/
Автор: Алексеев В.В. Парфенов В.А. Яхно Н.Н.
Теги: медицина неврология справочное руководство
Год: 1998
Текст
Яхно Н.Н. - член-корреспондент РАМН, профессор,
зав. кафедрой нервных болезней ММА
им. И.М.Сеченова
Парфенов В.А. - доктор медицинских наук, профессор
кафедры нервных болезней ММА им. Й.М.Сеченова
Алексеев В.В. - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова
Головная боль.
Научный редактор -
кандидат медицинских наук Камаева О.И.
Редактор - кандидат медицинских наук Цулая В.Р.
Электронная версия подготовлена специально для большой
медицинской библиотеки http://www.bestmedbook.com/
Сканирование -Щепарёв И.С.
Головная боль - одна из наиболее частых жалоб не только
в неврологической, но и в общемедицинской практике. В дан-
ной книге изложены основные представления о патогенезе,
клинике и лечении наиболее распространенных типов голов-
ной боли. Книга рассчитана на неврологов, врачей широкого
профиля и студентов медицинских вузов.
«Справочное руководство для врачей «Р-ВРАЧ».
Серия Нозологии.
Учредитель - ЗАО «Информационно-издательское агентство «Ремедиум»
Справочное руководство подготовлено при информационной поддержке
Фонда фармацевтической информации
Издание зарегистрировано в Государственном комитете Российской Федерации по печати
Свидетельство о регистрации №017666 от 29 мая 1998 г.
Подписано в печать 10.01.2000 г.
Отпечатано в ООО "Типография Полимаг". Тираж 10000 экз.
© ЗАО «Информационно-издательское агентство «Ремедиум»
© Фонд фармацевтической информации
101442, г. Москва, Долгоруковская ул., дом 23а.
Тел. (095) 978-4673/2168/3755/1058 факс 978-8082
http://www.bestmedbook.com/
r...................СОДЕРЖАНИЕ—
Введение ...................................................5
Глава 1
Классификация и общие патофизиологические механизмы
головной боли...............................................7
1.1. Классификация.....................................8
1.2. Общие патофизиологические механизмы головной боли.9
Глава 2
Обследование пациента с головной болью.....................13
Глава 3
Мигрень ................................................19
3.1. Эпидемиология....................................20
3.2. Патогенез........................................21
3.3. Клиника..........................................23
3.4. Диагноз..........................................31
3.5. Лечение........................................ 32
Глава 4
Головная боль напряжения................................. 49
4.1. Эпидемиология....................................50
4:2. Патогенез........................................50
4.3. Клиника и диагноз................................52
4.4. Лечение..........................................55
Глава 5
Пучковая головная боль
и хроническая пароксизмальная гемикраиия...................59
5.1. Пучковая головная боль...........................60
5.1.1. Эпидемиология и патогенез................60
5.1.2. Клиника и диагноз........................60
5.1.3. Лечение..................................62
5.2. Хроническая пароксизмальная гемикрания...........63
Глава 6
Головные боли, не связанные со структурным
поражением мозга...........................................65
Глава 7
Головная боль при артериальной гипертонии..................69
3
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| СОДЕРЖАНИЕ |_ i
Глава 8
Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях...........73
8.1. Острые нарушения мозгового кровообращения.........74
8.2. Хронические цереброваскулярные заболевания........76
8.3. Гигантоклеточный артериит.........................77
Глава 9
Головная боль при черепно-мозговой травме.................. 79
9.1. Острая посттравматическая головная боль...........80
9.2. Хроническая посттравматическая головная боль......81
Глава 10
Головная боль при несосудистых внутричерепных процессах.....83
10.1. Повышение внутричерепного давления...............84
10.2. Опухоли головного мозга..........................85
10.3. Инфекционные внутричерепные процессы.............86
Глава 11.
Цервикогенная головная боль................................ 87
11.1. Клиника и диагноз............................. ..88
11.2. Лечение..........................................89
Глава 12. ,
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава..................91
12.1. Клиника и диагноз................................92
12.2. Лечение......................................... 93
Глава 13.
Невралгия тройничного нерва.................................95
13.1. Этиология и патофизиология...................... 96
13.2. Клиника и диагноз............................ 96
13.3. Медикаментозное лечение...................... 98
13.4. Хирургическое лечение.......................... 99
Приложения .............................................. 101
Приложение 1
Международная классификация головной боли,
краниальных невралгий и лицевой боли.......................102
Приложение 2
Лекарственные средства,
применяемые при лечении головной боли..................108
Литература .............................................. 148
4
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ВВЕДЕНИЕ
Головная боль (цефалалгия) - одна из наиболее частых жалоб не только
в неврологической, но и в общемедицинской практике. К головной боли
относят любое неприятное ощущение в области от бровей до затылка. Го-
ловная боль может быть ведущим, а иногда и единственным симптомом
примерно при 50 различных заболеваниях. Острая нарастающая головная
боль указывает на возможность опасного для жизни заболевания, напри-
мер, субарахноидального кровоизлияния, и требует экстренного обследо-'
вания и лечения. Хроническая и периодически повторяющаяся головная боль,
как правило, является мигренью или головной болью напряжения и чаще
всего не опасна для жизни, но доставляет страдания, ограничивает трудо-
способность и может быть устранена только при правильной диагностике и
лечении.
Головная боль - это не только медицинская, но и социальная проблема.
Частая и интенсивная головная боль снижает умственную и физическую
работоспособность, негативно влияет на отношения в семье и на производ-
стве, ухудшает качество жизни. Социально-экономические потери включа-
ют прямые затраты, вызванные медицинским обслуживанием в виде амбу-
латорной или стационарной диагностики и лечения, и опосредованные,
связанные с нетрудоспособностью. Среди неврологических нарушений -
экономические потери, связанные с головной болью, уступают в объеме
только тем, что связаны с инсультом, заболеваниями периферической не-
рвной системы и деменцией.
Для практического врача особое значение имеет правильная диагности-
ка и эффективное лечение головной боли. Группа международных экспер-
тов разработала четкие диагностические критерии различных ее форм, су-
щественно облегчающие эту задачу. За последние годы предложены эффек-
тивные средства для лечения мигрени и других форм хронической головной
боли.
По данным различных эпидемиологических исследований, головная боль
наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Чаще всего
встречаются головная боль напряжения (приблизительно 70% всех случаев
головной боли), мигрень (16%); на другие типы головной боли приходится
около 14%. При этом практически половина больных с мигренью и голов-
ной болью напряжения не обращается к врачам, а при первом посещении
правильный диагноз устанавливается только у 25% больных с мигренью и
1% страдающих головной болью напряжения (Gobel Н. et al.,1994). При лече-
нии распространенных форм головной боли чаще используются анальгети-
ки, а не современные эффективные средства, что во многом обусловлено
плохой информированностью о новых лекарственных средствах широкого
круга врачей.
5
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ВВЕДЕНИЕ —... пМ
Поскольку с головной болью обращаются не только к неврологу, другим
специалистам также важно знать об этой проблеме. Участие невролога быва-
ет необходимо в трудных случаях головной боли; текущее наблюдение мо-
жет и должен осуществлять врач общей практики или специалист, ведущий
больного в связи с другим заболеванием.
Данная книга предназначена для практических врачей. В ней отражены
вопросы диагностики головной боли, принципы ее терапии и современ-
ные лекарственные средства. В главе 1 изложены международная класси-
фикация и основные патофизиологические механизмы головной боли, в
главе 2 предложена методика обследования пациента с головной болью.
Главы 3-6 посвящены первичным формам головной боли - мйгрени, го-
ловной боли напряжения, пучковой головной боли, а также головным
болям, не связанным со структурным Поражением головного мозга. В гла-
вах 7-13 изложены сведения о наиболее часто встречающихся вторичных
головных болях и невралгии тройничного нерва.
6
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 1
КЛАССИФИКАЦИЯ
И ОБЩИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 1
1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время используется классификация головной боли, крани-
альных невралгий и лицевой боли, предложенная группой международных 1
экспертов (Headache Classification Committee of the International Headache
Society) в 1988 году.
Классификация головной боли, краниальных невралгий и лицевой боли
1. Мигрень
2. Головная боль напряжения.
3. Пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная
гемикраиия.
4. Головные боли, ие связанные со структурным поражением мозга.
5. Головная боль вследствие травмы головы.
6. Головная боль вследствие сосудистых заболеваний.
7. Головная боль вследствие внутричерепных иесосудистых заболеваний.
8. Головная боль вследствие приёма некоторых веществ или их отмены.
9. Головная боль вследствие виемозговых инфекций.
10. Головная боль вследствие метаболических иарушеиий.
11. Головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи,
глаз, ушей, иоса, придаточных пазух, зубов, рта, других лицевых
или черепных структур.
12. Краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и
деаффереитациоииые боли.
13. Неклассифицируемая головная боль.
Головные боли можно разделить на следующие типы: первичные, при
которых головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро кли-
нической картины; вторичные, где она является симптомом другого забо-
левания. К первичным типам относят мигрень, головную боль напряжения,
пучковую головную боль и головные боли, не связанные со структурным
повреждением. Остальные типы головной боли - вторичные. Сравнительно
часто у одного и того же больного наблюдается несколько типов головной
боли, например, мигрень без ауры и головная боль напряжения.
В последнее время обсуждается целесообразность выделения в классифи-
кации хронической ежедневной головной боли, возникающей из первич-
ной (мигрени, головной боли напряжения) или вторичной (посттравмати-
ческой или цервикогенной) как результата неадекватного лечения (Olesen
J. et al., 1994; Mathew N., 1996).
*Более подробную классификацию головной боли см. в приложении 1.
8
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 1
Первичная головная боль:
• мигрень;
• головная боль напряжения;
• пучковая головная боль;
• головные боли, не связанные со структурным поражением мозга
Вторичная головная боль:
• вследствие травмы головы;
• вследствие сосудистых заболеваний;
• вследствие внутричерепных несосудистых заболеваний;
• вследствие приема некоторых веществ или их отмены;
• вследствие внемозговых инфекций;
• вследствие метаболических нарушений;
• вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа,
придаточных пазух, зубов, рта, других лицевых
или черепных структур
1.2. ОБЩИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Различные типы головной боли могут иметь в основе одинаковые патофизиоло-
гические механизмы и возникать при раздражении одних и тех же болевых рецепто-
ров, которые локализуются в отдельных участках твердой мозговой оболочки (осно-
вание черепа, стенки больших венозных синусов), артериях основания мозга и
внечерепных артериях, тканях, покрывающих череп (кожа, мышцы, сухожилия,
слизистые оболочки). Головная боль также может возникать при заинтересованнос-
ти тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов, двух верхних шейных
спинномозговых корешков. Основная часть паренхимы мозга не имеет болевых ре-
цепторов, поэтому обширные поражения вещества мозга часто не сопровождаются
болью, хотя при них наблюдаются значительные неврологические нарушения.
Источники головной боли:
• участки твердой мозговой оболочки;
• артерии основания мозга и внечерепные артерии;
• ткани, покрывающие череп
(кожа, мышцы, сухожилия, слизистые оболочки);
• нервы;
• черепные нервы (тройничный, языкоглоточный, блуждающий);
• первый и второй шейные спинномозговые корешки
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
9
ГЛАВА 1
Морфо-функциональной основой периферического отдела ноцицептив-
ной системы, отвечающей за болевую чувствительность тканей головы и
лица, служат тройничный нерв и ядро его спинномозгового пути. Из внут-
ричерепных структур, расположенных выше мозжечкового намета, болевые
рецепторы имеют твердая мозговая оболочка и крупные кровеносные сосу-
ды, импульсация от которых проводится по волокнам офтальмической вет-
ви тройничного нерва. Внутричерепные структуры, расположенные ниже
мозжечкового намета, иннервированы чувствительными окончаниями во-
локон второго шейного корешка спинного мозга. Обе болевые проекцион-
ные зоны конвергируют на нейроны каудального ядра тройничного нерва и
поверхностные слои задних рогов первого и второго шейных сегментов,
объединяемых в тригемино-цервикальный комплекс. Указанный иннерва-
ционный комплекс представляет собой единую функциональную систему,
формирующую различные варианты головной боли (Goadsby P.J., 1997).
Принципиально новым в анализе патогенеза головной боли было уста-
новление факта иннервации мозговых сосудов волокнами тройничного не-
рва. Это послужило основанием для обсуждения роли так называемой три-
гемино-васкулярной системы, которая включает в себя нервные волокна,
посредством выделения нейромедиаторов и нейропептидов, влияющих на
ширину просвета кровеносных сосудов.
В систему проведения импульсации из ядра спинномозгового пути трой-
ничного нерва входят неотригеминоталамический, палеотригеминоталами-
ческий и тригеминоретикулярно-мезэнцефалический пути, группирующи-
еся в две системы: латеральную и медиальную. Латеральная система обеспе-
чивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией
и оценкой характера и длительности раздражения (эпикритическая чувстви-
тельность). Проведение по медиальной мультисинаптической системе про-
исходит с гораздо меньшей скоростью, но приводит к вовлечению различ-
ных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетатив-
но-эндокринным сопровождением боли (протолитическая чувствитель-
ность). Учитывая, что к эпикритическому виду боли возможно привыка-
ние, а протопатическая боль только усиливается при повторных болевых
раздражениях, можно предположить и их неодинаковое влияние на форми-
рование острой и хронической боли. В пользу этого свидетельствует различ-
ное участие эмоционально-аффективного и соматовегетативного компонен-
тов в формировании общих реакций организма при острой и хронической
боли.
Сложно построена и нейрохимическая регуляция деятельности ноци-
цептивной и антиноцицептивной систем. К алгогенным химическим аген-
там, вызывающим возбуждение рецепторов боли, относятся циркулирую-
щие в плазме серотонин, гистамин, простагландины и другие метаболиты
арахидоновой кислоты, ионы калия и водорода, кинины и вещество Р,
находящееся в терминалях чувствительных болевых волокон. Волокна типа С
(немиелиновые волокна со скоростью проведения импульса 0,5-2 м/с) мо-
10
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 1
гут контактировать с тормозными энкефалинэргическими нейронами, ин-
гибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спин-
номозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действо-
вать, тормозя активность спинномозговых и спиноталамических нейронов,
ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов
из центральных терминалей аксонов нейронов узла заднего корешка. Имен-
но на энкефалинэргические рецепторы воздействуют экзогенные опиаты,
устраняющие боль. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров
обеспечивается также гамма-аминомасляной кислотой, высвобождаемой при
активации части тормозных интернейронов. Кроме того, торможение ак-
тивности спиноталамических нейронов вызывается неболевой импульсаци-
ей, приходящей в задние рога по толстым миелиновым волокнам. Этот фе-
номен лежит в основе гипотезы Мелзака и Уолла о воротном контроле боли.
При повреждающем воздействии активируются болевые волокна и воз-
никает ощущение боли. Адекватное взаимодействие между повреждающим
афферентным стимулом и его центральным проведением формирует боле-
вую систему как эффективный сенсорный сигнальный аппарат. В норме су-
ществует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и
ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы.
Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто при-
водят к сенситизации болевой системы - устойчивой длительной деполяри-
зации нейронов, что дает толчок к ее патофизиологическим изменениям.
Ключевым фактором в изменении восприятия болевой чувствительности
является длительный синаптический разряд, генерируемый С-волокнами
сенсорных афферентов. При активации периферических С-волокон высво-
бождаются нейропептиды (вещество Р, нейрокинин А и кальцитонин ген-
связанный пептид), действующие локально, как часть нейрогенного воспа-
лительного ответа, и центрально, в заднем роге спинного мозга. Вещество Р
совместно с активирующими аминокислотами (глютаматом) вызывает дли-
тельное возбуждение нейронов заднего рога в ответ на повреждающие и
индифферентные стимулы.
Эти нейрохимические изменения не могут не отразиться на эмоцио-
нально-поведенческом аспекте жизни человека. Отношения между сенсор-
ной ноцицептивной и любой другой афферентной чувствительностью могут
изменяться в ситуации мотивационно обусловленного переключения вни-
мания, когда повреждающее воздействие вызывает болевое ощущение мно-
го меньше ожидаемого, равно как и наоборот. Динамичность взаимоотно-
шений болевой чувствительности и степени повреждения тканей - фунда-
ментальная особенность болевой системы. В повседневной жизни такая ди-
намичность является адаптивной характеристикой, однако, когда она вы-
ходит за рамки возможного физиологического контроля, начинается этап
патологических болевых процессов с соответствующими клиническими при-
знаками. Важно понимать, что процессы обработки афферентного сигнала в
центральной нервной системе могут продолжаться и по окончании патоло-
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
11
ГЛАВА 1 р
гической стимуляции, разрывая логическую связь между наблюдаемым сти-
мулом и «болевым» ответом.
В отличие от других сенсорных систем боль, не может рассматриваться
вне зависимости от личности, ее переживающей. Активация ноцицептороВ
и вовлечение ноцицептивных путей повреждающим стимулом еще не явля-
ется болью, которая всегда есть психическое состояние. Объективных мето-
дов оценки боли, не зависимых от ответа личности, не существует, хотя
теоретически возможно оценить величину ноцицептивного стимула. Таким
образом, боль объединяет сенсорную систему с когнитивными, аффектив-
ными и поведенческими процессами, происходящими в результате ноци-
цептивной,/Стимуляции^ и следующим за ней каскадом нейрохимических
изменений. Эмоциональней компонент, в свою очередь, определяет сте-
пень страдания И формы болевого поведения. Причем, если острая боль в
основе имеет, патологическую стимуляцию, индивидуально модифицирую-
щуюся под влиянием возраста, пола, культуральных характеристик и аф-
фективна факторов, то. хроническая боль меньше связана с повреждаю-
щим воздействием и, в большей степени, зависит от аффективных факто-
ров. Болевое поведение, порожденное ею, не может быть привязано исклю-
чительно к моменту ноцицептивного воздействия, а обладает некоторой
вариабельностью во времени. Болевое поведение, включающее мимику, позу и
жесты, словесную характеристику боли, должно рассматриваться как фор-
ма социальной коммуникации (или патологической адаптации), а не как мера
или степень ноцицептивного раздражения.
12
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 2
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 2
Тщательно собранный анамнез составляет основу обследования паци-
ента с головной болью. При правильно построенном расспросе, как пра-
вило, во многих случаях удается поставить диагноз. Важно выяснить, как
долго беспокоит головная боль: часы, дни или недели (острая головная
боль), месяцы или годы (хроническая головная боль). Она постоянна или
возникает периодически, и если головная боль периодическая, то как
часто она появляется (сколько раз в течение дня, недели, месяца или
года) и какова ее продолжительность? Какова ее локализация: двусто-
ронняя (диффузная) или односторонняя; лобная, теменная, височная
или затылочная области? Характер головной боли: пульсирующий, сдав-
ливающий, распирающий или тупой? Ее интенсивность: легкая, средняя
или выраженная? Появляются ли при головной боли тошнота, рвота,
фотофобия (светобоязнь) и фонофобия (звукобоязнь) или другие нару-
шения? Возникает или усиливается ли она в определенное время суток:
ночью, утром, днем или вечером? Какие факторы провоцируют или уси-
ливают головную боль? Что ее облегчает? Если больной принимает ле-
карственные препараты, то какие? Предшествуют ли приступу головной
боли изменения эмоционального состояния (тревога, раздражительность,
депрессия) или другие нарушения (изменение зрения, онемение или
слабость в конечностях и пр.)? Приступы головной боли сходны или от-
личаются друг от друга?
Первостепенное значение имеет динамика развития головной боли.
Остро возникшая, или нарастающая по интенсивности, подострая голов-
ная боль значительно чаще указывает на серьезное и даже опасное для жиз-
ни заболевание (субарахноидальное кровоизлияние, менингит, опухоль мозга
и др.), чем постоянная или периодически повторяющаяся хроническая го-
ловная боль.
Продолжительность приступа боли также может иметь диагностическое
значение. Пучковая головная боль обычно достигает интенсивности за 5-10
мин, продолжается 20-40 мин (не более 3 ч) и затем ослабевает. Как прави-
ло, приступ мигрени нарастает в течение часа, продолжается несколько
часов (редко несколько суток) и затем ослабевает.
В отличие от соматических болей, интенсивность головной боли обычно
не имеет определенного прогностического значения. У большинства паци-
ентов, направляемых в стационар в связи с быстро развившейся интенсив-
ной головной болью, обычно обнаруживается мигрень, более редко - суба-
рахноидальное кровоизлияние, менингит или пучковая головная боль. Как
ни парадоксально, боль при опухоли головного мозга сравнительно редко
бывает интенсивной.
Полезную информацию может дать также знание локализации боли. Для
мигрени характерна боль в лобно-височной области. При гигантоклеточ-
ном артериите наблюдается боль в височной области в сочетании с болез-
14
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 2
ненностью височных артерий при пальпации. Синуситы, заболевания глаз,
носа, уха и шейного отдела позвоночника вызывают преимущественно
региональную боль и сопровождаются местной болезненностью. Патоло-
гические процессы в задней черепной ямке часто вызывают боль шейно-
затылочной локализации, а супратенториальные процессы - лобно-височ-
ной.
Определенное значение имеют характер, время возникновения голов-
ной боли, сопутствующие симптомы, а также факторы, провоцирующие
и облегчающие головную боль. Боль при мигрени обычно носит пульсиру-
ющий характер, часто сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фоно-
фобией, усиливается при физической нагрузке, может быть спровоциро-
вана приемом алкоголя, некоторых пищевых продуктов или ярким светом.
Головные боли напряжения обычно носят тупой или сдавливающий ха-
рактер, часто возникают при эмоциональном напряжении. Пучковая го-
ловная боль нередко появляется ночью или утром («будильниковая» го-
ловная боль), как правило, сопровождается вегетативными нарушениями;
покраснением глаза, слезотечением, ринореей или заложенностью носа.
Головная боль, вызванная повышением внутричерепного давления, часто
носит распирающий характер, усиливается ночью или утром, сопровож-
дается тошнотой и рвотой.
Следует уточнить жалобы, сопутствующие головной боли, и сопут-
ствующие заболевания; спросить, не было ли травм головы и шеи; ка-
кие лекарственные препараты принимает больной; употребляет ли он
алкоголь. Головная боль нередко связана с приемом нитроглицерина и
других лекарственных средств, содержащих нитраты. Появление голов-
ной боли у онкологического больного заставляет предположить карци-
номатозный менингит или метастазы в головной мозг. Нарастающая
головная боль после «светлого промежутка» у больного, перенесшего
черепно-мозговую травму, указывает на возможность эпи- или субду-
ральной гематомы.
Врачу следует получить информацию о здоровье родственников больно-
го (страдал ли кто-нибудь из них головной болью или заболеванием не-
рвно-психической сферы?), об образовании, работе, семейном положении
й выяснить, имеются ли конфликтные или стрессовые ситуации,-в его -окру-
жении. Иногда обнаруживается прямая связь головной боли с конфликтной
или стрессовой ситуацией, что может быть неожиданным для самого паци-
ента.
Важно знать также об эмоциональном состоянии рольного, наличии у
него депрессии или повышенной тревожности. Больных, страдающих тре-
вожными расстройствами (неврозами) или депрессией, часто беспокоит боль
во многих местах: голове, шее, спине конечностях и пр. Многие из пациентов
неоднократно обращаются к врачам, проходят всевозможные исследования,
но изменения, позволяющие объяснить причину этих болей, так и не обнару-
живаются.
15
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 2
Характеристики головной боли, которые следует уточнить при расспросе:
• давность жалоб;
• локализация;
• характер (пульсирующий, сдавливающий, распирающий, тупой);
• интенсивность;
• продолжительность приступа;
• предвестники (аура);
• изменения эмоционального состояния, предшествующие приступу;
• время начала (время суток);
• сопутствующие симптомы;
• провоцирующие факторы;
• факторы, облегчающие боль
Кажды(^больной, обращающийся за медицинской консультацией в свя-
зи с головной болью, должен пройти соматическое и неврологическое об-
следование, которое особенно важно при острой или нарастающей подо-
строй головной боли, а также при хронической головной боли в случае
изменения ее характера или появления симптомов, указывающих на не-
врологическое заболевание. Многие, обращающиеся с жалобами на голов-
ную боль, опасаются, что она вызвана опухолью мозга или другой опасной
причиной. Внимательная беседа и тщательное обследование часто позволя-
ют не только врачу, но и больному убедиться в отсутствии у него опасного
заболевания, имеют существенный психотерапевтический эффект.
В большинстве случаев головной боли диагноз можно поставить по дан-
ным анамнеза и физикального обследования, без применения инструмен-
тальных методов. Если, однако, по результатам проведенного обследования
нельзя исключить опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизли-
яние, менингит или другое серьезное заболевание, то необходимо экстрен-
ное дополнительное обследование.
Признаки,
указывающие па вероятность серьезной причины головной боли:
• впервые возникшая интенсивная или постепенно
(дни или недели) нарастающая головная боль;
• изменения при неврологическом обследовании, которые
не обусловлены ранее перенесенным заболеванием
(например, инсультом);
• лихорадка или другие общеинфекционные проявления;
• наличие злокачественной опухоли
16
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 2
Вероятность опасного заболевания значительно выше, если острая го-
ловная боль возникла впервые. В этих случаях необходимо исключить суб-
арахноидальное кровоизлияние, менингит, эпи- и субдуральную гематому,
глаукому, гнойный синусит. Острая интенсивная головная боль в сочетании
с менингеальными симптомами и лихорадкой позволяет предположить внут-
ричерепной инфекционный процесс, без лихорадки - субарахноидальное
кровоизлияние. При подозрении на инфекционное заболевание или суба-
рахноидальное кровоизлияние ведущее значение в диагностике имеет люм-
бальная пункция. Однако, если нельзя исключить объемный процесс в го-
ловном мозге (опухоль, травматическая гематома, абсцесс), необходимо
сначала провести рентгеновскую компьютерную .или магнитно-резонанс-
ную томографию головы, а затем (при отсутствии объемного процесса) -
люмбальную пункцию. Острая головная боль на фоне лихорадки часто воз-
никает при вирусном заболевании, например, острой респираторной ви-
русной инфекции, гриппе. Если в таких случаях обнаруживаются менинге-
альные симптомы, то показана люмбальная пункция для исключения вос-
палительного процесса в головном мозге и его оболочках (энцефалит, ме-
нингит).
При подострой или хронической головной боли для исключения объем-
ного процесса в головном мозге (опухоли, субдуральной гематомы, абсцес-
са) ведущее значение имеют нейровизуализационные методы исследова-
ния - рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография
головного мозга. В тех случаях, когда нет возможности сразу провести то-
мографию, определенное значение имеет предварительное обследование,
включающее электроэнцефалографию, эхоэнцефалоскопию и исследование
глазного дна. Если результаты этих исследований подтвердят предположе-
ние об объемном процессе в головном мозге (очаг патологической активно-
сти на электроэнцефалограмме, смещение срединных структур мозга при
эхоэнцефалоскопии, отек диска зрительного нерва), то необходимо экст-
ренно провести томографию с целью установить диагноз.
До широкого внедрения в клиническую практику нейровизуализации
электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия были основными методами
обследования пациента с головной болью, с помощью которых исключа-
лась опухоль или другой объемный процесс в головном мозге. Однако в
настоящее время эти методы утратили свое ведущее значение и даже могут
быть причиной диагностических ошибок. Во-первых, отсутствие изменений
при электроэнцефалографии и эхоэнцефалоскопии не позволяет полностью
исключить заболевание (например, опухоль мозга), которое можно выявить
при рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Во-вторых, незначительные изменения на электроэнцефалограмме (легкая
межполушарная асимметрия, диффузные изменения биоэлектрической ак-
тивности мозга) и при эхоэнцефалоскопии (увеличениеразмеров М-зхо, появ-
ление дополнительных сигналов) часто являются ложноположительными,
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
17
| ГЛАВА 2|
способствуют постановке ошибочного диагноза и развитию ятрогенного со-
стояния. Нередко даже после нейровизуализации, показавшей отсутствие
поражения головного мозга, не удается полностью развеять страхи и трево-
гу больного о наличии у него тяжелого заболевания головного мозга.
Если у пациента с хронической головной болью предполагается заболе-
вание глаз, ротовой полости, уха, носа или глотки, то желательна консуль-
тация соответственно офтальмолога, стоматолога или отоларинголога. При
психических нарушениях (бред, галлюцинации) необходимо обследование
у психиатра, однако в остальных случаях оно малоэффективно (если только
психиатр не специализируется на проблеме хронической боли) и может
вызвать обиду или другую негативную реакцию у пациента. При наличии
психологических проблем показана консультация медицинского психолога
или психотерапевта.
В тех случаях, когда предполагается связь головной боли с поражением
шейного отдела позвоночника, необходимо тщательное нейроортопедичес-
кое обследование. При этом рентгенограмма шейного отдела обычно мало-
информативна, поскольку у большинства людей среднего и пожилого воз-
раста выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в виде спон-
дилеза и остеохондроза. Магнитно-резонансная и . рентгеновская компью-
терная томография шейного отдела спинного мозга позволяет выявить меж-
позвонковую грыжу диска: и установить ее; размеры, а также обнаружить
патологию краниовертебрального перехода, однако головная боль часто не
связана с этими изменениями.
При подозрении на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава ре-
комендуется исследовать подвижность нижней челюсти во всех направлени-
ях, определить, возникают ли боли при движениях в суставе, имеется ли
болезненность при пальпации сустава и жевательных мышц.
Рентгенография черепа, как и шейного отдела позвоночника, малоин-
формативна при хронической головной боли. Неинвазивное исследование
вне- и внутричерепных мозговых артерий (ультразвуковая допплерография,
дуплексное и триплексное сканирование, транскраниальная допплерогра-
фия) имеет важное значение в диагностике стенозов и окклюзий артерий,
однако в большинстве рлучаев оно не позволяет уточнить причину головной
боли и, так же как электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия, может
способствовать постановке неправильного диагноза и развитию ятрогенно-
го состояния.
18
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
МИГРЕНЬ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 к .. .. — »
3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Мигрень - одна из наиболее распространенных форм первичной голов-
ной боли, которая известна человечеству с древнейших времен. Заболева-
ние обусловлено наследственно детерминированной дисфункцией вазомо-
торной регуляции. Мигрень проявляется пароксизмальными приступами
головной боли пульсирующего характера чаще в одной половине головы,
сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой,
фотофобией (плохой переносимостью яркого света) и фонофобией (пло-
хой переносимостью громких звуков).
По данным разных авторов, распространенность мигрени среди населе-
ния колеблется от 5 до 25%, что обусловлено некоторыми различиями в
способах сбора информации, диагностических критериях заболевания, а
также различием в подборе обследуемых групп по полу и возрасту. Исследо-
вания последних лет с использованием международных диагностических
критериев показывают, что мигренью страдает 10-15% взрослого населения.
По результатам эпидемиологических исследований у женщин мигрень на-
блюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин, однако по данным неврологи-
ческих клиник и врачей общей практики эти цифры в 2 раза выше. Различие
в приведенных показателях может быть связано с тем, что за медицинской
помощью женщины обращаются чаще, чем мужчины (Rasmussen В.К. et al.,
1992; Henry Р. et al., 1992; Van Rojgen L. et al., 1995).
Мигрень чаще встречается в юношеском и молодом возрасте, чем в дет-
ском и пожилом. Пик распространенности заболевания среди женщин при-
ходится примерно на 40 лет, среди мужчин - на 35 лет (Stewart W.F. et al.,
1992).
Приступы мигрени существенно влияют на трудоспособность и качество
жизни. С.Н. Давиденков отмечал, что если приступы мигрени возникают
лишь два раза в месяц, то больной теряет в творчески активном возрасте
(между 15 и 45 годами) два года жизни (ВейнА.М. и соавт., 1994). Исследова-
ния, проведенные в разных странах, показали, что во время приступа миг-
рени более, чем у 70% больных снижается трудоспособность и, как мини-
мум, треть из них прекращает свою обычную деятельность или даже пред-
почитает постельный режим (Lipton R.B. ej al., 1993; Winnem J.,1992; Sakai F.
etal., 1997).
Частые приступы мигрени приводят к нарушению семейных и других
социальных связей, потерям рабочего времени, затруднению в продвиже-
нии по службе и феномену, известному как социальный отбор, или нисхо-
дящая тенденция (Lipton R.B. et al., 1995). Даже между приступами, когда
отсутствуют симптомы заболевания, боязнь повторения приступа и страте-
гия его избегания заметно влияют на отношения в семье, с друзьями, на
работе, на сексуальные отношения. Почти половина больных подтверждает
влияние мигрени на эти сферы жизни. Многие из-за мигрени берут осво-
бождение от работы на 1-4 дня в году за свой счет. Известно также, что
20
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
каждый больной с мигренью дополнительно теряет от 1 до 9 дней в году,
работая во время1 приступа, но с низким качеством. По экономическим рас-
четам в США непрямые потери от мигрени составляют огромные суммы,
исчисляемые миллионами долларов.
