзу (lig. suspensorium axillae). Второе пространство под-
ключичной области находится вокруг малой грудной мышцы и образо-
вано листками той же fascia clavipectoralis. Третьим пространством яв-
ляется клетчаточное пространство подкрыльцовой впадины (см. ниже).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Крупные сосуды находятся в глубине trigonum clavipectoralis и мо-
гут быть показаны после проникновения туда через закрывающую его
fascia coracoclavicostalis. Ориентиром для их нахождения служит верхний
край малой грудной мышцы.
Следуя по ходу подкожной лучевой вены, рассекают fascia clavipec-
toralis и под медиальным участком верхнего края малой грудной мышцы
находят место впадения ее в подмышечную вену (v. axillaris).
После обнажения подмышечной вены выявляется, что она пересекает
грудино-ключичный треугольник в косом направлении, выходя из-под
ключицы, сверху вниз и латерально под малую грудную мышцу.
В рыхлой клетчатке тотчас под латеральным краем подмышечной
вены обнажают тесно прилегающий к ней и идущий в том же направ-
лении крупный ствол подмышечной артерии (a. axillaris). Не-
сколько латеральнее. и поверхностнее артерии отпрепаровывают лате-
ральный пучок плечевого сплетения (plexus brachialis), имеющий, как
и сосуды, косое направление. Глубже него можно обнажить также
остальные два пучка сплетепия (задний и медиальный).
Незащищенное положение сосудисто-нервного пучка является здесь
причиной относительно частых его ранений. Близкое соприкосновение
артерии и вены обусловливает возможность образования при этом арте-
рио-венозной аневризмы.
В самом верхнем участке trigonum clavipectorale можно показать
отхождение от медиальной стенки подмышечной артерии небольшой
ветви — a. thoracica suprema, которая идет медиально к двум верхним
межреберным промежуткам и подключичной мышце.
Проксимальнее края малой грудной мышцы находят отходящий от
передней стенки подмышечной артерии короткий ствол a. thoracoacro-
mialis, который, не достигнув еще уровня мышцы, делится на свои, уже
рассмотренные выше ветви (rami pectorales, ramus acromialis, ramus
deltoideus).
Позади малой грудной мышцы отходит a. thoracica lateralis, которая
участвует в кровоснабжении грудной железы. Чтобы найти ее, край
мышцы оттягивают вниз, а подмышечную вену — медиально. Тогда на
заднемедиальной стенке подкрыльповой артерии, которую в свою оче-
редь надо оттянуть латерально, находят ствол a. thoracica lateralis. Она
спускается вниз по боковой поверхности грудной клетки, располагаясь
9
на передней зубчатой мышце несколько кпереди от длинного грудного
нерва (n. thoracicus longus).
Одна — две нервные ветви плечевого сплетения, расположенные
впереди от подмышечной артерии рядом с a. thoracoacromialis, идут
к грудным мышцам. Их начало находят выше ключицы.
Под медиальным краем подмышечной вены в рыхлой клетчатке на-
ходят лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатиче-
ские сосуды верхней конечности; отводящие сосуды этих узлов перехо-
дят в надключичную область. Пересечение этих сосудов в начальном
этапе операции по поводу рака грудной железы предупреждает возмож-
ность переноса метастазов в дальнейшем ходе операции.
Чтобы изучить отношения подключичной вены с окружающими
образованиями, ее препарируют по направлению кверху, где она входит
в медиальную узкую щель в промежутке между ключицей и I ребром.
Надсекают продольно фасцию, покрывающую подключичную мышцу.
Если теперь оттянуть нижний край надсеченной фасции, то видно, что
верхняя стенка подключичной вены плотно с нею соединена. Проникнув
к задней окружности вены, можно видеть, что она плотно соединена
также и с I ребром. Сращение вены с I ребром и с фасцией подключич-
ной мышцы служит причиной неспадения ее просвета при повреждении,
что может вовлечь воздушную эмболию.
Участок подмышечной артерии, расположенный в пределах trigonum
clavipectorale, является для перевязки более выгодным, так как нахо-
дится выше отхождения главной коллатерали — подлопаточной артерии.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio deltoidea)
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
(articulatio humeri)
Верхняя граница области определяется на уровне акромиального
-отростка и соответствует линии верхнего прикрепления дельтовидной
мышцы. Нижняя граница определяется условно горизонтальной линией,
проведенной по поверхности плеча на уровне прикрепления большой
грудной мышцы. Передняя и задняя границы тоже определяются ус-
ловно: спереди — по вертикальной линии, проведенной от переднего
угла акромиона; сзади — вертикальной линией, проведенной от основа-
ния акромиона1 вниз. Таким образом, границы области не совпадают
с краями мышцы. Главными образованиями этой области, помимо дель-
товидной мышцы, являются плечевой сустав и верхняя треть плече-
вой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре области в основном обследуется выпуклость, образо-
ванная дельтовидной мышцей, прикрывающей верхний конец плечевой
кости. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость сглаживается,
заменяется впадиной.
Проведя пальцами вдоль лопаточной ости (spina scapulae), опреде-
ляют ее латеральный конец — акромион (плечевой отросток), соединен-
1 Основание акромиона (basis acromii) соответствует границе наружной и сред-
ней трети расстояния между задним его углом и медиальным концом лопаточной
ости.
10
ный спереди с концом ключицы. Спереди, на 1,5—2 см от конца акро-
миона, определяют небольшое углубление акромиально-ключичного
сочленения.
Под выступом акромиона определяется подакромиальная
ямка, которая выражена значительно больше под задним его углом
(чтобы ее отчетливо пропальпировать, акромион охватывают так, чтобы
пальцы ощущали задний его угол). Подакромиальная ямка имеет значе-
ние как ориентир для определения bursa subacromialis, расположенной
непосредственно под отростком.
Тотчас ниже передненаружного края акромиона отчетливо пальпи-
руется выпуклая часть верхнего конца плечевой кости с большим бугор-
ком. При свободно висящей руке большой бугорок направлен латерально;
он стоит точно против суставной головки плеча, которая сама непо-
средственно не пальпируется. Над выпуклой частью плеча под концом
акромиона и проксимальным участком начинающейся от него дельто-
видной мышцы проецируется поддельтовидная синовиальная сумка.
Глубже, под этой сумкой, расположена полость сустава. Об этом сле-
дует помнитх. при дифференциально!! диагностике болевых симптомов,
возникающих в области плечевого сустава, которые могут быть отне-
сены как к патологическим процессам в самом суставе, так и к периар-
тритам, зависящим от поражения сумки. При пункции полости сустава
снаружи почти неизбежно проходят иглой через поддельтовидную сумку.
Точно так же нерациональна пункция сустава спереди через передний
отдел дельтовидной мышцы, так как и здесь в области малого бугорка
находится подлопаточная синовиальная сумка (bursa m. subscapularis).
При ротации плеча попеременно кнаружи и кнутри 1 под пальцами
ощущаются бугорки плечевой кости и между ними межбугорковая бо-
розда. Латерально расположен большой бугорок, более медиально — ма-
лый бугорок. Расположенная между ними межбугорковая борозда яв-
ляется ориентиром для определения сухожилия длинной головки двугла-
вой мышцы; по его ходу происходят гнойные затеки из полости сустава.
Служит также опознавательным пунктом для оперативного (переднего)
доступа к суставу. При артритах плечевого сустава этот его участок
наиболее чувствителен.
Примерно на середине заднего края дельтовидной мышцы проеци-
руется место выхода кожного нерва области — наружного кожного
нерва плеча (n. cutaneus brachii lateralis).
Практически наиболее важной является проекция выхода на заднюю
поверхность плечевой кости подкрыльцового нерва (n. axil-
laris) .
По В. Ф. Войно-Ясснецкому, это место определяется точкой пересе-
чения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона,
с задним краем дельтовидной мышцы, т. е. примерно на 6 см ниже
угла. Эта точка определяет и самый уровень хирургической шейки
плеча. Для вскрытия при гнойных артритах плечевого сустава сзади
необходимо точно знать проекцию подкрыльцового нерва и при разре-
зах, проводимых с этой целью от акромиона вдоль заднего края дельто-
видной мышцы вниз, не следует доводить их до этой точки.
Проекция заднемедиального отдела суставной сумки, образующей
здесь карман (recessus axillaris), определяется точкой, расположенной
на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона,
1 Ротация (т. е. вращение вдоль вертикальной оси) в плечевом суставе должна
производиться при приведении плеча к туловищу, в положении его под прямым уг-
лом к предплечью. Левую ладонь исследующий кладет на плечевой сустав, а правой
лращает плечевую кость за предплечье.
11
т. е. на 2 см выше проекции подкрыльцового нерва. Здесь при артритах
плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка
расположена под задним краем дельтовидной мышцы соответственно
щели между подостной и малой круглой мышцами. При пункциях пле-
чевого сустава игла должна быть направлена на клювовидный отросток
сзади наперед. Этот подход следует предпочесть переднему и латераль-
ному, так как в случае локализации гноя в поддельтовидной сумке игла,
пройдя через инфицированную полость сумки, может занести инфекцию
в полость сустава.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Конечность сгибают под прямым углом в локтевом суставе, и плечо
приводят к груди. Проводят два поперечных разреза по проксимальной
и дистальной границам области (верхний разрез — от точки акромиально-
ключичного сочленения спереди, до основания акромиона — сзади). Попе-
речные разрезы соединяют продольным, идущим по середине выпуклости
дельтовидной мышцы. Кожу без подкожной клетчатки отпрепаровывают
в медиальную и латеральную сторону в виде двух лоскутов. Медиаль-
ный лоскут отделяют, не доводя до sulcus deltoideopectoralis; латераль-
ный — отпрепаровывают до задней границы области. В подкожножиро-
вом слое по середине заднего края дельтовидной мышцы отпрепаровы-
вают кожную ветвь подкрыльцового нерва — n. cutaneus brachii lateralis.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Собственную фасцию (fascia deltoidea) обнажают, удаляя жировую
клетчатку в виде двух лоскутов по общему правилу. Фасцию рассекают
по передней границе препарата и лоскутом отделяют кзади, для чего
необходимо, по мере отделения фаспии, отсекать идущие от нее вглубь
межмышечные перегородки.
Дельтовидную мышцу рассекают сверху вниз, начиная от переднего
угла акромиона. Всю ее акромиальную (заднюю) порцию отсекают от
акромиона вместе с выстилающей ее изнутри фасцией. Мышечный лоскут
отворачивают кнаружи и кзади. Для удобства изучения области отсе-
кают также часть ключичной порции дельтовидной мышцы и оттяги-
вают ее в медиальную сторону.
Оттянув задний лоскут мышцы кнаружи, обнажают утолщенный
верхний конец плечевой кости с ее хирургической шейкой и открывают
поддельтовидное клетчаточное пространство. Оно соответ-
ствует всему протяжению дельтовидной мышцы. Зондом можно проследить
это пространство кверху, где оно продолжается под акромион и дальше
кзади в подтрапециевидное пространство. Поддельтовидная клетчатка,
окружающая плечевой сустав, носит название периартикулярной и слу-
жит местом локализации хронических периартритов и местом распро-
странения гнойных периартритов.
При отворачивании мышечного лоскута с глубоким листком фасции
обычно вскрывается поддельтовпдная сумка (bursa subdeltoidea),
расположенная на выпуклости большого бугорка. Если сумка не вскры-
лась, то пинцетом захватывают участок клетчатки над большим бугор-
ком и надсекают ее по направлению кверху. Зондом или сложенными
браншами изогнутых ножниц входят в полость сумки и обследуют ее
12
границы. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с рас-
положенной под акромионом bursa subacromialis, в чем можно убедиться,
пройдя туда зондом.
На внутренней поверхности отвернутого лоскута дельтовидной мыш-
цы, через покрывающую ее фасцию просвечивает сосудисто-нервный пу-
чок: подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия (и. axilla-
ris и a. circumflexa humeri posterior). У заднего края мышечного ло-
скута видно начало этого пучка, огибающего в поперечном направлении
хирургическую шейку плечевой кости. Тупо раздвигая клетчатку над
пучком, обнажают нерв и артерию и далее выделяют их по глубокой
поверхности дельтовидной мышцы.
N. axillaris лежит проксимальнее артерии. По мере препаровки
к переднему краю мышцы видно, что нерв постепенно истончается, по-
следовательно отдавая мышечные ветви. О поперечном ходе ствола под-
крыльцового нерва необходимо помнить при проведении хирургических
разрезов. Продольные разрезы, проведенные через заднюю или латераль-
ную поверхность дельтовидной мышцы, неминуемо повреждают ствол
нерва. Чем ближе к заднему краю мышцы эти разрезы проведены, тем
больший участок мышцы лишается иннервации. Разрезы, проведенные
ближе к переднему краю дельтовидной мышцы, например при передних
доступах к плечевому суставу, повреждают нерв минимально.
В верхнемедиальном участке области между акромионом и клюво-
видным отростком, который виден при оттягивании переднего лоскута
мышцы, протянут плотный сухожильный тяж — lig. coracoacromiale.
Если отводить плечо, видно, что она образует над головкой плеча свод.
Lig. coracohumerale, укрепляющая плечевой сустав, идет от клюво-
видного отростка кнаружи и книзу в виде фиброзного тяжа. Сухожилие,
идущее от клювовидного отростка вниз, принадлежит короткой головке
двуглавой мышцы, которая как бы продолжает свод с медиальной сто-
роны. В нижнем участке области видны поперечные сухожильные во-
локна — прикрепление большой грудной мышцы к crista tuberculi majoris.
Выше края большой грудной мышцы находят переднюю огибающую
плечо артерию (a. circumflexa humeri anterior), которая здесь распола-
гается на передней окружности хирургической шейки.
Для дальнейшей препаровки отделяют периартикулярную клетчатку
от капсулы сустава. Становится виден большой бугорок. При вращении
плеча кнаружи показывается малый бугорок и межбугорковая борозда,
в которой контурируется покрытое клетчаткой сухожилие длинной го-
ловки двуглавой мышцы. При его перемещении в борозде видно, что ди-
стальнее оно скрывается под пересекающими его волокнами сухожилия
ш. pectoralis major.
При более резком вращении плеча кнаружи видна идущая с ме-
диальной стороны к малому бугорку сухожильно-мышечная часть под-
лопаточной мышцы. Для нахождения подлопаточной сумки, расположен-
ной под сухожилием m. subscapularis. надсекают его верхний край у ма-
лого бугорка. Эта сумка нередко сообщается с полостью сустава, вслед-
ствие чего она может служить путем для гнойных затеков из полости
плечевого сустава в подлопаточное пространство. При максимальном
повороте плеча кнутри на большом бугорке обнажаются расположенные
в поперечном направлении к оси плеча: вверху — сухожильно-мышечная
часть надостной мышцы, а внизу — близко примыкающие друг к другу
сухожильно-мышечные части подостпой и малой круглой мышц.
Непосредственно к нижнему краю малой круглой мышцы прилегает
описанный выше сосудисто-нервный пучок (подкрыльцовый нерв и зад-
няя огибающая плечо артерия).
13
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Для изучения полости сустава удаляют клетчатку, покрывающую
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Тогда обнажается его
проксимальная часть, окруженная синовиальным влагалищем (vagina
synovialis interlubercularis). По направлению кверху сухожилие и вла-
галище входят в сумку сустава. Синовиальное влагалище надсекают
ножницами и в отверстие вводят зонд. По ходу синовиального выворота
вскрывают продольно снизу вверх сумку сустава. Межбугорковый вы-
ворот может служить путем для выхода гноя из полости сустава.
После вскрытия полости сустава при вращении плеча кнаружи
можно увидеть головку плеча, покрытую хрящом, и суставную впадину
лопатки, окаймленную хрящевой губой. Можно также проследить ход
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над головкой плеча до
верхнего края суставной впадины лопатки.
При обследовании пальцем полости сустава легко можно убедиться
в том, что сухожилия над- и подостной, малой круглой и подлопаточной
мышц вплетаются непосредственно в капсулу сустава. Вывихи плеча
нередко сопровождаются отрывом этих мышц вместе с костным веще-
ством. Выпадение функции этих укрепляющих сумку мышц является
причиной привычных вывихов.
При обследовании полости сустава можно также установить, что
граница сумки спереди проходит по анатомической шейке плечевой ко-
сти, тотчас кнаружи от хрящевого покрова и что бугорки находятся вне
суставной сумки.
Обойдя пальцем головку плеча, находят нижнезаднюю границу сум-
ки, образующую так называемый подмышечный карман (recessus
axillaris), который опускается до хирургической шейки плеча. Этот уча-
сток полости сустава, являясь более свободным и низко расположен-
ным, может служить местом скопления гноя. Для изучения этого кар-
мана плечо вращают максимально кнутри, находят промежуток между
подостной и малой круглой мышцами и проникают через него к заднему
участку сумки плечевого сустава. Границы сумки обследуют, войдя в
нее инструментом. Recessus axillaris определяется при этом под головкой
плечевой кости; он выпячивается ниже края малой круглой мышцы. При
этом можно увидеть, что на месте прикрепления кармана суставной
сумки к хирургической шейке непосредственно прилегает подкрыльцовый
нерв. Это обстоятельство является причиной вовлечения нерва в процесс
при артритах плечевого сустава и последующей атрофии дельтовидной
мышцы.
Дренирование полости плечевого сустава производится через reces-
sus axillaris. Ориентиром при этом служит промежуток между сухожи-
лиями подостной и малой круглой мышц. В случае невозможности при
операции найти промежуток между мышцами допустимо вскрытие су-
става через мышцу вдоль ее волокон.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio scapularis)
Верхняя граница проводится на уровне линии, соединяющей акро-
мион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — на уровне
нижнего угла лопатки. Медиальная граница соответствует медиальному
краю лопатки, а латеральная — вертикальной линии, проведенной от
основания акромиона книзу.
14
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотром и пальпацией определяют основание акромиона,
лопаточную ость (spina scapulae) и нижний угол лопатки. Лате-
ральный край лопатки пальпируется менее четко, так как он прикрыт
слоем мышц. У мускулистых людей с необильным подкожножировым
слоем виден задний край дельтовидной мышцы. Выше и ниже лопаточ-
ной ости хорошо пальпируются и иногда видны над- и подостная ямки
(fossa supra- и intraspinata). У мускулистых людей также хорошо можно
определить прикрепляющиеся к лопаточной ости порции трапециевидной
мышцы.
По костным ориентирам определяется положение лопатки и ее
подвижность. Изменение подвижности лопатки служит признаком ан-
килоза в плечевом суставе; при отведении руки до горизонтального
уровня медиальный край и нижний угол лопатки в норме не должны
смещаться, а при анкилозе в плечевом суставе они отклоняются кна-
ружи.
Проекция надлопаточной артерии (a. suprascapularis; BNA —
a. transversa scapulae) и надлопаточного нерва (n. suprascapu-
laris), которые идут под акромионом из надостной ямки спереди назад
и вниз в подостную, определяется на уровне основания акромиона или
на границе средней и латеральной третей лопаточной ости (считая длину
ости до заднего угла акромиона).
Ниже лопаточной ости с медиальной стороны виден наружный край
трапециевидной мышцы, расположенный косо снизу вверх и кнаружи,
а с латеральной — задний край дельтовидной мышцы. Однако в пределах
лопатки контуры краев этих мышц обычно выделяются слабо. Более
четко край дельтовидной мышцы виден у латерального края лопатки.
Между сходящимися кверху под углом краями трапециевидной и дель-
товидной мышц контурпруется выпуклость подостной мышцы. По лате-
ральному краю лопатки у мускулистых людей определяется выпуклость
большой круглой мышцы, которая отделена от выпуклости мышц ло-
патки бороздой. Проведя пальцем по этой борозде, упираются в угол
между ней и задним краем дельтовидной мышцы. У мускулистых или
худых людей можно видеть, что в верхнем конце борозда пересекается
с выпуклостью длинной головки трехглавой мышцы. Ниже контура по-
следней при горизонтальном положении руки в этой борозде проеци-
руется трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) и место выхода
артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae); вдоль желобка,
т. е. по наружному краю лопатки, проецируется нисходящая ветвь этой
артерии.
Выше длинной головки трехглавой мышцы в борозде проецируется
четырехстороннее отверстие (foramen quadrilalerum) и выход подкрыль-
цового нерва с задней огибающей плечо артерией (подробнее проекцию
подкрыльцового нерва см. в разделе «Плечевой сустав»).
Вдоль медиального края лопатки проецируется нисходящая ветвь
поперечной артерии шеи (ramus profundus, s. г. descendens — BNA
a. transversae colli).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа — на животе с подложенным под грудь валиком.
Плечо должно быть отведено до горизонтального положения; голова при
этом свешивается вниз, что напрягает трапециевидную мышцу.
15
По верхней и нижней границе области проводят два поперечных раз-
реза, которые соединяют между собой продольным (рис. 2). Кожу
с подкожножировым слоем отпрепаровывают в обе стороны до латераль-
ной и медиальной границ области.
Под кожей обнажается довольно плотная поверхностная фасция, ко-
торая обычно состоит, особенно под лопаточной остыо, из нескольких
слоев (это можно объяснить
механическими условиями:
движениями кожи над лопа-
точной остью). Нередко в ре-
зультате постоянного давления
в связи с работой (ношение на
спине тяжестей) здесь разви-
ваются жировики.
Подкожную фасцию рассе-
кают продольно по латераль-
ной границе области и отпре-
паровывают в сторону. При
этом обнажаются покрытые
топкими фасциями мышцы: с
медиальной стороны — выше и
ниже лопаточной ости — тра-
пециевидная мышца (m. trape-
zius) ; на уровне нижней тре-
ти медиального края лопатки—
небольшой участок ромбовид-
ной мышцы (m. rhomboideus);
Над нижним углом лопатки—
пересекающая его поперек ши-
рокая мышца спины (m. latis-
smus dorsi); латерально от
нижнего угла и края лопат-
ки — большая круглая мышца
Рис. 2. Кожные разрезы при препарировании
лопаточной, дельтовидной, задней плеча и
задней локтевой областей.
1 — m. deltoideus; 2 — m. triceps brachii (caput
longum); з — m. triceps brachii (caput iaterale);
4 — m. triceps brachii (tendo); S—m. latissimus
dorsi; 6 — m. teres major; 7 — m. infraspinatus;
3 — m. trapezius; 9 — spina scapulae.
(m. teres major) и в верхнена-
ружном участке области—
дельтовидная мышца (m. del-
toideus) .
На задней поверхности
лопатки, между краями дель-
товидной и трапециевидной
(m. infraspinatus), покры-
мышц, видна выпуклость подостной мышцы
той в отличие от других мышц плотной фиброзной пластинкой.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Прикрепление трапециевидной мышцы отсекают от верхнего края
лопаточной ости и оттягивают мышцу кверху. Клетчаточное простран-
ство под трапециевидной мышцей обследуют пальцем. При попытке про-
никнуть вперед в надключичное пространство шеи ощущается препятст-
вие, зависящее от наличия глубокого листка фасции трапециевидной
мышцы.
В латеральную сторону из этого пространства, пройдя под ак-
ромион, можно проникнуть в поддельтовидное пространство.
16
Надостное кости о-ф иброзное ложе. Под трапециевид-
ной мышцей видна закрытая фасцией надостная ямка (fossa supraspi-
nata); через фасцию просвечивает надостная мышца (m. supraspina-
tus). Фасцию рассекают над мышцей параллельно лопаточной ости и
края ее разреза растягивают. Обследуя фасциальное ложе надостной
Рис. 3. Область лопатки.
1 — a. transversa colli; 2 — a. suprascapularis; з — n. suprascapularis; 4 — m. te-
res minor; 5 — a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 — caput
longum m. tiicipitis hrachii; 7 — m. latissimus dorsi; s — m. teres major;
9 — m. infraspinatus; 10 — m. trapezius.
мышцы убеждаются, что фасция, свободно покрывая мышцу, в то же
время плотно прирастает к костным краям ямки и образует, таким об-
разом, относительно замкнутое костно-фиброзное ложе.
По поверхности мышцы пальцем удается проникнуть в латеральную
сторону до большого бугорка плечевой кости, т. е. в поддельтовидное
пространство.
Верхний и нижний края надостной мышцы отслаивают и оттяги-
вают (рис. 3). Под мышцей, на уровне основания акромиона, в клетчатке
находят пересекающую надостную ямку надлопаточную артерию (a. sup-
rascapularis; BNA — a. transversa scapulae). Оттянув артерию, находят
2 Заказ 251
17
под ней в том месте, где она пересекает верхний лопаточный край, бле-
стящую поперечную связку лопатки (lig. transversum scapulae). В клет-
чатке под связкой выпрепаровывают надлопаточный нерв (n. sup-
rascapularis), который проникает в надостную ямку через лопаточную
вырезку (incisura scapulae). Нерв и артерию прослеживают вниз под
основание акромиона, где они проходят в надостную ямку. Надлопаточ-
ный нерв иннервирует над- и подостную мышцы; артерия кровоснабжает
эти мышцы и в подостной ямке, как будет показано ниже, анастомози-
рует с артерией, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Если
пройти инструментом по ходу сосудов и нерва из надостной ямки вверх,
то обнаруживается сообщение с надключичной областью шеи; книзу
надостная ямка под основанием акромиона сообщается с подостной
ямкой.
Поддельтовидное пространство. Фасцию, покрывающую
дельтовидную мышцу, рассекают параллельно ее заднему краю и отсе-
паровывают медиально. Обнажившийся задний край дельтовидной мышцы
тупо отслаивают от подлежащих тканей и оттягивают в латеральную
сторону; тогда видно, что отпрепарированный листок фасции вдоль
заднего края дельтовидной мышцы приращен к фасции, покрывающей
мышцы подостной ямки. Приподняв дельтовидную мышцу, можно про-
никнуть в клетчаточное пространство, которое располагается между этой
мышцей и продолжающейся сюда фасцией подостной и малой круглой
мышц. Дельтовидная мышца с глубокой своей поверхности выстлана
тонкой фасциальной пластинкой, которая кпереди становится более плот-
ной. Поддельтовидное пространство находится между этой фасциальной
пластинкой и подостной фасцией.
Для удобства дальнейшей препаровки отсекают прикрепление дель-
товидной мышцы вдоль лопаточной ости вплоть до основания акро-
миального отростка и оттягивают мышцу кнаружи.
Подостное костн о-ф иброзное ложе. Плотную фасцию
подостной ямки рассекают над мышцами параллельно латеральному
краю лопатки, отступя от него на 2—3 см. Вскрытое таким образом
ложе подостной ямки обследуют пальцами или инструментом, показывая,
что, как и в надостной ямке, фасция здесь приращена к костпым краям,
образуя замкнутое пространство для подостной и малой круглой мышц
(m. infraspinatus и teres minor). По клетчаточной щели между фасцией
и поверхностью подостной мышцы инструментом можно проникнуть ла-
терально и вверх к большому бугру плечевой кости. Вдоль латерального
края лопатки находят брюшко малой круглой мышцы, которая отделена
тонкой фасциальной пластинкой от тесно прилегающей к ней подостной
мышцы; между ними образуется едва видимая щель.
Если оттянуть наружный край рассеченной подостной фасции, то
видно, что она прирастает к латеральному краю лопатки (margo axillaris
scapulae) и отделяет таким образом малую круглую мышцу от большой
круглой. Войдя в щель между фиброзной перегородкой и большой круг-
лой мышцей и следуя по ней вверх, находят на уровне верхней трети
латерального края лопатки длинную головку трехглавой мышцы; послед-
няя располагается кзади от большой круглой и кпереди от малой круг-
лой мышц. При этом видно, что фиброзная перегородка приращена и к
фасции, покрывающей трехглавую мышцу.
Раздвинув промежуток между большой круглой мышцей и краем
лопатки, тотчас ниже сухожилия трехглавой мышцы находят ствол ар-
терии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Она про-
бодает приращенную к латеральному краю лопатки подостную фасцию
(фиброзную перегородку), предварительно отдав ветвь, спускающуюся
18
вдоль края лопатки. Щель, через которую проходит артерия, огибающая
лопатку, образована снизу большой круглой мышцей, сверху — малой
круглой мышцей, латерально — длинной головкой трехглавой мышцы.
Она называется трехсторонним отверстием — foramen trilaterum.
Чтобы видеть дальнейший ход артерии, огибающей лопатку, тупо
изолируют и отодвигают наружный край малой круглой мышцы вместе
с подостной. Обнаружив таким образом подостную ямку, можно увидеть
располагающееся на кости продолжение артерии, огибающей лопатку,
и анастомоз ее с надлопаточной артерией, которая спускается сюда
сверху из надостной ямки. Этот анастомоз является главным коллате-
ральным путем подкрыльцовой артерии.
Для изучения четырехстороннего отверстия (foramen
quadrilaterum) оттягивают край дельтовидной мышцы кпереди, а сухо-
жилие длинной головки трехглавой мышцы — книзу. Четырехстороннее
отверстие ограничено: сверху — малой круглой мышцей и наружным
краем лопатки; снизу — большой круглой мышцей; с медиальной сто-
роны — длинной головкой трехглавой мышцы, с латеральной стороны —
хирургической шейкой плечевой кости. В клетчатке четырехстороннего
отверстия находят ствол подкрыльцового нерва и заднюю огибающую
плечо артерию (см. раздел «Дельтовидная область»).
Изученные над- и подостное фасциальные ложа могут быть местом
возникновения гнойных процессов при огнестрельных повреждениях и
при остеомиелитах лопатки. Плотность закрывающих их фасций и почти
герметическая изоляция создают здесь неблагоприятные условия для их
течения; гнойный выпот находится здесь под большим давлением при
почти исключенной возможности выхода в свободные клетчаточные про-
странства. Благодаря этому быстро возникает тяжелая общая интокси-
кация и болезнь требует быстрого и радикального вмешательства в виде
глубоких разрезов, вскрывающих костно-фиброзные ложа. При разрезах,
проводимых в надостной ямке, следует учитывать положение надлопа-
точного нерва, так как его повреждение ведет к параличу и атрофии
мышц. Через подостную ямку приходится иногда дренировать клетча-
точную щель, расположенную между передней поверхностью лопатки и
подлопаточной мышцей. В этих случаях обнажают заднюю поверхность
лопаточной кости и просверливают в ней отверстие (В. Ф. Войно-Ясе-
нецкий).
ПОДМЫШЕЧНАЯ (ПОДКРЫЛЬЦОВАЯ) ОБЛАСТЬ
(regio axillaris)
При изучении подкрыльцовой области руководствуются следующими
границами: спереди — нижний край большой грудной мышцы; сзади —
нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; ме-
диально — условная линия, проходящая по IV ребру и соединяющая
края указанных мышц на грудной клетке; латерально-условная попереч-
ная линия, соединяющая края тех же мышц на поверхности плеча.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Углубление подкрыльцовой впадины обусловлено наличием подве-
шивающей связки подмышки (lig. suspensorium axillae). При осмотре
подкрыльцовой впадины можно видеть, что ее передняя стенка образо-
вана передним краем большой грудной мышцы, задняя — задним краем
широкой мышцы спины. На медиальной стенке видны зубцы передней
2* 1&
зубчатой мышцы и, при необильном подкожножировом слое, II, III и
IV ребра. На латеральной стенке, образованной плечом, можно видеть
валик клювоплечевой мышцы (m. coracobrachialis). Она хорошо
пальпируется под краем m. pectoralis major.
Тотчас под выпуклостью клювоплечевой мышцы виден и отчетливо
пальпируется узкий тяж сосудисто-нервного пучка. Здесь можно опре-
делить пульсацию подмышечной артерии. Проекция сосудисто-нервного
пучка в подмышечной впадине определяется линией переднего края
роста волос (Н. И. Пирогов). Ориентиром для определения положения
сосудисто-нервного пучка является выпуклость внутреннего края клюво-
плечевой мышцы.
В глубине подкрыльцовой впадины пальпацией можно определить
головку плеча, которая в нормальных условиях находится в верхнелате-
ральном участке впадины. Пальпацию головки производят при условии
приведения плеча к грудной клетке, чтобы расслабить натянутые
покровы.
Основные группы лимфатических узлов подкрыльцовой впадины
пальпируются также в положении приведения плеча для расслабления
подкрыльцовой фасции, под которой они расположены. Только лимфа-
тический узел, находящийся под краем большой грудной мышцы на
уровне III ребра, пальпируется при отведенной руке.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Под спину ниже лопаток подкладывают валик,— конечность отво-
дят в положение под прямым углом или кверху. Разрезы ведут по ла-
теральной и медиальной границам области; следует обратить внимание
на то, чтобы разрез по лате-
ральной границе не был прове-
ден слишком низко, т. е. не вы-
ходил бы на область плеча
(рис. 4). Оба поперечных раз-
реза соединяются продоль-
ным по середине ширины под-
крыльцовой впадины. Кожные
лоскуты отпрепаровывают в
виде двух створок: кпереди —
до края большой грудной мыш-
цы, а кзади — до края широ-
кой мышцы спины. Кожу сле-
дует тщательно отделять от
подкожной клетчатки, чтобы не
повредить тонкую подкрыль-
цовую фасцию.
Подкожножировой слой
обычно развит слабо и распо-
ложен непосредственно на
подкрыльцовой фасции (fascia
axillaris). Последняя имеет вид
соединительнотканной пластин-
ки с тяжами эластических во-
локон. При растягивании в
ней заметны мелкие щели, за-
полненные комочками жира,
Рис. 4. Кожные разрезы при препариро- представляющими продолже-
вании подмышечной области. нпе подкожного слоя. Через
20
эти щели проходят мелкие кровеносные сосуды и нервы к коже. Их
удается обнаружить при отделении жировой клетчатки.
После снятия жировой клетчатки видно, что подкрыльцовая фасция
непосредственно переходит в фасции, покрывающие большую грудную
мышцу и широкую мышцу спины. Латерально она переходит в фасцию
плеча, а медиально — в рыхлую пластинку, покрывающую переднюю
зубчатую мышцу.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Фасцию рассекают по середине ширины подкрыльцовой впадины
продольным разрезом и отпрепаровывают до передней и задней границ
области, не переходя их (рис. 5).
Отделение фасции от подлежащей жировой подушки, выполняю-
щей подкрыльцовую впадину, встречает затруднения, так как фасция
тесно с ней соединена. Поэтому при отделении фасцию следует сильно
оттягивать и препарировать, строго придерживаясь ее внутренней по-
верхности, иначе вместе с
фасцией отделяется жировая
клетчатка и лимфатические
узлы.
После отделения под-
крыльповой фасции присту-
пают к изучению содержи-
мого самой подмышечной
впадины. Этому должна
быть предпослана препаров-
ка нижнего участка суб-
пекторального пространства.
Для этого фасцию, покры-
вающую большую грудную
мышцу, рассекают парал-
лельно краю последней и от-
препаровывают по направ-
лению к подкрыльцовой
впадине. Если теперь оття-
нуть отпрепарированный
край фасции, можно убе-
диться, что она соединяется
с подмышечной фасцией, со-
ставляя непосредственное ее
продолжение. После этого
Рис. 5. Продольный разрез через подмышечную
область.
1 — сосудисто-нервный пучок; 2 — клетчатка подмы-
шечной впадины; з — фасция передней зубчатой
мышцы; 4 — fascia axillaris; 5 — fascia clavipectora-
lis; 6 — fascia pectoralis.
осторожно отделяют край большой грудной мышцы вместе с ее глубоким
фасциальным листком и оттягивают мышцу кверху. Под ней обнажается
рыхлое субпекторальное клетчаточное пространство, ограниченное здесь
сзади подвешивающей связкой — lig. suspensorium axillae (см. раздел
«Подключичная область»). Оттягивая книзу рассеченный лоскут фас ии
большой грудной мышцы, обнаруживают место соединения подвешиваю-
щей связки с подкрыльцовой фасцией; при этом видно, что связка под-
ходит к подкрыльцовой фасции под прямым углом. Проведя сложенные
изогнутые ножницы в субпекторальное пространство, убеждаются в том,
что подвешивающая связка изолирует его от клетчаточного простран-
ства собственно подмышечной впадины.
Гнойники, локализующиеся в субпекторальном пространстве или в
фасциальном ложе малой грудной мышцы (см. раздел «Подключичная
21
область»), находятся вне полости подмышечной впадины и обнаружи-
ваются в виде припухлости непосредственно под краем большой грудной
мышцы. При вскрытии этих гнойников надлежит помнить, что для под-
хода к ним нужно проникнуть в пространство под большой грудной
мышцей и над подвешивающей связкой подмышки. Опознавательным
пунктом для проникновения в субпекторальное пространство со стороны
подкрыльцовой впадины служит передний край большой грудной
мышцы, который следует обнажать, рассекая вдоль него кожу и фасцию
и проникая дальше тупым путем под мышцу. Если не руководствоваться
краем большой грудной мышцы, то можно попасть этажом ниже, т. е.
в подкрыльцовую впадину и потерять правильное направление к гной-
нику, который останется вне линии разреза.
После отделения подкрыльцовой фасции обнажается жировая по-
душка, в поверхностных слоях которой обнаруживаются группы лимфа-
тических узлов области. Подфасциальное положение лимфатических уз-
лов имеет значение для дифференциальной диагностики гнойников об-
ласти подкрыльцовой впадины. Гнойники, имеющие исходным пунктом
лимфатические узлы, располагаются под фасцией, в отличие от гнойни-
ков потовых (апокринных) желез, располагающихся поверхностно в
коже (так называемые гидрадениты). При последних кожа вовлечена
в процесс непосредственно, а при гнойных лимфаденитах кожа воспале-
нием не захвачена и может быть собрана в складку.
При препарировании лимфатических узлов следует руководство-
ваться тем, что они располагаются иногда довольно четкими отдельными
группами. Лимфатический узел, который служит местом непосредствен-
ных метастазов при раке грудной железы и является первым барьером
лимфатических путей от нее, находят под фасцией на уровне III ребра,
тотчас под краем большой грудной мышцы. В клетчатке ближе к лате-
ральной стенке впадины, по ходу главного сосудисто-нервного пучка,
обнажают группу лимфатических узлов, являющихся коллектором для
лимфатических сосудов верхней конечности. Эти узлы соприкасаются
с подкрыльцовой веной и при раковом поражении могут быть с нею
спаяны, что создает опасность ранения вены при удалении их. В центре
жировой подушки находят самую крупную, так называемую централь-
ную, группу узлов. Заднюю группу лимфатических узлов, которые соби-
рают лимфу из лопаточной области и покровов спины, находят в жиро-
вой клетчатке, расположенной ближе к задней стенке впадины, по ходу
подлопаточных сосудов и нервов, на поверхности подлопаточной мышцы.
Выделяя эту группу узлов во время операции, следует щадить подлопа-
точные нервы (nn. subscapu lares). чтобы не вызвать нарушения функций
иннервируемых ими мышц: подлопаточной, широкой мышцы спины и
большой круглой. Центральная группа узлов является промежуточным
этапом для всех прочих групп.
I В поверхностном слое жировой подушки, ближе к передней стенке
впадины, выделяют 1—2 ветви межреберно-плечевых нервов (nn. inter-
costobrachiales). Их препарируют от II и III межреберных промежутков
грудной стенки в косом направлении к коже внутренней поверхности
плеча. Топография этих нервов объясняет иррадиацию болей по медиаль-
ной поверхности плеча при плевритах и вовлечение нервов в воспали-
тельный процесс при подмышечных лимфаденитах.
Для изучения стенок подкрыльцовой впадины жировую подушку
(вместе с лимфатическими узлами) следует удалить тупым путем, не
повреждая сосудов и нервов. После удаления жировой клетчатки видно,
что подкрыльцовая впадина по форме представляет собой пирамиду
с вершиной, направленной в глубину и кверху. В составе латераль-
22
«ой стенки под тонкой фасцией видны соединенные брюшки корот-
кой головки двуглавой и клювоплечевой мышц; у внутреннего края
последней проходит сосудисто-нервный пучок. В составе задней сте-
ки находят плотное широкое сухожилие широкой мышцы спины и
брюшко большой круглой мышцы; в глубине ямки (проксимальнее),
в той же плоскости, находят брюшко подлопаточной мышцы, которая
выстилает переднюю (вогнутую) поверхность лопатки, в чем можно
убедиться при помощи пальпации. Переднюю стенку образует
большая грудная мышца, закругленный край которой легко определить.
Если привести плечо к груди и сильно оттянуть вперед большую груд-
ную мышцу, то можно увидеть, что переднюю стенку образует и fascia
clavipectoralis,, которая уже была показана выше. Не снимая этой фас-
ции, нельзя увидеть малую грудную мышцу, также входящую в состав
передней стенки впадины. На медиальной стенке впадины видны
пучки передней зубчатой мышцы, которая покрывает здесь II—IV ребра
и соответствующие межреберные промежутки.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Ориентиром для нахождения главного сосудист о-н е р в н о г о
пучка служит медиальный край клювоплечевой мышцы. Чтобы уви-
деть сосудисто-нервный пучок, оттягивают большую грудную мышцу и у
обнажившегося края клювоплечевой мышцы рассекают тонкую фиброз-
ную пластинку (рис. 6, см. вклейку на стр. 32).
Первой открывается подкрыльцовая вена (v. axillaris), рас-
положенная более поверхностно и медиально. Ее обнажают кверху по
направлению к вершине впадины. Отведением подкрыльцовой вены ту-
пым крючком в медиальную сторону обнажают расположенные позади
нее нервные стволы плечевого сплетения. Центральное место занимает
крупный срединный нерв (и. medianus — рис. 7). Его узнают по
тому признаку, что он образован двумя ножками, которые лежат по обе
стороны подкрыльцовой артерии и сходятся под углом, направленным
вершиной вниз. Медиальнее срединного нерва находят менее крупный
локтевой нерв (n. ulnaris) и идущий обычно рядом с ним тонкий
кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis). Тут
же в непосредственной близости с медиальной стороны расположен
кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis). Подкрыль-
цовую артерию (a. axillaris) дистально находят, раздвигая проме-
жуток между срединным и локтевым нервами, более проксимально —
между сходящимися ножками срединного нерва.
Латеральнее артерии обнаруживается мышечно-кожный нерв
(n. musculocutaneus). Ориентиром для нахождения его служит клюво-
плечевая мышца. Для его обнажения (при слегка приведенной конечно-
сти) оттягивают большую грудную мышцу, тогда становится видна наи-
более проксимальная часть клювоплечевой мышцы. Оттянув ее крючком
латерально, легко находят нерв, расположенный вначале на поверхности,
а ниже — в толще мышцы.
В формировании срединного и мышечно-кожного нервов возможны
частые варианты. Это касается в первую очередь соединения ножек, об-
разующих срединный нерв. Оно может быть расположено очень высоко,
почти недоступно для препарирования, или же наоборот — дистально,
уже вне подкрыльцовой впадины. В последнем случае латеральная ножка
срединного нерва обычно отходит от ствола мышечно-кожного нерва.
Нередко независимо от того, что ножки срединного нерва уже соедини-
23
лись, ствол его получает от мышечно-кожного нерва дополнительный
анастомоз в самом дистальном отделе подмышечной впадины или еще
ниже. В некоторых случаях ножки1 срединного нерва в подкрыльцовой
впадине отсутствуют, и тогда его можно найти по тому признаку, что
Рис. 7. Сосуды, нервы и фасции подключичной и подмышечной
областей.
1 — ш. pectoralis major; 2 — a. thoracoacromialis; 3 — fascia clavipectoralis
(пгверхнос।ный и глубокий листки); 4— nn. thoracales anterlores (BNA)
rr. pectorales a thoracoacromialis; 5, 18— m. pectoralis minor; 6 — vasa
thoracica lateralia; 7—vasa thoracodorsalia и одноименный нерв; 8 — fascia
m. subscapularis; 9—fascia axillaris (lig. suspensorium axillae); 10— nn in-
tercostobrachiaies; 11 — v. axillaris; 12 — m. pectoralis major и задняя стенка
ее влагалища; 13 — n. cutaneus antebrachii medialis; 14 — a axillaris; 1Я —
n. medianus; 16 — n. musculocutaneus; 17 — края рассеченного влагалища
сосудисто-нервного пучка; 19 — v. cephalica; 20— fascia deltoidea и рельеф
m. deltoideus; 21 — fascia clavipectoralis; 22 — m. subclavius и покрывающая
ее fascia clavipectoralis.
он лежит впереди артерии. Наличие низко расположенного анастомоза
от мышечно-кожного нерва к срединному объясняет случаи быстрого
восстановления его функции при повреждениях.
Лучевой нерв (n. radialis) в подкрыльцовой области находят
позади и несколько медиально от подкрыльцовой артерии в клетчатке
позади локтевого нерва, если последний вместе с медиальным кожным
24
первой предплечья оттянуть кверху. Его можно также отличить от дру-
гих нервов не только по положению, но и по относительно большей
толщине и круглой форме. Лучевой нерв легко обнаруживается впереди
подлопаточной артерии, если оттянуть в сторону и кверху весь сосуди-
сто-нервный пучок.
Главный коллатеральный ствол подкрыльцовой артерии — подло-
паточную артерию (a. subscapularis) вместе с одноименной ве-
ной — показывают, оттягивая главные нерв-
ные стволы плечевого сплетения (лучевой,
локтевой и срединный нервы) в сторону.
Артерия отходит под прямым углом от под-
крыльцовой артерии и лежит далее на по-
верхности подлопаточной мышцы. Ствол
подлопаточной артерии прослеживают вниз
по поверхности мышцы до латерального
края лопатки, где находят место ее деления
на две ветви. Ход препаровки первой вет-
ви — артерии, огибающей лопатку, см. ни-
же. Вторая ветвь подлопаточной артерии —
a. thoracodorsalis представляет прямое про-
должение основного ствола. Она прослежи-
вается вдоль латерального края лопатки
вниз и назад, между широкой мышцей спи-
ны и передней зубчатой, которые она кро-
воснабжает. Обе конечные ветви подлопа-
точной артерии участвуют в образовании
коллатеральных путей, анастомозируя с
надлопаточной артерией (a. suprascapularis;
BNA — a. transversa scapulae) и поперечной
артерии шеи (a. transversa colli). Это и есть
главный окольный путь кровообращения
при перевязке основного ствола — под-
крыльцовой артерии. Перевязка последней
Рда. 8 Уч'тши перевязки
подмышечной и плечевой
артерий.
должна производиться проксимальнее от-
хождения подлопаточной артерии, а также
артерий, огибающих плечо (см. ниже), то-
же участвующих в образовании коллате-
рального пути кровообращения (рис. 8).
На задней же стенке подкрыльцовой впадины, ближе к краю под-
лопаточной мышцы, при препаровке ветвей подлопаточной артерии об-
нажаются идущие рядом с ней подлопаточные нервы (пп. subscapulares),
о значении которых сказано выше.
Нахождение подкрыльцового нерва и главных ветвей подкрыльцовой
артерии связано с дальнейшим препарированием и изучением задней
стенки подкрыльцовой впадины.
Удалив соединительнотканную клетчатку, обнажают мышцы, обра-
зующие заднюю стенку подкрыльцовой впадины: проксимальнее (ближе
к суставу) — подлопаточную мышцу (m. subscapularis) и дистальнее —
широкую мышцу спины с большой круглой (mm. latissimus dorsi и teres
major), которые расположены перпендикулярно к длинной оси плечевой
кости. Широкая мышца спины узнается по блестящему сухожилию,
занимающему почти половину протяжения задней стенки впадины.
Между соприкасающимися параллельными краями m. subscapularis ш. la-
tissimus dorsi находят две щели или отверстия: латерально — ч е т ы р е х-
стороннее (foramen quadrilaterum) и медиально — трехстороннее
25
foramen trilaterum) (рис. 9). Ориентиром для их нахождения служит ла-
теральный край лопатки, прощупываемый через подлопаточную мышцу.
Крючками растягивают соприкасающиеся края мышц и показывают
находящийся между ними промежуток. Раздвинув клетчатку в глубине
этого промежутка, обнажают длинную головку трехглавой мышцы, ко-
торая располагается параллельно плечевой кости и пересекает промежу-
Рис. 9. Четырехстороннее и трехстороннее отвер-
стие.
1 — m. pectoralis major; 2—т. subscapularis; 3—
т. pectoralis minor; 4 — m. serratus anterior; 5 — m. la-
tissimus dorsi; 6 — m. teres minor; 7 — foramen trilate-
rum; 8 — m. teres major; 9 — caput longum m. tricipltis;
10 — caput mediale m. tricipitis; 11 — caput breve m bl-
cipitls; 12 — m. coracobrachialis; 13— foramen quadrila-
terum.
ток под прямым углом.
Удалив клетчатку с по-
верхности головки, вы-
деляют ее кверху до ме-
ста начала от нижнего
края суставной впадины
лопатки (tuberculum in-
fraglenoidale) .
Латерально от длин-
ной головки трехглавой
мышцы находят четырех-
стороннее отверстие, ко-
торое со стороны подмы-
шечной впадины ограни-
чено: краем подлопаточ-
ной мышцы — сверху,
сухожилием широкой
мышцы спины — снизу,
сухожилием длинной го-
ловки трехглавой мыш-
цы — медиально и про-
щупываемой хирургиче-
ской шейкой плеча —
латерально. В эту щель
проходят подкрыльцовый
нерв и задняя огибающая
плечо артерия.
Ориентиром для нахождения подкрыльцового нерва, непо-
средственно выше показанного межмышечного промежутка, служит го-
ловка плеча, ясно прощупываемая через подлопаточную мышцу. Здесь
ствол нерва хорошо определяется на ощупь в виде тяжа, уходящего по
направлению к латеральной щели Ориентиром для нахождения его на
уровне щели служит латеральный край сухожилия длинной головки
трехглавой мышцы у tuberculum infraglenoidale.
Для обнажения n. axillaris выше уровня четырехсторонней щели
главный сосудисто-нервный пучок оттягивают в сторону, рассекают
клетчатку над нервом по поверхности подлопаточной мышцы, где его
уже удалось определить пальпацией. Далее нерв препарируют у края
подлопаточной мышцы книзу до места прикрепления сухожилия длин-
ной головки трехглавой мышцы. Здесь, глубже нерва, под небольшим
слоем рыхлой клетчатки обнажается передненижний неукреплен-
ный участок сумки плечевого сустава, которую нерв, уходя в че-
тырехстороннее отверстие, пересекает косо сверху вниз и назад. Не-
укрепленный участок сумки сустава находится между сухожилием трех-
главой мышцы медиально и подлопаточной мышцей — сверху. Положе-
ние подкрыльцового нерва на сумке плечевого сустава является одной
из причин того, что при туберкулезном поражении сустава нерв мо-
жет подвергнуться патологическим изменениям, вызывающим атрофию
дельтовидной мышцы.
«6
Передненижний неукрепленный участок сумки сустава служит ме-
стом выхода головки плеча при вывихах; если на трупе сильно отвести
конечность кверху и кзади, то головка плеча упирается в этот участок
сумки и при дальнейшем форсировании движения разрывает ее.
Немного дистальнее в клетчатке четырехстороннего отверстия обна-
жается задняя огибающая плечо артерия (a. circumflexa
humeri posterior), которая ложится рядом с подкрыльцовым нервом и
уходит вместе с ним. Место ее отхождения; как и передней оги-
бающей плечо артерии (a. circumflexa humeri anterior), точно
соответствует уровню хирургической шейки или нижнему краю подло-
паточной мышцы.
Медиально от сухожилия длинной головки трехглавой мышцы нахо-
дят трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), ограничен-
ное со стороны подмышечной впадины сверху подлопаточной мышцей,
снизу — краем сухожилия широкой мышцы спины, а латерально — сухо-
жилием длинной головки трехглавой мышцы. В трехстороннем отверстии
препарируют артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae),
которая, проходя в отверстие, огибает край подлопаточной мышцы.
На медиальной стенке подкрыльцовой впадины можно видеть зубцы
передней зубчатой мышцы, расположенные на ребрах. На ее поверхности
находят идущий сверху вниз длинный грудной нерв (n. thora-
cicus longus), а несколько кзади — боковую артерию грудной клетки
(a. thoracica lateralis). Длинный грудной нерв может быть поврежден
при удалении клетчатки и лимфатических узлов подкрыльцовой впа-
дины во время радикальной операции по поводу рака грудной железы.
Его повреждение влечет за собой паралич передней зубчатой мышцы и
нарушение двигательной функции верхней конечности.
Гнойные процессы, локализующиеся в клетчаточном пространстве
подкрыльцовой впадины, могут распространяться на заднюю поверхность
лопаточной области через трехстороннее отверстие и в поддельтовидное
пространство — через четырехстороннее отверстие. По ходу сосудисто-
нервного пучка они могут распространяться в проксимальном направле-
нии на шею, а оттуда в переднее средостение. В дистальном направлении
по ходу пучка они распространяются на плечо. Кроме того, гнойные
затеки из подкрыльцовой впадины могут проникнуть через тонкую фас-
цию, закрывающую ключично-грудной треугольник (fascia clavipectora-
lis), по ходу сосудов в субпекторальное пространство. Наконец, гнойные
затеки могут проникать и в подлопаточное пространство между внутрен-
ней поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
(regio brachii anterior)
Границами области служат: проксимально — поперечная линия, сое-
диняющая нижние края большой грудной мышцы и широкой мышцы
спины, дистально — поперечная линия, проведенная на 4 см выше уровня
медиального надмыщелка плеча. Латеральной и медиальной границей
служат продольные линии, проведенные вертикально кверху от соответ-
ствующих надмыщелков плечевой кости. Они соответствуют
проекции межмышечных перегородок (septa intermus-
•cularia)1; в нижней трети плеча перегородки могут быть ясно пропаль-
пированы. особенно на живом человеке при напряжении мышц плеча.
1 Сосудисто-первные пучки области плеча располагаются на его медиальной
поверхности, но так как проксимальная часть лучевого и большая часть локтевого
нервов проходят при этом в ложе разгибательной группы мышц, целесообразно
изучать медиальную поверхность плеча как целое, т. е. включить участок задней
области жлеча, прилежащий к медиальной границе передней области.
27
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Основным ориентиром области служит выпуклость двуглавой мышцы
и расположенные по ее краям борозды: sulcus bicipitalis medialis и late-
ralis. Над выпуклостью двуглавой мышцы ближе к ее латеральному
краю через кожу обычно просвечивает лучевая подкожная вена (v. се-
phalica). Проксимально под медиальным краем двуглавой мышцы виден
контур клювоплечевой мышцы, а вдоль ее края — тяж главного сосуди-
сто-нервного пучка.
Главный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, соеди-
няющей проекцию подкрыльцовой артерии (по Н. И. Пирогову, передний
край роста волос) с серединой локтевой ямки, и соответствует sulcus
bicipitalis medialis.
В глубине медиальной борозды можно прощупать плечевую кость,
к которой с целью временной остановки кровотечения может быть при-
жата плечевая артерия. Кзади от медиальной борозды (уже вне границ
передней области плеча) видны выпуклости, которые вверху соответст-
вуют длинной, а внизу — медиальной головке трехглавой мышцы.
Позади контура сосудисто-нервного пучка видна небольшая выпук-
лость сухожилия широкой мышцы спины, соответствующая месту ее
пересечения с сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. Это
место является ориентиром для нахождения начальной части лучевого
нерва перед его вхождением в canalis humeromuscularis.
Проекция локтевого нерва в верхней трети передней области плеча
совпадает с проекцией главного сосудисто-нервного пучка. Начиная со
средней трети или с половины плеча локтевой нерв уклоняется кзади.
Ниже середины области он проецируется кзади от медиальной мышечной
перегородки, откуда линия его проекции идет к борозде между локтевым
отростком и медиальным надмыщелком плеча (sulcus n. ulnaris). Ориен-
тиром для нахождения локтевого нерва в нижней трети плеча служит
борозда впереди выпуклости медиальной головки трехглавой мышцы.
На уровне нижней трети плеча с медиальной стороны при малом
количестве подкожного жира через кожу просвечивает локтевая подкож-
ная вена (v. basilica), которая видна здесь на небольшом участке до ее
проникновения под собственную фасцию плеча.
На латеральной поверхности плеча можно видеть sulcus bicipitalis
lateralis, которая отделяет выпуклость двуглавой мышцы от плечевой.
Кзади от нее видна менее выраженная бороздка, отделяющая плечевую
мышцу от трехглавой; в глубине ее в нижней трети плеча при пальпации
определяется край плечевой кости (margo lateralis humeri), являющийся
продолжением латерального надмыщелка. Эта бороздка точно соответ-
ствует проекции латеральной межмышечной перегородки. В верхней
трети латеральной поверхности плеча промежуток между наружной
двуглавой бороздой и описанной выше бороздкой межмышечной перего-
родки пересечен дистальным прикреплением дельтовидной мышцы, пе-
редний и задний края которой сходятся здесь под углом. В нижней трети
латеральной поверхности плеча видна выпуклость плечелучевой мышцы
(m. brachioradialis), передний край которой идет под углом к наружной
межмышечной бороздке.
Непосредственно выше начала плечелучевой мышцы в межмышеч-
ной бороздке проецируется точка прободения лучевым нервом межмы-
шечной перегородки и перехода его на переднелатеральную поверхность
плеча. В ряде случаев здесь удается пропальпировать лучевой нерв на
кости, в глубине борозды. Указанная проекция является ориентиром для
хирургического доступа к лучевому нерву.
28
На протяжении латеральной межмышечной перегородки опреде-
ляются также точки выхода кожных ветвей лучевого нерва (см. раздел
«Задняя область плеча»).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Верхнюю конечность укладывают в положении разгибания, отведе-
ния и супинации. Разрезы проводят по проксимальной и дистальной
границам области. Оба поперечных разреза соединяют продольным, про-
ходящим через выпуклость двуглавой мыш-
цы (рис. 10). Кожу отпрепаровывают в ла-
теральную сторону до боковой границы об-
ласти и в медиальную, несколько зайдя на
заднюю поверхность плеча.
Над выпуклостью двуглавой мышцы,
ближе к ее латеральному краю, под жиро-
вым слоем обнажают лучевую подкож-
ную вену (v. cephalica). На медиальной
поверхности верхней половины плеча обна-
жают кпереди от медиальной двуглавой бо-
розды медиальный кожный нерв
плеча (п. cutaneus brachii medialis). Не-
сколько кзади от борозды, над выпуклостью
трехглавой мышцы, находят ветви м е ж р е-
б е р н о-п л е ч е в ы х нервов (nn. inter-
costobrachiales). По медиальной борозде на
границе средней и нижней трети плеча
(иногда выше или ниже) обнажают место,
где локтевая подкожная вена
(v. basilica), прободая фасцию плеча, ухо-
дит кверху в фасциальный канал. По обе
стороны от вены находят ветви медиаль-
ного кожного нерва предплечья
(п. cutaneus antebrachii medialis). По зон-
ду, введенному в hiatus basilicus снизу
вверх, вскрыватют канал, в котором вена
проходит через фасцию в подфасциальное
пространство. При этом нетрудно убедить-
Рис. 10. Кожные разрезы при
препарировании передней об-
ласти плеча.
ся, что внутренняя стенка канала отделяет вену от подфасциального
пространства, в котором заложен главный сосудисто-нервный пучок (см.
