Текст
СПРАВ ОЧНИК ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
том ©
МЕДГИЗ • 1952
СПРАВОЧНИК
ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
В ДВУХ ТОМАХ
ПОД ОБЩЕЙ РЕДАКЦИЕЙ действительного члена Академии медицинских наук СССР заслуженного деятеля науки проф. В. Ф. ЗЕЛЕНИНА заслуженного деятеля науки проф. Н. А. КУРШАКОВА
и проф. В. М. ЧЕРНОВА
ШЕСТОЕ, ЗНАЧИТЕЛЬНО ИСПРАВЛЕННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ ИЗДАНИЕ
ТОМ II
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МЕДГИЗ — 1952 — МОСКВА
СОСТАВИЛИ
Проф. В. А. Александров, проф. А. М. Ариевич, - доц. И. Г. Баренблат, проф. Е. Ф. Беляева, д-р В. М. Боровская, проф. А. Н. Великорецкий, действительный член АМН СССР проф. Н. В. Вершинин, проф. О. М. Вильчур, проф. С. В. Ви-сковский, член-корреспондент АМН СССР проф. X. X. Владос, проф. Э. М. Гельштейн, доц. Л. Г. Гольдфайль, проф. В. В. Гори-невская, проф. Я. И. Дайховский, проф. Л. И. Дунаевский, проф. П. И. Егоров, проф. В. В. Ефремов, проф. Й. Ф. Жорданиа, проф. М. А. Заиграев, действительный член АМН СССР проф. В. Ф. Зеленин, проф. И. Г. Лукомский, доктор мед. наук Г. Л. Магазаник, проф. М. П. Мультановский, действительный член АМН СССР проф. А. И. Нестеров, член-корреспондент АМН СССР проф. | М. П. Николаев |, доц. С. Б. Рафалькес, проф. М. А. Розентул, проф. Д. М. Российский, член-корреспондент АМН СССР проф. А. Я. Самойлов, проф. М. Я. Серей-ский, проф. Л. Г. Смирнова, доктор мед. наук Л. М. Старока-домский, доц. Н. Л. Стоцик, действительный член АМН СССР проф. Е. М. Тареев, член-корреспондент АМН СССР проф. А. Ф. Тур, проф. И. И. Фейгель, проф. А. И. Фельдман, проф. Д. С. Футер, проф. В. М. Чернов и М. И. Якобсон
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава XV. Заболевания нервной системы. Проф. Д. С. Футер 30
Абсцесс мозга........................................ 30
Агнозия ............................................. 31
Аграфия см. Афазия................................... 31
Акалькулия см. Афазия................................ 31
Акропарестезия...................................... 31
Алексия см. Афазия................................... 32
Амиотрофический боковой склероз см. Склероз боковой амиотрофический....................................... 32
Апраксия............................................. 32
Арахноидит см. Менингиты, менингит серозный хронический 32
Атаксия.............................................. 32
Атеросклероз мозга см. Сосудистые изменения .... 32
Атрофия мышц спинальная см. Миопатия................. 32
Аура см. Эпилепсия................................... 32
Афазия............................................... 32
Ахиллодиния.......................................... 33
Бессонница см. Неврастения........................... 33
Боль................................................. 33
Болевой фантом.................................. 34
Головная боль................................... 34
Мигрень......................................... 34
Бульбарный паралич см. Паралич бульбарный............ 35
Вегетативный невроз..............................’ . 36
Водянка головного мозга (гидроцефалия)............... 39
Головная боль см. Боль............................... 40
Головокружение ...................................... 41
Дистрофия мышц прогрессивная см. Миопатия .... 42
Заикание............................................. 42
Икота................................................ 42
Инсульт см. Сосудистые поражения .................... 43
Ишиас см. Радикулит пояснично-крестцовый ...... 43
Каузалгия............................................ 43
Кефалалгия см. Боль, Головная боль................... 44
Кома................................................. 44
Контузия см. Травмы.................................. 44
Кровоизлияние в мозг см. Сосудистые поражения .... 44
Люмбаго см. Радикулит пояснично-крестцовый........... 44
Мастодиния см. Невралгия меж реберных нервов......... 45
Менингит............................................. 45
Менингит гнойный.............................. 45
Менингит серозный острый и хронический .... 45
Менингит туберкулезный........................ 46
Менингит эпидемический цереброспинальный см. Инфекционные болезни.......................................... 52
Мигрень см. Боль.................................... 52
Миастения............................................ 52
Миопатия............................................. 53
1*
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Миотония............................................ 54
Миэлит..........................................*. . 54
Миэлоз (фуникулярный миэлит)........................ 55
Невралгии.......................................... 55
Невралгия тройничного нерва ................... 56
Невралгия межреберных нервов................... 56
Невралгия плечевого сплетения.................. 56
Неврастения....................................... 57
Невриты см. Полиневриты............................. 59
Неврит лицевого нерва (прозоплегия) ..... .......... 59
Ночные страхи детей................................. 60
Одеревянелость позвоночника......................... 60
Онанизм............................................ 61
Опухоль головного мозга............................. 61
Опухоль спинного мозга.............................. 64
Отек ангионевротический (Квинке)................... 65
Паразиты мозга...................................... 65
Цистицеркоз.................................... 65
Эхинококк...................................... 66
Паралич бульбарный.................................. 66
Паралич дрожательный................................ 67
Параличи детские................................ч. 67
Паралич спастический спинальный..................... 68
Парезы.............................................. 68
Паркинсонизм см. Энцефалит, Паралич дрожательный 68
Пахименингит ....................................... 68
Повышение внутричерепного давления.................. 69
Полиневрит.......................................... 70
Полиомиэлит острый (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) .............................. 71
Радикулит пояснично-крестцовый...................... 73
Сирингомиэлия....................................... 76
Сифилис нервной системы............................. 77
Прогрессивный паралич . . . .^................. 78
Склероз боковой амиотрофический..................... 78
Склероз рассеянный.................................. 79
Сосудистые поражения (атеросклероз мозга, кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов мозга, эмболия)......... 80
Мозговой инсульт............................... 81
Спинная сухотка см. Сифилис нервной системы........ 83
Судороги............................................ 83
Травмы мозга........................................ 84
Травмы периферических нервов........................ 86
Тромбоз сосудов мозга см. Сосудистые поражения ... 87
Фантомные боли см. Боль............................. 87
Хорея............................................... 87
Хромота перемежающаяся.............................. 88
Цистицеркоз мозга см. Паразиты, мозга ........ 89
Эмболия сосудов мозга см. Сосудистые поражения ... 89
Энцефалит........................................... 89
Эпилепсия........................................... 91
Эхинококк мозга см. Паразиты мозга .......... 94
ОГЛАВЛЕНИЕ
5
Глава XVI. Психические заболевания. Проф. М. Я. Серей-с к и й.............................................. 95
Алкогольные психозы................................... 95
1. Алкоголизм хронический ..................... 95
2. Алкогольный галлюциноз...................... 95
Артериосклероз головного мозга. Мозговая гипертония и гипотония................................97
Белая горячка ......................................
Гебефрения см. Шизофрения...........................
Дебильность см. Олигофрения ........................
Депрессивное состояние см. Маниакально-депрессивный психоз ..............................................
Дипсомания ..................................., . .
Идиотия и имбецильность см. Олигофрения.............
Интоксикационные психозы см. Первая помощь при отравлениях ...........................................
Инфекционные психозы................................
Истерия.............................................
Кататония см. Шизофрения............................
Кокаинизм ..........................................
Корсаковский психоз ................................
Маниакально-депрессивный, или циркулярный, психоз Морфинизм...........................................
Нарколепсия.........................................
Наркомании см. Алкоголизм, Морфинизм, Кокаинизм . . Неврозы.............................................
Неврастения.........................................
Олигофрении.........................................
Параноид см. Шизофрения ............................
Половые извращения.............................
Предстарческий психоз ..............................
Прогрессивный паралич...............................
Психастения.........................................
Психогенные реакции.................................
Психопатии ................................ ........
Реактивные психозы см. Психогенные реакции .........
Так называемые симптоматические психозы . ..........
Синдромы............................................
Аментивный синдром............................
Амнестический синдром.........................
Апато-абулический синдром.... . • •........
Астенический и астено-адинамический синДР0М • • Галлюциноз.....................................
Делириозный синдром ................. ........
Депрессивный синдром..........................
Депрессивно-тревожный синдром.................
Ипохондрический синдром ............. ........
Истерический синдром.........................
Кататонический синдром........................
Маниакальный синдром..........................
Синдром навязчивости ................ ........
Синдром оглушенности..........................
102 103
103
103
103
104
104
104
106
109
109
109
110
114
115
116
116
117
123
124
124
125
126
131
134
135
136
136
137
137
137
137
137
138
138
139
139
140
140
140
140
140
141
6
ОГЛАВЛЕНИЕ
Слабоумие см. Олигофрения .... •........... .
Старческий психоз ............................
Ступор см. Синдромы.................................
Травматические псилозы..............................
Неосложненные травмы черепа...................
Осложненные травмы черепа.....................
Циркулярный психоз см. Маниакально-депрессивный психоз Шизофрения..........................................
Лечение длительным сном.................... . . .
Лечение инсулиновыми шоками...................
Бесшоковая терапия ...........................
Судорожная терапия............................
Пирогенно-инфекционная терапия................
Органотерапия.................................
Церебротерапия ...............................
Симптоматическое лечение .....................
Физиотерапевтические мероприятия..............
Маляриотерапия см. Прогрессивный паралич . . . Комбинированная терапия ......................
Энцефалит клещевой .................................
Энцефалит эпидемический ............................
Эпилепсия ..........................................
Добавление 1. Скорая психиатрическая помощь . . . Возбуждение острое............................
Отдельные виды возбуждений ...................
Аментивное возбуждение ...................
Возбуждение галлюцинаторно-параноидное . . . Возбуждение депрессивное, тревожно-депрессивное ......................................
Возбуждение при интоксикационных и инфекционных психозах ............................
Возбуждение кататоническое (острое).......
Возбуждение маниакальное .................
Возбуждение у психопатов и при психогенных реакциях...................................
Возбуждение при психозах возраста обратного развития ..................................
Возбуждение при травматических повреждениях мозга .....................................
Возбуждение при эпилепсии.................
Коматозное состояние..........................
Опьянение патологическое .....................
Отказ от еды..................................
Отравление . . ...............................
Ступор .......................................
Сумеречное расстройство сознания..............
Эпилептический статус.........................
Добавление 11. Общие правила организации помощи психическим больным........................
Глава XVII. Акушерство. Проф. И. И. Ф е й г е л ь. Послеродовые инфекционные заболевания. Доц. С. Б. Рафалькес Аборт (выкидыш).............................................
141
142
142
142
144
148
149
149
152
156
159
159
162
163
163
163
163
164
164
164
165
165
169
169
170
172
173
173
174
175
175
175
176
177
177
178
179
179
179
180
181
184
184
ОГЛАВЛЕНИЕ
7
Аборт лихорадящий, . неосложненный, осложненный, септический..........................................186
Аборт искусственный ................................ 198
Атония матки, атонические кровотечения см. Гипотония
матки, Гипотоническое кровотечение.................201
Анемия при беременности, родах и после родов .... 201
Беременность внематочная ........................... 202
Беременность многоплодная...................... . . 204
Беременность переношенная............................205
Беременность шеечная.................................206
Водянка беременных см. Нефропатия ...................206
Выкидыш см. Аборт ...................................206
Выкидыш несостоявшийся...............................207
Выпадение мелких частей плода........................207
Выпадение пуповины...................................208
Варикозное расширение вен (у беременных).............208
Выворот матки (после родов)..........................209
Гематомы половых органов во время и после родов . . . 209
Гипотония матки, гипотонические кровотечения .... 210
Дерматозы беременных ................................212
Желтуха беременных и острая дистрофия печени при беременности ..........................................213
Занос мясистый, занос кровяной см. Выкидыш несостоявшийся ...............................................213
Занос пузырный.......................................213
Нефропатия беременных (почка беременных).............214
А\ноговодие..........................................217
Обвитие пуповины.....................................218
Обезболивание родов..................................218
Психопрофилактика болей в родах....................223
Определение срока отпуска до родов, после родов .... 232
Отек беременных см. Нефропатия беременных............235
Оболочечное прикрепление пуповины .................. 235
Плацентарный полип...................................233
Плаценты задержка....................................237
Приращение плаценты см. Плаценты задержка............238
Плаценты предлежание.................................238
Плаценты нормально расположенной преждевременная отслойка.............................................240
Положение плода поперечное...........................240
Почка беременных см. Нефропатия беременных.........242
Птиализм.............................................242
Пиэлит беременных....................................243
Предлежание плода затылочное, задний вид...........243
Предлежание плода лицевое..........................244
Предлежание плода лобное...........................245
Предлежание плода передне-голов ное................245
Предлежание плода тазовое..........................246
Преэклампсия см. Нефропатия беременных...............249
Разрыв влагалища................................... 249
Разрыв матки........................................ 249
Разрыв промежности...................................251
8
ОГЛАВЛЕНИЕ
Разрыв шейки матки • . . . . • . . ........ . £51
Рвота беременных........................................252
Рвота беременных неукротимая............................253
Роды нормальные.........................................254
Роды преждевременные....................................262
Роды несостоявшиеся.....................................263
Слабость родовой деятельности...........................263
Стояние головки высокое прямое..........................264
Стояние головки низкое поперечное ..................... 265
Схватки чрезмерно сильные; схватки судорожные . . . 265
Узкий таз...............................................266
Эклампсия....................................... . 271
Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания. Доц. С. Б. Рафалькес..........................273
Аднексит................................................273
Задержка послеродовых выделений.........................274
Замедленное сокращение матки после родов................275
Застой молока в молочной железе см. Мастит ...*.. 275
Кровотечения поздние послеродовые.......................276
Лохиометра см.' Метроэндометрит.........................277
Мастит лактационный серозный, гнойный...................277
Метротромбофлебит.......................................280
Метроэндометрит.........................................281
Параметрит..............................................283
Пельвеоперитонит...................................... 284
Пельвеоцеллюлит . ,.....................................285
Перитонит послеродовой (метастатический)................286
Пиемия см. Септикопиемия................................286
Септикопиемия...........................................286
Септицемия..............................................289
Симфиз ит...............................................289
Субинволюция матки послеродовая см. Замедленное сокращение матки после родов.......................... 290
Трещины сосков..........................................290
Тромбофлебит............................................291
Эндометрит см. Метроэндометрит..........................293
Язвы послеродовые.......................................293
Глава XVIII. Заболевания женских половых срганов. Проф.
И. Ф. Жорданиа и доц. С. Б. Рафалькес . . . . 294
Аденомиоз матки..................................294
Аднексит см. Оофорит, Сальпингит.................294
Аднекс-тумор см. Гоноррея, Оофорит, Сальпингит . . . 294
Аменоррея, гипоменструальный синдром.............294
Антефлексия матки остроугольная..................296
Атрезия влагалища см. Рубцовые стенозы влагалища .... 297
Бартолинит.......................................297
Бели.............................................297
Бесплодие........................................298
Вагинизм.........................................299
Вагинит (кольпит)................................300
Выпадение влагалища и матки см. Опущения и выпадения влагалища и матки..................................302
ОГЛАВЛЕНИЕ
9
Вульвит . . , . ......................................302
Вульвовагинит ........................................303
Выворот матки.........................................304
Гематомы половых органов..............................304
Гидросальпинкс см. Гоноррея, Сальпингит.............. . 305
Гиперменоррея см. Меноррагии..........................305
Гипоменоррея см. Аменоррея............................305
Гипоменструальный синдром см. Аменоррея ....... 305
Гоноррея..............................................305
Гоноррея бартолиновых желез.....................306
Гоноррея преддверия влагалища...................307
Гоноррея влагалища .............................307
Гоноррея клетчатки и брюшины малого таза.....307
Гоноррея шеечного канала матки..................308
Гоноррея слизистой матки........................308
Гоноррея придатков матки ...................... 308
Гоноррея мочеиспускательного канала.............309
Гоноррея парауретральных ходов (желез Скене) 310
Гоноррея прямой кишки...........................310
Лечение:
При гоноррее нижнего отдела половых органов 312
При гоноррее верхнего отдела. Эндометрит, аднексит, пери-параметрит, пельвеоперитонит 312
При гоноррее мочеиспускательного канала и
парауретральных ходов ....................... 312
При гоноррее прямой кишки ..............313
Критерий’ излеченности.....................313
Гоноррея девочек...........................315
Критерий излеченности ............................ 316
Дисменоррея......................................316
Зуд вульвы.......................................317
Киста яичника ретенционная.......................318
Кистаденома яичника псевдомуцинозная, серозная ... 319
Климактерические кровотечения см. Метроррагии . . . 320
Кольпит см. Вагинит..............................320
Кондиломы острые.................................320
Крауроз вульвы...................................320
Лейкоплакия вульвы...............................321
Ложный абсцесс бартолиновой железы см. Гоноррея ... 321
Маточные функциональные кровотечения см. Меноррагии 321
Меноррагия...............................................321
Метрит...........................................322
Метропатия см. Метроррагии.......................323
Метроррагии......................................323
Миома (фибромиома) матки.........................324
Олигоменоррея см. Аменоррея......................325
Оофорит..........................................325
Опсоменоррея см. Аменоррея.......................327
Опущения, выпадения влагалища, матки.............327
Параметрит.......................................328
Пельвеоперитонит, ограниченный тазовый перитонит . . 329
Пельвеоцеллюлит..................................330
10
ОГЛАВЛЕНИЕ
Периметрит...................... .. ..................331
Pyometra........................................... -331
Пиовар см. Гоноррея, Оофорит..........................331
П иосальп и икс см. Гоноррея, Сальпингит..............331
Повреждения и инородные тела влагалища................331
Полименоррея см. Меноррагия...........................332
Полипы тела матки и шейки матки.......................332
Поясничные боли.......................................333
Рак...................................................333
Рак шейки матки.......................................334
Рак тела матки........................................334
Рак вульвы............................................334
Рак влагалища.........................................335
Рак яичника...........................................335
Ретродевиации матки см. Ретрофлексия матки............335
Ретрофлексия матки .................................. 336
Рубцовые стенозы влагалища. Атрезия влагалища . . . 337
Сальпингит..............., .........................338
Сальпинго-оофорит см. Оофорит, Сальпингит.............339
Саркома яичника-.............•........................339
Свищи, фистулы........................................339
Туберкулез половых органов............................340
Фибромиома матки см. Миома матки......................341
Фистулы см. Свищи.....................................341
Хорионэпителиома......................................341
Эндометриоз . . . •...................................342
Эндометрит............................................343
Эндоцервицит ........................................ 343
Эрозия шейки матки простая или ложная.................344
Эетиомен см. Язва вульвы хроническая..................345
Ювенильные кровотечения см. Метроррагии...............345
Язва вульвы острая............................... . . . 345
Язва вульвы хроническая, эетиомен..............**.... 346
Глава XIX. Глазные болезни. Проф. А. Я- Самойлов . . . 347
Аллергический туберкулезный ке>рато-конъюнктивит . . . 347
Амблиопия истерическая............................... 348
Ангиопатия ретинальная, гипертоническая ............. 349
Ангиома век и орбиты..................................349
Анестезия роговой оболочки (профессиональная) .... 350
Астенопия аккомодативная..............................351
Астенопия мышечная....................................351
Астигматизм...........................................352
Атрофия зрительного нерва простая.....................352
Афакия................................................353
Бельма роговицы.......................................354
Блеиоррея глаз........................................354
Блефарит чешуйчатый.................................. 355
Блефарит язвенный.....................................356
Близорукость..........................................357
Вакцинные пустулы век.................................358
Весенний катарр.......................................358
Воспаление слезной железы .... г......................359
ОГЛАВЛЕНИЕ
11
Вывих и подвывих хрусталика...................... 360
Выворот века рубцовый..............................360
Выворот века старческий и паралитический............, 361
Выворот века спастический..........................361
Выворот слезной точки..............................362
Гемералопия эссенциальная............................362
Геморрагия субконъюнктивальная см. Кровоизлияние под соединительную оболочку глаза........................362
Геморрагия преретинальная см. Кровоизлияние в сетчатую оболочку глаза ................................. 362
Герпетические заболевания роговой оболочки...........362
Герпес зостер (опоясывающий лишай) роговой оболочки 363
Гетерофория..........................................334
Гидрофталм врожденный................................365
Глаукома............................................ 365
Глиома (нейробластома) сетчатки......................368
Градина (халязион) ................................ » 368
Дакриоцистит.........................................369
Дакриоцистит новорожденных...........................369
Дальнозоркость.......................................370
Дальтонизм см. Дихромазия............................371
Дермоиды век и конъюнктивы...........................371
Дифтерийное воспаление конъюнктивы...................371
Дихромазия...........................................372
Жировичок............................................372
Заворот век рубцовый.................................373
Заворот век спастический.............................373
Заворот век старческий............................. 374
Застойный сосок......................................374
Инородные тела в конъюнктиве.......................375
Инородные тела в роговой оболочке..................375
Инородные тела внутри глаза........................376
Иридоциклит метастатический..........................377
Иридоциклит травматический...........................380
Катаракта вторичная ................................ 381
Катаракта зонулярная.................................381
Катаракта мягкая врожденная..........................381
Катаракта старческая ............................... 381
Катаракта стеклодувов .............................. 382
Катаракта токсическая .............................. 383
Катаракта травматическая ........................... 383
Катарр аллергический конъюнктивы (сенная лихорадка) 384
Кератит глубокий туберкулезный.......................384
Кератит дистрофический...............................385
Кератит при лагофталме...............................386
Кератит паренхиматозный сифилитический...............387
Кератит склерозирующий...............................388
Кератит фасцикулярный................................388
Кератит фликтенулезный см. Аллергический туберкулезный керато-конъюнктивит..............................389
Кератомаляция........................................389
Кератоконус..........................................390
12
ОГЛАВЛЕНИЕ
Колобома радужки врожденная....................... 390
Колобома хориоидеи ................................. 390
Конъюнктивит острый................................ 391
Конъюнктивит хронический.............................392
Косоглазие содружественное...........................392
Кровоизлияние в сетчатую оболочку глаза..............394
Кровоизлияние под соединительную оболочку глаза .... 394
Крыловидная плева..............,.....................395
Куриная слепота см. Гемералопия......................395
Неврит зрительного нерва ........................... 395
Нистагм..............................................396
Ожоги глаза кислотами и щелочами.....................397
Отек век ангионевротический..........................398
Отслойка сетчатой оболочки...........................398
Офталмия метастатическая.............................399
Офталмия электрическая (световая)....................399
Панофталмит........................................ 400
Паннус трахоматозный см.. Трахома....................401
Паралич аккомодации ................................ 401
Параличи и парезы глазных мышц.......................401
Периостит и кариес стенок орбиты.....................402
Помутнения стекловидного тела ...................... 403
Пресбиопия...........................................403
Прободающие ранения глаза............................404
Пролиферирующий ретинит..............................405
Ретинит альбуминурический см. Ретинопатия гипертоническая ........................,,.....................405
Ретинит пигментный...................................405
Ретинопатия гипертоническая ........................ 406
Ретробульбарный неврит...............................406
Розацеа кератит......................................407
Симпатическое воспаление глаз.........................408
Склерит глубокий .................................... 409
Снежная слепота см. Офталмия электрическая (световая) 409
Старческая дуга.......................................409
Стафилома роговой оболочки.......................... 410
Стеноз слезноносового канала..........................410
Твердый шанкр века....................................410
Тенонит...............................................411
Трахома...............................................411
Трихиаз............................................. 414
Тромбоз центральной ретинальной вены ................ 414
Флегмона век и глазницы...............................414
Флегмона слезного мешка...............................415
Фолликулярный катарр и фслликулез конъюнктивы . . • 415
Халязион см. Градина..................................416
Хориоидит (хориоретинит) туберкулезный.............. 416
Хориоретинит миопический..............................416
Хориоретинит сифилитический...........................417
Цветовая слепота см. Дихромазия.......................417
Цветовая слепота абсолютная ..........................417
Цистицерк внутриглазной............................. 418
ОГЛАВЛЕНИЕ 13
Эмболия центральной ретинальной артерии.............418
Эписклерит............. i ' « t i ..................419
Эрозия роговой оболочки............................ 419
Язва роговой оболочки катарральная..................419
Язва роговой оболочки ползучая »....................420
Ячмень . , , . . , < t , ,t < । ।...................421
Глава XX. Заболевания уха, горла и носа. Проф. А. И. Фель д-м а н ........ »»»» * ♦...........^ ..... . 423
Болезни гортани ...............................«... 423
Диафрагма...........................................423
Инородные тела гортани и трахеи................«... 423
Круп гортанный.................................. 424
Круп ложный.........................................424
Ларингит острый . ..................................425
Ларингит отечный................................... 425
Ларингит флегмонозный...............................426
Ларингит при сыпном тифе............................426
Ларингит при брюшном тифе..........................426
Ларингит хронический................................426
Опухоли гортани.....................................427
Папилломы...........................................428
Параличи гортанных мышц.............................428
Рак.................................................428
Сифилис гортани.....................................429
Сифилис ранний врожденный...........................430
Склерома гортани .................................. 430
Сужение гортани ...............................430
Стридор врожденный .................................431
Травмы гортани . 431
Туберкулез гортани..................................432
Заболевания носа, глотки и носоглотки . •...........433
Аденоиды носоглотки. . . . .........................433
Ангины см. Инфекционные заболевания................ « 434
Воспаление верхнечелюстной пазухи острое.......... 434
Воспаление верхнечелюстной пазухи хроническое ... * 435
Воспаление клиновидной пазухи ..................... 435
Воспаление лобной пазухи .......................... 435
Воспаление решетчатых клеток........................436
Гайморит см. Воспаление верхнечелюстной пазухи острое 436
Гематома и абсцесс носовой перегородки..............436
Дифтерия зева см. Инфекционные заболевания..........436
Дифтерия носа см. Инфекционные заболевания..........436
Инородные тела носа.................................435
Искривление носовой перегородки.....................437
Кровотечение носовое................................437
Мукоцеле (пиоцеле) лобной пазухи....................438
Нарыв заглоточный...................................438
Насморк аллергический ..............................438
Насморк атрофический................................439
Насморк зловонный (озена)......................... 440
Насморк острый......................................441
Насморк острый у детей раннего возраста............ 441
14 ОГЛАВЛЕНИЕ
Насморк хронический................................. 442
Опухоли злокачественные носа (рак, саркома) . . . ,. . . 442
Полипы носа . . .....................................442
Сифилис носа....................................... 443
Сифилис ранний врожденный............................443
Склерома...............•.............................444
Тонзиллит острый см. Инфекционные болезни, Ангины , . 444
Тонзиллит хронический.......................... . 444
Травмы носа и его придаточных пазух..................445
Туберкулез носа......................................446
Фарингит острый .....................................446
Фарингит хронический ................................446
Фиброма носоглоточная ...............................447
Фропип см. Воспаление лобной пазухи..................447
Фурункулез носа . Л..................................447
Этмоидит см. Воспаление решетчатых клеток............447
Заболевания уха......................................448
Воспаление среднего уха острое.......................448
Воспаление среднего уха гнойное хроническое..........449
Воспаление среднего уха острое новорожденных и в раннем детском возрасте.....................................449
Глухота..............................................450
Инородные тела уха...................................451
Катарр глоточно-барабанной трубы ................... 451
Лабиринтит гнойный...................................451
А'астоидит острый....................................452
Мастоидит рецидивирующий.............................454
Меньера симптомокомплекс ........................... 454
Неврит слухового нерва ............................. 454
Новообразования .............................. .Л . . 455
Отосклероз.................................*.........455
Повреждения уха....................................456
Отогематома..........................................456
Перихондрит..........................................456
Повреждения кожного покрова наружного слухового прохода..............................456
Непрямые повреждения (переломы) костной части наружного слухового прохода....................456
Переломы сосцевидного отростка.................456
Прямые повреждения лабиринтной стенки..........456
Полипы уха...........................................457
Серная пробка ...................................... 457
Сепсис отогенный ....................................458
Синустромбоз см. Сепсис отогенный....................459
Сифилис уха..........................................459
> Туберкулез уха....................................459
Тугоухость и глухонемота.............................460
Фурункул н^ужного слухового прохода..................460
Холестеатома см. Полипы уха..........................461
Экзостоз наружного слухового прохода.................461
Глава XXI. Заболевания кожи. Проф. А. М. А^р и е в и ч , . . 462
Абсцессы множественные или псевдофурункулез (у детей) 462
ОГЛАВЛЕНИЕ
15
Аденома сальных желез............... . : ..........462
Аденома потовых желез . \ ............. . . . 463
Акродерматит хронический атрофирующий . . *.........463
Актиномикоз кожи . . ................................463
Alopecia areata см. Плешивость гнезд ноя.............465
Баланит, баланопосТИт................................465
Бластомикоз кожи.....................................465
Болезнь Боровского...................................467
Болезнь Педжета . . .................................468
Бородавки.............................•..............468
Бородавки старческие.................................470
Ботриомикома, или пиогенная гранулома................470
Боуэна дерматоз .................................... 470
Веснушки.............................................471
Витилиго, или Песь...................................472
Волосатик............................................472
Волосатость..........................................472
Волос выпадение......................................473
Волчанка см. Туберкулез кожи волчаночный.............473
Волчанка красная ................................... 473
Гидраденит...........................................475
Гипергидроз см. Потоотделение чрезмерное.............476
Гипертрихоз см. Волосатость..........................476
Гнойничковая сыпь см. Пиодермия ............ 476
Гранулома кольцевидная « ........................... 476
Гранулома пиогенная см. Ботриомикома.................476
Granulosis rubra nasi см. Красный зернистый нос . . . 476
Дерматит герпетиформный Дюринга . . . . *............476
Дерматит искусственный . . . ,.......................477
Дерматит новорожденных эксфолиативный см. Заболевания детского возраста....................................479
Дисгидроз или водяница...............................479
Заеда................................................480
Зуд кожный...........................................480
Импетиго контагиозное................................482
Импетиго фолликулярное...............................482
Ихтиоз, или рыбья чешуя..............................482
Кератодермия ладоней и подошв........................483
Кератома старческая ................................ 484
Келоид...............................................484
Кожа жирная см. Себоррея..................'..........485
Кожа сухая см. Себоррея..............................485
Кондилома остроконечная см. Бородавки................485
Крапивница...........................................485
Крапивница пигментная................................485
Крапивница детская илй почесуха, диатез . ...........486
Красный зернистый нос................................487
Ксантелазма .........................................488
Лишай волосковый.....................................488
Лишай золотушных см. Туберкулез кожи лихеноидный .' . 489
Лишай красный плоский . .............................489
Лишай опоясывающий.................................. 490
16
ОГЛАВЛЕНИЕ
Лишай пузырьковый или простой........................................491
Лишай разноцветный или отрубевидный ... . . : . . . 492
Лишай розовый . . ...................................................492
Лишай стригущий......................................................493
Лейкоплакии.........................................498
Лишай хронический Видаля см. Невродермит...................498
Лишай чешуйчатый см. Псориаз.........................................498
Микроспория..........................................................498
Моллюск заразительный................................................499
Невродермит..........................................................499
Ногтей болезни, или онихии...........................................500
Ознобление...........................................................501
Онихии см. Ногтей болезни............................................502
Онихогрифоз..........................................................502
Онихомикоз...........................................................502
Опрелость ...........................................................502
Парапсориаз..........................................................503
Паронихия и онихия дрожжевая.........................................503
Парша................................................................504
Пиодермия . *........................................................505
Пиодермия хроническая язвенная и язвенно-вегетирующая 508
Плешивость гнездная..................................................508
Потница..............................................................509
Потоотделение чрезмерное.............................................510
Почесуха............................................511
Почесуха детская см. Крапивница детская (строфулус) 512
Преканкрозные дерматозы см. Дерматоз Боуэна, болезнь
Педжета, Кератома старческая . ...................................512
Проказа....................................../ • . . 512
Псевдопелад..........................................................513
Псориаз, или чешуйчатый лишай........................................513
Пузырчатка...........................................................516
Пузырчатка новорожденных.............................................516
Пятно родимое........................................................518
Рак кожный см. Эпителиома............................................518
Саркоиды кожи................................. . . . 518
Себоррея.............................................................519
Сикоз вульгарный....................................520
Склеродермия.........................................................522
Скрофулодерма см. Туберкулез кожи колликвативный 522
Строфулус см. Крапивница детская....................522
Тиксикодермия.......................................522
Трихофития..........................................523
Туберкулез кожи бородавчатый......................524
Туберкулез кожи волчаночный.......................525
« Туберкулез кожи индуративный, или индуративная эритема 527
Туберкулез кожи колликвативный, или скрофулодерма 528
Туберкулез жожи лихеноидный, или лишай золотушных 528
Туберкулез кожи (туберкулид) папуло-некротический 529
Туберкулез кожи язвенный, милиарный................. 530’
Угри белые..........................................530
Угри лекарственные и угри профессиональные..........531
ОГЛАВЛЕНИЕ
17
Угри обыкновенные, или юношеские .....................531
Угри розовые..........................................533
Угри черные или точечные, комедоны ...................535
Фурункул, или чирей . . . ...............‘............535
Хейлит..............•.................................536
Хлоазма...............................................537
Чесотка...............................................538
Экзема................................................540
Экзема микробная......................................548
Экзема паратравматическая или околораневая .......... 549
Экзема себорройная....................................550
Эктима обыкновенная...................................550
Эпидермолиз врожденный, или пузырчатка врожденная 551
Эпидермофития складок, или паховая (или экзема окаймленная ).............................................552
Эпидермофития стоп....................................553
Эпителиома, или рак кожи..............................555
Эризипелоид...........................................556
Эритема индуративная см. Туберкулез колеи индуративный 556
Эритема узловатая.....................................556
Эритема экссудативная многоформная....................557
Эритразма.............................................558
Эритродермия десквамативная Лейнера см. Заболевания детского возраста.....................................559
Эрозия межпальцевая дрожжевая........................559
Глава XXII. Венерические болезни. Проф. М. А. Заиграев 560
Гоноррея..............................................560
Уретрит передний гонорройный острый...................560
Уретрит задний гонорройный острый.....................562
Уретрит гонорройный хронический.......................562
Осложнения гонороеи...................................564
Предстательной железы воспаление острое........ 564
Предстательной железы воспаление хроническое 564
Семенных пузырьков воспаление острое............565
Семенных пузырьков воспаление хроническое . . 565
Придатка яичка воспаление острое .............. 566
Мочеиспускательного канала сужение..............567
Критерий излеченности гонорреи........................568
Лимфогрануломатоз паховый см. Четвертая венерическая болезнь................................ . . . . 569
Уретриты неспецифические..............................569
Уретриты инфекционные, неспецифические................569
Уретрит трихомонадный...............................4 569
Уретрит амикробный....................................570
Расстройство половых функций у мужчин.................571
Сифилис...............................................576
Первичный сифилис ..............................578
Вторичный сифилис...............................581
Третичный сифилис............................. 584
Врожденный сифилис..............................585
Поздний врожденный сифилис......................586
Основные методы местного лечения................603
2 Справочник практического врача, т. II
18
ОГЛАВЛЕНИЕ
Шанкр мягкий ......................................625
Шанкр твердый см, Сифилис .............. 626
Четвертая венерическая болезнь.........,. .. . . 626
Борьба с венерическими болезнями ... . . ,.........627
Глава ХХШ. Заболевания зубов и полости рта. Проф. И. Г. Л у-комский..................................................632
Заболевания зубсв и альвеолярного отростка.........632
Альвеолярная пиоррея см. Пародонтоз................632
Атрофия пришеечная.................................632
Гангрена пульпы см. Периодонтит....................632
Гиперестезия дентина............................. 632
Гипоплазия эмали ................................. 633
Зубной камень .................................... 635
Кариес.............................................635
Пародонтоз, альвеолярная пиоррея, амфодонтоз......636
Периодонтит (перицементит).........................638
Прорезывание затрудненное..........................640
Пульпит.......................................... 642
Ротовой сепсис (одонтогенная интоксикация).........644
Стирание зубов ................................... 645
Заболевания слизистых оболочек рта.................645
Гингивит...........................................645
Глоссит — абсцесс и флегмона языка.................647
Глоссодиния (глоссалгия)...........................648
Запах изо рта......................................649
Лейкоплакия............................ *.........649
Молочница..........................................650
Рак губы...........................................650
Рак языка...........#..............................651
Стоматит гонорройный...............................651
Стоматит декубитальный.............................652
Стоматит катарральный..............................653
Стоматит курильщиков...............................654
Стоматит фибринозный или афтозный..................654
Стоматит язвенный................................ 655
Эпулис........................................... 656
Заболевания челюстей...............................657
Анкилоз и контрактура нижней челюсти..............657
Артрит челюстной............................... . 658
Вывих.......................................... . 659
Кисты..............................................660
Сстсомиэлит челюсти................................661
Переломы..................'........................663
Переломы нижней челюсти......................663
Переломы верхней челюсти.....................663
Послеэкстракционное кровотечение.............665
Глава XXIV. Первая помощь при острых отравлениях. Проф.
М. П. Николаев....................................... 667
Adonis vernal is см. Наперстянка...................667
Адреналин. Эфедрин............................"... 667
Абрикосовые зерна см. Миндаль......................667
ОГЛАВЛЕНИЕ 19
Адский .камень см. Азотнокислое серебро.............657
Азотистокислый натрий см. Нитроглицерин.............667
Азотная кислота ....................................657
Азотистокислое серебро (Ляпис, Адский камень) .... 658
Аконит см, Борец....................................658
Акрихин (Атебрин)...................................638
Алкоголь ем. Спирт..................................638
Алоэ (Сабур)........................................658
Амигдалин см. Синильная кислота.....................638
Амил нитрит.........................................658
Амитал-натрий см. Снотворные........................668
Аммиак см. Нашатырный спирт.........................668
Анабазин............................................668
Анилин (Химические краски, карандаши и пр.). Нитробензол (Мирбановое масло). Антифебрин, Фенацетин, Толуидин и пр..................................669
Антимоний см. Сурьма................................669
Антипирин, Пирамидон, Аналгин.......................669
Антифебрин см. Анилин...............................669
Апоморфин...........................................659
Аспирин см. Салициловая кислота....................669
Атофан..............................................669
Атропин (Сонная одурь, Белладонна, Красавка), Гиосциамин (Белена), Дурман, Скополамин, Аэрон, Гоматропин, Платифиллин.............................670
Ацесал см. Салициловая кислота......................670
Ацетил хол и нх лор ид см. Пилокарпин...............670
Ацетилен............................................670
Аэрон см. Атропин...................................670
Барбамил см. Снотворные...........................• 670
Барий и его соединения (Едкий барий, Хлористый барий)..............................................670
Безвременник осенний. Колхицин......................670
Белена см. Атропин..................................671
Белильная известь см. Хлор и Щелочи.................671
Белладонна см. Атропин..............................671
Бензин см. Бензол...................................671
Бензол, Бензин, Керосин.............................671
Бертолетова соль....................................671
Бета нафтол см. Нафтол..............................671
Биохинол см. Висмут.................................671
Болиголов (Пятнистый омег). Кониин..................672
Болотный газ см. Газы вредные.......................672
Борец. Аконит. Аконитин.............................672
Борная кислота и Бура...............................672
Бром, его соли. Бромная вода........................672
Бромурал см. Снотворные.............................673
Бруцин см. Стрихнин.................................673
Вератрин (Протовератрин, Чемерица белая, Вшивое, семя, Семена сабадиллы)...................................673
Веронал см. Снотворные..............................673
Вех ядовитый см. Кукольван........................ 673
2*
20
ОГЛАВЛЕНИЕ
Висмут и его соли................... . . « 673
Вода горьких миндалей см. Синильная кислота - . . . . 673
Газ веселящий см. Закись азота.............. -673
Газ угарный см. Угарный газ...;...............673
Газы вредные (Болотный газ. Метан)............673
Гашиш см. Конопля индийская...................673
Гваякол см. Карболовая кислота ............ 673
Гексена л см. Снотворные ................ 673
Гексил резорцин см. Карболовая кислота ......... 673
Гельземин, Гельземинин (Желтый жасмин)........673
Героин см. Морфин .................. 674
Гидрохинон, Пирокатехин, Резорцин.............674
Гиосциамин см. Атропин *......................674
Гоматропин см. Атропин ................ 674
Горицвет см. Наперстянка ............... 674
Горчичное масло, Горчица......................674
Горький миндаль см. Синильная кислота . ... . . . . 674
Грибы ядовитые (Сморчки, Поганка бледная, Шампиньон ложный, весенний и желтый и пр. См. также Мускарин, Мухоморы) ................ ... 674
Дерматол см. Висмут ................ 675
Дигиталис см. Наперстянка .............. 675
Динитрокрезол (Суррогат шафрана)............ 675
Дионин см. Морфин ............................675
Диуретин, Теобромин...........................675
Древесный 'спирт см. Метиловый алкоголь . . ^.675
Дурман см. Атропин ................. 675
Едкое кали см. Щелочи едкие .............. 675
Едкий натр см. Щелочи едкие .............. 675
Жавелева вода см. Хлор ................ 675
Жасмин см. Гельземин..........................675
Железный купорос, Хлорное железо и другие соли железа................................675
Закись азота. Веселящий газ...................675
Зелень французская см. Мышьяк ............ 675
Змеиный яд см. Укусы змей .......... .... 675
Известь см. Щелочи едкие......................675
Индийская конопля см. Конопля индийская ....... 675
Инсулин.......................................675
Иод (Иодная настойка, Раствор Люголя, Йодоформ) . . . 676
Иодогност (Иодтетрагност, Холегност, Ораль-Тетрагност) 676
Ипекакуана см. Рвотный корень ............ 676
Кали едкое см. Щелочи едкие .............. 676
Калийная*селитра..............................676
Каломель см. Ртуть ................. 676
Камфора...................................... 676
Каннабис см. Конопля индийская................677
Кантаридин см. Шпанские мушки.................677
Карболовая кислота (Фенол, Лизол, Креолин, Креозот,
Гваякол, Гексил-резорцин и пр.)......» 677
Керосин см. Бензол . . ..................... 677
Киноварь см. Ртуть.......................... 677
ОГЛАВЛЕНИЕ
21
Кислота см. под названием отдельных кислот.677
Клещевина, ее семена и жмыхи, Рицин........677
Клоачный газ см. Сероводород .............. 677
Кодеин см. Морфин..........................677
Кокаин.................................... 678
Колбасный яд см. Птомаины..................678
Колхицин см. Безвременник .............. 678
Конвазид см. Наперстянка ............... 678
Конваллен см. Наперстянка..................678
Кониин см. Болиголов ................. 678
Конопля индийская, Гашиш...................678
Коразол, Кордиамин.........................678
Кофеин (Кофе, Чай).........................678
Красавка см. Атропин.......................679
Креозот см. Карболовая кислота ............679
Креолин см. Карболовая кислота.............679
Крепкая водка см. Азотная кислота .......... 679
Кротоновое масло и семя....................679
Куколь (Плевел)............................679
Кукольван (Кукольванные, или рыбные, зерна. Вех ядовитый, Пикротоксин)......................679
Ландыш см. Наперстянка ............... 679
Лизол см. Карболовая кислота ............. 679
Лобелия, Лобелии...........................679
Люголя раствор см. Иод ................ 679
Люминал см. Снотворные.....................679
Ляпис см. Азотнокислое серебро ............ 679
Марганцовокислый калий.....................679
Маточные рожки (Спорынья) и их препараты...680
Медь и ее соединения.......................680
Меркузал (Салирган), Новазурол.............680
Метиловый алкоголь (Древесный спирт).......680
Миарсенол см. Мышьяк ................ 681
Миндаль обыкновенный, горький, Горькоминдальное масло и вода, Ликеры (вишневый, персиковый, мараскин), Настойки из косточек слив, Вишневая водка . . 681
Мирбановое масло см. Анилин ...............681
Можжевельника ягоды, Сабина................681
Морской лук................................681
Морфин (его соли, Опий, Пантопон, Омнопон, Героин, Дионин, Кодеин)..........................681
Мускарин (Мухоморы) . .....................682
Мыльный корень см. Сапонины................682
Мышьяк (Мышьяковая и мышьяковистая кислоты, Швейн-
фуртская зелень, Шеелевская зелень, Французская зелень) 682
Мышьяковистый водород......................683
Мясной яд см. Птомаины ............... 683
Наперстянка, Строфант, Горицвет, Ландыш, Обвойник и их препараты ..........................683
Нарцеин см. Морфин ................. 683
Натр едкий см. Щелочи едкие ............. 683
Натрий какодиловокислый см. Мышьяк ......... 683
22
ОГЛАВЛЕНИЕ
Нафталин................................. . 683
Нафтол. Бета нафтол...........................683
Нашатырный спирт, Аммиак.............•........684
Неопантоцид см. Хлорная вода......*...........684
Никотин см. Табак ........... •.684
Нитробензол см. Анилин........................684
Нитроглицерин, Азотистокислый натрий..........684
Нитротолуол...................................684
Новарсенол см. Мышьяк.........................685
Новокаин......................................685
Окись углерода см. Угарный газ................685
Омег ядовитый, Водяной или бшютный, Вех ядовитый 685
Омег пятнистый см. Болиголов .9 ........... 685
Омнопон см. Морфин.......'....................685
Опий см. Морфин...............................685
Осарсол см. Мышьяк............................685
Осмиевая кислота............................ 685
Пантопон см. Морфин...........................685
Пантоцид см. Хлорная вода . .-................685
Папоротник (его экстракт).....................685
Паслен см. Соланин.......................... 685
Пикриновая кислота (Тринитрофенол)............685
Пикротоксин'см. Кукольван................ . . . 686
Пилокарпин.................................. 686
Пирамидон см. Антипирин.......................686
Пиретрум (Персидский порошок).................686
Пирогаллол. Пирогалловая кислота..%...........686
Пирокатехин см. Гидрохинон....................686
Питуитрин.....................................686
Плазмоцид..........*..........................686
Платифиллин см. Атропин ............... 687
Плевел см. Куколь.............................687
Поташ см. Щелочи едкие........................687
Птомаины......................................687
Рвотный камень см. Сурьма .............. 687
Рвотный корень (Ипекакуана), Эметин, Термопсис . . . 687
Рвотный орех см. Стрихнин.....................687
Редька........................................687
Резорцин см. Гидрохинон ................ 687
Ртуть (Сулема, Киноварь, Каломель, Цианистая, Окси-
цианистая, Салициловокислая ртуть и другие соли) 687
Рыбный яд см. Птомаин ............... 688
Сабадиллаг»см. Вератрины ............... 688
Сабина см. Можжевельника ягоды ........... 688
Сал и р га н см. Мерку зал....................688
Салициловая кислота, Аспирин, Ацесал, Салипирин, Салол и другие производные и соли ее..............688
Салол см. Салициловая кислота ............. 688
Сальварсан см. Мышьяк.........................688
Сантонин (Цитварное семя).....................688
Сапонины и сапотоксины (из мыльного корня, мыльных орехов и пр.)............................. 689
ОГЛАВЛЕНИЕ 23
СахАрин............... ; , . ........................689
Светильный газ см. Угарный газ.......................639
Свинец и его соединения (Свинцовый сахар, Свинцовый уксус, Свинцовые белила и. пр.)......................629
Селитра см. Калийная селитра . ......................689
Серебряные соли см. Азотносеребряная соль............689
Серная кислота . ....................................690
Сернистая кислота....................................690
Сероводород (Клоачный газ)...........................690
Сероуглерод..........................................690
Сивушное масло см. Спирт.............................691
Синильная кислота, Цианистый калий, Цианистые соединения (Вода горьких миндалей, Лавровишневая вода, Амигдалин и пр.).....................................691
Скипидар (Терпентин).................................691
Скополамин см. Атропин...............................691
Снотворные (Хлоралгидрат, Веронал, Сульфонал,. Люминал, Амитал-натрий, Барбамил, Гексенал, Бромурал, Хлорэтон и пр.)......................................691
Соланин (Содержащий соланин проросший картофель, Волчьи ягоды, Паслен)................................692
Соляная кислота......................................692
Спартеин (Дрок)......................................692
Спирт или алкоголь (винный, амиловый, древесный, сивушное масло и т. д.)...................................692
Спорынья см. Маточные рожки..........................693
Стрептоцид белый.....................................693
Стрихнин (Чилибуха, Рвотный орех)....................693
Строфант см. Наперстянка.............................693
Сулема см. Ртуть . ..................................693
Сульфазол см. Сульфидин..............................693
Сульфидин............................................693
Сульфонал см. Снотворные.............................694
Сурьма. Рвотный камень (Антимоний)...................694
Табак, Никотин.......................................694
Таллий и его соли....................................694
Термопсис см. Рвотный корень.........................694
Терпентин см. Скипидар...............................694
Тетрагност см. Иодогност.............................694
Тетрахлорметан см. Углерод четыреххлористый......... 694
Тетраэтилсвинец......................................694
Тиреоидин, Препараты щитовидной железы, Тироксин 695
Толуидйн см. Анилин..................................695
Тринитротолуол..................................... 695
Тринитрофенол см. Пикриновая кислота.................695
Трихлорэтилен см. Тетрахлорэтан......................695
Туя (Дерево жизни, Живодрев).........................695
Угарный газ, окись углерода, водяной.газ, светильный газ 696
Углерод четыреххлористый (тетрахлорметан)............696
Уксусная кислота, уксусная эссенция..................696
Укусы змей...........................................696
Укусы насекомые (пчел и пр.).........................697
24
ОГЛАВЛЕНИЕ
Фенацетин см. Антипирин...................697
Фенилгидразин ........................... 697
Фенол см. Карболовая кислота..............698
Фенолфталеин............................ 698
Физостигмин (эзерин) ;...........698
Формалин................................ 698
Фосфор, фосфорное масло...................698
Фосфорное масло см. Фосфор .............. 699
Французская зелень см. Мышьяк.............699
Фтористоводородная кислота, ее соли.......699
Хаулмугровое масло........................699
Хинин, хинидин, хинная корка -............699
Хлор (вдыхание газа) ............ . 700
Хлорная вода, белильная известь. Жавелева вода. Неона нтоцид ................................700
Хлоралгидрат см. Снотворные ............. 700
Хлорэтон см. Снотворные ..................700
Хлороводород см. Соляная кислота ........... 700
Хлороформ, Эфир и другие ингаляционные наркотические 700
Хризаробин (в мази).......................700
Хромовая кислота и ее соли................701
Цианистый калий см. Синильная кислота.....701
Цинк (хлористый, цинк, цинковый или белый купорос, цинковые белила)......................... 701
Цитварное семя см. Сантонин ............. 701
Чемерица .белая см. Вератрин ............. 701
Чемерица черная ......................... 701
Черногорка см. Наперстянка .............. 701
Чилибуха см. 1Стрихнин ................ 701
Шведская зелень см. МъЬиьяк .............. 701
Швейнфуртская зелень см. Мышьяк...........701
Шпанские мушки (кантаридин)...............701
Щавелевая кислота, щавелевокислый калий...702
Щелочи едкие (едкое кали и едкий натр, негашеная известь, углекислые щелочи)........................702
Эзерин см. Калабарский боб................702
Эметин см. Рвотный корень .............. 702
Эрготин см. Маточные рожки................703
Эфедрин см. Адреналин ................. 703
Эфир см. Хлороформ........................703
Первая помощь при острых отравлениях непознанными ядами.....................................703
Глава XXV. Врачебная техника (включая методику физио-
терапии) ...............................................704
Асептический материал ............................. 704
Арсонвализация......................................704
АутогемотерЛия......................................706
Аэроионизация ..................................... 705
Бандажи.............................................706
Бани................................................706
Банки сухие.........................................707
Бужирование пищевода................................707
ОГЛАВЛЕНИЕ
25
Бужирование уретры \...................................707
Ванны азотно-газовые...................................708
Ванны ароматические....................................708
Ванны водяные..........................................708
Ванны воздушные см. Солнце-воздухолечение..............710
Ванны воздушные для детей..............................710
Ванны гидрогальванические.............................710
Ванны жемчужные .......................................710
Ванны кислородные......................................711
Ванны лекарственные...................................711
Ванны морские..........................................711
•Ванны паровые.........................................712
Ванны пенистые....................................... 712
Ванны переменных температур ...........................712
Ванны песочные.........................................712
Ванны радоновые........................................712
Ванны рапные...........................................713
Ванны с механическим раздражением......................713
Ванны с постепенным подогревом.........................713
Ванны световые.........................................713
Ванны солнечные см. Солнце-воздухолечение ....... 714
Ванны соляные.............................................714
Ванны субаквальные (кишечные)..........................714
Ванны сульфидные (сероводородные)......................714
Ванны суховоздушные....................................715
Ванны углекислые.......................................715
Ванны углекислосеро водородные........................716
Ванны четырехк°мерные см. Ванны гидравлические ... 716
Ванны щелочные..........................'.............716
Венепункция...........................................716
Венесекция............................................716
Виноградолечение .................................... 717
Вливания..............................................717
Внутриартериальное введение крови по В. А. Неговскому 718
Восхождениями лечение.................................723
Впрыскивания..........................................723
Вытяжение.............................................724
Втирание..............................................726
Газоотведение . ......................................727
Гальванизация ....................................... 727
Гальванокаустика......................................728
Гальванофарадизация...................................728
Гимнастика врачебная см. Лечебная физкультура .... 728
Глаза, впускание капель ............................ 728
Глаза, впускание порошков............................728
Глаза, выворачивание век.............................728
Глаза, закладывание мази.............................729
Глаза, промывание....................................729
Глинолечение..........................................729
Грязелечение..........................................729
Грязеионогальванизация................................731
Грелки................................................731
26
ОГЛАВЛЕНИЕ
Грот-Егорова методика........................... . 732
Горчичники..........................................732
Диатермия...........................................732
Диатермогальванизация.............. . ............733
Диатермогрязелечение................................733
Диатермокоагуляция или диатермохирургия.............734
Диатермия коротковолновая...........................734
Диэта послеоперационная.............................735
Души водяные........................................735
Душ-массаж см. Массаж под водой.........'...........736
Душ паровой.........................................736
Душ переменных температур...........................736
Душ суховоздушный (фен).............................736
Дыхание искусственное...............................736
Закаливание.........................................738
Замораживание.......................................738
Звуковой частоты токи...............................738
Зонд................................................738
Импульсные токи.....................................739
Ингаляция...........................................740
Интубация...........................................741
Инфракрасные лучи...................................741
Ионофорез . . . ....................................741
Ионогальванофарадизацня ........................... 743
Инъекции см. Вливания ;.............................744
Катетеризация мочевого пузыря.......................744
Катетеризация мочеточников..........................744
Кислородом лечение . . . .........................745
Клизмы..............................................745
Клизмы в детской практике...........................747
Компресс актинированныц.............................748
Компресс горчичный..................................748
Компресс лекарственный..............................748
Компресс согревающий................................748
Компресс спиртовой..................................748
Кровопускание см. Венепункция и Венесекция..........749
Кумысолечение.......................................749
Купанье.............................................749
Лед.................................................749
Лечебная физкультура................................749
Лечебные воды.......................................750
Магнитное поле .....................................751
Массаж..............................................752
Массаж вибрационный.................................753
Массаж под водой....................................754
Механотерапия.......................................754
Минина лампа .......................................755
Мушки...........................,...................755
Наркоз внутривенный.................................755
Наркоз газовый......................................755
Закись азота ................................ 755
Циклопропан...................................756
ОГЛАВЛЕНИЕ
27
Наркоз ингаляционный . . ................... . . .
Наркоз — эфирное оглушение ...........
Нафталанотерапия............................• •
Обезболивание родов см. Акушерство.............
Обезболивание спинномозговое...................
Обертывание влажное............................
Обливание ..... ...............................
Обмывание.....................................
Обтирание влажное..............................
Озвученные вещества............................
Озокеритолечение............................. . •
Окуривание ....................................
Оспопрививание ................................
Парафинолечение................................
Пенициллинотерапия.............................
Первичная хирургическая обработка раны.......'
Переливание крови .............................
Пиявки ........................................
Площадки физиотерапевтические..................
Повязки .......................................
Прижигания.....................................
Примочки ......................................
Присыпки . . ..................................
Припарки ......................................
Прожектор......................................
Проколы........................................
Промывание желудка.............................
Промывание мочевого пузыря.....................
Разрезы........................................
Растирания раздражающие........................
Самомассаж.....................................
Солнечного света лампа ........................
Соллюкс........................................
Солнце-воздухолечение..........................
Статическое электричество см. Франклинизация .... Спринцевание влагалища..........................
Тампонирование влагалища.......................
Талассотерапия.............................. . . .
Термомассаж................ ....................
Тканевая терапия по Филатсву....................
Имплантация.....................................
Тканевая терапия по Румянцеву...................
Трудом лечение .................................
Т уберкулин — электрофорез......................
У виолевого стекла лампа........................
УВЧ терапия.....................................
Углекислый снег.................................
Укутывание влажное..............................
Укутывание в детской практике .......... Ультрафиолетовые лучи...................'......
Фарадизация....................................
Фарадогальванизация см. Гальванофарадизация . . .
. 756
. 758
. 758
. 759
. 759
. 759
. 759
. 760
. 760
. 760
. 761
. 761
. 761
. 762
. 764
. 766
. 767
. 782
. 782
. 783
. 785
. 785
. 785
. 785
. 786
. 786
. 790
. 791
. 791
. 792
. 792
. 793
. 793
. 793
. 800
. 800
. 801
. 802
. 802
. 802
. 802
. 815
. 817
. 818
. 818
. 818
. 819
. 819
. 819
. 820
. 821
. 822
28
ОГЛАВЛЕНИЕ
Физиопрофилактика.......................................822
Фотарий.................................................822
Франклинизация......................................... 822
Хромотерапия....................................... 823
Хирургическая, асептическая эластическая повязка.... 823
Хромоцистоскопия........................................823
Цистоскопия.............................................823
Швы.....................................................824
Шинирование.............................................825
Щербака методика см. Сегментарно-рефлекторная терапия ..............................................827
Электролиз лечебный..............................827
Электрокаустика ....................................... 828
Электропирексия ....................................... 828
Электрофорез см. Ионофорез.......................828
Электрохир^ргия см. Диатермокоагуляция...........828
Глава XXVI. Простейшая лабораторная техника. Проф.
Л. Г. Смирнова и В. М. Боровская.....................829
Исследование крови .................................... 829
Определение гемоглобина....................829
Определение эритроцитов и лейкоцитов крови . . . 830
Техника подсчета форменных элементов крови . . . 832
Лейкоцитарная формула......................833
Исследование на малярийные плазмодии и другие паразиты крови................................833
Определение скорости оседания эритроцитов . . . 837
Серологические и бактериологические исследования крови.........................................838
Исследование мочи . . ч..........................839
Собирание мочи.............................839
Физические свойства........................839
Химический состав..........................840
Микроскопическое исследование осадка.......848
Исследование мокроты.............................851
Наружный осмотр............................851
Микроскопическое исследование свежего препарата 851
Макроскопическое исследование окрашенного препарата .......................................851
Исследование желудочного содержимого.............853
Исследование каловых масс........................856
Исследование на присутствие глистов и яиц глистов 856
Исследование на наличие простейших.........857
Исследование на кровь......................857
Исследование степени переваренности пищи . . . 858
Исследование на туберкулезные палочки .... 858
Клиническое значение лабораторных исследований . . 858
Кровь............................................858
Моча.............................................860
Мокрота..........................................869
Желудочное содержимое ♦ . . ............................8G9
ОГЛАВЛЕНИЕ 29
Дуоденальное содержимое. Желчь.......................873
Каловые массы.........................................873
Фиксация и обработка гистологического материала . . . 875
Глава XXVII. Показания и противопоказания для лечения больных на курортах СССР. Проф. В. А. Александров и доц. Л. Г. Гольдфайль....................................878
Принципы и правила отбора больных для санаторно-курортного лечения.....................................879
Общие противопоказания, совершенно исключающие направление больных на курорты и в местные санатории 885
Показания для лечения на курортах по группам заболеваний ...............................................889
Заболевания сердечно-сосудистой системы........889
Заболевания органов дыхания туберкулезного характера.................................... 892
В нелегочный туберкулез........................897
Заболевания органов дыхания нетуберкулезного характера......................................898
Заболевания органов пищеварения, почек и нарушения обмена веществ...........................899
Заболевания органов движения................. 902
Заболевания нервной системы....................905
Гинекологические заболевания...................908
Урологические заболевания.................... 909
Кожные заболевания........................... 910
Заболевания уха, горла и носа................ 911
Хронические интоксикации и состояние реконва-лесценции.................................... 912
Показания к курортному лечению комбинированных заболеваний....................................... . 912
Перечень курортов СССР с краткой их характеристикой , 917
Глава XXVIII. Фармакологические сведения...........* . . , 933
Правила прописывания рецептов врачами............. . 933
О нерациональных прописях. Проф. В. М. Чернов . . 935
Высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для взрослых . . . 940
Дозировка и способ употребления наиболее часто Применяемых в детском возрасте лекарств. Проф. А. Ф. Т у р......................................• , 954
Глава XXIX. Рецептурный справочник. Проф. Н. В. Вершинин ................................................. . . 974
Глава XXX. Рецептурные прописи новых лекарственных преп^ ратсв, разрешенных к выпуску. Проф..В. М. Чернов • , Ю17
Предметный указатель ...................... • • • , ^25
ГЛАВА XV
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
АБСЦЕСС МОЗГА (ABSCESSUS CEREBRI). Этиология, патогенез. Абсцессы возникают в связи с инфекцией, проникающей в мозг из соседних с ним областей при ушных заболеваниях, болезнях придаточных полостей или вследствие занесения инфекции из далеко отстоящего гнойного очага (абсцесс легкого, бронхоэктазия, гнойный плеврит, посдеродовце инфекции). Возбудителями абсцессов являются стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки.
Симптомы. Повышенная или нормальная температура, больные худеют, делаются вялыми; интенсивная головная боль; на дне глаза часто обнаруживают застойные соски или неврит зрительных нервов. Почти всегда замедленный пульс, до 50—40 ударов в минуту. Давление спинномозговой жидкости повышено до 300—400 мм водяного столба; в ней отмечается повышение содержания белка и цитоза: лимфоциты и неизмененные лейкоциты; в крови — лейкоцитоз. При травматических абсцессах часто наблюдается ускоренная РОЭ при небольшом повышении числа лейкоцитов. Травматические абсцессы могут длительно протекать бессимптомно. Локальные симптомы зависят от места расположения абсцесса. Клинические спмптомокомплексы могут напоминать таковые при опухолях мозга (см). Часто отогенные абсцессы локализуются в височной доле. Наиболее типичные сим-лтомы; слуховые и зрительные галлюцинации, периодические нарушения обонятельных и вкусовых ощущений; при локализации в левом полушарии-4 амнестическая или сензорная афазия; на противоположной стороне гомонимная гемианопсия; пирамидные симптомы — парезы конечностей, повышение рефлексов; часто парезы III, VI и VII пары черепномозговых нервов. При сдавлении ствола могут отмечаться тонические судороги. При локализации абсцесса в мозжечке — атаксия, асинергия, дистония или гипотония, нистагм, головокружения. Интенсивные головные боли, особенно в затылочной области. Присоединяющаяся гидроцефалия может усилить все симптомы. При абсцессах различной локализации и этиологии возможны судорожные припадки, которыми абсцесс.нередко и начинается.
Распознавание. От абсцессов следует отличать остро развивающийся энцефалит; при последнем не бывает застойных сосков, реже наблюдается лейкоцитоз. От ограниченного серозного менингита (арахноидита) абсцесс отличается наличием общего тяжелого состояния, от опухоли — большей остротой развития, наличием изменений крови и большей выраженностью менингеального синдрома. При тромбозе sinus cavernosus — отек век и конъюнктивы, выпячивание глазного яблока, застой в сетчатке (застой в vv. ophthalmicae). При тромбозе sinus cavernosus — припухание позади уха, по заднему
АКРОПЛРЕСТЕЗИЯ
31
краю сосцевидного отростка. При тромбозе синусов отсутствуют изменения в спинномозговой жидкости. Всегда следует тщательно исследовать больного в целях обнаружения первичного гнойного очага. При несвоевременной операции, если абсцесс не инкапсулируется, заболевание большей частью оканчивается смертью, так же как и внезапно прорвавшиеся абсцессы.
Течение может быть очень бурным, а иногда затягивается на много месяцев и лет.
Л ече.ние. Срочная операция. До и после операции внутрь сульфидин, инъекции пенициллина внутримышечно по 30 000—50 000 единиц (в зависимости от возраста) через 3—4 часа. Имеются указания на благоприятный эффект от обработки полости абсцесса грамицидином (водный раствор 1 : 100). В целях понижения внутричерепного давления внутривенное вливание 40% раствора глюкозы (40— 50 мл).
АГНОЗИЯ (AGNOSIA) выражается в невозможности тактильного, акустического и оптического распознавания предметов. Агнозия возникает при различных процессах (сифилис, опухоли, абсцессы, сосудистые заболевания, черепно-мозговые травмы, арахноидиты), локализующихся слева в нижней теменной и височной доле. Зрительная агнозия возникает при поражениях затылочной области мозга. Одной из форм агностических расстройств является анозогнозия — неумение распознавать свой дефект. Так, гемиплегик может не знать о парализованной руке, думая, что он в состоянии ею двигать.
При лечении основного страдания агнозия может исчезнуть.
АГРАФИЯ см. Афазия.
АКАЛЬКУЛИЯ см. Афазия.
АКРОПАРЕСТЕЗИЯ (ACROPARAESTHESIA). Этиология. Повышенная нервная возбудимость, патологическое состояние сосудодвигательной функции, которое нередко сочетается с истерическими реакциями и часто наблюдается в климактерическом периоде; различные эндокринно-вегетативные страдания. Заболевание может наблюдаться у лиц, конечности которых подвергаются различным термическим воздействиям, воздействию влаги.
Патогенез заболевания связывается с периодически наступающими спазмами периферических ветвей артерий.
Симптомы. Периодически в концах пальцев появляются парестезии в виде ползания мурашек, колотья, ощущения холода. Иногда наблюдаются боли, напоминающие стреляющие боли при спинной сухотке. Объективно отмечают бледность, посинение кожи и другие вазомоторные изменения. Больные плохо переносят колебания температуры, особенно холод.
Распознавание. Необходимо исключить эрготизм, перемежающуюся хромоту, тетанию, множественный склероз, спинную сухотку.
Лечение. В первую очередь следует устранить этиологический фактор. Физические методы лечения: четырехкамерные ванны, фарадический ток. При акропарестезии в ногах можно применять горячие ванны (до 40°). Для многих больных оказывается эффективным лечение хинином: в течение 2—3 недель дают на ночь 0,5 сернокислого хинина. При эндокринно-вегетативной этиологии соответствующее лечение. Лечение неврастении и других функциональных нервных расстройств. - ' - -
32
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Rp. Chinini sulfurici 3,0
Extr. Nucis vomicae 0,45
Extr. Hyoscyami 2,5 Extr. Valerianae 7,0 M. f. pil. 30
DS. 2 пилюли после еды 3 раза в день
АЛЕКСИЯ см. Афазия.
АМИОТРОФИЧЕСКИЙ БОКОВОЙ СКЛЕРОЗ см. Склероз боковой амиотрофический.
АПРАКСИЯ (APRAXIA) — двигательный дефект, характеризующийся невозможностью правильно производить привычные простые или более сложные действия. Различают две формы апраксии. 1. Идеомоторная, или идеокинетическая, апраксия возникает при патологических очагах в левой теменной доле (например, опухолях, абсцессах, арахноидитах, тромбозе передней мозговой артерии), при поражениях подкорковой части gyrus supramarginalis. В отдельных случаях может наблюдаться и при правосторонних очагах (нарушаются простые или более сложные действия, как, например, пение, игра на инструментах, правильное пользование предметами). 2. И д е а т о р-н а я апраксия возникает при диффузных корковых очагах (расстройство кровообращения, мозговые интоксикации). Клинически проявляется в неумении осуществлять те или иные действия, хотя представление о них у больного сохранилось.
Лечение сводится к устранению основного этиологического фактора (сифилис, арахноидит, опухоль, расстройства кровообращения).
АРАХНОИДИТ см. Менингиты, менингит серозный хронический.
АТАКСИЯ (ATAXIA) —двигательное расстройство, выражающееся в несоразмеренности движений отдельных конечностей (например, промахивание при попытке попасть указательным пальцем в кончик носа)или более сложных двигательных актов,например, ходьбы. Атаксия возникает вследствие поражения лобно-мосто-мозжечковых путей, мозжечка, задних столбов спинного-мозга. Наблюдается при ряде заболеваний (спинная сухотка, острая атаксия Лейден-Вестфаля, рассеянный склероз, врожденные поражения мозжечковых путей).
Л е ч е н и е—в зависимости от основного страдания. При атаксии на почве спинной сухотки и некоторых других формах с успехом применяется лечебная гимнастика, которая основана на комплексе специальных дозированных и постепенно включаемых упражнений.
АТЕРОСКЛЕРОЗ МОЗГА см. Сосудистые поражения.
АТРОФИЯ МЫШЦ СПИНАЛЬНАЯ см. Миопатия.
АУРА см. Эпилепсия.
АФАЗИЯ (APHASIA) — расстройство речи при повреждении высших «речевых центров», расположенных в коре левого полушария мозга («корковые центры»).
Симптомы. При поражении двигательного «центра речи», расположенного в задней части нижней (третьей) лобной извилины, развивается двигательная, или моторная, афазия, при которой больной понимает обращенную к нему речь, но сам владеть ею не может. При этом периферический аппарат речи (движение губ, языка, голосовых связок) в отличие от дизартрии (см.) сохранен, но больной не может пользоваться им из-за поражения координирующего
БОЛЬ
33
речевого центра. При поражении сензорного «центра речи», расположенного в заднем отделе верхней (первой) височной извилины, развивается сензорная афазия, при которой больной может говорить, но не понимает обращенной к нему речи. Различают еще третью форму — амнестическую афазию, при которой у больного сохраняется способность к спонтанной речи и понимание ее, но он не может сразу назвать предметы или ответить на вопросы и делает это после того, как ему напоминают название предмета. Эта форма афазий возникает при поражениях левой теменной области. При различных формах афазии может отмечаться расстройство письма — аграфия и расстройство чтения — алексия; чаще это наблюдается при амнестической афазии. Аграфия, алексия и расстройство счета — акалькулия могут встречаться и самостоятельно при очагах в левой теменной доле. С точки зрения учения акад. И. П. Павлова об условных рефлексах в основе нарушений речи при афазии лежат расстройства второй сигнальной системы.
Распознавание. Афазия встречается при самых различных заболеваниях головного мозга, поражающих центры речи. Наиболее часто афазия наблюдается при сосудистых расстройствах (поражение левой средней мозговой артерии) артериосклеротического, гипертонического или специфического характера, опухолях, энцефалитах, менингитах. Часто афазия имеет место при огнестрельных ранениях мозга с указанной выше локализацией. При сосудистых ограниченных поражениях она может встречаться как изолированный симптом. Афазию следует различать от некоторых психогенных расстройств речи, как афония и мутизм, заикания (см.) и некоторых врожденных дефектов речи. Афония — расстройство речи, возникающее преимущественно при психических потрясениях, вызывающих истерические реакции. Больные вдруг перестают говорить или говорят очень тихо. Другие звуки у них могут проявляться нормально (например, кашель). При объективном исследовании голосовые связки функционируют нормально. Вместе с афонией отмечаются и другие истерические признаки (см. Психические заболевания. Истерия). Мутизм проявляется в немоте, возникающей при травмах, истерии, шизофрении.
Лечение — в зависимости от основного страдания. Больных приходится систематически обучать речи. Опыт советских исследователей показал большие возможности восстановительной терапии афазии при правильно организованном лечении страдающих афазией в специальных учреждениях и отдельных группах, где создается благоприятная для лечения дефекта среда.
Афония и мутизм требуют энергичного воздействия путем психотерапии, внушения.
АХИЛЛОДИНИЯ (ACHYLLODYNIA). Боль в ахилловом сухожилии, протекающая как невралгия; при стоянии и ходьбе усиливается. Возникает вследствие процессов в самом сухожилии и его сумке (бурситы) при инфекциях: ревматизме, сифилисе, гоноррее.
Лечение основного страдания: покой, теплые ванны, болеутоляющие средства.
БЕССОННИЦА см. Неврастения.
БОЛЬ — симптом заболевания различных органов и систем.
Разнообразие локализации боли всегда требует точного определения места поражения, в связи с которыми возникает боль. При этом
3 Справочник практического врача, т. II
34
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
следует исходить из основных периферических и центральных анатомических образований, в которых боль возникает и воспринимается, и физиологического анализа боли. Следует учитывать: 1) рецепторы болевых ощущений в коже, мышцах, суставах, костях и внутренних органах; 2) периферический чувствительный нерв; 3) задний корешок; 4) задние столбы и боковой спино-таламический путь; 5) зрительный бугор и 6) кору. Из практически важных болевых синдромов следует подчеркнуть приступообразные боли при невралгиях, головные боли, локализованные и стойкие боли при радикулите и полирадикулонев-рите, стреляющие боли при спинной сухотке, боли при органических заболеваниях (опухоли, менингит, энцефалит, острый полиомиэлит), боли при функциональных заболеваниях (неврастения, истерия). Нередко наблюдаются боли при травмах периферических нервов. При анализе болевых синдромов надо иметь в виду,что больной может испытывать боль и вдали от очага, обусловливающего ее возникновение. Таковы иррадиирующие боли при травмах периферических нервов, различного рода боли (висцералгии) при заболеваниях внутренних органов, реперкуссивные боли при симпаталгиях, гиперпатии.
Болевой фантом. Особым видом боли является болевой фантом, отмечающийся у ампутированных. При этом синдроме боли ощущаются в несуществующих частях ампутированной конечности. Все, что было связано с болевыми ощущениями до ампутации, переживается больным как нечто реальное; он указывает на реально для него существующую боль кисти, стопы, отдельных пальцев. Боли могут быть очень сильными, имея иногда характер каузалгии (см.). Эти боли являются следствием периферических раздражений культи рубцами или невромой. В их патофизиологическом механизме существеннейшее значение имеет как перевозбуждение зрительного бугра, так и наличие очагов застойного возбуждения в коре мозга, куда притекают импульсы с периферии.
Головная боль (cephalgia) наблюдается как изолированный симптом или в сочетании с такими явлениями, как рвота, головокружения, расстройства зрения и т. п. Головные боли могут встречаться в определенное время суток (например, ночные боли сифилитиков) или года (весенние боли при малярии, эндокринных заболеваниях, периодические мигренозные боли, возникающие, например, при менструациях).
Головные боли возникают при аутоинтоксикациях, хронических и острых инфекциях, при гипертонии и артериосклерозе, функциональных страданиях и некоторых психозах, например, при шизофрении; отмечаются симптоматические головные боли при органических заболеваниях центральной нервной системы, случайные головные боли при травмах, внезапных напряжениях, люмбальных пункциях. Частой формой головной боли является мигрень.
Мигрень (hemicrania). Приступы мигренозных болей начинаются часто в раннем возрасте. В основе болезни лежит расстройство вазомоторных функций головного мозга. Иногда мигрень наступает в связи с анафилактическими (аллергическими) состояниями. Может играть роль аутоинтоксикация. Мигренозные приступы, кроме головных болей, большей частью характеризуются рвотой, иногда преходящими нарушениями зрения, афазией. При мигрени наблюдаются эквиваленты: преходящая рвота, головокружения, кардиалгии. Эти симптомы могут
БОЛЬ
35
предшествовать приступу мигрени, которая нередко протекает в виде приступов большей или меньшей длительности. Для мигрени характерна локализация боли в одной половине головы.
Некоторые органические заболевания могут протекать при сходной с мигренью картине заболевания, как, например, опухоли, сифилис, водянка мозга.
Распознавание. При наличии жалоб на головную боль следует установить по возможности точнее ее причину. Необходимо произвести тщательное клиническое обследование (соматическое, неврологическое). Очень важно исследование глазного дна: невроретинит при гипертонической болезни, застойные соски при опухоли или абсцессе, атрофия зрительных нервов при сифилисе, неврит при оптикоэнцефалите, арахноидите. В некоторых случаях необходима пункция с исследованием спинномозговой жидкости и рентгенография черепа.
Лечение болевых синдромов требует устранения основной причины, вызывающей боль. При некоторых болевых синдромах, когда болеутоляющие средства не помогают, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Особенно это относится к невралгиям, кау-залгии и болевому фантому. Одним из важнейших является метод лечения болевых синдромов, основанный на выдвинутом И. П. Павловым принципе охранительного торможения как «физиологической меры» защиты от сверхсильиых раздражений. Это достигается созданием адэкватной среды с устранением всех сверхсильных раздражителей, применением терапии сном, психотерапевтическим воздействием на субъектов, испытывающих те или иные боли (методы терапии сном см. «Психические болезни»). При сифилисе головная боль устраняется специфическим лечением; при малярии хорошо действует хинин; при малокровии — усиленное питание и правильный режим труда и отдыха. При мигрени применяется пирамидон в комбинации с кофеином и фенацетином. Длительного лечения требуют мигренозные боли. Помимо симптоматического лечения, имеет значение диэтотерапия. При нарушении минерального и белкового обмена помогает бессолевая и малобелковая диэта. Вначале дают растительную пищу, затем несколько сырых яичных желтков, печень, сыр. Рекомендуются овощи и фрукты. Иногда эффективной оказывается кетогенная диэта. Больные получают в сутки 15—20 г углеводов, 25—30 г белка и 180 г жиров. Длительность диэты зависит от течения болезни. Может оказаться эффективной неспецифическая, десенсибилизирующая терапия, в частности, лечение пептоном, который дается энтеральио и парэнтерально: 0,5 пептона за час до каждого приема пищи. При подозрении на эндокринопатию лечат заболевание желез внутренней секреции. При спазмах сосудов помогают горячие компрессы, при мигрени с параличом сосудов — холодные компрессы на голову. Благоприятное действие оказывает прием внутрь валерианового цинка. Можно принять 3—4 коробки по 60 пилюль. При головных болях травматического происхождения хороший эффект дают внутривенные вливания раствора глюкозы.
При болевых синдромах различного происхождения эффективным может оказаться применение экстракта алоэ; впрыскивание производится по 1 мл подкожно — всего до 30 инъекций.
3*
36
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
При головной боли успешно применяются различные физиотерапевтические процедуры: франклинизация, дарсонвализация головы, гальванический воротник по Щербаку.
Rp. Diuretini 0,3
Luminali 0,03
М. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Pyramidoni __
Phenacetini aa 0,2
Coffeini natrio-benzoici 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. 1—2 порошка при боли
Rp. Zinci valerianici 1,2
Extr. Valerianae q. s.
ut f. pil. N. 60
DS. По 1 пилюле 2 раза вдень после еды
Rp. Natrii bromati 5,0
Natrii nitrosi 1,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2 раза в день
Rp. Sol. Glucosi (25—40%) 50,0
Sterilisetur!
D. S. По 20 мл внутривенно через день, всего 12—15 вливаний
БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ см. Паралич бульбарный.
ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОЗ. Под этим названием понимают заболевание, при котором наблюдаются функциональные' расстройства со стороны вегетативной нервной системы и одновременно внутренних органов. Органических изменений при этом не отмечается.
Этиология и патогенез. Одной из основных причин заболевания является лабильность и повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, причем отмечаются нарушения биохимизма (холестериновый обмен, соотношение калия и кальция, сахарный обмен).
Серьезное значение в возникновении заболевания имеют психогенные и эмоциональные факторы, под влиянием которых усиливается повышенная возбудимость различных отделов вегетативной нервной системы и нервно-сосудистых аппаратов больного. Это влияние объясняется связью, существующей между функциональным состоянием коры, подкорковых и стволовых отделов мозга с сосудами, эндокринными железами и внутренними органами.
Таким образом, вегетативные расстройства никак не могут быть рассматриваемы в отрыве от состояния высших отделов центральной нервной системы. В органах, иннервируемых вегетативной нервной системой, могут возникать функциональные расстройства, обозначаемые как неврозы, поскольку органических изменений ни в самой нервной системе, ни в органах еще не отмечается. Надо иметь в виду, что длительные функциональные изменения могут вести впоследствии и к органическим нарушениям.
ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОЗ
87
Усиление вегетативных расстройств может наблюдаться в прекли-мактерическом и климактерическом периоде, под влиянием инфекций и интоксикаций и в зависимости от неблагоприятных климатических и других внешних факторов.
Симптом ы. Больные жалуются на парестезии в виде зуда, зябкости или ощущение жара, особенно в руках и ногах, на болевые ощущения самой различной локализации (руки и ноги, область сердца, желудка). Боли и парестезии обычно нестойки и усиливаются под влиянием волнений и переутомления. Отмечается повышенная потливость. У многих больных наблюдается одышка, склонность к усиленным и учащенным сердцебиениям, тошноте и изжоге, нередко запоры или поносы. При этОхМ следует учитывать, что в зависимости от иннервируемых вегетативной нервной системой органов, вовлеченных в страдание, находятся и основные жалобы больных. Этот комплекс жалоб больных сопровождается многочисленными объективными симптомами, в значительной мере зависящими от преимущественного повреждения парасимпатической и симпатической части вегетативной нервной системы.
Изменение формы зрачков может проявляться в сужении при парасимпатических и расширении при симпатических влияниях. При общей неустойчивости вегетативной нервной системы может отмечаться непостоянство величины зрачков, которые то суживаются, то расширяются (игра зрачков). Наблюдаются очень часто изменения пульса в виде брадикардии при высоком тонусе блуждающего нерва и тахикардии при симпатических влияниях. При преобладании последних кровяное давление может быть несколько повышено, при парасимпатических оно нередко понижено. Нарушения вегетативной нервной системы обусловливают усиленное ’ слюноотделение или склонность к сухости во рту.
Нередко отмечается повышенное потоотделение. Резко выражены кожные сосудистые реакции. Особенно часто отмечается дермографизм, который может достигать нередко резких степеней и проявляться в форме крапивницы. Отмечается появление красных пятен на теле, которые достигают иногда степеней эритемы. Типично усиление пиломоторной реакции.
У больных можно обнаружить одновременно многие из указанных симптомов, характерных как для симпатических, так и для парасимпатических влияний.
В клиническую картину вегетативного невроза могут входить и различные нестойкие аномалии пигментации. Нарушение терморегуляции как изолированный синдром связывают с патологическим состоянием части аппарата, регулирующего температуру и расположенного в области серого бугра (tuber cinereum). При этом наблюдается стойкое субфебрильное состояние. Надо, однако, иметь в виду и возможность менее стабильного нарушения терморегуляции. В таких случаях приходится учитывать и присущую больному склонность к значительным колебаниям вегетативной регуляции, в том числе и температурной.
К симптомам «вегетативного невроза» следует отнести и некоторые особенности психики. Среди них наиболее важными являются склонность к ипохондрическим состояниям с переоценкой субъективных болезненных ощущений и их утрировкой, фиксацией внимания на сома-
£8 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
то-висцеральных ощущениях и отмечаемая у многих больных эмоциональная возбудимость. Помимо всех описанных выше симптомов, могут наблюдаться также изменения со стороны анимальной нервной системы. Под влиянием раздражения симпатического нерва может меняться физиологическое состояние мыдщ полостных органов и скелетных поперечнополосатых мышц, а также состояние чувствительных приборов (органы чувств, периферические нервы). В связи с этим нередко наблюдаются высокие рефлексы, гиперестезии, изменения в сфере органов чувств, например, повышенная возбудимость вестибулярных функций или непереносимость повышенных раздражающих факторов (тактильных, зрительных).
Течение заболевания всегда хроническое со склонностью к затиханию и обострению, в зависимости от ряда указанных факторов.
Распознавание. Прежде всего следует исключить органические заболевания. Описанная выше полиморфная симптоматология, большая лабильность и нестойкость возникающих симптомов, влияние на них психогенных факторов являются характерными признаками болезни. При этом необходимо возможно точнее определить орган, который особенно интенсивно вовлечен в страдание, имея в виду, что невроз отдельного органа, например, невроз сердца, всегда в той или иной степени связан с общим состоянием нервной системы. («Невроз сердца» — см. Заболевания системы органов кровообращения. «Невроз желудка» и «Невроз кишечника» — см. Заболевания системы органов пищеварения.) От вегетативного невроза следует отличать те заболевания, которые относятся к группе висцеропатий (г астропатии, холецис-топатии). Психогенные невротические реакции могут сочетаться с симптомами вегетативного невроза. Наличие и характер вегетативного невроза подтверждаются исследованием некоторых кожных и соматических вегетативных рефлексов. При этом симметричность их выявления часто бывает Нарушена (вегетативная асимметрия). Возбудимость симпатической нервной системы определяется исследованием дермографизма. Пиломоторный рефлекс, в основе которого лежит сокращение волосковых мышц вследствие раздражения кожи, вызывается нанесением болевых или тепловых и холодовых раздражений. В положительных случаях отмечается резкая местная или общая пиломоторная реакция, известная под названием «гусиной кожи». Рефлекс солнечного сплетения вызывается надавливанием в области эпигастрия, которое при перевозбудимости симпатической нервной системы оказывается болезненным. Потовой рефлекс указывает как на общую возбудимость вегетативной нервной системы, так и на очаговое повреждение. Для определения потоотделительного рефлекса применяют иодо-крахмальный метод исследования по Минору. При помощи кисточки на исследуемый участок тела наносят раствор, состоящий из 15,0 иода, 100,0 касторового масла и 900,0 винного спирта. После испарения жидкости кожу припудривают крахмалом, давая больному аспирин, или назначают суховоздушную ванну и вызывают потоотделение. Под влиянием иодо-крахмал ьной реакции исследуемый участок тела делается черным. В патологических случаях потоотделение может отсутствовать. Рефлекс Ашнера вызывается прижатием глазных яблок. В случае повышения тонуса блуждающего нерва пульс замедляется на 12—15 ударов в минуту.
ВОДЯНКА ГОЛОВНОГО МОЗГА 29
Такое же замедление можно получить при давлении на общую сонную артерию на уровне верхней трети ее или на уровне угла нижней челюсти (рефлекс с sinus caroticus).
Лечение. Хорошее действие оказывает укрепляющий больного режим: регулярный отдых, пребывание на свежем воздухе, на морском берегу или в горах. Благоприятно влияют водные процедуры — обтирание водой по утрам. Рекомендуется утренняя физкультурная зарядка. Прогулка* перед сном. Существенное значение имеет психотерапия: успокоение больного, снятие эмоционального возбуждения. В связи с этим необходимо всячески устранять травмирующие бытовые и служебные факторы. Общетонизирующими средствами являются мышьяк, стрихнин, препараты фосфора. При значительной перевозбу-димости назначают бромистые препараты. Как показали И. П. Павлов и М. К. Петрова, благоприятнее действуют малые дозы (0,5%, 1%).
Общее благоприятное влияние оказывает применение гальванического с кальцием воротника по Щербаку, препараты кальция; более энергичным действием обладает хлористый кальций (при введении внутривенно): 12—15 вливаний через день 10% раствора по 10 мл. Рекомендуется при зуде, крапивнице, отеке Квинке. В последних случаях эффективен и эфедрин (внутрь или в виде инъекций). При перевозбуждении блуждающего нерва назначают атропин (внутрь или в виде инъекций), при поносах вегетативного происхождения — адреналиновые клизмы (1—5 капель 1:1 000 раствора адреналина на 200—300 мл воды).
Rp. Atropini sulfurici 0,015
Extr. et pulv. Valerianae q. s. ut f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 2 раза в день
Rp. Atropini sulfurici 0,02
Aq. Laurocerasi 5,0
Aq. destill. 15,0
MDS. По 3—5 капель 2 раза в день
Rp. Atropini sulfurici 0,1% 10,0 Sterilisetur!
DS. Для инъекций по 1 мл
Rp. Ephedrini hydrochloric! 0,025 Sacchari albi 0,2 D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 1—2 таблетки 2 раза в день
ВОДЯНКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (ГИДРОЦЕФАЛИЯ) (HYDRO-CEPHALIA). Этиология и патогенез. Водянка мозга может быть врожденной, вследствие неправильного развития плода, болезни родителей (сифилис, туберкулез, алкоголизм, травма во время беременности) и внутриутробных заболеваний плода. Особенно часто гидроцефалия возникает как последствие перенесенных инфекций оболочек (менингиты различной этиологии, наиболее часто эпидемический, пневмококковый и туберкулезный) и вещества мозга (энцефалиты и менинго-энцефалиты). У детей следует иметь в виду менингиты на почве общих инфекций (кишечные заболевания, воспаление легких, корь). Гидроцефалия может быть также симптомом некоторых заболеваний головного мозга (опухоли, туберкулы, паразиты, остаточные явления
40 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
перенесенных травм). Гидроцефалию можно разделить на две основные группы: а) гидроцефалии вследствие нарушения циркуляции ликвора (желудочки, сильвиев водопровод, спинномозговой канал) и б) гидроцефалии вследствие нарушения образования и' гсасывания ликвора. При определении формы гидроцефалии следует по возможности точнее определить причины и уровень нарушения циркуляции ликвора (желудочки, сильвиев водопровод, спинномозговой канал) и определить причину его накопления.
Симптомы и течение. Следует различать острый и подострый период, когда гидроцефалия продолжает ^нарастать, и период стойкой гидроцефалии, когда закончилось основное заболевание. Однако и в последних случаях под влиянием различных причин может иметь место дальнейшее накопление жидкости. При гидроцефалии, в зависимости от ее степени, характера, локализации и повреждения различных частей головного мозга, наблюдаются двигательные расстройства (парезы или параличи конечностей и черепномозговых нервов), повреждения зрительных нервов (снижение зрения, иногда до полной слепоты), нарушения слуха (снижение или, реже, полная его потеря). Вследствие поражения вегетативных центров и гипофиза могут отмечаться вегетативные дисфункции с нарушением обмена веществ, как, например, расстройство терморегуляции, ожирение или кахексия. Наблюдаются стойкие или приступообразные головные боли, иногда со рвотой. Частым симптомом служат эпилептические припадки, которые могут выявляться то как очаговые, то как генерализованные. Отмечаются психические расстройства в виде умственной отсталости различной степени.
Распознавание чаще всего основано на наличии больших размеров головы. При этом, однако, надо иметь в виду такие болезни, как рахит (квадратной формы голова, размягчение затылочной кости) и врожденный сифилис (удлиненная форма головы), но без водянки. При исследовании внутричерепного давления нередко обнаруживается его увеличение до 300—400 мм водяного столба и выше. На рентгенограмме черепа отмечаются изменения как свода (шарообразная форма), так и основания (уплощение черепных ям), истончение костей черепа, расхождение швов, усиление пальцевых вдавлений. При энцефалографии с введением 200—300 мл воздуха или вентрикулографии с введением 50—100 мл воздуха можно установить прохождение воздуха в субарахноидальные пространства, характер изменений желудочков и места анатомических нарушений, если они имеются. Количество белка может быть снижено до 0,01%0, реже оно повышено до 0,4—0,45°/Оо (в норме 0,15—0,3°/00); состав клеточных элементов не изменен.
Лечение. В зависимости от этиологии, в периоде нарастания гидроцефалии проводится антиинфекционное лечение (против сифилиса, против менингитов различной этиологии). Дегидратационная терапия в виде внутривенных вливаний 40?6 раствора глюкозы (30—50 мл), 25% раствора сернокислой магнезии (внутримышечно и внутривенно по 10 мл). В некоторых случаях эффективна рентгенотерапия. В отдельных случаях применяется оперативное вмешательство в виде паллиативных операций (люмбальные и вентрикулярные пункции, декомпрессивные трепанации) и радикальных вмешательств.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ см. Боль,
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
41
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (VERTIGO) является симптомом многочисленных заболеваний, среди которых на первом месте стоит меньеров-ский синдром, лабиринтит и другие заболевания внутреннего уха, энцефалит, нарушения мозгового кровообращения, в частности, гипертония, сотрясение и контузия мозга, рассеянный склероз, сифилис, опухоль мозга. Нередко головокружение присоединяется к функциональным заболеваниям, вегетативным нарушениям, неврастении, истерии. Головокружение может встречаться при малокровии. Иногда наблюдается при наличии глистной инвазии.
Симптомы и распознавание. Симптомы зависят от основной причины и локализации страдания. При меньеровском синдроме к головокружениям различной интенсивности и длительности присоединяется шум в ушах и объективные симптомы: снижение слуха, временное или постоянное, во время припадка спонтанный нистагм, различные вазомоторно-вегетативные расстройства (покраснение лица, конечностей, крапивница, вазомоторный ринит). Приступы менье-ровского синдрома могут быть и при эндокринно-вегетативных заболеваниях, подагре и других нарушениях обмена, а также при заболеваниях среднего уха. Лабиринтит различного происхождения (грипп, менингококковые и стрептококковые инфекции в связи с заболеваниями внутреннего уха различного происхождения), наряду с головокружением в виде ощущения вращения, характеризуется шумом в ушах, горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, нарушением равновесия, тошнотой; симптомы обшего характера при ла-биринтитах отсутствуют. Из энцефалитов головокружением чаще всего сопровождается вестибулярная форма (см.). Головокружение может наблюдаться при опухолях различной локализации, если имеется повышение внутричерепного давления.
Лечение — в зависимости от основной причины. При всех остро возникающих головокружениях больному должен быть предоставлен полный покой. При меньеровском синдроме назначается молочная диэта. Во время приступа — покой, отвлекающие средства, грелки к ногам. При наличии гипертонии с повышением кровяного давления рекомендуется кровопускание (200—300 мл) или пиявки, горчичники на сосцевидный отросток. Иногда благоприятный эффект получается от выпускания спинномозговой жидкости (10—15 мл). При артериосклерозе с гипертснией дают диуретин с люминалом, при приступах, сопровождающихся рвотой,— атропин; для регулирования вегетативной нервной системы назначают препараты кальция внутрь или внутривенно (10 мл 10% раствора). Проводят курс лечения хинином. При острых приступах с подозрением на лабиринтную апоплексию или гиперемию рекомендуется хинин, иод. При головокружениях, сопровождающих функциональные заболевания, рекомендуется общеукрепляющее лечение, бромиды, водолечение. При лабиринтитах различного происхождения — лечение основного страдания. Всегда следует обращать внимание на состояние внутренних органов, обмена, крови и лечить все отмеченные отклонения.
Rp. Diuretini 0,3 Luminali 0,03 М. f. pulv. D. f. d. N. 6 S. По 1 порошку 2 раза в день
42
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Rp. Atropini sulfurici 0,01
Aq. Laurocerasi 5,0
Aq. destill. 15,0.
A\DS. По 6—8 капель 2—3 раза в день
Rp. Chinini sulfurici
Sacchari lactici aa 0,25
Ergotini 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 2 раза в день
ДИСТРОФИЯ МЫШЦ ПРОГРЕССИВНАЯ см. Миопатия.
ЗАИКАНИЕ (BALBUTIES) —расстройство речи, часто врожденное. Встречается и при неврозах. При заикании речь* делается неясной, несоразмерной, больной произносит лишние слоги, буквы; часто сопровождается повышенной моторикой, гримасничаньем. Обычно начинается в раннем детстве.
Заикание следует отличать от дизартрии, одной из форм расстройства речи, встречающейся при некоторых органических поражениях нервной системы, бульбарных и псевдобульбарных параличах. Речь в таких случаях бывает смазанная и недостаточно модулированная.
Лечение. Необходимо прежде всего установить причину. При врожденном дефекте речи лечение сводится к попытке обучить речи в специальном учреждении (логопедические поликлиники и институты). При заикании, возникшем на психогенной почве (психическая травма, испуг), наряду со специальным обучением, применяется психотерапия, общеукрепляющее лечение. Хороший эффект дают у невротиков малые дезы бромистого кальция, выравнивающие корковые функции. Необходимо создать спокойные условия жизни, избегать всяких психических травм, могущих усилить заикание.
Rp. Calcii bromati 2,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2 раза в день
ИКОТА (SINGULTUS) — непроизвольные клонические судороги диафрагмы, во время которых у больного происходят непроизвольные вдыхательные движения.
Этиология. Иногда возникает при некоторых органических поражениях нервной системы, например, энцефалите (см.), менингите (см.), при перитоните, непроходимости кишечника, при поражениях диафрагмального нерва (на почве неврита, сдавления его при плеврите, опухолях средостения). Нередко возникает как психогенная реакция после психических травм.
Течение всегда в виде приступов, мучительных для больного, особенно, если они очень часты. Нередко длится много дней и недель.
Распознавание. На основании изложенного следует всегда тщательно исследовать внутренние органы и нервную систему.
Лечени е—в зависимости от основной причины. При инфекционной икоте рекомендуются внутривенные вливания 40% раствора уротропина по 5 мл через день. Внутрь — люминал по 0,05—0,1 2—3 раза в день, хлороформ по 3—5 капель несколько раз в день, бромиды; в за
КАУЗАЛГИЯ
43
тянувшихся тяжелых случаях можно делать инъекции 1 мл 1% раствора морфина. См. также Энцефалит.
ИНСУЛЬТ см. Сосудистые поражения.
ИШИАС см. Радикулит пояснично-крестцовый.
КАУЗАЛГИЯ (KAUSALGIA) — болевой синдром, возникающий при травматических и, реже, воспалительных инфекционных поражениях периферической нервной системы. К нервам, при которых каузал-гия встречается наиболее часто, относятся срединный и седалищный, по преимуществу большеберцовая ветвь седалищного нерва. Если причиной является травма, то при этом обнаруживают рубцы или сдавление инородным телом,
Патогенез — связан прежде всего с нарушением регулирующей роли коры мозга, в которой благодаря постоянно притекающим импульсам с места раздражения нерва на периферии могут возникать застойные очаги возбуждения. Под влиянием экстеро- и интерорецеп-тивных импульсов могут усиливаться болевые ощущения. Особенно часто каузалгия возникает у лиц с повышенной эмоциональной лабильностью. Различные внешние воздействия (охлаждение, давление) усиливают каузалгию.
Симптом ы. Больной испытывает мучительную жгучую боль. Из объективных явлений наиболее важны различные вазомоторнотрофические и секреторные расстройства: цианоз, ангидроз, сухость и истончение кожи, гипертрихоз, отеки, трофические язвы. Нередко выражены двигательные расстройства, но они могут и отсутствовать; иногда отмечаются парезы и параличи (если нерв значительно поврежден). Так как больные плохо переносят ощущение сухости кожи, они обычно опускают руку в воду или прикладывают мокрые тряпки (симптом «мокрой тряпки»). В зависимости от сочетания симптомов и их выраженности, выделяют следующие группы: а) классическая форма каузалгии с гигроманией; б) каузалгический синдром без гигромании; в) переходные формы каузалгии к невралгическим с отсутствием гигромании.
Распознавание. В типичных случаях каузалгия распознается на основании мучительных болей и указанных, постоянно встречающихся вазомоторно-секреторных расстройств. Наблюдающиеся при невритах и невролизах парестезии и гипералгезии никогда не достигают столь интенсивных степеней и не сопровождаются столь выраженными вазомоторно-трофическими расстройствами.
Лечение. Необходимо воздействовать на невротические явления и фобии, почти всегда сопу1ствующие каузалгиям. Рекомендуются препараты брома, валерианы, люминала. Избегать инъекций морфина, ограничивать также введение пантопона. В некоторых случаях благоприятна терапия длительным сном. Для регуляции кровообращения в больной конечности можно применять ацетилхолин в дозах 0,05—0,2 по 2—3 раза в день (подкожно). Болевые ощущения смягчаются наложением вазелиновой повязки на больную конечность; этим нередко удается заменить прикладывание «мокрых тряпок»; последнее приводит к мацерации кожи и изъязвлению ее. Можно смазывать больную конечность смесью из 01. Hyoscyami, 01. Camphorae, 01. Chloroformii аа, затем наложить повязку. Широко применяется физиотерапия: ионофо-рез с новокаином, антипирином; продольная гальванизация позвоночника, УВЧ. Инъекции витамина ВР Широко применяется 0,5%
44
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
раствор новокаина в виде подкожной круговой инфильтрации, пери-неврально или в околопочечную клетчатку и в симпатические узлы соответственной локализации (третий грудной узел — при каузалгии руки и второй-третий поясничные — при каузалсии ноги). На область рубца — ионофорез с иодистым калием и диатермия. При стойких болях и безуспешности консервативного лечения рекомендуется оперативное вмешательство. Начинают с операций, рассчитанных на удаление местного очага раздражения (инородное тело, неврома). При безусловно доказанном вегетативном генезе — операция преган-глионарной перерезки, имеющей целью прервать связь соответствующего узла со спинальными симпатическими центрами.
КЕФАЛАЛГИЯ см. Боль, Головная боль.*
КОМА — состояние глубокой потери сознания с отсутствием реакции на внешние и внутренние раздражения. Причиной коматозных состояний могут быть самые различные заболевания: диабет, уремия, эклампсия, мозговые инсульты, различного рода отравления, эпилепсия, инфекционные болезни, например, малярия, тяжелые общие и мозговые травмы.
Все эти факторы вызывают нарушение мозгового кровообращения и интоксикацию, которые ведут к его отеку и аноксии. Возникает торможение как корковых функций, так и других отделов головного мозга.
Симптомы. Кома чаще развивается внезапно, редко постепенно. Основным симптомом является потеря сознания. Нарушается ритм дыхания: тип Чейн-Стокса, Биота, тип Куссмауля (диабет). Пульс урежается или учащается. Кровяное давление чаще повышается. Нередко бывает бред, возбужденное состояние. Часто рвота, запах изо рта. Блуждающий взор, расширение или сужение зрачков. Часто отмечаются непроизвольные движения, менингеальные симптомы. Рефлексы (сухожильные, кожные, с роговицы) обычно исчезают сразу или по мере нарастания комы; могут наблюдаться патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, защитные) и различные автоматизмы (хватательные, рефлексы орального автоматизма).
Распознавание. Дак как коматозное состояние может сопровождать самые различные заболевания, то при его распознавании необходимо детально учесть анамнез, -возраст, все обстоятельства, предшествовавшие коме, проводившееся лечение, бывшие припадки, возможные отравления. Тщательно следует учесть развитие комы и всю симптоматологию — неврологическую и соматическую. Исследуется запах изо рта, моча, кровь, кровяное давление.
Прогноз зависит от этиологии. Затягивающаяся кома всегда омрачает прогноз.
Лечение — в зависимости от этиологии. Борьба с интоксикацией (промывание желудка, физиологический раствор, внутривенно глюкоза); регуляция дыхания и сердечной деятельности; борьба с отеком мозга (введение глюкозы, сернокислой магнезии). При возбуждении наркотические средства: хлоралгидрат, амитал-натрий, веронал. При необходимости — кровопускание, понижающие кровяное давление средства. При длительной рвоте — подкожно атропин.
КОНТУЗИЯ см. Травмы.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ см. Сосудистые поражения. ЛЮМБАГО см. Радикулит пояснично-крестцовый.
МЕНИНГИТ
45
МАСТОДИНИЯ см. Невралгия межреберных нервов.
МЕНИНГИТ (MENINGITIS) — поражение оболочек головного и спинного мозга, вызываемое различными бактериальными и вирусными инфекциями. Менингит характеризуется повышенной температурой, головной болью, рвотой, контрактурами. К ним часто присоединяются очаговые симптомы: поражение черепномозговых нервов, парезы конечностей,, судороги. Симптомы, течение и исход зависят в значительной мере от формы менингита.
Менингит гнойный (meningitis purulenta). Этиология и патогенез. Возникает обычно как осложнение при поражениях мозга и мозговых оболочек после травмы черепа или при наличии абсцесса. Нередко присоединяется к воспалению легких, эндокардиту, общим инфекциям. Иногда возникает как осложнение воспалительных процессов в придаточных полостях носа (гайморит, фронтит), при отитах. Возбудителями являются стрептококки, пневмококки, стафилококки и другие бактерии. Возбудители проникают в мозг непосредственно из инфекционного очага per continuitatem или гематогенным путем.
Симптомы. Ригидность затылка, симптом Кернига, контрактуры. Поражаются суставы, отмечаются эритемы, герпес (сепсис), В спинномозговой жидкости большое количество белка и полинукле-аров; она мутна. При микроскопическом исследовании обнаруживаются указанные выше возбудители.
Течение обычно острое; в большинстве случаев заболевание быстро оканчивается смертью.
Распознавание основано на исследовании спинномозговой жидкости, обнаружении первичного очага инфекции. В отличие от цереброспинального при гнойном менингите не бывает ремиссий.
Лечение. При обнаружении гнойного очага (абсцесс, отит) необходимо соответственное хирургическое лечение. С большим успехом проводится комбинированное внутримышечное и эндолюмбальное вливание пенициллина. Внутримышечно пенициллин вводится через 3—4 часа по 50 000—100 000 единиц в течение 4—8 дней и больше. В некоторых случаях более успешной оказывается комбинированная терапия пенициллином и сульфаниламидами. Длительность курса лечения определяется состоянием спинномозговой жидкости: лечение проводится до ее полной санации.
Менингит серозный острый, хронический (синоним — арахноидит) (meningitis serosa acuta, chronica — arachnoiditis). Этиология и патогенез. Первичные формы возникают в результате инфекции фильтрующимся вирусом, вторичные — при общих инфекциях (грипп, воспаление легких, корь, скарлатина, дифтерия, тифы) или как осложнение ограниченных инфекционных заболеваний (заболевания придаточных полостей носа, отогенные процессы, заболевания глазницы). Может возникать также после черепно-мозговых травм.
Симптомы. В остром периоде отмечается повышение температуры до 38—39°, менингеальные энцефалитические симптомы. Клиническая картина чаще протекает по типу менинго-энцефалита с очаговыми симптомами (парезы черепномозговых нервов или руки и ноги}. Спинномозговая жидкость изменена: белок повышен до 0,6—0,9°/оО,
46
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, до 200—300 в 1 мл или выше, пленка выпадает редко.
Течение обычно благоприятное, заболевание заканчивается выздоровлением. Хронические серозные менингиты протекают, как ограниченные или рассеянные арахноидиты.
Арахноидит задней черепной ямки характеризуется мозжечковыми симптомами, легкими пирамидными расстройствами, поражением VI, VII и VIII пары черепномозговых нервов. Часто отмечаются затылочные боли, отдающие в позвоночник. При прогрессирующем течении появляются симптомы сдавления ствола: тонические судороги, нарушение ритма дыхания, застойные соски, вынужденное положение головы. Арахноидит опто-хиазматический характеризуется прогрессирующим падением зрения, часто изменениями глазного дна (неврит, застойные соски), изменениями полей зрения (концентрическое сужение, центральная скотома, гемианопсия); часто аносмия. В зависимости от локализации арахноидита, могут присоединяться и симптомы поражения гипофиза и воронки (расстройство сна, ожирение, акромегалия, полиурия).
Арахноидиты, локализующиеся в коре мозга, могут вызвать очаговые симптомы выпадения и раздражения: судороги, парезы, паралич руки или ноги, анестезии, парестезии. Очаговые судорожные припадки нередко возникают на почве арахноидита. В зависимости от прогрессирования заболевания, могут отмечаться и общемозговые симптомы: головные боли, рвота.
Арахноидиты спинного мозга характеризуются симптомами раздражения корешков или сдавления спинного мозга. В зависимости от локализации и распространения процесса, могут наблюдаться корешковые боли, парезы, изменения рефлекторной сферы.
Распознавание. Отграничение серозного от других форм менингита основывается главным образом на исследовании спинномозговой жидкости и анализе клинического симптомокомплекса, для которого более типичны очаговые симптомы. Арахноидиты нередко напоминают опухоль, от которой они отличаются большей остротой течения, склонностью к ремиссиям, вовлечением в процесс черепномозговых нервов, наличием в^ части случаев воспалительных изменений спинномозговой жидкости.
Лечение. В остром периоде применяется внутривенное вливание уротропина по 5 мл через день (10—12 вливаний), вливания глюкозы (40% раствор) по 20 мл через день (10—12 вливаний). При арахноидите можно вводить внутривенно иодистый натрий (10% раствор) по 10 мл через день (8—10 вливаний). С успехом применяется рентгенотерапия. При прогрессирующих арахноидитах, особенно кистозных, может ставиться вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.
А1енингит туберкулезный (meningitis tuberculosa). Этиология и патогенез. В абсолютном большинстве случаев туберкулезный менингит развивается у лиц, до того перенесших туберкулез; последний может иметь различные проявления (бронх-аденит, милиарный туберкулез, инфильтративные и диссеминированные процессы, казеозная пневмония, туберкулез костей и лр.)- Туберкулезный менингит возникает чаще всего вследствие гематогенного проникновения туберкулезной палочки на основание мозга, где в оболочках развивается воспалительный экссудативно-пролиферативный
МЕНИНГИТ
47
Признаки туберкулезного и серозного менингита
Симптомы Туберкулезный менингит 1 Доброкачественный лимфоцитар-1 ный менингит Менингит на почве вируса паротита
Развитие Постепенное, редко острое Острое, редко постепенное Острое
Предшествую- Бронхаденит, Иногда призна- Обычно сопро-
щие болезни другие инфекции ки общей инфекции вождается паротитом или субмаксилли-том
Изменения психики Постоянно адинамия, склонность к уединению, раздражительность Не типичны Не типичны
Аппетит Рано анорексия Нормальный, может быть расстроен на высоте болез- ни Нормальный, расстроен на высоте болезни
Желудочно-кишечные расстройства Менингеальный синдром: Запоры рано Не бывают Боли в области живота
а) ригидность а) Нерезкая, по- а) Выражена в а) Выражена в
затылка степенно нарастает начале болезни начале болезни
б) симптом б) Нарастает по- б) Выражен рез- б) Появляется
Кернига степенно, выражен резче, чем ригидность затылочных мышц ко в начале болезни рано
Рвота Постепенно учащается, не связана спри-емом пищи Резко выражена в начале болезни Отмечается, не очень резкая
Головная боль Резко выражена, приступообразная Выражена в начале болезни Длится недолго
Нарушения че- Постепенное Если бывают, Бывают при ме-
репномозговых нервов выявление пареза VI, VII, VIII то рано нин го-эн це-фалитических форхмах
48
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Прод олжение
Симптомы Туберкулезный менингит Доброкачественный лимфоцитарный менингит Менингит на почве вируса паротита
Сосудистые реакции Красный дермографизм, пятна Труссо Не типичны Не типичны
Соматические симптомы Бронхаденит, изменения в легких, болезни костей, туберкулиды Не бывают Панкреатит, опухоль заушных или подчелюстных желез
Течение Медленно прогрессирующее Бурно нарастающее, регре-диентное Всегда острое, в дальнейшем регредиент-ное
Спинномозговая жидкость: плеоцитоз в 1 мл 200—400 300—400 и выше 600—800 и выше
Состав В ранних фазах может быть смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный Всегда лимфоцитарный Всегда лимфоцитарный
Белок 0,45о/оо, 0,6— О,9°/оо 0,6—0,9%0 и выше 0,6—0,9%о и выше
Глобулиновые фракции Резко положительные (++++) Положительные (++,4-++) Положительные (4—Ь 4—1—г)
Сахар Всегда низкий Обычно нормальный Обычно нормальный
Пленка Всегда Бывает в отдельных случаях Редко
Туберкулезные палочки 80—90% — —
МЕНИНГИТ
49
процесс, распространяющийся и на эпендиму желудочков мозга. Очень рано наблюдаются тяжелые изменения и в сосудах оболочек и вещества мозга, главным образом в средней мозговой артерии. Особенно тяжелые изменения отмечаются в области нижней части межуточного мозга и часто в среднем мозгу. Почти как правило, в нелеченных случаях имеет место гидроцефалия, достигающая часто огромных размеров.
Симптомы и течение. Туберкулезный менингит развивается постепенно* и только в отдельных случаях возникает остро. В начальном периоде заболевания наблюдается субфебрильная температура, вялость, падение аппетита, желудочно-кишечные расстройства, чаще запоры, сонливость. Позже, начиная с 7—10-го дня, появляются симптомы раздражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отмечается гиперестезия, стойкий красный дермографизм, спонтанно возникают красные пятна на лице, туловище. Вскоре появляются парезы черепномозговых нервов (III, VI и VII пары), иногда парезы и параличи рук и ног, хореиформные гиперкинезы, тонические судороги. В случаях, где лечение не проводится, на 15—18-й день или несколько позже больной теряет сознание, нарастает кахексия и на 20—25-й день заболевания наступает смерть. При лечении стрептомицинохм у 60—70% больных заболевание переходит в хроническое течение, причем у большинства из них через 6—8—10 месяцев пли позже может наступить как клиническое выздоровление менингита, так и заживление процесса во внутренних органах. В периоде хронического течения могут возникать парезы и параличи рук и ног, гиперкинезы, судороги, психические расстройства (страхи, беспокойство, зрительные или слуховые галлюцинации).
Распознавание. При всех атипично протекающих общих инфекциях (брюшной тиф, малярия, различные атипичные формы диспепсии) необходимо подумать и о возможности туберкулезного менингита. Это особенно важно иметь в виду, если в анамнезе имеются указания на туберкулезную инфекцию или контакт с туберкулезным больным. Важным диагностическим подспорьем является пункция с исследованием спинномозговой жидкости. Особенно важно разграничение туберкулезного менингита от других форм менингитов. При гнойных менингитах спинномозговая жидкость рсегда мутная, с большим плеоцитозом, при туберкулезном менингите она прозрачная, цитоз не превышает вначале 200—300 в 1 мл.
Лечение — стрептомицин. Показанными для лечения являются больные с сохраненным сознанием, без необратимых процессов в органах (обширные каверны, распространенные костные процессы и др.). Лечебные дозировки стрептомицина исчисляются, исходя из основной единицы антибиотического вещества — микрограмма, равного Viooo мг* Один микрограмм чистого стрептомицина задерживает рост штамма кишечной палочки в 1 мл бульона или агара.
При определении количества стрептомицина для его клинического применения надо иметь в виду следующие расчеты (стрептомицин в порошке).
1 микрограмм=1/1000 миллиграмма =1 единице стрептомицина.
1 миллиграмм содержит 1 000 единиц стрептомицина.
1 грамм содержит 1 000 000 единиц стрептомицина.
4 Справочник практического врача, т. II
50
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Приготовление и разведение препарата для субокципитального или эндолюмбального введения. Стрептомицин отпускается в виде порошка. Он должен храниться при 15°. Для растворения применяется дестиллированная вода или физиологический раствор, в которых препарат разводится перед введением. Концентрация раствора не должна достигать более 1000 единиц в 1 мл. После приготовления основного рас.твора 1,0 сухого порошка в 10 мл стерильной дестиллированнол воды или физиологического раствора набирают необходимое количество и дополнительно растворяют в 2—5 мл этой же дестиллированной воды или физиологического раствора.
Разовые дозы для субокципитального введения:
Для детей . до 1 года . . 0,01—0,0й (10000— 20 000 единиц)
» » 1—2 лет . . . 0,02—0,03
» » 2—4 » . . . 0,03—0,04
» » 4—6 » ... 0,03-0,04
» » 6—8 » . . . 0,04—0,05
» » старше 8 лет 0,05-0,075
Для подростков и взрослых до ОД
Разовые дозы для эндолюмбальных инъекций
Для детей до 1 года , .
» » 1—3 лет , . ♦
» » 4—7 » . . .
» » 8—12 » . . .
Для подростков и взрослых ..................
0,01—0,015 (10 000-lS 000 единиц) 0,015—0,025 0,025—0,05 0,05 —0,1
до 0,075—0,1
Дозировка для внутримышечного введения (2—3 раза в сутки через равные промежутки в ягодичную область): для больных до 3 лет достаточно ввести 0,2—0,25 в сутки, от 4 до 7 лет — 0,25—0,3, от 8 до 12 лет — 0,3—0,5 г. В старшем возрасте и у взрослых ежедневные дозировки не должны превышать ’ 0,5—1,0 стрептомицина в день. За кие количества, добавляемые к основному субарахноидальному введению, при указанных выше показаниях переносятся больными благоприятно. Для уменьшения'возникающей болезненности при внутримышечном введении стрептомицина можно вводить стрептомицин в 0,25% растворе новокаина. При туберкулезном менингите с милиарным туберкулезом и диссеминированными инфильтративными процессами стрептомицин внутримышечно вводится до 3—4 месяцев, при других формах — до 2—3 месяцев.
Схемы лечения. Для субокципитального введения стрептомицина принята следующая схема.
I курс
Первые 15—20 инъекций проводятся ежедневно.
После перерыва в 1—2 дня — следующие 8 инъекций через день.
После перерыва в 2—3 дня — 8 инъекций с перерывом в 2 дня после каждой инъекции.
МЕНИНГИТ
51
II курс (после 8—10 дней перерыва)
Проводится 8—10 инъекций; первые 3 инъекции ежедневно; следующие — через день.
III курс (после 8—10 дней перерыва)
Как и при II курсе.
Для эн до л юм бального введения стрептомицина принята следующая схема.
I курс
Первые 6—10 инъекций проводятся ежедневно.
Лосле двухдневного перерыва — по 2—3 инъекции подряд с промежутками в 1—2 дня. Всего до 12—15 инъекций.
II курс (после 8—12-дневного перерыва)
Первые 3—5 пункций ежедневно, а каждые 2 последующие — с перерывом в 1—2 дня. Всего 15—20 инъекций.
III курс (после перерыва в 12—14 дней)
Как при II курсе. При частом появлении туберкулезных палочек и неблагоприятном течении перерывы между курсами должны быть сокращены.
Лечение рассчитано в начальном периоде не менее чем на 3—4 месяца, а в части случаев — на 5—6 месяцев и больше. Если к концу этого периода отмечается хорошее клиническое состояние при нормальном составе спинномозговой жидкости и нормальной температуре, то после 2—3 контрольных пункций с перерывом в 5—7 дней лечение может быть прекращено, но за больным ведется наблюдение.
При рецидивах лечение проводится первоначально интенсивно, как и в начале заболевания, а затем в зависимости от состояния больного, температуры и состава спинномозговой жидкости, субарахноидально (эндолюмбально или субокципитально) стрептомицин вводится один раз в сутки. При наличии блокады субарахноидального пространства и спондилита нижней части позвоночника стрептомицин вводится субок-ципиталыю.
Субарахноидально стрептомицин вводится тотчас же после установления диагноза и в тех случаях, когда диагноз туберкулезного менингита предполагается с наибольшей вероятностью. В течение последнего времени введение стрептомицина проводится более насыщенно в течение 20—24 дней ежедневно: перерыв делается на 1 день через каждые 6—7 пункций. Последующие 10—12 пункций проводятся через 1 день, а затем пункции делаются с перерывом в 2 дня, если по состоянию больных (наличие БК в жидкости, высокая температура, стойкие менингеальные симптомы) не требуется проводить более частые пункции и в дальнейшем определяется по состоянию больных.
Наиболее эффективно одновременное субарахноидальное введение препарата в сочетании с внутримышечным. Такое комбинированное лечение особенно важно в раннем детском возрасте, в котором одно субарахноидальное введение не дает достаточного эффекта.
Лечение стрептомицином и ПАСК. Весьма эффективным является комбинированное лечение стрептомицином и ПАСК. Взаимное действие стрептомицина и ПАСК усиливает бактериостатический эффект этих препаратов в отношении туберкулезной палочки.
4*
52 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Начинать комбинированное лечение надо тотчас же после установления диагноза. ПАСК дается взрослым до 12,0—16,0 в сутки, от 3,0 до 4,0 на один прием, детям дается до 3,0—6,0 в сутки, по 1,0—1,5 на один прием. ПАСК в порошке растворяется при приеме в г/4 стакана воды или дается в виде драже. Рекомендуется запивать минеральной водой боржоми или слабым раствором питьевой соды. Значительных побочных действий не вызывает. У некоторых больных может вызвать рвоту. Как и стрептомицин, ПАСК применяется в. течение длительного времени в количествах до 1 —1,5—2 кг на курс.
Помимо стрептомицина и парааминосалицйловой кислоты, больные должны получать и все другие виды укрепляющего лечения: режим, питание, благоприятные условия быта. С первых дней лечения следует давать витамин С, препараты кальция (глюконат-кальций). В случаях туберкулезного менингита со значительной интоксикацией рекомендуется противогистаминный препарат димедрол (бенадрил) в таблетках или в капсулах в дозировках 0,025—0,05—0,1 1—Ураза в день в зависимости от возраста в течение 7—10 дней.
В хроническом периоде течения туберкулезного менингита в случаях, осложняющихся гидроцефалией и ограниченными арахноидитами, должен ставиться вопрос о возможности нейрохирургического вмешательства. При гидроцефальных синдромах и эпендиматитах эффективным может оказаться вентрикулярное введение стрептомицина.
Возникающие гемипарезы подлежат лечению массажем, лечебной физкультурой, физическими методами.
Успешно применяются в некоторых случаях прозерин, дибазол в сочетании с указанными методами.
По окончании основного курса лечения больные направляются в санаторные учреждения.
В вяло текущих случаях рекомендуется 3—5 переливаний крови (30—50—100 мл), в зависимости от возраста, с перерывами в 5—7 дней.
МЕНИНГИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫЙ см. Инфекционные болезни.
МИГРЕНЬ см. Боль.
МИАСТЕНИЯ. Заболевание характеризуется повышенной мышечной утомляемостью, которая влечет за собой ее паретическое состояние.
Этиология заболевания точно не установлена.
Симптомы. Особенно часто наблюдается утомляемость (и в связи с этим затруднение движения) мышц лица, жевательных, языка, реже в процесс вовлекаются мышцы туловища и конечностей. По мере учащения движений усиливается слабость мышц, которая может дойти до степени глубокого пареза. После отдыха движение восстанавливается. Часто у больных отмечается птоз век, парезы лицевых мышц, слабость рук. Все эти расстройства обозначают как псевдопараличи.
Распознавание. Типична «миастеническая реакция» на фарадический ток: начальная нормальная реакция с хорошим сокращением мышцы постепенно исчезает и не возникает даже при сильнейших раздражениях фарадическим током; после отдыха возбудимость мышцы вновь появляется.
Лечение. Избегать переутомления. Электротерапия не применяется. Из медикаментов рекомендуется стрихнин, мышьяк, прозерин.
МИОПАТИЯ
53
Rp. Sol. Fowleri 5,0
T-гае Nucis vomicae 10,0
MDS. 3 раза в день по 10—15 капель
Rp. Proserini 0,005
Aq. destill, 10,0 M. Sterilisetur! DS. Для инъекций (подкожно или внутри-» мышечно) по 1 мл 2 раза в день
Rp. Proserini 0,008
Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3—5 раз в день
МИОПАТИЯ (DYSTROPHIA MUSCULORUM PROGRESSIVA). Этиология и патогенез. Заболевание врожденное. Для его развития имеют существенное значение изменения в различных отделах вегетативной нервной системы: центры межуточного мозга, якобсоновские ядра спинного мозга, пограничный симпатический ствол, периферическая часть симпатического нерва; у миопатов обнаруживают нарушения метаболизма: гипогликемия, гипохолесте-ринемия, гиперкальцемия, креатинурия.
Симптом ы. Заболевание возникает в возрасте от 5 до 15 лет, в отдельных случаях и раньше. У больных постепенно атрофируются отдельные мышцы плечевого и тазового пояса, появляется слабость, позже могут исчезнуть сухожильные рефлексы. Лопатки принимают крыловидное положение, отмечается лордоз, появляется «утиная походка»; вследствие атрофии мышц брюшной стенки — «осиная талия»; живот как бы перетянут узким ремешком; иногда отмечается «лицо миопата»: гладкий лоб, неподвижные брови, свисание нижней губы. Часто наблюдаются «псевдогипертрофии» вследствие разрастания в отдельных атрофированных мышцах жировой ткани. Нередко у больных отмечаются эндокринно-вегетативные расстройства. Иногда присоединяются заболевания сердца, атония кишечника, понижение кровяного давления. Выделяют: 1) плече-лопаточно-лицевой тип; 2) ювенильную форму или лопаточно-плечевой тип; 3) псевдогипертрофически й тип с преимущественным развитием псевдогипертрофий.
Распознавание. Следует отличать ‘ амиотрофию Шарко-Мари, характеризующуюся атрофиями, развивающимися дистально, сначала на ногах; к ним присоединяется снижение болевой и тактильной чувствительности. Некоторые случаи полиомиэлита могут представить затруднение для диференциальной диагностики. Необходимо помнить о прогредиентности миопатии и отсутствии ее при по-лиомиэлите, всегда развивающемся остро. В старшем возрасте и у взрослых возможно также развитие хронических форм полиомиэлита, для которых типичны проксимальные атрофии и отсутствие гипертрофий.
Лечение. Курс лечения адреналином (1:1 000), всего 30 инъекций (по 1 мл ежедневно), одновременно применяют ионогальвани-зацию с кальцием. Благоприятно влияют инъекции стрихнина. Хороший эффект получен от глико кола (аминоуксусная кислота) в дозах по 10,0—15,0 в день. С успехом применяется фликтенотерапия: больному ставят повторно мушки, содержимое которых набирают шприцем и впрыскивают под кожу, всего 6—8 впрыскиваний. Лече
54
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ние проводится под контролем мочи. При амиотрофии Шарко-Мари рекомендуется ортопедическое лечение в целях исправления параличей и деформаций. С успехом в ряде случаев применяется витамин Е, дибазол и новый препарат пахикарпин, который дается в дозировках 0,05—0,1 два-три раза в день в течение 30 дней.
МИОТОНИЯ (МYOTONIA). Э т и о л о г и я и патогенез. В основе заболевания лежат нарушения обмена, в деталях не выясненные. Патологоанатомические изменения заключаются в гипертро; фии мышечных волокон при недостаточном развитии их сократительной субстанции.
Симптомы. Болезнь проявляется в затруднении производить нормально движения из-за нарушения тонуса мышцы. Если больной после периода покоя производит движение, например, сгибает ногу, то разгибание возможно лишь после некоторого периода покоя в 10, 20 и более секунд: только после упражнения движения делаются свободнее. Меньше страдают обычно дыхательные мышцы и мышцы шеи и туловища.
Распознавание. Положительная «миотоническая реакция»: сокращение мышцы длится некоторое время после того, как фарадический ток, вызвавший раздражение, уже выключен. При перкуссии мышцы она сокращается и в течение 10—15—20 секунд не приходит в нормальное состояние.
Лечение. Избегать охлаждения, переутомления, психических травм. Эффективен легкий массаж, теплые ванны.
МИЭЛИТ (MYELITIS). Этиология и патогенез. Вызывается стрептококками, стафилококками, пневмококками и другими возбудителями; может возникать при тифах, дизентерии, дифтерии, детских сыпных инфекциях (скарлатине, кори, оспе), на почве вирусной инфекции нервной системы. Токсические миэлиты возникают при различных интоксикациях, например, новарсенолом. В нервную систему возбудители проникают главным образом лимфогенным путем. В процесс вовлекается как белое, так и сероз вещество мозга.
Симптомы. Миэлит развивается всегда в острой или подострой форме и начинается с параличей рук и ног. Сифилитический миэлит может развиваться постепенно. Чаще наблюдается поперечный миэлит, характеризующийся параличами, анестезией, расстройствами сфинктеров, трофическими явлениями. В зависимости от локализации отмечается тот или иной клинический симптомокомплекс. Если присоединяются церебральные симптомы, то говорят об энцефаломиэ-лите. Эта форма наблюдалась весьма часто в ряде стран в виде эпи-д~мических вспышек. Одной'’из форм энцефаломиэлита, невидимому, является острая атаксия Лейден-Вестфаля, характеризующаяся повышенными рефлексами, мозжечковой атаксией, расстройством речи при отсутствии чувствительных расстройств и патологических рефлексов. Эта форма энцефаломиэлита чаще всего возникает при малярии, тифах, пневмонии. При сочетании поражения зрительного нерва и спинного мозга говорят об оптикомиэлите.
Течение чаще острое. Если заболевание не оканчивается смертью, то обычно остаются парезы, спастические симптомы.
Лечение. Рекомендуется проводить курс лечения 40% раствором уротропина (12—15 вливаний по 5,0 через день), 1% раствором трипафлавина (8—10 вливаний по 5,0 внутривенно через
НЕВРАЛГИИ
55
день). Применяется физиотерапия (ионо-гальванодиатермия) и рентгенотерапия. При миэлитах септической этиологии и при септических осложнениях различных форм менингита проводится пенициллинотерапия. При пролежнях и истощениях больных следует сделать 3—4 переливания крови (100—150—200 мл). Во избежание пролежней необходим тщательный уход за больным (поворачивание, обтирание спиртом).
МИЭЛОЗ (ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЭЛИТ) (MYELITIS FUNI-CULARIS). Этиология и патогенез. Заболевание возникает на почве злокачественного малокровия. В спинном мозгу наблюдаются деструктивные изменения в виде склероза, пустот, а также поражения сосудов. Заболевание локализуется в задних и боковых столбах спинного мозга.
Симптомы. Миэлоз развивается постепенно и начинается с утомляемости; у больных появляются головные боли, головокружения, долго могут наблюдаться парестезии (чаще в ногах). Появляются боли в конечностях. Позже присоединяется слабость ног, походка делается спастической или атактически-паретической. Повышенные вначале рефлексы в дальнейшем могут исчезнуть. Глубокое мышечное чувство резко нарушается, особенно в ногах. На фене общего расстройства (поносы, исхудание и др.) прогрессирует слабость конечностей, появляется расстройство сфинктеров. В зависимости от поражения тех или иных систем и их сочетания (боковых, задних столбов), наблюдаются различные симптомокомплексы.
Лечение. Ежедневно 250—300 г сырой или вареной печени или экстракты из печени. Внутримышечно ежедневно по 2 мл гепалона, внутрь соляная кислота. С успехом применяются инъекции витамина Вг через 2—3 дня по 2—10 мг. Всего вводится 300—500 мг. Общеукрепляющие средства (глицерофосфаты, препараты железа).
НЕВРАЛГИИ (NEURALGIA) — остро возникающие боли, локализующиеся в пределах одного, реже нескольких периферических нервов. Невралгии вызываются различными экзогенными и эндогенными причинами: острые и хронические инфекции (грипп, ангина, малярия, туберкулез), интоксикации различными ядами (свинец, мышьяк, ртуть, алкоголь). Нередко невралгии появляются при хронических интоксикациях на почве желудочно-кишечных расстройств, при диабете; могут возникать при наличии хронических токсикоинфекционных очагов (гинекологические болезни, тонзиллит); наблюдаются при подагре и гипертонии. В отдельных случаях возникают на почве травмы.
Симптомы. .Основным симптомом является субъективно ощущаемая и остро возникающая в виде приступов боль (жжение, колотье, иногда «стреляющая»). К болям присоединяются парестезии: ощущение ползания мурашек, онемения, холода. При объективном исследовании отмечаются «болевые точки» у места выхода тройничного, седалищного и других нервов; нередко наблюдается гиперестезия, вазомоторно-секреторные расстройства в виде покраснения или побледнения, потливости или сухости кожи. Если невралгия переходит в стадию неврита или сопровождает его, то к чувствительным могут присоединяться и рефлекторно-двигательные расстройства. Невралгии обычно протекают в виде приступов большей или меньшей длительности.
Наиболее частыми невралгиями являются следующие.
56
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Невралгия тройничного нерва (neuralgia n. trigemini).
Симптомы. Характеризуется болями в одной или нескольких его ветвях. К типичному болевому синдрому присоединяются нередко вкусовые парестезии, иногда светобоязнь, повышенная секреция слюны, слезотечение, нарушение потоотделения. Болевые точки у места выхода I, II, III ветви нерва, в зависимости от локализации процесса; бывают спазмы лицевой мускулатуры.
Распознавание. Помимо указанных выше этиологических факторов, следует иметь в виду заболевания придаточных полостей носа, глаз (глаукома, ирит, кератит), зубов (альвеолярная пиоррея, кариес, кисты). Боли в области тройничного нерва, симулирующие невралгию, могут наблюдаться при опухолях средней черепной ямки, невриномах тройничного нерва, арахноидитах основания мозга. Процесс локализуется не только в периферической части нерва, но и часто в его центральных отрезках, проксимально от гассерова узла. Заболевание возникает*вследствие раздражения самого нерва, а также при различных процессах, в частности, ангиоспазмах в гассеровом узле. В область тройничного нерва могут иррадиировать иногда боли при заболеваниях органов брюшной полости, матки.
Невралгия межреберных нервов (neuralgia nn. intercostal’!urn).
Симптомы. Характеризуется остро возникающими болями в одном или нескольких межреберных нервах. Чаще заболевание локализуется слева. Объективно отмечаются болевые точки: паравертебральные около позвоночника по ходу пораженного нерва, латеральные — по аксиллярной линии, парастернальные — в области грудины. Межреберная невралгия часто связана с опоясывающим лишаем.
Распознавание. Следует иметь в виду заболевания внутренних органов (плеврит и др.), заболевания позвоночника (спондилит, спондилартрит, опухоли).
К межреберной невралгии относят также мастодинию, при которой наблюдаются приступообразные боли в области грудной железы. Нередко возникает у женщин во время беременности или менструаций. Болевые точки в пятом межреберном промежутке.
Невралгия плечевого сплетения (neuralgia plexi brachialis).
Симптомы. Характеризуется болями и парестезиями в области плеча, распространяющимися и на более отдаленные части рук или ног. В пораженной руке или ноге отмечаются гиперестезии и гиперал-гезии в шейных позвонках, в середине плеча, в области подключичной и надключичной впадины.
Распознавание. Следует исключить заболевание суставов, позвоночника, мышц, грудную жабу, заболевания внутренних органов (печень, легкие).
Лечение. Невралгия тройничного нерва: алкоголизация (введение в нерв 1—2 мл 80% алкоголя). Операция весьма болезненна; предварительно вводят 0,5—1 мл 1% раствора новокаина. Широко применяется ретрогассериальная перерезка нерва. Излечение в отдельных случаях достигается применением новокаинового блока по Вишневскому. Гальванический ток до 40—60 mA в виде маски Бергонье. Гальвано-ионотерапия: при малярийной невралгии — с ионами хинина (1—2?6 раствор), при артериосклерозе — с ионами
НЕВРАСТЕНИЯ
57
йодистого кадия (1—2% раствор). Ультрафиолетовые лучи (эритемные дозы). В не поддающихся указанным физиотерапевтическим методам случаях иногда хорошие результаты дает рентгенотерапия. При упорных болях очень эффективно применение аконитина! принимают аконитин в пилюлях 3 раза в день по 0,0001» увеличивая дозу до 0,001; при парестезиях языка дозу убавлять. Эффект увеличивается при одновременном применении раздражающей терапии/ поливалентной стрептококковой вакцины, вакцине-врина, лактотерапии. При нарушении обмена веществ необходимо соответственное диэтпитание. Обязательна санация ротовой полости. При межреберной невралгии' применяется гальванический ток, ионо-гальванизация с различными ионами, в зависимости от этиологии. При невралгиях с herpes zoster рекомендуются эритемные дозы ультрафиолетовых лучей на область высыпания и пораженных нервов. Против опоясывающего лишая назначают гваякол, вливания 1—2% раствора трипафлавина (5 мл), 40% раствора уротропина (5—10 мл).
При невралгии плечевого сплетения: гальванический ток в 20—30 mA (гидро-электрические ванны), ионогальванизация (ионы в зависимости от этиологии). Применяют с успехом ультрафиолетовые лучи в эритемных дозах, соллюкс. При всех формах невралгий следует использовать различные болеутоляющие: пирамидон, фенацетин, антипирин.
Rp. Т-гае Aconiti 10,0 Chloroformii 5,0 MDS. Втирать в щеку
Rp. Mentholi 0,75
Cocaini hydrochlorici 0,25 Chlorali hydrati 0,15 Vaselini 5,0 M. f. ung.
DS. Втирать в щеку кусочек величиной с горошину
Rp. Guajacoli liquidi 5,0 01. Olivarum 10,0 MDS. Наружное для смазывания высыпания 1 раз в день
НЕВРАСТЕНИЯ (NEURASTHENIA). Эт и о л о г и я и патогенез. Под неврастенией понимается функциональное заболевание нервной системы, которое возникает в результате факторов, вызывающих корковое перенапряжение. Последнее является основной причиной данного невроза. Вызывающими факторами могут быть травмы, эмоциональные потрясения, интоксикации, инфекции. Под их влиянием нарушается нормальная деятельность коры, а также других отделов головного мозга: раздражительные и тормозные процессы протекают неправильно. При такой нарушенной функциональной деятельности наблюдаются неадэкватные реакции на те или иные раздражения.
Симптом ы. Повышенная раздражительность нервной системы, одновременно быстрая утомляемость во время работы. Некоторые больные делаются апатичными. Наблюдаются головные боли, головокруже
58
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ние, расстройство сна, быстрая смена настроений, нарушение половой функции, разнообразные нарушения в области желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы) и сердечно-сосудистой деятельнссти (сердцебиения, одышка). Многие больные жалуются на различные парестезии (зуд, похолодание конечностей). При объективном исследовании обнаруживают общую повышенную рефлекторную возбудимость, тремор рук, повышенную сосудистую возбудимость. Указанные соматические симптомы тем резче выражены, чем больше, наряду с анималь-ной, поражается и вегетативная нервная система, что наблюдается в большинстве случаев, имеющих клиническое сходство и сродство с вегетативным неврозом (см.). Заболевание может развиваться постепенно или же наступить остро.
Распознавание. Ввиду того что типичные для неврастении симптомы наблюдаются и при других нервных (например, рассеянный склероз), соматических (артериосклероз, гипертоническая болезнь, туберкулез) и психических заболеваниях (начальные формы психозов), диагноз неврастении следует ставить, только исключив их. При сходных с неврастенией симптомах могут начинаться заболевания нервной системы на почве сифилиса, в частности, прогрессивный паралич. Необходимо подробно исследовать вегетативно-эндокринную сферу.
Лечение. При лечении целесообразно практически выделять две основные формы неврастении: 1) с преобладанием явлений возбуждения, бессонницей, склонностью к повышенной раздражительности и 2) с преимущественно депрессивным фоном, сонливостью. Такое деление основывается на трактовке Павловым неврозов. При первой форме обычно преобладают раздражительные процессы и слабо развиты тормозные. Такое сочетание типично именно для неврастении, клиническая картина которой и характеризуется особой возбудимостью больных — «возбудимый тип» по Павлову. Там, где превалируют процессы тормозные, говорят о «тормозном типе». И в том, и в другом случае клинически наблюдается нарушенное равновесие нервной деятельности.
Лечение должно начинаться с того, что больному должен быть предписан регулярный образ жизни; необходимо избегать моментов, ведущих к углублению перенапряжения и перераздражения нервной системы. Широко используются методы психотерапии. При острых формах больного следует поместить в санаторий, дом оГдыха. Умеренный спорт, туризм, особенно в горах, нередко прекрасно влияют на больного, который быстро излечивается. Хорошие результаты у большинства неврастеников дает водолечение (солено-хвойные ванны, души). Запрещается алкоголь; необходимо прекращение или уменьшение курения. Медикаментозное лечение зависит от основной симптоматологии.
При всех формах неврастении больным следует давать всевозможные укрепляющие и тонизирующие средства: глицерофосфаты, железо витамины.
Особенного внимания требуют нарушения сна. Рекомендуется прогулка перед сном; хороший эффект часто оказывают теплые ножные ванны. В целях успокоения больному необходимо внушить, чтобы он не фиксировал внимания на этих расстройствах. При назначении лекарственной терапии надо тщательно учесть характер нарушения сна. Хорошо действует бром, влияя на тормозной процесс коры, восстанавливая и усиливая его, после чего в силу положительной индукции
НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
59
повышается раздражительный процесс. В результате происходит выравнивание нервной деятельности. Следует начинать с небольших доз, постепенно увеличивая их. Лучше действует бромистый кальций. Лечение начинают с 0,5—1 % раствора. Хороший эффект достигается от барбитуратов: люминала, веронала и др., влияющих на подкорковые центры. К снотворным следует прибегать в случаях, когда указанные выше режим и другие мероприятия не оказываются эффективными.
Особенно благоприятно влияет создание на время лечения среды с устранением всех сверхсильных раздражителей, что влияет по физиологическому принципу охранительного торможения. При расстройствах половой функции приходится учитывать характер нарушения (повышенная половая возбудимость, пониженная половая деятельность). При повышенной половой возбудимости, помимо общего лечения неврастении, рекомендуется однобромистая камфора. Большого упорства требует лечение полового бессилия. В таких случаях всегда приходится вести комбинированное лечение: физиотерапия в виде гальванизации позвоночника, водолечение в виде солено-хвойных ванн, различные тонизирующие вещества. Необходима серьезная суггестивная терапия. Эффективно применение спермокрина (внутрь или в виде инъекций) и синтетические половые гормоны.
Rp. Acidi arseniccsi 0,1
Calcii glycerophosphcrici 20,0
Camphcrae monobromatae 10,0
Extr. Valerianae q. s. ut f. pil. N. 100
DS. По 2 пилюли 2 раза в день
Rp. Pil. Blaudi N. 100
DS. По 2 пилюли 2 раза в день во время еды
Rp. Inf. rad. Valerianae 6,0:200,0
Calcii (Natrii) brcmati 4,0
Ccdeini phosphorici 0,15
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Rp. Codeini phosphorici 0,015
Sacchari albi 0,3
M. f. p. D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Calcii brcmati 2,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2 раза в день
Rp. T-rae Strychni 5,0
Т-гае Schizandrae chinensis 20,0
MDS. По 25 капель 2 раза в день
НЕВРИТЫ см. Полиневриты.
НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (NEURITIS N. FACIALIS). Этиология. Возникает самостоятельно на почве инфекции, вследствие поражения внутреннего уха, при некоторых органических поражениях мозга. Из инфекций чаще всего отмечается ревматическая,
60
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
грипп, вирусные инфекции (острый полиомиэлит). Из органических заболеваний следует иметь в виду опухоли, в первую очередь мосто-мозжечкового угла; рассеянный склероз. Нередко наблюдаются при сифилитических заболеваниях мозга (базилярный специфический менингит).
Симптомы. Заболевание характеризуется параличом всех лицевых мышц, обычно на одной стороне. На стороне паралича складка на лбу не образуется, глаз не закрывается (lagophthalmus), угол рта опущен; пища выливается изо рта. Наблюдается слезотечение. На пораженной стороне отмечаются болезненные ощущения, парестезии, вазомоторно-трофические расстройства. Заболевание развивается остро; в благоприятно текущих случаях через 2—3 недели проходит.
Распознавание не представляет затруднений; этиологию не всегда удается установить. Необходимо тщательно исследовать ухо, придаточные полости носа. При внечерепных поражениях — паралич нерва на одной стороне; при внутричерепных базальных поражениях — часто diplegia facialis. При центральных параличах поражается лишь нижняя ветвь.
Лечение. При инфекционных невритах проводят внутривенное лечение 40% раствором уротропина (5 мл), неспецифическую вакцинотерапию. При ревматических невритах дают салицилаты, аспирин, антипирин, пирамидон, анальгин. Весьма полезна физиотерапия, которая, согласно современным данным (Аникин), может начинаться и в ранний период заболевания с целью более эффективного воздействия. Рекомендуются местные тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы), соллюкс, лампа Минина, диатермия с электродом-полумаской (0,3—0,5 mA), гальвано-ионотерапия через день электродом-полумаской (ток'25—30 mA). В более поздние периоды (спустя 3 недели) можно применять ритмическую гальванизацию. Если, несмотря на все попытки консервативного лечения, мышцы не начинают функционировать, прибегают к пластическим операциям.
НОЧНЫЕ СТРАХИ ДЕТЕЙ (PAVOR NOCTURNUS). Этиология. Наблюдаются обычно у детей с повышенной нервной возбудимостью. Нередко возникают после психогенных травм, испуга.
Симптомы. После периода беспокойства ребенок внезапно просыпается, начинает плакать, кричать. Обычно удается установить, что ребенку приснился страшный сон или же ему мерещится что-то страшное: необычные люди, звери. Приступ сопровождается амнезией: о случившемся ребенок ничего не помнит. Приступ повторяется иногда несколько раз в течение ночи.
Распознавание. Необходимо исключить основное заболевание, при котором ночные страхи могут быть лишь одним из симптомов, например, эпилепсию, истерию, шизофрению. Ночные страхи как невроз устанавливаются на основании наличия у ребенка невропатической отягощенности и имевшей место психогенной травмы.
Лечение. Общеукрепляющее лечение, куда относится регулярный режим, спокойная обстановка, устранение травмирующих факторов, психотерапия. Можно давать бромиды (1—2%); при подозрении на эпилепсию (см.) назначают одновременно люминал.
, ОДЕРЕВЯНЕЛОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА (SPONDYLOSE RHIZOME LIQUE) (болезнь Бехтерева-Штрюмпель-Мари). Этиология
ОПУХОЛЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА 61
заболевания не вполне ясна; предполагается влияние эндокринных факторов, травм.
Симптомы. Постепенно развивающееся окостенение межпозвоночных свйзок приводит к скованности позвонков, вначале в области поясничной или шейной, а затем во всем позвоночнике. Появляется кифоз, нередко присоединяются изменения в суставах нижних и верхних конечностей. На рентгенограмме, вследствие наличия перекладин, образующихся между соседними позвонками, позвоночник имеет вид четок. Из нервных осложнений характерны боли преимущественно в пояснично-крестцовой области. Заболевание прогрессирующее.
Распознавание. Следует исключить другие заболевания позвоночника (спондилартрит, спондилит).
Лечение. Физиотерапия (ионогальванизация с ионами иода и салицилатов; световые ванны). Лечение на грязевых курортах. Симптоматическое лечение болей (см. Невралгии и Радикулит).
ОНАНИЗМ (MASTU RBATIO). Этиология. Неправильное воспитание, отрицательное влияние среды (подражание, совращение, наблюдение за сексуальной жизнью взрослых). Способствующее влия* ние оказывает психопатия.
Симптомы и распознавание. Онанизм наблюдается обычно у детей и подростков, реже у взрослых. У онанистов отмечается склонность к уединению, повышенная нервозность. Дети бывают рассеянны. Диагноз онанизма обычно устанавливается на основании длительного наблюдения. Иногда эту привычку удается обнаружить после беседы с больным.
Лечение. Помимо психотерапии и психогигиены, лечение основано на правильном воспитании. Необходимо создать здоровый, укрепляющий режим. Полезна физкультура в разных видах, гидротерапия. При истощении назначают глицерофосфаты, препараты железа, инъекции стрихнина с мышьяком.
ОПУХОЛЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА (TUMOR CEREBRI). Наиболее частые опухоли головного мозга: астроцитомы, медленно растущие опухоли, часто образующие кисты; мультиформные глиобластомы — злокачественные опухоли; медуллобластомы — злокачественные опухоли, встречающиеся у детей; злокачественные невроэпителиомы; гипофизарные аденомы; менингиомы — медленно растущие опухоли из оболочек; невриномы слухового нерва.
Симптом ы. Наиболее постоянными общемозговыми симптомами являются головные боли, всегда очень интенсивные, рвота, не связанная с приемом пищи, застойные соски зрительных нервов. К этим симптомам нередко присоединяются психические расстройства и эпилептические припадки. При наличии гидроцефалии указанные симптомы усиливаются пароксизмально. Наблюдаются и очаговые симптомы, в зависимости от локализации опухоли: при опухолях лобных долей — нарушение психики, атаксия; при распространении опухоли на заднюю лобную область — афазия, паралич лицевого нерва центрального типа; общемозговые симптомы непостоянны. При локализации опухоли в задней и передней центральных извилинах — симптомы чувствительно-двигательного раздражения и выпадения: судороги джексоновского типа, парестезия, парезы. Опухоли левой теменной области характеризуются парестезиями, гемианестезией, апраксией, амнестической афазией, аграфией, алексией. При локализации опу-
Диференциально-диагностическая таблица для распознавания опухолей головного мозга от заболеваний, S симулирующих опухоль
Симптомы Опухоль головного мозга Сосудистые заболевания Абсцесс Арахноидит (псевдотумор) Энцефалит
Развитие Хроническое, прогредиентное, редко острое Острое; редко постепенное нарастание в течение длительного пе- Острое и подострое Острое, с ремиссиями Острое
Повышение внутричереп-ногодавления Постоянно риода Редко Часто Часто Нетипично
а) головная Постоянно; может В прединсультный Достигает боль- Наступает пе- В остром пери-
боль исчезнуть в исходных состояниях период шой интенсивности риодически оде; в дальнейшем непостоянна
б) рвота Часто, склонна нарастать Только в остром периоде Часто Непостоянно Отсутствует
в) застойные соски В 80—90% Редко Редко В 20—ЗС% В единичных случаях
г) неврит зрительных нервов Редко Редко Часто Не отмечается При оптикогн-цефалите часто
Гидроцефаличе-ские явления Типичны при созревших опухолях, при окклюзии сильвиева водопровода Отсутствуют Непостоянны Часты Отсутствуют
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Симптомы Опухоль головного мозга Сосудистые заболевания
Спинномозго- Белково-клеточная При субарахнои-
вая жидкость диссоциация, ксантохромия, белок-}-ци тоэ-, высокое давление дальных и желудочковых кровоизлияниях кровянистая жидкость; цитоз редко; нормальное давление, редко повышенное
Рентгенограмма Часто находят изменения Изменений нет
Эпилептические припадки Часты; могут быть начальным симптомом (по джексоновскому типу) Крайне редки
Психические из- Часто; могут иметь Непостоянны; мо-
менения очаговый характер жет присоединиться афазия
Течение Прогрессирующее Острое, нарастающее, с остановкой и регрессом
Продолжение
Абсцесс Арахноидит | (пссвдотумор) | Энцефалит
Небольшое количество белка; цитоз, повышение дав- Цитоз — 20—30 элементов, редко больше; повыше- Изменения непостоянны и нетипичны; чаще нор- о
ления нерез- ние давления мальное дав- 5
кое непостоянно ление ><
Изменения не- Изменения в об- о 5- Изменений нет g
постоянны Встречаются ласти турецкого седла Припадки при о со X Очень редки, О
При локализа- локализации в роландовой области Непостоянны при очаговых о формах £ о W тт > Часто психо-
циях в лобных и височных долях Нарастающее; * иногда процесс на время приостанавливается Ремиттирующее сензорные расстройства Острое; часто переходит в хроническое с обострениями о ОО
64
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
холи в левой височной доле — сензорная афазия, слуховые галлюцинации, припадки обонятельных и вкусовых ощущений (очаг в gyrus uncinatus), птоз, расстройства зрачковых функций; боли по типу невралгии тройничного нерва. При внутрижелудочковых опухолях с поражением гипоталамической области — вегетативные расстройства, эндокринные нарушения; в зависимости от сдавления пирамид и подкорковых узлов отмечаются и другие симптомы. Часто встречающиеся у детей опухоли IV желудочка характеризуются приступообразно наступающими нарушениями дыхания, сердечной деятельности, тоническими судорогами, атаксией; часто отмечается менингеальный синдром, реже встречающийся при других опухолях. При опухолях гипофиза наблюдается битемпоральная гемианопсия, эндокринные нарушения — акромегалия или адипозо-генитальная дистрофия, изменения турецкого седла. При опухолях мосто-мозжечкового угла, чаще всего при невриномах VIII пары нервов — головокружение, нистагм, нарушение слуха, параличи VII пары периферического типа, симптомы сдавления ствола мозга.
Течение обычно прогредиентное. Опухоли могут длительно нарастать латентно и только в последнем периоде развитие проявляется остро. Такое острое клиническое проявление в особенности может иметь место, если в опухоли произошло кровоизлияние.
Распознавание. Всегда следует тщательно изучать развитие заболевания, описанные выше общемозговые и очаговые симптомы. Исследование спинномозговой жидкости может помочь установить диагноз, так как при опухолях часто наблюдается белково-клеточная диссоциация. Исследование глазного дна (застойные соски). Необходимо иметь в виду возможность метастатических опухолей при раковом поражении внутренних органов, которые при подозрении должны исследоваться тщательнейшим образом. (См. таблицу дифе-ренциальной диагностики).
Лечение — хирургическое. При гипофизарных опухолях и пинеаломах рентгенография дает иногда удовлетворительные результаты. Большое значение она имеет в послеоперационном периоде в целях задержки роста остатков опухоли. Для борьбы с набуханием мозга — внутривенное введение гипертонических растворов (40% раствор глюкозы). В сомнительных случаях следует испробовать специфическое противосифилитическое лечение (см. Венерические болезни. Сифилис).
ОПУХОЛЬСПИННОГО М03ГА(ТиМ0И MEDULLAESPINALIS). Симптомы. Характерны чувствительно-двигательные расстройства. Наиболее частыми и ранними симптомами являются корешковые боли и парестезии, к которым по мере роста опухоли присоединяются объективно выявляемые нарушения чувствительности и спастические парезы или параличи. Появляется расстройство сфинктеров. В зависимости от локализации, наблюдается тот или иной синдром: тип Броун-Секара, паралич на стороне очага, диссоциированное расстройство чувствительности на противоположной стороне, поперечное поражение шейной, грудной или поясничной области. В спинномозговой жидкости почти всегда обнаруживается белково-клеточная диссоциация.
Распознавание. Необходимо исключить арахноидит спинного мозга, рассеянный склероз, специфический миэлит, заболевание
ПАРАЗИТЫ МОЗГА
65
позвоночника со вторичным сдавлением спинного мозга (спондилит, сифилитические поражения) и метастазы рака. Последние наиболее часто возникают из молочной железы, желудка, бронхов и легких, простаты, реже из щитовидной железы. При этом возникают корешковые и спинальные симптомы (сдавление). Из клинических симптомов наиболее типичны резкие стойкие боли, не уступающие обычно никаким воздействиям, даже наркотикам. Следует всегда производить рентгеновский снимок позвоночника.
Лечение — хирургическое. Для успеха операции необходимо возможно более раннее распознавание опухоли. Исход операций головного и спинного мозга, произведенных своевременно, в значительном проценте случаев весьма благоприятен. Рентгенотерапия применяется в тех случаях, когда операция невозможна. Иногда она дает удовлетворительные результаты. Применяется также после операции в целях задержки роста остатков опухоли. Внутривенные вливания глюкозы (40% раствор) и других гипертонических растворов для борьбы с набуханием мозга. В сомнительных случаях рекомендуется специфическое противосифилитическое лечение (см. Венерические болезни. Сифилис).
ОТЕК АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ (КВИНКЕ) (OEDEMA CUTIS CIRCUMSCRIPTUM). Этиология. Возникает обычно у вагото-ников, у людей с пониженной функцией щитовидной железы.
Симптомы. Появление отека через различные промежутки времени в различных местах тела. Чаще всего в области лица, на лбу, веках, губах. Часто присоединяется крапивница. При отеке зева и входа в гортань может наступить асфиксия.
Лечение. Атропин, хлористый кальций. Эффект может быть получен от димедрола, который дается 6—8 дней. При гипотиреозе — тиреоидин.
Rp. Dimedroli 0,05 (0,1)
Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12 in capsul.
DS. По 1 капсуле 2 раза в день
ПАРАЗИТЫ МОЗГА. В центральной нервной системе встречаются цистицерки и эхинококки. Они попадают в организм при употреблении загрязненных овощей и фруктов (цистицерк) и при заражении от собак, коров, свиней (эхинококк).
Цистицеркоз. Зародыши цистицерка (из яиц Taenia solium) попадают с током крови во внутренние органы, в том числе и в головной мозг, где цистицерк остается длительное время. Находятся они в оболочках, сером и белом веществе, часто в желудочках, особенно четвертом. Вокруг цистицерка образуется оболочка, состоящая из соединительной и глиозной ткани.
Симптомы. Общемозговые — головные боли, психические расстройства (острые психозы, дементность), ’ повышение внутричерепного давления, судорожные припадки, застойные соски. В зависимости от локализации цистицерка и реактивных изменений могут преобладать те или иные симптомы или их сочетания. При менингеальной форме преобладает менингеальный синдром (рвота, головные боли, параличи нервов основания или задней черепной ямки). При цистицер-ках в коре мозга — припадки, психические изменения (возбуждение,
5 Справочник практического врача, т. II
66
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
галлюцинации). При локализации в четвертом желудочке — головокружения, атаксия, нистагм, двоение в глазах, вынужденное положение головы. Цистицеркоз основания мозга (cysticercus racemosus) характеризуется головной болью, рвотой, множественностью поражения базальных нервов, двигательными расстройствами, атаксией. Клиническая картина напоминает сифилитический базальный менингит.
Течение. Типичное ремиттирующее течение с периодами бурного нарастания симптомов и их полного исчезновения, особенно при локализации в четвертом желудочке.
Распознавание. Помимо описанных особенностей клинической картины и учета ремиттирующего течения, имеет значение анализ спинномозговой жидкости, в которой обнаруживают увеличенный плеоцитоз (до 300—400 клеток в 1 мм3 с преобладанием эозинофилов и лимфоцитов), резко положительные глобулиновые реакции, увеличение белка до 0,5—2°/00 и выше, реакцию с хлорным золотом дегенеративного или паралитического типа. Часто положительная реакция связывания комплемента с цистицерковым антигеном. В спинномозговой жидкости могут быть обнаружены оболочки, крючья и сколексы цистицерка. В крови часто эозинофилия.
Эхинококк (однокамерный и многокамерный), находящийся в головном мозгу, обычно отграничен капсулой из трех слоев. В районе расположения эхинококка могут наблюдаться размягчения мозга.
Симптомы. При однокамерном эхинококке характерна головная боль, психические расстройства (бред преследования), снижение интеллекта, повышение внутричерепного давления. Могут наблюдаться и атактические расстройства (менингеальный синдром при локализации в оболочках). При многокамерном эхинококке (встречается редко) характерны, в зависимости от локализации, эпилептические припадки, психотические расстройства, редко парезы и параличи. Нередко наблюдается прогрессирующее похудание.
Распознавание. Следует учесть профессию (работа, связанная с соприкосновением с собаками и другими животными). Необходимо поставить реакцию Вейнберга (отклонение комплемента при смешении крови больных с жидкостью эхинококкового пузыря барана или алкогольным экстрактом из сухого остатка жидкости эхинококкового пузыря барана) и кожную реакцию Каццони (появление отека в месте введения в толщу кожи содержимого эхинококкового пузыря). Особое внимание должно быть уделено изучению течения заболевания.
Профилактика. Для борьбы с паразитами наиболее существенное значение имеет предупреждение проникновения паразитов в организм человека.
Лечение — оперативное.
ПАРАЛИЧ БУЛЬБАРНЫЙ. Этиология. Развивается вследствие нарастающей дегенеративной атрофии ядер двигательных черепномозговых нервов продолговатого мозга. Как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Присоединяется обычно к амиотрофическому боковому склерозу и сирингомиэлии, когда они локализуются в бульбарной области мозга.
Симптомы. Расстройство речи характеризуется затруднением при произношении некоторых букв (л, с, б, п) и носовым оттенком.
ПАРАЛИЧИ ДЕТСКИЕ
67
Расстраивается акт глотания, появляется поперхивание; пища выливается через нос. Атрофия мышц языка с фибриллярными подергиваниями. Парез мягкого неба. Чувствительность не затронута.
Распознавание. Следует иметь в виду амиотрофический боковой склероз, сирингомиэлию, опухоли продолговатого мозга, сифилис, псевдобульбарный паралич вследствие двустороннего поражения пирамидальных путей в головном мозгу.
Лечение. Этиологическое лечение возможно только при специфической этиологии. В других случаях лечение симптоматическое. Применяется физиотерапия (поперечная гальванизация), рентгенотерапия. При сильном слюнотечении внутрь назначается атропин (по 0,0005 в пилюлях 2—3 раза в день). Йодистая терапия.
ПАРАЛИЧ ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ (БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА) (PARALYSIS AGITANS). Этиология недостаточно изучена. Имеет значение развивающийся в мозгу артериосклероз, поражающий и подкорковые узлы, в частности, globus pallidum. Возможно, имеют значение истощающие моменты, травмы.
Поражаются подкорковые узлы, отмечается гибель ганглиозных клеток в corpus striatum (globus pallidum, putamen).
Симптомы. Исподволь, обычно у лиц в возрасте 45—50 лет или старше, развивается нарастающее дрожание рук, переходящее на туловище, голову. Дрожание наблюдается в состоянии покоя, при движениях замедляется или исчезает; пальцы беспрерывно производят движения, напоминающие скатывание пилюль. Наряду с дрожанием, развивается ригидность мышц, вследствие чего у больных наблюдается своеобразная поза: голова и туловище согнуты вперед, руки в положении аддукции, пальцы и ноги в согнутом положении. Больные передвигаются мелкими шажками. Лицо у них делается амимич-ным. Отмечается повышенное слюноотделение и сальность лица. Редко наблюдаются случаи без выраженного дрожания. Заболевание постепенно прогрессирует.
Распознавание. Следует исключить постэнцефалитический паркинсонизм, развивающийся обычно у более молодых субъектов, и наследственное дрожание, при котором не бывает типичных симптомов паркинсонизма.
Лечение. Средства, снижающие высокое кровяное давление; наиболее эффективно введение скополамина по 0,0002—0,0004 под кожу 2 раза в день; прием скополамина внутрь в виде капель (см. Энцефалит). Курсы лечения иодом. Рекомендуется мышьяк внутрь или под кожу. Теплые ванны, четырехкамерные гальванические ванны, общий легкий массаж.
ПАРАЛИЧИ ДЕТСКИЕ (HEMIPLEGIA ЕТ DIPLEGIA SPASTICA INFANTILIS). Синдром Литтл я. Этиология. Заболевание обычно развивается после родовой травмы или перенесенной инфекции.
Симптомы и течение. У детей вскоре после рождения или несколько позже развиваются спастические параличи. Чаще и резче они выражены в нижних конечностях. Чувствительность не страдает. Иногда присоединяются и расстройства черепномозговых нервов. В отдельных случаях болезнь клинически выявляется как «общая ригидность», при которой наблюдается резчайшая гипертония мышц всех конечностей и туловища. Обычно присоединяются насильственные
5*
68
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
движения характера атетоза или хореоатетоза, расстройства психики, дебильность или идиотия. Возникающие на почве перенесенных в раннем детстве энцефалитов детские параличи характеризуются чаще как спастические гемиплегии с гиперрефлексией, патологическими рефлексами, отставанием роста конечностей, мышечными атрофиями. При детских параличах нередко наблюдаются эпилептические припадки. Иногда отмечается некоторый регресс болезни.
Предсказание зависит от степени поражения двигательных функций и психики.
Лечение. В подозрительных в отношении сифилиса случаях следует проделать специфический курс лечения (см. Венерические болезни, Сифилис'), Иод внутрь. Общеукрепляющее лечение (мышьяк, железо, глицерофосфаты, рыбий жир, витамины Bi и С). Теплые ванны, массаж конечностей. При резких спастических явлениях и контрактурах — хирургическое вмешательство. Систематическое применение лечебной фи'культуры.
Из электропроцедур ионогальванизация с иодистым калием, фосфором, кальцием.
ПАРАЛИЧ СПАСТИЧЕСКИЙ СПИНАЛ ЬНЫЙ(СПАСТИЧЕСКАЯ ПАРАПЛЕГИЯ ШТРЮМПЕЛЯ). Этиология. Заболевание начинается в возрасте 9—17 лет, возникает нередко после травмы, инфекции.
Симптомы. Спастические парезы ног с гиперрефлексией, патологическими рефлексами и гипертонией. Чувствительность не расстроена или расстроена в незначительной степени. Иногда присоединяется поражение верхних конечностей, бульбарные симптомы, атрофии. В отличие от детских спастических параличей заболевание прогрессивное; психика мало или совсем не страдает.
Лечение возможно только общеукрепляющее и симптоматическое. Для снижения спастичности рекомендуются теплые ванны, массаж. Лечебная физкультура. Электролечение см. «Параличи детские».
ПАРЕЗЫ, слабость конечностей, наблюдаются при сосудистых заболеваниях, полиневрите, миэлите и других органических заболеваниях (см. Сосудистые болезни, Миэлит, Полиневрит).
ПАРКИНСОНИЗМ см. Энцефалит, Паралич дрожательный.
ПАХИМЕНИНГИТ (PACHYMENINGITIS). Этиология. Встречается как гипертрофический пахименингит шейного отдела спинного мозга, как геморрагический внутренний пахименингит в результате кровоизлияний под оболочку на почве травмы или токсикоинфек-ций, как осложнение ушных заболеваний в форме экстрадуральных абсцессов.
Симптомы и течение. Геморрагический пахименингит в области головного мозга в остром периоде характеризуется менингеальным синдромом, в дальнейшем, в зависимости от образовавшейся гематомы,— различными очаговыми симптомами, гемиплегией, припадками, афазией. Иногда заболевание протекает при отсутствии явно выраженных клинических симптомов. При локализации процесса в спинном мозгу в остром периоде наблюдаются невралгические боли и парестезии в спине и нижних конечностях; могут присоединиться параличи нижних конечностей, расстройства сфинктеров. При травматическом церебральном пахименингите нередко отмечаются боли, отдающие в надглазничную область.
ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ 69
Гипертрофический пахименингит шейного отдела характеризуется вначале болями, отдающими в заднюю часть головы и в руки; в дальнейшем присоединяются атрофические параличи верхних конечностей. В редких случаях наблюдаются параличи нижних конечностей.
Пахименингит на почве отита, или экстрадуральный абсцесс, характеризуется головной болью и очаговыми симптомами (гемипарез, афазия). В спинномозговой жидкости обычно изменений не обнаруживается.
Лечение. Ввиду разнообразия причин необходимо прежде всего установить природу страдания, в зависимости от чего применяется то или иное лечение. Нередко в этиологии — сифилис; в таких случаях проводится специфическое лечение (см. Венерические болезни, Сифилис); при интоксикациях — устранение последних. Часто причиной является алкоголизм. В острых периодах рекомендуется извлекать спинномозговую жидкость. Для удаления гематомы и при экстрадуральных абсцессах прибегают к хирургическому вмешательству. Лечение болей симптоматическое.
ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ (ГИПЕР-ТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ). Внутричерепное давление со 100—150 мм водяного столба повышается до 250—300 мм и выше. При этом нарушается нормальное соотношение между кровообращением мозга, в частности, венозным, и ликворообращением.
Этиология. Причинами повышения внутричерепного давления являются травматические черепно-мозговые повреждения, инфекции (менингит, энцефалит), опухоли, эндогенные интоксикации, например, уремия. Нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости как в отношениии ее секреции, так и всасывания, что ведет к излишнему накоплению ее и нарушению водного обмена мозга; вследствие этого возникает гидроцефалия, отек и набухание мозга. В некоторых случаях первично возникающий отек мозга и является причиной повышения внутричерепного давления.
Симптомы. Интенсивная головная боль, которая нередко сочетается с рвотой, наступающей вне зависимости от приема пищи. Ранним симптомом является брадикардия (пульс достигает 40—50 ударов в минуту). Нарушается нормальный ритм дыхания. На глазном дне обнаруживается отечность сосков зрительных нервов, иногда переходящая в состояние резко выраженного застоя. Часто отмечается менингеальный синдром. Могут наблюдаться очаговые симптомы: парезы черепномозговых нервов, парезы и параличи конечностей, повышение рефлексов, судороги.
Если преобладает отек мозга, то к указанным симптомам присоединяется сонливость, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Могут появиться резкие нарушения психики и бульбарные расстройства как следствие сдавления коры мозга и его бульбарного отдела. Кроме того, в таких случаях особенно резко расстраивается циркуляция как сосудистая, так и спинномозговой жидкости.
Распознавание основано на учете указанной симптоматологии, исследовании давления спинномозговой жидкости, картины глазного дна и учете возможных этиологических факторов.
Лечение. Выпускание спинномозговой жидкости при помощи спинномозговой пункции. При прогрессирующей гипертензии и отеке мозга приходится иногда производить декомпрессивную трепана
70
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
цию черепа. Дегидратации можно достигнуть путем внутривенного вливания 20—30 мл 40% раствора глюкозы, внутривенного или внутримышечного вливания 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии в течение нескольких дней подряд. При гипертензионных отеках мозга, когда отмечается и общая гидрофильность тканей, эффективны инъекции меркузала внутривенно или внутримышечно по 0,5 мл. Иногда применяется кровопускание. При возбужденном состоянии назначают бром, хлоралгидрат.
ПОЛИНЕВРИТ (POLYNEURITIS) (множественный неврит, по-лирадикулоневрит). Этнология и патогенез. Инфекции, интоксикации, нарушения питания, авитаминозы. При полиневрите инфекционный или токсический процесс разрушает вначале миэлино-вую оболочку, а затем и осевой цилиндр нервного волокна.
Симптомы. Жалобы на боли, парестезии; объективно — расстройства чувствительности в виде анестезии, гиперестезии в дистальных частях конечностей. Нервные стволы при давлении на них болезненны. Иногда боль в области сердца и аорты, а также желудка (кардиоарт-алгический и эпигастральный симптомы). Двигательные расстройства заключаются в парезах и параличах дистальных частей верхних и нижних конечностей (свинец поражает верхние конечности, алкоголь — нижние и т. д.). Иногда в процесс вовлекаются черепномозговые нервы: IX и III пара — при дифтерии, VII пара — при острых вирусных полиневритах, бульбарные нервы — при остром восходящем параличе Ландри. Нередко поражаются блуждающий и диафрагмальный нервы. В остром периоде — симптомы Ласега, Кернига, Нери. Сухожильные рефлексы снижаются. Атрофии наблюдаются, как правило, в дистальных частях. Из инфекционных полиневритов наиболее часты вирусные, дифтерийные, брюшнотифозные, сыпнотифозные, нейро-бруцеллезные, лепрозные; из токсических — мышьяковые, свинцовые, алкогольные, из эндогенных полиневриты, обусловленные интоксикациями на почве желудочно-кишечных расстройств, и др. Авитаминозные полиневриты возникают в связи с исчезновением из пищи антиневритического витамина Вх; при них преимущественно отмечаются двигательные расстройства. Полиневриты при серотерапии могут наступить на 8—10-й день после введения сыворотки, сопровождаются лихорадкой, артралгиями и чувствительно-двигательными расстройствами.
Течение острое или подострое. При благоприятном течении улучшение может наступить через 3—6 недель, полное выздоровление — через 2—3 месяца. Нередко заболевание затягивается на много месяцев.
Острейшее течение полиневрита наблюдается в случаях так называемого паралича Ландри: паралич имеет восходящий характер, начинаясь с ног, захватывает мышцы туловища, руки. При распространении процесса на бульбарную область через 2—3 недели, а иногда раньше наступает смерть.
Распознавание в типичных случаях не представляет затруднений. Следует исключить полиартрит, невральную амиотрофию Шарко-Мари.
Лечение. При инфекционных полиневритах вливания 40% раствора уротропина (12 вливаний по 5 мл через день) или 1% раствора трипафлавина (8—10 вливаний по 5 мл через день). С успехом
ПОЛИОМИЭЛИТ ОСТРЫЙ
71
проводится курс поливалентной стрептококковой вакцины (см. Радикулит). При полиневритах, особенно на почве авитаминоза, лечение витамином ВР Теплые водные и суховоздушные, световые, электрические ванны. После острого периода четырехкамерные гальванические ванны, массаж. Болеутоляющие: пирамидон, фенацетин. С успехом применяются салицилаты. При дифтерийных полиневритах — серотерапия, после острого периода — тонизирующие средства, в частности, инъекции стрихнина. Курортное лечение сероводородными и радиоактивными водами и грязями спустя 2—3 месяца после острого периода.
ПОЛИОМИЭЛИТ ОСТРЫЙ (ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ДЕТСКИЙ ПАРАЛИЧ (POLYOMYELITIS ACUTA). Этиология, эпидемиология. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом. Наблюдается в виде эпидемий осенью (август — октябрь). В течение года отмечаются спорадические случаи. Наиболее часто встречается в детском возрасте (от 2 до 7 лет); в периоды эпидемий встречается и у старших детей, и у взрослых. Основное распространение инфекции происходит кишечным путем; возможна передача и по типу капельных инфекций. Заболевание может передаваться больными и при наличии абортивных ее проявлений, а также здоровыми вирусоносителями. Вирус полиомиэлита может обнаруживаться в испражнениях больных, слизи носоглотки, в некоторых пищевых продуктах (молоко), сточных водах; сохраняется до 5—6 месяцев. В районах, где эпидемии уже были, новые вспышки не достигают обширных размеров.
Патогенез. Изменения наблюдаются преимущественно в передних рогах спинного мозга, но отмечаются и в других отделах нервной системы (кора головного мозга, оболочки, ганглии задних корешков и другие отделы). Вирус обнаружен в симпатических узлах, миндалинах, печени, миокарде. Вирус внедряется из пищеварительного тракта и носоглотки и после краткого периода гематогенной диссеми-нации по периневральным лимфатическим пространствам попадает в головной и спинной мозг. Он обнаруживается и в других органах. Поэтому полиомиэлит нельзя рассматривать как строго системное и только нейротропное заболевание.
Симптом ы. Заболевание всегда протекает остро, при температуре 39—40°. Вначале появляется головная боль, часто рвота, отмечается повышенная потливость, особенно головы, желудочно-кишечные расстройства, фарингиты. В раннем периоде наблюдается менингеальный синдром, боли, гиперестезии. Очень рано появляются вялые параличи рук и ног с арефлсксией и атрофиями мышц проксимальных частей. В соответствии с основной локализацией процесса могут выделяться различные симптомокомплексы: типичный спинальный, церебральный, менинго-радикулярный, бульбо-понтинный. Наблюдается также полиомиэлит с преимущественно бульбарными симптомами; в таких случаях заболевание иногда протекает по типу восходящего паралича ног и рук. Часто встречаются абортивные формы; некоторые эпидемии характеризуются преимущественно этими формами. У детей нередко основным и преобладающим симптомом является паралич лицевого нерва по периферическому типу. Счедует серьезное внимание обращать на возникающие нередко изменения во внутренних органах: пневмонии, ателектаз и другие изменения в легких, миокардит, повышение кровяного давления.
12 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Распознавание в типичных случаях в острых стадиях не представляет затруднений. В отличие от менингита при полиомиэли-те спинномозговая жидкость прозрачная, с небольшим лимфоцитозом. От полиневрита полиомиэлит отличается проксимальным распределением параличей, несимметричностью их локализации, отсутствием объективных расстройств чувствительности. В хронических стадиях следует исключить миопатию, всегда прогрессирующую по течению.
Профилактика. Больной должен быть госпитализирован и находиться в больнице не менее 40 дней. О больных должна посылаться карточка экстренного извещения. Дезинфекция проводится, как при кишечных инфекциях. В периоды эпидемии следует установить карантин в отношении детей, имевших тесный контакт с больным и посещающих детские учреждения. Детям до 4 лет, непосредственно соприкасающимся с больными, рекомендуется вводить сыворотку родителей (30—60 мл). Во время эпидемий необходимо тщательное наблюдение за детьми с острыми катаррами верхних дыхательных путей и неясными заболеваниями кишечника для выявления возможного наличия у них полиомиэлита.
Для дезинфекции употребляют растворы хлорной извести, формалина, марганцовокислого калия, перекиси водорода, в которых вирус погибает в короткие сроки.
Лечение. Основным методом лечения является применение сыворотки переболевших, вводимой внутримышечно по 10—20 мл в течение 8—10 дней подряд, всего 80—100 мл. Можно также вводить сыворотку комбинированным способом: 5—10 мл внутриспиналыю и 10—15 мл внутримышечно. Коревая сыворотка — 3—5 дней подряд по 20—30 мл. Гамма-глобулин — 2—3 мл, 3—5 дней. Рекомендуется рентгенотерапия.
Чем раньше применяется рентгенотерапия и серотерапия, тем большего эффекта можно от них ожидать. Хорошо влияют теплые ванны (38—39°). С успехом применяются гипертонические растворы (глюкозы, хлористого натрия), уменьшающие отек спинного мозга и понижающие внутричерепное и спинномозговое давление, внутривенные вливания 40% раствора уротропина (5 мл), витамин С. При бульбарных явлениях — впрыскивания 0,2—0,5 мл адреналина (Г.1 000); профилактически, ввиду возможного возникновения пневмоний, назначается пенициллинотерапия, сульфонамиды. В стадии резидуальных параличей — физиоортопедическое лечение; в случае необходимости — хирургическое вмешательство.
Для целей восстановительной терапии применяются прозерин и дибазол. Прозерин внутрь применяется в дозировках от 0,005 до 0,015, в зависимости от возраста, 2 раза в день. В виде инъекций (0,05%) под кожу 0,3—0,5—1 мл 1—2 раза, в день. Курс 10 дней. Дибазол, обладающий нейротропными свойствами, содействует улучшению переноса нервного импульса в синапсах, применяется в дозировках от 0,003 (возраст 2—3 года) до 0,008 (возраст 8—10 лет) — курс 20 дней по 1 порошку в день.
Rp. Dibazoli 0,003
Sacchari al bi 0,3
M. f. p. D. t. d. N. 20
DS. 1 порошок утром за полчаса до еды
РАДИКУЛИТ пояснично-крестцовый
73
РАДИКУЛИТ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ (RADICULITIS LUMBO-SACRALIS) (неправильные названия: ишиас, люмбоиши-алгия). Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание возникает на почве острых (грипп, ангина, невыявленные вирусные инфекции) и хронических (туберкулез, малярия) инфекций, ревматизма, подагры. Нередко отмечаются токсикоинфекццонные очаги: ротовой сепсис, процессы в ухе, гинекологические заболевания. Прц радикулитах часто наблюдаются изменения позвоночника: спондил-артрит и спондилоз, различной этиологии спондилиты, сакрализация, spina bifida, спондилолистез. Иногда радикулит возникает после травм. Пояснично-крестцовые корешки поражаются особенно часто, потому что здесь имеются наиболее благоприятные условия для внедрения инфекции; кроме . того, пояснично-крестцовая область — наиболее ранимая часть позвоночника и спинного мозга.
Симптом ы. Заболевание может развиваться в подострой или острой форме в сопровождении общих симптомов (повышение температуры, слабость, разбитость) или без них; эти симптомы наблюдаются, если радикулит возникает непосредственно в связи с инфекцией, иногда при обострении токсикоинфекционных очагов. Больные ощущают боль в пояснице, отдающую в одну или обе ноги. Отмечается типичная вынужденная поза: в стоячем положении больной откидывается в сторону; в постели стремится лежать на здоровой стороне; больная нога всегда несколько согнута. У 60—70?6 больных можно отметить сколиоз, обращенный выпуклостью то в сторону больной ноги (гомологический), то в здоровую сторону (гетерологический). Всегда отмечаются изменения чувствительности. Точки Валле обнаруживаются при давлении по ходу седалищного нерва в верхней и нижней области, по задней поверхности бедра,в подколенной ямке,у наружной лодыжки; точки Гарра — при давлении по обеим сторонам пупка и на поперечные отростки IV—V поясничного позвонка. Симптом Ласега: поднимая вытянутую ногу, больной испытывает в больной ноге боль, отдающую в пояснично-крестцовую область. Иногда отмечается исчезновение болей при сгибании ноги в колене. Почти всегда положительный симптом Кернига: исследуемая конечность сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе; при попытке разогнуть ногу отмечается сопротивление вследствие рефлекторно-тонического напряжения мышц, сгибающих ноги в коленном суставе. Одновременно наблюдается и резкая боль, отдающая в пояснично-крестцовую область. Симптом Нери: при форсированном сгибании головы к груди у больного в лежачем или стоячем положении появляется боль в пояснично-крестцовой области. Симптом Бехтерева-Файерштейна: при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне появляется болезненность в больной ноге. Симптом Вассермана: больной лежит на животе, исследователь поднимает кверху бедро, при этом ощущается резкая боль в области n-. cruralis, боль при пояснично-крестцовом радикулите появляется и в пояснично-крестцовой области. Иногда наблюдаются и корешковые расстройства чувствительности. Реже встречаются двигательные расстройства. При радикулоневритах отмечается исчезновение или снижение ахилловых и коленных рефлексов. При миэлорадикулитах может иметь место и повышение сухожильных рефлексов, иногда и патологические рефлексы. Иногда отмечаются легкие атрофии в пораженной конечности и вегетативные расстройства: гипертрихоз, нарушение потоотделения.
74
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В. крови изменений нет; в спинномозговой жидкости иногда белково-клеточная диссоциация. Заболевание после 2—3 недель острого периода может стихнуть; чаще оно затягивается на месяцы, постепенно стихая. Рецидивы через несколько лет.
Распознавание. Следует исключить в первую очередь заболевания мышц спины, чаще всего обозначаемые термином «люмбаго». Обычно обнаруживают миозиты, миалгии, невромиозиты. При люмбальной миалгии процесс локализуется в следующих мышцах: m. erecto trunci (нижняя его часть), m. quadratus lumborum, нередко m. psoas. Типичные для радикулита симптомы большей частью отсутствуют, тогда как при объективном исследовании наблюдаются различные изменения в поясничных мышцах, которые находятся в состоянии крайнего напряжения. Необходимо исключить такие заболевания, как невросифилис, опухоли позвоночника и спинного мозга, арахноидиты, рассеянный склероз. При всех этих заболеваниях, наряду с болевым синдромом, бывают и другие изменения в центральной нервной системе и позвонках. Ввиду того что пояснично-крестцовый радикулит часто возникает при различных, указанных выше заболеваниях позвоночника, необходимо всегда производить тщательное рентгенологическое исследование. Следует исключить также заболевания мочеполовой сферы, болезнь Рота (неврит наружного кожного бедренного нерва), характеризующуюся снижением чувствительности в области этого нерва, наряду с явлениями гиперпатии, кокцигодинию, возникающую в копчике на почве травмы. Серьезное внимание должно быть обращено на состояние тазобедренных суставов и крестцово-подздошных сочленений, чтобы не принять коксит или сакроилеит за радикулит. Также надо исключить varices venarum, плоскостопие.
Лечение. В острых случаях — постельный режим. Лечение лучше проводить в стационаре. Вакцинотерапия: при инфекционной этиологии поливалентная стрептококковая вакцина вводится подкожно в область лопаток. Начинают с 0,1—0,2 мл (не больше), затем через каждые 2 дня прибавляют по 0,1 мл до 1 мл. Всего 12—15 инъекций. У некоторых больных инъекции оказываются болезненными; в таких случаях следует местно прикладывать компресс; иногда хорошо действует облучение ультрафиолетовыми лучами. В некоторых случаях повышается температура; при незначительных повышениях (до 37,2— 37,6°) ее можно рассматривать как реакцию на введенную вакцину. При очень высоких и стойких повышениях температуры лечение вакциной необходимо на некоторое время прекращать. Не следует проводить вакцинотерапию у туберкулезных больных, при наличии острых процессов в придаточных полостях носа. Рекомендуется также внутривенное вливание 40% раствора уротропина по 5 мл через 2—3 дня, всего 12—15 вливаний. Из других методов применяются периневральные вливания и эпидуральные инъекции; внутрикожные инъекции новокаина по Аствацатурову: 0,5—1% раствор новокаина в количестве 15—30 мл вводится пятиграммовым шприцем внутрикожно. При каждой инъекции раствор вводится в количестве, которое может вызвать «волдырь» размером в 1,25—2 см в диаметре. Из этих «волдырей» получается в необходимом месте «лепешка». По окончании инъекции кожу смазывают иодом, а всю «лепешку» покрывают тонким слоем коллодия. Наилучшие результаты получаются при обострениях радикулитов; менее эффективно это лечение при острых формах радикулитов и невралгий. Хо
РАДИКУЛИТ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ
75
рошие результаты могут получаться от новокаиновой блокады по Вишневскому-Сперанскому. В тех случаях радикулита, при которых имеются изменения со стороны суставов (спондилартриты и спондилозы) и мышц, хороший эффект нередко дает кальциевая и салициловая терапия. Кальций можно применять внутрь, внутривенно и в виде каль-ций-ионофореза. При приеме кальция внутрь рекомендуется пользоваться 50% раствором его или пилюлями из фосфорнокислого кальция с прибавлением небольшого количества мышьяка, иногда хинина, железа и фитина. Внутривенное вливание кальция начинают с дозы 2 мл до 5 мл 2% стерильного раствора. При хорошем самочувствии дозу можно повысить до 15—20 мл на сеанс. Всего производят 20 вливаний. Салициловая терапия: внутрь по 0,5 до 5—6 раз в день; салицилаты с успехом применяются как наружное средство, особенно при мышечных болях. Нередко радикулиты возникают в связи с наличием подагры. В таких случаях проводится курс лечения атофаном при соответствующей диэте: снижается белковая часть пищевого рациона, исключается алкоголь, кофе, пряности, даются овощи, зелень. Помимо анестезирующих методов, широко применяют различные болеутоляющие средства: антипирин, пирамидон, аналгин и др. При очень сильных болях иногда приходится применять пантопон. Из наружных средств следует испробовать мушки или горчичники по тракту нерва, банки и тепло на поясничную область.
Физиотерапевтическое лечение: облучение^ультрафиолетовыми лучами, диатермия, гальванизация, паровой душ. Хороший эффект дает курортное лечение (Пятигорск, Цхалтубо, Мацеста, Липецк), грязелечение и парафинотерапия.
Rp. Calcii chlorati 5,0
Aq. Menthae piperitae 10,0
MDS. По 15—20 капель на молоке 3 раза в день после еды
Rp. Acidi arsenicosi 0,01 Chinini hydrochloric! 1,0 Calcii phosphorici 10,0 Ferri hydrogenio reducti 3,0 Phytini 5,0 Extr. et pulv. Liquiritiae q. s. ut f. pil. N. 60 DS. По 1 пилюле на молоке 2 раза в день после еды
Rp. T-rae Strychni 5,0
Extr. Frangulae fluidi 15,0
MDS. По 10—15 капель 3 раза в день перед едой (при запорах)
Rp. Methylii salicylici
01. Hyoscyami
Chi or of or mii aa 15,0 MDS. Наружное
76
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Rp. Ichthyoli 10,0
Ac. salicylici 0,1 01. Terebinthinae 10,0 Vaselini 100,0 M. f. ung.
DS. Мазь.
Rp. Atophani
Pyramidoni aa 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Atophani 0,5 in tabul.
D. t. d. N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp. Analgini 0,5
D. t. d. N. 15
S. По 1 порошку 3 раза в день
СИРИНГОМИЭЛИЯ (SYRINGOMYELIA). Этиология и па-тог е н е з. Возникает, повидимому, в результате неправильного развития центрального канала и заднейспайки спинного мозга из первичной медуллярной трубки — дизрафия (аномальное закрытие медуллярной трубки). Под влиянием травм и инфекций происходит атипичное развитие глии вокруг центрального канала — глиоз с последующим образованием полостей (при распаде глиоматозного новообразования). При патологоанатомическом исследовании сирингомиэлии обнаруживаются полости, наполненные жидкостью (гидромиэлия), и глиоматоз.
Симптомы. Заболевание развивается постепенно, в редких случаях выявляется довольно остро. К субъективным изменениям чувствительности (парестезии, иногда ноющие боли) присоединяются типичные диссоциированные ее расстройства: снижение или выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной и глубокой. Эти расстройства связаны чаще всего с поражением шейно-грудной, реже поясничной части спинного мозга. В далеко зашедших стадиях болезни наблюдаются также спастические, реже вялые парезы и параличи соответственно пораженному уровню спинного мозга (проводниковые двигательные расстройства). Почти всегда отмечаются атрофии в области кисти (поражение CVII_VIII и D^, которая принимает когтистую форму. Ожоги, вследствие потери чувствительности, трофические нарушения кожи, артропатии.
Течение. Заболевание прогрессирующее; нарастает постепенно. В редких случаях заканчивается в 2—3 года, особенно при переходе процесса на бульбарную область (сирингобульбия). Ремиссий не бывает.
Распознавание. Необходимо исключить спастические амио-трофии, в частности, амиотрофический боковой склероз, амиотрофический сифилис, рассеянный склероз, сухотку спинного мозга. При начальных формах приходится иногда диференцировать с заболеваниями плечевого сплетения.
Лечение. Рентгенотерапия. Облучение пораженных сегментов спинного мозга; лечение начинают возможно раньше; дозировка зависит от длительности болезни и локализации процесса. При тяжелых
СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
77
формах, особенно при явлениях гидромиэлии, иногда операция Пус-сепа: вскрывают сирингомиэлитические полости и выпускают из них жидкость. Внутрь — иод, симптоматические средства.
СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (NEURO LUES). Этиология. Вызывается бледной спирохетой. Все формы невросифилиса являются истинными спирохетозами. Специальных невротропных форм спирохет не существует.
Симптом ы. Нервная система может поражаться вскоре после появления твердого шанкра. Симптомы определяются клинической формой. В ранние периоды заражения сифилисом могут наблюдаться головные боли, изменения зрительного нерва (невроретинит), поражения слухового нерва (снижение слуха, головокружение, шум). Выделяют ранние, или мезенхимные, и поздние, или паренхиматозные, формы. При гуммозном базилярном менингите отмечаются головные боли, преимущественно ночью, неврастенические симптомы. Объективно у больных наблюдаются параличи глазодвигательного, отводящего, лицевого, слухового нерва. Могут присоединяться парезы конечностей.
Переход процесса на выпуклую поверхность мозга обозначают как менингит выпуклой поверхности мозга. При этой форме нередки припадки джексоновской эпилепсии, явления афазии. Могут встречаться солитарные гуммы в головном мозгу.
При менинго-васкулярном невросифилисе или чистых васкулярных формах (сифилитический эндартериит) наблюдаются парезы или параличи, часто альтернирующего характера (см. Сосудистые поражения), иногда с присоединением бульбарных явлений при локализации процесса в продолговатом мозгу. Нередко наблюдаются симптом Аржилль-Робертсона, параличи черепномозговых нервов.
Сифилитический миэлит характеризуется подостро или остро развивающимися параличами конечностей, при которых имеют место патологические рефлексы и поражения чувствительности, в зависимости от локализации очага. Так как развитию миэлита часто предшествует менинго-радикулярная стадия, могут наблюдаться корешковые боли. При менинго-васкулярных формах сифилиса спинного мозга может наблюдаться остро развивающийся синдром тромбоз а передней артерии спинного мозга: параличи конечностей, диссоциированное расстройство чувствительности, иногда по типу Броун-Секара, расстройства сфинктеров. При сифилисе нервной системы иногда преобладает атрофический процесс; в таких случаях говорят об амиотрофическом невросифилисе.
Спинная сухотка (tabes dorsalis) относится к поздним, или паренхиматозным, формам; развивается спустя значительное время после заражения сифилисом. Поражаются главным образом задние корешки и задние столбы Голля и Бурдаха спинного мозга. Долгое время спинная сухотка может характеризоваться субъективными чувствительными расстройствами (стреляющие боли, парестезии), к которым позже присоединяются объективные расстройства: корешковые анестезии (уровень соска, в области локтя), нарушение глубокой чувствительности, гиперпатия. Кризы выражаются в приступообразных болях в области желудка, сердца, гортани, кишечника. Относительно рано начинают снижаться, а затем исчезают сухожильные рефлексы
78
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
на ногах. Патологические рефлексы наблюдаются редко, так же как и двигательные пирамидные расстройства. Почти всегда отмечаются атактические явления: неуверенная походка, промахивание при коленно-пяточной и пальце-носовой пробе. Часто отмечается симптом Ромберга: при стоянии с закрытыми глазами больной начинает покачиваться и может упасть. Атаксия усиливается в темноте, когда зрительный контроль затрудняется. Для спинной сухотки, наряду с резкой деформацией зрачков, типичен симптом Аржиль-Робертсона: потеря или снижение реакции на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию. Отмечается серая, или первичная, атрофия зрительных нервов; это расстройство может наблюдаться как изолированный симптом. Задолго до развития указанных симптомов могут возникать расстройства сфинктеров: задержка и недержание мочи, расстройство потенции и libido sexualis. Иногда бывают артропатии, поражающие различные суставы. Если к спинной сухотке присоединяются стойкие психические изменения, говорят о табопара-л и ч е. Спинная сухотка протекает как хроническое, медленно нарастающее заболевание. Иногда, дойдя до определенной стадии, процесс может остановиться.
Прогрессивный паралич см. Психические заболевания.
При ко «генитальном сифилисе часто поражается нервная система. Помимо общих симптомов, указывающих на вовлечение в процесс нервной системы (судороги, психическая отсталость), обнаруживают гидроцефалию, менинго-энцефалиты, сосудистые формы сифилиса мозга. В редких случаях развивается спинная сухотка и прогрессивный паралич.
Распознавание сифилиса основано на наличии довольно постоянных симптомов, описанных выше. Подтверждением служат данные анамнеза и серологические исследования, а также успешно проведенный курс специфического лечения. В некоторых случаях диагноз затруднителен и может быть поставлен после некоторого периода наблюдения.
Лечение специфическое (см. Венерические болезни, Сифилис). '
СКЛЕРОЗ БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ. Этиология. Инфекционное заболевание (Маргулис). Предполагается, что возбудитель принадлежит к группе фильтрующихся вирусов. Допускают также аутоинтоксикацию.
Симптом ы. Возникает у лиц в возрасте 30—40 лет. Медленно развиваются спастические парезы, главным образом на руках. Присоединяются атрофии, вначале на кистях, принимающих форму «обезьяньей кисти». Изредка отмечаются расстройства чувствительности. При переходе заболевания на бульбарную часть мозга возникают расстройства глотания и речи.
Течение. Заболевание прогрессирующее, ремиссий не бывает. В течение короткого периода (от 3 до 5 лет) обычно заканчивается смертью при бульбарных явлениях.
Распознавание. Необходимо исключить рассеянный склероз, подострый, хронический полиомиэлит, амиотрофический спинальный сифилис, сирингобульбию.
Лечение. Антиинфекционное лечение (вливание уротропина), инъекции стрихнина, общеукрепляющая терапия. В последнее время
СКЛЕРОЗ В ВИДЕ БЛЯШЕК
79
начал накапливаться опыт применения витаминотерапии (витамин Е). Ежедневно употребляется 30 г зародышей пшеницы перед завтраком с молоком или в виде свежего масла пшеничных зародышей от 2 до 4 мл в сутки. Менее эффективно применение витамина Е в виде внутримышечных инъекций 500 мг альфа-токоферола в стерильном масле. Можно назначать концентрированный экстракт токоферола по 1 чайной ложке 2 раза в лень.
СКЛЕРОЗ РАССЕЯННЫЙ (МНОЖЕСТВЕННЫЙ СКЛЕРОЗ, СКЛЕРОЗ В ВИДЕ БЛЯШЕК)(5СЕЕКО313 DISSEMINATA). Этиолог и я и патогенез. Инфекционное заболевание. Возбудитель относится к группе фильтрующихся вирусов. Допускается гематогенное и лимфогенное распространение возбудителя. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают рассеянные по всей центральной нервной системе «бляшки», представляющие собой вначале очаги демиэлинизации; они различной величины, серовато-розовой окраски и в далеко зашедших случаях состоят преимущественно из глиоз ной ткани. «Бляшки» наиболее часто отмечаются в зрительных нервах, стенках боковых желудочков, промежуточном мозгу, спинном мозгу, реже в коре.
Советские авторы Маргулис, Соловьев и Шубладзе относят острые формы рассеянного склероза к группе так называемых демиэлини-зирующих энцефаломиэлитов, для которых они считают типичным не-кробиотический процесс — микронекрозы и демиэлинизацию, рассматривая последние как результат неспецифической реакции нервной ткани на внедряющийся вирус.
Симптомы. Картина заболевания полиморфна. Ранним симптомом являются субъективные расстройства чувствительности в виде парестезий и дизестезий — ощущение то холода, то тепла, электрического тока. Позже отмечаются и объективные расстройства чувствительности: вибрационной, глубокой; чаще наблюдаются двигательные поражения в виде парезов и параличей. Появлению парезов может предшествовать ощущение утомляемости в руках и ногах. Парезы и параличи бывают спастическими: повышаются сухожильные рефлексы, появляются клонусы и патологические рефлексы (симптом Россолимо, симптом Бабинского). Исчезают брюшные рефлексы, сфинктеры расстраиваются редко. Атактические расстройства весьма часты, особенно интенционный тремор. Часто поражаются II, III, VI, VII пары черепномозговых нервов, частым симптомом является атрофия височных половин зрительного нерва. Речь делается скандированной; нистагм, интенционный тремор и скандированная речь известны под названием «триады Шарко». Отмечаются изменения спинномозговой жидкости: цитоз до 20—30 лимфоцитов в 1 мм3, белка 0,3—0,45°/00. Типична паралитическая кривая при исследовании по Ланге с хлорным золотом: в первых пробирках отмечается обесцвечивание. Очень часты психические изменения: невротические реакции, эйфория, в далеко зашедших случаях дементность.
Течение. Заболевание протекает хронически или остро. Нередко начинается ретробульбарным невритом, преходящими парезами. Отмечаются ремиссии длительностью до нескольких лет. Болезнь может тянуться много десятков лет.
Распознавание. Необходимо исключить сифилитические заболевания (цереброспинальный сифилис, спинную сухотку), при ко
80 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
торых отмечаются положительные серологические реакции, симптом Аржиль-Робертсона, нет нистагма и интенционного тремора; опухоли, для которых типичны неуклонно прогрессирующее течение и белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости, опоясывающие боли.
Лечение. В остром периоде или при острых вспышках — вливания 40% раствора уротропина по 5 мл через 1—2 дня, всего 10—12 вливаний. С успехом, особенно в начальных стадиях, применяют рентгенотерапию. Благоприятный эффект в ранних, незапущенных случаях получен от вакцинотерапии. Вакцина представляет собой 15% суспензию из мозга зараженных животных. Проводятся три цикла вакцинации по 4 инъекции в каждом. Дозы: 3 мл, 4 мл, 5 мл, 5 мл через 3—4 дня. Промежутки между циклами —2—3 недели.
Лечение «лаковой кровью»: внутривенно вводят кровь больного, разбавленную дестиллированной водой, в следующих соотношениях.
Кровь Вода Кровь Вода
0,2 + 0,8 1,4 + 5,6
0,4 + 1,6 1,6 + 6,4
0,8 + 3,2 2,0 + 8,0
Кроме этих 6, делают еще 9 вливаний по 10 мл (кровь 2,0-фвода 8,0) через 2 дня на третий. Одновременно проводится общеукрепляющее лечение.
СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (АТЕРОСКЛЕРОЗ МОЗГА, КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ, ТРОМБОЗ СОСУДОВ МОЗГА, ЭМБОЛИЯ). Этиология и патогенез. Среди причин сосудистых поражений мбзга наиболее частыми являются артериосклероз, гипертоническая болезнь, эндоваскулиты, сифилис, заболевания сердца, различные токсикозы, полицитемия, нарушения обмена. Значительную роль играют различные функциональные нарушения мозгового кровообращения, особенно связанные с расстройствами регуляции функций коры головного мозга, нарушениями вегетативной нервной системы и эндокринных желез (гипофиза); имеют значение также рефлексы sinus caroticus. В результате всех этих нарушений, наряду с поражением стенок сосудов, могут возникать ангиоспазмы, затрудняющие кровообращение в головном мозгу. Такие вазомоторные расстройства могут присоединяться и к органическим изменениям стенок сосудов мозга, которые далеко не всегда играют главную роль при возникновении мозговых инсультов. Чаще всего при мозговых инсультах поражается средняя мозговая артерия. В мозгу отмечаются то диффузные изменения стенок крупных и мелких сосудов (при артериосклерозе и атероматозе), то очаги резко измененной ткани (при кровоизлияниях или тромбозах).
Симптомы. Расстройства мозгового кровообращения могут быть острые — в форме мозгового инсульта и хронические — в форме артериосклероза или изменений, присоединяющихся к гипертониче-
СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 81
с кой болезни (см. Заболевания системы органов кровообращения, Гипертоническая болезнь).
При артериосклерозе (атеросклерозе) мозга, являющемся либо следствием, либо сопутствующим гипертонической болезни состоянием, отмечается понижение умственной трудоспособности, снижение памяти, слабодушие, парестезии в конечностях. Из объективных нервных и соматических симптомов могут наблюдаться нерезкие изменения зрачков, асимметрии рефлексов, тремор конечностей, повышение кровяного давления; часто симптомы постарения (морщинистое лицо, поседение); иногда нестойкие парезы конечностей, афазия, изменение походки, выражающееся в том, что больной ходит мелкими шажками.
Мозговой инсульт (apoplexia cerebri). При кровоизлияниях, реже эмболиях, больной внезапно теряет сознание; при тромбозах заболевание большей частью развивается постепенно, потеря сознания не обязательна, но иногда также может наблюдаться. Если имело место массивное кровоизлияние, особенно если кровь проникла в желудочки мозга, отмечается коматозное состояние, из которого, в зависимости от тяжести, больной или вскоре выходит, или в этом состоянии погибает. У некоторых больных отмечается рвота, повышение температуры. В момент инсульта все больные бледны — следствие шокового состояния; при массивных кровоизлияниях на почве гипертонии лицо вскоре делается красным. В первые дни могут отсутствовать рефлексы, которые затем восстанавливаются и повышаются: иногда они повышаются в самом начале инсульта. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) отмечаются почти всегда. Иногда наблюдаются тонические судороги рук и ног, что указывает на прорыв в желудочки мозга. Основной клинический синдром при мозговых инсультах зависит от локализации поражения. При поражении передней мозговой артерии наблюдается пирамидная моноплегия (круральная), при правосторонней локализации — левосторонняя апраксия; при поражении средней мозговой артерии в начальной части ее ствола — полная гемиплегия с гемианестезией, при локализации слева — афазия. На противоположной от очага стороне отмечается паралич лицевого нерва центрального типа, язык же уклоняется в сторону паралича (поражение m. genioglossus). При локализации процесса в коре — спастическая моноплегия или’ монопарез; другие симптомы — в зависимости от стороны и протяженности очага. При очаге в левой теменной доле—апраксия, аграфия, алексия, амнестическая афазия. При поражении задней мозговой артерии отмечается на противоположной от очага стороне «таламический синдром»: гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия и гипер-патия. При поражениях сосудов мозговой ножки — альтернирующий паралич Вебера: на стороне очага — поражение глазодвигательного нерва, на противоположной — гемипарез или гемиплегия. При поражении сосудов моста—синдром Милляр-Гюблера: на стороне очага — паралич VII пары, на противоположной — паралич конечностей; синдром Фовилля: на стороне очага — парез отводящей глазной мышцы, на противоположной — гемиплегия. При поражении задней нижней мозжечковой артерии, снабжающей продолговатый мозг,— синдром Валленберга: на противоположной от очага стороне — диссоциированная анестезия, на стороне очага — паралич мягкого неба и голосовых связок, мозжечковый гемисиндром и
6 Справочник практического врача, т. II
82
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
синдром Клода Бернар-Горнера. При двустороннем поражении пирамидной системы — явления псевдобульбарного паралича: афония, нарушение глотания, дизартрия, рефлексы орального автоматизма, но нет дегенеративной атрофии мышц языка, как при истинном бульбарном параличе.
Течение и .исход. После острого периода, если больной не погибает, заболевание регрессирует. Степень регресса зависит от места локализации и объема очага, возраста больного, общего его состояния. У части больных остаются контрактуры типа Вернике-Манна: рука в состоянии сгибания, нога — в экстензии. В парализованных конечностях нередко отмечаются содружественные движения (синки-незии). Полное восстановление утерянных функций наблюдается редко.
Распознавание. В нетипичных случаях необходимо исключить: а) кровоизлияние в опухоль мозга или остро развившуюся опухоль (острые опухоли мозга), при которой имеются застойные соски зрительного нерва, более резко выраженные общемозговые явления; б) энцефалит, при котором имеются общие явления, характерные для инфекции, отмечается многоочаговость, нарастание симптомов, отсутствует повышение кровяного давлениям) уремию и диабет, для чего необходимо всегда производить тщательное исследование мочи и крови. Эмболия и кровоизлияние развиваются внезапно; тромбоз имеет почти всегда продромальный период с предвестниками. При кровоизлиянии — повышение кровяного давления, при тромбозах — нормальное, иногда пониженное. Тромбоз наблюдается обычно в пожилом возрасте, эмболия — в молодом, кровоизлияние — у людей различного возраста. Из заболеваний мозговых оболочек следует исключить менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние может присоединиться к инсульту, будучи его осложнением; часто имеет место при гипертонической болезни. При пункции в спинномозговой жидкости обнаруживается кровь. Субарахноидальные кровоизлияния могут возникать при таких заболеваниях, как сифилис, грипп, эндокардит. Иногда характер инфекции установить не удается.
Кроме вышеизложенного, надо иметь в виду разрывы a. meningea media и геморрагический внутренний пахименингит.
Профилактика. В целях предупреждения развития сосудистой гипертонии и артериосклероза больным рекомендуют регулировать труд и отдых. Следует избегать психических травм, которые ухудшают течение и могут обусловить инсульт. Большое значение имеет психотерапевтическое воздействие на больного и седативные средства. Решительно запрещают все вещества, возбуждающие сосуды: алкоголь, курение. Пища должна быть разнообразной, с преобладанием вегетарианских блюд. В случае необходимости назначают специальную диэ-ту. Прием жидкости ограничивают до 4—6 стаканов в день. Яйца дают в ограниченном количестве. Тучным субъектам рекомендуется ограничить пищу, особенно количество углеводов и жиров. Благоприятно действует бессолевой режим.
Лечение гипертонической болезни (см.).
Лечение. При кровоизлияниях — холод на голову, тепло к ногам при тромбозах — тепло на голову. Необходимо очистить кишечник. При падении сердечной деятельности — инъекция камфоры.
СУДОРОГИ
83
Абсолютный покой в течение 5—7 дней. Во многих случаях кровоизлияний в мозг успешно применяется ауто гемотерапия: на 5—6-й день после развития инсульта начинают инъекции с 3 мл 2 раза в течение 6 дней, прибавляют каждый раз по 1 мл, доводя дозу^до 10 мл. Всего 12—15 инъекций. При резидуальных параличах с 3—4-й недели заболевания применяют массаж, электропроцедуры в виде фарадизации противопоказаны вследствие наступающего усиления контрактуры. У более молодых субъектов можно применять гальвано-иод-ионотерапию (ток до 2—3 гп’А) через день до 20—30 сеансов. После укрепления общего состояния применяется лечебная физкультура. Лечение афазии заключается в систематических занятиях с больным, которого обучактг говорить. Общий или местный д’арсонваль, ванны Гауффе. В остром периоде при инсультах применять физиотерапию нельзя.
СПИННАЯ СУХОТКА см. Сифилис нервной системы.
СУДОРОГИ. Непроизвольные сокращения отдельных или целых групп мышц. Клоническими называют кратковременные судороги, тоническими — длительные судороги. При некоторых заболеваниях (эпилепсия) наблюдаются оба типа судорог.
Этиология. Судороги могут возникать вследствие воздействия на двигательные клетки и пути различных эндогенных факторов (интоксикация при эклампсии или диабете) или экзогенных причин (инфекции или отравления, травмы). Имеют существенное значение психогенные факторы. Иногда доказать причину судорог не удается; в таких случаях говорят об идиопатических судорогах. Судороги могут наблюдаться при повышенной нервной возбудимости. Следует иметь в виду локальные заболевания глаз, придаточных полостей носа, ушей, заболевания зубов.
Симптом ы. В зависимости от места локализации отдельных форм судорог выделяют различные синдромы. Часты судороги лицевых мышц. Они бывают обычно клоническими, но иногда переходят в длительный тонический спазм («risus sardonicus»), захватывающий всю мимическую мускулатуру лица. Нередко встречается судорога или спазм шейных мышц (гл. sternocleidomastoideus), известное под названием кривошеи (torticollis). Напряжение данной мышцы ведет к своеобразной позе головы: поворот ее в здоровую сторону с приподнятой кверху челюстью (caput obstipum spasticum).
Одной из форм локальных спазмов является икота, в основе которой лежит судорога мышц диафрагмы, возникающая рефлекторно, например, при раздражениях диафрагмального нерва (перикардит, аневризмы аорты, плеврит) или поражениях шейной части спинного мозга вблизи центра нерва диафрагмы.
Довольно частой формой являются «профессиональные судороги». В судорогу вовлекается не только мышца кисти, но также и сопряженные мышцы предплечья, а иногда и плеча. При «писчем спазме» (графоспазме) возникает тоническое напряжение мышц пальцев кисти, которое ведет одновременно к слабости, вследствие чего письмо делается невозможным. Подобные спазмы наблюдаются нередко у машинисток, пианистов, портных, телеграфистов.
Лечение. При установленных психогенных факторах ’необходима психотерапия. Из физиопроцедур: гальванизация, воротник по Щербаку с ионами кальция, теплые ванны, легкий массаж. Из ме
6*
84 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
дикаментозных средств: препараты кальция, бромиды, валериана, скополамин.
ТРАВМЫ МОЗГА (COMMOTIO, CONTUSIO CEREBRI). Этиология и патогенез. Поражение мозга может возникнуть при различных травмах и наблюдается как при прямых, так и при непрямых повреждениях мозга, в зависимости от того, имело ли место открытое или закрытое повреждение черепа. При сотрясениях мозга в отличие от контузий грубых очаговых изменений в нервной ткани не отмечается. Могут иметь место структурные изменения (точечные кровоизлияния). Наблюдается отек мозга; функциональное повреждение иннервации сосудов мозга может вызвать сосудистые нарушения с диапедезными кровоизлияниями. Сотрясение сопровождается нередко явлениями шока, расстройствами вегетативной нервной системы, центров продолговатого мозга. Исходя из учения Павлова о высшей нервной деятельности, патофизиологию «коммоционного синдрома» в настоящее время рассматривают (Иванов-Смоленский, Давиденков) на основе возникающего при физической травме нарушения раздражительных и тормозных процессов в коре мозга. При травме мозга, как полагает Иванов-Смоленский, возникающее бессознательное состояние, снижение или отсутствие рефлексов, угнетение вегетативных функций и другие симптомы представляют собой не что иное, как результат запредельного или охранительного торможения, которое распространяется на всю кору мозга, а также и на нижележащие отделы центральной нервной системы.
Рассматривая закрытые черепно-мозговые травмы, следует помнить, что при них могут выявиться и отчетливые очаговые симптомы. Поэтому понятие «сотрясение мозга» имеет условное значение и применяется обычно для обозначения тех закрытых черепно-мозговых травм, при которых не обнаруживается сколько-нибудь отчетливо выраженных очаговых симптомов.
Си м п т о м ы. При сотрясении наступает прежде всего потеря сознания, длящаяся от нескольких минут до нескольких дней. У больных наблюдается замедление пульса, поверхностное дыхание, иногда по типу Чейн-Стокса, изменение формы зрачков, чаще расширение. Менингеальный синдром: рвота, ригидность затылка, симптом Кернита. Когда больной приходит в себя, нередко отмечается дезориентировка в месте и времени, ретроградная амнезия. Вазомоторно-вегетативные изменения бывают постоянно. Часто они наступают спустя долгое время после острого периода, например, сосудистая гипертония. Очаговая анизокория, анизорефлексия.
После сотрясения может наступить невроз, ранее называвшийся травматическим. При этом отмечаются многочисленные жалобы на повышенную раздражительность, головокружение, неустойчивость настроения. В выраженной форме наблюдается упомянутый выше вазомоторно-вегетативный синдром в виде парестезий, сердцебиений, потливости и т. п.
Общепринятое представление, что после контузии взрывной волной поражение по преимуществу касается только мозга, опровергается клиническими наблюдениями и экспериментальными данными. Всегда надо иметь в виду возможность общей контузии организма в связи с возникающими повреждениями кровеносных сосудов различных органов и тканей, особенно в легких. Наблюдаются физико-хими
ТРАВМЫ МОЗГА
85
ческие изменения крови: уменьшение кислородной емкости, снижение резервной щелочности, замедление, а позже ускорение РОЭ. В спинномозговой жидкости повышение содержания сахара и изменение электролитного состава. Нередко повреждаются органы слуха. Изменения могут быть обнаружены также в сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте.
Распознавание. Исключить грубые поражения вещества мозга или поражение основания черепа (ренгтенограмма!). При контузиях всегда обнаруживаются ясные очаговые симптомы. При переломах основания .черепа может быть кровотечение и истечение спинномозговой жидкости из носа или ушей; кроме того, наблюдается поражение черепномозговых нервов—V, VI, VII, VIII пары. При наличии менингеального синдрома для определения его характера обязательна спинномозговая пункция (асептический, гнойный, эпидемический). Пункция делается также и для определения состояния внутричерепного давления, которое при сотрясениях часто бывает повышенным.
Лечение. Полный покой, основанный на максимальном содействии процесса охранительного торможения. При болях болеутоляющие средства. Если имеются ранения, больным вводят антистолбняч-ную сыворотку. В остром периоде вводят для снижения внутричерепного давления 40% раствор глюкозы по 20—40 мл внутривенно. Рекомендуется также 20% раствор сернокислой магнезии в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы в пропорции Д°3У сернокислой магнезии постепенно увеличивают до 2/3, а глюкозу снижают до V3. Можно вводить глюкозу в сочетании с бромистым кальцием. При подозрении на инфекцию вводят внутривенно 40% раствор уротропина по 5 мл в сочетании с глюкозой; пенициллин внутримышечно по 50 000 единиц через 3 часа.
Рекомендуется люмбальная пункция, если нет противопоказаний вследствие тяжелого состояния больного.
При постконтузионных астенических состояниях, особенно с последствиями в виде нервно-мышечной слабости, можно испробовать прозерин, близкий в фармакологическом отношении к физостигмину (эзерину). Механизм действия при травмах, как и некоторых других заболеваниях (полиомиэлит, миастения и др.), связывают с тем, что прозерин угнетает холинэстеразу, содействуя накоплению в тканях ацетилхолина, чем достигается лучшая проводимость нервного импульса. Применяют также фенамин, оказывающий стимулирующее влияние на центральную нервную систему, в результате чего повышается работоспособность. При посткоммоционных и постконтузионных состояниях при повышенной возбудимости назначают кальций с глюкозой, на курс 10—12 вливаний.
Rp. Proserini 0,008
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 30
DS. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Proserini 0,005
Aq. destill. 10,0 Sterilisetur!
MDS. Для подкожных инъекций по 2 мл 2 раза в день
86
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Rp. Calcii bromati 3,0 Sol. Glucosi 40% 50,0 Sterilisetur!
MDS. По 10 мл внутривенно
ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ сопровождаются чувствительными и двигательными нарушениями.
Симптомы. При ранении лучевого нерва: кисть и пальцы отвисают, основные фаланги и предплечья полусогнуты; чувствительность нарушена на тыльной поверхности I, JI, III пальца, кроме концевых фаланг. Ранения срединного нерва сопровождаются ограничением сгибания кисти, отсутствием движений сгибания в средних и концевых фалангах I, II, III пальца, невозможно противопоставление большого пальца, невозможна пронация предплечья; «обезьянья кисть»; чувствительность нарушена на задней поверхности I, II, III и часто IV пальца. Часто каузалгия (см.). При ранениях локтевого нерва кисть при сгибании отклоняется кнаружи, невозможно сгибание концевых фаланг IV и V пальца; «когтистая кисть»; чувствительность нарушена на ладонной поверхности V и внутренней части IV пальца и по лучевому краю тыльной поверхности кисти.
Ранения седалищного нерва сопровождаются нарушением движений стопы и пальцев. Стопа свисает (паралитическая «конская стопа»). Ахиллов рефлекс отсутствует. Чувствительность больше всего нарушается на стопе, а также на задней и наружной поверхности нижних двух третей голени. При поражении малоберцового нерва стопа свисает (pes equinovarus); стояние на пятке и приподнимание на носок невозможны. Чувствительность нарушена на тыле стопы, на передней и наружной поверхности нижних двух третей голени. При ранении большеберцового нерва невозможно сгибание стопы и пальцев; больной не может наступать на носок, стопа принимает положение «пяточных стоп»; чувствительность нарушена на задней поверхности голени, на подошве и наружном крае стопы. Нередко резкие боли характера каузалгии или невралгии (см.). Ранение бедренного нерва характеризуется невозможностью сгибать бедро в тазобедренном суставе. Голень не разгибается. Отсутствует коленный рефлекс. Снижение чувствительности по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени, по внутреннему краю тыла стопы.
При ранениях периферических нервов всегда наблюдается похудание мышц, иннервированных соответствующими веточками пораженных нервов; похудание соответствует парализованным группам мышц. Наблюдаются часто контрактуры неврогенного, артрогенного, миогенного происхождения. В ряде случаев они являются следствием психогенных наслоений («истерические контрактуры»). Могут наблюдаться вазомоторно-секреторные и трофические расстройства: синюшность, потливость, сухость кожи; усиление роста волос, ногтей.
Распознавание. Диагноз ставится на основании учета характера ранения повреждения сосудов костно-мышечной ткани и описанных симптомов. Важно установить, имеется ли полное или частичное повреждение нерва, что определяется на основании степени
ХОРЕЯ 87
выпадения функций и дополнительных данных (электродиагностика, хронаксиметрия).
Лечение. Консервативное — см. Невралгия, Каузалгия, Полиневрит. При безуспешности — хирургическое вмешательство, характер которого (невролиз, иссечение нервов, сшивание нерва, вшивание трансплантатов) определяется на основании состояния пораженного участка нерва и раненой конечности. Следует возможно раньше начинать применение физической культуры (в специальном кабинете) и упражнение трудом.
ТРОМБОЗ СОСУДОВ МОЗГА см. Сосудистые поражения.
ФАНТОМНЫЕ БОЛИ см. Боль.
ХОРЕЯ (CHOREA MI NOR). Этиология и патогенез. Хорея может возникать как самостоятельное заболевание и как симптом при других органических заболеваниях (энцефалит, опухоль, сосудистое поражение). Хорея у детей является одной из форм ревматизма. Иногда хорея наблюдается у беременных (chorea gravidarum). В патогенезе острой хореи может играть роль аллергическое состояние. Основной патологический процесс локализуется в corpus striatum. Возможны хореиформного типа подергивания и при локализации процесса в передней паре мозжечковых ножек.
Симптомы. Инфекционная хорея иногда начинается остро, чаще развивается постепенно: больной делается капризным, рассеянным, раздражительным, затем появляется гиперкинез, чаще в руках; иногда он распространяется на лицо, туловище, ноги. Гиперкинез имеет характер беспрерывных, беспорядочных движений (гримасы лица, сгибание, разгибание, приведение и отведение пальцев рук). Наряду с гиперкинезом, изменяется тонус, который то снижается, то повышается, причем эти изменения ведут к различным позам: «про-национный феномен» (рука стремится к пронации), «хореическая рука» (кисть в положении флексии). Отмечается рефлекс Гордона: при вызывании коленного рефлекса голень застывает на некоторое время в фазе разгибания. Часто наблюдается гипотония мышц. Тяжелые формы инфекционной хореи длятся до нескольких месяцев, легкие могут пройти в несколько недель. Хорея склонна давать рецидивы, особенно при наличии хронических инфекционных очагов, например, тонзиллита.
Распознавание. У детей необходимо исключить различные тики: они более локализованы, не сопровождаются изменениями тонуса, не прогрессируют. Для истерии, сопровождающейся гиперкинезами, типичны и другие черты этого заболевания (см. Психические заболевания, Истерия); возникает нередко на почве подражания. Необходимо исключить энцефалит и опухоль, при которых могут наблюдаться симптоматические хореиформные подергивания. У взрослых хореи-формный гиперкинез может возникнуть и на почве артериосклероза.
Лечение. При инфекционной хорее в остром периоде больной должен находиться на постельном режиме. Вливание 40% раствора уротропина, сульфамидные препараты (стрептоцид), пенициллин. Дают салицилаты, анальгин; антипирин в комбинации с мышьяком, пирамидон с Acidi arsenicosi (по Филатову). Всегда назначают бромиды; при сильно выраженном беспокойстве — внутривенные вливания бромистого натрия (10%) по 5—10 мл и теплые ванны (37—38°), укутывания. При рецидивирующей хорее с тонзиллитом — тонзилл
88 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
эктомия. Помимо указанной терапии, этиологическое лечение. При сифилисе в анамнезе следует испытать противосифилитическое лечение (см. Венерические болезни, Сифилис). Когда проходит острый период — ритмическая гимнастика, лечебная физкультура (если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы).
Rp. Natrii arsenicici 0,006
Antipyrini 5,0
Syr. Corticis. Aurantii 50,0
Aq. destill. 100,0
A\DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
ХРОМОТА ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ (CLAUDICATIO INTERMITTENS). Этиология и патогенез. Заболевание возникает вследствие облитерирующего тромбангиита артерий ног, главным образом поражения a. dorsalis pedis и a. tibialis postica. В далеко зашедших случаях обнаруживают изменения также в других артериях (a. femoralis, a. poplitea), а также в артериях рук (a. radialis, a. ulnaris); иногда в сосудах головного мозга. А\огут поражаться и венозные стволы. В основе поражения сосудов лежит первичное изменение стенок (Аничков). Часто обнаруживается гипертония и артериосклероз. Инфекции, интоксикации, физические перенапряжения играют существенную роль. Особенно подчеркивается этиологическое значение курения. У многих больных обнаруживаются вегетативно-эндокринные расстройства.
Симптомы и т е ч е н и е. До выявления основного клинического синдрома больные жалуются на утомляемость ног и слабость в них, иногда преходящие боли. Позже появляется основной симптом: резкие боли в ногах во время передвижения, по преимуществу в икроножной области. Только после отдыха больной может продолжать ходьбу. Во время такого приступа на тыльной артерии стопы исчезает пульс. Одновременно или независимо от этих приступов могут отмечаться спазмы в сосудах мозга и других органах. В таких случаях наблюдаются преходящие афазии, спазмы и боли в области живота и груди, пищевода. В заключительных периодах болезни появляется гангрена. Во многих случаях повышается вязкость крови.
Распознавание. Жалобы на немотивированные периодические боли в ногах, особенно если к ним присоединяются указанные выше симптомы, должны навести на мысль о возможности перемежающейся хромоты. Иногда диагноз этого синдрома вначале не устанавливается и рассматривается как ишиас, миалгия, для которых не типична указанная выше симптоматология и приступообразное наступление болей во время ходьбы.
Лечение. Необходимо исключить курение, физическое переутомление, охлаждение, чрезмерные психические напряжения. Из сосудорасширяющих рекомендуют папаверин, диуретин, нитриты. Препараты иода, тиаммн-бромид (витамин BJ в больших дозах и никотиновая кислота. Для регулирования эндокринно-вегетативных расстройств—спермин, оварикрин. Гальванический воротник по Щербаку, диатермия, высокочастотное поле, камерные гальванические ванны. Водолечение, сероводородные ванны и грязелечение. Можно
ЭНЦЕФАЛИТ
89
ожидать эффекта от новокаиновой блокады по Вйшневскому-Сперан-скому. Широко применяется оперативное вмешательство на симпатической системе.
ЦИСТИЦЕРКОЗ МОЗГА см. Паразиты мозга.
ЭМБОЛИЯ СОСУДОВ МОЗГА см. Сосудистые поражения.
ЭНЦЕФАЛИТ (ENCEPHALITIS). Этиология. Острое инфекционное заболевание головного мозга. Большинство негнойных энцефалитов вызывается вирусами, вторичные энцефалиты наблюдаются при общих инфекционных заболеваниях. Вирусный энцефалит встречается в виде эпидемий (летаргический энцефалит Экономо, весенне-летний энцефалит) и спорадических случаев. При летаргическом энцефалите поражается corpus striatum, подбугорье. При весенне-летнем энцефалите локализация процесса, помимо головного мозга, может иметь место и в шейной области спинного мозга, причем преимущественно поражаются передние рога.
Симптомы. Начало энцефалита всегда сопровождается более или менее выраженными общими симптомами: повышение температуры, головные боли, разбитость. Нередки нарушения со стороны дыхания (нарушение ритма, его учащение). Иногда рано наступают психические изменения. Наблюдаются нередко гиперкинезы хореиформно-го, атетозного или хореоатетозного характера. Атетоз характеризуется медленным темпом развития гиперкинеза и наличием гиперэкстензии пальцев рук или ног в конечной фазе гиперкинеза.
В спинномозговой жидкости небольшое повышение давления, нередко увеличение цитоза до 40—60 и выше в 1 мм3; может быть повышен белок и сахар ликвора. В крови часто лейкоцитоз.
При летаргическом энцефалите наблюдаются параличи глазных нервов, расстройства сна, гиперкинезы. Больные жалуются на двоение в глазах, головную боль. Нередко отмечается общая астения. Боли центрального характера; часто вегетативные расстройства. О психических изменениях см. Психические заболевания.
При хроническом течении летаргического энцефалита могут наблюдаться явления паркинсонизма с типичной ригидностью, тремором, ами-мией лица, повышенной саливацией, сонливостью.
В спинномозговой жидкости небольшое повышение давления, нередко увеличение цитоза до 20—30 клеток и выше в 1 мм3, повышение содержания сахара до 0,9%; в крови часто лейкоцитоз. При хроническом течении летаргического энцефалита могут наблюдаться явления паркинсонизма с типичной ригидностью, тремором, амимией лица, повышенной саливацией, сонливостью.
Вестибулярная форма эпидемического энцефалита характеризуется спазмом или парезом конвергенции, спонтанным или реактивным нистагмом, неустойчивостью во время ходьбы, головокружением.
Психосензорные формы энцефалита характеризуются расстройством восприятия. У больных возникает также нарушение схемы тела, парестезии, полиопия, макро- и микропсия; последние выражаются в восприятии предметов в увеличенном или уменьшенном объеме. Та-кие психосензорные расстройства нередко сопровождаются расстройством настроения, иногда страхами, которые более часто встречаются у детей.
Острый очаговый геморрагический энцефалит характерзуется общемозговыми (головная боль, рвота, бред) и очаговыми симпто
90
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
мами. Очень часто начинается с эпилептиформных судорог; наблюдаются парезы или параличи конечностей. Характерным признаком является геморрагическая спинномозговая жидкость. Возникает нередко при гриппозной инфекции.
Весенне-летний, или таежный, энцефалит. Был впервые изучен в Советском Союзе. Наблюдается в мае — августе. Передатчиком является клещ. Заболевание всегда начинается с очень высокой температуры. Вначале отмечается менингеальный синдром; часто эпилептиформные припадки, парезы и параличи рук и реже ног, бульбарные явления, дегенеративные атрофии мышц рук. Отмечаются корешковые расстройства чувствительности. В спинномозговой жидкости цитоз до 50 клеток в 1 мм3 и выше, преимущественно лимфоциты; белок до 2% о.
Под названием осеннего, или комариного, энцефалита описан энцефалит, распространяющийся комарами в осеннее время.
Распознавание. Необходимо строго учитывать развитие заболевания, наличие указаний на инфекцию, эпидемиологию. Так как энцефалит нередко присоединяется к общим инфекциям (тифы, малярия, скарлатина, корь), их в сомнительных случаях всегда надо исключать. От менингитов различной этиологии энцефалит отличается своеобразными изменениями спинномозговой жидкости и преобладанием очаговых симптомов над оболочечными; от полиомиэлита — преобладанием общемозговых симптомов, спастических параличей, глазодвигательных расстройств, а также по эпидемиологическим особенностям; от опухолей мозга — остротой развития, наличием признаков инфекции, отсутствием застойных сосков, регрессом симптомов. Затруднения встречаются при различении от абсцессов, которые часто возникают в связи с* заболеванием ушей; при них наблюдается брадикардия, застойные соски (см. Абсцесс мозга). В острых периодах энцефалита в сомнительных случаях следует исключить уремическую кому. При хроническом течении по типу паркинсонизма у молодых людей следует исключить гепато-лентикулярную дегенерацию, для которой характерно, наряду с постепенно нарастающей ригидностью мышц, появление гиперкинезов, дизартрии, дисфагии, а также наличие цирроза печени.
Профилактика. Необходимо вести серьезную борьбу по уничтожению передатчиков энцефалита (клещи, комары). Работающих в тайге (лесорубы) и население в районах с большими заболоченными местами, следует инструктировать относительно этих насекомых, их значения как передатчиков болезни. В последние годы делается попытка вакцинации против сезонных форм энцефалита.
Лечение. Внутривенно вводят 40% раствор уротропина по 5 мл ежедневно или через день. А1ожно также вливать внутривенно 1% раствор трипафлавина. С успехом применяют внутривенно 10—20% иодистый натрий по 10—20 мл. В последнее время стали применять оксигенотерапию в форме подкожного вдувания кислорода. Вводят ежедневно 300—400 мл, всего 2 000—3 000 мл. При хронических формах энцефалита с резко выраженными явлениями паркинсонизма рекомендуется скополамин, белладонна. При повышенной сонливости и выраженной ригидности—фенамин (противопоказан при повышенном кровяном давлении, возбуждении и’у стариков). При парезах назначают прозерин. Удовлетворительный эффект получается от применения корня
ЭПИЛЕПСИЯ 91
болгарской красавки (Хорошко). Из физиотерапевтических средств рекомендуют ионизацию по Бургиньону, диатермию.
Rp. Bismuthi subnitrici 0,3 Cocaini hydrochloric! 0,005 Sacchari lactici 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Mentholi 0,5
T-rae Corticis aurantii 20,0
MDS. По 15—20 капель в ложке воды
Rp. Scopolamini hydrobromici 0,01 Nitroglycerini 0,005 Morphini hydrochloric! 0,1 Aq. destill. 10,0 MDS. По 6—8—10 капель 2—3 раза в день
Rp. Rad. Atropae Belladonnae 35,0
Vini albi 8—10% 700,0
Carbo animalis 0,5 M. Coque per minutas X DS. Принимать ежедневно, начиная с 5 мл и повышая на 5 мл, дойти до 35 мл на прием
Rp. Phenamini 0,008
Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день
ЭПИЛЕПСИЯ (EPILEPSIA). «ПАДУЧАЯ БОЛЕЗНЬ». Этиология и патогенез. Причинами эпилепсии являются: родовые травмы, повреждения головы, невроинфекции (сифилис, различные формы менингитов и энцефалитов), интоксикации, в частности, алкоголь, эндокринно-вегетативные расстройства, опухоли. В отдельных случаях эпилепсия может быть врожденным заболеванием. Механизм припадков еще недостаточно изучен, но, очевидно, в основе его лежит как нарушение возбудимости коры и подкорки, так и сосудистый фактор — резкое спастическое сокращение мозговых сосудов. Припадки, стоящие в связи с указанными экзогенными вредностями, сопровождаются нарушениями обмена: белкового, минерального, холестеринового, нарушениями кислотно-щелочного равновесия. Воспалительные очаги и остаточные явления после перенесенных инфекций (ограниченные арахноидиты), гидроцефалия, рубцы после черепно-мозговых травм, инородные тела, костные черепные дефекты могут служить патоморфологической основой симптом^гологических припадков. При эпилепсии без ясной этиологии находят деформации мозга и желудочков, сморщивание и склероз аммонова рога, глиоз белого и серого вещества, но механизм развития припадков, вероятно, один и тот же.
Симптомы. Припадкам эпилепсии предшествуют предвестники (аура): чувствительные ауры — в виде парестезий или болей, двига
92 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
тельные — в виде спазмов или судорог, гиперсекреция слезных и слюнных желез, покраснение или побледнение, иногда аффект страха. Припадки начинаются с тонических судорог, переходящих затем в клонические с локализацией в отдельных группах мышц. Во время припадка больные теряют мочу и прикусывают язык. Зрачки расширены и неподвижны. После припадка обычно наступает сонливое состояние, амнезия. Вместо больших припадков могут возникать «малые приступы» (petit mal) с кратковременной потерей сознания. Некоторые случаи эпилепсии характеризуются тем, что больной внезапно убегает и где-либо падает. Наблюдается иногда эпилепсия в виде так называемых «кивательных судорог»: непроизвольное сгибание головы в виде поклона. Пикнолепсия характеризуется молниеносными припадками с потерей сознания; наблюдается у детей раннего возраста; изменения характера отсутствуют. Могут наблюдаться висцеральные проявления эпилепсии: недержание кала и мочи, желудочно-кишечные расстройства, боли в подложечной области и др.
Как очаговая описывается эпилепсия, возникающая после травм, при арахноидитах, опухолях и других очаговых поражениях мозга. При этой форме судороги начинаются с отдельных сегментов руки или ноги и могут ими ограничиться, но могут постепенно захватить более обширные области, в некоторых случаях заканчиваться общим судорожным припадком. Припадки начинаются всегда с определенной мышцы или группы мышц.
Кожевниковская эпилепсия характеризуется наличием постоянных миоклонических судорог, переходящих по временам в полный припадок с потерей сознания.
Участки коры, имеющие наибольшее значение в возникновении припадков: 1. Передняя центральная извилина — припадки в виде изолированной судороги, носят строго очаговый характер. Очаг в нижней части центральной извилины характеризуется жевательными и глотательными движениями, а также судорогами диафрагмы. 2. Задняя центральная извилина — припадки с сензорными аурами: онемение, ощущение жара, холода. 3. При локализации очага в задней части первой и второй лобной извилины (area 6) — вращение глаз и головы в противоположную сторону; при локализации в пределах второй лобной извилины (area 8) — подергивание глазных яблок в противоположную сторону. Припадки в этих случаях часто проходят без ауры. Наблюдается генерализация припадка. 4. Верхнее париетальное поле — чувствительная аура, боли’ в противоположных конечностях. 5. Височная извилина — начало припадка с поворота глаз и головы в сторону; слуховая аура. 6. Затылочная область — зрительная аура в контралатеральном поле зрения, видения различных цветовых фигур, преимущественно красного цвета; иногда видения пламени, пожара. 7. Зрительный бугор — аура в виде резко выраженных парестезий, часто сильные боли.
Больные обычно отличаются большой нервной неустойчивостью.
Течение хроническое. Припадки возникают через неравномерные промежутки в несколько дней, месяцев или лет, часто провоцируемые различными факторами. Иногда в течение всей жизни отмечаются лишь единичные припадки.
Распознавание. Следует исключить симптоматические судороги, наблюдающиеся у детей при инфекционных болезнях, спаз
ЭПИЛЕПСИЯ
93
мофилию, при которой имеет место повышенная механическая возбудимость мышц, симптом Хвостека (повышенная возбудимость мышц лица), симптом Труссо (при давлении на sulcus bicipitalis сведение пальцев кисти в позу «руки акушера».). У взрослых надо исключить опухоль мозга, арахноидит, артериосклероз.
Лечение. Симптоматическую эпилепсию лечат воздействием на причинный фактор (удаление опухоли, арахноидита и т. и.). Противоэпилептическое лечение: больной должен находиться в нормальных условиях труда и быта; снимать больного с производства следует только в тех случаях, когда он не справляется с работой или ему угрожает опасность во время работы (шофер-эпилептик, работа у машины, на высоте). Не следует также удалять школьника из школы, если припадки не частые и не мешают посещению школы. Специальные виды диэты: голодная, бессолевая, кетогенная; последняя наиболее рациональна. При этой диэте больной в течение длительного периода получает в сутки: 15—20 г углеводов, 25—30 г белка и 180 г жиров. Не рекомендуются острые блюда. Безусловно избегать алкоголя. В основу питания должна быть положена молочно-растительная пища с ограничением мяса и экстрактивных веществ. Применяются различные виды диэт. Так называемая «голодная диэта», при которой больным до нескольких недель резко ограничивается питание, не получила распространения. При очень частых припадках применяют «полуголодные дни»: больные получают сырые овощи, фрукты, ягоды, соки, иногда с добавлением некоторого количества черного хлеба; может применяться преимущественно вегетарианская пища.
«Бессолевая диэта» основана на ограничении дачи поваренной соли в целях лучшего восприятия нервной тканью брома. Надо помнить, что резкое снижение дачи поваренной соли может иметь и неблагоприятное действие, в особенности у детей.
«Кетогенная диэта» основывается на получении ацидоза, содействующего уменьшению припадков. При этой диэте больные получают в сутки до 20 г углеводов, 30 г белка и 180 г жиров. Такая диэта соблюдается в течение 6—8 недель.
Все виды диэтотерапии должны проводиться в стационарных условиях, с учетом общего состояния и возрастных особенностей больных, под наблюдением врача.
Медикаментозное лечение: люминал (грудным детям 0,01—0,02, детям 2—6 лет 0,03—0,05, в школьном возрасте и взрослым 0,05—0,1), бром. Люминал следует применять длительное время; через каждые 3 дня перерыв на день. Хороший эффект получается от применения люминала с кофеином, который дают в половинной дозе по отношению к люминалу, а также брома в виде бромистого кальция. Эффективнее всего действует комбинированное лечение бромидами с люминалом. Хороший результат дает также лечение двойной солью, борной и виннокаменной кислоты (Tartarus boraxatus s. Cremor. Tartari solubilis). При длительном приеме брома необходимо следить за желудком (давать периодически слабительное) и за состоянием кожи. В последнее время с успехом применяется дифенин (дилантин, эпанутин); он вызывает меньшую сонливость, чем люминал; иногда дает побочные явления (головокружение, атаксия, сыпи, зуд, возбуждение).
При status epilepticus — амиленгидрат 1,0—2,0 на клизму из 50,0—75,0 воды; хлоралгидрат, атропин.
94 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
При подозрении на спазмофилию у детей рекомендуется лечение кальцием.
При очаговой эпилепсии, если точно установлена локализация очага, прибегают к хирургическому вмешательству.
Rp. Luminali 0,05
Coffeini natrio-benzoici 0,025
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Calcii bromati 2,0 (4,0)
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2 раза в день
Rp. Extr. Belladonnae 0,3
Aq. Menthae 30,0
MDS. По 10—15 капель 2—3 раза в день
Rp. Inf. radicis Adonidis vernalis 2,0 (4,0): 200,0
Natrii bromati 8,0
Codeini phosphorici 0,2
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день (микстура Бехтерева)
Rp. Sol. Kalii tartarici boraxati 20,0 : 300,0
DS. По 1—2 столовых ложки на прием 2—3 раза в день
Rp. Chlorali hydrati 2,0 (ad 6,0) Mucilago Gummi arabici Aq. fontanae aa 75,0 MDS. Ha 2 клизмы
Rp. Atropini sulfurici 0,03
Aq. destill. 10,0
MDS. По 5 капель 2—3 раза в день
Rp. Calcii chlorati 60,0 Aq. destill. 200,0 Gummi arabici 2,0 Liq. Ammonii anisati 3,0 Sir. simplicis ad 300,0
MDS. По 1 десертной ложке 4—6 раз в день
Rp. Diphenini 0,025—0,1 in caps, gelatin.
D. t. d. N. 20
S. По 1 капсуле 3 раза в день. Запивать полустаканом воды
ЭХИНОКОКК МОЗГА см. Паразиты мозга.
ГЛАВА XVI
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ. Психические расстройства возникают как при остром, так и при хроническом отравлении алкоголем. В СССР в настоящее время эти психозы чрезвычайно редки.
1. Алкоголизм хронический. Этиология и патогенез. При хронической интоксикации алкоголем имеются значительные нарушения корковой динамики: ослабление замыкательной функции, понижение подвижности корковых процессов, недостаточность процессов внутреннего торможения. Наблюдаются фазовые явления как в первой, так и во второй сигнальной системе, а также нарушение правильных взаимосвязей между этими системами. Болезненные нарушения особенно выражены во второй сигнальной системе(Иванов-Смоленский,Стрельчук).
Симптомы. Уплощение мышления, снижение памяти, внимания. Понижение работоспособности, неустойчивость настроения, раздражительность. В силу торможения высших корковых функций — речевое возбуждение со стремлением к юмору, к грубым шуткам. Этическое снижение. Редким спутником является так называемый бред ревности пьяниц. Головные боли, головокружения, расстройства речи, дрожание рук и языка, расстройство сна. Из соматических расстройств — катарр желудочно-кишечного тракта, поражение печени и почек, снижение половых функций.
Течение — длительное, зависит от психо-соматической устойчивости организма, количества и концентрации поглощаемого алкоголя, от попыток воздержания.
Лечение связано прежде всего с созданием условий для полного отнятия алкоголя. Начинать лечение следует амбулаторно в психоневрологическом диспансере, в случае неудачи — в специальном стационаре. Уместны психотерапевтические беседы, в ряде случаев гипноз, рекомендуется коллективный гипноз, который и более эффективен (в силу взаимной индукции), и экономит время врача. Большое значение имеет трудовая терапия. Необходимо подчеркнуть важность социально-воспитательных мероприятий. Наряду с общеукрепляющими средствами водолечение (обмывание и обтирание холодной водой). Обильное питание, растительно-молочная диэта.
Из укрепляющих и тонизирующих средств рекомендуются:
Rp. Sol. Natrii kakodylici 2% 10,0 Sterilisetur!
DS. По 1 мл под кожу ежедневно
Кислород 200—300 мл подкожно 2—3 раза в неделю.
В случаях с хорошо выраженными явлениями охранительного торможения в коре головного мозга показано лечение сном. Благоприятные результаты дает сочетание лечения сном с бесшоковой инсулинотерапией (Иванов-Смоленский).
96
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Большим шагом вперед явилось использование метода условных рефлексов И. П. Павлова: сочетание рвотных средств (апоморфин и др.) с дачей алкоголя. Для образования эмоционально-отрицательной и рвотной реакции требуется от 5 до 40 сочетаний во времени зрительно-обонятельно-вкусового раздражения, вызываемого алкоголем в сочетании с апоморфином. Минимальная рвотная доза апоморфина колеблется от 0,25 до 0,5 мл 1% раствора под кожу. В тех случаях, где апоморфин вызывает особенно тяжелые вегетативные реакции, он должен быть заменен эметином или ипекакуаной. Этот метод значительно повысил эффективность лечения хронического алкоголизма. Противопоказанием к применению данного метода являются: язвенная болезнь, туберкулез легких со склонностью к кровотечению, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст. Хорошие результаты дает сочетание эмоционально-отрицательной и рвотной условной реакции на алкоголь с длительным гипнотическим сном. В последнее время входит в употребление препарат антабус (-тетра-диэтил-тиурам дисульфид), с помощью которого вырабатывается отрицательно условная реакция на алкоголь. При явлениях воздержания (беспокойство, страх, дрожание рук, бессонница) следует, наряду с постельным режимом, назначать барбитураты или хлорагидрат (1.0—2.0).