3.2. ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез мигрени сложен и пока полностью не выяснен. Одной из пер-
вых теорий мигрени, поддержанных экспериментальными доказательства-
ми, была сосудистая теория, в которой спазм и последующее расширение
вне- и внутричерепных артерий рассматривались как основной механизм
мигренозного приступа (Wolff H.G., 1963). Предполагали, что приступу пред-
шествует обусловленная спазмом артерий ишемия мозга, а сама боль вызы-
вается последующим расширением артерий, атонией их стенок и последу-
ющим отеком периваскулярных тканей. Однако дальнейшие исследования
показали, что наблюдаемую в начале мигрени ишемию головного мозга
сложно связать со спазмом одной или нескольких артерий, а эксперимен-
тальное расширение артерий не всегда сопровождается головной болью. Мо-
дифицированная сосудистая теория предполагает расширение и переполне-
ние кровью артериовенозных анастомозов, соединяющих артериальные и
венозные терминали мозгового кровообращения, по которым из-за низко-
го сопротивления направляется кровь в обход капиллярного русла (Неуск
H.R.S., 1974). Роль расширения артериовенозных анастомозов косвенно под-
тверждается экспериментальными исследованиями на животных, в кото-
рых показано их сужение на скальпе и твердой мозговой оболочке при дей-
ствии вазоконстрикторов (эрготамина, метисергида), используемых для ле-
чения мигрени (Saxena P.R. et al., 1991).
Исследования мозгового кровотока с помощью радиоактивного ксенона
и позитронно-эмиссионной томографии показали, что перед началом го-
ловной боли (в период мигренозной ауры) наблюдается падение кровотока
в затылочной доле мозга, которое со скоростью 2 мм/мин распространяется
по направлению к передним отделам мозга. Снижение кровотока не столь
значительно, чтобы привести к ишемии мозга, но достаточно для того,
чтобы вызвать волну корковой депрессии (феномен распространяющейся
депрессии Лео). В период головной боли, напротив, регистрируется повы-
шение мозгового кровотока, которое более выражено при мигрени с аурой,
чем при миГрени без ауры. Головная боль обычно возникает на той же сто-
роне, где вначале отмечалось снижение, а затем и повышение мозгового
кровотока.
Существенная роль в развитии мигрени отводится биохимическим изме-
нениям. В период приступа мигрени изменяется функциональная активность
тромбоцитов и снижается концентрация серотонина в крови. Перед присту-
пом содержание серотонина в крови повышается, что связывают с его выс-
вобождением из тромбоцитов. Некоторые исследования, однако, показали,
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
21
ГЛАВА 3
что низкое содержание тромбоцитарного серотонина в период приступа ха-
рактерно только для больных, страдающих мигренью без ауры (Ferrari M.D.
et al., 1989). На данный момент идентифицированы семь различных серото-
ниновых (5-гидрокситриптамина - 5-НТ) рецепторов: от.5<-НТ, до 5-НТ7.
Семейство рецепторов 5-НТ, может быть подразделено на 5 подтипов: 5-
НТ1А> 5-НТ1В, 5-HTid, 5-HT1e, 5-HTif (Hoyer D. et al., 1994; Martin G.R. et
al., 1994). Действие суматриптана и золмитриптана, одних из наиболее эф-
фективных противомигренозных средств, связывается с активацией 5-НТ1В
и 5-HT1D подтипов серотониновых рецепторов, вызывающих.-сужение ар-
терий и уменьшение головной боли. »ir - . -до
В последнее время обсуждается участие оксид азота (NO): в, развитии
мигренозных приступов. Основанием к этому послужило частое! появление
головных болей после приема нитроглицерина, приводящего;/как предпо-
лагается, к увеличению содержания оксид азота в. сосудах головного мозга.
Повышение содержания оксид азота при мигрени может, бытюиндуциро-
вано и некоторыми другими факторами (прием резерпина,: гипоксия, выт
деление простациклина). Высвобождение оксид азота из:эндотелия! сосу-
дов может быть обусловлено активизацией соотвествующих синтетаз по-
средством глутамата, брадикинина, 5-НТ, ацетилхолина,нгистамциа^энэ
дотелина-1, вещества Р и, вероятно, кальцитонин ген-связанного пепти-
да. Эндотелий-зависимая вазодилатация является важным «компонентом в
регуляции тонуса внутричерепных сосудов и может быть связующим зве-
ном в дополнительной нейрогенной вазодилатации, .происходящей/, йод
действием оксид азота. Более того, оксид азота рассматривается?® каюсвя-!
зующее звено нейротрансмиссии в центральной: нервной системе,.важное
для перцепции боли (гипералгезия) и для контроля функционального со-
стояния тромбоцитов и высвобождения кальцитонин ген-связанного пеп-
тида из периваскулярных нервных окончаний. Поскольку'оксид ,азота>пред-
ставляет собой неустойчивый свободный радикал с очень-коротким пери-
одом полужизни, не исключается влияние других медиаторов; илИ| меха-
низмов, вовлекаемых в процесс оксидом азота, и, в конечном счете, вы-
зывающих приступ мигрени. f
Активное участие нейрогенных механизмов в патогенезе мигрени пред-
полагается в связи с двумя ’обстоятельствами: первое ^наличие гюэдовной
боли при мигрени подразумевает участие первичных афферентныхкволо-
кон, второе - одностороннюю локализацию головной брлидт-рудноыобъяс-
нить без участия тройничного нерва. Альтернативная ,теорйя«мигрени1посту-
лирует первичное нейрогенное происхождение приступа с вторичным вов-
лечением сосудов (Moskowitz М.А. et al., 1991). Иннервация твердой мозговой
оболочки и внутричерепных сосудов осуществляется.щервой’.ветвью: трой-
ничного нерва. В эксперименте показано, что антидромнад>стимудяция трой-
ничного нерва вызывает высвобождение кальцитонищдансвязанногопеп-
тида и вещества Р, которые способствуют увеличениюдпроницаемости и
расширению сосудов, сопровождающемуся асептическиминейрогенным вос-:
22
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 |^=«=За*^—
палением. Хотя экспериментальное расширение вне- и внутричерепных ар-
терий не сопровождается болью, сочетание вазодилатации и повышенной
чувствительности сосудистых рецепторов может ее вызывать.
Обсуждается роль антнноцицептивных систем в патогенезе мигрени.
У больных с мигренью выявлено незначительное снижение бета-эндор-
фина в цереброспинальной жидкости при его нормальной концентрации
в плазме крови. Возможно, из-за снижения уровня эндорфинов и изме-
нения серотонинергических и моноаминергических систем уменьшает-
ся активность антиноцицептивной системы, что обусловливает повы-
шенную чувствительность больных к мигренозным атакам.
J. Olesen et al. (1990) предлагают следующую гипотезу для объяснения
приступа мигрени. Различные экзогенные и эндогенные факторы (напри-
мер, стресс или изменение уровня половых гормонов у женщины в пред-
менструальный период) могут привести к возбуждению через гипоталамус
адренергических и серотонинергических структур ствола мозга, которые, с
одной стороны, вызывают сужение сосудов, снижение мозгового кровото-
ка и волну корковой депрессии, а с другой стороны - приводят к повыше-
нию чувствительности болевых рецепторов сосудистой стенки из-за высво-
бождения гистамина, серотонина, брадикининов, субстанции Р в оконча-
ниях тройничного нерва, или из-за ослабления функции антиноцицептив-
ных систем. Сочетание сосудистых нарушений, заканчивающихся вазодила-
тацией, с повышенной чувствительностью болевых рецепторов сосудистой
стенки приводит к появлению головной боли.
В настоящее время интенсивно исследуются генетические аспекты мигрени.
Установлено, что семейная гемиплегическая мигрень вызвана, по меньшей
мере, изменениями в двух различных генах. По-видимому, скоро будут иден-
тифицированы гены, ответственные за развитие и других типов мигрени.
Таким образом, патогенез мигрени представляется в виде взаимодей-
ствия неврогенных, сосудистых и нейрохимических компонентов, выясне-
ние роли каждого из которых требует дальнейших исследований.
3.3. КЛИНИКА
Основное клиническое проявление болезни - приступообразная голов-
ная боль, которая чаще всего локализуется в одной половине головы (ге-
микрания) в лобно-височной области, носит интенсивный и часто пульси-
рующий характер, обычно сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фо-
нофобией, усиливается при физических, эмоциональных и умственных на-
грузках. Нередко головной боли предшествует продромальный период (или
период предвестников), для которого характерны ухудшение настроения,
раздражительность, тревожность, другие проявленияя и (или) аура, прояв-
ляющаяся преходящими неврологическими нарушениями - чувствительны-
ми, двигательными и др.
Большая медицинская библиотека - http://www.bestinedbook.com/
23
^ТЛАВАЗ
Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток, часто начина-
ется во время ночного сна, под утро или после пробуждения. Боль усилива-
ется постепенно, порой становится невыносимой, а иногда бывает интен-
сивной с самого начала. Вначале она, как правило, односторонняя, затем
распространяется на обе стороны головы, хотя нередко на протяжении все-
го приступа сохраняется только на одной стороне. Головная боль при следу-
ющих друг за другом приступах мигрени локализуется обычно на одной и
той же стороне, хотя иногда болит по очереди то правая, то левая сторона
головы.
Другие характерные симптомы приступа мигрени - тошнота и рвота. Чаще
они возникают к концу болевой фазы, но иногда наблюдаются с самого
начала. Некоторые больные не ощущают тошноту в точном смысле этого
слова, а скорее лишь отвращение к пище, даже попытки уговорить их съесть
что-нибудь или запах продуктов провоцируют тошноту.
Наряду с основными проявлениями болевой фазы приступа - головной
болью и рвотой - у многих возникает озноб, повышается температура тела,
появляются потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья,
зевота, боль в подложечной области, понос, обильное мочеиспускание и
другие вегетативные симптомы. Возможны обмороки, сильное головокру-
жение. Иногда типичные мигренозные боли «обрастают» другими выражен-
ными психогенными вегетативными расстройствами (одышка, тахикардия,
озноб), формирующимися в вегетативно-сосудистый криз или паническую
атаку. В период приступа многие стараются уединиться, затемнить помеще-
ние, лечь в постель и укутаться одеялом.
Первые приступы мигрени возникают в детском, юношеском или моло-
дом возрасте, реже - в зрелом и крайне редко - в пожилом. Среди 500 паци-
ентов клиники головной боли начало болезни в возрасте до 10 лет отмечено
в 26% случаев, от 10 до 20 лет - в 29%, от 20 до 30 лет - в 24%, от 30 до 40
лет - в 14%, от 40 до 50 лет - в 14%, старше 50 лет - в 2% случаев (Olesen J.
et al., 1990). Частота приступов колеблется от нескольких за всю жизнь до
повторяющихся в течение недели. У большинства больных мигренью возни-
кает один-два приступа в течение месяца. Длительность приступа - от часа
до трех суток, чаще всего 8-12 ч. В период беременности приступы мигрени
обычно ослабевают, хотя в отдельных случаях они усиливаются или возни-
кают впервые в жизни. Описаны случаи, когда приступы мигрени появля-
лись только в период первой и последующих беременностей,
Во многих случаях мигрени прослеживается ее наследственный харак-
тер, который более выражен по материнской линии.
При неврологическом обследовании больных с мигренью в межприс-
тупном периоде не выявляют очаговых неврологических нарушений, их на-
личие в большинстве случаев обусловлено сочетанным неврологическим
заболеванием.
К основным факторам, провоцирующим приступ мигрени, относятся
стресс, разрядка после эмоциональных переживаний, менструация и ову-
24
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
ляция, недосыпание или избыточный сон, физические нагрузки, некото-
рые продукты питания (какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, поми-
доры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища), алкоголь, особенно вино и
пиво, большие перерывы между приемами пищи, запоры, некоторые ле-
карственные- препараты (нитроглицерин), яркий свет, шум, неприятные
запахи, сильные вестибулярные раздражители (поездка в поезде, автомоби-
ле или авиаперелет, морское путешествие, катание на качелях), обострение
сопутствующих заболеваний, перемена погоды, изменения атмосферного
давления и электричества.
Мигрень могут спровоцировать психологические факторы: стрессовые и
конфликтные ситуации в семье и на работе (экзаменационная сессия, сме-
на места работы или новые функции на прежней, болезнь родных, стихий-
ные бедствия и другие события). Отмечено, что обычно приступ мигрени
возникает не на пике эмоционального переживания, а после стресса или
конфликта.
Психологические исследования показали, что дети, страдающие мигре-
нью, более впечатлительны и склонны к реакциям страха, чем их ровесни-
ки. Для больных с мигренью характерны повышение уровня тревожности и
состояние депрессии, что может быть следствием длительного и тяжелого
течения мигрени. Известно, что тревожность и депрессия могут возникать
при различных хронических заболеваниях и болевых синдромах.
У больных с мигренью чаще выявляются: головная боль напряжения и
другие формы первичной головной боли, заболевания желудочно-кишеч-
ного тракта (гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь), аллергические
реакции на пищевые продукты или пыльцу растений, бронхиальная астма,
артериальная гипертония.
Классификация мигрени по клиническим проявлениям приведена ниже.
Классификация мигрени
(Headache Classification Committee of the International Headache Society. 1988)
1. Мигрень без ауры.
2. Мигрень с аурой.
2.1. Мигрень с типичной аурой.
2.2. Мигрень с длительной аурой.
2.3. Семейная гемиплегическая мигрень.
2.4. Базилярная мигрень.
2.5. Мигренозная аура без головной боли.
2.6. Мигрень с острым началом ауры.
3. Офтальмоплегическая мигрень.
4. Ретинальная мигрень.
5. Детские периодические синдромы, которые могут предшествовать
мигрени или сочетаться с ней:
25
Большая медицинская библиотека - http://mvw.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
5.1. Доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей.
5.2. Альтернирующая гемиплегия у детей.
6. Осложнения мигрени:
6.1. Мигренозный статус.
6.2. Мигренозный инсульт.
7. Мигренозные расстройства, не вполне удовлетворяющие
перечисленным выше критериям.
МИГРЕНЬ БЕЗ АУРЫ
Это наиболее частая форма мигрени (по старой классификации - про-
стая мигрень), наблюдающаяся почти у 2/3 больных. Приступу головной
боли может предшествовать в течение нескольких часов продромальный
период, характеризующийся снижением настроения, раздражительностью
и беспокойством, слезливостью, безразличием к окружающему, ухудшени-
ем работоспособности, сонливостью, снижением аппетита. Частота и про-
должительность приступов мигрени очень вариабельны. Среди 500 больных
с мигренью без ауры, лечащихся в неврологической клинике, приступы с
длительностью до 4 ч наблюдались в 27% случаев, от 4 до 24 часов - в 40%,
более суток - в 33%. Частота приступов менее одного в месяц отмечалась в
13% случаев, от 1 до 4 приступов - в 55%, более 4 приступов - в 32%. При-
ступы мигрени у женщин значительно чаще возникают перед менструацией
или во время нее, иногда только в определенные дни менструального цик-
ла.
Диагностика мигрени без ауры основывается на критериях, приведен-
ных ниже.
А. Не менее 5 приступбв, отвечающих требованиям пунктов Б-Д.
Б. Длительность приступа 4-72 ч (без адекватного лечения).
В. Соответствие головной боли как минимум двум
из четырех характеристик:
1) односторонняя локализация;
2) пульсирующий характер;
3) средняя или тяжелая интенсивность, препятствующая
выполнению привычной деятельности;
4) усиление при обычной физической нагрузке или ходьбе.
Г. Наличие во время головной боли одного
из двух следующих симптомов:
26
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
1) тошнота и (или) рвота;
2) фотофобия и фонофобия.
Д. Наличие одной из трех характеристик:
1) данные анамнеза, соматического и неврологического
обследования исключают вторичный характер головной боли;
2) данные анамнеза, соматического и неврологического
обследования предполагают другое заболевание,
но оно исключается целенаправленным исследованием;
3) другое заболевание имеется, но приступы мигрени
во временных отношениях не связаны с ним.
МИГРЕНЬ С АУРОЙ
Аура проявляется локальными неврологическими симптомами, которые
постепенно нарастают на протяжении 5-20 минут и полностью исчезают в
течение часа. Возникновение ауры связывается с преходящей ишемией коры
(распространяющейся депрессией Лео) или ствола головного мозга, прояв-
ляющейся соответствующими неврологическими нарушениями. Как и при
мигрени без ауры, приступу может предшествовать продромальный период.
Диагностика мигрени с аурой основывается на критериях, приведенных
ниже.
А. Не менее 2 приступов, отвечающих требованиям пункта Б.
Б. Сопровождение головной боли не менее, чем тремя
из четырех характеристик:
1) один и более полностью обратимых симптомов указывает
на локальную церебральную корковую
или стволовую дисфункцию;
2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается
в течение более чем 4 минут, или два и более симптомов
развиваются последовательно;
3) ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин,
если симптомов несколько, то длительность ауры
соответственно увеличивается;
4) головная боль возникает вслед за аурой через любой интервал
времени в пределах 60 минут. (Она может также возникать
перед аурой или одновременно с ней.)
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
27
ГЛАВА 3
В. Наличие одной из трех характеристик:
1) данные анамнеза, соматического и неврологического
обследования не подтверждают вторичный характер
головной боли;
2) данные анамнеза, соматического и неврологического
обследования предполагают другое заболевание,
но оно исключается целенаправленным обследованием;
3) другое заболевание имеется, но приступы мигрени
во временных отношениях не связаны с ним.
Мигрень с типичной аурой
Эта форма мигрени (по старой классификации - классическая мигрень)
наблюдается чаще всего и составляет приблизительно 1/3 от всех случаев
заболевания. Аура проявляется следующими неврологическими нарушения-
ми или их сочетанием: гомонимными зрительными расстройствами в виде
нарушений поля зрения (но не преходящей слепоты), односторонними па-
рестезиями и (или) онемением, гемипарезом, афазией или другими рече-
выми нарушениями. Чаще встречаются зрительные нарушения, реже - чув-
ствительные расстройства, крайне редко - двигательные и речевые наруше-
ния.
В большинстве случаев зрительные нарушения проявляются в виде свер-
кающих зигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек, после чего раз-
вивается приступ головной боли. Интенсивность этих симптомов нарастает
в течение нескольких секунд или минут. Часто сверкающие образы сменя-
ются выпадением участка поля зрения, иногда до его половины (гемианоп-
сия). Зрительные нарушения могут сочетаться с онемением половины тела,
лица и языка, в более редких случаях - со слабостью в этих конечностях и
нарушением речи. Иногда чувствительные, двигательные или речевые нару-
шения возникают изолированно, не сопровождаясь головной болью («обез-
главленная» мигрень). Если неврологические нарушения появляются на пра-
вой стороне (правосторонняя гемианопсия, гемигипестезия и (или) геми-
парез), то головная боль локализуется слева, и наоборот; лишь в 10-15%
случаев боль возникает на той же стороне. У большинства характер ауры
существенно не различается при повторных приступах. Приступы со зри-
тельной аурой могут провоцироваться ярким светом или его мельканием,
переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкими звуками,
резкими запахами. При всем разнообразии зрительных нарушений при миг-
рени они отличаются двумя признаками: во-первых, касаются обоих глаз;
во-вторых, носят преходящий характер и продолжаются, как правило, не
более 20-30 мин.
В конце ауры возникает пульсирующая боль в лобно-височно-глазнич-
ной области, которая нарастает в течение 0,5-1,5 ч, сопровождается тошно-
28
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
той, иногда рвотой. Средняя продолжительность приступа классической миг-
рени - 6 часов. Часто возникают серии повторных приступов с последующей
длительной ремиссией. В межприступный период характерна повышенная
чувствительность к яркому свету, громким звукам, резким запахам, острой
пище.
Мигрень с длительной аурой
Редкая форма мигрени. Аура продолжается более одного часа (до не-
скольких суток, но менее недели), при этом рентгеновская компьютерная
или магнитно-резонансная томография не обнаруживает очагового пораже-
ния головного мозга. Крайне редко у больных наблюдается только эта фор-
ма мигрени. В большинстве случаев она возникает всего один или несколько
раз на фоне более частых приступов мигрени с типичной аурой.
Семейная гемиплегическая мигрень
Представляет собой вариант мигрени с типичной аурой, проявляющей-
ся гемипарезом и наследуемой по аутосомно-доминантному типу. В период
приступа у больных после зрительных расстройств или без них появляются
парестезии в руке в виде покалывания, онемения, зябкости, иногда с ощу-
щением отечности. Парестезии медленно распространяются на язык и лицо
с той же стороны, изредка захватывая и ногу. Затем затрудняются движения
и появляется ощущение неловкости, которое иногда достигает степени ге-
миплегии. Эти симптомы сохраняются от 2 минут до 1 часа. У большинства
приступы мигрени с гемипарезом сочетаются с более частыми приступами
без гемипареза.
Базилярная мигрень
Редкая форма мигрени, наблюдается преимущественно у девочек в пе-
риод полового созревания. Приступы начинаются с двустороннего наруше-
ния зрения, головокружения, шума в ушах, нарушения речи и координа-
ции, двусторонних парестезий в верхних и нижних конечностях, в области
рта и языка. Такое состояние продолжается от 2-3 до 15-20 минут. Кроме
того, появляется сильная головная боль, длящаяся несколько часов, после
чего больной засыпает. У трети больных наступает кратковременное нару-
шение сознания, развивающееся постепенно и не обусловленное падением.
Крайне редко наблюдаются длительные коматозоподобные состояния.
Мигренозная аура без головной боли («обезглавленная» мигрень)
Редкая форма мигрени Проявляется локальными, чаще зрительными
нарушениями без последующей головной боли. Приступы «обезглавленной»
29
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 Г.....
мигрени обычно отмечаются в течение нескольких лет, сменяясь или чере-
дуясь с приступами мигрени с типичной аурой.
Мигрень с острым началом ауры
Редкая форма мигрени. Аура, обычно зрительная, очень кратковременна
- менее 5 минут, затем развивается головная боль. Чаще наблюдается чере-
дование приступов этой формы мигрени с мигренью с типичной аурой.
ОФТАЛЬМОПЛЕГИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ
Редкая форма мигрени. Характеризуется развитием на высоте головной боли
или в начале приступа различных преходящих глазодвигательных нарушений (од-
ностороннее опускание верхнего века, косоглазие, двоение в глазах, расширение
зрачка на стороне боли и др.). Неврологические нарушения могут быть следстви-
ем: а) сдавливания глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной
артерией и венозным кавернозным синусом; б) спазма артерии глазодвигатель-
ного нерва, приводящего к его ишемии. У большинства бальных приступы оф-
тальмоплегической мигрени чередуются с приступами мигрени с типичной аурой.
РЕТИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ
Редкая форма мигрени. Отличие от мигрени с типичной зрительной
аурой состоит в том, что ретинальная мигрень проявляется преходящей
скотомой или слепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зри-
тельные расстройства развиваются в результате спазма центральной арте-
рии сетчатки. У большинства больных приступы ретинальной мигрени че-
редуются с приступами мигрени без ауры или с типичной аурой.
ДЕТСКИЕ ПЕРИОДИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ
ПРЕДШЕСТВОВАТЬ МИГРЕНИ ИЛИ СОЧЕТАТЬСЯ С НЕЙ
В эту группу включены приступы кратковременного головокружения у
детей, часто Сопровождающиеся рвотой и нистагмом, и приступы с пооче-
редным развитием гемипареза или гемиплегии с правой и левой сторон,
которые обычно появляются в раннем детском возрасте и сочетаются с дру-
гими психоневрологическими нарушениями. Периодические боли в животе
у детей, которые раньше квалифицировались как абдоминальная мигрень,
в настоящее время не расцениваются как эквиваленты мигрени.
ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ
Редкие формы мигрени, к которым относят мигренозный статус и миг-
ренозный инсульт. Они требуют неотложной терапии.
30
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
Мигренозный статус
Это серии тяжелых, следующих друг за другом приступов (с интервалом
менее 4 часов), сопровождающихся многократной рвотой, либо один нео-
бычно тяжелый и продолжительный (более 72 ч) приступ. Характерно по-
степенное нарастание симптомов: головная боль, сначала локальная и пуль-
сирующая, становится диффузной и распирающей; наблюдаются много-
кратная рвота, приводящая к обезвоживанию, резкая слабость, адинамия.
Часто появляется неврологическая симптоматика (менингеальные симпто-
мы, оглушенное сознание).
Мигренозный инсульт
При мигренозном инсульте развиваются стойкие очаговые неврологи-
ческие расстройства из-за длительной локальной ишемии мозга при тяже-
лом приступе мигрени. В отличие от мигрени с длительной аурой невроло-
гические нарушения сохраняются более недели и (или) при нейровизуали-
зационном исследовании выявляются небольшие полушарные ишемичес-
кие кисты. В большинстве случаев неврологические нарушения регрессиру-
ют полностью в течение трех недель, хотя постишемические кисты остают-
ся навсегда.
МИГРЕНОЗНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НЕ ВПОЛНЕ
УДОВЛЕТВОРЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ
К этой группе относят повторяющиеся приступы головной боли, кото-
рые лишь частично соответствуют диагностическим критериям мигрени (от-
сутствует один необходимый признак для одной или нескольких форм миг-
рени) и не удовлетворяют критериям головной боли напряжения.
3.4. ДИАГНОЗ
В большинстве случаев мигрени с типичной аурой или без нее устано-
вить диагноз несложно, поскольку выявляется полное соответствие между-
народным диагностическим критериям. Если у больных в межприступном
периоде выявляются неврологические нарушения, или анамнестические
данные позволяют предположить сочетанное неврологическое заболевание,
либо приступы впервые появляются в пожилом возрасте, необходимо до-
полнительное обследование. Особое значение имеют рентгеновская компь-
ютерная или магнитно-резонансная томография головы.
Иногда возникают сложности в дифференциальном диагнозе мигрени и голов-
ной боли напряжения, поскольку сравнительно часто отмечается сочетание мигре-
ни и головной боли напряжения или другой формы первичной головной боли.
31
Большая медицинская библиотека - http://Hwv.bestmedbook.com/
I ГЛАВА 3|
Каждый случай базилярной мигрени следует дифференцировать с опу-
холью в задней черепной ямке, рассеянным склерозом, острым нарушени-
ем кровообращения в вертебробазилярной системе. При мигренозной ауре
без головной боли можно предположить наличие аневризмы сосудов голов-
ного мозга или поражение мозговых оболочек любого генеза. При офталь-
моплегической мигрени следует исключить аневризму и опухоль головного
мозга. Под видом ретинальной мигрени могут протекать транзиторные ише-
мические атаки. При всех этих сравнительно редких формах мигрени необ-
ходимо дополнительное обследование, прежде всего с применением мето-
дов нейровизуализации, а при подозрении на сосудистый процесс - неин-
вазивных ультразвуковых методов исследования или ангиографии.
3.5. ЛЕЧЕНИЕ
Основные направления лечения мигрени - купирование приступа миг-
рени, профилактика приступов и лечение сопутствующих мигрени рас-
стройств.
Лечение приступа мигрени
Мигрень - это заболевание, длящееся долгие годы. Ее характер и течение
в каждом конкретном случае разнообразны, поэтому и подходы к лекар-
ственной терапии должны быть строго индивидуальны. Мигрень в этом смысле
очень «капризна» и относится к числу болезней, при которых особенно трудно
предвидеть результаты лечения. Поэтому необходимо терпение, причем не
только врачу, но и больному. Не следует торопиться менять препарат, если
он сразу же не дал эффекта.
Для купирования приступа мигрени используют различные лекарствен-
ные средства. При этом следует помнить, что у многих больных, длительно
страдающих мигренью, могут иметься сопутствующие заболевания, что не-
обходимо учитывать при назначении терапии. Лечение приступов условно
можно разделить на неспецифическое и специфическое. Подобное разделе-
ние подразумевает возможность использования препаратов, способных
приостановить развитие приступа мигрени (специфическое лечение) без
прямого анальгезирующего действия, тогда как другая группа препара-
тов (неспецифическое лечение) обладает только анальгезирующим дей-
ствием. Такой подход к терапии приступа в известной мере произволен,
но вместе с тем раскрывает возможность современного патогенетическо-
го лечения. К препаратам неспецифического действия относятся анальге-
тики и нестероидные противовоснатительные средства. Специфически-
ми нротивомигренозными препаратами являются эрготамин, дигидроэр-
готамин, суматриптан, наратриптан, золмитриптан.
32
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
В последнее время хорошо зарекомендовал себя стратифицирован-
ный метод лечения приступов мигрени (Яхно Н.Н. и соавт., 1998). Ин-
тенсивность болевого синдрома является ведущим, хотя и не единствен-
ным фактором, влияющим на степень нарушения адаптации. Состояние
больного меняется в зависимости от интенсивности сопутствующих сим-
птомов и частоты приступов. В одних случаях болевой синдром средней
интенсивности сопровождается значительным нарушением социаль-
ной адаптации, в других - интенсивный, но непродолжительный бо-
левой синдром ее почти не нарушает. Каждый раз нужно оценивать
необходимость применения специфических цротивомигр^нозных пре-
паратов. У многих больных с относительно редкими и не интенсивны-
ми приступами мигрени достаточно использовать простые или комби-
нированные анальгетики, либо нестероидные противовоспалительные
средства. Преимуществом указанного подхода является определение
диапазона применения агонистов 5-НТ рецепторов нового поколения,
которые наиболее эффективны при лечении приступов, сопровожда-
ющихся выраженной дезадаптацией, требующей 2-4 дня для полного
восстановления работоспособности.
Типичные представители этой группы ненаркотических анальгетиков - па-
рацетамол и, широко используемая, ацетилсалициловая кислота. Ацетилсали-
циловая кислота блокирует проведение болевых импульсов, подавляя синтез
модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), а также оказывает цент-
ральное действие путем активации серотонинергических антиноцицептивных
механизмов ствола мозга. Ее лучше примененять в самом начале приступа в
дозе до 1000 мг. Парацетамол применяется в форме таблеток и ректальных
свечей по 500 мг (максимальная суточная доза 4 г). Эффективно сочетание
ацетилсалициловой кислоты и парацетамола с кофеином (0,04 г), оказываю-
щим венотоническое действие, в виде таблеток Аскофен П. Аналогично дей-
ствуют комплексные препараты Цитрамон и Седалгин. Возможны побочные
явления: тошнота, боль в эпигастральной области, аллергическая реакция. Пре-
параты этой группы противопоказано применять при заболеваниях желудоч-
но-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит) и при нарушении функции
почек и печени.
Из группы нестероидных противовоспалительных средств иногда во вре-
мя приступа применяют напроксен (500-1000 мг) или диклофенак (50-100
мг), лучше в форме ректальных свечей. Некоторые авторы рекомендуют ис-
пользовать препараты этой группы (ибупрофен, индометацин) для профи-
лактики мигрени.
Полезно, а иногда и необходимо, дополнять лечение метоклопрамидом
(церукал, реглаи) - эффективным противорвотным средством, ускоряю-
щим эвакуацию пищи из желудка и повышающим всасывание ацетилсали-
циловой кислоты. Метоклопрамид назначается в дозе 10 мг внутрь, при не-
обходимости возможно парентеральное введение такой же дозы, либо ис-
тользование ректальных свечей. К этой же группе относится домперидон -
33
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 —
противорвотное средство, действие которого обусловлено блокадой цент-
ральных допаминовых рецепторов. Препарат выпускается только в таблети-
рованной форме; эффективен в дозе 10-20 мг.
Эрготамин - типичный специфический интимигренозный нренарат, явля-
ется вазоконстриктором, обладающим литическим действием на альфа!- и
альфа2-адренорецепторы и повышающим их чувствительность к эндогенно-
му норадреналину. Обезболивающий эффект эрготамина настолько специ-
фичен, что препарат можно использовать в диагностике мигрени ex juvantibus.
Используют обычно 0,1%-й раствор эрготамина гидротартрата по 15-20 ка-
пель или 1-2 мг в таблетках на один прием. Если боль не стихает, препарат
принимают повторно в той же дозе через 1 ч. Эрготамин входит в состав
препарата Кафергот, широко применяемого при мигрени.
С меньшим эффектом, чем эрготамин, для лечения приступа применя-
ют дигидроэрготамин - дигидрированный алкалоид спорыньи, который об-
ладает альфа!- и альфа2-адреноблокирующим действием. Назначают прием
внутрь по 10-20 капель, растворенных в 1/2 стакана воды, а также внутри-
венно или внутримышечно в начальной дозе 0,5 мг. Возможны побочные
явления: тошнота, реже рвота. Противопоказания к применению: стенокар-
дия, поздние стадии атеросклероза и гипертонической болезни, нарушение
функции печени и почек.
Эффективен также назальный аэрозоль дигидроэрготамина мезилата (Ди-
гидергот). Основные побочные эффекты: раздражение слизистой носа, зало-
женность носа, дискомфорт в носоглотке, привкус горечи во рту. Серьезные
осложнения редки. Противопоказания к его применению: ишемическая бо-
лезнь сердца, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония, обли-
терирующие заболевания сосудов, тяжелые нарушения функции печени.
Из группы агонистов серотонина наиболее известен суматриптан (имиг-
ран) - агонист 5-НТ| серотониновых рецепторов. В последнее время появи-
лись представители следующего поколения этого семейства: золмитриптан,
ризотриптан, наратриптан и др.
Суматриптан (Имигран) Выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг,
раствора для подкожных инъекций по 0,5 мл, содержащего 6 мг суматрипта-
на (в комплекте с Аутоинжектором) и в форме назального спрея по 20 мг
суматриптана в одной дозе. Имигран назальный спрей особенно удобен для
тех пациентов, у которых приступ протекает с тошнотой и рвотой, а также
для пациентов, нуждающихся в быстром купировании приступа. Максималь-
ная суточная доза Имиграна в таблетках - 300 мг, а максимальная суточная
доза Имиграна назального спрея составляет не более двух доз Имиграна по 20
мг. Суматриптан наиболее эффективен при использовании его на высоте при-
ступа мигрени, когда уже имеется повреждение гематоэнцефалического ба-
рьера. (Подробно см. стр. 35-39).