ниже).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
После выделения поверхностных образований подкожножировой
слой снимают двумя лоскутами, обнажая собственную фасцию плеча
(fascia brachii). Через фасцию просвечивает брюшко двуглавой мышцы;
в нижней части медиальной поверхности области медиально от двугла-
вой мышцы просвечивает плечевая мышца. Вдоль проекции медиальной
межмышечной перегородки видна сухожильная полоска, которая в ниж-
ней половине плеча отделяет эту мышцу от медиальной головки трех-
главой. На поверхности плечевой мышцы вдоль контура медиального
29
края двуглавой мышцы при резком разгибании просвечивает белый шну-
рок срединного перва. Медиальнее просвечивающего нерва на плечевой
мышце контурируется локтевая подкожная вена.
Через фасцию наружной поверхности области вверху видны белые
полоски по краям дельтовидной мышцы, вклинивающиеся между выпук-
лостями двуглавой мышцы спереди и плечевой мышцы — сзади. От зад-
него края дельтовидной мышцы видна идущая вниз белая полоска, кото-
рая соответствует латеральной межмышечной перегородке и отделяет на
протяжении верхних двух третей плеча контур плечевой, а в нижней
трети — контур плечелучевой мышцы от трехглавой.
Переднемедиальная поверхность плеча. Фасцию рас-
секают над поверхностью двуглавой мышцы продольно и по концам это-
го разреза проводят два поперечных; рассеченную фасцию отделяют в
стороны. Медиальный лоскут фасции отводят до края двуглавой мыш-
цы, где от него отходит тонкая межмышечная фасциальная пластинка —
глубокий листок фасции двуглавой мышцы. Если оттянуть двуглавую
мышцу кнаружи, видно, что эта фасциальная пластинка отделяет ее от
подлежащих мышц: клювоплечевой — вверху и плечевой — внизу. Вме-
сте с собственной фасцией плеча этот глубокий листок образует вокруг
двуглавой мышцы фасциальный футляр, в чем нетрудно убедиться,
обойдя мышцу инструментом или пальцем. Этот футляр замыкает во-
круг мышцы клетчаточное пространство, которое сообщается вверху
с клетчаточным пространством подкрыльцовой области, а внизу — с клет-
чаткой области локтевой ямки. Протяженность пространства двуглавой
мышцы можно обследовать, вводя в него инструмент в проксимальном
и дистальном направлении.
Если оттянуть медиальный лоскут фасции кнутри, а медиальный
край двуглавой мышцы кнаружи, то под последним виден просвечиваю-
щий через глубокий листок фасции главный сосудист о-н е р в н ы й
пучок. По Н. И. Пирогову этот глубокий листок фасции и является
стенкой фасциального ложа сосудисто-нервного пучка. После рассечения
здесь глубокого фасциального листка обнажаются заключенные в собст-
венное влагалище сосуды и нерв. В отверстие вскрытого фасциального-
ложа вводят желобоватый зонд и убеждаются в том, что вокруг пучка
образуется замкнутое клетчаточное пространство.
Для препарирования элементов сосудисто-нервного пучка необхо-
димо вскрыть еще его собственное фасциальное влагалище. После этого
находят лежащий более поверхностно толстый ствол срединного нерва,
а под ним — плечевую артерию с двумя сопровождающими венами.
Сосудисто-нервный пучок отводят в латеральную сторону и показывают,
что на протяжении средней и нижней трети плеча задней стенкой фас-
циального ложа является внутренняя межмышечная перегородка, кото-
рую можно отличить по ее сухожильному виду.
Срединный нерв па протяжении области плеча расположен по от-,
ношению к артерии неодинаково: более проксимально его находят не-
сколько латерально от артерии, в середине плеча — над ней, а дисталь-
но — медиальнее артерии.
Из описанного выше видно, что ориентиром для нахождения сосу-
дисто-нервного пучка служит медиальный край двуглавой мышцы и глу-
бокий листок ее фасции (рис. 11). Не следует ориентироваться при
оперативном доступе к сосуду на sulcus bicipitalis medialis, ибо в таком
случае можно повредить расположенные на медиальной поверхности
плеча другие сосудисто-нервные образования (Н. И. Пирогов). Так, при
небольшом отклонении ножа в медиальную сторону вскрывается ложе
разгибателей плеча, в котором на поверхности трехглавой мышцы нахо-
30
дится второй сосудисто-нервный пучок — локтевой нерв и сопровождаю-
щая его тонкая верхняя коллатеральная локтевая артерия. Точно так
же ошибочно может быть вскрыт описанный выше фасциальный канал
локтевой подкожной вены.
В нижней трети плеча рассекают фасцию над выпуклостью медиаль-
ной головки трехглавой мышцы, расположенной кзади от внутренней
межмышечной перегородки. Передний край рассеченной фасции отпре-
паровывают от подлежащей мышцы кпереди. Дойдя до отходящей от
фасции в глубину перегородки, край которой узнают по ее блестящим
сухожильным волокнам, находят на поверхности медиальной головки
трехглавой мышцы крупный ствол локтевого нерва (n. ulnaris) и
сопровождающую его тонкую ветвь верхней коллатеральной локтевой
артерии (a. collateralis ulnaris superior). Мышечное брюшко трехглавой
мышцы ножом отделяют от перегородки, и последнюю прослеживают в
глубину до самого ее прикрепления к кости.
Отклоняя кнаружи медиальный край двуглавой мышцы, в глубине
между ней и подлежащими мышцами показывают просвечивающий че-
рез глубокий листок фасции стволик мышечно-кожного нерва
(n. musculocutaneus). Его обнажают, рассекая глубокий листок фасции.
Он лежит вверху на поверхности клювоплечевой мышцы, а внизу — пле-
чевой. Мышечно-кожный нерв легко отличить от расположенного ме-
диальнее его срединного нерва по калибру, а также по его косому на-
правлению вниз и латерально.
Для того чтобы показать главный сосудисто-нервный пучок в верх-
ней трети плеча, его препаровку ведут кверху до нижнего края сухожи-
лия широкой мышцы спины. Медиальнее всего в верхнем участке сосу-
дисто-нервного пучка находят ствол лучевого нерва (n. radialis).
Его можно проследить непосредственно дистальнее нижнего края сухо-
жилия m. latissimus dorsi, уходящим косо вниз и несколько назад вместе
с глубокой артерией плеча (a. profunda brachii) в щель между длинной
и медиальной головками трехглавой мышцы. Для хирургического до-
ступа к этому отрезку лучевого нерва ориентиром служит хорошо опре-
деляемое пальпацией место пересечения длинной головки трехглавой
мышцы с нижним краем широкой мышцы спины. Разрез, проведенный
от этой точки книзу, после рассечения кожи и фасции точно попадает
на щель между головками трехглавой мышцы и на лучевой нерв.
«Локтевой нерв, который в верхнем участке еще расположен ме-
диально от плечевой артерии, препарируют вниз и в медиальную сторону
до того места на середине плеча, где он, прободая межмышечную пере-
городку, ложится на медиальную головку трехглавой мышцы.
Переднелатеральнай поверхность плеча. Латераль-
ный лоскут фасции плеча отпрепаровывают кнаружи от границы обла-
сти. По латеральной борозде вдоль края двуглавой мышцы обнаружи-
вают отходящий от фасции плеча ее глубокий листок, который идет под
двуглавую мышцу, участвуя в образовании ее мышечного футляра. Этот
листок отсекают от фасции плеча и лоскут отделяют дальше, от лате-
рального края плечевой мышцы до латеральной межмышечной перего-
родки. Межмышечную перегородку распознают по ее плотности, блестя-
щему сухожильному виду; ее препарируют между плечевой мышцей
спереди и трехглавой (латеральная головка) сзади, в глубину до при-
крепления к плечевой кости.
На границе средней и нижней трети промежутка между плечевой
и трехглавой мышцами выделяют верхний участок плечелучевой мышцы,
которая начинается здесь спереди от перегородки и направляется косо
вниз и вперед, образуя между трехглавой и плечевой мышцами узкую
31
порцию в виде клина. В глубине межмышечного промежутка, тотчас
проксимальнее начала плечелучевой мышцы, на кости находят крупный
ствол лучевого нерва, который здесь выходит сзади из щели под
латеральной межмышечной перегородкой и пересекает промежуток косо
сверху сзади вниз и вперед, ложась далее (уже кпереди от плечелучевой
мышцы) в промежутке между ней и плечевой мышцей. Нерв проходит
в сопровождении коллатеральной лучевой артерии (a. collateralis radia-
lis) — конечной ветви глубокой артерии плеча.
Межмышечные промежутки латеральной поверхности плеча имеют
практическое значение как ориентиры для доступа к плечевой кости и
лучевому нерву. Межмышечный промежуток между трехглавой и плече-
лучевой мышцами — внизу и плечевой мышцей — вверху определяется
линией, проведенной от латерального надмыщелка плеча вертикально
кверху. Линия точно соответствует положению межмышечной перего-
родки. Продольный разрез, проведенный через кожу по проекции этой
линии, попадает на межмышечную перегородку, которую, как показано
было выше, можно распознать по беловатой полоске на фасции. Этот
промежуток можно также узнать по тому, что кость здесь пальпируется
более поверхностно. Однако эти признаки не всегда могут быть надежны,
и при вскрытии фасции можно попасть не точно на промежуток, а на
какую-либо из расположенных здесь мышц. В этом случае необходимо
ориентироваться по внешнему виду мышц и направлению хода их во-
локон. Волокна латеральной головки трехглавой мышцы можно безоши-
бочно распознать по тому, что они имеют направление вниз и назад
(к ее общему сухожилию). Точно так же не представляет затруднений
отличить брюшко двуглавой мышцы по ее совершенно продольным во-
локнам и гладкой поверхности; кроме того, щель по ее латеральному
краю между ней и плечевой мышцей очень глубокая и ни в коем случае
не может привести к кости. Брюшко плечелучевой мышцы отличают по
косому (вниз и вперед; направлению волокон. Почти такое же направ-
ление имеют пучки плечевой мышцы, которую отличают по положению
относительно двуглавой мышцы (признаки последней указаны выше).
Доступ к плечевой кости как для изучения, так и для оперативного
вмешательства на ней осуществляется в нижней половине области через
латеральный межмышечный промежуток по межмышечной перегородке.
При этом следует, однако, соблюдать осторожность, чтобы не повредить
лучевой нерв. Достигнув кости, необходимо в нпжнем отделе, обычно на
границе нижней и средней трети плеча, предварительно обнажить лу-
чевой нерв и отвести его в сторону.
Для изучения оперативного доступа к плечевой кости в верхнем
участке переднелатеральной поверхности плеча раздвигают промежуток
между задним краем дельтовидной мышцы и верхним концом плечевой
мышцы. Войдя в этот промежуток, легко обнажить диафиз плечевой
кости. Точно так же можно обнажить кость в промежутке между перед-
ним краем дельтовидной мышцы и наружным краем двуглавой.
При обнажении верхнего участка плечевой кости можно видеть при-
крепление дельтовидной мышцы к шероховатости на кости (tuberositas
deltoidea). Переломы диафиза плеча выше прикрепления дельтовидной
мышцы вызывают смещение проксимального отломка тягой большой
грудной мышцы в положение приведения, в то время как дистальный
отломок тягой дельтовидной мышцы несколько отклоняется кнаружи.
Переломы ниже прикрепления дельтовидной мышцы вызывают смеще-
ние проксимального отломка в положение отведения.
Гнойные затеки на плече определяются расположением фасциаль-
ных лож. Последние образуются собственной фасцией плеча и межмы-
32
Рис. G. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области.
A- / — caput longum m. tricipitis brachii. 2 —n. cutaneus antebrachii medialis, 3. 17—tn. pectoralis major;
/ — m. coracobrachialis; 5— caput breve m. bicipitis brachii. 6 — m. deltoideus. 7 —n musculocutaneus;
8—корешки срединного нерва. 9 —a thoraco acromialis и v. cephalica./0 — m. trapezius. 11 — а. и n sup-'
rascapularis; 12 — plexus brachialis; 13 — a. subclavia, 11 m scalenus anterior. 15 —v subclavia 16 —
а н v. axillaris, 16 — a. thoracica lateralis и n thoracicus lateralis; 19 — nn intercostobrachiales 20 —
m pectoralis minor. 2/— n. thoracodorsalis, 22 — m. subscapularis; 23—а. и n. subscapularis, 24 — n. cuta-
neus brachii medialis. 25 — m latissimus dorsi. 26 — m teres major Б (после иссечения частей подмы-
шечных сосудов и некоторых нервов) 1. И — n. cutaneus antebrachii medialis; 2. 6 —n. medianus, 3 —
caput mediate m tricipitis brachii. 4— n radialis. 5—n. axillaris и a circumflexa humeri poster! эг, 7—
n. musculocutaneus, 8 — m. pectoralis minor. 9—n. suprascapularis; 10 — n intercostobrachlalis; 14 —
a. circumflexa scapulae; /5 — cutaneus brachii medialis, 16 — n. ulnaris.
1
15
W —
6
и
Ц
n.
6
12------
20
19
10
3-
8
Рис. И. Поперечные разрезы ine-
ча в его верхней (А), средней
(Б) и нижней (В) третях.
1 — m. pectoral is major, 2 — caput
A 1 — m. pectoralis major, 2— caput
longum m. bicipitis brachii. 3 — caput
breve m. bicipitis brachii. 4 — n. mus-
culocutaneus. 5— n. medianus. 6—
n cutaneus brachii medialis et n. cu-
taneus antebrachii medialis; 7 — a. bra-
chialis, 8 — n. radialis. 9— n. ulnaris.
10 — ramus muscularis et n cutaneus
brachii posterior, 11 — caput longum
m. tricipitis brachii. 12 — m. teres major,
13 — caput laterale m. tricipitis brachii,
14—fascia deltoidea. 15 — m. deltoideus.
16 — m coracobrachialis. 17 — v. cepha-
lica Б 1 — caput breve m. bicipitis
brachii; 2 — n. medianus. 3 — n. cuta-
neus antebrachii medialis; 4 — v. basi-
lica, 5 — n. cutaneus brachii medialis:
6 — a. brachialis, 7—n. ulnaris; 8 —
caput longum m. tricipitis brachii, 9 —
fascia brachii; 10 — caput mediate
laterale m. tricipitis brachii. 12 — n. radialis, 13 — v cutaneus an-
intermusculare brachii laterale. /5 — septum intermusculare brachii
m. tricipitis brachii. // — caput
tebrachii posterior. 14 — septum ----------------- -------- --------- -
mediale, 16 — m. brachialis. 17 — n. musculocutaneus. 18 — v. cephalica. 19 — caput longum m. bic.-
pitis brachii В 1 — n. medianus. 2 — n. cutaneus antebrachii medialis. 3 — v. basilica. 4 — n ulna-
ris. 5 — fascia brachii, 6 — m. triceps brachii, 7 — n cutaneus brachii medialis. 8 — septum inter-
musculare brachii mediale. 9 — septum intermusculare brachii laterale, 10 — n radialis, 11 —m. bra-
chioradialis. 12 — m. brachialis; 13 — a. et. v. brachialis. 14 — m biceps brachii, 15 — v. cephalica.
щечными перегородками, которые на протяжении нижних двух третей
плеча создают почти герметическую изоляцию переднего ложа (сгиба-
телей) от заднего ложа (разгибателей). В верхней трети плеча по ходу
лучевого и локтевого нервов между этими ложами создаются сообщения.
Проксимально переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка
и футляра двуглавой мышцы сообщается с пространством подкрыльцо-
вой впадины, а дистально — с клетчаточным пространством локтевой
ямки и далее вниз с пространствами передней поверхности предплечья.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
(regio brachii posterior)
Границами области с медиальной и латеральной сторон служат вер-
тикальные линии, которые проводят через оба надмыщелка плечевой
кости снизу вверх и которые точно совпадают с проекциями межмышеч-
ных перегородок. Проксимальная и дистальная границы области обо-
значаются поперечными линиями, проводимыми вверху соответственно
нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi, а внизу — на 4 см
выше медиального надмыщелка плечевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотр, пальпацию и препарирование области удобнее всего произ-
водить в положении, когда плечо отведено под прямым углом кпереди,
а согнутое предплечье располагается поперечно впереди грудной клетки.
При осмотре задней области плеча в верхней трети виден задний
край дельтовидной мышцы и борозда, отделяющая его от группы разги-
бателей. Борозда служит ориентиром для доступа к верхнему участку
плечевой кости. На медиальной стороне проксимальной половины обла-
сти контурируется большая выпуклость длинной головки, а на лате-
ральной — меньшая выпуклость латеральной головки трехглавой мышцы.
У лиц с развитой мускулатурой между этими головками видна и про-
щупывается борозда. В дистальной половине области на медиальной
стороне видна небольшая выпуклость медиальной головки трехглавой
мышцы, а посередине — широкое и плоское поле общего сухожилия
этой мышцы.
Проекция лучевого нерва на задней поверхности плеча опре-
деляется спиральной линией, идущей от нижнего края широкой мышцы
спины до точки, расположенной на границе средней и нижней трети
длины плеча на проекции наружной межмышечной перегородки. Ориен-
тиром для доступа к нерву может служить упомянутая выше борозда
между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. Другим
ориентиром может служить точка, которая расположена на пересечении
двух линий: вертикальной, проведенной через верхушку локтевого отро-
стка, и поперечной, деляще!! длину плеча пополам (длина плеча счи-
тается от заднего угла акромиона до локтевого отростка). Разрез при
этом должен быть проведен от этой точки вверх, к заднему краю дель-
товидной мышцы.
На середине протяжения плеча по проекции наружной межмышеч-
ной перегородки определяется точка выхода заднего кожного
нерва плеча (n. cutaneus brachii posterior); ниже на границе сред-
ней и нижней трети плеча, находится место выхода заднего кож-
ного нерва предплечья (n cutaneus antebrachii posterior). Ука-
занных мест следует избегать при производстве подкожных инъекций.
3 Чгкзз S51 зз
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ II ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Предплечье согнуто под прямым углом и положено на грудь. Про-
водят два поперечных разреза — один по верхней границе области, вто-
рой — по нижней. Поперечные разрезы соединяют продольным, идущим
строго по средней линии, т. е. соответственно положению локтевого
отростка (olecranon). Кожные лоскуты отпрепаровывают до латераль-
ной и медиальной границ.
В верхней трети области в подкожной клетчатке находят ветви
латерального кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii la-
teralis), отходящие от подкрыльцового нерва. Они выходят здесь из
борозды по заднему краю дельтовидной мышцы.
На середине латераль’ной поверхности плеча в подкожной клетчатке
обнажают задний кожный нерв плеча (n. cutaneus posterior).
Ниже, на границе средней и нижней трети, находят задний кож-
ный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior).
Подкожножировую клетчатку рассекают в виде двух створок в пре-
делах границ области и отпрепаровывают в стороны. Если жировая
клетчатка не выражена, то ее отдельным слоем не снимают.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Через собственную фасцию видны просвечивающие образования:
в верхней половине — борозда по заднему краю дельтовидной мышцы;
книзу от нее, на середине ширины задней поверхности плеча, не всегда
отчетливо заметна белая полоска, соответствующая промежутку между
длинной и латеральной головками трехглавой мышцы; книзу просвечи-
вает плоское сухожилие трехглавой мышцы.
Собственную фасцию рассекают, как кожу и в виде двух створок
отварачивают в стороны, обнажая подлежащее фасциальное влагалище-
мышцы (перимизий).
Внутренний лоскут фасции отпрепаровывают до медиальной меж-
мышечной перегородки. Наружный лоскут фасции отпрепаровывают до-
латеральной межмышечной перегородки, отделяющей латеральную го-
ловку трехглавой мышцы от группы сгибателей. Оттянув латеральную*
головку трехглавой мышцы, показывают, что перегородка прикрепляется
непосредственно к кости.
Для обнажения плечевой кости в проксимальном участке области
тупо раздвигают клетчатку в борозде между задним краем дельтовидной
мышцы и длинной головкой трехглавой. Эта борозда выявляемая при
внешнем осмотре, представляет собой ориентир для оперативного до-
ступа к кости.
Книзу от заднего края дельтовидной мышцы, руководствуясь пока-
занной выше белой полоской, раздвигают межмышечный промежуток
между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. В глубине
промежутка обнажают белый широкий тяж лучевого нерва (п. га-
dialis), направляющийся сверху вниз и латерально (рис. 12). Раздвинув
прикрывающую его клетчатку, показывают самый ствол нерва и сопро-
вождающие его сосуды — глубокую артерию и вену плеча
(а. и v. profundae brachii). Если этот сосудисто-нервный пучок припод-
нять, то видно, что в верхней части он лежит на медиальной головке и
прикрыт длинной головкой трехглавой мышцы, а на середине протяже-
ния плеча находится непосредственно на плечевой кости и покрыт ла-
теральной головкой трехглавой мышцы, т. е. в canalis humeromuscularis.
34
Лучевой нерв виден здесь на протяжении своего спирального хода
по задней поверхности плеча. Такое положение нерва объясняет пара-
личи, возникающие иногда при наложении кровоостанавливающего жгу-
та на середину плеча, а также парезы от сдавления нерва, когда плечо'
опирают на край операционного стола во время наркоза. Жгут поэтому
Рис. 12. Задняя поверхность плеча.
1 — ш. trapezius; 2 — spina scapulae;
з — m. deltoideus; 4 — n. radialis и
a. profunda brachii; 5 —a. collateralis
radialis; 6 — septum intermusculare late-
rale и начальная часть m. brachialis;
7 — caput laterale m. tricipitis; 8 —
n. cutaneus brachii posterior; 9 —
m. brachioradialis; 10, 21, 25 — caput
mediate m. tricipitis; 11 — n. cutaneus
antebrachii posterior; 12, 24 — a. colla-
teralis media; 13 — m. extensor carpi
radialis longus; 14 — tendines m. exten-
soris digitorum et m. extensoris digiti
minimi; 15 — m. extensor carpi radialis
brevis; 16 — m. extensor carpi ulnarls;
77 •—m. flexor carpi ulnaris; 18—m. an-
conaeus; 19 — n. ulnaris и a. collatera-
lis ulnaris superior; 20 — tendo m. tri-
cipitis brachii; 22 — m. brachialis; 23 —
передняя и задняя ветви a. collateralis
radialis; 26 — a. brachialis и n. ulnaris;
27 — m. terea major; 28 — caput longum
m. tricipitis; 29 — n. axillaris и a. cir-
cumflexa humeri posterior; 30 — m. te-
res minor; 31 — m. infraspinatus.
следует накладывать проксимальнее середины плеча, непосредственно
ниже дельтовидной мышцы в том месте, где нерв лежит еще между
двумя головками трехглавой мышцы. Положение лучевого нерва на
кости обусловливает также возможность внедрения его в костную мозоль,
при закрытых переломах и огнестрельных повреждениях.
Пройдя по латеральному межмышечному промежутку книзу, нахо-
дят место выхода Лучевого нерва и сопровождающей его артерии из-под'
латеральной головки трехглавой мышцы и проникновения его через.
3*
35
межмышечную перегородку в ложе сгибателей. В этом месте от ствола
лучевого нерва и отходит задний кожный нерв предплечья, показан-
ный выше.
В дистальной части препарата показывают соединение головок трех-
главой мышцы в общее плоское сухожилие.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
(regio cubiti anterior)
Область локтевого сустава ограничена двумя поперечными линиями,
из которых верхняя проходит на 4 см выше уровня медиального над-
мыщелка плеча, а нижняя — на 4 см ниже этого уровня. Передняя и
задняя области локтевого сустава разграничиваются вертикальными ли-
ниями, проведенными через латеральный и медиальный надмыщелки
плечевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Посередине локтевой ямки видна поперечная кожная складка. Этой
складкой пользуются для определения линии проекции суставной щели,
которая проходит на 2 см дистальнее. При осмотре видно, что локтевая
ямка сверху ограничена выдающимся брюшком двуглавой мышцы, а по
обеим сторонам — выпуклостями мышц предплечья: с латеральной сто-
роны — брюшком плечелучевой, а с медиальной — группой сгибателей
предплечья. По обеим сторонам брюшка двуглавой мышцы видно два
плоских поля, соответствующих плечевой мышце; из них латеральное
шире и длиннее. Вершина получающейся таким образом треугольной
ямки переходит на предплечье в лучевую бороздку (sulcus radialis),
которая видна и может быть пропальпирована. Борозды по краям вы-
пуклости брюшка двуглавой мышцы представляют продолжение sulcus
bicipitalis lateralis и medialis.
На внутренней границе области виден и пальпируется медиальный
надмыщелок плечевой кости; на наружной границе области — латераль-
ный надмыщелок. Последний выдается менее резко, чем медиальный,
и расположен несколько ниже. Под латеральным надмыщелком пальпи-
руется головка лучевой кости. При попеременной пронации и супина-
ции предплечья под пальцами легко можно определить вращение головки
луча. При легком сгибании локтевого сустава в локтевой ямке пальпи-
руется плотный тяж сухожилия двуглавой мышцы, а медиальнее него —
иногда острый косой край сухожильного растяжения мышцы (aponeuro-
sis m. bicipitis brachii, s. fascia Pirogowi, BNA— lacertus fibrosus). Выше
сухожильного растяжения, медиально от сухожилия двуглавой мышцы
(уровень медиального надмыщелка), определяется углубление, соответ-
ствующее положению плечевой артерии, пульсация которой здесь может
быть отчетливо определена. Это - место служит для аускультации тонов
плечевой артерии при измерении артериального давления.
Проекция плечевой артерии в локтевой ямке определяется на
середине расстояния между обоими надмыщелками или же по медиаль-
ному краю сухожилия двуглавой мышцы. Срединный нерв проеци-
руется на том же уровне медиально от артерии.
Наиболее глубокая часть ямки определяется при пальпации на
3—4 см ниже уровня медиального надмыщелка латерально от сухожилия
двуглавой мышцы, между ним и брюшком плечелучевой мышцы. Эта
36
глубокая часть ямки соответствует уровню деления плечевой артерии и
месту расположения анастомоза локтевой подкожной вены с глубокими.
Подкожные вены: локтевая, лучевая и срединная (v. basilica,
v. cephalica и v. mediana cubiti) часто просвечивают (у живого) через
кожу. При обильном развитии подкожного жира даже крупные вены
могут быть не видны; в таком случае необходимо руководствоваться их
проекцией. Как правило, вены расположены в проксимальной части об-
ласти по обеим сторонам выпуклости двуглавой мышцы, а срединная
вена локтя (v. meliana cubiti) пересекает локтевую ямку косо снизу
вверх и медиально. Для пункции срединной вены локтя необходимо
руководствоваться ее положением в том месте, где она находится над
сухожильным растяжением двуглавой мышцы, так как здесь меньше
возможностей повредить плечевую артерию. Локтевая подкожная вена
(v. basilica) выше уровня медиального надмыщелка определяется на
2 см кпереди от внутренней межмышечной перегородки. Проксимальнее,
вдоль перегородки, здесь проецируются локтевые лимфатические узлы.
При некоторых генерализованных инфекциях (сифилис, туберкулез и
прочие) они увеличиваются и могут быть пропальпированы.
Проекция ветвей медиального кожного нерва пред-
плечья (n. cutaneus antebrachii medialis) в верхнемедиальном участке
области определяется соответственно месту соединения v. mediana basilica
с v. basilica. Поэтому производить пункцию v. basilica в верхнем участке
области невыгодно.
Латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus
antebrachii lateralis) проецируется в глубине наружного участка локте-
вой ямки непосредственно у латерального края сухожилия двуглавой
мышцы.
Лучевой нерв проецируется под медиальным краем плечелуче-
вой мышцы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
При препарировании области супинированную верхнюю конечность
укладывают в положение отведения под прямым углом к туловищу.
Кожные разрезы проводятся в поперечном направлении по верхней и
нижней границам; они соединяются срединным продольным разрезом.
Полученные таким образом два кожных лоскута отпрепаровывают в ме-
диальную и латеральную стороны. Кожа отделяется без подкожной клет-
чатки, которая остается на фасции. При более или менее толстом слое
жировой клетчатки поверхностные вены и нервы скрыты под ней. Под-
кожные вены расположены в расщеплении поверхностной фасции; на-
чальные стволы подкожных нервов в отличие от вен находят, как пра-
вило, под поверхностной фасцией, на собственной фасции.
В. середине локтевой ямки препарируют срединную вену локтя 1
(v. mediana cubiti). Последняя при необильном подкожножировом слое
может просвечивать. Рассекают жировую клетчатку с поверхностным
листком подкожной фасции. Препаровку ведут по ходу вены в косом
направлении снизу вверх и медиально. Если вена не просвечивает, то
начало ее можно найти на уровне отчетливо прощупываемого углубле-
ния нижней части локтевой ямки, латерально от дистального конца
сухожилия двуглавой мышцы. Это место является центром соединения
1 Или, в зависимости от варианта, срединную локтевую и срединную лучевую
вены (v. mediana basilica и v. mediana cephalica).
37
вен области и анастомоза их с глубокими (см. ниже). Отсюда препари-
руют остальные вены: по направлению кверху и медиально — v. mediana
basilica до места перехода ее на уровне несколько выше медиального
надмыщелка — v. basilica кверху и латерально — v. mediana cephalica до
места перехода ее в ствол v. cephalica; от центра ямки книзу (вдоль про-
щупываемой лучевой борозды) — срединную вену предплечья (v. media-
na antebrachii). В верхнемедиальном участке области, т. е. медиально от
выпуклости двуглавой мышцы, соответственно показанной выше пло-
щадке m. brachialis, обнажают основной ствол v. basilica.
У места соединения вен в нижней части локтевой ямки, приподни-
мая начало срединной локтевой вены, обнаруживают уходящий ди-
стально в глубину под фасцию толстый анастомотический ствол. Его
начало находится в центре соединения вен локтевой ямки, т. е. там, где
сходятся лучевая, локтевая срединные вены и срединная вена пред-
плечья. При всех многочисленных и разнообразных вариантах вен лок-
тевой ямки положение этого анастомотического ствола остается постоян-
ным и легко определяется в указанной выше дистальной части локте-
вой ямки.
Тотчас медиально от локтевой подкожной вены (проксимальнее ме-
диального надмыщелка) под листком поверхностной фасции находят лок-
тевые лимфатические узлы, образующие здесь иногда цепочку, но чаще
очень мало выраженные. Для нахождения их можно руководствоваться
медиальной межмышечной перегородкой: они расположены на 4 см
выше медиального надмыщелка, впереди перегородки. Эти узлы
являются нередко исходным очагом для образования аденофлегмон
области.
Непосредственно рядом со стволом локтевой подкожной вены, в верх-
нем ее участке, находят ветви медиального кожного нерва
предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis). Их находят обычно по
обе стороны от вены и глубже нее, под листком поверхностной фасции.
Ниже, над медиальной выпуклостью мышц локтевой ямки, эти стволы
распадаются на более мелкие ветви. Одна из них (более латеральная)
может быть всегда обнажена ниже угла, образованного слиянием v. me-
diana cubiti с v. basilica. В некоторых случаях ветви этого нерва пересе-
кают v. basilica, располагаясь поверхностнее нее. Существенным яв-
ляется то обстоятельство, что v. mediana cubiti, как правило, нервами не
сопровождается и не пересекается; это имеет значение при использова-
нии ее для пункции.
Уровень выхода латерального кожного нерва пред-
плечья (n. cutaneus antebrachii lateralis) —конечной ветви мышечно-
кожного нерва — из-под фасции в подкожную клетчатку локтевой ямки
варьирует. Его ветви в нижней части области обнажаются в лучевой
борозде. На предплечье они могут идти рядом или с v. mediana antebrac-
hii, или с v. cephalica, располагаясь чаще глубже них под листком по-
верхностной фасции.
Для обнажения собственной фасции локтевой ямки необходимо уда-
лить подкожножировой слой с поверхностной фасцией. Отпрепарировать
их здесь цельными лоскутами затруднительно и нецелесообразно, так
как этому мешают многочисленные подкожные образования (вены и
нервы), которые желательно сохранить в их топографической связи.
Поэтому для обнажения собственной фасции локтевой ямки подкожную
клетчатку с поверхностной фасцией удаляют по частям.
Посредине области через фасцию (в верхней половине) просвечи-
вает брюшко двуглавой мышцы, а ниже — ее сухожилие. Медиально от
брюшка двуглавой мышцы просвечивает белый тяж срединного
38
и е р в а. Ниже на уровне epicondylus medialis в медиальном участке
фасции видны блестящие косые волокна; они находятся между нижним
концом медиального края двуглавой мышцы и надмыщелком, направ-
ляясь косо книзу и медиально. Этот более плотный участок фасции не
позволяет прощупать через кожу медиальную часть ямки столь же от-
четливо, как латеральную. Сосудисто-нервный пучок через нее уже не
просвечивает. Еще ниже видно плотное сухожильное растяжение двугла-
вой мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii; BNA — lacertus fibrosus),
волокна которого идут в том же косом направлении от медиального края
сухожилия двуглавой мышцы, переходя книзу и медиально в собствен-
ную фасцию предплечья. Чтобы сухожильное растяжение выступило
более отчетливо, необходимо оттянуть расположенные над ним надфас-
циальные образования. При этом видно, что сухожильное растяжение
пересекается v. mediana cubiti, расположенной на его поверхности. У ла-
терального края сухожильного растяжения видна и пальпируется упомя-
нутая выше наиболее глубокая часть локтевой ямки. В этом месте (т. е.
у нижнелатерального края сухожильного растяжения) можно ясно раз-
личить фасциальную щель, образующую косую воронку. В нее и уходит
показанный выше анастомотический ствол, соединяющий поверхностные
и глубокие вены. По ходу этого ствола можно ввести зонд в подфас-
циальное пространство.
Латерально от двуглавой мышцы, если несколько оттянуть v. ce-
phalica, в фасции видна косая белая полоска, которая идет вниз и ме-
диально. Она соответствует промежутку между плечелучевой и плечевой
мышцами и служит ориентиром при отыскании лучевого нерва.
Медиальнее этой полоски через фасцию просвечивает плечевая мышца
и резко выраженный контур края сухожилия двуглавой мышцы, которым
руководствуются для обнажения ствола латерального кожного нерва
предплечья, например с целью использования его для пластических опе-
раций на нервах.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИИ
Препарирование подфасциальных образований (рис. 13) произво-
дится в трех участках области: в верхнемедиальном (выше lacertus fib-
rosus), в нпжнемедиальном (ниже lacertus fibrosus) и в латеральном.
В верхнемедиальном участке собственную фасцию лок-
тевой ямки рассекают в продольном направлении, параллельно медиаль-
ному краю двуглавой мышцы. Для этой цели v. basilica вместе с n. cu-
taneus antebrachii medialis отводится медиально. Обычно применяемый
метод отсепаровывания фасциальных створок здесь нецелесообразен,
так как этому мешает множество надфасциальных образований. Раз-
рез проводят книзу до верхнего края сухожильного растяжения дву-
главой мышцы. Края рассеченной фасции тупо отслаивают от подлежа-
щих тканей; при этом медиально обнажают край круглого пронатора
(m. pronator teres), а латерально фасцию отпрепаровывают до края дву-
главой мышцы.
Оттянув слегка край двуглавой мышцы в латеральную сторону, об-
нажают тут же в рыхлой клетчатке плечевую артерию (a. brachialis),
идущую в сопровождении двух вен, тесно к ней прилегающих. На
1—1,5 см медиальнее обнажают срединный нерв (n. medianus). Иногда
в разрезе прежде всего виден ствол срединного нерва; тогда артерию
отыскивают, ориентируясь на нерв (латерально от него). Описанный
39
здесь прием обнажения сосудисто-нервного пучка может служить и ме-
тодом для оперативного доступа, когда в качестве ориентира исполь-
зуется медиальный край сухожилия двуглавой мышцы.
Рис. 13. Сосуды и нервы локтевой ямки.
1 — m. triceps brachii; 2 — m. biceps brachii; 3 — n. uinaris
и a. collateralis uinaris superior; 4 — a. brachialis; 5 —
n. medianus; 6 — a. collateralis uinaris inferior; 7 — septum
intermusculare mediale; 8 — aponeurosis m. bicipitis (lacer-
tus fibrosus — BNA); 9— epicondylus medialis humeri; 10,
31 — m. brachialis; 11 — a. recurrens uinaris; 12 — a. uina-
ris; 13 — a. interossea communis; 14 — m. pronator teres;
15 — m. flexor carpi radialis; 16 — m. palmaris longus; 17 —
m. flexor carpi uinaris; 18 — m. flexor digitorum superfi-
cialis; 19 — m. extensor carpi radialis longus; 20 — a. ra-
diaiis; 21 — m. supinator; 22 — a. recurrens radialis; 23 —
ramus superficialis n. radialis; 24 — ramus profundus n. ra-
dialis; 25 — капсула локтевого сустава; 26 — tendo m. bici-
pitis brachii; 27 — m. brachioradialis; 28 — n. radialis; 29 —
ramus muscularis n. radialis; 30 — n. musculocutaneus.
Артерию препарируют по направлению книзу до того места, где она
скрывается под lacertus fibrosus. Этот лежащий в верхнем участке лок-
тевой ямки отрезок плечевой артерии находится поверхностнее и наи-
40
более удобен для ее перевязки. Срединный нерв также препарируют по
направлению книзу, доходя до края круглого пронатора, ограничиваю-
щего здесь локтевую ямку с медиальной стороны. Оттянув край этой
мышцы, можно впдеть, как нерв скрывается под нее. При согнутом локте
удается проследить его в глубине, в щели между двумя головками круг-
лого пронатора. '
После препарирования сосудисто-нервный пучок отводят латерально
и показывают его положение на поверхности брюшка плечевой мышцы.
Эта мышца образует дно локтевой ямки, покрывает почти всю переднюю
поверхность локтевого сустава, выходя за края сухожилия двуглавой
мышцы и достигая основания надмыщелков плечевой кости.
Для изучения фасциального ложа двуглавой мышцы над ней про-
дольно рассекают фасцию; войдя инструментом в ложе мышцы, показы-
вают, что фасция образует вокруг нее и сухожилия замкнутый футляр.
Непосредственно у латерального края сухожилия, на границе между
мышечной и сухожильной частью, под глубоким листком вскрытого фас-
циального футляра, обнажают латеральный кожный нерв
предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Раздвинув края раз-
реза глубокого фасциального листка и окружающую нерв клетчатку,
можно обнаружить, что он выходит из щели между двуглавой и плече-
вой мышцами. Эта межмышечная щель находится более медиально и
поверхностнее, чем промежуток между плечевой и плечелучевой мыш-
цами, в котором расположен лучевой нерв (см. ниже).
Нижнемедиальная часть локтевой ямки. Для изуче-
ния образований, расположенных в нижней части локтевой ямки, кото-
рая представляет, как указано выше, наиболее глубокую ее часть, фас-
цию рассекают от нижнелатерального края сухожильного растяжения
двуглавой мышцы продольно вниз, оттянув предварительно v. mediana
cubiti. Тогда обнажается треугольный промежуток между нижним краем
сухожильного растяжения и глубжележащим сухожилием двуглавой
мышцы. В глубине этого промежутка препарируют ствол плечевой ар-
терии. Для того чтобы обнажить последний и его деление под краем
lacertus fibrosus на лучевую и локтевую артерии, необходимо отвести
медиально анастомотическую вену (см. выше), прикрывающую ствол
артерии. Далее препарируют в латеральном направлении прямое про-
должение ствола плечевой артерии — лучевую артерию (a. radia-
lis). При этом видно, что последняя пересекает сухожилие двуглавой
мышцы, располагаясь над ним. Тотчас ниже бифуркации плечевой арте-
рии выделяют стволик возвратной лучевой артерии (a. recur-
rens radialis), которая, отойдя от a. radialis, поворачивает круто вверх
и латерально и прободает фасциальную перегородку между плечелучевой
и плечевой мышцами. По направлению вниз н медпально препарируют
ствол локтевой артерии (a. ulnaris), которая образует здесь не-
большой изгиб.
Следует обратить внимание на то, что сухожильное растяжение
двуглавой мышцы отделяет поверхностно расположенную v. mediana
basilica от глубже лежащей плечевой артерии. Такое положение вены
над сухожильным растяжением является наиболее выгодным для ее
пункции, так как уменьшает возможность повреждения артерии. Более
глубокое положение плечевой артерии в нижней части локтевой ямки,
а также отхождение здесь ряда коллатералей и наличие венозных спле-
тений делают это место менее удобным для оперативного доступа.
Латеральный участок локтевой ямки. Латерально от
упомянутой выше белой полоскп, соответствующей промежутку между
плечевой и плечелучевой мышцами, над выпуклостью последней про-
41
дольно рассекают фасцию и отпрепаровывают ее медиальный край до
межмышечного промежутка. Препарируя далее, в глубину идут строго
по внутренней поверхности плечелучевой мышцы. Отходящую между
указанными мышцами фасциальную пластинку отпрепаровывают кнутри
до латерального края сухожильной части плечевой мышцы, где эта пла-
стинка переходит в фасцию, покрывающую плечевую мышцу, и сра-
стается с глубоким листком фасциального футляра двуглавой. Если
теперь приподнять рассеченный ранее поверхностный листок фасциаль-
ного футляра двуглавой мышцы и медиальный край рассеченной фасции
плечелучевой мышцы, то видно, что эта межмышечная фасциальная
пластинка представляет перегородку, идущую по краю плечевой мышцы.
Ее можно проследить дистально и вглубь до сумки локтевого сустава.
При этом видно, что внизу сухожилие двуглавой мышцы перед своим
прикреплением к бугристости лучевой кости проходит через эту пере-
городку.
Таким образом, описанная межмышечная фасциальная перегородка
отделяет латеральный отдел локтевой области от медиального. Эта пе-
регородка и медиальный край плечелучевой мышцы служат основным
опознавательным признаком как для препарирования, так и для опера-
тивного доступа к лучевому нерву в указанном выше межмышечном
промежутке. Плечелучевую мышцу отводят латерально и под краем ее
брюшка находят крупный ствол лучевого нерва. При этом следует обра-
тить внимание на то, что медиальный край желобка, в котором нерв
располагается, принадлежит глубокой части плечевой мышцы. Между
глубокой и поверхностной частью плечевой мышцы образуется щель
(углубление), вследствие чего глубокая часть может ошибочно принята
за отдельную мышцу. Положение нерва в верхнем отделе этой области,
как бы на мышечной подкладке, защищает его от повреждений при
супракопдилярпых переломах плеча (в противоположность переломам
в области диафиза).
Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви
определяют на уровне непосредственно выше суставной щели. Опозна-
вательным признаком для нахождения места деления нерва является
головка лучевой кости, которую можно прощупать на дне промежутка
между плечелучевой и плечевой мышцами. Ее вращение легко опреде-
лить пальпацией при пронации и супинации предплечья. Проксимальнее
головки лучевой кости пальпируется выпуклость головчатого возвыше-
ния плечевой кости (capitulum humeri), а суставная щель определяется
между выпуклостями этих костей. Рядом с лучевым нервом в межмы-
шечном желобке находят сопровождающую его конечную ветвь глубокой
артерии плеча — коллатеральную лучевую артерию (a. col-
lateralis radialis).
Поверхностную ветвь лучевого нерва (г. superficialis
n. radialis) препарируют в промежутке между плечелучевой и плечевой
мышцами прямо вниз по направлению к лучевой борозде (см. ниже).
Следует обратить внимание на разницу в расположении г. superficialis
лучевого нерва и более поверхностно лежащего непосредственно у края
сухожилия двуглавой мышцы ствола n. cutaneus antebrachii lateralis.
По ходу поверхностной ветви лучевого нерва можно проследить анасто-
мозирование коллатеральной и возвратной лучевых артерий. Этот ана-
стомоз представляет один из важных коллатеральных путей, по кото-
рому восстанавливается кровообращение при перевязке плечевой арте-
рии в локтевой ямке.
Глубокую ветвь лучевого нерва (г. profundus п. radia-
lis) в локтевой ямке препарируют в латеральном направлении от места
42
.деления основного ствола. Сильно отведя кнаружи край плечелучевой
мышцы, можно проследить глубокую ветвь до ее вхождения в сухожиль-
ное кольцо в брюшке m. supinator, расположенном непосредственно на
лучевой кости (дальнейший ход глубокой ветви — см. заднюю область
предплечья).
Для изучения отношения лучевого нерва к сумке локтевого сустава
его ствол выше места деления препарируют в рыхлой жировой клет-
чатке межмышечного промежутка. Тогда видно, что в проксимальном
участке промежутка край плечевой мышцы отклоняется медиально,
а нерв ложится латеральнее мышцы непосредственно на капсулу локте-
вого сустава. В этом легко убедиться, если отвести здесь нерв в сторону.
Локтевой сустав (articulatio cubiti). Для изучения переднего
отдела локтевого сустава, прикрытого на большей части своего протя-
жения мышцами и сосудисто-нервными пучками, наиболее удобными
(как для анатомического, так, отчасти, и для хирургического доступа,
например при гнойном артрите) являются его латеральный и медиаль-
ный участки.
С латеральной стороны капсулу сустава обнажают, оттянув лучевой
нерв, и рассекают небольшим продольным разрезом. После вскрытия
суставной полости видно, что сумка покрывает здесь головчатое возвы-
шение плечевой кости (capitulum humeri s. eminentia capitata—BNA),
а дистальнее — головку и шейку лучевой кости.
С медиальной стороны, при легком сгибании в локтевом суставе,
оттягивают край круглого пронатора медиально. Обнажают и тупо изо-
лируют медиальный край плечевой мышцы, а затем оттягивают его ла-
терально. После этого обнажается сумка сустава, которую вскрывают
продольным разрезом. Через разрез видно, что сустав образуется здесь
блоком плечевой кости и венечным отростком локтевой.
Войдя инструментом в полость сустава с той и другой стороны, по-
казывают, что спереди, особенно при сгибании, капсула допускает
довольно свободное сообщение между медиальным и латеральным отде-
лами полости. Оттянув наружные края разрезов капсулы, показывают,
что сообщение с задним отделом полости сустава как с латеральной, так
и с медиальной стороны возможно лишь через узкую щель между боко-
вой стенкой капсулы и костями, образующими сустав. Однако, как по-
казывает практика, при воспалительных процессах (гнойных артритах)
вследствие набухания синовиальной оболочки передний и задний отделы
сумки разобщаются, и полноценное дренирование возможно лишь при
вскрытии сумки как сзади, так и спереди. Спереди это возможно через
показанные выше промежутки, причем с латеральной стороны необхо-
димо учитывать топографо-анатомические соотношения сумки с лучевым
нервом. Кроме того, доступ к полости сустава спереди возможен и сре-
динным разрезом через продольно рассеченные сухожилие двуглавой и
брюшко плечевой мышц.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
(regio cubiti posterior)
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Внешние формы области определяются рядом костных выступов.
Из них локтевой отросток (olecranon) и оба надмыщелка плечевой кости
коитурируются при любом положении конечности. Наиболее выступаю-
43
щим является локтевой отросток, который книзу продолжается в задний
край локтевой кости. В нормальных условиях верхушка локтевого отро-
стка при разогнутом суставе находится на одной линии с надмыщел-
ками; при согнутом под прямым углом суставе верхушка находится ди-
стальнее этой линии.
Соединив верхушку локтевого отростка линиями с медиальным и ла-
теральным надмыщелками, получаем при согнутом в локтевом суставе
положении треугольник. Вершина этого треугольника — локтевой отро-
сток — обращена дистально, а основание — линия, соединяющая оба над-
мыщелка,— проксимально. При отрывах локтевого отростка он тягой
сухожилия трехглавой мышцы смещается кверху, и треугольник обра-
щается вершиной проксимально.
Те же изменения имеют место и при задних вывихах в локтевом
суставе, когда локтевой отросток смещается кзади и кверху от дисталь-
ного конца плечевой кости. При наиболее часто встречающихся в ниж-
нем отделе плечевой кости надмыщелковых переломах, которые могут
симулировать вывихи, нарушения соотношения линий, соединяющих
надмыщелки и локтевой отросток, не наблюдается, так как эти костные
выступы не изменяют своего положения.
По обе стороны от локтевого отростка видны задние медиальная и
латеральная локтевые борозды (sulci cubitales posteriores medialis и
lateralis).
Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным
надмыщелком плечевой кости выражена резче; в глубине ее обычно
можно прощупать тяж локтевого нерва. Здесь же по борозде опре-
деляется и его проекция.
Латеральная борозда — более широкая и плоская — находится меж-
ду локтевым отростком и латеральным надмыщелком. При пальпации
в середине этой борозды внизу определяется головка лучевой кости,
а выше — менее отчетливо — задняя поверхность capitulum humeri.
Между ними прощупывается суставная щель, особенно если производить
ротацию предплечья (супинацию и пронацию). Кнаружи от латеральной
борозды видны выпуклости мышц предплечья: сверху — плечелучевой
(m. brachioradialis), а ниже — лучевых разгибателей кисти (mm. exten-
sores carpi radiales longus и brevis). Кверху от латерального надмыщелка
прощупывается край плечевой кости и виден контур края сухожилия
трехглавой мышцы.
Проксймальнее локтевого отростка имеется небольшое углубление,
соответствующее плоскости сухожилия трехглавой мышцы; по бокам оно
подковообразно переходит в локтевые борозды. Ниже, между латераль-
ным надмыщелком и задним краем локтевой кости, виден треугольный
слегка выпуклый участок локтевой мышцы (m. anconaeus). Непосредст-
венно над выступом локтевого отростка определяется проекция локте-
вой слизистой сумки. Нередко встречающиеся над локтем шаровидные
мягкоэластические «опухоли» (гигромы) зависят от скопления в этой
сумке выпота при профессиональных хронических воспалительных
процессах.
Суставная щель локтевого сустава определяется поперечной
линией, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиаль-
ного надмыщелка. Она пальпируется, как указано выше, лишь в лате-
ральной локтевой борозде.
Проекция сумки сустава не везде соответствует проекции
суставной щели. На задней поверхности области она образует выпуклую
кверху дугообразную линию, которая проводится между основаниями
обоих надмыщелков плеча и при разогнутом локтевом суставе вершина
44
ее соответствует уровню верхушки локтевого отростка. Этот верхний уча-
еток капсулы непосредственно над верхушкой локтевого отростка яв-
ляется местом для пункции полости сустава. Последняя производится
в углублении сухожильного поля трехглавой мышцы (см. выше).
Боковые границы сумки проходят вертикально через основания над-
мыщелков, оставляя их вне полости сумки. Со стороны лучевой кости
нижняя граница сумки соответствует шейке лучевой кости, включая ее,
таким образом, целиком в полость сустава. Задний медиальный участок
сумки соответствует медиальной локтевой борозде. Таким образом, сзади
•сумка сустава доступна исследованию в углублении области сухожилия
над локтевым отростком, а также через оба желобка по сторонам от
него. Латеральный доступ к локтевому суставу осуществляется по ли-
нии, которая идет вдоль боковой границы области сверху от латераль-
ного края плечевой кости вниз через латеральный надмыщелок, головку
лучевой кости и далее — по латеральному краю локтевой мышцы (ш. ап-
conaeus) к заднему краю локтевой кости (линия Кохера).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование области производится в положении небольшого сги-
бания в локтевом суставе, чтобы расправить складки кожи. Проводятся
поперечные разрезы кожи (рис. 14) по верхней и нижней границам
-области; эти разрезы соединяются срединным
продольным. Кожу отпрепаровывают в виде
двух боковых лоскутов до линии надмыщел-
ков. Ее следует отделять осторожно, не захва-
тывая подлежащих тканей, чтобы не повре-
дить расположенную в подкожной клетчатке
локтевую синовиальную сумку. После отделе-
ния кожи продольным разрезом рассекают под-
кожную клетчатку над выступом локтевого
отростка. При этом вскрывается полость си-
новиальной сумки (bursa subcutanea olecrani),
величина которой в значительной степени
варьирует. Нередко при травме области локтя
в ней образуются гематомы (в дальнейшем
они могут нагнаиваться и переходить во флег-
моны). При переломах локтевого отростка лок-
тевая синовиальная сумка может сообщаться
с полостью локтевого сустава и быть местом
скопления крови.
Подкожножировая клетчатка этой области
обычно более развита над локтевыми борозда-
ми. Над локтевым отростком и сухожилием
трехглавой мышцы ее мало. Подкожную соеди-
нительнотканную клетчатку отпрепаровывают
в стороны, обнажая подлежащую собственную
фасцию.
Рис. 14. Кожные разрезы
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
при препарировании зад-
ней области локтевого су-
става.
Через собственную фасцию по середине
задней поверхности локтевой области просвечивают: вверху — широкое
сухожилие трехглавой мышцы, а по сторонам — ее мышечные головки.
С медиальной стороны через фасцию на поверхности медиальной головки
45
трехглавой мышцы отчетливо контурируется ствол локтевого нерва.
Ниже он скрывается под сухожильную дугу, перекинутую между ме-
диальным надмыщелком и локтевым отростком, которая окаймляет на-
чало двух головок локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi uinaris).
Отсюда следует, что более целесообразным оперативным доступом к лок-
тевому нерву является разрез в верхней части внутренней задней локте-
вой борозды выше медиального надмыщелка. С наружной стороны через,
фасцию просвечивает изогнутая белая линия (линия Кохера), служащая
ориентиром для латерального доступа к локтевому суставу. Вверху она
отделяет сухожилие трехглавой мышцы от расположенных кпереди луче-
вых разгибателей кисти, внизу проходит между m. anconaeus медиально
п началом общего разгибателя пальцев латерально, до заднего края
локтевой кости.
Ниже уровня линии надмыщелков с латеральной стороны видны
начальные отделы разгибателей предплечья, покрытые плотной фасцией
(последняя относится к области задней поверхности предплечья).
Препарирование фасции и подфасциальных образований произво-
дится в трех участках: среднем и двух боковых.
Фасцию рассекают продольно над сухожилием трехглавой мышцы
и отделяют ее в стороны. Она представляет собой тонкую пластинку,
которая довольно тесно соединена с сухожилием и не образует, как на
других мышцах, свободного футляра. Сбоку над мышечной порцией
медиальной головки ее фасциальный (футлярный) характер более выра-
жен. Отделяя фасцию в стороны, можно убедиться, что медиально она
сращена с медиальной межмышечной перегородкой и медиальным над-
мыщелком, а латерально — приращена к латеральному надмыщелку,
выше него — к краю плечевой кости и к латеральной межмышечной пе-
регородке. По направлению книзу фасция плотно соединена с локтевым
отростком. Таким образом, над трехглавой мышцей под фасцией обра-
зуется замкнутая щель, более выраженная над мышечной частью и
меньше — над сухожильной.
Медиально от края сухожилия трехглавой мышцы на поверхности
ее медиальной головки виден локтевой нерв (n. uinaris) и сопро-
вождающая его верхняя коллатеральная локтевая арте-
рия (a. collateralis uinaris superior).
На уровне медиального надмыщелка видна сухожильная дуга между
надмыщелком и локтевым отростком, ограничивающая вход в канал
локтевого нерва. По ходу локтевого нерва в канал вводят зонд, сухо-
жильную дугу рассекают, и нерв немного отводят в латеральную сто-
рону. Тогда становится видно, что нерв лежит здесь непосредственно на
задней поверхности медиального надмыщелка, прилегая латерально
к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва
под мягкими тканями (кожа и фасция) на костной основе является
причиной того, что он легко подвергается травме. Его непосредственное
соседство с сумкой сустава требует особой осторожности при оператив-
ных вмешательствах (например, при резекции локтевого сустава неосто-
рожное отсечение капсулы с медиальной стороны может привести к по-
вреждению нерва).
Локтевой сустав (articulatio cubiti). Изучение локтевого су-
става сзади производится путем вскрытия его сумки с медиальной и ла-
теральной сторон от локтевого отростка. С медиальной стороны сумку
вскрывают продольным разрезом, отведя предварительно ствол локте-
вого нерва. Тогда видно, что медиально полость сустава ограничена при-
креплением сумки к основанию надмыщелка, т. е. последний находится
вне ее полости. Чтобы показать верхний участок полости сустава рас-
46
положенный под сухожилием трехглавой мышцы, медиальный край ее
отпрепаровывают и оттягивают; при этом обнажается верхняя часть
суставной капсулы. Через сделанное раньше отверстие капсулу рассе-
кают кверху и показывают, что проксимальнее локтевого отростка
имеется просторный свободный участок суставной полости, который рас-
положен непосредственно под дистальным концом сухожилия трехглавой
мышцы соответственно fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сумки
является наиболее удобным для пункции сустава; ее производят под лок-
тевым отростком через сухожилие трехглавой мышцы.
Чтобы обнажить сумку сустава с латеральной стороны (для анато-
мического изучения и оперативного доступа) проводят разрез по выше-
показанной линии Кохера и отсекают край трехглавой мышцы от лате-
ральной межмышечной перегородки и латерального края плечевой кости,
а локтевую мышцу — от ее прикрепления у латерального надмыщелка.
Обе эти мышцы отпрепаровывают медиально от подлежащей сумки
сустава. Сумку сустава рассекают продольно сверху вниз от места ее
прикрепления к плечевой кости до шейки лучевой кости. Оттянув края
разреза, инструментом и на глаз обследуют полость сустава. В полости
сустава видны: capitulum humeri, головка лучевой кости и щель между
ними.
Обследуя полость сустава инструментом, можно показать, что вверху
она распространяется, как и на медиальной стороне, под сухожилием
трехглавой мышцы над fossa olecrani, а внизу — под локтевой мышцей,
охватывая головку лучевой кости. Из разреза сумки видна кольцевидная
связка (lig. anulare radii), охватывающая шейку луча, а ниже связки —
синовиальный карман полости — recessus sacciformis. Этот синовиальный
карман служит местом скопления гнойного выпота и является вторым
свободным участком полости сустава.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(regio antebrachii anterior)
Границы области определяются вверху поперечной линией, прове-
денной на 4 см дистальнее уровня медиального надмыщелка, внизу —
поперечной линией, проходящей на 2 см проксимальнее верхушки шило-
видного отростка лучевой кости. Латеральная граница области проходит
по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плеча с шиловидным
отростком лучевой кости, медиальная граница — вдоль заднего края лок-
тевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Различают два участка области: верхний — мышечный и нижний —
сухожильный. В мышечном видны две продольные мышечные выпукло-
сти: латеральная и медиальная, которые разделены отчетливо видимой
и пальпируемой лучевой бороздой (sulcus radialis).
В верхнем участке области латерально от лучевой борозды выде-
ляется выпуклость плечелучевой мышцы, а медиально — выпуклость
круглого пронатора и группы сгибателей предплечья. В нижнем сухо-
жильном участке области по сторонам борозды определяются: латераль-
но — лучевая кость с расположенным над ней сухожилием плечелучевой
мышцы, медиально — сухожилие лучевого сгибателя кисти.
Лучевая борозда служит ориентиром для хирургического доступа
к лучевой артерии и является ее проекционной линией.
47
В верхней половине области медиально видны выпуклости мышц
группы сгибателей и разделяющие их бороздки. Непосредственно ме-
диальнее круглого пронатора определяется косая борозда, которая отде-
ляет его от выпуклости лучевого сгибателя кисти. Она находится на
середине ширины предплечья и служит в верхнем участке ориентиром
для топографо-анатомического изучения срединного нерва (n. medianus),
локтевой артерии (a. ulnaris) и ствола общей межкостной артерии (a. in-
terossea communis). Бороздки, расположенные еще медиальнее, не всегда
удается определить, и они имеют малое практическое значение. Лишь
расположенная ближе всего к локтевому краю бороздка между поверхно-
стным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти выражена четко;
она пальпируется по линии, идущей вертикально вниз от медиального
надмыщелка плечевой кости. В нижней половине области она переходит
в локтевую борозду (sulcus ulnaris). Локтевая борозда служит ориенти-
ром для оперативного доступа к локтевой артерии и локтевому нерву.