2. Алкогольный галлюциноз. Этиология и п атоге-н е з. Возникает на почве хронического алкоголизма. Выступает главным образом в виде вербальных галлюцинаций, связанных с явлениями патологической инертности нервных процессов, преимущественно во второй сигнальной системе.
Симптомы. Обилие слуховых галлюцинаций, часто угрожающего и оскорбительного характера. Бредовые идеи, соответствующие по содержанию этим галлюцинациям: большей частью идеи преследования, бред ревности. Аффект страха. Нередко примешиваются характерные штрихи юмора. Сознание ясное.
Опасность заключается в возможности перехода острого галлюциноза в хронический. Бред больного частью носит нестойкий характер, галлюцинации исключительно слуховые. Несмотря на длительность заболевания, больные не обнаруживают заметного снижения интеллекта и не теряют работоспособности.
Течение — от нескольких дней до нескольких месяцев. Непосредственной опасности для жизни не представляет.
Распознавание. От белой горячки отличается ясностью сознания, преобладанием слуховых галлюцинаций, систематизированным бредом галлюцинаторного происхождения и сохранностью памяти.
Лечение. В первые дни заболевания — постельный режим. Необходим строгий надзор, ввиду возбуждения, стремления к самоубийству. Контакт с больным установить удается, но бред не поддается коррекции. Рекомендуются:
Rp. Insulini 5,0
DS. По 5—6 единиц подкожно натощак 2 раза в течение часа, а затем дать сахар
Физиотерапевтические мероприятия: электрическое поле ультра-высокой частоты на голову в атермических дозах, диатермия головы
АРТЕРИОСКЛЕРОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА
97
(битемпорально), теплые ванны вечером. В хронических случаях, наряду с лекарственными мероприятиями, психотерапия, трудотерапия.
Rp. Atropini sulfurici 0,05
Aq. destill. 200,0
S. По 2—3 чайных ложки в день, постепенно прибавлять по г/2 ложки каждые 5—6 дней, но не более 8 ложек
Rp. Phenamini 0,01
Sacchari albi 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку на прием 1—2 раза в сутки.
При затяжных случаях—инсулиновая гипогликемия в сочетании с терапией сном.
АРТЕРИОСКЛЕРОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ARTERIOSCLEROSIS CEREBRI). МОЗГОВАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ГИПОТОНИЯ.
А. Артериосклероз головного мозга. Этиология и патогенез. В.возникновении артериосклероза существенную роль играют физические и психические вредности, а также функциональная неполноценность вазомоторного аппарата.
Симптомы. Ослабление памяти, в особенности способности запоминания нового. Падение работоспособности, инициативы. Нарастающее эмоциональное слабодушие, слезливость, раздражительность, вспыльчивость. Колебания в интенсивности симптомов. В отдельных случаях — даже не очень тяжелых — имеют место эпизоды сумеречного состояни-я сознания.
Походка становится неуверенной, наблюдается дрожание в руках и языке, неравномерность и вялая реакция зрачков и ряд более грубых неврологических симптомов в случаях с определенными очаговыми поражениями. Особенно характерны головные боли, головокружения, шум в ушах и голове, расстройство сна. При тяжелых формах артериосклероза важную роль приобретают инсульты (см. Инсульт). В психике можно наблюдать нарастающее снижение, доходящее в отдельных случаях до слабоумия. Артериосклеротическое слабоумие отличается в ряде случаев очаговостью: долго сохраняется ядро личности, остаются сохранными некоторые навыки и знания, налицо критическое отношение к своей болезни. Помимо этого, при тяжелых формах могут развиваться состояния депрессии, иногда с параноидной окраской, реже состояния возбуждения с помрачением сознания, приступами страха.
Течение — хроническое; в одних случаях медленное, сравнительно благоприятное, с длительными периодами стационарного состояния, в других — неуклонно прогрессирующее ухудшение.
Распознавание. При артериосклеротическом слабоумии в отличие от старческого нет столь полного изменения личности, симптомы отличаются очаговым характером, инсульты говорят за сосудистое поражение.
Профилактика. Регулярный режим работы и отдыха, развлечений, нагрузка соответственно силам. Длительное пребывание на воздухе (остерегаться солнца и перегрева). Режим касается также еды (ограничение жидкости, мяса, жиров, соли). Следует избегать обильных ужинов. Регулярное опорожнение кишечника (легкие по-
7 Справочник практического врача, т. И
98
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
слабляющие средства, как лакричный порошок, ревень, простокваша). Не курить.
Лечение. В легких случаях такое же, как при общем артериосклерозе (см. Заболевания системы органов кровообращения). Наряду с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, большую роль играет психотерапия: больные требуТот в первую очередь успокоения и утешения. Пока возможно, их не следует снимать с обычной работы. Из лекарственных средств — иодистые препараты.
Rp. Т-гае Jodi 10% 10,0 pro usu interno DS. По 3—5 капель на молоке 2—3 раза в день после еды
Rp. Jodi puri 0,5
Kalii jodati 1,0
Aq. destill. 10,0
DS. По 5—10 капель 2 раза в день после еды (прибавлять к теплому молоку)
Rp. Sajodini 0,5
D. t. d. N. 24 in tabul.
S. По 1—2 таблетки 2—4 раза в день через час после еды. Разжевать перед приемом При явлениях иодизма:
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—5 раз в день
При подозрении на спазмы сосудов (наряду с изменением их стенок) и при отсутствии противопоказаний со стороны почек назначают диуретин. В начальных стадиях хорошее действие оказывает комбинация иода с диуретином.
Rp. Diuretini 0,3
Kalii jodati 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 3—5 раз в день в течение месяца, а затем месячный перерыв
Rp. Diuretini 0,3
Luminali 0,03
Papaverini hydrochlorici 0,03
(Bromurali 0,3)
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2 раза в день
Возможно применение и других лекарственных средств.
Rp. Hypersoli 400,0
DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день перед едой
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 30,0 Sterilisetur!
DS. По 5 мл внутривенно ежедневно
АРТЕРИОСКЛЕРОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА
99
Rp. Sol. Glucosi 20% 30,0 Sterilisetur!
S. По 10 мл внутривенно через день. Можно сочетать с сернокислой магнезией
В тяжелых случаях, связанных со стенокардическими жалобами:
Rp. Natrii nitrosi 0,5
Aq. destill. 20,0
S. По 10 капель 2—3 раза в день
Rp. Sol. Natrii nitrosi 2% 20,0 Sterilisetur!
DS. 0,5—2 мл подкожно или внутримышечно
Rp. Sol. Nitroglycerini alcoholici 1% 5,0
DS. По 1—2 капли на кусочек сахара или на рюмку воды
Физиотерапевтические мероприятия: а) общая дарсонвализация, б) диатермия головы, в) гальванизация (ионо-гальванизация с иодом, гальванический воротник с сернокислой магнезией), г) теплые углекислые или соляно-щелочные ванны, д) четырех-и двухкамерные ножные ванны.
Если указанные средства не помогают, то, наряду с ними, назначают: а) кровопускание 200—300 мл, б) п и я в к и к копчику (5—8) и за уши (4—6).
Б. Мозговая гипертония и гипотония. Этиология и патогенез. В этиологии отмечается сочетание различных вредностей — психических травм, повторных инфекций, переутомления и пр.
Основной причиной, вызывающей развитие стойких гипертензивных состояний у животных, является возникновение в коре длительного неразрешаемого конфликта между процессами возбуждения и торможения, по типу тех «сшибок», которые получены в павловской школе при воспроизводстве неврозов. Патогенез развития гипертонической болезни может быть теперь представлен в следующем виде: первичный кортикальный фактор — усиление функции вазопрессорного аппарата, сужение сосудов на периферии, накопление в крови ренина, усиливающего и закрепляющего гипертонию (Ланг). При начальной фазе гипертонической болезни процесс возбуждения в высших отделах головного мозга превалирует над торможением, при дальнейших фазах имеет, наоборот, место преобладания тормозного процесса. Первичные гипотонии редки, чаще возникает вторично — при закрытых травмах черепа и пр.
Симптомы. Наряду с повышением кровяного давления,— более или менее резкое снижение работоспособности, повышенная утомляемость и истощаемость, аффективная неустойчйвость, ослабление памяти. Наклонность к головокружениям, головным болям, приливам крови к голове. В тяжелых случаях имеют место инсульты, легко выравнивающиеся, реже более тяжелые апоплексии.
Симптомы при гипотонии: понижение работоспособности, повышенная утомляемость и истощаемость, головные боли, головокружения, обмороки, неустойчивость при закрытых глазах, часто наблюдается выраженная вегетативная дистония при наличии пониженного
7*
100 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
кровяного давления. Диспептические явления, наклонность к запорам, половая слабость. Жалобы на неспособность концентрировать внимание и на ослабление памяти. Основные психопатологические синдромы: астено-адинамический, астено-депрессивный, синдром аффективной неустойчивости.
Течение характеризуется обратимостью расстройств, однако, при наличии наклонности к фиксации болезненных явлейнй.
Распознавание. Не бывает свойственной артериосклероти-кам замедленности психических процессов, оскудения двигательной сферы.
Профилактика. Длительный отдых, соблюдение соответствующих психогигиенических норм,’ перевод в отдельных случаях на более легкую работу.
Лечение должно проводиться в контакте с терапевтом, так как в этих случаях часто наблюдаются сопутствующие заболевания сердца, почек. Здесь уместны все средства, регулирующие кровообращение и кровяное давление. Длительный отдых и пребывание на воздухе. Психотерапия.
При доброкачественных гипертониях полезно применение следующих препаратов:
Rp. Sol. Salsolini (s. Salsolidini) hydrochlorici 1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
DS. Для подкожных инъекций
Rp. Salsolini (s. Salsolidini) hydrochlorici 0,03
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 3—5 раз в день
Rp. Salsolini (s. Salsolidini) hydrochlorici 0,03
Luminali 0,05
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 3—5 раз в день
Rp. Diuretini 0,3
Luminali 0,03
AL f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Spermoli 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 ампуле подкожно ежедневно
Rp. Dibazoli 0,02
Kalii jodati 0,1
Luminali 0,015
M., f. p. D. t. d. N. 18
S. По 1 порошку 3 раза в день за 2 часа до еды
АРТЕРИОСКЛЕРОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ю1
Ограничить прием жидкостей. В случаях с резким возбуждением— постельное содержание и ванны. Физиотерапевтические мероприятия те же, что и при артериосклерозе.
При гипотонии рекомендуется:
Rp. Sol. Strychnini nitric! 0,1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 ампуле подкожно 1—2 раза в день
Rp. T-rae Strychni 5,0.
DS. По 8—10 капель 2 раза в день перед едой.
Оба лекарства чередовать.
Rp. Strychnini nitrici
Ac. arsenicosi aa 0,03
Camphorae monobromatae 6,0
Extr. Valerianae q. s. ut f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 2 раза в день после еды
В отношении начальных форм сосудистых заболеваний мозга необходимо подчеркнуть большое значение психогенных факторов и соответственно психотерапевтического воздействия. Речь идет при этом не о каких-либо специальных психотерапевтических мероприятиях, а о правильном психотерапевтическом подходе к больному. Нужно рассеять у больного ипохондрические опасения.
Из общеукрепляющих средств — железо, мышьяк, стрихнин и пр.
Rp. Strychnini nitrici
Natrii arsenicici aa0,03
Natrii glycerophosphorici 6,0
Aq. destill, ad 30,0
Steril i set ur!
DS. По 2 мл подкожно ежедневно
Физиотерапевтические мероприятия в основном те же, что и при артериосклерозе.
Полезны обтирания и умывания холодной водой и теплые ножные ванны на ночь (при бессоннице).
Отдельные симптомы сосудистого происхождения
а) При головных болях:
Rp. Pyramidoni 0,3
Diuretini 0,5
Luminali 0,05
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку на прием
Наряду с этим:
Rp. Sol. Glucosi 40% 100,0
Sterilisetur!
DS. По 20 мл внутривенно
102 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 30,0 Steri lisetur!
DS. По 5—10 мл внутривенно
Rp. Pyramidoni 0,3 Phenacetini 0,15 Antipyrini 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 9 S. По 1 порошку на прием
При упорных головных болях — пиявки (3—4) за уши.
6) При бессоннице:
Rp. Luminali 0,1
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку на ночь
Rp. Sol. Natrii bromati ex 6,0 : 200,0
S. По 1—2 столовых ложки на ночь (при расстройстве засыпания)
При повышении внутричерепного давления — выпускание спинномозговой жидкости, вливание гипертонических растворов (глюкозы, сернокислой магнезии).
БЕЛАЯ ГОРЯЧКА (DELIRIUM TREMENS). Этиология и патогенез. Возникает исключительно на почве хронического алкоголизма. Промежуточным этиологическим фактором часто является расстройство обмена веществ, в частности, нарушение функций печени. Предрасполагающими причинами считаются лихорадочные заболевания, резкое эмоциональное возбуждение. Галлюцинации обычно относятся главным образом к первой сигнальной системе и развертываются на фоне состояний, промежуточных между бодрствованием и сном.
Симптомы. Изменение общего самочувствия, тревога, беспокойство, неопределенные страхи, в особенности расстройство сна,— таковы нередко предвестники белой горячки. Чаще отмечается острое начало, когда, обычно ночью, изменяется сознание больного и появляются обильные галлюцинации, главным образом зрительного характера. В дальнейшем они возникают и днем. Для этих галлюцинаций характерны малые размеры, яркость, сценичность, подвижность (преобладают мелкие животные, насекомые). Галлюцинации большей частью неприятного, угрожающего характера, иногда фантастического содержания. Нередки галлюцинации осязания (ползание мурашек, шевеление под кожей) и связаны с нарушением равновесия (потолок, стены рушатся и т. п.). Реже слуховые обманы угрожающего и упрекающего характера. Галлюцинации ведут к бредовому, извращенному толкованию действительности. Больные нередко воспроизводят сцены, отображающие их обычные занятия («профессиональный бред»). Весьма характерно сочетание страха и юмора. Двигательное и речевое беспокойство. Сознание изменено: ориентировка, особенно в месте, расстроена. Дрожание рук, повышенная чувствительность к болевым раздражителям, нередко эпилептиформные припадки, особенно в начале заболевания, тяжелые нарушения сна, страх.
ДИПСОМАНИЯ
103
Течение острое, приступы проходят в течение 3—8 дней. Выздоровление наступает сразу, во сне (так называемый критический сон).
Распознавание. От алкогольного галлюциноза отличается тем, что при последнем сознание ясное, систематизированный бред.
Лечение. В первые дни, имея в виду внезапные попытки к бегству, попытки к самоубийству,— постельный режим и тщательный надзор. Особое внимание надлежит уделить сердечной деятельности; назначают строфант, камфору, кофеин, наперстянку. При угрожающем состоянии сердца, наряду с сердечными средствами, алкоголь:
Rp. Spiritus Vini rectificati 96% 20,0
DS. По 10 капель на полстакана воды
Для купирования белой горячки прибегают к вызыванию „критического" сна. Вызывают длительный (на протяжении 15—20 часов) сои, для чего можно использовать гексенал (внутримышечные или внутривенные инъекции).
При возбуждении, связанном с двигательным беспокойством и бессонницей, рекомендуется дача барбитуратов, при более интенсивном возбуждении:
Rp. Chlorali hydrati 3,0
Mucilaginis gummi arabici
Aq. destill, aa 50,0
MDS. По 1—2 столовых ложки на прием
Следует иметь в виду, что частая дача хлоралгидрата может вести к привыканию и к снижению кровяного давления. Не следует пользоваться опиатами, вызывающими запоры, а также обертываниями, которые нередко усиливают состояние страха. В целях уменьшения ацидоза, вызванного состоянием голода и моторным возбуждением, и для пополнения потери воды, вызываемой резкой потливостью, рекомендуется молочное питание и обильное питье, особенно щелочные воды.
В целях ускорения дезинтоксикации:
Rp. Sol. Glucosi 40% 100,0
Sterilisetur!
DS. По 25—30 мл внутривенно
Rp. Insulini 5,0
S. По 5—10 единиц подкожно натощак, в течение часа 2 инъекции
ГЕБЕФРЕНИЯ см. Шизофрения.
ДЕБИЛЬНОСТЬ см. Олигофрения.
ДЕПРЕССИВНОЕ СОСТОЯНИЕ см. Маниакально-депрессивный психоз.
ДИПСОМАНИЯ (DIPSOMANIA). Этиология, Возникает на почве алкоголизма.
Симптомы. Приступы периодически возникающего влечения к алкоголю в виде запоя, часто обусловленные расстройствами настроения. Длятся обычно несколько дней.
104 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Профилактика. Полное устранение спиртных напитков из обихода больного, правильный трудовой образ жизни. Чрезвычайно важно применение воспитательно-лечебных мероприятий-.
Лечениев основном, как при белой горячке (см.). Постельное содержание. Немедленное отнятие алкоголя. В целях тонизирования сердечной деятельности — строфант, валериана.
При начавшемся приступе:
Rp. Extr. Opii 0,03
Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
DS. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Amylen hydrati 2,0
D. t. d. N. 4 in caps, gelat.
S. По 1—2 капсулы на прием
В дальнейшем кислород 200—300 мл подкожно.
Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 ампуле 1—2 раза в день под кожу
В промежутках между приступами—общеукрепляющее лечение, систематическое применение стрихнина, психотерапия в форме гипноза.
ИДИОТИЯ и ИМБЕЦИЛЬНОСТЬ см. Олигофрения.
ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ (см. Первая помощь при отравлениях).
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ. Надо различать психозы на почве острых и хронических инфекций.
А. Острые инфекционные психозы делятся на инфекционные психозы в тесном смысле,—развивающиеся во время самой инфекции, и постинфекционные психозы.
Этиология и патогенез. Острые инфекционные психозы в огромной своей части служат проявлением энцефалитов, возникающих при-действии различных возбудителей на аллергически измененный организм. В значительной части случаев приходится думать о первичной локализации воспалительного процесса в подкорковых отделах мозга, что влечет за собой нарушение деятельности мозга в целом. Патофизиологические механизмы нарушений при аментивном синдроме следующие: невозможность образования нового опыта, далеко идущее разрушение старого опыта, происходящее в известной последовательности. Наиболее отчетливо этот процесс распада обнаруживается при изучении второй сигнальной системы. Независимо от того, обнаруживают ли больные с аментивным синдромом (характерным для острых инфекционных психозов) речевое возбуждение или речевую заторможенность. у них всегда наблюдаются значительные нарушения со стороны второй сигнальной системы. Для аментивного синдрома в целом характерна чрезвычайная слабость процессов возбуждения и торможения (Чистович, Трауготт).
Симптомы. Инфекционные психозы в тесном смысле проявляются в виде так называемого инфекционного делирия и аментивного синдрома. При инфекционном делирии вначале отмечается общее
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ
105
недомогание, головные боли, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, раздражительность, затруднения мышления, расстройство сна, кошмарные сновидения. Постепенно становится более выраженным расстройство сознания, появляются галлюцинации, бред, в образовании которого большую роль играют неприятные ощущения в различных органах. Аментивный синдром характеризуется развитием спутанности, сопровождается бредом, галлюцинациями и двигательным возбуждением. Начинается бессонницей, беспокойством.
Всякое тяжелое инфекционное заболевание оставляет после себя на более или менее короткий срок известные психические изменения. В основном различают: состояние после инфекционной психической слабости (астения) и амнестический (корсаковский) синдром.
Состояние постинфекционной психической слабости выражается в чрезвычайной утомляемости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, эмоциональной лабильности, ослаблении памяти и внимания, пониженном питании и пр. Корсаковский синдром характеризуется резким расстройством запоминания, конфабуляциями, нарушениями ориентировки, особенно во времени, обычно вялостью (см. Корсаковский психоз).
Течение. Длительность заболевания от недели до месяцев.
Особенности симптомов при различных острых инфекциях
1. Сыпной тиф. Психические изменения часты и резко выражены. В начале болезни нередки гипоманиакальные состояния, затем пышный бред со сложными переживаниями, яркие галлюцинации, отмечаются также апато-абулические и астено-адинамические синдромы, заканчивающиеся обычно аментивным синдромом.
2. Брюшной тиф. Психические расстройства реже, чем при сыпном тифе. В лихорадочном периоде—делирии, после падения температуры — эпилептиформные возбуждения и сумеречное состояние. Нередко отмечается эйфория с бредом величия. В периоде реконвалесценции — амнестический и астенический синдром.
3. Пиемические и септицемические процессы (в связи со злокачественными ангинами, гангреной легких и пр.). Оглушенность, дели-риозные состояния с резким возбуждением вначале.
4. Бруцеллез. На высоте температуры — делириозное состояние, реже апатия, некоторая оглушенность на фоне витальной депрессии. Наблюдается также бред отношения, апатитические явления, кататоно-подобные картины.
5. Бешенство. Болезнь начинается через 2—10 недель (а иногда значительно позднее — через год и более) после заражения — укуса бешеным животным, и проявляется сильной головной болью, болезненным беспокойством и подавленностью, переходящими в повышенную чувствительность к внешним раздражениям. По мере повышения температуры появляются характерные спазмы при глотании, приступы удушья, сухость во рту, сильная жажда. Больные приходят в состояние резкого возбуждения с галлюцинациями, бредом, аффектом страха, неистово кричат, сознание постепенно начинает помрачаться, появляется делириозное состояние и спутанность, сопровождающиеся вначале возбуждением, а затем наступают параличи,— главным образом ног, судороги, расстройство речи. В таком состоянии
106
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
больные погибают через несколько дней после начала острых явлений. В отдельных случаях наблюдается „ложное бешенство" с истерическим синдромом.
Лечение острых инфекционных психозов. Прежде всего лечение основного заболевания, для чего необходимо прибегнуть к консультации врача-терапевта, специалиста по инфекционным заболеваниям.
Лечение сводится к заботе об общем соматическом состоянии больного (сердце!) и поднятию питания. Наряду с покоем, постельным содержанием — клизмы из глюкозы или поваренной соли (0,85%) по 50,0, с добавлением куриного белка, овощной или рисовый отвар. Кроме того, непродолжительные холодные обтирания, ванны, бромиды, снотворные. В тяжелых случаях — неустанный надзор, но не прибегать к мерам стеснения, оберегать от пролежней. В дальнейшем — при наличии воспалительных и токсических процессов дезинтокси-кационная и антисептическая терапия. В остальном — лечение в согласии с соответствующим психопатологическим синдромом.
Следует отметить, что для продления действия пенициллина с успехом применяется комбинирование с пирамидоном. При введении 100 000 единиц пенициллина с 1 мл 1—2% раствора пирамидона подкожно в крови в течение 16—24 часов сохраняется лечебная концентрация активного пенициллина. Этим путем уменьшается расход пенициллина в несколько раз (Руфанов). Аналогичные результаты дает пенициллин в комбинации с новокаином.
При многих инфекциях выход часто в астенический синдром, при котором большое значение имеют общеукрепляющие средства (фитин, липоцеребрин и пр.). После выздоровления—длительный отдых.
Отдельно необходимо отметить, что лечение бешенства пока совершеннобезнадежно; единственной мерой против этой болезни являются профилактические пастеровские прививки, которые следует производить всем укушенным подозрительным животным и притом как можно скорее. Необходимо самое строгое упорядоченное содержание домашних животных, уничтожение бродячих собак (главного источника заразы) и широкое осведомление населения о сущности бешенства и мерах предупреждения путем своевременных прививок.
Б. Инфекционные психозы в связи с хроническими инфекциями см. Прегрессивный паралич, сифилис мозга, энцефалит эпидемический.
ИСТЕРИЯ (HYSTERIA) (см. также Неврозы).
Этиология и патогенез. В основе, по Павлову, — общая слабость нервной системы в соединении с неуравновешенностью сигнальных систем, причем особенно слабой оказывается вторая сигнальная система и нарушение, в силу тех или иных непосильных для такой слабой нервной системы вредных воздействий, правильных взаимоотношений между корковой и подкорковой деятельностью с явным преобладанием последней. Это обстоятельство, а также положительная индукция легко впадающей в торможение коры и ведет к усилению деятельности подкорки. Характерным для истерии является склонность к возникновению гипнотических фаз, промежуточных состояний между бодрствованием и сном. Павлов связывал возникновение истерии с так называемым художественным типом нервной системы, т. е. преобладанием первой сигнальной системы над второй в сочетании как со слабым, так и с сильным возбудимым типом нервной системы.
ИСТЕРИЯ
107
Повышенная эмоциональность, склонность к аффективным разрядам (а также возникновение примитивных судорожных припадков) связаны, по Павлову, с усилением деятельности подкорковых образований. Павлов считал характерным для истерии патологическое преобладание подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. Повышенная внушаемость и самовнуша-емость обусловлены возникновением гипнотических фаз. Раздражитель обычной силы, при относительной слабости коры, становится сверхсильным, в связи с чем чаще возникает гипноидное состояние. Склонность к необузданному фантазированию, вымыслам объясняется слабостью второй сигнальной системы, которая легко приходит в тормозное состояние и высвобождает из-под своего контроля первую сигнальную систему. В результате — оживление первой сигнальной системы с ее образностью и конкретностью.
Указанные симптомы могут усиливаться, а также возникать под влиянием внешних факторов, травмирующих психику (тяжелые переживания) или косвенно ее ослабляющих (алкоголь, инфекции).
Симптомы. В основе истерического характера — повышенная эмоциональность, повышенная внушаемость и самовнушаемость, эгоизм и эгоцентризм, частые смены настроения, страсть к фантазированию.
Истерические реакции выражаются также в виде судорожных припадков, связанных с эмоциональными переживаниями, сумеречных состояний сознания с психологически понятным содержанием (в отличие от эпилептических сумеречных состояний), в двигательных расстройствах (парезы, параличи, астазия-абазия), расстройствах со стороны речи (афония, заикание и пр.), понижении или отсутствии рефлексов со стороны слизистых, болезненных ощущениях в «различных частях тела, ощущении комка в горле, изменениях чувствительности (анестезия, аналгезия), расстройствах со стороны зрения (полная или частичная слепота), громком смехе, переходящем в плач, и пр. Все эти симптомы наблюдаются на фоне значительных нарушений вегетативной реактивности. Решающим для диагностики является отсутствие органических симптомов в нервной системе. Следует, впрочем, иметь в виду, что за истерическим фасадом иногда скрывается органическое поражение центральной нервной системы.
Истерические симптомы могут усиливаться при нахождении больного в ситуации, соответствующей первоначальному их появлению, чем подчеркивается условнорефлекторная природа таких истерических стигм, как расстройство чувствительности, слепота и пр. Возможность вызывания или прекращения припадков при истерии путем давления на определенные пункты тела, зоны, тоже содержит элементы условно-рефлекторного и суггестивного воздействия.
Течение разнообразное. В одних случаях быстрая смена многочисленных симптомов, в других — проявления болезни более однообразны.
Распознавание. Истерия нередко наслаивается на органические заболевания внутренних органов и нервной системы, являясь иногда первым проявлением органического расстройства. Только тщательное изучение всех болезненных проявлений и всестороннее исследование дают возможность в таких случаях избежать ошибки. Реактивность истерических проявлений, их обусловленность психическими моментами, возможность воздействия внушением и путем
108
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
изменения внешних условий, отсутствие свойственных органическим поражениям специальных симптомов и точной локализации расстройств являются важнейшими признаками, которыми следует руководствоваться в таких случаях. При распознавании от эпилепсии следует основываться на особенностях припадка, его обусловленности психическими моментами, на отсутствие ночных припадков, явлений деградации, распада, слабоумия, на живости и подвижности истерической психики сравнительно с тяжелой, неповоротливой психикой эпилептиков.
Профилактика сводится к созданию условий, уменьшающих возможность травматизации психики. Основное значение имеет трудовое воспитание, улучшение условий труда и быта.
Л е ч е н и е. Основное — изменение тех жизненных условий, которые способствовали возникновению заболевания. Большое значение имеет правильный трудовой и бытовой режим, а также рациональное воспитание. Нужно осторожно проводить психотерапию, выявить болезненные переживания, нарушающие психические функции, уделить внимание сексуальному фактору. При этом следует остерегаться фиксировать внимание больного на тягостных переживаниях во избежание закрепления или дальнейшего развития болезненных явлений. Многие симптомы могут быть устранены гипнозом. Припадки, приступы возбуждения рациональнее всего либо игнорировать, либо купировать авторитетом врача, простым внушением без гипноза. Решающее значение имеет трудовая терапия, отвлекающая больного от его переживаний и создающая условия для здорового общения с коллективом. В случае более резких проявлений истерических психозов необходимо стационарное лечение и удаление больного из вредно действующей на него обстановки. Рекомендуется:
Rp. Т-гае Valerianae aethereae 10,0
Т-гае Nucis vomicae 2,0
MDS. По 10 капель 3 раза в день
Rp. Camphorae monobromatae 0,1
Pulv. radicis Valerianae 0,5
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
DS. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Inf. rad. Valerianae ex 3,0: 100,0
’Natrii bromati 5,0
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день (при общем беспокойстве)
Из медикаментозных мероприятий наибольший успех дает бром и кофеин (см. Неврозы). Широко пользуются также удлиненным сном.
Для лечения истерических припадков, гиперкинезов: Rp. Chlorali hydrati 2,0
Muc. gummi arabici Aq. destill, aa 20,0 MDS. Ha 1 клизму
В более тяжелых случаях — длительный амиталовый сон в течение 3—4 дней. При истерической афонии: внушение и суггестивная электризация (фарадизация шеи) при настойчивых убеждениях произвести какой-нибудь звук.
КОРСАКОВСКИЙ ПСИХОЗ
109
При тяжелых истерических параличах—эфирный наркоз с предварительным введением 0,01 фенамина, растормаживание амитал-натрием.
Из физиотерапевтических мероприятий: а) сильный фарадический ток, б) искры статической машины, в) огненные пучки дар-сонвалевских токов.
КАТАТОНИЯ см. Шизофрения.
КОКАИНИЗМ (COCAINISMUS). Этиология — хроническое отравление кокаином. В отдельных случаях налицо психопатии, неустойчивость психики.
Симптомы. При остром отравлении получается так называемое кокаинное опьянение, сопровождающееся расширением зрачков, тахикардией, понижением кровяного давления, эйфорией, бредом, галлюцинациями (большей частью зрительными), моторным возбуждением; интеллект страдает меньше, резче всего выражено расстройство восприятия. Возбуждение может достигнуть таких степеней, что влечет паралич сердца и дыхания. При хроническом отравлении нередко наблюдается снижение памяти, внимания, воли, питания, резкая утомляемость, а также упадок питания. На почве хронического отравления может развиться картина кокаинового бреда, характеризующегося галлюцинациями, бредом преследования, бредом ревности при ясном сознании; особенно характерны галлюцинации осязания.
Распознавание. Кокаинизм быстро ведет к сомато-психиче-ской деградации. Зрачки большей частью расширены.
Профилактика и лечение, как при морфинизме (см.). Часто достаточно ограничиться обычными снотворными и суггестивной психотерапией. Отнимать кокаин следует сразу.
КОРСАКОВСКИЙ ПСИХОЗ. Этиология и патогенез. Чаще всего и в наиболее выраженной форме наблюдается описанная Корсаковым картина на почве хронического алкоголизма. Картина эта носит название корсаковского психоза. От этой единой в этиологическом и клиническом отношении группы случаев отличают еще так называемый корсаковский синдром, который наблюдается при многочисленных инфекциях, травмах черепа, артериосклерозе головного мозга, опухолях мозга и пр. При корсаковском синдроме имеет место торможение мозговых систем, нарушение их целостной деятельности и снижение раздражительного процесса. Это же является препятствием к образованию новых связей. В состоянии хронического торможения выявляются различные гипнотические фазы. Резко выделяется парадоксальная фаза, когда реакция на более слабые раздражения, например, на следы многолетней давности, резче выражена и способна к воспроизведению, в то время как сильные раздражители — текущие события— не оставляют вовсе следов в нервной системе.
Симптомы. Расстройство способности к запоминанию нового, свежих впечатлений, ретроградная амнезия, расстройства ориентировки во времени и месте, кокфабуляции, постепенное снижение интеллекта, сознание ясное. Со стороны соматики нередко полиневриты.
Течение. Развивается постепенно и может тянуться в течение ряда лет без значительных колебаний. Полное восстановление наблюдается редко, обычно остаются дефекты памяти и восприятия. В более легких случаях выздоровление без дефектов.
Распознавание от прогрессивного паралича: при последнем наблюдается общее расстройство памяти, зДесь же потеря способно
no
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
сти к запоминанию, кроме того, невриты, дрожание, потливость; реакция Вассермана отрицательная.
Лечение в основном сводится к уходу, в остальном — симптоматическое. Первое время постельный режим, теплые ванны. Из лекарств: 0,1% стрихнин по 0,5 мл под кожу 1 раз в день, а также витамин Въ глюкоза, кофеин.
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ, ИЛИ ЦИРКУЛЯРНЫЙ, ПСИХОЗ (PSYCHOSIS MANIACO-DEPRESSIVA, PSYCHOSIS CIRCULARISE Этиология и патогенез недостаточно выяснены.
Павлов подчеркивает этиологическое значение экзогенных факторов. «Циркулярность» Павлов объясняет как следствие нарушения взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения. Наиболее благоприятной почвой для возникновения маниакально-депрессивного психоза является повышенная возбудимость нервной системы. В этих условиях «нет соответствующего умеряющего и восстанавливающего процесса, процесса торможения, раздражительный процесс переходит за пределы работоспособности клеток больших полушарий» (Павлов). Ничем не сдерживаемое возбуждение ведет к перенапряжению, так что нервная система «расплачивается» тут же периодами депрессии. Этим при гипоманиакальных состояниях обусловливаются нарушения правильной смены нормальной работы с нормальным отдыхом. Здесь наблюдается ослабление как внутреннего, так и внешнего торможения, т. е. явное преобладание раздражительного процесса над тормозным в отношении простейших форм условно рефлекторной деятельности. Вместе с тем более сложные формы этой деятельности оказываются заторможенными.
При гипоманиакальном состоянии отмечается преобладание возбудительного процесса в обеих сигнальных системах при относительной недостаточности тормозного процесса. При маниакальном состоянии средней степени уже, наряду с более резким преобладанием возбудительного процесса в первой сигнальной системе, обнаруживается торможение во второй сигнальной системе. В резко выраженном маниакальном состоянии выступает угнетение замыкательной деятельности коры. В результате перевозбуждения коры возникает диффузное охранительное торможение. Наряду с торможением, происходит растормаживание низших примитивных форм поведения. При депрессивной фазе имеется преобладание тормозного процесса над раздражительным, относительная слабость раздражительных процессов в коре головного мозга (Фаддеева). Ослабление процессов внутреннего торможения соответствует характеру депрессивного бреда, который Павлов назвал «бредом чувства» и его возникновение объясняет ослаблением тормозного процесса.
Известную роль играют эндокринно-вегетативные нарушения, связанные с изменением в области подкорковых образований, что частично объясняет периодическое течение психоза.
Симптомы. Болезнь течет приступами (маниакальные, депрессивные или смещенные маниакально-депрессивные фазы); между приступами отмечаются светлые промежутки, когда больной клинически здоров. Симптомы маниакальной фазы—повышенное настроение, интеллектуальное и психомоторное возбуждение (скачка идей, но без разорванности, отвлекаемость, стремление к беспрерывной деятельности, резкое возбуждение, отсутствие чувства усталости). Наряду
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ Щ
с этим, переоценка собственной личности; иногда бредовые идеи (величия). При депрессивной фазе — угнетенное настроение, интеллектуальная и психическая заторможенность, бредовые идеи са>^юобви-нения, преследования, стремление к самоубийству. Со стороны соматики — падение веса (для обеих фаз).
Очень характерны так называемые суточные колебания при депрессивной фазе: по утрам самочувствие хуже, чем вечером. Маниакальные больные могут в течение длительного периода почти не спать, они не чувствуют потребности во сне. Аппетит у маниакальных больных повышен, у депрессивных — понижен, часто отмечаются запоры. Пульс нередко повышен при обеих фазах. Как при депрессивной, так и при маниакальной фазе имеются нарушения обмена веществ.
Течение. Часто встречается циркулярная форма, когда у одного и того же больного имеются приступы как депрессивные, так и маниакальные. Еще чаще наблюдаются формы, когда все приступы либо депрессивные, либо (реже) маниакальные. Между приступами отмечаются так называемые светлые промежутки. Длительность — недели, месяцы, годы.
Распознавание от шизофрении: отсутствие деградации, сохранность интеллекта, явно выраженный общительный характер. Противоречат диагнозу маниакально-депрессивного психоза: негативизм, задержка, а также разорванность мышления при ясном сознании, наличие истинных галлюцинаций. Что касается реактивных депрессий, то их течение в значительно большей мере зависит от внешних обстоятельств, чем при маниакально-депрессивном психозе. При последнем больные больше винят себя, чем окружающих или обстоятельства.
Профилактика. Равномерный, спокойный образ жизни, полное воздержание от алкоголя, соответствующий выбор профессии и рациональная психогигиена. Во всех сколько-нибудь резких случаях маниакальной, а в особенности депрессивной фазы необходимо помещать больных в стационар. Показанием являются попытки юсамоубийству или агрессивность в отношении окружающих. Необходим самый серьезный надзор, который легче осуществить, если назначить постельный режим. Развлечения не показаны. При маниакальной форме важно избегать скученности (большая возможность для столкновений с другими больными). В’ажно направить патологическую энергию больного в -русло труда (трудовая терапия). Депрессивные больные должны быть окружены вниманием, лаской; их надо в каждой беседе подбадривать, не обращая внимания на то, что больной якобы не прислушивается к словам врача, ибо это фактически не так. Тон беседы должен быть мягкий, ровный, без шуток, которые до больного обычно не доходят и могут быть плохо истолкованы.
Лечение. Депрессивная фаза. Психотерапевтический контакт даже с тяжелым депрессивным больным имеет большое значение. Необходимо неизменно и терпеливо напоминать больному о том, что время работает на него, что все бесследно пройдет и т. д. При выходе из депрессии очень важно строгое соблюдение больными режима дня и дозированная трудовая терапия. Больные должны много времени проводить на воздухе. Уместно назначать богатую углеводами пищу. В случае более легкой депрессии рекомендуются валериановые препараты в виде капель или инфуза, а также:
112
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Codeini puri 0,015
Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Codeini phosphorici 0,02—0,03
Sacchari albi 0,03
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Введение через день кислорода (200—400 мл подкожно), переливание 200—300 мл крови, теплые углекислые, а по утрам холодные ванны и массаж кожи.
При более тяжелой депрессии: комбинированная терапия (инсулиновая гипогликемия в сочетании с терапией сном) или длительный прерывистый сон. Рекомендуется также пропись:
Rp. Т-гае Opii simplicis 20,0
DS. Начать с 6 капель 3 раза в день, добавлять каждый день по 3 капли на прием, доводя до 3 раз в день по 20 (!) капель. На этом уровне больной остается в течение 2 недель, азатем надо постепенно убавлять по 1 капле в день. Если депрессия начинает итти на убыль, то курс можно сократить, не доводя до максимальных доз
Если опий вызывает запоры и падение аппетита, следует прибегнуть к водному экстракту опия или во время еды давать 2—3 раза в день по 15 капель разбавленной соляной кислоты или легкое слабительное. При упорных запорах более уместен:
Rp. Sol. Omnoponi 1% (2%) 1,0
D. t. d. N. 5 in amp.
S. По 1 ампуле подкожно ежедневно или через день
Высокая температура, сердечная слабость являются противопоказаниями к лечению опием; здесь показана прежде всего психотерапия и лечение бромом.
Rp. Natrii bromati 10,0
Т-гае Valerianae 5,0
Codeini phosphorici 0,15
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день.
Большую услугу оказывает гидротерапия. Особенно полезны горячие ванны в 34—36° по —1 часу, лучше 2 раза в день, за час до еды утром и вечером. Уместны также углекислые, щелочно-соляные ванны, которые благотворно действуют на общий тонус организма.
При депрессии с выраженным страхом надо, наряду с препаратами опия, давать:
Rp. Natrii jodati 0,05
Aq. destill. 25,0
DS. По 4—5 капель в день
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ ЦЗ
При ажитированной тоске — бромурал, а еще лучше бром вместе с опием.
При затяжной и резко выраженной депрессивной фазе —длительный сон (см. Шизофрения).
Из физиотерапевтических мероприятий при депрессивной фазе рекомендуется: а) общее облучение ультрафиолетовыми лучами; б) теплые ванны (еще лучше углекислые) в течение 20—30 минут; в) общая дарсонвализация; г) статический душ (в особенности при плохом сне).
Полезна также рентгенотерапия — 2—3 сеанса облучения области турецкого седла очень малыми дозами.
Маниакальная фаза. В начальном периоде — постельное содержание (но не прибегать к грубому, насильственному удержанию). Если это осуществимо, держать больного на воздухе. Усиленное Питание, богатая углеводами пища и общеукрепляющее лечение. Из лекарств— седативные и снотворные средства.
При легкой степени возбуждения рекомендуется адалин (по 0,3—0,5 три-четыре раза в день), при более резком возбуждении — барбитураты. Если эти средства не помогают, то рекомендуется:
Rp. Chlorali hydrati 1,0
Mac. Amyli
Aq. destill, aa 15,0
MDS. Ha 1 клизму (вводить медленно!)
Rp. Chlorali hydrati 1,5
Muc. Amyli
Aq. destill. aa 25,0
MDS. По 1—2 столовых ложки на прием 3—4 раза в день
Rp. Paraldehydi 2,0—4,0
Aq. destill. 50,0
MDS. Ha 1 клизму
При очень сильном возбуждении можно применить следующий комбинированный метод. Первая фаза — внутримышечное введение 6—8 мл 10% раствора гексенала; раствор должен быть приготовлен ex tempore на дестиллированной воде. Во время наступления гексена-лового <;на вводят с клизмой 0,5—0,6 барбамила в растворе глюкозы или физиологического раствора.
Большое значение имеет устранение раздражителей, что достигается значительными дозами брома, а также помещением больного в отдельные изоляторы. В более тяжелых случаях уместно применение длительного сна.
С успехом применяется двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, вводят по 90—120 мл 0,75% раствора новокаина. Количество блокад в среднем от 1 до 4, промежутки между блокадами 4—5 дней (Протопопов).
Смешанное состояние (сочетание тоски с возбуждением, тревогой, страхом). Необходимо помнить об опасностях попыток к самоубийству.
8 Справочник практического врача, т. II
114
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Постельный режим и неотступное наблюдение со стороны персонала, особенно в утренние часы, когда наиболее выражена тоскливость.
Rp. Luminali 0,05
Pyramidoni 0,2
Codeini phosphorici 0,03
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Natrii bromati 8,0
Codeini phosphorici 0,2 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2—4 раза в день
В тяжелых затяжных случаях — терапия длительным сном.
При бессоннице —люминал, хорошо действуют паральдегид, бромурал. При вялости кишечника в легких случаях рекомендуется лакричный порошок, касторовое масло, клизмы, препараты ревеня, массаж живота; в более серьезных случаях — белладонна и опий или папаверин с белладонной перед едой. При понижении аппетита и частично связанным с этим падением веса— частый прием пищи маленькими порциями; необходимо уговаривать больного есть. Применяют инсулин (начать с 5 единиц, довести до 15—20 единиц в день). Инсулин неуместен, если больной отказывается от обязательного при этом лечении приема углеводов. Если инсулин не дает эффекта, приходится прибегать к искусственному кормлению через зонд. При признаках анемии, раньше чем применить мышьяк или железо, необходимо сделать гематологическое исследование, так как у многих больных бледность лица зависит от сжатия периферических сосудов, а не от недостаточного количества гемоглобина и эритроцитов. При половом возбуждении рекомендуется:
Camphoraq monobromatae 0,2 по 1 порошку 3 раза в день.в сочетании с сидячими ваннами.
При выписке больных необходимо помнить о диссимуляции, помогающей больным уйти от надзора и в отдельных случаях покончить с собой.
МОРФИНИЗМ (MORPHINISMUS). Этиология и патогенез. Возникает на почве хронического отравления морфином. Привыкание к нему зависит от увеличенной способности организма, особенно мозговой ткани, разлагать этот яд; способность связывать морфин все нарастает, чем и объясняется привыкание протоплазмы нервной ткани к яду. В СССР в последнее время не встречается.
Симптомы при хроническом отравлении: смена настроения, расстройство памяти, внимания, снижение работоспособности, изменение характера в сторону большей замкнутости, моральные изъяны. Расстройство сна, нарушение питания. Явления воздержания от морфина, которые появляются через несколько часов после прекращения приема, выражаются в мучительном беспокойстве, резкой усталости, чихании, зевоте, зябкости, потливости, болезненных парестезиях, подергиваниях, расстройстве кишечника, головокружениях, обмороках.
НАРКОЛЕПСИЯ
115
Течение. Признаки длительного отравления морфином обнаруживаются иногда уже спустя несколько месяцев, в иных случаях только после нескольких лет.
Распознавание не представляет затруднений* Налицо характерные явления отравления (миоз, отсутствие аппетита, расстройства питания) и рубцы от впрыскивания, а также характерная психическая картина.
Профилактика. Все усилия должны быть направлены на профилактику. Встречаются случаи, когда врачи по самому непозволительному поводу дают морфин, например, при расстройстве настроения ит. п.; для того чтобы отвыкнуть от морфина, предлагают нюхать кокаин, в результате чего больной начинает злоупотреблять обоими наркотиками. Большой профессиональной ошибкой является лечение морфином нервности, бессонницы. Применение морфина следует преимущественно ограничить лишь теми случаями, где болезнь абсолютно неизлечима, но и здесь применять его только при крайней надобности. Шприц доверять больному не следует ни при каких обстоятельствах, так как это является нередко роковым в судьбе наркомана.
Лечение целесообразно проводить в закрытом лечебном учреждении. От больных следует брать расписку в том, что они могут быть задержаны против их воли. Целесообразно в первое время не давать свиданий. Отнимать морфин следует, как правило, сразу, но при резко выраженных явлениях воздержания давать 1—2 дня морфин, на ночь люминал, щелочные воды, впрыскивать молоко; при постепенном отнятии начинают с половины той дозы, до которой дошел больной (размер этой дозы больные обычно преувеличивают), и в течение 5—10 дней доводят ее до нуля.
При воздержании от морфина наблюдаются выраженные явления охранительного торможения, на фоне которого отмечаются фазовые состояния. Этим объясняется, что длительный лечебный сон (от 5 до 10 суток) предупреждает тяжелые осложнения, наблюдающиеся в периоде воздержания.
В целях смягчения явлений воздержания и улучшения физического состояния: а) инсулин по 5—10 единиц подкожно в течение первых дней, через 2—3 часа при выраженной гипогликемии 50,0—100,0 сахара; б) кислород до 600 мл подкожно, можно повторно. При бурных явлениях воздержания рекомендуется провести длительный сон.
После периода дезинтоксикации — трудотерапия, физкультура, культурно-просветительные мероприятия. Полезно пребывание на свежем воздухе. Целесообразна психотерапия — внушение наяву. Курс лечения должен длиться не менее 2—4 месяцев.
НАРКОЛЕПСИЯ (NARCOLEPSIA). Симптомы. Приступы сна и так называемые катаплектические приступы, выражающиеся в общем расслаблении мышечного тонуса.
Лечение. Наряду с общеукрепляющим, рекомендуется:
Rp. Phenamini 0,01
Sacchari albi 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку на прием 2 раза в день (в пер' вую половину дня)
8*
116
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Ephedrini hydrochloric! 0,025
Sacchari albi 0,2
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
НАРКОМАНИИ см. Алкоголизм, Морфинизм, Кокаинизм.
НЕВРОЗЫ. Этиология и патогенез. Неврозы возникают в связи с острым или длительным перенапряжением нервной системы под влиянием соматогенных и психогенных факторов, переутомления, истощения и пр., а также в связи с определенными типологическими свойствами нервной системы. Эти свойства не являются неизменными и зависят в значительной мере от условий среды и воспитания.
Экспериментальные данные показали, что возникновение неврозов связано с перенапряжением: 1) раздражительного процесса, 2) тормозного процесса и 3) подвижности этих процессов.
В структуру неврозов входит: раздражительная слабость с повышенной утомляемостью и истощаемостыо, снижение способности корригировать эмоциональные нарушения (страхи и пр.), чувство собственной недостаточности и внутреннего конфликта как следствие невозможности разрешить жизненные противоречия. Согласно учению Павлова, речь идет о конфликтах между процессами торможения и возбуждения. Основными неврозами считаются: истерия (см. Истерия), неврастения и психастения (см. Психастения). По Павлову, истерия и психастения в отличие от неврастении являются специфически человеческими неврозами.
Лечение. Замечательные исследования Павлова и его ближайшей помощницы М. К. Петровой заложили основы рациональной терапии, в частности, бромом, при неврозах.
Отсутствие положительного эффекта от применения брома далеко не всегда свидетельствует о недостаточности его дозы: наоборот, во многих случаях больший эффект получается при понижении дозы. Оптимальные дозы находятся в большой зависимости от особенностей типа нервной системы и вариируют от миллиграммов до нескольких граммов брома на прием.
Rp. Sol. Natrii bromati 0,25—0,5 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Бром имеет специальное отношение к тормозному процессу. Его физиологическое действие заключается не в понижении возбудимости и не в ослаблении раздражительного процесса, а в усилении тормозного процесса. Чем слабее тип нервной системы и слабее выражено данное нервное состояние, тем доза брома должна быть меньшей. Способствуя концентрации внутреннего торможения, бром вторично, благодаря явлениям положительной индукции, вызывает усиление, а вместе с тем и концентрацию возбудительных процессов. Все это в результате ведет к правильным взаимоотношениям процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
В особенно тяжело протекающих случаях ни бром, ни отдых не давали желательных результатов. Детальное изучение различных доз кофеина привело Павлова к заключению, что кофеин действует на раздражительный процесс подобно тому, как бром на торможение. На этом
НЕВРАСТЕНИЯ
117
основании было разработано комбинированное лечение бромрм и кофеином, причем дозировка тоже отпределялась прежде всего в зависимости от типа нервной системы. Дозы приходится значительно вариировать: для кофеина от миллиграмма до 0,2 на прием, бром от милиграмма до 2,0.
Rp. Natrii bromati (У,IS—2,0 200,0 Coffeini natfio-benzoici 0,2—0,4 MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в сутки
НЕВРАСТЕНИЯ (см. также Неврозы). Этиология и патогенез. По Павлову, физиологической основой неврастенических симптомов являются нарушения силы, уравновешенности и подвижности нервных процессов, а именно: «раздражительная слабость», которая связана с патологической взрывчатостью раздражительного процесса, патологическая инертность и сильная отрицательная индукция. Неврастении возникают в результате острого или длительного перенапряжения нервных процессов (переутомление, конфликтные ситуации), «Поставщиками» неврастений являются чаще всего представители слабой и неуравновешенной деятельности, относящиеся, по И. П. Павлову, к «средним человеческим типам», т. е. не обнаруживающие заметного преобладания первой или второй сигнальной системы.
Симптомы. Быстрая истощаемость и повышенная утомляемость, общее возбуждение, легкое возникновение и бурность реакции, несдержанность, повышенная раздражительность, расстройства сна, половое возбуждение. При всех неврастенических синдромах обычно имеются ярко выраженные нарушения вегетативных функций, относящиеся обычно к какой-либо одной системе внутренних органов (сердечнососудистая, желудочно-кишечная). Этот тип неврастении (так называемая гиперстеническая форма) соответствует, по Павлову, той форме расстройства нервной деятельности, при которой резко нарушен процесс торможения и преобладают процессы возбуждения. Недостаточность тормозного процесса объясняет симптомы легкого возникновения и бурности реакции при неврастении, быструю истощаемость (недостаточность торможения мешает процессам восстановления нервной клетки). По Павлову, «гиперстеническая форма» более всего свойственна возбудимому типу.
Павлов выделил три основных синдрома неврастений, обусловленных различной силой и взаимодействием основных нервных процессов. При слабости внутреннего торможения отмечается несдержанность, раздражительность— гиперстеническая .форма. При ослаблении раздражительного процесса, несмотря на повышенную реактивность, отмечается значительная истощаемость, чему в клинической картине соответствует «раздражительная слабость», сочетающаяся с наступлением быстрого утомления. При гипостенической форме на первый план выступают явления разлитого торможения, ослабление раздражительного процесса и понижение корковой возбудимости. Иванов-Смоленский склонен считать, что эти три неврастенических синдрома представляют собой лишь различные последовательные стадии единого патологического процесса.
Распознавание. При неврастении в отличие от невропатии симптомы обусловлены главным образом внешними моментами и исчезают после устранения этих моментов.
118
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Профилактика. Основное — устранение обстановки, которая способствует истощению нервной системы. В более легких случаях — облегченная работа, урегулирование образа жизни, правильный ритм работы и отдыха, рациональное питание в определенные часы.. Полезен послеобеденный сон (1—1г/2 часа). Запретить всякую работу за 1 — Р/2 часа до сна. Запретить или ограничить курение. Умеренный спорт, туризм. В тяжелых случаях — помещение в санаторий, дом отдыха.
Лечение зависит от основных симптомов; хороший эффект дают бром с кофеином (см. неврозы); при всех формах следует давать общеукрепляющие средства.
Rp. Sol. Glucosi 40% 40,0
Sterili setur!
DS. По 15—20 мл внутривенно через день (в сочетании с витаминами Bi и С)
Rp. Phosphori 0,01
01. Jecoris Aselli 100,0
01. Menthae piperitae gtt. II
MDS. По 1 чайной ложке 3 раза в день
Rp. Calcii glycerophosphorici 0,3
Ferri glycerophosphorici 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 12 in charta cerata
DS. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Phvtini 0,5
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp, Liq. arsenicalis Fowleri 3,0
DS. По 2—3 капли 3—4 раза в день, ежеднев-> но прибавлять по 2 капли на прием, дойти до 10 капель 3 раза в день
Rp. Natrii arsenicici 0,25
Sol. Ac. carbolic! 0,25% 25,0 Sterilisetur!
DS. Для подкожных инъекций начать с 0,2 мл, каждый раз увеличивая на 0,2 мл, дойти до 1 мл, затем произвести 20 инъекций по 1 мл и начать постепенно убавлять по 0,2 мл
Rp. Lipocerebrini 0,3
D. t. d. N. 20 in tabul.
S. По 1 таблетке 3—4 раза в день
Все эти препараты следует принимать перед едой.
Одновременно уместно проводить витаминотерапию (никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, витамин BJ.
Наряду с этим, в более тяжелых случаях: а) переливание крови 100—200 мл, можно повторять через 5—6 дней, всего 5—6 раз (в особенности при наличии гипопротеинемии); б) применение сухой плазмы; в) инсулин 2—6 единиц подкожно натощак, через 2—3 часа сахар
НЕВРАСТЕНИЯ 119
50,0, при выраженной гипогликемии 100,0, повторять несколько дней подряд (при отсутствии гипо-авитаминоза).
Из физиотерапевтических мероприятий: общее облучение ультрафиолетовыми лучами, диатермия головы.
При гиперстенической форме неврастении, наряду с бромидами из седативных средств, рекомендуется также:
Rp. Inf. rad. Valerianae ex 10,0—12,0 : 200,0
T-rae Convallariae majalis 4,0—6,0
Natrii (Kalii) bromati 0,4—0,6
Natrii (Kalii) jodati 0,2—0,3 Calcii chlorati 10,0—15,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Sol. Natrii bromati 10% 30,0 Sterilisetur!
DS. 5 мл внутривенно через день
Rp. Codeini phosphorici 0,015 Sacchari albi 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 1—2 раза в день
Rp. Chinini hydrochloric! 0,06 Ac. arsenicosi 0,0005 Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t . d. N. 20 in oblatis
S. По 1 облатке 2 раза в день
Из физиотерапевтических мероприятий: ванны с сосновым экстрактом (2 столовых ложки на ванну) в сочетании с последующим циркулярным душем (температура душа должна быть несколько ниже, чем температура ванны); в дальнейшем можно циркулярный душ заменить душем Шарко.
При гипостенической форме рекомендуются, наряду с бромом и общеукрепляющими, также тонизирующие средства — внутривенно по 25 мл 25% глюкозы и витамин Вь а также глицерофосфат, стрихнин, мышьяк и пр.
Rp. Calcii glycerophosphorici Natrii glycerophosphorici Magnesii glycerophosphorici aa 0,2 Ferri glycerophosphorici 0,05 M. f. pulv. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Strychnini nitrici Ac. arsenicosi aa 0,03 Camphorae monobromatae 6,0 Extr. Valer. q. s. ut f. p. N. 30 DS. По 1 пилюле 2 раза в день после еды
Rp. Acidi arsenicosi 0,1
Calcii glycerophosphorici 20,0 Camphorae monobromatae 10,0' Extr. Valer- q. s. ut f. p. N. 100
DS. По 2 пилюли 2 раза в день перед едой
120
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Insulini 5,0
DS. От 5 до 10 единиц под кожу ежедневно
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 50,0 Sterilisetur!
S. По 10 мл внутримышечно
Из физиотерапевтических мероприятий: общая или местная дарсонвализация, нисходящая гальванизация позвоночника.
В последнее время с успехом пользуются лечением длительным сном.
Лечение отдельных неврастенических симпто-м о к о м п л е к с о в.
Так называемые вегетативные неврозы. Неврозы сердца. Наряду с психотерапией, ваннами, рекомендуется:
Rp. Natrii bromati 0,5
Coffeini purl 0,05
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2 раза в день (особенно уместно при мучительных перебоях сердца)
Rp. Chinini hydrochlorici 0,1
D. t. d. N. 6 in oblat.
DS. По 1 облатке 3—4 раза в день
Ландышевые капли, хорошо знакомые неврастеникам, обычно не помогают.
Сердечная асте.ния (с ощущениями упадка сердечной деятельности). Наряду с постельным содержанием в течение нескольких дней (особенно на свежем воздухе), общими тонизирующими средствами (см. выше) и общей фарадизацией:
Rp. Coffeini natrio-salicylici 0,12
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 1—2 раза в день
Rp. Argenti nitrici 0,3
Strychnini nitrici 0,06
Mass. pil. q. s. ut f. p. N. 40
DS. По 1 пилюле 2 раза в день перед едой
Фарадический ток, вызывая ощущение кожного и мышечного раздражения, имеет преимущественно суггестивное значение.
Головная боль. Обычно назначают:
Rp. Pyramidoni 0,3
Coffeini natrio-benzoici 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку на прием
НЕВРАСТЕНИЯ
121
Rp. Phenacetini 0,3
Coffeini natrio-benzoici 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку па прием
Из физиотерапевтических мероприятий: теплые ванны с сосновым экстрактом с последующими циркулярными душами, в дальнейшем — веерообразный душ, статический душ. По утрам обтирание тела водой комнатной температуры.
Бессонница. При плохом засыпании: адалин 0,5 или бромурал 0,5 или адалин с люминалом.
Укрепляет сон: меди нал 0,5 или люминал 0,1, или барбамил 0,3, или веронал 0,5.
Нервная диспепсия. При общих пищеварительных расстройствах медленно давать пить шипучие напитки. По утрам:
Rp. Natrii bicarbonici
Natrii phosphorici
Natrii sulfurici aa 10,0
MDS. По 1 чайной ложке на 1 стакан теплой воды
Кроме того:
Rp. Pepsini 2,0
Vini rubri 100,0
MDS. По 1 столовой ложке 2 раза в день во время еды.
При недостаточности кислотности и нервной анорексии назначают препараты чилибухи, соляную кислоту, горечи и др.
При запорах, наряду с диэтой:
Rp. Natrii phosphorici 45,0
Natrii bicarbonici 15,0
MDS. По 1 чайной ложке 2—3 раза в день
Rp. Natrii bicarbonici
Ma^nesiae carbonici aa 4,0
Pulv. Liq. compositae
Pulv. rad. Rhei aa 8,0
Extr. Belladonnae 0,06
Sacchari Foeniculi 4,0
MDS. По 1 чайной ложке 1 раз в день
На ночь — простокваша. Из физиотерапевтических мероприятий: шотландский душ на живот, массаж.
При поносах с болью — диэта (избегать сырой зелени и жирных блюд), покой. Из лекарств — атропин с папаверином (см.).
При отсутствии болей — клизмы с висмутом или таннином с последующим введением:
Rp. Extr. Opii aq. 0,015
Butyri Cacao q. s. ut f. suppos.
D. t. d. N. 12
S. По 1 свечке после клизмы
122
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При повышенной кислотности и болях в области желудочно-кишеч’ ного тракта, наряду с нераздражающей, хорошо измельченной пищей, если при этом имеется изжога, рекомендуется:
Rp. Natrii bicarbonici _
Magnesiae carbonici aa 0,5
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку на прием
При метеоризме, связанном с болями, наряду с покойным лежанием на спине, теплыми горчичниками на живот, высокими клизмами из ромашки, рекомендуется:
Rp. Aquae Chloroformii 200,0
DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Rp. Atropini sulfurici 0,00025
Papaverini hydrochlorici 0,01
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Ограничить пищу, богатую клетчаткой, бродильными раздражающими веществами, исключить обильное питье.
Расстройства половой сферы. Половое возбуждение. Основным лечением, наряду с профилактикой и моральным воздействием, должна быть психотерапия, в частности, гипноз и внушение, которые дают иногда удовлетворительные результаты. На первом плане стоят вопросы профилактики — правильное сексуальное воспитание.
Наряду с общим лечением, рекомендуется физкультура.
Из лекарств:
Rp. Camphorae monobromatae 0,12
Pulv. glandulae Lupuli 0,06
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку утром и на ночь
Rp. Camphorae monobromatae
Sacchari albi aa 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Половое бессилие. Наряду с рациональной психотерапией, внушением, общеукрепляющими средствами (см. выше):
Rp. Natrii bromati 6,0
T-rae Strychni 3,0 Aq. destill. 180,0 AIDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Эти казалось бы противоречивые соединения оказываются практически полезными.
Rp. Strychnin! nitrici 0,03
Acidi phosphorici diluti 15,0
Aq. Menthae pip. 45,0
MDS. По 10—30 капель 2 раза в день
ОЛИГОФРЕНИИ
123
Rp. Spermoli 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 ампуле под кожу ежедневно
Вместо спермола можно назначать тестостерон по следующей прописи:
Rp. Testosteron propionati in ampul, a 0,25
D. t. d. N. 10
S. По 1 ампуле подкожно через день
Rp. Ovarini 50,0
DS. По 40 капель 3 раза в день до еды (в течение
20 дней)
Из физиотерапевтических мероприятий: гальванизация позвоночника, статический душ, ванны соляно-хвойные, полуванны с охлаждением.
При ослабленной эрекции, наряду с препаратами половых желез:
Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 ампуле подкожно
Rp. Pantocrini 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 ампуле под кожу через день
Оба рецепта чередовать.
Из физиотерапевтических средств: восходящий душ на промежность с постоянным понижением температуры (35—25°).
При преждевременном выделении семени: половое воздержание в течение 1—3 месяцев, монобромистая камфора, бромистый натрий, глицерофосфаты, водолечение.
ОЛИГОФРЕНИИ (OLIGOPHRENIA). Эт и о л о г и я и патогенез. Задержка развития зачатка^в результате перенесенной острой инфекции, интоксикации, травмы.
Симптомы. На фоне общего недоразвития всего организма более или менее резкое недоразвитие психики, прежде всего умственной сферы (в зависимости от степени слабоумия, различают идиоТию, имбецильность и дебильность). Со стороны соматики часты аномалии строения и формы отдельных частей, объединяемые под названием дегенеративных признаков (волчья пасть, заячья губа, полидактилии), недоразвитие двигательных функций, недостатки со стороны речи.
Течение. Олигофрения, начинаясь с рождения или с раннего детства, продолжается до конца жизни. В основе — недостаточность нервной системы или же стойкие остатки раннего процесса — рубцов, запустений. Ни анатомически, ни клинически не отмечается прогредиентности. Олигофрены легко дают реакции на психические травмы в форме психогений.
Распознавание. При отграничении от других заболеваний, дающих симптомы психической недостаточности, следует особенно базироваться на том обстоятельстве, что олигофрения стационарна, не обнаруживает прогредиентности, проявляется с раннего детства
124
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И сопровождается в большинстве случаев явлениями соматической недостаточности. Важное значение имеет отграничение больных с легкой формой олигофрении от нормальных людей с невысоким интеллектом. В последнем случае при надлежащем педагогическом и культурном воздействии дети выравниваются и занимают принадлежащее им место среди нормально развитых сверстников.
Профилактика и лечение. Слабоумие как таковое почти не поддается успешному терапевтическому воздействию. При олигофрении на почве сифилиса следует испробовать специфическое лечение; при эндокринной олигофрении показано соответствующее лечение органопрепаратами. В некоторых случаях олигофрении возможно хирургическое лечение. При водянке удаление жидкости дает хотя и не стойкие, но все же благоприятные результаты. Иногда такое вмешательство является жизненно показанным, так как резкое повышение внутричерепного давления может давать очень опасные симптомы. Далее, в случаях, когда имеются указания на постоянное раздражение мозгового вещества, вследствие чего наблюдаются эпилептиформные припадки, джексоновская эпилепсия и другие гиперкинезы, показана трепанация с удалением рубцов, опухолей, кист. Чрезвычайно важное значение имеют профилактические, лечебно-педагогические мероприятия в детском возрасте, в дальнейшем трудовой режим. Эти меры предупреждают уклонения больных олигофренией в сторону антисоциальности. Воспитание и обучение умственно отсталых требуют создания для них соответствующей обстановки, применения методов, подходящих для уровня их развития. В более тяжелых случаях (идиотия и тяжелые формы имбецильности) задача воспитания ограничивается дис-циплинированием больного, сводится к обучению простейшим навыкам, опрятности, умению одеваться и пр., что до известной степени облегчает уход. Все же беспомощность отдельных больных так велика, что требуется помещение их в специальные учреждения. Гораздо более сложной задачей является обучение и воспитание нерезко выраженных олигофренов — дебилов. При благоприятных условиях такие олигофрены после обучения во вспомогательных школах могут в дальнейшем вести нормальную трудовую жизнь. При выборе профессии необходимо учитывать психические и физические силы больного, причем речь идет, конечно, о простейших формах труда.
ПАРАНОИД см. Шизофрения.
ПОЛОВЫЕ ИЗВРАЩЕНИЯ (ПЕРВЕРСИИ) см. также Психопатии. Этиология. Половые извращения могут быть проявлениями врожденной патологии и дэндокринопатий (что наблюдается реже), могут быть связаны с психозами, особенно в начальной форме (шизофрения, прогрессивный паралич, артериосклероз мозга), или быть последствием плохого воспитания.
Симптомы. Различают: гомосексуализм — противоестественное влечение к лицам собственного пола; эксгибиционизм — страсть к обнажению своих половых органов; фетишизм — страсть к различным предметам, которые вызывают половое возбуждение; садизм — стремление причинять боль половому партнеру; мазохизм — стремление испытывать боль при половом общении.
Профилактика и лечение. На первом плане стоит правильное половое воспитание. Основным лечением, наряду с мораль
ПРЕДСТАРЧЕСКИЙ ПСИХОЗ
125
ным воздействием, должна быть психотерапия, в частности, гипноз и внушение. Наряду с общим лечением,— физкультура. Для понижения повышенной половой возбудимости применяется трудотерапия, гидротерапия, физкультура, из лекарств — монобромистая камфора. При половом бессилии, наряду с рациональной психотерапией, внушением, общеукрепляющими средствами, рекомендуются препараты половых гормонов.
ПРЕДСТАРЧЕСКИЙ ПСИХОЗ (PSYCHOSIS PRAESENILIS). Этиология. Заболевание связано с аутоинтоксикационными процессами стареющего организма, сопровождается общими пертурбациями в организме, в частности, изменением функций желез внутренней секреции. Имеют большое значение психогенные и физические травмы. При инволюционной депрессии отмечается замедленное приобретение нового опыта (положительных и тормозных условных связей), наличие выраженных фазовых явлений (уравнительная, парадоксальная фазы), значительное снижение подвижности нервных процессов и демонстративные изменения во второй сигнальной системе.
Симптомы. Симптомы находятся в зависимости от формы пред-старческого психоза. Различают: 1) инволюционную меланхолию с депрессивным синдромом, отличающимся от обычной депрессии резко выраженным элементом тревоги вместо заторможенности и зачастую двигательным возбуждением, 2) инволюционный параноид с бредом преследования, иногда эротического содержания, и реже 3) инволюционную истерию с истерическим синдромом.
Течение различно при разных формах. При инволюционной меланхолии возможны стойкие улучшения; параноидной форме свойственно более вялое, хроническое течение.
Распознавание. От артериосклероза отличается отсутствием очаговых симптомов, от старческого психоза, кроме возраста, менее выраженными изменениями личности, не столь резкой деградацией. Инволюционная меланхолия отличается от маниакально-депрессивного психоза наличием тревоги,’страха, чертами деградации психики, выражающимися в нелепом бреде. Ипохондрические жалобы, питаемые расстройством соматического порядка, ведут к чувству страха и двигательному беспокойству. Далее, имеется более резкое, чем при маниакально-депрессивном психозе, влияние экзогенных, ситуационнобытовых факторов. Налицо соматическое одряхление. От шизофрении инволюционный параноид отличается отсутствием расщепления психики, аутизма.
Лечение наркотическими, противоспастическими и эндокринными препаратами, стимулирующими и общеукрепляющими средствами.
Rp. Luminali 0,03
Extr. Belladofmae 0,01
Papaverini hydrochloric! 0,02
Diuretini 0,25
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
126 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Kalii bromati 6,0
Kalii jodati 4,0
Codeini phosphorici 0,05
Aq. destill. 200,0
AIDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Наличие тревоги, двигательного беспокойства ведет нередко к соматическому истощению. Там, где имеются сосудистые расстройства, наряду с указанным выше лечением, давать иод (лучше всего раствор Люголя); при эндокринных расстройствах — органо-препараты. Большое внимание следует обратить на соматическое состояние больного, заботиться о его питании. При возбуждении, бреде, тяжелой депрессии, мыслях о самоубийстве необходимо помещать в стационар. Полезна трудовая терапия. В целях поднятия и общего состояния организма большую роль играет лечение витаминами, особенно витамином С.
При пресенильной депрессии, наряду с препаратом половых желез, рекомендуется подкожно миоль по 1,0, а также инсулин; начать с 4—20 единиц натощак подкожно, через 2—Зчаса сахар 50,0, при выраженной гипогликемии сахар по 100,0 давать в течение нескольких дней. Желательно последующее введение болы/шх доз глюкозы. Избегать более глубокой гипогликемии, которая может ухудшить состояние больного.
Из физиотерапевтических мероприятий — общее облучение ультрафиолетовыми лучами возрастающими дозами.
При затянувшейся депрессии — судорожная терапия (см. Шизофрения). При пресенильной депрессии, сопровождающейся страхом, головными болями, тягостными приливами к голове, наряду с указанными выше мероприятиями, рекомендуется:
Rp. Sol. Calcii bromati 10% 30,0
Sterilisetur 1
DS. По 5 мл внутривенно через день
Rp. Zinci acetici 0,02
Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 3 раза в день
Из физиотерапевтических мероприятий: а) общая дарсонвализация, б) иодгальванизация по Бургиньону.
ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ (PARALYSIS PROGRESSIVA; DEMENTIA PARALYTICA). Этиология и патогенез. Сифилис в анамнезе. Полной ясности в оценке значения добавочных факторов не имеется. Благодаря широким профилактическим мероприятиям и своевременному лечению сифилиса, проводимым столь эффективно в Советском Союзе, случаи заболевания прогрессивным параличом чрезвычайно резко уменьшились.
По Павлову, суждения больных прогрессивным параличом и дефекты поведения свидетельствуют о нарушении правильных соотношений между первой и второй сигнальной системой. Первая сигнальная система действует, а сложные комплексы второй сигнальной системы, т. е. более общие понятия, нарушены. Расстройство деятельности второй сигнальной системы выражается в нарушении общих понятий,
ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ
127
причинности, времени, пространства. Больной не вникает в смысл противоречий, допускает невероятные, несуразные связи явлений. Наряду с нарушением соотношения между сигнальными системами, у больного имеются глубокие нарушения процессов возбуждения и торможения. Эти нарушения сказываются в особой инертности и застойности процессов торможения, которые развертываются на фоне резко выраженной ареактивности мозга.
Симптомы. Болезнь нередко проявляется в возрасте 35—50 лет неопределенными неврастеническими жалобами; важно во всех подобных случаях произвести исследование крови и спинномозговой жидкости на реакцию Вассермана. В развернутой стадии наблюдаются симптомы нарастающего слабоумия, резкое расстройство памяти, способности запоминания, счета, внимания. В эмоциональной сфере нередко отмечается эйфория (благодушное настроение). Отмечается известная степень изменения сознания: больной живет как бы во сне или в состоянии легкого опьянения. Нередко наблюдается бред, особенно характерен бред величия.
Среди различных форм прогрессивного паралича (простая цементная, экспансивная, депрессивная, ажитированная) самая частая — это простая цементная, характеризующаяся грубым расстройством памяти и способности к запоминанию, затруднением мышления, суждения, отсутствием инициативы, бестактностью и т. д.
Зрачковые расстройства: неправильная форма зрачков, анизо-кория (неравномерность), миоз (сужение), вялость или отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию. Расстройства речи (невнятная, спотыкающаяся на слогах), письма (пропуски слогов), маскообразное лицо, беспокойная иннервация вокруг рта, понижение чувствительности (гипалгезия). Резко положительная реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости. В исходном состоянии (марантическая стадия) особенно часты расстройства сфинктеров (недержание мочи, кала), резкие вазомоторные и трофические расстройства (цианоз конечностей, ломкость костей), апоплектиформ-ные и эпилептиформные припадки, атаксия, анизорефлексия, симптом Ромберга.
Профилактика сводится главным образом к систематической решительной борьбе с сифилитической инфекцией.
Важным профилактическим мероприятием является исследование спинномозговой жидкости в периоде поздней латенции сифилиса и в случае наличия положительных результатов в спинномозговой жидкости (асимптомный нейросифилис, ликворный сифилис) проведение активного антисифилитического лечения в наиболее упорных случаях (в сочетании с пирогенной терапией).
Лечение.
1. Маляриотерапия. Основным методом лечения прогрессивного паралича является прививка малярии видом tertiana.
Прививка малярии производится непосредственно от донора к больному, причем предпочтительнее от донора со свежей, нелеченной малярией, которому тоже в свое время привита малярия. Для успеха прививки безразлично, взята ли кровь во время малярийного приступа у донора или же в свободный от приступа промежуток. Техника: берут из вены больного малярией 2—-4 мл крови и впрыскивают боль
128
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ному глубоко под кожу, лучше всего между лопатками, стараясь при этом иглой травмировать ткани с целью повреждения мелких сосудов; уместно тут же дополнительно производить скарификацию кожи. Если кровь сразу перелить от донора нельзя, то ее собирают в 0,5% цитрат натрия (равный объем крови и цитрата); для перевозки надо кровь хранить на льду. Инкубационный период продолжается в среднем 6—8 дней летом и 8—16 дней зимой, достигая в отдельных случаях 20 дней и сокращаясь иногда до 1—2 дней. Если инкубационный период желательно сократить на 2—3 дня, вводят внутривенно без предварительной дефибринизации 1—2 мл крови. Если же, наоборот, инкубационный период желательно удлинить на несколько дней, применяют внутрикожный метод, вводя всего 0,1—0,5 мл крови. Приступы малярии протекают вначале по типу трехдневной, а после 3—5 приступов—большей частью ежедневно. У больных, которым делают прививку впервые, до первого малярийного приступа в течение нескольких дней имеется повышенная температура — не выше 39° и без озноба. Первый же ти7 личный малярийный приступ начинается с озноба, причем температура обычно поднимается до 39—41°, держится 4—8 часов, а при ее падении появляется проливной пот; в крови обнаруживаются плазмодии. Во время приступа наблюдается иногда помрачение сознания, тахикардия, жалобы на повышенную жажду, головные боли, рвота. Вовремя лихорадочного периода необходимо тщательно наблюдать за температурой, измеряя ее каждые 3—4 часа. При ознобе рекомендуется давать горячее питье, грелки к ногам, а в периоды жара — холод на голову. Если температура превышает 41° и больной переносит ее плохо, необходимы компресс на голову, холодные обтирания. Из лекарств назначают пирамидон с кофеином или небольшие дозы хинина. На высоте приступа тщательно наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы. Целесообразно давать:
Rp. Inf. folii Digitalis 0,6: 180,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Sol. Strophanthini 1 : 1 000 1,0 D. t. d. N. 4 in amp.
S. Для внутривенного введения по 0,25 мл
Если в крови появляется большое количество паразитов и количество гемоглобина и эритроцитов резко падает или в связи с расстройством сердечно-сосудистой деятельности или тяжелым желудочно’кишечным расстройством (желтуха) выявляется необходимость ослабить или совсем прекратить приступы, то непосредственно после приступа дают 0,1—0,2 хинина; при необходимости сразу прекратить приступ вводят внутривенно хинин 1—2 раза в день (необходимо помнить, что в редких случаях внутривенное вливание хинина может дать тяжелое осложнение со стороны зрительных нервов). Для внутривенных вливаний лучше всего применять
Rp. Chinini bimuriatici 50% 1,0 in ampul.
Лучше всего, если приступ прекратился, давать хинин per os. В случаях, где имеется опасность коллапса, у больных, у которых в свободные от приступов промежутки держится субнормальная температура,
ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ
129.
а при ее падении не появляется потения, а также у очень тучных и резко истощенных больных лучше маляриотерапию проделать в два приема. После четвертого приступа больному дают хинин, купируют малярию, а затем проводят вторичную прививку для последующих 4—6 приступов через 1 — П/г месяца после окончания первой прививки. Если приступы неожиданно прекращаются или вообще не вызываются прививкой, необходимо их спровоцировать внутримышечной инъекцией 5—10 мл стерилизованной воды или молока, введением 2 мл внутривенно 40% раствора уротропина; мешок со льдом на селезенку. Если и эти средства не помогают, сделать вторичную прививку малярии внутривенно (1—2 мл).
Для купирования малярии (после проделанных больным 8, а у молодых больных 10 приступов) дают по 0,1 хинина, по 1 порошку 2 раза в день в течение 4 дней, а затем по 1 порошку по 0,25 хинина 4 раза в день в течение 3 дней, всего 7,0. Перед последним приступом уместно дать 0,1 хинина. После хинизации приступы исчезают на 3-й день. Хинин обязательно давать и в тех случаях, когда малярия не привилась пли приступы самопроизвольно прекратились, так как здесь может иметь место латентная малярия без приступов. Если во время приступов развивается желтуха, то для того, чтобы приступы протекали менее интенсивно, следует давать во время приступа 0,1—0,2 хинина, убедившись предварительно, что данный штамм плазмодиев нерезко реагирует на хинин. Чрезвычайно важно еще до начала маляриотерапии удостовериться, нет ли у больного идиосинкразии к хинину, для чего в течение дня больному дают 2 раза по 0,5 хинина. Особая бдительность нужна в промежутках между приступами при температуре ниже 36°, особенно у очёнь тучных и у тех, кто при падении температуры не потеет. Хинин может быть заменен акрихином (0,1). Непосредственно после купирования малярии проводить лечение новарсенолом или миарсено-лом. Начинают с инъекции биохинола:
Rp. Biochinoli 30,0
DS. По 2 мл внутримышечно через 2 дня на третий Всего 20 инъекций
После 2—3 инъекций биохинола приступают к проведению курса новарсенола или миарсенола.
Rp. Novarsenoli 0,15—0,45
D. t. d. N. 3 in amp.
S. Для внутривенного введения (растворить в 5—10 мл свежеприготовленной дестиллированной/воды)
Всего на курс вводят 2,4—3,0 новарсенола в дозировках: 0,15; через 2 дня на 3-й — 0,3, через 3 дня на 4-й — 0,3, а затем с промежутками в 5 дней—3 вливания по 0,45; последнее вливание через тот же промежуток — 0,3.
Rp. Myarsenoli 0,15—0,45
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Для внутримышечного введения. Вводить 0,15 миарсенола, через неделю 0,3, а затем 7 недель по 0,45 в неделю, всего около 4,0
9 Справочник практического врача, т. II
130
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Миарсенол растворяют в 1—2 мл свежедестиллированной воды, которую непосредственно перед употреблением тщательно кипятят, остужают до комнатной температуры (независимо от дозы) и медленно вводят в ягодицу. За последнее время рекомендуют после прекращения малярии хинином провести курс лечения пенициллином (до 5 млн. единиц пенициллина; по 50 тысяч единиц каждье четыре часа). Через одну-две недели после проведения курса пенициллинотерапии провести указанный выше курс специфической терапии (биохинол).
После окончания полного курса необходимо проверить кровь на плазмодии.
Противопоказания к маляриотерапии: активный туберкулез, некомпенсированные поражения сердца, высокий лейкоцитоз, резкое снижение РОЭ, старческий возраст, состояние маразма, лихорадочные заболевания, тяжелые заболевания почек, печени. Требуется осторожность при резком ожирении и особенно при сухотке спинного мозга (осложнения со стороны зрительных нервов).
Из осложнений опасны нарушения кровообращения, коллапс. Резкое падение кровяного давления—одно из показаний к срочному купированию малярии. Прекращать приступ приходится при желтухе, резких желудочно-кишечных расстройствах, резкой слабости сердца. Слабым больным необходимо предварительно назначать усиленное питание, инсулин или же ослабить приступы, давая перед каждым из них малые дозы хинина. Лечение малярийными прививками необходимо проводить в условиях психиатрического стационара. При всех обстоятельствах необходимо получать от родных согласие на этого рода терапию.
Если в спинномозговой жидкости нет после года существенных сдвигов, то рекомендуется вторичная прививка малярии.
2. Лечение пенициллином. Можно пользоваться двумя путями: 1) в течение 10—12 дней каждые 3 часа вводится внутримышечно 30 000—50 000 единиц или 2) предварительно следует вызвать обычным путем (малярия) 3—4 приступа гипертермии, а затем провести указанный курс пенициллина. Предварительные итоги пенициллинотерапии прогрессивного паралича показывают, что пенициллин не может полностью заменить малярийную терапию. Поэтому пенициллин можно применить после окончания малярийной терапии и лишь в случае, если малярийная терапия противопоказана.
3. Л е ч е н и е возвратным тифом. Прививка производится, как и при малярии, причем предварительно надо исследовать кровь на наличие спирилл. Вместо донора можно пользоваться животными (мышь), которых заражают возвратным тифом, причем этим путем создается возможность транспорта прививочного материала. Техника: несколько капель крови, взятых из сердца таких мышей на высоте приступа, смешивают с несколькими миллилитрами физиологического раствора поваренной соли и 0,5—1 мл смеси впрыскивают больному под кожу. При подкожном впрыскивании первый приступ появляется через 6—7 дней, темпераутра повышается до 40° с ознобом и резкой слабостью; через 1—2 дня температура падает. Промежутки между отдельными приступами — от нескольких до 15—20 дней. Таких приступов обычно бывает 3—10, причем каждый последующий приступ становится слабее; наконец, приступы совсем прекращаются, большей частью сами собой. Лечение следует завершать вливанием сальварсана.
ПСИХАСТЕНИЯ
131
Эта терапия особенно показана при сердечной слабости, в тех случаях, когда малярия не прививается или не дает эффекта, или же когда налицо идиосинкразия к хинину, а также у пожилых и истощенных лиц.
4. Лечение прививками содоку. Белые мыши инфицируются спириллами японской лихорадки (содоку) при укусе крыс. Болезнь легко переносится кровью инфицированных мышей на людей. Заражения человека человеком не происходит, и потому указанный метод в этом отношении безопасен; больных можно содержать в одной палате с другими больными. Штамм удобнее всего сохранять на мышах и крысах, причем максимум спирилл появляется у них в крови на 3-й неделе после прививки; к этому времени лучше всего приурочить прививку. Лучше всего пользоваться подкожными прививками половинного количества крови, взятой из сердца животного, которого за 3 недели до этого заражали спириллами. Из сердца можно получить до 2 мл крови, которые разводят в 4 мл физиологического раствора. Больному вводят под кожу от нескольких капель до 0,5 мышиной крови. Болезнь протекает относительно легко; инкубационный период длится 6—10 дней; приступы держатся 2—3 дня, повторяясь через такие же промежутки. Начиная с 6-го дня после прививки, на месте инъекции появляется первичный эффект — инфильтрат, все более разрастающийся и только на 3—4-й неделе после прививки подвергающийся обратному развитию. Купировать приступ очень легко новарсенолом. Необходимо начинать вливание новар-сепола с дозы 0,45, затем 0,6 (с обычными интервалами), всего на курс лечения 3,45 новарсенола. Приступы протекают большей частью без особых соматических и психических осложнений, если не считать инфильтрата и частых ревматоидных болей.
5. Сульфозинотерапия. В случаях, если малярийное лечение опасно по соматическому состоянию или малярия, особенно при вторичной прививке, не вызывает достаточного количества припадков, приходится ограничиваться применением лечения серой.
Rp. Sulfuris depurati 0,3 01. persi corum 30,0 Sterilisetur!
MDS. Внутримышечно через день, всего 10 инъекций. Начать с 2 мл, прибавлять каждый раз по 1 мл, доведя до 8 мл; всего вводят до 48 мл
Можно придерживаться следующего: первые два сеанса по 2 мл, третий и четвертый по 3 мл, пятый до седьмого сеанса повышать по 1 мл, последний сеанс 8 мл.
Симптоматическое лечение. При резком беспокойстве показаны ванны и постельное содержание, снотворные и успокоительные средства. Для более крепких больных, особенно в состоянии ремиссии, полезна неутомительная работа; слабые и неопрятные больные, находящиеся в беспомощном состоянии, требуют ухода, заботы о том, чтобы у них не развивались пролежни, не было задержки мочи и пр. Необходимо стационирование.
ПСИХАСТЕНИЯ (PSYCHASTHENIA). Этиология и пято-г е н е з. Возникает преимущественно на фоне тревожно-мнитель-9*
132
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
кого характера. Начало болезни часто связано с соматическим и психическим истощением и травмами. Развитие психастении стоит в непосредственной зависимости ст нарушения нормальных взаимоотношений между первой и второй сигнальной системой. И. П. Павлов считал характерным для психастении резко выраженное болезненное преобладание корковой деятельности над подкорковой и второй сигнальной системы над первой. Ряд авторов относит синдром навязчивых состояний к отдельному, самостоятельному заболеванию, к чему в последние годы жизни склонялся и И. П. Павлов. Однако И. П. Павлов считал, что симптомы навязчивых состояний бывают и при психастении.
Иванов-Смоленский полагает, что все навязчивые явления могут быть разделены на две группы, которые, однако, нерезко разграничены: 1) навязчивые явления возбуждения (навязчивые мысли, идеи, представления, страхи, движения и т. д.) и 2) навязчивые явления торможения (боязнь глубины, открытых пространств, высоких мест, боязнь выступлений и пр.). По Павлову, в основе навязчивых явлений лежат два патофизиологических механизма. Если нормальная нервная система характеризуется легкостью перехода от состояния возбуждения к торможению и обратно, способна легко создавать временные функциональные структуры, то при явлениях навязчивости наблюдается тенденция задерживаться, застревать на определенных состояниях. Это так называемая патологическая инертность. Школа Павлова дает также физиологическое объяснение того факта, что больные вне своих навязчивых идей, сконцентрированных вокруг определенных вопросов или событий, могут вести себя правильно. Это объясняется открытым Павловым законом «системности» явлений, протекающих в центральной нервной системе. Процессы могут ограничиться определенными участками мозга и остальные участки не обнаруживают функциональных расстройств. Это так называемый изолированный больной пункт. Состояния неправильного реагирования на внешние раздражители и состояния патологической инертности могут охватывать отдельные очаги, не затрагивая мозга в целом. При этом речь идет не о топографически ограниченных очагах, а об очагах, которые представляют собой единую физиологическую систему.
Павлов отделяет навязчивые состояния как расстройства, имеющие в своей основе упомянутые очаги патологической инертности и могущие развиваться у лиц с различным типом нервной системы, от психастении как особого склада личности. Для психастении характерно, что навязчивые явления сосредоточиваются во второй сигнальной системе, выражаясь в форме словесной «умственной жвачки».
Слабость подкорки объясняет слабость инстинктивного фонда, слабостью первой сигнальной системы объясняется пониженная впечатлительность, отсутствие чувства реального. Патологическое преобладание второй сигнальной системы обусловливает склонность к бесплодному и искаженному умствованию, к постоянным сомнениям и пр. Перенапряжение второй сигнальной системы способствует возникновению в ней фазовых явлений, в частности, ультрапарадоксальной фазы, которой объясняется симптом амбивалентности, например, богохульные мысли у религиозного субъекта. Психастеник, по Павлову, продукт слабого общего типа в соединении с мыслительным.
ПСИХАСТЕНИЯ
133
Симптомы. В психической картине доминируют навязчивые представления (болезненные сомнения, болезненное мудрствование), навязчивые действия (навязчивый счет и т. п.), навязчивые страхи (боязнь заболеть сифилисом, боязнь острых предметов, высоты, площадей, толпы), амбивалентность.
Течение см. Психопатии.
Распознавание от шизофрении: при психастении нет основных шизофренических симптомов, деградации, эмоциональной тупости, имеется живой, напряженный эффект, критическое отношение к своим странностям, не говоря уже об отсутствии расщеплений, галлюцинаций, бредовых идей и пр. Кроме того,1 навязчивые состояния при шизофрении связаны с расщеплениями, с явлениями деперсонализации.
Профилактика особенно важна в детстве, как только обнаруживаются черты психастенического характера (нерешительность, тревожность). Большое значение имеет всемерное вовлечение ребенка в коллектив, активирование спортом, физкультурой, обучение ремеслам.
Лечение. Задача рациональной психотерапии сводится к воспитанию воли; при этом показан строгий трудовой режим. Длительный отдых может принести вред. В целях преодоления навязчивых идей уместны рациональные отвлечения — спорт, путешествия. Важно добиваться того, чтобы жизнедеятельность больного, несмотря на наличие этих болезненных проявлений, существенно не страдала.
Из медикаментозных средств рекомендуется;
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 30,0 Steriiisetur!
DS. По 5—8 мл внутривенно
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 50,0
Steri lisetur!
DS. По 10 мл внутримышечно
Rp. Proserini 0,005
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 30
S. По 1 порошку 5—6 раз в день
При фобиях и навязчивых идеях, сопровождающихся возбуждением:
Rp. Natrii bromati 5,0
Glucosae 0,5
Aq. destill. 50,0
Sterilisetur!
DS. Для внутримышечного введения (в острых случаях)
Рекомендуется также лечебная ритмика, физкультура. Гипноз при психастении почти не дает эффекта, в то время как при неврозе навязчивости может быть эффект.
134
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Из физиотерапевтических мероприятий: а) дарсонвализация (при фобиях); б) статический душ (при головных болях и бессоннице); в) теплые ванны.
ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ). Этиология и патогенез. Отмечается понижение функций коры больших полушарий, выраженное влияние внешнего торможения, преобладание тормозного процесса, главным образом в виде явлений пассивного торможения. При реактивных депрессиях ясно выражена тенденция к появлению состояний, промежуточных между бодрствованием и сном. Факторами, усиливающими тормозное состояние коры головного мозга больных реактивной депрессией, на фоне чего возникают фазовые явления, могут быть: либо небольшое утомление, либо требование хотя бы незначительной персадаптации корковой деятельности, либо отрицательные эмоциональные реакции, связанные с патодинамической структурой больного. Явления патологического торможения во второй сигнальной системе выражены резче, чем в первой (Гарцштейн).
Симптом ы. Болезненные состояния, всегда обратимые, которые непосредственно зависят от травмирующего действия на психику разного рода тяжелых переживаний, связанных с условиями жизни. В основном различают: реактивные депрессии (подавленное настроение, тревога, безволие при вполне сохраненной интеллектуальной деятельности), параноидные реакции (бредовое толкование окружающего, понятным образом связанное с травмирующими переживаниями), реже шизофренные реакции (замкнутость, упрямство, негативизм, немотивированные вспышки аффекта и пр.), истерические реакции (см. Истерия).
Профилактика сводится к созданию условий, уменьшающих возможность травматизации психики, что имеет сугубое значение для подростков. Особенно важно трудовое воспитание, улучшение условий труда и быта на основе психогигиены. Социалистические формы труда являются основным фактором оздоровления, уничтожающим предпосылки для развития психогенных реакций.
Лечение состоит прежде всего в устранении травмирующих моментов. Наиболее активным методом является психотерапия, которая требует большой индивидуализации. Здесь применяют все виды психотерапии, вплоть до гипноза. В острых случаях больные подлежат помещению в стационар.
При реактивной депрессии:
Rp. Extr. Opii 2,0
Pulv. et Extr. rad. Rhei aqucsi q. s. ut fiat pil. N. 100
DS. По 3—5 пилюль в день
Опийной настойки и пантопона во избежание привыкания целесообразнее не назначать.
Rp. Barbamyli 0,1
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
ПСИХОПАТИИ
135
При депрессивно-параноидной и параноидной реакции: барбамил 0,2—0,3 по нескольку раз в день и держать таким образом больного в состоянии удлиненного легкого сна в течение 3—5 дней. Можно сочетать с пантопоном по 1 мл подкожно.
Наряду с систематической психотерапией 3—4 раза в день люминал 0,1; целесообразно сочетать с инсулином, 5—10 единиц натощак; через 2—3 часа 100 г сахара.
Ясно выраженная тенденция к возникновению фазовых состояний при реактивной депрессии и депрессивно-параноидных реакциях свидетельствует о целесообразности искусственного углубления охранительного торможения путем применения терапии сном. При затяжных параноидно-галлюцинаторных формах показано сочетание терапии сном с инсулиновой гипогликемией.
При возбуждении:
Rp. Sol. Natrii bromati 0,5—2 % 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день в тех случаях, когда от обычных доз нет эффекта
Если эти средства не помогают (при более резком возбуждении), рекомендуется:
Rp. Sol. Apomorphini hydrochlorici 0,5% 10,0 Steriiisetur!
DS. По 1 мл подкожно с последующей дачей через 1 у»—2 часа снотворных по следующей прописи:
Rp. Medinali 0,5
Chlorali hydrati 1,25
Muc. Amyli
Aq. destill, aa 25,0
DS. Ha 1 клизму .
При длительном применении наркотиков следует раз в сутки подкожно вводить физиологический раствор (500 мл) и глюкозу (5% 50 мл).
При остром страхе:
Rp. Sol. Luminali natrii 10% 30,0
Steriiisetur!
DS. По 1 мл внутривенно ежедневно (свежеприготовленный раствор)
Об истерических реакциях см. Истерия.
ПСИХОПАТИИ (PSYCHOPATHIA). Этиология и патогенез. Психопатия относится к аномальным вариантам личности.
В зависимости от типологических особенностей высшей нервной деятельности: силы, уравновешенности и подвижности нервных процессов, условий окружающей среды, могут проявиться разные типы психопатий. Так, например, при определенных неблагоприятных условиях
136
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
резко возбудимый тип нервной системы со слабостью тормозного процесса может развиваться, как психопат с расстройством эффективности. При слабости тормозного процесса, особенно во второй сигнальной системе, одновременно сопровождающейся повышением подкорковой деятельности (повышением тонуса самозащитных, сексуальных, пищевых реакций), при недостаточности социальной коррекции развивается психопатия с расстройством влечений. Повышенная возбудимость пассивно-оборонительных реакций лишает корковую мозаику достаточных социальных тормозов на различные, ?егко возникающие реакции робости, тревожности, обидчивости, боязливости и ведет к развитию астенических психопатий. Психопатии со склонностью к подозрительности и сутяжничеству характеризуются застойностью и патологической инертностью нервных процессов.
Симптом ы. Аномальные варианты личности, которые отличаются дисгармонией психических свойств, неадэкватностью реакций на внешние раздражения. Часто эндокринно-вегетативная неустойчивость, аномалии обмена веществ.
Течение определяется самой сущностью свойственных индивидууму аномалий, которые зависят от социальных и биологических факторов. При неблагоприятно сложившихся условиях психопаты могут дать психогенные реакции.
Распознавание. Отграничение психопатий от психопатоподобных состояний вследствие инфекции, интоксикации, травмы базируется на определении соответствующего этиологического момента и особенно на наличии неврологических симптомов, свойственных этим так называемым органическим психопатиям. Отграничение от нормальных вариантов основывается на том, что при психопатиях существуют зафиксированные патологические особенности личности при невозможности их полной компенсации.
Профилактика и лечение. Уже в детстве необходимо принять соответствующие профилактические меры: обучение и воспитание должны сообразоваться с особенностями личности. Развивая те или иные способности таких детей, необходимо направлять их энергию по целесообразному руслу. Важную роль играет воспитание общественных навыков, внутренней дисциплины в противовес дисгармоничным уклонениям, свойственным психопатическим личностям. В более тяжелых случаях необходимо обучение и воспитание в особых психоневрологических санаториях.
Тяжелые психопаты подлежат помещению в колонии со строгим трудовым режимом. В дальнейшем по отношению к подросткам-психопатам важна правильная их профориентация. Очень важно ограждение от наркоманий и других вредных моментов.
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ см. Психогенные реакции.
ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ.
1. Алиментарная дистрофия. Симптомы. Психические расстройства чаще всего в виде делирия или аменции или же в виде апато-абулического состояния, заканчивающиеся нередко астеническим синдромом. Чаще, чем психозы, наблюдаются изменения характера в виде расторможения влечений. Все это нередко при наличии дополнительных факторов — физических (особенно холод) и психических.
Лечение должно быть прежде всего направлено в сторону основного страдания. Пища должна быть более богата белками и жирами,
СИНДРОМЫ
137
чем углеводами. Абсолютный покой. Из лекарств: глюкоза, фосфор, фитин, глюкоза (40%) 15 мл внутривенно через день. Наряду с этим, переливание крови (100—200 мл), применение сухой плазмы, инсулин 2—6 единиц подкожно натощак, через 2—3 часа 50,0 сахара. Общее облучение кварцем, диатермия головы. В остальном — лечение, согласно психопатологическому синдрому.
2. А- и гипоавитаминозы. Симптомы. Преобладающим синдромом является аментивный, делириозный, астенический, депрессивный и депрессивно-параноидный. Почти как правило — выход в астению.
Лечение согласно психопатологическому синдрому и в зависимости от авитаминоза — дача соответствующих витаминов.
СИНДРОМЫ.
1. Аментивный синдром. Симптомы. Спутанность, бессвязность мышления, дезориентировка, колебания аффектов, иногда обманы чувств и двигательное беспокойство, см. Инфекционные психозы.
Лечение.
Rp. Sol. Glucosi 40% 30,0.
Sol. Magnesii sulfurici 25% 30,0 Sterilisetur!
DS. По 10—15 мл внутривенно
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 100.0
DS. Ha 1 клизму
Показано переливание крови. При возбуждении см. Возбуж-дение на аментивном фоне.
2. Амнестический (корсаковский) синдром. Симптомы. Общая адинамия. Ослабление способности запоминания, дезориентировка, особенно во времени, конфабуляции при сравнительной сохранности мышления и личности больного и внешней корректности его поведения. Лечение.
Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 10,0 Sterilisetur!
DS. По 0,5 мл под кожу 1 раз в день
3. Апато-абулический синдром. Симптомы. Вялость, апатия, отсутствие инициативы, побуждений, ослабление активных функций воли и внимания.
Лечение.
Rp. Sol. Phenamini 1% 20,0 Sterilisetur! .
S. По 1—2 мл внутривенно
Rp. Sol. Corazoli 10% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1—2 ампулы внутривенно
Витамин Bi (внутривенно), никотиновая, аскорбиновая кислота.
4. Астенический и астено-адинамический синдром. Симптомы. Понижение работоспособности, утомляемость, апатия, вялость, забывчивость, плохой сон и аппетит.
138
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лечение.
Rp. Sol. Glucosi 25% 50,0
Steriiisetur!
DS. По 25 мл внутривенно ежедневно или через день в сочетании с витаминотерапией
Rp. Sol. Thiamini 0,6% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2—5 ампул внутривенно или внутримышечно
Rp. Phenamini 0,01
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 1—2 раза в день в утренние часы (в сочетании с витаминотерапией)
Рекомендуется также тканевая терапия по Филатову — Румянцеву, антиретикулярная сыворотка Богомольца и переливание крови.
Из физиотерапевтических мероприятий (в стадии восстановления)—> общее облучение ультрафиолетовыми лучами, теплые ванны, соленые (100,0 соли на ведро воды) ежедневно, углекислые и хвойные ванны, душ, двухкамерные ножные ванны, электрическое поле ультравысокой частоты на голову в атермических дозах.
5. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Симптомы. Бредовое истолкование окружающего, наличие обманов чувств.
Лечение.
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 3% 100,0 Steriiisetur!
DS. Для подкожного введения ежедневно по 100 мл на протяжении нескольких дней
Rp. Luminali 0,1
Veronali 0,5
Codeini phosphorici 0,02
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
При затяжном течении — лечение инсулиновой гипогликемией, а также прерывистым сном.
6. Делириозный синдром. Симптомы. Наплыв бредовых и галлюцинаторных явлений при помрачении сознания, иллюзорное восприятие окружающего, двигательное беспокойство и быстро сменяющиеся аффекты.
Лечение. Наряду с антитоксическими средствами (глюкоза, глюкоза и гипосульфит натрия и пр.) следует добиваться и наркотического действия. Рекомендуется:
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 40% 50,0 Steriiisetur!
DS. По 2—5 мл внутривенно или внутримышечно,
синдромы 139
повышая по 1—3 мл, но не выше 10 мл, в среднем — 10—15 вливаний. При появлении осложнений (рвота, тошнота, падение пульса и пр.) ввести внутривенно хлористый натрий или кальций.
Rp. Sol. Natrii chlorati 15% 30,0 Sterilisetur!
DS. 10—30 мл внутривенно
Если этих средств недостаточно, то следует добавить наркотики из группы барбитуратов:
Rp. Hexenali 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Перед употреблением растворить содержимое ампулы в 10 мл свежеприготовленной дестиллированной воды. Вводить внутримышечно по 10 мл, можно повторно
Rp. Medinali 0,5
Aq. destill. 15,0
MDS. Ha 1 клизму
Rp. Sol. Medinali 10% 5,0
Novocaini 0,005 Sterilisetur!
DS. Для внутримышечного введения на одну инъекцию
7. Депрессивный синдром. Симптомы. Подавленное настроение, заторможение мышления и моторики. Возможны бредовые идеи с характером самообвинения и греховности. Резкое заторможение двигательной сферы может в тяжелых случаях доходить до степени ступора.
Лечение см. Маниакально-депрессивный психоз.
8. Депрессивно-тревожный (дистемический) синдром. Этиология. Наблюдается, кроме маниакально-депрессивного психоза, в начальном периоде шизофрении, при органических психозах, артериосклерозе головного мозга, психических реакциях и пр.
Симптомы. Подавленное настроение, тревога, плач, стоны, нанесение себе увечий, иногда попытка к самоубийству, часто суетливы, назойливо просят о помощи, высказывают бредовые идеи ущерба и гибели.
Лечение.
Rp. Т-гае Opii simplicis 10,0
DS. По 5—10 капель 2—3 раза в день
Rp. Luminali
Coffeini natrio-benzoici aa 0,05
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Sol. Glucosi 40% 30,0 Sterilisetur!
S. По 5—10 мл внутривенно раз, в день
Инсулин начать с 4 до 10 единиц подкожно натощак, дважды в течение часа. Можно повторять в течение суток.
140
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
9. Ипохондрический синдром. Этиология. Наблюдается при самых разнообразных заболеваниях, в том числе при шизофрении, развиваясь из галлюцинаторно-бредовых заболеваний, из аффективных состояний и пр.
Симптомы. Преувеличение опасения действительных или воображаемых заболеваний, причем все внимание больного концентрируется на ощущениях в тех или иных частях тела, и все поведение определяется этими опасениями за свое здоровье.
Лечение представляет большие трудности. В ряде случаев известный терапевтический успех дает сочетание инсулиновой гипогликемии с 1% никотиновой кислотой (по 5—10 мл внутривенно или внутримышечно 1—2 раза вдень). При сенестопатиях с ипохондрическим бредом («вторичным») у шизофреников положительный эффект дает новокаиновая блокада по Вишневскому (Малкин).
10. Истерический синдром. Симптомы. Проявляется в выразительных движениях, криках, плаче, выгибаниях дугой, катания по полу, более или менее глубоком затемнении сознания при сохранении реакции зрачков и без прикусывания языка и недержания мочи. Связан с эмоциональными переживаниями.
Лечение см. Истерия,
11. Кататонический синдром. С и м п т о м ы. Различают кататонический ступор и кататоническое возбуждение, которые могут сменять друг друга.
Сочетание гиперкинетических и ступорозных симптомов (негативизм, мутизм, каталепсия, эхолалия, эхопраксия, гримасничание, стереотипии, импульсивные акты). Состояние ступора заключается в неподвижности с расслаблением мускулатуры или, наоборот, ее напряжением, скованностью; на первый план выступает снижение активности и стимулов к деятельности, понижение волевых импульсов (см. также Ступор). При кататоническом возбуждении у больных наблюдается большей частью монотонное проявление волевых импульсов, иногда самых нелепых действий.
Лечение. См. Шизофрения,
12. Маниакальный синдром. Симптомы. Веселое повышенное настроение, ускорение течения идей и двигательное возбуждение. Если бывают бредовые идеи, то соответственно настроению они связаны с переоценкой собственной личности.
Лечение см. Маниакально-депрессивный психоз,
13. Синдром навязчивости. Симптомы. Сочетание навязчивых мыслей, страхов и действий.
Лечение обоих синдромов представляет большие трудности. Рекомендуется инсулиновая гипогликемия и никотиновая кислота.
Rp. Sol. acidl nicotinici 1% 20,0
Steriiisetur!
DS. По 5—10 мл внутривенно или внутримышечно 1—2 раза в день в течение 10—15 дней
СТАРЧЕСКИЙ ПСИХОЗ
141
14. Синдром оглу шенности. Симптомы, Погруженность в полудремоту, неясное восприятие окружающего, способность запоминания понижена, внимание привлекается с трудом, мышление затруднено.
Лечение. Вливание 40% раствора глюкозы по 10—20 мл ежедневно или глюкозы в сочетании с 10,0 гипосульфит натрием (25% раствор), или 1—2 мл 0,25% раствора марганцовокислого калия внутримышечно. Пользуются также подкожным введением кислорода, кофеина, коразола. При длительной оглушенности — спинномозговая пункция. При возбуждении —см. Возбуждение на фоне оглушенности:
СЛАБОУМИЕ см. Олигофрения.
СТАРЧЕСКИЙ ПСИХОЗ (DEMENTIA SENILIS). Этиология и патогенез. В происхождении старческих изменений мозга участвуют моменты самоотравления, связанные со старческой инволюцией эндокринных желез и других внутренних органов. Проявлению старческого психоза способствуют инфекционные заболевания.
Симптомы. Нарастающее слабоумие, резкое ослабление способности запоминания и памяти, замедление и затруднение восприятий внешних впечатлений, наклонность к конфабуляциям. Наряду с этим, изменения характера: больные становятся тупыми, проявляют патологическую скупость, суетливость. Очень характерно ночное беспокойство. На фоне нарастающего слабоумия нередко развивается длительное состояние со спутанностью, бредом, галлюцинациями, двигательным беспокойством. Одряхление.
Течение хроническое, с обострениями и ремиссиями. Начало обычно медленное. В одних случаях болезнь имеет стационарный характер в течение ряда лет, в других — течение более бурное.
Распознавание. Наиболее затруднительным является распознавание от артериосклеротического слабоумия. Артериосклероз свойствен обычно менее глубокой старости и при нем нет полного изменения личности, наблюдается очаговость симптомов; при старческом же слабоумии симптомы зависят от диффузных анатомических изменений.
Лечение сводится к поддержанию физических сил симптоматическими мероприятиями и к уходу. Более спокойные больные могут оставаться в домашней обстановке под надзором врача в порядке диспансеризации. Во время обострения, при наличии бреда и пр., а также в состоянии маразма, требующем тщательного ухода, показано помещение в стационар. Забота о питании, устранение запоров и задержки мочи.
Из общих медикаментозных средств:
Rp. Sol. Natrii jodati 4,0 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день на молоке
Кроме того, гиперсол, органопрепараты.
При возбуждении, бессоннице, ночном беспокойстве очищение на ночь кишечника, теплые ванны. Из лекарств:
Rp. Paraldehydi 2,0
Muc. Amyli
Aq. destill, aa 50,0
MDS. На один прием
142
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Из снотворных — трионал 1,0 (при частом пробуждении), веронал 0,3—0,5; хлоралгидрат не рекомендуется.
При депрессивном синдроме — аутогемотерапия: выпустить 15 мл, ввести 5 мл крови.
Rp. T-rae Nucis vomicae 10,0
DS. По 5—8 капель 2 раза в день перед едой
Rp. Sol. Ac. ascorbinici 5% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 3 ампулы внутривенно через день
СТУПОР см. Синдромы.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ. Этиологи я и патогене з. В основе травматических психозов лежат неосложненные и осложненные открытые и закрытые травмы черепа, коммоции и контузии. К числу общих характерных нарушений, свойственных, как правило, всем стадиям болезни, относятся: расстройства крово- и ликворообра-щения, отек мозга, набухаемость его, повышение внутричерепного давления, вегетативные расстройства, состояния ирритации или, наоборот, адинамии.
Следует подчеркнуть, что в свете учения Павлова потерю сознания при коммоциях и контузиях мозга можно рассматривать как результат наступающего экстренного диффузного торможения защитного характера. Дольше всего это торможение задерживается в функциональных структурах второй сигнальной системы, ярким примером чего является травматическая глухонемота. На первом этапе — слабость внутреннего торможения. При отдаленных < последствиях закрытых травматических повреждений головного мозга отмечается сочетание этой слабости с исключительно выраженной патологической инертностью нервных процессов с превалированием процессов торможения.
При закрытых травмах черепа явно выступают нарушения нормальной подвижности как раздражительных, так и тормозных процессов, особенно при взаимодействии первой и второй сигнальной системы, а также резкое преобладание процессов пассивного торможения. Движение корковых процессов от первой сигнальной системы ко второй происходит обычно труднее, чем от второй к первой. Среди различных видов пассивного торможения ярко бросается в глаза усиление явлений отрицательной индукции.
В процессе обратного развития охранительного торможения нарушаются функциональные взаимоотношения различных отделов головного мозга, вследствие чего временно получается преобладание подкорковой деятельности над корковой, первой сигнальной системы над второй. Клинически это выявляется в форме вялости, сонливости, апатии, истощения и пр.
Среди других отклонений при закрытых травмах черепа наблюдаются проявляющиеся на тормозном фоне и быстро истощающиеся аффективные вспышки типа взрывчатости, а также повышенная реактивность. Больные резко реагируют на яркий свет, посторонние звуки, громкий разговор. Эти повышенные реакции на слабые раздражители можно объяснить нарушением здесь «закона силы». Именно с этой точки зрения объясняется огромное количество жалоб у тех больных, у которых органические симптомы выражены весьма слабо или отсутствуют
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ 143
вовсе, тогда как у больных с выраженными органическими симптомами жалоб обычно меньше.
Симптомы весьма разнообразны и находятся в зависимости от различных моментов: от формы поражения, его тяжести, распространенности и локализации, от времени, протекшего после травмы, от различных осложнений, личностных особенностей. Следует учитывать начальный, острый и подострый, поздний и резидуальный период.
Острые травма/ическпе психозы — коммоционные, контузионные и психозы в связи с ранениями черепа. В зависимости от преобладания тех или иных нарушений, отмечаются делириозные состояния со спутанностью, сумеречные состояния сознания, галлюцинации, ступо-розные состояния, аментивные синдромы. При коммоциях после фазы полного отсутствия сознания нередко выступает делириозная картина, в дальнейшем сменяющаяся амнестическим синдромом. При контузии, наряду с общими явлениями в виде расстройства сознания, бурных эпилептиформных состояний возбуждения и пр., развиваются очаговые симптомы: параличи, афазические и прочие расстройства, изменения чувствительности. Психозы в связи с ранением черепа сходны с контузионными, но часто осложнены абсцессами, менингитами. 1\ этой же группе поражений относится и травматическая глухонемота.
Отдаленные последствия травматических повреждений черепа — травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия. Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью и пониженной работоспособностью, аффективной неустойчивостью на фоне ярко выраженных вегетативновазомоторных и вестибулярных расстройств. Травматическая энцефалопатия отличается большей или меньшей необратимостью нарушений, но без прогредиентных тенденций и характеризуется наличием общих и местных неврологических и психопатологических симптомов, зависящих от локализации поражения него распространенности. Наряду с этим, отмечается более или менее временное общее снижение психической деятельности, нарушение интеллектуально-мнестическнх функций и эффективности. Вегетативно-вазомоторные и вестибулярные расстройства не так выражены и не так постоянны, как при травматических церебрастениях. В некоторых случаях травматической энцефалопатии на первом плане эпилептиформные припадки, обмороки (травматическая эпилепсия). Одним из вариантов травматической энцефалопатии является травматическое слабоумие С тяжелыми корковыми поражениями. Отдельно надо упомянуть о посттравматических реактивных состояниях (депрессии, параноиды, истерии).
Течение в основном регредиентное.
Распознавание. При коммоциях важно распознавание с психогенными реакциями. При последних отсутствуют выраженные вазомоторно-вегетативные симптомы, вестибулярные расстройства, окулостатический феномен, признаки гипертензии, явления церебральной астении; имеются лишь вазомоторные симптомы, связанные с эмоциями. Психические состояния протекают по психогенному типу с ярко выраженными признаками (страх, плач, смех). При
144
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
истерии отмечаются соответствующие стигмы. Для так называемых воздушных коммоций (связанных с баротравмой) характерны кровотечения из ушей, горла, носа (при отсутствии перелома основания черепа), поражения слуха; особенно резко выражены сердечнососудистые расстройства. Травматическая глухонемота отличается от органической афазии своей общностью при одновременном поражении слуха и при сохранности способности к чтению и письму; восстановление происходит сразу. От истерической глухонемоты отличается тем, что начинается немедленно после травмы; при ней отсутствуют истерические стигмы и черты истерического характера и нет установочного поведения, вместе с тем имеются признаки перенесенной травмы черепа. Распознавание контузии представляет меньше затруднений, благодаря наличию очаговых симптомов, определяющих и локализацию поражения. При наличии апато-абулического синдрома дистрофии приходится распознавать от шизофрении и циркулярного психоза. Наличие органического поражения и отсутствие основных шизофренных (расстройство мышления) и циркулярных симптомов говорят в пользу травматического поражения. Травматическое слабоумие отличается от других форм слабоумия отсутствием прогредиентности и наличием локальных признаков травматического поражения. При распознавании посттравматических реактивных состояний основной задачей является обнаружение признаков травматического основного заболевания. Травматическая эпилепсия отличается от генуинной эпилепсии отсутствием прогредиентности и основных черт эпилептического характера — вязкости, медлительности. Травматической эпилепсии свойственна повышенная истощаемость и пониженная работоспособность, а также р'яд неврологических признаков, свойственных травматическим поражениям (см. Заболевания нервной системы).
Лечение находится в зависимости от стадии травматических поражений. В период Великой Отечественной войны на основе учения Павлова об охранительном торможении была использована сонная терапия с помощью различных наркотических смесей при закрытых и открытых травмах головного мозга.
Неосложненные травмы черепа. А. Начальный период. Абсолютный покой, постельный режим, лед на голову, опорожнение кишечника. Для борьбы с явлениями отека и набухания мозга и гипертензии— дегидратационные средства: в первые недели — гипертонические растворы, особенно 40% раствор глюкозы (40—60 мл внутривенно), ежедневно, а в дальнейшем — лишь в случае, если давление спинномозговой жидкости превышает 350 мл водяного столба. В случаях затяжных, стойких гипертензий, наряду с глюкозой, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, гальванический воротник по Щербаку, поле ультравысокой частоты в атермических дозах. В случаях двигательного беспокойства — клизмы из барбитуратов. Морфин, хлоралгидрат, как правило, противопоказаны, так как они повышают внутричерепное давление. При операциях предпочтительно пользоваться эфирно-мас-ляным, а не морфинным наркозом. Лишь при резких болях давать морфин (1%) по 1 мл подкожно. При учащении пульса и поверхностном дыхании — камфора. Если больной, придя в сознание, обнаруживает на-клонностьк рвоте, тошнотен признакам дурноты,—валидол, валериана.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
145
При беспокойстве, бессоннице — бром, люминал. Пища в первые дни после возвращения сознания жидкая или полужидкая. Следить за кишечником.
Наряду с соматическим уходом, дезинтоксикационной терапией при подозрении на возможность инфекции предпочтительно одновременно с глюкозой (не раньше чем через 1—2 дня после травмы) 40% раствор уротропина по 1 мл внутривенно. Для борьбы с состояниями резкой психической оглушенности и психомоторной вялостью — фенамин, эфедрин, кофеин, кислород, витамин Вг. Если известную роль при этих состояниях играют токсические моменты, то следует пользоваться вливаниями глюкозы или 10% гипосульфит-натрия внутривенно ежедневно по 10 мл, а также перманганат-калия внутримышечно. В случаях с повышенным внутричерепным давлением, длительной оглушенностью и головными болями рекомендуется спинномозговая пункция: выпускать спинномозговую жидкость 20—40 мл; пункция особенно показана при глубоком' расстройстве сознания (если нет шока). При наличии подострого воспалительного процесса в мозгу выпущенная спинномозговая жидкость замещается равным количеством 0,2% раствора стрептоцида (на физиологическом растворе).
Для предупреждения и уменьшения отеков;
Rp. Sol. Glucosi 25% 50,0
Calcii bromati 3,0 Sterilisetur!
DS, По 10 мл внутривенно
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 50,0
Natrii bromati 0,5 Sterilisetur!
DS. По 15 мл внутривенно
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 20,0
S. Ha 1 клизму; задержать клизму не менее получаса
При соответствующих показаниях — антистолбнячная сыворотка; в дальнейшем в качестве рассасывающей терапии — малые дозы иода (2—3 капли).
Необходима крайняя осторожность и постепенность при переходе больного к внепостельному режиму. В легких случаях (бессознательное состояние до получаса) больной должен оставаться в постели до 5—10 дней, в случае средней тяжести (бессознательное состояние до одних суток) — 3—4 недели, а в тяжелых случаях (в бессознательном состоянии свыше суток) — до 5—6 недель. Признаки, указывающие на возможность постепенного перехода к внепостельному режиму,— исчезновение головных болей, головокружений, хороший сон. При рецидиве — вновь постельный режим.
При головных болях с выраженными вазомоторно-вегетативными расстройствами и расстройством сна при закрытых травмах черепа (как в остром, так и в последующих периодах) рекомендуется;
Rp. Lidoli 0,025 0,05
D. t. d. N. 10
DS. По 1 порошку на прием
10 Справочник практического врача, т. II
146
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Sol. Lidoli 1% 1,0 Sterilisetur!
S. По 1 мл подкожно
При преобладании вегетативно-сосудистых расстройств (головокружения, эмоциональная лабильность)— хлористый кальций, малые дозы брома, ангиотрофин подкожно или внутримышечно ежедневно по 1 мл. Яркая выраженность процессов охранительного торможения при травмах головного мозга, особенно в начальном периоде, сделала показанной сонную терапию, главным образом в виде удлиненного сна, давшего хороший терапевтический эффект (Асратян, Иванов-Смоленский, Долин).
В заключительной фазе этого периода, характеризующейся обычно явлениями эмоционально-гиперестетической слабости, когда отпала необходимость в постельном режиме, наиболее целесообразны психотерапия, трудотерапия, физкультура. Медикаментозные средства направлены на снижение мозговой возбудимости (сернокислая магнезия) и поднятие общего тонуса (витамины В и С, мышьяк, железо); из физиотерапевтических средств — ванны, ионогальванизация с хлористым кальцием.
Б. Острая и подострая стадия. Лечение должно меняться в соответствии с доминирующим синдромом (амнестический, аментивный, делириозный, сумеречное состояние — см. Синдромы), При всех указанных синдромах, наряду с медикаментозным лечением, рекомендуется физиотерапия: а) электрическое поле ультравысокой частоты на голову, исключительно в атермических дозах, б) ионофо-рез с иодом, в) ионогальванизация с чередованием кальция (1%) и никотиновой кислоты (0,1%), г) воротник по Щербаку (кварцевый воротник, гальванический воротник, иодистый или кальциевый воротник и пр.), д) рентгенотерапия — малыми дозами, в среднем 15 процедур, е) ультрафиолетовое облучение.
В отношении травматической глухонемоты терапевтически наиболее полезны те средства, в особенности осмотерапия, которые направляются против всего синдрома травматической энцефалопатии. В начальном периоде — покой, выжидательная терапия, не считая общих мероприятий, направленных на улучшение общего состояния. В более упорных случаях следует прибегнуть к активной терапии. Наиболее эффективной является растормаживающая терапия, в первую очередь этеризация (10,0—40,0). Ограничиться фазой возбуждения. Критерием для снятия маски является состояние легкой оглушенности, которую можно определить по отсутствию конъюнктивальных рефлексов. Эффект иногда наблюдается лишь через несколько часов. Внутривенное введение 20,0—40,0 30% спирта вызывает состояние легкого опьянения; у одних — состояние некоторой эйфории, у других — оглушенности.
Если сразу наступает сон, то предварительно дать:
Rp. Phenamini 0,01
Coffeini natrio-benzoici 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку на прием
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
147
Все эти средства имеют целью расторможение в первую очередь вегетативной нервной системы. Весь курс обычно состоит из 10—12 сеансов. Лечение необходимо сопровождать рациональной психотерапией и соответствующим трудовым режимом, а также физиотерапевтическими мероприятиями: фарадизация гортани, области сосцевидного отростка, рта.
В. Поздняя стадия. Лечение в основном гипертоническими растворами, прежде всего 40% раствором сернокислой магнезии. Начинать с 2—3 мл, постепенно повышая до 10—15 мл; в среднем 10—15 вливаний, которые следует проводить в одно и то же время. Вводить магнезию осторожно, так как попадание под кожу может вызвать некроз (абсцесс), и медленно (не больше 5 мл в минуту). Можно в шприц добавить 5 мл 1% раствора брома. Магнезия обычно вызывает неприятное ощущение жара во всем теле и жжения в слизистых оболочках, которое можно смягчить добавлением к ней от 2—5 до 10 мл глюкозы (40%). Если вливания вызывают рвоту, тошноту, головокружение, падение пульса, расстройство дыхания, следует ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция, который надо иметь наготове. Соотношение между глюкозой и магнезией меняют так, чтобы в первые дни преобладала глюкоза, а затем магнезия. Смешение раствора глюкозы и сернокислой магнезии производится непосредственно перед вливанием. Вначале берут 1/3 сернокислой магнезии и 2/3 глюкозы, в дальнейшем количество первого раствора увеличивают за счет второго примерно в следующем порядке: первое вливание — 2 мл глюкозы 4- 2 мл сернокислой магнезии, второе вливание (через 2—3 дня) — 3 мл глюкозы 4-2 мл магнезии.
В этой стадии чаще всего возникают следующие синдромы: астенический, апато-абулический, эйфорический, дистимический, эпилептиформный, галлюцинаторно-параноидный. Лечение — согласно синдрому. При тех синдромах, при которых ярко выражены явления охранительного торможения, полежительные результаты дает углубленный сон 12—15 часов в сутки, чаще всего в течение 1—2 недель. На дальнейшей стадии лечения показано комбинирование снотворных с небольшими дозами стимулирующих средств (фенамин, кофеин и т. п.).
Посттравматическпе реактивные состояния см. Психогенные реакции, Истерии. Для лечения истерических припадков с успехом применяются барбитураты (длительный сон в течение 3—4 дней). При лечении истерических гиперкинезов самые лучшие результаты достигаются усыпляющим наркозом. Все указанные мероприятия достигают цели при сочетании с психо- н трудотерапией, а также с физкультурой. Большинство травматиков (это относится и к резидуальной стадии) нуждается в строгом выполнении психогигиенических норм, в регулярном отдыхе и нередко в санаторном лечении. Очень важно воздержание от алкоголя.
Резидуальная стадия. Лечение отдаленных последствий травм черепа зависит от особенностей нарушений. На первом этапе требуется успокаивающее лечение примерно в течение 10 дней: покой, бромиды, витамины, обертывания, общие световые и теплые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами, воротник по Щербаку. Второй этап — укрепляющий, в течение 20—30 дней с постепенной нагрузкой физкультурой, спортом, регулярным трехчасовым 10*
148
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
трудовым режимом. Из лекарств — рыбий жир, витамины, глицерофосфат, внутривенное вливание глюкозы, франклинизация, светолечение. Постепенное включение в прогулки на свежем воздухе, занятия, игры, чтение. В случаях с гипотонией, помимо приведенных средств, рекомендуется также хинин с мышьяковистой кислотой и стрихнин. Во всех случаях с успехом применяется психотерапия.
Травматическая церебральная астения. В случае ухудшения состояния больного от каких-либо преходящих причин (инфекций, переутомления) и обострения вазомоторно-вегетативных и вестибулярных расстройств показано лечение (лучше в обстановке санаторного типа) гипертоническими растворами магнезии и глюкозы, а также физиотерапевтическими процедурами (йодистый или кальциевый воротник по Щербаку, ток 10 mA в течение 10 минут через день, диатермия головы, облучение рентгеновыми лучами, применение поля ультравысокой частоты, теплые ванны; души не показаны. Уместен диуретин по 0,5—1,0, сальсолин по 0,03 (можно в комбинации с люминалом).
Травматическая энцефалопатия. Для рассасывания посттравматических изменений целесообразно применение иод-ионогальванизации по 30 минут через день. В остальном — как при травматической церебрастении.
Осложненные травмы черепа. Наибольшее значение имеют сульфаниламидные препараты (принимать в щелочных растворах):
Сульфазин. Доза до 1,0 шесть-восемь раз в день.
Сульфазол. Применяется перорально (1,0) по следующей схеме: 1-й день — 10,0 (первые 2 приема по 2,0 через 3 часа, затем по 1,0 через 3 часа); 2-й день — 8,0 (по 1,0 каждые 3 часа); 3-й день — 6,0 (по 1,0 каждые 4 часа); 4-й день — 4,0 (по 1,0 каждые 6 часов); 5-й день — 3,0 (по 1,0 каждые 8 часов). При сульфамидоупорных случаях менингитов, а также при развернутых менингитах после субарахноидальных геморрагий рекомендуется пенициллин по 20 000—30 000 единиц внутривенно через 3 часа. Во время приема сульфамидных препаратов нельзя назначать слабительных средств, кроме вазелинового масла, во избежание сульфогемоглобинемии, а также применять ультракороткие волны. Сердечные средства, люминал, в отдельных случаях переливание крови.
Сульфидин по 1,0 по следующей схеме: 1-й день — 7,0 (первый прием 2,0, затем через 4 часа по 1,0); 2-й день — 6,0 (через 4 часа по 1,0); 3-й день — 4,0 (через 6 часов по 1,0); 4-й и 5-й день — 3,0 (через 8 часов по 1,0); всего 23,0. Это лечение обычно ведет к критическому падению температуры, биологической санации спинномозговой жидкости (уменьшению белка, снижению плеоцитоза), уменьшению лейкоцитов в крови, исчезновению менингеальных симптомов и значительному сокращению смертности.
Указанная схема особенно уместна при тяжелых гнойных формах менингитов.
Стрептоцид по 1,0 до 6 раз в течение суток или;
Rp. Streptocidi albi solubilis 0,8 Natrii chlorati physiol. 10,0 Sterilisetur!
ШИЗОФРЕНИЯ
14$
DS. Для внутривенного или эндолюмбаль* ного введения 40—60 мл
Противопоказания к лечению стрептоцидом: активный туберкулез легких, язва желудка, резко выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы. Особенно показан при серозных менингитах^
Отдельные синдромы.
При гипертензии:
Rp. Sol. Glucosi 25% 10,0
Calcii bromati 0,5 Sterilisetur!
DS. 10 мл внутривенно
При гипотензии:
Rp. Sol. Natrii chlorati 0,85% Sterilisetur!
DS. 500—1 500 мл подкожно
При вегетативно-вазомоторном синдроме: витамин С, кислород (200—300 мл подкожно), ионофорез с иодом, гипосульфит натрия и глюкоза.
Нейрохирургическое вмешательство может быть показано как в остром, так и в резидуальном периоде при эпи- и субдуральном кровоизлиянии, при образовании абсцессов, при переломах костей черепа, при травматической эпилепсии — для удаления кист (при арахноидитах), рубцов и пр.
ЦИРКУЛЯРНЫЙ ПСИХОЗ см. Маниакально-депрессивный психоз.
ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA). Этиология и патогенез не могут считаться вполне выясненными. В изучение патогенеза огромный вклад внесло учение Павлова. При шизофрении речь идет, по Павлову, прежде всего о слабой нервной системе, особенно о слабости корковых клеток. Эта слабость вызвана как наследственными, так и приобретенными факторами (токсическое действие).
Возбуждение коры и подкорки и работоспособность их нервных элементов резко снижены. Ослаблена функция образования временных связей, центральная нервная система функционирует по гипноидному типу с его своеобразными фазами.
Слабая нервная система при встрече с трудностями «после непосильного возбуждения приходит в состояние истощения». Истощение и есть один из главных физиологических импульсов к возникновению тормозного процесса как «охранительного» процесса, предохраняющего нервную клетку от дальнейшего истощения и гибели.
Торможение при шизофрении И. П. Павлов рассматривает, с одной стороны, как патологию, с другой — как охранительное, защитное явление. Касаясь кататонического ступора, И. П. Павлов говорит, что, с одной стороны, подобное состояние — патология, так как оно лишает пациента возможности нормальной деятельности, с другой — по существу самого механизма есть еще физиология, физиологическая мера, потому что оно предохраняет корковые клетки против угрожающего разрушения вследствие непосильной работы.
150
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основная особенность шизофрении — повышенная тормозимость коры головного мозга, сопровождающаяся различными явлениями растормаживания подкорковых образований.
Павлов постоянно подчеркивал защитный характер торможения, в связи с чем стал понятен более благоприятный прогноз при кататонических формах шизофрении, при которых явления защитного торможения особенно выражены. Эта концепция легла в основу лечения длительным сном, при котором физиологический покой, достигнутый торможением, углубляется добавочным торможением, вызванным действием снотворных.
Ряд шизофренических симптомов обнаруживает существенное сходство с явлениями гипноза, которые Павлов расценивает как особенные состояния, обусловленные большим или меньшим распространением торможения как в коре, так и в нижележащих отделах головного мозга.
Шизофрения «в известных вариациях и фазах действительно представляет собой хронический гипноз», который Павлов понимает как «торможение в различных степенях распространенности и напряженности». С этим торможением связаны так называемые гипнотические фазы, т. е. состояния, промежуточные между бодрствованием И сном. Эти фазы отличаются большим разнообразием, в зависимости «от большего или меньшего распространения торможения как по различным областям самих полушарий, так и по различным отделам головного мозга», с одной стороны, а с другой — «как степень интенсивности торможения в виде различной глубины торможения на одних и тех же местах». При развитии фазовых состояний торможение может сосредоточиться на одних участках коры мозга и оставлять свободными все другие области. При полном торможении двигательной области наблюдается кататонический ступор и, в зависимости оттого, на какой уровень стволовой части мозга распространится торможение, ступору может сопутствовать каталепсия и пр. В некоторых случаях кататонического ступора с мутизмом наблюдаются явления парадоксальной фазы, когда больные не реагируют на обращенные к ним обычным голосом вопросы, а начинают отвечать, когда вопросы задаются шопотом. Если гипнотическая фаза охватывает первую и вторую сигнальные системы, имеет место растормаживание подражательных рефлексов детского периода и обнаруживаются симптомы эхопраксии и эхолалии. Явления стереотипий Павлов связывает с феноменом «патологической инертности» раздражительного процесса в сфере движений, галлюцинаций— в сфере восприятия, причем местные нарушения могут иметь место то в первой сигнальной системе — образные галлюцинации, то во второй сигнальной системе — «словесные» галлюцинации, то в обеих системах одновременно (сложные галлюцинации). Негативизм Трактовался Павловым как ультра-парадоксальная фаза. Симптомы кататонического возбуждения Павлов связывает с «буйством подкорки», расторможением подкорковой области в связи с глубоким торможением корковой области. Симптомы гебефренической дурашливости связаны с растормаживанием онтогенетически ранних функциональных уровней мозговой деятельности.
Симптомы. Расщепление психики, т. е. нарушение связи отдельных элементов психических функций (интеллекта, аффекта), оскудение эмоционально-волевой сферы (безразличие, апатия, понижение волевых импульсов). Интеллектуальное и Змоционально-воле-
ШИЗОФРЕНИЯ
151
вое оскудение ведет к аутизму, т. е. к отрыву от окружающей действительности. В связи с этим в мышлении нет слитности, целенаправленности, имеется разорванность ассоциаций, амбивалентность (сочетание противоположных понятий, представлений). Очень характерны «задержки», когда мысли внезапно приостанавливаются, или же, наоборот, у больного возникает невольный поток мыслей; оба состояния сопровождаются чувством чего-то насильственного. Нередко происходит как бы нарушение целостности «я», утрата «я» (деперсонализация), проявлениями которой служат автоматизмы, когда мышление и действия становятся автоматическими, теряют связь с «я» больного. Расстройство мышления отражается и на речи: в ней отсутствует речевая мелодия, речь манерна, имеются неологизмы, т. е. образование непонятных слов, му-тизм (полное молчание). Большое место занимают обманы восприятий, прежде всего слуховые и обонятельные галлюцинации. Головные боли, отсутствие рефлексов зрачков на болевые и другие раздражители, аномалии зрачков, колебания веса, температура, вазомоторные расстройства, расстройства менструаций. Решающим является сочетание этих симптомов с основным изменением личности в целом, утратой интересов, отгороженностью. Иногда эти симптомы выражены очень слабо, но тем не менее и здесь имеется постепенно нарастающее изменение личности. Из сомато-неврологических нарушений определенное значение имеют расстройства вегетативной нервной системы, вазомоторные расстройства, расстройства секреторных функций (сальное лицо и пр.), эндокринные нарушения — в первую очередь половых желез, расстройства менструаций. Далее головные боли, отсутствие зрачковых рефлексов на болевые и другие раздражители, аномалии зрачков, колебания веса, температуры. Имеется определенное нарушение обмена веществ: понижение окислительных процессов, изменение белкового обмена. Последнее дало повод говорить об аминотоксикозе при шизофрении, что требует дальнейшего подтверждения. В зависимости от отдельных форм, доминируют те или иные симптомы: при простой форме наблюдается нарастающее психическое оскудение, обычно без бреда, галлюцинации, состояния возбуждения; при гебефрении отмечается дурашливость, своеобразная детскость, манерность, гримасничание, вычурность, эпизодические бредовые идеи, галлюцинации; при кататонии преобладают расстройства двигательной сферы; кататонический ступор (больной подолгу, иногда месяцами, не меняет позы, не реагирует на происходящее вокруг) и кататоническое возбуждение, иногда с характером агрессивности, ничем не мотивированное, чисто импульсивное, негативизм (противодействие всему, что от больного требуют) или, наоборот, автоматическая подчиняемость (больной всему подчиняется), стереотипия (застывание в одной позе, повторение одного и того же движения), наклонность к повторению одного и того же акта психической деятельности, каталепсия или восковая гибкость (застывание в приданном положении), эхопраксия и эхолалия (повторение чужого движения, слова). Нередко наблюдается повышенное слюноотделение, реже неопрятность при мочеиспускании, дефекации. Далее, при параноидной форме на первом плане бредовые идеи отношения (больной все относит к себе), воздействия (больного гипнотизируют). Наконец, при ипохондрической форме наблюдаются определенные ощущения в теле, в голове^ больной жалуется, что что-то внутри шевелится, голову распирает и т. п.’
152 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Течение разнообразно. В основном имеются два типа: либо процесс развивается остро, заканчиваясь в течение короткого периода ремиссией в отдельных случаях с той или иной степенью дефекта, либо же он развивается вяло, хронически, настолько медленно, что трудно бывает установить начало заболевания. Хроническое течение может быть непрерывно прогрессирующим или же развиваться толчкообразными приступами (сдвигами).
Распознавание от маниакально-депрессивного психоза: при последнем сохраняется живость аффекта, доступность, не отмечается деградации и специфических для шизофрении расстройств мышления, При эпидемическом энцефалите симптомы каталепсии, акинеза всегда сочетаются с ригором, при кататонии — не всегда. При психастении с навязчивыми идеями отсутствуют специфические при шизофрении расстройства мышления, дефект в аффективной сфере и другие симптомы, указывающие на расщепление личности.
Профилактика. При проявлении начальных симптомов заболевания важно предоставить больному хорошие общегигиенические условия, регулярный образ жизни, небольшую умственную нагрузку. При выраженных формах заболевания показано помещение в больницу. Важно иметь в виду, что длительное пребывание в больнице может вредно отразиться на больном, способствовать большей деградации. Необходимо при первой возможности вернуть шизофреника на работу. Многие из этих больных при хорошей ремиссии или при вялом течении болезни удовлетворительно справляются со своими обязанностями, обычно проявляя лишь некоторые странности в поведении. Если вследствие деградации больной не в силах заниматься прежней профессией, то его нужно приспособить к какому-либо менее ответственному виду труда, но не следует спешить с переводом на инвалидность. Для шизофреников труд, особенно в коллективе, является не только способом сохранения и укрепления нервно-психических функций, но и средством, противодействующим болезненным аутистическим наклонностям.
Лечение. В основу лечения должна быть положена павловская концепция охранительного торможения. В связи с этим на первое место следует поставить сонную терапию. Преобладающее количество больных должно быть направлено в психиатрические учреждения, где обеспечен правильно построенный режим учреждения, сво_евременная терапия и уход. В амбулаторных условиях может проводиться симптоматическая терапия, витаминотерапия, лечение переливанием крови, физиотерапия, пиретотерапия. Важное значение имеет трудовая терапия, особенно в более хронических случаях и при посттерапевтической астении.
Лечение длительным сном.
а) Длительный прерывистый сон нашел широкое применение, преимущественно дачей барбамила. Больной должен тщательно подготавливаться к этой терапии: обследуется терапевтом, проводятся все необходимые исследования (клинические анализы мочи, крови, рентген, а где возможно, и биохимические исследования — содержание в крови белка, сахара, билирубина и пр.). В сонной палате создается благоприятная для сна обстановка: окна занавешены светонепроницаемыми шторами, полы устланы ковриками, дорожками, дверь обита для понижения звуконепроницаемости, проведены добавочные штепсели для использования переносной лампы. Учи
ШИЗОФРЕНИЯ
153
тывая учение Павлова о влиянии однообразных раздражителей на торможение центральной нервной системы, следует оборудовать в самой палате звуковые, световые и тепловые мягкие приятные сигналы. Такими раздражителями служат подражание падению дождевых капель на крышу, звук вентилятора, тикание маятника, зеленый фонарь, мигающий «светлячок» ит. д. При этом приходится учитывать индивидуальные особенности и привычки больных. Разовые дозы барбамила 0,05— 0,4 г, суточные дозы 1 —1,2 г.
Длительный сон проводится в течение 6—8 суток.
Павлов и его школа указали путь к снижению снотворных доз путем выработки условных рефлексов, путем сочетания какого-либо ин-диферентного раздражителя с дачей снотворного и последующей заменой его содой и пр. Кроме того, вырабатывается условный рефлекс на время принятия снотворного. Учет всех этих обстоятельств: соответственной обстановки, выбора раздражителей и правильного режима, создает возможность частично добиться сна без наркотических средств, в частности, под действием гипноза.
Экспериментально показано, что после терапии сном имеется выраженное улучшение нейродинамики корковых процессов (Гарцштейн и Трауготт).
Применение барбамила. До начала лечения больные проверяются на идиосинкразию к барбамилу. В течение 2—3 дней каждый больной получает утром натощак 0,1—0,2 г барбамила. Появление значительных головных болей, головокружения, тошноты, рвоты, одышки, учащения пульса, возбуждения говорите повышенной чувствительности к препарату. Вечером накануне для начала терапии очищается кишечник (легкое слабительное, клизма). Утром в день начала лечения желательно, чтобы больной принял ванну, был взвешен и обязательно осмотрен терапевтом, так как даже незначительная инфекция (грипп) является противопоказанием к лечению наркозным сном. В первый день лечения больной принимает натощак первую снотворную дозу —0,2 г барбамила внутрь.
Rp. Barbamyli 0,2—0,3
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку несколько раз в день; всего 1—1,2 г в сутки
При отказе больного принимать барбамил внутрь его вводят рек-тально.
Rp. Sol. Barbamyli 3% 40,0 DS. 10 мл на 1 клизму
Первая фаза «опьянения», повышенного настроения сменяется через 30—40 минут фазой сна. Фаза просыпания сопровождается расстройством сознания, дизартрией, саливацией. В первые сутки больной получает по мере просыпания одну и ту же дозу барбамила, но не чаще чем через 3—4 часа. В последующие 3—4 дня дозу изо дня в день повышают и, таким образом, находят ту индивидуальную дозу, которая вызывает достаточную продолжительность и глубину сна. На этом уровне доза удерживается обычно 5—6 дней, а затем дозу приходится уменьшать*
Пользуются также комбинацией барбамила и паральдегида (Ива но в-Смо л енски й).
154
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гексеналовый сон.
Rp. Hexenali 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Растворить содержимое ампулы в 10 мл свежеприготовленной бидестиллированной воды; вводить внутривенно 5 мл или внутримышечно (в область ягодиц) 8 мл
Раствор гексенала следует вводить в вену медленно, не быстрее 2 мл в минуту, иначе легко наступает бледность лица, цианоз и остановка дыхания. Сонливость появляется уже через 30—40 секунд, а полный сон возникает через 10—15 минут. Исчезают рефлексы, дыхание становится более глубоким и редким (поверхностное дыхание говорит о передозировке препарата), больной закрывает глаза и перестает откликаться на зов. Пульс урежается на 10—20 ударов в минуту, кровяное давление падает на 10—15 мм ртутного столба. Ослабленная реакция зрачков на свет обычно сохраняется, отсутствие ее говорит о передозировке препарата. При засыпании период возбуждения обычно не наблюдается. Продолжительность сна Р/2—2 часа. Для поддержания более длительного сна через 2—3 часа медленно вводят:
Rp. Barbamyli 0,3—0,4
Aq. destill. 40,0
MDS. Ha 1 клизму (подогреть)
Барбамил предпочтительнее готовить на растворе глюкозы или на физиологическом растворе.
б) Длительный непрерывный сон был предложен на основании работ И. П. Павлова об охранительной роли торможения и реализован впервые в клинике А. Г. Ивановым-Смоленским, В. П. Протопоповым и М. Я. Серейским. Первоначально применялась наркозная смесь Клоетта, состоящая из комбинации корковых и подкорковых ядов. Важной стороной подготовки к наркозу является состояние желудочно-кишечного тракта. Больные остаются в течение нескольких дней на молочной диэте; за день до наркоза делается очистительная клизма. Больные с вечера не принимают пищи, утром получают лишь крепкий сладкий чай (200 г сахара), принимают ванну. Во время наркоза необходимо тщательно следить за санацией рта. Наркотическая смесь вводится в течение 8—10 дней капельными клизмами из расчета 0,15—0,18 смеси на 1 кг веса больного. Больные получают каждые 9—10 часов 6—10 мл смеси Клоеттаф-60 или 100 мл 4% раствора глюкозы, а в промежутки — каждые 3—4 часа по 400 мл 5% раствора глюкозы; ночью вместо глюкозы — 400 мл физиологического раствора поваренной соли ректально. Кроме того, профилактически в целях борьбы с кетонурией вводится 2 раза в сутки по 10 единиц инсулина подкожно. Сон обычно наступает через полчаса после введения смеси.
В настоящее время применяют в ряде случаев барбамил. Первая доза 0,2 барбамила дается натощак. В дальнейшем доза варии-руется, в зависимости от длительности, глубины сна и общего состояния больного. Поддержание непрерывного сна требует последующих введений наркотика при малейших признаках пробуждения больного; барбамил дается обычно 3—4 раза в сутки, т. е. через 6—8 часов. Суточная доза и техника проведения изложены в специальной
ШИЗОФРЕНИЯ
155
инструкции (см). Питание больных производится исключительно ректально. Каждые 4—5 часов капельной клизмой вводится 5% раствор глюкозы в количестве 400 мл; один раз в сутки (обычно ночью) вместо глюкозы вводится такое же количество физиологического раствора. Один раз в сутки во избежание явлений ацето-нурии перед очередным введением глюкозы делается инъекция 5—10 единиц инсулина. Если возникает необходимость уменьшить количество вводимой жидкости, можно 1—2 ректальных введения глюкозы заменить внутривенными вливаниями 40—50 мл 40/чэ раствора глюкозы. Тщательного наблюдения требует состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, отправления кишечника, мочеиспускание; необходим тщательный уход за состоянием полости рта, полости носа, уход за кожей (больные часто неопрятны), особенно в местах покраснений, ссадин; нужно поворачивать больных, переводить на время в полусидячее положение. С 6-го дня наркоза могут появляться токсические центральные вегетативные симптомы в виде повышения температуры, рвоты, учащения пульса и дыхания, изменение кровяного давления. После выхода из наркоза —более или менее длительное астеническое состояние. При пробуждении нередко наблюдается ряд неврологических синдромов энцефалопатического характера (хореоподобное возбуждение, стволовые, кортикоспинальные, кортикальные и стриарно-таламические явления). Относительно высокая токсичность длительного непрерывного наркотического сна вызвала возражения со стороны многих авторов и в настоящее время метод этот не применяется.
Противопоказания. Тяжелое нарушение сердечной деятельности, расстройство функции почек, печени, дыхательных органов, резкий артериосклероз.
Осложнения — повышение температуры, бронхопневмония.
Показаниями являются прежде всего формы со сноподобным расстройством сознания, онейроидные формы, кататоно-онейроид-ные формы, периодические и депрессивные формы; менее показаны параноидные формы, почти не дают эффекта гебефрения и простые формы.
в) Удлиненный физиологический сон. Этот метод наименее сложен и показан при заболеваниях и состояниях, противопоказанных для лечения прерывистым и непрерывным сном или при неглубоких нервно-психических расстройствах. Удлинение физиологического сна вызывается дачей снотворных препаратов вечером, перед ужином и через 30 минут после ужина. При пробуждении ночью или рано утром дается снотворное в третий раз в той же дозе. Из препаратов рекомендуются так называемые стандартные единицы снотворных (по Асратяну).
I. Уретан 1,0
Веронал 0,25
Бромистый натрий 0,2
Пирамидон 0,05
11. Уретан 1,0 Веронал 0,25 Бромистый натрий 0,2 Эй кода л 0,01
или барбамил по 0,1—0,2 с пирамидоном 0,2 или нембутал 0,1 с пирамидоном 0,2.
Курс лечения 20—30 дней с перерывом через каждые 5 дней.на одни сутки во избежание явлений токсикоза и кумуляции. Удлинена
156
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ный ночной сон достигается посредством снотворных, режима и гипнотического внушения.
Лечение инсулиновыми шоками» Весь Курс инсулинотерапии распадается на три фазы: 1) подготовительная, 2) шоковотерапевтическая, 3) закрепительная.
Подготовительная фаза. Больному утром натощак вводят ежедневно инсулин подкожно (один раз в неделю делают перерыв). Начинают с 5—10 единиц, прибавляя ежедневно по 5—10 единиц. Таким путем удается вызывать ежедневно гипогликемическое состояние. В этом состоянии больного держат 3—4 часа.Гипогликемию купируют сахаром или глюкозой (100—200 г). Подготовительная фаза длится 8—14 дней. В отдельных случаях уже в этой фазе может наступить ремиссия.
Наряду с этим так называемым классическим методом нахождения шоковой дозы, пользуются следующим, более осторожным вариантом (Серейский и Зак) — постепенное увеличение малых доз инсулина. Инсулиновую терапию начинают с 4—6 единиц, прибавляя ежедневно по 2—4 единицы до получения симптомов третьей стадии гипогликемии (предшокового состояния). С этого момента больной 2 дня выдерживается на достигнутой дозе. Таким образом, выдерживая больного по 2 дня на увеличенной дозе, постепенно доходят до состояния шока. Так находят минимальную шоковую дозу. У детей следует начинать с 2 единиц и прибавлять ежедневно по 4 единицы. Медленное повышение дозы предпочтительнее, так как при быстром повышении дозы чаще возникает опасность коллапса, эпилептического статуса, затянувшегося шока. При этом методе шоки достигаются при более низких дозах (в среднем вдвое ниже), кроме этого, легче преодолевается резистентность к инсулину.
Длительность первой фазы зависит от индивидуальных особенностей больного и колеблется в среднем от 3 до 15 дней. У отдельных больных не удается получить шока в течение ряда недель (резистентные случаи). Величина дозы, при которой удается получить шок (пред-шоковое состояние), индивидуальная, зависит от типа нервной системы. В отдельных случаях шок наступает уже при нескольких единицах.
Шоковотерапевтическая фаза. На полученной шоковой дозе больной выдерживается обычно в течение всей шоковой фазы. Первые шоки наступают обычно на 4—5-м часу гипогликемии. Постепенно у большинства больных последующие шоки появляются все раньше (в конце лечения, а иногда уже через 50—60 минут после введения инсулина) и делаются все глубже (сенсибилизация). Величина шоковой дозы индивидуальна — от 4 до 100 и редко более единиц, в среднем 30—40 единиц. В состоянии шока больного держат 20—30 минут. Если ремиссия не наступает, то показанием к продолжению инсулинотерапии эмпирически надо считать изменение психического статуса. В отдельных случаях шоковая фаза прекращается по соматическим показаниям.
Закрепительная фаза. С момента наступления ясно выраженного улучшения необходимо еще 2—4 недели продолжать шоковую терапию для закрепления полученной ремиссии. Средний срок лечения инсулином в общем равен 2 месяцам. Среднее количество шоков за весь курс составляет 25—30. Лечение прекращают сразу, без постепенного снижения доз.
ШИЗОФРЕНИЯ
157
Развернутая картина гипогликемии и шока. Первая стадия характеризуется сомнолентностью и вегетативными симптомами. Через 40—60 минут после инъекции инсулина появляются гипогликемические симптомы: вначале потливость (обильный, холодный пот), затем замедление пульса, понижение кровяного давления, снижение температуры, лейкопения. В дальнейшем эти симптомы сменяются учащением пульса и дыхания, повышением кровяного давления, повышением основного обмена. Лейкоцитоз. Ощущение жажды. Легкая сонливость. Иногда явления эйфории и депрессии, изредка обострения шизофренических симптомов.
Вторая стадия характеризуется резкой сонлив во.стью с оттенком оглушенности и наступает междУ 2-м и 3-м часом после инъекции инсулина. Потливость усиливается, появляется двигательное беспокойство, хореоподобные движения, речевое возбуждение. В отдельных случаях больные мечутся, кричат, требуют еды (голодные кризы).
Третья стадия — предшоковая — характеризуется сопорозным состоянием и резкой оглушенностью, развивается на 3—4-м часу после инъекции инсулина. Часто выступают церебральноневрологические симптомы: примитивные движения, судорожные подергивания, тонические судороги, причмокивания, симптом хоботка, жевательные и хватательные движения, афазии, дизартрии, повышение сухожильных рефлексов, клонус стопы, рефлексы Бабинского, Оппенгейма, одновременно мелкие подергивания лицевой мускулатуры. Потливость усиливается, появляется слюнотечение. Пульс учащен, напряжен. Тонус мускулатуры несколько повышается, часто доходит до состояния ригидности.
Четвертая стадия — шоковая — наступает между 3-м и 5-м часом после инъекции инсулина. Больной совершенно не реагирует на окружающую обстановку, лежит неподвижно; взгляд бессмысленный, зрачки расширены или сужены, лицо бледное. Обильное слюнотечение. Пульс напряжен. Мускулатурй расслаблена. Сухожильные рефлексы угасают. При попытке напоить больного голова свисает на грудь, и напоить его не удается.
В любой стадии гипогликемии могут наблюдаться эпилептиформные припадки.
Фаза пробуждения выявляется прежде всего в виде психического просветления, большей контактности, аффективной рас* торможенности. Больные отмечают упорядоченность мыслей, начинаю^ интересоваться своей судьбой, лечением. Бред и галлюцинации блед* неют, возникает некоторое критическое отношение к своей болезни. Улучшение психического состояния наступает обычно постепенно; вначале улучшение отмечается лишь во время гипогликемии, а затем распространяется на более длительные промежутки времени.
Осложнения. Понижение температуры в часы гипогликемии до 35,5° при общем удовлетворительном состоянии больного не требует никаких вмешательств. В начале шоковой терапии часто наблюдается изменение пульса, тахикардия, брадикардия, аритмия, иногда экстрасистолия. При стойких, наблюдающихся в течение нескольких дней экстрасистолиях делается перерыв на 2—4 дня. Во время глубокой гипогликемии дыхание часто сопровождается хра
158
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
пом, что не является показанием к купированию шока. При нарастающем замедлении или учащении дыхания шок купируется. При явлениях коллапса немедленно вводится внутривенно глюкоза, подкожно — камфора, внутримышечно — никотиновая кислота (1% раствор 2—4 мл); если состояние не улучшается, подкожно — адреналин (1°/00 0,8—1 мл); при резком замедлении дыхания — лобелии; к ногам грелки, растирание больного. После этого через зонд вводится сладкий чай. Если состояние больного не улучшается, подкожно кофеин, еще раз внутривенно глюкоза, камфора, никотиновая кислота, витамин В*; через полчаса после первого введения — повторно адреналин, искусственное дыхание, кислородные подушки. В случае явления ларингоспазма немедленно подкожно адреналин и внутривенно глюкоза. При надобности— кислородная подушка. Как только явления ларингоспазма исчезнут, больному дают выпить сладкий чай. В некоторых случаях в стадии легкой оглушенности больные испытывают мучительное чувство голода, сопровождающееся очень резким возбуждением («голодные кризы»). Если в течение 15—30 минут нс наступает улучшения или шока, больному дается чай и завтрак. Ранние эпилептиформные припадки, появляющиеся в первые два часа гипогликемии, протекают при правильной дозировке легко и не требуют специального вмешательства. При более поздних припадках, появляющихся на фоне глубокого шока, выжидают окончания припадка и тут же производят купирование шока глюкозой. При повторении припадков возникает опасность эпилептического статуса. Необходимо сразу ввести в клизме 2—3 столовых ложки 5% раствора хлоралгидрата. Затянувшиеся после купирования шоки при хорошем пульсе и удовлетворительном состоянии больного не представляют ничего угрожающего. Внутривенное вливание глюкозы или, если оно уже сделано, введение сладкого чая через зонд довольно легко пробуждает больного. Затянувшиеся после купирования шоки, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного, представляют серьезное осложнение и требуют самых энергичных мероприятий. В таких случаях необходимо ввести внутривенно 20—30 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2—4 мл 1% раствора никотиновой кислоты, одну-две ампулы витамина Вь подкожно — камфору. Если введение глюкозы замедляется из-за плохих вен, делается сразу внутримышечная инъекция адреналина (1°/00 0,5—1 мл), а потом уже вливание глюкозы. При затрудненном дыхании — лобелии. Если явления шока не исчезают, повторно вводится 40% раствор глюкозы в количестве 20—30 мл, но не более 50 мл однократно, во избежание явлений гипергликемии. Рекомендуется также введение в желудок больших количеств воды через зонд (по 500—600 мл несколько раз в день) с добавлением никотиновой кислоты в порошке (0,05—0,1) и аскорбиновой кислоты (0,05—0,1). Нарастание шоковых явлений после купирования (парадоксальная реакция) является серьезным осложнением, требующим немедленного вмешательства. Больной бледнеет, зрачки резко расширены и не реагируют на свет, появляются тонические судороги, преимущественно разгибательного характера, дыхание делается замедленным, необычно глубоким и шумным (куссмаулевское дыхание). Необходимо срочно ввести 10—20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно — 2—4 мл 1% раствора никотиновой кислоты.
При повторных шоках, наступающих через тот или иной промежуток времени после купирования (от 7г Д° 5—6 часов и позже), меро-
ШИЗОФРЕНИЯ
159
приятия те же, что и при обычном шоке. В исключительных случаях непосредственно после купирования внезапно развертывается картину острого отека легких.
Противопоказания: лихорадочное состояние, острые воспалительные процессы, тяжелые заболевания внутренних органов, декомпенсированные пороки сердца, активный туберкулез, нефриты, злокачественные опухоли.
Показания: все случаи шизофрении, не сопровождающиеся заметным распадом личности, без выраженного дефекта, с аффективной сохранностью. Наилучший эффект шоковая инсулинотерапия дает при остром параноиде, параноидно-депрессивных, кататонодепрессив-пых, галлюцинаторно-параноидных, кататоно-нейроидных, кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондрических формах; менее эффективна она при ступорозно-кататонических и вяло текущих депрессивно-ипохондрических формах. Мало эффективно применение инсули-нотерапии при гебефрении и так называемом простом слабоумии. Инсулинотерапия показана также при некоторых формах пресенильных психозов, при затянувшихся постинфекционных психозах, наркоманиях.
Бесшоковая терапия. Инсулиновая терапия гипогликемическими дозами проводится так же, как шоковая, с той разницей, что увеличение доз инсулина продолжается лишь до того момента, когда получается гипогликемический эффект.
Судорожная терапия. Электросудорожная терапия. Перед процедурой аппарат устанавливается с помощью регулятора на требуемый вольтаж (80—120 V) и желаемое время поворотом стрелки реле времени (от 0,5 до 1 секунды). После этого электроды, смоченные в растворе поваренной соли, закладываются на голову больного (симметрично на 3 пальца впереди от переднего угла ушной раковины) и затем включается ток. Минимальная судорожная доза индивидуальна, подыскивать ее надо эмпирически. Начинать следует с 80 V и с экспозиции 0,5 секунды. Если на данной дозе припадок не получился, следует увеличить напряжение тока на 10 V или экспозицию на 0,2 секунды. Повторное замыкание тока можно производить не раньше чем через 2—3 минуты после первого. Найденную таким образом минимальную судорожную дозу электричества применяют и для последующих процедур. После появления развернутого припадка электроды необходимо выключить. Больного во время припадка не надо удерживать; следует лишь между зубами закладывать шпатель, обернутый марлей. Припадки начинаются обычно мгновенно после включения тока и протекают несколько короче и легче, чем после введения фармакологических судорожных средств. Врач должен добиваться развернутых судорожных припадков при каждой процедуре. Судорожные припадки отличаются от фармакологически провоцированных тем, что потеря сознания наступает, как правило, мгновенно, в связи с чем больные не испытывают страха при лечении. Припадки дают полную амнезию и потому легче переносятся больными. После припадка больные должны 1—П/2 часа находиться в постели и затем после завтрака переходить на обычный режим дня. Припадки вызываются у больных через 2—3 дня. Курс лечения в среднем 10— 15 припадков. Если в состоянии больного после 6—8 припадков никаких сдвигов нет, лечение следует прекратить. •
160
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Противопоказания: все острые лихорадочные заболевания, все гнойные воспаления, декомпенсированные и субкомпен-сированные пороки сердца, выраженный артериосклероз, грудная жаба, резко выраженная гипертония, туберкулез, резко выраженные хронические бронхиты, эмфизема легких и астма, острые и хронические заболевания носоглотки, заболевания костей и суставов, тромбофлебит, острое заболевание почек и печени, выраженные органические заболевания центральной нервной системы.
Осложнения: вывихи, переломы (насильно не удерживать больного). Некоторые явления ослабления сердечно-сосудистой системы легко купируются инъекциями камфоры или кофеина. Довольно часто наблюдаемые задержки дыхания купируются искусственным дыханием, в исключительных случаях — лобелином. Наиболее серьезными являются осложнения в виде легочных абсцессов, но они отмечаются редко. Наблюдается длительное расстройство памяти, длительное расстройство сознания, гипоманиакальное состояние, отмечаются повторные судорожные припадки и спонтанные судорожные припадки.
Показания. Удовлетворительные результаты дают депрессивные состояния в рамках инволюционного психоза и маниакально-депрессивного психоза, а также острые параноидные состояния; гебефрения и простая форма дают меньший эффект. Истинные кататонии с моторной и идеаторной адинамией дают отрицательный эффект. При хронических, застарелых формах на короткий срок в лучшем случае удается добиться только того, что больные становятся более склонными к порядку и могут быть приспособлены к труду в домашней обстановке или в условиях лечебно-трудовых мастерских. Судорожная терапия показана в сочетании с сонной, инсулиновой и прочей терапией.
Фармакологическая судорожная терапия» Используются следующие средства:
а) К о р а з о л:
Rp. Corazoli 10% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Для внутривенного введения
Вводится со скоростью 1 мл в секунду. Припадки вызываются при дозе 3—5 мл через два дня на третий.
б) Камфорная смесь:
Rp. Camphorae tritae 10,0
01. Persicorum 25,0
M. Steriiisetur!
DS. Для внутривенного введения.
Стерилизовать масло отдельно; в противном случае произойдет улетучивание эфира; подогревать до 45°; смесь можно сохранять до месяца
Припадки вызываются при дозе 2—3 мл. Если припадок от указанной дозы коразола или камфоры не получился, то на следующей процедуре добавляют 0,5—1 мл коразола или камфорной смеси.
ШИЗОФРЕНИЯ
161
При отсутствии коразола или невозможности приготовить камфорную смесь для внутривенного вливания больному натощак с утра вводят внутримышечно в область ягодиц камфорное масло, начиная с 10 мл и прибавляя, если припадка не получится, в следующий раз (обычно на следующий день) 5 мл, но не более 40 мл. Вливание безболезненно. Припадок обычно наступает через 20—40 минут, но может возникнуть только через 2—6 часов. Это надо иметь в виду и не оставлять больного без врачебного наблюдения. В отдельных случаях наблюдаются повторные припадки.
При введении коразола через 10—15 секунд, а при введении камфоры через 20—80 секунд развертывается большой эпилептиформный припадок, состоящий обычно из трех фаз: клонической, тонической и вновь клонической. Судорожная часть припадка продолжается около одной минуты, сопровождается полной потерей сознания, побледнением или покраснением, цианозом губ и конечностей, задержкой дыхания, пото- и слюноотделением, непроизвольным испусканием мочи. Вслед за прекращением судорог развертывается бессудорожная фаза припадка с обширной вегетативной симптоматикой на фоне бессознательного состояния. Эта фаза продолжается около 1—3 минут, вслед за этим начинается период выхода из припадочного состояния (около 20 минут), характеризующийся различными степенями оглушенности. Чаще всего наблюдается астенический тип выхода из припадочного состояния с переходом в кратковременный сон. Однако наблюдаются и другие типы: депрессивно-ипохондрический с кратковременным психомоторным возбуждением, эйфорический. По окончании припадка больные должны в течение 2 часов находиться в постели под наблюдением медицинского персонала. Кормить больных рекомендуется не раньше чем через 2 часа после припадка. Кроме развернутого, большого судорожного припадка, при недостаточности введенной дозы наблюдаются варианты припадка: абортивный припадок, ограничивающийся лишь первой, клонической, фазой или отдельными клоническими подергиваниями в течение 1—2 минут. Эпилептогенная доза коразола и камфоры индивидуально вариирует в довольно широких пределах; для нахождения индивидуальной минимальной эпилептогенной дозы следует начинать с внутривенного введения 2,5 мл коразола или 1,75 мл камфоры. Введение обоих средств должно быть быстрым — со скоростью не менее 1 мл/сек. Если указанная доза не вызывает припадка, то на следующий день вводят повышенную дозу (коразола — на 0,5 мл, камфоры — на 0,25 мл). Увеличение происходит до тех пор, пока у больного вслед за инъекцией не наступит развернутого судорожного припадка. В дальнейшем удается провести весь курс лечения, применяя каждый раз однажды найденную таким образом дозу; если же припадки не удается вызывать или же появляется один из вариантов припадка, дозу необходимо вновь соответственно увеличить. Курс лечения — до 10 припадков. Если аффект наступает раньше, нет надобности доводить курс до такого большого количества припадков. Достигнув удовлетворяющих врача результатов, надо прекратить лечение.
Аммонийные смеси (Случевский). Используются смеси аммониевых солей углекислого аммония (10%) или хлористого аммония (5%). Смесь должна быть свежеприготовленной. Вводится внутривенно, начиная с 5—6 мл, со скоростью 1 мл в секунду, увеличивая при отсутствии припадка по 1—2 мл на каждую процедуру. Судорожный
11 Справочник практического врача, т. II
L62
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
припадок возникает через 10—15 секунд, имеет обычно неполный (частичный) характер. Лечение протекает легко, не давая обычно никаких осложнений.
Показания те же, что и при электросудорожной терапии.
Противопоказания: органические заболевания сердечно-сосудистой системы, активная и субактивная фаза туберкулеза легких, острые и подострые заболевания печени, болезни почек, желез внутренней секреции, костей, суставов, органические заболевания Центральной нервной системы и острые заболевания периферической нервной системы. Не следует подвергать судорожной терапии резко истощенных больных, а также больных старше 60 лет.
. Осложнения: вывихи и переломы, западение языка (профилактически фиксировать язык шпателем, закладываемым между зубами также для предупреждения прикусов языка), падение сердечной деятельности (кофеин под кожу, в крайнем случае адреналин), нарушения со стороны дыхания — поверхностное дыхание, длительная остановка дыхания (искусственное дыхание, лобелии под кожу, вдыхание углекислоты, кислорода). В редких случаях наблюдаются запоздалые «отставленные» припадки.
Пирогенно-инфекционная терапия. Сульфозин. Применяется в виде стерильного 1% раствора возгоночной серы (1,0 на 100,0 очищенного прованского или подсолнечного масла, в крайнем случае высшего сорта хлопкового масла).
Rp. Sulfuris depurati 1,0 01. Persicorum 100,0 ЛА. Steriiisetur!
DS. Для внутримышечной инъекции
До употребления ампулу необходимо нагреть (в воде или над пламенем) и встряхнуть, чтобы полностью растворить осаждающуюся серу. Впрыскивание производится внутримышечно, при многочисленных варикозных венах и ожирении — в область ягодицы (не делать в верхнюю треть бедра из-за опасности флегмоны), начиная с 2—2,5 мл. Если нет достаточной температурной реакции, то через день увеличивают на 1 мл, но не выше 8—10 мл. Во избежание инфильтратов на месте инъекции желательны грелки и, если возможно, теплые ванны. Температура повышается через 2—6 часов после инъекции и в течение суток доходит по нормы. Число инъекций считать с того дня, когда имеется явная температурная реакция. Курс лечения — в среднем 10 инъекций, которые делают через три дня на четвертый; после 1—2 месяцев курс можно повторить. Может быть рекомендован, особенно в хронических случаях шизофрении (гиперкинетическая, кататоническая и депрессивно-параноидная и в меньшей степени параноидная форма), прежде всего при длительном возбуждении, при простой гебефренно-катато-ноидной форме.
Гипосульфит.
Rp. Sol. Natrii hyposulfurosi 20% 50,0 Steriiisetur!
S. 10 мл внутривенно через день
ШИЗОФРЕНИЯ
163
При так называемых ареактивных случаях шизофрении до начала проведения одного из вышеуказанных методов целесообразно применить курс переливания крови.
Органотерапия. Препараты половых желез подкожно по 1—2 мл ежедневно.
Церебротерапия (Серейский). Бычьи или телячьи мозги получают с боен в свежем виде и сохраняют в течение 1—2 дней на льду. Мозг дают в свежем виде, лучше вместе с простоквашей или кашей, 3 раза в день по 30—50 г в течение 1—2 месяцев, в зависимости от случая. В последнее время стали готовить сухой препарат мозга, который делает этот метод лечения значительно доступнее. Наилучшие результаты дают кататонические формы.
Симптоматическое лечение: в целях повышения тонуса общего обмена веществ — переливание крови (500 мл), протеинотерапия.
При резком возбуждении, при котором имеется опасность истощения (связанного с отказом от еды) и коллапса, вводят физиологический раствор поваренной соли, инсулин в малых дозах, снотворные. При этом надо помнить, что дериваты барбитуровой кислоты действуют в первую очередь на дыхательный центр, а поэтому, кроме сердечных, полезно применять кофеин и лобелии. При опасности острой мозговой смерти (при отеке мозга) для понижения давления рекомендуется давать ректально 100 г сернокислой магнезии на 250 мл воды или 120 мл 10% раствора поваренной соли внутривенно. В крайнем случае прибегают к эфирному или хлороформному наркозу. При заторможенности (ступор) — подкожное введение кислорода (ежедневно по 200—300 мл) в течение 1/2—1 месяца, внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция в количестве 10 мл ежедневно В течение 1 — Р/2 месяцев, тиреоидин по 0,1 два-три раза в день. Психотерапия главным образом в постпроцессуальных состояниях. Она уменьшает в части случаев значимость симптомов для больного.
Физиотерапевтические мероприятия: длительные теплые ванны, влажные укутывания, общесветовые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами, электрическое поле ультравысокой частоты.
Необходимо всемерно добиваться того, чтобы больные могли приспособиться к требованиям общественно-производственной жизни в соответствии со степенью психической сохранности. При лечении трудом важно иметь в виду содержание трудовых процессов; правильнее выбирать такие занятия, которые имеют практическое значение и делают больных более социально полезными. Содержание трудовых процессов должно быть различно, в зависимости от индивидуальности больного, степени поражения психических и биологических функций, с целью наиболее полного выявления положительных эмоциональных установок и интересов с его стороны, что в свою очередь чрезвычайно благотворно отражается на сердечно-сосудистой деятельности, мышечном тонусе и вообще на деятельности вегетативно-эндокринного аппарата (особенно при кататонии). Применяют все виды труда, начиная с примитивно простых и кончая сложными механическими установками с соответствующей диференцировкой труда, с возможностью перевода больных с примитивных в технологическом отношении трудовых процессов на сложные. Важное значение имеет сельскохозяйственный труд на открытом воздухе. При простой и катато
11*
164
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
нической форме эффект трудотерапии сказывается в том, что частично преодолевается аутизм и негативизм. При кататонии однообразный труд может углубить автоматизм и стереотипии. Трудотерапия противопоказана при соматических состояниях, требующих покоя, и при резком возбуждении.
Противопоказания: резкое истощение и слабость, активный туберкулез, декомпенсация сердечной деятельности, болезни почек.
Маляриотерапия см. Прогрессивный паралич.
Комбинированная терапия. Применяется в тех случаях, где отдельные методы в отдельности эффекта не дают, в случаях, где целесообразно сочетание охранительной и стимулирующей терапии с вегетативной мобилизацией. Сюда относятся:
1) И н с у л и но - амита л ов а я терапия. Проводится курс инсулиновой терапии, а по окончании его, в случае недостаточной эффективности, 7—10-дневный курс амиталового прерывистого сна или же начинают с амиталового сна, а заканчивают инсулинотерапией. Эта модификация уместна при обострении параноида с депрессивными компонентами или при выявлении кататонических черт в статусе больного шизофренией.
2) Амита л о -судорожная терапия. Проводится короткий курс судорожной терапии, а затем — при обострении симптоматики, выражение страха перед лечением — 7—10-дневный амитало-вый прерывистый сон или же начинают с амиталового сна и заканчивают кратким курсом судорожной терапии.
3) Амитало-сульфазиновая терапия (Иванов-Смоленский). Проводится 7—10-дневный амиталовый прерывистый сон, а затем 3—4 инъекции сульфазина через 2 дня на третий.
4) Наркоэлектросудорожная терапия (Серей-ский). Курс судорожной терапии проводится с такой модификацией, что в конце клонической фазы вводится ректально 0,5—0,8 амитал-натрия. Это сочетание ведет к длительному послеприпадочному сну.
5) Инсулино-судорожная терапия. Проводится тремя способами:
а) суммационный способ — в периоде уже установившейся шоковой стадии 1—2 раза в неделю на 2—3 часе после введения инсулина, вызывать судорожный припадок;
б) способ чередования —щ периоде уже развернувшейся шоковой терапии 1—2 раза в неделю, в свободные от инсулина дни, проводится судорожная процедура;
в) способ последовательного проведения инсулиновой и судорожной терапии — проделывается полный курс инсулиновой терапии, а при недостаточной эффективности проводятся добавочно 4—6 судорожных процедур. В последнее время делаются попытки комбинировать терапию сном, с тканевыми подсадками по Филатову (в частности, при травматических поражениях нервной системы).
ЭНЦЕФАЛИТ КЛЕЩЕВОЙ. Симптомы. Наиболее характерны: дистимический синдром, шизофреноподобный, психопатоподобные состояния, в тяжелых формах — слабоумие.
Этиология и пр. см. Заболевания нервной системы.
ЭПИЛЕПСИЯ
165
ЭНЦЕФАЛИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ. Симптомы. В оетрой стадии наблюдаются делириозные, апатические, маниакальные и депрессивные состояния. Вхронической стадии психические расстройства занимают большое место. В зависимости от преобладания тех или иных психопатологических симптомов могут быть выделены следующие формы: 1) астеническая, с повышенной истощаемо-стью нервной системы — при отсутствии явлений паркинсонизма; 2)адинамическая, с замедлением двигательных и психических актов — при явлениях паркинсонизма; 3) г и п е р д и н а м и ч е-с к а я, большей частью у детей, с усилением подвижности, побуждений и пр.; 4)шизофреноподобная, галлюцинаторно-параноидная и 5) психосензорная форма с парэстезиями, нарушением схемы тела, обманами чувств — без развития бреда и выраженного слабоумия. Остальное см. Заболевания нервной системы.
ЭПИЛЕПСИЯ (EPILEPSIA). Э т и о л о г и я и патогенез не могут считаться вполне выясненными. Причины см. главу Нервные болезни, Эпилепсия.
Вокруг очага патологической инертности возбуждения имеется обширная зона отрицательной индукции. Когда возбуждение нарастает, тормозная преграда падает и возникает взрыв возбуждения, возбуждение иррадиирует по двигательному анализатору и в результате возникает судорожный припадок. После припадка процесс возбуждения концентрируется снова, в исходной точке и вокруг нее — обширная зона торможения— отрицательной индукции, которая чаще всего распространяется на всю мозговую кору. К тому же в истощенных чрезмерным возбуждением клетках двигательно-кинэстетического анализатора возникает также явление запредельного торможения, которое может постепенно иррадиировать на всю кору, что приводит к общему сонному торможению, к глубокому сну, столь характерному в послеприпадочном состоянии эпилептиков.
Ночные эпилептические припадки Павлов объясняет следующим образом. В состоянии бодрствования, когда на кору падает много разнообразных раздражителей, усиливаются явления отрицательной индукции вокруг очага инертного возбуждения и это не дает ему возможности проявиться. Ночью же, когда раздражителей очень мало, когда кора находится в состоянии сонного торможения, явления отрицательной индукции ослабевают и по вышеописанному механизму наступает взрыв возбуждения.
Симптомы. Неврологические симптомы см. Эпилепсия, Нервные заболевания. Психические нарушения при эпилепсии проявляются в виде хронических изменений психики. К острым расстройствам относится изменение настроений (дисфории), сумеречные состояния сознания (сноподобное, сновидное состояние, делириозная спутанность), бредовые состояния. Хронические изменения психики выражаются в эпилептическом характере (замедление психического темпа, вязкость мышления) и своеобразном эпилептическом слабоумии (вяз. кость интеллекта и аффективной сферы, сужение круга интересов, крайний эгоцентризм, преувеличенная обстоятельность, злобность, раздражительность).
Течение хроническое. Начинается обычно в детском возрасте и, как правило, продолжается до конца жизни больного. Иногда
166
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
посде припадков в детстве болезнь как будто затихает и снова проявляется через несколько лет. Картина болезни у одних разнообразна: включает судорожные припадки разного типа, психические эквиваленты, у других она более однообразна. Промежутки между припадками у одних длительные, у других припадки бывают ежедневно и даже по нескольку раз в день без внешнего повода или под влиянием внешних факторов. Ухудшает течение эпилепсии алкоголь. Большую опасность представляет эпилептический статус, когда припадки появляются сериями.
Распознавание. Следует диференцпровать от травматической эпилепсии и истерии. При травматической эпилепсии судорожные припадки атипичны (часто однофазны), налицо вегетативные, вазомоторные, вестибулярные симптомы, повышенная утомляемость, отсутствие резкого эгоцентризма и злобности. Распознавание от истерии — см. Истерия. В межприпадочном периоде для эпилепсии характерны резкие колебания моторной хронаксии, выраженные в разной степени с правой и левой стороны (Серейский).
Во время обычного припадка больного следует оставить в покое, расстегнуть платье, под голову положить подушку, чтобы он не ушибся, и заботиться о том, чтобы больной не прикусил язык (лучше всего вставить в рот обернутую полотенцем палочку). Приводить в чувство, как это принято при истерическом припадке, не рекомендуется.
Особые мероприятия необходимы при эпилептическом статусе (см. Добавление. Скорая помощь).
Лечение. Ввиду неясности этиологии эпилепсии причинной терапии не имеется. Вся терапия преимущественно направлена на борьбу с припадком. Важное значение имеет диэта. Следует избегать всяких раздражающих блюд (острых, соленых), черного кофе, крепкого чая, алкогольных напитков, а также обильного питья и еды; предпочтительна молочно-растительная пища. Особенно важным и вместе с тем трудным является ограничение поваренной соли в пище (при даче 4—5 г брома до 5—10 г соли), что резко усиливает эффективность основного бромистого лечения. Для улучшения вкуса пищи вместо поваренной соли употребляют бромистый натрий, что частично напоминает вкус поваренной соли. Резкий переход от бессолевой диэты к солевой может вызвать осложнения, в частности, эпилептический статус. Противопоказанием к бессолевой диэте является расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы и почек. В последние годы делаются попытки лечения эпилепсии одной диэтой. Применяется сухая диэта с резким ограничением напитков (в течение 10—15 дней дают 1,5—2 л воды в день), голодная диэта, мясо-жировая кетогенная диэта с ограничением углеводов.
Из фармакологических средств применяют бром, лучше всего начинать с небольших доз.
При лечении бромом надо следить за желудком (давать один раз в неделю слабительную соль), полоскать рот (перекись водорода), а также следить за кожей (частые ванны с мылом). При больших дозах брома рекомендуется применение бехтеревской микстуры.
Некоторые больные плохо переносят бром, в особенности в больших дозировках: у них наблюдаются явления со стороны кожи, а иногда и более резкие явления бромизма: вялость, сонливость, депрес
ЭПИЛЕПСИЯ
167
сия, неуверенная походка, расстройство речи, слуховые и зрительные галлюцинации и, наконец, даже бромная кахексия. В таких случаях дачу брома следует прекратить.
При длительном, в особенности интенсивном лечении бромом рекомендуется раз в неделю вместо брома принимать 15,0—20,0 сернокислой магнезии в полстакане воды несколько раз в день. Лечение бромом не следует прекращать сразу.
Люминал дает быстрый эффект. Однако его нельзя давать так долго, как бром, а главное, при быстром прекращении дачи имеется опасность возникновения припадка, иногда даже эпилептического статуса. Начинают лечение с 0,05 два раза в день, постепенно повышая дозу, пока не прекратятся припадки, но не более 0,6 в сутки.
Этот метод лечения в меньшей степени зависит от солевой диэты. чем лечение бромом.
Для усиления сосудорасширяющего действия и смягчения гипнотического влияния люминала уместно сочетание его с кофеином:
Rp. Luminali 0,5
Coffeini natrio-benzoici 0,25
Natrii bicarbonici 1,0
Aq. destill. 300,0
DS. По 1 столовой ложке перед едой 2—3 раза в день. Способ приготовления: люминал растворить в 100,0 горячей воды, а затем добавить 200,0 раствора с кофеином и содой
Противопоказания к лечению люминалом: тяжелые хронические изменения сердечно-сосудистой системы и почек.
Лечение бромом и люминалом дает эффект только тогда, когда оно проводится регулярно и длительно — в течение 3—4 месяцев; после перерыва в 2 недели курс лечения следует повторить. Люминал на время перерыва давать в меньших дозах, бром совсем исключить.
При массивных, больших судорожных припадках с успехом пользуются дифенином (дилантин).
Физиотерапевтические мероприятия: диатермия верхних шейных узлов; общее ультрафиолетовое облучение (если бром и люминал не дают эффекта); ионизация с солями брома (бромистый натрий) и кальция (хлористый кальций); ионофорсз с солями кальция на каротидные синусы; общая иодная гальванизация (при поздней эпилепсии).
Если больной до дифенина принимал бром или люминал, то дачу предыдущих средств не следует прекращать сразу, так как в первые дни дифенин не оказывает полного действия. Первые 4—5 дней одну дозу указанных средств заменяют одной дозой дифенина, в следующие 5 дней больной получает уже по две дозы дифенина, а еще в следующую пятидневку больного полностью переводят на лечение дифенином. Увеличивать дозу даже после годичного лечения не приходится, явлений кумуляции не наблюдается. Вместе с тем дифенин, особенно при дозе свыше 0,3, токсичнее, чем люминал и бром. Наиболее часты осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, давление в подложечной области и пр.) и со стороны центральной нервной системы (дрожание, атаксия, диплопия и пр.). В отдельных случаях наблюдаются дерматиты, гингивиты, эозинофилия, лейкопения.
168
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дифенин почти не оказывает действия при «малых припадках». В рефрактерных случаях, в которых люминал или дифенин не дают терапевтического эффекта, следует прибегнуть к комбинированному лечению — 0,3 дифенина и 0,1—0,2 люминала.
При малых припадках наиболее эффективным является триме-т и н, по 0,2 3 раза в сутки. Побочные явления: светобоязнь, кожные явления, осложнения со стороны крови (снижение количества лейкоцитов, увеличение эозинофилов, моноцитоз снижение числа эритроцитов).
В последнее время применяют лечение микстурами и таблетками по Кармановой, представляющие собой комбинацию нескольких лекарственных веществ (см. соответствующую инструкцию).
Лечение бурой особенно уместно в ранние периоды у детей, а также при невыносливости больных к брому и люминалу:
Rp. Natrii biborici 0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
С успехом применяется также сернокислая магнезия и глюкоза отдельно или в сочетании:
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 30,0 Steriiisetur!
DS. 3—10 мл внутривенно ежедневно в течение 2—3 недель
При длительном возбуждении на фоне сумеречного состояния рекомендуется. См. Добавление. Сумеречное расстройство сознания.
При «малых припадках», абсансах, психических эквивалентах рекомендуется:
Rp. Luminali 0,05
Coffeini natrio-benzoici 0,015
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Natrii bromati
Ammonii bromati aa 5,0
Extr. Belladonnae 0,15
Aq. destill. '200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Tartari boraxati 30,0
Aq. destill. 200,0
DS. По 1 столовой ложке 2 раза в день
При резких вазомоторных расстройствах и упорных головных болях:
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 40,0
Sol. Glucosi 25% 40,0 Steriiisetur!
DS. По 40 мл внутривенно
ДОБАВЛЕНИЕ
169
При вегетативной ауре:
Rp. Luminali 0,05
Calcii bromati 0,5
Pulv. Folii Belladonnae 0,025
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку на прием
Добавление I
Скорая психиатрическая помощь. Тактика врача, в зависимости от того, в каких условиях приходится оказывать скорую помощь, различна. В условиях стационара устраняется возможность опасных последствий поведения больного, и задача врача в основном сводится к проведению соответствующих лечебных мероприятий. На дому или в диспансере необходимо выяснить домашнюю ситуацию, наличие в распоряжении больного опасных предметов, а также характер его агрессивных тенденций и в зависимости от этого наметить лечение, в первую очередь — безболезненную иммобилизацию больного.
Возбуждение острое. Этиология. Наблюдается при многочисленных психических заболеваниях, при инфекциях, интоксикациях, травмах черепа, шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, при эпилепсии, истерии, на фоне страхов, галлюцинаций, при состояниях резкой тревоги и тоски, на фоне острого истощения, при больших потерях крови и пр.
Симптомы. Возбуждение связано с более или менее выраженным двигательным и речевым беспокойством, страхом, криком и пр. При резком возбуждении больные представляют опасность для себя и для окружающих.
Течение — от часов до недель, месяцев.
При синдроме первичного возбуждения, органически обусловленного, в основе которого можно предположить распад нервных элементов, острые дегенеративные, а не воспалительные изменения, острое набухание мозга и повышение внутричерепного давления, должны проводиться следующие мероприятия: наряду с дезинтокси-кационными средствами, показано применение 40% глюкозы внутривенно с предварительным введением в шприц 25% сернокислой магнезии, на более позднем этапе — выпускание спинномозговой жидкости. При синдроме возбуждения в связи с нарушениями в аффективной сфере, при возбуждении как проявлении первичного расстройства аффектов (депрессия, маниакальное состояние, тревожное состояние больных) следует воздействовать на центральную и вегетативную нервную систему. Преимущественно психотерапевтические воздействия применяются при синдроме возбуждения как реакции личности на болезнь и трудотерапия — при синдроме возбуждения вследствие расторможения влечений на почве приобретенного дефекта.
В целях быстрого купирования острого психомоторного возбуждения разнообразного генеза, а также для экстренной эвакуации больного рекомендуется:
Rp. Sol. Apomorphini hydrochlorici 0,3% 10,0 Sterilisetur!
DS. По 0,5—1 мл подкожно, через 1—2 часа повторить
170
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Чтобы предотвратить разложение апоморфина, его растворы следует подкислять разбавленной соляной кислотой.
В целях продолжения сонного состояния следует ввести барбитураты или хлоралгидрат:
Rp. Sol. Medinali 3% 30,0
DS. По столовой ложке на клизму
Rp. Hexenali 1,0
D. t. d. N. 5 in amp.
S. Растворить содержимое ампулы в 10 мл свежеприготовленной дестиллированной воды. Внутримышечно по 10 мл
Rp. Chlorali hydrati 3,0 Mucilaginis Amyli Aq. destill, aa 50,0 MDS. 50—80 мл на клизму
В середине дня:
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 30,0 Steriiisetur!
DS. 10 мл внутримышечно
Если апоморфина нет или больной плохо его переносит, то давать пантопон.
Наркоз наступает через 10—15—30 минут и держится 1/2—3 часа; если одна инъекция не достигает цели, то при условии контроля над пульсом можно через х/2—2 часа инъекцию повторить; при прочих условиях можно повторять ее через 5—6 часов.
Морфин и хлоралгидрат противопоказаны, так как они увеличивают внутричерепное давление и усиливают возбуждение.
При необходимости удерживать больного в постели следует во избежание повреждений укладывать его на спину и удерживать за середину предплечий, плечи, бедра, не сдавливая при этом грудь, живот, шею. Для влажных обертываний следует пользоваться простынями, смоченными в воде, а сверху накрыть больного теплым одеялом.
На дому или в диспансере необходимо выяснить домашнюю ситуацию, наличие в распоряжении больного опасных предметов, а также характер его агрессивных тенденций и в зависимости от этого наметить лечение, в первую очередь — безболезненную иммобилизацию больного.
Отдельные виды возбуждения. Способы купирования возбуждения должны быть разными в зависимости прежде всего от характера возбуждения, а затем от патологической сущности заболевания и индивидуальных особенностей больного. Схематично можно говорить о двух видах возбуждения. Во-первых, о координированном характере возбуждения, когда двигательные проявления больного носят координированный характер и больной нападает на окружающих, принимая их за своих врагов, и т. д. Этот вид возбуждения сочетается обычно с яркой психопатологической продукцией. Здесь целесообразно применять преимущественно наркотические средства
ДОБАВЛЕНИЕ
171
(главным образом барбитураты), которые не только снижают возбуждение, но оказывают благотворное влияние на общее состояние, играя, по Павлову, целебно-охранительную роль. ВтЪрой вид возбуждения — хаотический, дискоординированный. Двигательные проявления бессмысленны, часто стереотипны, психопатологическая продукция бедна. Для снятия возбуждения надо принимать средства, повышающие раздражительный процесс, как глюкоза и пр. Этим путем удается снять инертное торможение коры, которое, по Павлову, способствует субкортикальному хаотическому возбуждению.
При тех формах возбуждения, которые обусловлены ослаблением активного (условного) торможения (при маниакальном, галлюцинатор-•ном, параноидном), надо применять бром и сернокислую магнезию, которые усиливают и концентрируют тормозные процессы в коре головного мозга. Барбитураты здесь менее эффективны.
1. Аментивное возбуждение. Симптомы. Спутанность, бессвязность мышления, дезориентировка, колебание аффектов, иногда обманы чувств и двигательное беспокойство.
Лечение. Наряду со строгим постельным содержанием, усиленным питанием (жидкая пища, солевые и питательные клизмы, подкожные инъекции физиологического раствора) и, если физическое состояние позволяет, пребыванием на воздухе,— медикаментозное лечение.
При преобладании оглушенности погруженность в полудремоту, неясное восприятие окружающего, способность запоминания понижена, внимание привлекается с трудом, мышление затруднено.
Целесообразно сочетание возбуждающих средств со снотворными. Чем резче выражена спутанность, тем больше акцент следует ставить на возбуждающих средствах.
Если возбуждение носит затяжной характер, то ввести внутривенно в одном шприце 15 мл 40% раствора глюкозы, 15 мл 25% гипосульфита натрия.
Если возбуждение выражено резко, то, кроме возбуждающих средств, следует давать снотворные при условии удовлетворительного соматического ’состояния и нормальной температуры.
Рекомендуется также: 5—6 мл 10% раствора гексенала (или 10—12 мл 5% раствора пентотал-натрия) внутривенно или внутримышечно, после чего дать клизму из мединала 25 мл 2% раствора, а вслед за тем подкожно 1—2 мл 10% раствора кофеина.
Морфина и хлоралгидрата следует избегать.
2. Возбуждение галлюцинаторно-параноидное. Симптомы. Несистематизированный бред преследования и воздействия, бредовое истолкование окружающего, наличие обманов чувств.
Лечение. Прежде чем применить инсулиновую терапию, рекомендуется:
Rp. Sol. Pantoponi hydrochi. 2% 1 мл in amp.
DS. По 2 инъекции подкожно в сутки в течение 3 дней
При преобладании оглушенности начинают с дачи возбуждающих средств, а именно 1—2 мл 10% раствора кофеина подкожно. Если состояние не улучшается, в особенности при недостаточно хорошем пульсе, надо добавить 1—2 мл 10% раствора коразола (или корамина) подкожно или внутривенно.
172
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Rp. Sol. Corazoli 10% 1,0
S. По 2 ампулы внутривенно или подкожно
Rp. Sol. Coffeini natrio-bensoici 10% 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1—2 ампулы подкожно
Оба средства с последующей инъекцией раствора глюкозы (40%) 50 мл, внутривенно. При необходимости можно повторять каждые 2—3 часа.
Если возбуждение не прекращается, в особенности если больного надо транспортировать, то следует ввести: а) гексенал (10%) 6 мл внутримышечно, б) пантопон (2%) 1 мл подкожно, а затем клизму из меди-нала — 25 мл 2% мединала, а вслед за этим камфору, кофеин. Морфина и хлоралгидрата следует избегать.
Повторная дача наркотиков требует сугубой осторожности.
Если эти средства не помогают, то назначают: а) спинномозговую пункцию (выпустить 15—20 мл спинномозговой жидкости), б) эфирный наркоз.
При снижении возбуждения:
Rp. Luminali 0,05
Pyramidoni 0,3
Codeini phosphorici 0,03
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
В целях предотвращения кишечной инфекции в острых случаях — каломель по 0,1 трижды, с промежутками в 1 час, и постоянное употребление слабительных.
В адинамическом периоде:
Rp. 01. Camphorae 20% 1,0 D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 ампуле под кожу
3. Возбуждение депрессивное, тревожнодепрессивное. Симптомы. Подавленное настроение, заторможение мышления и моторики. Бредовые идеи с характером самообвинения и греховности. При наличии тревоги больные назойливо просят о помощи, высказывают идеи гибели, ущерба.
Лечение. Рекомендуется:
Rp. Sol. Barbamyli 5% 6,0—8,0—10,0
Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 2,0—2,5
DS. Для внутривенного вливания или внутримышечной инъекции. Курс до 20 инъекций
Если возбуждение снижается, то назначают;
Rp. Luminali 0,05
Pyramidoni 0,3
Codeini phosphorici 0,03
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
ДОБАВЛЕНИЕ
173
Rp. Luminali 0,1
Extr. Belladonnae 0,01
Sacchari albi 0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Luminali 0,1
Adalini ___
Bromurali aa 0,25
AL f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку на ночь.
4. Возбуждение при интоксикационных и инфекционных психозах. Симптомы (см. Делириоз-ный и аментивный синдромы).
Лечение. Как при делириозных, так и при аментивных состояниях рекомендуется:
Rp. Sol. natrii chlorati 0,85% 1 000,0
Sol. Acidi ascorbinici 3% 3,0
DS. Ввести подкожно в область бедра или живота
В случаях инфекционного генеза рекомендуется внутривенное вливание 40% раствора уротропина (5—10 мл).
При возбуждении, связанном с делириозными состояниями, рекомендуется:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 5% 15,0
Luminali 0,2
DS. На клизму
При аментивных состояниях снотворные средства следует применять в меньшем количестве, заменяя их внутривенным введением с сернокислой магнезией и с бромом.
5. . Возбуждение кататоническое (острое). Симптомы. Преобладают расстройства двигательной сферы. Возбуждение, иногда с характером агрессивности, ничем не мотивировано. Наблюдаются большей частью монотонные проявления волевых импульсов, иногда самые нелепые действия.
Л е ч е н и е. На первом этапе заболевания, когда общесоматическое состояние удовлетворительное и температура не повышена, рекомендуется:
Rp. Sol. Hexenali 10% 8—10 мл или
Rp. Sol. Pentothali 5% 10—15мл внутримышечно на
1 инъекцию
После того как больной уснул, ввести клизму со следующей смесью: Rp. Sol. Medinali 2% 30—40—50 мл (!)
Sol. Chlorali hydrati 6% 15,0
Кроме того, вводится подкожно 2 мл камфоры или кофеина, которые не только улучшают сердечно-сосудистую деятельность, но одновременно усиливают снотворное действие наркотиков. Эти процедуры проводить 2 раза в сутки.
174
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В тех случаях, где возбуждение носит особенно стойкий характер (это относится также к параноидному и гебефренному возбуждению), следует проводить курс сульфозинотерапии:
Наряду с указанным: а) спинномозговая пункция (выпустить 15—20 мл жидкости); б) кровопускание по 100 мл повторно.
6. Возбуждение маниакальное. Симптомы. Повышенное настроение, ускоренное течение идей и двигательное возбуждение. Если бывают бредовые идеи, то соответственно настроению они связаны с переоценкой собственной личности.
Лечение. В целях содействия уравновешиванию процессов торможения и возбуждения, а также восстановления равновесия между корой и подкорковой областью рекомендуется применение брома с кофеином
Rp. Sol. Natrii bromati 10% 5,0—10,0
Coffeini natrio-benzoici 0,025—0,05 Sterilisetur!
DS. Для внутривенной или внутримышечной инъекции
В случае отсутствия или кратковременности эффекта увеличить дозу кофеина до 0,1. Вслед за этим можно повышать дозу брома постепенно на 1—2 мл. Для усиления действия брома целесообразно сочетать его с сернокислой магнезией.
Rp. Sol. Natrii bromati 10% 5,0—10,0
Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0—15,0
Coffeini natrio-benzoici 0,025—0,05 M. Sterilisetur!
DS. В одном шприце на 1 внутривенное или внутримышечное вливание
Вливание проводить 1 раз в день в течение 10—15 дней. Дозировка должна быть индивидуализированной — в зависимости прежде всего от типа нервной системы. Если эффект недостаточный, то, кроме указанного вливания, давать еще внутрь 2 раза в сутки хлоралгидрат и люминал по следующей прописи:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 6% 15—20 мл Luminali 0,1
Если больной отказывается принимать лекарства, то прибегнуть к клизме — 2 раза в сутки.
Rp. Sol. Chlorali hydrati 6% 15—20 мл
Medinali (s. Barbamyli) 0,1
Aq. destillatae 30,0
MDS. Ha 1 клизму
Значительно слабее действуют барбитураты, их надо применять в комбинации с бромом и магнезией, добавляя для усиления действия пирамидон:
Rp. Barbamyli^
AAedinali aa 0,25
Luminali 0,05
Pyramidoni 0,15
DS. По 1 порошку 3 раза в сутки
ДОБАВЛЕНИЕ 175
Когда больной станет несколько спокойнее, то сделать клизму;
Rp. Barbamyli 0,3—0,5
Sol. Chlorali hydrati 6% 15,0
Aq. destillatae 25,0
MDS. Повторять 2 раза в сутки в течение 3 дней
Если после 3 дней состояние мало изменится, то перейти к гексена-лу (или пантопону) внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3—4 дней.
Rp. Sol. Hexenali 10% 6 мл
Sol. Pentothali 5% 10 мл, а вслед за тем перейти к вышеуказанной клизме (барбитураты, хлоралгидрат) и даче подкожно 2 мл 10% кофеина 2 раза в сутки. Ежедневно делать теплые ванны (37—38°) в течение х/2—1 часа.
7. Возбуждение у психопатов и при психогенных реакциях. Симптомы см. Психопатии, Психогенные реакции.
Лечение. Лечебные мероприятия должны здесь сочетаться с воспитательными мерами и социально-психотерапевтическим воздействием.
В отношении больных истерией показано применение курсового лечения внутривенными вливаниями 1% раствора бромистого натрия (по 5—10 мл), чередуя это вливание с вливаниями 40% глюкозы в сочетании с 25—40% сернокислой магнезии. То же — при реактивно вызванном возбуждении с одновременной дачей внутрь барбамила с кофеином.
В ряде случаев показана терапия длительным сном.
8. Возбуждение при психозах возраста обратного развития. Лечение. При инволюционной ажити-рованной депрессии рекомендуется: 1) ежедневное применение лечебных ванн (36—37°) длительностью 15—20 минут, 2) лечение удлиненным физиологическим сном.
При тревожно-депрессивном состоянии на почве сосудистых заболеваний мозга (артериосклероз, гипертония) рекомендуется:
Rp. Natrii bromati 1,0
Coffeini natrio-benzoici 0,5
Aq. destillatae 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
При более резкой тревоге и ажитированности рекомендуется:
Rp. Barbamyli 0,3—0,5
Bromurali 0,3—0,5
Dionini 0,015
Aq. destillatae 50,0
MDS. На клизму 1—2 раза в сутки утром и на ночь в виде разовых назначений или курса лечения на 4—6 дней. На ночь уменьшать дозу
9. Возбуждение при травматических повреждениях мозга. Симптомы см. Тревматические психозы.
Лечение. При травмах мозга с выраженными сосудистыми нарушениями или с явлениями дистрофии в анамнезе рекомендуется применение никотиновой кислоты в виде 1% раствора по 10 мл внутрь в те
176 ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
чение 10—12 ; дней, с повторным курсом лечения через 5—6 дней. При выраженных аффективных нарушениях — внутривенные или внутримышечные вливания растворов 25—40% сернокислой магнезии. Во многих случаях хороший эффект дает следующая смесь:
Rp. Sol. Natrii bromati 0,5—1% 50,0
Coffeini natrio-benzoici 0,05—0,25, M. Sterilisetur!
DS. Для внутривенной или внутримышечной инъекции по 5—10 мл. Курс 15—20 вливаний
Если вышеуказанные средства не помогают, показана люмбальная пункция.
10. Возбуждение при эпилепсии. Симптомы. Помрачение сознания, неясная ориентировка в окружающем, одностороннее восприятие лишь отдельных элементов из окружающего мира. В движениях преобладают автоматизмы.
Лечение. Возбуждение в связи с сумеречным состоянием. Рекомендуется:
Rp. Col. Calcii chlorati 10% 100,0 Sterilisetur!
DS. Для внутривенного введения по 10 мл 1 раз в сутки; вводить медленно
Если возбуждение носит хаотический характер, то целесообразно давать:
Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 1 мл подкожно ли Rp. Sol. Natrii bromati 10% 5—10 мл внутривенно или внутримышечно (можно одновременно с хлористым кальцием)
Если все это не помогает, то ввести клизму: хлоралгидрат (6% ’15 мл) и мединал (0,5), можно повторять 2 раза в сутки в течение 3—4 дней. Если сумеречное состояние все же держится, то прибегнуть к спинномозговой пункции. Если двигательные проявления носят более координированный характер, то ввести внутримышечно или внутривенно гек-сенал (или пентотал) по 1,0 с последующей клизмой из хлоралгидрата и меди нал а, можно повторять каждые 6 часов. Если эффекта нет — спинномозговая пункция.
В тех случаях (это относится и к другим видам возбуждения), когда больному не удается лекарственные вещества ввести внутривенно или внутримышечно, начать с подкожного введения апоморфина (0,4—0,6 мл 0,3%).
Противопоказания и осложнения при применении средств, купирующих возбуждение.
1. Барбитураты. Противопоказанием к применению барбитуратов являются болезни печени и почек, увеличение щитовидной железы, резкое истощение, высокая температура. При болезни сердца барбитураты следует давать в меньших дозах, чем указано выше, и, кроме того, их обязательно надо сочетать с сердечными средствами — камфорой и пр.
Хлоралгидрат не следует давать в больших дозах больным с выраженными сердечно-сосудистыми нарушениями, а также при
ДОБАВЛЕНИЕ 177
травмах черепа — давать не более 0,6 в сутки. Противопоказан при алкогольных психозах и отравлении тетраэтилсвинцом.
Морфин и пантопон противопоказаны при алкогольных психозах, остром кататоническом возбуждении, при психозах на почве интоксикаций тетраэтилсвинцом. При передозировке морфина может наступить коматозное состояние. В этих случаях сделать промывание желудка (даже если морфин введен подкожно, так как он быстро всасывается и выделяется в полость желудка), под кожу ввести 0,5—1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина.
Сернокислая магнезия в редких случаях дает осложнения. Лучшим средством является внутривенная дача 10 мл 10% хлористого кальция, который должен быть всегда наготове.
При купировании возбуждения наркотическими и снотворными средствами следует иметь в виду возможность перехода глубокого сна в патологический сон, в коматозное состояние. Это требует усиленного наблюдения за больным. При ухудшении дыхания, цианозе лучшим средством является коразол (внутривенно 2—3 мл 10% раствора); если это не помогает, то ввести подкожно 2 мл 0,1% раствора стрихнина и 1—2 мл 10% раствора кофеина. Если больной не пробуждается, повторить введение коразола, стрихнина, лобелина, эфедрина.
Ксматозное состояние
Рекомендуется:
Rp. Soli. Corazoli 10% 3,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. 2—3 мл внутривенно (вводить медленно)
Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. 1—2 мл подкожно
В связи с расстройством дыхания назначают:
Rp. Sol. Lobelini hydrochlorici 1% 1,0
D. t. d. N. 5 in amp.
S. По 0,5 мл подкожно
Наряду с этим:
Rp. Sol. Glucosi 40% 50,0 Steriiisetur!
DS. 10—20 мл внутривенно
Кислород в сочетании с углекислотой (6—7%) ингаляционно. Опьянение патологическое.
Этиология и патогенез. Острое кратковременное психическое расстройство, возникающее под влиянием приема алкоголя, качественно отличное от обычного опьянения.
Симптомы. Наиболее частым является «эпилептоидное патологическое опьянение», которое выражается во внезапном изменении сознания, возникновении галлюцинаций, отрывочных бредовых идеях, возбуждении и неправильном поведении. Менее частой формой является галлюцинаторно-параноидная картина с наличием бредовых идей и обманов чувств при менее выраженном нарушении сознания и относительно правильном внешнем поведении. Наряду с резкой переменой
12 Справочник практического врача, т. II
178
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
в’ психическом состоянии, наблюдается обычно изменение физического состояния, что всего ярче сказывается в исчезновении физических признаков опьянения: походка становится твердой и уверенной и пр. Случаи эти могут представать опасность не только для больного, но и для окружающих.
Лечение. Обильное промывание желудка теплой водой, холод на голову, помещение конечностей в горячую воду, осторожное вдыхание нашатырного спирта. Вызвать рвоту апоморфином:
Rp. Apomorphini hydrochloric! 1% 10,0 Sterilisetur!
DS. По 0,25—0,5 мл подкожно
Одновременно с рвотой наступает некоторое успокоение.
. . При двигательном возбуждении: а) апоморфин (0,5%) 1 мл подкожно; б) обильное промывание желудка, 10—20 капель нашатырного спирта на теплом молоке (там, где промывание желудка недоступно). Одновременно со рвотой наступает некоторое успокоение.
Не следует давать скополамин или хлоралгидрат, так как они понижают кровяное давление, что может вести к шоку.
' Внутрь:
Rp. Sol. Paraldehydi 6,0 : 150,0
DS. По 2 столовых ложки (если внутрь нельзя ввести рек-тал ьно)
Под кожу — кофеин, коразол или камфору. Все это — при соблюдении режима питания, молочно-растительной диэте, большом количестве питья, с применением длительный (1—2 часа) теплых ванн, укутываний.
При отказе от пищи в течение 2—3 суток необходимо стациониро-вание больного. В настоящее время делается попытка применить видовонеспецифическую сыворотку.
При параличе дыхательного центра: а) искусственное дыхание; б) лобелии (1%) или цититон (0,15%) по 0,5 мл подкожно, а также коразол, кофеин подкожно или внутривенно. Если при параличе дыхания лицо стало багровым, ввести 50 мл физиологического раствора. Если лицо бледное, больного следует положить на живот и, поддерживая руками, держать голову над краем постели. Этим предупреждается попадание рвотных масс в дыхательные пути. Кроме того, уменьшается давление массы мозга на ствол. Все процедуры, вследствие опасности мозгового кровоизлияния, проводить, минимально беспокоя больного.
Отказ от еды. Солевые клизмы (1 стакан теплого физиологического раствора хлористого натрия 32—33° 1—2 раза в день после опоражнивающей клизмы); внутривенное введение 10—30 мл 10% раствора хлористого натрия с последующей дачей обильного питья с сахаром, витамином (особенно витамина С); инсулин 5—10 единиц натощак. Спустя 2—3 часа через зонд или (что менее эффективно) путем клизмы, состоящей из 1,5 л молока, 1—2 яиц, 10,0—15,0 поваренной соли, витаминов и глюкозы. Для лучшего удержания клизмы добавить 2—5 капель опия. Предварительно сделать очистительную клизму. Наряду с этим, теплые ванны в течение 20 минут. В тяжелых случаях при отсутствии соматических противопоказаний — сеанс судорожной терапии. При появлении ацетона в моче: слабительные, Клизма на
ДОБАВЛЕНИЕ
179
физиологическом растворе, усиленное снабжение жидкостью — перорально, и ректально (физиологический раствор или раствор углекислого натрия), усиленное питание жидкой овсянкой с прибавлением тростникового или молочного сахара, кишечные антисептические средства, например:
Rp. Thymoli 1,0
D. t. d. N. 10 in obi.
S. По 1 облатке 2—3 раза в день
Отравление алкоголем, морфином, кокаином, снотворными, промышленными ядами, ядами пищевого происхождения, лекарственными веществами см. Первая помощь при острых отравлениях.
Ступор (острый).
Этиология. Кроме шизофрении и тяжелой депрессии, ступор (реже) наблюдается при реактивных и органических психозах (прогрессивный паралич и др.).
Симптомы. Состояние неподвижности с расслаблением мускулатуры (большей частью при тяжелой меланхолии) или с ее напряжением (при кататонии). В случаях при расслаблении мускулатуры приподнятая рука больного падает, как мертвая, при напряжении же мускулатуры попытка извне изменить положение тела больного встречает нарастающее сопротивление. Ступор внезапно может смениться возбуждением.
Течение — от нескольких часов до недель и месяцев.
Лечение. Рекомендуется:
Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 20% 30,0 Steriiisetur!
DS. По 3—5 мл подкожно
Через 10 минут:
Rp. Sol. Barbamyli 3% 40,0
DS. По 30 мл на клизму (температуры 36°)
Барбамил противопоказан при заболевании печени и почек. В этих случаях рекомендуется: физиологический раствор поваренной соли 300—500 мл, витамин Bj (0,6%) 25 мл внутривенно, 30—40 мл 30% ректификованного спирта внутривенно, кислород 200—300 мл подкожно.
Рекомендуется также:
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0
D. t. d. N. 5 in amp. ,
S. По 10 мл внутривенно ежедневно. При затяжном ступоре показано внутривенное введение амитал-натрия (15%) до 5,0—8,0
Сумеречное расстройство сознания.
Этиология. Чаще всего наблюдается при эпилепсии, травмах и истерии.
Симптомы. Помрачение сознания, неясная ориентировка в окружающем, одностороннее восприятие лишь отдельных элементов из окружающего мира. Обманы чувств, преимущественно устрашаю
12*
180
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
щего содержания, главным образом галлюцинации слуха и зрения и бредовые толкования окружающего. Резкая аффективная напряженность. В движениях преобладает автоматизм. Выйдя из этого состояния, больные не помнят, что с ними было.
Течение — длительность от минут до нескольких дней, в редких случаях — недель. Начало и конец — острые, заканчивается обычно сном.
Лечение. Тщательный надзор, постельное содержание. Извлечение ликвора и назначение наркотических средств.
Из лекарств рекомендуется:
Rp. Hexenali 1,0
D. t. d. N. 3 in amp.
S. Растворить содержимое ампулы в 10 мл свежеприготовленной дестиллироваш ой воды. Внутримышечно 10 мл с последующим вливанием:
Rp. Sol. Calcii chlorali 10% 5,0
D. t. d. N. 5 in amp.
S. 10 мл внутривенно
Наряду с этим:
Rp. Sol. Natrii hyposulfurosi 15% 30,0 Sterilisetur!
S. 30 мл внутривенно
Кислород 200—300 мл подкожно.
Если всего этого недостаточно, добавить:
Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл подкожно
Rp. Sol. Corazoli 10% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
DS. По 1 мл внутривенно
Эпилептический статус.
Симптомы. Опасное явление, заключающееся в том, что эпилептические припадки протекают сериями. Множественные припадки резко истощают больного, вызывают повышение температуры и могут закончиться смертью.
Рекомендуется:
Rp. Hexenali 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Растворить содержимое ампулы в 10 мл свежеприготовленной дестиллированной воды. Вводить 6—10 мл внутримышечно с последующей дачей:
Rp. Chlorali hydrati 3,0
Mucilag. Amyli
Aq. destill, aa 25,0
MDS. На клизму (вводить медленно, предварительно опорожнить кишечник)
ДОБАВЛЕНИЕ Igl
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 30,0 Sterilisetur!
DS. 10 мл внутривенно
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 40% 30,0 Sterilisetur!
DS. 10 мл внутривенно
или
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 30,0
Aq. destill. 50,0
DS. Ha 1 клизму; противодействует отеку мозга, легких
Rp. Amylen hydrati 2,0—4,0
AAuc. gummi arabici
Aq. destill, aa 25,0
MDS. Ha 1 клизму.
Предварительно целесообразно сделать очистительную клизму. Можно повторять каждые 10 минут, но не больше 2—3 раз. Давать вместе с обволакивающим веществом
Rp. Barbamyli 0,5
Sol. Natrii chlorati 0,05% 50,0
MDS. Ha 1 клизму
Для детей:
Rp. Paraldehydi 5,0—15,0
Mucilag. Salep 10,0
Aq. destill. 30,0
S. Ha 1 клизму
При сердечной слабости добавлять по 10 капель настойки строфанта.
К крайним мерам относятся: а) спинномозговая пункция (выпускание жидкости в количестве 20—30 мл) (не следует применять в детском возрасте); б) пневмокрания — выпустить 10—20 мл спинномозговой жидкости и тут же вводить в спинномозговой канал 10 мл воздуха; в) кровопускание 100—200 мл (при достаточной упитанности); г) пиявки на затылок; д) легкий эфирный и хлороформный наркоз.
Эпилептический статус при травматической эпилепсии требует большого внимания в смысле урегулирования расстройства кровообращения. Наиболее целесообразно применять клизмы из барбитуратов (барбамил, люминал). Хлоралгидрат менее показан, так как судороги могут усилиться; он особенно противопоказан, если припадки сопровождаются цианозом.
Добавление //.
Общие правила организации помощи психическим больным.
Исходным положением должны служить следующие слова И. П. Павлова: «Надо ждать очень значительного увеличения процента выздоровления, если к физиологическому покою посредством торможе
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ния присоединить нарочитый внешний покой таких больных, а не содержать их среди беспрерывных и сильных раздражений окружающей обстановки». Для соблюдения этого, условия необходима прежде всего четкая профилизация отделения, так как недостататочно четкая профи-лизация ведет к тому, что острые больные находятся вместе с так называемыми хроническими больными. Большое значение имеет также правильное распределение больных по палатам внутри отделения, в зависимости от их психического состояния, своевременный перевод больного из беспокойного отделения в более спокойное. Чрезвычайно существенное значение имеет правильно организованный режим дня, отсутствие шума, криков, громких разговоров персонала и других вредно действующих больничных раздражителей, как хлопание дверей и пр. Сюда же относится организация ухода в отделении. Уют, чистота и порядок в отделении действуют успокаивающим образом на больных и дисциплинируют их. Культура ухода за больным, уважение и любовь к больному, повседневная забота о них, выдержанное, ровное поведение персонала — вот что должно лечь в основу правильного ухода за психически больным. Очень важно длительное пребывание на воздухе, прогулки больных как летом, так и зимой. Это способствует ослаблению возбуждения, улучшает сон, аппетит.
Больного следует оградить от отрицательно действующих на него факторов уже при поступлении. Ответственная роль в этом отношении падает на поведение персонала в приемном покое. Режим дня отделения должен соблюдаться строжайшим образом: часы ночного сна, проведение медицинских манипуляций, принятие пищи, послеобеденный отдых, трудовой режим и пр.
Наряду с лекарственным режимом, чрезвычайно велика роль и с и-хотерапии. «Теперь мы все яснее сознаем, что происхождение болезни не менее сложно, чем сам организм, в котооом развертывается болезнь, что наши воззрения упрощают весь сложный процесс, приводящий к болезни, что эмоциональные воздействия могут часто оказывать во много раз больше влияния, чем какой-либо физический фактор, что слово может наносить глубокое изменение во всем организме» (И. П. Павлов).
С этих павловских позиций психотерапия может применяться в виде как охранительной, так и стимулирующей терапии, а также с целью снятия патологического стереотипа.
Трудовая терапия в свете павловского учения является одним из основных методов лечения психически больных, стимулирующих корковую активность. Для проведения трудовой терапии в психоневрологических больницах надлежит выделить в каждом отделении соответствующее помещение, в котором в точно определенные часы, предусмотренные режимом дня, больные по назначению лечащего врача и под руководством и наблюдением трудинструктора участвуют в трудовых процессах. Труд больных нужно индивидуализировать, в зависимости от особенностей состояний больного, его профессиональных навыков, интересов и доступности трудовых процессов, в некоторых случаях возможны и полезны для больного работы на воздухе (огород, сад, двор и пр.) под наблюдением персонала. По мере улучшения состояния больного необходимо с разрешения врача направлять его из отделения на трудовые процессы в общебольничные лечебно-трудовые Мастерские. Врач обязан строго регламентировать дозировку труда
ДОБАВЛЕНИЕ
183
больного как в отделении, так и во внеотделенческих мастерских, Необходимо всемерно добиваться того, чтобы больные могли приспособиться к требованиям общественно-производственной жизни в соответствии со степенью психической сохранности. При лечении трудом важно иметь в виду содержание трудовых процессов, правильно выбирать такие занятия, которые имеют практическое значение и делают больных более социально полезными.
Культурное обслуживание больных. Это обслуживание должно быть политически целеустремленным, многообразным, эмоционально насыщенным и проводиться под врачебным контролем в плане павловского охранительного режима. Проведение культурно-массовой работы среди больных должно включать в себя: обеспечение больных художественной литературой, читку газет и журналов, демонстрацию кинокартин, настольные игры (шахматы, шашки, домино и пр.), художественную самодеятельность с широким привлечением больных. Руководство культурной работой среди больных в крупных больницах должно осуществляться специальным сотрудником (инструктор по культработе).
Одним из видов обслуживания психически больных является патронаж. В практике психоневрологического обслуживания населения применяется как больничный, так и внебольничный патронаж. Больничный патронаж предназначается для обслуживания больных хроников, выписываемых из психоневрологических больниц; внебольничный патронаж имеет своим назначением обслуживание психически больных, остающихся в семьях, в случаях, когда больные не подлежат содержанию в стационаре. Патронажные больные пользуются специальным попечением, уходом, лечением и материальной помощью. Помещению на больничный патронаж не подлежат больные беспокойные, опасные для себя и окружающих, больные с повышенной половой возбудимостью, слабые и неопрятные, с тяжелыми соматическими заболеваниями, страдающие заразными болезнями и находящиеся на принудительном лечении. На внебольничный патронаж направляются психически больные спокойные — хроники. Средства, связанные с больничным патронажем, отпускаются психоневрологическими больницами, внебольничный патронаж организуется в здравотделе, а в городах, где имеются психоневрологические диспансеры,— при них. Прием на патронаж, а также решение о прекращении пособий по патронажу производятся специальной комиссией.
ГЛАВА XVII
АКУШЕРСТВО
АБОРТ (ВЫКИДЫШ) (ABORTUS) —прерывание беременности до 28 недель, когда зародыш или плод не способен к самостоятельной внеутробной жизни.
Этиология весьма разнообразна. Особое значение имеют заболевания матери: 1) воспалительные заболевания женской половой сферы, в частности, слизистой тела матки; 2) неправильное положение и смещение матки (ретроверзия — флексия матки, фиксированной воспалительными сращениями), опухоли яичников; 3) слабость мышечной стенки матки — инфантилизм, пороки развития матки (перегородка внутри полости матки, двойная матка, двурогая матка); 4) глубокие разрывы в шейке матки при предшествующих беременностях и родах, ампутация шейки матки, другие нарушения целости и деформация шейки матки; 5) нарушение функции яичника, в частности, желтого тела; 6) заболевания беременной, не связанные с половой сферой: грипп, тифы, скарлатина, малярия, крупозное воспаление легких, пизлит, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации, хронический нефрит, диабет; 7) отравления (фосфор, ртуть, свинец, хинин); 8) травмы — улична*я травма, падение, сопровождающееся значительным повреждением половых органов и кровоизлиянием, ранение матки холодным и огнестрельным оружием, операции на беременной матке (вылущение миоматозного узла), в отдельных случаях — операции на других органах брюшной полости; 9) психические травмы — страх, сильные нервно-психические переживания.
Заболевания плодного яйца: пузырный занос, неправильности в процессе формирования, развития и расположения плаценты — множественные инфаркты в плаценте, тромбоз сосудов плаценты, предлежание плаценты, шеечная беременность.
Патогенез. Аборт происходит либо в результате первичной гибели плодного яйца (плода) и последующего его изгнания из половых путей, либо же вначале имеет место частичная, а затем полная отслойка плодного яйца от стенки матки с* последующей гибелью плода и его рождением из половых путей.
Симптомы. Преимущественно кровотечение в ряде случаев довольно сильное из половых путей, сопровождающееся болями внизу живота, главным образом по средней линии. Боли схваткообразного характера, отдающие в бедра, поясницу и крестец; иногда боли имеют характер тупых, ноющих.
Течение зависит преимущественно от срока беременности, когда произошел аборт, и наличия или отсутствия инфекции в матке
АБОРТ (ВЫКИДЫШ) 185
и за ее пределами. Принято различать: 1) аборт до 16 недель беременности и 2) аборт после указанного срока.
При прерывании беременности до 16 недель на первый план выступает кровотечение в связи с отслойкой частей плодного яйца, продолжающееся более или менее длительный срок, до полного опорожнения матки. После 16 недель беременности аборт может протекать по типу родов (в стертой форме). Кровотечение при этом наблюдается лишь в последовом периоде.
В течении аборта при сроке беременности до 3 месяцев можно различить четыре стадии. I стадия — угрожающий выкидыш (abortus imminens): весьма незначительная отслойка части плодного яйца от маточного ложа, сопровождающаяся умеренными болями и незначительными скудными выделениями. Шейка матки на всем протяжении от наружного до внутреннего зева сохранилась и полностью закрыта. В этой стадии аборт можно нередко остановить, и беременность развивается дальше. II стадия — начинающийся выкидыш (abortus in-cipiens): клинические данные те же, что и при угрожающем выкидыше, но наружный зев слегка приоткрыт. Наружный зев пропускает кончик пальца исследующей руки врача. Плодное яйцо целиком находится в подсети матки. В этой стадии сохранить беременность удается не всегда. В ряде случаев начинающийся выкидыш переходит в III стадию — неполный выкидыш (abortus incompletus): шейка матки раскрыта. Палец исследующего через наружный зев попадает в расширенный канал, где обычно имеются сгустки крови и части отделившегося плодного яйца. Другая часть плодного яйца продолжает находиться в полости матки, не утратив связи со стенкой матки. IV стадия — полный выкидыш (abortus completus): плодное яйцо вместе с его оболочками и значительной частью децидуальной оболочки полностью родилось из половых путей, но все же в матке нередко может остаться часть отпадающей оболочки. В отдельных случаях, при кажущемся полном отделении плодного яйца, в матке все же остается часть ворсин. Последние, если своевременно их не удалить, могут стать источником длительных кровянистых выделений и нарушения менструального цикла (см. Плацентарный полип).
Аборт в первые 6—8 недель беременности у женщин с неподатливым наружным зевом, часто у пожилых первобеременных, может протекать таким образом, что отделившееся от стенки матки плодное яйцо оказывается в расширенном канале шейки матки, удерживаясь недостаточно раскрытым наружным зевом — так называемый шеечный аборт (не смешивать с шеечной беременностью! см. Плацента, предлежание).
Прерывание беременности после 4 месяцев может произойти по типу полного аборта, когДа плодное яйцо выделяется целиком с сохранившимся в целости плодным пузырем. В таком случае все три периода (открытие, изгнание и последовый) как бы сливаются в один (преимущественно у повторнородящих с податливой, легко раскрывающейся шейкой матки, при относительно небольших сроках беременности). В ряде случаев нижний полюс пузыря вскрывается — изливаются воды, после чего происходит рождение плода, а затем и последа. При абортах поздних сроков наблюдается значительно чаще, чем при родах, задержка в матке всей или значительной части плаценты и оболочек. Это удлиняет последовый период и приводит к большей кровопотере.
186
АКУШЕРСТВО
АБОРТ ЛИХОРАДЯЩИЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ, ОСЛОЖНЕННЫЙ, СЕПТИЧЕСКИЙ (ABORTUS FEBRILIS SEPTICUS). Ин-фскция проникает в полость матки в результате длительного пребывания шейки матки в раскрытом состоянии и наличия в матке сгустков крови и частей плодного яйца. Источниками инфекции могут оказаться микробы, имеющиеся во влагалище, гнездящиеся в шейке матки, микробы из отдаленных очагов в организме беременной (метастатическая инфекция). Особую опасность представляет инфекция, занесенная при попытке искусственно прервать беременность, без соблюдения правил асептики, путем введения в полость матки различных предметов и инструментов (преступный выкидыш). Инфекция, попавшая в полость матки, может ограничиться пределами плодного яйца и .самой матки (неосложненный инфицированный выкидыш) или же распространиться на соседние с маткой трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку (осложненный выкидыш), или распространиться по кровеносным и лимфатическим путям за пределы малого таза, вызвав общую генерализованную септическую инфекцию (см. Послеродовые заболевания] септический выкидыш).
Осложнения делятся на ближайшие и отдаленные. К ближайшим осложнениям, помимо инфекции как главного осложнения, относятся травматические повреждения матки (в частности, перфорация) и соседних органов (брыжейки, петель кишок, сальника), особенно при попытке искусственного прерывания беременности инструментальным путем или при опорожнении матки при уже начавшемся выкидыше; плацентарный полип и возникающий после аборта при неполном отделении отпадающей оболочки эндометрит.
К отдаленным осложнениям — нарушения менструального цикла, остаточные явления и последствия воспалительных процессов, сопровождающих выкидыш, бесплодие. Иногда результатом указанных осложнений являются повторные привычные выкидыши (abortus ha-bitualis).
Распознавание и лечение: распознавание сводится к установлению следующих моментов: 1) имеется ли беременность; 2) какая беременность — маточная или внематочная; 3) срок беременности; 4) причина выкидыша; 5) можно ли приостановить выкидыш и сохранить беременность или же продолжение беременности невозможно; 6) степень открытия шейки; 7) имело ли место вмешательство с целью прервать беременность, есть ли осложнения, в особенности перфорация матки, повреждения других органов брюшной полости; 8) при лихорадящем аборте — имеется ли переход инфекции за пределы матки (осложненный, септический выкидыш).
Кровотечение при беременности, будучи основным симптомом выкидыша, может наблюдаться и при других заболеваниях, осложняющих беременность или сопутствующих ей (эрозия шейки матки, полип шейки матки, рак шейки матки). В целях быстрой ориентировки приводим таблицу (см. ниже).
При перфорации матки, особенно при аборте, начавшемся вне лечебного учреждения, или при подозрении на повреждение соседних органов (сальник и др.) показано чревосечение.
Профилактика. Основой профилактической работы по предупреждению выкидышей являются мероприятия Советского государства по улучшению материально-бытового положения женщины и охране
Сводная таблица распознавания и лечения различных форм абортов
Лечение
Вид и стадия выкидыша Характерные симптомы Матка прогноз что следует назначить больной чего не следует делать
1 2 3 4 5 6
1. Самопроизвольный угрожающий выкидыш до 3 месяцев беременности Незначительные кровянистые выделения. Боли внизу живота, отдающие в лобок или крестец По величине соответствует сроку беременности Отслойка плодного яйца может прекратиться, и беременность будет развиваться дальше нормально Постельный покой. Стационирова-ние, болеутоляющие и спазмал-гические средства. Препараты желтого тела — 5 мгх2 в день внутримышечно или в таблетках 10 мгх 2 до полного исчезновения угрожающих симптомов, но не меньше 3—5 дней Витамин Е в таблетках или жидком виде 10 мг 2—3 раза в день •на тот же срок.. При отсутствии стула небольшая Назначать слабительное. Производить частое исследование. Применять ка- кие-либо инструменты (пулевые щипцы,, маточный зонд). Назначать холод или тепло, вла-галищныесприн-цевания и орошения. Необходимо воздержание от половых сношений
АБОРТ ЛИХОРАДЯЩИЙ
Вид и стадия выкидыша Характерные симптомы Матка Прогноз
1 2 3 4
. Начинающийся выкидыш до 3 месяцев беременности Незначительное или уме-; ренное кровотечение. В остальном, как при самопроизвольном угрожающем выкидыше (см.) Величина матки соответствует сроку беременности. Наружный зев шейки матки приоткрыт, пропускает кончик пальца. При исследовании в канале шейки матки обнаруживаются сгустки крови В ряде случаев выкидыш может прекратиться, и беременность продолжает развиваться. В некоторых случаях сохранить беременность не удается
Продолжение
Лечение
что следует назначить больной чего не следует делать
5 6
клизма. Через 3—5 дней по исчезновении симптомов можно разрешить боль- Вначале то же, что при угрожающем выкидыше >
ной встать Вначале то же, что и при угрожающем выкидыше. При неуспехе, особенно если шейка продолжает оставаться открытой и кровянистые выделения продолжаются в течение 6—7 дней, или См. Угрожающий Е еыкидыщ 5 о to О
же при переходе начинающегося выкидыша в неполный — инет-
рументальное опорожнение матки:
1) предварительно произвести влагалищное исследование — определить положение и величину матки, убедиться в отсутствии воспалительных изменений вокруг матки; 2) произвести зондирование полости матки, уточнить положение и величину матки;
3) при недостаточном открытии расширить кан ал шейки матки маточными расширителями до 12 номера. Выскабливание матки производится кареткой. Последняя вводится осторожно в полость
АБОРТ ЛИХОРАДЯЩИЙ
Вид и стадия выкидыша Характерные симптомы Матка Прогноз
1 2 3 4
Продолжение
Лечение
что следует назначить больной чего не следует делать
5 6
матки и затем выводится до внутреннего зева, не
выходя за послед- । ний. Повторными движениями но л ость матки освобождается от своего содержимого, и каретка вместе с частями плодного яйца выводится из матки. После выскабливания при плохом сокращении матки и продолжающихся кровянистых выделениях — кровоостанавливающие и сокращающие маточную мускулатуру средства
Е
w О
3. Неполный выкидыш до 3 месяцев Умеренное или значительное кровотечение Во влагалище сгустки крови и части плодного яйца. Боли внизу живота, отдающие в лобок и крестец
4. Полный выкидыш Незначитель- ные кровянистые выделения (могут отсутство- вать). Боли были, но прекратились
Величина мат- Сохранить бе
ки соответ- ременность
ствует или меньше срока беременности. Канал шейка матки открыт. Через наружный зев палец исследующего определяет в канале сгустки крови и невозможно
части плодного яйца Матка по величине не соответствует сроку беременности (значительно меньше). Шейка закрыта
При . неуспехе — повторное выскабливание (плацентарные остатки)
Инструментальное опорожнение матки см. Начинающийся выкидыш
АБОРТ ЛИХОРАДЯЩИЙ
При отсутствии симптомов кровотечения, закрытой шейке и близкой к норме величине матки можно воздержаться от вы-
Вид и стадия выкидыша Характерные симптомы Матка Прогноз
1 2 3 4
Продолжение
Лечение
что следует назначить больной чего не следует делать
5 6
скабливапия полости матки,особенно если выкидыш состоялся за 4—7 дней до поступления больной. Так как нелегко установить, что полость матки полностью свободна от остатков ворсин и децидуа,то лучше все же произвести контрольную проверку полости матки кюреткой с целью удаления остатков отпадающей оболочки и, возможно, ворсин хориона.
о
*
Е
ю
со
Справочник практического врача,
5. Выкидыш на 16-й неделе беременности и позже
Клиническая картина соответствует течению обычных родов. Частым осложнением в последовом периоде является задержка всего или части последа. Кровотечение в последовом периоде
Величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки раскрывается, как при обычных родах, соответственно величине плода
При наличии незначительных болей и закрытом зеве матки беременность может сохраниться. При развившихся регулярных схватках и начавшемся открытии зева сохранить беременность невозможно
При наличии вы-шеотме ченных симптомов выскабливание матки обязательно При возможности сохранить беременность поступать в соответствии с изложенным об угрожающем выкидыше (см.).
При невозможности сохранить беременность 1-й и 2-й период вести консервативно. Наблюдение за сокращениями матки и течением аборта.
Вмешиваться лишь при наличии показаний. При рождении плода в оболочках с детским местом, целости последнего, отсутствии кровотечения и сокращении мат-
При наличии шансов сохранить беременность
См. Угрожающий выкидыш
> СП о
н
X
о
>
5
Вт и стадия вмкидыша Характерные симптомы Матка
1 2 3
Продолжение
Лечение
Прогноз что следует назначить больной чего не следует делать
4 5 1 6
ки — контрольная проверка полости матки нс обязательна. При задержке последа, наличии кровоте чения пальцевое отделение последа с послед у ю щи м контрольным обследованием матки пальцем или широкой тупой кюреткой. При задержке частей плаценты—пальцевое или инструментальное (широкой тупой кюреткой) отде-’ление и удаление плацентар-
АКУШЕРСТВО
co
*
6. Выкидыш лихорадя щи й, не осложненный
То же, что и при неполном выкидыше. Температура повышена, кровянистые выделения и? матки имеют гнилостный или гнойный характер. Подвижность матки сохранена. Своды свободны.
Придатки матки не определяются. Ис следование безболезненно
То же, что и при нелихэ-радяшем выкидыше
Сохранить беременность, как правило, не удается
ных кусочков.
В послеабортном периоде кровоостанавливающие и сокращающие матку средства
В ьГж идательно-консервативная терапия. Медикаментозное лечение с целью стимуляции сокращений и способствования опорожнению мазки и борьбы с инфекцией.Слабительное. Хинин, питуитрин в дробных дозах, пенициллин. Через 2—3 дня после падения температуры выскабливание по лости матки
АБОРТ ЛИХОРАДЯЩИЙ
Вид и стадия выкидыша Характерные симптомы Матка Прогноз
1 2 3 4
7. Выкидыш лихорадящий, осложнен ный Воспалительный процесс перешел на брюшину малого таза и придатки матки с соответствующими пальпаторными данными. Исследование болезненно. Подвижность матки ограничена См. Выкидыш нелихорадящий Сохранить беременность не удается
Продолжение
о
Лечение
что следует назначить больной чего не следует делать
5 6
Строго консервативное ведение. Медикаментозное лечение (см. Выкидыш лихорадящий, не осложненный). Выскабливание матки допустимо после длительного наблюдения и при полном исчезновении воспалительных изменений за пределами матки,если не прекратились кровянистые выделения. Лишь кровотечение, угрожающее жизни, показует АКУШЕРСТВО
8. Выкидыш септический
Клиника генерализованной септической инфекции
выскабливание.
Последующее переливание крови и замещающих кровь жидкостей Строго консервативное ведение. Лечение, общего септического процесса по общепринятым правилам (см. Послеродовые заболевания)
АБОРТ ЛИХОРАДЯЩИЙ
198
АКУШЕРСТВО
труда и материнства. Ярким выражением заботы о нуждах женщины-матери и ее ребенка является Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8 июля 1944 г. Большое значение имеет работа женских консультаций и санитарно-просветительная работа. В предупреждении самопроизвольного выкидыша, особенно привычного, имеет значение индивидуальная профилактика (своевременное помещение женщин с первоначальными симптомами угрожающего выкидыша в палату беременных родильного дома, соответствующий пищевой режим, богатый витаминами, особенно витамином С, воздержание от coitus в первые 3 месяца беременности). Препараты желтого тела, витамин Е, подпетый калий в малых дозах. При наличии заболеваний, способствующих выкидышу (фиксированная ретроверзия матки, недостаточное развитие матки, заболевания щитовидной железы, малярия), лечение основного заболевания. Большое значение имеет психическое воздействие на больную словом. Надо стремиться снять возбужденное или подавленное состояние и перевести в спокойное и бодрое.
Rp. Extr. Belladonnae 0,015
Extr. Opii 0,02
But. Cacao q. s. ut f. supp.
D. t. d. N. 5
S. По 1 свече 2 раза в день
Rp. Chinini hydrochloric! 0,2
D. t. d. N. 5
S. По 1 порошку через 1 час
Rp. Pituicrini
DS. Для инъекций. По 0,5 мл на 1 инъекцию через 1 час. Всего 3 инъекции
Rp. Extr. Secalis cornuti fluidum 15,0
DS. По 25—30 капель 2—3 раза в день
(после рождения плодного яйца, при продолжающихся кровянистых выделениях, если исключается задержка частей плодного яйца)
Rp. Sol. Kalii jodati 2% 200,0
DS. По 1 чайной ложке 2 раза в день
АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ разрешен только по медицинским показаниям. ?
Медицинские показания к операции искусственного прерывания беременности (аборта) приводятся согласно последней Инструкции Министерства здравоохранения СССР, опубликованной в приказе № 941 министра здравоохранения СССР Е. И. Смирнова.
1. Эндокардиты. Анатомические поражения клапанов сердца, мышцы сердца и перикарда при начальных явлениях недостаточности кровообращения; митральные стенозы (декомпенсированные, субком-пенсированные, компенсированные); сифилитические мезаортиты.
2. Гипертоническая болезнь. Стойкая гипертония беременных (токсикоз), не поддающаяся лечению в стационаре.
АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ
199
3. Заболевания кроветворных органов. Злокачественное малокровие, злокачественная анемия беременных, лейкозы (белокровие), тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Другие заболевания с прогрессирующим падением гемоглобина.
4. Пневмосклерозы в выраженной форме; бронхоэктатическая болезнь; бронхиальная астма в тяжелой форме, установленная лечебным учреждением.
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в выраженной форме, подтвержденная рентгенологически.
6. Хронические паренхиматозные поражения печени. Болезнь Боткина при наличии печеночной недостаточности.
7. Желчнокаменная болезнь и холециститы с частыми обострениями.
8. Воспалительные, дегенеративные и склеротические изменения почек (почки).
9. Нефролитиазис, установленный рентгенологически. Хронические воспалительные заболевания почечных лоханок и мочевого пузыря (с пиурией).
10. Отсутствие одной почки.
11. Базедова болезнь (тяжелый тиреотоксикоз), установленная в стационаре. Тетания. Сахарный диабет в тяжелой форме.
12. Бруцеллез в тяжелой форме, установленный в стационаре.
13. Открытые формы туберкулеза легких, а также закрытый активный туберкулез легких и плевры. Туберкулез полости рта и верхних дыхательных путей, особенно глотки и гортани.
14. Активный туберкулез бронхиальных, шейных и других лимфатических узлов.
15. Туберкулез мочевых путей, половых органов, брюшины и брыжеечных лимфоузлов; туберкулез кишечника.
16. Туберкулез костей и суставов.
17. Туберкулез центральной нервной системы; наличие в прошлом туберкулезного менингита (по справке лечебного учреждения).
18. Туберкулез глаз.
19. Распространенный туберкулез кожи в клинически активной форме.
Примечание к пп. 13—19. При наличии у женщины, бочьной туберкулезом, беременности свыше 5 месяцев беременность может быть сохранена при соответствующем лечении.
20. Туберкулез легких в открытой форме в семье при невозможности изол я [щи матери и ребенка.
21. Перенесенные тяжелые полостные и другие операции, после которых течение беременности и родов представляет угрозу жизни или здоровью женщины.
22. Перенесенные операции по поводу пузырно-влагалищных или ректально-влагалищных свищей.
23. Сужение гортани и пищевода. Искусственный пищевод.
24. Большие грыжи живота с расхождением и атрофией брюшных мышц.
25. Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилоар-трит; остеохондропатия; анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении.
26. Отсутствие одной конечности или отсутствие движений в пей.
200
АКУШЕРСТВО
27. Наличие в настоящем или в прошлом злокачественных опухолей.
28. Лимфогрануломатоз.
29. Неукротимая рвота (токсикоз беременности), не поддающаяся стационарному лечению.
30. Сужение таза с истинной конъюгатой в 7,5 см и ниже*, значительные деформации таза различного происхождения; значительные рубцовые изменения влагалища, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.
31. Отслойка сетчатки при миопии и после травмы; перенесенные операции по поводу огслойки сетчатки; глаукома; прогрессирующая близорукость со значительными изменениями глазного дна, кровоизлияниями и большим снижением остроты зрения, не корригирующимся очками; слепота на оба глаза (при остроте зрения на обоих глазах ниже 0,05); ретинит или неврит зрительного нерва, вызванные разными причинами; тяжелые заболевания роговицы.
32. Отосклероз; хронический, прогрессирующий неврит слухового нерва.
33. Полная двусторонняя глухота; глухонемота.
34. Проказа.
35. Сифилис в заразной форме (сифилис первичный серонегативный, первичный серопозитивный, сифилис вторичный свежий, сифилис вторичный рецидивный); сифилис, резистентный противосифилитическому лечению, и сифилис у женщин, не переносящих противосифилитического лечения.
36. Сифилис головного или спинного мозга при наличии неврологических или психопатологических симптомов. Прогрессивный паралич. Сухотка спинного мозга.
37. Травматическая энцефалопатия (при наличии неврологических или психопатических симптомов).
38. Эпилепсия, удостоверенная лечебным учреждением.
39. Тяжелые формы реактивных состояний и психопатий, диа-гносцированные в результате наблюдения в психоневрологическом учреждении.
40. Процессуральные и рецидивирующие психозы, удостоверенные лечебным учреждением, где лечилась больная, или установленные на основании наличия остаточных (резидуальных) явлений.
41. Слабоумие олигофреническое или остаточное.
42. Органические заболевания центральной нервной системы с выраженной неврологической или психопатологической симптоматикой, а также с хроническим или прогрессирующим течением.
43. Полиневрит в выраженной форме или с прогрессирующим течением.
44. Миопатия; рассеянный склероз; хорея беременных.
45. Опухоли головного и спинного мозга.
46. Хроническое психическое заболевание у отца будущего ребенка, приведшее к стойкой утрате трудоспособности.
47. При наличии в семье беременной (у мужа или детей) семейного заболевания нервно-мышечной системы (миопатия, семейная атаксия, гепато-лентикулярная дегенерация, миотония).
48. Семейная глухонемота (наличие глухонемоты у мужа и у одного из детей).
49. Наличие гемофилии у мужа или отца беременной.
АНЕМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И ПОСЛЕ РОДОВ
201
Примечание. При наличии противопоказания к аборту врачебная комиссия должна сопоставить его с основным заболеванием, по поводу которого предполагается сделать аборт, и решить вопрос, тщательно взвесив, что лучше для здоровья женщины — сохранить беременность или прервать ее с известным риском.
АТОНИЯ МАТКИ, АТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ см. Гипотония матки, гипотонические кровотечения.
АНЕМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И ПОСЛЕ , РОДОВ, Границей анемии при беременности можно условно считать количе* ство гемоглобина 55?6 и красных кровяных телец — 3,5 млн.