Опыт применения суматриптана у больных старше 65 лет ограничен. Про-
тивопоказания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе,
плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония, одновременный прием
34
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
препаратов, содержащих эрготамин или его производные, ингибиторов мо-
ноаминоксидазы (МАО), и период до 14 дней после их отмены.
Золмитриптан (Зомиг) - селективный агонист 5-HT1B/1D серотониновых
рецепторов, отличающийся от суматриптана способностью проникать че-
рез неповрежденный гематоэнцефалический барьер. Препарат обладает бы-
стродействием в сочетании с низкой возвратностью приступов и стабиль-
ностью эффекта при длительном применении. Эффективен при приеме во
время приступа в дозе 2,5 мг. Прием препарата в этой же дозе можно повто-
рить, но не ранее чем через 2 часа. Если необходимо продолжить примене-
ние препарата для полного купирования приступа, то рекомендуется начать
купирование последующего приступа сразу с доз# 5 мг. Суточная доза не
должна превышать 15 мг. В процессе применения золмитриптана не наблю-
дается взаимодействия с препаратами, применяемыми для профилактики
приступов мигрени.
Наратриптан (Нарамиг) является селективным агонистом серотониновых
(S-HT^ рецепторов. Наратриптан обладает высокой аффиностью (сродством)
к 5-НТ1В и 5-НТш подтипам 5-НТ, рецепторов человека. Рекомендуемая доза
наратриптана в таблетках составляет 2,5 мг (одна таблетка). Суточная доза не
должна превышать 5 мг наратриптана (две таблетки по 2,5 мг каждая). Если
после первоначального уменьшения симптомов они появляются вновь, то
может быть назначена вторая доза с интервалом минимум 4 часа между двумя
дозами. Наратриптан не взаимодействует с бета - блокаторами, трицикли-
ческими антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захва-
та серотонина, алкоголем или пищей. Одновременное применение наратрип-
тана с эрготамином, дигидроэрготамином или суматриптаном не приводило
к клиническим значимым изменениям артериального давления, частоты сер-
дечных сокращений или ЭКГ и не влияло на эффект наратриптана. Нарат-
риптан не ингибирует моноаминооксидазные ферменты, поэтому взаимо-
действие с ингибиторами моноаминооксидазы маловероятно. Применение
препарата не сопровождается изменениями сердечного ритма, объема сер-
дечного выброса и появлением отклонений на ЭКГ. (Подробно см. стр. 39-43).
ИМИГРАН® таблетки и назальный спрей
IMIGRAN®
Суматриптан
Состав препарата
Таблетки Имиграна в качестве активного вещества содержат 50 мг или
100 мг суматриптана (в виде сукцината). В упаковке содержатся 2 таблетки.
Имигран назальный спрей содержит в качестве активного вещества 20 мг
суматриптана. В упаковке содержится 1 назальный спрей.
35
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 Г .....м
Фармакодинамика
Установлено, что суматриптан является избирательным агонистом сосудис-
тых 5-гидрокситриптамин-1 -рецепторов (5HTt) и не влияет на другие подтипы
5НТ-рецепторов (5НТ2 - 5НТ7). Рецепторы 5HTt обнаружены, главным образом,
в кровеносных сосудах головного мозга, и их стимуляция приводит к сужению
сосудов. У лабораторных животных суматриптан избирательно сужает сонные ар-
терии, но не изменяет церебральный кровоток. Сонные артерии снабжают кро-
вью экстракраниальные и интракраниальные ткани, такие как оболочки голов-
ного мозга. Считается, что расширение этих сосудов и/или их отек является ос-
новным механизмом мигрени у человека. Кроме того, экспериментально уста-
новлено, что суматриптан ингибирует активность тройничного нерва. Оба эти
эффекта лежат в основе противомигренозной активности суматриптана.
Клинический эффект отмечается через 15 мин после интраназального
введения 20 мг и через 30 мин после приема внутрь 100 мг препарата.
Показания к применению
Имигран таблетки и назальный спрей показан для купирования острых
приступов мигрени, с аурой или без нее. Имигран назальный спрей особенно
удобен для тех пациентов, у которых приступ протекает с тошнотой и рвотой,
а также для пациентов, нуждающихся в быстром купировании приступа.
Дозы и способ применения
Таблетки и назальный спрей Имиграна нельзя использовать в профи-
лактических целях. Имигиран рекомендуется применять как можно раньше
после начала приступа мигрени, однако он одинаково эффективен при ис-
пользовании на любой стадии приступа.
Взрослые: рекомендуемая дОза Имиграна при приеме внутрь составляет
одну таблетку по 50 мг. Некоторым пациентам может потребоваться более
высокая доза - 100 мг. Таблетки следует глотать целиком, запивая водой.
Если симптомы мигрени не исчезают и не уменьшаются после приема пер-
вой дозы Имиграна, то прием второй дозы для купирования этого же при-
ступа назначать не следует. Однако Имигран можно применять для купиро-
вания последующих приступов мигрени.
Если симптомы уменьшились или прошли, а затем возобновились, можно
ввести вторую дозу в течение следующих 24 ч при условии, что интервал
между дозами составляет не менее 2 ч. Максимальная суточная доза Имиг-
рана в таблетках - 300 мг, а максимальная суточная доза Имиграна назаль-
ного спрея составляет не более двух доз Имиграна по 20 мг.
Лети (до 18 лет)
Безопасность и эффективность Имиграна для детей не установлена.
36
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ГЛАВА 3
Пожилые лииа ('старше 65 лет)
Клинический опыт применения Имиграна у лиц старше 65 лет недоста-
точен. Не рекомендуется назначать Имигран пациентам старше 65 лет.
Противопоказания
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата. Имигран не сле-
дует назначать пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или страдающим
ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией Принцметал, заболе-
ваниями периферических сосудов, а также при наличии симптомов, похво-
ляющих предполагать наличие ИБС. Имигран не рекомендуется назначать
пациентам, перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кро-
вообращения. Имигран противопоказан пациентам с выраженным наруше-
нием функции печени. Не рекомендуется применять Имигран у пациентов с
неконтролируемой артериальной гипертензией. Нельзя применять Имигран
одновременно с эрготамином или его производными (включая метисергид).
Противопоказано применение Имиграна на фоне приема ингибиторов мо-
ноаминоксидазы или ранее, чем через 2 недели после отмены таких ле-
карств.
Специальные предупреждения и особые меры предосторожности
Имигран следует назначать только в том случае, если диагноз мигрени
не вызывает сомнения. Имигран не следует применять для лечения гемипле-
гической, базилярной или офтальмоплегической формы мигрени. Как и при
применении других средств, предназначенных для купирования приступов
мигрени, при назначении Имиграна с целью купирования головной боли у
пациентов с ранее не диагносцированной мигренью или у пациентов с миг-
ренью, протекающей с атипичными симптомами, следует исключить дру-
гие потенциально серьезные неврологические состояния. Следует отметить,
что у пациентов с мигренью существует риск развития определенных цереб-
роваскулярных осложнений (например, инсульта или преходящего наруше-
ния мозгового кровообращения).
Суматриптан не следует назначать пациентам с предполагаемым заболе-
ванием сердца без предварительного обследования с целью исключения сер-
дечно-сосудистого заболевания. К таким пациентам относятся женщины в
постклимактерическом периоде, мужчины в возрасте старше 40 лет, паци-
енты с факторами риска ишемической болезни сердца. После интраназаль-
ного введения суматриптана могут возникать такие преходящие побочные
эффекты, как боль и чувство стеснения в груди. Боль может быть интенсив-
ной и иррадиировать в шею. Если есть основания полагать, что эти симпто-
мы являются проявлением ишемической болезни сердца, необходимо про-
Болыпая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
37
| ГЛАВА
вести соответствующее диагностическое обследование. Суматриптан следует
назначать с осторожностью пациентам с контролируемой артериальной ги-
перотонией, так как он может вызывать транзиторное повышение артери-
ального давления и периферического сосудистого сопротивления. Имеются
отдельные сообщения о развитии слабости, гиперрефлексии и нарушении
координации у пациентов после приема суматриптана и препаратов из группы
избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина (ИИОЗС). В слу-
чае одновременного назнчения суматриптана и ИИОЗС следует тщательно
контролировать состояние пациента. Суматриптан необходимо применять с
осторожностью у пациентов с указаниями в анамнезе на эпилепсию или
структурные повреждения головного мозга, которые снижают порог судо-
рожной готовности. .У пациентов с гиперчувствительностью к сульфанила-
мидам введение суматриптана может вызвать аллергические реакции, кото-
рые варьируют от кожных проявлений до анафилактического шока. Данные
о перекрестной чувствительности ограничены, однако следует соблюдат ос-
торожность при назначении суматриптпна таким пациентам.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Не отмечено взаимодействие суматриптана с пропранололом, флюна-
ризином, пизотифеном и этиловым спиртом.
При одновременном введении с эрготамином отмечался длительный
спазм сосудов. Суматриптан можно назначать не раньше, чем через 24 часа
после приема препаратов, содержащих эрготамин. Препараты, содержащие
эрготамин, можно назначать не раньше чем через 24 часа после приема
суматриптана. Возможно взаимодействие между суматриптаном и ингибито-
рами МАО, а также суматриптаном и избирательными ингибиторами об-
ратного захвата серотонина.
Беременность и лактация
Беременным женщинам Имигран можно назначать только в том случае,
когда предполагаемая польза для матери превосходит любой потенциаль-
ный риск для плода.
Влияние на вождение автомобиля и работу с движущимися механизмами
Сама мигрень, а также ее лечение Имиграном могут вызывать сонли-
вость, поэтому пациенты, принимающие этот препарат, должны быть осо-
бенно внимательными и осторожными при вождении автомобиля и работе с
движущимися механизмами.
Побочные эффекты
Боль, покалывание, ощущение жара, чувство сдавления или тяжести.
38
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
Эти симптомы обычно являются преходящими, могут быть интенсивными
и возникать в любой части тела, включая грудную клетку и горло. Приливы,
головокружение и ощущение слабости. Эти симптомы обычно выражены
слабо или умеренно и носят преходящий характер. У некоторых пациентов
наблюдаются усталость и сонливость.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотония, брадикардия, та-
хикардия, сердцебиение, транзиторное повышение артериального давления,
наблюдающееся вскоре послеприема суматриптана. Имеются редкие сооб-
щения о нарушениях сердечного ритма, преходящих изменениях ЭКГ ише-
мического типа и инфаркте миокарда. Со стороны.желудочно-кишечного
тракта: у некоторых пациентов отмечалась тошнота и рвота, но связь этих
побочных эффектов с суматриптаном не доказана. Со стороны ЦНС и орга-
нов чувств: имеются отдельные редкие сообщения о судорожных приступах
после приема суматриптана. В ряде случаев они наблюдались у пациентов с
судоргами в анамнезе или с состояниями, предрасполагающими к возник-
новению судорог; у части пациентов предрасполагающих факторов выявле-
но не было. Иногда после приема суматриптана отмечается диплопия, мель-
кание перед глазами, нистагм, скотома, снижение остроты зрения, очень
редко - частичная потеря зрения. Однако следует иметь ввиду, что наруше-
ния зрения могут быть связаны с самим приступом мигрени.
Имигран отпускается из аптек по рецепту врача.
НАРАМИГ®
NARAMIG®
Наратриптана гидрохлорида
Состав препарата
НАрамиг выпускается в виде двояковыпуклых таблеток D-образной фор-
мы, покрытых оболочкой зеленого цвета, с надписью GX СЕ5 на одной
стороне. Каждая таблетка содержит 2,5 мг наратриптана в виде наратриптана
гидрохлорида. В упаковке содержатся 2 таблетки.
Показания к применению
Нарамиг в таблетках применяют для купирования приступов мигрени с
аурой или без нее.
Дозировка и способ применения
Нарамиг в таблетках применяют в виде ионотерапии для купирования при-
ступов мигрени. Таблетки Нарамига следует принимать как можно раньше при
возникновении приступа мигрени, хотя препарат эффективен и на поздних
39
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА ЗХ- .. —
стадиях приступа. Нарамиг в таблетках не следует применять с целью профи-
лактики. Таблетки Нарамига следует принимать целиком, запивая водой.
Взрослые (в возрасте 18-65 лет):
Рекомендуемая доза Нарамига в таблетках составляет 2,5 мг (одна таб-
летка). Суточная доза не должна превышать 5 мг наратриптана (две таблетки
по 2, 5 мг каждая). Если после первоначального уменьшения симптомов они
появляются вновь, то может быть назначена вторая доза с интервалом ми-
нимум 4 часа между двумя дозами. Если симптомы мигрени не исчезают или
не уменьшаются после приема первой дозы НАРАМИГА в таблетках, то
прием второй дозы для купирования того же приступа назначать не следует.
Нарамиг в таблетках может быть использовать для купирования последую-
щих приступов мигрени.
Подростки (в возрасте 12-17 лет):
Эффективность наратриптана у пациентов данной возрастной группы не
подтвердилась при проведении клинических исследований. В связи с этим
применение Нарамига в таблетках у пациентов в возрасте младше 18 лет не
рекомендуется.
Лети (в возрасте младше 12 лет):
Сведений о применении наратриптана у детей в возрасте младше 12 лет
нет, поэтому его не рекомендует назначать пациентам этой возрастной группы.
Пожилые люди (старше 65 лет):
Безопасность и эффективность наратриптана у пациентов в возрасте стар-
ше 65 лет не установлена, поэтому его не рекомендуется назначать пациен-
там данной возрастной группы.
При почечной недостаточности:
У пациентов с почечной недостаточностью Нарамиг следует применять
с осторожностью. Максимальная суточная доза составляет 2,5 мг (одна таб-
летка). Применение Нарамига у пациентов с выраженной почечной недо-
статочностью (клиренс креатинина <15 мл/мин) противопоказано.
При нарушении функиии печени:
У пациентов с печеночной недостаточностью Нарамиг следует приме-
нять с осторожностью. Максимальная суточная доза составляет 2,5 мг (одна
таблетка). Применение Нарамига у пациентов с выраженной печеночной
недостаточностью противопоказано.
Противопоказания
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.
40
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3
Наратриптан не следует назначать пациентам, перенесшим инфаркт ми-
окарда или страдающим ишемической болезнью сердца и заболеваниями
периферических сосудов, а также при наличии симптомов, позволяющих
предполагать наличие ишемической болезни сердца.
Наратриптан не следует назначать пациентам, перенесшим инсульт или
преходящее нарушение мозгового кровообращения. Наратриптан противо-
показан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертонией. Одно-
временное применение наратриптана и других агонистов 5-НТ] рецепторов
противопоказано. Наратриптан противопоказан пациентам с выраженным
нарушением функции почек или печени.
Предостережения и меры предосторожности
Наратриптан следует применять только в том случае, если диагноз миг-
рени не вызывает сомнения.
Наратриптан не следует применять для лечения гемиплегической, бази-
лярной или офтальмоплегической формы мигрени.
Как и при применении других средств, предназначенных для купирова-
ния приступов мигрени, при назначении Нарамига с целью купирования
головной боли у пациентов с ранее не диагносцированной мигренью или у
пациентов с мигренью, протекающей с атипичными симптомами, следует
исключить другие потенциально серьезные неврологические состояния. Сле-
дует отметить, что у пациентов с мигренью существует риск развития опре-
деленных цереброваскулярных осложнений (например инсульта или прехо-
дящего нарушения мозгового кровообращения).
Как и другие агонисты 5-HTj рецепторов, наратриптан не следует
назначать пациентам с предполагаемым заболеванием сердца без пред-
варительного обследования с целью исключения сердечно-сосудистого
заболевания. К таким пациентам относятся женщины в постклимакте-
рическом периоде, мужчины в возрасте старше 40 лет, пациенты с фак-
торами риска ишемической болезни сердца. При наличии симптомов
ишемической болезни сердца также следует провести адекватное обсле-
дование. Одновременное применение с наратриптаном эрготамина и его
производных (включая метисергид) не рекомендуется. Наратриптан со-
держит сульфаниламидный компонент, поэтому у пациентов с гипер-
чувствительностью к сульфаниламидам теоретически возможно разви-
тие реакции гиперчувствительности. Не следует превышать рекомендуе-
мую дозу наратриптана.
Взаимодействие с другими препаратами и другие формы взаимодействия
Наратриптан не взаимодействует с бета-блокаторами, трициклически-
ми антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата се-
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
41
ГЛАВА 3 F-—'7
ротонина, алкоголем или пищей. Одновременное применение наратриптана
с эрготамином, дигидроэрготамином или суматриптаном не приводило к
клинически значимым изменения артериального давления, частоты сердеч-
ных сокращений или ЭКГ и не влияло на эффект наратриптана. Наратрип-
тан не ингибириует моноаминооксидазные ферменты, поэтому взаимодей-
ствие с ингибиторами моноаминооксидазы маловероятно. Кроме того, ог-
раниченный метаболизм наратриптана и широкий спектр участвующих в
нем изоферментов цитохрома 450 свидетельствует о низком риске значи-
тельного взаимодействия других препаратов с наратриптаном.
Беременность и лактация
Наратриптан во время беременности следует применять только в том
случае, если ожидаемая польза для матери значительно превышает возмож-
ный риск для плода. Следует соблюдать осторожность при назначении на-
ратриптана кормящим женщинам.
Влияние на способность управлять, автомобилем и работать с техникой
Пациентам, выполняющим сложные функции (например управление ав-
томобилем или работа с движущимися механизмами), рекомендуется со-
блюдать осторожность, так как мигрень может сопровождаться сонливостью.
В клинических исследованиях при приеме наратриптана выраженность сон-
ливости не отличалась от таковой при приеме плацебо.
Побочные эффекты
При применении наратриптана в терапевтических дозах частота побоч-
ных эффектов в клинических исследованиях не отличалась от таковой при
приеме плацебо.
Общие побочные эффекты
Перечисленные ниже симптомы обычно преходящие, но могут быть ин-
тенсивными и возникать в любой части тела, включая грудную клетку и
гортань:
- боль, чувство покалывания и жара (отмечаются у 1 - 10% пациентов);
- чувство тяжести, сдавления или сжатия (отмечаются менее чем у 1%
пациентов).
Желудочно-кишечные
Тошнота и рвота возникали часто, но их связь с приемом наратриптана
не установлена, так как эти эффекты возникали с такой же или большей
частотой при приеме плацебо с целью купирования приступа мигрени.
Фармакодинамика
Наратриптан является селективным агонистом 5-гидрокситриптамино-
вых (5-НТ,) рецепторов, стимуляция которых приводит к сужению сосудов.
Эти рецепторы расположены преимущественно во внутричерепных крове-
42
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 |
носных сосудах (в головном мозге и твердой мозговой оболочке). Наратрип-
тан обладает высокой аффиностью (сродством) к 5-НТ1В и 5-HT1D подтипам
5НТ, рецепторов человека. Считается, что стимуляция именно 5-НТ1В ре-
цепторов человека приводит к сужению внутричерепных кровеносных сосу-
дов. Наратриптан оказывает незначительный эффект или не взаимодейству-
ет с другими подтипами 5-НТ рецепторов (5-НТ2, 5-НТ3, 5-НТ4 и 5-НТ7).
У животных наратриптан вызывает селективное сужение сонных арте-
рий, снабжающих кровью экстракранальные и интракранальные ткани, в
частности мозговые оболочки. Дилатацию и/или отек этих сосудов считают
основной причиной возникновения приступа мигрени у человека. Кроме того,
экспериментальные данные позволяют предположить, что наратриптан ин-
гибирует активность тройничного нерва. Оба этих эффекта лежат в основе
противомигренозного действия наратриптана.
Фармакокинетика
Абсорбция, распределение, метаболизм и элиминация
После приема внутрь наратриптан быстро всасывается; концентрация
его в плазме достигает пика через 2-3 ч. После приема таблетки наратрип-
тана 2,5 мг Стах составляет около 8,3 нг/мл у женщин(95% доверительный
интервал: 6,5-10,5 нг/мл) и 5,4 нг/мл у мужчин (95% доверительный интер-
вал: 4,7-6,1 нг/мл). Биодоступность при приеме внутрь составляет 74% у жен-
щин и 63% у мужчин; эффективность и переносимость у мужчин и женщин
не отличаются. Следовательно, коррекция дозы у пациентов различного пола
не требуется. Объем распределения наратриптана 170 л. Связывание с белка-
ми плазмы низкое (29%). Период полувыведения (tl/2) в среднем равен 6 ч.
Средний клиренс после внутривенного введения равнялся 470 мл/мин у
мужчин й 380 мл/мин у женщин. Почечный клиренс одинаков у мужчин и
женщин (220 мл/мин) и превышает клубочковую фильтрацию, что указы-
вает на активную секрецию наратриптана в почечных канальцах. Наратрип-
тан преимущественно выводится с мочой; 50% дозы выводится в неизме-
ненном виде, 30% - в виде неактивных метаболитов. In vitro наратриптан
подвергается биотрансформации под действием широкого спектра изофер-
ментов-цитохрома Р450. Следовательно, существенное влияние наратрипта-
на на Метаболизм других препаратов маловероятно (см. раздел “Взаимодей-
ствие с другими препаратами и другие формы взаимодействия”).
НАРАМИГ отпускается из аптек по рецепту врача.
Для получения дополнительной информации обращайтесь
в Представительство Глаксо Вэллком по адресу:
Москва, 117418, Новочеремушкинская ул., д. 61
Тел: (095) 258 67 22, Факс (095) 258 67 23
43
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3| ...
ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ
И ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ
Немедикаментозная профилактика
Поскольку приступы мигрени могут провоцировать различные факторы,
необходимо их определить для каждого больного и решить, как их лучше
устранить или ослабить. Важно рационально организовать режим труда и
отдыха, в том числе достаточный, но не избыточный сон.
Поскольку стрессовые и конфликтные ситуации влияют на развитие при-
ступов мигрени, несмотря на то, что многие больные не придают им суще-
ственного значения, важно обсудить с ними этот аспект. Если нельзя устра-
нить негативные обстоятельства, целесообразна консультация психолога,
который, возможно, назначит психологические методы лечения (аутоген-
ная тренировка, лечение по методу биологической обратной связи и др.).
Последние особенно показаны при повышенной тревожности и ухудшении
настроения.
У некоторых женщин прием пероральных контрацептивов вызывает
первый в жизни приступ мигрени или учащает имевшиеся ранее. В этих
случаях следует рекомендовать другой вид контрацепции. Иногда, наобо-
рот, применение пероральных контрацептивов снижает частоту и интен-
сивность приступов.
Многие больные отмечают, что определенная еда и напитки провоциру-
ют у них приступы мигрени, и поэтому исключают или ограничивают их
употребление. К таким продуктам относятся: какао, шоколад, сыр, молоко,
орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища, алкоголь,
особенно красное вино и пиво. Некоторым больным целесообразно носить
светозащитные очки, особенно в летнее время, поскольку яркий свет мо-
жет провоцировать приступы.
Лекарственная профилактика мигрени
Применение лекарственных препаратов с целью предупреждения при-
ступов мигрени показано только при частых (два и более в месяц) и тяже-
лых приступах, и, следовательно, это необходимо только небольшой (не
более 10%) части больных. В большинстве случаев длительность лечения
составляет несколько месяцев. К препаратам, используемым с целью про-
филактики, относятся: бета-адреноблокаторы, антиконвульсанты, трицик-
лические и четырехциклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых
каналов, нестероидные противовоспалительные средства.
Бета-адреноблокаторы - это препараты первого порядка для профи-
лактики мигрени. Механизм их действия до конца не ясен. Эффектив-
ность бета-адреноблокаторов в профилактике приступов мигрени свя-
44
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
зывают с торможением дилатации краниальных артерий и артериол,
возникающей из-за снижения концентрации серотонина. Они обладают
гипотензивным действием и потому особенно эффективны для профи-
лактики мигрени, протекающей на фоне артериальной гипертонии. Из-
за своего анксиолитического действия, бета-адреноблокаторы также эф-
фективны при мигрени на фоне выраженной тревожности. Наиболее
часто из препаратов этой группы используется пропранолол (иидерал,
аиаприлин, обзидан). Его действие обусловлено влиянием на сосуды мяг-
кой мозговой оболочки, имеющие бета-адренорецепторы. Он хорошо
проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает антисерото-
нинергической активностью, влияет на агрегацию тромбоцитов. Обыч-
но лечение начинают с дозы 10-20 мг 2 раза/сут и в течение недели
достигают средней дозы 80-120 мг/сут на 3-4 приема.
Из других бета-адреноблокаторов используют надолол (коргард) 40-160
мг/сут однократно, атенолол (тенормин) - 50-100 мг/сут однократно, ме-
топролол (лопресол) 50-100 мг/сут в несколько приемов. Эти препараты иног-
да более эффективны, чем другие бета-адреноблокаторы.
Необходимо предупреждать больных об основных побочных эффек-
тах бета-адреноблокаторов - повышенной утомляемости, сонливости и
депрессии, с тем чтобы распознать их как можно раньше. Тех, кто име-
ет физические нагрузки, надо предупреждать о возможном снижении
частоты пульса, для того, чтобы они не дозировали нагрузку в зависи-
мости от показателей пульса. Препараты этой группы способствуют ги-
погликемии, что приводит к повышению аппетита и увеличению веса.
Это вызывает дополнительное беспокойство у женщин, имеющих из-
быточный вес. Основные противопоказания для применения бета-адре-
ноблокаторов: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, атрио-
вентрикулярные нарушения проводимости, артериальная гипотония.
Использование бета-адреноблокаторов недопустимо при инсулинзави-
симом сахарном диабете. Бета-адреноблокаторы нельзя резко отменять
у больных ишемической болезнью сердца, так как это может обострить
ишемию и вызвать аритмию.
Если неэффективен один бета-адреноблокатор, следует пробовать дру-
гой, он может оказаться более эффективным. Иными словами, недостаток
реакции на один бета-адреноблокатор не исключает использования другого.
Препараты этой группы удачно комбинируются с трициклическими анти-
депрессантами, что очень эффективно при частых приступах мигрени и со-
четании мигрени с головной болью напряжения.
Антидепрессанты. Из трициклических антидепрессантов наиболее ши-
роко используется амитриптилин, эффективный для профилактики хро-
нических головных болей, особенно смешанных форм, например, соче-
тания мигрени и головной боли напряжения. Препарат блокирует обрат-
ный захват серотонина из центрального синапса и дает центральный бо-
леутоляющий эффект, так как уменьшает частоту разрядов в спинальном
45
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 3 L =
ядре тройничного нерва - основной зоне краниофациальной болевой чув-
ствительности в центральной нервной системе. Противоболевой эффект
трициклических антидепрессантов не зависит от их антидепрессивного
действия, хотя последнее, несомненно, важно для больных с мигренью
в сочетании с депрессией и нарушениями сна. Кроме того, амитрипти-
лин обладает седативным эффектом, что важно при сопутствующих тре-
вожных расстройствах.
Для профилактики мигрени, как правило, требуются небольшие дозы
препарата. Амитриптилин назначают вначале в дозе 12,5-25 мг/сут на ночь,
постепенно повышая ее на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 75-100 мг/сут.
Терапевтическое действие начинается со 2-3-й недели, о чем необходимо
предупреждать больных.
Следует помнить о побочных эффектах, связанных с антихолинергическим
действием препарата: сухости во рту, запорах, расстройствах аккомодации. Про-
тивопоказания для применения амитриптилина: недавно перенесенный ин-
фаркт миокарда, лечение ингибиторами МАО и период в течение двух недель
после их отмены, глаукома, гипертрофия предстательной железы, хроничес-
кая сердечная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией.
Четырехциклический антидепрессант миансерин (леривон) реко-
мендуют назначать на ночь, начиная с дозы 15 мг с последующим
повышением через 3-5 дней до 30 мг. Максимальная суточная доза -
120 мг. Основное побочное действие препарата - сонливость, кардио-
токсического действия нет. Другие антидепрессивные средства - фе-
нилпиперазин (нефазодон) или тразодон (дезирел) - несмотря на от-
сутствие побочных эффектов, не столь широко применяются для про-
филактики мигрени.
Антидепрессанты, как, впрочем, и бета-адреноблокаторы, эффективны
при мигрени (или головной боли напряжения), сопровождающейся психо-
генными вегетативно-сосудистыми кризами (паническими атаками). При
назначении антидепрессантов, как и других психотропных средств, необхо-
димо систематически контролировать состояние больного.
Типичные представители группы селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина - флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт). Они не
обладают специфическим антимигренозным эффектом, но их применяют
при плохой переносимости побочных эффектов трициклических антидеп-
рессантов. Эффективна комбинация флюоксетина (25 мг/сут) с бета-адре-
ноблокаторами. При лечении флюоксетином возможны побочные эффек-
ты: тремор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.
Сертралин назначают в дозе 50 мг перед сном.
Блокаторы кальциевых каналов прочно утвердились как средства про-
филактики мигрени, несмотря на то, что их терапевтическая эффек-
тивность не столь выражена по сравнению с бета-адреноблокаторами.
Их целесообразно применять при мигрени, сопровождающейся невро-
логическими проявлениями, например, базилярной, гемиплегической
46
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
~ ... ГЛАВА 3 [:. —
мигрени, мигрени с офтальмической, офтальмоплегической или про-
лонгированной аурой. Блокаторы кальциевых каналов также тормозят
высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и
предотвращают распространяющуюся депрессию, которая рассматри-
вается как механизм развития мигрени. Препаратом выбора является
верапамил; обычно его применяют в дозе 120-240 мг/сут. Эффективны
также флунаризин (10 мг/сут) и вимодивив (60-120 мг/сут). Возможны
побочные эффекты: головокружение, повышенная утомляемость, не-
рвозность. Противопоказания' к применению этой группы препаратов:
брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа-Паркин-
сона-Уайта, хроническая сердечная недостатЪчность. Блокаторы каль-
циевых каналов можно комбинировать с трициклическими антидепрес-
сантами.
Антиконвульсанты. Применение антиконвульсантов при мигрени осно-
вывается на том, что они снижают болевую чувствительность рецепторов сосу-
дистой стенки, проведение болевых импульсов и усиливают действие анти-
ноцицептивных систем, особенно при ассоциированных формах мигрени.
Карбамазепин (финлевсин, тегретол) - наиболее часто применяемый из
антиконвульсантов препарат. Обычная доза - 600-800 мг/сут. Кроме него при-
меняют клоназепам (антелепсин) в дозе до 3 мг/сутки. Побочные эффекты:
вялость, сонливость, заторможенность, понижение артериального давле-
ния, сухость во рту, тошнота. Противопоказания: миастения и лекарствен-
ная, наркотическая или алкогольная зависимость.
Сравнительно недавно в профилактике мигрени стали использовать
вальпроаты (депакин, конвулекс и др.). Их эффективность обусловлена
способностью повышать концентрацию гамма-аминомасляной кислоты
в центральной нервной системе с последующим влиянием на состояние
кальциевых и натриевых мембранных каналов. Кроме того, они опосре-
дуют свой антимигренозный эффект через влияние на серотонинерги-
ческую нейротрансмиссию в ядрах шва ствола мозга, а также через про-
тиводействие глутамат-активирующим аминокислотам. Начальная доза -
20-30 мг/кг массы тела с повышением ее каждые 3-4 дня, но не выше 50
мг/кг. Обычные побочные эффекты: астения, тремор, увеличение массы
тела, в части случаев - облысение. Несмотря на отсутствие явного гепато-
токсического действия у взрослых, вальпроаты не рекомендуется исполь-
зовать при сопутствующей активной печеночной патологии. При лечении
вальпроатами не рекомендуется назначать препараты, содержащие бар-
битураты. Последние исследования показали, что вальпроаты конкури-
руют по эффективности с бета-адреноблокаторами в профилактике миг-
рени и хронической ежедневной головной боли.
В профилактике мигрени успешно используется новый противосудорож-
ный препарат габапевТив (вейронтив) в дозе 600-1800 мг/сут, по-видимо-
му, за счет его способности увеличивать концентрацию гамма-аминомасля-
ной кислоты. Положительно, в этом смысле, проявил себя и ламотриджин
47
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
I ГЛАВА 3 °° 7 ~
(ламиктал), блокирующий избыточный выброс активирующих аминокис-
лот, патогенетическое участие которых при мигрени имЬет эксперименталь-
ное подтверждение.
Из вазоактивных средств в профилактике мигрени хорошо себя заре-
комендовала комбинация альфа-дигидроэргокриптина и кофеина (Вазоб-
рал). Вазобрал обладает блокирующим действием на альфа-адренорецеп-
торы и оказывает стимулирующее влияние на серотонинергические ре-
цепторы центральной нервной системы. Назначают его по 1-2 таблетки
или по 2-4 мл 2 раза/сут во время еды с неболв!пим количеством воды.
Побочные эффекты: артериальная гипотония при одновременном приеме
гипотензивных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные средства также используются
для профилактики мигрени. Наибольший опыт накопился в использова-
нии напроксена, его применяют в дозе по 375 мг 2 раза/сут. Длительность
его применения ограничивается риском желудочно-кишечных расстройств.