Линия, соединяющая основание медиального надмыщелка с лучевым
краем гороховидной кости, является проекцией локтевого нерва, а на
протяжении двух нижних ее третей — также и проекцией локтевой
артерии *.
В дистальном участке области, особенно при активном сгибании
кисти и пальцев, видны и пальпируются сухожилия сгибателей. Резче
.других контурируется сухожилие лучевого сгибателя кисти. Латерально
от него находится лучевая борозда, служащая для определения пульса
на a. radialis, а непосредственно медиально от него определяется отде-
ленное узеньким желобком тонкое сухожилие длинной ладонной мышцы
(m. palmaris longus). Разделяющий их желобок служит ориентиром для
изучения топографии, для оперативного доступа и для производства
проводниковой анастезии срединного нерва 1 2.
По локтевому краю предплечья отчетливо пальпируется широкий
тяж сухожилия локтевого сгибателя кисти. Латеральнее от него, осо-
бенно при положении резкого разгибания кисти, видна выпуклость по-
верхностного сгибателя пальцев. Между ним и сухожилием локтевого
•сгибателя находится локтевая борозда.
У лучевого края верхнего участка области через кожу просвечивает
лучевая подкожная вена (v. cephalica). Она переходит с тыльной на ла-
донную поверхность предплечья на середине его или на границе средней
и нижней трети. Вена поднимается вверх, огибая выпуклость плечелу-
чевой мышцы.
У локтевого края предплечья просвечивает локтевая подкожная
вена (v. basilica), появляющаяся на ладонной поверхности на середине
предплечья и пересекающая выпуклость медиальной группы мышц в ко-
сом направлении снизу вверх и латерально.
На середине ладонной поверхности предплечья видна поднимаю-
щаяся кверху срединная вена (v. mediana antebrachii). Через кожу ниж-
него участка области обычно хорошо просвечивают поверхностные вены,
которые расположены посередине ширины предплечья. При необходи-
мости они могут служить для внутривенных инъекций.
По лучевому краю нижней трети области, тотчас кзади от сухо-
жилия плечелучевой мышцы, определяется проекция поверхностной
ветви лучевого нерва. Проекция места выхода тыльной ветви локтевого
нерва (ramus dorsalis manus n. ulnaris) из-под заднего края локтевого
1 Гороховидная кость отчетливо пальпируется у локтевого края дистальной
кожной складки запястья (см. ниже область кисти).
2 В случае отсутствия длинной ладонной мышцы ориентиром для нахождения
срединного нерва служит медиальный край лучевого сгибателя кисти.
48
сгибателя кисти соответствует уровню основания шиловидного отростка
локтевой кости.
Проекции латерального и медиального кожных нервов предплечья
(nn. cutanei antebrachii lateralis и medialis) соответствуют на всем про-
тяжении лучевой и локтевой бороздам
Обе кости предплечья с ладонной поверхности скрыты под выпукло-
стями мышц и в верхнем участке области спереди прощупываются
плохо. В нижнем сухожильном участке предплечья они более доступны
для пальпации, так как расположены более поверхностно. Все же до-
ступы к ним более выгодны сзади (ориентиры для этих доступов см. в
разделе «Задняя область предплечья»),
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование производится в положении разгибания и полной
супинации предплечья. Кожу отпрепаровывают двумя лоскутами. Верх-
ний и нижний поперечный разрезы проводят по верхней и нижней гра-
ницам области; продольный разрез, соединяющий поперечные, проводят
по середине ширины области. Лоскуты отделяют в стороны до боковых
границ.
После снятия кожи в толще поверхностной фасции обнажают вены
и нервы. Для того чтобы показать вены, над ними по их ходу рассекают
жировую клетчатку. V. cephalica обнажают от границы средней и нижней
трети лучевого края предплечья вверх, вдоль, медиального края выпук-
лости плечелучевой мышцы. V. basilica обнажают от середины локтевого
края предплечья косо вверх и латерально над выпуклостью медиальной
группы мышц. V. mediana antebrachii препарируют по середине ширины
предплечья.
Для нахождения n. cutaneus antebrachii lateralis необходимо руко-
водствоваться положением его крупных ветвей в лучевой борозде или
в непосредственной близости с рядом расположенной v. cephalica. Рас-
секая поверхностную фасцию вдоль борозды, обнажают просвечивающий
через нее нерв; другие его ветви, идущие в косом направлении, могут
быть найдены над выпуклостью лучевой группы мышц предплечья.
Ветви п. cutaneus antebrachii medialis в проксимальной половине
области могут быть отпрепарированы над выпуклостью медиальной
группы мышц также в соседстве с венами.
Подкожножировой слой удаляют участками, стараясь оставить глав-
ные надфасциальные образования (вены и нервы) на месте. Можно
также рассечь подкожный жир и подкожную фасцию по средней линии
и тупо отслоить их двумя цельными лоскутами в стороны вместе с за-
ключенными в них образованиями. Это тем более легко, что в нижней
трети области крупные вены располагаются на задней поверхности
предплечья.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
После снятия слоя подкожной клетчатки обнажается собственная
фасция предплечья и становятся видны просвечивающие через нее об-
разования (рис. 15).
1 Расположение кожных нервов и поверхностных вен подвержено значитель-
ным отклонениям. Здесь указаны наиболее часто встречающиеся варианты.
4 Заказ 251
49
В верхней половине предплечья последовательно от лучевого к лок-
тевому краю через фасцию можно различить отделенные друг от друга*
бороздками выпуклости m. brachioradialis, косо расположенного брюшка
m. pronator teres, mm. flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digi-
torum superficialis и flexor carpi ulnaris. Длинные сухожилия этих мышв
Рис. 15. Сосуды и нервы перед-
ней поверхности предплечья.
1 — aponeurosis m. bicipitis; 2 —
m. pronator teres; 3 — m. flexor carpi*
radialis; 4 — m. palmaris longus; 5 —
а. и n. ulnaris; 6 — m. flexor carpi
ulnaris; 7 — m. flexor digitorum super-
ficialis; 8 — ramus dorsalis manus
n. ulnaris; 9 — сухожилия m. flexor
digitorum profundus; JO — ramus cu-
taneus palmaris n. ulnaris; 11 — ramus
palmaris n. mediani; 12 — ramus pal-
maris superficialis a. radialis; 13 —
сухожилия mm. abductor pollicis lon-
gus и extensor pollicis brevis; 14 —
m. pronator quadratus; 15 — ramus
superficialis n. radialis; 16—m. flexor
pollicis longus; 17—n. medianus; 18—
mm. brachioradialis и extensor carpi
radialis longus; 19 — a. radialis и ra-
mus superficialis n. radialis; 20 —
m. supinator; 21 — капсула локтевого
сустава; 22 — сухожилие m. bicipitis-
brachii.
и разделяющие их бороздки контурируются через фасцию в нижней по-
ловине предплечья, где их положение было показано при внешнем
осмотре.
Наиболее латерально через фасцию видна лучевая борозда (sulcus
radialis). На протяжении верхних двух третей она имеет вид довольно*
широкой белой полоски; в нижней трети через фасцию просвечивает
a. radialis. Белая полоска служит внутренним ориентиром для доступа:
к лучевой артерии.
50
В верхней половине области непосредственно медиальнее брюшка
m. pronator teres видна нерезко выраженная бороздка, отделяющая его
от лучевого сгибателя кисти. Она занимает срединное положение, идет
косо вниз к краю плечелучевой мышцы и служит ориентиром для до-
ступа в глубокий слой мышц, к n. medianus и a. ulnaris в верхней трети
предплечья.
В нижней трети области по медиальному краю сухожилия лучевого
сгибателя кисти видна узкая срединная борозда, являющаяся внутрен-
ним ориентиром для обнажения срединного нерва.
С локтевой стороны в верхней половине области наиболее медиаль-
но видна бороздка между локтевым сгибателем кисти и поверхностным
сгибателем пальцев. В нижней половине области она переходит в хорошо
видимую по латеральному краю сухожилия локтевого сгибателя кисти
локтевую борозду (sulcus ulnaris), являющуюся ориентиром для обна-
жения локтевого сосудисто-нервного пучка.
Поверхностный сгибатель пальцев в нижней половине области про
свечивает в виде мышечного брюшка между сухожилиями локтевого
сгибателя кисти — медиально и длинной ладонной мышцы (или лучевого’
сгибателя кисти) — латерально. \
Соответственно показанным межмышечным бороздам фасция пред-
плечья отдает в глубину перегородки. Для того чтобы их увидеть, над
каждым из мышечных брюшков в верхней половине области, идя от
лучевого края к локтевому, производят продольный разрез фасции.
Оттягивая надсеченные края фасции от поверхности мышц, можно ви-
деть перегородки, отходящие в глубину соответственно указанным бо-
роздкам.
Вводя сложенные бранши ножниц между перегородками под
оттянутую фасцию, убеждаются, что около каждой из мышц образуется
фасциальное ложе, изолированное перегородкой от соседнего.
В нижней половине области собственную фасцию предплечья рас-
секают продольно над сухожилиями мышц первого слоя: плечелучевой,
лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной и локтевого сгибателя ки-
сти. Войдя пинцетом под фасцию, можно видеть, что она образует фут-
ляр вокруг каждого из этих сухожилий. Если отодвинуть сухожилие в
сторону, то под ним виден глубокий листок собственной фасции.
Для изучения топографии образований, расположенных в верхних
двух третях лучевой борозды, рассекают продольно собственную фасцию
над плечелучевой мышцей и затем отпрепаровывают ее в медиальную
сторону. Мышцу оттягивают латерально и показывают отходящую от
фасции в глубину перегородку, которая направляется перпендикулярно
к лучевой кости. Если над брюшком соседнего круглого пронатора рас-
сечь фасцию и отпрепаровать ее в латеральную сторону, то видно, что
она также входит в состав указанной перегородки. Отведя обе мышцы
в стороны от перегородки и натянув ее за рассеченные фасции, можно
увидеть, что в ней заключены a. radialis и сопровождающие вены. Сосу-
дистое ложе, образованное двумя листками перегородки, вскрывают со
стороны плечелучевой мышцы и обнажают названные сосуды.
Ramus superficialis n. radialis находят под оттянутым брюшком пле-
челучевой мышцы, латеральнее сосудистого пучка, в отдельном ложе,
она здесь просвечивает через глубокий листок фасции плечелучевой
мышцы в виде белого тяжа. Глубокий листок фасции рассекают над
нервом и, препарируя нерв книзу, показывают, что он лежит сначала на
брюшке короткого лучевого разгибателя кисти, дистальнее приближается
к длинному лучевому разгибателю, пересекает его и на границе средней
и нижней трети предплечья нерв проходит через узкий промежуток
4* 5-Й
между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгиба-
теля кисти на тыльную поверхность.
В нижней трети области собственную фасцию предплечья рассекают
вдоль лучевой борозды уже непосредственно над просвечивающими
лучевыми сосудами. Лучевую артерию и вены, находящиеся в сосуди-
стом влагалище, отводят в сторону и показывают, что они лежат в фас-
циальном ложе, образованном расщеплением фасции предплечья. Если
рассечь здесь заднюю стенку фасциального ложа лучевых сосудов, то
можно видеть, что более проксимально они расположены на брюшке
длинного сгибателя большого пальца. В самом дистальном участке обла-
сти, где длинный сгибатель большого пальца переходит в сухожилие
и отклоняется медиально, сосуды лежат на поверхности квадратного
пронатора над лучевой костью.
Чтобы показать межмышечную перегородку, которая отделяет ме-
диальную группу мышц (сгибателей) от латеральной (плечелучевой
и др.), рассекают собственную фасцию предплечья сверху вниз после-
довательно над круглым пронатором, лучевым сгибателем кисти, поверх-
ностным сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца.
Латеральный край рассеченной фасции отпрепаровывают на всем про-
тяжении от подлежащих мышц в лучевую сторону до места ее прикреп-
ления к лучевой кости. При этом видно, что в верхней трети перегородка
прикрепляется к кости в промежутке между m. supinator — латерально
и m. pronator teres — медиально; ниже она прикрепляется латеральнее
начала общего сгибателя пальцев и начала длинного сгибателя большого
пальца. Если оттянуть получившийся таким образом фасциальный лос-
кут, то можно видеть, что на всем протяжении к нему приращен при-
легающий листок фасции плечелучевой мышцы, который составляет, как
показано выше, латеральный листок фасциального ложа лучевой артерии.
Для изучения топографии локтевой артерии (a. uinaris)
и локтевого нерва (n. uinaris) в верхней половине области рассе-
кают фасцию предплечья в борозде между локтевым сгибателем кисти
(ш. flexor carpi uinaris) и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor
digitorum superficialis).
Раздвинув обе эти мышцы, проникают в промежуток между ними
и тут же, под тонкой фасцией, в желобке между локтевым сгибателем
кисти и расположенным латеральнее него глубоким сгибателем пальцев
находят ствол локтевого нерва. Если поверхностный сгибатель пальцев
оттянуть сильнее, то в глубине видна локтевая артерия, описывающая
сверху вниз и медиально небольшую дугу. На границе верхней и сред-
ней трети предплечья артерия, сближаясь с локтевым нервом, ложится
латеральнее от него. Артерия и нерв, располагаясь на поверхности глу-
бокого сгибателя пальцев, отделены от него тонкой фасциальной пластин-
кой. Эту пластинку легко увидеть, если оттянуть локтевой сосудисто-
нервный пучок в сторону.
Для обнажения локтевого сосудисто-нервного пучка в нижней по-
ловине предплечья пользуются разрезом, сделанным уже для изучения
фасциального ложа локтевого сгибателя кисти. Мышцу отводят медиаль-
но; под ней обнажается глубокий листок ее фасции, который можно
проследить до прикрепления к локтевой кости. Под этим фасциальным
листком просвечивает сосудисто-нервный пучок, особенно хорошо виден
белый тяж локтевого нерва. Глубокий фасциальный листок рассекают,
вскрывая сосудистое влагалище, в котором медиально находят локтевой
нерв, а латерально от него — локтевую артерию с сопровождающими
венами. Сосудисто-нервный пучок отводят в сторону и видят, что он
лежит на фасции, покрывающей сухожилия глубокого сгибателя паль-
.52
цев. Войдя инструментом в фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка,
можно показать, что оно замкнуто, так как с медиальной стороны оба
листка фасции приращены к локтевой кости. С латеральной стороны
ложе замкнуто вертикальной перегородкой, идущей от фасции поверх-
ностного сгибателя пальцев; это можно увидеть, если рассечь фасцию
поверхностного сгибателя пальцев и оттянуть ее кверху.
Таким образом, внешним ориентиром для обнажения локтевого со-
судисто-нервного пучка в дистальной половине предплечья служит луче-
вой край сухожилия локтевого сгибателя кисти, а внутренним ориенти-
ром — глубокий листок его фасции.
В самом дистальном отделе области, при резком оттягивании локте-
вого сгибателя кисти, на уровне основания шиловидного отростка можно
найти отходящую от локтевого нерва его тыльную ветвь (ramus dorsalis
manus). Ее можно проследить вниз и медиально уходящей под сухо-
жилием локтевого сгибателя на тыльную поверхность.
Для изучения топографии срединного нерва (m. medianus)
и общей межкостной артерии (a. interossea communis) надо
войти в промежуток между круглым пронатором и лучевым сгибателем
кисти, ориентируясь на разделяющую их борозду (рис. 16). После рас-
сечения собственной фасции предплечья вдоль этой борозды пронатор
отводят латерально, а брюшко лучевого сгибателя — медиально. В глу-
бине промежутка обнажается сухожильная дуга, которая образована
обеими головками поверхностного сгибателя пальцев. В просвете между
коленами этой сухожильной дуги виден продольно идущий ствол сре-
динного нерва, а под ним — идущая вниз и медиально локтевая артерия.
Латеральнее и глубже срединного нерва находят короткий ствол общей
межкостной артерии, которая направляется круто вниз и в глубину. По
ее ходу можно пройти инструментом через щель в межкостной пере-
понке на тыльную поверхность предплечья (по этому пути с ладонной
поверхности предплечья на тыльную могут проникать и гнойные за-
теки). Если слегка согнуть предплечье в локтевом суставе и оттянуть
круглый пронатор кверху, становится виден выход срединного нерва из
щели между головками этой мышцы. Глубже, под нижним краем про-
натора и латеральнее срединного нерва, находят место выхода локтевой
артерии.
Сухожильное окно между головками поверхностного сгибателя
пальцев соединяет клетчаточное пространство, расположенное под по-
верхностным сгибателем, с пространством, расположенным под глубо-
кими сгибателями. Оно может, таким образом, стать путем для перехода
гнойных затеков из глубоких слоев предплечья в поверхностные. По ходу
локтевой артерии возможны затеки кверху, в область локтевой ямки.
Сухожильную дугу поверхностного сгибателя пальцев рассекают
книзу и обнажают таким образом срединный нерв в средней трети пред-
плечья. Он пересекает косо идущий тонкий мышечный пучок длинного
сгибателя большого пальца и ложится на поверхность глубокого сгиба-
теля пальцев. Непосредственно рядом с нервом или на нем можно найти
тонкую срединную артерию (a. mediana). Она отходит от ладонной меж-
костной артерии или непосредственно от локтевой артерии.
Только что описанное обнажение срединного нерва в проксималь-
ном отделе области не является выгодным для хирургического доступа,
поскольку при этом необходимо пройти через два слоя мышц и рассечь
такую мышцу, как поверхностный сгибатель пальцев. Более удобным для
хирургических целей является боковой доступ к срединному нерву через
локтевую борозду в клетчаточное пространство между поверхностным
и глубоким сгибателями пальцев. Для этого в средней трети предплечья
53
вдоль указанной борозды рассекают собственную фасцию, находят ме-
диальный край поверхностного сгибателя и отводят его в латеральную
сторону. Войдя в клетчаточное пространство между поверхностным и
глубоким сгибателями пальцев, обследуют его по направлению кверху,
где оно ограничено прикреплением поверхностного сгибателя к костям
предплечья. Вниз по этому пространству можно свободно проникнуть до
дистального конца предплечья и далее в запястный канал (см. кисть).
По середине ширины клетчаточного пространства находят срединный
нерв, который при этом способе препарирования обычно поднимается
вместе с оттянутым поверхностным сгибателем пальцев.
Чтобы показать срединный нерв в нижней трети предплечья, собст-
венную фасцию рассекают в промежутке между сухожилиями лучевого
сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы. В случае ее отсутствия
ориентиром служит медиальный край сухожилия лучевого сгибателя
кисти. Края рассеченной фасции раздвигают, и в рыхлой клетчатке на
небольшой глубине обнажается ствол срединного нерва, выходящий
здесь обычно из-под латерального края поверхностного сгибателя паль-
цев. Указанный путь служит и для оперативного доступа и для инъек-
ций с целью блокады. Из-за поверхностного расположения этот участок
нерва нередко подвергается травме.
Для изучения топографии занимающих срединное положение мышц
сгибателей пальпев в дистальной половине области рассекают собствен-
ную фасцию предплечья над выпукостью поверхностного сгибателя
пальцев (2-й мышечный слой). Чтобы показать глубокий сгибатель паль-
цев (3-й слой мышц предплечья), поверхностный сгибатель оттягивают
за медиальный край в сторону и обнажают длинные сухожилия глубо-
кого сгибателя. Они расположены в один слой и производят впечатление
одного плоского сухожилия, разделенного промежутками. При этом
можно убедиться, что в медиальную сторону глубокий сгибатель пальцев
достигает локтевой кости. Глубокий сгибатель пальцев можно также
видеть, если подойти с лучевой стороны, раздвинув лучевой сгибатель
кисти и лучевой край поверхностного сгибателя пальцев. Глубокий сги-
батель пальцев (m. flexor digitorum profundus) лежит здесь рядом и в
одной плоскости с брюшком длинного сгибателя большого пальца (m. fle-
xor pollicis longus), отделенный от последнего бороздой. Длинный сги-
батель большого пальца расположен латеральнее и имеет на этом уровне
в отличие от глубокого сгибателя пальцев, мышечно-сухожильный вид;
мышца лежит непосредственно на лучевой кости.
При ранах, нанесенных в поперечном направлении в нижней трети
предплечья, могут одновременно повреждаться как сухожилия, так и
сосуды и нервы. При этом возникает необходимость сшивать рассечен-
ные концы. Ввиду того что концы сухожилий расходятся, поиски их
представляют некоторые затруднения. Обычно концы сухожилий крово-
точат, образуя изолированные гематомы своих влагалищ; эти гематомы
и могут являться опознавательным признаком для нахождения пересе-
ченных концов. При сшивании пересеченных тканей необходимо обра-
тить внимание на то, чтобы сшивать однородные элементы. Этому помо-
гает знание изложенных выше топографических соотношений области
и морфологическая характеристика ее элементов. Особенно следует осте-
регаться сшивания нерва (например, срединного) с сухожилием, но так
же необходимо избегать сшивания разноименных сухожилий (поверхно-
стного с глубоким и пр.).
Для изучения глубоких образований передней области предплечья
(4-й мышечный слой) оттягивают лучевой край поверхностного сгиба-
теля пальцев и под ним, в клетчатке между длинным сгибателем боль-
54
того пальца и глубоким сгибателем пальцев, непосредственно на меж-
'костной перепонке находят передние (ладонные) межкостные сосуды
и передний (ладонный) межкостный нерв (a., v. и n. interossei anterio-
res). Этот сосудисто-нервный пучок препарируют по направлению книзу
до верхнего края квадратного пронатора (m. pronator quadratus), под
которым они скрываются. Квадратный пронатор становится хорошо ви-
ден, если при согнутой кисти оттянуть мышцы 3-го слоя вперед. Он рас-
положен в косопоперечном направлении на ладонной поверхности пред-
плечья, закрывая собой лучевую и локтевую кости и межкостную пере-
понку.
С медиальной стороны мышца прикрепляется несколько выше
дистального эпифиза локтевой кости, а с латеральной — частично при-
крывает дистальный эпифиз лучевой кости.
Под мышцами 3-го слоя (mm. flexor digitorum profundus и flexor
pollicis longus) располагается глубокое клетчаточное прост-
ранство предплечья Пирогова (Паройа). Его задней стен-
кой являются квадратный пронатор (m. pronator quadratus) и дисталь-
ный отдел межкостной перепонки (membrana interossea). Пространство
может быть прослежено кверху по поверхности межкостной перепонки
до верхнего прикрепления глубокого сгибателя пальцев, а дистально —
в запястный канал (canalis carpi), представляющий как бы продолжение
этого пространства на кисть. Клетчаточное пространство Пирогова часто
служит местом распространения гнойных затеков из среднего фасциаль-
ного ложа ладони. В пространство Пирогова заходят верхние участки
лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти (см. ниже).
Хирургический доступ к пространству Пирогова осуществляется
с латеральной стороны через промежуток между лучевой костью и на-
ружным краем плечелучевой мышцы, с одной стороны, и длинным сги-
бателем большого пальца — с другой. С медиальной стороны доступ осу-
ществляется проникновением в промежуток между локтевой костью и
локтевым сгибателем кисти и далее под медиальный край прилежащего
здесь глубокого сгибателя пальцев.
Расположение и прикрепление супинаторно-пронаторной
группы мышц имеет большое значение для понимания механизма
вторичных смещений при комбинированных переломах диафизов костей
предплечья. Для того чтобы изучить область прикрепления супинатора
и круглого пронатора на лучевой кости, надо обнажить ее переднюю и
латеральную поверхности (после окончания препарирования области).
Для этого, согнув конечность в локтевом суставе, оттягивают от лучевой
кости плечелучевую мышцу и оба лучевых разгибателя кисти. Тогда на
поверхности верхней трети лучевой кости видно плоское брюшко супина-
тора, огибающее кость сверху сзади вниз и вперед, а также косая линия
нижнего прикрепления мышцы. Место прикрепления круглого прона-
тора к передней и латеральной поверхности лучевой кости видно непос-
редственно ниже линии прикрепления супинатора. У верхнемедиального
края супинатора в положении крайней супинации обнажается прикреп-
ление сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости
(можно видеть синовиальную сумку между сухожилием и костью).
Смещение отломков при переломах костей предплечья зависит от того,
находится ли перелом проксимальнее или дистальнее прикрепления
круглого пронатора к лучевой кости. Если он имеет место выше этой
точки, то верхний отломок под действием супинаторов (m. supinator
и т. biceps brachii) вращается кнаружи (супинируется), а нижний от-
ломок с кистью действием обоих пронаторов вращается кнутри (прони-
руется). Если перелом костей происходит ниже прикрепления круглого
55
пронатора, то верхние отломки, уравновешенные тягой супинаторов и
круглого пронатора, занимают среднее положение между пронацией и
супинацией, дистальный же отломок действием квадратного пронатора
пронируется.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(regio antebrachii posterior)
Границы области проксимально определяются линией, проходящей
на 4 см ниже уровня медиального надмыщелка плеча, дистально — ли-
нией, проходящей на 2 см выше верхушки шиловидного отростка луче-
вой кости. Боковые границы проходят: латерально — по линии, соеди-
няющей латеральный надмыщелок с шиловидным отростком лучевой
кости, медиально — по заднему краю локтевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Задний край локтевой кости (margo posterior ulnae) пальпируется
по медиальному краю области непосредственно под кожей в глубине
борозды между выпуклостью локтевого сгибателя и локтевого разгиба-
теля кисти. Поверхностное положение локтевой кости делает ее в этом
месте наиболее доступной для оперативного вмешательства. В верхней
половине области через кожу различают выпуклости мышц разгибателей
и разделяющие их бороздки. Латерально от выпуклости локтевого раз-
гибателя видно веретенообразное брюшко общего разгибателя пальцев.
В некоторых случаях по медиальному краю последнего отдельно конту-
рируется брюшко разгибателя V пальца. Разделяющая их бороздка
в верхней своей трети служит ориентиром для оперативного доступа
к проксимальному концу лучевой кости. В случае, если разгибатель
малого пальца не виден, ориентиром для доступа служит бороздка между
разгибателем пальцев и локтевым разгибателем кости.
Латерально от общего разгибателя пальцев видна бороздка, которая
идет от латерального надмыщелка плеча вертикально вниз и отделяет
эту мышцу в верхней половине от выпуклости короткого лучевого раз-
гибателя кисти, а ниже — от длинной отводящей и короткого разгибателя
большого пальца. Эта бороздка является ориентиром для доступа к сред-
ней трети лучевой кости. Вдоль верхней части ее проецируется ход
заднего (тыльного) кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii
posterior), который отходит от лучевого нерва в нижней трети плеча.
Короткий лучевой разгибатель кисти (m. extensor carpi radialis bre-
vis) имеет вид веретенообразной выпуклости, направленной слегка косо
и кнаружи. Латерально от этой мышцы контурируется выпуклость длин-
ного лучевого разгибателя кисти (m. extensor carpi radiolis longus), а еще
более латерально — плечелучевая мышца (m. brachioradialis). Особенно
четко видны выпуклости и бороздка описанных мышц при активном
разгибании и лучевом отведении кисти. В самом верхнем участке обла-
сти между задним краем локтевой кости и разгибателями виден вкли-
нивающийся нижний угол локтевой мышцы (m. anconaeus).
Лучевая кость на протяжении верхней половины предплечья недо-
ступна непосредственной пальпации, так как прикрыта мышечными
брюшками плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей.
В нижней половине области на ровной поверхности выделяются
лишь вены. На границе средней и нижней трети лучевого края пред-
56
Рис. 16. Поперечный разрез предплечья на уровне его нижнеи трети.
Разрез проведен на расстоянии 5 см от шиловидного отростка локтевой
кости.
1 — m. flexor digitorum superficialis; 2 — a. et v. ulnaris; J— n. ulnaris; 4 — m fl xor
carpi ulnaris, 5 — m. flexor digitorum profundus; $ — tn. pronator quadratus; 7 — ulna:
S — m. extensor indicts, 9 — m. extensor carpi ulnaris, 10 — m. extensor digit) minimi.
11 — m. extensor digitorum; /2 — m. extensor pollicis longus; 13— n, a. et vv. interosseae
anteriores; 14 — membrane interossea antebrachii; 15 — m. extensor pollicis brevi , 16 —
m. abductor pollicis longus, 17 — tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 18 — radius:
19— tendo m. extensoris carpi radialis long); 20 — tendo m. brachioradialis; 21 — m. flexor
pollicis longus, 22 — a. et v. radialis; 23 — n. medianus; 24 — tendo m. flexorls carpi ra-
dialis; 25 — tendo m pelnaris long)
Рис. 36. Поперечный разрез голенн на уровне средней трети. Разрез
произведен на расстоянии 18 см от линии коленного сустава.
/ — v saphena magna. n. saphenus; 1 — m. flexor digitorum longus, 3 — membra
na interossea, 4 — n. peroneus profundus, 5 — m. tibialis posterior, 6 — vasa tibia-
lia posteriora; 7 — n. tibialis, 8 — vasa peronea; 9 — m. gastrocnemius, 10 — tendo
m. plantaris, // — v. saphena parva. rami n. cutanei surae medialis, 12 — m. so-
leus. 13 — m flexor haflucis longus, 14 — septum Intermusculare posterius, 15 —
m. peroneus longus, 16 — m. peroneus brevis. 17 — n. peroneus superficialis; 18 —
m extensor hallucis longus, 19 — septum intermusculare anterius, 20 — m exten-
sor digitorum longus. 21—vasa tibialia anteriora, 22 — m. tibialis anterior.
плечья при отведении и приведении большого пальца видны и могут
быть пальпированы перегибающиеся здесь через кость сверху и сзади
вниз и вперед брюшки двух мышц — mm. extensor brevis и abductor
longus pollicis. Нередко у лиц, занимающихся ручным трудом, возникает
воспаление этих мышц (миозит), проявляющееся ощущением крепита-
ции при движениях и полосой припухлости, гиперемией кожи соответ-
ственно их проекции. В нижней трети, дистальнее этих мышц, лучевая
кость расположена поверхностнее и доступна пальпации, являясь, таким
образом, ориентиром для хирургического доступа к ней. Выпуклость
указанных мышц пересекается видимой через кожу лучевой подкожной
веной (v. cephalica), идущей слегка дугообразно с тыльной поверхности
на ладонную. Она контурируется довольно четко и при необходимости
может служить для внутривенных инъекций.
Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus n. ra-
dialis) на тыле предплечья проецируется по спиральной линии, которая
идет от переднелатеральной поверхности шейки лучевой кости вниз и
назад на тыльную поверхность предплечья к точке, расположенной на
4—5 см дистальнее головки луча по продольной борозде между общим
разгибателем пальцев и локтевым разгибателем кисти. Верхняя точка
этой проекции соответствует вхождению нерва в канал супинатора,
нижняя — месту выхода из него. Спиральный ход глубокой ветви луче-
вого нерва вокруг лучевой кости имеет значение при переломах ее
шейки, когда нерв может быть вовлечен в формирующуюся мозоль.
Отдаление глубокой ветви лучевого нерва от шейки луча и от сумки
локтевого сустава зависит от положения костей предплечья. В состоянии
пронации нерв отходит от суставной щели на 50—70 мм; в состоянии
супинации он приближается на расстояние 25—35 мм. Поэтому вмеша-
тельства на латеральной и задней поверхностях локтевой области необ-
ходимо всегда производить в положении крайней пронации, чтобы отда-
лить нерв от операционного поля. Заднелатеральные разрезы, опускаю-
щиеся ниже 4—5 см от локтевого сустава, могут повредить нерв.
На границе средней и нижней трети латерального края предплечья
находится проекция места выхода поверхностной ветви лучевого нерва
из-под сухожилия плечелучевой мышцы на тыльную сторону. Несколько
ниже, у верхнего края выпуклости длинной отводящей мышцы большого
пальца находится точка выхода нерва под кожу. Проекция поверхност-
ной ветви пересекает выпуклость мышцы, отводящей большой палец,
и короткий его разгибатель сверху вниз над латеральным краем лучевой
кости. При указанных выше оперативных доступах к средней и нижней
трети лучевой кости расположение этого нерва должно быть учтено во
избежание его повреждений.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Предплечье укладывают ладонной поверхностью на стол в полусог-
нутом в локтевом суставе положении конечности. Верхний и нижний
поперечные разрезы проводят по соответствующим границам области.
Поперечные разрезы соединяют срединным продольным (рис. 17). Кож-
ные лоскуты отпрепаровывают в стороны до боковых границ.
После снятия кожи в верхней трети области соответственно борозде
между общим разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем
кисти обнажают кожный задний (тыльный) нерв пред-
плечья (п. cutaneus antebrachii posterior), иннервирующий кожу до
уровня лучезапястного сустава.
5Т
В дистальной половине предплечья по лучевой стороне в подкожной
клетчатке, руководствуясь положением выпуклостей длинной отводящей
большой палец мышцы и короткого его разгибателя, выделяют луче-
вую подкожную вену (v. cephalica), которая, поднимаясь снизу
вверх на середину предплечья, перегибается через латеральный его край
на ладонную поверхность.
Рис. 17. Кожные разрезы при препарировании задней по-
верхности предплечья.
У верхнего края контура m. abductor pollicis longus находят по-
верхностную ветвь лучевого нерва (г. superficialis n. ra-
dialis), которая в этом месте или несколько ниже прободает фасцию и
спускается вертикально вниз на тыл кисти, пересекая выпуклость ука-
занной мышцы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Подкожную клетчатку и поверхностную фасцию снимают створками
и обнажают собственную фасцию. По снятии подкожного слоя видно, что
в верхней трети предплечья собственная фасция имеет сухожильный
вид, так как служит местом начала мышц. Плотность фасции и соеди-
нение здесь мышц в один слой не позволяют гнойным затекам, располо-
женным в глубоком межмышечном пространстве, проникнуть на по-
верхность и образовать припухлость, что затрудняет распознавание
глубоких флегмон. Через фасцию видны мышечные группы и полоски
разделяющих их перегородок. В верхнем участке области видны пока-
занные уже при осмотре через кожу продольно идущие мышцы. В не-
которых случаях между брюшком локтевого разгибателя кисти и общим
разгибателем пальцев видно отдельное брюшко разгибателя V пальца.
В нижней трети предплечья с лучевой стороны просвечивают косо иду-
щие брюшки длинной отводящей большой палец мышцы и короткого
его разгибателя, а вдоль края лучевой кости — сухожилия лучевых раз-
гибателей кисти.
Чтобы увидеть межмышечные перегородки, в верхней части области
поперечно рассекают фасцию и затем ее приподнимают. Тогда отходящие
от фасции в глубину перегородки становятся видимы.
58
Затем в верхней половине области рассекают продольно собственную
’фасцию над выпуклостями общего разгибателя пальцев и над локтевым
разгибателем кисти. Если брюшко разгибателя мизинца четко выделяет-
ся, вскрывают отдельно и его ложе, отпрепаровывая края рассеченной
фасции среднего ложа (общего разгибателя пальцев) в стороны, изоли-
руют края мышцы и обнажают плотные латеральную и медиальную
межмышечные перегородки, отделяющие среднее ложе от соседних.
Такую же препаровку выполняют относительно ложа локтевого разги-
бателя кисти. При этом видно, что перегородки служат одновременно
местом начала мышечных волокон. Смещая брюшки мышц в сторону,
можно убедиться, что они расположены в изолированных фиброзных
ложах, из которых центральным, наиболее обширным, является ложе
общего разгибателя пальцев.
Чтобы вскрыть глубокое фасциальное пространство,
медиальный край общего разгибателя пальцев отпрепаровывают и не-
сколько отводят в лучевую сторону, а затем рассекают расположенную
под ним глубокую пластинку фасции. В верхнем участке под ней обна-
жается m. supinator, идущий, веерообразно расширяясь, от латерального
надмыщелка плечевой и локтевой костей, косо вниз к верхней трети
лучевой кости.
Ближе к медиальной межмышечной перегородке, несколько прокси-
мальнее нижнего края супинатора, в клетчатке препарируют выходящий
из него стволик глубокой ветви лучевого нерва. Непосредст-
венно ниже выхода нерва находят заднюю (тыльную межкост-
ную артерию) (a. interossea posterior), которая выходит из-под ниж-
него края супинатора в промежутке между ним и краем m. abductor
pollicis longus. Указанные нерв и сосуд тотчас распадаются на ветви
к окружающим мышцам. Обычно при препарировании прежде всего на-
ходят эти ветви и, прослеживая их ретроградно, находят сами стволы.
Следует помнить, что ствол глубокой ветви лучевого нерва при выходе
имеет косое направление, перпендикулярное к пучкам волокон супина-
тора, т. е. сверху вниз и медиально.
Спиральный ход глубокой ветви n. radialis вокруг лучевой кости
можно проследить, вскрывая по его ходу канал супинатора.
Переход задней межкостной артерии с передней поверхности пред-
плечья показывают, пройдя сложенным пинцетом или зондом кверху,
под оттянутый край супинатора, в отверстие межкостной перепонки.
По ходу этой артерии через отверстие в межкостной перепонке глубокие
гнойники и флегмоны передней области предплечья проникают на его
тыльную сторону, в глубокое пространство среднего ложа.
В случае, когда разгибатель мизинца представляет отдельную го-
ловку и отделен перегородкой от общего разгибателя пальцев, для на-
хождения лучевого нерва и тыльной межкостной артерии надо войти
в ложе этой мышцы,, отвести ее медиально и рассечь перегородку.
Для препарирования латеральной группы мышц рассекают фасцию
над брюшком ш. extensor carpi radialis brevis и, войдя в занимаемое им
фасциальное ложе, изолируют медиальный край этой мышцы: прокси-
мально от межмышечной перегородки, а дистально — от примыкающей
к нему ш. abductor pollicis longus.
Ё глубине, на всем протяжении медиального края m. extensor carpi
radialis brevis, обнажают среднюю треть лучевой кости. Этот межмышеч-
ный промежуток может быть использован при необходимости и для
обнажения лучевой кости на всем протяжении. В таком случае в верхней
части промежутка коротким лучевым разгибателем кисти и общим раз-
гибателем пальцев необходимо рассечь супинатор снизу вверх до того
59
места, где через него проходит глубокая ветвь лучевого нерва. Для
дальнейшего обнажения кости нужно оттянуть супинатор кверху и
кзади. В нижней трети для этой цели необходимо мышцы большого
пальца, пересекающие здесь лучевую кость, оттянуть кзади, а лучевые
разгибатели кисти — кпереди.
В нижнем участке области фасцию рассекают над мышцами, оги-
бающими в косом направлении лучевую кость — mm. abductor longus
и extensor brevis pillicis. Они расположены рядом, вплотную и имеют
общее направление. Более крупное брюшко длинной отводящей мышцы
расположено латерально и выше; брюшко короткого разгибателя нахо-
дится ниже и медиальнее. При препарировании их фасций можно ви-
деть, что они образуют для этих мышц отдельные футляры с тонкими
фасциальными стенками. Начало обеих мышц находят под общим разги-
бателем пальцев. Оттянув верхний край этих мышц в сторону, показы-
вают, что между их брюшками и лучевой костью находится тонкостен-
ная синовиальная сумка, являющаяся нередко местом возникновения
упорных и очень болезненных бурситов.
Препарируя m. abductor pollis longus и т. extensor pollicis brevis
далее кнаружи, можно видеть, что они пересекают расположенные непос-
редственно на лучевой кости сухожилия лучевых разгибателей и от-
делены от них тонкой фасцией. Под нижним краем брюшка короткого
разгибателя большого пальца и позади сухожилий лучевых разгибателей
обнажают дистальный участок лучевой кости.
Для обнажения мышц глубокого слоя в дистальной половине пред-
плечья оттягивают латеральный край общего разгибателя пальцев в ме-
диальную сторону и под ним находят четыре брюшка глубоких мышц,
идущих косо вниз. Наиболее латерально располагаются указанные ранее
длинная отводящая мышца большого пальца и его короткий разгиба-
тель; медиальнее лежит длинный разгибатель большого пальца (m. ex-
tensor pollicis longus) и еще медиальнее — разгибатель указательного
пальца (m. extensor indicis). Все эти мышцы покрыты тонкой межмы-
шечной фасцией и вместе с m. supinator составляют дно среднего фас-
циального ложа задней области предплечья.
ОБЛАСТЬ ЛАДОННОЙ (ПЕРЕДНЕЙ) ПОВЕРХНОСТИ
КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
(palma manus)
Проксимальной границей области является поперечная линия, про-
веденная на уровне гороховидной кости. Учитывая методику препариро-
вания, область кисти описывают вместе с областью лучезапястного су-
става, границы которой определяются дистально указанной выше ли-
нией, а проксимально — поперечной линией, проведенной на 2 см выше
уровня шиловидного отростка лучевой кости.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
На уровне шиловидных отростков видны три поперечные складки
кожи (рис. 18). Дистальная из них — предплечеладонная — отделяет
ладонь от предплечья. Непосредственно дистальнее нее у локтевого края
пальпируется плотный бугорок гороховидной кости. Расположенное лате-
рально от последней углубление является местом проекции локтевого-
сосудисто-нервного пучка. Однако пульсация локтевой артерии здесь не
60
определяется, так как она расположена тут в особом межапоневротиче-
ском канале.
Две другие складки у верхней границы кисти видны проксимальнее
предплечеладонной. На уровне средней из них проецируется щель луче-
запястного сустава (более подробно проекцию лучезапястного сустава
см. в разделе «Область тыльной поверхности кисти»).
На ладони различают с лучевой стороны возвышение мышц боль-
шого пальца (thenar) и с локтевой стороны — возвышение мышц малого
Рис. 18. Внешние ориентиры нижней трети предплечья.
1 — ш. palmaris longus; г — m. flexor dlgitorum superficialis; .3 — m. fle-
xor carpi ulnaris; 4 — sulcus ulnaris; 5 — processus styloideus ulnae;
6, 1, 8 — кожные складки; 9 — os pisiforme; 10 — m. palmaris brevis;
11 — hypothenar; 12 — thenar; 13—processus styloideus radii; 14—m. bra-
chioradialis; 15 — m. flexor carpi radialis; 16 — sulcus radialis; 17 —
m. flexor carpi radialis.
1 — m. palmaris longus; 2 — m. flexor digitorum superficialis; 3 — m. fle-
xor carpi ulnaris; 4 — sulcus ulnaris; 5 — processus styloideus ulnae; 6, 7,
8 — кожные складки; 9 — hypothenar; 10 — thenar; 11 — m. abductor pol-
licis longus et m. extensor pollicis brevis; 12 — m. brachioradialis et pro-
cessus styloideus radii; 13 — sulcus radialis; 14 — m. flexor carpi radialis.
пальца (hypothenar). Между возвышениями мышц большого и малого
пальцев на ладони видно треугольное углубление с вершиной, обращен-
ной проксимально; оно соответствует расположению ладонного апонев-
роза. Возвышение мышц большого пальца отграничивается от централь-
ного углубления кожной складкой (plica thenaris), которая особенно
четко выявляется при противопоставлении большого пальца. Между
основаниями пальцев и ладонью видна ладонно-пальцевая складка,
а проксимальнее ее — поперечная складка ладони (иногда эта складка
состоит из двух — лучевой и локтевой; тогда в качестве ориентира сле-
дует использовать поперечную линию, соединяющую концы складок на
краях ладони).
Поперечная складка ладони служит ориентиром для определения
уровня пястно-фаланговых сочленений II, III, IV и V пальцев. В этом
61
можно убедиться, прощупав большим и указательным пальцами головки
пястных костей с тыльной и ладонной поверхностей. Для определения
линии суставных щелей пястно-фаланговых сочленений ладоннопальце-
вая складка не служит ориентиром, как это может показаться с первого
взгляда, так как она расположена дистальнее и ее положение на самом
деле соответствует приблизительно уровню середины или верхней трети
протяжения основных фаланг.
Между ладоннопальцевой и поперечной складками при разогнутой
кисти и пальцах видны возвышения — подушечки (monticuli) и разде-
ляющие их продольные бороздки. Эти возвышения расположены против
межпальцевых складок II—III, III—IV и IV—V пальцев. Они соответ-
ствуют месту выхода общих пальцевых сосудов и нервов через так на-
зываемые комиссуральные отверстия ладонного апоневроза и являются)
часто местом образования мозолей. Борозды между ладонными подушеч-
ками, расположенные против И, III и IV пальцев, соответствуют прок-
сиальным концам синовиальных влагалищ соответствующих сухожи-
лий. Граница влагалищ проецируется на уровне поперечной складки
ладони.
В среднем ладонном углублении на уровне середины высоты пяст-
ных костей и во всяком случае не дистальнее поперечной складки ла-
дони определяется проекция вершины поверхностной ладонной
артериальной дуги (arcus palmaris superficialis).
По Н. И. Пирогову, проекция поверхности ладонной дуги находится'
на линии, соединяющей латеральный край гороховидцой кости с меж-
пальцевой кожной складкой между II и III пальцами. Она расположена
у взрослого на расстоянии 4 см от гороховидной кости и на расстоянии
5—6 см от упомянутой кожной складки. Проекция глубокой ла-
донной дуги (arcus palmaris profundus) определяется на уровне
основания пястных костей или же на уровне вершины треугольного ла-
донного углубления.
Срединный нерв и его двигательные ветви к мышцам возвы-
шения большого пальца проецируются у проксимального конца plica the-
naris, т. е. несколько дистальнее вершины ладонного углубления. Так
как двигательные ветви нерва направляются к мышцам большого пальца
в поперечном направлении, то разрезы (например, с целью вскрытия
флегмон ложа мышц большого пальца) не следует делать в проксималь-
ной трети складки thenar — «запретная зона» Канавела.
Проекция пальцевых сосудов и нервов определяется на месте пе-
рехода ладонной поверхности пальца в боковые, что принимают во вни-
мание при выборе точки для производства анастезии.
На коже ладонной поверхности пальцев видны поперечные складки,
переходящие на боковые их поверхности. Они соответствуют межфалан-
говым суставам и положению крестообразных связок, усиливающих
фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Учитывая положение связок,
разрезы при гнойных тендовагинитах следует проводить в промежутках
между кожными складками, не заходя за них.
Прикрепление сухожилий глубокого сгибателя II, III, IV и V паль-
цев и их синовиальных влагалищ определяется на уровне основания
ногтевых фаланг.
Проекция дистального конца сухожильного влагалища большого-
пальца определяется на 10—12 мм дистальнее кожной складки, отделя-
ющей ногтевую фалангу от основной.
Место прикрепления сухожилий поверхностного сгибателя II, III,
IV и V пальцев определяется на боковой поверхности их средних
фаланг.
62
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
При препарировании кисть должна находиться в устойчивом поло-
жении, для чего она фиксируется в положении разгибания и супинации.
Пальцы должны быть фиксированы к доске. Желательны специальные
дощечки с отверстиями, к которым пальцы привязываются. Нельзя пре-
парировать кисть на весу, так как это исключает возможность правиль-
ного препарирования и создает опасность саморанения.
Поперечные разрезы
кожи проводят по предпле-
челадонной складке прокси-
мально и ладоннопальце-
вой — дистально; оба попе-
речных разреза соединяют
продольным срединным.
Кроме того, с латеральной
стороны проводят разрез,
идущий по середине боль-
шого пальца до продольного
разреза ладони (рис. 19).
Одновременно с препариро-
ванием кожи ладонной по-
верхности кисти препари-
руют кожу трех пальцев: I,
III и V. Для этого на ладон-
ной поверхности III и V
пальцев проводят продоль-
ный срединный кожный раз-
рез от ладоннопальцевой
складки до дистального кон-
ца ногтевой фаланги. Кожу
ладони и пальцев отпрепа-
ровывают в стороны в виде
лоскутов, оставляя подкож-
ножировую клетчатку на
месте.
Отделение кожи ладон-
ной поверхности кисти и
пальцев от подлежащей жи-
ровой клетчатки представ-
Рис. 19. Разрезы для препарирования ладон-
ной поверхности кисти.
ляет значительные трудности, так как кожа и жировая клетчатка тесно-
соединены фиброзными перегородками с подлежащими тканями (см.
ниже). При препарировании видно, что толщина кожи ладони значитель-
но больше сравнительно с другими областями верхней конечности.
В связи с этим обстоятельством гнойники ладонной поверхности кисти
(чаще всего в области ладонных подушечек) формируются в виде двух
абсцессов: одного, расположенного в подкожной клетчатке, другого —
субэпидермально. Эти гнойники соединены между собой узким каналом,
проходящим через соединительнотканный слой кожи, и образуют форму
манжетной запонки; при вскрытии поверхностного абсцесса обнаружи-
вается узкий свищ, ведущий в глубокую часть абсцесса, которая, разу-
меется, также должна быть вскрыта. При препарировании следует обра-
тить внимание на то, что при оттягивании лоскутов кожи напрягаются
сухожильные тяжи, идущие к ней от ладонного апоневроза. Эти тяжи
доходят до кожи основной фаланги пальцев и поэтому играют большую
63
]роль в механизме возникновения сгибательных контрактур пальцев (дю-
пюитреновских), когда в связи с патологическим сморщиванием апонев-
роза вовлекается в рубцовый процесс и кожа.
При отделении кожи ладони и пальцев выявляется особое строение
лодкожножирового слоя: жировая ткань резко выпячивается наружу.
Это зависит от того, что
Рис. 20. Сосуды и нервы ладони.
1 — сухожилие ш. palmaris longus и ramus palmaris
n. mediani; г— lig. carpi volare (BNA); 3— os pisifor-
me; 4 — ramus profundus n. ulnaris и ramus palmaris
profundus a. ulnaris; 5 — ramus superficialis n. ulnaris
и a. ulnaris; 6 — m. flexor digiti minimi brevis; 7 —
m. abductor digiti minimi; 8 — m. opponens digiti mini-
mi; 9 — arcus palmaris superficialis; 10 — а. и n. digita-
les palmares communes; 11 — a. digitalis palmaris и од-
ноименный нерв; 12 — m. lumbricalis I; 13 — m. adduc-
tor poilicis; 14— сухожилие m. flexor pollicis longus
в фиброзном влагалище; 15—собственные артерии (вет-
ви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 —
m. flexor pollicis brevis,; 17 — n. medianus; 18 — m. ab-
ductor pollicis brevis; 19 — retinaculum flexorum; 20 —
ramus palmaris superficialis a. radialis; 21 — ramus
superficialis n. radialis.
наити ладонную ветвь
срединного нерва (г. palmaris n. mediana), а над выпуклостью го-
роховидной кости — кожную ладонную ветвь локтевого
нерва (г. cutaneus palmaris n. ulnaris). Кроме этих кожных нервных
ветвей, по латеральному краю thenar может быть обнажена поверхност-
ная ветвь лучевого нерва (г. superficialis n. radialis) и над выпуклостью
она заключена в виде от-
дельных ячеек между
плотными соединительно-
тканными перегородка-
ми, идущими от апоневро-
за к коже (жировые ка-
меры) . Такое строение
обеспечивает эластиче-
ские, амортизирующие
свойства подкожножиро-
вой клетчатки и позволяет
плотнее охватывать пред-
меты. Камерное строение
жировой клетчатки явля-
ется причиной того, что
внедрившаяся инфекция
не имеет возможности рас-
пространяться по поверх-
ности, а идет только в глу-
бину.
На уровне гороховид-
ной кости после снятия
подкожножирового слоя
обнажается ладонная связ-
ка запястья (lig. carpi vo-
lare — BNA), в которую
сверху вплетается сухо-
жилие длинной ладонной
мышцы, переходящее ни-
же в ладонный апоневроз.
Ближе к латерально-
му краю lig. carpi volare в
жировой клетчатке нахо-
дят пересекающую эту
связку поверхност-
ную ладонную ветвь
лучевой артерии
(г. palmaris superficialis
a. radialis), которая может
быть прослежена до осно-
вания thenar, куда она
проникает. По лучевому
краю сухожилия длинной
ладонной мышцы можно
64
основания thenar — ветви латерального кожного нерва
предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).
У основания выпуклости hypothenar, на 1—1,5 см дистальнее го-
роховидной кости, в подкожной клетчатке обнаруживаются поперечно
идущие пучки волокон короткой ладонной мышцы (m. palma-
ris brevis), которая обычно состоит из отделенных друг от друга порций.
При препарировании этой мышцы нетрудно убедиться, что одйим своим
концом (локтевым) она соединяется с кожей, а другим (лучевым) — на-
чинается от края ладонного апоневроза.
Локтевой сосудисто-нервный пучок. В области луче-
запястного сустава локтевой сосудисто-нервный пучок располагается у
латерального края гороховидной кости (рис. 20) в межапоневротическом
Рис. 21. Поперечный распил на уровне запястного канала.
1 — retinaculum flexorum; 2 — лучевая синовиальная сумка;
3 — локтевая синовиальная сумка.
пространстве Гюйона (иначе, в локтевом канале запястья — canalis carpi
uinaris), которое находится между lig. carpi volare и retinaculum flexo-
rum (BNA — lig. carpi transversum). Названные связки расходятся вбли-
зи гороховидной кости, образуя канал, а на остальном протяжении
сращены (рис. 20).
Сосудисто-нервный пучок препарируют сначала дистальнее места
выхода из пространства Гюйона в подкожножировом слое между горохо-
видной костью и короткой ладонной мышцей. Для этого здесь рассекают
жировую клетчатку и находят более кнаружи и поверхностно локте-
вую артерию, а медиальнее и глубже — локтевой нерв. Про-
следив сосудисто-нервный пучок кверху, находят место выхода его из
межапоневротического пространства.
Для изучения хода локтевого сосудисто-нервного пучка в дистальном
направлении и отхождения его глубоких ветвей поперечно рассекают
m. palmaris brevis и отпрепаровывают ее лоскуты в стороны. Если теперь
несколько оттянуть находящиеся под мышцей стволы локтевой артерии
и нерва, становятся видны их глубокие ветви. Отхождение глубокой ветви
локтевого нерва (г. profundus n. uinaris) находят под его основным
стволом вблизи выхода из межапоневротического пространства. Глубокая
ладонная ветвь локтевой артерии (г. palmaris profundus a. uinaris) отхо-
дит несколько дистальнее и идет на коротком расстоянии медиально.
Далее можно показать, что у самого основания hypothenar глубокие
ветви прободают его фасцию и уходят в глубину, в канал между двумя
из составляющих возвышение мышц: m. abductor и т. flexor digiti mi-
5 Заказ 251 65
nimi, отсюда они в дальнейшем проникают в глубокую щель среднего
фасциального ложа (см. препаровку последнего). Основные стволы лок-
тевой артерии и локтевого нерва прослеживают в лучевую сторону до
того места, где они у медиального края ладонного апоневроза уходят
под него в среднее ладонное ложе.
До препарирования ладонного апоневроза (aponeurosis pal-
maris) следует показать расположенные около его краев на поверхности
thenar и hypothenar кожные сосуды и нервы. Вдоль латерального края
hypothenar под короткой ладонной мышцей находят ветви а. и n. ulnaris,
которые направляются к локтевому краю V пальца.
Вдоль медиального края thenar препарируют I пястную артерию,
которая выходит на середине длины латерального края ладонного апо-
невроза и дальше делится на две ветви: одну к локтевому краю I пальца,
другую — к лучевому краю II пальца. Вместе с ними находят ветви от
срединйого нерва к тем же пальцам.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛАДОННОГО АПОНЕВРОЗА
И КОМИССУРАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ
Для изучения ладонного апоневроза и фасций thenar и hypothenar
удаляют покрывающий их жировой слой, оставляя вышепоказанные по-
верхностные сосуды и нервы на месте. Фасции возвышений имеют вид
тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. Апоневроз, за-
нимающий среднюю часть ладони между thenar и hypothenar имеет вид
треугольной плотной сухожильной пластинки. В нем можно различить
четыре продольных пучка (лучи), направляющихся к основаниям II, III,
IV и V пальцев, между которыми видны соединяющие их поперечные
пучки (fasciculi transversi). Поперечные пучки в дистальном отделе
апоневроза образуют между лучами его свободный край; промежутки
между лучами апоневроза, ограниченные проксимально поперечными
пучками, носят название «комиссуральных отверстий». Они
расположены против II, III и IV межпальцевых промежутков, запол-
нены жировой тканью и соответствуют показанным при внешнем осмотре
ладонным подушечкам. Дистальнее, в жировой соединительной ткани
межпальцевых кожных складок, выпрепаровыйают пучки поперечных
эластических волокон, которые до известной степени ограничивают ко-
миссуральные отверстия снизу.
Для того чтобы изучить выход из комиссуральных отверстий паль-
цевых сосудов и нервов, раздвигают заполняющую эти отверстия жиро-
вую ткань. Сначала обнажаются расположенные поверхностнее, у боко-
вых краев отверстия, собственные пальцевые нервы (nn. digitales
palmares proprii), которые направляются к обращенным друг к другу
поверхностям соответствующих пальцев. В глубине промежутка между
нервами обнажается короткий стволик общей пальцевой артерии (a. digi-
talis palmaris communis), которая несколько ниже делится на собствен-
ные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae) к тем же
пальцам. Если оттянуть общую пальцевую артерию, можно увидеть впа-
дающую в нее ладонную пястную артерию (a. metacarpea palmaris) из
глубокой ладонной дуги. Эти анастомозы обеспечивают кровообращение
в пальцах в случае, если поверхностная ладонная дуга выключена, на-
пример при сильном сжимании рукою схватываемых предметов. Распо-
ложение сосудов и нервов в жировой клетчатке комцссуральных отвер-
стий, соответственно ладонным подушечкам, должно учитываться ири
операциях (например, при удалении эпителиальных кист).
66
Если в пределах комиссуральных отверстий удалить жировую ткань
и оттянуть сосудисто-нервный пучок, то под ним в глубине видны про-
дольные брюшки червеобразных мышц, покрытые тонкой фасцией.
Зонд, проведенный по их ходу дистально и в глубину промежутка, на-
правляется на тыл лучевой стороны соответствующих пальцев.
Тупо выделив и оттянув червеобразные мышцы, находят под ними
пучки глубокой поперечной пястной связки (lig. metacarpeum transversum
profundum; BNA — ligg. capitulorum transversa). При этом видно, что от
продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комиссу-
ральные отверстия сбоку, в глубину к поперечной пястной связке идут
вертикальные продольно расположенные сухожильные перегородки. Эти
вертикальные перегородки, как будет показано при изучении среднего
ладонного ложа, продолжаются проксимально под ладонный апоневроз,
образуя с ним и с названной связкой фиброзные межпястные ка-
налы, через которые из среднего ладонного ложа выходят пальцевые
сосудисто-нервные пучки и червеобразные мышцы. Комиссуральные от-
верстия являются, таким образом, наружными отверстиями этих каналов,
сообщающими подапоневрическое ладонное пространство с подкожным
слоем области межпальцевых складок. Межпястные каналы и их комис-
суральные отверстия служат путями распространения гнойной инфекции
из среднего ладонного ложа в подкожную клетчатку. Гнойный процесс,
локализующийся в подкожной клетчатке соответственно ладонным по-
душечкам (нагноившиеся мозоли), может по ходу сосудисто-нервных
пучков проникнуть через комиссуральные отверстия в поверхностную
(подапоневротическую) щель среднего ладонного ложа. По ходу глуб-
жележащих червеобразных мышц гной чаще распространяется в обрат-
ном направлении: из глубокой ладонной щели на тыльную сторону об-
ласти межпальцевых складок, образуя здесь гнойные затеки.