Этиология и патогенез разнообразны. Часто причиной анемий является гидремия крови во время беременности, образующаяся за счет неравно/мерного увеличения плазмы. Анемии могут быть гипохромными и гиперхромнымп. Анемии могут наблюдаться после острых кровопотерь и заболеваний, осложняющихся гемолитическими анемиями. Гипохромная анемия может развиваться на почве длительной анемизации при усиленных месячных, кровотечениях при предыдущих родах, абортах, при наличии фибромиом; при неполноценном питании, бедном солями железа; при анемии, комбинирующейся с ахилией; после инфекционных заболеваний (пиэлит, послеродовые заболевания беременной, не связанные с половой сферой, например, эндокардит). Гиперхромная анемия у беременных встречается очень редко в виде истинной пернициозной анемии. Чаще наблюдаются пернициозоподоб-ные анемии. Анемии после острых кровотечений являются в практическом отношении самой важной формой анемии в акушерстве. Гемолитические анемии во время беременности наблюдаются очень редко (при эклампсии, аборте, вызванном введением растворов мыла, при анаэробной инфекции). См. также Заболевания системы крови.
Симптомы различных форм анемий во время беременности почти не отличаются от симптомов этих состояний вне беременности. Обычны жалобы на усталость, чувство недомогания, головные боли.
Течение указанных анемий большей частью благоприятное. После родов они полностью исчезают. Тяжелые формы пернициозо-подобных анемий с трудом поддаются лечению и в отдельных случаях могут привести к летальному исходу во время беременности или вскоре после родов.
Распознавание основывается на данных анамнеза, выявлении сопутствующих заболеваний, данных общего клинического исследования, тщательного изучения картины крови. В ряде случаев для диференциальной диагностики различных форм анемий необходима стернальная пункция. Во гремя беременности иногда наблюдается повышенная проницаемость сосудов и в результате этого точечные кровоизлияния в кожу, в слизистые оболочки, что может послужить поводом к ошибочной диагностике скорбута или болезни Верльгофа. Гемолитические анемии сопровождаются желтушностью.
Профилактика: диэта, богатая железом и насыщенная витаминами, особенно витамином С, устранение инфекционных очагов в организме беременной, профилактика анемизации до беременности (борьба с глистными заболеваниями, с усиленной кровопотерей во время менструаций).
202
АКУШЕРСТВО
Лечен и е. Устранение основной причины, вызвавшей анемию. При гипохромной анемии показаны препараты железа, витамин С, пища, богатая железом и витамином С; при гиперхромной анемии — полусырая печень, гепалон. Весьма эффективно при всех видах анемий переливание крови. Анемии после острых кровопотерь лечатся по обычным правилам: устранение источника кровотечения, борьба с последствиями кровопотери (см. Гипотония матки).
БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ (GRAVIDITAS EXTRAUTERI NA). Этиология и патогенез. Внематочная, чаще всего трубная, беременность возникает в тех случаях, когда имеются затруднения в продвижении оплодотворенного яйца в матку (воспалительные процессы в трубах и вокруг них, чрезмерно длинные и извитые трубы при их недоразвитии, миоматозные узлы и эндометриоидные разрастания, расположенные в маточных углах труб), повышенная активность трофобласта, миграция оплодотворенною яйца из яичника в трубу противоположной стороны.
Течение зависит во многом от ее локализации. В огромном большинстве случаев встречается трубная беременность (интерсти-, циальная, истмическая, ампулярная). Значительно реже — яичниковая беременность в атретическом роге матки, первичная брюшинная беременность. Недостаточно развитая мускулатура трубы, малая величина трубного плодовместилища и плохое развитие отпадающей оболочки в трубе являются причинами прерывания внематочной беременности (чаще всего на II лунном месяце). Прерывание трубной беременности происходит по двум типам—разрыв трубы и трубный выкидыш. При разрыве трубы происходит «проедание» — перфорация стенки трубы элементами хориона, в результате чего возникает кровотечение из поврежденных сосудов соответствующего участка трубы, а плодное яйцо целиком или частично попадает вместе с излившейся кровью через перфорационное отверстие в брюшную полость. При трубном выкидыше происходит преимущественный рост плодного яйца в сторону просвета трубы и проедание ворсинами яйца слизистой трубы. Вместе с тем происходит отслойка сначала частичная, а затем и полная, плодного яйца от стенки трубы. Плодное яйцо обволакивается и пропитывается излившейся кровью и располагается в просвете трубы, растягивая последнюю (haematosalpynx). Вследствие сокращений стенок беременной трубы содержимое последней выходит в брюшную полость, образуя скопление крови вокруг трубы (haema-tocele perilubaria) или же в нижней части брюшной полости, позади матки (haernatoccle retrouterina). В редких случаях излившаяся кровь скапливается в широкой связке, под передней брюшной стенкой и в других атипичных местах. При разрыве трубы или трубном аборте плодное яйцо в огромном большинстве случаев погибает.
Симптомы. Аменоррея, тошнота, рвота, особенно по утрам, пигментация окружности сосков и белой линии, увеличение матки, ее размягчение в области внутреннего зева. Первыми признаками растяжения трубы и начинающейся отслойки плодного яйца являются боли и кровянистые выделения из матки, образующиеся вследствие отделения имеющейся в матке мощной децидуальной оболочки. Боли носят схваткообразный характер, локализуются внизу живота, сбоку от матки и начинаются, в отличие от болей при аборте, раньше появления кровянистых выделений. Наружное кровотечение из матки
БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ
203
чаще всего крайне скудно, выделения имеют цвет кофейной гущи. В отдельных случаях, особенно в первые дни, кровотечение может быть сильным и со сгустками. Попадание крови в брюшную полость при наружном разрыве трубы обычно сопровождается острыми явлениями внутреннего кровотечения (шок, частый, малый пульс, понижение кровяного давления, бледность покровов, боли внизу живота, отдающие в пупок, в плечо и лопатку, метеоризм, чувство давления на прямую кишку, позывы к * дефекации, притупление в отлогих частях брюшной полости, меняющееся с изменением положения больной). При трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения выражены значительно слабее, а иногда и вовсе отсутствуют ввиду незначительности кровотечения и медленного поступления крови в брюшную полость.
Признаками образовавшегося кровоизлияния будет пастозность большей или меньшей величины и плотности в месте расположения придатков или позади матки.
Распознавание. При прогрессирующей внематочной беременности ее можно в ранние сроки принять за обычную маточную беременность. Большое значение для точного диагноза имеет стациони-рование больной. При обычной беременности матка будет постепенно увеличиваться, а при внематочной беременности матка, достигнув величины, соответствующей 6-недель ной беременности, остановится в своем росте. Прерывание внематочной беременности распознается по симптомам, изложенным выше. Легче удается распознать разрыв труб с симптомами значительного и острого внутрибрюшинного кровотечения. Значительные трудности возникают при диагносцировании внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта. Частой ошибкой является смешение трубного аборта с маточным выкидышем. Это приводит к тому, что таким больным иногда производят выскабливание матки, что очень рискованно. Тщательно собранный анамнез, клиническое исследование и наблюдение за больной в большинстве случаев позволяют поставить точный диагноз. Следует обратить особое внимание на время появления болей (до начала наружного кровотечения), скудость и цвет кровянистых выделений и наличие неподвижного образования в малом тазу. Последнее можно смешать с воспалительным экссудатом и аднекситом, а при правостороннем расположении — с аппендицитом. В диференциальной диагностике особое значение имеет анамнез и повторные инсульты, сопутствующие трубному аборту. Известное значение может иметь определение температуры тела (в первые часы излития в брюшную полость значительного количества крови температура повышается до 38° и выше) и процента гемоглобина (низкое содержание и постепенное падение при значительном внутрибрюшинном кровоизлиянии), микроскопическое исследование выделенной из полости матки вместе со сгустками крови части децидуальной ткани (нахождение децидуальных элементов при отсутствии ворсин будет говорить в пользу внематочной беременности; выскабливание матки для диагносцирования внематочной беременности недопустимо). Большое значение для диагностики имеет пункция заднего свода толстой длинной иглой, насаженной на 10-миллиметровый шприц. Наличие крови, особенно сгустков, является особенно убедительным. Ценным приемом является проба пунктата на воду: кровянистое содержимое шприца выпускают в стаканчик с физио
204
АКУШЕРСТВО
логическим раствором. Имеющиеся в пунктате маленькие сгустки при этом осядут на дно стаканчика и могут быть легко обнаружены. Отрицательный результат пункции — отсутствие в шприце крови — не исключает полностью диагноза внематочной беременности. Острые явления, возникающие при внематочной беременности, дают иногда повод к смешению этого заболевания с острым пищевым отравлением. Диагноз внематочной беременности поздних сроков ставится на основе анамнеза, наличия матки, по величине не соответствующей сроку аменорреи (не больше 8 недель), крупного, массивного образования рядом с маткой, резкой болезненности движений плода и наличия сердцебиения плода (последние два признака — при живом плоде), упорных болей внизу живота. Большое значение имеет рентгенография скелета плода вне матки и реакция на наличие хориального гонадотропина в моче больной (реакция Ашгейм-Цондека или сперматозоидная реакция на самцах лягушках Rana radibunda). Последняя реакция при положительном выпадении способствует установлению внематочной беременности ранних сроков. Отрицательная реакция Ашгейм-Цондека не исключает внематочной беременности (обратное развитие ворсин и смерть плода).
Профилактика сводится к профилактике воспалительных заболеваний половых органов.
Лечение оперативное (чревосечение). В острых случаях борьба с шоком и кровопотерей (пантопон под кожу перед операцией; переливание крови и кровозамещающих жидкостей во время и после операции; сердечные средства, кислород). При кровоизлияниях в малом тазу большой давности как результате перенесенной внематочной беременности, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению и отрицательной реакции Ашгейм-Цондека можно ограничиться консервативной терапией (грязи, парафин, диатермия). При нагноении заматочного кровоизлияния кольпотомия с последующим дренированием. Пенициллин по 50 000—100 000 единиц через 3 часа.
БЕРЕМЕННОСТЬ МНОГОПЛОДНАЯ. Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Чаще встречаются двойни. Различают двойни однояйцевые — при оплодотворении одной яйцевой клетки и двуяйцевые — при оплодотворении двух яйцевых клеток из одного или различных фолликулов, в свою очередь находящихся в одном или обоих яичниках.
Симптом и течение. Значительное увеличение матки и окружности живота, достигающее в последние месяцы беременности 100 и больше сантиметров; частое появление при беременности двойнями токсикозов (рвота в первые месяцы беременности) и явлений нефропатии во второй половине беременности. Нередко двойни сочетаются с многоводием одного или обоих плодов. Чаще, чем при обычной беременности, могут наблюдаться тазовые предлежания, поперечное положение плода, подвижная предлежащая часть над входом в таз, предлежание и выпадение пуповины и мелких частей, преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, первичная и вторичная родовая слабость, осложнения в последовом периоде. Период изгнания каждого из плодов протекает раздельно. Последовый период — изгнание одной или обеих плацент (последнее при двуяйцевых двойнях) — происходит, как правило, после рождения обоих плодов.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПЕРЕНОШЕННАЯ
205
Распознавание возможно лишь во второй половине беременности. Основанием для диагноза являются: 1) чрезмерный рост матки и увеличение окружности живота; 2) определение при пальпации множества мелких частей и трех крупных частей; 3) выслушивание одинаково ясного сердцебиения плода в двух удаленных друг от друга пунктах на поверхности живота; 4) разница в частоте и ритме сердцебиения плода, выслушиваемого одновременно в двух пунктах двумя лицами; эта разница в частоте должна быть не меньше 10 ударов в минуту; 5) обнаружение при рентгенографии скелета двух плодов.
Диагноз одно- и двуяйцевых двоен ставится после родов на основании следующих признаков: 1) однояйцевые двойни всегда одного пола; двуяйцевые могут быть разного пола; 2) плацента у однояйцевых двоен одна, у двуяйцевых может быть одна, слившаяся из двух плацент, или же имеются две раздельные плаценты; 3) средняя перегородка между двумя плодными мешками у однояйцевых двоен состоит из двух листков амниона, а у двуяйцевых двоен — из четырех листков: двух листков амниона и двух хориона. Диагноз двойни во время беременности нередко может быть только предположительным.
Лечение. При отсутствии осложнений роды первого плода проводятся по общим правилам. Целесообразно вскрыть плодный пузырь при вставившейся в таз головке плода, не дожидаясь полного открытия (при 3—Зг/2 пальцах у первородящих), для более полноценной ретракции мышц перерастянутой матки и предупреждения ее гипотонии. После рождения первого плода следует обязательно перевязать пуповину во избежание возможной кровопотери у второго плода при наличии анастомозов в сосудах плаценты и тщательно выслушивать сердцебиение второго плода. Наружным, а при необходимости влагалищным исследованием устанавливается положение плода. Если плодный пузырь второго плода цел, следует выждать с его вскрытием 20—30 минут для лучшей ретракции мышц матки. По вскрытии плодного пузыря, самопроизвольном или искусственном, роды второго плода при его продольном положении протекают самостоятельно, при поперечном положении плода или неправильном вставлении головки — поворот на ножку и извлечение. При взаимном сцеплении двух предлежащих головок плодов роды чаще всего заканчиваются перфорацией головки одного из плодов. Последовый период проводится по общим правилам. После отхождения последа (ов) показан питу-икрин, препараты спорыньи для сокращения перерастянутой матки. Эти же средства нередко назначают в послеродовом периоде.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПЕРЕНОШЕННАЯ — беременность, продолжительность которой превышает 280 дней, считая с первого дня последних менструаций.
Этиология и патогенез неизвестны, поскольку точно не известна причина наступления родов. Известное значение могут иметь нарушения функции центральной нервной системы и гормональные факторы — недостаток фолликулина, избыток гормона желтого тела в тканях беременной, . имеющие значение в развязывании родового акта, а также степень и темпы внутриутробного развития плода.
Симптомы и течение. В большинстве случаев течение беременности обычное. При значительном перенашивании набл-юдается (но далеко не во всех случаях) избыточный рост и вес плода, более
206
АКУШЕРСТВО
крупная, чем обычно, головка плода с более плотными костями, расположенная над входом в таз (функционально узкий таз), маловодие. Воды часто становятся мутными. В плаценте наблюдаются дегенеративные изменения ворсин и сосудов, что может привести к внезапной внутриутробной смерти плода.
Течение родов обычно без осложнений, за исключением тех случаев, когда создается несоответствие между величиной плода и емкостью таза (см. Узкий таз). Несколько чаще, чем обычно, наблюдается первичная и вторичная слабость схваток и потуг и преждевременное отхождение вод.
Распознавание на основании данных о сроке последних менструаций и пальпаторных впечатлений о величине плода и его головки и степени плотности костей черепа. Поскольку в указании срока последних менструаций и пальпаторных данных врача не исключены неточности, диагноз переношенной беременности до родов очень труден, особенно при средней, обычной величине плода.
Л е ч е н и е. Ведение родов обычно консервативное. При значительных сроках перенашивания (свыше 294—300 дней от первого дня последних менструаций) и избыточной величине плода показано искусственное возбуждение родов во избежание возможной внутриутробной смерти плода и осложнений родового акта при дальнейшем росте плода. При наличии несоответствия между размерами плода и таза матери, крупных размеров плода у пожилых первородящих, при повторной переношенной беременности, если плод при предшествующих родах погиб внутриутробно, может быть рекомендовано кесарево сечение. При самопроизвольных родах крупным плодом, если возникают трудности после рождения головки, при прорезывании плечиков — клейдотомия.
БЕРЕМЕННОСТЬ ШЕЕЧНАЯ (GRAVIDITAS CERVICALIS). Этиология и патогенез те же, что и при предлежании плаценты (см. Плаценты предлежание).
Симптомы и течение. Шеечная беременность— крайне редкая вариация предлежания плаценты, когда ворсины располагаются в шейке матки и врастают в толщу последней. Беременность обычно прерывается в первые месяцы, иногда на V—VI месяце беременности. Основной симптом — кровотечение, которое может быть очень обильным и даже угрожающим жизни больной.
Распознавание. В первые 3 месяца беременности шеечную беременность можно смешать с шеечным абортом (см. Аборт). Ошибка эта может быть роковой, так как выскабливание в данном случае может привести к смертельному кровотечению. Необходимо обратить внимание на бочкообразную форму шейки и наличие углубления в стенке последней (ложа плодного яйца). Шейка матки в этом участке истончена и иногда почти отсутствует. Пальцы при исследовании как бы проникают в парацервикальную клетчатку. Распознавание шеечной беременности более поздних сроков менее затруднительно. При влагалищном исследовании находят плаценту, расположенную либо целиком в шейке (ниже внутреннего зева), либо частично в шейке, а частично в истмической части матки.
Лечение. Удаление матки. Борьба с последствиями анемии.
ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ см. Нефропатия.
ВЫКИДЫШ см. Аборт.
ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА 207
ВЫКИДЫШ НЕСОСТОЯВШИЙСЯ — гибель плодного яйца, не сопровождающаяся выделением его из полости матки.
Этиология и патогенез не ясны. Известное значение может иметь малая раздражимость матки, зависящая от изменения деятельности центральной нервной системы и гормональных причин.
Симптомы и течение. Погибшее плодное яйцо может оставаться в полости матки от нескольких недель до нескольких месяцев и даже больше года. Менструации за все время пребывания плодного яйца в матке отсутствуют. Признаки беременности (тошнота, рвота, нагрубание молочных желез) исчезают. Матка уменьшается в размерах, но не достигает нормальных. При небольших сроках беременности плод может полностью рассосаться в ма*гке. В отдельных случаях плодное яйцо обволакивается сгустками крови, образуется кровяной занос (haematomola) или же, если красящее вещество крови выщелачивается и все образование приобретает более бледный цвет,— мясистый занос. При отложении известковых солей — каменный занос.
Распознавание основывается на данных анамнеза, несоответствии величины матки сроку прекращения месячных и признаков гибели плода. При повторных осмотрах можно заметить постепенное уменьшение величины матки. При длительной гибели плацентарной ткани исчезает положительная реакция на хориальный гонадотропин (Ашгейм-Цондека).
Лечение строго выжидательное. Изгнание плода совершается самостоятельно. Лишь при наличии особых показаний (инфицирование плода внутри матки, ихорозные выделения, интоксикация больной продуктами распада плода, плохой вкус во рту) показано инструментальное опорожнение матки, если ее величина не превышает трехмесячной беременной матки. При большей величине матки — возбуждение сокращений матки касторовым маслом, клизмами, дробными дозами хинина по 0,2 пять раз через час, питуикрина по 0,2 пять раз через час и больших доз фолликулина или синэстрола.
При начавшемся выкидыше поступать соответственно правилам лечения выкидышей.
ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА (при головном предлежании). Этиология и патогенез. Малых размеров плод, многоплодие, многоводие, высоко расположенная над входом в таз подвижная головка, узкий таз. Различают предлежание, когда мелкие части располагаются тотчас над оболочками невскрытого плодного пузыря, и выпадение, когда в зеве матки оказываются мелкие части рядол или впереди головки плода.
Симптомы и течение. Выпадение ножки при головных предлежзниях встречается исключительно редко, большей частью при незрелых и мацерированных плодах. Чаще встречается выпадение ручки, что может привести к осложнениям в течении родов — разгибанию головки, неправильному вставлению, низкому поперечному положению, прекращению поступательного движения плода и другим последствиям, связанным с искусственным сужением входа в таз.
Распознавание. Внутреннее, преимущественно влагалищное, исследование, особенно после отхождения вод.
Лечение. При обширном тазе, особенно у многорожавших, часто наблюдаются самопроизвольные роды без осложнений. При подвижной головке — заправить ручку. При подвижной головке и недо
208
АКУШЕРСТВО
статочном открытии зева — заправить ручку и ввести метрейринтер для предупреждения повторного выпадения ручки. При полном открытии, подвижном плоде, только что отошедших водах и неудаче попыток вправить ручку — поворот плода и извлечение. Если головка после вправления ручки фиксировалась во вход таза, патологию можно считать устраненной. При головке в полости и выходе таза и прекратившемся поступательном движении плода — щипцы. При неуспехе или мертвом плоде — краниотомия.
Выпадение мелких частей при поперечном положении и тазовом предлежании см. Положения плода поперечные,
ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ (при головном предлежании). Этиология и патогенез те же, что и при выпадении мелких частей плода (см.). К этому следует добавить чрезмерно длинную пуповину, попытки ввести метрейринтер.
Симптомы и течение. Различают предлежание пуповины при целом плодном пузыре и выпадение петли пуповины после отхождения вод. Предлежание пуповины не дает симптомов. При прижатии выпавшей пуповины головкой плода появляются признаки внутриутробной асфиксии плода — частое сердцебиение, становящееся впоследствии редким (менее 100 ударов в минуту), аритмия, появление мекония. При длительном прижатии пуповины плод погибает от асфиксии.
Распознавание на основании симптомов начинающейся асфиксии плода и влагалищного исследования роженицы.
Профилактика сводится к рациональному ведению родов (см. роды) и предупреждению опасности асфиксии плода. При своевременной диагностике предлежания пуповины — покой, положение на боку, кольпейринтер. При полном открытии вскрыть оболочки и предупредить исследующей рукой выпадение пуповины, пока при последующей схватке не опустится головка.
Лечение. При выпадении пуповины и неполном открытии — заправить пуповину за головку. Если предлежащая часть не вступила после этого во вход в таз — метрейриз. При полном открытии, подвижной головке и только что отошедших водах, особенно у повторнородящей,— поворот на ножку и извлечение. При головке, расположенной в полости таза и ниже,— щипцы и перинеотомия. В отдельных случаях, у пожилых первородящих, при сочетании выпадения пуповины с сужением таза, при закрытых родовых путях и отсутствии инфекции у матери — кесарево сечение (для спасения жизни плода).
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН (у беременных). Этиология и патогенез. Встречается у женщин, страдавших и до беременности расширением вен. В отдельных случаях расширение вен нижних конечностей впервые обнаруживается во время беременности.
Симптомы и течение. Поражаются преимущественно вены ног и вульвы. Может быть варикозное расширение вен малого таза. Стенки сосудов истончены и легко рвутся при повышении давления (дефекация, сильное натуживание) и легкой травме. Кровотечение из сосудов может быть очень значительным. После родов варикозные узлы значительно уменьшаются. Распознавание не представляет трудностей.
Профилактика и лечение. Бинтование ног эластичным бинтом, частое приподнятое положение конечностей.
ГЕМАТОМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
209
ВЫВОРОТ МАТКИ (после родов). Этиология и патогенез. Неправильное ведение родов. Выжимание последа по Креде без предварительного массажа матки, потягивание за пуповину при неот-делившемся последе, дряблость мышечных стенок живота и матки и др.
Симптомы и течение. В редких случаях выворот матки протекает бессимптомно. В большинстве' случаев при вывороте матки наблюдается шок от раздражения брюшины — частый пульс, бледность покровов, резкая боль внизу живота, кровотечение. При длительном пребывании матки в состоянии выворота возрастает опасность инфекции и даже гангрены.
Распознавание на основании нахождения во влагалище или вне половой щели послеродовой матки, с вывернутой наружу внутренней поверхностью ее, в которой можно обнаружить отверстия труб. При исследовании матка в брюшной полости не обнаруживается.
Профилактика. Рациональное и бережное ведение родов.
Лечение. Отделение последа, если он не отделился. Вправление под наркозом вывернутой матки ручными приемами с последующей тампонадой влагалища на 6—12 часов, создание полного покоя для родильницы. Борьба с последствиями шока и анемией. Пантопон, переливание крови, капельное вливание глюкозы и физиологического раствора, горячий чай, кофе. Профилактические мероприятия по предупреждению инфекции (пенициллин, сульфаниламиды). При неудавшейся попытке вправить матку ручными приемами показано вправление матки хирургическим путем. При наличии в матке участков некроза или гангрены от длительного нарушения ее питания показано, особенно у повторнородящих, удаление матки преимущественно влагалищным путем.
ГЕМАТОМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ РОДОВ. Этиология и патогенез. Разрыв сосуда во время беременности или родов. Способствует варикозное расширение вен в этой области.
С и м п т о м ы и течение. Гематомы располагаются чаще в области половых губ и нижней трети влагалища. При значительных размерах гематома может распространяться вниз — на промежность и ягодицы и вверх — в паравагинальную, параметральную клетчатку и к лобку. Значительно реже гематомы располагаются в верхнем отделе влагалища и сводах — продолжение гематомы широкой связки, возникающей при разрывах в нижнем отделе матки. Величина гематомы различна: от нескольких сантиметров до размеров’головки новорожденного и больше. Кожа и слизистая, прилежащие к гематоме, темнобагрового цвета. Сама гематома значительно выпячивается над окружающими тканями.
Распознавание гематомы в области половых губ и нижнего отдела влагалища нетрудно при обычном осмотре. Распознавание гематомы верхнего отдела влагалища и сводов возможно при обнажении влагалища зеркалами и внутреннем исследовании.
Профилактика сводится к рациональному ведению родов.
Лечение. Закрытые гематомы, не увеличивающиеся в размерах (кровотечение из сосуда прекратилось в результате самотампонады), лечат консервативно (лед, покой, давящая повязка). Если кровотечение не остановилось и гематома увеличивается, необходимо широко ее вскрыть, освободить от сгустков крови, остановить кровотече-
14 Справочник практического врача, т. II
210
АКУШЕРСТВО
ние обкалыванием кровоточащего участка и рыхло затампонировать образовавшуюся полость. Значительных размеров гематомы, во избежание чрезвычайно медленного рассасывания и возможного внедрения инфекции с последующим нагноением, лучше вскрывать широким разрезом, очистить от сгустков и зашить, оставив дренаж. При нагноившейся гематоме — вскрытие последней и дренирование. Пенициллин местно и внутримышечно для предупреждения инфекции. При значительном обескровливании больной — переливание крови, кровозамещающих жидкостей и другие соответствующие мероприятия (см. Гипотония матки).
ГИПОТОНИЯ МАТКИ, ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ— понижение способности мускулатуры матки сокращаться, приводит к недостаточному зажатию сосудов матки и вследствие этого к кровотечениям в последовом и послеродовом периоде.
Этиология и патогенез. Причины гипотонического состояния матки: недоразвитие матки, роды у пожилых первородящих, роды у женщин, имеющих в анамнезе большое количество абортов; перерастяжение матки при многоводии и многоплодии, наличии мио-матозных узлов в матке, интоксикация при лихорадящих родах. Гипотония матки и связанные с последней кровотечения в последовом и послеродовом периоде нередко наблюдаются у рожениц со слабой родовой деятельностью.
К гипотонии матки может привести переполнение мочевого пузыря и прямой кишки. Главной и наиболее частой причиной гипотонических кровотечений является неправильное ведение последового периода, разминание и массаж брюшной стенки и матки до отделения плаценты, дача роженице в это время сокращающих матку средств, особенно препаратов спорыньи. В редких случаях причиной гипотонических кровотечений в последовом периоде являются аномалии плаценты (добавочная долька, кольцевая форма плаценты, приращение плаценты и др.).
Симптомы и течение. В практическом отношении удобно разделить гипотонические кровотечения на кровотечения при наличии плаценты в матке и кровотечения после рождения всей или большей части плаценты из половых путей.
1. Кровотечение при наличии плаценты в матке: кровотечение в 500 мл и больше. Кровотечение при несвоевременной помощи роженице может достигнуть опасных размеров и привести к смерти. 2. Матка размягчена, ее границы не отчетливы, матка как бы «расплывается» в ширину; дно ее находится выше уровня пупка, достигая подреберья.
Распознавание основывается на указанных симптомах. Важно различать гипотоническое кровотечение от кровотечений, вызванных разрывами шейки и влагалища (см. Разрыв шейки матки).
Профилактика в основном сводится к правильному ведению родов, в особенности последового периода.
Лечение преследует две цели: 1) опорожнить матку и 2) вызвать хорошее и стойкое сокращение ее. Достигнуть этого врач может следующими мероприятиями: 1) опорожнением мочевого пузыря, 2) легким поглаживанием стенки матки. При безуспешности указанных приемов прибегнуть 3) к выжиманию плаценты по способу Креде или Гентера; при безрезультатности последнего приема приступают 4) к выжиманию плаценты по Креде или Гентеру под наркозом или
гипотония млтки
211
же (при необходимости немедленного прекращения кровотечения) 5) производят ручное отделение плаценты с использованием рукава Окинчица; 6) по отделении плаценты той же рукощ не вынимая ее из матки, производят ручное обследование полости матки, чтобы убедиться, что матка цела и свободна от остатков плаценты и сгустков крови; 7) назначают питуикрин 1 мл подкожно, эрготин 1 мл подкожно или экстракт спорыньи 30—40 капель внутрь, лед на живот; периодический контроль за сокращением матки и умеренный массаж матки при ее склонности терять свой тонус; 8) переливание крови и кровозаменяющих жидкостей. Капельные клизмы из физиологического раствора в смеси с излившейся кровью, приподнимание 'ножного конца кровати, крепкий чай, кофе, согревание больной.
Кровотечение после рождения всей или большей части плаценты из половых путей зависит от задержания в матке части плаценты, переполнения ее кровяными сгустками или же от истинной гипотонии матки.
Энергичное сокращение матки путем применения эрготина, питуикрина. В целях более энергичного действия эти средства можно ввести в ткань шейки матки. С этой же целью применяют массаж матки. При безуспешности указанных мер, а также при малейшем подозрении на возможность оставления в матке части плаценты (данные осмотра плаценты, рваная, размозженная плацента, многодольчатая плацента) необходимо ручное обследование полости матки и удаление имеющихся там плацентарных остатков и сгустков крови. Матка после этого обычно хорошо сокращается, и кровотечение прекращается. Тонус матки поддерживают назначением эрготина, питуикрина, водного экстракта спорыньи и периодическим массажем матки. При безуспешности указанного лечения, что зависит от истинной гипотонии матки, причины которой связаны с нервно-мышечной структурой и функциональным состоянием самой матки, следует применить самые энергичные средства для немедленной остановки кровотечения: 1) прижатие брюшной части аорты к поясничной части позвоночника кулаком через брюшные покровы или резиновым жгутом-трубкой на 30 минут; 2) приподнять через брюшные покровы вверх тело матки и плотно прижать ее к лону, что ведет к ее обескровливанию. Это положение матки можно удержать фиксацией над дном матки плотного валика из скатанной простыни. Добившись указанными приемами хотя бы временного прекращения кровотечения, можно в более спокойной обстановке подготовить все необходимое для стойкой остановки кровотечения.
К последующим мероприятиям, если в них окажется необходимость, относятся: а) промывание матки через длинный маточный наконечник горячим (до 50°) стерильным слабым раствором борной кислоты или кипяченой воды. Влагалище раскрывают зеркалами; шейку матки пулевыми щипцами низводят ко входу во влагалище (чтобы избежать инфекции) и держат канал шейки матки широко раскрытым, чтобы обеспечить обратный отток жидкости. В этих же целях можно применить наконечник с двойным оттоком. Количество жидкости, необходимое для промывания, может достигать от 1 до 3—4 л; б) тампонада матки и влагалища: маточный зев низвести пулевыми щипцами ко входу во влагалище и длинным пинцетом или рукой туго затампони-ровать всю полость матки, начиная от углов труб и дна, длинным
14*
212
АКУШЕРСТВО
широким марлевым бинтом или связанными друг с другом марлевыми салфетками; по окончании тампонады матки тампонируют туго своды и влагалище; тампон оставляют на 12 часов; противодавление со стороны живота повязкой; в) прижатие маточных сосудов зажимами: шейка матки низводится, как описано выше, ко входу влагалища. С обеих сторон, без кровавого разделения тканей, через боковые своды накладывают длинные крепкие зажимы на боковые части шейки матки, на уровне внутреннего зева, чтобы зажать в клеммах-маточные артерии. Во избежание травмы можно надеть на окончания зажимов резиновые трубки соответствующего диаметра. Зажимы обертывают в марлю и оставляют на 12—24 часа; г) удаление матки (редко дает успех).
После остановки атонического кровотечения родильница должна остаться под тщательным врачебным наблюдением не меньше 2—4 часов, так как кровотечения могут возобновиться. Для предупреждения возможного развития инфекции показано применение пенициллина (25 000 единиц через 3 часа в течение 2—3 дней, всего 400 000—600 000 единиц) и сульфаниламидных препаратов. При развившейся послеродовой инфекции — лечение по общим правилам (см. Послеродовые инфекционные заболевания).
ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. Этиология и патогенез. Токсикоз беременности.
Симптомы и течение. Зуд половых органов и других участков тела, крапивница, эритема. Особенно тяжело протекают дерматозы типа impetigo herpetiformis. Последняя представляет пустулезную сыпь, начинающуюся на внутренней поверхности бедер и распространяющуюся на другие участки тела. Сопровождается высокой температурой и может закончиться смертельно.
Распознавание. Нужно различать дерматозы, возникающие во время беременности, от различных кожных высыпаний, бывших до беременности и обострившихся во время нее (анамнез).
Профилактика. Большое значение имеет гигиена кожи во время беременности и тщательное наблюдение за течением беременности.
Лечение. Общее ультрафиолетовое облучение. Внутривенно 10 мл 10% хлористого кальция или 10% раствор per os по 1 столовой ложке 3—4 раза в день. 10—20 мг витамина внутримышечно ежедневно в течение 5—6 дней. Витамин С. Внутривенное введение сыворотки беременной 10—20 мл (проверить донора на реакцию Вассермана!) или лошадиной антитоксической сыворотки в той же дозе. Подкожно раствор Рингера 200—300 мл. При зуде препараты брома, снотворные, аналгетические. Местно при обширных поражениях индиферентные мази и присыпки,
Rp. Natrii bromati 8,0
Codeini phosphorici 0,15
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Calcii chlorali 20,0
Aq. destill, ad 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
ЗАНОС ПУЗЫРНЫЙ
213
ЖЕЛТУХА БЕРЕМЕННЫХ И ОСТРАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Этиология и патогенез. Желтуха во время беременности может быть симптомом тяжелых форм токсикоза (рвота беременных, эклампсия), в ряде случаев — паренхиматозного гепатита (болезнь Боткина) или холецистита. Очень редко желтуха во время беременности является своеобразным токсикозом с дегенеративным поражением паренхимы печени.
Симптомы и течение. Желтушное окрашивание склер и кожи. Зуд. Температура тела нормальная или субфебрильная. В моче желчные пигменты и уробилин. Повышенное содержание билирубина в сыворотке крови (прямая реакция). Желтуха беременных характера токсикоза беременности имеет склонность повторяться при последующих беременностях. Наблюдаются более часто преждевременные роды и мертворождения. Исход желтухи в большинстве случаев благоприятный. Очень редко наблюдается переход в острую дистрофию печени — заболевание, протекающее с тяжелыми общими явлениями (высокая температура, бред, подергивание мышц) и заканчивающееся обычно летально. Заболевание может принять течение хроническое с переходом в печеночный цирроз. Печень при острой дистрофии значительно уменьшается.
Распознавание. Важное значение имеет анамнез. Наличие желтухи при предшествующих беременностях будет говорить за желтуху на почве токсикоза беременности. Диагностика желтухи, связанной с заболеваниями печени и желчных путей, см. Заболевания печени и желчных путей.
Профилактика. Выявление в консультации беременных, страдавших в прошлом заболеваниями печени и желчных путей, и тщательное лечение их.
Лечение см. Заболевания печени и желчных путей. Гепатиты. При острой желтой дистрофии печени консервативные мероприятия, слабительное только при полном сознании больной, прерывание беременности брюшностеночным или влагалищным кесаревым сечением.
ЗАНОС МЯСИСТЫЙ, ЗАНОС кровяной см. Выкидыш не-состоявшийся.
ЗАНОС ПУЗЫРНЫЙ (MOLA HYDATIDOSA). Поражение ворси стой оболочки плодного яйца с превращением последней в конгломерат мелких пузырьков различной величины.
Этиология и патогенез в точности неизвестны. Наблюдаемое при пузырном заносе значительное увеличение плацентарного гонадотропного гормона в тканях и моче беременной является скорее следствием, а не причиной пузырного заноса. При пузырном заносе поражаются не только эпителиальные элементы, но и сосуды ворсин.
Симптомы: 1) значительный рост матки, не соответствующий сроку беременности, высчитанному на основании срока последних месячных; 2) чрезмерная мягкость матки; 3) отсутствие при пальпации частей плода (при полном перерождении плодного яйца на ранних стадиях); отсутствие движений плода и сердцебиения последнего (при обширном поражении); 4) кровотечение, умеренное по силе, но часто повторяющееся, обычно начинается в первые месяцы беременности; 5) увеличенное содержание хориального гонадотропина в моче беременной (положительная реакция с мочой, разведенной в 5—10 раз).
214
АКУШЕРСТВО
Течени е. Беременность пузырным заносом часто сопровождается усиленной рвотой, ранним появлением отеков на ногах, белка в моче и другими признаками токсикозов беременности. Беременность обычно прерывается в ранние сроки. При этом из половых путей показываются пузырьки, что чрезвычайно облегчает диагноз. Кровотечение при прерывании беременности часто бывает длительным, так как изгнание перерожденного яйца происходит медленно. В редких случаях плодное яйцо изгоняется целиком. Большей частью в матке остаются значительные его остатки. В отдельных случаях перерожденные ворсины проникают глубоко в стенку матки и способны проедать ее вплоть до брюшинного покрова включительно, с кровотечением в брюшную полость (mol a hydatidosa destruens). В яичниках при пузырном заносе образуются кисты из желтого тела, исчезающие через 1—2 недели после удаления из матки плодного яйца. В этот же срок исчезает положительная реакция мочи беременной на гонадотропный гормон. Пузырный занос может стать источником образования в организме женщины весьма злокачественного новообразования — хорионэпителиомы.
Распознавание (см. Симптомы). Выхождение пузырьков делает диагноз вполне достоверным.
Лечение. При наличии кровотечения и закрытии зева — хинин дробными дозами (см. Выкидыш лихорадящий, лечение). Питуикрин, слабительные. При значительном кровотечении — расширение шеечного канала расширителями и удаление пальцем частей плодного яйца. После выделения этих частей следует добиться хорошего сокращения матки инъекциями питуикрина и осторожно проверить ее полость тупой кюреткой (не безопасно в смысле перфорации матки). Важно добиться полного удаления всех элементов пузырного заноса, что уменьшит опасность хорионэпителиомы.
Больная с пузырным заносом должна состоять под систематическим наблюдением врача не меньше 6 месяцев с ежемесячным исследованием мочи на наличие хориального гонадотропина.
НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ (NEPHROPATHIA GRAVIDARUM) (почка беременных). Этиология и патогенез в точности неизвестны. Представляет собой осложнение беременности (токсикоз), связанное с беременностью и обычно исчезающее по окончании ее.
Симптомы. Основные симптомы: 1) наличие отеков, 2) изменение состава мочи, в частности, появление белка (альбуминурия), 3) повышение кровяного давления. К ним дополнительно могут присоединиться головные боли, боли в эпигастральной области, рвота, нарушение зрения на один или на оба глаза.
Течение. Все эти симптомы могут проявиться в отдельности или же в различных сочетаниях. Наиболее легкой формой заболевания является отек беременных (hydrops gravidarum), характеризующийся появлением отеков в подкожной клетчатке ног, брюшной стенке, наружных половых органах и во внутренних полостях (висцеральные отеки). Состав мочи и кровяное давление не изменены. Эта форма нефропатии может под влиянием диэтических и лечебных мероприятий исчезнуть или же при несоблюдении соответствующего режима и лечения перейти в следующую, более тяжелую фазу, когда к отекам присоединяется альбуминурия и гипертония. Наиболее
НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ
215
тяжелыми по течению будут нефропатии с высоким кровяным давлением (175/100 мм ртутного столба и выше), сопровождающиеся головными болями, рвотой, болью в подложечной области, расстройством зрения. Эта фаза нефропатии называется преэклампсией (эклампсиз-мом) и является переходной к возможному развитию эклампсии (см.). Отеки могут быть незначительными или массивными, сопровождающимися резким увеличением веса тела (более 1 кг в неделю). Количество белка в моче может быть умеренным—от 0,1°/00 или же резко возрасти, достигая 8—10—15°/00 и выше. Наряду с белком, в моче находят и другие патологические элементы: гиалиновые и зернистые цилиндры, единичные эритроциты. Наиболее существенным симпто-•мом является повышение кровяного давления (выше 135/90 мм ртутного столба). Гипертония может быть единственным симптомом нефропатии при отсутствии отеков и альбуминурии. Переход нефропатии в эклампсию (появление судорог) может быть последовательным, после постепенного появления новых симптомов, свидетельствующих о возрастающей тяжести страдания, или же внезапным, в начальной стадии заболевания (редко). В некоторых случаях это наступает после присоединения к нефропатии симптомов альбуминурии и гипертонии, но при отсутствии ближайших предвестников угрожающей эклампсии (головных болей, болей в подложечной области, рвоты, нарушения зрения).
Нефропатия, токсикоз второй половины беременности, выявляется преимущественно на VIII—IX лунном месяце (32—36 недель) и позже. При пузырном заносе,двойнях явления нефропатии могут наступить значительно раньше. Морфологические изменения в почках при нефропатии незначительны, локализуются преимущественно в прямых канальцах и носят дегенеративный характер. В отдельных случаях при длительном течении процесса к этим изменениям могут присоединиться изменения в клубочках и воспалительные изменения в канальцах (переход к нефриту). Функция почек при нефропатии, за исключением приведенных явлений, не изменена или изменена незначительно. Остаточный азот не увеличен. Отмечается сужение артериол, капилляров, стазы в последних, повышенная проницаемость капилляров. Количество белка в сыворотке крови понижено (гипопротеинемия). Имеются и другие изменения в обмене веществ и функции ряда органов (печень, эндокринные железы и др.). С окончанием беременности явления нефропатии обычно быстро идут на убыль, до полного исчезновения. Наступает улучшение в состоянии беременной при внутриутробной смерти плода. Исчезновение симптомов обычно идет в том же порядке, как и их появление; в первую очередь исчезают отеки, затем белок в моче; несколько медленнее снижается кровяное давление. Известны случаи, когда нефропатия беременных служит основой для развития гипертонической болезни.
Распознавание зиждется на наличии описанных симптомов. Для диференциальной диагностики важно помнить, что беременные (как и небеременные) могут страдать острым и хроническим нефритом и гипертонической болезнью, симптомы которых во многом сходны с симптомами нефропатии. Для уточнения диагноза большое значение имеет анамнез (заболевание нефритом или гипертонической болезнью до беременности), возраст больной и порядковый номер беременности (нефропатия поражает преимущественно молодых
216
АКУШЕРСТВО
первобеременных); время появления симптомов: при нефрите и гипертонической болезни изменения мочи, гипертония и другие свойственные этим заболеваниям симптомы появляются значительно раньше, чем симптомы при нефропатии. См. также Заболевания системы органов кровообращения, Гипертоническая болезнь и Заболевания почек.
Особенно труден у беременной диференциальный диагноз гипер-тонической болезни, к тому же при недостаточных анамнестических данных. Трудность усугубляется тем, что беременность может выявить гипертоническую болезнь, до того пребывавшую в латентном состоянии. Гипертоническая болезнь во время беременности может в свою очередь осложниться токсикозом — нефропатией, в результате чего получается чрезвычайно пестрая клиническая картина. При этом осложнении наблюдается часто внутриутробная смерть. плода. Характерно для чистой формы гипертонической болезни во время беременности, помимо уже отмеченного более раннего появления симптомов, часто наличие только симптома высокого кровяного давления — систолического и особенно диастолического, при отсутствии отеков, альбуминурии и других клинических явлений. При этом высокое кровяное давление может оставаться стойким и не снижается, несмотря на лечение. Самочувствие этих больных, несмотря на высокое кровяное давление, может длительное время быть хорошим, что, однако, не должно вводить врача в заблуждение.
Профилактика нефропатии беременных имеет огромное практическое значение и исключительные возможности, особенно у нас, в Стране Советов, еще более возросшие в условиях объединения консультаций и родильных учреждений. В целях профилактики нефропатии консультация обязана вести тщательное наблюдение за беременной, систематически, каждые две недели взвешивать ее, исследовать мочу, измерять кровяное давление. При значительном прибавлении веса (больше 1 кг в неделю) или же при появлении отеков, альбуминурии, при повышении кровяного давления до 140/90 мм и выше показано помещение в стационар, палату патологии беременных. Ранняя госпитализация больных с самыми начальными формами нефропатии — лучшая профилактика тяжелых форм токсикозов, в частности, эклампсии. В стационаре профилактические мероприятия по предупреждению более тяжелых форм нефропатии сливаются с лечением этих больных.
Лечение. Постельный режим; при легких формах нефропатий постельного режима на 3—5 дней достаточно для исчезновения отеков и уменьшения веса больной. Диэта — ограничение поваренной соли, умеренное употребление жидкости (примерно столько, сколько больная выделила через мочевые пути в предшествующий день), ограничение жира, достаточное количество белков (1—2 яйца), свежий творог, овощные, ягодные и фруктовые блюда. При значительных проявлениях нефропатии — голод в первый день, затем указанная выше диэта с разгрузочно-овощным и сахарно-фруктовым днями через 5—6 дней до значительного улучшения состояния больной; диуретин, Adonis vernalis — для уменьшения отеков. Если указанными мероприятиями не удается добиться существенного улучшения в состоянии больной, то при наличии высокого кровяного давления и особенно при предвестниках эклампсии показаны 1—2 пиявки на сосцевидный отросток, кровопускание не меньше 500—600 мл крови,
МНОГОВОДИЕ
21?
сернокислая магнезия по 10—15 мл 25% раствора внутримышечно через 4—6 часов. Общая суточная доза не должна превышать 25,0 нерастворенной сернокислой магнезии. При стойком и длительном (3 недели и дольше) высоком кровяном давлении (180/110 мм ртутного столба и выше), не-снижающемся под влиянием режима и лечения, особенно при сочетании нефропатии с гипертонической болезнью, может быть рекомендовано прерывание беременности путем кесарева сечения в целях предупреждения внутриутробной смерти плода и стойких изменений в сосудах и важнейших органах матери. При резком нарушении зрения (консультация офталмолога), при несостоятельности консервативного лечения — кесарево сечение.
Ведение родов при нефропатии: 1) устранение болезненности родов, 2) раннее вскрытие плодного пузыря при открытии зева на 3—Зг/а пальца при плотно вставившейся в таз головке, 3) назначение сернокислой магнезии и при необходимости кровопускание не меньше 500—600 мл для предупреждения припадка эклампсии. Больные, страдавшие нефропатией, должны быть после родов под длительным врачебным наблюдением для выявления отдаленных осложнений- со стороны почек и сосудов (нефрит, гипертоническая болезнь).
Rp. Inf. Herbae Adonidis vernalis ex 5,0: 180,0 Sir. simplicis 20,0 MDS. Через 3—4 часа по 1 столовой ложке
МНОГОВОДИЕ (HYDRAMNION). Этиология и патогенез недостаточно известны. Известное значение имеет повышенная функция эпителия амниона.
Симптомы. Чрезмерное перерастяжение и увеличение окружности живота, достигающее на последнем месяце беременности 105—НО см и выше, трудность определения частей плода, затруднение в выслушивании сердцебиения плода, резко выраженные явления флюктуации и плеска при надавливании на боковую часть матки и легком поколачивании.
Течение. Многоводие может развиваться в острой и хронической форме. При большом скоплении вод, особенно при острой форме, могут возникнуть затруднения в работе органов грудной полости (высокое поднятие диафрагмы, одышка, учащение пульса). На ногах могут быть отеки и варикозное расширение вен. При хроническом развитии многоводия описанные клинические явления наблюдаются в более легкой форме. При многоводии наблюдаются чаще, чем обычно, преждевременные роды, тазовое предлежание, поперечное положение, выпадение пуповины, преждевременное отхождение вод и в связи с этими осложнениями повышенная мертво-рождаемость и смертность новорожденных.
Распознавание на основании описанных симптомов. Многоводие следует различать от многоплодия (см.) и беременности крупным плодом. Большую помощь в уточнении диагноза может оказать рентгенография.
Лечение. При остром многоводии, сопровождающемся затруднениями в работе сердца и легких, показан прокол плодного пузыря. При жизнеспособном плоде возможно кесарево сечение. При хронически развивающемся многоводии — во время беременности
218 АКУШЕРСТВО
покой; при наступившей родовой деятельности — осторожный, не дожидаясь полного открытия, прокол оболочек и медленное выпускание вод под контролем руки, остающейся во влагалище во избежание выпадения пуповины и мелких частей плода. В остальном ведение родов по общим правилам.
ОБВИТИЕ ПУПОВИНЫ. Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Некоторое значение имеет длинная пуповина (больше 60 см). Обвитие пуповины происходит вокруг шеи (однократное или многократное), туловища или конечностей! плода. Беременность протекает без осложнений. Обвитие пуповины может сочетаться с образованием истинных узлов пуповины и в результате этого привести к внутриутробной смерти плода от асфиксии. В весьма редких случаях наблюдается ампутация конечности плода натянутой пуповиной.
Симптомы и течение. При родах обвитие пуповины может проявиться относительной ее короткостью, что ведет к натяжению во время родов и затруднениям в движении крови по сосудам пуповины. Возможна частичная отслойка плаценты. Во время родов могхт наблюдаться: 1) подвижность головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и отсутствие препятствий со стороны костей таза и мягких родовых путей (нормальные размеры таза, сглаженный и достаточно открытый маточный зев); 2) чрезмерно болезненные сокращения матки в периоде открытия; 3) обнаружение при выслушивании сердцебиения плода множества дующих шумов пуповины; 4) кровотечение в полость матки и наружное — частичная отслойка плаценты; 5) явления угрожающей или начинающейся асфиксии плода [учащенное сердцебиение плода свыше 160 ударов в минуту, переходящее затем в редкое (100 и менее ударов в минуту), отхождение мекония при головном предлежании].
Лечение. При отсутствии симптомов лечение излишне, при угрожающей или начинающейся внутриутробной асфиксии плода лечение по общшм правилам. После рождения головки осторожно снять пуповину с шеи плода, а если это оказывается трудным — перерезать видимый участок пуповины, предварительно зажав ее двумя клеммами..
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ1. Разберем сначала обезболивание родов медикаментозное, а затем психопрофилактику болей в родах. 1. Обезболиванию подлежат здоровые роженицы с нормальными родами, в связи с чем перед началом обезболивания необходимо иметь точное представление об обще.м состоянии роженицы, состоянии плода и родовых путей.
Примечания. 1. В клинических и крупных родовспомогательных учреждениях, обеспеченных квалифицированным врачебным руководством, допустимо применение обезболивания родов с патологическими отклонениями. 2. Применение новых обезболивающих методов и средств с научно-исследовательской целью разрешается лишь клиническим и научно-исследовательским учреждениям.
2. Учитывая большое значение психической подготовки роженицы к обезболиванию в родах, такую подготовку необходимо начинать
1 Временная инструкция, утвержденная Министерством здравоохранения СССР 4/1 1950 г.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
219
еще в женской консультации. Для этой цели женские консультации используют методы индивидуальной подготовки к родам и массовой санитарно-просветительной работы.
Примечание. В консультациях, обеспеченных квалифицированными специалистами, возможно проведение более углубленной психической подготовки (психообезболивание).
3. С целью психической подготовки роженицы к обезболиванию с момента ее поступления в родильный дом (родильное отделение) необходимо проявление исключительно бережного, внимательного, чуткого отношения со стороны всего медицинского персонала, начиная от санитарки и до врача. В связи с этим весь медицинский персонал, обслуживающий рожениц, должен быть соответствующим образом инструктирован. В родильной комнате должна строго соблюдаться тишина и порядок; запрещается громкий разговор, шум, стук; обслуживание роженицы должно быть бесшумным. Роженицы с повышенной болевой реакцией или имеющие противопоказания к обезболиванию, а также не поддающиеся обезболиванию или отказавшиеся от него, по возможности выделяются из общей родильной палаты с обеспечением должного наблюдения.
4. Обезболивание родов рекомендуется начинать в периоде открытия при наличии выраженных болей и хорошо развивающейся ритмической родовой деятельности (что обычно совпадает у первородящих с открытием зева на 2 пальца).
5. Перед применением обезболивания родов рекомендуется производить влагалищное исследование (только врачом).
6. При обследовании роженицы необходимо обратить особое внимание на следующее.
Анамнестические данные. Патология, связанная с бывшими беременностями, родами, оперативные вмешательства, гинекологические заболевания.
Общее состояние роженицы: а) состояние сердечнососудистой системы, б) состояние легких, в) состояние почек, г) состояние печени и желудочно-кишечного тракта, д) наличие острых лихорадочных заболеваний (грипп, ангина и др.), е) наличие нефропатии, гипертонии.
Состояние родовых путей: а) размеры таза, б) открытие зева, в) плодный пузырь. v
Состояние плода: а) доношен ность, б) положение и предлежание, в) движение, сердцебиение плода (определение числа ударов и ритма). Кроме того, до начала обезболивания необходимо иметь точное представление о характере родовой деятельности.
7. При ведении обезболивания врач или (в учреждениях, где нет врача) акушерка должны тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы (пульс, дыхание), за сердцебиением плода, характером родовой деятельности, за продвижением предлежащей части и за ходом обезболивания и делать соответствующие записи в истории родов.
Примечание. Врач (акушерка) следит за сердцебиением плода возможно чаще, примерно через каждые 15 минут, особенно после отхождения вод. В случае обнаружения какого-либо патологического отклонения в сердцебиении плода, равным образом в случае явного ослабления родовой деятельности или
220
АКУШЕРСТВО
патологических изменений в общем состоянии роженицы дальнейшее применение обезболивающих средств прекращается.
8. Документация. 1) Все данные осмотра рожениц при поступлении в родовспомогательное учреждение и перед началом обезболивания записываются в историю родов. 2) Наблюдение за ходом обезболивания фиксируется в истории родов. 3) В истории родов, кроме изложенного в пп. 6 и 7, необходимо отмечать данные: а) о родильнице — как сокращается матка после рождения плода, время отхождения последа, количество выделившейся при рождении последа крови, сокращение матки после рождения последа; состояние родившей: спит, возбуждена, сонлива; б) о новорожденном — его вес, цвет покровов, дыхание, движения, сразу закричал или родился в асфиксии, легко ли был оживлен, метод оживления и т. д. Подробно должен быть описан каждый случай какого-либо осложнения со стороны матери или ребенка.
9. Учет обезболивающего эффекта. Заканчивая историю родов, врач должен внести краткое резюме о результате обезболивания, руководствуясь следующими основными правилами: а-) обезболивание считается полным, когда роды с момента применения обезболивающего средства (начала его действия) прошли совершенно безболезненно. Эти случаи обозначаются знаком три креста (4—|—1~); б) обезболивание считается частичным, когда роды с момента применения обезболивающего средства (с начала его действия и до конца) прошли при пониженном чувстве боли или боль полностью отсутствовала в течение того или иного времени. Эти случаи обозначаются знаком два креста (3—|-); в) слабый эффект болеутоления обозначается знаком один крест (4-); г) отрицательный результат обезболивания обозначается знаком минус (—).
10. Хранение и учет расходования обезболивающих средств. Все необходимые обезболивающие средства хранятся в пределах суточной потребности в особом шкафу под замком в родильной комнате, причем наличие в нем других, не относящихся к обезболиванию средств или предметов строго воспрещается. В шкафу хранится точная опись средств, применяющихся для обезболивания, и передаточная тетрадь, в которой учитывается поступление и расход обезболивающих средств. Все медикаменты должны быть снабжены четко написанными этикетками и периодически проверяться. Ключ от шкафа находится у дежурной акушерки и при сдаче дежурства передается вместе с тетрадью акушерке следующей смены.
И. Каждый врач или акушерка, применяющие обезболивание, должны ознакомиться с настоящей инструкцией и, кроме того, последняя должна находиться в родильной комнате в шкафу, где хранятся обезболивающие средства.
Примечание. Настоящая инструкция предусматривает учет средств, применяемых лишь для обезболивания родов. Специальные указания по применению родообезболивающих средств. В отношении средств и способов обезболивания родов все родовспомогательные учреждения, в зависимости от степени обеспеченности врачебной помощью, разделяются на три категории: а) учреждения, имеющие круглосуточное дежурство врачей; б) учреждения, не имеющие дежурных врачей, но обеспеченные быстрой явкой врача по вызову; в) учреждения, обслуживаемые акушеркой и не обеспеченные быстрой явкой врача.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
221
Перечень и техника применения медикаментозных средств, рекомендуемых для обезболивания родов в условиях родильных учреждений с круглосуточным дежурством врача-акушера
А. Начало периода открытия
Применяется одно из следующих средств
I. Свеча следующего состава:
а) Экстракта белладонны.........0,03 (три сантиграмма)
Пантопона ....................0,02 (два сантиграмма)
Антипирина....................0,5 (пять дециграммов)
Масла какао...................1,5 (полтора грамма)
Примечания. 1. Антипирин может быть заменен в той же дозировке пирамидоном, фенацетином, аспирином. 2. Повторение этих свечей не рекомендуется.
2. Раствор пантопона и сернокислой магнезии по прописи: раствора пантопона 2% (двухпроцентного) 1,0 (один грамм); раствора сернокислой магнезии 20% (двадцатипроцентного) 5,0 (5 граммов).
Техника применения: вышеуказанная смесь вводится одним шприцем внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной области.
3. Паральдегид в следующей прописи:
Паральдегида 15,0 (пятнадцать граммов) Винного спирта 10,0 (десять граммов) Солянокислого хинина 0,3 (три дециграмма) Растительного масла 35,0 (тридцать пять граммов) Применяется ректально через глубоко введенный катетер
Б. Конец периода открытия (открытие зева больше трех пальцев) и период изгнания
Применяется одно из следующих средств:
1. Закись азота. Применяется в виде ингаляционного наркоза при помощи специального аппарата (инструкция по методике применения будет приложена к каждому аппарату).
2. Пудендальная анестезия (применяется в начале изгнания).
При положении роженицы на спине с раздвинутыми бедрами (лучше с применением ногодержателя) после предварительной обработки кожи и смазывания иодом вкалывается игла со стороны промежности на 2 см медиальнее седалищного бугра, проводится на глубину 7 см с одновременным введением по пути анестезирующего вещества. Игла имеет направление к ости седалищной кости, затем игла перемещается и анестезирующее вещество веерообразно вводится соответственно направлению нервных волокон и кпереди по основанию большой губы (включая и ее переднюю треть). Добавочно анестезируется подвздошно-паховой нерв — делается укол в область лобкового бугорка. При пудендальной анестезии в каждую сторону вводится по 50 г 0,25% новокаина.
3. Ликер в следующем составе на 1 прием:
Папаверина.....................0,02 (два сантиграмма)
Экстракта белладонны...........0,02 (два сантиграмма)
Винного спирта.................15,0 (пятнадцать граммов)
Сиропа.........................20,0 (двадцать граммов)
222
АКУШЕРСТВО
В. о м е н т врезывания и прорезывания
Роженице через маску дают малые дозы ьфира, пока она не успокоится, т. е. пока не будет достигнута поверхностная аналгезия. Как только наступает это состояние, непрерывный наркоз прекращают, и в дальнейшем наркотическое средство дают только в начале каждой потуги, чем и поддерживается дремотное состояние роженицы. На роженицу тратят в среднем до 15—20 г эфира.
Перечень и техника применения медикаментозных средств, рекомендуемых для обезболивания родов в условиях родильных учреждений, не имеющих дежурного врача, но обеспеченных быстрой явкой врача
, А. Начало периода открытия
Применяется одно из следующих средств:
1. Свеча, имеющая следующий состав:
Экстракта белладонны Пантопона .........
Антипирина . . Масла какао........
0,03 (три сантиграмма) 0,02 (два сантиграмма) 0,5 (пять дециграммов) 1,5 (полтора грамма)
Примечание. Повторение этих свечей не рекомендуется.
2. Раствор пантопона с сернокислой магнезией по прописи: Раствора сернокислой магнезии 20% (двадцатипроцентной) 5,0
(пять граммов)
Раствора пантопона.............2% (двухпроцентного) 1,0
(один грамм)
Техника применения: вышеуказанная смесь вводится одним шприцем внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области.
Б. Конец периода открытия и период изгнания
Ликер в следующем составе на один прием: Папаверина..................................0,02 (два сантиграмма)
Экстракта белладонны........................0,02 (два сантиграмма)
Винного спирта..............................15,0 (пятнадцать граммов)
Сиропа......................................20,0 (двадцать граммов)
В. Момент врезывания и прорезывания
Роженице через маску дают малые дозы эфира, пока она не успокоится, т. е. пока не будет достигнута поверхностная аналгезия. Как только наступит это состояние, непрерывный наркоз прекращают, и в дальнейшем наркотическое средство дают только в начале каждой потуги, чем и поддерживается дремотное состояние роженицы. Во время паузы наркоз прекращается. Наркоз производится врачом или акушеркой в его присутствии. На роженицу тратится в среднем до 15—20 г эфира.
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В РОДАХ
223
Пср.ечень и техника применения медикаментозных средств, разрешаемых для обезболивания родов в условиях родильных домов, не имеющих дежурного врача (колхозные родильные дома) и обслуживаемых акушерками
А. Период открытия
Свеча следующего состава: Экстракта белладонны ...............
Пантопона ..........................
Антипирина..........................
Масла какао.........................
0,015 (полтора сантиграмма)
0,02 (два сантиграмма)
0,5 (пять дециграммов)
1,5 (полтора грамма)
Примечания. 1. Антипирин может быть заменен в той же дозировке фенацетином, пирамидоном, аспирином. 2. При надобности введение свечи можно повторить, но не ранее чем через 2 часа после предыдущей и не более одного раза.
Б. Период изгнания
Ментоловый карандаш. Состав карандаша: Ментол — 20,0 Парафин — 80,0
Техника применения: карандаш втирается в течение 3 минут в кожу нижней части живота и области ромба Михаэлиса.
В. Момент врезывания и прорезывания
Ликер в следующем составе на один прием: Папаверина...........................0,02 (два сантиграмма)
Экстракта белладонны.................0,02 (два сантиграмма)
Винного спирта.....................15,0 (пятнадцать граммов)
Сиропа...............................20,0 (двадцать граммов)
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В РОДАХ*
Система психопрофилактики болей в родах построена на основе применения принципов и закономерностей учения И. П. Павлова.
Исходным положением при построении этой системы является признание необязательности родовой боли и ненужности ее для правильного течения родового акта.
В противовес прежним представлениям о ведущей роли зрительного бугра как высшего центра формирования боли в основу системы положено признание решающего значения коры головного мозга.
Та или другая «настроенность» коры, соотношение процессов возбуждения и торможения, подчинение законам положительной и отрицательной индукции, концентрация и иррадиация возбудительных и тормозных процессов являются важнейшими факторами, определяющими развитие болевого компонента в родах или его отсутствие.
В формировании родовых болей при нормальных неосложненных родах большое значение придается отрицательным эмоциям, внедряе-
1 Временная инструкция по методике психопрофилактики болей в родах, утвержденная Министерством здравоохранения СССР 13/11 1951 г.
224
АКУШЕРСТВО
мым окружающей средой в сознание женщины на всем протяжении ее жизни. Отсюда происходит столь часто наблюдаемое состояние тревоги и страха предстоящих болей.
Система психопрофилактики болей в родах является комплексной.
В этой системе’ придается большое значение правильному акушерскому ведению родов, предохраняющему от осложнений и отклонений, могущих вызвать боль.
Основой психопрофилактической системы является дородовая подготовка женщины и правильное ведение родов. Важнейшим моментом дородовой подготовки является мероприятие по борьбе со страхом и отрицательными эмоциями и ознакомление женщины стечением нормальных родов как физиологического естественного акта, при котором опасности и страдания не являются неизбежными.
Подготовка женщины к предстоящим родам, ознакомление с течением родового акта, исключает для нее возможность испуга, благоприятствует эмоциональному покою, делает ее поведение сознательным и уравновешенным.
Важнейшей и решающей частью всей подготовки является обучение беременной женщины системе последовательно применяемых во время родов приемов, целесообразных с акушерской точки зрения и мобилизующих кору головного мозга.
Внедрение метода психопрофилактики боли в родах требует от медицинского персонала освоения теоретических основ учения И. П. Павлова и применения его на практике. Этот метод требует учебной и воспитательной работы с персоналом и повышает общую и акушерскую культуру персонала родильных домов.
Организация и методика психопрофилактической подготовки беременных в консультации
1. Метод психопрофилактики болей в родах представляет собой единую систему. Часть мероприятий этой системы осуществляется в консультации, другая часть — в родильном стационаре. При этом в работе женской консультации особое значение приобретают формы активной профилактики (активное врачебное наблюдение беременной, патронаж, социально-правовая помощь, развернутая санитарно-просветительная работа).
Санитарно-просветительная работа проводится в двух направлениях: а) привлечение беременных к психопрофилактической подготовке, б) популяризация среди населения нового отношения к родам и к психопрофилактике болей в родах на основах учения И. П. Павлова.
2. Осуществление метода психопрофилактики болей в родах начинается в женской консультации путем предварительной дородовой индивидуальной и групповой подготовки беременных.
Подготовка проводится или специально выделенным врачом (в особом кабинете), или участковым врачом (в его кабинете).
При выделении отдельного кабинета желательно оборудовать его несколькими мягкими кушетками и обеспечить тишину. Кабинет должен иметь обычное оборудование, необходимое для работы врача в женской консультации, и комплект наглядных пособий для занятий с беременными.
3. Метод психопрофилактики болей в родах может быть применен при всякой нормально протекающей беременности. Наличие тазовых
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В РОДАХ 225
предлежаний, сердечно-сосудистых заболеваний, токсикозов беременности не служит противопоказанием. Истерия, психастения, эмоциональная лабильность также не служат противопоказанием к применению метода, так как психопрофилактическая подготовка создает эмоциональную устойчивость, необходимую для указанной группы беременных.
Для беременных, страдающих истерией, психастенией и психопатией, показано индивидуальное проведение психопрофилактической подготовки.
При тяжелых психических заболеваниях метод психопрофилактики болей не проводится.
4. В условиях села и колхозных родильных домов подготовку и ведение родов проводят акушерки, предварительно обученные этому методу.
В условиях района и села в некоторых случаях психопрофилактическая подготовка может быть проведена на дому (например, в период распутицы).
5. Психопрофилактическая подготовка беременных в консультации начинается с 36-й недели беременности. Схема предусматривает 5—6 занятий, проводимых через каждые 3—4 дня. Однако при необходимости подготовка может быть сокращена и до 3 занятий.
Каждое занятие состоит из трех частей:
а) первая часть включает общесоматический и акушерский осмотр каждой беременной женщины и соответствующее назначение и наставление;
б) вторая часть состоит из объяснения процесса родов и «приемов обезболивания» по этапам родов. Эта часть подготовки беременных осуществляется при помощи педагогических приемов с учетом доступности материала по форме изложения для слушательниц, с использованием наглядных пособий и с применением практических занятий.
Женщина должна осмыслить преподаваемые ей материалы;
в) в третьей части многократным повторением в состоянии покоя — отдыха закрепляются «приемы обезболивания».
6. Первое занятие проводится индивидуально и посвящается клиническому обследованию беременной (общесоматическому, акушерскому) и собиранию некоторых психоанамнестических данных. Проводится снятие страхов и опасений. При обследовании надо обратить внимание на возраст, образование, профессию, жизненный опыт беременной; установить наличие психических травм, если таковые имели место; вскрыть содержание опасений, а возможно, и страхов которые могут иметь место в связи с ожидаемыми родами; выяснить не только содержание этих опасений, но их источник и интенсивность.
Снятие страхов проводится для устранения возможности возникновения отрицательных эмоций и влияния их на силу болевых реакций. Устранить эмоции негативного тона и создать позитивные эмоции является существенной задачей всей системы психопрофилактики болей в родах.
Для снятия выявленных опасений и страхов надлежит пользоваться различными формами доказательного опровержения.
7. Второе занятие рекомендуется проводить, как и все последующие, в порядке групповых занятий. Оно посвящается описанию родов как нормального физиологического акта. Разрушаются пред-
15 Справочник практического врача, т. II
226
АКУШЕРСТВО
ставления об обязательной его болезненности, опровергаются основные житейские представления о причинах родовых болей.
8. Третье и четвертое занятие проводится по первому периоду родов.
В этом занятии объясняются субъективные ощущения рожающей женщины; дается представление о схватках и их регулярности, о сне-гиревских зонах как о кожных метамерах внутренних органов; преподается механизм раскрытия, как механизм бережный и не вызывающий боли, и объясняются «приемы обезболивания» схваток. Эти приемы заключаются в следующем:
1) глубокие, ритмичные вдохи и выдохи на протяжении каждой схватки;
2) легкое поглаживание (почти прикосновение) нижней половины живота в сочетании с вдохом и выдохом. Поглаживание осуществляется концами пальцев обеих рук. Оно производится от средней линии живота кнаружи и в стороны, в виде физкультурного комплекса, сочетания движения рук с ритмичным дыханием;
3) прижатие следующих точек: а) спереди у передне-верхних подвздошных остей; б) сзади у наружных углов поясничного ромба. При прижатий точек у передних остей ладони располагаются вдоль бедер, прижатие же совершается концами отставленных больших пальцев с легкой вибрацией их.
Прижатие точек у наружных углов поясничного ромба совершается либо подкладыванием кистей рук роженицы, сжатых в кулаки, либо подкладыванием валика.
Приемы должны выполняться тщательно и старательно.
9. Пятое занятие проводится по второму периоду родов.
В педагогической части объясняются субъективные ощущения, которые имеют место в начале 2-го периода родов и при развитии потужной деятельности. Дается объяснение значения правильных потуг в успехе проведения второго периода.
В качестве приемов обезболивания в этом периоде используется рациональная поза роженицы и правильное выполнение потужного напряжения.
Для обезболивания опосредствуется правильная поза с приподнятым плечевым поясом, твердо и правильно поставленными нижними конечностями и фиксированными руками.
Для обезболивания опосредствуется само потужное напряжение, которое рекомендуется совершать в три приема. Беременная тренируется на задержку дыхания на протяжении примерно 20 секунд и на смыкание голосовой щели при развитии потуги.
К моменту выведения головки опосредствуется для обезболивания свободное дыхание со счетом на выдохе и расслаблением мышц верхних конечностей.
10. Шестое занятие является заключительным. Беременная женщина, готовящаяся к родам, получает положительную эмоциональную установку, содержанием которой является «радость материнства». Материнство освещается как высокая и почетная гражданская задача женщины. Установленные правительственные награды за материнство и другие меры государственной заботы о женщине-матери неопровержимо доказывают эту мысль. Материнство освещается как
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В РОДАХ 227
большое событие в личной жизни, обогащающейся новым, радостным и прекрасным содержанием.
В этом занятии дается положительная установка на родильный дом с изложением порядка приема. Беременная получает сведения об ожидающих ее манипуляциях, проводимых при приеме. Указывается на необходимость доброжелательного контакта ее со всем медицинским персоналом; необходимость нормального питания; опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Беременная осведомляется о возможных дополнительных лечебно-диагностических мероприятиях (внутреннее исследование, ингаляция кислорода, вливание глюкозы и т. д.).
11. При наличии общемедицинской и психогигиенической культуры в‘родильном доме, при правильной постановке метода психопрофилактики болей в родах, при поступлении беременных и рожениц, не охваченных предварительной подготовкой, последняя проводится в самом родильном доме. Для этого необходимо:
а) установить контакт с роженицей в процессе обследования;
б) вскрыть опасения и страхи и устранить их рациональной беседой;
в) .обучить поведению в ролах, использовав все наличные возможности, в том числе демонстрацию поведения в родах женщин, прошедших подготовку, общение с успешно родившими, «передача опыта» уже подготовленной роженицей вновь поступившей и неподготовленной.
12. Основные ошибки подготовки по методу психопрофилактики болей в родах могут быть сведены в такие группы:
а) недостаточно глубокое изучение анамнеза;
б) неправильные общие установки на характер ощущений в родах;
в) недостаточная и неправильная подготовка;
г) отсутствие должной психогигиенической культуры подготавливающего персонала.
Организация и методика психопрофилактики родовых болей в стационаре родильного дома
1. Для проведения метода психопрофилактики болей в родах необходимо ознакомление всех групп персонала с основными закономерностями учения И. П. Павлова, с психопрофилактическим методом, с пониманием родовых болей в свете учения И. П. Павлова. После ознакомления врачей с методом проводится обучение среднего персонала (акушерок родильного зала, послеродовых палат и сестер комнат новорожденных). Обучение проводится по программе, рассчитанной па 5 занятий. Занятия с младшим медицинским персоналом охватывают обязательно весь штат санитарок (санитарок пропускника, родовой комнаты, послеродовых палат, палат новорожденных). Обучение проводится по программе, рассчитанной на 3 занятия.
2. Организационными мероприятиями обеспечивается создание должной обстановки в родильном отделении, что достигается наличием тишины и порядка, образцовым поведением персонала на психогигиенических основах, отсутствием посторонних разговоров, правильной сдачей дежурств HvT. п. При этом необходимо создать органическую преемственность в работе кабинета подготовки (консультации) и родильного отделения на основах единства методики подготовки и методики ведения родов.
15*
228
АКУШЕРСТВО
3. Работа по психопрофилактике болей в родах начинается с момента поступления роженицы в отделение и продолжается все время до окончания родов.
В смотровой следует обратить внимание на то, как реагирует роженица на начало родов — спокойна ли она, нет ли отрицательного влияния на нее со стороны сопровождающих лиц. Это устраняется в разъяснительной беседе.
Принимающий врач (акушерка) после акушерского осмотра напоминает, что при нормальных родах нет оснований для беспокойства роженицы. Тут же роженице задается вопрос о пройденной подготовке и подтверждается ее целесообразность и эффективность.
На основе объективных данных устанавливается диагноз и этап родового акта (начало периода раскрытия, кульминация раскрытия и т. д.).
4. В родильных домах желательно выделение отдельной предродовой палаты для беременных, подготовляемых или подготовленных по психопрофилактическому методу. В роддомах, где это невозможно, следует избегать помещения подготовленных рожениц в одной предродовой палате с очень беспокойно рожающими женщинами, а тем более с роженицами при патологически протекающих родах, учитывая возможность отрицательной индукции со стороны последних.
5. Врач рекомендует применение приемов в соответствии с установленным этапом родового акта. В начальном периоде раскрытия роженице рекомендуется только использовать правильное дыхание.
В кульминационной фазе периода раскрытия, когда частота и продолжительность схваток нарастают и интервалы между схватками достигают 3—4 минут, рекомендуется применять поглаживание кожи нижней половины живота, сочетая это с вздохами и выдохами. В случаях, когда раскрытие затягивается, необходимо усилить использование приемов, начать чередование приема «поглаживания» с третьим приемом — «прижатие точек обезболивания».
За правильным применением всех «приемов» наблюдает акушерка или врач, периодически подкрепляя их одобрением, усиливая их при необходимости и следя за точностью их выполнения. Врач указывает роженице на то, чтобы она выполняла все приемы без суетливости и напряжения, следит за тем, чтобы «приемы» не были исчерпаны преждевременно.
В случае затяжного течения родов, кроме приведенных выше психопрофилактических мероприятий, может быть использован психотерапевтический метод косвенного внушения, для чего применяемые обычно в этих случаях вливания глюкозы и ингаляции кислорода опосредствуются как обезболивающие средства.
Врач записывает в историю родов характер схваток, высоту стояния головки, сердцебиение плода, поведение и жалобы роженицы.
6. Следя за течением родов, врач своевременно дает разрешение вырабатывать потуги. Необходимо организовать поведение роженицы в соответствии с подготовкой.
В момент выведения головки снова оживляются воспитанные при подготовке приемы для этого момента.
7. Влагалищное исследование, осмотр в зеркалах или Другие манипуляции проводятся с предварительным осведомлением роженицы о том, что это одна из обычных манипуляций в родах.
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В РОДАХ
229
8. В случае появления беспокойства или жалобы на боли следует приступить к анализу причин этого беспокойства на основании подробного обследования роженицы. Часто причинами болей могут быть: задержка вскрытия плодного пузыря при полном раскрытии шейки, ригидность шейки матки, особенно наружного зева, ущемление губы шейки и некоторые другие отклонения от нормального течения родового акта. Своевременное устранение этих явлений, как правило, может устранить болевые реакции роженицы. Пассивное ведение родов или неточность диагностики ведет к удлинению родов и к истощению воспитанных «приемов» обезболивания.
9. По окончании родов врач, проводивший роды, должен дать оцен-•ку успеха обезболивания. Эта оценка основывается на объективно наблюдаемых признаках поведения роженицы (двигательные реакции, мимика, крики) и на оценке субъективных ощущений в родах самой роженицей по ее личным заявлениям.
Рекомендуется нижеприлагаемый метод комплексной оценки психопрофилактики болей в родах.
Наставления по комплексной оценке результатов применения метода психопрофилактики болей в родах
Существующая для медикаментозного обезболивания оценка (крестами) при методе психопрофилактики болей в родах недостаточна. Для этого рекомендуется комплексная оценка. Она выводится на основе оценок успеха обезболивания в отдельных периодах родового акта. Первый период, ввиду его продолжительности, следует оценивать отдельно по двум этапам: этап до раскрытия шейки матки на 3—3,5 поперечных пальца и этап кульминации раскрытия от 3—3,5 поперечных пальца до начала изгнания.
Таким образом, успех обезболивания родов складывается из трех оценок:
1) для начала первого периода раскрытия (от начала родовой деятельности до раскрытия в 3—3,5 поперечных пальца), обозначаемого кратко «PH» (раскрытие — начало);
2) для конца раскрытия (от раскрытия в 3—3,5 поперечных пальца до начала изгнания), обозначаемого «РК» (раскрытие — кульминация);
3) для всего периода изгнания, обозначаемого «И» (изгнание).
Перед обозначением этапа родов проставляется количество часов его течения; например, «8 час. 30 мин. PH» (8 часов 30 минут занял этап от начала родовой деятельности до раскрытия на 3—3,5 поперечных пальца); «4 часа РК» (4 часа длилось раскрытие от 3—3,5 поперечных пальца до начала изгнания); «2 часа И» (2 часа длилось изгнание) и т. д.
Для каждого этапа отмечается течение родового акта, обозначаемое как «Т».
Течение родового акта отмечается при полной норме как «ТН» (течение нормальное), при отклонениях и осложнениях — как «ТО» (течение осложненное).
Обозначив время длительности данного этапа и течение родового акта, проставляют оценки эффективности обезболивания для данного этапа по двум признакам:
230
АКУШЕРСТВО
1) поведение роженицы в данном этапе родов, как оно видно персоналу, т. е. ее двигательное беспокойство, мимика, стоны, крики и т. д. Оно обозначается буквой «П» (поведение);
2) жалобы на боли, как они выражаются самой роженицей («очень больно», «немного больно», «тяжело» и т. д.). Это обозначается буквой «Ж» (жалобы).
При буквах, обозначающих поведение («П») и жалобы на боли («Ж»), проставляется оценочный балл по пятибалльной системе.
Общая запись оценки данного этапа выглядит так:
Пример: 8,5 PH •
1 5
Это значит: 8 час. 30 мин. длился период раскрытия до 3—3,5 поперечных пальца. Этот период имел нормальное неосложненное течение (TH). Роженица вела себя совершенно спокойно (П5) и не жаловалась на боли (Ж5).
ТО
Пример: 4 РК .
Это значит: 4 часа длилось раскрытие от 3,5 поперечных пальца до начала потуг, течение осложненное (ТО), поведение напряженное (П4), жалобы на значительные, но терпимые боли (Жз)«
TH
Пример: 2 И .
Это значит: период изгнания длился 2 часа, течение родов в этом периоде нормально (TH), поведение активное, свободное, общительное(П5), жалоб на боли нет (Ж5)-
Оценки поведения по пятибалльной системе проставляются так:
П6 — если роженица активна, общительна, живо и легко осуществляет приемы обезболивания, не имеет никаких проявлений двигательного и мимического беспокойства, кроме «рабочего напряжения», и даже склонна к репликам, шутке и т. п.;
П4 — если роженица не обнаруживает значительного двигательного и мимического беспокойства, но сосредоточена на исполнении приемов, стремится не отвлекаться от них, как бы привязана к ним. Появление беспокойства легко устраняется при выполнении «приемов обезболивания». Указанный успех имеет место после первых же напоминаний персонала о действенности приемов, которым она была своевременно обучена;
П3 — если роженица проявляет моторное и мимическое беспокойство, особенно беспокойна, как только персонал отходит от нее. Беспокойство ликвидируется повторными мероприятиями персонала: настойчивым повторением обычных приемов, показом модифицированных приемов, применением косвенного внушения или акушерских мероприятий, которые устраняют осложнения в течении родового акта.
Во времени подобные беспокойства для оценки «3» не должны составлять в сумме по всем периодам родов время больше 2—3 часов;
П2 — если роженица проявляет двигательное и мимическое беспокойство как при обычных необезболенных родах, теряет самообладание
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В РОДАХ
231
и не «выправляется» вмешательством и помощью персонала в течение большей части родов;
Eli — если поведение роженицы истероидное, повышенно беспокойное с неистовыми криками, при полном отсутствии контакта с персоналом, полным отказом от исполнения «приемов обезболивания» и даже отрицательными реакциями на них.
Оценка жалоб на боли обозначается так:
Ж5 — нет никаких субъективных жалоб на боли.
Ж4 — нет субъективных жалоб на боли, но имеются (при расспросах) указания на то, что временами чувство давления и сжатия при схватках было неприятным и беспокоящим, однако вполне преодолим мым.
Имелись очень краткосрочные, беспокоящие явления, снимаемые исполнением «приемов».
Жз — периодами возникали жалобы на наличие незначительных болей или болей «вполне терпимых» или значительных болей, которые уменьшались при самостоятельном исполнении «приемов», особенно при напоминании персоналом и при активной ее помощи, а проявление болей в родах в целом суммарно составляло 2—3 часа.
Ж2 — обычные жалобы как при необезболенных родах, неуспокаи-ваемые приемами обезболивания.
Ж1 — повышенные, истерического типа жалобы на всем протяжении при полном игнорировании и отказе от «приемов обезболивания».
Указанным способом записывается комплексное обозначение успеха обезболивания родов в целом.
Пример: 7 PH 3 РК 2 И = 5.
U5 Ж5 /1\5 П5 2г\б
Итоговая оценка является не только средне-арифметическим расчетом, а выводится с учетом всех обозначенных элементов. При этом на итоговую оценку оказывают влияние следующие обстоятельства:
а) чем длительнее был этап с наиболее низкой оценкой, тем ниже итоговая (средне-арифметическая) оценка, приближаясь к оценке наиболее низко оцененного этапа;
б) чем более осложненное было течение родового акта («Т»), тем выше итоговая оценка, приближаясь к оценке этапа, имеющего наиболее
высокую оценку.
п -г гл т т ТН
Пример: 7 PH
ТО 8PHnrW
4,5 рк ;
112 Д X о ТО
3 РК ПГЖз:
1 5 И ТН -2-,5ИП4 Ж, '
2И1ПГ4-1J4 /^4
Такая система оценки не лишена субъективности, однако оценка по этапам побуждает врача осмыслить все элементы, определяющие течение родового акта в их соотношении с успехом обезболивания. Оценка «объективных» и «субъективных» болевых признаков дает более точные итоги, особенно если они учитывались в динамике записями в истории родов и нашли свое отражение в приведенной комплексной формуле оценки результатов обезболивания родов.
232
АКУШЕРСТВО
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА ОТПУСКА ДО РОДОВ, ПОСЛЕ РОДОВ. Отпуск по беременности до родов предоставляется работницам и служащим продолжительностью в 35 дней. Колхозницы имеют право на отпуск, в соответствии с Уставом сельскохозяйственной артели, в последний месяц беременности. Чтобы своевременно предоставить беременной предусмотренный законодательством отпуск, необходимо точно диагносцировать 35—36-недельную беременность, учитывая, что средняя продолжительность беременности у женщины равна 40 неделям. Однако индивидуальная продолжительность беременности у различных женщин не одинакова и может колебаться в довольно широких пределах, причем родившиеся дети могут иметь вес, длину тела и другие признаки, свойственные доношенным новорожденным. Невозможность установить с достаточной точностью первый день беременности (день зачатия) и последний день (срок предполагаемых родов) затрудняет задачу по установлению срока предоставления дородового отпуска. Поэтому, не имея возможности по приведенным соображениям рассчитать этот срок с математической точностью, врачу приходится в практических целях учитывать ряд косвенных обстоятельств, совокупность которых позволяет в большинстве случаев установить с достаточной точностью 35-недельную беременность или дату, отстоящую на 35 дней до предполагаемых родов, а именно: 1) дату первого дня последних менструаций; 2) срок беременности, установленный при первом посещении беременной консультации; 3) срок появления сердцебиения плода, впервые обнаруженного врачом в консультации; 4) срок начала шевеления плода, когда беременная впервые его стала ощущать; 5) систематические наблюдения врача за высотой стояния дна матки, размерами головки, отношением головки плода к тазу матери (при головном предлежании), состоянием пупка и измерение длины плода.
Большое значение имеет установление срока беременности при первом посещении консультации беременной, особенно если оно было на II месяце беременности. Раннее первичное посещение консультации беременной должно явиться основной заботой врача. Сердцебиение плода может быть впервые выслушано врачом примерно на 20-й неделе беременности. Чтобы воспользоваться этими данными, необходимо, чтобы беременная опять-таки начала посещать консультацию своевременно и посещала ее в первые 5—6 месяцев беременности систематически, не реже одного раза в месяц. Срок начала движений плода (18—20 недель), устанавливаемый на основании показаний беременной, не может быть точным критерием. Нередко беременные принимают за движение плода перемещение петель кишок, чем могут ввести врача в заблуждение.
В консультации врач измеряет сантиметровой лентой высоту дна матки от лобка, расстояние от лобка до пупка и от лобка до мечевидного отростка. Практическое значение имеет размер высоты дна матки. Остальные два размера имеют ориентировочный характер и характеризуют общие размеры тела беременной. Таким же путем производится измерение окружности живота на уровне пупка; при головном предлежании у первобеременных определяют отношение головки ко входу в таз. Тазомером измеряется по возможности лобно-затылочный размер головки. Эти данные систематически записывают в индивидуальную карту беременной и сопоставляют с данными ран-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА ОТПУСКА ДО РОДОВ, ПОСЛЕ РОДОВ 233 него диагноза беременности и датой появления сердцебиения плода.
При беременности сроком в 35 недель дно матки, измеренное лентой, находится примерно на расстоянии 31—33 см от лобка, на 2—3 пальца ниже мечевидного отростка, в 36 недель — у мечевидного отростка. Боковые части матки близко подходят в 35 недель к реберной дуге, а в 36 недель почти касаются ее. Головка у первородящих обычно к этому сроку плотно прижата ко входу в таз. Лобно-затылочный размер головки, измеренный тазомером, равен 10—11,5 см. Кости черепа плотные. Окружность живота к этому сроку составляет 90—95 см. Эта величина подвержена колебаниям в особенно больших пределах.
При тазовых предлежаниях, косых и поперечных положениях плода диагноз 35 недель беременности особенно затруднителен, так как приведенные выше средние величины для этих случаев окажутся несостоятельными. Здесь, помимо данных о дате последних месячных и сроке беременности при первом посещении беременной врача, известное значение имеет длина плода, измеренная тазомером. Одна ножка тазомера фиксируется на головку, а другая — на ягодицы плода. В 35 недель длина плода, измеренная таким путем, равна 22—23 см (истинная длина около 45 см).
Пупок к этому сроку беременности сглажен.
Дно матки при ягодичных предлежаниях на 2—3 см выше, чем при том же сроке беременности при головных предлежаниях.
При некоторых заболеваниях беременной (нефрит, гипертоническая болезнь) плод развивается медленнее, а при других (диабет) быстрее обычного. Поэтому особое значение приобретают данные анамнеза и раннее посещение врача беременной.
От влагалищного исследования в условиях консультации для установления срока предоставления дородового отпуска лучше воздержаться ввиду небезразличия его в этот срок для беременной.
Отпуск после родов предоставляется на 42 дня со дня родов, за исключением случаев осложненных родов, когда отпуск предоставляется на 56 дней со дня родов.
К последним относятся: а) роды двойней и большим количеством плодов; б) роды, которые сопровождались или которым непосредственно предшествовали нефропатия, эклампсизм и эклампсия; в) роды, сопровождавшиеся следующими акушерскими операциями: кесаревым сечением (абдоминальным пли влагалищным) и другими чревосечениями во время родов, наложением щипцов, классическим и комбинированным поворотом на ножку, извлечением плода за тазовый конец, плодоразрушающими операциями и ручным отделением последа; г) роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, вызвавшей вторичную анемию (гемоглобина менее 50%) и сопутствующие ей заболевания; д) роды, сопровождавшиеся разрывом матки, глубокими разрывами шейки, разрывом промежности 111 степени, расхождением лонного сочленения; е) роды с послеродовыми заболеваниями, сопровождавшимися лихорадочным состоянием свыше 8 дней; ж) роды у женщин, страдающих органическими заболеваниями сердца и сосудов, туберкулезом в активной форме, болезнями почек и почечных лоханок, базедовой болезнью, малярией, обострившейся в конце беременности или в родах, поражениями печени с выраженным нарушением функций; з) преждевременные роды (рождение незрелого
234
АКУШЕРСТВО
Календарь для определения сроков дородового и послеродового отпуска (по В. А. Петрову)
Первый день последней менструации Отпуск до родов Роды Отпуск после родов
42 дня | 56 дней!
(35 дней) с приступить к работе
с c
5/1 7/IX 12/X 23/XI 7/XII
10/1 12 I X 17/X 22/X 28/XI 12/XII
15/1 17/IX 3/XII 17/XII
20/1 22/IX 27/X 8/X 11 22/XII
25/1 27/IX 1/XI 13/XII 18/XII 27/XII
30/1 2/X 6/XI 1/1
5/II 8/X 12/XI 24/XII 7/1
10/11 13/X 17/XI 29/XII 12/1
15/11 18/X 22/XI 3/1 17/1
20/II 23/X 27/XI 8/1 22/1
25/II 28/X 2/XII 13/1 27/1
5/1II 5/XI 10/XII 21/1 4/11
10/1II 15/III 10/XI 15/XII 26/1 9/11
15/XI 20 X11 31/1 14/11
20/III 20 XI 25'XII 5/11 19/П
25/1II 25/XI 30/XII 10/II 24/11
30/111 30/XI 4/1 15/11 1/111
5/IV 6/XII 10/1 21/11 7/III
10/IV 11/XII 15/1 26,11 12/III
15/IV 16/XII 20/1 3/I1I 17/111
20/IV 21/XII 25/1 8/111 22/III
25/IV 26/X 11 30/1 13III 27/III
30/IV 31/XII 4/11 18/111 1/IV
5/V 5/1 9/II 23/111 6/IV
10/V 10z I 14/11 28111 11/IV
15/V 15/1 19'11 2/IV 16/IV
20/V 20/1 24/11 7/IV 12/IV 21/IV
25/V 25/1 1/I1I 26/IV
30/V 30/1 6/1H 17/IV 1/V
5/VI 5/11 12/1II 23/IV 7/V
10/VI 10/11 17/111 28'IV 12/V
15/VI 15/11 22/111 27/111 1/IV 3/V 17/V
20/VI 20/11 8/V 22/V
25/VI 25/11 13/V 27/V
30/VI 2/III 6/IV 18/V 1/VI
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА ОТПУСКА ДО РОДОВ, ПОСЛЕ РОДОВ 235
Продолжение
Первый день Отпуск до родов Отпуск после ролов
42 дня | 56 дней
(35 дней)
менструации с приступить к работе с I с _
5/VII 7/111 11/IV 23/V 6/VI
10/VII 12/111 16/IV 28/V 11/VI
15/VII 17/111 21/IV 2/VI 16/VI
20/VII 22/111 26/IV 7/V1 21/VI
25/VII 27/111 1/V 12/VI 26/VI
30/VII 1/IV 6/V 17/VI 1/VII
5/VIII 7/IV 12/V 23/V I 7/VII
10/VIII 12/IV 17/V 28/VI 12/VII
15/VIII 17/IV 22/V 3/VII 17/VII
20/VIII 22/IV 27/V 8/VII 22/VII
25/VIII 27/IV 1/VI 13/VII 27/VII
30/VIII 2/V 6/VI 28/VII 1/VIII
5/IX 8/V 12/VI 24/VII 7/VIII
10 IX 13 V 17/VI 29 VII 12 VIII
15/IX 18/V 22/VI 3/VI 11 17/VIII
20/IX 23/V 27/VI 8/VIII 22/VIII
25/IX 28;'V 2/VII 13/VIII 27/VIII
30/IX 2/VI 7/VII 18/VIII 1/IX
5/X 7/VI 12/VII 23/VIII 6/IX
10/X 12/VI 17/VII 28/VIII 11/IX
15/X 17/VI 22/VII 2/IX 16/IX
20/X 22/VI 27/VII 7/IX 21/IX
25/X 27/VI 1 /VIII 12/IX 26/IX
30/X 2/VII 6/VIII 17/IX 1/X
5/XI 8/VI I 12/VIII 23/IX 7/X
10/XI 13/VII 17/VIII 28/IX 12/X
15/XI 18/VII 22/VIII 3/X 17/X
20/XI 23/VII 27/VIII 8/X 22/X
25/XI 28/VII 1/IX 13/X 27/X
30/XI 2/VIII 6/IX 18/X 1/XI
5/XII 7/VIII 11/IX 23/X 6/XI
10/XII 12/VIII 16/IX 28/X 11/XI
15/XII 17/VIII 21/IX 2/XI 16/XI
20/XII 22/VIII 26/IX 7/XI 21/XI
25/XII 27/VIII i/x 12/XI 26/XI
30/XII 1/IX 6/X 1 17/XI 1 1/XII
236
АКУШЕРСТВО
плода). Для облегчения технических расчетов можно пользоваться так называемым календарем беременности.
Правила пользования календарем
1. Установив у беременной дату первого дня последней менструации, на той же линии в календаре можно найти нужные даты: например, начало последней менструации 20/VII—дородовой отпуск на 35 дней надо предоставить с 22/1II, роды ожидаются 26/IV; если роды нормальные, женщина должна явиться на работу после 42-дневного отпуска 7/VI; если же роды патологические, то 21/VI (отпуск 56 дней).
2. При пользовании календарем следует обязательно также учитывать объективные данные акушерского исследования (высота стояния дна матки над лобком, величина головки плода и др.).
3. В високосном году в январе и феврале сроки отпусков и родов следует уменьшить на один день.
4. Если последующий год високосный, то, начиная с 1/Ш, срок родов и явка на работу после родов уменьшаются на один день.
ОТЕК БЕРЕМЕННЫХ см. Нефропатия беременных.
ОБОЛОЧЕЧНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПУПОВИНЫ (INSERTIO VELAMENTOSA). Этиология и патогенез. Нарушения процесса формирования плаценты, в результате чего пуповина полностью или частично прикрепляется к плодным оболочкам.
Симптомы и течение. Кровотечение во время родов, после разрыва плодного пузыря, если в области разрыва оказались сосуды. В отдельных случаях нарушение целости сосудов оболочек может иметь место до разрыва плодного пузыря и даже во время беременности.
Распознавание. Кровотечение из половых путей; явления угрожающей и начинающейся асфиксии плода: учащение сердцебиения плода, последующее урежение сердцебиения плода (100 и меньше ударов в минуту). Аритмия и приглушение сердечных тонов плода, отхождение мекония при головном предлежании; отсутствие признаков анемизации матери (при кровотечении только из сосудов плода).
Лечение. Быстрое и бережное родоразрешение в зависимости от акушерских условий: поворот на ножку и извлечение при полном открытии родовых путей, только что отошедших водах, подвижной над входом в таз головке и сохранившейся подвижности плода в целом. При головке в полости или в выходе таза при наличии соответствующего открытия зева — щипцы. Указанные оперативные пособия применяются только при наличии живого плода.
ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ПОЛИП (POLYPUS PLACENTARIS). Этиология и патогенез. Задержка в матке остатков плаценты при аборте или родах и обволакивание их сгустками крови.
Симптомы и течение. Кровотечение, которое может иметь характер незначительных длительных кровянистых выделений и затем смениться внезапным обильным кровотечением (при расплавлении тромбов в основании плацентарного полипа). Недостаточное обратное развитие матки. При плацентарных полипах, достигающих значительной величины, шейка матки может остаться приоткрытой, и вершина полипа обнаруживается в самой шейке матки. Недостаточная инволюция матки и длительное приоткрытое состояние шейки
ПЛАЦЕНТЫ ЗАДЕРЖКА
237
матки часто приводят к инфекции полости матки. Полип состоит из плацентарной ткани, остатков децидуальной оболочки, окруженных по периферии уплотненными сгустками крови. Встречаются полипы, состоящие из одних кровяных сгустков.
Распознавание на основании указанных выше симптомов.
Профилактика. Рациональное лечение аборта и ведение последового периода при родах.
Лечение. При плацентарных полипах, возникших после аборта, если отсутствуют клинические явления инфекции,— выскабливание полости матки для удаления содержащихся в ней остатков. При плацентарных полипах, образовавшихся после родов и обнаруженных, как правило, позже первых суток с момента рождения, если кровотечение умеренное, а полип расположен высоко в полости матки и не обнаруживается в зеве, не следует торопиться с выскабливанием матки ввиду опасности инфекции и перфорации, а выжидать до 3—4-й недели после родов, когда значительно уменьшится объем матки, организуются тромбы в бывшей плацентарной площадке и устранится опасность инфекции. В этот период проводится консервативная терапия: лед на живот, питуикрин, препараты спорыньи, переливание крови и др. Если полип опускается в маточный зев, осторожно удалить его абортцангом, захватывая последним только видимую часть полипа. При кровотечениях, угрожающих жизни больной, опорожнение полости матки производится в любое время после родов.
ПЛАЦЕНТЫ ЗАДЕРЖКА. Длительное (свыше 2 часов) после рождения плода пребывание плаценты в матке.
Этиология и патогенез. Помимо гипотонии матки (см.), причиной задержки плаценты являются: 1) неправильное ведение последового периода (массаж брюшных покровов и матки, разминание ее и другие механические манипуляции), а также дача препаратов спорыньи до отделения плаценты от внутренней поверхности тела матки, что вызывает спастическое сокращение маточного зева пли других отделов матки; 2) расположение плаценты в одном из трубных углов; 3) ненормальное’ прочное прикрепление плаценты к матке (placenta adhaerens) и истинное приращение плаценты (placenta accreta-increta). При placenta adhaerens имеется плотное прикрепление ворсин хориона к губчатой части децидуальной оболочки; при placenta accreta-increta — врастание ворсин до мышечных элементов матки и даже до серозного покрова. Причины столь глубокого врастания ворсин — слабое развитие децидуальной оболочки и большая протеолитическая способность хориона.
Симптомы и течение. Истинное приращение плаценты встречается очень редко; оно может быть частичным или полным. Гораздо чаще наблюдается плотное прикрепление плаценты и еще чаще — задержка плаценты вследствие спастического сокращения матки и аномалий самой плаценты. Если плацента нигде не отделена от стенки матки, кровотечения может и не быть. При частичном отделении плаценты возникает кровотечение, продолжающееся до полного отделения и выделения плаценты из полости матки.
Распознавание. Задержка плаценты, вызванная спастическим сокращением мускулатуры матки, распознается (и устраняется) дачей наркоза. Распознавание placenta adhaerens и placenta accreta
238 АКУШЕРСТВО
возможно при введении руки в матку для ручного отделения плаценты.
Лечение см. Гипотония матки и Гипотонические кровотечения. При истинном приращении плаценты ручное отделение ее может оказаться очень трудным и несовершенным. При этой операции могут быть оставлены в матке части плаценты или же вместе с плацентой удалены кусочки ткани самой матки, почему при этой аномалии рекомендуется удаление матки.
ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ см. Плаценты задержка.
ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДЛЕЖАНИЕ (PLACENTA PRAEVIA). Атипическое расположение плаценты в нижнем сегменте матки или в области внутреннего зева. Этиология и патогенез точно не установлены. Большое значение имеют воспалительные заболевания матки, повторные внутриматочные вмешательства (выскабливание, ручное отделение последа). Известную роль могут играть уклонения в процессе образования плаценты.
Симптомы и течение. Основным симптомом является кровотечение. Сила кровотечения и время его появления во многом зависят от расположения плаценты. Чем ниже располагается плацента в матке и чем полнее она закрывает внутренний зев, тем раньше наступает кровотечение.
Переходной ступенью к предлежанию плаценты является низкое прикрепление плаценты; последняя располагается в нижнем сегменте и край плаценты на несколько сантиметров не доходит до внутреннего зева; при полном открытии зева край плаценты может спуститься в непосредственной близости к внутреннему зеву. Различают следующие виды предлежания плаценты: 1) краевое предлежание плаценты — placenta praevia marginal is; край плаценты предлежит у внутреннего зева; 2) боковое предлежание плаценты — placenta praevia lateralis; плацента частично прикрывает пространство над внутренним зевом; 3) центральное предлежание плаценты — placenta praevia centralis; плацента полностью прикрывает собой пространство над внутренним зевом. Деление это условно, так как по мере раскрытия шейки матки во время родов один вид предлежания может переходить в другой. Особый вид предлежания плаценты составляет шеечная беременность (см. Беременность шеечная).
При центральном предлежании плаценты кровотечение начинается обычно на VIII — X месяце беременности, редко раньше. При боковом предлежании кровотечение впервые наблюдается на последнем месяце беременности или в начале родов. Краевое предлежание и низкое расположение плаценты сказываются кровотечениями большей частью во время родов.
Причина кровотечений — частичная отслойка плаценты от своего ложа в связи с сокращениями соответствующего участка матки. Кровотечения возникают внезапно, часто ночью, во время беременности, имеют обычно умеренный характер и часто повторяются. В отдельных случаях при беременности и нередко во время родов кровотечение может быть весьма обильным и в короткий срок сильно анемизировать больную и плод. Наблюдается часто высокое расположение предлежащей части над входом в таз, неправильное положение и предлежание плода. Последовый период также может сопровождаться избыточным кровотечением в силу недостаточного отделения плаценты. Часто при этом осложнении наблюдается глубокое врастание ворсин в под
ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
239
лежащую ткань матки. В послеродовом периоде могут наблюдаться кровотечения в связи с гипотонией матки. Большая кровопотеря является благоприятным фактором для развития послеродовых септических заболеваний.
Распознавание. При беременности источником кровотечения может быть также эрозия шейки матки, простая или раковая, полипозные разрастания в шейке матки, разрыв варикозного узла. Исследование беременной с помощью зеркал может помочь уточнению истинного источника кровотечения. Во время родов источником кровотечения, помимо предлежания плаценты, может быть ее преждевременное отделение при нормальном расположении и оболочечное прикрепление пуповины. При имеющемся хотя бы частичном открытии уточнению диагноза будет способствовать влагалищное исследование. Предлежащая ткань плаценты распознается в виде мягкого образования, ощущаемого пальцем. При низком расположении плаценты исследующий палец определяет плотные, не гладкие оболочки. Диагноз предлежания плаценты в ряде случаев может быть поставлен с помощью рентгено-цистографии. Предлежание плаценты после ее рождения через родовые пути может быть установлено по месту разрыва оболочек. При предлежании разрыв оболочек приходится близко к краю плаценты (низкое прикрепление) или у самого края (при краевом и боковом предлежании).
Профилактика в некоторой мере возможна путем предупреждения воспалительных процессов в матке.
Лечение. Во время беременности при малейшем подозрении на предлежание плаценты необходимо беременную стационировать. При незначительном кровотечении и недоношенном плоде возможно выжидание в условиях стационара до достижения плодом большей степени зрелости. Показан систематический контроль уровня гемоглобина и повторные переливания крови в целях борьбы с анемией. При сильном кровотечении и закрытых родовых путях лучшим средством родоразрешения для матери и ребенка является кесарево сечение. При кровотечении, наступившем при развившейся родовой деятельности, сглаженной и достаточно открытой (на 3 пальца и больше) шейке матки и частичном предлежании плаценты достаточно для остановки кровотечения вскрыть плодный пузырь. Предлежащая часть после этого опускается, кровотечение останавливается, и роды протекают в дальнейшем самопроизвольно. Если после вскрытия плодного пузыря головка не опустилась в таз и кровотечение продолжается, показана фиксация волосистой части головки по методу Иванова с привешиванием груза в 300,0—400,0 (особенно при мертвом плоде).
При тазовых предлежаниях для остановки кровотечения может быть рекомендовано низведение ножки и прижатие кровоточащего участка ягодицами плода. Метрейриз и поворот плода на ножку при недостаточном открытии зева сопровождаются очень высокой смертностью детей, почему их можно рекомендовать лишь в исключительных случаях, когда отсутствуют условия для кесарева сечения и ввиду недостаточного открытия зева и сильного кровотечения невозможно дожидаться самопроизвольных родов.
Тампонада влагалища применяется в исключительных случаях при транспортировке больной в стационар.
240
АКУШЕРСТВО
Последовый период проводится по общим правилам.
По остановке кровотечения — средства борьбы с последствиями анемии: переливание крови, кровозамещающих жидкостей, поднять ножной конец кровати. Для предупреждения инфекции — пенициллин, сульфаниламиды.
ПЛАЦЕНТЫ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА. Этиология и патогенез. Гипертоническая болезнь, нефрит, нефропатия беременных, эклампсия, травма, короткая пуповина, плотные оболочки.
Симптомы и течение. Кровотечение, главным образом внутреннее, с образованием ретроплацентариой гематомы. При большой кровопотере кровь прорывается из ретроплацептарного участка, растягивает стенку матки и через шейный канал вытекает наружу. Значительная отслойка плаценты приводит к гибели плода. Пере-растяжение матки кровью сопровождается болезненностью. Часто имеются симптомы шока и внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частый, малый пульс, вздутие живота и резкая его болезненность). Определение частей плода затруднительно, а иногда и невозможно.
Распознавание на основании описанных симптомов. Большое значение имеют анамнестические данные о нефрите, гипертонической болезни, токсикозах отечного ряда. Диагноз преждевременной отслойки приходится диференцировать с разрывом матки (см. Разрыв матки). От предлежания плаценты преждевременная отслойка отличается наличием преимущественно внутреннего кровотечения. По рождении плаценты диагноз ее отслойки ставится на основании имеющейся на поверхности плаценты гематомы и соответствующего вдавления на поверхности, прилегающей к матке.
Профилактика сводится к профилактике токсикозов беременности и других причин, предрасполагающих к преждевременной отслойке плаценты.
Лечение. Отслойка плаценты на незначительном участке с умеренной кровопотерей не дает повода для вмешательств. Значительное внутреннее кровотечение при недостаточно открытых родовых путях показует немедленное кесарево сечение. При открытии зева на 3—Зг/2 пальца разрыв плодного пузыря обеспечивает остановку кровотечения. При отсутствии условий для кесарева сечения и недостаточном открытии — разрыв плодного пузыря и интраовулярно метрейриз с последующим поворотом плода на ножку; при наличии соответствующих условий — щипцы. Поворот плода на ножку при недостаточном открытии родовых путей крайне нежелателен по своим печальным последствиям для детей и должен предприниматься лишь в исключительных случаях. При наступившей гибели плода и продолжающемся кровотечении — при головном предлежании краниотомия с краниоклазией. После рождения плода при значительной кровопотере — питуикрин под кожу, выжимание последа по Креде, если же указанные приемы будут безуспешны,— ручное отделение последа. После рождения плаценты — борьба с последствиями анемии: переливание крови, кровозамещающих жидкостей, профилактика инфекции (пенициллин, сульфаниламиды).
ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ПОПЕРЕЧНОЕ (SITUS TRANSVERSUS). Этиология и патогенез. Многоводие, многоплодие, узкий таз, пороки развития матки (двурогая матка), отвислый дряблый живот.
ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА ПОПЕРЕЧНОЕ
241
Симптомы и течение. Во время беременности при поперечном положении плода не наблюдается особых симптомов. Во время родов, если не будет своевременно оказана акушерская помощь, поперечное положение плода может перейти после отхождения вод в запущенное поперечное положение и закончиться гибелью плода и матери от разрыва матки, кровотечения, шока и инфекции. Самопроизвольные роды при поперечном положении плода возможны в весьма редких случаях (чрезвычайно малый мацерированный плод) путем са-моизворота.
Несколько чаще, чем поперечное положение плода, наблюдается косое положение, когда ось плода расположена косо по отношению к оси матки. Косое положение плода часто в последние месяцы беременности или в начале родов самостоятельно переходит в продольное положение (самоповорот). Если косое положение остается устойчивым, течение беременности и родов при этом осложнении не будет отличаться от таковых при поперечном положении плода.
Распознавание: 1) вытянутая в боковом направлении при нцзком стоянии дна матки, несколько выше пупка, форма живота; 2) отсутствие предлежащей части во входе в таз; 3) расположение крупных частей плода в боковых частях нижней части живота, иногда в подвздошной впадине; 4) сердцебиение плода лучше всего определяется на уровне пупка; 5) путем рентгенографии плода.
Позиция плода при поперечном положении определяется по месторасположению головки: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. При влагалищном исследовании во время родов можно уточнить, наряду со степенью открытия, направление спинки — кпереди или кзади, выпала ли во влагалище ручка и именно какая — правая или левая. По ручке также можно определить положение головки. Для этого надо выпавшую ручку перевести в состояние супинации. Направление большого пальца ручки плода будет указывать на направление головки. Примеры: выпала правая ручка — плод располагается либо в первой позиции, переднем виде, либо во второй позиции, заднем виде. Выпала левая ручка — плод располагается либо в первой позиции и заднем виде, либо во второй позиции и переднем виде. Расположение головки плода можно установить при внутреннем исследовании, если, ориентируясь по ручке, определить' подмышечную впадину. Головка располагается в направлении закрытой части этой впадины. Спинка при этом определяется по лопатке. Выпавшую ручку плода нужно отличать от ножки. Опознавательными пунктами, способствующими уточнению диагноза, могут явиться: 1) более длинные пальцы ручек по сравнению с пальцами ножек; 2) отведенный большой палец ручки по сравнению с примкнутым большим пальцем ножки.
Запущенное поперечное положение плода распознается по давности отхождения вод, наличию во влагалище выпавшей ручки и утрате плодом своей подвижности в матке в результате истечения вод, по плотному охвату плода стенками матки и прочно вколотившемуся во вход таза отекшему плечику плода. Исследование следует проводить чрезвычайно осторожно под глубоким наркозом роженицы.
Профилактика осложнений поперечного положения плода возможна при ранней госпитализации этих беременных — не позже чем за 3 недели до ожидаемого срока-родов. Мерой профилактики может явиться в условиях стационара наружный поворот плода и
16 Справочник практического врача, т. II
242
АКУШЕРСТВО
перевод последнего из поперечного положения в продольное. Наружный поворот производится на 34—36-й неделе беременности. Беременная после этого должна находиться под наблюдением в стационаре все остающееся до родов время.
Лечение. В начале родов при целом плодном пузыре— покойное положение на том боку, на котором находится расположенная ниже крупная часть плода. Для сохранения целости плодного пузыря до достижения полного открытия зева полезно применение кольпейрин-т ср а (го влагалище) По достижении полного открытия можно попытаться произвести наружный поворот из поперечного в продольное положение плода и вскрыть плодный пузырь, чтобы зафиксировать продольное положение плода. Если наружный поворот плода не удался, производят при имеющемся полном открытии комбинированный наружно-внутренний поворот на ножку и извлечение плода. При преждевременном или раннем отхождении вод и отсутствии или недостаточной степени открытия необходим): если воды только что отошли, либо ввести метрейринтер, сохранить остаток вод, дождаться полного открытия и произвести поворот плода на ножку с последующим извлечением; либо при отсутствии признаков инфекции у матери и живом доношенном плоде произвести кесарево сечение. Первый вариант дает худшие результаты для ребенка (повышенную смерт-hocti ) и большую частоту инфекции у матери. Второй вариант страдает недостатками, присущими кесареву сечению, и применяется главным образом у пожилых первородящих и у бездетных, при умеренной степени сужения таза и др В этих случаях решение об операции кесарева сечения лучше принять в конце беременности или в начале родов и операцию произвести в самом начале родовой деятельности при сохранившихся водах (более благоприятные результаты для матери и плода). Поворот плода на ножку при недостаточном открытии зева приводит к большой гибели детей, и его следует всячески избегать, особенно при наличии живого плода. При давно отошедших водах, утере подвижности плода в матке, тесном облегании матки вокруг плода, выпавшей во влагалище ручке плода — признаках запущенного поперечного положения плода — родоразрешающие влагалищные операции недопустимы. В этих случаях показана плодоразрушающая эмбриотомия.
ПОЧКА БЕРЕМЕННЫХ см. Нефропатия беременных.
ПТИАЛ ИЗМ (PT YALISMUS). Э т и о л о г и я и патогенез. Токсикоз первой половины беременности с нарушением функции нервной системы.
Симптомы и течение. Обильное слюноотделение, в отдельных случаях до литра и больше. Образование трещин и корочек на губах, в углах рта от постоянного раздражения слюной. Чувство общего недомогания. Птиализм обычно и без лечения прекращается к концу III месяца беременности. Распознавание не трудно.
Лечение симптоматическое. Атропин в каплях или подкожно для уменьшения слюноотделения, смазывание десен и полоскание рта вяжущими средствами. Внутрь назначают:
Rp. Atropini sulfurici 0,01
Papaverini hydrochloric! 0,1 Aq. destill. 10,0
MDS. По 10—15 капель 2—3 раза в день
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ЗАТЫЛОЧНОЕ
24'3
ПИЭЛИТ БЕРЕМЕННЫХ (PYELITIS GRAVIDARUM). Этиология и патогенез. Воспалительный процесс в области почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника. Вызывается кишечной палочкой, чаще в сочетании со стафилококковой и другой флорой. Возникновению пиэлита у беременной способствуют: 1) гипотония мочеточников, их расширение, удлинение и образование углов и искривлений на отдельных участках по длиннику; 2) гипотония кишечника и склонность беременной к запорам; 3) механическое сдавление отдельных участков мочеточника между костями таза и головкой плода (чаще в области безымянной линии).
Пиэлит может быть самостоятельным заболеванием, совпавшим по времени с беременностью у больной (обострение или рецидив перенесенного раньше заболевания лоханок), или же своеобразным токсикозом беременности с гипотонией мочеточников и кишечника.
Симптомы. Боли в области почки, большей частью справа, иногда двусторонние, и по ходу мочеточника. Высокая температура, нередко достигающая 39° и выше и сопровождающаяся ознобами. В моче значительное количество лейкоцитов, покрывающих иногда все поле зрения, и клетки почечных лоханок. При исследовании осадка обнаруживается многочисленная колибациллярная и стафилококковая флора.
Течение мало отличается от пиэлита в небеременном состоянии и в большинстве случаев является благоприятным. Острые явления продолжаются обычно 5—7 дней и затем стихают. Остаточные явления (бактериурия, лейкоциты в моче) могут сохраняться нередко длительное время. Наблюдаются рецидивы заболевания. В тяжелых случаях, особенно при отсутствии лечения, воспалительные изменения могут распространиться на почечную ткань (пиэлонефрит) с соответствующими симптомами и течением (олигурия, желтуха, рвота, белок и цилиндры в моче, повышенное содержание остаточного азота в .сыворотке крови). К этим явлениям могут присоединиться симптомы общей инфекции (уросепсис).
В отдельных случаях, при тяжело протекающих пиэлитах во время беременности, не поддающихся в условиях стационара медикаментозному лечению, катетеризации мочеточников и промыванию лоханок, особенно при наличии картины пиэлонефрита (олигурия, желтуха, рвота, повышенное содержание остаточного азота в сыворотке крови и др.) показано прерывание беременности при любых сроках последней.
Распознавание на основании изложенного. Боль при надавливании через брюшные покровы и поколачивании в области почек (симптом Пастернацкого). Катетеризация мочеточников и анализ мочи из каждой почки.
Профилактика. Борьба с запорами, часто встречающимися во время беременности, путем диэтетических мероприятий, назначения слабо действующих слабительных. Воздержание по возможности от катетеризации мочевого пузыря во время беременности.
Лечение. См. Заболевания почек.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ЗАТЫЛОЧНОЕ, ЗАДНИЙ ВИД. Этиология и патогенез точно неизвестны. Наблюдается
16*
244
АКУШЕРСТВО
примерно в 1% родов с головным предлежанием, чаще у повторнородящих с расслабленным тазовым дном, при второй позиции.
Симптомы и течение. Затылок остается обращенным кзади (к крестцу матери). Малый родничок располагается ниже большого. Головка в состоянии сгибания. Под лонной дугой при прорезывании головки располагается большой родничок — точка фиксации. Из-под промежности выкатывается затылок, после чего головка разгибается и из-под лона последовательно рождается лоб и лицевая часть. Остальная часть акта родов протекает по обычному типу. Роды в заднем виде затылочного предлежания отличаются большой длительностью периода изгнания и сопровождаются повышенным травматизмом влагалища, промежности и большей частотой асфиксий и родовой травмой новорожденных.
Распознавание на основании данных влагалищного исследования. Малый родничок обращен кзади, чаще справа и ниже большого. Сердцебиение плода выслушивается более ясно в одном из боковых отделов живота.
Л е ч е н и е. В большинстве случаев роды проводятся консервативно. Показано рассечение промежности для предупреждения ее разрыва и уменьшения опасности для плода. Щипцы — только по показаниям со стороны матери и плода.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ЛИЦЕВОЕ. Э т и о л о г и я и патогенез точно неизвестны. Лицевое предлежание иногда сочетается с плоским тазом у матери, с врожденным зобом, с нарушением функции затылочно-позвоночного сочленения у плода.
Симптомы. При наружном исследовании наблюдается бороздка, свободное пространство между спинкой и затылком’ плода, куда проникает рука исследующего. Затылок расположен высоко над входом в таз. Лицевая часть — подбородок — через наружные покровы почти не определяется или определяется с трудом. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается на стороне расположения груди плода и мелких частей.
Течение. Лицевое предлежание — крайний вариант разгибательного механизма родов. Во входе в таз головка располагается таким образом, что при внутреннем исследовании палец наталкивается в первую очередь на ведущую часть — подбородок. Рядом с ним располагается ротик и нос, а еще дальше, в противоположной части таза,— глазницы и лоб. Лицевая линия располагается в поперечном или одном из косых размеров таза. Вступив на тазовое дно, головка совершает постепенно поворот подбородком, обращенным к лону. При прорезывании головки через вульварное кольцо в первую очередь рождается-рот и подбородок и под нижний край лона вступает передняя часть шеи плода — область подъязычной кости (точка фиксации). После этого головка сгибается и из-под промежности постепенно выкатывается лоб, темя и затылок. В редких случаях при повороте подбородок обращается не вперед к лону, а назад — к крестцу. Этот вариант очень неблагоприятен, так как при нем головка должна будет пройти нижний отдел родовой трубки одновременно с плечевым поясом, что практически невозможно при нормальных размерах головки и таза.
Распознавание по приведенным выше данным наружного и внутреннего исследования. При внутреннем исследовании нужно раз-
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ПЕРЕДНЕ-ГОЛОВНОЕ
245
личать лицевое предлежание от лобного и ягодичного предлежания. После рождения плода диагноз лицевого предлежания может быть поставлен при расположении родовой опухоли на шее и лежавшей кпереди и щечке.
Лечение. Если в консультации предположено лицевое предлежание— своевременное направление в стационар. Ведение родов при лицевом предлежании строго консервативное. Роженицу необходимо уложить на тот бок, куда обращен подбородок. Пери неотомия. Щипцы— по показаниям со стороны матери или плода. Тракции с учетом описанного механизма родов. При подбородке, обращенном кзади к крестцу,— перфорация годовки плода.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ЛОБНОЕ. Э т и о л о г и я и патогенез точно неизвестны. Лобное предлежание часто является переходной формой к максимальной степени разгибания — предлежанию плода лицевому (см.).
Симптомы и течение. При внутреннем исследовании определяется в центре таза лоб (ведущая точка). В боковых частях таза определяются с одной стороны надбровные дуги и переносье, а с другой стороны — обычно трудно достижимый большой родничок. На тазовом дне корень носа поворачивается под нижний край симфиза. Прорезывание головки происходит таким образом: в первую очередь из вульварного кольца прорезывается лоб и нос. Под нижний край лона фиксируется верхняя челюсть, после чего при сильном сгибании из-под промежности рождаются теменные бугры и затылок. После этого головка легко разгибается и рождается лицевая часть. Остальная часть родового акта протекает по обычному типу. Опасность этого предлежания для родовых путей матери и для плода исключительно велика, так как рождение плода проходит почти в наибольшем размере головки (planum maxillo-parietale и нередко planum maxillo-occipitale).
Распознавание на основании приведенных выше данных внутреннего исследования, после родов — по расположению родовой опухоли и форме головки (родовая опухоль в области лба; головка в состоянии сильной конфигурации, приближается к треугольной).
Лечение. Лобное предлежание, распознанное когда головка тол-ко прижата ко входу в таз при нормальных размерах последнего, при целых водах и достаточном открытии, может быть исправлено путем поворота на ножку. В отдельных случаях, особенно при некотором сужении таза и у пожилых первородящих, лобное предлежание может быть относительным показанием к кесареву сечению. При головке, неподвижной в тазу, показало строго выжидательное ведение родов. Щипцы при лобных предлежаниях исключительно трудны и польза их для плода сомнительна. При наличии показаний со стороны матери или длительном безводном периоде родов и безуспешной родовой деятельности, во избежание тяжелых разрывов родовых путей, образования свища и других осложнений, показана перфорация головки плода.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ПЕРЕДНЕ-ГОЛОВНОЕ. Этиология и патогенез — те же, что и при заднем виде предлежания плода затылочного (см.). Плоский таз.
Симптомы и течение. Передне-голов ное предлежание является наименее выраженной степенью разгибательного предлежания. При плоском тазе передне-головное предлежание, по мере того как головка преодолевает наибольшее препятствие в тазу, переходит в ни ж
246
АКУШЕРСТВО
ней части полости или в выходе таза в обычное затылочное предлежание. В ряде случаев передне-головное предлежание остается стационарным. При этом затылок (малый родничок) остается обращенным кзади, к крестцу матери. Стреловидный шов — в одном из косых, чаще в правом косом размере таза. Большой родничок обращен кпереди и расположен ниже малого родничка (разгибание). Последнее обстоятельство является основным, отличающим передне-головное предлежание от заднего вида затылочного предлежания. При прорезывании головки под нижний край лона вступает край волосистой части лба или переносье. В дальнейшем роды протекают, как при заднем виде затылочного предлежания, с той лишь разницей, что головка рождается в прямом (фронто-окципитальном) размере, в противоположность заднему виду затылочного предлежания, когда головка рождается малым косым размером. Поэтому вероятность родовой травмы при переднеголовном предлежании для матери и плода довольно значительна.
Распознавание на основании указанных выше данных при влагалищном исследовании рожениц. После родов — по расположению родовой опухоли на головке новорожденного и виду головки (головка вида башни; родовая опухоль в области большого родничка).
Профила к т и к а см. Узкий таз.
Лечение. Ведение родов консервативное. Показано рассечение промежности. Щипцы только по показаниям со стороны матери или плода. При тракциях нужно учитывать особенности механизма родов.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ТАЗОВОЕ. Этиология и патогенез полностью не выяснены. Ягодичное предлежание часто наблюдается при преждевременных родах, двойнях, опухолях матки, многоводии и маловодии, гидроцефалии. Одной из причин невставления головки в таз может быть отсутствие толчкообразных движений со стороны ножек плода, если ножки вытянуты вдоль туловища.
Симптомы. Предлежащая часть — ягодицы — располагается подвижно над входом в таз. По объему предлежащая часть меньших размеров и не столь тверда, как при головном предлежании. Сердцебиение плода лучше прослушивается выше пупка, а к окончанию родов — на уровне пупка.
Течение родов при ягодичных предлежаниях нередко осложняется преждевременным отхождением вод и чревато опасностью выпадения пуповины и мелких частей. Длительность родов обычно больше, чем при головных предлежаниях. Ягодичные предлежания бывают чистые (предлежат одни ягодицы) или смешанные (предлежат ягодицы с одной или обеими ножками). Помимо этого, встречается предлежание одних ножек, без ягодиц, ступнями — ножное предлежание или коленями — коленное предлежание.
При тазовом предлежании ягодицы плода вступают поперечным своим размером в одном из косых размеров входа в таз. В этом положении ягодицы продвигаются до тазового дна. Здесь происходит поворот и установление их поперечным размером в прямой размер выхода таза. При первой позиции под лоно подходит левая ягодица, при второй — правая ягодица. Передняя ягодица фиксируется гребешком подвздошной кости под нижний угол лона, после чего поясничная часть туловища сильно изгибается вбок (к лону матери) и из-под промежности рождается задняя ягодица. После этого происходит рождение передней ягодицы и ножек плода. После рождения ягодиц во вход в таз (в по
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА ТАЗОВОЕ
247
перечном или косом размере) вступают плечики, происходит поворот спинки плода кпереди. Туловище плода легко рождается до пупочного кольца и нижнего угла лопаток. К этому времени плечевой пояс оказывается на тазовом дне. Через выход таза плечики прорезываются в прямом размере выхода. Под лоно вступает переднее (при первой позиции — левое) плечико. Сначала рождается переднее плечико, затем заднее. Одновременно с плечиками обычно рождаются и ручки. При прорезывании плечиков во вход в таз вступает головка (стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере). Дальнейшее продвижение головки* проходит, как при головном предлежании. В выходе таза головка оказывается стреловидным швом в прямом размере. Под нижний край симфиза вступает подзатылочная ямка. Прорезывание се происходит почти в прямом (подзатылочнолобном) размере. Если ручки не родились полностью при рождении плечиков, то они рождаются вместе с лицевой частью плода. При выпавшей ножке последняя обычно поворачивается к симфизу. Родовая опухоль располагается на ягодице плода, обращенной к симфизу матери. От этого типичного механизма могут быть уклонения и осложнил в течении родового акта: чрезмерные повороты плода, обращение спинки кзади после рождения туловища плода, запрокидывание ручек, трудности в прорезывании головки при недостаточно полном открытии зева или ее ущемлении, а также при узком тазе. После рождения значительной части туловища и вступления головки в таз наступает опасный период для плода ввиду начинающейся отслойки плаценты и прижатия пуповины между головкой и костями таза матери.
Распознавание на основании данных наружного исследования: маленькая, подвижная над входом предлежащая часть; наличие на дне матки крупной, плотной и баллотирующей части — головки; выслушивание сердцебиения плода более ясно выше пупка; отхождение мекония при хорошем сердцебиении плода. Диагноз может быть значительно уточнен при внутреннем исследовании. Ягодичные предлежания могут быть смешаны с лицевыми предлежаниями и поперечными положениями при предлежании плечика и ручки. Нужно при этом ориентироваться на крестец с его гребешком (ягодичное предлежание). Ножки различают от ручек по короткости пальцев, невозможности отвести большой палец и наличию пяточной кости. Не нужно стремиться войти пальцем в предполагаемый задний проход или ротик плода, так как этот прием не безопасен. Исследование следует проводить осторожно. Значительным подспорьем в диагностике тазовых предлежаний является рентгенография.
Профилактика возможных осложнений, связанных с родами в тазовом предлежании, состоит в своевременном направлении беременной за 10—14 дней до родов в родильный стационар, наружном профилактическом повороте плода на головку, производимом на 34—36-й неделе беременности в стационаре, и в оставлении беременной в стационаре до родов.
Лечение. При начале родов нужно стремиться сохранить воды до полного открытия зева. Положение роженицы на боку. При отхождении вод при подвижных ягодицах показано влагалищное исследование для своевременного распознавания возможного выпадения пуповины. До рождения нижнего угла лопаток неосложненные ягодичные роды проводят строго выжидательно. Низведение ножки в неослож-
248
АКУШЕРСТВО
пенных случаях (нормальный таз, хорошая родовая деятельность) не показано и вредно для плода. Во время родов полезно давать роженице кислород, глюкозу внутривенно, кардиазол 0,01 подкожно для предупреждения внутриутробной асфиксии, витамин К (викасол 0,02) для предупреждения кровоизлияний у плода. После рождения углов лопаток, ввиду опасности асфиксии плода, показано ручное пособие с выведением ручек и затем головки. В последнее время все большее распространение получает метод ручного пособия при чистых тазовых предлежаниях по Цовьянову.
Метод ручного пособия при тазовых предлежаниях по Цовьянову
Большие пальцы рук акушера располагаются на прижатых к животу бедрах плода. Остальные 4 пальца обеих рук — на крестцовой поверхности. Прижиманием бедер плода к его брюшной стенке достигается ослабление пружинящего действия приведенных ножек, уменьшается давление на промежность и облегчается дальнейшее рождение плода. Подобный захват ножек обеспечивает движение вверх (к животу матери) прорезывающихся ягодиц. Несколькими схватками туловище рождается до плечевого пояса. К этому моменту плод устанавливается в прямом размере выхода таза и переднее плечико плода подходит под лоно. Следует в это время направить ягодицы плода несколько на себя, чтобы облегчить рождение из-под лонной дуги передней ручки. После рождения передней ручки плод приподнимается кверху и из крестцовой впадины выводится задняя ручка, если она сама не выпадет. Последующая головка в согнутом состоянии под защитой вытянутых ножек проходит полость и опускается на тазовое дно. Ножки плода в это время выпадают из влагалища и в глубине зияющей половой щели роженицы видны подбородок, ротик и ноздри плода. Нет нужды торопиться с выведением головки, так как плод может дышать. При энергичных схватках ягодицы плода следует направить на себя’косо вверх, и головка легко рождается без всякой помощи. При ослаблении родовой деятельности или при продолжительной ее остановке головка может быть выведена приемом Мо-риссо-Левре. Левая рука акушера вводится во влагалище. Плод располагается верхом на предплечье этой руки. Ногтевая фаланга указательного пальца левой руки вводится в ротик плода и поддерживает сгибание головки или сгибает ее, если она разогнута. Правой рукой акушер захватывает плечики плода, располагая указательный и средний палец вилообразно на заднюю поверхность шеи. Концы пальцев не должны заходить в надключичную ямку плода (опасность паралича верхних конечностей). Правой (наружной) рукой производится влечение головки; левая рука поддерживает ее в согнутом состоянии. При этом важно помнить механизм прорезывания головки при затылочных предлежаниях и точно ему следовать. Под лоно фиксируется затылок, а из-под промежности постепенно рождаются подбородок, лицо, лоб и, наконец, затылок. При тазовых предлежаниях у первородящих показана в ряде случаев перинеотомия в целях предупреждения разрыва промежности и асфиксии плода. Извлечение плода за тазовый конец крючком или пальцем производится лишь по особым показаниям со стороны матери или плода (остановка родовой деятельности, инфекция в родах, асфиксия плода). Часто наблюдающееся при
РАЗРЫВ МАТКИ
249
этом запрокидывание ручек устраняется довольно трудными приемами выведения запрокинутых ручек, При ущемившейся головке и наступившей смерти плода — перфорация последующей головки. Ввиду большой смертности детей при тазовом предлежании вследствие асфиксии и родовой травмы, у пожилых первородящих, бездетных при сочетании тазового предлежания с сужением таза или другой акушерской патологией может быть рекомендовано кесарево сечение.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ см. Нефропатия беременных.
РАЗРЫВ ВЛАГАЛИЩА (RUPTURA VAGINAE). Этиология и патогенез. Нерациональное ведение родов, ригидность тканей, большой плод.
Симптомы и течение. Различают разрывы верхней и нижней трети влагалища. Первые являются большей частью продолжением разрыва шейки или тела матки со включением сводов (см, Разрыв матки, шейки). Вторые сочетаются с разрывом промежности (см.). При проникающем разрыве в области сводов во влагалище может выпасть сальник или петли кишок. Разрыв влагалища, проникая в па-равагинальную клетчатку, может быть причиной инфекции последней. При обширном нагноительном процессе в клетчатке задней влагалищной стенки может образоваться прямокишечно-влагалищный свищ. Кровотечение при разрывах влагалища, как правило, умеренное; в отдельных случаях оно может быть значительным.
Распознавание путем осмотра влагалища о помощью зеркал.
Профилактика — рациональное ведение родов.
Лечение. Восстановление целости подлежащих тканей и стенок влагалища наложением швов. При кровотечении и невозможности наложить швы на месте — тугая тампонада влагалища на 6—12 часов. При необходимости — транспортировка в соответствующее учреждение.
Профилактическое введение пенициллина и сульфаниламидов.
РАЗРЫВМАТКИ (RUPTURA UTERI). Этиология и патогенез. Сужение таза, крупный плод, поперечное положение плода, лицевое предлежание с подбородком, обращенным к крестцу матери, гидроцефалия, опухоли, ущемившиеся в малом тазу и уменьшившие его емкость, неправильное назначение сокращающих матку средств, рубцы в матке после предшествовавшего кесарева сечения, воспалительные изменения матки после многочисленных абортов, внутри-маточных манипуляций, рубцовые изменения мягких родовых путей, травматические разрывы при наложении щипцов, повороте на ножку.
С и м п т*о м ы и течение. Различают разрывы полные, проникающие в брюшную полость, и неполные с сохранившейся целостью брюшины. При неполном разрыве в ребре матки образуется гематома между листками широких связок, которая может достигнуть весьма больших размеров (до 2 и больше литров) и верхним краем достичь околопочечной клетчатки.
Различают два типа возникновения разрыва матки! 1) разрыв матки, связанный с препятствием для продвижения предлежащей части; 2) разрыв матки вследствие слабости мышечной стенки матки.
Первая группа разрывов имеет характерные симптомы, свидетельствующие об угрозе разрыва (симптомы угрожающего разрыва). К ним относятся: 1) бурная родовая деятельность,
230
АКУШЕРСТВО
2) резкая болезненность схваток, не исчезающая полностью и в промежутках между ними, отсутствие продвижения предлежащей части, значительное увеличение в ширину и особенно в вышину нижнего сегмента матки в результате постепенного перемещения плода из верхнего в нижний отдел матки, что сказывается высоким расположением пограничной бороздки — ретракционного кольца. Последняя имеет косое направление и может достичь уровня пупка. Пальпация живота, особенно нижней части, затруднена вследствие болезненности. Передняя губа шейки матки ущемлена между предлежащей частью и тазом, отечна. Роженица возбуждена, пульс учащен, температура тела может быть повышенной. Разрыв матки вследствие слабости мышечной стенки матки (плохо заживший рубец после предшествовавшего кесарева сечения, перфорации матки, повторные аборты) часто не сопровождается многими из перечисленных выше симптомов, в частности, может отсутствовать бурная родовая деятельность. Нередко отмечается первичная родовая слабость. Разрыв у этой категории женщин может произойти не только во втором периоде родов, но и в начальном периоде открытия и даже во время беременности (при дефекации, сильном кашле, подъеме тяжести).
Совершающийся разрыв проявляется умеренными кровотечениями из матки. При влагалищном исследовании его можно обнаружить, если отодвигается головка. При постепенно развивающемся разрыве родовая деятельность может продолжаться и роды могут закончиться через родовые пути. При состоявшемся полном разрыве наступают явления шока (бледность покровов, холодный пот, частый, слабого наполнения пульс, кровотечение в брюшную полость). Полная остановка родовой деятельности. Сердцебиение плода не выслушивается. Уменьшившаяся в размерах матка легко определяется через брюшные покровы; отдельно от матки могут быть определены расположенные под брюшной стенкой части плода. Наблюдается нарастающий метеоризм и давление на прямую кишку (желание совершить акт дефекации). При разрыве мочевого пузыря — кровь в моче.
Распознавание на основании приведенных выше признаков. При влагалищном исследовании можно обнаружить большую родовую опухоль, достигающую иногда нижней трети влагалища, при высоко расположенной головке и ущемленной передней губе, отрыв матки от ее сводов, а при вхождении рукой в полость матки констатировать наличие и локализацию полного разрыва матки. Разрыв в око-ломаточную клетчатку распознается по образованию во время или вскоре после родов одностороннего образования с расплывчатыми контурами — гематомы в области широкой связки. Особенно хорошо диагносцируется эта гематома при исследовании через прямую кишку.
Профилактика состоит в своевременном распознавании указанных обстоятельств, могущих стать причиной разрыва матки, возможном устранении их и оказании своевременной и рациональной акушерской помощи в родах.
Лечение. При наличии симптомов угрожающего разрыва матки — наркоз для остановки родовой деятельности. При поперечном положении — эмбриотомия. После рождения плода — ручное обследование полости матки, чтобы удостовериться в целости ее. Щипцы или поворот на ножку противопоказаны. Родор аз решение, при наличии ус
РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ
251
ловий и живом плоде предпочтительно кесарево сечение (брюшно-стеночное). При отсутствии условий для кесарева сечения краниотомия (и на живом плоде) с последующей осторожной краниоклазией. При состоявшемся разрыве матки — чревосечение с удалением или зашиванием разорванной матки. Перевод больной с разрывом матки (угрожающим или состоявшимся) из одного лечебного учреждения в другое крайне нежелателен. Если невозможно оказать помощь на месте, больную транспортируют преимущественно воздушным путем в сопровождении медицинского персонала. Предварительно больной вводят подкожно пантопон или морфин. При кровотечении —(тампонада влагалища на время перевозки. После операции — борьба с последствиями шока и кровотечения (переливание крови), с возможной инфекцией (пенициллин, сульфаниламиды).
РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ (RUPTURA PERINEI). Этиология и патогенез. Родовая травма, преимущественно у первородящих.
Симптомы и течение. Различают три степени разрыва промежности: I — разрыв спайки и тканей промежности до середины; II — разрыв промежности до наружного сфинктера без повреждения последнего; III — повреждение сфинктера и части передней стенки прямой кишки. При разрывах промежности страдает тазовое дно с включенными в него фасциями и мышцами, особенно серединными частями мышц, поднимающих задний проход, что может привести впоследствии к опущениям и выпадениям половых органов. При разрывах III степени возможно недержание газов и кала. Кровотечение при разрывах промежности умеренное. В редких случаях наблюдается центральный разрыв промежности.
Профилактика. Перинеотомия высокой, ригидной промежности у пожилых первородящих при тазовых предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания, разгибательных предлежаниях, крупном плоде.
Лечение. Послойное восстановление тазового дна, стенок влагалища и кожи промежности немедленно после родов.
РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ (RUPTURA COLLI UTERI). Этиологи я и патогенез. Перерастяжение шейки при родах, рубцовые изменения шейки матки, врастание ворсин при предлежании плаценты, особенно при шеечной беременности, стремительные роды, оперативные роды при недостаточном открытии зева.
Симптомы и течение. Различают: 1) глубокие разрывы шейки матки, переходящие на своды или на интермедиарную часть шейки матки (между сводами влагалища и брюшиной), и 2) неглубокие разрывы влагалищной части шейки матки. Первые являются вариацией разрыва матки (см.), вторые — собственно разрывами шейки. Особой формой является круговой отрыв нижней части шейки, рождающейся раньше или одновременно с головкой. Типичное расположение разрывов шейки — боковое одностороннее или двустороннее. Кровотечение при разрывах влагалищной части умеренное, но в отдельных случаях может быть очень сильным.
Распознавание на основании кровотечения. Последнее можно смешать с гипотоническим кровотечением (см. Гипотония матки). Кровотечение при разрыве шейки прерывистое, «пульсирующее», матка сокращена. При массаже матки кровотечение не прек
252
АКУШЕРСТВО
ращается. Исследование с введением зеркал во влагалище помогает уточнить диагноз.
Профилактика. Устранение причин, способствующих возникновению разрыва шейки.
Лечение. Глубокие разрывы шейки матки с переходом на своды и выше лечатся по типу разрывов матки. При разрывах влагалищной части и отсутствии кровотечения — лечения, как правило, не требуется. При наличии кровотечения — швы на кровоточащий участок. При невозможности наложения швов—тугая тампонада сводов и влагалища на 6—12 часов. В последнее время рекомендуется осматривать шейку матки после каждых родов и по обнаружении разрыва ее зашить в целях профилактики воспалительных процессов, выворотов шейки матки и других ее изменений. Это мероприятие рекомендуется также для предупреждения ракового поражения шейки матки. В целях профилактики инфекции — пенициллин и сульфаниламиды.
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ (EMESIS GRAVIDARUM, VOM1TUS GRAVIDARUM). Этиология и патогенез. Рвота в легкой и умеренной форме наблюдается у многих беременных в первые 3 месяца беременности и зависит от перестройки нервной системы и нарушения обмена веществ. Физиологическая рвота в этом периоде чаще встречается у беременных с выраженным каким-либо внутренним конфликтом.
Симптомы и течение. Рвота появляется преимущественно по утрам, а в более тяжелых случаях несколько раз в день. Общее состояние беременной остается удовлетворительным. Признаков резкого голодания не имеется, однако если рвота продолжается неделю и больше, беременная перестает прибавлять и даже теряет в весе. К IV месяцу беременности рвота обычно прекращается. В отдельных случаях рвота учащается, беременная теряет способность удерживать твердую и жидкую пищу, появляются признаки голодания и нарушения функции ряда органов, в частности, печени — переход обычной рвоты беременных в так называемую неукротимую рвоту беременных (см.).
Распознавание не встречает затруднений. Основывается преимущественно на данных анамнеза (наличие беременности ранних сроков, отсутствие рвоты до беременности, общее удовлетворительное состояние беременной).
Лечение. В большинстве случаев легкие формы рвоты беременных проходят к IV месяцу, а часто и раньше, без всякого лечения. Большое значение имеет успокоение и психический покой (помещение беременной в палату беременных, а также меры внушения со стороны медицинского персонала). Гигиено-диэтетические мероприятия. Не нужно заставлять беременную употреблять пищу, не приходящуюся ей по вкусу. Первый завтрак принимать в постели. Количество пищи, принимаемой за один раз, не должно быть большим. Количество приемов пищи в течение дня может быть учащенным (через 3—4 часа). При склонности к рвоте от горячей и подогретой пищи последнюю нужно подавать остуженной. В состав пищи должно входить достаточное количество жидкости. При склонности к многократной рвоте в течение суток — постельный режим. Из медикаментозных средств: глюкоза 40% 100 мл внутривенно; глюкоза 5% на физиологическом растворе 1 000 мл подкожно или капельными клизмами. При недостатке соляной кислоты в желудочном соке, что нередко наблюдается при рвоте в пер-
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ НЕУКРОТИМАЯ 253
вне месяцы беременности,— 2% раствор соляной кислоты на дестил-лированной воде по одной столовой ложке 2—3 раза в день. Полезны также клизмы с бромистым натрием (1,0) на молоке на ночь.
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ НЕУКРОТИМАЯ (HYPEREMESIS GRAVIDARUM). Этиология и патогенез. Неукротимя рвота беременных представляет собой либо дальнейшее развитие обычной формы рвоты беременных, либо процесс с самого начала принимает более тяжелое и затяжное течение. В основе заболевания лежат нарушения функции центральной нервной системы, сопровождающиеся тяжелым нарушением обмена веществ и функции печени и почек.
Симптомы и течение. Рвота наблюдается в первое 3 месяца беременности; частота рвоты различная, но, как правило, не меньше 5—10 раз в сутки. Иногда наблюдается непрерывная рвота при каждой попытке приема пищи и жидкости и в промежутках между ними. Больная значительно теряет в весе. Кожа становится сухой. На слизистой губ и языка в результате раздражения рвотными массами появляются трещины п корочки. Черты лица заостряются. Больная испытывает зуд во многих участках кожи. На коже можно обнаружить следы расчесов. При ухудшении процесса к указанным симптомам присоединяется желтуха склер, слизистых оболочек и кожи, частый пульс (больше 100 ударов в минуту), наличие кетоновых образований в моче (ацетон). Нередко при этом может наблюдаться повьшснная температура тела (при отсутствии инфекционного очага), белок и цилиндры в моче, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови (прямая реакция); возбужденное состояние больной, сменяющееся помрачением сознания.
Распознавание не представляет в большинстве случаев особых затруднений. Типичной ошибкой является забвение врачом факта беременности, в результате чего рвоту беременных принимают за желудочно-кишечное заболевание, опухоль мозга, менингит, уремию. Важно во-время установить начало злокачественного течения неукротимой рвоты, угрожающего необратимыми явлениями в печени и почках и летальным исходом. Особое значение для диагностики злокачественной фазы неукротимой рвоты беременных имеют: 1) учащенный и малый пульс; 2) желтуха склер и кожи; 3) наличие ацетона в моче; 4) общее возбужденное состояние больной или же резкое угнетение психики, помрачение сознания, коматозное состояние; 5) малое количество мочи с большим содержанием белка.
Профилактика состоит в правильном общем режиме и ги-гиено-диэтетическом и медикаментозном лечении обычных форм рвоты беременных (см.).
Лечение. Строгий постельный режим. При тяжелых формах рвоты, когда пища не может быть удержана вовсе и когда даже вид пищи вызывает рвоту,— полное воздержание от приема пищи и воды per os. Внутривенное капельное вливание 5% глюкозы на физиологическом растворе до 3—4 л в сутки. При невозможности ввести указанное количество жидкости капельным путем в вену можно часть жидкости ввести подкожно и в виде капельных клизм. Однако внутривенный метод дает лучший клинический эффект. Гипертонический раствор хлористого натрия 10—15% по 15—20 мл внутривенно; инсулин подкожно 5—10 единиц 1 раз в день. Гепалон 0,002 внутримышечно (в ампулах 2 мл). Витамин ВА по 10 мг 2—3 раза в день. Бромистый нат
254
АКУШЕРСТВО
рий в клизме на молоке на ночь или же гексенал 1,0 вещества в клизме или внутримышечно (при внутримышечном введении — в 10 мл дестил-лированной воды). После устранения позывов к рвоте больную начинают осторожно кормить (см. Рвота беременных, лечение). Введение жидкости парэнтерально при этом соответственно уменьшается и при налаженном питании per os прекращается. Однако назначения глюкозы (40% раствор 100 мл) внутривенно, инсулина, витамина Bi и гепа-лона продолжаются еще некоторое время (6—8 дней) до полного исчезновения клинических симптомов заболевания. Указанное лечение дает значительное улучшение обычно в течение 6—10 дней. При отсутствии лечебного эффекта от указанных мероприятий, при продолжающейся рвоте, истощающей больную, падении веса и особенно при появлении симптомов злокачественного течения заболевания показано срочное прерывание беременности по медицинским показаниям.
РОДЫ НОРМАЛЬНЫЕ. Точные причины наступления родов пока остаются неизвестными.
Обычно началу родов предшествуют предвестники родовой деятельности, сокращения матки носят несистематический характер, кратковременны, относительно мало болезненны, паузы между ними продолжительны. Постепенно сокращения матки усиливаются и принимают ритмический характер, повторяясь через приблизительно одинаковые промежутки (10—15 минут). Этот момент считается началом родов. Промежутки между сокращениями матки — схватками — по мере развития родового акта все больше и больше укорачиваются.
Периоды родового акта. Все течение родов делится на три периода.
1. Период открытия. Сокращения матки, все более учащаясь, начинают повторяться через 2—3 минуты, а продолжительность их постепенно возрастает от полуминуты до минуты. Результатом сокращения мускулатуры тела матки является постепенное растяжение нижнего отдела матки — перешейка — и верхней части шейки матки (у первородящих). Во время паузы мышцы матки не возвращаются полностью в исходное состояние: с каждым следующим сокращением происходит дальнейшее сокращение и перемещение мускулатуры тела матки — ретракция — и соответствующее растяжение и истончение мышц нижнего отдела и шейки. Последняя в связи с этим становится все короче — сглаживается—и постепенно исчезает, сливаясь по направлению сверху вниз с остальной частью тела матки. От собственно шейки остается лишь наружный зев. После сглаживания шейки начинается под влиянием тех же сокращений растяжение циркулярных мышц в области наружного зева — дистракция — и постепенное расширение зева: диаметр его возрастает от толщины пальца до ширины 5 пальцев (полное открытие зева). При этом шейка на всем своем протяжении сливается с остальной частью матки. У повторнородящих процесс сглаживания шейки происходит одновременно с расширением — открытием — наружного зева. По мере сглаживания шейки происходит смещение вод вниз, их накопление впереди предлежащей части плода, смещение самой предлежащей части — обычно головки—глубже во вход малого таза, что в свою очередь способствует дальнейшему и более быстрому сглаживанию и открытию шейки матки. К моменту полного открытия зева разрывается нижний полюс плодного пузыря и изливаются околоплодные воды. Нередко самопроизвольный разрыв плодного пузыря происходит до полного от
РОДЫ НОРМАЛЬНЫЕ
255
крытия зева при ширине последнего в 3—4 пальца. В отдельных, граничащих с патологией случаях плодный пузырь может вскрыться при малом, до 3 пальцев, открытии и даже при полностью сформированной и закрытой шейке матки — раннее и преждевременное отхождение вод. Иногда плодный пузырь остается целым и по достижении полного открытия зева — запоздалый разрыв плодного пузыря.
Завершением открытия зева и излитием передних вод заканчивается период открытия, продолжающийся у первородящих 12—20 часов, а у повторнородящих — 6—10 часов.
2. П е р и о д и з г н а н и я. На некоторое время после отхождения вод (15—20 минут) частота и сила сокращений матки значительно уменьшаются. Завершается ретракция мышц матки и приспособление их к уменьшившемуся объему содержимого матки. После краткой паузы сокращения матки возобновляются с возрастающей частотой и силой. К ним присоединяются сокращения мышц передней стенки живота, диафрагмы, тазового дна и других участков тела. Сочетанное сокращение всех этих мышц дает в результате потужиое усилие и приводит к продвижению плода через таз по направлению к его выходу. Предлежащая часть плода — головка — при этом совершает ряд типичных для нормальных родов движений, в сумме составляющих механизм нормальных родов. К началу родов головка находится во входе в таз (плотно прижата у первородящих, сохраняет подвижность у повторнородящих), стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом направлении входа в таз. Еще в периоде открытия нередко начинается опущение затылочной части головки в полость таза, почему стреловидный шов все больше переходит в косой размер таза. В периоде изгнания продвижение головки происходит более быстрыми темпами, причем движение это неодинаково для отдельных частей головки, затылка и лобно-лицевой части; оно имеет винтообразный характер. Затылок продолжает опережать в своем поступательном движении лобно-лицевую часть головки и по мере приближения к тазовому дну все больше поворачивается кпереди, к лонным костям таза. Таким образом, стреловидный шов, будучи в начале родов в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, в полости таза окажется в косом размере, а в выходе таза — в прямом размере с затылком, обращенным к лону. Головка находится в согнутом состоянии, малый родничок расположен ниже остальной части головки. При достижении головкой плода тазового дна начинается растяжение последнего. Промежность и ткани влагалища растягиваются, особенно в ширину. Впоследствии растяжению подвергаются и ткани половых губ. Головка, упираясь подзатылочной своей частью в нижний край лонного сочленения, с каждой новой потугой, сила и частота которой к этому времени особенно возрастают, продвигается по внутренней поверхности тазового дна и, наконец, достигает затылком области вульвы. Вне потуги эта часть головки скрывается во влагалище (фаза врезывания головки). С последующими потугами головка, несколько продвигаясь к выходу и стремясь разогнуться, показывается в половой щели и не исчезает и вне потуги (фаза прорезывания головки). Рождение головки завершается ее разгибанием. Из половой щели последовательно рождается лоб, лицевая часть и подбородок. После своего рождения головка поворачивается затылком к бедру матери соответственно позиции плода. Поворот этот совпадает со вступлени
256
АКУШЕРСТВО
ем в прямой размер выхода таза плечиков и вызывается им. Под лоно вступает переднее плечико, после чего из-под промежности рождается второе плечико, а вслед за ним туловище и ножки плода. Этим завершается второй период родов — изгнание.
Средняя продолжительность периода изгнания у первородящих — 2 часа, у повторнородящих — 30—60 минут.
3. П о с л е д о в ы й период. После изгнания плода наступает кратковременная пауза относительного покоя, длительностью обычно в 10—15 минут. В это время матка уменьшается в объеме из-за ретракции ее мускулатуры. Дно матки опускается до уровня пупка. Эта фаза сменяется умеренным кровоотделен нем из матки — начинается отслойка плаценты. Отслоившаяся плацента постепенно опускается в нижний отдел матки и влагалище и затем сокращениями последних изгоняется наружу. Плацента выделяется из родовых путей вместе с оболочками. Отделение плаценты происходит на границе спон-гиозной части децидуальной оболочки со вскрытием сосудов в этом участке и умеренным кровотечением, обычно не превышающим 300—500 мл. При изгнании плаценты матка опять изменяет свою форму. Дно ее поднимается к правому подреберью, поперечник уменьшается. После рождения плаценты дно матки опять опускается, на этот раз ниже пупка, и принимает шарообразную форму. Рождением последа кончается акт родов, и наступает период послеродовой, в течение которого происходит обратное развитие половых органов женщины. Средняя продолжительность последового периода 15 — 30 минут.
Ведение нормальных родов. Прием роженицы в стационар. При поступлении в родильное учреждение роженица оставляет верхнюю одежду в прихожей и направляется в следующее помещение — фильтр, где ей измеряют температуру тела и выясняют, нет ли у нее признаков инфекции (фурункулы и гнойнички на коже, насморк, краснота в зеве). При наличии инфекции роженицу направляют в специальное отделение родильного учреждения (второе отделение), изолированное от основного, с отдельным входом. Если инфицированная роженица прибыла на роды в колхозный родильный дом, то при малейшей возможности она должна быть направлена в ближайшее родильное отделение больницы.
Роженица, свободная от инфекции, раздевшись сама или с помощью санитарки, в рубашке и туфлях направляется в смотровую комнату. Вещи роженицы передают родственникам или же укладывают в специальный мешок и после дезинфекции хранят в особом помещении.
В смотровой комнате собирают основные паспортные и анамнестические данные и производят взвешивание и измерение роженицы, после чего производится наружное, а при необходимости прямокишечное или влагалищное исследование, которым устанавливают положение плода, его позицию и вид, характер предлежащей части и ее отношение к тазу. Здесь же измеряют наружные размеры таза, выслушивают сердцебиение плода и измеряют кровяное давление. За время пребывания роженицы в смотровой производится наблюдение за характером родовой деятельности (наличие схваток, потуг, их примерная частота и болезненность). Затем приступают к санитарной обработке роженицы, в первую очередь к бритью волос на лобке, больших губах, области заднего прохода. После бритья наружные половые органы обмывают из кружки 1—2% раствором лизоформа или другого слабо дез-
РОДЫ НОРМАЛЬНЫЕ
257
инфицирующего раствора. Больная мочится в чистое судно, откуда порцию фильтрованной мочи отливают в пробирку для исследования в первую очередь на белок. После этого роженице ставят клизму и по опорожнении кишечника стригут ногти на руках и ногах, осматривают волосы на голове и подмышками и направляют в душ, где ее моют с мылом мочалкой. Клизму и мытье производят у рожениц с умеренной родовой деятельностью (в периоде открытия). В периоде изгнания при сильных потугах и опустившейся в полость таза головке, что свидетельствует о близком окончании родов, клизму и душ не производят. Во время дефекации и мытья в душе роженицу нельзя оставлять одну, чтобы не просмотреть возможного в отдельных случаях рождения плода в этот момент. При отсутствии душа, моют из кувшина. Роженица сидит на табурете, поставленном в ванну или в большую лохань, покрытом чистой пеленкой, а еще лучше обитом оцинкованным железом. После душа роженицу вытирают чистой простыней, надевают на нее чистую рубашку, чепчик, туфли и вместе с историей родов направляют, смотря по состоянию родов, в предродовую, если таковая имеется, пли же в родильную комнату. В целях лучшего обеспечения асептики полезно комплектовать основные, необходимые для туалета роженицы предметы в стерильный индивидуальный пакет: 1) рубашка — 1 шт., 2) подстилка 1—2 шт., 3) мочалка — 1 шт., 4) зажим с ватными шариками (для бритья), 5) простыня или полотенце — 1 шт. Бритву следует сохранять в лоточке с денатурированным спиртом. Мыло лучше употреблять жидкое, хранящееся в закрытой бутылке с отводной трубкой, снабженной обычным зажимом.
Ведение родов в периоде открытия. При нормальном течении роды проводятся строго выжидательно. При целом плодном пузыре нет необходимости укладывать роженицу в горизонтальное положение; она может прохаживаться по родильной комнате. При подвижной головке или после отхождения вод роженица должна быть уложена на родильную кровать во избежание несвоевременного разрыва плодного пузыря или выпадения мелких частей. При положении на боку роженица укладывается на бок, соответствующий затылку плода. Необходимо систематически наблюдать за течением схваток, их продолжительностью и сердцебиением плода. О положении плода и состоянии предлежащей части можно получить представление путем наружного исследования. В неясных случаях наружное исследование может быть дополнено прямокишечным, а при необходимости и влагалищным, проводимым с соблюдением правил асептики. В частности, влагалищное исследование может понадобиться при неясности вставления предлежащей части, ее неопущении в таз, для измерения диагональной конъюгаты, особенно у первородящей, если она не была измерена во время беременности, для обследования полости и выхода таза, выяснения степени открытия, целости плодного пузыря. Обезболивание родового акта (см. Обезболивание родов). Плодный 'пузырь рвется незадолго до окончания открытия или в конце периода открытия. Если при полном открытии плодный пузырь не разорвался самопроизвольно, его разрывают пальцами или браншей пулевых щипцов. Его разрывают точно так же при выпячивании нижнего полюса из влагалища. Перед искусственным вскрытием плодного пузыря необходимо убедиться в плотном вставлении головки и отсутствии выпадения пуповины и других мелких частей. Иногда разрыв плодного пузыря
17 Справочник практического врача, т. II
258
АКУ ШЕРСТВО
происходит не в нижнем полюсе, а в более высоко расположенных участках, и воды отходят маленькими порциями. Убедиться в отхождении вод можно, приложив красную лакмусовую бумажку к вытекающей из влагалища жидкости или к пятну на подстилке. Посинение бумажки будет свидетельствовать о щелочной реакции жидкости, т. е. о наличии околоплодных вод.
Ведение родов в периоде изгнания. После отхождения вод необходимо особое внимание уделять плоду и каждые 5—10 минут выслушивать сердцебиение последнего. В этом периоде особенно заметным становится продвижение головки плода через таз. Дно матки поднимается вверх и достигает постепенно подреберья, поперечник матки уменьшается. В целях регистрации данных акушерских наблюдений может быть принято следующее обозначение отношения головки к тазу: 1. Головка подвижна над входом таза: головка свободно перемещается над тазом. При влагалищном исследовании палец достигает промон-ториума, если он достижим вообще. Внутренняя поверхность крестца, симфиза и безымянной линии также достижима. 2. Головка фиксирована (вне схватки) основанием малого сегмента во вход таза: меньшая часть головки находится ниже безымянной линии. Большая часть головки, в частности, лоб и подбородок, находится над входом и определяется при наружном исследовании. При влагалищном исследовании определяется свободная крестцовая впадина, кроме верхних двух позвонков, и нижняя часть внутренней поверхности лона. Мыс достижим только полусогнутыми пальцами, в обход опустившейся части головки. 3. Головка фиксирована основанием большого сегмента во вход таза. Большая часть головки расположена ниже безымянной линии, в полости таза. При наружном исследовании над входом в таз определяется лицевая часть головки с выступающим подбородком. При влагалищном исследовании определяются седалищные ости и поверхности нижних двух позвонков крестца. Внутренняя поверхность лона, верхняя часть крестца, безымянная линия и мыс заняты опустившейся головкой. 4. Головка в полости таза. При наружном исследовании головка над входом в таз не определяется. Нижний полюс головки можно определить, пальпируя ее через ткани промежности, у верхушки копчика. При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются. Крестцовая впадина выполнена полностью. Стреловидный шов большей частью в одном из косых размеров таза. 5. Головка на тазовом дне. Нижний полюс головки находится на уровне седалищных бугров и копчика, легко определяется через ткани промежности вне потуги. Стрелковидный шов приближается к прямому размеру выхода таза.
В период изгнания необходимо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря. При невозможности для роженицы мочиться из-за низкого положения головки мочу выпускают резиновым, а при неудаче металлическим катетером. Потужной период проводится, разумеется, на кровати в родильной комнате. Важно научить роженицу эффективно использовать потугу: она должна крепко фиксировать ступни о кровать, согнуть ноги в коленях, лежать с несколько приподнятым туловищем и головой, тужиться молча, задержав дыхание и прижав подбородок к груди, не обрывая потуги криками. Эффективности потуг способствуют «вожжи» — полотенца, привязанные к ножному концу кровати-, за свободный конец которых держится роженица во время потуги.
РОДЫ НОРМАЛЬНЫЕ
259
Когда головка опустится на тазовое дно и начнет растягивать промежность и задний проход, начинают подготовку к последней фазе изгнания — прорезыванию и защите промежности. Под роженицу подкладывают стерильную простыню или подстилку. На ноги надевают стерильные холщевые чулки. У кровати ставят два таза с раствором сулемы 1 : 2 000 или другим дезинфицирующим раствором; в одном из них имеются куски ваты. Предметы, необходимые для роженицы и новорожденного, также хорошо иметь в виде заранее приготовленных стерильных индивидуальных мешков-пакетов. В пакет роженицы в родильной входит: простыня — 1, подстилка—2, наволочка — 1, шапочка или платок— 1, чулки— 1 пара. Главное в подготовке составляет обеззараживание рук готовящегося принимать роды врача или акушерки. К защите промежности приступают в фазе прорезывания, т. е. когда головка вне потуги не прячется в половых путях, а остается в половой. щели. Сущность этого мероприятия сводится к замедлению продвижения головки и предупреждению ее преждевременного разгибания. Роженица лежит на спине. Под голову и плечи подкладывают еще одну подушку. Задний проход закрывают влажным куском ваты, взятым из таза.
Вату периодически меняют. Принимающий роды становится справа от роженицы, лицом к ее ногам. Левая рука его располагается кистью на лобок, а пальцы свисают и располагаются на видимой части головки. На промежность кладут кусок увлажненной ваты (из имеющихся в тазу) и на нем располагается правая рука акушера, причем ладонь ложится на промежность, большой палец — на правую большую губу, а остальные 4 пальца — на противоположную область. Вначале стараются не дать головке разогнуться преимущественно левой рукой, а затем ей приходит на помощь правая рука. В непотуги левая рука остается в том же положении, правая же рука производит туалет промежности и заднего прохода роженицы, удаляя загрязненные куски ваты и заменяя их свежими из таза. Руки акушер ополаскивает во втором тазу. Вне потуги правой рукой осторожно стягивают кзади ткани из области вульвы и больших губ. Этим, как некоторые полагают, уменьшается напряжение тканей промежности. Когда затылок родится и заполнит ладонь левой руки и покажутся теменные бугры, приступают вне потуги к выведению из-под промежности остальной части головки. Левой рукой дают головке медленно разогнуться, а правой рукой (осторожно) сводят со лба и личика плода ткани промежности.
При высокой, плохо растягивающейся, бледнеющей во время потуги промежности у пожилых первородящих, а также у повторнородящих с разрывами промежности при предшествующих родах показано рассечение промежности — перинеотомия.
После рождения головки наступает короткая пауза на 1—2 минуты. Акуш?р вытирает влажным куском ваты ротик и нос новорожденного и отдельными комочками веки каждого глаза. Поворот головки затылком к бедру матери должен произойти самопроизвольно, при очередной потуге, без вмешательства извне. После наружного поворота головки обнажается шея. Если имеется тугое обвитие пуповины, последнюю либо слегка ослабляют пальцем, либо перерезают между двумя клеммами. Под лоно подходит переднее плечико, отчего головка опускается вниз. Когда переднее плечико родилось из-под лона плечевым суставом, левая рука акушера кладется на головку, главным обра-17*
260
АКУШЕРСТВО
зом на темя и нижнюю щечку, и приподнимает головку кпереди, а правая — на промежность, как при ее защите, и осторожно сводит ткани промежности с заднего плечика. После рождения плечиков тотчас же рождается туловище плода. Лишь в редких случаях необходимо обхватить плод подмышками, осторожно его приподнять кверху и извлечь из родовых путей. Новорожденного кладут' на стерильный тазик, покрытый согретой стерильной пеленкой, лицом кверху.
Первый туалет новорожденного. Лицо, принимавшее роды, обеззараживает руки или меняетперчатки и проводит профилактику глаз новорожденного от бленорреи. Веки протирают стерильной ваткой, отдельной для каждого глаза; оттягивают нижнее веко и вкапывают на внутреннюю поверхность века в области нижней переходной складки стерильной пипеткой по одной капле 2% раствора азотнокислого серебра. Раствор этот хранят в темной посуде и темном месте и меняют каждый день. Для каждого ребенка употребляется отдельная стерильная пипетка.
Перевязку пуповины производят по прекращении пульсации. На расстоянии 10—15 см от пупочного кольца на пуповину накладывают клемму. К периферии от зажима пуповину протирают марлей, смоченной в 95° спирте, и разрезают стерильными ножницами. Детский конец пуповины смазывают иодной настойкой и завертывают в стерильную марлю. На маточный конец пуповины накладывают второй зажим у влагалищного входа. Здесь же надевают на оба запястья новорожденного клеенчатые браслетки с обозначением фамилии и имени матери, номера истории родов и пола ребенка. Затем ребенка показывают матери. Новорожденного завертывают в теплую стерильную пеленку и переносят на согретый пеленальный столик, где заканчивают его туалет. Для этого повторно подготавливают руки; под остаток пуповины кладут стерильную марлю и, отступя на 2 см от пупочного кольца, пуповину перевязывают стерильной тесьмой. Участок пуповины над тесьмой протирают марлей, смоченной спиртом. На расстоянии 2—3 см от первой тесьмы накладывают вторую тесьму или зажим и пуповину в этом участке перерезают стерильными ножницами. Поверхность культи смазывают иодной настойкой и заворачивают в 1—2 марлевые салфетки, сложенные треугольником или пирамидкой, после чего пуповинный остаток покрывают марлевым бинтом, фиксируемым к телу новорожденного. Необходимые для этой процедуры ножницы, тесьма для перевязки пуповины, марлевые салфетки, палочка для иода и бинт, а также тесьма для измерения ребенка также составляют индивидуальный стерильный пакет новорожденного. Сыровидную смазку снимают с головки и складок кожи стерильной салфеткой, смоченной в стерильном растительном или вазелиновом масле.
Туалет новорожденного закапчивается его взвешиванием, измерением длины, окружности головы и груди, после чего его заворачивают в стерильную теплую пеленку и одеяло с пододеяльником. На шею надевают медальон с указанием номера листа и кровати матери. Через 2 часа после родов доношенного здорового ребенка, согретого до этого грелкой, передают в отделение новорожденных.
Ведение последового периода. Маточный конец пуповины прикрывают марлей и кладут в тазик, расположенный между ног роженицы (для учета вытекающей крови). Под роженицей меняют простыню и клеенку и покрывают ее простыней и одеялом. При переполненном мочевом пузыре следует выпустить мочу.
РОДЫ НОРМАЛЬНЫЕ
261
Первую фазу последового периода — отделение плаценты при отсутствии кровотечения — следует вести строго выжидательно. Обычно плацента отделяется от своего ложа в течение 30 минут. Признаки завершившегося отделения» плаценты: 1) изменение формы матки (см. Последовый период)-, 2) зажим, наложенный на пуповину у входа во влагалище, окажется на значительном расстоянии от влагалищного входа; 3) при надавливании ребром ладони на брюшные покровы роженицы на уровне лона пуповина не втягивается во влагалище. Если плацента не отделилась полностью от стенки матки, пуповина при таком приеме будет втягиваться во влагалище.
При наличии признаков отделения плаценты и расположении ее в нижнем отделе матки или влагалища ее выжимают путем умеренного надавливания руками на брюшную стенку и выпрямления угла матки (при запрокидывании ее кпереди в связи с расслаблением брюшных покровов) путем легкого давления на матку по направлению кзади и вверх. Можно также для этой цели собрать переднюю брюшную стенку в продольную складку (прием Абуладзе) и попросить роженицу натужиться. Как только из половой щели покажется сегмент плаценты, последнюю с соблюдением правил асептики медленно завертывают в одном направлении и слегка опускают вниз при приподнятом тазе роженицы, чтобы вывести таким образом полностью оболочки.
Плаценту после ее рождения тщательно отмывают от сгустков крови и осматривают, чтобы установить целость ее и оболочек, наличие патологических изменений в ней и сосудов в оболочках. При подозрении на дефект дольки плаценты можно ошпарить материнскую поверхность крутым кипятком, после чего на месте дефекта окажется участок красного цвета, отличный от серого тона остальной поверхности плаценты. Оболочки рассматривают на свет, особенно тщательно у места их отхождения от плаценты. Наличие сосудов в оболочках будет указывать на возможность оставления в матке добавочной дольки, которую в таком случае следует отделить рукой.
Выжидать самопроизвольного отделения плаценты при отсутствии кровотечения следует до двух часов. После этого срока приступают к выжиманию плаценты через брюшные покровы приемом Креде, Гентера или отделяют послед ручным способом. После рождения последа родильницу подмывают слабым дезинфицирующим раствором, вытирают клеенку и меняют подстилку, после чего двумя стерильными палочками с намотанной на конце ватой раздвигают половые губы и удостоверяются в отсутствии или наличии разрывов влагалища и промежности. Для лучшего осмотра область задней спайки освобождают от сгустков крови стерильным марлевым или ватным шариком.Имеющиеся разрывы зашивают. При этом весьма желательно применить обезболивание (местную анестезию).
Родильницу укрывают простыней и одеялом и оставляют в покое в родильной комнате, но под тщательным наблюдением на 2—3 часа (опасность гипотонического кровотечения в первые часы после родов!). Через указанный срок родильницу вместе с историей родов направляют в послеродовую палату.
Особенности ведения родов во внебольничной обстановке. При необходимости проводить роды на дому у роженицы нужно в первую очередь позаботиться о помещении и кровати для роженицы. Из комнаты, предназначенной для родов, нужно удалить лишних людей, кроме одного-
262
АКУШЕРСТВО
двух непосредственно помогающих при родах. Если позволяет время, производят уборку помещения, обметают стены, моют пол горячей водой с мылом. Вместо мягкой низкой кровати лучше использовать деревянный топчан или большой, длинный стол, которые моют горячей водой с мылом и ставят посредине комнаты. Вместо матраца 'лучше взять простиранный мешок, набитый свежей соломой или сеном. Мешок покрывают клеенкой и чистой свежепроглаженной с обеих сторон простыней. Необходимо заготовить в запас несколько чистых рубашек, простынь, полотенец, наволочек, косынок, 1—2 пары чулок. Все эти предметы проглаживают с обеих сторон. Заготавливают в самоваре или в чугуне горячую и остуженную 'кипяченую воду. Ножницы, тесьму для перевязки пуповины, марлю, вату, 1—2 пинцета, корнцанг и другие медицинские принадлежности стерилизуют кипячением в воде в течение 15 минут. Один-два таза обжигают горящим спиртом и наполняют сулемой или другой дезинфицирующей жидкостью. Значительно облегчает работу наличие акушерской сумки, в которой имеется все необходимое для проведения родов. При отсутствии таковой необходимо своевременно позаботиться об иодной настойке, ляписе, тазо-мере и других предметах, нужных при ведении родов.
После санитарной обработки сменяют вторично постельное белье и рубашку роженицы.
Роды проводят, тщательно соблюдая общие правила асептики.
РОДЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ (PARTUS PRAEMATU RUS).
К преждевременным родам относят все случаи родов от 29 до 38 недель беременности включительно. Этиология и патогенез. Острые и хронические инфекции беременной — грипп, крупозная пневмония, малярия, хронический нефрит, гипертоническая болезнь, многоводие, многоплодие, нефропатия беременных, неправильности положения матки, гормональные нарушения. Особенно большое значение имеет функциональное состояние нервной системы.
Симптомы и течение. Родовой акт протекает в большинстве случаев самопроизвольно. Чаще, чем при срочных родах, наблюдаются уклонения в течении родового акта (преждевременное отхождение вод, большая длительность родов, тазовое предлежание, неправильное течение последового периода, субинволюция матки после родов). Большой процент мертворождений и ранней детской смертности.
Распознавание на основании данных анамнеза, срока последних месячных, уменьшенных размеров матки и головки плода, после рождения плода — по весу и длине плода. К преждевременным родам относят все случаи родов с весом родившихся детей в 1 000—2 500 г и длиной в 36—47 см. При рождении плода с весом, превышающим 2 500 г, но длиной в пределах 47 и менее сантиметров или же длиннее 47 см, но с весом в пределах 2 500 г и ниже диагноз преждевременных родов ставится на основании тщательного обследования новорожденного и изучения других признаков его доно-шенности или недоношенности (зародышевые волосы — lanugo на коже, состояние ушных раковин, костей, яичек у мальчиков) (см. Заболевания детского возраста).
Профилактика сводится к предупреждению и своевременному лечению осложнений беременности, которые могут явиться возможной причиной преждевременного прерывания беременности. Осо
СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 263
бенно в этом нуждаются беременные, в анамнезе которых имеются указания на преждевременные роды (привычные преждевременные роды). Большое значение имеет помещение беременной в стационар (палату для беременных) при самых начальных признаках прерывания беременности (легких болях внизу живота), а при привычных преждевременных родах — до появления болей, в наиболее угрожаемый срок возможного прерывания беременности. Общее ультрафиолетовое облучение беременных, создание обстановки покоя для беременной. Лечение. Преждевременные роды проводятся строго консервативно. По отхождении вод, при подвижной предлежащей части следует влагалищным исследованием удостовериться в характере предлежащей части (ягодицы, выпавшая ручка, пуповина) и особенно тщательно следить за сердцебиением плода. Кислород, глюкоза и кардиа-зол—для предупреждения внутриутробной асфиксии плода. Витамин К 0,01—0,02 для предупреждения кровоизлияния. Предпочтительно выводить головку без защиты промежности ручными приемами, перевязать пуповину после полного1 прекращения пульсации и тотчас же обеспечить новорожденного .теплом (грелки, электропечка).
РОДЫ НЕСОСТОЯВШИЕСЯ. Задержка в полости матки плода, умершего после 28 недель внутриутробной жизни.
Этиология, патогенез, симптомы, течение и распознавание сходны с изложенным при несостоявшемся аборте (см. Выкидыш несостоявшийся). При несостоявшихся родах с задержкой плода на длительный срок может или образоваться каменный плод, или произойти его инфицирование.
Лечение. При отсутствии показаний со стороны матери выжидание самопроизвольных родов. В целях ускорения начала родов касторовое масло, клизмы, фолликулин внутримышечно, хинин и питуикрин.
СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Этиология и патогенез. Нарушение регуляции сокращений матки со стороны центральной нервной системы. Дегенеративные и воспалительные изменения матки, пороки развития (двурогая матка), общий инфантилизм, перерастяжение матки (многоводие), многоплодие, общая усталость роженицы, переполненный мочевой пузырь и ампула прямой кишки, высоко расположенная над входом подвижная предлежащая часть.
Симптомы и течение. Слабость схваток может выражаться в непродолжительности их (короткие схватки), недостаточной интенсивности (собственно слабые схватки), редкости сокращений матки (редкие схватки). Чаще наблюдается сочетание различных форм проявления недостаточности родовой деятельности. Различают первичную слабость сокращений матки, проявляющуюся в самом начале родовой деятельности, и вторичную слабость, развивающуюся после хорошей родовой деятельности, преимущественно в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. В последнем случае к слабости сокращений матки присоединяется слабая деятельность брюшного пресса. Вторичная родовая слабость преимущественно зависит от физической усталости беременной и наблюдается нередко при несоответствии размеров предлежащей части и таза (узкий таз). До отхождения вод слабость родовой деятельности не является существенным осложнением родов. После отхождения вод она может привести к затяжным родам, инфекции в родах матери и плода, внутриутробной асфиксии плода, повышенной травматизации роженицы и ребенка.
264
АКУШЕРСТВО
Распознавание производится на основании клинического наблюдения (пальпация матки во время сокращения, наблюдение с часами в руках за их длительностью и частотой). Большое значение в оценке эффективности схваток имеет наблюдение за состоянием предлежащей части, что достигается наружным и внутренним исследованием.
Профилактика. Своевременное распознавание и возможное предупреждение осложнений в родах, могущих вызвать слабость родовой деятельности, иначе говоря, в правильном ведении родов.
Лечение. До отхождения вод слабость сокращений матки, как правило, не требует лечения. Исключение представляют случаи многоводия и роженица с отсутствием родовой деятельности в течение 3—6 часов при наличии открытия зева не менее чем на I1/*—2 пальца. После отхождения вод различают лечение при слабой родовой деятельности в начале периода открытия и при развившейся родовой деятельности в конце периода открытия и периода изгнания. Общими мероприятиями являются: введение глюкозы внутривенно 40% раствор — 100 мл, питье сладкого чая, кофе. При слабой родовой деятельности, выявленной в начальной фазе родов, при отсутствии сужения таза обычно назначают: 1) слабительное, преимущественно касторовое масло; 2) 1—2 горячие клизмы с мылом; 3) хинин 0,25x6 через час; в промежутке между инъекциями хинина вводят подкожно питуитрин 0,2x5 (избегать употребления спирта при подготовке шприца, а также кожи на месте инъекции). Таким образом, инъекции хинина и питуикрина производятся попеременно, через 30 минут в течение 6 часов синестроль—50 000 единиц. При отсутствии эффекта — метрейринтер.
При вторичной родовой слабости в конце периода открытия или в периоде изгнания, вызванной усталостью роженицы после длительных родовых усилий, показаны покой, морфин, пантопон 0,01—0,015 подкожно, вдыхание паров эфира, гексенал 1,0 вещества в 10 мл де-стиллированной воды внутримышечно. После временного отдыха, как правило, начинается хорошая и эффективная родовая деятельность. При полном открытии родовых путей и головке, прошедшей основанием большого сегмента через вход таза, при отсутствии сужения в средней части и выходе таза может быть показана внутримышечная инъекция 1 мл питуикрина. При наличии срочных показаний к родо-разрошению со стороны матери или плода и соответствующих условий— полостные или выходные щипцы, перинеотомия.
СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ. Этиология и патогенез. Изменения со стороны таза (поперечносуженный таз, другие формы сужения таза), внезапное отхождение вод при головке, прижатой ко входу в таз со стреловидным швом, расположенным в прямом размере входа в таз, и др.
Симптомы и течение. Различают высокое прямое стояние головки с затылком, обращенным кпереди (positio occipitalis pu-bica), и с затылком, обращенным кзади (positio occipitalis sacralis). Последний вариант встречается значительно реже; он менее благоприятен. Стреловидный шов располагается в прямом размере входа в таз. Механизм родов при этой аномалии протекает со значительными индивидуальными отклонениями. Через вход в таз головка проходит стреловидным швом либо в косом размере, чтобы в полости таза опять
СХВАТКИ ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНЫЕ, СХВАТКИ СУДОРОЖНЫЕ 265 оказаться в прямом размере, либо же все продвижения головки через таз от входа до выхода совершаются в прямом размере. При затылке, обращенном кзади, роды значительно реже заканчиваются самопроизвольно. При этом затылок совершает поворот кпереди или же остается обращенным кзади. Роды отличаются длительностью и повышенным травматизмом для матери и ребенка.
Распознавание. При наружном исследовании относительно малые поперечные размеры головки. При влагалищном исследовании — расположение стреловидного шва в прямом размере входа или полости таза.
Лечение. При целом пузыре (высокое прямое предлежание) или только что отошедших водах, подвижной головке и достаточном открытии — поворот плода на ножку. При наличии соответствующих условий может быть применено кесарево сечение. При головке, фиксированной во входе, утратившей свою подвижность,— выжидательное ведение родов. При отсутствии поступательного движения головки и при выявившихся показаниях со стороны плода или матери (внутриутробная асфиксия плода, вторичная родовая слабость)—щипцы. При неудаче, мертвом плоде, угрожающем разрыве матки — краниотомия. Перевод ручными приемами головки из высокого прямого стояния в косое или поперечное возможен лишь при сохранившейся подвижности головки, но, будучи применен при наличии соответствующих условий, может дать хорошие результаты.
СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ. Этиология и патогенез. Суженный в поперечных размерах выхода (воронкообразный) таз; слабость тазового дна, плод малых размеров.
Симптомы и течение. Головка длительное время остается на тазовом дне со стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Роды затягиваются, несмотря на хорошую потужную деятельность. Плод страдает от аноксемии и длительного воздействия родовых сил, мать — от травмы родовых путей.
Распознавание на основании приведенных выше данных о положении головки в выходе таза, обнаруживаемых при влагалищном исследовании.
Лечение. Самопроизвольные роды возможны лишь при малых размерах плода (положение роженицы на боку, куда обращен затылок). В остальных случаях роды заканчиваются по показаниям со стороны матери или плода обычно щипцами или при неудаче последних — перфорацией головки плода.
СХВАТКИ ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНЫЕ; СХВАТКИ СУДОРОЖНЫЕ. Этиология и патогенез. Узкий таз, запущенное поперечное положение, неправильное ведение родов, попытки родоразреше-ния при ягодичном предлежании и недостаточном открытии родовых путей, грубо проведенное влагалищное исследование и другие несвоевременные вмешательства в акт родов. Причиной судорожных, резко болезненных схваток может также быть нарушение нервной координации сокращений различных отделов мускулатуры матки.
Симптомы и течение. Чрезмерно сильные схватки могут привести к бурным, стремительным родам и травматическим повреждениям родовых путей и черепа новорожденного (переломы костей, кровоизлияния). При сильных потугах иногда наблюдается разрыв легочных альвеол и подкожная эмфизема у роженицы. При судорож-
266
АКУШЕРСТВО
ных схватках пауза между схватками почти исчезает, наступает тетания матки. Болезненность сокращений матки велика. Плод страдает от недостатка кислорода (угроза внутриутробной асфиксии).
Распознавание нетрудно при тщательном наблюдении за развитием схваток и течением родового акта.
Лечение. Морфин, пантопон, ингаляция паров эфира, гексенал внутримышечно. После устранения чрезмерно сильных, болезненных или судорожных сокращений дальнейшее ведение родов по общим правилам с учетом основной патологии, если таковая имеется.
УЗКИЙ ТАЗ. Принято различать анатомически суженный таз, когда один или несколько его размеров на 2 см меньше общепринятых соответствующих средних размеров таза, и функционально узкий таз, при котором размеры и емкость таза не уменьшены, но затруднения в родах возникают вследствие чрезмерной величины плода (крупный плод, уродство, гидроцефалия).
Этиология и патогенез. Перенесенные в детстве заболевания (рахит, заболевания тазобедренного сустава, сколиоз и кифоз отдельных частей позвоночника). К более редким причинам суженного таза относятся резкие нарушения в росте всего или отдельных частей организма (таз карлиц), опухоли костей таза, остеомаляция. В результате широких мероприятий в области охраны материнства и детства, развития школьной гигиены и физической культуры среди детей и подростков в СССР снизилось по сравнению с прошлым количество женщин со значительными сужениями таза.
Суженные тазы по своей форме разделяются на: 1) общерав-померносуженный таз: форма таза не изменена, а все размеры на 2 см и больше уступают общепринятым средним. Акушерская конъюгата меньше 11 см; 2) плоский таз: сужены либо все прямые размеры входа, полости и выхода — простой плоский таз; либо же сужение имеется в прямом размере входа в таз — плоско-рахитический таз. Поперечные размеры плоского таза не уменьшены; все размеры плоско-рахитического таза, кроме прямого размера входа, в том числе и прямые размеры, не только не уменьшены, но могут даже быть выше средних. Расстояние между передне-верхними остями при плоско-рахитическом тазе очень немного уступает или равно, а иногда даже превосходит расстояние между гребешками подвздошных остей (развороченный таз). Акушерская конъюгата меньше 11 см. Прямой размер выхода при неразогнутом копчике меньше 9 см. К более редким формам относятся воронкообразный, поперечносуженный, косо-суженный, остеомалятический таз с экзостозами и костными опухолями, после переломов. Из практических соображений принято считать суженным всякий таз, у которого независимо от прочих размеров наружная конъюгата равна 18 см и меньше или истинная, акушерская, конъюгата меньше 11 см. Все суженные тазы независимо от их формы делятся из тех же соображений на четыре степени: I степень сужения — размеры истинной конъюгаты 10,9—9 см, II степень — 8,9—7,5 см, III степень — 7,4—5,5 см и IV степень — ниже 5,5 см.
Симптомы и течение. Беременность при узком тазе протекает без особых осложнений. Обращает на себя внимание форма живота (копьевидный живот у первородящих вследствие неопущения головки через суженный вход таза и отвислый живот у повторнородящих). Подвижное состояние головки может привести к ряду осложне
УЗКИЙ ТАЗ
267
ний в родах (преждевременное отхождение вод, выпадение мелких частей). При узком тазе наблюдается чаще обычного поперечное положение плода, высокое прямое стояние головки (при суженных поперечных размерах), разгибательные предлежания и неправильные вставления предлежащей части. Течение родов зависит от формы и места сужения, степени несоответствия между головкой и тазом, интенсивности сокращений матки и брюшного пресса, плотности костей головки, ее способности к конфигурации. Роды при узком тазе отличаются, как правило, особой длительностью как периода раскрытия, так и периода изгнания, наличием добавочной фазы между периодами открытия и изгнания—фаза конфигурации головки: за счет захождения одних костей черепа на другие (наличие швов и родничков в известной мере допускает такое черепицеобразное расположение костей) изменяется форма головки и уменьшается ее объем, что облегчает приспособление к ее прохождению через суженное пространство таза. Родовая опухоль на головке выражена значительно больше, чем обычно (большая длительность родов). Механизм родов при общеравномерно суженном тазе: головка рождается через таз в состоянии максимального сгибания (в наименьшем размере). При влагалищном исследовании пальцы акушера определяют малый родничок как наиболее низко расположенный участок головки, причем малый родничок расположен почти в центре таза. Поворот головки в прямой размер выхода таза происходит на тазовом дне и отличается большей длительностью. Этого поворота при значительном сужении может и не быть вовсе, дальнейшее продвижение головки может приостановиться. При умеренной степени сужения после совершившегося внутреннего поворота головки происходит ее прорезывание через вульварное кольцо в том же состоянии усиленного сгибания.
Механизм родов при плоском тазе: во вход в таз головка вставляется стреловидным швом в поперечном, а часто косом размере, причем ниже располагается передняя часть черепа — область большого родничка. Таким образом, в прямой размер входа головка вставляется малым поперечным размером. Вместе с тем стреловидный шов располагается асинклитически, ближе к мысу (передне-теменное асинклитическое вставление) или к симфизу (задне-теменное асинклитическое вставление). В таком виде головка долго находится во входе в таз и после длительного периода конфигурации, в течение которого совершаются многочисленные мельчайшие движения, опускается через вход в таз сначала одна половина головки (при переднем асинклитизме — часть головки, расположенная у симфиза). Через некоторое время стреловидный шов начинает смещаться в противоположном направлении, происходит опущение части головки, обращенной к мысу. В дальнейшем, по мере преодоления главного препятствия, эти уклонения от типического механизма родов исчезнут, и головка завершит свой дальнейший путь в согнутом состоянии. Внутренний поворот головки при плоском тазе затруднен, а при значительном сужении может и не состояться (глубокое поперечное расположение головки).
Из двух видов асинклитизма благоприятным и приближающимся к физиологическим условиям, создающимся при плоском тазе, является передне-теменное асинклитическое вставление головки. При этом варианте чаще всего можно рассчитывать на самопроизвольные роды. Наоборот, при задне-теменном асинклитическом вставлении, резко
268
АКУШЕРСТВО
выраженном, когда стреловидный шов почти примыкает к лону, изгоняющие силы направляют головку не по направлению к выходу таза (по родовой оси), а к лону, и завершение родов самопроизвольным путем часто оказывается невозможным. Соответственно механизму родов при плоском тазе можно при влагалищном исследовании обнаружить вначале более низкое и более близкое к центру расположение большого родничка с затылком, обращенным кзади (передне-головное предлежание), и стреловидным швом, расположенным ближе к мысу (переднее асинклитическое вставление). Впоследствии по мере устранения указанных отклонений при влагалищном исследовании будет обнаружен ряд переходных форм от описанных к обычному состоянию, находимому при затылочном предлежании. При задне-теменном вставлении пальцы исследующей руки определят стреловидный шов ближе к лону или у самого лона. При этом осязанию окажется доступным расположенное в крестцовой впадине ухо плода (ушное вставление) — неблагоприятный момент для прогноза дальнейшего течения родов.
Механизм родов при плоско-рахитическом тазе вначале напоминает механизм родов при плоском тазе. По мере продвижения головки через вход таза, совершающегося медленно, дальнейшее течение родов может завершиться в быстрых темпах, по типу обычных родов. у
Среди узких тазов чаще всего встречаются тазы с умеренными степенями несоответствия между тазом и головкой. В этих случаях решающее значение, наряду со способностью головки к конфигурации, имеет сила сокращений матки и брюшного пресса. При энергичной родовой деятельности постепенно, хотя и медленно, преодолевается суженное пространство, и роды заканчиваются самопроизвольно. Если же степень несоответствия между тазом и головкой слишком значительна, то даже бурная родовая деятельность не в состоянии продвинуть объемистую головку через суженное пространство. В таком случае роды через влагалище невозможны. При дальнейших сокращениях матк-и и брюшного пресса может произойти разрыв матки (см.) или же после бурной родовой деятельности наступает вторичная родовая слабость, остановка родовой деятельности и угроза септической инфекции для матери и плода. Возможны также травматические повреждения лонного сочленения (очень редко), нервных стволов в результате длительного прижатия между головкой и костями таза, отек передней губы (по этой же причине), что в редких случаях может привести к ее некрозу и циркулярному отрыву, мочевые и каловые свищи.
Опасности для плода: внутриутробная асфиксия, инфекция, значительные нарушения и крово- и лимфообращения, большая родовая опухоль, кефалогематома, травматические повреждения костей черепа и сосудов, внутричерепное кровоизлияние.
Распознавание. Большое значение имеет анамнез: перенесенные в детстве заболевания, в частности, рахит; заболевание костей и суставов. У повторнородящих решающим для диагноза часто является исход предшествовавших родов (самопроизвольные, оперативные роды, мертворождения, плодоразрушающие операции). При осмотре обращают внимание на рост роженицы, форму головы, рахитические изменения грудины, нижних конечностей, деформацию позвоночника, следы коксита и другие изменения скелета. Известное
УЗКИЙ ТАЗ
269
значение имеет форма ромба Михаэлиса. При общеравномерно суженном тазе ромб узок и вытянут в длину. У женщин с плоскими формами таза верхняя половина ромба смазана, и фигура этого участка приближается к треугольнику. Наиболее существенным для диагностики является наружное (наружные размеры таза) и особенно внутреннее измерение таза (диагональная конъюгата).
При тщательном обследовании полурукой всех отделов таза обращают внимание на степень конвергенции седалищных остей (сужение в средней части таза) и бугров, форму внутренней поверхности крестца, выстояние отдельных позвонков крестца и копчика, измеряют прямой и поперечный размер выхода таза, величину лонного угла. Высокий симфиз и недостаточная величина лонного угла (меньше прямого) ухудшают акушерскую оценку таза. Измерение таза может значительно выиграть в точности при использовании рентгеновых лучей, благодаря которым устанавливают соотношение между величиной головки и тазом. Некоторое вспомогательное диагностическое значение имеет измерение окружности запястья. Незначительная величина этой окружности — 13 см и ниже — будет указывать на тонкость костей скелета и относительно большую емкость таза. Функциональная оценка таза (в большинстве случаев умеренной степени сужения при клинически узком тазе) может быть произведена лишь в процессе наблюдения за течением родов. Существенным является отсутствие продвижения головки в течение нескольких часов после отхождения вод при полном открытии, несмотря на энергичную родовую деятельность и выступание части головки впереди лона. Последнее можно определить ручными приемами, пальпируя головку и скользя ельцами руки с головки на лоно. При соответствии размеров таза и головки последняя окажется позади лона, при несоответствии — над и впереди лона. То же можно установить при измерении наружной конъюгаты, если, производя это измерение, оставить заднюю ножку тазомера на месте, а переднюю ножку переместить с лона на выступающую часть головки. Если величина последней будет превышать величину наружной конъюгаты, это будет свидетельствовать о несоответствии размеров головки и таза. Наконец, на несоответствие будут указывать описанные выше механизмы родов, свойственные отдельным формам суженного таза, что определяется во время родов влагалищным исследованием.
Профилактика. Лучшей профилактикой суженного таза являются мероприятия социально-гигиенического характера по охране материнства и детства, проводимые в нашей стране. Вскармливание грудью, рациональное питание беременных и кормящих матерей, насыщение их стола витаминами, гигиенические мероприятия в школе, рациональное физическое воспитание детей и подростков. У всех первородящих и тех повторнородящих, у которых течение предыдущих родов позволяет заподозрить узкий таз, необходимо измерять диагональную конъюгату и размеры выхода таза (желательно в первые месяцы беременности). Все беременные с узким тазом должны состоять на специальном учете в консультации и направляться в родильное учреждение не позднее 2 недель до предполагаемого срока родов.
Ведение родов при узком тазе. При наличии IV степени сужения таза роды влагалищным путем невозможны даже при перфорации
270
АКУШЕРСТВО
головки плода. В подобных случаях единственным методом родораз-решения является кесарево сечение.
При III степени сужения таза самопроизвольные роды живым плодом возможны лишь в исключительных случаях (маленький плод, преждевременные роды). В громадном большинстве случаев необходимо при первых схватках произвести кесарево сечение. При запоздалом диагнозе, когда условия для этой операции отсутствуют (длительный безводный период, инфекция матери, мертвый плод), применяется краниотомия.
При II степени сужения таза прогноз родов труден, особенно при умеренных степенях сужения таза с истинной конъюгатой 8,5—7,5 см. Здесь исход родов в значительной степени зависит от величины плода, силы схваток и потуг, плотности костей черепа и конфигурации последнего, т. е. от факторов, выявить которые в полной мере возможно лишь в процессе родов. При I степени сужения в огромном большинстве случаев роды происходят самопроизвольно. Исключение составляют роды крупными плодами (функционально узкий таз).
У повторнородящих значение имеет исход предыдущих родов (длительные роды, вес детей, оперативные роды, мертворождения). При неблагоприятном акушерском анамнезе, свидетельствующем о наличии клинически или анатомически узкого таза, лучше предпочесть при умеренной степени сужения таза кесарево сечение, учитывая, что вес детей при последующих родах обычно превышает вес родившихся при предыдущих родах. При сочетании узкого таза с ягодичным предлежанием, поперечным положением плода, лицевым и лобным предлежанием, высоким прямым стоянием головки, при узком тазе у пожилой первородящей в целях улучшения исхода возможно применение кесарева сечения по относительным показаниям у ряда подобных рожениц.
Основной линией поведения врача для огромного большинства родов при узком тазе (за исключением приведенных выше) является стремление вести роды консервативно, что дает благоприятные результаты для матери и ребенка. Это особенно важно по отношению к первородящим, так как кесарево сечение, примененное в связи с узким тазом, как правило, обрекает женщину на подобную операцию и при последующих родах.
При консервативном ведении родов необходимо стремиться сохранить плодный пузырь до полного раскрытия зева, для чего надо уложить роженицу на бок. При преждевременном или раннем разрыве плодного пузыря — ввести во влагалище кольпейринтер в целях сохранения оставшихся вод и усиления схваток. Особенно ответственной становится работа акушера после отхождения вод. Здесь важно своевременно уловить тенденцию к приспособлению головки ко входу в таз и продвижению через последний, что достигается тщательным наружным и особенно влагалищным исследованием с обращением внимания на особенности механизма родов и другие элементы анатомической и функциональной диагностики. В большинстве случаев в первые 6—12 часов после отхождения вод при достаточном открытии можно решить вопрос (на основе учета характера родовой деятельности, данных о степени приспособления и продвижения головки и механизма родов), удастся ли завершить роды бла
ЭКЛАМПСИЯ
271
гополучно для матери и плода самопроизвольным путем. При безуспешной родовой деятельности, когда головка остается подвижной над входом в таз, нависает над лоном или впереди него, при фиксировавшемся задне-теменном вставлении необходимо предложить роженице кесарево сечение. Через 12 и больше часов после отхождения вод следует от кесарева сечения, как правило, воздержаться ввиду нарастающей опасности инфекции родовых путей.
При отказе роженицы от предложенной операции или при отсутствии соответствующих условий для операции (инфекция роженицы, внезапная смерть плода) роды ведутся консервативно. В ряде случаев приходится заканчивать роды краниотомией'по показаниям со стороны матери (длительные безуспешные роды, инфекция, опасность образования свища, появление симптомов угрожающего разрыва матки) {см.) или при внутриутробной смерти плода. Поворот плода на ножку по поводу узкого таза противопоказан, как и щипцы. Лишь после того, как головка пройдет суженную часть таза и расположится на тазовом дне или в нижней части полости и дальнейшее продвижение ее приостановится из-за развившейся вторичной слабости потуг, допустимо наложение выходных или полостных щипцов. При этом необходимо точно ориентироваться в истинном положении головки, так как за головку может быть принята большая родовая опухоль, спустившаяся к выходу таза, головка же при этом может располагаться в верхней части полости или же во входе в таз. При таком положении головки операция наложения щипцов противопоказана и чревата опасностями для матери и плода.
ЭКЛАМПСИЯ (ECLAMPSIA). Этиология и патогенез в основном те же, что и при других формах токсикозов второй половины беременности отечного ряда (см. Нефропатия беременных).
Симптомы. Эклампсия представляет дальнейшее углубление патологического процесса, имеющегося при нефропатии беременных, и развитие последней. Поэтому при эклампсии наблюдаются симптомы, присущие нефропатии: отеки, альбуминурия и гипертония. Основным симптомом эклампсии являются своеобразные припадки, состоящие в потере сознания и появлении тонических и клонических судорог.
Течение. Эклампсия может наступить во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Предвестниками эклампсии являются боли в подложечной области, сильные головные боли, тошнота и рвота, ослабление зрения, мелькание в глазах. В редких случаях припадки эклампсии возникают без предварительных симптомов нефропатии.
Приступ эклампсии начинается с потери сознания. Затем появляются тонические и клонические судороги мышц лица и конечностей. Пальцы рук и челюсти сжимаются. Язык прикусывается. Дыхание задерживается. Лицо синеет. Все тело больной, особенно голова и конечности, изгибается. На губах появляется пена. Длительность припадка — полминуты-минута. Затем судороги ослабевают и, наконец, прекращаются. Сознание у больной после припадка иногда быстро возвращается, большей же частью оно остается помраченным или же больная находится в бессознательном состоянии. Дыхание глубокое. Количество выделяемой мочи уменьшено, иногда полная анурия. Количество припадков может быть от одного до нескольких десятков.
272
АКУШЕРСТВО
Шум, свет, родовая боль, врачебные манипуляции и другие раздражители способны вызвать рецидив припадков.
При эклампсии бывает поражена преимущественно сосудистая система, печень, почки и мозг. У лиц, умерших от эклампсии, находят геморрагические некротические изменения в печени, дегенеративные изменения в эпителии почечных канальцев, иногда явления нефрита и различной величины кровоизлияния — от просяного зернышка до величины ладони, под капсулу печени, почек и других органов. Мозг отечен, часто также с множественными кровоизлияниями в желудочки и вещество мозга. Как осложнения часто наблюдаются бронхопневмонии, которые в отдельных случаях могут привести к абсцессу легкого и плевры и летальному исходу; послеэкламптиче-ские психозы, заканчивающиеся в большинстве случаев выздоровлением через несколько недель от начала заболевания. У некоторых больных, перенесших эклампсию, и особенно длительно страдавших во время беременности нефропатией, могут обнаружиться через долгий период после родов явления гипертонической болезни или хронического нефрита. Рецидив эклампсии при последующих родах наступает очень редко. Наряду с судорожной формой эклампсии, существует форма бессудорожных припадков, характеризующихся тяжелым коматозным состоянием больной, желтухой, нарушением сердечной деятельности при нормальном кровяном давлении.
Распознавание эклампсии относительно легко и основывается на наличии указанных симптомов, особенно припадков судорог. Эти припадки следует отличать от припадков эпилептических, истерических, уремии. Отличить от эпилепсии помогает анамнез: отсутствие припадков до беременности, наличие белка в моче, отеков, гипертонии и других симптомов, не характерных для эпилепсии. При истерии сохраняются роговичный и конъюнктивальный рефлексы, отсутствующие при эклампсии.
Профил а к т и к а сводится к предупреждению, раннему распознаванию и лечению нефропатий (см.).
Лечение. Существует два направления в лечении эклампсии: 1) активное, форсированное родоразрешение и 2) консервативнее, преобладающее в СССР. Основы консервативного направления разработаны В. В. Строгановым. Сущность его: 1) полный постельный покой; 2) помещение больной в отдельную комнату, затемненную и изолированную от посторонних звуков; 3) постоянное наблюдение (отдельный пост акушерки или опытной няни); 4) производство всех манипуляций (бритье, наружное и внутреннее исследование) только под наркозом; 5) во время припадка эфирный наркоз и введение конца ложки, обернутого марлей, между коренными зубами для предупреждения прикусывания языка; 6) лечение эклампсии проводить систематически путем дачи пантопона 0,01—0,015 подкожно и введения внутримышечно 20—25% раствора сернокислой магнезии, соответственно 20—25 мл. Впрыскивание сернокислой магнезии через 4—5 часов. Суточная доза не должна превышать 25,0 вещества (20% раствор — 125 мл, 25% раствор — 100 мл). При частом повторении припадков интервалы между приемом лекарства уменьшают настолько, чтобы повторной инъекцией предупредить наступление следующего припадка; 7) кровопускание из локтевой вены не меньше 500 мл крови, в среднем 600—800 мл, а иногда, в особо тяжелых слу
АДНЕКСИТ
273
чаях, 1 000 мл и больше. Кровопускание контролировать измерением кровяного давления; систолическое кровяное давление не должно быть ниже 100 мм. Кровопускание при надобности можно повторить или дополнить приложением пиявок к области сосцевидных отростков; 8) не давать твердой и жидкой пищи до прекращения припадков; 9) измерять диурез, проводить анализ мочи, систематический контроль кровяного давления; 10) наблюдать за течением родового акта (при эклампсии в родах) общепринятыми методами. Прибегать к разрыву плодного пузыря при хорошей родовой деятельности, вставившейся во вход в таз головке и открытии на 3—З1 /2 пальца и больше. При повторных припадках, если имеются соответствующие условия, можно ускорить окончание родов перинеотомией, выходными или полостными щипцами (метрейриз и поворот на ножку при эклампсии крайне нежелательны). При преждевременной отслойке плаценты и кровотечениях в последовом периоде терапия по общим правилам; 11) больную согревать в постели (грелки — предупредить возможность ожога), часто обтирать кожу (больная избыточно потеет), давать длительно вдыхать кислород; круговые банки. При преобладании церебральных явлений, наряду с пиявками, значительный эффект может дать спинномозговая пункция. Следует выпустить около 30 мл жидкости в лежачем положении больной. Иглу удаляют из спинномозгового канала, когда спинномозговая жидкость, вытекавшая ранее струйкой (повышенное давление внутри канала), начинает вытекать по каплям.
Сернокислую магнезию можно заменить хлоралгидратом по схеме В. В. Строганова: морфин или пантопон 1 —1,5% раствор подкожно 1 мл; хлоралгидрат через час — 1,5—2,0 в клизме с молоком или водой 30,0. Через 3 часа от начала лечения — морфин (пантопон) 1—1,5% раствор подкожно 1 мл; через 7 часов — хлоралгидрат 1,5—2 г в клизме; через 13 часов хлоралгидрат 1,5—2 г; через 21 час — хлоралгидрат 1,5—2 г.
Если припадки следуют с -небольшими промежутками, то интервал между введением лекарств соответственно сокращается, чтобы повторно ввести лекарство ранее припадка и предупредить его появление.
При бессудорожной форме эклампсии с падением кровяного давления — введение внутривенно глюкозы, сердечные средства, мероприятия соответственно индивидуальным особенностям клинического течения заболевания у данной больной.
Больную эклампсией, находящуюся в лечебном учреждении, не следует транспортировать в другое лечебное учреждение даже самолетом, а нужно лечить на месте, так как даже бережная транспортировка может вызвать повторные припадки и ухудшить состояние больной.
Активное направление в лечении эклампсии (кесарево сечение при первых припадках) встречает в Советском Союзе все меньше и меньше сторонников.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ (ПОСЛЕАБОРТНЫЕ) ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АДНЕКСИТ (ADNEXITIS). Этиология. Инфекция стрепто-стафилококковая, гонококковая.
Патогенез. Инфекция попадает в придатки либо гематогенным путем, либо через трубы из матки (чаще) per continuitatem (метроэндометрит), либо лимфогенным путем.
18 Справочник практического врача, т. П
274
АКУШЕРСТВО
Симптомы. Через 8—10 дней после родов резкое повышение температуры до 39—40°, учащение пульса, плохое общее самочувствие, выраженные перитонеальные явления — тошнота, рвота, вздутие живота, симптом Щеткина (Блюмберга) в области придатков. Умеренные кровянистые выделения. Нерезкие ознобы. Боли, отдающие в поясницу и ноги. При влагалищном исследовании определяется увеличенная, пастозная, неравномерно сокращенная матка, диффузно инфильтрированные придатки, резкий отек тазовой клетчатки вокруг них.
Течение. Описанные симптомы в течение нескольких дней продолжают оставаться такой же интенсивности, температура повышенной, с ремиссиями в 0,75—1° при соответствующей частоте пульса, затем они постепенно стихают, причем прежде всего исчезают перитонеальные явления. В области придатков в дальнейшем находят инфильтрат с ограниченной подвижностью, несколько бугристый, болезненный при пальпации и самостоятельно (особенно при резких движениях). Иногда удается отдельно прощупать утолщенную извитую трубу.
Осложнения. Нагноение воспаленных труб и яичников (пиосальпинкс, пиоовариум), тазовый перитонит. При вскрывшемся в свободную брюшную полость гнойнике — перитонит.
Распознавание на основании изложенного выше не трудно. Необходимо отличать от аппендицита, параметрита и тромбофлебита тазовых вен. Обязательны повторные бактериологические исследования на гонококк.
Предсказание относительно благоприятное, при образовании гнойников —серьезное.
Лечение. Строгий постельный режим, лед на низ живота, при сильных болях — свечи с белладонной. Сульфаниламидные препараты и пенициллин (через 3 часа по 50 000 единиц) до стихания острых явлений (до нормальной температуры), после чего световые ванны (осторожно!), одновременно аутогемотерапия по 10 мл через 2 дня или переливание крови по 50—70 мл повторно через 3—4 дня в целях общей стимуляции организма; внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция по 10 мл один раз в 5—6 дней. При доказанной гонококковой этиологии заболевания — специфическое лечение (см. Заболевания женских половых органов, гоноррея). Только после стойкого исчезновения острых явлений может быть разрешена выписка домой. Через 7—9 месяцев, в зависимости от климатических условий и при отсутствии за это время обострений, грязе-, озокерито- или торфолечение в курортной или во внекурортной обстановке.
При прорыве гнойника в брюшную полость — немедленная операция.
ЗАДЕРЖКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ (RETENTIO LO-CHIORUM). Этиология и патогенез. Резкий загиб матки кпереди или кзади при наличии вяло текущего обратного развития ее в послеродовом периоде ведет к задержке выделений.
Симптомы. Внезапное или быстро наступающее уменьшение или даже отсутствие послеродовых выделений. Чувство неловкости внутри живота; пальпация матки болезненна. Температура незначи-
ЗАСТОЙ МОЛОКА В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
275
тельно повышается, пульс учащается. При влагалищном исследовании находят резко выраженную антефлексию (ретрофлексию) матки.
Течение и осложнения. Иногда под влиянием лежания на животе, резкого движения внезапные обильные выделения кровянисто-серозных лохий с быстрым улучшением общего состояния. При продолжающейся задержке — фебрильная температура, усиление болей, ухудшение общего состояния, изредка познабливания. В подобных случаях к задержке выделений из матки присоединяется воспалительный процесс ее внутренней поверхности — метроэндометрит (см.).
Распознавание на основании влагалищного исследования и общей клинической картины.
Предсказание хорошее.
Профилактика. Послеродовая гимнастика, раннее вставание после родов (при отсутствии противопоказаний); следить за правильным действием желудочно-кишечного тракта и опорожнением мочевого пузыря.
Лечение. Механическое выпрямление матки с целью освободить ее от задержавшихся выделений. Питуикрин по 1 мл два раза в день (2—3 дня), аутогемотерапия по 5 мл 1—2 раза через 2 дня.
ЗАМЕДЛЕННОЕ СОКРАЩЕНИЕ МАТКИ ПОСЛЕ РОДОВ (SUBINVOLUTIO UTERI POST PARTUM). Этиология и патогенез. Один из симптомов послеродовых заболеваний матки. Как самостоятельное заболевание может наблюдаться при перерастя-жении маточной мускулатуры на почве многоводия, многоплодия, длительных родов, опухоли матки (фибромиома).
Симптомы. Большая, плохо сокращающаяся матка, довольно обильные кровянистые выделения. Температура нормальная.
Течение очень медленное, матка плохо поддается воздействию сокращающих средств. Общее состояние не страдает.
Осложнение — метроэндометрит.
Распознавание на основании изложенного не трудно. Основную роль играет акушерский анамнез. Через 6—7 дней после начала заболевания необходимо влагалищное исследование (наличие не распознанных до родов опухолей).
Предсказание хорошее.
Лечение. Более длительное пребывание в стационаре (10—12 дней); лед на низ живота, питуикрин по 1 мл под кожу 1—2 раза В день. 10% раствор хлористого кальция внутривенно 10 мл 1—2 раза. Следить за правильным функционированием кишечника и мочевого пузыря. При увеличении количества кровянистых послеродовых выделений добавить витамин К по 0,015 три раза в день в течение 3—4 дней.
ЗАСТОЙ МОЛОКА В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛ ЕЗЕ. Э т и о л о г и я и патогенез. В результате недостаточного отсасывания, избыточного образования молока наступает сдавление выводных протоков; иногда последние закупориваются жировыми клетками, казеином и другими плотными веществами.
Симптомы, течение и распознавание. Отсутствие повышенной температуры, жалобы на тяжесть в пораженной железе, иногда боль; при пальпации обнаруживается хорошо отграничивающийся продолговатой формы инфильтрат с как бы зернистой поверхностью. Застой молока часто служит предрасполагающим моментом в возник
18*
276 АКУШЕРСТВО
новении мастита, но маститом (т. е. воспалительным процессом в тканях молочной железы) не является.
Осложнения. Инфицирование очага застоя молока.
Предсказание — хорошее.
Лечение. Тщательное опорожнение молочной железы (правильное кормление), при недостаточности этого — сцеживание аппаратами (водоструйным, вакуумным), при отсутствии последних — руками, соблюдая тщательную асептику, избегая массажа. Ношение специального лифчика, поднимающего железу. Синэстрол (диэтилстильбэстрол) 5 мг перорально в течение одного дня.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ. Э т и о л о-г и я. Задержка небольших частей плаценты, в части случаев—позднее проявление инфекции (стрепто-стафилококковой) различной интенсивности.
Патогенез. При задержке части плаценты матка плохо сокращается, возникает метроэндометрит. При бактериальном воспалении тромбы легко распадаются и отрываются; соединение их со стенками сосудов очень рыхлое; стенки сосудов и окружающие их ткани гиалиново перерождаются.
' Симптомы. Через 10—15—20 дней после родов под влиянием незначительного физического напряжения наступает сильное кровотечение с повышением температуры, ознобами, незначительные боли в пахах; иногда сразу наступает общее тяжелое состояние.
, Течение и лечение. Следует различать три разновидности поздних послеродовых кровотечений.
Поздние послеродовые кровотечения вследствие задержавшихся частичек детского места. Такие частички в первые дни послеродового периода не нарушают «нормального» течения обратного развития послеродовой матки; можно лишь отметить несколько более длительное выделение кровянистых лохий. Весь послеродовой период протекает при нормальной температуре. В дальнейшем, уже после выписки, домашняя работа или раннее половое сношение ведет к усилению или появлению кровянистых выделений, повышению температуры (до 38—38,5°), иногда сопровождающемуся легким познабливанием. При влагалищном исследовании наружный зев приоткрыт, тело матки равномерно сокращено, матка пастозная, форма ее приближается к округлой. Матка при исследовании сокращается под руками, при этом нередко выделяются сгустки крови [наличие плацентарного полипа (см.)\. До ликвидации воспалительного процесса, если нет жизненных показаний к оперативному удалению полипа,— лечение строго консервативное, как при метроэндометрите (см.), переливание крови 75—100 мл 1—2 раза. После ликвидации воспалительных явлений выскабливание матки. При угрожающих жизни кровотечениях или при длительно длящихся с падением гемоглобина оперативное вмешательство (выскабливание полости матки, удаление полипа) с последующим профилактическим назначением пенициллина (или сульфаниламидов), переливание крови.
Поздние послеродовые кровотечения на почве имеющейся слабо выраженной инфекции внутренней поверхности матки. Выделения долго сохраняют кровянисто-серозный характер, временами усиливаясь (под влиянием незначительных причин). Одновременно температура поднимается до 39—40°, нередко сопровождаясь ознобом; через
МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ СЕРОЗНЫЙ, ГНОЙНЫЙ 277
1—2 дня спадает до субфебрильной. Общее состояние незначительно ухудшается, напоминая начальную стадию гриппозной инфекции, от которой заболевание необходимо отграничить. При влагалищном исследовании матка представляется мягкой, плохо сокращенной; ее форма приближается к’нормальной; консистенция матки во всех ее отделах одинакова; матка при исследовании под руками не сокращается. Внутренний зев приоткрыт, палец редко может проникнуть через него без известного насилия. Нередко выражен отек тазовой клетчатки. Если кровотечение обильно, малокровие нарастает, следует немедленно приступить к выскабливанию полости матки или же, если внутренний зев широко раскрыт, войти в матку пальцем и обследовать ее. После выскабливания матка обычно сокращается, и кровотечение прекращается. Немедленно после операции больной вводят 50 000—100 000 единиц пенициллина, 1 мл питуикрина, через 5—6 часов еще 1 мл. На низ живота лед. При большой кровопотере дополнительно переливание 500—800 мл крови и 500—000 мл 5% раствора глюкозы под кожу. При отсутствии значительного кровотечения лечение консервативное, как при метроэндометрите (см.).
Поздние послеродовые кровотечения на почве септицемии (синдром Кувелера). Обычно через 10—15 дней после субфебрильного послеродового периода с довольно значительными серозно-кровянистыми выделениями наступает светлый промежуток, во время которого родильница и выписывается. Дома продолжаются довольно значительные кровянистые выделения. Под влиянием самых незначительных факторов (поднятие ребенка) наступает обильное кровотечение. При влагалищном исследовании — явления метроэндометрита. Температура с большими ремиссиями — от 37,5° до 41°, пульс учащен до 130—140 ударов в минуту. Частые повторные ознобы, продолжающееся кровотечение, нарастающее малокровие. Выскабливание полости матки; если кровотечение продолжается — тампонада матки, если кровотечение все же не останавливается — гистерэктомия. Переливание крови, пенициллин и все средства и методы борьбы с острой кровопотерей (см.) и острой септицемией (см.). По миновении грозных явлений систематическое лечение малокровия (см. Заболевания системы крови).
Профилактика. Тщательное ведение послеродового периода. Выписка из родильных стационаров родильниц с замедленным сокращением матки (см.) производится только после стойкого сокращения ее.
ЛОХИОМЕТРА см. Метроэндометрит.
МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ СЕРОЗНЫЙ, ГНОЙНЫЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ (MASTITIS SEROSA, PURULENTA INFILTRA-TIVI POST PARTUM). Этиология. Попадание в молочную железу главным образом через трещины сосков (см.) инфекции, чаще всего стафилококковой.
Патогенез. Инфекция распространяется либо по молочным ходам (интерстициальный мастит), либо по лимфатическим путям (паренхиматозный мастит), чаще всего одновременно по обоим путям. В отдельных случаях имеет место метастатический мастит (при сеп-тикопиемии).
Симптомы. Нагрубание молочной железы, высокая температура, гиперемия кожных покровов, образование инфильтрата, размягчения.
278
АКУШЕРСТВО
Течение и распознавание. Заболевание начинается обычно на 10—15-й, реже на 7—8—9-й день после родов. Вначале имеется нагрубание одной дольки железы, пальпация железы болезненна. Температура быстро повышается, изредка имеют место ознобы. Через 3—4 дня в инфильтрате намечается размягчение. Страдает и общее состояние больной.
По течению заболевания следует различать: Серозный мастит; внезапное повышение температуры, нарастающие покалывающие боли. Ребенок полностью железу не опорожняет. В глубине ее обнаруживается плохо контурирующийся инфильтрат, удлиненно продолговатой формы. Кожа над инфильтратом уплотняется, несколько гиперемирована. В крови отмечается повышение лейкоцитоза до 10 000 и ускоренная РОЭ (до 25—35 мм в час). Абсцедирукший мастит: температура доходит до 39—40° с большими ремиссиями, изредка ознобы. Общее самочувствие нарушено. Кормление ребенка становится болезненным. Молочная железа увеличена в объеме, кожа гиперемирована, с синюшным оттенком. Инфильтрат имеет ясные границы, пальпация его резко болезненная. Отмечается ясное зыбление. Лейкоцитоз повышается до 12 000, РОЭ ускоряется до 50 мм, отмечается сдвиг формулы белой крови влево. Подкожные вены расширены. Флегменозный мастит. Картина такая же, как и при абсцедирующем мастите, но более резко выражена. Ознобы наблюдаются чаще; иногда состояние напоминает септическое поражение, от которого должно быть диференцировано. Молочная железа увеличена, пастозна. Инфильтрат не отграничивается, кожа над ним пастозна, блестяща, цвет ее красный, с синюшным, иногда с желтоватым оттенком. В отдельных участках определяется зыбление.
В крови высокий лейкоцитоз — до 15 000, резкий дегенеративный сдвиг формулы крови влево, анэозинофилия, лимфопения, нередко незначительное падение гемоглобина. Мастит инфильтративный. Начавшись обычно с высокой температуры и болями в железе, воспалительный процесс через очень короткое время принимает как бы стационарный характер и протекает в виде то большего, то меньшего инфильтрата, занимающего какой-либо квадрант железы, чаще всего в верхней половине, или расположен в глубине ее. Боли, и то не резкие, имеют место после кормления, реже при наполнении железы молоком, температура нормальная или субфебрильная. Прощупывается довольно хорошо отграничивающийся инфильтрат с гладкой поверхностью и неровными контурами, слегка чувствительный, не спаянный с кожей. Последняя без изменений. В половине случаев подмышечные лимфатические узлы одноименной стороны увеличены и при пальпации слегка болезненны. Такие формы встречаются либо как первичные, когда заболевание с самого начала приобретает хронический характер (первично хронические инфильтративные маститы), либо как вторичные, когда инфильтрат, появившись при гнойном мастите той или иной формы, на долгое время остается без изменений, несмотря на то, что абсцесс (флегмона) давно ликвидирован (вторично хронические инфильтративные маститы). Со стороны крови отмечается лейкоцитоз— 9 000—10 000, ускоренная РОЭ — 35—40 мм, моноцитоз (6—7%).
Во всех случаях следует исключить застой молока (см.).
Обследование молочных желез производится обязательно в лежачем положении больной, причем обнажаются и обследуются обе молочные железы — как здоровая, так и больная.
М/ХСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ СЕРОЗНЫЙ, ГНОЙНЫЙ 279
Осложнения. Множественные абсцессы, флегмона всей железы.
Предсказание хорошее.
Лечение. Серозный мастит. Холод (мешок со льдом) на 24 часа (и ночью) без перерывов. Всякого рода холодные примочки, холодные компрессы не эффективны. Одновременно молочные железы высоко подвязывают бинтами шириной в 15—20 см, покрывая кусочком стерильной марли лишь сосок. Туры бинта ведут в определенном порядке: один тур, поднимающий, идет через больную молочную железу на противоположное надплечье, второй тур, прижимающий,— через больную молочную железу под вторую здоровую. При наличии двустороннего поражения каждую молочную железу подвязывают отдельно. Недопустимы круговые (через обе молочные железы) повязки, «подвешивание» больной железы на одноименном надплечье, замена бинтов пеленками, лифчиками, косынками. При повышении температуры — сульфаниламиды по 1,0 шесть раз в сутки (ночью перерыва не делать). Через 24 часа повязку и лед снимают, ребенку дают только что освобожденную грудь и затем продолжают кормление, как обычно. Пораженную железу слегка подбинтовывают. Между кормлениями назначают холод (с больший перерывом). Если ребенок полностью молока не отсасывает, остаток молока можно сцедить (но не руками). Прием сульфаниламидов продолжают еще 2—3 дня. Если в молочной железе все еще прощупывается инфильтрат, в него вводят 50 000 единиц пенициллина ежедневно, 2—3 дня, применяют двукратное-троекратное (через 2 дня) переливание 50—75 мл крови (или аутогемотерапия'по 10—15 мл через день, всего 3—4 раза), короткий блок по Вишневскому в молочную железу под инфильтрат (75—100 мл 0,25% раствора новокаина со 100 000 единиц пенициллина) с одновременным наложением на пораженную железу повязки с мазью Вишневского, оставляя «окошко» для кормления ребенка. Абсцедирующий мастит: после местной анестезии кожи 0,25% раствором новокаина толстой иглой производится пункция абсцесса на границе здоровой ткани инфильтрата с последующей аспирацией гноя, после чего в полость вводят 50 000 единиц пенициллина, разведенного в 5—10 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаин устраняет болевые ощущения и не снижает эффективности пенициллина. Пункция производится ежедневно до тех пор, пока удается аспирировать гной. Кормление ребенка не прерывается. При наличии больших инфильтратов вокруг абсцесса на всю молочную железу накладывают повязку с мазью Вишневского. В целях более быстрой ликвидации гнойного процесса одновременно с введением пенициллина в полость гнойника проводится гемотерапия путем повторных переливаний крови в количестве 75—100 мл через 3—4 дня. Противопоказания к пенициллинотерапии: 1) флегмонозная форма маститов, 2) наличие больших инфильтратов с отдельными полостями и некрозами ткани железы, 3) появление истонченной некротизирующейся кожи над очагом флюктуации, 4) наличие свищевых ходов. Флегмонозный мастит. Операция (один радиарный разрез, разрушение пальцем всех перегородок в ране и вскрытие всех карманов или отдельных полостей, тугая тампонада марлевыми тампонами с мазью Вишневского, наложение на всю молочную железу марли, пропитанной этой же мазью). Перевязка один раз в 7—9 дней с извлечением всех тампонов и последующей рыхлой тампонадой марлевым тампоном, также пропитанным мазью Вишневского. Одновременно аутогемотера
280
АКУШЕРСТВО
пия или (лучше) переливание крови (100 мл 3—4 раза). В очень тяжелых случаях с резким нарушением общего состояния — внутримышечное введение пенициллина по обычным схемам. Ребенка по возможности от груди не отнимать. При вяло текущих процессах заживления и при наличии значительных инфильтратов — тканевая терапия по Филатову, накладывание тканей на раневую поверхность. Инфильтративный мастит. Блок по Вишневскому (150—200 мл 0,25% раствора новокаина плюс 100 000 единиц пенициллина) с последующим (на 6—7 дней) тугим бинтованием молочной железы, обложенной марлей, густо пропитанной мазью Вишневского. Одновременно проводят переливание одно-группной крови 60—70 мл, раз в 3—4 дня. Если образовался гнойник,— операция (не пункция), если гной не образовался,— повторные переливания крови по 60—70 мл и инъекции алоэ (30 инъекций ежедневно по 1,0). При очень вяло протекающих процессах дополнительно подсадка ткани по Филатову, при наличии раны — накладывание ткани в рану. Обязательное ношение тугого лифчика.
При всех формах маститов в стадии их ликвидации — применение УВЧ.
Если нет прямых противопоказаний со стороны ребенка или матери, при наличии молока в больной молочной железе следует продолжать кормление грудью. Опасность попадания гноя с"молоком относительна; нормальное же функционирование железы улучшает общие условия для ликвидации процесса.
Профилактика сводится к профилактике трещин сосков (см.) и строгому соблюдению гигиенических правил, в особенности чистоты рук и белья, правильному кормлению ребенка (см. Заболевания детского возраста. Питание здоровых детей в течение первого года жизни).
МЕТРОТРОМБОФЛЕБИТ (METROTHROMBOPHLEBITIS). Этиология. Инфекция, главным образом стрептококковая.
Патогенез. Размножающиеся бактерии на внутренней поверхности матки, главным образом на плацентарной площадке, прорастают имеющиеся здесь тромбы плацентарных сосудов, вызывая их воспаление.
Симптомы. Большие размахи температуры, нечастые ознобы. Пульс учащен до НО ударов в минуту. Матка дрябловата, болезненна при пальпации, плохо сокращается. При влагалищном исследовании определяется пастозность всей непосредственно окружающей матку тазовой клетчатки; матка неравномерной консистенции. В первые дни состояние больных довольно тяжелое — потеря аппетита, усиленная жажда, головная боль. Слабо выраженный симптом Щеткина (Блюм-берга), обложенный язык. Кровянистые, довольно обильные выделения из влагалища.
Течение и осложнения. Начинается с резкого повышения температуры и озноба. В дальнейшем ознобы довольно редки. Боли быстро утихают. Общее состояние страдает только первые 5—6 дней, затем наступает улучшение. Температура падает очень медленно. Обычно сопровождается метроэндометритом (см.).
Осложнения. Чаще всего распространение процесса на вены таза.
Распознавание на основании вышеизложенного нетрудно. Обязательно влагалищное исследование. Отличать надо от плацен
МЕТРОЭНДОМЕТРИТ 281
тарного полипа (кровотечение!), от тромбофлебита вен таза (утолщенные, болезненные сосуды).
Предсказание хорошее.
Лечение. Покой, лед на низ живота, питуикрин по 1,0 2—3 дня, витамин К по 0,015 три раза в день, 4—5 дней. Пенициллин по 50 000 единиц через 3 часа, сульфаниламиды по 1,0 шесть раз в день. Симптоматические — банки, сердечные, витамины (А, группа В и С). После падения температуры—аутогемотерапия по 3—5 мл.
МЕТРОЭНДОМЕТРИТ (METROENDOMETRITIS). Этиология. Инфекция, главным образом стрептококковая.
Патогенез. Бактерии вызывают воспалительный процесс на внутренней поверхности послеродовой матки, который захватывает более пли менее обширную часть ее или ограничивается поражением отдельных участков. Встречается как самостоятельное заболевание и как один из основных элементов послеродовых заболеваний.
Симптомы. Матка несколько дрябловата, неопределенно болезненна. Кровянистые выделения. Температура субфебрпльная или вначале дает повышение до 40° с ознобом, быстро падая до 38°; с небольшими ремиссиями, держится 6—8—12 дней. Пульс несколько учащен, но соответствует температуре. Общее состояние страдает незначительно. Влагалищным исследованием на 4—5-й день болезни определяется субинволюция матки, пастозность и неопределенная чувствительность ее, легкая степень отека окружающей матку клетчатки.
Течение различно в зависимости от способности организма в целом и, в частности, матки противостоять инфекции и ограничить ее распространение, места оседания и развития микробов (плацентарная площадка, вся внутренняя поверхность). Различают несколько типических форм.
Метроэндометрит, протекающий с субфебрильной температурой. При общем хорошем самочувствии температура у родильницы колеблется между 36,7—37° (по утрам) и 37,5—37,9° (по вечерам), иногда имеет монотонный характер, иногда дает большие ремиссии — до 1° (36,6—37,6°) и даже больше. Незначительные головные боли, чувство общей усталости, ухудшение аппетита. Пульс слегка учащен, но соответствует температуре. Послеродовые выделения кровянистые,переходящие на 8—9-й день в кровянисто-гнойные. Матка (при прощупывании через стенку живота) дрябла, чувствительна. При влагалищном исследовании шейка матки отечна, плохо сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки увеличено до размеров 9—10-недельной беременности, отечно, неравномерно сокращено. В отдельных случаях определяется легкая степень отека и чувствительность околоматочной клетчатки.
Метроэндометрит, протекающий с высокой температурой. На 3—4-й день послеродового периода температура начинает быстро повышаться, доходя до 40°; пульс слегка учащается, общее состояние больных мало страдает. Матка в состоянии субинволюции, неравномерно сокращена, чувствительна. При глубокой пальпации боковых областей таза отмечается нерезко выраженная резистентность: эти участки болезненны. В дальнейшем небольшие ремиссии температуры; пульс учащается до 100—110 ударов в минуту. Появляется озноб, ухудшается общее самочувствие (головные боли, бессонница, ухудшение аппетита). При влагалищном исследовании все явления,
282
АКУШЕРСТВО
которые были отмечены при метроэндометрите, протекающем с субфебрильной температурой, выражены .более резко, особенно болезненность матки (часто разлитая), пастозность ее, инфильтрация около-маточной клетчатки. Кровянистые выделения довольно обильные. Иногда они задерживаются (лохиометра).
Метроэндометрит септический. Все описанные явления выражены очень резко. Температура начинает повышаться уступообразно и к 5—6-му дню послеродового периода дает резкий скачок вверх, сопровождающийся ознобом и заканчивающийся потом. Пульс учащается до 100—120 ударов в минуту. Головная боль, нарушение сна, аппетита; запоры. При влагалищном исследовании отмечается наличие большой болезненной, мягкой консистенции матки, почти лишенной способности сокращаться под руками исследующего; болезненная инфильтрация околоматочной клетчатки, достаточно ясно выраженная; иногда здесь же удается прощупать расширенные, пульсирующие, болезненные при пальпации сосуды, идущие от матки или по поверхности матки. Придатки обычно не определяются. Выделения длительное время кровянистые, затем сменяются гнойными, реже ихорозными.
Осложнения.- Воспалительный процесс может распространиться на тромбы плацентарной площадки (метротромбофлебит) (см.) или перейти в генерализованную форму поражения всего организма [септицемия (см.), септикопиемия (см.)].
Распознавание. Необходимо исключить заболевания, не связанные с беременностью и родами, гоноррею, наличие в матке остатков детского места. Наибольшая трудность заключается в решении вопроса, имеется ли самостоятельное поражение матки или только один из симптомов другого послеродового заболевания.
Предсказание осторожное в случаях, протекающих с элементами септического поражения организма, и хорошее во всех остальных.
Лечение. При субфебрилитете: постельный режим. Лед на низ живота. Аутогемотерапия по 5 мл через 2 дня на третий, питуикрин по 1 мл ежедневно в течение 5—6 дней. Тщательное наблюдение за всеми органами и системами организма родильницы. Пребывание в родильном доме до установления нормальной температуры и пульса и после этого не менее 3—4 дней при хорошем сокращении матки и исчезновении болезненности. При всех остальных форма х:— строгий постельный режим. При общем хорошем самочувствии больной при отсутствии ознобов достаточны следующие мероприятия: лед на низ живота, питуикрин по 1 мл под кожу один раз в день в течение 2—3 дней; аутогемотерапия по 5 мл внутримышечно поочередно с внутривенным введением 5 мл 40% раствора уротропина (один день — аутогемотерапия, второй день — «отдых», третий день — уротропин внутривенно, четвертый день — аутогемотерапия и т. д.). При наличии ознобов, высокой температуры, при нарушении общего самочувствия больной лечение начинают с пенициллинотерапии (50 000 единиц через каждые 3 часа внутримышечно), сульфаниламидов по 1,0 через каждые 4 часа 3—5 дней; к этим мероприятиям присоединяют переливание крови (50—70—100 мл) с промежутками в 3—4 Дня (учесть противопоказания!) и 10% раствор хлористого кальция 10 мл раз в 6—7 дней. Одновременно внутримышечно вводят 5% раствор глюкозы по 500 мл вдень, подкожно 3 мл камфоры один
ПАРАМЕТРИТ
283
раз в день, стрихнин, кофеин, дигиталис (по показаниям). Банки круговые. Для купирования ознобов в момент начала приступа назначают внутримышечно 1 мл 2% раствора пантопона с 2 мл 20% камфорного масла.
ПАРАМЕТРИТ (PARAMETRITIS). Этиология. Инфекция, чаще всего стрептококковая.
Патогенез. Распространение инфекции по лимфатическим путям (чаще) из разрывов влагалища, шейки матки или из самой матки (метроэндометрит), в результате чего образуется более или менее плотный инфильтрат. Иногда параметрит образуется как метастаз при септикопиемии из пораженных тромбофлебитическим процессом вен малого таза (вторичный параметрит).
Симптомы. Высокая температура до 40°; пульс учащен; ознобы. Нарушение общего состояния (обложенный язык, головная боль). Боли в боковых отделах таза, усиливающиеся при пальпации. Иногда симптом Щеткина (Блюмберга). Изредка рвота (пищей). Усиленная жажда. Рано отмечаются затруднения дефекации и дизурические явления. При влагалищном исследовании обнаруживается низко расположенный инфильтрат, причем слизистая соответствующего свода мало или совсем неподвижна, свод уплотняется или даже нависает. Инфильтрат может располагаться вблизи матки или доходить достенкитаза, к которой он припаивается. Форма инфильтрата может быть округлой, бугристой, плоской, языкообразной. Обычно инфильтрат мало подвижен.
Течение. Заболевание начинается на 8—9-й день послеродового периода резким повышением температуры — до 39,5—40°, сопровождается часто ознобом. Пульс учащен. В дальнейшем ознобы повторяются редко Общее состояние значительно нарушается. Температура держится в течение ряда дней с небольшими ремиссиями в 0,3—0,5°, затем она снижается до субфебрильных цифр, время от времени на несколько дней повышаясь (до 39—40°). Диффузная сначала инфильтрация боковой области таза в дальнейшем как бы уплотняется и, наконец, ясно конфигурируется как ограниченный инфильтрат. Нижний полюс его хорошо отграничивается, верхний имеет неясные, как бы размытые контуры; только в дальнейшем и верхняя граница его делается достаточно резко очерченной. Дизурические симптомы (затрудненность мочеиспускания, боль при мочеиспускании) и нарушение дефекации (затрудненность, болезненность). По мере рассасывания эти явления исчезают, общее самочувствие улучшается. В случае же нагноения температура принимает гектический характер с большими размахами и с ознобами; общее состояние снова ухудшается.
Осложнени я. Флегмона тазовой клетчатки; самопроизвольное вскрытие гнойника; очень редко септикопиемия.
Распознавание. Основным методом является влагалищное исследование, при котором около матки в параметральной клетчатке прощупывается сначала пастозный, а через 2—3 дня более плотный инфильтрат, границы которого вследствие окружающей его зоны диффузной инфильтрации трудно определимы. Инфильтрат располагается либо сбоку от матки (parametritis dextra, sinistra), либо сзади матки (parametritis posterior), либо, наконец, тянется в виде плоского образования по брюшине (plastron abdominale). Различать надо от аднексита (см.), тромбофлебита вен малого таза (см.), пельвеоперито-нита (см.).
284
АКУШЕРСТВО
Предсказание хорошее. Остатки параметрита в большинстве случаев поддаются излечению физиотерапевтическими и курортными факторами.
Лечение. Постельный режим, лед на низ живота, свечи с белладонной, сердечные средства (камфора, адонилен). Хорошие результаты дает повторное переливание 50—60 мл крови через 2—3 дня. Может быть рекомендована следующая схема лечения: ежедневное внутримышечное введение 300 мл 5% раствора глюкозы; ежедневное чередование: один день аутогемотерапия (5 мл), другой — внутривенное введение 5 мл 40% раствора уротропина, третий—10 мл 10% раствора хлористого кальция, перерыв на 1 день и затем повторение указанного курса. Введение через задний свод вглубь 100 000 единиц пенициллина ежедневно, 7—10 дней. В более тяжелых случаях — пенициллин внутримышечно с одновременным переливанием 75—100 мл крови через день или через каждые 2 дня, сульфатиазол по 4—5 г в сутки равными частями через каждые 4 часа, пенициллин через задний свод. При наличии гнойника — оперативное вмешательство через влагалище или брюшную стенку, в зависимости от локализации его. При ликвидации острого периода — ультрафиолетовое облучение (эритемные дозы) (трусики),торфолечение; через 8—9 месяцев — грязелечение на курорте или во вне-курортной обстановке.
ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ (PELVEOPERITONITIS) —ограниченный тазовый перитонит. Этиология. Инфицирование стрептококком в смеси с различными другими видами патогенной микробной флоры, нередко с кишечной палочкой. Чаще наблюдается при гонорройной инфекции.
Патогенез. Воспаление брюшины малого таза, возникающее либо вследствие прямого перехода инфекции через щели, надрывы и разрывы слизистой влагалища, шейки матки, либо как метастаз. Быстрое отграничение воспалительного очага и образование сначала серозного, а затем и гнойного экссудата.
Симптомы. Резко выраженные перитонеальные явления: резкие боли внизу живота, выраженный симптом Щеткина (Блюмберга), метеоризм, тошноты, рвота. Температура 40% и выше. Пульс учащен. Дизурические и диспептические явления. При влагалищном исследовании обнаруживается увеличенная болезненная матка; инфильтрированная и резко болезненная тазовая клетчатка с обеих сторон; своды вначале уплощены, а затем вдаются во влагалище, особенно задний. Ощущение зыбления (флюктуация).
Течение. При правильном лечении через 3—4 дня острые явления начинают стихать. Однако температура еще долго остается в пределах 37,5—38°. Общее состояние медленно возвращается к норме. В малом тазу остаются множественные тяжи, идущие в разных направлениях; матка нередко переходит в retropositio, делается полуподвцж-ной или даже неподвижной. Ухудшение общего состояния говорит об образовании нового гнойного очага.
Осложнение. Общий разлитой перитонит.
Распознавание. Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет диференцировать тазовый перитонит от параметрита (см.), от кровяной опухоли при прервавшейся внематочной беременности (см.), от новообразований. Диагноз в большинстве случаев
ПЕЛЬВЕОЦЕЛЛЮЛИТ 285
уточняется при помощи пункции заднего свода (серозная или гнойная жидкость).
Предсказание при отсутствии осложнений хорошее.
Лечение хирургическое (задняя кольпотомия) с последующим дренажем при одновременном лечении пенициллином совместно с сульфаниламидными препаратами, введение большого количества жидкости (глюкоза) внутривенно и внутримышечно. Переливание малых доз крови. Положение в кровати — приподнять головной конец кровати или верхнюю половину туловища (на 30°). Холод на низ живота. При болях — свечи с белладонной, при вздутии кишечника — микроклизмы, сифонные клизмы, газоотводная трубка. Возможно излечение и без хирургического вмешательства путем ежедневных введений через задний свод вглубь 100 000 единиц пенициллина с предварительным отсасыванием жидкого экссудата, если он уже образовался. После того как процесс стих, следует провести курс физиотерапии: ультрафиолетовое облучение одновременно с соллюксом нижних отделов живота; сеансы через день. В дальнейшем грязевое (курортное или внекурорт-нсе) лечение (торфолечение, парафинолечение).
ПЕЛЬВЕОЦЕЛЛЮЛИТ (PELVEOCELLU LITIS) —воспаление всей тазовой клетчатки. Этиология — инфекция, чаще всего стрептококковая.
Патогенез см. Параметрит. Воспалительный процесс захватывает всю тазовую клетчатку. В отдельных случаях представляет собой воспалительную реакцию на поражение прилежащих органов (придатков).
Симптомы тождественны симптомам при параметрите (см.) и пельвеоперитоните (см.), но более ярко выражены. Общее состояние резко нарушено. При влагалищном исследовании матка, находящаяся в состоянии замедленного обратного развития, как бы впаяна в пастозный, резко болезненный инфильтрат, занимающий весь малый таз.
Течение. Начинается, как тяжелый пельвеоперитоните резкими колебаниями высокой температуры, учащенным пульсом; симптом Щетки на (Блюмберга). Живот вздут. Нарушение общего состояния. Инфильтрат в малом тазу (влагалищное исследование!), сначала определяемый как резко выраженный отек всей тазовой клетчатки, уже через несколько дней становится более плотным; вместе с этим улучшается и общее состояние. В дальнейшем по мере стихания острых явлений течение идентично параметриту. В отдельных случаях в процесс вовлекается гл. ileopsoas. Характерно в этом случае положение больной в кровати со слегка приведенной и согнутой в тазобедренном и коленном суставе ногой на пораженной стороне.
Осложнения. Нагноение, прорыв гнойника в свободную брюшную полость (последующий перитонит) или в мочевой пузырь, прямую кишку. В более редких случаях — септикопиемия.
Распознавание на основании изложенного не представляет затруднений. Следует отличать от воспаления придатков (см.), тромбофлебита вен малого таза (см.), пельвеоперитонита (см.), парзмет* рнта (см.).
Предсказание хорошее, при наличии нагноения — осто* рожное.
Лечение. Пенициллин (внутримышечно и инъекции через задний свод) при одновременном назначении сульфатиазола. Лед на низ
286
АКУШЕРСТВО
живота. Внутримышечные введения 5% раствора глюкозы, сердечные, симптоматические. Переливание 75—100 мл крови несколько раз. В дальнейшем идентично лечению параметрита. При наличии гнойника— хирургическое.
ПЕРИТОНИТ ПОСЛЕРОДОВОЙ (МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ) (PERITONITIS POST PARTUM METASTATICA). Перитониты в послеродовом периоде наблюдают в виде либо обычного (см. Хирургические заболевания), либо метастатического послеродового перитонита.
Этиология и патогенез см. Септикопиемия.