Когда препарат используют свыше шести месяцев, более чем у 2/3 боль-
ных развиваются изменения в желудочно-кишечном тракте, от бессимп-
томных до клинически выраженных, а почти у каждого пятого больного
нарушается абсорбция желчных кислот, что способствует развитию диа-
реи. Напроксен можно комбинировать с другими1 профилактическими
средствами, особенно в случаях, трудно поддающихся лечению. При дли-
тельном применении препарата возможно также побочное действие на
почки. Помимо напроксена, из группы нестероидных противовоспали-
тельных препаратов для профилактики мигрени используют диклофенак
натрия, ибупрофен, индометацин, с учетом их побочного действия.
В целом, на эффективность лечения мигрени влияют такие факторы как
возраст, длительность заболевания, форма мигрени, степень выраженности
эмоциональных расстройств, степень предшествующей обращению поли-
прагмазии и другие, учет которых необходим при формировании тактики
ведения больного.
48
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 4
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 4
4.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее распространенный тип
головной боли. Популяционное исследование в Финляндии выявило ГБН
почти у каждого третьего жителя страны, при этом у 5-10% населения ГБН
возникала не менее одного раза в неделю (Olesen J. et al., 1990). Другое иссле-
дование, охватившее 13 340 человек, показало, что эпизодическая ГБН на-
блюдаются у 42% женщин и у 36% мужчин; ее максимальная распростра-
ненность приходится на возраст 30-39 лет как у женщин, так и у мужчин и
соответственно составляет 47,1% и 42,5% (Lipton R.B. et al., 1997).
ГБН встречается чаще мигрени. Однако, поскольку интенсивность ГБН
не столь значительна, многие люди, страдающие ГБН, не обращаются за
медицинской помощью. По данным Н. Gobel и М. Petersen-Braun (1994), 64%
больных с ГБН никогда не консультировались у врача, из них 58% не счи-
тали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13%
считали, что врач не сможет облегчить их страдание. Как и при мигрени,
среди пациентов с ГБН преобладают женщины (почти 75% всех случаев),
что в определенной степени обусловлено тем, что женщины чаще обраща-
ются за медицинской помощью.
4.2. ПАТОГЕНЕЗ
Механизм ГБН не совсем ясен, однако известны факторы, способствующие
ее развитию: тревога, депрессия, истерия, стрессовые и конфликтные ситуации
в семье и на работе (монотонный труд или перегрузки на работе, либо в учебе,
недостаток отдыха, расстройство сна, сексуальные проблемы), нарушение реф-
ракции, оромандибулярная дисфункция, сколиоз позвоночника, травма голо-
вы, врожденная предрасположенность к мышечному напряжению. Ведущее зна-
чение придается эмоциональным нарушениям - повышенной тревожности и
депрессии. Однако не совсем ясно, как эти факторы влияют на ГБН.
Повышение тонуса перикраниальных мышц, которое у некоторых боль-
ных регистрируется при электромиографическом исследовании, послужило
основой для дискуссий об участии мышечной системы в развитии ГБН.
Первоначально предполагалось, что повышение тонуса перикраниальных
мышц вызывает боль, а их расслабление ее снимает. Однако дальнейшие
исследования не подтвердили предположение о повышенном тонусе мышц
головы и шеи как первопричине всех ГБН (Granella F. et al., 1997).
D. Simons (1998) в обзоре привел данные исследования, в котором изу-
чались пять мышечных групп с целью определения специфичности какой-
либо из них для ГБН, и были получены отрицательные результаты. Однако
существует точка зрения о ведущем значении трапециевидной мышцы и
задней группы шейных мышц в развитии ГБН, в связи с наличием в них
триггерных точек. Показано, что воздействие на триггерные точки грудино-
ключично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной и подзатылочной
50
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
д ГЛАВА 4 | ..
мышц формирует отраженную боль, соответствующую ГБН. В других иссле-
дованиях также отмечена важная роль триггерных точек перикраниальных
мышц в формировании ГБН. Интенсивность боли, вызываемой с триггер-
ной точки, зависит от напряжения мышцы, и если оно значительно, то
развивается постоянная боль. У большинства пациентов с ГБН выявляется
легкая болезненность при пальпации перикраниальных мышц: жевательных
- в 92%, грудино-ключично-сосцевидной - в 92%, височной - в 76%, боко-
вой крыловидной - в 70% случаев. Эмоциональное напряжение может спо-
собствовать повышению тонуса перикраниальных мышц и повышенной чув-
ствительности их триггерных точек (Simons D.G. el al., 1998).
В патогенезе ГБН обсуждается роль ишемии, возникающей из-за сдавли-
вания сосудов спазмированной мышцей, что приводит к венозному застою,
накоплению в мышце продуктов метаболизма, ее отеку и болезненности (Бо-
конжич Р., 1984). Однако ишемическая гипотеза вызывает сомнение, поскольку
у большинства пациентов не определяется значительного тонического на-
пряжения мышц (по данным электро миографии), которое могло бы вызвать
ишемию. Кроме того, не отмечается корреляции между кровотоком в мыш-
цах и порогом возникновения прессорной боли (Landemark М. et al., 1990).
Возможно влияние дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на
развитие ГБН. При ней боль может распространяться на височную, около-
ушную, затылочную, а иногда в шейно-плечевую область. Она усиливается
при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов. Характерны огра-
ничение объема движений челюсти, звуковой феномен при движении в
суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации.
Причиной ГБН может быть нарушение смыкания зубов верхней и нижней
челюсти, вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов,
при этом формируются триггерные точки в латеральной и медиальной кры-
ловидных мышцах на заинтересованной стороне, а в жевательной и височ-
ной мышцах на противоположной стороне.
По-видимому, в ряде случаев ГБН имеется врожденная предрасполо-
женность к мышечным тоническим реакциям, и с детства у больных отме-
чается напряжение не только мышц головы, но и других отделов тела. Это
часто сочетается с конституционально повышенной тревожностью.
Хотя при ГБН не отмечается учащение болей в шейном и поясничном
отделах позвоночника, замечено, что больные существенно ограничивают
дневную активность, ссылаясь на боли в спине и шее (Daugard D. et al., 1994).
Если в одних случаям ГБН удается выявить изменения (напряжение перик-
раниальных мышц, триггерные точки в мышцах, височно-нижнечелюстная
дисфункция), позволяющие объяснить причину боли, то в других они не
обнаруживаются. При этом ГБН расценивается как психогенная и обсужда-
ется роль изменения состояния ноцицептивных систем мозга в ее генезе.
Имеются данные об уменьшении концентрации бета-эндорфина в цереб-
роспинальной жидкости больных ГБН, что указывает на снижение актив-
ности антиноцицептивных систем.
51
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 4
4.3. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ
Для ГБН характерна двусторонняя локализация боли, умеренная интен-
сивность, не меняющаяся при выполнении физической работы. Боль обыч-
но носит тупой, непульсирующий характер; часты жалобы не столько на
боль, сколько на ощущение сдавливания, стягивания или сжимания голо-
вы в виде шлема или каски. ГБН обычно не сопровождается тошнотой или
рвотой, иногда отмечаются легкая фоно- или фотофобия, уменьшение ап-
петита. Иногда боль носит пульсирующий характер. В некоторых случаях боль
односторонняя или даже ограниченно локальная (в области лба, виска, те-
мени или затылка).
Часто при ГБН отмечается легкая пальпаторная болезненность перик-
раниальных мышц. Однако локализация боли не всегда совпадает с мес-
том болезненности мышц. При ГБН часто отмечается повышенное на-
пряжение трапециевидных мышц и мышц задней шейной группы, в ряде
случаев выявляется дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. По-
мимо легкой пальпаторной болезненности перикраниальных мышц, вы-
является повышенная чувствительность к пальпации мышц грудной и
поясничной областей, паравертебральных мышц и других мышечных групп.
В зависимости от наличия болезненности при пальпации перикраниаль-
ных мышц и изменения биоэлектрической активности мышц в состоя-
нии покоя (при электромиографическом исследовании), выделяют ГБН
с вовлечением перикраниальных мышц и ГБН без вовлечения перикрани-
альных мышц. В последней группе пациентов ГБН рассматривается как
психогенная.
В одних случаях ГБН возникает сравнительно редко, например, при
стрессовой ситуации или напряженной умственной работе, продолжа-
ется несколько часов и проходит самостоятельно, или после приема
анальгетиков; в других - возникает более часто, ее длительность варьи-
руется от нескольких часов до нескольких дней, но отмечаются дли-
тельные периоды, когда боль отсутствует. Наконец, ГБН может беспо-
коить почти ежедневно на протяжении многих лет. В зависимости от дли-
тельности и периодичности выделяют эпизодическую ГБН с длительно-
стью болевых ощущений от получаса до нескольких дней, но не более
15 дней в месяц, и хроническую ГБН, когда боль беспокоит 15 и более
дней в месяц.
ГБН может возникать в любом возрасте, течение заболевания индивиду-
ально. При неврологическом обследовании нарушений обычно не выявля-
ется, за исключением напряжения и болезненности перикраниальных мышц.
Их появление указывает на наличие сопутствующего неврологического за-
болевания. При психологическом обследовании часто выявляется депрессия
или повышенная тревожность.
Особенности различных типов ГБН см. в классификации.
52
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
j ГЛАВА 4 |
Классификация головных болей напряжения
(Headache Classitication Committee of the Intel national Headache Society. 1988)
1. Эпизодические головные боли напряжения
1.1. Эпизодические головные боли напряжения с вовлечением
перикраниальных мышц.
1.2. Эпизодические головные боли напряжения без вовлечения
перикраниальных мышц.
2. Хронические головные боли напряжения
2.1. Хронические головные боли напряжения с вовлечением
перикраниальых мышц.
2.2. Хронические головные боли напряжения без вовлечения
перикраниальных мышц.
3. Другие формы головной боли напряжения - атипичные формы.
Диагноз эпизодической ГБН основывается на критериях, представлен-
ных ниже.
Диагностические критерии эпизодической головной боли напряжения
(Headache Classification of С Otnrtiittco of the Intcrn.ilional Hundiche Society, 1988;
International Classifil irion of Diseases and IJp.iffi Problems, 1997)
A. He менее 10 эпизодов головной боли, отвечающей
критериям Б-Г, указанным ниже. Количество дней с такой
головной болью меньше 180 за год и меньше 15 за месяц.
Б. Головная боль продолжительностью от 30 мин до 7 дней.
В. Соответствие не менее чем двум из следующих
характеристик боли:
1) сжимающая или сдавливающая (непульсирующая);
2) легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать
эффективность труда, но не ограничивает деятельность);
3) двусторонняя локализация;
4) боль не усиливается при хождении по лестнице
или при другой деятельности.
Г. Соответствие двум нижеследующим характеристикам:
1) отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться
анорексия);
2) отсутствие сочетания фото- и фонофобии
(может наблюдаться только фотофобия или фонофобия).
Д. Боль с вовлечением перикраниальных мышц. Характеризуется
болезненностью перикраниальных мышц при пальпации
(или алголметрии) и (или) повышением фоновой активности
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
53
ГЛАВА 4
мышц, регистрируемой при электромиографическом
исследовании.
Без вовлечения перикраниальных мышц. Характеризуется
отсутствием болезненности перикраниальных мышц при
пальпации (или алголметрии) и нормальной фоновой
активностью мышц, регистрируемой при
электромиографическом исследовании.
Е. Допускается наличие одного из вариантов:
1) по данным анамнеза, соматического и неврологического
обследования исключается другое заболевание, иной тип
первичной головной боли, связь головной боли с приемом
лекарств и краниальной невралгией;
2) данные анамнеза, соматического или неврологического
обследования позволяют предположить другое заболевание,
но оно исключается соответствующим обследованием;
3) у больного имеется иное заболевание, но приступы головной
боли напряжения с ним не связаны.
Диагностические критерии хронической ГБН совпадают с критериями эпи-
зодической ГБН, за исключением того, что ее продолжительность - 15 дней и
более в месяц в течение как минимум полугода и более. Иногда эпизодичес-
кие ГБН нарастают по длительности и превращаются в хронические.
К атипичной форме ГБН относятся случаи, когда в анамнезе отмечается
менее 10 эпизодов головной боли или отсутствие одного из критериев, не-
обходимых для постановки диагноза эпизодической, либо хронической ГБН,
при этом головная боль не соответствует диагностическим критериям миг-
рени без ауры. В эту группу включают и случаи с длительностью эпизодов
ГБН более 7 дней, или общей продолжительностью 15 дней и более в ме-
сяц, но на протяжении менее полугода.
В большинстве случаев диагноз ГБН устанавливают на основании дан-
ных анамнеза, соматического и неврологического обследования. Если го-
ловные боли возникли недавно и постепенно нарастают, следует помнить о
возможности опухоли головного мозга. При остром развитии интенсивной
головной боли, напоминающей ГБН, необходимо исключить субарахнои-
дальное кровоизлияние. У лиц пожилого и старческого возраста ГБН может
быть проявление дебюта деменции. Вследствие интеллектуальных расстройств,
больной сложнее справляется с обычными обязанностями, возникают внут-
рисемейные проблемы, предрасполагающие к развитию ГБН. Для исключе-
ния органических заболеваний головного мозга при ГБН используют мето-
ды нейровизуализации (рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонан-
сную томографию головы).
54
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
I ГЛАВА 4 j
Задача состоит не только в постановке диагноза ГБН, но и в выявлении
ее причины. В этом аспекте важно выяснить историю жизни больного, про-
вести психологическое обследование. Если ГБН появляется преимущественно
во время работы или учебы, вероятна роль именно вышеназванных факто-
ров в развитии болезни. Если же ГБН возникает или усиливается в выход-
ные, можно предположить внутрисемейные проблемы.
4.4. ЛЕЧЕНИЕ
Многие больные, страдающие ГБН и обращающиеся за консультацией
к врачу, подозревают у себя серьезное и опасное для жизни заболевание.
Поэтому внимательная беседа, тщательный осмотр и последующее разъяс-
нение врачом сути болезни позволяют развеять страхи обратившегося за
помощью, улучшить его состояние.
При ГБН рекомендованы лекарственные средства, физиотерапия и ауто-
генная тренировка, психотерапия. При редких эпизодических ГБН следует
устранить факторы, провоцирующие боли, а если боль не проходит, - при-
нять простые анальгетики. При частых эпизодических или хронических ГБН
целесообразно комплексное лечение; при этом во всех случаях лучше ис-
пользовать нелекарственные методы терапии, уменьшить прием анальгети-
ков, доза которых у некоторых пациентов достигает уровня токсической,
что может быть самостоятельной причиной боли.
Лекарственная терапия
Редкие эпизодические ГБН хорошо снимаются при периодическом при-
еме ненаркотнческих анальгетиков - ацетилсалициловой кислоты и параце-
тамола. Пациенты с частыми эпизодическими или хроническими ГБН ис-
пытывают значительное улучшение от немедикаментозного лечения, по-
этому не нуждаются в постоянном приеме лекарств. Однако многим боль-
ным показано регулярное лекарственное лечение, которое в целом умень-
шает общее количество принимаемых анальгетиков. В настоящее время до-
казана. эффективность антидепрессантов и транквилизаторов (бензодиазе-
пинов). При выборе лечения важно выяснить, что преобладает у больного -
тревожность или депрессия. Во всех случаях могут быть эффективны анти-
депрессанты, однако назначение транквилизаторов показано только при
повышенной тревожности, а при депрессии они иногда ухудшают состоя-
ние больного.
Амитриптилин - препарат выбора. Его принимают, начиная с дозы
12,5-25 мг на ночь, и постепенно повышают дозу до 50-100 мг/сут. Если
сомнолентные эффекты нежелательны, можно назначить имипрамин.
55
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 4
Имипрамин назначают в суточной дозе 75-100 мг с постепенным повы-
шением каждый день или через день на 25 мг, доводя до 200-250 мг/сут,
если это необходимо. Побочные эффекты связаны с холино- и альфа-
адреноблокирующим действием.
Кломипрамин (анафранил) - трициклический антидепрессант со сбалан-
сированными адреноблокирующими, холиноблокирующими и антигиста-
миновыми свойствами. Начальная доза - 25 мг с постепенным ее повыше-
нием до 150 мг/сут.
Доксепин (синекван) - антидепрессант трициклической структуры с
анксиолитическим и седативным действием. Дозирование индивидуаль-
ное, средняя терапевтическая доза 75 мг/сут, дозу можно повышать до
150 мг/сут. Побочные эффекты и противопоказания сходны с амитрип-
тилином.
Флуоксетин (прозак) - представитель группы селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина. Его применяют при плохой переносимости
трициклических антидепрессантов. Препарат оказывает достаточный тера-
певтический эффект в дозе 25 мг/сут. Побочные эффекты флюоксетина: тре-
мор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.
Тианептин (коаксил) в дозе 12,5 мг 2-3 раза/сут перед едой практически
лишен побочных эффектов. Противопоказано принимать одновременно с
ингибиторами МАО.
Тразодон - антидепрессант с анксиолитическим и транквилизирующим
действием, основанным на селективном ингибировании нейронального зах-
вата серотонина с альфа-адреноблокирующим эффектом. При использова-
нии в дозе 150-200 мг/сут в 3 приема возможно побочное действие в виде
чувства усталости и сонливости, не требующее отмены препарата. Противо-
показаний к приему препарата нет.
Алпразолам (кассадан, ксанакс) - производное бензодиазепина, облада-
ет анксиолитическим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным
действием. Наиболее эффективен при комбинированных головных болях
(мигрени и ГБН). Терапевтически значима доза 0,75-1,5 мг/сут на 3-4 при-
ема, причем дозу препарата необходимо постепенно снижать. Оптималь-
ным считается снижение не более чем на 0,5 мг каждые 2-3 недели.
Клоразепат дикалия (транксен) - производное бензодиазепина длитель-
ного действия. Рекомендовано применять, если в клинической картине пре-
обладает тревожное состояние. Начальная доза 15 мг может быть постепенно
увеличена до 100 мг/сут. Побочным действием препарата является сонли-
56
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 4 f
вость, которая не всегда требует отмены препарата. Противопоказания: ды-
хательная недостаточность и одновременный прием ингибиторов МАО.
В случаях, плохо поддающихся лечению, к антидепрессантам добавляют
бета-адреноблокаторы и пестероидпые противовоспалительные средства (ин-
дометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексную терапию
включают также миорелаксанты.
Тизанидин (сирдалуд) - миорелаксант, выгодно отличающийся от своих
предшественников сопутствующим антиноцицептивным действием. Его спо-
собность снижать мышечный тонус, сопровождаемая повышением силы
мышечного сокращения при произвольных движениях, обусловлена отсут-
ствием влияния на нервно-мышечную передачу. В дозе 4-6 мг/сут с возмож-
ным постепенным повышением до 12 мг/сут эффект проявляется на первой
неделе лечения, особенно в случаях ГБН с явным вовлечением перикрани-
альных мышц. Можно использовать тизанидин в комплексной терапии. При
нарушении функции почек и печени назначать его нужно осторожно.
Немедикаментозные методы терапии
Физические упражнения уменьшают эмоциональный стресс и напряже-
ние перикраниальных мышц. Вначале их выполняют под наблюдением вра-
ча, а в дальнейшем - самостоятельно. Массаж, тепловые процедуры, элект-
ролечение, фонофорез и другие физиотерапевтические процедуры также
могут способствовать расслаблению мышц и оказывать положительное пси-
хотерапевтическое воздействие на больного. Эффективна аутогенная трени-
ровка, включающая упражнения на расслабление мышц. Применение при
упражнениях на расслабление метода биологической обратной связи, ори-
ентированной на мышечный тонус или кожную температуру, также дает
хорошие результаты.
Часто используют и психотерапевтические методы. Многие пациенты,
разделяющие мнение врача о роли эмоционального напряжения или конф-
ликтных ситуаций в развитии ГБН, обычно не возражают против психоте-
рапевтического лечения. Однако некоторые с обидой воспринимают мне-
ние врача о психогенном происхождении заболевания, даже при всей его
очевидности. В этой группе целесообразно любое лечение, включая психо-
логическое, интерпретировать с позиции воздействия на головную боль, а
не на эмоциональное состояние пациента.
Психотерапию проводит психотерапевт или медицинский психолог. Зна-
чительную психологическую помощь может оказать врач общей практики
(участковый или семейный) или невролог. При первой беседе с врачом
многие пациенты не склонны рассказывать о семейных или производствен-
57
Болыпая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 4
ных конфликтах, психологических проблемах. Поэтому обсуждение этой темы
лучше отложить, а вначале назначить физиотерапию и (или) лекарства. Так-
тичное обращение врача помогает пациенту при повторных консультациях
быть более откровенным; Свободное обсуждение с врачом психологических
проблем позволяет больному, с одной стороны, более глубоко их осмыс-
лить, а с другой - самостоятельно устранить многие из них.
58
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 5
ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
И ХРОНИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
ГЕМИКРАНИЯ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 5
5.1. ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
5.1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Пучковая головная боль (кластерная головная боль, мигренозная неврал-
гия Харриса, гистаминовая мигрень Хортона) - относительно редкая фор-
ма головной боли, встречающаяся у 0,1-0,4% населения, преимущественно
у мужчин (в 5-6 раз чаще, чем у женщин). Боль во время приступа интен-
сивна, большинство больных прибегают к медицинской помощи, поэтому
в неврологических клиниках они составляют 8-10% от общего числа обра-
щающихся с головной болью (Manzoni G.C. et al., 1993).
Патогенез заболевания неясен. Предполагалось, что он связан с расши-
рением глазничной артерии, однако установлено, что вазодилатация воз-
никает на фоне боли, а это свидетельствует о ее вторичном характере. При
пучковой головной боли в наружной яремной вене отмечается повышение
содержания болевых нейропептидов (кальцитонин ген-связанного пептида
и интестинального полипептида), что указывает на возможность ее нейро-
генного происхождения с активацией чувствительных волокон тройнично-
го нерва. В патогенезе заболевания также обсуждается дефектность хеморе-
цепторов каротидных телец на стороне боли (Kudrow L., et al., 1993). При
обострении заболевания приступ боли может быть спровоцирован алкого-
лем, нитроглицерином, гистамином, а также гипоксемией во время сон-
ных апноэ. Роль периодически возникающих нарушений гуморальных фак-
торов (изменение суточной секреции мелатонина, кортизола, тестостеро-
на, бета-эндорфина, бета-липопротеина и пролактина) указывает на заин-
тересованность гипоталамуса и, в определенной степени, объясняет цикли-
ческое течение заболевания (Ekbom К., 1970).
5.1.2. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ
Обычно заболевание возникает в возрасте 20-40 лет. Название головной
боли (пучковая, или кластерная) отражает патогномоничную особенность
ее течения - наличие серий приступов боли (пучка, или кластера) в огра-
ниченный период времени с последующей длительной ремиссией.
Для пучковой головной боли характерно быстрое начало с достижением
максимальной интенсивности уже через несколько минут (обычно 10 мин)
и относительно короткая (чаще 20-40 мин) продолжительность. Боль носит
сверлящий или жгущий характер, она преимущественно односторонняя,
чаще в области глаза или за глазом, но может локализоваться периорби-
тально или в височной области, распространяться на щеку, мягкое небо,
нижнюю челюсть, ухо или шею. В период приступа больной не может ле-
жать, он обычно ходит или сидит, часто надавливает рукой на глаз или
60
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 5
прислоняется головой к стене. Из-за сильной боли поведение может быть
необычным: больной стонет, плачет, кричит, бегает на месте, угрожает
самоубийством. На болевой стороне часто отмечаются вегетативные прояв-
ления: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз,
сужение зрачка, потливость лба или лица, отек век. Боль настолько мучи-
тельная, что после приступа человек остается в изможденном состоянии
еще 30-60 мин.
Частота приступов в период обострения (пучка) колеблется от одного в
два дня до восьми в день. В начале обострения приступы обычно более
редкие и менее интенсивные, в дальнейшем они нарастают по частоте,
тяжести и длительности. На пике обострения возникает несколько присту-
пов в день продолжительностью до 1-3 часов, а затем они постепенно ос-
лабевают. Более половины приступов возникает ночью или утром, в одно
и то же время, поэтому иногда пучковую головную боль называют «бу-
дильниковой» головной болью. В большинстве случаев приступы возника-
ют в течение 2-8 недель, а затем следует ремиссия в течение нескольких
недель, месяцев и даже лет. Наиболее часто наблюдается одно-два обо-
стрения за весь год.
По течению выделяют эпизодические (90% случаев) и хронические (10%
случаев) пучковые головные боли. При эпизодических болях обострение не
превышает одного года (чаще несколько недель), а затем следует ремиссия
продолжительностью не менее 14 дней. При хронических болях длительность
обострения может достигать года и более, при этом ремиссии отсутствуют,
или их длительность менее 14 дней. Хроническое течение болезни возникает
изначально, или как трансформация эпизодической пучковой головной боли.
При обследовании больных с пучковой головной болью не выявляются
неврологические нарушения, за исключением синдрома Горнера в период
обострения. Если неврологические нарушения имеются, то они вызваны
другим заболеванием. При атипичной форме заболевания показаны рентге-
новская компьютерная томография, или магнитно-резонансная томогра-
фия головы.
Диагноз пучковой головной боли основывается на определенных крите-
риях.
А По крайней мере, 5 приступов боли, соответствующих
критериям Б-Г.
Б. Сильная односторонняя боль в глазничной, надглазничной
или височной области, продолжающаяся без лечения
от 15 до 180 мин.
61
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 5 Р.. —
В. Один из следующих симптомов на стороне головной боли:
1) покраснение глаза;
2) слезотечение;
3) заложенность носа;
4) ринорея;
5) потливость лба и лица;
6) сужение зрачка (миоз);
7) птоз;
8) отек века.
Г. Частота приступов колеблется от одного до восьми в день.
Д. Допускается, по крайней мере, одно из следующих:
1) данные анамнеза, соматического и неврологического
обследования исключают другие заболевания, вызывающие
иной тип головной боли или краниальную невралгию;
2) заболевание предполагается, но оно исключается
соответствующим обследованием;
3) заболевание имеется, но приступы пучковой головной боли
не связаны с ним.
5.1.3. ЛЕЧЕНИЕ
Эффективны быстродействующие препараты. Простые анальгетики не
помогают. Наркотические анальгетики малоэффективны, к ним развивает-
ся привыкание, требуется увеличение дозы, возникает зависимость от нар-
котиков, поэтому их использовать не рекомендуют. Наиболее эффективны
ингаляция кислорода и подкожное введение суматриптана.
Кислород. В течение 10 мин от начала боли можно использовать кисло-
родную маску со скоростью ингаляции 7 л/мин. Приблизительно у 60-70%
больных эффект начинает проявляться в течение 5 мин. В некоторых случаях
ингаляция кислорода только задерживает развитие приступа, но не преры-
вает его.
Суматриптан (имигран) назначается однократно внутрь в дозе 100 мг,
или, что более целесообразно, в виде подкожной инъекции в дозе 6 мг.
После подкожной инъекции большинство больных отмечает ослабление боли
через 5 мин, а значительное улучшение - через 15 мин. Увеличение дозы с 6
до 12 мг не оказывает более быстрого и значительного действия.
Дигидроэрготамин эффективен в форме инъекций. Внутривенная инъек-
ция действует менее, чем через 10 мин, немного отсрочен эффект внутри-
мышечной инъекции. Хорошо себя зарекомендовала форма интраназально-
го аэрозоля этого препарата (Дигидергот).
Эрготамин в виде свечей, таблеток внутрь или сублингвально малоэф-
фективен при пучковой боли. Если его регулярно применять при обостре-
62
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 5 j
нии, то можно уменьшить частоту и интенсивность приступов. Для профи-
лактики ночных болей рекомендуют прием эрготамина в дозе 2 мг за час до
сна.
В некоторых случаях помогает закапывание в нос 4%-го раствора лидока-
ина. Препарат оказывает локальное анестезирующее действие, прерываю-
щее ноцицептивную афферентацию со слизистой носа и крылонебного узла.
Процедуру повторяют не ранее, чем через 15-20 мин.
Преднизолон назначают по 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней с целью
снижения частоты и интенсивности приступов пучковой боли в период обо-
стрения болезни.
Лития карбонат используется, как и преднизолон, для уменьшения час-
тоты и интенсивности приступов в период обострения заболевания, осо-
бенно ночных, в дозе 300 мг на ночь, но не более 900 мг/сут.
Верапамил в дозе до 80 мг/сут применяют для профилактики случаев, не
поддающихся другим видам лечения. Можно сочетать верапамил с предни-
золоном, литиям карбонатом или эрготамином.
5.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМИКРАНИЯ
Эта форма головной боли - вариант пучковой головной боли, возникаю-
щий преимущественно у женщин и отличающийся более короткой продол-
жительностью приступов. Диагноз устанавливается, если зафиксировано не
менее 50 стереотипных приступов односторонней головной боли, возника-
ющих ежедневно от 6 до 15 раз, продолжающихся 5-30 мин и сопровождаю-
щихся, по крайней мере, одним из следующих вегетативных симптомов на
стороне боли: слезотечением, ринореей, заложенностью носа, покрасне-
нием глаза, птозом, отеком века. Отличительная особенность хронической
пароксизмальной гемикрании и одновременно ее важный диагностический
критерий - эффект от приема индометацина в дозе 50-150 мг/сут.
63
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 6
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ,
НЕ СВЯЗАННЫЕ СО СТРУКТУРНЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ МОЗГА
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
i| ГЛАВА 6)
В эту группу включают первичные головные боли, развитие которых не
связано с поражением мозга и черепных нервов. Их патогенез неясен, они
часто наблюдаются у больных с мигренью. Провоцируются определенными
факторами и проходят после устранения причины. Диагноз устанавливается
на основании характерных проявлений боли.
Идиопатическая острая колющая боль
Развивается преимущественно у больных с мигренью. Боль локали-
зуется в области проекции первой ветви тройничного нерва (область
глаза, виска или темени), носит острый колющий характер (ощущение
укола льдинкой) и продолжается в течение нескольких секунд. Боль воз-
никает в виде единичного эпизода, или как серия повторяющихся при-
ступов. Часто появляется при мигренозном приступе на стороне мигре-
нозной боли. При частых приступах рекомендуется прием индометацина
по 25 мг три раза/сут.
Головная боль от внешнего сдавливания
Возникает вследствие сдавливания головы, например, тесным головным
убором, повязкой или очками для плавания. Боль носит постоянный давя-
щий, сжимающий или прокалывающий характер, локализуется в месте сдав-
ливания и быстро исчезает после устранения провоцирующего фактора,
например, снятия головного убора. Она часто возникает у больных с мигре-
нью, может вызвать приступ мигренозной боли. Для профилактики следует
исключить провоцирующие факторы.
Холодовая головная боль
Появляется при действии внешних факторов (холодная погода, плава-
ние в холодной воде), или употреблении холодной воды, либо пищи (на-
пример, мороженого). Боль обычно двусторонняя, локализуется в области
лба, длится не более 5 мин. Интенсивность головной боли часто определяет-
ся выраженностью и длительностью холодового воздействия. Для предуп-
реждения боли следует избегать провоцирующих факторов, т. е. нужно но-
сить теплый головной убор в холодную погоду, не употреблять холодную
пищу.
Доброкачественная кашлевая головная боль
Головная боль любого происхождения может усиливаться при кашле,
однако к доброкачественной кашлевой головной боли относят только те
случаи, когда на фоне приступа кашля возникает двусторонняя головная
боль, которая обычно продолжается не более минуты. При повторяю-
66
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
( ГЛАВА 6 |j
щихся приступах головной боли показана магнитно-резонансная, томо-
графия головы для исключения структурного поражения, например опу-
холи задней черепной ямки. Профилактика основывается на предупреж-
дении приступов кашля.
Доброкачественная головная боль при физическом напряжении
Возникает при различных физических нагрузках, наиболее часто - при
подъеме тяжестей. Боль двусторонняя, может приобретать черты мигреноз-
ного приступа у больного с мигренью. Продолжительность боли колеблется
от 5 мин до суток. В целях профилактики боли исключают тяжелые физичес-
кие нагрузки, особенно в жаркую погоду. В некоторых случаях может помочь
прием эрготамина, пропранолола или индометацина перед физической на-
грузкой.
Головная боль, связанная с сексуальной активностью
Наблюдается преимущественно у мужчин, возникает в период мастурба-
ции или коитуса. Характерно появление тупой двусторонней головной боли,
нарастающей по мере сексуального возбуждения и часто достигающей зна-
чительной интенсивности в период оргазма. Боль можно ослабить и предуп-
редить ее интенсивный приступ, если прекратить мастурбацию или коитус
до наступления оргазма. В некоторых случаях головная боль возникает после
оргазма. В тех случаях, когда интенсивная головная боль остается в течение
длительного времени, необходимо обследование, чтобы исключить субарах-
ноидальное кровоизлияние. Головные боли, связанные с сексуальной актив-
ностью, возникают сравнительно редко (в некоторых случаях один раз в жиз-
ни), однако у некоторых больных они представляют существенную проблему.
Для их профилактики эффективны пропранолол (40-80 мг/сут) или индоме-
тацин (50-75 мг/сут).
67
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 7
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ГЛАВА 71^;. =_.
Артериальная гипертония выявляется у 15-20% населения. У большин-
ства (90-95% больных) она носит эссенциальный характер (гипертоничес-
кая болезнь), а у остальных вызвана почечным, эндокринным или другим
заболеванием (симптоматическая артериальная гипертония). Артериальная
гипертония - независимый фактор риска ишемического инсульта, кровоиз-
лияния в головной мозг и сосудистой деменции.