Расположенные между комиссуральными отверстиями продольные
пучки ладонного апоневроза соответствуют положению проксимальных
концов синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. В этом
можно убедиться, если какой-либо из продольных пучков ладонного апо-
невроза на уровне комиссуральных отверстий пересечь в поперечном
направлении и приподнять центральный отрезок; тогда видно, что он
приращен глубокой поверхностью к подлежащему синовиальному влага-
лищу. По обе стороны от сухожильных влагалищ видны показанные
выше вертикальные перегородки, которые отходят в глубину от про-
дольных пучков апоневроза и отграничивают каналы для сухожильных
влагалищ от смежных межпястных каналов для сосудисто-нервных пуч-
ков (см. также среднее ладонное ложе).
Гнойные затеки в проксимальных концах синовиальных влагалищ
проецируются соответственно бороздам между подушечками и вскры-
ваются вдоль них. Для доступа к синовиальным влагалищам должны
быть продольно рассечены покрывающие их пучки ладонного апонев-
роза. Учитывая близкое соседство сухожильных и межпястных (сосу-
дистых) каналов, нерационально применять здесь при тендовагинитах
двойные разрезы (по Клаппу).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДКОЖНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ
Собственные пальцевые сосуды и нервы препарируют в подкожно-
жировом слое вдоль перехода передней поверхности пальцев в боковую;
более срединное положение в отношении оси пальцев занимает нерв,
более краевое — сосуд.
5*
67
На протяжении основной, средней и начала ногтевой фаланг под-
кожножировая клетчатка с заключающимися в ней сосудами и нервами
может быть легко отслоена тупым путем от подлежащего фиброзного
влагалища сухожилий пальцев; этим объясняется возможность скальпи-
рованных ран пальцев при производственных травмах. Иные соотноше-
ния обнаруживаются при изучении кожи и подкожного слоя в области
мякоти пальца на ногтевой фаланге. При препарировании подкожного
жира в области ногтевой фаланги видно, что жировая ткань с располо-
женными в ней соединительнотканными тяжами приращена непосред-
ственно к надкостнице ногтевой фаланги. Чтобы увидеть это более четко
рассекают кожу мякоти на нераспрепарированном пальце перпендику-
лярно до кости. На разрезе видно, что кожа здесь толстая, а жировая
ткань тянется от кожи к надкостнице и разделена посредством фиброз-
ных тяжей на ячейки. Эти анатомические отношения создают условия,
при которых инфекция, проникшая (например, при уколе пальца) под
кожу, распространяется не по поверхности, а в глубину, непосредственно
к надкостнице. Ограниченность и замкнутость пространства между кожей
и надкостницей создает условия резкого напряжения в тканях, вызываю-
щего уже в ближайшие часы после начала воспалительного процесса
сильнейшие боли.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОЖ ЛАДОНИ
От краев ладонного апоневроза в глубину проходят две фасциаль-
ные перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям.
Благодаря этому на ладони образуются три ложа: латеральное (для
мышц большого пальца), среднее (для сухожилий сгибателей пальцев)
и медиальное (для мышц малого пальца). В каждом из названных лож
выделяют соответствующие клетчаточные пространства.
Латеральное ложе. Для изучения ложа thenar продольно рас-
секают фасцию, покрывающую мышцы. Зонд Кохера подводят под фас-
цию в проксимальном направлении к верхней границе ложа и показы-
вают, что оно здесь замкнуто. Медиальный лоскут фасции отпрепаровы-
вают в локтевую сторону, отсекая от него идущие в глубину тонкие
межмышечные перегородки к головкам короткого сгибателя большого
пальца. У края ладонного апоневроза фасция к нему приращена и от
места сращения продолжается в глубину косо в локтевую сторону уже
в виде латеральной межмышечной фасциальной перегородки. Перегородку
можно проследить, оттянув край ладонного апоневроза и проведя под
нее инструмент, до ее прикрепленния к III пястной кости. Эта перего-
родка отделяет ложе thenar от среднего ложа ладони. Оттянув перего-
родку в локтевую сторону, можно видеть, что она представляет собой
тонкую пластинку, через которую просвечивает расположенное непосред-
ственно на ней брюшко червеобразной мышцы, прилежащей к сухожи-
лию глубокого сгибателя II пальца.
Отделив латеральный лоскут фасции от мышц, препарируют его
кнаружи до I пястной кости, являющейся латеральной границей ложа
thenar.
Приподняв и растянув оба края рассеченной фасции, обследуют
расположенные под ней мышцы. Поверхностнее и латерально находят
короткую отводящую большой палец мышцу (m. abductor pollicis brevis);
под ней находится мышца, противопоставляющая большой палец (ш. ор-
ponens pollicis), а медиальнее от нее — короткий сгибатель большого
пальца (m. flexor pollicis brevis). Оттянув поверхностную головку корот-
68
кого сгибателя, находят между ней и глубокой головкой сухожильное
влагалище и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Медиаль-
нее сгибателей, под латеральной перегородкой, видна плоская приво-
дящая мышца большого пальца (m. adductor pollicis), которая состоит
из косой и поперечной головок, разделенных небольшим промежутком.
В латеральном ложе ладони выделяют клетчаточное пространство,
имеющее большое практическое значение. Это клетчаточное пространство
занимает медиальный участок ложа и отграничено: спереди (т. е. по-
верхностно) косо идущей латеральной перегородкой, а сзади (в глуби-
не) — поверхностью m. adductor pollicis. Медиальной границей про-
странства является место прикрепления мышцы и перегородки к III
пястной кости, а в латеральную сторону оно продолжается до сино-
виального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus. В дистальном
направлении клетчаточное пространство можно проследить до первой
межпальцевой складки, где оно сообщается с подкожной клетчаткой
тыла кисти. Пространство thenar чаще других клетчаточных щелей ла-
дони служит местом образования гнойных процессов, которые могут
возникнуть первично, однако более часто — вторично: путем прорыва
гноя из синовиального влагалища длинного сгибателя большого пальца
(лучевой синовиальной сумки). Прорыв гноя сюда присходит также из
сухожильного влагалища II пальца, прилегающего к латеральной пе-
регородке спереди.
Медиальное ложе. Фасцию, покрывающую мышцы hypothenar,
рассекают продольно и зондом Кохера обследуют ложе. Ложе hypothenar
отделено от среднего ложа ладони посредством медиальной фасциальной
перегородки, которую можно проследить по поверхности мышц V пальца
в глубину до прикрепления перегородки к V пястной кости. В прокси-
мальном и дистальном направлении медиальное ложе замкнуто. В нем
тупо препарируют мышцы мизинца: поверхностно и медиально распо-
ложена отводящая мышца малого пальца (m. abductor digiti minimi),
а глубже нее — противопоставляющая мышца (m. opponens digiti minimi)
и короткий сгибатель (m. flexor digiti minimi brevis).
Клетчаточное пространство hypothenar прилежит к медиальной пере-
городке и продолжается в щели между мышцами. Практически оно не
имеет особого значения.
Среднее ложе. Для изучения среднего фасциального ложа рас-
секают в поперечном направлении ладонный апоневроз, образующий
переднюю его стенку. Приподняв рассеченные края ладонного апонев-
роза, находят по боковым его границам отходящие в глубину медиальную
и латеральную фасциальные перегородки, которые отделяют среднее
ложе от соседних с ним лож thenar и hypothenar. Заднюю (глубокую)
стенку среднего ладонного ложа можно видеть, если приподнять и от-
тянуть с одной стороны его содержимое (сухожилия и другие обра-
зования) .
В среднем ладонном ложе различают две клетчаточные щели: по-
верхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).
Поверхностную выявляют, раздвинув края рассеченного апоневроза
между ним и слоем сухожилий сгибателей; глубокую — введя с медиаль-
ного края инструмент под все сухожилия.
Проксимальный треугольный лоскут апоневроза отпрепаровывают
кверху, отсекая его края от перегородок. У вершины обнажается попе-
речная связка запястья, к которой апоневроз приращен. При отделении
дистального лоскута апоневроза видны отходящие в глубину перегородки,
показанные уже выше при изучении комиссуральных отверстий (при
препаровке апоневроза они должны быть надсечены).
69
В клетчатке поверхностной ладонной щели могут локализоваться
гнойные процессы вторичного происхождения, переходящие сюда через
комиссуральные отверстия из подкожной клетчатки и из межпястных
каналов. В клетчатке поверхностной щели препарируют расположенную
непосредственно под ладонным апоневрозом поверхностную артериаль-
ную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), которая образуется за
счет анастомоза локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью
лучевой (г. palmaris superficialis a. radialis). От поверхностной ладон-
ной дуги отходят общие пальцевые артерии (аа. digitales palmares
communes). Дугу прослеживают от места ее вхождения в среднее ложе
через щель под медиальным краем ладонного апоневроза. Латерально
ее можно проследить до вхождения в мышцы thenar. Общие пальцевые
артерии препарируют до комиссуральных отверстий.
Непосредственно под поверхностной ладонной дугой препарируют
начальные стволы четырех общих пальцевых нервов (nn. digitales pal-
mares communes). При этом, как и при препарировании пальцевых со-
судов, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить расположен-
ные под ними синовиальные мешки сухожилий сгибателей. Место отхож-
дения трех латеральных общих пальцевых нервов находят проксимально,
у вершины среднего ладонного пространства. Здесь же препарируют и
сам ствол срединного нерва, от которого они отходят. У медиального
края среднего ладонного ложа обнажают IV n. digitalis palmaris commu-
nis (ветвь локтевого нерва), направляющийся к четвертому межпаль-
цевому промежутку. В верхней части пространства можно найти ана-
стомозы между ветвями n. medianus и n. uinaris, имеющие большое
значение в восстановлении чувствительности кожи пальцев при повреж-
дении локтевого или срединного нерва. Общие ладонные пальцевые
сосуды и нервы в дистальном отделе среднего ладонного пространства
(в поверхностной щели) препарируют в промежутках между сухожи-
лиями сгибателей на брюшках червеобразных мышц (mm. lumbricales).
Как сосуды и нервы, так и червеобразные мышцы можно проследить
дистально до их вхождения в показанные выше межпястные каналы.
Для изучения на ладони сухожилий сгибателей пальцев
и их синовиальных мешков необходимо вскрыть запястный ка-
нал (canalis carpi). Продольным разрезом рассекают мощную поддержи-
вающую связку сгибателей (retinaculum flexorum; или поперечную
связку запястья lig. carpi transversum — BNA). Ориентиром для нахож-
дения связки служит гороховидная кость и вершина ладонного апонев-
роза. Разрез начинают на уровне этой кости от вершины апоневроза
и проводят проксимально, соблюдая осторожность, чтобы не повредить
подлежащие синовиальные мешки. Края разреза растягивают острыми
крючками.
После вскрытия поперечной связки обнажается поверхность сино-
виальных мешков, имеющих снаружи вид соединительнотканных пла-
стинок. Большую часть ширины запястного канала занимает располо-
женный медиально локтевой синовиальный мешок, заключающий в себе
сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Латерально
располагается лучевой синовиальный мешок, заключающий сухожилие
длинного сгибателя большого пальца, который вплотную прилегает
к латеральной стенке запястного канала.
Поверхностнее синовиальных мешков находят ствол срединно-
го нерва, расположенный в рыхлой клетчатке вне синовиальных
мешков, в промежутке между ними. Срединный нерв препарируют в ди-
стальном направлении. На уровне основания мышц thenar его слегка
оттягивают в локтевую сторону; при этом выявляются двигательные
70
ветви нерва, которые направляются латерально и, прободая латеральную
фасциальную перегородку, подходят к мышцам thenar.
Для изучения синовиальных мешков рассекают их стенки. Сначала
вскрывают лучевой синовиальный мешок (vagina synovialis
tendinis m. flexoris pollicis longi, рис. 21). Отведя предварительно при-
крывающий его ствол срединного нерва, захватывают пинцетом тонкую
стенку мешка и надсекают ножницами. Тогда обнажается блестящее
сухожилие длинного сгибателя большого пальца и внутренняя поверх-
ность синовиального мешка. В отверстие лучевого синовиального мешка
вводят зонд и исследуют его протяженность: в проксимальном направле-
нии зонд доходит до дистального конца предплечья (на 2 см выше попе-
речной связки), где он задерживается в слепом верхнем конце; в ди-
стальном направлении тонкий пуговчатый зонд удается провести до
основания ногтевой фаланги, где синовиальное влагалище заканчивается.
После этого вскрывают локтевой синовиальный мешок
(vagina synovialis communis mm. flexorum), рассекая его переднюю
стенку описанным выше способом. Общая полость мешка находится
вблизи его медиального края; от нее отходят три выворота в латераль-
ную сторону. Один выворот располагается поверх сухожилий поверхно-
стного сгибателя пальцев, второй — между сухожилиями m. flexor digito-
rum superficialis и m. flexor digitorum profundus, третий — под слоем су-
хожилий глубокого сгибателя пальцев.
Сначала обследует зондом медиальный (общий) участок локтевого
синовиального мешка. Проводя пуговчатый зонд по краю сухожилий,
можно беспрепятственно проникнуть в дистальном направлении вдоль
сухожилий V пальца до уровня основания ногтевой фаланги, что свиде-
тельствует о продолжении локтевого мешка в синовиальное влагалище
сухожилий V пальца. Затем более широким инструментом проникают
из медиального участка мешка в его латеральный выворот, расположен-
ный поверх сухожилий, а отсюда в дистальном направлении; при этом
убеждаются, что дальше уровня середины пястных костей пройти не
удается, т. е. по ходу сухожилий II, III и IV пальцев локтевой мешок
распространяется лишь на протяжении среднего ладонного ложа, не
соединяясь с синовиальными влагалищами этих сухожилий на пальцах.
Проксимально по ходу локтевого мешка можно дойти до его верхнего
слепого конца на уровне 3—4 см выше поддерживающей связки сгиба-
телей. Из медиального отдела мешка можно также пройти в выворот его
между двумя слоями сухожилий и, наконец, в задний выворот под сухо-
жилиями глубокого сгибателя пальцев. Последний выворот является наи-
более обширной частью мешка.
На уровне запястного канала локтевой и лучевой синовиальные
мешки в 10% случаев сообщаются между собой, вследствие чего здесь
возможен переход нагноительного процесса с лучевого синовиального
мешка на локтевой и обратно, что влечет за собой развитие так называе-
мой перекрестной или V-образной флегмоны. Гнойный процесс из лок-
тевого синовиального мешка, если он локализуется в заднем вывороте,
может распространяться в глубокое клетчаточное пространство пред-
плечья Пирогова (Парона).
Фиброзные и синовиальные влагалища пальцев.
После того как кожа и подкожножировой слой пальцев отпрепариро-
ваны, обнажаются наружные стенки фиброзных влагалищ сухожилий
(vagina fibrosa digitorum). На протяжении фиброзного влагалища видны
блестящие сухожильные пучки: кольцевые — в виде широких поясков
(pars anularis vaginae fibrosae: BNA — ligg. annularia), расположенные
на уровне диафизов фаланг, и крестовидные (pars cruciformis vaginae
71
fibrosae; BNA — ligg. cruciata) — на уровне межфаланговых суставов.
На тех участках, где находятся кольцевидные связки, фиброзные ка-
налы сужены и сухожилия через них не просвечивают. В области кре-
стовидных связок фиброзные каналы более широки: в промежутках
между связками влагалище состоит из одной тонкой пластинки, через
которую просвечивают сухожилия. Самая проксимальная кольцевидная
связка видна на уровне пястно-фаланговых сочленений, где к ней по
бокам приращены вертикальные фиброзные перегородки межпястных
каналов (см. выше).
Сухожильные влагалища вскрывают продольным разрезом по сере-
дине их ширины, пересекая кольцевидные й крестообразные связки. При
осторожном рассечении удается сначала рассечь фиброзную оболочку
и увидеть неповрежденное прозрачное синовиальное влагалище (vagina
synovialis); после того как рассечено последнее, открывается сама по-
лость влагалища. Края рассеченной стенки синовиального влагалища
после разреза тотчас же под влиянием эластической тяги расходятся,
и заключенное в нем сухожилие вывихивается. Отвернув края рассечен-
ного сухожильного влагалища, можно видеть, что оно имеет изнутри
гладкую блестящую и влажную поверхность и образует, таким образом,
скользящий аппарат сухожилий. Отведя сухожилие в сторону, показы-
вают, что влагалище образует вокруг него замкнутый канал, задней стен-
кой которого служит ладонная поверхность фаланги, также выстланная
переходящей на нее синовиальной оболочкой.
Войдя пуговчатым зондом в полость сухожильного влагалища, об-
следуют его протяженность. При исследовании влагалища одного из
трех средних пальцев зонд доводят в проксимальном направлении до
уровня пястно-фаланговых суставов, где он задерживается, убеждаются,
что проксимальный слепой конец сухожильных влагалищ средних паль-
цев находится выше ладонно-пальцевой складки, под продольным пучком
(лучом) ладонного апоневроза, в промежутках между комиссураль-
ными отверстиями. Чтобы увидеть проксимальный слепой конец сухо-
жильного влагалища, необходимо продольные пучки отпрепарирован-
ного раньше ладонного апоневроза отделить возможно дистальнее, отсе-
кая их от вертикальных перегородок межпястных каналов.
Для хирургического доступа к слепым мешкам сухожильных вла-
галищ продольные разрезы надо проводить строго в промежутке между
ладонными подушечками. При этом следует рассечь кожу с подкожно-
жировым слоем, расщепить продольные пучки ладонного апоневроза и
только после этого вскрыть сухожильное влагалище.
Введя зонд в синовиальное влагалище одного из трех средних паль-
цев в проксимальном направлении, а навстречу ему зонд к тому же
пальцу со стороны локтевого мешка, можно показать, что они между
собой не сообщаются и что между концом локтевого синовиального
мешка и началом синовиальных влагалищ средних трех пальцев нахо-
дится участок сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в рыхлой
клетчатке вне синовиальных оболочек.
В дистальном направлении можно проследить синовиальные влага-
лища на всех пальцах до основания ногтевой фаланги, где они слепо
заканчиваются.
Сухожилия пальцев, заключенные во влагалище, имеют блестящий
серебристый вид и гладкую поверхность. В проксимальном отделе вла-
галищ видно, что плоское сухожилие поверхностного сгибателя пальцев
расщепляется на две ножки, которые на уровне нижнего конца основной
фаланги расходятся и пропускают между собой более округлое сухожи-
лие глубокого сгибателя, а сами на уровне I межфалангового сустава
72
подворачиваются под это сухожилие и прикрепляются на середине сред-
ней фаланги, к ее передней и боковой поверхности. Таким образом, глу-
бокие поперечные разрезы, проведенные по ладонной поверхности паль-
цев на уровне основной фаланги и отчасти средней фаланги (верхняя
ее часть), могут пересечь оба сухожилия. Разрезы же, проведенные на
большей части средней фаланги, повреждают лишь сухожилие глубокого
сгибателя.
Приподнимая сухожилия сгибателей, можно видеть их брыжеечки —
mesotenon (vincula tendinum), представляющие тонкие прозрачные плен-
ки, соединяющие сухожилие с задней стенкой его влагалища. Эти бры-
жеечки содержат сосуды, питающие сухожилия, и при оперативных
вмешательствах должны тщательно оберегаться, так как их повреждение
может повести к некрозу сухожилий.
Узость синовиального влагалища может обусловить при скоплении
в нем воспалительного экссудата сдавление брыжеечки и нарушение
питания сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее
оперативное вскрытие синовиального влагалища.
Сужение канала на уровне кольцевидных связок создает условия
трудного дренирования синовиальных влагалищ и требует вскрытия их
на уровне каждой из фаланг, а также обязательного вскрытия их прок-
симального слепого конца на ладони.
Чтобы получить представление о соотношении структурных элемен-
тов пальцев, в дополнение к топографо-анатомической препаровке, необ-
ходимо изучить поперечные срезы пальцев на различных уровнях. Для
этого пересекают острым скальпелем все мягкие ткани в поперечном
к оси пальцев направлении, а затем по разрезу перекусывают фалангу
костными щипцами Листона. Такие разрезы производят на уровне каж-
дой фаланги (на ее середине). На поперечных срезах средней и основной
фаланг с ладонной стороны виден канал сухожилий, образованный фиб-
розным влагалищем в виде арки. Вокруг фиброзной оболочки виден слой
подкожной клетчатки с толстым ободком кожи. В сухожильном канале
видны пересеченные сухожилия сгибателей пальцев. На уровне основ-
ной фаланги более круглое сухожилие глубокого сгибателя находится
в центре, а две ножки уже расщепившегося сухожилия поверхностного
сгибателя расположены по его сторонам. На поперечном срезе средней
фаланги видно одно только сухожилие глубокого сгибателя, так как су-
хожилие поверхностного сгибателя прикрепляется ближе к основанию
средней фаланги, на ее боковых поверхностях. На ребре пальца в под-
кожной клетчатке видны ладонные собственные пальцевые сосуды и
нервы (аа. и nn. digitales palmares proprii). На срезе ногтевой фаланги
видна подкожножировая клетчатка и разделяющие ее фиброзные тяжи,
которые идут от кожи к кости.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛУБОКОЙ КЛЕТЧАТОЧНОЙ ЩЕЛИ
СРЕДНЕГО ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОЖА ЛАДОНИ
Для изучения глубокой клетчаточной щели среднего ладонного ложа,
расположенной под всеми сухожилиями, раздвигают промежуток между
сухожилиями указательного и среднего пальцев. Доступ через этот
промежуток легко осуществим, так как червеобразные мышцы берут
здесь свое начало не от двух смежных сухожилий глубокого сгибателя,
как это имеет место в третьем и четвертом промежутках, а лишь от лу-
чевой стороны сухожилия III пальца. Растянув сухожилия II и III паль-
цев крючками проксимальнее уровня поверхностной ладонной дуги,
75
попадают в глубокую клетчаточную щель. Ее показывают, оттянув всю
группу сухожилий сгибателей: задняя стенка щели образована фасцией,
покрывающей межкостные мышцы и пястные кости. Латерально, начи-
ная от III пястной кости, видна приводящая мышца большого пальца,
покрытая тонкой перегородкой. Кверху по этой щели инструментом
можно проникнуть в запястный канал и, проксимальнее, в пространство
Пирогова. Дистально глубокая клетчаточная щель среднего ладонного
ложа сообщается по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой
тыла пальцев. Чтобы в этом убедиться, оттягивают сухожилия глубоких
сгибателей вместе с расположенными на их задней поверхности черве-
образными мышцами. При этом видно, что червеобразные мышцы на-
правляются вниз в показанные выше межпястные каналы на тыльную
сторону пальцев. Так как в среднем ладонном ложе заканчиваются сле-
пые мцшки синовиальных влагалищ II, III и IV пальцев, инфекция при
тендовагинитах этих пальцев может проникнуть в глубокую клетчаточ-
ную щель ложа, вызывая здесь флегмону, которая в свою очередь может
распространиться проксимально в пространство Пирогова.
Для изучения глубокой ладонной дуги и глубокой
ветви локтевого нерва рассекают фасцию, покрывающую меж-
костные мышцы. Под ней в рыхлой клетчатке, на уровне основания V
и IV пястных костей, находят поперечно идущую ладонную дугу и —
немного проксимальнее ее — глубокую ветвь локтевого нерва. Они могут
быть прослежены в лучевую сторону до III пястной коСти, где скры-
ваются под приводящей мышцей большого пальца. На поверхности меж-
костных мышц последних двух (III и IV) пястных промежутков находят
идущие от дуги глубокие пальцевые артерии. Нервные ветви к межко-
стным мышцам и к мышце, приводящей большой палец, можно увидеть
и препарировать, если медиальный участок ствола глубокой ветви лок-
тевого нерва несколько оттянуть кверху; тогда эти тонкие ветви натя-
гиваются и могут быть легко прослежены до их вхождения в мышцы.
ОБЛАСТЬ ТЫЛЬНОЙ (ЗАДНЕЙ) ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
(dorsum manus)
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ
(articulatio radiocarpea)
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре и пальпации проксимального участка области с локте-
вой стороны в положении пронации определяется выпуклость головки
локтевой кости. В положении супинации эта выпуклость сглаживается.
Конец головки локтевой кости не следует смешивать с шиловидным от-
ростком ее. Последний пальпируется более дистально на продолжении
заднего края локтевой кости. Он отделен от головки прощупываемым
желобком, в котором проецируется сухожилие локтевого разгибателя
кисти. Тотчас дистальнее шиловидного отростка локтевой кости в глу-
бине пальпируется трехгранная кость запястья (os triquetrum).
Шиловидный отросток лучевой кости при осмотре не виден и может
быть только пальпирован на конце ее латеральной поверхности. Верхушка
отростка определяется на 8—10 мм ниже уровня верхушки шиловид-
ного отростка локтевой кости. Неодинаковый уровень расположения
шиловидных отростков имеет значение для диагностики вколоченных
74
переломов дистального эпифиза луча: при этом виде перелома шило-
видные отростки расположены на одном уровне.
Соответственно нижнему концу лучевой кости на тыле предплечья
пальпируется ее головка и суставной край.
При положении полного сгибания пальцев (в кулак) видны дисталь-
ные концы пястных костей — их головки. Над головками проецируются
сухожилия разгибателей пальцев, которые благодаря своему поверхно-
стному положению нередко подвергаются повреждению (перерезке), что
следует учитывать при обработке здесь поперечных резаных ран. Тела
пястных костей видны лишь у худощавых людей, но пальпируются от-
четливо: утолщенные их основания могут быть только пропальпированы.
Западения между пястными костями соответствуют положению тыльных
межкостных мышц.
Особенно четко при отведении большого пальца видно углубление
между I и II пястными костями. У основания этого углубления проеци-
руется ствол лучевой артерии, проходящий здесь на ладонную
поверхность. В положении приведения большого пальца на месте углуб-
ления образуется выпуклость брюшка I тыльной межкостной мышцы.
Непосредственно выше основания I пястной кости определяют «ана-
томическую табакерку» (foveola radialis), которая особенно от-
четливо выявляется при разгибании и отведении большого пальца в
виде углубления между выступающими при этом сухожилиями мышц:
с лучевой стороны — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis
brevis, с локтевой — m. extensor pollicis longus. На дне «табакерки»
может быть определена пульсация лучевой артерии и пальпи-
руется поверхность ладьевидной кости (os scaphoideum), к которой в
случае кровотечения эта артерия может быть прижата.
Проекция щели лучезапястного сустава (art. radiocarpea)
соответствует дугообразной, выпуклой кверху линии, соединяющей вер-
хушки шиловидных отростков. Вершина этой дуги находится на 1 см
выше поперечной линии, соединяющей верхушки шиловидных отрост-
ков. Самая верхняя поперечная складка кожи, образующаяся при тыль-
ном разгибании кисти, совпадает с уровнем суставной щели.
Непосредственно выше уровня лучезапястного сустава проеци-
руется поддерживающая связка разгибателей (retinaculum extensorum;
BNA — lig. carpi dorsale). На уровне лучезапястного сустава, соответ-
ственно основанию III и IV пястных костей, при разгибании кисти
можно прощупать сухожилия общего разгибателя пальцев; здесь же
расположено его синовиальное влагалище, проксимальная граница ко-
торого определяется на несколько сантиметров выше уровня лучеза-
пястного сустава. Дистальный расширенный конец синовиального вла-
галища общего разгибателя определяется на уровне середины длины
пястных костей.
Латеральнее общего разгибателя пальцев определяется ямка, со-
ответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Она может
быть ясно пропальпирована в промежутке между нижним сустав-
ным краем лучевой кости и противолежащим основанием II пястной
кости, а также при слегка разогнутой кисти в виде углубления, которое
ограничено с лучевой стороны натянутым сухожилием длинного разги-
бателя большого пальца, а с локтевой — сухожилием разгибателя ука-
зательного пальца. Это место служит для пункции лучезапястного су-
става. Этот же участок служит и для оперативного доступа к лучеза-
пястному суставу.
С локтевой стороны от описанной ямки при разогнутой кисти и паль-
цах ощущается узкое углубление между натянутыми сухожилиями раз-
75
гибателей указательного и сухожилиями остальных разгибателей паль-
цев. Оно находится против основания III пястной кости и соответствует
расположенным в глубине полулунной кости и шейке головчатой кости.
При остеонекрозе названных костей запястья (болезнь Кинбека) здесь
определяется болезненность.
С локтевой стороны от сухожилий общего разгибателя пальцев при
слегка разогнутой кисти и пальцах дистальнее головки локтевой кости
также определяется небольшое углубление, где суставная сумка не по-
крыта сухожилиями и может служить местом для хирургического до-
ступа. Таким образом, доступы к лучезапястному суставу могут быть
осуществлены по обеим сторонам от сухожилий общего разгибателя
пальцев.
Через кожу тыла кисти просвечивают венозные стволы — начальные1
участки V. basilica с локтевой стороны и v. cephalica с лучевой стороны
и анастомозы между ними. Эти вены могут служить для венепункции.
Проекция тыльной ветви локтевого нерва (ramus dorsa-
lis manus) определяется на уровне верхушки шиловидного отростка лок-
тевой кости, откуда пять ее ветвей (nn. digitales dorsales) направляют-
ся дистально и иннервируют кожу локтевой половины тыла кисти, V, IV
пальцев и локтевой стороны III пальца.
Проекция поверхностной ветви лучевого нерва (ramus
superficialis n. radialis) определяется в «анатомической табакерке» на
уровне верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Отсюда пять
тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales) направляются к I и II
межпальцевым промежуткам, иннервируя кожу лучевой половины тыла
кисти, I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.
Проекции щелей межфаланговых суставов определяются в
положении полного сгибания пальца. Суставная щель располагается на
2—3 мм ниже выпуклости дистального конца фаланги (т. е. головки фа-
ланги) ; проекция щели также определяется поперечной линией, про-
водимой ниже головок от углов ладонных складок пальцев, или же
на продолжении линии, которая проходит по середине ширины боковой
поверхности проксимальной фаланги. Выпуклости на дистальных кон-
цах пястных костей принадлежат их головкам и точно так же не
соответствуют суставным щелям п я с т н о-ф аланговых сочле-
нений; проекции последних определяются на линии, расположенной
на 8—10 мм ниже выпуклостей головок.
Проекция пальцевых сосудов и нервов тыльной по-
верхности пальцев определяется по краю перехода тыльной поверхности
пальца в боковую.
Кожа тыла кисти тонка, подвижна, легко собирается в складки,
вследствие рыхлости подлежащего соединительнотканного слоя. Это яв-
ляется причиной легкого образования здесь отеков и припухлостей при
воспалительных очагах, расположенных даже в отдалении, например на
ладонной поверхности. В области лучезапястного сустава и основных
фаланг кожа имеет волосы, волосяные мешки и сальные железы, кото-
рые нередко могут служить местом образования воспалительных про-
цессов (фолликулитов, фурункулов).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Для препаровки кисть укладывают в положении разгибания, пальцы
раздвигают и фиксируют также в положении разгибания. Верхний попе-
речный разрез проводят по проксимальной границе области, нижний —
на уровне пястно-фаланговых сочленений; середины поперечных разре-
76
зов соединяют продольным разрезом (рис. 22). Разрезы через кожу
пальцев проводят продольно по середине их задней поверхности, начи-
ная от нижнего поперечного разреза на кисти до ногтевого ложа. По-
лучившиеся кожные лоскуты тыла кисти и пальцев отпрепаровывают
в стороны, сохраняя не-
тронутой подкожную фас-
цию. Кожа снимается очень
легко благодаря рыхлости
подлежащей подкожной
клетчатки.
В подкожной клетчатке
тыла кисти препарируют
поверхностные вены и нер-
вы, которые просвечивают
через поверхностный листок
подкожной фасции.
С лучевой стороны вы-
деляют стволы, из которых
складывается v. cephalica, а
с локтевой — начало v. ba-
silica. Кроме того, препари-
руют их анастомозы, обра-
зующие венозную сеть на
тыле кисти.
Кожные нервы. С лу-
чевой стороны поверхност-
ную ветвь лучевого нерва
|(г. superficialis n. radialis)
« с локтевой тыльную ветвь
локтевого нерва (г. dorsalis
manus n. ulnaris) препари-
руют глубже венозной сети
под глубоким листком по-
верхностной фасции. На-
чальные части этих ветвей
Рис. 22. Кожные разрезы при препарировании
тыльной поверхности кисти.
находят на уровне шиловид-
ных отростков. Ориентиром для нахождения их, кроме шиловидных от-
ростков, может служить просвечивающий через фасцию нижний край
удерживающей связки разгибателей (retinaculum extensorum; BNA — lig.
carpi dorsale).
Если натянуть найденные таким образом основные стволы указан-
ных нервов, то через тонкий листок поверхностной фасции контури-
руются их ветви, направляющиеся через тыл кисти к межпальцевым
промежуткам. Кроме этих ветвей, на середине тыла кисти препарируют
их соединительные ветви (анастомозы).
Ветви локтевого нерва препарируют на обеих сторонах V и IV паль-
цев и на локтевой стороне III пальца. Они прослеживаются, на протя-
жении основной и средней фаланг. Ветви лучевого нерва препарируют
на обеих сторонах I, II и лучевой стороне III пальцев. Их прослеживают
на протяжении основной и средней фаланг на II и III пальцах, а на
I пальце — на основной и ногтевой фалангах.
Подкожное клетчаточное пространство заключено
между поверхностной фасцией и собственной фасцией тыла кисти. Слой
весьма рыхлой клетчатки между этими фасциями допускает значитель-
ное растяжение этого пространства отечной жидкостью и гнойными
77
затеками. Подкожное клетчаточное пространство тыла кисти сообщается
с соответствующими пространствами тыла пальцев и предплечья.
В тыльное подкожное пространство могут распространяться затеки,
проникающие по ходу червеобразных мышц, а также флегмоны, возни-
кающие при фурункулах на тыльной стороне пальцев.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Для изучения собственной фасции и подфасциальных образований
поверхностную фасцию вместе с заключающимися в ней венами и нер-
вами следует отпрепарировать в стороны. Для этого ее рассекают про-
дольно посередине и легко отслаивают в виде лоскутов в обе стороны.
При этом обнажается собственная фасция тыла кисти и вплетающаяся
в нее удерживающая связка разгибателей (retinaculum extensorum), ко-
торая расположена в поперечном направлении над нижними концами
костей предплечья проксимальнее щели лучезапястного сустава.
Через собственную фасцию тыла кисти просвечивают сухожилия
разгибателей пальцев, а несколько выше головок пястных костей — сухо-
жильные перемычки (connexus intertendineus; BNA — juncturae tendi-
num) между сухожилиями ко II, III, IV, V пальцам. Из них наиболее
постоянными являются перемычки между сухожилиями III и IV паль-
цев. Эти перемычки ограничивают возможность независимых движений
трех последних пальцев (III, IV и V). Однако значение их не следует
переоценивать, и операция рассечения их (у музыкантов) для увеличе-
ния диапазона движений пальцев может не дать соответствующего эф-
фекта, так как тут имеют еще значение связки между головками пяст-
ных костей (lig. metacarpeum transversum profundum: BNA — ligg. capi-
tulorum transversa), расположенные на ладонной поверхности пястно-
фаланговых суставов.
К о с т н о-ф иброзные каналы и синовиальные влага-
лища сухожилий разгибателей. В области тыльной связки за-
пястья (retinaculum extensorum) сухожилия разгибателей расположены
под ней в особых костно-фиброзных каналах. Для изучения этих каналов
retinaculum extensorum осторожно рассекают вдоль каждого из прохо-
дящих под ней сухожилий, стремясь не повредить их синовиальные вла-
галища. Приподняв края рассеченной связки, показывают, что в глубину
к лучевой кости от нее отходят вертикальные перегородки, ограничи-
вающие по сторонам костно-фиброзные ложа для сухожилий. Синовиаль-
ные влагалища вскрывают после рассечения связки и исследуют их про-
тяженность.
Синовиальное влагалище разгибателя пальцев (vagina ten-
dinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis) расположено под
серединой удерживающей связки разгибателей. Синовиальное влагалище
имеет вид тонкой просвечивающей пленки; оттянув пинцетом париеталь-
ный листок, его надсекают ножницами и зондом исследуют протяжен-
ность влагалища в проксимальном и дистальном направлениях. При этом
видно, что оно имеет треугольную форму с основанием, направленным
в сторону пальцев, и заканчивается приблизительно на уровне середины
пястных костей слепым мешком. По ходу сухожилия IV пальца оно
спускается несколько ниже. В проксимальном направлении синовиальное
влагалище поднимается несколько выше (10 мм) уровня верхнего края
удерживающей связки разгибателей. Влагалище вскрывают в продоль-
ном направлении на всем протяжении и убеждаются в том, что оно
включает три сухожилия общего разгибателя пальцев (ко II, III, IV
78
пальцам) и сухожилие разгибателя указательного пальца (m. extensor
indicis).
Синовиальное влагалище сухожилия разгибателя малого
пальца (vagina tendinis m. extensoris indicis digiti minimi) прокси-
мально препарируют над сумкой нижнего лучелоктевого сустава, ди-
стально — ниже середины V пястной кости. Медиальнее, в желобке
между головкой и шиловидным отростком локтевой кости, обнажают
сухожилие локтевого разгибателя кисти (m. extensoris carpi
uinaris), синовиальное влагалище которого (vagina tendinis m. extensoris
carpi uinaris) может быть прослежено от уровня головки локтевой кости
до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
В лучевую сторону от общего разгибателя пальцев (на расстоянии око-
ло 1 см от него) вскрывают ложе длинного разгибателя боль-
шого пальца (m. extensor pollicis longus). Его сухожилие пересекает
косо кнаружи глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти;
оно прослеживается до места прикрепления к основанию ногтевой фа-
ланги. Синовиальное влагалище сухожилия (vagina tendinis m. extensoris
pollicis longi) проксимально определяется на 20—30 мм выше края
удерживающей связки разгибателей; дистально оно доходит до уровня
основания I пястной кости. Костно-фиброзное ложе длинного разгиба-
теля большого пальца проксимальнее места перекреста с сухожилиями
лучевых разгибателей образовано с латеральной стороны легко прощу-
пываемым гребешком лучевой кости, отделяющим его от ложа назван-
ных мышц. Дистальнее этого гребешка сухожилие поворачивает под
острым углом в лучевую сторону. Эти условия не позволяют сухожилию
смещаться при типичных переломах эпифиза луча и иногда обусловли-
вают разрыв его острым краем отломка.
Чтобы показать костно-фиброзный канал и сухожильные влагалища
длинного и короткого лучевых разгибателей кисти
(mm. extensores carpi radiales longus и brevis), необходимо отвести в
сторону отпрепарированное сухожилие длинного разгибателя большого
пальца, которое пересекает их и расположено поверхностнее. Сухожилия
этих мышц в верхней части находят в общем синовиальном влагалище
(vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium), которое начинается на
20—30 мм выше удерживающей связки разгибателей. Ниже связки их
находят уже лежащими в отдельных влагалищах, которые сопровождают
их почти до прикрепления к основаниям II (m. extensor carpi radialis
longus) и III (m. extensor carpi radialis brevis) пястных костей. На месте
перекреста сухожилий этих мышц с сухожилием длинного разгибателя
большого пальца нередко можно обнаружить сообщение между их сино-
виальными влагалищами. Кроме того, синовиальные влагалища сухожи-
лий лучевых разгибателей через щели в связках капсулы лучезапястного
сустава могут сообщаться с его суставной полостью.
Чтобы показать костно-фиброзное ложе для сухожилий длинной
отводящей мышцы и короткого разгибателя большого
пальца (m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis),
удерживающую связку разгибателей рассекают по латеральной стороне
шиловидного отростка лучевой кости. Общее синовиальное влагалище
этих двух сухожилий (vagina tendinum mm. abductoris longi et extenso-
ris brevis pollicis) можно проследить проксимально на 20—30 мм выше
удерживающей связки разгибателей, а дистально — до уровня ладьевид-
ной кости, т. е. непосредственно ниже верхушки шиловидного отростка.
Прикрепления самих сухожилий находят у основания I пястной кости
(m. abductor pollicis longus) и на основной фаланге I пальца (m. extensor
pollicis brevis).
79
Тендовагиниты этого синовиального влагалища обусловливают резко
ограниченную болезненность по наружному краю шиловидного отростка
луча.
Сухожильные влагалища тыльных разгибателей нередко поражаются
хроническими воспалительными процессами туберкулезного и ревмати-
ческого происхождения. Чаще всего процесс локализуется во влагалище
общего разгибателя пальцев. Воспалительный процесс в этих случаях
сопровождается выпотом в полость синовиальных влагалищ, что легко
распознается по характерной форме припухлости: для общего разгиба-
теля — форма треугольника, для остальных — форма вытянутых тяжей.
Определенная локализация и форма припухлости служит дифферен-
циальным признаком для отличия поражения синовиальных влагалищ от
различных флегмон, локализующихся в тыльном подкожном клетчаточ-
ном пространстве.
Следует помнить также, что в области расположения остеофиброз-
ных каналов могут возникать опухолевидные образования округлой
формы, называемые ганглиями. В отличие от тендовагинитов они ничего
общего с сухожильными влагалищами не имеют, а являются кистами
и образуются в результате перерождения синовиальной сумки лучеза-
пястного сустава. На это указывает связь ганглиев с суставной сумкой
и наличие в их ножке канала, ведущего в полость сустава.
Чтобы изучить подапоневротическое пространство ты-
ла кисти, в нижнем отделе области рассекают собственную фасцию
в промежутке между сухожилиями ко II и III пальцам. Это пространство
располагается между собственной фасцией с заложенными в ней сухожи-
лиями разгибателей и глубокой фасцией, покрывающей тыльную поверх-
ность пястных костей и межкостные мышцы. Сложенными браншами
ножниц или зондом обследуют границы подапоневротического простран-
ства, которое простирается дистально до уровня пястно-фаланговых су-
ставов, латерально — до II, медиально — до V пястной кости, прокси-
мально переходит в остеофиброзные каналы, а оттуда — под собственную
фасцию тыльной стороны предплечья. Таким образом, это пространство
на I межпястный промежуток не переходит. От подкожного тыльного
пространства оно изолировано фасциально-сухожильным слоем.
Из сосудов тыла кисти практическое значение имеет положение
лучевой артерии. Опознавательным признаком для ее нахождения
служит так называемая «анатомическая табакерка», т. е. промежуток
между сухожилием длинного разгибателя большого пальца дорсально и
сухожилиями короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы боль-
шого пальца волярно; проксимально этот промежуток ограничен удер-
живающей связкой разгибателей. После рассечения фасции над этим
промежутком в соединительнотканной клетчатке находят артерию, кото-
рая проходит здесь косо, спереди назад и вниз. Дальнейший ее ход
может быть показан в первом пястном промежутке, куда она выходит
из-под сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Ее препари-
руют здесь под фасцией, на поверхности первой тыльной межкостной
мышцы. Дистальнее, у основания промежутка ее ствол отдает ветви к
I и II пальцам и уходит через мышцу на ладонную поверхность кисти,
где участвует в образовании глубокой ладонной дуги. Участок лучевой
артерии между «табакеркой» и глубокой ладонной дугой имеет значение
как независимый источник кровоснабжения I пальца, который, как изве-
стно, ветвей от поверхностной ладонной дуги не получает. Препариро-
вание тыльных пястных и пальцевых артерий желательно выполнять на
препаратах с инъецированными сосудами. Без наливки выделение арте-
риальных ветвей тыла кисти представляется затруднительным.
80
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ
На тыльной стороне пальцев наиболее важным для изучения яв-
ляется сухожильно-апоневротический аппарат. По снятии кожи по краям
пальца в подкожном слое находят пальцевые нервы, идущие на протя-
жении основной и средней фаланг. После удаления подкожной клетчатки
становится видно сухожилие общего разгибателя пальцев, в котором
различают несколько частей. Основной средний тяж сухожилия можно
показать идущим до основания средней фаланги, два боковых тяжа идут
до основания ногтевой фаланги.
В области основной фаланги видно апоневротическое растяже-
ние сухожилия. По краям этого апоневротического растяжения
препарируют вплетающиеся в него сухожилия червеобразных
(mm. lumbricales) и межкостных (mm. interossei) мышц, которые, войдя
в состав апоневротического растяжения, образуют два сухожильных
пучка. Один пучок вплетается в первую порцию сухожилия разгибателя,
идущую к основанию средней фаланги; второй пучок идет в составе
порции сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге. Такое устройство
сухожилий обусловливает их функцию. Червеобразные и межкостные
мышцы своей порцией, прикрепляющейся к апоневротическому растя-
жению, производят сгибание основных фаланг и в этом движении яв-
ляются антагонистами разгибателей пальцев. Своей второй порцией,
прикрепляющейся к основанию ногтевой фаланги, они производят разги-
бание ногтевой и средней фаланг. Эти два движения являются одно-
временными и могут быть выполнены изолированно. Поэтому при пара-
личе локтевого нерва, иннервирующего эти мышцы, кисть принимает
когтеобразную форму: основные фаланги находятся в положении гипер-
экстензии, а ногтевые и средние — в положении сгибания вследствие
того, что берут верх сгибатели.
Ладонные межкостные мышцы в связи с их анатомическим положе-
нием при разогнутых пальцах приводят раздвинутые пальцы к среднему,
а тыльные межкостные мышцы раздвигают пальцы веерообразно. При
переломах пястных костей вследствие тяги червеобразных мышц обра-
зуется смещение отломков с углом, открытым в ладонную сторону. При
переломе основной фаланги пальца тяга этих мышц вызывает смещение
с углом, открытым в тыльную сторону.
При препарировании тыльной поверхности пальца следует обратить
внимание на расположение боковых связок межфаланговых суставов
(ligg. collateralis). Их можно показать, удалив с тыльной стороны пальца
сухожилия с их апоневротическими растяжениями. Верхнее прикрепле-
ние коллатеральных связок находят на головке проксимальной фаланги
ближе к тыльной стороне, а нижнее — ближе к ладонной стороне осно-
вания дистальной фаланги.
Такое эксцентрическое положение коллатеральных связок обусловли-
вает их расслабление в положении разгибания и натяжение — в положе-
нии сгибания. При длительной фиксации пальцев в положении разгиба-
ния (достаточно 5—7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгиба-
тельной контрактуре.
Ногтевое ложе препарируют следующим образом: делают два
продольных разреза от углов ногтевого валика кверху и отделяют его
проксимально с целью показать щель под ногтевым валиком и корнем
ногтя. Ноготь снимают и показывают его ложе, у основания которого
находится белая подушечка, так называемая луночка, представляющая
герминативный слой — матрикс, из которого ноготь растет. Проникнове-
ние инфекции под ногтевой вал вызывает гнойное воспаление — паро-
6 Заказ 251
81
нихию, которая может осложниться подногтевым панарицием, т. е.
распространением инфекции под корень ногтя. Если в первом случае кож-
ный валик достаточно рассечь, как при препаровке, то во втором случае
необходимо снять весь ноготь.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Ориентирами для изучения лучезапястного сустава (art. radiocarpea}
служат костные выступы шиловидных отростков, конец лучевой кости
и кости запястья.
Тыльная сторона суставной сумки покрыта сухожилиями разгиба-
телей и их синовиальными влагалищами, которые лежат непосредственно
на связочном аппарате сустава. Наиболее свободный участок сумки на-
ходят тотчас дистальнее retinaculum extensorum: с лучевой стороны —
в промежутке между длинным разгибателем большого пальца и общим
разгибателем пальцев, с локтевой стороны — между сухожилиями об-
щего разгибателя пальцев и сухожилием разгибателя мизинца. Эти сво-
бодные участки суставной сумки, как указано выше, служат для доступа
к лучезапястному суставу.
В этих же промежутках можно видеть щели сумки, которые являют-
ся местом образования ретенционных кист синовиальной оболочки (ган-
глиев). Через щели капсулы возможен также затек гноя в сустав при
подфасциальных флегмонах тыла кисти.
Лучевую боковую связку лучезапястного сустава (lig. collateral©
carpi radiale) показывают, оттянув сухожилия длинной отводящей мыш-
цы и короткого разгибателя большого пальца в промежутке между шило-
видным отростком лучевой кости и ладьевидной костью. Локтевую боко-
вую связку (lig. collaterale carpi ulnare) обнажают между шиловидным
отростком локтевой кости и трехгранной костью, отведя тыльную
ветвь локтевого нерва и локтевой разгибатель кисти. Указанные бо-
ковые связки ограничивают локтевое и лучевое отведения кисти,
поэтому при чрезмерной абдукции может произойти отрыв шиловидных
отростков.
Для вскрытия сустава с более доступной для изучения тыльной сто-
роны оттягивают в лучевую сторону отпрепарованное ранее сухожилие
длинного разгибателя большого пальца, а в локтевую — сухожилия об-
щего разгибателя пальцев.
Обнаженные концы обоих лучевых разгибателей кисти отсекают у их
прикрепления к основаниям II и III пястных костей. После этого обна-
жается тыльная лучепястная связка (lig. radiocarpeum dor-
sale), пучки которой идут от нижнего края лучевой кости вниз к ладье-
видной и полулунной костям и косо медиально — к трехгранной кости
(более плотные).
Капсулу сустава вскрывают поперечным разрезом, идущим в локте-
вую сторону от шиловидного отростка лучевой кости через расположен-
ный здесь наиболее свободный ее участок. После вскрытия сустава об-
следуют его полость и убеждаются, что суставная сумка прикрепляется
у самых краев поверхностей образующих его костей: вверху — к сустав-
ной поверхности лучевой кости и медиально — к треугольному сустав-
ному хрящу (discus articularis), а внизу — к соединенным между собой
в одно целое трем костям запястья (ладьевидной, полулунной и трех-
гранной). При этом видно, что треугольный хрящ своим медиальным
суженным концом прикрепляется к шиловидному отростку локтевой
кости.
82
Треугольный хрящ рассекают и зондом проникают в полость между
ним и концом локтевой кости. Эта полость может быть показана заги-
бающейся кверху между обращенными друг к другу концами лучевой
и локтевой костей в виде кармана синовиальной оболочки (recessus sac-
ciformis). Последний представляет не что иное, как полость дистального
лучелоктевого сустава (art. radio-ulnaris distalis).
Синовиальный выворот лучелоктевого сустава с ладонной стороны
лежит под квадратным пронатором, вследствие чего гнойные затеки, ло-
кализующиеся в пространстве Пирогова, могут перфорировать слепой
мешок синовиального выворота и привести к гнойному артриту.
Таким образом, треугольный хрящ отделяет полость лучезапястного
сустава от полости дистального лучелоктевого. Однако нередко (в 40%
случаев) в треугольном хряще имеется щелевидное отверстие, которое
устанавливает сообщение между обоими суставами.
ГЛАВА II
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Граница нижней конечности приводится условно по кожной паховой
складке, гребню подвздошной кости и наружному краю крестца. На про-
тяжении нижней конечности различаются следующие области:
1. Ягодичная область (regio glutea).
2. Передняя область бедра (regio femoris anterior).
3. Задняя область бедра (regio femoris posterior).
4. Передняя область коленного сустава (regio genus anterior).
5. Задняя область коленного сустава (regio genus posterior).
6. Передняя область голени (regio cruris anterior).
7. Задняя область голени (regio cruris posterior).
8. Область голеностопного сустава (regio articulationis talocruralis).
9. Область тыльной поверхности стопы (dorsum pedis).
10. Область подошвенной поверхности стопы (planta pedis).
Границы названных областей нижней конечности приведены ниже.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio glutea)
Верхняя граница области определяется вдоль подвздошного гребня
от передней верхней до задней верхней подвздошной ости, нижняя — по
кожной ягодичной складке, латеральная — по линии, идущей от перед-
ней верхней подвздошной ости вдоль заднего края m. tensor fasciae latae
вниз, до уровня ягодичной складки; медиальная граница — по линии, про-
веденной от верхней задней подвздошной ости вниз, к медиальному краю
седалищного бугра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
До верхней границе виден и пальпируется гребень подвздошной ко-
сти (crista iliaca) на протяжении от передней верхней (spina iliaca an-
terior superior) до задней Верхней (spina iliaca posterior superior)
подвздошной ости. Непосредственно книзу от задней верхней ости паль-
пируется задняя нижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior).
84
На середине подвздошного гребня определяется наивысшая его точка,
часто образующая выступ (ость Пирогова). Выпуклость ягодичной об-
ласти образуется главным образом за счет большой ягодичной мышцы.
Передневерхний участок области до гребня подвздошной кости уплощен.
Он соответствует положению средней ягодичной мышцы. Кпереди от
ягодичной выпуклости, на латеральном участке области, при вертикаль-
ном положении видно плоское углубление, которое соответствует поло-
жению сухожильной части большой ягодичной мышцы и большому
вертелу. Вершину и задний край его здесь можно пропальпировать.
Ягодичная кожная складка, отчетливо видимая, образует между ягодич-
ной областью и задней поверхностью бедра горизонтальный желобок,
который при согнутом положении бедра сглаживается. Он сглаживается
также при гематомах и флегмонах ягодичной области. При атрофии
большой ягодичной мышцы вследствие туберкулезного коксита ягодич-
ная складка уплощается и исчезает, что является одним из ранних
симптомов заболевания.
Под медиальной половиной складки прощупывается седалищный бу-
гор. Его следует прощупывать снизу при положении сгибания в тазо-
бедренном суставе, так как в этом положении прикрывающая бугор
большая ягодичная мышца соскальзывает с него. Медиально от ягодич-
ной области видна глубокая складка, расположенная между сходящи-
мися выпуклостями ягодичных мышц. В вершине складки пальпируется
копчиковая кость.
Для более точного определения границ большой ягодичной мышцы
пользуются следующими проекциями. Передневерхняя ее граница опре-
деляется по косой линии, идущей от задней верхней подвздошной ости
вниз и вперед, к точке, расположенной несколько выше вершины боль-
шого вертела. ,
Нижний край большой ягодичной мышцы определяется косой линией,
идущей от копчика вниз и латерально к боковой поверхности бедра. Яго-
дичная складка пересекает нижний край большой ягодичной мышцы на
середине ее длины.
Место выхода верхних кожных нервов ягодичной области (nn. clunium
superiores) — проецируется в области пироговской ости. Выход средних
кожных нервов ягодичной области (nn. clunium medii) проецируется на
линии начала большой ягодичной мышцы между задней верхней под-
вздошной остью и основанием копчика. Проекция нижних кожных нервов
области (nn. clunium inferiores) определяется по нижнему краю ягодич-
ной мышцы соответственно середине ягодичной складки.
Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра
кнутри определяется на границе средней и медиальной трети линии,
соединяющей spina iliaca posterior superior с верхушкой большого вер-
тела; линия эта совпадает с положением foramen suprapiriforme. Место
выхода нижней ягодичной артерии из foramen infrapiriforme опреде-
ляется несколько ниже середины линии соединяющей spina iliaca poste-
rior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке
определяется проекция выхода из foramen infrapiriforme и других обра-
зований: нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и се-
далищного нерва.
Для блокады седалищного нерва пользуются точкой, расположенной
на вершине прямого угла, образованного горизонтальной линией, проходя-
щей через верхушку большого вертела, и вертикальной линией, идущей
вдоль наружного края седалищного бугра. В этом месте нерв лежит не-
посредственно на кости у основания седалищной ости (между m. pirifor-
mis и m. gemellus superior).
85
Приведенные выше проекции сосудов и нервов определяют зоны»
которых следует избегать при внутримышечных инъекциях. Безопасным
является верхнелатеральный квадрант ягодичной области. Для того чтобы
его определить, проводят две пересекаю-
Рис. 23 Кожные разрезы при
препарировании ягодичной об-
ласти, задней области бедра и
голени.
щиеся под прямым углом условные ли-
нии: горизонтальную, проходящую через
верхушку большого вертела, и вертикаль-
ную, проходящую на середине расстояния
между седалищным бугром и большим вер-
телом.
Середина линии, соединяющей spina
iliaca anterior superior c tuber ischii (ли-
ния Розер — Нелатона), соответствует
центру головки бедренной кости. При по-
ложении сгибания бедра в тазобедренном
суставе под углом 135° в этой точке оп-
ределяется вершина большого вертела.
При вывихах в тазобедренном суставе,
переломах шейки бедра, туберкулезном
разрушении головки, когда диафиз бедра
под тягой мышц смещается кверху, вер-
шина большого вертела находится выше
этой точки. Для определения смещения
бедра пользуются так называемым тре-
угольником Брайана: при положении на
спине по наружной поверхности бедра от
вершины большого вертела проводят вер-
тикальную линию к гребню подвздошной
кости; spina iliaca anterior superior соеди-
няют перпендикуляром с этой линией и
с верхушкой большого вертела. Получает-
ся фигУРа прямоугольного треугольника.
При смещении диафиза бедра (вывихи и
пр.) задний катет треугольника по срав-
нению со здоровой стороной уменьшается.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ
И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа — на животе с под-
ложенной под таз колодкой. Кожа рассе-
кается двумя поперечными разрезами по
верхней и нижней границам области (рис.
23). Поперечные разрезы соединяют по-
середине продольным, получившиеся два
кожных лоскута отпрепаровывают в лате-
ральную и медиальную стороны до боко-
вых границ области. При отделении ло-
скутов обращают внимание на то, что от
кожи в глубину к ягодичной фасции идут
соединительнотканные перегородки, кото-
рые разделяют подкожножировой слой на отдельные ячейки. Благодаря
этому гнойные воспаления подкожной клетчатки не имеют возможности
распространяться по плоскости, и воспалительные инфильтраты этой об-
ласти (например, при фурункулах), находясь под большим давлением,
86
вызывают значительную болезненность. В подкожножировом слое, на
поверхности фасции, препарируют кожные нервы: nn. clunium superiores
(ниже ости Пирогова), nn. clunium medii (по линии начала большой
ягодичной мышцы на крестце, между spina iliaca posterior superior и ос-
нованием копчика) и nn. clunium inferiores (перегибаются через сере-
дину нижнего края большой ягодичной мышцы по направлению кверху
и латерально).
Толстый подкожножировой слой снимают в виде двух створок, ста-
раясь не повредить тонкую собственную фасцию. В пределах большой
ягодичной мышцы фасция представляет собой тонкую пластинку, через
которую видны крупные параллельно расположенные пучки мышцы.
Вблизи крестца и в области большого вертела через фасцию просвечи-
вают сухожильные части мышцы. В верхнелатеральном участке области
ниже crista iliaca собственная фасция имеет вид плотной непросвечи-
вающей сухожильной пластинки. Этот участок фасции покрывает сред-
нюю ягодичную мышцу. Границей между верхнелатеральным краем
ш. gluteus maximus и m. gluteus medius является четко видимый же-
лобок.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Собственную фасцию над m. gluteus maximus рассекают параллельно
верхнему краю, отступя от него на 5—6 см, и отпрепаровывают по на-
правлению кверху до того места, где она, уплотняясь, переходит на
m. gluteus medius. При отделении фасции приходится отсекать идущие
от нее между мышечными пучками фиброзные перегородки. Когда верх-
ний край большой ягодичной мышцы обнажен, его изолируют от фасции
и оттягивают книзу и медиально. При этом можно убедиться, что ее фас-
ция, расщепляясь, отдает под большую ягодичную мышцу глубокий ли-
сток. Аналогичным препарированием нижнего края мышцы показывают,
что фасция и здесь, расщепляясь, образует для нее футляр.