Симптомы и течение. Клиническая картина не характерна, отсутствуют основные признаки так называемого острого живота (см. Хирургические заболевания). Заболевание обычно начинается, как средней тяжести септицемия с умеренно лихорадочной температурой до 39—39,5° на 4—5-й день после родов, с учащенным пульсом, ускоренной РОЭ, понижением реактивности организма, отсутствием в крови эозинофилов, лейкоцитозом, лимфопенией, моноцитопенией. На фоне сравнительно вяло текущей инфекции обращает на себя внимание сухой язык, почти постоянные тсшноты, учащающийся пульс, доходящий временами до 120—140 ударов в минуту, цианоз конечностей, легкий румянец обеих щек. Экссудат в брюшной полости перкуторно не определяется или же при перкуссии получают неясные данные. При пробной пункции заднего свода иногда удается получить жидкость без микробов, но с большим количеством лейкоцитов. Симптом [Цеткина (Блюм-берга) часто отсутствует; лишь на высоте развития болезни, чаще в терминальной стадии, он обнаруживается более часто, но выражен неясно. Довольно рано начинают отсутствовать дыхательные движения брюшной стенки между пупком и лобком. Появляются вонючие поносы. Отмечается прогрессирующее падение гемоглобина. Тесты на реактивность организма указывают на истощение сопротивляемости его, в связи с чем стсит субфебрильная или даже нормальная температура при резко учащенном пульсе. Ознобы наблюдаются редко. Влагалищное исследование указывает на наличие метроэндометрита и неясно выраженной диффузной инфильтрации области широких связок.
Распознавание. Описанная клиническая картина объясняет всю трудность своевременной и точной диагностики. Вяло текущая с неясными клиническими признаками послеродовая септицемия всегда подозрительна на послеродовой метастатический перитонит, особенно при наличии френикус-симптома.
Предсказание надо ставить с осторожностью.
Лечение проводится по схеме лечения септицемий (см.) и сеп-тикопиемий (см.)\ пенициллин, иногда стрептомицин, сульфаниламиды, введение больших количеств жидкости (глюкозы) внутримышечно или внутривенно, сердечные. Переливание 75—100 мл крови повторно (осторожно!). В ранних случаях первичного послеабортного перитонита иногда подвесная энтеростомия. Поскольку в основе истинного послеродового перитонита лежит метастазирование инфекции, оперативное вмешательство не дает особых надежд на излечение. Лечение всех прочих видов перитонита проводится по обычным правилам (ранняя лапаротомия).
ПИЕМИЯ см. Септикопиемия.
СЕПТИКОПИЕМИЯ (SEPT1COPYAEMIA). Этиология. Инфекция, преимущественно стрептококковая и стафилококковая.
СЕПТИКОПИЕМИЯ
287
Патогенез1. Возбудитель, внедрившись в матку, рефлекторным путем или непосредственно влияя на нервные центры, вызывает в числе прочих воздействий дистрофические изменения в тканях ее. Эти изменения как бы подготовляют условия для дальнейшего размножения возбудителя. Непосредственное же действие микроба (и его токсинов) на ткань матки в свою очередь является источником нервнорефлекторных влияний, обусловливающих проявление патологического процесса далеко за пределами «входных ворот» или места вторичной локализации возбудителя. Вредоносные агенты, являющиеся нервными раздражителями, вызывают количественные и качественные изменения взаимоотношений между различными отделами, а также между ними и внешней и внутренней средой организма, что обусловливает различные клинические проявления послеродовой (послеабортной) инфекции. Эти новые взаимоотношения складываются на основе общих закономерностей нервной деятельности, т. е. преимущественно рефлекторным путем. Патологические реакции часто не отделимы от реакций, направленных на освобождение организма от источника вредности и на мобилизацию его защитных, компенсаторных («физиологическая мера организма против болезни» — Павлов) возможностей (И. П. Павлов, К. М. Быков, А. Г. Иванов-Смоленский, А. Д. Адо, М. Г. Дурмишьян).
Что касается механизма распространения инфекции, то он может быть представлен в следующем виде: из первичного очага в половых органах (главным образом) или вне их инфекционное начало периодически проникает в ток крови и разносится ею по всему организму. Образуются стазы. Бактерии в участках стаза получают прекрасную питательную среду, где они размножаются, образуя вторичные очаги (метастазы). Первичный очаг к этому времени может не играть роли. Метастатические очаги часто разрешаются нагноением. Метастазы могут образоваться в любом участке тела, главным образом они встречаются в легких, сердце, почках, подкожном жировом слое.
Симптомы, течение и осложнения. Болезнь начинается, как септицемия (см.), затем после некоторого короткого (5—6-дневного) периода температура внезапно падает до 37° или даже ниже с тем, чтобы через 12—24 часа снова подняться до высоких цифр. В этот «светлый» промежуток не наблюдается ознобов; общее состояние больной хорошее. В то же время появляются новые жалобы больных (боли в боку, в области селезенки, в подкожной клетчатке) и характерные признаки метастазов в тех или других органах. Если же метастазы нагнаиваются, температура преобретает выраженный гекти-ческий характер. Общее состояние больной резко ухудшается. Ознобы становятся реже, появляются септические поносы, похудание, помрачение сознания, бред. Тесты на реактивность указывают на истощение способности организма сопротивляться; наступает состояние анергии, характеризующееся субфебрильной или даже нормальной
1 Поскольку вся группа послеродовых (послеабортных) инфекций представляет собой единый динамический процесс, отличаясь в отдельных клинических проявлениях изменением количественных и качественных взаимоотношений внутренней и внешней среды организма, излагаемое представление о патогенезе септикопиемии относится в той или иной мере ко всем изложенным в данном разделе нозологическим формам.
288
АКУШЕРСТВО
температурой (паралитическая, ареактиная форма). При влагалищном исследовании ничего особенно характерного для септикопиемии не находят: метроэндометрит, иногда метротромбофлебит являются обычными находками. В случаях же метастазов в половом тракте больной (метастатический параметрит, реже аднексит, тромбофлебит) появляются признаки, характеризующие эти формы заболеваний.
Распознавание вначале довольно трудно. Учет описанной клинической картины, посев крови (при положительном результате), образование вторичных метастатических очагов облегчают диагноз. Следует помнить о милиарном туберкулезе, скарлатине (особенно в случаях септикопиемии, сопровождающихся сыпью), септическо-токсических формах общих инфекционных заболеваний. Следует также учесть, что пенициллинотерапия значительно изменяет описанное течение болезни. Так, температура нередко быстро падает до нормальных или субфебрильных цифр, хотя процесс продолжает развиваться, приобретая характер локального поражения, метастазы не дают характерных симптомов, особенно метастазы в легких (метастатические плевропневмонии), в сердце (септические эндокардиты) и пр.
Предсказание очень серьезное.
Л еч е ни е. Лечебные мероприятия должны в основном итти по следующим направлениям: 1) активизация реактивной способности организма, 2) нейтрализация токсинов, 3) уничтожение бактерий (бактериостатические, бактерицидные средства), 4) борьба со всеми моментами, осложняющими болезнь (симптоматическое лечение). Все лечебные мероприятия должны проводиться при условии чрезвычайно тщательного ухода за больной: хорошее витаминозное, обильное, легко усвояемое питание, обильное питье, поддержание исключительной чистоты всего тела. Лечение следует начинать с введения 500 000— 800 000 единиц пенициллина в сутки равными частями через 3 часа и 4—6 г сульфатиазола в сутки равными дозами через 4 часа с повторными переливаниями 80—90 мл крови; на низ живота пузырь со льдом. Внутривенно 40% раствор глюкозы по 30—40 мл ежедневно или через день с добавлением 4,0 5% раствора аскорбиновой кислоты; 10% раствор хлористого кальция по 10 мл внутривенно один раз в 5—7 дней; внутримышечно 5% раствор глюкозы по 500—600 мл, а в капельных клизмах— до 1 000 мл в сутки. 10—15 единиц инсулина ежедневно. Переливание крови при паралитической форме септикопиемии следует проводитьочень осторожно или даже совсем отказаться от него. Переливание крови более эффективно при капельном методе (30—40 капель в минуту). Для купирования ознобов в момент начала приступа назначают внутримышечно 1 мл 2% раствора пантопона с 2 мл 20% камфорного масла. Мясников, учитывая, что большие дозы пенициллина могут нарушить функцию миокарда (меняют в нем течение окислительно-восстановительных процессов), рекомендует одновременно с пенициллином вводить витамин В-комплекса, в частности, витамин Bj (тиамин по 10 мг пять раз или в виде инъекций 30 мл в сутки) и В2 (рибофлавин по 10 мг пять раз в сутки). Хирургическое лечение поддающихся этому воздействию нагноившихся очагов. Сердечные (камфора, ко-разол, кофеин). Круговые банки. Лечение метастазов в зависимости от их локализации и клинической картины. В случаях недостаточной эффективности пенициллинотерапии или наличия пенициллиноустойчивых форм вызвавшего заболевание микроба может быть применен
СИМФИЗИТ
289
стрептомицин по 250 000 единиц три раза в сутки через 8 часов (раствор стрептомицина готовится так же, как и раствор пенициллина).
СЕПТИЦЕМИЯ (SEPTICAEMIA). Этиология. Инфекция (стрепто- и стафилококки в первую очередь.).
Патогенез см. Септикопиемия. При септицемии не образуется метастатических очагов. Организм наводнен большим количеством микробов, которые своими токсинами отравляют его при условии соответствующей реакции макроорганизма.
Симптомы, течение, осложнения. Температура достигает 40— 41°. Пульс частый, аритмичный; нередко наблюдаются экстрасистолии. Имеют место ежедневные и повторные ознобы. Язык сухой, обложенный, живот умеренно вздут. Кожа приобретает землисто-желтушный оттенок. Боли в животе, как правило, отсутствуют. Головная боль. При общении с окружающими больные несколько более активны; если же их оставить в покое, то они лежат большей частью с закрытыми глазами в состоянии безразличия. Со стороны кишечника вначале отмечаются запоры; мочеиспускание нормальное. Жажда, сухость во рту. При влагалищном исследовании находят плохо сокращающуюся, почти безболезненную матку; выделения несколько более обильны, чем обычно, имеют кровянисто-ихорозный характер. Со стороны других органов и систем особых уклонений от нормы в течение первых дней заболевания не отмечается, а затем и они вовлекаются в процесс (в первую очередь легкие, сердце, почки). Резкое нарастающее угнетение реактивности организма: эозинофилы отсутствуют, резкий дегенеративный сдвиг формулы крови, лимфопения, моноцитопения. В моче белок, небольшое количество лейкоцитов, цилиндры, бактериурия. Если септицемия не привела к гибели больной и не перешла в септикопиемию, болезнь начинает медленно регрессировать. Ознобы сначала становятся менее интенсивными, затем более редкими, наконец, совсем исчезают. Температурная кривая начинает литически падать. Большей частью температура еще в течение некоторого времени (10—12 дней) остается субфебрильной, улучшается общее состояние.
Распознавание. В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду милиарный туберкулез, атипическую малярию, грипп, скарлатину, тифы; большое значение имеет тщательный анамнез, эпидемиологическое исследование случая, история данной беременности и родового акта. Учесть влияние пенициллинотерапии.
Предсказание очень серьезное.
Лечение см. Септикопиемия. Лечение.
СИМФИЗИТ (SYMPHYS1TIS). Этиология -и патогенез. Расхождение лонного сочленения как результат родовой травмы, отек и гематома в этой области с последующим воспалительным процессом, большей частью небактериального происхождения. В редких случаях развивается воспалительный процесс вследствие проникновения патогенных микробов, еще реже— как метастаз септической инфекции.
Симптомы и т е ч е н и е. Со 2—3-го дня послеродового периода умеренная болезненность в лонном сочленении, усиливающаяся при пальпации. Симнтом хруста (Опокин) возникает при сдавлении таза толчкообразными движениями, выслушивается фонендоскопом; симптом Гурвича —боль в пояснице и бедрах при поднятии одной, реже обеих рук; рентгенологически: в начале заболевания контуры суставной
19 Справочник практического врача, т. II
290
АКУШЕРСТВО
щели смазаны, щель становится шире; позднее края костей становятся зазубренными, появляются очаги разрежения. Такая же рентгенологическая картина наблюдается у молодых первобеременных до 25 лет.
Отечность тканей сочленения, иногда боли в крестце. Температура большей частью не выше 38°.
Осложнения — нагноение. При раннем вставании — изменение походки.
Распознавание. Тщательное изучение историй родов. Рентгенологическое исследование. Наличие описанной клинической картины и рентгенологические данные делают диагноз достоверным.
Предсказание хорошее.
Профилактика. Рациональное ведение родового акта.
Лечение. Тугое бинтование таза (лучше всего широкими полотенцами). Пузырь со льдом на лонное сочленение. Длительное пребывание на жесткой кровати. Аутогемотерапия по 10 мл каждый третий день. При повышении температуры—сульфаниламиды по 1,0 три раза в день несколько дней. При дизурических явлениях уротропин по 0,5 три раза в день. Ходить можно разрешить при исчезновении всех клинических симптомов. При образовании гнойника — оперативное вмешательство или введение в полость его (ежедневно) 50 000 единиц пенициллина с предварительным отсасыванием гноя и одновременным внутоимышечным введением его по обычной схеме.
СУБИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ ПОСЛЕРОДОВАЯ см. Замедленное сокращение матки после родов.
ТРЕЩИНЫ СОСКОВ (RHAGADES MAMMILLAE). Этиология «патогенез: 1) недостатки ухода за ними во время беременности и кормления, 2) неправильный метод кормления, 3) недостаточное гигиеническое содержание молочных желез, 4) неправильное сцеживание молока руками, 5) гиповитаминоз. При этом надо учесть, что все указанные моменты, каждый в отдельности или совокупность их, только тогда проявляют свое отрицательное действие и способствуют появлению трещин и последующих маститов, когда они сочетаются с нарушениями нервных рецепторов молочной железы, воспринимающих раздражение из окружающей среды (сосание и связанные с ним процессы) и передающих их в центральную нервную систему.
Симптомы. Наличие трещин вызывает при кормлении ребенка резкие боли и появление элементов воспаления вокруг них.
Течение. При отсутствии лечения трещины увеличиваются в числе и глубине, проникают в подлежащие ткани. Иногда появляются язвы.
Осложнения. Мастит.
Распознавание не представляет затруднений.
Предсказание всегда серьезное в части, касающейся возможности продолжать кормление ребенка грудью и последующего мастита.
Л е ч е н и е. Кормление сидя, через накладку с широким основанием. Отнимать ребенка от груди только при крайней необходимости. Трещины обрабатываются одним из следующих препаратов: 1) 0,5% раствор нашатырного спирта: непосредственно перед каждым кормлением чистой ваткой, смоченной в этом растворе, протирается сосок и околососковый кружок, затем осушают его, прикладывая (но не протирая) к нему сухую ватку, после чего дают грудь ребенку. Тотчас же по-
ТРОМБОФЛЕБИТ
291
еле кормления эта процедура повторяется заново, затем проводится воздушная ванна для молочных желез на 15—20 минут. 2) Раствор метиленовой сини в спирту: тотчас же после каждого кормления соски смазываются 1% раствором метиленовой сини в 60° алкоголе, немедленно после смазывания — воздушная ванна для молочных желез на 15—20 минут. До кормления сосок не обрабатывается. 3) Раствор пенициллина: немедленно после каждого кормления ваткой, смоченной в растворе пенициллина (10 000 единиц пенициллина в 1 мл физиологического раствора), смазывается сосок. Сосок высушивается на воздухе; молочные железы получают воздушную ванну на 15—20 минут. До кормления сосок не обрабатывается. 4) Сухой стрептоцид: после каждого кормления соски посыпают тончайшим порошком сухого белого стрептоцида. До кормления сосок не обрабатывается. При поражении трещин дрожжевыми грибками (исследование материала с трещин!) смазывание 2% водным раствором пиоктанина или генцианвиолета, в упорных случаях— поливитаминотерапия. Тщательное соблюдение всех правил личной гигиены, ношение правильно сшитых лифчиков. Имеется положительный опыт лечения аммаргеном.
Профилактика. Во время беременности: соблюдение всех правил личной гигиены, ношение лифчиков, слегка приподнимающих молочные железы. С V—VI месяца беременности дополнительно ежедневные воздушные ванны для молочных желез. С VII— VIII месяца общие ультрафиолетовые облучения субэритемными дозами через день. Усиленная витаминизация. При анатомически неполноценных сосках осторожное вытягивание их (врачом, акушеркой, а затем под наблюдением врача, акушерки — и самой беременной). При жирной кои>е соска — ежедневное мытье молочных желез «детским» мылом, при сухой коже — смазывание вазелиновым маслом. После родов: ежедневное обмывание молочных желез водой с мылом во время утреннего туалета, воздушные ванны для молочных желез по 15 минут после каждого кормления, ношение лифчиков, слегка приподнимающих молочные железы. Частая смена нательного и постельного белья. Кормление сидя с соблюдением всех правил (см. Заболевания детского возраста, питание здоровых детей в течение первого года жизни). По возможности отказ от сцеживания молока руками, заменив его аппаратами (вакуумным, электровакуумным). При отсутствии последних и настоятельной необходимости отсосать молоко рекомендуется в области околососкового кружка с обеих сторон соска приставить большой и указательный палец и ими проводить легкие ритмические движения сверху вниз, в сторону соска, не отнимая пальцев от кожи.
ТРОМБОФЛЕБИТ (THROMBOPHLEBITIS). Этиология. Поражение стенок сосудов стрепто-стафилококками.
Патогенез. В результате нервнодистрсфнческих влияний инфекции на стенки сосудов (вен), ток крови и саму кровь образуется воспалительная инфильтрация стенок сосуда и окружающей клетчатки, в дальнейшем— истинный тромбоз сосудов. Процесс имеет место главным образом в венах таза и нижних конечностей.
Все послеродовые тромбофлебиты могут быть разделены на:
1. Тромбофлебиты поверхностных вен. Симптомы. Воспаленная вена напряжена, при пальпации болезненна, кожа над ней несколько гиперемирована, регионарные лимфатические узлы увеличены. Наличие метроэндометрита, иногда диффузная инфильтрация клетчатки малого
19*
292
АКУШЕРСТВО
таза. Пульс учащен до 100—НО ударов в минуту. Температура субфебрильная, слегка волнообразная, с размахами до 1—1,5° (с 36,5° до 37,7°). Ограниченный отек в области пораженных вен. Общее самочувствие удовлетворительное. Почти всегда наличие варикозных узлов.
Течение длительное, без особых изменений клинической картины. Субфебрильная температура держится длительное время после того, как воспалительный процесс пошел на убыль.
Осложнения. Распространение процесса на другие поверхностные вены, изъязвления варикозных узлов, нагноение их.
Распознавание на основании изложенного не трудно.
Предсказание обычно хорошее.
Лечение. Строгий постельный режим, несколько приподнятое положение ног (обеих). Аутогемотерапия по 3—5 мл раз в 2 дня. Симптоматические.
II. Тромбофлебит глубоких вен таза. Симптом ы. На 3—4-й день послеродового периода температура повышается до 39—40° с потрясающим ознобом; пульс резко учащается. Язык обложен, влажный. Запоры. Температура с небольшими ремиссиями в 1—1,5°, повторные ознобы. Пульс все время продолжает оставаться учащенным. На 5—8-й день болезни появляется выраженный симптом Щеткина (Блюм-берга), главным образом в нижней части живота. Отек кожи живота и тазовой области, всей ноги. Резкие боли во всей ноге. При тромбофлебите вен малого таза при влагалищном исследовании определяется увеличенная и пастозная матка (метроэндометрит). В разных отделах пара-метральной клетчатки прощупываются извитые, пульсирующие, болезненные тяжи, один пли несколько,Зили даже клубок (тромбоз венозных сплетений) идущих в различных направлениях тяжей. Тромбофлебитический процесс нередко имеет тенденцию к переходу на бедренную вену. В таких случаях при влагалищном исследовании в клетчатке малого таза, ближе к паховой связке, находят инфильтрированный участок, откуда веерообразно расходятся в разные стороны отдельные извитые тяжи, пульсирующие, болезненные, с ясно выраженной инфильтрацией окружающей их клетчатки. Все эти тяжи представляют собой венозные сосуды, стенки которых поражены воспалительным процессом. При тромбофлебитах вен бедра: сглаженность паховой складки на пораженной конечности, отечность бедра, повышение кожной температуры пораженного бедра (расширение поверхностных вен), болезненность при пальпации области бедренного треугольника, прощупывание в глубине его утолщенных сосудов, отек в области подколенной ямки, болезненность подколенной вены, болезненность икроножных мышц, иррадиирующие боли в пятки; чувство тяжести, онемения, ползания мурашек в конечностях. При лечении пенициллином заболевание нередко протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре; остальные клинические явления протекают, как описано.
Течение длительное с ремиссиями.
Осложнения. Нагноение тромбов (пиемия), эмболия.
Распознавание на основании изложенного не трудно. Обязательно влагалищное исследование. В зависимости от места поражения ставят диагноз тромбофлебита тех или иных вен.
Предсказание. Тромб может подвергнуться рассасыванию либо прорасти соединительной тканью, либо подвергнуться гнойному расплавлению, что и определяет прогноз заболевания.
ЯЗВЫ ПОСЛЕРОДОВЫЕ
293
Лечение см. Септико пиемия. Абсолютный покой. Пузырь со льдом на низ живота. Высокое положение обеих конечностей. Сульфаниламиды. Пенициллин (применять с осторожностью — возможно усиление тромбообразования). В отдельных случаях стрептомицин (по 250 000 единиц через 8 часов) оказывается более эффективным. Пиявки .(5—6) в остром периоде соответственно месту поражения. Избегать клизм, компрессов, грелок. Особое внимание обратить на уход, питание. Внутривенное введение лекарств требует сугубой осторожности. Когда стойко устанавливается нормальная температура, легкие движения при высоком положении ног не вызывают каких-либо изменений в клинической картине, общее самочувствие больной вполне удовлетворительно, следует перейти к активизации движений, к рассасывающему лечению (аутогемотерапия, соллюкс), общим ультрафиолетовым облучениям, легкой гимнастике нижних конечностей.
ЭНДОМЕТРИТ см. Метроэндометрит.
ЯЗВЫ ПОСЛЕРОДОВЫЕ (ULCERA PUERPERALIA). Этиология и патогенез. Размножение бактерий в швах промежности, на ссадинах слизистой влагалища, иногда шейки матки с поверхностным некрозом и воспалительными явлениями на лишенных эпителиального покрова участках слизистой влагалища.
Симптомы и течение. Пораженные участки покрываются гнойным или фибринозно-гнойным налетом, окружающая слизистая гиперемирована, болезненна, отечна. Отек промежности и прилегающих тканей влагалища. Температура повышается до 38—39° с небольшими ремиссиями, пульс учащается. Замедленное сокращение матки, иногда ухудшение общего состояния, головная боль. Лихорадочный период длится 4—5 дней; затем общее состояние улучшается, налеты исчезают, отек уменьшается. Температура становится субфебрильной, а затем и нормальной. Если же инфекция проникает дальше в клетчатку, то образуется паравагинит, при котором все указанные явления выражены резче; познабливание.
Осложнения. Гнойники в подкожной клетчатке, воспаление бартолиниевых желез.
Распознавание путем осмотра наружных половых частей и входа во влагалище, для чего раздвигают половые губы двумя стерильными палочками, на концах которых намотаны небольшие куски стерильной ваты. Применение зеркал, влагалищное исследование противопоказаны. Надо отличать от сифилитических, дифтеритических язв.
Предсказание хорошее.
Профилактика. Тщательное зашивание промежности и разрывов слизистой влагалища после родов. Осмотр шейки матки зеркалами после родов и тщательное зашивание ее.
Лечение. Сухая уборка. Ультрафиолетовое облучение. Орошение раствором пенициллина или присыпка язв белым стрептоцидом. Снять швы с промежности. При образовании гнойников — разрез и дренирование раны тампонами, пропитанными мазью Вишневского.
ГЛАВА XVIII
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
АДЕНОМИОЗ МАТКИ (ADENOMYOSIS UTERI). Этиология и патогенез. Возникает, повидимому, благодаря особенностям строения и функции слизистой оболочки матки (отсутствие подслизистой; наличие незрелой цитогенной стромы) под влиянием хронического воспаления, нарушений эндокринной корреляции, вследствие вторично возникающей недостаточности овариальной функции. Постоянное наличие эндометроидных гетеротопий.
Симптомы и течение. Наличие увеличенной бугристой матки. Боли внизу живота. Бели. Кровотечения типа меноррагий; при одновременном наличии полипов или подслизистых миом—мет-роррагии. Дисменоррея (не всегда). Различают диффузный аденомиоз, узелковый и аденомиоз трубных углов матки (последний ведет к стерильности и внематочной беременности). Течение длительное. См. также Миома матки.
Осложнения. Аденокарцинома тела матки. Слизистые полипы.
Распознавание. Отличать от миом — пробный соскоб (наличие мышечных или плотных соединительнотканных пучков при отсутствии злокачественно измененного эпителия желез слизистой говорит за аденомиоз); увеличение матки (при влагалищном исследовании) в менструальном периоде и непосредственно до и _после менструации характерно для аденомиоза.
Предсказание — при своевременной операции выздоровление.
Лечение хирургическое.
АДНЕКСИТ см. Оофорит, Сальпингит.
АДНЕКС-ТУМОР см. Гоноррея, Оофорит, Сальпингит.
АМЕНОРРЕЯ, ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Скудные менструации, непродолжительные менструации — 1—2 дня, редкие менструации— через 6—8 недель— являются лишь симптомами различных поражений женского организма.
Этиология и патогенез. Различают физиологическую а м е н о р р е ю: 1) до наступления половой зрелости, 2) во время беременности, 3) во время лактации, 4) во время менопаузы, и патологическую: 1) ложную при атрезиях девственной плевы, влагалища, шейки матки (менструальная кровь не находит выхода наружу); 2) истинную: а) как симптом общих заболеваний — общих инфекций, хронических истощающих болезней, тяжелых интоксикаций, тяжелых анемий, декомпенсированных пороков сердца, глубоких али
АМЕНОРРЕЯ, ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
295
ментарных расстройств, нервно-психических факторов (последние два фактора как основные входят в симптомокомплекс аменорреивоенного времени), функциональных расстройств желез внутренней секреции; во всех этих случаях вредный агент, действуя на яичники (вторичное поражение), ведет к полному или частичному прекращению овуляции и менструации; б) как симптом поражений половых органов (функциональные расстройства яичников, гипоплазия матки, пороки развития половых органов, хирургическая кастрация, рентгеновская аменоррея, иногда глубокие поражения эндометрия, придатков); в) как симптом общих комбинированных заболеваний(наиболее часто). В отдельных случаях преходящая аменоррея или гипоменструальный синдром связаны с переменой условий быта, климата и т. п. При гипоменструальном синдроме играют роль те же патогенетические факторы, но значительно ослабленные.
Изменения в тканях, главным образом в яичниках, в значительной степени обусловливаются поражением периферических нервных рецепторов, раздражения с которых по афферентным путям передаются в кору головного мозга и в свою очередь рефлекторным путем вызывают ряд функциональных изменений в половой сфере наравне и одновременно с рядом нарушений общего характера (повышенная раздражительность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, пищеварительных органов и др.).
Течение. По тяжести процесса все виды аменорреи можно условно разделить на три формы: 1) легкая аменоррея (сюда относится и гипоменструальный синдром) — длительность не меньше года, отсутствие явлений выпадения функции яичников; 2) аменоррея средней тяжести — длительность до 2—3 лет, изредка явления выпадений функции яичников; 3) тяжелая аменоррея — первичная аменоррея или отсутствие менструаций свыше 3 лет, явления выпадения функции яичников. Матка гипопластична.
Распознавание. Общее тщательное исследование больней. Цитология влагалищного мазка. Определение в моче прегнандиола для установления степени функциональной деятельности желтого тела. Исследование соскоба эндометрия для выяснения наличия или отсутствия фаз менструальных изменений. Использование теста Голубе зон (феномен «зрачка»).
Предсказание зависит от основного заболевания. Первичная аменоррея и вторичная тяжелая аменоррея при наличии далеко зашедшей гипоплазии матки дают наихудший прогноз.
Лечение основного заболевания. Общеукрепляющие мероприятия (рациональное питание, витамины, физкультура, спорт, климатотерапия, физиотерапия, мышьяк, железо, фосфор). Физиологическая аменоррея не требует лечения. При аменорреях, связанных с гипофункцией яичников, лечение начинается с более или менее длительного назначения эстрогенных препаратов (фолликулин, диэтил стильбэстрол, синэстрол)в период предполагаемойфазы пролиферациис целью вызвать достаточную пролиферацию эндометрия. Общая доза в течение 2—3 недель 100 000—300 000 ME в зависимости от степени овариальной гипофункции, исходного состояния матки, эндометрия (фолликулин—1 000— 10000МЕ ежедневно, диэтил стильбэстрол, си нэстрол—1—2 мг ежедневно внутрь или 1 мг внутримышечно ежедневно или через день). Непосредственно по окончании приема эстрогенных препаратов—прогестерон в
296
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
инъекциях по 5 мг ежедневно в течение 6—8 дней, всего за курс лечения 30—40 мг (или прегнин по 10 мгЗ раза в день в течение 6—8 дней, всего 180—240 мг). Эффективность определяется появлением менструальноподобных кровотечений через 1—5 суток по окончании лечения. По показаниям (отсутствие феномена «зрачка» и др.) курс лечения повторяется 2—3 раза. Слишком большие дозы диэтилстильбэстрола способны вызвать избыточную пролиферацию эндометрия с последующими кровянистыми выделениями. При скудных и непродолжительных менструациях диэтилстильбэстрол можно применять только в течение 10—15 дней, соответствующих фазе пролиферации (т. е. в первой половине межменструального периода).
Противопоказания к применению диэтилстильбэстрола— поражения печени и почек. Больным с нормально развитыми половыми органами или с нерезко выраженной анатомической недостаточностью их назначается грязелечение одновременно с гормональной терапией. При ложной аменоррее—оперативное вмешательство (см. Рубцовые стенозы влагалища}.
Rp. Ferri reducti 0,5
D. t. d, N. 6
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 5,0 T-rae Ferri pomati 20,0 A\DS. По 10—30 капель 2 раза в день
Rp. Acidi arsenicosi 0,05
Ferri glycerophosphorici 5,0
Extr. et pulv. Liquiritiae q. s. ut f. pil. N. 50
DS. По 1 пилюле 3—4 раза в день
Rp. T-rae’ Strychni 5,0
T-rae Absinthi 20,0
MDS. По 20 капель 2^раза в день
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
АНТЕФЛЕКСИЯ МАТКИ ОСТРОУГОЛЬНАЯ (ANTEFLEXIO UTERI PATHOLOG1CA). Этиология и патогенез. Нарушение развития матки и придатков. Недостаточная функция яичников. Гипоплазия при хронических воспалительных процессах и их последствиях и при вторично наступившей недостаточности яичников.
Симптомы. Нарушения менструального цикла. Дисменоррея, бесплодие, боли в крестце и чувство давления в области мочевого пузыря. Матка мала, расположена высоко, вся шейка удлинена, наружный зев узкий. Угол между осью тела и осью шейки матки меньше 90°. При воспалительных формах тянущая боль при натягивании влагалищной части (натяжение крестцово-маточных связок).
Распознавание не трудно.
Предсказание quo ad vitam хорошее; в смысле быстрого выздоровления — очень осторожное, так как недостаточность первич-
бели 297
кого происхождения с трудом поддается терапевтическому воздействию.
Лечение основного заболевания. При общем недоразвитии — общеукрепляющее лечение (физкультура, спорт, витаминизированное питание), при воспалениях— противовоспалительное лечение. Диатермия, грязелечение (при вторичной антефлексии). Часто все явления исчезают после родов. Хороший эффект дает расширение шеечного канала за несколько дней до менструации (иногда повторно).
АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА см. Рубцовые стенозы влагалища.
БАРТОЛИН ИТ (BARTHOLINITIS). Этиология. Вызывается гонококком (см. Гоноррея), стрепто- и стафилококками.
Патогенез. Микроорганизмы вызывают воспаление выводного протока железы, что ведет к его закупорке, застаиванию секрета, растяжению полости протока, инфицированию содержимого.
Симптомы и течение. Покраснение области отверстия выводного протока железы, увеличение объема большой половой губы, в толще которой обнаруживается туго-эластической консистенции опухоль (абсцесс) удлиненной формы. Боли, умеренные выделения, иногда (при нагноении) повышение температуры, затрудненная ходьба. Нередко абсцесс вскрывается самопроизвольно. Часты обострения. Следует различать ложный абсцесс (скопление гноя в просвете протока) и истинный абсцесс (поражение ткани самой железы). В последнем случае паховые лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Распознавание. На основании вышеизложенного не трудно. Обязательно установить этиологию заболевания.
О с л о ж н е и и я. Образование абсцесса.
Лечение. Сульфаниламиды (1,0 четыре раза в день, несколько дней). На промежность— мешок со льдом. При резких болях— свечи с белладонной, пантопон (2%—1 мл) под кожу. Введение в полость абсцесса пенициллина с предварительным отсасыванием гноя. Аутогемотерапия (общая) —по 2—3 мл каждые 2 дня, 5 инъекций. При распространяющемся нагноении — разрез с последующим дренированием полости гнойника полосками марли с мазью Вишневского. В хронических, часто рецидивирующих случаях — удаление всей бартолиниевой железы (в холодном периоде). Лечение бартолинита гонококковой этиологии см. Гоноррея.
БЕЛИ (FLUOR) — симптом различных заболеваний половых органов. Этиология и патогенез. Заболевания (гоноррея, воспалительные заболевания, рак) какого-либо участка полового тракта или общие заболевания организма (анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с длительными запорами, туберкулез) вызывают раздражения интерорецепторов, которые передаются в кору головного мозга, а оттуда по эфферентным путям поддерживают раздражение нервов, что ведет к нарушению трофики в половых органах. Часто бели наблюдаются при невропатиях и расстройствах внутрисекреторных органов.
Симптомы. Бели бывают обильные и необильные, белые, прозрачные или молочного цвета, желтые или зеленые (примесь гноя), жидкие или густые, с примесью крови (сукровичные), без запаха или зловонные, разъедающие или неразъедающие, пенистые (трихомонады). Жалобы на неприятное чувство постоянной влажности, зуд, жжение.
298
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Распознавание. Тщательное исследование всего организма больной и ее половой сферы. Топическая диагностика: трубные бели (очень редко) — в результате набухания слизистой трубы происходит закупорка маточного отверстия ее с перемежающимся излитием водяночной жидкости или гноя в матку, а оттуда через влагалище наружу; маточные— чаще всего при гонорройных или септических эндометритах и доброкачественных и злокачественных опухолях; шеечные— при воспалительных заболеваниях (гоноррея), доброкачественных и злокачественных опухолях шейки, старых разрывах шейки с выворотом слизистой шейного канала; влагалищные — при язвенных и воспалительных процессах в стенке влагалища, гоноррее, животных паразитах влагалища, злокачественных новообразованиях, механических и химических раздражениях; большую роль играют причины внеполовые— общие инфекционные болезни, интоксикации, общие заболевания организма; вестибулярные — в результате токсических влияний, белей, стекающих с верхних отделов полового тракта, при негигиеническом содержании наружных половых органов, механической травме,воспалительных заболеваниях (гоноррея), новообразованиях.
Течение и предсказание зависят от основного заболевания.
Осложнения—экзематозные поражения кожи вокруг половой щели, на коже внутренней поверхности бедер.
Лечение эффективно лишь при лечении основного заболевания. Содержание в чистоте наружных половых органов (подмывание).
При экзематозном поражении кожи бедер — индиферентные мази.
БЕСПЛОДИЕ (STERIL1TAS). Этиология и патогенез. Причинами могут быть непроходимость,сужение просвета, спазм мускулатуры, недостаточность или слишком бурная перистальтика, пороки развития труб, нарушения функции желез внутренней секреции, однофазный (эстрогенный) менструальный цикл («ановуляторный цикл»), хронические воспаления половых органов, особенно гонорройного характера и после абортов и внутриматочных впрыскиваний иодной настойки, опухоли (фибромиомы). Следует отличать первичное бесплодие, когда женщина ни разу не была беременна, и вторичное, когда бесплодие наступает после 1—2 беременностей; абсолютное бесплодие, при котором в организме имеются патологические состояния, препятствующие зачатию, и относительное бесплодие, при котором причины, вызвавшие бесплодие, могут быть устранены. Бесплодный брак может быть также по вине мужа.
Симптомы зависят от причин, вызвавших бесплодие в каждом отдельном случае (воспалительные процессы, эндокринные расстройства). Часто нет никаких жалоб; отсутствуют также пальпаторно определяемые анатомические изменения в половом аппарате.
Распознавание. Тщательно собрать анамнез, особенно в отношении половой жизни, менструальной функции (календарь менструации), произвести влагалищное исследование, продувание труб, гисте-росальпингографию, рентгенокимографию, определение pH содержимого влагалища и канала шейки матки. При эндокринной этиологии бесплодия в целях определения степени гипофункции яичника измерение ректальной температуры ежедневно один раз в одно и то же время в течение не
ВАГИНИЗМ
299
менее трех менструальных циклов (при ановуляторных циклах резких колебаний температуры не наблюдается), пробный соскоб эндометрия, цитология влагалищного мазка, применение теста Голубевой (появление феномена «зрачка» в конце фолликулиновой фазы, сухая шейка— лютеиновая фаза). Определение быстроты исчезновения спср-миев из влагалища и шеечного канала. Определение в моче эстрогенных и гонадотропных гормонов (удается вскрыть характер и степень нарушения функций яичников и передней доли гипофиза). Тщательное исследование мужа (общее, спермы). Исключить у обоих супругов гоноррею (реакция на антиген, реакция Борде-Жангу), сифилис (реакция Вассермана).
Предсказание осторожное.
Профилактика. Организация кабинетов по борьбе с бесплодием. Тщательное лечение всех воспалительных процессов половой сферы. Борьба с гонорреей. Рациональное ведение родов (борьба с родовым травматизмом).
Лечение заболеваний (особенно хронических воспалительных процессов), вызвавших бесплодие. Общеукрепляющее лечение. Грязелечение в сочетании с диатермией. Физкультура и спорт. Некоторое воздержание в половой жизни. Для предупреждения вытекания спермы из влагалища —положение на спине в течение получаса-часа после полового акта, положение с приподнятым тазом, положение со скрещенными ногами. При резко кислой реакции влагалищного содержимого — спринцевания с содой (1 столовая ложка на 1 л воды). Продувание труб (как лечебный метод). Гормональное лечение в целях стимуляции функции яичника, в частности, овуляции, увеличения гипопластической матки, стимуляции процессов пролиферации в эндометрии и секреторного преобразования эндометрия; при недостаточности желтого тела — прогестерон с 12—15-го дня менструального цикла по 3—5 мг (прегнин по 20—30 мг) в день; лечение прекращают за день до предполагаемого срока наступления менструации; при гипоплазии матки в первую половину цикла—синэстрол в таблетках по 3—5 мгвдень 1—2 месяца, чередуя с прогестероном в соответствующие фазы цикла по 5 мг 6—7 дней. При соответствующих показаниях при доказанной проходимости труб— хирургическое вмешательство, к которому надо подходить крайне осторожно. Лечение мужа (если доказано, что брак бесплодный по вине мужа).
ВАГИНИЗМ (VAGINISMUS). Этиология и патогенез. Тетаническое сокращение мускулатуры тазовогодна при попытках к половому сношению, особенно при импотенции мужа, воспалительных процессах в области девственной плевы или входа во влагалище (невроз раздражения). Иметь в виду и так называемый психогенный вагинизм, возникающий в связи с эмоциями страха (фобии) при грубых половых сношениях.
Симптомы. Боли при попытках к immissio penis и как следствие невозможность полового сношения. Местные изменения ничтожны, иногда небольшие трещины.
Течение. Невроз может продолжаться недолго (обычно до первых родов), иногда же сохраняется и после родов.
Распознавание не трудно.
Предсказание благоприятное.
Профилактика. Правильное воспитание. Физкультура.Спорт.
SOO ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Лечение. Общеукрепляющее лечение. Временное прекращение попыток к половому сношению. Анестезирующие мази (3% новокаиновая мазь). Пальцевое и инструментальное расширение входа во влагалище сначала под легким наркозом, а потом и без наркоза или путем следующего приема: больной предлагается сильно напрячь мышцы брюшного пресса, при этом расслабляется вся мускулатура тазового дна. Разъяснение супругам причин заболевания.
Rp. Anaesthesini 1,5
Vaseli ni
Lanolini aa 15,0 M. f. ung.
DS. Смазывать вход во влагалище
ВАГИНИТ (КОЛЬПИТ) (VAGINITIS, COLPITIS). Э т и о л о г и я. Вызывается различными патогенными микроорганизмами (стрепто-стафилококк), простейшими (Trichomonas vaginalis), грибками (Monilia albicans, Leptothrix vaginalis), гонококками (см. Гоноррея). Развитию воспаления способствуют нарушенный обмен веществ, изменения, возникающие в связи с нарушением питания на почве старческой инволюции и дегенерации после прекращения функции яичников, экстирпации матки, общее ожирение, туберкулез, иногда механические повреждения, незажившие разрывы промежности; проявляется вторично при воспалении шейки матки и вульвы.
Патогенез. Бактериологические, химические, термические и механические раздражения с повреждениями целости слизистой вызывают поверхностный воспалительный процесс; предрасполагающим фактором являются хронические инфекции, гормональные нарушения, нарушения обмена веществ.
Симптомы и течение. Общими симптомами является резкая гиперемия слизистой, шероховатость и как бы зернистость ее (наощупь). Ткани влагалища инфильтрированы и отечны. Гнойные бели. При исследовании слизистая слегка кровоточит. Следует различать: вагинит простой (к вышеприведенным симптомам присоединяются интертригинозная экзема на бедрах, чувство слабости, усталости, давления на низ) и вагинит хронический (эпителий влагалища почти совсем исчезает, гной выделяется непосредственно из стенок влагалища). Слизистая оболочка влагалища уплотнена, большей частью шероховата и усеяна мелкими узелками (colpitis granularis). Вследствие скопления лимфоидных клеток под эпителием, большей частью в сосочках и подними образуются небольшие уплотнения; сосочки могут гипертрофироваться, образуются бородавчатые разращения; влагалище может быть выстлано большим количеством острых кондилом (colpitis papillomatosa). Вагинит, вызванный молочнице й (soor),— на гиперемированной слизистой влагалища находятся беловатые пятна (нити грибка, клеточный распад); зуд, бели, жалобы на чувство полноты во влагалище. В4а г и н и т т р и х о м о-н а д н ы й — обильные пенистые бели, зуд, гиперемия слизистой. Вагинит старческий — слизистая бледножелтого цвета с геморрагическими пятнами (в верхней трети), дефекты ткани, образование грануляционной поверхности и вследствие этого сращения, главным образом в сводах влагалища; сморщивание подслизистой ткани в
ВАГИНИТ
301
результате воспаления нередко приводит к сужению влагалища. Зуд и жжение, иногда кровянистые выделения. Вагиниты носят затяжной характер, дают обострения. Во многих случаях поддерживаются воспалительным процессом вышележащих органов (шейки матки, тела матки, придатков).
Распознавание на основании влагалищного исследования и микроскопического исследования влагалищного секрета. Во всех случаях необходимо исключить гоноррею, заболевания обмена веществ, желез внутренней секреции, в пожилом возрасте, особенно в случаях, когда бели окрашены кровью, раковые поражения.
Предсказание благоприятное при условии упорного лечения.
Лечение. Запретить половые сношения, в острых случаях — удаление вытекающего из влагалища гноя при помощи орошения наружных половых органов струей настоя ромашки. Сидячие ванны с настоем ромашки. При густых гнойных или слизистых выделениях — спринцевание содовым раствором (2 чайных ложки на стакан воды),через20—25минут спринцевание марганцовокислым калием, при гнойных и зловонных выделениях — сернокислым цинком (2 чайных ложки на 1 л воды), сернокислой медью (х/2—1 чайная ложка на 1 л воды), неочищенным древесным уксусом (2 столовых ложки на 1 л воды); после спринцевания больная должна 1—2 часа лежать. Спринцевания в начале заболевания 2 раза в день; при прекращении гнойных выделений применяют только спринцевания с вяжущими средствами. В упорных случаях ванночки: предварительно спринцевание содовым раствором, затем во влагалище вводят круглое зеркало, в которое наливают 1—2 столовых ложки 2—3% азотнокислого серебра или 3—10% раствора протаргола, или неочищенного древесного уксуса в неразведенном виде. Через 2—3 минуты жидкость сливают. Влагалищные ванночки делают через 2—3 дня. Хорошие результаты дает также введение во влагалище сульфаниламидов в виде порошков. Одновременно общеукрепляющее лечение. При трихомонадном кольпите лечение осарсолом: влагалище в зеркалах тщательно насухо вытирают и затем в него втирают осарсол. На следующий день спринцевание. Повторить несколько раз. В упорных случаях испробовать лечение сульфаниламидами: после осушения влагалища вдувается в него 2,0—3,0 препарата; сеансы ежедневно в течение 4 дней. В отдельных случаях благоприятные результаты получаются при применении фитонцидов лука (чеснока): применяются тампоны либо из готовых препаратов, либо из свежеприготовленной кашицы из лука или чеснока (не перезимовавших). Тампоны закладываются на 24 часа. После извлечения тампона — спринцевание. Курс лечения — 10—12 тампонов.
Трихомонады из влагалища во время половых сношений могут попадать в уретру мужчины, не вызывая у последнего подчас никаких клинических явлений и сохраняясь здесь длительное время. В результате при продолжающихся половых сношениях женщина постоянно реинфицируется, вследствие чего излечение становится чрезвычайно затрудненным. Поэтому необходимо направить для исследования, а в случае необходимости — и лечения мужа всякой больной трихомонад-ным кольпитом к урологу и впредь до излечения запретить половые сношения.
При вагините, вызванном молочницей, спринцевания слабым раствором сернокислой меди (1 столовая ложка 2% раствора на
302
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
кружку кипяченой воды), 1—3% раствором буры; одновременно 20% раствор буры в глицерине в виде тампонов. При старческих вагинитах — спринцевания настоем ромашки, борной, молочной кислоты, 0,25% раствором хлористого цинка. При вторичном вагините — лечение основного заболевания.
Rp. Liq. Burowi 100,0
S. Для спринцевания Rp. Zinci sulfurici 30,0
S. Чайная ложка на 1 л жидкости. Для спринцевания
Rp. Cupri sulfurici 30,0
S. Чайная ложка на 1 л жидкости. Для спринцевания
Rp. Aceti pyrolignosi crudi 100,0
S. 30,0 на 1 л жидкости. Для спринцевания
Rp. Osarsoli 0,3
Glucosae 1,0
М. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. Для введения во влагалище по 1 порошку на сеанс
Rp. Boracis 20,0 Glycerini 100,0 MDS. Для протирания влагалища
ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ см. Опущения и выпадения влагалища и матки.
ВУЛЬВИТ (VULVITIS). Этиология. Вызывается стрепто- и стафилококками, гонококками (см. Гоноррея), в более редких случаях—дифтерийной палочкой, туберкулезной палочкой, грибками. Большую роль играют механические, термические и химические раздражения, грубое половое сношение, раздражающее влияние выделений из влагалища, мочи (соли, сахар), нарушающие целость поверхностного эпителия.
Патогенез. Патогенные микроорганизмы, благодаря нарушению поверхностного эпителиального покрова (см. выше), легко внедряются в подлежащие ткани и вызывают воспалительный процесс.
Симптомы и течение. Различают: острый вульвит — начинается с чувства жжения, усиливающегося при мочеиспускании, иногда при ходьбе (длительной), сменяющегося в дальнейшем зудом. Слизистая преддверия гиперемирована, болезненна, отечна, покрыта слизисто-гнойным налетом. Бели. Нередко увеличены паховые лимфатические узлы. Хронический вульвит — основная жалоба больных на зуд. Слизистая гиперемирована (пятнами), внутренняя поверхность малых губ шероховата, сами губы отечны. Вульвит гонорройный см. Гоноррея. Все формы вульвитов имеют длительное течение.
Распознавание. Исключить гоноррею! Следует отличать от поражений сифилитического (см. Венерические заболевания ,Сифилис), мягкошанкерного (см. Венерические заболевания, Шанкр мягкий) ха
ВУЛЬВОВАГИНИТ
303
рактера, при диабете. Вульвиты могут наблюдаться как последствие при ряде общеинфекционных заболеваний, вследствие чего необходимо исключить последние (тифы, скарлатина, рожа, дифтерия, дизентерия).
Предсказание благоприятное при правильном этиологическом диагнозе и настойчивом лечении.
Лечение основного заболевания. В острой стадии — покой, сухие стерильные прокладки, свинцовые примочки; в хронической, кроме того,— прохладные сидячие ванны из ромашки, ланолиновая мазь, стерильное вазелиновое масло. При сильном зуде — кокаиновая мазь. Ограниченные эрозии смазывают 3—5% раствором ляписа, в дальнейшем присыпки с висмутом. При раздражении области паховых сгибов и внутренних поверхностей бедер — присыпка с сернокислым цинком. Соблюдение строгой чистоты.
Rp. Aq. plumbi 100,0
S. Для примочек
Rp. Lanolini
01. Persicorum
Aq. destill, aa 10,0
MDS. Мазь
Rp. Camphorae tritae 0,5
Zinci oxydati 2,5
Talci 47,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
Rp. Sol. Argenti nitrici 3—5% 50,0 DS. Для смазывания
Rp. Cocaini hydrochlorici 0,3
Mentholi 0,5
Saloli 0,5
01. Persicorum 2,0
Lanolini ad 40,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Argenti nitrici 0,5
Bismuti subnitrici 4,5
Talci 45,0 M. f. pulv. DS. Присыпка
ВУЛЬВОВАГИНИТ (VULVOVAGINITIS). Встречается главным образом у детей. Этиология. Заболевание вызывают патогенные микробы: гонококк (чаще других; см. Гоноррея), пневмококк, дифтерийная палочка, стрептококки, стафилококки; острицы; эндокринные нарушения; тяжелые общие инфекции.
Патогенез (негонорройного вульвовагинита): на почве общей ослабленности организма ребенка при недостаточном соблюдении правил гигиены попадающие на половые органы микробы вызывают воспалительный процесс.
304
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
С и м п т о м ы и течение. Ребенок сначала жалуется на зуд, а затем на более или менее обильные выделения, быстро принимающие гнойный характер. Вульва отечна, слизистая гиперемнрована, иногда имеются ссадины с налетами в виде пленок. Изредка наблюдается склеивание половых губ. Течение болезни длительное. Вульвовагиниты го-норройные см. Гоноррея девочек.
Распознавание не трудно. Исключить гоноррею, при наличии налетов — дифтерию. Исследовать кал на острицы. Общее обследование ребенка.
Предсказание благоприятное.
Профилактика. Изолировать ребенка, тщательная гигиена при пользовании уборными, горшками, при подмывании и т. п.
Лечение проводится весьма осторожно; избегать психической травмы. Применение сильнодействующих химических агентов противопоказано. Регулярное подмывание раствором марганцовокислого калия 1 : 8 000, примочки из слабого раствора азотнокислого серебра; глистогонные (при соответствующей этиологии заболевания); обязательно общеукрепляющее лечение и лечение основного заболевания (см. Заболевания детского возраста). ,
ВЫВОРОТ МАТКИ (INVERSIO UTERI). Эти о л о г и я и па-тог е н е з. Опухоли матки, растущие в полость (особенно миомы), ведущие к атрофии маточной стенки. Чаще нерациональное ведение родов.
Симптомы. При остром вывороте — шок, кровотечение, ощущение давления во влагалище, позыв на низ, позыв на мочеиспускание. При хроническом вывороте — боли в крестце, животе, чувство распирания в тазу. Кровянистые выделения, переходящие в гнойные. Вывернутая слизистая оболочка матки бледная, иногда с грязногнойным налетом. В воронке выворота, т. е. в перитонеальном мешке, лежат трубы, а сверху них — яичники.
Течение и осложнения. Течение в зависимости от формы выворота. Смертность главным образом на почве истощения и септических процессов.
Распознавание. Диференцировать с полипами и подслизистыми миомами. При полипе зонд проходит в полость матки, при вывороте он всегда встречает препятствие. При тщательном осмотре на поверхности вывороченной матки можно найти устья труб.
Лечение. Попытаться обратно вправить матку. В случае неудачи — оперативное вмешательство. Одновременно пенициллин, сульфаниламиды, переливание крови, общеукрепляющее лечение.
ГЕМАТОМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Этиология и патогенез. Травма (толчок, удар, coitus), оперативное вмешательство, перфорация, разрыв беременной матки/ тяжелые роды; гематома яичника — общие заболевания (хронический нефрит, цынга, тиф), интоксикация при отравлении фосфором, а также при застоях вследствие перекручивания.
Симптомы и течение. Различают: гематома вульвы и влагалища (haematoma vulvae et vaginae) — быстро растущая синевато-красного цвета опухоль, чаще односторонняя, достигающая иногда значительных размеров — до детской головки; наполнена кровью. Нарастающее чувство напряжения и боли, иррадиирующие в прямую кишку и мочевой пузырь. Небольшие гематомы
ГОНОРРЕЯ
305
протекают благоприятно. Гематома широкой связки (haematoma ligamenti latae)—внезапные сильные схваткообразные боли, нарастающие явления малокровия при отсутствии наружного кровотечения. Температура нормальная. Пульс слабого наполнения. Опухоль располагается большей частью около матки. При значительных размерах опухоли матка отодвигается в сторону. Иногда опухоль достигает стенки таза и доходит до тазового дна. Содержит кровь. Большинство гематом протекает благоприятно; очень большие инфицированные гематомы могут прорваться в брюшную полость и повести к летальному исходу. Возможен прорыв гематомы во влагалище и прямую кишку. Гематома яичника (haematoma ovarii s. apoplexia ovarii). Резкая боль в соответствующей части живота. В зависимости от характера кровотечения развиваются все явления шока: частый, малый пульс, анемия и т. д.
Осложнения. Инфекция. При больших гематомах яичника, особенно нарастающих, при отсутствии срочного оперативного вмешательства может наступить смерть от острого малокровия.
Распознавание на основании изложенных симптомов. Гематомы, расположенные в области малого таза, необходимо диферен-цировать от внематочной беременности, злокачественных опухолей.
Предсказание серьезно.
Профилактика. Тщательный гемостаз при операциях, рациональное ведение родов.
Лечение. Покой. Холод на низ живота или на наружные половые органы. Хлористый кальций внутривенно. Витамин К 0,015 3—4 порошка в день. Аутогемотерапия по 5—7 мл через 2—3 дня, 4—5 инъекций. При подозрении на инфекцию — пенициллин, сульфаниламиды. Если кровотечение не прекращается и нарастают явления шока, анемия или при нагноении — оперативное вмешательство. По миновании опасности кровотечения и инфекции — рассасывающее лечение (парафин, грязь, диатермия, ультрафиолетовое облучение). Переливание крови по 200—250 мл несколько раз.
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. По 10 мл на одно внутривенное вливание .
ГИДРОСАЛЫ1ИНКС см. Гоноррея, Сальпингит. ГИПЕРМЕНОРРЕЯ см. Меноррагии.
ГИПОМЕНОРРЕЯ см. А менор рея.
ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ см. Аменоррея.
ГОНОРРЕЯ (GONORRHOEA) Е Этиология. Вызывается гонококком.
Патогенез. Чаще всего женщины заболевают от мужчин, страдающих хронической гонорреей. При значительных выделениях у мужчин из уретры первично поражается преддверие влагалища и мочеиспускательный канал, при незначительных выделениях — шейка матки; мочеиспускательный канал, железы и крипты преддверия влагалища, прямая кишка поражаются вторично. Очень
1 См. также Венерические заболевания, Гоноррея мужская.
20 Справочник практического врача, т. II
306
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
редко заражение возможно и внеполовым путем; оно встречается обычно у маленьких девочек (через предметы ухода при несоблюдении профилактических мер). Инкубационный период 5^—7 дней. Постепенно размножаясь из места первичного поражения, гонококки захватывают новые участки слизистой и переходят на соседние органы лимфатическим путем. Возможен и гематогенный путь распространения инфекции. Гонококки, распадаясь, выделяют эндотоксин, который вызывает ряд общих явлений в пораженном организме. Поэтому гоноррею можно рассматривать как общее заболевание организма с наклонностью к активным местным проявлениям. Следует различать латентную гоноррею — при отсутствии клинических и бактериологических данных больная все же является источником инфекции; бессимптомную гоноррею — при полном отсутствии или незначительных клинических симптомах заболевания удается обнаружить в скудных выделениях гонококков; гонококконосительство — отсутствие реактивных воспалительных явлений в тканях и специфических реакций при наличии в выделениях гонококков. На распространение проникшей в организм инфекции оказывают влияние анатомо-физиологические особенности женского организма (менструальный, послеродовой период), злоупотребление алкоголем, аборты, непосильная физическая работа.
Симптомы и течение. Следует различать: гоноррею нижнего отдела (очаги от наружных половых органов до внутреннего зева). Характеризуется появлением белей (в острых случаях гнойных), расстройством мочеиспускания, болями, чувством жара, зуда, жжения в области наружных половых органов; гоноррею верхнего отдела (очаги выше внутреннего зева шейки). Характеризуется белями, кровотечениями (50%), тупыми и ноющими болями в паху и крестце, ощущениями тяжести внизу живота, чувством зуда и жжения во влагалище. Дизурические явления наблюдаются примерно у половины всех больных. При переходе процесса в эндометрий и трубы появляются бурно протекающие перитонеальные явления с повышением температуры, быстро стихающие. Невысокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Клиническое течение гонор-реи зависит от локализации поражения, реакции организма в целом на инфекцию и от токсичности вызвавшего поражение штамма гонококка. •
Гоноррея бартолинсвых желез (bartholinitis gonorrhoica). Различают следующие формы. К а наликулит проявляется в виде гиперемии окружности выводного протока железы вследствие инфицирования его гонококками и раздражения секретом (macula gonorrhoica); для гонорреи не специфичен, но при наличии macula необходимо искать гонококков. При инфицировании протока на большую глубину образуется удлиненно-округлая опухоль (абсцесс) туго эластической консистенции, величиной с горошину, из которой постоянно выделяется гной. В хронических случаях отмечается воспалительная инфильтрация стенок протока и их утолщение. Л о ж-н ы й абсцесс образуется при закупорке протока железы и при инфицировании его гонококками. Ткань железы при этом не поражена. Задняя часть большой губы и малая губа отечны, борозда между губами сглажена, из половой щели выходит эластическое болезненное выпячивание фиолетово-красного цвета размером с голубиное яйцо
ГОНОРРЕЯ
307
или несколько больше. Температура субфебрильная, иногда больные лихорадят. Выпячивание наполнено жидким гноем, в котором обнаруживаются гонококки. Обычно происходит самопроизвольное вскрытие. Абсцесс железы возникает в случаях, когда в выводной проток железы вместе с гонококками проникает гноеродная флора. Клиническая картина характеризуется более резко, чем при ложном абсцессе, выраженным покраснением, болезненностью, высокой температурой, опуханием паховых лимфатических узлов. Хронические индурации железы характеризуются небольшими maculae gonorrhoicae, увеличением железы, ее безболезненностью и появлением гноя при надавливании. Киста (скопление секрета вследствие закрытия устья протока) — в области бартолиниевой железы прощупывается туго эластическая опухоль величиной с орех. Субъективных расстройств почти не вызывает. Больные иногда жалуются на чувство неловкости при ходьбе.
Гоноррея преддверия влагалища («vestibulitis gonorrhoica). В остром периоде слизистая резко гиперемирована, болезненна, отечна, при пальпации кровоточит; иногда образуются трещины, небольшие язвочки. Обильные гнойные бели, в которых обнаруживаются гонококки. В области ладьевидной ямки выделения местами засыхают в корочки. Больные жалуются на жжение и зуд. Все эти явления усиливаются во время менструации. В хронических случаях указанные симптомы мало выражены; в лакунах, криптах и устьях желез появляются macula gonorrhoica и осумкованные гнойные очажки (в железах). К гонококковой флоре обычно присоединяется гноеродная, трихомонады, причем клиническая картина особенно не меняется.
Гоноррея влагалища (vaginitis colpitis gonorrhoica). Обычно возникает вторично вследствие мацерации эпителия выделениями из шейки матки. Слизистая, чаще заднего свода и задней влагалищной стенки, гиперемирована, отечна; подэпителиальные инфильтраты; обильные бели; в острых случаях — легкая кровоточивость и болезненность слизистой. Иногда на слизистой наблюдается разрастание сосочков. Чувство давления на низ. Острые явления обычно проходят в течение 3 недель, не оставляя следов.
Гоноррея клетчатки и брюшины малого таза (peri-parametritis, pelveoperitonitis gonorrhoica). Являются вторичными проявлениями го-норройного заболевания трубного происхождения. Возникают обычно либо благодаря попаданию выделяющегося через брюшное отверстие трубы экссудата (или в результате прорыва гноя из его скоплений — в яичниках и трубах на брюшину малого таза, либо от субсерозного слоя трубы по лимфатическим сосудам. Острый период характеризуется выраженными перитонеальными явлениями: резкие боли внизу живота, выраженный симптом Щеткина (Блюмберга), метеоризм,тошноты, рвоты. Температура 40° и выше. Пульс учащен. Дизурические и дис-пептические явления. При влагалищном исследовании обнаруживается увеличенная болезненная матка, инфильтрированная и резко болезненная тазовая клетчатка; своды вначале укорочены, а затем вдаются во влагалище. Ощущение зыбления (флюктуация) вследствие образования экссудата, богатого фибрином. Через 3—4 дня острые явления начинают стихать. Температура, однако, долго держится в пределах 37,5—38°. В малом тазу множественные тяжи и сращения; матка переходит в retropositio, делается полуподвижной или даже неподвижной.
20*
308 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Смещаются и придатки. Между ними спайки. Ухудшение общего состояния говорит об образовании нового гнойного очага или обострении старого.
Гоноррея шеечного канала матки (эндоцервицит) (endocervicitis gonorrhoica). Наиболее часто встречающееся гонорройное поражение половых органов женщины. Чаще поражается нижняя и средняя треть канала шейки. Гонорройный процесс глубоко проникает в ткани шейки, поражая и шеечные железы, образуя перигландулярные инфильтраты. Благодаря сдавлению выводных протоков желез в них накапливается секрет и образуются ретенционные кисты (ovula Naboth i). Нередко протекает бессимптомно. В большинстве случаев, однако, в остром периоде отмечается гиперемия, отечность и разрыхление слизистой канала шейки. На последней обнаруживаются эрозии со свежим гнойным налетом. Обильные гнойные бели. Болей нет. Отмечается эктропиоп, легко кровоточащий при дотрагивании. В хронических случаях наружный вев окружает узкая зона гиперемии, из шейки выделяются обильные слизистые бели. Болей нет. Изредка чувство давления'внизу живота или в области промежности. Незначительные кровотечения после полового сношения. Менструальная функция почти не нарушается.
Гоноррея слизистой матки (endometritis gonorrhoica). Инфекция проникает из шеечного канала; не исключена возможность попадания ее ретроградным путем из пораженной трубы. В остром периоде бурные явления — колющие или схваткообразные боли при пальпации матки, высокая температура, нарушения общего состояния; в других случаях распространение инфекции проходит бессимптомно. Очень рано появляются обильные бели — сначала гнойные, затем серозно-гнойные, кровянисто-гнойные; нарушения менструального цикла — усиление и удлинение менструаций; нерезкие метроррагии с болями. При влагалищном исследовании — зияние маточного зева, тело матки несколько увеличено, пастозно, пальпация у дна более болезненна, чем в нижних отделах ее.
Гоноррея придатков матки [adnexitis (salpingitis oophoritis) gonorrhoica]. Первично заболевают трубы, яичники поражаются вторично. Острая стадия асцендирования характеризуется перитонеальными сравнительно быстро проходящими явлениями, резкой болезненностью и напряжением брюшной стенки. Схваткообразные боли появляются при развитии экссудата в трубах, разлитые и глубокие боли, отдающие в ноги, — при вовлечении в процесс яичников, тупые боли внизу живота и в пояснице — при обострениях процесса. Характерны метроррагии. Обильные бели.
Следует различать следующие формы: эндосальпинги т— чувствительность по ходу трубы, незначительные боли, субфебрильная температура, бели. Катарральный сальпингит — прощупывается извитая утолщенная болезненная труба. Самостоятельных болей почти не бывает. Температура повышается до 39°. РОЭ ускорена. Общее состояние страдает мало. Гнойный сальпингит — выраженные перитонеальные явления, высокая температура, общее тяжелое состояние. При влагалищном исследовании прощупывается болезненная утолщенная труба, особенно в ампулярной части. Трубы несколько опущены. РОЭ ускорена, лейкоцитоз до 12 000. Нодоз-ный сальпингит — постоянные ноющие боли внизу живота при
ГОНОРРЕЯ
309
несколько ускоренной РОЭ и нормальном лейкоцитозе. При влагалищном исследовании определяется ограниченное болезненное четкообразное утолщение трубы, обычно ближе к матке. Пиосальпинкс — при прогрессированииодной из вышеописанных форм сальпингита насту* пает нагноение, фимбриальный конец запаивается, маточный облитерируется и труба превращается в замкнутый гнойный мешок. При влагалищном исследовании прощупывается округлая или эллипсоидная опухоль, подвижная, большей частью туго эластической консистенции, болезненная, не доходящая до стенки таза или лишь местами с ней рыхло спаянная. Иногда спускается в задний свод. В остры-х случаях клиническая картина сопровождается высокой температурой и перитонеальными явлениями, равно как и при довольно часто встречающихся обострениях. В хронических случаях — боли ноющего характера, нарушения менструального цикла (меноррагии), дизури-ческие явления. Г идросальпинкс — при влагалищном исследовании обнаруживается туго эластическая эллипсоидная опухоль, мало болезненная, с хорошо выраженными контурами. Периаднек-с и т ы — воспалительные процессы, поражающие серозную оболочку труб, фимбрии и мезосальпинкс, с течением времени ведущие к образованию тяжей. Больные жалуются на боли, бели, расстройство менструаций, иногда явления частичной непроходимости, дизурические явления, бесплодие. Ограниченная подвижность матки. Интенсивность жалоб часто не соответствует объективным изменениям половых органов. Гнойник яичника (пиовар) — попавшие в яичник, обычно из трубы, гонококки и гноеродная инфекция вызывают распад ткани яичника и образование гнойника. Клинически характеризуется острыми перитонеальными явлениями, длительной гектической температурой, болями, меноррагиями, обильнымй белями, ускоренной РОЭ, высоким лейкоцитозом, резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, общим тяжелым состоянием. При влагалищном исследовании находят округлую, высоко расположенную, не спаянную с маткой, мало подвижную, плохо контурирующуюся, флюктуирующую и болезненную опухоль. Над опухолью или сбоку от нее определяется утолщенная труба. Поражение обычно одностороннее. Часто дает рецидивы. Аднекс-ту-м о р. Благодаря наличию множественных спаек, труба и яичник образуют как бы один конгломерат (одну воспалительную опухоль). Яичник кистозно перерожден и функционально неполноценен. При влагалищном исследовании опухоль плотна, иногда бугриста, болезненна, мало подвижна. Пальпаторная и перкуторная границы опухоли не совпадают: перкуторная граница ниже пальпаторной; перкуссия в области верхней части подвздошной кости дает тимпанит (отрицательный симптом Гентера). Клиническая картина сходна с картиной периаднек-сита, при обострениях— с гнойником трубы (пиосальпинкс) и яичника (пиовар).
Гоноррея мочеиспускательного канала (urethritis gonorrhoica). В острых случаях обнаруживается гиперемия и отек наружного отверстия мочеиспускательного канала, слизистая которого нередко выворачивается наружу в виде валика. Выделения сначала серозногнойные, затем гнойные, наконец, слизисто-гнойные. При исследовании через влагалище стенка канала инфильтрирована, утолщена и болезненна. Боли и резь при мочеиспускании. В хронических случаях клиническая картина очень бедна, часто заболевание протекает
310
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
бессимптомно. Основным признаком являются выделения из мочеиспускательного канала (спонтанные, при легком массаже через влагалище).
Гоноррея парауретральных ходов (желез Скене) (Skeneitis gonorrhoica). В острых случаях почти всегда сопутствует гоноррее мочеиспускательного канала, в хронических отмечается отечный валик вокруг нижней половины наружного отверстия мочеиспускательного канала. Иногда образуются периуретральные инфильтраты, болезненные при пальпации. В далеко зашедших случаях отверстия ходов зияют (лучше видны при смазывании этой области протарголом). При массаже через влагалище можно выдавить гной (может быть и не гонорройной этиологии). Иногда гонорройные скенеиты являются причиной реинфекции мочеиспускательного канала и шейки матки.
Гоноррея прямой кишки (proctitis gonorrhoica). Заражение обычно происходит при попадании инфицированных выделений из влагалища через заднепроходное отверстие в прямую кишку. В острых случаях пораженная слизистая прямой кишки гиперемирована, отечна, покрыта гнойным налетом; в подострых — слизистая местами изъязвлена, в хронических — наблюдаются углубления (разрушенные лю-беркюновы железы), инфильтраты. Больные жалуются на зуд и жжение в заднем проходе, гноевидные выделения, иногда кондиломы. При высокой локализации процесса — тенезмы, боли при дефекации, гнойные выделения, субфебрилитет. Гиперемия и наличие гноя в складках отверстия прямой кишки.
Осложнения. Переход в хронические формы. Асцендиро-вание инфекции. Метастазирование процесса (гонорройный сепсис; гонорройные поражения суставов; см. Заболевания опорно-двигательного аппарата).
Распознавание. Определенный порядок исследования в целях диагностики чрезвычайно важен: тщательно собрать анамнез (половая жизнь!), произвести клиническое обследование (осмотр влагалища зеркалами, влагалищное исследование; помнить о много-очаговости, о наличии, благодаря широкому применению пенициллина при различных заболеваниях, стертых форм). Наиболее доказательным является нахождение гонококков; необходимы многократные бактериоскопические исследования отделяемого и выделений из шейки матки, мочеиспускательного канала, бартолиниевых желез, парауретральных ходов, прямой кишки (материал получают из промывной жидкости), посевы крови на жидкие и твердые среды и на косой агар-агар, производимые одновременно вместе с серологическими реакциями: реакция связывания комплемента Борде-Жангу с кровью (процент положительных ответов 60—75), реакция на антиген по Лисовской-Фейгелю с выделениями из шеечного канала (88—90% положительных ответов). При наличии гнойных скоплений и возможности получения путем пункции гноя его также исследуют бактерио-скопически. Известное значение имеет вакцинодиагностика (противопоказана амбулаторным и ослабленным больным) с гоновакциной (титр 2 млрд, микробных тел в 1 мл), впрыскивается внутрикожно 0,1 вакцины. Реакция читается через 48 часов.
Трудность, с которой ставится достоверный диагноз хронической гонорреи женщины, заставляет в ряде случаев прибегать к методам провокации, которые должны проводиться в известной последова
ГОНОРРЕЯ
311
тельности: 1) биологическая провокация (мазки, взятые во время менструации); 2) метод тройной провокации: смазывание port io vaginalis, канала шейки и уретры ляписом, гоновакцина под кожу в двойных терапевтических дозах, раздражающая диьта; 3) введение собственной крови больной в шейку матки (гонококк обнаруживается после 3—5 инъекций); 4) электрокоагуляция (вскрытие глубоких очагов); 5) длительная диатермия (обострение процесса, 3—4 сеанса). В хронических случаях следует проводить диференциальную диагностику между гонорройным и негонорройным поражением; исключить трихомонады. При хронической восходящей гоноррее цистоскопия мочевого пузыря, особенно при дизурических явлениях, для своевременной диагностики поражения последнего.
Предсказание при рано начатом, тщательном и активном лечении хорошее.
Лечение1. Покой, особенно половой. В острых случаях постельный режим, при восходящей гоноррее — стационирование. Легкая молочно-растительная диэта. Основным методом является пенициллине- и сульфаниламидотерапия. Пенициллин назначается в общей дозе 300 000—500 000 единиц по 50 000 единиц через 3 часа; противопоказаний к назначению нет; сульфаниламиды — 20,0 в 4 дня по 1,0 пять раз в день через 4 часа. Сульфаниламиды противопоказаны при резко выраженных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и крови, активном туберкулезе легких, язве желудка и кишечника, болезнях печени, нефрозо-нефритах, базедовой болезни, эпилепсии и тяжелых эндокринных заболеваниях, при всех видах патологической беременности, сопровождающихся токсикозом. Повторение курсов — в зависимости от клинической картины; перерыв между курсами 7—10 дней. При одновременной даче пенициллина и сульфаниламидов дозу последних уменьшают до 10,0. С целью повышения реактивной способности организма в борьбе с инфекцией применяют следующие виды иммунотерапии. Гоновакцинотерапия — первоначальная доза 300 млн. микробных тел; следующая инъекция, в зависимости от реакции, через 1—2 дня в дозе на 200—300 млн. микробных тел больше. Противопоказания: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, резко выраженные анемии. Лактотерапия. Молоко (коровье) готовится ex tempore, кипятят его впробиркеЮ—15 минут, охлаждают до 37°. Первоначальная доза — 2 мл, следующая инъекция, в зависимости от реакции, через 1—2 дня в дозе в Р/2 раза большей. Противопоказания такие же, как и при вакцинотерапии. Аутогемотерапия уступает по терапевтическому эффекту вакцине и молоку. Доза 1,0—2,0 3—5 инъекций с двухдневным перерывом. Вакцино-лактотерапия — первоначально доза 20 млн. микробных тел и 2 мл молока, последующие инъекции через 1—2 дня в дозе, в зависимости от реакции, в 1—Р/2 раза большей. Количество инъекций 4—5. Лакто-аутогемотерапия (отношение 3 : 1) — 3 мл молока и 1 мл крови, последующие инъекции через 1—2 дня, дозу увеличивают, в зависимости от реакции, в Р/2 раза.
1 В основу положены инструкции Министерства здравоохранения СССР.
312
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Количество инъекций 4—5. Одновременно обязательно проводят и местное лечение, а именно:
При гоноррее нижнего отдела половых органов. Бартолинит. Ежедневно теплые сидячие ванны. В подострых и хронических случаях местная аутогемотерапия (в толщу большой губы над и под инфильтратом 1,0—2,0) два-три раза с двухдневными интервалами. При абсцессе широкий разрез с последующей тампонадой марлевыми полосками, пропитанными мазью Вишневского. При рецидивирующих абсцессах — экстирпация железы. Вагинит (кольпит), вест и б у л и т. Спринцевание ежедневно 1—2 раза; в остром периоде теплые растворы марганцовокислого калия 1 : 10 000—1:6 000, в подостром периоде то же, но более крепкие растворы (1 : 4 000), древесный уксус 50,0 на 1 л. При затяжных вагинитах спринцевания раствором квасцов п цинка (Alumen pulverati 15,0, Zinci sulfurici 45,0, 1 чайная ложка на 1 л воды). Ванночки по Менге из 2% раствора протаргола, при наклонности к кровоизлияниям—Acctum pyrolignosum crudum; курс —6—12 ванночек. Ихтиоловые тампоны при вестибулитах (6—12 тампонов).' При сильном зуде и жжении применяют обработку влагалища и уретры (см. ниже), присыпки осарсо-лом, при затяжных формах смазывание воспалительных очагов 3—5% раствором азотнокислого серебра, иногда точечные прижигания палочкой ляписа. При ограниченных скоплениях гноя — рассечение или прокол с последующим присыпанием сульфаниламидами. Эндоцер-в и ц и т. В острой стадии ежедневные влагалищные ванночки с 5% раствором протаргола. В хронической стадии ванночки с 2% раствором азотнокислого серебра или смазывание нижнего отрезка шейного канала люголевским раствором или же 2% раствором азотнокислого серебра через 1—2 дня. При протираниях следует предварительно очень осторожно очищать канал шейки от слизи и гноя ватной палочкой, смоченной перекисью водорода, не заходить за внутренний зев, пользоваться стерильным материалом. Аутогемотерапиях — 2,0—3,0 в толщу шейки 4—6 раз через 2 дня. При застарелых эрозиях — диатермокоагуляция. При наличии ovula Nabothi — вскрытие скальпелем или разрушение диатермокоагуляцией.
При гоноррее верхнего отдела. Эндометрит, аднексит, пери-параметрит, пельвеоперитонит. В острых случаях — постельное содержание, свечи с белладонной, при сильных болях— пантопон под кожу (2% 1,0). Местное лечение уретры и шейки матки противопоказано. Аутогемотерапия. Холод на живот с перерывами. В подострой и хронической стадии — лактотерапия, вакцинотерапия. При отсутствии перитонеальных явлений — тепло на низ живота, в дальнейшем ионофорез с иодистым калием, парафиновые апли-кации, диатермия (нельзя применять при пониженной! чувствительности больной к теплу, например, при сирингомиэлии), соллюкс. При кровотечениях — 10% раствор хлористого кальция по 3—4 ложки в день, Extr. Viburni prunifoli 30—40 капель 3 раза в день, аутогемотерапия.
При гоноррее мочеиспускательного канала и парауретральных ходов. В острой стадии ежедневные промывания уретры раствором марганцовокислого калия 1:10 000 или 1 : 6 000. В подострой стадии после промывания уретры инстилляция 1—2% раствором протаргола. В хронической стадии смазывание уретры 1—2% раствором азотнокислого серебра. При плотном инфильтрате — массаж уретры через день с по
ГОНОРРЕЯ
313
следующим смазыванием чистым ихтиолом. При наличии выделений из парауретральных ходов — электрокоагуляция или прижигание ляписом (на тонком зонде).
При гоноррее прямой кишки. Свечи с протарголом (0,02 протаргола на свечу). Через день в ректальную ампулу вводят 5—10 мл 2—5% раствора протаргола. В затянувшихся случаях — регионарная вакцинотерапия (начальная доза — 100 млн. микробных тел), смазывание пораженных участков через день (через ректальное зеркало) 1—2% раствором азотнокислого серебра. Трещины, .экскориации прижигают 3—5?6 раствором азотнокислого серебра. Кондиломы удаляют острой ложечкой (замораживание хлорэтилом), ножницами пли прижигают 10% ледяной уксусной кислотой или 15—20% резорциновой пастой. Лечение во время менструации: иммуно-, сульфаниламидо-и пенициллинотерапию не прерывают. С целью профилактики восходящей гонорреи — белладонна, еще лучше папаверин внутрь или в свечах. Местное лечение шейки матки прекращают, продолжая лечение уретры и других органов.
Критерий излеченности. К установлению излеченности следует приступать через 7 дней после окончания пенициллине- и сульфаниламидотерапии. После обследования больной и анализа выделений из уретры, шейки и других очагов заболевания производят комбинированную провокацию (см выше). В течение трех дней подряд исследуют мазки из указанных органов. При отсутствии гонококков больную оставляют до ближайшей менструации без лечения. Во время менструации снова берут мазки, а по ее окончании производят провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 суток. Такие обследования производят в течение 2—3 последовательных менструаций, после чего при благоприятных результатах больную снимают с учета. Критерием излечен-вости восходящей гонорреи считается отсутствие болей, нормальный менструальный цикл и отсутствие грубых пальпаторно определяемых изменений со стороны внутренних половых органов.
Профилактика. Общественная профилактика см. Венерические болезни. Личная профилактика: после подозрительного полового сношения наружные половые части тщательно обмывают теплой водой с мылом, женщина мочится; спринцевание влагалища раствором марганцовокислого калия с последующей инстилляцией 1—2% раствора азотнокислого серебра; шейку матки смазывают 2—3% раствором азотнокислого серебра и этим же раствором —наружные половые органы. Белье нательное и постельное должно быть немедленно сменено. Одновременно следует принять все необходимые меры для профилактики сифилиса (см. Венерические болезни).
Rp. Extr. Belladonnae 0,015
But. Cacao q. s. ut fiat supp.
D. t. d. N. 4
S. По 1 свече при болях
Rp. Codeini phosphorici 0,02 But. Cacao q. s. ut fiat supp. D. t. d. N. 4
S. По 1 свече при болях
314
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Rp. Diuretini 0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Urotropini 0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Saloli 0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Phenacetini 0,3
Codeini puri 0,015
M. f. pulv.
D. t. d. N. 4
S. По 1 порошку при болях
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 4 раза в день
Rp. Pyramidoni 0,2
Veronali 0,1
М. f. pulv.
D. t. d. N. 4
S. По 1 порошку при болях
Rp. Zinci oxydati
Bolus albae aa 20,0
MDS. Присыпка
Rp. Papaverini hydrochlorici 0,2
Atropini sulfurici 0,005
Aq. destill. 10,0
M. Sterilis!
DS. По 1 мл на инъекцию
Rp. Extr. Belladonnae 0,015
Antipyrini 0,5
M. f. pulv.
D. t. d. N. 6
S. По lv порошку 2—3 раза в день
Rp. Jodi puri 1,0
Kalii jodati 1,0
Aq. destill. 100,0
MDS. Люголевский раствор
Rp. Atropini sulfurici 0,01
Aq. Laurocerasi 5,0
Aq. destill. 15,0
MDS. По 5 капель 2 раза в день
ГОНОРРЕЯ
315
^Р- Resorcini 3,0
Spiritus Vini 70° 10,0 MDS. Для смазывания
Rp. Resorcini 5,0
Glycerini
Vaselini puri aa 10,0 M. f. pasta
DS. Для смазывания
Гоноррея девочек. Этиология и патогенез см. Гоноррея.
Симптомы и течение. Обычно у девочек наблюдаются первичные вульвиты и вагиниты, чаще — в виде поражений обоих разделов половых органов (вульвовагиниты). Область вульвы гипере-мирована, отечна, болезненна при давлении, покрыта гнойным налетом. В бороздках и складках корочки засохшего гноя. Особенно сильно поражается внутренняя сторона больших губ. Малые губы отекают и склеиваются. Слизистая легко кровоточит. Обильные гнойные выделения. Жалобы на зуд, жжение. При осмотре нередко находят также расчесы, экзему или дерматит окружающей кожи. Течение длительное. В процесс вовлекается обычно уретра и прямая кишка.
Распознавание. Диференцировать необходимо с анемией, скрофулезом, глистами. Пр-и отсутствии глистов эозинофилия может говорить за скрытый гонорройный процесс. Диагноз подтверждается нахождением в отделяемом гонококков.
Профилактика. Санитарно-просветительная работа с женщинами, больными гонорреей, с персоналом детских учреждений; дети должны иметь отдельные кроватки, индивидуальную ночную посуду и предметы ухода (губки, мочалки). Персонал детских учреждений принимается на работу после осмотра венерологом (гинекологом) и в дальнейшем систематически подвергается такому же осмотру. Дети должны постоянно подвергаться специальному осмотру. Заболевшие и подозрительные на заболевание дети из детских учреждений изолируются. В детских учреждениях подмывание детей производят под текучей струей воды (пользование мочалками и губками запрещается). Беречь глаза.
Лечение. В острой стадии постельный режим (стационар). Пенициллин —200 000 единиц на курс, по 30 000 единиц через 3 часа. Сульфаниламиды—0,1—0,15 в сутки на 1 кг веса (учитывается возраст и общее состояние ребенка) дробными дозами — 5 раз в день через 3 часа в течение 5 дней. При комбинации пенициллина и сульфаниламидов дозу пенициллина сокращают вдвое, сульфаниламиды дают в течение 3 дней. При неуспехе сульфаниламидотёрапии применяют гоновакцину (начальная доза 50—100 млн. микробных тел) или молоко (начальная доза 0,5—1 мл) с последующим назначением снова сульфаниламидов или пенициллина. Местное лечение обязательно (кроме случаев, когда проводится пенициллинотерапия). В острой стадии теплые сидячие ванночки на 10—15 минут 2—3 раза в день из отвара ромашки или раствора марганцовокислого калия 1:10 000, после которых наружные половые органы осушаются (не вытираются!) и припудриваются тальком. В подострой
316 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
и хронической стадии — промывание влагалища через тонкий резиновый катетер раствором марганцовокислого калия (1 : 10 000) с последующей инстилляцией протаргола (1—2%) или азотнокислого серебра (0,25—1%) 3—5 мл через день. Одновременно в уретру вводят глазной пипеткой 3—4 капли раствора протаргола (0,5—2%) или азотнокислого серебра (0,25—0,5%). При наличии гонорройного поражения прямой кишки в нее вводят 5—10 мл 1—3% раствора протаргола или же стенки ее смазывают мазью Микулича.
„ Критерий излеченности. Нормальная клиническая картина и повторные благоприятные результаты лабораторного исследования после провокации (гоновакцина — 150—200 млн. микробных тел, смазывание влагалища и вульвы раствором Люголя, инстилляция в мочеиспускательный канал и прямую кишку по 2—3 капли 0,5—1% раствора азотнокислого серебра; мазки берут из влагалища, уретры и прямой кишки) в течение 3 месяцев по одному разу каждый месяц. При отсутствии гонококка ребенок может быть допущен в детский коллектив.
ДИСМЕНОРРЕЯ (DYSMENORRHOEA) — резко болезненные менструации.
Этиология и патогенез. Воспалительные процессы в половых органах (яичниках, матке), тазовой брюшине: боли возникают под влиянием предменструального прилива крови к этим органам, а также смещений пораженных органов вследствие маточных сокращений в процессе выталкивания менструального содержимого матки. Недостаточность развития и деятельности матки и яичников (гипоплазия) и такие физиологические явления, как предменструальный прилив крови и набухание органов, вызывают боли. Так называемая перепончатая дисменоррея (dysmenorrhoea membranacea) гормональной этиологии, сопровождающаяся выделением .функционального слоя слизистой, иногда в виде слепка полости матки. Нарушения нервной системы, особенно повышение вазомоторной возбудимости ее, вследствие чего физиологические менструальные сокращения матки воспринимаются очень болезненно. Механические причины, затрудняющие отток содержимого менструирующей матки, — длинная шейка, суженная шейкЪ, особенно после выскабливания по поводу абортов, очень острый угол между телом матки и ее шейкой, загиб матки кзади, иногда опухоли матки (миома, полипы).
Симптомы и течение. Коликообразные боли обычно локализуются внизу живота и частично в паху, начинаются за 1—2 дня до наступления очередной менструации, сопровождаясь нередко головными болями (мигрень; см.), поташниванием, в более редких случаях — рвотой. Повышенная возбудимость нервной системы. После того как содержимое менструирующей матки начало выделяться наружу, боли понемногу стихают и прекращаются обычно еще до конца менструаций. В редких случаях дисменоррея проявляется в течение менструального периода.
Распознавание нетрудно. Необходимо тщательное исследование всего организма больной. В сомнительных случаях — при вторичной дисменоррее — повторная метрография (деформации матки, пороки развития, опухоли).
Предсказание осторожное.
Профилактика сводится к правильному физическому воспитанию — гигиеническая организация школьных занятий, спорт,
ЗУД ВУЛЬВЫ
31?
физкультура, гигиенический режим быта, предупреждение и активное лечение воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь профилактика гонорреи (см.), борьба с абортами.
Лечение эффективно только тогда, когда в каждом отдельном случае устанавливается истинная причина дисменорреи. Борьба с основными причинами заболевания, общеукрепляющее лечение, климатотерапия. Во время припадков постельный режим, тепло на низ живота, следить за деятельностью кишечника. Антиневралгические и аналгезические средства. Атропин. Ионизация с иодистым калием (воздействие на вегетативную нервную систему). При функциональной недостаточности желтого тела за 6—8 дней до менструации ежедневно в течение 4—6 дней по 3—5 мг прогестерона (20—30 мг прегнина). Лечение проводится в течение неск®льких менструальных циклов. При дисменоррее, связанной с недоразвитием матки, применяется (в фазе пролиферации) фолликулин, диэтилстильбэстрол или син-эстрол в течение 2—3 недель в общей дозе от 100 000 до 200 000 ME. Непосредственно по окончании применения эстрогенных препаратов назначается прогестерон в инъекциях по 5 мг ежедневно в течение 6—8 дней. Хирургические методы лечения дисменорреи почти потеряли свое значение. Нередко беременность и роды ликвидируют заболевание.
Rp. Aspirin! 0,5
(или Antipyrini 0,5) Extr. Belladonnae 0,015 M. f. pulv.
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Extr. Belladonnae 0,015
Extr. Opii 0,02 But. Cacao 1,5 M. f. supp. D. t. d. N. 4 S. По 1 свечке при болях
Rp. Decocti seminis Lini 200,0
Aq. Amygdalarum amararum 3,0 Antipyrini 2,0 Extr. Cannabis indicae 1,0 A\DS. Ha 1 клизму
Rp. Atropini sulfurici 0,015
Boli albae 4,0 Aq. destill, q. s. ut fiat pil. N. 30 DS. По 1 пилюле перед сном
ЗУД ВУЛЬВЫ (PRURITUS VULVAE). Этиология и па-т о г е н е з. Вызывают зуд хронические воспаления; моча у больных, страдающих диабетом, разъедая слизистую, создает хорошую среду для внедрения бактерий; оксиуры, аскариды; некоторые лекарственные вещества (опий, мышьяк). Иногда причиной зуда является ал
318 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
лергия, выпадение функции яичников, гиперсекреция щитовидной железы или нарушения обмена. В единичных случаях представляет собой проявление невроза. Благодаря расчесам возникает вторичное воспаление, маскирующее невоспалительное происхождение зуда.
Симптомы. Зуд. Никаких характерных изменений, если не принимать во внимание изменений, вызванных расчесами.
Течение длительное; значение Имеют поражения, постепенно развивающиеся при зуде.
Распознавание не легко, устанавливается путем гинекологического и бактериологического исследования; тщательное исследование всего организма; особое внимание обращают на состояние нервной системы (нервный зуд). Обязателен анализ мочи (гликозу-рия), кала (глисты).
Предсказание в отношении излечения всегда осторожное.
Лечение должно быть причинным; остричь волосы, вульву обмывать теплой водой с карболовым мылом, осторожно обсушивать прикладыванием чистой марли и припудривать. На ночь смазывать мазями, содержащими кокаин. Смазывать зудящие участки 10—20% раствором азотнокислого серебра, впрыскивать 1% раствор новокаина или физиологический раствор 4—5 раз. Растительная пища, исключение острых блюд и пряностей, при бессоннице — снотворные. Рентгенотерапия. В отдельных случаях хороший =ф4ект дает блокада по Вишневскому.
Rp. Camphorae tritae 0,5
Zinci oxydati 2,5
Talci 47,0 M. f. pulv. DS. Присыпка
Rp. Sol. Argenti nitrici 10—20% 10,0
DS. Для смазывания
Rp. Cocaini hydrochlorici 0,3
Mentholi 0,5
Saloli
01. Persicorum aa 2,0
Lanolini 35,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Veronali 0,3
D. t. d. N. 3
S. По 1 порошку на ночь
Rp. Luminali 0,1
D. t. d. N. 3 ih tabulet.
S. По 1 таблетке на ночь
КИСТА ЯИЧНИКА РЕТЕНЦИОННАЯ (CYSTIS FOLLICULARIS OVARH). Этиология и патогенез. Развивается из фолликула. Под влиянием недостаточно изученных причин (главным об-
КИСТАДЕНОМА ЯИЧНИКА ПСЕВДОМУЦИНОЗНАЯ, СЕРОЗНАЯ 319 разом, повидимому, играют роль хронические воспалительные процессы) в фолликуле начинает образовываться избыточное количество жидкости. Яйцевая клетка отсутствует. Иногда весь яичник пронизывается маленькими кистами (мелкокистозное перерождение яичника).
Симптомы и течение. Специфических симптомов нет; периодические боли внизу живота, на месте яичника прощупывается несколько округлое подвижное туго эластической консистенции с ровной гладкой поверхностью образование. Нередко определяется и ножка кисты.
Может образоваться таким же образом и киста желтого тела (cystis corporis lutei). По клиническому течению и симптоматологии мал э чем отличается от ретенционных кист яичника; содержимое имеет желтоватый цвет со всеми переходами до коричнево-красного.
Осложнения. Нагноение. Разрыв кисты (шок!).
Распознавание обычно не представляет затруднений. Отличать от сактосальпинксов, внематочной беременности, интрали-гаментарных фибромиом.
Предсказание хорошее, при нагноении, разрыве — серьезное.
Лечение. Ликвидировать воспалительный процесс, если он имеется, затем операция.
КИСТАДЕНОМА ЯИЧНИКА ПСЕВДОМУЦИНОЗНАЯ, СЕРОЗНАЯ (CYSTADENOMA OVARII PSEUDOMUCYNOSUM, SEROSUM). Этиология и патогенез недостаточно изучены. Псевдомуцинозные кисты построены по типу железистых опухолей, серозные характеризуются папиллярным строением. Содержимое кисты — густое слизистое вещество. Разрастаясь, опухоль ведет к гибели ткани яичника; образует ножку (с сосудами).
Симптомы и течение. Часто бессимптомно. При влагалищном исследовании находят подвижную округлую гладкую туго эластической консистенции опухоль, связанную с яичником при помощи более или менее длинной ножки. Нередко, разрастаясь в сторону широкой связки, опухоль расщепляет последнюю и становится межсвязочной, мало подвижной. Больные в этих случаях жалуются на боли, дизурические явления, отеки ног. Менструальная функция нарушается, если кисты достигают очень больших размеров. Особой разновидностью кистаденом является pseudomyxoma ovarii — многокамерная киста с очень тонкими стенками; содержимое кисты желеобразно и прозрачно. При разрыве стенки содержимое изливается в брюшную полость, в результате чего развивается ложный слизевик брюшины. Если одновременно с серозной кистаденомой яичника имеется гидросальпинкс, то вследствие близкого соприкосновения и взаимного давления стенки их атрофируются и обе кисты, соединяясь вместе, образуют тубоовариальную кисту.
Осложнения. Перекручивание ножки (шок, перитонеальные явления, иногда коллапс — при внутреннем кровотечении). Разрыв опухоли. Кровоизлияние в опухоль. Нагноение.
Распознавание на основании изложенного. Отличать от опухолей, исходящих из других органов брюшной полости.
Предсказание хорошее.
Лечение оперативное.
320 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ см. Метроррагии, а также Заболевания желез внутренней секреции, Климакс.
КОЛЬПИТ см. Вагинит.
КОНДИЛОМЫ ОСТРЫЕ (CONDYLOMATA ACUMINATA). Этиология и патогенез. Хронические раздражения бактерийного и неинфекционного характера. Непосредственной этиологической связи с гонорройными заболеваниями не существует.
Симптом ы. Папиллярная форма: кожные разрастания красного цвета, на узком основании, напоминающие цветную капусту; сухие, бородавчатые беловато-серые разрастания на широком основании. Процесс встречается или изолированно на коже вульвы, в области больших и малых губ, или же может занимать всю поверхность вульвы, распространяясь до бедер и вокруг заднепроходного отверстия. Бели, чувство жжения, зуд. Болезненность незначительная.
Течение длительное. Часто сопровождается значительным воспалением влагалища.
Распознавание не трудно. В каждом случае исключить гоноррею и сифилис.
Предсказание благоприятное.
Лечение. Прижигание дымящейся азотной кислотой, ледяной уксусной кислотой или резорцином с последующим припудриванием картофельной мукой; удаление ножницами или острой ложечкой с последующим смазыванием иодом. Свежие кондиломы хорошо поддаются лечению рентгеновыми лучами; повторное облучение через 4—6 недель. Электрокоагуляция. Одновременно необходимо проводить лечение вульвита и вагинита.
Rp. Ac. nitricum fumantis 10,0
S. Для смазывания
Rp. Ac. aceticum glacialis 10,0
S. Для смазывания
Rp. Resorcini 3,0
Spiritus Vini 70° 10,"0 MDS. Для смазывания
Rp. Resorcini 5,0
Glycerini _
Vaselini puri aa 10,0
M. f. pasta
DS. Для смазывания
КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ (CRAUROSIS VULVAE). Этиология и Патогенез. Дегенеративный процесс на почве хронических воспалительных раздражений (хронический вульвит с многолетним зудом и раздражающими белями). Бледносиневатые пергаментообразные изменения кожи, сопровождающиеся сильным сморщиванием и атрофией тканей. Вход во влагалище сужен, малые губы атрофированы. Иногда трещины и изъязвления.
Симптомы. Зуд, затруднения при coitus вследствие стеноза влагалища. Кожа покрывается белыми пятнами, делается сероватой,
МЕНОРРАГИЯ 321
блестящей. Иногда отсутствие жалоб (обнаруживается случайно).
Течение длительное; иногда является предраковым состоянием.
Распознавание на основании изложенного. Обязательно исключить диабет, при котором наблюдаются сходные изменения.
Предсказание серьезно (рак!).
Лечение. Глубокое прижигание пакеленом. Гормональные препараты (метилтестостерон). Рентгенотерапия. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Оперативное вмешательство. Симптоматическое лечение зуда (см.).
ЛЕЙКОПЛАКИЯ ВУЛЬВЫ (LEUCOPLAKIA VULVAE). Э т и о-логия и патогенез недостаточно выяснены. Известную роль играет хроническое воспаление и сифилис. В основе лежит утолщение рогового слоя с расширением rete Malpighii.
Симптомы. Беловатые пятна на нормальной слизистой главным образом внутренней поверхности больших и малых губ, иногда на стенках влагалища. На местах, подвергнувшихся ороговению, — трещины и изъязвления. Сильный зуд. Нередко встречается и на шейке матки.
Течение длительное.
Осложнения. В 10—15% является предраковым состоянием.
Распознавание ставится на основании изложенного; обязательна реакция Вассермана.
Предсказание при энергичном и своевременном лечении хорошее.
Лечение. Вырезывание лейкоплакических участков; диатермокоагуляция, симптоматическое лечение зуда (см.). Мышьяк. Рентгенотерапия. При сифилисе антисифилитическое лечение (см.). Поливитамины.
Rp. Natrii arsenicici 0,2
Sol. Acidi carbolici 0,25% 20,0
M. Steriiisetur!
S. Под кожу, сначала по 0,2 мл, затем, прибавляя ежедневно по 0,1 мл, дойти до 1 мл и затем вводить в этой дозе. Всего 30 инъекций
ЛОЖНЫЙ АБСЦЕСС БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ см. Гоноррея.
МАТОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ см. Меноррагии, Метроррагии.
МЕНОРРАГИЯ (MENORRHAGIA) — маточные кровотечения, связанные с менструальным циклом, длительные, затяжные, но не свыше 10—12 дней, или же менее продолжительные, но очень обильные.
Этиология и патогенез. Заболевания половых органов, нарушающие сократительную способность матки и изменяющие кровенаполнение в малом тазу (гипоплазия, миомы, воспаления), процессы, ведущие к пассивной гиперемии органов малого таза (поражения сердца, сосудов, крови, почек, легких); эндокринные расстройства (патология желтого тела). Сила менструального кровотечения, его интенсивность и продолжительность зависят от состояния маточной мускулатуры, а цикличность течения менструаций (темп, ритм, чередование) — от функционального состояния яичников, сро-
21 Справочник практического врача, т. Ц
322
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ков созревания яйца, сроков овуляции, функциональной полноценности желтого тела. Источник кровотечения — базальный слой эндометрия при отторжении нормально подготовленной слизистой, замедленная регенерация эндометрия.
Симптомы и течение. Гиперменоррея наблюдается обычно при воспалительных процессах (особенно эндометрит) и опухолях, полименоррея — при недостаточной функции яичников. Все виды меноррагий имеют упорный и длительный характер.
Осложнения — анемия.
Распознавание. Тщательное исследование всего организма и, в частности, половой сферы с целью выяснения этиологии кровотечения. Исследование соскоба эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия!). По возможности определение содержания фолликулярного гормона и прегнандиола в моче. Следует отличать от кровотечений при злокачественных новообразованиях.
Предсказание осторожное.
Лечение основного заболевания. Общеукрепляющие и симптоматические средства. Переливание крови (повторно по 250—300 мл). Прогестерон по 5 мг ежедневно в течение 6—8 дней. Повторный курс через 15—20 дней после прекращения кровотечения. Витамин К по 0,015 четыре раза в день. При меноррагии на почве нерезко выраженного фиброматоза матки длительная непрерывная (3—4 месяца) поли-витамино-(тиамин, рибофлавин, аскорбиновая кислота) и мамминотерапия с добавлением во время менструального периода кровоостанавливающих средств.
Rp. Mammini in tabul. N. 100
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp. Natrii bromati _
T-rae Belladonnae aa 5,0
Extr. fl. Secale cornuti
Bursae Pastoris _ Urticae Dioicae aa 15,0
MDS. По 50 капель 3 раза в день во время менструации
МЕТРИТ (METRITIS). Этиология. Различные патогенные микробы, главным образом стрептококки и стафилококки, гонококки (см. Гоноррея) и др. Наблюдается также при тифе, дифтерии, кори, на почве тяжелых отравлений.
Патогенез. Попавшие в матку микробы из влагалища или метастатическим путем вызывают воспалительный процесс во всей толще мышечного слоя матки. Все случаи, при которых отсутствуют явления воспаления, но имеются клинические признаки метрита, являются функциональными заболеваниями матки (см. Ретрофлексия матки, Опущения и выпадения матки, Субинволюция матки).
Симптомы. Острый метрит: повышенная температура, обильные гнойные выделения, боли внизу живота. При влагалищном исследовании тело матки увеличено, пастозно, болезненно. Незначительная отечность тканей вокруг матки. Иногда наблюдаются нерезко выраженные мено- и метроррагии. Хронический метрит: основные жалобы — обильные жидкие слизисто-гнойные бели, метро-и меноррагии, тупые боли внизу живота и в крестце. Матка увеличе-
МЕТРОРРАГИИ
323
на, плотна. Различают две стадии: стадию инфильтрации (гиперплазия матки, активная и пассивная гиперемия) и стадию индурации (сморщивание и рубцевание).
Течение. Острый метрит проходит в 10—12 дней, течение хронического метрита длительное.
Осложнения. Присоединяется воспаление придатков матки и тазовой клетчатки. Абсцесс матки. Отслаивающий метрит (гангрена матки).
Распознавание на основании изложенного не представляет затруднений. Основное внимание уделить анамнезу (диференцировать воспалительную этиологию метрита от различной другой этиологии). Исключить беременность, начинающийся лихорадящий выкидыш.
Предсказание благоприятное.
Л е ч е н и е. В острых случаях постельное содержание, лед на низ живота, при болях пантопон, свечи с белладонной, пенициллин, сульфаниламиды; 5°/0 раствор глюкозы подкожно (500—600мл в день). Следить за кишечником (клизмы). Легкая, богатая витаминами диэта. Переливание крови малыми дозами (75—100 мл), повторно. В подострых случаях— аутогемотерапия 5—7 мл через два дня, 6 инъекций. В хронических случаях — воздержание от половой жизни, переливание крови по 150—200 мл, тепло (горячие спринцевания, местная световая ванна, озокеритолечение, парафинолечение, диатермия, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, соллюкс), микроклизмы из ромашки. Кровоостанавливающие (Hydrastis canadensis, Polygonii hydropiperis, стиптицин, маммин), грязелечение (в курортной и внеку-рортной обстановке). При наличии спаечного процесса — ионофорез с иодистым калием в комбинации с влагалищной диатермией. При страданиях органов пищеварения, часто сопутствующих хроническим метритам,— питье баталинской воды, ессентуков № 17 (см. Заболевания системы органов пищеварения, Колит).
МЕТРОПАТИЯ см. Метроррагии,
МЕТРОРРАГИИ — метропатия геморрагическая (metropathia haemorrhagica), ювенильные кровотечения (metropathia juvenilis), климактерические кровотечения (metropathia climacterica) — маточные кровотечения, не связанные с менструацией.
Этиология и патогенез. В одних случаях — один из симптомов акушерских осложнений (аборт, внематочная беременность, пузырный занос, предлежание детского места и т. п.), гинекологических заболеваний (рак, миома, полипы, воспалительные процессы) или общих заболеваний (лейкемия, злокачественная анемия, артериосклероз, туберкулез и некоторые другие); в других — первичные (а иногда и вторичные) расстройства функции яичника: при геморрагической метропатии — персистенция фолликула, овуляции в нем не происходит, желтое тело отсутствует; в результате наступает излишнее образование фолликулина, в эндометрии железисто-кистозная гиперплазия с последующим некрозом и нарушением целости кровеносных сосудов. Наступает упорное кровотечение до восстановления нормального менструального цикла. В этих случаях имеется также, повидимо-му, интоксикация организма на почве расстройства эндокринного аппарата. Ювенильные кровотечения — геморрагическая метропатия в юношеском возрасте, климактерические —
21*
324 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
геморрагическая метропатия во время климактерия (см.). В цветущем возрасте встречается редко. Гиповитаминоз С играет известную роль в возникновении метроррагий. Все эти изменения в значительной степени обусловливаются поражением нервных рецепторов, раздражения с которых передаются в кору головного мозга и в свою очередь условнорефлекторно вызывают указанные изменения в половых органах с одновременными нарушениями общего характера.
Симптомы и течение. Кровотечения имеют затяжной характер. Нередки рецидивы; депрессивные состояния. Кровотечению предшествует аменоррея.
Осложнения. Постепенно нарастающее малокровие.
Распознавание. Тщательное общее и гинекологическое исследование, исследование влагалищных мазков. Диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Исследование мочи на прегнандиол, особенно в аменорройной фазе заболевания. Следует отличать от раковых поражений, фибромиом, кровотечений при воспалительных процессах.
Предсказание осторожное, зависит от активности и своевременности предпринятых мер.
Лечение. Если метроррагия является симптомом акушерских осложнений, гинекологических и общих заболеваний — лечение основной болезни. Борьба с анемией (переливание крови). Введение аскорбиновой кислоты с хлористым кальцием, глюкозой. При овариоген-ных метропатиях ежедневно в течение 6—8 дней вводят по 5 мг прогестерон (инъекции) или по 10 мг три раза в день также в течение 6—8 дней прегнин (подъязычно). Восстановление нормального менструального цикла удается достигнуть только после нескольких курсов. Повторный курс следует начинать через 15—20 дней. Если быДо произведено выскабливание матки, лечение прогестероном (прегнином) начи-нают спустя 15—20 дней. Иногда (особенно у больных, у которых эстрогенная функция яичников не высока) после выскабливания и до назначения прогестерона проводят 15—20-дневный курс лечения эстрогенными препаратами (фолликулин, синэстрол, диэтил стильбэстрол) по 10 000 ME ежедневно в таблетках (или через 1—2 дня по 1 мг в ампулах).
Rp. Sol. Glucosi 40% 50,0 Acidi ascorbinici 1% 5,0 M. Steriiisetur!
N. 20 in ampullis
S. Для внутривенных введений по 1 ампуле
МИОМА (ФИБРОМИОМА) МАТКИ [MYOMA (FIBROMYOMA) UTERI]. Этиология и патогенез недостаточно изучены. Миома представляет собой доброкачественную опухоль, развивающуюся главным образом из элементов стенки тела матки.
Симптомы и течение. Мено- и метроррагии (полименор-рея), боли, жидкие серозные бели. Различают следующие формы. С у б-серозные миомы — один или несколько узлов, связанных с наружной поверхностью матки, на более или менее длинной ножке; матка представляется плотной, увеличенной, подвижной. Сюда же
ООФОРИТ
325
относятся и интралигаментарные миомы — субсерозные миомы, выступающие над поверхностью матки и располагающиеся между листками широкой связки; в своем росте занимают боковую клетчатку таза, оттесняя тело матки. Суб мукозные миомы — матка увеличена, по форме приближается к шаровидной; шейка приоткрыта; в дальнейшем шейка сглаживается, пальцем можно ощупать нижний полюс опухоли, или она рождается во влагалище. Межуточные м и о-м ы — матка увеличена, плотна (неравномерно), нередко бугриста. Наблюдаются изменения со стороны сердца (миоматозное сердце — понижение функциональной способности сердца). Анемия. Отеки ног. Нередко протекает без общих и местных симптомов.
Осложнен и я. Некроз и инфекция опухоли. Слизистое, или миксоматозное, перерождение, саркоматозное перерождение (быстрый рост, размягчение, ухудшение общего состояния). Комбинация с раком тела матки. При рождающейся фибромиоме—выворот матки. Бесплодие.
Распознавание на основании изложенного. При подозрении на субмукозные миомы — зондирование полости матки. Отличать от беременности (реакция Ашгейма-Цондека), полипов, опухолей яичника, рака.
Предсказание при отсутствии злокачественного перерождения хорошее.
Л е ч е н и е. При отсутствии болезненных проявлений, заметного быстрого роста, угрозы перекручивания ножки опухоли, связанного с фибромиомой бесплодия (молодой возраст) лечения не требуется, необходимо лишь постоянное наблюдение за больной. Фибромиома матки, сопровождающаяся болезненными проявлениями (боли, нарушение функции соседних органов, быстрый рост, большие размеры опухоли, маточные кровотечения), нуждается в оперативном лечении (надвлагалищная ампутация, полное удаление матки, при одиночных узлах у молодых женщин — вылущение). В последующем общеукрепляющее лечение. У женщин в возрасте старше 40 лет при кровотечениях на почве фибромиомы показана рентгенотерапия. Противопоказанием для рентгенотерапии являются: подслизистое расположение опухоли, сочетание фибромиомы с длительно не заживающей эрозией шейки матки, неясный диагноз характера опухоли, отсутствие маточных кровотечений. Методика рентгенотерапии — на область расположения каждого яичника 200—250 г (на глубине 10 см), с входного поля (справа и слева) на коже живота. Последующее общеукрепляющее лечение.
ОЛИГОМЕНОРРЕЯ см. Аменоррея.
ООФОРИТ (OOPHORITIS). Этиология. Различные виды патогенных микроорганизмов, главным образом стрепто-стафилококки, кишечная палочка, гонококки (см. Гоноррея). Метастазирование при острых общих инфекциях (грипп, скарлатина, дифтерия и др.), тяжелые отравления ядами немикробного происхождения.
Патогенез. Микробы попадают в яичник с ближайших воспаленных органов по лимфатическим и кровеносным путям, в результате чего возникает воспалительный процесс, нередко с наклонностью к нагноению (фолликулярный абсцесс, абсцесс желтого тела). Иногда весь яичник превращается в гнойник (пиовар). Очень часто воспалительный процесс в яичнике сопровождается воспалением брюшинного покрова его (периоофорит).
326
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Функциональные изменения яичников, возникающие на почве главным образом болезней обмена веществ, эндокринопатий, расстройств питания, тканей, клинически напоминающие воспалительные поражения, последними не являются.
Симптомы. В острых случаях—резкие боли, перитонеальные явления, высокая температура, бели. При влагалищном исследовании обнаруживается увеличенный, отечный и болезненный яичник с явлениями периоофорита. В хронических случаях — гнойные бели, боли в паху (в зависимости от локализации поражения), усиливающиеся при менструации, физическом напряжении, запорах, половых сношениях, иррадиирующие в соответствующее бедро и крестец. В дальнейшем наступают изменения менструального цикла (меноррагии, аменоррея). Нарушение общего состояния, иногда нерезко выраженная истерия и неврастения. При влагалищном исследовании — увеличенный, болезненный плотный с как бы зернистой поверхностью бугристый яичник, ограниченный в подвижности, сращения с прилегающими органами; нередко одновременно определяются и воспалительные поражения труб (аднексит). При наличии абсцессов прощупывается опухоль туго эластической консистенции. Резко повышенная РОЭ, лейкоцитоз в периферической крови.
Течение обычно длительное, с периодическими обострениями.
Осложнения. Вовлечение в процесс труб, мелкокистозное перерождение яичников; прорыв гнойников в мочевой пузырь, прямую кишку (протекает обычно благоприятно), брюшную полость (перитонит!) Распознавание на основании изложенного. Исключить прежде всего гонорройную инфекцию. Исследование необходимо производить влагалищно-прямокишечным путем. Исключить аппендицит, внематочную беременность, перекрученную ножку кисты.
Предсказание благоприятное при интенсивном лечении; при множественных гнойниках — серьезное.
Лечение. В острых случаях—покой, постельный режим, лед на низ живота. Пенициллин через 3 часа по 50 000 единиц. Сульфаниламиды по 1,0 через 4 часа. Одновременно симптоматические (при болях — свечи с белладонной), сердечные. Переливание крови по 75—125 мл повторно через 2—3 дня или аутогемотерапия по 3—5 мл через день; 10—12 инъекций. Подкожное введение 5% раствора глюкозы по 500—700 мл в сутки. Один раз в 6—7 дней — введение внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Гипертонические клизмы (100 мл) из 10% раствора хлористого натрия, микроклизмы (50—60 мл) из настоя ромашки. Легкая диэта. После того как острые явления стихли, продолжают переливания крови, одновременно назначив облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемные дозы). В хронических случаях: во время обострений лечение ведется, как указано, в холодные периоды—озокеритолечепие, грязелечение, парафинолечение, повторные переливания крови в малых дозах или аутогемотерапия. Курортное лечение. Лечение подсадками консервированной ткани по Филатову. Общеукрепляющее лечение. Только в отдельных случаях, когда длительная консервативная терапия оказывается безрезультатной, приходится прибегать к оперативному лечению. При наличии дсступного пиовара — пункция его, отсасывание гноя, последующее введение в полость гнойника пенициллина (до 500 000 единиц). Количество пункций устанавливается по клиническим показаниям, обычно 3—4 (через день).
ОПУЩЕНИЯ, ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, МАТКИ
327
Rp. Adonisidi 15,0
S. По 15 капель 3 раза в день
Rp. Extr. Belladonnae 0,015
But. Cacao q. s. ut fiat sup.
D. t. d. N. 6
S. По 1—2 свечке при болях
Rp. Sol. Glucosi 5% 500,0 Sterilis!
S. Для подкожного введения
Rp. Mixt. Bechterew! 200,0
S. По 4 столовых ложки в день при наличии симптомов неврастении, бессоннице и т.п.
ОПСОМЕНОРРЕЯ см. Аменоррея.
ОПУЩЕНИЯ, ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, МАТКИ (DESCENSUS, PROLAPSUS VAGINAE, UTERI). Этиология и па-тог e н e з. Под влиянием общего снижения эластичности тканей организма, слабости тазового дна, возраста, ряда заболеваний, разрывов промежности, изменений внутрибрюшного давления в сторону увеличения, наличия ретроверзии-флексии у некоторых женщин матка начинает постепенно опускаться, опускаются и стенки влагалища. У девушек и нерожавших женщин опущения и выпадения встречаются редко. Различают частичное опущение, неполное выпадение и полное выпадение матки (влагалища), первичную, вторичную и смешанную форму. В отдельных случаях наблюдаются остро наступающие выпадения матки.
Симптомы и течение. Выпадения обычно развиваются медленно: чувство давления внизу живота, тупые боли в пояснице, иногда и в паху, усиливающиеся после работы. Дизурические явления, вплоть до недержания мочи или невозможности мочеиспускания, бели. Нарушения менструального цикла (метроррагия). Изъязвления стенок влагалища, тела матки, пролежни влагалищной части. Само тело матки значительно увеличено, отечно. Цистоцеле. Ректоцеле.
Распознавание. Тщательное влагалищное исследование. Диференцировать с опухолями половых органов, ретрофлексией матки.
Осложнения. Воспалительные процессы матки и окружающих органов. В тяжелых случаях— сепсис.
Профилактика. Физическая культура, спорт, туризм; строгое соблюдение гигиенических правил во время беременности (в том числе и занятия физкультурой), рациональное ведение родового акта, в частности, тщательное зашивание разрывов промежности. Лечение в надлежащих случаях ретродевиаций матки (см. Ретрофлексия матки).
Лечение. При начинающихся опущениях — общее укрепляющее лечение, ликвидация воспалительных процессов. Хирургическое лечение, восстановление целости тазового дна, в далеко зашедших случаях — пластические операции, иногда даже удаление матки.
В качестве дополнительных методов — повторное переливание крови. В отдельных случаях следует испытать ортопедическое лечение — ношение пессариев.
328 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ПАРАМЕТРИТ (PARAMETRITIS). Этиология. Возбудителями чаще всего являются стрепто- и стафилококки.
Патогенез. Гноеродные микробы, проникая обычно в парамет-ральную клетчатку при повреждениях матки (после оперативных вмешательств), при послеродовых и послеабортных заболеваниях, при злокачественных опухолях, иногда метастатически, вызывают воспалительный экссудативный процесс. Направление экссудата зависит от расположения первичного очага: от переднего отдела шейки экссудат идет по бокам вокруг пузыря к передней брюшной стенке (parametritis anterior; plastron abdominale), от передне-боковых отделов — по направлению к lig. rotundum, выпячивая брюшную стенку над пупартовой связкой. От задне-боковых отделов шейки и от бокового свода влагалища экссудат доходит до стенок таза, затем переходит настенку подвздошной кости (parametritis lateralis). От заднего отдела шейки экссудат идет до задней стенки таза вокруг прямой кишки и охватывает крестцово-маточные связки (parametritis posterior). Размеры экссудата колеблются от небольших узлов до узлов, выполняющих весь таз. Консистенция различна: от тестообразно мягкой до хрящеватой.
Симптомы и течение. В острой стадии высокая температура, сопровождающаяся редкими знобами. Боли колющего или режущего характера. Головная боль. Сравнительно тяжелое общее состояние. В дальнейшем температура снижается, боли становятся меньшей интенсивности, появляются бели, дизурические явления (болезненное мочеиспускание), расстройства дефекации (запоры, затруднения, боли), лейкоциты в моче (при отсутствии или следах белка).При вовлечении в процесс m. ileopsoas характерно положение больной на кровати — нога на стороне поражения несколько отведена в сторону и полусогнута в коленном суставе. При влагалищном исследовании в остром периоде — гиперемия и отечность слизистой влагалища; ясно выраженная отечность и болезненность параметральной клетчатки; незначительное смещение матки. В дальнейшем обнаруживается плотный экссудат, который, начинаясь у боковой стенки маточной шейки или ребра матки, распространяется в своды либо к стенкам таза, широко сливаясь с последним, либо вверх по передней брюшной стенке. По мере течения болезни экссудат делается плотным, деревянистой консистенции, бугристым, мало болезненным. Слизистая сводов влагалища становится неподвижной, а сами своды уплощаются или выбухают. Боли в пояснице довольно сильные, постоянного характера. Днзури-ческие явления в этом периоде стихают, расстройства дефекации держатся. Половые сношения болезненны. Незначительные нарушения менструального цикла типа меноррагий. Исходы: экссудат может рассосаться или нагноиться (абсцесс, перфорирующий в кишечник или во влагалище или же переходящий на брюшину). Возможен переходе хроническое состояние; всасывание и образование рубцов с прочной фиксацией матки и придатков, смещение матки.
Осложнения — нагноение, прорыв гнойников в мочевой пузырь, прямую кишку, в брюшную полость.
Распознавание ставится на основании изложенного. Экссудат чаще односторонний, настолько плотно прилегающий к матке, что отдельно контурировать последнюю почти не удается; положительный симптом Гентера (перкуторный звук у crista ilei приглушен или тупой). Диференцировать приходится от пельвеоцеллюлита, пельвеопе-
ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ, ОГРАНИЧЕННЫЙ ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ 329 рнтонита, воспалительных опухолей придатков, гематомы широкой связки, доброкачественных и злокачественных опухолей.
Предсказание хорошее.
Лечение. В остром периоде покой, постельное содержание, лед на живот. Следить за мочеиспусканием и дефекацией. Уротропин в порошках по 0,5 три раза вдень. При сильных болях — свечи с опием или белладонной. Основным методом в этом периоде является пенициллин по 50 000 единиц через 3 часа внутримышечно; пенициллин по 500 000 единиц вводится также через задний свод один раз в день, всего 3—4 введения, до стихания острых проявлений болезни. Все вводимое количество пенициллина растворяется в 3—4 мл 0,25% раствора новокаина; одновременно назначаются сульфаниламиды по 1,0 через 4 часа до падения температуры. Переливание малых доз крови (75—100 мл) через 2—3 дня повторно; при невозможности — аутогемотерапия. Симптоматические, сердечные. При стихании острых явлений озокеритолечение, парафиновые апликации, при хорошем самочувствии — облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемные дозы) и повторные переливания крови (100—125 мл). Внутримышечные введения 25% раствора сернокислой магнезии по 10,0 через 2—3 дня 3—4 раза. Диатермия, горячие спринцевания, горячие клизмы. Лечение подсадками консервированной ткани или инъекциями алоэ по Филатову. Грязелечение. Курортное лечение.
При абсцессе (образовании гнойника) после пробной пункции — широкое вскрытие и дренирование марлевым тампоном с мазью Вишневского с одновременным повторным (2—3) переливанием крови. Можно испробовать пункцию гнойника отсасыванием гноя и последующим введением в полость его 100 000 единиц пенициллина. Всего 6—8 пункций.
Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0 Sterilisetur!
D. t. d. in ampullis N. 3
S. Для внутримышечных инъекций по 10 мл
ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ, ОГРАНИЧЕННЫЙ ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ (PELVEOPER1TON1TIS). Этиология. Инфекция гонококками, гноеродными микробами с соседних органов, обычно со стороны труб, параметрия, в послеродовом (послеабортном) периоде — из матки, влагалища, метастатическим путем, при раках матки, распадающихся миомах, иногда при заболеваниях кишечника.
Патогенез. Воспаление брюшины малого таза, возникающее либо вследствие прямого перехода инфекции через щели, надрывы и разрывы слизистой влагалища, шейки матки, из просвета трубы, либо как метастаз. Быстрое отграничение воспалительного очага и образование сначала серозного, а затем и гнойного экссудата.
Симптомы и течение. Высокая температура, нарастающая ступенеобразно, пульс учащен. Резкие боли внизу живота, дыхательные движения брюшной стенки отсутствуют или слабо выражены. Перитонеальные явления. Резко выражен симптом Щеткина (Блюм-берга). Дефекация и мочеиспускание болезненны. Общее состояние значительно нарушено. В дальнейшем боли имеют тенденцию к стиханию. Бели гнойные. При влагалищном (лучше прямокишечно влагаг
330 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
лищном) исследовании — задний свод напряжен, болезнен; остальные отделы тазовой клетчатки в состоянии резко выраженного отека. Нижний полюс воспалительной опухоли выпячивает переднюю стенку прямой кишки. Опухоль эластической консистенции, болезненна, не переходит на стенки таза. Отрицательный симптом Гентера (перкуторный звук у crista ilei дает тимпанит). Если не происходит нагноения, экссудат сморщивается, образуются спайки и утолщения брюшины. Впоследствии нередки обострения в результате усиленных движений, грубых врачебных манипуляций, чрезмерных половых сношений. Нарушения менструальной функции.
Осложнения. Общий разлитой перитонит, тромбофлебиты. Самопроизвольное вскрытие гнойника в прямую кишку, мочевой пузырь. Частичная кишечная непроходимость (особенно в случаях рецидивирующих хронических пельвеоперитонитов).
Распознавание. Тщательно собранный анамнез. Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет диференцировать тазовый перитонит от параметрита (см.), от кровяшой опухоли при прервавшейся внематочной беременности, от аппендицита, от новообразований. Диагноз в большинстве случаев уточняется при помощи пункции заднего свода (серозная или гнойная жидкость).
Предсказание при отсутствии осложнений хорошее.
Лечение. В острых случаях — покой, лед на низ живота, свечи с белладонной; легкая диэта; при вздутии кишечника — клизмы (сифонные), газоотводная трубка. Пенициллин внутримышечно и' через задний свод (см. Параметрит. Лечение), сульфаниламиды, повторное переливание малых доз крови, введение большого количества жидкости внутривенно и внутримышечно (глюкоза). Симптоматические и сердечные средства. При нагноении лечение хирургическое (задняя кольпотомия), дренаж с последующим введением в полость гнойника пенициллина; одновременно пенициллин внутримышечно, сульфаниламиды. Переливание малых доз крови (100-4-125* мл) через каждые 2—3 дня 3—4 раза. Положение в кровати — приподнять головной конец кровати или верхнюю половину туловища (на 30°).
После того как процесс стих и в хронических случаях: облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемные дозы) одновременно с соллюксом нижних отделов живота; лечение подсадками консервированной ткани или инъекциями алоэ по Филатову; ионизация, диатермия; переливание крови или аутогемотерапия, протеинотерапия; горячие спринцевания, горячие клизмы. В дальнейшем для ликвидации обычно остающихся спаек грязевое (курортное или внекурортное) лечение (торфолечение, парафинолечение), озокеритолечение.
ПЕЛЬВЕОЦЕЛЛЮЛИТ (PELVEOCELLULITIS) — воспаление всей тазовой клетчатки. Этиология и патогенез см. Параметрит. В отдельных случаях представляет собой воспалительную реакцию на поражение прилежащих органов (придатков).
Симптомы тождественны симптомам параметрита (c.w.), но более ярко выражены. Общее состояние резко нарушено. При влагалищном исследовании — вся тазовая клетчатка выполнена как бы одним пастозным с неясными границами инфильтратом, резко болезненным.
Течение. Начинается, как тяжелый пельвеоперитонит (см.), с резким повышением температуры, учащенным пульсом; положительный симптом Щеткина (Блюмберга), отрицательный симптом Гентера.
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЛАГАЛИЩА
331
Живот вздут. Нарушение общего состояния. В малом тазу (влагалищное исследование) резко выраженный отек всей тазовой клетчатки, без ясных границ; через несколько дней инфильтрат становится более плотным, вместе с этим улучшается и общее состояние. В дальнейшем, по мере стихания острых явлений, течение идентично параметриту.
Осложнения. Нагноение, прорыв гнойника в свободную брюшную полость (последующий перитонит) или в мочевой пузырь, прямую кишку.
Распознавание на основании изложенного не представляет трудности. Следует отличать от воспаления яичников и труб (см.), тромбофлебита вен малого таза, пельвеоперитонита, параметрита.
Предсказание хорошее, при наличии нагноения —осторожное.
Лечение. Пенициллин внутримышечно и через задний свод (см. Параметрит. Лечение) при одновременном назначении сульфаниламидов. Холод на низ живота. Внутримышечные введения 5% раствора глюкозы, сердечные, симптоматические. Переливание 75—100 мл крови через 2—3 дня, несколько раз. В дальнейшем идентично лечению параметрита.
ПЕРИМЕТРИТ (PERIMETRITIS) — воспаление брюшины, покрывающей матку. Представляет собой один из вариантов пельвеоперитонита (см.) или пельвеоцеллюлита (см.)', исходным пунктом заболевания является матка.
PYOMETRA. Этиология и патогенез. Скопление гноя в матке вследствие закупорки шеечного канала раковыми разрастаниями, после травмы (неправильное оперирование, прижигание), на почве атрофии и инфицирования.
Симптомы и течение. Боли внизу живота. При большом количестве гноя — лихорадка гнойного типа. При влагалищном исследовании — атрофия шеечного канала, матка несколько округлой формы, туго эластической консистенции. Иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на операции по поводу основного заболевания.
Осложнения. Слипчивый периметрит.
Распознавание довольно затруднительно. Помогает тщательно собранный анамнез. Исключить рак тела и шейки матки.
Предсказание зависит от основного заболевания.
Лечение основного заболевания (экстирпация матки). Иногда — восстановление проходимости шеечного канала, дренирование и систематические промывания полости матки. Пенициллин. Сульфаниламиды. Переливание крови.
ПИОВАР см. Гоноррея, Оофорит.
ПИОСАЛЬПИНКС см. Гоноррея, Сальпингит.
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЛАГАЛИЩА. Этиология. Повреждения при половых сношениях, при манипуляциях с целью вызвать прекращение беременности, при падении на острые предметы, при мастурбации; ранения огнестрельным или холодным оружием; металлические и резиновые противозачаточные средства.
Симптомы. Кровотечение, боли, наличие раны, иногда шок.
Течение и осложнения. Повреждения: при отсутствии немедленной врачебной помощи при сквозных брюшных ранениях уже через сутки возможны явления перитонита. Повреждение влагалища
332 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
и вульвы может распространиться на уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, брюшину и околовлагалищные ткани. При нахождении во влагалище инородных тел в течение длительного времени (например, оставленный много лет назад пессарий) — симптомы хронического воспаления влагалища (см. Вагинит), обильные бели, нередко кровянистые; иногда прощупываются опухолевидные образования, главным образом в заднем своде.
Распознавание не трудно на основании анамнеза и тщательного осмотра. При подозрении на наличие инородного тела — рентгенография.
Предсказание и профилактика. Предсказание осторожное при повреждениях, проникающих в брюшную полость, и при позднем оперативном вмешательстве. В качестве профилактической меры при повреждениях вводить противостолбнячную и противоган-гренозную сыворотку. При инородных телах, если отсутствуют явления острого воспаления,— хорошее.
Лечение оперативное. Одновременно в целях профилактики возможных септических или гнойных осложнений — пенициллин по 50 000 единиц через 3 часа 3—4 дня и сульфаниламиды в рану и внутрь по 1,0 через 4 часа 3 дня. Сердечные. Переливание крови в целях борьбы с кровопотерей и шоком. При сепсисе и инфицированных ранах — оперативное лечение только по витальным показаниям, лечение сепсиса (см. Септицемия, Септикопиемия).
ПОЛИМЕНОРРЕЯ см. Меноррагия.
ПОЛИПЫ ТЕЛА МАТКИ И ШЕЙКИ МАТКИ (POLYPUS CORPORIS UTERI, CERVICIS UTERI). Этиология и патогенез. В основе лежит патологическая пролиферация эндометрия, возможно, на почве тех факторов, которые ведут к появлению опухолей. В области базального слоя слизистой матки обычно появляется узел, в центре которого находятся железы. Узлы растут вследствие увеличения их желез. В дальнейшем вдаются в полость матки, вытягиваются (образуют ножку) в сторону шеечного канала, иногда растут только вверх. Полипы слизистой оболочки шейки также имеют железистое строение. Под влиянием нарушений кровообращения, при перекручивании ножки или при инфицировании наступают вторичные изменения в полипе. В некоторых случаях не исключена эндокринная этиология полипов.
Симптомы и течение. Часто не дают никаких симптомов. В других случаях — кровотечения типа мено-метроррагий, дисменоррея механическая. При исследовании пальцем или зеркалами нередко можно определить в шейке мягкое инородное тело, свисающее иногда во влагалище. Наружный зев приоткрыт.
Осложнения. Злокачественное перерождение. Восходящая инфекция. Хроническая аменоррея. Возможны рецидивы.
Распознавание на основании изложенного трудностей не представляет. В сомнительных случаях при сильных кровотечениях — выскабливание полости матки. Отличать от железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, миом, раковых опухолей, плацентарных полипов (см. Акушерство).
Предсказание хорошее.
Лечение хирургическое. Борьба с малокровием (переливание крови). Поднятие общего тонуса организма.
РАК
333
ПОЯСНИЧНЫЕ БОЛИ — одна из наиболее часто встречающихся жалоб при заболеваниях женских половых органов. Этиол огия и патогенез. Заболевания нервной системы. Изменения положения матки, давление опухолей на нервные стволы, подагра, ревматизм, изменение состояния фиксирующих и поддерживающих тканей тазового дна. Отвислый живот. Изменения в"кровенаполнении сосудов таза. Местные раздражения (менструации, половой акт). Образование на позвонках утолщений, которые вызывают боль; соскальзывание V поясничного позвонка с промонтория. Сакрализация (включение последнего поясничного позвонка в крестцовую-кость) и люмбализация (соединение верхнего крестцового позвонка с поясничным). Артрит крестцово-подвздошного сочленения (возникает на почве инфекции). Кокцидиния (боли в области копчика) чаще всего является следствием травмы. Трофостатический остеоартроз люмбо-илео-сакральной области встречается в климактерическом периоде, чаще всего вследствие выпадения функции половых гормонов.
Симптомы. Боли в крестцово-поясничной области постоянные или при нагибании, выпрямлении или повороте туловища.
Течение и предсказание зависят от основного заболевания.
Распознавание. В основе лежит тщательное исследование всего организма больной и ее половой сферы. Обязательна рентгенография позвоночника. Существенную помощь оказывает анамнез. Прекращение боли после отдыха говорит за связь с утомлением; боли после душевного потрясения — за невроз. Появление болей после наступления менопаузы указывает на связь их с климактерием. Обязательно исключить поражения почек.
Лечение в зависимости от этиологического фактора.
РАК. Этиология и патогенез. Опухолевый процесс следует понимать как поражение всего организма с местными проявлениями. Обусловливают развитие рака хронические (воспалительные) процессы, травматические повреждения, постарение организма. Не исключена возможность вирусной этиологии. Повидимому, в основе лежит не одна какая-нибудь причина, а взаимодействие ряда их в конкретной обстановке взаимовлияния организма и среды.
Симптомы и течение. «Предраковые состояния», при которых совокупность различных патологических изменений в организме может повести к возникновению ракового процесса. Сюда относится наличие клинических симптомов, подозрительных на рак, отсутствие в момент обследования гистологической картины рака во взятых кусочках тканей (биопсия), безуспешность мероприятий, предпринятых в целях ликвидации подозрительных на рак явлений, наличие морфологических изменений, которые в конечном итоге могут вести к образованию рака, наличие комплекса изменений в организме, способствующих возникновению рака, — нарушения обмена, гормональные расстройства, изменение трофической нервной системы и т. п. Особенно подозрительны железисто-мышечные гиперплазии шейки матки (см. также Эрозия шейки). Подозрительны на рак: язвы, рубцы, уплотнения, если они начинают увеличиваться, края их твердеть, а язвы распадаться.
Классификация раковых поражений (клиническая). Первая стадия. Рак строго отграничен. Лимфатические узлы не увеличены. Вторая стадия. Рак инфильтрирует ближайшие окружающие
334 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ткани, не переходя на стенку таза. Увеличение паховых лимфатических узлов. Третья стадия. Раковая инфильтрация достигла стенки таза. Появляются изолированные метастазы у стенки таза. Увеличение и уплотнение паховых лимфатических узлов. Четвертая стадия. Рак перешел на мочевой пузырь, на прямую кишку. Метастазы в разных отделах организма.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ (CANCER COLLI UTERI). Вначале протекает бессимптомно. При исследовании находят не поддающуюся лечению эрозию, ограниченное уплотнение шейки, при попытке сдавления ее нередко появляется кровь. В дальнейшем появляются кровотечения (особенно характерны контактные кровотечения, кровотечения у женщин, уже не менструирующих), бели (водянистые, окрашенные кровью, без запаха или зловонные), боли различной локализации. Все эти симптомы отличаются упорством, длительностью и повторяемостью. Дизурические явления и симптомы со стороны прямой кишки указывают на запущенность болезни. При влагалищном исследовании определяется характерная плотность и отсутствие эластичности тканей. При экзофитной форме на шейке имеются плотные, крупно- или мелкобугристые образования, иногда рыхлые, расположены поверхностно. Часто покрыты темносерыми корками (участки распада и омертвения опухоли). При дотрагивании наблюдается небольшое кровотечение. При эндофитной форме шейка матки увеличена, плотна, бочкообразна, несколько эластична. Подвижность ограничена вследствие вовлечения в процесс влагалищных сводов; последние инфильтрированы, пергаментно-плотны, мало податливы. Слизистая оболочка багрового цвета, однако долгое время остается гладкой, неизъязвленной, легко кровоточит; встречаются смешанныеформы, разрушение шейки опухолью (частичное или полное), образование коатерообразной язвы.
РАК ТЕЛА МАТКИ (CANCER CORPORIS UTERI). С и м п т о-м ы в начале заболевания мало характерны. Выделения зловонные, гнойные, содержащие как бы хлопья и обрывки тканей, кровянистые, цвета мясных помоев, особенно при массировании тела матки или перегибе ее. Неправильные ациклические кровотечения, в особенности во время климактерического периода. Кровянистые выделения могут быть очень незначительными (кровь выделяется по каплям). Если женщина еще менструирует, то такие выделения появляются в межменструальных периодах. Боли вследствие инфильтрации клетчатки таза. Общее состояние в первое время обычно не нарушено. В дальнейшем — потеря аппетита, постепенный упадок сил, субфебрильная температура. При влагалищном исследовании находят увеличенную мягкую матку с гипертрофированной шейкой. В начальных стадиях окружающие органы и ткани без особых изменений. В дальнейшем поражения окружающей клетчатки, инфильтрация ее, доходящая до таза, увеличение лимфатических узлов.
РАК ВУЛЬВЫ (CANCER VULVAE). Развивается главным образом на больших губах и клиторе, может возникать вторично (метастаз). Различают следующие формы: язвенную (небольшая плоская язва с плотным иногда зернистого вида дном и неровными, несколько приподнятыми краями; в дальнейшем дно язвы покрывается серым налетом, края ее валикообразно утолщены, изъедены), папиллярную (небольшое плоскобородавчатое образование с неравномерно выступающими сосочковыми выростами; в дальнейшем опухоль увели
РАК ЯИЧНИКА
335
чивается, изъязвляется и покрывается красновато-желтым или желтовато-серым налетом) и узловато-инфильтративную (небольшая плотная опухоль в подкожной клетчатке, вершина которой иногда изъязвляется; в дальнейшем образуются шишковидные опухоли с обширной инфильтрацией окружающих тканей). В начальных стадиях протекает бессимптомно. Затем появляется жжение и зуд. При изъязвлениях — сукровичные выделения с запахом, незначительные кровотечения. Дизурические явления. Боли. Систематическому наблюдению подлежат больные, страдающие краурозом (см.), лейкоплакией (см.).
РАК ВЛАГАЛИЩА (CANCER VAGINAE). Первичный рак наблюдается редко, чаще — переход с соседних органов. Главным образом поражается задняя стенка влагалища. Различают следующие формы: язвенную (поверхностная язва с неровными плотными краями, плотноватым дном желтовато-серого йли яркокрасного цвета, легко кровоточащая), папиллярную (небольшое узловатое образование с небольшими папиллярными выростами, впоследствии превращающееся в значительной величины опухоль) и д и ф-ф у з н о - и нф и л ьтр а т и в н у ю (опухоль прорастает в около-влагалищную клетчатку; эпителиальный покров может быть ненарушенным; в поздних стадиях влагалище превращается в плотную, мало податливую инфильтрированную трубку, при распаде образуется глубокая язва). Вначале болезнь протекает бессимптомно. Затем появляются бели, боли, контактные кровотечения.
РАК ЯИЧНИКА (CANCER OVARII). Различают: первичный рак — чаще поражаются оба яичника. Опухоль бугристая, небольшая, плотная, подвижная. Болезнь нередко протекает бессимптомно; вторичный рак — развивается на почве серозных, псевдомуцинозных, дермоидных кист. Опухоли (обычно односторонние) достигают больших размеров, поверхность их гладкая, ровная; метастатический рак — чаще всего возникает из рака желудка, отличается более злокачественным течением; опухоль (плотная) не достигает больших размеров, поражает оба яичника. Прорастая, рак дает в заднем своде плотно-бугристые, крайне болезненные образования. Эти же образования могут заполнить весь таз. Жал0^ы на боли, на чувство давления и полноты внизу живота. Дизурические явления. Запоры. Отеки ног. Менструации обычно не нарушаются.
Осложнения. Рецидивы. Метастазы. Образование свищей мочевого пузыря и прямой кишки, уремия. Сепсис (пиометра). Кахексия. При раках яичника — перекручивание ножки подвижной опухоли средней величины; при внезапно наступающем перекручивании — шок, при медленно развивающемся — перитонеальные спайки, сращения с соседними органами, нагноение.
Распознавание. Каждая больная, кроме пальцевого влагалищного и прямокишечного исследования, должна быть тщательно исследована зеркалами. Во всех случаях, в том числе и подозрительных, производить биопсию; предварительно можно проделать пробу со смазыванием шейки раствором иода в иодистом калии (люголевский раствор) — бледные или совсем не окрашенные участки на темнокоричневом фоне считаются подозрительными на рак. Исследование нативных препаратов из влагалищных выделений по Альтгаузену, исследование окрашенных мазков из выделений. При возможности исследование кольпоскопом. При раке полости матки диагностическое выскабли
336 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
вание. Тщательно собирать анамнез. Отличать от сарком, туберкулеза, распадающихся полипов, миом, аденомиоза, кондилом, эндометриоза, твердошанкерной язвы (округлая, правильной формы, резко ограниченная язва с гладким сальным дном и пергаментной плотностью; регионарный склераденит; см. также Венерические заболевания, Сифилис), хронической язвы вульвы, острой язвы вульвы, простых эрозий.
Профилактика. Широкая, научно обоснованная и в популярной форме изложенная противораковая пропаганда среди женского населения, в частности, борьба с беспечным отношением больных к своему здоровью; профилактические систематически проводимые осмотры организованных (промышленные предприятия) и неорганизованных (по месту жительства) женщин, начиная с 35-летнего возраста; повышение знаний врачей в области ранней диагностики рака; борьба за раннее обращение женщин к врачебной помощи при первых подозрительных на рак симптомах.Тщательное лечение заболеваний половых органов, в частности, эндоцервицитов, эрозий, эктропионов, рубцов, язв, лейкоплакий, кондилом, полипов и т. п. Зашивание разрывов шейки после родов.
Предсказание. При своевременной (ранней) диагностике и раннем активном лечении (операция, радий-рентгенотерапия) хорошее.
Лечение. При наличии долго не заживающих эрозий — диатермокоагуляция, ампутация шейки, радийтерапия. При развившемся раке в первых стадиях — операция, в дальнейшем комбинированная радий-и рентгенотерапия, метил-тестостерон-пропионат по 50—100 мг ежедневно в виде инъекций. В четвертой стадии только симптоматическая терапия — успокоение болей (пантопон, морфин). Во всех стадиях — повторные переливания крови.
Rp. Inf. radicis Valerianae 10,0 : 20U,0
Morphini hydrochlorici 0,15
T-rae Belladonnae 4,0 (!)
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день как болеутоляющее (Серебров)
РЕТРОДЕВИАЦИИ МАТКИ см. Ретрофлексия матки.
РЕТРОФЛЕКСИЯ МАТКИ (RETROFLEXIO UTERI). Этиология и патогенез. Следует различать подвижную (большей частью врожденную) и фиксированную ретрофлексию, обусловленную образованием спаек и фиксацией матки в результате воспалительных процессов. Этиологические моменты: ослабление тонуса тканей при нарушении целости тазового дна; инфекции и связанные с ними воспалительные процессы в тазовой области.
Симптомы. Общие расстройства (главным образом рефлекторные): боли в паховой области, в крестце, головные боли, часто мигрень, слабость, раздражительность, понижение работоспособности. В более редких случаях расстройства менструации, дисменоррея, боли при половых сношениях, расстройства со стороны мочевого пузыря, неправильности стула (запоры из-за сильных болей). Бели. Бесплодие.
Течение в зависимости от этиологии.
Осложнения. Возможны опущения и выпадения матки (см.), самопроизвольные аборты. Положение может стать угрожающим для жизни при беременности ретрофлектированной и стойко фиксирован
АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА
337
ной матки; в таких случаях, особенно при узком тазе, при чрезмерно глубоком заматочном пространстве, может произойти ее ущемление.
Распознавание ставится на основании влагалищного исследования: влагалищная часть смещена кпереди и вверх, отечное вялое тело матки ощущается в заднем своде. Придатки нередко опущены. При диференциальном диагнозе надо отличать от миом, опухолей яичников, экссудатов в заматочном пространстве, фиксированных воспалительных опухолей придатков, заматочной гематоцеле. Никогда нельзя все жалобы больной относить только за счет ретрофлексии матки.
Предсказание — в зависимости от основного заболевания.
Профилактика. Хороший уход, хорошее питание и достаточный сон в детском возрасте, физические упражнения на свежем воздухе, гимнастика, спорт, гигиеническая одежда. Гигиена мочеиспускания и дефекации.
Лечение. Если ретрофлексия не сопровождается болями и нарушением маточных функций, лечению она не подлежит. В остальных случаях лечение основного заболевания. Общеукрепляющее лечение, умеренное, но хорошее питание, достаточный сон, физкультура, спорт. При густых выделениях сначала спринцевание с содой (2 чайных ложки на 4 стакана воды), а затем вторичное спринцевание с дезинфицирующим раствором: борная кислота 2 чайных ложки на 1 л воды, 1 чайная ложка квасцов на 1 л воды, 1—2 столовых ложки древесного уксуса, 2—3 кристаллика марганцовокислого калия и т, д. В крайних случаях — операция.
Rp. Ferri reducti 0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 5,0 T-rae Ferri pomati 10,0 MDS. По 10—30 капель 3 раза в день
Rp. Acidi arsenicosi 0,05
Ferri glycerophosphorici 5,0
Extr. et pulv. Liquiritiae q. s.
ut fiat. pil. N. 50
DS. По 1 пилюле 3—4 раза в день
РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ ВЛАГАЛИЩА (STENOSIS VAGINAE). АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА (ATRESIA VAGINAE). Этиология и патогенез. Воспаления, некротический вагинит при инфекционных заболеваниях у девочек.
Симптомы, течение и осложнения. Стеноз медленно развивается и долго протекает бессимптомно. Нередко впервые обнаруживается только по выходе замуж — вследствие затруднения и резкой болезненности при первых попытках к половому сношению. Стеноз может быть глубоким или поверхностным, плоскостным или кольцевидным, может вызвать вследствие скопления секрета, инфицируемого кишечной палочкой, пиокольпос. При рубцовой атрезии влагалища — непреодолимые препятствия при родах. Нарушения функций мочевого пузыря и прямой кишки. При врожденной атрезии влагалища скопление менструальной крови позади девственной плевы (гема-
22 Справочник практического врача, т. II
338
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
токольпос). Кровь может скапливаться в полости матки (при атрезии шеечного канала — гематометра) и даже в трубах (при атрезии трубных отверстий — гематосальпинкс). В брюшную полость ретроградным путем кровь изливается в очень небольшом количестве, так как фимбриальные концы труб склеиваются. Стенка кровяного мешка может лопнуть, и кровь либо изливается наружу, либо при лопании гематосальпинкса — в брюшную полость. Последнее вызывает перитонеальный шок, который при отсутствии цнфекции быстро стихает; в противном случае — перитонит. Иногда возникает аменоррея. До наступления половой зрелости часто течет бессимптомно.
Распознавание ставится на основании влагалищного исследования и осмотра зеркалами. При гематометре и гематосальпин-ксах диагноз чрезвычайно затруднителен; часто диагноз становится ясным только при лапаротомии.
Предсказание благоприятное.
Лечение оперативное, в последующем тканевая терапия по Филатову-
САЛЬПИНГИТ (SALPINGITIS). Этиология. Гноеродные микробы (стрепто-стафилококки), кишечная палочка, гонококк (см. Гоноррея), туберкулезная палочка (см. Туберкулез половых органов). В меньшем количестве случаев вызывают воспалительный процесс механические (травмы), химические (попадание иода из матки в трубы), термические (охлаждение, перегревание) факторы.
Патогенез. Инфекция обычно попадает в трубы восходящим путем или метастатически (лимфо-гематогенный путь). Нередко заболевание проявляется после менструации, особенно после половых сношений в этом периоде. При остром сальпингите поражается почти исключительно слизистая оболочка труб (endosalpingitis). Образующиеся дефекты эпителия на гребнях складок слизистой трубы обусловливают склеивание их между собой. В хронических случаях — уплотнение мышечных волокон трубы, резче выраженное в истмической части (salpingitis isthmica nodosa). В процесс может быть вовлечена и брюшина, покрывающая трубу (perisalpingitis). Инфекция, распространяясь на брюшину через трубы, обусловливает закрытие ампулярного конца трубы и склеивание ее с яичником, что ведет к образованию гидро-пио-сальпинксов. С особым постоянством происходят сращения пораженной трубы с яичником—образуется одна воспалительная опухоль(аднексит).
Симптом ы. В острых случаях резкие боли в нижней части живота, крестце, перитонеальные явления, лихорадка до 40° и выше с редкими ознобами. Бели. При влагалищном исследовании сбоку и позади матки обнаруживается тестоватой консистенции веретенообразная опухоль, болезненная при пальпации, клетчатка вокруг опухоли отечна, болезненна. В хронических случаях — такая же картина, множественные спайки, тяжи, границы опухоли несколько более очерчены, сама опухоль более плотная, при наличии гноя или жидкости — туго-эластической консистенции. Жалобы на боли в крестце, паху, усиливающиеся при физическом напряжении, половом сношении, дефекации. Расстройство менструальной функции, главным образом типа меноррагий. Бели гнойные. Нередко сальпингит принимает с самого начала хронический характер.
Течение длительное, с обострениями. Обычно в процесс вовлекаются и яичники (аднексит).
СВИЩИ, ФИСТУЛЫ
339
Осложнения. Образования гидро-пиосальпинкса. Вовлечение в воспалительный процесс яичника и образование тубо-овариальной опухоли, нередко с нагноением. Прорыв гнойников в мочевой пузырь, прямую кишку, брюшную полость. Бесцлодие. Гематосаль-пинкс (кровоизлияние в полость трубы).
Распознавание на основании изложенного. Большую роль играет правильно собранный анамнез. Необходимо диференцировать от внематочной беременности, субсерозной миомы, аппендицита (при правосторонней опухоли). Во всех случаях исключить го-норрею.
Предсказание в отношении полного анатомического и функционального выздоровления серьезно.
Л е ч е н и е см. Оофорит, лечение. При сухих слипчивых формах хронического воспаления с образованием конгломератных опухолей физиотерапевтическое лечение. Переливание крови. Во время менструации перерыв лечения. Лечение подсадками консервированной ткани и инъекциями алоэ по Филатову. В целях усиления активной гиперемии, вызываемой каждой физиотерапевтической процедурой в отдельности, можно (осторожно!) применять так называемую интенсивную терапию (Брауде). Повторные переливания крови малыми дозами. Ежедневно натощак 10,0—15,0 сернокислой магнезии до получения мягкого кашицеобразного стула. Ежедневно инъекции фолликулина по 1 мл. В качестве неспецифической протеинотерапии — аутогемотерапия (5—7 мл) через день. Истощенные больные, помимо того, получают мышьяк, железо. Лечебная физкультура. Если эти методы лечения не достигают цели, решают вопрос об оперативном лечении. Непременным предварительным условием должна быть уверенность, что в воспалительном очаге отсутствуют вирулентные микробы. Для провокации процесса можно провести несколько сеансов диатермии.
САЛЫ1ИНГО-ООФОРИТ см. Оофорит, Сальпингит.
САРКОМА ЯИЧНИКА (SARCOMA OVARII). Этиология и патогенез см. Рак.
Симптомы и течение. Вначале протекает бессимптомно. Затем появляются боли внизу живота, похудание, асцит, нарушения менструальной функции. При влагалищном исследовании определяется опухоль, напоминающая увеличенный яичник, плотная, бугристая, на ножке, достаточно подвижная. Нередко сращения с окружающими тканями.
Осложнения — прорастание в окружающие органы, распад, омертвение (перитонит, сепсис).
Распознавание на основании изложенного. При возможности — получение пунктата и гистологическое исследование его.
Предсказание очень серьезное.
Лечение оперативное. Последующая рентгенотерапия.
СВИЩИ, ФИСТУЛЫ (FISTULAE). Этиология. Родовая травма, особенно при длительном давлении на подлежащие ткани со стороны головки плода. Повреждения инструментами и предметами, применяемыми при родоразрешении, при плодоизгнании, при оперативных вмешательствах.
Патогенез. Под влиянием длительного давления отдельные участки ткани лишаются питания, наступает некроз и последующая перфорация стенки. Непосредственные ранения.
22*
240
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Симптомы: 1) уретро-влагалищные свищи: маленькое отверстие, моча выделяется во влагалище непрерывно; 2) пузырно-влагалищные свищи, различные по форме и величине, обычно круглой формы, с толстыми каллезными краями; 3) пузырно-шеечные свищи: губа влагалищной части матки приподнята, пузырь соединяется с шейкой небольшими отверстиями; моча выделяется из пузыря непрерывно; возможно развитие интертригинозной экземы, цистит; 4) мочеточнико-влагалищные и мочеточнико-шеечные свищи, односторонние, маленьких размеров; моча выделяется непроизвольно и через пузырь, если последний наполняется через другой мочеточник; 5) в ы-с о к о сидящие прямокишечно-влагалищные с в и-щ и: отверстие обычно очень маленькое, чаще встречается при оперативном вмешательстве; сопровождаются недержанием кала.
Течение и осложнения. Сопутствуют быстро возникающие вагиниты и вульвиты. В половой щели и вокруг заднего прохода экзема, утолщение кожи в виде кондилом. Восходящее воспаление почек.
Распознавание не трудно. Ставится путем влагалищного исследования, цисто- и хромоскопии и путем наполнения пузыря цветной жидкостью (метиленовой синью, молоком).
Предсказание серьезно.
Профилактика. Рациональное ведение родов; хорошая оперативная техника.
Лечение оперативное.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, см. также Заболевания системы органов дыхания, Туберкулез легких.
Патогенез. В огромном большинстве случаев инфекция исходит из легких и бронхиальных лимфатических узлов, распространяется гематогенным путем. При беременности в части случаев наблюдается обострение железистого компонента первичного легочного комплекса с последующим гематогенным метастазированием в половые органы. Лимфогенный путь инфекции имеет относительно небольшое значение. Первичный туберкулез половых органов, как правило, не встречается. Преимущественно поражаются слизистые оболочки труб (главным образом) и тела матки. Различают: продуктивные, экссудативно-продуктивные, казеозные с обызвествлением и инкапсуляцией по типу изолированных очагов и казеозные формы.
Симптомы. Вначале протекает без особых симптомов. В дальнейшем при продуктивных формах — симптомы, обычные для сальпинго-оофоритов хронических (см.). Менструальная функция не нарушена. Первичное бесплодие (в большинстве случаев). Температура нормальная. При экссудативно- продуктивных формах — незначительные боли внизу живота, в паху. Атипические менструации. При влагалищном исследовании находят значительную воспалительную опухоль. Субфебрильная температура, ночные поты, похудание. При казеозных формах с обызвествлением и инкапсуляцией — первичная аменоррея; начало заболевания в детском возрасте, тазовый перитонит; ложные кисты; воспалительные опухоли придатков. Похудание, температура гектическая, иногда субфебрильная, ночные поты, общее истощение. При казеозных формах (связаны главным образом с абортами, преждевремен-
ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА
341
ными родами) — острый пельвеоперитонит через несколько дней после аборта, родов. В других случаях — туберкулезный перитонит. Незначительные боли в животе, поносы, лейкопения.
Течение вялое, с рецидивами. Казеозные формы протекают остро.
Осложнения. При экссудативно-продуктивных формах — образование фистул в кишечнике (последующий перитонит). Туберкулез брюшины и кишок. Общая генерализация процесса (милиарный туберкулез).
Распознавание. Тщательный анамнез (контакт, проявление туберкулезной инфекции в прошлом). Нередко выкидыши и преждевременные роды (тяжелые казеозные формы туберкулеза). Тщательное исследование легких, мокроты. Поиски туберкулезных палочек во влагалищных выделениях. Туберкулиновые пробы. Отличать от воспалительных поражений неспецифического характера, септических поражений, милиарного туберкулеза, брюшного тифа.
Предсказание всегда серьезно.
Профилактика совпадает с профилактикой туберкулеза легких.
Лечение. Общее лечение см. Туберкулез легких, лечение. Специфическое лечение: стрептомицин — местно путем обкалывания язв вульвы, влагалища, шейки матки по 0,25 в сутки в два приема (через 4 часа) — всего на курс до 30,0; при туберкулезном эндометрите — через шеечный канал в толщу шейки матки ближе к внутреннему зеву — по 0,25 в сутки в два приема, всего на курс 30,0—60,0; при туберкулезном эндометрите в сочетании с поражением придатков матки: две инъекции по 0,125 в толщу шейки матки, три инъекции по 0,25 внутримышечно, 1,0 в сутки, всего на курс 40,0—60,0; при воспалении придатков в сочетании с поражением клетчатки: первая инъекция (0,1—0,25) через задний свод, три инъекции (по 0,25—0,3) внутримышечно, всего 1,0 в сутки, а на курс 40,0—60,0 (Ермина). ПАСК, рентгенотерапия. Оперативное лечение должно проводиться только по очень строгим показаниям. Можно испробовать лечение бисмутом по Сперанскому.
ФИБРОМИОМА МАТКИ см. Миома матки.
ФИСТУЛЫ см. Свищи.
ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА (CHORIONEPITHELIOMA). Этиология и патогенез. Злокачественное новообразование зародышевой эктодермы, гистогенетически развивающееся из синцития (чаще) и клеток ланггансова слоя, в связи с беременностью, особенно осложненной пузырным заносом. Первично развивается в матке, реже в трубах, еще реже в яичниках.
Симптомы и течение. Очень скудные выделения. В дальнейшем атипические со схваткообразными болями чрезвычайно сильные кровотечения. Быстро нарастающая анемия, кахексия. В интервалах — сукровичные бели с гнилостным запахом. В более поздних стадиях — высокая температура, ознобы, альбуминурия. Очень рано наблюдаются метастазы во влагалище, легкие (чаще всего), почки, печень, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, мозг, кости, благодаря чему в клинической картине первое место занимают признаки, зависящие от локализации метастазов. При влагалищном исследовании — увеличенная, мягкой консистенции, иногда с неясно выраженными выпячиваниями матка,
342
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
наружный зев приоткрыт, наличие губчатых масс, свисающих во влагалище (типа плацентарных полипов). При осмотре зеркалами иногда могут быть обнаружены фиолетового цвета плотные припухлости величиной с просяное зерно и больше (до грецкого ореха).
Распознавание. Подозрительно появление первых признаков опухоли в связи с недавно закончившимся пузырным заносом. Гистологическое исследование выделяющихся из матки масс. Реакция Ашгейм-Цондека с разведенной мочой. В особо затруднительных случаях — осторожное выскабливание полости матки. Отличать от рака, распадающейся фибромиомы, полипов, при хорионэпителиоме труб — от внематочной беременности. Рентгенологическое исследование легких (наиболее часто встречающийся метастаз).
Предсказание весьма серьезно. Необходимо повторное производство реакции Ашгейм-Цондека (через 8—10 дней после операции она должна быть отрицательной).
Профилактика. Каждая больная после пузырного заноса не менее года должна быть под особо тщательным врачебным наблюдением. Повторные реакции Ашгейм-Цондека.
Лечение оперативное с последующей рентгено- и радийтера-пией, инъекцииметилтестостерон-пропионата по 50—100 мг ежедневно. Борьба с анемиб'й (переливание крови, общеукрепляющее лечение).
ЭНДОМЕТРИОЗ (ENDOMETRIOSIS). Этиология неизвестна. Эндометриоидные образования в таких местах, где эндометрия не бывает: внутри полового канала (во влагалищной части матки и в трубах) и вне его (яичники — так называемые шоколадные кисты, брюшина, прямая кишка, крестцово-маточные связки и т. д.) и даже вне полости таза (пупок, послеоперационные рубцы и т. д.).
Патогенез. Функциональные изменения эндометриоидных включений протекают параллельно с менструальными изменениями слизистой оболочки матки. Во время менструаций происходят кровоизлияния в их строму и в просвет желез, что в некоторых органах, как, например, в яичниках, ведет к образованию кисте кровяным содержимым (так называемые шоколадные кисты).
Симптомы. Дисменоррея. Боли появляются уже за несколько дней до менструации и бывают особенно выражены, когда эндометриоидные включения находятся в углах труб; тянущие боли внизу живота и различные расстройства в зависимости от локализации и степени распространения эндометриозов. Часто эндометриозам сопутствуют воспаления; в этих случаях налицо симптомы, характерные для воспалительного заболевания того или иного органа. Матка, пораженная эндометриозом, представляется равномерно увеличенной, очень тверда, кровоточит. При ретроцервикальном эндометриозе на задней поверхности шейки определяется широко сидящая опухоль, увеличивающаяся перед менструацией. При локализации эндометриозов вне половой сферы возможны кровотечения из пупка, послеоперационной фистулы мочевого пузыря или прямой кишки, совпадающие с менструацией.
Течение длительное; болезненные явления прогрессивно нарастают.
Осложнения. Эндометриозы нередко обнаруживают свойство прорастать в окружающие ткани, вызывая соответствующие поражения, и злокачественно перерождаться.
ЭНДОЦЕРВИЦИТ
343
Распознавание. Функциональный параллелизм гетеротопий со слизистой оболочкой матки. Усиленные и удлиненные менструации. Отличать от небольших фибромиом, функциональных маточных кровотечений, метастазов рака, особенно в заматочном пространстве, туберкулеза.
Лечение оперативное. Рентгенотерапия. Одновременно симптоматические средства. Поднятие общего тонуса организма (переливание крови).
ЭНДОМЕТРИТ (ENDOMETRITIS). Этиология. Вызывается различными гноеродными микробами (стрепто-стафилококки), анаэробами, кишечной палочкой, гонококками (см. Гоноррея), попадающими в матку из влагалища или метастатическим путем при острых инфекциях, и механическими, термическими и химическими раздражителями или повреждениями.
Патогенез. Под влиянием микробов или травматического воздействия на слизистую матки возникает острый воспалительный процесс. Поражения слизистой матки в зависимости от функциональных расстройств и т. п. см. Метроррагии.
Симптомы и течение. Почти постоянный спутник большинства воспалительных поражений матки и других половых органов. Боли тянущего характера внизу живота; выделения могут быть кровянистыми, гнойными или слизисто-гнойными. Матка отечная, набухшая, болезненная при пальпации. Часто повышенная температура. Общее недомогание. Нарушения менструального цикла. В некоторых случаях инфекционной этиологии процесс самопроизвольно ликвидируется, в других — захватывает и мышечный слой матки, или же процесс принимает хроническое течение и ведет к хроническому уплотнению и гиперплазии матки.
Осложнения. Переход воспалительного процесса на стенки матки, на трубы, брюшину.
Распознаваниев острых случаях нетрудно; в хронических может представлять известные трудности. Исключить другие заболевания матки и ее слизистой.
Лечение. В острой стадии абсолютный покой, холод на низ живота, пенициллин, сульфаниламиды. При сильных болях свечи с белладонной. Аутогемотерапия по 7—10 мл через два дня, 5—7 инъекций. Если кровотечение необильное при повышенной температуре и болезненности матки при пальпации — хинин по 0,2 три раза в день, питуикрин по 1,0 1—2 раза в день, холод на низ живота. Внутривенное повторное вливание 10% хлористого кальция по 10—15 мл; в тяжелых случаях кровотечений — переливание крови по 75—100 мл. Следить за действием кишечника, исключить внутриматочные манипуляции. В хронических случаях — диатермия, ионофорез, озокеритотерапия, парафинолечение, грязелечение. При эндометритах нетравматического или микробного характера — лечение основного заболевания.
ЭНДОЦЕРВИЦИТ (ENDOCERVICITIS). Этиология и па-тог е н е з. Инфекция гноеродными микробами, механические воздействия. Предрасполагающими факторами являются надрывы и разрывы шейки при родах, факторы, вызывающие длительную гиперсекрецию слизистой шейки, способствующие усиленному кровенаполнению органов малого таза (в частности, прерванное половое сношение). В отдельных случаях — общие заболевания (анемия), функциональные
344
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
заболевания яичников. В острых случаях — гиперемия слизистой, отечное пропитывание тканей, мелкоклеточный экссудат. В хронических случаях образование эрозий, обильного экссудата (слизистогнойного), гипертрофия шейки. При гонорройных поражениях — см. Гоноррея.
Симптомы. Может протекать бессимптомно. Жалобы на бели, изредка боль при половых сношениях, обильные слизисто-гнойные выделения. При влагалищном исследовании — гипертрофированная отечная шейка, бархатистость тканей, ovula Nabothi, эрозии. Слизистая влагалища обычно гиперемирована.
Течение длительное.
Осложнения. Вагинит.
Распознавание не представляет затруднений. Исключить гоноррею, рак (биопсия эрозии).
Предсказание хорошее.
Профилактика — тщательное зашивание разрывов шейки матки немедленно после родов.
Лечение. В острых случаях — абсолютный покой, холод на низ живота, сульфаниламиды. Пенициллин. Уротропин внутрь по 0,5 три раза в день. В хронических случаях — ванночки для шейки из неочищенного древесного уксуса, прижигания слизистой шеечного канала 5—10% раствором протаргола, 2—3% раствором азотнокислого серебра с промежутком в 2—3 дня,всего 5—6 прижиганий (противопоказаны при заболеваниях матки и придатков). Аутогемотерапия по 3—5 мл через день, 10—12 инъекций. Ультрафиолетовое облучение (эритемные дозы), диатермия. Повторные переливания малых доз крови. При деформациях шейки и безуспешном консервативном лечении — оперативное вмешательство. Лечение основного заболевания.
Rp. Urotropini 0,5
D. t. d. N. 10
S. По одному порошку 3 раза в день
Rp. Acidi Pyrolignosi crudum 100,0
S. Для спринцеваний
Rp. Sol. Argenti nitrici 2% 30,0 S. Для прижиганий
ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПРОСТАЯ ИЛИ ЛОЖНАЯ (EROSIO COLLI UTERI SIMPLEX S. PSEUDOEROSIO). Этиология и патогенез. Различают (по Сереброву): истинные эрозии воспалительного происхождения при остро протекающих воспалительных процессах (чаще всего при гоноррее); ложные эрозии, куда включаются эктопии шеечного эпителия и эктропион (выворот) шейки матки на почве родовой травмы; гиперпластические процессы шейки матки: а) дискератозы (лейкоплакии), акантоз (аканто-папилломатоз), эритроплакии и б) железисто-мышечные гиперплазии. На фоне последних нередко развиваются злокачественные опухоли. При гиперпластических процессах трофические расстройства в тканях в значительной степени обусловливаются поражением периферических нервных рецепторов и проводящих нервных путей. Эти раздражения могут передаваться в кору головного мозга и рефлекторно вызывать ряд функпио-
ЯЗВА ВУЛЬВЫ ОСТРАЯ
345
нальных расстройств как общего характера, так и половой сферы (в частности нарушения менструальной функции, бесплодие). Родовая травма шейки матки в возникновении этих процессов играет значительную роль. Появлению эрозии способствуют нарушения целости тканей шейки (старые разрывы); поддерживается хроническим воспалительным процессом шейки (эндоцервицит) или тела (эндометрит) матки. При нарушении (мацерации) целости эпителия (истинная эрозия) имеется язва, дно которой инфильтрировано лейкоцитами, отек подлежащей ткани, застой и кровоизлияния. В других случаях целость эпителия не нарушена, плоский многослойный эпителий заменен цилиндрическим шеечным, воспалительные явления в подлежащих тканях отчетливо выражены. Различают: простую эрозию (гладкая, покрытая цилиндрическим эпителием, дающим железки и выпячивания); гландулярную эрозию (сильное развитие железок); гландулярно-кистозную эрозию (многочисленные железки, растянутые скопившейся слизью, образуют кисты — ovula Nabothi); папиллярную эрозию (строма между железками образует сосочковые выросты, покрытые цилиндрическим эпителием). Обычно различные виды эрозии комбинируются между собой. Иногда образуются в результате эндокринных расстройств, застойных явлений в малом тазу, болезней обмена.
Симптомы. Яркокрасный, слегка зернистого вида ободок вокруг зева или обеих губ шейки. Ощущение «бархатистости». Обильные, часто гнойные бели. При гипертрофии шейки чувство тяжести в тазу, боли в крестце, затруднения при дефекации. Эрозии легко кровоточат, в особенности раковые и папиллярные.
Течение. Простая эрозия эпителизируется в течение 6—8 недель.
Распознавание не представляет затруднений. Обязательно исследование зеркалами. Необходимо исключить гоноррею, рак (биопсия), эктропион (выпадение слизистой шеечного канала на почве бывших разрывов).
Профилактика. Осмотр шейки матки зеркалами сразу после родов и тщательное зашивание всех обнаруженных разрывов ее. Тщательное лечение всех воспалительных заболеваний половых органов.
Лечение основного заболевания (эндоцервицит, эндометрит, метрит) (см.). Введение во влагалище жирных мазей или жидких масел (вазелиновое масло, рыбий жир). При гиперпластических процессах — пластические операции с удалением пораженных тканей, ампутация шейки матки, диатермохирургия пораженных тканей, а также лучевая терапия (радий). Диатермокоагуляция показана при истинных эрозиях в случаях неэффективности консервативных методов лечения, а также для устранения ограниченных эктопий цилиндрического эпителия, небольших участков гиперкератоза, лейкоплакий.
При наличии эндокринных или других расстройств — вяжущие спринцевания на фоне лечения основного заболевания.
ЭСТИОМЕН см. Язва вульвы хроническая.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ см. Метроррагии.
ЯЗВА ВУЛЬВЫ ОСТРАЯ (U LCDS VU LVAE ACUTUM). Э т и о л о-г и я. Вызывается бактериальной инфекцией.
Патогенез не ясен. Заболевание наступает всегда внезапно. Перенос инфекции не доказан.
346
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Симптомы и течение. На внутренней поверхности больших и малых губ небольшие язвочки, окружность которых гипереми-рована и отечна, с острыми воспаленными и подрытыми краями. Поверхность язвочки неровная, сероватая или желтоватая, ^алобы на боли. Высокая температура.
Распознавание, Исключить венерическую этиологию заболевания.
Предсказание благоприятное.
Лечение. Сидячие ванны из ромашки. Присыпка дерматолом. Сульфаниламиды.
ЯЗВА ВУЛЬВЫ ХРОНИЧЕСКАЯ, ЭСТИОМЕН(ULCUS VULVAE CHRON1CUM, ESTHIOMENE). См. Венерические болезни, четвертая венерическая болезнь. Нередко встречается на почве гонорреи или у больных, у которых одновременно с гонорреей имеется сифилис или туберкулез.
Патогенез. Хронический воспалительный процесс.
Симптомы и течение. Представляет язву, обычно начинающуюся в области ладьевидной ямки или около уретры и постепенно распространяющуюся по всей вульве и влагалищу, иногда проникая вглубь, дает свищевые ходы. Течение чрезвычайно длительное. Жалобы на боли, чувство неловкости при ходьбе.
Распознавание на основании изложенного. Нередко требуется гистологическое исследование. Исключить венерические заболевания, туберкулезные поражения наружных половых органов, слоновость.
Осложнения — склерозирующие лимфадениты. При свищах — восходящее воспаление мочевого пузыря и почек, иногда перитонит. Сужения прямой кишки.
Предсказа ние неблагоприятное.
Лечение. Общеукрепляющее, противосифилитическое. Пенициллин, сульфаниламиды. Местно сидячие ванны, прижигания палочкой ляписа. К хирургическому лечению следует прибегать с осторожностью.
ГЛАВА XIX
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ НЕРАТО-КОНЪЮНКТИВИТ (KERATO-CONJUNCTIV1TIS TUBERCULOSA ALLERG1CA S. SCROPHULOSA). Этиология. Специфическая сверхчувствительность организма, обусловленная туберкулезной палочкой.
Патогенез. Гиперергическое состояние наружных оболочек глаза на почве туберкулезной интоксикации организма. Первые проявления заболевания глаза нередко наблюдаются у детей одновременно с наличием туберкулезного первичного комплекса. В более поздние периоды процесс в глазу может провоцироваться у детей, страдающих скрофулезом, какими-либо неспецифическими местными воздействиями, как банальный конъюнктивит, поверхностные травмы глаза, утомление глаз усиленной зрительной работой, плохая коррекция имеющихся рефракционных и мышечных аномалий. Встречается преимущественно в детском и раннем юношеском возрасте.
Симптомы. Тяжелые субъективные ощущения — чувство жжения, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Резкая гиперемия слизистой оболочки век и особенно глазного яблока. На слизистой оболочке глазного яблока высыпание мелких узелков, размером от макового до просяного зернышка, так называемых фликтен. Фликтены располагаются главным образом вокруг лимба. Иногда переходят за лимб на прозрачную роговичную ткань, давая картину фликтенулезного кератита. В более старых и запущенных случаях отмечается тяжелый процесс в роговой оболочке, дающий значительное снижение зрения, — явления кератита фасцикулярного (см.), или даже скрофулезный паннус.
Течение длительное, хроническое с отдельными обострениями. Нередко по достижении половой зрелости все явления самопроизвольно затихают. У больных со значительными роговичными изменениями могут остаться обширные рубцы роговой оболочки, сильно понижающие зрение (помутнение роговицы).
Распознавание обычно не представляет затруднений. У детей почти всегда имеются другие проявления туберкулеза желез. Шейные железы, как правило, уплотнены, нередко изъязвлены; имеются свищи. Очень часто наблюдается туберкулез кожи лица и волосистой части головы, гноетечение из ушей. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), как правило, резко положительные.
Профилактика. Рациональный режим питания без перегрузки углеводами, богатая витаминами диэта, в основном молочноовощная, пребывание на воздухе не менее 5—6 часов в день, определенный режим дня (для школьников), гигиена зрения в школе и дома, полная коррекция аномалий рефракции.
848
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Лечение. Рыбий жир внутрь. Препараты кальция. Фитин. Общее облучение ультрафиолетовыми лучами (при отсутствии активного интраторакального специфического процесса). Гальванические воротники с кальцием по Щербаку. Местно кальций-ионофорез, желтая ртутная мазь. В более тяжелых случаях — внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция по 10 мл курсами по 15—30 вливаний. При наличии роговичных изменений — присыпание роговицы порошком каломеля (только врачом). При активном роговичном процессе с выраженной реакцией со стороны радужной оболочки назначают атропин. При образовании краевых язвочек роговой оболочки показан пилокарпин. В случаях присоединившегося инфекционного процесса в конъюнктиве — альбуцид местно в виде капель или пенициллин по экспресс-методу (см. Конъюнктивит острый).
Rp. 01. Jecoris Aselli 2С0,0
DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0
D. t. d. N. 15 in ampul.
S. Для инъекций
Rp. Albucidi 3,0
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли; по 1—2 капли 3 раза в день
Rp. Calomelanos subtilissime pulverati 20,0 DS. Для присыпания глаз
Rp. Hydrargyri oxydati flavi 0,1 Vaselini albi optimi 8,0 Lanolini 2,0 M. f. ung.
S. Глазная мазь 1 раз в день на ночь
АМБЛИОПИЯ ИСТЕРИЧЕСКАЯ (AMBLIOPIA HYSTERIEA). Этиология и патогенез. Стойкое торможение зрительного восприятия в коре головного мозга. Появляется после психической травмы у истеричных субъектов.
Симптомы. Внезапно наступающее, обычно после душевного потрясения, резкое концентрическое сужение поля зрения с понижением остроты центрального зрения, нередко бинокулярное; иногда полная слепота (с хорошей реакцией зрачка на свет). Объективно каких-либо изменений наружных оболочек и дна глаза нет.
Течение. Зависит от общего состояния больного. Иногда амблиопия и даже полный амавроз длятся много месяцев и даже лет.
Распознавание представляет иногда затруднения. Возможно смешение с ретробульбарным невритом, при котором, однако, падение зрения обычно резче выражено в центре, чем на периферии. Часто трудно отличить амблиопию истерическую от симуляции.
Профилактика и лечение. Имеет огромное значение психотерапия, -направленная на преодоление внутреннего торможения.
АНГИОМА ВЕК И ОРБИТЫ
349
Врач должен стремиться убедить больного в возможности благоприятного эффекта лечения и полного восстановления зрения, рекомендовать покой и нейтральную местную терапию, внутрь бромиды.
АНГИОПАТИЯ РЕТИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ (ANGIOPATHIA RETINAE HYPERTONICA). Этиология. Гипертоническая болезнь, склероз сосудов головы, чаще всего старческой или сифилитической этиологии.
Патогенез. В самых начальных стадиях болезни еще чисто функциональные, а в более продвинутых — органические изменения ретинальных кровеносных сосудов характера эндо-и периартериитов и флебитов, приводящие иногда к облитерации сосуда или нарушению целости его стенки с образованием экстравазатов.
Симптомы. В начальных стадиях никаких жалоб нет, позднее жалобы на появление темных пятен перед глазами, ухудшение зрения. ОфтЗлмоскопически отмечается узость ретинальных артерий, их извитость, штопорообразность, характерные перерывы столба крови в вене на месте перегиба через артерию (симптомы перекреста), белые полоски вдоль артерий; в более далеко зашедших случаях весь сосуд обращается в белый тяжи к, а столб крови становится невидимым (симптом серебряной проволоки); нередко экстравазаты.
Течение хроническое; без проведения необходимых мероприятий против гипертонической болезни неуклонно прогрессирует с переходом в ретинопатию гипертоническую (см.).
Распознавание довольно легко на основании офталмо-скопической картины. Наличие характерных симптомов позволяет отличить ретинальную ангиопатию от тромбоза центральной, ретинальной вены (см.), отсутствие хориоидальных очагов — от геморрагических форм туберкулезных хориоидитов (см. Хориоидит туберкулезный ).
Профилактика и лечение основной болезни (см. Заболевания системы органов кровообращения, Гипертоническая болезнь). Местно, в случае понижения зрения в результате кровоизлияния,— рассасывающие средства: иод-ионофорез на глаза, капли дионина в возрастающей концентрации от 2 до 6%, внутрь иодистые препараты. Особенно рекомендуется осмотерапия (введение гипертонического раствора хлористого натрия или глюкозы).
Rp. Dionini 0,2
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Sol. Kalii jodati 6% 2C0,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
АНГИОМА ВЕК И ОРБИТЫ (ANGIOMA PALPEBRAE ЕТ ORBI-ТАЕ). Этиология. Первичная опухоль доброкачественного характера. Нередко ангиомы бывают врожденными.
Симптомы. При ангиоме век — частичное уплотнение век, принимающее нередко синюшную окраску. При ангиоме орбиты — экзофталм, чаще всего прямо вперед, без сколько-нибудь значительных нарушений подвижности глаза (при расположении опухоли внутри мышечной воронки). Зрение, как правило, не нарушено.
350
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Распознавание. При ангиоме век пальпируется плотное, не связанное с кожей века образование, чаще всего округлой или овальной формы (при кавернозных ангиомах). В ряде случаев при надавливании опухоль уменьшается в размерах за счет выдавливания крови из кровеносных сосудов опухоли. Иногда опухоль просвечивает через кожу века в области переходной складки. При расположении ангиомы дальше в орбите пальпация не всегда возможна. При резком опускании головы больного экзофталм увеличивается, что является довольно постоянным признаком ангиомы орбиты. Иногда заметна легкая пульсация, не ощущаемая самим больным, как это бывает в случаях пульсирующего экзо-фталма при разрыве сонной артерии в пещеристой пазухе.
Лечение. При ангиоме век рекомендуется осторожная диатермокоагуляция опухоли. При обширных осумкованных ангиомах орбиты с экзофталмом показано хирургическое лечение. После простой орбитотомии (по Головину) опухоль из мышечной воронки вылущивается в капсуле тупым путем. Рецидивы наблюдаются редко.
АНЕСТЕЗИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ) (ANAESTHESIA CORNEAE PROFESSIONALS). Этиология. Многократная, повторная травматизация глаза мелкой наждачной и металлической пылью при работе на наждачных, токарных и шлифовальных станках при плохо организованной технике безопасности.
Патогенез. Повторное слущивание роговичного эпителия с разрушением расположенных в его слоях и непосредственно под ним чувствительных нервных окончаний. Регенерация эпителиальных клеток происходит быстрее, чем восстановление нервных элементов, отчего наблюдается нарушение чувствительности.
Симптомы. Роговая оболочка, теряя чувствительность, легко сохнет, так как мигательный рефлекс нарушен. Глаз не реагирует на попадание соринок и пр. В выраженных случаях роговая оболочка теряет нормальный блеск и представляется несколько тусклой.
Течение длительное. При продолжающемся воздействии пыли анестезия из года в год прогрессирует. 'Прекращение действия пыли восстанавливает нормальную чувствительность роговой оболочки через 3—6 месяцев.
Распознавание не преставляе^ затруднений. Прикосновение ваткой к роговой оболочке не ощущается (корнеальный рефлекс отсутствует). Для более точного установления степени понижения чувствительности роговой оболочки пользуются измерением волосковой чувствительности роговой оболочки (волоски силой давления 0,3 г/мм2, 1 г/ммг, 10 г/мм2). Если давление волоска в 10 г/мм2 не ощущается хотя бы в одной точке, это указывает на анестезию роговой оболочки.
Профилактика. Ношение защитных очков на работе, щитки на наждачных станках. Наилучшей профилактикой является установка мощных аппаратов, втягивающих наждачную пыль у самого места ее образования. Такие мощные вытяжки установлены в Советском Союзе на всех новых больших заводах.
Лечение. Исключение действия вредных факторов. Применение местно вяжущих и дезинфицирующих средств в виде капель и мазей. При образовании инфильтратов — лечение, как при язвах роговой оболочки (см.).
АСТЕНОПИЯ МЫШЕЧНАЯ
351
АСТЕНОПИЯ АККОМОДАТИВНАЯ (ASTHENOPIA АССОМО-DATIVA). Этиология. Некорригированная очками гиперметропия высоких и средних степеней.
Патогенез. Физиологическое возрастное понижение силы аккомодации приводит к невозможности компенсировать имеющуюся аметропию аккомодацией. Когда систематически для фиксации затрачивается больше половины всей аккомодационной силы глаза, появляется чувство усталости и астенопические боли в глазах. Способствует развитию астенопии общее ослабление организма, например, после перенесенных тяжелых заболеваний, в результате глистной инвазии и т. п.
Симптомы. Чувство утомления и тяжести в глазах. После длительной работы на близком расстоянии (чтение) — боли в глазах, понижение зрения, особенно вблизи.
Течение. С возрастом все явления усиливаются по мере возрастного ослабления сил аккомодации.
Распознавание. Молодых людей, жалующихся на боли и ухудшение зрения после работы, необходимо исследовать скиаскопически после систематического (по 2 раза в день) впускания капель сернокислого атропина в конъюнктивальный мешок глаза.
Если скиаскопия в этих условиях покажет гиперметропию средней или высокой степени или гиперопический астигматизм, диагноз можно считать несомненным.
Профилактика. Возможно раннее назначение корригирующих стекол детям-гиперметропам. Хорошее, равномерное освещение во время чтения или другой зрительной работы на близком расстоянии. У школьников — рациональное освещение и оборудование школьных помещений, гигиенический шрифт учебников и выполнение всех других требований гигиены зрения.
Лечение. Полная коррекция гиперметропии, и астигматизма (если он имеется). Лица молодого возраста должны носить стекла постоянно (не снимая). При наличии астенопатических болей или спазма аккомодации предварительно применяется атропин.
Rp. Atropini sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли; пускать в оба глаза по 1—2 капли 2 раза в день в течение недели
АСТЕНОПИЯ МЫШЕЧНАЯ (ASTHENOPIA MUSCULARIS). Этиология. Диссоциация между аккомодацией и конвергенцией при миопии средних степеней (особенно в пределах 3,0—6,0 D).
Патогенез. Работа на близком расстоянии, отвечающем примерно дальнейшей точке ясного зрения миопического глаза, совершается им без напряжения аккомодации, но требует конвергенции для получения хорошего глубинного зрения. Диссоциация между аккомодацией и конвергенцией вызывает утомление, заставляя нередко лиц, страдающих мышечной астенопией, закрывать один глаз при работе. В конце концов на этом глазу развивается амблиопия, и больной окончательно теряет бинокулярное зрение. Общее истощение организма способствует развитию астенопии.
852
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Симптомы. Жалобы на утомление при близкой работе. При чтении характерно стремление закрывать один глаз. При наличии гетерофории — появление видимых признаков косоглазия.
Течение. При отсутствии коррекции все явления прогрессируют, бинокулярное зрение теряется и постепенно развивается расходящееся косоглазие.
Распознавание. При наличии жалоб на двоение при фиксации близких предметов не представляет затруднений. В случаях отсутствия двоения для отличия от аккомодативной астенопии следует проделать пробу на скрытое косоглазие (при приближении объекта один глаз отводится).
Профилактика. Ранняя полная коррекция миопии, оптимальная освещенность при работе, соблюдение всех требований гигиены зрения.
Лечение. Атропинизация в течение примерно недельного срока. Назначение полной коррекции миопии с децентрировкой стекол на 4—8 мм кнутри для обеспечения возможности бинокулярного зрения на близком расстоянии. При возникновении расходящегося косоглазия необходимо проводить систематические упражнения на стереоскопе для восстановления утраченного рефлекса фузии.
АСТИГМАТИЗМ (ASTIGMATISMUS). Этиология и патогенез. Аномалия строения роговой оболочки глаза, которая выражается в том, что радиус кривизны этой оболочки в различных меридианах оказывается неодинаковым, иногда развивается после операций, после ранений глаза. Особый вид астигматизма при подвывихе хрусталика (см. Вывих и подвывих хрусталика).
Симптомы. Жалобы на плохое зрение как вблизи, так и вдали. Иногда видение предметов искривленными, утомление глаз при работе. При исследовании отмечается разница в преломляющей силе глаза в разных меридианах.
Т е ч е н и е. Стойкая аномалия; приобретенный послетравмати-ческий астигматизм постепенно самостоятельно выравнивается.
Распознавание легко осуществляется с помощью скиаскопий. Для уточнения степени астигматизма и направления наиболее и наименее преломляющих меридианов роговой оболочки применяется исследование с помощью офталмометра.
Профилактика и лечение. Возможно полная коррекция астигматизма цилиндрическими или комбинированными линзами. Стекла при астигматизме следует носить постоянно. Лишь в этих условиях цилиндрические линзы окажут действительную пользу. Для пожилых людей-пресбиопов для работы вблизи назначают, кроме стекол для дали, еще и стекла для близкой работы, но обязательно с той же коррекцией астигматизма, что и в стеклах для дали.
АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРОСТАЯ (ATROPHIA NERVI OPTIC! SIMPLEX). Этиология. Может возникнуть в результате тяжелой травмы головы при разрыве зрительного нерва в орбите или костном канале (при переломах основания черепа), а также опухоли мозга. Частой причиной атрофии зрительного нерва оказываются сифилитические поражения центральной нервной системы (tabes dorsalis), а также рассеянный склероз. Частичная атрофия зрительного нерва может явиться одним из ранних проявлений рассеянного склероза,
АФАКИЯ 353
Патогенез. Нисходящая дегенерация нервных волокон без наличия воспалительных явлений в глазу.
Симптомы. Жалобы на ухудшение зрения вплоть до полной слепоты, концентрическое сужение поля зрения. Характерна рефлекторная неподвижность зрачка. На дне глаза — бледные соски зрительного нерва с четкими границами. Ретинальные артерии резко сужены.
Течение. При травматической атрофии зрительного нерва изменение носит стойкий характер, при спинной сухотке падение зрения обоих глаз постепенно прогрессирует.
Распознавание не представляет затруднений. Четкие границы бледного соска зрительного нерва и резкое сужение артерий позволяют отличить от посленевротической атрофии. При рассеянном склерозе наблюдается частичное побледнение соска зрительного нерва обычно с височной стороны. Зрение при этом сильно страдает из-за поражения центрального папилло-макулярного пучка (явления центральной скотомы в поле зрения). Разрыв зрительного нерва дает сразу полную слепоту. Надо учитывать, что при разрыве зрительного нерва атрезия соска наступает не сразу, а по прошествии 2—3 недель. Слепота же наступает сразу после травмы.
Лечение при уже наступившей атрофии мало эффективно. Применение специфической терапии при сифилитической атрофии должно проводиться осторожно, особенно в отношении ртути, которая может вызвать резкое падение зрения. Осторожность требуется и в отношении мышьяковых препаратов (неосальварсан). Специфическое лечение безопаснее всего проводить биохинолом под обязательным контролем состояния остроты зрения. Для улучшения питания зрительного нерва — ретробульбарные инъекции атропина 1 ! 1 000. Применяется стрихнин подкожно.
Rp. Sol. Atropini sulfurici 1: 1 000 30,0 Sterilisetur!
DS. Pro injectionae
Rp. Strychnini nitrici 0,02
Aq. destill. 20,0 Sterilisetur!
DS. Pro injectionae
АФАКИЯ (APHAKIA). Этиология и патогенез. Оперативное удаление хрусталика, рассасывание хрусталика после нарушения целости его сумки, а также последствия травматического смещения хрусталика из области зрачка.
Симптомы. Глубокая передняя камера, дрожание радужки, отсутствие фигурок Пуркинье от передней и задней поверхности хрусталика. Плотная пленка сумки в зрачке, если хрусталик был удален, а сумка оставлена в глазу.
Течение. Изменение стойкое.
Р аспознавание не представляет затруднений.
Лечение. Назначение соответствующих стекол для дали и для работы вблизи.
23 Справочник практического врача, т. II
354
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
БЕЛЬМА РОГОВИЦЫ (LEUCOMA CORNEAE). Этиология. Воспалительные, инфильтративные и язвенные процессы в роговой оболочке, травматические ее повреждения, приводящие к образованию стойких рубцов.
Патогенез. Замена рубцовой соединительной тканью пораженных элементов роговой оболочки, иногда со значительными остатками инфильтрата, наличием новообразованных роговичных сосудов.
Симптомы. Интенсивно белое или сероватое с блестящей поверхностью помутнение всей роговой оболочки или части ее. Помутнение нередко васкуляризовано. Если имелось прободение роговой оболочки (leucoma adhaerens), осложненное бельмо роговой оболочки остается спаянным с радужной оболочкой.
Течение. Изменения носят стойкий характер. В ряде случаев, однако, применение энергичного рассасывающего лечения и тканевой терапии дает уменьшение бельма.
Распознавание не представляет затруднений. Отсутствие явных воспалительных изменений в окружности (перикорнеальной инъекции глаза) и блестящая поверхность роговой оболочки дают возможность легко поставить диагноз бельма роговицы. Наличие в рубце черных пигментных глыбок указывает на имевшее место прободение роговицы с выпадением в рану радужной оболочки, пигмент которой и сохраняется в рубцовой ткани.
Профилактика. Возможно энергичное лечение кератитов (см.) или язв роговицы (см.), чтобы не допускать образования обширных рубцовых изменений в роговой оболочке.
Лечение в свежих случаях консервативное. При бельмах роговицы сифилитического или туберкулезного происхождения соответствующее энергичное специфическое лечение. Местно дионин в виде капель (2—8%) подконъюнктивально. Желтая ртутная мазь. Тканевая терапия. Инъекция алоэ пЛдконъюнктивально 0,5—1,0 (6—12 инъекций) и подкожно (15—30 инъекций).
Курсы подкожных инъекций алоэ рекомендуется повторять несколько раз, чередуя их с подсадками трупной ткани.
Позднее — хирургическое лечение, частичная сквозная кератопластика по Филатову.
Rp. Dionini 0,2
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли; по 1—2 капли 2 раза в день
Rp. Hydrargyri praecipitati flavi 0,1
Vaselini albi optimi 8,0
Lanolini 2.0
DS. Глазная мазь
Rp. Extractum aloe 1,0
D. t. d. N. 30 in ampull.
S. Для инъекций
БЛЕНОРРЕЯ ГЛАЗ (BLENORRHEA). Этиология. Поражение глаз гонококком.
Патогенез. У новорожденных — попадание в глаза гонор-ройного секрета при прохождении головки через родовые пути матери,
БЛЕФАРИТ ЧЕШУЙЧАТЫЙ
355
страдающей гонорреей; у взрослых — занос возбудителя из половых органов руками или через загрязненные гонорройными выделениями предметы.
Симптомы. Плотный отек век, конъюнктива резко гиперемирована, сильно подпухшая, шероховатая, в первые дни легко кровоточащая. Иногда образуются пленки. Позднее — обильный, густой желто-зеленый гной, появление сосочковых разрастаний конъюнктивы, образование распадающихся язв в роговой оболочке.
Т е ч е н и е острое; начало на 3-й день после заражения, продолжительность заболевания П/2—2 месяца. При образовании язв, обычно весьма наклонных к прободению, потеря глаза в нелеченных случаях может быть гораздо раньше.
Распознавание обычно не представляет затруднений, может быть сделано уже на основании клинической картины. Для подтверждения необходимо бактериологическое исследование на наличие гонококков.
Профилактика бленорреи новорожденных: новорожденному сразу после родов протирают глаза ватным тампоном и впускают в каждый глаз каплю 2% раствора ляписа (по Матвееву).
Лечение. Повторное (не реже 3—5 раз в день) присыпание слизистой оболочки порошком сульфидина или сульфазола. В последнее время для этой цели чаще применяется порошок альбуцида. Еще лучший эффект дает пенициллин внутримышечно 8 раз в день по 50 000 единиц (детям по 20 000 единиц) в течение 4—5 дней. При появлении отделяемого пускать в глаз через каждые 3—4 часа по 1—2.капли раствора пенициллина 20 000 единиц в 1 мл. Гной все время удаляется со слизистой оболочки ватным тампоном, смоченным раствором марганцовокислого калия.
Rp. Sol. Kalii hypermanganici 1 : 5 000 100,0 DS. Для промывания глаз
Rp. Albucidi subtilissime pulverati 10,0
DS. Для присыпания слизистой оболочки глаз по 3 раза в день
Rp. Penicillini 100 000 единиц
DS. Растворить в 5,0 физиологического раствора; впускать в глаза по 1—2 капли 5 раз в день
БЛЕФАРИТ ЧЕШУЙЧАТЫЙ (BLEPHARITIS SQUAMOSA). Этиология. Общая сверхчувствительность организма, иногда специфическая туберкулезная аллергия.
Патогенез. Местные банальные воспалительные процессы в конъюнктиве или в слезоотводящих путях, утомление глаз при близкой работе со слабым освещением, особенно .при аномалиях рефракции или мышечных аномалиях, неудовлетворительно корригированных стеклами.
Симптомы. Жалобы на постоянный зуд век. Легкое покраснение краев век с образованием у корня ресниц большого числа сухих
23*
356
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
шелушащихся, легко отпадающих чешуек. При длительном заболевании выпадение ресниц.
Течение хроническое, с частыми обострениями под влиянием различных аллергенов. При очень длительном (в течение нескольких лет) течении процесса может развиться утолщение века и мацерация ресничного края век, аналогично тому, что наблюдается при язвенном блефарите {см.).
Распознавание не представляет затруднений. Отсутствие кровоточащих язвочек у корней ресниц отличает это заболевание от язвенного блефарита.
Профилактика. Общее укрепление организма. Дезаллер-гизирующая, бедная углеводами диэта; при атонии кишечника — систематическое употребление слабительных; аутогемотерапия; общее облучение ультрафиолетовыми лучами. Коррекция имеющихся рефракционных и мышечных аномалий. Соблюдение требований гигиены зрения при работе. У детей — рыбий жир, препараты кальция.
Лечение. Удаление чешуек ватным тампоном и смазывание краев века спиртовым раствором бриллиантовой зелени, втирание желтой ртутной мази или, лучше, сульфидиновой эмульсии на рыбьем жире. С успехом применяется также 30% альбуцидная мазь. Хороший эффект дает применение пенициллиновой мази (100 000 единиц на 10 г вазелина), смазывание краев век спиртовым раствором грамицидина.
Rp. Albucidi 3,0
Vaselini albi optimi 10,0
DS. Глазная мазь
Rp. Penicillini 100 000 единиц
Vaselini albi optimi 10,0 *
M. f. ung.
S. Для смазывания краев век
Rp. Hydrargyri praecipitati flavi 0,1
Vaselini albi optimi 8,0
Lanolini 2,0
DS. Глазная мазь, за веки 1 раз в день на ночь
БЛЕФАРИТ ЯЗВЕННЫЙ (BLEPHARITIS ULCEROSA). Этиология. Общая сверхчувствительность, иногда специфическая туберкулезная аллергия.
Патогенез. Любое местное раздражение глаза или утомление зрения.
Симптомы. Покраснение краев век, ресницы склеены в виде пучков, край века покрыт желтоватыми корочками, по снятии которых обнажаются язвочки. В центре каждой язвочки находится ресница.
Течение очень упорное, ведет к утолщению краев век. При рубцевании язвочек может получиться неправильный рост ресниц (три-хиаз), заворот или выворот века.
Распознавание. Утолщенный и резко гиперемиррванный кровоточащий край века отличает язвенный блефарит от чешуйчатого.
близорукость
357
Лечение. Предварительно удаляют корочки. Полезно положить на ночь на глаза компресс, пропитанный 01. Jecoris Aselli, и сверху повязку. После снятия корочек лечение ведется, как при чешуйчатом блефарите (см.).Полезно прижигание язвочек 2—3% ляписом (осторожно, чтобы не повредить роговицу) с последующей нейтрализацией избытка его физиологическим раствором. В очень упорных случаях аутовакцинация, вакцину изготовляют из стафилококков, выделенных с края век самого больного. Мазь из 50% убитой культуры на вазелине наносится на ночь на веки. Успешно применяется 30% альбуцидовая мазь; рекомендуется также лечение пенициллиновой мазью.
БЛИЗОРУКОСТЬ (MYOPIA). Этиология. В основном результат неблагоприятного сочетания оптических элементов, определяющих преломляющую силу глаза. Под влиянием напряженной фиксации на близком расстоянии и других неблагоприятных внешних воздействий возможно развитие близорукости (школьная, профессиональная).
Патогенез. Удлинение оси глаза происходит в физиологических условиях постепенно, с возрастом. В условиях, способствующих вытягиванию глазного яблока в передне-заднем направлении (работа на близком расстоянии, связанная с наклонным положением головы, напряжение аккомодации и усиленная конвергенция, обусловливающая систематическое сдавление глазного яблока глазодвигательными мышцами), миопия может непрерывно возрастать до 20—25-летиего возраста, когда стенки глаза становятся уже неподатливыми. В некоторых случаях удлинение глазного яблока может принимать патологический характер (злокачественная миопия), вызывая разрывы сетчатой оболочки, геморрагии и другие тяжелые осложнения.
Симптомы. Жалобы на плохое зрение, особенно вдаль, уменьшающиеся от применения вогнутых стекол. В более далеко зашедших случаях — темные пятна перед глазом, мешающие смотреть и не поддающиеся никакой коррекции. В последних случаях при офталмоскопии имеются очаги кровоизлияний или характерный черный очаг в самом желтом пятне (qm. Хориоретинит миопический).
Течение. Типично начало развития в раннем школьном возрасте с дальнейшим неуклонным прогрессированием из года в год (без применения надлежащего лечения). К 20 годам прогрессирование близорукости обычно прекращается и лишь в злокачественных случаях продолжает расти, осложняясь тяжелыми изменениями на дне глаза, вызывающими не поддающееся никакой коррекции понижение зрения.
Распознавание путем определения рефракции с помощью скиаскопии или путем субъективного подбора корригирующих стекол. При злокачественных формах — характерная картина глазного дна: склеральный конус, стафиломы, макулярные геморрагии, темное пятно в макулярной области, разрывы сетчатой оболочки и хорио-идеи, миопические очаги на сетчатой оболочке.
Профилактика имеет большое значение, особенно в детском и юношеском возрасте. Общее укрепление организма, ограничение работы на близком расстоянии. Рациональное освещение рабочего места в школе, дома и на работе. Выполнение всех требований школьной гигиены.
358
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Лечение. Своевременное назначение корригирующих оптических стекол. В детском и школьном возрасте особенно важно следить за постоянным ношением стекол, дающих полную коррекцию близорукости. При наличии геморрагий ретинальных (см.) одновременно назначаются рассасывающие средства.
ВАКЦИННЫЕ ПУСТУЛЫ ВЕК (PUSTULAE PALPEBRARUM). Этиология. Прививка оспы.
Патогенез. Перенос содержимого пустулы на веки. Экзема век, блефариты, конъюнктивиты, вызывая зуд, способствуют расчесыванию и переносу вируса на веки.
Симптомы. На краю и на коже век одна или несколько плоских язв с некротическим налетом.
Течение и осложнения. Обычный цикл течения вакцинной пустулы. В случае переноса на роговицу может возникнуть язва ее.
Распознавание. От экземы и других язвенных процессов на веке отличается характерным видом язв и анамнезом.
Профилактика. Тщательный уход за ребенком с привитой оспой.
Лечение. Мазь на веки. Повязка.
Rp. Ac. borici 1,0
Vaselini albi
Lanolini aa 5,0
M. f. ung.
S. Глазная мазь
Rp. Xeroformi 0,5
Vaselini albi 10,0 DS. Глазная мазь
ВЕСЕННИЙ KATAPP (CONJUNCTIVITIS VERNALIS). Э т и-o л о г и я. Общая сверхчувствительность организма. В качестве разрешающего фактора играет роль ультрафиолетовое облучение.
Патогенез. В активированной ультрафиолетовыми лучами слизистой оболочки век и глазного яблока у молодых сверхчувствительных субъектов, развивается гиперергическое воспаление с фолликулярным разрастанием.
Симптомы. Жалобы на чувство жжения и острый зуд в глазах. Выраженная конъюнктивальная и перекорнеальная инъекция. Сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща, напоминающие булыжную мостовую. Синевато-молочный цвет конъюнктивы глазного яблока. Плотные стекловидные разрастания у лимба.
Течение длительное, 10—15 лет с периодами ремиссий и вспышек, длящихся по нескольку месяцев, чаще всего с конца зимы всю весну до лета.
Распознавание не всегда легко. От трахомы отличает отсутствие рубцов, фолликулов, характерный вид разрастаний. Лим-бальные разрастания отличаются от фликтен плотностью и отсутствием распада. Помогает распознаванию наличие эозинофилии в крови.
ВОСПАЛЕНИЕ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
359
Профилактика. Всякого рода дезаллергизирующие средства. Внутрь бромистый кальций, дезаллергизирующая диэта. С начала весны — ношение защитных желто-зеленых очков-консервов.
Лечение. Для облегчения тягостных субъективных ощущений — ношение темных дымчатых очков-консервов. Местно впускание адреналина 1 : 1 000 2—3 раза в день по 1—2 капли в конъюнктивальный мешок и в нос. Можно применять вместе с цинком. Эффективен курс подконъюнктивальных инъекций адреналина, 4—8 инъекций по 0,1—0,2 мл (1 : 1 000). Не следует применять никаких сильнодействующих прижигающих средств (ляпис, медный купорос). Внутривенные вливания по 10 мл 10% раствора хлористого кальция через день. Всего 15—30 вливаний.
Rp. Sol. Adrenalin! 1 : 1 000 20,0
D. ad vitro nigro
S. Глазные капли
Rp. Sol. Calcii bromati 5% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Sol. Adrenalini 1 : 1 000 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для инъекций
ВОСПАЛЕНИЕ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (DACR YOADENITIS). Этиология. Различные общие инфекции (эпидемический паротит, грипп, скарлатина, рожа, тиф, гоноррея).
Патогенез. Эндогенный занос возбудителя.
Симптомы. Острая форма: краснота и отек кожи в наружной половине верхнего века, под кожей прощупывается припухшая железа. Хроническая форма: безболезненное, нередко двустороннее припуха-ние железы без воспалительных явлений.
Течение. При острой форме исход в разрешение или нагноение с прорывом через кожу или конъюнктиву. Хронические формы нагноения не дают.
Распознавание. От истинных опухолей железы отличается наличием воспалительных явлений при хронических формах — течением, отсутствием прогрессивного роста и нередко симметричным поражением обеих желез.
Профилактика. При наличии слезотечения, вызванного отеком и набуханием конъюнктивы и слизистой оболочки носа и слезоотводящих путей, впускание адреналина (1 : 1 000) в нос и в конъюнктивальный мешок. Применяются профилактически также вяжущие средства — растворы сернокислого цинка (0,25%) или таннина (1%) в форме капель.
Лечение. При острых формах согревающий компресс. При нагноении разрез через кожу или конъюнктиву. При хронических формах длительное применение мышьяка внутрь или под кожу. Иногда хорошие результаты дает рентгенотерапия.
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 5,0
T-rae Ferri pomati 20,0
MDS. По 15 капель 3 раза в день
360
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Rp. Sol. Natrii arsenicici 1% 30,0 Steriiisetur!
DS. Для инъекций
ВЫВИХ И ПОДВЫВИХ ХРУСТАЛИКА (LUXAT1O ЕТ SUB-LUXATIO LENTIS). Этиология и патогенез. Врожденный подвывих хрусталика бывает вследствие неравномерного развития цинновой связки; приобретенный — вследствие разрывов ее при контузиях глаза. Вывих развивается или из подвывиха, или сразу при сильных контузиях.
Симптом ы. При подвывихе в зрачке виден край хрусталика, особенно хорошо при просвечивании глазным зеркалом; он имеет вид дугообразной темной линии. При вывихе хрусталик смещен или в переднюю камеру, или в стекловидное тело, где его не всегда удается легко обнаружить.
Течение. Подвывих постепенно увеличивается и может перейти в вывих. Врожденный подвывих, как правило, двусторонний. Вывих в переднюю камеру всегда осложняется глаукомой; вывих в стекловидное зело может повести к иридоциклиту (см.) или глаукоме (см.).
Распознавание не представляет затруднений.
Лечение. При подвывихах, если зрение улучшается от стекол, назначение соответствующих очков; если не улучшается — операция. При вывихе в переднюю камеру — оперативное удаление; если хрусталик вывихнут в стекловидное тело, удаление его связано с большими трудностями и часто ведет к серьезным осложнениям, поэтому, если нет грозных явлений, лучше ограничиться симптоматическим лечением, смотря по состоянию глаза (при глаукоме — пилокарпин, при иритах — атропин, пиявки).
Rp. Pilocarpini hydrochlorici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Atropini sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
ВЫВОРОТ ВЕКА РУБЦОВЫЙ (ECTROP1UM PALPEBRAE C1CATRICEUM). Этиология. Повреждения век, ожоги их, язвенные процессы с некротизацией ткани (рожа, сибирская язва, туберкулез костей орбиты), упорный язвенный блефарит.
Патогенез. Рубцовые стяжения после названных процессов оттягивают веко от глаза.
Симптом ы. Жалобы на слезотечение и раздражение глаза. Веко все или частично оттянуто от глаза и притянуто рубцами к брови или к коже щеки. Конъюнктива вывернута.
Течение. Изменение стойкое. При несмыкании глазной щели возможны осложнения со стороны роговицы (язва).
Профилактика. При всех повреждениях, ожогах век и т. п. — забота о возможном ограничении рубцов; сшивание краев века, чтобы растянуть молодые рубцы.
ВЫВОРОТ века спастический
361
Лечение. Пластическая операция с замещением разрушенной части века лоскутом на ножке (круглый стебель по Филатову) или свободным лоскутом кожи.
ВЫВОРОТ ВЕКА СТАРЧЕСКИЙ И ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ (ЕСТ-ROPIUM PALPEBRAE SENILE ЕТ PARAL YTICUM). Этиология. Паралич лицевого нерва или старческая атрофия круговой мышцы века и дряблость кожи.
Патогенез. Выворот нижнего века, которое вследствие указанных причин сначала только несколько отстает от глаза; наступает слезотечение, мацерация кожи, которые постепенно ведут к вывороту.
Симптом ы. Жалобы на слезотечение и раздражение глаза. Внутреннее ребро края век представляется сглаженным. Край века не прилежит к глазу, при более сильных степенях он совершенно отвисает; конъюнктива выворочена наружу, утолщена, принимает мясистокрасный цвет, покрывается сухими корочками.
Течение. Медленное нарастание указанных явлений. При неплотном смыкании глазной щели возможно развитие язвы роговицы.
Распознавание. В самых ранних формах указанием является упорное слезотечение, без явлений непроходимости слезоотводящих путей, легкая сглаженность внутреннего ребра края век и некоторое отстояние слезных точек от глазного яблока. В более далеко зашедших случаях выворота распознавание не представляет затруднений. Надо исключить рубцовый выворот.
Профилактика старческого выворота века см. Заворот века старческий.
Лечение. Если выворот века образовался вследствие паралича лицевого нерва, лечение последнего заболевания (см. Заболевания нервной системы). В остальных случаях операция.
ВЫВОРОТ ВЕКА СПАСТИЧЕСКИЙ (ECTROP1UM PALPEBRAE SPASTICUM). Этиология. Воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы, преимущественно у детей.
Патогенез. Судорожное сжатие век и вызванный этим венозный и лимфатический застой в них в связи с отеком (хе>мозом) конъюнктивы.
Симптомы. Резкая светобоязнь и блефароспазм. Сильное утолщение и судорожное сжатие век (преимущественно верхних). Веки повернуты так, что край их и часть конъюнктивы смотрят вперед.
Течение в зависимости от вызывающей причины, обычно продолжительное. В углах век болезненные трещины, поддерживающие спазм век и ухудшающие состояние.
Распознавание. Надо исключить паралитический и рубцовый выворот.
Лечение основной болезни. Для предохранения вывернутой конъюнктивы от высыхания — мази. Трещины в углах век прижигают 2—5% ляписом (беречь роговицу!),
Rp. Ac. boric! 1,0
Vaselini albi
Lanolini aa 5.0
M. f. ung.
S. Глазная мазь
362
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
ВЫВОРОТ СЛЕЗНОЙ ТОЧКИ (ECTROPIUM PUNCTILACRIMA-LIS). Этиология и патогенез. Слабые степени выворота века любого происхождения; старческое отвисание нижнего века.
Симптомы. Слезная точка не погружена в слезное озеро, выдвигается вверх или вперед. Отвисание века и слезной точки особенно заметно, если больной смотрит вверх при наклоненной голове. Упорное слезотечение.
Течение. Изменение стойкое. При длительном существовании мацерация кожи, рубцевание ее, что ведет к усилению выворота.
Распознавание. От воспаления и сужения слезных путей отличается отсутствием выделения из слезных точек при надавливании на область расположения слезного мешка.
Лечение. При слабых степенях — адреналин в конъюнктивальный мешок и в соответствующую ноздрю. Если этого недостаточно, расщепление слезной точки веберовским ножом по направлению кнутри или операция (Похисова, Тихомирова).
ГЕМЕРАЛОПИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ (HEMERALOPIA ESSEN-TIALIS). Этиология. Общий упадок питания, особенно недостаток в пище витамина А; иногда — при заболеваниях печени, хо-риоретинитах (симптоматическая гемералопия).
Патогенез. Изменение сетчатки в результате авитаминоза А, приводящее к недостаточной выработке зрительного пурпура.
Симптомы. Жалобы на явления куриной слепоты, почти полная потеря зрения при пониженном освещении, без наличия видимых (офталмоскопических) патологических изменений.
Течение. Заболевание продолжается, пока существует авитаминоз. После усиленной дозы витамина А все явления быстро идут на убыль.
Распознавание. От симптоматической куриной слепоты при хориоретинитах отличается отсутствием соответствующих офталмоскопических изменений. Нередко имеются ксеротические бляшки на конъюнктиве в пределах глазной щели (бляшки Бито), никогда не встречающиеся при других формах куриной слепоты.
Профилактика. Достаточное количество витаминов в пище (свежие фрукты и овощи, масло). Профилактическое систематическое применение рыбьего жира.
Лечение. Витаминизация: рыбий жир на фоне поливитаминов. Хороший эффект дает применение тертой сырой говяжьей печенки. При болезнях печени — соответствующее лечение (см. Заболевания печени и желчных путей; Гиповитаминозы и авитаминозы).
Rp. 01. Jecoris Aselli 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
ГЕМОРРАГИЯ СУБКОНЪЮНКТИВАЛЬНАЯ см. Кровоизлияние под соединительную оболочку глаза.
ГЕМОРРАГИЯ ПРЕРЕТИНАЛЬНАЯ см. Кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза.
ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (HERPES CORNEAE). Этиология. В основе заболевания лежит нарушение трофики роговицы, повидимому, на почве поражения цен
ГЕРПЕС ЗОСТЕР 363
тральной нервной системы. Не исключено предположение о вирусной природе заболевания.
Патогенез. Большое значение имеют лихорадочные заболевания (малярия, грипп, пневмония), воспаления слизистой оболочки носа, понижающие сопротивляемость эпителия роговой оболочки.
Симптомы. Раздражение глаза, боли. Мелкие пузырьки в эпителии; они быстро лопаются и превращаются в небольшие серые язвочки и инфильтраты, иногда соединенные друг с другом извилистыми серыми линиями. Потеря тактильной чувствительности роговицы.
Течение. Начало бывает острое. Протекает обычно длительно и часто рецидивирует. Осложняется вторичной инфекцией.
Распознавание не представляет затруднений ввиду наличия анестезии роговицы, нарушения чувствительности кожи во всей области распространения первой ветви тройничного нерва. Характерно также наличие болевых точек по крылу носа и на коже лба и щеки.
Лечение. Внутрь — аспирин, хинин. Местно — капли из хинина с морфином, закладывать за веки ксероформную мазь на ночь; тканевая терапия — субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции алоэ по способу Филатова. Применяется также ультрафиолетовое облучение (лампа Бирх-Гиршфельда по 5 минут 2—3 раза в день непосредственно на роговичные инфильтраты), рентгенотерапия или лечение лучами Букки. Цитраль. Иногда в острых случаях рекомендуется соскабливание эпителия роговицы острой ложечкой. В некоторых наиболее тяжелых случаях хороший эффект достигается лечением длительным сном, а также применением паранефральной блокады по Вишневскому.
Rp. Aspirini 0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Chinini hydrochlorici 0,3
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. 01. Vaselini 20,0
DS. Впускать по 2—3 капли в глаза на ночь
Rp. Chinini hydrochlorici (sine acido parati) Morphini hydrochlorici aa 0,1 Aq. destill. 10,0 DS. Глазные капли; применять в теплом виде 3 раза в день
Rp. X er of or mi 0,4
Vaselini albi optimi 8,0 Lanolini 2,0 DS. Глазная мазь
ГЕРПЕС ЗОСТЕР (ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ) РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS). Этиология. Воспаление тройничного нерва, чаще всего на почве фокальной инфекции (синусит, заболевание зубов, миндаликов).
364
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Патогенез. Нарушение чувствительности и трофики роговичного эпителия приводит к его дегенерации, вздутию в виде пузырьков, некрозу и отторжению.
Симптомы. Резкие невралгические боли в области первой (а иногда и других) ветви тройничного нерва. Объективно — вялая перикорнеальная инъекция. Высыпание мелких пузырьков по всей роговой оболочке и полная анестезия роговицы. Одновременно пузырьки высыпают на коже век и лба с соответствующей стороны.
Течение длительное, заболевание продолжается месяцами, очень мучительное.
Распознавание не представляет затруднений в случаях, где имеется высыпание пузырьков на соответствующей половине лица, гемикрания.
Профилактика. Своевременное и радикальное лечение тех очагов, которые могли бы явиться источником инфекции для нерва. Санация полости рта, придаточных пазух, тонзиллэктомия.
Лечение. Скорейшая санация всех возможных очагов. Внутрь— хинин, аспирин. Местно — тепло, пиявки, капли из хинина с морфином, пилокарпин. Ксероформная мазь, альбуцидная мазь, сульфидиновая эмульсия на рыбьем жире. В наиболее тяжелых и упорных случаях — операция на тройничном нерве. Лечение длительным сном (10—12 дней).
Rp. Chinini hydrochloric! 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли. Применять в слегка подогретом виде
Rp. Albucidi 3,0
Vaselini albi 10,0 DS. Глазная мазь
ГЕТЕРОФОРИЯ (HETEROPHORIA). Этиология. Анатомические вариации в силе мышц, в прикреплении их к склере, в расстоянии между глазами, функциональная слабость иннервации.
Патогенез. Все указанные причины ведут к тому, что гармоничного равновесия в действии мышц нет, вследствие чего зрительные линии обоих глаз не могут установиться согласованно на фиксируемом предмете. У одного глаза есть тенденция отклоняться в сторону. Однако при обычных условиях обе зрительные линии устанавливаются на точке фиксации при помощи добавочных, так называемых установочных движений.
Симптомы. Если установочные движения невелики и субъект во всех отношениях здоров, то никаких жалоб может не быть. Но если установочные движения переходят известный предел или субъект невропат, переутомлен или состояние его здоровья подорвано каким-нибудь перенесенным общим заболеванием, то появляется чувство утомления в глазах и надбровных дугах, иногда настолько сильное, что приходится бросать работу. Жалобы исчезают, если закрыть один глаз. Этим утомление при гетерофории отличается от аккомодативного утомления вследствие чрезмерного напряжения аккомодации (см. Астенопия аккомодативная).
ГЛАУКОМА
365
Течение длительное. Переход в явное косоглазие наблюдается особенно часто в молодом возрасте при наличии аномалий рефракции. При наличии анизометропии косоглазие развивается, как правило, причем отклоняется хуже видящий глаз (с более выраженной аномалией рефракции).
Распознавание. От явного косоглазия (см. Косоглазие содружественное) отличается тем, что обычно глаза стоят правильно, но если закрыть один глаз рукой, то этот глаз отклонится в ту или другую сторону, а по отнятии руки сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен. Соответственно тому, в какую сторону глаз был отклонен, различают экзо-форию (слабость внутренних мышц) — наиболее частый вид гетерофории при работе на близком расстоянии — и эзофорию (слабость отводящих мышц).
Лечение. Необходимо стремиться к восстановлению утерянного больным рефлекса фузии. Для облегчения фузии следует рекомендовать систематическое ношение призматических стекол. При одновременном наличии аномалий рефракции назначаются соответствующие сферические линзы с децентрировкой их для получения необходимого призматического действия. Если зрение обоих глаз неодинаковое, следует обращать особое внимание на возможно полную коррекцию очками хуже видящего глаза. Во всех случаях перед назначением очков молодым больным нужна предварительная длительная атропинизация обоих глаз.
Большое значение для восстановления рефлекса фузии, если он оказывается нарушенным, имеют систематические упражнения больного со стереоскопом.
ГИДРОФТАЛМ ВРОЖДЕННЫЙ (HYDROPHTHALMUS). Этиология. Повидимому, внутриутробный воспалительный процесс в ранних стадиях развития плода.
Патогенез. Врожденное недоразвитие или слишком далекое кзади положение шлеммова канала.
Симптомы. Понижение зрения. Повышенное внутриглазное давление. Большая тускловатая роговица. Растянутая, истонченная склера. Глубокая передняя камера. Атрофия радужки. Экскавация соска зрительного нерва.
Течение большей частью прогрессирующее, до полной слепоты. Иногда развитие явлений гидрофталма останавливается, и зрение отчасти сохраняется. Почти всегда поражаются оба глаза.
Распознавание не представляет затруднений.
Лечение. Пилокарпин длительно. Операция.
Rp. Pilocarpini hydrochlorici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
ГЛАУКОМА (GLAUCOMA). Этиология в точности неизвестна. Большую роль имеет состояние центральной нервной системы, в особенности же вазомоторно-трофические влияния.
Патогенез. Моментами, вызывающими глаукому, могут быть: склероз сосудов глаза, острые вазомоторные и эндокринные расстройства (у женщин — климактерий), психические волнения. Результатом
366
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
соответствующих расстройств обмена является характерный глаукоматозный отек тканей глаза.
Симптомы. Повышенное внутриглазное давление (нормально не выше 30 мм ртутного столба), развитие ретинального отека, приводящего постепенно к дегенерации нервных волокон, атрофии зрительного нерва и слепоте. Падение зрения, сужение поля зрения, экскавация соска нерва. Появление уже в ранних стадиях характерного увеличения слепого пятна в виде вертикально вытянутых, часто дугообразно изогнутых скотом. Значительные (свыше 8 мм ртутного столба) суточные размахи высоты офталмотонуса, даже если он не выходит за пределы 30 мм. Неправильный, ступенчатый ход кривой эластотоно-метрии по Филатову — Кольфа.
Течение. Различают обычно острую форму глаукомы, при которой после периода временных затуманиваний и видения радужных кругов вокруг источника света внезапно наступает острый приступ: сильные боли в глазу и в голове, общее недомогание, иногда рвота; при этом роговица делается тусклой, камера мелкая, зрачок широкий; зрение падает очень сильно. Приступ спустя несколько дней проходит, но через некоторое время обычно повторяется вновь или же заболевание прямо переходит в хроническую (компенсированную) форму, при которой внутриглазное давление остается стойко повышенным; роговица мутновата, камера мелка, зрачок широк, на дне экскавация. Зрение постепенно падает, поле зрения суживается сначала только с носовой стороны, но постепенно сужение распространяется дальше, до наступления полной слепоты. От этих форм отличают еще простую глаукому, при которой наружно в глазу нет изменений, давление повышено обычно незначительно, на дне имеется экскавация. При этом происходит постепенный, незаметно для больного идущий упадок зрения и сужение поля зрения, которое нередко носит концентрический характер. Терминальной стадией является абсолютная глаукома, слепой от глаукомы глаз,л большей частью с явлениями дегенерации. При этом иногда имеются боли, роговица шероховатая, с образованием на ней пузырей и язв; катаракта.
Распознавание. При острой глаукоме обычно не представляет трудностей. От ирита и конъюнктивита отличает состояние внутриглазного давления и зрачок, который при глаукоме широк, при ирите сужен, при конъюнктивите такой же, как на другом глазу; при конъюнктивите, кроме того, всегда имеется слизисто-гнойное отделяемое. Простую глаукому можно смешать с начинающейся катарактой, так как при ней зрачок, как и при катаракте, кажется сероватым. Отличие состоит в том, что при просвечивании офталмоскопом зрачок при глаукоме светит ровным красным светом, при катаракте же на красном фоне имеются темные помутнения.
Профилактика при глаукоме имеет огромное значение. Пожилые люди, страдающие склерозом, должны избегать всех моментов, способных повысить общее кровяное давление и особенно вызывать прилив крови к сосудам головы: резкая инсоляция, горячая баня, подъем тяжестей, резкие движения, длительное наклонное положение, употребление алкоголя и других возбуждающих средств. Лица, у которых подозревается предрасположение к глаукоме, должны вести очень размеренный образ жизни и избегать излишних волнений.
ГЛАУКОМА
367
Лечение. Общий режим: ограничение приема жидкостей (не больше 5—6 стаканов в день), избегать крепкого чая, кофе, спиртных напитков; ограничение мясной пищи; регулирование действия кишечника. Работа, требующая напряжения зрения, разрешается в умеренной степени. Общее лечение: иодистый калий внутрь, малые дозы (до 0,02 на прием) люминала или папаверина, диуретин. У женщин в период климактерия — гормонотерапия (см. Заболевания желез внутренней секреции, Климактерические расстройства). Местное лечение: пилокарпин впускается в глаз один или несколько раз в день, смотря по самочувствию больного, по состоянию зрения и по высоте внутриглазного давления. Эзерин действует сильнее, но иногда дает некоторые болевые ощущения вследствие сильного сокращения зрачка, поэтому назначается главным образом при острой глаукоме (вкапывания каждый час по капле) и в случаях, плохо поддающихся лечению пилокарпином.
Хорошо действует комбинация 0,25% эзерина и 1% пилокарпина. Вкапывание пилокарпина перед сном лучше заменить закладыванием за веки пилокарпиновой мази.
При хронических формах глаукомы постоянное применение пилокарпина может быть успешно заменено систематическим впусканием в больной глаз 1% раствора синтетического препарата—карбохолина. Хорошим гипотензивным и противоотечным действием обладает также новый отечественный препарат — фосфакол,— паранитрофениловый эфир диэтил фосфор ной кислоты. Препарат применяется при глаукоме в виде впускания капель раствора 1 : 5 000 в больной глаз 1—2 раза в день. Менее эффективными оказались другие синтетические препараты, предложенные в последнее время для лечения глаукомы — прозерин, простигмин и фурамон, который сейчас предлагают заменить вообще другим препаратом — бензамоном, пока еще мало испытанным на практике.
При острых формах глаукомы все указанные миотики оказываются обычно мало эффективными. Хорошего миоза и падения офталмото-нуса можно, однако, в ряде случаев добиться однократным впусканием в конъюнктивальный мешок капли раствора диизопропилфторфо-сфата (DFP) в разведении 0,5 : 1 000. Препарат ядовит и потому на руки больным не выдается. Иногда для понижения офталмотонуса применяются субконъюнктивальные инъекции миотиков, адреналина (1:1 000) или питуитрина. Если эффект недостаточен, необходимо произвести декомпрессивную операцию.
Rp. Pilocarpini hydrochloric! 0,1
Aq. dcstill. 10,0
MDS. Глазные капли
Rp. Pilocarpini hydrochloric! 0,1 Eserini salicylic! 0,03 Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли. По 1—2 капли 6 раз в день
Rp. Pilocarpini hydrochloric! 0,2
Vaselini albi 20,0
MDS. Глазная мазь. На ночь закладывать в глаз
368
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Rp. Sol. Carbocholini 1% 10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 3 раза в день
Rp. Sol. Phosfacoli ex 1:5 000—10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли. 3 раза в день
Rp. Pituitrini Р. 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для инъекций
Rp. Sol. Kalii jodati 6% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Luminali _
Papaverini аа 0,02
Sacchari albi 0,3
M. f. p. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 раза в день
ГЛИОМА (НЕЙРОБЛАСТОМА)СЕТЧАТКИ(ОИОМА RETINAE). Этиология. Опухоль из зародышевых клеток глии.
Симптомы. У детей в возрасте обычно не старше 3—4 лет желтый рефлекс из зрачка (кошачий глаз). Офталмоскопически видна желтая маска опухоли с сосудами сетчатки над ней.
Течение довольно быстрое. Опухоль растет из сетчатки дальше по нерву, прорастает склеру и дает орбитальные узлы, достигающие очень больших размеров (фунгозная стадия). В части случаев опухоль двусторонняя, но, в то время как на одном глазу она клинически уже ясно определяется, на другом большей частью имеются только ее зачатки.
Распознавание. От метастатической офталмии (см.) отличается, кроме анамнеза, повышением внутриглазного давления и прогрессивным ростом. В сомнительных случаях предполагается всегда нейробластома.
Предсказание даже при ранней энуклеации сомнительное ввиду возможности рецидивов. В запущенных случаях происходит прорастание опухоли по зрительному нерву в полость черепа.
Лечение только оперативное: в самых ранних стадиях — энуклеация; при опасности прорастания опухоли — экзентерация орбиты.
ГРАДИНА (ХАЛЯЗИОН) (CHALAZION). Этиология. Воспалительное заболевание мейбомиевой железы на почве блефарита (см.) или после ячменя (см.).
Патогенез. Закупорка выводного протока воспаленной железы с задержкой ее секрета. Это в свою очередь ведет к разрастанию в железе грануляционной ткани, отчего она утолщается и уплотняется.
Симптомы. Ограниченная, величиной не больше горошины, припухлость на толще хряща, просвечивающая через конъюнктиву, серовато-красного цвета, не спаянная с кожей.
Течение обычно длительное. Самостоятельно рассасывается редко. Может прорваться через конъюнктиву, на которой получаются полипозные разрастания.
Распознавание не представляет затруднений.
ДАКРИОЦИСТИТ 369
Профилактика. Энергичное лечение ячменей и блефаритов, приводящих к образованию градины.
Лечение. В свежих случаях закладывание за веки желтой ртутной мази и втирание ее через кожу в область градины. Если рассасывание не наступает, разрез через конъюнктиву и удаление железки целиком (в капсуле) или выскабливание содержимого острой ложечкой. Повязка на 1—2 дня.
Rp. Hydrargyri praecipitati flavi 0,1 Vaselini albi 10,0 MDS. Глазная мазь
ДАКРИОЦИСТИТ (DACRYOCYSTITIS). Этиология. Заболевание слизистой оболочки носа и воспаление конъюнктивы.
Патогенез. Сужение слезноносового канала, ведущее к задержке в слезном мешке слезы и бактерий. Прямой переход воспаления конъюнктивы на слизистую оболочку слезного мешка.
Симптомы. Припухлость в области слезного мешка. При давлении на мешок из слезных точек выделяется слизь и гной.
Течение хроническое. Поддерживает конъюнктивит, а при небольших повреждениях роговицы может инфицировать рану и повести к язве ползучей (см.). При долгом существовании развивается эктазия мешка вследствие атрофии слизистой оболочки и атонии его стенок.
Профилактика. Энергичное лечение всякого слезотечения, вызываемого сужением слезноносового канала.
Лечение. В свежих случаях можно добиться выздоровления систематическим промыванием слезного мешка раствором пенициллина (20 000 единиц на 1 мл физиологического раствора), цианистой ртути (1 : 10 000), колларгола или риванола (1 : 1 000). Это лечение, однако, не всегда ведет к цели; иногда после него получается рецидив. Поэтому целесообразнее хирургическое лечение: образование соустья между слизистой оболочкой носа и мешка, а в экстренных, не терпящих отлагательства случаях или у глубоких стариков — удаление гнойного слезного мешка с образованием костного отверстия в носовой ход и с удалением ! слизистой оболочки носа на месте отверстия, но без наложения швов. После операции ‘следует производить повторные промывания слезных путей не реже 2 раз в неделю в течение нескольких месяцев.
Rp. Sol. Hydrargyri oxycyanati (1 : 1 000) 100,0 DS. Для промывания слезного мешка
Rp. Rivanoli 0,1
Aq. destill. 100,0
MDS. Для промывания глаз
Rp. Sol. Collargoli 0,5% 50,0
S. Для промывания слезного мешка
ДАКРИОЦИСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ (DACRYOCYSTITIS NEONATORUM). Этиология. Задержка открытия нижнего отверстия слезноносового канала, которое в утробной жизни закрыто пленкой.
24 Справочник практического врача, т. II
370
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Патогенез. Задержка в слезном мешке отторгнувшихся клеток эпителия, слизи и разложение их под влиянием бактерий, проникающих в мешок после рождения.
Симптомы. Слезотечение; в более запущенных случаях припухлость слезного мешка и выделение из него слизи и гноя.
Течение. При отсутствии лечения переходит в хроническое воспаление. Может развиться флегмона.
Распознавание. При хроническом воспалении конъюнктивы у новорожденных всегда надо помнить о дакриоцистите.
Лечение. Массаж через кожу в сторону нижнего отверстия мешка, чтобы продавить пленку. При безуспешности массажа и в старых случаях можно предпринять осторожное зондирование тонким зондом Боумена (однократное) и промывание пенициллином. Выделение гноя через слезную точку при давлении на область слезною мешка является противопоказанием для зондирования. А\ожно попытаться произвести ретроградное зондирование со стороны носа.
ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ(HYPERMETROPIA). Этиология и па-тог е н е з. При нормальной рефракции глаза новорожденного в дальнейшем наступает задержка роста глазного яблока у детей, причина которой еще недостаточно ясна. Возможно, что тут играет роль общее состояние ребенка и эндокринные расстройства.
Симптомы. При малых степенях дальнозоркости в молодом возрасте имеется хорошее зрение и вдаль, и вблизи. При средних степенях — хорошее зрение вдаль, но быстрое утомление глаз при работе на близком расстоянии. При сильной дальнозоркости — плохое зрение и вдаль, и вблизи. Зрение улучшается от выпуклых стекол, ухудшается от вогнутых. Жалобы на сильную утомляемость глаз при чтении и любой другой работе на близком расстоянии. После работы— чувство утомления, головные боли (см. Астенопия аккомодативная').
Течение. Все люди рождаются гиперметропами, но по мере роста организма и глаза часть людей делается эмметропами, часть — мио-пами, часть остается гиперметропами разные степеней. С окончанием роста глаза степень дальнозоркости не меняется, но зрение гиперме-тропа все ухудшается с возрастом в связи с ослаблением аккомодации в старческом возрасте, поэтому молодые люди, страдающие даже небольшими степенями дальнозоркости, видят плохо только вблизи, а пожилые — и вблизи, и вдаль.
Распознавание довольно легко на основании характерных жалоб больных и путем субъективного подбора стекол или путем скиаскопии. В тех случаях, где имеется спазм аккомодации, необходима предварительная атропинизация глаз в течение 5—7 дней.
Профилактика в отношении самой дальнозоркости до сих пор еще не разработана. Она должна сводиться к устранению вредных факторов, обусловивших задержку нормального развития ребенка. Профилактика имеет большое значение в отношении связанных с дальнозоркостью явлений астенопии аккомодативной (cje).
Лечение сводится к коррекции дальнозоркости выпуклыми линзами. В школьном возрасте необходима полная коррекция даже не очень больших степеней дальнозоркости, причем очки должны назначаться не только для работы, но и для постоянного ношения, хотя бы зрение вдаль без очков и было совершенно нормально.
ДИФТЕРИЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ
371
ДАЛЬТОНИЗМ см. Дихромазия.
ДЕРМОИДЫ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ (DERMOID PALPEBRARUM ЕТ CONJUNCTIVAE). Этиология. Врожденная аномалия развития глаза, обусловленная, повидимому, раздражающими воздействиями на плод.
Патогенез. Наличие амниотических перетяжек, приводящих к развитию расщелин в зачатках век и к образованию эпибульбарных дермоидов.
Симптомы. Округлая, плотная подвижная опухоль под кожей верхнего века или под конъюнктивой глазного яблока у наружного угла глазной щели. Иногда опухоль имеет желтоватый цвет (липо-дермоид) и может достигать значительной величины, захватывая и слезную железу.
Течение длительное; опухоль с рождения прогрессирует и может достичь очень значительных размеров, распространяясь не только вперед, но и вглубь орбиты позади глазного яблока. Иногда дермоиды проникают из орбиты под скуловым отростком на висок и образуют там значительную припухлость, флюктуирующую при пальпации и нигде не спаянную с кожей. При сильном надавливании эта опухоль может перемещаться вглубь орбиты.
Распрзнавание. В типичных случаях не представляет затруднений. От эпителиом слезной железы отличается очень медленным ростом, полной подвижностью новообразования. В наиболее сомнительных случаях полезно прибегнуть к биопсии.
Лечение хирургическое. При удалении новообразования необходимо щадить конъюнктиву для избежания укорочения свода и выворота века. В случаях дермоидов, связанных со слезной железой, при операции возможно значительное кровотечение. Полное удаление всего дермоида целиком не обязательно, так как рецидивы наблюдаются редко.
ДИФТЕРИЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ (DIPHTHERIA CONJUNCTIVAE). Этиология. Инфекция палочкой дифтерии. Болезнь или переносится на конъюнктиву с верхних дыхательных путей, или же поражает ее первично.
Патогенез. Внедрение микробов вызывает острое воспаление и очень плотный отек век, сжимающий сосуды до почти полного их обескровливания. Расстройство питания и кровоснабжения слизистой оболочки способствует ее некрозу, распаду и отюржению в виде характерных серых пленок.
Симптомы. Жалобы на боль в глазах и гноетечение. Веки резко отечны, плотны. На конъюнктиве появляются грязносерые, с трудом удаляемые пленки, по снятии которых обнажается кровоточащая поверхность. По отделении пленок происходит медленное гранулирование с обильным гнойным отделяемым. После заживления остаются звездчатые рубцы.
Течение острое. Почти всегда осложняется поражением роговицы, нередко ведущим к слепоте больного глаза.
Распознавание. От пленок, образующихся иногда при пневмококковом и стрептококковом конъюнктивите, отличается кровотечением при снимании пленок. Окончательный диагноз основан на данных бактериологического исследования.
24*
372
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Профилактика см. Инфекционные болезни, Дифтерия.
Лечение. Введение дифтерийной сыворотки в больших дозах, даже в сомнительных случаях. Местно — теплые примочки, массаж конъюнктивы с желтой мазью. После отделения пленок прижигания 1—2% раствором азотнокислого серебра, как при остром конъюнктивите. Промывания глаза раствором марганцовокислого калия. При язвах роговицы эзерин и мази (как при бленоррее).
Rp. Argenti nitrici 0,2
Aq. destill. 10,0
MDS. Для прижигания глаз (только в руки врача)
Rp. Sol. Kalii hypermanganici 1 : 5 000 100,0
DS. Для промывания глаз
Rp. Hydrargyri praecipitati flavi 0,1
Vaselini albi 8,0
Lanolini 2,0
MDS. Глазная мазь
ДИХРОМАЗИЯ (DICH ROMASIA). Этиология и патогенез. Врожденная аномалия, встречающаяся преимущественно у лиц мужского пола.
Симптомы. Неспособность различать оттенки цветов. Обычно особенно трудно распознаются краснопурпурные оттенки, которые смешиваются дихроматами с темнокоричневыми и фиолетовыми; и желто-зеленые тона, которые дихроматы путают с розовыми и светлопурпурными. Последний тип ошибок дает слепота на зеленый цвет — дей-теранопия, в то время как слепота на красный цвет — протанопия— характеризуется ошибками в распознавании темных, красных и пурпурных тонов.
Течение. Аномалия носит стойкий характер.
Распознавание. В большинстве случаев не представляет затруднений при пользовании таблицами Рабкина или др. В сомнительных случаях необходимо исследование аномалоскопом. Если испытуемый приравнивает спектральный красный или спектральный зеленый тон к желто-оранжевому контрольному тону (соответственно спектральной линии натрия), наличие дихромазии можно считать установленным.
Профилактика и лечение. Никаких способов профилактики и лечения врожденной дихромазии пока не существует. Для облегчения распознавания цветов лицами, страдающими этой аномалией, рекомендуется пользование специальными цветными очками,
ЖИРОВИЧОК (ATHEROMA CONJUNCTIVAE). Этиология и патогенез. Гиалиновое перерождение конъюнктивы в пределах глазной щели кнутри, реже — кнаружи от роговицы. Вызывается раздражением конъюнктивы атмосферными воздействиями (ветер, пыль).
Симптомы. Желтоватое треугольное утолщение конъюнктивы, чаще с внутренней стороны, резко обрывающееся у лимба.
Течение. Медленное, иногда является исходным пунктом для развития крыловидной плевы (см.).
ЗАВОРОТ ВЕК СПАСТИЧЕСКИЙ
373
Распознавание. Надо иметь в виду дермоид конъюнктивы, от которого жировичок отличается небольшими размерами и расположением исключительно в пределах глазной щели на обоих глазах.
Профилактика. Избегать длительного пребывания на ветру и в пыли.
Лечение не требуется.
ЗАВОРОТ ВЕК РУБЦОВЫЙ (ENTROPIUM CICATRICEUM). Этиология. Трахома и другие конъюнктивальные процессы, ведущие к развитию рубцов в конъюнктиве. Химические и термические ожоги конъюнктивы.
Патогенез. Рубцовое укорочение конъюнктивы и рубцовое искривление хряща, стягивающее край века и отклоняющее его к глазу.
Симптомы. Веко корытообразно изогнуто выпуклостью вперед. Заднее ребро края века закруглено, весь край века и его кожная поверхность повернуты к глазу, ресницы трут по глазу, вызывая резкое раздражение.
Течение. Развивается очень медленно, постепенно усиливаясь. Трение ресниц и утолщенного края века способствует развитию инфильтратов роговицы, язв, столь же длительное течение наблюдается и при рубцовых заворотах, вызванных ожогами конъюнктивы, поскольку самый заворот приводит к хроническому раздражению слизистой оболочки, а затем и к ее воспалительной инфильтрации.
Распознавание. Сходную картину дает трихиаз, но при нем край века стоит правильно. При трахоме часто комбинация заворота с трихиазом.
Профилактика. Энергичное лечение основного заболевания.
Лечение оперативное.
ЗАВОРОТ ВЕК СПАСТИЧЕСКИЙ (ENTROPIUM SPASTICUM). Этиология и патогенез. Хронические воспалительные процессы конъюнктивы (фликтены), вызывая раздражение круговой мышцы, ведут к ее судорожному сокращению, вследствие чего хрящ века может повернуться вокруг своего длинника по направлению к глазу.
Симптомы. Край века с ресницами и кожная поверхность века повернуты к глазу и трут по нему.
Течение зависит от основного страдания. Раздражение роговицы и кератит от трения ресниц.
Распознавание. Отсутствие рубцов конъюнктивы отличает от рубцового, а наличие спазма — от старческого заворота.
Лечение основной болезни. Закладывание дезинфицирующих мазей (ксероформной, альбуцидовой) в конъюнктивальный мешок глаза. Систематическое впускание в конъюнктивальный мешок растворов теплого хинина 1% или хинина с морфином. При раздражении роговой оболочки трением завернутых век назначают на ночь впускание вазелинового масла. Упорные завороты век часто ликвидируются после простой перерезки наружной спайки век (кантотомии). При сильном раздражении, не поддающемся лечению, —операция против заворота века.
Rp. Chinini hуdrochlorici (sine acidi parati)
Morphini hydrochlorici aa 0,1
Aq. drstillatae 10,0
DS. Глазные капли
374
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
ЗАВОРОТ ВЕК СТАРЧЕСКИЙ (ENTROPIUM SENILE). Этиология. Старческое исчезновение орбитального жира и потеря эластичности кожи.
Патогенез. Веко, обычно нижнее, не встречая опоры со стороны запавшего в орбиту глаза, легко заворачивается внутрь не только при судорожном, но и при простом смыкании глазной щели.
Симптомы в основном те же, что и при завороте спастическом (см.).
Течение длительное, хроническое, с тенденцией к постоянному прогрессированию.
Распознавание. От спастического заворота век отличается вялостью кожных покровов.
Профилактика. Как и при выворотах век, при появлении первых признаков слезотечения назначают систематический массаж кожи века по направлению к носу. То же движение следует делать всегда при вытирании слез. Впускание в конъюнктивальный мешок вяжущих средств с адреналином.
Лечение. При случайном завороте иногда достаточно поставить веко в правильное положение и закрепить его в этом положении узкими длинными полосками липкого пластыря. Полоски одним концом прикрепляются к коже у края века, другим — к коже щеки, причем их натягивают так, чтобы веко приняло правильное положение.
В конъюнктивальный мешок необходимо впускать вяжущие средства: цинковые капли или раствор борной кислоты с таннином. При стойком завороте — операция.
Rp. Zinci sulfurici 0,03
Sol. Acidi borici 1% 10,0
Sol. Adrenalini 1 : 1 GOO git. X
MDS. Глазные капли 2—3 раза в день по 1—2 капли
Rp. Acidi borici
Acidi tannici aa 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
ЗАСТОЙНЫЙ СОСОК (PAPILLITIS OEDEMATOSA). Этиология. Повышение внутричерепного давления чаще всего при опухолях мозга, затем при водянке мозга, при серозном менингите, при деформациях черепа (башенный череп). Сдавление сосудов и зрительного нерва в орбите дает односторонний застойный сосок.
Патогенез. Отек соска вследствие затрудненного оттока паренхиматозной жидкости нерва.
Симптомы. Стушеванность границ и сильная набухлость соска нерва, расширение и извитость вен, сужение артерий, часто — множественные геморрагии. Характерно, что эта офталмоскопическая картина обычно не связана с падением зрения. Больные указывают лишь, что у них наблюдается временами внезапное полное затемнение зрения — слепота, длящаяся от 1 до 5 мин^т, редко — дольше.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В РОГОВОЙ ОБОЛОЧКЕ 375
вызванная, невидимому, острым сосудистым спазмом, Часто эти явления сопровождаются головными болями.