Многие пациенты связывают головную боль с повышением артериально-
го давления. Значительная часть врачей также считает, что головная боль -
первый и наиболее частый симптом артериальной гипертонии. Это мнение
основывается на том, что при головной боли действительно часто артери-
альное давление поднимается, а когда боль проходит, давление нормализу-
ется. Однако нередко артериальная гипертония (эссенциальная и симптома-
тическая) не сопровождается головной болью даже при длительном тече-
нии заболевания. Исследования по сопоставлению головной боли и артери-
ального давления не показали связи между изменением давления и появле-
нием или усилением головной боли у бодьных с мягкой и умеренной арте-
риальной гипертонией (Olesen J. et al., 1990). Также не установлена связь
между головной болью и острым подъемом артериального давления менее
чем на 25% от исходного уровня.
Головная боль у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипер-
тонией обычно вызвана не повышением артериального давления, а соче-
танным заболеванием, чаще всего головной болью напряжения. Различные
причины (эмоциональное напряжение, тяжелая физическая работа, изме-
нение метеорологических факторов, употребление алкоголя) могут привес-
ти и к подъему артериального давления, и к головной боли напряжения.
Кроме того, головная боль, как и любая другая, способствует повышению
артериального давления и, наоборот, подъем артериального давления мо-
жет привести к появлению или усилению головной боли напряжения. Со-
впадение головной боли с подъемом артериального давления создает оши-
бочное представление, что причина головной боли - артериальная гиперто-
ния.
В настоящее время доказано, что артериальная гипертония является не-
посредственной причиной возникновения головной боли только в следую-
щих случаях.
1. Если диастолическое артериальное давление резко повысилось более,
чем на 25% от исходного значения. В таких случаях головная боль
обычно проходит сразу после нормализации артериального давле-
ния, реже сохраняется еще в течение суток. При повторяющихся при-
ступах головной боли на фоне значительного подъема артериального
давления необходимо исключить феохромоцитому, для которой ха-
рактерны кратковременные (10-15 мин) приступы двусторонней го-
ловной боли в сочетании с потливостью, тошнотой, тремором и вы-
соким артериальным давлением.
70
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 7
2. Если уровень диастолического артериального давления составляет
120 ммрт. ст. и более. В подобных случаях головная боль часто
появляется или усиливается утром После сна, сопровождается тош-
нотой и отечностью лица, носит давящий или распирающий харак-
тер, локализуется в затылочной или височно-затылочной области.
3. Если головная боль возникает на фоне острой гипертонической
энцефалопатии - редком осложнении артериальной гипертонии. Ост-
рая гипертоническая энцефалопатия характеризуется значительным
подъемом артериального давления (диастолическое давление дости-
гает 130-150 мм рт. ст. и более), отеком дисков зрительных нервов,
интенсивной головной болью и (или) нарушением сознания. Под
видом острой гипертонической энцефалопатии могут протекать кро-
воизлияние в мозг и другие заболевания, для исключения которых
необходимо провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-
резонансную томографию головы. Лечение острой гипертонической
энцефалопатии включает контролируемое введение гипотензивных
препаратов и осмотических диуретиков для нормализации артери-
ального давления и уменьшения отека головного мозга.
4. Если подъем артериального давления Произошел на фоне эклампсии.
При этом артериальное давление может быть повышено умеренно
(на 15-20 мм рт. ст. от обычных значений); характерны отеки и проте-
инурия. Головная боль проходит сразу или через несколько дней пос-
ле нормализации артериального давления или разрешения беремен-
ности.
Патогенез головной боли при артериальной гипертонии не совсем ясен.
Среди возможных причин обсуждаются затруднение венозного оттока кро-
ви из головы и повышение внутричерепного давления,' усиление пульсации
мозговых артерий (преимущественно ветвей наружной сонной артерии). При
острой гипертонической энцефалопатии возникает срыв ауторегуляции моз-
гового кровообращения и отек головного мозга (Strandgaard S. et al., 1986).
В клинической практике часто переоценивают роль артериальной гипер-
тонии как причины головной боли, что приводит порой к диагностическим
ошибкам и неправильной врачебной тактике. Появление головной боли у боль-
ного с артериальной гипертонией может быть следствием другого заболева-
ния, развитие которого влечет дополнительное повышение артериального дав-
ления. Под видом гипертонических кризов часто протекают заболевания
(панические атаки, приступы мигрени, головная боль напряжения, суба-
рахноидальное кровоизлияние и др.), при которых появление головной боли
и других симптомов не вызвано, а лишь сочетается или, наоборот, приво-
дит к подъему артериального давления (Парфенов В.А. и соавт., 1998). Остро
развившаяся интенсивная головная боль не характерна для артериальной
гипертонии. В этих случаях необходимо исключить другие заболевания, со-
провождающиеся вторичным повышением артериального давления, напри-
мер субарахноидальное кровоизлияние. При постепенно усиливающейся
71
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
j ГЛАВА 7
головной боли необходимо исключить опухоль или другой объемный про-
цесс, сочетающийся с артериальной гипертонией.
Часто хорошее самочувствие больного с артериальной гипертонией слу-
жит основанием для отказа от регулярного измерения артериального давле-
ния и приема гипотензивных средств. В тех случаях, когда артериальная ги-
пертония сочетается с головной болью напряжения, больные более склон-
ны к приему гипотензивных средств, однако часто они ориентируются в
большей степени на свое самочувствие, чем на уровень артериального дав-
ления. Кроме того, больные нередко предпочитают гипотензивные препа-
раты с центральным механизмом действия (клофелив, адельфан), улучша-
ющие самочувствие и уменьшающие головную боль, но в настоящее время
их не рекомендуют для длительного лечения.
При сочетании артериальной гипертензии и мигрени, либо головной
боли напряжения, важно объяснить пациенту, что головная боль не отра-
жает уровень артериального давления, и поэтому необходим его регуляр-
ный контроль даже при хорошем самочувствии, особенно при употребле-
нии гипотензивных средств. Следует убедительно разъяснить пациенту, что
артериальная гипертензия в отличие от мигрени, головной боли напряже-
ния связана с высоким риском инсульта и инфаркта миокарда. Для длитель-
ного лечения артериальной гипертензии следует использовать препараты
«первого ряда», которые не вызывают существенных метаболических нару-
шений и не угнетают активность центральной нервной системы. К ним от-
носят бета - адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, сота-
лол, надолол, окспренолол, пиндолол и др.), блокаторы кальциевых кана-
лов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фело-
дипин и др.), ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента (кап-
топрил, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, эналаприл
и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лосартан, эпро-
сартан и др.) и диуретики. Важное значение имеет регулярность приема
гипотензивных средств, поэтому имеют преимущества пролонгированные
формы препаратов (амлодипин, атенолол, лосартан, надолол, периндоп-
рил, рамиприл, трандолаприл, фелодипин, эналаприл и др.), которые боль-
ные могут принимать всего 1-2 раза в сутки. Регулярный прием гипотензив-
ных средств позволяет не Только нормализовать артериальное давление, но
и устранить головную боль, вызванную артериальной гипертензией. При
сочетании артериальной гипертензии и мигрени целесообразно использо-
вать бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, нимодипин, флунари-
зин), которые как снижают артериальное давление, так и уменьшают час-
тоту мигренозных приступов.
72
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 8
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 8 L feL a- fe №..
8.1. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Острые нарушения мозгового кровообращения - наиболее частые забо-
левания головного мозга в пожилом и старческом возрасте. Среди них выде-
ляют транзиторную ишемическую атаку, ишемический инсульт (инфаркт
мозга), кровоизлияние в мозг, субарахноидальное (подоболочечное) кро-
воизлияние. В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч случаев ин-
сульта, среди которых ишемические инсульты составляют 70-80%, крово-
излияния в мозг - 20-25%, субарахноидальные кровоизлияния - 5%.
Головная боль может возникнуть при всех формах нарушений мозгового
кровообращения как ишемических (транзиторная ишемическая атака, ише-
мический инсульт), так и геморрагических (кровоизлияние в мозг, субарах-
ноидальное кровоизлияние). Однако частота ее развития и интенсивность
значительно выше при геморрагических инсультах. Как правило, головная
боль возникает в момент или сразу после острого нарушения мозгового кро-
вообращения, значительно реже она предшествует ему или появляется в
течение одной-двух недель после заболевания. Длительность головной боли
обычно не превышает одного месяца.
Головная боль, которая беспокоит больных инсультом, может быть не
только прямым следствием сосудистого поражения мозга. У некоторых боль-
ных в первые сутки инсульта развивается головная боль напряжения из-за
стрессовой ситуациии, вызванной развитием серьезного заболевания и эк-
стренной госпитализацией. Когда головная боль сохраняется больше месяца с
момента инсульта, то чаще всего она не связана с сосудистым поражением
мозга, а обусловлена другими факторами, как правило, психогенными. У мно-
гих больных, получивших стойкую инвалидность после инсульта, отмечает-
ся депрессивное состояние, которое может быть причиной головной боли
напряжения. Если до инсульта наблюдалась какая-нибудь форма головной
боли, например, мигрень, то после инсульта она может возобновиться или
даже усилиться.
При ишемическом инсульте большинство больных не беспокоит голов-
ная боль. Их основные жалобы - двигательные, речевые и другие нарушения.
Хотя некоторые больные жалуются на головную боль, но у большинства из
них боль неинтенсивна и редко является проблемой. Чтобы определить ха-
рактер инсульта, необходимо провести рентгеновскую компьютерную или
магнитно-резонансную томографию головы, поскольку без этого даже пол-
ное клиническое обследование, включая результаты люмбальной пункции
(отсутствие примеси крови в цереброспинальной жидкости) и эхоэнцефа-
лоскопии (отсутствие смещения срединных структур мозга), позволяет лишь
с ошибкой не менее 10% установить ишемический характер инсульта. Если
диагноз ишемического инсульта поставлен без нейровизуализации, интен-
сивная головная боль указывает на возможность геморрагического инсульта
74
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 8
или другого заболевания, проявившегося острым развитием очаговой не-
врологической симптоматики.
Патогенез головной боли при ишемическом инсульте не совсем ясен.
Локальная ишемия головного мозга не приводит к появлению боли, по-
тому что ткань мозга не имеет болевых рецепторов в отличие от сердца
или конечностей, острая ишемия которых обычно сопровождается ин-
тенсивной болью. При ишемическом инсульте возможно развитие голов-
ной боли из-за острой закупорки мозговой артерии (тромбоз или эмбо-
лия) и возникающих в связи с этим вазодистонических реакций и колла-
терального кровоснабжения головного мозга. При обширном полушар-
ном или стволовом инсульте головная боль может развиться вследствие
отека мозга, повышения внутричерепного давления и раздражения но-
цицептивных структур (сосудов и оболочек мозга). Когда головная боль
сохраняется более месяца с момента инсульта, она, как правило, не свя-
зана с перенесенным сосудистым поражением головного мозга. Необхо-
димо уточнить причину ее возникновения - в большинстве случаев это
головная боль напряжения.
Чтобы уменьшить головную боль при ишемическом инсульте, применя-
ют ненаркотические анальгетики. Для лечения тревожных расстройств или
депрессии целесообразно использовать соответственно транквилизаторы или
антидепрессанты.
При кровоизлиянии в головной мозг большинство находящихся в созна-
нии больных беспокоит головная боль. Если вследствие кровоизлияния раз-
вивается кома, головная боль обычно появляется сразу, как только к боль-
ному возвращается сознание. Она может быть двусторонней и односторон-
ней, однако ее локализация не всегда соответствует месту кровоизлияния.
Головная боль часто бывает интенсивной и в первые сутки инсульта сопро-
вождается тошнотой и рвотой, обычно сохраняется в течение нескольких
дней или недель, а затем проходит. Отсутствие головной боли не исключает
кровоизлияния в мозг, однако диагноз сомнителен, если не подтвержден
результатами дополнительного обследования (компьютерной или магнит-
но-резонансной томографией головы, либо люмбальной пункцией в соче-
тании с эхоэнцефалоскопией).
При кровоизлиянии в мозг головная боль может быть вызвана раз-
дражением или сдавливанием излившейся кровью оболочек мозга, со-
судов, краниальных или спинальных чувствительных нервов. Отек го-
ловного мозга, повышение внутричерепного давления и смещение мозга
также приводят к раздражению ноцицептивных структур мозга и появ-
лению головной боли. Если головная боль продолжается в течение дли-
тельного времени (месяцы, годы) после перенесенного кровоизлия-
ния в мозг, то она, как и при последствиях ишемического инсульта,
вероятнее всего, обусловлена головной болью напряжения. Головная
боль уменьшается при лечении кровоизлияния (хирургическое удале-
ние гематомы или противоотечная терапия), а также при использова-
75
Болыпая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ГЛАВА 8 I Z. EZEZEZZ? E~ Z ' =
нии ненаркотических анальгетиков. При последствиях кровоизлияния
в мозг для ослабления головной боли напряжения эффективны анти-
депрессанты.
При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль отмечается почти
у всех больных. Если вследствие кровоизлияния больной находится в бес-
сознательном состоянии, головная боль появляется, как только к больному
возвращается сознание. Головная боль очень интенсивна. По словам боль-
ных, ее начало напоминает ощущения сильного удара в голову или разрыва
в голове. Боль бывает диффузной и локальной, однако ее локализация не
всегда соответствует месту кровоизлияния и разрыва аневризмы.
Головная боль может быть единственным симптомом субарахноидально-
го кровоизлияния, что затрудняет установление диагноза. Если обширное
субарахноидальное кровоизлияние обычно приводит к нарушению созна-
ния и выраженным менингеальным симптомам, то небольшое по объему
кровоизлияние может проявиться в первые сутки заболевания только го-
ловной болью. В подобных случаях иногда ставят другой диагноз, например,
гипертонический криз при сопутствующем подъеме артериального давле-
ния. Чтобы выявить субарахноидальное кровоизлияние, необходимо прове-
сти компьютерную томографию головы или люмбальную пункцию.
При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль может быть выз-
вана сдавливанием разорвавшейся аневризмой или излившейся кровью (а
также продуктами ее распада) сосудов, оболочек головного мозга, чувстви-
тельных черепных и спинальных нервов, а также ангиоспазмом, отеком го-
ловного мозга, повышением внутричерепного давления.
Обычно головная боль проходит в течение одного-двух месяцев с мо-
мента субарахноидального кровоизлияния. При более длительном сроке она,
как правило, обусловлена другими факторами. В таких случаях необходимо
исключить внутричерепную гипертензию, вследствие нарушений ликворо-
динамики, либо других причин. При обследовании нередко выявляют го-
ловную боль напряжения или мигрень.
При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль часто ослабевает
после проведения люмбальной пункции, а также хирургического удаления,
либо клиппирования аневризмы. В качестве симптоматической терапии при-
меняют пенаркотические анальгетики.
8.2. ХРОНИЧЕСКИЕ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Согласно отечественной классификации сосудистых заболеваний голов-
ного мозга (Шмидт Е.В., 1985), существует несколько форм хронических
цереброваскулярных заболеваний: начальные проявления недостаточности
кровоснабжения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия I-HI стадий. Го-
ловная боль расценивается как один из симптомов хронических церебро-
васкулярных заболеваний.
76
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 8
В Международной статистической классификации болезней (1995) в каче-
стве хронической формы цереброваскулярных заболеваний'выделяют толь-
ко сосудистую деменцию. По диагностическим критериям сосудистая де-
менция в определенной степени соответствует дисциркуляторной энцефа-
лопатии III стадии, однако головная боль не рассматривается как характер-
ный симптом сосудистой деменции.
Головную боль сложно объяснить хронической недостаточностью крово-
снабжения мозга. Как уже отмечалось, вещество головного мозга не имеет
болевых рецепторов, поэтому ухудшение кровоснабжения мозга даже с об-
разованием очагов некроза не вызывает ощущения боли. По этой причине
хроническая ишемия мозга отличается от хронической ишемии сердца и
конечностей, при которых боль - характерный симптом заболевания.
По нашему мнению, в настоящее время имеет место гипердиагностика
хронических форм цереброваскулярных заболеваний. Наличие головной боли
в сочетании с другими неспецифическими симтомами (нарушение сна,
повышенная утомляемость, снижение работоспособности) при заболева-
нии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, ишемичес-
кая болезнь сердца) нередко служит основанием для постановки диагноза
дисциркуляторной энцефалопатии. Однако чаще всего при полном обследо-
вании выявляется другая причина головной боли, например, головная боль
напряжения или цервикогенная головная боль, и соответствующее лечение
приводит к улучшению состояния больного.
8.3. ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ
Гигантоклеточный артериит (височный артериит) - системное генера-
лизованное воспалительное заболевание артерий, в патогенезе которого
играют роль нарушения иммунитета. Оно квалифицируется как височный
артериит, когда первично поражаются височные артерии. Височный арте-
риит часто сочетается с ревматической полимиалгией. Височный артериит
возникает в возрасте старше 50 лет (средний возраст заболевших - 70 лет);
две трети больных - женщины.
При височном артериите головная боль - первый симптом заболевания.
Головная боль постоянна, обычно ощущается жжение в сочетании с эпизо-
дически возникающей острой стреляющей болью, в ночное время и на хо-
лоде боль может усиливаться. Головная боль одно- или двусторонняя в зави-
симости от заинтересованности одной или обеих височных артерий, обыч-
но локализуется в височной или лобной области. Характерный, но сравни-
тельно редко встречающийся симптом - «перемежающееся жевание», когда
во время еды из-за болей приходится периодически прекращать на несколь-
ко секунд жевание. Иногда боль усиливается при прикосновении к коже
головы или волосам. Возможны общие симптомы - диарея, лихорадка, по-
теря аппетита, снижение м^ссы тела, боли в суставах, напряжение и болез-
ненность мышц. Без лечения у половины больных развивается слепота, по-
77
Болыпая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ГЛАВА 8 Г ~ ~ ~ =- Z Ж
скольку в патологический процесс вовлекается глазничная артерия.
Диагноз основывается на ранее описанных симптомах, покраснении,
уплотнении и болезненности височных артерий, выраженном повышении
СОЭ. Чтобы подтвердить диагноз, проводится биопсия височной артерии.
При исследовании биоптата выявляется гигантоклеточный артериит.
Для лечения используются кортикостероиды, обычно, предиизолои
60-80 мг/сут перорально в течение 4-6 недель. В большинстве случаев
головная боль ослабевает или полностью исчезает, а также предупреж-
дается наиболее опасное осложнение - потеря зрения. Целесообразно
постепенно уменьшать дозу кортикостероидов в течение 3-12 месяцев в
зависимости от состояния пациента и уровня СОЭ.
78
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 9
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЕ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ГЛАВА 9 p ..... ez- —J Д
9.1. ОСТРАЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Каждый год 1 из 100 человек получает черепно-мозговую травму. У боль-
шинства это легкая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга,
симптомы которого обычно проходят в течение дней или недель. Более ред-
кие формы черепно-мозговой травмы - ушиб головного мозга и внутриче-
репная гематома - сопровождаются структурным поражением мозга и могут
привести к стойкой инвалидизации или даже к смерти.
Головная боль - характерный симптом для всех форм черепно-мозговой
травмы. Обычно боль возникает сразу (реже - в течение первых двух недель)
после травмы, или, если была потеря сознания, когда к больному возвра-
щается сознание. В течение 8 недель с момента черепно-мозговой травмы,
или возвращения сознания она квалифицируется как острая посттравмати-
ческая головная боль.
При острой черепно-мозговой травме причинами головной боли могут
быть повреждение мягких тканей головы и шеи, изменения ликвородина-
мики, а при ушибе мозга или внутричерепной гематоме - структурные из-
менения с заинтересованностью сосудов, оболочек мозга, чувствительных
краниальных и спинальных нервов.
При сотрясении мозга головная боль в первые дни часто сопровождается
тошнотой, рвотой и головокружением. Постепенно самочувствие улучшает-
ся, головная боль наблюдается в легкой степени или не беспокоит при по-
стельном режиме, но может появиться или усилиться, когда больной начи-
нает ходить и вести более активный образ жизни. В течение нескольких дней
или недель, в большинстве случаев, головная боль проходит полностью, и
пациенты возвращаются к обычному образу жизни. Чтобы уменьшить го-
ловную боль в остром периоде, применяют ненаркотические анальгетики.
Головная боль может быть вызвана ушибом мягких тканей головы и шеи без
сотрясения головного мозга. В таких случаях не возникает даже кратковремен-
ной потери сознания и амнезии после травмы, не выявляют нистагм и другие
неврологические симптомы, характерные для сотрясения головного мозга.
Ушиб головного мозга и внутричерепная гематома обычно проявляются
длительным нарушением ’сознания, очаговыми неврологическими синдро-
мами (парезом, афазией и другими) и (или) эпилептическими припадка-
ми. При развитии субдуральной гематомы самочувствие больного улучшает-
ся на длительный период (дни, недели и даже месяцы) - «светлый промежу-
ток», после которого интенсивная головная боль часто является первым
симитомом развивающейся гематомы. В диагностике ушиба мозга и внут-
ричерепной гематомы особое значение имеет рентгеновская компьютерная
и магнитно-резонансная томография головы. Лечение черепно-мозговой трав-
мы (в большинстве случаев внутричерепной гематомы - хирургическое) по-
зволяет уменьшить или полностью устранить головную боль. В качестве сим-
птоматической терапии используют ненаркотические анальгетики.
80
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
9.2. ХРОНИЧЕСКАЯ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Когда головная боль сохраняется после 8 недель с момента черепно-
мозговой травмы или возвращения сознания, она расценивается как хро-
ническая постгравматическая.
Если в большинстве случаев после черепно-мозговой травмы головная
боль постепенно регрессирует, то у некоторых больных она не ослабевает,
а, напротив, их самочувствие ухудшается, они с трудом справляются с пре-
жней работой и часто обращаются за медицинской помощью, направляют-
ся в больницу или санаторий. Как правило, при этом кроме, головной боли,
отмечаются снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость,
ухудшение памяти, эмоциональная лабильность. Этот симптомокомплекс
расценивается как постконтузионный синдром. По своему характеру боль
напоминает головную боль напряжения, она обычно тупая и сдавливаю-
щая, диффузная, часто усиливается при физической или умственной на-
грузке, либо эмоциональном напряжении.
Диагноз постконтузионного синдрома основывается на типичных жало-
бах больного, четкой их связи с перенесенной черепно-мозговой травмой
(возникновение головной боли сразу или в течение первых 14 дней с мо-
мента травмы либо возвращения сознания), на отсутствии нарастания или
появления новых неврологических нарушений.
Если головная боль усиливается после «светлого промежутка» и (или)
появляются новые неврологические симптомы, необходимо исключить хро-
ническую субдуральную гематому, для этого необходимо провести компью-
терную или магнитно-резонансную томографию головы.
Хотя многие пациенты и связывают головную боль с перенесенной ранее
(и часто неоднократной) травмой головы, но головную боль, которая появля-
ется через длительное время (месяцы или годы) после травмы, нельзя расце-
нить как постконтузионный синдром. При тщательном обследовании у боль-
шинства больпых выявляют мигрень, головную боль напряжения или другие
причины головной боли, не связанные с ранее перенесенной черепно-мозговой
травмой.
Патофизиологические механизмы посттравматической головной боли не
совсем ясны. Отсутствие корреляции между тяжестью черепно-мозговой
травмы и изменениями при компьютерной томографии головы, с одной
стороны, и наличием и интенсивностью головной боли - с другой, под-
тверждает мнение о том, что головная боль не связана со структурным по-
ражением мозга вследствие травмы. Ведущее значение может иметь напря-
жение перикраниальных мышц, что позволяет расценить боль как головную
боль напряжения (Olesen J. et al., 1990).
Парадоксален тот факт, что головная боль сравнительно редко наблюда-
ется у тех, кто перенес тяжелую черепно-мозговую травму и получил стой-
кую инвалидность вследствие двигательных, интеллектуальных или других
81
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 9
нарушений. Значительно чаще головная боль беспокоит после легкой или
средней степени травмы тех, кто не имеет инвалидности и возвращается к
прежней работе. Возможно, что они не могут так легко и быстро, как до
травмы, справляться с обязанностями, поэтому работа вызывает дополни-
тельные усилия, что приводит к напряжению перикраниальных мышц и
появлению или усилению головной боли.
Психологические факторы также могут играть важную роль в развитии
посттравматической головной боли. Если до травмы присутствовала повы-
шенная тревожность или депрессия, то после нее она может усилиться и
привести к развитию головной боли. Стресс и конфликтная ситуация, свя-
занные с черепно-мозговой травмой и ее последствиями, также могут спо-
собствовать развитию депрессии и (или) повышенной тревожности и, вслед-
ствие этого, - головной боли. Судебное разбирательство, возможность полу-
чить материальную компенсацию могут способствовать головной боли осо-
бенно у тех, кто получил черепно-мозговую травму на производстве, в ар-
мии.
В лечении посттравматической головной боли важное значение имеет
рациональная психотерапия. Важно убедить больного, что его заболевание
имеет хороший прогноз, травма не привела к серьезным нарушениям фун-
кции головного мозга, и в ближайшем будущем возможно полное восста-
новление. Несмотря на плохое самочувствие, целесообразно постепенно
увеличивать умственные и физические нагрузки, возвращаться к работе и
обычному образу жизни. Значительную помощь таким людям могут оказать
медицинские психологи, специалисты по реабилитации больных. Для умень-
шения головной боли периодически используются ненаркотические аналь-
гетики. Однако при постоянной головной боли целесообразно назначать
антидепрессанты, например амитриптилин по 25-50 мг на ночь (при отсут-
ствии эффекта можно увеличить дозу до 150 мг/сут).
82
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 10
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ПРИ НЕСОСУДИСТЫХ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССАХ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
j ГЛАВА 10 f
10.1. ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
Головная боль при повышенном внутричерепном давлении часто возни-
кает утром после сна, или даже ночью, и ослабевает в течение дня. Это
обусловлено затруднением венозного оттока и, соответственно, повыше-
нием внутричерепного давления в горизонтальном положении. Головная боль
часто двусторонняя, интенсивная, носит давящий или распирающий ха-
рактер, сопровождается тошнотой и рвотой.
Повышение внутричерепного давления - синдром, который может воз-
никать при опухолях, черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозго-
вого кровообращения (преимущественно при кровоизлиянии в мозг и суб-
арахноидальном кровоизлиянии), инфекционных поражениях мозга, доб-
рокачественной внутричерепной гипертензии. Во всех случаях, когда голов-
ная боль посит гипертензиоппый характер, необходимо экстренное обследо-
вание, чтобы выявить основное заболевание и провести адекватное лечение.
Ведущее значение имеет компьютерная или магнитно-резонансная томо-
графия головы, которая позволяет обнаружить опухоль или другое объем-
ное образование мозга. При подозрении на инфекционный процесс необхо-
димо провести люмбальную пункцию с целью выявления воспалительных
изменений в цереброспинальной жидкости. Однако при повышении внут-
ричерепного давления проводить люмбальную пункцию опасно из-за воз-
можности вклинения мозга. Пункция возможна только при отсутствии зас-
тойных явлений на глазном дне и (или) отсутствии объемного образования
в головном мозге.
В клинической практике нередко встречаются случаи ошибочной диагнос-
тики внутричерепной гипертензии па основе только наличия головной боли и
результатов дополнительных методов исследования (электроэнцефалографии,
эхоэпцефалографии, ультразвуковой допплерографии), которые малоипфор-
мативпы для определения уровня внутричерепного давления. При тщатель-
ном обследовании обычно выявляют головную боль напряжения, мигрень
или другую форму головной боли, не связанную с повышением внутриче-
репного давления.
Доброкачествеввая внутричерепная гипертензия - сравнительно редкое за-
болевание головного мозга неясного генеза. Чаще им болеют женщины сред-
него возраста с избыточной массой тела. Нарастающая головная боль ги-
пертензионного характера - основной симптом заболевания. Неврологичес-
кое обследование обычно не выявляет изменений, в редких случаях опреде-
ляется поражение отводящего нерва, вследствие отека мозга. При обследова-
нии глазного дна обнаруживается отек дисков зрительных нервов. В тех случа-
ях, когда лечение не проводится, может развиться слепота. Рентгеновская
компьютерная и магнитно-резонансная томография головы не выявляет из-
менений. При люмбальной пункции определяется повышение давления выше
200 мм водн. ст. и нормальный состав цереброспинальной жидкости, что под-
тверждает диагноз доброкачественной внутричерепной гипертензии. При ле-
84
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 10
чении используют кортикостероиды, например, преднизолон 60-80 мг/сут
перорально с постепенным снижением дозы до полной отмены. На фоне при-
ема преднизолона головная боль ослабевает, а затем проходит полностью.
Своевременно начатое лечение предупреждает потерю зрения.
10.2. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Многие люди, страдающие головной болью, опасаются, что она вызва-
на опухолью головного мозга, однако это предположение подтверждается
сравнительно редко. Среди обратившихся к неврологу по поводу головной
боли, опухоль мозга выявляется не более, чем в 1-2% случаев (Olesen J. et al.,
1990). В то же время отсутствие головной боли не исключает опухоли мозга.
При опухоли головного мозга головная боль отмечается более чем в по-
ловине случаев. Приблизительно у 30% больных это основная жалоба. При-
мерно у трети больных головная боль возникает на ранней стадии опухоли и
является одним из первых симптомов заболевания. Однако сравнительно
редко опухоль мозга проявляется только головной болью, у большинства
больных также обнаруживаются очаговые неврологические синдромы (па-
рез, афазия, атаксия и др.) и (или) развиваются эпилептические припад-
ки.
Прй опухоли мозга характерно постепенное нарастание головной боли.
Вначале боль легкая и эпизодическая, в дальнейшем приступы ее учащают-
ся, увеличиваются по продолжительности и интенсивности. В тех случаях,
когда головная боль вызвана повышением внутричерепного давления, она
возникает утром или ночью, может сопровождаться тошнотой и рвотой,
ослабевает в течение дня. Головная боль обычно тупого характера, ее лока-
лизация чаще не связана с местонахождением опухоли, однако при кон-
векситальнйх менингиомах нередко отмечаются боли в проекции опухоли.
Головная боль может усиливаться при кашле, физическом напряжении,
изменении положения головы. При опухолях задней черепной ямки голов-
ная боль Возникает несколько чаще, и тошнота может предшествовать ее
появлению. При острой окклюзии четвертого желудочка мозга наблюдаются
резкая головная боль, рвота, нарушение дыхания и вынужденное положе-
ние головы, при котором улучшается отток цереброспинальной жидкости
(синдром Брунса).
Ведущее значение в диагностике опухоли головного мозга имеют компь-
ютерная И магнитно-резонансная томография. Их необходимо проводить во
всех случаях при подозрении на опухоль головного мозга, в том числе, и
при длительных головных болях, плохо поддающихся лечению.
Лечение опухоли мозга (хирургическое, лучевая терапия, химиотерапия)
часто приводит к ослаблению головной боли. В качестве симптоматической
терапии используют ненаркотические анальгетики в сочетании с кортико-
стероидами. Учитывая тот факт, что наркотические анальгетики повышают
85
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 10
внутричерепное давление, их целесообразно использовать только в терми-
нальных стадиях заболевания и в необходимых дозах.
10.3. ИНФЕКЦИОННЫЕ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Головная боль - характерный симптом инфекционных внутричерепных
процессов: менингита, энцефалита и абсцесса мозга. Инфекционные забо-
левания мозга встречаются значительно реже, чем мигрень, головная боль
напряжения, сосудистые и травматические поражения мозга, поэтому их
выявляют лишь в единичных случаях обращения в связи с головной болью.
Однако инфекционные поражения мозга относятся к ургентным заболева-
ниям нервной системы и требуют экстренного лечения, в связи с чем их
диагностика крайне актуальна.
При менингите и энцефалите головная боль носит острый характер, в
течение нескольких дней или даже часов она может стать интенсивной,
обычно сочетается с общеинфекционными проявлениями, в том числе с
лихорадкой. Кроме головной боли и лихорадки для менингита характерны
симптомы раздражения мозговых оболочек, а при энцефалите - очаговые
неврологические синдромы (парез, афазия) и (или) эпилептические при-
падки. Особое значение в диагностике менингита и энцефалита имеет люм-
бальная пункция. В цереброспинальной жидкости выявляются воспалитель-
ные изменения, и, с учетом клинических данных, ставится правильный
диагноз. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография
головы используется для исключения внутричерепного процесса другого ге-
неза, например, опухоли и субарахноидального кровоизлияния, а при эн-
цефалите они выявляют множественное мелкоочаговое поражение мозга.
Абсцесс головного мозга обычно проявляется симптомами, более харак-
терными для опухоли, чем для инфекционного поражения мозга. Кроме
головной боли, которая часто носит гипертензионный характер, наблюда-
ются нарастающие очаговые неврологические синдромы и (или) эпилепти-
ческие припадки, а общеинфекционные проявления отсутствуют или выра-
жены в легкой степени. Ведущее значение в диагностике абсцесса головного
мозга имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография.
При внутричерепных инфекционных процессах терапия головной боли
основывается на лечении основного инфекционного заболевания (анти-
бактериальные, противовирусные средства, а при абсцессе - удаление гной-
ника). В качестве симптоматической терапии применяются ненаркотичес-
кие анальгетики. При менингите головная боль часто ослабевает после
проведения люмбальной пункции и удаления части цереброспинальной
жидкости.