Для того чтобы показать отношение глубокого клетчаточного про-
странства ягодичной области к подапоневротическому пространству зад-
ней поверхности бедра, широкую фасцию бедра рассекают в дистальном
направлении ниже ягодичной складки и вводят под нее по направлению
кверху инструмент. Оттянув при этом обнаженный нижний край m. glu-
teus maximus кверху, убеждаются, что выше ягодичной складки инстру-
мент проходит под глубокий листок фасции этой мышцы.
Плотную фасцию передневерхнего участка области рассекают, начи-
ная от пироговской ости, вниз до края m. gluteus maximus. Оттянув края
разреза, проникают под фасцию инструментом и показывают, что она
сверху прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя таким обра-
зом для средней ягодичной мышцы костно-фиброзное ложе, замкнутое
кверху, но сообщающееся кпереди с подфасциальным пространством
передней поверхности бедра, а сзади — с надгрушевидным отверстием.
Кровоизлияния, локализующиеся в описанном пространстве, вследствие
толщины и плотности фасции не окрашивают кожу. Гематомы остаются
долго локализованными и благодаря флюктуации могут быть приняты
за гнойники. Воспалительные процессы под средней ягодичной мышцей
на поверхности подвздошной кости вследствие неподатливости фасции
вызывают резкую болезненность.
После снятия собственной фасции с большой ягодичной мышцы ста-
новятся видны ее мышечные пучки, идущие параллельно сверху вниз
и латерально и переходящие в широкое сухожилие, которое ложится
поверх большого вертела.
•87
M. gluteus maximus пересекают через всю его толщу от верхнего до
нижнего края несколько латеральнее середины; края разреза раздви-
гают. Обнажается глубокий листок фасции, через который просвечивает
жировая клетчатка; его также пересекают. Образованные латеральный
и медиальный мышечные лоскуты отделяют дальше от подлежащего
жирового слоя вместе с глубокой фасцией. Под латеральным лоскутом,
в области большого вертела, находят и вскрывают довольно объемистую
синовиальную сумку — bursa trochanterica. При бурсите она может при-
нимать значительные размеры и выходить за нижний край мышцы.
После отведения лоскутов мышцы обнажается клетчаточное про-
странство между ней и средним слоем мышц: средней ягодичной, груше-
видной, внутренней запирательной с близнечными и квадратной мышцами
бедра. Видна рыхлая, иногда с обильным жиром клетчатка, покрывающая
эти мышцы. Это глубокое клетчаточное пространство может быть местом
развития флегмоны как первичного происхождения, так и в результате
затека гноя из соседних областей. Гнойники могут отсюда распростра-
няться в подфасциальное пространство задней поверхности бедра и кпе-
реди под ш. tensor fascial latae.
Соединительнотканный жировой слой тщательно удаляют; при этом
следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ветви сосудов и
нервов, идущие в m. gluteus maximus. После удаления клетчатки через
остающуюся тонкую соединительную ткань просвечивают мышцы сред-
него слоя и тяжи сосудов и нервов.
Средний слой представляет ряд мышц, радиально сходящихся к об-
ласти большого вертела. Из них выше всего, на подвздошной кости, видна
наиболее крупная m. gluteus medius, далее книзу последовательно рас-
положены: mm. piriformis, gemellus superior, obturator internus, gemellus
inferior и quadratus femoris (рис. 24). Границы между отдельными мыш-
цами вследствие тесного их соприкосновения не всегда четко видны.
Основным ориентиром для анатомического изучения среднего слоя яв-
ляется m. piriformis, которую для дальнейшей препаровки необходимо
определить в первую очередь. Она нередко может быть сразу и без
труда распознана по ее центральному положению и треугольному, не-
сколько более выдающемуся над поверхностью, мышечному брюшку,
а также потому, что по ее верхнему и нижнему краю выходят сосуди-
сто-нервные пучки. Нижний край грушевидной мышцы находят по месту
выхода из-под него ствола седалищного нерва. Последний представляет
собой широкий, спускающийся сверху вниз белый тяж, прикрытый не-
большим слоем клетчатки. Препарируя нерв по направлению кверху,
доходят до поперечно расположенного щелевидного отверстия — foramen
infrapiriforme, из которого нерв выходит. Верхний край этого отверстия,
образованный грушевидной мышцей, обнажают на всем его протяжении.
Введя в отверстие палец, можно определить, что нижний его край огра-
ничен с латеральной стороны костным выступом седалищной ости (spina
ischiadica) и идущей от ости в медиальную сторону плотной lig. sacrospi-
nale (BNA — sacrospinosum), а с медиальной стороны — спускающейся
сверху вниз lig. sacrotuberale (BNA — sacrotuberosum).
После обследования подгрушевидного отверстия приступают к пре-
парированию выходящих из него нервов и сосудов (рис. 25). Наиболее
латерально находят седалищный нерв (n. ischiadicus), расположен-
ный в своем фасциальном влагалище. Тотчас по выходе из подгрушевид-
ного отверстия он пересекает нижний край большой седалищной вы-
резки и ложится на верхнюю близнечную мышцу. Этот участок седа-
лищного нерва служит для проводниковой анестезии и показан выше
в проекции на кожу области. Далее книзу нерв находят пересекающим
88
внутреннюю запирательную п нижнюю близнечную, а еще ниже — квад-
ратную мышцу бедра. Нередко встречается высокое деление седалищ-
ного нерва на его стволы. В этих случаях большеберцовый нерв выходит
из подгрушевидного отверстия, а малоберцовый — выше, через брюшка
грушевидной мышцы или (реже) — через надгрушевидное отверстие.
Рис. 24. Ягодичная область (костно-мышечный препарат).
1 — ш. gluteus medius; г — m. gluteus minimus; з — m. quadratus femo-
ris; 4 — lig. sacrotuberale; 5 — foramen ischiadicum minus; 6 — Jig. sac-
rospinale; 1 — foramen infrapiriforme; S — foramen suprapiriforme; a —
m. gluteus maximus.
Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) находят на по-
верхности седалищного нерва. Его препарируют по направлению к глу-
бокой поверхности медиального лоскута большой ягодичной мышцы, ко-
торую он иннервирует.
Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) и вены вы-
деляются медиальнее седалищного нерва по направлению к глубокой
поверхности большой ягодичной мышцы. Сосуды обнаруживаются здесь
в толще глубокого фасциального листка мышцы. Короткий ствол нижней
ягодичной артерии по выходе из подгрушевидного отверстия разделяется
на мышечные ветви. К седалищному нерву нижняя ягодичная артерия
отдает питающую его ветвь — a. comitans n. ischiadici.
89,
Задний кожный нерв бедра (и. cutaneus femoris posterior)
располагается обычно медиально от нижней ягодичной артерии. Его вы-
деляют до нижнего края большой ягодичной мышцы.
Внутренняя срамная артерия, вена и срамной нерв
{a., v. pudendae internae и n. pudendus) обнажаются в самом медиальном
Рис. 25. Топография ягодичной области.
1—nn. clunium superiores; г— crista iiiaca; з. 6 — m. gluteus medius;
4—m pluteus minimus; 5—m. tensor fasciae latae; 7—сухожилие m oliturato-
rius infernos и mm. gemelli; 8 — trochanter major; 9 — края рассеченной
bursa trochanterica m. glutei maximi; 10— m. quadrates femoris; 11,23—r
m gluteus maximus; 12, 21—a. glutea infeimr и одноименный нерв; 13—
m. biceps femoris (caput longum); 14— m. semitendinosus; is— n. cutaneus
femoris posterior; 16 — n. ischladicus; 17 — tendo m. semlmembranosi; 18—
tuber ischiadlcuin, 19 — lig. sacrotuberaie; 20 — a pudenda interna и
n. pudendus; 22 — m. piriformis; 24 — a. glutea superior и одноименный
нерв; 25 — n. ischiadicus и a. comitans n. ischiadic!.
участке подгрушевидного отверстия. Чтобы их найти, необходимо оття-
нуть медиальный лоскут большой ягодичной мышцы и под ним lig. sac-
rotuberaie. Эту связку определяют пальпацией в виде плотного тяжа,
идущего сверху от крестца несколько косо вниз и латерально к седа-
лищному бугру. Под оттянутым краем этой связки обнажается идущая
под углом к ней lig. sacrospinale. В желобе между обеими связками
препарируют идущие из подгрушевидного отверстия вниз а. и vv. puden-
90
<iae internae (латерально) и n. pudendus (медиально). Их можно просле-
дить далее до проникновения в foramen ischiadicum minus, находящееся
между этими двумя связками и incisura ischiadica minor. В отверстие
легко проникнуть пальцем, соскользнув в него с нижнего края остисто-
крестцовой связки; при этом ясно определяются верхний и нижний его
края. Латеральный край отверстия — малая седалищная вырезка — при-
крыта выходящей внутренней запирательной и прилегающей нижней
^лизнечной мышцами.
Далее необходимо изучить промежуток между квадратной мышцей
бедра (m. quadralus lemons) и глубже расположенной наружной запира-
тельной мышцей (m. obturator externus). Для этого над квадратной
мышцей бедра рассекают ее фасцию параллельно ходу мышечных воло-
кон. Выделив верхний край мышцы, оттягивают ее книзу и в глубине
находят брюшко наружной запирательной мышцы. Последняя, сужи-
ваясь, идет латерально к вертельной ямке. Под нижним краем наружной
запирательной мышцы можно проникнуть в глубокий слой приводящих
мышц, под ш. pectineus и m. adductor longus. Этот путь является типич-
ным fljfn проникновения в ягодичную область гнойных затеков, исходя-
щих из переднего отдела тазобедренного сустава.
Верхние ягодичные сосуды (а. и v. gluteae superiores),
выходящие из надгрушевидного отверстия (for. suprapiriforme), могут
быть найдены по их ветвям, которые видны на глубокой поверхности
отвернутого медиально лоскута большой ягодичной мышцы (ramus super-
ficialis a. gluteae superioris).
Чтобы найти основной ствол a. glutea superior и обнажить края над-
грушевидного отверстия, необходимо рассечь закрывающую его фас-
циальную пластинку. Для этого отделяют нижний край m. gluteus medius
и оттягивают его кверху; тогда видна эта фасциальная пластинка, кото-
рая соединяет сосуды и нервы с верхним краем седалищной вырезки и с
грушевидной мышцей. Верхнюю ягодичную артерию находят у медиаль-
ного конца for. suprapiriforme. Она окружена здесь густым венозным
сплетением, ветви которого необходимо раздвинуть или даже рассечь.
После этого обнажается короткий ствол артерии, тесно прилежащий
к седалищной вырезке. Еще в самом отверстии верхняя ягодичная арте-
рия делится на две ветви: ramus superficialis (BNA—ramus superior) —
уже отпрепарирована .выше,— и глубокую — ramus profundus (BNA —
ramus inferior), которая идет под среднюю ягодичную мышцу. Отодвигая
нижний край ш. gluteus medius, обнажают под ней m. gluteus minimus
н на поверхности последней — разветвления глубокой (нижней) ветви.
Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) находят вы-
ходящим из foramen suprapiriforme несколько латеральнее артерии. Его
периферические ветви препарируют также в промежутке между средней
и малой ягодичными мышцами, которые он иннервирует. Одна из его
ветвей может быть прослежена между этими мышцами далеко кпереди.
Это ветвь, иннервирующая m. tensor fasciae latae.
Топография a. gluteae superior имеет большое практическое значе-
ние. Перевязка ее при огнестрельных повреждениях вследствие глубо-
кого положения и малой длины ствола (1,5—2 см) представляет большие
затруднения. Для того чтобы облегчить доступ к артерии, целесообразно
использовать ее тесную связь с описанной выше фасциальной пластин-
кой, отсечение которой от седалищной вырезки дает возможность вытя-
нуть артериальный ствол в операционную рану. Для этой цели (метод
Т. И. Аникиной) рассекают среднюю ягодичную мышцу и отслаивают ее
вместе с надкостницей и упомянутой фасциальной пластинкой от верх-
него края вырезки.
91
Чтобы показать отношение мышц ягодичной области к сумке тазо-
бедренного сустава, раздвигают межмышечные промежутки в верхнем
и нижнем участках области. Вверху, проникая в промежуток между
m. gluteus medius и m. piriformis, показывают край вертлужной впадины
и верхнее прикрепление сумки сустава.
Указанный промежуток служит также для оперативного доступа к су-
ставу с целью его резекции. Задний и нижний отделы сумки сустава по-
казывают, отодвинув расположенные на ней мышцы: mm. obturator in-
temus, gemelli — на задней поверхности, a. m. obturator externus — на
нижней поверхности суставной сумки.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Для детального изучения топографии сустава сзади следует обнажить
сумку от мышц, покрывающих ее заднюю и нижнюю поверхности. Отсе-
кают сухожилие m. piriformis от верхушки trochanter major, сухожилия
mm. obturator internus и gemelli — от их прикрепления к fossa trochan-
terica, прикрепление m. quadratus femoris — от crista intertrochanterica,.
m. obturator externus — от fossa trochanterica.
Отсеченные мышцы оттягивают в медиальную сторону, обнажая та-
ким образом сумку сустава. На поверхности ее видна lig. ischiofemorale
(BNA — lig. ischiocapsulare), волокна которой, начинаясь от наружного
края tuber ischii, направляются латерально и кверху к fossa trochanterica.
В задненижнем отделе сумки под краем этой связки, где сумка была при-
крыта наружной запирательной мышцей, видно выпячивание синовиаль-
ной оболочки.
В этом месте можно найти прилежащую ramus profundus a. circum-
flexae femoris medialis.
Через задненижний, наиболее слабый, участок сумки возможен про-
рыв гноя из сустава и развитие параартикулярных флегмон. Этот же
участок сумки сустава служит обычным местом выхождения головки
бедра при задних вывихах. Другой слабый участок заднего отдела сумки
сустава имеет меньшее значение; он расположен между верхним краем
lig. ischiofemorale и задним краем lig. iliofemorale. Он может быть по-
казан под краем грушевидной мышцы в виде треугольного участка
между названными связками.
Сумку сустава вскрывают задним разрезом параллельно шейке, до-
полняя его пеперечным. Края разреза растягивают, в разрезе видны
labrum glenoidale, головка и шейка бедра. Войдя в полость сустава паль-
цем или зондом, показывают, что сумка сзади прикрепляется к шейке
на 1,25 см проксимальнее вертельной ямки, т. е. на границе латеральной
и средней трети длины шейки; таким образом латеральная треть шейки
сзади находится вне полости сустава. Этим фактом объясняется, что
переломы шейки бедра на протяжении медиальной и средней третей
(т. е. субкапитальные и шеечные) являются всегда внутрисуставными.
Прикрепление суставной сумки спереди находится на межвертельной
линии (linea intertrochanterica), т. е. спереди шейки целиком входит в по-
лость сустава. Этим объясняется то, что латеральные переломы шейки яв-
ляются смешанными: спереди — внутрикапсулярными, а сзади — внесу-
ставными.
Выпятив пальцем или инструментом нижний участок сумки, можно
видеть, что он является наиболее тонким и наиболее свободным.
92
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
(regio femoris anterior)
Верхняя граница бедра определяется по паховой складке, образую-
щей углубление между брюшной стенкой и поверхностью бедра; нижняя—
на 4 см выше основания надколенника. Латеральной границей области
является линия, соединяющая передний край большого вертела с лате-
ральным надмыщелком бедра. Эта слегка выпуклая линия, начинающаяся
кзади от spina iliaca anterior superior, соответствует заднему краю мыш-
цы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae) и
заднему краю сухожильного тракта (tractus iliotibialis). Медиальной гра-
ницей служит вертикальная линия, идущая от симфиза к медиальному
надмыщелку бедра и соответствующая расположению нежной мышцы
(m. gracilis).
Для правильной ориентировки при изучении внешних опознаватель-
ных признаков и проекций конечность должна быть отведена и обра-
щена передней поверхностью прямо вперед, т. е. не должна быть роти-
рована ни кнутри, ни кнаружи. Эти условия соответствуют тому поло-
жению, когда медиальный край стопы образует прямой угол с плоскостью
секционного стола, а надколенник направлен прямо вперед.
Область передней поверхности бедра вследствие сложности ее топо-
графии разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Но для полу-
чения более целостного впечатления частному изучению предшествует
общий осмотр, пальпация и проекции. Частные указания будут даны
в каждой из изучаемых частей области отдельно.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотр и пальпацию необходимо начинать с определения важных
для последующей ориентировки костных выступов. У латерального
конца паховой складки видна и пальпируется spina iliaca anterior supe-
rior, у медиального конца—лонный бугорок (tuberculum pubicum).
В глубине паховой складки на протяжении между этими костными вы-
ступами может быть пропальпирован плотный тяж паховой (пупарто-
вой) связки. По наружной границе бедра в верхней его трети пальпи-
руется передний край большого вертела, который расположен несколько
кзади от вертикальной линии, проведенной от spina iliaca anterior supe-
rior вниз. На боковой поверхности бедра у нижнего его конца пальпи-
руется верхний край латерального мыщелка бедра и латеральный надмы-
щелок. По медиальному краю бедра у нижнего конца пальпируется
медиальный мыщелок бедра, на верхнем крае которого определяется над-
мыщелок. На середине передней поверхности нижнего конца бедра виден
и пальпируется надколенник, верхний край которого образует его осно-
вание. При осмотре переднемедиальной поверхности бедра определяются
выпуклости основных двух групп мышц: передней, занимающей середину
бедра, и приводящей, расположенной медиально. Между выпуклостями
этих двух групп мышц виден разделяющий их желобок, в котором иногда
можно различить контуры портняжной мышцы, направляющейся вдоль
этого желобка косо сверху вниз, снаружи кнутри.
У людей с необильно развитым жировым слоем и хорошо выражен-
ными мышцами можно различить в указанных выпуклостях контуры
отдельных мышц и разделяющие их борозды и желобки. В частности, на
середине передней поверхности бедра можно видеть веретенообразный
контур прямой мышцы бедра (m. rectus femoris); проекция ее лежит на
93
вертикальной линии, начинающейся на 1,5—2 см медиальнее spina
iliaca anterior superior и идущей прямо вниз к basis patellae. Верхний
заостренный конец m. rectus femoris скрывается в желобке, образованном
латерально выпуклостью m. tensor fasciae latae, а медиально — контуром
портняжной мышцы (m. sartorius). Этот желобок расположен на верти-
кальной линии, идущей вниз от spina iliaca anterior superior, и служит
ориентиром для доступа к тазобедренному суставу на участке, соответ-
ствующем шейке бедра. Продольная борозда, составляющая продолжение
этого желобка книзу, отделяет выпуклость m. rectus femoris от располо-
женной латеральнее m. vastus lateralis. По заднему краю выпуклости
ni. vastus lateralis видна и пальпируется борозда, соответствующая лате-
ральной межмышечной перегородке (septum inlermusculare laterale femo-
ris). Она ограничивает четко пальпируемый задний острый край сухо-
жильного тракта.
С медиальной стороны выпуклости m. rectus femoris можно опреде-
лить бороздку, отделяющую ее вверху от контура портняжной мышцы,
а в нижней половине бедра — от m. vastus medialis. Обе показанные про-
дольные бороздки, ограничивающие выпуклость прямой мышцы, служат
ориентиром для доступа к находящемуся под ней клетчаточному про-
странству между головками четырехглавой мышцы бедра (m. quadriceps
femoris). В нижней трети передней поверхности бедра между выпукло-
стями (mm. vastus medialis и vastus lateralis) видно плоское продольное
углубление, соответствующее сухожильному полю четырехглавой мышцы
бедра.
В приводящей группе мышц, особенно в положении отведения и сги-
бания бедра, начиная от лонного бугорка книзу, ясно контурируется
валик брюшка длинной приводящей мышцы (m. adductor longus). Лате-
рально от этой мышцы можно пальпировать щель, отделяющую ее от
гребешковой мышцы (m. pectineus). Эта щель служит ориентиром для
доступа в глубокий слой приводящих мышц и, в частности, к запира-
тельному отверстию (например, при операции запирательной грыжи).
В положении более резкого отведения бедра можно четко опреде-
лить натянуты!? задний край m. adductor longus и желобок, отделяющий
ее от нежной мышцы (m. gracilis). В этом же положении наиболее
четко можно определить бодренный (скарповский) треугольник. Его ла-
теральной границей служит край m. sartorius, медиальной — край т. ad-
ductor longus, верхней границей — lig. inguinale (подробнее см. в раз-
деле «Подпаховая область»).
В нижней половине бедра к выпуклости m. vastus medialis медиаль-
но примыкает тяж m. sartorius.
В углублении, образуемом нижним краем головки т. vastus medialis
и верхним краем медиального мыщелка бедра, в положении отведения
бедра и сгибания в коленном суставе определяется плотный продольный
тяж сухожилия большой приводящей мышцы бедра (m. adductor mag-
nus), который можно проследить вплоть до tuberculum adductorium. При
разогнутой голени и отведенном бедре позади этого желобка виден и
пальпируется более широкий напряженный тяж m. gracilis. Нижний ко-
нец т. sartorius пальпируется (не всегда и не отчетливо) непосредст-
венно кпереди от сухожилия нежной мышцы. Желобок по переднему
краю нежной мышцы, между ней и сухожилием большой приводящей
мышцы, служит ориентиром для проникновения в так называемую жо-
берову ямку с целью перевязки подколенной артерии.
Наиболее распространенная проекция главных сосудов бедра (а. и
v. femoralis) при выпрямленной в тазобедренном и коленном суставах
конечности определяется между двумя точками, из которых верхняя
94
находится кнутри от середины пупартовой связки, а нижняя — позади
внутреннего мыщелка (П. И. Дьяконов). Более точно проекция верхней
точки указана Н. И. Пироговым: на палец кнутри от середины линии,
соединяющей переднюю подвздошную ость с симфизом.
А. А. Бобров определял проекционную линию бедренных сосудов
прямой, соединяющей середину пупартовой связки с серединой подко-
ленной впадины. Самый простой способ определения проекции бедрен-
ных сосудов предложен Н. И. Пироговым: для этого достаточно сколь-
зить пальцами по желобу между передней и приводящей группами мышц
сверху вниз по направлению к медиальному мыщелку бедра.
Проекция большой подкожной вены бедра (v. saphena magna) опре-
деляется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка
бедра кверху до места соединения медиальной и средней трети паховой
связки.
Проекция бедренной кости представляет косую линию, идущую от
верхушки большого вертела к основанию надколенника. В средней и
нижней трети направление диафиза бедренной кости совпадает с осыо
прямой мышцы бедра.
Проекции бедренных сосудов и бедренной кости по направлению
книзу сближаются и на уровне нижней четверти бедра пересекаются.
Место этого пересечения соответствует нижнему отверстию гунтерова
канала (canalis ’adductorius).
ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА
(подпаховая область — regio subinguinalis)
Верхняя граница области — паховая складка, нижняя — условная
горизонтальная линия, проходящая на уровне вершины скарповского
треугольника; боковые границы совпадают с границами передней поверх-
ности бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре подпаховой области в медиальной ее части видно углуб-
ление, соответствующее пояснично-гребешковой ямке (fossa iliopectinea).
Она образована медиально поверхностью m. pectineus, латерально — по-
верхностью m. iliopsoas. Эта ямка находится в пределах бедренного
(скарповского) треугольника.
В латеральноой части подпаховой области определяются выпуклости
m. sartorius, т. tensor fasciae latae и желобок между ними (см. выше).
В глубине, под паховой складкой, латерально от tuberculum pubicum,
пальпируется гребешок лобковой кости. Этот участок ее — самое частое
место перелома тазового кольца; в подобных случаях здесь определяется
локализованная болезненность.
Тотчас ниже lig. inguinale в fossa iliopectinea определяется пульса-
ция бедренной артерии. Точной ее проекцией здесь является вертикаль-
ная линия, проведенная вниз от точки на границе между медиальной
и средней третью связки. Бедренная вена проецируется медиальнее
проекции артерии, бодренный нерв — латеральнее от нее.
Проекция овальной ямки (hiatus saphenus; BNA — fossa ovalis)
определяется непосредственно ниже паховой связки и на 2—3 см лате-
ральнее лонного бугорка. Расстояние между нижним краем ее и паховой
связкой варьирует в пределах от 2 до 6 см. Проекция овальной
95
ямки имеет значение как место выхода бедренных грыж и как
место впадения большой подкожной вены в бедренную. Основ-
ным топическим отличием бедренной грыжи от паховой является
положение ее ниже паховой связки. Указанные топографо-анатомиче-
ские соотношения могут привести к диагностическим ошибкам в случае,
если в верхнем участке подкожной вены образуются крупные варикоз-
ные расширения, которые могут быть приняты за бедренную грыжу.
Под латеральной половиной паховой связки, кнаружи от fossa ovalis,
проецируется мышечная лакуна (lacuna musculorum). Она служит ме-
стом выхода из-под пупартовой связки пояснично-подвздошной мышцы
и бедренного нерва.
Опухолевидные выпячивания, локализующиеся в области lacuna
musculorum, могут зависеть от натечных абсцессов, спускающихся сюда
по ходу поясничной мышцы. Расположение под латеральным участком
паховой связки позволяет их дифференцировать от бедренных грыж,
выпячивания которых образуются под медиальным ее участком.
В подпаховой области проецируется несколько групп лимфатических
узлов. Непосредственно ниже и параллельно lig. inguinale, латерально от
сосудистого пучка, проецируется цепь латеральных паховых узлов, соби-
рающих лимфу от передней стенки живота ниже уровня пупка, из пояс-
ничной и ягодичной областей. Ниже паховой связки, медиальнее сосудов,
проецируется медиальная группа паховых лимфатических узлов, соби-
рающих лимфу из области промежности, от наружных половых органов,
заднепроходного отдела прямой кишки, а также от дна матки (через
круглую связку матки). На несколько сантиметров ниже пупартовой
связки по обе стороны от сосудистого пучка и параллельно ему проеци-
руется подпаховая группа лимфатических узлов (nodi lymphatici subin-
guinales — BNA), собирающих лимфу из нижней конечности. Проекции
указанных групп лимфатических узлов имеют значение для определения
источника инфекции в случае их патологического увеличения.
Проекция выхода наружного кожного нерва (n. cutaneus
femoris lateralis) находится несколько медиальнее и ниже уровня spina
iliaca anterior superior. Она может быть также определена в желобке,
пальпируемом между m. sartorius и т. tensor fasciae latae. Однако место
выхода нерва варьирует, находясь иногда даже медиально от портняж-
ной мышцы.
В пределах бедренного треугольника может быть также определена
проекция и других кожных нервов: г. femoralis n. genitofemoralis (BNA —
n. lumboinguinalis) — латеральнее v. saohena magna на уровне и не-
сколько ниже овальной ямки и rr. cutanei anteriores n. femoralis — по
медиальному краю портняжной мышцы.
Проекция головки бедра и тазобедренного сустава
определяется на месте пересечения вертикальной линии, проведенной от
середины паховой связки, с горизонтальной, соединяющей верхушку
большого вертела и лонный бугорок. Большая часть головки опреде-
ляется в углу между вертикальной линией и латеральной частью пахо-
вой связки; горизонтальная линия соответствует середине головки бедра.
Главный сосудистый пучок бедра, согласно указанной проекции, пересе-
кает медиальную часть головки бедра. Участок сумки тазобедренного
сустава, соответствующий шейке бедра, проецируется несколько лате-
ральнее сосудистого пучка и ниже указанной горизонтальной линии.
Пункцию тазобедренного сустава можно произвести непосредственно
кнаружи от места прощупываемой пульсации бедренной артерии. Для
этого артерию прижимают указательным пальцем и иглу проводят лате-
ральнее от него. В этом случае игла попадает в промежуток между арте-
96
рией и расположенным латеральнее бедренным нервом. Пункцию сумки
сустава на уровне шейки можно произвести вколом иглы непосредственно
над верхушкой большого вертела; иглу при этом направляют параллель-
но передней поверхности бедра в медиальную сторону.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИИ
Кожу рассекают вдоль верхней и нижней границ области, соединяя
эти разрезы срединным вертикальным (рис. 26). Оба образованных кож-
ных лоскута отпрепаровывают в латеральную и медиальную стороны до
боковых границ области. После снятия кожи обнажается подкожножиро-
вой слой. Его рассекают ниже и параллельно пупартовой связке до слоя
поверхностной фасции (fascia superficialis).
Последнюю надсекают над каждым из обычно
легко прощупываемых лимфатических узлов,
которые расположены своими длинными осями
параллельно паховой связке. Тут же может
быть обнажена a. circumflexa ilium superficia-
lis, которую прослеживают латерально и кверху
на передней стенке живота.
Ниже и медиальнее проекции овальной
ямки обнажают ствол v. saphena magna. При
рассечении вдоль вены поверхностной фасции
видно, что последняя образует для нее футляр.
Вену выделяют снизу вверх, рассекая над
ней листок поверхностной фасции. Ее просле-
живают до того места, где она уходит в глу-
бину (на 2—4 см ниже паховой связки) и впа-
дает в бедренную вену (см. ниже).
Рядом с v. saphena magna латерально от
нее находят непостоянную добавочную подкож-
ную вену (v. saphena accessoria), которую пре-
парируют также кверху до места ее слияния с
большой подкожной, непосредственно ниже
устья последней. В некоторых случаях можно
видеть, что добавочная подкожная вена имеет
свое самостоятельное впадение в бедренную
вену. Наличие добавочной подкожной вены и
высокое ее слияние с v. saphena magna имеет
значение при производстве перевязки послед-
ней по поводу варикозного расширения вен.
Если перевязка произведена не у самого впа-
дения большой подкожной вены, а ниже, то
добавочная вена может оказаться не выклю-
Рис. 26. Кожные разрезы
при препарировании перед-
ней области бедра.
ченной и послужить причиной рецидива бо-
лезни (Д. В. Гейман). Латерально от большой подкожной вены находят
наиболее крупные ветви ramus femoralis n. genitofemoralis (BNA —
n. lumboinguinalis).
В том месте, где v. saphena magna уходит в глубину, находят впа-
дающие в нее сверху поверхностные надчревные вены w. epigastricae
superficiales, которые сопровождают одноименную артерию. Их препари-
руют по направлению кверху и в медиальную сторону. От этого же места
(на уровне овальной ямки) препарируют идущие в медиальную сторону
две наружные срамные артерии и вены (аа. и w. pudendae externae).
7 Заказ 251
97
Медиально от v. saphena magna, на месте впадения w. pudendae
extemae, находят небольшую группу медиальных паховых лимфатиче-
ских узлов, которые увеличиваются при венерических заболеваниях
(твердый и мягкий шанкр), а также при раке заднего прохода или
матки. По сторонам вдоль v. saphena magna препарируют цепь крупных
лимфатических узлов, расположенных длинной осью параллельно вене.
Препарируя клетчатку у нижних полюсов этих узлов кончиком скаль-
пеля, можно обнаружить множество белесоватых тяжей, идущих к уз-
лам. Это — приносящие лимфатические сосуды.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОВАЛЬНОЙ ЯМКИ, ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Подкожножировой слой рассекают вместе с поверхностной фасцией
до широкой фасции бедра вдоль верхней латеральной и нижней границ
области. Получившийся лоскут отпрепаровывают в медиальную сторону
до медиальной границы области, захватив все заложенные в нем образо-
вания (подкожные сосуды, лимфатические узлы и нервы). Отделение
лоскута в области овальной ямки надо производить осторожно, тупым
путем (сложенными браншами ножниц), чтобы не повредить обнажаю-
щийся серповидный край этого отверстия (margo falciformis) с верхними
и нижними рожками (cornu superius и inferius). V. saphena magna при
этом оставляют на месте, на широкой фасции бедра, показывая ее пере-
гиб через cornu inferius. Решетчатая пластинка (lamina cribrosa), за-
крывающая отверстие овальной ямки и являющаяся участком поверхно-
стного листка широкой фасции, удаляется вместе с подкожным слоем.
При более тщательной и осторожной препаровке поверхностную фасцию
можно отделить от сращенной с ней решетчатой пластинки.
После снятия подвижного жирового слоя с fascia superficialis видны
широкая фасция бедра (fascia lata), овальная ямка (hiatus saphenus;
BNA — fossa ovalis) и просвечивающие через фасцию образования. В ла-
теральном участке области вверху просвечивает m. tensor fasciae latae,
кнутри от нее — m. sartorius; дистальнее между ними виден треуголь-
ный промежуток, соответствующий расположению прямой мышцы бедра.
В медиальном участке контурируются границы бедренного треугольника:
края портняжной и длинной приводящей мышц и пупартовой связки.
При осмотре овальной ямки видно, что латерально она образована
margo falciformis широкой фасции, который кверху переходит в cornu
superius, вплетающийся медиально в йаховую связку, а книзу — в cornu
inferius. Последний сливается с гребешковой фасцией, покрывающей под-
лежащую гребешковую мышцу.
Широкую фасцию бедра надсекают на 2—3 см медиальнее и ниже
spina iliaca anterior superior в пределах промежутка между m. sartorius
и т. tensor fasciae latae и в расщеплении ее находят стволик n. cutaneus
femoris lateralis. Войдя сложенным пинцетом в образуемый для пего-
фасциальный капал, можно попасть по направлению кверху в подвздош-
ную ямку. Этот канал может служить путем для проникновения гнойни-
ков из подвздошной ямки па бедро.
Мышечные футляры. Широкую фасцию рассекают непосред-
ственно кзади от spina iliaca anterior superior вертикальным разрезом.
Под ней находят мышечное брюшко m. tensor fasciae latae. Оттянув его-
передний край, показывают глубокий листок fascia lata, образующий
вместе с поверхностным ее листком замкнутый футляр для мышцы. Над
просвечивающим m. sartorius широкую фасцию рассекают вдоль мышцы.
98
Изолировав и оттянув передний и задний края мышцы, можно показать,
что она также находится в замкнутом футляре, образованном расщеп-
лением широкой фасции.
Мышечная лакуна (lacuna musculorum, рис. 27). Широкую
фасцию бедра рассекают медиальнее края портняжной мышцы; обна-
жается собственная фас(ция m. iliopsoas, которую также рассекают про-
дольно. У медиального края подвздошно-поясничной мышцы находят
короткий и широкий ствол бедрен-
ного нерва, лежащий в желобке
между двумя порциями мышцы. От-
тянув кверху lig. inguinale, можно
увидеть под ней большое простран-
ство — lacuna musculorum, через ко-
торое подвздошно-поясничная мыш-
ца с бедренным нервом проходит из
fossa iliaca на бедро. Обследуя край
мышечной лакуны, можно убедить-
ся, что спереди и сверху она .образо-
вана самой паховой связкой, а с
медиальной стороны — плотной пе-
регородкой, идущей от паховой
связки вниз к гребню подвздошной
кости (arcus ileopectineus, BNA —
lig. iliopectineum). Пройдя пальцем
через лакуну кверху между мышцей
и покрывающей ее фасцией, попа-
клетчаточ-
ямки. Ука-
занная подфасциальная щель служит
путем для опускания натечных аб-
сцессов из пояснично-подвздошной
области на бедро до места прикреп-
ления m. iliopsoas к малому вертелу.
Мышечная лакуна может быть
также показана со стороны брюпь
ной полости. После удаления брю-
шинного покрова с нижнего отдела
передней брюшной стенки и перед-
него отдела fossa iliaca становится
видна плотная фасция (fascia ilia-
ca), покрывающая в этой ямке под-
вздошную и поясничную мышцу. По
медиальному краю ямки вдоль Ипеа
terminalis, ограничивающей вход в малый таз, видны наружные подвздош-
ные сосуды (а. и v. iliacae externae), которые расположены на поверхности
фасции. Если рассечь fascia iliaca в продольном направлении и оттянуть
разрезанные края в стороны, обнажаются m. iliacus и т. psoas major.
Под наружным краем т. psoas major находят n. femoralis. Середину
fossa iliaca пересекает n. cutaneus femoris lateralis. Продвигая инструмент
под fascia iliaca вперед и вниз к паховой связке, проникают вместе
с мышцами через мышечную лакуну на бедро. При этом можно убе-
диться, что fascia iliaca под паховой связкой переходит на бедро, сра-
стаясь своей поверхностью с arcus iliopectineus.
Овальная ямка. В пределах овальной ямки, не рассекая обра-
зующий ее границы margo falciformis, раздвигают клетчатку вдоль бед-
Рис. Z7. Бедренный треугольник (кост-
но-мышечный препарат).
1 — тп. pectlneus; 2 — m. adductor longue;
з — in. Sartorius; 4— m. iliacus; 5 — lig.
Inguinale; e — m. tensor fasciae latae; 1 —
os femoris; 8 — m. vastus lateralis.
дают в подфасциальную
ную щель подвздошной
7*
99
репной вены. Отпрепаровывают латеральный край этой вены и находят
фасциальную перегородку, отделяющую ее от латерально расположенной
бедренной артерии. Артерию препарируют, также раздвигая покрываю-
щую ее рыхлую клетчатку. Отведя вену и артерию в противоположные
стороны, можно видеть, что они располагаются на плотной фасции, пред-
ставляющей глубокий листок широкой фасции бедра. В этом можно
убедиться, подведя палец или инструмент под cornu inferius; на 1—1,5 см
дистальнее него поверхностный и глубокий листки шйрокой фасции сли-
ваются. Образующийся слепой мешок или замкнутая воронка пропускает
через вершину бедренные сосуды, которые уходят под широкую фасцию.
Далее, отведя артерию в медиальную сторону, можно показать, что лате-
рально, под серповидным краем, глубокий листок широкой фасции бедра
также сливается с поверхностным листком. Со стороны разреза, сделан-
ного для препаровки мышечной лакуны, видно, что глубокий листок фас-
ции, выстилающий fossa iliopectinea, одновременно является продолже-
нием подвздошно-гребешковой дуги и отделяет таким образом бедренный
нерв от бедренных сосудов. Если оттянуть бедренную вену в латераль-
ную сторону, то видно, что глубокий листок фасции здесь переходит без
резких границ в широкую фасцию медиальной поверхности бедра.
Бедренный канал (canalis femoralis). Для изучения внутрен-
него кольца бедренного канала (anulus internus canalis femoralis) оттяги-
вают кверху cornu superius вместе с медиальным концом паховой связки,
вводя одновременно сложенный пинцет в щель между бедренной веной
и углом, образованным прикреплением паховой связки к лонному бу-
горку. В глубине этой щели становится видным обычно довольно круп-
ный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Если этот узел
удалить, то позади него видна соединительнотканная перегородка, со-
стоящая из отдельных довольно плотных тяжей — septum femorale (Clo-
queti) и закрывающая собой внутреннее бедренное кольцо. Разрушив ее
пинцетом, проникают далее кверху и осматривают внутреннее отверстие
бедренного канала, ограниченное спереди паховой связкой, сзади — гори-
зонтальной ветвью лобковой кости с покрывающей ее фасцией гребеш-
ковой мышцы; резко оттягивая паховую связку, можно в некоторых слу-
чаях увидеть блестящий плотный тяж куперовской связки (lig. iliopubicum),
расположенный по заднему краю лобковой кости. У места прикрепления
паховой связки к лонному бугорку в глубине пальцем можно прощупать
и иногда увидеть джимбернатову связку (lig. lacunare), ограничивающую
внутреннее кольцо снутри. Снаружи внутреннее кольцо бедренного канала
ограничено медиальной стенкой бедренной вены.
Более четко внутреннее бедренное кольцо можно показать со сто-
роны брюшной полости на вскрытом трупе или пройдя через заднюю
стенку пахового канала. Для этого в самом нижнем отделе передней
стенки живота, на уровне паховой связки и лобковой кости, снимают
брюшину. Удаляют жировую клетчатку с лимфатическими узлами, обна-
жая нижний край паховой связки, лобковую кость и дистальный конец
наружной подвздошной вены. Тогда становится хорошо видимым ворон-
кообразное углубление между медиальным концом пупартовой связки
спереди, куперовской связки сзади и джимберпатовой связкой медиально.
Это углубление вместе с ограничивающей его латерально бедренной
веной и представляет собой внутреннее отверстие бедренного канала.
Внутреннее отверстие бедренного канала при нормальных условиях,
как указано выше, закрыто перегородкой Клоке и лимфатическими
узлами. При известных условиях сюда могут проникать жировики пред-
брюшипной клетчатки, которые подтягивают за собой спаянную с ней
брюшину, что является предпосылкой для образования в дальнейшем
100
бедренных грыж. Нередко вместе с брюшиной в отверстие проникает
жировая клетчатка, окружающая мочевой пузырь, и сама стенка мочевого
пузыря. Вследствие этого образуется так называемая скользящая грыжа.
По медиальному краю внутреннего бедренного кольца в некоторых
случаях может проходить замещающая отсутствующую запирательную
артерию лонная ветвь нижней надчревной артерии. Если при операции
ущемленной бедренной грыжи рассекать бедренное кольцо в медиальную
сторону, эта артерия может быть повреждена, результатом чего бывает
тяжелое внутреннее кровотечение.
Внутреннее отверстие бедренного канала является медиальной
частью сосудистой лакуны. Через латеральную ее часть идут бедренные
артерия и вена. Передней стенкой сосудистой лакуны является паховая
связка, задней — лобковая кость, медиальной — lig. lacunare, а лате-
ральной — arcus iliopectineus, отделяющая lacuna vasorum от располо-
женной латерально lacuna musculorum.
Наружным отверстием бедренного канала является описанная выше
овальная ямка. Таким образом, бедренный канал представляет собой про-
странство, заключенное между поверхностным и глубоким листками
широкой фасции бедра на протяжении от внутреннего до наружного
отверстия. Латеральной стенкой канала является бедренная вена. При
нормальных условиях это пространство заполнено клетчаткой и суще-
ствует как канал лишь при наличии грыжи. Грыжевой мешок выходит
в подкожную клетчатку подпаховой области через одну из щелей решет-
чатой пластинки, которая наравне со щелями между соединительноткан-
ными тяжами перегородки Клоке может служить местом ущемления бед-
ренных грыж.
Глубокие артерия и вена бедра (а. и v. profundae femo-
ris). Для изучения глубоких бедренных сосудов рассекают cornu inferius
книзу до дна слепого мешка. Бедренную артерию и вену па всем протя-
жении выделяют иэ окружающей клетчатки. Артерию оттягивают в ме-
диальную сторону и находят отходящий от задней ее поверхности до-
вольно крупный ствол a. profunda femoris. Надо иметь в виду, что уро-
вень отхождения глубокой артерии бедра подвержен значительным
вариациям.
У самого места отхождения глубокой артерии бедра находят на-
правляющуюся латерально и вниз a. circumflexa femoris lateralis.
Довольно часто эта ветвь отходит непосредственно от ствола бедренной
артерии.
Оттянув бедренную артерию в латеральную сторону, находят a. cir-
cumflexa femoris medialis, которая также отходит от глубокой артерии
бедра на уровне овальной ямки (в некоторых случаях может отходить
от бедренной артерии). Препарируя далее медиальную огибающую арте-
рию, находят ее деление на глубокую и поверхностную ветви. Глубокую
ветвь выделяют до места ее прохождения через фасцию в щель между
m. pectineus и т. iliopsoas, а поверхностную — до прохождения под фас-
цию т. pectineus.
Оттянув бедренную вену в латеральную сторону, обнажают глубокую
вену бедра с ее ветвями (w. circumflexae femoris medialis и lateralis).
Место отхождения глубокой вены бедра находится дистальнее отхожде-
ния глубокой артерии.
Для изучения медиальной межмышечной перегородки
бедра (septum intermusculare mediale) фасцию над m. adductor longus
рассекают сверху вниз и, разрезав ее поперечно па уровне горизонталь-
ной ветви лобковой кости, отделяют от поверхности этой мышцы и
m. pectineus в латеральную сторону. В верхних двух третях бедра она
1Q1
представляет межмышечную перегородку, отделяющую группу приводя-
щих мышц от передней группы разгибателей голени. Следуя по поверх-
ности длинной приводящей мышцы, ее препарируют до прикрепления
к бедренной кости. В ходе препаровки фасции отсекают глубокий ее
листок, уходящий в щель между m. pectineus и m. iliopsoas; его просле-
живают в глубину до места соединения с сумкой тазобедренного сустава
(Н. И. Пирогов). Оттянув лоскут отпрепарованной фасции кнаружи и
кпереди, можно увидеть просвечивающие через нее (если смотреть со
стороны глубокой ее поверхности) крупные сосуды: ближе к кости
a. profunda femoris и отходящую от нее назад и вниз a. perforans prima
с одноименными венами; более поверхностно виден ствол самой бедрен-
ной артерии и вены. Таким образом, после этой препаровки видно, что
медиальная мышечная перегородка, прикрепляющаяся к кости, является,
как указывает Н. И. Пирогов, задней стенкой фасциального ложа сосу-
дистого пучка.
Запирательный капал (canalis obturatorius). На поверхности
обнаженной m. pectineus находят пересекающую ее сверху вниз и с ла-
теральной стороны в медиальную поверхностную ветвь a. circumflexa fe-
moris medialis; раздвинув щель между m. pectineus и т. iliopsoas, просле-
живают уходящую в глубину между ними ее глубокую ветвь.
Для изучения запирательного сосудисто-нервного пучка необходимо
промежуток между m. pectineus и т. adductor longus резко растянуть,
что легче произвести при согнутом и приведенном бедре. В случае, если
доступ к наружному отверстию запирательного канала и при этих усло-
виях затруднителен (на фиксированных трупах), то прикрепление
m. pectineus к лонной кости отсекают и отводят мышцу в латеральную
сторону. Тогда в глубине обнажаются: сверху — m. obturatorius externus,
а ниже — т. adductor brevis. Через покрывающую их фасцию просвечи-
вает спускающийся вниз ствол запирательного нерва (n. obturatorius).
Фасцию рассекают продольно и отпрепаровывают в стороны. Почти
поперечно расположенное брюшко m. obturatorius externus видно под гори-
зонтальной ветвью лобковой кости. Наружное отверстие запирательного
канала, из которого выходит одноименный сосудисто-нервный пучок,
находят над верхним краем m. obturatorius externus.
N. obturatorius препарируют в дистальном направлении, где он
пересекает m. obturatorius externus и т. adductor magnus. Вблизи запира-
тельного нерва видна спускающаяся по поверхности короткой приводя-
щей мышцы передняя ветвь запирательной артерии (г. anterior). На
поверхности этой мышцы в клетчатке препарируют анастомоз передней
ветви запирательной артерии с г. profundus a. circumflexae femoris
medialis, начальная часть которой была отпрепарирована ранее.
В запирательную область выходят запирательные грыжи из одно-
именного канала, доступ к которым без пересечения гребешковой мыш-
цы затруднителен. Через запирательную область осуществляется опера-
тивный доступ к предпузырному клетчаточному пространству малого та-
за в случае необходимости дренирования. Для этого membrana obturatoria
тупо расслаивается в промежутке между горизонтальной ветвью лобко-
вой кости и запирательной мышцей.
Латеральный участок подпаховой области. На обна-
женной поверхности m. iliopsoas препарируют ветви бедренного нерва.
Наиболее медиальную ветвь—подкожный нерв (n. saphenus) прослежи-
вают в медиальную сторону, где он ложится снаружи от бедренной
артерии. Латеральные ветви бедренного нерва находят в ложе портняж-
ной мышцы. Для этого вскрытое при препарировании влагалище m. sar-
torius рассекают до вершины бедренного треугольника и мышцу оттяги-
102
вают кнаружи. Тогда видно, что часть ветвей бедренного нерва, пройдя
через глубокий листок фасции портняжной мышцы, выходит у медиаль-
ного ее края в подкожную клетчатку в качестве гг. cutanei anteriores.
Другая часть ветвей направляется в m. sartorius и т. pectineus.
Позади разделившегося на ветви n. femoralis на поверхности
m. iliopsoas находят короткий, идущий косо вниз ствол a. circumflexa
femoris lateralis. Для нахождения ее ветвей глубокий листок фасции
m. sartorius необходимо рассечь и выделить расположенную под ним
прямую мышцу бедра. У медиального края последней, в клетчатке, нахо-
дят г. ascendens a. circumflexae femoris lateralis; она уходит под прямую
мышцу кверху и латерально (дальнейший ход ветви см. ниже: препари-
рование тазобедренного сустава). Продолжение a. circumflexa femoris
lateralis — ее ramus descendens — препарируют вместе с ветвями бедрен-
ного нерва под прямой мышцей бедра, где они, пересекая верхний уча-
сток m. vastus intermedins, спускаются вниз и латерально и направляют-
ся вдоль латерального ее края вниз, несколько прикрытые m. vastus
lateralis.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Рассеченную кнаружи от fossa ovalis фасцию бедра вместе с сосуда-
ми оттягивают в медиальную сторону, обнажая подвздошно-поясничную
мышцу. В ней можно различить более медиально сухожильную порцию
большой поясничной мышцы, более латерально — мышечную порцию
подвздошной. Медиальный край подвздошно-поясничной мышцы оттяги-
вают латерально и в глубине, на кости, при согнутой в тазобедренном
суставе конечности, находят сухожильную порцию собственно поясничной
мышцы. Последнюю отводят кпереди, тогда под ней видна тонкая стенка
подвздошно-гребешковой сумки (bursa iliopectinea). Сумку вскрывают и
сложенными браншами ножниц или зондом Кохера обследуют ее полость.
Эта синовиальная сумка, расположенная между m. iliopsoas и капсулой
тазобедренного сустава, в 10% случаев сообщается с его полостью. Вос-
паление ее может симулировать артрит тазобедренного сустава, и при на-
личии сообщения с суставом возможен переход в него гноя.
Кнаружи от этой сумки находят сухожильные волокна подвздошно-
бедренной связки (lig. iliofemorale), а медиальнее, в области расположе-
ния гребешковой мышцы, на нижнемедиальной стороне сустава — про-
дольные волокна, направляющиеся к trochanter minor, — lig pubofemorale.
Участок сумки сустава между lig. iliofemorale и pubofemorale весьма
тонок и может служить местом прорыва гнойного выпота из его полости.
Гнойные затеки из сустава распространяются из-под медиального
края m. iliopsoas под т. pectineus, вдоль нисходящей ветви лобковой
кости: вниз — между приводящими мышцами и назад — под поверхно-
стью наружной запирательной мышцы в ягодичную область. Затеки, про-
рывающиеся из-под латерального края m. iliopsoas, спускаются в проме-
жутке между m. rectus femoris и т. vastus intermedins вниз до recessus
suprapatellaris.
Сумку тазобедренного сустава рассекают сверху вниз через толщу
связочного аппарата. Края разреза раздвигают и проникают в полость
сустава. На этом участке обнажается покрытая хрящом головка бедра.
Для того чтобы показать латеральный участок сустава (в области шей-
ки), m. sartorius и лежащий под ней край т. rectus femoris оттягивают в
медиальную сторону. Под ними видна довольно плотная фасциальная
пластинка, натянутая между латеральным краем m. iliopsoas и началом
103
m. vastus lateralis. Пластинку эту рассекают и находят под ней продолже-
ние ramus ascendens a. circumflexae femoris lateralis, которая пересекает
здесь сумку тазобедренного сустава в области шейки в поперечном на-
правлении. Соединительнотканную клетчатку вокруг сосуда удаляют, ар-
терию препарируют в направлении под m. tensor fasciae latae, где она в
дальнейшем анастомозирует с ветвью a. glutea superior.
Капсулу тазобедренного сустава обнажают также в глубине проме-
жутка между m. tensor fasciae latae и т. iliopsoas. Ее рассекают косо
кверху и медиально, т. е. по оси шейки бедра. Края разреза растягивают
и в полости сустава обнажают шейку бедра. Конечность сгибают в суставе
и входят пальцем в полость его; при этом можно убедиться, что большая
часть передней окружности шейки бедра заключена в полость сустава,
в то время как задняя часть шейки находится внутри сустава лишь на
половину ее длины. Проведя палец по передней поверхности шейки
латерально, можно найти границы сумки соответственно linea intertro-
chanterica.
Оттягивают передний край m. tensor fasciae latae и под ним обнажают
край средней ягодичной мышцы и еще глубже — малой ягодичной.
Прослеживая края этих мышц вниз и латерально, показывают, что свои-
ми сухожилиями они прикрепляются к большому вертелу, непосредствен-
но прилегая к сумке сустава снаружи. Оттянув сухожилие малой ягодич-
ной мышцы, можно найти под ней небольшую синовиальную сумку.
СРЕДНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Кожу рассекают верхним поперечным разрезом на уровне границы
между верхней и средней третью бедра, т. е. несколько ниже вершины
скарповского треугольника. Нижний поперечный разрез проводят на
границе средней и нижней трети бедра. Поперечные разрезы соединяют
продольным, идущим по середине бедра, и оба получившихся кожных
лоскута отпрепаровывают в латеральную и медиальную стороны до боко-
вых границ области. В переднемедиальном участке, на 1,5—2 см меди-
альнее края m. sartorius, в расщеплении поверхностной фасции обнажают
V. saphena magna. Ее положение в футляре этой фасции может быть
показано путем вскрытия поверхностного листка фасции и отведения ве-
ны в сторону. Наличие фасциального футляра для большой подкожной
вены имеет значение при операциях на ней по поводу варикозного расши-
рения, так как позволяет целиком извлекать ее из этого влагалища по
закрытому способу Бэбкока.
На передней и переднемедиальной поверхностях бедра, соответствен-
но проекции медиального края m. sartorius, также в толще поверхностной
фасции находят rami cutanei anteriores n. femoralis. На проекции m. rec-
tus femoris и латеральнее его находят ветви n. cutaneus femoris
lateralis.
Подкожную клетчатку удаляют в виде двух створок, оставляя отпре-
парированные вены и нервы на месте. Через обнаженную таким образом
fascia lata просвечивают подлежащие мышцы и видны белые полоски
разделяющих их промежутков.
Последовательно в направлении снутри кнаружи через фасцию
видны следующие образования: по медиальной границе области в виде
ленты просвечивает m. gracilis, непосредственно латеральнее нее —
104
m. adductor longus, а еще латеральнее — m. sartorius, которая в нижнем
участке под острым углом подходит к m. gracilis. В этом углу контуриру-
ется треугольный участок большой приводящей мышцы бедра (m. adduc-
tor magnus). Латеральнее m. sartorius на большей части протяжения
просвечивает брюшко m. rectus femoris, а в нижнем участке между их
брюшками — m. vastus medialis. Латеральнее m. rectus femoris виден m.
vastus lateralis, а по латеральному краю области — сухожильный тракт —
tractus iliotibilis (Maissiati).
(
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯ
Для изучения топографии сосудистого пучка вскрывают фасциальное
влагалище m. sartorius. Медиальный край ее отводят в латеральную-
сторону и в ее ложе находят довольно крупный ствол n. cutaneus
femoris anterior. Через задний листок фасциального футляра m. sartorius
просвечивают а. и v. femoralis. Чтобы обнажить сосудистый пучок, этот
листок рассекают продольно и обнажают расположенную более латераль-
но артерию, а позади и медиальнее нее — бедренную вену. По латераль-
ной стенке артерии находят ствол подкожного нерва (n. saphenus). Если
выделить сосудистый пучок и отвести в сторону, то можно видеть, что-
задней стенкой его ложа является фасциальная пластинка, покрывающая
m. adductor longus, а латеральной — m. vastus medialis.
Приводящие мышцы. Над контуром m. gracilis продольно рас-
секают фасцию. Изолировав края мышцы, ее выделяют и показывают,
что она лежит в собственном довольно плотном фасциальном футляре,
образованном широкой фасцией бедра.
Латерально и кпереди от m. gracilis продольно рассекают широкую
фасцию бедра на всем протяжении. Этим разрезом вскрываются фасци-
альные футдяры длинной приводящей мышцы вверху и большой приво-
дящей — внизу. Фасцию, покрывающую m. adductor longus, отделяют от
передней поверхности мышцы и по ней проникают в латеральную сторо-
ну вплоть до кости. Нижний край m. adductor longus оттягивают кпереди
и показывают заднюю стенку ее фасциального футляра, покрывающую
m. adductor magnus. Если эту фасцию отделить от подлежащих мышц
кпереди, то вверху становится видна тонкая пластинка m. adductor bre-
vis, а дистальнее ее края — передняя поверхность m. adductor magnus.
Почти у самой линии прикрепления этих мышц (mm. adductores
longus, brevis и magnus) к кости видна спускающаяся по их поверхности
a. profunda femoris и отходящая от нее на уровне нижнего края m. adduc-
tor brevis — a. perforans secunda. Последняя уходит в глубину через от-
верстия в сухожилии m. adductor magnus.
Непосредственное прилегание прободающих артерий к задней полу-
окружности бедренной кости объясняет то обстоятельство, что при
переломах и огнестрельных ранениях они нередко повреждаются. Глубо-
кое их положение затрудняет достаточно эффективный гемостаз и ведет
к образованию глубоких гематом, сдавливающих ткани и опасных в
смысле возможности развития на этой почве газовой инфекции.
Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris).
Латерально от m. sartorius продольным разрезом рассекают широкую фас-
цию, покрывающую m. vastus medialis, отпрепаровывают медиальный ее
лоскут кнутри. У наружного края m. sartorius от фасции отходит в глуби-
ну перегородка, которая дальше может быть прослежена по поверхности
m. vastus medialis; она образует наружную стенку фасциального ложа
основного сосудисто-нервного пучка.
105-
Над m. rectus femoris рассекают fascia lata и показывают, что она
образует для мышцы замкнутый футляр. После удаления с поверхности
мышцы, перимизия, видно /перистое строение этой мышцы, по которому
ее легко отличить от других. Оттянув m. rectus femoris в сторону, можно
видеть, что задняя стенка ее футляра представляет тонкую пластинку,
через которую просвечивает вогнутая поверхность m. vastus intermedins.
Глубокий листок фасциального футляра прямой мышцы бедра рас-
секают вдоль латерального края m. vastus intermedius и оттягивают
m. vastus lateralis кнаружи. После этого в глубоком желобке, образован-
ном между краем m. vastus lateralis и поверхностью m. vastus intermedius,
находят скрытый в нем и спускающийся сверху вниз сосудисто-нервный
пучок — ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis — и двигатель-
ную ветвь бедренного нерва. Брюшко m. vastus intermedius рассекают по
середине его ширины в продольном направлении сверху вниз и показы-
вают, что оно расположено на передней поверхности бедренной кости.
На латеральной поверхности бедра изучают строение сухожиль-
ного тракта (tractus iliotibialis), который представляет собой плот-
ную сухожильно-апоневротическую пластинку. Основное направление
его волокон продольное, но имеется также значительное количество
волокон с поперечным направлением.
Для изучения сухожильного тракта от концов продольного разреза
fascia lata, сделанного над m. rectus femoris, по верхней и нижней грани-
цам области делают два поперечных разреза в латеральном направлении.
Получившийся четырехугольный лоскут отпрепаровывают в латеральную
сторону. При этом видно, что апоневроз сухожильного тракта свободно
покрывает m. vastus lateralis, образуя над ней клетчаточную щель. Мыш-
ца имеет направление волокон сверху снаружи, вниз и кнутри. Со сто-
роны глубокой поверхности откинутого лоскута видна резкая продольная
граница между менее плотной частью сухожильного тракта.
Плотность апоневроза сухожильного тракта делает его пригодным в
качестве материала для пластических операций с целью укрепления сла-
бой брюшной стенки при паховых трыжах, для замены заднепроходного
жома, для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.
НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Кожу рассекают вверху поперечным разрезом, проходящим между
средней и нижней третью передней поверхности бедра. Нижний попе-
речный разрез кожи проводят на уровне нижней границы области, т. е.