Течение очень медленное. Центральное зрение долго не падает, но при неустраненной причине конечный исход в атрофию нерва и слепоту.
Распознавание. От неврита отличается сильным выбуханием соска, сильным расширением и извилистостью вен и хорошим состоянием зрения.
Лечение основной болезни. При воспалительных процессах внутривенно 40% раствор уротропина или уротропина с глюкозой, пенициллин в больших дозах. В случаях опухоли мозга — хирургиче-СК°е ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В КОНЪЮНКТИВЕ (CORPORA ALIENA CONJUNCTIVAE). Этиология. Мелкие неострые инородные тела, попадающие на конъюнктиву глазного яблока в пределах глазной щели или на роговую оболочку, где они и задерживаются.
Патогенез. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение смывают инородное тело с поверхности глаза ближе к своду конъюнктивы. На внутренней поверхности века оно обычно задерживается в бороздке, идущей вдоль хряща века (так называемый sulcus subtarsal is), при мигании трет глаз, вызывая раздражение, резкую гиперемию и набухание конъюнктивы век и глазного яблока.
Симптомы. Острое чувство жжения в глазу. При длительном сроке пребывания инородного тела — резкая гиперемия и набухлость конъюнктивы век. Утолщение слезного мясца, сильное слезотечение. При мигании чувство рези в глазу усиливается.
Течение. Все явления раздражения нарастают вплоть до момента удаления инородного тела. Нередко присоединяется инфекция, дающая картину одностороннего конъюнктивита.
Распознавание. При одностороннем остро начавшемся раздражении глаза без наличия большого количества отделяемого необходимо вывернуть веко и тщательно осмотреть конъюнктиву в области подхрящевой бороздки (sulcu subtarsalis). При обнаружении соринки диагноз несомненен.
Профилактика. Ношение защитных очков при работах, связанных с сильной запыленностью воздуха вокруг рабочего места. Не высовываться из окон вагона на ходу поезда; защищать глаза от сильного ветра с пылью.
Лечение. Удаление инородного тела из желобка конъюнктивы плотным ватным тампоном, сухим или смоченным дезинфицирующим раствором (борной кислоты или риванола). Пускание в глаз цинка с адреналином.
Rp. Zinci sulfurici 0,05
Aq. destill. 10,0
Sol. Adrenalini 1 : 1 000 gtt. X MDS. Глазные капли
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В РОГОВОЙ ОБОЛОЧКЕ (CORPORA ALIENA CORNEAE). Этиология. Попадание в глаз мелких частиц, которые в зависимости от состава своего, наличия острых зубцов или граней, а также от скорости полета при попадании в глаз или только
376
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
пристают к поверхности роговицы, или глубоко внедряются в ее ткань. В последнем случае чаще всего речь идет о мелких металлических частицах.
Патогенез. Внедрившиеся в толщу роговой оболочки-инородные тела слущивают эпителий и создают тем ворота для инфекции. После нескольких часов пребывания инфицированного инородного тела в роговой оболочке вокруг него уже почти всегда виден тонкий ободок инфильтрата. Реакцией на это со стороны сосудов глаза является развитие перикорнеалыюй инъекции.
Симптомы. Раздражение глаза, слезотечение, ощущение засоренности. В роговице инородное тело имеет вид мелкой темной серой или желтоватой точки.
Течение. При отсутствии инфекции и при своевременном удалении заживление наступает в 2—3 дня. Если инородное тело не удалено, появляется резкая перикорнеальная инъекция, инфильтрат вокруг него, а затем происходит постепенное отторжение его путем демаркирующего воспаления.
Распознавай не не вызывает затруднений.
Профилактика. Ношение предохранительных очков и такое устройство рабочего места, которое сводило бы до минимума возможность попадания в глаз инородных тел.
Лечение. Удаление инородного тела после предварительной двукратной кокаинизации глаза желобоватым долотцем или небольшим копьем, которое подводится под инородное тело и как бы выковыривает его из ткани. При попадании частиц железа вокруг них быстро образуется ржавое колечко (результат пропитывания ткани окисью железа). Его необходимо выскоблить. После удаления инородного тела вводится ксероформная или альбуцидовая мазь и накладывается повязка, которую снимают на следующий день. Удаляя инородное тело из роговой оболочки, следует остерегаться наносить травму глубоким слоям роговой оболочки. Если соскобленный эпителий восстанавливается ad integrum уже через несколько часов, то основная ткань роговицы не восстанавливается, а замещается непрозрачным рубцом, очень мешакщим зрению.
Rp. Cocaini hydrochlorici 0,2
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли (только в руки врача)
Rp. Albucidi subtilissimae pulverati 3,0
Vaselini albi 10,0 MDS. Глазная мазь
Rp. Xeroformi 0,3
Vaselini albi optimi 8,0 Lanolini 2,0
MDS. Глазная мазь
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВНУТРИ ГЛАЗА (CORPORA ALIENA INTRAOCULARIA). Этиология. Ранения глаза инородными телами, ударяющими в глаз с силой, достаточной, чтобы пробить его стенку, но недостаточной, чтобы произвести двойное прободение.
ИРИДОЦИКЛИТ МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ 377
Симптомы. Указанием на присутствие инородного тела внутри глаза служат: отверстие в радужной оболочке, травматическая катаракта, мутный след от хода инородного тела через хрусталик или стекловидное тело, кровь или пузырек воздуха в стекловидном теле. Иногда видно и самое инородное тело.
Течение зависит главным образом от осложнения раны инфекцией, что нередко имеет место.
Распознавание. Надо диференцировать простое прободное ранение и ранение с внедрением инородного тела, что не всегда легко. При наличии металлических осколков (железо, медь) этот вопрос почти всегда выясняется на основании рентгеновского снимка. При наличии осколков другой природы диагноз часто остается сомнительным. Указанием на двойное прободение служит очень глубокая передняя камера и длительная гипотония глаза. Асептические инородные тела могут долгое время находиться в глазу, не вызывая патологических изменений. Медные осколки, не вынутые своевременно, почти всегда рано или поздно вызывают гибель глаза; железные — вызывают сидероз, при котором нерастворимая окись железа откладывается в тканях глаза и приводит к слепоте.
Профилактика. Ношение предохранительных очков при всех работах, при которых возможно попадание в глаз осколков.
Лечение. Железные осколки извлекаются электромагнитом. Извлечение осколков другой природы возможно только при установлении точной локализации их, для чего в настоящее время имеется ряд способов, дающих очень точные данные. На месте локализации осколка делается лоскутный разрез склеры, что обеспечивает хороший доступ внутрь глазного яблока. Лечение сопутствующих явлений (см. Иридоциклит травматический, Прободные ранения глаза)>
ИРИДОЦИКЛИТ МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ (IRIDOCYCLITIS МЕ-TASTATICA). Этиология. Общее заболевание организма, чаще всего туберкулез, а также сифилис, ревматизм, бруцеллез, гонорройный артрит, грипп, возвратный тиф, болезни зубов, миндаликов и другие фокальные инфекции.
Патогенез. Занос возбудителей или их токсинов в сосудистую оболочку глаза — хориоидею, цилиарное тело и радужку через систему цилиарных сосудов. В части случаев одновременно отмечается аллергическая реакция мезодермальной ткани, сенсибилизированной предшествовавшим общим заболеванием.
Симптом ы. Острые формы: светобоязнь, сильные боли, пери-корнеальная инъекция, изменение цвета и стушеванность рисунка радужки, муть влаги передней камеры, сужение зрачка, спайки (синехии) между зрачковым краем радужки и сумкой линзы. Спайки лучше всего обнаруживаются при расширении зрачка атропином (неправильно звездчатая форма зрачка). Желатинозный экссудат в области зрачка. Преципитаты (серые точечные осадки из склеившихся клеток) на задней поверхности роговицы. Диффузное и хлопьевидное помутнение стекловидного тела. Хронические формы: слабое раздражение или отсутствие раздражения глаза. Изменения радужки вначале выражены не сильно, позднее наблюдается атрофия ее ткани. Много преципитатов и помутнений стекловидного тела. При сифилисе в ранних периодах — папулы (желтовато-розовые, пронизанные сосудами узелки вдоль зрачкового края или по ходу одного из крупных радиальных
378
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
сосудов радужки). При туберкулезе иногда наблюдаются серые, окруженные поясом сосудов узелки в разных местах радужной оболочки; иногда сливной большой туберкул; всегда много больших преципитатов. Выраженные изменения в передних отделах сосудистого тракта глаза не дают обычно возможности клинически обнаружить имеющиеся изменения хориоидальной оболочки.
Течение. Острые формы протекают в 3—7 недель, поражают или один глаз, или оба сразу, или один за другим. Хронические тянутся месяцами, почти всегда двусторонние. Туберкулезные формы чаще встречаются у женщин в возрасте 18—30 лет и в период климактерия. Ревматические, гонорройные, подагрические и другие формы, при которых основное заболевание хроническое, часто рецидивируют то на одном, то на другом глазу. Как осложнение и последствие метастатических иридоциклитов встречаются: заращение зрачка (occlusio pupillae) образовавшимся фибринозным экссудатом, круговая задняя синехия (seclusio pupillae)— приращение зрачкового края на всем протяжении к сумке хрусталика, в результате чего неизбежно развивается вторичное повышение внутриглазного давления; развитие соединительных пленок в стекловидном теле, ведущее иногда даже к отслойке цилиарного тела и сетчатки; осложненная катаракта, начинающаяся по типу задней кортикальной.
Распознавание. Острый иридоциклит отличается от острой глаукомы узким зрачком и отсутствием повышения внутриглазного давления; от острого конъюнктивита — отсутствием слизисто-гнойного отделяемого, степенью красноты глаза и изменением радужки. В остальном диференциальный диагноз должен выяснить этиологию иридоциклита, для чего требуется всестороннее общее исследование. Особое значение получают данные серологических реакций, а также специфические кожные пробы (реакция Манту при туберкулезе, реакция Бюрне при бруцеллезе и др.).
Профилактика. Борьба с инфекционными' заболеваниями, дающими метастазы в глаз. Санация полости рта, придаточных пазух, миндаликов и зубов как возможных источников инфекции.
Лечение. Общее лечение основного заболевания. При туберкулезных иридоциклитах десенсибилизирующее лечение, иногда продолжительная туберкулинотерапия старым туберкулином Коха, начиная со слабых разведений с постепенным усилением доз. Хорошо влияют внутривенные инъекции хлористого кальция, малые дозы рентгеновых лучей. Основное место при лечении метастатических иридоциклитов туберкулезной этиологии в настоящее время получает внутримышечное введение стрептомицина. Лечение должно проводиться пол-нодозное по 1 г стрептомицина в день (1 000 000 единиц) ежедневно в течение 2—3 недель. Местное применение стрептомицина в небольших дозах субконъюнктивально или ретробульбарно мало эффективно. Целесообразно комбинировать внутримышечное введение стрептомицина с пероральным применением парааминосалициловой кислоты (ПАСК) по 8—12 г в день курсами до 1 кг препарата на курс. При острых иритах, особенно вызванных фокальной инфекцией, благоприятное влияние на субъективные ощущения, а иногда и на объективные изменения оказывают инъекции молока (по 5—10 мл свежепрокипяченного молока в ягодицы через день). Так же действует осмотерапия (внутривенное вливание- 10% раствора хлористого натрия или 25% раствора
ИРИДОЦИКЛИТ МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ
379
глюкозы по 10 мл через день). Хорошее действие оказывают также внутривенные вливания смеси равных частей 40%, раствора глюкозы и 40% раствора уротропина по 5 мл каждого или чередование вливания глюкозы с вливанием уротропина. Местное лечение: основное средство — атропин. Его вкапывают первое время очень часто — каждый час, чтобы добиться стойкого расширения зрачка, который при иритах туго поддается действию атропина и после вкапывания скоро опять начинает суживаться. В очень упорных случаях можно заложить в конъюнктивальный мешок крупинку сухого атропина. Пиявка к виску, облегчая субъективные ощущения больного, помогает в то же время действию атропина: зрачок после этого расширяется лучше. Когда получится стойкое расширение зрачка, такое состояние поддерживают вкапыванием атропина 3—4 раза вдень. Если атропин вызывает конъюнктивит или появятся признаки отравления им (царапающая сухость во рту), его заменяют скополамином. Для усиления действия атропина к нему прибавляют кокаин (1—2%). Необходимо следить за внутриглазным давлением. При повышении его, особенно если при этом передняя камера глаза становится мелкой, надо перейти временно к пилокарпину или даже прибегнуть к декомпрессивной операции (наружная иридэктомия); при глубокой камере можно осторожно продолжать вкапывание скополамина (не атропина). Для успокоения болей, кроме пиявок и инъекций молока, рекомендуется тепло на глаз (согревающий компресс, горячие припарки, диатермия), аспирин, пирамидон. Иногда приходится прибегать к наркотикам (морфин под кожу) или втираниям наркотических мазей в висок. Для рассасывания остающихся иногда помутнений стекловидного тела назначают подконъюнктивальные инъекции поваренной соли (3—5%) или дионина. При метастатических иридоциклитах широко применяются сульфаниламиды внутрь в больших дозах и особенно пенициллинотерапия (по 250 000—300 000 единиц на новокаине с пирамидоном 1% по 2 раза в день ежедневно из расчета не менее 10—15 млн. единиц на курс). Многие из осложнений требуют оперативного вмешательства.
Rp. Atropini sulfurici 0,1 Aq. destill. 10,0 MDS. Глазные капли. По 1—2 капле каждый час до полного расширения зрачка
Rp. Atropini sulfurici Cocaini muriatici aa 0,1 Aq. destill. 10,0 AIDS. Глазные капли
Rp. Scopolamini hydrochlorici 0,05 Aq. destill. 10,0 MDS. Глазные капли
Rp. Streptomycini 1 000 000 единиц
D. t. d. N. 10
S. Разводить в 0,5% растворе новокаина; вводить внутримышечно
380
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
ИРИДОЦИКЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (IRIDOCYCLITIS TRAUMATICA). Эти Олл о г и я. Прободающее ранение глаза.
Патогенез. Занос инфекции внутрь глаза при травме или операции. Чаще инфекция эндогенного характера, активированная травмой.
Симптомы. Раздражение глаза, боли, изменение цвета радужки, видны густые помутнения стекловидного тела, иногда желтый экссудат в нем (абсцесс стекловидного тела); понижение внутриглазного давления.
Течение. Бурная инфекция в несколько дней заканчивается гибелью глаза; более слабая протекает вяло, воспалительный процесс в глазу в течение длительного времени не затихает. При вялом течении существует опасность симпатического воспаления второго глаза.
Распознавание в большинстве случаев легкое.
Профилактика. Строгая стерильность при всех внутриглазных операциях. Борьба с производственным бытовым травматизмом глаз; энергичное и своевременно начатое лечение прободных ранений глаза (см.).
Лечение. При острых формах, заведомо ведущих к гибели глаза, иногда не остается иного выхода, как произвести^ сразу энуклеацию; однако именно при острых гнойных травматических иридоциклитах лучше не спешить с энуклеацией, так как бурно нарастающий процесс может показаться более грозным, чем он есть на самом деле, а применив пенициллинотерапию, можно иногда быстро затушить даже очень бурно начавшийся воспалительный процесс. Показания к удалению глаза следует ставить решительнее ввиду опасности симпатического воспаления в тех случаях вяло протекающих травматических иридоциклитов, где глаз уже слеп и на восстановление зрения нельзя рассчитывать. При наличии гноя внутри глазного яблока не следует производить энуклеации глаза обычным способом, но лучше делать эвисцерацию, тщательно удаляя все содержимое глазного яблока, но сохраняя его наружную склеральную оболочку. Там, где зрение сохранено, необходимо консервативное лечение. Инъекция молока 5—8 мл через день и вливания 40% раствора уротропина в вену (2 курса по 5 инъекций по 5 мл каждая через день; промежуток между курсами несколько дней, в зависимости от течения). По окончании вливания уротропина или одновременно с ним — большие дозы салициловых препаратов. Полезным оказывается переливание крови (по 200—300мл 2—Зраза). Иногда хорошие результаты дает курс ртутных втираний. Сульфаниламиды в больших дозах. Наилучшим методом лечения в таких случаях является применение пенициллина как внутримышечно (по 250 000—350 000 единиц на 1% растворе пирамидона по 2 раза в сутки в течение 1—2 недель, а иногда и более), так и местно. Помимо впускания в глаз пенициллина в каплях, следует назначать и субконъюнктивальное его введение по 0,2—0,3 мл раствора, содержащего 20 000 единиц в 1 мл. В самых тяжелых случаях этот же раствор вводится прямо в стекловидное тело больного глаза.
Rp. Ung. Hydrargyri cinerei 4,0
D. t. d. N. 6
S. Втирать в кожу
КАТАРАКТА СТАРЧЕСКАЯ
381
КАТАРАКТА ВТОРИЧНАЯ (CATARACTA SECUNDARIA). Этиология. Помутнение сумки, остающейся в глазу после недостаточно полного излечения катаракты или после ранения хрусталика с образованием катаракты, позднее рассосавшейся.
Патогенез. Помутнение развивается вследствие обрастания задней сумки эпителием, переходящим сюда с передней сумки. Между сумками задерживаются остатки хрусталиковых масс, которые мутнеют вследствие поступления к ним камерной влаги, но не рассасываются полностью, так как закрываются разросшимся эпителием капсулы.
Симптомы. Тонкая, беловатая, морщинистая пленка, закрывающая область зрачка и колобомы, если при операции была сделана иридэктомия. Передняя камера глубокая. Иногда наблюдается сращение пленки со зрачковым краем радужной оболочки.
Течение. Развивается в разные сроки после операции или перенесенной травмы глаза, но вообще довольно скоро.
Распознаванию способствуют данные анамнеза — указания на перенесенную травму глаза (или операцию).
Профилактика. Широкое вскрытие сумки при операции или удаление хрусталика с сумкой.
Лечение оперативное; рассечение или, лучше, экстракция сумки. ?
КАТАРАКТА ЗОНУЛЯРНАЯ (CATARACTA ZONULARIS). Этиология и патогенез. Расстройство развития хрусталика, вызванное нарушением деятельности паращитовидных желез.
Симптомы. Серое дисковидное помутнение, расположенное между сумкой хрусталика и его ядром. Поперечник помутнения от 3 до 8 мм. Граница диска в виде круговой линии с сидящими на ней белыми спицами (наездники). Диск окружен черным ободком прозрачных слоев хрусталика. При просвечивании глазным зеркалом этот ободок светит красным светом, тогда как диск кажется темным.
Течение. Катаракта зонулярная всегда двусторонняя, врожденная или развивается вскоре после рождения. Не прогрессирует. Степень упадка зрения зависит от интенсивности помутнения и его размеров.
Распознавание не представляет затруднений.
Лечение оперативное. В тех случаях, когда нет значительного падения остроты зрения, лечения не требуется.
КАТАРАКТА МЯГКАЯ ВРОЖДЕННАЯ. Этиология и патогенез. Врожденная аномалия, вызванная, вероятно, расстройствами отшнурования хрусталикового пузырька от эктодермы.
Симптомы. Двустороннее молочного цвета помутнение всей линзы. Часто нистагм.
Течение. Постепенное рассасывание мутных масс с образованием пленчатой катаракты.
Р а с п о з н а в а н и е не представляет затруднений.
Лечение оперативное.
КАТАРАКТА СТАРЧЕСКАЯ (CATARACTA SENILIS). Этиология и патогенезе точности неизвестны. Играют роль процессы старческой инволюции организма и связанные с этим эндокринные расстройства и кислородное голодание хрусталика, быть может, стоящее в связи с отсутствием или недостатком аскорбиновой кислоты (витамин С), а также рибофлавина (витамин В2).
382
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Симптомы. Вначале отдельные штрихообразные помутнения, серые-при рассматривании их в отраженном свете (боковое освещение с лупой), черные — в проходящем свете (просвечивание офталмоско-пом). Иногда катаракта начинается с помутнения слоев, лежащих вокруг ядра хрусталика. Постепенное увеличение размеров всех помутнений, пока вся область зрачка не станет равномерно серой (зрелая катаракта).
Течение. Заболевание всегда двустороннее, но оба глаза поражаются не одновременно; иногда второй глаз заболевает на много лет позже. Заболевание обычно развивается после 50 лет. Течение медленное и тем медленнее, чем старше больней!. Ухудшение зрения начинается лишь с того момента, когда помутнения захватят область зрачка. Если помутнение началось с околоядерных слоев, то упадок зрения с самого начала сильный. При зрелой катаракте зрение падает до светоощущения.
Распознавание при зрелой катаракте не представляет затруднений. Начинающуюся катаракту можно смешать с хронически развивающейся глаукомой. Такого смешения легко избежать, применяя исследование в проходящем свете, при котором в случае катаракты всегда различается на светлом фоне зрачка характерное помутнение в виде черных точек или полосок.
Профилактика и лечение. При начинающейся катаракте рекомендуется иногда вкапывание в глаз капель йодистого калия или иопофорез с иодистым калием. Витаминотерапия (особенно витамины С и В2).
Оперативное удаление катаракты показано, когда зрение упадет до такой степени, что больной будет уже не в состоянии пользоваться этим глазом. После произведенной операции больному назначаются сильные выпуклые очки (катарактальные) для компенсации преломляющего действия удаленного хрусталика.
Rp. Sol. Kalii jodati 4% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Riboflavini 0,003
Sacchari albi 0,2
M. f. p. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день
КАТАРАКТА СТЕКЛОДУВОВ (CATARACTA PROFESSIONALIS). Этиология. Длительное воздействие лучистой энергии, богатой инфракрасными лучами. В прежнее время заболевание наблюдалось у рабочих при плавильных и доменных печах и особенно у стеклодувов (отсюда и название).
Патогенез. Изменение хрусталиковых волокон под влиянием чрезмерных доз лучистого тепла, происходящее либо непосредственно, либо вследствие нарушения внутриглазного обмена.
Симптомы. Субъективно — прогрессирующее падение зрения; объективно — помутнение хрусталика, в ранних стадиях отграничивающееся задним полюсом его, позднее распространяющееся на весь хрусталик.
Течение длительное, очень медленное, без всяких явлений раздражения. Наблюдается лишь у рабочих с большим стажем работы в горячих цехах.
КАТАРАКТА ТРАВМАТИЧЕСКАЯ
383
Распознавание. От обычной старческой катаракты в поздней стадии клинически не отличима, так как начинается обычно в возрасте свыше 40 лет (у рабочих с 15—20-летним стажем) и прогрессирует не быстрее, чем обычная старческая катаракта. В самых ранних стадиях характерно начало развития заболевания у заднего полюса хрусталика.
Профилактика. Механизация работы стеклодувов, ношение рабочими защитных стекол и главное изменение самого процесса изготовления стекла (замена открытых ванн закрытыми печами) в стекольном производстве. В настоящее время в результате этих мероприятий катаракта стеклодувов стала очень редким заболеванием.
Лечение. В свежих случаях излечению способствует устранение действия лучистой энергии; в далеко зашедших случаях необходимо хирургическое лечение.
КАТАРАКТА ТОКСИЧЕСКАЯ (CATARACTA TOXICA). Этиология. Нарушение обмена (сахарный диабет), азотемия и интоксикации.
Патогенез. Нарушение питания хрусталика вследствие появления токсических продуктов обмена или ядов в крови и внутриглазных жидкостях, что приводит к набуханию и помутнению хрусталиковых волокон.
Симптомы. Быстро развивающееся помутнение'зрачка, чаще всего при явлениях очень вялого ирита или переднего ^увеита, постепенное падение зрения вплоть до полной слепоты, но с сохранением светоощущения и правильной проекции света.
Течение. Развивается обычно в течение немногих недель, после чего помутнение хрусталика принимает вполне стойкий необратимый характер.
Распознавание основано преимущественно на данных общего исследования больного (исследование крови, мочи); иногда распознаванию помогает наличие общих симптомов отравления.
Профилактика. Своевременное обнаружение и энергичное лечение процессов, приводящих к развитию катаракты.
Лечение. Общее лечение вызвавшего развитие процесса катаракты. Местно — атропин в каплях. После окончательного затихания всех воспалительных явлений показано оперативное лечение.
КАТАРАКТА ТРАВМАТИЧЕСКАЯ (CATARACTA TRAUMATICA). Этиология и патогенез. Нарушение целости сумки хрусталика при ранениях глаза, обычно прободных.
Симптомы. Помутнение хрусталика, начинающееся от места разрыва сумки, причем мутные массы выпячиваются в переднюю камеру.
Течение. Медленное набухание и помутнение хрусталика, а позднее — рассасывание мутных масс с образованием пленчатой катаракты. Иногда бурное развитие помутнения хрусталика приводит к раздражению глаза. Возникает травматический иридоциклит, сопровождающийся в некоторых случаях повышением внутриглазного давления.
Распознавание не представляет затруднений. Производится на основании клинической картины и анамнестических данных.
Профилактика см. Прободающие ранения глаза.
384
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Лечение. Атропин для расширения зрачка, дионин для ускорения рассасывания. Немедленное вмешательство показано только при развитии глаукомы или в случае, если раздражение глаз поддерживается набуханием местных масс хрусталика. В этих случаях производится операция вскрытия глазного яблока с выпусканием через разрез набухших хрусталиковых масс.
КАТАРР АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВЫ (СЕННАЯ ЛИХОРАДКА) (CONJUNCTIVITIS ANAPHYLACTICA). Этиология. Сверхчувствительность организма к определенным аллергенам, чаще всего растительного происхождения.
Патогенез. Острое воспаление и набухание конъюнктивы (обычно также и слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей) обусловливаются попаданием аллергена (чаще всего пыльцы злаков или других растений) из воздуха.
Симптомы. Резкое раздражение и острый зуд в глазах. Сильное слезотечение. Набухлость и гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока без наличия отделяемого. Одновременно гиперемия и раздражение слизистой оболочки носа и горла. Частое чихание, риноррея, иногда даже небольшое повышение температуры тела.
Течение. Процесс начинается остро и нередко имеет сезонный характер, развиваясь из года в год в определенные месяцы у одного и того же субъекта. Тянется от 3 до 5 недель (весь период цветения определенного вида растений).
Распознавание. От настоящих конъюнктивитов отличается отсутствием отделяемого при наличии очень острого воспаления и особенно отека конъюнктивы, а также одновременным поражением других слизистых оболочек. Труднее установить аллерген. Сезонность болезни свидетельствует о растительном характере аллергена.
Профилактика. Общие укрепляющие и дезаллергизирую-щие мероприятия. Бедная углеводами и богатая кальцием пища.
Лечение. Внутрь бромиды, раствор хлористого или лучше бромистого кальция (5%) по 1 столовой ложке 2—3 раза в день. Внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция. Кальиий-ионо-форез. Бессолевая и бедная углеводами пища. В наиболее упорных случаях — перемена климата. Иногда, когда выяснен аллерген, можно применять подкожное введение малых доз антигена в целях десенсибилизации организма.
КЕРАТИТ ГЛУБОКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ (KERATITIS INTERSTITIALIS TUBERCULOSA). Э т и о л о г и я. Туберкулезная инфекция в латентной стадии (без наличия внеглазных активных туберкулезных очагов).
Патогенез. Гематогенный занос инфекции в увеальный тракт глаза с переходом процесса в глубокие слои роговой оболочки.
Симптомы. Жал°бы на ухудшение зрения, чувство ломоты и боли в глазу. Перикорнеальная инъекция. Серые инфильтраты узелкового характера в самых глубоких слоях роговой оболочки. Видны широкие ветвистые дихотомически или древовидно делящиеся новообразованные сосуды в роговой оболочке, у самой задней ее поверхности. Иногда одновременно отмечаются остатки старых поверхностных помутнений и сосудов (следы ранее перенесенного скрофулезного паннуса). По задней поверхности роговой оболочки — преципитаты. Инфильтраты в глубоких слоях роговой оболочки нередко связаны с этими преципи-
КЕРАТИТ ДИСТРОФИЧЕСКИЙ
385
татами, являясь как бы их прямым продолжением., Радужная оболочка всегда гиперемирована, зрачок сужен, вяло реагирует на свет, плохо расширяется от атропина.
Течение очень длительное: на протяжении многих месяцев наблюдаются то периоды относительного затихания процесса, то острые вспышки, длящиеся по 2—3 недели и более, неизменно сопровождающиеся обострением процесса и в радужной оболочке.
Распознаванию способствует общее исследование больного (положительная реакция Манту при отсутствии активных внутри-грудных очагов), данные анамнеза (скрофулез), От кератита паренхиматозного сифилитического (см.) отличается клинически более выраженными явлениями со стороны радужной оболочки, характером ветвления новообразованных роговичных сосудов, отсутствием других элементов гутчинсоновской триады. Помогает распознаванию исследование по Вассерману^ Окончательное подтверждение диагноза дает очаговая реакция на подкожное введение минимальной реактивной дозы туберкулина.
Профилактика сводится к гигиеническому режиму дли детей и подростков, неблагополучных в. отношении туберкулезной инфекции, дезаллергизирующей диэте, в основном молочно-овощной с большим количеством витаминов. Необходимо исключить моменты, способные спровоцировать вспышку процесса (утомление зрения напряженной работой вблизи, систематическое воздействие пыли).
Лечение. Общая и местная дезаллергизирующая терапия (кальций, бромиды), физиотерапевтические световые и гальванические процедуры. При наличии острых воспалительных явлений — внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция (по 5—10 мл через день курсами 20—30 вливаний). Очень полезно также лечение препаратом ПАСК (парааминосалициловая кислота) по 8—10 г ежедневно; всего на курс до 1 кг ПАСК. В наиболее упорных случаях лечение ПАСК можно комбинировать с внутримышечным введением стрептомицина по 1 г(1 000 000 единиц) в день, а всего на курс 10—20 г. После окончательного успокоения воспалительных явлений назначается рассасывающее лечение: общее (аутогемотерапия, осторожная тканевая терапия, общее облучение ультрафиолетовыми лучами) и местное: диони-новая и гваяколовая мазь, курс подконыонктивальных инъекций гипертонических растворов поваренной соли, диатермия и иод-ионофорез непосредственно на больной глаз.
КЕРАТИТ ДИСТРОФИЧЕСКИЙ (KERATITIS NEUROPARALY-TICA S. DYSTROPH1CA). Этиология. Поражение тройничного нерва, большей частью воспалительного характера (нередко на почве малярии, гриппа или фокальной инфекции).
Патогенез. Нарушение чувствительности и трофики роговой оболочки, ведущее к дегенерации и распаду роговичных клеток.
Симптомы. Сильные боли в глазу при отсутствии тактильной чувствительности роговой оболочки (anaesthesia dolorosa согпеае). Не остро выраженные воспалительные явления в глазу (не соответствующие тяжести субъективных ощущений), слезотечение, иногда риноррея. Поверхность роговой оболочки теряет блеск, становится тусклой, шероховатой. Иногда наблюдается видимый распад эпителия, присо-
25 Справочник практического врача, т. II
386
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
единяется инфекция, что ведет к образованию язв роговой оболочки (см.). Обычно отмечается реакция со стороны радужной оболочки в виде сужения зрачка с вялой реакцией его на свет.
Течение очень длительное. Заболевание тянется многие недели, а иногда и месяцы, до ликвидации общего воспалительного процесса, захватившего V нерв.
Распознавание нередко затруднительно. Важнейшим опорным пунктом является отсутствие корнеального рефлекса, нередко с одновременной анестезией спинки носа и щеки при наличии болевых точек в этой зоне. Острая болезненность при давлении в пункте выхода п. supraorbital is. Наличие болезненности при давлении на область fossa canina свидетельствует о вовлечении в процесс и третьего корешка V нерва (гассерит).
Профилактика. Энергичное лечение общего заболевания до развития тяжелых явлений в глазу.
Лечение общее причинное. Внутривенное вливание 40% раствора уротропина с 25% раствором глюкозы. Внутримышечное введение пенициллина. При малярийных поражениях энергичная противомалярийная терапия, новокаиновая бчокада по Вишневскому; при синусогенном происхождении процесса адреналиновая тампонада носа, вскрытие пазух. Местное применение дезинфицирующих средств: 30% альбуцида, сульфидиновой эмульсии на рыбьем жире; систематическое впускание капель хинина с морфином (в теплом виде), на ночь вазелиновое масло; при болях — морфинная или серая ртутная мазь с белладонной, пиявки к вискам.
КЕРАТИТ ПРИ ЛАГОФТАЛМЕ (KERATITIS ELAGOPHTHAL-МО). Этиология. Паралич лицевого нерва или рубцовый выворот нижнего века, препятствующий полному смыканию глазной щели. У больных, находящихся долгое время в бессознательном состоянии, глазная щель иногда остается неприкрытой, что способствует развитию кератита.
Патогенез. Высыхание эпителия в нижней части роговицы.
Симптомы. Серая неглубокая язва в нижней части роговицы. Умеренное раздражение.
Течение. Заболевание держится упорно, пока существует лагофталм. В случае гнойной инфекции язва превращается в гнойную.
Распознавание. Несмыкание глазной щели и положение язвы в нижней части роговицы исключают возможность смешения с другими язвами.
Профилактика. Принять меры против высыхания роговицы (повязка на ночь, частое прикрывание глаза днем, впускание маслянистых, трудно испаряющихся капель в глаз).
Лечение должно быть направлено против основной причины паралича лицевого нерва, сшивание краев века. При рубцовом вывороте пластическое исправление его. Против самой язвы применяются антисептические мази, альбуцид, промывание глаз. Полезно временно сшить веки.
Rp. Albucidi 3,0
Vaselini albi 10,0 DS. Глазная мазь
КЕРАТИТ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ СИФИЛИТИЧЕСКИЙ 387
Rp. 01. Vaselini 20,0
DS. Для впускания в глаз на ночь
КЕРАТИТ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ СИФИЛИТИЧЕСКИЙ (KERATITIS PARENCHIMATOSA LUETICA). Этиология. Врожденный сифилис.
Патогенез. Аллергическая реакция роговицы на поступление в нее продуктов жизнедеятельности спирохет.
Симптомы. Жалобы в начальном периоде болезни незначительны. Больные указывают на легкое покраснение глаза (нерезко выраженная перикорнеальная инъекция по всему лимбу) без субъективных проявлений раздражения. Сифилитический кератит поражает преимущественно детей и подростков в возрасте 3—18 лет. Помутнение, состоящее из слившихся вместе инфильтратов в форме точек и штрихов, развивается преимущественно в глубоких слоях роговицы, начиная с периферии, и постепенно захватывает всю роговицу. Поверхность роговицы матовая, дефектов вещества (изъязвлений) нет. Всегда развиваются глубокие сосуды в форме кисточки (без ветвлений), идущие из-под лимба.
Течение. Прогрессивный период длится месяца 2—3, обратное развитие обычно год и больше. Почти всегда имеет место ирит, иногда присоединяется глаукома.
Распознавание. Различить сифилитический кератит от туберкулезного не всегда легко. Помимо реакции Вассермана, которая оказывается положительной в 95% случаев, и отрицательных туберкулиновых проб, для диагноза имеет значение также и вид новообразованных роговичных сосудов.
Лечение. Противосифилитическое. Начинать лечение надо с внутримышечного введения двубромистой или двуиодистой ртути, затем переходить на новарсенол. Заканчивают курс биохинолом, Повторять такие курсы до тех пор, пока реакция Вассермана не окажется повторно отрицательной. В последнее время хорошие результаты получены от энергичной пенициллинотерапии. Местное лечение: атропин 3—4 раза в день; горячие припарки из отвара ромашки или льняного семени; диатермия. Как только начнут стихать явления раздражения, применяется рассасывающее лечение: массаж роговицы с 1—2% желтой мазью, вкапывание иода в глаз, закладывание за веки 1—2% диониновой мази. Вкапывание дионина в глаз, начиная с 2% раствора и переходя к более крепким, по мере того как глаз перестает реагировать на впускание раствора этой концентрации. Дионин вызывает сильное покраснение и отек конъюнктивы, о чем надо предупреждать больных. После успокоения воспалительного процесса ионофорез с 1—2% раствором йодистого калия. Рассасывающее лечение требует много времени, но при достаточной выдержке со стороны и больного, и врача дает в большинстве случаев неплохие результаты. В случае развития стойких, не поддающихся рассасыванию помутнений, сильно понижающих зрение, прибегают к иридэктомии или, лучше, пересадке роговицы.
Rp. Dionini 0,1
Vaselini albi 10,0 DS. Глазная мазь
25*
388
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
КЕРАТИТ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ (KERATITIS SCLEROSIFI-CANS). Этиология. Туберкулезная аллергия.
Патогенез. Под влиянием воздействия какого-либо минимального раздражителя, иногда после зрительного утомления, вызывающего гиперемию глазного яблока, происходит вспышка аллергического воспаления в области лимба с образованием эписклеральных, лимбаль-ных и роговичных рубцов неспецифической структуры (в отличие от глубокого туберкулезного метастатического кератита).
Симптомы. Ограниченный склеральный узел вблизи лимба, непосредственно переходящий в интенсивно белое треугольное глубокое помутнение роговицы. Сильное раздражение, постоянные жалобы на боли.
Течение очень медленное, с повторными обострениями И улучшениями. Нередко осложняется иритом.
Распознавание обычно не представляет затруднений. От фликтен отличается более спокойным длительным течением. От кератита глубокого туберкулезного (см.) — лимбальным и более поверхностным расположением.
Профилактика см. Кератит глубокий туберкулезный.
Лечение. Десенсибилизирующая и противоотечная терапия; кальций-ионофорез. Дезрллергизирующая диэта. Атропин 3—4 раза в день для расширения зрачка. При болях следует прибавить к атропину 1% кокаин. Пиявки к виску. При сильных болях втирание в висок серой ртутной мази с белладонной. Рассасывающее лечение. Укрепляющий режим. Диатермия. Осторожная рентгенотерапия. Внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция. Пероральное применение препарата ПАСК по 8—12 г в день в течение ИД—2 месяцев.
Rp. Atropini sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 30,0 Steriiisetur!
S. Для внутривенных инъекций, по 5 мл на одну инъекцию
Rp. Sol. Calcii bromati 5% 200,0
DS. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день
КЕРАТИТ ФАСЦИКУЛЯРНЫЙ (KERATITIS FASCICULARIS). Этиология. Туберкулезная аллергия.
Патогенез. Местная сверхчувствительность всех наружных оболочек глаза (туберкулезная аллергия), приводящая к высыпанию фликтен по лимбу, и дальнейшее продвижение инфильтратов в поверхностных слоях вещества роговицы.
Симптомы. Жалобы на чувство жжения, боль щощущение как бы инородного тела в глазу, светобоязнь и сильное слезотечение. Блефароспазм; объективно — перикорнеальная инъекция лишь в одном небольшом секторе, откуда через лимб к центру роговой оболочки продвигается тонкий, богато васкуляризированный инфильтрат.
КЕРАТОМАЛЯЦИЯ
389
Течение. Процесс развивается в течение многих недель и даже месяцев. Обильно васкуляризированный инфильтрат в виде тонкого пучка сосудов (отсюда и название fasciculum — пучок) может распространиться до центральных участков роговой оболочки и мешать зрению. В дальнейшем на этом месте остается тонкое помутнение в виде пленки, мешающее восстановлению полной остроты зрения.
Распознавание. От фликтен и других проявлений аллергического туберкулезного керато-конъюнктивита отличается характерной, вытянутой в виде тонкого пучка формой и тенденцией к дальнейшему врастанию в роговую оболочку. В наиболее тяжелых случаях инфильтрат достигает центральных участков роговой оболочки и может значительно снижать остроту зрения.
Профилактика та же, что и при всех других аллергических туберкулезных заболеваниях глаз.
Лечение в основном десенсибилизирующее общее и местное. Внутрь 3—5% раствор бромистого кальция. Внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция по5—10 мл. Местно кальций-ионофо-рез, 1% желтая ртутная мазь, подконъюнктивальные инъекции 0,1—0,2 адреналина 1 : 1 000, по 4—6 инъекций через день.
КЕРАТИТ ФЛИКТЕНУЛЕЗНЫЙ см. Аллергический туберкулезный керато-конъюнктивит.
КЕРАТОМАЛЯЦИЯ (KERATOMALACIA). Этиология. Общее истощение организма, недостаток в организме витамина А, иногда после тяжелых инфекционных заболеваний.
Патогенез. Тяжелая дистрофия роговой оболочки в случаях общего истощения организма (особенно у маленьких детей при острых желудочно-кишечных катаррах, после тяжелых детских инфекционных заболеваний).
Симптомы. Нарушение нормального блеска роговой оболочки и подсыхание ее (ксероз роговицы), особенно в центральных зонах и в пределах глазной щели. Резкое нарушение нормального рефлекса вплоть до полной анестезии роговой оболочки. В более поздних стадиях слущивание эпителия и распад основного вещества роговой оболочки.
Течение вначале довольно бурное, приводящее к быстрому распаду роговой оболочки. По устранению основных причин заболевания глаза восстановление идет в большей части случаев очень медленно и вяло, с образованием обширных глубоких помутнений — рубцов роговой оболочки.
Распознавание. Общее тяжелое состояние больного, наличие у него симптомов тяжелой дистрофии и авитаминоза помогают распознаванию кератомаляции.
Профилактика. Общие укрепляющие мероприятия, витамины, усиленное питание и гигиенический режим для детей-реконвалесцентов.
Лечение. Витамин А внутрь. Рыбий жир. Внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с 1% аскорбиновой кислотой (3—5 мл). Местно антисептическое лечение сульфамидной эмульсией на рыбьем жире, альбуцидная мазь. Промывание глаз риванолом 2 : 1 000. Тканевая терапия: алоэ под кожу (курс 30—40 ежедневных инъекций) и под конъюнктиву (см. Гиповитаминозы и авитаминозы, Гиповитаминоз и авитаминоз А).
390
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Rp. Sulfidini 2,0
01. Jecoris Aselli 20,0
DS. Для впускания в глаз
Rp. 01. Jecoris Aselli 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
КЕРАТОКОНУС (KERATOCONUS). Этиология. Эндокринные расстройства преимущественно, повидимому, со стороны щитовидной железы.
Патогенез. Истощение десцеметовой оболочки и стромы в центральных частях роговицы, вследствие чего они не выдерживают нормального внутриглазного давления.
Симптомы. Коническая форма роговицы, хорошо видная в профиль. Сильная миопия и неправильный астигматизм.
Течение. Начинается в детстве или в молодые годы. Развивается медленно. С течением времени верхушка конуса мутнее.
Распознавание не представляет затруднений.
Лечение. В начальных стадиях тиреоидин (по 0,3), витамин D2 (до 20 000 единиц в сутки), 10% раствор хлористого кальция (внутривенно по 10 мл) иногда приостанавливает процесс. Для понижения внутриглазного давления рекомендуется длительное применение пилокарпина 2—3 раза в день. Для улучшения зрения — ношение контактных стекол. В наиболее тяжелых случаях необходима каутеризация верхушки конуса, а после образования плотного бельма — оптическая иридэктомия.
КОЛОБОМА РАДУЖКИ ВРОЖДЕННАЯ (COLOBOMA IRIDIS CONGENITA). Этиология и патогенез. Несмыкание передней части щели вторичного глазного пузыря вследствие задержки в обратном развитии мезодермы, выполняющей щель.
Симптомы. Направленный книзу дефект радужки, придающий зрачку форму груши, обращенной вершиной книзу. По бокам дефект окаймлен сфинктером (реакция зрачка сохранена).
Распознавание. От искусственных колобом (операционных и травматических) отличается положением книзу и присутствием сфинктера в боковых частях.
Лечение не требуется.
КОЛОБОМА ХОРИОИДЕИ (COLOBOMA CHORIOIDEAE). Этиология и патогенез те же, что и при колобоме радужки, не смыкается только задний отрезок щели.
Симптомы. Лишенная хориоидеи поверхность склеры офталмо-скопически имеет вид интенсивно белого участка, иногда эктазирован-ного кзади, с пробегающими по нему задними цилиарными сосудами и сосудами ретины, которая имеется в пределах колобомы. Кпереди границу колобомы проследить невозможно; от зрительного нерва она отделяется дугообразной линией, но иногда и сосок нерва включен в колобому. Зрение часто понижено.
Распознавание. От хориоидита отличается полным отсутствием остатков хориоидеи.
Лечение не требуется.
конъюнктивит ОСТРЫЙ
391
КОНЪЮН кти ВИТ ОСТРЫ Й (СО NJ и NCTIVITIS ACUTA). Этиологи я. Инфекция. Чаще всего вызывается пневмококками, палочкой Коха-В икса, диплобациллой Мораке-Аксенфельда.
Патогенез. Инфекция экзогенная. Развитию ее способствуют моменты, ослабляющие конъюнктиву (охлаждение, сильное нагревание, заболевание носа) или повреждающие ее.
Симптомы. Острое начало, почти всегда на обоих глазах. Жалобы на чувство жжения и резь в глазах. Резкая гиперемия, разрыхление, набухлость конъюнктивы век и переходной складки, инъекция сосудов конъюнктивы склеры, иногда отдельные кровоизлияния в переходной складке и-конъюнктиве склеры. Обильное слизисто-гнойное отделяемое, стекающее на веки и склеивающее их за ночь.
Течение острое, от 8 дней до 2—3 недель. Нередко осложняется краевыми инфильтратами роговицы.
Распознавание. От заболеваний самого глаза (например, ирит) отличается отсутствием изменений радужной оболочки, характером красноты (яркокрасный, а не синеватый) и обильным отделяемым; если же зерна есть, диагноз иногда может быть поставлен только при длительном наблюдении, во многих случаях при исследовании щелевой лампой; диагноз ставится и по виду зерен, которые при трахоме и конъюнктивите нередко бывают различными. От бленорреи отличается отсутствием значительного отека век; бактериологический — отсутствием гонорройного возбудителя в слизисто-гнойном отделяемом. '
Лечение. Обильные и частые промывания конъюнктивы. Холодные примочки из раствора борной кислоты. Один раз в день прижигание конъюнктивы 1—2% раствором ляписа. Раствор ляписа наносится на конъюнктиву вывернутых век пипеткой или ватным тампоном, навернутым на деревянную палочку. Тампоном проводят по конъюнктиве, надавливая с различной силой, в зависимости от тяжести процесса. Количество капель тоже определяется тяжестью конъюнктивита, обычно прижигают 3—4 каплями. После прижигания избыток ляписа нейтрализуют, обмывая конъюнктиву физиологическим раствором. При стихании явлений переходят к альбуциду, а затем к цинку. Хороший эффект дает местное применение раствора пенициллина; 20 000 единиц в 1 л по 1—2 капли 6 раз в день. Эффективен экспресс-^ё-тод пенициллинотерапии: впускание в течение 2 часов 12 раз loro же раствора пенициллина в конъюнктивальный мешок. Таким приемом можно быстро купировать даже очень бурно начавшийся конъюнктивит.
Rp. Argenti nitrici 0,2
Aq. destill. 10,0 D. in vitro nigro S. Для прижигания глаз (только в руки врача)
Rp. Albucidi 0,3
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Penicillin! 100 000 единиц
DS. Растворить в 5 мл физиологического раствора и впускать в глаза
892
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
КОНЪЮНКТИВИТ ХРОНИЧЕСКИЙ (CONJUNCTIVITIS CHRONICA). Этиология. Длительно действующие раздражения (пыль, дым, едкие испарения), аномалии обмена веществ (особенно подагра), желудочно-кишечные заболевания, хронические поражения носа и слезных путей, аномалии рефракции или мышечного равновесия.
Симптомы. Разрыхленность и набухлость ткани конъюнктивы, гиперемия ее, умеренное серозное, редко слизисто-гнойное отделяемое, Тягостные субъективные ощущения (зуд, жжение, ощущение инородного тела, утомление глаз).
Течение очень длительное. Если основная причина не устранена, продолжается много месяцев и даже лет. Иногда краевые инфильтраты роговицы.
Р аспознавание. Отсутствие глубоких изменений ткани, гнойного отделяемого, зерен и рубцов отличает болезнь от острых конъюнктивитов.
Профилактика. Организация мероприятий, направленных к улучшению условий труда. Лечение заболеваний носа, слезных путей. Исправление рефракции соответствующими стеклами. При' наличии мышечной астенопии назначение призм или децентрировка оптических стекол. Особенное внимание надо обращать на своевременную полную коррекцию гиперметропии у малых детей и школьников.
Лечение. Прежде всего устранение тех вредных моментов, которые обусловили заболевание. Из лекарственных средств применяются местно вяжущие: сернокислый цинк, борная кислота, таннин. К цинку полезно прибавлять адреналин. Из других вяжущих средств — резорцин, квасцы применяются глазные ванночки комнатной (20е) температуры из раствора борной кислоты (Sol. Acidi borici 2°/0) или цианистой ртути (1 : 10 000). Ванночки делают 2—3 раза в день перед впусканием капель.
Rp. Zinci sulfurici 0,03
Sol. Acidi borici 1% 10,0
Sol. Adrenalini 1 : 1 000 gtt, X
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 3 раза в день
Rp. Alumen 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Ac. borici __
Ac. tannici aa 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 3 раза в день
Rp. Sol. Hydrargyri oxycyanati (ex 1 I 10 000) 100,0
DS. Для глазных ванночек
КОСОГЛАЗИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОЕ (STRABISMUS CONCOMI-
TANS). Этиология. Гиперметропия значительных степеней. Резкое понижение зрения на один глаз, врожденное или приобретен
КОСОГЛАЗИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОЕ 393
ное в раннем детстве; врожденное отсутствие бинокулярного зрения (при хорошем зрении обоих глаз). Высокая иопия.
Патогенез. При гиперметропии даже при зрении вдаль необходима аккомодация, которая тесно связана с конвергенцией зрительных осей. Следовательно, ребенок-гиперметроп вынужден для ясного зрения вдаль аккомодировать, а одновременно с этим и конвергировать, т. е. косить. Вследствие этого временное вначале косоглазие, всегда сходящееся, постепенно ко 2—3-му году жизни становится постоянным. Если причиной косоглазия является не гиперметропия, а другие указанные выше причины, то развивается оно вследствие отсутствия гармонического равновесия мышц (гетерофор и я). При рано развившейся и не корригированной своевременно очками миопии почти всегда получается расходящееся косоглазие вследствие чрезмерной работы внутренних мышц и отсутствия импульса к аккомодации.
Симптом ы. Зрительная линия одного глаза не направлена на фиксируемый другим глазом предмет. Косящий глаз совершает все движения в том же размере, как и здоровый, и зрительная линия его всегда уклоняется от фиксируемой другим глазом точки на одну и ту же величину. Если закрыть здоровый глаз рукой и предложить фиксировать поставленный перед глазом предмет (палец) косящим глазом, то под закрывающей рукой здоровый глаз отклонится в то?л же направлении (к носу или к виску) и ровно на столько же, на сколько был раньше отклонен косящий.
Течение. Сходящееся косоглазие (отклонение к носу) развивается обычно в раннем детстве и большей частью остается в одном положении. В ряде случаев у детей косоглазие вначале имеет лишь временный характер, а потом с возрастом становится стойким. С другой стороны, с ростом ребенка иногда меняется и рефракция глаз; гиперметропическая рефракция переходит в эметропию. В связи с этим и имевшаяся вначале тенденция к сходящемуся косоглазию впоследствии исчезает совсем. Расходящееся косоглазие (отклонение к виску) развивается в более позднем возрасте, большей частью при миопии, и остается неизменным или постепенно слегка прогрессирует с возрастом.
Распознавание. От косоглазия вследствие паралича глазных мышц отличается тем, что при параличе отсутствует движение глаза в сторону парализованной мышцы. Если закрыть здоровый глаз рукой и предложить фиксировать предмет глазом, мышца которого парализована, то здоровый глаз всегда отклонится на величину, гораздо большую, чем та, на которую был отклонен глаз с парализованной мышцей. Все эти явления при содружественном косоглазии отсутствуют.
Профилактика. Назначение детям-гиперметропам соответствующих очков для постоянного ношения. Недопущение работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтение при плохом освещении, лежа. Строгое соблюдение всех требований гигиены зрения, особенно детьми-миопами. При выраженной миопии, особенно при анизометропии — назначение корригирующих очков.
Лечение. Назначение очков, исправляющих рефракцию глаз после тщательного исследования рефракции с помощью скиаскопии под атропином. При худшем зрении одного глаза продолжительное (на несколько недель) завязывание здорового глаза ведет иногда к улучшению зрения и к исправлению косоглазия. Ту же цель преследует продолжительное вкапывание в лучший глаз атропина, чтобы заста
394
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
вить ребенка смотреть худшим глазом. Упражнения в рассматривании стереоскопических картинок, чтобы пробудить стремление к бинокулярному зрению и восстановить утраченный рефлекс фузии. В более позднем возрасте при значительных углах отклонения зрительных осей (не ранее 15—17 лет) оперативное лечение.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В СЕТЧАТУЮ ОБОЛОЧКУ ГЛАЗА (НАЕ-MORRHAGIA PRAERETINALIS). Этиология. Склероз сосудов сетчатой оболочки; в юношеском возрасте — туберкулезный перифлебит сетчатки.
Патогенез. Разрыв одной из ветвей центральной вены сетчатой оболочки, иногда нескольких сосудов одновременно, под влиянием внезапного местного повышения кровяного давления (подъем тяжести, инсоляция головы, горячая баня). Иногда в наиболее злокачественных случаях кровоизлияния возникают без всякого внешнего повода.
Симптомы. Жалобы на внезапное появление темного пятна перед глазом. При офталмоскопии видно более или менее значительное преретинальное кровоизлияние, нередко располагающееся в макулярной или парамакулярной области. В более поздних случаях кровоизлияние организуется, образуя картину пролиферирующего ретинита.
Течение длительное; рассасывание крови происходит очень медленно. Нередко одновременно с рассасыванием крови происходит организация сгустка с образованием характерных пленок пролиферирующего ретинита. В последних случаях понижение зрения принимает стойкий характер.
Распознавание. От тромбоза центральной вены отличается видом кровоизлияния и отсутствием многочисленных кровоизлияний непосредственно вокруг соска зрительного нерва; от геморрагического туберкулезного процесса — отсутствием хориоидальных очагов.
Профилактика. Избегать всех моментов, способных вызвать повышение кровяного давления в сосудах головы (горячая ванна, инсоляция головы, усиленная физическая работа). Систематическое употребление йодистого калия. Регулирование деятельности сердца.
Лечение. Аутогемотерапия (15—20 инъекций по 5—10 мл). Йодистый калий внутрь. Вливание 10% раствора хлористого кальция (10—20 внутривенных вливаний по 10 мл). Переливание крови. В случаях кровоизлияний на почве туберкулезного перифлебита рекомендуется десенсибилизирующее лечение, внутрь бромистый кальций, витамины D2 и К.
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 Sterilis!
D. In amp. N. 30
S. Для внутривенных инъекций
Rp. Kalii jodati 6,0
Aq. destill. 180,0
DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
КРОВОИЗЛИЯНИЕ ПОД СОЕДИНИТЕЛЬНУЮ ОБОЛОЧКУ ГЛАЗА (HAEMORRHAGIA SUBCONJUNCTI VALIS). Этиология и патогенез. Разрыв мелких конъюнктивальных сосудов вследствие венозного застоя в области головы, например, при кашле
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
395
(коклюш), рвоте, натуживании (запор, поднимание тяжестей) или при сдавлении грудной клетки (попадание между буферами вагонов, под колеса автомобиля). Иногда развивается спонтанно у пожилых людей со склерозом сосудов.
Симптомы. Яркокрасное разлитое пятно под конъюнктивой, резко обрывающееся у лимба и постепенно теряющееся по направлению к переходным складкам.
Течение. Рассасывается без следа в течение 1—2 недель.
Лечение. При небольших кровоизлияниях обычно не требуется. При больших кровоизлияниях применяется дионин в 2—4% растворе в виде капель; при спонтанных кровоизлияниях у стариков — внутрь иодистый калий.
Rp. Dionini 0,2
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли
1 раз в день
КРЫЛОВИДНАЯ ПЛЕВА (PTERYGIUM). Этиология. Разнообразные неблагоприятные внешние воздействия.
Патогенез. Хронические раздражения конъюнктивы ветром, пылью, воздухом, загрязненными едкими испарениями (например, аммиаком в конюшнях), вызывают разрастание конъюнктивы глазного яблока в пределах глазной щели. Известную роль играют, повиДимому, и моменты эндогенного характера (состояние трофики пораженной ткани).
Симптомы. Треугольная складка конъюнктивы, нарастающая на роговицу только с внутренней или, реже, с наружной стороны.
Течение. Рост очень медленный. Упадок зрения начинается, когда крыловидная плева дойдет до области зрачка.
Распознавание. Надо отличать от ложного птеригиума, нарастающего на роговицу с любой стороны, образующегося вследствие спаяния складки конъюнктивы с раневой поверхностью роговицы (язва, ожог).
Профилактика. Устранение неблагоприятных раздражающих воздействий на глазное яблоко и конъюнктиву.
/Лечение оперативное. При операции важно удалить самую головку плевы. Если это не сделано, легко возникают рецидивы.
КУРИНАЯ СЛЕПОТА см. Гемералопия.
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (NEURITIS NERVI OPTICI). Этиология. Почти всегда общее заболевание организма. Чаще всего менингит различного происхождения, особенно сифилитический, различные инфекционные заболевания (грипп, тиф, пневмония), расстройства менструаций, изредка заболевания придаточных пазух носа.
Патогенез. Переход воспаления с мозговых оболочек на оболочки нерва и распространение вниз до соска зрительного нерва. Прямое токсическое поражение ствола нерва.
Симптомы. Упадок зрения, сужения поля зрения или появление центральной скотомы, нарушение цветового чувства. Стушеван-ность границ соска, извитость и расширение ретинальных сосудов, изредка кровоизлияния на соске и в его окружности.
396
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Течение. Поражение большей частью двустороннее, протекает медленно. В дальнейшем дает посленевритическую атрофию соска зрительного нерва.
Распознавание на основании офталмоскопической картины и функционального исследования глаза. От застойного соска, с начальными стадиями которого неврит зрительного нерва офталмоскопи-чески бывает иногда не отличим, его можно распознать по очень раннему появлению функциональных зрительных расстройств, чаще всего — центральной скотомы, которые в ранних стадиях застойного соска не наблюдаются никогда.
Лечение основной болезни. До выяснения этиологии можно применять салициловые препараты в больших дозах, йодистый калий внутрь. Внутривенно 40% раствор уротропина с 40% раствором глюкозы, внутримышечно пенициллин. Суховоздушные ванны. Пиявки к сосцевидному отростку. Ретробульбарные инъекции атропина или стрихнина под кожу виска.
Rp. Urotropin£_
Glucosae aa 2,0
Aq. destill. 5,0
D. t. d. N. 12 in amp.
Sterilisetur!
S. Для внутривенных вливаний
Rp. Sol. Atropini sulfurici 1 : 1 000 20,0 Sterilisetur!
DS. Для инъекций
НИСТАГМ (NYSTAGMUS). Этиология. Чаще всего врожденная или приобретенная в раннем детстве слабость центрального зрения (макулит), помутнение сред; иногда носит профессиональный характер (нистагм углекопов).
Патогенез. Дефект центрального зрения — центральная скотома (также длительная работа в почти полной темноте) делает невозможной макулярную фиксацию. Теряется устойчивость фиксации, поскольку внемакулярная фиксация может равно осуществляться любым участком сетчатой оболочки, что и приводит к характерным толчкообразным или качательным маятникообразным движениям глаз.
Симптомы. При фиксации глаз совершает все время качатель-ные движения в горизонтальном или вертикальном направлении или совершает ротацию. Движения или носят толчкообразный характер, или более равномерны, маятникообразйы. Иногда нистагм возникает лишь при напряженной фиксации, а в остальное время отсутствует или бывает еле заметен (так называемый интенционный нистагм).
Течение. Поражение носит стойкий характер и, появившись обычно в раннем детстве, в дальнейшем уже почти не изменяется. Нарастание явлений нистагма обычно происходит лишь в случае профессионального нистагма.
Распознавание не представляет затруднений. Этиология выясняется из анамнеза и исследования больного (наличие центральной скотомы, макулярные изменения).
ОЖОГИ ГЛАЗА
397
Профилактика. В отношении профессионального нистагма углекопов важнейшей профилактикой является улучшение условий труда подземных рабочих, главным образом забойщиков. Поэтому нистагм углекопов описан преимущественно у углекопов, работающих на старых, плохо оборудованных шахтах (в капиталистических странах). На советских шахтах, оборудованных по-современному, случаи профессионального нистагма почти не встречаются.
Лечение. Если центральная скотома вызвана каким-либо процессом в центральной нервной системе,— лечение основного заболевания.
ОЖОГИ ГЛАЗА КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ (COMBUSTIO OCULI). Этиология. Попадание в глаз кислоты или щелочи.
Патогенез. Некроз ткани от прижигающего действия кислоты или щелочи и последующее ее отторжение и рубцевание.
Симптомы. Ожоги серной кислотой дают темный струп, азотной — сухой, желтоватый, соляной — белый, расплывчатый. Ожоги щелочами обычно не дают образования струпа; при них некроз ткани медленно распространяется все глубже и глубже. Особенно опасны ожоги негашеной известью и крепким нашатырным спиртом.
Течение. После отторжения омертвевших частей начинается медленное гранулирование и рубцевание раневых поверхностей. Если была сожжена роговица,^ образуется бельмо; если поражению подверглась конъюнктива век и склеры, то они срастаются друг с другом. В тяжелых случаях происходит полное сращение глазной щели и задней поверхности век с глазным яблоком. При ожогах известью, нашатырным спиртом, едким натром и другими щелочами (даже в случаях, когда ожоги кажутся незначительными) поражение может закончиться полным помутнением роговицы вследствие медленного проникновения некроза вглубь ткани и расстройства питания роговицы.
Распознавание на основании данных анамнеза и клинической картины обычно не представляет затруднений.
Лечение. В свежих случаях обильное промывание глаз простой водой из ближайшего водопроводного крана немедленно после ожога, при ожогах кислотами рекомендуют промывание очень слабым раствором соды, а при ожогах щелочами — водой, слегка подкисленной уксусом. При ожогах известью необходимо тщательно удалить из конъюнктивального мешка все оставшиеся кусочки извести. В дальнейшем борьба со сращением век и разрушением роговицы. Между глазом и веками рекомендуют вкладывать прокладки из станиоля или из марли, пропитанной антисептической мазью. Эзерин. При ожогах щелочами для улучшения питания роговицы — пересадка вокруг роговицы на место некротизированной конъюнктивы лоскута слизистой оболочки, взятой с губы больного, или лоскута конъюнктивы, взятой от трупа.
Rp. Xeroformi 0,3
Vaselini albi optimi 8,0
Lanolini 2,0
DS. Глазная мазь
Rp. Eserini salicylici 0,03
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
398
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Rp. 01. Vaselini 20,0
DS. Для впускания в глаз
ОТЕК ВЕК АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ (OEDEMA PALPEBRARUM ANG1ONEUROTICA). Этиология. Ваготония и гипотиреоидизм; в некоторых случаях сверхчувствительность к определенным аллергенам, у женщин иногда связано с менструальным циклом.
Патогенез. Нарушение вазомоторной иннервации века (а также кожи лица, слизистой оболочки гортани), ведущее к расстройству водного обмена и явлениям резкого невоспалительного отека век.
Симптом ы. Внезапно наступающий резкий отек всех четырех век и соседних областей. Нередко присоединяется крапивница. При этом кожа век неизменно сохраняет нормальную окраску.
Течение. Отек длится обычно несколъко дней, но склонен рецидивировать без всяких видимых причин.
Р а с п о з н а в а н и с. От почечного отека отличается значительно большей интенсивностью, захватыванием соседних участков, а также внезапностью появления и исчезновения. От воспалительных отеков — нормальным цветом кожи, отсутствием каких бы то ни было болей.
Профилактика и лечение. Соли кальция внутрь и внутривенно; кальций-ионофорез; в упорны» случаях ретробульбарные инъекции сернокислого атропина 1 : 1 000.
ОТСЛОЙКА СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ (ABLATIO RETINAE). Этиология. Дегенерация сетчатки и стекловидного тела на почве высокой миопии, старческих изменений, травмы или некоторых воспалительных процессов в глазу.
Патогенез. Разрыв дегенерированной сетчатки вследствие натяжения рубцов, образовавшихся в стекловидном теле; последующее развитие субретинального экссудата и проникание через разрыв под сетчатку жидкости стекловидного тела.
Симптомы. Мутная, собранная в складки, с извитыми и очень темными сосудами сетчатка выстоит одним или несколькими буграми в стекловидное тело. Субъективно — сначала ощущение как бы мерцания искр, огненные зигзаги и т. п., потом потемнение поля зрения с какой-нибудь стороны.
Течение. Постепенное увеличение отслойки. В дальнейшем наступает дегенерация отслоенной сетчатки, и тогда слепота становится необратимой. В этой стадии отслойка обычно осложняется развитием осложненной катаракты.
Распознавание. Простая отслойка отличается от отслоек, вызванных опухолями сосудистой и сетчатой оболочки [см. Глиома (нейробластома) сетчатой оболочки], складчатостью, отсутствием просвечивающих из глубины сероватых бугров, над которыми (при опухолях) сетчатка представляется плотно натянутой и не колеблется при движениях глаза, наличием разрывов ретины. Окончательный диагноз ставится на основании диафаноскопии просвечиванием лампой Закса или Ланге. Простые, эссенциальные отслойки не препятствуют при диафаноскопии свечению зрачка.
Профилактика сводится к соблюдению очень спокойного режима миопами высоких и средних степеней. Избегать резких движений, подъема тяжестей. Хорошая коррекция миопии стеклами.
ОФТАЛМИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ
399
Лечение при травматических и миопических отслойках только хирургическое. Важна возможно более ранняя операция, в пределах немногих первых месяцев после возникновения отслойки. Тогда операция дает 60—70% успеха. При более поздних операциях визуальный успех становится сомнительным даже при хорошем прилегании отслоившейся сетчатки оболочки. Терапевтические мероприятия (покой, давящая повязка, инъекция гипертонического раствора соли под конъюнктиву) в настоящее время применяются лишь как подсобные мероприятия. При воспалительных отслойках сетчатки чаще всего туберкулезного происхождения на почве хориоретинита энергичная причинная и патогенетическая терапия основного хориоидального процесса приводит обычно к прилеганию отслойки с восстановлением зрения.
ОФТАЛМИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ (OPHTHALMIA METASTA-TICA). Этиология и патогенез. Занос возбудителя в сосудистую или, чаще, сетчатую оболочку через систему задних цилиарных сосудов или через центральную артерию сетчатки. Особенно часто это бывает при цереброспинальном детском менингите, эндокардите, пневмонии, послеродовом сепсисе (при последнем чаще панофталмит).
Симптомы. Желтоватый экссудат за зрачком в стекловидном теле. Изменение цвета радужки. Раздражение глаза, цилиарная (пе-рикорнеальная) инъекция.
Течение. Большей частью поражается только один глаз. Нередко явления раздражения выражены так слабо, что болезнь обращает на себя внимание (особенно у детей) только тогда, когда глаз уже слеп. Исход большей частью в атрофии глаза.
Распознавание. У детей надо иметь в виду глиому (нейро бластому) сетчатки. У взрослых диагноз не представляет затруднений.
Лечение. Для облегчения болей — тепло (компрессы, припарки, диатермия), атропин несколько раз в день, дикаин, вливание в вену 40% раствора уротропина по 5 мл через день, лучше в комбинации с 40% раствором глюкозы. Внутримышечно пенициллин в больших дозах (на курс не менее 5 000 000 единиц).
Rp. Urotropin! __
Glucosae aa 2,0
Aq. destill. 5,0
D. t. d. N. 6 Sterilisetur!
S. Для вливаний
ОФТАЛМИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ (СВЕТОВАЯ) (OPHTHALMIA ELECT RICA). Этиология. Ожоги глаза лучистой энергией, богатой ультрафиолетовыми лучами, наблюдаются при электросварке, киносъемке, в высокогорных местностях (снежная слепота).
Патогенез. Ожог конъюнктивы и роговой оболочки глаза. При особенно интенсивном ожоге, когда фиксируется свет очень большой яркости, может возникнуть поражение желтого пятна. Сетчатая обо* лочка в этих случаях оказывается в макулярной области совершенно разрушенной, прожженной (дырчатый ретинит).
400
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Симптомы. Резкая, острая боль в глазах, наступающая внезапно через несколько часов после ожога. Гиперемия конъюнктивы без отделяемого. Сильное слезотечение и блефароспазм. В тяжелых случаях, помимо конъюнктивальной, также перикорнеальная инъекция. Роговица кажется матовой, лишенной блеска. Зрачки узковаты, с вялой реакцией на свет. При поражении сетчатой оболочки резкое ослабление зрения; положительная, абсолютная центральная скотома. На глазном дне — круглый дырчатый очаг в области желтого пятна.
Течение обычно очень острое; резкие боли тянутся не более суток, а затем в течение нескольких часов успокаиваются. При поражении роговой оболочки течение более длительное, упорное. В случаях образования дырчатого ретинита потерю зрения восстановить не удается.
Распознавание не представляет затруднений на основании данных анамнеза и клинической картины (острое раздражение слизистой оболочки без отделяемого).
Профилактика имеет решающее значение. Правильное пользование защитными щитками и шлемами при электросварке. При киносъемках — защитные щитки на лампы. Обязательное ношение синих или дымчатых очков при горных восхождениях и полярных путешествиях. Соблюдение большой осторожности при наблюдениях солнечного затмения (самой частой причины дырчатого ретинита); при этом необходимо обязательно пользоваться черным (закопченным) стеклом.
Лечение. При острых болях холодные примочки со спитым чаем или раствором таннина на веки; впускание капель хинина с морфином. Вазелиновое масло. Вяжущие средства (цинк, таннин с борной кислотой).
Rp. Chinini hydrochloric!. __
Morphini hydrochloric! aa 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли
3 раза в день
Rp. Zinci sulfurici 0,03
Sol. Acidi borici 1% 10,0
Sol. Adrenalini 1 : 1 000 gtt. X
DS. Глазные капли
Rp. Ac. borici
Ac. tannici aa 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
ПАНОФТАЛМИТ (PANOPHTHALMITIS). Этиология. Про-бодающие ранения глаза, операционная инфекция, эндогенные гнойные процессы в организме (послеродовой сепсис, хирургический сепсис).
Патогенез. Экзогенный или эндогенный занос высоковирулентных возбудителей (стрептококк, пневмококк) в сосуды сосудистой или сетчатой оболочки или в стекловидное тело.
Симптомы. Сильные боли, резкий отек век, инъекция всех конъюнктивальных и цилиарных сосудов, экзофталм (отек глазничной
ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ 401
клетчатки). Муть роговицы, гной в передней камере и в стекловид-ном теле.
Течение бурное. Через несколько дней гной прокладывает себе путь наружу через склеру в области между роговицей и экватором глаза. При послеродовом сепсисе двусторонний панофталмит встречается приблизительно в 1/4—1/3 всех случаев метастаза в глаз.
Профилактика. При всех прободных ранениях глаза, где возможно проникновение внутрь глаза инфекции, необходимо профилактическое введение через рану в стекловидное тело пенициллина (0,1—0,2 мл раствора, содержащего 20 000 единиц в 1 мл), каутериза-ция раны, засыпание в рану сульфаниламидов (стрептоцид, сульфазол, альбуцид).
Л е ч е н и е. Спасение глаза возможно только в ранних стадиях. Пенициллин внутрь глаза, под конъюнктиву и в форме повторных многократных (10—12 раз в течение 2 часов) закапываний раствора, содержащего 20 000 единиц в 1 мл, в конъюнктивальный мешок. Если процесс продолжает прогрессировать, прибегают к экзентерации глаза (вычерпывание его содержимого с оставлением склеры). Энуклеации делать не рекомендуется, так как после нее возможно развитие менингита. Если почему-либо операцию сделать нельзя, — симптоматическое лечение для успокоения болей, как при офталмии метастатической (см.).
ПАННУС ТРАХОМАТОЗНЫЙ см. Трахома.
ПАРАЛИЧ АККОМОДАЦИИ (PARALYSIS ACCOMODATION IS). Этиология и патогенез. Ядерный паралич, изолированный или совместно с параличом сфинктера, чаще всего возникает при разных заболеваниях центральной нервной системы, особенно при спинной сухотке, а также после инфекционных заболеваний (грипп, энцефалит). Двусторонний изолированный паралич аккомодации после дифтерии, при ботулизме, диабете. Периферический временный паралич вследствие поражения нервных окончаний в мышце наблюдается при вкапывании в глаз атропина, а также при приеме внутрь препаратов белладонны.
Симптомы те же, что при пресбиопии в полном ее развитии. При одновременном поражении и сфинктера — широкий, не реагирующий зрачок. Зрение вблизи улучшается от приставления выпуклого стекла в + 3,0—4,0 диоптрии.
Течение. Паралич, вызванный действием атропина, проходит в несколько дней; паралич после дифтерии, гриппа, ботулизма — обычно в несколько недель. Ядерные параличи иногда остаются навсегда.
Распознавание. У лице миопией и пожилых людей старше 55 лет паралич аккомодации иногда ничем не проявляется и поэтому остается нераспознанным. В молодом возрасте паралич или парез аккомодации выражается затруднением или невозможностью ясного видения вблизи (невозможность читать). При парезе приходится отодвигать предметы, с которыми работают (например, книгу), дальше от глаз, т. е. симптомы те же, что при начинающейся пресбиопии; при параличе наблюдается полная невозможность читать обычный шрифт.
Лечение основной болезни. При параличе после инфекционных болезней, особенно после дифтерии, необходим общеукрепляющий режим. При стойких параличах — ношение стекол.
ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ (PARALYSIS MUSCULORUM OCU LI). Этиология. Поражение ядер или ствола
26 Справочник практического врача, т. II
402
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
глазодвигательного, отводящего или блокового нерва либо на основании мозга, либо в орбите, а равно поражение окончаний этих нервов в мышцах или самих мышц.
Патогенез. Ядерные параличи развиваются главным образом при спинной сухотке, сифилисе мозга, кровоизлияниях в области ядер, энцефалите, отравлениях (свинец, алкоголь, ботулизм). Стволовые поражения на основании мозга — при менингитах, особенно сифилитическом, при переломах основания черепа и при давлении на нервы опухолей или склеротически измененных стенок сосудов. Орбитальные и мышечные поражения наблюдаются при различных заболеваниях орбиты и глазных мышц, а также при трихинозе и при некоторых острых заболеваниях (ревматизм, грипп).
Симптомы. Отсутствие движения глаза в сторону парализованной мышцы. При фиксации здоровым глазом зрительная ось больного глаза отклонена в сторону. Если закрыть здоровый глаз и предложить фиксировать какой-либо предмет парализованным глазом, то здоровый глаз отклоняется на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен больной глаз. Имеется двоение (только при свежих поражениях) и головокружение, исчезающее при закрывании одного глаза.
Течение большей частью длительное, иногда процесс остается стойким.
Распознавание см. Косоглазие содружественное. Диферен-циальный диагноз между поражением отдельных мышц проводится главным образом на основании анализа двойных изображений, получающихся на сетчатке.
Лечение основной болезни. Гальванизация пораженной мышцы. При стойких параличах операция. Для устранения тягостного двоения применяется повязка на один глаз. С течением времени двоение перестает беспокоить, так как парализованный глаз постепенно исключается из зрительного акта, хотя и сохраняет способность зрения при выключении здорового глаза.
ПЕРИОСТИТ И КАРИЕС СТЕНОК ОРБИТЫ (PERIOSTITIS ЕТ CARIES ORBITALIS). Этиология и патогенез. Чаще всего сифилис, туберкулез, травмы. Наблюдается воспалительное утолщение надкостницы, некроз кости.
Симптомы. Чаще поражаются края глазницы, при туберкулезе — нижне-наружный (скуловая кость), при сифилисе — верхний. Край утолщен, болезнен, кожа над ним покрасневшая. Туберкулез дает гнойник, вскрывающийся наружу и оставляющий фистулу, в глубине которой прощупывается обнаженная кость (секвестр). Сифилис значительно реже дает распад с прорывом гноя наружу. Чаще при сифилитическом периостите наблюдается утолщение орбитальных стенок без образования нагноения. Поражения стенок орбиты ведут к экзофталму, хемозу конъюнктивы, вызывают боли в глубине орбиты.
Течение хроническое. В результате может получиться выворот века, параличи мышц, атрофия нерва и др.
Распознавание см. Флегмона орбиты.
Лечение. Согревающий компресс. При сифилисе энергичное специфическое лечение, втирания в край орбиты серой ртутной мази. При туберкулезе— выскабливание свища, вскрытие гнойника и удаление секвестра кости. Во избежание упорных рецидивов хирургическое
ПРЕСБИОПИЯ
403
вмешательство должно комбинировать с энергичной причинной терапией (внутримышечное введение стрептомицина, вливания хлористого кальция в вену).
Rp. Ung. Hydrargyri cinerei
Vaselini aa 5,0
M. f. ung.
DS. Для втирания в висок
ПОМУТНЕНИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА (OPACITATES CORPORIS VITREI). Этиология. Не является самостоятельным заболеванием, но представляет собой осложнение воспаления сосудистого тракта и сетчатки, повреждения глаза, высокой миопии.
Патогенез. Кровоизлияния в стекловидное тело, остатки экссудатов, сбившиеся вместе фибриллы стекловидного тела.
Симптомы. Видение темных хлопьев, проносящихся по полю зрения. Офталмоскопически — темные пятна, плывущие по красному фону зрачка.
Течение. Рассасывание идет очень медленно; в большинстве случаев полного рассасывания не наступает, хотя зрение в большинстве случаев восстанавливается.
Распознавание не представляет затруднений, так как плавающие в стекловидном теле помутнения видны при просвечивании офталмоскопом.
Лечение. Суховоздушные или световые ванны, подконъюнктивальные инъекции хлористого натрия (3—5%) или дионина (2—3%), аутогемотерапия, оксигенотерапия. Внутрь иодистый калий. Неплохие результаты при помутнениях стекловидного тела на почве экссудата (не кровоизлияния) дает переливание крови, оксигенотерапия.
Rp. Sol. Natrii chlorati 3% 20,0 Sterilisetur!
S. Для инъекций
Rp. Dionini 0,3
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
ПРЕСБИОПИЯ (PRESBYOPIA). Этиология. Возрастной склероз тканей глаза.
Патогенез. Постепенное физиологическое уплотнение и гибель хрусталиковых волокон, теряющих свою эластичность, приводящее к образованию внутри хрусталика плотного ядра.
Симптомы. Ухудшение зрения вблизи при полном сохранении остроты зрения вдаль. При эметропической рефракции проявляется впервые после 40—45 лет.
Течение. Неуклонное прогрессирование зрительных расстройств (при зрении вблизи), начиная от 40 и до 60 лет, после чего состояние остается без изменений.
Распознавание определяется возрастом больного и данными о его рефракции при покое аккомодации.
26*
404
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Лечение. Ношение оптических стекол при чтении или работе на близком расстоянии. По мере прогрессирования пресбиопии приходится каждые 5 лет усиливать стекла пресбиопам на 0,5— 0,75D.
ПРОБОДАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА (VULNERA PERFORAN-TIA OCULI). Этиология и патогенез. Ранения различными тупыми и острыми орудиями, осколками металла, камня, стекла, повреждения при взрывах, огнестрельные ранения.
Симптомы. Прободное ранение в области роговицы, лимба или склеры: при более или менее значительных размерах раны в нее обычно выпадают и ущемляются в ней внутренние оболочки глаза (радужка, цилиарное тело, хориоидея, сетчатка, стекловидное тело, иногда хрусталик). Часто помутнение хрусталика (травматическая катаракта). В стекловидном теле (если возможно офталмоскопическое исследование) нередко наблюдаются кровоизлияния, отслойка сетчатки.
Течение. При не слишком больших размерах раны и при отсутствии инфекции рана заживает гладко, и зрение страдает лишь в зависимости от характера, размеров и положения остающихся рубцов и других последствий травмы (катаракта, отслойка). При наличии инфекции течение и исход процесса зависят от тяжести ее.
Распознавание. Важно отличить простое прободение от прободения с наличием в глазу инородного тела. Распознаванию помогает тщательно собранный анамнез и рентгенологическое исследование.
Профилактика. На производстве необходимо соблюдение требований техники безопасности при работе на станках, представляющих опасность в отношении возможности повреждения глаз; правильная организация рабочего места, исключающая возможность поражения глаз. Ношение предохранительных очков. Для предупреждения детского травматизма необходимо изъять особо опасные игрушки (пугачи, рогатки и т. п.), систематически организовать наблюдение и контроль за детскими играми, шире охватывать детей пионерскими организациями.
Лечение. При ранениях роговицы с выпадением радужки выпавшую радужку отрезают, и, если рана зияет, закрывают ее лоскутом конъюнктивы, выкроенным так, чтобы его можно было надвинуть на рану без натяжения и обязательно перпендикулярно ране. Только в таких случаях края раны при этом сближаются; при натяжении же лоскута вдоль раны края ее, наоборот, раздвигаются и рана получает наклонность к зиянию. Иногда на рану накладывают роговичные или склеральные волосяные швы. При дефектах ткани показана склеро-пластика. Местно применяется атропин, антисептическая мазь (ксероформ), хинин, альбуцид; повязка. Полезно ввести в рану несколько капель пенициллина (20 000 единиц в 1 мл). При ранениях с выпадением цилиарного тела, хориоидеи, стекловидного тела — первичная обработка раны и сшивание ее краев (роговица, склера), а также конъюнктивы над раной. Во всех случаях для предупреждения развития травматического иридоциклита назначают инъекции молока и внутривенные вливания 40% раствора уротропина. Энергичный курс пенициллинотерапии.
РЕТИНИТ ПИГМЕНТНЫЙ
405
Rp. Urotropini 2,0
Aq. destill. 5,0
D. t. d. N. 12 ad amp.
Sterilisetur!
S. Для внутривенных вливаний
Rp. Albucidi 3,0
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Atropini sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Penicillini 1 000 000 единиц
D. t. d. N. 10
S. Растворить в 0,5% растворе новокаина 4-1% раствор пирамидона аа 2,5 мл Для инъекций
ПРОЛИФЕРИРУЮЩИЙ РЕТИНИТ (RETINITIS PROLIFE-RANS). Этиология см. Кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза.
Патогенез. Организация кровоизлияний в стекловидном теле и во внутренних слоях ретинальной ткани с образованием соединительнотканных тяжей.
Симптомы. Плохое зрение; иногда ощущение колеблющейся занавеси перед глазами, мешающей зрению. При офталмоскопии обнаруживаются характерные белые пленки, идущие от глазного дна в толщу стекловидного тела.
Течение очень длительное, хроническое.
Распознавание. Основано на учете данных анамнеза (кровоизлияние в сетчатую оболочку глаза) и наличии характерной офталмо-скопической картины.
Профилактика. Проведение очень энергичного рассасывающего лечения всех случаев кровоизлияний в сетчатую оболочку глаза.
Лечение. В свежих случаях — повторный курс инъекций гипертонических растворов поваренной соли, местно дионин, суховоздушные ванны (при отсутствии противопоказаний к ним со стороны сердечнососудистой системы), иод-ионофорез. В застарелых случаях терапия бессильна.
Rp. Sol. Natrii chlorati 3% 20,0 Sterilisetur!
DS. Для инъекций
Rp. Dionini 0,4
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли
РЕТИНИТ АЛЬБУМИНУРИЧЕСКИЙ см. Ретинопатия гипертоническая.
РЕТИНИТ ПИГМЕНТНЫЙ (RETI NITIS PIGMENTOSA). Этиологи я и патогенез. Постепенно прогрессирующая гибель палочек и колбочек сетчатки с вторичным размножением пигментного
406
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
эпителия, внедряющегося в сетчатку. Процесс начинается в области экватора глаза и медленно распространяется по направлению к желтому пятну. Причины его пока неизвестны.
Симптомы. Куриная слепота с самого детства. Постепенно прогрессирующее концентрическое сужение поля зрения и упадок центрального зрения. Бледножелтоватый цвет соска зрительного нерва, сильное сужение артерий. По периферии сетчатки пигментация в виде мелких, напоминающих костные тельца очажков, располагающихся преимущественно вдоль сосудов.
Течение медленное, но неуклонно прогрессирующее. Заметное понижение центрального зрения не раньше 25—30 лет, слепота к 50—60 годам, но уже до этого больные фактически становятся беспомощными вследствие крайне сильного сужения поля зрения (остается участок протяжением 5—10° вокруг центра). Изредка встречаются случаи, протекающие очень быстро и еще в детстве кончающиеся слепотой.
Распознавание на основании характерной офталмоскопи-ческой картины не представляет затруднений.
Лечение. Усиленное питание, рыбий жир внутрь или в виде внутримышечных инъекций по 1,0 (10—15 инъекций), печень в том или другом виде (сырая, вареная, паштет). Инъекции стрихнина под кожу виска. Тканевая терапия (инъекции алоэ, подсадка автоклавированной кожи) дает хороший, но нестойкий эффект. Временное облегчение вызывают инъекции фолликулина (30—40 инъекций по 200 единиц).
РЕТИНОПАТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ (RET1NOPATHIA HYPERTONIC А). Этиология. Гипертоническая болезнь.
Патогенез. Увеличение проницаемости сосудистой стенки, вызванное дегенеративными изменениями ее вследствие спазма мелких сосудов, приводящее к развитию расстройств в самой ретинальной ткани. Является как бы дальнейшей стадией ангиопатии ретинальной гипертонической (Ъи.).
Симптомы. Поражаются оба глаза; отмечается сильное сужение сосудов, мелкие кровоизлияния по ходу их, мелкие белые очаги в сетчатке. Нередко белые очаги в парамакулярной области образуют характерную форму звезды.
Течение в зависимости от стадий гипертонической болезни, нередко прогрессирующее.
Распознавание на основании офталмоскопической картины и общего состояния больного (наличие гипертонической болезни).
Лечение сводится к лечению гипертонической болезни. Местно— пиявки на висок или сосцевидный отросток.
РЕТРОБУЛЬБАРНЫЙ НЕВРИТ (NEUR1T1S RETROBULBARIS). Этиология. Сифилис мозга, ревматизм (после острого охлажденйя тела), заболевание придаточных пазух, грипп, диабет, расстройства менструаций, отравление свинцом, злоупотребление табаком и алкоголем, отравление плазмоцидом.
Патогенез. Поражение волокон зрительного нерва, главным образом обслуживающих желтое пятно (так называемый папилло-макулярный пучок).
Симптомы. Падение центрального зрения (центральная скотома) при отсутствии офталмоскопических изменений и при нормальных границах поля зрения.
РОЗАЦЕА-КЕРАТИТ
407
Течение. Иногда развивается остро, в течение нескольких дней, давая почти полную слепоту, но в большинстве случаев протекает медленно. По окончании процесса остается побледнение височной половины соска как выражение атрофии части волокон. Острые случаи дают лучшее восстановление зрения, чем хронические.
Распознавание довольно затруднительно, основано главным образом на учете состояния зрительной функции и данных общего исследования больного. Характерно раннее появление центральной скотомы при исследовании цветными объектами, обнаруживаемое даже тогда, когда зрение еще не нарушено и скотомы на белый цвет нет. Часто наблюдается концентрическое сужение поля зрения на цвета или гемианопсические скотомы. Иногда картина настоящей гемианопсии.
Лечение основной болезни (сифилиса, ревматизма, диабета). Салициловые препараты в больших дозах. Мышьяк под кожу, особенно при рассеянном склерозе, запрещение курения и потребления алкоголя. Суховоздушные ванны. Ретробульбарные инъекции атропина. Горячие ножные ванны. Горчичники на затылок, пиявки к сосцевидному отростку. Анемизация слизистой носа путем введения в нос тампона с 3—5% раствором кокаина с адреналином. Тампон вкладывается на 15—20 минут. Внутривенные вливания уротропина с глюкозой. Пенициллинотерапия.
Rp. Natrii arsenicici 1% 1,0 Sterilisetur!
D. t. d. N. 12 in amp.
S. Для подкожных инъекций
Rp. Sol. Atropini sulfurici 1 : 1 000 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
Sterilisetur!
S. Для инъекций
Rp. Glucosae __
Urotropini aa 2,0
Aq. destill. 5,0
D. t. d. N. 6 in amp.
Sterilisetur!
S. Для внутривенных вливаний
РОЗАЦЕА-КЕРАТИТ (KERATITIS ROSACEA). Этиология и патогенез. Вазомоторные расстройства сосудов конъюнктивы и околороговичной сети, вызываемые различными причинами, особенно желудочно-кишечными заболеваниями как осложнение кожного страдания (acne rosacea).
Симптомы. Серый инфильтрат роговицы у лимба с приподнятым центральным краем и с тянущимися к нему одним крупным или пучком мелких сосудов, образующих в самом инфильтрате сосудистый клубочех.
Течение упорное. Часто рецидивирует, иногда продвигается вперед по роговице, оставляя после себя стойкие помутнения.
Распознавание. Отсутствие желобка в ткани роговицы отличает от солитарной фликтены. Обычно имеется одновременно acne rosacea на лице.
408
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Лечение. Цинк-ихтиоловая мазь за веки 2—3 раза в день. Вместо мази можно назначить цинк-ихтиоловые капли. Облучение лампой Бирх-Гиршфельда. Ионофорез с раствором сернокислого цинка. Общее лечение должно быть направлено против желудочно-кишечных заболе« ваний.
Rp. Zinci sulfurici 0,03
Ichthyoli 0,15
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
Rp. Zinci oxydati 0,3
Ichthyoli 0,15
Vaselini albi 8,0
Lanolini 2,0 M. f. ung. DS. Глазная мазь
СИМПАТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГЛАЗ (OPHTHALMIA SYM-PATHICA). Этиология. Прободающие ранения глаза с последующим хроническим, вяло протекающим иридоциклитом.
Патогенез. Пути перехода воспаления во второй глаз до сих пор окончательно не выяснены. Значение инфекции остается сомнительным. По концепции акад. Сперанского, большую роль играет раздражение центральной нервной системы.
Симптомы. Картина вяло протекающего иридоциклита с многочисленными синехиями, преципитатами, помутнениями стекловидного тела. Нередко повышение внутриглазного давления.
Течение. Развивается не раньше 2 недель после травмы глаза; максимальный срок не ограничен временем. Протекает очень длительно, нередко затихая на некоторое время, но потом давая новое обострение. Ведет к occlusio pupillae, плоскостному спаянию радужки с хрусталиком, развитию соединительнотканных пленок в стекловидном теле, нередко к глаукоме. Не менее 75% всех случаев кончается слепотой.
Распознавание не представляет затруднений, если после повреждения прошло не больше 6—8 недель. В остальных случаях надо исключить все причины самостоятельных иридоциклитов.
Профилактика. Своевременное, до вспышки заболевания второго глаза, удаление поврежденного глаза.
Лечение. Местно 1% атропин по 5—8 раз вдень, пиявки, аутогемотерапия, втирание в висок серой ртутной мази. Внутривенное вливание уротропина с глюкозой. Переливание крови (200—250 мл). Сульфаниламиды. Пенициллин. Имеются указания на благоприятное действие тканевой терапии (Филатов) и инъекции антиретикулярной цитотоксической сыворотки (Богомолец). Иногда наблюдается повышение внутриглазного давления. В таких случаях лучше не прибегать к миотикам, но производить антиглюкоматозную иридэктомию.
Rp. Atropini sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли. По 1—2 капли
3 раза в день
СТАРЧЕСКАЯ ДУГА
409
Rp. Ung. Hydrargyri cinerei 4,0
D, t. d. N. 6
S. Для втираний
СКЛЕРИТ ГЛУБОКИЙ (SCLERITIS PROFUNDA). Этиология. Почти всегда туберкулез.
Патогенез. Эндогенный занос туберкулезных палочек в цилиарное тело и распространение процесса отсюда на склеру.
Симптомы. Ограниченная глубокая с синеватым оттенком краснота в каком-нибудь участке склеры вблизи лимба. Склера припухшая и очень болезненная при давлении. Легкая муть роговицы соответственно пораженному участку. Всегда заболевание связано с иридоциклитом, откуда оно в большинстве случаев и берет свое начало. Сильные боли.
Течение очень упорное. Нередко распространение склерального узла на соседние участки.
Распознавание. От эписклерита отличается большей тяжестью процесса, участием радужки и роговицы.
Лечение. Внутривенные вливания хлористого кальция. Осторожная туберкулинотерапия. В наиболее упорных случаях назначается внутрь ПАСК по 8—12 г в день, а на курс до 1 кг. Целесообразно комбинировать применение ПАСК с внутримышечным введением пенициллина (15—20 г на курс). Рентгенотерапия малыми дозами. Кальций-ионофорез. Субконъюнктивальные инъекции адреналина (1:1 000) по 0,2—0,3. Диатермия или горячие припарки. Атропин несколько раз в день до стойкого расширения зрачка; при болях пиявки к виску; втирания в висок наркотических мазей.
Rp. Sol. Calcii chlorali 10% 5,0
D. t. d. N, 6 in amp. Sterilisetur!
S. Pro injectionae
Rp. Sol. Adrenalini 1 i 1 000 1,0
D. t. d. N. 6 in amp. Sterilisetur!
S. Pro injectionae
СНЕЖНАЯ СЛЕПОТА см. Офталмия электрическая (световая).
СТАРЧЕСКАЯ ДУГА (ARCUS SENILIS). Эти о л о ги я и па-тог е н е з. Отложение холестерина и других липоидов в краевых частях роговицы.
Симптомы. Интенсивно белое кольцо или полукольцо, идущее концентрически с лимбом, отделенное от него узким прозрачным поясом роговицы. Ширина кольца не больше 1 мм.
Течение очень медленное. Дуга никогда не распространяется в сторону центра роговицы. Осложниться может истечением роговицы в пределах дуги, вследствие чего здесь образуется неглубокий желобок, или, наоборот, эктазия истонченного участка.
Распознавание. От пятна и лейкомы отличается характерной формой.
410
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Лечение не нужно. При эктазии пилокарпин для понижения внутриглазного давления.
СТАФИЛОМА РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (STAPHYLOMA COR-NEAE). Этиология. Прободение роговицы (язва, травма).
Патогенез. Рубцевание ущемленной § прободном отверстии радужки и растяжение тонкого рубца внутриглазным давлением, Симптомы. Сероватое выпячивание всей роговицы или части ее, обычно у лимба.
Течение. Изменение стойкое. Всегда имеется повышение внутриглазного давления.
Распознавание. От эктазий роговицы другого происхождения (эктатическое бельмо, конус) отличается сероватоаспидным цветом, указывающим на спаяние с радужкой.
Профилактика. При прободениях роговицы, грозящих образованием стафиломы, профилактически применяется пилокарпин для понижения давления, накладывается давящая повязка; выпавшую радужку отрезают, а дефект закрывают конъюнктивальным лоскутом.
Лечение оперативное. Может дать лишь некоторый косметический эффект.
СТЕНОЗ СЛЕЗНОНОСОВОГО КАНАЛА (STENOSIS CANALIS NASOLACRIMALIS). Этиология. Воспалительные процессы в носу или в окружности мешка и канала (придаточные пазухи).
Патогенез. Набухлость слизистой стенки канала.
Симптомы. Упорное слезотечение. При надавливании на мешок из слезных точек выделяется только чистая слеза. Зонды Боумена через канал не проходят или проходят только самые тонкие номера зондов.
Течение упорное. При длительном существовании переход в дакриоцистит.
Распознавание. Отличается от дакриоцистита отсутствием слизистого или гнойного выделения из слезных точек при давлении на область слезного мешка.
Профилактика. При появлении малейших признаков задержки слезы усиленное впускание капель адреналина (1 : 1 000) в глаз и в соответствующую ноздрю.
Лечение. Зондирование зондами Боумена. Если зондирование, доведенное до самого толстого зонда, не дает улучшения, показана операция дакриоцисториностомии.
ТВЕРДЫЙ ШАНКР ВЕКА (ULCUS DURUM PALPEBRAE). Этиология. Бледная спирохета.
Патогенез. Занос сифилитической инфекции на слизистую оболочку края века.
Симптомы. Твердая язва края века с сальным дном. Безболезненное уплотнение околоушных и подчелюстных желез с соответствующей стороны.
Течение. Местный процесс на веке продолжается от 1 до Р/2 месяцев и при отсутствии своевременно начатого лечения неизбежно ведет к общей инфекции.
Распознавание. Характерный сальный вид язвы и уплотнение регионарных желез уже в ранних стадиях отличают от обычного ячменя. Микроскопическое исследование отделяемого со дна язвы в
ТРАХОМА 411
темном поле показывает наличие бледной спирохеты и тем подтверждает диагноз.
Профилактика. Соблюдение гигиены.
Лечение. Энергичная общая специфическая терапия (ртуть, новарсенол, биохинол). Местно — промывание дезинфицирующим раствором (риванол 2 : 1 000 или марганцовокислый калий), ксероформная или ртутная мазь.
Rp. Sol. Rivanoli (ex 2 : 1 000) 100,0
S. Для промывания глаз
Rp. Hydrargyri praecipitati flavi 0,1
Vaselini albi 10,0
DS. Глазная мазь
ТЕНОНИТ (TENONITIS). Этиология. Грипп, малярия, суставной ревматизм, фокальная инфекция.
Патогенез. Воспаление теноновой сумки аллергического (серозный тенонит) или метастатического (гнойный тенонит) характера.
Симптомы. Боли в глазу, особенно острые при движениях глаз. Экзофталм — незначительный при серозном теноните и очень выраженный при гнойном. В последнем случае все явления раздражения и боли выражены очень резко. Сильный отек век.
Течение. При серозном теноните течение вялое, хроническое. В случаях гнойного тенонита процесс нередко принимает очень бурный характер, приводит к -прорыву гноя вперед через конъюнктиву.
Распознавание. В случаях серозного тенонита облегчается наличием характерных острых болей при всех движениях глаза. При гнойном теноните наблюдается почти такая же клиническая картина, как и при флегмоне глазницы (см.); отличие состоит в том, что при флегмоне орбиты отмечаются изменения со стороны орбитальных вен и еще более молниеносное течение.
Профилактика. Достаточно интенсивное лечение тех инфекций, которые чаще всего способны дать тенонит.
Лечение. Пенициллин, сульфаниламиды (при гнойном теноните), салициловые препараты, внутривенно уротропин с глюкозой. Местно — тепло. При наличии нарастающего экзофталма немедленное вскрытие теноновой сумки.
Rp. Urotropini_
Glucosae аа 2,0
Aq. destill. 5,0
D. t. d. N. 6 in amp.
Steriiisetur!
S. Для вливаний
ТРАХОМА (TRACHOMA). Этиология. Инфекционное заболевание, возбудитель которого окончательно еще не установлен. Пови-димому, возбудителями являются инициальные тельца, находимые в самых свежих случаях заражения трахомой, образующие своеобразные включения в эпителиальные клетки трахоматозной конъюнктивы. В СССР трахома ликвидирована.
4Г2
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Патогенез. Перенос заразного отделяемого с больной конъюнктивы на здоровую или руками, или через загрязненные отделяемым предметы (общие платки, полотенца и т. п.). Внедрению инфекции способствует болезненное состояние конъюнктивы (хронический катарр ее, повреждения).
Симптомы. Общая инфильтрация конъюнктивы с развитием в ней большого количества глубоких и поверхностных различной величины лимфатических фолликулов (зерен) и с гипертрофией сосочков. Особенно сильно поражается верхняя переходная складка. Рано появляются рубцы в виде тонких белых полосок (трахома II). Постепенно рубцевание усиливается, инфильтрация уменьшается (трахома Ш). При законченной трахоме остаются одни рубцы, придающие конъюнктиве вид беловатой сухожильной поверхности (трахома IV).
Течение хроническое, длящееся годы, с обострениями и ухудшениями, причем образуются инфильтраты роговицы, паннус, язвы. В рубцовом периоде — заворот век и трихиаз, искривление хряща, укорочение сводов. Самое тяжелое осложнение — ксерофталм, высыхание роговицы и соединительной оболочки вследствие прекращения или уменьшения выделения слизи и слез. Только легкие случаи, рано диагносцированные и систематически леченные, кончаются без последствий для зрения. При наличии осложнений со стороны роговицы предсказание неблагоприятное: происходит более или менее выраженное понижение остроты зрения. При паннусе, закрывающем всю роговицу, и при ксерофталме предсказание очень плохое, так как зрение падает до нескольких сотых или даже только до светоощущения.
Распознавание. При наличии рубцов, заворота, паннуса диагноз несомненен. В начальных стадиях надо иметь в виду фолликулез и фолликулярный катарр, при которых зерна лежат поверхностно в неинфильтрированной ткани и имеют приблизительно одинаковую величину. Особенно выражены они в нижней переходной складке и у углов хрящей. При трахоме гипертрофия особенно резко выражена на верхней переходной складке, зерна разной величины. Иногда отличие провести невозможно и диагноз решается наблюдением. В самых свежих случаях в постановке диагноза может помочь лабораторное исследование (нахождение инициальных телец, включений в клетках эпителия).
Профилактика. Личная: соблюдение чистоты, употребление отдельных для каждого члена семьи предметов домашнего обихода (подушки, полотенца и т. п.). Общественная: санитарное просвещение; организация трахоматозных пунктов, которые обслуживаются специально подготовленными сестрами, работающими под контролем районного окулиста. Систематические осмотры глаз школьников, перевод в отдельные школы, ясли, интернаты детей, больных трахомой.
Лечение. При острых явлениях — прижигания конъюнктивы 2% ляписом (см. Конъюнктивит острый). Когда острые явления стихнут и отделяемое уменьшится, ежедневные смазывания всей конъюнктивы, переходных складок и хряща кристаллом медного купороса, обточенным в виде закругленного карандаша. Степень надавливания карандашом на конъюнктиву должна определяться тяжестью процесса. Паннус не является противопоказанием для смазывания. Требуется осторожность при наличии инфильтратов и язв роговицы. Смазывания, сначала ежедневно, по мере уменьшения инфильтрации
ТРАХОМА
413
и развития рубцов делают не так часто — через 1—2 дня И еще реже. Продолжать их нужно до полного исчезновения инфильтрации. Вместо смазывания можно дать больному на руки для лечения дома капли или мазь из сернокислой или лимоннокислой меди. Неплохие результаты в свежих случаях дает айрол, порошок которого ежедневно втирается в конъюнктиву обоих век. Предварительно выдавливаются зерна. Применяется также карандаш из квасцов (alu-men), действующий несколько мягче. Повторные втирания порошка сульфидина или альбуцида дают в ряде случаев очень хороший результат. Во многих случаях хороший эффект получается от массажа больной конъюнктивы стеклянной палочкой, которую подводят под верхнее веко и, нажимая снаружи пальцем, массируют конъюнктиву от одного угла века до другого. Массаж делают только палочкой или палочкой с ватным тампоном, смоченным в растворе сулемы (1 : 5 000) или цианистой ртути (1 : 3 000). Для сокращения срока медикаментозного лечения, которое требует очень много времени, прибегают к выдавливанию трахоматозных зерен. Выдавливание производится под местной анестезией особыми пинцетами, лучше всего пинцетом Беллярминова. Складку конъюнктивы на вывороченном веке захватывают пинцетом и осторожно проводят им вдоль всей конъюнктивы, сжимая бранши настолько, чтобы зерна выдавливались, а конъюнктива не рвалась. После выдавливания накладывают компресс из цианистой ртути. Через 2—3 дня переходят к медному купоросу. Если появятся новые фолликулы, выдавливание повторяют. Повторное выдавливание трахоматозных зерен в качестве основного метода лечения трахомы в последнее время выдвинул Фила* тов. Он рекомендует повторять выдавливания часто, недели через 2—3, не считаясь особенно с наличием фолликулов, без какого-либо иного лечения. В промежутки между выдавливаниями допускается применение сульфаниламидов. В последнее время начало широко применяться лечение трахомы новыми синтетическими антибиотиками — синтомицином и его производным «Л» хлоромицетином. Лечение производится путем втирания в трахоматозную конъюнктиву, сразу после произведенного выдавливания, порошка антибиотика. Производится также закладывание за веки больного глаза 10% эмульсии хлороми-цетина и орошение глаз водным 0,3% раствором хлоромицетина. В упорных случаях, при частом обострении паннуса, при повторных инфильтратах роговицы, при искривлении хряща необходимо хирургическое лечение.
Производится вырезывание пораженных трахомой участков конъюнктивы с заменой ее пересаженной слизистой оболочкой, взятой с губы самого больного (по Сапежко).
Rp. Cupri citrici 0,3 Ung. Glycerini 10,0 DS. Глазная мазь
Rp. Cupri sulfurici
DS. Карандаш для смазывания век
Rp. Airoli (finiss. pulver.) 10,0
DS. Для втирания в слизистую оболочку глаз
414
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Rp. Sulfidini finissime pulverati 20,0 DS. Для втирания в конъюнктиву глаза
ТРИХИАЗ (TRICHIASIS). Этиология. Врожденная аномалия расположения ресниц. Чаще — трахома, хронический блефарит, рубцы после ожогов и других повреждений вблизи края век.
Патогенез. Перетяжка рубцами корней ресниц, вследствие чего изменяется направление их роста.
Симптомы. Поредевшие и тонкие ресницы растут в различных направлениях, главным образом в сторону глаза. Край века сглажен, по не повернут к глазу.
Течение хроническое. Трение ресниц по глазу вызывает его раздражение, дает инфильтраты роговицы, ухудшает паннус.
Распознавание не представляет затруднений.
Лечение оперативное.
ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РЕТИНАЛЬНОЙ ВЕНЫ (THROMBOSIS VENAE CENTRALIS RETINAE). Этиология и патогенез. Выраженный склероз сосудов сетчатой оболочки. Эндофле-битические разрастания, суживающие просвет вены и ведущие, наконец, к полному закрытию его. Венозный стаз. Кровоизлияния. Процесс нередко не ограничивается ретинальными сосудами, но распространяется и на сосуды мозга, давая картину инсульта, предвестником которого может явиться тромбоз центральной вены сетчатой оболочки.
Симптомы. Расширение вен, сужение артерий. Многочисленные мелкие и крупные кровоизлияния по всему дну или по ходу одной из ветвей вены, если закупорена только эта ветвь.
Течение. Внезапное падение зрения, но не до полной слепоты. Иногда осложняется глаукомой с сильными болями.
Распознавание. Отличить от гипертонической ангиопатии ретины не всегда возможно.
Лечение. Йодистый калий внутрь. Пилокарпин в глаз 2—3 раза в день. Пиявки к сосцевидному отростку. При резком повышении внутриглазного давления боли иногда прекращаются от малых доз рентгеновых лучей.
ФЛЕГМОНА ВЕК И ГЛАЗНИЦЫ (PHLEGMONA PALPEBRARUM ЕТ ORBITAE). Этиология. Занос инфекции в подкожную клетчатку век и орбиты.
Патогенез. Распространение гнойного процесса, чаще всего из придаточных пазух носа, затем с кожи век или лица (фурункул, рожа, ячмень). Иногда метастаз при общем сепсисе. Инфицированные ранения орбиты.
Симптомы. Сильный отек век, хемоз конъюнктивы, экзофталм со смещением в сторону, ограничение подвижности. Повышение температуры. Общее недомогание.
Течение острое? Через несколько дней гной прокладывает себе путь наружу через кожу или конъюнктиву. Нередко переходит на глазное яблоко с картиной панофталмита. Чаще более серьезным не только в отношении глаза, но и для жизни больного осложнением флегмоны является тромбофлебит орбиты с распространением на пещеристую пазуху. Гнойный менингит.
Распознавание. От периостита и тенонита отличается более бурным развитием болезни и сильно выраженным экзофталмом.
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ КАТАРР И ФОЛЛИКУЛЕЗ КОНЪЮНКТИВЫ 415
Лечение. Вначале согревающий компресс. Внутривенные инъекции 40% раствора уротропина. Энергичное общее лечение пенициллином (внутримышечно до 10—15 млн. единиц). Вскрытие н дренирование флегмоны необходимо делать возможно раньше.
ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА (PHLEGMONA SACCI LACRI-MALIS). Этиология. Воспаление слезного мешка, иногда воспаление решетчатого лабиринта вследствие инфицирования гноеродными бактериями.
Патогенез. Проникание инфекции из слизистой оболочки слезного мешка или из лабиринта в клетчатку, окружающуюслезный мешок, вызывающее гнойное расплавление его стенок.
Симптомы. Сильная краснота и припухлость всей области мешка, век и щеки. Через несколько дней образование гнойника, вскрывающегося наружу.
Течение острое, с общим недомоганием, иногда с повышением температуры. Разрешение процесса в 6—7 дней.
Распознавание от рожи отличается отсутствием резкой демаркационной линии.
Лечение. Согревающий компресс; в нос вводится тампон, смоченный раствором 5% кокаина с адреналином. При образовании гнойника широкий разрез.
Rp. Cocaini hydrochloric! 1,0
Aq. destill. 20,0
Sol. Adrenalini 1 : 1 000 2,0
DS. Для тампонады носа (только врачом)
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ КАТАРР И ФОЛЛИКУЛЕЗ конъюнктивы (CONJUNCTIVITIS FOLLICULARIS ЕТ FOLLICU LOSI-S CONJUNCTIVAE). Этиология. Длительное раздражение конъюнктивы экзогенными (пыль, дым, маловирулентные микробы) и эндогенными (страдания носа, носоглотки, нарушения обмена веществ, анемия) агентами.
Патогенез. Проявлению действия всех этих агентов благоприятствуют плохие санитарно-гигиенические условия, общий упадок питания.
Симптомы. Развитие в конъюнктиве крупных поверхностно сидящих, приблизительно одинаковых по величине лимфатических фолликулов (зерен). Излюбленное место — нижняя переходная складка, а на верхнем веке — углы хряща. При фолликулярном катарре к этому присоединяется гиперемия и набухлость ткани.
Течение хроническое, осложнений не бывает, проходит бесследно.
Распознавание см. Трахома.
Профилактика. Улучшение условий быта и труда, у детей — общий укрепляющий режим, гигиена зрительной работы.
Лечение. При отсутствии катарральных явлений и субъективных жалоб лечения почти не требуется; самое важное — профилактика. Местно — цинковые капли или раствор квасцов. При фолликулярном катарре лечение сначала, как острого, а при стихании явлений— как хронического конъюнктивита.
416
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
ХАЛЯЗИОН см. Градина,
ХОРИОИДИТ (ХОРИОРЕТИНИТ) ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ (CHORIOIDITIS TUBERCULOSA). Этиология. Туберкулезная инфекция.
Патогенез. Занос туберкулезных бацилл в сосудистую оболочку глаза. Дальнейшее распространение вследствие рассеивания бацилл из первого очага.
Симптомы. Жалобы на ухудшение зрения. Офталмоскопиче-ски — в свежих случаях матовые желтоватые или серовато-белые очаги в перипапиллярной зоне сосудистой оболочки, слегка приподнимающие сетчатку. В дальнейшем белые атрофические участки с остатками пигмента, окаймленные пигментным ободком.
При геморрагических формах — гиперемия глазного дна, особенно вокруг очагов, появление множественных геморрагий в сетчатой оболочке. Часто поражается область желтого пятна, что дает значительное снижение остроты зрения.
Течение всегда очень длительное, то с новыми высыпаниями свежих очагов, то с ремиссией.
Распознавание. От очагов в сетчатке отличает матовый вид очагов, их положение под сосудами ретины и присутствие пигмента. Этиологический диагноз требует общего исследования. Характерна резкая положительная реакция Манту при отсутствии активного внутригрудного туберкулезного процесса.
Профилактика. Соблюдение гигиенического режима лицами, перенесшими туберкулезную инфекцию: длительное пребывание на воздухе, малоуглеводная, богатая витаминами диэта, нормальный режим труда.
Лечение. Десенсибилизирующее общее лечение, главным образом внутривенные вливания хлористого кальция. Хороший эффект дает ионофорез кальция. Наряду с этим, следует применять общее укрепляющее лечение. Внутрь препарат ПАСК по 8—12 г в день, длительный курс в течение 2—3 месяцев. В наиболее вялых, не поддающихся обычному лечению случаях показано осторожное применение туберкулина (в условиях стационара) и стрептомицина внутримышечно.
ХОРИОРЕТИНИТ МИОПИЧЕСКИЙ (CHORIORETINITIS MYOPICA). Этиология. Высокая прогрессирующая близорукость.
Патогенез. Атрофия сосудистой оболочки вследствие растяжения ее.
Симптомы. В области желтого пятна располагаются тонкие белые полоски; скопление пигмента, мелкие кровоизлияния, позднее атрофические белые с пигментом очаги. Сливаясь вместе, они дают большое атрофическое поле в области желтого пятна. Иногда большой черный очаг, окруженный белым ободком.
Течение. Встречается при миопии выше 10,0 диоптрий, реже при более слабых степенях ее. Протекает очень медленно, с ремиссиями, которые иногда оказываются стойкими, но большей частью сменяются новым прогрессированием процесса.
Распознавание. Нужно иметь в виду туберкулезный хо-риоидит и дегенерацию желтого пятна.
Профилактика. Возможно полная коррекция всех случаев близорукости уже в молодом возрасте. Создание гигиенических уело* вий освещения при работе на близком расстоянии.
ЦВЕТОВАЯ СЛЕПОТА АБСОЛЮТНАЯ 417
Лечение. Внутрь длительное употребление йодистого калия в малых дозах. Потогонное лечение (суховоздушные или световые электрические ванны). Курс втираний серой ртутной мази. Курс инъекций алоэ, который надлежит чередовать с подсадками трупной ткани и другими видами тканевой терапии (Филатов). Местно: дионин в каплях с постепенным повышением крепости раствора. Подконъюнктивальные инъекции хлористого натрия (3—5%) через 2 дня, начиная с 0,5 до 1 мл; следить при этом за состоянием глазного дна, так как вызываемая инъекциями гиперемия может повести к кровоизлиянию.
Rp. Dionini 0,3
Aq. destill. 10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 2 раза в день
Rp. Sol. Natrii chlorati 4% 20,0 Steriiisetur!
DS. Для инъекций
ХОРИОРЕТИНИТ СИФИЛИТИЧЕСКИЙ (CHORIORETINITIS LU ETIC А). Этиология и патогенез. Сифилис, большей частью врожденный, реже приобретенный, с поражением капиллярного слоя сосудистой оболочки глаза.
Симптомы. По периферии глазного дна очень мелкие очаги, напоминающие смесь соли с перцем, реже крупные пигментированные или белые очаги. Ограничение поля зрения. Куриная слепота.
Течение. При врожденном сифилисе большей частью стойкое, не прогрессирующее изменение, при приобретенном — картина почти такая же, как при рассеянном хориоидите.
Распознавание. От пигментного ретинита отличается отсутствием характерных скоплений пигмента в форме костных телец, от туберкулезного хориоретинита — преимущественным расположением очагов на крайней периферии. Помогают диагнозу данные общего исследования больного, а также серологические и кожные реакции.
Лечение. Противосифилитическое, особенно при прогрессивных процессах. Местно — субконъюнктивальные инъекции хлористого натрия (3—5%), суховоздушные ванны, инъекции стрихнина под кожу виска.
ЦВЕТОВАЯ СЛЕПОТА см. Дихромазия.
ЦВЕТОВАЯ СЛЕПОТА АБСОЛЮТНАЯ (АХРОМАЗИЯ) (АСН-ROMASIA). Этиология и патогенез. Почти всегда врожденная аномалия. В редких, большей частью атипичных, случаях встречается при макулитах воспалительного или дегенеративного характера.
Симптом ы. Низкая острота зрения, светобоязнь, полная неспособность различать цвета. Объективно бросается в глаза своеобразный внешний вид глаз, всегда прищуренных, полузакрытых, что придает больным с абсолютной цветовой слепотой характерный усталый, сонный вид. При офталмоскопии на дне глаза иногда отмечаются изменения дегенеративного характера в макулярной области. В наиболее типичных случаях никаких изменений на глазном дне обнаружить офталмоскопически не удается.
27 Справочник практического врача, т. II
418
ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Течение. При врожденной типичной абсолютной цветовой слепоте аномалия носит стойкий характер.
Распознавание легко осуществляется с помощью специальных таблиц (полихроматические таблицы Рабкина); страдающие абсолютной цветовой слепотой больные не распознают ни явных, ни скрытых знаков таблиц. Часто, кроме первой контрольной таблицы, они вообще ничего не видят. Неспособность совершенно разбирать таблицы Рабкина при наличии у больных еще остроты зрения в пределах одной десятой делает диагноз абсолютной цветовой слепоты почти несомненным. Для контроля можно воспользоваться составлением уравнений с помощью цветового волчка или исследованием цветоощущения больных на спектральном аппарате.
Профилактика и лечение при врожденной форме абсолютной цветовой слепоты невозможны. При приобретенной абсолютной цветовой слепоте — лечение вызвавшего эти изменения заболевания сетчатой оболочки.
ЦИСТИЦЕРК ВНУТРИГЛАЗНОЙ (CYSTICERCUS INTRAOCU-LARIS). Этиология. Занос в сосуды сосудистой оболочки глаза финны ленточного глиста.
Патогенез. Яички глиста попадают в желудок с пищей или из кишечника при рвотных движениях при наличии у больного солитера. В желудке оболочка зародыша растворяется, он проникает в толщу слизистой оболочки желудка и отсюда в сосуды.
Симптомы. Пузырь синевато-белого цвета с блестящим белым пятном (головка), ундулирующими движениями стенки. Иногда видна вытянутая головка. Паразит первое время сидит под сетчаткой (отслойка ее), затем прокладывает себе путь в стекловидное тело, где он уже свободно перемещается.
Течение. Обычный исход в полную отслойку, иридоциклит и слепоту.
Распознавание. Надо иметь в виду серозную отслойку сетчатки и опухоли сосудистой оболочки.
Лечение оперативное. При расположении паразита под сетчаткой операция дает хороший прогноз. При проникновении цистицерка в стекловидное тело исход операции становится сомнительным.
ЭМБОЛИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РЕТИНАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ЕМВО-LIA ARTERIAE CENTRALIS RETINAE). Этиология. Пороки сердца, эндартериит в системе центральной артерии.
Патогенез. Спазм соответствующего сосудистого стволика.
Симптомы. Внезапное наступление полной слепоты (при спазме главного ствола) или выпадение части поля зрения (при спазме ветви). Резкое побледнение соска, сужение артерий, распад кровяного столба в них на отдельные звенья. Молочнобелый ишемический оттенок сетчатки вокруг соска и в области желтого пятна; в желтом пятне яркое вишневокрасное пятнышко.
Течение. Отек довольно быстро проходит. Развивается простая атрофия нерва с сильным сужением сосудов.
Распознавание не представляет затруднений; осуществляется на основании характерной офталмоскопической картины и внезапно наступившей потери зрения. Надо отличать настоящую эмболию от спазма артерий. В последнем случае потеря зрения не носит стойкого характера.
ЯЗВА РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ КАТАРРАЛЬНАЯ
419
Лечение. В свежих случаях делают иногда парацентез для резкого понижения офталмотонуса. Иногда, если дело идет о спазме артерий, помогает вдыхание амилнитрита (2—3 капли на вату), ретробульбарные инъекции атропина, внутрь 1% раствор нитроглицерина (1—2 капли).
ЭПИСКЛЕРИТ (EPISCLERITIS). Этиология. Чаще всего туберкулез, ревматизм, сифилис, подагра.
Симптомы. Ограниченная припухлость эписклеры вблизи лимба с глубокой синеватой краснотой. Конъюнктива над припухлостью подвижна и гиперемирована.
Течение очень упорное, очаг нередко как бы странствует вдоль лимба: рядом с первым уже исчезающим воспалительным узлом образуется новый и т. д.
Распознавание не представляет затруднений. От фликтен отличает положение под конъюнктивой.
Лечение общее. Салициловые препараты. Внутривенно хлористый кальций. Местно диатермия. Подконъюнктивальные инъекции адреналина (1:1 000) по 0,2 (4—6 инъекций) в область эписклеральных узлов. Впускание капель адреналина и дионина, желтая ртутная мазь. При болях — инъекции молока по 3—5 мл через день, пиявки к виску.
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 5,0 D. t. d. N. 6 in amp.
Sterilisetur!
S. Для инъекций
Rp. Sol. Adrenalini 1 : 1 000 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для инъекций
ЭРОЗИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (EROSIA CORNEAE). Этиология. Поверхностная царапина роговицы ногтем, когтем птицы или домашнего животного, острым концом листа.
Патогенез. Повреждение только эпителия. Рецидивы получаются вследствие неплотного склеивания регенерированного эпителия с основанием.
Симптомы. Сероватый линейный очень поверхностный дефект в эпителии. Режущая боль.
Течение. При нормальном состоянии трофики роговицы эрозия эпителизируется и подживает в 1—2 дня. Иногда спустя некоторое время утром при открывании век повторение той же картины (боли и дефект эпителия). Причина — отторжение эпителия, склеившегося за ночь с конъюнктивой века.
Распознавание см. Инородные тела в роговой оболочке.
Лечение. Закладывание за веки ксероформной мази, которое нужно продолжать некоторое время после полного заживления для предупреждения рецидивов (закладывание перед сном). Для успокоения болей — холодные примочки, дикаин.
ЯЗВА РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ КАТАРРАЛЬНАЯ (ULCUS CORNEAE SIMPLEX). Этиология и патогенез. Инфекция маловирулентными микроорганизмами. Развитию заболевания слособ-27*
420
ГЛАЗНЫЕ. БОЛЕЗНИ
ствует ослабленное питание роговицы (старческие изменения, подагра), мелкие повреждения.
Симптомы. Мелкая желобоватая язва с серым дном и краями, расположенная обычно вблизи лимба. Сильное раздражение глаза.
Течение довольно доброкачественное. Иногда отмечается раздражение радужки.
Распознавание. От ползучей язвы отличается меньшими явлениями раздражения и более спокойным течением. Для окончательного распознавания следует сделать бактериологическое исследование соскоба.
Профилактика. Энергичное лечение конъюнктивитов, особенно наиболее упорных форм, связанных с нарушениями слезоотве-дения. Необходимо избегать всяких легких поверхностных травм роговой- оболочки.
Лечение. Впускание капель 20—30% альбуцида или цинка с адреналином. В свежих случаях — ксероформная мазь. В более поздних случаях — закладывание желтой ртутной или альбуЦидовой мази. При прогрессировании язвы — туширование иодом. В некоторых случаях хороший эффект дает прижигание язвы крепким (10%) раствором сернокислого цинка. При краевом расположении язвы необходимо закапывание пилокарпина. В остальных случаях, особенно при наличии признаков раздражения радужной оболочки, впускается атропин. При наличии нарушений слезоотведения — энергичное лечение стеноза или дакриоцистита (см.).
Rp. Xeroformi 0,3
Vaselini albi optimi 8,0
Lanolini 2,0
MDS. Глазная мазь
Rp. Pilocarpini hydrochlorici 0,1
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли ( '
Rp. Atropini sulfurici 0,1
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
ЯЗВА РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛЗУЧАЯ (ULCUS SERPENS iCORNEAE). Этиология. Инфекция роговицы высоковирулентными бактериями, чаще всего пневмококком.
Патогенез. Незначительные повреждения роговицы открывают доступ инфекции в ранку роговицы. Особенно часты летом во время сельскохозяйственных работ повреждения остью колосьев, шелухой семян, ветками деревьев и т. п. Возбудители находятся в конъюнктивальном мешке или в слезном мешке, воспаление которого отмечается не менее чем в 50% всех случаев ползучей язвы.
Симптомы. В центре роговицы инфильтрат, быстро превращающийся в язву. Один край язвы подрыт, разрыхлен, окрашен в желтый цвет и все время продвигается по роговице вперед, тогда как остальные края и дно язвы могут иметь чистый вид. В передней камере всегда гной, располагающийся в виде сегмента с горизонтальной границей кверху* Сильное раздражение глаза, боли.
ЯЧМЕНЬ
421
Течение довольно быстрое. Язва распространяется по поверхности, но одновременно начинает разрушать роговицу и вглубь, вызывая прободение ее с выпадением радужной оболочки. После заживления ползучей язвы всегда остаются грубые бельма, нередко очень сильно снижающие зрение.
Распознавание. Наличие прогрессивного края и бурное течение отличают ползучую язву от всех других типов язв роговицы.
Профилактика. Предупреждение всякого рода повреждений роговой оболочки в быту и на работе (ношение защитных очков при работе на наждачных, токарных и шлифовальных станках, при работе на молотилке и других сельскохозяйственных работах). Энергичное лечение конъюнктивитов, особенно при одновременном наличии стеноза слезноносового канала (см.) или дакриоцистита (см.).
Лечение. Инъекции молока по 5—8—10 мл через день; в менее острых случаях — аутогемотерапия по 5 мл каждые 2—3 дня. Местно — применение пенициллина в форме капель (10—12 раз за 2 часа впускание раствора 20 000 единиц в 1 мл), а также в форме внутримышечных инъекций. Альбуцид в начале процесса (2—3 дня), частая присыпка чистым порошком, даже ночью; когда обнаруживается тенденция к обратному развитию,— альбуцид применяется в виде капель (30%) или, лучше, в виде мази. Туширование роговой оболочки иодом. Если это не помогает, производится гальванокаутеризация язвы. Согревающий компресс, диатермия или облучение кварцевой лампой Бирх-Гиршфельда. Для предупреждения осложнений со стороны радужки — впускание капель сернокислого атропина 1%.
Rp. Sol. Albucidi 30% 10,0
DS. Глазные капли. По 1—2 капли 3 раза в день
ЯЧМЕНЬ (HORDEOLUM). Этиология. Инфекция (гноеродные бактерии), ведущая к острому гнойному воспалению сальной железы края века, иногда мейбомиевой железы.
Патогенез. Занос инфекции при трении глаза руками. Развитию заболевания способствует общий упадок питания, нарушение обмена веществ и т. п.
Симптомы. Ограниченная болезненная припухлость и покраснение века. Иногда очень резкое раздражение и отек всего века.
Течение. Нарастание припухлости в течение 2—3 дней, после чего обычно обнаруживается головка с гноем. После этого ячмень вскрывается и выделяется гной. Иногда (при нарушениях обмена, общем истощении, особенно у детей) ячмени склонны рецидивировать, а в некоторых случаях повторяются беспрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет.
Распознавание. От другцх заболеваний края век отличается локальным характером болей (при ячменях на веке имеется всегда определенная болевая точка). При длительно не заживающем ячмене следует помнить о возможном смешении с твердым шанкром века (см.).
422 ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Профилактика. У истощенных детей — гигиенический режим, длительное ежедневное пребывание на воздухе, малоуглеводистая, преимущественно овощная, диэта, богатая витаминами. При нарушениях обмена веществ — соответствующее лечение.
Лечение. Желтая ртутная мазь закладывается за веко. Компресс из раствора борной кислоты или таннина. Созревший ячмень надлежит вскрыть (не выдавливая). При упорных повторных ячменях следует применять внутрь рыбий жир, пивные дрожжи. Общее облучение ультрафиолетовыми лучами (особенно у детей, больных скрофулезом). При атонии кишечника следует систематически пользоваться слабительными солями или соответствующими минеральными водами (бата-линская вода).
ГЛАВА XX
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
БОЛЕЗНИ ГОРТАНИ
ДИАФРАГМА. Этиология и патогенез. Врожденное образование достаточно резистентной беловатой серповидной перепонки, натянутой между голосовыми связками и закрывающей их переднюю треть или четверть. Диафрагма может быть и приобретенной в результате язвенных процессов на связках.
Симптомы. Иногда никаких симптомов нет, иногда налицо затрудненное дыхание, особенно при подъемах, голосовая усталость, охриплость.
Распознавание не трудно при помощи ларингоскопа.
Лечение. Электрокоагуляция только в том случае, если диафрагма затрудняет дыхание.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ (CORPORA ALIENA LARYNGIS ЕТ TRACHEAE). Этиология И' патогенез. Путь попадания — через рот, реже — ранение. Механизм попадания: глубокая инспирация при наличии инородного тела во рту. Патологические изменения: от гиперемии слизистой до ее отека. Си мп то-м ы инородного тела, застрявшего между связками: внезапная потеря голоса, жестокие приступы рефлекторного кашля,затрудненное дыхание, иногда настолько, что может потребоваться трахеотомия. При проскакивании инородного тела в трахею — кашель приступами, вплоть до цианоза, до рвоты; выделение мокроты, хлопание от удара подвижного инородного тела о смыкающиеся голосовые связки, изменение голоса, одышка, общее беспокойство, втягивание кожи надключичной ямки и в эпигастрии. При неподвижном инородном теле симптомы его различны в зависимости от большей или меньшей закупорки трахеи или бронхов, от силы внесенной инфекции.
Течение. При инородном теле в гортани — инспираторный стридор при хорошем общем состоянии. При попадании в трахею или бронх — односторонний (с той стороны, где находится инородное тело) бронхит, бронхопневмония, иногда бронхоэктаз, абсцесс легкого.
Распознавание. При ларингоскопии можно увидеть инородное тело. Для прямого осмотра гортани и трахеи пользуются бронхоскопом и ортоскопом Д. И. Зимонта и директоскопом В. Ф. Унд-рица, при помощи которых можно не только осмотреть гортань, но и удалить инородное тело. Диференцировать надо от крупа (анамнез, ^температура, нарастание охриплости вплоть до афонии, затрудненное дыхание вплоть до асфиксии); папилломатоз гортани дает медленно на
424
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
растающую афонию. Рентгенограмма дает положительные указания при металлических инородных телах.
Предсказание зависит от возраста, силы инфекции, степени закупорки.
Лечение. Инструментальное удаление инородного тела.
КРУП ГОРТАННЫЙ (LARYNGITIS CRUPOSA). Этиология и патогенез. Дифтерийное поражение гортани и трахеи, вызванное палочкой Клебс-Леффлера, может быть первичным или вторичным, восходящим или нисходящим. При крупе происходит фибринозное воспаление слизистой в пределах эпителиального покрова (пленки).
Симптомы, течение, осложнения. Тяжелое общее состояние, высокая температура — до 39°. Различают три стадии: I стадия — кашель продолжается 2—3 дня, из звонкого кашель постепенно становится беззвучным, хрипота, быстро прогрессирующая до полной афонии, одышка; II стадия—стеноз — затрудненное дыхание, сопровождающееся инспираторным и экспираторным шумом (так называемое «шумное» дыхание), втяжение надключичной ямки, межреберных пространств и подложечной области, подключичной области, «парадоксальный» пульс, исчезающий при инспирации; III стадия — асфиксия: сонливость, безучастность, поверхностное, учащенное дыхание, цианоз губ, кончика носа, бледность лица и, наконец, асфиксия. Дифтерийный токсин распространяется по нервным стволам и кровеносным, лимфатическим путям. Наблюдаются общая интоксикация, поражения центральной нервной системы и периферических нервов, сердечно-сосудистой системы, надпочечников, почек.
Распознавание. При ларингоскопии — сероватые пленки, закрывающие голосовые связки и распространяющиеся в подсвязочное пространство. Диференциальная диагностика см. Инородные тела гортани, Круп ложный.
Профилактика. Изоляция больного, дезинфекция помещения и всех предметов, бывших у больного.
Лечение. Введение антитоксической сыворотки 15 000—20 000 единиц 2—3 раза в день до полного исчезновения пленок; внутримышечные инъекции пенициллина на 1% растворе пирамидона по 100 000 единиц 2—3 раза в сутки через каждые 3 часа; следить за сердцем и Точками. Витамины. Хирургическое лечение: 1) интубация, 2) трахеотомия. Для борьбы с палочконосительством — инъекции пенициллина с вдуванием его в нос и на миндалики; длительное пребывание на свежем воздухе.
КРУП ЛОЖНЫЙ (LARYNGITIS SUBCHORDALIS). Этиология и патогенез. Различные микробы, чаще всего пневмококк. Встречается у детей до 7—8 лет. Гиперемия и отек слизистой под голосовыми связками.
Симптомы. Внезапный лающий кашель, появляющийся обычно ночью, затрудненное дыхание с сохранением голоса; через пол-часа-час припадок прекращается.
Распознавание. Характерны внезапность появления, быстрота окончания и сохранение голоса: при истинном крупе голос постепенно пропадает и дыхание становится затрудненным, свистящим, шумным.
Предсказание благоприятное.
ЛАРИНГИТ ОТЕЧНЫЙ
425
Лечение. Постельный режим, обильное теплое питье, поддер. живать влажный воздух в комнате (кипятить воду с кусочком камфоры), отвлекающие к ногам и на грудь (горчичники), внутрь ипекакуана, тер. мопсис.
Rp. Inf. herbae Thermopsidis ex 0,6 : 180,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день,
Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae 0,1 : 90,0
Liq. Ammonii anisati 1,0
Sir. Althaeae 10,0
MDS. По 1 чайной ложке 5—6 раз в день ребенку 6—8 месяцев
ЛАРИНГИТ ОСТРЫЙ (LARYNGITIS ACUTA). Этиология ипатогепез. Возникает после острого ринофарингита, при инфекциях (грипп, корь), реже первично. Может быть разлитым или ограниченным. Причины, содействующие возникновению ларингита: злоупотребление голосом, алкоголем, курением. Гиперемия, круглоклеточная инфильтрация, отслойка и десквамация эпителия, усиленная секреция желез.
Симптомы и распознавание. Температура не всегда повышена, недомогание, щекотание, сухость, охриплость, иногда афония, кашель сухой, чаще с мокротой, при ларингоскопии — общая или ограниченная гиперемия слизистой голосовых связок, некоторая отечность ложных голосовых связок; если есть кровоизлияние на связках, то говорят о геморрагическом ларингите.
Предсказание благоприятное.
Профилактика. Устранить ненормальности со стороны носа и носоглотки.
Лечение. Разговаривать шопотом, больше молчать, отвлекающие (горчичники, банки) на грудь и спину, согревающие компрессы на шею: ингаляция 2% содовой водой, запретить курение, соленую и острую пищу; внутрь — при сильном кашле кодеин; при обильной мокроте — отхаркивающие: апоморфин, корень алтея.
Rp. Codeini 0,015
Natrii bicarbonici 0,2
AL f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Decocti rad. Althaeae 6,0 : 180,0
Sir. Liquiritiae 20,0
MDS. Через 2 часа по 1 столовой ложке
Rp. Apomorphini hydrochlorici 0,06
Morphini hydrochlorici 0,03
Acidi hydrochlorici diluti 0,5 Aq. destilk 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
ЛАРИНГИТОТЕЧНЫЙ (LARYNGITIS ОEDEMATOSА). Эти о* логия и патогенез. Отеки вызываются механическими, термическими, химическими и бактериологическими раздражителями; иногда
426
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
бывают симптоматическими — при декомпенсации сердца, при болезнях почек, при опухолях гипофаринкса и, наконец, отеки аллергического характера. Отеки наблюдаются на надгортаннике, на черпалонадгортанных связках, на ложных голосовых связках, в подсвязочном пространстве. В основе лежит расширение сосудов с пропотеванием жидкости в подслизистую ткань.
Симптомы. Затрудненное дыхание различной интенсивности, охриплость различной степени, высокая температура, дисфагия.
Распознавание. Ларингоскопически: более или менее ограниченная припухлость бледноватого или красноватого цвета. При туберкулезе гортани — медленное нарастание симптомов, характерный общий вид больного (habitus phtysicus); при рожистом воспалении слизистой оболочки гортани характерно быстрое перемещение границ пораженного участка, более резкая краснота.
Предсказание благоприятное.
Лечение. Глотать лед небольшими кусочками, тепло на шею, отвлекающие — горячие ножные ванны, банки, горчичники на икры или на верхнюю часть грудной клетки; пенициллинотерапия, внутрь стрептоцид 4 раза в день по 0,6, кодеин, сердечные (камфора, кофеин); стараться удалить причину отека.
ЛАРИНГИТ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ (LARYNGITIS PHLEGMO-NOSA). Э т и о л о г и я и патогенез. Инфекция. Гнойный характер экссудата.
Симптомы и распознавание те же, что и при отеке гортани, только протекающие более быстро, с большей интоксикацией.
Предсказание серьезно; внутригортанные формы более опасны.
Л е ч е н и е то же, что и при отеке гортани; вс^ытие абсцесса гортанным или изогнутым ножом. Пенициллинотерапия по 100 000 единиц в синяк от поставленной банки на 0,5% растворе новокаина 2 раза в сутки. Трахеотомия.
ЛАРИНГИТ ПРИ СЫПНОМ ТИФЕ: путь инфекции — метастатический — через тромбоз сосудов, питающих надхрящницу; образуется обычно в период выздоровления от сыпного тифа — хондроперихондрит, чаще всего черпаловидных хрящей и печатки перстневидного, ведущий к стенозу гортани, иногда к асфиксии. Субъективно — хрипота, затруднение дыхания. Объективно — отек черпалонадгортанных связок, черпаловидных хрящей, ведущий часто к анкилозу.
Прогноз серьезен.
Лечение. Пенициллинотерапия. Хирургическое— трахеотомия, ларингостомия.
ЛАРИНГИТ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ. Выражается в сухости, инфильтрации, отечности, образовании язв, иногда образуется стеноз, особенно если присоединяется поражение расширяющих мышц гортани.
Лечение — пенициллинотерапия. При неуспехе — трахеотомия.
ЛАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ (LARYNGITIS CHRONICA). Этиология и патогенез. Часто повторяющиеся острые ларингиты, частое голосовое напряжение, алкоголизм, курение. Предрасполагающие причины: затрудненное носовое дыхание, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, дефекты обмена веществ. Хронические ларингиты бывают ограниченными или диффуз-
опухоли гортани 427
ными. Круглоклеточная инфильтрация с последующей организацией инфильтрата, эпителиальная метаплазия, изменение секрета.
Симптомы можно свести к охриплости, быстрой утомляемости голоса, ощущению сухости, к сухому кашлю.,
Распознавание. Ларингоскопически — при диффузной форме истинные голосовые связки теряют свой блеск, остроту краев, тонкость; становятся более округлыми, толстыми; ложные голосовые связки уплотнены, красны и почти полностью закрывают истинные; при атрофическом сухом ларингите (laryngitis atrophica) слизистая гортани становится суховатой, покрыта корками; хрипота продолжается до тех пор, пока не отойдут корки; при ограниченных ларингитах могут образоваться мелкие, величиной с просяное зерно, узелки на границе передней и средней трети (узелки певцов — chordi-tis nodosa, у детей — узелки крика). Гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве, на внутренней поверхности черпаловидных хрящей и на задних отделах голосовых связок носит название пахидермии гортани (pachydermia laryngis); в некоторых случаях может быть односторонняя или двусторонняя гипертрофия морганиева желудочка (laryngitis chronica hyperplastica superior). Иногда гиперплазированная слизистая морганиевых желудочков производит впечатление вывороченных карманов (prolapsus ventriculi Morgani). Главным симптомом всех этих разновидностей хронического ларингита является различной интенсивности хрипота. Смешать хронический ларингит можно с сифилисом гортани, со склеромой гортани, с ранними формами рака, иногда с тубе'ркулезом; следует произвести серологические реакции, исследовать легкие и мокроту на туберкулезные палочки; при склероме инфильтраты очень твердые. В случае подозрения на рак — произвести биопсию и микроскопическое исследование.
Течение длительное, временами обостряющееся.
Лечение. Уменьшить голосовую нагрузку, больше молчать; вливать на истинные голосовые связки раствор протаргола раз в 2 дня, пульверизировать гортань 2 раза в день2% раствором соды; при атрофических формах вливать вазелиновое масло. Диатермия гортани, УВЧ на область гортани. Ограниченные утолщения в редких случаях приходится удалять хирургическим путем.
Rp. Protargoli 0,2
Glycerin! 5,0
Aq. destill. 15,0
MDS. Для вливания на голосовые связки
Rp. Mentholi 0,1
01. Persicorum 10,0
MDS. Для вливания на голосовые связки
ОПУХОЛИ ГОРТАНИ. Этиология и патогенез неизвестны, в анамнезе — частые ларингиты.
Симптомы. Расстройство голоса от легкой сипоты до полной афонии, в зависимости от величины опухоли и места ее прикрепления.
Течение и распознавание. Фибромы, гортанные полипы растут медленно, часто сидят на ножке, граница между опухолью и окружающей тканью ясна: в окружающих тканях нет инфильтрата;
428
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
форма их округлая, поверхность гладкая, цвет сероватый, розовый или красный, в зависимости от развития сосудистой сети; величина их колеблется от просяного зерна до вишни. Диагноз ставится на основании ларингоскопической картины.
Предсказание в общем хорошее.
Лечение оперативное, эндоларингеальное, в редких случаях — ларингофиссура.
ПАПИЛЛОМЫ — наблюдаются большей частью у детей, обычно множественны, исходят из истинных голосовых связок; по внешнему виду напоминают цветную капусту, вызывают постепенную потерю голоса и затруднение дыхания. Цвет бледный до интенсивно красного. Диагноз легко ставится при помощи непрямой, а у маленьких детей посредством прямой ларингоскопии.
Течение медленное, с рецидивами.
Предсказание серьезно.
Лечение. Внутрь — мышьяк, удаление папилломы эндоларин-геалыю при помощи ортоскопа Д. И. Зимонта или директоскопа В. Ф. Ундрица, в очень тяжелых случаях — экстраларингеально (трахеотомия, ларингофиссура) с последующим применением радий- рентгенотерапии и диатермокоагуляции, диатермофульгурации.
ПАРАЛИЧИ ГОРТАННЫХ МЫШЦ. Этиология и патогенез. Различают центральные и периферические параличи. Причины центральных или бульбарных параличей: гумма, кровоизлияние, опухоль, сирингомиэлия, боковой амиотрофический склероз; причины периферических параличей: острые и хронические Днфекции—дифтерия, корь, сифилис и парасифилитические заболевания; сдавление нижнего гортанного нерва увеличенными бронхиальными лимфоузлами, аневризмой аорты, опухолью средостения, опухолью щитовидной железы или пищевода; к периферическим параличам относятся и миопатические параличи, происходящие от заболевания самих мышц.
Симптомы. При параличе m. interni гортанная щель при фонации имеет вид овала; при параличе m. transversi гортанная щель при фонации плотно сомкнута, за исключением заднего отдела, где остается щель в виде небольшого треугольника; при параличе обеих вышеупомянутых мышц получается фигура песочных часов, при параличе m. lateralis — фигура ромба, при параличе m. postici — так называемое трупное, т. е. почти сомкнутое, положение истинных голосовых связок. Если поражен гл. posticus с одной стороны, истинная голосовая связка другой стороны может перейти за среднюю линию навстречу парализованной (феномен компенсации — истинные голосовые связки при смыкании имеют косое направление). Хрипота при параличах m. interni и m. transversi. При параличе т. postici страдает голос, при двустороннем параличе m. postici возникает затруднение дыхания.
Распознавание не трудно на основании ларингоскопической картины. Параличи, зависящие от поражения продолговатого мозга, обычно комбинируются с параличом мягкого неба.
Лечение основной болезни; электризация гортани гальваническим и фарадическим током. Особенно хороший эффект получается при истерической афонии. При двустороннем параличе гл. postici часто приводится производить трахеотомию.
РАК- Болезнь преимущественно пожилого возраста, у мужчин встречается в 35 раз чаще, чем у женщин. Различают рак
СИФИЛИС ГОРТАНИ
429
срединной части гортани (отдел истинных голосовых связок), рак нижнего отдела или подавязочного пространства и рак верхнего этажа гортани (ложныеголосовые связки, морганиевы желудочки, надгортанник). Раковые опухоли гортани обычно исходят из эпителия слизистой оболочки, чаще всего локализуются на голосовых связках, инфильтрируют голосовые связки, в дальнейшем распространяются по их длине, вовлекают в процесс надгортанник, грушевидные ямки и в далеко зашедших случаях дают метастазы и. вызывают кахексию.
Симптомы. Вначале легкая, затем все прогрессирующая сипота, затруднение дыхания, доходящее постепенно до полного стеноза гортани, боли, иррадиирующие в ухо, рефлекторный кашель. При ларингоскопии бугристая опухоль, захватывающая половину или всю гортань, часто изъязвленная, с дурным запахом, вызывающая раннее ограничение подвижности или неподвижность голосовой связки и нередко перихондрит. Регионарные лимфатические железы вовлекаются в процесс.
Течение внутригортанных раковых опухолей более медленное, чем наружных.
Распознавание; Должна быть онкологическая настороженность по отношению ко всякому одностороннему поражению гортани (неровность, инфильтрат голосовой связки, гиперкератоз, папиллома, лейкоплакия), которое является часто предраковой стадией заболевания.
Предсказание неблагоприятное; при своевременном распознавании, подтвержденном биопсией, предсказание более благоприятно.
Лечение оперативное, рентгенотерапия, радийтерапия.
СИФИЛИС ГОРТАНИ (LUES LAR YNGIS). Э т и о л о г и я и патогенез. Первичный шанкр гортани наблюдается исключительно редко: по пути в гортань спирохета проникает в микроскопические щели слизистой оболочки рта и глотки. Вторичные проявления могут выразиться в эритеме свободного края голосовых связок, в сероватых бляшках на надгортаннике, на истинных голосовых связках, на черпалонадгортанных связках или в отечно-инфильтративной форме наружного кольца гортани, в инфильтрации подсвязочного пространства. Общий склераденит. Вторичные проявления в гортани совпадают с сифилидами на коже. При отечно-инфильтративной форме больным иногда ошибочно производят трахеотомию. Симптомы вторичного периода сводятся к охриплости. Третичные проявления: гуммозный инфильтрат, гуммозная язва, перихондрит, рубцы. Гумма — интенсивно окрашенный гладкий узел, находящийся на надгортаннике или на голосовой связке (последняя имеет вид веретена), иногда под голосовой связкой (при фонации — овальный красноватый инфильтрат). После распада гуммы возникает язва с резко очерченными краями, с сальным дном. Гуммозная язва окружена красным ободком. Гумма свободного края надгортанника уничтожает часть его, так что надгортанник выглядит, как обрубок. Сифилитические перихондриты нередко образуют свищи, открывающиеся в просвет гортани. Третичные поражения сифилиса не сопровождаются аденопатией. После излечения остаются обширные звездообразные рубцы, нарушающие, в. той или иной степени функции гортани.
Т е.ч е н ие длительное; при лечении длительность резко сокращается;
430
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Распознавание. Всегда думать и помнить о сифилисе! Сифилитические поражения гортани узнаются по длительному, постепенному развитию болезни без острых явлений со стороны носа и носоглотки и резистентности ко всякой, кроме специфической, терапии. Сифилитическая язва обычно одиночна, отграничена, не кровоточит (раковая кровоточит). Серологические реакции во II периоде всегда положительные, в III периоде по большей части положительные.
Лечение специфическое. При сомнении следует прибегать к пробному противосифилитическому лечению. В свежих случаях с успехом применяют пенициллин (см. Венерические болезни, Сифилис}.
СИФИЛИС РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ (LUES CONGENITA). С и м п т о м ы. Изменения гортани при раннем врожденном сифилисе сводятся к эритеме и инфильтрации. Слабый, часто пропадающий голос, кашель, несколько затрудненное дыхание. Эти симптомы совпадают с другими признаками: сифилиды вокруг выходных отверстий, на ягодицах; трещины на углах губ, век, сифилитический насморк, увеличение печени и селезенки.
Распознавание на основании перечисленных симптомов. Гортанные проявления позднего врожденного сифилиса те же, что и приобретенного. Диагноз должен базироваться на семейном анамнезе и других проявлениях позднего врожденного сифилиса: седловидный нос, неправильно расположенные зубы с выемкой на их свободном крае и т. д.
Лечение специфическое. При раннем врожденном сифилисе пенициллинотерапия (см. Венерические болезни, Сифилис).
СКЛЕРОМА ГОРТАНИ (SCLEROMA LARYNGIS). Этиология и патогенез см. Болезни, носа, глотки и носоглотки, Склерома. Инфильтраты очень плотны, располагаются обычно в субхордальном пространстве и отличаются от истинных голосовых связок своим бледнокрасным цветом и округлыми краями. Инфильтраты не распадаются. Процесс почти всегда является двусторонним.
С и м п т о м ы. Охриплость, запах изо рта, склеромный стеноз. При ларингоскопии — бугристые валики под истинными голосовыми связками; иногда и связки становятся бугристыми.
Течение. Склерома вызывает резко выраженное сужение гортани и трахеи, при отсутствии хирургической помощи приводящее к смерти.
Распознавание подтверждается биопсией, положительной реакцией Борде-Жангу, рентгенограммой — сужение воздушного столба, рассеянные очаги обызвествления в щитовидном хряще.
Профилактика: популяризация сведений о склероме; выявление ранних форм путем массового обследования населения мест, подозрительных по склероме.
Лечение. Рентгенотерапия, бужирование. Хирургическое лечение — ларингофиссура с иссечением ограниченных инфильтратов и последующей рентгенотерапией.
СУЖЕНИЕ ГОРТАНИ (STENOSIS LARYNGIS). Этиология и патогенез. Острые сужения могут быть вызваны различными инфекционными процессами (круп, ложный круп, брюшной, сыпной тиф, отек или флегмона гортани), инородными телами, попадающими в гортань, травмами, огнестрельными ранениями, ожогами. Хронические сужения происходят от стойких рубцовых изменений в гор
ТРАВМЫ ГОРТАНИ
431
тани (склерома, сифилис), от сдавления гортани опухолями снаружи или растущими внутри гортани (рак, ангиома, киста) вследствие параличей истинных голосовых связок, от врожденных аномалий (диафрагма). По месту расположения различают внутригортанные и вне-гортанные сужения.
Симптомы. Стеноз вызывает затрудненное дыхание, втягивание кожи в надключичной ямке, втягивание межреберных промежутков, охриплость, иногда афонию.
Течение острых сужений носит временный характер; хронические сужения протекают длительно.
Распознавание путем ларингоскопического исследования не трудно.
Предсказание зависит от характера процесса, вызывающего сужение гортани, от возраста.
Лечение консервативное: при острых стенозах — покой, постельный режим, запретить курение, щелочная ингаляция, отвлекающие к ногам, сердечные (камфора, кофеин, гитален). Стрептоцид 4—5 раз в день по 0,6. Пенициллинотерапия по 100 000 единиц 2 раза в день в синяк от банки на 0,5% растворе новокаина. Оперативное лечение при острых и хронических стенозах — трахеотомия, иногда ларингофиссура с иссеиением рубцов.
СТРИДОР ВРОЖДЕННЫЙ (STRIDOR CONGENITUS). Этиология и патогенез неизвестны.
Симптомы. Инспираторный шум при дыхании, появление его тотчас же или вскоре после рождения. Шум напоминает мурлыкание кошки, постоянен; интенсивность его может увеличиваться или уменьшаться, в зависимости, например, от температуры; объясняется втягиванием черпалонадгортанных складок при вдохе.
Течение. Проходит к 3—4 годам.
Осложнения. Частые пневмонии.
Распознавание не трудно.
Лечения не требует.
ТРАВМЫ ГОРТАНИ, К ним относятся: ожоги от вдыхания горячих паров или вследствие проглатывания горячей или едкой жидкости; ушибы, переломы, вывихи от удара, толчка, падения; огнестрельные ранения гортани (сравнительно нечасты); резаные раны — от сабельного удара или при попытке к самоубийству. Травмы от ожогов сопровождаются эритемой, отеком, образованием язв, иногда флегмоной, процесс локализуется на слизистой оболочке рта, мягком небе, языке, черпалонадгортанных складках и грушевидных синусах.
Симптомы. Затрудненное дыхание, выделение мокроты, охриплость, иногда афония, дисфагия, боль при надавливании, нередко шоковое состояние. При пальпации — подкожная эмфизема (не всегда), ненормальная подвижность хрящей, при огнестрельных ранениях гортани — затруднение дыхания, зависящее от перелома или смещения скелетных образований, от кровотечения, от застревания осколка снаряда или пули, от отека, быстро развившегося перихондрита или от паралича возвратного нерва.
Распознавание на основании анамнеза и данных общего и ларингологического исследования.
Предсказание всегда серьезно.
432
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Лечение. Введение противостолбнячной сыворотки, покой, режим молчания. Лед внутрь, .молоко для нейтрализации щелочей, наркотические для уменьшения болей (морфин, пантопон), внутрь сульфамидные препараты — стрептоцид по 0,6 пять раз в день, под кожу — стрептоцид 0,8% на физиологическом растворе 400,0; пенициллинотерапия по 100 000 единиц 2 раза в день в синяк от поставленной банки. Пенициллин растворить в 0,5% растворе новокаина; внутривенное вливание 40% раствора глюкозы 30-—40 мл. Тепловатая, -нераздражающая пища, принимаемая самостоятельно или вводимая через зонд. При развивающемся стенозе — трахеотомия. Если имеется зияющая рана, то следует ввести в нее трахеотомическую канюлю.
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ (TUBERCULOSIS LARYNGIS). Эти о-л о г и я. Местное проявление общей туберкулезной инфекции, вызываемой туберкулезной палочкой.
Патогенез. Процесс обычно развивается вторично. Инфекция из легких распространяется: 1) отхаркиваемой туберкулезным больным мокротой; 2) сосудистым путем. Процесс может протекать остро и хронически. Различают инфильтрат, язву, перихондрит и туберкулому. Эти картины могут существовать наряду друг с другом.
Симптомы и распознавание. Охриплость, доходящая до афонии, кашель, выделения мокроты гнойной, иногда кровянистой, упадок питания, поты, повышенная температура, саливация, дисфагия (при поражении хрящевого скелета гортани, при язвенных обнажениях нервных окончаний), затрудненное дыхание (при инфильтратах в области голосовой щели, субхордальных, иногда при перихондритах наружного кольца гортани). При ларингоскопии: резкая бледность слизистой оболочки гортани, мягкого неба, иногда комбинирующаяся с ограниченной краснотой в области черпаловидных хрящей; инфильтрация одной или обеих истинных голосовых связок, часто и ложных; затем образование язв, поверхностных, множественных; гиперемия, инфильтрат и, наконец, периховдрит надгортанника и черпаловидных хрящей.
Распознавание. Односторонность поражения, утолщение и инфильтрация одной истинной голосовой связки или только части ее, инфильтрация межчерпаловидного пространства при наличии туберкулезного процесса в легких всегда говорят за специфичность поражения. Диференциальная диагностика язв: туберкулезные язвы мелки, имеют неправильную форму, бледную окраску, болезненны, по краям и на дне их видны мелкие грануляции; сифилитические язвы имеют кругловатую форму, сальное дно с неровными, изъеденными краями, безболезненны, глубоки, плотны, окружены красным ободком; раковые язвы одиночны, легко кровоточат. Распознаванию может помочь биопсия, серологические реакции, исследование крови (лимфопения при туберкулезе, лимфоцитоз при сифилисе).
Течение длительное, рецидивирующее.
Предсказание стоит в зависимости от иммунобиологического статуса организма.
Лечение. Стрептомицин (лучше действует при острых экссудативно-язвенных процессах) (1 млн. единиц в 1,0) разводят в 8,0 физиологического раствора и вводят внутримышечно каждые 8 часов по 1,5. Общее лечение: усиленное питание, чистый воздух, санаторный режим; местное: санация полости рта, ингаляция щелочных солей
АДЕНОИДЫ НОСОГЛОТКИ
433
(1 % раствор двууглекислой соды), вяжущих, бальзамических, дезинфицирующих и анестезирующих средств. Пульверизация теми же средствами. Язвы прижигают после предварительного обезболивания 3% раствором дикаина или 10% раствором кокаина через 5—8 дней 30—40— 50% раствором трихлоруксусной кислоты или смесью химически чистой серной кислоты с безводным эфиром в равных весовых частях (хранить в темной склянке с притертой пробкой) с повторным прижиганием через 10—15 дней; вливание 5% ментолового масла. При продуктивной форме туберкулеза гортани применяют гальванокаустику, электрокоагуляцию, светолечение, препараты золота (кризолган, солга-нал, внутримышечные инъекции по 0,1—0,2—0,3 через 3—5 дней, всего 25 инъекций). При дисфагии для обезболивания применяют анестезин, антипирин, феносалил, дикаин, кокаин. Можно также применить инъекции 80% спирта в область верхне-гортанного нерва, кожную шейную блокаду (0,25% раствором новокаина). При выраженных туберкулезных стенозах — трахеотомия.
Rp. Mentholi 1,0
Balsami Peruvian! 3,0
Spiritus Vini 30,0 MDS. Для ингаляций
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА, ГЛОТКИ И НОСОГЛОТКИ
АДЕНОИДЫ НОСОГЛОТКИ (VEGETATIOtfES ADENOIDAE). Этиология и патогенез. Гипертрофия третьего миндалика, находящегося в носоглотке. В этиологии аденоидов имеет значение: 1) ряд перенесенных инфекций, 2) климатические условия — в холодном климате аденоиды чаще, чем в теплом. Аденоиды наблюдаются в детском возрасте до 7—8 лет, в старшем они могут иногда исчезнуть. «Ранние» аденоиды, наблюдающиеся вскоре после рождения, иногда могут быть симптомом врожденного сифилиса.
Симптомы, течение и осложнения. Долго длящийся насморк, затрудненное носовое дыхание, особенно по ночам, отсюда храпение, неосвежающий беспокойный сон с частыми перерывами, притупление обоняния, открытый рот, отчего нижняя губа отвисает, носогубные складки сглаживаются — особое аденоидное выражение лица. Заложенный нос влияет на речь, вызывая закрытую гнусавость, косноязычие; при заложенном носе воздух недостаточно очищается от вредних примесей, пыли, недостаточно увлажняется, отчего происходят частые ларинготрахеиты. Ротовое дыхание вызывает кислород-ное голодание, застойные явления в грудной’клетке и черепной коробке, деформацию грудной клетки, понижение слуха, частые средние отиты, ларинготрахеиты, бронхиты, сухость слизистой полости рта, неправильное (высокое) развитие твердого неба, что может способствовать искривлению носовой перегородки, прогнатизм нижней челюсти, увеличение регионарных лимфоузлов, головные боли, ряд рефлексов, как ночные страхи, ночное недержание мочи. Аденоидные дети раздражительны, плаксивы, апатичны, страдают апрозексией, т. е. слабостью памяти, и иногда так называемым аденоидным «худосочием».
28 Справочник практического врача, т. II
434
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Распознавание. На основании анамнеза, передней и задней риноскопии (к пальцевому исследованию прибегают лишь в самых крайних случаях; оно категорически запрещается после острых средних отитов). Смешать можно аденоидные вегетации с носоглоточной фибромой, с саркомой, с хоанальным полипом; фиброма наблюдается в юношеском возрасте, исследование пальцем дает ощущение твердости; саркома дает резкие головные боли, кровотечения; эволюция ее быстрая; хоанальный полип гладкий, имеет ножку, исходящую из одной хоаны.
Предсказание при оперативном удалении аденоидов хорошее.
Лечение оперативное. Противопоказания: болезни крови, острая инфекция или даже подозрение на нее. После инфекционного заболевания оперировать можно не раньше чем через 2 месяца.
АНГИНЫ см. Инфекционные заболевания.
ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ОСТРОЕ (ANTRITIS MAXILLARIS ACUTA). Этиология и патогенез. Может развиться после острой инфекции (скарлатина, корь, грипп и др.); инфект попадает в полость гематоген но, из полости носа или из соседнего очага (кариозный зуб); воспаление может быть натечным, например, гной из лобной пазухи может затекать в верхнечелюстную пазуху (pyosinus). Отечность, гиперемия, круглоклеточный инфильтрат, субэпителиальные кровоизлияния, полипозное перерождение слизистой кисты, экссудат серозный, гнойный.
Симптомы. Общее недомогание, познабливание, повышение температуры (38—38,5°) в первые дни заболевания. Головная боль или боль невралгического характера с иррадиацией в щеку, в верхние зубы и висок, одностороннее набухание и закладывание слизистой оболочки носа и выделения с той же стороны: притупление, иногда потеря обоняния, какосмия (больной сам чувствует дурной запах). Надавливание на область fossae caninae соответствующей стороны, постукивание о зубы той же стороны вызывают ощущение боли. Передняя риноскопия: отечность, гиперемия слизистой оболочки главной полости носа, полоска гноя под средней раковиной.
Течение. Излечение или переход в хроническое состояние.
Распознавание. Подтверждается диафаноскопией, диафа-нографией и рентгенограммой, указывающей на диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи. При сомнении — пробная пункция под нижней раковиной. Диференциальный диагноз: при периостите нет гнойных выделений из носа; диафаноскопия при периостите может показать затемнение пазухи, но зрачки при этом бывают одинаково прозрачны.
Предсказание по большей части благоприятное.
Лечение. Постельный режим, теплые согревающие компрессы на область щеки, потогонные (настой из сухой малины), болеутоляющие (аспирин, пирамидон, салициловый натрий), сульфамидные препараты— стрептоцид 4 раза в день по 0,6; вливание анемизирующих слизистую оболочку капель (3%эфедрин) с последующим вдыханием ментола (кристалл ментола на стакан горячей воды), лампа соллюкс на щеку, диатермия, УВЧ на область гайморовой пазухи, при безуспешно-сти’лечения в течение 2—3 недель — пробная пункция с последующим промыванием раствором 1 : 1 000 марганцовокислого калия, затем уда-
ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
435
ляют промывную жидкость вдуванием в пазуху воздуха и вводят в нее 100 000 единиц пенициллина, растворенного в 8—10 мл физиологического раствора, два-три раза через каждые 2—3 дня. При переходе в хроническое состояние или при полном неуспехе другого лечения — операция.
ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ХРОНИЧЕСКОЕ (ANTRITIS MAXILLARIS CHRONICA). Этиология и патогенез см. Воспаление верхнечелюстной пазухи острое.
Симптомы те же, но без острых явлений, без температуры, болей; часто присутствие полипов, односторонний насморк, утомляемость, тяжесть головы.
Течение. Болезнь длится месяцами.
Распознавание на основании анамнеза, осмотра, диафано-скопии, рентгенограммы и пробной пункции.
Лечение — операция.
ВОСПАЛЕНИЕ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ (SINUSITIS SPHE-NOIDALIS ACUTA ЕТ CHRONICA). Этиология. Инфекция.
Симптом ы. Головная боль с преимущественной локализацией в затылке, выделения, насыхающие на задней стенке глотки, гной в обонятельной щели, притупление обоняния.
Осложнения. Ретробульбарный неврит, грозящий слепотой; базальный менингит и тромбоз кавернозного синуса, выражающийся в головной боли, высокой температуре с большими размахами, экзофталме, отеке век, застойном соске.
Распознавание. Производится на основании клинической картины и рентгенограммы (диффузное затемнение полости).
Предсказание не всегда благоприятное.
Лечение. Те же методы консервативного лечения, что и при других острых воспалениях (см. Воспаление верхнечелюстной пазухи острое), хирургическое лечение — вскрытие клиновидной пазухи.
ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ (SINUSITIS FRONTALIS ACUTA ЕТ CHRONICA). Этиология и патогенез. Инфекция,.
Симптомы: 1) боль, локализующаяся над бровью, во лбу и на нижней стенке лобной пазухи, часто сопровождающаяся слезотечением и светобоязнью и имеющая периодический характер,—лобные колики; они продолжаются с 10—11 часов утра и затихают к 3—4 часам дня; 2) обильные выделения при вертикальном положении; 3) какосмия выражена нерезко, обоняние обычно притуплено. При хронических фронтитах болей обычно нет. При передней риноскопии— отечность, гиперемия и гной под средней раковиной; диафа-носкопия и рентгенограмма — затемнение соответствующей лобной пазухи.
Течение. Излечение или переход в хроническое состояние.
Осложнения. Остеомиэлит лобной кости, внутричерепные осложнения.
Распознавание. Диференцировать надо с невралгией: отсутствие гноя под средней раковиной и боль, начинающаяся приступами, а не постепенно, говорят за невралгию. Давление на место выхода верхне-глазничного нерва уменьшает боль при невралгии и увеличивает боль при воспалении лобной пазухи.
Предсказание осторожное.
28*
436 ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Лечение при остром воспалении то же, что и при воспалении, верхнечелюстной пазухи. При хроническом воспалении надо обеспечить сток выделениям, т. е. удалить полипы, если они есть; удалить, передний конец средней раковины, если он объемист, резецировать верхнюю часть носовой перегородки, если она искривлена в этой части. При неуспехе — экстраназалъная операция.
ВОСПАЛЕНИЕ РЕШЕТЧАТЫХ КЛЕТОК (ETHMOIDITIS ACUTA ЕТ CHRONICA). Этиология и патогенез. Инфекция. Различают передний этмоидит— при заболевании передних клеток и задний — при заболевании задних клеток; иногда процесс захватывает и передние, и задние клетки. Кроме того, этмоидиты бывают открытые или закрытые.
Симптомы. Боль в области переносья, закладывание носа, увеличенное выделение секрета, притупление обоняния.
Осложнения. При задних этмоидитах ретробульбарный неврит.
Распознавание. При гнойном воспалении передних клеток гной виден, под средней раковиной, при гнойном воспалении задних решетчатых клеток — в обонятельной щели. Рентгенограмма указывает на диффузное затемнение клеток.
Лечение см. Воспаление лобной пазухи,
ГАЙМОРИТ см. Воспаление верхнечелюстной пазухи острое.
ГЕМАТОМА И АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (HAEMATOMA ЕТ ABSCESSUS SEPTI NASI). Этиологияи патогенез. Травма наружного носа; реже занос инфекции при ковырянии пальцем; может возникнуть и как метастаз после инфекционного заболевания. При травме кровь скопляется между хрящом и надхрящницей; при попадании инфекции образуется абсцесс носовой перегородки.
Симптомы. Жалобы на затрудненное дыхание.
Распознавание. При риноскопии — по обеим сторонам носовой перегородки видна флюктуирующая припухлость.
Лечение оперативное.
ДИФТЕРИЯ ЗЕВА (DIPHTHERIA FAUCIUM) см. Инфекционные болезни.
ДИФТЕРИЯ НОСА (DIPHTHERIA NASI) см. Инфекционные болезни.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА (CORPORA ALIENA NASI). Этиология и патогенез. Пути попадания: 1) через естественные отверстия, 2) через хоану при рвоте, 3) при ранении. Чаще всего располагаются в нижнем носовом ходе. Инородные тела, долго лежавшие в носовой полости, обрастают известковыми и фосфорнокислыми отложениями и дают начало ринолитам.
Симптомы. Сначала рефлекторное чихание, слезотечение, затем одностороннее закладывание и односторонние выделения с дурным запахом (вторичная инфекция).
Распознавание ставится на основании риноскопии и ощупывания зондом.
Предсказание в большинстве случаев хорошее.
Лечение. Попробовать удалить инородное, тело высмаркиванием, при неуспехе производят риноскопию, заводят тупой крючок за инородное тело и выводят его из носа движением сзади наперед. Промывать нос не следует во избежание заноса инфекции в ухо.
КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ
437
ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (DEVIATIO SEPTI NASI). Этиология и патогенез. Неправильности эмбрионального развития, избыточный рост носовой перегородки, травма, давление опухолей, развивающихся в главной полости носа.
Симптомы и распознавание. Закладывание носа, иногда невозможность дышать пораженной стороной, закладывание уха, различные рефлекторные неврозы — кашель, чихание, астматические припадки, иногда кровотечение. При риноскопии перегородка может иметь вид надутого паруса или форму латинской буквы S, на выпуклой стороне слизистая тонка, на вогнутой плотна; иногда на перегородке видны заостренной формы шипы или округлой формы бугры.
Осложнения. Частые трахеобронхиты; расстройство дыхания, влияющее на слух.
Лечение. Хирургическое при вышеуказанных осложнениях.
КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ (EPISTAXIS). Этиология и патогенез. Общие причины: 1) инфекционные заболевания — тифы, дифтерия, корь, грипп; 2) болезни кроветворных органов — алейкия, лейкемия, пернициозная анемия, скорбут и т. д.; 3) болезни сердца и сосудов (пороки клапанов и артериосклероз); 4) хронические заболевания почек и печени (нефрит, цирроз печени). Местные причины: ковыряние в носу пальцем, травма, падение, удар по носу; при переломах основания передней черепной ямки, кроме кровотечения, наблюдается вытекание спинномозговой жидкости. Наиболее частое место кровотечений — передняя часть носовой перегородки.
Лечение. Для остановки кровотечения больной должен сидеть с освобожденной шеей, с головой, слегка наклоненной вперед; к ногам следует положить грелку, на переносицу — холодные ледяные примочки. При риноскопии следует найти кровоточащее место, положить на него ватку, смоченную в 10% растворе кокаина с адреналином, а затем прижечь кровоточащее место хромовой кислотой. При неуспехе — передняя тампонада, в .случае надобности и задняя. Для задней тампонады, кроме мягкого резинового катетера, надо приготовить марлевый круглой формы тампон величиной с грецкий орех. Тампон должен быть перевязан так, чтобы он имел три длинные нити свободными. Мягкий катетер вводится по нижнему носовому ходу в носоглотку; конец его в носоглотке захватывается пинцетом и выводится через рот. К выводному концу привязывают две нитки, затем при подтягивании носового конца катетер выводят через нос, и он тянет за собой две нитки с тампоном. Тампон проводят через рот к задней стенке глотки, при помощи пальца проталкивают в носоглотку, тампон плотно закупоривает хоану. После этого производят переднюю тампонаду соответствующей половины носа, причем обе нити привязывают снаружи к плотному марлевому валику. Третью нить, свисающую изо рта, фиксируют на щеке больного липким пластырем. Нить эта нужна для извлечения тампона из носоглотки.
При кровотечениях из носа всегда следует исследовать кровь и мочу. Внутрь назначают 10% хлористый кальций по 3 столовых ложки в день, витамин К по 0,015 3—4 раза в день, внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция 10 мл. В дальнейшем — переливание крови 150—250 мл.
438
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И.НОСА
МУКОЦЕЛЕ(ПИОЦЕЛЕ) ЛОБНОЙ ПАЗУХИ [MUCOCELE(PYO-CELE) FRONTALIS]. Этиология и патогенез. Болезнь поражает обычно и решетчатый лабиринт. Для образования мукоцеле необходима продукция слизистой жидкости и закрытие выходного отверстия. От присоединившейся инфекции мукоцеле превращается в пиоцеле.
Симптомы и распознавание. Боли во лбу и голове; затем в верхне-внутреннем углу глазницы появляется выпячивание, дающее пергаментный треск при надавливании; глаз смещается кпереди книзу и кнаружи; появляется слезотечение, иногда атрофия соска; наконец, может образоваться фистула с выделением тягучей слизи. Рентгенограмма: расширенная, прозрачная пазуха. Для мукоцеле характерны смещение глаза и пергаментный треск; при мукоцеле общее состояние не страдает; при злокачественных опухолях развивается кахексия.
Предсказание благоприятное.
Лечение оперативное.
НАРЫВ ЗАГЛОТОЧНЫЙ (ABSCESSUS RETROPHARYNGEA-LIS). Этиология и патогенез. Заглоточный нарыв — это флегмона глубоких лимфатических узлов, лежащих в дубликатуре апоневроза, по обеим сторонам позвоночника; наблюдается в раннем детском возрасте до 3 лет, реже в более старшем возрасте. Нагноение возникает после инфекций, поражающих задние отделы носа, после острых гнойных средних отитов, при мастите или при инфицированных трещинах соска кормящей грудью матери. У взрослых могут возникнуть холодные затечные абсцессы при туберкулезном поражении шейных позвонков.
Симптомы. Бессонница, лихорадочное состояние; затрудненное дыхание, особенно при вертикальном положении ребенка. Голос сдавлен, приобретает носовой оттенок, глотание затруднено и болезненно. Пакет припухших лимфатических узлов на больной стороне. При фарингоскопии на задней стенке глотки имеется шарообразно выпяченная, занимающая срединное или боковое положение опухоль, флюктуирующая при пальпации. Не применять роторасширителя — может рефлекторно возникнуть остановка дыхания.
Распознавание. При заминдаликовом абсцессе вовлекается в процесс и мягкое небо; натечный туберкулезный абсцесс развивается медленно, почти безлихорадочно; опухоль и лордоз позвонков имеют большую плотность и твердость.
Предсказание плохое, если не вскрыть абсцесс.
Лечение оперативное. Абсцесс вскрывают остроконечными ножницами, которые вкалывают в место наибольшего выпячивания и затем раскрывают. Как только сделана инцизия, помощник наклоняет ребенка лицом книзу во избежание затекания гноя в гортань или трахею. Пенициллинотерапия по 25 000—30 000 единиц через 3 часа.
НАСМОРК АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ. Этиология и патогенез. Лабильность центральной нервной системы при повышенной чувствительности слизистой оболочки носа. Нарушенный обмен веществ (подагра, артритизм), болезни эндокринной системы, болезни печени. Ненормальности в носу (искривление носовой перегородки, полипы). Раздражителями (аллергенами) могут быть сыворотка, белковые вещества животного (баранина, свинина) и растительного происхождения
НАСМОРК АТРОФИЧЕСКИЙ
439
(цветочная пыль), физические и психические агенты — сильный свет, сырость, сильная эмоция, радость, горе; лекарства (некоторые не переносят аспирина, сульфонамидных препаратов).
Симптомы и распознавание, а) Сенной насморк проявляется в виде приступов вопреде ленное время г о-д а (период цветения злаков или сенокоса); щекотание в носу, приступы непрерывного чихания, выделение большого количества светлой прозрачной жидкости, конъюнктивит, шум в ушах, распространение процесса на глоточно-барабанные (евстахиевы) трубы, покалывание в носоглотке, глотке. Ночью приступ стихает, утром возобновляется; продолжительность 4—6 недель, б) Вазомоторный насморк (rhinitis vasomotorica) может проявиться во всякое время года, продолжается несколько часов; симптомы те же, но меньшей интенсивности; при риноскопии слизистая часто имеет синеватый оттенок.
Лечение сенного насморка: инъекция из настоев цветочной пыли за 10 недель до начала цветения злаков; пульверизация слизистой носа вазелиновым маслом; тампоны с вазелином в нос, лечение горным воздухом. Внутрь хлористый кальций (10%) по столовой ложке 3 раза в день; полезны витамины. Лечение вазомоторного насморка-: мышьяк, фосфор, железо, рыбий жир; климатотерапия. Диатермия верхних шейных симпатических узлов. Для уменьшения количества выделений — внутрь атропин. Местно: удалить полипы, прижечь трихлоруксусной кислотой слизистую нижней раковины, tuberculum septi.
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 5,0 T-rac Ferri pomati 20,0 MDS. По 10—15 капель 2 раза в день
Rp. Acidi arsenicosi 0,002
Ferri pulverati 0,06
Natrii bromati 0,6
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Phosphori 0,01
01. Jecoris Aselli 100,0
MDS. По 1 чайной ложке 2 раза в день
Rp. Atropini sulfurici 0,01
Aq. destill. 20,0
MDS. По 10—15 капель 2 раза в день
Rp. Kalii bromati 1,0 Aq. destill. 200,0 DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день
НАСМОРК АТРОФИЧЕСКИЙ (RHINITIS ATROPHICA). Этиология и патогенез. 1. Ограниченней насморк может развиться на боковой стенке носовой полости после обширного удаления нижней раковины, после травмы, инфекции (корь, дифтерия). 2. Диффузный насморк развивается после инфекции или вследствие дисфункции нервной системы. Слизистая очень тонка, имеет небольшое количество
440
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
слизистых желез, слабо развитую кавернозную ткань, эпителий обычно метаплазирован; атрофия костного скелета раковин. 3. На передней части носовой перегородки наблюдается rhinitis sicca anterior; под влиянием повреждения надхрящницы (травма пальцем, инфекция) здесь может образоваться круглая язва, имеющая гладкие ровные края (ulcus septi nasi perforans).
Симптомы. Сухость, частая потеря обоняния, потеря вкуса, закладывание носа (кажущееся от сухости), шум в ушах.
Распознавание производится при помощи риноскопии.
Лечение. Поднять общее состояние организма (мышьяк, железо, витамины); в нос индиферентные или раздражающие мази.
Rp. Hydrargyri oxydati ilavi 0,1
Vaselini 8,0 Lanolini 2,0 M. f. ung. DS. Мазь для носа
Rp. Jodi puri 0,1
Kalii jodati 1,0
Vaselini 30,0 M. f. ung. DS. Мазь для носа
НАСМОРК ЗЛОВОННЫЙ (ОЗЕНА) (OZAENA NASI). Этиология и патогенез. Изменение трофической иннервации главной полости носа. Наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин.
Симптомы. Запах из носа, не ощущаемый самим больным, отсутствие обоняния, ложное ощущение заложенности носа, объясняемое дисфункцией нервной системы. Озену характеризуют: 1) корки, засыхающие часто в виде слепка; 2) запах из носа настолько своеобразный и неприятный, что по одному запаху можно узнать озенозного больного; 3) атрофия слизистой и костного скелета — слизистая тонка, на наружной стенке носа видны резко уменьшенные в своей величине нижние раковины, носовые ходы широки, при риноскопии видна задняя стенка носоглотки; 4) целость слизистой.
Течение. Болезнь тянется годами, сопровождается сухим фарингитом.
Распознавание. Диференцировать следует от сифилитической озены, при которой целость слизистой нарушена.
Предсказание неблагоприятное; восстановить нормальную функцию слизистой не удается.
Лечение. Внутрь железо, мышьяк, витамины, инъекции экстракта алоэ по 1,0. Для размягчения и удаления корок применяют щелочные или масляные пульверизации; если корки не отходят, то вкладывают в нос на 2—3 часа тугие тампоны, пропитанные вазелиновым маслом; для раздражения слизистой рекомендуют вкапывать в нос люголевский раствор по 5 капель 2 раза в день; применяют также вакцинотерапию из различных бактерий, находящихся в полости носа, протеинотерапию (стерилизованное молоко — 2—3 мл), аутогемотерапию 5—10 мл каждые 2—3 дня; в тяжелых случаях —хирур* гическое лечение.
НАСМОРК ОСТРЫЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
441
НАСМОРК ОСТРЫЙ [RHINITIS ACUTA (CORYZA)]. Этиология и патогенез. Воздействие на слизистую оболочку носа термических, механических, химических или инфекционных раздра? жителей. Наиболее вероятно предположение, что острый насморк вызывается фильтрующимся вирусом; почти всегда двусторонен.
Симптомы и распознавание. Чихание, закладывание, выделения из носа, уменьшение обоняния, вкуса, изменение тембра голоса, слезотечение, конъюнктивит (иногда), головная боль, ощущение сухости и покалывания в носоглотке. Острый ринит всегда является ринофарингитом.
При риноскопии — гиперемия, набухание слизистой оболочки; задняя стенка глотки воспалена, боковые столбы глотки гиперемированы.
Предсказание хорошее.
Лечение. Ватные шарики в ноздри на несколько часов в день, чтобы дать покой воспаленной слизистой носа; тепло к ногам, потогонные (малина); в подостром периоде впускать в нос по 5 капель раствора адреналина 1 : 10 000 с последующим вливанием 2% протаргола также по 5—6 капель; при резком закладывании носа вливать 1—3% раствор кокаина по 5 капель 2 раза в день; вдыхание паров иодной настойки (20 капель на полстакана горячей воды).
Как отвлекающее — горячие ножные ванны, облучение подошв эритемными дозами ультрафиолетовых лучей.
В начальной стадии часто обрывает процесс вдувание в нос порошка следующего состава.
Rp. Streptocidi albi
Sulfazoli aa 2,0
Ephedrini 0,3
Penicillini 100 000 единиц
M.f. pulv.
DS. Для вдувания в нос
НАСМОРК ОСТРЫЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Этиолог и я и патогенез см. Насморк острый.
Симптомы и течение. Кормящиеся грудью дети вследствие затрудненного носового дыхания не могут сосать, недоедают, быстро худеют, плохо спят, очень раздражены. У них нередки рвота, понос (вследствие парэнтеральной инфекции), метеоризм, «летучее» дыхание (частое, поверхностное, без стонов, без раздувания крыльев носа). Болезнь протекает иногда с высокой температурой.
Осложнения. Бронхит, бронхопневмония, профузные поносы.
Распознавание нетрудно.
Предсказание всегда серьезное.
Лечение. Вливать в нос по 3 капли перед каждым кормлением грудью эфедрин с адреналином. Кроме того, ежечасно пенициллин на боковую поверхность слизистой носа. Внутрь стрептоцид по 0,15 на каждый килограмм веса ребенка.
Rp. Sol. Ephedrini 1% 10,0
Sol. Adrenalini 1 : 1 000 gtt. X Penicillini 200 000 единиц Aq. destill. 10,0
MDS. По 3 капли в каждую сторону носа каждый час
442
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
НАСМОРК ХРОНИЧЕСКИЙ (RHINITIS CHRONICA). Этиология и патогенез. Самостоятельный процесс или симптом другого заболевания, например, наличие инородного тела, воспаление придаточных пазух носа, хронический аденоидит. Причинами хронического насморка могут быть почечные, сердечные заболевания, вызывающие застойные явления в полости носа. Для хронического насморка характерна гипертрофия слизистой оболочки, главным образом нижней раковины, за счет развития кавернозной или соединительной ткани.
Симптомы. Попеременное закладывание носа, выделения, тяжесть в голове, головные боли, ослабление (иногда потеря) обоняния, -шумы в ушах. При передней и задней риноскопии раковины равномерно утолщены или может быть утолщена одна какая-либо часть, например, задний конец (гипертрофия задних концов). При риноскопии следует обращать внимание на количество и место выделений.
Распознавание. При выделениях, скопляющихся на дне носовой полости, следует думать об аденоидах, о гипертрофии задних концов нижних раковин; выделения в среднем носовом ходу указывают на заболевание передних пазух; присутствие выделений в обонятельной щели — на заболевание задних решетчатых клеток или клиновидной пазухи.
Предсказание в общем хорошее.
Лечение. Вливание в нос 2—3% раствора эфедрина с адреналином, прижигание гипертрофированных после предварительной кокаинизации участков 50% раствором трихлоруксусной кислоты или накаленным каутером, задние гиперплазии удаляются оперативным путем.
ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОСА (РАК, САРКОМА). Этиология и патогенез неизвестны. Исходят главным образом из придаточных пазух.
Симптомы и распознавание. Одностороннее закладывание носа, носовые кровотечения без риноскопически заметной причины, из носа выделения с запахом, понижение или потеря обоняния, невралгические боли, смещение соседних органов, глаза, твердого неба, изменение наружной формы щеки, носа. При распространении опухоли в глазницу — экзофтаЛм, поражение зрительного нерва. При риноскопии видна бугристая опухоль, кровоточащая, сращенная с окружающими тканями. Окончательный характер опухоли устанавливается биопсией, отрицательными серологическими реакциями.
Предсказание неблагоприятное.
Лечение хирургическое с последующим применением лучистой терапии. При распространенности процесса — только лучистая терапия.
ПОЛИПЫ НОСА (POLYPUS NASI). Этиологи я и патогенез. Образование полипов связано с заболеванием придаточных пазух носа и различными раздражениями полости носа. Гистологически они состоят из соединительной ткани, желез, сосудов, эпителия и отечной жидкости. Полипы часто множественны, форма их меняется в зависимости от давления на них окружающих частей.
Симптомы. Полипы заполняют всю полость носа, вызывают закладывание носа, усиление выделений, плохой сон, головную боль, заложенность ушей, рефлекторный кашель.
СИФИЛИС РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ
443
Распознавание. При риноскопии полипы подвижны, не спаяны с окружающими тканями, не кровоточат. Кровоточащие полипы носовой перегородки располагаются на передней трети носовой перегородки, вызывают периодические кровотечения, наблюдаются чаще во время беременности у женщин; гистологически представляют собой лимфангиомы. При наличии полипов необходимо обследовать состояние придаточных пазух носа.
Предсказание в общем хорошее, часты рецидивы.
Лечение. Оперативное, удаление петлей; лечение придаточных пазух носа.
СИФИЛИС НОСА (LUES NASI). Этиология и патогенез. Бледная спирохета.
Симптомы и течение. Первичное поражение — твердый шанкр редок, заражение происходит через грязный палец или зараженный носовой платок. Шанкр появляется на крыле носа или на носовой перегородке через 3 недели после заражения и представляет собой эрозию на возвышенном инфильтрате, сопровождающуюся односторонним насморком, припухлостью, краснотой и реакцией со стороны регионарных лимфоузлов. Серологические реакции становятся положительными не ранее 18—20-го дня существования шанкра. Вторичные проявления выражаются в упорном насморке, не поддающемся лечению, и в небольших трещинах в носогубной складке. Третичные проявления могут быть в виде диффузной инфильтрации или гуммы. Нос сужен вследствие припухания и инфильтрации периоста и эндоста. Наиболее часто гуммы встречаются на носовой перегородке (на границе костной и хрящевой части) или на дне носа. Всякая гумма распадается, гуммозная язва распространяется не только по поверхности, но и в глубину, при этом вскоре погибают надкостница и кость, образуются секвестры, которые распространяют отвратительный запах и вызывают частичное или полное уничтожение перегородки или сообщения между носом и ртом (гнусавость).
Распознавание нетрудно, подтверждается серологическими реакциями.
Предсказание серьезно.
Лечение специфическое антисифилитическое. Первичные и вторичные проявления хорошо поддаются пенициллинотерапии (см. Венерические болезни, Сифилис).
СИФИЛИС РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ (LUES CONGENITA). Симптомы. Самые ранние и самые частые проявления сифилиса носа начинаются вскоре после рождения, не позже третьей недели. Выделения способствуют образованию трещин (эрозивный сифилид) в носогубной складке и на верхней губе, располагающихся перпендикулярно к красной кайме губ. По заживлении образуются белые рубцы. Насморк появляется за неделю до сыпи, не поддается никакому лечению, кроме специфического.
Течение и осложнение. Кроме насморка, иногда наблюдают некроз кости, секвестры, прободение носовой перегородки.
Распознавание. Обычно, кроме насморка, имеются другие признаки сифилиса — гипертрофия печени и селезенки, множествен
444
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
ные поражения длинных трубчатых костей (узнаются пальпацией* и рентгенограммой), сифилиды на ягодицах, на ладонях, на подошвах, на половых органах. Проявления позднего врожденного сифилиса ничем не отличаются от приобретенного.
Предсказание благоприятно при лечении.
Лечение специфическое антисифилитическое (см. Венерические болезни, Сифилис).
СКЛЕРОМА — инфекционная гр.анулома, вызывается палочкой Волковича-Фриша, поражает весь отрезок верхних дыхательных путей (scleroma respiratorium), наблюдается в виде эндемий. Заболевание начинается катарральными явлениями в носу, переходящими в стадию ограниченной инфильтрации — узелков. Иногда инфильтрация носит диффузный характер, распространяется на носоглотку, глотку и гортань; может быть поражена только гортань. Склеромные инфильтраты вначале мягки, затем становятся очень плотными, не изъязвляются.
Симптомы. Затрудненное дыхание. При передней риноскопии узелки или диффузный инфильтрат на нижней носовой раковине, на передних отделах носовой перегородки, на дне носа. Инфильтрат концентрически суживает носовую полость. Слизистая покрыта неприятно пахнущими корками (запах мышей). Такой же инфильтративный процесс может захватить глоточно-барабанные (евстахиевы) трубы, края хоан, свод носоглотки, мягкое небо. Сморщивание новообразованной ткани ведет к деформации мягкого неба и заращению носоглоточного пространства.
Течение. Болезнь протекает годами.
Распознавание подтверждается реакцией Борде-Жангу и биопсией.
Предсказание серьезно.
Лечение. Иссечение ограниченных инфильтратов с последующей рентгенотерапией; из медикаментозных средств — иодистый калий, мышьяк. Внутривенные вливания 1% раствора Tartari stibiati в количестве от 2,0 до 12,0 и введение в нос тампонов, пропитанных 1% мазью из Tartari stibiati.
Rp. Jodi puri 0,1
Kalii jodati 0,2
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1—10 капель 2—3 раза в день на молоке во время еды
Rp. Sol. Tartari stibiati 1% 30,0 Sterilis!
DS. Для инъекций
ТОНЗИЛЛИТ ОСТРЫЙ см. Инфекционные болезни, Ангины.
ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ [TONSILLITIS (AMYGDALITIS) CH RO NICA] .Этиология и патогенез. Под влиянием различных инфекций (ангины, дифтерии, скарлатины) в миндаликах происходит частичное замещение лимфаденоидной ткани соединительной. Хронический тонзиллит может быть атрофическим или гипертро-
ТРАВМЫ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ 445
фическим, может повести к поражению отдельных органов или даже к тонзиллогенному сепсису.
Симптомы и распознавание:!) анамнез, указывающий на частые ангины; 2) пробки (слущивающийся эпителий, слизь, микробы и продукты разложения), содействующие отторжению эпителия и, таким образом, образующие входные ворота для бактерий; 3) запах изо рта (следует исключить другие причины, как кариозные зубы, болезнь желудка, язвенные процессы полости рта); 4) сращения миндаликов с дужками, указывающие на перенесенные воспалительные инфекции; 5) увеличение регионарных лимфоузлов (между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком); 6) субфебрильная температура, если нет других причин для объяснения ее и если есть налицо указанные симптомы. Чтобы найти пробки, следует вывихнуть миндалик, надавливая тупым шпателем на переднюю дужку.
Предсказание в общем хорошее.
Лечение. Пребывание в горах или на берегу моря с целью поднять общее состояние организма; общее и местное облучение ультрафиолетовыми лучами, аутогемотерапия, промывание карманов дезинфицирующими растворами, например, раствором риванола. Пенициллинотерапия. Рентгенотерапия. Хирургическое лечение — полное вылущение (эктомия) миндаликов.
ТРАВМЫ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ. Этиология и патогенез. Характер повреждения скелета носа зависит от силы и направления удара; линия перелома может бы;ь горизонтальной, при смещении нижний отрезок может быть втиснут в верхний; носовой свод может быть уплощен вследствие разъединения швов между носовыми костями; смещение может быть боковым; перелом может быть множественным с секвестрацией. При переломах свода носа вовлекается в процесс и перпендикулярная пластинка решетчатой кости.
Симптомы. Кровоподтеки, обезображивание (временное или постоянное) лица. Разрыв кожи на месте удара при открытом переломе, заложенность носа, боль у переносья, иногда подкожная эмфизема, увеличивающаяся при сморкании, кровотечение из носа, ге-матома с последующим нарывом носовой перегородки; иногда аносмия; в более позднем периоде — деформация носа.
Распознавание нетрудно, подтверждается рентгенологи» ческим исследованием.
Предсказание серьезно.
Лечение. Остановить кровотечение, вправить смещенные части, удержать их промасленными стерильным вазелиновым маслом тампонами и повязкой; покой; при повреждении мягких тканей наружного носа — наложить швы, лед снаружи; при абсцессе носовой перегородки — разрез с обеих сторон перегородки, но не на симметричных местах. С профилактической целью — пенициллинотерапия, сульфонамидотерапия. При значительной кровопотере — переливание крови.
Перелом и вывих носовой перегородки сопровождаются смещением перегородки, иногда трещиной четырехугольного хряща.
Симптомы иногда отсутствуют, иногда зависят от искривления верхней части носовой перегородки (см.), кровотечение, потеря обоняния, иногда вытекание спинномозговой жидкости. Сошник вовлекается в процесс при переломах верхней челюсти.
446
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Распознавание нетрудно.
Лечение. Вывих хряща следует немедленно вправить, надавливая на выступающую часть хряща.
Огнестрельные повреждения носа могут быть изолированными или захватывать соседние участки. Выходное отверстие всегда больше входного.
Симптомы. Заторможенность центральной нервной системы. Явления шока, кровотечение, боль, припухлость, кровоподтек. Расстройства дыхания, обоняния в зависимости от последующей стриктуры носовых ходов или от образования ненормального отверстия в спинке носа. Иногда пуля или осколок попадает в придаточную пазуху и вызывает соответствующее воспаление.
Лечение. Удаление пули или осколков снаряда в зависимости от их положения в носу и от расстройств, вызываемых ими.
ТУБЕРКУЛЕЗ НОСА. Этиология и патогенез. Заражение туберкулезной палочкой. Туберкулез носа может быть первичным (заражение пальцем при ковырянии носа) или вторичным (из какого-нибудь туберкулезного очага). В носу наблюдаются: 1) туберкулезная язва, 2) туберкулома, 3) туберкулезный остит и перихондрит.
Симптомы. Заложенность носа, появление выделений, часто сукровичных, болей нет. Язва образуется на передней трети носовой перегородки от распада туберкулезных бугорков. Дно язвы покрыто корочками, края инфильтрированы и покрыты бледными узелками.
Распознавание. Глубокая язва может вызвать перихондрит с прободением. Туберкулома — гладкая, бледная односторонняя или двусторонняя припухлость, безболезненная, медленно растущая, рецидивирующая после удаления. При распаде может образоваться прободение перегородки. При туберкулезной язве края покрыты вялыми грануляциями; при ulcus perforans simplex края гладки, от сифилиса можно отличить по серологическим реакциям, кроме того, туберкулез поражает хрящевой отдел носа, тогда как при сифилисе заболевает костный отдел носа.
Предсказание серьезное.
Лечение. Поднять общее состояние организма (мышьяк, железо, рыбий жир), светолечение, гальванокаустика язвы или прижигание ее краев 50—60% молочной кислотой, иногда операция в пределах здоровой ткани.
ФАРИНГИТ ОСТРЫЙ (PHARYNGITIS ACUTA). Этиология. Простуда, инфекции (корь, скарлатина), злоупотребление курением.
Симптомы. Гиперемия слизистой зева и носоглотки; субъективно — сухость, царапание, першение, иногда боль при глотании, отдающая в ухо.
Распознавание нетрудно.
Предсказание благоприятно.
Лечение. Щелочные капли в нос, полоскание 2% раствором соды, ингаляции тем же раствором, кодеин (0,02 по 2—3 раза в день), нераздражающая пища. Не курить.
ФАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ (PHARYNGITIS CHRONICA). Этиология и патогенез. Врожденные аномалии, патологические процессы в носу и придаточных пазухах носа, инфекционные
этмоидит 447
болезни (корь, скарлатина, грипп и др.), злоупотребление курением. Различают гипертрофическую и атрофическую форму фарингита.
Симптомы и распознавание. Жалобы больных разнообразны, но сводятся к неприятным ощущениям в глотке, к насыха-нию густой, вязкой мокроты, к почесыванию, к сухости, к рефлекторному кашлю, иногда к боли, отдающей при глотании в ухо, и т. д. При осмотре — гиперемия слизистой задней стенки, густой, вязкий секрет, насохший на задней стенке глотки, иногда скопление островков аденоидной ткани в виде зерен (pharyngitis granulosa); в некоторых случаях лимфаденоидная ткань образует длинные тяжи позади нескольких инфильтрированных задних дужек (pharyngitis lateralis); иногда видна сухость атрофичной слизистой задней стенки.
Лечение. Выяснить этиологический момент, восстановить носовое дыхание, лечить насморк (см.), принять во внимание состояние сердца, почек. Местно: пульверизация и полоскания 2% раствором соды; смазывание носоглотки; при гипертрофическом фарингите — 2% раствором протаргола, при атрофическом — люголевским раствором.
ФИБРОМА НОСОГЛОТОЧНАЯ (FIBROMA NASOPHAR YNGIS). Этиология и патогенез. Наблюдается у юношей (юношеские фибромы), комбинируется часто с ангиомой, саркомой, исходит из надкостницы свода носоглотки, передней поверхности тела клиновидной кости, из окружности хоаны; растет в сторону носоглотки, придаточных пазух носа и черепа, сидит на широком основании. Всегда односторонняя, часто рецидивирует.
Симптомы, течение, осложнения. Затрудненное носовое дыхание, потеря обоняния, понижение слуха, носовые кровотечения, гнусавость, затруднение глотания. Если опухоль прорастает в полость черепа, то к основному заболеванию присоединяются головные боли, сонливость, головокружение, тошнота, рвота, застойный сосок; при прорастании в глазницу — расширение зрачка и эк-зофталм.
Распознавание. При риноскопии опухоль твердой консистенции, часто кровоточащая при дотрагивании, заполняющая носоглотку, часто выпячивающая мягкое небо.
Предсказание более или менее благоприятное.
Лечение хирургическое. Опасность профузного кровотечения при операции может быть уменьшена односторонней (иногда даже двусторонней) перевязкой наружной сонной артерии.
ФРОНТИТ см. Воспаление лобной пазухи.
ФУРУН КУЛ ЕЗ НОСА (FU RU NCU LOS1S NAS1). Этиология и патогенез. Попадание стафилококков в сальные железы и волосяные мешочки на внутренней поверхности крыла носа, часто наблюдается при диабете; может быть проявлением общего фурункулеза.
Симптомы и распознавание. Кожа крыла носа резко красна, напряжена, болезненна.
Лечение. Тепло на область преддверия носа (грелка, лампа соллюкс), в нос вкладывать ватные тампоны, смоченные в горячем растворе риванола 1 : 1 000, исследовать мочу и кровь. При затянувшемся фурункулезе — пенициллинотерапия.
ЭТМОИДИТ см. Воспаление решетчатых клеток.
448
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА ОСТРОЕ (OTITIS MEDIA ACUTA). Этиология и патогенез. Возникает при попадании инфекционного возбудителя (например, стрептококка, стафилококка) в среднее ухо: при насморке, аденоидах, неумелом сморкании, при промывании носа, тампонаде его, при острых инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина, дифтерия). Гиперемия, инфильтрат слизистой, затем экссудат: серозный, гнойный, геморрагический и т. д.
Симптомы и распознавание. Боль разной интенсивности, закладывание, понижение слуха, ушные шумы, ощущение пульсации, повышение температуры, доходящей иногда до 40°, и плохое общее самочувствие. Отоскопия: инъекция сосудов барабанной перепонки (начальная стадия), затем покраснение всей барабанной перепонки, сглаживание всех опознавательных пунктов, выпячивание ее экссудатом, образование пузырей на барабанной перепонке (иногда) и покраснение стенок костной части наружного слухового прохода, чувствительность при надавливании на сосцевидный отросток. При исследовании слуха — поражение звукопроводящего аппарата; поражение звуковоспринимающего аппарата указывает на глубокий, осложненно протекающий процесс. В дальнейшем все симптомы могут постепенно уменьшаться или может образоваться в барабанной перепонке прободение с выделением гноя. Если после наступления гноетечения температура и боли продолжают держаться, общее самочувствие остается плохим, надо думать об осложнении.
Осложнения. Мастоидит, внутричерепные осложнения, сепсис.
Течение. Продолжительность болезни от нескольких дней до 4—6 недель: 8 дней — развитие процесса до образования прободения, 16 дней — выделение экссудата и 8 дней — до излечения.
Предсказание более или менее благоприятное.
Лечение. Постельный режим, запретить спиртные напитки, курение. До наступления прободения назначают 5% раствор карболовой кислоты в глицерине по 10 капель 2 раза в день или в наружный слуховой проход вкладывают ватный тампон, пропитанный чистым спиртом; ватные тампоны меняют ежедневно; в нос назначают адреналин (1:10 000) по 5 капель 2 раза в день, внутрь — стрептоцид 4 раза в день по 0,5; согревающие компрессы на область сосцевидного отростка; если барабанная перепонка гиперемирована, выпячивается и рлух резко понижен, то производят парацентез, при болезненности сосцевидного отростка — лед на область сосцевидного отростка. После парацентеза лечение лучше проводить сухим способом: часто менять ратку, закладываемую в ухо после очистки наружного слухового прохода. Пенициллинотерапия.
Rp. Phenoli 0,5
Glycerini 10,0
MDS. Ушные капли. По 10 капель 2—3 раза в день в теплом виде
ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА ОСТРОЕ НОВОРОЖДЕННЫХ 449
Rp. Sol. Adrenalini hydrochloric! (1 1 1 000) 0,5
Acidi borici 0,3 Aq. destill. 15,0 MDS. По 5 капель в нос 2 раза в день
ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА ГНОЙНОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ (OTITIS MEDIA PURULENTA CHRONICA). Этиология и патогенез. Недостаточный отток гноя из среднего уха при остром среднем отите; вирулентность инфекции (корь, скарлатина); непорядки в носоглотке (аденоиды, гипертрофия задних концов и т. д.): понижение местной и общей сопротивляемости организма. Различают: 1) простое гнойное хроническое воспаление среднего уха (поражение слизистой оболочки, не переходящее на кость) и 2) локально осложненное хроническое гнойное воспаление среднего уха (поражение кости — остеит, полипоз, холестеатома). При простом хроническом воспалении среднего уха измex^eния характеризуются круглоклеточным инфильтратом с изъязвлением и чаще с образованием спаек и тяжей.
Симптомы. Гноетечение более или менее обильное, прободение. Последнее бывает центральным, в этом случае прободное отверстие всегда окружено уцелевшими частями барабанной перепонки, так называемый мезотимпанит, и краевым — доходящим до костной рамы барабанной перепонки, менее благоприятным в смысле излечения. Прободение краевое, особенно прободение в верхнем отделе барабанной перепонки, в шрапнелиевой мембране, так называемый эпитимпанит, полное отсутствие барабанной перепонки также неблагоприятны в смысле излечения. Из других симптомов надо отметить понижение слуха (поражение звукопроводящего аппарата), ушные шумы.
Течение. Гноетечение может прекратиться, может остаться сухое прободение различной величины; барабанная перепонка может прирасти к внутренней стенке барабанной полости, могут образоваться рубцы, известковые отложения; гноетечение может тянуться неопределенно долго.
Предсказание мало благоприятно. Локальное осложненное хроническое гнойное воспаление среднего уха. См. Полипы уха.
Лечение см. Полипы уха.
ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА ОСТРОЕ НОВОРОЖДЕННЫХ И В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (OTITIS MEDIA ACUTA INFANTILIS). Этиология — проникновение плодных вод, ме-кониума в среднее ухо; проникновение инфекции из родовых путей матери в среднее ухо во время акта родов. Частоте заболевания в раннем детском возрасте способствует широкая и короткая глоточнобарабанная (евстахиева) труба, широкое и короткое aditus ad antrum, слабо выраженный местный иммунитет и др. Условиями, предрасполагающими к отиту грудного возраста, служат: 1) положение ребенка на спине, выгодное для стока выделений в носоглотку; 2) узость носоглотки; 3) богатство носоглотки слизистыми железами; 4) вязкость выделений; 5) искусственное вскармливание или неправильное кормление, часто вызывающее гипотрофию. Возбудители — стафилококк, пневмококк, стрептококк.
Патогенез. Пропитывание подслизистого слоя круглоклеточным инфильтратом, расширение мелких сосудов, появление выпота»
29 Справочник практического врача, т. II
450
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Симптомы. Крик; перемена положения не успокаивает ребенка; глотание повышает давление в барабанной полости, усиливает боль, поэтому после одного-двух глотков ребенок бросает сосок матери; жидкость неполностью проглатывается и частично выливается из углов рта; частое маятникообразное движение головы; повышение температуры, быстрое падение в весе, иногда мимолетные конвульсии глазных мышц. Рвота, частые поносы (парэнтеральная инфекция), не останавливаемые ни диэтой, ни лекарствами, особенно у гипотро-фиков, апатичное страдальческое лицо. Эти симптомы указывают на болевой и токсический синдром, развивающийся от действия токсинов на центральную нервную систему. Симптомы, основанные на болевых ощущениях: ребенок охотнее сосет грудь, только лежа на больном ухе, надавливание на козелок вызывает крик от давления воздушного столба в наружном слуховом проходе на воспаленную барабанную перепонку; иногда эти симптомы комбинируются с признаками бронхопневмонии, менингита, гастроэнтерита.
Распознавание. На основании приведенных выше симптомов и отоскопии; для диагноза достаточно помутнения барабанной перепонки, сглаживания контуров косточек, исчезновения светового конуса.
Предсказание зависит от состояния питания ребенка. При ранней специальной помощи прогноз более благоприятен.
Лечение. Парацентез, согревающие компрессы; до парацентеза 5% раствор карболовой кислоты в глицерине или ватные тампоны, пропитанные спиртом во всю длину наружного слухового прохода. Ежедневная смена тампонов. После парацентеза — закладывание фитилька стерильной марли в наружный слуховой проход и смена его по мере пропитывания; капли в нос (адреналин). Внутрь — стрептоцид (0,15 на 1 кг веса ребенка). Пенициллинотерапия.
ГЛУХОТА. Рецептором звуков является нервно-эпителиальный (кортиев) орган (часть внутреннего уха). Проводником звуков служит наружное и среднее ухо (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная полость и ее придатки). Кортиев орган соединяется с мозговыми слуховыми центрами проводящими слуховыми путями. Недоразвитие или болезненный процесс в одном из этих отделов вызывает глухоту: а) врожденную или б) приобретенную. Последняя наблюдается чаще, чем врожденная. Приобретенная глухота является следствием инфекций (особенно эпидемического цереброспинального менингита), нарушенного обмена веществ, например, при отосклерозе, и травмы. Контузия (вид травмы) может вызвать временное торможение слуховой области мозговой коры (проходящую центральную или истерическую глухоту) или глубокие морфологические изменения в мозговой коре или во внутреннем ухе, сопровождающиеся полной, чаще частичной, глухотой после прекращения центрального торможения.
Для распознавания глухоты у маленьких детей пользуются: а) рефлексом Бехтерева — незаметно поднесенный к уху источник звука вызывает мигание век или б) рефлексом Шурыгина — быстрое сужение или расширение зрачка, в) условным рефлексом — перед кормлением грудью дают звонок будильника в течение 30 секунд. Через 3—4 недели при звонке у слышащего ребенка появляется сосательный рефлекс (В. А. Фельдман и С. И. Вульфсон).
ЛАБИРИНТИТ ГНОЙНЫЙ
451
Профилактика. Непрерывное улучшение санитарно-гигиенических условий жизни населения, борьба с эпидемическими заболеваниями, санация носа и носоглотки в детском возрасте.
Лечение. Обучение глухих и оглохших при помощи зрительных восприятий, заменяющих слуховые.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА (CORPORA ALIENA MEATUS ACU-STICI EXTERNI). Симптомы. Инородное тело может лежать годами и не вызывать никаких ощущений; в некоторых случаях .вызывает глухоту и рефлекторный кашель. Живые инородные тела (насекомые) вызывают резкие боли. Для умерщвления насекомого следует влить в наружный слуховой проход 10—12 капель раствора 5% карбо л глицерина.
Лечение. Промывание наружного слухового прохода. Не прибегать к ушному пинцету. При невозможности удалить инородное тело промыванием (глубокое вклинение инородного тела) прибегают к инструментальному удалению или к операции всегда под общим наркозом.
КАТАРР ГЛОТОЧНО-БАРАБАННОЙ (ЕВСТАХИЕВОЙ) ТРУБЫ (CATARRHUS TUBAE EUSTACH1I). Этиология и пат о-генез. Острые или хронические насморки, гипертрофия задних концов нижних раковин, аденоидные разращения, опухоли носоглотки, ангины, гипертрофия небных миндаликов, оттесняющих мягкое небо и закрывающих просвет слуховой трубы. Патологические изменения сводятся к гиперемии стенок слуховой трубы; при хроническом воспалении происходит фиброзное уплотнение стенок трубы, приводящее к ее сужению; при атрофических процессах — расширение просвета трубы, нарушающее правильное функционирование барабанной полости и среднего уха.
Симптомы. Приглушение слуха и шумы.
Течение. Катарр трубы бывает: 1) острым — после острых ринофарннгитов, 2) хроническим — после ряда острых ринофарин-гитов или сразу наступающий незаметно для больного, 3) рецидивирующим, т. е. периодически повторяющимся весной и осенью.
Распознавание. При отоскопии барабанная перепонка втянута; узнается: 1) по резкому выступанию задней складки и короткого отростка в сторону наружного слухового прохода, 2) по кажущемуся укорочению рукоятки молоточка, 3) по изменению формы светового конуса. При исследовании слуха — поражение звукопроводящего аппарата.
Лечение. Удалить основную причину; при острой форме адреналин с последующим вливанием 2% раствора протаргола. После окончания острого периода — продувание.
Rp. Sol. Adrenalin! hydrochlorici (1 : 1 000) 0,5
Ac. borici 0,3
Aq. destill. 15,0
MDS. По 5 капель в нос 2 раза в день
ЛАБИРИНТИТ ГНОЙНЫЙ (LABYRINTHITIS PURULENTA). Этиология и патогенез. Патологические процессы внутреннего уха могут быть: 1) тимпаногенными — при распространении инфекции из среднего уха; 2) менингогенными — со стороны мозговых оболочек; 3) гематогенными. При острых средних отитах инфекция может 29*
452
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
распространиться через окна без нарушения целости перепончатых образований, закрывающих в норме эти отверстия (так называемый индуцированный лабиринтит); при хронических — через кариозные участки костной стенки лабиринта. Патологические изменения сводятся к образованию экссудата и отека в мягких частях лабиринта, к свертыванию лабиринтной жидкости, к распаду и разрушению чувствительных клеток кохлеарного и вестибулярного аппаратов, к прорыву экссудата в среднюю или заднюю черепную ямку; может также произойти постепенная резорбция экссудата с последующей соединительнотканной организацией. Различают гнойные и негнойные лабиринтиты, острые и хронические; по степени распространения процесса — диффузные, распространяющиеся на все отделы внутреннего уха, и ограниченные, захватывающие одну часть лабиринта.
Симптомы. Шум и звон в ушах, головокружение, тошнота, падение слуха, особенно восприятие нижних тонов, полная глухота при диффузном гнойном лабиринтите, расстройство равновесия, рвота, спонтанный нистагм в больную сторону при лабиринтном раздражении и в здоровую сторону при лабиринтном угнетении; температура обычно повышена. При благополучном исходе постепенно наступает феномен компенсации — прекращается головокружение, тошнота, рвота, нистагм. При ограниченном лабиринтите обычно бывает фистульный симптом, при серозном могут сохраниться некоторые остатки лабиринтных функций.
Распознавание не трудно; динамика процесса (бурное в некоторой степени течение) позволяет отличить серозные формы от гнойных. Сохранение слуховой и вестибулярной функции говорит за серозный лабиринтит.
Предсказание сомнительное.
Лечение. Пенициллинотерапия. Отвлекающие (горчичники, слабительные), покой, стрептоцид 6,0—8,0 за сутки; сульфидин каждые 4 часа по 1,0, наркотические (морфин, белладонна), диэта. При ограниченном лабиринтите с «фистульным» симптомом и с вполне сохранившейся функцией лабиринта после лабиринтного приступа через 4—5 недель — общеполостная операция. При диффузном гнойном лабиринтите с признаками внутричерепного заболевания — общеполостная операция с одновременным вскрытием лабиринта.
МАСТОИДИТ ОСТРЫЙ (MASTOIDITIS ACUTA). Этиология ипатогенез. Воспаление клеток сосцевидного отростка возникает как осложнение после острого гнойного воспаления среднего уха (вторичный мастоидит). После травмы сосцевидного отростка может развиться первичный мастоидит (без предварительных явлений со стороны среднего уха). Попадание возбудителя может произойти и сосудистым путем. Для развития мастоидита имеет значение состояние центральной нервной системы, вирулентность инфекции, ответ макроорганизма на внедряющуюся инфекцию и характер строения сосцевидного отростка. Слизистая утолщается и превращается в богатую лимфоцитами грануляционную ткань, затем происходит рассасывание костных стенок вместе с явлениями восстановительной аппозиции кости.
Симптомы. Повышение температуры от субфебрильной до высокой (39—40°); интермиттирующая температура наблюдается у детей до 10 лет. Вялость, беспокойство, отсутствие сна и аппетита указывают на общий и местный тяжелый процесс. Постоянные боли.
МАСТОИДИТ ОСТРЫЙ
453
Болевые точки расположены главным образом в трех пунктах: 1) у переднего края верхушки сосцевидного отростка; 2) у заднего края верхушки отростка; 3) в области antrum, на уровне верхнезаднего угла наружного слухового прохода; болевые точки в других местах указывают на задержку гноя в различных группах клеток; чрезвычайно надежным мастоидальным признаком служит концентрическое сужение наружного слухового прохода или опускание верхне-задней стенки от припухания надкостницы наружного слухового прохода; кроме этих признаков, можно руководствоваться еще следующими: кожа на больной стороне теплее и более плотна (если взять ее в складку двумя пальцами), чем на здоровой; при перкуссии заболевшей кости на больной стороне — притупление звука; гноетечение; пульсация гноя в глубине наружного слухового прохода, ощущаемая больным и видимая глазом, особенно если она продолжается свыше 2—3 недель от начала заболевания; количество гноя, не уменьшающееся в продолжение месяца при наличии температуры; гной с кровью указывает на присутствие грануляций, понижение слуха—на заболевание звукопроводящего аппарата. Упорные головные боли, иногда рвота, тошнота, головокружения.
Течение. Различают следующие клинические формы: 1) зиго-матицит — распространение гнойного процесса в сторону скулового отростка, болезненный инфильтрат над ушной раковиной и кпереди от нее; 2) верхушечный (бецольдовский) абсцесс — прорыв гноя через внутреннюю стенку терминальных клеток с распространением под грудино-ключичную мышцу (боль позади нижней челюсти, вынужденное положение головы — torticolis, глубокий инфильтрат под грудиноключично-сосковой мышцей со сглаживанием контуров сосцевидного отростка); 3) мастоидит Орлеанского — прорыв гноя через наружную пластинку терминальных клеток; 4) ретрофарингеальный абсцесс при проникновении гноя в ретрофарингеальное ложе; указывает на заболевание верхушки пирамиды (petrositis); 5) Градениго описал симпто-мокомплекс, для которого характерны паралич отводящего нерва (VI пара) и невралгия тройничного (V пара). Этот синдром, как и предыдущий, может быть связан с заболеванием верхушки пирамиды (петро-зит); 6) туберкулезный мастоидит, протекающий по типу остеопериостита — поражение периоста; под периостом развитие бледной грануляционной ткани, гной жидкий, с хлопьями, вонючий; 7) латентный — протекающий без выделений из уха, с субфебрилитетом, плохим сном и несколько измененной («маетойдной») барабанной перепонкой; 8) старческий мастоидит, протекающий без резких признаков, но с большими разрушениями; 9) мастоидит в раннем детском возрасте, сопровождающийся часто поносами, потерей в весе, бронхопневмонией и менингизмом.
Осложнения. Отогенный сепсис, внутричерепные заболевания. Паралич лицевого нерва.
Распознавание. На основании рентгенограммы (картина завуалированности), клинического анализа крови (резко выраженный лейкоцитоз, сдвиг влево) и клинической картины. Не смешивать с фурункулезом наружного слухового прохода: при фурункулезе температура нормальна или слегка повышена, слух и барабанная перепонка близки к норме, боли при еде усиливаются; при мастоидите
454
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
температура высокая, слух понижен, барабанная перепонка изменена, жевание не усиливает болей.
Предсказание благоприятно при отсутствии осложнений и при своевременном хирургическом лечении.
Лечение. Лед на отросток в продолжение всего дня, на ночь не назначают ничего в продолжение 4—5 суток. Если лед плохо переносится, то согревающие компрессы, внутрь стрептоцид по 0,5 каждые 4 часа; пенициллинотерапия; УВЧ терапия; при неуспехе — операция.
МАСТОИДИТ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ (MASTOIDITIS RECIDIVA). Этиология и патогенез. Нагноение послетрепанацион-ного рубца.
Симптомы и распознавание. Краснота рубца, припухлость. Рубёц прорывается или его вскрывают.
Лечение. В образовавшуюся фистулу вводят стерильное вазелиновое масло, рыбий жир; пенициллинотерапия; в упорных случаях — очистка раны.
МЕНЬЕРА СИМПТОМОКОМПЛЕКС (SYMPTOMOCOMPLEXUS MENIERI). Этиология и патогенез. Артериосклероз, травма, сифилис, диабет, лейкемия и т. п., могущие вызвать те или иные вазомоторные расстройства в лабиринте.
Симптомы. Внезапная глухота, шум в ушах, головокружение, тошнота и рвота, возникающие у здорового до припадка человека. Характерна повторяемость приступов.
Лечение. Постельный режим 5—7 дней, горчичники, грелки к ногам, слабительное, бром, потогонные, мочегонные, бессолевая диэта.
НЕВРИТ СЛУХОВОГО НЕРВА (NEURITIS N. VIII). Этиология и патогенез. Токсическое воспаление слухового нерва или его дегенерация вызываются: 1) инфекционными болезнями —• цереброспинальный менингит, свинка, корь, скарлатина, грипп, тифы, сифилис, туберкулез и др.; 2) травмами черепа; 3) общими заболеваниями, болезнями крови, сосудов — артериосклероз, лейкемия, кровоизлияния, нефрит, диабет; 4) лекарственными веществами — большие дозы хинина, салициловых препаратов; 5) алкоголизмом и табаком; 6) минеральными ядами — мышьяк, свинец, ртуть, фосфор и др.
Симптомы и распознавание. Заболеть может кохлеарная или вестибулярная ветвь или обе вместе. При заболевании кохлеарного нерва — понижение слуха, имеющее характер поражения звуковоспринимающего аппарата, шумы. Поражению вестибулярного аппарата соответствует полная или частичная потеря вестибулярной функции. Совместное поражение вестибулярной и кохлеарной функции говорит за заболевание лабиринта; изолированное страдание кохлеарной или вестибулярной ветви говорит за ретролабиринтное страдание.
Предсказание неблагоприятно в отношении слуха (наступает полная, чаще частичная потеря слуха).
Лечение должно быть направлено против основного страдания; покой, отвлекающие (банки, слабительные), инъекции витамина Вх; при остром заболевании потогонные, пилокарпин.
ОТОСКЛЕРОЗ
455
Rp. Sol. Pilocarpini hydrochloric!
1% 10,0
Steriiisetur!
DS. Подкожно 0,5 мл в день
НОВООБРАЗОВАНИЯ (NEOPLASMATA). Симптомы. Повторные кровотечения из уха, мучительные боли, быстро наступающий паралич лицевого нерва, быстрый рецидив после удаления и общая кахексия.
Распознавание на основании клинической картины и гистологического исследования удаленных грануляций.
Течение медленное.
Лечение. Рентгено-радийтерапия; операция.
ОТОСКЛЕРОЗ (OTOSCLEROSIS). Этиология и патогенез. У женщин чаще, чем у мужчин; болезнь обычно начинается в молодом возрасте.
Губчатое, затем склерозное преобразование костной капсулы лабиринта, главным образом в области овального окна, затем в области promontorium, верхушки улитки и внутреннего слухового прохода. В результате полная неподвижность стремени, гибель нервных окончаний в улитке и во внутреннем слуховом проходе. Процесс, обычно двусторонний, приводит к резкому понижению слуха, иногда к полной глухоте.
Симптомы и распознавание. Шумы в ушах и голове, прогрессирующее падение слуха, лучший слух в шумной обстановке. Отоскопия: нормальная в большинстве случаев; барабанная перепонка, через которую в начальном периоде болезни просвечивает интенсивно гиперемированная лабиринтная стенка; глоточно-барабанная труба нормально проходима, рефлекс на щекотание кожи наружного слухового прохода понижен. Отсутствие или ничтожное количество серы в наружном слуховом проходе. Резкое удлинение костной проводимости, явно отрицательный симптом Ринне и значительное повышение нижней границы слуха.
Течение. Прогрессирующая глухота, имеющая в начальной стадии все свойства поражения звукопроводящего, а затем и звуковоспринимающего аппарата. Быстрота развития процесса различна — бывают остановки, улучшения, за которыми следуют ухудшения.
Предсказание неблагоприятно для слуха.
Лечение. В больших дозах мышьяк и иод; кальций внутрь и внутривенно; обучение чтению с губ.
Rp. Pil. Blaudi cum
Acido arsenicoso a 0,001
D. t. d. N. 30
S. По 1 пилюле 3 раза в день
Rp. Jodi puri 0,03
Kalii jodati 0,3
Extr. Valerianae 3,0
M. f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 2 раза в день
456
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Rp. Phosphori 0,01
01. Jecoris Aselli 100,0
MDS. По 2 чайных ложки в течение нескольких месяцев
ПОВРЕЖДЕНИЯ УХА. Расщепление мочки от ношения тяжелых серег. Лечение. Освежить края долек и сшить.
ОТОГЕМАТОМА (ОТОНАЕМАТОМА ADRIS). Скопление крови между надхрящницей и хрящом ушной раковины вследствие травматического разрыва сосудов; в верхней ее части видна твердоватая багровая опухоль умеренной болезненности; протекает без температуры.
Лечение. В начальном периоде — холод; при неуспехе содержимое опухоли отсасывают шприцем с последующим введением в полость нескольких капель иодной настойки. В упорных случаях широкий разрез.
ПЕРИХОНДРИТ (PERICHONDRITIS) ушной раковины возникает после травмы. Частый возбудитель — В. pyocyaneus (палочка синего гноя). Вся хрящевая часть раковины (кроме мочки, где хряща нет) болезненна, вздувается; флюктуация появляется на 7—10-й день.
Лечение. Согревающие компрессы, тепло, возможно ранний широкий разрез на задней (внутренней) поверхности ушной раковины с небольшой контрапертурой на наружной. После перихондрита почти всегда наблюдается сморщивание ушной раковины.
Повреждения кожного покрова наружного слухового прохода происходят при случайном попадании в наружный слуховой проход веточек деревьев, при попадании крепких минеральных кислот, расплавленного металла.
Лечение. Введение в наружный слуховой проход марли с ин-диферентной стерильной мазью.
Непрямые повреждения (переломы) костной части наружного слухового прохода могут произойти при падении на нижнюю челюсть (перелом нижне-передней стенки); при распространении перелома основания черепа наблюдается перелом задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Признаки перелома основания черепа — кровотечение из среднего уха, болезненность при давлении на сочленение нижней челюсти, тошнота, рвота, головокружение, замедление пульса, глухота, разрыв барабанной перепонки. Такой разрыв может произойти при резких переменах атмосферного давления у кессонщиков, у водолазов при нарушении правил.
Переломы сосцевидного отростка обычно бывают как продолжение перелома височной или затылочной кости, иногда после огнестрельных ранений.
Прямые повреждения лабиринтной стенки могут произойти от ранения ее остроконечными инородными телами, попадающими в среднее ухо, от ранения при удалении полипов. Косвенное повреждение капсулы перепончатого лабиринта бывает при падении с высоты, при ударе по голове, при сдавливании черепа.
Симптомы. Бессознательное состояние, рвота, головная боль, изменение пульса, нарушение психики, затем глухота на пораженной стороне, головокружение, нистагм.
СЕРНАЯ ПРОБКА
457
Распознавание ставится на основании анамнеза, отоскопии, рентгенограммы, исследования кохлеарного и вестибулярного аппарата.
Предсказание осторожное.
Лечение. Постельный режим, холод на больное ухо и на голову, регулирование кишечника, легкая диэта. Спринцевать наружный слуховой проход нельзя; сгустки, осколки удалить из наружного слухового прохода ватным тампончиком, смоченным в стерильном вазелиновом масле. Оперативное лечение только в случае каких-либо осложнений. При огнестрельных ранениях — операция.
ПОЛИПЫ УХА (POLYPUS AURIS). Э т и о л о г и я и патогенез. Наблюдаются чаще всего при костоеде, могут иметь рецидивирующий характер. Гноетечение при полипах обычно с примесью крови.
Лечение. Полипы следует удалять проволочной петлей, если нет фистульного симптома; последний узнается по нистагму, вызываемому прессорной пробой (резкое давление пальцем на tragus больного уха). Фистульный симптом, если он есть, указывает на свищ в полукружном (горизонтальном) канале; у такого больного лучше не удалять полипа, чтобы гнойная инфекция не могла проникнуть в лабиринт.
Остатки полипа после удаления прижигают хромовой кислотой (10-20%).
Симптомы костоеды: долго длящееся гноетечение с резким дурным запахом, жидкий гной без примеси слизи, присутствие грануляций в среднем ухе; ощупывание зондом кариозной кости или секвестра, фистульный симптом. Костоеда часто сопровождается образованием полипов и грануляций.
Холестеатома возникает вследствие врастания эпидермиса в полость среднего уха при хроническом гноетечении. Холестеатома разрушает подлежащую кость не только давлением, но и своим химическим составом. Холестеатома может распространиться до мозговых оболочек, разрушить лабиринтную костную стенку. Холестеатома представляет собой постоянное гнездо инфекции.
Симптомы. Прободение в шрапнеллиевой мембране, ощущение полноты в ухе и голове, глухая перемежающаяся или постоянная головная боль, иногда головокружение, гной с дурным запахом, желтоватые насыхающие чешуйки, закрывающие прободение, присутствие холестерина в беловатой массе, удаляемой через прободение.
Лечение. Поднять общее состояние, привести в порядок нос и носоглотку, обеспечить хороший отток гноя, удалить полипы, прижечь грануляции, высушивать ухо 2—3 раза в день от всяких выделений с последующим вливанием теплых капель. При подозрении на холестеатому промывать чистым спиртом аттик, при неуспехе — хирургическое лечение.
Rp. Spiritus Vini 30° 30,0
Acidi borici 0,3
MDS. Вливать в ухо 10 капель в теплом виде
СЕРНАЯ ПРОБКА (CERUMEN, THROMBUS CERUMINALIS MEATI AUDITORII EXTERN1). Этиологи я и патогенез.
458 ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Гиперсекреция серных желез, инородные тела, вокруг которых отлагается сера.
Симптомы и распознавание. Внезапная глухота и шум. Иногда серные пробки вызывают невралгии и ряд таких рефлексов, как судорожные подергивания, кашель, астматические припадки, неправильный пульс. Отоскопия — темнокоричневая масса, заполняющая просвет наружного слухового прохода. Разновидность — эпидермоидная пробка (холестеатома наружного слухового прохода) состоит из чешуек эпидермиса, отторгающегося со стенок наружного слухового прохода.
Лечение. Удаление производится промыванием уха теплой (температуры тела) кипяченой водой. При неудаче следует сначала размягчить пробку вливанием 5% соды по 10 капель 2 раза в день в продолжение 3 дней, после чего пробка легко отмывается. При наличии в анамнезе гноетечения пробку удаляют при помощи загнутого на одном конце ушного зонда. Эпидермоидную пробку удаляют промыванием после обезвоживания спиртовыми каплями (Glycerini, Spi-ritus Vini absoluti aa no 5—8 капель 2 раза в день).
СЕПСИС ОТОГЕННЫЙ. Этиология и патогенез. Попадание инфекции из ушного очага может происходить: 1) контактно, 2) через сосудистый путь. Вследствие длительного контакта стенки синуса с гнойно расплавленными ячейками сосцевидного отростка образуется перифлебит, затем флебит, эндофлебит и тромб в sinus sigmoideus. Образованию тромба способствуют замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение стенки сосуда гнойной инфекцией. Синустромбозы образуются и после острых, и после обострения хронических процессов в среднем ухе. Инфицированный тромб представляет собой септический очаг. Оторвавшиеся частицы тромба заносятся в виде эмболов током крови в различные органы.
Симптомы и распознавание. При септицемии температура повышена, носит характер continua, кожа суха, бледна, иногда с геморрагическими высыпаниями, склеры, а иногда и кожные покровы желтушно окрашены, язык сух, пульс учащен, головная боль, септические явления со стороны внутренних органов — эндокардит, гепатит, увеличенная селезенка, кровоизлияния во внутренние органы, и под кожу. Со стороны белой крови — лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево. Нередко исчезновение эозинофилов. При септи-копиемии температура носит интермиттирующий характер с постоянными ознобами (при подъеме ее) и проливными потами (при падении).
Течение. Различают септицемию, протекающую без метастазов, и септикопиемию, протекающую с метастазами. Метастазы могут наблюдаться во всех органах.
Предсказание осторожное, менее благоприятными считаются метастазы в легкие. Диссоциация между пульсом и температурой при сепсисе прогностически неблагоприятна.
Лечение. Пенициллинотерапия. Очистка первичного очага, т. е. мастоидотомия, или общеполостная трепанация, в зависимости от длительности процесса и степени поражения среднего уха. При измененной стенке синуса делается пробная пункция, вскрытие, удаление тромба и, наконец, в зависимости от дальнейшего течения процесса, — перевязка яремной вены. Питание, уход за кожей, сердечные (ко
ТУБЕРКУЛЕЗ УХА
459
феин, камфора); сульфамидные препараты (стрептоцид, сульфазол по 1,0 каждые 4 часа), симптоматическое лечение; внутривенное вливание 40% уротропина (через день-два); переливание крови (средние дозы 200—250 мл).
СИНУСТРОМБОЗ см. Сепсис отогенный,
СИФИЛИС УХА (LUES AURIS). Этиология и патогенез. Бледная спирохета. Сифилитические поражения наблюдаются главным образом во внутреннем ухе.
Симптомы и распознавание, внезапные сильные шумы или внезапное понижение слуха, тошнота, рвота, головокружение, иногда бессимптомное понижение слуха и выключение вестибулярного аппарата. Характерными признаками сифилиса внутреннего уха считаются: 1) укорочение костной проводимости при удовлетворительном слухе на шопотную речь, 2) изолированное поражение вестибулярного аппарата, которое может выразиться в диссоциации между ротаторной и калорической пробой (т. е. лабиринт реагирует на один раздражитель, оставаясь индиферентным к другому), и, наконец, 3) фистульный симптом без наличия фистулы. При врожденном сифилисе одновременное поражение слухового нерва, паренхиматозный кератит и изменение зубов наблюдаются редко; чаще встречается поражение одного или двух органов. Серологические реакции положительны.
Лечение специфическое аптисифилитическое (см. Венерические болезни, Сифилис). Если при лечении новарсенолом наступает ухудшение слуха, следует перейти на ртуть.
ТУБЕРКУЛЕЗ УХА (TUBERCULOSIS AURIS). Этиология и патогенез. Туберкулезная палочка. Патологически мелкоклеточная инфильтрация слизистой среднего уха — образование рассеянных бугорков с гигантскими клетками, расширение сосудов.
Симптомы, течение и распознавание. При туберкулезе наружного уха чаще всего поражается мочка. Прокалывание мочки для ношения серег благоприятно для возникновения первичного очага. Процесс может остаться местным долгое время; регионарные лимфоузлы обычно вовлекаются в процесс. Туберкулезный перихондрит начинается в виде фурункула наружного слухового прохода; затем инфильтрат распространяется по направлению к ушной раковине и, наконец, образуется свищ на месте перехода хряща наружного слухового прохода в хрящ раковины. При волчанке на ушной раковине появляются узелки, покрытые коричневато-красной кожей, не меняющей своего цвета от давления. Вся ушная раковина в большей или меньшей степени деформирована. Туберкулез среднего уха — всегда вторичный процесс. Болевые ощущения редки. Характерны безболезненность процесса и быстро прогрессирующее понижение слуха, иногда еще до образования прободения, гноетечение с резким запахом, незначительная температура, множественность прободений (на месте распадающихся туберкулезных узелков). При развивающемся туберкулезном мастоидите часты свищи и секвестрация, нередок паралич лицевого нерва. Диагноз должен быть подкреплен прививкой опытному животному. Не следует смешивать туберкулез среднего уха с отитом у туберкулезных; отиты эти могут протекать очень своеобразно в зависимости от иммунобиологического статуса больного. Туберкулез внутреннего уха локализуется сначала на перепончатом лабиринте, а затем переходит на костный; начинается без резких симптомов; головокружение, тошнота, рвота слабо
460
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
выражены, слух падает быстро. Наличие секвестров узнается рентгенологическим исследованием. Течение длительное.
Предсказание осторожное, зависит от иммунобиологического статуса больного.
Лечение. Общее укрепление организма с применением физиотерапевтических процедур (облучение больного уха ультрафиолетовыми лучами, климатотерапия, пребывание на открытом воздухе); медикаментозное лечение такое же, как при обычных хронических отитах (см.).
ТУГОУХОСТЬ И ГЛУХОНЕМОТА. Этиология и патогенез. Немота является результатом отсутствия слуха. Недоразвитие кортиева органа и других частей внутреннего уха, гибель в раннем детском возрасте тех же образований от гнойных воспалительных процессов (цереброспинальный менингит, скарлатина, корь, тифы, дифтерия, свинка, сифилис и др.).
Симптомы и распознавание. Потеря слуха обычно бывает неполной. Во внутриутробной жизни более устойчив вестибулярный аппарат, чем кохлеарный; поэтому при врожденной тугоухости вестибулярные функции сохраняются, в то время как кохлеарные в значительной степени гибнут. На этом иногда основано отличие врожденной формы от приобретенной. У сильно тугоухих особая шаркающая походка, происходящая от того, что они не могут контролировать свою походку слухом; речь тугоухих прерывается частыми вдохами. Распознавание затруднено только у маленьких детей, которые еще не начали говорить. У тугоухих рефлекс на щекотание кожи наружного слухового йрохода отсутствует.
Лечение. Обучение тугоухих ведется по способу мимики и жестов, предпочтительнее способ обучения членораздельной речи.
ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА (OTITIS EXTERNA DIFFUSA ЕТ CIRCUMSCRIPTA). Этиология и патогенез. Внедрение стафилококка в волосяные мешочки и в сальные железы через трещины от расчесов. Гнойные выделения из среднего уха и мокнущая экзема наружного слухового прохода, мацерируя эпидермис, подготовляют почву для инфекции.
Симптомы и распознавание. Боль, увеличивающаяся при жевании, при давлении на козелок, небольшое повышение температуры, припухание регионарных лимфоузлов впереди tragus (фурункул передней стенки) и позади ушной раковины (фурункул задней стенки). Через 2—3 дня фурункул опорожняется в наружный слуховой проход. При отоскопии — ограниченная припухлость и покраснение мягких покровов.
Течение и осложнения. Фурункулез может быть симптомом общего заболевания (диабет, болезни почек, подагра). Фурункулез чаще бывает множественным, локализуется в хрящевой части наружного слухового прохода.
Предсказание хорошее.
Профилактика. Запретить расчесы, лечить основное заболевание (диабет, хронический гнойный отит).
Лечение. Тепло, согревающие компрессы на область уха, вкладывать в наружный слуховой проход и менять 2 раза в день ватные тампоны из борного спирта. Пенициллинотерапия; аутогемотерапия — 10 мл через день. Разрез только при образовании гнойника, само
ЭКЗОСТОЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА 461
произвольно не вскрывающегося. При рецидивирующем фурункулезе— ежедневные смазывания в продолжение 2 недель стенок наружного слухового прохода борным спиртом. При диффузном воспалении наружного слухового прохода — покраснение и припухание кожи на всем прог тяжении наружного слухового прохода. Лечение то же, что и при ограниченном фурункулезе.
Rp. Acidi borici 0,3
Spiritus Vini 95° 30,0 DS. Для тампонов
ХОЛЕСТЕАТОМА см. Полипы уха.
экзостоз НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА (EXOSTOSIS MEATI AUDITORII EXTERNI). Ограниченное кругловатое образование, покрытое кожей, располагающееся чаще всего на задней стенке наружного слухового прохода.
Симптомы. Экзостозы могут не давать никаких симптомов; если они закрывают наружный слуховой проход, то вызывают шумы, приглушение, глухоту, боли.
Распознавание не трудно.
Лечение оперативное, если экзостозы служат причиной задержки выделений при гнойном воспалении среднего уха или глухоты,
ГЛАВА XXI
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
АБСЦЕССЫ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ИЛИ ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ (У ДЕТЕЙ) (PYODERMIA SUDORALIS, PSEUDOFURUNCULOSIS). Этиология и патогенез. Гнойное воспаление потовых желез (перипорит). Возбудитель — стафилококк. Наблюдается в грудном возрасте, редко у детей старше года, преимущественно у ослабленный (колит, пневмония, дистрофия), а также в виде осложнения при потнице, чесотке, экземе и других дерматозах. Чаще летом.
Симптом ы. Плотные кожные или подкожные узлы, быстро размягчающиеся в вентральной части и флюктуирующие, длительно не вскрывающиеся, большей частью множественные. Узлы и абсцессы полушаровидной формы, размером до лесного ореха, хорошо отграничены, багровокрасного цвета. При вскрытии выделяется, желтоватый гной, часто с примесью крови; стержня, как при фурункуле, нет. Заживление рубцом; при раннем правильном лечении часть элементов рассасывается без образования рубца. Наряду с узлами и абсцессами, плоские поверхностные пустулки с булавочную головку. Локализация: грудь, живот, спина, ягодицы, волосистая часть головы.
Течение: высыпания вспышками, нередко сопровождаются повышениями температуры. Иногда затяжное течение; у резко ослабленных, истощенных детей может наблюдаться летальный исход.
Профилактика: тщательный уход за кожей ребенка; избегать перегревания, укутывания.
Лечение. Укрепление общего состояния. Грудное вскармливание, ограничить углеводы. Рыбий жир. Стрептоцид белый (детям до 1 года от 0,2 до 0,4 в сутки, от 1 года до 3 лет — до 0,6). При рассеянном псевдофурункулезе — внутримышечное введение пенициллина от 5 000 до 20 000 единиц на 1 кг веса. Общие облучения ультрафиолетовыми лучами (при отсутствии туберкулеза легких!). Гемотерапия (кровь матери): 4—6 инъекций от 2 до 6 мл. Обтирания здоровых участков кожи 3% камфорным или 2% салициловым спиртом. Раннее вскрытие абсцессов и тщательное удаление гноя. Смазывание полости абсцесса 1% иодной настойкой, 2% раствором ляписа, анилиновыми красками.
АДЕНОМА САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (ADENOMA SEBACEUM). Этиология и патогенез. Доброкачественные новообразования сальных желез, повидимому, невоидного происхождения.
Симптомы. Мелкие опухолевидные образования (размером до горошины) полушаровидной или иногда конической формы, обычно множественные, симметричные, красноватой, желтоватой, а иногда беловатой окраски, мягкой, а иногда и более плотной консистенции. Локализация: в окружности носа, в носогубных и носощечных складках. Субъективные ощущения отсутствуют.
актиномикоз кожи 463
Течение. Высыпания обычно появляются в раннем детстве и держатся в течение десятков лет.
Лечение. Электролиз, диатермокоагуляция.
АДЕНОМА ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ (HYDRADENOMA, SYRINGOCYSTADENOMA). Этиология и патогенез. Доброкачественные новообразования потовых желез, повидимому, невоидного происхождения.
Симптомы. По внешнему виду высыпания напоминают аденомы сальных желез (см.) и имеют вид мелких беловатых или желтоватых мягких узелков, локализующихся чаще всего на груди, шее, а также нижних веках. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение хроническое.
Лечение. Заболевание имеет лишь косметическое значение. Применяется электролиз, диатермокоагуляция.
АКРОДЕРМАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИРУЮЩИЙ (ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS). Этиология и патогенез неизвестны. Заболевание относится к группе диффузных идиопатических атрофий кожи. Нередко отмечается роль длительного резкого охлаждения. Несомненна связь с расстройствами центральной нервной и эндокринной системы. Болеют почти исключительно взрослые, чаще женщины.
Симптомы. Прогрессивно и симметрично развивающаяся атрофия кожи, которая становится очень тонкой (просвечивают кровеносные сосуды), морщинистой (как скомканная папиросная бумага), блестящей, холодной наощупь. Цвет кожи вначале бледный, затем становится красным и в конечной стадии коричневатым. Развитию атрофии нередко предшествует склеродермоподобная стадия, или стадия инфильтрации кожи, а иногда наличие багровокрасных отечных пятен. Локализация: чаще всего на разгибательной поверхности нижних конечностей; процесс начинается на тыльной поверхности стоп и постепенно распространяется кверху, захватывая голени, бедра, ягодицы, а иногда и кожу туловища.
Течение хроническое, прогрессирующее; общее состояние больного мало страдает. Субъективно: иногда парестезии, зуд, чувство зябкости.
Лечение. Мышьяк. .В соответствующих случаях эндокринные препараты (например, при гипофункции яичников — фолликулин, оварикрин, синэстрол и др.). В стадии инфильтрации—диатермия, токи д’Арсонваля, горячие ванны, тепло, парафиновые апликации; отмечается также благоприятное действие пенициллинотерапии внутримышечно, как при лечении склеродермии. При начальных формах, без явлений далеко зашедшей атрофии, серные ванны на курортах Сочи — Мацеста, Пятигорск и других курортах этого типа.
АКТИНОМИКОЗ КОЖИ (ACTINOMYCOSIS CUTIS). Этиология и патогенез. Возбудители — различные виды лучистого грибка: аэробы — Actinomyces albus, Actinomyces violaceus, Micromono-spora parva и анаэроб Cohnistreptotrix israeli и их варианты. Актиноми-цеты встречаются в качестве сапрофитов на слизистой полости рта и желудочно-кишечного тракта, а также на растениях, в почве; актиномикозом болеют животные. Наблюдается экзогенный (грибками — сапрофитами растений и паразитами животных) и более частый эндогенный путь заражения — грибками, сапрофитирующими в полости рта и желудочно
464
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
кишечном тракте. В патогенезе заболевания у человека играет роль падение сопротивляемости организма в связи с ослабленным функциональным состоянием центральной нервной системы; существенную роль может играть травма, а также усиление вирулентности грибка. Различают следующие основные клинические формы актиномикоза: 1) актиномикоз Головы, языка и шеи, 2) грудной полости и грудной стенки, 3) органов брюшной полости и брюшной стенки, 4) мочеполовых органов,, 5) костей и суставов, 6) кожи. Поражение кожи может быть первичным, экзогенным, и вторичным — путем метастаза грибка в кожу из очагов во внутренних органах.