86
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 11
ЦЕРВИКОГЕННАЯ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
j ГЛАВА Ilf — И
11.1. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ
Цервикогенная головная боль (ЦГБ) характерна для людей в возрасте
40-60 лет и, как правило, возникает после сна, что связано с фиксирован-
ным положением головы и шеи. Головная боль выступает на первый план
при меньшей выраженности собственно цервикального синдрома. ЦГБ при
патологии шейного отдела позвоночника встречается более чем в половине
случаев. По клиническим данным, ЦГБ, так же как и головная боль напря-
жения, часто возникает из-за эмоциональных нарушений, провоцирующих
психогенную головную боль. Исследование этой проблемы привело К. Ле-
вит (1993) к парадоксальному, на первый взгляд, мнению, что появление
головной боли после эмоциональных переживаний - признак цервикоген-
ного происхождения.
ЦГБ вызвана функциональными изменениями или патологическими
процессами шейного отдела позвоночника. Ее распространенность дискута-
бельна; мнение врачей колеблется от отрицания патологии шейного отдела
позвоночника в генезе головной боли до утверждения ее доминирования в
формировании цефалалгического синдрома, включая мигрень. Боль в шей-
ном отделе позвоночника вызывается возбуждением болевых рецепторов
следующих структур: 1) апофизеальных (фасеточных) суставов, фиброзно-
го кольца, связок, периоста, т. е. анатомических образований позвоночного
столба; 2) мышц и сухожилий; 3) корешков и нервных стволов; 4) позво-
ночных артерий. Патофизиологической основой ЦГБ являются тесные свя-
зи первых трех шейных чувствительных корешков с тройничным нервом,
формирующие тригемино-цервикальную систему (Bogduk N., 1984).
Большинство врачей считает, что наиболее значима дисфункция трех
верхних шейных сегментов. Эта дисфункция диагностируется клинически,
с помощью методов мануальной медицины, и рентгенологически. Часто
выявляются мышечные дисфункции: спонтанные боли в мышцах, усилива-
ющиеся при нагрузке на них, болезненные мышечные точки - триггерные
точки. Пальпация последних нередко вызывает характерную головную боль.
В случае преобладания боли на какой-либо стороне триггерные точки чаще
обнаруживаются там же. Интерес представляют исследования, свидетель-
ствующие о том, что» ЦГБ в 84% случаев сочетаются с мигренью, в 42% - с
головной болью напряжения, в 14% - с обоими болевыми синдромами
(Pfaffenrath V., 1989).
Согласно Международной классификации хронических болей (Merskey
Н. et al., 1994), ЦГБ характеризуется приступами болей умеренной или сред-
ней интенсивности, обычно охватывающими одну половину головы, начи-
нающимися в области шеи или затылка с распространением на лобную и
височную области, где в конечном счете и концентрируются максимальные
по силе боли. Смена стороны головной боли не характерна. Боль носит при-
ступообразный характер, длится от нескольких часов до нескольких суток и
88
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 11
колеблется по интенсивности. Кроме того, отмечается тенденция к хрони-
зации. Боль часто сопровождается мягко выраженной фоно- или фотофоби-
ей, затуманенностью зрения, покраснением глаза, тошнотой, рвотой, зат-
руднением глотания. Движения шеи ограничены в одном или нескольких
направлениях. Как правило, ЦГБ провоцируется механическими фактора-
ми: движениями в шейном отделе позвоночника, внешним давлением на
большой затылочный нерв, зону выхода второго шейного корешка или дли-
тельным вынужденным положением головы (после дневного или ночного
сна). ЦГБ часто сочетается с болями в руке и надплечье с той же стороны. В
анамнезе могут быть выявлены указания на различную степень травмы шей-
ного отдела позвоночника.
Патологию шейного отдела позвоночника можно выявить с помощью
обычных рентгенологических и нейровизуализационных методов. Но посколь-
ку большинство лиц среднего и пожилого возраста имеет патологические
изменения в шейном отделе позвоночника, постановка диагноза у них ос-
новывается на данных анамнеза, неврологического и мануального обследо-
вания.
11.2. ЛЕЧЕНИЕ
При ЦГБ эффективны новокаиновые блокады триггерных точек и ма-
нуальные воздействия, направленные на восстановление сегментарного
блока шейного позвоночного двигательного звена (Левит К. и соавт., 1993).
Из других нелекарственных методов лечения эффективны ПосТИзомётрй-
ческая релаксация заинтересованных мышечных групп, массаж, акупунк-
тура. Медикаментозная терапия включает две основные группы препара-
тов: миорелаксапты (тизавидив) и пестероидпые противовоспалительные
средства (вапроксеи, диклофенак ватрия и др.), режим применения кото-
рых см. в главе 4, посвященной головной боли напряжения.
89
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 12
ДИСФУНКЦИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 12
12.1. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ
Заболевание широко распространено (по некоторым данным, им стра-
дает 10-15% населения) и обычно развивается в возрасте 15-45 лет, у жен-
щин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.
Этиология не установлена. По мнению некоторых авторов, важнейшую,
если не определяющую роль в происхождении заболевания играют психо-
генные факторы. Заболевание рассматривается как разновидность хрони-
ческого миофасциального болевого синдрома с локализацией в жеватель-
ных мышцах, особенно в латеральной крыловидной мышце. Нередко у боль-
ных обнаруживают все характерные для хронической боли психопатологи-
ческие симптомы, в том числе тревогу, депрессию, ипохондрические рас-
стройства. Наиболее часто этот синдром упоминается в связи с обсуждени-
ем механизмов головной боли напряжения. Иногда важное значение имеет
и нарушение смыкания (окклюзии) верхней и нижней челюстей, вслед-
ствие подтачивания или неудачного протезирования зубов. Латеральная и
медиальная крыловидные мышцы вовлекаются в заболевание на стороне
преждевременного окклюзионного контакта, а жевательная и височная - с
противоположной стороны, при этом в них формируются триггерные точ-
ки.
Основное проявление синдрома - боль, которая может ощущаться с од-
ной или с обеих сторон лица (вокруг уха, в области щеки, челюсти или
виска). Как правило, это тупая, постоянная, плохо локализуемая боль уме-
ренной интенсивности. При зевании, жевании или других движениях ниж-
ней челюсти часто возникают приступы сильной боли и мышечные судоро-
ги с «заклиниванием» челюсти. Болевой синдром нередко имеет рецидиви-
рующее течение. Наличие двух из приведенных симптомов - усиление боли
при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов, ограничение
объема движений челюсти; звуковой феномен во время движений в височ-
но-нижнечелюстном суставе, повышенная чувствительность суставной кап-
сулы к пальпации в сочетании с рентгенологическим подтверждением из-
менений в суставе - позволяет ставить диагноз височно-нижнечелюстной
дисфункции (Headache Classification Committee of the International Headache
Society, 1988).
При осмотре часто обнаруживается неполное открывание рта: в норме
степень открывания рта у разных людей не одинакова, однако возможность
открыть рот менее чем на 40 мм (ширина трех пальцев) считается ограни-
ченной. Это может быть результатом мышечного спазма и (или) смещения
суставного диска. Слышимый негромкий щелчок или хлопок в суставе -
следствие смещения суставного диска. При пальпации жевательных мышц
выявляется их болезненность. Также могут наблюдаться утомляемость жева-
тельных мышц, отклонение челюсти при открывании рта, скрежетание зу-
бами во сне (бруксизм) или стискивание зубов в течение дня. Приблизи-
92
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 12
тельно в половине случаев отмечаются спонтанные ремиссии. Дифференци-
альную диагностику следует проводить с опухолями, синовиальным хонд-
роматозом, гиперплазией венечного отростка, артритом (инфекционным,
травматическим, ревматоидным, дегенеративным, псориатическим), сис-
темными болезнями соединительной ткани, одонтогенной и неодонтоген-
ной инфекцией, средним отитом, паротитом, рефлекторной симпатичес-
кой дистрофией лица.
12.2. ЛЕЧЕНИЕ
Применяют различные методы психотерапии (гипноз, релаксацию, ме-
тод биологической обратной связи), лекарственные средства (антидепрес-
санты, транквилизаторы, миорелаксанты), массаж, лечебную гимнастику,
постизометрическую релаксацию заинтересованных мышц, физиотерапию,
акупунктуру. Выявление мышц, содержащих триггерные точки, и блокада
этих точек 0,5% раствором новокаина могут привести к быстрому, но вре-
менному снятию боли. Полное излечение возможно только при устранении
факторов, способствующих активности триггерных точек. Эти факторы мо-
гут быть функциональными (психическими и поведенческими) или меха-
ническими. При нарушениях смыкания верхней и нижней челюстей необ-
ходима соответствующая стоматологическая коррекция. Если доминируют
психологические расстройства, используют фармакологическую коррекцию,
ориентированную на основной эмоциональный синдром (антидепрессан-
ты, транквилизаторы).
93
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 13
НЕВРАЛГИЯ
ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 13 - - - - -
Невралгия тройничного нерва - наиболее частая форма краниальной не-
вралгии. Заболевание возникает преимущественно (более 90% случаев) в
возрасте старше 40 лет; среди больных 60-70% женщин.
13.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
По данным нейрохирургов, у большинства больных обнаруживается сдав-
ливание тройничного нерва в области его выхода из моста крупной артери-
ей (преимущественно верхней, а иногда задней мозжечковой артерией,
позвоночной артерией или передней нижней мозжечковой артерией). В ред-
ких случаях нерв сдавливается веной, артериовенозной мальформацией или
опухолью.
Среди больных невралгией тройничного нерва небольшая часть (0,5-1%)
страдает рассеянным склерозом. В этой группе причиной невралгии может
быть образование склеротической бляшки в области чувствительного ядра
тройничного нерва.
Некоторые стоматологи считают, что невралгия тройничного нерва выз-
вана мелкими инфекционными очагами в зубах или деснах, приводящими
к распространению возбуждения по ветвям тройничного нерва, однако убе-
дительных доказательств на этот счет нет.
Каким образом возможные причины невралгии тройничного нерва (его
механическое сдавливание, образование склеротической бляшки, инфек-
ционные очаги в ротовой полости) приводят к развитию заболевания, не
ясно. Согласно гипотезе центрального происхождения боли, она рассматри-
вается как подобие фокальной эпилепсии, при этом важная роль в разви-
тии гиперактивности нейронов отводится деафферентации. Периферичес-
кая гипотеза рассматривает приступы боли как следствие повышенной чув-
ствительности сдавленного тройничного нерва к механическим или хими-
ческим стимулам. Согласно объединенной гипотезе, первый этап заболева-
ния - повреждение тройничного нерва - ведет к дальнейшим центральным
синаптическим изменениям с формированием в мозге болевой системы,
обладающей стабильностью, высокой возбудимостью и отвечающей на аф-
ферентные стимулы пароксизмами боли.
13.2. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ
Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными (несколько
секунд или 1-2 мин) приступами односторонней колющей или режущей
боли (ощущение жжения или «прохождения электрического тока») в обла-
сти одной или нескольких ветвей нерва. Во время приступа больной часто
96
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 13
замирает, боясь шелохнуться и усилить боль, реже потирает щеку или на-
давливает на висок, стараясь ослабить боль. Приступ боли может вызвать
рефлекторное сокращение мимической и жевательной мускулатуры на сто-
роне боли (болевой тик). Характерны внезапное начало и окончание при-
ступа, отсутствие боли в межприступный период.
Приступы чаще локализуются в области второй и третьей, реже - первой
ветви тройничного нерва. Анализ 8500 случаев невралгии тройничного не-
рва показал заинтересованность второй ветви в 44%, третьей - в 36%, пер-
вой - в 20% случаев (Loeser J.D., 1990). Имеются данные и о более редкой
(всего 5%) частоте заинтересованности первой ветви (Headache Classification
Committee of the International Headache Society, 1988).
Приступы невралгии возникают спонтанно или провоцируются разгово-
ром, глотанием, жеванием, чисткой зубов, бритьем. Триггерные (курко-
вые) зоны наиболее часто располагаются на передней поверхности лица, в
области кончика носа и губ. Эти зоны обычно совпадают со стороной боли.
Многие больные отмечают, что приступы начинаются при умывании хо-
лодной водой. Из-за страха вызвать приступ они иногда перестают чистить
зубы, редко умываются, бреются.
Нередко вначале приступы боли имеют локальный характер, проеци-
руясь в область того или иного зуба или десны, в связи с чем больные
часто обращаются за консультацией к стоматологу. Вскоре область боли
увеличивается, захватывая зону одной или нескольких ветвей тройнично-
го нерва. Боль никогда не переходит на другую сторону, однако в редких
случаях (3-5%) она двусторонняя. Для заболевания характерно ремиттиру-
ющее течение. Многих приступы не беспокоят месяцы и годы, повторные
приступы обычно возникают в тех же отделах лица. У некоторых больных
никогда не наблюдается спонтанных ремиссий. Со временем у ряда боль-
ных появляется тупая боль или ощущение жжения в межприступный пе-
риод. Эмоциональное и физическое напряжение могут увеличивать частоту
приступов.
При обследовании больного с невралгией тройничного нерва не вы-
является неврологических нарушений, иногда отмечается болезненность
в точке выхода и легкая гипер- или гипестезия в области заинтересован-
ной ветви. Наличие неврологических нарушений указывает на возмож-
ность вторичного происхождения невралгии, например, вследствие опу-
холи мозга.
Диагноз невралгии тройничного нерва основывается на характерных
приступах и исключении других причин головной или лицевой болей (пуч-
ковая головная боль, атипичная лицевая боль и пр.), локальных процессов
в области придаточных пазух, зубов, челюстей, глотки или основания чере-
па. В некоторых случаях необходима консультация стоматолога. При подо-
зрении на опухоль рекомендуется магнитно-резонансная томография голо-
вы. Диагностические критерии невралгии тройничного нерва предложены
группой международных экспертов.
97
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
(ГЛАВА 13] “ -М
Диагностические критерии невралгии тройничного нерва
(Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988)
А. Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба,
продолжаются от нескольких секунд до 2 мин.
Б. Боль имеет следующие характеристики:
1) локализуется в области одной или нескольких ветвей
тройничного нерва;
2) возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения
или прохождения электрического тока;
3) имеет выраженную интенсивность;
4) может вызываться с триггерных зон, а также при еде,
разговоре, умывании лица, чистке зубов;
5) отсутствует в межприступный период.
В. При обследовании не выявляется неврологических нарушений.
Г. Приступы боли носят стереотипный характер у одного
и того же больного.
Д. Другие причины боли исключаются на основании данных
соматического и неврологического обследования,
а при необходимости и инструментального.
13.3. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение основывается на лекарственной терапии. Наиболее эффективны
противоэпилептические препараты - карбамазепин и фенитоин, которые в
зависимости от течения болезни используются в период приступов или по-
стоянно. В редких случаях, когда заболевание протекает тяжело, и лекар-
ственные средства не помогают, рекомендуется хирургическое лечение.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - наиболее часто используемый
препарат, он дает эффект в 2/3 случаев. Начальная доза 100 мг/сут, дозу
увеличивают каждые два дня на 100 мг до получения результата или дости-
жения обычной терапевтической дозы - 600 мг/сут (по 200 мг 3 раза/сут).
Если прием препарата в течение недели в дозе 600 мг/сут не эффективен,
постепенно увеличивают дозу до 1200-1800 мг/сут, и в случаях, когда ре-
зультат не достигается, препарат отменяют. Для того чтобы карбамазепин
не привел к желудочно-кишечным расстройствам, его рекомендуют при-
нимать после еды. У некоторых пациентов он вызывает побочные эффекты
со стороны центральной нервной системы (чаще в виде атаксии), системы
кроветворения (лейкопению, тромбоцитопению), печени. Приблизительно
в четверти случаев препарат отменяют из-за выраженных побочных эффек-
тов. При длительном приеме карбамазепина необходим регулярный конт-
98
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ГЛАВА 13
роль общего анализа крови и биохимических показателей функции печени.
Фенитоин (дифенин) - второй по эффективности препарат, при его на-
значении положительный результат наблюдается в четверти случаев. Началь-
ная доза - 100 мг/сут, ее постепенно увеличивают до терапевтической - 300-
400 мг/сут на 2 приема. При отсутствии эффекта рекомендуется увеличить
дозу до 1000 мг/сут. Если эффект все же не достигнут, препарат отменяют.
Имеются данные об эффективности клоназепама (2-6 мг/сут) и миоре-
лаксанта центрального действия баклофена (15-30 мг/сут). Препараты ис-
пользуют изолированно или в сочетании с карбамазепином или фенитои-
ном.
При длительном течении заболевания, как и при любом хроническом
болевом синдроме, эффективны антидепрессанты.
13.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения невралгии тройничного нерва предложены многочислен-
ные хирургические операции, однако в настоящее время наиболее часто
используются следующие: 1) микрохирургическая репозиция кровеносного
сосуда, сдавливающего тройничный нерв; 2) радиочастотная селективная
терморизотомия гассерова узла или корешков тройничного нерва под мест-
ной анестезией с одновременным применением барбитуратов короткого
действия.
99
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Информация о лекарственных средствах, применяемых
при лечении головной боли, основана на материалах
Государственного реестра лекарственных средств
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Международная классификация головной боли,
краниальных невралгий и лицевой боли
(Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988)
1. Мигрень
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой:
1.2.1. Мигрень с типичной аурой.
1.2.2. Мигрень с длительной аурой.
1.2.3. Семейная гемиплегическая мигрень.
1.2.4. Базилярная мигрень.
1.2.5. Мигренозная аура без головной боли.
1.2.6. Мигрень с острым началом ауры.
1.3. Офтальмоплегическая мигрень.
1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Детские периодические синдромы, которые могут
предшествовать мигрени или сочетаться с нею:
1.5.1. Доброкачественные пароксизмальные головокружения
у детей.
1.5.2. Альтернирующая гемиплегия у детей.
1.6. Осложнения мигрени:
1.6.1. Мигренозный статус.
1.6.2. Мигренозный инсульт.
1.7. Мигренозные расстройства, не в полной мере
удовлетворяющие диагностическим критериям.
2. Головная боль напряжения
2.1. Эпизодическая головная боль напряжения:
2.1.1. Эпизодическая головная боль напряжения
с вовлечением перикраниальных мышц.
2.1.2. Эпизодическая головная боль напряжения
без вовлечения перикраниальных мышц.
2.2. Хроническая головная боль напряжения:
2.2.1. Хроническая головная боль напряжения
с вовлечением перикраниальных мышц.
2.2.2. Хроническая головная боль напряжения
без вовлечения перикраниальных мышц.
2.3. Атипичная головная боль напряжения.
3. Пучковая (кластерная) головная боль и хроническая
пароксизмальная гемикрания
3.1. Пучковая головная боль:
3.1.1. Пучковая головная боль с неопределенной
периодичностью.
102
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
3.1.2. Эпизодическая пучковая головная боль.
3.1.3. Хроническая пучковая головная боль:
3.1.3.1. Хроническая с момента заболевания.
3.1.3.2. Развивающаяся из эпизодической.
3.2. Хроническая пароксизмальная гемикрания.
3.3. Пучковая головная боль, не в полной мере соответствующая
диагностическим критериям.
4. Головные боли, не связанные со структурным поражением мозга
4.1. Идиопатическая острая колющая боль.
4.2. Головная боль от внешнего сдавливания.
4.3. Холодовая головная боль:
4.3.1. При внешнем охлаждении.
4.3.2. При приеме холодной воды или пищи.
4.4. Доброкачественная кашлевая головная боль.
4.5. Доброкачественная головная боль при физическом напряжении.
4.6. Головная боль, связанная с сексуальной активностью:
4.6.1. Тупая головная боль.
4.6.2. Остро развившаяся интенсивная головная боль.
4.6.3. Постуральная головная боль.
5. Головная боль вследствие травмы головы
5.1. Острая посттравматическая головная боль:
5.1.1. При тяжелой травме головы и (или) подтверждающих
ее симптомах.
5.1.2. При легкой травме головы и отсутствии подтверждающих
травму симптомов.
5.2. Хроническая посттравматическая головная боль:
5.2.1. При тяжелой травме головы и (или) подтверждающих
травму симптомах.
5.2.2. При легкой травме головы и отсутствии подтверждающих
травму симптомов.
б. Головная боль при сосудистых заболеваниях
6.1. Головная боль при остром ишемическом цереброваскулярном
заболевании:
6.1.1. При транзиторной ишемической атаке.
6.1.2. При тромбоэмболическом инсульте.
6.2. Головная боль при внутричерепной гематоме:
6.2.1. При внутримозговой гематоме.
6.2.2. При субдуральной гематоме.
6.2.3. При эпидуральной гематоме.
6.3. Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии.
6.4. Головная боль при неразорвавшейся сосудистой мальформации:
6.4.1. При артериовенозной мальформации.
6.4.2. При мешотчатой аневризме.
6.5. Головная боль при артериитах:
103
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ ........ 1
6.5.1. При гигантоклеточном артериите.
6.5.2. При других системных артериитах.
6.5.3. При первичном внутричерепном артериите.
6.6. Боль вследствие повреждения сонной или позвоночной артерии:
6.6.1. При расслоении сонной или позвоночной артерии.
6.6.2. При каротидинии (идиопатической).
6.6.3. После каротидной эндартерэктомии.
6.7. Головная боль при венозном тромбозе.
6.8. Головная боль при артериальной гипертонии:
6.8.1. При подъеме артериального давления от внешнего
воздействия.
6.8.2. При феохромоцитоме.
6.8.3. При злокачественной артериальной гипертонии.
6.8.4. При преэклампсии и эклампсии.
6.9. Головная боль вследствие других сосудистых заболеваний.
7. Головная боль при внутричерепных несосудистых заболеваниях
7.1. Головная боль при высоком давлении цереброспинальной жидкости:
7.1.1. При доброкачественной внутричерепной гипертензии.
7.1.2. При гипертензивной гидроцефалии.
7.2. Головная боль при низком давлении цереброспинальной жидкости:
7.2.1. Постпункционная головная боль.
7.2.2. При ликворной фистуле.
7.3. Головная боль при внутричерепной инфекции.
7.4. Головная боль при внутричерепном саркоидозе и других
неинфекционных воспалительных заболеваниях.
7.5. Головная боль после подоболочечной инъекции:
7.5.1. Вследствие прямого физического воздействия.
7.5.2. Вследствие менингита, вызванного химическим агентом.
7.6. Головная боль при внутричерепной опухоли.
7.7. Головная боль при других внутричерепных заболеваниях.
8. Головная боль вследствие приема некоторых веществ или их отмены
8.1. Головная боль при однократном или повторном приеме
некоторых веществ:
8.1.1. При приеме нитратов или нитритов.
8.1.2. При приеме натрия глутамата.
8.1.3. При вдыхании оксида углерода.
8.L4. При приеме алкоголя.
8.1.5. При приеме других веществ.
8.2. Головная боль при длительном или повторном приеме
некоторых веществ:
8.2.1. При приеме эрготамина.
8.2.2. При приеме анальгетиков.
8.2.3. При приеме других веществ.
8.3. Головная боль после однократного приема некоторых веществ:
104
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
8.3.1. После приема алкоголя.
8.3.2. После приема других веществ.
8.4. Головная боль после прекращения длительного приема
некоторых веществ:
8.4.1. После отмены эрготамина.
8.4.2. После отмены кофеина.
8.4.3. После прекращения приема наркотиков.
8.4.4. После прекращения приема других веществ.
8.5. Головная боль при приеме вещества с точно не известным
механизмом действия:
8.5.1. При приеме противозачаточных средств или эстрогенов.
8.5.2. При приеме других веществ.
9. Головная боль вследствие внемозговых инфекций
9.1. Головная боль при вирусной инфекции:
9.1.1. При локальной.
9.1.2. При системной.
9.2. Головная боль при бактериальной инфекции:
9.2.1. При локальной.
9.2.2. При системной (септицемии).
9.3. Головная боль при других инфекциях.
10. Головная боль вследствие метаболических нарушений
10.1. Головная боль при гипоксии:
10.1.1. Высотная головная боль.
10.1.2. Гипоксическая головная боль.
10.1.3. При сонных апноэ.
10.2. Головная боль при гиперкапнии.
10.3. Головная боль при сочетании гиперкапнии и гипоксии.
10.4. Головная боль при гипогликемии.
10.5. Головная боль при диализе.
10.6. Головная боль при других метаболических нарушениях.
11. Головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз,
ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта либо других лицевых
или черепных структур
11.1. Головная или лицевая боль при патологии костей черепа.
11.2. Головная или лицевая боль при патологии шеи:
11.2.1. При патологии шейного отдела позвоночника.
11.2.2. При заглоточном тендините.
11.3. Головная или лицевая боль при глазных болезнях:
11.3.1. При острой глаукоме.
11.3.2. При нарушениях рефракции.
11.3.3. При косоглазии.
11.4. Головная или лицевая боль при заболеваниях уха.
11.5. Головная или лицевая боль при патологии носа
и придаточных пазух:
105
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
11.5.1. При остром синусите.
11.5.2. При других заболеваниях носа или придаточных пазух.
11.6. Головная или лицевая боль при патологии зубов, челюстей
и связанных с ними структур.
11.7. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
12. Краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и деаффе-
рентационные боли
12.1. Постоянные (в отличие от тикоподобных) боли
при поражении черепных нервов:
12.1.1. При сдавливании или растяжении черепных нервов,
либо второго или третьего шейного корешка.
12.1.2. При демиелинизации черепных нервов:
12.1.2.1. При неврите зрительного нерва
(ретробульбарном неврите).
12.1.3. При инфаркте черепных нервов:
12.1.3.1. При диабетической невропатии.
12.1.4. При воспалении черепных нервов:
12.1.4.1. При опоясывающем лишае.
12.1.4.2. При хронической постгерпетической невралгии.
12.1.5. При синдроме Толоза-Ханта.
12.1.6. При шейно-язычном синдроме.
12.1.7. Другие причины постоянных болей при поражении
черепных нервов.
12.2. Невралгия тройничного нерва
12.2.1. Идиопатическая невралгия тройничного нерва
12.2.2. Симптоматическая невралгия тройничного нерва
12.2.2.1. При сдавливании корешка или узла
тройничного нерва.
12.2.2.2. При центральных поражениях.
12.3. Невралгия языкоглоточного нерва:
12.3.1. Идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва.
12.3.2. Симптоматическая невралгия языкоглоточного нерва.
12.4. Невралгия промежуточного нерва.
12.5. Невралгия верхнего гортанного нерва.
12.6. Невралгия затылочного нерва.
12.7. Центральные причины головной и лицевой боли,
отличающиеся от болевого тика:
12.7.1. Болевая анестезия.
12.7.2. Таламическая боль.
12.8. Атипичная лицевая боль.
13. Неклассифицируемая головная боль
106
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 2
Перечень принятых сокращений в наименовании лекарственных форм
Гель д/наруж. примен. - гель для наружного применения
Гранулы орал. - гранулы для орального применения
Каплетка п.о. - каплетка, покрытая оболочкой
Капе. - капсулы
Капс.ретард - капсулы ретард
Лиофилиз.пор. д/пригот. ин.р-ра - лиофилизированный порошок
для приготовления раствора для инъекций
Пор. д/пригот. орал, р-ра - порошок для приготовления раствора
для орального применения
Пор.шип. - порошок шипучий
Р-р д/ин. - раствор для инъекций
Сироп д/д - сироп для детей
Супп. - суппозитории
Суспен.орал - суспензия для орального применения
Табл. - таблетки
Табл.жев. - таблетки жевательные
Табл.п. кишечнораствор.о. - таблетки, покрытые кишечнорастворимой
оболочкой
Тдбл.п.о. - таблетки, покрытые оболочкой
Табл.п.о.форте - таблетки форте, покрытые оболочкой
Табл.раствор. - таблетки растворимые
Табл.ретард - таблетки ретард
Табл.шипуч. - таблетки шипучие
107
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ j
Лекарственные ере яства, применяемые при лечении головной боли
Международное непатентованное название Торговое название, форма выпуска, дозировка Фирма-производитель
1. Противомигренозные средства
Дигидроэрготамин+ Дигидергот Novartis Pharma
кофеин аэрозоль назальный (ампулы) 1 мл
Золмитриптан Зомиг табл.п.о. 2,5; 5 мг Zeneca LTD
Наратриптан Нарамиг табл.п.о. 2,5 мг GlaxoWellcome Operations
Парацетамол+ Мигренол ПМ Four Ventures Enterprises
дифенгидрамип табл.
Суматриптан Имигран табл. п.о. 100 мг р-р д/ин. 6 мг с аутоинжектором Glaxo
Имигран GlaxoWellcome
табл. п.о. 50 мг Operations Ltd
Имигран назальный спрей 20 мг в одноразовых флаконах по 0,1 мл GlaxoWellcome S.p.A.
Эрготамин+кофеин Кафергот табл. Sandoz Pharma LTD
Кофетамин Омская фармфабрика ГП,
табл.п.о. Татхимфармпрепараты КПХФО
Эрготамин+кофеинЛ Синкаптон драже Mag. DR.T. Strallhof
дименгидринат ER GMBH
2. Анальгетические ненаркотические средства
Ацетилсалициловая кислота+алгелдрат Ацетилсалициловая кислота+ аскорбиновая кислота Аспагель табл. Аспирин плюс «С» табл.шипуч. Аспирин УПСА с витамином С Дом лекарств ТОО Biofa, Bayer U PSA Laboratoires, A Division Of Bristol-
108
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
табл, шипуч. Myers Squibb
Аспирин+С табл, шипуч. Natur Produkt
Аспирин-С табл, шипуч. Bayer AG
Аспро Витамин С Laboratories Roche-
табл, шипуч. 300 мг/500 мг табл, шипуч. 200 мг/320 мг Nicholas SA
АСС+Ц-Ратиофарм табл, шипуч. Ratiopharm GMBH & Co
Плидол С табл, шипуч. Pliva SA
Форталгин Ц табл, шипуч. Lek
Форталгин Ц табл, шипуч. Вега Лимитед TOO
Ацетилсалициловая Ринг Н табл. Heinrich Mack Nachf.
кислота+ Финрексин С-300 Leiras
аскорбиновая пор.
кислота+кофеин Финрексин С-300 Нео пор. Leiras
Ацетилсалициловая Томапирин С Boehringer Ingelheim
кислота+ аскорбиновая табл, шипуч. Pharma KG, A Division
кислота+парацетамол of Boehringer Ingelheim International GMBH
Ацетилсалициловая Цитрамон плюс Natur Produkt
кислота+аскорбиповая кислота+ нарацетамол+кофеин табл.
Ацетилсалициловая Пердолан Janssen Pharmaceutica
кислота+кодеин+ кофенн+парацетамол табл.
Ацетилсалициловая Аскафф Sagmel INC
кислота+кофеин табл. ICN-Томскхимфарм ОАО,
Ацетилсалициловой Акрихин ХФК ОАО,
кислоты 0,25 г Люкс ЗАО,
и кофеина 0,05 г Нижегородская
таблетки табл. фармфабрика ГП
Наш выбор- Perrigo Company,
экстрасильный анальгетик USAUptekaINC
109
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Ацетилсалициловая табл.п.о. Алгомин Pennex Labs
кислота+кофеин+ табл.
парацетамол Аскофен плюс табл. Natur Produkt
Алтон Minerva Pharmaceutical SA
табл. Аскофен-П ICN-Лексредства ОАО,
табл. ICN-Томскхимфарм ОАО, Курский комбинат
лекарственных средств ОАО, Татхимфармпрепараты КПХФО, Усолье-Сибирский ХФК
Ацифеин табл. 250 мг Slovakofarma SA
Иралгезик Darou Raksh
табл. Pharmaceutical Company
Неуранидал табл. Arzneimittelwerk
Олдон Zdravle
табл. Томапирин Boehringer Ingelheim
табл. International GMBH
Цитрамон П ICN-Лексредства ОАО,
табл. ICN-Томскхимфарм ОАО, Антивирал ЗАО, Биохимик ОАО, Верофарм ЗАО (Белгородский филиал), Вилар НПО ПЭЗ, Воронежхимфарм-Время ФПКЗАО, Дальхимфарм ОАО, Курский комбинат
лекарственных средств ОАО, Ленвита ЗАО, Медисорб ЗАО, Московская фармфабрика ОАО, Мосхимфармпрепараты, Нижфарм ОАО,
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Ацетилсалициловая
кислота+парацетамол
Парацетамол
Цитрамон-Дарница
табл.
Цитрапар в капсулах
капе.
Цитропак-Дарница
табл.
Экседрин
табл.п.о.
каплетка п.о.
Дуокаптон
табл.