на 4 см выше basis patellae. Поперечные разрезы соединяются срединным
продольным, и получившиеся лоскуты отпрепаровываются до боковых
границ области. Ближе к медиальной границе в подкожной фасции нахо-
дят V. saphena magna. Несколько латеральнее и поверхностнее можно
найти V. saphena accessoria. Рядом с v. saphena magna, но глубже нее, на
поверхности широкой фасции, можно найти rami cutanei anteriores
n. femoralis. Более медиально, над m. gracilis или соответственно щели
между ней и m. sartorius, находят ramus cutaneus n. obturatorii.
Подкожножировой слой удаляют в виде двух створок, сохраняя на
обнажившейся fascia lata отпрепарированные поверхностные вены и нер-
вы. При отделении наружного лоскута можно отметить, что с латераль-
ной стороны жировой слой тоньше и плотнее спаян с широкой фасцией
бедра, в то время как с медиальной стороны он легко от нее отделяется.
106
Это служит причиной того, что с медиальной стороны имеются более
благоприятные условия для распространения подкожных флегмон, чем
с латеральной. С медиальной стороны через fascia lata просвечивает
m. gracilis, кпереди от нее
m. sartorius. Латеральнее m. sar-
torius видно брюшко т. vas-
tus medialis. На середине пе-
редней поверхности виден су-
живающийся конец т. rectus
femoris и ее сухожильное про-
должение. Кнаружи от кон-
тура т. rectus femoris видно
просвечивающе брюшко т. vas-
tus lateralis. На латеральной
поверхности бедра виден trac-
tus iliotibialis.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ
КАНАЛА ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ
Проекция канала приводя-
щих мышц (canalis adducto-
rius), или 1гунтерова канала,
определяется точно вдоль уг-
лубления между приводящими
и разгибательными мышцами,
но уровень его расположения
значительно варьирует. Верх-
нее входное отверстие его про-
ецируется на высоте 12—15 см
выше tuberculum adductorium.
Длина канала приводящих
мышц 6—7 см.
Для изучения гунтерова
канала конечности придают
положение отведения при сги-
бании в коленном суставе. Про-
дольным разрезом рассекают
широкую фасцию бедра над
m. sartorius. Мышцу тупо изо-
лируют и сильно оттягивают в
Рис. 28. Передняя область бедра.
1 — п. femoralis; г — a. femoralis; з — v. fe-
moralis; 4 — лимфатический узел Пирогова;
5 — v. saphena magna; 6 — m. adductor lon-
gus; 1 — m. gracilis; 8 — lamina vastoadducto-
ria; 9 — n. saphenus; 10 — a. genu descendens;
11 — m. sartorius; 12 — m. vastus medialis;
13 и 16 — m. rectus femoris; 14 — m. tensor
fasciae latae; IS — m. iliopsoas; 17 — spina
Iliaca anterior superior.
Lamina vastoadductoria является перед-
канала. Вверху отчетливо видна дугооб-
медиальную сторону. Далее
рассекают тонкий глубокий
листок ее фасции и обнажают
плотную апоневротическую
пластинку, состоящую из попе-
речных дугообразно располо-
женных волокон, — lamina vas-
toadductoria, которая натянута
между m. vastus medialis
и т. adductor magnus (рис. 28).
немедиальной стенкой гунтерова
разная граница пластинки, ограничивающая верхнее отверстие гунтерова
канала. Однако нередко вверху эта пластинка без резкого перехода про-
должается в глубокий листок фасции портняжной мышцы.
107
Через lamina vastoadductoria контурируются, а в верхнем ее участке
просвечивают расположенные под ней бедренные сосуды. В нижней части
на поверхности lamina vastoadductoria находят небольшое переднее отвер-
стие гуитерова канала, через которое выходит n. saphenus. Несколько
ниже, а иногда и вместе с нервом выходит артериальный ствол — a. genus
descendens (BNA — a. genus suprema)—важный окольный путь крово-
обращения при нарушении проходимости подколенной артерии.
Кроме того, на поверхности lamina vastoadductoria находят выходя-
щие через нее короткие поперечные ветви сосудов, которые направляют-
ся к окружающим мышцам, и иногда анастомотическую нервную ветвь
в кожной ветви запирательного нерва.
Lamina vastoadductoria рассекается продольным разрезом и под ней:
препарируют бедренные сосуды: более кпереди находят бедренную арте-
рию, а позади и несколько латеральнее — бедренную вену. N. saphenus
препарируют на передней стенке артерии. Не следует смешивать с соб-
ственно бедренной веной так называемые коллатеральные венозные
каналы, которые располагаются на стенках бедренной артерии.
Если отвести весь сосудисто-нервный пучок в медиальную сторону,
то видны стенки канала приводящих мышц: латерально — сухожильная
пластинка m. vastus medialis, а сзади — сухожильно-мышечный участок
m. adductor magnus.
Обе эти мышцы, соединяясь под острым углом, образуют желоб.
Проследив этот желоб книзу, находят сухожильную щель между двумя
порциями m. adductor magnus: мышечной, идущей медиально к кости,
и сухожильной (так называемой задней порцией), спускающейся в виде
тяжа к tuberculum adductorium бедра. Можно видеть, что а. и v. femora-
lis уходят в эту щель (hiatus adductorius) назад. На уровне щели сухо-
жильная пластинка m. vastus medialis прилегает к передней поверхности
большой приводящей мышцы, замыкая щель спереди.
Фасцию над m. vastus medialis рассекают в продольном направлении.
Следует обратить внимание на направление хода волокон этой мышцы,
так как это имеет значение при оперативном доступе к сосудистому
пучку в гунтеровом канале. Ориентиром может служить только портняж-
ная мышца, имеющая направление пучков мышечных волокон сверху
снаружи, вниз и кнутри. Нахождение же мышцы с обратным направле-
нием пучков — сверху, внутри и кнаружи свидетельствует о том, что раз-
рез сделан латеральнее, чем следует, и что обнажена m. vastus medialis.
Если же разрез провести медиальнее проекции канала, то можно-
быть обнажена вместо портняжной нежная мышца, волокна которой
идут вертикально сверху вниз.
Чтобы показать septum intermusculare mediale, отделяющую приво-
дящую и переднюю группы мышц бедра, препарируют сухожильную
пластинку m. vastus mediallis, которая, как показано, является латераль-
ной стенкой гунтерова канала. Фасцию передней поверхности m. vastus-
medialis рассекают продольно и отпрепаровывают в медиальную сторону
до места, где ясно видна и пальпируется сухожильная часть m. adductor
magnus. В этом месте на поверхности m. vastus medialis появляется
сухожильная пластинка, которая и представляет собой начало septum
intermusculare mediale. Передний острый край этой перегородки оттяги-
вают в медиальную сторону, и, отделяя ее от поверхности мышцы,
с которой она сращена, доходят до ее прикрепления к диафизу бедренной
кости. Из продольной щели в перегородке видна мышечно-суставная
артериальная ветвь, направляющаяся косо вниз и вперед в мышечную
часть m. vastus medialis и образующая в нем поперечную дугу, которая
участвует в образовании сети коленного сустава. Эта артерия может дать
108
довольно сильное кровотечение при продольном рассечении m. vastus
medialis, применяемом с целью обнажения пораженной остеомиелитом
нижней трети бедренной кости. Через эту щель видна медиально располо-
женная бедренная артерия и латерально, ближе к кости и несколько
«глубже — бедренная вена. Это место соответствует нижнему отверстию
•гунтерова канала — hiatus adductorius, где бедренные сосуды переходят
•на заднюю поверхность в подколенную ямку.
Гунтеров канал может служить местом перехода гнойных процессов
•с передней на заднюю поверхность бедра и обратно: так, например, сюда
могут распространяться гнойники, исходящие из тазобедренного сустава,
-из скарповского треугольника (аденофлегмоны) и из подколенной ямки
через hiatus adductorius. Сухожильное кольцо нижнего отверстия может
создавать механические препятствия для тока крови в главной сосуди-
стой магистрали и служить причиной преимущественного развития в
•этом участке склеротических сужений.
Топография мышц, расположенных на передней и латеральной по-
верхностях бедра на уровне гунтерова канала, не представляет каких-
либо особенностей по сравнению с тем, что было уже показано при
препаровке средней трети бедра. Этот участок может быть отпрепариро-
ван совершенно аналогичным образом.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
(regio femoris posterior)]
Верхней границей области является ягодичная складка, нижней —
условная поперечная линия, проведенная на 4 см выше уровня basis pa-
tellae. Боковые границы, отделяющие ее от передней поверхности бедра,
проводятся: с медиальной стороны — по линии, соединяющей симфиз с
медиальным надмыщелком бедра, с латеральной — по линии, которая
идет от переднего края большого вертела к латеральному надмыщелку
бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре области видна ягодичная складка (plica glutea), которая
идет в поперечном направлении. Ягодичная складка не совпадает с нап-
равлением нижнего края большой ягодичной мышцы, последний пересе-
кает складку косо сверху вниз и латерально. Задняя поверхность бедра
/представляет выпуклость цилиндрической формы, образованную задней
группой мышц — сгибателей голени. Латерально от выпуклости сгибате-
лей виден и пальпируется продольный желобок, идущий по задней гра-
нице сухожильного тракта и отделяющий разгибатели голени (m. vastus
lateralis) от сгибателей (m. biceps femoris). Особенно четко граница
между ними определяется у живого при сгибании в коленном суставе и
напряжении соответствующих мышц бедра. Этот желобок является
ориентиром для оперативного доступа к бедренной кости через наружный
межмышечный промежуток. В верхней части его пальпируется задний
край большого вертела. При сгибании в тазобедренном суставе медиально
от вертела под ягодичной складкой можно прощупать ямку, которая
представляет собой продолжение желобка. При пальпации можно опреде-
лить, что медиально ямка ограничена седалищным бугром и начинающи-
мися от него сухожилиями сгибателей (седалищный бугор можно прощу-
пать под ягодичной складкой, проводя пальцы снизу вверх).
109
В нижней половине области при пальпации определяется желобок,
соответствующий промежутку между двуглавой мышцей бедра, располо-
женной латерально, и полусухожильной и полуперепончатой мышцами,
расположенными медиально. Этот желобок, расширяясь книзу, переходит
в ромб подколенной ямки. По медиальной границе области при отведении
вытянутой нижней конечности пальпируется и может быть видна сужи-
вающаяся книзу лента нежной мышцы.
Расположенный кзади от m. gracilis желобок в верхней трети отделя-
ет ее от треугольной формы выпуклости большой приводящей мышцы,
а в нижней половине — от выпуклости полуперепончатой мышцы.
Описанный выше желобок между m. vastus lateralis и двуглавой
мышцей бедра является важным ориентиром для определения положения
бедренной кости. При сильном отведении и ротации бедра кнаружи (при
не особенно обширном развитии подкожного жира) в глубине его может
быть пропальпирована боковая, задняя, а в верхней половине — и внут-
ренняя поверхность бедренной кости. В нижней трети бедра бедренная
кость уже не пальпируется, так как прикрыта выпуклостью двуглавой
мышцы.
Проекция бедренной кости определяется по косой линии, идущей
сверху от заднего края большого вертела вниз и медиально к середине
подколенной ямки. Выпуклость мышц задней поверхности бедра на про-
тяжении верхних двух третей расположена медиальнее проекции бедрен-
ной кости.
Проекция седалищного нерва определяется вертикальной линией,
идущей от точки на середине расстояния между задним краем большого
вертела и вершиной седалищного бугра к точке, расположенной на сере-
дине ширины подколенной ямки. Проекция седалищного нерва в верхнем
участке области соответствует его положению в описанной выше ямке,
под ягодичной складкой, представляющей продолжение наружного меж-
мышечного желобка. В пределах этой ямки седалищный нерв лежит
наиболее поверхностно и в ней определяется болезненность при его
воспалении. Она же служит ориентиром для обнажения седалищного
нерва с целью оперативного вмешательства, а также для пункции и
консервативного лечения (электризации).
Для определения возможных повреждений при огнестрельных ране-
ниях по входным и выходным отверстиям, а также для ориентации при
оперативных вмешательствах имеют значение взаимоотношения проекций
седалищного нерва, бедренной артерии и прободающих артерий к бед-
ренной кости.
Линия проекции седалищного нерва на протяжении верхней поло-
вины бедра находится медиальнее по отношению к линии бедренной
кости. В направлении книзу проекции их сближаются и на протяжении
нижней трети — совпадают. Проекция бедренной артерии на задней по-
верхности бедра соответствует вертикальной линии, проходящей навеем
протяжении бедра медиальнее проекции седалищного нерва.
Проекции стволов прободающих артерий определяются на 3—3,5 см
медиальнее пальпируемого наружного края бедренной кости. Уровень
их находится: первой прободающей артерии — у латерального конца
ягодичной складки, второй — несколько выше середины бедра, а тре-
тьей — несколько ниже (длина задней поверхности бедра определяется
между основанием большого вертела и латеральным надмыщелком).
Проекция заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris poste-
rior) определяется по вертикальной линии, идущей вверху по середине
выпуклости сгибателей, а внизу — соответственно желобку между
НИМИ.
по
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Препарирование производят в положении трупа на животе. Кожу
рассекают двумя поперечными разрезами по верхней и нижней грани-
цам области и соединяют их продольным срединным разрезом. Образо-
вавшиеся два кожных лоскута отпрепаровывают в медиальную и лате-
ральную стороны до боковых границ.
По обе стороны от средней линии в подкожной клетчатке находят
ветви п. cutaneus femoris posterior. На границе средней и нижней трети
медиальной поверхности бедра, в расщеплении поверхностной фасции,
препарируют венозный анастомотический ствол, соединяющий v. saphena
parva и v. saphena magna. На том или ином протяжении задней поверх-
ности бедра, а иногда по всей длине от подколенной впадины до ягодич-
ной складки в подкожном слое (иногда частично под fascia lata) можно
найти другой, бедренно-подколенный анастомотический ствол, соединяю-
щий нижнюю ягодичную вену с малой подкожной или подколенной веной.
Подкожножировую клетчатку удаляют в виде двух створок, обнажая
широкую фасцию бедра (fascia lata).
При осмотре фасции видно, что она имеет преимущественно попереч-
ное направление хода волокон и значительно более тонка, чем фасция
передней поверхности бедра. В области ягодичной складки широкая
фасция непосредственно переходит в фасцию m. gluteus maximus, обра-
зуя по нижней границе мышцы более плотную фасциальную пластинку.
С латеральной стороны через fascia lata просвечивает желтоватая
полоска, соответствующая заднему краю сухожильного тракта и проме-
жутку между m. vastus lateralis и biceps femoris. По направлению кверху
этот промежуток значительно расширяется, и здесь просвечивает вклини-
вающийся в этот промежуток нижний край m. gluteus maximus.
По середине задней поверхности бедра видна желтоватая полоска,
более выраженная в нижней половине, которая соответствует промежутку
между m. biceps femoris латерально и m. semitendinosus (верхние две
трети) и m. semimembranosus (нижняя треть) — медиально. По средней
линии области на протяжении почти всей ее поверхности через фасцию
просвечивает идущий вертикально вниз n. cutaneus fomoris posterior.
По медиальному краю области просвечивает желтая полоска, соот-
ветствующая промежутку между m. gracilis и т. semimembranosus.
В верхней трети этого желобка в промежутке между мышцами просвечи-
вает треугольный участок m. adductor magnus.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Фасцию бедра рассекают по границам области двумя поперечными
и срединным продольным разрезами и отпрепаровывают получившиеся
фасциальные лоскуты в стороны. Перед отделением лоскутов в верхней
половине области находят лежащий под фасцией n. cutaneus femoris
posterior; в нижней половине бедра его препарируют в расщеплении
фасции, в фасциальном канале.
Непосредственно под широкой фасцией на задней поверхности бедра
обнажается рыхлая клетчатка, по которой кверху можно свободно про-
никнуть в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области,
а книзу — в подколенную впадину. Под отпрепарированными листками
fascia lata обнажаются брюшки задней группы мышц бедра, покрытые
собственными фасциальными оболочками.
111
В верхней половине области латерально находят длинную головку
двуглавой мышцы, направляющуюся косо вниз и кнаружи. С медиальной
стороны находят непосредственно к ней прилегающее брюшко m. semi-
tendinosus, расположенное на поверхности m. semimembranosus. Медиаль-
нее полусухожильной мышцы выступает край полуперепончатой. Наи-
более медиальное положение занимает выступающий из-под них
верхнемедиальный участок большой приводящей мышцы. Оттянув меди-
альный край большой приводящей мышцы, можно увидеть плотную фас-
циальную перегородку, отделяющую ее от нежной мышцы.
В нижней половине области видно, что брюшки и сухожилия двугла-
вой и полусухожильной мышц расходятся под острым углом. Собственную
фасцию над каждой из перечисленных мышц надсекают и убеждаются
в том, что она образует для них собственные фасциальные футляры.
Латеральный лоскут fascia lata отпрепаровывают до заднего края
сухожильного тракта, где отходит septum intermusculare late-
ral е. Для того чтобы изучить перегородку и наружный межмышечный
промежуток, брюшко длинной головки m. biceps отводят в медиальную
сторону. Тогда в нижней половине области обнажается плоское треуголь-
ной формы брюшко caput breve m. bicipitis femoris, пучки которой направ-
лены вниз и латерально; мышца расположена своей передней поверх-
ностью на нижнем участке межмышечной перегородки, оставляя обнажен-
ными ее верхние две трети. Чтобы увидеть перегородку, короткую головку
m. biceps отделяют от нее на всем протяжении, идя снаружи кнутри.
Тогда обнаруживается расположенная во фронтальной плоскости плотная
широкая фиброзная пластинка перегородки с пересекающимся ходом во-
локон, которая может быть прослежена в медиальную сторону до бедрен-
ной кости. Таким образом, достичь бедренной кости можно, следуя по
задней поверхности septum intermusculare laterale. Так как перегородка
начинается от заднего края tractus iliotibialis, то для ее нахождения
достаточно определить этот край, что не представляет затруднений, так
как он четко пальпируется по указанной выше проекции.
В верхнем участке латерального межмышечного промежутка можно
видеть, что к перегородке свободно прилегает длинная головка m. biceps,
а еще проксимальнее — нижний край т. gluteus maximus с глубоким
листком своей фасции. Этот глубокий листок вплетается в верхний
участок перегородки, участвуя в ее образовании.
Для того чтобы показать septum intermusculare mediale,
медиальный лоскут широкой фасции бедра оттягивают кнутри, а
mm. semimembranosus и semitendinosus — кнаружи. Тогда видно, что от
широкой фасции идет в латеральную сторону, покрывая приводящие
мышцы, эта тонкая фасциальная перегородка.
Седалищный нерв (n. ischiadicus). Для изучения топографии
седалищного нерва в верхней трети области оттягивают показанный выше
латеральный участок нижнего края m. gluteus maximum кверху, a caput
longum т. bicipitis femoris — медиально. Раздвигая клетчатку в этом про-
межутке, проникают в глубину до слоя жировой клетчатки; последнюю
раздвигают и рассекают глубокую фасцию. Под фасцией обнажается ши-
рокий белый тяж седалищного нерва. Фасция образует вокруг нерва
футляр, который соединен с глубоким листком фасции m. biceps femoris.
При отыскивании нерва он может быть оттянут вместе с мышцей. Чтобы
этого избежать, мышцу следует предварительно выделить из ее фасциаль-
ного футляра и подойти к нерву, рассекая задний листок этого футляра.
Прослеживая n. ischiadicus книзу, можно увидеть, что он целиком
скрывается под длинной головкой m. biceps femoris. Если его оттянуть
вместе с фасциальным футляром в сторону, то видно, что нерв лежит
112
здесь на поверхности m. adductor minimus значительно медиальнее бед-
ренной кости. Фасциальный футляр n. ischiadicus может служить путем
распространения гнойных процессов из ягодичной области на бедро и да-
лее вниз до подколенной впадины.
Рис. 29. Задняя часть бедра.
1 — in. gluteus medius; г — m. piriformis; 3 — сухожилие
m. obturatorius internus и mm. gemelli; 4 — m. quadratus fe-
moris; 5 — bursa trochanterica m. glutei maximi (края разре-
за); 6 — n. ischiadicus и a. comitans n. ischiadic!; 7— ramus
profundus a. circumflexae femoris medialis; 8, 28 — m. gluteus
maximus; 9 — m. adductor minimus; 10 — a. perforans I и
nodus lymphaticus femoralis posterior superior; 11, 23, 26 —
m. adductor magnus; 12 — tractus iliotibialis; 13 — a. perfo-
rans П; 14— m. biceps femoris (caput longum); 15— a. per-
forans III и nodi lymphatic! femorales posteriores inferiores;
16 — m. biceps femoris (caput breve); 17— n. tibialis; 18 —
n. peroneus communis; 19 — a. poplitea; 20 — v. poplitea; 21 —
край hiatus adductorius; 22 — m. vastus medialis; 24 — m. se-
mimembranosus; 25 — m. semitendinosus; 27 — tuber ischiadi-
cum; 29 — lig. sacrotuberale; 30 — n. gluteus inferior; 31 —
n. cutaneus femoris ^posterior; 32 — a. glutea inferior и одно-
именный лимфатический узел.
Раздвинув мышцы в нижней полов-дне области (двуглавую — лате-
рально, полусухожильную и полуперепончатую — медиально), можно
видеть, что в глубине между ними находится фасциальная пластинка,
8 Заказ 251
113
соединяющая их футляры. Ее рассекают и под слоем жировой клетчатки
обнажают n. ischadicus, выходящий здесь из-под длинной головки
m. biceps femoris. Как и в верхнем участке, седалищный нерв находят
здесь в собственном фасциальном футляре. Оттянув нерв в сторону, мож-
но видеть, что он лежит над промежутком между большой приводящей
мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы. Раздвинув их, убежда-
ются, что промежуток соответствует положению бедренной кости.
Прободающие артерии и бедренная кость. При поло-
жении сгибания в коленном суставе длинную головку m. biceps femoris
оттягивают в медиальную сторону. N. ischiadicus вместе с его фасциаль-
ным футляром тупо отделяют от подлежащих мышц и также отводят
медиально. Под этими образованиями видна широкая задняя поверхность
m. adductor magnus, пучки которой идут веерообразно сверху вниз,
в латеральную сторону, к бедренной кости. Латерально в верхней части
области видна уже показанная выше наружная межмышечная перегород-
ка, а в нижней половине — короткая головка двуглавой мышцы бедра.
Кнаружи от m. adductor magnus на всем протяжении области пальпи-
руется шероховатая линия бедренной кости, которая прикрыта, особенно
в нижней половине, короткой головкой двуглавой мышцы и большой
приводящей мышцей.
Проводя пальцем вдоль задней поверхности бедренной кости, можно
определить направление ее оси сверху, снаружи — книзу и кнутри.
На задней поверхности большой приводящей мышцы видны пересе-
кающие ее в косом направлении крупные ветви прободающих артерий
(рис. 29). Основные стволы их можно обнаружить у медиального края
бедренной кости по липии прикреплепия мышцы, где они выходят
из сухожильных колец, огибая заднемедиальную полуокружность
кости.
Ствол первой прободающей артерии (a. perforans I) находят на уров-
не ягодичной складки; он выходит из промежутка между малой и боль-
шой приводящими мышцами. Вторую прободающую артерию (a. perfo-
rans II) находят несколько выше середины бедра в сухожильном кольце,
образованном прикреплением длинной и большой приводящих мытпц.
Третью прободающую артерию (a. perforans III) находят несколько ниже
середины бедра. У места выхода прободающих артерий на заднюю по-
верхность бедра можно найти их ветви, идущие латерально через septum
intermusculare laterale в m. quadriceps femoris. Сухожильные кольца,
пропускающие аа. perforantes, могут служить путями для проникновения
гноя с передней поверхпостп бедра на заднюю и обратно.
Нпжнемедиальный участок области (hiatus adductorius
и жоберова ямка). Оттягивая в пижнемедиальном участке области полу-
сухожильную и полуперепопчатую мышцы в медиальную сторону, обна-
жают покрытую фасцией плоскую поверхность m. adductor magnus. После
снятия покрывающей ее тонкой фасции видно, что обнаженная здесь
часть мышцы идет к кости и образует свободный нижний край, ограничи-
вающий сверху hiatus adductorius — нижнее отверстие гунтерова канала.
С медиальной стороны виден плотный сухожильный тяж этой мышцы,
спускающийся к медиальному надмыщелку и ограничивающий hiatus
adductorius изнутри. •
Выше hiatus adductorius, у кости, находят ствол a. perforans ITT.
Вдоль всей липни прикрепления большой приводящей мышцы к кости
на ее задней поверхности находят довольно крупный ствол a. perforans II.
Бедренные сосуды находят под топкой фасцией, где опи выходят из
hiatus adductorius: более латерально и поверхностнее — бедренную вепу,
а глубже и медиальнее — бедренную артерию. Их препарируют книзу.
114
выделяя из собственного сосудистого влагалища. При этом можно пока-
зать, что в области hiatus adductorius они прилегают к медиальной сто-
роне бедренной кости, а ниже, скрываясь под брюшко m. semimembrano-
sus, ложатся на planum popliteum.
Если оттянуть бедренные сосуды в латеральную сторону, то под ними
видна плотно примыкающая к hiatus adductor фронтально расположенная
сухожильная пластинка m. vastus medialis. Медиально опа сращена с
сухожилием большой приводящей мышцы, а латерально — с бедренной
костью. Таким образом, сухожильная пластинка m. vastus medialis огра-
ничивает hiatus adductorius спереди и в месте соединения с сухожилием
m. adductor magnus — книзу.
Препарирование нижнемедиального участка области показывает по-
ложение бедренных сосудов на коротком протяжении между hiatus adduc-
torius и полуперепончатой мышцей, т. е. проксимальнее перехода нх в
подколенную ямку. Этот участок представляет собой так называемую
жоберову ямку, которая ограничена спереди сухожилием большой приво-
дящей мышцы, сзади — сухожилиями полусухожильной, полуперепонча-
той и нежной мышц, сверху — портняжной мышцей, снизу — медиальной
головкой икроножной мышцы и медиальным мыщелком бедренной кости.
Обычный хирургический доступ к жоберовой ямке осуществляется с
медиальной стороны в промежутке между отчетливо пальпируемым тяжом
сухожилия большой приводящей мышцы спереди и портняжной мыш-
цей — сзади.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(rcgio genus anterior)
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
(articulatio genus)
Верхней и нижней границами области являются условные горизон-
тальные лпнпи, проведенные вверху на два поперечных пальца (4 см)
выше basis patellae, внизу — на уровне tuberositas tibiae. Латеральная и
медиальная границы соответствуют вертикальным линиям, проходящим
вдоль задних краев обоих мыщелков бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При осмотре на середине передней поверхности области видна вы-
пуклость надколенника (patella), непосредственно книзу от которой
виден и прощупывается плотный суживающийся тяж собственной связ-
ки надколенника (lig. patellae). У нижнего конца ее пальпируется бугри-
стость большеберцовой кости (tuberositas tibiae), являющаяся началом
переднего края большеберцовой кости (margo anterior; BNA — crista
anterior tibiae). С боков и несколько кверху от бугрнстостп прощупыва-
ются латеральный и медиальный мыщелки большеберцовой кости. На
латеральном мыщелке, на 4 см кверху и кнаружи от tuberositas tibiae,
определяется бугорок Жерди, служащий местом прикрепления сухожиль-
ного тракта (tractus iliotibialis).
По обе стороны от собственной связки надколенника на уровпе его
верхушки можно видеть два валика, соответствующие жировым скопле-
ниям в крыловидных складках синовиальной оболочки суставной капсу-
лы (plicae alares).
8*
115
Боковые края и основание надколенника хорошо пальпируются. При
разогнутом коленном суставе и ненапряженных мышцах надколенник
легко смещается. По обеим сторонам от надколенника видны продольные
желобки, соответствующие довольно поверхностному положению перед-
ней стенки капсулы коленного сустава.
Выше надколенника видна плоская ямка, соответствующая сухо-
жильному полю четырехглавой мышцы (m. quadriceps femoris). Скользя
рукой сверху вниз по латеральной и медиальной поверхностям области,
можно определить верхний край и боковую поверхность обоих мыщелков
бедра. На них определяются небольшие округлые бугры, соответствую-
щие надмыщелкам.
По латеральной поверхности области, почти на одной вертикальной
линии с condylus lateralis femoris, определяется головка малоберцовой
кости (caput fibulae), по направлению кверху и кзади от нее определяется
плотный тяж сухожилия m. biceps femoris. Кпереди от сухожилия и па-
раллельно ему пальпируется тяж заднего края сухожильного тракта,
который, пройдя около верхнезаднего участка латерального мыщелка
бедра, направляется к tuberculum Gerdy.
Тотчас по сторонам от надколенника определяется грань, отделяю-
щая переднюю (покрытую хрящом) и боковую поверхности мыщелков
бедра. При расслабленных мышцах, в положении сгибания, по обе сто-
роны от собственной связки надколенника определяется поперечное уг-
лубление, соответствующее суставной щели. Она пальпируется спереди
И с боков между краями мыщелков большеберцовой кости снизу и мыщел-
ков бедра — сверху. Углубление суставной щели с медиальной стороны
соответствует положению медиального мениска; здесь локализуется
болезненность при менисцитах. Проекция линии сустава сбоку может
быть определена также на 1—2 см выше головки малоберцовой кости
(проекцию линии сустава сзади см. в разделе «Область подколенной
ямки»).
Проекционная линия верхней границы наднадколенниковой синови-
альной сумки (bursa suprapatellaris) при разогнутой конечности опреде-
ляется на 5 см выше basis patellae.
Пункцию коленного сустава удобнее и безопаснее производить в
области проекции bursa suprapatellaris. Пункция на уровне суставной
щели по сторонам надколенника менее выгодна, так как игла может
попасть на мениск или в наименее просторный участок полости сустава.
Спереди боковые границы капсулы сустава определяются на 1—2 см кза-
ди от границы хрящевой поверхности мыщелков, т. е. несколько заходя
на их боковую поверхность; надмыщелки остаются вне суставной кап-
сулы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Нижнюю конечность укладывают в положение разгибания в колен-
ном суставе. Разрезы кожи (рис. 30) проводятся в поперечном направле-
нии по верхней и нижней границам области и соединяются срединным
продольным. Кожа отпрепаровывается до боковых границ области.
В подкожной клетчатке впереди надколенника препарируют и вскры-
вают синовиальную сумку (bursa praepatellaris subcutanea). Выше над-
коленника в подкожной клетчатке находят конечные ветви передних
кожных нервов бедра. На 1 см кзади от заднего края медиального надмы-
щелка в толще подкожной фасции находят v. saphena magna и n. saphe-
nus. Его ветви распространяются латерально на переднюю поверхность
надколенника и огибают верхушку его и нижний конец lig. patellae.
116
Жировую клетчатку с расположенными на ней образованиями отпре-
паровывают в виде двух створок, осторожно отделяя от подлежащей
фасции.
Через собственную фасцию вверху посредине просвечивает сухожи-
лие четырехглавой мышцы, а по бокам от него — нижние участки
mm. vastus medialis и lateralis. Особенно четко выделяются нижние края
их, которые служат ориентиром для
внесуставного доступа к мыщелкам
бедра. Ниже надколенника просвечи-
вает lig. patellae, а по бокам желтые
plicae alares. В латеральном участке
фасции виден вплетающийся в нее
плотный тяж tractus iliotibialis, кото-
рый направляется к tuberculum Gerdi.
Рис. 30. Кожные разрезы при пре-
• парировании передней области ко-
ленного сустава.
mm. vastus medialis и lateralis
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ
ФАСЦИИ И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ
Собственную фасцию рассекают в
виде двух створок и отпрепаровывают
в стороны. При этом можно показать,
что она приращена к костным высту-
пам: мыщелкам бедра и большеберцо-
вой кости, к бугристости большеберцо-
вой кости и к головке малоберцовой
кости. При отделении латерального
лоскута фасции отпрепаровывается
нижний конец и прикрепление сухо-
жильного тракта. После снятия фасции
обнажается сухожильное растяжение
m. quadriceps femoris; при этом видно,
что сухожилие прямой мышцы бедра
(m. rectus femoris), прикрепляясь к
basis patellae, проходит вниз впереди
надколенника, непосредственно продол-
жаясь в lig. patellae.
Поддерживающие связки
надколенника (retinacula patel-
lae). По сторонам надколенника видны
сухожильные тяжи, идущие к нему от
и переплетающиеся на его поверхности с сухожильными волокнами пря-
мой мышцы бедра. Из названных сухожильных пучков с обеих сторон от
надколенника образуются его поддерживающие связки, которые располо-
жены в два 'слоя. Более поверхностно проходят вертикальные связки
(retinaculum patellae laterale verticale и retinaculum patellae mediale
verticale). Они соединяют боковые стороны надколенника с мыщелками
большеберцовой кости. В глубоком слое располагаются горизонтальные
поддерживающие связки retinaculum patellae laterale horizontale и retina-
culum patellae mediale horizontale); эти связки натянуты между боковыми
сторонами надколенника и соответствующими надмыщелками бедренной
кости.
Сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра с удержива-
ющими связками и фасцией является укрепляющим аппаратом коленного
сустава. При поперечных переломах надколенника с одновременным
117
значительным разрывом укрепляющего аппарата отломки костей широко
расходятся и функция разгибания в коленном суставе значительно стра-
дает. Для соединения разошедшихся отломков необходимо наложение
сближающих швов (обычно кругового шва) на разорванный сухожильно-
апоневротический слой.
На уровне tuberositas tibiae с медиальной стороны области можно
различить сухожилия m. sartorius, огибающее медиальный мыщелок бед-
ра и суставной край мыщелка большеберцовой кости. Оно представляет
собой расширяющийся плоский тяж, в который с внутренней стороны
вплетаются сухожилия mm. gracilis и semitendinosus, образуя так назы-
ваемую гусиную лапку (pes anserinus). Эта поверхностная гусиная лапка
отчасти фиксируется к большеберцовой кости, отчасти вплетается в фас-
цию голени.
Рассекая последовательно впереди надколенника фасцию и сухо-
жильное растяжение четырехглавой мышцы бедра, можно найти синови-
альные сумки (bursae praepatellares subfascialis и subtendinea), которые
иногда сообщаются с подкожной сумкой. Под влиянием постоянного ме-
ханического воздействия у людей, принужденных в силу своей профессии
часто опираться на область коленного сустава, в названных сумках
может развиться хронический воспалительный процесс с обильным выпо-
том и образованием впереди надколенника «опухолей» (гигром). В отли-
чие от выпота в полости самого коленного сустава, при гигромах отсут-
ствует симптом баллотирования надколенника.
В подфасциальном слое передней области коленного сустава распо-
ложена густая артериальная сеть, которая имеет большое значение для
восстановления окольного кровообращения (препаровку образующих ее
артерий см. в разделах «Подколенная ямка», «Голень» и «Нижняя треть
передней поверхности бедра»).
После изучения апоневротического растяжения четырехглавой мыш-
цы бедра препарируют боковые связки: ligg. collateralia tibiale и fibulare.
Малоберцовую боковую связку (lig. collaterale fibulare) находят в глубине
промежутка между задним краем сухожильного тракта и передним краем
сухожилия m. biceps femoris. Она имеет вид круглого шнура около 0,5 см
толщиной и 5—6 см длиной, идущего от наружной поверхности caput
fibulae к epicondylus lateralis femoris. Препарируя связку, можно убе-
диться, что она отделена от сумки сустава небольшим слоем жировой
клетчатки. Под задним краем связки на поверхности латерального мы-
щелка бедра можно видеть начало косо расположенного сухожилия под-
коленной мышцы (m. popliteus).
Для препарирования боковой большеберцовой связки (lig. collate-
rale tibiale) необходимо надсечь покрывающую ее гусиную лапку. Связку
находят в виде плоского широкого (2—3 см) суживающегося книзу тяжа
длиной 8—10 см. Верхний конец ее прослеживают до медиального над-
мыщелка бедра, где она расположена позади сухожилия m. adductor mag-
nus, а книзу — до прикрепления к медиальной поверхности tibia.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Lig. patellae рассекается на уровне суставной щели в поперечном
направлении; концы связки растягивают крючками. Над дистальным
прикреплением связки, между ней и передней поверхностью tibia, нахо-
дят не сообщающуюся с полостью сустава синовиальную сумку — bursa
infrapatellaris profunda. Между связкой надколенника и поверхностью
сумки виден жировой комок.
118
В стороны от собственной связки надколенника рассекают в попереч-
ном же направлении апоневротическое растяжение m. quadriceps femoris
с retinacula mediate и laterale и лоскуты отпрепаровывают вверх и вниз.
Непосредственно по сторонам от lig. patellae обнаруживают жировые мас-
сы крыловидных складок, а дальше назад вплоть до вспомогательных
связок сустава становится видна его капсула, через которую контуриру-
ются суставные концы костей и наружная поверхность менисков.
Для вскрытия полости сустава капсулу рассекают языкообразным
разрезом, идущим от боковой поверхности латерального мыщелка к бо-
ковой поверхности медиального мыщелка. Надколенник вместе с верхним
лоскутом капсулы сустава оттягивают кверху. На внутренней (задней)
поверхности отвернутого лоскута видна обращенная в полость сустава,
покрытая хрящом задняя поверхность надколенника. В полости сустава
видны передние и нижние покрытые хрящом поверхности мыщелков,
разделенные между собой глубокой межмыщелковой ямкой (fossa inter-
condylaris).
По сторонам от собственной связки надколенника видны указанные
выше складки синовиальной оболочки — plicae alares, а посредине — про-
дольная plica synovialis infrapatellaris. Последняя начинается от основа-
вия крыловидных складок и направляется к межмыщелковой ямке бед-
ренной кости. Крыловидные складки служат исходным местом развития
туберкулезных разрастаний (lipoma arborescens).
Для изучения менисков plica synovialis infrapatellaris отсекается от
места прикрепления в области fossa intercondylaris и отпрепаровывается
.по направлению к основанию крыловидпых складок; последние отводят
книзу. На поверхности мыщелка большеберцовой кости видны две пло-
ские суставные впадины, отделенные друг от друга межмыщелковым воз-
вышением (eminentia intercondylaris), от которого кверху идут две
крестообразные связки. На суставных поверхностях видны мениски
(menisci medialis и lateralis), которые своим вогнутым заостренным
краем обращены внутрь, а наружным утолщенным краем сращены с
суставной капсулой. Приподняв пинцетом внутренний край каждого из
менисков, можно показать, что они почти по всей окружности не сраще-
ны с подлежащим хрящом мыщелков и поэтому являются относительно
них подвижными.
Далее показывают, что передние концы менисков (их рога) прира-
щены к большеберцовой кости. Передний рог медиального мениска при-
ращен вне синовиальной оболочки к переднему краю большеберцовой
кости позади прикрепления lig. patellae. Передний рог латерального
мениска прикрепляется впереди eminentia intercondylaris tibiae, скры-
тый под началом передней крестообразной связки. Прикрепление задних
рогов к большеберцовой кости скрыто началом крестообразных связок.
Спереди между обоими выпуклыми краями менисков видна соединяющая
их поперечная связка (lig. transversum genus), которая также фиксирует
мениски.
Тонкий серповидный внутренний край медиального мениска в перед-
ней его трети является слабым местом — именно здесь происходят типич-
ные его разрывы при спортивных травмах. Оторвавшийся конец мениска
при движениях может ущемляться между суставными поверхностями
бедра и большеберцовой кости, что вызывает раздвигание костей и пере-
растяжение неподатливых суставных связок. Симптомом подобного
ущемления является резкая молниеносная боль, не позволяющая сделать
ни одного дальнейшего шага (блокада коленного сустава). Латеральный
мениск, имеющий меньший радиус, более подвижен и реже подвергается
травме.
119
В межмыщелковой ямке бедра при согнутом «коленном суставе
видна передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius). Задняя
крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) видна лишь частично
(верхний конец, прикрепляющийся у внутреннего мыщелка). Ее при-
крепление на большеберцовой кости к area (BNA — fossa) intercondylaris
posterior скрыто передней крестообразной связкой. Обе связки заложены
ближе к заднему краю сочленения; они напрягаются при полном разги-
бании в коленном суставе и расслабляются при сгибании до прямого
угла, напрягаясь снова при полном сгибании. Разрыв крестообразных
связок ведет к расхождению суставных поверхностей и к образованию
подвывиха, выражающегося в так называемом симптоме выдвижного
ящика. При разрыве передней крестообразной связки верхний конец
голени выдвигается кпереди от бедра, при разрыве задней связки голень
смещается по отношению к бедру кзади.
Границы полости сустава, определяемые прикреплением синовиаль-
ной сумки на костях, обследуют сложенными браншами изогнутых нож-
ниц, зондом или пальцем.
Вводя инструмент кверху по передней поверхности бедра, можно
убедиться, что полость сустава распространяется здесь на 5 см выше
границы суставного хряща и образует так называемый верхний заворот
(recessus superior), расположенный под сухожилием четырехглавой мыш-
цы бедра. Верхний заворот сообщается с расположенной выше bursa
suprapatellaris; иногда между ними нет выраженной границы. В некото-
рых случаях заворот может отделяться от сумки узким перешейком,
а иногда совершенно с ней сообщаться. Из сказанного следует, что коло-
тые ранения бедра, расположенные примерно на 5 см выше надколенни-
ка, могут быть проникающими в сустав.
Для изучения соотношений верхнего заворота и bursa suprapatellaris
с сухожилием m. quadriceps femoris последнее рассекают продольным
разрезом тотчас кверху от basis patellae. Пройдя толщу мощного сухожи-
лия, попадают в клетчаточный слой над бедренной костью. В этом слое
находят тонкую продольную мышцу — m. articularis genus, которая впле-
тается в верхний край заворота капсулы сустава и предохраняет ее от
ущемлений при движениях. Захватив капсулу пинцетом, можно ее рас-
сечь ножницами и показать зияющий просвет открывшейся полости
сустава.
Оттягивая синовиальную сумку на боковой поверхности мыщелков
бедра, можно видеть, что она соединяется здесь с костью рыхло (ее лег-
ко отслоить) и поднимается лишь на 1,5 см выше края мыщелков,
оставляя, таким образом, надмыщелки вне полости сустава. Уровень рас-
положения сумки суставов на боковой поверхности мыщелков имеет
«значение при выборе места для введения металлической спицы с целью
скелетного вытяжения (в случаях надмыщелковых переломов); спица
или гвоздь должны проводиться выше уровня синовиальной сумки.
Переходя с мыщелка бедренной кости на наружный край надмыщел-
ков, синовиальная оболочка образует передневерхние завороты (recessus
superiores anteriores lateralis и mediales).
Оттянув синовиальную сумку от боковой поверхности каждого из
мыщелков, можно видеть, что между мыщелком и сумкой здесь образу-
ются щелевидные проходы, сообщающие передний отдел полости сустава
с задним, расположенным позади мыщелков (см. ниже). Для того чтобы
убедиться в этом, в щель над боковой поверхностью мыщелков проводят
сложенные бранпги изогнутых ножниц или зонд.
Прослеживая синовиальную сумку верхнего лоскута к центру его.
видим, что посредине она плотно приращена к краям надколенника.
120
При осмотре нижнего участка синовиальной оболочки видно, что
непосредственно выше прикрепления к краям мыщелков tibia она сра-
щена с наружным (толстым) краем менисков. Со стороны полости
сустава между мениском и хрящевой поверхностью tibia определяется
замкнутая снаружи щель, в которую можно проникнуть инструментом.
Если приподнять мениски и проникнуть туда тонким (пуговчатым) зон-
дом, можно определить, что синовиальная оболочка прикрепляется к
большеберцовой кости на 0,5 см ниже края мыщелков, образуя нижние
завороты (по два спереди и сзади); recessus inferiores anteriores lateralis
и medialis и recessus inferiores posteriores lateralis и medialis.
В области межмыщелковой ямки бедра можно видеть, что по сторо-
нам крестообразных связок, между ними и внутренней поверхностью
нижних отрезков мыщелков бедра имеются сагиттально расположенные
щели. Войдя в эти щели зондом, достигают задней стенки сумки, где она
образует позади каждого из мыщелков верхние задние завороты: reces-
sus superiores posteriores lateralis и medialis. В задние завороты можно
проникнуть изогнутым в виде клюва инструментом.
Увидеть задний заворот можно, выпилив один из мыщелков; тогда
видно, что синовиальная оболочка с задней стенки капсулы сустава с
каждой стороны переходит на крестообразные связки, разделяя таким
образом в заднем отделе полость сустава на правую и левую половины.
Задние завороты имеют сообщение с передним отделом сустава только
через щели по сторонам от мыщелков и по сторонам от средней перего-
родки (см. раздел «Подколенная впадина»). При воспалительных процес-
сах вследствие утолщения стенок задние завороты могут совершенно
изолироваться от переднего отдела полости сустава.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(regio genus posterior)
Верхняя граница области определяется поперечной линией, прохо-
дящей на 2 поперечных пальца (4 см) кверху от основания надколенни-
ка, нижняя граница — поперечной линией, проведенной на уровне
бугристости большеберцовой кости.
Указанные линии находятся на 5 см выше и ниже уровня попереч-
ной кожной складки подколенной ямки. Латеральная и медиальная гра-
ницы определяются вертикальными линиями, проведенными вдоль зад-
него края мыщелков бедра.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
При несколько согнутом коленном суставе видны поперечные склад-
ки, которые, однако, по глубине и положению не являются постоянными.
В положении полного разгибателя по середине области виден продоль-
ный валик, соответствующий жировому комку подколенной ямки (fossa
poplitea). Этот валик отделяется от обеих мышечных групп верхнего угла
подколенного ромба двумя узкими бороздами. Ямка как таковая конту-
рируется лишь при слегка согнутой в коленном суставе конечности.
Тогда, особенно при напряжении мышц, отчетливо видны и хорошо паль-
пируются ее мышечно-сухожильные края, образующие в совокупности
форму ромба с острыми верхним и нижним углами.
Высота ромба у взрослого равна примерно 43—14 см. Ориентируясь
на поперечную кожную складку, в фигуре ромба можно различить его
верхний и нижний треугольники. (Верхний треугольник, расположенный
121
проксимальнее складки, имеет большую высоту (8—9 см) и составляет
более широкую и глубокую часть впадины; он соответствует дну подко-
ленной ямки, образованному facies poplilea (BNA—planum popliteum)
бедренной кости. Нижний (короткий) треугольник, расположенный
дистальнее поперечной складки, имеет высоту лишь 4 см и соответствует
положению задней поверхности верхнего конца большеберцовой кости.
Ясно видимый и прощупываемый верхнелатеральный край ямки
образован сухожилием двуглавой мышцы бедра, которое можно пальна-
торно проследить книзу и латерально до прикрепления к головке мало-
берцовой кости. По верхнемедиальному краю ямки поверхностнее и
латеральнее всего определяется сухожильный шнур полусухожильной
мышцы, несколько медиальнее и кпереди — сухожилие полупереионча-
той и еще более медиально — сухожилие вежной мышцы. У верхнего
края медиального надмыщелка бедра в глубине прощупывается сухожи-
лие большой приводящей мышцы бедра.
Образующие нижний угол подколенного ромба рбе головки икро-
ножной мышцы (m. gastrocnemius) обычно представляют выпуклость,
в которой различить головки не всегда возможно. Лишь при достаточно
мощной мускулатуре и тонкой коже видны и пальпируются более круп-
ная медиальная головка и меньшая — латеральная. По средней линии в
нижнем треугольнике пальпацией легко определяется углубление между
головками, составляющее нижний угол ромба.
Проекция щели коленного сустава со стороны подколенной ямки
определяется при несколько согнутой в суставе конечности, несколько
ниже указанной поперечной кожной складки.
Проекция верхнезаднего медиального кармана коленного сустава (ге-
cessus superior posterior medialis) при согнутой под прямым углом голени
определяется в промежутке между прощупываемым у tuberculum adduc-
torium сухожилием большой приводящей мышцы и впереди расположен-
ной портняжной мышцей. Проекция верхнезаднего латерального кармана
(recessus superior posterior lateralis) при согнутом колене соответствует
промежутку между нижним концом tractus iliotibialis — спереди и сухо-
жилием m. biceps femoris сзади.
Проекция главного сосудисто-нервного пучка области (a. poplitea,
v. poplilea и n. tibialis) соответствует вертикальной линии, идущей от
верхнего угла ромба к нижнему. В некоторых случаях у худощавых
людей по средней линии удается пальпировать тяж большеберцового
нерва. Относительно поверхностное положение нерва позволяет ври
ишиальгии определить болезненность на месте его проекции. В глубине
верхнего треугольника ромба ближе к медиальному краю иногда удается
определить пульсацию подколенной артерии. Ненахождение пульса,
однако, не может служить признаком отсутствия пульсации артерии, так
как этому могут препятствовать: глубина ямки, мощность апоневроза и
количество жировой ткани. Проекция места деления подколенной артерии
определяется на высоте нижнего угла подколенного ромба, что соответст-
вует уровню бугристости большеберцовой кости.
Проекция общего малоберцового нерва (n. peroneus communis)
соответствует всей длине задневнутреннего края сухожилия двуглавой
•мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит
от сухожилия и ложится на малоберцовую кость кзади и ниже головки;
здесь он может быть пропальпирован в виде тяжа, идущего косо сзади,
вниз и вперед.
Проекция большой подкожной вены (v. saphena magna) и подкожно-
го нерва (n. saphenus) определяется продольной линией, проходящей
непосредственно позади медиального мыщелка бедра.
122
Проекция малой подкожной вены (v. saphena parva) совпадает с
проекцией главного сосудисто-нервного пучка и точно соответствует уг-
лублению между головками икроножной мышцы. Разрезы, проводимые
<с целью оперативного доступа к подколенной ямке, должны производить-
ся вне проекции этой вены.
Проекция верхних артерий коленного сустава (аа. genus superiores
lateralis и medialis) проводится в поперечном направлении на уровне
верхней границы мыщелков бедра.
Проекция нижней латеральной артерии коленного сустава (a. genus
inferior lateralis) определяется на уровне непосредственно выше головки
малоберцовой кости, а проекция нижней медиальной артерии (a. genus
inferior medialis) —на уровне медиального мыщелка большеберцовой
кости.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Труп — в положении на животе. Нижняя конечность укладывается в
состоянии небольшого отведения и легкого сгибания в коленном суставе,
для чего под стопу подкладывают колодку.
Разрез проводят в поперечном направлении по верхней и нижней
границам области; их соединяют срединным продольным разрезом. Полу-
чившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают в стороны до боковых
границ области. При препаровке можно установить, что кожа тонка и
растяжима. В подкожной клетчатке почти на середине ширины верхнего
участка ямки препарируют конечные ветви n. cutaneus femoris posterior,
которые можно проследить приблизительно до уровня поперечной складки.
Отступя на 1 см от заднего края медиального мыщелка бедра, в тол-
ще подкожной фасции находят ствол v. saphena magna, а более поверх-
ностно, в толще подкожного жира, препарируют непостоянную v. saphena
accessoria. Под большой подкожной веной непосредственно на собственной
фасции обнажают n. saphenus с его ветвями.
Подкожножировую клетчатку вместе с поверхностной фасцией отде-
ляют двумя створками, после чего обнажается довольно плотная натяну-
тая над подколенной ямкой собственная фасция (fascia poplitea), состоя-
щая из поперечных блестящих волокон. Плотность подколенной фасции
не позволяет гнойникам, локализующимся в глубине, прорываться на
поверхность, что может вызвать их распространение по глубоким клетча-
точным пространствам и щелям. Благодаря плотности фасции опухоли и
воспалительные скопления в области подколенной ямки вызывают рез-
кие боли.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Через фасцию (апоневроз) подколенной ямки в верхнем треугольни-
ке ромба контурируются расположенные по краям сухожилия. В нижнем
треугольнике через фасцию контурируются головки икроножной мышцы
и посредине между ними просвечивает v. saphena parva. Апоневроз по
ходу вены рассекают. Оттянув ее в сторону, можно показать, что она
лежит в расщеплении апоневроза, в так называемом пироговском канале,
и постепенно по направлению кверху углубляется.
В области подколенной ямки наблюдаются варианты подкожных вен:
v. saphena parva впадает в v. saphena magna, отдавая в глубину к v. pop-
litea лишь тонкий анастомоз, или даже совсем не связана с ней. Нередко
123
можно найти анастомоз между saphena parva и magna — так называемый
верхний анастомоз.
Подколенную фасцию рассекают поперечно по верхней и нижней
границам области, отступя на 1,5 см от края кожи. Введя через каждый
из этих разрезов зонд под фасцию по направлению кверху и книзу,
убеждаются в том, что под ней имеется свободное клетчаточное про-
странство. Это пространство продолжается кверху в подапоневротиче-
ское пространство области задней поверхности бедра, а внизу — в под-
апоневротическое пространство голени, куда и могут свободно распро-
страняться гнойные скопления подколенной ямки.
Верхний и нижний поперечные разрезы фасции соединяют срединным
продольным разрезом и получившиеся апоневротические лоскуты
отпрепаровывают от подлежащего жирового слоя до мышечно-сухожиль-
ных краев ромба подколенной ямки: латерально — m. biceps femoris,
а медиально — m. semimembranosus и m. semitendinosus. У края этих
мышц видно, что апоневроз отдает с каждой стороны в глубину фасци-
альные перегородки, которые могут быть прослежены до linea aspera
femoris. Эти перегородки вместе с апоневрозом образуют для сухожиль-
ной части мышц род фиброзных лож; снаружи они подворачиваются под
сухожилие m. biceps femoris, снутри — под m. semimembranosus. При
отделении апоневроза в области нижнего треугольника необходимо со-
блюдать осторожность, чтобы не повредить собственную фасцию головок
ш. gastrocnemius.
Из показанных фасциальных перегородок латеральная более плот-
ная, однако обе перегородки не обеспечивают значительной изоляции и
большой роли в направлении гнойных затеков не играют.
Рассекая апоневроз над сухожилиями mm. biceps femoris, semiten-
dinosus и semimembranosus, можно показать, что они лежат в этих фиб-
розных ложах, окруженные собственным фасциальным футляром.
Подколенная ямка (fossa poplitea). После отделения собствен-
ной фасции (апоневроза) открывается ромбовидная ямка, заполненная
жировой клетчаткой, и ее стенки: в верхнем треугольнике латерально —
m. biceps femoris, медиально — т. semitendinosus и под ней т. semimem-
branosus, в нижнем — две головки т. gastrocnemius.
Через собственную фасцию, покрывающую латеральную головку
m. gastrocnemius, ближе к краю сухожилия т. biceps femoris, примерно
на уровне головки малоберцовой кости, просвечивает довольно крупный
наружный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis). Рассекая над
ним фасциальный листок, можно показать, что нерв лежит в его расщеп-
лении. В глубине промежутка, образованного схождением головок икро-
ножной мышцы, под собственной их фасцией, находят стволик медиаль-
ного кожного нерва икры (n. cutaneus surae medialis). Таким образом,
видно, что этот нерв занимает более глубокое положение, чем располо-
женная соответственно этому же промежутку,, но в толще апоневроза,
V. saphena parva.
Ориентиром для нахождения общего мал оберцового нерва
(n. peroneus communis) является внутренний край сухожилия двуглавой
мышцы. Для его обнажения необходимо рассечь фасцию непосредственно
под краем сухожилия. При этом вскрывается собственное влагалище
нерва, образованное продолжением апоневротической перегородки и
собственной фасцией латеральной головки икроножной мышцы. Тесное
прилегание общего малоберцового нерва к сухожилию двуглавой мышцы
создает опасность повреждения его при операции тенотомии по поводу
контрактур. Чтобы избежать этого, нерв при операции следует предва-
рительно обнажить и изолировать.
124
Общий малоберцовый нерв открывается на всем протяжении от верх-
него угла ромба подколенной ямки в направлении косо вниз и кнаружи.
Примерно на 4 см выше caput fibulae его находят лежащим на поверхно-
сти caput Jaterale m. gastro-
cnemii и уже на некотором
расстоянии кзади от сухожи-
лия. Таким образом, ото ме-
сто может считаться более
безопасным для производ-
ства тенотомии.
Для обнажения n. pero-
neus communis в области го-
ловки малоберцовой кости
достаточно несколько ди-
стальнее и кзади от нее рас-
сечь в косом направлении
фасцию. Нерв оказывается
лежащим здесь непосред-
ственно на кости. Его про-
слеживают вперед и вниз до
прохождения через межмы-
шечную перегородку, отде-
ляющую малоберцовые мыш-
цы от задней группы сгибате-
лей. Поверхностное положе-
ние n. peroneus communis на
уровне головки малоберцо-
вой кости делает его легко
доступным для оперативного
вмешательства. Вместе с тем
по той же причине нерв лег-
ко уязвим при ушибах, пе-
реломах головки, при нало-
жении гипсовой повязки,
которой он может быть при-
давлен в кости. Поэтому
гипсовый сапожок не дово-
дят до уровня головки мало-
берцовой кости, а при на-
Рис. 31. Подколенная ямка.
1, 4 — m. biceps femoris; 2 — tractus iliotibialis; 3—
n. ischiadicus; 5 — n. peroneus communis; 6 — caput
breve m. bicipitis femoris; 7 — n. tibialis; 3 — aa ge-
nus superiores medialis et lateralis; 9 — a. genus me-
dia; 10— n. cutaneus surae lateralis (отрезан); 11 —
m. plantaris; 12 — a. genus inferior lateralis; 13 — ca-
put lateraie m. gastrocnemii; 14 — arcus tendineus
m. solei; 15 — v. saphena parva и n. cutaneus surae
medialis; 16 — caput mediale m. gastrocnemii; 17 —
a. genus inferior medialis; 18, 25 — m. gracilis; 19—
m. semimembranosus; 20 — m. sartorius; 21 — nodi
lymphatici poplitei; 22 — m. semitendinosus; 23 —
a. poplitea; 24 — v. poplitea; 26 — m. adductor magnus.
ложении повязки на всю
конечность это место сле-
дует защитить мягкой про-
кладкой.
Главный сосудисто-нерв-
ный пучок области (больше-
берцовый нерв, подколен-
ные артерию и вену) препа-
рируют в верхнем и нижнем
участках подколенной ямки
отдельно.
Верхний участок подколенной ямки (рис. 31). Для
обнажения большеберцового нерва (n. tibialis) в верхнем участке, в сере-
дине ямки, но латеральнее малой подкожной вены раздвигают слой жи-
ровой клетчатки и находят этот нерв на небольшой глубине, окруженный
собственным фасциальным влагалищем. Нерв прослеживают книзу, где
125
он скрывается под глубоким листком 'фасции, одевающей головки
m. gastrocnemius, и кверху до верхнего угла ямки. Здесь можно обычно
обнаружить его отхождение от седалищного нерва. Фасциальный футляр
н. tibialis представляет продолжение такого же футляра n. ischiadicus и
может служить путем для распространения гнойных затеков из выше-
лежащих областей вниз на голень.
Далее препарируют расположенные глубже нерва под значительным
слоем жировой клетчатки и фасциальным листком подколенные сосу-
ды — а. и V. poplitea. Для их обнаружения нерв оттягивают латерально
и проникают по ходу малой подкожной вены через жировой слой и
фасцию в глубину, до места впадения малой подкожной вены в подколен-
ную. В жировой клетчатке, несколько латеральнее, находят небольшой
лимфатический узел.