Симптомы. При первичном актиномикозе — узелки необычайной плотности, а в дальнейшем глубоко расположенные инфильтраты, окруженные на некотором протяжении весьма плотной (деревянистой) консистенции кожей. Воспалительные узелки размягчаются в центре, вскрываются; на инфильтратах появляются свищевые отверстия. Наиболее часто наблюдается вторичный, шейно-лицевой актиномикоз кожи; в подкожной клетчатке шеи под нижней челюстью или щеки появляются плотные, массивные инфильтраты, обнаруживающие наклонность к слиянию и образованию крупных инфильтратов чрезвычайно плотной консистенции, бугристых. Кожа над инфильтратом синевато-красного цвета, растянута, блестит. В дальнейшем наблюдается размягчение инфильтрата, образование свищей, отделяющих жидкий гной с примесью желтоватых или сероватых зернышек —друз лучистого грибка (не всегда видны!).
Течение хроническое, прогрессирующее. Иногда процесс много лет остается локализованным, в некоторых случаях возникают метастазы во внутренние органы, генерализация грибка со смертельным исходом.
Распознавание основывается на характерной деревянистой плотности инфильтрата, его локализации в области шеи или щеки, наличии свищей. Если при микроскопическом исследовании гноя из свищей обнаружить друз не удается, необходимо гистологическое исследование. Для диагностики применяется также актинолизат в виде внутрикожной инъекции.
Во всех случаях хороший эффект оказывает иммунотерапия: актинолизат — фильтрат лизированных аэробных культур актиномицетов (Институт медицинской паразитологии, Москва, Сутеев и Асиин). Препарат вводится внутримышечно и подкожно в области ягодиц по 3—4 мл с промежутками в 3—5 дней, 15—20 инъекций на курс; или внутрикожно в область предплечий, начиная с дозы 0,3 мл до 2 мл, 2 раза в неделю, 20—25 инъекций на курс, 2—3 курса лечения и более с перерывами в 1—2 месяца. Пенициллинотерапия внутримышечно по 200 000 — 300 000 единиц в 2 мл 1% раствора пирамидона или х/4% раствора новокаина 2 раза в день до 25—30 млн. единиц на курс. Рекомендуется одновременное введение пенициллина в большой концентрации в очаги поражения. В затяжных случаях показаны дробные переливания одно-группной крови от 100 до 150 мл 1 раз в неделю, 6—8 переливаний (Сутеев). Внутрь препараты иода в течение длительного времени: йодистый калий или иодистый натрий в постепенно повышающихся дозах от 1,0—2,0 До 10,0 и даже 15,0 в день или 10% спиртовая иодная настойка в молоке от 3 до 20 капель и более 3 раза в день в течение многих недель и месяцев. Применяется рентгенотерапия в комбинации с мест-
БЛАСТОМИКОЗ КОЖИ
465
ным хирургическим вмешательством. Наилучшие результаты можно получить от комбинированного и последовательного применения упомянутых методов лечения. Для установления излечения необходимо длительное наблюдение (не менее года).
ALOPECIA AREATA см. Плешивость гнездная.
БАЛАНИТ, BAJIAHOnOCTMT(BALANITIS, BALANOPOSTHITIS). Этиология и патогенез. Воспаление головки члена и внутреннего листка крайней плоти. Возбудители—стафило- и стрептококки, инфекция Плаут-Венсана (симбиоз грамположительной веретенообразной палочки и грамотрицательной толстой спирохеты), дрожжеподобные грибки из рода Candida (Monilia). Играют роль: длинная и узкая крайняя плоть, явления фимоза врожденного или приобретенного и разложение скопляющейся в препуциальном мешке смегмы, нарушения гигиены, диабет, скопление гноя в мешке при уретритах различной этиологии.
Симптомы. Различают баланопостит: 1) катарральный — воспалительная краснота и отек кожи головки и внутреннего листка крайней плоти; мацерация и эрозирование с серозным или серозногнойным отделяемым; 2) эрозивный — поверхностные эрозии с белесоватой бахромкой, часто сливающиеся; диффузное слущивание рогового слоя, обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом; 3) гангренозный — вначале те же явления, затем быстро развивающийся некроз, гангрена, обильное отделяемое с очень неприятным запахом. Резкий отек крайней плоти и развитие фимоза; гангренозные прободные язвы препуциального мешка. Регионарный лимфаденит, высокая температура. Иногда значительные разрушения полового члена. Язвы заживают рубцом.
Распознавание. Исключить твердый шанкр, мягкий шанкр, гонор рею (см. Венерические болезни).
Лечение. При катарральной форме — ванночки (в стакане) из слабого раствора марганцовокислого калия 2—3 раза в день, смазывания 1% водным раствором ляписа, 2% водным раствором генциан-виолета или метилвиолета. Присыпка ксероформом, дерматолом, азотнокислым висмутом, тальком с таннином (Ac. tannici, Talci veneti aa).
При осложнении фимозом промывание препуциального мешка с помощью резинового (ушного) баллончика слабым раствором марганцовокислого калия или раствором ляписа 1: 5 000. При отеке крайней плоти — примочки из ледяной свинцовой воды. При эрозивной форме— те же процедуры, а также промывания перекисью водорода, смазывания эрозии 3% раствором ляписа, присыпка ксероформом. При гангренозной форме — внутривенные вливания новарсенола в дозах 0,3—0,45—0,6 из расчета 0,15 на день; осарсол внутрь по 0,25 4 раза в день в течение 4—5 дней, пенициллин внутримышечно. Местное лечение, как при эрозивном баланопостите. При развитии фимоза—циркумцизия или дисцизия.
БЛАСТОМИКОЗ КОЖИ (BLASTOMYCOSIS CUTIS). Этиология и патогенез. Различают поверхностный бластомикоз кожи (blactomycosis cutis superficially), вызываемый дрожжеподобными грибками из рода Candida (Monilia), и глубокий бластомикоз кожи (blastomycosis cutis profunda), возбудителями которого являются дрожжевые грибки Cryptococcus (torula histolytica, saccharomyces, debaryomyces) и blastomyces dermatitidis.
30 Справочник практического врача, т. II
466
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Поверхностный бластомикоз кожи — грибки поражают только роговой слой кожи, а также ногти (не поражают волос). К этой группе относятся: паронихия и онихия дрожжевая (см.), межпальцевая дрожжевая эрозия (см.), дрожжевые опрелости кожи (см. Опрелость), дрожжевая эрозия углов рта (см. Заеда), дрожжевые поражения гладкой кожи (дрожжевой дерматит сосков у кормящих женщин), дрожжевые поражения слизистых оболочек; так называемая молочница рта, языка, миндалин, влагалища. В патогенезе поверхностных дрожжевых поражений кожи играют роль внешние факторы: травма, мацерация, воздействие на кожу кислот и щелочей, а также болезни обмена, диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта (ахилия, гипацидный катарр). Источником заражения являются грибки, вегети-’ рующие на фруктах и овощах, а также грибки-сапрофиты слизистой рта и кишечника, которые становятся патогенными под влиянием благоприятных условий. Возможно заражение через загрязненные грибками предметы.
Симптомы. Мацерация и слущивание рогового слоя с образованием эрозий или эрозивных поверхностей темнокрасного цвета, влажных, блестящих, слабо мокнущих, с бахромкой отслаивающегося побелевшего рогового слоя по периферии. В окружности очага поражения, в пределах здоровой кожи — отсевы в виде эрозий с булавочную головку с такой же бахромкой мацерированного рогового слоя; трещины в глубине складок, зуд. На слизистых оболочках — налеты, легко снимающиеся, белого или желтоватого цвета.
Течение часто длительное, хроническое.
Распознавание. При микроскопическом исследовании чешуек, обрывков мацерированного эпидермиса, налетов на слизистой, соскобов с ногтей обнаруживаются дрожжевые клетки, часто почкующиеся, в виде скоплений (гроздьев), а также тонкие, обычно короткие
нити мицелия.
Лечение основного общего заболевания (диабета, ожирения, анемии); устранение предрасполагающих факторов — мацерации (потливости), травматизации. Местно применяются смазывания анилиновыми красками в виде 2% водного или спиртового раствора, высушивающие антисептические пудры, в дальнейшем мази, содержащие буру, сали-
циловую кислоту, молочную или Rp. Gentian-violet 0,2
Aq. destill. 10,0 MDS. Наружное
Rp. Natrii biborici 3,0 Ac. salicylici 1,0 Pastae Zinci 30,0 M. f. pasta DS. Мазь
бензойную кислоту, серу, деготь. Rp. Boracis (Ac. borici)_
Streptocidi pulv. aa 3,0 Ac. salicylici 1,0 Zinci oxydati_ Talci veneti aa 15,0 M. f. pulv.
DS. Присыпка
Глубокий бластомикоз кожи. Различают две формы: 1) американский тип (возбудитель — blastomyces dermatitidis). На коже крупные инфильтрированные изъязвленные участки красного цвета, покрытые серозно-гнойным отделяемым, с рубцующимся центром и папилломатозными разращениями по периферии. Язвы окружены характерным валиком синюшно-красного цвета, на котором рассеяны мелкие гнойнички. Периферический рост бляшек может про-
ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ ИЛИ ПЕНДИНСКАЯ ЯЗВА 467
должаться годами. Локализация на открытых частях кожного покрова— лице, кистях, предплечьях, стопах, реже голенях, ягодицах.
Распознавание. Следует отличать от сифилитических гуммозных язв (см.), веррукозного туберкулеза кожи (см.), хронической язвенной вегетирующей пиодермии (см.). При глубоком бластомикозе кожи отмечается несколько очагов, пустулки по периферии язв, мягкие сосочковые разращения; 2) европейский тип (возбудитель — криптококк) — образование в коже, подкожной клетчатке, а также в глубоких тканях гуммоподобных узлов, некротизирующихся в центральной части с образованием язв; язвы глубокие, кратерообразной формы, с подрытыми, зазубренными, мягкими краями, покрытыми корочками.
Течение обеих форм хроническое, возможны метастазы во внутренние органы.
Распознавание. Для диагностики глубокого бластомикоза следует исключить ряд дерматозов, напоминающих глубокий бластомикоз. В мазках из гноя обнаруживаются (но далеко не всегда!) элементы грибка в виде круглых или овальных клеток с двухконтурной оболочкой, иногда почкующихся. Большую диагностическую ценность имеет получение культуры грибка. Решающее значение имеет гистологическое исследование биопсированной из очага поражения ткани. В спорных случаях рекомендуется внутрибрюшинная прививка патологического материала животным (морским свинкам или мышам).
Лечение. Внутрь препараты иода в больших дозах, как при лечении актиномикоза (см.). При наличии небольших очагов — хирургическое иссечение, диатермокоагуляция. Рентгенооблучение. Местное лечение: после очищения язвы перекисью водорода компрессы из люголев-ского раствора, смазывания анилиновыми красками, ляписом.
БОЛЕЗНЬ БОРОВСКОГО —ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ ИЛИ ПЕНДИНСКАЯ ЯЗВА (LEISHMANIOSIS CUTIS. ULCUS TROPICUM). Этиология и патогенез. Возбудитель — тельца Боровского — паразит, относящийся к Protozoa. Носители вируса — грызуны (суслики, песчанки), переносчики — москиты (флеботомус).
Симптомы. Вначале появляется один или несколько инфильтрированных, плотных, безболезненных узелков в толще кожи, темнокрасного цвета, постепенно увеличивающихся в размере. Различают две формы: рано изъязвляющуюся, или остро некротизирующуюся и поздно изъязвляющуюся, вызываемые двумя различными видами возбудителя. При рано изъязвляющейся форме после инкубационного периода в 10—40 дней инфильтрат быстро увеличивается и распадается в центре с образованием довольно глубокой язвы с неправильными изъеденными краями, изрытым, часто зернистым или бородавчатым дном; язва окружена гиперемированным ободком с языкообразными контурами, а также лимфангоитами, которые прощупываются в виде узелков. В течение 3—6 месяцев происходит заживление язвы рубцом. При поздно изъязвляющейся форме инкубационный период может длиться более 3 месяцев (до 1х/2 лет). Инфильтрат состоит из скопления бугорков, окруженных гиперемированным ободком, неправильных очертаний. Изъязвление инфильтрата происходит поздно, течение длительное.
Язвы иногда поверхностные, часто покрыты плотно прилегающей коркой; лимфангоиты наблюдаются реже. Иногда по краю рубца после заживления язвы отмечается высыпание бугорков, весьма напоминающих волчаночные (люпоидный лейшманиоз).
30*
468
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Течение очень длительное, иногда годами. Локализация, как правило, на открытых частях кожного покрова, чаще всего на лице, конечностях. Количество язв от одной до нескольких десятков.
Распознавание. Руководствоваться следует видом язвы, ее изъеденными краями, синюшной окраской инфильтрата, наличием лимфангоитов в окружности и анамнезом (место жительства, точнее, место заболевания — среднеазиатские республики, Закавказье). Необходимо повторное микроскопическое исследование сока, добываемого путем сдавливания язвы, и соскобов ткани с краев язвы: лейш-мании обнаруживаются в плазме макрофагов и вне их.
Лечение. При наличии остро возникших язв применяют компрессы из ихтиола, риванола, марганцовокислого калия. При наличии бугоркового инфильтрата — инъекции в очаг поражения 5% раствора акрихина в 1% растворе новокаина; введение акрихина в очаг повторить через 3—4 недели. Хорошие результаты нередко дает рентгенотерапия, диатермокоагуляция. Применяется с успехом жидкость Гордеева.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (MORBUS PAGET). Этиология и патогенез неизвестны. Заболевание относится к числу предраковых дерматозов и наблюдается в подавляющем большинстве случаев у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.
Симптомы. Начало в виде экземоподобного, вначале шелушащегося, а затем мокнущего очажка с отчетливыми границами, локализующегося в области соска. В результате периферического роста развивается темнокрасного цвета эрозия с влажной, блестящей, зернистой поверхностью, резкими границами и инфильтратом в основании. Эрозия слегка возвышается над уровнем окружающей кожи. Помимо соска, эрозия может локализоваться на половых частях, в области лобка, промежности, на ягодицах, шее. Субъективно нередко отмечается зуд и ощущение жжения.
Течение хроническое, многолетнее; при этом эрозия медленно увеличивается, достигая иногда больших размеров; сосок становится как бы втянутым. Через 1—2 года и позднее может появиться раковая инфильтрация, увеличиваются лимфатические регионарные железы и смерть наступает от кахексии или метастаза во внутренние органы.
Распознавание основывается на характерном виде и локализации эрозии в области сосков у женщин, на наличии резких границ и хроническом течении процесса, не поддающегося обычной про-тивоэкзематозной терапии.
Лечение. Радикальное хирургическое удаление очага поражения и регионарных лимфатических желез.
БОРОДАВКИ (VERRUCAE). Этиология и патогенез. Возбудитель — фильтрующийся вирус. Заболевание контагиозно. В патогенезе могут играть роль травма, повышенная влажность кожи, общее ослабление сопротивляемости организма.
Симптомы. Различают бородавки обыкновенные (verrucae vulgares), плоские или юношеские (verrucae plane s. juveniles) и остроконечные, или кондиломы (verrucae acuminatae sive condylomata acuminata). Обыкновенные, вульгарные бородавки — круглые, полушаровид-ные, резко отграниченные, сосочковые разрастания с сухими роговыми наслоениями, величиной до горошины и более, иногда сливаются, образуя крупные роговые бляшки. Локализация: тыльная поверхность ки-
БОРОДАВКИ
469
стей, пальцы рук, реже на лице, подошвах и других участках кожного покрова;«.чаще наблюдается у детей. Плоские или юношеские бородавки — слегка возвышенные над уровнем кожи, круглые, квадратные или полигональные папулы, плотные, желтоватого или светлокоричневого цвета с гладкой поверхностью. Локализация: лицо, тыльная поверхность кистей. Остроконечные бородавки, или кондиломы,— бородавчатые, сосочковидные (папилломатозные) разрастания в виде выступов на узком основании (ножке), напоминающие цветную капусту или гребень петуха; поверхность часто мацерирована, покрыта отделяемым с отвратительным запахом. Наблюдается на местах кожи, подвергающихся раздражению или мацерации гноем или отделяемым слизистых оболочек (при гоноррее, у женщин, страдающих белями, при обильном выделении смегмы). Локализация: на границе кожи и слизистых и в складках, чаще всего в области вульвы, венечной борозды и на головке члена, на крайней плоти, в области промежности и пахово-бедренных складок. Не смешивать с широкими кондиломами!
Течение хроническое.
Лечение. Общеукрепляющее, в первую очредь мышьяк (фов-леровский раствор, азиатские пилюли, инъекции). При вульгарных и юношеских бородавках жженая магнезия (Magnesiae ustae 0,5) по 3—4 порошка в день в течение 2—3 недель. Местно: при мелких вульгарных бородавках ежедневные смазывания 15% молочно-салициловым коллодием. Более крупные бородавки удаляют путем повторного наложения 50% салицилового пластыря; пластырная масса накладывается (точно!) на бородавку и прикрепляется к коже кружочком (двойным) марли, смазанным коллодием; через 4—6 дней размягченную бородавку удаляют скальпелем, эрозированную поверхность прижигают палочкой ляписа. При плоских бородавках применяется салициловорезорци-новая мазь, выскабливание острой ложечкой с последующим прижиганием палочкой ляписа, диатермокоагуляция, дарсонвализация (искра). При множественных бородавках — рентгенотерапия. При остроконечных кондиломах — устранение основной причины заболевания, удаление разращений под местной анестезией ножницами, острой ложечкой или при помощи диатермокоагуляции с последующим смазыванием 10% раствором ляписа и присыпкой пудрой белого стрептоцида. В начальной стадии и при ограниченных высыпаниях присыпка порошком резорцина или сабины после защиты окружающей кожи пастой или ваткой. Однократное или двукратное смазывание кондилом .10% раствором подо-филлина в спирте.
Rp. Ac. salicylic!
Ac. lactici аа 1,5 Collodii 7,0 MDS. Наружное. Для смазываний
Rp. Pulv. Sabinae
Aluminis pulverati aa 10,0 (s. resorcini) M. f. pulv.
DS. Присыпка
Rp. Ac. salicylici ______
Emplastri Plumbi aa 5,0 MDS. Пластырь
470
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Resorcini pulverati 5,0
DS. Присыпка
Rp. Ac. salicyHci
Resorcini aa 0,3—0,5
Ung. Diachylon 10,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Podophyllini 1,0
Spiritus Vini 10,0 MDS. Наружное
БОРОДАВКИ СТАРЧЕСКИЕ (VERRUCAE SEBORRHOICAE SENILIS). Этиология и патогенез неизвестны, возможно не-воидной природы (поздние невусы). Появляются у людей старше 40 лет.
Симптомы. Плоские, округлые папулы величиной с чечевицу и более, серой, буроватой или черноватой окраски, резко отграниченные, возвышенные в центре и покатые по краям или мягкие опухолевидные образования на ножке с жирными роговыми наслоениями на поверхности, обычно множественные. Локализация: туловище (спина, грудь), плечи, реже лицо, кисти. Течение очень длительное, без изменений, доброкачественное.
Распознавание. Необходимо отличать от старческих кера-том (см.) (keratoma senile), появляющихся обычно после 50 лет и локализующихся на открытых частях — лице (висках, щеках, на носу), тыле кистей. Старческие кератомы развиваются обычно на поверхности желтоватых или коричневатых шероховатых пятен, покрыты крепко сидящими роговыми наслоениями, по удалении которых возникает кровотечение: нередко превращение в эпителиому (см.).
Лечение обычно не требуется. Избегать раздражений!
БОТРИОМИКОМА, ИЛИ ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛОМА (ВО-THRYOMYCOMA. GRANULOMA PYOGENICUM). Этиология и патогенез. Своеобразная форма хронической пиодермии (см.). Возбудителем считается стафилококк; в патогенезе может играть роль травма. Иногда ботриомикома возникает на месте бывшего нагноитель-лого процесса.
Симптомы. Опухолевидное образование, обычно небольших размеров — от небольшой горошины до вишни, шаровидной, реже овальной, иногда грибовидной формы, часто на короткой ножке, плотной эластической консистенции, сочное. Поверхность опухоли иногда гладкая, чаще сосочковидная, зернистая, иногда бородавчатая, чаще красного цвета с обильно развитыми сосудами, легко кровоточащая и изъязвляющаяся; в последнем случае опухоль нередко покрыта корками. Локализация: чаще на участках кожного покрова, подверженных травме, — кистях, реже стопах, а также на губах, на слизистой десен, реже неба.
Течение доброкачественное. Опухоль (гранулома) первое время быстро растет, затем долго, месяцами остается без изменений.
Лечение. Хирургическое удаление опухоли вместе с ножкой, диатермокоагуляция.
БОУЙНА ДЕРМАТОЗ (MORBUS BOWEN. DISKERATOSIS LEN-TICULARIS DISCO1DES). Этиология и патогенез не
ВЕСНУШКИ
471
известны. Заболевание относится к группе предраковых дерматозов. Встречается у обоих полов как в молодом, так и в пожилом возрасте.
Симптомы. Появление одного или многих пятен с небольшой инфильтрацией в основании или плотных папул розоватого или красноватого цвета с резкими границами, то слегка шелушащихся, то покрытых чешуйками и корочками. Локализация разнообразная. Иногда пятна сливаются, образуя очаги фестончатых, полициклических очертаний. По удалении корочки можно обнаружить зернистую, папилломатозную поверхность. Субъективных ощущений не отмечается.
Течение хроническое, многолетнее, сравнительно нередко переход в рак.
Распознавание основывается на вышеописанном виде бляшек, но нередко диагноз может быть установлен только путем гистологического исследования (биопсия).
Лечение, как при болезни Педжета (сл/.).
ВЕСНУШКИ (EPHELIDES). Этиология и патогенез. Пятнистая гиперпигментация кожи, возникающая главным образом под влиянием солнечных (ультрафиолетовых) лучей; при этом имеет место отложение пигмента (меланин) в самом нижнем слое эпителиальных клеток.
Симптомы. Мелкие желтоватобурые, округлые, гладкие пятна, симметрично расположенные на открытых частях кожного покрова, реже на туловище.
Течение. Появляются весной, держатся все лето и частично или полностью исчезают или бледнеют зимой. Встречаются преимущественно у блондинов.
Лечение. Отшелушивающие мази или примочки. Мази, содержащие белую осадочную ртуть, сулему, салициловую кислоту, резорцин. Депигментирующие, белящие средства — перекись водорода. При назначении мазей, содержащих ртуть, необходимо нанести мазь (или раствор) сначала на ограниченный участок ввиду возможной чувствительности к ртутным препаратам. При появлении воспалительных явлений после применения указанных средств назначают индиферентные мази или пудры.
Профилактика. Избегать солнечных лучей, особенно весной. Назначаются защитные мази и пудры.
Rp. Ac. salicylici 1,0—1,5
Hydrargyri praecipitati albi
Bismuthi subnitrici aa 3,0—5,0
Vaselini
Lanolini aa 15,0
(или Vaselini 30,0)
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,2—0,5 Spiritus Vini 50° 50,0
MDS. Наружное (обтирать кожу на ночь)
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
472
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti aa 20,0 Magnesii carbonici Bolus albae aa 10,0 M. f. pulv. DS. Пудра
Rp. Perhydrol! 1,0—2,0 Lanolini _ Vaselini aa 10,0 M. f. ung.
DS. Мазь
Rp Saloli 3,0 Lanolini __ Vaselini aa 15,0 M. f. ung.
DS. Мазь (защитная)
ВИТИЛИГО, ИЛИ ПЕСЬ (VITILIGO). Этиология и патоген е з неизвестны. Вероятна связь с расстройством функции центральной нервной системы и эндокринных желез.
Симптомы. Бесцветные, лишенные пигмента участки в виде белых пятен различной величины и формы, окруженные нередко ги-перпигментированной кожей. Путем слияния пятен образуются сплошные депигментированные участки. Волосы в области пятен депигменти-руются. Субъективные ощущения отсутствуют.
Течение обычно медленно прогрессирующее, иногда процесс останавливается.
Распознавание. Исключить проказу (см.), при которой на депигментированных пятнах отмечается потеря чувствительности, а также сифилитическую лейкодерму (см.) (реакция Вассермана!).
Лечение. Обследование эндокринологом и испытание действия эндокринных препаратов. Внутривенные вливания витамина Bi по 15—20 мг через день, до 20 вливаний на курс.
ВОЛОСАТИК (LARVA MIGRANS. MYIASIS LINEARIS). Этиология и патогенез. Возбудитель — личинка овода Gastro-philus. Личинка пробуравливает ход в эпидермисе в виде туннеля.
Симптомы. Начало в виде красного безболезненного узелка, от которого начинает продвигаться тонкая, красная, слегка возвышающаяся над уровнем кожи полоска в виде непрерывной зигзагообразной линии. Личинка (линия) продвигается на 1—10 см в сутки, нередко в разных направлениях. Длина полоски от нескольких сантиметров до ста.
Течение длительное — неделями, иногда месяцами.
Лечение. Замораживание хлорэтилом (струя хлорэтила направляется на область конца полоски до получения снежной корочки) 1 или 2 дня подряд. Можно ввести внутрикожно и частично под кожу раствор миарсенола в воде (Myarsenoli 0,3, Aq. destill. 3,0). Хорошие результаты дает метод Демьяновича (см. Чесотка. Лечение).
ВОЛОСАТОСТЬ (HYPERTRICHOSIS). Этиология и патогенез. Нарушение деятельности желез внутренней с^реции (гиперфункция надпочечников, гипофункция яичников), которое в свою очередь может явиться результатом нарушения регуляторной функции
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ 473
коры головного мозга. В ряде случаев может играть роль длительное местное раздражение (травма, бритье, воспалительные процессы).
Симптомы. Различают гипертрихоз врожденный и приобретенный, ограниченный и общий.
Лечение. При ограниченной волосатости — электролиз волосяных фолликулов (игольчатый, отрицательный электрод, ток 1,5 г77А 20 секунд). Как временная мера и паллиатив — применение депиляториев: приготавливают кашицу из порошка депилятория (сернистого бария) с водой, наносят ее на волосистый участок и смывают через 2—3—4 минуты; применяются также обесцвечивающие мази с пергидролом (см. Веснушки).
ВОЛОС ВЫПАДЕНИЕ. Этиология и п а т о г е н е з разнообразны: может быть следствием нарушения функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, яичек; нередко наблюдается после перенесенной тяжелой инфекционной болезни, особенно протекавшей с высокой температурой. Имеют значение нервные потрясения. Наиболее частой причиной выпадения волос, особенно у мужчин, является себоррея (см.) волосистой кожи головы. Круговидное выпадение волос, а также общая алопеция наблюдаются при так называемой гнездной плешивости (см.).
Симптомы. При гипертиреозе волосы жирны, усиленно выпадают, рано седеют; при гипотиреозе волосы сухие, короткие, секутся, медленно растут, но не седеют. Выпадение волос после длительных лихорадочных заболеваний начинается внезапно с височно-теменных областей и имеет обычно диффузный характер.
Лечение. При дисфункции желез внутренней секреции — соответствующая опотерапия: овариин, оварикрин, спермин, спермоль, синэстрол, диэтилстильбэстрол, метилтестостерон. Лечение прогрессирующего облысения у мужчин связано с лечением себорреи кожи волосистой части головы (см.). При послелихорадочном облысении — лечение общеукрепляющее; втирание раздражающих растворов, массаж волосистой части головы. Успокоение нервной системы. При всех формах облысения — витамин В! по 0,02 внутрь 3 раза в день или подкожно по 20—30 мг ежедневно в течение 2 недель.
Rp. Т-гае Capsici _
Т-гае Veratri аа 10,0
Spiritus Vini 100,0 MDS. Наружное
Rp. 01. Ricini 10,0
Spiritus Vini 100,0 MDS. Наружное
ВОЛЧАНКА см. Туберкулез кожи волчаночный.
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ (LUPUS ERYTHEMATODES). Э т и о-логия и патогенез неизвестны и, повидимому, многообразны (полиэтиологический дерматоз). Несомненную роль и грает цветовой фактор: заболевание возникает и обостряется главным образом летом. Отмечено влияние резких колебаний температуры. Возможна роль себорреи, а также фокальной инфекции. В некоторых случаях возможна связь
474
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
с туберкулезом. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 20—40 лет, редко — у детей и стариков.
Симптомы. Различают 2 формы: дискоидную (локализованную) и диссеминированную. Дискоидная форма: красные инфильтрированные бляшки разной величины, круглые или овальные, с резкими границами, очень часто покрытые плотно сидящими роговыми чешуйками (гиперкератоз) сероватого цвета. По удалении чешуйки (болезненно!) видны зияющие поры кожи, а на нижней поверхности чешуйки — соответственно роговые шипики. В дальнейшем развивается рубцевидная атрофия в виде пятен белесоватой окраски, западающих в центре. При обратном развитии дискоидной красной волчанки на волосистой части головы волосы выпадают. Излюбленная локализация: нос и щеки (нередко в форме бабочки), волосистая часть головы (в отличие от туберкулезной волчанки), ушные раковины. Нередко поражение красной каймы губ. Располагаясь на пальцах рук, красная волчанка симулирует ознобление. Диссеминированная форма: множественные очаги, обычно небольших размеров, не склонные к периферическому росту. Инфильтрата и гиперкератоза почти нет, отмечается небольшое шелушение в виде плотных серых чешуек. Локализация: лицо, с распространением процесса на шею, руки, ноги.
Течение дискоидной формы хроническое, в продолжение многих лет; медленное распространение процесса, нередко с улучшениями даже без лечения и обострениями в летнее время. При диссеминированной форме часты острые и подострые вспышки, обострения весной и летом, сопровождающиеся плохим общим самочувствием, нередко повышенной температурой.
Распознавание. В типичных случаях не представляет затруднений и основывается на наличии триады основных симптомов: 1) эритемы, 2) гиперкератоза, 3) атрофии. Следует отличать острую красную волчанку, возникающую внезапно в виде обильной высыпи из пятен, узелков, пузырей, геморрагий. В ряде случаев имеет место переход диссеминированной красной волчанки в острую красную волчанку. Течение острое, с высокой температурой, болями в суставах, опуханием желез, заканчивается обычно смертью больного (течение по типу сепсиса).
Лечение. Как общее, так и местное, в зависимости от формы и стадии болезни, а также локализации процесса. При остро развивающихся формах ограниченной красной волчанки, а также при обострении хронической ее формы применяют внутривенные вливания 10% хлористого кальция или 10—20% гипосульфита натрия ежедневно или через день от 5 до 10 мл в течение 2 недель. Растворы гипосульфита должны быть приготовлены из химически чистого, дважды перекристаллизованного препарата, растворенного в дважды дестиллиро-ванной и стерилизованной воде. Больным с начальными формами заболевания, в свежих случаях, а также при обострениях назначают Ас. nicotinicum по 0,1 3 раза в день через 15 минут после еды или внутривенные вливания 1% раствора никотиновой кислоты в физиологическом растворе: Sol. 1% Ac. nicotinici (вводить медленно!) через день по 5—10 мл. При всех формах красной волчанки рекомендуется акрихин внутрь по 0,1 3 раза в день, 4—5 курсов по 10 дней с недельными перерывами между курсами. Противопоказания: болезни почек, психические заболевания, уклонения со стороны формулы крови; прекращать
ГИДРАДЕНИТ
475
лечение акрихином при появлении бессонницы, нервной возбудимости, головных болей. В некоторых случаях хорошее действие оказывает биохинол в виде внутримышечных впрыскиваний, а также в виде смазываний очагов поражения. Внутримышечно назначают по 2 мл препарата через день, 40—50 мл на курс лечения; всего 1—2 курса; лечение прекращают при появлении раздражения почек, стоматита и очаговой реакции в виде покраснения и набухания очагов поражения до исчезновения реакции. У больных с дискоидной формой рекомендуется испробовать следующий метод: прием внутрь хинина; через 10 минут после этого смазывание очагов 5% иодной настойкой; курс 5 дней, всего 5—6 курсов с 3—5-дневными перерывами между ними. Хинин назначается 2 раза в день: в первом курсе по 0,25 на прием, во втором курсе по 0,3, в третьем — по 0,35, в четвертом — по 0,4, в пятом — по 0,45, в шестом — по 0,5. Иногда оказывается эффективным, особенно в свежих случаях, советский препарат золота — кризанол, который вводится внутримышечно. Курс лечения: по 0,1 мл 8 инъекций через каждые 2—3 дня, по 0,2 мл — 8 инъекций через 3—4 дня и по 0,3 мл — 6 инъекций через каждые 5—7 дней. При лечении кризанолом следует чаще исследовать мочу. При возникновении побочных явлений (эритема девятого дня, дерматиты, гингивиты, белок в моче) лечение следует немедленно прекратить и назначить мочегонные средства, молочную диэту, аскорбиновую кислоту. При острой красной волчанке постельное содержание, внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция, 40% раствора уротропина, колларгола или электраргола. Для местного лечения при острой форме или обострениях хронической красной волчанки — холодные примочки из свинцовой воды, буровской жидкости; затем 5% ихтиоловая паста или взбалтываемая смесь. При ограниченных дискоидных бляшках — замораживание снегом угольной кислоты. Рентгенолечение, ультрафиолетовое облучение противопоказаны.
Профилактика. Предохранять больных от прямого солнечного облучения и действия других источников света. Защитные мази.
Rp. Saloli 3,0
Lanolini
Vaselini aa 15,0 M. f. ung.
DS. Мазь (защитная)
ГИДРАДЕНИТ (HYDRADENITIS). Этиология и патогенез. Гнойное воспаление потовых (апокринных) желез —одна из форм пиодермии (см.). Возбудитель — стафилококк. Играют роль различные факторы внешнего порядка (травма, бритье, расчесы, например, при чесотке, нечистоплотность), а также повышенная потливость, общий упадок сопротивляемости организма.
Симптомы. Остро развивающийся, постепенно увеличивающийся в размерах, болезненный, воспалительный узел в подкожной клетчатке подмышечной впадины, значительно реже вокруг заднего прохода, на половых органах, в области соска грудной железы. Узлы, сливаясь, образуют иногда бугристый, сосковидный инфильтрат, который нагнаивается и вскрывается без образования и отторжения стержня, с выделением сливкообразного гноя; заживление рубцом.
476
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Течение. Нередко возникает один абсцесс за другим, и заболевание принимает затяжное течение. Наблюдаются рецидивы. Процесс чаще односторонний.
Лечение. В основном такое же, как при фурункуле и фурункулезе (см.). В стадии созревания узлов, до появления флюктуации применяется рентгенотерапия, а также облучение эритемными дозами ультрафиолетовых лучей или УКВ через день. Пенициллин внутримышечно по 200 000—300 000 единиц 2 раза в день в 2 мл 1% раствора пирамидона или х/4% раствора новокаина в течение 4—5—6 дней. В затяжных случаях после курса пенициллинотерапии проводится курс иммунотерапии (см. Пиодермия)-, гемотерапия (аутогемотерапия) с 5 до 10 мл через 1—2 дня, 4—5 инъекций на курс. ААестно ихтиоловые лепешки из чистого ихтиола. При флюктуации — разрез, в последующем повязки с сульфидиновой эмульсией или мазью Вишневского. В целях предупреждения появления новых узлов очень важно ежедневно тщательно обтирать кожу подмышечной области камфорным спиртом и смазывать ее 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Избегать компрессов! Сухое тепло поверх повязки.
ГИПЕРГИДРОЗ см. Потоотделение чрезмерное.
ГИПЕРТРИХОЗ см. Волосатость.
ГНОЙНИЧКОВАЯ СЫПЬ см. Пиодермия.
ГРАНУЛОМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ (GRANULOMA ANNULARE). Этиология и патогенез неизвестны. В части случаев вероятна связь с туберкулезом. Наблюдается чаще у молодых людей, особенно у детей.
Симптомы. Появление глубоко сидящих в коже плотных, плоских, величиной до горошины, белесоватой (перламутровой) или розоватой окраски узелков. Узелки располагаются близко друг от друга, распространяясь по периферии, образуют кольца или фигуры в виде полумесяца. Такие же кольца могут образоваться в результате обратного развития инфильтрата в центре узелка. Внутри кольца кожа нормального цвета, иногда слегка атрофична. Величина колец от 0,5 до 5 см2. Излюбленная локализация: тыльная поверхность кистей, пальцев рук, область локтей, колен, тыла стоп, редко на лице.
Течение медленное, хроническое, иногда несколько месяцев и лет, доброкачественное. Обратное развитие иногда спонтанное. Отмечается исчезновение высыпаний после произведенной биопсии. Наблюдаются рецидивы.
Лечение. Мышьяк внутрь или подкожно. Аутогемотерапия по обычной схеме (см. Гидраденит). Местно при наличии одиночного очага замораживание снегом угольной кислоты; рентгенооблучение.
ГРАНУЛОМА ПИОГЕННАЯ см. Ботриомикома.
GRANULOSIS RUBRA NASI см. Красный зернистый нос.
ДЕРМАТИТ ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЮРИНГА (DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING). Этиология и патогенез неизвестны. Вероятно, вирусное происхождение болезни. Чаще наблюдается у мужчин; нередко начинается в детском возрасте.
Симптомы. Полиморфная сыпь, состоящая из воспалительных пятен, папул, волдырей (уртикоподобных элементов), пузырьков, пузырей. Характерна наклонность сыпи к группировке. Пятна имеют обычно полициклические, фестончатые очертания, приобретают вид колец, кругов, полукругов. Расположенные на пятнах и вне их пу
ДЕРМАТИТ ИСКУССТВЕННЫЙ
•477
зырьки различной формы, плотные, реже вялые. В некоторых периодах болезни сыпь может быть мономорфной (состоять только из пятен или только из пузырьков). Мономорфная сыпь (пузырьковая) наблюдается обычно у детей.
Локализация на различных участках кожного покрова. Наблюдаются нередко пузыри и эрозии на слизистой полости рта. Субъективно — жжение и зуд, ощущение покалывания.
Течение хроническое, иногда десятки лет, в виде приступов; ремиссии чередуются с рецидивами. Общее состояние обычно не страдает. Иногда заболевание с годами проходит. Наблюдаются случаи тяжелого течения болезни.
Распознавание основано на полиморфизме сыпи, характере пятен, течении процесса, наличии зуда. В сомнительных случаях прибегают к иодистой пробе: прием внутрь йодистого калия (3 столовых ложки 2% раствора) или наложение на кожу (лучше в области очагов) мазевого компресса из 50% йодистого калия на вазелине вызывает обострение процесса — появление новых пузырей. В содержимом пузырей, а также в крови отмечается эозинофилия.
Лечение. Общеукрепляющее лечение (мышьяк). Аутогемотерапия (по обычной схеме), аутосеротерапия. Нередко хороший результат, хотя и временный, дают сульфаниламидные препараты; сульфазол, сульфатиазол и др. 1,0 три раза в день в течение 7—10 дней, при отсутствии осложнений (следить за почками!), через неделю’ к\рс повторить; при этом рекомендуется чередовать различные сульфаниламидные препараты. Продолжительные теплые ванны со слабым раствором марганцовокислого калия. Местно: прокол крупных пузырей с последующим смазыванием анилиновыми красками. Индиферентные присыпки и пасты или мази.
Rp. Gentian-violet 0,2
Aq. destill. 10,0 MDS. Наружное
Rp. 01. Lini _
Aq. calcis aa 10,0
MDS. Мазь
Rp. Xeroformi 2,0 Pastae Zinci 20,0 M. f. pasta DS. Мазь
ДЕРМАТИТ ИСКУССТВЕННЫЙ (DERMATITIS ARTIFICIALIS). Этиология и патогенез. Разлитое воспаление кожи, обусловленное непосредственным воздействием внешних раздражающих факторов физического и химического характера. Характер и сила реакции кожи зависят от общего состояния центральной нервной системы, регулирующей все функции организма. В отличие от экземы (см.) дерматит—результат непосредственной реакции кожи на внешний агент. Различают: 1) дерматиты травматические или механические — в результате различных механических, воздействий (трение, давление, мацерация); 2) дерматит от высоких и низких температур (dermatitis calorica); 3) дерматиты актинические (dermatitis actinica) от воздействия различ
478
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ных световых лучей — солнечных, рентгеновых; 4) дерматиты от химических веществ, с которыми приходится иметь дело как в быту, так и на производстве (профессиональные дерматиты); в эту группу относятся дерматиты от воздействия на кожу кислот, щелочей, красок, косметических средств, медикаментов (иодной настойки, ртутных мазей или растворов: дегтя, серы, скипидара, формалина и др.); 5) дерматиты от растений — чаще всего примулы, пиретрума.
Симптомы разнообразны, в зависимости от характера воздействующего фактора, его концентрации, длительности действия, локализации, индивидуальных особенностей больного, а также влияния внешней среды. В развитии дерматита отмечаются те же стадии, что в эволюции экземы (см.): эритематозная, папулезная, везикулезная или пустулезная стадия мокнутия или эрозивная, импетигинозная и сквамозная. При повторном раздражении могут возникнуть явления сенсибилизации и клиническая картина, близкая к экземе.
Течение. Воспалительный процесс ограничивается местом воздействия раздражителя и (в отличие от экземы) обычно развивается обратно по устранении раздражителя, не имеет наклонности к распространению, не дает обострений.
Лечение. Выявление и немедленное устранение вредно действующего агента. Местное лечение, в зависимости от клинической формы — стадии дерматита. В стадии эритемы и отека — индиферентные присыпки, взбалтываемые водные и масляные взвеси; при наличии резкой гиперемии и зуда — холодные (ледяные) примочки из свинцовой воды (Aq. plumbi), жидкости Бурова (Liquor Burovi) — столовая ложка на стакан воды, 2% борной кислоты в воде. В стадии образования пузырьков и пузырей — взбалтываемые взвеси и пасты. При явлениях эрозирования и мокнутия — влажно-высыхающие повязки, а также примочки из вышеупомянутых растворов. В стадии подсыхания и образования корочек — лечение мазью. В затяжных случаях, при наличии явлений сенсибилизации — внутривенные вливания 10% хлористого кальция, аутогемотерапия по обычной схеме (см. Гидраденит> Экзема).
Rp. Zinci oxydati Talci veneti Glycerini _ Aq. Plumbi aa 25,0 MDS. Наружное
Rp. Talci veneti _ Amyli tritici aa 15,0 M. f. pulvis DS. Присыпка
Rp. Zinci oxydati __
01. Persicorum aa 15,0 MDS. Мазь
Rp. Naphtalani 3,0 Pastae Zinci 30,0 MDS. Мазь
ДИСГИДРОЗ, или водяница
479
Rp. 01. Lini __
Aq. calcis aa 15,0 MDS. Мазь
ДЕРМАТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ см. Заболевания детского возраста.
ДИСГИДРОЗ, ИЛИ ВОДЯНИЦА (DYSHYDROSIS). Этиология и патогенез могут быть различными: 1) микотический дисгидроз, обусловленный внедрением грибков (см. Лишай стригущий, Трихофития, Эпидермофития)', 2) аллергическая реакция кожи (эпи-дермофитид) кистей (и стоп) на продукты жизнедеятельности грибка эпидермофитона, паразитирующего . на стопах (см. Эпидермофития)', 3) аллергическая реакция кожи на различного рода химические раздражители (см. Дерматит искусственный)', 4) аллергическая реакция кожи на продукты жизнедеятельности пиококков (пиоаллергид); 5) реакция кожи на различного рода интоксикации и раздражение симпатической нервной системы; 6) так называемый истинный дисгидроз, стоящий в связи с нарушением функции потовых желез, встречается относительно редко.
Симптомы. Пузырьковые высыпания на кистях и стопах. При истинном дисгидрозе пузырьки большей частью мелкие, иногда сливающиеся между собой, глубоко вкрапленные в эпидермисе, с прозрачным содержимым, без воспалительной красноты в окружности. Локализация: симметричное высыпание на боковых поверхностях пальцев рук и ног, ладонях и подошвах, реже на тыльной поверхности кистей и стоп.
Течение. Высыпания продолжаются от нескольких дней до нескольких недель, чаще весной и осенью, наблюдаются рецидивы. Пузырьки могут подсыхать с последующим шелушением; иногда имеет место последовательная инфекция пиококками с развитием воспалительных явлений, отека, Лимфангоита, лимфаденита. Существует, кроме того, особая клиническая разновидность дисгидроза — сухой пластинчатый дисгидроз (dyshydrosis lamellosa sicca), при котором настоящих пузырьков не образуется: на ладонях (реже на стопах) возникает пластинчатое кольцевидного характера шелушение. Заболевание появляется обычно в теплое время года, рецидивирует.
Лечение основного заболевания. В 'упорных случаях с обильным высыпанием пузырьков внутривенные вливания 10% хлористого кальция по 10 мл ежедневно или внутрь по столовой ложке 4—5 раз в день. Местно короткие (10 минут) горячие ванны из слабого раствора марганцовокислого калия или отвара дубовой коры. Крупные пузыри следует вскрывать с последующим назначением влажных повязок из риванола 1 : 1 000 или Aq. Goulardi. При наличии мелких глубоко расположенных пузырьков рекомендуются пасты. В упорных, рецидивирующих случаях назначают лучи Букки на пораженные участки; косвенная диатермия шейных симпатических узлов (при дисгидрозе кистей) и поясничных (при дисгидрозе стоп).
Rp. Dermatoli 2,0
Pastae Lassari 20,0
M. f. pasta
DS. Мазь
480
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Ac. salicylici 0,4
Ung. Diachylon 20,0 M. f. ung.
DS. Мазь
ЗАЕДА (ANGULUS INFECTIOSUS. PERLECHE). Этиология и патогенез. Возбудители — стрептококк, а также дрожжеподобные грибки из рода Candida (Monilia). Стрептококковая форма —чаще у детей, дрожжевая — у взрослых, особенно у женщин в возрасте после 45 лет. Заболевание может передаваться при поцелуях, через посуду, полотенца, игрушки. В числе предрасполагающих факторов наиболее часты заболевания желудочно-кишечного тракта (ахилия), ношение зубных протезов.
Симптомы. Небольшие эрозии и трещины в углах рта, на переходной складке губ. При инфекции стрептококком преобладают явления экссудации — образование корочек, иногда кровоточивость. Дрожжевая форма характеризуется наличием мацерации, беловатой окраски слизистой переходной складки. Субъективно небольшая болезненность.
Течение хроническое (особенно при дрожжевой инфекции), во многих случаях крайне упорное, рецидивы часты.
Распознавание. Диференцировать с сифилитическими папулами (см. Венерические болезни).
Лечение в первую очередь желудочно-кишечного заболевания, кариозных зубов, гингивита, пиорреи. Диэта с высоким содержанием витаминов комплекса В. В упорных случаях назначение витаминов комплекса В с преобладанием рибофлавина в течение 3—4 недель. Местно: прижигание эрозии 10% водным раствором ляписа через день. Ежедневные смазывания 2% водным раствором генцианвиолета или метилвиолета (слабее действует бриллиантовая зелень). На ночь мазь с бурой (10%) при дрожжевой форме и со стрептоцидом (10%) — при стрептококковой форме заеды. Полоскания слабым раствором марганцовокислого калия, 2% раствором буры, перекиси водорода.
Профилактика в детских коллективах и семье заключается В своевременном лечении больного; отдельная посуда, полотенце и Другие предметы ухода.
ЗУД КОЖНЫЙ (PRURITUS CUTANEUS). Этиология и патогенез весьма разнообразны и не всегда могут быть выяснены, однако ведущим фактором являются нарушения нервной системы, особенно, повидимому, высшего ее отдела — коры больших полушарий — в результате воздействия различного рода раздражителей как ^о внешней среде, так и в самом организме больного. Наблюдается Зуд ограниченного участка, например, области заднего прохода, половых органов и общий зуд. Зуд возникает нередко у больных диабетом, желтухой, при нарушении функции эндокринных желез, при болезнях почек, ожирении. Общий зуд наблюдается нередко у стариков (pruritus senilis), у женщин в климактерическом периоде, а также при эмоциональных воздействиях. В этиопатогенезе зуда заднего прохода и половых органов могут играть роль такие раздражители, как глисты, трихомонады, геморрой, простатит, парапроктит полипы слизистой прямой кишки и др-
ЗУД кожный
481
Симптомы. Кожа имеет нормальный вид, следы расчесов. При длительном существовании зуда развиваются явления лихенифи-кации и экзематизации; иногда депрессия, бессонница, раздражительность.
Течение нередко длительное, упорное.
Лечение. Наиболее важно выявление основного заболевания и возможное устранение основной причины (дегельминтизация, массаж предстательной железы и семенных пузырьков при зуде области заднего прохода и явлениях простатита). Диэта с исключением раздражающих пищевых веществ, запрещение алкоголя, ограничение курения. Обильное питье. Внутривенно или внутрь 10% хлористый кальций или внутривенно 10% гипосульфит натрия (см. Волчанка красная), 10% или 20% водный раствор бромистого натрия по 5—10 мл, 0,5% раствор новокаина внутривенно по 1—5 мл ежедневно, 5—7 вливаний (раствор вводить очень медленно!) или тот же раствор внутрь по 20—30—50 мл 3 раза в день за полчаса до еды. Внутрь веронал по 0,5, люминал по 0,05, никотиновая кислота по 0,1, новый советский препарат димедрол (по 0,05) 3 раза в день. При зуде половых органов у женщин — препараты яичника, у мужчин, а также при старческом зуде — спермин, спермокрин по 0,1 или по 30—40 капель 2—3 раза в день после еды или по 1—2 ампулы под кожу в течение 4—6 недель; метилтестостерон по 0,01 3 раза в день. Общие облучения ультрафиолетовыми лучами, дарсонвализация местная и общая. Теплые ванны с прибавлением хвойного экстракта, а также крахмала, отрубей (1 кг на ванну) или марганцовокислого калия (20 г на ванну). Горячие и холодные души попеременно. Лечение на курортах Ма-цеста, Пятигорск. При локализованном зуде — лучи Букки. Для временного облегчения зуда показано применение зудоутоляющих мазей, взбалтываемых микстур и растворов.
Rp. Ac. carbolici
Mentholi aa 1,5 Spiritus Vini 70° 100,0 MDS. Наружное
Rp. Anaesthesini 3,0 Ung. Zinci 30,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Ac. carbolici 0,5 Chlorali hydrati 3,0 Mentholi 0,6 Vaselini 30,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Liq. aluminii acetici (1—2%) 40,0
Lanolini 40,0 Vaselini 20,0 M. f. ung. DS. Мазь (охлаждающая)
31 Справочник практического врача, т. II
482
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ИМПЕТИГО КОНТАГИОЗНОЕ (IMPETIGO CONTAGIOSA). Этиол о г и я и патогенез. Возбудитель — стрептококк. Заболевание заразно, наблюдается преимущественно у детей (см. Пиодермия}.
Симптомы. Плоские нестойкие пузырьки (фликтены) разной величины; иногда крупные пузыри с воспалительным валиком по периферии, с прозрачным, быстро мутнеющим содержимым. Содержимое пузырей засыхает с образованием характерных круглых, сочных медовожелтого цвета, полупрозрачных корочек. По отпадении корки на более или менее длительный срок остается красное пятно. Локализация преимущественно на лице, за ушами, на кистях, предплечьях, реже на голенях.
Течение. Процесс распространяется за счет инфицирования содержимым вскрывающихся пузырей соседних участков кожи (аутоинокуляция).
Лечение. Очень важно предупредить распространение процесса, что достигается обтиранием здоровых участков по периферии высыпаний камфорным спиртом, запрещением умываться, принимать ванны, души. Местное лечение состоит в применении кашицы из белого стрептоцида, белой ртутной мази, смазываний анилиновыми красками (см. Пиодермия).
Профилактика. Необходима изоляция заболевших детей в детских учреждениях; недопущение в школу, детский сад до отделения корочек.
ИМПЕТИГО ФОЛЛИКУЛЯРНОЕ (IMPETIGO FOLLICULARIS). Этиология и патогенез. Возбудитель — стафилококк. Наблюдается у лиц различного возраста. Играют роль травма, мацерация.
Симптомы. Пустулы, большей частью многочисленные, величиной от булавочной головки до чечевицы, приуроченные к отверстиям волосяных фолликулов, нередко пронизанные в центре волосом, с густым желтовато-зеленоватым гноем, стойкие, часто окруженные узким воспалительным ободком. Пустулы подсыхают, не вскрываясь, образуя мелкие коричневые корочки. При распространении воспалительного инфильтрата в глубину возникает фурункул. Локализация на различных участках кожного покрова.
Лечение. Коротко остричь волосы (не брить!). Запрещается умываться, принимать ванну. Необходимо протирать окружающие здоровые участки кожи камфорным или 2% салициловым спиртом; снять покрышки пустул, удалить гной стерильной ваткой; далее — как при лечении стрептококкового импетиго (см.) и других форм пиодермии (см.).
ИХТИОЗ, ИЛИ РЫБЬЯ ЧЕШУЯ (ICHTHYOSIS). Этиология и патогенез. Врожденная аномалия ороговения кожи — избыточное образование рога. Играют роль эндокринные нарушения, возможно, врожденная аномалия метаболизма витамина А. Начало вскоре после рождения или на втором-третьем году жизни, иногда позднее.
Симптомы. Шелушение, гиперкератоз, сухость кожи, резкое снижение секреторной функции потовых и сальных желез кожи. Различают несколько форм ихтиоза, отличающихся по клинической картине и тяжести течения. В легких случаях наблюдается сухость кожного покрова, отрубевидное диффузное шелушение, фолликулярный
КЕРАТОДЕРМИЯ ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ 433
гиперкератоз в виде роговых узелков-пробочек в устьях фолликулов. Локализация симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, в области крестца, ягодиц, иногда весь кожный покров, за исключением сгибов. В других случаях на поверхности кожи видны плотно сидящие сероватые или буроватые чешуйки трех-четырехугольной или многоугольной, а также ромбической формы, образующие рисунок мозаики; роговой слой напоминает вид растрескавшегося пергамента или слюды. При тяжелых формах ихтиоза — толстые роговые пластинки, выступающие над уровнем кожи, иногда даже в виде конических выступов или шипов (ichthyosis hystrix) разнообразной окраски — серой, бурой, почти черной. Иногда диффузное распространение процесса, за исключением кожи в области суставных складок, паховой, подмышечной и межъягодичной области, области половых органов.
В тяжелых случаях отмечается сухость, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей или, наоборот, их утолщение.
Течение хроническое. Летом улучшение процесса. Иногда значительное улучшение после периода полового созревания.
Лечение. Витамин А в больших дозах: концентрат по 3—5—10 капель 3 раза в день (на кусочке черного хлеба) в течение нескольких месяцев, с небольшими перерывами, затем систематически. Рыбий жир. Длительное лечение теплыми ваннами, смазывание кожи жирами.
Rp. Natrii biborici 1,0
Lanolini
Vaselini _
Glycerini aa 15,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ac. salicyljct
Resorcini aa 1,0—1,5
01. Ricini 5,0
Vaselini 45,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ac. salicylici 1,5
Sulfuris praecipitati 4,0
Lanolini __
Glycerini aa 25,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Витамин А, концентрат 30,0
DS. По 3—5—10 капель 3 раза в день
КЕРАТОДЕРМИЯ ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ (KERATODERMIA PALMARUM ЕТ PLANTARUM). Этиология и патогенез. В некоторых случаях — врожденное заболевание; вероятную роль в 31*
484
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
патогенезе играют эндокринные расстройства (щитовидная железа, гипофиз), а также нарушение обмена витамина А.
Симптомы. Начало нередко в первые месяцы жизни в виде шелушения и шероховатости кожи ладоней и подошв. Постепенно развивается резкое утолщение рогового слоя (до 1 см и более); поверхность сначала гладкая, янтарножелтого, желтоватобурого или темнобурого цвета, позднее прорезывается во всех направлениях глубокими бороздами и трещинами. Характерен появляющийся уже в начале болезни синюшнокрасный венчик по периферии поражения, на границе со здоровой кожей (по боковому краю кистей и стоп). Потоотделение нередко усилено, что ведет к мацерации роговых наслоений. Ногтевые пластинки становятся тусклыми, неровными. Субъективно при наличии трещин болезненность, иногда весьма значительная.
Течение. Заболевание длится всю жизнь.
Распознавание основывается на наличии симметричного гиперкератоза ладоней и подошв (могут быть поражены только ладони или только подошвы) и характерного периферического синюшнокрасного венчика. Следует иметь в виду, что изредка наблюдается, наряду с вышеописанной диффузной, очаговая или точечная форма кератодер-мии. Может иметь место кератодермия в результате длительного мё-ханического или химического раздражения кожи ладоней и подошв, например, в связи с профессией (вторичная кератодермия); кератодермия ладоней и подошв в связи с длительным приемом мышьяковых препаратов; наконец, кератодермия может быть симптомом ряда дерматозов, например, чешуйчатого лишая, красного плоского лишая, трихофитии.
Лечение. Горячие ванны с прибавлением соды. Компрессные повязки с салицилово-молочной мазью («метод отслойки» — см. Лишай стригущий)', в дальнейшем применение диахильной мази. Рекомендуется также применение рентгеновых лучей (по 100 г 1 раз в 10 дней, общая доза 400 *).
КЕРАТОМА СТАРЧЕСКАЯ (KERATOMA SENILE). Э т и о л о-гияи патогенез неизвестны. Заболевание относится к числу преканкрозных дерматозов, рассматривается некоторыми как результат старческой дегенерации кожи. Наблюдается обычно у лиц в возрасте старше 50 лет.
Симптомы. Пятна желтоватобуроватого цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, с шероховатой поверхностью, на которых позднее появляются бородавчатые разрастания. По удалении роговых наслоений появляется кровотечение. Локализация на открытых частях кожного покрова: лоб, виски, нос, щеки, кисти. Субъективно отмечается зуд.
Течение длительное, нередко превращение в эпителиому (см.). Не следует смешивать со старческими бородавками (см.).
Лечение. Близкофокусная рентгенотерапия. Хирургическое иссечение. Гальванокаустика.
КЕЛОИД (KELOID). Этиология и патогенез неизвест» ны. Заболевание относится к числу доброкачественных опухолей кожи, Гистологически обнаруживается очаговое разрастание волокнистой соединительной ткани и фибробластов.
Симптомы. Обычно наблюдаются келоиды, возникающие на месте повреждения кожи — пореза, раны, ожога, на месте операцион*
КРАПИВНИЦА
485
ного разреза, после воспалительного процесса, иногда келоиды развиваются без видимых предшествовавших повреждений или заболеваний кожи. Опухоли плотной консистенции, различной конфигурации—овальные или удлиненные, с резкими границами, гладкой блестящей поверхностью, красного или белого цвета (слоновой кости), напоминающие рубцы. При возникновении на месте травмы очертания келоидного рубца соответствуют очертаниям или повторяют форму повреждения кожи; нередко келоидная опухоль выходит за границы бывшей травмы и распространяется по поверхности кожи в виде отростков, напоминающих клешни рака.
Субъективно иногда отмечается легкий зуд, чувство покалывания. В отдельных случаях боль при давлении.
Течение хроническое, развитие опухоли медленное, спонтанное излечение редко.
Лечение. Рентгенотерапия с фильтром 1 мм А1, до 150 г с промежутками в 10 дней или близкофокусное облучение. Радиотерапия. Ионофорез с иодистым калием. Повторное замораживание снегом угольной кислоты. Хирургическое лечение противопоказано, так как на месте операционного разреза снова возникает келоидная опухоль.
КОЖА ЖИРНАЯ см. Себоррея.
КОЖА СУХАЯ см. Себоррея.
КОНДИЛОМА ОСТРОКОНЕЧНАЯ см. Бородавки.
КРАПИВНИЦА (URTICARIA). Этиология и патогенез разнообразны. Несомненна ведущая роль нарушений центральной нервной системы. В числе раздражителей (аллергенов)' следует различать: внешние факторы, например, укусы насекомых, листья крапивы и других растений, климатические факторы (холод, ветер), свет; пищевые аллергены: земляника, яйца, грибы, крабы, некоторые сорта рыбы; некоторые медикаментозные вещества (антипирин, хинин, пенициллин), сыворотки, вакцины; переливания крови; различные внутренние заболевания: диабет, болезни печени, почек, женские болезни, глисты. Безусловно отмечается роль эмоционального воздействия. Заболевание крапивницей наблюдается у людей с врожденной или приобретенной чувствительностью кожи к некоторым веществам (аллергенам; см. выше).
Симптомы. Внезапное высыпание волдырей различной величины и формы, иногда в виде гигантских лепешек на различных участках кожного покрова, сопровождающееся сильным, мучительным зудом и ощущением жжения. В некоторых случаях повышение температуры и общее недомогание. Волдыри красные или белые на красном фоне напоминают волдыри от ожога крапивой. Редко на верхушке волдыря образуется пузырь. При высыпании на слизистой гортани отмечаются явления удушья, сильный кашель.
Течение чаще острое, причем высыпания могут быстро исчезать на одном месте и появляться на другом. Продолжительность высыпаний от нескольких часов до нескольких дней. По устранении причины высыпания прекращаются. Иногда, при нераспознанной причине, высыпания рецидивируют в течение длительного времени — хроническая рецидивирующая крапивница.
Распознавание основывается на характерном виде волдырей и наличии сильного зуда.
Лечение в зависимости от причины. Важен тщательный анамнез, чтобы устранить раздражающий фактор (аллерген). При явлениях
486 ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
пищевой интоксикации назначают слабительное и затем салол (см. Т оксикоде рмия). Диэта. При наличии гриппозных явлений применяют салициловый натрий по 0,5 3 раза в день. В соответствующих случаях необходимо изгнание глистов. В случае невозможности установить причину рекомендуется слабительное, вегетарианская, молочная диэта. Иногда важно переменить обстановку. Внутривенно 10% хлористый кальций по обычной схеме (см. Красная волчанка). Инъекции адреналина 1 : 1 000 по 1 мл под кожу ежедневно. Внутрь эфедрин (Ephedrini 0,025 3 раза в день) или никотиновая кислота (Ac. nicotinici 0,05—0,1 3 раза в день по 1 порошку после еды). При ночном зуде снотворные средства. В упорных случаях хорошо действует советский антигистаминный препарат димедрол — Dimedroli 0,05 3 раза в день. При хронических формах прибегают к аутогемотерапии (по обычной схеме — см. Гидраденит), мышьяку. Местно—• обтирания ментоловым спиртом, взбалтываемые смеси с ментолом, анестезином. Весьма полезны теплые ванны.
Rp. Menthol! 1,0—2,0
Spiritus Vini 70° 100,0 MDS. Наружное для обтираний
Rp. Anaesthesini 10,0 (или Mentholi 2,0)
Zinci oxydati
Talci veneti aa 15,0
Glycerini _
Spiritus Vini aa 10,0
Aq. destill. 40,0 MDS. Наружное
КРАПИВНИЦА ПИГМЕНТНАЯ (URTICARIA PIGMENTOSA). Этиология и патогенез неизвестны; повидимому, заболевание невоидного происхождения. Высыпания появляются чаще всего вскоре после рождения в виде вспышек, но иногда и у взрослых, обычно исчезают к периоду полового созревания, но иногда существуют всю жизнь.
Симптомы. Пятна, иногда слегка возвышенные, от булавочной головки до величины ногтя, желтоватобурой или коричневатой окраски. Локализация на туловище и конечностях. Характерно свойство пятен при трении набухать и превращаться в волдыри и краснеть. Субъективные ощущения отсутствуют, но иногда наблюдаются обострения и зуд. Для гистологической картины заболевания характерно наличие в дерме тучных клеток, красящихся полихромной синькой в фиолетовый цвет.
Лечение симптоматическое (см. Крапивница).
КРАПИВНИЦА ДЕТСКАЯ ИЛИ ПОЧЕСУХА, ДИАТЕЗ (STROPHULUS. URTICARIA INFANTUM). Этиология и патогенез. Разновидность крапивницы (cjw.) — хроническая рецидивирующая крапивница у маленьких детей до 3—4-летнего возраста (иногда и позднее). Аллергическая реакция кожи главным образом на пищевые аллергены.
Симптомы. На туловище, особенно в области поясницы, живота и на конечностях, наряду с типичными волдырями, отмечаются
КРАСНЫЙ ЗЕРНИСТЫЙ НОС
487
стойкие, плотные наощупь, конусовидные узелки («гвоздики») с чечевицу величиной, нередко с пузырьком или корочкой на верхушке; экскориации, расчесы. Сильный зуд. Высыпания в виде вспышек.
Течение длительное, с ремиссиями и обострениями. Нередко осложнение пиодермией. В части случаев к концу второго или третьего года жизни ребенка переходит в пруриго (см. Почесуха).
Распознавание необходимо диференцировать с чесоткой (глс.). Отличается от последней хроническим течением, ремиссиями, отсутствием чесоточных ходов, локализацией не на сгибательных, а преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей.
Лечение. Пищевой режим: часто приходится исключать (последовательно) яйца, какао, шоколад, сдобное печенье, ограничивать потребление молока, каши. Необходимо регулировать отправления кишечника. Теплые ванны с отваром дубовой коры (400 г коры на 3 л воды, 1 л отвара на ванну) или с марганцовокислым калием (слабый раствор). Фруктовые соки. Витаминотерапия с преобладанием никотиновой кислоты и витамина В1е Общие облучения ультрафиолетовыми лучами. Местно — взбалтываемые смеси с прибавлением 0,25% ментола и дегтя (3—5%). Протирание кожи соком лимона.
Rp. Mentholi 0,25
Talci veneti
Amyli tritici aa 20,0
Glycerini ______
Spiritus Vini aa 10,0
Aq. destill. 40,0 MDS. Наружное
Rp. 01. Cadini 3,0—5,0
Talci veneti
Amyli tritici aa 20,0
Glycerini __
Spiritus Vini rect. aa 10,0
Aq. destill. 40,0
MDS. Наружное
Rp. Ichthyoli 1,0
Zinci oxydati __
Amyli tritici aa 10,0
Lanolini __
Vaselini aa 15,0 M. f. ung. DS. Мазь
КРАСНЫЙ ЗЕРНИСТЫЙ HOC (GRANULOSIS RUBRA NASI). Этиология и патогенез неизвестны. Вероятно предположение, что заболевание представляет разновидность акроцианоза. Встречается обычно у детей, преимущественно у мальчиков.
Симптомы. Наличие на коже кончика носа, в области хрящевой его части, диффузной красноты с застойным оттенком, явлений гипергидроза (капельки пота) и мелких, с просяное зерно, яркокрасных
488
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
папулок. Изредка процесс распространяется на верхнюю губу, лоб и щеки. Иногда папулки отсутствуют.
Течение хроническое, но к периоду полового созревания заболевание большей частью проходит.
Лечение. Препараты железа и мышьяка внутрь. Витаминотерапия, преимущественно витамин В2 (Riboflavini 0,005 3 раза в день). Местно спиртовые обтирания, взбалтывание смеси, пудры. В упорных случаях пограничные лучи Букки.
Rp. Ac. salicyHci
Resorcini aa 2,0
Spiritus Vini 100,0
MDS. Наружное. Для обтираний
Rp. Sulfuris praecipitati 2,0
Ichthyoli 4,0
Gummi arabici ______
Camphorae tritae aa 1,5
Aq. calcis 60,0
MDS. Наружное
Rp. Streptocidi albi pulverisati 2,0
Ac. tannici
Zinci oxydati__
Bolus albae aa 10,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
КСАНТЕЛАЗМА (XANTHELASMA). Этиология и патогенез не вполне выяснены и связываются с нарушением выведения из организма холестерина и возникающей в связи с этим холестерин-емией. Холестерин-эстеры могут при этом откладываться в различных органах и тканях: в сосудах (атероматоз), в глазу, в коже — ксантомы. Заболевание наблюдается у взрослых и стариков, чаще у женщин.
Симптомы. Чаще всего встречается поражение век (xanthelasma palpebrarum). Желтые или оранжевые пятна различной величины, (до чечевицы), то плоские, то слегка возвышающиеся над уровнем кожи, с резкими границами, большей частью симметричные. Высыпания ксантом в других областях (множественная узелковая ксантома) встречаются очень редко. Течение медленно прогрессирующее, хроническое.
Лечение основного заболевания — печени, поджелудочной железы и др. При небольшом числе элементов — диатермокоагуляция или электролиз. Профилактика отложений — ограничение жировой пищи, запрещение яичных желтков, мозгов и т. п. Внутрь Natrium benzoicum по 0,5 3 раза в день.
ЛИШАЙ ВОЛОСКОВЫЙ (LICHEN PILARIS, KERATOSIS PILARIS SIMPLEX). Этиология и патогенез. Весьма частый дерматоз врожденного характера. В патогенезе, вероятно, играют роль нарушения метаболизма витамина А.
Симптомы. Более или менее обильная сыпь, состоящая из папул невоспалительного характера, величиной с булавочную головку, сухих, конической формы, связанных с устьем волосяных фол
ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ
489
ликулов. Папулы цвета нормальной кожи или розовой, или красноватобуроватой окраски. В центре папулы нередко виден пушковый волос.
Кожа пораженных участков суха, шероховата, локализация: наружные поверхности плеч, бедер, в меньшей степени голеней, предплечий, ягодиц. Субъективных расстройств нет.
Течение, Начало в раннем детском возрасте, наибольшего развития болезнь достигает в период полового созревания; в зрелом возрасте процесс становится менее выраженным.
Лечение. Витамин А концентрат, длительно, по 5—8 капель 3 раза вдень; рыбий жир, препараты железа. Местно — теплые ванны и втирания 2—3% салициловой мази.
ЛИШАЙ ЗОЛОТУШНЫЙ см. Туберкулез кожи лихеноидный.
ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ (LICHEN RUBER PLANUS). Этиология и патогенез неизвестны. Важнейшее значение имеют разнообразные функциональные нарушения центральной нервной системы; в ряде случаев несомненно значение психической травмы; может играть роль наличие очага фокальной инфекции. Болеют преимущественно люди зрелого возраста.
Симптомы. Сыпь состоит из мелких, величиной с чечевицу, плоских папул, полигональных очертаний, красного цвета с синюшным оттенком, с резкими границами и восковидным блеском (при боковом освещении). Папулы обычно группируются в виде площадок, образуя более или менее крупные бляшки, иногда в виде колец (lichen ruber annulatus) или имеют линейное расположение. Излюбленная локализация: сгибательная поверхность предплечий, у лучезапястного сочленения, голени, внутренняя поверхность бедер, половые органы. Нередки высыпания на слизистой языка и щек — по линии смыкания зубов в виде белесоватой, перламутровой сеточки.
Иногда слизистая оболочка поражается изолированно. Субъективно отмечается зуд, иногда весьма мучительный. Часто по линии расчесов появляется высыпание папул (изоморфная реакция). Наблюдаются различные клинические разновидности заболевания: узлы с бородавчатыми разращениями и большими роговыми наслоениями — lichen ruber verrucosus или lichen corneus hypertrophicus, особенно на голенях; крупные, возвышающиеся над уровнем кожи, плотные узлы, полушаровидной формы с усеченной верхушкой — lichen ruber ob-tusus; кольцевидные элементы с запавшим рубцово-атрофическим центром — lichen planus atrophicans и др.
Течение хроническое, с ремиссиями и вспышками. При обратном развитии сыпи нередко остается темнобурая пигментация.
Распознавание основывается на характерных признаках папул — их полигональной форме, восковидном блеске, синюшной окраске, типичной локализации, интенсивном зуде.
Лечение. Выявление и устранение очагов скрытой инфекции, удаление пиогенных гранулом, лечение пиорреи, хронического простатита и т. п.; лучшим средством считается мышьяк в виде подкожных инъекций, азиатских пилюль (от 2 до 10 в день в течение 2 месяцев), осарсола (по 0,25 в течение 4 дней по 1—2—3 и 4 порошка, всего 12 курсов с трехдневными промежутками между ними). Во время лечения мышьяком следить за стулом, прекращать лечение при появлении поноса, при возникновении пигментации кожи, ладонно-подошвен
490
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ного гиперкератоза. В период свежих высыпаний назначают препараты брома внутрь или внутривенно. В качестве зудоутоляющего применяется никотиновая кислота по 0,1 и витамин Bi по 0,02 3 раза в день по 1 порошку после еды. Удлиненный физиологический сон. При бессоннице и раздражительности — снотворные на ночь: барбамил или гмитал-натрий по 0,25, хлоралгидрат 1,0—1,5 в виде микроклизмы в течение 2—4 дней. В соответствующих случаях показана психотерапия. Теплые ванны, души. Косвенная диатермия или косвенная рентгенотерапия шейных симпатических узлов при наличии высыпаний на верхних конечностях и поясничных узлов — при локализации процесса на нижних конечностях. При ограниченных очагах рекомендуется циркулярная новокаиновая блокада (обкалывание очага поражения 0,25% раствором новокаина), местное рентгенооблучение (по 75 г при 60—80 kV без фильтра, 3—4 раза), пограничные лучи Букки. При гипертрофических папулах — рентгенотерапия, повторное замораживание снегом угольной кислоты. Местно — обтирания ментоловым спиртом, карболовым спиртом. Мази с салициловой кислотой, дегтем.
Rp. Ac. carbolic! liquefacti 5,0 Mentholi 3,0 Spiritus Vini 200,0 MDS. Наружное
Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,2 Ac. carbolici 4,0 Lanolini _ Vaselini aa 50,0, M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Anaesthesini 3,0 Lanolini _______
Vaselini aa 15,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Ac. salicylici 1,0
Picis liquidae 3,0
Vaselini 30,0
M. f. ung. DS. Мазь
ЛИШАЙ ОПОЯСЫВАЮЩИЙ (HERPES ZOSTER. ZONA). Этиология и патогенез. Возбудитель — фильтрующийся вирус, невидимому, невротропный, близкий к возбудителю ветряной оспы. В патогенезе заболевания может играть роль охлаждение, применение мышьяка (новарсенола) и других медикаментов, провоцирующих «дремлющую» инфекцию.
Симптомы. Острое высыпание пузырьков с прозрачной жидкостью, располагающихся в виде групп («гнезд») на гиперемированном
ЛИШАЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ ИЛИ ПРОСТОЙ
491
и отечном основании. Высыпания появляются сразу, быстро или следуют одно за другим в виде вспышек. Характерно: 1) расположение групп пузырьков в зоне, иннервируемой из того или иного сегмента спинного мозга, или по ходу нервов, наиболее часто межреберных — от позвоночника до грудины в виде полупояса; по ходу верхне-глазничного, тройничного, затылочного, шейного, плечевого, поясничного п других нервов; 2) односторонняя локализация (за редкими исключениями); 3) боли невралгического характера в области распределения в коже соответствующего нерва.
Течение циклическое, в среднем около 2—3 недель; наиболее часто наблюдается весной и осенью. Высыпанию пузырьков нередко предшествует недомогание. Пузырьки, вначале прозрачные, становятся мутными, на 5—6-й день ссыхаются в бурые корочки, по отделении которых остается пигментированное пятно или, реже, мелкий поверхностный рубчик. Субъективно отмечается жжение; нередко мучительные невралгические боли, повышение температуры, тяжелое общее состояние. Иногда пузырьки приобретают геморрагический или даже гангренозный характер. Заболевание, как правило, не повторяется.
Лечение. Внутрь салициловый натрий по 0,5 3 раза в день, пирамидон, антипирин. При наличии невралгических болей применяют витамин Bi внутривенно или внутримышечно по 20—30 мг ежедневно или по 0,02 внутрь 3 раза в день, а также ультрафиолетовые облучения. В затяжных случаях рекомендуется аутогемотерапия по обычной схеме (см. Гидраденит)', диатермия, сухое тепло. Местно — присыпки, взбалтываемые микстуры, наложение марлевых салфеток, на которые намазывается толстым слоем паста Лассара или другая паста. При наличии вторичной инфекции — повязки с сульфидиновой эмульсией. При гангренозной форме — пенициллин внутримышечно, местно — мазь Вишневского или ихтиоловая мазь.
ЛИШАЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ ИЛИ ПРОСТОЙ (HERPES SIMPLEX). Этиология и патогенез. Возбудитель — фильтрующийся вирус. Высыпание возникает нередко во время лихорадочных заболеваний, особенно при гриппе, малярии, а также при желудочно-кишечных расстройствах, иногда в менструальном периоде.
Симптомы. Тесно сгруппированные мелкие пузырьки величиной с булавочную головку, с прозрачным, быстро мутнеющим содержимым на воспалительном, слегка отечном основании. Нередко пузырьки лопаются, образуются эрозии. Более крупные эрозии, возникающие в результате слияния мелких, имеют микроциклические очертания. Локализация: наиболее часто на губах (herpes labial is), носу (herpes nasal is), лице — щеках и лбу (herpes facialis), слизистой рта (herpes oralis), иногда на половых органах (herpes progenital is), реже на других участках кожного покрова и слизистых. Субъективно отмечается небольшой зуд и чувство жжения.
Течение острое и быстрое, в среднем в продолжение одной недели. Пузырьки подсыхают, образуются корочки. Нередки рецидивы.
Лечение. Беречься от вторичной инфекции. В большинстве случаев можно ограничиться назначением пасты Лассара. При наличии осложнения (вторичная инфекция) применяют ихтиол-дерматоловую пасту, мазь со стрептоцидом. В упорно рецидивирующих случаях рекомендуется оспенная ревакцинация.
492
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Ichthyoli 0,3
Dermatoli 1,0
Pastae Zinci 10,0
M. f. pasta
DS. Мазь
Rp. Streptocidi albi pulverati 1,0
Pastae Lassari 10,0
M. f. pasta DS. Мазь
ЛИШАЙ РАЗНОЦВЕТНЫЙ ИЛИ ОТРУБЕВКДНЫЙ (PITY-RIASIS VERSICOLOR). Этиология и патогенез. Возбудитель — грибок Microsporon furfur, который поселяется в самой поверхностной части рогового слоя и в устьях фолликулов. Одним из факторов, играющих роль в патогенезе заболевания, является повышенная потливость. Контагиозность незначительная. Встречается у лиц молодого возраста; у стариков не наблюдается.
Симптомы. Вначале появляются мелкие желтовато-розовые пятна, приуроченные к устьям волосяных фолликулов. В результате периферического роста путем слияния пятен образуются более или менее крупные, невоспалительного характера пятна светло- и темно-коричневого цвета (цвета кофе с молоком), с легким, едва заметным отрубевидным шелушением. Излюбленная локализация: грудь, межлопаточная область; наблюдается и на других участках кожного покрова, а также на волосистой коже головы (волос грибок не поражает!)
Течение хроническое, к старости большей частью самопроизвольно исчезает. После видимого клинического излечения весьма часто наступает рецидив. При загаре на месте исчезающих от действия солнечных лучей очагов остаются лишенные пигмента участки (лейкодерма).
Распознавание. В сомнительных случаях следует произвести микроскопическое исследование соскоба с пятен. При смазывании пятен иодной настойкой разрыхленный роговой слой в области очагов окрашивается более интенсивно, чем окружающая кожа.
Лечение. При наличии единичных очагов рекомендуется смазывание иодной настойкой, втирание серно-дегтярных мазей. При распространенной форме лечение по Демьяновичу (см. Эритразма), После исчезновения очагов, во избежание рецидива, необходимо протирать кожу ежедневно, а затем через день, в течение месяца 3% салициловым спиртом. Можно добиться исчезновения пятен путем ежедневных обтираний кожи в очагах поражения 5% салициловорезорци-повым спиртом. После исчезновения пятен втирания продолжать 1—2 месяца, 2 раза в неделю.
Rp. Ac. salicylici
Resorcini aa 5,0—7,0
Spiritus Vini 100,0 MDS. Наружное
ЛИШАЙ РОЗОВЫЙ [PITYRIASIS ROSEA] (GIBERT). Э т и o-логияи патогенез неизвестны. Высказано предположение о связи заболевания со стрептококком. В патогенезе может играть роль охлаждение.
ЛИШАЙ СТРИГУЩИЙ
493
Симптомы. В начале заболевания обычно, но не всегда, на туловище появляется розово-красное, иногда с желтоватым оттенком, быстро увеличивающееся пятно (до 5 см диаметром), большей частью овальных очертаний; в центре пятна отмечается шелушение («материнская бляшка»). Через несколько дней преимущественно на туловище, затем на конечностях возникает более или менее сбильная симметричная сыпь из овальных или круглых пятен розового цвета, иногда слегка приподнятых над уровнем кожи. Пятна расположены своим длинным диаметром большей частью по направлению линий расщепления кожи; в центральной их части эпидермис сморщен и напоминает смятую папиросную бумагу, покрыт тонкими пластинчатыми чешуйками.
Течение циклическое, высыпания вспышками; процесс заканчивается даже без лечения в течение 5—6 недель. Чаще встречается весной и осенью. Повторного заболевания, как правило, не наблюдается. Сравнительно редко отмечается зуд.
Лечение. В легких случаях излишне. При распространенной зудящей сыпи применяют индиферентные присыпки и взбалтываемые смеси. Внутрь назначают стрептоцид по 0,6 3 раза в день в течение недели (укорачивает течение заболевания). Избегать раздражающих мазей!
Rp. Naphtae naphtalani 1,5 Talci veneti _____
Amyli tritici aa 15,0 AT f. pulv.
DS. Присыпка
ЛИШАЙ СТРИГУЩИЙ (HERPES TONSURANS). Эт иол or и я и патогенез. Под этим названием объединяются два заболевания— трихофития (см.) и микроспория (см.), вызываемые различными видами грибков из родов Trichophyton и Microsporum. Одни виды этих грибков являются паразитами человека, другие — паразитами животных. Заражение первыми происходит при непосредственном соприкосновении здоровых с больными стригущим лишаем, через одежду, предметы обихода, а также при бритье и стрижке недезинфициро-ванными инструментами. Заражение вторыми — от больных животных, а также вышеуказанными путями. Среди факторов, способствующих возникновению заболевания, особое значение имеют травма и педикулез (расчесы).
Симптомы, течение и эпидемиология. В клинике, течении и эпидемиологии трихофитии и микроспории много общего, сходного, однако имеются и существенные различия, знание которых необходимо для правильной организации борьбы с этими дерматомикозами (см. Трихофития, Микроспория).
Лечение обоих микозов в основном одинаково. При поражении волосистой части головы наиболее надежным методом является рентгенотерапия. Чаще всего пользуются четырехпольным методом облучения. Перед рентгенолечением волосы должны быть острижены не короче 2 см (дома или на микологическом пункте!); в крайнем случае возможно облучение бритой головы. Корки должны быть предварительно удалены при помощи масляных повязок; явления пиодер* Мии также должны быть устранены. После выпадения волос (чере£
494
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
16—18 дней) производится ручная эпиляция оставшихся волос с помощью ресничного (эпиляционного) пинцета; в первую очередь удаляют волосы, пораженные грибком; одновременно проводится медикаментозное лечение в течение 4—6 недель в среднем (у взрослых до отрастания новых волос). Мытье головы водой с мылом производится, начиная с 11-го дня после окончания облучения, ежедневно, затем через день. Медикаментозное лечение состоит в смазывании кожи головы 2% иодной настойкой и втирании салицилово-серно-дегтярной мази (утром смазывание иодом, вечером втирание мази или один день смазывание иодом, другой — втирание мази). В запущенных случаях, с большим количеством очагов, а также в случаях рецидива после рентгенолечения и у взрослых больных, наряду с указанным лечением, рекомендуется проведение «метода отслойки» (Ариевич): раз в 10 дней, повторно, на всю волосистую кожу головы накладывают компрессную повязку (с вощаной бумагой) на 48 часов из мази, состоящей из 12% салициловой и 6% молочной или бензойной кислоты на вазелине. Следует учесть возможность индивидуальной чувствительности к салициловой, молочной и бензойной кислоте (явления интоксикации— тошнота, головокружение и др.). Сейчас же по удалении мази на всю голову накладывают вазелиновую повязку на одни сутки, после чего роговой слой кожи легко соскабливается скальпелем; одновременно производится ручная эпиляция очагов поражения.
Для лечения детей 3- и 4-летнего возраста применяют дробную рентгеноэпиляцию, причем эпиляционная доза (400 г) делится на 3—4 более мелкие дозы (например, 100 г % 100 г100 г % 100 г или 100 г-»--j-150 г % 150 г) и облучение производится с промежутками в 3—4 дня, по 2 поля в 1 сеанс облучения (Ариевич и Беззаботное). Дробное облучение применяется также у ослабленных детей, у детей, больных эпилепсией, перенесших заболевание центральной нервной системы или мозговых оболочек, а также при лечении стригущего лишая бороды и усов. При рецидивах после рентгенолечения повторное облучение может быть произведено только при условии отрастания полноценных волос, отсутствия изменений со стороны кожи и не ранее чем через 6 месяцев после первого рентгенооблучения. У маленьких, неспокойных детей для наркоза применяют клизмы из 20% водного раствора хлоралгидрата (20—40 мл на клизму — по возрасту).
В случае невозможности применения рентгенотерапии должно быть проведено менее надежное и требующее длительного времени лечение путем систематической ручной эпиляции с применением дезинфицирующих и шелушащих мазей. При наличии 1—2 небольших очагов применяется метод Соболева: очаг поражения после короткой стрижки волос смазывают 10% иодной настойкой, после чего сейчас же накладывают повязку с 10% белой ртутной мазью (Ung. Hydrargyri praecipitati albi 10%) на одни сутки. Образующийся пузырь вскрывают, на очаг накладывают па одни сутки повязку из 2—3% белой ртутной мази или дерматоловой мази, после чего производят тщательную ручную эпиляцию очага. После заживления эрозии (через 4—6 дней) снова проводят такой же курс лечения, а в случае необходимости указанную процедуру повторяют 3—4 раза, до получения стойкого отрицательного результата при микроскопическом исследовании на грибки. «Метод отслойки» (Ариевич) заключается в повторном применении через каждые 8—10 дней компрессных повязок из салицилово-молочной
ЛИШАЙ СТРИГУЩИЙ
495
мази, накладываемых на очаг поражения на 48 часов; в промежутках между сеансами наложения мази производится ручная эпиляция очагов с последующим смазыванием иодной настойкой и втиранием серно-дегтярной мази. У маленьких детей при наличии распространенного процесса иногда дает успех длительное применение втираний мази, содержащей сернокислую медь. Мазь втирают в очаги поражения до появления пустулизации, затем делают перерыв до стихания воспалительных явлений и подсыхания пустул; одновременно производят ручную эпиляцию в очагах поражения; полезно также 1 раз в 2 недели применить «метод отслойки».
Для лечения грибкового поражения ногтей (онихомикоз) рекомендуются: 1. Метод пропитывания 50?6 пирогалловой мазью (Ариевич): все мягкие ткани вокруг ногтя тщательно (.'!) защищают полосками марли в 2—3 слоя, прикрепляемыми к коже коллодием. На ногтевую пластинку накладывают повторно на 48 часов компрессные повязки из 50% пирогалловой мази на вазелине, с однодневными перерывами, во время которых на всю ногтевую фалангу накладывают вазелиновую повязку. Повязки с пирогалловой мазью накладывают всего 5—8 раз, до равномерного полного пропитывания ногтевой пластинки пирогалловой кислотой. В случае появления гнойной паро-нихии (в связи с погрешностями в технике повязки) производят прокол пустулы и назначают теплую ванну и компрессы из слабого раствора марганцовокислого калия. 2. Применение повторных компрессорных повязок из салицилово-молоч-ной мази, накладываемой на 48 часов на всю ногтевую фалангу (без защиты окружающих мягких тканей) (Ариевич). Затем размягченную ногтевую пластинку удаляют пинцетом после предварительного отделения ее от ложа скальпелем. Вслед за удалением ногтевой пластинки повторно накладывают ту же мазь для размягчения и удаления роговых наслоений на ногтевом ложе. Очищенное ногтевое ложе подвергают «пропитыванию» 10% пирогалловой мазью путем повторного наложения компрессных повязок на 48 часов; можно применять также компрессы из люголевского раствора, сулемового уксуса, смазывания 10% иодной нестойкой. 3. Применение мази Аравийского (Kalii jodati, Lanolini aa 10,0), которая накладывается на ноготь (с защитой мягких тканей) в течение 10 дней, до его размягчения. После удаления пластинки ногтевое ложе смазывается ежедневно в продолжение 3 суток мазью: Jodi puri 0,2; Kalii jodati, Lanolini aa 10,0. Указанные процедуры повторяются несколько раз. 4. Хорошие результаты дает метод Андриасяна. Пораженную ногтевую пластинку размягчают с помощью порошкообразного депиля-тория — онихолизина, содержащего 15% сернистого бария на техническом тальке. Онихолизин в виде водной кашицы наносят на ноготь и через каждые 2—3 минуты увлажняют холодной водой (по каплям из глазной пипетки; следить, чтобы кашица не попадала на кожу!). Через каждые 30—40 минут кашицу смывают водой, размягченный верхний слой ногтевой пластинки тотчас же соскабливают скальпелем, после чего вновь наносят кашицу из онихолизина. Таким путем удается удалить ноготь через 2—3 часа; при этом область луночки следует соскабливать лишь в последнем сеансе наложения кашицы. После удаления пластинки на ногтевое ложе густо накладывают мазь из 15% резорцина, салициловой и молочной (или бензойной) кислоты на вазелине и прикрепляют повязку из 2—3 слоев марли длиной 6—7 см, шириной 4 см; при
496
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
этом один конец куска марли приклеивают коллодием к коже заднего ногтевого валика, на 0,5 см отступя от его края, другие концы — к боковым валикам и к коже кончика пальца так, чтобы мазь лежала на ногтевом ложе и лишь частично на ногтевых валикам. Слой марли покрывают затем вощаной бумагой, ватой и в таком виде компрессную повязку оставляют на 48 часов. Такую повязку накладывают 3 раза подряд, т. е. мазь находится на ногтевом ложе в течение 6 дней, после чего на сутки накладывают 5% салициловый вазелин. По снятии повязки отслаивающиеся роговые массы ногтевого ложа и валиков удаляют скальпелем и пинцетом и в течение 3 дней смазывают ложе 5% иодной настойкой. Далее проводят еще 2 таких же курса лечения. 5. Для лечения онихомикоза можно применить хирургический метод удаления ногтевой пластинки, а также использовать бормашину, кусачки; вслед за удалением пластинки должно быть обязательно проведено энергичное и длительное лечение фунгицидными средствами (повторное наложение повязок с салицилово-молочной мазью Ариевича, с 10—15% пирогалловой мазью).
При всех методах лечения онихомикоза весьма важно одновременное лечение процесса на ладонях и ладонной поверхности пальцев, что ^лучше всего достигается «методом отслойки». Для лечения очагов на "гладкой коже применяют смазывания 5% или 10% иодной настойкой в течение 1 недели в среднем. Целесообразно утром смазывать очаг 5% иодной настойкой, а вечером втирать в очаг серно-дегтярную или вилькинсоновскую мазь. При хронической трихофитии гладкой кожи у взрослых, в частности, при трихофитии ладоней и подошв, наиболее надежен «метод отслойки». В соответствующих случаях необходимо удалять пушковые волосы, которые часто поражаются грибком и могут быть причиной рецидивов; после отслойки рога область очагов смазывают 2% иодной настойкой и в течение 3—4 недель втирают сернодегтярную мазь.
При лечении стригущего лишая у детей в большинстве случаев можно обойтись рентгенолечением и последующим местным лечением очагов поражения. У больных хронической трихофитией взрослых, а также у детей с распространенным поражением волосистой части головы, кожи или ногтей необходимо, кроме того, общее лечение: аутогемотерапия, инъекции молока, препараты мышьяка, поливитаминотерапия; в соответствующих случаях эндокринотерапия (фолликулин, овариин или синэстрол у женщин, больных хронической трихофитией с нарушениями менструального цикла, явлениями инфантилизма).
Профилактика. Организационные формы борьбы с грибковыми заболеваниями указаны в приказе министра здравоохранения СССР от 9/V 1949 г. за № 328. Основами профилактики являются: 1) осмотр всех членов семьи больного, в том числе и взрослых, в первую очередь женщин (матери, бабушки, тетки), и привлечение к лечению выявленных больных; 2) обследование очагов инфекции: группы, класса, общежития, где находился больной; 3) систематические массовые плановые осмотры детей (и обслуживающего персонала) в детских учреждениях с привлечением к этому врачей-педиатров и среднего медицинского персонала; 4) широкая санитарно-просветительная работа, в первую очередь среди лиц, обслуживающих детей. Больные дети подлежат немедленной изоляции из закрытых детских учреждений
ЛИШАЙ СТРИГУЩИЙ
497
в специальные детские дома или микологические отделения кожновенерологических больниц. Запрещается посещение школы, детского сада, яслей до излечения (повторные отрицательные результаты микроскопического исследования на грибки — в среднем через 4—6 недель после рентгеновского облысения и соответствующей терапии). Больные дети из семьи должны быть направлены в микологический пункт или микологический кабинет при венерологическом диспансере или поликлинике. Вещи больных дезинфицируются: верхняя одежда и постельные принадлежности в пароформалиновой или паровоздушной камере, белье кипятится. В случае невозможности провести камерную дезинфекцию применяют проглаживание горячим утюгом через влажную тряпку. Полы в помещениях моют горячей водой с мылом (инструкция Министерства здравоохранения СССР от 10/1 1950 г.).
При заражении от больных животных необходимо привлечение ветеринарного надзора.
Rp. Ac. salicylic! 4,0
Ac. lactici 2,0
(sive Ac.* benzoici)
Vaselini 24,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ac. pyrogallici Vaselini a a 15,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Ac. salicylici Ac. lactici_______
Resorcini aa 15,0 Vaselini 55,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati
01. Cadini aa 3,0—5,0
Vaselini 30,0
M, f. ung. DS. Мазь
Rp. Ac. pyrogallici 3,0
Vaselini 30,0
M. f. ung. DS. Мазь Rp. Cupri sulfurici_ Kalii nitrici aa 4,0 Sulfuris praecipitati 6,0 Vaselini 3’0,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0.5 Sol. acidi acetici 3% 150,0 MDS. Наружное
32 Справочник практического врача, т II.
498
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ЛЕЙКОПЛАКИИ (LEUKOPLAKIA)- Этио ло ги я и п ато-генез неизвестны. Хроническое утолщение слизистой оболочки. В патогенезе играют роль разного рода раздражения длительного характера: курение, алкоголь и др.
Симптомы. В начале заболевания слизистая становится гладкой, теряет блеск. Далее, образуются пятна или крупные бляшки неправильной формы, молочнобелого или сероватого цвета с синеватым оттенком и перламутровым блеском. Наконец, развивается утолщение рогового слоя слизистой и образуются плотные белые перламутровые бляшки, отчетливо возвышающиеся над уровнем слизистой (лей ко кератоз). Локализация — слизистая оболочка щек, особенно по линии смыкания зубов, губ, языка, а также слизистая вульвы.
Течение хроническое, временами улучшение, часто рецидивы. Иногда осложнения в виде образования трещин и эрозий, наблюдается также раковое перерождение (рак языка, рак вульвы), при этом сначала на лейкоплакических бляшках возникают папилломатоз-ные (веррукозные) разращения или эрозии.
Лечение. Исключить сифилис. Больным категорически запрещается курение табака, употребление алкоголя, острых блюд, раздражающих средств для чистки зубов и т. п. Регулировать отправления кишечника. Natrium sulfuricum по 0,5 3 раза в день в течение длительного времени. Полоскание слабым раствором соды, отваром шалфея. Смазывания: настойкой дубовой коры; при наличии болезненных трещин прибавлять к этому раствору 10% новокаина. В целях профилактики ракового перерождения лейкоплакических бляшек весьма важно, возможно, более раннее оперативное вмешательство при появлении веррукозных разращений.
ЛИШАЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИДАЛЯ см. Невродермит.
ЛИШАЙ ЧЕШУЙЧАТЫЙ см. Псориаз.
МИКРОСПОРИЯ (MICROSPORIA). Этиология и патогенез. Встречаются 2 вида возбудителей: Microsporum ferrugineum, паразитирующий только на коже человека, и Microsporum lanosum, носителем которого являются кошки, реже собаки. Особенно высока контагиозность человеческого микроспор} ма. Болеют дети всех возрастов, у взрослых нередко поражение гладкой кожи; очаги на голове или бороде встречаются очень редко.
Симптомы. При инфекции М. ferrugineum на голове отмечаются шелушащиеся очаги различной величины и формы, беловатосероватой окраски, без воспалительных явлений, с неопределенными очертаниями; наклонность к слиянию и образованию сплошных крупных пораженных участков. Наряду с массой обломанных волос (коротко — на 2—3 мм, а также высоко — на 5—8 мм над уровнем кожи), в очагах остается большее или меньшее количество здоровых волос; в устьях фолликулов нередко видны роговые чешуйки. Излюбленная локализация: краевые зоны (на границе с гладкой кожей) затылка, лба и височных областей.
При инфекции М. lanosum наблюдается обычно один крупный и несколько мелких или несколько сравнительно крупных очагов. Очаги имеют правильную округлую форму, отчетливые границы, все волосы в очаге высоко обломаны (5—8 мм) и окутаны белым чехлом. Весь очаг покрыт отрубевидными белыми чешуйками, как бы посыпан белой мукой. Воспалительные явления часто отсутствуют, иногда резко вы-
НЕВРОДЕРМИТ
499
ражены, вплоть до образования нарывной формы типа Kerion Celsi. На гладкой коже наблюдаются круглые красные пятна с периферическим ростом, резко гиперемированные, с приподнятым краем, на котором нередко видны мелкие пузырьки или корочки, и более бледным шелушащимся центром. При заражении гладкой кожи М. ferrugineum часто встречается форма, напоминающая цветок ирис (несколько красных воспалительных колец, включенных одно в другое).
Течение длительное, самоизлечение наступает к периоду полового созревания.
Распознавание основывается на наличии характерных обломанных волос и данных микроскопического исследования: волос окутан чехлом из мелких, мозаично расположенных (не цепочками!) спор. Вид возбудителя может быть определен точно путем посева пораженных волос на среду Сабуро. Внимательная оценка описанной клинической картины поражения нередко позволяет безошибочно предположить вид грибка, вызвавшего заболевание.
Лечение см. Стригущий лишай, л ече н и е.
МОЛЛЮСК ЗАРАЗИТЕЛЬНЫЙ (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM). Этиология и патогенез. Возбудитель — фильтрующийся вирус. Заболевание заразно, болеют обычно только дети. Наблюдаются эндемически вспышки в детских учреждениях.
Симптом ы. Папулы полушаровидной формы, возвышающиеся над кожей, величиной от булавочной головки до чечевицы и более, цвета нормальной кожи или бледнорозовые. Сформировавшийся узелок имеет плотную консистенцию, характерное вдавлсние на верхушке и цвет перламутра (молочнобелый) или жемчуга. При сдавливании узелка через едва заметное отверстие на его верхушке выделяется густая кашицеобразная масса. Субъективных жалоб нет. Излюбленная локализация: лицо, в частности, веки, шея, а также половые органы. Иногда довольно обильные высыпания на других участках кожного покрова.
Течение хроническое, иногда месяцами; отдельные крупные элементы могут спонтанно развиваться обратно.
Лечение. Удаление острой ложечкой; появляющееся кровотечение легко останавливается прижиганием палочкой ляписа; последующая присыпка пудрой белого стрептоцида. Можно прибегнуть к выдавливанию моллюсков с последующим смазыванием иодной настойкой.
НЕВРОДЕРМИТ (NEURODERMITIS). Этиология и патогенез. Ведущая роль в патогенезе принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. Вначале появляется кожный зуд, который ведет к расчесыванию и постеленному развитию своеобразных изменений кожи. Могут играть роль аутоинтоксикация в связи с расстройством обмена, функций желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия, заболевания эндокринных желез. Зуд может возникнуть и от других причин, в частности, местного характера (см. Зуд кожный).
Симптомы. Различают ограниченный невродермит или лишай Видаля (neuroderm it is circumscripta s. lichen chronicus V.) и хронический диффузный невродермит (neuroderm it is diffusa chronica). Нерезко отграниченные участки инфильтрированной, лихенифициро-ванной, сухой, шероховатой кожи, с мелким отрубевидным шелушением и резко подчеркнутым рисунком кожных борозд и ромбических
32*
500
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
полей («шагреневая кожа»). Окраска кожи в очагах иногда почти нормальна, чаще бледнорозовая с желтоватым оттенком, иногда красноватая с синюшным или буроватым оттенком. На этом фоне высыпания мелких папул, слегка блестящих, цвета нормальной кожи или вышеупомянутой окраски, а также экскориации, мелкие буроватые корочки, по периферии пигментация. Локализация: задняя и боковые поверхности шеи, область локтевых и подколенных впадин, внутренняя поверхность бедер, область промежности и половых органов. При диффузном невродермите такого же характера высыпания на обширных участках кожного покрова, диффузная лихенификация и гиперпигментация.
Течение хроническое, прогрессирующее, иногда ремиссии сменяются рецидивами. Нестерпимый зуд приступами, ослабевающий только после интенсивного расчесывания до кровотечения (биопсирую-щий зуд).
Лечение в первую очередь основного заболевания — тех или иных нарушений нервной системы. Устранение местных причин зуда (геморрой, глисты). Серные ванны в Мацесте, Пятигорске, Сергиевских минеральных водах в теплое время года. Аутогемотерапия по обычной схеме (см. Красная волчанка, Экзема и др.). Витамин Вх внутримышечно по 30—40 мг до 20 инъекций. Никотиновая кислота по 0,1 3 раза в день после еды. При ограниченном невродермите обкалывание очага поражения 0,25% раствором новокаина (циркулярная новокаиновая блокада). При диффузном невродермите новокаин внутривенно или внутрь (см. Лишай красный плоский, Экзема). Регулирование сна (см. там же). Известно благоприятное влияние психотерапии. При ограниченных очагах в упорных случаях показана рентгенотерапия. Рекомендуется также наложение на очаг лейкопласта со сменой его раз в неделю. Местно применяют 5—10% дегтярные мази, смазывания очага 10% водным раствором азотнокислого серебра. При диффузной форме рекомендуются общие дегтярные ванны.
НОГТЕЙ БОЛЕЗНИ ИЛИ ОНИХИИ (ONYCHIAE). Эт и о л о-гия и патогенез многообразны. Заболевания ногтей могут быть обусловлены внедрением грибков — возбудители трихофитии (см.), парши (см.), эпидермофитии и руброфитин (см. Эпидермофития), а также дрожжеподобных грибков из рода Candida (Monilia) (см. Па-ронихия и онихия дрожжевая). Наряду с онихомикозами, нередко встречаются заболевания ногтей негрибкового характера.
Симптом ы. Наиболее часто наблюдается вторичное изменение ногтевых пластинок, сопутствующее экземе кистей и пальцев. При распространении экзематозного процесса на область заднего и боковых валиков на ногтевой пластинке появляются поперечные борозды, начиная с ее основания, а при бурном течении экземы ноготь может резко деформироваться, потерять прозрачность (так называемая экзема ногтей); в подобных случаях может возникнуть картина, напоминающая дрожжевую онихию или трихофитию ногтей.
Распознавание. Следует руководствоваться наличием очагов экземы (см.) на пальцах или анамнестическими указаниями больных об имевших место вспышках экземы в этой области; микроскопическое исследование соскоба окончательно решает вопрос. Ногтевая пластинка может претерпевать описанные выше изменения также при наличии гнойной паронихии, панариция.
ОЗНОБЛЕНИЕ
501
Довольно часто встречаются так называемые д и стр офи и ногтей. В эту группу относятся изменения ногтевых пластинок, наблюдающиеся при ряде дерматозов, например, при чушайчатом лишае (см. Псориаз), при красном плоском лишае, врожденном эпидермолизе (сл«.). Сюда же относятся поражения ногтей, возникающие без каких бы то ни было явлений со стороны кожи ногтевых валиков. В патогенезе этих дистрофий могут играть роль различного рода нарушения нервной системы, эндокринные расстройства, анемия, гипо-и авитаминоз, поражения плечевого сплетения. В подобных случаях на ногтевых пластинках нередко появляются также поперечные борозды, а иногда продольные; довольно часто образуются точечные углубления наподобие псориаза ногтей. При длительном существовании трофического расстройства пластинка иногда утолщается, приобретает когтеобразный характер, напоминающий онихогрифоз (см.)’, в ряде случаев она становится даже неровной, бугристой и тусклей, приобретая грязносерую окраску.
При распознавании трофического заболевания ногтей следует иметь в виду, что в отличие от онихомикоза: 1) заболевание носит монотонный характер; 2)в процесс быстро вовлекаются все ногти один за другим, в том числе нередко и на ногах; 3) отсутствуют явления паронихии, даже застойного характера; 4) отсутствует поражение кожи ладоней и ладонной поверхности пальцев; 5) в соскобах грибки не обнаруживаются.
Лечение в первую очередь заболевания, лежащего в основе поражения ногтей. Общеукрепляющее лечение. Препараты мышьяка. Витамин А в больших дозах (по 5—10 капель концентрата витамина А 2 раза в день). Горячие ванны для пальцев ежедневно, массаж пальцев и кисти. Диатермия шейных симпатических узлов.
ОЗНОБЛЕНИЕ (PERNIO). Этиология и патогенез. Длительное повторное воздействие пониженной температуры, особенно в условиях повышенной влажности (например, в сырых помещениях). В патогенезе играют роль невротрофические, сосудистые расстройства, пониженное питание, малокровие, гиповитаминоз.
Симптом ы. Красные с отчетливым синюшным оттенком или сине-багровые воспалительные, отечные, подушкообразные припухлости с излюбленной локализацией чна тыльной поверхности пальцев рук и ног (особенно основных фаланг), реже на лице — ушах, щеках. Субъективно отмечается умеренная болезненность, ощущение жжения и значительный зуд, особенно в теплом помещении. В тяжелых случаях образуются пузыри с последующим поверхностным изъязвлением.
Течение хроническое; высыпания возникают и рецидивируют в осенние и зимние месяцы, исчезают летом.
Лечение. Общеукрепляющее: мышьяк, железо, рыбий жир; витамин С и никотиновая кислота. Ультрафиолетовые облучения —. эритемные дозы 2 раза в неделю. Массаж. Защита от холода (осенью перчатки). Местно теплые ванны с последующим наложением ихтиол-камфорной мази. При изъязвлениях мазь Микулича, мазь Вишневского.
Rp. Ichthyoli 4,0
Camphorae tritae 1,5
Vaselini 30,0 M. f. ung. DS. Мазь
502
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Camphorae tritae 5,0
01. Terebinthinae 20,0
M. f. ung.
DS. А\азь
Rp. Argenti nitrici 0,3
Balsami Schostakowsky 3,0
Vaselini 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь
ОН ИХ И И см. Ногтей болезни.
ОНИХОГРИФОЗ (ON YCHOG RY PHOSIS). Этиология и Патогенез. В ряде случаев возникает в результате хронического раздражения ногтевого ложа (травма, воспалительный процесс, грибковая инфекция). При так называемом истинном онихогрифозе этиология заболевания неизвестна; весьма вероятна роль невротрофических нарушений.
Симптомы. Резкая гипертрофия, утолщение и твердость ногтевой пластинки, принимающей вид когтя птицы. Иногда пластинки достигают огромных размеров причудливой формы. Чаще поражаются ногти ног.
Лечение. На ногах — хирургическое удаление ногтя с обязательным удалением корневой его части (matrix). На руках — удаление ногтевых пластинок с помощью сернистого бария (15%) — они-холизина с последующим применением салицилово-молочной мази (см. Трихофития) и рентгенотерапии ногтевого ложа (см. Лишай стригущий).
ОНИХОМИКОЗ (ONYCHOMYCOSIS). Этиология и патогенез. Грибковые поражения ногтей, вызываемые грибками из 'родов Trichophyton, Achorion, Epidermophyton и Candida (Monilia). Заболевания ногтей возникают в результате распространения грибковой инфекции с кожи per continuitatem или путем аутоинфекции из других очагов поражения у больного.
Симптомы и лечение см. Трихофития, Парша, Эпидермофития, Паронихия и Онихия дрожжевая, Стригущий лишай.
ОПРЕЛОСТЬ (INTERTRIGO). Этиология и патоге-н е з. Поверхностный воспалительный процесс кожных складок, вызванный стрептококком или дрожжеподобными грибками из рода Candida (Monilia). В патогенезе могут играть роль повышенная потливость, травма (трение), предрасполагающие факторы анатомического характера (чрезмерно тесное прилегание соприкасающихся поверхностей кожных складок), а также ряд общих заболеваний —диабет, ожирение (см. Бластомикоз кожи).
Симптомы. При стрептококковой инфекции кожа соприкасающихся поверхностей складок красна, сильно мокнет, отечна, покрыта серозно-гнойным, дурно пахнущим налетом; границы расплывчаты; линейные трещины в глубине складки; зуд; дрожжевая опрелость характеризуется явлениями мацерации рогового слоя, по отделении которого обнажается темнокрасная, блестящая, скорее влажная, чем мокнущая, эрозивная поверхность, с резкими границами и каемкой белого мацерированного рогового слоя по периферии. Характерно
ПАРОНИХИЯ и ОНИХИЯ ДРОЖЖЕВАЯ
503
также наличие по периферии поражения в пределах соседних здоровых участков дочерних мелких очажков — эрозий с нависающим бордюрчиком мацерированного эпидермиса. Резкий зуд. Локализация во всех складках кожи, как больших, так и малых.
Течение длительное, наклонность к рецидивам.
Лечение. Устранение моментов, способствующих мацерации кожи. Лечение основного заболевания. Местно смазывания анилиновыми красками (см. Бластомикоз поверхностный) и 2—5% растворами ляписа; после подсыхания очага слабые серно-дегтярные пасты. При стрептококковом происхождении опрелости показано применение средств, используемых для лечения пиодермии (см.), при наличии дрожжевой инфекции — соответствующая терапия (см. Бластомикоз кожи). После эпителизации очага следует в течение длительного периода применять присыпки с 5—10% буры или борной кислоты, таннина, 3% салициловой кислоты, 5% нафталанской нефти.
ПАРАПСОРИАЗ (PARAPSORIASIS). Э т и о л о г и я и патогенез неизвестны.
Симптомы. Различают три основные клинические формы заболевания: 1) parapsoriasis guttata, характеризующаяся обильным высыпанием мелких папул красноватого или буроватого цвета, покрытых плотно сидящей облатковидной чешуйкой, которая обнаруживается при поскабливании ногтем (симптом скрытого шелушения); локализация: преимущественно боковые поверхности туловища и сгибательные поверхности конечностей; нередко принимают ошибочно за папулезный сифилид (отсутствие других клинических проявлений сифилиса и аденопатии, реакция Вассермана отрицательная!); в отличие от псориаза нет точечного кровотечения; 2) parapsoriasis lichenoides — мелкие, плоские, нередко блестящие, иногда сгруппированные папулы; часто сетевидное расположение; 3) parapsoriasis en plaques — пятна желтовато-розоватого цвета, округлых очертаний, отрубевидно шелушащиеся, с резкими границами, напоминающие пятна себоррой-ной экземы. Ромбический рисунок кожи часто резко выражен; локализация: туловище и бедра.
Течение хроническое, большая резистентность к лечению.
Лечение. Внутрь — Ac. nicotinicum 0,1 3 раза в день после еды. Местно в основном то же, что при псориазе (см.) и себорройном дерматите (см.).
ПАРОНИХИЯ И ОНИХИЯ ДРОЖЖЕВАЯ (PARONYCHIA ЕТ ONYCHIA BLASTOM YCETICA). Этиология и патогенез. Возбудитель — дрожжепедобные грибки из рода Candida (Monilia). В числе предрасполагающих факторов преимущественную роль играют травма и мацерация кожи. В ряде случаев ведущая роль принадлежит нарушениям обмена, особенно углеводного. Источники заражения: дрожжеподобные грибки, вегетирующие на фруктах и овощах, а также продуктах их переработки; дрожжеподобные грибки из кишечника (аутоинфекция!); возможно заражение во время маникюра через инструменты. Болеют чаще женщины.
Симптомы. Подушкообразная паронихия: валик как бы нависает над луночкой ногтя, кожа, его покрывающая, блестит, резко гиперемирована, по краю валика серебристо-белые чешуйки; ногтевая кожица (eponychion) исчезает. Боковые края ногтевой пластинки
504
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
прямые, как бы срезаны, мягкой консистенции, бурокоричневой окраски. Поверхность пластинки имеет поперечные борозды.
Течение хроническое с периодическими обострениями пар-онихии. Субъективно во время обострений отмечается стреляющая боль. Наблюдаются случаи самоизлечения.
Распознавание основывается на наличии типичной подушкообразной паронихии, отсутствии ногтевой кожицы и характерном изменении боковых краев ногтевой пластинки. При микроскопическом исследовании соскоба с боковых краев ногтя, а также чешуек с края валика обнаруживаются элементы дрожжеподобного грибка: кучки дрожжевых клеток и тонкие короткие нити мицелия.
Лечениев основном, как при трихофитии ногтей (см. Стригущий лишай); обязательно лечение паронихии. На всю ногтевую фалангу повторно накладывают компрессные повязки из мази Ариевича (см. Стригущий лишай), после чего размягченные боковые края пластинки срезают ножницами; одновременно удаляют роговой слой кожи, покрывающей валики. В дальнейшем смазывания 2% иодной настойкой и 10?6 водным раствором полуторахлористого железа поочередно в течение 2—3 недель. При упорной паронихии рекомендуются ежедневно горячие ванны и лепешки из чистого ихтиола (как при лечении фурункула (см.).
Rp. Liquoris ferri sesquichlorati 10% 30,0
DS. Наружное
Rp. Ichthyoli puri 15,0 DS. Наружное
ПАРША (FAVUS). Этиология и патогенез. Возбудитель — грибок Achorion Schonleini, паразитирующий только на коже человека. Заражение происходит главным образом в условиях тесного семейного контакта. Наблюдались эндемические вспышки и в детских учреждениях, особенно среди детей ясельного возраста. Гипо- и авитаминоз и туберкулез способствуют заражению и тяжелому течению парши.
Симптомы. Возбудитель парши поражает волосистую часть головы, гладкую кожу и ногти на руках, реже на ногах.
Парша волосистой части головы (favus capillitii). Различают: 1) скутулярную форму с наличием характерных охряножелтых, круглых корочек — щитков (или скутул) с блюдечкообразным вдавлением в центре, нередко пронизанных волосом. Скутулы, сливаясь, образуют сплошные корки. Весьма характерны рубцы после парши в виде истонченной, атрофированной, блестящей, сначала красной, позднее белой кожи; пораженные волосы не обломаны, длинны, имеют серопепельную окраску, тусклые, матовые, неэластичные, напоминают паклю; 2) импетигинозную форму с наличием нехарактерных желтоватобурых или коричневатых корок, под корками явления атрофии кожи; волосы также характерно изменены; 3) сквамозную, или питириоидную, форму — в виде диффузного пластинчатого шелушения с наслоением желтоватых чешуек; под слоем чешуек кожа тоже атрофична, легко кровоточит; волосы также характерно изменены. Нередко наблюдается увеличение заушных, шейных или затылочных лимфатических желез. При микроско
ПИОДЕРМИЯ
505
пическом исследовании ,измененных волос обнаруживаются внутри волоса нити различной длины и толщины, иногда септированные, не тесно расположенные (в отличие от trichophyton endotrix), группы полиморфных спор, пузырьки воздуха (не всегда!).
Течение хроническое, без лечения может длиться десятки лет, процесс заканчивается образованием сплошного рубца.
Лечение в основном, как при стригущем лишае (см.).
Парша гладкой кожи (favus cutis glabrae). На коже туловища и конечностей, а также на лице могут возникать округлые, шелушащиеся гиперемированные очажки, напоминающие трихофитию или типичные скутулы — щитки. Течение упорное, особенно при наличии скутул на коже у взрослых.
Лечение. Удаление скутул скальпелем или острой ложечкой, в дальнейшем, как при лечении трихофитии или микроспории кожи (см. Стригущий лишай); особенно показан метод отслойки (см. Лишай стригущий).
Парша ногтей (favus unguium). В толще ногтя образуются пятна желтого цвета (скутулы), постепенно увеличивающиеся; медленная деформация пластинки, утолщение за счет развития подногтевого гиперкератоза. Течение хроническое.
Лечение, как при трихофитии (см.) ногтей.
В запущенных случаях па.рши у ослабленных больных обязательно общеукрепляющее лечение, усиленное питание, поливитаминотерапия, рыбий жир, мышьяк, препараты железа. В тяжелых случаях с явлениями со стороны кишечника назначают переливания крови. Профилактика парши в основном та же, что при стригущем лишае (см.),
ПИОДЕРМИЯ (PYODERMIA). Этиология и патогенез. Возбудители — стафилококк и стрептококк. В патогенезе могут играть роль многочисленные факторы как в окружающей среде, так и в организме самого больного. К числу первых принадлежат: травма — нарушение целости кожи (в частности, расчесы в связи с наличием зудящего дерматоза), а также повреждения кожи профессионального характера; мацерация, вирулентность возбудителя (может усиливаться под влиянием различных условий). К числу вторых относятся: пониженная сопротивляемость организма в связи с общими заболеваниями; нарушения обмена, особенно углеводного, диабет, подагра; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; эндокринные нарушения, гипо- и авитаминоз; некоторые формы пиодермии встречаются главным образом у детей, другие — у взрослых.
Симптомы. Клиническая картина весьма разнообразна и зависит от характера возбудителя, локализации процесса и реактивности организма больного, определяемой состоянием нервной системы. Ста-филогенные пиодермиты, как правило, связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами, имеют выраженную наклонность к распространению вглубь и с самого начала обусловливают гнойный процесс. К ним относятся: стафилококковое импетиго, или фолликулит (см.), фурункул и фурункулез (см.), карбункул, абсцессы множественные у детей (см.), гидраденит (см.), сикоз (см.), пузырчатка новорожденных (см.). Стрептогенные пиодермиты не связаны с фолликулом и потовыми железами, вызывают поверхностные эпидермальные поражения, распространяясь под роговым слоем, а также в складках кожи, и в начальной стадии процесса образуется серозный экссудат
50а
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
(а не сразу гнойный). К ним относятся импетиго контагиозное (см.), эктима обыкновенная (см.), заеда (см.), опрелости (см.). Кроме упомянутых клинических форм, к пиодермитам принято относить экзематоид-ную пиодермию, или так называемую микробную экзему (см. Экзема), а также хроническую язвенную и язвенно-вегетирующую пиодермию (см.).
Лечениев зависимости от клинической разновидности пиодермии. В острых случаях обычно удается ограничиться применением только местных средств; в затяжных случаях на первый план выступает общее лечение. Чрезвычайно важно выявление и устранение указанных выше предрасполагающих, вернее, благоприятствующих факторов, лечение сопутствующего основного дерматоза. Сульфаниламидные препараты внутрь; например, белый стрептоцид по *0,6 3 раза в день в течение 5—7 дней; внутримышечное введение пенициллина по 30 000—40 000 единиц через 3—4 часа с перерывом на ночь или по 200 000 единиц в 2 мл 1/4% раствора новокаина 2 раза в день, в общей дозе до 3—5 млн. единиц (следует, однако, иметь в виду, что пенициллин часто обрывает процесс, но не предупреждает рецидивов!). В затяжных, рецидивирующих случаях применяется специфическая иммунотерапия: стрепто- и стафиловакцина (лучше аутовакцина) подкожно и внутрикожно с 0,2 до 1 мл (увеличивая дозу каждый раз на 0,1—0,2) с промежутками в 2—3 дня, всего 8—10 инъекций; стафилофильтрат главным образом внутрикожно, начиная с 0,1 до 1 мл, с промежутками в 3—4 дня, всего 6—10 инъекций; анатоксин, особенно эффективный в отношении предупреждения рецидивов, подкожно 0,2—0,5—1 —1,5 мл и далее по 2 мл с промежутками в 2—4 дня, всего 6—10 инъекций; стафилококковый антифагин подкожно с 0,2 до 1 мл, увеличивая дозу ежедневно на 0,1. Противопоказания для иммунотерапии: активный туберкулез, декомпенсированный порок сердца, болезни почек, гипертония, органические заболевания центральной нервной системы. Неспецифическая иммунотерапия: аутогемотерапия (5—8—10 мл с промежутками в 1—2 дня 4—5 раз), впрыскивания молока (3—5—7—10 мл с промежутками в 2—4 дня, в зависимости от реакции). В тяжелых случаях переливания крови. При наклонности процесса к распространению общие облучения ультрафиолетовыми лучами.
Чрезвычайно важна тщательная обработка очагов поражения, а также окружающих участков здоровой кожи с целью предупреждения новых высыпаний. Волосы коротко остригают, запрещается мытье в бане, ванной, умыванья. Пузыри, пустулы, карманы вскрывают, гной осторожно удаляют кусочком ваты или марли, после черо окружающие участки кожи обтирают камфорным спиртом (Spiritus campho-ratus), 2% салициловым спиртом (Ac. salicylic! 2,0; Spiritus Vini 100,0); водкой, чистым бензином. После этого следует смазывание анилиновыми красками в виде 2% спиртового раствора (метилвиолет, генцианвиолет, бриллиантгрюн), 2 —5% растворами ляписа. Хорошее действие часто оказывает применение водной кашицы из пудры белого стрептоцида (Streptocidi albi subtilissime pulverati); пенициллиновые мази из расчета 500—3 000 единиц пенициллина в 1 г основы. Гнойные корки удаляют после размягчения белой ртутной мазью, сульфидиновой эмульсией. После подсыхания пустул и корок применяют борно-дегтярные, ихтиол-дерматоловые пасты и мази. При наличии инфильтрата — чистый ихтиол.
ПИОДЕРМИЯ
507
Профилактика. Организационные формы борьбы с пиодермией указаны в приказах Наркомздрава СССР за № 1105 от 15/1Х 1938 г. и Министерства здравоохранения СССР за № 500, а также № 557 от 26/VIII 1946 г.
Основные задачи плановой оперативной борьбы по снижению заболеваемости пиодермитами состоят в постановке учета и анализа динамики заболеваемости на предприятиях, систематических обследованиях наиболее пораженных цехов, выявлении и устранении моментов, способствующих заболеваемости, и прежде всего в борьбе с мелкими и мельчайшими повреждениями кожи. Первая помощь сводится к смазыванию повреждений кожи 1?о спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 2% спиртовым раствором иода, быстрому удалению инородных тел; в случае необходимости наложение асептической повязки. Организация аптечек в цехах. Обучение рабочих правилам обработки мелких травм. Инструктаж и проверка работы медицинских сестер. Важнейшее значение имеет пропаганда ранней обращаемости больных в лечебное учреждение, поднятие общего санитарного состояния цехов, быстрая уборка металлической стружки, уход за станками и рабочим местом, правильное использование и хранение спецодежды. Детей, больных пиодермией, не следует допускать в детский коллектив до окончательного излечения. В закрытых детских учреждениях больные пиодермией дети подлежат изоляции на период лечения.
Rp. Ichthyoli 2,0 Dermatoli 3,0 Pastae Zinci 30,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Penicillin! 25 000 единиц
Cerae albae 2,5
Ol. Helianthi 22,5
Gelatinae 1,0
Aq. destill. 24,0
MDS. Мазь
Rp. Ac. borici
Ol. Cadini aa 4,5
Pastae Zinci 30,0 (s. Naphtalani) M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ung. penicillini 30,0 (1 000 единиц в 1 г) DS. Мазь
Rp. Ung. Hydrargyri praecipitati albi 5% 30,0 DS. Мазь
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
50&
Rp. Hydrargyri sulfurati rubri 0,3 Sulfuris praecipitati 1,5—3,0 Pastae Zinci 30,0 M. f. pasta DS. Мазь
ПИОДЕРМИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВЕННАЯ И ЯЗВЕННО-ВЕГЕ-ТИРУЮЩАЯ (PYODERMIA CHRONICA ULCEROSA, VEGETANS). Этиология и патогенез. Глубокая хроническая форма пиодермии. Возбудители стрепто- и стафилококки. Развивается преимущественно у ослабленных, истощенных и пожилых субъектов. Ведущая роль в патогенезе принадлежит нарушениям нервной системы, в первую очередь центральной нервной системы, которые обусловливают недостаточную реакцию организма на внедрение микробов.
Симптомы. Язвенная форма пиодермии: язвы неглубокие, с обильным гнойным отделяемым, подрытыми, мягкими, воспаленными краями и дном с вялыми грануляциями. .Нередко в окружности язвы наличие фолликулитов, гнойных корочек. Язвенно-вегетирующая форма: очаги в виде плоских инфильтратов, возвышающиеся над уровнем кожи, цианотически-красной окраски, с вегетациями (сосочковыми разращениями), фистулезными ходами и свищами в центральной части, часто покрытые корками. При надавливании из свищей выделяется гной. Характерна резкая болезненность. Обратное развитие с образованием рубцов в виде мостиков и сосочков. Вблизи очага, а иногда и вдали от него, нередко можно обнаружить отдельные гнойничковые элементы (фолликулиты, пустулы, корочки). Локализация: голени, предплечья, тыл кистей, реже грудные железы и живот (у женщин).
Течение вялое, хроническое, месяцами и годами.
Распознавание. Следует диференцировать от колликватив-ного туберкулеза кожи (см.), который наблюдается преимущественно у детей и подростков, вблизи лимфатических узлов, а также от бугоркового язвенного сифилида (глубина язв, реакция Вассермана) и бластомикоза кожи (см.).
Лечение. На первом плане общеукрепляющее лечение.
Витаминотерапия — витамин А и витамин С.
Пенициллинотерапия. Иммунотерапия специфическая и неспецифическая (см. Пиодермия). Общие и местные ультрафиолетовые облучения. Местное лечение в зависимости от клинической картины. При наличии вегетаций, фистул, свищей рекомендуется хирургическое вмешательство — выскабливание, электрокоагуляция. В отдельных случаях рентгенотерапия. Серные ванны в Пятигорске, Цхалтубо, а также на курорте Нафталан в теплое время года.
ПЛЕШИВОСТЬ ГНЕЗДНАЯ (ALOPECIA AREATA). Этиология и патогенез. Наибольшим признанием пользуется невро-трофическая теория происхождения этого заболевания. Сифилис, туберкулез и другие тяжелые или длительно протекающие инфекции и различного рода интоксикации могут играть роль в патогенезе гнездной плешивости, влияя на эндокринно-вегетативную нервную систему.
Симптомы. Круговидное, внезапно наступающее выпадение волос на голове, реже на бороде. Плешинки, полностью лишенные волос, округлой формы, величиной от чечевицы до медали и более, с нак
ПОТНИЦА
509
лонностью к периферическому росту, слиянию и образованию крупных участков облысения, захватывающих иногда всю голову (alopecia totalis). Кожа в очагах облысения не изменена. Одновременно нередко выпадение бровей, ресниц, волос в подмышечной области и на лобке, а также трофические изменения со стороны ногтей.
Течение нередко очень длительное. При ограниченном поражении часто самоизлечение; иногда отрастают седые волосы. Наклонность к рецидивам. При полном выпадении волос, а также при облысении затылочной зоны, прогноз сомнительный. При распознавании диферен-цировать от сифилитической плешивости (alopecia areolaris specifica), которая характеризуется наличием многочисленных мелких, нерезко отграниченных и неполностью облысевших участков (как бы изъеденных молью).
Лечение. Общее: препараты мышьяка, витамин Вх по 0,02 3 раза в день в течение месяца или, лучше, внутривенно по 15—20 мг, 15—20 вливаний. При одновременном поражении ногтей и явлениях сухости кожи или фолликулярного кератоза применяют витамин А (концентрат по 5 капель 3 раза в день). При нарушениях со стороны эндокринных желез соответствующее лечение. Облучения очагов ртутнокварцевой лампой до эритемы. Фарадизация кисточкой, точки д’Арсон-валя. Косвенная диатермия, а также рентгенооблучение шейных симпатических узлов. Местно втирание в кожу различных раздражающих препаратов в виде мазей цли спиртовых растворов. В упорных случаях внутрикожные инъекции/ молока в область плешинок по 0,2 мл на каждую инъекцию, 5—8 инъекций в 1 сеанс, всего 5—8 сеансов.
Rp. T-rae Capsici___
T-rae Veratri аа 7,5
T-rae Cantharidis 2,5
Spiritus Vini 50,0 MDS. Наружное
Rp. Hydrargyri sublimati 0,5—2,0 Spiritus Vini 100,0 MDS. Наружное
Rp. Ung. psoriasini 30,0
DS. Мазь
ПОТНИЦА (SUDAMINA, MILIARIA RUBRA, MILIARIA CRY-STALL1NA). Этиология и патогенез. Острый папуловезикулезный или везикулезный дерматоз, развивающийся вследствие усиленного потения, например, в жаркую погоду, в условиях жаркого помещения, при заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой, после горячей бани или ванны. Из предрасполагающих моментов следует отметить тучность, наклонность к обильным профузным потам. Пузырьки возникают в результате задержки пота в выводных протоках потовых желез, закупоренных разбухшим эпидермисом.
Симптомы. Высыпание мелких, с булавочную головку, красноватых папул, папуловезикул или пузырьков с прозрачным, реже слегка опалесцирующим содержимым. Иногда пузырькй окружены узкий
510 ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
воспалительным венчиком, нередко тесно скучены, но не сливаются. Локализация: чаще всего на коже туловища.
Течение быстрое, подсыхание в течение 2—3—5 дней с после-дующим легким шелушением. Субъективно иногда ощущение жжения и легкий зуд.
Лечение. Гигиеническое содержание, присыпка пудрой (тальком и др.).
Rp. Ac. borici pulverati 2,0 Ac. salicylic! 0,4 Zinci oxydati________
Talci veneti aa 10,0 ?4. f. pulv.
DS. Присыпка
ПОТООТДЕЛЕНИЕ ЧРЕЗМЕРНОЕ (H YPERH YDROSIS). Э т и-ология и патогенез. Играют роль различного рода нарушения в сфере сосудодвигательной иннервации, влияния аффектов, а также болезни желез внутренней секреции.
Симптомы. Гипергидроз может быть общим и местным. Первый наблюдается нередко при лихорадочных заболеваниях, при туберкулезе, диабете, базедовизме, неврастении. Местный, ограниченный гипергидроз — чаще всего на ладонях и подошвах, в подмышечных впадинах, в области заднего прохода и половых органов, волосистой кожи головы. При гипергидрозе ладони и подошвы постоянно влажны, холодны наощупь, кисти и стопы часто синюшны; эпидермис мацерирован, нередко сходит пластами; в межпальцевых складках образуются опрелости, трещины. При гипергидрозе стоп и подмышечной области отмечается резкий, неприятный запах. Нередко осложнение пиококковой, а также грибковой инфекцией (гидраденит, эпидермофития, эритразма).
Лечение при общем гипергидрозе сводится к терапии основного заболевания. Теплые ванны с прибавлением марганцовокислого калия, души, обмывания. При изнурительных потах внутрь осторожно атропин. Местно высушивающие пудры. При потливости стоп — гигиеническое содержание, горячие ванны из слабого раствора марганцовокислого калия, частая смена носков, чулок, стелек в обуви; присыпки, содержащие окись цинка, борную и салициловую кислоту, цинковая мазь с глицерином. Хорошее действие оказывает применение уротропина в виде пудры: припудривание подошвы и межпальцевых промежутков производится ежедневно в течение 5—6 дней, причем в течение этого периода запрещается мытье ног и смена носок. В упорных случаях (при отсутствии трещин или каких-либо высыпаний!) рекомендуются смазывания 10—20% формалином. Следует иметь в виду, что длительное применение этих смазываний может вызвать экзематизацию (сенсибилизация к формалину). При гипергидрозе подмышечной области 2 раза в день протирание салициловым или формалиновым спиртом, раствором лизола (столовая ложка на стакан воды). В особо упорных случаях назначается рентгенотерапия.
ПОЧЕСУХА
511
Rp. Streptocidi albi pulverati
Ac. borici pulverati aa 3,0
Ac. salicylici 1,0
Zinci oxydati
Talci veneti aa 15,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
Rp. Urotropini subtilissime pulverati 15,0 DS. Пудра
Rp. Formalini 2,5—5,0 Spiritus Vini 50,0 MDS. Наружное
Rp. Ung. Zinci 15,0 Glycerini 10,0 AV f. ung. DS. Мазь
ПОЧЕСУХА (PRURIGO HEBRAE). Этиология и патогенез. Аллергическая реакция кожи в результате аутоинтоксикации из кишечника или какого-нибудь другого скрытого фокуса инфекции. В патогенезе большую роль играют функциональные нарушения центральной нервной системы, эндокринные расстройства и внешние факторы (различные аллергены в воздухе, в окружающей обстановке). Начало заболевания обычно в раннем детстве в форме крапивницы детской (см.).
Симптомы. Сильно зудящие мелкие плотные округлые узелки цвета нормальной кожи или чаще красноватобуроватой окраски, слегка возвышающиеся над уровнем кожи или прощупываемые в ее толще. Вследствие расчесов на верхушке узелка возникает экскориация. При глубоких расчесах образуются характерные мелкие белые рубчики. При длительном существовании отмечаются явления лихенификации — уплотнение кожи, пигментация. Припухание лимфатических желез. Белый дермографизм. Плохой сон. Нередко эозинофилия в крови. Сильный зуд. Локализация: преимущественно разгибательные поверхности конечностей, при тяжелой форме (prurigo ferox) наблюдается также поражение кожи туловища.
Течение хроническое, с ремиссиями большей частью летом и рецидивами в холодное время года. Иногда осложнение пиодермией.
Распознавание основывается на типичной локализации зудящей узелковой сыпи, наличии характерных рубчиков, увеличенных лимфатических желез, белого дермографизма, хроническом течении болезни.
Лечение. Весьма благоприятно действует перемена обстановки, климата, гигиенический режим. Нередко наступает резкое улучшение или даже исчезновение сыпи при помещении в больничный стационар. По возможности устранение интоксикации. Молочно-овощная диэта. Ограничение мясной пищи, яиц, пряностей. Регулярно простокваша, кефир, лактобациллин. Устранение запоров; клизмы, баталин-ская минеральная вода, сера внутрь (Sulfuris depurati по 0,5—1,0 Зраза вдень). Ванны серные (раствор Флемингса — 100—150 г на ванну; продолжительность ванны 15—30 минут, температура воды 35—37°) или с отваром ромашки. Общие облучения ультрафиолетовыми лучами. Климато- и талассотерапия на Южном берегу Крыма, в Мацесте, а также лечение серными ваннами в Серноводске Кавказском. Внутрь или внут
512
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ривенно 10% хлористый кальций, 10% бромистый натрий (см. Экзема). Витаминотерапия с преобладанием витамина Вг и никотиновой кислоты. Аутогемотерапия, аутосеротерапия. Местно назначают сер но-дегтярные мази 5% или взбалтываемые смеси с таким же процентом дегтя (при отсутствии значительной инфильтрации кожи). При длительном применении дегтя следить за состоянием почек. Избегать употребления дегтя летом и весной на открытой части тела ввиду его фотосенсибилизирующего действия.
Rp. Sulfuris pr^ecLpitati Picis liquidae aa 1,5 Vaselini 30,0 M. f. ung.
DS. Мазь
ПОЧЕСУХА ДЕТСКАЯ см. Крапивница детская (строфулус).
ПРЕКАНКРОЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ см. Дерматоз Боуэна, болезнь Педжета, кератома старческая.
ПРОКАЗА (LEPRA). Этиология и патогенез. Возбудитель— микобактерия Ганзена. Заражение происходит чаще всего при длительном и тесном общении с больным. Инкубационный период может достигать нескольких лет.
Симптомы. Различают бугорковую (лепроматозную), нервную (пятнисто-анестетическую) и смешанную форму проказы. Бугорковая форма характеризуется образованием бугорков и узлов различной величины, а также разлитых инфильтратов на коже и слизистых оболочках. Иногда развитию бугорков предшествует высыпание красноватых пятен. Излюбленная локализация: лицо, лоб, область бровей, щеки, нос, ушные мочки, разгибательные поверхности конечностей, кисти, стопы. Брови, ресницы, а также усы и борода иногда выпадают. В процесс вовлекаются кости, суставы, внутренние органы. Часто поражаются лимфатические железы, а также половые органы. При поражении слизистой носа нередко наступает его деформация. При пятнисто-анестетической форме отмечаются пятна круглой или неправильной формы яркокрасного, затем бурого или желтоватого цвета, лишенные чувствительности (болевой, тактильной и температурной, вследствие чего больные не отличают горячего от холодного). При нервной форме проказы наблюдаются периферические полиневриты в форме утолщения нервных стволов (локтевого, нервов голени, большого ушного, лицевого). В связи с этим возникают расстройства чувствительности, развитие атрофии мышц (особенно межкостных мышц костей), деформации конечностей, пузыри, трофические язвы и мутиляции конечностей. При смешанной форме имеет место сочетание упомянутых признаков.
Течение хроническое. Лепроматозная форма часто сопровождается обострениями (лепрозная лихорадка), тяжелым общим состоянием, высыпаниями на коже, увеличением лимфатических уЗЛов. При пятнисто-анестетической форме нередки длительные ремиссии, более благоприятное течение. Клинический диагноз подтверждается исследованием носовой слизи, сока лимфатических желез и инфильтратов.
ПСОРИАЗ, ИЛИ ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ 613
Лечение. Все выявленные больные подлежат немедленной госпитализации в лепрозориях. Наиболее эффективны чаулмогровое и гинокардовое масло, а также эфирные вытяжки из масел в виде препаратов для внутрикожного, подкожного введения и приема внутрь. Общеукрепляющее лечение, соответствующий трудовой режим. Нередко удается добиться длительной ремиссии, а в отдельных случаях — выздоровления.
Важнейшее профилактическое значение в борьбе за ликвидацию проказы имеет выявление ранних форм заболевания путем эпидемиологического наблюдения за семьями, где были лепрозные больные.
ПСЕВДОПЕЛАД (PSEUDOPELADE BROCQ). Этиология и патогенез неизвестны. Редко встречающийся атрофирующий дерматоз.
Симптом ы. Участки, лишенные волос, с гладкой, рубцово измененной кожей, беловатой или розовой окраски, слегка западающим центром и едва заметно приподнятыми краями, с неправильными, иногда зигзагообразными очертаниями. Плешинки от 0,5 до 2 см диаметром, обладают периферическим ростом, сливаются между собой. Характерно отсутствие шелушения, фолликулитов, корочек. Субъективные ощущения отсутствуют. Локализация преимущественно в области темени. В отличие от красной волчанки (см.) локализуется только на волосистой коже головы, отсутствуют краснота, гиперкератоз, расширенные отверстия фолликулов. В отличие от парши нет щитков, чешуек, пораженных волос. От гнездной плешивости (см.) отличается наличием атрофии кожи.
Течение хроническое, медленно прогрессирующее.
Распознавание основывается на наличии рубцово измененных участков беловатой окраски без шелушения и каких-либо высыпаний.
Лечение. Мышьяк, рыбий жир. Витамин А. Облучения ультрафиолетовыми лучами. Местно смазывания иодной настойкой, втирания серно-салицилово-резорциновь!х мазей.
Rp. Ac. salicyljci
Resorcini aa 1,0
Sulfuris praecipitati 3,0
Vaselini 30,0 M. f. ung. DS. Мазь
ПСОРИАЗ, ИЛИ ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ (PSORIASIS VULGARIS). Этиология и патогенез неизвестны. Существуют вирусная, неврогенная, эндокринная и другие теории происхождения псориаза. В патогенезе несомненна ведущая роль нарушений центральной нервной системы.
Симптомы. Начальный элемент сыпи — розовато-красное пятно с булавочную головку, с плотно сидящей белой чешуйкой, обладающее периферическим ростом. В развитом состоянии сыпь имеет вид округлых или овальных плоских папул, покрытых наслоением серебристо-белых чешуек. Величина папул разнообразная; сливаясь,
33 Справочник практического врача, т. II
514
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
они образуют крупные бляшки с фестончатыми очертаниями в виде гирлянд. Обратное развитие папул-бляшек начинается с центра — отсюда образование кольцевидных фигур. X арактерными признаками псориатических папул считаются: 1) феномен «стеаринового пятна» — при поскабливании ногтем чешуйки на поверхности папулы приобретают вид растертой капли стеарина; 2) при дальнейшем соскабливании чешуек обнаруживается красная, влажная, блестящая поверхность — феномен «псориатической пленки»; 3) при поскабливании пленки выступают мелкие капельки крови («кровяная роса»)— феномен точечного кровотечения. Излюбленная локализация: разгибательные поверхности конечностей, в первую очередь локти и колени; часто волосистая кожа головы. Иногда высыпания очень обильны и занимают большую часть кожного покрова. Зуд отсутствует или умеренный. На волосистой части головы обычно сплошное, обильное шелушение, иногда отдельные бляшки; края поражения резкие, фестончатые, с красным периферическим венчиком, проходят по границе волосистой кожи головы; волосы сохранены. Нередко поражение ногтей: на пластинке появляются точечные углубления (наподобие поверхности наперстка); в дальнейшем ногти могут терять блеск, становиться тусклыми, неровными, ломкими, грязносерой окраски, крошатся; иногда наблюдается значительное утолщение ногтей. Встречаются атипические формы, например, с образованием корочковых наслоений, экссудации, мокнутия (psoriasis exsudativa pustulosa), а также атипическая локализация в складках кожи, на половых органах, где сыпь приобретает нехарактерный вид.
Течение хроническое, многолетнее, рецидивирующее. Изредка псориаз сопровождается поражением суставов (р. arthropathica). Различают летнюю и зимнюю форму псориаза; первая дает обострения летом, вторая — зимой. Сыпь иногда исчезает на длительный срок.
В развитии и течейии болезни следует различать прогрессивную, стационарную и регрессивную стадию, что имеет очень важное значение для правильного выбора того или иного метода лечения. Прогрессивная стадия характеризуется появлением новых, свежих элементов с периферическим ростом. В стационарной стадии псориатические бляшки длительное время остаются без изменений и новых высыпаний не возникает. Для регрессивной стадии характерно наличие явлений обратного развития: бляшки становятся более плоскими, шелушение уменьшается, окраска бледнеет, затем бляшки исчезают, лишь иногда оставляя легкую пигментацию кожи. В некоторых случаях наблюдается острое течение с быстрым распространением сыпи, которая может приобретать сливной, генерализованный характер: весь кожный покров становится красным, отечным, шелушится отрубо-видно или крупными пластинками (псориатическая эритродермия).
Распознавание основывается на свойстве псориатических элементов давать при поскабливании ногтем симптомы «стеаринового пятна», «терминальной псориатической пленки» и «точечного кровотечения», а также на характерной локализации на разгибательных поверхностях конечностей (локтях, коленях) и наклонности элементов сыпи к периферическому росту и слиянию. В атипических случаях важны данные анамнеза, наблюдение за течением заболевания, отчетливые границы и фестончатые края пораженных участков.
Лечение как общее, так и местное стоит в прямой зависимости от стадии заболевания и должно быть строго индивидуализированным.
ПСОРИАЗ, ИЛИ ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ 515
В периоды обострения или свежих высыпаний назначают внутривенные вливания 10% бромистого натрия по 10 мл или внутрь по 0,5 3 раза в день. При псориатической эритродермии — аскорбиновая кислота по 0,2 3 раза в день, камполон внутримышечно по 1—2 мл в день; переливания крови от донора по 100—150 мл 3—4 раза. При артропатиче-ском псориазе внутривенные вливания 10% салицилового натрия по 10 мл в течение нескольких недель. В стационарной и регрессивной стадии лечение препаратами мышьяка подкожно или внутрь в постепенно возрастающих дозах, в течение 2—3 месяцев (следить за кишечником, при появлении жидкого стула, гиперкератоза ладоней, пигментации кожи лечение мышьяком отменяется!). При явлениях нарушений со стороны эндокринной системы рекомендуется опотерапия: при гипофункции щитовидной железы — препараты щитовидной железы, при явлениях гипофункции половых желез — спермокрин, фолликулин, синэстрол и метилтестостерон. При нарушениях углеводного обмена целесообразно испытать инсулинотерапию. Диэтотерапия: у лиц, склонных к подагре,— вегетарианский стол, во многих случаях полезно ограничение жиров. Следует широко пользоваться физическими методами лечения. При зимней форме псориаза (улучшение летом!) в стационарной и регрессивной стадии назначают солнечно-воздушные ванны. Особенно показано лечение на курортах Сочи — Мацеста, Пятигорск, Серноводск, Евпатория, где лечебный эффект обусловливается климатотерапией, морскими (в Сочи и Евпатории) и сероводородными ваннами. Зимой при тех же формах — облучения ультрафиолетовыми лучами. При всех формах псориаза целесообразно водолечение в виде теплых ванн (35—37°) продолжительностью до 15 минут через день. В стационарной и регрессивной стадии хорошо действуют мыльные размывания. При наличии застарелых (отдельных) псориатических бляшек — лучи Букки. Для местного наружного лечения применяют ртутно-салициловую, сернодегтярную, серно-ихтиоловую, хризаробиновую и псориазиновую мазь. Хризаробиновую и псориазиновую мазь не следует применять на лицо во избежание конъюнктивита; следить за почками, иметь в виду возможность дерматита. Концентрация мазей должна зависеть от стадии заболевания. В случаях обострения назначают только индиферентные мази.
Rp. Ac. salicylici 0,6—1,0
Hydrargyri praecipitati albi 1,5—3,0 Vaselini 30,0 M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati 3,0—6,0 01. Rusci 1,5 —3,0 Vaselini 30,0 M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati 1,5 —3,0 Ichthyoli 1,0—2,0 Vaselini 30,0 M. f. ung.
DS. Мазь
33*
616
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Ung. psoriasini 100,0 DS. Мазь
Rp. Chrysarobini 0,6—3,0
Sulfuris praecipitati 3,0—5,0
Vaselini 30,0 AV f. ung. DS. Мазь
ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS). Этиология и патогенез неизвестны. Вероятна вирусная этиология заболевания.
Симптомы. Различают три разновидности: 1. Pemphigus vulgaris — мономорфная сыпь из пузырей и пузырьков, сначала напряженных, затем дряблых, с прозрачным, позднее мутнеющим содер-жимьш на неизмененной коже, а также на слизистых (нередко начало высыпи во рту!). Пузыри, вскрываясь, превращаются в округлые эрозии с обрывками покрышки пузыря по краям и серозно-кровянистым отделяемым, засыхающим в корочки, под которыми происходит заживление без образования рубца, с гиперпигментацией кожи.
Течение. Повторные вспышки высыпаний по всему кожному покрову в течение ряда месяцев, иногда в течение года и более. Истощение, ведущее к смерти. Иногда быстрое распространение процесса с малой наклонностью к эпителизации эрозий, нарастающей кахексией, смерть. 2. Pemphigus foliaceus — вялые, дряблые, плоские пузыри, с незначительным количеством жидкости, тонкой покрышкой, с периферическим ростом в результате прогрессирующей отслойки эпидермиса. Образование слоистых чешуй-корочек. Симптом Никольского (отслойка рогового слоя кожи на здоровом участке при трении пальцем). Распространение по всему кожному покрову в виде универсальной эксфолиативной эритродермии. Общее состояние резко нарушено: поносы, поражение почек, бронхиты, лихорадка. Всегда смертельный исход. 3. Pemphigus vegetans — пузыри быстро лопаются, на дне их образуются сочные папилломатозные разращения, покрытые зловонным серым налетом и грязными массивными корками; разращения обладают периферическим ростом. Локализация в полости или углах рта, в кожных складках — паховых, подмышечных, под грудными железами, в области пупка и половых органов, заднего прохода.
Течение. Быстро нарастающая кахексия и смерть.
Лечение. Назначают длительные ванны с прибавлением марганцовокислого калия («водяная кровать»). Мышьяк, хинин, стрихнин. Местно мазь от ожога, смазывания 2% водным раствором генциан-виолета. При ранних формах эксфолиативной пузырчатки следует попытаться применить внутримышечные инъекции пенициллина; красный стрептоцид (внутрь) задерживает иногда прогрессирование вегетирующей пузырчатки. Наблюдалось улучшение после прививки оспенного детрита.
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ (PEMPHIGUS NEONATORUM). Этиология и патогенез. Возбудители — стрепто-и стафилококки. Заразное заболевание. Наблюдается у новорожденных в первые дни жизни. Заражение преимущественно через предметы ухода, а также от взрослых, больных пиодермией.
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ 517
Симптомы. Высыпание (толчками) пузырей на нормальной или слегка покрасневшей коже, обладающих периферическим ростом, с быстро мутнеющим содержимым. По вскрытии пузыря образуется эрозия с красным дном и обрывками отслаивающегося, подрытого эпидермиса по краям. Путем слияния эрозий образуются крупные мокнущие участки. Иногда отмечается небольшое повышение температуры. Локализация: туловище и конечности; ладони и подошвы обычно не поражаются. Вначале высыпания появляются обычно в области поясницы, ягодиц, пупка. В тяжелых случаях наблюдается образование больших поверхностей, лишенных эпидермиса.
Течение. В большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением в течение 3—4 недель. В отдельных случаях, особенно у ослабленных детей, заболевание принимает характер диффузного эксфолиативного дерматита без наклонности к эпителизации эрозий, с высокой температурой, поносами, рвотой. Иногда картина сепсиса, летальный исход.
Распознавание. Важно отличать от сифилитической пузырчатки, нередко наблюдающейся у больных ранним врожденным сифилисом, иногда уже при рождении. Пузыри при сифилитической пузырчатке локализуются- именно на ладонях и подошвах, симметрично, окружены валиком инфильтрата, быстро покрываются коркой; в содержимом пузырей обнаруживаются спирохеты; на коже часто находят другие явления сифилиса; реакция Вассермана положительная, иногда ложный паралич, сифилитический насморк^ поражение внутренних органов.
Лечение. Тщательный уход, питание грудным молоком. Внутрь сульфаниламидные препараты из расчета 0,2 г на 1 кг веса ребенка. Гемотерапия (см. Абсцессы множественные). В тяжелых случаях пенициллин внутримышечно (см. там же). Местно: быстрое вскрытие пузырей, удаление их покрышек и обрывков эпидермиса. Смазывание эрозий 1—2% спиртовым раствором анилиновых красок (метилвиолет, генцианвиолет, бриллиантгрюн), 2% водным раствором ляписа. Повязки с сульфидиновой эмульсией. На отдельные эрозии накладывают водную кашицу из пудры белого стрептоцида. Припудривание присыпкой (10% белого стрептоцида или ксероформа).Обтирание здоровых участков кожи камфорным спиртом. В дальнейшем при подсыхании применяется 1% желтая ртутная мазь. Купать только после прекращения высыпаний и подсыхания сыпи — в ванне с марганцовокислым калием (25,0 5% раствора на ванну).
Профилактика в родильных домах заключается в строгом соблюдении асептики, чистоте пеленок, белья, полотенец, губок и других предметов ухода. Тщательная обработка пуповины и уход за кожей новорожденных. Не допускать к работе с новорожденными лиц, больных пиодермией! Тщательный осмотр беременных и своевременное лечение у них пиодермии. Быстрая изоляция больного ребенка и дезинфекция всех предметов и вещей, бывших в употреблении при уходе за ним.
Rp. Gentian-violet 0,2 Spiritus Vini 50° 10,0 MDS. Наружное
518
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Streptocidi albi pulverati 3,0
Talci veneti__
Bolus albae aa 15,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
Rp. Xeroformi pulveris 20,0
DS. Присыпка
ПЯТНО РОДИМОЕ (NAEVUS). Этиология и патогенез. Врожденный порок развития кожи. В группу родимых пятен относится также ряд опухолей кожи. Иногда родимые пятна могут возникать спустя много лет после рождения (поздние невусы).
Симптомы. Существует ряд клинических форм невусов, например, пигментные родимые пятна (naevus pigmentosus)— обычно буроватой или коричневой окраски, гладкие, а иногда покрытые бородавчатыми разращениями (naevus verrucosus) или волосами (naevus pilosus). Пятна могут достигать огромных размеров и интенсивности окраски; анемичные, родимые пятна (naevus anaemicus) — бледные, резко отграниченные, выступают более резко после трения вследствие контраста с гиперемированной окружающей кожей; сосудистые синевато-красные или красные пятна, иногда занимающие всю кожу лица или других участков кожного покрова (naevus vasculosus s. flammeus); пятна с явлениями гиперкератоза, напоминающими ихтиоз, иногда располагающиеся по ходу нерва (naevus ichtyosiformis).
Лечение. При наличии родимых пятен небольшого размера возможно применение диатермокоагуляции, замораживания снегом угольной кислоты. Крупные пятна могут быть удалены хирургически с последующей пересадкой кожи.
РАК КОЖНЫЙ см. Эпителиома.
САРКОИДЫ КОЖИ (SARCOID). Этиология и патогенез. Заболевание относят к группе туберкулезных поражений кожи, возникающих гематогенным путем, но при наличии пониженной реактивности организма, определяемой ослабленным функциональным состоянием центральной нервной системы. В очагах поражения туберкулезные палочки не обнаруживаются. Туберкулиновые реакции обычно отрицательны.
Симптомы. Различают две формы саркоида: 1) мелкоузелковый рассеянный милиарный люпоид в виде множественных папул величиной от булавочной головки до просяного зерна, плотных, большей частью буроватокоричневатой окраски; 2) крупноузелковый саркоид в виде узлов в толще кожи величиной до грецкогб ореха, плотной консистенции, желтовато-коричневатой или лиловой окраски. При диаскопии саркоидов (надавливании на узелки предметным стеклом) обнаруживаются характерные мелкие сероватобурые пятнышки. Узлы почти никогда не изъязвляются. После обратного развития остается временно пигментация. Локализация: чаще всего лицо, разгибательные поверхности конечностей.
Течение доброкачественное, длительное, от нескольких месяцев до нескольких лет. Никаких субъективных ощущений.
Распознавание трудно без гистологического исследования. Гистологически: инфильтраты преимущественно из эпителиоидных
СЕБОРРЕЯ
519
клеток, главным образом вокруг сосудов, окруженные соединительнотканной капсулой. Гигантских клеток мало, лимфоциты отсутствуют или их очень мало. Отсутствие наклонности к некрозу.
Лечение такое же, как при туберкул идах кожи: мышьяк, рыбий жир. Местно рентгенооблучение узлов маленькими дозами в пределах 100 г.
СЕБОРРЕЯ (SEBORRHOEA). Этиология и патогенез не вполне выяснены. В патогенезе нередко играют роль хронические расстройства желудочно-кишечного тракта; несомненна связь с функцией эндокринных желез: обычно развивается в период полового созревания, а также при расстройствах женской половой сферы. При сухой себоррее этиологическая роль приписывается различным возбудителям.
Симптомы. Различают две формы:
1. Жирная себоррея (seborrhoea oleosa); кожа на пораженных участках жирная, блестящая, как бы смазана маслом; жир по удалении быстро появляется вновь; устья сальных желез расширены, зияют; на коже нередко угри (см.); волосы на голове также жирные, блестящие; на коже головы напластование плотно сидящих, жирных желтоватых чешуек. Локализация: лоб, крылья носа, носогубные складки, подбородок, грудь, спина, волосистая кожа головы, половые органы.
Течение хроническое. Часто зуд. Иногда развивается экзе-матизация (см. Экзема себорройная); на голове — постепенное облысение.
2. Сухая себоррея (seborrhoea sicca) — на волосистой коже головы обильное отрубевидное шелушение (перхоть); волосы приобретают вид напудренных, перхоть падает на воротник, платье. В дальнейшем значительное напластование чешуек, образование желтовато-сероватых корок. Локализация: волосистая часть головы, брови, борода и усы, гладкая кожа. Зуд, нарастающее выпадение волос, ведущее к образованию лысины (alopecia seborrhoica). На коже (чаще всего на лице)— круглые или овальные пятна разной величины с более или менее отчетливыми границами, лишь слегка гиперемированные, шелушащиеся тонкими, мелкими асбестовидными чешуйками; легкий зуд.
Лечение. Устранение моментов, благоприятствующих развитию себорреи: лечение желудочно-кишечных расстройств, анемии, нарушений обмена, эндокринных расстройств. Диэта с ограничением жиров. Внутрь очищенная сера (Sulfuris depurati 0,5—1,0 3 раза в день). Местно при жирной себоррее — тщательное систематическое удаление кожного сала путем обмываний горячей водой с мылом (детским или «Красный мак»); к воде прибавляется бура или питьевая сода (1—2 чайных ложки на 1 л воды). После обмывания кожу протирают ваткой, смоченной 2% салициловым или резорциновым спиртом. На волосистую кожу головы на ночь наносят взбалтываемую смесь с серой и салициловой кислотой. Мытье головы— 1 раз в 10—14 дней. Хорошие результаты нередко дает применение метода Демьяновича (см. Чесотка): ежедневная обработка кожи головы на ночь, в течение 5—6 дней (40% раствор гипосульфита и 5% раствор концентрированной соляной кислоты). При жирной коже лица 2 раза в неделю солевая процедура; на кожу наносят мыльную пену.смешаннуюс мелко истолченной столовой солью р/4 чайной ложки), и оставляют на 1—3 минуты, затем смывают сначала горячей, а вслед за этим холодной водой. При наступающей сухости кожи к спиртовому раствору прибавляют 5% касторового масла. Днем на коже лица при
620
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
меняют пудру с серой. При сухой себоррее рекомендуются мази с серой, салициловой кислотой, белой осадочной ртутью, дегтем. Мытье головы не чаще 2—3 раз в месяц. При обеих формах себорреи очень важно систематическое длительное лечение.
Rp. Ac. salicylici 1,0
Spiritus Vini rect. 60° 50,0
MDS. Наружное
Rp. Ac. salicylici 2,0
Sulfuris praecipitati 8,0
Sol. 2% acidi borici 30,0
Spiritus Vini rect. 60° 60,0
MDS. Наружное. Взбалтывать
Rp. Sulfuris praecipitati 1,5—3,0
Hydrargyri praecipitati 1,0—1,5
Vaselini 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati 4,0
Talci veneti __
( Amyli tritici aa 20,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
СИКОЗ ВУЛЬГАРНЫЙ (SYCOSIS SIMPLEX SIVE VULGARIS). Этиология и патогенез. Хроническое гнойное воспаление волосяных фолликулов, обусловленное стафилококком (см. Пиодермия).
Хроническое течение заболевания определяется пониженной реактивностью организма, обусловленной ослабленным функциональным состоянием центральной нервной системы.
В патогенезе могут играть роль нарушения эндокринной системы, желудочно-кишечные расстройства, гипо- и авитаминоз, хронические болезни слизистой носа (сикоз верхней губы), фокальная инфекция.
Симптомы. Высыпание на волосистых участках кожи пустул, приуроченных к устью фолликулов (пронизанных в центре волосом), часто с перифолликулярным инфильтратом, на фоне хронически воспалительной инфильтрации кожи. Нередко развивается импетиги-низация и экзематизация (сикозиформная экзема). Излюбленная локализация: область усов, особенно под носом,’ борода, слизистая носа; сравнительно реже — брови, подмышечная и лобковая область, передняя поверхность бедер.
Течение хроническое, торпидное, весьма упорное; после улучшения часто рецидив.
Распознавание. Диференцировать от пиодермии, отличающейся острым и более бурным течением, и глубокой трихофитии (см.), которая имеет вид округлых, возвышенных очагов; в сомнительных случаях необходимо микроскопическое исследование на грибки, внутрикожная реакция с трихофитином.
СИКОЗ ВУЛЬГАРНЫЙ
521
Лечение общеукрепляющее: мышьяк, железо, поливитаминотерапия. Аутогемотерапия, протеинотерапия по обычным схемам (см. Экзема, Пиодермия и др.). Курс пенициллинотерапии 'внутримышечно до 2—3 млн. единиц с последующим курсом инъекций стафилококковой вакцины (лучше аутовакцины) в дозах от 0,1 до 2,0 через 2—3 дня, в зависимости от реакции, до 10—12 инъекций, или других иммунотерапевтических препаратов (см. Пиодермия}. Эндокринные препараты! спермокрин, метилтестостерон, пролай.
Лечение пониженной кислотности желудочного сока. Витаминотерапия (комплекс В). Обязательно лечение хронического насморка, конъюнктивита, блефарита, хронического воспаления носослезного канала. Самое важное в местном лечении сикоза — повторное, систематическое удаление волос эпиляционным (ресничным) пинцетом с последующим применением дезинфицирующих средств в виде мазей на ночь и смазываний или обтираний утром. Весьма важно поддерживать «безволосое» состояние в продолжение многих месяцев. В стадии обострения — примочки и влажные повязки из 1% раствора резорцина, гулярдовой воды(Ац. Goulardi), из пенициллина (1 000 единиц на 1 мл воды в течение 4—5 дней), грамицидина (4% спиртовой раствор в ампуле, содержащей 0,5 мл, разводится в 100 или 50 раз дестиллированной или водопроводной водой). В дальнейшем дезинфицирующие спиртовые смазывания утром и пасты или мази на ночь. При глубоких инфильтратах— горячие компрессы из слабого раствора (1 : 3 000) марганцовокислого калия или борной воды. При сикозе век — смазывание 1% водным раствором бриллиантовой зелени и 1% желтой ртутной мазью. В очень упорных случаях как последнее средство применяется рентге-ноэпиляция дробными дозами'по 100 г через 3—4 дня; после выпадения волос ручная доэпиляция и длительное систематическое дезинфицирующее лечение. Непосредственный эффект рентгеноэпиляции, как правило, хороший, но очень часты рецидивы.
Rp. Ac. salicylici 1,0—1,5
Spiritus camphorati 50,0
MDS. Наружное. Для обтираний
Rp. Sulfuris praecipitati Ol. Rusci aa 1,0—2,0 Zinci oxydati Amyli tritici aa 2,5 Vaselini borici 20,0 M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ac. salicylici
Resorcini aa 1,0
T-rae Jodi 2,0
Spiritus Vini reel. 70° 50,0
MDS. Наружное
622
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Hydrargyri praecipitati flavi 0,6
Ichthyoli 0,8
Pastae Zinci 20,0 M. f. ung. DS. Мазь
СКЛЕРОДЕРМИЯ (SCLERODERMIA). Этиология и патогенез неизвестны. Вероятную роль играют эндокринно-вегетативные расстройства. Отмечено значение ^отморожений, травмы, хронических и острых инфекций (туберкулез, брюшной тиф, ревматизм).
Симптомы. В развитии заболевания отмечают 3 стадии: стадия гиперемии и отека, стадия уплотнения, отвердения, склероза — кожа становится твердой, как доска, не поднимается в складку; уплотнение подлежащих тканей; стадия атрофическая — постепенное истончение кожи: пергаментообразная, блестящая белая кожа, часто с пигментными пятнами. Различают: 1) ограниченную форму склеродермии в виде округлых бляшек разной величины сероватого или желтоватого цвета, окруженных тонким колечком лиловатой окраски; иногда очаги имеют форму полос; 2) диффузную форму, захватывающую иногда весь кожный покров. При поражении лица — маскообразный вид, клювовидная форма носа. Ограничение подвижности суставов, пальцев рук (склеродактилия). Субъективно отмечаются парестезии, чувство познабливания.
Течение иногда быстрое, в некоторых случаях медленно прогрессирующее в течение многих лет, с обострениями и ремиссиями. Наблюдаются случаи излечения. В тяжелых случаях истощение, маразм, летальный исход.
Лечение общеукрепляющее. Пенициллин внутримышечно до 10—15 млн. единиц. При наличии эндокринных расстройств применяют соответствующие эндокринные препараты (овариин, фолликулин, питуикрин и др.). Рекомендуются инъекции ангиотро-фина по 1 мл ежедневно в течение месяца. Хорошее действие оказывает систематическое применение диатермии и других форм тепла (парафинотерапия). Серные ванны в Мацесте и Пятигорске. Массаж и пассивная гимнастика. Местно смягчающие мази, например, ung. Emolliens.
СКРОФУЛОДЕРМА см. Туберкулез кожи колликвативный.
СТРОФ УЛ УС см. Крапивница детская.
ТОКСИКОДЕРМИЯ (TOXICODERMIA). Э т и о л оги я и па-тог е н е з. Высыпания, развивающиеся в результате индивидуальной повышенной чувствительности к экзогенным раздражителям (аллергенам). К этой группе относятся дерматозы, возникающие от некоторых пищевых продуктов (например, земляники, устриц, раков, яиц, некоторых сортов рыбы), а также от употребления некоторых лекарств внутрь, подкожно, внутривенно (например, брома, иода, хинина, сульфаниламидных препаратов, атофана). Наряду с приобретенной повышенной чувствительностью (сенсибилизацией), часто наблкидается врожденная невыносливость кожи к ряду веществ (идиосинкразия). В патогенезе этой измененной реактивности играют роль, повидимому, те или иные нарушения центральной нервной системы. Благоприятствующими моментами могут являться различные заболевания внутренних органов и в связи с этим пониженная сопротивляемость организма.
Симптомы. Остро возникающие сыпи разнообразного характера: эритематозные, уртикарные, кореподобные, скарлатиниформные,
ТРИХОФИТИЯ
523
пузырьковые, типа многоформной экссудативной эритемы, узловатые; иногда высыпания геморрагического характера. За последние годы все чаще наблюдаются поражения кожи и слизистых в связи с приемом сульфаниламидных препаратов, в виде более или менее распространенных общих высыпаний, а также в виде фиксированных эритематозных пятен, приобретающих позднее аспидную окраску, с локализацией на лице, туловище, конечностях, в области половых органов и на слизистой рта. Токсикодермии нередко сопровождаются общими явлениями, желудочно-кишечными расстройствами, повышением температуры, обычно значительным зудом.
Распознавание токсикодермии основывается не столько на клинической картине высыпи, сколько на анализе и выявлении этиологического фактора.
Лечение. Устранение раздражителя (аллергена). Слабительная соль, мочегонные средства, обильное питье, диэта. Внутривенно 10% хлористый кальций по обычной методике (см. Экзема). Теплые ванны. Местно применяются индиферентные противозудные взбалтываемые смеси или мази (см. Крапивница).
ТРИХОФИТИЯ (TRICHOPH YTIA). Этиология и патогенез. Различают: 1) трихофитию поверхностную (trichophytiа superficialis), возбудителями которой являются грибки — паразиты кожи человека — фиолетовый и кратеровидный трихофитоны (trichophyton violaceum и trichophyton crateriforme); 2) трихофитию глубокую (trichophytia profunda или Kerion Celsi), вызываемую грибками — паразитами животных — фавиформным трихофитоном (trichophyton tavi-forme), носителями которого являются рогатый скот (коровы, телята), реже лошади, и гипсовым трихофитоном (trichophyton gyp-seum) — носители мыши и крысы. Пути заражения см. Стригущий лишай.
Симптомы. Грибки трихофитии могут поражать гладкую кожу, волосистую часть головы и бороды и ногти на руках и ногах.
Поверхностная трихофития головы (или бороды) — мелкие, реже крупные шелушащиеся очажки с незначительными воспалительными явлениями, поредением здоровых волос и коротко обломанными (на 1—2 мм над уровнем кожи) волосками, пораженными грибком. У взрослых больных, реже у детей, волосы обламываются на уровне кожи и имеют вид черных точек или комедонов. У взрослых процесс может симулировать себоррею (диффузное шелушение). Характерным является наличие во всех случаях мелких атрофических плешинок.
Течение хроническое; часто самоизлечение к периоду полового созревания. Однако в части случаев, особенно у женщин, процесс продолжается до глубокой старости — так называемая хроническая трихофития взрослых. При микроскопическом исследовании пораженного волоса в 15—20% едкой щелочи обнаруживается, что волос нафарширован сплошь параллельно расположенными цепочками из крупных круглых или квадратных спор (вдоль волоса).
Л е ч е н и е см. Стригущий лишай.
Глубокая трихофития головы или бороды характеризуется появлением полушаровидных образований (одного или нескольких) округлой формы, возвышающихся над уровнем кожи, темнокрасного цвета, покрытых корками; при сдавливании очага из отверстий фолликулов выделяется гной; характерен приторный запах плесени.
524
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Течение острое, большей частью бурное; самоизлечение в течение 2— 21/2 месяцев с образованием рубцов с частично сохранившимися волосами. При микроскопическом исследовании пораженного волоса обнаруживаются цепочки из мелких спор вокруг волоса (на волосе и под волосом) — ectothrix microides или цепочки из крупных спор, также расположенные вокруг волоса,—ectothrix megasporon.
Лечение. Рентгенолечение противопоказано. Удаление корок с помощью масляных компрессов, наложения повязки с сульфидиновой эмульсией. Быстрая ручная эпиляция в очагах поражения и вокруг них влажно-высыхающие повязки из 10% водного раствора ихтиола, раствора сулемы 1 : 5 000—1 : 1 000, гулярдовой воды (Aq. Goulardi), люголевского раствора, буровской жидкости (столовая ложка на стакан воды). В затяжных случаях внутрикожные инъекции трихофитина в постепенно повышающейся концентрации, внутримышечные инъекции молока. При наличии обильного гнойного отделяемого и флюктуации производится инцизия.
Трихофития гладкой кожи. Красные воспалительные пятна различной величины, округлых, реже овальных очертаний, с приподнятым, более резко гиперемированным краем, на котором нередко видны мельчайшие пузырьки или корочки; шелушение в центре. Локализация большей частью на открытых частях кожного покрова: лицо, шея, руки. У больных хронической трихофитией взрослых наблюдаются шелушащиеся очажки, неправильных, неопределенных очертаний, умеренно гиперемированные, с отчетливым синюшным оттенком, часто сливающиеся; нередко симулируют себорреиды, псориаз, парапсориаз. Типичная локализация: колени, голени, ягодицы, локти, предплечья. При микроскопическом исследовании чешуек в едкой щелочи обнаруживаются нити мицелия, нередко — спорулированные.
Л е ч е н и е см. Лишай стригущий.
Трихофития ногтей. Поражение начинается чаще всего со свободного или боковых краев, иногда й с заднего края. Сравнительно быстро поражается вся ногтевая пластинка; становится неровной, бугристой, тусклой, грязносерой окраски; иногда утолщается, в других случаях крошится, атрофируется. Поражение ногтей почти всегда сопровождается поражением ладоней и ладонной поверхности пальцев (подошв и подошвенных поверхностей пальцев) в виде диффузного утолщения рогового слоя, пластинчатого, часто кольцевидного шелушения. Течение хроническое, нередко постепенное вовлечение в процесс всех ногтей. Самоизлечение сравнительно редко. Микроскопическая картина при исследовании соскоба с пораженного ногтя та же, что при исследовании чашуек с кожного очага.
Лечение см. Лишай стригущий.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ БОРОДАВЧАТЫЙ (TUBERCULOSIS CUTIS VERRUCOSA). Этиология и патогенез. Заболевание относится к так называемому истинному туберкулезу кожи; возникает в большинстве случаев в результате попадания в кожу туберкулезных палочек извне. Наблюдаются заражения патологоанатомических работников от трупов туберкулезных больных, заражение работников боен, ветеринаров от больного туберкулезом рогатого скота. Кроме того, возможна экзогенная суперинфекция или аутореинфекция— самозаражение из открытого очага, например, туберкулезной мокротой. Встречается главным образом у взрослых, чаще у мужчин.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ВОЛЧАНОЧНЫЙ
525
Симптомы. Начальное поражение в виде гладкого, плоского, плотного синевато-красного узелка с красным венчиком по периферии; в дальнейшем появляются роговые наслоения и разрастания роговых масс. В развитом состоянии плотная круглая бляшка, покрытая сухими бородавчатыми разращениями — шипиками желтовато-коричневатого цвета, прорезанная щелями-бороздами, из которых при надавливании иногда выделяются капельки гноя. Бляшка окружена инфильтрированным венчиком синевато-красной окраски. Излюбленная локализация: тыльная поверхность кистей, тыльная и боковая поверхность большого и указательного пальца, реже мизинцев, область лодыжек» Чаще одна бляшка, иногда' несколько сливающихся.
Течение хроническое, годами, с исходом в атрофию.
Распознавание. В отличие от волчанки новые элементы на рубце не возникают. Не смешивать с бородавкой! Характерен воспалительный, инфильтрированный венчик вокруг бугорка.
Лечение. Радикальное глубокое хирургическое иссечение очага. Диатермокоагуляция.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ВОЛЧАНОЧНЫЙ (LUPUS VULGARIS. TUBERCULOSIS CUTIS LUPOSA). Этиология и патогенез. Наиболее частое туберкулезное заболевание кожи; при этом имеет место эндогенная суперинфекция кожи гематогенным или лимфатическим путем из любого туберкулезного очага в организме. Возможна и экзогенная инфекция. В патогенезе могут иметь значение нарушения нервной и эндокринной системы и аллергия кожи на туберкулезные палочки и продукты их жизнедеятельности, а также изменения водного и минерального обмена в коже.
Симптомы. Основной элемент — волчаночный бугорок (лю-пома) величиной от булавочной головки до горошины, красного цвета с желтоватобуроватым оттенком, заложенный в толще кожи, вначале заметный в виде пятнышка или узелка, в дальнейшем несколько возвышающийся над уровнем кожи. Для волчаночных бугорков характерны: 1) мягкость — при надавливании зонд легко проникает в ткань бугорка, причем появляются капли крови и резкая боль; 2) при надавливании предметным стеклом бугорки принимают окраску, напоминающую цвет яблочного желе или жженого сахара, и становятся полупрозрач* ными (диаскопия); 3) высыпание группами, наклонность к слиянию и образованию сплошного мягкого инфильтрата, причем новые бугоркй появляются путем распространения процесса по периферии. В дальнейшем бугорки постепенно уплощаются, западают, бледнеют и исчезают, оставляя рубцовую атрофию, или распадаются с образованием мелких поверхностных вялых язвочек, заживающих нежным рубцом; рубцы гладкие, тонкие (как папиросная бумага), блестящие; 4) высыпание новых бугорков на рубцах [отличие от бугоркового сифилиса (см.)]. Очаги могут быть одиночными, локализованными и множественными, диссеминированными. Помимо плоской волчанки (lupus planus), различают несколько других клинических разновидностей: гипертрофическую волчанку (lup.us hypertrophicus) с полушаровидными мягкими инфильтратами; опухолевидную волчанку (lupus tumidus), для которой характерно слияние волчаночных бугорков и возникновение опухолевидных бугристых образований; язвенную волчанку (lupus exulcerans), образующуюся в результате распада люпом, инфильтратов и узлов; язвы поверхностные с неправильными очертаниями, мягкие, со слегка под
526
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
рытыми краями, легко кровоточащие: дно язв зернистое, грануляции вялые, иногда покрыты желтоватобурыми или кровянисточерными корками. Чаще всего волчанка локализуется на лице (кончик и крылья носа, прилегающая часть щек, верхняя губа), реже на конечностях и на туловище. При распространении процесса на глубоко лежащие ткани (мышцы, хрящ, кости) могут возникнуть тяжелые разрушения, деформации носа, губ, ушных раковин, кистей, стоп и др., отпадение фаланг пальцев — lupus mutilans (увечащая волчанка). Очень часты поражения слизистых оболочек носа, рта (неба, верхней десны), носоглотки в виде красных, легко кровоточащих диффузных‘’мягких инфильтратов с наклонностью к распаду и образованию безболезненных язв с мелкозернистым, кровоточащим дном и желтоватым отделяемым.
Течение хроническое, с ремиссиями и обострениями в продолжение- десятков лет. Начало чаще всего в детском или подростковом возрасте.
Осложнения. Нередко рожа, слоновость в связи со стазом лимфы из-за рубцовых стяжений (на голенях, верхней губе). Изредка на люпозном очаге возникает рак.
Распознавание. Диагноз основывается на вышеупомянутых характерных особенностях волчаночного бугорка, мягкости инфильтрата, наклонности к медленному постепенному развитию, на поверхностном характере язв. Реакции Пирке и Манту, как правило, положительны.
Лечение. Общеукрепляющее, как при туберкулезе других органов. Большинство больных волчанкой трудоспособны, но не должны выполнять тяжелой физической работы; нуждаются в хорошем, полноценном питании, гигиеническом режиме. Необходимр тщательное клиническое и рентгенографическое исследование легких и других органов с целью выявления и лечения туберкулезного их поражения. Диэта с резким ограничением поваренной соли, богатая жирами и витаминами и бедная углеводами. Внутрь мышьяк, рыбий жир, препараты фосфора (фитин), витамин С. Советскими исследователями разработан метод лечения волчанки витамином D2, предложенный впервые отечественными учеными Быховским и Павловым и дающий прекрасные результаты в стационарных и поликлинических условиях. В 1 мл спиртового раствора витамина Э2содержится 200000 единиц витамина.Препарат накапывается на кусочек хлеба и дается во время еды. Суточная доза витамина D2 100 000 — 150 000 единиц для взрослых и от 20 000 до 70 000 единиц для детей. Длительность лечения у взрослых в среднем 5—6 месяцев, у детей — 4 месяца. Ввиду возможности осложнений, иногда серьезных, необходим тщательный контроль за общим состоянием больного, систематические исследования мочи (гиалиновые цилиндры!), крови, РОЭ, состояния легких. При возникновении побочных явлений доза витамина D2 снижается до 50 000 единиц в сутки или делаются перерывы в лечении. Побочные явления: потеря аппетита, тошнота, повышение температуры, головная боль. Противопоказания: активный туберкулез легких, болезни печени, почек, артериосклероз. Весьма существенную роль в лечении волчанки играют физиотерапевтические методы лечения: гелиотерапия и фототерапия с обязательной индивидуализацией в зависимости от общего состояния, состояния легких и других органов. Общие солнечные облучения в утренние часы, начиная с 5 минут; постепенно повышая срок облучения, доводят его до 2 часов в день для взрослых
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ИНДУРАТИВНЫЙ
527
больных и 1 часа для детей. Общие облучения угольно-дуговой или ртутно-кварцевой лампой (также при условии постепенного увеличения длительности облучений) и местные облучения кварцевой лампой с компрессором. При гипертрофических и язвенных формах волчанки иногда применяется рентгенооблучение очагов. Рекомендуется также курортное лечение на Южном берегу Крыма и Кавказа. Отмечен хороший результат при переезде больных на постоянное жительство в Крым, на Кавказ и в среднеазиатские республики — в места с обилием солнечных дней.
При ограниченных, особенно начальных формах, радикальное хирургическое удаление, электрокоагуляция, диатермокоагуляция или гальванокаустика с последующей фототерапией. Применение мазей, содержащих мышьяк или пирогалловую кислоту, обладающих свойством избирательно разрушать ткань люпозных бугорков. Повязку с 20—30—50% пирогалловой мазью накладывают повторно на 1—2 суток на небольшие участки (до 5 см2) до получения некроза. Таким же образом накладывается Pasta plantagina, содержащая 3% мышьяка на основе из меда, мела, муки и дегтя. Применяется также наложение на очаги кашицы из химически чистой поваренной соли, присыпка порошком марганцовокислого калия до получения некроза и отторжения некротизированной ткани. Все эти средства местного лечения вызывают более или менее значительную болезненность. При всех упомянутых методах рекомендуется последующая фототерапия. При поражении слизистой носа, полости рта, глотки назначают смазывания пиоцидом, состоящим из смеси равных весовых частей безводного серного эфира и концентрированной серной кислоты; смазывание производится один раз в 5—6 дней. Применяются также смазывания язв 50% молочной кислотой (Sol. Ac. lactici 50%).
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ИНДУРАТИВНЫЙ, ИЛИ ИНДУРАТИВ-НАЯ ЭРИТЕМА (TUBERCULOSIS CUTIS INDURATIVA S. ERY-TH EMA INDURATUM BAZIN). Эт и о л о г и я и патогенез. Заболевание относится к группе туберкулезных заболеваний кожи (туберкул идов). Наблюдается чаще всего у женщин в возрасте 15—25 лет. В патогенезе нередко играют роль явления акроцианоза.
Симптомы. Плотные инфильтраты величиной до грецкого ореха, иногда больше, в глубоких слоях кожи и в подкожной клетчатке без резких границ. Кожа над узлами сначала нормального цвета, в дальнейшем приобретает красно-фиолетовую окраску. Количество узлов от одного до нескольких, расположение часто симметричное, иногда в виде шнура (флебиты). При обратном развитии остается на время буроватокоричневая пигментация^ иногда легкая атрофия. Нередко узлы изъязвляются: язвы округлых очертаний, с тонкими, подрытыми краями красно-фиолетовой окраски, желтовато-красным дном. Локализация: голени, реже бедра, еще реже верхние конечности, редко туловище'. Субъективно отмечается небольшая болезненность, изредка значительные боли. Наблюдается сочетание с другими туберкулидами.
Течение хроническое. Постепенное высыпание узлов и обратное их развитие в течение нескольких недель и месяцев. Ухудшение зимой, исчезновение узлов в теплое время года.
Лечение общее, как при других формах туберкулеза кожи. Общая и местная световая терапия. Рентгенооблучение узлов. Защита ног от холода. Местно 10% ихтиоловая мазь.
528
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ КОЛЛИКВАТИВНЫЙ, ИЛИ СКРОФУЛОДЕРМА (TUBERCULOSIS CUTIS COLLIQUATIVA SIVE SCROFULODERMA). Этиология и патогенез. Вторая (после туберкулеза кожи волчаночного) по частоте форма истинного туберкулеза кожи. Туберкулезная палочка попадает в кожу чаще всего эндогенным путем через лимфатические и кровеносные пути. Возможно (весьма редко) возникновение узла в результате экзогенной инфекции кожи туберкулезной палочкой. Нередко наблюдается комбинация с другими туберкулезными заболеваниями кожи. Встречается у детей и подростков. Различают первичную скрофулодерму в виде узлов, возникающих в подкожной клетчатке, и вторичную, развивающуюся в результате распространения туберкулезного процесса в кожу лимфатических узлов или сосудов у больных, в частности, туберкулезом легких. Однако провести резкую грань между обеими формами иногда невозможно.
Симптомы. Вначале плотный узелок шаровидной формы (один или несколько), величиной с грецкий орех или более, исходящий из глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки или лимфатической железы, обычно медленно растущий, спаянный с кожей; в центре узла рано появляется размягчение, далее зыбление; кожа над узлом становится синюшнокрасной, истончается и прорывается в нескольких местах в виде свищей с необильным выделением гнойно-кровянистой жидкости. Образующаяся язва имеет неправильную форму, мягкие, нависающие, подрытые края красно-синюшного цвета, сероватое, бугристое, легко кровоточащее дно. Иногда образуется несколько язв, соединенных фистулезными ходами. Язвы имеют наклонность к заживлению. При заживлении возникают своеобразные рубцы с сосочками и мостиками. Излюбленная локализация: область над лимфатическими узлами шеи, чаще всего под нижней челюстью, на щеке впереди уха, над ключицей, в области грудной кости, ребер и др.
Течение хроническое, вялое, постепенное рубцевание; наблюдаются рецидивы. Нередко сочетание с туберкулидами.
Распознавание. Следует отличать от гуммозных сифилитических язв, более глубоких, имеющих плотный краевой валик и инфильтрат в основании, гуммозный стержень; при этом реакция Вассермана обычно положительная. Возможна комбинированная инфекция сифилисом и туберкулезом.
Лечение. Общие мероприятия, как при всяком туберкулезе. Рыбий жир, аскорбиновая кислота, препараты мышьяка, кальция. Весьма Э(|)фективно хирургическое вмешательство: выскабливание очага фолькмановской ложечкой с последующим применением общей и местной фототерапии (см. Туберкулез кожи волчаночный). Облучение ультрафиолетовыми лучами. Курортотерапия на Южном берегу Крыма.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ЛИХЕНОИДНЫЙ, ИЛИ ЛИШАЙ ЗОЛОТУШНЫХ (TUBERCULOSIS CUTIS LICHENOIDES SIVE LICHEN SCROFULOSORUM). Этиология и патогенез те же, что при папуло-некротическом туберкулезе (туберкулиде) кожи (см.). Встречается часто в комбинации с благоприятно протекающим туберкулезом лимфатических желез, костей, реже легких, большей частью у истощенных малокровных детей и подростков, реже у взрослых.
Симптомы. Мелкие фолликулярные папулы желтоватобуроватой или красновато-коричневатой окраски, иногда цвета нормаль-
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ТУБЕРКУЛИД) ПАПУЛО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ 529 ной кожи с чешуйкой на верхушке, то уплощенные, то конической формы. Характерно расположение группами в виде очагов округлых или овальных очертаний. При обратном развитии легкое шелушение и пигментация кожи. Локализация: чаще всего на боковых поверхностях груди и живота, в области грудины, между лопатками, реже на конечностях. Субъективных ощущений пет.
Течение торпидное, хронически рецидивирующее; высыпания приступами. Сыпь обычно исчезает через несколько недель, реже месяцев и вновь появляется весной и поздней осенью.
Лечение. Весьма важно общее лечение, как и при других формах туберкулеза кожи. Рыбий жир, аскорбиновая кислота, препараты мышьяка, железа. Общие облучения солнцем или ультрафиолетовыми лучами (если нет процесса в легких).
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ТУБЕРКУЛИД) ПАПУЛО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ (TUBERCULOSIS CUTIS PAPULO-NECROTICA). Этиология и патогенез. Заболевание относится к диссеминированным формам туберкулеза кожи, возникающим в результате гематогенного рассеивания туберкулезных палочек из какого-либо туберкулезного очага в организме при наличии особо повышенной реактивности (аллергии) кожи. Женщины болеют чаще, чем мужчины, преимущественно в возрасте 15—30 лет. В патогенезе вероятную роль играют нарушения нервно-эндокринной системы: нередко у больных отмечаются явления акроцианоза, нарушения менструального цикла, склонность к полноте.
Симптомы. Папулезные элементы округлых очертаний, до чечевицы величиной, вначале островоспалительной, розовой окраски, в дальнейшем краснобурой с синюшным оттенком. В центре папулы возникает некроз с последующим образованием темной корочки, по отпадении которой остается типичный круглый или овальный, как бы штампованный рубчик, окруженный зоной гиперпигментации. Часто наблюдается увеличение лимфатических желез в виде пакетов. Локализация: симметричное высыпание на разгибательных поверхностях предплечий, голеней, бедер, на тыле кистей и стоп, в области больших суставов — вокруг локтя, лучезапястных, голеностопных суставов, реже на туловище; у детей нередко на ягодицах. Субъективно никаких ощущений не отмечается (отличие от пруриго!).
Течение хроническое, годами, в виде вспышек, обычно весной и зимой; летом сыпь часто исчезает.
Распознавание основывается на наличии папул с темной, некротической корочкой и «штампованных» рубчиков, а также характере течения процесса в виде вспышек. Реакция на туберкулин даже в высоких разведениях положительна.
Лечение. Больных папуло-некротическим туберкулидом следует рассматривать как туберкулезных больных. Необходимо повторное исследование легких. Общеукрепляющее лечение, как и при других формах туберкулеза кожи. Общие облучения ультрафиолетовыми лучами (если нет противопоказаний, например, туберкулеза легких). Курортное лечение на Южном берегу Крыма в.теплое время года. В период острых высыпаний внутривенно 10% раствор хлористого кальция по 5 мл, а затем 10 мл через день. В случаях изъязвления применяются ихтиоловые мази, а также местные освещения ультрафиолетовыми лучами.
34 Справочник практического врача, т. II
530
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ЯЗВЕННЫЙ, МИЛИАРНЫЙ (TUBERCULOSIS MI LI ARIS ULCEROSA). Этиология ипатогенез. Заболевание относится к истинному туберкулезу кожи. Наблюдается у людей, страдающих тяжелым прогрессирующим туберкулезом внутренних органов (легких, кишечника, мочеполового аппарата). Туберкулезные палочки внедряются в кожу и слизистые путем экзогенной аутоинокуляции из экскретов пораженных органов — мокроты (при туберкулезе легких), мочи (при туберкулезе мочеполового тракта), кала (при туберкулезе кишечника). Благоприятствующим фактором является наличие трещин или эрозий на коже и слизистых.
Симптомы. Вначале мелкие, с булавочную головку, желтовато-красные бугорки, быстро превращающиеся в поверхностные (иногда более глубокие) язвочки. Путем слияния образуются более крупные язвы округлых или овальных очертаний, с обрезанными, иногда подрытыми, мягкими краями, неровным зернистым дном, легко кровоточащим, покрытым серовато-желтоватым гноем. По периферии язв иногда возникают милиарные бугорки (зерна). Субъективно большей частью отмечается резкая болезненность (в отличие от волчаночных язв). Локализация характерная: слизистая полости рта, язык, а также кожа и слизистые вокруг естественных отверстий: губы, углы рта, в окружности заднего прохода и на слизистой прямой кишки, на коже и слизистых половых органов, например, у мочеиспускательного отверстия.
Течение длительное, вялое, без наклонности к рубцеванию.
Распознавание. Руководствоваться характерным видом и локализацией язв, наличием зерен-бугорков вокруг язв, наличием активного туберкулеза внутренних органов у больного, а также значительной болезненностью. В отделяемом язв обнаруживаются туберкулезные палочки.
Лечение. В основном терапия первичного туберкулезного очага во внутренних органах, откуда выделяются туберкулезные палочки. Усиленное питание, общеукрепляющее лечение (см. Заболевания системы органов дыхания. Туберкулез леж/х). Местно прижигания 20—50% молочной кислотой (Sol. Ac. lactici 20—50%), концентрированной карболовой кислотой (Ac. carbolic! liquefacti) после предварительной анестезии кокаином, а также рентгенотерапия.
УГРИ БЕЛЫЕ (MILIUM). Этиология и патогенез. Ретенционные кисты, возникающие в результате задержки под эпидермисом отделяемого сальных желез.
Симптомы. Мелкие, с булавочную головку или просяное зерно, а иногда и крупнее, плотные узелки без воспалительных явлений, рассеянные или сгруппированные. Излюбленная локализация: лицо — веки, скуловые и височные области, область грудины, спины, мошонка. Иногда белые угри развиваются вокруг рубцов или после сильного слущивания эпидермиса, например, при эксфолиативном дерматите, пемфигусе, эпидермолизе.
Лечение. Разрушение покрышки с помощью иглы и выдавливание содержимого кисты или выскабливание острой ложечкой. При большом количестве угрей 10% резорциновая паста, 5% салициловая мазь.
УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ, ИЛИ ЮНОШЕСКИЕ
531
Rp. Resorcini 1,0—2,0
Pastae Zinci 20,0 M. f. pasta DS. Мазь
УГРИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ (ACNE MEDICAMENTOSA) И УГРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ. Этиология и -патогенез. У некоторых лиц после приема различных соединений брома и иода возникают токсикодермии (см.) в виде образований, напоминающих обыкновенные юношеские угри (см.). Некоторые химические вещества, как деготь, керосин, мазут, нефть, хлор, различные масла обладают свойством при наружном воздействии поражать сально-волосяные фолликулы. В патогенезе этих высыпаний может играть роль изменение реактивности кожи под влиянием повторного воздействия химического вещества, а также общее состояние организма, особенно нервной системы, желудочно-кишечного тракта.
Симптомы. Бромистые и иодистые угри (acne bromica, acne jodica) — острое высыпание красных папуло-пустул, несколько более крупных и ярких, чем обыкновенные угри. Локализация: лицо, конечности. Угри дегтярные, масляные, от паров хлора (обычно профессионального характера) начинаются с образования черных угрей — комедонов (см.) в устьях фолликулов; в дальнейшем присоединяется краснота, инфильтрация и нагноение; исход в атрофические рубчики. Локализация: кисти, разгибательная поверхность предплечий, область локтей, бедра, голени, живот.
Лечение бромистых и иодистых угрей заключается в немедленном прекращении приема препаратов брома и иода и назначении слабительного, обильного питья. Внутривенно вводится 10% раствор хлористого кальция по 10 мл ежедневно. Лечение масляных угрей состоит в применении теплых мыльных ванн, шелушащих мазей (с 2—3% салициловой кислоты). Облучения ультрафиолетовыми лучами.
УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ, ИЛИ ЮНОШЕСКИЕ (ACNE VULGARIS S. JUVENILIS). Этиология и патогенез. Угревая сыпь встречается преимущественно в периоде полового созревания, который характеризуется усиленной функцией сальножелезистого и фолликулярного аппарата. В результате имеет место закупорка фолликулов в связи с усиленным образованием рога в их устьях и застоем сала в протоках сальных желез. Играют роль внутренние и внешние факторы. К числу первых относятся различного рода нарушения функции эндокринных желез, в частности, половых (особенно яичников) и щитовидной железы, расстройства пищеварительного аппарата (запоры, диспепсия, колит), различного рода хронические интоксикации. В качестве внешнего фактора преимущественное значение имеет стафилококк.
Симптомы. Картина юношеских угрей складывается из наличия черных угрей (см.)— комедонов, имеющих вид черных точек в устьях фолликулов, и обыкновенных гнойных угрей в виде воспалительных, красных, плотных узелков конической или полушаровид-ной формы, величиной до горошины, с гнойничком на верхушке (acne pustulosa). Наблюдаются различные виды юношеских угрей: с небольшими воспалительными явлениями и резко воспаленные
34*
532
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
плотные, крупные узлы с большим инфильтратом в основании и в окружности — acne indurata; опухолевидные образования, развивающиеся в результате слияния групп гнойных узлов,— acne соп-luens; иногда образование больших абсцессов. Угри с небольшими воспалительными явлениями не оставляют никаких следов; после крупных нагноившихся узлов остаются поверхностные, а иногда и глубокие рубцы. Излюбленная локализация: лицо (щеки, лоб, подбородок, нос), грудь и спина, плечи. Юношеские угри часто сопровождаются себорреей (см.).
Течение длительное, упорное; высыпания прекращаются обычно к 20—25 годам. При индуративной, некротической форме предсказание менее благоприятное.
Лечение общее, в зависимости от основного общего заболевания. Регулирование функций желудочно-кишечного тракта; устранение запоров: очищенная сера (Sulfur depuratum по 0,5 3 раза в день), сложный лакричный порошок (Pulvis Liquiritii compositus по 1 чайной ложке), баталинская вода. Диэта с ограничением мяса, жиров, соли, пряностей, запрещение алкогольных напитков; вегетарианский стол. При наличии эндокринных нарушений применяется соответствующее лечение. Малокровным больным назначают препараты мышьяка и жел.еза. Витаминотерапия с преимущественным назначением витамина А и витаминов комплекса В (витамин В2— рибофлавин по 0,005; витамин Bj по 0,02 и никотиновая кислота по 0,05—0,1 3 раза в день через 15—20 минут после еды) в течение месяца. Аутогемотерапия по обычной схеме (см. Гидраденит). В упорных случаях, особенно при индуративной и флегмонозной форме, рекомендуются инъекции поливалентной стафилококковой вакцины или аутовакцины (см. Пиодермия). Выбор средств и интенсивность местного лечения зависят от характера поражения и состояния кожи. При отсутствии раздражения назначают теплые или горячие умывания с мылом (детским или глицериновым); при явлениях раздражения — теплые умывания с миндальными отрубями (заварить столовую ложку отрубей на 2 стакана воды). При сухой коже — умывание без мыла теплой водой с прибавлением молока (полстакана молока на 1 л воды). На ночь смазывания пастами, содержащими салициловую кислоту, резорцин, ихтиол, в дальнейшем мази с серой, ртутью в постепенно повышающихся концентрациях. При жирной коже, а также плохой переносимости паст и мазей назначают взбалтываемые смеси с теми же медикаментами. Утром после умывания теплой водой кожу протирают 1—2% салициловым резорциновым спиртом или очищенным бензином. При упорных формах с инфильтратами применяют отшелушивающие мази.В случаях со значительными инфильтратами полезно употребление салицилового или ртутного пластыря на полотне для рассасывания инфильтрата (салициловой кислотой 2—5%, мыла 5—10%, ихтиола 5—10%). При сильном раздражении кожи — примочки, влажные повязки из 3% раствора борной кислоты, 1—2% резорцина или 1% Liquoris aluminii acetici, далее, диахильная мазь (Ung. Diachylon), борно-висмутовая мазь. При наличии болезненных воспалительных инфильтратов — горячие компрессы из упомянутых растворов. Пустулы и абсцессы вскрывают скальпелем. Паровые ванны для лица (над открытым кипящим чайником, покрываясь полотенцем, осторожно!) с последующим прокалыванием пустулезных высыпаний и выдавливанием черных угрей.
УГРИ РОЗОВЫЕ
533
Хорошее действие иногда оказывает облучение ультрафиолетовыми лучами в постепенно возрастающих дозах — до эритемной (2 сеанса в неделю, до 10—12 сеансов). При пустулезной сыпи ионогальванизация с 2% водным раствором сернокислой меди (Sol. 2% Cupri sulfurici) 15 mA в течение 20 минут, через день. При наличии глубоких инфильтратов — рентгенотерапия.
Rp. Ac. salicylici
Resorcini aa 0,4—0,6
Pastae Zinci 20,0
M. f. pasta DS. Л^азь
Rp. Ichthyoli _
Sulfuris praecipitati aa 1,0—2,0
Pastae Zinci 20,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ichthyoli 5,0—10,0
Sulfuris praecipitati 6,0—10,0
Camphorae tritae
Gummi arabici aa 3,0
Aq. calcis 100,0
A\DS. Наружное. Взбалтывать
Rp. Resorcini 0,8
Sulfuris praecipitati 2,0—4,0
Zinci oxydati
Amyli tritici aa 8,0
Vaselini 20,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ichthyoli 5,0
Sulfuris praecipitati 10,0
Zinci oxydati
Talci veneti aa 20,0
Glycerini
Spiritus Vini rect. aa 10,0
Aq. destill, ad 100,0
MDS. Наружное. Взбалтывать
УГРИ РОЗОВЫЕ (ACNE ROSACEA). Этиология и патогенез. Чаще всего в патогенезе этого заболевания играют роль нарушения желудочно-кишечного тракта (хронические запоры, пониженная кислотность желудочного сока, атония желудка, болезни печени), болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы (дисме-норрея, заболевания придатков матки), которые в свою очередь обусловлены нарушениями нервной системы, а также фокальная инфекция (аденоиды, заболевания миндалин). В качестве экзогенных разрешающих факторов — длительное повторное действие на кожу лица жара, холода, ветра. Из числа способствующих моментов следует отметить злоупотребление алкоголем, горячими напитками. Заболе-
534
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ванне развивается в зрелом возрасте, обычно после 35—40 лет. Наблюдается и юношеская форма.
Симптомы. Застойная диффузная хроническая краснота кожи носа (нередко также и щек), на фоне которой видна сеть расширенных кровеносных сосудов — телеангиэктазии (rosacea). Процесс довольно часто осложняется себорреей и высыпанием поверхностных гнойничков; кожа жирная, блестящая (acne rosacea); в дальнейшем инфильтрация кожи. В тяжелых случаях осложнение конъюнктивитом и кератитом (keratitis rosacea).
Течение хроническое, упорное, нередко распространение процесса на щеки, лоб, изредка на подбородок. Описано поражение волосистой кожи головы.
Лечение. В первую очередь устранение желудочно-кишечных нарушений.
Санация полости рта. При ахилии и пониженной кислотности желудочного сока—Ac. hydrochlorici diluti (по 8 капель на полстакана воды, запивать во время еды), панкреатин по 0,3 3—4 раза в день, запивать содой. При запорах слабительные. Рекомендуется ихтиол внутрь (в пилюлях по 0,1—0,2 на прием), если нет противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта. Диэта по преимуществу вегетарианская, молочная; запрещение алкоголя, горячего крепкого чая, кофе.
Лечение эндокринных расстройств, гинекологических заболеваний (фолликулин, оварикрин, овариин, пролан, спермин, метил-тестостерон в обычных дозах — см. Зуд кожный). Витамин В2 (рибофлавин) по 0,005 и витамин РР (никотиновая кислота) по 0,05—0,1 3 раза в день после еды, особенно при наличии кератоконъюнктивита. Акрихин по 0,1 3 раза в день в течение 10 дней, затем перерыв 5 дней, причем в первый день перерыва дают солевое слабительное. Местно рекомендуется производить последовательные обмывания лица горячей и холодной водой (гимнастика сосудов) с последующим смазыванием кожи серно-ихтиоловой или серно-камфорной взбалтываемой смесью или пастой. При наличии инфильтратов прибегают к повторной скарификации (насечки) с помощью специального скарификатора (20—30 поверхностных насечек за сеанс) с последующим применением влажно-высыхающих повязок из риванола 1 : 1 000. Применяют также облучения ультрафиолетовыми лучами с компрессией, а также местные и косвенные облучения пограничными лучами Букки. Для облитерации сосудов при телеангиэктазиях пользуются диатермокоагуляцией с применением очень тонких игольчатых электродов, не оставляющих рубцов.
Rp. Ichthyoli 10,0
Aq. menthae 20,0
MDS. 3 раза в день по 10 капель в воде
Rp. Sulfuris praecipitati 10,0
Spiritus camphorati 20,0
Glycerini 5,0
Aq. destillatae 100,0
MDS. Наружное. Для обмываний
ФУРУНКУЛ ИЛИ ЧИРЕЙ
535
УГРИ ЧЕРНЫЕ ИЛИ ТОЧЕЧНЫЕ, КОМЕДОНЫ (COMEDONES). Этиология и патогенез. Закупорка устья фолликула пылевыми частицами. В патогенезе заболевания играет роль пониженный тонус стенок сальных желез при усиленной их деятельности в период полового созревания.
Симптомы. Пробочки величиной до просяного зерна черного цвета в устьях сальных желез; выделяются при надавливании с боков в виде цилиндрического или извитого стерженька. Локализация: лицо (лоб, щеки, нос), грудь, спина.
Лечение. При отсутствии воспалительных явлений назначают паровые ванны для лица с последующим выдавливанием пробочек с помощью угревыдавливателя или иглы (типа видалевской) (см. Угри обыкновенные). Ежедневно протирание кожи 2% салициловым спиртом.
ФУРУНКУЛ ИЛИ ЧИРЕЙ (FURUNCULUS). Этиология и патогенез. Острый гнойно-некротический процесс в фолликуле и окружающей его ткани. Возбудитель — стафилококк. С и м п-т о м ы. Вначале маленькая пустула или небольшое возвышение красноватого цвета в устье фолликула (остиофолликулит). В дальнейшем усиление гиперемии, увеличение инфильтрата вширь и вглубь, отек; субъективно отмечается жжение, нарастающая боль — стадия созревания фурункула. Па высоте развития — плотный, возвышающийся над уровнем кожи узел темнокрасного цвета; глубоко проникающий инфильтрат, периферический отек; на верхушке узла пустула или корочка; резкая болезненность. Далее стадия вскрытия фурункула, выделение небольшого количества гноя, затем стержня — некротической массы — и образование язвы, отделяющей гной. Язвочка быстро заполняется грануляциями и заживает рубцом. Длительность развития фурункула, в зависимости от локализации и индивидуальных особенностей, от 1 до 2 недель. При наличии одного или единичных (2—3) фурункулов говорят о фурункуле или фурункулах. Возникновение нескольких фурункулов в течение короткого периода или на длительном1 протяжении в виде рецидивов обозначается как фурункулез (furunculosis). Локализация на любом участке кожного покрова, за исключением ладоней и подошв. Наиболее часто — задняя поверхность шеи, кисти, предплечья, бедра, поясничная область. Особенно опасны фурункулы на лице (носу и губах) в связи с возможностью перехода процесса на мозговые оболочки. Чаще болеют мужчины.
Лечение. Основные принципы лечения см. Пиодермия. При наличии фурункулеза необходимо тщательное общее обследование больного (анемия, нарушения обмена, диабет!). Важно возможно более раннее лечение первого одиночного фурункула, а также лечение каждого фурункула до конца, т.. е. до эпителизации язвочки, и профилактика новых высыпаний. Кожу вокруг фурункула 2 раза в день протирают камфорным или 2% салициловым спиртом, раствором сулемы 1 : 5 000. Появляющиеся фолликулиты лечить как начинающийся фурункул. В стадии созревания — лепешки из чистого ихтиола 1 раз в день: ихтиол наносят толстым слоем на всю область фурункула и покрывают кусочком ваты, которая хорошо приклеивается при засыхании ихтиола; поверх лепешки сухое тепло. Для удаления ватки ее смачивают теплой водой. После вскрытия фурункула тщательная обработка соседних участков кожи; удаление стержня пинцетом только
536
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
после его отделения от окружающего инфильтрата (раннее удаление, разрыв стержня ведут к рассеиванию стафилококка), повязка с сульфи-диновой эмульсией. Не применять согревающих компрессов! При резком отеке и болезненности в стадии созревания можно наложить компрессы из 10—20% водного раствора ихтиола. В начальной стадии созревания, до появления гноя, нередко удается добиться обратного развития фурункула облучением эритемными дозами ультрафиолетовых лучей через день или рентгеновыми лучами (доза 50—75 г). При локализации фурункула на лице, а также при фурункулезе показаны сульфаниламидные препараты и пенициллин внутримышечно (см. П иодер* мия).
ХЕЙЛИТ (CHEILITIS). Под этим названием объединяется несколько клинических форм поражения красной каймы губ с различной этиологией и патогенезом. Различают основные следующие формы.
Хейлит эксфолиативный (cheilitis exfoliativa). Этиология и патогенез неизвестны.
С им п то мы. Значительное шелушение красной каймы губ в виде наслоения плотных сухих чешуек серовато-белого цвета. По удалении чешуек обнаруживается покрасневшая поверхность, легко кровоточащая, которая затем покрывается плотно сидящими корочками.
Течение хроническое.
Лечение. Внутрь рибофлавин по 0,005—0,01 и никотиновая кислота по 0,05—0,1 3 раза в день после ejj^i. По возможности устранение раздражающих полосканий, зубных паст, губной помады. При наличии значительных воспалительных явлений, отека применяют холодные примочки из буровской жидкости (столовая ложка на стакан воды). Полоскание физиологическим раствором. Борная или борногли-цериновая мазь. Ланолиновый крем. Диахильная мазь.
Rp. Ac. borici 0,3
Ung. Glycerini 10,0
М. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Lanolini
Ol. Persicorum
Aq. calcis aa 5,0
AL f. ung. DS. Мазь
Rp. Ac. salicylici 0,2 Ung. Diachylon Ol. Persicorum aa 5,0 M. f. ung. DS. Мазь
Хейлит актинический (cheilitis actinica). Этиология и патогенез. Основную роль в патогенезе заболевания играет повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам.
Симптомы. Краснота, отечность, иногда значительная, шелушение красной каймы губ, а также образование трещин и корочек. Чаще заболевает нижняя губа. Болезнь возникает весной.
ХЛОАЗМА
537
Течение хроническое.
Лечение. Необходимо избегать воздействия солнечных лучей (ношение шляпы с большими полями). Внутрь акрихин, никотиновая кислота (см. Волчанка красная). Местно борная мазь; защитная паста с салолом.
Rp. Saloli 1,0
Pastae Lassari 10,0 MDS. Мазь
Хейлит гландулярный (cheilitis glandularis). Этиология и патогенез. Заболевание характеризуется гипертрофией слюнных желез.
Симптомы. Если вывернуть губу, становятся заметными расширенные отверстия выводных протоков слюнных желез на фоне яркокрасной слизистой. При надавливании из отверстий выделяются капельки светлой жидкости наподобие росы; иногда отмечается образование мелких корочек.
Течение хроническое.
Лечение. Облучение лучами Букки. Смазывания 15% раствором молочной кислоты.
Хейлит стрептококковый (cheilitis streptococcica). Этиология и патогенез. Возбудитель — стрептококк, возможно в комбинации со стафилококком. Заболевание красной каймы обычно сочетается со стрептококковой эрозией углов рта (см. Заеда).
Симптомы. Клиническая картина малохарактерна и выражается в наличии красноты, отека, шелушения; довольно часто явления экссудации и образование корок.
Течение иногда затяжное.
Лечение общее п местное, как при стрептококковой эрозии углов рта (см. Заеда).
Хейлит дрожжевой (cheilitis blastomycetica). Этиология и патогенез. Возбудитель — дрожжеподобные грибки из рода Candida (Monilia). Обычно сочетается с дрожжевой эрозией углов рта (см. Бластомикоз кожи поверхностный, Заеда).
Симптомы мало характерны: умеренная краснота, иногда с синюшным оттенком, небольшой отек и шелушение тонкими беловатыми чешуйками. Кожа при этом истончена, местами напряжена и покрыта нежными радиарными бороздками. Субъективно отмечается небольшой зуд.
Течение хроническое.
Лечение (см. Бластомикоз поверхностный, Заеда). Местно мазь из 10% буры на ланолине с персиковым маслом; смазывания анилиновыми красками (2% водный раствор метилвиолета).
Кроме того, наблюдается поражение красной каймы губ при различных дерматозах, например, при экземе (см.), особенно пероральной, при красном плоском лишае (см.), красной волчанке (см.).
ХЛОАЗМА (CHLOASMA). Этиология и патогенез. Первичная приобретенная ограниченная гиперпигментация кожи. В патогенезе играет роль нарушение деятельности эндокринных желез. Наиболее часто наблюдается у женщин во время беременности или в связи с заболеваниями матки и ее придатков; встречается у анемичных,
538
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
истощенных лиц; возникает под влиянием механических раздра» жений.
Симптомы. Пигментные пятна желтого, светлокоричневого, темнобурого, иногда почти черного цвета, разной велич-ины, неправильных очертаний, с отчетливыми границами. Поверхность пятна гладкая, воспалительные явления отсутствуют. Излюбленная локализация: лоб, щеки, верхняя губа, виски. Субъективные ощущения отсутствуют.
Течение иногда очень длительное, в некоторых случаях пятна исчезают после устранения причинного фактора (например, после окончания беременности).
Лечение. При обнаружении заболевания внутренних органов, при наличии эндокринных расстройств применяют соответствующее лечение (например, лечение гинекологического заболевания). Внутрь (или внутривенно) большие дозы аскорбиновой кислоты по 0,2 3—4 раза в день в течение 3—4 недель и более. Местно отшелушивающие, белящие мази. Избегать действия солнечного света.
Rp. Ac. salicylici 1,0—1,5
Hydrargyri praecipitati albi
TBismuti subnitrici aa 3,0—5,0
Vaselini 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Perhydroli 3,0
Lanolini
Vaselini aa 15,0 M. f. ung. DS. Мазь
ЧЕСОТКА (SCABIES). Этиология и патогенез. Возбудитель чесоточный клещ — Sarcoptes scabiei. Самки клеща внедряются в роговой слой кожи, в котором прокладывают ходы, вызывая реактивные явления в виде зуда и высыпаний. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении больных со здоровыми, а также через предметы обихода — белье, одежду.
Симптомы. Кожный зуд, особенно усиливающийся по вечерам и ночью, когда больной согреется в постели. Высыпания состоят из мелких, с булавочную головку, пузырьков и узелков, кровянистых корочек и линейных расчесов, а также характерных чесоточных ходов.
Излюбленная локализация: сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, передняя стенка подкрыльцовой впадины, живот и боковые поверхности туловища. В запущенных случаях — область локтей (узелки и корочки). У женщин часто поражается кожа молочных желез, у мужчин и мальчиков — кожа полового члена, у детей грудного возраста — ладони и подошвы. Чесоточные ходы имеют вид прямых или зигзагообразных, тонких, коротких (3—5—8 мм) линий грязносерого цвета, напоминающих царапины кожи; иногда они состоят как бы из отдельных черноватых точек и напоминают пунктирную линию. Очень характерная локализация ходов главным образом в межпальцевых промежутках рук, на боковых соприкасающихся поверх
ЧЕСОТКА
539
ностях пальцев и на сгибательной поверхности лучезапястных суставов; у детей также на ладонях, подошвах, по внутреннему краю стоп. У маленьких детей возможно высыпание на лице. Часты осложнения пиодермией, дерматитом, реже экзематозным процессом. При осложнении пиодермией наблюдается пустулезная сыпь, преимущественно на кистях и предплечьях, фолликулиты, фурункулы. Очаги экзематозного характера возникают обычно в области локтевых сгибов, предплечий, половых органов; у женщин в области areolae mammae.
Течение. Без лечения чесотка может продолжаться месяцами.
Распознавание. Диференцировать у взрослых с кожным зудом (см.), у детей — с детской крапивницей — почесухой (см.), а также пруриго (см.). Элементы сыпи при почесухе локализуются не на сгибательной, а на разгибательной поверхности конечностей! Для чесотки типичны ходы, зуд, усиливающийся по ночам.
Лечение. Методическое, мазями. Наиболее употребительна мазь Вилькивсона (Ung. Wilkinsoni) и 33% серная мазь (Ung. sulfuratum). Необходим тщательный подробный инструктаж больного в отношении методики применения мази. Мазь втирается в кожу (начиная с шеи и до пяток!) (мази немного, втирать досуха!), особенно тщательно в места излюбленной локализации, ежедневно на ночь, в течение 5—6 дней. В этот период больной не должен мыться и менять белье. На 6—7-й день — мытье с мылом и смена белья. Для предупреждения дерматита после каждого втирания мази следует припудривать кожу, особенно области сгибов, внутренние поверхности конечностей, тальком пополам с крахмалом (Talci veneti, Amyli tritici aa 15,0). При лечении чесотки у детей предпочтительнее серная мазь 10—15—20%, так как вилькинсоновская мазь нередко вызывает раздражение кожи. Еще более нежно действуют мази с перувианским бальзамом. За последние годы рекомендованы, кроме того: 1) серное мыло по Дьякову (бельевого мыла 50 г, порошкообразной серы 125 г, клея 50 г, муки или крахмала 25—50 г и воды 350 мл). Мыло втирается в кожу 2 раза в день по 15 минут в течение 3 дней; затем мытье и смена белья; 2) взвесь серы в воде по Дьякову (серная болтушка): осадочной серы 100 г и воды до получения жидкой кашицы; болтушку втирают в кожу 1 раз в день в течение 5—6 дней, затем мытье; 3) мыло К в виде свежеприготовленной водной эмульсии (Машкиллейсон) втирается в кожу в течение 5 дней; на 7-й день мытье.
Ускоренный метод лечения чесотки по Демьяновичу состоит в последовательном применении 60% раствора гипосульфита и 6% раствора соляной кислоты. Больной, раздевшись, втирает в кожу предварительно налитый в тарелку раствор гипосульфита (раствор № 1) последовательно в левую и правую верхние конечности, туловище, левую и правую нижние конечности по 2—3 минуты, в течение 10—15 минут. После окончания втирания делается перерыв на несколько минут до высыхания кожи и появления на ней кристалликов гипосульфита. Затем проводится в такой же последовательности второй цикл втираний раствора гипосульфита. После высыхания кожи — втирание раствора соляной кислоты (раствор № 2), наливаемого прямо из пузырька в пригоршню, в таком же порядке, 3—4 раза, в течение 10—15 минут с перерывами до высыхания раствора на коже после каждого втирания. Мытье разрешается только через 3 дня. В запущенных случаях чесотки приходится иногда повторять весь цикл лечения. При появлении раз
540
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
дражения кожи, а также у маленьких детей можно пользоваться более слабой концентрацией соляной кислоты (Sol. 4% Ac. hydrochlorici concentrati). Необходимо предупреждать больных, что растворы № 1 и № 2 не должны смешиваться и что после мытья рук (например, в связи с приемом пищи) следует повторить втирание растворов в кисти. При всех методах лечения чесотки возможно раздражение кожи (дерматит), сопровождающееся также зудом!
При появлении дерматита назначается индиферентная взбалтываемая смесь.
В целях профилактики чесотки должны подвергаться осмотру все члены семьи обнаруженного больного и все соприкасавшиеся с ним лица, особенно в детских учреждениях, общежитиях. Все больные должны быть подвергнуты лечению одновременно. Одежду больных дезинсицируют (кипячение, жаровая камера), равно как и постельные принадлежности. Больных чесоткой детей в детских закрытых учреждениях помещают до выздоровления^ в изолятор. Больные чесоткой школьники, а также дети дошкольного возраста не допускаются к посещению школы, детского сада, яслей до выздоровления.
Rp. Natrii hyposulfurosi 120,0
Aq. destill. 80,0
MDS. Наружное. Раствор № 1
Rp. Ac. hydrochlorici concentrati 6,0 Aq. destill, ad 100,0
MDS. Наружное. Раствор № 2
ЭКЗЕМА (ECZEMA). 'Этиология и патогенез. Поверхностный диффузный воспалительный процесс кожи (эпидермодер-мит}, развивающийся в результате постепенного нарастания чувствительности (сенсибилизации) к многочисленным, самым разнообразным раздражителям (аллергенам — сенсибилизаторам) как экзогенного, так и эндогенного характера. Состояние сенсибилизации кожи возникает в результате нарушений центральной и вегетативной нервной системы. Следует при этом учесть, что нарушение функции любого органа влечет за собой по нервнорефлекторным путям изменения центральной нервной системы. К экзогенным раздражителям (сенсибилизаторам), могущим играть роль в патогенезе экземы, принадлежит огромное число веществ и продуктов химического, растительного и животного происхождения, с которыми кожа человека приходит в соприкосновение в условиях бытовой и производственной обстановки. К числу эндогенных аллергенов относятся продукты нарушенного обмена, токсины,- поступающие из различных очагов, часто скрытых. В патогенезе экземы важнейшее значение могут иметь нервные расстройства, дисфункция эндокринных желез, а также различного рода нарушения деятельности кишечного тракта, функций печени и других органов.
Симптомы. Основной, наиболее типичный элемент экземы — внутриэпидермальные пузырьки величиной до булавочной головки (иногда крупнее), которые появляются вспышками и быстро претерпевают ряд последующих изменений. Возникновению пузырька предшествует появление красноты в виде мельчайших точек, а затем та
ЭКЗЕМА
541
ких же мелких папул, сливающихся между собой и образующих эритематозную красноту (эритематозная стадия экземы). Папулки быстро превращаются в пузырьки с прозрачным содержимым (везикулы), которое может стать мутным в результате присоединения вторичной инфекции. Пузырьки быстро лопаются, образуя такие же мелкие, точечные эрозии (так называемые экзематозные колодцы), которые путем слияния образуют мокнущие эрозированные поверхности (мокнущая, эрозивная стадия). В дальнейшем образуются корочки, также мелкие, затем сливающиеся, наступает эпителизация, шелушение (импетигинозная и сквамозная стадия экземы). Высыпания сопровождаются ощущениями жжения, зуда, иногда болезненности. Все стадии экземы могут иметь различную длительность и возникать в разное время, так что в разных очагах и даже на разных участках одного и того же очага поражения встречаются различные стадии развития экземы; вследствие этого создается пестрая клиническая картина — полиморфизм. Процесс может ограничиться той или иной стадией или чаще принимает затяжное течение, с затиханиями и обострениями воспалительных явлений. Высыпания появляются в виде очагов-бляшек с нерезкими границами, между которыми видны участки видимо неизмененной кожи. Очаги экземы могут возникать на любом участке кожного покрова, при этом большей частью симметрично. Процесс может ограничиться одним или несколькими очагами или же распространиться почти по всему кожному покрову, причем новые очаги появляются чаще по периферии старых, но могут возникать и на отдаленных от первичного очага участках. Таким образом, для экземы характерны: 1) точечность высыпных элементов, 2) полиморфизм (ложный), 3) очаговость, 4) симметричность высыпаний, 5) наклонность к обострениям и рецидивам, связанная с наличием высокой возбудимости, раздражимости кожи.
По течению и особенностям клинической картины различают острую и хроническую экзему. Острая экзема характеризуется внезапным возникновением, быстрым развитием, наклонностью очага (или очагов) к периферическому росту, значительной отечностью, интенсивностью субъективных ощущений. Процесс нередко останавливается на той или иной стадии развития, и вспышка заканчивается выздоровлением в течение нескольких недель. Хроническая экзема может продолжаться годами, с ремиссиями и обострениями; все воспалительные явления имеют менее острый характер и более однообразную клиническую картину. В моменты обострения хронической экземы клиническая картина напоминает острую экзему, но в дальнейшем на первый план выступают явления инфильтрации, утолщения эпидермиса, лихенификация кожи, шелушение, цианотическая окраска очага, сильный зуд. Хроническая экзема или развивается из острой, или может постепенно развиваться как таковая.
Помимо острой и хронической экземы, различают еще ряд клинических разновидностей и особенностей экземы в зависимости от локализации процесса.
Так, при экземе волосистой части головы п^ырьков обычно не бывает; острая форма экземы характеризуется здесь наличием мокнутия и образованием корок, склеивающих волосы (eczema impetiginosum), наличием, далее, шелушащихся очагов, при-пуханием и болезненностью шейных и затылочных лимфатических желез. В патогенезе этой формы экземы может иметь значение как раз
642
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
дражающий фактор, например, применение красок для волос, вшивость. Для экземы области усов и бороды характерно беспрерывное высыпание гнойничков на фоне гиперемирован-ной, шелушащейся, нередко инфильтрированной кожи (eczema syco-siforme). В патогенезе этой формы нередко играет роль хронический насморк, гайморит, мыло для бритья. Экзема лица у детей, возникающая обычно на 2—3-м месяце жизни, характеризуется наличием диффузной красноты, отека, обильного мокнутия с образованием корок, сильнейшим зудом; процесс нередко распространяется на волосистую часть головы, шею и туловище. Часто у таких детей наблюдается одновременно высыпание на коже туловища и конечностей элементов детской крапивницы — строфулуса (см.). В патогенезе этой формы экземы существенная роль принадлежит нарушениям обмена, погрешностям в питании ребенка.
Экзема вокруг рта (eczema periorale) — с вовлечением в процесс кожи и нередко красной каймы губ — характеризуется гиперемией, обильным шелушением, наличием трещин и корочек. В патогенезе этого страдания может иметь значение развитие повышенной чувствительности к различного рода химическим веществам, содержащимся, например, в зубных пастах, эликсирах, в клее или щетине зубных щеток, в помаде для губ, мундштуке для курения табака. При экземе половых органов — мошонки, члена, половых губ, клитора, а также пахово-бедренных складок —на первый план выступает резкое мокнутие, трещины и сильный зуд, особенно по ночам (eczema intertгigino-sum). Такая же картина мокнутия и зуда наблюдается и при экземе заднего прохода и области промежности; при этом в случаях хронической экземы развиваются явления инфильтрации и лихенификации, трещины и гиперпигментация кожи. Эта форма экземы отличается крайним упорством. В патогенезе здесь могут играть роль различного рода нарушения обмена — диабет, хронические расстройства желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия (особенно оксиуриаз), трихомонады. В клинической картине часто встречающейся экземы кистей (и стоп) наиболее характерны периодические, обычно симметричные высыпания пузырьков на пальцах, а также на ладонях (и подошвах). Пузырьки эти в ряде острых случаев, а также при обострениях хронической экземы появляются группами, сливаются и, вскрываясь, образуют округлые мокнущие очаги на ладонях, на тыле кистей и пальцев, реже на стопах (eczema dysidroticum). При локализации таких очажкоь на тыльной поверхности ногтевых фаланг в процесс, как правило, вовлекаются ногти, которые становятся неровными, волнистыми, с поперечными бороздами, иногда отделяются от ложа; нередко поверхность ногтевой пластинки представляется как бы истыканной, как при псориазе ногтей. Описанные изменения ногтей носят трофический характер и являются выражением страдания matricis ногтя в связи с хроническим отеком в области ногтевой фаланги и нарушением кровообращения. Эта форма экземы характеризуется хроническим течением и частыми рецидивами. В патогенезе дисгидротической экземы кистей и стоп нередко могут иметь значение профессиональные и бытовые вредности, т. е. повторное соприкосновение с различного рода химическими, физическими и другими сенсибилизаторами [новокаин (например, у зубных врачей), мыло, лак для ногтей, перчатки, уход за цветами, обувь, стельки, носки, вакса, краски]. На ладонных
ЭКЗЕМА
543
поверхностях кистей, реже на подошвах, наблюдается своеобразная форма экземы в виде диффузного утолщения и гиперемии рогового слоя, шелушения и наличия глубоких трещин (eczema tylo-ticum).
В группу экземы принято относить своеобразные экземопо-добные дерматозы, которые не являются, однако, истинной экземой в узком понимании этого слова,— микробную экзему (см.) и себорройную экзему (см.).
Лечение должно быть патогенетическим и требует от врача внимательного и тщательного обследования и изучения общего состояния больного, ознакомления с условиями его быта и труда и важнейшими анамнестическими данными. Общее лечение имеет ведущее значение. Важнейшее условие успеха — выявление и устранение раздражителя — аллергена, сыгравшего роль в патогенезе заболевания, что должно производиться с учетом локализации процесса. Например, при экземе волосистой части головы необходимо устранить (или исключить) педикулез, употребление краски для волос, при экземе кистей — различного рода профессиональные вредности, при экземе стоп — влияние краски чулок или носков, обувных стелек, обувного крема. Для выявления аллергенов пользуются методом кожных проб-тестов. На видимо здоровую кожу плеча накладывают кусочек сложенной в несколько раз марли (1 см2), смоченной раствором (или эмульсией) подозреваемого аллергена, и укрепляют его на коже пластырем или вощаной бумагой и бинтом. Если через 24 часа на этом участке развиваются те или иные явления дерматита, то делают вывод о наличии сенсибилизации кожи к данному аллергену. Для исключения наличия неспецифической сверхчувствительности кожи на другой руке производят такие же пробы с сулемой 1 : 1 000, 1% раствором хинина, 50% раствором скипидара в растительном масле. Порошкообразные аллергены, листья, цветы, волосы, кожу и другие предметы смачивают водой, накладывают таким же образом на кожу и прибинтовывают. В ряде случаев для выявления аллергена необходимо изъять больного из его бытовой или производственной обстановки (госпитализировать) и проследить за происходящими изменениями экзематозного процесса. Однако,выявить аллерген удается далеко не во всех случаях, в частности, когда речь идет об аллергенах эндогенного происхождения, например, из скрытых очагов инфекции. К тому же у экзематиков нередко развивается сенсибилизация не к одному, а к нескольким аллергенам (поливалентная сенсибилизация). В таких случаях следует сделать попытку применить некоторые методы общей неспецифической десенсибилизации. Диэта с ограничением углеводов, белка. Применяют аутогемотерапию (по 5—10 мл через 1—2 дня; если после 5—6 инъекций никакого сдвига не наступает, инъекции следует прекратить); детям может быть перелита материнская кровь. В случаях острой экземы рекомендуется внутривенное введение 10% водного раствора хлористого кальция по 5 мл и далее по 10 мл через день или ежедневно, всего 10—15 вливаний (раствор вводится в вену медленно); или тот же раствор внутрь по столовой ложке 4—5 раз в день; детям дают Calcium lacticum или Calcium glycerophosphoricum по 0,1—0,3—0,5 3 раза в день в течение длительного времени. Внутрь Natrium hyposul-furosum по 0,5—1,0 4—5 раз в день перед едой или внутривенное введение 20% водного раствора гипосульфита (только химически чистого,
544 ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
дважды перекристаллизованного!) по 5—10 мл через день, 10—15 вливаний.
В острых, прогрессирующих случаях экземы, особено при явлениях повышенной нервной возбудимости, рекомендуются внутривенные вливания 10% раствора бромистого натрия в физиологическом растворе по 5—10 мл 3 раза в неделю или микстура Бехтерева: хороший эффект в подобных случаях может быть получен, особенно при наличии мучительного зуда, также от внутривенных вливаний 0,5% раствора новокаина (Sol. 0,5% Novocaini) по 1—3 мл или приема того же раствора внутрь по 20—30—50 мл 3 раза в день за полчаса до еды одновременно с аскорбиновой кислотой (0,1) и витамином Вх (0,02) внутрь (Лаптев). Десенсибилизирующее действие оказывает аскорбиновая кислота, введенная внутривенно (по 1—2 мл 5% раствора) или принятая внутрь по 0,1 3 раза в день. В случаях хронической экземы с наклонностью к обострениям и наличием сильного зуда назначают витамин Вх внутривенно или внутримышечно по 15—30 мг или внутрь по 0,01—0,02 3 ртза в день. При себорройной экземе (см.) — витамин В2 (рибофлавин) по 0,005 3 раза в день. При наличии сильного зуда — никотиновая кислота (лучше одновременно с витамином Вг) по 0,1 3 раза в день. Ввиду того что сенсибилизация кожи связана с нарушениями нормальной функции внутренних органов, нервной системы, эндокринных желез, чрезвычайно важно лечение обнаруженных патологических процессов — расстройств пищеварения, болезней печени, почек, гипер-и гипотиреоидизма, диабета, подагры, анемии, равно как устранение хронических интоксикаций, нарушений нервнопсихического состояния.
При лечении хронической экземы нередко приносят пользу препараты мышьяка.
При некоторых формах и в некоторых стадиях экземы могут быть рекомендованы физиотерапевтические методы лечения. Так, местное применение ультрафиолетовых лучей иногда дает успех при импетигинозной, а также хронической инфильтративной, лихенифицирован-ной экземе; общие облучения показаны при себорройной экземе. В случаях хронической (дисгидротической) экземы кистей и предплечий нередко удается добиться эффекта косвенной диатермией шейных симпатических узлов, а при экземе стоп и голеней — диатермией крестцово-поясничных узлов. Для лечения маленьких, ограниченных очагов хронической экземы, в частности, для лечения экземы заднего прохода, пользуются пограничными лучами Букки в дозах 150—300 г, а при наличии значительного инфильтрата — до 400 г на сеанс, до 1 500 г на серию облучений с промежутками в 1 неделю между первым и вторым, 2 недели — между вторым и третьим сеансом. Для лечения хронической экземы прибегают иногда к осторожному облучению очагов рентгеновыми лучами (не предупреждает рецидивов!). Рентгеноле-чение следует применять лишь при особо резистентных формах экземы. Рентгенолечение назначают обычно в виде серии из 3—4 облучений, 1 раз в 7—10 дней в дозах от 50 до 100 г на сеанс в зависимости от наличия инфильтрата. Хорошие результаты в случаях хронической экземы, в частности, себорройной, дает курортолечение (Мацеста, Пятигорск и др.). Арестное лечение экземы может играть весьма существенную роль при условии строго индивидуального подхода и выбора медикаментов, их концентрации и формы с учетом стадии процесса, его длительности,
ЭКЗЕМА
545
локализации, а также общего состояния больного. Больным острой или обостренной хронической экземой запрещается умываться или мыться в бане. Кожу очищают протиранием растительным маслом (Ol. provinciate, 01. Amygdalarum dulcium, 01. Helianthi, 01. Lini) или свежим несоленым сливочным маслом (но не вазелином!). Обычно хорошо переносится также очистка кожи гулярдовой водой (Aq. Gou-lardi), перекисью водорода, очищенным бензином. В эритематозной стадии острой экземы, когда еще нет мокнутия, назначают индиферент-ные присыпки или взбалтываемые смеси из окиси цинка, крахмала, талька, белой глины. В пузырьковой стадии экземы, при отсутствии мокнутия, можно пользоваться теми же взбалтываемыми смесями, а' также пастами; при этом как к болтушкам, так и к пастам можно добавлять активно действующие препараты, как ижгиол, нафталан или наф-таланская нефть. Водные взбалтываемые смеси в случаях, когда кожа слишком пересыхает, должны быть заменены взбалтываемой масляной взвесью, состоящей из растительного масла и тех же порошкообразных веществ. При наличии мокнутия не следует применять ни присыпок, ни паст, ни взбалтываемых смесей; наилучшее действие оказывают холодные (ледяные!) примочки из свинцовой воды (Aq. plumbi), гулярдовой воды (Aq. Goulardi), буровской жидкости (Liquor Burovi) (1—2 столовых ложки на стакан воды), 0,25% раствора ляписа, 0,25—1% раствора резорцина. Марлевые салфетки, сложенные в 5—6 слоев, или мягкую, чистую, проглаженную ветошь смачивают в растворе, слегка отжимают и накладывают на мокнущую поверхность; салфетки меняют через каждые 3—5 минут в течение часа; далее можно перейти к влажно-высыхающим повязкам, которые меняются через каждые 2—3 часа (без вощаной бумаги, тонкий слой ваты!). На ночь можно наложить на очаг легкую повязку с индиферентной мазью, например, мазью от ожогов, диахильной мазью. При упорном мокнутии можно смазывать очаг 1—2% раствором ляписа. При наличии корок применяют индиферент-ные мази и вышеупомянутые масла в виде компресса, накладываемого на ночь; по удалении норок, при наличии экссудации проводится лечение примочками, как в стадии мокнутия. В стадии шелушения назначают препараты дегтя, серы, нафталанской нефти, резорцина, салициловой кислоты. При этом во избежание обострений лучше начинать с паст и малых концентраций серы, дегтя и затем переходить к мазям, постепенно увеличивая концентрацию действующих медикаментов. При лечении хронической экземы для устранения инфильтр'ата пользуются теми же препаратами, но в более значительной концентрации, хотя и здесь во избежание обострений следует соблюдать осторожность. При наличии глубокого, плохо разрешающегося инфильтрата рекомендуются горячие ванны из слабого раствора марганцовокислого калия, 2% раствора буры или борной кислоты, отвара ромашки; к серно-дегтярным мазям полезно прибавить салициловую кислоту (3—5%). Следует иметь в^иду, что нередко имеют место случаи, когда кожа больных, особенно детей, не выносит мазей, и приходится до конца вести лечение пастами или даже взбалтываемыми смесями.
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti aa 10,0 M. f. pulv. DS. Присыпка
Справочник практического врача, т. II
546
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti aa 20,0
Glycerini 10,0
Aq. plumbi 50,0
MDS. Наружное
Rp. Zinci oxydati 20,0 01. Persicorum 30,0 MDS. Наружное. Взбалтывать
Rp. Ichthyoli 1,0
Ung. Diachylon 30,0
M. I. une.
DS. Мазь
Rp. 01. Lini _____
Aq. calcis aa 15,0
MDS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati
Picis liquidae aa 1,0—3,0
Lanolini 20,0
Aq. destill. 10,0
(sive Pastae Zinci 30,0)
M. f. ung.
DS. Мазь
Экзема волосистых частей. Коротко остричь, а если возможно, сбрить волосы. Удалить корки масляными согревающими компрессами; при этом довольно хорошо переносятся обмывания с мылом (лучше отваром ромашки). После удаления корок при наличии мокнутия применяют примочки; в дальнейшем мази или масла с дегтем, серой, салициловой кислотой, ихтиолом.
Rp. Ac. salicylici 0,6—1,0
01. Helianthi 30,0
MDS. Мазь
Rp. 01. Cadini 1,0—3,0
01. Jecoris Aselli
01. Ricini aa 15,0
MDS. Наружное
Экзема лица. При наличии резких воспалительных явлений или мокнутия — примочки. Корки удаляют диахильной мазью в смеси с растительным маслом. В дальнейшем нафталанская паста 10—20%, ихтиоловая паста 3—5%. У детей наилучшие результаты дают взбалтываемые смеси с 3—5% дегтя.
Rp. Naphtae naphtalani 2,0—4,0
Pastae Zinci 20,0
M. f. ung.
DS. Мазь
ЭКЗЕМА
547
Rp. Naphtae naphtalani 1,5
Talci veneti
Amyli tritici aa 15,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
Rp. Picis liquidae 3,0—5,0
Talci veneti
Amyli tritici aa 20,0
Glycerini 10,0
Aq. destill. 50,0
MDS. Наружное. Взбалтывать
Rp. Ichthyoli 0,6
Pastae Zinci 20,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Экзема складок (интертригинозная экзема). Необходимы специальные повязки или прокладки для разъединения соприкасающихся кожных поверхностей. Присыпки и взбалтываемые смеси при этой форме экземы иногда лучше действуют, чем примочки. В хронических случаях рекомендуется смазывание мокнущих поверхностей 2—5% раствором ляписа с последующим применением сер но-дегтярных паст (2—5%), а в дальнейшем мазей.
Экзема заднего прохода. Назначают горячие сидячие ванны из слабого раствора марганцовокислого калия с последующим смазыванием 2% водным раствором метилвиолета или генцианвиолета и применением паст, а затем мазей с серой, дегтем, анестезином, 30% нафта-ланской пасты, антраценовой мази 10%. Свечи с белладонной. Одновременно необходимо лечение гельминтиаза, простатита, геморроя.
Rp. 01. Cadini 1,0—2,0
Naphtae naphtalani 10,0
Pastae Zinci 20,0
M. f. ung.
DS. А\азь
Rp. Anaesthesini 3,0
Lanolini 20,0
Aq. destill. 10,0
M. f. ung.
DS, Мазь
Rp. Ung. anthraceni 10% 20,0 DS. Мазь
Дисгидротическая экзема кистей (и стоп). После прокола более крупных пузырей накладывают влажные повязки из риванола 1 : 1 000, гулярдовой воды, 0,25% раствора ляписа. На ночь горячие ванны из слабого раствора марганцовокислого калия (10—15 минут). После подсыхания пузырей — повязки с 15—30% нафталанской пастой, дермато-ловой пастой.
35*
548
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Rp. Dermatoli 3,0
Pastae Lassari 30,0 M. f. pasta DS. Мазь
Rp. 01. Lithanthracis 10,0
Pastae Zinci 20,0
AV f. ung.
DS. Мазь
Тилотическую экзему кистей (ладоней и подошв) лечат горячими ваннами с последующим наложением компрессной повязки из диа-хильной мази, нафталанской пасты.
Rp. Ac. salicylici 0,6—1,0
Ung. Diachylon 20,0
Cl. Persicorum 10,0
M. f. ung.
DS. Мазь
ЭКЗЕМА МИКРОБНАЯ (ECZEMA MICROBICUM). Этиологи я и патогенез. Несомненная роль принадлежит пиококкам (чаще стрептококкам), которые при длительном существовании могут обусловить развитие сенсибилизации кожи. Поэтому микробная экзема относится в настоящее время в группу так называемых экземоподобных пиодермий.
Симптомы. Очаги отличаются резкостью границ и правильными округлыми очертаниями, наклонностью к быстрому периферическому росту. Мокнутие часто имеет не точечный характер (нет «колодцев»!), а представляется обильным, профузным. Очаг часто обрамлен каемкой мацерированного отслаивающегося рогового слоя, нередко покрыт серозно-гнойной корочкой. Вблизи очага на здоровых участках кожи можно иногда обнаружить фолликулярные пустулки, фликтены или корочки, характерные для пиодермии. Зуд большей частью умеренный, иногда значительный. Наиболее частая локализация — на участках кожи, подвергающихся раздражению, трению. Нередко микробная экзема возникает после длительного существования пиодерми-ческого очага на кистях, голенях, вокруг сосков у женщин (особенно после чесотки, осложненной пиодермией).
Течение хроническое, процесс часто не поддается обычным медикаментозным методам лечения экземы.
Распознавание основывается на наличии правильных округлых очертаний и резких границ очагов.
Лечение общее, в основном такое же, как при истинной экземе (см.). В стадии мокнутия хорошее действие оказывают 5—10% дегтярные пасты, вилькинсоновская мазь с цинковой пастой в равных частях, прямогонная нефть (или нафтеновая мазь Селисского: мазута 50,0 и дестиллированной воды 50,0), нафталанская паста с 5—10% дегтя, а также препараты сульфаниламидной группы и пенициллин в виде примочек и мазей.
ЭКЗЕМА СЕБОРРОЙНАЯ
549
Rp. Ung. Wilkinsoni 5,0—15,0
Pastae Zinci 15,0
M. f. ung. DS. Мазь
Rp. Ung. naphtenici 30,0 DS. Мазь
Rp. 01. Cadini 1,0—1,5
Naphtae naphtalani 10,0
Pastae Zinci 20,0 M. f. ung. DS. Мазь
ЭКЗЕМА ПАРАТРАВМАТИЧЕСКАЯ ИЛИ ОКОЛОРАНЕВАЯ (ECZEMA PARATRAUMATICUM). Этиология и патогенез. Является разновидностью микробной экземы и развивается в окружности длительно не заживающих ран, язв или свищей с обильным гнойным отделяемым. Развитию околораневой экземы способствует неправильный уход или неправильная обработка раны (язвы), загрязнение раны, различного рода химические раздражения.
Профилактика заключается в тщательном уходе за кожей вблизи раны, обтирании ее ваткой, смоченной камфорным спиртом.
Серьезное значение имеет своевременное лечение пиодермии.
Лечение такое же, как экземы микробной (см.). Нередко быстрый успех дает открытый способ лечения.
ЭКЗЕМА СЕБОРРОЙНАЯ (ECZEMA SEBORRHOICUM). Этиология и патогенез. Этиологическая роль микробов считается большинством доказанной, но их природа не установлена. Имеют значение разнообразные факторы эндогенного порядка, особенно часто желудочно-кишечные заболевания, нарушения обмена.
Симптомы. Очаги имеют вид пятен, обычно округлых очертаний, с отчетливыми границами, иногда слегка приподнятыми краями, розовато-желтоватой окраски, покрытых мелкими восковидными чешуйками. Пятна обладают наклонностью к периферическому росту и слиянию, причем образуются очаги с фестончатыми очертаниями. В ряде случаев ца поверхности очагов возникают мелкоузелковые элементы соответственно кожным фолликулам. Зуд обычно умеренный. Высыпание пузырьков и мокнутие наблюдаются редко, обычно лишь в складках. Излюбленная локализация: волосистая часть головы, откуда процесс часто спускается на лицо — веки, лоб, крылья носа, носогубные и заушные складки, область грудины, межлопаточную область, паховые и подмышечные складки, сгибательные поверхности конечностей, особенно локтевые и подколенные ямки. Себор-ройная экзема нередко наблюдается у грудных детей в виде наслоения жирных чешуек и корочек серовато-желтоватого цвета на волосистой части головы и красноватых шелушащихся очагов на лице, без образования пузырьков и без наклонности к мокнутию. Иногда процесс у взрослых имеет свое начало в раннем детском возрасте.
550
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Течение хроническое, нередко многолетнее, причем летом процесс часто улучшается или даже совсем проходит, а зимой наступает рецидив.
Распознавание основывается на типичной локализации процесса, отчетливости контура очагов и их окраске с желтоватым оттенком, на отсутствии пузырьков и наличии жирных чешуек.
Лечение. Основные принципы общего лечения те же, что при обычной экземе (см.). Наилучшее действие оказывают сера, ихтиол, препараты дегтя, резорцин. Следует иметь в виду, что мазевое лечение (особенно у детей) нередко переносится плохо и приходится ограничиться применением паст, взбалтываемых смесей, а иногда лучше всего действуют спиртовые растворы.