Акамол-Тева
табл. 500 мг
сироп 125 мг/5 мл
супп. 150 мг
Биндард
табл. 500 мг
Дайнафед ЕХ
табл. 500 мг
Деминофен
табл. 500 мг
Доло
табл. 500 мг
Доломол
Оболенское
фармацевтическое
предприятие ЗАО,
Т атхимфармпрепараты
КПХФО,
Тюменский ХФЗ,
Уралбиофарм ОАО,
Усолье-Сибирский ХФК,
Уфавита ОАО,
Фармадон ООО,
Фармакон ОАО,
Фармамед ООО,
Фармация-Тир ГУП,
Щелковский витаминный
завод ОАО,
Эмпис-Фармадон ЗАО,
Эректон НПЦ ООО,
Белмедпрепараты АО
Дарница
фармацевтическая
фирма ЗАО
Ферейн ФАО
Дарница
фармацевтическая
фирма ЗАО
Bristol-Myers Squibb
Mag.DR.Strallhofer
Arzneimittelwerk GMBH
Teva Pharmaceutical
Industries LTD
M.J. Pharmaceuticals LTD
BDI Pharmaceuticals
Deva Holding AS
Micro Labs LTD
Al-Hikma Pharmaceuticals
111
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ т —.....~ ;
табл. 500 мг
Калпол плюс
суспен.орал. 250 мг/5 мл
Лекадол
табл. 500 мг
Лупоцет
сироп 120 мг/5 мл
Медипирин 500
табл. 500 мг
Напа
сироп 1200 мг/5 мл
табл. 500 мг
Наш выбор-
Парацетамол
эликсир
табл.жев. 80 мг
табл. 325; 500 мг
Памол
табл.шипуч. 500 мг
р-р орал. 24 мг/мл
супп. 125; 500 мг
табл. 125; 500 мг
Панадол
табл. 500 мг
Панадол бэби
энд инфант
суспен.орал. 120 мг/5 мл
Панадол капсулы
капе. 500 мг
Панадол таблетки
табл. 500 мг
Пиранол
табл. 500 мг
Пиримол
супп. 300 мг
сироп 150 мг/5 мл
Проходол
табл. 0,5 г
Санидол
табл. 500 мг
Суппозитории
ректальные
с парацетамолом 0,5 г
супп. 0,5 г
Wellcome Foudation LTD
Lek D.D.
Belupo
Slovakofarma JSC
Beximco
Pharmaceuticals LTD
Perrigo Company,
USA Upteka INC
Nycomed Dak AS
Smithkline Beecham
Consumer Healthcare
Smithkline Beecham
Consumer Healthcare
Smithkline Beecham
Consumer Healthcare
Smithkline Beecham
Consumer Healthcare
ISI Pharmaceuticals INC
Amoun Pharmaceutical
Industries Co, APIC
ICN -Лексредства ОАО
Sanofi-Winthrop
Нижфарм ОАО
112
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
~ .—- ПРИЛОЖЕНИЯ
Фебрицет Hemofarm D.D.
таб. 500 мг сироп 120 мг/5 мл Эффералган супп. 80; 150; 300; 600 мг Эффералган капе. 500 мг Эффералган с витамином С табл.шипуч. Laboratoires UPSA Laboratoires UPSA, A Division of Bristol- Myers Squibb UPSA Laboratoires, A Division of Bristol Myers Squibb
Парацетамол+ аскорбииовая кислота Гриппостад пор. д/пригот. орал.р-ра 5 г Мексавит табл.шипуч. Мексален табл. 500 мг супп. 125; 250; 500 мг сироп 200 мг/5 мл Цитрипан гранулят Цитрипанчек-гранулят гранулят Stsds Arzneimittel AG Ludwig Merckle GMBH, Merckle GMBH Merckle GMBH KRKA KRKA
Парацетамол+кофеии +пропифеназои Гевадал табл. Новалгин табл. Саридон табл. Тримол табл. Nycomed Austria Концерн Стирол ОАО Laboratoires Roche- Nicholas SA Ajanta Pharma LTD
3. Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота Анопирин табл. 400 мг Апо-Аса табл.325 мг Аспиватрин табл.шипуч. 250; 500 мг Аспилайт табл.п.о. 325 мг Slovakofarma SA Apotex INC Ватра НПО Myevska Pharmaceuticals INC, Pennex Labs
ИЗ
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ ..... - -
Аспирин Bayer AG, Biofa, Bayer,
табл. 100; 325; 500 мг табл.шипуч. 500 мг LNK International INC
Аспирин табл. 325; 500 мг Natur Produkt, Sagmel INC
Аспирин «Йорк» табл. 325 мг York Pharmaceuticals INC
Аспирин «Кволити» табл.п.о. 325 мг Hadson Corp
Аспирин 325 мг табл. 325 мг Концерн Стирол ОАО
Аспирин для детей табл, жеват. 81 мг Sagmel INC
Аспирин кардио табл.п.о. 100; 300 мг Bayer AG
Аспирин Упса пор.д/пригот. р-ра орал. 100 мг табл.шипуч. 325; 500 мг Laboratoires UPSA
Аспирин-Директ табл, жеват. 500 мг Bayer AG
Аспирин-Милтом табл. 325 мг табл, жеват. д/д 81мг A&Z Pharmaceutical INC
Аспитрин таблетки 0,5 г табл. 0,5 г Эндомол ЛТД TOO
АСС-Ратиофарм табл. 500 мг Ratiopharm GMBH & Co
Ацентерин табл, п.кишечно- раствор. о. 500 мг Nycomed Christians
Ацетилсалициловая Таллиннский
кислота фармацевтический
табл. 500 мг завод АО
Ацетилсалициловой ICN-Лексредства ОАО,
кислоты таблетки ICN-Марбиофарм ОАО,
табл. 250; 500 мг ICN-Октябрь ОАО, ICN-Полифарм ОАО, ICN-Томскхимфарм ОАО, Акрихин ХФК ОАО, Алтайвитамины ЗАО, Антивирал ЗАО, Асфарма ОАО,
114
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Белгородвитамины ОАО,
Биомед НПО (Пермь),
Биосинтез ОАО,
Биохимик ОАО,
Волгоградская
фармфабрика ГП,
Воронежхимфарм-Время
ФПК ЗАО,
Воронежхимфарм-Время
ФПК ЗАО (Белгородский
филиал),
Дальхимфарм ОАО,
Ирбитский ХФЗ ОАО,
Курский комбинат
лекарственных средств
ОАО, Лекформ ЗАО,
Лубныфарм ОАО,
Люкс ЗАО,
Медисорб ЗАО,
Медисорб ЗАО,
Медпрепарат ЗАО,
Московская
фармфабрика ОАО,
Мосхимфармпрепараты,
Нижегородская
фармфабрика ГП,
Новосибирский завод
медпрепаратов ОАО,
Оболенское-
фармацевтическое
предприятие ЗАО,
Органика ОАО,
Русичи-фарма ООО,
Санитас АО,
Синтез АКОМП,
Татхимфармпрепараты
КПХФО, Тверская
фармфабрика ОАО,
Тюменский ХФЗ,
Уралбиофарм ОАО,
Усолье-Сибирский ХФК,
Уфавита ОАО,
Фармадон ООО,
Фармако АО,
115
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
Ацетилсалициловой
кислоты таблетки 0,25 г
табл. 250 мг
Ацетилсалициловой
кислоты таблетки 0,5 г
табл. 500 мг
Ацетилсалициловой
кислоты таблетки
для детей 0,1 г
табл, д/д 100 мг
Ацилпирин
табл. 500 мг
табл.раствор. 500 мг
Бартел драгз А.С.К.
табл. 325 мг
Бартел драгз
Ибупрофен
табл.п.о. 200 мг
Буфферан
табл.п.о. 325 мг
Буфферин
табл.п.о. 325; 510 мг
Кислота
ацетилсалициловая -
Дарница
табл. 0,25; 0,5 г
Колфарит
табл. 500 мг
Микристин
табл. 500 мг
Новандол
табл. 300 мг
Новасан
табл. 325 мг
Фармакон ОАО,
Фармамед ООО,
Фармапол-Волга ООО,
Фармация-Тир ГУП,
Щелковский витаминньи
завод ОАО
Луганский ХФЗ ОАО
Борисовский завод
медпрепаратов,
Луганский ХФЗ ОАО
ICN-Полифарм ОАО,
ICN-Томскхимфарм ОА(
Нижегородская
фармфабрика ГП,
Усолье-Сибирский ХФК.
Щелковский витаминньп
завод ОАО
Slovakofarma SA
Vitec America Corporation
Vitec America Corporation
OHM Laboratories INC
Bristol-Myers Squibb
Дарница
фармацевтическая
фирма ЗАО
Bayer AG
Oranienburger
Pharmawerk GMBH
Zdravle
Novopharm LTD,
Биомед НПО (Пермь)
116
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Новасен SpC Novopharma LTD,
табл, п.кишечно- Лада-Фарм АО
раствор.о. 325 мг Ныо-аспер табл. 500 мг Specifar
НЮ-силз 75 Eli Lilly
кардио-аспирин табл, п.кишечно- раст.о. 75 мг Плвдол 100 Pliva SA
табл. 100 мг Плвдол 300 табл. 300 мг Pliva SA
Салорин табл. 300 мг M.J.Pfarmaceuticals LTD
Сприт-Лайм табл.шипуч. 325 мг Maevska Pharmaceuticals
Тромбо АСС Lannacher Heilmittel
табл, п.кишечно- GMBH, Фармацентр ЗАО
раст.о. 50; 100 мг Эйч-Эл-Пэйн Sagmel INC
табл.шипуч. 325 мг Элкапин табл.шипуч. 325 мг ISI Pharmaceuticals, INC
Ацетилсалициловая Алька-прим Polpharma Pharmaceutical
кислота+ табл.шипуч. Works SA
лимонная кислота Аспирин табл, раствор. 350; 500 мг Natco Pharma LTD
Инсприн табл, раствор 324 мг Win-Medicare
Наш выбор - шипучие Perrigo Company,
таблетки от болей табл.шипуч. USA Upteka INC
Ацетилсалициловая Магнил Nycomed DAK
кислота+ табл. 150; 500 мг
магния гидроксид табл.п.кишечнораст.о. 100; 500 мг
Диклофенак натрия Алмирал табл. 50 мг р-р д/ин. Medochemie LTD
75 мг/3 мл Апо-Дикло Apotex INC,
табл, п.кишечно- раствор.о. 25; 50 мг Вектор ГНЦ ВБ
117
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
I ПРИЛОЖЕНИЯ - —
Биоран
табл. 50 мг
р-р д/ин. 75 мг/3 мл
Биоран рапвд
табл. 50 мг
Верал
табл, п.кишечно-
раствор.о. 25; 50 мг
Веранк
табл. 25; 50 мг
р-р д/ин. 2,5%
Вольтарен
супп. 25; 50; 100 мг
р-р д/ин. 75 мг
табл.п.о. 25; 50 мг
Вольтарен рапвд
табл.п.о. 25; 50 мг
Вольтарен Эмульгель
эмульгель 1%
Вотрекс
р-р д/ин. 75 мг
Дигнофенак 100
табл.ретард п.о. 100 мг
Дигнофенак 50
табл, п.кишечно-
раствор.о. 50 мг
Дикло
р-р д/ин. 75 мг
табл.п.о. 25; 50 мг
супп. 25; 50; 100 мг
Дикло-Ф
р-р д/ин. 25 мг/мл
табл, п.кишечно-
раст.о. 25; 50 мг
Диклобене
табл.п.о.25; 50 мг
капс.ретард 100 мг
супп. 25; 50 мг
р-р д/ин. 75 мг
Диклоберл 100
супп. 100 мг
Диклоберл 25
табл. п. кишечно-
раст.о. 25 мг
Rusan Pharma
Rusan Pharma
Slovakofarma SA
M.J. Pharmaceuticals LTD
Novartis Pharma
Novartis Pharma AG
Novartis Pharma AG
Al-Hikma Pharmaceuticals
Luitpold Pharma
Luitpold Pharma
Ct-Arzneimittel Chemishe
Tempelchof GMBH
Promed Exports PVT LTD
Merckle GMBH
Berlin-Chemie AG
Berlin-Chemie AG
118
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
."И ПРИЛОЖЕНИЯ
Диклоберл 50
супп. 50 мг
табл, п.кишечно-
раст.о. 50 мг
Диклоберл 75
р-р д/ин. 75 мг
Диклоберл ретард
капс.ретард 100 мг
Дикловит
супп. 50 мг
Диклоген
р-р д/ин. 75 мг
табл. п.кишечно-
раст.о. 50 мг
Дикложесик
супп. 100 мг
р-р д/ин. 75 мг
табл.п.о. 50 мг
табл.п.о. ретард 100 мг
Дикломакс
табл. 25; 500 мг
р-р д/ин. 2,5%
Дикломелан
табл.п.о. 50 мг
р-р д/ин. 75 мг
супп. 100 мг
табл.ретард п.о. 100 мг
Диклонак
р-р д/ин. 75 мг
табл. 50 мг
Диклонат П
р-р д/ин. 75 мг
супп. 50 мг
Диклонат П
ретард 100
табл.ретард 100 мр
Диклоран
табл. п.кишечнораст.о.
пролонг. 50 мг
р-р д/ин. 75 мг
табл, пролонг.п.о. 100 мг
Диклориум
табл.ретард 100 мг
р-р д/ин. 75 мг
Berlin-Chemie AG
Berlin-Chemie AG
Berlin-Chemie AG
Нижфарм ОАО
;Agio Pharmaceuticals LTD
Dar Al Dava
Torrent Exports LTD
Lannacher Heilmittel
GMBH, Фармацентр ЗАО
Lupin International
Pliva D.D.
Pliva D.D.
Unique Pharmaceutical
Laboratories
Alfa Schiapparelli
Wassermann SPA
119
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
табл. 50 мг Диклофен р-р д/ин. 75 мг табл.форте 50 мг табл.ретард 100 мг супп. 50 мг Диклофенак табл, п.кишечно- раст.о. 25; 50 мг табл. 25; 50 мг табл.ретард 100 мг р-р д/ин. 75 мг табл.п.о. 25; 50 мг табл.п.о.форте 50 мг супп. 50; 100 мг ICN Galenika CTS Chemical Industries LTD, Hemofarm D.D., Heumann Pharma, Hexal AG, Jaka-80, Polfa, Poznanskie Pharmaceutical Works, Sofar Industria Pharmaceutical, Wave International, Фармус ООО, Mir Pharmaceutical INC/ Pharbita B.V.
Диклофенак натрия р-р д/ин. 25; 75 мг Диклофенак ретард табл. 75; 100 мг Диклофенак- Ратиофарм табл.п.о. 25; 50 мг супп. 50; 100 мг капс.ретард 100 мг Диклофенакс-Риво табл.п.о. 50 мг Диклофенак- Ривофарм табл.ретард 100 мг Диклофенак-Тева табл.л.кишечно- раст.6.2? мг табл.ретард 100 мг супп. 50 мг р-р д/ин. 75 мг Клофенак р-р д/ин. 75 мг табл, п.кишечно- раст.о. 50; 100 мг Наклофен табл.п.о.50 мг Astrapin, Rotexmedica OSOO Euderma Ratiopharm GMBH Rivopharm SA Rivopharm SA, Акрихин ХФК ОАО Teva Pharmaceutical Industries LTD Square Pharmaceuticals LTD KRKA
120
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
табл.ретард п.о. 100 мг супп. 50 мг р-рд/ин. 75 мг Наклофен Дуо капе. 75 мг Неодол-50 табл, п.кишечнораст.о. Ново-Дифенак табл, п.кишечно- раст.о. 25; 50; 100 мг Олфен табл, п.кишечно- раст.о. 50 мг Ортофена раствор для инъекций 2,5% р-рд/ин. 2,5% KRKA Brown & Burk Pharmaceutical Private LTD Novopharm LTD Mepha LTD ICN-Октябрь ОАО, Брынцалов ИЧП, Мосхимфарм препараты, Нижегородское ГП по производству бакпрепаратов,
Ортофена таблетки, покрытые оболочкой 0,025 г табл.п.о. 25 мг Ферейн ФАО ICN-Томскхимфарм ОАО, Акрихин ОАО, Асфарма ОАО, Биохимик ОАО, Брынцалов ИЧП, Верофарм ЗАО, Витамины Уманское ОАО, Воронежхим фарм - Время ФПК ЗАО, Здоровье- фармацевтическая фирма, Мосхимфармпрепараты, Органика ОАО, Ферейн ФАО
Раптен рапид драже 50 мг Ревмавек р-рд/ин. 75 мг Реводина 100 супп. 100 мг Реводина 25 табл, п.кишечно- раст.о. 25 мг Реводина 50 супп. 50 м г Hemofarm D.D. Faran Laboratories SA Arzneimittelwerk Dresden GMBH Arzneimittelwerk Dresden GMBH Arzneimittelwerk Dresden GMBH
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
121
ПРИЛОЖЕНИЯ
Дифлунизал
Ибупрофен
табл.п.о. 50 мг Реводина 75 СФ Arzneimittelwerk
р-р д/ин. 75 мг Dresden GMBH
Реводина ретард Arzneimittelwerk
табл.ретард 100 мг Dresden GMBH
Реметан табл, п.кишечно- раст.о. 25; 50 мг Remedica LTD
Румафен СР Amoun Pharmaceutical
капс.ретард 100 мг Industries Co, Apic
Санфинак табл. 25; 50 мг Sanofi-Winthrop
Скип табл. 25; 50 мг Panacea Biotec LTD
Умеран Umedica
табл, п.кишечно- раст.о. 50 мг р-р д/ин. 25 мг/мл Laboratories PVT LTD
Фелоран Pharmachim, Pharmachim
супп. 25; 50 мг Holding EAD
р-р д/ин. 75 мг Sopharma EAD
Фелоран 25 Pharmachim Holding EAD,
табл, п.кишечно- раст.о. 25 мг Pharmacia AD
Фелоран ретард Pharmachim Holding EAD,
табл.п.о. 100 мг Pharmacia AD
Форгенак Laboratorio Giorgio Zoja
табл.ретард 100 мг Chimico-farmaceutica
Экофенак табл.п.о. 25; 50; 100 мг Ecosol AG
Долобид табл. 250; 500 мг Merck Sharp & Dohme
Адвил Wyeth SPA Aprila
драже 200 мг for Whitehall
Апо-Ибупрофен ФС табл.п.о. 200; 300; 400 мг Apotex INC
Бонифен KRKA Pharmaceutical
табл.п.о. 200 мг Factory
Брен табл. 200; 600 мг Kopran LTD
Бруфен Boots Company, Knoll AG,
сироп д/д 100 мг/5 мл табл. 200; 400 мг табл.п.о. 200; 400 мг Knoll Pharmaceuticals LTD
122
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
...— П ПРИЛОЖЕНИЯ
сироп 100 мг/5 мл
Бурана
табл.п.о. 200; 400 мг
Детский мотрин
сусп.орал. 100 мг/5 мл
капли орал.
50 мг/1,25 мл
Дифен
р-р д/ин. 2,5%
Дифизал
табл. 50 мг
Дифизал
табл. 50 мг
Дифизал-СР
табл.ретард 100 мг
Ибупрон
табл.п.о. 200; 400;
600 мг
Ибупрофен
табл.п.о. 200 мг
драже 200 мг
табл. 200; 400; 600;
800 мг
Orion Corporation
Micneil Consumer Products
Company, A Division
of Micneil PPC INC
Sol Pharmaceuticals LTD
Kopran LTD
Балтимор ПФК ЗАО
Kopran LTD,
Балтимор ПФК ЗАО
Ludwig Merckle GMBH
Ибупрофен Ланнахер
табл.п.о. 400; 600 мг
Ибупрофен Никомед
табл. 400; 600 мг
Ибупрофен-Тева
табл. 200;400 мг
Ибупрофен таблетки,
покрытые
оболочкой 0,2 г
табл.п.о. 200 мг
Olainfarm «Олайнский
ХФЗ» AO, Polfa,
Pabianickie Pharmaceutical
Works, Rugby
Таллиннский
фармацевтический
завод АО
Lannacher
Heilmittel GMBH
Nycomed DAK AS
Teva Pharmaceutical
Industries LTD
ICN-Марбиофарм ОАО,
ICN-Октябрь ОАО,
ICN-Томскхимфарм ОАО,
Акрихин ХФК ОАО,
Белмедпрепараты АО,
Биосинтез ОАО,
Борисовский завод
медпрепаратов,
Борщаговский ХФЗ,
Вилар НПО ПЭЗ,
Витамины Уманское ОАО,
Дальхимфарм ОАО,
Мосхимфармпрепараты,
123
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ ....~. -.... j
Индометацин
Ибусан
табл. 200; 400 мг
Ибутад
табл.п.о.
Ибутоп гель
гель 5%
Ипрен
табл. 200 мг
Маркофен
табл.п.о. 400 мг
сусп.орал. 10 мг/5 мл
Миг 200
табл.п.о. 200 мг
Мотрин
табл. 200 мг
Нурофен
табл.п.с.о. 200 мг
Нурофен для детей
суспен. орал.
100 мг/5 мл
Профен
табл.п.о. 200; 400 мг
Профен 200
табл.п.о. 200 мг
Солпафлекс
капс.ретард 300 мг
Апо-Индометацин
табл. 25; 50 мг
Индобене
супп. 50; 100 мг
гель 1%
капе. 25; 50 мг
Индовис Е.С.
табл, п.кишечно-
раст.о. 25 мг
И ндомет- Ратиофарм
капе. 25; 50 мг
Татхимфармпрепараты
КПХФО, Хабаровское ГП
по производству
бакпрепаратов,
Щелковский витаминный
завод ОАО,
Эректон НПЦ ООО
Sanofi-Winthrop
Tad Pharmazeutisches
Werk GMBH
Dolorgiet
Nycomed DAK AS
Amoun Pharmaceuticak
Industfrries Co, Apic
Berlin-Chemie AG/
Menarini Group
Upjohn Company
Boots Healthcare
International
Boots Healthcare
International
Panacea Biotec LTD
Remedica LTD-Minnex
Smithkline Beecham
Consumer Healthcare
Apotex INC,
Вектор ГНЦ BE
Ludwig Merckle GMBH
CSC Chemical
Industries LTD
Ratiopharm GMBH & Co
124
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Кетопрофеи
Индометацин Belupo, Berlin-Chemie AG,
капе. 25; 50 мг Chinoin, Nycomed DAK
капе.ретард 75 мг AS, Pharmachim,
супп. 50; 100 мг Pharmachim Holding EAF,
драже Pharmacia AD, Promed
табл, п.кишечно- Exports PVT LTD, Rugby,
раст.о. 25 мг Sanavita Gesundcheitsmittel
табл. 25 мг & Co KG, Tramedico Pharma B.V., Watson Laboratories INC, Орелфарма- фармацевтическое предприятие ООО, Mir Pharmaceutical INC/ Pharbita B.V.
Индометацин ретард капе.ретард 75 мг Euderma SPA
Индометацин-Акри капсулы 0,025 г капе. 25 мг Акрихин ХФК ОАО
Индомин супп. 100 мг кайс. 25 мг Al-Hikma Pharmaceuticals
Индолан капе. 25 мг Panacea Biotec LTD
Индотард CSC Chemical
капе, ретард 75 мг Industies LTD
Индофарм табл. 25 мг Pharmamed LTD
Метиндол Polfa, Krakowskie
р-р д/ин. 3% мазь 5% драже 25 мг табл.ретард 75 мг табл.п.о. 25 мг Pharmaceutical Works
Ново-Метацин SpC капе. 25; 50 мг Novopharma LTD
Тридоцин капе.ретард 75 мг Ethypharm
Актрон капли орал. 5% Bayer AG, Лада-Фарм AO
Артрозилен р-п д/ин. 160 мг супп. 160 мг Dompe Farmaceytici SPA
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
125
ПРИЛОЖЕНИЯ Г г- .
капе. 320 мг
Кетолист ретард
капе.ретард 200 мг
Кетонал
капе. 50 мг
крем 50 мг/1г
супп. 100 мг
табл.ретард 150 мг
р-р д/ин. 100 мг
табл.п.о. 100 мг
Кетопрофен
капе.ретард 200 мг
Кетопрофен-
Ратиофарм
табл.п.о. 50; 100 мг
Кнавон
капе. 50 мг
ОКИ
супп. д/д 30; 60 мг
гранулят 80 мг
Орувель
р-р д/ин. 100 мг
табл.п.о. 100 мг
табл.ретард п.о. 200 мг
лиофилиз. пор.д/
пригот.ин.р-ра 100 мг
капе. 50 мг супп. 100 мг
Панамор АТ-50
р-р д/ин. 100 мг
табл.п.о. 100 мг
табл.ретард п.о. 200 мг
лиофилиз. пор.д/
пригот.ин.р-ра 100 мг
капе. 50 мг
супп. 100 мг
Профенид
капе. 50 мг
лиофилиз. пор.д/
пригот. ин.р-ра 100 мг
супп. 100 мг
Флексен
супп. 10 мг
лиофилиз. пор. д/
пригот. ин.р-ра 100 мг
Thiemann
Arzneimittel GMBH
LekD.D.
Valpharma SA
Ratiopharma GMBH & Co
Belupo
Domre SPA
Rhone-Poulenc Rorer
Lennon LTD
Polfa, Krakowskie
Pharmaceutical Works SA,
Rhone-Poulenc Rorer
Life Pharma
126
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ПРИЛОЖЕНИЯ |
капе. 50 мг Флексен супп. 100 мг лиофилиз. пор. д/ Life Pharma
пригот. ин.р-ра капе. 50 мг
Кеторолак Долак табл. 10 мг Cadila Laboratories LTD
р-р д/ин. 15; 30 мг/мл Кеторол Dr.Reddy’s Laboratories
р-р д/ин. 30 мг/мл LTD
табл.п.о. 10 мг Кетродол табл.п.о. 10 мг р-р д/ин. 30 мг/мл Deva Holding AS
Торадол F.Hoffmann-La Roche LTD,
р-р д/ин. 30 мг/мл F.Hoffmann-La Roche LTD,
табл.п.о. 10 мг manufactured by Productos Roche SA
Торолак р-р д/ин. 30 мг/мл табл.п.о. 10 мг Lupin Laboratories LTD
Лориоксикам Ксефокам табл.п.о. 4; 8 мг Nycomed Austria GMBH
Мелоксикам Мовалис Boehringer Ingelheim
супп. 15 мг табл. 7,5; 15 мг International GMBH
Мефеиамовая кислота Мефенаминовой Дарница
кислоты таблетки фармацевтическая
табл. 250; 500 мг фирма ЗАО, Ирбитский ХФЗ ОАО, Уралбиофарм ОАО
Морнифлумат Нифлурил супп. д/д 400 мг супп. 700 мг Laboratoires UPSA
Набуметои Релафен Smithkline Beecham
табл.п.о. 500; 750 мг Pharmaceuticals
Роданол S табл.1 г Lek D.D.
Напроксен Ал ив Laboratoires Roche-
табл.п.о. 220 мг Nicholas SA
Апо-Напроксен табл. 125; 250; 375; 500 мг Apotex INC
127
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ ^ИЙМВ
Апранакс
табл. 550 мг
Дапрокс энтеро
табл.п.о. 500 мг
Налгезин
табл.п.о. 275 мг
Налгезин форте
табл.п.о. 550 мг
Наприос т
абл. 250; 500 мг
Напроксен
табл. 250 мг
Напроксен-ICN
табл. 0,25 г
Напроксен-Тева
табл. 250; 375; 500 мг
Напросин
табл. 25 мг
супп. 500 мг
сусп.орал. 125 мг/5 мл
Напросин
супп. 250 мг
табл. 250 мг
Натрия
диклофенак 25 мг
табл.п.о. 5 мг
Норитис
табл.
Санапрокс
табл. 250; 500 мг
Месулид
табл. 100 мг
гранулят 100 мг
Найз
табл. 100 мг
сусп. орал.
50 мг/5 мл - 60 мл
Нимулид
табл. 100 мг
Флолид
гранулят орал. 100 мг
табл. 100 мг
Флолид
гранулят орал. 100 мг
Syntex Pharma AG
Nycomed DAK AS
KRKA
KRKA
Lisapharma
Polfa
ICN-Лексредства ОАО
Teva Pharmaceutical
Industries LTD
KRKA
Syntex Pharma AG
Olainfarm
«Оланский ХФЗ» АО
Cadila Laboratories LTD
Sanofi-Winthrop
Helsinn Birex
Dr.Reddy’s Laboratories
LTD
Panacea Biotec LTD
Laboratorio
Farmaceutico C.T.
Laboratorio
Farmaceutico C.T.
128
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
I ПРИЛОЖЕНИЯ f
Пироксикам
Нифлумовая кислота
табл. 100 мг Доналгин Gedeon Richter, Гедеон
капе. 250 мг Рихтер-Адамантан ЗАО
Нифлурил UPS A Laboratoires,
капе. 250 мг A Division of Bristol-
крем д/наруж. примен. 3% Myers Squibb
Апо-Пироксикам капс.желат. 10; 20 мг Apotex INC
Брексик-ДТ табл, раствор. 20 мг Wockhardt LTD
Ген-Пироксикам капе. 10; 20 мг Genpharm INC
Ново-Пирокам капе. 10; 20 мг Novopharma LTD
Пирокам табл. 10; 20 мг супп. 20 мг р-р д/ин. 2% Merckle GMBH
Пирокс Ci pla LTD,
капе. 10; 20 мг табл, раств. 20 мг р-р д/ин. 20; 40 мг Вега Лимитед TOO
Пироксикам Ipca Laboratories LTD,
капе. 10; 20 мг Jelfa SA,
табл.п.о. 10; 20 мг Jenapharm GMBH,
супп. 10; 20 мг Norton Healthcare LTD, Pharmachim, Pharmaline LTD, Polfa, Вектор ГНЦ ВБ, Таллиннский фармацевтический завод АО
Пироксикам 10 Стада международный Таб табл. 10; 20 мг Stada Arzneimittel AG
Пироксикам- Йенафарм капе. 10; 20 мг Jenapharm GMBH
Пироксикам-г Ратиофарм табл. 10; 20 м Ratiopharm GMBH & Co
Пироксикам-Тева Teva Pharmaceutical
капе. 10; 20 мг Industries LTD
Пироксифер Брынцалов ИЧП,
129
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ --z-zir.-—L 1
Тенокейкам
Тиапрофеиовая
кислота
капе. 10; 20 мг
Пирореум
табл. 10; 20 мг
р-р д/ин. 20 мг/мл
Пирофлам
капс.желат. 20 мг
Реукам
капе. 20 мг
Роксикам
табл. 20 мг
Саникам
капе. 10; 20 мг
Фельден
капе. 10 мг
р-р д/ин. 20 мг
Флексазе
капе. 10; 20 мг
табл. 10; 20 мг
р-р д/ин. 20 мг/мл
Хотемин
табл. 10; 20 мг
р-р д/ин. 20 мг/мл
Эразон
супп. 20 мг
капе. 10; 20 мг
Калмопирол
капе. 20 мг
Теникам
капе. 20 мг
Теноктил
капе. 20 мг
Тилкотил
супп. 20 мг
табл п.п.о. 20 мг
Тобитил
табл.п.о. 20 мг
Сургам
пор. д/пригот. р-ра
д/ин. 200 мг
супп. 300 мг
табл. 300 мг
Сургам нокте
табл.ретард 300 мг
Сургам СА
Ферейн ФАО
Hexal Pharma GMBH
Intas International-
Pharmaceuticals
Laboratorio
Farmaceutico C.T.
Zdravle
Sanofi-Winthrop
Pfizer
Tad Pharmazeutisches
WerkGMBH
Egis
KRKA
Farana Laboratories SA
Slaviamed
Eczacibasi
Biogal Pharmaceutical
Works SA
Ranbaxy Laboratories LTI
Erfa, Jugoremedia,
Roussel Laboratories LTD
Roussel B.V.
Roussel Laboratories LTD
130
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
= — ПРИЛОЖЕНИЯ р
капс.ретард 300 мг
Толметия Толектин капе. Cilag
Феназон Антипирина таблетки 0,25 г табл. 250 мг Биохимик ОАО
Фенилбутазон Бутадиона таблетки 0,15 г табл. 150 мг Бутадиона таблетки, покрытые оболочкой * табл.п.о. 30; 50 мг Фенилбутазон р-рд/ин. 20% табл. 200 мг Галичфарм АО, Мосхимфармпрепараты Мосхимфармпрепараты Weimer Pharma GMBH
Фенопрофен Налфон табл. 300 мг Eli Lilly
Этодолак Эльдерин табл.п.о. 200; 300 мг LekD.D.
4. Антидепрессанты
Амитринтилин Амизол Lek D.D. Ljubljana
р-рд/ин. 20 мг табл. 10; 25 мг Аминеурин Hexal Pharma GMBH
табл.п.п.о. 10; 25; 50 мг Амирол Remedica LTD
табл.п.е.о. 10; 25 мг Амитон Intas International-
табл. 25 мг Pharmaceuticals
Амитриптилин Ct-Arzneimittel Chemishe
табл. 25; 75 мг Tempelchof GMBH,
капс.ретард 25; 50 мг Indopharma,
драже 25 мг Laboratoires Ethypharma,
Амитриптилин Leciva, Polfa, Rzeszowskie Pharmaceutical Works SA, Slovakofarma SA, Weimer Pharma Nycomed Dak AS
Никомед табл. 10; 25; 50 мг Апо-Амитриптил Apotex INC,
табл. 10; 25; 50 мг Брынцалов ИЧП,
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
131
ПРИЛОЖЕНИЯ -.. 1
Амитриптилин+
хлордиазепоксвд
Доксепин
Имипрамин
Кломипрамин
Ново-Триптин
табл.п.о. 10; 25; 50 мг
Триптизол
табл. 10; 25 мг
р-р д/ин. 10 мг/мл
Эливел
р-р д/ин. 10 мг/мл
Эливел
табл. 10; 25 мг
Амике ид
табл.
Амиксид-5
табл.
Амиксид-Н
табл.