Сосудистый пучок находят окруженным одной общей плотной соеди-
нительнотканной оболочкой. Прежде чем рассечь это сосудистое влага-
лище, необходимо показать его отношение к собственной фасции икро-
ножной мышцы. Эта фасция образует футляры для каждой из головок
мышцы.
Двуглавую и полуперепончатую мышцы оттягивают в противополож-
ные стороны, обнажая верхние участки головок икроножной мышцы;
покрывающую их фасцию рассекают, мышечные головки также отодви-
гают в стороны из их фасциальных лож. Растягивая глубокие фасциаль-
ные листки головок, можно показать, что сосудистое влагалище как бы под-
вешено па этих листках и является не чем иным, как их продолжением»
Влагалище сосудов рассекают вдоль: тогда становится видным, что
оно является общим для подколенной вены и артерии, которые в нем
плотно прилегают друг к другу (v. poplitea — поверхностнее и латераль-
нее, a poplitea — глубже и медиальнее). Положение сосудов в общем
сосудистом влагалище является причиной образования артерио-вейозных
аневризм при огнестрельных ранениях.
Для обнажения сосудов в верхнем участке выше уровня мыщелков*
бедра оттягивают прикрывающий их здесь m. semimembranosus в меди-
альную сторону и удаляют подлежащую жировую клетчатку. Сосуды
находят в глубине, почти непосредственно на facies poplitea бедренной
кости, отделенные и от нее значительным количеством жировой клет-
чатки.
Латеральнее сосудов в клетчатке находят идущий с задней поверх-
ности бедра обычно уже разделившийся седалищный нерв.
Вс время препарирования подколенной артерии важно обратить
внимание на то, что на уровне мыщелков бедра и facies poplitea она отде-
лена от кости значительным количеством жировой клетчатки. Поэтому
момент рассечения сумки и мягких тканей при резекции коленного су-
става на этом уровне представляет меньшую опасность, чем на уровне
мыщелков большеберцовой кости, где артерия непосредственно прилега-
ет к капсуле и где необходимо соблюдать сугубую осторожность.
Проксимальнее эти сосуды находятся в жоберовой ямке и показаны
при препарировании задней поверхности бедра в .нижнемедиальном
участке.
Нижний участок подколенной ямки. Для препарирова-
ния сосудпсто-нервпого пучка в нижнем участке подколенной ямки
растягивают соприкасающиеся головки икроножной мышцы вместе с
примыкающим к латеральной головке брюшком подошвенной мышцы
(m. plantaris). После этого в глубине через листок собственной фасции
головок икроножной мышцы виден просвечивающий сосудисто-нервный
пучок. Фасцию над ним рассекают вдоль.
126
Между головками икроножной мышцы находят несколько близко
расположенных нервных ветвей и крупную артериальную ветвь, направ-
ляющиеся к икроножной и подошвенной мышцам. В отличие от n. cuta-
neus surae medialis зти мышечные ветви толще калибром и могут быть
показаны до вхождения в соответствую-
щую мышцу.
Проникая глубже, находят элементы
главного сосудисто-нервного пучка. Они
расположены в иных топографо-анатоми-
ческих взаимоотношениях, нежели в верх-
нем участке. Нерв и сосуды не отделены
фасцией, а лежат уже под общим глубо-
ким листком фасции икроножной мышцы
и расположены почти в одной фронталь-
ной плоскости: большеберцовый нерв—ла-
терально, непосредственно медиальнее не-
го — подколенная вена и еще медиаль-
нее — подколенная артерия. Отодвинув
сосудисто-нервный пучок в сторону, мож-
но показать, что он лежит непосредствен-
но на плоской подколенной мышце
(m. popliteus), расположенной в косо по-
перечном направлении: сверху снаружи,
книзу и кнутри.
Латеральную головку икроножной
мышцы вместе с подошвенной оттягива-
ют сильно в латеральную сторону; под
ней обнажается верхний край камбало-
видной мышцы (m. soleus), непосред-
ственно примыкающий к нижнему краю
параллельно идущей подколенной мыш-
цы. Подколенный сосудисто-нервный пу-
Рис. 32. Коллатерали области ко-
лепного сустава.
чок препарируют до того места где он,
пересекая ппжний край подколенной
мышцы, входит в щель под сухожильную
дугу камбаловидной мышцы (arcus ten-
dinous m. solei). Таким образом, клетча-
точные пространства подколенной впадп-
ны на этом участке сообщаются по ходу
сосудов с глубоким клетчаточным про-
странством голени. Гнойные затеки из
под коленной ямки могут распространять-
ся по поверхности подколенной мышцы
(между икроножной и камбаловидной
мышцами, а в глубину — по ходу сосудов,
под rn. soleus.
Для изучения топографии коллате-
1 — a. femoralis; 2 — a. genus descen-
dens (a. genu suprema — BNA); 3—
a. genus superior medialis; 4 — ана-
стомоз между a. genus superior me-
dians и a genus descendens; 5 —
ramus sapbenus a genus descenden-
tis и a surails mediaiis; 6— a. ge-
nus media; 7 — a genus Inferior Me-
dians; 8 — a. tibialis anterior; 9 —
a. suralis lateralis; 10— a recurrens
tibialis anterior; 11— a genus Infe-
rior lateralis; 12— a genus superior
lateralis; 13 — ramus descendes
a. circumflexae femoris lateralis;
14 — a. perforans TIT. Ila рисунке
видна сеть надколенника (rete pa-
tellae). а также анастомозы между
ветвями подколенной артерии —
верхними артериями коленного сус-
тава (3 и 12) — и ветвями бедрен-
ной артерии (2, 13 и 14).
ральных артерий, отходящих от a. popli-
tea, и околосуставных синовиальных сумок области коленного сустава,
жировую клетчатку, выполняющую подколенную ямку, удаляют.
Верхние суставные артерии находят непосредственно на уровне верхнего
края мыщелков бедра (рис. 32). Для обнажения a. genus superior latera-
lis надо оттянуть край m. biceps femoris кнаружи, а подколенные сосу-
ды кнутри; ее находят в жировой клетчатке на facies poplitea; она
127
идет поперечно к верхнему краю медиального .мыщелка с покрывающей
«го головкой икроножной мышцы. A. genus superior medialis находят,
оттянув m. semimembranosus кнутри, а сосудистый пучок — кнаружи.
Нижние артерии коленного сустава находят также в глубине подко-
ленной ямки в жировой клетчатке. A. genus inferior lateralis препариру-
ют, оттянув в сторону латеральную головку икроножной мышцы с
брюшком подошвенной, после чего под ней обнажается подколенная
мышца; артерию, идущую в поперечном направлении, находят у ее ниж-
него края непосредственно выше головки малоберцовой кости. A. genus
inferior medialis препарируют, оттянув медиальную головку икроножной
мышцы, по верхнему краю m. popliteus, непосредственно ниже прощупы-
ваемого медиального мыщелка большеберцовой кости.
A. genus media, питающая внутренний связочный аппарат, обнажа-
ется у места отхождения от передней полуокружности подколенной ар-
терии. Раздвинув головки икроножной мышцы и оттянув основной сосу-
дистый пучок в латеральную сторону, ее выделяют на уровне прощупы-
ваемой суставной щели. Артерию прослеживают по направлению вперед
и медиально до задней стенки капсулы, через которую она входит в
крестообразные связки.
Показанные сосуды коленного сустава, участвующие в образовании
«его артериальной сети, играют роль в восстановлении окольного кровооб-
ращения при перевязке подколенной артерии. Кроме отпрепарированных
в подколенной области сосудов, существенное значение имеет показанная
выше a. genus descendens (BNA — a. genus supreme) и a. recurrens tibia-
lis anterior (из передней большеберцовой артерии). Последние две ветви
образуют расположенную на передней поверхности области коленного
сустава прямую дугу — главную коллатераль подколенной артерии. Эта
дуга соединена анастомозами с только что показанными поперечно иду-
щими артериями, а также с мышечными ветвями.
Для изучения топографии околосуставных синовиальных
сумок, имеющих большое значение в распространении параартикуляр-
иых затеков при гнойном гоните, необходимо отпрепарировать начало
или прикрепление сухожилий тех мышц, под которыми они расположены.
Сухожилие m. biceps femori отпрепаровывают до места его прикреп-
ления к caput fibulae. Оттянув задний край сухожилия, находят под ним,
непосредственно выше головки малоберцовой кости, синовиальную сумку
(bursa subtendinea m. bicipitis femoris), которая отделяет его от подлежа-
щей lig. collaterale fibulare. Следует обратить внимание, что общий
малоберцовый нерв пересекает месторасположение этой синовиальной
сумки, чем и объясняются значительные боли при ее патологических уве-
личениях. Оттянув край двуглавой мышцы на уровне латерального мы-
щелка бедра, обнажают латеральную головку икроножной мышцы и на-
ходят под ее наружным краем синовиальную сумку (bursa subtendinea
m. gastrocnemii lateralis).
Отодвинув сухожилие m. semimembranosus в медиальную сторону,
также находят синовиальную сумку в том месте, где мышца прилежит
к внутренней головке икроножной мышцы и lig. collaterale tibiae (bursa
m. semimembranosi). Эта постоянно существующая сумка почти в поло-
вине случаев сообщается с задним (позадимыщелковым) заворотом поло-
сти коленного сустава и нередко служит местом образования хронического
бурсита. Довольно часто сообщается с полостью коленного сустава сино-
виальная сумка, которую можно найти под началом медиальной головки
икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis). Кроме
показанных, синовиальные сумки могут быть найдены между костными
выступами и сухожилиями других мышц.
128
Задний отдел коленного сустава. Для изучения заднего
отдела коленного сустава необходимо пересечь головки икроножной мыш-
цы на уровне суставной щели и тщательно отделить их от подлежащих
тканей. Оттянув культи поперечно пересеченной латеральной головки
m. gastrocnemius, находят под ней верхнелатеральный участок m. popli-
teus. Узкое сухожильное ее начало препарируют на латеральном мыщел-
ке бедра под двуглавой мышцей и малоберцовой боковой коленной
связкой.
Несколько медиальнее сухожильного начала подколенной мышцы
видна охватывающая ее в виде дуги lig. popliteum arcuatum, начало кото-
рой можно найти в области латерального мыщелка большеберцовой
кости, а прикрепление проследить к середине капсулы сустава, медиаль-
нее верхнего края m. popliteus. Под сухожилием подколенной мышцы,
оттянув ее край, находят синовиальную сумку, расположенную непосред-
ственно на капсуле сустава (bursa m. poplitei). Эта сумка может сооб-
щаться с латеральным позадимыщелковым заворотом. В PNA она обозна-
чена как recessus subpopliteus.
Под медиальной головкой икроножной мышцы находят lig. popliteum
obliquum, начало которой можно видеть от сухожилия m. semimembrano-
sus и от медиального мыщелка большеберцовой кости. Ее продолжение
препарируют в косом направлении кверху и кнаружи, где она вплетается
в капсулу сустава и оканчивается у наружного мыщелка бедра в пучках
сухожилия латеральной головки икроножной мышцы. Эта связка укреп-
ляет капсулу сустава сзади. Та часть суставной капсулы, которая распо-
ложена непосредственно ниже связки, значительно слабее и может слу-
жить местом прорыва гноя в подколенную ямку.
Чтобы обнажить заднюю крестообразную связку, косую подколенную
связку рассекают по средней линии и препарируют соединительноткан-
ную клетчатку по направлению к fossa intercondylaris. Тогда обнажаются
блестящие сухожильные волокна задней крестообразной связки, которая
прикрепляется к area intercondylaris posterior tibiae. Здесь же выявляются
и добавочные пучки волокон этой связки, образующие так называемую
робертову связку (lig. menisci lateralis), которая прикрепляется к лате-
ральному мениску.
Над каждым из мыщелков бедра рассекают в продольном направлении
капсулу сустава, вскрывая медиальный и латеральный позадимыщелко-
вые завороты (recessus superiores medialis и lateralis). Вводя в них палец
или сложенные бранши изогнутых ножниц, можно убедиться, что эти
завороты изолированы один от другого. Разделяющая их сагиттальная
перегородка представляет собой складку синовиальной оболочки, охваты-
вающую спереди крестообразные связки, а также и связку наружного
мениска. Отсутствие сообщения между задними заворотами поло-
сти коленного сустава объясняет, почему при гнойном гоните они
должны быть дренированы не одним, а двумя отдельными боковыми раз-
резами.
Доступом I? recessus superior posterior medialis служит промежуток
между нижним концом сухожилия m. sartorius и т. adductor magnus
(он выявляется при сгибании коленного сустава под прямым углом).
В глубине промежутка обнажается жировая ткань подколенной ямки;
раздвигая ее находят медиальную головку икроножной мышцы, распола-
гающуюся на задней стенке recessus superior posterior medialis. Его вскры-
вают в промежутке между мыщелком бедра и медиальной головкой ик-
роножной мышцы. Аналогичным образом осуществляется доступ к re-
cessus superior posterior lateralis через промежуток между задним краем
сухожильного тракта и передним краем сухожилия двуглавой мышцы,
9 Заказ 251
129
который может быть легко пропальпирован при согнутой в коленном су-
ставе конечности, кзади от линии, соединяющей мыщелок бедра с голов-
кой малоберцовой кости.
Границы суставной капсулы изучают, вводя в полость сустава ин-
струмент или палец. Сзади и вверху она оканчивается над мыщелками
бедра, сейчас же по краю суставного хряща; дистально же она спускает-
ся по краю мыщелков tibia ниже менисков, но не больше, как на 1 см.
Таким образом, переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости могут
быть интракапсулярными.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
(regio cruris anterior)
Верхняя граница области определяется поперечной линией, проходя-
щей на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечной
линией, проходящей на уровне основания лодыжек. Медиальная граница
проводится вдоль медиального края большеберцовой кости, латеральная —
соответственно желобку между малоберцовыми мышцами (mm. peronei
longus brevis) и камбаловидной (m. soleus).
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Наиболее выступающим образованием на переднелатеральной поверх-
ности голени является передний край большеберцовой кости, начинаю-
щийся вверху бугристостью (tuberositas tibiae). Этот острый край кости
обращен прямо кпереди и может быть прощупан на всем протяжении
голени. Расположенная кнутри от margo anterior tibiae медиальная по-
верхность большеберцовой кости покрыта только кожей и фасцией и так
же отчетливо прощупывается на всем протяжении, переходя внизу в
поверхность медиальной лодыжки (malleolus medialis).
Поверхностное положение большеберцовой кости является причиной
частых ее повреждений и возникновения периоститов. Вместе с тем она
является более доступной для оперативного вмешательства при остео-
миелитах. ।
Латерально, почти на одном уровне с tuberositas tibiae, прощупывает-
ся головка малоберцовой кости. При пальпации ее не следует смешивать
с расположенным выше и медиальнее condylus lateralis tibiae; для этого
пальцы нужно перемещать снизу вверх строго по наружной поверхности
голени. Головка малоберцовой кости является первым из прощупываемых
костных выступов. Почти весь диафиз малоберцовой кости покрыт
мышцами и поэтому не может быть прощупан; пальпируется лишь ее не
покрытый мышцами нижний конец — латеральная лодыжка — и непосред-
ственно прилегающий к ней участок диафиза. Проекция малоберцовой
кости определяется по вертикальной линии, соединяющей ее головку с
наружной лодыжкой.
Мышцы переднелатеральной поверхности голени образуют латераль-
но от margo anterior tibiae выпуклость передней группы мышц, более вы-
раженную в верхней половине голени, и меньше — в нижней, где мышцы
переходят в сухожилия. При хорошо развитой мускулатуре и тонких
покровах можно различить не только отдельные группы мышц, но и от-
дельные мышцы. Непосредственно кнаружи от переднего края больше-
берцовой кости видна более широкая выпуклость передней большеберцо-
вой мышцы (m. tibialis anterior), латеральнее нее — более узкая выпук-
лость длинного разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus).
В некоторых случаях видна разделяющая их продольная бороздка, кото-
130
рая является ориентиром для оперативного доступа к сосудисто-нервному
пучку передней области голени.
На латеральной поверхности голени по линии, расположенной меж-
ду головкой малоберцовой кости и наружной лодыжкой, определяется
выпуклость малоберцовых мышц (mm. peronei), которая спереди и осо-
бенно сзади отделена ясно видимыми желобками. Передний желобок
отделяет ее от разгибателей (m. extensor digitorum longus), а задний
желобок — от сгибателей (m. soleus).
В нижней четверти голени между контурами сухожилий малоберцовых
мышц и сухожилий разгибателей определяется треугольный промежуток,
в котором видна выпуклость малоберцовой кости.
В верхней трети переднего желобка непосредственно ниже уровня
головки малоберцовой кости (или на 4 см ниже tuberositas tibiae) проеци-
руется место, где в глубине передний желобок пересекается стволом
глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus). В нижней трети
этого желобка у худых людей обычно контурируется тонкий тяж поверх-
ностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).
Задний желобок, соответствующий линии, которая соединяет задний
край голени малоберцовой кости с задним краем латеральной лодыжки,
является ориентиром для оперативного доступа к малоберцовой кости
через задний межмышечный промежуток. Однако следует помнить, что
тотчас ниже и кзади от головки малоберцовой кости в глубине его пере-
секает ствол общего малоберцового нерва (n. peroneus communis).
Описанные выпуклости мышц и желобки между ними видны при пе-
ременном активном сгибании и разгибании стопы и тоническом напряже-
нии этих мышц. Особенно четко можно различить при этих услови-
ях сухожильную часть их в нижней половине голени в частности более
поверхностно расположенные сухожилия передней большеберцовой мыш-
цы и длинного разгибателя большого пальца (m. extensor hallucis longus).
Проекция передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)
определяется линией, соединяющей середину расстояния между tubero-
sitas tibiae и caput fibulae вверху с серединой расстояния между обеими
лодыжками внизу. Проекция глубокого малоберцового нерва, который
на всем протяжении области идет вместе с передней большеберцовой ар-
терией, определяется той же линией, что и проекция артерии.
Так как проекция сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени
совпадает с проекцией большеберцовой кости (он расположен на лате-
ральной поверхности последней на расстоянии 1,3 см от ее переднего
края), то здесь можно производить анестезию глубокого малоберцового
нерва. Игла вводится в точке, лежащей на 3 пальца выше уровня меди-
альной лодыжки, в борозде между контурами сухожилий передней боль-
шеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца; дойдя до
поверхности кости, иглу поворачивают латерально под m. extensor hallu-
cis longus (Н. И. Пирогов и В. Ф. Войно-Ясенецкий). Проекция выхода
поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis) из-под
апоневроза в подкожную клетчатку определяется на границе средней и
нижней третей голени в видимом и пальпируемом желобке между длин-
ным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами. При невритах это-
го нерва здесь может ощущаться резкая болезненность.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Нижняя конечность ротирована несколь-
ко кнутри. Кожу рассекают (рис. 33) поперечными разрезами по верхней
и нижней границам области и соединяют их срединным продольным
9*
131
разрезом. Образовавшиеся два кожных лоскута отпрепаровывают в сто-
роны до медиальной и латеральной границ.
В подкожной клетчатке, над апоневрозом, в верхней трети области
можно найти ветви n. saphenus, которые идут косо сверху вниз с меди-
альной на латеральную сторону, пересекая tuberositas и margo anterior
tibiae. Над выпуклостью малоберцовых мышц
Рис. 33. Кожные разре-
зы при препарировании
передней области го-
лени.
можно найти ветви n. cutaneus surae lateralis.
Ствол n. peroneus superficialis препарируют
в нижней трети голени в толще поверхностной
фасции. Место выхода его из-под апоневроза на-
ходят на границе нижней и средней третей голе-
ни, соответственно расположению желобка между
разгибателями и малоберцовыми мышцами, или
(Н. И. Пирогов) на 3,5 см латеральнее margo
anterior tibiae. Место выхода n. peroneus superfici-
alis может в известных пределах варьировать;
кроме того, он может выходить двумя ветвями.
Его препарируют от места выхода в косом на-
правлении книзу, к середине области голеностоп-
ного сустава.
Подкожную клетчатку вместе с подкожной
фасцией рассекают и отпрепаровывают в виде
двух створок, оставляя n. peroneus superficialis
на месте.
После этого обнажается собственная фасция
(апоневроз) голени (fascia cruris), которая охва-
тывает непрерывным слоем поверхность больше-
берцовой кости и выпуклости передней и лате-
ральной групп мышц. Апоневроз в верхнем и
среднем участке голени имеет сухожильный вид:
через него подлежащие мышцы обычно не про-
свечивают.
На апоневрозе в верхней половине области
можно (не всегда) видеть две продольные белова-
то-желтые полоски. Ближайшая к margo anterior
tibiae соответствует промежутку между m. tibia-
lis anterior и т. extensor digitorum longus и рас-
полагается (Н. И. Пирогов) на 3,5—4 см лате-
ральнее margo anterior tibiae; она является ориен-
тиром при оперативном доступе к. a. tibialis ante-
rior. Вторая полоска, всегда отчетливо выражен-
ная, расположена на 1—1,5 см кнаружи от пер-
вой, ближе к малоберцовой кости. Она соответ-
ствует промежутку между m. extensor digitorum
longus и т. peroneus longus. Отчетливо выражен-
ный характер этой полоски позволяет отличить ее от всегда слабо выра-
женной первой из описанных полосок. По заднему контуру малоберцовых
мышц видна бороздка, соответствующая положению задней межмышечной
перегородки; она служит ориентиром для доступа к малоберцовой кости.
В нижней половине области, выше основания лодыжек, в толще
апоневроза видны волокна retinaculum mm. extensorum superius (BNA —
lig. transversum cruris). Через апоневроз просвечивают сухожилия мышц.
На апоневрозе видна белая полоска, которая находится на 2 см латераль-
нее margo anterior tibiae; она соответствует промежутку между сухожи-
лием и m. tibialis anterior, с одной стороны, и m. extensor hallucis longus
4132
и m. extensor digitorum longus — с другой. Латеральнее этой полоски мож-
но видеть контурирующий и просвечивающий через апоневроз ствол
n. peroneus superficialis, проксимальнее места его выхода под кожу. По
латеральной поверхности голени, в треугольном промежутке соответ-
ственно положению малоберцовой кости, видны переплетающиеся в виде
шва волокна фасции вплоть до латеральной лодыжки. Несколько кзади
просвечивает сухожилие m. peroneus longus и выступающие по сторонам,
от него края короткой малоберцовой мышцы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Подапоневротические образования изучают в верхних двух третях
и в нижней трети области, отдельно препарируя их из двух фасциаль-
ных окон.
Верхняя и средняя трети передней области г о л е-
н и. Апоневроз рассекают в поперечном направлении по верхней границе
области над выпуклостью разгибателей и малоберцовых мышц.
Если приподнять рассеченный край апоневроза, то видно, что от его
глубокой поверхности отходят фасциальные перегородки, которые отде-
ляют друг от друга расположенные под ним мышцы: медиально — более
широкое брюшко m. tibialis anterior, латерально — m. extensor digitorum
longus. Перегородка служит ориентиром для доступа к a. tibialis anterior
и n. peroneus profundus. Так как полоска, соответствующая промежутку
между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus на поверхности
апоневроза, иногда плохо различима, то при оперативном доступе к ар-
терии ее легче найти по этой перегородке. Ее можно обнаружить, сделав
небольшой поперечный разрез апоневроза. Перегородка, отделяющая
m. extensor digitorum longus и т. peroneus longus находится латеральнее.
На границе средней и нижней третей голени проводят второй попе-
речный разрез через апоневроз и соединяют верхний и нижний разрезы
над разгибательной группой мышц продольным, вскрывая таким образом
переднее костно-фиброзное ложе. Апоневротические лоскуты отпрепаро-
вывают в стороны. Для этого их приходится отсекать от подлежащих
мышц, так как брюшки последних берут начало от апоневроза и плотно
с ним сращены.
Латеральный лоскут отпрепаровывают до отходящей от апоневроза
в глубину к переднему краю малоберцовой кости межмышечной перего-
родки (septum intermusculare anterius cruris). Располагаясь между разги-
бателями и малоберцовыми мышцами, она образует латеральную стенку
переднего костно-фиброзного ложа. Медиальный лоскут отпрепаровывают
до margo anterior tibiae, который своей наружной поверхностью ограни-
чивает ложе с медиальной стороны. Задняя стенка этого ложа образована
межкостной перепонкой, которую можно видеть в глубине пространства
под мышцами, оттягивая их с латеральной и медиальной сторон. Перед-
няя стенка образована самим апоневрозом голени. Следует обратить
внимание на отношение апоневроза к большеберцовой кости.
При отделении апоневроза от поверхности большеберцовой кости
можно убедиться в том, что он сращен с надкостницей и особенно плотно
у переднего и медиального краев, посылая на боковые поверхности кости
отроги. Это обстоятельство следует иметь в виду при ампутациях голени
с образованием кожно-фасциального лоскута. Отделить фасцию от по-
верхности большеберцовой кости удается только при условии, если над-
сечь вдоль краев большеберцовой кости указанные фасциальные отроги.
133
Для изучения латерального костно-фиброзного ложа вскрывают
апоневроз на протяжении верхних двух третей области над малоберцовы-
ми мышцами и отпрепаровывают в виде двух створок в стороны, отсекая
его от сращенных с ним мышц. При этом можно видеть, что и здесь об-
разуется замкнутое, изолированное межмышечными перегородками
костно-фиброзное ложе. Латеральный лоскут отделяют кзади до отхож-
дения от него задней межмышечной перегородки (septum intermusculare
posterius cruris), имеющей-плотный сухожильный характер. Она идет в
глубину до margo posterior fibulae и образует латеральную стенку ложа.
Медиальный лоскут отделяют до места отхождения от него уже показан-
ной выше septum intermusculare anterius. Ложе малоберцовых мышц мо-
жет служить местом скопления гноя при остеомиелитах малоберцовой
кости и изредка затеков при гнойном гоните.
После вскрытия костно-фиброзных лож изучают топографию распо-
ложенных в них образований. В переднем ложе разгибателей в верхней
трети голени, непосредственно у большеберцовой кости, находят широкое
брюшко m. tibialis anterior, а латеральнее него — узкое брюшко m. exten-
sor digitorum longus.
Начиная со средней трети голени, в глубине промежутка междуг
ш. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus находят длинный раз-
гибатель большого пальца m. extensor hallucis longus. В средней трети
голени на поверхности указанных мышц различают собственные фасци-
альные футляры.
В латеральном ложе находят широкое брюшко m. peroneus longus,
которое переходит в сухожилие на уровне середины голени. На границе
верхней и средней третей голени под ней находят начало m. peroneus
brevis, которая на уровне середины голени выступает из-под сухожилия
длинной малоберцовой мышцы и примыкает своим мышечным брюшком
непосредственно к septum intermusculare anterius.
Для нахождения в верхней трети a. tibialis anterior и n. peroneus
profundus раздвигают промежуток между m. tibialis anterior и m. exten-
sor digitorum longus (рис. 34). В глубине, на membrana interossea, нахо-
дят в рыхлой клетчатке артерию в сопровождении двух вен; последние
образуют между собою на ее передней и задней поверхностях анасто-
мозы. Это обстоятельство и то, что передняя большеберцовая артерия
фиксирована к межкостной перепонке сухожильными волокнами, затруд-
няют ее препарирование, а также изоляцию ее с целью перевязки на
протяжении. Артерию прослеживают кверху до щелевидного отверстия
в верхнелатеральном участке membrana interossea, через которое она вы-
ходит. Непосредственно на уровне этого отверстия от медиальной сторо-
ны a. tibialis anterior препарируют a. recurrens tibialis anterior, которая
направляется кверху по передней поверхности condylus lateralis tibiae.
Эта ветвь анастомозирует с a. genus descendens, образуя с ней упомяну-
тый выше прямой коллатеральный путь.
N. peroneus profundus в верхней трети голени находят с латеральной
стороны от артерии, где он к ней тесно прилегает и, окруженный рыхлой
клетчаткой, иногда мало заметен. Вследствие этого при перевязке a. ti-
bialis anterior существует опасность захвата его в лигатуру, что может
служить причиной последующего развития паралича разгибателей. Две
ветви нерва, из которых верхняя идет поперечно к m. tibialis anterior,
а другая — вниз, препарируют ретроградно в проксимальном направле-
нии, прослеживая место их выхода из-под брюшка m. extensor digitorum
longus и далее из щели в передней межмышечной перегородке (на 4 см
ниже уровня tuberositas tibiae). Иногда эти две ветви выходят в переднее
ложе отдельно на разных уровнях.
134
В средней трети голени сосудисто-нервный пучок находят также в
промежутке между m. tibialis anterior медиально и т. extensor hallucis
longus — латерально, а нерв находят пересекающим артерию спереди.
В латеральном ложе изучают топографию n. peroneus communis
и его деление на ветви. Место вхождения n. peroneus communis
в canalis musculoperoneus superior находят в верхнезаднем участке
длинной малоберцовой мышцы тотчас ниже caput fibulae. В канал по
ходу нерва вводят зонд и рассекают проксимальную часть этой мышцы
в косом направлении сзади наперед. В промежутке между рассеченной
частью m. peroneus longus и ее ди-
стальной частью, расположенной на
латеральной поверхности fibula, кни-
зу от головки и глубже, находят ме-
сто деления общего малоберцового
нерва на его ветви.
Более проксимально располо-
женный ствол п. peroneus profundus,
который тут же делится на ветви,
препарируют кпереди и слегка косо
вниз до места прохождения его вет-
вей через septum intermusculare
anterius.
N. peroneus superficialis в верх-
ней трети области находят позади и
ниже n. peroneus profundus, в толще
m. peroneus longus. На границе верх-
ней и средней третей голени поверх-
ностный малоберцовый нерв находят
в клетчатке между обеими малобер-
цовыми мышцами; для этого необ-
ходимо отделить передний край
m. peroneus longus от septum inter-
musculare anterius и отвести ее лате-
рально. Прослеживая нерв в дисталь-
ном направлении, показывают, что
он лежит сначала рядом с septum
intermusculare anterius на поверхно-
сти m. peroneus brevis, затем пробо-
дает эту перегородку, входит в перед-
нее ложе голени, располагаясь меж-
ду перегородкой и брюшком т. ех-
Рис. 34. Передняя область голени.
I — retinaculum patellae mediale; 2 — lig. patel-
lae; з — сухожилия, образующие pes anserinus;
4-membrana interossea cruris и a. recurrens
tibialis anterior; 5 — a. tibialis anterior и
n. peroneus profundus; 6 —m. tibialis anterior;
7 — m. gastrocnemius; s — m. soleus; 9 —
m. extensor hallucis longus; 10 — n. saphenus-
P — n. peroneus profundus; 12 — ветви n. cu-
taneus dorsalis lateralis; 13 — n. cutaneus dor-
salis medialis; 14 — n. cutaneus dorsalis inter-
medins; 15, 19 — n. peroneus superficialis; 16—
m. peroneus brevis; 17 — m. extensor digito-
rum longus; 18 — m. peroneus longus; 20 —
n. peroneus communis; 21—caput fibulae; 22—
tractus iliotibialis и tuberculum Gerdy- 23 —
retinaculum patellae laterale.
135
tensor digitorum longus, и на границе средней и нижней трети голени
выходит через апоневроз в подкожно-жировой слой.
Тупым путем изолируют задний край m. peroneus longus от septum
intermusculare posterius и в глубине промежутка на поверхности мало-
берцовой кости находят несколько поперечно пересекающих кость
небольших артериальных ветвей, идущих от а. регопеа. При обычно при-
меняемом через указанный промежуток доступе к малоберцовой кости
эти сосуды могут быть повреждены и дать кровотечение. Вверху препа-
рируют ветви a. tibialis anterior, которые по ходу n. peroneus profundus,
прободая septum intermusculare anterius, проникают из переднего ложа
голени назад и латерально.
Нижняя треть передней области голени. Апоневроз в
нижней трети области рассекают продольным срединным разрезом до
нижней трети области, т. е. до уровня основания лодыжек. Лоскуты
апоневроза свободно отделяются от подлежащих образований. Латераль-
ный лоскут отделяют до его прикрепления к переднему краю малоберцо-
вой кости. При отделении медиального лоскута, прикрепляющегося к
tibia, видно, что на уровне retinaculum mm. extensorum superius
(BNA — lig. transversum cruris) от его внутренней поверхности отходит
глубокий листок, охватывающий сухожилие m. tibialis anterior и также
прикрепляющийся к tibia. Таким образом, под названной связкой обра-
зуются два канала: медиальный—для m. tibialis anterior и латеральный—
для m. extensor digitorum longus и т. extensor hallucis longus. После
разведения лоскутов апоневроза видны покрытые собственными фасци-
альными футлярами сухожилия всех трех мышц передней группы голени.
Непосредственно у большеберцовой кости расположено широкое,
в виде ленты, сухожилие m tibialis anterior, мясистая часть которой
здесь с поверхности не видна. М. extensor digitorum longus своим мышеч-
ным полуперистым брюшком прилегает к малоберцовой кости, а сухожи-
лием обращена в переднемедиальную сторону. Сухожилие m. extensor
hallucis longus находят в одном слое и между m. tibialis anterior и т. ex-
tensor digitorum longus. Под апоневрозом на поверхности и между сухо-
жилиями мышц имеется довольно обильная рыхлая клетчатка, количе-
ство которой увеличивается в дистальном направлении.
Для нахождения сосудисто-нервного пучка в нижней трети переднего
ложа голени раздвигают промежуток между сухожилиями m. tibialis an-
terior и т. extensor hallucis longus. Тогда обнажается латеральная поверх-
ность большеберцовой кости, на которой, отступя на 1,3 см от переднего
края, располагается сосудисто-нервный пучок (в отличие от верхней и
средней третей, где он лежит на межкостной перепонке).
N. peroneus profundus на протяжении нижней трети голени лежит
медиально от передней большеберцовой артерии. Артерия, вена и нерв
заключены в общее влагалище, что обусловливает трудность при их вы-
делении.
Костно-фиброзное ложе разгибателей голени может служить местом
распространения гнойных затеков и газовой инфекции при огнестрельных
ранениях. Вследствие плотности и неподатливости стенок ложа гнойные
процессы в этом пространстве в самом начале вызывают тяжелую инток-
сикацию и тяжелые субъективные симптомы, а при газовой инфекции —
быстрое развитие и распространение процесса.
1Цели в межкостной перепонке по ходу передней большеберцовой
артерии и прободающей ветви малоберцовой артерии сообщают костно-
фиброзное ложе разгибателей с глубоким клетчаточным пространством
задней области голени и могут служить путем для проникновения гной-
ных затеков. Через фиброзные каналы под retinaculum mm. extensorum
136
superius гнойные затеки из ложа разгибателей могут распространяться
в подапоневротическое пространство тыла стопы.
Переломы костей голени в нижней трети вследствие поверхностного
расположения большеберцовой кости, сопровождаются нередко прокалы-
ванием кожи острыми отломками.
Для изучения латерального ложа в нижней трети голени рассекают
апоневроз над малоберцовыми мышцами продольным разрезом и показы-
вают, что на этом уровне проходит лишь сухожилие m. peroneus longus;
оно располагается в желобке на поверхности m. peroneus brevis, которая
внизу также переходит в сухожилие. Сухожилия обеих мышц в нижнем
участке области находят уже позади малоберцовой кости, которая отде-
ляет их здесь от длинного сгибателя пальцев. Выделив и приподняв обе
мышцы, можно видеть, что ложе их на этом уровне представляет апонев-
ротический канал, образованный соединением передней и задней межмы-
шечных перегородок.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
(regio cruris posterior)
Верхней границей области служит условная поперечная линия, про-
веденная на уровне бугристости большеберцовой кости (или горизонталь-
ная линия, проведенная на 5 см ниже поперечной кожной складки
подколенной ямки). Нижняя граница определяется поперечной линией,
проходящей на уровне основания лодыжек. Медиальная граница прохо-
дит по медиальному краю большеберцовой кости (margo medialis tibiae),
а латеральная — по желобку между малоберцовыми мышцами спереди и
камбаловидной сзади.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
(При осмотре области задней поверхности голени можно различить
два участка: верхний — мышечный и нижний — сухожильный. В верх-
нем участке, или, точнее, в верхней половине верхнего участка, видна и
отчетливо пальпируется продольная бороздка, соответствующая проме-
жутку между двумя головками икроножной мышцы. Мышечный участок
отделен от нижнего резкой границей. Нижний участок представляет со-
бой плоский суживающийся в дистальном направлении тяж ахиллова
сухожилия.
С латеральной стороны области видна продольная выпуклость кам-
баловидной мышцы (m. soleus), которая сзади отделена желобком от
выпуклости латеральной головки икроножной мышцы, а спереди на всем
протяжении голени — продольным желобком от малоберцовых мышц.
С медиальной стороны пальпируется край большеберцовой кости, к кото-
рому в верхней половине голени непосредственно примыкает выпуклость
медиальной головки икроножной мышцы. Вверху выпуклость медиаль-
ной головки отделена от контура впереди лежащей гусиной лапки дуго-
образным желобком. В нижней половине к медиальному краю больше-
берцовой кости примыкает выпуклость камбаловидной мышцы, а ниже
(нижняя треть) в некоторых случаях виден контур длинного сгибателя
пальцев. Иногда вдоль медиального края кости контурируется или про-
свечивает большая подкожная вена.
Проекция задних большеберцовых сосудов и больше-
берцового нерва (а. и v. tibiales posteriores и n. tibialis) на меди-
137
альной поверхности голени определяется по линии, соединяющей сере-
дину подколенной ямки (или точку, отстоящую на один палец кзади от
медиального края большеберцовой кости) вверху с серединой расстояния
между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием внизу.
Проекция малоберцовой артерии (а. регопеа) соответству-
ет линии, идущей от нижнего угла подколенного ромба к латеральной
лодыжке.
Линия проекции большой подкожной вены и подкожно-
го нерва (v. saphena magna и n. saphenus) определяется на протяжении
голени на один поперечный палец кзади от медиального края большебер-
цовой кости. Проекция малой подкожной вены (v. saphena parva) в верх-
ней половине голени соответствует бороздке между головками икронож-
ной мышцы, а ниже — линии, идущей от указанной бороздки к латераль-
ному краю ахиллова сухожилия.
Проекция медиального кожного нерва икры (n. cutane-
us surae medialis) совпадает с проекцией верхней половины малой под-
кожной вены. Проекция латерального кожного нерва икры (n. cutaneus
surae lateralis) определяется на середине ширины латеральной головки
икроножной мышцы. Проекция его анастомотической ветви к медиаль-
ному кожному нерву икры представляет косую линию, идущую в меди-
альную сторону. Проекция икроножного нерва (n. suralis), образующего-
ся из соединения латерального и медиального кожных нервов икры на
различной высоте, совпадает с проекцией малой подкожной вены.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на животе. Под голень подкладывают колодку. Ко-
жу рассекают поперечными разрезами на верхней и нижней границах об-
ласти и соединяют их срединным продольным разрезом. Образовавшиеся
два кожных лоскута отпрепаровывают до боковых границ области.
В нижней трети области с медиальной стороны на поверхности
большеберцовой кости находят расположенную в толще fascia superficia-
lis большую подкожную вену. Ее препарируют косо кверху назад до пе-
ресечения с медиальным краем tibia и далее кверху медиально от него.
В верхней трети вену находят кзади от медиального края tibia. На уров-
не tuberositas tibiae она отстоит от края кости приблизительно на 2 см
и расположена поверхностнее, в толще подкожножировой клетчатки.
Рядом, позади и глубже вены на всем протяжении под fascia superficialis
находят и препарируют ствол n. saphenus.
Препарируя v. saphena magna в нижней трети голени, можно пока-
зать идущие от нее в глубину анастомотические ветви (обычно 2—3),
которые соединяют ее с vv. tibialis anteriores. Подобные же анастомоти-
ческие ветви (2—3) могут быть обнаружены, если препарировать допол-
нительные стволы v. saphena magna. Анастомозы дополнительных стволов
встречаются на середине и, чаще, в нижней трети голени и соединяют
большую подкожную вену с задними большеберцовыми венами.
Вдоль латерального края ахиллова сухожилия обнажают v. saphena
parva, находящуюся также в расщеплении поверхностной фасции.
Непосредственно латеральнее (кпереди) вены, под глубоким листком
fascia superficialis, обнажают сопровождающий вену икроножный нерв
(n. suralis). Вену препарируют в проксимальном направлении к середине
задней поверхности голени до того места, где она входит в отверстие
апоневротического канала.
138
При препарировании v. saphena parva и ее дополнительного ствола,
особенно в нижней трети голени, можно показать отходящие от нее в
глубину анастомотические ветви к глубоким малоберцовым венам. Кроме
того, в подкожной клетчатке можно также найти многочисленные ана-
стомозы между малой и большой подкожными венами.
В подкожной клетчатке в верхней половине голени над выпукло-
стью латеральной и медиальной головок икроножной мышцы препари-
руют выходящие из-под апоневроза ветви латерального и медиального
кожных нервов икры. Уже обнаженный внизу при препаровке малой
подкожной вены n. suralis препарируют в проксимальном направлении и
на границе нижней и средней трети голени, у латерального края
ахиллова сухожилия (или непосредственно над ним), находят место его
образования из n. cutaneus surae medialis и n. cutaneus surae lateralis.
Место выхода указанных кожных ветвей из-под апоневроза обычно нахо-
дится непосредственно выше их соединения. Однако медиальный кожный
нерв икры часто может быть прослежен идущим под кожей рядом с ве-
ной до середины голени. Выход кожных нервов и малой подкожной вены
может довольно широко варьировать, но чаще всего это происходит не
выше середины голени.
Подкожножировой слой с поверхностной фасцией отпрепаровывают
в виде двух створок, оставляя стволы отпрепарованных вен и крупных
кожных нервов на месте.
После удаления подкожножирового слоя обнажается апоневроз, через
который в верхней половине области просвечивают головки m. gastrocne-
mius и выступающие из-под них по бокам края m. soleus. На середине
ширины области между головками икроножной мышцы просвечивает
v. saphena parva, а над латеральной толовкой контурируется n. cutaneus
surae lateralis. В нижней половине голени через апоневроз просвечивает
ахиллово сухожилие и по обеим сторонам от него почти до нижней трети
области — m. soleus. С медиальной стороны от ахиллова сухожилия,
в нижней трети области иногда просвечивают мышечно-сухожильные
порции глубоких сгибателей: длинного сгибателя пальцев и длинного
сгибателя большого пальца (m. flexor digitorum longus и т. flexor hallu-
cis longus).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Прежде чем приступить к рассечению апоневроза, необходимо про-
следить v. saphena parva в ее апоневротическом канале. Для этого по ее
ходу разрезают поверхностную (заднюю) стенку канала, в котором она
заложена кверху до ее устья.
Чтобы показать n. cutaneus surae medialis, вену отводят в сторону,
рассекают глубокую (переднюю) стенку апоневротического канала и
листок собственной фасции икроножной мышцы. Нерв находят располо-
женным под этой фасцией непосредственно между головками икронож-
ной мышцы; в ходе его препаровки можно видеть, что в дистальном
направлении, приближаясь к поверхности, он прободает апоневроз.
По ходу контурирующегося над латеральной головкой икроножной
мышцы п. cutaneus surae lateralis рассекают апоневроз и обнажают его
на поверхности собственной фасции мышцы. Его продолжение препари-
руют вниз и в медиальную сторону до места выхода из-под апоневроза
на границе между средней и нижней третями голени; далее прослежива-
ют его до места соединения с медиальным кожным нервом икры.
139
После этого апоневроз голени рассекают двумя поперечными разре-
зами по границам области. Уже сделанный выше срединный продольный
разрез апоневроза доводят до нижнего поперечного разреза и получив-
шиеся лоскуты отпрепаровывают в стороны, осторожно отделяя их от
фасции подлежащих мышц и ахиллова сухожилия. При препаровке апо-
невроза следует сохранить подкожные образования на месте.
Заднее ложе голени. Медиальный лоскут апоневроза отпре-
паровывают до margo medialis tibia, а латеральный — до septum intermus-
culare posterius, отделяющей сгибательную группу от малоберцовых мышц
(см. переднюю область голени) и прикрепляющейся к заднему краю
малоберцовой кости. После этого видно, что подапоневротическое про-
странство задней области голени является по сторонам замкнутым, обра-
зуя ложе для всей группы мышц-сгибателей. Расположенные в подапо-
невротическом пространстве мышцы поверхностного и среднего слоев
(mm. gastrocnemius, plantaris, soleus) в свою очередь имеют собственные
фасциальные футляры.
Топографию подапоневротического пространства изучают отдельно в
верхней и нижней половинах области. Ложа (футляры) головок икро
ножной мышцы можно показать, если над каждой из них рассечь фасцию
и обойти кругом инструментом или пальцем. При этом можно убедиться,
что по средней линии фасциальные футляры головок соединены перего-
родкой, сращенной в свою очередь с фасцией подлежащей камбаловидной
мышцы. Головки m. gastrocnemius разъединяют скальпелем и раздвигают
на всем их протяжении до середины голени. Под латеральной головкой
m. gastrocnemius находят мышечное брюшко подошвенной мышцы
(m. plantaris) и ее длинное тонкое сухожилие, которое идет в собствен-
ном фасциальном футляре косо сверху вниз в медиальную сторону. Об-
нажившуюся после растягивания головок фасцию, которая покрывает
подлежащую m. soleus, рассекают в продольном направлении и отпрепа-
ровывают в стороны: латерально — до septum intermusculare posterius,
медиально — до места прикрепления m. soleus tibia.
Верхний участок глубокого фасциального ложа.
В верхнем участке препарата раздвигают головки m. gastrocnemius; в глу-
бине под caput mediale видно косо идущее начало т. soleus и сухожильная
дуга (arcus tendineus т. solei), окаймляющая отверстие для прохождения
,а. и V. popliteae и n. tibialis в глубокое пространство голени.
Для изучения топографии сосудисто-нервного пучка в верхней поло-
вине области m. soleus рассекают сверху вниз, ближе к медиальному
краю ее, сохранив вверху нерассеченной arcus tendineus m. solei. В толще
последней при этом встречают сухожильную пластинку, которая делит
эту мышцу на более толстую поверхностную и более тонкую глубокую
порции (пластинка Бергмана). Она служит опознавательным признаком
для доступа к сосудисто-нервному пучку, так как, пройдя через нее и
небольшой мышечный слой, попадают непосредственно в глубокое клет-
чаточное пространство, в котором лежат сосуды и нерв. Если m. soleus
рассечь латеральнее проекции сосудов, то эту пластинку уже не встреча-
ют и достичь сосудов тогда не удается.
Для лучшего обзора глубокого пространства к продольному разрезу,
проведенному через m. soleus, добавляют верхний косой разрез,
параллельный ее сухожильной дуге. Получившиеся два мышечных лоску-
та оттягивают в стороны и обнажают подлежащую глубокую фасцию
голени. Обследуют пальцем или инструментом границы пространства и
убеждаются, что оно по сторонам замкнуто.
Фасцию отделяют от глубокой поверхности m. soleus и, не рассекая,
прослеживают ее в медиальную сторону до прикрепления к tibia, а в
140
латеральную — до septum intermusculare posterius. Таким образом, эта глу-
бокая фасция голени отграничивает под m. soleus две клетчаточные щели:
одну — между мышцей и фасцией, а другую — между фасцией и глубо-
ким слоем мышц голени. Гнойные затеки, проникающие из подколенной
ямки, пройдя под arcus tendineus m. solei, могут распространяться в зад-
ней из этих двух клетчаточных щелей, т. е. между мышцей и фасцией.
В глубокую же щель гнойные затеки могут попадать по ходу сосудисто-
нервного пучка из подколенной впадины
шеберцовой артерии через отверстие в
межкостной перепонке из переднего
костно-фиброзного ложа голени.
Через глубокую фасцию виден
просвечивающий тяж n. tibialis. Фас-
цию над ним рассекают и в подфасци-
альном пространстве находят на m. ti-
bialis posterior нерв и медиальнее его—
а. и v. tibiales posteriores, заключенные
в сосудистое влагалище.
Малоберцовую артерию (а. рего-
неа) с двумя венами находят лате-
ральнее на поверхности m. tibialis po-
sterior, непосредственно у медиального
края малоберцовой кости (рис. 35). Ее
начало обнаруживают на 3—4 см ниже
arcus tendineus m. solei под пересекаю-
щим ее n. tibialis; затем артерию про-
слеживают латеральнее нерва вниз, до
того места, где она на границе верхней
и средней третей голени скрывается
под длинным сгибателем большого
пальца. Таким образом, малоберцовая-
артерия лишь на небольшом прокси-
мальном участке лежит непосредствен-
но под глубокой фасцией. Дальнейший
ее ход может быть показан в canalis
musculoperoneus inferior, образованном
малоберцовой костью и покрывающей
ее m. flexor hallucis longus. С этой це-
лью мышцу рассекают вдоль и растяги-
вают края разреза. Положение малобер-
цовой артерии непосредственно рядом
с костью может быть причиной ее пов-
реждения при переломах последней.
Рис. 35. Задняя область голени.
1 — a. tibialis anterior; 2 — m. soleus (начальная
часть) и arcus tendineus; 3 — m. tibialis posterior;
4— a. peronea (перед входом в canalis musculo-
peroneus inferior); s — задняя межмышечная пе-
регородка голени; 6 — m. peroneus longus; 7 —
m. flexor hallucis longus; S — m. peroneus brevis;
9 — ramus communicans a. peroneae; 10 — rami
malleolares laterales aa. peroneae; 11 — ахиллово
сухожилие и ramus calcaneus medialis n. tibialis;
12— a. peronea и ramus perforans a. peroneae; 13—
a. tibialis posterior и n. tibialis; 14 — m. flexor di-
gitorum longus; is — a. tibialis posterior и n. tibia-
lis (перед входом в canalis cruropopliteus под ar-
cus tendineus m. solei); 16— m. popliteus; 17—
a. genus inferior medialis; 18 — головки m. gastro-
cnemius (начальные части).
или же по ходу передней боль-
141
Ориентиром для нахождения места деления подколенной артерии на
ее основные ветви служит arcus tendineus m. solei и нижний край m. ро-
phteus. Точку деления находят, оттянув край сухожильной дуги, тотчас
ниже прилегающего здесь сверху края подколенной мышцы. A. tibialis
anterior препарируют от места ее отхождения под прямым углом лате-
рально до края малоберцовой кости, где она проходит через отверстие,
образованное сухожильной дугой m. tibialis posterior, в щель межкостной
перепонки на переднюю поверхность голени.
Если в верхней трети задней области голени хирургический доступ
к a. tibialis posterior требует рассечения медиального участка m. soleus
с предварительным отведением медиальной головки икроножной мышцы,
то в средней трети доступ к ней может быть осуществлен путем оттяги-
вания медиального края камбаловидной мышцы, которая здесь к кости
не приращена. Доступ к месту деления подколенной артерии на ее ветви
осуществляется медиальным разрезом через дистальный отдел подколен-
ной ямки путем подхода к сухожильной дуге (arcus tendineus m. solei)
отведением медиальной головки икроножной мышцы.
Для того чтобы изучить глубокие мышцы области, необходимо отде-
лить от их поверхности сосудисто-нервный пучок с охватывающей его
фасцией (рис. 36 см. стр. 57). Медиально, непосредственно на задней
поверхности большеберцовой кости, находят длинный сгибатель пальцев.
Латеральнее его на межкостной перепонке, заполняющей промежуток
между берцовыми костями, находят заднюю большеберцовую мышцу.
С латеральной стороны к последней, начиная от уровня средней трети,
прилегает брюшко m. flexor hallucis longus. Верхняя треть малоберцовой
кости непосредственно мышцами не покрыта.
Нижний участок заднего ложа голени. Отпрепарован-
ные лоскуты апоневроза в нижней половине области оттягивают в сторо-
ны и показывают, что оци у места своего прикрепления к краям tibia и
fibula сливаются с листком фасции, покрывающим глубокий слой мышц,
образуя в нижнем участке замкнутое по сторонам пространство.
После снятия апоневроза видно ахиллово сухожилие, покрытое фас-
цией, и по сторонам его желобки, заполненные жировой клетчаткой.
В некоторых случаях в толще его фасции можно найти медиальный
кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis). Фасцию ахиллова сухо-
жилия вскрывают продольным разрезом и показывают, что она образует
вокруг сухожилия футляр. Непосредственно у медиального края ахилло-
ва сухожилия находят тесно прилегающее к нему тонкое сухожилие
m. plantaris. До уровня нижней трети в фасциальном футляре ахиллова
сухожилия находят еще пучки m. soleus, края которой выступают по
сторонам от него.
Глубокое ложе в нижней половине голени. Жировую
клетчатку, покрывающую глубокую фасцию голени, удаляют в желобках
по обе стороны от фасциального футляра ахиллова сухожилия. Ахиллово
сухожилие вместе с его фасциальным футляром оттягивают в латераль-
ную сторону, отслаивая его от подлежащей глубокой фасции. Последняя
в проксимальной части более тонкая, а внизу значительно плотнее и со-
стоит из ясно выраженных поперечных волокон. По ее поверхности мож-
но дойти в латеральную сторону до прикрепления к малоберцовой кости,
а с медиальной стороны — до слияния с апоневрозом голени и места при-
крепления к большеберцовой кости. С медиальной стороны через глубо-
кую фасцию голени просвечивают сухожилия m. tibialis posterior, т. fle-
xor digitorum longus, сосудисто-нервный пучок и брюшко т. flexor hallu-
cis longus. С латеральной стороны просвечивают примыкающие здесь к
препарируемой области малоберцовые мышцы.
142
Глубокую фасцию рассекают по середине ширины под ахилловым
сухожилием продольным разрезом и отпрепаровывают в латеральную
сторону, где она непосредственно переходит в septum intermusculare po-
sterius и прикрепляется к малоберцовой кости. При препаровке глубокой
фасции в медиальную сторону можно видеть, что, расщепляясь, она обра-
зует здесь, не доходя до прикрепления к tibia, влагалище для сосудисто-
нервного пучка.
Нижний участок глубокого ложа. После снятия глубо-
кой фасции обнажается расположенное более латерально широкое мы-
шечное брюшко m. flexor hallucis longus, которое покрывает малоберцо-
вую кость и, частично, m. tibialis posterior. Более проксимально между
медиальным краем т. flexor hallucis longus и прилегающим латеральным
краем т. flexor digitorum longus препарируют, вскрыв сосудистое влага-
лище, заднюю большеберцовую артерию с венами медиально, а латераль-
нее и поверхностнее — большеберцовый нерв. Несколько дистальнее
сосудистый пучок находят под краем впереди лежащего m. flexor digito-
rum longus, у медиального края длинного сгибателя большого пальца.
Показанное здесь положение сосудисто-нервного пучка делает его
более доступным для хирургического вмешательства, чем в верхней поло-
вине голени. Он покрыт здесь апоневрозом голени и листком глубокой
фасции и расположен с сухожилиями сгибателей кзади от медиального
края большеберцовой кости.
(Растягивают прилежащие края m. flexor hallucis longus и m. flexor
digitorum longus. Между ними и глубже вверху находят брюшко
m. tibialis posterior, переходящей здесь в сухожилие. Сухожилие спуска-
ется вниз и в медиальную сторону, где его пересекает m. flexor digitorum
longus. Дистальнее сухожилие задней большеберцовой мышцы располо-
жено непосредственно у медиального края tibia, в то время как сухожи-
лие m. flexor digitorum longus лежит 'более кзади.
Для изучения нижнего отрезка малоберцовой артерии ахиллово
сухожилие с его фасциальным футляром оттягивают в медиальную
сторону. Латеральный лоскут рассеченной глубокой фасции голени вме-
сте с ее продолжением — задней межмышечной перегородкой — оттяги-
вают латерально, а брюшко m. flexor hallucis longus медиально. После
этого под m. flexor hallucis longus на membrana interossea находят спу-
скающийся вниз ствол а. регопеа, которая отдает здесь ветвь, прободаю-
щую межкостную перепонку (ramus perforans). Сама малоберцовая арте-
рия спускается вниз в canalis musculoperoneus inferior, огибая сзади
малоберцовую кость на высоте 6 поперечных пальцев выше латеральной
лодыжки.
ОБЛАСТЬ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ
(dorsum pedis)
(Проксимальной границей области является поперечная линия, про-
веденная на уровне основания лодыжек, дистальной — линия, проведен-
ная по межпальцевым складкам. Граница с подошвенной областью про-
ходит по наружному и внутреннему краям стопы. Граница с областью
лодыжек определяется на вертикальной линии, проходящей над серединой
каждой из лодыжек к подошве *.
1 Указанные границы включают передний отдел области голеностопного сус-
тава; этот отдел препарируется вместе с тылом стопы.
143
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
По сторонам области контурируют и прощупываются передние края
обеих лодыжек. Большую подкожную вену можно видеть просвечиваю-
щей через кожу непосредственно у переднего края медиальной лодыжки,
на который ориентируются при операции венесекции.
В пространстве между лодыжками через кожу видны и пальпируют-
ся сухожилия длинных разгибателей и мышечное брюшко короткого раз-
гибателя пальцев. Последний представляет собой округлую выпуклость,
которая определяется на 4 см кпереди от латеральной лодыжки. Непо-
средственно у переднего края медиальной лодыжки, особенно при тыль-
ном сгибании стопы, видно и пальпируется мощное сухожилие передней
большеберцовой мышцы, которое направляется косо к медиальному
краю стопы.
Между сухожилием передней большеберцовой мышцы и передним
краем медиальной лодыжки прощупывается, а в положении активного
подошвенного сгибания стопы видна медиальная предлодыжковая
ямка, которая соответствует медиальному участку капсулы голеностоп-
ного сустава. В ней можно прощупать суставные поверхности медиаль-
ной лодыжки, нижнего конца большеберцовой кости и блока таранной
кости. При воспалительных выпотах в голеностопном суставе контуры
ртой ямки, как и подобной же ямки (см. ниже) впереди латеральной ло-
дыжки, сглаживаются.
Латеральнее контура сухожилия передней большеберцовой мышцы
видно и пальпируется сухожилие длинного разгибателя большого пальца,
которое в отличие от сухожилия передней большеберцовой мышцы на-
правляется прямо кпереди, вдоль I плюсневой кости. Тяж этого сухожи-
лия особенно отчетливо виден над основанием большого пальца. Лате-
ральное длинного разгибателя большого пальца, кпереди от латеральной
лодыжки, через кожу видна и пальпируется расходящаяся кпереди на
тыле стопы группа сухожилий длинного разгибателя пальцев.
Между латеральным краем сухожилия длинного разгибателя паль-
цев и передним краем латеральной лодыжки видна и пальпируется
латеральная предлодыжковая ямка, которая соответствует передненаруж-
пому отделу капсулы голеностопного сустава. В ней можно прощупать
суставные края латеральной лодыжки, большеберцовой кости и блока
таранной кости. Эта ямка шире медиальной предлодыжковой ямки и слу-
жит местом для производства пункции голеностопного сустава, для чего
игла проводится спереди назад в сагиттальном направлении. Наиболее
выгодным местом для пункции является угол между нижним краем боль-
шеберцовой кости и медиальным краем малоберцовой, так как здесь
проникновению иглы не мешает поверхность блока таранной кости. Од-
нако следует помнить, что в этой же ямке кнаружи от прощупываемого
сухожилия общего разгибателя пальцев проходит n. cutaneus dorsalis
intermedius из поверхностного малоберцового нерва. Попадание в него
иглой, само собой разумеется, нежелательно. Латеральная предлодыжко-
вая ямка является также местом для доступа к суставу при артротомии,
с контрапертурой в медиальной ямке.