Rp. Sulfuris praecipitati
Ichthyoli aa 0,6—2,0
Pastae Lassari 20,0
M. f. ung.
. DS. Мазь
Rp. Resorcini ______
Ac. salicylici aa 0,2—0,6
01. Cadini 0,6—3,0
Pastae Zinci 20,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati 0,6—2,0
01. Cadini 0,6—1,0
Pastae Zinci 20,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Natrii biborici 3,0
Glycerini 5,0
Spiritus Vini rect. 40,0
Aq. destill. 60,0 MDS. Наружное
Rp. Ichthyoli 0,5—1,0
Talci veneti ___
Amyli tritici aa 15,0
M. f. pulv.
DS. Присыпка
ЭКТИМА ОБЫКНОВЕННАЯ (ECTHYMA YULGARE). Этиология и патогенез. Гнойничково-язвенная форма пиодермии (см.). Возбудитель — стрептококк. Наблюдается большей частью у лиц с пониженной реактивностью организма, обусловленной теми или иными нарушениями нервной системы: с пониженным питанием, у больных туберкулезом, алкоголиков, после тяжелых общих заболеваний и острых инфекций. Играют роль также нарушения правил гигиены кожи.
ЭПИДЕРМОЛИЗ ВРОЖДЕН., ИЛИ ПУЗЫРЧАТКА ВРОЖДЕН. 551
Симптомы. Вначале крупная плоская эпидермально-дермальная пустула с негустым гнойным или гнойно-кровянистым содержимым. Пустула подсыхает с образованием корки буровато-коричневого цвета; корка глубоко погружена в толщу кожи, окружена воспалительным, инфильтрированным, синюшно-красным ободком, обладает периферическим ростом. По удалении корки обнажается глубокая, как бы вырезанная язва с возвышенными краями и дном, покрытым тканевым распадом. Заживление (часто под коркой) рубцом, окруженным пигментным ободком. Локализация: преимущественно нижние конечности (голени), ягодицы.
Течение — около месяца, иногда более.
Распознавание. Следует отличать от сифилитической экти-мы, что иногда затруднительно. Последняя расположена на плотном основании, не имеет широкого воспалительного ободка.
Лечение общеукрепляющее. Мышьяк, железо, рыбий жир, поливитаминотерапия, особенно витамин А. Внутрь стрептоцид по 0,6 3 раза в день. Облучения ультрафиолетовыми лучами и соллюксом с красным фильтром. Аутогемотерапия. Местно для удаления корок салицилово-диахильная мазь, в дальнейшем те же средства, что при лечении других форм пиодермии (см.). При наличии вялых грануляций — мазь Микулича.
Rp. Ac. salicylic! 1,0
Ung. Diachylon 20,0
01. Persicorum 10,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Argenti nitrici 0,3
Balsami Schostakowsky 3,0
Vaselini 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Rivanoli 3,0
Ung. Zinci 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь
ЭПИДЕРМОЛЙЬ ВРОЖДЕННЫЙ, ИЛИ ПУЗЫРЧАТКА ВРОЖДЕННАЯ (EPIDERMOLYSIS BULLOSA HEREDITARIA). Э т и о-л о г и я неизвестна. Врожденная дистрофия кожи.
Симптомы. Образование пузырей на совершенно здоровой коже, на местах, подвергающихся травме, давлению, трению или механическому раздражению. Пузыри напряженные, наполнены серозной жидкостью, иногда с примесью крови. Различают простую и дистрофическую форму (epidermolysis bullosa simplex и epidermolysis bullosa dystrophica). При простой форме обратное развитие пузырей происходит путем их сморщивания, образования корочек, по отпадении которых остается временная пигментация, без образования рубцов. Дистрофическая форма сопровождается образованием рубцов на месте бывших пузырей, нередко с мелкими белыми зернышками на их поверх
552
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ности, напоминающими milium (см. Угри белые) (pseudomilium), а также трофическим поражением ногтей; ногти становятся неровными, тусклыми, деформируются, крошатся, затем атрофируются. Симптом Никольского (отслойка рогового слоя при трении) получается не всегда. Локализация пузырей: кисти, стопы, локти, колени; иногда поражается слизистая оболочка рта, глотки, пищевода.
Течение. Начало чаще всего в раннем детстве. В большинстве случаев улучшение к периоду половой зрелости. На общем состоянии больного обычно почти не отражается. При распознавании следует иметь в виду начало заболевания в раннем детстве, образование пузырей на месте травм, трения.
Лечение. Мышьяк (азиатские пилюли по 1—2 штуки 3 раза ,в день). Витамин А длительно, месяцами, с перерывами в 2 недели после 4—5 недель приема (лучше всего в виде концентрата по 3—5—10 капель 3 раза в день в зависимости от возраста). Оберегать кожу от повреждений, трения. Индиферентные мази, например, мазь от ожогов, дерматоловая.
ЭПИДЕРМОФИТИЯ СКЛАДОК, ИЛИ ПАХОВАЯ (ИЛИ ЭКЗЕМА ОКАЙМЛЕННАЯ) (EPIDERMOPHYTIA INGUINALIS; ECZEMA MARGINATUM). Этиология и патогенез. Возбудитель — грибок Epidermophyton inguinale. Заболевание контагиозно. Заражение чаще всего через предметы ухода: мочалки, подкладные судна, клеенки, белье и т. п. Благоприятствует инфекции мацерация рогового слоя. Чаще болеют мужчины.
Симптомы. Начало в виде красных возвышенных пятен с резкими границами и периферическим ростом. Путем слияния пятен образуются очаги фестончатых очертаний с приподнятыми валикообразными, резко воспаленными краями, на которых возникают пузырьки и пустулы, засыхающие в чешуйки и корочки. В центре очага обратное развитие, шелушение. Излюбленная локализация — паховые складки, откуда поражение может распространяться на область промежности, кожу бедер. Реже поражаются подмышечные складки, складки под молочными железами у женщин. Изредка наблюдаются очаги вне складок, на коже живота, груди, спины. Субъективно отмечается значительный зуд.
Течение сначала острое, в дальнейшем процесс принимает хроническое, затяжное течение, иногда много месяцев и даже лет.
Распознавание основывается на наличии воспалительного валика с пузырьками и корочками, полициклических очертаний, на локализации в складках, наличии зуда. При микроскопическом исследовании чешуек и покрышек пузырьков в едкой щелочи обнаруживаются нити мицелия грибка, большей частью спорулированные.
Лечение. В остром периоде смазывания 1—2% спиртовым раствором иода. По стихании острых воспалительных явлений — салициловые (3%),серно-дегтярные (по 6—8—10%) мази. При наличии мокнутия — сначала примочки из 0,25—0,5% раствора ляписа или 1% раствора резорцина. Ввиду наклонности к рецидивам, следует после исчезновения клинических явлений в течение 2—3 недель смазывать бывшие участки поражения 1% спиртовым раствором иода и припудривать складки индиферентными минеральными присыпками.
ЭПИДЕРМОФИТИЯ стоп
553
В целях профилактики при появлении заболевания в общежитии, детском учреждении, больнице, госпитале необходимо изолировать больного и провести поголовный осмотр.
ЭПИДЕРМОФИТИЯ СТОП (EPIDERMOPHYTIA PEDUM). Этиология и патогенез. Возбудитель — грибок Epidermo-phyton Kaufmann-Wolf, редко Epidermophyton inguinale; за последние годы выделен грибок Epidermophyton rubrum, или Rubrophyton. Способствующие факторы: повышенная потливость стоп, травма, ношение тесной обуви, узкие межпальцевые промежутки. Возможно заражение в банях, душевых, при пользовании чужой обувью, носками, чулками.
Симптомы. Различают следующие клинические проявления эпидермофитии: 1) сквамозная эпидермофития стоп (epidermophytia squamosa) — больше или меньше выраженное шелушение подошв, боковых поверхностей стоп и боковых соприкасающихся поверхностей пальцев; 2) дисгидротическая эпидермофития (epiderniophytiа-dysidrotica) — пузырьки разной величины, иногда крупные, в некоторых случаях расположенные глубоко в коже и лишь просвечивающие сквозь роговой слой в виде «саговых зерен», с той же локализацией; умеренный зуд; 3) интертригинозная эпидермофития (epidermophytia intertriginosa) — мацерация и эрозии кожи боковых, соприкасающихся поверхностей пальцев, а также их подошвенных поверхностей, трещины в переходных складках, сильный зуд; 4) эпидермофития .ногтей ног (epidermophytia unguium) — продольные полосы и пятна желтого цвета в толще ногтевой пластинки, в дальнейшем пластинка крошится; 5) вторичные, аллергические высыпания — эпидермофитиды, обусловленные нервнорефлекторными механизмами, преимущественно на кистях, иногда на тыле стоп и других участках кожного покрова, сквамозного, дисгидротического и экзематозного характера (грибков не содержат!). Кожа кистей и ногти рук грибком эпидермофитон Кауфман-Вольф не поражаются! Грибок Rubrophyton, помимо кожи подошв, межпальцевых промежутков стоп и ногтей на ногах, поражает также кожу ладоней, изредка и других областей кожного покрова, а также ногти рук. При этом роговой слой ладоней и подошв утолщен, борозды кожи резко выражены, шелушатся, как бы посыпаны белой мукой; ногти на ногах изменяются так же, как при обычной эпидермофитии стоп. В ногтях рук появляются пятна и полосы белого или желтого цвета, которые затем сливаются; в дальнейшем развитие подногтевого гиперкератоза, отделение ногтевой пластинки от ложа по типу онихоЯизиса.
Распознавание. Необходимо отличать эпидермофитию от руброфитии, а также от дисгидротической экземы кистей и стоп, пиодермии ладоней и подошв. При эпидермофитии высыпания на подошвах предшествуют высыпанию на кистях, при дисгидротической экземе — часто наоборот или одновременно; эпидермофитиды локализуются чаще на боковых и ладонной поверхности пальцев рук, а также на ладонях; при дисгидротической экземечаще поражается тыльная поверхность кистей и стоп и тыльная поверхность пальцев. Реакция на внутрикожное введение эпидермофитина (фильтрат бульонной культуры грибка) при эпидермофитии положительна, при дисгидротической экземе отрицательна. Большое значение при диференциальной диагностике имеет микроскопическое исследование соскобов с подошв и межпальцевых промежутков стоп.
554
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Течение хроническое, с ремиссиями, иногда очень длительными, и рецидивами, чаще в летнее время года. Длительное или повторное раздражение первичного очага на стопах (ходьба, плохое содержание стоп, нерациональное лечение) способствует возникновению нервнорефлекторным путем аллергических высыпаний на кистях, а иногда и на других участках кожного покрова.
Лечение в зависимости от формы, локализации, давности процесса, наличия или отсутствия аллергических высыпаний. При наличии крупных пузырей, эрозий и воспалительных явлений — вскрытие пузырей с последующим наложением влажно-высыхающих повязок из риванола 1 : 1 000, гулярдовой воды (Aq. Goulardi), 0,25% раствора ляписа, буровой жидкости (столовая ложка на стакан воды), слабого раствора марганцовокислого калия. После заживления эрозий и подсыхания сыпи слабые серно-дегтярно-салициловые пасты (по 3%). При наличии мелких, в частности, глубоко расположенных пузырьков — дерматол-ихтиоловая паста, паста Лассара с 10% дерматолом. При явлениях экзематизации — 10—20% нафталанская паста. При интертри-гинозной эпидермофитии, а также в случаях локализованного, ограниченного дисгидротического процесса на подошве — ванны из слабого раствора марганцовокислого калия, вскрытие пузырьков, влажные повязки из вышеупомянутых жидкостей; лечение трещин и эрозий смазываниями анилиновыми красками, 2—3% раствором ляписа. По заживлении трещин и эрозий и устранении острых воспалительных явлений применяется метод отслойки (см. Лишай стригущий)', в течение 5—6 дней на ночь накладывается компрессная (с вощаной бумагой) повязка из салицилово-молочной мази, утром, после удаления мази,— присыпка; на 6—7-й день — ванна с марганцовокислым калием, удаление отделившегося рогового слоя. При наличии вторичных аллергических высыпаний и экзематизации назначают десенсибилизирующие средства: 10% хлористый кальций внутривенно или внутрь, гипосульфит натрия внутрь по 0,5 3—4 раза в день, витамин ВА внутривенно по 20—40 мг ежедневно или через день; аутогемотерапия. Местно для кистей и стоп — кратковременные горячие ванночки из слабого раствора марганцовокислого калия, в дальнейшем нафталанская паста 10—30%, дерматоловая паста (см. Лечение дисгидротической экземы). Лечение руброфитии проводится так же, как лечение хронической трихофитии взрослых (см.).
В целях профилактики рецидивов после устранения клинических проявлений эпидермофитии стоп при всех формах заболевания, где были обнаружены грибки, необходимо последующее лечение в течение 3—4 недель ежедневными смазываниями подошв и межпальцевых промежутков 1—2% спиртовым раствором иода. Весьма важно лечение потливости стоп (см. Потоотделение чрезмернее), дезинфекция чулок, носков (кипячение, проглаживание горячим утюгом) и обуви (комки газетной бумаги или ваты, пропитанные 40% раствором формалина, закладывают в ботинки, которые затем завертывают в бумагу и помещают на 2 суток в плотно закрывающийся ящик; перед одеванием обуви — проветривание).
Общественная профилактика заключается в усилении надзора и регулярной дезинфекции помещений в банях, душевых, бассейнах для купанья, дезинфекции тапочек в лечебных учреждениях, спортивных залах, клубах, а также в санитарно-просветительной работе.
ЭПИТЕЛИОМА, ИЛИ РАК КОЖИ
555
Rp. Ichthyoli 1,5
Dermatoli 3,0
Pastae Zinci 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. 01. Cadini 1,0
Naphtae naphtalani 5,0 Pastae Zinci 30,0 AA. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Ac. borici pulverati
Streptocidi albi pulverati aa 3,0
Ac. salicylici 1,0
Zinci oxydati
Talci veneti aa 15,0 M. f. pulv.
DS. Присыпка
ЭПИТЕЛИОМА, ИЛИ РАК КОЖИ (EPITHELIOMA). Этиология и'патогенез неизвестны. Предрасполагающими факторами считается длительное раздражающее влияние различных химических (канцерогенных), физических, световых факторов, различного рода воспалительных процессов. Наблюдается обычно в возрасте старше 40 лет, изредка и у молодых субъектов.
Симптомы и течение. Различают две следующие основные формы.
Базоцеллюлярная эпителиома, или плоский рак,— начало в виде белесоватого или бледнорозового плотного узелка, восковидного, просвечивающего, величиной с просяное зерно. Узелок постепенно увеличивается, распадается в центральной части. В развитом состоянии представляет собой» круглую или овальную язвочку, покрытую сухой, плотно сидящей корочкой черно-красного цвета, окруженную узким плотным ободком-валиком белесоватого цвета с перламутровым блеском; иногда валик как бы состоит из отдельных узелков (нераспавшачся часть опухоли). Дно язвы плотное, хрящевидное, яркокрасное, блестящее, неровное, легко кровоточащее. Иногда рубцевание с одного конца и рост на другом конце (саморубцующаяся эпителиома). Излюбленная локализация: кожа лица — нос, скуловые и височные области, лоб. Течение медленное, многолетнее, сравнительно доброкачественное. Регионарные лимфатические железы не поражаются. Метастазов, как правило, не наблюдается.
Спиноцел л юлярная эпителиома, или узловатый рак,— вначале шаровидный, очень плотный узел в толще кожи, быстро растущий вверх и особенно вглубь и распадающийся в течение 1—3 месяцев с образованием кратерообразной язвы с красным, крупнозернистым неровным дном, покрытым распадом, иногда разращениями, с плотными, вывороченными, изъеденными краями. При сдавливании язвы иногда появляются белесовато-желтоватые зернышки — раковые жемчужины. Локализация: красная кайма губ, слизистая полости рта, язык, задний проход, половые органы.
566
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
При распознавании следует руководствоваться наличием плотного перламутрового валика вокруг язвы, отсутствием воспалительных явлений, кровоточивостью дна язвы и его плотностью, чаще одиночностью язвы. Точный диагноз ставится на основании гистологического исследования (биопсия).
Лечение. При базоцеллюлярной эпителиоме, в зависимости от локализации размеров поражения,— хирургическое удаление или электрокоагуляция. Рентгене- и радийтерапия. Импрегнация с помощью особой иглы жидкости Гордеева (см. специальную инструкцию). При спиноцеллюлярной эпителиоме — радикальная операция с вылущиванием регионарных желез и последующим рентгенолечением. Во всех случаях контроль за больным.
Профилактика заключается в устранении всякого рода раздражающих факторов при наличии на коже старческих бородавок, кератом, родимых пятен, лейкоплакии слизистой рта, губ, в проведении мероприятий предупредительного характера на производствах, связанных с употреблением анилиновых красок, дегтя, сажи и других канцерогенных веществ. Профилактические осмотры.
ЭРИЗИПЕЛОИД (ERYSIPELOID). Этиология и патогенез. Инфекция кожи возбудителем свиной рожи (а также рожи рогатого скота, овец) bacillus erysipelatis suis, erysipelothrix rhusio-pathiae. Заражение чаще всего профессионального характера: при контакте с трупами животных, при обработке туш на бойне, а также после случайного повреждения мясной (или рыбьей) костью у домашних хозяек.
Симптомы. Яркокрасное отечное пятно, возвышающееся над уровнем кожи, с резкими границами, округлых очертаний, с лоснящейся поверхностью и периферическим ростом. Большей частью встречается одно пятно. Локализация преимущественно на кистях, пальцах, предплечье. Субъективно — боль, жжение; общее состояние обычно не нарушается. Иногда возникновение лимфангоита, лимфаденита и субфебрильная температура. Нередко поражение близлежащего сустава (артропатическая форма).
Течение до нескольких недель, самопроизвольное обратное развитие с центра пятна.
Лечение. Пенициллин внутримышечно по 200 000 единиц в 1—2 мл 1% растгора пирамидона 2 раза в день до 2—3 млн. единиц на курс, в зависимости от тяжести заболевания. Сульфаниламидные препараты внутрь: стрептоцид белый по 0,6 4 раза в день в течение 5—7 дней. Облучения эритемными дозами ультрафиолетовых лучей. Местно повязки с ихтиоловой мазью.
ЭРИТЕМА ИНДУРАТИВНАЯ см. Туберкулез кожи индуративный.
ЭРИТЕМА УЗЛОВАТАЯ (ERYTHEMA NODOSUM). Э т и о л о-г и я неизвестна и, повидимому, многообразна. В некоторых случаях возможный возбудитель — стрептококк, в других — весьма вероятна связь с туберкулезом, ревматизмом. Высыпания типа узловатой эритемы могут возникать также после приема некоторых медикаментов, например, иода, брома.
Симптомы. Остро развивающиеся в коже и подкожной клетчатке передней поверхности голеней (очень редко другая локализация) узлы воспалительного характера, плотные, возвышающиеся над уровнем кожи, преимущественно круглой или овальной формы (один или не
ЭРИТЕМА ЭКССУДАТИВНАЯ МНОГОФОРМНАЯ 557
сколько). Узлы покрыты красной воспаленной кожей, резко болезненны, не изъязвляются. Нередко, особенно в начале заболевания, озноб, повышение температуры, общее недомогание, боли в суставах и мышцах, фолликулярная ангина. Чаще болеют дети и молодые люди. Наиболее часто высыпания появляются весной и осенью.
Течение. Узлы рассасываются обычно течение 1—3 месяцев, причем окраска кожи изменяется наподобие кровоизлияния или синяка от ушиба. В картине крови могут наблюдаться лимфопения, моноцитоз. Возможны рецидивы.
Распознавание. Характерно расположение узлов на разгибательной поверхности голеней, их болезненность, окраска с последовательными изменениями цвета, общие явления.
Лечение. В начале заболевания внутрь стрептоцид белый по 0,6 3—4 раза в день или салициловый натрий по 0,5—1,0 5—6 раз в день; желательно постельное содержание. Местно компрессы из 10% водного раствора ихтиола, позднее ихтиоловая мазь, сухое тепло. Необходимо тщательное исследование на туберкулез, особенно у детей.
ЭРИТЕМА ЭКССУДАТИВНАЯ МНОГОФОРМНАЯ (ERYTHEMA EXSUDATIVUM MULTI FORME). Этиология и патогенез. Острое инфекционное, неконтагиозное заболевание. Возбудитель неизвестен. Наблюдается чаще весной и осенью. В ряде случаев высыпания типа экссудативной эритемы могут быть, невидимому, симптомом какой-либо хронически протекающей инфекции (или интоксикации), например, ангины, малярии.
Симптомы. Сыпь состоит из возвышающихся пятен округлых очертаний, с отчетливыми границами, величиной от чечевицы до 1 сма (и более). Центр пятна запавший, бледноцианотичный, периферический валик приподнятый, яркокрасный. Пятна, сливаясь, образуют очаги фестончатых очертаний. Наряду с пятнами, могут быть папулы, волдыри, пузыри. Вначале высыпания возникают почти всегда на тыльной поверхности кистей и стоп, симметрично, далее сыпь распространяется на тыльную поверхность предплечий и голеней, сравнительно реже на область половых органов, ладони, подошвы.
Нередко высыпания на слизистой щек и неба в виде папул и пузырей, превращающихся в легко кровоточащие эрозии. Субъективно отмечается легкий зуд, жжение, при эрозиях на слизистой — боль. Плохое общее самочувствие, слабость.
Течение циклическое — 4—6 недель. Иногда продромальные явления в виде недомогания, ревматоидных болей, ангины, желудочно-кишечных расстройств. Высыпания вспышками. Часты рецидивы, обычно весной или осенью.
Распознавание основывается на типичной локализации и симметричности сыпи, характерной окраске высыпных элементов, сезонности заболевания.
Лечение. Общее: белый стрептоцид по 0,6 3—4 раза в день или салициловый натрий по 0,5 4—6 раз в день в течение недели. Обильное питье, молочная диэта. При рецидивах заболевания искать скрытый очаг хронической инфекции. При подозрении на малярию проводится хинизация. Местно назначают индиферентные присыпки и взбалтываемые смеси. Крупные пузыри прокалывать с последующим применением примочек (свинцовая примочка, риванол 1 : 1 000 и др.). При высыпании на слизистой рта рекомендуется вяжущее полоска
558
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
ние из буровой жидкости (столовая ложка на стакан воды), перекиси водорода (чайная ложка на стакан воды), слабого раствора марганцовокислого калия.
Rp. Talci veneti
Amyli tritici aa 20,0
Glycerini
Spiritus Vini aa 10,0
Aq. plumbi 40,0 MDS. Наружное
Rp. Aluminii crudi pulverati
Ac. tannici aa 15,0
M. f. pulv.
DS. Для полоскания. г/2 чайной ложки на стакан воды
ЭРИТРАЗМА (ERYTHRASMA). Этиология и патогенез. Возбудитель — грибок Microsporon minutissimum из рода актиномицетов, паразитирует только в роговом слое эпидермиса. Заболевание мало заразное. Предрасполагающим моментом является повышенная потливость.
Симптом ы. Очаги имеют вид невоспалительных, резко конту-рированных пятен кирпичнокрасиого или светлокоричневого цвета, с едва заметным шелушением при поскабливании. Излюбленная локализация: складки кожи, вернее, соприкасающиеся кожные поверхности, наиболее часто на внутренней поверхности бедер, реже в подмышечных впадинах, под молочными железами у женщин, нередко в межпальцевых промежутках стоп. Субъективно не отмечается никаких ощущений.
Течение хроническое. Пятна довольно быстро исчезают под влиянием лечения, i^o часто рецидивируют после видимого клинического излечения.
Распознавание основывается на характерном виде пятен, отсутствии воспалительных явлений, локализации процесса. В сомнительных случаях необходимо микроскопическое исследование. Соскоб чешуек на предметном стекле заливают ледяной уксусной кислотой, препарат подогревают до испарения кислоты, затем окрашивают 2% водным раствором метиленовой синьки 3—5 минут; краску смывают водой, препарат высушивают. При исследовании с иммерсионной системой видны тонкие извитые нити мицелия, распадающиеся на кокковидные элементы, часто с утолщениями, и очень мелкие круглые споры среди скоплений мицелия.
Лечение. Метод Демьяновича: на ночь в пораженные очаги втирается 5О?6 раствор гипосульфита; после высыхания раствора также втирается 5% раствор чистой соляной кислоты (см. Чесотка, лечение). Такие втирания производятся ежедневно в течение недели (если не появится раздражение кожи). После недельного перерыва целесообразно повторить курс лечения. Необходимо одновременно лечить такой же процесс в подмышечных областях и в межпальцевых промежутках стоп. Рекомендуется также смазывание очагов 3—5%
ЭРОЗИЯ МЕЖПАЛЬЦЕВАЯ ДРОЖЖЕВАЯ
559
салицилово-резорциновым спиртом, 5% иодной настойкой, 5—10% серно-дегтярной мазью. При всех методах лечения после исчезновения пятен назначают смазывания 2% иодной настойкой.
Rp. Ac. salicylici
Resorcini aa 1,5—2,5
Spiritus Vini 60° 50,0 MDS. Наружное
ЭРИТРОДЕРМИЯ ДЕСКВАМАТИВНАЯ ЛЕЙНЕРА см. Заболевания детского возраста.
ЭРОЗИЯ МЕЖПАЛЬЦЕВАЯ ДРОЖЖЕВАЯ (EROSIO INTERDIGITALIS BLASTOMYCETICA). Этиология и патогенез. Возбудитель — дрожжеподобные грибки из рода Candida (Monilia). В числе предрасполагающих факторов: частая мацерация кожи (у домохозяек, прачек), травма, работа с фруктами и овощами, а также продуктами их переработки, представляющими благоприятную почву для развития дрожжевых грибков, узость межпальцевых промежутков, болезни обмена веществ — ожирение, диабет (см. Бластомикоз).
Симптомы. Поверхностная эрозия мясокрасного цвета с резкими границами и нависающим периферическим ободком мацерированного эпидермиса. Локализация на переходных складках межпальцевых промежутков рук, реже ног, чаще всего между 3-м и 4-м межпальцевым промежутком. На ногах нередко поражаются все промежутки. Субъективно зуд.
Течение обычно хроническое, рецидивирующее.
Лечение. Устранение внешних предрасполагающих факторов. Лечение основного заболевания (нарушений обмена). Местно наложение (иногда повторное) компрессной повязки из 10% пирогалловой или салицилово-молочной мази на 48 часов (метод отслойки см. Стригущий лишай, лечение)', при этом должен быть захвачен передний край ладони (или подошвы), прилегающий к эрозии. В дальнейшем смазывания 2% иодной настойкой или 2% спиртовым раствором анилиновых красок (метилвиолета, генцианвиолета, бриллиантовой зелени, метиленовой синьки) в течение 2—3 недель. Профилактика. Избегать длительной мацерации кожи кистей.
Rp. Ac. pyrogallici 2,0 Vaselini 18,0
М. f. ung.
DS. Мазь
ГЛАВА XXII
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ГОНОРРЕЯ (GONORRHOEA)1. Этиология и патогенез. Вызывается гонококком. Последний, попав па слизистую оболочку мочеиспускательного канала мужчины, вызывает в ней воспаление и может распространиться на другие мочеполовые органы путем непосредственного перехода, лимфатическим путем и по кровеносным сосудам.
УРЕТРИТ ПЕРЕДНИЙ ГОНОРРОЙНЫЙ ОСТРЫЙ (URETHRITIS GONORRHOICA ANTERIOR ACUTA). Симптомы и течение. Инкубационный период чаще всего 3—5 дней, но может колебаться от 24 часов до 40 дней. Болезнь обычно начинается появлением рези при акте мочеиспускания, и выделением гноя из канала. Иногда процесс протекает вяло с незначительными субъективными и объективными симптомами. Наружное отверстие обычно резко гипере-мированное, покрасневшее. Моча в первой порции мутная, во второй прозрачная. При резко выраженных явлениях может наступить болезненность при эрекции. Воспалительные явления тянутся обычно 3—4 недели, затем выделения из канала исчезают, моча становится прозрачной, болезнь может закончиться выздоровлением.
Профилактика (личная) заключается в применении мужского презерватива, в мочеиспускании после подозрительного полового сношения, во вкапывании профилактических средств (1% раствор протаргола) или в однократном большом промывании уретры и во втирании мази Мечникова с добавлением 0,07% сулемы.
Rp. Calomel 10,0
Lanolini
Vaselini aa 15,0 M. f. ung.
DS. Мазь Мечникова
Лечение острой стадии заключается в покое полового аппарата (полное воздержание от половых сношений и половых возбуждений). Диэта должна быть обычной, но не раздражающей (запретить употребление алкоголя и различного рода пряностей). Ношение суспензория обязательно. Больному следует рекомендовать чаще мыть руки во избежание заноса инфекции в глаза, избегать горячих ванн и бани. Для устранения болезненных эрекций прикладывать холодные примочки на половой член. Рекомендуется не спать в теплой, мягкой постели, особенно на спине.
1 Гоноррея женская см. Женские болезни.
УРЕТРИТ ПЕРЕДНИЙ ГОНОРРОЙНЫЙ ОСТРЫЙ 561
Основным средством лечения является пенициллин. Вводится внутримышечно по 50 000 единиц через 3 часа, 6 инъекций. Всего 400 000 единиц. Промывание уретры не производится.
В целях уменьшения количества инъекций и удлинения интервалов между ними пенициллин в количестве 300 000 единиц разводят в 2 мл физиологического раствора или в дестиллпрованной, лучше бидестил-лированной воде, и вводят в толщу инфильтрата застойной гиперемии, ближе к коже, вызванного суховоздушной (медицинской) банкой, поставленной на 25—30 минут на область нижней части живота в сторону от белой линии. Счедует поставить 2—3 банки и пенициллин ввести в тот инфильтрат, который выражен особенно отчетливо. С этой же целью пенициллин может быть введен в 3—5 мл собственной крови больного с интервалом в 8—12 часов или применены другие апробированные дю-рантиые препараты пенициллина.
Наилучшие результаты получаются при комбинированном .лечении: пенициллин плюс сульфаниламидные препараты. При отсутствии пенициллина следует рекомендовать прием сульфаниламидных препаратов в больших дозах. Больному после предварительного исследования мочи и крови при амбулаторном лечении дают по 3,0 белого стрептоцида в день в течение 10 дней; в стационаре первые 4 дня по 4,0 (по 1,0 4 раза в день) и 4 дня по 5,0 (по 1,0 5 раз в день) после еды, всего 36,0. Одновременно следует производить большие промывания уретры. Более эффективны сульфидин, сульфазол, норсульфазол или сульфадиазин, которые менее токсичны. Дозировка: 1,0 5 раз в день в течение 3—4 дней. Местное лечение в форме больших промываний повышает эффективность этих препаратов.
В случае безуспешности одного курса после 5—G-дневного промежутка лечение сульфаниламидами повторяют после предварительной иммунотерапии. «Лучшие результаты получаются, когда лечение сульфаниламидами проводится в сочетании с большими промываниями уретры. При даче больших доз сульфаниламидов (выше 3,0 в сутки) следует периодически следить за состоянием мочи и крови и при наличии патологических изменений со стороны почек или крови прием сульфаниламидов прекратить. При лечении сульфаниламидами могут наблюдаться также побочные явления: изжога, тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры, реже — сыпи на коже, еще реже лейкопения и даже агранулоцитоз. При диспептических явлениях назначают соду. При появлении более тяжелых осложнений лечение сульфаниламидами необходимо прекратить. Воспрещается принимать солевые слабительные (сернокислый натрий, сернокислая магнезия) и лакричный порошок, есть яйца. Санталовое масло может быть рекомендовано только в тех случаях, когда по каким-либо причинам не удается применить сульфаниламиды или пенициллин.
Лечение гонорройного заболевания уретры производится также большими промываниями из кружки Эсмарха, подвешенной на высоте 1—1,5 м. Стеклянный или резиновый наконечник, вставляемый в мочеиспускательный канал, должен быть гладким, тупым, не травмирующим слизистую уретры. Для больших промываний применяется раствор марганцовокислого калия в разведении от 1 : 10 000 до 1 : 5 000 в обратной пропорции к остроте процесса, т. е. чем острее процесс, тем слабее должна быть концентрация раствора. При обычном течении применяется раствор в разведении 1 : 6 000; температура раствора 38—39°. Промы-
36 Справочник практического врача, т. II
562 ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ванне должно быть сквозное, т. е. передней и задней уретры. При болевых ощущениях следует ограничиваться промыванием переднего канала один раз в день. При упорных выделениях из уретры и мутной моче в первой порции после двухнедельного лечения рекомендуется ввести из спринцовки 8—10 мл 1% раствора протаргола на 2—3 минуты. Через 10—12 дней от начала процесса для повышения иммунобиологических свойств организма больным впрыскивают гонококковую вакцину в малых дозировках (г/5 обычной терапевтической дозы) 1 раз в 2—3 дня. Противопоказанием для больших промываний служит наличие острых осложнений в передней части канала. Введение каких-либо инструментов противопоказано.
Rp. Camphorae monobromatae 0,3
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Norsulfazoli 1,0
D. t. d. N. 20
DS. По 1 порошку 5 раз в день
УРЕТРИТ ЗАДНИЙ ГОНОРРОЙНЫЙ ОСТРЫЙ (URETHRITIS GONORRHOICA POSTERIOR ACUTA). Симптомы. Переход гонорройного процесса в заднюю уретру и на шейку мочевого пузыря характеризуется появлением частых позывов на мочеиспускание, тянущих болей в конце акта мочеиспускания (тенезмы). Моча мутная в обеих порциях, нередко с кровью в последней порции мочи (терминальная гематурия).
Лечение. Больного следует немедленно уложить в постель, рекомендовать теплые водяные микроклизмы емкостью от х/2 до 3/4 стакана, температурой от 43° до 48° или сидячие теплые ванны.
Эффективное и быстрое действие оказывает пенициллин в комбинации с сульфаниламидами: больной получает 200 000 единиц пенициллина (по 50 000 единиц 4 раза через 3 часа), 10,0—20,0 сульфатиазола или другого сульфамидного препарата. Местное лечение (непосредственно на уретру) при применении пенициллина не проводится. При отсутствии пенициллина назначают внутрь норсульфазол по 1,0 5 раз в день (на курс 20,0) или другой сульфамидный препарат и местно большие промывания. При сильных болях — свечи с морфином в задний проход. Хорошее действие оказывают инстилляции 0,5% раствора азотнокислого серебра от 8 до 12 мл в заднюю часть мочеиспускательного канала. Инстиллятор в этих случаях следует вводить не далее семенного бугорка. Обычно процесс в течение 5—7 дней заканчивается, субъективные ощущения проходят, вторая порция мочи становится прозрачной, и больной переходит на обычное лечение.
УРЕТРИТ ГОНОРРОЙНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ (URETHRITIS GO-HORRHOICA CHRONICA). Симптомы. Острый процесс в уретре может или закончиться выздоровлением, или перейти в хроническую форму; в последнем случае процесс характеризуется вялым течением, сопровождается незначительными субъективными расстройствами, выражающимися в форме зуда при мочеиспускании и скудны-
УРЕТРИТ ГОНОРРОЙНЫЙГ ХРОНИЧЕСКИЙ
563
ми выделениями из уретры. Подобное же хроническое, а иногда подострое течение может наступить в результате неудачного лечения сульфаниламидными препаратами.
Распознавание базируется на данных анамнеза больного, выявлении непосредственного перехода острого гонорройного процесса в хроническую стадию, на наличии гнойных нитей в моче и обнаружении гонококков в скудном отделяемом уретры или в нитях (последнее не всегда обязательно). Наличие указанных явлений требует постановки топического диагноза, для чего следует произвести исследование мочеиспускательного канала и половых желез.
Лечение. Общая гигиена; диэтетические установки те же, что и в отношении острой гонорреи. Питьевой режим можно проводить не так строго. Применяется инструментальное лечение при условии максимальной асептики применяемых инструментов; все металлические и мягкие резиновые инструменты кипятят, а эластический инструментарий держат в оксицианистой ртути 1 : 1 000 в течение часа или стерилизуют парами формалина 24—48 часов. При введении инструмента в мочеиспускательный канал не следует касаться рукамичастей,соприкасающихся со слизистой оболочкой канала. Катетеры, инсталляторы и т. п. вводят только при помощи пинцета. Лечение хронического уретрита, представляющего очаговый процесс в различных стадиях развития, должно быть строго индивидуализировано. При наличии свежего инфильтративного процесса в подэпителиальной ткани без далеко зашедших анатомических изменений стенок уретры (мягкий инфильтрат), а также при наличии мелких разрастаний в форме грануляций и эрозий применяют инстилляции раствором азотнокислого серебра в разведении от 0,25 до 1% или протаргола от 1 до 3%>При глубоких инфильтративных процессах в подслизистой уретры, где уже имеются изменения соединительнотканного характера, производят расширение канала с помощью металлических инструментов (бужей). Вставлять последние следует безболезненно, не вызывая кровотечений, так как всякая травма слизистой оболочки, даже микроскопическая, служит входными воротами для гонококков или другой флоры, которые могут послужить условием для формирования новых воспалительных процессов. Буж оставляют в канале обычно на 10—15 минут. При наличии увеличенных уретральных желез, фолликулитов пли плотных инфильтратов на тыльной стенке уретры производят массаж на прямом металлическом буже. При длительных хронических процессах в передней уретре, не поддающихся излечению указанными мероприятиями, применяют тампонаду уретры, для чего на стержень наматывают слой ваты, пропитанной 1% раствором протаргола или колларгола и при помощи трубки уретроскопа вводят тампон на 1—2 часа в уретру. По истечении этого времени больной мочится и струей мочи выталкивает вставленный тампон. Повторное инструментальное вмешательство следует проводить по истечении реакции от предыдущего, но не чаще, чем через день. Инструментальное лечение должно проводиться курсом 8—10—12 одноименных манипуляций. В отдельных не поддающихся лечению случаях рекомендуется диатермия или ионизация канала. При наличии разрастаний (грануляций) или полипов, встречающихся чаще в задней уретре, необходимо смазывание через эндоскоп 10—15% раствором ляписа или гальванокау-теризация. Длительность беспрерывного инструментального лечения хронических уретритов не должна превышать полутора месяцев.
36*
564
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
В случае отсутствия терапевтического эффекта в течение этого срока надо прервать местное лечение уретры не менее чем на 1 — \г/2 месяца, до полного прекращения острых явлений в мочеиспускательном канале. В сульфидинорезистентных случаях гонорреи наилучшим средством лечения является пенициллин. Предварительно проводится укороченный курс местного инструментального лечения уретры и половых желез, который обычно продолжается 10—12 дней, делают 2—3 инъекции иммунотерапевтического препарата (см. ниже), после чего применяют пенициллинотерапию (400 000—500 000 единиц по 50 000 через 3 часа). В случае отсутствия пенициллина больному назначают также инструментальное лечение и иммунотерапию в форме впрыскивания смеси молока с собственной кровью. Первичная доза 3 мл стерилизованного молока плюс 1 мл крови. Повторная дозировка в l1/^—2 раза больше в зависимости от реакций на предыдущую инъекцию. Всего 4—5 инъекций. После этого назначают сульфапрепарат по той же схеме, что при острой гоноррее.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГОНОРРЕИ. Предстательной железы воспаление острое (prostatitis gonorrhoica acuta). Симптомы и течение. Острый простатит чаще всего является следствием воспаления задней уретры, откуда инфекция ^проникает в простату через выводные протоки или по лимфатическим путям, не вызывая поражения задней уретры. Различают четыре формы острого простатита: катар-ральную, фолликулярную, паренхиматозную и флегмонозную. Ка-тарральная форма обычно не вызывает субъективных расстройств, и только иногда отмечаются учащенные мочеиспускания, чаще всего ночью. При пальпации железы можно констатировать некоторый отек и набухание ее. При исследовании секрета обнаруживаются лейкоциты и уменьшенное количество липоидных зерен. Процесс в этой стадии может закончиться обратным развитием, причем наступает полное выздоровление, или же перейти на паренхиму отдельных долек железы с образованием в них гнойничков (псевдоабсцессов). Субъективные расстройства при фолликулярной форме более интенсивны и выражаются более частыми ночными позывами на мочу. Моча мутная в обеих порциях. При исследовании пальцем обнаруживаются отдельные болезненные узелки в паренхиме (фолликулы). При дальнейшем развитии процесса в него вовлекается межуточная ткань и другие железки и наступает стадия паренхиматозного простатита. При этой форме вся железа или одна из ее половин, или часть одной половины резко увеличены в объеме и болезненны, нередко в процесс вовлекается и окружающая клетчатка (paraprostatitis). При этой форме общее состояние больного становится тяжелым, нередко повышение температуры до 38—39°. Больной жалуется на частые позывы, иногда до 8—12 раз в ночь, с болями в конце акта мочеиспускания. Моча иногда идет тонкой струей; реже наблюдается полная задержка мочи. Дальнейшее развитие процесса может закончиться полным выздоровлением или же образованием гнойника (prostatitis phlegmonosa). Гнойник может прорваться в окружающие ткани и органы, чаще — в уретру, прямую кишку или окружающую клетчатку.
Предстательной железы воспаление хроническое (prostatitis gonorrhoica chronica). Симптомы. Хронический простатит или развивается по окончании острого процесса, или же с самого начала принимает хроническое течение. Обычно наблюдаются небольшие выде-
ОСЛОЖНЕНИЯ ГОНОРРЕИ
565
ления из мочеиспускательного канала, мутная моча с нитями в первой порции. Иногда могут иметь место нерезко выраженные учащенные ночные позывы. При длительном процессе больные жалуются на расстройство половых функций в виде преждевременного выбрасывания семени (ejaculatio ргаесох) или ослабление эрекций. В силу нарушения функции предстательной железы может наступить нарушение общего состояния организма, выражающееся в повышенной нервности, быстрой утомляемости, расстройствах пищеварения, иногда в явлениях хронического сепсиса.
Распознавание. Субъективные расстройства могут отсутствовать. Диагноз обычно ставится на основании данных пальпаторного исследования (болезненность отдельных участков, неровная поверхность при пальпации). В секрете, полученном путем массажа, обнаруживается большое количество лейкоцитов при уменьшенном количестве липоидных зерен. При улучшении процесса количество лейкоцитов уменьшается, а количество липоидов увеличивается.
Семенных пузырьков воспаление острое (vesiculitis gonorrhoica acuta). Симптомы. Условия попадания инфекции те же, что и при простатите. Субъективные ощущения обычно незначительны. Острые везикулиты делятся на поверхностные и глубокие формы. При первой форме субъективные расстройства незначительны и могут выражаться в появлении частых поллюций, нередко с кровью в семени. При пальпации через задний проход можно ощущать некоторую пастозность и болезненность в области семенного пузырька. Процесс может закончиться выздоровление^ или распространиться на подслизистую ткань и повести к инфильтрации и даже к нагноению. При глубоких формах субъективные ощущения выражаются в болезненных эрекциях и болях, иррадиирующих по ходу мочеиспускательного канала, в учащенных ночных позывах на мочеиспускание. При пальпации обнаруживается резкое увеличение семенных пузырьков, а нередко и окружающей их клетчатки. Общее состояние больного нарушено: может наблюдаться повышение температуры до 38—39°.
Семенных пузырьков воспаление хроническое (vesiculitis gonorrhoica chronica). Симптомы. Хронический везикулит развивается из острой формы по миновании бурных явлений или протекает вяло, без резких субъективных и объективных симптомов с самого начала болезни. Клинические явления хронического везикулита часто слагаются из субъективных жалоб. Больные обычно жалуются на быстрое выбрасывание семени, к которому нередко примешивается кровь (haemospermia). Они морально угнетены, иногда депрессивно настроены, жалуются на постоянные неясные боли в промежности и заднем проходе, иррадиирующие в поясницу, яичко или бедро.
Распознавание. При пальпации через задний проход можно прощупать увеличенные семенные пузырьки, а в секрете их обнаружить большое количество лейкоцитов.
Лечение. При возникновении острого процесса в предстательной железе или в семенных пузырьках следует немедленно предписать больному полный покой и очистить кишечник. Продолжать местное лечение уретры большими промываниями. Горячие микроклизмы (120—150 мл, 43—48°) в положении больного на боку соответственно пораженной части железы 3—4 раза в день; воду надо задержать в прямой кишке в течение 10—15 минут, после чего при позыве на стул выпу
556
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
стить; в случае отсутствия позыва воду можно не выпускать. При наличии болевых ощущений в области прямой кишки к клизме один раз в день прибавляют 5 капель настойки опия или вставляют в задний проход свечи с морфином или белладонной. При острых процессах, захвативших большую часть органа и даже окружающую клетчатку, помимо общих мероприятий, рекомендуется иммунотерапия; предпочтительнее протеинотерапия (молоко для впрыскиваний готовят путем 10-минутного непрерывного кипячения; первичная доза — 2—3 мл. С успехом может быть применена смесь молока с собственной кровью больного). При задержке мочи приходится иногда прибегать к катетеризации мочевого пузыря. После опорожнения его следует промыть раствором окспцианистой ртути или азотнокислого серебра в разведении 1 : 5 000. При флегмонозной форме необходимо оперативное вмешательство. Введение инструментов в канал и массаж половых желез в этой стадии противопоказаны. Наиболее эффективным средством является пенициллин, который вводится в количестве 500 000— 600 000 единиц (по 50 000 через 3 часа или может быть применен один из дюрантных препаратов) (см. выше).’ Одновременно ставят горячие микроклизмы. Протеинотерапию лучше проводить после применения пенициллина; в некоторых случаях, особенно при наличии длительного процесса, она более целесообразна до пенициллинотерапии.
Лечение заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков хронического характера следует начинать с укрепления всего организма, особенно его нервной системы. Применяется механо- и термотерапия в форме пальцевого массажа со стороны прямой кишки; непосредственно после массажа—диатермический ток. При атонических формах заболевания вместо диатермии можно рекомендовать фарадизацию. Массаж предстательной железы следует проводить, как правило, только на пораженном участке с учетом направления выводных протоков, т. е. указательный палец должен итти от наружного края железы к устью выводных протоков, открывающихся по обе стороны семенного бугорка. Массаж лучше производить при наполненном мочевом пузыре, чтобы больной после сеанса мог помочиться и вывести из уретры вымассированный патологический секрет. Массаж следует проводить не чаще чем через день; количество сеансов 10—15, длительность обычно не более 0,5—1 минуты. Одновременно с лечением половых желез следует проводить и лечение уретры.
Придатка яичка воспаление^острое(epididymitisgonorrhoicaacuta).
Симптомы и течение. Предрасполагающими моментами являются непривычное физическое напряжение, половые возбуждения, нерациональная терапия. При лечении промываниями воспаление появляется на 3—4-й неделе заболевания. Процесс быстро развивается и проявляется в форме резких болей в соответствующей половине мошонки. Кожа мошонки гиперемирована. Придаток увеличен, болезнен при пальпации и охватывает яичко сзади в форме шлема. Общее состояние больного тяжелое, температура доходит до 39° и выше. Течение эпидидимитов, возникших в период лечения сульфаниламидами или после пенициллина, менее бурное.
При пальпации инфильтрат сравнительно мало болезнен. У больных температура выше 38° обычно не поднимается. Самочувствие удовлетворительное. Процесс тянется 5—7 дней и клинически заканчивается выздоровлением. Остатки процесса в форме рубцовых изме
ОСЛОЖНЕНИЯ ГОНОРРЕИ
567
нений сохраняются, как правило, много лет после перенесенного страдания. При возникновении воспалительного процесса в придатке выделение гноя из мочеиспускательного канала временно прекращается, что зависит от наступившего так называемого «нестерильного иммунитета». По стихании процесса в придатке гноетечение вновь появляется. Воспаление придатка сопровождается часто воспалением выносного протока. По окончании процесса функции придатка обычно не восстанавливаются и у больных наблюдается непроходимость для сперматозоидов, что при двустороннем поражении в 75% влечет за собой азооспермию.
Распознавание не представляет затруднений. Диагноз метастатических и травматических форм основан прежде всего на данных анамнеза. Негонорройные эпидидимиты обычно сопровождаются него-норройными уретритами. Смешение острого гонорройного эпидидимита с эпидидимитом туберкулезным, сифилитическим или с опухолью придатка едва ли возможно ввиду медленного хронического развития и малой болезненности последних при пальпации.
Лечение. Прежде всего необходимо постельное содержание больного и полный покой для органов мошонки. При применении местного лечения в виде тепла рекомендуются компрессы (с вазелином), грелки с горячей водой или сини$ свет. При сильных болях и нарастании клинических явлений можно рекомендовать временное применение холода.
Одновременно больному внутримышечно вводится 400 000—800 000 единиц пенициллина (по 50 000 единиц через 3 часа). Иммунотерапия (гонококковая вакцина, молоко) проводится по окончании лечения пенициллином и заключается в впрыскивании молока или смеси молока с собственной кровью больного в пропорции: первичная доза молока 2—3 мл плюс крови больного 1 мл. При сильных болях рекомендуется аутогемотерапия 3—5 мл. По окончании болей переходят на вакцино-или протеинотерапию. Сульфаниламидные препараты — норсульфазол, сульфадиазин, сульфазол и др. следует применять после первой или второй инъекции иммунотерапевтического препарата в дозах 4,0—5,0 в день (в условиях стационара) по 1,0 после еды в течение 5—6 дней или по 3,0 в день при амбулаторном лечении.
В хронических случаях или при наличии долго длящихся инфильтратов с успехом применяется диатермия, лучше диатермоионофорез с иодистым калием, парафинотерапия, озокеритотерапия или применение грязи.
Мочеиспускательного канала сужение (strictura urethrae). Органическое изменение стенки уретры с потерей эластичности тканей, ведущее к сужению, может быть травматического, воспалительного или врожденного характера.
Симптом ы. Симптомы, начинающие беспокоить больного, появляются обычно через 5—7 и более лет после перенесенной гонорреи. к этим симптомам относятся: узкая струя мочи, удлинение акта мочеиспускания, ослабление сократительной способности мочевого пузыря, появление остаточной мочи. В запущенных случаях может наблюдаться полная задержка мочи со всеми вытекающими из этого последствиями. Из половых расстройств отмечается боль при эйяку-ляции, а нередко невыхождение семени наружу и стекание его в мочевой пузырь; отсутствие толчкообразности и оргазма при выбрасывании семени.
568
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Распознавание. Диагноз ставится на основании исследования уретры головчатым бужем или, лучше, уретрографии (рентгеновский снимок уретры, наполненной контрастным веществом, например, сергозином или иодистым натрием), или же при помощи уретроскопии.
Лечение заключается в постепенном расширении мочеиспускательного канала бужами. Начинают бужирование с самых толстых бужей, какие только проходят через .суженный участок. При резко выраженных сужениях, когда не удается провести обычный буж, вводят нитевидный буж, который оставляют привязанным на 24 часа. Обычно бужирование производят через 1—2 дня по миновании реактивных явлений от предыдущего сеанса. Бужирование следует периодически повторять в течение многих лет. В качестве осложнений возможна уретральная лихорадка, задержка мочи или кровотечение; при первой назначают средства, дезинфицирующие мочевые пути (40% раствор уротропина по 5 мл внутривенно), или стрептоцид по 0,5 3 раза в день; при задержке мочи вводят катетер или прибегают к капиллярной пункции мочевого пузыря; при кровотечении применяют обычные средства для остановки кровотечения вплоть до оперативного вмешательства. При трудно проходимых сужениях уретры, когда проведен нитевидный буж, нередко прибегают к внутренней уретротомии. При непроходимых сужениях необходима операция иссечения суженного места.
КРИТЕРИЙ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРРЕИ. Учитывая, что гонорройный процесс есть общее заболевание организма, критерии изле-ченности будут различны для больных, в зависимости от исходных периодов, в которых начато лечение, и различных условий лечения.
Больного с острым гонорройным уретритом по окончании лечения следует оставить без терапии на срок инкубационного периода. После этого проводят макро- и микроскопическое исследование предстательной железы и семенных пузырьков. При отсутствии явлений го-норреи рекомендуется уретроскопия, инстилляция 0,5% раствором ляписа и вводится диагностическая доза вакцины (двойная терапевтическая); появившееся спустя 24—72 часа отделяемое из мочеиспускательного канала исследуется на присутствие гонококков. При отрицательных результатах через месяц прибегают к повторному обследованию уретры и половых желез. При отрицательных результатах вторичного обследования больной может считаться здоровым. Если больной все время лечится у одного врача, то установить излеченность больного с хронической гонорреей значительно проще; уже в период лечения врач, применяя все методы механического (бужи), химического (инстилляция) и биологического (вакцина) раздражения, массируя половые железы и следя за течением процесса, его обострениями после примененных мероприятий, не сопровождаемых большими промываниями, выявляет наличие или отсутствие гонококковой инфекции. Труднее решить вопрос об излеченности больного, впервые являющегося к другому врачу. Обследование больного должно быть начато спустя 6—8 дней по окончании лечения. После осмотра уретры, мочи, после макро- и микроскопического исследования секретов половых желез и выделений из уретры производится уретроскопия и ставится реакция Борде-Жангу. В случае получения отрицательных результатов больного отпускают на месяц, после чего подвергают вторичному полному обследованию.
УРЕТРИТ ТРИХОМОНАДПЫЙ
569
При отрицательных результатах больной считается здоровым. При сомнительных результатах больной подлежит более длительному наблюдению в течение I1/, месяцев с обследованием через каждые 2 недели.
При лечении пенициллином, учитывая возможность смешанной инфекции (гоноррея и сифилис), больной подвергается осмотру венеролога и серологическому исследованию крови на реакцию Вассермана в течение 3 месяцев.
ЛИМФ0ГРАНУЛ0МАТ03 ПАХОВЫЙ см. Четвертая венерическая болезнь.
УРЕТРИТЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ (URETHRITIS NON SPECI-FICA). Под этим термином понимают все воспалительные заболевания мочеиспускательного канала независимо от их этиологической причины, кроме уретритов, вызванных гонококком (см. Гоноррея).
Наибольшее количество уретритов вызывается инфекцией, попавшей в мочеиспускательный канал при половом сношении.
Значительно меньшая группа уретритов вызывается другими причинами: механическими, химическими, общими инфекциями, нарушением обмена и т. п.
УРЕТРИТЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ (URETHRITIS INFECTIOSA NON SPECIFICA). Инфекционный уретрит возникает чаще всего после полового сношения с женщиной (даже здоровой) в период менструации или вскоре после аборта, родов или с женщиной, страдающей тем или иным гинекологическим заболеванием с обильным количеством белей.
В отделяемом из уретры часто находят стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, диплококки, дифтероиды, трихомонады и др.
Течение процесса. Инкубационный период колеблется от 24 часов до 10 дней. Больные жалуются чаще на незначительные выделения. Первая порция мочи мутноватая с незначительным количеством слизисто-гнойных выделений. В отделяемом бактериоскопически находят в значительном количестве микрофлору.
Течение процесса вялое, торпидное. Болезнь тянется 2—3 недели и при радикальном лечении заканчивается выздоровлением. Иногда осложняется на заднюю уретру и половые железы.
Диференциальная диагностика с гонорреей базируется на данных анамнеза, более вялом течении, клинической картине, бактериоскопии, а в сомнительных случаях на конфронтации.
Лечение. Диэта должна быть нераздражающей; запретить пиво, алкоголь и различные пряности. Внутрь препараты сульфаниламидной группы — норсульфазол и др. по 3,0 в день (1,0X3) в течение 8—10 дней.
Местно большие промывания уретры раствором оксицианистой ртути, азотнокислого серебра или риванола в разведении 1:3000 и 1:5 000.
В затянувшихся случаях инструментальное лечение в форме инстилляций или бужирования, а при осложнении на половые железы — неспецифическая иммунотерапия, термотерапия, а в отдельных случаях — пенициллин в дозах, превышающих лечение соответствующих форм гонорреи в 2—3 раза.
УРЕТРИТ ТРИХОМОНАДНЫЙ(иНЕТНЯ1Т18 TR1CHOMONADIS). Этиоло'гия и патогенез. Возбудителем являются жгутиковые, простейшие; мужчины заражаются при половом сношении.
570
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Широкое отверстие уретры способствует попаданию инфекции в мужскую уретру.
Симптомы и течение. Больные жалуются на появление зуда и легкого жжения в мочеиспускательном канале, незначительные желтовато-сероватые выделения пенистого характера. Наружное отверстие несколько гиперемировано и отечно. ААоча: первая порция мутноватая, с небольшим количеством хлопьев, вторая — прозрачная. Течение длительное, не менее 3—4 недель. Процесс- иногда переходит на заднюю уретру, простату, семенные пузырьки и придатки яичка. Диагноз устанавливается чаще всего бактериоскопически, когда в отделяемом из уретры, полученном путем выдавливания, находят живых трихомонад, или с помощью окраски по Граму, пользуясь при этом карболовым раствором генцианвиолета.
Лечение. Основной метод — местное лечение в форме больших промываний раствором оксицианистой (цианистой) ртути в концентрации 1 : 5 000 или 1 : 2 000, либо сулемы 1 : 20 000 или 1 : 10 000. Применяется присыпка — осарсол с борной кислотой (через трубку уретроскопа) на протяжении всей уретры по прописи.
Rp. Osarsoli
Ac. boric! aa 0,5
DS. Присыпка для уретры.
Можно употреблять взвесь осарсола. С этой целью осарсол смешивают с 10 мл дестиллированной воды и вводят в уретру через инстиллятор или катетер на 20—25 секунд. После этого жидкость выпускается, взвесь оседает на стенках уретры. Введение осарсола проводится ежедневно в течение 7—10 дней. В затянувшихся случаях необходимо обследовать простату и семенные пузырьки. При обнаружении трихомонадной инфекции эти случаи лечат как хронические или осложненные формы гонорреи.
УРЕТРИТ АМИКРОБНЫЙ. Этиология и патогенез. Возбудитель болезни до сего времени не установлен. Заболевание передается при половом сношении с женщиной в период менструации. Инкубационный период равен 10—20 дням. Течение вялое, но упорное, тянется 1—2, а иногда и более месяцев. Многие авторы считают это заболевание незаразным для женщин, хотя нам кажется, что вступление в брак требует излечения больного.
Лечение проводится по принципам инфекционного уретрита (см. выше).
Следует различать уретриты, появившиеся в результате экзогенных и эндогенных причин.
Уретриты, обусловленные экзогенными факторами, могут возникать в результате впрыскивания в уретру раздражающих веществ: сулемы, лизола, щелочей, мыла и т. п., или систематического введения крепких растворов ляписа, протаргола и т. д.
Симптомы подобных уретритов вариируют от вяло текущих до бурно нарастающих явлений воспаления — вплоть до отека полового члена и затрудненного мочеиспускания. Эти процессы в дальнейшем могут закончиться образованием рубцов. Причина различного течения процесса стоит в прямой зависимости от характера и концентрации введенного вещества.
РАССТРОЙСТВО ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ У МУЖЧИН 571
При длительных раздражениях процесс принимает хроническое течение.
Следует считать, что уретриты могут возникать в случае введения недостаточно асептичных инструментов, частой катетеризации, при применении постоянных катетеров, при введении в уретру, обычно с целью мастурбации, инородных тел (карандаши, соломинки и т. п.) или же в результате длительного раздражения уретры при езде на велосипеде, мотоцикле, верховой езде.
К группе уретритов эндогенного характера относятся уретриты, возникшие при фосфатурии, оксалурии, уратурип, диабете, после приема скипидара, кантаридина, иода, лука, пива. Могу» наблюдаться случаи уретритов при тифе, дизентерии, менингите и других общих инфекциях.
Различные патологические образования (полипы, кондиломы, шанкр и т. п.), инородные тела в уретре являются причиной возникновения уретритов.
Диагноз экзо- и эндогенных уретритов устанавливается на основании анамнеза, обследования больного, а нередко приходится прибегать к уретроскопии, которая только одна выясняет причину уретрита.
Лечение сводится к устранению причинного момента и назначению не раздражающей диэты и обильного питья.
РАССТРОЙСТВО ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ У МУЖЧИН. Различают две формы этого страдания: impotentio coeundi — ослабление или по иное отсутствие способности иметь половое совокупление и Impotentio generandi, означающее неспособность оплодотворения женщины. Лица, неспособные к совокуплению, обычно не способны к оплодотворению. Неспособность к оплодотворению не предполагает отсутствия способности к совокуплению. Встречаются мужчины с наличием здорового семени, но лишены способности ввести половой член во влагалище, что обусловливает их бесплодие.
I. Половая слабость (impotentio coeundi). Половая способность мужчин в пределах физиологической нормы колеблется в значительной степени.
Понятие о злоупотреблении и норме в половых отправлениях безусловно не является точным, у некоторых мужчин coitus один раз в неделю вызывает слабость и угнетение, у других, имеющих ежедневно и даже более частые половые сношения в течение многих лет, общее состояние здоровья является нормальным.
Внешний вид и величина половых органов обычно не имеют значения.
Нормальное половое сношение оказывает благоприятное влияние на нервную систему, успокаивает ее, способствует улучшению сна, общего состояния организма и придает человеку бодрость, активируя его к труду.
Наоборот, неумеренный половой акт, хотя и редкий, вызывает раздражение нервной системы, беспокойство, бессонницу, ослабляет общее состояние организма.
Половое бессилие, в зависимости от этиологического момента и клинических проявлений, большинство авторов делит на 4 формы:
1. Органическое бессилие.
2. Бессилие вследствие раздражительной слабости.
3. Так называемое психическое бессилие.
572
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
4. Паралитическое бессилие.
Эта классификация имеет весьма условное значение.
1. Органическое бессилие обусловливается механическим препятствием к половому акту в результате поражения наружных половых органов или соседних с ними частей тела. Отсутствие или зачаточное состояние полового члена или втянутость его в мошонку при мошоночной грыже, водянке оболочек яичка или опухоли мошонки.
Неспособность к половому акту может обусловливаться искривлением полового члена при эрекции в стороны, вверх или вниз. Наличие небольших уплотнений в кавернозных телах полового члена не влечет за собой утраты возможности полового акта, тогда как резко выраженные множественные довольно плотные склерозированные инфильтраты или рубцы могут вызвать резкое искривление полового члена, влекущее за собой невозможность введения эрегированного полового члена во влагалище.
Резкие болевые ощущения при эрекции может вызвать крайняя степень фимоза, короткая уздечка и приращение крайней плоти к головке.
Лечение этой группы больных сводится к устранению этиологического момента, обусловливающего препятствие к совершению полового акта.
Оперативное вмешательство при гидроцеле, грыже, фимозе и т. д. ведет к устранению полового бессилия.
Наличие уплотнений в кавернозных телах подлежит соответствующей общей и местной терапии в зависимости от этиологии данного страдания.
2. Бессилие вследствие раздражительной слабости. Эта форма полового бессилия практически встречается наиболее часто. Она характеризуется преждевременной эякуляцией, наступающей после введения полового члена во влагалище fejaculatio ргаесох), а иногда даже у входа во влагалище (ejaculatio ante partas), к началу же полового акта половой орган расслабляется.
Нормально время извержения семени бывает различным в зависимости от половой индивидуальности субъекта, силы раздражающих моментов и т. д.
Определять преждевременное выбрасывание семени следует, сравнивая продолжительность полового акта до заболевания и в момент жалоб больного.
К этой же форме полового бессилия могут быть отнесены те случаи, где эякуляция наступает без эрекции или ослабление эрекции во время полового акта происходит до эякуляции. Причины подобного заболевания чрезвычайно разнообразны:
а) так называемые психические влияния, которые могут возбудить или тормозить половые центры;
б) заболевание нервно-эндокринной системы; сухотка спинного мозга в начальной стадии, диабет, хронические отравления опием, морфином, алкоголем, никотином, свинцом, мышьяком и др.
Исчезновение половых расстройств, зависящих от общих заболеваний или хронических отравлений, в которых эти расстройства являются отдельными клиническими симптомами, может наступить только с излечением основного страдания.
РАССТРОЙСТВО ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ У МУЖЧИН 573
Причинами раздражительной формы половой слабости могут являться местные изменения в половом аппарате, вызванные онанизмом, прерванным половым актом (coitus interruptus), половыми излишествами или длительным половым воздержанием, а также воспалительными заболеваниями предстательной железы, семенных пузырьков, задней части уретры и области семенного бугорка.
3. Психическое бессилие.
Кора головного мозга может оказывать влияние на половые центры, как возбуждающим, так и тормозящим образом.
Уменьшение полового влечения и даже исчезновение его наблюдаются в преклонном и старческом возрасте.
Жалобы больных сводятся к отсутствию эрекций и эякуляций или одного из этих симптомов. Причины: неуверенность в себе, страх перед неудачей, особенно если это имело место, боязнь заражения венерической болезнью и т. д.
4. Паралитическое бессилие. При этой форме заболевания у больного нет или почти нет ни эрекции, ни эякуляции.
Различают полное паралитическое бессилие, когда отсутствуют эрекции и эякуляция, и атоническую форму бессилия, при которой имеется ослабление половой способности, выражающееся в вялой эрекции — отсутствии толчкообразности при выбрасывании семени и оргазма. Внешним признаком в половых органах при паралитическом бессилии являются, хотя и непостоянно, вялый, немного морщинистый, синюшный penis, отвислая scrotum, уменьшение в размерах testis, мало чувствительная кожа этих органов, рефлекс кремастера нередко отсутствует, исследование мочеиспускательного канала головчатым бужем безболезненно.
Паралитическое бессилие может явиться следствием перевозбуждения половых центров на почве раздражительной половой слабости, частыми причинами которой являются заболевание предстательной железы, семенных пузырьков и задней уретры, злоупотребление онанизмом, - половые излишества, прерванное совокупление. Из других факторов нужно упомянуть: общие истощающие заболевания, болезни спинного и головного мозга, злоупотребление алкоголем, никотином, бромом, опием. Органические изменения в форме атрофии яичек (см. Крипторхизм), отсутствие их, например, кастрация (см. Гипогениталиэм мужской — евнухоидизм). В последних случаях имеет место мужское бесплодие. Что касается половой потенции, то она сохраняется довольно долгое время, если мужчина был лишен яичек в зрелом возрасте, после начала половой жизни.
Лечение половых расстройств. В главе «Органическое бесплодие» кратко изложено лечение. Все другие формы полового бессилия находятся в тесной связи между собой, в силу этого методы воздействия имеют много общего.
Врач, наблюдающий больного, страдающего половым бессилием, прежде всего должен пользоваться абсолютным доверием пациента. Не следует утрировать болезнь и ее причины, деморализовать больного, и без того удрученного; наоборот, следует указать на выздоровление аналогичных больных, вселить больному веру в себя и в свое выздоровление. При неудаче подобного воздействия следует применить внушение и гипноз.
574
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Больным в молодом возрасте, в период лечения, следует рекомендовать воздержание от половых сношений, ибо длительный перерыв способствует успокоению нервной системы от тех нервно-психических травм, которые имеют место при неудачных попытках к сношению. Кроме того, переполненные секретом половые железы способствуют появлению эрекции. Наоборот, лицам пожилого возраста не рекомендуется прекращать половых сношений, ибо длительный перерыв может способствовать прогрессированию паралитической формы бессилия.
Из общегигиенических и диэтетических мероприятий следует рекомендовать продолжение привычного неутомительного труда. Пища должна быть питательной и нераздражающей. Полезно повышенное употребление сахара до 70—100 г в день.
Из физиотерапевтических методов рекомендуется гидротерапия в форме теплых обтираний с последующим растиранием тела жестким полотенцем, душ, ванны углекислые или с прибавлением поваренной соли или соснового экстракта.
Полезно применение постоянного или переменного тока с постановкой электродов: один на крестец, другой — на половые органы. Сеансы ежедневно или через день 8—12 минут. В отдельных случаях следует рекомендовать санаторно-курортное лечение на берегу моря или в Кисловодске (нарзанные ванны), физкультуру, спорт, экскурсии.
Медикаментозное лечение: при возбужденном состоянии больного назначают средства, успокаивающие нервную систему: бромистые препараты, валериановые капли, микстуру Бехтерева в течение 4—6 дней. Затем переходят к тонизирующим и возбуждающим средствам.
Особенно следует указать на стрихнин, фосфор, жень-шень, иохим-бин, однако длительное применение последнего ведет к обратному действию.
Rp. Zinci phosphorici 0,6
Extr. Nuc. vomicarum 2,0
M. ut f. pil. N. 100
DS. По 1 пилюле 3 раза в день.
Rp. Natrii glycerophosphorici Calcii glycerophosphorici Lecithini aa 0,1
M. f. p. D. t. d. N. 50
S. По 1 порошку 3 раза в день.
Rp. lochimbini in tabulett a 0,005
D. t. d. N. 24
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Органотерапия применяется довольно широко. Препараты эти действуют как средства, тонизирующие нервную систему. Большое распространение получили спермин, пантокрин, простатин в ампулах для инъекций (1—2 ампулы через день). При атонических формах простатитов, спермато- и просторрее с успехом применяется комбинация указанных препаратов с миолем по 1—2 ампулы через день. При лечении этими препаратами следует учитывать и психотерапевтическое влияние их на пациента.
РАССТРОЙСТВО ПОЛОВЫХ ФУНКЦИЙ У МУЖЧИН
575
Гормонотерапия: андрогены (мужские половые гормоны) применяются при органических поражениях органов мошонки, при евнухоидизме, гипогенитализме, в пожилом возрасте (мужской климактерий) при функциональной недостаточности половых желез, гипофункции их и т. д.
Rp. Methyltestosteroni in ampul 1 is a 0,025 D. t. d. N. 15 S. Для инъекций по 1 ампуле через 1—2 дня
Rp. Testosteron-propionati in ampullis a 0,025—0,05 D. t. d. N. 15
S. Для инъекций no 1 ампуле через 1—2 дня
Rp. Methyltestosteroni in tabul. a 0,005 D. t. d. N. 120 S. По 1—2 таблетки 3 раза в день под язык до полного растворения
Препараты эти целесообразно сочетать с витамином А или Е.
Местное лечение. При патологических изменениях в задней уретре, семенном бугорке, предстааельной железе и семенном пузырьке, наряду с общими лечебными мероприятиями, следует проводить и местное лечение.
Для лечения задней уретры производят смазывание через эндоскоп 10—25% раствором Argenti nitrici 3—4 раза через 2—3—4 дня, а при наличии кистоподобных или полипозных разрастаний — электрокоагуляция или гальванокаутеризация. При соединительнотканных изменениях в уретре введение кривых бужей, обычно через день, курс 10—12 бужей.
Хронические воспалительные процессы предстательной железы и семенных пузырьков подвергаются лечению массажем с последующим применением диатермии. (Более подробно см. Гоноррея.}
II. Бесплодие мужчин (impotentio generandi). Может произойти от патологических изменений семени, а также в результате того, что у мужчины при половом акте не происходит выделения семени или оно не попадает во влагалище.
Можно наблюдать нормальное семя, способное вызвать беременность у одной женщины, и невозможность оплодотворения другой здоровой женщины (относительное бесплодие).
Бесплодие вследствие изменения семени выражается либо в отсутствии сперматозоидов (азооспермия), либо они лишены подвижности (некроспермия), либо в значительном уменьшении количества сперматозоидов в семени.
Наиболее частой причиной бесплодия является азооспермия, что наблюдается при врожденном отсутствии обоих яичек или атрофии их как врожденного, так и приобретенного характера, или в результате заболевания или ранения центральной нервной системы, при крипторхизме, сифилисе, опухолях яичек, длительном механическом сдавлении — при больших гидроцеле, мошоночных грыжах и варикоцеле»
576
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Воспалительные заболевания яичек обычно заканчиваются восстановлением их функции.
Азооспермия в результате двусторонней облитерации выводных протоков, придатков яичка или семявыносящих путей, как правило, наблюдается при воспалительных процессах, независимо от их этиологии.
Временная, скоропроходящая азооспермия может наблюдаться в результате истощения сперматогенеза при частых семяизвержениях.
Лечение азооспермии должно быть направлено на лечение основного страдания. В случаях облитерации семявыносящих путей лечение сводится к физиотерапевтическим мероприятиям (см. Эпидидимит).
Некроспермия — состояние, при котором в эякуляте содержится достаточное количество сперматозоидов, но они являются неподвижными. Некроспермия может развиться на почве пониженной функции яичек, вследствие частых потерь семени при общих истощающих заболеваниях (туберкулез, диабет и др.), при местных заболеваниях яичка (сифилис, рак), при пиоспермии и гемоспермии.
Для диагноза некроспермии необходимо исследовать сперму тотчас же или не позднее 2 часов после ее получения. Семя может быть получено путем coitus condomatus или мастурбацией.
Лечение зависит от причины некроспермии. В случаях, обусловленных эксцессами in venerea, рекомендуется воздержание в течение 1—2 недель. Воспалительные процессы в половых железах подлежат специальной терапии массажем и диатермией (см. Простатит — Везикулит).
Ас и ер матизм характеризуется тем, что при половом акте семя не извергается наружу, хотя выработка его сохранена.
Различают асперматизм механический, или органический, и нервный, или психический. Причиной органического асперматизма является механическое препятствие, чаще всего стриктура мочеиспускательного канала, реже облитерация или девиация семявыбрасывающих протоков на почве воспалительного процесса в них или их сдавление окружающими органами и в редких случаях спазматическим сокращением наружного сфинктера в момент акта эякуляции. Сюда же относится асперматизм на почве гипоспадии или эписпадии 2-й и 3-й степени (см. Урология).
Нервный, или психический, асперматизм. При этой форме нет эякуляции, оргазма, хотя эрекция сохранена и coitus возможен.
Асперматизм может быть вызван искусственно, если тем или иным путем, часто через короткие промежутки времени вызывать семяизвержение. Количество семени будет уменьшаться с каждым разом и может наступить момент, когда эякулят исчезнет. Спустя 3—4 дня отдыха семяизвержение обычно восстанавливается.
Лечение механического асперматизма заключается в устранении причины, его вызвавшей, например, при сужении уретры — бужирование, при сдавлении семявыбрасывающих протоков или изменений в предстательной железе — массаж и диатермия (см. Простатит).
При психическом асперматизме — общеукрепляющее лечение, гидротерапия, внушение и гипноз.
СИФИЛИС (SYPHILIS). Этиология и патогенез. Возбудитель сифилиса — бледная спирохета Шаудина-Гофмана (1905). Вне организма она гибнет при высыхании; во влажной среде, в тру
сифилис 577
пах бледная спирохета долгое время сохраняет патогенность; в литературе описаны случаи профессионального заражения при вскрытии.
Источником распространения сифилиса является больной. Заболевание передается при непосредственном тесном контакте больного со здоровым, например, при половом сношении, поцелуе или через предметы, загрязненные выделениями, содержащими бледные спирохеты (бытовой сифилис). В настоящее время в СССР, в связи с ростом врачебной сети, материального благосостояния и культуры населения и резким снижением заболеваемости, внеполовой сифилис встречается очень редко.
Течение. Общеизвестно, что течение сифилиса отличается разнообразием клинических форм, что терапевтическое вмешательство дает неодинаковый успех у разных больных и сколь различен бывает исход болезни. В то время как в ряде случаев удается быстро вылечить сифилис, даже тогда, когда теоретически для этого было мало шансов, наблюдаются случаи, когда лечение, начатое во-время и правильно проведенное, при наличии условий, обеспечивающих успех, не приносит желаемого результата. Все это объясняется состоянием высшей нервной деятельности больного, его способностью рефлекторно реагировать на внедрение бледной спирохеты с помощью нервнорецепторных механизмов. Нервной системе, являющейся доминирующим регуляторным механизмом, принадлежит ведущая роль в возникновении, течении и исходе патологического процесса. В качестве одного из многих доказательств можно сослаться на экспериментальные исследования, убеждающие в нервнорефлекторном происхождении антител, в снижении реактивности под влиянием охранительного торможения в условиях сна.
Время от момента заражения до появления первого признака заболевания называется первым инкубационным периодом. Этот период длится 3 недели, редко меньше, а иногда несколько больше. На месте внедрения спирохеты появляется первый признак заболевания — твердый шанкр (ulcus durum), к которому быстро присоединяется увеличение регионарных, т. е. близлежащих лимфатических узлов — сопутствующий бубон (adenitis syphilitica). С появлением твердого шанкра наступает первичный период сифилиса, или первичный сифилис (syphilis I). В начале этого периода серореакции еще отрицательны, вследствие чего он носит название первичного серонегативного сифилиса (syphilis I seronegativa). За серонегативный первичный сифилис принимается лишь та форма, при которой неизменно сохраняются стойко отрицательные результаты серореакций, производимых регулярно не реже одного раза в декаду в течение всего курса лечения. В дальнейшем, через 3—4 недели после появления твердого шанкра, серореакции становятся положительными; тогда говорят о первичном серопозитивном сифилисе (syphilis I seropositiva). Первичный период сифилиса, являясь одновременно так называемым вторым инкубационным периодом, длится в среднем 45 дней. За это время увеличиваются все лимфатические узлы (polyadenitis syphilitica), больные часто жалуются на общее недомогание, головные боли, боли в костях, особенно по ночам, отмечается субфебрильная температура. Вскоре наступает спирохетозный сепсис, проявляющийся разнообразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках; начинается вторичный период сифилиса (syphilis II recens). В этом периоде болезнь обычно поражает все органы, в том числе нервную и костную
37 Справочник практического врача, т. II
578
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
систему. Клинические проявления вторичного сифилиса могут в дальнейшем даже без лечения бесследно исчезнуть. Этот период кажущегося здоровья носит название вторичного скрытого сифилиса (syphilis II latens). Если лечение не проводится или проводится неаккуратно, то спустя некоторое время наступает возврат болезни — появление высыпаний, характерных для вторичного периода сифилиса — вторичный рецидивный сифилис (syphilis II recidiva), вслед за которым вновь наступает скрытый период. При этом с каждым следующим рецидивом количество элементов высыпания становится обычно все более и более скудным.
Через 5—6 лет, а иногда позднее, вторичный период сифилиса сменяется третичным. Все проявления заболевания в этом периоде как со стороны кожи, так и со стороны других тканей и самых разнообразных органов носят разрушительный характер; более поверхностно расположенные в коже бугорки (syphilis III tuberculosa), как и глубокие узлы, исходящие из подкожной клетчатки — гуммы (syphilis III gummosa), после заживления оставляют стойкие рубцы.-В третичном периоде сифилиса, как и во вторичном, высыпания (syphilis III manifesta) сменяются периодами скрытого течения болезни (syphilis III latens).
Своевременно начатое и аккуратно проведенное лечение в первом периоде заболевания предупреждает развитие вторичного сифилиса. То же можно сказать и о больных, начавших лечение во вторичном периоде болезни. При правильном лечении больной не только гарантирован от поздних проявлений сифилиса, но полностью выздоравливает.
В случае нового заражения у заболевшего снова последовательно повторяются все стадии сифилиса, начиная с твердого шанкра (reinfect io).
Следует иметь в виду случаи злокачественного течения инфекции, когда явления вторичного сифилиса характеризуются особой тяжестью течения (пустулезные и пустулезно-язвенные высыпания) или когда рано наступают проявления третичного сифилиса (syphilis maligna).
Первичный сифилис. Симптомы. Твердый шанкр чаще всего проявляется в форме небольшой резко очерченной круглой или овальной безболезненной ссадины — эрозии мясокрасного цвета. На ее гладкой блестящей, как бы смазанной лаком поверхности нет ни гноя, ни крови. При ощупывании определяется эластичная плотность, которую легко себе представить, если сдавить пальцами хрящ ушной раковины. Обычно твердый шанкр бывает единичным. Как исключение встречаются множественные шанкры, когда бледные спирохеты проникают в кожу одновременно в нескольких местах; в этих случаях все шанкры имеют примерно одинаковую глубину и величину. Нередко множественные шанкры возникают в отдалении друг от друга; сюда относятся биполярные шанкры, например, шанкры, располагающиеся одновременно на половых органах и на губе. При продолжающейся в течение первого инкубационного периода полевой связи с больным сифилисом у заразившегося партнера могут дополнительно возникнуть новые, последовательные шанкры. Последовательно возникшие шанкры, в зависимости от сроков инкубации, отличаются по величине и по инфильтрации.
СИФИЛИС
579
В зависимости от реактивности организма, от влияния внешней среды, бытовых условий, локализации шанкр может принимать различный вид. Так, на головке полового члена он имеет обычно круглые очертания, в отверстии мочеиспускательного канала — форму воронки; на пальце у ногтя шанкр принимает форму подковы, сопровождается болями и весьма напоминает обычный панариций, шанкр, находящийся в полости рта на миндалинах,— ангину. У некоторых больных твердый шанкр может быть величиной с булавочную головку (карликовый шанкр), у других, особенно если он располагается на животе или на лобке, принимает большие размеры — с ладонь величиной (гигантский шанкр). Иногда эрозия увеличивается по поверхности, напоминая ожог (ожоговый шанкр); в этих случаях дно эрозии имеет характерный зернистый вид. Шанкры, расположенные на крайней плоти, в венечной борозде, отличаются наиболее выраженной индурацией; плотность в этих случаях зависит от специфического лимфангоита; наоборот, у шанкров, расположенных на головке полового члена, прощупывается мало выраженный инфильтрат. Впрочем, на любом месте тела могут встретиться шанкры с едва ощутимым инфильтратом. Экс-трагениталыю расположенные склерозы сохраняют типичные черты твердого шанкра. Для шанкра миндалины характерно одностороннее поражение, увеличение предушного лимфатического узла. При локализации шанкра на внутреннем листке крайней плоти часто возникает инфильтративный фимоз.
При обследовании женщин всегда необходимо прибегать к помощи влагалищных зеркал, так как твердый шанкр нередко располагается на шейке матки. Диагноз в этих случаях должен быть подтвержден нахождением бледных спирохет. Твердый шанкр, расположенный у женщин на больших, реже на малых половых губах, нередко осложняется отеком вследствие склерозирующего лимфангоита. Половая губа резко увеличивается в объеме, становится плотно-эластичной и принимает синевато-красную окраску (oedema indura-tivum).
Чрезвычайно ценным диагностическим признаком у мужчин является специфический лимфангоит, легко прощупываемый у корня полового члена в виде плотного подвижного канатика.
Вследствие неправильного лечения (применения прижигающих средств), под влиянием травмы или в результате присоединения вторичной инфекции клиническая картина твердого шанкра может резко измениться. Шанкр изъязвляется, в случае присоединения фузоспирил-леза нередко гангренизируется, сопровождаясь большим некротическим распадом и нередко общими явлениями — высокая температура, озноб, головные боли.
Срок эпителизации шанкра и рассасывания инфильтрата зависит от степени выраженности шанкра и индурации. Эрозивные шанкры заживают быстрее, чем язвенные, на месте которых всегда образуется гиперпигментированный рубец. Уплотнение, остающееся в течение долгого времени, свидетельствует о месте бывшего шанкра.
Вслед за появлением твердого шанкра, как правило, безболезненно увеличиваются наиболее близко расположенные к нему лимфатические узлы (регионарный аденит). Отличительными чертами этих узлов являются эластичная плотность и безболезненность. Они не воспаляются и никогда не спаиваются друг с другом и с окружающей
37*
580
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
их тканью. Лимфатические узлы подвижны, и каждый из них можно легко прощупать отдельно.
Если шанкр располагается на половых органах, паховые лимфатические узлы увеличиваются раньше других лимфатических узлов. При локализации шанкра на миндалине или на верхней губе увеличиваются предушные лимфатические узлы, при локализации на нижней губе увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, на руке — локтевые и т. д. Лимфатические узлы могут увеличиваться и при мягком шанкре, при инфицированных порезах кожи, при воспалительном фимозе, баланопостите у нечистоплотных людей и при других невенерических болезнях, поражающих половые органы, но в этих случаях лимфатические узлы бывают мягки, болезненны и нередко сопровождаются явлениями периаденита.
Распознавание. Каждую эрозию, расположенную на половых органах, даже если она не имеет характерных признаков твердого шанкра, необходимо исследовать на бледную спирохету. Отсутствие спирохет при микроскопическом исследовании не свидетельствует еще об отсутствии сифилиса; количество спирохет может резко уменьшиться, если применялись дезинфицирующие и прижигающие средства, а также вследствие загрязнения язвы различными микробами. В этих случаях назначают на 24 часа часто сменяемые примочки из стерильного физиологического раствора, после чего вновь производят исследование на спирохету. При отрицательном результате исследуют добытый пункцией сок лимфатического регионарного узла. Серологические реакции в первичном периоде болезни почти не имеют диагностического значения, так как становятся положительными поздно — не ранее 3—-4 недель после появления твердого шанкра.
При диференциальном диагнозе следует иметь в виду следующие заболевания. Мягкий шанкр (см.), множественные болезненные, легко кровоточащие язвы с подрытыми и неровными краями, изъеденным дном, покрытым гнойным налетом; короткая инкубация (3—5 дней). В отделяемом, взятом из-под краев язвы, при бактериоскопическом исследовании определяются параллельно располагающиеся цепочками грамотрицательные стрептобациллы Пстерсена-Дюкрея. Встречающийся иногда воронкообразный мягкий шанкр Яковлева (ulcus mo lie infundibuliforme), располагающийся в венечной борозде, сопровождается значительной, иногда хрящевой плотностью, вследствие чего симулирует твердый шанкр. Возможна смешанная инфекция — одновременное или последовательное заражение мягким шанкром и сифилисом. В этих случаях картина твердого шанкра затушевывается. Для исключения сифилиса необходимы повторные исследования на бледную спирохету и серологический контроль на протяжении не менее 6 месяцев после заживления мягкого шанкра. Рак полового члена встречается сравнительно редко. Локализация на головке и венечной борозде; кровоточивая язва деревянной плотности. В процесс обычно вовлекаются пещеристые тела. Метастатическое увеличение бедренных и паховых лимфатических узлов, которые отличаются выраженной плотностью. Тромбофлебит вен венечной борозды возникает при бурном повторном половом сношении вследствие травматизации — безболезненные узлы, могущие симулировать шанкр. Диагноз ставится на основании
сифилис 581
отсутствия бледных спирохет типичной плотности, склераденита, отрицательных данных анамнеза, ’ серореакций.
Пузырьковый лишай (herpes pregenital is) характеризуется появлением группы пузырьков на воспаленном основании. Под влиянием механических раздражений пузырьки разрываются, возникают поверхностные эрозии, от слияния друг с другом образующие полициклические края в виде дуг. Заболевание часто рецидивирует. Наличие воспалительных явлений, болезненность, отсутствие инфильтрации и сопутствующего бубона, бледных спирохет при микроскопическом исследовании отделяемого эрозий отличают herpes progenital is от твердого шанкра (см. Заболевания кожи).
Бал ан ит (balanitis erosiva). На отечной головке полового члена располагаются болезненные поверхностные, плоские, овальной формы эрозии мясокрасного цвета. Несмотря на отсутствие инфильтрации, необходимо исследование на бледную спирохету.
Шанкриформная пиодермия часто симулирует твердый шанкр; одиночная язва нередко сопровождается выраженной плотностью, но лимфатические узлы обычно не увеличены. Требуются повторные исследования на бледную спирохету, конфронтация и в дальнейшем длительный, не менее шести месяцев, серологический контроль.
Острая язва вульвы Чапина (ulcus vulvae acutum) обычно наблюдается у девственниц и у молодых женщин. Быстрое возникновение обычно множественных язв в области вульвы (чаще на внутренней поверхности малых губ), сопровождающихся общим недомоганием, высокой температурой (38—40°), ознобом. Язвы различной величины, края их резко очерчены, дно гладкое, расположение симметричное. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. При микроскопическом исследовании отделяемого язв находят грубые толстые грам-положительные палочки с тупыми концами — вагинальная палочка (Bacillus Crassus).
Вторичный сифилис. Симптомы. Вторичный сифилис проявляется разнообразными высыпаниями. Через 6—7 недель после развития твердого шанкра появляется первая сыпь — розеола, представляющая собой пятна розового цвета, не возвышающиеся над кожей, не зудящие, не шелушащиеся; при надавливании пальцем пятна исчезают или резко бледнеют. Пятна располагаются фокусно, т. е. отдельно друг от друга, на любых участках тела, за исключением тыльной поверхности кистей и стоп. В течение вторичного периода розеола может появляться много раз. Впервые появившаяся розеола отличается обилием мелких пятен — кожа больного как бы окраплена розовой краской. Повторная розеола, при рецидивах болезни, имеет крупные размеры, а главное, располагается не разбросанно, а кругами, принимая причудливые формы дуг, колец, гирлянд и т. д. Число пятен с каждым новым рецидивом уменьшается. Розеолу больные нередко проглядывают. Часто, однако, присоединяется папулезная сыпь. Возвышающиеся над уровнем кожи, плотные наощупь папулы покрыты блестящей, как бы полированной кожей. Цвет папул вначале розовый, переходит затем в медно-красный, напоминая цвет ветчины. Папулезная сыпь не вызывает зуда, болезненности; отцветая, она шелушится по периферии в виде венчика и исчезает, не оставляя после себя рубцов, лишь темное пятно на месте папулы остается непродолжительное время свидетелем бывшего высыпания. Папулы могут появиться на любом месте кожи и слизистых обо
582
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
дочек. Располагаясь па лбу в виде венка, папулезная сыпь издавна носит название «короны Венеры». У женщин папулы очень часто располагаются на границе Затылка с шеей. При рецидивах папулы, как и розеолы, располагаются в форме колец, дуг, образуя причудливые фигуры. Например, в центре располагается большая папула, а вокруг нее кругами — мелкие папулы. У людей, страдающих себорреей, при локализации в носогубной складке, на подбородке, папулы приобретают вид больших шелушащихся жирных элементов.
Редко встречающийся м е л к о п а п у л е з и ы й си ф и л и д обычно является симптомом раннего рецидивного сифилиса. Его возникновение во время вторичного свежего сифилиса свидетельствует о тяжелом течении болезни. Конические фолликулярные папулы величиной с булавочную головку, желтовато-коричневого цвета, плотные наощупь, тесно располагаются в виде групп на туловище и па конечностях. В период развития они покрываются чешуйками; оставляют после себя темнопигментированиые пятнышки, нередко — рубчики. П у-с т у л е з н ы е сифилиды: и м п е т и г и н о з н ы й с и ф и-л и д, часто поражающий волосистую часть головы. На инфильтрированном основании расположена пустула, содержимое которой, ссыхаясь в корку, захватывает волосы в виде кисточки; много реже встречающийся угревидный с и ф и л и д в отличие от обыкновенных угрей не сопровождается образованием комедонов; подпетые, бромистые угри отличаются островоспалительным течением, болезненностью. Ложно-оспенный сифилид — сидящие на плотном основании пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корку; часто образуется пупкообразное вдавлепие. В отличие от оспы впервые появляется на туловище, а не на лице. При ветряной оспе, которая иногда поражает и взрослых, пузырьки, возникающие сначала на волосистой части головы, наполнены прозрачным содержимым. Э к т и м а и рупия, являясь глубоко изъязвляющимися пустулезными сифилидами, отличаются толщиной корок; при рупии наслаивающиеся корки напоминают устричную раковину. Обе формы как проявление «позднего вторичного сифилиса заживают рубцом. Появление этих форм в период вторичного свежего сифилиса свидетельствует о тяжелом течении болезни. Рупии могут встречаться и в третичном периоде — вторично инфицированные язвенно-бугорковые сифилиды.
Распознавание. Розеолезную сифилитическую сыпь можно смешать с рядом высыпаний, наблюдающихся при других заболеваниях, или даже с обыкновенной мраморностью кожи (cutis marrnorata), которая как физиологическое явление наблюдается при обнажении здоровых людей в прохладной комнате (пятна в форме сетки). В этих случаях при растирании кожи рукой петлистый рисунок исчезает, тогда как розеолезные пятна становятся отчетливо выраженными. Пятнистые высыпания, появляющиеся у некоторых людей в связи с приемом хинина, антипирина, отличаются от розеолы выраженным зудом, воспалительной краснотой и шелушением. Нередко встречающиеся сульфаниламидные эритемы могут напоминать розеолу, так как протекают без субъективных ощущений и шелушения. Неравномерно разбросанные по телу, часто поражающие слизистые оболочки, эти эритемы отличаются своей величиной и вишневым или синюшнобагровым цветом. Увядающую розеолу могут симулировать пятна аспидного цвета, образующиеся на местах укусов площиц. Сифилитическую
СИФИЛИС
583
розеолу может напоминать «Розовый лишай» (Pityriasis rosea), особенно в начале своего развития. Множественные розового цвета овальной формы шелушащиеся пятна, в центре которых эпидермис сморщивается в виде гофрированной бумаги. Следует учитывать, что вторичные сифилиды располагаются фокусно. Они обычно высыпают во всем своем многообразии, т. е., наряду с розеолой, имеются папулы в различных стадиях развития. Резкие границы, выраженная инфильтрация, цвет ветчины, отсутствие зуда и боли — характерные признаки папулезной сыпи.
При диференциальном диагнозе следует иметь в виду следующие заболевания. Красный плоский лишай (см. Заболевания кожи); многоугольные плоские папулы имеют синюшную окраску, центральное вдавление и сильно зудят. Чешуйчатый лишай (см. Заболевания кожи); блестящие серебристые чешуйки располагаются преимущественно на локтях, коленях, на волосистой части головы; при поскабливании чешуйки дают феномен стеаринового пятна и точечного кровотечения. Сифилитические папулы на ладонях и подошвах могут шелушиться, но, в отличие от псориаза, не сливаются, а выделяются в виде отдельных плотных роговых возвышений. П а-рапсориаз — пятнисто-папулезные высыпания целиком покрытые, в виде облатки, крепко сидящей тонкой чешуйкой, поверхность которой слегка гофрирована. Субъективных ощущений не вызывает, отличается хроническим течением. При поскабливании возникают типичные кровоизлияния. Феномен щипка положителен. Полиаденит отсутствует. Необходим серологический контроль. Располагаясь па соприкасающихся поверхностях кожи, подвергающихся трению и раздражению, папулы резко меняют свой вид. Так, например, при локализации вокруг заднего прохода или на половых органах, особенно у неопрятных женщин, папулы превращаются в симметрично расположенные мощные опухолевидные образования — широкие кондиломы; поверхность кондилом, вследствие постоянного раздражения белями, мочой, мацерируется, долго не заживает. В результате появляются ссадины или язвы, из которых сочится очень богатая спирохетами тканевая жидкость. Без правильного лечения эти так называемые мокнущие папулы долго не заживают и вызывают болезненные ощущения, особенно при ходьбе, мочеиспускании, дефекации. Надо отличать л о ж н о - п а п у л е з н ы й сифилид (pseudo syphilis papulosa) — сухие пуговицеобразные возвышения — папулы, располагающиеся несимметрично по краю больших губ на промежность. Как правило, они не эрозируются, не мокнут, быстро исчезают при гигиеническом уходе. Папулы вокруг заднего прохода иногда смешивают с геморроем (см Хирургические заболевания). Узлы при геморрое полукруглой формы, набухшие, мягкие, синеватого цвета, при дефекации болезненны и часто кровоточат; папулы — плотные, располагаются на коже, вне слизистой, и сидят на широком основании. Остроконечные кондиломы напоминают петушиный гребень или цветную капусту и сидят па узком основании. Папулезная сыпь в полости рта принимает вид ссадин или, чаще, утолщенных возвышающихся пятен белого цвета. На языке, в углах рта папулезная сыпь часто причиняет мучительные боли, особенно во время еды; располагаясь на миндалинах, она создает впечатление ангины. При диагнозе принимают во внимание: Афты (см. Заболевания зубов и полости рта) — эрозии, покрытые желтым налетом и
584
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
окруженные красного цвета воспалительным ободком. Мигрирующий глоссит — округлые, лишенные сосочков «лысинки» на языке, быстро, на протяжении 1—2 дней, меняющие свое расположение. Ромбический язык (невоидное заболевание). Появление на спинке языка участка, лишенного сосочков, по форме напоминающего ромб, длинник которого точно соответствует средней линии языка. У малокровных, ослабленных людей сифилис иногда принимает злокачественное течение: сыпи нагнаиваются (пустулезные сифилиды) и переходят в глубокие язвы (эктимы), появляется лихорадка, мучительные головные боли, боли в суставах и костях; больные теряют в весе, истощение быстро прогрессирует. При вторичном рецидивном сифилисе на шее иногда возникают беловатые пятна обесцвеченной кожи, образующие как бы кружевной воротник, лейкодерма. При появлении лейкодермы на туловище кожа приобретает сетчатый или пестрый вид. Лейкодерма трудно поддается лечению, пятна держатся долго, иногда больше года. При солнечной лейкодерме белые пятна возникают на месте бывших пятен отрубевидного или чешуйчатого лишая у лиц, подвергнувшихся длительному солнечному освещению, и выделяются на фоне загоревшей кожи. Неравномерные по величине и неодинаковые по форме, эти пятна располагаются на груди, спине, тогда как излюбленной локализацией сифилитической лейкодермы является шея, где пятна равной величины образуют кружевной воротник в виде сетки. В этом же периоде сифилиса нередко наступает временное очаговое или диффузное в ы-падение волос головы, ресниц и бровей. Волосы на голове обычно выпадают не сплошь, а очагами, образуя мелкие лысинки, вследствие чего волосистая часть головы напоминает мех, изъеденный молью. Иногда заболевают ногти, кости, мышцы, сосуды, внутренние органы, нервная система.
Третичный сифилис. Симптомы. Третичный период сифилиса характеризуется появлением узлов различной величины, которые, как правило, распадаются и заживают, оставляя после себя рубцы. Более поверхностно расположенные в коже так называемые бугорки, величиной с горошину, группируются в форме дуг, колец, гирлянд и, развиваясь обратно, оставляют после себя характерные рубцы (бурые пигментные пятна с явлениями атрофии) с причудливым рисунком; на основании наличия этих рубцов даже через ряд лет можно распознать бывший сифилис. Глубокие узлы — гуммы, исходящие из подкожной клетчатки, достигают большой величины. Они могут рассосаться, но чаще распадаются, превращаясь в глубокие, неправильной формы, как бы выбитые пробойником, язвы. Дно язвы покрыто грязным сальным налетом. У одного и того же больного могут наблюдаться обе формы третичного сифилиса. Поверхностно расположенные язвы мало болезненны, гуммы, наоборот, могут причинять сильные боли. Гуммы могут появиться в любом органе. Проявления третичного сифилиса отличаются медленным течением и незначительной заразительностью, так как в них мало спирохет, которые притом же находятся очень глубоко в тканях. Очень тяжело протекает гуммозный сифилис слизистых оболочек полости рта, где процесс захватывает кости и может вызвать разрушение носовой перегородки, прободение твердого или мягкого неба. В этих случаях возникают расстройства дыхания, речь становится гнусавой, затрудняется прием пищи. Поражая кости, суставы, внутренние органы, сердечно-сосудистую и нервную
СИФИЛИС
585
систему, третичный сифилис часто ведет к инвалидности (глухота, потеря зрения вследствие атрофии зрительных нервов) и даже к смерти, поражая жизненно важные органы (сосуды, печень, кости черепа, мозг и т. д.).
Распознавание. При диференциальном диагнозе следует иметь в виду следующие заболевания.
Волчанка (lupus vulgaris) (см. Заболевания кожи)’, основным элементом ее является волчаночный бугорок. При надавливании стеклом бугорки бледнеют, и сквозь обескровленную кожу просвечивает инфильтрат в виде желтовато-коричневого пятна (симптом «яблочного желе»). Волчаночные бугорки мягки — при надавливании пуговчатый зонд легко проникает в их толщу и вызывает кровотечение. Волчанка, в отличие от сифилиса, оставляет после себя сплошной гладкий поверхностный рубец, на котором при рецидивах болезни вновь появляются бугорки, чего никогда не бывает при сифилисе. Третичные сифилиды развиваются значительно быстрее волчанки, которая обычно начинается в детском возрасте.
Индуративный туберкулез кожи (tuberculosis cutis indurativa) (см. Заболевания кожи). У молодых женщин на голенях появляются плотные узлы синюшного цвета, при изъязвлении которых образуются вяло протекающие язвы; в отличие от гуммозного сифилиса почти всегда имеют место флебиты глубоких вен. Иногда невозможно отграничить чистую форму туберкулеза кожи, костей, изъязвившуюся скрофулодерму от проявлений гуммозного сифилиса. Серологические исследования в третичном периоде сифилиса нередко дают отрицательный результат. Поэтому в подобных случаях прибегают к пробному лечению и, в зависимости от полученных результатов, ставят диагноз.
Врожденный сифилис. Сифилис не вызывает бесплодия, не ограничивает способности к деторождению, но в громадном большинстве случаев дети гибнут до появления на свет. У беременных сифилис вызывает обычно на 4—5-м месяце самопроизвольный выкидыш; чаще сифилис является причиной преждевременных (на 7—8-м месяце) родов, причем ребенок рождается мацерированным. Иногда ребенок рождается живым, но слабым и скоро погибает. В дальнейшем, по мере угасания инфекции, рождаются уже доношенные дети, но с явными признаками болезни, мало жизнеспособные. Последующие беременности могут кончиться нормальными родами, рождаются внешне здоровые дети, у которых сифилис проявляется впоследствии.
Только мать передает сифилис потомству. Мужчина заражает женщину до или во время беременности. Очень часто женщины, не имеющие наружных проявлений сифилиса, рожают тяжело больных детей. В настоящее время установлено, т'то такие женщины в действительности больны скрыто протекающим сифи-. лисом. Эти кажущиеся здоровыми женщины, выходя замуж за безусловно здоровых мужчин, рожают больных сифилисом детей. Твердо установлено, что нет наследственного сифилиса, а есть сифилис врожденный (внутриутробный). Если спирохета проникает в организм плода задолго до родов, то ребенок погибает в утробе матери или рождается с явлениями сифилиса. Если же спирохета проникла в конце беременности, то ребенок рождается в срок, внешне здоровым, явления же сифилиса проявляются у него через несколько недель после рождения,
586
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
обычно на 2—3-м месяце жизни. Если спирохеты проникли к плоду непосредственно перед родами и в небольшом количестве, то могут пройти и годы, прежде чем проявится врожденный сифилис.
Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita ргаесох) — сифилис грудного (0—1 год) и раннего детского (1—5 лет) возраста. При врожденном сифилисе твердый шанкр никогда не обнаруживается, так как спирохеты через пупочную вену попадают сразу во внутренние органы плода; этим и объясняется тяжесть течения врожденного сифилиса. Первые видимые проявления болезни в основном соответствуют клинике вторичного приобретенного сифилиса взрослых. Среди кожных поражений особенно характерны следующие: 1. Диффузные папулезные инфильтрации вокруг рта, на подбородке, на ягодицах, на половых органах, ладонях и подошвах, где лоснится напряженная, как бы натянутая блестящая кожа. На губах, у углов и вокруг рта, вследствие раздражения слюной и от постоянного крика (симптом Систо), легко возникают глубокие болезненные радиарные трещины, которые заживают тонкими беловатыми рубцами; по этим лучеобразным рубцам даже через десятки лет можно определить, что человек болел ранним врожденным сифилисом. 2. Пятнистые и особенно часто папулезные высыпания на туловище, конечностях и половых органах. 3. Пузыри на ладонях и подошвах, в серозном содержимом которых легко находят спирохеты (pemphigus syphiliticus neonatorum). 4. Поражение ногтей (onychia et paronychia syphilitica) и, много реже, выпадение волос. Всегда следует помнить о диагностически важном признаке у мальчиков, больных врожденным сифилисом,— об изменениях яичек и их придатков (orchitis et epididymitis syphilitica): безболезненные плотные увеличенные яички и нередко придатки (тонкие плотные шнуры или инфильтраты в хвосте или в головке). У большинства детей можно рано наблюдать заболевание слизистой носа, проявляющееся в форме упорного насморка (coryza syphilitica). Дыхание при этом сильно затрудняется, ребенок вынужден дышать ртом, что мешает сосанию, а следовательно, нарушает питание. Сифилитический насморк длится без лечения очень долго, ведет к разрушению хряща, что является впоследствии причиной седловидно запавшего носа Особенно часто поражается костная система в местах, где кость соприкасается с хрящом. У больных врожденным сифилисом происходит глубокое расстройство костеобразования: переход хряща в кость задерживается, вследствие чего имеют иногда место надломы и переломы длинных трубчатых костей. Сильные боли в костях заставляют ребенка лежать неподвижно; создается впечатление, что конечности парализованы (ложный паралич).
Поражения костной системы, причиняющие сильную боль, нарушают сон и вызывают жалобный плач ребенка. При раннем врожденном сифилисе часто поражается нервная система, из внутренних органов — печень, селезенка, легкие.
Для диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо как можно раньше (в первые 3—4 месяца жизни ребенка) прибегать к рентгенографии костей верхних и нижних конечностей, а также к исследованию глазного дна (хориоретинит).
Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) развивается у детей после пятого года жизни. Поражения напоминают проявления третичного периода сифилиса взрослых. Поражается костная си
СИФИЛИС
587
стема; на голенях возникают остеопериоститы, костные утолщения и искривления, обращенные выпуклостью вперед, придающие голени форму сабли (саблевидная голень). Верхние конечности поражаются много реже. Нередко заболевают коленные суставы, симулирующие туберкулезные гониты. Часто наблюдается изменение верхних постоянных зубов, особенно обоих передних резцов, выражающееся в наличии по режущему краю полулунных выемок, а с боков —закруглений, что придает зубу бочкообразный вид. Следует помнить, что в диагностически затруднительных случаях эту типичную для врожденного сифилиса форму изменения верхних резцов можно рано определить с помощью рентгеновских снимков верхней челюсти у детей до 6 лет, еще не имеющих постоянных зубов. Этот признак (изменение формы зубов), а также заболевание глаз (паренхиматозный кератит) и глухота, зависящая от поражения внутреннего уха,— три характерные признака позднего врожденного сифилиса. Нервные заболевания при этой форме сифилиса выражаются в форме умственной отсталости, слабоумия, припадков падучей, различных параличей и нервных расстройств.
Профилактика врожденного сифилиса. Раннее выявление сифилиса у беременных и лечение их играют основную роль в профилактике врожденного сифилиса. Определение сифилиса у беременной при отсутствии наружных проявлений болезни и анамнестических данных производится с помощью серологического исследования. Диагноз сифилиса не вызывает сомнений, если при исследовании крови, взятой натощак, комплекс серологических реакций (реакция Вассермана и осадочные), дважды повторенный, дал резко положительный результат. Повторное серологическое исследование производится через 7—10 дней после первого. У беременной, не имеющей видимых проявлений сифилиса, отрицающей сифилис в прошлом, муж которой при клиническом и серологическом обследовании оказался здоровым, слабо положительный или сомнительный результат серологического исследования, или отдельйые положительно выпадающие реакции, полученные даже при многократном исследовании, не дает врачу права приступать к лечению. В этих случаях необходимо наблюдение как во время, так и после окончания беременности. Дети этих матерей подлежат тут же, после рождения, клиническому и серологическому исследованию. Исследование глазного дна, а также рентгенография костной системы обязательны. В последнюю неделю беременности не следует прибегать к серологическому исследованию, так как полученные положительные результаты могут быть отнесены за счет неспецифических реакций, наблюдаемых иногда у женщин в этом периоде. В этих случаях серологические исследования следует производить через 10 дней после родов. Поэтому все беременные, без исключения, подлежат серологическому обследованию при первом же посещении женской консультации. Серологическое обследование следует производить не менее двух раз в течение беременности (в первой и второй половине). Каждая женщина, болевшая сифилисом, должна во время беременности подвергнуться проти-восифилитическому лечению независимо от интенсивности предшествовавшего лечения, отсутствия клинических или серологических данных.
588
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Показанием к производству аборта является сифилис в заразной форме и сифилис у женщин, не переносящих специфического лечения. Беременная, больная сифилисом, независимо от качества ранее полученного лечения, должна направляться женской консультацией или венерологическим учреждением в родильный дом с соответствующим оповещением. В родильном доме обязаны произвести все необходимые исследования для определения здоровья ребенка (вес и гистологическое исследование плаценты, исследование пуповины на бледную спирохету, серореакции, рентгенологическое исследование костей верхних и нижних конечностей, исследование глазного дна). Следует указать, что лечение матери висмутом во время беременности может обусловить у ребенка избыточное отложение извести в зоне роста кости, что на рентгенограмме выражается появлением «висмутовой полоски», идущей в метафизе параллельно зоне предварительного обызвествления. В диагностически сомнительных случаях с помощью наложения кантаридинового коллодия или пластыря вызывают пузырь, в содержимом которого у детей, больных ранним врожденным сифилисом, обычно легко обнаружить спирохет. Родильный дом обязан своевременно ставить в известность районное венерологическое учреждение и детскую консультацию о всех новорожденных, больных сифилисом или вызывающих подозрение на наличие сифилиса, а также о результатах обследования с указанием точного адреса матери.
Для серологической диагностики сифилиса на сельском участке врач может пользоваться пересылкой высушенной сыворотки. Кровь берут натощак в количестве 5—7 мл (у грудных детей кровь добывают шприцем из черепной или яремной вены, или из надреза на пятке) и оставляют на 2 часа при комнатной температуре, после чего прокаленной тонкой стеклянной палочкой или проволокой, или поколачиванием пробирки о ладонь образовавшийся сгусток отделяют от стенок пробирки. Пробирку с кровью до следующего дня сохраняют в прохладном месте. Образовавшуюся к этому времени прозрачную сыворотку набирают шприцем (сухим или промытым физиологическим раствором) в количестве 1 мл (точно) и разливают в виде двух кружочков, по 0,5 мл в каждом, на целлофан или всщаную бумагу и, защищая от пыли и мух, оставляют на воздухе до высыхания. Высушенная при комнатной температуре сыворотка отправляется с нарочным или почтой в ближайшую серологическую лабораторию. Срок годности сыворотки не более пяти дней в южных и десять дней — в остальных районах Союза. Для исследования крови доноров нельзя пользоваться высушенной сывороткой.
Лечение. Лечение сифилиса должно быть прежде всего общим; лечение местных проявлений болезни имеет лишь второстепенное значение. Лечение необходимо начинать как можно раньше— тут же после установления диагноза. Успех обеспечивается не только ранним началом лечения, но и его интенсивностью. Не следует проводить лечение с помощью одного только специфического средства; лечение должно быть комбинированным (например, препараты мышьяка с тяжелыми металлами). В процессе лечения необходимо чередовать лекарственные средства и повышать сопротивляемость организма (физкультура, витамины и т. д.). Количество курсов определяется в зависимости от периода сифилиса, в котором начато лечение. Для лечения первичного серонегативного сифилиса назначают 3 курса; в первом
СИФИЛИС
589
курсе — новарсенол 5,55 г, биохинол 50 мл или бисмоверол 20 мл. После месячного перерыва назначают второй курс— новарсенол (миарсенол) 5,55 г, биохинол 50 мл или бисмоверол 20 мл. После второго курса — перерыв один месяц.
Третий курс: новарсенол (миарсенол) 5,55 г, салициловой ртути 12—15 мл или 20 мл 2% раствора цианистой ртути. Для лечения первичного серопозитивного, вторичного свежего, вторичного рецидивного сифилиса назначают 6 курсов специфического лечения. В первом курсе — новарсенол 5,55 г в комбинации с висмутом; перерыв 1 месяц. Во втором курсе — новарсенол 5,55 г (миарсенол) и салициловая или цианистая ртуть, перерыв 1 месяц. Третий курс — новарсенол (миарсенол) 5—5,55 г и препараты висмута; перерыв 1 месяц. Четвертый курс — новарсенол (миарсенол) 5—5,55 г и препараты ртути или висмута; перерыв 1 месяц. Пятый курс — миарсенол (новарсенол) 5—5,55 г или осарсол и препараты висмута; перерыв 1 месяц. Шестой курс — осарсол и препараты висмута. В перерыве между курсами назначают подпетые препараты. Если к началу третьего курса лечения серореакции не переходят в отрицательную фазу, то к шести курсам следует добавить еще 2—3 курса полноценного лечения. При возникновении клинического или серологического рецидива предшествующее лечение нс принимается во внимание. При лечении вторичного рецидивного сифилиса в первом курсе перед применением препаратов мышьяка производят не менее 3 инъекций висмута; при лечении вторичного свежего сифилиса— 1—2 инъекции. Для лечения третичного сифилиса назначают 8 курсов. В этом периоде сифилиса лечение начинают с приема иода, через 10—15 дней присоединяют висмутовые или ртутные препараты. Лишь после 5—6 инъекций можно приступить к введению миарсенола (новарсенола). При лечении третичного сифилиса новарсенол лучше заменять миарсеполом в первых двух курсах, в третьем, четвертом, пятом и шестом курсах применять осарсол, в седьмом и восьмом — только препараты висмута. При лечении третичного сифилиса курсовая доза новарсенола или миарсенола — 4 г; перерывы между курсами удлиняются от 1г/2 до 2 месяцев. Больным, у которых по окончании обычной терапии серореакции остаются стойко положительными или патологически измененная спинномозговая жидкость не санируется, необходимо дополнительно применять в комбинации со специфическими средствами и неспецифические, воздействующие на реактивность организма: подкожные вдувания кислорода, бальнеотерапия на сероводородных курортах, гидротерапия, пиротерапия с помсщыо внутримышечных инъекций серы, вводимой 2 раза в неделю (6—8—10 инъекций)
Rp. Sulfuris depurati 0,2
Olei Persi corum 10,0 M. Sterilisetur!
DS. Начинают c 0,5 мл, прибавляя по 0,5—1 мл, доводят до 2—5 мл, т. е. до дозы, вызывающей повышение температуры до 39,5°. Более высокой температуры добиваться не следует.
Препараты ртути. Старейшим и эффективным методом применения ртути является втирание ртутной мази. Этот метод особенно показан во всех упорно протекающих случаях сифилиса, при
520
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
заболевании жизненно важных органов (нервной системы, органов чувств). Для втираний применяют:
Rp. Ung. Hydrargyri cinerei 3,0—5,0
D. t. d. N. 30 in charta cerata
S. По 1 пакету на втирание
Всего на курс назначают 40—50 втираний. Успех лечения зависит от техники втирания. Мазь надо втирать досуха (лучше на ночь) медленно, но энергично, в течение 30—40 минут; 1-й день втирают в обе голени, 2-й — в оба бедра, 3-й — в верхние конечности, 4-й — в спину и бока. На 5-й день назначают теплую ванну и отдых. С 6-го дня цикл Етнранпй повторяют в таком же порядке. Не следует втирать мазь в волосистые части тела, так как при этом легко возникают гнойные фолликулиты и интоксикация. Противопоказанием к втиранию ртути являются: экзема, ихтиоз, почесуха, альвеолярная пиоррёя, заболевания почек, туберкулез легких.
Наиболее удобный метод введения ртути — внутримышечные инъекции растворимых и нерастворимых солей. Инъекции производят со строгим соблюдением правил асептики рекордовским или люэров-ским шприцем, длинной (5—7 см) иглой. Иглы и шприцы кипятят после каждой инъекции. Перед инъекцией кожу протирают спиртом или эфиром. Инъекции производят медленно в наружно-верхний квадрант ягодицы. При этом необходимо, чтобы больной расслабил мускулатуру, встав одной ногой на носок и перенеся таким образом тяжесть тела на другую ногу. Малокровным и нервным больным рекомендуется получать инъекции лежа.
Инъекции нерастворимых препаратов производят двухмоментным способом: сначала вводят внутримышечно иглу, затем в шприц набирают взвесь, которую предварительно подогревают и хорошо взбалтывают. Если за это время из иглы не показывается кровь, медленно производят инъекцию. При появлении крови, свидетельствующем о попадании иглы в кровеносный сосуд, следует извлечь иглу и произвести инъекцию в другое место. При инъекциях необходимо избегать попадания в инфильтраты, образовавшиеся от предыдущих впрыскиваний. Введением нерастворимых препаратов преследуется цель создать в организме депо ртути, откуда она, постепенно всасываясь, обеспечивает максимально переносимую организмом концентрацию и, медленно выделяясь, оказывает длительное действие. Применение нерастворимых препаратов имеет, однако, свои недостатки, к числу которых прежде всего надо отнести неточность дозировки, так как препараты вводятся в виде взвеси. Последние порции препарата во флаконе более концентрированы (густы), чем первые, и поэтому чаще вызывают интоксикацию. Во избежание этого необходимо выписывать лекарство в небольших количествах, вкладывать во флакон стерилизованные стеклянные бусы, подогревать и энергично встряхивать препарат перед употреблением. Нерастворимые препараты ртути не следует применять ослабленным больным, пожилым, плохо переносящим ртуть, а также страдающим туберкулезом, альвеолярной пиорреей, людям, у которых полость рта находится в плохом состоянии, страдающим заболеваниями печени, почек. Из нерастворимых препаратов ртути рекомендуется салициловая ртуть, которую применяют в виде взвеси в растительном масле:
СИФИЛИС
591
Rp. Hydrargyri salicylici 3,0
01. Persicorum 27,0
(01. Helianthi) M. Sterilisetur!
DS. По 1 мл 1 раз в 5 дней; на курс 12—15 инъекций
Растворимые в воде препараты ртути быстро всасываются, но так же быстро и выделяются; поэтому их не следует назначать в первом курсе лечения. Растворимые в воде препараты показаны главным образом в тех случаях, когда необходимо быстрое действие, например, при сифилисе органов чувств, или когда требуется выяснить, как больной переносит ртуть, ослабленным больным, а также при почечных заболеваниях. Большим преимуществом растворимых препаратов является возможность точно дозировать количество вводимой ртути. Внутривенное введение 1% цианистой ртути оказывает быстрое, но скоропреходящее действие. Этот метод рекомендуется в случаях, когда необходимо быстрое действие, например, при поражениях нервной системы, глаз, полости рта, гортани.
Rp. Hydrargyri cyanati 0,3
Aq. destill. 15,0 M. Sterilisetur!
DS. Внутримышечно по 1 мл через день; на курс 20 инъекций
Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,3
Aq. destill. 15,0
Natrii chlorati purissimi 0,5 M. Sterilisetur!
DS. Внутримышечно по 1 мл через день; на курс 20 инъекций
Rp. Hydrargyri cyanati 0,3
Aq. destill. 30,0 M. Sterilisetur!
DS. Для внутривенного введения начаты с 0,5 мл, затем 0,75 мл, 1 мл и далее по 1 мл ежедневно, всего 30 инъекций
Rp. Hydrargyri bijodati rubri
Natrii jodati aa 0,5
Natrii chlorati purissimi 0,2
Aq. destill. 25,0 M. Sterilisetur!
DS. Для внутримышечных инъекций по 1 мл ежедневно; на курс 30 инъекций
Назначать ртуть внутрь не рекомендуется, так как, оказывая слабое действие, она часто вызывает побочные явления. Только в третичном периоде, особенно при поражении висцеральных органов, назначают микстуру:
592
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Rp. Hydrargyri bijodati rubri 0,08—0,1 Kalii jodati 8,0—10,0 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день после еды, запивая молоком
Препараты висмута. Биохинол представляет собой 8% яркокрасного цвета взвесь иод-хинин-висмута в нейтральном персиковом масле (в 1 мл взвеси содержится 0,02 г металлического висмута). Перед употреблением препарат слегка подогревают и тщательно взбалтывают до получения равномерной взвеси. Препарат вводят в верхне-наружный квадрант ягодиц двухмоментным способом (см. выше) из расчета 4 мл биохинола на 3 дня. При третичном сифилисе, при специфическом заболевании внутренних органов и нервной системы биохинол применяется из расчета 1 мл на сутки. На курс назначается 50 мл препарата (1 г металлического висмута).
Бисмоверол — белого цвета взвесь основной висмутовой соли висмуто-вииной кислоты в нейтральном персиковом масле (в 1 мл масляной взвеси содержится 0,05 г металлического висмута). Бисмоверол вводят по 1,5 мл 2 раза в неделю. Всего на курс вводится 20 мл взвеси, что составляет 1 г металлического висмута.
При применении висмута возникают осложнения, аналогичные осложнениям при применении препаратов ртути, и поэтому их профилактика и борьба с ними идентичны. При возникновении гингивитов и стоматитов лечение ртутью и висмутом прекращают; назначают вымывание остатков пищи с помощью частых и обильных орошений слизистой полости рта из высоко поднятой кружки Эсмарха 2—3% раствором питьевой соды, марганцовокислого калия (1:5 000). Вслед за орошением к деснам прикладывают марлевые салфетки, смоченные раствором риванола (1 : 750). При гангренозных формах этих заболеваний — частые орошения из шприца растворами пенициллина (100 000 единиц в 10 мл воды), присыпка осарсолом (0,25 2—3 раза в день). Внутрь — поливитамины, серу, со’левые слабительные. При болях — пирамидон, при повышенной саливации — атропин.
Rp. Ac. ascorbinici 0,15
Ac. nicotinici 0,05—0,1 Riboflavini 0,005—0,008 ЛА. f. р. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день после еды
Rp. Sulfuris depurati
Sacchari lactis aa 5,0
Pulv. rad. Rhei 2,5
M. f. pulv.
DS. По 1/4t чайной ложки 2 раза в день
Rp. Atropini sulfurici 0,00025
Papaverini hydrochlorici 0,01 Sacchari lactici 0,1 M. f. p. D. t. d. N. 6.
S. По 1 порошку 2—3 раза в день.
СИФИЛИС
593
С профилактической целью рекомендуется удаление зубного камня, корней, исправление неправильного прикуса; регулярно после каждого приема пищи полоскать рот, чистить зубы. Желудочно-кишечные расстройства выражаются в форме энтерита, язвенного колита, колик; прекращают инъекции и назначают слабительные, хлористый кальций, опий. Ртуть и особенно висмут нефротропны, поэтому при лечении ими необходимо регулярно один раз в неделю исследовать мочу и, в случае появления раздражения со стороны почек (белок, цилиндры, эритроциты, висмутовые клетки), удлинить промежутки между инъекциями, или временно прекратить лечение висмутом и ртутью, назначить общие ванны, диатермию почек, внутрь серу. Поражения кожи встречаются редко.
С профилактической целью желательно в середине каждого курса лечения висмутом делать 5—6-дневный перерыв.
При неправильной технике инъекций могут возникнуть серьезные осложнения в виде «эшары» — глубокой гангрены ягодиц (embolia cutis medicamentosa gangraenosa), эмболии (инфаркт) легкого, травматических невритов седалищного нерва. При возникновении этих осложнений назначают полный покой, наркотики (морфин) и снотворные средства, озокеритные или парафиновые повязки, сухое тепло, освещение лампой соллюкс (красный фильтр).
Показания к применению висмута. Безусловным показанием являются случаи заболевания, не поддающиеся лечению ртутью, и случаи идиосинкразии к ртути. Висмутовые взвеси предпочитают ртутным препаратам: 1) при назначении первого курса лечения, учитывая безболезненность, высокую терапевтическую активность и хорошую переносимость висмутовых препаратов; 2) при лечении слабых, истощенных больных; 3) при злокачественном сифилисе; 4) при лечении сифилиса детей грудного возраста; 5) при лечении сифилиса внутренних органов и нервной системы.
Противопоказания к применению висмута: туберкулез в далеко зашедшей стадии, заболевания сердца с явлениями декомпенсации, заболевания почек, наличие одной почки, даже при нормальной ее функции; диабет, геморрагический диатез, выражена альвеолярная пиоррея.
Препараты иода. В ранних периодах, помимо специальных показаний (сифилитическая лихорадка, упорные головные боли, периоститы, миозиты, невралгия), иод назначают после каждого курса специфической терапии, чтобы способствовать выведению отложившихся в тканях висмута или ртути. При активных формах третичного сифилиса лечение иодом присоединяют к обычной терапии. Если больной впервые подвергается лечению в позднем периоде болезни, при поражении нервной системы и висцеральных органов рекомендуется предварительно назначать лечение иодом в возрастающих дозах в течение 2—3 недель.
Противопоказаниями к применению иода являются: пустулезный сифилис, тиреотоксикозы, туберкулез, нефросклероз, нефриты, нефрозы, фурункулез, хронические пиодермии, геморрагический диатез, крапивница, беременность.
Наиболее часто назначают иодистый калий, а при наличии сердечных заболеваний — иодистый натрий в постепенно возрастающих дозах, в количестве 1—3—5 г в день, после еды.
38 Справочник практического врача, т. II
594
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Rp. Sol. Kalii jodati ex 10,0 : 150,0
DS. Начать с 1 чайной ложки и постепенно довести до 3—6 столовых ложек в день
Столовая ложка содержит 1 г иодистой соли, а чайная — 0,33.
Хорошо переносится настойка иода — от 5 до 50 капель в молоке, после еды 2—3 раза в день.
Иод вызывает ряд побочных явлений: появление угрей, болей в придаточных полостях черепа, насморка, конъюнктивита, отека век, недомогания, головной боли.
С профилактической целью внутрь назначают 10% раствор хлористого кальция, антипирин, пирамидон, двууглекислую соду. С прекращением приема иода явления иодизма быстро проходят, чему способствует назначение хлористого кальция в сочетании с адреналином.
Органические соединения мышьяка. Нова рее но л 914— нейтральный дериват сальварсана, легко растворимый в воде, в растворах глюкозы, тиосульфата и хлористого кальция; вводится внутривенно. Для растворения новарсенола необходимо пользоваться свежей (не более двухдневной давности) дестиллированной и стерилизованной водой. Если свежую дестиллированную воду получить невозможно, разрешается приготовление раствора новарсенола (миарсенола) на свежей питьевой воде, непосредственно перед употреблением тщательно профильтрованной, прокипяченной и остуженной до комнатной температуры. Новарсенол растворяют, независимо от дозы, в 5 мл воды.
Ми ар сено л — препарат сальварсана для внутримышечного введения. Препарат растворяют в 1 —1,5 мл дестиллированной и стерилизованной воды. Применять в качестве растворителя хлористый кальций нельзя (образование некрозов!). Миарсенол показан в случаях, когда внутривенное введение новарсенола технически невыполнимо, при лечении детей и больных поздними формами сифилиса (висцеральный и нервный сифилис), а также в заключительных курсах лечения и при плохой переносимости других препаратов мышьяка.
Противопоказания к применению органических соединений мышьяка.
А. Абсолютными противопоказаниями являются:
1. Индивидуальная непереносимость препаратов мышьяка (новарсенол, миарсенол, осарсол и др.).
2. Острые желудочно-кишечные заболевания; язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
3. Тяжелые несифилитические заболевания печени.
4. Тяжелые несифилитические заболевания центральной нервной системы.
5. Распространенные островоспалительные заболевания кожи.
6. Тяжелые песифилитические поражения почек (нефрит, нефроз, нефросклероз, туберкулез почек).
7. Диабет, не поддающийся диэтотерапии.
8. Болезни сердца в стадии декомпенсации, стойкие нарушения ритма, резко выраженные формы гипертонической болезни.
9. Геморрагический диатез.
10. Тяжелая форма туберкулеза легких и все случаи кровохаркания.
сифилис 595
И. Резко выраженные формы базедовой болезни, микаедема, болезнь Аддисона.
12. Острые инфекционные заболевания (ангина, грипп и т. д.).
13. Заболевания зрительного аппарата (неспецифичсские ириты, иридоциклиты, кератиты, хориоретиниты, поражение зрительного нерва).
Применение новарсенола, миарсенола и др. после инфекционных заболеваний допускается по восстановлении общего хорошего самочувствия, при полном исчезновении всех симптомов и не ранее 5—6 дней после падения температуры.
Б. Относительными противопоказаниями, требующими осторожности при применении сальварсанных препаратов, являются:
1. Возраст выше 50 лет.
2. Хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, свинцовое отравление и др.).
3. Заболевания сердца и сосудов (особенно мышцы сердца).
4. Кахексия (резкое истощение).
5. Туберкулез легких, носа, горла и гортани.
6. Тяжелая форма малокровия.
7. Заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся дегенеративными изменениями; эпилепсия несифилитического происхождения.-
8. Поражения гортани с затрудненным дыханием, резко выраженные тонзиллиты, отосклероз.
9. Заболевания печени и почек или наличие этих заболеваний в анамнезе.
10. Базедова болезнь, ожирение.
11. Меньерова болезнь и меньеровские заболевания.
Примечание. Перед началом курса больной должен быть всесторонне обследован с целью выяснения, нет ли противопо-' казаний к применению препаратов мышьяка; перед каждым вливанием необходимо измерять температуру.
До и во время специфического лечения необходимо регулярно производить исследования мочи и крови (тромбоциты), особенно при плохой переносимости специфических средств, гингивитах, ангине, тонзиллитах. При начинающейся лейкопении и нарастающей эозинофилии требуется особая осторожность.
При отсутствии противопоказаний лечение новарсенолом (миарсенолом) начинают с дозы 0,3, постепенно повышая до максимальной разовой дозы у женщин — 0,45 гну мужчин — 0,6 г. У физически крепких женщин весом не ниже 60 кг при хорошей переносимости (в стационарных условиях) разрешается применять разовую дозу новарсенола (или миарсенола) до 0,6. Новарсенол (миарсенол) вводят из расчета 0,12 г на сутки. Не разрешается применять так называемый уплотненный метод лечения ногарсенолом (миарсенолом), т. е. введение этих препаратов из расчета 0,15 г в сутки. Курсовая доза новарсенола (миарсенола), независимо от пола, равняется 5,0—5,55 г. Только при третичном, висцеральном сифилисе и сифилисе нервной системы курсовая доза снижается до 4 г.
38*
596
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
При лечении ослабленных людей, особенно при относительных противопоказаниях, доза новарсенола и миарсенола снижается до 0,1 г на сутки и даже ниже (2/з обычной дозы).
Арсеноксиды в настоящее время не применяют.
О с а р со л — препарат мышьяка, для применения внутрь; выпускается в таблетках по 0,25. Осарсол показан:
1. Для лечения различных форм приобретенного и врожденного сифилиса, когда применение новарсепола или миарсенола оказывается невозможным; например, у больных, живущих в местностях далеко расположенных от врачебного участка, или по роду работы не имеющих возможности регулярно посещать лечебное учреждение; у больных поздними формами сифилиса, особенно у людей с легко возбудимой нервной системой; у страдающих заболеванием сердечно-сосудистой системы, у которых во избежание нежелательных сосудистых реакций приходится отказываться от введения новарсенола или миарсенола.
2. Для лечения сифилиса новорожденных и маленьких детей, особенно при поражении внутренних органов.
3. Для лечения сифилиса нервной системы и сифилиса внутренних органов.
4. Для лечения анемичных больных, когда желательно использовать благотворное действие осарсола на организм.
5. Для лечения людей с плохой или полной непереносимостью новарсенола или миарсенола. В этих случаях лечение начинают с маленьких доз.
6. В заключительных курсах лечения свежего и третичного сифилиса желательно вместо новарсенола или миарсенола применять осарсол.
Осарсол надо комбинировать с висмутовыми и ртутными препаратами. Не следует выдавать на руки больному препарата больше, чем требуется на 5 дней приема (см. схему № 1).
Необходимо подробно инструктировать больных о порядке приема осарсола и о прекращении лечения при наступлении побочных явлений.
Применение осарсола одновременно с другими препаратами* мышьяка (органическими и неорганическими) недопустимо.
Во время лечения осарсолом мы рекомендуем избегать жирной пищи. Внутрь назначают глюкозу, поливитамины, питание, богатее углеводами. Особое внимание надо обратить на регулярное опорожнение кишечника. Чтобы избежать кумулятивного действия осарсола, мы советуем регулярно принимать (натощак) в первый день перерыва солевые слабительные.
Противопоказания к применению осарсола аналогичны противопоказаниям к применению препаратов сальварсана.
В случае возникновения осложнений после приема осарсола (желудочно-кишечные расстройства, заболевания печени, головные боли, зуд, эритема, крапивница, появление белка в моче выше 0,03°/оо, а также какие-либо явления со стороны нервной системы) следует временно прекратить всякое специфическое лечение. Возобновляется лечение не ранее чем через 5—7 дней после полной ликвидации осложнения. В случае повторного развития явлений непереносимости лечение осарсолом прекращается на длительное время.
Побочные явления при применении препаратов мышьяка. Н и тр и то и д н ые кризы: во
СИФИЛИС
597
время или тут же после вливания наступает обморочное с^тояние. В тяжелых случаях может наступить смерть. С целью поднятия кровяного давления срочно применяют инъекции адреналина (0,5—1 мл, раствор 1:1 000) и дополнительно вводят 1 мл 10% раствора кофеина, стрихнин (0,001); горячий сладкий чай, кофе, грелки.
Энцефалопатия (геморрагический энцефалит) наступает обычно внезапно, после нескольких вливаний: потеря сознания, эпилептиформные судороги. Прогноз всегда сомнителен. В возникновении энцефалопатий большую роль играют психические травмы во время лечения. Поэтому психотерапевтические мероприятия, наряду с всесторонним обследованием больного, тщательное выполнение правил применения препаратов сальварсана имеют громадное значение в профилактике этого тяжелого осложнения. Во время лечения особое внимание следует обращать на сон больного; при бессоннице — барбитураты, микстура Бехтерева.
Лечение. Нами предложено и с успехом применяется лечебноохранительное торможение по И. П. Павлову — внутримышечные инъекции гексенала (1 г в 10 мл воды) через каждые 4—5 часов и одновременно клизмы с мединалом (0,5—1,0), барбамилом (0,5—1,0), растворенными в 10—15 мл воды (после очистительной клизмы), или клизмы из 50—70—100 мл 3% раствора хлоралгидрата.
Rp. Sol. Chlorali hydrati 6,0 : 200,0 Mucilag. Amyl, tritici 30,0 MDS. Для клизмы •
Можно назначать также
Rp. Sol. Natrii bromati 10% 50,0 Chlorali hydrati 1,5 Mcdinali 1,0 MDS. На клизму
Внутримышечные инъекции сернокислой магнезии (25% раствор, по 15—20 мл на инъекцию). Наркотический сон поддерживают в течение двух, редко трех дней. В целях понижения внутричерепного давления целесообразно произвести спинномозговую пункцию (20—40 мл), кровопускание (300 мл) или пиявки на сосцевидный отросток. В качестве сердечных средств — инъекции кофеина (камфора противопоказан а), глюкозы с аскорбиновой кислотой, вдыхание кислорода. При понижении кровяного давления — инъекции адреналина, переливание крови (150 мл). Внимание уходу за полостью рта, фиксация языка. При выраженной, после пробуждения от сна, адинамии, гипотонии барбитураты отменяют, назначают инъекции кофеина и стрихнина (2—3 раза в день), инъекции витамина Bi (50 мг).
Температурные реакции. Повышение температуры, наступающее обычно после первого введения препаратов мышьяка, является выражением реакции обострения. Последняя наиболее резко выражена после первого вливания препаратов сальварсана при свежем вторичном сифилисе. Через 3—8 часов после вливания появляется озноб и повышается температура; самочувствие больного страдает при этом мало. На другой день температура обычно приходит в норму. Чтобы избежать этой реакции, лечение начинают не сразу с вливаний новар-
598
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
сенола, а предварительно производят несколько инъекций ртути или висмута. Повышенная температура, наблюдающаяся регулярно после каждого введения новарсенола или миарсенола, свидетельствует о плохой переносимости препарата. В этих случаях необходимо удлинить промежутки между вливаниями, уменьшить дозы или сменить растворитель или препарат. Лихорадка сальварсанная девятого дня наиболее часто возникает после 3—4-й инъекции новарсенола или миарсенола у больных, страдающих свежими формами сифилиса. Она появляется обычно на 9—12-й день после первого вливания. Температура держится 3—4 дня.
Эритема девятого дня возникает обычно у людей, впервые подвергающихся лечению новарсенолом. Чаще всего после третьего вливания внезапно повышается температура. Бурное начало заболевания совпадает обычно с 8—9-м днем, считая со времени первого введения препарата. Температура быстро достигает высоких цифр (39—40°), общее состояние больного может быть тяжелым. Через 1—2дня температура понижается, и при намечающемся улучшении общего состояния на теле появляется коревидная, реже скарлатиноподобная эритема. Через 3—4 дня эритема исчезает и больной выздоравливает. Для лечения рекомендуется аутогемотерапия 3—10 мл через день, внутрь — гипосульфит, хлористый кальций с адреналином, витамин С, солевые слабительные; общие ванны (37° 10 минут), обильное питье. Возобновлять мышьяковистое лечение разрешается не ранее 10-го дня после исчезновения эритемы с дозы 0,01—0,05, постепенно увеличивая ее при хорошей переносимости.
Эксфолиативная эритродермия — тяжелое осложнение, возникающее в конце курса лечения или вскоре после его окончания. Зуд, отек, эритема — три признака, которыми начинается заболевание. Процесс генерализуется быстро. Отек прогрессирует, эритема покрывает все тело. На 10—14-й день наступает обильное шелушение. Температура 39—40°, резкая олигурия, в крови — эозинофилия. Прогноз всегда серьезен. Для лечения применяют солевые слабительные, внутрь хлористый кальций совместно с адреналином или эфедрином, гипосульфит, диуретин. Против зуда —димедрол по 0,03—0,05 2—3 раза в день вместе с аскорбиновой кислотой (0,3—0,5 3 раза в день).
Rp. Dimedroli 0,03—0,05 Sacchari albi 0,3 M. f. p. D. t. d. N. XII S. По 1 порошку 2—3 раза в день во время зуда
Аутогемотерапия (3—5—10 мл через день), кровопускание (150—300 мл)„ внутримышечные инъекции гепалона (8—10 инъекций по 1 ампуле), внутрь препараты печени (гепатокрин), поливитамины. В тяжелых случаях рекомендуется переливание крови (150—250 мл). Бессолевая диэта, молоко, творог 200—400 г в день. Овощи, каши, фрукты, компоты, холосас. Общие ванны (36—37° 12—15 минут) с примесью марганцовокислого калия (до розового цвета). Во избежание импетигини-зации — стерильные простыни. С момента присоединения вторичной инфекции — внутримышечно пенициллин по 40 000—50 000 единиц
СИФИЛИС
599
через каждые 3 часа; общее количество пенициллина — в зависимости от достигнутого успеха, но не менее 3 500 000 единиц. При септическом состоянии к пенициллину добавляют инъекции антифагина и аутогемотерапию.
Больные, перенесшие эксфолиативную эритродер мию, в дальнейшем не должны подвергаться лечению препаратами мышьяка.
Продолжение специфического лечения возможно только с помощью пенициллина с последующим применением препаратов висмута.
Rp. Hepaloni in ampullis a 1,0—2,0
D. t. d. N. 10
S. Для внутримышечных инъекций по 1—2 мл 1 раз в день
Rp. Ac. ascorbinici 0,2
Ac. nicotinici 0,1 Riboflavini 0,008 М. f. р. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день после еды
Rp. Zinci oxydati 15,0—20,0
Ac. borici pulver. 0,5 01. Persicorum 35,0—30,0 MDS. Наружное. Цинковое масло
Д e л т у x а. Желтуха после сведения препаратов мышьяка может возникнуть в любом периоде сифилиса и по течению ничем не отличается от обычной. С появлением желтухи специфическая терапия должна быть прекращена. Одной из главных профилактических мер против возникновения желтух является длительное кипячение шприцев и игл непосредственно перед вливанием препаратов мышьяка, так как желтухи чаще всего имеют инфекционное происхождение. Лечение: диэта — частый прием пищи, обильное питье, исключение жиров, продуктов, богатых холестерином; разрешаются каши, картофельное пюре, компот, творог (200—400 г в день), позднее — сливочное масло (50 г), вареное мясо, квашеная капуста, фрукты, овощи, богатые крахмалом, холосас; регулярный прием солевых слабительных. Инъекции глюкозы и инсулина (5—10 единиц перед завтраком и обедом), гепалоиа, общие ванны, в дальнейшем — диатермия печени. При болях в печени:
Rp. Atropini sulfurici 0,00025
Papaverini hydiochlorici 0,01
Sacchari lactici 0,1
M. f. p. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку при болях
Только по исчезновении явлений желтухи, при общем хорошем самочувствии больного, рекомендуется провести курс висмутовой терапии. После обычного перерыва, если нет явлений гепатита, осторожно приступают к комбинированному лечению. Больным желтухой или перенесшим желтуху показана пенициллинотерапия.
600
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Сальварсанный полиневрит. Самым ранним симптомом этого полиневрита являются мучительные парестезии пальцев ног и рук, подошв и ладоней (чувство ползания мурашек). Прикосновение резко усиливает неприятное ощущение. Скоро появляются признаки поражения двигательной системы, тремор пальцев, изменение походки; больной старается наступать на пятку; надолго исчезает ахиллов рефлекс. Больные жалуются на быструю утомляемость, слабость мышц голени и кисти. Трофические расстройства выражаются в форме цианоза, гиперкератоза, гипергидроза, гипертрихоза голеней, ломкости ногтей.
Очень медленно исчезают парестезии, мышечная слабость, расстройство чувствительности; ахиллов рефлекс восстанавливается примерно через полгода-год. При возникновении полиневрита необходимо немедленно прекратить лечение мышьяком. Больному назначается постельное содержание, ежедневно внутривенные вливания витамина Bi (15 инъекций по 50 мг каждая) в 40% растворе глюкозы, внутрь — комплекс витаминов, солевые слабительные, диуретин, дибазол, гипосульфит, ежедневно общие теплые ванны. Рекомендуется гепалон, инъекции стрихнина, физиотерапевтические мероприятия (тепло, гальванизация); позднее курортное лечение: сероводородные, радоновые ванны.
Возобновление лечения возможно только с помощью пенициллина. Через 2—3 месяца присоединяют инъекции висмута.
Послесальварсанные фиброзиты протекают то по типу миофасцитов шейно-лопаточно-плечевой области, то ограничиваются поражением периартикулярных тканей рук и ног, часто предшествуют желтухе. При поражениях связочного аппарата основной жалобой является боль в отдельном суставе, затрудняющая активные и пассивные движения. Кожа над пораженным суставом отечна, циано-тична и холодна наощупь. С возникновением фибрезита специфическое лечение временно прекращают. В тяжелых случаях назначают постельный режим, солевые слабительные, внутривенные вливания глюкозы, внутрь — салициловый натрий вместе с гипосульфитом, пирамидон, поливитамины; инъекции гепалона, камполона, парафиновые аплика-ции, общие теплые ванны.
Осложнения со стороны кроветворной системы:
1. Геморрагическая а лейки я — поражение всех функций костного мозга. Отмечается прогрессирующая слабость, резкая бледность кожи; число эритроцитов и процент гемоглобина катастрофически падают, резко уменьшается число лейкоцитов. В крови гранулопения, доходящая до полного исчезновения зернистых форм. Вследствие недостаточности фагоцитоза — присоединение вторичной инфекции — язвенно-некротические процессы в полости рта, зева, на слизистой прямой кишки, осложняющиеся сепсисом. Развивающаяся тромбопения обусловливает явления геморрагического диатеза. Заболевание очень часто заканчивается летально.
2. Агранулоцитоз, при котором страдает только лейко-поэз; число эритроцитов и тромбоцитов не изменено, явления тяжелого малокровия и геморрагического диатеза отсутствуют. Болезнь проявляется внезапно и бурно. Высокая температура, озноб, некротическая ангина, явления стоматита. В крови резкая лейкопения; нейтрофилов очень мало или совсем нет. Обе формы, как нам это удалось доказать экспериментально, являются острым аллергическим миэлитом костного мозга.
СИФИЛИС
601
3. Тромбопеническая пурпура проявляется внезапно наступающей кровоточивостью, которая возникает через различные сроки после применения препаратов сальварсана. В крови резко выраженная тромбопения. Тромбопеническая пурпура нередко возникает после психических травм, как результат перенапряжения корковых процессов.
В случае возникновения одного из этих осложнений необходимо срочное помещение в стационар.
Лечение агранулоцитоза, геморрагической алейкии — инъекции пенициллина; в первый день — первые 5—6 инъекций по 20 000—30 000 единиц, последующие — по 40 000—50 000 единиц через каждые 3—4 часа до полного клинического выздоровления, подтвержденного повторными исследованиями морфологического состава крови. При этих заболеваниях пенициллин нельзя применять в растворе пирамидона. Ежедневно производят внутримышечные инъекции гепалона по 2 мл, через день — аутогемотерапия (в эти дни очередные дозы пенициллина растворяют в крови больного или в гепалоне). Выраженный терапевтический эффект оказывают внутримышечные инъекции нуклеиновокислого натрия —2% водный раствор по 20 мл ежедневно; ввиду сильной болезненности, непосредственно перед инъекцией нуклеиновокислого натрия вводят 2—3 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Целесообразно применение Тезана; внутрь — по 10—12 капель 0,5% раствора в 10 мл воды или по 1 таблетке 3—4 раза в сутки перед едой; в виде внутримышечных инъекций — по 1 ампуле (0,1% раствор) через каждые 6 часов. Ежедневно внутривенное введение 0,3 аскорбиновой кислоты в 40% растворе глюкозы, поливитамины.
Лечение тромбопенической пурпуры: внутривенно аскорбиновую кислоту (0,3), аутогемотерапия, внутрь —10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 4—5 раз в день и одновременно адреналин по 10—12 капель, или эфедрин по 0,025, никотиновую кислоту (0,1) и рибофлавин (0,01) три раза в день. Диэта,богатая витаминами: молоко, яичный желток, мед, холосас, фрукты, овощи. Строгий постельный режим. Переливаний крови следует избегать; в исключительно тяжелых случаях — переливания эритроцитарной массы по 100—150 мл.
Пенициллин. Пенициллин вводится внутримышечно или подкожно из расчета 60 000 единиц на 1 кг веса больного, но не менее 3 600 000 единиц на курс; по 40 000 единиц через каждые 3 часа.
1. Предупреждающее лечение — один курс пенициллина.
2. Лечение первичного серонегативного сифилиса: первый курс проводится пенициллином, вслед за этим без перерыва курс комбинированного лечения (см. схемы Министерства здравоохранения СССР 1948 г.).
3. Сифилис первичный серопозитивный и сифилис вторичный свежий: курс лечения пенициллином; вслед за ним без перерыва курс комбинированного лечения; после месячного перерыва еще два курса комбинированного лечения с обычными промежутками (см. схемы).
4. Сифилис вторичный рецидивный: а) нелечен н ы й — первый курс лечения пенициллином, затем без перерыва курс комбинированного лечения, перерыв один месяц; дальше второй
602
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
курс лечения пенициллином, вслед за которым курс комбинированного лечения; перерыв один месяц, после чего еще 2 курса комбинированного лечения (см. схемы); б) лечен н ы й, включая серорецидивный,— курслечения пенициллином (80 000 единиц на 1 кг веса, не менее 4 800000 единиц на курс), непосредственно за которым следует курс комбинированного лечения; перерыв один месяц, затем второй курс лечения пенициллином в той же дозе, вслед за которым — курс комбинированного лечения; перерыв один месяц и еще 3 курса комбинированного лечения (см. схемы).
5. Сифилис третичный активный — вначале курс лечения пенициллином, после чего 5 курсов комбинированного лечения (см. схемы).
6. Серорезистентный сифилис — лечение проводится по схемам вторичного рецидивного (леченного) сифилиса, с добавлением методов неспецифической терапии (инъекции серы и другие методы неспецифической терапии).
7. При беременности, туберкулезе, тяжелых заболеваниях центральной нервной системы (эпилепсия и др.), поражениях внутренних органов во избежание бурной реакции обострения начинают лечение с половинной разовой дозы пенициллина, постепенно повышая ее.
8. При противопоказаниях к применению мышьяковых препаратов или препаратов тяжелых металлов и непереносимости обычного специфического лечения рекомендуется лечение пенициллином с последующим применением того препарата, который больной переносит.
9. При абсолютной непереносимости обычной специфической терапии лечение пенициллином проводится в количестве от 2 до 4 курсов с 3—4-недельными перерывами в зависимости от стадии сифилиса (80 000 единиц на 1 кг веса, не менее 4 800 000 единиц на курс).
Венерологические учреждения, проводящие лечение сифилиса пенициллином по указанным схемам, обязаны вести систематическое наблюдение за взрослыми не менее 5 лет, а за детьми — не менее 10 лет не снимать с учета. (Схемы применения пенициллина при лечении сифилиса, утвержденные Минздрагом СССР 27.VI.1949 г.).
Предупреждающее лечение является по существу сверхранним лечением и, предпринятое в инкубационном периоде, обеспечивает успех. Предупреждающее лечение рекомендуется проводить в случаях половой близости с партнером, у которого обнаружены заразные проявления сифилиса: а) беременным женщинам в обязательном порядке; б) мужчинам, если после возможного заражения прошло не более 15 дней; в таких случаях рекомендуется провести два курса смешанного лечения; в) женщинам, если после возможного заражения прошло не более 15—20 дней; в таких случаях следует проводить три курса смешанного лечения. Предупреждающее лечение мужчинам проводится новарсенолом и препаратами висмута, а женщинам первые два курса — новарсенолом и висмутовыми препаратами, третий курс — новарсенолом и препаратами ртути. Разрешается проводить предупреждающее лечение с помощью одного курса пенициллина (не менее 3 600 000’единиц на курс).
СИФИЛИС
603
Основные методы местного лечения. Местное лечение твердого шанкра. Два раза в день применяют местные теплые ванны из слабых растворов марганцовокислого калия (розовый цвет) или двууглекислой соды (2—3%). На очищенную, осушенную язву накладывается повязка с белой ртутной мазью (10%). При смешанном шанкре, помимо горячих местных ванн из слабых растворов марганцовокислого калия, двууглекислой соды, назначается присыпка вначале стрептоцидом, затем каломелем (Calomelani 2,0, Talci veneti 8,0). Внутрь стрептоцид 6 раз в сутки по 0,5—0,6 г (см. Мягкий шанкр}. При гангренозном шанкре, помимо горячих местных ванн, с успехом применяется присыпка осарсолом (1—3 таблетки в день). Особое внимание местному лечению надо уделять при наличии фимоза. В этом случае препуциальный мешок промывают несколько раз вдень теплым 2% раствором двууглекислой соды, 3% раствором борной кислоты, слабым раствором буровой жидкости или марганцовокислого калия и применяют местные горячие ванны с ромашкой. После заживления язвы, чтобы ускорить рассасывание специфического инфильтрата, накладывают ртутный пластырь и ежедневно 1—2 раза делают горячие местные ванны.
Местное лечение вторичных проявлений сифилиса. Эрозивные, язвенные и вегетирующие сифилиды обмывают 1% раствором поваренной соли и присыпают порошком каломеля. При сифилитических импетигинозных высыпаниях применяют 5—10% белую ртутную мазь.
Местное лечение третичных поражений кожи. Для лечения гуммозных язв применяют компрессы из 5—10% раствора сернокислой магнезии. При длительно не заживающих язвах — лечение липким пластырем; повязку меняют 1 раз в 6—8 дней. Хорошие результаты получаются от присыпки язв сахарной пудрой. При варикозном расширении вен, при омозолелых краях с успехом применяют давящую цинк-желатиновую повязку:
Rp. Zinci oxydati
Gelatini aa 25,0 Glycerin! 60,0 Aq. fontanae 120,0 MDS. Разогреть на водяной бане. Повязку менять через 14—21 день
Лечение беременных. Как только у беременной установлен диагноз сифилиса, необходимо немедленно приступить к специфическому лечению, независимо от срока беременности, и проводить лечение в течение всей беременности. Лечение должно быть интенсивным, так как беременность сама по себе не является ни абсолютным, ни относительным противопоказанием к применению препаратов мышьяка. Каждая женщина, болевшая сифилисом, во время беременности должна подвергнуться противосифилитическому лечению, независимо от интенсивности предшествовавшего лечения, отсутствия клинических или серологических рецидивов. Матери, у детей которых обнаружены явления раннего или позднего врожденного сифилиса, подлежат лечению даже в том случае, если у них нет клинических, серологических и анамнестических данных в пользу сифилиса. Новарсенол или миарсенол
604
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
вводят в дозах 0,15—0,3—0,45 из расчета 0,1 на день; всего на курс 4,0—4,5 г. Биохинол — по 2 мл через день. Бисмоверол —по 1 мл через 2 дня рекомендуется в первом курсе лечения.
Во время лечения беременных особое внимание необходимо уделять исследованию мочи, производя его регулярно перед каждым вливанием. С возникновением явлений раздражения почек необходимо уменьшить разовые дозы новарсенола или миарсенола, несколько удлинить промежутки между вливаниями (7 дней) и временно, пока моча не придет к норме, отказаться от применения ртути и висмута. При специфическом лечении беременных следует обращать внимание на регулярное опорожнение кишечника, соблюдение диэты, которая по преимуществу должна быть молочно-растительной (творог 100,0—200,0 в день), богатой углеводами и витаминами.
Лечение беременных пенициллином. Первый курс проводится из расчета 80 000 единиц на 1 кг веса, по не менее 4 800 000 единиц на курс (см. стр. 602, § 7), после чего сразу проводят курс комбинированного лечения; перерыв один месяц, затем второй курс комбинированного лечения. Комбинированное лечение новарсе-нолом и висмутом желательно проводить в стационаре, по крайней мере на протяжении первой половины курса. Вливания новарсенола производят в 40% растворе глюкозы. При противопоказаниях к применению препаратов мышьяка или тяжелых металлов см. стр. 554, §8 и 9. По окончании беременности последующее лечение (если предшествующее лечение было недостаточно) проводится в зависимости от стадии сифилиса, при которой начато лечение беременной.
Лечение детей (согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР).
1. Дети без клинических и серологических симптомов, родившиеся от больных сифилисом матерей, нелеченных или плохо леченных, подлежат немедленному специфическому лечению и последующему наблюдению в течение 10 лет. Этим детям проводится укороченное специфическое лечение по трем вариантам:
1) Два курса пенициллинотерапии; перерыв между курсами — две недели. Пенициллин назначают из расчета 200 0С0—300 000 единиц на 1 кг веса ребенка; всего на курс лечения не менее 1 500 000 единиц. Через три недели после окончания второго курса пенициллина назначают курс комбинированного лечения (новарсенол или миарсенол и препараты висмута) в дозах соответственно возрасту или
2) Один курс пенициллина и два курса комбинированного лечения (первый курс через три недели после окончания пенициллинотерапии) или
3) Три комбинированных курса лечения по схемам 1948 г.
Если же лечение этих детей не проводилось в течение первых трех лет жизни, то в возрасте свыше трех лет, при отсутствии клинических или серологических симптомов сифилиса, лечить не следует; в течение 10 лет за ними наблюдают.
2. Дети без клинических и серологических симптомов, родившиеся от матерей, получавших предупреждающее лечение до или во время беременности, подлежат только наблюдению.
3. Дети без клинических или серологических симптомов, родившиеся от матерей, больных сифилисом, хорошо леченных до и во время беременности, подлежат наблюдению в течение 10 лет.
СИФИЛИС 605
4. Лечение детей, больных врожденным сифилисом, проводится по хронически перемежающемуся методу.
5. Лечение должно начинаться возможно раньше и проводиться возможно интенсивнее.
6. При лечении детей применяются в соответствующих дозировках те же противосифилитические средства, которыми пользуются при лечении взрослых: новарсенол, миарсенол, осарсол, висмут, ртуть и пенициллин.
7. При лечении детей с ранним или поздним врожденным сифилисом проводится 8 курсов с промежутками между первыми курсами в 1 —1,5 месяца, а между шестым и седьмым, седьмым и восьмыми курсами — до 2 месяцев.
8. «Одномоментное» лечение детей проводится так же, как и взрослых.
9. Введение новарсенола, миарсенола (осарсола) грудным детям, особенно с поражением внутренних органов, необходимо начинать после нескольких инъекций ртути или висмута.
10. Помимо возраста, при назначении лечения необходимо учитывать и вес ребенка. Разовая доза, как новарсенола, так и миарсенола, вводится детям до года из расчета 0,01—0,03 г на 1 кг веса ребенка. Дозировка новарсенола и миарсенола повышается постепенно: на первое вливание ребенок получает 0,01 г, на второе — 0,015 г, на третье — 0,02 г, на четвертое — 0,03 г на 1 кг веса, при хорошей переносимости предыдущих вливаний; после четвертого вливания доза не повышается.
Промежутки между вливаниями равняются 5 дням.
Если у ребенка после вливания повышается температура, возникает рвота или частый стул, доза на следующее вливание, в зависимости от состояния ребенка, может быть снижена; иногда приходится увеличивать промежутки между вливаниями. Для детей слабых, с повышенной температурой, больных сифилисом нервной системы и висцеральным сифилисом, первая доза может быть снижена до 0,005 г на 1 кг веса; для последующих вливаний дозировка постепенно повышается. Разовая доза для ребенка до одного года при последующих вливаниях не должна превышать 0,1—0,15 г, в зависимости от веса.
Всего на один курс грудной ребенок до года получает от 1 до 1,25 г новарсенола или миарсенола. Количество вливаний колеблется от 10 до 12. Для детей от 1 года до 3 лет самой большой дозой на 1 кг веса является 0,02 (0,01 г на первое, 0,015 г на второе и 0,02 г на третье вливание на 1 кг веса). При следующих вливаниях дозировка новарсенола (миарсенола) остается той же, т. е. 0,02 г на 1 кг веса. Разовая доза для детей 1—3 лет колеблется от 0,05 до 0,2 г. Всего на курс ребенок до трех лет получает от 1,5до2 г новарсенола (миарсенола).
Дети 3—5 лет получают не более 0,015 г на 1 кг веса (для первого вливания — 0,01 г, для второго и последующих — 0,015 г новарсенола или миарсенола на 1 кг веса).
Разовая доза для этого возраста колеблется от 0,1 до 0,3 г препарата. На курс дети в возрасте 3—5 лет получают 2—3 г новарсенола или миарсенола.
Для детей 5—10 лет разовая доза для первого вливания равняется 0,1 г новарсенола или миарсенола и повышается постепенно до 0,3 г на пятое и остальные вливания. Всего на курс дети в этом возрасте получают от 2,5 до 3,0 г новарсенола или миарсенола.
606
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Для детей 10 —15 лет разовая доза может быть доведена до 0,35 г и курсовая — до 3,5 г при хорошем весе и хорошем общем состоянии ребенка.
Новарсенол вводится грудным детям внутривенно — в вену головы, локтевые и яремные вены.
Детям до одного года при внутривенном вливании новарсенол вводится в слабоконцетрированном растворе: не менее чем в 1,5 мл дестиллированной свежестерилизованной воды. Для детей после года новарсенол растворяется из расчета 0,1 г на 1 мл воды. Миарсенол растворяется не более чем в 1 мл воды.
Растворы новарсенола (миарсенола) готовятся непосредственно перед вливанием.
В последних курсах для лечения сифилиса детей следует применять осарсол.
Противопоказаниями к применению сальварсановых препаратов детям до 3 лет в основном являются присоединившиеся инфекционные заболевания, острые расстройства желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, упорные обильные срыгивания, частый и жидкий стул, особенно с примесью крови). В случаях нерезко выраженных диспепсий применение новарсенола (миарсенола) не дает ухудшения. У детей старших возрастов противопоказания те же, что и у взрослых.
Осложнения у детей в возрасте до 3 лет, вызванные введением сальварсановых препаратов, наблюдаются реже, чем у взрослых, и протекают обычно легко. Эти осложнения сводятся к небольшому повышению температуры (не выше 38°) и расстройству со стороны желудочно-кишечного тракта (срыгивания, реже рвота, диспептический стул). Эти явления исчезают обычно через 2—3 дня и не служат препятствием для дальнейшего лечения. В детском возрасте дерматиты встречаются редко и протекают обычно легко.
11. Разовая доза биохинола вводится ребенку из расчета 0,1 мл взвеси, бисмоверола — из расчета 0,05 мл взвеси; 1% раствор цианистой ртути — из расчета 0,1 мл на 1 кг веса ребенка. Висмутовые и ртутные инъекции делают внутримышечно через каждые 2 дня.
Осложнения при применении висмутовых и ртутных препаратов сводятся главным образом к раздражению, реже воспалению, почек и стоматитам у детей после одного года.
При применении висмутовых препаратов отмечаются висмутовые клетки в моче и висмутовая каемка на деснах.
Втирания серой ртутной мази делают из расчета 0,1 г мази на 1 кг веса ребенка.
Применение ртутных препаратов противопоказано у слабых детей с явлениями анемии, с туберкулезной интоксикацией.
Исследование мочи надо производить один раз в 5 дней.
12. В первом курсе лечения ребенку следует вводить мышьяковые препараты в комбинации с биохинолом; в дальнейшем висмутовые и ртутные препараты чередуются, при обязательном введении мышьяковых препаратов в каждом курсе.
13. Лечение детей с явлениями позднего врожденного сифилиса проводится по общим принципам лечения третичного сифилиса, в соответствующих возрасту дозировках. Обычно рекомендуется 8 курсов лечения.
СИФИЛИС
607
Лечение сифилиса детей пенициллином. Пенициллин надо признать жизненно показанным при лечении сифилиса детей.
1. Грудным детям, больным врожденным сифилисом, в возрасте до одного года, курсовую дозу пенициллина устанавливают из расчета 300 000 единиц на 1 кг веса (недоношенным, ослабленным детям —500 000 единиц), всего на курс лечения не менее 1 500 000 единиц пенициллина. Пенициллин вводят через каждые 4 часа, всего 6 раз в сутки (желательно растворять в 0,25% растворе новокаина). Во избежание бурной реакции обострения лечение пенициллином начинают с небольших доз; в первые (1—2) сутки вводят по 5 000 единиц на инъекцию, всего в сутки 30 000 единиц пенициллина. В последующие дни количество пенициллина постепенно увеличивают, в зависимости от тяжести заболевания и общего состояния ребенка, от 10 000 до 20 000 единиц на инъекцию; всего в сутки 120 000 единиц. Курс лечения пенициллином в среднем продолжается от 12 до 18 дней. После первого курса пенициллинотерапии назначают перерыв на 2 недели; затем проводится второй курс лечения пенициллином в той же дозе, что и в первом курсе. По окончании второго курса пенициллинотерапии назначают перерыв на 3 недели, после которого дополнительно проводят три курса комбинированного лечения по схемам 1948 г.
2. Детям, больным врожденным сифилисом, в возрасте от 1 года до 4 лет, курсовая доза пенициллина устанавливается из расчета 200 000 единиц на 1 кг веса; всего на курс лечения не менее 2 000 000 единиц. Методика лечения и продолжительность курса те же, что и при лечении детей грудного возраста. Через 3 недели после окончания второго курса лечения пенициллином, проводят дополнительно еще 3—4 курса обычного специфического лечения с перерывами между „курсами 1—1,5 месяца.
3. Детям, больным поздним врожденным сифилисом, в возрасте старше 4 лет, особенно при поражении висцеральных органов, нервной системы, при паренхиматозном кератите и т. д. курсовую дозу пенициллина определяют из расчета 150 000 единиц на 1 кг веса; всею на курс лечения не менее 2 500 000 единиц. Пенициллин вводят по 40 000 единиц на каждую инъекцию, через каждые 4 часа; всего 6 раз в сутки. После двухнедельного перерыва проводят второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, как и в первом курсе. По окончании второго курса пенициллинотерапии назначают трехнедельный перерыв, после которого дополнительно проводят (в зависимости от характера заболевания и динамики серореакций) 5—6 курсов по обычным схемам специфического лечения.
Приобретенный сифилис детей следует лечить аналогично врожденному сифилису, применяя, при той же методике, разовые и курсовые дозы пенициллина соответственно возрасту.
Лечение сифилиса внутренних органов и нервной системы в каждом отдельном конкретном случае проводится в зависимости от характера заболевания предшествовавшего лечения, тяжести и давности процесса и степени нарушения функции пораженных органов. При этом принимается во внимание общее состояние здоровья, возраст больного, условия труда и быта.
Лечение больных сифилисом внутренних органов и нервной системы должно быть комплексным, т. е. состоять
608
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
из применения специфических и симптоматических средств, в зависимости от характера заболевания. Поэтому, наряду со специфическими средствами, применяется медикаментозное лечение, а также методы нсспецифической терапии (физические методы лечения, курорты, инъекции серы, протеинотерапия, оксигенотерапия), диэта, соответствующий режим.
Приступая к лечению, следует особенно остерегаться возникновения реакции обострения. Сила ее прямо пропорциональна свежести и тяжести заболевания и обратно пропорциональна предшествующему лечению. Чтобы избежать реакции обострения, больные, страдающие сифилисом внутренних органов или нервной системы, впервые приступающие к специфическому лечению, должны предварительно в течение 2—4 недель (в зависимости от характера заболевания) принимать иодистые препараты в постепенно возрастающих дозах (1—2—3—4—5 г в сутки). Только после этого можно приступать к лечению металлами, или пенициллином. Из вышеприведенных соображений, при назначении пенициллина в первом курсе снижают начальные дозы (половинная разовая доза постепенно повышается, см. стр. 602, § 7).
При сосудистых поражениях, гуммах, располагающихся в жизненно важных органах, лечению пенициллином следует предпослать курс лечения металлами. В первых курсах применяют препараты висмута. Небольшие количества — 2 мл взвеси биохинола, вводимые на 2 дня (биохинол из расчета 1 мл, бисмоверол — 0,5 мл на сутки), быстрее всасываются и выделяются, следовательно, обеспечивают более энергичное действие. В последующи^ курсах чередуют препараты висмута и ртути. Если имеется возможность, следует, хотя бы в одном курсе, применить энергично действующие втирания ртутной мази. Больным сифилисом внутренних органов не рекомендуется назначать «одномоментное» лечение. Следует учесть, что биохинол обладает также и благоприятным неспецифическим действием в отношении сопутствующих артериосклеротических изменений при поздних формах сифилиса.
После нескольких инъекций висмута (5—6), если нет противопоказаний к применению препаратов мышьяка, можно, в зависимости от стадии заболевания, выраженности и характера процесса, присоединить инъекции новарсенола или лучше миарсенола, или прием внутрь осарсола.
При поздних поражениях нервной системы и висцеральных органов в первом курсе не следует применять препараты мышьяка. Только начиная со второго курса лечения, если нет абсолютных противопоказаний, следует с осторожностью приступить к лечению препаратами сальварсана, предпочтительно миарсенолом, осарсолом.
Разнообразие специфических средств позволяет вводить в каждый новый курс новое средство, в отношении которого еще нет резистентности. Поэтому чередование лекарственных средств имеет громадное значение. Новарсенол вводят очень медленно в гипертонических растворах глюкозы (40%) или хлористого кальция (10%).
Необходимо регулярно и тщательно следить за общим состоянием больного, температурой, кровяным давлением, за морфологической картиной крови, весом, функциональным состоянием печени (билирубин в
СИФИЛИС
609
крови, уробилин в моче), почек, кишечника. Запрещается пища, обременяющая печень: алкоголь, грубые жиры, яйца и т. п. Рекомендуется частый прием пищи, творог, углеводы, холосас, поливитамины. Весьма целесообразно назначение общих ванн.
У нелеченных больных, страдающих ранними сифилитическими менингитами, менинго-энцефалитами, менинго-миэлитами, так называемым «ликворлюэсом», в первом курсе лечение начинают с применения препаратов иода в течение 1—I1/., недель, затем назначают курс пенициллина или висмута, или втирания ртутной мази. После 10—12 мл биохинола присоединяют вливания новарсенола, инъекции миарсенола (если нет противопоказаний) из расчета 0,12 г на сутки; всего на курс мужчинам — 5 г, женщинам — 4,5 г препарата. При относительных противопоказаниях к применению препаратов мышьяка новарсенол или миарсенол вводят из расчета 0,1 на день и меньше.
В зависимости от тяжести заболевания, динамики серореакций и состояния спинномозговой жидкости, назначают от 6 до 8 курсов специфического лечения. При необходимости присоединяют методы неспецифической терапии. При применении пенициллина проводят 2 курса по 5 000 000 единиц: пенициллин-]-комбинированный курс, перерыв один месяц; второй курс пенициллина + комбинированный курс, перерыв Р/2—2 месяца и еще 2—3 комбинированных курса по схемам 1948 г.
При противопоказаниях к применению препаратов мышьяка или тяжелых металлов (см. стр. 602, § 8, 9).
Аналогично проводится лечение уже леченных больных при возникновении у них специфического менингита, неврорецидива. В этих случаях требуется энергичное лечение (8 курсов). При ранних невритах зрительного нерва с начинающейся атрофией или без нее, поражениях сетчатки, лабиринтитах, невритах слухового и вестибулярного нервов особо показанной является пенициллинотерапия; назначают 5 000 000 единиц на курс. В первый день внутримышечно вводят по 20 000—30 000 единиц, в последующие — по 40 000 единиц через каждые 3 часа. Через 3—4 недели повторяют курс лечения пенициллином с последующим применением висмута. Таких курсов следует провести 3—4. Во время первого перерыва (после первого курса) внутривенно вливают витамин Bi (15 инъекций по 40—50 мг). При стойко патологической спинномозговой жидкости, к пенициллинотерапии присоединяют лихорадочную терапию (в условиях стационара) или подкожные вдувания кислорода одновременно с обычной специфической терапией.
У нелеченных больных, страдающих ранним сосудистым сифилисом головного и спинного мозга, в случаях легких и средней тяжести, в первом курсе лечения начинают с препаратов иода (2 недели), затем присоединяют инъекции висмута, втирания ртутной мази. После введения 20 мл биохинола присоединяют новарсенол или миарсенол в постепенно возрастающих дозах (разовая доза не выше 0,45; курсовая — 4,5—5,0). Проводят 6—8 курсов лечения. При сосудистом сифилисе мозга у леченных больных требуется не менее 8 курсов лечения. При тяжелых формах раннего и позднего сосудистого сифилиса мозга особенно показана пенициллинотерапия (5 000 000 единиц, от 4 до 5 курсов). После окончания лечения пенициллином к каждому курсу присоединяют инъекции висмута.
При гуммах мозга вначале требуется длительная подготовка подпетыми препаратами (не менее 3—4 недель), затем присоединяют втира-
89 Справочник практического врача, т. II
610
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ния серой ртутной мази или инъекции висмута. Лишь во втором курсе лечения можно применять пенициллин, новарсенол, осарсол. Все лечение состоит из 8 курсов (пенициллин-висмут —4—5 курсов).
Для лечения сухотки спинного мозга необходимо применять пенициллин (5 000 000 единиц), затем присоединяют биохинол, бисмоверол, втирания серой ртутной мази: при атрофии зрительного нерва — инъекции серы. Всего 3—6 таких курсов.
При необходимости, особенно в случаях позднего «ликворлюэса», асимптомного менингита — пиротерапия в комбинации с пенициллином от 3 до 6 курсов. К каждому курсу присоединяют инъекции висмута или втирания ртутной мази.
Эпизодическое лечение сифилиса внутренних органов и нервной системы недопустимо.
Перерывы между курсами должны быть не более 1 — месяцев. В промежутках между курсами назначают иодистые препараты.
При аортите назначают длительный — не менее 3—4 недель — прием иодистых препаратов с последующим применением препаратов висмута. В последующих курсах висмутовые препараты чередуются с растворимыми препаратами ртути. Новарсенол, миарсенол, осарсол назначают, в зависимости от тяжести процесса, возраста, состояния здоровья, в первом курсе после 10 инъекций висмутового (ртутного) препарата, или, лучше, во втором курсе после 3—4 инъекций. Во время перерыва — длительный прием йодистого натрия; хорошо переносится сайодин. Длительность лечения —не менее 8 курсов с перерывами между ними в Р/2—2месяца. Препараты мышьяка должны применяться в возрастающих дозах. Инъекции новарсенола (миарсенола) начйнают с 0,05—0,1 и постепенно повышают дозу до 0,3—0,45, вводя препарат из расчета 0,075- 0,1 на сутки. В далеко зашедших случаях аортита целесообразнее вместо новарсенола назначать миарсенол или осарсол. Начиная с 4-го курса, рекомендуется в течение следующих 3—4 курсов применять осарсол. При аневризме аорты необходимо предварительное длительное (4 недели) лечение иодистыми препаратами в постепенно возрастающих дозах (сайодин), затем осторожное (частый контроль мочи) лечение висмутом. Перерыв Р/2 месяца, в течение которого опять принимается иодистый натрий, сайодин. После перерыва особенно показано лечение пенициллином (первый день 15 000—25 000 единиц, второй — 30 000 единиц, последующие дни по 40 000 единиц через каждые 3 часа; всего 5 000 000 единиц на курс) с последующим назначением препаратов висмута. В перерыве между курсами — иодистые препараты. Всего 4—6 таких курса (пенициллин — висмут) с последующим длительным приемом препаратов иода.
Для лечения больных, страдающих сифилисом легких, рекомендуется пользоваться схемой лечения аортита.
При лечении сифилиса у больных, страдающих активным туберкулезом легких, язвенной болезнью, заболеванием печени, почек особенно показано применение пенициллина. В зависимости от стадии сифилиса назначают от 2 до 4 курсов лечения пенициллином (80 000 — 100 000 единиц на 1 кг веса, не менее 4 800 000 единиц) с 3—4-недельными перерывами.
Курортное лечение сифилиса является наилучшим использованием средств, стимулирующих организм к лучшему усвоению специфического лечения. Поэтому на курорты (Пятигорск, Серноводск, Мацеста и дру
СИФИЛИС 611
гие сероводородные источники) желательно направлять больных, нуждающихся одновременно в очередном курсе лечения.
Критерий излеченности сифилиса. 1. Критерием излечения следует считать: а) качество проведенного лечения; б) данные клинического и рентгенологического исследования (кожа, слизистые, внутренние органы, нервная система, глазное дно и органы чувств); в) данные лабораторного (серологического, желательно ликворологического) исследования. Исследование спинномозговой жидкости рекомендуется проводить через год после окончания специфического лечения, но не ранее 2 лет от момента заболевания.
2. Больные, начавшие лечение в стадии первичного серонегативного сифилиса, снимаются с учета после 3 курсов полноценного лечения и 2 лет наблюдения, в течение которых каждые 3—6 месяцев производится серологический контроль.
3. Больные, начавшие лечение в стадии первичного серопозитивного, вторичного свежего, вторичного рецидивного и вторичного скрытого серопозитивного сифилиса, снимаются с учета после 6 курсов полноценного лечения и 3 последующих лет наблюдения. При вторичном рецидивном сифилисе, в зависимости от сроков перехода серологических реакций в отрицательные, проводят от 6 до 8 курсов лечения.
4. Больные, начавшие лечение в третичном периоде сифилиса или третичном скрытом периоде, снимаются с учета после 8 курсов лечения и 3 последующих лет наблюдения.
5. Больные, у которых диагноз сифилиса в прошлом твердо установлен, но которые недостаточно лечились, не берутся на учет, если с момента заражения прошло больше 10 лет; во всех остальных случаях такие больные должны после соответствующего лечения находиться под наблюдением диспансеров в течение 3 лет.
6. Больные серорезистентным сифилисом снимаются с учета после 8 курсов полноценного лечения при добавлении неспецифической тера-пии в последних курсах и последующего наблюдения в течение 5 лет. При снятии с учета подобных больных необходимо подвергнуть рентгенологическому исследованию, а также исследовать спинномозговую жидкость.
7. Больные врожденным сифилисом (все формы), получившие 8 курсов полноценного лечения с последующим наблюдением в течение 5 лет, снимаются с учета после клинической, серологической и желательно ликворологической и рентгенологической проверки.
8. Больные свежим сифилисом могут быть допущены к работе в детских учреждениях и учреждениях общественного питания после проведения полноценного курса лечения и при условии систематического лечения в дальнейшем.
9. С наступлением беременности женщины, болевшие сифилисом, направляются консультациями в вендиспансер.
39*
612
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Классификация сифилиса. В основу классификации положен принцип первой обращаемости, т. е. стадия болезни, при кото-рой больной впервые обратился за медицинской помощью в данное учреждение.
1. Syphilis 1 seronegativa — первичный серонегативный си* филис.
2. Syphilis 1 seropositiva — первичный серопозитивный сифилис.
3. Syphilis 1 latens — первичный скрытый сифилис.
Примечания. В первичном периоде сифилиса заболевание проявляется наличием твердого шанкра. За серонегативный первичный сифилис принимается лишь та форма, при которой неизменно сохраняются стойко отрицательные результаты серо-реакций, производимых регулярно (не реже одного раза в неделю) в течение всего первого курса лечения. К первичному скрытому сифилису относятся случаи сифилиса при отсутствии клинических явлений у лиц, начавших лечение в первичном периоде сифилиса.
При локализации твердого шанкра не на половых органах необходимо к диагнозу первичного сифилиса добавлять термин «экстра-генитальный».
4. Syphilis II recens — вторичный свежий сифилис.
5. Syphilis II recidiva — вторичный рецидивный сифилис.
6. Syphilis II latens — вторичный скрытый сифилис.
Примечание. За вторичный скрытый сифилис принимаются: случаи сифилиса при отсутствии клинических явлений у лиц, начавших лечение во вторичном (свежем или рецидивном) периоде сифилиса; случаи сифилиса у лиц, начавших лечение в первичном периоде сифилиса, но лечившихся неаккуратно и недостаточно.
7. Syphilis III gummosa—третичный активный сифилис.
8. Syphilis III latens — третичный скрытый сифилис.
Примечание. За третичный скрытый сифилис принимаются случаи скрытого сифилиса у лиц, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса.
9. Syphilis latens — скрытый сифилис. В эту группу включаются больные syphilis ignorata (неведомый сифилис), а также больные, Начавшие лечение с неустановленной в прошлом стадией сифилиса.
СИФИЛИС
613
10. Syphilis congenita praecox — ранний врожденный сифилис. Врожденный сифилис грудного (до одного года) и раннего детского (1—4 года) возраста.
11. Syphilis congenita tarda — поздний врожденный сифилис.
12. Syphilis congenita latens — скрытый врожденный сифилис.
13. Сифилис нервной системы ранний (с давностью сифилитической инфекции до 5 лет).
14. Tabes dorsalis — спинная сухотка.
15. Paralysis progressiva — прогрессивный паралич.
16. Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа.
Схемы лечения сифилиса, утвержденные Министерством здравоохранения СССР (1948)
Схема 1
Способ применения осарсола у взрослых
День лечения Доза Время приема
1-й 1 таблетка (0,25) Утром за час до еды
2-й 1 » (0,25) То же
1 » (0,25) За час до ужина
3-й 2 таблетки (0,5) Утром за час до еды
1 таблетка (0,25) За час до ужина
4-й 2 таблетки (0,5) То же
2 » (0,5) » »
5-й Так же, как в 4-й день » »
Примечание. Пссле 5 дней приема ссарсола назначают перерыв на 3 дня. Затем в течение 5 дней больному назначают 2 таблетки (0,5) утром натощак и 2 таблетки (0,5) перед ужином с последующим перерывом каждый раз'на 3 дня; общая доза 30—40 г на курс. Со второй недели разовой дозой для взрослых является 0,5 г, суточной—1,0 осарсола. При висцеральном и нервном сифилисе суточная доза ссарсола равняется 0,75—1,0 (3—4 таблетки).
614
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Схема 2
Способ применения осарсола у детей
Возраст Разовая доза в г Суточная доза в г На курс в г
От 1 ДО 6 месяцев 0,06 0,12 4
6 месяцев до 1 года . . . 0,12 0,24 6
» 1 года до 2 лет 0,14-0,2 0,3—0,4 8
» 2 лет » 5 » 0,25 0,5 10
» 5 » » 8 » 0,25 0,5 15
» 8 » » 12 » 0,25—0,5 0,5—0,75 2'0
» 12 » » 16 » 0,25—0,5 0,75 25
16 » » 18 » 0,25—0,5 0,75—1,0 30
Лечение сифилиса у беременных
Схема 3
Курс Характер курса
Первый курс 20 инъекций бисмоверола по 1 мл или 25 инъекций биохинола по 2 мл через день и вливания новарсенола или миарсенола в дозах 0,15—0,3— 0,45 из расчета 0,1—0,12 в день. Суммарная доза на курс 4,0—4,5. Одномоментный метод у беременных не рекомендуется
Отдых Один месяц
Второй курс Проводится теми же препаратами, что и в первом курсе
Отдых Один месяц
Третий курс 20 инъекций 2% цианистой ртути через день и лечение новарсенолом или миарсенолом в тех же дозах, что и в первом курсе
СИФИЛИС
615
Схема 8
Лечение первичного серонегативного, первичного серопозитивного, вторичного свежего и вторичного скрытого сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и биохинолом
День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы биохинола в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы биохинола в мл
1-Й 2,0 22-й 4,0
29,0
3-й 3,0 25-й 0,6
5,0, 3,15 4,0
4-й 0,3 — 27-й — 33,0
5-й 4,0 30-й 0,6
9,0 3,75
6-й 0,45 31-й 4,0
0,75 4,0 0,6 37,0
8-й 35-й
- '
0,6 13,0 4,35 4,0
10 и 1.35 — 36-й — 41,0
11-й 4,0 3,0
— 17,0 39-й — 44,0
14-й 4,0 0,6
— 21,0 40-й 4,95
15-й 0,6 1,95 — 42-й — 3,0 47,0
4,0 45-й 0,6
17-й 20-й 0,6 25,0 5,55 3,0
46-й 50,0
2,55
Примечание 1. Уплотненное лечение сифилиса согласно распоряжения Министерства здравоохранения Союза ССР от 3/IX 1951 г. не должно применяться.
Примечание 2. Во всех схемах числитель обозначает разовую дозу, а знаменатель — суммарную.
616
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Схема 9
Лечение первичного и вторичного скрытого сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и 10% взвесью салициловокислой ртути
День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 10% взвеси салициловокислой ртути в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 10% взвеси салициловокислой ртути в мл
1-й 0,5 28-й 1,0
6,5
3-й 1,0 30-й 0,6
0,3 1,5 3,75 1,0
4-й 33-й
7,5
6-й 0,45 0,75 — 35-й 0,6 4,35 —
8-й 1,0 38-й __£,0__
2,5 8,5
10-й 0,6 1,35 — 40-й 0,6 4,95 —
13-й 1,0 43-й 1,0
— 3,5 9,5
15-й 0,6 .1,95 — 45-й 0,6 5,55 —
18-й по 48-й 1,0 10,5
4,5
0,6 53-й 1,0
20-й 2,55 — 11,5
23-й 1,0 58-й 1,0 1'2,5
5,5
25-й 0,6 3,15 —
Примечание. Эта схема проводится при повторных курсах.
СИФИЛИС
617
Схема 11
Лечение первичного и вторичного скрытого сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и 2% раствором сулемы или 2% раствором цианистой ртути
День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 2% раствора сулемы, цианистой ртути в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 2% раствора сулемы, цианистой ртути в мл
1-Й — 1,0 21-й — 1,0 11,0
3-Й 1,0 1,0
2,0 — 12,0
4-й 0,3 25-й 0,6 1,0
3,15 13,0
5-й 1,0 27-й 1,0
3,0 — 14,0
п л 0,45 29-й 1,0
6-и 0,75 — 15,0
7-й 1,0 30-й 0,6
4,0 3,75
9-й 1,0 31-й 1,0
5,0 — 16,0
10-й 0,6 33-й 1,0
1,35 — 17,0
11-й 1,0 35-й 0,6 1,0
6,0 4,35 18,0
13-й 1,0 37-й 1,0
ю-и ' 7,0 — 19,0
15-й 0,6 1,0 39-й 1,0
1,95 8,0 — 20,0
17-й 1,0 40-й 0,6 4,95
9,0
19-й 1,0 45-й 0,6 5,55
10,0
20-й 0,6 2,55 —
Примечание. Этой схемой пользуются при повторных курсах.
618
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Схема 12
Лечение вторичного рецидивного сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и биохинолом
День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы биохинола в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы биохинола в мд
1-Й — 2,0 23-й 0,6 2,55 —
3-й — 3,0 5,0 25-й — 4,0 33,0
5-й — 4,0 9,0 28-й 0,6 3,15 —
6-й 0,3 — 30-й — 4,0_ 37,0
8-й —- 4,0 13,0 33-й 0,6 3,75 —
9-й 0,45 0,75 — 34-й — 4,0 41,0
11-й — 4,0 17,0 37-й — 3,0 44,0
13-й 0,6 1,35 — 38-й 0,6 4,35 —
14-й — 4,0 21,0 40-й — 3,0 47,0
17-й — 4,0 25,0 43-й 0,6 4,95 —
18-й 0,6 1,95 — 44-й — 3,0 50,0
20-й — 4,0 29,0 48-й 1 0,6 5,55 1 —
Примечание. Этой схемой пользуются в первом курсе лечения.
СИФИЛИС
619
Схема 13
Лечение третичного сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и биохинолом
День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы биохинола в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы биохинола в мл
1-й — 2,0 27-й — 3,0 29,0
3-й 3,0 29-й 0,6
5,0 2,1
6-й — 3,0 8,0 30-й — 3,0 33,0
9-й — 3,0 11,0 33-й — 3,0_ 36,0
12-й 3,0 35-й 0,6
14,0 2,7
13-й 0,15(0,3) 0,15 — 36-й — 3,0 39,0
15-й — 3,0 17,0 , 39-й — 3,0 42,0
16-й 0,3 41-й 0,6
0,45 3,3
18-й — 3,0 20,0 42-й — 3,0 45,0
19-й 0,45 45-й 3.0
0,9 3,0 0,6 48,0
21-й 47-й
23,0 3,9(4,05)
23-й 0,6 48-й 2,0
1,5 50,0
24-й — 3,0 26,0
620
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Схема Ц
Лечение третичного сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и 2% раствором сулемы или 2% раствором цианистой ртути
День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 2% раствора сулемы, цианистой ртути в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 2% раствора сулемы, цианистой ртути в мл
1-Й 1,0 23-й 1,0
12,0
8-Й 1,0 25-й 1,0
2,0 13,0
5-Й 1,0 27-й 1,0
3,0 14,0
7-й 1,0 28-й 0,6
4,0 2,1
9-й 1,0 29-й 1,0
5,0 15,0
11-й 1,0 31-й 1,0
6,0 16,0
12-й 0,15(0,3) 33-й 1,0
0,15 17,0
13-й 1,0 34-й 0,6
7,0 2,7
15-й 0,3 1,0 35-й 1,0
0,45 8,0 18,0
17-й 1,0 37-й 1,0
9,0 19,0
18-й 0,45 39-й 1,0
0,9 — -
20,0
19-й 1,0 40-й 0,6
10,0 3,3
21-й 1,0 46-й 0,6 —
11,0 3,9 (4,05)
22-й 0,6
1,5
СИФИЛИС
621
Схема 16
Лечение третичного сифилиса новарсенолом (миарсенолом) и 10% взвесью салициловокислой ртути
.— 1 День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 10% взвеси салициловокислой ртути в мл День лечения Дозы новарсенола (миарсенола) в г Дозы 10% взвеси салициловокислой ртути в мл
1-й — 0,5 28-й — 1,0 6,5
3-й 1,0 31-й 0,6
1,5 2,1
8-й — 1,0 2,5 33-й — 1,0 7,5
13-й 1,0 37-й 0,6
3,5 2,7
14-й 0,15(0,3) 0,15 — 38-й — 1,0 8,5
17-й 0,3 43-й 0,6
0,45 3,3
18-й — 1,0 4,5 44-й — 1,0 9,5
20-й 0,45 49-й 0,6
0,9 3,9(4,05)
23-й — 1,0 5,5 50-й — 1,0 10,5
25-й 0,6 55-й 1,5
1,5 12,0
622
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Схема 17
Одновременное введение новарсенола и биохинола (или ртути) при первичном и вторичном скрытом сифилисе
День лечения Новарсенол в г Биохинол в мл 10% салициловокислая ртуть в мл
1-й 3 0,5
4-й о,3 3 1,0
7-й 0,45 5 1,0
11-й 0,6 5 1,0
16-й 0,6 5 1,0
21-й 0,6 5 1,0
26-й 0,6 5 1,0
31-й 0,6 5 1,0
36-й 0,6 5 1,0
41-й 0,6 5 1,0
46-й 0,6 5 1,0
51-й — — 1,5
Число посещений 12 5,55 1 51 12,0 Схема 18
Одновременное введение новарсенола и биохинола (или ртути) при третичном сифилисе
День лечения Новарсенол в г Биохинол в мл 10% салициловокислая ртуть в мл
1-й 3,0 0,5
4-й — 5,0 1,0
9-й 0,3 5,0 1,0
14-й 0,3 5,0 1,0
19-й 0,45 5,0 1,о
24-й 0,6 5,0 1,0
30-й 0,6 5,0 1,0
36-й 0,6 5,0 1,0
42-й 0,6 5,0 1,0
48-й 0,6 5,0 1,0
53-й — 3,0 1,0
Число посещений 11 4,05 51,0 10,5
Примечания. 1. Сначала вводится новарсенол и через полчаса при отсутствии побочных явлений биохинол или ртуть. 2. Биохинол вводится раздельно по 2,5 мл в каждую ягодицу. 3. Введение двух лекарственных веществ в один день допускается при отсутствии у больного каких-либо противопоказаний к применению специфических средств.
Схема 19
Разовые и курсовые дозы новарсенола (миарсенола), биохинола и ртутных препаратов при лечении врожденного и приобретенного сифилиса у детей
Возраст Новарсенол (миарсенол) в г Биохивол в мл 1% цианистая ртуть в мл Втирание серой ртутной мази в г Каломель в г
разовая доза суммарная доза разовая доза суммарная доза разовая доза суммарная доза разовая доза суммарная доза
До 6 месяцев 0,03—0,15 0,8—1,0 0,3—0,5 8,0 0,3-0,5 6,0—8,0 0,005
От 6 месяцев
до 1 года . . 0,05—0,15 1,0—1,25 0,5-0,8 8,0-10,0 0,5—0,8 8,0-10,0 0,5-1,0 30,0-40,0 0,01—0,02
От 1 года до
3 лет .... 0,05—0,2 1,5—2,0 0,5-1,0 12,0-15,0 0,5—1,0 12,0-15,0 1,0 40,0 0,02
От 3 до 5 лет 0,1—0,3 2,0-3,0 1,0-1,5 15,0—20,0 0,75-1,5 15,0—20,0 1,5 40,0-50,0 Три раза в день после еды по 1 порошку на молоке в течение 4—6 недель
От 5 до 10 лет 0,1—0,3 2,5-3,0 1,0-2,0 20,0—25,0 1,0-1,5 17,0—20,0 1,5-2,0 50,0—60,0
От 10 до
15 лет .... 0,15-0,35 3,0-3,5 1,0—3,0 25,0—30,0 1,0-1,5 20,0—30,0 2,0-3,0 60,0-80,0
СИФИЛИС 623
Примечание. Указанные разовые дозы новарсенола (миарсенола) рассчитаны для введения один раз в 5 дней. Впрыскивания биохинола и ртути производятся через 2 дня на 3-й. Втирание ртутной мази ежедневно, как у взрослых, с перерывом на 1 день после 4—5 втираний.
Схема 20
Примерная схема одновременного введения новарсенола (миарсенола) и биохинола при лечении сифилиса у детей
Возраст Препараты День введения Курсовая доза
1-й 5-й 10-й 15-й 20-й 25-й 30-й 35-й 40-й 45-й 50-й новарсенол в г биохинол в мд
До 6 месяцев Новарсенол в г — 0,05 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1 0,15 1,0 —
От 6 месяцев Биохинол в мл 0,2 0,6 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 — 8
до 1 года . . Новарсенол в г — 0,05 0,1 0,1 0,1 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 1,25 —
От 1 года до Биохинол в мл 0,3 0,7 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 10
3 лет .... Новарсенол в г — 0,05 0,1 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,2 0,2 1,5 —
Биохинол в мл 0,5 1,0 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3 1,5 1,5 1,5 1,5 — 14
От 3 до 5 лет Новарсенол в г — 0,1 0,15 0,15—0,2 0,2-0,25 0,2—0,25 0,2—0,25 0,25-0,3 0,25-0,3 0,25—0,3 0,25-0,3 2,0-2,4 —
Биохинол в мл 0,5 1,5 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 — 20
. 5 . 10 „ Новарсенол в г — 0,1 0,15—0,2 0,2—0,3 0,2—0,3 0,25-0,3 0,25-0,3 0,25-0,3 0,25-0,3 0,25-0,3 0,25-0,3 2,45-2,7 —
Биохинол в мл 1.0 1,5 2,0 2,0 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 — 24
«10 „15 „ Новарсенол в г — 0,15 0,25 0,3 0,3 0,3 0,3 0,35 0,35 0,35 0,35 3,0 —
Биохинол в мл 1,0 2,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 — 30
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ШАНКР МЯГКИЙ
625
ШАНКР МЯГКИЙ (ULCUS MOLLE). Этиология. Возбудитель — стрептобацилла Петерсена-Дюкрея. Культура впервые получена русскими авторами Истамановым и Акопянцем.
Патогенез. Заражение непосредственно от больного; внепо-ловое заражение встречается очень редко. Возможно бациллоносительство; на половых органах внешне здоровых женщин могут в течение месяцев находиться вирулентные бациллы.
Симптомы. После инкубационного периода (2—7 дней) на месте внедрения бацилл появляются язвочки, мягкие наощупь, болезненные при ощупывании. Края язвы подрыты, зазубрены и окружены воспалительным ободком; дно язвы неровное, напоминающее дерево, изъеденное червоточиной, покрыто гнойным отделяемым. При очищении язвы, а также при дотрагивании легко вызывается кровотечение. Увеличиваясь в глубину и по периферии, язвочки могут сливаться в большие язвы с полициклическими краями. Обычно встречаются множественные шанкры, неодинакового возраста, возникшие в результате само-заражения стекающим гноем. Язвы заживают медленно, с образованием рубцов.
Течение. Нередко встречаются разновидности мягкого шанкра: возвышающийся шанкр (ulcus molle elevatum), в результате образования на дне язвы избыточных грануляций; фолликулярный шанкр — при внедрении возбудителя в сально-волосяные фолликулы. Гангренизация язв вследствие присоединившегося фузоспириллеза вызывает большие разрушения тканей. Особого внимания заслуживает смешанный шанкр (ulcus mixtum), возникающий в результате одновременного или последовательного заражения бледной спирохетой и стрептобациллой (см. Сифилис).
Осложнения. Наблюдаются следующие осложнения: воспалительный фимоз, парафимоз, воспалительные лимфангоиты и лимфадениты (одно- или двусторонние), которые обычно нагнаиваются и вскрываются.
Лечение. При применении сульфаниламидов излечение мягкого шанкра достигается в течение нескольких дней (6—10). Сульфаниламиды применяют комбинированно: внутрь и местно. Наилучшим действием обладает белый стрептоцид, принимаемый внутрь по 0,5—0,6 6 раз в сутки; всего на курс от 21 до 36 г. Вместо стрептоцида можно применять сульфидин, сульфазол, сульфатиазол, всего в течение 3 дней 12,0 (5,04-4,0+3,0). Местное лечение: после предварительного тщательного очищения перекисью водорода, горячими растворами марганцовокислого калия (1:5 000) язвы засыпают в течение 3—4 дней порошкообразным белым стрептоцидом. Язвы быстро очищаются от гноя. Сухость дна язвы, препятствующая образованию грануляций, является сигналом к прекращению местного лечения стрептоцидом, назначению эпи-телизирующих мазей — 10—15% нафталановой, ксероформной, с добавлением рыбьего жира 15—20%. При лечении бубонов присоединяют к приему сульфаниламидов аутогемотерапию или инъекции молока в возрастающих дозах (от 2 до 5 мл через 2—3 дня; всего 4—6 инъекций). При наличии флюктуации рекомендуется отсасывание гноя, разрез и введение в полость абсцесса белого стрептоцида или сульфидиновой эмульсии. В тех случаях, когда сульфаниламиды не могут быть назначены (противопоказания, непереносимость), применяют выжигание пораженной ткани концентрированным раствором карболовой кислоты
40 Справочник практического врача, т. II
626
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
(Ac. carbol icum liquefactum). После выжигания язву засыпают йодоформом, накладывают вазелин и повязку. При фимозе — частое промывание препуциального мешка, введение стрептоцидной эмульсии на масле, холодные примочки из свинцовой воды. При Парафимозе — попытка к вправлению, холодные примочки; в случае неудачи — оперативное вмешательство. При осложнении гангреной — хирургическое вмешательство. При фузоспириллезном симбиозе — внутривенное введение новарсенола, присыпка осарсолом, инъекции пенициллина по 40 000 единиц через 3—4 часа.
Лица, перенесшие мягкий шанкр, должны подвергаться регулярному клиническому и серологическому контролю в течение не менее 6 месяцев, так как мягкий шанкр очень часто задерживает развитие сифилиса.
ШАНКР ТВЕРДЫЙ см. Сифилис.
ЧЕТВЕРТАЯ ВЕНЕРИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (LYMPHOGRANULOMA INGUINALE). Этиология и патогенез. Возбудитель относится к группе фильтрующихся вирусов. Вирус при нагревании в течение одного часа при температуре 60° теряет патогенность, но сохраняет антигенные свойства; холод переносит хорошо. Глицерин убивает вирус. Вирус задерживается в регионарных лимфатических узлах, но может находиться в центральной нервной системе, в крови, во внутренних органах (селезенка, почки, печень). У больных развивается специфическая чувствительность к внутрикожному введению гноя бубонов, определяемая диагностической реакцией Фрея. Заболевание передается преимущественно половым путем.
Симптомы и течение. Первый инкубационный период — от момента заражения до появления первичного аффекта — колеблется от нескольких дней до 4 месяцев, второй инкубационный период — от момента появления первичного аффекта до поражения желез — продолжается от 1 до 35 дней, редко дольше. Первое заметное клиническое проявление болезни — лимфогранулематозный шанкр — отличается полиморфизмом: папула, эрозия, язва, стерильный уретрит, и быстротой исчезновения, вследствие чего болезнь обычно диагносци-руется лишь при наличии увеличенных размягченных одно- или двусторонних паховых узлов. Увеличение лимфатических узлов сопровождается явлениями периаденита; флюктуирующие микроабсцессы вскрываются, образуя свищи, из которых выделяется густой сливкообразный гной. Заболевание часто принимает хроническое течение. Общие явления могут выражаться повышением температуры, ознобами, недомоганием, головными болями, анемией, увеличением печени, селезенки, появлением узловатой или полиморфной экссудативной эритемы.
Осложнения. Поздние проявления болезни чаще наблюдаются у женщин в виде слоновости больших и малых губ, клитора, с последующим образованием хронически протекающих язв (ulcus vulvae chronicum), так называемый генитальный синдром, или эетиомен (esthi-omene); у мужчин — в виде слоновости мошонки, полового члена; независимо от пола — сужение прямой кишки, микроабсцессы на промежности — аноректальный синдром. Часто увеличиваются лимфатические узлы таза (илиакальные), которые никогда не нагнаиваются.
Распознавание основывается на клинической картине, положительной внутрикожной реакции Фрея, формалиновой реакции Гате-Папакоста. Диференцировать следует с туберкулезом паховых
БОРЬБА С ВЕНЕРИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ
627
узлов, мягким шанкром, сифилисом, туляремией. Антиген для реакции Фрея готовят из гноя невскрывшихся бубонов. Антиген в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно. Учет реакции производят через 48 часов. При положительной реакции на месте введения антигена образуется папула, окруженная воспалительным ободком. При резко положительной реакции на папуле появляется пустула, иногда изъязвляющаяся и заживающая рубцом. Для производства реакции Гате-Папакоста к 1 мл свежей неактивированной сыворотки добавляют 2 капли 40% формалина. При положительной реакции жидкость быстро, в течение нескольких часов (максимум 24 часа), переходит в желеобразное состояние.
Лечение. 1) Сульфидин в течение трех дней 12,0 (первый день 5,0, второй — 4,0 и третий —3,0); второй курс через 10—12 дней; 2) пенициллин внутримышечно по 40 000 единиц через каждые 3 часа, всего 5 000 000— 12 000 000 единиц на курс, или в пораженные лимфатические узлы по 25 000 единиц — всего на курс 2 000 000 — 4 000 000 единиц; 3) салициловый натрий до 10,0 в день. Диатермия желез и прямой кишки. При поздних осложнениях — сульфидин, пенициллин и хирургическое вмешательство, диатермия и бужирование прямой кишки.
БОРЬБА С ВЕНЕРИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ. Лечение венерических болезней представляет неразрывную цепь организационных и лечебных мероприятий. Разработанные советским здравоохранением диспансерные методы борьбы с венерическими болезнями, объединение больниц и поликлиник, обеспечивающие повышение качества лечебной, диагностической и профилактической помощи населению, способствуют быстрейшей ликвидации заразных форм сифилиса. Успеха можно достигнуть, вовлекая все лечебные учреждения города и села в борьбу с венерическими болезнями (приказ министра здравоохранения СССР № 806 от 26/Х 1949 г.).
Правильная организация борьбы с венерическими болезнями складывается из следующих мероприятий.
1. Полноценный и поименный учет больных венерическими болезнями. Для этой цели с 1949 г. повсеместно введена форма № 281 «Извещение», которое заполняется всей специализированной и общемедицинской сетью города и села (включая женские и детские консультации) на каждого больного, впервые обратившегося за медпомощью по поводу сифилиса I, сифилиса II свежего, рецидивного, сифилиса III активного, врожденного раннего, позднего,скрытого I—II—111, сифилиса висцерального, нервной системы, гонорреи, парши, трихофитии, микроспории. Эти извещения отсылаются в райздравотделы в конце месяца. В случае установления заразной формы сифилиса необходимо в течение 24 часов направить экстренное извещение районному эпидемиологу, который обязан проверить, госпитализирован ли больной, обследована ли семья, лица, бывшие в контакте с больным, а также подверглось ли обследованию и лечению лицо, являющееся источником заражения. Ежегодно с первого января, при первом посещении (в новом году) больным лечебного учреждения, производится перерегистрация больных сифилисом. В § 10 «Извещения» указывается диагноз, поставленный в момент перерегистрации, а не тот, который был установлен ранее. В истории болезни на заглавном листе делается отметка о перерегистрации и выставляется новый диагноз. Сельский врачебный участок в своем отчете должен (форма № 13, раздел VI, п. 3) охарактеризовать состояние ле
40*
628
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
чебно-профилактической помощи больным венерическими болезнями. На сельском участке заполняется «Контрольный список больных» (форма № 277).
2. Обязательная госпитализация всех больных заразными формами сифилиса, мягким шанкром в течение ближайших 24 часов путем помещения в венерологические отделения больниц или в отдельные палаты участковой больницы. В случае отказа от госпитализации следует прибегать к помощи милиции или прокуратуры. Лечению в условиях стационара рекомендуется подвергать также беременных, больных сифилисом, маленьких детей, лиц, плохо переносящих специфическое лечение, даже при отсутствии у них заразных явлений, а также страдающих висцеральным сифилисом или сифилисом нервной системы.
3. Срочное привлечение к обследованию и лечению членов семьи больного и лиц, послуживших источниками заражения, что производится путем вызова этих лиц через больных, через патронажную сестру (личная беседа), по почте— закрытым письмом без указания причин вызова. Злостно уклоняющиеся могут быть вызваны через административные органы. Если члены семьи или источник заражения проживают в другом районе (области), необходимо сообщить в соответствующий рай(гор)здравотдел с просьбой обследовать их по месту жительства.
Выявление источников заражения является обязанностью не только амбулаторий, но и стационаров и служит показателем их работы.
4. Обеспечение по месту жительства амбулаторным лечением всех больных, страдающих скрытыми формами сифилиса.
5. Систематический контроль за аккуратностью проведения больными лечения (напоминание, вызов через патронажную сестру, административные органы). В случаях, когда больной сифилисом меняет место жительства и прерывает поэтому лечение, необходимо уведомить об этом венерологическую организацию по новому месту жительства, выяснив место работы больного через родственников или его соседей (без объяснения причин). Узнав новый адрес и уведомив венерологическое учреждение, больного можно снять с учета как выбывшего только после получения ответа о взятии его на учет венерологическим учреждением по новому месту жительства. Каждый случай рецидивного сифилиса подлежит расследованию, результаты которого должны быть обсуждены на врачебных совещаниях венерологического учреждения.
6. Клиническое и серологическое обследование детей, поступающих в дома ребенка, детские дома, интернаты. Персонал детских учреждений, имеющий контакт с детьми, должен подвергаться врачебному осмотру не реже 1 раза в 2 месяца. Дети, болевшие заразными формами сифилиса, только после двух курсов специфического лечения могут быть допущены в ясли и прочие детские учреждения при систематическом врачебном наблюдении. Детей, больных врожденным серопозитивным сифилисом, не имеющих клинических проявлений или находящихся в третичной стадии сифилиса, можно допускать в детские учреждения после одного курса специфического лечения при диспансерном наблюдении.
БОРЬБА С ВЕНЕРИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ
629
7. Систематическая санитар но-просветительная работа (специальная «книга записи санитарно-просветительной работы», лекции врачей с демонстрацией наглядных пособий, групповые беседы, вечера вопросов и ответов, демонстрации кинофильмов, выставки, тематические стенные газеты, ящик вопросов и т. д.).
8. Проведение профилактических мероприятий в отношении врожденного сифилиса, а) Клиническое и серологическое обследование всех беременных; в сельских местностях используют метод пересылки высушенной сыворотки. б) Расследование и обсуждение, согласно приказу № 806 Министерства здравоохранения СССР, каждого случая раннего врожденного сифилиса, в) Установление тесной связи между венерологическим учреждением, женской консультацией и родильным домом, г) Показанием к аборту является «Сифилис в заразной форме и сифилис у женщин, не переносящих специфического лечения».
9. Качество лечебно-профилактической работы по борьбе с венерическими болезнями определяется рядом (14) показателей (утверждены зам. министра здравоохранения Союза ССР 24/IX 1949 г.), главнейшими из которых являются следующие: 1) качество лечения больных сифилисом; 2) получение в течение года каждым больным не менее трех полноценных курсов лечения; 3) своевременная госпитализация всех больных заразными формами сифилиса, мягким шанкром; 4) привлечение к лечению не менее 70% больных, явившихся источником инфекции; 5) 100% обследование членов семей заболевших и контактов; 6) 100% выполнение поручений других венерологических и неспециализированных лечебных учреждений по обследованию членов семей, контактов и предполагаемых источников заражения, проживающих в районе деятельности данного венерологического учреждения; 7) обеспечение 100% венерических больных, живущих на селе, лечебной и профилактической помощью во всех сельских районных больницах и на сельских врачебных участках; 8) обеспечение во всех районных центрах возможности серологических и других видов лабораторных исследований у больных венерическими болезнями; 9) плановые выезды врачей областного (краевого) венерологического диспансера на периферию с пребыванием там каждого врача не менее 45 дней в году и подготовкой для практической работы по дермато-венерологии местных врачей и фельдшеров.
На местах должны составляться конкретные планы, включающие все перечисленные мероприятия. В комплексном плане предусматривается вовлечение всех местных органов здравоохранения в борьбу с венерическими болезнями; план утверждается заведующим отделом здравоохранения.
Законодательные мероприятия. Помимо ст. 150 Уголовного Кодекса, карающей за распространение венерических заболеваний или за поставление в опасность заражения венерическим заболеванием, имеется постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 24/1 1927 г. о предоставлении органам здравоохранения права принудительного освидетельствования лиц, о которых имеются основания предполагать, что они страдают венерическим заболеванием. В случае наличия болезни они подлежат принудительному лечению, если не ле-, чатся добровольно.
630
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Личная профилактика. Всякая случайная половая связь грозит опасностью заражения. Половое воздержание безусловно безвредно. После случайных половых сношений необходимо принимать меры предосторожности против заражения венерическими болезнями — меры так называемой личной профилактики. Они не могут считаться безусловно надежными, но в значительном числе случаев применение предохраняющих средств непосредственно после полового общения может предохранить от заражения венерическими болезнями. Успех предохраняющего действия мази зависит исключительно от времени ее применения: чем раньше она применена, тем вернее успех.
Rp. Calomelanos Lanolini_____
Vaselini aa 33,0 M. f. unguentum DS. Наружное
После сношения необходимо немедленно помочиться и, если это возможно, вымыть половые органы теплой водой с мылом. Надо популяризировать, что лучше всего профилактические меры применять на так называемых пунктах скорой противовенерической помощи при венерологических учреждениях, которые работают и в ночное время. Вполне понятно, что обращающимся на пункты применяют средства, направленные для предупреждения всех венерических заболеваний. Пункты личной профилактики пользуются следующей инструкцией:
А. Для мужчин
Посетитель:
1) мочится;
2) моет руки;
3) теплой водой с мылом тщательно обмывает половые органы, промежность, лобок и внутреннюю поверхность бедер, после чего вытирается сухим полотенцем.
Посетителю производят:
4) обмывание головки, крайней плоти и окружающих частей ватным тампоном, смоченным раствором 1% сулемы;
5) тщательное промывание передней уретры, а если жидкость свободно проходит, то и задней — раствором марганцовокислого калия 1 : 5 000;
6) половой член обертывают марлей, пропитанной раствором цианистой ртути 1 : 2 000 и хорошо отжатой; по приходе домой посетитель должен переодеться в чистое белье и лишь тогда удалить марлю.
Примечание. При наличии на половых органах эрозий или надрывов посетитель должен быть направлен к врачу для наблюдения.
Б. Для женщин
Посетительница:
1) мочится;
2) моет руки;
3) теплой водой с мылом тщательно обмывает половые органы, промежность, лобок и внутреннюю поверхность бедер, после чего вытирается сухим полотенцем;
4) производит обмывание половых органов и перечисленных в п. 3 окружающих частей ватным тампоном, смоченным в растворе 1% сулемы.
БОРЬБА С ВЕНЕРИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ
631
Посетительнице производится:
5) спринцевание влагалища двумя литрами сулемового раствора 1 : 5 000;
6) смазывание через зеркало шейки матки и влагалища 2% раствором ляписа;
7) промывание уретры раствором марганцовокислого калия 1 : 5 000;
8) инстилляция уретры 1% раствором ляписа;
9) смазывание 2% раствором ляписа складок вокруг мочеиспускательного канала, крипт, клитора и области бартолиновых желез.
Существенным недостатком профилактических средств является то, что они действуют только местно, т. е. могут предохранить от заражения лишь то место, куда втерли мазь.
Одним из наиболее верных профилактических средств для мужчин является презерватив (кондом). Недостаток его заключается в том, что он может разорваться: чтобы избежать разрыва при одевании презерватива, рекомендуется предварительно смазать вазелином как кожу головки полового члена, так и кондом снаружи. При разрыве кондома необходимо отправиться на профилактический пункт. Если нет презерватива, а также нет возможности воспользоваться услугами профилактического пункта, то тут же после сношения следует тщательно вымыть половые органы теплой водой с мылом.
Исследование на бледную спирохету в темном поле зрения. Этот метод, вполне доступный каждому врачу на любом участке работы, обеспечивает раннюю диагностику свежего сифилиса. Можно вполне обойтись без специального конденсора; в этом случае для получения темного поля зрения развинчивают обыкновенный конденсор и между линзами вкладывают кружок величиной с 15-копеечную монету, вырезанный из черной фотографической бумаги. Чтобы кружок, заняв центральное положение, не сдвигался, по его краям оставляют четыре небольших выступа, которые должны доходить до металлической оправы нижней линзы конденсора; конденсор завинчивают. На верхнюю линзу конденсора с помощью пипетки наносят каплю дестиллированной воды, поверх которой кладут препарат, подлежащий исследованию. Избегая образования пузырьков воздуха, хорошо вымытое предметное стекло, на которое нанесена капля сыворотки, полученной путем раздражения подозрительной эрозии, смешанная с каплей физиологического раствора, покрывается покровным стеклом, и препарат готов к исследованию. Исследование препарата производят с помощью сухой системы — объектив X 40, окуляр ХЮ. Как только в препарате определится молекулярное движение — на темном фоне видны светящиеся точки, находящиеся в непрерывном движении,— производят исследование.
ГЛАВА XXIII
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ПИОРРЕЯ см. Пародонтоз.
АТРОФИЯ ПРИШЕЕЧНАЯ. Клиновидный дефект (Usura cervica-lis). Этиология недостаточно выяснена. Наиболее вероятно понижение стойкости органического вещества эмали и влияние механического действия зубной щетки, зубных порошков и паст.
Патогенез. Клиновидный дефект особенно часто сопутствует пародонтозу (амфодонтозу), особенно сухой форме его: атрофия десны, обнажающая легко ранимую часть пришеечного участка эмали, в значительной степени определяет патогенез клиновидного дефекта.
Симптомы. У шейки зуба появляется дефект, по преимуществу расположенный на губной (щечной) поверхности, имеющий форму клина или блюдца. Дно дефекта гладкое и твердое, ткань блестящая, полированная, мало пигментированная.
Течение и осложнения. Течение медленное. Постепенно в продолжение многих месяцев и даже лет площадь дефекта увеличивается вглубь и вширь. Большей частью это не ведет к обнажению пульпы и внешне кажущемуся неизбежному отлому коронки. Одним из наиболее частых и тягостных осложнений является возникновение повышенной чувствительности шеек (см. Гиперестезия дентина). Когда гладкая поверхность клиновидного дефекта становится пигментированной и шероховатой, следует иметь в виду возникновение кариеса.
Распознавание. От кариеса клиновидный дефект отличается наличием гладкой полированной поверхности. В этом отношении клиновидный дефект напоминает стирание зубов, отличием является расположение дефекта в пришеечной области.
Предсказание. Клиновидный дефект редко осложняется кариесом и сам по себе не ведет к гибели зуба. В борьбе с гиперестезией применяется местная флюоризация.
Профилактика крайне затруднительна, так как предсказать возникновение дефекта до его появления невозможно при отсутствии пародонтоза.
Лечение. Мягкая зубная щетка. Зубной порошок из белой глины (Bolus alba). Отказ от зубных паст. Местная флюоризация.
ГАНГРЕНА ПУЛЬПЫ см. Периодонтит.
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ДЕНТИНА (Н YPERAESTHESIA DENTINI).
Этиология. Чаще всего обнажение дентина вследствие обнажения шейки зуба в результате атрофии десны. В ряде случаев повышенная чувствительность возникает вследствие постепенного стирания зубов или сошлифовывания эмали с целью подготовки зуба под коронку.
ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ
633
Патогенез. Наружный слой эмали зуба, прикрывающий чувствительные ткани зуба, играет роль своеобразного барьера, изолирующего дентин и пульпу от грубых внешних раздражений. С потерей этого внешнего покрова развивается гиперестезия.
Симптомы. Боль от соприкосновения с холодным, кислым, сладким, от механических раздражителей — прикосновения нейтральной пищи, зубной щетки, зубного бора. Боль быстро прекращается после устранения раздражителя.
Течение и осложнения. Характерной особенностью течения гиперестезии является постепенное нарастание болевой реакции на внешние раздражители. Осложнения зависят от основной причины гиперестезии. Наиболее опасными являются гиперестезии, возникающие в результате сошлифовывания эмали при протезировании.
Распознавание. Наличие обнаженного дентина, анатомическая недостаточность эмали. Функциональная недостаточность эмали. Боль от холодного, кислого, от прикосновения, быстро исчезающая после прекращения раздражения, является характерным симптомом.
Профилактика. Немедленная замена утраченного эмалевого покрова с помощью тех или иных искусственных мероприятий (коронки, пломбы) в случаях искусственного сошлифовывания.
Лечение. Местная флюоризация с помощью фтористой пасты (нафэстезин 75% по Лукомскому). Втирание пасты из хлористого стронция, сульфидина, соды. Облучение ультрафиолетовыми лучами.
ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ (HYPOPLASIA ADAMANTINAE). Этиология. Недостаточная и порочная минерализация (кальцификация) эмали вследствие нарушений в развитии и питании зубного зачатка. Избыточное содержание более 1 мг на литр фтора в питьевой воде.
Патогенез. Причины недостаточной минерализации зубных тканей зависят от общих нарушений трофики и минерального обмена в развивающемся зубе. Иногда имеют значение гиповитаминоз D, эндокринные заболевания, патологическая беременность.
Симптомы. Появление белых мелоподобных или пигментированных пятен без последующего нарушения целости эмали. Наличие бороздок на поверхности эмали, фестончатых режущих краев на резцах, недоразвитых бугров, на молярах.
Течение и осложнения. Наличие гипоплазии ведет к уменьшению механической прочности зуба, повышенной ломкости, изменению окраски (пигментация и депигментация).
Распознавание. Наличие неровностей, точечных углублений, бороздок. На резцах режущий край напоминает гвоздику. Пигментация разнообразного характера, чаще темнокоричневая. В отдельных случаях — утратившая блеск, тусклая крапчатая эмаль.
Предсказание. Наличие стойких структурных изменений в эмали делает предсказание неблагоприятным, особенно при большом размере гипоплазии.
Профилактика. Правильный гигиено-диэтетический режим беременной женщины и ребенка. Особенное внимание следует обратить на достаточное количество витамина D, извести, фосфора и фтора в пище, на хорошее ультрафиолетовое облучение. В местностях, где наблюдается флюорозис вследствие избыточного содержания фтора в питьевой воде, необходимо обеспечить население нормальной водой с содержанием фтора не выше 1 мг на литр.
634
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Лечение. Рыбий жир, витамин D. Диэтотерапия. Местная флюо-ризация пастой Лукомского, содержащей 75% фтористого натрия. Местное ультрафиолетовое и общее облучение.
Зубная боль. Этиология различна: кариес (см.), пульпит (см.), периодонтит (си).
Патогенез. В основе болевого ощущения при кариесе лежит обнажение чувствительных элементов эмали, дентина. Под влиянием химических (кислое, сладкое, соленое) и физических (холод) рздражи-телей в кариозной ткани возникает боль, исчезающая с устранением раздражителя. Те же раздражители вызывают боль при обнажении и гиперестезии зубных шеек. При пульпите боли носят характер невралгических приступов, возникающих без видимых раздражителей, самостоятельно. Если какой-нибудь раздражитель (чаще холод, механическое давление) вызвал боль при пульпите, то болевой припадок продолжается и после удаления раздражителя. При периодонтите боли также носят самопроизвольный характер, но в отличие от пульпита боль не носит приступообразного характера; она длительна, давление на зуб усиливает ее. В возникновении болей и внезапном исчезновении их играет большую роль состояние нервной системы больного, особенно его эмоций.
Симптом ы. В основном для диагностики и правильного выбора метода оказания неотложной помощи важно установить следующие симптомы: 1) самопроизвольна ли боль или несамопроизвольна, 2) приступообразна ли боль или неприступообразна, 3) наблюдаются ли иррадиации боли, 4) возникает ли боль при постукивании по зубу.
Течение и осложнения определяются заболеванием, вызвавшим болевое ощущение.
Распознавание. Несамопроизвольная боль характерна для кариеса; самопроизвольная приступообразная и иррадиирующая по тракту тройничного нерва — для пульпита, самопроизвольная длительная, усиливающаяся при перкуссии зуба — для периодонтита.
Предсказание в основном благоприятное.
Лечение. Во всех случаях наличия кариеса зуба, пульпита или периодонтита необходимо обратиться к врачу-стоматологу или зубному врачу для радикального лечения. Первая помощь. При кариесе — закрыть кариозную полость ватным тампоном, преградить доступ внешним раздражениям. При стирании зубов, обнажении шейки — обработать 5% раствором азотнокислого серебра, содовой кашицей, фтористым натрием в 30% или 75% пасте, замешанной на глицерине. При пульпите — ввести в полость зуба на ватном тампоне фенол (карболовую кислоту), кокаиновую (совкаиновую, дикаиновую) кашицу, замешанную на феноле, или чистую карболовую кислоту. При периодонтите—вскрыть полость зуба, смазать десну иодной настойкой; в упорных случаях рекомендуется разрез десны до кости по переходной складке слизистой оболочки. Внутрь — люминал с пирамидоном, фенацетином.
Rp. Luminali 0,075 Pyramidoni 0,3 Phenacetini 0,1 M. f. pulv. D. t. d. N. 3 S. Принимать при боли
КАРИЕС
635
ЗУБНОЙ КАМЕНЬ (CALCULUS DENTALIS). Этиология и патогенез. Зубной камень—это твердое известковое образование, которое-располагается над десневым краем, а затем распространяется и под десну, разрушая на своем пути дно десневого кармана и периодонт. Для отложения зубного камня необходимы следующие условия: присутствие насыщенного раствора известковых солей в коллоидальной среде—слюне, застой слюны в каком-нибудь месте, наличие кристаллизационного центра. Зубной камень содержит фосфорнокислую и отчасти углекислую известь, немного органических веществ, микроорганизмы.
Излюбленным местом отложения является язычная поверхность нижних резцов и щечная поверхность верхних моляров. Курение способствует отложению зубного камня, и тогда он прибретает тем-нокорнчневый цвет.
Лечение. Зубной камень удаляется не менее 2 раз в год специальными инструментами. В случае альвеолярной пиорреи камень должен удаляться по мере накопления. Для предупреждения отложения камня следует систематически чистить зубы, равномерно пользоваться во время жевания всеми зубами (правой и левой стороны), включать в пищу твердые вещества, лечить десны в случае заболевания.
КАРИЕС (CARIES). Этиология недостаточно выяснена. Нарушение известкового обмена, авитаминоз, по преимуществу недостаток витамина D, ультрафиолетовое «голодание», брожение пищевых остатков, приводящее к образованию молочной кислоты, воздействие кислотообразующих микробов, «денатурация» слюны, выражающаяся нарушениями ее физико- химической структуры — этиологические моменты, выдвигаемые сторонниками различных теорий происхождения кариеса.
Патогенез. Сущность кариозного процесса выражается в нарушении связи между органическими и неорганическими составными частями твердых тканей зуба, образованных комплексными соединениями кальций-протеина. Одновременно развивающиеся процессы дискальцинации и гиперкальцинации, а в конечном счете декальцинация приводит к разрушению эмали и дентина, так как нарастание явлений декальцинации нарушает биологическую и механическую сопротивляемость твердых тканей зуба.
Симптомы. Возникновение очагов помутнения, меловая или коричневая пигментация эмали. Затем следует образование полости, постепенно увеличивающейся в размере. Болевые ощущения возникают лишь под влиянием непосредственного действия ряда физических и химических раздражителей (холод, сладкое, кислое, соленое). Характерно отсутствие так называемых самопроизвольных болей.
Течение и осложнения. Течение кариеса может быть медленным — хроническая форма, или сухой кариес, развивающийся в течение многих месяцев или даже лет. Острые и острейшие формы кариеса сопровождаются весьма быстрым (в течение недель, дней) углублением кариозного разрушения. В тех случаях, когда из кариозной полости проникает инфекция в пульпу и периодонт, говорят об осложненном кариесе.
Распознавание основывается преимущественно на обнаружении дефекта эмали и дентина с шероховатым или размягченным дном и наличии преходящих болевых ощущений от действия холодного,
636
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
сладкого, кислого, соленого. От пульпита кариес отличается отсутствием самопроизвольных болей.
Предсказание вполне благоприятное, если заболевание обнаружено в неосложненной стадии. Менее благоприятно при системном и рецидивирующем кариесе, отягощенном общим расстройством питания, известкового обмена (тяжелая форма рахита, туберкулезная интоксикация, иногда при беременности). В этих случаях, несмотря на предпринятое лечение, зубы продолжают разрушаться.
Профилактика. Богатая витаминами и минеральными солями пища. Систематический уход за зубами. С целью предупреждения развития осложненных форм кариеса необходимо не менее двух раз в год подвергать зубы осмотру и немедленно ликвидировать обнаруженные кариозные очаги.
Лечение. Удаление некротизированных и инфицированных частей эмалиевой и дентинной ткани и изоляция обнаженных участков зуба от непосредственного воздействия внешней среды. Первое достигается с помощью высверливания или экскавирования кариозного дентина (эмали) и обработки препарированной полости дезинфицирующими веществами (гвоздичное масло, спирт, тимол). После подготовки полость наполняется пластической, быстро отвердевающей массой, т. е. накладывается пломба из цемента или амальгамы. Для временных пломб употребляется гуттаперча, окись цинка, так называемый искусственный дентин.
ПАРОДОНТОЗ, АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ПИОРРЕЯ, АМФОДОНТОЗ (PARODONTOSIS, PYORRHEA ALVEOLARIS). Этиология недостаточно выяснена. В основном — нарушение трофики пародонта. Отложение зубного камня, грязное содержание рта, так называемый травматизирующий прикус, функциональная перегрузка зубов — внешние факторы, играющие несомненную роль в развитии пародонтоза. То же относится к таким факторам вторичного характера, как эндокринные расстройства (гипофункция половых желез), нарушения и болезни обмена веществ (диабет, подагра, нарушение кислотно-щелочного равновесия,, повышение кальция, сахара, холестерина и билирубина в крови). Недостаток фтора.
Патогенез. Развитие патологического процесса при пародонтозе выражается в возникновении дистрофических изменений в комплексе тканей, именуемых параденциумом. Альвеолиз, атрофия десны и разрыхление периодонта ведут к расшатыванию зубов.
Симптом ы. Различают сухую и влажную форму пародонтоза. Сухая форма сопровождается атрофией десневого края и альвеолярного края. Шейки зубов обнажаются. Зубы начинают расшатываться, смещаться, проявляя тенденцию веерообразно расходиться. Влажная форма сопровождается, помимо основных симптомов, характерным образованием десневых карманов, в более поздних стадиях — и костных карманов, в которых разрастается грануляционная ткань. Из карманов отделяется гноевидная жидкость. При влажной форме пародонтоза явления вторичного воспаления более выражены: слизистая десны цианотична, отечна, кровоточива. Характерно обильное и быстрое отложение зубного камня, которое сопровождает большинство пародонтозов. Чаще пародонтозом поражаются зубы, иммунные к кариесу^
ПАРОДОНТОЗ, АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ПИОРРЕЯ, АМФОДОНТОЗ
637
Течение. Пародонтоз обычно развивается медленно, постепенно захватывая новые группы зубов. Шейки зубов все больше обнажаются, вследствие чего кажется, что зубы удлиняются, нарастают явления расшатывания, зубы смещаются вперед и в стороны и, наконец, выпадают или удаляются в безнадежном состоянии.
Осложнения. Обострение местных воспалительных явлений в виде возникновения отдельных десневых гнойников и гнойного краевого периодонтита.
Распознавание основывается на обнаружении явлений атрофии десны и альвеолярного края и расшатывания зубов. Образование десневых карманов и выделение гноевидной жидкости, давшее в свое время заболеванию наименование пиорреи, характерно, но не обязательно для всех случаев. В ранних стадиях, когда явления атрофии десны еще мало выражены, рентгенограмма нередко показывает выраженную атрофию межзубных перегородок, что является решающим для диагностики пародонтоза.
Предсказание. В отношении сохранения зубов предсказание весьма неблагоприятное. Быстрее процесс идет в очень молодом возрасте и в периоде резко выраженного увядания сил. При сухой форме течение более медленное. Систематическое лечение пародонтоза часто приостанавливает процесс или способствуют более медленному течению его. Прогноз отягощается в случаях прямого прикуса, при потере артикуляции жевательных зубов, при наличии громоздких мостовидных протезов или плохо фиксированных съемных протезов, при неопрятном содержании зубов.
Лечение. Причинное лечение до сих пор не найдено; систематическое применение целого ряда симптоматических мероприятий резко тормозит развитие процесса. Лечение следует проводить в виде курсов, повторяемых 2—3 раза в год. Необходимо тщательнейшим образом удалить зубной камень и путем систематической обработки зубов и ухода за полостью рта не допускать его последующего скопления. С этой же целью следует удалить нависающие края пломб, плохо пригнанные коронки и протезы (несъемные и съемные). При глубоких десневых карманах с атрофией альвеолярного края, при абсцедирующих карманах, наличии фистулезных ходов, резкого отека мягких тканей показаны небольшие вертикальные разрезы от десневого края до дна кармана, иссечение кармана. В высокой степени эффективен пиоцид (смесь равных весовых частей обезвоженных серной кислоты и эфира). Пиоцид вводится на ватной турунде в карман. Воспалительные явления смягчаются и ослабевают при систематическом промывании десневых карманов антисептическими растворами (риванол 1 : 500, перекись водорода), а при наличии грануляций — кислотами (50—60% молочная кислота, 10—15% хромовая кислота). Устранение травмы параденциума в каждом случае разрешается в связи с данным анализом. Следует обращать внимание на нарушение артикуляции, связанное с потерей жевательных зубов, на перегрузку опорных зубов несъемными или съемными протезами. При расшатывании моляров или бикуспидатов для уменьшения силы бокового давления при жевании рекомендуется спиливание бугров. Тонизирование пародонта тканей может быть в известной степени достигнуто с помощью ряда факторов, носящих характер раздражающей терапии. К ним относятся вибрационный массаж десен, местная протеинотера
638 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
пия (0,1—0,5 мл молока) или впрыскивание физиологического раствора в десну (10—30 инъекций через день), местная дарсонвализация, диатермотерапия, УВЧ. К числу тонизирующих мероприятий может быть в известном смысле отнесено и оперативное вмешательство — гингивотомия и гингивоэктомия. Показания к этим операциям надо ставить по преимуществу в случаях наличия глубоких и костных карманов.
Лечение общего страдания, на фоне которого развился пародонтоз, является совершенно необходимым дополнением к местному лечению. Особенно необходимо обратить внимание на повышение растительной пищи в диэтетическом режиме больного, содержания витамина С. Для уменьшения чувствительности применяется прижигание концентрированными растворами хлористого цинка или азотнокислого серебра. Последнее на передних зубах неприменимо, так как сопровождается окрашиванием зуба в темный цвет. Значительно лучших результатов достигают, применяя при чувствительности шеек содовую кашицу: содовый порошок замешивают на воде или глицерине до кашицеобразного состояния и такой кашицей обмазывают шейку зуба, предварительно высушенную и протертую спиртом или эфиром. Оставление кашицы в течение нескольких минут, повторенное несколько дней подряд, дает в большинстве случаев хороший анестезирующий эффект. Более стойкий эффект получается при втирании в шейку зуба пасты из фтористого натрия на глицерине. После втирания следует хорошо прополоскать рот водой. Облучение ультрафиолетовыми лучами в течение 1—2 минут.
ПЕРИОДОНТИТ (ПЕРИЦЕМЕНТИТ) (PERIODONTITIS, PERICEMENTITIS). Эти ал о г и я. По происхождению различают периодонтиты химические, травматические и инфекционные. Химические периодонтиты чаще всего являются осложнением, возникшим в процессе медикаментозной терапии зуба. Травматические периодонтиты возникают как в результате воздействия острой травмы, превышающей порог амортизирующей силы периодонта, так и в результате систематического наслаивания микротравмы. Последняя наблюдается иногда у музыкантов, играющих на духовых инструментах, обойщиков, сапожников, набирающих гвозди в рот, швей, откусывающих зубами нитки, и т. п. Инфекционные периодонтиты возникают в результате проникновения микробов из пульпы зуба через верхушечное отверстие или через десневой карман. Возможно и гематогенное инфицирование периодонта.
П атогенез. Развитие воспаления в периодонте в остром периоде сопровождается резко выраженной экссудацией (серозный и гнойный острые периодонтиты). В хроническом периоде воспаления наблюдается частичное замещение периодонтальной ткани соединительной тканью с деформацией периодонтальной щели, но без разрушения ее границ (фиброзный периодонтит), замещение части периодонта грануляционной тканью с резорбцией костного вещества, но с признаками относительной стабилизации процесса в виде фиброзной капсулы, резких очертаний пограничной линии поражения (гра-нуломатозный периодонтит — гранулома, цистогранулома); замещение частей периодонта грануляционной тканью с явлениями резорбции костного вещества, но без признаков стабилизации процесса —* наиболее активная форма (гранулирующий периодонтит).
ПЕРИОДОНТИТ
639
Симптомы. Повышенная чувствительность периодонта к механической нагрузке зуба в виде боли при постукивании и надавливании на зуб. Кроме того, развитие острого периодонтита сопровождается ноющими, а при гнойных формах пульсирующими болями в области пораженного зуба. При резко выраженных формах зуб расшатывается, десна отекает, иногда появляется поддесневой гнойник — parulis. Хронический периодонтит обычно протекает без субъективных симптомов и обнаруживается часто только во время обострения воспалительного процесса. Объективно при хроническом периодонтите могут иногда наблюдаться десневые и лицевые свищи и всегда на рентгенограмме можно обнаружить ту или иную форму поражения периодонтальной щели: деформацию щели при фиброзном периодонтите, деструкцию с обозначенными границами разрежения при грануломатозном периодонтите, деструкцию без резко очерченных границ разрежения при гранулирующем периодонтите.
Течение и осложнения. В герметически закрытых зубах, не имеющих фистулезных ходов, болезненные явления развиваются более остро: более быстро нарастают, приобретают рвущий характер, зуб выдвигается из альвеолы, расшатывается. В зубах с открытым каналом процесс течет менее болезненно, хотя это и не является правилом. Из осложнений острого периодонтита чаще всего встречается лимфаденит, тризм и остеомиэлит. Припухание регионарных лимфатических узлов, сначала подчелюстных, затем шейных, сопровождает большинство случаев острого периодонтита. Иногда лимфаденит становится особенно болезненным, что не всегда связано с интенсивностью воспалительных явлений в периодонте. Тризм, выражающийся в той или иной степени сведения челюстей, образуется обычно в процессе развития периодонтита нижних, иногда и верхних моляров. Это осложнение затрудняет доступ к пораженному зубу с целью вмешательства, затрудняет прием пищи. Остеомиэлитом челюсти осложняется острый периодонтит главным образом в нижних молярах. Возникновение одонтогенного остеомиэлита создает новую клиническую форму заболевания, требующую диференциального распознавания и специальной терапии. Хронические периодонтиты нередко протекают по типу латентного местного инфекционного очага. К осложнениям относятся периодически возникающие обострения, значительные резорбтивные явления в кости и корне зуба, явления общей интоксикации, так называемый ротовой сепсис.
Распознавание основывается на резко повышенной чувствительности зуба к перкуссии и явлениях ограниченной болезненности. Отличие от пульпита — см. Пульпит. От острого остеомиэлита острый периодонтит отличается локализованностью болевых симптомов вокруг пораженного зуба и отсутствием явлений общей острой интоксикации. Распознавание хронического периодонтита главным образом опирается на рентгенографические данные (деформация и деструкция периодонтальной щели).
Предсказание. Большинство острых и хронических периодонтитов дает благоприятные предсказания. При своевременном вмешательстве зуб обычно удается сохранить. Однако для острых периодонтитов следует иметь в виду опасность перехода в острый остеомиэлит, а для хронических — возможность местного обострения или общей хронической интоксикации организма (см. Ротовой сепсис).
640 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Лечение. При остром или обострившемся хроническом периодонтите прежде всего необходимо дренировать периодонтальную щель, что нередко купирует процесс. Технически дренаж периодонтальной щели наиболее эффективно разрешается с помощью двух приемов: 1) трепанации зуба и вскрытия корневого канала и 2) разреза надкостницы в области деснево-щечной складки слизистой оболочки. В тех случаях, где бурное проявление воспалительного процесса в периодонте создает угрозу развития остеомиэлита, показана немедленная экстракция зуба. После спадения острых явлений проводится второй этап лечения, состоящий в механической обработке — в дезинфекции корневого канала и возможном терапевтическом воздействии на периодонт. Для дезинфекции применяются самые разнообразные антисептические средства. Преимущество следует отдать тем из них, которые не вызывают ожогов периодонта и обладают хорошей диффузионной способностью: 0,7% раствор фтористого натрия, 5% раствор формалина или 3—5% раствор азотнокислого серебра с последующим восстановлением 4% раствором гидрохинона или пирогалловой кислоты или же таннином. Указанные медикаменты применяют обычно в течение 2 сеансов, после чего корневой канал и зуб пломбируют. При острых болях периодонтального характера успокаивающе действует прием внутрь ряда медикаментов (аспирин, пирамидон, фенацетин, хинин) и их комбинаций. При наличии коллатерального отека, лимфаденита назначается сухое тепло, синий свет, соллюкс. Иногда процесс купируется освещением рентгеновыми лучами. Хронические периодонтиты (гангрена пульпы) в основном лечат таким же путем, как и острые. При наличии продуктивных форм, не поддающихся консервативной терапии, приходится прибегать к хирургическому лечению: резекция корня, цистэктомия. Резекция корня преимущественно проводится на передних шести зубах. Перед резекцией необходимо пломбировать корневой канал цементом.
Rp. Luminali 0,075 Pyramidoni 0,3 Phenacetini 0,1 M. f. fulv. D. t. d. N. 3 S. Принимать при болях
ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗАТРУДНЕННОЕ (DENT1T1O D1FFICILIS). Перикоронарит. Этиология. Инфекция, иногда неправильное расположение прорезывающегося зуба или соседних зубов.
Патогенез. Затрудненное прорезывание возникает главным образом при прорезывании зубов мудрости, проявляясь в форме ретро-молярного периостита. Периостит развивается вследствие проникновения инфекции под десневой покров, лежащий на жевательной поверхности частично прорезывающегося зуба. Обычно сначала прорезываются передние бугры, и, таким образом, задние бугры остаются прикрытыми лоскутом слизистой оболочки в виде капюшона.
Симптомы. Субъективные явления — болезненное открывание рта, нарастающий тризм, боли в челюсти и подчелюстной области. При распространении отека в перифарингеальную область больной жалуется на болезненное глотание (angina dentaria). Объективно при осмотре полости рта обнаруживается остро воспаленный изъязвлен-
ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗАТРУДНЕННОЕ
641
ный лоскут слизистой оболочки, прикрывающей задние бугры зуба мудрости. Отечность слизистой в окружности, нередко истечение гноя из десневого кармана. В зависимости от стадии болезни обнаруживается та или иная степень тризма вплоть до полного сведения челюсти, мешающего осмотру места поражения. При наружном осмотре и исследовании отмечается коллатеральный отек щеки, болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические железы. Общее состояние больного в острых стадиях свидетельствует о той или иной степени интоксикации.
Течение и осложнения. Ретромолярный периостит, начинаясь с незначительных явлений воспаления слизистой оболочки и надкостницы, постепенно, иногда бурно нарастает, давая резкие ломящие боли, осложняясь вскоре тризмом. По сути дела не только прорезывающийся зуб, но и частично ретенированный или неправильно стоящий могут создать картину «затрудненного прорезывания». Вследствие этого возможны рецидивы заболевания, частое повторение которых-вынуждает удалить зуб (в холодном периоде). Из серьезных осложнений следует иметь в виду возможность развития остеомиэлита и флегмон в подчелюстном треугольнике. В затяжных случаях и недостаточно активном ведении (механотерапия) тризм может сохраниться в виде длительного осложнения.
Распознавание основывается на обнаружении характерного отечного капюшона слизистой оболочки, прикрывающего коронку зуба, и явлений периостита в области зуба мудрости. Тризм нередко затрудняет осмотр полости рта. В таких случаях рентгенограмма облегчает возможность исключить другие очаги воспаления в зубах. Кроме того, при распознавании следует еще иметь в виду воспаление околоушной железы.
Предсказание, ввиду частых осложнений флегмонами, а иногда затяжного характера периодонтита при затрудненном прорезывании зуба мудрости, серьезное. Возможен, хотя и редко наблюдается, летальный исход вследствие дальнейшего развития флегмонозного воспаления (сепсис).
Лечен и ев неосложненных случаях: после кокаинизации слизистой путем смазывания (инъекция противопоказана) нависающий над жевательной поверхностью зуба капюшон рассекают ножницами или ножом в направлении спереди назад таким образом, чтобы вся жевательная поверхность зуба была освобождена от слизистой оболочки. Затем через разрез слизистой за моляром по дистальной поверхности последнего заводят узкую (1 см) полоску йодоформной марли. Хороший эффект дает выжигание капюшона, нависшего над коронкой зуба, с помощью каутера. При выраженных явлениях периостита рекомендуется дополнительно произвести разрез у переходной складки. Кроме того, назначают тепло в виде полосканий и грелки синего света, соллюкс и болеутоляющие. Удаление зуба в остром периоде не рекомендуется из опасения инфекции раны и возможности генерализации процесса.
При наличии тризма основное вмешательство иногда невозможно, и в этих случаях приходится ограничиваться разрезами по слизистой до кости вблизи поражения. В случаях появления флегмоны показано вскрытие очага флегмонозного поражения, стрептоцид, пенициллин.
4 1 Справочник практического врача, т. II
642
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Rp. Luminali 0,075 Phenacetini __
Coffeini natrio-benzoici aa 0,1 Pyramidoni 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 4
S. По 1 порошку 2 раза в день
ПУЛЫГИТ (PULPITIS). Этиология. Возбудителем инфек-ции пульпы обычно бывают микробы, проникшие через кариозный дентин в пульпарную полость, по преимуществу стрептококки. Гематогенная инфекция пульпы не исключается, хотя относится к редким явлениям. Возможна также восходящая инфекция пульпы из альвеолы по протяжению.
Патогенез. Развитие воспаления в пульпе сопровождается в остром периоде по преимуществу экссудативными явлениями — серозный и гнойный пульпит. Хронические пульпиты, наряду с явлениями гнойного воспаления, характеризуются явлениями пролиферации. Исход большинства острых пульпитов — некроз, реже — переход в хроническое воспаление, которое, в конце концов, также заканчивается гибелью пульпы. Таким образом, воспаление пульпы рано или поздно заканчивается омертвением ее. Причины этого лежат в неблагоприятных условиях эвакуации продуктов воспаления, что обусловлено топографическим расположением пульпы в полости зуба. Различают частичные, или коронарные, пульпиты, а также тотальные, или корневые, пульпиты. В последнем случае поражаются воспалением и коронарная, и корневая часть пульпы.
Симптом ы. Характерна так называемая самопроизвольная боль (боль, появляющаяся без видимого внешнего раздражителя, или болевой припадок, в возникновении которого внешний раздражитель сыграл лишь роль кратковременно действующего агента-провокатора). Для тотального пульпита типичны следующие особенности болевого симптома: острая самопроизвольная боль; боль приступообразная; боль, иррадиирующая по тракту тройничного нерва, не локализуемая в определенном зубе. Частичный, или коронарный, пульпит сопровождается теми же болевыми симптомами, однако без иррадиаций. Для воспаленной пульпы крайне характерна реакция на холодное, причем в отличие от кариеса устранение агента, вызывающего боль, не прекращает болевого припадка. Только в выраженных стадиях развития гнойного пульпита на смену чувствительности пульпы к холодному появляется обостренная чувствительность к горячему. К объективным симптомам пульпита относится наличие кариозной полости, которая, однако, не всегда может быть обнаружена, особенно при расположении на апроксимальных поверхностях зуба. В таких случаях при подозрении на пульпит ценным диагностическим подспорьем является рентгенограмма коронок подозрительных зубов.