Доксепин
капе. 10; 25 мг
Синекван
капе-10; 25 мг
Апо-Имипрамин
табл. 10; 25; 50; 75 мг
Импрамин
р-р д/ин. 12,5 мг/2 мл
Мелипрамин
р-р д/ин. 25 мг
драже 25 мг
Прилойган 10
драже 10 мг
Прилойган 25
драже 25 мг
Анафранил
табл.ретард.п.о. 75 мг
табл.п.о. 10; 25 мг
р-р д/ин. 25 мг
Гидифен
драже 25 мг
р-р д/ин. 25 мг/2 мл
Кл оминал
драже 25 мг
р-р д/ин. 25 мг
Клофранил
табл. 25 мг
Вектор ГНЦ ВБ
Novopharm LTD
Merck Sharp & Dohme
SUN Pharmaceutical
Industries LTD
SUN Pharmaceutical
Industries LTD
SUN Pharmaceutical
Industries LTD
SUN Pharmaceutical
Industries LTD,
Вега Лимитед TOO
SUN Pharmaceutical
Industries LTD
Polfa, Krakowskie
Pharmaceutical Works
Pfizer Corporation
Apotex INC
SUN Pharmaceutical
Industries LTD
Egis Pharmaceutical
Works SA, Egis
Pharmaceuticals LTD
Arzneimittelwerk
Dresden GMBH
Arzneimittelwerk
Dresden GMBH
Novartis Pharma
Arzneimittelwerk
Dresden GMBH
Pliva SA
SUN Pharmaceutical
Industries LTD
132 Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Мапротилин
Миансерин
Моклобемид
Наратриптан
Опипрамол
Пароксетин
Пипофезин
Пирл индол
Сертралин
Тианептин
Тразодон
Тримипрамин
Мапротилин р-р д/ин. 25 мг Novartis Pharma
Людиомил табл.п.о. 10; 25; 50; 75 мг Novartis Pharma
Мапролу табл.п.о. 10; 25; 50; 75 мг Hexal Pharma GMBH
Мапротибене табл.п.о. 25; 50; 75 мг Ludwig Merckle GMBH
Мапротилин CT-Arzneimittel Chemishe
табл.п.о. 25; 50; 75 мг Tempelchof GMBH
Леривон табл. 30 мг N.V. Organon
Миансан табл. 30 мг Zorka Pharma
Аурорикс табл.п.о. 150; 300 мг F. Hoffmann-La Roche LTD
Нарамиг табл.п.о. 2,5 мг GlaxoWellcome Operations
Инсидон драже п.о. 50 мг Novartis Pharma
Паксил Smithkline Beecham
табл. 20; 30 мг Pharmaceuticals
Азафена Акрихин ХФК ОАО,
таблетки 0,025 г табл. 25 мг Мосхимфармпрепараты
Пиразидола таблетки табл. 25; 50 мг Усолье-Сибирский ХФК
Пиразидола таблетки 0,025 г табл. 25 мг Луганский ХФЗ ОАО
Пиразидола таблетки 0,05 г табл. 50 мг Луганский ХФЗ ОАО
Золофт табл. 50; 100 мг табл.п.о. 50; 100 мг Pfizer, Pfizer Italiana SPA
Коаксил Laboratoires Servier
табл.п.о. 12,5 мг Азона Orion Corporation
капе. 25; 50; 100 мг Триттико Angelini Francesco SPA
табл.ретард 75; 150 мг Герфонал Arzneimittelwerk
драже 25 мг Dresden GMBH
133
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ °" - - I
Флувоксамин Феварин Solvay Duphar
Флуоксетин табл.п.о. 10 мг табл.п.о. 50; 100 мг Апо-Флуоксетин Apotex INC,
Циталопрам капе: 10; 20 мг Депрекс капе. 20 мг Портал капе. 20 мг Продел капе. 20 мг Прозак капе. 20 мг табл, раствор. 20 мг Флоксэт капе. 20 мг Флувал капе. 20 мг Флуксонил капе. 20 мг табл. 10 мг Флунат капе. 20 мг Флуоксетин капе. 20 мг Флуоксетин Никомед капе. 20 мг Флуоксетин-Акри капсулы капе. 20 мг Флюдак капе. 20 мг Ципрамил Вектор-Фарм ГУП Leciva JSC Lek D.D. SUN Pharmaceutical Industries LTD Eli Lilly Egis Pharmaceuticals LTD KRKA Orion Corporation Ranbaxy Laboratories LTD Lannacher Heilmittel GMBH Nycomed Pharma AS Акрихин ХФК ОАО Cadila Laboratories LTD H.Lundbeck AS
табл. 20; 40 мг
5. Противосудорожные средства
Вальпроевая кислота Апилепсин драже 150; 300 мг капли 300 мг/мл Ацедипрола сироп 5% сироп 50 мг/мл Депакин KRKA Дальхимфарм ОАО, Органика ОАО, Усолье-Сибирский ХФК Sanofi-Winthrop, Torrent
134
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
лиофилиз.пор. Pharmaceuticals LTD
Вальпромид д/пригот.ин.р-ра табл, п.кишечно- раствор.о. 300 мг Депакин 300 энтерик табл, п.кишечно- раствор.о. 300 мг Депакин хроно табл.ретард.п.о. 300 мг Депакин хроно 500 табл.п.о. Дипромал табл.п.о. 200 мг Конвулекс капе. 150; 300 мг КонвульСо.фин табл. 300 мг Орфирил табл, п.кишечно- раствор.о. 150; 300; 600 мг сироп 300 мг/5 мл табл.ретард.п.кишеч- нораствор.о. 300 мг Эвериден табл. 300 мг Энкорат табл.п.о. 200; 300 мг Депамид Sanofi-Winthrop Sanofi-Winthrop Sanofi-Winthrop Polfa, Rzeszowskie Pharmaceutical Works Leiras Arzneimittelwerk Dresden GMBH Desitin Arzneimittel GMBH Slovakofarma SA SUN Pharmaceutical Industries LTD, Вега Лимитед TOO Sanofi-Winthrop
Вигабатрин табл, п.кишечно- раствор.о. 300 мг Сабрил Marion Merrel Dow
Карбамазепин табл.п.о. 500 мг Апо- Карбамазепин Apotex INC, Вектор ГНЦ
табл. 200 мг Ген-Карпаз табл. 200 мг Загретол табл. 200 мг Зептол табл. 200 мг ВБ, Покровский завод биопрепаратов Gerpharm INC Pliva SA SUN Pharmaceutical Industries LTD, Вега Лимитед TOO
135
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ПРИЛОЖЕНИЯ p
Клоназепам
Карбадак Cadila Laboratories LTD,
табл. 200 мг Фармарус ООО
Карбамазепин табл. 100; 200 мг Nycomed DAK AS
Карбамазепин Риво табл. 200 мг Rivopharma SA
Карбамазепин-АКРИ таблетки 0,2 г Акрихин ХФК ОАО
табл. 200 мг Карбамазепин-Т ева Teva Pharmaceutical
табл. 200 мг Industries LTD
Карбапин табл. 200 мг Hemofarm D.D.
Карбасан табл. 200 мг Sanofi-Winthrop
Карбасан ретард табл. 400 мг Sanofi-Winthrop
Карбатол табл. 100; 200; 400 мг Torrent Exports LTD
Мазепин табл. 200 мг ICN Galenika
Ново-Карбамаз Novopharm LTD
табл. 200 мг Стазепин Polpharma Pharmaceutical
табл. 200 мг Works SA
Сторилат табл. 200 мг Remedica LTD-Minnex
Тегретол табл. 200; 400 мг Novartis Pharma
Тегретол ЦР табл.п.о. 200; 400 мг Novartis Pharma AG
Тимонил табл. 200 мг Desitin Arzneimittel GMBH
табл.ретард 300; 600 мг Финлепсин Arzneimittelwerk
табл. 200 мг Dresden GMBH
Финлепсин 200 ретард Arzneimittelwerk
табл.ретард 200 мг Dresden GMBH
Финлепсин 400 ретард Arzneimittelwerk
табл.ретард 400 мг Dresden GMBH
Эпиал табл. 200 мг Alkaloid
Антелепсин 0,25 Arzneimittelwerk
табл. 0,25 мг Dresden GMBH
136
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Ламотриджин Фенитоин Антелепсин 1 табл. 1 мг Клоназепам табл. 0,5; 2 мг Клонотрил табл. 0,5; 2 мг Ривотрил табл. 0,5; 2 мг р-р д/ин. 1 мг Ривотрил капли 2,5 мг/мл Ламиктал табл.жев.раствор. 5; 25; 10 мг Ламиктал табл. 25; 50; 100 мг Дифонина таблетки 0,117 г табл. 117 мг Arzneimittelwerk Dresden GMBH Polfa, Tarchomin Pharmaceutical Works Remedica LTD F.Hoffmann-La Roche LTD Hoffmann-La Roche GlaxoWellcome Operations LTD Wellcome Foundation LTD ICN-Октябрь ОАО, Акрихин ХФК ОАО, Киев, витам. з-д, Луганский ХФЗ ОАО, Фармакон ОАО
6. Анксиолитические средства
Алпразолам Клоразепат дикалия Алзолам табл. 0,25; 0,5; 1 мг Алпрокс табл. 0,25; 0,5; 1 мг Золдак табл. 0,25; 0,5 мг Кассадан 0,25 табл'. 0,25 мг Кассадан 0,5 табл. 0,5 мг Ксанакс табл. 0,25; 0,5; 1; 5 мг Ксанакс ретард табл. 0,5; 1; 2; 3 мг Ламоз табл. 0,25; 0,5; 1 мг Неурол табл. 0,25 мг Хелекс табл. 0,25; 0,5; 1 мг Апо-Клоразепат SUN Pharmaceuticaql Industries LD Orion Corporation Cadila Laboratories LTD Arzneimittelwerk Dresden GMBH Arzneimittelwerk Dresden GMBH N.V.Upjohn Sa, Pharmacia & Upjohn NVSA Upjohn M.J.Pharmaceuticals LTD Leciva KRKA Apotex INC
137
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ L
капе. 3,75; 7,5; 15 мг Транксен капе. 5; 10 мг Sanofi-Winthrop
7. Нормотимические средства
Лития карбонат Контемнол табл.500 мг Лития карбонат табл.п.о. 300 мг Slovacopharma SA ICN-Октябрь ОАО
8. Миорелаксирующие средства
Тизанидин Баклофен Starogardskie Сирдалуд табл. 2; 4; 6 мг Баклофен • табл. 10; 25 мг Лиорезал табл. 10; 25 мг Novartis Pharma, Sandoz Pharma, Sandoz LTD Medica, Polfa, Pharmaceutical Works, Polfarma Pharmaceutical Works SA Novartis Pharma, Pliva
9. Местноанестезирующие средства
Лидокаин Прокаин Ксилестезин р-р д/ин. 20 мг Ксилоролланд без адреналина р-р д/ин. Лидокаин-Тева р-р д/ин. 4% Новокаина раствор для инъекций р-р д/ин. 0,5% Espe Pierre Rolland Teva Pharmaceutical Industries LTD Санитас АО, Фармако AO, Фармак AO, Белмедпрепараты AO, Здоровье - фармацевтическая фирма, Несвижсткий завод медпрепаратов, Конотопмясо АО
10. Бета-адреноблокаторы
Пропранолол Анаприлина ГНИИ Стандартизации
138
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
раствор 1%
табл. 10; 40 мг
Анаприлина раствор
для инъекций 0,25%
Анаприлина
таблетки 0,01 г
табл. 10 мг
Анаприлина
таблетки 0,04 г
табл. 40 мг
Апо-Пропранолол
табл. 10; 20; 40; 80 мг
Бетакэп ТР
капе. 40; 80; 120 мг
Индерал
табл. 40 мг
табл.п.о. 40 мг
Индерал ЛА
капе. 160 мг
Индикардин
табл. 10; 40; 80 мг
Ново-Пранол
табл. 10; 20; 40; 80; 120
Обзидан
р-р д/ин. 5 мг
табл. 40 мг
Пмс-Пропранолол
табл. 10; 40 мг
Пролол
табл. 40 мг
Пропра-Ратиофарм
и контроля лекарственных
средств М3 России,
Усолье-Сибирский ХФК,
Белмедпрепараты АО,
Медисорб ЗАО,
ICN-лексредства ОАО,
Olainfarm «Олайнский
ХФЗ», Акрихин ХФК
ОАО, Биосинтез ОАО,
СТИ-Восток ЗАО,
Усолье-Сибирский ХФК,
Щелковский витаминный
завод ОАО
ICN-Октябрь ОАО
Здоровье -
фармацевтическая фирма
(Украина)
Здоровье -
фармацевтическая фирма
(Украина)
Apotex Inc, Вектор ГНЦ
ВБ, Покровский завод
биопрепаратов
Natco Pharma LTD
Galenika, ICI, Zeneca LTD
Zeneca LTD
Arab Pharmaceutical
Manufacturing Co LTD
Novopharm LTD, Вектор
ГНЦ ВБ, Лада-фарм АО
ISIS-Chemie GMBH,
ISIS Pharma GMBH,
Arzneimittelwerk
Dresden FEB
Pharmascience Inc
Ei pico
Ratiofarm GMBH & Co
139
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Атенолол
табл.п.о. 10; 40; 80 Пропранобене Ludwig Merckle GMBH
капс.ретард 80; 160 мг табл.п.о. 10; 40; 80 мг Пропранолол 1CN Galenica,
табл. 40 мгм Weimer Pharma
Пропранолол Никомед Nycomed Dak AS
табл. 10; 40; 80; 160 мг Азектол Help
табл. 100 мг Апо-Атенол Покровский завод
табл. 50; 100 мг биопрепаратов, Apotex Inc
Атен Балтимор ПФК ЗАО,
табл. 25; 50; 100 мг Kopran LTD
Ате нил Ecosol AG Pharmaceutical
табл.п.о. 50; 100 мг Production
Атенобене Ludwig Merckle GMBH,
табл.п.о. 50; 100 мг Merckle GMBH
Атенова Lupin Laboratories LTD
табл. 50; 100 мг Атенол Laboratorio
табл. 50; 100 мг pharmaceutico C.T.
Атенолан Lannacher Heilmittel
табл.п.о. 50; 100 мг GMBH, Фармацентр ЗАО
Атенолол табл. 50; 100 мг табл.п.о. 25; 50 мг табл.п.о. 2; 5 мг Атенолол- Ratiopharm GMBH & Co
Ратиофарм 100 табл.п.о. 100 мг Атенолол- Ratiopharm GMBH & Co
Ратиофарм 25 табл.п.о. 25 мг Атенолол- Ratiopharm GMBH & Co
Ратиофарм 50 табл.п.о. 50 Атенолол-Тева Teva Pharmaceutical
табл. 50; 100 мг Industries LTD
Атеносан Sanofi-Winthrop
табл.п.о. 50; 100 мг Аткардил Вега лимитед TOO
табл. 50; 100 мг Бетадур Brown & Burk
140
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Метопролол
табл.п.о. 50; 100 мг Pharmaceutical Private LTD
Бетакард табл. 50; 100 мг Torrent Exports
Бетакард-100 Torrent
табл.п.о. 100 мг. Pharmaceuticals LTD
Бетакард-50 Torrent
табл.п.о. 50 мг Pharmaceuticals LTD
Блокотенол табл. 25; 50; 100 мг Azupharma GMBH
Вазкотен табл. 50; 100 мг Medochemie LTD
Велории 100 табл.п.о. 100 мг Remedica LTD - Minnex
Ген-Атенолол табл. 50; 100 мг Genpharm Inc
Катенол Cadila Laboratories LTD,
табл. 50; 100 мг Фармарус ООО
Куксанорм Tad Pharmaceutisches
табл. 50; 100 мг Werk GMBH
Ормидол табл.п.о. 100 мг Belupo, Podravka-Belupo
Принорм табл. 100 мг Galenika, ICN-Galenica
Синаром табл. 100 мг Faran Laboratories SA
Теноблок табл. 100 мг Leiras
Тенолол табл.100 мг табл.п.о. 100 мг Ipca Laboratories LTD
Тенормин Alkaloida, Zeneca LTD,
табл.п.о. 50; 100 мг табл.100 мг Lachema, ICI
Унилок Nycomed Dak AS
табл. 50; 100 мг
Фалитонзин Arzneimittelwerk
табл.п.о. 25; 50; 100 мг Dresden GMBH
Хайпотен табл. 50; 100 мг Al-Hikma Pharmaceuticals
Хипрес-100 табл. 100 мг Ci pla LTD
Хипрес-50 табл. 50 мг Ci pla LTD
Беталок Astra, Egis SA, Eczacibasi
141
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ Ь ^8
Надолол
Пропранолол
р-р д/ин. 1 мг/мл
табл. 100 мг
Вазокардин
табл. 100 мг
Корвитол
табл. 50; 100 мг
Лопресор
табл.п.о. 50; 100 мг
р-р д/ин. 5 мг
табл.ретард 200 мг
Метогексал
табл. 50; 100 мг
Метокард
табл. 50; 100 мг
Метолол
табл. 50; 100 мг
Метопролол
табл. 50 мг
Метопролол ОФ
табл. 50; 100 мг
Метопролол ОФ 200
ретард
табл.п.о. 200 мг
Метопролол-
Ратиофарм
табл. 50; 100 мг
Метопролол-Тева
табл.п.о. 50; 100 мг
Спесикор
р-р д/ин. 1 мг/мл
табл. 50; 100 мг
Коргард
табл. 40; 80 мг
Slovakofarma SA
Berlin-Chemie AG
Novartis Pharma
Hexal Pharma GMBH
Polpharma Pharmaceutical
Works SA
Ludwig Merckle GMBH,
Merkle GMBH
Polfa, Rzeszowskie
Pharmaceutical Works
Ostpharm Arzneimittel
GMBH & Co KG
Ostpharm Arzneimittel
GMBH & Co KG
Ratiopharm GMBH & Co
Teva Pharmaceutical
Industries
Houhtamyaki Leiras, Leiras
Коргард 80
табл. 80 мг
Надолол
Анаприлина таблетки
табл. 10; 40 мг
Bristol-Myers Squibb,
Bristol-Myes Squibb Egypt,
E.R. Squibb & Sons LTD,
Fako Ilaclary AS,
Бристол-Майерс Сквибб
Мэньюфэкчуринг ООО
Акрихин ХФК ОАО
Bristol-Myers Squibb,
A Division of Squibb
Manufacturing INC
Медисорб ЗАО,
«Олайнский ХФЗ» АО,
142
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Анаприлина таблетки табл. 40 мг Апо-пропранолол табл. 10; 20; 40; 80 мг Бетакэп ТР капе. 40; 80; 120 мг Индерал табл. 40 мг Индерал табл.п.о. 40 мг Индерал ЛА капе. 160 мг Индикардин табл. 10; 40; 80 мг Ново-Пранол табл. 10; 20; 40; 80; 120 мг Обзидан табл. 40 мг Пролол табл. 40 мг Пропра-Ратиофарм табл.п.о. 10; 40; 80 мг Пропранобене капс.ретард 80; 160 мг табл.п.о. 10; 40; 80 мг Пропранолол табл. 40 мг Пропранолол табл. 10; 40; 80; 160 мг Акрихин ХФК ОАО, Биосинтез ОАО, Щелковский витаминный завод ОАО, Здоровье - Фармацевтическая фирма ICN-Лексредства ОАО, СТИ-Восток ЗАО, Усолье-Сибирский ХФК, Apotex INC, Вектор ГНЦ ВБ, Покровский завод биопрепаратов Natco Pharma Galenika, ICI Zeneca LTD Zeneca LTD Arab Pharmaceutical Manufacturing Co LTD Novopapharm LTD, Вектор ГНЦ ВБ, Лада-Фарм АО Isis Pharma Gmh Epico Ratiopharm GMBH&Co Ludwig Merckle GMBH ICN Galenicka, Weimer Pharma Nycomed DAK AS
11. Блокаторы кальциевых каналов
Верапамил Ацупамил драже 40; 80; 120 мг Вепамил драже ретард 120 мг Azupharma GMBH Sbrolek
143
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
р-р д/ин. 5 мг Веракард Nycomed Pharma AS
капе.ретард 120; 180; 240 мг Верамил Themis Chemicals LTD
табл.п.о. 40; 80 мг Верапабене Ludwig Merckle GMBH
р-р д/ин. 5 мг Верапамил Alkaloid, Belupo, Chinoin,
драже 40; 80 мг Hemopharm D.D.,
табл.п.о.80; 120 мг Norton Healthcare LTD,
р-р д/ин. 5 мг Mir Pharmaceutical INC/
табл. 40; 80; 120 мг Phaibita B.V.
Верапамил-Ратиофарм Ratiopharm GMBH & Co
табл. 40; 80; 120 мг Верапамила Ирбитский ХФЗ ОАО,
гидрохлорид ГНИИ стандартизации
табл. 80; 120 мг и контроля лекарственных
Верапамила средств М3 России, Searle, Recordati SPA, Knoll AG, BASF Pharma Дарница
гидрохлорид - фармацевтическая
Дарница фирма ЗАО
р-р д/ин. 0,25% Верапамила Брынцалов ИЧП,
гидрохлорида Брынцалов ЗАО,
раствор Борисовский завод
для инъекций 0,25% медпрепаратов,
р-р д/ин. 2 мл ICN-Октябрь ОАО,
Верапамила Ферейн ФАО, Мосхимфармпрепараты Акрихин ХФК ОАО,
гидрохлорида Борщаговский ХФЗ,
таблетки, покрытые ICN-Октябрь ОАО,
оболочкой Эректон НПЦ ООО,
табл.п.о. 40; 80 мг Тюменский ХФЗ
Данистол Ethypharm
капе. 120; 180; 240 мг Изоптин Birlesik Alman, Enka,
р-р д/ин. 5 мг Ilaclary AS,LEK, Knoll AG
табл.п.о. 40; 80 мг драже 40 мг Изоптин СР Knoll AG, Birlesik Alman
144
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
| ПРИЛОЖЕНИЯ E
Нимодипин Флунаризин табл.п.о. 120; 240 мг табл.ретард 240 мг Каверил табл.п.о. 40; 80 мг Лекоптин табл.ретард 240 мг драже 40; 80; 120 мг р-р д/ин. 5 мг Фаликард табл.п.о. 40; 80; 120 мг р-р д/ин. 5 мл Фаликард лонг капе. 180 мг Финоптин р-р д/ин. 2,5 мг табл. 40; 80; 120 мг табл.ретард 200 мг Фламон Р-Р д/ин. 5 мг табл.ретард 240 мг табл.п.о. 80; 120 мг Немотан табл.п.о. 30 мг Нимотоп р-р д/инф. 10 мг табл. 30 мг Номигрэйн капе. 5 мг Сибелиум капе. 5 мг Ilaclary AS Remedica LTD - Minnex LEK, Вектор-фарм ГУП Arzneimittelwerk Dresden GMBH Arzneimittelwerk Dresden GMBH Orion Pharmaceutica, Orion Corporation Mepha LTD Medochemie LTD Bayer AG Torrent Exports LTD Janssen Pharmaceutica
12. Вазодилатирующие средства
Альфа-дигидроэрго- криптина мезилат+ кофеин Вазобрал табл. р-р оральный 50 мл Laboratoires Jacques Logeais
13. Противорвотные средства
Метоклопрамид
Апо-Метоклоп
табл. 5; 10 мг
Гастросил
табл. 10 мг
капли
Apotex Inc,Вектор ГНЦ ВБ
Heumann Pharma
145
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ 1
Дибертил Nycomed Christians
капе. 5; 10 мг Клометол табл. 10 мг р-р д/ин. 10 мг Метамол табл. 10 мг Метоклопрамид табл. 10 мг табл.п.о. 5; 10 мгг Метпамид табл. 10 мг р-рд/ин. 10 мг Перинорм табл. 10 мг р-р д/ин. 5 мг р-р 1 мг/мл жидкость 100 мл Примперан табл. 10 мг р-р 200 мл р-рд/ин. 10 мг Реглан р-р д/ин. 5; 10 мг Церукал табл. 10 мг р-рд/ин. 10 мг Церулан табл. 10 мг р-р д/ин. 10 мг ICN Yugoslavia CTS Chemical Industries LTD Biocraft Laboratories Inc, Mir Pharmaceutical Inc/ Biocraft Laboratories Inc, Polfarma Pharmaceutical Works SA, Polfa, Promed Exports PVT LTD Sifar Ilaclary Sanayi AS IPCA Laboratories LTD Laboratories Delagrange Alkaloid, Laboratories Delagrange, Laboratories Synthelabo Arzneimittelwerk Dresden GMBH Rusan Pharma
Домперидон Домперон табл. 10 мг Мотилиум табл. п.о. 10 мг сусп. 1 мг/мл Cadila Laboratories LTD Gedeon Richter, Janssen Pharmaceutica
14. Глюкокортикостероидные средства
Преднизолон Декортин H5 табл. 5 мг Merck
146
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ПРИЛОЖЕНИЯ
Гедеон
Декортин Н20
табл. 20 мг
Декортин Н50
табл. 50 мг
Ново-Преднизолон
табл. 5 мг
Преднизолон
табл. 5 мг
Преднизолон
«Хафслунд Никомед»
табл. 5 мг
Преднизолон-М. Дж.
табл. 5 мг
Преднизолон-
Ривофарм
Преднизолона
таблетки ч
табл. 1; 5 мг
Шеризолон
табл. 5 мг
Merck
Merck
Novopharm LTD
Gedeon Richter,
Arab Pharmaceutical
Manufacturing Co,
Fabrica Socho,
IPCA Laboratories LTD,
Jenapharm LTD,
M.J. Exports Private LTD,
M.J. Pharmaceuticals LTD,
Polfa, Pabianickie
Pharmaceutical Works,
Rusan Pharma, Sanavita
Gesundcheitsmittel & Co,
Simpex Pharma PVT,
Unichem Laboratories LTD,
Wave International,
Вега лимитед TOO,
Рихтер-Адамантан ЗАО
Hafslund Nycomed
Pharma AG
M. J. Biopharm
Rivopharm SA
Акрихин ХФК ОАО,
Мосхимфармпрепараты,
Щелковский витаминный
завод ОАО,
Эректон НПЦ ООО
Schering AG
Информация об основных группах лекарственных средств, применяемых при яечении головной боли
основана на материалах Государственного реестра лекарственных средств.
147
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
ЛИТЕРАТУРА
1. ВейнА.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль.
М.: Медицина, 1994. 286 с.
2. Боконжич Р. Головная боль. М.: Медицина, 1984. 200 с.
3. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.:Медицина,1993.
400 с. 1
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). ВОЗ. Женева,
1995. С. 393-432.
5. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом
«гипертонический церебральный криз»? // Неврологический журн. 1998.
№ 5. С. 41-43.
6. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и
спинного мозга//Журн. невропатологии и психиатрии. 1985. № 9.
С. 1281-1288.
7. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987. 304 с.
8. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная
тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998.
№4(10). С. 7-9.
9. Bogduk N. Headache and cervical spine // Cephalalgia. 1984. N 4. P. 7-8.
10. Daugard D., Jensen R., Olesen J. Is tension-type headache associated with
neck pain or low back pain? A questionnaire-based analysis. (Abs) // Proc, of
European Headache Federation (EHF). From molecules to migraine patients.
Liege, 1994.
11. Ekbom K. Pattern of cluster headache with a note on the relation to angina
pectoris and peptic ulcer // Acta Neurol Scand. 1970. V. 45. P. 225-237.
12. Evans R. W., Baskin D.S., Yatsu F.M. Prognosis of neurological disorder.
Oxford: Oxford University Press, 1992.
13. Ferrari M.D., OdinkJ., Tapperelli C., Van Kempen G.M.J., Pennings E.J.M,
Bruyn G.W. Serotonin metabolism in migraine // Neurology. 1989. V. 39.
P. 1239-1242.
14. Goadsby P.G. Update of the anatomy and physiology of headache. (Abs.) //
2nd Congress Eur. Fed. Chapt. of IASP. Barcelona, Spain, 1997. P. 79.
15. Gobel H., Petersen-Braun M. Why patient with primary headache do not
consult a doctor // Headache classification and epidemiology / Olesen J. (ed.).
L.: Raven Press, 1994. V.4. P. 267-272.
16. Granella F, Sandrini G, Maccaluso G, Lantranchi S., Manzoni G.C.,
Nappi G. Possible causative factors of tension-type headache, a case-control
study (Abs.) // Cephalalgia. 1997. V. 17. P. 275.
17. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias
and facial pain // Cephalalgia. 1988. V. 8 (Suppl 7). 96 p.
148
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
18. Henry P., Michel P., Brocket B. et al. A nationwide survey of migraine in
France: prevalence and clinical features in adults // Cephalalgia. 1992 V. 12.
P. 229-237.
19. Heyck H.R.S. Pathogenesis of migraine 11 Res Clin Studies Headache. 1974.
V. 2. P. 1-28.
20. Hoyer D. Clarke D.E., Fozard J.R., Hartig P.R., Martin G.R.,
Mylecharane E.J., et al. International union of pharmacology classification of
. receptors for 5-hydroxytryptamine (serotonin) 11 Pharmacol Rev. 1994. V. 46.
P.1-47.
21. International Classification of Diseases and Related Health Problems
(ICD-10). Guide for headache//Cephalalgia. 1997 V. 17. (Suppl. 19). P. 14-17.
22. Kudrow L, Kudrow D.B. The role of chemoreceptor activity and
oxyhemoglobin desaturation in cluster headache // Headache. 1993. V. 33.
P. 483-484.
23. Landemark M., Jensen K, Olesen J. Temporal muscle blood flow in chronic
tension-type headache //Arch Neurol. 1990. V. 47. P. 654-658.
24. Lipton R.B.,Stewart W.F. Migraine in the United States: A review of
epidemiology and health-care use // Neurology. 1993. V. 43 (Suppl 3). P. 6-10.
25. Lipton R.B.,Stewart W.F., Von Korff M. Migraine impact and functional
disability// Cephalalgia. 1995. 15 (Suppl 15). P. 4-9.
26. Lipton R.B.,Schwartz B.S.,Stewart W.F. Epidemiology of tension-type
headache. (Abs.) // Cephalalgia. 1997. V. 17. P. 233.
27. LoeserJ.D. Cranial neuralgias // The management of pain I Bonica J.J. (ed.),
1990. V. 1. P. 676-686.
28. Manzoni G. C, Prusinski A. Cluster headache: introduction //
The headaches / Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A. (eds.),
New York: Raven Press, 1993. P. 543-545.
29. Mathew N.T. Chronic daily headache. Pain 1996. In updated review. IASP-
Press, 1996. P. 143-153.
30. Martin GR, Humphrey P.P.A. Receptors for 5-hydroxytryptamine: current
perspectives on classification and nomenclature // Neuropharmacol. 1994.
V. 33. P. 261-273.
31. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: lASP-Press,
1994. P. 94-95.
32. Moskowitz M.A., Buzzi M.G. Neuroeffector functions of sensory fibres;
implications for headache mechanisms and drug actions // J Neurol. 1991.
V. 238. P. 18-22.
33. Moskowitz M. A. Migraine: new concepts, new mechanisms, new drugs //
Towards Migraine 2000 I Rose F.C. (ed.) Elsevier, 1996. P. 219-228.
34. Olesen J., Bonica J.J. Headache // The management of pain/Bonica J.J. (ed.),
1990. Vol.l.P. 687-726.
35. Olesen J., Tomsen L.L., Iversen N.K. Nitric oxyde is key molecule in migraine
and other vascular headaches // Trends in Pharmacological Sciences. 1994.
V. 15. P. 149-153.
— —^——.1 —, — . — ———1Ы—
149
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/
36. Pfaffenrath V. Der zervikogene korfshmersz ein uber - Oder
unterdiagnotiziertes kopfshmerz syndrom? // Fortschr Med. 1989. V. 107.
P. 189-193.
37. Rasmussen B.K., Cull R.E., Wells N.E.J., Miocevich M.L. The economic
cost of migraine//Br J Med Econ. 1992. V. 2. P. 103-115.
38. Sakai F., Igarashi H. Epidemiology of migraine in Japan: a nationwide
survey//Cephalalgia. 1997. V. 17. P. 15-22.
39. Saxena P.R, Den Boer M. 0. Pharmacology of antimigraine drugs // J Neurol.
1991. V. 238. P. 528-535.
40. Simons D. G., Mense S. Understanding and measurement of muscle tone as
related to clinical muscle pain (Review article)// Pain. 1998. V. 75. P. 1-17.
41. Stewart W.F.,Lipton R.D., Celentano D.D. et aLPrevalence of migraine
headache in the United States // JAMA. 1992. V. 267. P. 64-69.
42. Strandgaard S., Olesen G., Paulson 0. The cerebral circulation in
hypertension// Handbook of hypertension / A. Zanchetti, R.C. Tarazi. (eds.)
Amsterdam, 1986. V. 7. P. 253-279.
43. Van Rojgen L., Essing-Bot M-L., Koopmanschap M.A. et al. Societal
perspective on the burden of migraine in the Netherlands//
PharmacoEconomics. 1995. V. 7. P; 170-179.
44. Winnem J. Prevalence of adult migraine in general practice//Cephalalgia. 1992.
V. 12. P. 300-303.
45. Wolff H.G. Headache and other head pain. 2nd ed. Oxford: Oxford University
Press, 1963. P. 269.
Электронная версия - Щепарёв И.С., 2008 г.
150
Большая медицинская библиотека - http://www.bestmedbook.com/