Непосредственно книзу от вершины медиальной лодыжки пальпи-
руется поперечный узкий выступ пяточной кости — sustentaculum talare.
На 4 см кпереди и ниже от медиальной лодыжки по внутреннему краю
стопы пальпируется значительная бугристость ладьевидной кости (tubero-
sitas ossis navicularis). Выступ этот служит ориентиром для определения
по медиальному краю стопы проекции сустава Шопара, образуемого за
счет articulatio talonavicularis и articulatio calcaneocuboidea. Линия
144
шопарова сустава начинается непосредственно кзади от этой бугристости.
Бугристость ладьевидной кости не следует смешивать со значительно
менее выдающимся бугорком основания I плюсневой кости, который на*
ходится на 2—2,5 см кпереди. Этот бугорок прощупывают, проводя палец
спереди назад вдоль медиального края I плюсневой кости: первая встре-
чающаяся выпуклость и представляет ее основание. Бугорок I плюсневой
кости служит ориентиром для определения медиального конца линии
лисфранкова сочленения (плюсно-предплюсневого).
У дистального конца I плюсневой кости прощупывают второй выступ,
соответствующий головке этой кости и сочленяющейся с ней основной
фаланге большого пальца. По этой выпуклости ориентируются при досту-
пе к плюсне-фаланговому суставу при оперативном лечении искривления
большого пальца (hallux valgus).
Ниже верхушки латеральной лодыжки прощупывается боковая по-
верхность пяточной кости и расположенный на ней отросток (trochlea
peronealis; BNA—processus trochlearis), который является ориентиром для
нахождения икроножного нерва (n. suralis).
На 3 см кпереди и книзу от вершины латеральной лодыжки и кнару-
жи от сухожилия общего разгибателя пальцев пальпируется углубление
предплюсневой пазухи (sinus tarsi), нижний край которой образуется
пальпируемой пяточной костью. Здесь, находится начало брюшка корот-
кого разгибателя пальцев и нижней удерживающей связки разгибателей
(retinaculum mm. extensorum inferius; BNA — lig. cruciatum cruris).
По латеральному краю стопы виден и отчетливо пальпируется кост-
ный выступ основания V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsa-
lis V). Он расположен на 6,5 см кпереди от латеральной лодыжки. Этот
выступ служит ориентиром для определения латерального конца линии
лисфранкова сочленения. Расположенная непосредственно позади высту-
па V плюсневой кости кубовидная кость, занимающая здесь протяжение
в 2,5 см, пальпируется нечетко.
Проекция лисфранкова сустава соответствует слегка выпуклой
кпереди линии, идущей от заднего края бугристости V плюсневой кости
до бугорка у основания I плюсневой кости. Проекция расположенного
позади сустава Шопара определяется линией между задним краем буг-
ристости ладьевидной кости и точкой, находящейся на 2,5 см кзади от
бугристости V плюсневой кости.
Проекция голеностопного сустава определяется выпуклой кверху ли-
нией, соединяющей верхушки обеих лодыжек. Верхний горизонтальный
край этой линии определяется на 2,5 см выше верхушки латеральной
лодыжки и на 1,25 см выше верхушки медиальной лодыжки.
Проекция тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) определяется
линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с
основанием I межплюсневого или межпальцевого промежутка. На той же
линии, но медиально от артерии, определяется проекция глубокого мало-
берцового нерва (до уровня лисфранкова сустава). Пульс a. dorsalis pedis,
определение которого имеет значение для диагностики облитерирующего
эндартериита, прощупывается латерально от сухожилия длинного разги-
бателя большого пальца на уровне расположения ладьевидной кости.
.Конечная ветвь n. peroneus profundus проецируется на уровне
I межплюсневого промежутка. Медиальная ветвь поверхностного мало-
берцового нерва (n. cutaneus dorsalis medialis) проецируется на уровне
голеностопного сустава на середине области. Промежуточная его ветвь
(n. cutaneus intermedius dorsalis) на уровне голеностопного сустава прое-
цируется в наружной предлодыжковой ямке. Иногда в этом промежутке
может находиться самый ствол поверхностного малоберцового нерва.
10 Заказ 251
145
По 'наружному краю стопы проецируется латеральная краевая вена
и продолжение n. suralis, а по медиальному краю — медиальная краевая
вена и и. saphenus.
Проекция синовиального влагалища передней большеберцовой мыш-
цы идет вдоль его сухожилия, начинаясь проксимально несколько выше
Рис. 37. Кожные разрезы
при препарировании тыль-
ной поверхности стопы.
уровня основания лодыжек и не доходя ди-
стально до основания I клиновидной кости.
Проекция синовиального влагалища длин-
ного разгибателя большого пальца также соот-
ветствует положению его сухожилия, начина-
ясь ниже уровня основания лодыжек; дисталь-
но влагалище доходит приблизительно до пред-
плюсно-плюсневого сочленения.
Синовиальное влагалище длинного разги-
бателя пальцев проецируется на середине тыла
стопы, начинаясь проксимально на уровне ос-
нования лодыжек. Оно имеет треугольную,
расширяющуюся вниз форму и заканчивается
дистально на уровне середины III клиновид-
ной кости, т. е. не доходя до уровня линии
лисфранкова сочленения. Проекция синовиаль-
ных влагалищ имеет значение для диагностики
тендовагинитов и для дифференцирования этих
заболеваний от артрита голеностопного сустава.
Проекция плюснево-фаланговых сочлене-
ний определяется на 2,5 см проксимальнее ли-
нии межпальцевых кожных складок. Проекция
этих суставов имеет значение при операциях
вычленения пальцев по поводу травмы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ
И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Разрезы про-
водят по проксимальной и дистальной грани-
цам области и соединяют их срединным про-
дольным разрезом (рис. 37). Образовавшиеся
два кожных лоскута отпрепаровывают в меди-
альную и латеральную стороны до соответ-
ствующих краев стопы.
Тонкая и рыхлая подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение,
вследствие чего легко растягивается отечной жидкостью. В тонком слое
поверхностной фасции обычно видны без препарирования медиальный и
латеральный краевые венозные стволы стопы, которые над дистальным
отделом плюсневых костей соединены венозной дугой.
Эти две вены представляют собой начало подкожных венозных
магистралей нижней конечности (vv. saphenae magna и parva). Для того
чтобы их обнажить, следует надсечь листок поверхностной фасции, в раз-
двоении которой они заложены.
В надфасциальном слое тыла стопы препарируют кожные нервы,
которые располагаются глубже вен, на собственной фасции стопы.
N. saphenus препарируют вдоль медиального края стопы в непосред-
ственном соседстве с медиальной краевой веной и ниже нее. Он пред-
ставляет собой тонкий ствол, который можно проследить до основания
146
большого пальца. N. cutaneus dorsalis lateralis (продолжение n. suralis
на стопе) находят ниже латеральной лодыжки, ориентируясь на пальпи-
руемую (см. выше) trochlea peronealis (BNA—processus trochlearis). Нерв
располагается на собственной
фасции тотчас ниже этого кост-
ного выступа в виде довольно
крупного ствола. Его препариру-
ют непосредственно выше лате-
ральной краевой вены вперед, по
направлению к наружной стороне
V пальца.
В подкожной клетчатке тыла
стопы проходят две ветви n. pero-
neus superficialis: n. cutaneus dor-
salis medialis и n. cutaneus dorsa-
lirs intermedius (рис. 34). Меди-
альный нерв в проксимальной ча-
сти области препарируют у на-
ружного края m. extensor digito-
rum longus. На уровне голено-
стопного сустава его ствол нахо-
дят пересекающим тыл стопы
снаружи внутрь. На уровне или
ниже крестообразной связки нерв
делится в свою очередь на две
ветви. Медиальную его ветвь пре-
парируют в области предплюсны
над сухожилием m. extensor hal-
lucis longus, которое она пересе-
кает, направляясь медиально в
сторону 'большого пальца и ана-
стомозируя с п. saphenus. Лате-
ральная ветвь п. cutaneus dorsalis
medialis препарируется в подкож-
ной клетчатке кнутри от сухожи-
лия m. extensor digitorum longus.
Вторая крупная ветвь поверх-
ностного малоберцового нерва —
n. cutaneus dorsalis intermedius —
препарируется вверху в латераль-
ной предлодыжковой ямке. На
уровне линии лисфранкова сочле-
нения нерв пересекает сухожилие
разгибателя V пальца, а дисталь-
нее — сухожилие IV пальца, на-
правляясь к коже пальцев. Пре-
парируя этот нерв на тыле
стопы, находят его анастомоз
с n. cutaneus dorsalis lateralis
Рис. 38. Тыльная поверхность стопы.
j — влагалище m. tibialis anterior; 2 — вла-
галище ш. extensor Hallucis longus; 3 —
a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus;
i — укрепляющий пучок тыльной фасции
стопы; 5 — сухожилие m. extensor hallucis
brevis; 6 — сухожилие m. peroneus tertius;
7 — m. extensor digitorum brevis; 8 — reti-
naculum mm. extensorum . inferius; 9 —
влагалище m. extensor digitorum longus;
10 — retinaculum mm. extensorum superius.
(n. suralis). Показанные конечные
ветви n. peroneus superficialis препарируют на коже тыла стопы и на
обращенных друг к другу поверхностях тыла II, III, IV и V пальцев.
У основания I межпальцевого промежутка находят выходящий из-
под собственной фасции стопы конечный ствол n. peroneus profundus.
Две его ветви препарируют в клетчатке по направлению к обращенным
10* ',4^
друг к другу сторонам I и II пальцев. Как правило, можно найти ана-
стомоз этого нерва с ветвью n. cutaneus dorsalis medialis. Таким образом,
кожа I межпальцевого промежутка иннервируется независимо от n. pero-
neus superficialis, что имеет значение для неврологической диагностики
изолированного нарушения проводимости главных ветвей общего мало-
берцового нерва.
Описанный тип ветвления кожных нервов стопы может быть подвер-
жен значительным вариациям в зависимости от высоты деления основно-
го ствола п. peroneus superficialis и степени развития отдельных его
ветвей.
(Подкожножировую клетчатку с поверхностной фасции рассекают
срединным продольным разрезом от верхней до нижней границы области
и каждый из лоскутов тупо отслаивают вместе с заключенными в них
'образованиями в стороны до боковых границ. При отслаивании поверхно-
стной фасции убеждаются в том, что она образует ясно выраженную
пластинку, которая очень рыхло связана с подлежащей собственной
фацией.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И ПОДФАСЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
После удаления подкожного слоя вместе с поверхностной фасцией
открывается собственная фасция стопы, представляющая непосредствен-
ное продолжение фасции голени и доходящая до основания пальцев.
Иа уровне голеностопного сустава в толще фасции видны фиброзные
волокна retinaculum mm. extensorum inferius (BNA — lig. cruciatum)
связки, удерживающей сухожилия разгибателей в области голеностопного
сустава (рис. 38). Латеральное ее начало можно видеть ниже наружной
лодыжки, где она отходит от поверхности пяточной кости в sinus tarsi;
часть ее волокон продолжается кзади в нижнюю удерживающую связку
малоберцовых мышц, retinaculum mm. peroneorum inferius. На медиаль-
ной половине стопы видно, что крестовидная связка делится на две нож-
ки, из которых верхняя направляется к медиальной лодыжке, а нижняя—
к медиальному краю стопы в области ладьевидной и медиальной клино-
видной костей. Иногда верхняя ножка начинается на латеральной
лодыжке.
Дистальнее крестовидной связки фасция стопы довольно тонка, но
в области сочленения I плюсневой кости с медиальной клиновидной ви-
ден дугообразный тяж фиброзных волокон, перебрасывающийся через
сухожилие m. extensor hallucis longus.
Через фасцию просвечивают: по переднемедиальному краю стопы —
m. tibialis anterior, рядом с ним — сухожилие т. extensor hallucis longus,
а по переднелатеральному краю — четыре расходящихся сухожилия
m. extensor digitorum longus. В промежутке между последним и сухожи-
лием m. extensor hallucis longus просвечивает брюшко короткого разги-
бателя 'большого пальца >(m. extensor hallucis brevis).
В треугольном промежутке, между нижним краем крестовидной связ-
ки вверху, сухожилием m. extensor hallucis longus медиально и брюшком
т. extensor hallucis brevis латерально, через фасцию просвечивает тыль-
ная артерия'стопы (a. dorsalis pedis).
Под крестообразной связкой изучают на проведенных через ее тол-
щу продольных разрезах костно-фиброзные каналы сухожилий тыла
стопы. Последовательно эту связку рассекают над сухожилиями mm. tibia-
146
lis anterior, extensor hallucis longus и extensor digitorum longus. Рассече-
ние связки делают осторожно, стараясь не повредить подлежащую стенку
синовиального влагалища. Из сделанных разрезов видно, что каждое из
названных сухожилий имеет изолированное ложе, отделенное вертикаль-
ными перегородками, идущими от крестообразной связки вглубь. Во
вскрытые синовиальные влагалища вводят зонд и обследуют границы их
распространения. Во влагалище сухожилия передней большеберцовой
мышцы зонд проксимально проходит на '1—2 см под поперечную связку
(retinaculum mm. extensorum superius), а в дистальном направлении его
удается провести до прикрепления сухожилия к кости. Само сухожилие,
рассекая собственную фасцию тыла стопы, прослеживают в дистальном
направлении и убеждаются в том, что прикрепление его находится на
медиальной поверхности медиальной клиновидной кости и на подошвен-
ной поверхности I плюсневой кости. Тут же позади m. tibialis antrior
tuberositas ossis navicularis препарируют прикрепление основной части
широкого сухожилия m. tibialis posterior.
Вычленение стопы в лисфранковом суставе сохраняет точки прикреп-
ления как m. tibialis anterior, так и m. tibialis posterior. Это позволяет
сохранить их функцию и предупредить образование так называемой кон-
ской стопы (pes equinus), которая имеет место при вычленении в суставе
Шопара, когда перечисленные мышцы теряют точки прикрепления и бе-
рет верх их антагонист — трехглавая мышца голени.
Обследование синовиального влагалища m. extensor hallucis longus
показывает, что проксимально оно не доходит до нижнего края попереч-
ной связки (т. е. ниже уровня основания лодыжек), а дистально закан-
чивается на уровне сочленения I плюсневой с медиальной клиновидной
костями; иногда влагалище может распространяться дистальнее до сере-
дины I плювневой кости. Сухожилие препарируют, рассекая фасцию, до
его перехода на тыл концевой фаланги 'большого пальца.
При исследовании сухожилия m. extensor digitorum longus видно,
что его наиболее просторное расширяющееся книзу влагалище кверху мо-
жет быть прослежено до уровня основания лодыжек, а книзу—до середеины
промежуточной (II) клиновидной кости. Рассекая фасцию над четырьмя
тонкими сухожилиями, их прослеживают дистально до основания II, III,
IV и V пальцев. При препарировании m. extensor digitorum longus иногда
находят отходящее от его латерального края сухожилие m. peroneus
tertius, которое прослеживается до его прикрепления к тыльной стороне
основания IV и V плюсневых костей.
Если на уровне крестообразной связки отвести каждое из обнажен-
ных сухожилий в сторону, то можно убедиться, что под ними находится
фиброзная пластинка глубокого листка этой связки, в которую и перехо-
дят вертикальные перегородки, отделяющие один от другого костно-фиб-
розные ложа показанных сухожилий.
Для препарирования глубокого слоя тыла стопы собственную фас-
цию рассекают продольно в промежутке между сухожилиями m. extensor
hallucis longus и т. extensor digitorum longus книзу от крестовидной
связки. Зондом Кохера или замкнутыми браншами ножниц обследуют
узкое подфасциальное пространство тыла стопы, его распространение в
стороны до краев стопы, а кверху — сообщение через фиброзные каналы
с подфасциальным пространством передней поверхности голени. Это
объясняет возможность перехода гнойных затеков с тыла на голень и
наоборот.
Оттянув сухожилия m. extensor digitorum longus в сторону, показы-
вают расположенные глубже него, под тонкой фасциальной пластинкой,
головки m. extensor digitorum brevis. Сухожилия их идут косо кпереди в
149
медиальную сторону и на уровне основания первых 'фаланг присоединя-
ются с латеральной стороны к каждому из сухожилий m. extensor digito-
rum longus. Начало этой мышцы находят на латеральной поверхности
пяточной кости у отверстия sinus, tarsi.
Медиальное первое брюшко m. extensor digitorum brevis идет отдель-
но к большому пальцу и называется m. extensor hallucis brevis. Его пре-
парируют между сухожилиями длинного разгибателя к I и II пальцам,
широкий промежуток между которыми он пересекает в косом направле-
нии сверху вниз и медиально, располагаясь на предплюсневых костях.
Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) и глубокий
малоберцовый нерв (n. peroneus profundus). Ориентиром для на-
хождения тыльной артерии стопы служит углубление, расположенное
латерально от сухожилия m. extensor hallucis longus на уровне ладьевид-
ной кости. В этом участке артерия не покрыта мышцами и сухожилиями.
Именно здесь можно определить ее пульсацию через кожу и может быть
осуществлен оперативный доступ.
Тыльную артерию стопы препарируют под рассеченной уже собствен-
ной фасцией в треугольном промежутке, образованном сухожилием
m. extensor hallucis longus с медиальной стороны, брюшком m. extensor
hallucis brevis — с латеральной стороны и нижним краем крестообразной
связки — сверху, иными словами — между коротким и длинным разги-
бателями большого пальца. Для того чтобы обнажить артерию, необходи-
мо рассечь прикрывающий ее тонкий листок глубокой фасции (продолже-
ние собственного фасциального футляра m. extensor hallucis brevis). Ар-
терию находят идущей в сопровождении двух вен и расположенного
медиальнее нее ствола n. peroneus profundus; в некоторых случаях нерв
может располагаться латеральнее.
Непосредственно ниже края крестовидной связки, в том месте, гле
a. dorsalis pedis располагается еще на головке таранной кости, находят
отходящую от нее кнаружи латеральную предплюсневую артерию
i(a. tarsea lateralis). Она направляется вместе с сопровождающей ее дви-
гательной ветвью n. peroneus profundus под брюшки m. extensor digitorum
brevis.
Далее a. dorsalis pedis препарируется по направлению кпереди под
пересекающее ее на уровне лисфранкова сустава брюшко m. extensor
hallucis brevis. В точке пересечения их от a. dorsalis pedis в латеральную
сторону отходит дугообразная артерия (a. arcuata). Если оттянуть сухо-
жилия длинного и короткого разгибателей пальцев в стороны (или же
рассечь поперечно брюшко короткого разгибателя), можно видеть, что
эта артерия образует дугу над основаниями II, III, IV, V плюсневых
костей и соединяется с идущей ей навстречу сверху латеральной пред-
плюсневой артерией (a. tarsea lateralis).
У основания первого межплюсневого промежутка, несколько оттянув
тыльную артерию стопы в медиальную сторону, находят отделяющуюся
от нее крупную ветвь — ramus plantaris profundus. Эта ветвь тут же ухо-
дит в глубину первого межплюсневого промежутка через его межкостные,
мышцы на подошвенную сторону для участия в образовании arcus planta-
ris (см. раздел «Область подошвенной поверхности стопы»).
Продолжение тыльной артерии стопы в виде a. metatarsea dorsalis I
препарируют в сопровождении глубокого малоберцового нерва в первом
межплюсневом промежутке на поверхности тыльной межкостной мышцы
до первого межпальцевого промежутка, где она делится на собственные
тыльные пальцевые ветви (аа. digitales dorsales).
На уровне голеностопного сустава тыльную артерию стопы обнажают
под глубоким листком крестовидной связки. Для этой цели поверхност-
но
ный листок связки рассекают в промежутке между сухожилиями m. exten-
sor hallucis longus медиально и сухожилием т. extensor digitorum lon-
gus — латерально. Сухожилие первой мышцы отводят в медиальную сто-
рону (оно пересекает здесь артерию) и под ним рассекают поперечные
фиброзные пучки глубокого листка связки. В рыхлой жировой клетчатке
непосредственно на капсуле голеностопного сустава находят артерию и
сопровождающий ее глубокий малоберцовый нерв.
Проксимальнее уровня голеностопного сустава, т. е. между крестооб-
разной и поперечной связками, рассекают фасцию и находят переднюю
большеберцовую артерию в глубине промежутка между m. extensor hal-
lucis longus (медиально) и m. extensor digitorum longus (латерально).
На этом уровне находят отходящую от нее в латеральную сторону перед-
нюю наружную лодыжковую артерию (a. malleolaris anterior lateralis),
которая анастомозирует здесь с идущей в дистальном направлении пробо-
дающей ветвью малоберцовой артерии (ramus perforans a. peroneae.
Анастомоз этот можно показать, оттянув длинный разгибатель пальцев
в латеральную сторону. В медиальном направлении от передней больше-
берцовой артерии здесь отходит внутренняя передняя лодыжковая арте-
рия (a. malleolaris anterior medialis). Названные передние лодыжковые
артерии соответственно принимают участие в образовании rete malleolare
laterale и rete malleolare mediale.
ЗАДНИЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
(regio posterior articulationis talocruralis)
Верхняя граница соответствует поперечной линии, проведенной на
уровне основания лодыжек. Нижняя граница соответствует границе с
подошвенной поверхностью стопы. Передние границы проходят по верти-
кальным линиям, проведенным вниз через середину ширины каждой из
лодыжек. В пределах указанных границ выделяют три Области: медиаль-
ной и латеральной лодыжек и область ахиллова сухожилия. Области ме-
диальной и латеральной лодыжек ограничиваются сзади краями ахилло-
ва сухожилия.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
Осмотром и пальпацией могут быть определены обе лодыжки, а сзади
посредине между ними — тяж ахиллова сухожилия, который внизу закан-
чивается на хорошо пальпируемом пяточном бугре (tuber calcanei). Од-
новременной пальпацией обеих лодыжек можно установить, что верхуш-
ка латеральной лодыжки расположена на il,2 см ниже и кзади по срав-
нению с верхушкой медиальной лодыжки.
По сторонам от контура ахиллова сухожилия, между ним и
лодыжками, с каждой стороны видны позадилодыжковые (ретромаллео-
лярные) ямки. При наличии значительного выпота в суставе контуры
этих ямок сглаживаются.
В медиальной ямке определяются проекции сосудисто-нервного пучка
(a. tibialis posterior и n. tibialis) и сухожилий сгибателей. Линия проек-
ции сосудисто-нервного пучка проходит точно по середине ямки: прокси-
мально — между медиальным краем ахиллова сухожилия и задним краем
медиальной лодыжки, а дистально — между пяточным бугром и верхуш-
кой лодыжки. Здесь определяется пульсация задней большеберцовой
артерии, а также 'болезненная точка при неврите седалищного нерва. Не-
151
посредственно у медиального края лодыжки контурирует и прощупывает-
ся сухожилие задней большеберцовой мышцы.
Проекция медиальных пяточных ветвей (rami calcanei mediates
n. tibialis), имеющая значение для проводниковой анестезии, находится
непосредственно кзади от проекции сосудисто-нервного пучка, примерно
на уровне верхнего края пяточного бугра.
Проекциями сухожилий и сосудисто-нервного пучка следует руковод-
ствоваться при проведении спицы для скелетного вытяжения через пя-
точную кость. Спица, проведенная в поперечном направлении с лате-
ральной стороны пяточной кости на 4 см кзади и книзу от верхушки
латеральной лодыжки, выйдет на медиальную поверхность вне проекции
сосудисто-нервного пучка.
В области латеральной лодыжки пальпируются, а при резком приве-
дении стопы видны контуры сухожилий малоберцовых мышц: непосред-
ственно по заднему краю лодыжки определяется контур сухожилия
короткой малоберцовой мышцы, а кзади от него — длинной малоберцовой
мышцы. На 2,5 см ниже и кпереди от верхушки латеральной лодыжки,
на боковой поверхности пяточной кости, пальпируется костный выступ —
trochlea peronealis (BNA — processus trochlearis calcanei). Кпереди и кза-
ди от него также отчетливо пальпируются сухожилия короткой и длинной
малоберцовых мышц.
ОБЛАСТЬ МЕДИАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ
(regio malleolaris medialis — BNA)
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Конечность несколько ротирована кнаружи.
Проводят вертикальные разрезы кожи: спереди — на границе обла-
сти, сзади — над серединой ахиллова сухожилия (рис. 39). Проксималь-
Рис. 39. Кожные разрезы при препарировании области ме-
диальной лодыжки.
ные концы обоих разрезов на уровне верхней границы области соединяют
поперечным разрезом и кожный лоскут отпрепаровывают сверху вниз по
направлению к подошве. После этого обнажают подкожножировой слой,
152
более выраженный вдоль ахиллова сухожилия и меньше — над выпукло-
стью лодыжки. Непосредственно над ней под кожей находят непостоян-
ную синовиальную сумку (bursa subcutanea malleoli medialis).
На 1,5 см кпереди от ахиллова сухожилия на уровне верхнего края
пяточного бугра под жировым слоем находят выходящие здесь из-под
фасции довольно крупные медиальные пяточные ветви большеберцового
нерва (rami calcanei mediales). Их препарируют по направлению к пя-
точной области.
Подкожножировую клетчатку отпрепаровывают в виде одного слоя,
оставляя пяточные ветви на месте.
После снятия жировой клетчатки обнажается фасция, покрывающая
лодыжку, и блестящие сухожильные волокна retinaculum mm. flexorum
(BNA — lig. laciniatum). Волокна этой связки идут веерообразно от зад-
него края и верхушки медиальной лодыжки к медиальной поверхности
пяточной кости и к ахиллову сухожилию.
Непосредственно позади медиальной лодыжки через связку контури-
рует сухожилие m. tibialis posterior, а в 1,5 см кзади от нее просвечивают
сосуды. В нижней части области через тонкую фасцию просвечивает рас-
положенное параллельно краю подошвы брюшко мышцы, отводящей
большой палец (m. abductor hallucis).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
И СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Retinaculum mm. flexorum (iBNA — lig. laciniatum) рассекают осто-
рожно, чтобы не повредить синовиальное влагалище, тотчас позади
медиальной лодыжки над контуром сухожилия m. tibialis posterior.
Вторым продольным разрезом, несколько отступя кзади от первого, об-
нажают сухожилие m. flexor digitorum longus. При этом видно, что каж-
дое из этих сухожилий лежит в изолированных костно-фиброзных кана-
лах, которые разделены между собой плотной перегородкой.
Далее связку рассекают непосредственно над контуром сосудисто-
нервного пучка. Он окружен жировой тканью и собственным фасциаль-
ным влагалищем, расположен в фиброзном канале, который образован
поверхностным и глубоким листком retinaculum mm. flexorum. В этом
можно убедиться, если пучок отвести в сторону.
Жировую' клетчатку раздвигают и вскрывают сосудистое влагалище.
В проксимальной части области находят a. tibialis posterior с сопровож-
дающими двумя венами, а кзади от них — n. tibialis (рис. 40). Больше-
берцовый нерв отделен от сосудов тонкой и рыхлой фасциальной перего-
родкой. Он лежит в углублении, заполненном жировой тканью; рядом с
ним и кзади располагаются rami calcanei mediales, которые ранее были
показаны в подкожной клетчатке.
В дистальной части области, примерно на уровне верхушки лодыжки,
находят место деления n. tibialis на латеральный и медиальный подошвен-
ные нервы (nn. plantares lateralis и medialis).
N. plantaris medialis располагается кпереди, a n. plantaris lateralis —
кзади от сосудов. Сосуды и нервы прослеживают дистально и кпереди под
верхний край брюшка m. abductor hallucis. На этом уровне находят место
деления задней большеберцовой артерии на аа. plantares medialis и late-
ralis. На уровне несколько ниже верхушки лодыжки обнажают медиаль-
ные пяточные ветви задней большеберцовой артерии (rami calcanei media-
les), которые участвуют в образовании rete calcaneum.
Для обнажения сухожилия m. flexor hallucis longus сосудисто-нерв-
ный пучок отводят в сторону медиальной лодыжки и раздвигают жиро-
153
вую клетчатку. Позади прощупываемого здесь processus posterior tali
через синовиальную оболочку просвечивает сухожилие m. flexor hallu-
cis longus на том участке его, где оно еще не скрылось под глубокий
листок, скрывающий сухожилие. Его рассекают и показывают окружен-
ное синовиальным влагалищем блестящее кругловатое сухожилие, рас-
полагающееся в костно-фиброзном канале, образованном sulcus tali же-
Рис. 40. Область медиальной лодыжки.
1 — a. tibialis posterior и n. tibialis; 2 — m. flexor hallucis lon-
gus; 3— tendo calcaneus (Achillis); 4— retinaculum mm. fle-
xorum (lig. laciniatum — BNA); 5 — rr. calcanei mediates
n. tibialis; e — а. и n. plantaris lateralis; 7 — m. abductor
hallucis; в — а. и n. plantaris medialis; 9 — v. saphena magna
и n. saphenus; 10 — malleolus medialis; 11 — tendo m. flexoris
digitorum longi; 12 — tendo m. tibialis posterioris; 13 — tibia.
лобком sustentaculum tali пяточной кости. Так отпрепаровывают че-
тыре отдельных костно-фиброзных канала. При этом сосудисто-нервный
пучок располагается между фиброзными каналами m. flexor digitorum
longus спереди и m. flexor hallucis longus — сзади.
Далее приступают к изучению расположенных в каналах сухожи-
лий упомянутых мышц и их синовиальных влагалищ. В первом костно-
фиброзном канале тотчас позади медиальной лодыжки вскрывают сухо-
жильное влагалище, обнажая широкое сухожилие m. tibialis posterior.
Во влагалище вводят зонд и убеждаются, что в проксимальном направ-
лении зонд останавливается на 2,5—5 см выше уровня медиальной ло-
дыжки, а в дистальном направлении доходит до места прикрепления
сухожилия к ладьевидной кости (см. выше). Ввиду того что синовиаль-
ное влагалище m. tibialis posterior непосредственно прилегает к кап-
суле голеностопного сустава, инфекция из него может проникнуть в
полость сустава.
154
Далее вскрывают синовиальное влагалище m. flexor digitorum lon-
gus, в котором находят его более узкое (сравнительно с задним больше-
берцовым) сухожилие. Вводя во влагалище зонд, показывают, что прок-
симально оно доходит до основания медиальной лодыжки, а внизу кон-
чается на подошве, дистальнее ладьевидной кости, у пересечения с
m. flexor hallucis longus (см. раздел «Подошвенная поверхность
стопы»).
Во вскрытом костно-фиброзном канале, кроме сухожилия m. flexor
hallucis longus, находят еще и его мышечную порцию. Лишь примерно
на уровне верхушки медиальной лодыжки можно найти его сухожилие
и начало синовиального влагалища, которое простирается в дистальном
направлении до пересечения с синовиальным влагалищем m. flexor di-
gitorum longus. В 15% случаев синовиальные влагалища этих сухожи-
лий сообщаются.
Синовиальное влагалище сухожилия m. flexor digitorum longus, как
и т. tibialis posterior, непосредственно прилежит к капсуле голеностоп-
ного сустава и иногда с ним сообщается. Вследствие этого из влагалищ
названных сухожилий возможно проникновение инфекции в полость
сустава.
Чтобы показать топографию сосудисто-нервного пучка и сухожилий
дистальнее области медиальной лодыжки, т. е. до перехода эдих образо-
ваний на подошву, обнажают край m. abductor hallucis. На глубокой
его поверхности видна сухожильная пластинка, которая перекидывает-
ся от пяточного бугра к ладьевидной кости. Если оттянуть мышцу с су-
хожильной пластинкой книзу, видна отходящая от пластинки (перпен-
дикулярно в глубину) фиброзная перегородка, вплетающаяся в глубо-
кую фасцию. Вследствие этого образуются изолированные каналы для
прохождения медиального (спереди) и латерального (сзади) пучков
подошвенных сосудов и нервов. Эти каналы могут быть путями для
перехода гнойных процессов из среднего клеточного пространства подо-
швы в глубокое пространство задней области голени.
Заднемедиальный отдел капсулы голеностопного
сустава. Чтобы показать этот отдел капсулы, оттягивают сосудисто-
нервный пучок на уровне медиальной лодыжки кпереди. Вдоль перед-
него края сухожилия m. flexor hallucis longus рассекают расположен-
ный здесь неукрепленный участок капсулы сустава в продольном нап-
равлении и проникают в суставную полость. Через разрез сумки видна
задняя поверхность таранной кости, а медиально — суставная щель
между ней и лодыжкой.
ОБЛАСТЬ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ
(regio malleolaris lateralis — BNA)
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на спине. Конечность ротирована кнутри. Про-
водят вертикальные разрезы кожи по передней границе области и сзади
над серединой ахиллова сухожилия (если он не проведен ранее,
рис. 41). Проксимальные концы обоих разрезов на уровне верхней гра-
ницы области соединяют поперечным, и кожный лоскут отпрепаровы-
вают сверху вниз по направлению к подошве. После отделения кожи
обнажается жировая клетчатка, которая хорошо развита около ахилло-
ва сухожилия и почти отсутствует над выпуклостью латеральной ло-
155
дыжки. Над лодыжкой препарируют синовиальную сумку (bursa subcu-
tanea malleoli lateralis). У лиц, работающих с поджатыми ногами, не-
редко возникают серозные бурситы этой области.
В толще поверхностной фасции позади латеральной лодыжки пре-
парируют v. saphena parva, огибающую лодыжку снизу и сзади наперед.
N. suralis находят впереди вены, т. е. ближе к лодыжке, под глубоким
листком поверхностной фасции; его препарируют также вниз и вперед
параллельно вене. На уровне верхушки лодыжки вена пересекает нерв
и ложится впереди него.
Рис. 41. Кожные разрезы при препарировании области лате-
ральной лодыжки.
Подкожножировую клетчатку и поверхностную фасцию отпрепаро-
вывают лоскутом книзу, оставив нерв и вену на месте. При этом обна-
жается собственная фасция и вплетающиеся в нее связки, удерживаю-
щие сухожилия малоберцовых мышц: retinacula mm. peroneorum supe-
rius и inferius. Betinaculum mm. peroneorum superius идет в виде
плотных блестящих сухожильных волокон от заднего края лодыжки косо
назад и вниз к боковой поверхности пяточной кости. Несколько дис-
тальнее видна retinaculum mm. peroneorum. inferius, идущая от лодыж-
ки и крестовидной связки в том же направлении к пяточному бугру.
Фасция плотно покрывает поверхность лодыжки, позади которой
через фасцию просвечивают сухожилия малоберцовых мышц. Они рас-
положены тут в костном желобке позади латеральной лодыжки. Ближе
к лодыжке прилежит сухожилие m. peroneus brevis; сухожилие т. pe-
roneus longus, расположенное поверхностнее, часто подвергается вы-
вихам.
Удерживающие связки при подвертывании стопы очень часто под-
вергаются растяжению, иногда с отрывом верхушки лодыжки. Ввиду
того что плотная фасция сращена с надкостницей лодыжки, отломки ее
не смещаются, и дифференциальная диагностика между трещиной и пе-
реломом лодыжек может быть затруднена и проводится обычно с по-
мощью рентгенографии.
156
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
Над контуром сухожилий малоберцовых мышц рассекают retinacu-
lum mm. peroneorum superius и находящуюся под ней стенку синови-
ального влагалища. При этом вскрывается костно-фиброзный канал и
расположенные в общем синовиальном влагалище сухожилия mm. ре-
ronei longus и brevis, из которых первое лежит поверхностнее и сзади,
а второе — кпереди и глубже. Продолжая разрез книзу, рассекают re-
tinaculum mm. peroneorum inferius и подлежащую стенку сухожильного
влагалища. При этом видно, что на уровне 3 см ниже верхушки лодыж-
ки синовиальное влагалище, общее вверху для обоих сухожилий, раз-
деляется, и сухожилия каждой из малоберцовых мышц, заключенные
уже в отдельные синовиальные влагалища, уходят в свои разделенные
перегородкой костно-фиброзные каналы. Исследуя зондом синовиальное
общее влагалище сухожилий малоберцовых мышц в проксимальном на-
правлении, убеждаются, что его верхний слепой конец находится на
уровне основания лодыжки (примерно у нижней границы поперечной
связки). В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожи-
лия ш. peroneus brevis оканчивается на уровне начала бугристости ку-
бовидной кости; само сухожилие прикрепляется к бугристости V плюс-
невой кости. Синовиальное влагалище сухожилия m. peroneus longus
может быть также прослежено в этой области до уровня бугристости
кубовидной кости. На своем дальнейшем пути к месту прикрепления
у основания медиальной клиновидной и I плюсневой костей на подошве
оно вновь облекается синовиальным влагалищем. Большая протяжен-
ность синовиальных влагалищ малоберцовых мышц может вызвать при
переломах лодыжек слипчивые процессы; вследствие этого в таких слу-
чаях необходимо назначать ранние пассивные движения.
Заднелатеральный отдел сумки голеностопного
сустава. Позади сухожилий малоберцовых мышц на уровне латераль-
ной лодыжки проникают в подфасциальный слой и рассекают в верти-
кальном направлении капсулу голеностопного сустава. Как и с меди-
альной стороны, видна задняя поверхность таранной кости и суставная
щель между ней и латеральной лодыжкой.
Указанный доступ, как и аналогичный доступ позади медиальной
лодыжки, служит для оперативного вскрытия и дренирования при
гнойном воспалении голеностопного сустава.
Наиболее часто встречающиеся переломы костей голени относятся
к лодыжкам. Ввиду того что лодыжки своей внутренней поверхностью
обращены в полость сустава, переломы их в большинстве случаев явля-
ются внутрисуставными.
ОБЛАСТЬ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
После удаления подкожножирового слоя с поверхностной фасцией
вскрывают фасциальное ложе дистального конца ахиллова сухожилия.
Сухожилие вместе с его фасциальным футляром оттягивают в сторону
и распрепаровывают расположенную между ним и глубоким листком
фасции голени жировую клетчатку. После удаления жировой клетчатки
обнажается задняя стенка капсулы голеностопного сустава.
Внизу, между пяточным бугром и ахилловым сухожилием (у места
его прикрепления)', находят синовиальную сумку (bursa tendinis calca-
nei), которая простирается на 1,25 см выше пяточного бугра и выпячи-
вается по обе стороны от ахиллова сухожилия. Нагноение этой сумки
157
может привести к остеомиелиту пяточной кости. При воспалительном
увеличении она выбухает по краям ахиллова сухожилия и пальпирует-
ся, симулируя заболевание голеностопного сустава. Бурсит этой сумки,
возникающий .после типичной костнопластической ампутации по
Н. И. Пирогову, заставил хирургов модифицировать эту операцию
с целью переноса опоры на нижнюю поверхность пяточной
кости.
При осмотре ахиллова сухожилия видно, что его наиболее узкое
место находится на 3—4 см выше прикрепления к бугру; здесь и про-
исходят обычно его разрывы. На уровне выше пяточного бугра рассе-
кают глубокий листок фасции голени в промежутке между сухожилия-
ми малоберцовых мышц латерально и m. flexor hallucis longus — меди-
ально. На задней поверхности дистального конца большеберцовой кости
находят a. malleolaris posterior lateralis (конечная ветвь а. регопеа), ко-
торая на уровне основания лодыжек дает поперечный анастомоз к зад-
ней большеберцовой артерии и участвует в образовании rete malleolare
laterale.
ОБЛАСТЬ ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ
(planta pedis)
Границами подошвы являются сзади и с боков ее медиальный, ла-
теральный и задний края, спереди — подошвенно-пальцевая складка.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПРОЕКЦИИ
В задней части подошвы видна значительная выпуклость, соответ-
ствующая пяточной кости (пятка). Передний отдел представляет попе-
речно расположенную выпуклость (валик), отделенную от пальцев
глубокой подошвенно-пальцевой бороздой.
Через кожу, соответственно этой выпуклости, пальпируются голов-
ки плюсневых костей; наиболее отчетливо прощупываются головки I и
V плюсневой кости. Углубления, пальпируемые между головками плюс-
невых 'костей, соответствуют положению комиссуральных отверстий
подошвенного апоневроза, через которые выходят под кожу пальцевые
артерии и нервы.
Между пяткой и указанной поперечной выпуклостью на подошве
имеется углубление (excavatio plantae), соответствующее своду стопы.
Вогнутость подошвы является наибольшей у медиального края и умень-
шается по направлению к латеральному краю, представляющему почти
прямую линию. При нормальном своде опорой стопы являются пяточ-
ный бугор, головки I и V плюсневых костей и наружный край подош-
вы. При плоской стопе в резко выраженных случаях опорой служит
вся подошвенная поверхность. В середине подошвы можно прощупать
сильно натянутый подошвенный апоневроз, а по краям стопы — меди-
альный и латеральный валики мышц I и V пальцев.
Проекционные линии медиального и латерального сосудисто-нерв-
ных пучков подошвы совпадают с направлением перегородок, отделя-
ющих среднее подошвенное ложе от боковых. На три пальца кпереди
от заднего края пятки или на уровне заднего края медиальной лодыж-
ки через пятку проводят поперечную линию. От точки, расположенной
на середине этой линии, проводят продольную линию к промежутку
между III и IV пальцами, которая будет соответствовать положению
158
латеральной перегородки a. plantaris lateralis и n. plantaris lateralis.
Для определения проекции медиальной апоневротической перегородки
медиальную половину поперечной пяточной линии делят пополам и по-
лученную точку соединяют с первым межпальцевым промежутком; эта
проекция соответствует также положению a. plantaris medialis и
n. plantaris medialis. Проекция перегородок служит ориентиром для
хирургического доступа к глубокому пространству подошвы (например,
при флегмонах).
Кожа подошвы очень толста, особенно в точках опоры над плюсне-
во-фаланговыми сочленениями и в области пятки. Здесь часто образу-
ются мозоли (обычно над толовкой I и V плюсневых костей), которые
могут быть исходными точками для образования флегмон и абсцессов,
распространяющихся через комиссуральные отверстия в глубокое про-
странство подошвы.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Положение трупа на животе. Под голеностопный сустав подклады-
вают колодку. Кожу рассекают двумя поперечными разрезами вдоль
передней *и задней границ области и соединяют их срединным продоль-
ным разрезом (рис. 42). Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровы-
вают в медиальную и латеральную стороны до боковых границ.
Рис. 42. Кожные разрезы при препарировании подошвенной по-
верхности стопы.
Подкожножировая ткань подошвы развита очень сильно и по свое-
му строению весьма похожа на подкожножировую клетчатку ладони.
При отделении кожи от подкожного жира видны идущие от нее в
глубину плотные фиброзные тяжи. Между ними залегают небольшие
комочки жира, заключенные в своих ячейках под некоторым давлением;
вследствие этого при разрезах кожи они выпячиваются через рану.
При последующем отделении слоя жировой клетчатки фиброзные тяжи
можно проследить до их прикрепления к подошвенному апоневрозу и
фасциям. Эти тяжи затрудняют поиски инородного тела (например,
осколков стекла), находящегося в подкожной клетчатке.
В жировой клетчатке над выпуклостью пятки находят сосудистые
и нервные ветви (rami calcanei mediales), отходящие от задней больше-
берцовой артерии и от большеберцового нерва в области медиальной
лодыжки. Между слоем жировой клетчатки и апоневрозом в области
пяточного бугра и плюсневофаланговых сочленений, под головками I и
V плюсневых костей, находят синовиальные сумки. Эти сумки находят-
159
ся в местах наибольшего давления при стоянии и ходьбе. В них при по-
падании инфекции может накапливаться гнойный выпот, образующий
свищи при прорыве гноя через кожу. Эти свищи заживают обычно
лишь после иссечения самой синовиальной сумки.
Жировую клетчатку рассекают срединным продольным и двумя
поперечными разрезами по границам области. При этом видно, что в
области пятки жировая клетчатка достигает значительной толщины.
Разрезы проводят до подлежащего апоневротического слоя и жировую
клетчатку отделяют в виде двух лоскутов в стороны. На середине раз-
реза обнажается подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris).
При дальнейшем отделении клетчатки вырисовываются края апоневро-
за, образующие продольные желобки соответственно межмышечным
промежуткам. Оттягивая лоскуты клетчатки, можно видеть выходящие
из межмышечных промежутков ветви сосудов и нервов. Надо обратить
внимание на то, что эти сосуды направляются к коже вертикально, не
распространяясь по плоскости. Поэтому при травматической отслойке
кожи подошвы сосуды эти отрываются и кожа, лишившаяся питания,
некротизируется.
После снятия жирового слоя видны блестящие продольно идущие
волокна подошвенного апоневроза, которые сзади начинаются, от пяточ-
ной кости, а по краям подошвы переходят непосредственно в фасцию
стопы.
Подошвенный апоневроз по своему строению похож на ладонный.
В латеральную сторону отходит особая порция апоневроза, покрываю-
щая мышцы V пальца. В дистальном отделе подошвы апоневроз делит-
ся на пять пучков, которые расходятся веерообразно, направляясь к
пальцам. На уровне плюсневых костей видны поперечные фиброзные
пучки (fasciculi transversi).
Ограниченные продольными и поперечными пучками промежутки
апоневроза представляют собой комиссуральные отверстия, заполнен-
ные дольчатой жировой тканью. Раздвигая этот жир, находят выходящие
из комиссуральных отверстий пальцевые сосуды и нервы.
По латеральному и медиальному краям апоневроза видны две про-
дольно идущие бороздки: латеральная и медиальная подошвенные бо-
розды (sulci plantares lateralis и medialis).
При глубоких гнойных скоплениях под апоневрозом последний,
благодаря своей плотности, представляет труднопреодолимую для гноя
преграду. Вследствие этого абсцессы нередко прорываются на тыл сто-
пы или же проникают на голень через область медиальной лодыжки,
а иногда — через имеющиеся в апоневрозе комиссуральные отверстия.
При косолапости (pes equino-varus) медиальная часть подошвенно-
го апоневроза укорачивается и препятствует выпрямлению стопы.
В этих случаях для коррекции рассекают укороченную часть апонев-
роза.
По сторонам от подошвенных бороздок видны просвечивающие че-
рез фасцию мышцы большого и малого пальцев.
I
ПРЕПАРИРОВАНИЕ АПОНЕВРОЗА И ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОЖ
Средняя часть апоневроза рассекается в поперечном направлении.
Если оттянуть края рассеченного апоневроза, то можно увидеть верти-
кальные перегородки, отходящие от его глубокой поверхности по линии
указанных продольных бороздок. Медиальная перегородка идет к пя-
точной, ладьевидной, медиальной (I), клиновидной и I плюсневой ко-
160
сти, а латеральная — к влагалищу сухожилия длинной малоберцовой
мышцы и к V плюсневой кости. Эти перегородки отделяют на подошве
три ложа для мышц: среднее — для короткого и длинного сгибателей
пальцев, квадратной и глубоких мышц; медиальное — для мышц боль-
шого пальца и латеральное — для мышц V пальца.
Медиальное ложе подошвы. Фасцию над медиальной груп-
пой мышц рассекают в продольном направлении и отпрепаровывают ее
в стороны. Наиболее поверхностно находят m. abductor hallucis, кото-
рая берет начало от медиальной поверхности пяточного бугра, медиаль-
ной лодыжки, медиальной (I) клиновидной и ладьевидной костей и от
подошвенного апоневроза. Как было показано при препарировании об-
ласти медиальной лодыжки, эта порция мышцы перекидывается через
сосудисто-нервный пучок в том месте, где он переходит на подошву.
На уровне лисфранкова сустава брюшко этой мышцы переходит в сухо-
жилие, которое препарируют кпереди до места его прикрепления к ме-
диальной сесамовидной косточке и к основанию I фаланги большого
пальца.
Если отвести сухожилие m. abductor hallucis, то в дистальной ча-
сти медиального ложа под ней видны две головки короткого сгибателя
большого пальца (m. flexor hallucis brevis), имеющие общее начало на
всех клиновидных костях. Между этими двумя головками и поверх-
ностнее их находят сухожилие длинного сгибателя большого
пальца.
Препарируя короткий сгибатель большого пальца кпереди, можно
показать, что обе его головки прикрепляются к обеим сесамовидным
косточкам и к основанию I фаланги большого пальца: медиальная —
вместе с сухожилием отводящей мышцы, а латеральная — с сухо-
жилием приводящей мышцы большого пальца (см. среднее ложе по-
дошвы).
Латеральное подошвенное ложе. Фасцию, покрываю-
щую латеральную группу мышц, рассекают в продольном направлении
и отпрепаровывают до латеральной перегородки. Поверхностнее всего в
проксимальной части ложа находят расположенное у латерального края
стопы брюшко мышцы, отводящей малый палец (m. abductor digiti mi-
nimi). Начало этой мышцы находят на нижней поверхности пяточной
кости и покрывающего ее подошвенного апоневроза, а прикрепление —
у основания I фаланги мизинца и отчасти у бугристости V плюсневой
кости.
Медиальнее и глубже этой мышцы в дистальном отделе ложа
находят брюшко короткого сгибателя малого пальца (m. flexor digiti
minimi brevis), начинающееся от основания V плюсневой кости и при-
крепляющееся к основанию I фаланги малого пальца Если отодвинуть
отводящую малый палец мышцу, то под ней, латерально от короткого
сгибателя малого пальца можно найти небольшую мышцу, противопо-
ставляющую мизинец (m. opponens digiti minimi), которая прикрепля-
ется на латеральной поверхности V плюсневой кости.
Латеральное ложе не является вполне изолированным от среднего,
так как в самом дистальном отделе, у основания малого пальца, лате-
ральная перегородка прободается сухожилием длинного сгибателя
пальцев.
Среднее ложе подошвы. К проведенному вначале попереч-
ному разрезу апоневроза добавляют срединный продольный, и получив-
шиеся лоскуты его отпрепаровывают в стороны.
Среднее фасциальное ложе является наиболее важным. Оно ограни-
чено с боков перегородками, в глубине — межкостными мышцами и no-
li Заказ 251 161
Рис. 43. Сосуды и нервы подошвы.
I — rami calcanei n. tibialis; 2, 17 — m. abductor
hallucis; 3 — а. и n. plantaris lateralis; 4 — aponeuro-
sis plantaris (срез); 5. 11— m. flexor digitorum bre-
vis; 6, 16 — сухожилие m. flexor hallucis longus;
7 — m. abductor digiti minimi; s — m. quadratus
plantae; 9 — arcus plantaris; 10 — nn, digitales plan-
tares communes; 12 — nn. digitales plantares proprii
и одноименные артерии; 13 — mm. lumbricales; 14 —
m flexor hallucis brevis; 15 — ramus profundus
a. plantaris medialis; IS — сухожилие m flexor digi-
torum longus; 10 — сухожилие m tibialis posterioris;
20 — ramus superficialis a. plantaris medialis; 21 —
а. и n. plantaris medialis; 22 — a. tibialis posterior;
23 — retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum —
BNA).
врывающей их глубокой фас-
цией, а с поверхности — по-
дошвенным апоневрозом.
В этом ложе преимуществен-
но и развиваются глубокие
флегмоны.
Апоневроз отделяют от
брюшка подлежащего корот-
кого сгибателя пальцев
(m. flexor digitorum brevis),
к которому он приращен до
середины подошвы (рис. 43).
В передней же части апоне-
вроз лишь покрывает мыш-
цу и свободно от нее отде-
ляется. После снятия апо-
невроза видно брюшко
m. flexor digitorum brevis,
берущее начало от пяточной
кости и от глубокой поверх-
ности апоневроза. Края этой
мышцы изолируют. Оттянув
мышцу в сторону, можно
видеть, что межмышечные
перегородки соединяются с
листком тонкой фасции, рас-
положенной под коротким
сгибателем пальцев, и созда-
ют таким образом для этой
мышцы замкнутое ложе.
Мышцу препарируют вперед,
до разделения ее на 4 голов-
ки, переходящие в тонкие
сухожилия.
Далее m. flexor digitorum
brevis рассекают в попереч-
ном направлении и осторож-
но, чтобы не повредить под-
лежащую фасцию, оттягива-
ют пересеченные концы
мышцы по направлению к
пяточному бугру и пальцем.
Через фасцию, представляю-
щую глубокий листок подош-
венного апоневроза, просве-
чивают; проксимально —
брюшко квадратной мышцы
подошвы (m. quadratus plan-
tae), а в дистальной полови-
не — сухожилия m. flexor
digitorum longus. Фасцию,
покрывающую этот средний
слой мышц, рассекают в про-
дольном направлении и вхо-
дят в рыхлое клетчаточное
162
пространство, которое сеобщается через пяточный канал (canalis calcanei
s. malleolaris) с областью медиальной лодыжки и голени.
В клетчатке на поверхности квадратной мышцы подошвы препари-
руют мощную a. plantaris lateralis, идущую в сопровождении двух вен,
и n. plantaris lateralis, расположенный медиальнее артерии. Сосудисто-
нервный пучок прослеживают косо кнаружи до латеральной перегородки,
которую он прободает. Сосудисто-нервный пучок идет далее в толще пе-
регородки, через которую он просвечивает, до уровня основания плюсне-
вых костей, располагаясь в промежутке между m. quadratus plantae меди-
ально и m. flexor digiti minimi — латерально.
Прослеживая сосудисто-нервный пучок в проксимальном направле-
нии, показывают, что он уходит под m. abductor hallucis в задний отдел
canalis malleolaris. Этот канал ограничен с медиальной стороны хорошо
видимой фиброзной перегородкой, которая идет в виде шпоры от глубо-
кой фасциальной пластинки m. abductor hallucis к пяточной кости (см.
область медиальной лодыжки). Кнутри от этой фиброзной перегородки
и несколько ниже видны выходящие из переднего отдела канала в сред-
нее подошвенное ложе более поверхностно расположенное сухожилие
m. flexor digitorum longus, а под ним — сухожилие — т. flexor hallucis
longus в собственных синовиальных влагалищах.
Если сухожилие т. flexor digitorum longus отодвинуть в латеральную
сторону, то видно его пересечение с проходящим под ним сухожилием
m. flexor hallucis longus; они сращены посредством фиброзного пучка.
Следуя по ходу m. flexor hallucis longus, можно убедиться, что его сухо-
жилие тотчас прободает медиальную апоневротическую перегородку и
уходит из среднего подошвенного ложа в медиальное, т. е. здесь между
двумя ложами имеется сообщение.
Сухожилие ш. flexor digitorum longus прослеживают в косом направ-
лении вперед и латерально на подошву. В проксимальном отделе среднего
ложа показывают присоединявшуюся к нему m. quadratus plantae, кото-
рая идет от нижней, латеральной и медиальной поверхностей пяточной
кости. На середине подошвы видно деление длинного сгибателя пальцев
на 4 сухожилия. Здесь к ним примыкают 4 тонкие червеобразные мышцы
(mm. lumbricales), прикрепляющиеся к медиальному краю первых фа-
ланг II—V пальцев. Эти мышцы могут служить (точно так же, как на
ладони), проводниками гноя через межпальцевые промежутки на тыльную
сторону пальцев (возможно и непосредственное распространение гноя че-
рез межплюсневые промежутки).
Медиальный сосудисто-нервный пучок (a. plantaris medialis и n. plan-
taris medialis) препарируют в переднем отделе пяточного канала. Для
этого нижний край брюшка m. abductor hallucis отделяют от медиальной
перегородки и отводят кверху. В рыхлой клетчатке находят расположен-
ные в переднем отделе канала медиальные подошвенные сосуды и нерв.
Сосудисто-нервный пучок оттягивают в сторону и рассекают под ним
фиброзную пластинку, тогда обнажаются сухожилия m. flexor digitorum
longus и под ним — сухожилие m. flexor hallucis longus. Медиальный
сосудисто-нервный пучок препарируют дальше в толщу медиальной пе-
регородки в дистальном направлении до уровня I плюснево-фалангового
сочленения; перегородка при этом уничтожается.
Медиальная подошвенная артерия под брюшком m. abductor hallucis
делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь на-
правляется к медиальной поверхности I пальца. Глубокая ветвь, распо-
лагаясь между m. abductor hallucis и т. flexor digitorum brevis, проходит
по подошвенной поверхности I плюсневой кости и обычно анастомозиру-
ет с a. metatarsea plantaris prima.
11*
163
Латеральный сосудисто-нервный пучок (a. plantaris lateralis и
n. plantaris lateralis) препарируют в дистальном направлении в толще
латеральной перегородки, разрушая ее. При этом видно, что на протяже-
нии середины подошвы до основания V плюсневой кости пучок лежит
между ш. flexor digitorum brevis и m. quadratus plantae. На уровне осно-
вания V плюсневой кости находят место деления латерального подошвен-
ного нерва на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностную ветвь
препарируют к коже обеих сторон V пальца и к латеральной стороне IV
(см. препарирование комиссуральных отверстий). Глубокую ветвь нерва
вместе с a. plantaris lateralis прослеживают до того места, где они снова,
прободая латеральную перегородку, входят в среднее ложе и уходят в
глубину под латеральный край m. flexor digitorum longus.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ГЛУБОКИХ ОБРАЗОВАНИЙ
СРЕДНЕГО ЛОЖА
Для изучения глубоких образований среднего ложа т. flexor digi-
torum longus рассекают поперечно и пересеченные концы разводят в
противоположные стороны, обнажая самый глубокий слой мышц и тка-
ней, расположенных на костях свода стопы.
В проксимальном участке под m. quadratus plantae, в предплюсневой
части стопы, видна мощная продольно расположенная связка (lig. plan-
tare longum), йоторая играет большую роль в удержании продольного
свода стопы.
Соответственно дистальному плюсневому отделу стопы, образующему
наиболее глубокую часть, видны подошвенные межкостные мышцы (mm.
interossei plantares), а на них — приводящая мышца большого пальца
(m. adductor hallucis). Последняя состоит из двух головок: косой (caput
obliquum) и поперечной (caput transversum). Медиально видна более
мощная и длинная косая головка, которая берет начало от lig. plantare
longum, от кубовидной кости, а также от III клиновидной и от основания
II—IV плюсневых костей, и идет косо вперед и несколько медиально.
Поперечную головку находят на уровне дистального конца плюсневых
костей; она идет в поперечном направлении, начинаясь на нижней по-
верхности капсул II, III, IV и V плюснево-фаланговых сочленений, и при-
крепляется вместе с косой головкой на латеральной сесамовидной косточ-
ке у основания I фаланги большого пальца.
На уровне основания V плюсневой кости, под наружным краем косой
головки m. adductor hallucis, между ней и подошвенными межкостными
мышцами, имеется щелевидный промежуток, в который уходит, пово-
рачивая в медиальную сторону, латеральная подошвенная артерия.
Несколько проксимальнее проникновения ее в указанную щель она отда-
ет ветвь к латеральной стороне V пальца.
Caput obliquum m. adductoris hallucis рассекают в поперечном на-
правлении и концы растягивают в противоположные стороны. Под косой
•головкой на основании плюсневых костей видна артериальная пододтвен-
ная дуга (arcus plantaris), которая образуется за счет анастомоза a. plan-
taris lateralis с ramus plantaris profundus s. dorsalis pedis (см. тыл стопы).
От подошвенной дуги по направлению к межпальцевым промежуткам
препарируют четыре аа. metatarseae plantares.
Для изучения костно-фиброзного канала сухожилия m. peroneus
longus на подошве рассекают поперек lig. plantare longum, в расщеплении
•которой оно лежит. Сухожилие, окруженное синовиальным влагалищем,
препарируют к медиальному краю в костном желобке кубовидной кости
косо до прикрепления к основанию I плюсневой и I клиновидной костей.
164