Течение и осложнения. В начальных стадиях пульпит сопровождается кратковременным приступом болей, появляющихся раз-два в несколько дней, недель. Затем болевые приступы учащаются, а также увеличивается продолжительность припадка. Таким образом, при развитии тотального пульпита светлые промежутки лишь в несколько минут (часов) нередко разделяют длительные острые приступы болей. С исходом в гангрену пульпы боли исчезают и болевые ощу-
ПУЛЬПИТ
С43
щения появляются лишь как симптомы осложненной гангрены, правильнее, острого или подострого периодонтита (боль при надавливании на зуб).
Распознавание. Для пульпита характерно наличие самопроизвольных острых приступообразных болей. От кариеса боли отличаются самопроизвольным характером, от периодонтита — остротой, приступообразным характером и иррадиациями без точной локализо-ванности при тотальных формах. Возможно смешение пульпита с невралгией тройничного'нерва. Помимо наличия кариеса при пульпите, диференциальным признаком может служить отсутствие постоянства зоны иррадиации болей, что наблюдается при пульпите в отличие от невралгических болей, которые иррадиируют преимущественно по определенным ветвям.
Предсказание. В отношении сохранения пульпы предсказание неблагоприятно. В большинстве случаев гибель пульпы не мешает сохранению зуба, если нет неустранимых осложнений со стороны периодонта. Менее благоприятно предсказание в несформированных зубах, так как с гибелью пульпы прекращается дальнейшее развитие зуба.
Лечение. С целью болеутоления применяют кокаинизацию пульпы, прижигание ее фенолом, наложение мышьяковистой кислоты. Техника болеутоления: из полости устраняют путем промывания тепловатой водой остатки пищи и путем экскавации удаляют размягченный дентин. Чем толще слой дентина, прикрывающий пульпу, тем эффективнее окажется болеутоляющее действие применяемого лекарства. После механической очистки кариозной полости последнюю высушивают и на дно полости помещают тампон с фенолом или кокаиновую (или стоваиновую) кашицу. Мышьяковистая кислота может быть применима лишь в тех случаях, когда имеется возможность не позже чем через 48 часов вскрыть пульпарную камеру и удалить пульпу. После оставления в полости зуба того или иного болеутоляющего вещества полость закрывают повязкой из пропитанного коллодием ватного тампона или же искусственным дентином. При наложении повязки необходимо устранить давление на пульпу, так как оно усиливает боли. При правильном наложении кокаина или фенола болеутоляющий эффект наступает очень быстро — нередко в первые минуты. Проникновение инфекции из воспаленной пульпы в заверхушечную область корня приостанавливается путем частичного или относительно полного удаления пульпы. Удаление пульпы в пределах коронки, так называемая ампутация пульпы, показано преимущественно при коронковых пульпитах. Экстирпация пульпы, т. е. удаление в пределах возможности также и корневой пульпы, показана при гнойных тотальных пульпитах. После ампутации или экстирпации пульпы оставшуюся культю обрабатывают антисептическими веществами: 3—5% раствором формалина или камфорофенолом (в равных частях оба ингредиента), или жидкостью Альбрехта (2 части резорцина - 2 части формалина -ф1 часть едкого натра). Жидкость, заполняя канал, превращается в стекловидную плотную массу и служит корневой пломбой. Для пломбирования пульпы применяют мягкие пасты: йодоформная, из окиса цинка или из смеси окиси цинка с йодоформом. Указанные порошкообразные вещества ex tempore замешивают с камфорофено-лом или гвоздичным маслом, или формалином до консистенции пасты.
41*
644 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Консервирующим и нераздражающим действием обладает фтористая паста. Пасту накачивают в канал с помощью корневой иглы или специального пломбировочного инструмента. После этого зуб заполняют пломбировочным материалом. Таким образом, лечение пульпита при отсутствии осложнений отнимает 2—3 сеанса. Предложен метод односеансового лечения пульпита: под местной анестезией вскрывают пульпарную полость, удаляют пульпу и зуб пломбируют, Без особых показаний применять этот способ не рекомендуется.
Rp, Natrii fluorati 0,1
Bolus albae 7,0
Bismuti subnitricl 3,0 Glycerini q. s. ut fiat pasta DS. Паста для канала
РОТОВОЙ СЕПСИС (ОДОНТОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ) (SEPSIS. INTOXICATIO ORALIS). Э тиология — чаще всего инфекционные очаги зубного происхождения.
Патогенез. Связь инфекционных зубных очагов с теми или иными органами и системами организма возможна через преимущественное поступление в кровь или микробов (бактериогенная связь), или токсинов — продуктов патологического обмена в очаге воспаления (токсогенная связь). Бактериогенная связь чаще возникает при острых септических остеомиэлитах челюсти и вызывает острые явления сепсиса. Те формы заболевания, которые носят название ротового сепсиса, сопровождаются хроническим течением и патогенетически должны рассматриваться в большинстве случаев как хрониотоксикоз. С этой точки зрения патогенетическая роль очага зубной инфекции может быть отражена в трех группах: 1) одонтогенная интоксикация доминирует в клинической картине хрониосепсиса и играет ведущую роль в заболевании; 2) одонтогенная интоксикация сопутствует хронио-септическому состоянию и отягощает его; 3) определенная связь между одонтогенным очагохМ и хрониосептическим состоянием отсутствует.
Симптомы. К числу местных симптомов относятся явления, вызванные активной формой хронического продуктивного периодонтита. Клиническая картина активного хронического периодонтита определяется по данным перкуссионной чувствительности периодонта, отека слизистой в верхушечной области с явлениями стойкой вазомоторной реакции десны на давление, а также рентгенографическими данными диффузного резорбирующего остита и цементита. Наличие активного очага одонтогенной инфекции характеризуется также напряжением лимфатических барьеров первого и второго порядка — подчелюстных и шейных желез. К общим симптомам относятся адинамия, аритмичная субфебрильная температура, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышенная изменчивая РОЭ, чувствительность к адреналину, повышение индекса при конгоротовой пробе ретикуло-эндотелиальной системы, особенно сопутствуемое моноцитозом.
Течение и осложнения. Для ротовой интоксикации характерно вялое течение заболевания, сопровождающееся поражением отдельных систем (почки, суставы, глаза и т. д.) или без такового. Де-пульпированные зубы по временам дают небольшие вспышки воспаления; часто периодонтит протекает латентно.
гингивит
645
Распознавание представляет значительные трудности, так как ни один из местных или общих симптомов не является самостоятельным, а тем более специфическим для ротовой интоксикации; только совокупность ряда симптомов и исключение других очагов интоксикации дают возможность распознать одонтогенную интоксикацию.
Предсказание. Распознанные случаи ротовой интоксикации дают относительно благоприятный прогноз, так как имеется возможность радикального вмешательства путем удаления очагов, за которым через некоторое время (месяцы) следует частичное или полное улучшение общего состояния больного.
Лечение. Удаление всех зубов, являющихся очагами активной инфекции. Удалять зубы следует не сразу, а систематически в определенной последовательности в зависимости от клинической оценки активности процесса. Сульфонамиды. Пенициллин. Общее лечение сапсиса.
СТИРАНИЕ ЗУБОВ (ABRASIO DENT1UM). Э т и о л о г и я. Физиологическое стирание соприкасающихся друг с другом поверхностей может стать патологическим в результате утраты жевательных зубов или прямого прикуса. Причиной стирания может быть судорожное сокращение жевательных мышц, ночной скрежет зубов, глистная интоксикация.
Патогенез. Стирание в основном развивается как процесс преждевременного изнашивания твердых тканей зуба — эмали и дентина. Однако следует учитывать также недостаточную устойчивость этих тканей вследствие несовершенной кальцификации.
Симптом ы. При внешнем осмотре устанавливается укорочение коронки зубов за счет сошлифовывания бугров, режущих краев.
Течение и осложнения. Стирание развивается постепенно. Пульпарная полость обычно не вскрывается, так как происходит отложение вторичного дентина. Основным осложнением является развитие снижающегося прикуса с последующей утратой нормальной жевательной функции. Иногда возникают тягостные гиперестезии.
Распознавание основывается на наличии объективных признаков сокращения высоты коронок зуба.
Предсказание при наличии быстро снижающегося прикуса неблагоприятное.
Профилактика. Сохранение нормальной высоты коронок жевательных зубов, в особенности первых больших коренных зубов («ключей артикуляции»), имеет решающее значение в предупреждении патологического стирания зубов.
Лечение. Восстановление правильных соотношений зубных рядов с помощью протезов. Деформация челюстно-височного сустава, значительные смещения зубов нередко ограничивают возможности и эффективность лечения, особенно в пожилом возрасте.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РТА
ГИНГИВИТ (GINGIVITIS). Этиология. Ограниченные воспаления десны чаще всего происходят в результате воздействия факторов, тргавматизирующих десневой край, — отложения зубного камня (калькулезный краевой гингивит), нависающие края пломб, плохо пригнанные протезы, коронки, кламмеры, ранения зубочисткой. Также
646
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
гингивиты могут быть вызваны эндогенными причинами. Папиллигы нередко возникают во время беременности (гингивит беременных). Длительное раздражение десны механическими или другими агентами иногда вызывает возникновение продуктивных форм воспаления — ги-пертрофического гингивита. Цынга тоже по преимуществу вызывает продуктивные формы гингивита. Анемия, истощение нередко являются причинами атрофических форм гингивита.
Патогенез. Развитие острого гингивита начинается с гиперемии, которая затем переходит в отек десны, сопровождающийся иногда эрозиями и в определенных формах язвами и гангренозным распадом. Часто при сохранении действия вредного агента острые гингивиты принимают затяжное — субхроническое и хроническое — течение. Атрофические гингивиты развиваются медленно и сопровождаются сначала инволюцией десневых сосочков, а затем и краевой каймы десны.
Симптомы. Покраснение слизистой оболочки десны, набухание десневого сосочка, деформация рисунка десневого края, наползание десны на коронку зуба, при некротических формах — обнажение шеек вследствие гибели десневого края. Острые гингивиты сопровождаются усиленной саливацией, неприятным запахом изо рта (foetor ехоге), болезненностью десен. Для хронических форм характерна рыхлость десен, кровоточивость, синюшность.
Течение и осложнения. Течение в острой стадии непродолжительное (1—2 недели). Однако редко заболевание как таковое заканчивается, что наблюдается по преимуществу в начальных стадиях и отчасти в тех случаях, где удается радикально устранить причины заболевания. Часто гингивит принимает подострое или субхроническое течение, и требуется ряд недель, чтобы ликвидировать заболевание. Из осложнений следует иметь в виду развитие краевых периодонтитов и рассасывание луночек, ведущее к расшатыванию, а иногда к выпадению зубов, редко — к некрозу альвеол. Атрофические гингивиты, как правило, протекают хронически. Если в отдельных случаях можно приостановить заболевание, то реже удается добиться регенерации десневого края. При атрофических гингивитах зубы обычно не расшатываются в отличие от пародонтоза.
Распознавание не представляет затруднений.
Предсказание сравнительно благоприятное, но следует иметь в виду возможность затяжного течения, особенно в тех случаях, когда причину, вызвавшую и поддерживающую воспалительный процесс, не удается устранить.
Лечение: 1) устранение механических факторов, вызвавших или поддерживающих воспалительный процесс; 2) ежедневный туалет полости рта; 3) лечебные воздействия, направленные непосредственно на слизистую оболочку десны. Удаление зубного камня, который сопутствует большинству хронических, а нередко и острых гингивитов, является обязательным мероприятием вне зависимости от основного вида терапии. Должны быть удалены и другие механические раздражители (протезы, неправильно расположенные пломбы и т. п.). Туалет полости рта заключается в очистке зубов, промывании путем полоскания, лучше из шприца, межзубных промежутков и полости рта. При острых гингивитах, ввиду резкой болезненности, нельзя применять зубную щетку, поэтому очистка зубов производится ватным там
глоссит
647
поном, смоченным в растворе соды. Для полоскания и промывания применяют в подогретом виде жидкости, содействующие растворению слизи: 0,25—0,5% раствор двууглекислого натрия, физиологический раствор хлористого натрия. Эрозированные поверхности тушируются слабыми растворами азотнокислого серебра (1—2%), хлористого цинка (5%), антиформина (15—20%). При наличии язв концентрация прижигающих веществ повышается в 2—3 раза. При язвах с кокковой флорой может быть рекомендовано местное применение антивируса по Безредке, при язвах с фузоспириллезом — местное применение 10% раствора новарсенола в глицерине. Хороший результат дает присыпка белой глиной. Хронические гингивиты требуют применения смазываний спиртовыми настойками вяжущих средств (дубовая кора и др.). Вяжущие никогда не должны применяться в острой стадии. При атрофических гингивитах показано применение вибрационного массажа и инъекции в десну 0,1 —0,3 мл молока, местная дарсонвализация. Кроме местных мероприятий, при гингивитах всегда рекомендуется диэта, богатая витаминами С и D.
ГЛОССИТ —АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ЯЗЫКА [GLOSSITIS (ABSCESSES, PHLEGMONE LINGUAE)]. Этиология. Острое воспаление языка возникает в результате проникновения инфекции в толщу его.
Патогенез. Чаще встречается острый поверхностный ограниченный глоссит, называемый также абсцессом языка. Проводниками инфекции обычно служат слизистые железы и фолликулы слизистой оболочки задней половины языка, которые представляют благоприятные места для скопления возбудителей и для развития гноеродной инфекции. Реже встречается глубокий разлитой острый глоссит, развивающийся по типу флегмонозного воспаления в результате глубокой травмы, проникновения инородных тел или как осложнение тяжелого стоматита.
Симптомы. Острый ограниченный глоссит развивается медленно. Сначала появляются на месте заболевания боли, и абсцесс незаметен. Боли постепенно нарастают, и под слизистой оболочкой начинает обрисовываться абсцесс. Флегмона языка в отличие от абсцесса сопровождается быстрым развитием местных явлений и общей интоксикацией. Язык отекает, деформируется, утрачивает подвижность. Разговор и глотание сильно затруднены.
Течение и осложнения. Абсцесс языка, предоставленный самостоятельному развитию, обычно не прорывается. При развитии флегмоны языка процесс распространяется на дно полости, угрожая отеком гортани и сепсисом.
Распознавание острого ограниченного поверхностного глоссита основывается на обнаружении симптомов ограниченного абсцедирующего воспаления. При диференциальной диагностике следует иметь в виду кисты и размягчающую гумму языка. Распознавание флегмонозного глоссита основывается на характерных симптомах отека языка с переходом на дно полости рта и на наличии явлений общей острой интоксикации.
Предсказание при абсцессе языка благоприятное в связи с ограниченностью воспалительного очага, поверхностной локализацией очага и доступностью его для радикального вмешательства. При флегмоне языка предсказание зависит от стадии заболевания и общей реак
648 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
ции организма. Во всяком случае прогноз при флегмоне языка следует считать серьезным и необходимо предвидеть осложнения прй распространении процесса на смежные области.
Лечение. Абсцесс языка требует вскрытия ножом под местным обезболиванием хлорэтилом. Во избежание отека языка и с целью ускорения заживления применять тампоны не рекомендуется. Флегмона языка нуждается в радикальной хирургической терапии. Случаи локализованного поражения, не сопровождающиеся отеком дна полости рта, могут быть оперированы интраорально — вскрытие флегмоны через слизистую языка. В случаях перехода на дно полости при локализации флегмоны в’ задней трети языка показан экстраоральный разрез в подбородочной области, открывающий доступ к корню языка. При отеке гортани, затрудняющем дыхание, показана трахеотомия. Одновременно назначают стрептоцид, пенициллин.
ГЛОССОДИНИЯ (ГЛОССАЛГИЯ) [GLOSSODYNIA (GLOSSAL-GIA)]. Этиология не выяснена.
Патогенез. Развитие заболевания связывается с рядом общих страданий: нарушения желудочной секреции, функции кишечника, анемия, расстройства функции яичников, гельминтоз.
Симптомы. Заболевание проявляется преимущественно субъективными расстройствами: чувство жжения, покалывания, зуда в языке, чувство неловкости, отяжеления, неповоротливости языка. Эти ощущения преходящи. Видимые объективные изменения обычно отсутствуют. Иногда обнаруживаются признаки атрофии нитевидных сосочков на спинке языка или гиперплазия лимфатических фолликулов у корня языка.
Течение длительное. Больного тяготят не столько болевые ощущения, сколько страдает его психика в связи с опасением возникновения рака или какой-либо другой тяжелой болезни.
Распознавание основывается на наличии характерных жалоб по поводу повышенной и измененной чувствительности языка.
Предсказание благоприятно в том отношении, что заболевание обычно не Осложняется какими-либо тяжелыми органическими расстройствами, однако добиться излечения этого страдания иногда бывает трудно.
Лечение. Тщательно устранить механические раздражители: острые края зубов, негладкие поверхности пломб, плохо пригнанные протезы. При наличии в полости рта разноименных металлов с разными электрическими потенциалами возможно возникновение электрических раздражений, почему протез или его части должны быть заменены. То же относится к металлическим протезам с хромированным покрытием. Нередко заболевание усугубляется наличием коронок из пластмассы, иногда и съемного протеза из пластмассы. При наличии сухости в полости рта полезно назначать 1% раствор пилокарпина (5—8 капель по 2—3 раза в день в течение декады). Рекомендуется освещение языка ультрафиолетовыми лучами (по 10—15 минут, 10—20 сеансов). При явлениях анемии показаны приемы внутрь сырой печенки (100,0—200,0 вдень). Камполон по 2,0 через день внутримышечно. Лечение печенкой иногда приносит пользу и в случаях, не сопровождающихся симптомами анемии. Диатермия шейных желез. Устранение гельминтоза обязательно во всех случаях.
ЛЕЙКОПЛАКИЯ
849
ЗАПАХ ИЗО РТА (FOETOR EX ORE). Э т и о л о г и я. Негигиеническое состояние полости рта; наличие незапломбированных зубов; скопления зубного камня; гингивит, стоматит, пиоррея,
Патогенез, В основе запаха изо рта лежит распад белков.
Симптомы определяются основным страданием.
Распознавание, Необходимо внимательно осмотреть полость рта, выявить возможные места скопления пищевых остатков (неза-пломбированные зубы, плохо пригнанные протезы), наслоения зубного камня, воспаление слизистой оболочки. При отсутствии видимых источников, объясняющих происхождение запаха изо рта, следует осмотреть зев, носоглотку; необходимо также иметь в виду зловонный насморк, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Лечение, Ликвидация основной причины, вызывающей запах. Дезодорирующим действием обладают растворы марганцовокислого калия, перекиси водорода. В качестве маскирующих запах веществ применяется мятное масло, ментол, Перед применением того или иного полоскания с целью дезодорации рекомендуется предварительно очистить слизистую оболочку от слизи, для чего назначается промывание (или полоскание) раствором питьевой соды (половина чайной ложки двууглекислого натрия на стакан теплой воды).
Rp. Sol, Kalii hypermanganici 0,25% 500,0
DS. Для полоскания
Rp. Tymoli 1,0
Spiritus Vini 100,0
Ol. Menthae gtt. XX
MDS. Для полоскания
Rp. Sol. Hydrogenii hyperoxydati 3% 50,0
DS. На стакан воды 1 столовую ложку для полоскания
ЛЕЙКОПЛАКИЯ (LEUKOPLAKIA). Этиология. К разряду причин, вызывающих лейкоплакию, в первую очередь относят курение.
Патогенез. Лейкоплакия развивается как хронический процесс поверхностного воспаления слизистой оболочки с явлениями гиперкератоза покровного эпителия; поражает преимущественно мужчин пожилого возраста.
Симптом ы.-Субъективные симптомы обычно отсутствуют; лишь иногда больные жалуются на чувство жжения или стянутости во рту. Для начальной стадии характерен белесоватый, слегка опалесцирующий оттенок окраски слизистой оболочки, как будто слизистая была смазана слабым раствором азотнокислого серебра. Затем очаги поражения как бы сгущаются и приобретают перламутровый цвет и на слизистой обозначаются огрубевшие лейкоплакические бляшки, возвышающиеся над общим уровнем слизистой оболочки.
Течение и осложнения. Течение весьма медленное, длящееся годами. Увеличение площади поражения, побурение бляшек, появление ^рещип и изъязвлений должны расцениваться как признаки неблагоприятного течения. Такое развитие заболевания не без основания принято расценивать как предраковое состояние, так как в некотором проценте возможно раковое перерождение.
650 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Распознавание представляет трудности лишь в тех случаях, где картина заболевания внешне сходна с красным плоским лишаем или с сифилитическими бляшками.
Предсказание. Для медленно текущей лейкоплакии прогноз благоприятен. Серьезен прогноз для распространяющейся и изъязвляющейся лейкоплакии. Для этих случаев характеристика «предракового состояния» определяет тяжесть предсказания.
Лече н.и е. Поражения, носящие стационарный характер, не нуждаются в местном медикаментозном лечении. Лечение в таких случаях заключается в выключении всех раздражающих слизистую оболочку факторов: абсолютно запрещается курение, употребление крепких спиртных напитков, острой и очень горячей пищи, ношение травмирующих слизистую оболочку протезов; необходима полная санация полости рта. Применение прижигающих средств или выскабливание абсолютно противопоказаны. При появлении трещин и изъязвлений показано радикальное хирургическое вмешательство: иссечение или диатермокоагуляция поражения в пределах здоровых тканей. Страдающий лейкоплакией больной должен быть взят под систематическое наблюдение онколога.
МОЛОЧНИЦА (SOOR, STOMATOMYCOSIS). Этиология. Вызывается грибком из семейства monilia Candida. При повышении щелочности среды рост грибка задерживается.
Патогенез. Болезнь поражает преимущественно детей раннего возраста. Взрослые заболевают молочницей весьма редко. Моментом, предрасполагающим к заболеванию, является упадок питания.
Симптомы. Грибок поражает любую область рта. На неизмененной слизистой оболочке появляются молочнобелые пятнышки, весьма похожие на пищевые остатки, особенно на клочки казеина. Пятнышки, благодаря периферическому росту, сливаются вместе, образуя белые наложения. При отдирании этих наложений слизистая оболочка кровоточит. Если погрузить такую снятую пленку в концентрированный раствор едкого кали и исследовать затем под микроскопом, то удается обнаружить грибок, вызывающий молочницу.
Предсказание. Сама по себе молочница не представляет тяжелого заболевания, но является симптомом, указывающим на общее тяжелое состояние человека.
Лечение основывается на отрицательном действии щелочей на рост грибка. Пораженные места смазываются раствором буры (2—4%), соды (1%).
РАК ГУБЫ (CANCER LABII). Этиология не выяснена. Некоторые склонны приписывать этиологическое значение механическим раздражениям.
Патогенез. Чаще поражается нижняя губа (свыше 90%). Поражение преимущественно возникает на боковой части губы.
Симптомы. В начальной стадии обнаруживается небольшое затвердение на красной кайме губ вблизи перехода слизистой оболочки в кожу. Затвердение представляется в виде втянутости с эрозиро-ванной эпителиальной поверхностью, отделяющей жидкий клейкий секрет, при высыхании которого образуются корки. Характерный признак — появление плотного основания под язвой и в ее окружности. Следующая стадия — образование опухоли с резко обозначенными границами, плотным приподнятым хрящевым по консистенции валиком.
СТОМАТИТ ГОНОРРОЙНЫЙ
651
Течение и осложнения. Переход первой стадии во вторую иногда продолжается многие месяцы и даже годы. Течение рака губы в общем довольно медленное: иногда 2—3 года, во второй стадии процесс заметно ускоряется. Если в начале заболевания одинаково развиваются два основных симптома — язва и опухоль, то в последующей стадии развитие опухоли становится особенно заметным. Вместе с увеличением опухоли увеличивается площадь изъязвления, появляются признаки фиксации губы, сращение с челюстью, переходы на слизистую оболочку губы. С развитием опухоли увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы: они становятся очень плотными, но при этом сохраняется хорошая подвижность и безболезненность. Шейные узлы увеличиваются позже.
Распознавание. Следует иметь в виду сифилитическую язву губы. В сомнительных случаях показано клиновидное иссечение с последующим микроскопическим исследованием.
Предсказание при раннем распознавании и своевременно произведенной радикальной операции довольно благоприятное (75—90% выздоровлений).
Лечение состоит в иссечении опухоли в пределах здоровой ткани с последующим или одновременным удалением регионарных желез — подбородочной и подчелюстных.
РАК ЯЗЫКА (CANCER LINGUAE). Этиология. Среди явлений, этиологически связываемых с раком языка, особенно настойчиво указывают на курение, лейкоплакию и сифилис.
Патогенез. Расположение опухоли на языке может быть более поверхностным при кератоидном раке и более глубоким при железистом. Обе формы отличаются значительной злокачественностью.
Симптомы. Вначале рак языка обозначается в форме мало характерного узелка или изъязвления с хорошо очерченными границами, которые постепенно делаются менее отчетливыми. Характерные симптомы — появление твердого основания под язвой и валикообразных приподнятых краев. Болезненные ощущения возникают в ряде случаев довольно рано, особенно при поражении задней трети языка. Возможны самостоятельные или реактивные кровотечения.
Течение и осложнения. Язвенный и инфильтрирующий процесс при раке языка развивается быстро. С переходом процесса на дно полости рта уменьшается подвижность языка. Регионарные лимфатические железы рано вовлекаются в процесс, также рано наступает кахексия.
Распознавание. Следует иметь в виду сифилитическую язву, гумму, туберкулез.
Предсказание неблагоприятно. Только ранние стадии с поражением бокового края языка протяжением не более 2—3 см и шириной не более 1 —1,5 см дают более удовлетворительный прогноз.
Лечение. Оперативное лечение рака может быть радикальным только в начальных стадиях. Помимо удаления самой опухоли, производится радикальное удаление подчелюстных и югулярных лимфатических узлов. Показано комбинированное лечение: рентгеновы лучи, радий до или после операции.
СТОМАТИТ ГОНОРРОЙНЫЙ (STOMATITIS GONORRHOICA). Этиология и патогенез. Гонорройное воспаление слизистой полости рта может наблюдаться;у новорожденных наряду с гоно
G52
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
кокковым конъюнктивитом или в качестве самостоятельного заболевания. У взрослых слизистая оболочка рта также может быть инфицирована гонококком. Клинически гонорройный стоматит у взрослых и детей протекает различно.
Симптомы и течение. У взрослых слизистая оболочка отечна, гиперемирована и болезненна. Поражение локализуется чаще всего на слизистой губ, десен, нижней поверхности языка и дна полости рта. Местами встречаются фибринозные наложения грязносерого цвета, отделяющие зловонный экссудат. Пораженная поверхность слизистой часто кровоточит, болезненна. Чаще после отторжения фибринозных наложений обнажается экскориированная слизистая. Затем эпителиальный покров восстанавливается без образования рубца. Иногда все же образуются изъязвления. У новорожденных на первой или второй неделе рождения появляется разлитое воспаление слизистой оболочки рта. На фоне красной или лиловато-красной слизистой в эпителиальном слое возникает характерное желтоватое окрашивание. Затем появляются экскориации, кровоточащие и выделяющие желтый гной; могут появляться фибринозные наложения. Типичная локализация: 1) на мягком небе, по небному шву, на боковых поверхностях небного свода и внутренней поверхности альвеолярного отростка; 2) на спинке языка с оставлением, однако, свободного ободка по периферии; 3) на свободных краях десен, уздечке губы и языка. Процесс обычно длится 1—2, реже 3—4 недели и заканчивается заживлением без рубцов.
Предсказание благоприятное.
Распознавание на основании изложенного не представляет затруднений. Основное значение придается локализации поражения.
Лечение см. Венерические болезни. Гоноррея.
СТОМАТИТ ДЕКУБИТАЛЬНЫЙ (STOMATITIS DECUBITALIS).
Этиология. Возникает в результате механического раздражения различных ynacTKQB слизистой оболочки полости рта. В качестве раздражающих агентов обычно выступают всякого рода протезы, шины, неполированные пломбы, острые края зубов.
Патогенез. Основные причины воспаления слизистой оболочки под протезом — явления пролежня и декубитальные явления, при которых механические, отчасти и химические факторы вызывают трофические изменения.
Симптомы и течение. Заболевание начинается с небольшой, но болезненной эрозии, которая затем, развиваясь под действием неустраненного раздражения, может превратиться в декубитальную язву. Если в начале заболевания устранить раздражающий агент, эрозия обычно самостоятельно и быстро заживает.
Осложнения. При долго длящихся небольших раздражениях (ношение пластмассового протеза и особенно присоса) постепенно нарастает атрофический процесс в слизистой, сопровождающийся воспалением. Захватывая более глубокие слои слизистой оболочки неба, а затем переходя на кость, воспаление ведет к рассасыванию кости и может вызвать прободение неба, а на десне секвестрацию альвеолы.
К разряду декубитальных стоматитов должны быть отнесены и так называемые беднаровские афты или крыловидные язвы (ulcera pterygoidea, ulcera decubitales palati). Встречается у
СТОМАТИТ КАТАРРАЛЬНЫЙ
653
детей грудного возраста в первые недели и месяцы их жизни. Морфологически правильнее, однако, говорить об эрозиях, так как обычно наблюдаются только поверхностные поражения. Эрозии слизистой неба появляются вполне симметрично на строго определенных местах, вблизи границы перехода твердого неба в мягкое, вправо и влево от щек. Локализация эрозий соответствует месту проекции на небе крыловидных отростков. При протирании полости рта у новорожденных, что вообще не должно иметь места, травмируется слизистая, вследствие прижатия ее к костным выступам крыловидных крючков, и на этих местах возникает пролежень. Особое предрасположение к этому заболеванию наблюдается у ослабленных детей, у которых обычно хорошо отграниченные эрозии увеличиваются и достигают значительных размеров, превращаясь в язвы.
Распознавание. Характерная локализация и симметричность поражения исключают возможность смешения заболевания с другими поражениями.
Профилактика. Для предупреждения декубитальных стоматитов необходимы идеальные конструкции протезов, шин и их деталей, правильный расчет нагрузки и давления на слизистую и самое строгое соблюдение гигиены при ношении протеза. Декубитальный стоматит нередко наблюдается под мостовидными протезами, особенно из пластмассы.
Лечение. В остром периоде — теплые орошения, в хроническом — вяжущие. Ношение травмирующего протеза категорически воспрещается.
СТОМАТИТ КАТАРРАЛЬНЫЙ (STOMATITIS CATARRHALIS). Этиология различна. Наряду с нервными, токсическими (инфекционные болезни, отравления промышленными ядами), возможны механические раздражения, как, например, у носителей протеза, термические — у любителей горячей пищи и т. п.
Патогенез. Механизм развития заболевания различен в зависимости от природы вызывающего фактора.
Симптомы. Основным симптомом является разлитая краснота, более яркая в острых случаях и с застойными оттенками в хронических случаях. Стоматиты, возникшие под влиянием механических или термических факторов, сопровождаются, кроме того, эрозиями.
Течение и осложнения. Острая форма катаррального стоматита обычно тянется 1—2—3 недели, после чего болезнь заканчивается или переходит в хроническое состояние, или же осложняется переходом в язвенный стоматит.
Распознавание. Диагностика разлитых катарральных стоматитов основывается на наличии характерной картины поверхностного воспаления слизистой оболочки. Значительно труднее в некоторых случаях установить природу заболевания, что является нередко существенным для выбора метода лечения.
Предс к а-за ние в большинстве случаев вполне благоприятное, заболевание представляет обратимый процесс воспаления при условии устранения раздражающих факторов.
Лечение. Устранение раздражающих факторов. В качестве полосканий назначаются слабые растворы двууглекислого натрия (0,5—1%) и хлористого натрия (0,7—0,8%). Слегка вяжущим и боле
654
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
утоляющим действием обладает жидкость Бурова (1—2 чайных ложки на стакан воды). Хронические катарры слизистой оболочки полости рта трудно поддаются излечению. Для местного лечения употребляются слабые вяжущие: настойка дубовой коры или жидкость Бурова.
СТОМАТИТ КУРИЛЬЩИКОВ. Эт и о л о г и я и патогенез. Стоматит является результатом воздействия на слизистую оболочку полости рта продуктов перегара древесины, содержащейся в табаке, и действия самого никотина (общетоксическое влияние никотина как симпатикотропного яда с последующим эндогенным воздействием на слизистую оболочку). В крайнем случае необходимо рекомендовать курение через чистые стеклянные мундштуки, заполняемые ватным фильтром, на котором оседает значительная часть продуктов перегара табака. Вату можно пропитывать насыщенным раствором буры. После высушивания получается «противоникотиновая вата».
Симптомы и т е ч е н и е. На слизистой оболочке щек, десен, неба и зева наблюдается разлитая краснота, имеющая характерный синеватый оттенок. Слизистая оболочка слегка отечна. В отличие, однако, от обычного катаррального хронического стомато-гингивита слизистая курильщиков обычно не кровоточит, не имеет признаков рыхлости — наоборот, она кажется несколько уплотненной.
Осложнения. Иногда поверхностный слой избыточно орого-вевает, и тогда слизистая приобретает перламутровый оттенок, характерный для лейкоплакии.
Лечение. Теплые полоскания и промывания полости рта 0,5% растворо?л соды, удаление отложений, прекращение курения.
СТОМАТИТ ФИБРИНОЗНЫЙ ИЛИ АФТОЗНЫЙ (STOMATITIS FIBRINOSA, S. APHTOSA). Этиология и патогенез. Возбудителями афт считаются стафилококки, стрептококки, диплококки, чаще, однако, следует иметь в виду ультравирус. Поражаются афтозным стоматитом дети в возрасте от 1 года до 3 лет, но могут заболевать и дети более раннего и более позднего возраста. Поражаются иногда и взрослые, особенно при тяжелых изнуряющих заболеваниях. Анатомически афтозный стоматит является крупозным (ложнопленчатым) воспалением. Поверхностные клетки эпителия некротизируются ограниченными очажками, на поверхности слизистой под эпителием откладывается волокнисто-сетчатая масса фибрина, в подслизистой ткани — отек, круглоклеточная инфильтрация.
Симптомы и течение. Общее недомогание, разбитость, субфебрильная температура, познабливание. На слизистой, чаще в области переходной складки, у края или же нижней поверхности языка, реже на деснах отчетливо видны небольшие белые или желтоватые бляшки, большей частью овальной или округлой формы. Бляшки сидят на несколько гиперемированной слизистой. Особенно резкое покраснение наблюдается в виде ободка вокруг самой бляшки, к периферии краснота уменьшается. Бляшки редко бывают единичными. При осмотре обнаруживаются бляшки в разных стадиях развития: одни только появились, другие находятся в стадии увядания. При обратном развитии фибринозная пленка бляшки начинает размягчаться и постепенно отделяться, не оставляя после себя ни язвы, ни рубца. Отдельные афтозные бляшки могут заживать в течение нескольких дней, но само заболевание тянется дольше (2—3 недели), так как появляются новые афты. Помимо явлений общей интоксикации, у
СТОМАТИТ ЯЗВЕННЫЙ
655
больного нарушается акт речи, особенно при поражении языка, затрудняется прием пищи, глотание; каждая бляшка сама по себе крайне болезненна, но особенно усиливает болезненность малейшее прикосновение.
Течение. Афтозный стоматит протекает как острый воспалительный процесс. Чаще заканчивается выздоровлением, но возможно прогрессирование заболевания, слияние отдельных бляшек, проникновение инфекции в более глубокие слои слизистой (язвенный стоматит — см.). Возможно повторение афтозного стоматита в течение года или даже месяца по нескольку раз — хронический рецидивирующий афтозный стоматит, единичные афты.
Лечение. Прижигание афт азотнокислым серебром (5—10% раствором), теплые содовые полоскания и промывания, присыпка белой глиной. Лечение основного страдания при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. Необходимо исследовать кал на яйца глистов и в случае обнаружения назначить противоглистное лечение. Внутрь назначается очищенная сера в малых дозах (0,1—0,2). В ряде случаев удается изменить течение болезни путем прививки оспы. Прививка в таких случаях должна расцениваться как неспецифическая иммунизация.
СТОМАТИТ ЯЗВЕННЫЙ (STOMATITIS ULCEROSA). Этиология. Причины, вызывающие язвенный стоматит, разнообразны: местная инфекция, общая инфекция, хронические и острые отравления, механические и термические воздействия. К микробным возбудителям язвенного стоматита часто относят симбиоз фузиформной палочки и спирохеты Винцента. Из ядов, вызывающих язвенный стоматит, должны быть в первую очередь отмечены ртуть, мышьяк, фосфор.
Патогенез. Язвенные стоматиты относятся к числу глубоких воспалений слизистой оболочки, захватывающих всю толщу. В зависимости от особенностей случая и стадии развития процесса язвенный стоматит может сопровождаться распадом и некрозом тканей в области поражения. Отличаясь обычно интенсивным очаговым разрушением тканей, глубокие стоматиты по преимуществу протекают как острое поражение слизистой оболочки, оставляющее после заживления следы в виде рубцов.
Симптомы. Наличие характерных язв в различных стадиях развития. Сначала кое-где, особенно на десне, появляются белесоватые пятна эпителиального некроза. Эти участки очень быстро превращаются в язвы. Язвы имеют неправильный, как будто рваный, отечный край, синевато-красного цвета и желтоватое маркого вида дно. Характерно зловоние. Вследствие болезненности язв нарушается речь, жевание, иногда затоуднено глотание.
Т е ч е н и е/и осложнения. Развитие язв идет по преимуществу вглубь, \ иногда вызывая обнажение костных поверхностей, последующие костные некрозы, а на десне — расшатывание и выпадение зубов. Язвы благодаря периферическому росту увеличиваются, сливаются друг с другом, захватывая новые участки. В этой стадии рот представляет зловонную полость с большими язвами, грязными очагами изъязвлений и некрозов слизистой оболочки с отторгающимися участками омертвевшей ткани. Помимо поражений слизистой, язвенный стоматит почти всегда сопровождается болезненным лимф
656
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
аденитом регионарных желез — подчелюстных, шейных. Наряду с этим наблюдаются признаки общей интоксикации.
Распознавание основывается на обнаружении характерной язвы с определенным течением. Однако для целей профилактики и лечения необходимо выяснить причины заболевания. В отношении дифе-ренциальной диагностики следует иметь в виду язвы специфического происхождения (туберкулез, сифилис).
Предсказание. Язвенный стоматит относится к числу тяжелых воспалительныхзаболеваний полости рта,требующих тщательного ухода, а иногда и лечения в госпитальной обстановке. В редких случаях у маленьких детей, у истощенных субъектов возможен смертельный исход.
Лечение. В группе терапевтических мероприятий местного характера основное место занимает уход за полостью рта (ежедневное очищение зубов, межзубных промежутков, спинки языка, щечных карманов от скопления слизи, десквамированного эпителия, отторгнувшейся некротизированной ткани, остатков пищи; очистка производится с помощью ватного или марлевого шарика, смоченного в перекиси водорода, растворе буры или соды; из шприца промываются межзубные промежутки). Орошение полости рта лучше всего производить из эсмарховской кружки подогретым содовым или физиологическим раствором или слабым раствором марганцовокислого калия. При глубоких язвах применяют прижигающие вещества в высокой концентрации. Для уничтожения грануляций употребляют высокие растворы хлористого цинка (50%), молочной кислоты (50%), азотнокислого серебра вплоть до палочки ляписа. Весьма сильное прижигающее действие оказывает одновременное прижигание хромовой кислотой и азотнокислым серебром; сначала язву тушируют 10% хромовой кислотой, затем палочкой ляписа. Также применяется лиоцид (смесь равных частей обезвоженных серной кислоты и эфира). С целью активации процесса гранулирования применяют 3—5% растворы молочной кислоты, 10—20% растворы хлористого цинка, 25—50% растворы молочной кислоты, 25—50% растворы антиформина, 0,25% раствор риванола. Прижигают только грануляции. При появлении стойких здоровых гра.ну-ляций прижигания прекращают или снижают в 2—3 раза концентрацию прижигающих веществ с целью получить кератопластический эффект, т. е. стимулировать пластические свойства эпителия. В случаях сомнительной диагностики, особенно при подозрении на бластоматозный процесс, употребление прижигающих веществ категорически противопоказано. Хорошие результаты дает местное применение новарсенола при язвенных стоматитах, сопровождающихся фузоспириллярным симбиозом. 10% взвесь его в глицерине накладывают на пораженные места. При поражениях, сопровождающихся кокковой формой, удовлетворительные результаты дает применение антивирусной терапии по Без-редка. При тяжелых язвенных стоматитах хороший болеутоляющий и терапевтический эффект дает пилокарпинизация по Лукомскому: 1% раствор пилокарпина 5—8 капель 3 раза в день внутрь в течение 5—10 дней. Присыпка белой глиной (bolus alba) действует болеутоляюще. Иногда местно пенициллин.
ЭПУЛИС (EPULIS). Этиология не выяснена.
Патогенез. Развитие эпулиса носит характер образования остеофибромы. Характерные гигантские клетки в более зрелых опухолях исчезают.
АНКИЛОЗ И КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 657
Симптомы. Эпулис располагается на десне в виде мясистой опухоли, сидящей на ножке или на плоском основании и покрытой слизистой оболочкой, большей частью неповрежденной. Окраска слизистой, покрывающей эпулис, различна (коричнево-красная, бурокоричневая, застойно красная), но всегда можно обнаружить ржавые оттенки просвечивающего кровяного пигмента.
Течение и осложнения. Развитие эпулиса медленное, в течение многих месяцев и лет постепенно нарастающее. Только рецидивирующим эпулисам, развивающимся после недостаточно радикальной операции, и эпулисам беременных свойственны более быстрые темпы. В связи с поражением альвеолы и периодонта вскоре после возникновения эпулиса начинает расшатываться зуб или несколько зубов в области поражения.
Распознавание. Типичная картина не вызывает сомнений при диагнозе. От десневого полипа эпулис отличается наличием ржавой окраски — у полипа слизистая оболочка яркокрасная, иногда застойная, зубы не расшатаны; от саркомы — медленным развитием, отсутствием экспансивного роста, распада.
Предсказание. При радикально произведенной операции эпулис исчезает без возврата.
Лечение оперативное.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
АНКИЛОЗ И КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ANKYLOSIS ЕТ CONTRACTURA MANDIBULAE). Этиология. Чаще всего возникает в результате проникновения «инфекции в область сустава. Инфекционные процессы в области мышц, прикрепленных к челюсти, могут вызывать рубцовые контрактуры челюсти.
Патогенез. Инфекция проникает гематогенным путем (скарлатина, тиф, дифтерия, гоноррея) или распространяется с соседних областей (средний отит, параартикулярный абсцесс, остеомиэлит височной кости), или же внедряется при нанесении травмы (ранения холодным оружием). Стойкое сведение челюстей, благодаря анкилозу или контрактуре, возникшее в период роста челюстей, влечет задержку развития нижней челюсти, особенно ее тела. В результате возникает типичный «птичий» профиль лица (опистогнатия, микрогения).
Симптомы. Полное или частичное, но стойкое сведение челюстей. При анкилозе отсутствуют движения головки пораженного сустава. При контрактуре обычно устанавливаются небольшие размахи движения, но обнаруживается рубцовое стягивание мышцы, чаще жевательной и ще/ной. Рентгенограмма при анкилозе обнаруживает деформацию суставной щели и суставной головки, иногда — сращение. \
Течение и осложнения. Развившийся анкилоз или контрактура носит стационарный характер. Изменения наблюдаются по преимуществу в развивающихся челюстях: отставание роста, задержка выпадения молочных зубов, неправильное прорезывание постоянных зубов, деформация прикуса, атрофия жевательных мышц и их антагонистов. Осложнения возникают особенно часто при заболеваниях зубов, которые из-за недоступности не могут быть подвергнуты свое-
42 Справочник практического врача, т. II
658 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
временному и радикальному лечению. К числу тягостных осложнений должно быть причислено затрудненное питание.
Распознавание. Типичные признаки анкилоза («птичье лицо», стойкое сведение челюстей, неподвижность сустава) дают возможность без особого труда диагносцировать анкилоз челюсти.
Предсказание неблагоприятно, поскольку анкилоз и контрактура ведут к стойким нарушениям подвижности нижней челюсти и уродующим деформациям лица.
Лечение оперативное: в большинстве случаев остеотомия на протяжении восходящей ветви нижней челюсти. Первичное систематическое вытяжение нередко дает благоприятный результат у молодых субъектов при отсутствии грубых анатомических поражений мышц. Непосредственно после операции анкилоза или контрактуры необходимо принять меры к предупреждению образования фиброзных сращений на месте вновь образованного путем остеотомии сустава. С этой целью на следующий же день необходимо прибегнуть к механотерапии с целью пассивной, а затем и активной мобилизации нижней челюсти: роторасширитель заводится между молярами и ежедневно производится систематическое раздвигание челюстей. С целью предупреждения возврата тугоподвижности это упражнение следует рекомендовать больному производить в течение длительного времени в качестве ежедневной утренней зарядки. У детей можно пытаться под общим наркозом раздвинуть роторасширителем челюсти бескровным путем.
АРТРИТ ЧЕЛЮСТНОЙ (ARTHRITIS MANDIBULAE). Эт и о-л о г и я. Возникает в результате различных причин: травмы, травматической артикуляции, гонорреи, распространения . инфекции из смежных областей или метастатически при общей инфекции организма.
Патогенез. При воспалительном поражении сустава в заболевание вовлекаются в той или иной степени кость, хрящ и мениск. Гибель хряща и мениска обычно приводит к анкилозу. Хроническое воспаление челюстного сустава протекает в виде деформирующего артрита; обратное развитие суставного хряща с параллельно развивающейся реактивной пролиферацией суставного края. В результате этого процесса истончается суставной мениск, уплощается суставная головка и суставная впадина.
Симптом ы. Покраснение и припухание мягких тканей в области сустава, затрудненное открывание рта, смещение челюсти в сторону поражения при открывании рта, общее недомогание и лихорадка. Симптомы хронического артрита: небольшая тугоподвижность сустава при размыкании зубных рядов после долгого покоя (ночной сон), ощущение неловкости в суставе. Затем появляется болеподобное ощущение, щелкание сустава при движениях нижней челюсти. По временам обострения болевых ощущений; наконец, появляется характерное смещение в здоровую сторону, привычный вывих. На рентгенограмме отмечается нарушение обычного соотношения элементов сустава, нарушается обычная равномерность толщины компактной пластинки суставной впадины.
Течение и осложнения. Течение определяется характером поражения суставного хряща и мениска. Лишь слабо выраженные формы воспаления проходят бесследно для сустава. Нередко, однако,
вывих
659
поверхностное поражение хряща рано или поздно ведет к возникновению деформирующего артрита. При обнажении костных поверхностей сустава почти всегда образуется анкилоз.
Распознавание. Диференциально-диагностическое значение при остром артрите имеют следующие два наиболее характерные признака: болезненность при надавливании в области суставной щели и смещение челюсти в пораженную сторону при открывании рта. При деформирующем артрите рентгеновский снимок облегчает распознавание.
Предсказание. Выраженные формы в отношении функции дают мало благоприятное предсказание, так как нередко рано или поздно возникает более или менее значительное нарушение движений нижней челюсти.
Лечение. Лишь в случае нарастания явлений гнойного артрита показана артротомия. В прочих случаях применяют тепло, вакцинотерапию, интра- и периартикулярное впрыскивание пенициллина, возможную иммобилизацию сустава (с больной стороны закладывают кусочек резины, подбородок подтягивают вверх с помощью эластической повязки). Лишь после затухания острых явлений можно активировать движения нижней челюсти. Лечение хронического артрита в начальных фазах, когда наблюдается щелкание сустава, небольшая временная тугоподвижность может ограничиваться применением гиперемизи-рующих средств (тепло), ионотерапией, салицилатами. При появлении интермиттирующего тризма, подвывиха, привычного вывиха рекомендуется более активное лечение: впрыскивание 7О?6 алкоголя — 2 мл в жевательный и височный мускул, 1 мл во внутренний крыло-видный мускул. При этом имеется опасность паралича лицевого нерва. Механическое укрепление челюсти с помощью скользящей плоскости с одновременным проведением физиотерапевтических процедур (гальванизация, диатермия, грязелечение) не всегда эффективно, но не опасно в отличие от впрыскивания алкоголя в мышцы. При снижающемся прикусе — ортопедические мероприятия, перестраивающие и поднимающие прикус.
ВЫВИХ (LUXATIO MANDIBULAE). Этиология. Чрезмерное открывание рта при зевоте. Вследствие однажды перенесенного вывиха, сопровождающегося значительным растяжением связочного аппарата, может остаться привычный вывих. Боковой вывих обычно наблюдается как явление, сопровождающее перелом.
Патогенез. Передний вывих возникает как дальнейшее развитие основного движения, совершаемого суставной головкой при открывании рта: головка соскальзывает вперед суставного бугорка и в этом положении фиксируется жевательными мышцами. Вывих может быть односторонним и двусторонним.
Симптомы. При двустороннем вывихе рот остается полуоткрытым с выступающим вперед рядом нижних зубов. Закрыть рот нельзя, но несколько шире открыть нередко удается. При одностороннем вывихе челюсть смещается в направлении здоровой стороны.
Течение и осложнения. Только привычный вывих больной нередко вправляет сам. Если вывих не вправлен в течение первых часов — дней, то неправильное положение челюсти и ограничение ее подвижности приобретают стационарный характер.
42*
660
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Распознавание. Типичное положение челюсти, выдвинутой вперед, с нарушенной артикуляцией, невозможность закрыть рот свидетельствуют о наличии вывиха. Ощупывание суставных головок, рентгеновский снимок дают дополнительные данные, подтверждающие диагноз вывиха. От перелома суставных отростков вывих можно отличать по сохранению при переломе движений нижней челюсти; кроме того, ощупывание головок и рентгенограмма дают возможность установить локализацию и характер поражения.
Предсказание при своевременном вмешательстве вполне благоприятно.
Лечение. Вправление вывиха производится следующим образом: больного усаживают, помощник фиксирует его голову, врач вводит в полость рта большие пальцы, которые упираются в жевательные поверхности нижних коренных зубов, остальными пальцами врач охватывает снаружи нижний край горизонтальных ветвей; фиксировав таким образом челюсть, производят медленное, но настойчивое оттягивание челюсти вниз. Для уменьшения сопротивления рефлекторно сократившейся мускулатуры рекомендуется анестезировать 1—2% раствором новокаина височную, жевательную и внутреннюю крыло-видную мышцы и суставную капсулу. В некоторых случаях вывиха приходится иногда прибегать к общему наркозу. При вправлении вывиха пальцы хирурга следует обертывать марлей и стараться быстро убрать в момент смыкания челюстей. Если попытки к бескровному вправлению оказываются безрезультатными, приходится прибегнуть к кровавому вправлению. Для лечения привычного вывиха, рекомендуется сначала использовать в течение нескольких месяцев приспособления, ограничивающие подвижность нижней челюсти (межчелюстная тяга, шарнир).
КИСТЫ (С YSTAE). Этиология. Кисты возникают в результате инфекционно-воспалительного процесса при хронических формах продуктивного периодонтита — корневые кисты (cysta radicula-ris) — ив результате превращения зубного фолликула — фолликулярные кисты (cysta foilicularis).
Патогенез. Кистозные полости обычно выстланы плоским эпителием, подобно слизистой оболочке рта, и в редких случаях на верхней челюсти — цилиндрическим эпителием, подобно слизистой оболочке гайморовой полости. Полость кисты обычно наполнена жидкостью, содержащей холестерин. В некоторых фолликулярных кистах иногда содержатся зубы, развитые или рудиментарные. Кисты, образующие несколько полостей, носят название поликистомы, или многокамерной кисты. К многокамерной кисте относится адамантинома.
Симптомы. Характерным симптомом кисты является истончение компактной пластинки челюсти; костная стенка становится податливой, что обнаруживается при давлении. На рентгеновском снимке определяется резко контурированное разрежение округлой формы. При более развитых кистах уже с помощью осмотра можно обнаружить выпячивание. *
Течение и осложнения. Развитие идет медленно, безболезненно, обнаруживается только тогда, когда заметно выпячивание кистозной стенки или киста нагнаивается.
Распознавание основывается на обнаружении характерных симптомов. В диференциально-диагностическом отношении еле-
ОСТЕОМИЭЛИТ ЧЕЛЮСТИ
661
дует иметь в виду фиброзный остит, который рентгенографически отличается от кисты меньшей четкостью разрежения и наличием в полости теней костных балок.
Предсказание. Только сильно развитые кисты, резко истончившие костные стенки, дают относительно неблагоприятное предсказание, угрожая на нижней челюсти возможностью самостоятельного перелома, а на верхней челюсти — прорастанием в гайморову полость, в полость носа, глазницу. В большинстве случаев предсказание при кистах благоприятное, так как своевременное хирургическое вмешательство ликвидирует кисту.
Лечение хирургическое.
ОСТЕОМИЭЛИТ ЧЕЛЮСТИ (OSTEOMYELITIS MAXILLAE MANDIBULAE). Этиология. По происхождению различают остеомиэлиты одонтогенные, гематогенные и травматические. Инфекционным возбудителем одонтогенных остеомиэлитов является обычно смешанная группа микробов: стафилококки, стрептококки, анаэробы. Травматические остеомиэлиты в большинстве случаев также являются инфекционными, так как обычно сопровождают открытые переломы челюстей.
Гематогенные остеомиэлиты возникают в большинстве как осложнение общей инфекции (тифы, грипп, скарлатина), однако возбудителем остеомиэлита не всегда является микроб, вызвавший общее заболевание.
Патогенез. Развитие одонтогенных остеомиэлитов следует рассматривать как осложнение периодонтита в связи с активацией и обострением инфекционно-воспалительного процесса в тканях периодонтальной щели. При острых одонтогенных остеомиэлитах инфекция проникает из периодонта в костномозговые ячейки альвеолярного отростка и тела челюсти по лимфатической и гаверсовой системе, элементы которых прободают вместе с сосудами и нервами стенки и дно альвеолы и непосредственно связывают периодонтальную щель с мозговой частью кости. Дальнейшее развитие инфекционно-воспалительного процесса идет в форме или ограниченного, или разлитого остео-миэлита.
Симптомы различны в зависимости от стадии заболевания, которое по распространению инфекции и воспаления может быть разбито на три клинических этапа: 1) поражение кости, 2) ограниченная флегмона, 3) разлитая флегмона и сепсис. Явления разлитого острого или подострого периодонтита; в челюсти — боли острые, самопроизвольные, нередко иррадиирующие, продолжительные, упорные, функциональный тризм, воспалительная инфильтрация кости и прилегающих мягких тканей: разлитая периостная болезненность; измененная чувствительность кожных покровов: озноб, высокая или субфебрильная температура. В околочелюстной клетчатке явления флегмонозного воспаления; прощупывается инфильтрат, кожа напряжена, не собирается в складки; локализация чаще в подчелюстном треугольнике, иногда — в подбородочной или околоушной области. Явления разлитой флегмоны, захватывающей несколько областей,— подчелюстной треугольник и дно полости рта (ангина Людовика), затрудненное глотание, септические явления. Подострые и хронические остеомиэлиты позволяют обнаружить разрушение костной ткани путем рентгеновского исследования.
662
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
Течение и осложнения. Течение острого остеомиэлита различно; иногда преобладает поражение костного вещества, иногда же заболевание определяется по преимуществу явлениями воспаления околочелюстной клетчатки. В дальнейшем при поражении кости развиваются некрозы отдельных участков, образуются секвестры. В некоторых случаях, особенно при своевременном вскрытии субпериостального абсцесса, процесс в кости разрешается без секвестрации. Течение флегмоны определяется нарастанием воспалительной инфильтрации с последующим гнойным расплавлением. Осложнением остеомиэлита в остром периоде является развитие разлитой флегмоны характера ангины Людовика. Кроме того, иногда, особенно на верхней челюсти, возможны осложнения флебитом в системе разветвлений лицевой вены и крыловидного сплетения. В стадии секвестрации течение остеомиэлита может осложниться патологическим переломом.
Распознавание представляет некоторые трудности, главным образом в начале острой стадии, когда приходится диференциро-вать с острым периодонтитом. Отличие: при остром периодонтите болезненные проявления сосредоточены в области пораженного зуба, при остром остеомиэлпте — разлитой множественный периодонтит, озноб, лихорадка.
Предсказание. Заболевание следует расценивать как тяжелое страдание с неблагоприятным прогнозом.
Л е ч е н и е.Только в начальных стадиях заболевания иногда удается купировать процесс, применяя сухое тепло, синий свет, соллюкс, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. Во всех случаях рекомендуется начинать лечение с разреза надкостницы в области переходной складки, а прочими методами пользоваться в качестве дополнительного вмешательства. Если эти мероприятия оказываются недостаточными, приходится произвести экстраоральный разрез под краем нижней челюсти. Почти во всех случаях острого остеомиэлита челюсти приходится применять общую терапию: кальций в виде капельных клизм 300—500 мл в 2% растворе один-два раза в день. Стрептоцид. В тяжелых случаях — пенициллин по 50 000 единиц через 3 часа, внутривенные инъекции 2—5?6 раствора хлористого кальция в количестве 5,0—10,0—20,0. Хронические остеомиэлиты требуют некротомии, удаления зубов, послуживших началом заболевания. Показания к секвсстротомии устанавливаются лишь при полном отделении омертвевших участков кости. В некоторых случаях при угрозе перелома или возникшем патологическом процессе уместно бывает использовать раздражающее действие секвестра для повышения остеогенеза. В случаях нарушения целости нижней челюсти или с целью предупреждения перелома применяются различные фиксирующие шины, наклонные плоскости, межчелюстная эластическая тяга.
Rp. Sol. Calcii chlorati 2 % 500,0
DS. Ha 1 капельную клизму.
Перед употреблением согреть
Rp. Sol. Calcii chlorati 5% 10,0
M. Sterilis!
DS. На одну внутривенную инъекцию
ПЕРЕЛОМЫ
663
Rp. Streptocidi 1,0
D. t. d. N. 15
S. По 1 порошку 6 раз в день
ПЕРЕЛОМЫ (FRACTURAE). Этилогия и патогенез. Травма, удар, огнестрельное ранение или патологический процесс (кариес кости, фиброзный остит, кистомы, злокачественные опухоли).
Переломы нижней челюсти обычно происходят в месте наибольшего сгибания челюстной дуги (средняя линия, область клыка). Наиболее часто встречающейся локализацией переломов является область расположения клыка. За исключением переломов беззубых челюстей и редко встречающихся поднадкостничных переломов, переломы тела челюсти сопровождаются разрывом слизистой оболочки десны. Переломы на протяжении альвеолярного отростка обычно также сопровождаются ранением десневых покровов; они чаще всего наблюдаются в области передних зубов. Прочие виды переломов нижней челюсти неогнестрельного характера (восходящей ветви и ее отростков) обычно не сопровождаются разрывом мягких тканей. Огнестрельные переломы челюстей почти без исключения сопровождаются ранением мягких тканей лица и рта и протекают как открытые сложные переломы. Наиболее часто встречающиеся виды огнестрельных переломов нижней челюсти — центральные и боковые переломы; нередко наблюдаются оскольчатые и множественные переломы. Часто огнестрельные переломы сопровождаются образованием дефекта костной ткани, так как разрушающая сила ранящего осколка снаряда или пули уносит или уничтожает участок челюсти.
Переломы верхней челюсти. Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти носят приблизительно тот же характер, что и нижней челюсти. Переломы тела челюсти дают весьма сложные очертания. Основные линии перелома верхней челюсти: 1) линия, идущая от грушевидного отверстия поперек в обе стороны через собачьи ямки к крылонебной ямке; 2) линия, идущая поперек через носовую кость к нижнеглазничной щели и опускающаяся вниз в продольном направлении через скуловую дугу; 3) линия, идущая, как и предыдущая, через носовую кость и нижнеглазничную щель, но продолжающаяся поперек скуловой кости.
Симптомы и распознавание. Диагностика переломов челюстей в большинстве свежих случаев не представляет значительных затруднений. Смещение отломков челюсти меняет контуры мягких тканей лица, особенно при переломах нижней челюсти. В более поздних случаях отек мягких тканей мешает наружному осмотру. При осмотре преддверия рта необходимо обследовать целость слизистых покровов. Особое внимание должно быть уделено осмотру зубного ряда, соотношению верхних^! нижних зубов и положению отдельных групп зубов. Для перелома хар^терно смещение отдельных отрезков зубной дуги и нарушение линии прикуса на отдельных участках. Особенно характерно смещение на нижней челюсти, так как к ней прикрепляются мышцы с разносторонней тягой — поднимающие и опускающие нижнюю челюсть.
При центральном переломе нижней челюсти отломки смещены к средней линии; часто один отломок поднимается вверх, вследствие чего зубная дуга приобретает ступенчатый характер.
664
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
При боковом переломе меньшая часть нижней челюсти оттягивается кверху, оставшаяся, большая часть челюстной дуги отходит назад; кроме того, обе части смещаются к средней линии. Если боковой перелом произошел на обеих сторонах челюсти, то челюсть оттягивается кзади и Книзу. В противоположном направлении, т. е. вперед, челюсть смещается, если двусторонний перелом произошел позади прикрепления жевательных мышц, т. е. если произошел перелом обеих восходящих ветвей челюсти. При одностороннем, переломе восходящей ветви челюсть смещается в’ обратную сторону. Перелом суставного отростка влечет смещение подбородка в сторону повреждения; иногда возможно появление открытого прикуса, когда артикулируют лишь последние моляры, При переломе суставного отростка ощущается крепитация при введении пальца в наружный слуховой проход. При огнестрельных ранениях нередко размеры повреждения мягких тканей бывают более значительны, чем костные поражения; поэтому на основании внешних впечатлений, подчас очень тягостных, нельзя судить о размерах костных разрушений. Решающее значение имеет ощупывание. Основным симптомом является подвижность отломков отдельных зубов, целых групп зубов, подвижность альвеолярного отростка, тела челюсти и ее ветвей. При сопоставлении той или иной находки с данными осмотра и нарушениями функции может быть поставлен диференциальный диагноз перелома челюсти. Рентгенограмма уточняет данные клинического исследования. _
При переломе верхней челюсти смещение отломков "выражено не столь резко. Вследствие разъединения между черепными и лицевыми костями и верхней челюстью отломки свисают. В результате получается характерное выражение лица: лицо несколько удлиняется, рот полуоткрыт, вокруг глаз кровоподтеки (симптом очков). С появлением отеков лицо приобретает маскообразный вид. Исследование кожной чувствительности устанавливает анестезию в области, иннервируемой первой, второй, третьей ветвью тройничного нерва. Перелом тела верхней челюсти часто сопровождается кровотечениями из носа вследствие разрыва слизистой оболочки гайморовой полости и носа.
Предсказание. Переломы альвеолярного отломка относятся к легким повреждениям; переломы тела челюсти, односторонние боковые переломы нижней челюсти — к повреждениям средней тяжести; переломы околоорбитальные на верхней челюсти и двусторонние центральные на нижней челюсти — к тяжелым. Тяжесть последней гоуппы определяется следующим. При прохождении линии перелома в области глазницы обычно наблюдаются тяжелые явления со стороны мозга. Центральные двусторонние переломы нижней челюсти опасны из-за возможности наступления асфиксии (удушения), вследствие смещения языка и надгортанника, из-за возможности осложнений со стороны легких, вследствие затрудненного дыхания.
Лечение, Первая помощь при переломе челюсти сводится к следующему: 1) остановка кровотечения и туалет раны, если имеется повреждение мягких тканей; 2) восстановление и фиксирование нормального дыхания, если имеются явления удушения; 3) установление нормального положения челюстных отломков при помощи различных шин. Перевязка кровоточащего сосуда, обшивание, тампонада, При оказании первой помощи (доврачебной и врачебной) следует ограничиться тампонадой под давлением. Восстановление неподвижности
ПОСЛЕЭКСТРАКЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
665
костных отломков с помощью фиксирующей наружной повязки также способствует остановке кровотечения. Туалет раны проводится по общим правилам. Полость рта должна быть очищена от свободно лежащих инородных тел, мягкие ткани — от сгустков крови. При этом необходимо крайне бережно относиться к зубам и костным осколкам, не потерявшим связи с мягкими тканями. Сильно расшатанные зубы, висящие на лоскутке десны, необходимо удалить; не следует удалять части альвеолярного отростка и челюсти, прикрепленные к мягким тканям, но потерявшие связь с основной костной массой. Все эти части необходимо осторожно поставить в нормальное положение и зафиксировать, так как возможно их приживление.
Наложение швов на кожу при загрязненных открытых переломах следует производить с очень большой осторожностью. Основным мероприятием при оказании первой помощи в таких случаях должно быть восстановление правильного расположения лоскутов мягких тканей и сближение их краев. Это достигается с помощью наложения фиксирующих ситуационных швов.
ПОСЛЕЭКСТРАКЦИОННОЕ . КРОВОТЕЧЕНИЕ. Успокаивают больного. Затем усаживают или укладывают его в таком положении, чтобы место кровотечения можно было осмотреть.-Удаляют сгустки крови в окружности послеэкстракционной раны из луночки. Путем осмотра устанавливают источник кровотечения: луночка, десневой край, глубокие слои десны.
При наличии луночкового кровотечения применяют тампонаду луночки. В качестве материала для тампонады употребляют узкую (0,5 до 1 см) полоску йодоформной марли. Тампонаду следует начинать со дна альвеолы мелкими складками, плотно придавливая и туго набивая воронку альвеолы. После экстракции многокорневых зубов луночка каждого корня выполняется в отдельности. Когда послеэкстракционная рана выполнена до края десны, поверх тампона накладывают небольшой марлевый шарик и больному предлагают стиснуть зубы. Марлевый шарик давит на тампон, и таким образом послеэкстракционная рана находится под давящим тампоном. Больного следует продержать под наблюдением в течение 1/2—1 часа после тампонады, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. В случае непрекращающегося кровотечения необходимо удалить только что заложенный тампон и вновь самым тщательным образом повторить всю процедуру. Марлевый шарик больной может сам удалить через несколько часов. Тампон в луночке должен оставаться несколько дней (2—4) до начала организации тромба, чтобы избежать после удаления тампона повторения кровотечения. Полоскания, помимо обычных (утром и вечером), в первые сутки должны быть совершенно запрещены.
При разрыве десен и отсутствии кровотечения из луночки можно применить давящую повязку на щеку, наложенную таким образом, чтобы щека илю губа была прижата вплотную и по возможности неподвижно к раневой поверхности. Иногда при более значительных разрывах в таких случаях приходится прибегать к наложению швов.
Если, несмотря на тщательную тампонаду, кровотечение не прекращается или имеются какие-нибудь основания предполагать, что одно -ото мероприятие не приостановит кровотечения (гемофилия), следует применить внутримышечное впрыскивание 5—10 мл лошадиной сыворотки, При отсутствии нормальной лошадиной сыворотки можно поль
666 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
зоваться другой лечебной сывороткой, например, противодифтерийной или противостолбнячной. При впрыскивании сыворотки, особенно при повторном введении, всегда нужно помнить о возможности анафилаксии. Поэтому лучше вводить сыворотку в два приема: сначала — небольшое количество (1—2 мл) и выжидать минуты 4—5, следя за пульсом, дыханием и общим состоянием, затем вводить остальное количество. Нередко однократного введения сыворотки и умелой тампонады бывает достаточно, чтобы кровотечение не повторялось.
Если при амбулаторном лечении в течение 1—2 дней не удается остановить кровотечение, больной должен быть отправлен в стационар. Необходимо предостеречь от применения полуторахлористого железа, адреналина и полосканий. Хорошее действие оказывают повторные переливания крови по 100—150 мл, витамин К (0,015 три-четыре раза вдень). При продолжающемся кровотечении — оперативное вмешательство.
ГЛАВА XXIV
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
ADONIS VER NA LIS см. Наперстянка.
АДРЕНАЛИН. ЭФЕДРИН. Симптомы. Беспокойство, головная боль, нервозность, тремор мышц, сердцебиение; сердечная боль, нарастающее учащение пульса п дыхания, повышение кровяного давления и температуры, иногда гипергликемия и гликозурия. В тяжелых случаях позднее развивается рвота, острое расширение сердца, нитевидный пульс, отек легких, падение кровяного давления. Смерть от паралича сердца или дыхательного центра.
Помощь. Полный покой. Вдыхание амил нитрита, хлоралгидрат в клизме, папаверин подкожно, искусственное дыхание; кровопускание, вдыхание кислорода.
АБРИКОСОВЫЕ ЗЕРНА см. Миндаль.
АДСКИЙ КАМЕНЬ см. Азотнокислое серебро.
АЗОТИСТОКИСЛЫЙ НАТРИЙ см. Нитроглицерин.
АЗОТНАЯ КИСЛОТА (AC1DUM NITRICUM). Крепкая водка. Симптом ы. Боли и ожоги в полости рта, зева и желудка, желтая окраска языка и слизистой рта, рвота большей частью желтоватыми часто смешанными с кровью массами, затруднение глотания, болезненность и вздутие живота, запоры, реже поносы, уменьшение мочеотделения, обыкновенно альбуминурия, часто цилиндры и кровь в моче, коллапс, часто также отек гортани, потеря сознания, падение температуры; после вдыхания паров концентрированной кислоты может развиться отек легких.
Помощь. При попадании на кожу смыть кислоту большим количеством воды или водой с мылом, или известковой водой, или слабым (0,5—1%) раствором щелочи. При отравлении через рот — обязательно на месте отравления промывание желудка (через зонд) большим количеством воды с прибавлением жженой магнезии до исчезновения характерных масс, даже при окраске их кровью. Рвотных и углекислых щелочей не давать.
Обильное питье прежде всего воды, воды со льдом и щелочами, в крайнем случае (пока будут получены другие средства) внутрь — слабые растворы золы или мыла, молоко, яичный белок, 1% раствор едкого натра или, еще лучше, жженая магнезия с водой (Magnesii oxydati 30,0, разболтать в 200,0 воды; принять половину сразу, а затем каждые 10 минут по 1 столовой ложке); если нет жженой магнезии, то давать известковую воду (через 5 минут по 1 столовой ложке); далее — обволакивающие средства (Decoct. Salep, iMuc. Gummi arabici, Decoct, sem. Lini — столовыми ложками через каждые 5 минут), овсяный отвар, молоко (стаканами), жиры и масла, сырые яйца (6—12 штук); симптоматически: при жажде — ледяные пилюли, холодные напитки, капельные клизмы;
С68 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
при сильном затруднении глотания — питание с помощью клизм; при анурии — мочегонные (диуретин, теоцин); против болей — морфин, омнопон; при коллапсе — возбуждающие под кожу (камфора, кофеин, коразол, кордиамин), холодные обливания; при отеке гортани — трахеотомия.
АЗОТНОКИСЛОЕ СЕРЕБРО (ЛЯПИС, АДСКИЙ КАМЕНЬ) (ARGENTUM NITR1CUM). Симптомы. Слизистая рта белого или серого цвета, боли в животе, рвота белыми, чернеющими на свету массами, понос темными массами, перитонеальные явления; затем головокружение, судороги, паралич; при подкожном введении солей серебра — темная кайма на деснах.
Помощь. Промывание желудка* 2% раствором NaCl с последующей дачей слабительного, внутрь 5% раствор NaCl столовыми ложками каждые 10 минут, молоко, белковая вода, слизистые отвары; лед кусочками, холод на подложечную область; при коллапсе — под кожу кофеин, камфора, коразол, кордиамин.
АКОНИТ см. Борец.
АКРИХИН (АТЕБРИН). Симптомы. Головная боль, замедленный пульс, чувство страха или сонливость, иногда рвота, понос, боли в животе, дрожание и ряд других нервных и психических симптомов. Желтушное прокрашивание тканей при применении акрихина не имеет характера токсического явления и проходит через 1—2 недели.
Помощь. Промывание желудка 0,2—0,5% раствором марганцовокислого калия или 0,2—0,5% раствором таннина, поддерживать рвоту теплым молоком; солевые слабительные (глауберова или английская соль); возбуждающие — кофеин, камфора, горячие ванны. Обильное питье щелочных вод. Покой.
АЛКОГОЛЬ см. Спирт.
АЛОЭ (САБУР). Симптомы. Воспаление кишок, тенезмы, понос, иногда с кровью и отделением пленок, иногда геморрагический нефрит; при беременности возможен аборт.
Помощь. Слизистые отвары, опий внутрь и в клизме.
АМИГДАЛИН см. Синильная кислота.
АМИЛ НИТРИТ. Симптомы. Сильное биение сонных артерий, головная боль, покраснение лица, кожи головы и шеи, чувство жара, кашель, головокружение, стеснение в груди, расширение зрачков, сердцебиение, обмороки; специфический запах выдыхаемого воздуха, иногда ксантопсия.
Помощь. Приток свежего воздуха, возбуждающие (кофеин, камфора) под кожу, вдыхание кислорода или карбогена; кровопускание с последующим вливанием физиологического раствора поваренцойГ соли. Адреналин под кожу.
АМИТАЛ-НАТРИЙ см. Снотворные.
АММИАК см. Нашатырный спирт.
АНАБАЗИН. Симптомы. Слюнотечение, тошнота, рвота, понос, головокружение, дрожь, общая слабость, сердцебиение, усиление и учащение дыхания. В тяжелых случаях, кроме того, холодный пот, бред, судороги, резкое угнетение дыхания.
Помощь. Промывание желудка или рвотные, затем внутрь 20 г активированного угля. Вдыхание аммиака, холодное обливание головы, искусственное дыхание, вдыхание кислорода или карбогена. Под кожу возбуждающие (кофеин, камфора, коразол, атропин), глюкоза. 'Внутрь
АТОФАН 66Э
20—30 г сульфата натрия. При судорогах — хлоралгидрат или барбамил. Полный покой.
АНИЛИН (ХИМИЧЕСКИЕ КРАСКИ, КАРАНДАШИ И ПР.), НИТРОБЕНЗОЛ (МИРБАНОВОЕ МАСЛО), АНТИФЕБРИН, ФЕНАЦЕТИН, ТОЛУИДИН И ПР. Симптомы. Рвота (при нитробензоле — с характерным запахом горького миндаля), жирные капли на рвотных массах или в промывных водах, головокружение, сонливость, цианоз кожи, губ и ногтей; одышка, расширение зрачков, коллапс, слабый пульс, падение температуры, угнетение сознания до сопорозного состояния, в тяжелых случаях —• клонические или тоническо-клонические судороги, кома и смерть.
Помощь. При отравлении per os — промывание желудка или рвотные (лучше апоморфин), затем уголь, солевые слабительные (глауберова соль или английская соль); внутрь — яичный белок, горячий черный кофе. Нельзя давать: жир, масло, молоко, касторовое масло, алкоголь, эфир (так как, растворяя анилин, они увеличивают всасывание). Согревание тела; возбуждающие средства — под кожу камфора, лобелии, кофеин или глюкоза; растирание кожи, теплые ванны с холодными обливаниями головы. В тяжелых случаях кровопускание с последующим переливанием крови или вливанием глюкозы, физиологического раствора NaCl, жидкости Рингера и т. п. При отравлении парами анилина — чистый воздух, искусственное дыхание, вдыхание кислорода или карбогена; под кожу — кофеин, камфора; согревание тела; кровопускание с последующим вливанием глюкозы или 10% Natrii hyposulfurosi, солевого раствора, переливание крови, возбуждающие.
АНТИМОНИЙ см. Сурьма.
АНТИПИРИН, ПИРАМИДОН, АНАЛГИН. Симптомы. Расширение зрачков, ослабление слуха, диплопия, шум в ушах, тошнота, рвота, пот.
Помощь. Промывание желудка холодной водой (избегать назначения спирта и теплой воды, так как они увеличивают растворимость яда) или рвотное; согревание тела; возбуждающие — под кожу лобелии, кофеин, камфора, коразол; вдыхание нашатырного спирта, раздражение кожи (горчичники, растирания и пр.), внутрь — мочегонные, вода, молоко, растворы сахара, солевые слабительные (глауберова или английская соль), но не касторовое масло; при судорогах внутрь хлоралгидрат, бромистый натрий; переливание крови по 100—150 мл повторно.
АНТИФЕБРИН см. Анилин,
АПОМОРФИН. Симптомы, Тошнота, рвота, прерывистое стерторозное дыхание, слабый, неправильный пульс, коллапс,
Помощь. Поддерживать рвоту, давая внутрь теплое молоко, слизистые отвары, белковую воду; подкожно — камфора, кофеин, коразол, стрихнин; внутрь — водная взвесь угля, крепкий кофе или чай,
АСПИРИН см. Салициловая кислота,
АТОФАН. С и м п т о м ы. Чувство сжимания сердца, лихорадка, отек век, увеличение печени, потеря аппетита, рвота, боль подложечкой, уробилинурия, альбуминурия, афты во рту, зуд, эритема, цианоз, потеря дознания.
Помощь. Внутрь двууглекислая сода; под кожу лобелии, возбуждающие, в вену или в прямую кишку виноградный сахар.
670 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ'
АТРОПИН (СОННАЯ ОДУРЬ, БЕЛЛАДОННА, КРАСАВКА), ГИОСЦИАМИН (БЕЛЕНА —HYOSCYAMUS NIGER), ДУРМАН, СКОПОЛАМИН, АЭРОН, ГОМАТРОПИН, ПЛАТИФИЛЛИН. Симптом ы. Сильная сухость и жжение во рту и глотке, охриплость, резкая жажда, затрудненное глотание, резкое расширение и неподвижность зрачков, амавроз, красный цвет лица, сухая и горячая кожа; иногда кожные сыпи, очень частый пульс, головная боль и головокружение; сильное возбуждение до бреда и буйного состояния, галлюцинаций и приступов клонических судорог; после отравления белладонной часто тошнота и рвота, после отравления дурманом — кровавый понос; в поздней стадии отравления — резкое угнетение центральной нервной системы.
Помощь. Удаление яда из желудка: энергичное промывание желудка (зонд рекомендуется смазать маслом), лучше с прибавлением животного угля (для адсорбции яда) или таннина, высокие промывные клизмы: рвотные и слабительные (касторовое масло); так как яд несколько дней задерживается в кишечнике, для успокоения коры мозга — морфин (1% раствор по 1 мл под кожу, через 1 час повторно до успокоения и до исчезновения сухости во рту), хлоралгидрат (внутрь или в клизме); при приливах крови к голове — компрессы из ледяной воды, клизмы с уксусом; при резком расширении зрачков и расстройствах зрения — вкапывание в глаза 0,5—1% раствора салициловокислого физостигмина; при угнетении центральной нервной системы и слабости сердца — кофеин, камфора, крепкий кофе и чай; в случае необходимости — искусственное дыхание.
При отравлении скополамином особенно рекомендуется эфедрин (1 мг скополамина обезвреживается 25 мг эфедрина).
А Ц ЕС АЛ см. Салициловая кислота.
АЦЕТИЛХОЛИНХЛОРИД см. Пилокарпин.
АЦЕТИЛЕН. Симптомы. Головная боль, одышка, потеря сознания, расширение и неподвижность зрачков, цианоз, кома или маниакальное состояние, галлюцинации, острый бред с исходом в кому.
Помощь. Чистый воздух, кислород, искусственное дыхание, при угнетении центральной нервной системы — возбуждающие, при возбуждении — угнетающие (например, хлоралгидрат и пр.); в остальном симптоматическое лечение. В случае необходимости переливание крови.
АЭРОН см. Атропин.
БАРБАМИЛ см. Снотворные.
БАРИЙ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ (ЕДКИЙ БАРИТ,ХЛОРИСТЫЙ БАРИЙ). Симптомы. Рвота, головная боль, головокружение, обильный понос, колики, одышка, цианоз, проливной пот; редкий и твердый, а потом неправильный и ускоренный пульс; двоение в глазах, судороги, олигурия.
Помощь. Промывание желудка водой или 1% раствором сернокислого натрия (или сернокислой магнезии), затем внутрь сернокислые щелочи (глауберова соль или английская соль 20,0 на 150,0 воды, по 1 столовой ложке каждые 5 минут); после этого рвотные для удаления образовавшегося сернокислого бария; далее — слизистые напитки, молоко, возбуждающие (под кожу камфора, кофеин, коразол).
БЕЗВРЕМЕННИК ОСЕННИЙ (COLCHICUM AUTUMNALE), КОЛХИЦИН. Симптомы. Через 2—6 часов после приема внутрь
БИОХИНОЛ
671
жжение в зеве и глотке, резкие боли в животе, жажда, удушье, тошнота, рвота, профузный понос рисовидными, часто также кровянистыми массами, иногда желтуха, предсердечная тоска, головокружения, расстройство дыхания, цианоз, бред, коллапс, малый, неправильный и замедленный пульс, падение температуры, непроизвольное мочеиспускание, олигурия, гематурия, судороги, общий паралич (большей частью восходящий).
Помощь. Промывание желудка взвесью угля; внутрь уголь, слизистые напитки, теплое молоко, крепкий чай, белая глина; мочегонные; при чрезмерной рвоте — внутрь лед; при поносах — опий; при потери жидкости — введение воды; при коллапсе — возбуждающие, теплые ванны. Вливание глюкозы, солевого раствора с адреналином.
БЕЛЕНА см. Атропин.
БЕЛИЛЬНАЯ ИЗВЕСТЬ см. Хлор и Щелочи.
БЕЛЛАДОННА см. Атропин.
БЕНЗИН см. Бензол.
БЕНЗОЛ, БЕНЗИН, КЕРОСИН. С и м п т о м ы. При вдыхании паров — возбуждение, подобное опьянению, головокружение, головная боль, затем— угнетение сознания, наркоз, расширение и неподвижность зрачков; нистагм, расстройство дыхания; кома, иногда носовые кровотечения, кожные кровоподтеки. При проглатывании, кроме указанных, еще явления со стороны желудка и кишок (жжение, боль, рвота и пр.), парезы лицевого и других нервов; при отравлении керосином — жирные капли в рвотных массах или промывных водах.
Помощь. Чистый свежий воздух, искусственное дыхание, вдыхание карбогена; возбуждающие: под кожу кофеин, камфора, коразол, внутрь — черный кофе; попеременно горячие и холодные души, преимущественно на грудь; на голову лед. При отравлении per os — промывание желудка взвесью угля или рвотное, внутрь — горячее молоко, жирное масло; солевые слабительные (глауберова или английская соль); на живот горчичники; крохме того, мероприятия, указанные выше.
БЕРТОЛЕТОВА СОЛЬ (KALIUM CHLORICUM). Симптомы. Тошнота, рвота черно-зелеными (или черно-желтоватыми) массами, боли в желудке, понос, серовато-синяя окраска кожи и слизистых, желтуха, зелено-фиолетовые пятна на коже. Мочи очень мало, она красно-бурого или черного цвета (метгемоглобин). Головная боль, сильная одышка, цианоз, увеличение печени и селезенки, бред, кома, слабость сердца, судороги, коллапс.
Помощь. Повторные промывания желудка или рвотные, обильное питье щелочных вод; внутрь — уголь, белая глина (избегать кислот, кислых лимонадов, алкоголя), мочегонные слабительные (глауберова или английская соль или касторовое масло); высокие клизмы с водой; переливание крови после предварительного обильного (500 мл) кровопускания или кровопускание с последующим введением в вену глюкозы, физиологического раствора или щелочного раствора хлористого натрия (0,3% Natrii carbonici 4- 0,6% Natrii chlorati), 20—25 мл 5% двууглекислой соды или уксуснокислого натрия; при коллапсе — возбуждающие; теплые ванны с холодными обливаниями; Natrium hyposulfurosum в вену.
БЕТАНАФТОЛ см. Нафтол.
БИОХИНОЛ см. Висмут.
672 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
БОЛИГОЛОВ (ПЯТНИСТЫЙ ОМЕГ; CONIUM MACULATUM). КОНИИН. Симптомы. Жжение в горле, тошнота, рвота,, понос, боли в животе, слюнотечение, головокружение, расширение зрачков, парестезии кожи и понижение чувства осязания, судороги, глотательные расстройства, замедление и ослабление пульса, понижение температуры, обмороки, затрудненное дыхание, невралгические боли, общий паралич (большей частью восходящий). Смерть от паралича дыхания.
Помощь. Промывание желудка водной взвесью угля или рвотное (апоморфин); внутрь — уголь, слабительные (глауберова или английская соль); возбуждающие — под кожу кофеин, коразол; при судорогах — хлоралгидрат, вдыхание хлороформа. Свежий воздух, искусственное дыхание, теплое обертывание, теплые ванны. Переливание крови.
БОЛОТНЫЙ ГАЗ см. Газы вредные.
БОРЕЦ, АКОНИТ (ACONITUM NAPELLUS). АКОНИТИН. Симптомы. Жжение во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, понос, одышка; сначала замедление пульса, затем неравномерный пульс; нечувствительность и малоподвижность языка, анестезия конечностей, чувство ползания мурашек, боли в голенях, познабливание, головокружение, клонические или тоническо-клонические судороги; сначала сужение, а затем расширение зрачков, влажная, холодная и синеватая кожа; сознание сохранено до момента смерти.
Помощь. Повторные промывания желудка раствором танпина; внутрь — касторовое масло, крепкий чай или кофе, настойка строфанта, уголь с водой; под кожу — кофеин, лобелии, коразол; искусственное дыхание, кислород с 5—7% СО2, растирание тела щетками или суконками, согревание конечностей; при судорогах — сильные снотворные (хлоралгидрат в клизме).
БОРНАЯ КИСЛОТА (ACIDUM BORICUM) И БУРА (BORAX). Симптомы. Рвота, икота, понос, эритематозная краснота кожи, начинающаяся с лица, иногда временное повышение температуры, упадок сердечной деятельности.
Помощь. Промывание желудка или рвотное, возбуждающие (кофе, кофеин, камфора, коразол); внутрь известковая вода per se или с молоком или водой; смесь жженой магнезии с сахарным сиропом (1:6), слабительные соли, вливание физиологического раствора NaCl.
БРОМ, ЕГО СОЛИ, БРОМНАЯ ВОДА. Симптомы. После приема внутрь значительных количеств брома или бромной воды — бурая окраска языка и слизистой рта, сильные боли в пищеварительных путях, рвота, понос, головокружение, синюха, коллапс; после^вды-хания паров брома — конъюнктивит, слезотечение, насморк, слюнотечение, специфический запах выдыхаемого воздуха, ощущение удушья, кашель, бронхит и иногда даже лобулярная пневмония; после приема большого количества соли брома — ослабление всех глубоких рефлексов, затем— отсутствие рефлексов, сопор, кома.
Помощь. При отравлении peros промывание желудка 0,5% раствором, Natrii hyposulfurosi, внутрь — уголь с водой, молоко, жженая магнезия, глауберова соль и Natrium hyposulfurosurh, хлористый натрий, лед кусочками. При отравлении вдыханием бромистых паров — чистый воздух, вдыхание водяных паров с небольшой примесью нашатыр-
ГЕЛЬЗЕМИН 673
кого спирта, ингаляция 0,5% раствора буры; обожженные места присыпать анестезином с тальком и смазать ланолином.
БРОМУРАЛ см. Снотворные.
БРУЦИН см. Стрихнин.
ВЕРАТРИН (ПРОТОВЕРАТРИН, ЧЕМЕРИЦА БЕЛАЯ, ВШИВОЕ СЕМЯ, СЕМЕНА САБАДИЛЛЫ). Симптомы. Царапание и сильное жжение во рту, горле и пищеводе, чихание, слюнотечение, жажда, рвота, жгучие боли в животе, сильный понос, колики, тенезмы, замедление дыхания и пульса, парестезии конечностей, головокружение, головная боль, бледность и потемнение лица, расстройство зрения, падение температуры; сознание сохранено; дрожание, ригидность и слабость мышц, клонические или тоническо-клонические судороги и коллапс.
Помощь. Промывание желудка раствором таннина или водной взвесью угля; внутрь — уголь, много теплого чая, солевое слабительное; при рвоте — морфин, лед; при коллапсе — возбуждающие (кофеин, крепкое вино, камфора); при коликах — опий, морфин; искусственное дыхание.
При попадании препарата в нос, глаза, глотку и на другие слизистые оболочки рекомендуется их обмывание и смазывание 1% раствором хлористоводородного кокаина или 2% раствором новокаина.
ВЕРОНАЛ см. Снотворные.
ВЕХ ЯДОВИТЫЙ см. Кукольван.
ВИСМУТ И ЕГО СОЛИ. Симптомы. Болезненность десен, черная кайма на зубах, стоматит, потеря аппетита, экхимозы на слизистой губ, затрудненное глотание, слюнотечение, расстройство со стороны пищеварительного тракта, колики, кал черного цвета, кожные явления (pruritus, экзантема, purpura и другие сыпи), желтуха, раздражение почек, опухание суставов.
Помощь. Возможно скорее удалить висмут из раны; при приеме внутрь — промывание желудка взвесью угля, мочегонные; против кожных явлений — внутривенные инъекции глюкозы, Natrii hyposulfu-rosi, в остальном — симптоматическое лечение.
Стоматит лечат 1% ляписом и „иодной настойкой.
ВОДА ГОРЬКИХ МИНДАЛЕЙ см. Синильная кислота.
ГАЗ ВЕСЕЛЯЩИЙ см. Закись азота.
ГАЗ УГАРНЫЙ см. Угарный газ.
ГАЗЫ ВРЕДНЫЕ (БОЛОТНЫЙ ГАЗ, МЕТАН). Симптом ы. Головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, иногда рвота, потеря сознания, резкое ослабление дыхания, кома.
Помощь. Чистый воздух, искусственное дыхание, вдыхание кислорода с углекислотой, нашатырного спирта; внутрь — разведенный (40°) спирт, коньяк, кофе; под кожу — кофеин, камфора; на конечности — горчичники; уложить больного в постель, покой.
ГАШИШ см. Конопля индийская.
ГВАЯКОЛ см. Карболовая кислота.
ГЕ КС ЕН АЛ см. Снотворные.
ГЕ КС И Л РЕЗОРЦИН см. Карболовая кислота.
ГЕЛЬЗЕМИН, ГЕЛЬЗЕМИНИН (ЖЕЛТЫЙ ЖАСМИН). Симптом ы. Головокружение, расширение зрачков, паралич век, зевота, сонливость, сухость в горле, слабость в ногах, тошнота, рвота, дрожание рук, одышка.
43 Справочник практического врача, т. II
674 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Помощь. Промывание желудка или рвотные, искусственное дыхание, возбуждающие (кофеин, камфора под кожу).
ГЕРОИН см. Морфин.
ГИДРОХИНОН, ПИРОКАТЕХИН, РЕЗОРЦИН. Симптомы. Состояние опьянения, желтуха, бред, сильное понижение температуры, цианоз, одышка, учащение пульса, мстгемоглобинурия, упадок сил, судороги, под конец параличи.
Помощь. Промывание желудка или рвотное (апоморфин, сернокислый цинк), возбуждающие (кофеин, камфора, лобелии под кожу); иногда переливание крови, солевые слабительные (глауберова или английская соль).
ГИОСЦИАМИН см. Атропин.
ГОМАТРОПИН см. Атропин.
ГОРИЦВЕТ см. Наперстянка.
ГОРЧИЧНОЕ МАСЛО, ГОРЧИЦА (BRASSICA NIGRA, BRASSICA J UNCEA, SINAP1S ALBA). Симптомы. При длительном раздражении кожи — интенсивное рожеподобное воспаление с образованием пузырей и струпов; при попадании в глаз — конъюнктивит; при введении больших количеств в желудок —боли в желудке, слюнотечение, рвота, понос, дрожание, слабость, замедление пульса, одышка, падение температуры и коллапс, раздражение почек (белок в моче).
Помощь. Промывание желудка; внутрь — животный уголь, слизистое питье, солевые слабительные (глауберова или английская соль); обильное питье 2% Natrii bicarbonici или щелочных минеральных вод; при коллапсе — возбуждающие; пища в первые дни состоит из чая и слизистых супов; при поражении кожи — индиферентные жидкие мази, мазевые компрессы.
ГОРЬКИЙ МИНДАЛЬ см. Синильная кислота.
ГРИБЫ ЯДОВИТЫЕ (СМОРЧКИ, ПОГАНКА БЛЕДНАЯ, ШАМПИНЬОН ЛОЖНЫЙ ВЕСЕННИЙ И ЖЕЛТЫЙ и пр.; см. также Мускарин, Мухоморы). Симптомы. Тошнота, повторная рвота, боль в животе (колики), упорный понос (часто кровавый), сильная жажда, головная боль, головокружение, слюнотечение, замедленный и малый пульс, понижение температуры, сужение (а при цианозе расширение) зрачков, расстройства зрения, одышка, общая слабость, влажная кожа, бред, судороги; в последней стадии — потеря сознания, кома; при отравлении мухоморами — увеличение печени, очень чувствительной к давлению; при отравлении поганками — после 6—10 часов эйфории рвота, понос, сонливость, увеличение печени, желтуха, гемоглобинурия.
Помощь. Энергичное и повторное промывание желудка водби или водой с углем или рвотное; затем солевое слабительное, высокие клизмы, живошый уголь внутрь. При отравлении мухоморами при замедленном пульсе— под кожу 1 мл 1:1 000 сернокислого атропина (но не в стадии возбуждения), при рвоте — внутрь ледяные пилюли или кокаин; при общей слабости и коллапсе — теплые ванны с холодными обливаниями головы, внутрь — крепкий черный кофе или чай, па кожу — горчичники, под кожу — лобелии, кофеин, камфора. При тяжелой асфиксии — вливание в вену физиологического раствора или раствора виноградного сахара (20 мл 20% раствора) и жидкости Рингера. В стадии возбуждения — холодные компрессы на голову, внутрь опий
ИНСУЛИН 675
или под кожу морфин, клизмы из хлоралгидрата; пища в первые дни состоит из чая и слизистых супов; не давать кислот и уксуса.
ДЕРМАТОЛ см. Висмут.
ДИГИТАЛИС см. Наперстянка.
ДИНИТРОКРЕЗОЛ (СУРРОГАТ ШАФРАНА). Симптомы. Желтое окрашивание рта и глотки. Образование метгемоглобина, желтуха, цианоз, метгемоглобинурия.
Помощь. Опорожнение желудка и кишечника (но не касторовое масло!), высокие клизмы из щелочных растворов, иногда вдыхание кислорода.
ДИОНИН см. Морфин.
ДИУРЕТИН, ТЕОБРОМИН. Симптомы. Головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, спазм кишечника, при очень больших дозах — мышечное дрожание, повышение рефлексов, белок в моче, эритема, судороги.
Помощь. Промывание желудка, слабительные (солевые или касторовое масло), вливание в вену физиологического раствора или глюкозы.
ДРЕВЕСНЫЙ СПИРТ см. Метиловый алкоголь,
ДУРМАН см. Атропин.
ЕДКОЕ КАЛИ см. Щелочи едкие.
ЕДКИЙ НАТР см. Щелочи едкие.
ЖАВЕЛЕВА ВОДА см. Хлор.
ЖАСМИН см. Гельземин.
ЖЕЛЕЗНЫЙ КУПОРОС, ХЛОРНОЕ ЖЕЛЕЗО И ДРУГИЕ СОЛИ ЖЕЛЕЗА. Симптом ы. Рвота, понос черными массами, боли в жи-воте, прострация.
Помощь. Повторные промывания желудка; внутрь — молоко, белок; слизистое питье, слабительные, затем Magnesium oxydatum по 5,0 на прием в воде; Magnesium carbonicum по 0,5—2,0 несколько раз в день, обильное питье 2% соды, 2—3 дня повторные очистительные клизмы.
ЗАКИСЬ АЗОТА (NITROGENIUM OXYDULATUM), ВЕСЕЛЯЩИЙ ГАЗ. Симптомы. Шум в ушах, маниакальное состояние, острый бред, явления возбуждения, потеря сознания, цианоз, наркотическое состояние, затем асфиксия и смерть от паралича дыхания (без судорог, так к аж центры парализованы).
Помощь. Искусственное дыхание, вдыхание кислорода с углекислотой (периодически до 10—15 минут); в вену 20% виноградный сахар, под кожу цититон или лобелии, кофеин, коразол.
ЗЕЛЕНЬ ФРАНЦУЗСКАЯ см. Мышьяк.
ЗМЕИНЫЙ ЯД см. Укусы змей.
ИЗВЕСТЬ см. Щелочи едкие.
индийская конопля см. Конопля индийская.
ИНСУЛИН. Симптомы. Чувство сильного голода и утомления, беспокойство, боязливость, потеря правильной оценки своих ощущений, чувство дрожания (но тремор мышц бывает редко), легкие расстройства- координации для -тонких движений, нередко побледнение или покраснение лица, чувство холода или жара, профузный пот. В более тяжелых случаях — психические расстройства, бред и кома; в отдельных случаях судороги и даже смертельный исход.
43*
676 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Помощь. При начальных явлениях достаточно дать 2—3 куска сахара (если нужно — несколько раз) или конфет, сладкие фрукты, апельсин, апельсинный сок (из 2 апельсинов), лимонад с прибавлением 10 г глюкозы или 50—100 г белого хлеба. В тяжелых случаях — глюкоза под кожу (500 мл 5% раствора) или, еще лучше, в вену (50 мл 40% раствора). В последнем случае симптомы исчезают почти моментально. Под кожу 1 мл адреналина или питуитрина. Когда больной пришел в сознание, дают 50—100 г сахара и 100 г белого хлеба.
ИОД (ИОДНАЯ НАСТОЙКА, РАСТВОР ЛЮГОЛЯ, ЙОДОФОРМ). Симптомы. Разбитость, отсутствие аппетита, головная боль, конъюнктивит, бессонница, иногда рвота и понос, малый учащенный пульс, синюха без расстройства дыхания, нередко психозы (маниакальные приступы, бред преследования, отказ от пищи); в тяжелых случаях — судороги, глубокое коматозное состояние, очень малый, частый пульс, иногда смерть при лихорадочных явлениях; при проглатывании свободного иода — бурая окраска языка и слизистой рта, специфический запах выдыхаемого воздуха, жжение ворту, глотке, пищеводе, желудке, слюнотечение, рвота синими или коричневыми массами, головная боль, отек гортани, носовые кровотечения, сыпи, альбуминурия, гемоглобинурия.
Помощь. Удаление йодоформа из раны. При отравлении per os повторное промывание желудка 5% раствором Natrii hyposulfurosi, а затем водой; внутрь — пить стаканами уголь в водной взвеси, жидкий крахмальный клейстер, мучной отвар, молоко (но не при йодоформе), белковую воду; слизистое питье; 2—4 стакана 5% раствора Natrii hyposulfurosi; щелочные воды; жженая магнезия, раствор (1:10) двууглекислой соды. При отравлении парами иода вдыхать теплые водяные пары с распыленным 5% раствором Natrii hyposulfurosi или с распыленным 2% раствором бикарбоната натрия; повторно полоскать рот, горло и нос 2% раствором бикарбоната натрия. При болях в глазах — промыть чистой водой и ввести по 2—3 капли 2% раствора хлористоводородного кокаина в каждый глаз.
ИОДОГНОСТ (ИОДТЕТРАГНОСТ, ХОЛЕГНОСТ, ОРАЛЬ-ТЕ-ТРАГНОСТ). Симптомы. Рвота, диспепсия, желтуха, коллапс.
Помощь. Виноградный сахар в прямую кишку, сердечные.
ИПЕКАКУАНА см. Рвотный корень.
КАЛИ ЕДКОЕ см. Щелочи едкие.
КАЛИЙНАЯ СЕЛИТРА. Симптомы. Рвота, понос, сильные боли в животе, очень малый, неправильный пульс, иногда метгемогло> бинурия, коллапс, болезненные сокращения мышц, в тяжелых случая^-судороги и коматозное состояние.
Помощь. Опорожнение желудка и кишечника. Высокие клизмы. Наркотические (опий), возбуждающие (камфора, кофеин, коразол), кусочки льда, слизистые, сода внутрь.
КАЛОМЕЛЬ см. Ртуть.
КАМФОРА. Симптомы. Головная боль, головокружение, покраснение кожи, расстройство зрения и слуха — желудочно-кишечные расстройства, возбуждение, бред, судороги.
Помощь. Промывание желудка, рвотные; внутрь — солевые слабительные; избегать маслянистых и спиртных веществ; согревание тела; при судорогах — хлоралгидрат, при коме — под кожу кофеин,
КОДЕИН
677
коразол, на конечности горчичники, растирание тела, попеременно горячие и холодные души на грудь.
КАННАБИС см. Конопля индийская.
КАНТАРИДИН см. Шпанские мушки.
КАРБОЛОВАЯ КИСЛОТА (ФЕНОЛ, ЛИЗОЛ, КРЕОЛИН, КРЕОЗОТ, ГВАЯКОЛ, ГЕКСИЛ-РЕЗОРЦИН и пр). Симптомы. При попадании на кожу— жжение, экзематозные сыпи, побеление, сильная серозная секреция, образование пузыря и язвы, глубокая гангрена; при проглатывании—ожоги (белого цвета) рта и зева, набухание губ и углов рта; характерный запах фенола, головная боль, боль в области желудка, тошнота, рвота, головокружение, резкая слабость, бледность лица, неправильное дыхание, малый и слабый пульс; в тяжелых случаях — проливные поты, сужение зрачков, слабость сердца, стерторозное дыхание, понижение температуры тела, ослабление сердечной деятельности, иногда мышечные подергивания или судороги; далее бессознательное состояние, цианоз, кома и смерть. Моча, свежевы-пущенная или постоявшая на воздухе, оливкового или чернооливкового цвета (характерно!), содержит белок, цилиндры и иногда свободный гемоглобин. При отравлении чистой карболовой кислотой — быстрая смерть (через 10—12 минут) от паралича центральной нервной системы без развития местных явлений.
Помощь. При поражении кожи важно быстро промыть ее известковой водой или водой с алкоголем, затем наложить масляный компресс. Алкоголь, жиры, глицерин, скипидар и эфир, растворяя фенол, препятствуют его всасыванию или извлекают его из тканей, куда он проник. При проглатывании яда производят возможно скорее осторожное, но обильное (до исчезновения запаха фенола) промывание желудка 2% раствором Natrii hyposulfurosi или теплой водой с прибавлением жженой магнезии или глауберовой соли (30,0 на 1 л воды); внутрь — известковая вода (по столовой ложке через 5 минут), глауберова или английская соль (10,0 на 200,0 воды, по столовой ложке через 2 часа), жженая магнезия, лед, белковая вода, яичный белок, маслянистые и слизистые вещества, уголь. Избегать внутрь спирта, масла и других жиров. Клизмы из глауберовой соли (полагают, что сернокислые соли переводят фенол в неядовитые парные серные кислоты); под кожу — возбуждающие средства (камфора, коразол, кофеин); на живот — горчичники; согревание тела; в вену — глюкоза, солевые вливания; при надобности искусственное дыхание; при понижении температуры — завертывание в теплое одеяло, грелки и пр.; при отеке гортани — интубация, трахеотомия.
КЕРОСИН см. Бензол.
КИНОВАРЬ см. Ртуть.
КИСЛОТА см. под названиями отдельных кислот.
КЛЕЩЕВИНА (RICINUS COMMUNIS), ЕЕ СЕМЕНА И ЖМЫХИ, РИЦИН. Симптомы. При проглатывании — жжение в зеве, глотке, пищеводе, боли в животе, понос, рвота желчью, головная боль, малый и частый пульс, желтуха, судороги, анурия.
Помощь. Повторно промывать желудок водной взвесью угля, рвотное, внутрь — кусочки льда, слизистые напитки с опием; под кожу — кофеин, коразол; на живот — согревающий компресс; при сильных болях — морфин.
КЛОАЧНЫЙ ГАЗ см. Сероводород.
КОДЕИН см. Морфин.
678 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
КОКАИН. Симптомы. Двигательное возбуждение, сухость и жжение в горле, затруднение глотания, головокружение, тремор, резкая бледность кожи, холодный пот, головокружение, расширение зрачков, пучеглазие, частый и малый пульс, рвота, боль в животе. В дальнейшем — delirium, галлюцинации, расстройство дыхания, дыхание типа Чейн-Стокса, приступы коротких судорог, бессознательное состояние, смерть от коллапса и асфиксии.
Помощь. Ограничить поступление яда в организм; при подкожном введении кокаина перетянуть конечность выше места инъекции; при введении кокаина в виде нюхательного порошка промывание полости носа; при введении per os — промывание желудка водой с прибавлением животного угля или 0,04?6 раствором марганцовокислого калия; против спазма мозговых сосудов — горизонтальное положение тела, вдыхание амилнитрита (3—4 капли на платок) или внутрь раствор 1:1 000 нитроглицерина (по 0,5 мл до 3 раз); при явлениях сильного возбуждения — мединал 0,25 под кожу или в мышцу тиопентал или амиталнатрий 0,25—0,5 в вену (осторожно!); при коллапсе — черный горячий кофе или чай, коньяк, 70° спирт (чайными ложками), горчичники на область сердца, теплые ванны с холодными обливаниями, под кожу — камфора, кофеин, коразол; растирание рук и ног, заворачивание их в теплые простыни; вливание глюкозы, физиологического раствора; морфин противопоказан; некоторые авторы горячо рекомендуют 5—10 мл 10% хлористого кальция в вену (не более 1 мл в минуту); при сильном расстройстве дыхания — искусственное дыхание.
КОЛБАСНЫЙ ЯД см. Птомаины.
колхицин см. Безвременник.
КОНВАЗИД см. Наперстянка.
КОНВАЛЛЕН см. Наперстянка.
кониин см. Болиголов.
КОНОПЛЯ ИНДИЙСКАЯ (CANNABIS INDICA), ГАШИШ. Симптом ы. Маниакальное состояние, галлюцинации, острый бред, при явлениях возбуждения: учащение пульса, расширение зрачков, глубокий сон.
Помощь. Промыть желудок 0,1% раствором марганцовокислого калия или теплым раствором хлористого натрия, внутрь солевое слабительное, уголь; при возбуждении — хлоралгидрат внутрь или в клизме; под кожу — кофеин, камфора; на голову — холодные компрессы; теплые ванны, искусственное дыхание.
КОРАЗОЛ, КОРДИАМИН. Симптомы. Типичные эпилептиформные судороги, тонические и клонические, сопровождаемые периодом комы. Бледность лица, расширенные зрачки, тремор, состояние рез^ кого возбуждения.
Помощь. Внутрь или в клизме хлоралгидрат, в вену гексенал или тиопентал (осторожно!) или внутрь люминал в горячей воде, в вену 40% раствор глюкозы. При отравлении приемом внутрь промыть желудок водной взвесью активированного угля; хлоралгидрат внутрь или в клизме.
КОФЕИН (КОФЕ, ЧАЙ). Симптомы. Беспокойство, чувство страха, сердцебиение, частый пульс, неприятные ощущения в желудке, головокружение, пот, дрожание и ригидность мышц; далее — расстройства психики, галлюцинации; сознание сохранено; смерть от паралича сердца.
МАРГАНЦОВОКИСЛЫЙ КАЛИЙ
679
Помощь. Удалить всякого рода раздражители, промыть желудок; внутрь — уголь, слабительные соли, хлоралгидрат или паральдегид, веронал; искусственное дыхание; теплые ванны.
КРАСАВКА см. Атропин.
КРЕОЗОТ см. Карболовая кислота.
КРЕОЛИН см. Карболовая кислота.
КРЕПКАЯ ВОДКА см. Азотная кислота.
КРОТОНОВОЕ МАСЛО И СЕМЯ. Симптомы. Жжение во рту и в зеве, рвота, сильный кровавый понос с болями в животе, головокружение, холодный пот, цианоз, коллапс, асфиксия; жировые капли на рвотных массах или промывных водах; наружно — дерматит, экзематозные кожные сыпи; при попадании в глаз — конъюнктивит.
Помощь. Проглоченные семена или масло удалить промыванием желудка, после чего внутрь — кусочки льда, молоко, слизистое питье, опий в малых дозах; теплые ванны; при коллапсе — под кожу глюкоза, физиологический растврр, коразол, камфора. Избегать аммиачных препаратов. Наружно охлаждающие средства; для удаления масла с кожи обмыть ее эфиром или бензином.
КУКОЛЬ (ПЛЕВЕЛ). Симптомы. Головные боли, головокружение, спячка, понос, рвота.
Помощь. Рвотное, касторовое масло, раствор иода в иодистом калии.
КУКОЛЬВАН (КУКОЛЬВАННЫЕ, ИЛИ РЫБНЫЕ, ЗЕРНА, COCCULUS TUBEROSUS, INDICUS, ВЕХ ЯДОВИТЫЙ, ПИКРОТОКСИН). Симптомы. Жгучие боли в пищеводе и желудке, рвота, понос, иногда желтуха, беспокойство, спутанность сознания, дрожание, мышечные подергивания и рано наступающие клоническо-тетанические судороги.
Помощь. При приеме внутрь (например, с оглушенной рыбой) — опорожнение желудка (повторно), уголь, солевое слабительное; согревание тела. При возбуждении — хлороформирование, хлоралгидрат (осторожно!). Вливание в вену физиологического раствора или глюкозы.
ЛАНДЫШ см. Наперстянка.
ЛИЗОЛ см. Карболовая кислота.
ЛОБЕЛИЯ, ЛОБЕЛИИ. Симптомы. Сходны с симптомами при отравлении табаком; рвота без поноса.
Помощь. Промывание желудка водной взвесью угля, внутрь — уголь, кусочки льда; при коме — возбуждающие.
ЛЮГОЛЯ РАСТВОР см. Иод.
ЛЮМИНАЛ см. Снотворные.
ЛЯПИС см. Азотнокислое серебро.
МАРГАНЦОВОКИСЛЫЙ КАЛИЙ. Симптомы. При приеме внутрь — тяжелое воспаление желудочно-кишечного канала, флегмона желудка, паренхиматозное перерождение сердца, печени и почек; при полосканиях или спринцеваниях чрезмерно крепким раствором — ожог слизистых оболочек, отек их с последующими воспалительными явлениями.
Помощь. При приеме внутрь — промывание желудка водой или 1% раствором Natrii hyposulfurosi, пока вода не станет бесцветной, или же рвотные, масляные слабительные (касторовое масло), затем приемы угля, таннина,5% гипосульфита натрия (1—2 стакана в первые 20минут), яичного белка, молока; слабее действуют слизистые отвары (льня
680 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
ное семя, Gummi arabicum, крахмал); затем мочегонные, возбуждающие; при поражении слизистых — обмывание и полоскание растворами перекиси водорода, можно с ментолом и спиртом; при отеке гортани —трахеотомия.
МАТОЧНЫЕ РОЖКИ (СПОРЫНЬЯ,SECALE CORNUTUM) И ИХ ПРЕПАРАТЫ. С и м п т о м ы. Слюнотечение, тошнота, рвота бурыми массами, головная боль, боль в желудке, понос, головокружение, чувство ползания мурашек и покалывания в конечностях, расстройства зрения, зрачки расширены (иногда сужены); при беременности нередко аборт, маточные кровотечения; далее эпилептиформные судороги, одышка, падение температуры, слабый пульс, олигурия или анурия, бред, кома.
Помощь. Промывание желудка взвесью угля, раствором марганцовокислого калия (0,1—0,5%), рвотные (апоморфин), слабительные (глауберова или английская соль, касторовое масло); растирание конечностей ароматическими спиртными жидкостями, теплые ванны; при судорогах — теплые ванны, вдыхание амилнитрита (2—3 капли на платок); при коме — возбуждающие (кофеин, камфора, коразол).
МЕДЬ (CUPRUM) И ЕЕ СОЕДИНЕНИЯ (в особенности медный купорос, ярь-медянка, медные краски и др.). Симптомы. Длительный вкус меди, сильное слюноотделение, повторная рвота зелеными или сине-зелеными массами, зеленая окраска пота, головная боль, головокружение, боль в животе, сильная .жажда, кровавый понос с тенезмами, затрудненное дыхание, малый и неправильный пульс, холодная кожа, падение температуры, коллапс, бред, судороги, паралич; скудная моча совершенно черного цвета, богатая белком. При проглатывании сернокислой и уксуснокислой соли меди — синяя окраска языка и слизистой рта, ярь-медянки — зеленая.
Помощь. Продолжительное промывание желудка водой или 0,1% раствором желтой кровяной соли, образующей с медью нерастворимое соединение; затем внутрь она же (1% Kalium ferrocyanatum по 1 столовой ложке через 15 минут) или жженая магнезия (30,0) для разрушения медного купороса, или же животный уголь (Carbo animalis 10,0 в 100,0 воды) для адсорбции соединений меди; обильное количество белков; солевое слабительное — английская или глауберова соль. Нельзя давать жиров (масло, жир, касторовое масло, молоко) и кислот. На живот — горячие припарки; под кожу — морфин.
МЕРКУЗАЛ (САЛИРГАН), НОВАЗУРОЛ. Симптомы. Геморрагический колит (см. также Ртуть).
Помощь. Виноградный сахар в вену или под кожу Natrium hy-posulfurosum в вену (по 0,1—0,3 на вливание) и пр. (см. Ртуть).
МЕТИЛОВЫЙ АЛКОГОЛЬ (ДРЕВЕСНЫЙ СПИРТ). С и м П Т-О^ м ы. Часто лишь после латентного периода (до 4 дней) — потеря сознания, глубокая кома, цианоз, расстройства зрения и дыхания, холодная кожа; смерть может наступить уже через полчаса от начала явлений; в других случаях — беспокойство, расстройство зрения и слуха, шум в ушах, сильнейшие боли в животе, рвота, сильная одышка, приступы судорог с неподвижными зрачками, коллапс.
Помощь. Возбуждающие, мочегонные, кровопускание с последующим вливанием глюкозы, рингеровской жидкости или другого физиологического раствора, согревание тела, при болях морфин, под кожу адреналин, повторные дачи щелочей внутрь или в вену (например,
морфин 681
30,0—40,0 двууглекислой соды на 500—1 000 мл физиологического раствора).
МИАРСЕНОЛ см. Мышьяк.
МИНДАЛЬ ОБЫКНОВЕННЫЙ, ГОРЬКИЙ (AM YGDALUS COMMUNIS AMARA), ГОРЬКОМИНДАЛЬНОЕ МАСЛО И ВОДА, ЛИ» КЕРЫ (ВИШНЕВЫЙ, ПЕРСИКОВЫЙ, МАРАСКИН), НАСТОЙКИ ИЗ КОСТОЧЕК СЛИВ, ВИШНЕВАЯ ВОДКА. Симптомы. Головокружение, головная боль, ослабление зрения, приливы крови к голове, тошнота, стеснение в груди, сердцебиение; затем глубокое и короткое дыхание, потеря сознания, общие судороги, паралич дыхания и смерть; при быстром течении отравления — внезапная потеря сознания, падение с резким криком, расширение зрачков, несколько судорожных вздохов, цианоз, смерть.
Помощь. Промывание желудка водой или раствором марганцовокислого калия; в вену — физиологический раствор NaCl или жидкость Рингера, Natrium hyposulf urosum (0,1—0,2 pro dosi); искусственное дыхание, вдыхание кислорода; холодные обливания головы и позвоночника в теплой ванне, возбуждающие средства и кожные раздражения. См. также Синильная кислота.
МИРБАНОВОЕ МАСЛО см. Анилин.
МОЖЖЕВЕЛЬНИКА ЯГОДЫ,САБИНА (JUN1PERUS SABINA). Симптомы. Жжение в зеве и желудке, рвоты массами с запахом можжевельника, понос (иногда кровавый) с тенезмами, учащенное мочеиспускание, в моче белок и кровь, маточные кровотечения; у беременных выкидыш; явления перитонита, бессознательное состояние, судороги, кома.
Помощь, Возможно быстрое промывание желудка или рвотное, высокие клизмы; солевое слабительное, слизистые напитки со льдом (жиров не давать!), мочегонные; при обмороке (коллапсе) — под кожу кофеин, камфора или коразол.
МОРСКОЙ ЛУК (SCILLA MARITIMA). Симптомы. При попадании на кожу — жжение, краснота, образование пузырей. При приеме внутрь — тошнота, усиленное отделение слюны и слизи, рвота, понос, чрезвычайно замедленный пульс, белок в моче.
Помощь. Снаружи — удаление с кожи, индиферентные мази; при отравлении приемом внутрь — см. Наперстянка.
МОРФИН (ЕГО СОЛИ, ОПИЙ, ПАНТОПОН, ОМНОПОН, ГЕРОИН, ДИОНИН, КОДЕИН). Симптомы. Резкое сужение зрачков, головокружение, очень замедленный и слабый пульс, краснота кожи, иногда кожные сыпи, замедленное или прерывистое дыхание типа Чейн-Стокса, затрудненное мочеиспускание, цианоз лица и конечностей, полная потеря чувствительности, неподвижность; иногда (особенно у детей) припадки тетанических судорог; при отравлении опием — специфический запах выдыхаемого воздуха.
Помощь. Удаление яда: промывания желудка (также и при подкожном отравлении) повторно (в течение часа после отравления) теплой водой, раствором 1:4 000 марганцовокислого калия или водой с прибавлением животного угля (рвотных не давать!); для разрушения или связывания яда внутрь 0,4% раствор марганцовокислого калия (чайными ложками повторно через 10 минут); борьба с угнетением дыхательного центра: вдыхание СО2 (5—7% смесь с воздухом или кислородом), под кожу атропин (осторожно, не более 1,5 мг в 3 инъекции),
682 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
цититон, стрихнин, кофеин, камфора. При более слабых степенях отравления достаточно внутрь горячего черного кофе или крепкого чая; в тяжелых случаях — вдыхание кислорода, искусственное дыхание, пока бьется сердце (10—16 часов подряд), по возвращении сознания полезно дать солевое слабительное. Обязательна катетеризация мочевого пузыря; уложить больного в постель в теплой комнате.
МУСКАРИН (МУХОМОРЫ). Симптомы. Слюнотечение, тошнота, рвота, головокружение, пот, жажда, колики, понос, иногда кровавый, сужение зрачков, расстройство или даже полная потеря зрения, похолодание конечностей, замедленный и мягкий пульс, потемнение сознания, галлюцинации, затруднение дыхания, отек легких, судороги, кома.
Помощь. Промывание желудка взвесью угля или раствором марганцовокислого калия или рвотные; затем внутрь — животный уголь (50—60 г), белковая вода, слизистые отвары, касторовое масло; при замедленном пульсе — под кожу атропин, возбуждающие, внутрь — черный кофе, крепкий чай, кофеин, гофманские капли; под кожу — кофеин, камфора; в вену — 300—500 мл 20% глюкозы; на кожу — горчичники, растирания и пр.; при сильной рвоте глотать кусочки льда. При возбуждении — внутрь или в клизме хлоралгидрат.
МЫЛЬНЫЙ КОРЕНЬ см. Сапонины.
МЫШЬЯК(МЫШЬЯКОВАЯ И МЫШЬЯКОВИСТАЯ КИСЛОТЬП, LIQUOR ARSENICALIS FOWLERI. NATRIUM KAKODYLICUM. ШВЕЙНФУРТСКАЯ ЗЕЛЕНЬ, ШЕЕЛЕВСКАЯ ЗЕЛЕНЬ, ФРАНЦУЗСКАЯ ЗЕЛЕНЬ, OSARSOL, SALVARSAN, NOVARSENOL, NEOSALVARSAN, MYARSENOL. Симптомы. Желудочно-кишечная форма: резкая, жгучая или царапающая боль в зеве, пищеводе и затем в желудке, тошнота, упорная рвота слизистыми, позднее даже кроваво окрашенными массами, невыносимая жажда, холероподобный (но с болями) понос, холодная потная кожа, сначала бледная, а затем на лице и конечностях синюшная, малый и частый пульс, учащенное дыхание, расстройства зрения, олигурия, парестезии и судорожные боли в конечностях; иногда судороги (тонические), коллапс, падение температуры, цианоз, общий паралич, потеря сознания, кома. Паралитическая форма: головная боль, головокружение, внезапный коллапс, кома, судороги (холероподобных симптомов нет). При отравлении швеин-фуртской зеленью — зеленая окраска языка и слизистой рта; при отравлении какодиловыми соединениями — чесночный запах выдыхаемого воздуха.
Помощь. Повторное промывание (даже при рвоте) желудка теплой водой или взвесью жженой магнезии (20,0 на 1 л воды) или рвотные (Tartarus stibiatus давать не следует); поддерживать рвоту теплым молоком и смесью молока со сбитым яичным белком, внутрь ex tempore приготовленный официнальный Antidotum arsenici (предварительно взболтать) по 1 столовой ложке через 10 минут до прекращения рвоты или жженая магнезия — сначала 50,0 на прием, а потом каждые 5 минут по 1 столовой ложке взвеси из 70,0 жженой магнезии на 500,0 воды или же сразу применить Antidotum metallorum Стржижевского (100 мл насыщенной сероводородом щелочной воды) внутрь после предварительного обязательного введения слабой кислоты (например, в 500 мл воды развести 1 столовую ложку уксусной эссенции или 20 капель разведенной соляной кислоты); далее внутрь — обильное количество масла,
НАФТОЛ
683
сала, молока, солевые слабительные, мочегонные (диуретин, теоцин); при коллапсе — на живот горячие грелки, под кожу кофеин, камфора, коразол, дигален или гитален; при судорогах конечностей — растирание их, теплые ванны: при осложнениях после инъекции новарсенола — в вену адреналин, 10% Natrium hyposulfurosum (10 мл), 40% Sol. Glu-cosae (25 мл), 10% Sol. Calcii chlorati (10—20 мл); пиявки за уши, спинномозговая пункция.
МЫШЬЯКОВИСТЫЙ ВОДОРОД. Симптомы. Повторная рвота, боли в пояснице и в правом подреберье, одышка, олигурия. Через несколько часов или на другой день — сильнейший цианоз вследствие гемолиза, гемоглобинурия, желтуха.
Помощь. Постельное содержание даже в легких случаях. В вену тиосульфат натрия, адреналин, изотонический раствор хлористого натрия. Глюкоза внутрь, в клизме, под кожу, в вену. Вдыхание кислорода, возбуждающие.
мясной яд см. Й то майны.
НАПЕРСТЯНКА (DIGITALIS), СТРОФАНТ, ГОРИЦВЕТ (ADONIS VERNALIS), ЛАНДЫШ (CONVALLARIA MAJALIS), ОБВОЙ-НИК (PERIPLO1CA) И ИХ ПРЕПАРАТЫ. Симптомы. Резко замедленный твердый пульс, затем экстрасистолическая бигеминия, большая слабость, похолодание конечностей, боли в желудке, икота, тошнота, рвота, понос, расширение зрачков, уменьшение мочеотделения, бред; далее — ускоренный неправильный пульс, временные остановки сердца, чрезвычайная слабость, кома, судороги.
Помощь. Рвотных не давать, мышечных движений избегать, покой, постельный режим, промывание желудка взвесью угля; при замедленном пульсе — под кожу камфора, атропин; внутрь нитроглицерин (2—3 капли 1% спиртового раствора на кусочке сахара), крепкий черный кофе с коньяком, на кожу горчичники; при упорной рвоте глотать кусочки льда, внутривенное вливание глюкозы или физиологического раствора; теплые ванны, покой, постельный режим.
НАРЦЕИН см. Морфин.
НАТР ЕДКИЙ см. Щелочи едкие.
НАТРИЙ КАКОДИЛОВОКИСЛЫЙ см. Мышьяк.
НАФТАЛИН. Симптомы. Головная боль, потрясающий озноб, тошнота, жажда, возбужденное состояние. В тяжелых случаях — сонливость, малый пульс, рвота, понос, коликообразные боли в животе, странгурия, желтуха, в моче белок, кровь и метгемоглобин, боли в области почек и пузыря; моча при стоянии делается черно-коричневой и неделями остается стерильной; затем — цианоз, непроизвольное отхождение мочи и кала, коллапс, смерть от паралича дыхания и сердца.
Помощь. Повторное энергичное промывание желудка водой пли взвесью угля; внутрь — слизистые отвары, животный уголь, белая глина, слабительные (солевые, но не касторовое масло). В пищу жиров не давать. Мочегонные и прочие меры симптоматического лечения. В вену глюкоза.
НАФТОЛ, БЕТАНАФТОЛ. Симптомы. Тошнота, рвота, понос с болями, геморрагический нефрит, иногда изменения в сетчатке и помутнение хрусталика, желтуха, увеличение селезенки, печени и желчного пузыря, синюха без расстройства дыхания.
С84 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Помощь. Быстрое промывание желудка или рвотное (апоморфин, сернокислая медь), затем внутрь—животный уголь, белок; в остальном — симптоматическое лечение.
НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ (LIQUOR AMMONH CAUSTIC1), АММИАК- Симптомы. При попадании на кожу — сильная боль, покраснение, образование эритем и пузырей; при попадании в глаза — конъюнктивит и глубокие поражения, опасность вторичной инфекции: при вдыхании концентрированных паров — кашель, запах изо рта, жжение в гортани, слюноотделение, потеря голоса, выкашливание крупозных пленок, развитие пневмонии и отека гортани, приступы удушья, головокружение, слабый пульс, обмороки, похолодание конечностей и всего тела, судороги, потеря сознания, кома; при приеме внутрь — жжение и боли во рту, глотке, пищеводе и желудке, обильное слюноотделение, рвота, часто с кровью; в тяжелых случаях —ослабление сердечной деятельности, коллапс.
Помощь. При поражении кожи — примочки с 5% раствором кислот (лимонной, виннокаменной, уксусной или соляной), возможно скорее. При поражении глаз — промывание физиологическим раствором или слабым (0,5—1%) раствором квасцов, или глазными каплями (Acidi borici 1%, Zinci sulfurici 0,1%); при резких болях — накалывание 2% раствора кокаина (или дикаина) с адреналином. При отравлении вдыханием паров — вдыхать теплые водяные или уксусные пары или пары распыленного физиологического раствора; искусственное дыхание; в вену— глюкоза, физиологический раствор; кровопускание. При отравлении per os — промывание желудка подкисленной водой на месте отравления (обязательно), а затем глотать лимонный сок, уксус с водой или 1% раствор лимонной или виннокаменной кислоты,слизистые напитки; при отеке гортани — трахеотомия; в остальном — симптоматическое лечение.
НЕОПАНТОЦИД см. Хлорная вода.
никотин см. Табак.
НИТРОБЕНЗОЛ см. Анилин.
НИТРОГЛИЦЕРИН, АЗОТИСТОКИСЛЫЙ НАТРИЙ. Симптомы. Жжение в горле, сильная головная боль, головокружение, краснота лица и периферических частей, поты, тошнота, рвота, понос, слабость или паралич мышц, ускоренное, а впоследствии замедленное хриплое дыхание, замедление пульса, цианоз, маниакальное состояние, галлюцинации, острый бред с явлениями возбуждения, затем потеря сознания, паралич.
Помощь. Повторное промывание желудка, внутрь — уголь, отвар льняного семени, обильное питье воды, солевые (не масляныеЦ слабительные, возбуждающие (под кожу кофеин, камфора, адреналий), особенно крепкий черный кофе, искусственное дыхание, вдыхание кислорода с 5% СО2, втирание горчичного спирта, на голову — холод; при тяжелом состоянии — кровопускание, вливание глюкозы или физиологического раствора.
НИТРОТОЛУОЛ. Симптом-ы. Головная боль, желтуха, .желудочно-кишечные явления, бледность лица, белок и кровь в моче, психические расстройства различного рода, полиневрит, кровотечения изо рта и носа, петехии на лице, шее и руках, потеря сознания, кома.
Помощь. Внутрь щелочи (жженая магнезия, двууглекислая сода и пр.), кровопускание с последующим вливанием физиологического
ПИКРИНОВАЯ КИСЛОТА 685
раствора; вдыхание кислорода; в остальном — симптоматическое лечение.
НОВАРСЕНОЛ см. Мышьяк.
НОВОКАИН. Симптомы. Малый и частый пульс, коллапс вследствие спазма мозговых сосудов, преходящий амавроз с остающейся иногда центральной скотомой; дыхание прерывистое, расширение зрачков, потеря сознания.
Помощь. Возбуждающие, мочегонные, вдыхание эфира или амил нитрита для устранения спазма мозговых сосудов, искусственное дыхание.
ОКИСЬ УГЛЕРОДА см. Угарный газ.
ОМЕГ ЯДОВИТЫЙ (CICUTA VIROSA), ВОДЯНОЙ, ИЛИ БОЛОТНЫЙ, ВЕХ ЯДОВИТЫЙ — смешение с сельдереем. С и м п т о-м ы. Тошнота, рвота, колики, сердцебиение, головокружение, потеря сознания, сильные клонические судороги, одышка, расширение зрачков, бред; пульс твердый, замедленный.
П о м о щ ь. Промывание желудка, хорошо взвесью угля, или рвотное, слабительное. Слизистые вещества, уголь внутрь. Против судорог — хлоралгидрат (2,0) или хлороформный наркоз. Возбуждающие. Искусственное дыхание.
ОМЕГ ПЯТНИСТЫЙ см. Болиголов.
ОМНОПОН см. Морфин.
ОПИЙ см. Морфин.
ОСАРСОЛ см. Мышьяк.
ОСМИЕВАЯ КИСЛОТА (ACIDUM НYPEROSMICUM). Симптомы. При вдыхании паров — отвратительный вкус во рту, покраснение конъюнктивы, слезотечение, расстройства зрения, дерматит и более глубокие поражения кожи (вплоть до гангрены), головная боль, кашель, воспаление легких, расстройства кишечника, нефрит; кожа может окраситься при местном воздействии осмиевой кислотой в черноватый цвет.
Помощь см. Азотная кислота; так как осмиевая кислота очень быстро разрушается, то часто не требуется столь энергичного лечения.
ПАНТОПОН см. Морфин.
ПАНТОЦИД см. Хлорная вода.
ПАПОРОТНИК (FILIX MAS, ЕГО ЭКСТРАКТ). Симптомы. Рвота, боли в желудке, кровавый понос, учащение пульса, одышка, повышение температуры, сужение зрачков, расстройства зрения, помрачение сознания; далее желтуха, сильные, тонические судороги, бред, синкопа, кома.
Помощь. Промывание желудка, слабительное (солевое, но не касторовое масло!), уголь, слизистые отвары (но не молоко и не жиры!), помещение в темную комнату (ввиду опасности расстройства зрения), при помраченном сознании — возбуждающие (кофеин, особенно камфора повторно), кровопускание с последующим вливанием глюкозы пли физиологического раствора, теплые ванны; при судорогах — ингаляция эфира или хлороформа (осторожно!).
ПАСЛЕН см. Соланин.
ПИКРИНОВАЯ КИСЛОТА (ТРИНИТРОФЕНОЛ). С и м п т о м ы. Желтая окраска языка и слизистой рта, боли в животе, рвота желтыми массами, понос, желтушное окрашивание склер и кожи; мочи мало; в ней белок и кровь; при попадании в глаз — конъюнктивит.
686 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Помощь. Промывание желудка 2% раствором соды, затем — слабительные (касторовое масло или солевые слабительные); внутрь — сначала уголь, затем яичный белок, молочный сахар, Natrium bicar-bonicum (по 0,5—1,0 в порошках или в растворе 6,0—8,0 на 180,0 воды, столовыми ложками); мочегонные (диуретин, теоцин и др.).
ПИКРОТОКСИН см. Кукольван.
ПИЛОКАРПИН. Симптомы. Обильное слюнотечение, профузный пот, понос со рвотой, сужение зрачков, расстройство зрения, неправильный и резко замедленный, а потом учащенный и аритмичный пульс, коллапс, отек легких, иногда значительное угнетение психики; при беременности — выкидыш.
Помощь. Возбуждающие, под кожу 0,1% атропин по 0,5 мл через 10 минут до 3 раз, при приеме per os — промывание желудка взвесью угля; в остальном — лечение симптоматическое; полный покой.
ПИРАМИДОН см. Антипирин.
ПИРЕТРУМ (ПЕРСИДСКИЙ ПОРОШОК, PYRETRUM). Симптом ы. Раздражение кожи: зуд, краснота, образование пузырьков, иногда широко разлитое воспаление.
Помощь. Тщательное обмывание пораженной кожи горячей водой с мылом и щеткой, затем обтирание спиртовым раствором уксуснокислого свинца.
ПИРОГАЛЛОЛ, ПИРОГАЛЛОВАЯ КИСЛОТА. Симптомы. Головная боль, рвота, понос, озноб, понижение температуры, дрожание мышц, частый и слабый пульс, желтуха, прострация; моча темная, содержит белок, кровь, продукты распада гемоглобина, иногда сахар; в быстро протекающих случаях — цианоз, одышка, судороги, коллапс; незадолго до смерти — анурия, картина уремии, кома, за которой быстро наступает смерть от паралича центральной нервной системы; те же явления возможны и при наружном применении яда.
Помощь. При наружном применении мазь из пирогаллола следует быстро удалить спиртом и эфиром, при приеме внутрь — возможно скорее промывание желудка, затем внутрь животный уголь (20—30 г через 2 часа в водной взвеси) или по 100—200 мл масла (оливкового, миндального, подсолнечного и пр.), вдыхание кислорода, кровопускание, переливание крови; рекомендуют также внутрь Natrium hyposulfuro-sum (10,0 на 200,0 воды, по 1 столовой ложке через 2 часа), но не Natrium sulfuricum (эффекта от него нет). Вливание в вену Natrium hyposulfu-rosum (1—5% раствор в 0,6% растворе хлористого натрия, от 100 до 500 мл).
ПИРОКАТЕХИН см. Гидрохинон.
ПИТУИТРИН. Симптомы. Резкая бледность кожи, усиленная перистальтика кишечника (может быть и понос), спазмы брюшного пресса, тошнота, рвота, затрудненное дыхание, коллапс; при беременности может быть выкидыш.
Помощь. Хлоралгидрат в клизме или внутрь, тепло на живот; в остальном — симптоматические средства.
ПЛАЗМОЦИД. Симптомы. Боли подложечкой, чувство онемения в области челюстей, гиперестезия периферических нервных стволов; при тяжелом отравлении — серый цвет лица, метгемоглобинемия, атаксия, поражения черепных нервов, полиневритические симптомы, иногда атрофия зрительного нерва.
РТУТЬ
687
Помощь. Покой, постельное содержание, обильное питье щелочных под, физиологический раствор или глюкоза под кожу, в вену или в капельных клизмах, щелочные воды, общие теплые ванны, препараты сердечных (настойка строфанта в вену) с глюкозой, адреналин, особенно кофеин, камфора, вдыхание кислорода.
ПЛАТИФИЛЛИН см. Атропин.
ПЛЕВЕЛ см. Куколь.
ПОТАШ см. Щелочи едкие.
ПТОМАИНЫ (отравление колбасным, мясным, рыбным, сырным ядами). Симптомы. После инкубационного периода (12—24 часа) появляется повторная рвота, понос, боли в желудке и кишечнике, головная боль, головокружение, озноб, большая общая слабость, одышка, расширение зрачков, очень часто птоз, диплопия, температура субфебрильная или нормальная. В тяжелых случаях — расстройства глотания, сильная сухость во рту, охриплость, лающий кашель, сухая кожа, упадок сердечной деятельности.
Помощь. Энергичные повторные промывания желудка (водой, водной взвесью угля или раствором 1:4 000 марганцовокислого калия) или рвотные; для связывания остатков яда — инъекции специфической противоботулиновой сыворотки (Botulinus-antitoxin) 50—100 мл в мышцу или 20—50 мл в вену повторно; внутрь — животный уголь (20—30 г в день), белая глина, слизистые напитки, отвары, маслянистые микстуры. Для удаления остатков яда — солевое слабительное или каломель (по 0,3 несколько приемов); клизмы из отвара льняного семени. Теплые компрессы на живот; при частой рвоте, сильных коликах и беспокойстве — под кожу морфин или омнопон; при общей слабости— под кожу камфора, кофеин, коразол; внутрь виноградное вино, крепкий чай, крепкий черный кофе, теплые обертывания и ванны; в средних и тяжелых случаях — вливание глюкозы или физиологического раствора в вену или под кожу, или per rectum в виде капельных клизм повторно и в большом количестве; пища в первые дни — только чай и слизистые супы.
РВОТНЫЙ КАМЕНЬ см. Сурьма.
РВОТНЫЙ КОРЕНЬ (ИПЕКАКУАНА), ЭМЕТИН, ТЕРМОПСИС. Симптомы. Раздражение слизистых оболочек, сильнейшая рвота, может быть кровавый понос; коллапс; у чувствительных людей вдыхание вызывает припадки астмы; при попадании на кожу — экзематозные сыпи, на глаза — конъюнктивит.
Помощь. При отравлении per os промыть желудок водной взвесью угля, внутрь — адсорбирующие средства (животный уголь, белок, слизистые супы и пр.), лед кусочками, содовая или сельтерская вода; симптоматическое лечение коллапса; под кожу морфин.
РВОТНЫЙ ОРЕХ см. Стрихнин.
РЕДЬКА (RAPHANVS SATIVUS). Симптомы. Колики, рвота, спутанность сознания, сужение и неподвижность зрачков, беспокойство, повышение рефлексов, неподвижность затылка, альбуминурия.
Помощь. Промывание желудка, возбуждающие.
РЕЗОРЦИН см. Гидрохинон.
РТУТЬ(НYDRARGYRUM)(CyJlEMA,КИНОВАРЬ, КАЛОМЕЛЬ ЦИАНИСТАЯ, ОКСИЦИАНИСТАЯ, САЛИЦИЛОВОКИСЛАЯ РТУТЬ И ДРУГИЕ СОЛИ). Симптомы. Металлический вкус во рту, припухание губ, беловато-серый налет на слизистой рта и языке, боли
688
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
по ходу пищевых путей, жжение и сжатие глотки, слюнотечение, сильная рвота (может быть кровянистой), обильные слизисто-кровянистые испражнения с тенезмами, олигурия или анурия, в моче белок, кровь; замедление пульса, холодный пот, обмороки, потеря чувствительности, судороги; через 1—2 дня (если не наступила смерть) — сильный стоматит с лихорадкой, изъязвление десен, язвенный колит, часто отек гортани.
Помощь. В первые часы после отравления ввести в желудок 200 мл воды и вслед затем 100 мл Antidotum metallorum Стржижевского (насыщенная сероводородом щелочная вода; 100 мл ее обезвреживают 4,0 сулемы); через 10 минут можно начать промывание желудка и кишечника раствором 100 мл противоядия в 2—4 л воды. Если антидота нет, то промывание желудка водой с жженой магнезией или животным углем; через несколько часов промывать желудок уже нельзя (опасность разрыва его стенок), тогда — сырые яйца в молоке, белковая вода, теплое молоко в большом количестве, животный уголь, слизистые отвары, жженая магнезия (1:20 воды, по 1 столовой ложке через 5 минут), Natrium hyposulfurosum внутрь (по 1,0 на прием) или в вену (0,6 в 10 мл воды). Пока яд в желудке — не давать поваренной соли, так как она увеличивает растворимость сулемы; обильное питье жидкостей (молока, белковой воды и т. п.), глотать кусочки льда, нежные слабительные (касторовое масло). Против тенезмов — клистиры из воды, компрессы из ледяной воды, свечи с опием, морфин под кожу. При коллапсе — возбуждающие (кофеин, камфора), обильное введение глюкозы: в вену (20 мл 40%), под кожу (50 мл 5%) или в клизме (200 мл 5%). Против стоматита — полоскание рта раствором бертолетовой соли (1 чайная ложка на стакан воды) или перекисью водорода, чистка зубов мягкой щеткой. Последующее лечение после прекращения острых явлений; горячие ванны, молочная диэта, обильное питье, промывание кишечника (2—3 раза в день), постельное содержание, иодистый калий (по 0,2 на прием до 2,0—3,0 в день) для усиления выделения ртути. При парэнтеральном отравлении (например, меркузалом) — в вену глюкоза, гипосульфит натрия; при коллапсе — возбуждающие (кофеин, камфора, коразол).
РЫБНЫЙ ЯД см. Птомаины.
САБАДИЛЛА см. Вератрин.
САБИНА см. Можжевельника ягоды.
САЛИРГАН см. Меркузал.
САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (AC1DUM SALICYLICUM), АСПИРИН, АЦЕСАЛ, САЛИПИРИН, САЛОЛ И ДРУГИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ И СОЛИ ЕЕ. Симптомы. Раздражение слизистых оболочек, слюнотечение, тошнота, может быть рвота, пот, понос, одышка, бред, галлюцинации, ослабление слуха и зрения, бессонница, коллапс; прй беременности — выкидыш. Моча при прибавлении полуторахлористого железа принимает характерный фиолетовый цвет.
Помощь. Промыть желудок, рвотное (лучше апоморфин), внутрь— сода, клизмы с содой, щелочные клизмы; под кожу — кофеин, камфора*, согревание тела, потогонные (настой липового цвета, малина и т. п.); прекращение дачи салициловых препаратов.
САЛОЛ см. Салициловая кислота.
САЛЬВАРСАН см. Мышьяк.
САНТОНИН (ЦИТВАРНОЕ СЕМЯ, FLOSCULI CINAE). Симптом ы. Видение окружающего в желтом, фиолетовом цвете, мелькание
СЕРЕБРЯНЫЕ СОЛИ
689
в глазах, расширение зрачков, нистагм, обонятельные и вкусовые галлюцинации, головная боль, головокружение, рвота, понос, колики, слюнотечение^ одышка, расширение зрачков, клонические и тонические судороги; моча зеленовато-желтого цвета, при прибавлении к ней свободных щелочей становится пунцовокрасной.
Помощь. Промывание желудка, рвотные, солевые слабительные или каломель, мочегонные (диуретин, Lig. Kalii acetici и др.), клизмы из поваренной соли (5,0 на стакан воды); избегать слабительных масел и молока; при судорогах — осторожные ингаляции хлороформа или в клизме хлоралгидрат (осторожность в дозировке); при коллапсе — холодные обливания головы в теплой ванне; искусственное дыхание, возбуждающие (кофеин, камфора), теплые ванны; противопоказаны касторовое масло и другие масла и жиры.
САПОНИНЫ И САПОТОКСИНЫ (ИЗ МЫЛЬНОГО КОРНЯ, МЫЛЬНЫХ ОРЕХОВ и пр.). Симптомы. Тошнота, рвота, мо-жет^быть понос, учащение пульса, сонливость, обмороки, бледность лица, слюнотечение, косоглазие; местное раздражение всех слизистых оболочек, приходящих в соприкосновение с сапонинами; на коже — экзематозные сыпи.
Помощь. Промывание желудка или рвотное, внутрь — животный уголь, молоко, белковые растворы, слизи, солевые слабительные; при поражении глаз — промывание большим количеством воды или физиологического раствора; под кожу возбуждающие.
САХАРИН. Симптомы. При очень больших дозах (8—10 г) отмечены отрыжка, рвота, потеря аппетита, понос, боли в животе, судороги, пузырчатая крапивница, галлюцинации слуха, потеря сознания и смерть (в одном случае через 40 часов).
Помощь. Повторные промывания желудка, высокие клизмы, слабительные, симптоматические средства.
СВЕТИЛЬНЫЙ ГАЗ см. Угарный газ.
СВИНЕЦ (PLUMBUM) И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ (СВИНЦОВЫЙ САХАР, СВИНЦОВЫЙ УКСУС, СВИНЦОВЫЕ БЕЛИЛА и пр). Симптомы. Металлический вкус и сухость во рту, беловатая окраска языка и слизистой рта, позднее темная кайма на деснах, головная боль, боль подложечкой, тошнота, рвота серовато-белыми массами, колики; сначала жидкий черный или кровянистый стул, позднее — запор; в дальнейшем— замедленный и твердый пульс, бред, судороги, паралич и смерть при явлениях комы.
Помощь. Промывание желудка 0,5—1% раствором глауберовой или английской соли (для перевода растворимых соединений свинца в нерастворимый PbSO4) или рвотные (апоморфин); затем внутрь — противоядие от металлов, после чего через 10 минут промыть желудок (см. Ртуть), глауберова или английская соль (50,0 на 500 мл воды на прием) или Sal. carolinum factitium (чайными ложками), яичный белок, белковая вода, слизистое питье, молоко, мочегонные, в вену 10% Natrium hyposulfurosum (10 мл); при коликах—теплые ванны, белладонна, атропин, морфин, при прекращении острых явлений для ускорения выделения — подпетый калий (2,0—3,0 в день) или Natrium hyposulfurosum (до 1,0 в день).
СЕЛИТРА см. Калийная селитра.
СЕРЕБРЯНЫЕ СОЛИ см. Азотносеребряная соль.
44 Справочник практического врача, т. II
6£0
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
СЕРНАЯ КИСЛОТА (ACIDUM SULFURICUM). Симптомы. Ожоги пищевых путей; черноватое окрашивание губ и углов рта, белое — слизистой оболочки рта; рвота массами шоколадного или черного цвета, без запаха, смешанными зачастую с обрывками слизистой оболочки; глотательные расстройства, сильные боли во рту, пищеводе, желудке, часто охриплость и одышка, прострация, притупление чувствительности, гематурия и альбуминурия, лихорадка при малом пульсе. Явления коллапса, иногда прободной перитонит.
Помощь. См. Азотная кислота. Боязнь смывать водой серную кислоту из-за развития при этом большого количества тепла (что наблюдается in vitro) и опасности вторичных поражений кожи неосновательна, так как обильное количество промывной воды ведет к разбавлению кислоты вместе со значительным охлаждением. Внутрь воды не давать.
СЕРНИСТАЯ КИСЛОТА (ACIDUM SULFUROSUM). С и м п т о-м ы. При вдыхании паров — конъюнктивит, сильное раздражение дыхательных путей, кашель с обильной кровянистой или желтоватой мокротой, одышка; иногда также тяжелые нервные явления и коллапс; смерть от паралича дыхания.
Помощь. Лечение только симптоматическое: горчичники на грудь, отхаркивающие, ингаляция раствора хлористого натрия со спиртом, кодеин; при возбуждении центральной нервной системы — успокаивающие; при угнетении дыхания — возбуждающие (коразол, кофеин, камфора), промывание глаз, носа и глотки 3% раствором соды.
СЕРОВОДОРОД (КЛОАЧНЫЙ ГАЗ). Симптом ы. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, понос, обморок, общая слабость, одышка, специфический запах выдыхаемого воздуха, потеря обоняния, бессознательное состояние, расширение зрачков, отек легких, цианоз, паралич дыхания, судороги, кома; внезапно (через несколько секунд или минут) может наступить смерть.
Помощь. Немедленно удалить отравленного из помещения, содержащего сероводород; чистый воздух, искусственное дыхание, вдыхание кислорода с 5% СО2; возбуждающие средства — раздражение кожи (горчичники, растирания, холодные обливания и пр.), под кожу кофеин, коразол, камфора; обильное (до 600 мл) кровопускание с последующим вливанием глюкозы или физиологического раствора; если сероводород попал в пищевые пути, то назначают рвотное (ипекакуана, апоморфин, но не соли металлов), препараты железа; промывание глаз раствором борной кислоты, смазывание вазелином, повязка на глаза. С профилактическими целями рекомендуется, прежде чем спускаться в выгребные ямы, засыпать их железным купоросом.
СЕРОУГЛЕРОД. Симптомы. После вдыхания — головная боль, головокружение, характерный запах выдыхаемого воздуха, возбуждение, напоминающее опьянение, неподвижность зрачков, расстройство зрения; в тяжелых случаях — рвота, расстройство дыхания, атаксия и анестезия конечностей, расстройство речи и зрения, нистагм; бессонница, психопатическое состояние, расстройство сознания, кома; после приема внутрь — головная боль, головокружение, рвота, понос, цианоз, слабость сердца, судороги; парезы лицевого и других нервов.
Помощь. Чистый воздух, искусственное дыхание, вдыхание кислорода с 5% СО2; возбуждающие средства — холодные обливания, раздражение кожи, под кожу кофеин, камфора или коразол; если яд
СНОТВОРНЫЕ
691
принят внутрь, кроме этого промывание желудка водной взвесью угля или рвотное (апоморфин).
СИВУШНОЕ МАСЛО см. Спирт.
СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА.ЦИАНИСТЫЙ КАЛИЙ,ЦИАНИСТЫЕ СОЕДИНЕНИЯ (ВОДА ГОРЬКИХ МИНДАЛЕЙ, ЛАВРОВИШНЕВАЯ ВОДА, АМИГДАЛИН и пр.). Симптомы. Сильно затрудненное судорожное, замедленное дыхание, жжение языка, сильное слюноотделение, головная боль, рвотные движения, слабый и редкий пульс, расширение зрачков, выдыхаемый воздух имеет запах синильной кислоты, клонические и тонические судороги, потеря сознания и чувствительности, кома, яркокрасная окраска видимых слизистых оболочек; может наступить внезапная (через несколько секунд или минут) смерть.
Помощь. При проглатывании яда — энергичное промывание желудка взвесью угля или 0,5% раствором марганцовокислого калия (окисляет синильную кислоту в неядовитую циановую кислоту), или 5% раствором Natrii hyposulfurosi (для образования неядовитой роданистой кислоты), или 1—3% раствором перекиси водорода (образует менее ядовитый оксамид); менее надежны рвотные (лучше апоморфин); при отравлении горькими миндалями — внутрь разведенную соляную кислоту (2,0 на 100,0 воды десертными ложками). Вдыхать амил нитрит (0,5), в вену — 10—20 мл 2% Natrii nitrosi, затем 10—20 мл 30% Natrii hyposulfurosi или же50—100мл 1% метиленовой синькпв 1,8% растворе сернокислого натрия (но не в физиологическом растворе) повторно до 200 мл; затем Natrium hyposulfurosum (образует неядовитый роданистый натрий) под кожу в 3—5% растворе 100—200 мл; в вену— 1,5% раствор в 0,6% растворе хлористого натрия от 100 до 500 мл. Для возбуждения дыхательного центра — вдыхание кислорода с 5%СО2, под кожу кофеин, лобелии, камфора; холодные обливания в теплой ванне, холод на голову, на позвоночник; растирание тела льдом, нашатырный спирт нюхать или внутрь (3—5 капель); для выведения яда— искусственное дыхание на чистом воздухе, в вену 100—200 мл 10% раствора виноградного сахара; кровопускание 300—500 мл с последующей инъекцией в вену физиологического раствора.
СКИПИДАР (ТЕРПЕНТИН). Симптомы. Боли в желудке, головокружение, рвота (запах скипидара), сужение зрачков, учащение пульса, упадок сил, усиление мочеотделения, моча фиалкового запаха, в моче отмечается наличие белка и крови; в тяжелых случаях наблюдаются явления асфиксии, упадок сил, нервные припадки.
Помощь. Промыть желудок или дать рвотное (лучше — апоморфин); внутрь — порошок угля, слизистое питье, лед кусочками, солевое слабительное; при обмороке (коллапс) под кожу кофеин, камфора, коразол.
СКОПОЛАМИН см. Атропин.
СНОТВОРНЫЕ (ХЛОРАЛГИДРАТ, ВЕРОНАЛ, СУЛЬФОНАЛ, ЛЮМИНАЛ, АМИТАЛ-НАТРИЙ, БАРБАМИЛ, ГЕКСЕНАЛ, БРОМУРАЛ, ХЛОРЭТОН и пр.). Симптомы. Глубокое угнетение центральной нервной системы, глубокий, продолжающийся несколько дней сон, наркоз, поверхностное и редкое дыхание, редкий и слабый пульс, резкое падение температуры, цианоз, кома.
Помощь. Промывание желудка (рвотные не действуют), слабительное; возбуждающие дыхательный центр — вдыхание кислорода с 5% СО2; под кожу коразол, кофеин, камфора, стрихнин; искусственное
44*
692 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
дыхание; раздражение кожи, теплые укутывания всего тела, грелки, мочегонные; в вену — вливание глюкозы или физиологического раствора. Во многих случаях при отравлении барбитуратами (веронал, люминал и пр.) хорошие результаты получены от применения пикротоксина в вену: 3—10 мл 0,1% раствора повторно через 10—20 минут, пока не пройдет кома.
СОЛАНИН (СОДЕРЖАЩИЙ СОЛАНИН ПРОРОСШИЙ КАРТОФЕЛЬ, ВОЛЧЬИ ЯГОДЫ, ПАСЛЕН). Симптомы. Рвота, понос, царапанье в горле, боль в области желудка, головокружение, чувство страха, расстройство зрения, дрожание конечностей, затрудненное дыхание, неправильный пульс, оцепенение, иногда явления, как при отравлении атропином.
Помощь. Удаление ядовитой пищи из желудка и кишечника, внутрь молоко, слизистые супы, опиаты, возбуждающие.
СОЛЯНАЯ КИСЛОТА (ACIDUM Н YDRCCH LO RICUM). Симптом ы. Черноватая окраска языка и слизистой рта, гастроэнтерит, как и при отравлении азотной кислотой, рвотные массы, обыкновенно кровянистые, коричневые, иногда желтовато-зеленые, слизистая оболочка рта большей частью обожжена, сильнейшие боли в животе, расстройства мочеотделения или задержка мочи, часто нефрит, альбуминурия, гематурия, малый и частый пульс, коллапс, перитонит; после вдыхания паров кислоты может развиться отек легких.
Помощь. При отравлении-кислотой per os — см. Азотная кислота-, при отравлении парами хлороводорода— чистый воздух, вдыхание водяных паров с примесью нашатырного спирта.
СПАРТЕИН (ДРОК, SAROTHAMNUS SCOPARIUS). Симптомы. Рвота, сонливость, слабость, учащение пульса и дыхания.
Помощь. Промывание желудка, внутрь животный уголь и обволакивающие; искусственное дыхание; возбуждающие внутрь и под кожу.
СПИРТ ИЛИ АЛКОГОЛЬ (ВИННЫЙ, АМИЛОВЫЙ, ДРЕВЕСНЫЙ, СИВУШНОЕ МАСЛО и т. д.). Симптомы. Потеря сознания и чувствительности, часто рвота, гиперемия конъюнктив, большей частью сильное покраснение лица, иногда бледность, запах алкоголя, пена изо рта, неподвижность, сужение или (при сильном цианозе, асфиксии) расширение зрачков; глубокая кома, холодная, влажная и липкая кожа, медленный и малый пульс, низкая температура тела, замедленное стерторозное дыхание, непроизвольное выделение кала и мочи, иногда судороги, маниакальное состояние, галлюцинации, острый бред, явления возбуждения.
Помощь. Удаление яда — выкачивание желудочного содержимого (через зонд) с промыванием желудка теплой водой; при резком двигательном возбуждении — как успокаивающее малые дозы апоморфина под кожу; борьба с охлаждением тела — свежий теплый воздух в комнате, согревание одеялами, грелками, теплыми бутылками; для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров и сердца осторожное вдыхание нашатырного спирта, пузырь со льдом на голову, холодные души в теплой ванне, высокое положение головы, ледяные клизмы из уксуса (1 часть на 3 части воды) или из поваренной соли (столовая ложка на 2 чашки воды); вливание в желудок горячего крепкого кофе или чая, под кожу — кофеин, коразол или камфора; не обнажая больного, раздражение кожи, например, горчичники, растирание конеч
СУЛЬФИДИН
693
ностей теплыми платками и пр.; в желудок 3—5 капель нашатырного спирта с водой повторно. У крепких субъектов в тяжелом состоянии иногда применяют кровопускание (200—400 мл); в случае необходимости — искусственное дыхание, вдыхание кислорода с 5% СО.,.
СПОРЫНЬЯ см. Маточные рожки.
СТРЕПТОЦИД БЕЛЫЙ (STREPTOCIDUM ALBUM, SULFANIL-AMI D). Симптомы. Головокружение, головная боль, потеря аппетита, боли в области сердца и в животе, понос, иногда неукротимая рвота, ацидоз, токсический гепатит, нередко невриты, зуд, экзантемы, дерматит, желтуха, озноб, температура свыше 38°, изменение зрения, параличи, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия, уменьшение гемоглобина, цианоз лица и конечностей, агранулоцитоз иногда со смертельным исходом.
Помощь. Прекратить дачу препарата. Постельное содержание. Переливание 100—250 мл крови (если надо, повторно). Обильное питье жидкостей (до 3,5 л в сутки). Внутрь — сода, в вену или под кожу — раствор глюкозы или физиологический раствор. Нельзя давать алкоголь (вино), серу и сернокислые соли (образуется сульфогемоглобин).
СТРИХНИН (ЧИЛИБУХА, РВОТНЫЙ ОРЕХ, NUX VOMICA). Симптомы. Значительное повышение кожных и сухожильных рефлексов; тянущие боли в жевательных мышцах, напряженность и неподвижность конечностей, неподвижность затылка, резкая пугливость; далее приступы сильных тетанических судорог рефлекторного характера, тризм, опистотонус, малый, очень частый пульс; сознание большей частью все время сохранено.
Помощь. Абсолютный покой, устранение всех внешних раздражений (всякого шума, сквозняка, света и т. д.), если нет судорог,— энергичное повторное промывание желудка взвесью угля в воде и одновременно в клизме хлоралгидрат (2,0—5,0), при судорогах сначала вдыхание хлороформа до наступления наркоза, после чего энергичное промывание желудка; после очищения желудка внутрь химические противоядия: марганцовокислый калий (1:1 000 столовыми ложками) для разрушения яда, таннин (2% раствор столовыми ложками) для образования трудно растворимого соединения, для той же цели иод (настойка иода по 15 капель в полустакане воды или иод в иодистом калии: Jodi puri 0,1, Kalii jodati 0,5; Aquae destill. 200,0; через 5 минут по 1 столовой ложке); надежнее последних средств животный уголь хорошего качества (с целью адсорбирования яда); далее обильное питье горячей воды (избегать чая и кофе, нельзя давать кислот), мочегонные (диуретин, тео-цин) или в вену 1—2 мл меркузала, солевые слабительные, кровопускание с последующим вливанием раствора глюкозы или физиологического раствора, вдыхание кислорода (ослабляет судорожные припадки), согревание тела.
СТРОФАНТ см. Наперстянка,
СУЛЕМА см. Ртуть.
СУЛЬФАЗОЛ см. Сульфидин.
СУЛЬФИДИН (SU LFI DI NUM). Симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, дерматит, различные кожные сыпи, олигурия, образование ацетилсульфидиновых почечных камней с болями и гематурией, понос, лейкопения, гранулоцитопения (число белых кровяных телец ниже 3 000—4 000), агранулоцитоз, метгемоглобинемия, сульфогемогло-бинемия, уменьшение гемоглобина, цианоз, лихорадка,
694 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Помощь. Прекратить дачу препарата. Постельное содержание. Переливание крови. При олигурии больше пить жидкостей (до 5 л в день), капельные солевые клизмы, введение в вену 50 мл 50% глюкозы в рингеровском или в физиологическом растворе. Нельзя давать лекарства, содержащие серу (опасность сульфогемоглобинемии).
СУЛЬФОНАЛ см. Снотворные.
СУРЬМА, РВОТНЫЙ КАМЕНЬ (АНТИМОНИЙ, TARTARUS STIBIATUS). Симптомы. Металлический вкус во рту, слюноотделение, жгучая боль во рту, глотке, желудке и нижней части живота, тошнота, сильная рвота (может и не быть) и жажда, сильное отхаркивание, частые обильные водянистые или кровянистые испражнения, парестезии конечностей, малый частый пульс, холодный липкий пот, потеря сознания, судороги, коллапс, падение температуры, при попадании на кожу — экзематозные сыпи, пустулы, дерматит.
Помощь. Повторные промывания желудка водной взвесью угля; при достаточной рвоте — обильное питье молока, слизистые напитки; ячневый отвар, белковая вода, черный кофе Сличай, клизмы из отвара льняного семени с 10 каплями настойки опия; при чрезмерной рвоте — внутрь кусочки льда, лимонад, под кожу — морфин; при коллапсе — возбуждающие (кофеин, камфора, коразол).
ТАБАК, НИКОТИН (NICOT1ANA). Симптомы. Тошнота, слюнотечение, рвота (характерный запах), понос, сужение зрачков, дрожание конечностей, головная, боль, головокружение, общая слабость, сердцебиение, малый и замедленный пульс, коллапс; в тяжелых случаях — учащенный и неравномерный пульс, холодный пот, бред, потеря сознания, расстройства дыхания, судороги, кома.
Помощь. При отравлении частями растения — промывание желудка водной взвесью угля или рвотное (лучше апоморфин); затем внутрь солевое слабительное или каломель, настойка иода (5—10 капель} или иод в иодистом калии (Jodi puri 0,5, Kalii jodati 1,0 на 500,0 воды, через час по 1 столовой ложке) для перевода никотина в нерастворимые соединения; против поноса — опий, клизмы из 0,5% раствора таннина; при сильном отравлении — возбуждающие (кофеин, камфора, коразол под кожу), холодные обливания головы, раздражения кожи, искусственное дыхание. При отравлении никотином во время курения— чистый воздух, возбуждающие средства, холод на голову.
ТАЛЛИЙ И ЕГО СОЛИ (THALLIUM ACETICUM и др). Сим-пт о м ы. В легких случаях — сухость кожи, выпадение волос (характерно), невралгические боли, раздражение почек; в более тяжелых — расстройства слуха, головная боль, обморок, запоры (или поносы) с коликами, невралгии, боли в мышцах, отек ног, учащенный пульс, симптомы уремии, отсутствие потливости, конъюнктивит, блефарит, дерматит лица.
Помощь. Симптоматические средства; легкая диэта, постельное содержание.
ТЕРМОПСИС см. Рвотный корень.
ТЕРПЕНТИН см. Скипидар.
ТЕТРАГНОСТ см. Иодогност.
ТЕТРАХЛОРМЕТАН см. Углерод четыреххлористый.
ТЕТРАЭТИЛСВИНЕЦ. Симптомы. Раздражительность, головная боль, бессонница или тревожный сон с кошмарными сновидениями и бредом, бледность кожных покровов (особенно лица), понижение
ТУЯ
695
памяти и внимания, затрудненная речь, тремор пальцев, языка, век, шаткая походка, подергивания в отдельных группах мышц, общая слабость, слюнотечение, металлический вкус и ощущение волоса во рту, стеснение в груди, боли в суставах, понижение аппетита, тошнота, рвота, брадикардия, гипотония, гипотермия, потливость, стойкий красный дермографизм/ В тяжелых случаях — галлюцинации зрительные, слуховые, обонятельные и др., психомоторное возбуждение, совершение немотивированных поступков и даже делириозное состояние. Тоны сердца глухие, в крови — лейкопения, моноцитоз, базофильная зернистость, увеличение количества ретикулоцитов, анемия. В моче, крови и кале — свинец, в моче — гематопорфирин.
Помощь. При легкой форме отравления — вливание в вену тиосульфата натрия (15—25 мл 30% раствора), глюкозы (25—50 мл 40% раствора) с аскорбиновой кислотой (100 мг), хвойные ванны один раз в день. Этот курс лечения проводится на протяжении 10—15 дней. При бессоннице — 0,1 люминала на ночь. При отравлении средней тяжести — та же помощь, но усиливается доза люминала (по 0,2 2 раза в день), добавляется настой валерианы, хвойные ванны назначаются 2 раза в день. При тяжелом отравлении — вливание в вену сернокислой магнезии (5 мл 40% раствора; курс —5—10 вливаний) и инъекция в мышцу 10 мл 10% раствора гексеналас последующим влажным обертыванием, люминал —до 3 раз вдень, глюкоза с аскорбиновой кислотой. Назначение бромидов, морфина, хлоралгидрата противопоказано. Диэта — растительно-молочная, с богатым содержанием витаминов, липоидов и углеводов. Усиленное введение жидкостей и повышение мочеотделения. При попадании на кожу — удалить керосином, а затем вымыть зеленым мылом.
ТИРЕОИДИН, ПРЕПАРАТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ТИРОКСИН. Симпт о м ы. Учащение пульса, сердцебиение, жалобы на слабость, нервную раздражительность, головную боль; тремор мышц, бессонница, беспокойство, чувство страха, тошнота, рвота, потеря аппетита, повышенная температура, резкое исхудание. В тяжелых случаях — тягостные сердечные явления (вплоть до припадков, подобных грудной жабе), сопорозное состояние; описаны случаи смерти от миокардита и эндокардита.
Помощь. Прекратить дачу препарата щитовидной железы на 8—14 дней. Покой, постельное содержание. Усиленная дача углеводов и белков. Внутрь мышьяк (Sol. arsenicalis Fowleri по 3—6 капель в день); в остальном — симптоматическое лечение.
ТОЛУИДИН см. Анилин.
ТРИНИТРОТОЛУОЛ. Симптомы. Раздражение глаз и слизистой носа, кашель, горький вкус, боли в области желудка, отрыжка, колики, тошнота, рвота; сначала упорный запор, затем понос с тенезмами, желтуха, угнетение сознания, скотомы, временный периферический неврит; незадолго до смерти — делириозное состояние, кома и судороги.
Помощь. Удаление из окружающего воздуха яда, симптоматические средства; в остальном — как при карболовой кислоте (см.).
ТРИ НИТРОФЕНОЛ см. Пикриновая кислота.
ТРИХЛОРЭТИЛЕН см. Тетрахлор этан.
ТУЯ (THUJA OCCIDENTALS, ДЕРЕВО ЖИЗНИ, ЖИВОДРЕВ). Симптомы. Раздражение бывших в соприкосновении слизистых
696 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
оболочек, может быть раздражение гортани и катарр бронхов. При приеме внутрь — рвота, понос, тяжелый нефрит.
Помощь. Снаружи— холодные примочки, успокаивающие мази. При приеме внутрь — опорожнение желудка и кишечника, слизистые вещества. -
УГАРНЫЙ ГАЗ, ОКИСЬ УГЛЕРОДА, ВОДЯНОЙ ГАЗ, СВЕТИЛЬНЫЙ ГАЗ. С и м п т о м ы, В легких случаях —* головокружение, головная боль, шум в ушах, одышка, сердцебиение, мерцание перед глазами, покраснение лица (алая кровь), общая слабость, чувство угнетения, тошнота, иногда рвота; в тяжелых случаях — судороги, потеря сознания (обморок), кома, остановка или сильное ослабление дыхания, множественные кожные экхимозы.
Помощь. Чистый воздух, искусственное дыхание, вдыхание чистого кислорода (полезно добавлять к нему до 5% углекислоты); возбуждающие средства: под кожу — лобелии (0,3—0,5 мл 1% раствора повторно), камфора, коразол, кофеин, внутрь — черный кофе; на кожу— горчичники, холодные обливания, растирания, теплые компрессы на конечности. При явлениях значительного отравления рекомендуется кровопускание (250—500 мл) с последующим введением физиологического раствора (до 600—1 000 мл) или с последующим переливанием крови; при отеке легких — хлористый кальций в вену; наблюдающиеся иногда явления возбуждения купируются дачей бромистоводородного скополамина (0,5 мг под кожу).
УГЛЕРОД ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ (ТЕТРАХЛОРМЕТАН). Симптомы. После вдыхания — головная боль, дрожание конечностей, двигательные и чувствительные параличи, слабый и редкий пульс, легочные кровотечения, капиллярный бронхит; угнетение сознания, сон; после приема внутрь— упорная головная боль (несколько дней), рвота, желтуха, сонливость, потеря сознания, кома; через несколько дней психические расстройства различного рода, маниакальное состояние, галлюцинации, острый бред.
Помощь. При отравлении путем проглатывания — немедленно внутрь сульфат меди или под кожу апоморфин как рвотное; промыть желудок взвесью угля, внутрь солевое слабительное вместе с углем. Далее — возбуждающие, мочегонные; при возбуждении — угнетающие центральную нервную систему; рекомендуют внутривенное введение раствора виноградного сахара (Sol.Glucosi 20% до 500 мл).
УКСУСНАЯ КИСЛОТА (ACIDUM ACETICUM), УКСУСНАЯ ЭССЕНЦИЯ. С и м п т о м ы. Сильное покраснение кожи, резкая боль, образование грязнобелых струпьев; при приеме внутрь явления раздражения желудка и кишок, упадок сил, удушье, отек голосовой щели; запах уксусной кислоты в выдыхаемом воздухе.
Помощь см. Азотная кислота.
УКУСЫ ЗМЕЙ. Симптомы. Местные явления в зависимости от вида змей: иногда только 2 точечные раны, в других же случаях — боль, опухоль и краснота, множественные кожные экхимозы, лимфангоит, лимфаденит, образование пузырей, флегмона; общие явления —> беспокойство, дрожь, обморок, затем головная боль, головокружение, тошнота, рвота, жажда, расстройства глотания, понос, одышка, коллапс с малым частым пульсом, холодный пот, прострация; в особо неблагоприятных случаях — часто кровотечения из естественных отверстий организма, петехии, судороги»
ФЕНИЛГИДРАЗИН
697
П омощь. Немедленно под кожу специфическую антитоксическую сыворотку. Для удаления яда и предотвращения его всасывания — крепкое перетягивание (не более чем на 2 часа) конечности выше, т. е. нейтральнее, места укуса, высасывание ранки полезно для укушенного, но опасно для высасывающего, если у него нарушена целость слизистой оболочки рта, поэтому лучше ставить кровососные банки (полезно предварительно ножом расширить ранку и создать небольшое кровотечение); вырезывание ранки (на расстоянии 2 см в здоровых частях) или прижигание ее раскаленным железом (например, гвоздем, ключом) или паке-леном, хромовой кислотой, едкими щелочами, азотнокислым серебром, азотной кислотой, 10% настойкой иода. В ближайшей окружности ранки под кожу (1—2% раствор марганцовокислого калия) ( по 2—3 мл 2—3 раза вдень) 2% раствор хлористого кальция (20—30 мл), 3—6% раствор углекислого аммония, 2% раствор Calcii hypochlorosi или жавелевой воды. Для замедления всасывания — инъекция под кожу вокруг ранки раствора 1:1 000 солянокислого адреналина (для обезболивания прибавить солянокислый новокаин до 0,5 1% раствора); затем иммобилизация конечности, холодная примочка из свинцовой воды, уксус, щелочные ванны, 2% раствор хлорной извести. Для ускорения выведения яда из организма — обильное питье теплого чая или кофе, под кожу или в вену раствор глюкозы или физиологический раствор, капельная (длительная) клизма из того же раствора. Для предупреждения внутренних кровотечений, а также местных воспалительных явлений в вену 3% раствор хлористого кальция по 20 мл вдень 6—10 дней подряд; при угнетении дыхания и кровообращения — под кожу камфора, лобелии, адреналин, внутрь — нашатырный спирт, 70° спирт винный, коньяк (детям спиртных напитков не давать!), теплые ванны; в тяжелых случаях — длительное применение искусственного дыхания.
УКУСЫ НАСЕКОМЫХ (ПЧЕЛ и пр.). Симптомы. Боль и жар на месте укуса, покраснение, воспаление, отек, некроз.
Помощь. Удаление жала, если оно осталось в ранке, осторожно, чтобы не опорожнить находящуюся снаружи ядовитую железу; наложение на место укуса влажной повязки из нашатырного спирта с водой (1:5) или из алкоголя (70°); в дальнейшем пузырь со льдом или холодный компресс, примочка свинцовой водой, жидкостью Бурова, внутрь гоф-манские капли, крепкое вино; камфора под кожу и другие возбуждающие.
ФЕНАЦЕТИН см. Антипирин.
ФЕНИЛГИДРАЗИН. Симптомы. При наружном применении — раздражение кожи, экзематозные сыпи, erythema nodosum и papu-losum; при приеме внутрь — тошнота, рвота, понос (частый), одышка, судороги, общая слабость, парестезии, цианоз, психические расстройства.
Помощь. При приеме внутрь — промывание желудка или рвотные (лучше апоморфин), затем солевые слабительные (но не касторовое масло!); внутрь — яичный белок, горячий черный кофе. Нельзя давать жир, масло, алкоголь (растворяя фенилгидразин, увеличивают его всасывание); согревание тела, возбуждающие средства — под кожу камфора, кофеин; растирание кожи, теплые ванны с холодными обливаниями головы; в тяжелых случаях кровопускание с последующим переливанием крови или вливанием глюкозы, физиологического раствора NaCl, жид*
€98
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
кости Рингера и т. п.; при попадании на кожу — смывание спиртом (70°), эфиром.
ФЕНОЛ см. Карболовая кислота.
ФЕНОЛФТАЛЕИН. Симптомы. Тошнота, рвота, понос с тенезмами, одышка, покраснение лица, сердечная слабость, болезненный стоматит, герпес и даже нефрит, боли в животе.
П о м о щ ь.-Симптоматическое лечение.
ФИЗОСТИГМИН (ЭЗЕРИН). Симптомы. Беспокойство, головокружение, рвота, понос, слабость и ригидность мышц, расстройство зрения, слюнотечение, слезотечение, сильные поты, слабость, замедление и неправильность пульса, одышка, коллапс, отек легких, мышечные подергивания, сужение зрачков (при внутреннем употреблении бывает редко); при беременности выкидыш.
Помощь. Промывание желудка водной взвесью угля (или раствором марганцовокалиевой соли), рвотное (апоморфин); внутрь — уголь, каломель или солевое слабительное; под кожу — инъекции коразола, сернокислого атропина, камфоры; искусственное дыхание; при судорогах — вдыхание хлороформа.
ФОРМАЛИН. Симптомы. При вдыхании паров — конъюнктивит, кашель, чувство сжимания в груди, тяжесть в голове, угнетение сознания, обморок; при приеме внутрь — жжение во рту, боли в желудке, рвота кровавыми массами, кашель, расстройство дыхания, цианоз, возбужденное состояние, частый пульс, расстройство сознания вплоть до комы, анурия.
Помощь. Устранение формальдегида из окружающего воздуха; чистый воздух; при угнетении сознания — возбуждающие под кожу (кофеин, камфора, коразол); при попадании яда в желудок — промывание желудка 3% раствором углекислого или уксуснокислого аммония для образования неядовитого уротропина; после этого внутрь уксуснокислый аммоний (15% раствор столовыми ложками) или нашатырно-ани-совые капли; далее внутрь — белковая вода, сырые яйца, мочевина большими дозами (1,0—2,0 через 2 часа, до 15,0 в день), слабительные (глауберова или английская соль); высокие клизмы.
ФОСФОР, ФОСФОРНОЕ МАСЛО. Симптомы. Боли и давление в области желудка, сильная рвота; рвотные массы пахнут чесноком и светятся в темноте; сильная жажда, понос, зачастую кровянистый и нередко со светящимися в темноте массами; специфический запах выдыхаемого воздуха; учащенный пульс; увеличение печени, повышение температуры, бред, у беременных может быть аборт. Позже — коллапс, слабый пульс, олигурия, альбуминурия, желтуха, падение температуры, сонливость, беспамятство, кома, множественные кожные экхимозы, желтушное окрашивание кожи и конъюнктив, острая желтая атрофия печени; при отравлении фосфорным маслом — жировые капли на рвотных массах или промывных водах.
Помощь. Частые повторные (до исчезновения запаха фосфора в промывных водах) энергичные промывания желудка водой или с прибавлением к ней медного купороса (0,25%), который частью окисляет, частью же переводит фосфор в нерастворимые соединения, или промывание 0,04% раствором марганцовокислого калия; медный купорос применяют также в качестве рвотного; далее — химические противоядия, а именно медный купорос (1% водный раствор по 1 столовой ложке через 15 минут) или повторно (6—10 раз) марганцовокислый калий (1:1 000
хинин, хинидин
699
столовыми ложками). В пищу давать в большом количестве слизистые супы; противопоказаны жиры, масло, молоко, желтки яиц, веозониро-ванный скипидар, касторовое масло и пр., так как в них фосфор хорошо растворим; для удаления из кишечника — солевые слабительные (глауберова или английская соль); для предупреждения понижения щелочности крови рекомендуется ввести в вену 3—4% раствор двууглекислой соды, внутрь — щелочи, жидкий парафин. При вполне развившемся отравлении помощь почти бессильна; рекомендуют переливание крови, вливание в вену гипертонического (20—50%) раствора виноградного сахара и инсулина (на 5 г сахара 1 единица), солевого раствора. При попадании фосфора на кожу смыть водой, а на обожженные места наложить повязку, смоченную 5% раствором сульфата меди или 5% раствором бикарбоната натрия, чередуя эти примочки до прекращения болей. Ожоги кожи фосфором лечат 10?й раствором азотнокислого серебра и щелочными растворами.
ФОСФОРНОЕ МАСЛО см. Фосфор.
ФРАНЦУЗСКАЯ ЗЕЛЕНЬ см. Мышьяк.
ФТОРИСТОВОДОРОДНАЯ КИСЛОТА, ЕЕ СОЛИ. С и м п т о-м ы. При вдыхании паров — конъюнктивит, раздражение слизистой носа и дыхательных путей, упорный кашель; при приеме внутрь — рвота (может быть кровавой), понос. Возбужденное состояние, расстройство движения глазных яблок, парезы мышц, самопроизвольное отделение мочи и кала, смерть от остановки дыхания; перед смертью судороги.
Помощь. Чисто симптоматическое лечение, чистый воздух, кодеин и пр., при приеме внутрь — промывание желудка, внутрь сначала солевые слабительные, затем известковая вода, обволакивающие, вяжущие; под кожу — возбуждающие или успокаивающие центральную нервную систему (в зависимости от состояния ее), в вену повторно по 5—10 мл 10% раствора хлористого кальция через 1—2 часа.
ХАУЛМУГРОВОЕ МАСЛО (OL. CHAULMOOGRAE SEU OL. GYNOCARDIAE). Симптомы. При приеме внутрь — тошнота, упорная рвота (жировые капли на рвотных массах), головокружение, шум в ушах, расстройство слуха, страбизм, потеря аппетита, понос, в моче белок, повышение температуры, атаксия, клонические и тонические судороги, расстройства дыхания, кома; при введении под кожу местно очень болезненные нарывы, резорбтивно — те же явления, что и при приеме внутрь, кроме желудочно-кишечных.
Помощь. Промывание желудка, высокие кишечные клизмы, солевые слабительные, слизистые отвары и напитки, животный уголь; кровопускание; возбуждающие центральную нервную систему исердце (кофеин, камфора и пр.).
ХИНИН, ХИНИДИН, ХИННАЯ КОРКА. Симптомы. Головная боль, боль в желудке, понос, очень замедленный и мягкий пульс, шум в ушах, тугость слуха, расстройство зрения, нистагм, афазия, сонливость, низкая температура тела, иногда кожные сыпи, цианоз, в моче белок и гемоглобин; возбуждение, иногда судороги, кома; у беременных может быть выкидыш. При попадании на кожу пыли хинной корки — экзематозные сыпи. При идиосинкразии — сыпи, рвота, повышение температуры.
Помощь. Промывание желудка взвесью угля, водой или рвотные; затем слабительные; при цианозе и коллапсе — теплые ванны (40°), холодные обливания, горячий кофе, под кожу физиологический
700
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
раствор, возбуждающие (кофеин, камфора); при судорогах — клизма из хлоралгидрата.
ХЛОР (ВДЫХАНИЕ ГАЗА). Симптомы. Одышка, насморк, раздражение конъюнктив, иногда спазм голосовой щели, бронхит с кровянистой мокротой, цианоз, отек легких, сердечная слабость; боли за грудиной.
Помощь. Свежий воздух. Вдыхание кислорода. Ингаляции щелочей (например, двууглекислой соды, буры). Осторожное вдыхание водяных паров или аммиака. При спазме бронхов — атропин, эфедрин. При слабости сердца — настойка строфанта внутрь, строфантин в вену.
ХЛОРНАЯ ВОДА, БЕЛИЛЬНАЯ ИЗВЕСТЬ, ЖАВЕЛЕВА ВОДА. НЕОПАНТОЦИД. Симптомы. При приеме внутрь — рвота и боли в желудке, стеснение в груди, сильный судорожный кашель, одышка, кровянистая мокрота, спазм голосовой щели.
Помощь. При отравлении вследствие приема внутрь — промывание желудка 5% раствором гипосульфита натрия и после того водой, полоскание рта и глотки тем же раствором и прием его внутрь, а также 5—15 капель нашатырного спирта с водой, белковой воды, молока, соды, водной взвеси жженой магнезии (10,0:300,0).
ХЛОРАЛГИДРАТ см. Снотворные.
ХЛОРЭТОН см. Снотворные.
ХЛОРОВОДОРОД см. Соляная кислота.
ХЛОРОФОРМ, ЭФИР И ДРУГИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ. Симптомы. Сужение, а при асфиксии — расширение зрачков, малый и редкий пульс, бледность лица, прерывистое, ослабленное дыхание, специфический запах выдыхаемого воздуха, глубокий наркоз, понижение температуры тела; может быть внезапная (через несколько секунд или минут) смерть.
Помощь. Прекращение наркотизирования, искусственное дыхание на свежем воздухе (длительное), вдыхание кислорода с 5% СО2; раздражение кожи — опрыскивание лица и груди холодной водой, растирание конечностей щеткой; вытягивание вперед нижней челюсти, ритмические потягивания за язык, механическое раздражение слизистой оболочки носа, вдыхание нашатырного спирта, холодные обливания головы, укутывание тела, грелки; внутрь кофе, нашатырный спирт (3—5 капель в воде); под кожу — атропин, кофеин, камфора, коразол, кордиамин; при рвоте быть осторожным ввиду возможности аспирации рвотными массами; при отравлении per os — промывание желудка, слабительные, возбуждающие, искусственное дыхание. При остановке сердцебиения— адреналин в правое сердце (0,5—1 мл раствора 1:1 000).
ХРИЗАРОБИН (В МАЗИ). Симптомы. При попадании на" глаз — конъюнктивит; на кожу — бурокрасное окрашивание ее и опухание лимфатических желез, иногда с повышенной температурой; при приеме внутрь — боли в кишечнике, понос, затруднение дыхания, асфиксия, моча желтого цвета, от щелочей краснеет, олигурия, гематурия.
Помощь. Удалить мазь, смывая ее эфиром; на глаза — примочка с ледяной водой; вдыхание кислорода, кровопускание с последующим внутривенным вливанием глюкозы или физиологического раствора; возбуждающие, сердечные, при приеме внутрь — промывание желудка, слизистые отвары, жженая магнезия. Пятна на коже смываются лимонным соком.
ШПАНСКИЕ МУШКИ
701
ХРОМОВАЯ КИСЛОТА И ЕЕ СОЛИ. Симптомы. Болезненность и сильное раздражение пищеварительного канала, красно-желтое окрашивание и воспалительное припухание губ, рта и зева, рвота желтыми (и кровянистыми) или (от соприкосновения с органическими веществами) зелеными массами, головокружение, одышка, в моче белок и кровь; бессознательное состояние, иногда судороги; пылевые частицы солей местно вызывают образование абсцессов, конъюнктивит.
Помощь. Быстрое промывание желудка, после чего дают внутрь жженую магнезию (10,0 в 300,0 воды, принять 3 раза в течение 15 минут) с последующим вторичным промыванием желудка (для удаления образовавшегося осадка); в случае нужды вместо магнезии можно дать мел или известь (со стены); углекислые щелочи нельзя давать при отравлении хромовой кислотой; далее глотать кусочки льда, слизистое питье, молоко, касторовое масло, уксуснокислый калий.
ЦИАНИСТЫЙ КАЛИЙ см. Синильная кислота,
ЦИНК (ХЛОРИСТЫЙ цинк, цинковый ИЛИ БЕЛЫЙ КУПОРОС, ЦИНКОВЫЕ БЕЛИЛА). Симптомы. Слизистая оболочка рта сморщенная, гиперемированная, иногда беловатая. Металлический вкус. Слюнотечение. Частая упорная рвота беловатыми, затем кровянистыми массами, раздражение глотки, головная боль, nausea, боли в животе, понос, испражнения кофейного цвета, судороги икроножных мышц, коллапс.
Помощь. Промывание желудка 1% раствором поваренной соли с добавлением животного угля, 1% раствором соды или же поддерживание рвоты тепловатой водой с молоком и белковой водой; затем внутрь слизистое питье, молоко, яичный белок, щелочные воды, двууглекислая сода (для перевода цинка в трудно растворимые соединения), позднее — опий.
ЦИТВАРНОЕ СЕМЯ см. Сантонин.
ЧЕМЕРИЦА БЕЛАЯ см. Вератрин.
ЧЕМЕРИЦА ЧЕРНАЯ (HELLEBORUS NIGER). Симптомы. Слюнотечение, тошнота, головокружение, холероподобные приступы, боли в животе, замедление пульса и дыхания, расширение зрачков, понижение температуры; затем сильное возбуждение, бред, судороги, коллапс и смерть.
Помощь. Промывание желудка или под кожу апоморфин, вливание солевых растворов, в остальном симптоматическое лечение, как при отравлении наперстянкой.
ЧЕРНОГОРКА см. Наперстянка.
ЧИЛИБУХА см. Стрихнин.
ШВЕДСКАЯ ЗЕЛЕНЬ см. Мышьяк.
ШВЕЙНФУРТСКАЯ ЗЕЛЕНЬ см. Мышьяк.
ШПАНСКИЕ МУШКИ (LYTTA VES1CATORIA КАНТАРИДИН). Симптомы. При проглатывании — жгучая боль во рту, гортани, образование пузырей во рту и на языке, слюнотечение, резкая жажда, затруднение глотания, рвотные движения, головная боль, боли в области почек, болезненное и учащенное мочеиспускание; мочи мало, она содержит кровь; раздражение половых частей (приапизм); позже — сонливость, бред, судороги; при наружном применении — те же явления, кроме поражения пищеварительных путей.
Помощь. Промывание желудка или рвотное (апоморфин), затем слабительное (но не касторовое масло), далее давать пить много
702
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
воды, белковую воду, слизистые напитки со льдом (например, ячневый отвар, отвар льняного семени 150,0 с прибавлением настойки опия 2,0, по 1 столовой ложке через час); противопоказана дача внутрь молока, жиров, маслянистых средств, эфира и кислот, так как они, увеличивая растворимость, облегчают всасывание яда; при болях — кусочки льда внутрь, опий, горчичники или банки на область желудка; против затрудненного мочеиспускания — промывание мочевого пузыря теплой водой, теплые сидячие или общие ванны, обильное питье тепло-jo чая.
ЩАВЕЛЕВАЯ КИСЛОТА (ACIDUM OXALICUM), ЩАВЕЛЕВО-КИСЛЫЙ КАЛИЙ. Симптомы. Жжение во рту и зеве, белосерая окраска языка и слизистой рта, глотательные расстройства, краснота и местами беловатая окраска слизистой оболочки рта и зева, удушье, рвота часто кровянистыми или бурыми массами, сильные боли в животе, кровянистые испражнения, боли в пояснице, анурия и олигурия, в моче белок п иногда сахар; покалывание и онемение в конечностях, позднее — паралич их; замедление пульса и дыхания, равно как понижение температуры тела, расширение зрачков, коллапс, тризм, столбняк.
Помощь. Избегать аммонийных и калийных солей; внутрь препараты извести (стаканами Aqua Calcis, 0,6—1,0 хлористого кальция, растворив его в полустакане воды, мел, зубной порошок, растертые яичные скорлупки чайными ложками в воде) для образования нерастворимой щавелевокислой извести; под кожу или в вену 5—10 мл 5% раствора хлористого кальция, высокие клизмы с Aqua Calcis; симптоматическое лечение.
ЩЕЛОЧИ ЕДКИЕ (ЕДКОЕ КАЛИ И ЕДКИЙ НАТР, НЕГАШЕНАЯ ИЗВЕСТЬ, УГЛЕКИСЛЫЕ ЩЕЛОЧИ). Симптомы. Ожоги (беловатая окраска) слизистой оболочки рта и языка, жестокие боли во рту, зеве, глотке и пищеводе, расстройства глотания, длительная рвота сильно щелочными тянущимися в нити, позднее кровянистыми (бурыми, черно-коричневыми) массами без запаха, сильная жажда, резкие колики, затем понос, нередко кровавый, моча скудная, щелочной реакции, содержит гематин; холодная кожа, общая прострация; смерть через 2—3 дня в состоянии коллапса.
Помощь. Морфин под кожу. Через полчаса противопоказаны рвотные (опасность разрыва стенок!); обязательно промывание желудка подкисленной водой через зонд, которое надо делать незамедлительно на месте отравления до исчезновения рвотных масс (даже при кровавой рвоте); обильное питье молока, слизистых жидкостей (MucilagoGummi arabici 10,0—100,0; Dec. Salep 2,0—100,0 и пр. столовыми ложками), масляных эмульсий (Emuls. oleosa), белковой воды с прибавлением кислот, стаканами сахарный сироп с уксусом, лимонный или апельсинный сок, разбавленный уксус, 1% раствор лимонной кислоты или уксусной кислоты, 2% раствор виннокаменной кислоты; пилюли изо льда; горчичники на живот, холодные обливания спины; возбуждающие под кожу, болеутоляющие; при кровавых поносах повторные клизмы из ледяной воды; при коллапсе возбуждающие (под кожу камфора, кофеин, в вену глюкоза или физиологический раствор). При ожогах щелочами снаружи смыть их водой, а на обожженные места положить примочку с 5% раствором лимонной, виннокаменной или уксусной кислоты.
ЭЗЕРИН см. Калабарский боб.
ЭМЕТИН см. Рвотный корень.
ЗФИР
703
ЭРГОТИН см. Маточные рожки,
ЭФЕДРИН см. Адреналин.
ЭФИР см. Хлороформ.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НЕОПОЗНАННЫМИ ЯДАМИ
При попадании на кожу — обмыть кожу большим количеством воды и положить на пострадавшие места повязку с глицериновой или со спермацетовой мазью, с кольдкремом или с вазелином.
’ При попадании в г л а з а — тщательно промыть их чистой водой; при болях в глазах —2—3 капли 1% раствора кокаина или дикаина в каждый глаз, после чего наложить повязку.
При отравлении через дыхательные пути — поместить больного в теплую комнату с чистым воздухом, промыть нос, рот и глотку водой или 2% раствором бикарбоната натрия; снять одежду, стесняющую дыхание и пропитанную ядов и ты м веществом. Давать вдыхать кислород или карбоген, производить искусственное дыхание в случаях прекращения дыхания у больного или недостаточности дыхания.
При отравлении через рот — вызвать рвоту раздражением корня языка или задней стенки глотки. Тщательно промыть желудок чистой водой или водной взвесью активированного угля или жженой магнезии, или раствором перманганата калия, после чего дать или ввести в желудок раствор сульфата магния или натрия вместе с активированным углем. Внутрь диуретин. Под кожу глюкозу или поваренную соль. При ослаблении сердца и дыхания давать нюхать нашатырный спирт, под кожу — кофеин, камфора, коразол, лобелии. При сильных болях — под кожу морфин или пантопон; при коликах и схваткообразных болях в животе — грелки на живот, а под кожу — атропин и папаверин; при судорогах — внутрь или в клизме в кишечник хлоралгидрат.
ГЛАВА XXV
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА (ВКЛЮЧАЯ МЕТОДИКУ ФИЗИОТЕРАПИИ)
АНТИСЕПТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ. Для предохранения от разложения гноя в повязке, в особенности для предупреждения развития в ней личинок мух, применяют материал, пропитанный раствором сулемы и карболовой кислоты. Он изготовляется фабричным путем. При необходимости оставления тампонов на значительный срок применяют йодоформную марлю там, где сильно разлагается гной (операция в области челюстей, прямой кишки, полости носа). Стерильные тампоны погружают в раствор:
Rp. Jodoformi 20,0
Aetheri sulfurici 150,0
Spiritus Vini rectificati 95° 450,0 MDS. Для приготовления йодоформных тампонов
Из указанного раствора с соблюдением правил асептики тампоны переносят в пустые стерильные банки, в которых они и сохраняются до употребления.
АРСОНВАЛИЗАЦИЯ. Арсонвалевский ток — ток высокой частоты, высокого напряжения и небольшой силы — применяется в виде общих и местных воздействий. При общей арсонвализа-ц и и больной помещается в клетку-соленоид, представляющую большую (высота 1,8—2 м, диаметр 80—85 см) металлическую спираль из 14—16 витков; клетка присоединяется к аппарату при помощи клемм, прикрепленных к началу и к концу спирали; при прохождении по спирали арсонвалевского тока в клетке образуется переменное магнитное поле. Больного помещают в клетке, лучше всего в сидячем положении, в одежде. Во времы процедуры больной никаких ощущений не испытыу вает. Общая арсонвализация дозируется регулированием расстояния между искроразрядниками; чем больше это расстояние, тем больше заряд конденсатора; не следует увеличивать расстояние между искроразрядниками больше, чем на половину максимального расстояния между ними. Продолжительность процедуры 10—15 минут, через день или ежедневно, после процедуры отдых в течение 20—30 минут. Курс лечения — 15—20 процедур. При местной арсонвалпзации пользуются специаль1 ными электродами, чаще всего стеклянными — пустотными или же наполненными графитным пли угольным порошком, 5% раствором поваренной соли, подкисленной водой. Для местной арсонвалпзации могут быть использованы, помимо больших (стационарных), также и маленькие (портативные) аппараты. При включении аппарата вакуумные элек
АЭРОИОНИЗАЦИЯ
705
троды светятся наподобие гейслеровских трубок. При прикосновении или даже приближении такого светящегося электрода к коже он начинает светиться еще более интенсивно, между электродом и кожей начинают проскакивать искры. Раздражающее влияние искр тем больше, чем длиннее искра (расстояние электрода от кожи). При необходимости пользуются безискровой местной арсонвализацией (лечение эфлювиями); в этих случаях водят электродом по коже или же укрепляют его неподвижно на таком расстоянии, при котором возможность проскакивания искр исключена; больной должен при этом испытывать ощущение легкого ветерка. Для арсонвализации прямот! кишки пользуются стеклянным или металлическим электродом, лучше всего конической формы. Больной помещается на боку, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; электрод протирают спиртом, смазывают вазелином и осторожно, не причиняя боли, вводят в прямую кишку, после чего включают заранее отрегулированный аппарат; вводить и извлекать электрод при работающем аппарате нельзя; электрод фиксируют в прямой кишке тяжестью мешка с песком. Во время процедуры больной должен ощущать легкое тепло. Процедуры местной арсонвализации отпускаются в зависимости от необходимости ежедневно или через день, продолжительность 3—5, реже 8—10 минут (эфлювии, прямокишечная арсонва-лизация). Курс — 15—20 процедур.
АУТОГЕМОТЕРАПИЯ — лечение собственной кровью больного в целях активации реактивности организма. Кровь получают обычно из вен локтевого сгиба (см. Венепункция) и немедленно вводят ее в подкожную клетчатку бедра, ягодиц, иногда под лопатку. Во избежание свертывания крови вся манипуляция должна производиться быстро совершенно сухим стерильным шприцем. Однократно вводят, в зависимости от клинической картины, от 3—5 до 10—15 мл крови. Общее количество инъекций 3—5—8.через 2—3 дня. Кровь вводят также в виде так называемой лаковой крови: в шприц набирают сначала 8 мл дестиллированной стерильной воды, а затем в него же непосредственно из вены 2 мл крови. Кровь и воду в шприце перемешивают путем легких покачиваний, пока кровь не гемолизируется, а затем содержимое шприца вводят в толщу ягодицы.
АЭРОИОНИЗАЦИЯ. До сих пор нет единого способа получения ионизированного воздуха. Чаще всего для получения ионизированного воздуха используется статическая машина (способ Звоницкого-Обро-сова). Ионизатором служит истечение электричества с металлического острия. Количество ионов непосредственно около машины обычно достигает 2,5 млн. в 1 мл, униполярных с полюсом машины; по мере удаления от машины количество ионов уменьшается. Поэтому рядом со статической машиной помещают камеру в виде коробки со стеклянными стенками (70x70x70 см), в которую вводится провод, идущий от одного из полюсов статической машины; провод, носящий заряд, заканчивается в камере полюсом с остриями; другой полюс заземлен. Внутрь камеры введен конец гофрированной трубки от противогаза; в стенках камеры имеются небольшие отверстия для поступления свежего воздуха; больной надевает маску от противогаза, соединяющуюся через трубку с камерой, и через нее дышит. Количество легко подвижных малых ионов в камере достигает 5 млн. в 1 мл; ионы строго униполярны соответственно подведенному полюсу; однако необходимо иметь в виду, что статические машины во время работы часто
45 Справочник практического врача, т. II
705
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
меняют полюса, что вызывает необходимость производить проверку по--люсности машины. В поспеднее время внедряется в практику радиевый униполярный аэроионизатор непрерывного действия Вериго-Подерни. Этот простой прибор дает возможность получать ионизацию воздуха ионами любого знака без посторонних химически и биологически активных веществ. Создается ионизация воздуха преимущественно за счет альфа-лучей, однако без действия последних на организм. Длительность процедуры от 15—20 минут вначале до 45—60 минут к концу курса лечения, которое проводится ежедневно или через день в течение 1 — l1/^ месяцев.
БАНДАЖИ. Различной формы пояса-аппараты, служащие для поддержания стенок живота и удержания внутренних органов в относительно нормальном положении. Различают бандажи грыжевые и бандажи-набрюшники (пояса). Применение грыжевых бандажей показано только при наличии серьезных противопоказаний к оперативному лечению грыжи. Грыжевый бандаж состоит из пелота, пояса и ремней. Пелот — мягкая подушечка овальной или треугольной формы, вплотную закрывающая грыжевое отверстие. Пелот удерживается при помощи кожаного пояса, в который вставляется пружина, приклепанная к нему. Бандаж укрепляют на теле больного при помощи пояса и бедренного ремня, в лежачем положении, после полного вправления грыжевого содержимого. Ношение грыжевых бандажей разрешается только при вправимых грыжах. Бандажи-набрюшники, или пояса, применяются при пупочных грыжах, при грыжах белой линии, опущении внутренних органов, послеоперационных грыжах, вялости брюшной стенки, беременности, после родов. Они изготовляются из мягкой бумажной ткани на подкладке.В боковые части бандажа вставляют бандажную резину, что обеспечивает свободное дыхание. В каждую сторону бандажа вшивают планшетки стальные или из китового уса, в заднюю часть — планшетки из стали. При травмах и воспалительных процессах яичка и мошонки с целью уменьшения застойных явлений и отека применяют подвешивание мошонки при помощи суспензория. Суспензории различной величины изготовляются из бязи или полотна в виде мешочков и укрепляются тесемками вокруг туловища.
БАНИ. Бани служат не только целям гигиеническим, но и целям профилактики и лечения, чаще всего в порядке самолечения больных. Можно использовать русскую баню как место для отпуска простейших водолечебных процедур:обмывания(сл<.), обливания (см.), обтирания (см.), укутывания (см.), обертывания (сж.).В русской бане с паром температура воздуха достигает 4Q—45°, а влажность 85—95%. В этих условиях совершенно прекращается теплоотдача, в силу чего температура тела повышается нередко до 38—39°. Может быть использована в тех случаях, когда имеется необходимость общего раздражения организма путем умеренного перегревания его. При этом, однако, должна быть соблюдена достаточная осторожность с учетом привычек больного, выносливости его и состояния нервной и сердечно-сосудистой системы. Противопоказания: органические заболевания сердца, артериосклероз, атероматозные изменения сосудов, гипертоническая болезнь и др. Не привыкшим к парной бане людям можно рекомендовать пребывание в парильне, начиная с 3—4 минут, постепенно удлиняя это время до 10—12 минут, затем обмывание водой температуры 23—35°, отдых в течение 30—40 минут; баня через день или четыре раза в неделю.
БУЖИРОВАНИЕ УРЕТРЫ
707
БАНКИ СУХИЕ обычно ставят на спину и на боковые отделы грудной клетки. На область сердца банки не ставят. Кожу предварительно протирают и насухо вытирают, а затем смазывают жиром. Банки предварительно вытирают сухим полотенцем. В одну руку (левую) берут банку, держа ее отверстием близко к коже у того места, где ее следует приставить, в другую берут металлический стержень, конец которого обернут ватным тампоном, смоченным в денатурированном спирте. Тампон зажигают от пламени спиртовой лампочки. Горящий тампон быстро вносят внутрь банки, не касаясь ее краев, оставляют на 1—2 секунды, извлекают и банку быстро приставляют к коже. Банки оставляют на 10—15—20 минут. Для того чтобы снять банку, с одного края оттягивают кожу, а банку отклоняют в другую сторону. Когда все банки сняты, кожу насухо вытирают чистым полотенцем. Больного тепло укрывают и оставляют лежать в течение 25—30 минут.
БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА применяется при рубцовых сужениях пищевода после ожогов. Для этой цели пользуются бужами полутвердыми (шелковыми, покрытыми мастикой), которые дезинфицируют в парах формалина или протиранием раствором сулемы 1 :1 ООО. Техника: съемные зубные протезы у больного вынимают. Больной находится в сидячем положении; на него надевают фартук, в руки ему дают лоточек для слюны. Смочив буж самого тонкого калибра теплой водой и согнув его дугообразно на расстоянии 15 см от конца, кладут его на корень языка и быстро продвигают во вход в пищевод. Больной должен свободно дышать. При отсутствии препятствия буж легко проходит во вход в желудок. В случае наличия препятствия в пищеводе насильственно проталкивать буж нельзя; он извлекается, и попытка введения повторяется. Если буж тонкого калибра прошел свободно, вводят следующий буж более крупного калибра. Если при введении бужа встречается некоторое препятствие, желательно подержать его 10—15 минут, а затем уже вводить следующий. Крови при введении бужа быть не должно. Пока больной сидит с бужом в пищеводе, слюна стекает в подставляемый лоток. Введение бужей все большего диаметра возможно лишь постепенно и требует терпения со стороны больного и врача. При систематическом бужировании, настойчивости и осторожности можно добиться прохождения самых толстых бужей.
БУЖИРОВАНИЕ УРЕТРЫ проводится как с диагностическими, так и с лечебными целями. Бужирование начинают с более толстого бужа, определяя тем самым уровень сужения. Постепенным уменьшением диаметра вводимых бужей устанавливают степень сужения мочеиспускательного канала, затем последовательно увеличивают диаметр бужей. Уретру предварительно анестезируют. Бужирование производят через день, после стихания вызванной бужированием реакции, иногда оставляют буж на 20—30 минут и даже на сутки (больной мочится мимо бужа). На сутки оставляют эластический буж, служащий проводником для металлического бужа, который на него навинчивается. При тонких извилистых ходах бужирование начинают эластическими нитевидными (филиформенными) бужами. Вводят обычно пучок таких бужей, оставляя их на некоторое время. Техника (по Фронштейну): больной лежит на спине. Врач стоит с левой стороны. Правая рука держит инструмент за павильон тремя пальцами (как писчее перо), опираясь на среднюю линию живота. Клюв инструмента направлен вниз. Левая рука держит член больного за головку и натягивает его на инструмент. Дойдя до лу
45*
708
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ковичной части канала, поднимают рукоятку бужа от поверхности живота и продвигают дальше. Левая рука ощупывает конец инструмента на промежности и осторожным давлением помогает его дальнейшему продвижению. Обходят расширение луковичной части уретры. Когда конец инструмента находится за нижним краем лонного сочленения, левая рука оставляет член, а правая отводит рукоятку бужа от живота до вертикального положения и без насилия продвигает его в мочевой пузырь, обходя выбухающую простату в задней уретре. Вся манипуляция проводится при строжайшем соблюдении правил асептики (рук, инструментов, материала).
Бужирование уретры у женщин не представляет никаких трудностей.
ВАННЫ АЗОТНО-ГАЗОВЫЕ. Техника приготовления та же, что и для углекислых ванн (см.). Для насыщения воды пользуются смесительной колонкой, куда из баллона, под давлением (1,5—2,5 атм) подается газообразный азот. Поскольку воздух содержит 78% азота, можно для насыщения воды пользоваться сжатым в баллоне атмосферным воздухом, смешивая его с водой в той же смесительной колонке. Искусственные азотно-газовые ванны близки к слабо радиоактивным водам Цхалтубо, содержащим в большом количестве азот. Температура ванн 35—36°, длительность до 40 минут, ежедневно или 4—5 раз в неделю; курс лечения 25—35 ванн.
ВАННЫ АРОМАТИЧЕСКИЕ. Для ароматических ванн чаще всего пользуются экстрактами хвои, реже другими пахучими растениями (мята, ромашка, высушенные листья и цветы разных растений). Можно прибавлять также 1—2 столовых ложки одеколона. Приготовляют отвар сосновых игл (150—250 г на одну полную ванну) или же пользуются готовыми препаратами, выпускаемыми в виде жидкостей, таблеток или порошков, в состав которых входят различные эфирные масла и флюо-ресцин, придающий воде зеленоватый оттенок. Очень часто применяют соляно-ароматические (хвойные) ванны (сл/.). Общие правила приема, температура, продолжительность и частота те же, что и при обыкновен* ных водяных ваннах (см.).
ВАННЫ ВОДЯНЫЕ различаются по объему: ванны полные, полуванны сидячие, для промежности, ручные, ножные; по температуре: ледяные (0—5°), очень холодные (5—10°), холодные (10—15°), умеренно холодные (15—20°), прохладные (20—23°), тепловатые, так называемые-индиферентные (23—35°), теплые (35—38°), горячие (38—42°) и очень горячие (43° и выше); по продолжительности: от 3—5 минут до нескольких часов. Полная ванна — вода до уровня сосков; больной лежит, склонившись несколько в правую сторону, с тем чтобы область сердца находилась вне воды. При лечении теплыми и горячими ваннами на лоб необходимо положить салфетку, смоченную в холодной воде, с целью уменьшения возможного прилива крови к головному мозгу; компресс нужно менять каждые 3—4 минуты. Полуванна (сж.). Сидячая ванна — походит на чашку неправильной формы; больной садится в ванну так, чтобы в ней находилась нижняя треть живота и верхняя треть бедер; части тела, находящиеся вне воды, укутывают простыней, одеялом. Ванна для промежност и— биде, таз по форме напоминает скрипку, укреплен на ножках, воздействие на промежность и половые части. Ванны ручные и ножные можно отпускать в любой подходящей для этого
ВАННЫ ВОДЯНЫЕ
709
посуде — таз, ведро и т. д. При отпуске этих ванн положение ко* нечности должно обеспечить наилучшие условия кровоснабжения. Поэтому в ванне для кисти последняя должна находиться на одной плоскости с предплечьем, а локтевой сустав — в состоянии возможного разгибания. При приеме ванны для стопы и голени больной должен сидеть, не опустив ноги вниз, как это чаще всего делают, а с разогнутыми коленными суставами. Удобнее всего усадить больного в обыкновенную общую ванну или же посадить его на стул, а ножную ванну (продолговатой формы) поставить впереди на скамейку пониже стула с таким расчетом, чтобы устранить сгибание в коленном суставе.
При назначении водяных процедур, имеющих целью вызвать изменения в кровоснабжении соответствующей части тела, необходимо помнить, что сосудосуживающее влияние холода и сосудорасширяющее влияние тепла имеют место лишь в отношении умеренного тепла и умеренного холода, при применении же резких температурных раздражителей наступает двуфазное действие, поэтому умеренные температурные раздражители следует предпочитать резким. Горячие ванны целесообразно назначать лишь тогда, когда нужно добиться местного перегрева тканей, чтобы вызвать обострение вяло протекающего воспалительного процесса (инфильтрат, абсцесс, флегмона и пр.).
Особенности применения ванн у детей: обычно они делаются за 1—2 часа до сна. На ванну для грудного ребенка требуется около 3 ведер (30 л) воды, для детей 3—4 лет — около 5 ведер и для более старших — 10—15 ведер. Различают индиферентные, горячие и охлаждающие ванны. Индиферентные ванны', температура воды 35—37°, продолжительность от 5—7 до 30 минут. Показаны с гигиенической целью (туалетная ванна), при беспокойстве, психическом возбуждении, спастических состояниях и т. д. Г о р я ч и е ванны: вначале температура воды 37°; постепенным добавлением горячей воды температура повышается до 40—41°. Продолжительность — 5—15 минут. На голову холодный компресс. Полезно сочетать с более прохладным обливанием в конце ванны (не ниже 25°). После ванны перенести ребенка в согретую постель. Показания: затянувшиеся формы менинго-эн-цефалитов, нефропатии и пиурии, заболевания дыхательных путей. Противопоказания: упадок сердечной деятельности. Охлаж* дающие ванны', вначале температура воды 35—37°; постепенным прибавлением холодной воды температура снижается до 32°. Продолжительность в зависимости от общей реакции, но не долее 5—10 минут; при бледности, цианозе, дрожи ванну следует немедленно прекратить. Во время ванны растирать кожу рукой. После ванны надо растереть кожу ребенка и перенести в согретую постель. Показания: для понижения высокой температуры у крепких детей. Противопоказания: сердечная слабость, общая слабость, ранний возраст. Ванны ароматические'. 1) хвойные ванны — 15—20 г соснового экстракта на 10 л воды; 2) 2—2,5 г валерианового корня или 100—150 г листьев бальзамического тополя заваривают 0,5 л кипятка, настаивают в течение часа и полученный настой прибавляют на 10 л воды; 3) 25—30 г миндальных отрубей, зашитых в мешочек, отварить в 1 л воды; отвар выливают в ванну и туда же кидают мешочек с отрубями. Длительность ароматических ванн 10—15 минут, температура 36—37°. Показаны при невропатии, неврастении и других состояниях повышенной возбудимости; 2—3 раза в неделю, Ванна горчичная: при глубоком бронхите, бронхопневмонии, кол*-,
710
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
лапсе. На ведро воды берут 50 г сухой горчицы; горчицу всыпают в полотняный мешочек, сначала обдают кипятком, а затем приливают холодную воду до температуры 37°. Продолжительность 5—10 минут. После ванны ребенка надо облить теплой водой; тщательно обсушить, завернуть в теплое одеяло. Ванна дубильная'. 50 г дубовой коры отварить в 1 л воды, процедить и добавить воды до 10 л. Можно на 10 л воды взять 1 —1,5 г таннина. Ванна крахмальная'. 100—150 г крахмала, размешав предварительно с холодной водой, растворить в горячей и добавить к 10 л воды. Ванна из отрубей'. 400—500 г пшеничных отрубей, зашитых в мешочек, отваривают с 1—2 л воды и полученный отвар вливают в 10 л воды; сюда же кладется и мешочек с отрубями. Ванна песочная', при хронических артритах пораженную конечность обкладывают чистым песком, подогретым до 37—40°. Ящик с песком и конечностью покрывают одеялом. Вместо такой частичной ванны можно применять песочные припарки (см. ниже). Ванна соленая'. 50—100 г морской или простой соли на 1 ведро воды. Показана при рахите, общей слабости, для усиления обмена.
ВАННЫ ВОЗДУШНЫЕ см. Солнце-воздухолечение.
ВАННЫ ВОЗДУШНЫЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ целесообразно комбинировать с солнечными, если последние не противопоказаны. Продолжительность постепенно увеличивается: в возрасте от 3 до 6 месяцев — начиная с 2—3 минут и не более 20—30 минут, от 6 до 8 месяцев — 5—60 минут, от 11/2 до 3 лет — 5—80 минут, от 4 до 7 лет — от 5 минут до 2 часов и в школьном возрасте х/4—2—3 часа. Температура-воздуха в тени: в грудном возрасте не ниже 21°, для детей младшего возраста 20° и для школьников 16—18°. Во время воздушной ванны детям разрешается свободно двигаться; при первых признаках охлаждения (дрожание, цианоз, гусиная кожа и т. д.) ванну следует прекратить. После ванны теплое обливание.
ВАННЫ ГИДРОГАЛЬВАНИЧЕСКИЕ — лечение постоянным током через воду; чаще всего применяются камерные (для конечностей), особенно четырехкамерные ванны. Четырехкамерная ванна состоит из кресла с четырьмя (для рук и ног) фаянсовыми ванночками, в которые опущено по паре угольных электродов. Ванны снабжены коммутаторами, которые дают возможность направлять ток в зависимости от полярности ванночки. Коммутатор присоединяют к гальванотерапевтическому аппарату. Коммутатор имеет четыре ключа и четыре пары выходных клемм, которые соединены с электродами в ванночках. Каждый ключ двигается по трем контактам: левый (-}-), средний (0) и правый (—). Если ключ левой ванночки стоит на минусе, то это значит, что левая ванночка соединена с отрицательным электродом и т. д. Четырехкамерные гидрогальванические ванны могут быть использованы также для общего ионтофореза (см.). Продолжительность от 10 до 20 минут; сила тока 20—50 mA, сеансы через день. Курс лечения 15—20 ванн.
ВАННЫ ЖЕМЧУЖНЫЕ. Для приготовления жемчужных ванн пользуются компрессором (1—2 атм), который соединяют с резиновыми или тонкими медными трубками, уложенными спиралью на дне ванны; в этих трубках на расстоянии 6—8 см друг от друга должны быть отверстия диаметром 0,1—0,2 мм, через которые довольно крупные пузырьки воздуха под давлением поступают в воду. Поверх трубок устанавливают решетку, на которую ео время отпуска ванны и ложится больной.
ВАННЫ МОРСКИЕ 7Ц
Температура ванны 32—35°, длительность 6—8—10 минут, чаще всего через день, реже ежедневно. Курс лечения 20—25 ванн.
ВАННЫ КИСЛОРОДНЫЕ готовят тремя способами: 1) при помощи распределительной колонки, так же, как и углекислые (см.), когда в колонку из баллона поступает под давлением кислород; 2) пропусканием кислорода непосредственно из баллона под давлением через резиновую трубку с отверстиями, уложенную на дне ванны; 3) химическим путем — в ванне растворяют Natrium hyperboratum (300,0 на полную ванну), затем в качестве катализатора прибавляют небольшое количество Magnesium peroxydatum; через 3—5 минут после того, как начинается выделение кислорода в ванну, помещают больного; выделение кислорода продолжается в течение 15—20 минут. Наиболее удобен способ приготовления кислородных ванн при помощи распределительной колонки. Температура ванн 35—34°, продолжительность 10—20 минут, ежедневно или 4—5 раз в неделю. Курс лечения 15—25 ванн.
ВАННЫ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ. Прописи наиболее часто применяемых лекарственных ванн:
Вяжущая ванна
Acidi tannici 5,0
Вода 300 л
Крахмальная ванна
Крахмала 800 г
(растворить в 2 л горячей вочы)
Воды 300 л
Марганцовокислая ванна
Марганцовокислый калий в количестве, вызывающем бледнорозовую окраску воды
Мыльная ванна
Белого или туалетного мыла 200,0
или мыльного спирта 100,0
Воды 300 д
Отрубевая ванна
Отвар из 3 кг пшеничных отрубей в 2 л воды
Воды 300 л
Серная ванна
Серной печени 300 г
Воды 300 л
Уксусная ванна
Уксуса столового 1 л
Воды 300 л
Формалиновая ванна
Формалина 16 г
Воды 12 л
Ванна горчичная
Горчица в количестве 1 кг кладется в мешочек из марли и погружается в горячую воду. Необходимо позаботиться о защите глаз
ВАННЫ МОРСКИЕ по технике и методике не отличаются от ванн водяных (см.). Курс—15—20 ванн, через день или 2 Дня подряд с отдыхом на третий день. Часто морские ванны назначают как подготовку к купаньям в море; в этих случаях температура воды постепенно снижается. На некоторых морских пляжах для больных, которым противопоказано купанье в море, применяются морские ванны естественного (солнечного) нагрева; лечение морскими ваннами комбинируется с лечением солнцем, воздухом и песком — талассотерапия (см.).
712
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ВАННЫ ПАРОВЫЕ — ящик с дверцами, в котором больной помещается таким образом, что снаружи остается только голова. В паровую ванну подводится пар, который равномерно распределяется по всей ванне. В паровой ванне достигается температура в 45—50°. Продолжительность 15—20 минут.
ВАННЫ ПЕНИСТЫЕ. На дно ванны наливают слой воды толщиной в 10 см; к воде прибавляют готовый пенообразователь — мыльный порошок с примесью веществ типа сапонинов, облегчающих ценообразование; после растворения жидкость взбивают специальными мешалками до образования обильной мелкой пены; больного помещают на опущенную в ванну решетку, изолирующую его от раствора пенообразователя, находящегося на дне. Температура пены в верхнем ее слое на 5° ниже температуры воды. Пена остывает медленно. В зависимости от показаний температура воды 37—45°, продолжительность 15—30 минут ежедневно. Курс лечения 15—20 ванн.
ВАННЫ ПЕРЕМЕННЫХ ТЕМПЕРАТУР. Чаще всего для нижних конечностей используются обыкновенные две ножные ванны. В домашней обстановке можно использовать два ведра или два таза. Одну ванну наполняют водой 40—45°, а другую 8—12°. Попеременно 5—0 раз опускают ноги то в горячую, то в холодную воду. В горячей воде держат ногу 1—2 минуты, в холодной 30—40 секунд. Заканчивается процедура в зависимости от показаний погружением ноги в горячую воду (чаще) или в холодную воду (реже). После ванны переменных температур нога тщательно обсушивается, а если ванна закончилась погружением в холодную воду,то и энергично растирается грубым полотенцем.
ВАННЫ ПЕСОЧНЫЕ применяют естественного (солнечного) и искусственного нагрева. Методика песочных ванн естествен ного нагрева очень проста. При общей песочной ванне — все тело до шеи, а при местной песочной ванне — соответствующая часть тела зарывается в песок, нагретый на солнце до 45—50°, толщина слоя песка, покрывающего больного при общей Песочной ванне,— 10—12 см; продолжительность процедуры до 30 минут; холодный компресс на голову.
Песочные ванны искусственного нагрева требуют приспособлений для нагрева песка (специальных аппаратов). Небольшое количество песка можно нагревать на железных противнях на любом источнике тепла (плита, примус, электрическая печь). Перед нагревом необходимо пропустить песок через сито. Для местных процедур можно применять песок, нагретый до 48—50°, постепенно доводя температуру песка до 54—56°, продолжительность процедуры 60—90 минут.
Для лечения песком кисти, стопы и вообще конечностей пользуются фанерными ящиками. На дно ящика насыпают песок нужной температуры; через отверстие в боковой стенке ящика и прикрепленный к краям этого отверстия суконный рукав больной вводит кисть или стопу в ящик. Рукав завязывают бинтом вокруг плеча или голени. После этого досьр пают еще некоторое количество песка, чтобы вся кисть или стопа была погружена в песок. Верхнюю крышку ящика задвигают. Такие же ящики, только более длинные, могут быть изготовлены и для всей руки, и для всей ноги.
ВАННЫ РАДОНОВЫЕ (радиоактивные). Для приготовления искусственных радиоактивных ванн чаще всего пользуются эманацией радия или радоном. Обыкновенную пресную воду насыщают радоном, подливая в нее небольшое количество воды, в которой растворено нуж*
ВАННЫ СВЕТОВЫЕ
713
ное количество радона. Этот раствор радона или готовят в собственной (при лечебном учреждении) лаборатории из солей радия, или же получают в готовом виде из какого-либо специального радиологического учреждения. Применяются ванные радиоактивностью в пределах от 10 000 до 200 000 единиц Махе, а иногда и больше, температура 33—35°? продолжительность 10—15—20 минут, реже дольше, через день или 4—5 раз в неделю. Курс лечения 12—15 ванн.
ВАННЫ РАПНЫЕ из концентрированной соленой воды озер, лиманов. В зависимости от концентрации солей рапные ванны отпускают по той же методике, что и соленые или рассольные ванны (еле).
ВАННЫ С МЕХАНИЧЕСКИМ РАЗДРАЖЕНИЕМ. Ванна С растиранием—г- больного, находящегося в ванне температуры 32—33° и ниже, в течение 5—10 минут энергично растирают рукой, жесткой перчаткой или, реже, щеткой. Волнистая ванна — вода в ванне приводится в движение двигающимися от мотора лопастями (водоворотная ванна) или сама ванна устроена в виде качалки и сам больной, ритмично ее раскачивая, приводит воду в движение; температура 33—34° и даже ниже, продолжительность 7—8 минут, через день. Проточная ванна — открывают выпускное отверстие и одновременно открывают кран; приток и отток воды должны быть друг Другу равны, чтобы обычный уровень воды в ванне не изменялся; больной находится в проточной воде; температуру ванны от 34—33° постепенно снижают до 29—28°, длительность вначале 10 минут, к концу—6 3—4 минуты; всего 12—15 ванн через день. Струевая ванна — по бокам ее опущены две трубки, направленные отверстиями в разные стороны и соединенные со смесителем кафедры; через эти трубки вода поступает в ванну под давлением, одновременно открывается выпускное отверстие, таким образом, в ванне создается круговое движение воды. Температура воды 34—35°, продолжительность 5—8 минут, через день.
ВАННЫ С ПОСТЕПЕННЫМ ПОДОГРЕВОМ. В двухкамерную или четырехкамерную ванну индиферентной температуры больной погружает одну руку и одну ногу или обе руки и обе ноги; в ванну постепенно подливают горячую воду и в течение 10— 13 минут температуру ее доводят до 42—44°; части тела, не покрытые водой, укутывают простыней, а поверх одеялом; вскоре больной начинает потеть; средняя продолжительность ванны 20—25 минут. После процедуры обязателен отдых.
ВАННЫ СВЕТОВЫЕ. Местные световые ванны: больной опускает в ванну соответствующую часть тела, после чего ванну прикрывают теплым (шерстяным или байковым) одеялом и простыней для создания в ней закрытого пространства. Продолжительность местной световой ванны 15—20 минут. Общие световые ванны: в ванне устанавливают вращающуюся табуретку; часть лампочек включается заранее; когда температура ванныдостигает желательногоуровня, больной входит в ванну и усаживается на табуретку с таким расчетом, чтобы голова его находилась вне ^анны; дверца плотно закрывается; шею больного обертывают полотенцем, на голову (лоб) кладут холодный компресс (часто менять!) или перед лицом больного ставится настольный вентилятор. За реакцией кожи больного наблюдают через специальное окошечко. В общей световой ванне поддерживается температура до 45— 55°, реже до 60°. Продолжительность общей световой ванны 10—20— 30 минут.
714
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ВАННЫ СОЛНЕЧНЫЕ см. Солнце-воздухолечение.
ВАННЫ СОЛЕНЫЕ. К пресной воде ванны прибавляют очищенную или неочищенную или же морскую соль в количестве от 2 до 10 кг на одну полную общую ванну. Обычно начинают с ванн меньшей концентрации, постепенно ее увеличивая. Применяют и более концентрированные соленые ванны (больше 10 кг на ванну) — рассольные ванны. Часто пользуются солено-ароматическими (хвойными) ваннами (см.). Общие правила приема, температура, продолжительность и частота те же, что при обыкновенных водяных ваннах (см.). Рассольные ванны — через день или два подряд и один день отдыха. ’
ВАННЫ СУБАКВАЛЬНЫЕ (КИШЕЧНЫЕ). Больной после дефекации садится в теплую ванну; в прямую кишку его вводят резиновую трубку, находящуюся в соединении с баком, в котором находится или вода, или лекарственный раствор. Давление, под которым вода поступает в кишечник, регулируется уровнем расположения бака. Промывная вода выводится из кишечника при помощи специального устройства, обеспечивающего непопадание ее в ванну; характер промывной воды виден, поскольку она вся проходит через контрольную стеклянную трубку. При субаквальной кишечной ванне создаются условия, благоприятствующие хорошему промыванию и очищению кишечника. Для субак-вальных кишечных ванн используются разные лекарственные вещества (сульфамидные препараты, глистогонные, вяжущие).
ВАННЫ СУЛЬФИДНЫЕ (СЕРОВОДОРОДНЫЕ), искусственные, готовят из технического сернистого натрия и технической соляной кислоты, удельный вес 1,14 (Na2S-}-2HCl = H.>S4-2NaCl). При пользовании этими химикалиями требуются соответствующие предосторожности. Раствор сернистого натрия готовят из расчета 2—3-дневной потребности по следующему примерному расчету: на 30 общих ванн (по 150 л) берут 2,5 кг сернистого натрия и растворяют в какой-либо эмалированной посуде в 4 л горячей воды; раствор размешивают деревянной лопаткой; после растворения добавляет 6 л холодной воды, вновь тщательно размешивают и оставляют стоять на сутки (плотно закрыв посуду крышкой); на следующий день осторожно, не взмучивая осадка, сливают прозрачную жидкость сифоном в бутылки и плотно их закрывают пробками. Удельный вес определяют ареометром для каждой бутылки непосредственно перед употреблением. В ванну наливают воду в нужном количестве (удобно сделать метку на внутренней поверхности ванны) и нужной температуры, прибавляют раствор сернистого натрия и размешивают деревянной лопаткой, после чего прибавляют соляную кислоту и снова тщательно размешивают. Вода должна оставаться прозрачной и приобрести светлозеленый оттенок.
Для приготовления ванн различной емкости с содержанием 150 мг общего H2S на 1 л можно пользоваться следующими готовыми таблицами для расчета нужного объема сернистого натрия (табл. 1) и нужного количества соляной кислоты с удельным весом 1,14 (табл. 2).
Общие сульфидные ванны температуры 35—37° назначаются более крепким больным по 8—15 минут через день или 4 раза в неделю, всего 15—20 ванн; больным ослабленным, а также больным с недостаточностью сердечно-сосудистой системы, с функциональными нервными расстройствами по 6—10 минут, через день, всего 12—14 ванн. Местные сульфидные ванны температуры 38—39° по 10—15 минут ежедневно,
ВАННЫ УГЛЕКИСЛЫЕ
715
Таблица 1
Удельный вес раствора сернистого натрия Число миллилитров раствора сернистого натрия на ванну в
6 л 10 л 20 л 150 л 200 л
1,065 26,2 43,9 87,4 656 875
1,070 24,8 41,3 82,6 620 827
1,075 20,2 38,7 77,4 580 773
1,080 21,6 36,0 72,0 540 720
1,086 20,0 33,3 66,6 500 667
1,093 18,4 30.6 61,2 460 613
1,100 16,8 28,0 56,0 420 560
1,110 15,4 25,7 51,4 386 515
Таблица 2
Число миллилитров соляной кислоты с удельным весом в 1,14 на ванну
6 л 10 л 20 л 150 л 200 л
6 10 20,4 153 204
всего 15—20 ванн и больше. После общих сульфидных ванн обязателен отдых в течение Р/2—2 часов.
ВАННЫ СУХОВОЗДУШНЫЕ — лечение сухим горячим воздухом. Наиболее распространены аппараты для отдельных конечностей или же для поясницы. Они представляют собой специально приспособленные деревянные ящики, на дне которых уложена намотанная на изоляторах нихромовая проволока, нагреваемая пропусканием через нее электрического тока. Температура воздуха в ванне может быть доведена до 60—80°. Продолжительность процедуры 15—30 минут.
ВАННЫ УГЛЕКИСЛЫЕ (искусственные). Для приготовления искусственных углекислых ванн можно пользоваться каким-либо химическим способом, например, смешивая Natrii bicarbonici и Natrii bisulfu-rici crudi по 1 000,0—1 500,0; сначала растворяют Natrium bicarbonicum, а затем постепенно прибавляют Natrium bisulfuricum crudum; через несколько секунд начинается выделение углекислоты, продолжающееся 20—25 минут. Более совершенным является способ приготовления ванны из воды, насыщенной готовой углекислотой. Для этого пользуются специальным аппаратом — колонкой; сверху в колонку напускают холодную воду, которая находится здесь под повышенным давлением, а снизу в колонку пускают углекислоту из баллона; вода разбивается на отдельные струйки, которые и смешиваются с углекислотой; насыщенная углекислотой вода направляется по трубке в ванну. Углекислые ванны обыч
716
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
но отпускают постепенно убывающей температуры и возрастающей продолжительности: 34—26° по 6—12 минут через день или же 2 дня подряд, затем перерыв на 1 день. Курс 13—15 ванн.
ВАННЫ УГЛЕКИСЛО-СЕРОВОДОРОДНЫЕ готовят следующим образом: в ванну наливают 140 л воды 45—50°, в которой растворяют 1 800 г поваренной соли и затем впускают из смесительной газовой колонки 60 л воды, насыщенной углекислотой под давлением 1,5—2 атм; перед впуском последней порции углекислой воды прибавляют точно измеренное количество водного раствора сернистого натрия, основательно при этом размешивая воду в ванне. Для получения ванны с концентрацией воды 150 мг на J. л прибавляют 80 г химически чистого сернистого натрия, 100 мг— 64 г, 90 мг— 54 г. Содержание углекислоты в таких ваннах колеблется от 715 мг до 1 г на 1 л воды. Методика лечения углекисло-сероводородными ваннами такая же, как и сульфидными (сероводородными) (см.) ваннами.
ВАННЫ ЧЕТЫРЕХКАМЕРНЫЕ см. Ванны гидрогальванические.
ВАННЫ ЩЕЛОЧНЫЕ. К пресной воде прибавляют неочищенную соду из расчета 400—500 г на полную общую ванну или же 200—300 г сырого поташа. Нередко пользуются соляно-щелочными ваннами: к соляной ванне (см.) прибавляют 250—300 г соды. Температура ванн 34—36°, длительность 10—15 минут, через день.
ВЕНЕПУНКЦИЯ — прокол вены. Делается с целью либо кровоиз-" влечения, либо введения непосредственно в кровь тех или иных лекарственных веществ. Лучше всего производить прокол вен локтевого сгиба. После обработки операционного поля спиртом и иодом на предплечье накладывают жгут (пульс должен прощупываться). Если вена плохо выражена, то за час до прокола хорошо положить на локтевой сгиб не слишком горячую грелку. Под локоть подкладывают твердый валик и руку выпрямляют. Иголку берут в правую руку и направляют ее несколько сбоку в набухшую вену под углом к вене примерно в 20°. Если нужно произвести кровоизвлечение, жгут оставляют до окончания процедуры, если же требуется ввести в кровь лекарственную жидкость, его снимают немедленно, как только из иглы показалась кровь.
В детской практике у старших детей техника пункции застойной вены локтевого сгиба обычная, как и для взрослых. В более раннем возрасте чаще пунктируют черепные вены (застой вызывается надавливанием пальцем) или шейные вены (голова свешивается несколько книзу). У грудных детей удобно пользоваться проколом продольной пазухи. Укол делается у вершины заднего угла большого родничка: игла направляется строго медиально кзади, под очень острым углом к поверхности черепа; глубина укола 0,8—1 см. На игле желательно иметь задерживающее утолщение. Момент прохождения иглы в полость синуса легко улавливается.
ВЕНЕСЕКЦИЯ — вскрытие вены. К вскрытию вены прибегают обычно в тех случаях, когда необходимо срочно ввести в кровь лекарственное вещество (например, перелить кровь) или произвести кровоизвлечение, а вена плохо выражена. Производится чаще всего в локтевом сгибе. Подготовка операционного поля спиртом, иодом и снова спиртом; жгут накладывают выше места операции так, чтобы пульс на лучевой артерии не пропал. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной в 2—3 см параллельно вене. Вена отсепаровывается, в нее вводится игла или после
ВЛИВАНИЯ
717
продольного вскрытия стенки вены — канюля. Если венесекция проводится для кровоизвлечения— жгут остается до конца операции, если же для переливания крови или введения лекарственных веществ — жгут снимается, как только из иглы показалась кровь. По окончании операции и извлечения иглы, если кровотечение само по себе не прекращается, на периферическую часть обнаженной вены накладывается лигатура, на кожу 1—2 скобки или шва, давящая сухая повязка.
ВИНОГРАДОЛЕЧЕНИЕ применяется всюду, где произрастает виноград. Виноград должен быть вполне спелым и достаточно сладким, с тонкой, нежной кожицей, сочной мякотью с легко отделяемыми косточками и нерезким ароматом, так как очень душистые сорта скорее приедаются. Сорта лечебного винограда следующие: сочные сорта — тлели, Педро Хименес, семильон, рислинг; мясистые сорта — чауш, каталон; ароматические сорта — мускат александрийский, изабелла. Кожицу и косточки следует выплевывать. Можно применять также и свежий виноградный сок (из 400 г винограда получается 250 г сока). Во время лечения необходимо тщательно наблюдать за чистотой полости рта и после каждой ед$л полоскать рот слабым раствором соды. Суточную порцию винограда обычно рекомендуется съедать в три приема: натощак, за 2 часа до обеда и через 2—3 часа после обеда. Начинают с 300 г винограда в день и, ежедневно прибавляя по 300—400 г, доходят до 2 кг, придерживаясь этого количества в течение 2—3 недель; за несколько дней до конца курса начинают снижать количество потребляемого винограда. После каждого приема вцнограда прогулка в течение 30—40 минут.
ВЛИВАНИЯ производят в целях введения в организм больших количеств жидкости либо подкожно, либо внутривенно. П о д к' о ж н ы е в л и в а н и я. Жидкость, которую необходимо ввести, наливают в аппарат Боброва в подогретом виде (35—38°). Аппарат устанавливают либо на деревянном, либо на лабораторном штативе на высоту примерно около 1 м над поверхностью тела. Место вливания обрабатывают спиртом и иодом. Перед вливанием из системы (резиновая трубка, игла) изгоняется воздух путем опускания ее ниже уровня жидкости в аппарате и выпускания небольшого количества ее. Кожу берут в толстую складку, воснование которой вкалывают иглу. Игла должна быть введена в толщу подкожной клетчатки не слишком глубоко и не слишком поверхностно. В подобных случаях может образоваться некроз. Для усиления тока жидкости повышают давление воздуха в аппарате путем легкого нагнетания его баллоном.
Лучше производить вливание автоматическим способом, который, . во-первых, ограждает от возможности образования подкожной эмфиземы, во-вторых, делает вливания менее болезненными. Аппаратом служит банка Боброва или колба емкостью в 1 л, перевернутая вверх дном. Банку устанавливают на обычном лабораторном штативе на высоту 1 м. В резиновую трубку включают кран или на нее надевают зажим для регулирования скорости тока жидкости. Весь аппарат стерилизуют. В силу тяжести жидкость медленно и равномерно вводится под кожу или внутримышечно. Сестра следит лишь за правильной работой аппарата. Вливание 1 л физиологического раствора длится в среднем 20 минут. Одна сестра может одновременно производить 5—6—7 вливаний.
По окончании процедуры иглу быстро извлекают, куском ваты производят легкий массаж места вливания и последнее заклеивается
718 ВРАЧЕ БНАЯ ТЕХНИКА
клеолом. На 1 —В/з часа прикладывают грелку (для уменьшения боли и ускорения рассасывания).
Подкожные вливания производят в передне-наружную поверхность бедра, в подкожную клетчатку живота, под молочные железы (у женщин). Одновременно в одно место можно ввести до 500—600 мл жидкости, а в течение суток в разные места несколько литров. Чаще всего вводят физиологический раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы. Внутривенные вливания. Если требуется ввести внутривенно небольшие количества жидкости, их вводят обыкновенным шприцем. Подготовка кожи и техника см. Венепункция. В шприц набирают соответствующее количество жидкости, надевают на него иглу, шприц поднимают кверху и легким нажатием поршня удаляют воздух. После этого в набухшую вену вводят иглу. Если игла находится в вене, в шприц поступает несколько капель крови. Немедленно снимают жгут и легким нажатием на поршень шприца медленно вводят жидкость. По окончании процедуры иглу быстро извлекают из вены, накладывают на руку комок ваты, прибинтовав его 2—3 турами бинта. При необходимости ввести в вену большие количества поступают, как при переливании крови (см.). Капельные вливания. Если требуется одновременное введение очень больших количеств жидкости, последнюю вводят капельным путем. Подкожное капельное введение производится автоматическим способом (см. выше), для чего в резиновую трубку включаются капельница и винтовой зажим, наложенный выше капельницы,при помощи которых устанавливается желаемое число капель в минуту. Перед началом вливания тщательно освобождают всю систему от воздуха. Чаще всего прибегают к внутривенным капельным вливаниям. Подготовка поля и техника см. Венепункция, Венесекция. Аппарат такой же, какой применяется при подкожном капельном вливании. Для того чтобы игла не выскочила из вены, разогнутую руку укладывают в плоскую шину (типа Крамера) или в гипсовую лонгету; резиновую трубку, по которой поступает жидкость, покрывают ватой и прибинтовывают несколькими турами бинта к предплечью вместе с шиной (лонгетой). При этом жидкость, проходящая по трубке, успевает несколько согреться от тела. После окончания процедуры накладывают на несколько дней давящую повязку (см. также Переливание крови, капельное). При всех вливаниях требуется соблюдение тщательной асептики рук, кожи больного, безупречной стерильности растворов, аппаратов, соблюдение всех общепринятых технических правил.
ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ КРОВИ ПО В. А. НЕГОВ-СКОМУ. Внутриартериальное введение крови является одним из основных элементов комплексного метода оживления организма. Этот метод состоит из артериального нагнетания крови и искусственного дыхания с помощью аппарата, вдувающего воздух в легкие.
В настоящее время установлено, что прекращение сердечной деятельности и дыхания не всегда означает собой смерть организма. Больной, находящийся в состоянии клинической смерти, т. е. в первые минуты после прекращения сердечной деятельности и дыхания, подлежит лечению и может быть оживлен, если наступление смерти нс было связано с необратимым поражением или разрушением жизненно важных органов. В еще большей степени необходимость применения соответствующих терапевтических мероприятий относится к предшествующему периоду, т. е. к состоянию агонии, иными словами, к тому
ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ КРОВИ 71^
периоду, когда сердечная деятельность и дыхание еще полностью не угасли.
Чем меньше продолжается преагональное или агональное состояние и, тем более, чем короче был срок клинической смерти, тем легче достигается полное и стойкое восстановление всех жизненных функций организма. Поэтому все описанные ниже мероприятия по восстановлению жизненных функций необходимо начинать как можно раньше, а если уже наступила клиническая смерть, то этот принцип приобретает особенную остроту.
Естественно, что на 1-й минуте клинической смерти восстановление будет более успешным и легче достигаемым, чем на 4-й и b-й минуте. ^Максимальный срок клинической смерти, когда еще можно достигнуть полного и стойкого восстановления всех жизненных функций, не превышает в настоящее время 6 минут. После этого срока наступают необратимые изменения вболее диференцированпых клетках центральной нервной системы (прежде всего в коре мозга) и пока еще не найден способ задержать эти изменения. Чем меньше истощены и разрушены ткани и органы, тем больше шансов на получение стойкого и полного эффекта от применяемых лечебных мероприятий в период агонии и клинической смерти. При наличии несовместимых с жизнью разрушений жизненно важных органов нельзя, конечно, говорить о каких-либо терапевтических воздействиях в период агонии и клинической смерти. В первую очередь восстановление жизненных функций целесообразно проводить при таких состояниях, как смертельная кровопотеря, тяжелые стадии шока, различные виды наркозной и механической асфиксии, коллапс и сравнительно легкие, еще совместимые с жизнью травмы. Можно предполагать, что даже при умирании от некоторых заболеваний не всегда, повидимому, имеет место наличие необратимых деструктивных изменений в тканях и полное исчерпание всех сил организма.
Основными противопоказаниями к применению данного метода являются травмы черепа, проникающие ранения грудной клетки, а также те случаи, в которых имеют место неостановленные кровотечения.
Артериальное нагнетание крови1, без которого невозможно восстановление угасшей сердечной деятельности, направлено прежде всего к созданию венечного кровообращения. Кровь с добавленными в нее глюкозой и адреналином, нагнетаемая под определенным давлением по направлению к сердцу в одну из артерий (в плечевую артерию в нижней ее трети, в лучевую, в артерии культи при ампутациях, в брюшную или грудную часть аорты при операциях в брюшной ил^1 грудной полости и т. д.), достигает дуги аорты, захлопывает полулунные клапаны и поступает в венечные артерии, создавая кровоток в сердечной мышце. Последняя получает недостающее ей питание в виде крови с глюкозой, а добавленный к крови адреналин создает стимул к ее сокращению. Можно предположить, что раздражение нервных окончаний, заложенных в сосудистой стенке, происходящее при артериальном нагнетании крови, также может способствовать более активному восстановлению деятельности сердечно-сосудистой системы, особенно в состоянии агонии (в частности, в крайних стадиях шока), т. е. в тот период, когда угасание функ
1 Описание методики оживления см. также в работе В. А. Неговского; Опыт терапии состояний агонии и клинической смерти в войсковом районе, Медгиз, М., 1945.
720
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ций еще не зашло слишком далеко и клиническая смерть еще не наступила. Кровь нагнетается в артерию через вставленную в нее полую иглу под давлением 150—200 мм ртутного столба из обычной ампулы для переливания крови. Очень важно тщательно удалить пузырьки воздуха из системы для нагнетания крови и следить за тем, чтобы во время введения иглы в артерию пузырек воздуха не попал бы в ток крови, ибо это немедленно приводит к эмболии коронарных сосудов. К ампуле с помощью тройника присоединяется резиновая груша для создания давления и тонометр для контроля за давлением при нагнетании. Сжимание груши лучше производить ритмично, как бы подражая работе сердца. Вводимую кровь желательно подогреть до температуры 36—38°. К обычной консервированной крови добавляется на каждую ампулу 50 мл 40% раствора глюкозы и 0,5—1 мл раствора адреналина 1 ; 1 000.
После восстановления сердечной деятельности немедленно начинается переливание крови в вену обычным способом с добавлениегл в нее раствора строфантина 1 : 1 000 от 0,25 до 0,5 мл или эфедрина, продолжая некоторое время и нагнетание крови в артерию. В начальном периоде оживления необходимо тщательно следить за кровяным давлением и поддерживать его на достаточно высоком уровне. Когда сердечная деятельность становится достаточно мощной, артериальное нагнетание прекращают. К этому времени в артерию обычно бывает введено 1%—2 ампулы крови. В вену кровь вводят в количестве, необходимом для данного больного, в зависимости от кровопотери и общего состояния.
При применении артериального нагнетания в агональных состояниях для подъема кровяного давления определенное значение имеет (как указывалось выше) возбуждение интерорецепторов сосудистой стенки (как хеморецепторов, так и рецепторов на растяжение). Венозное переливание крови, подключенное после восстановления сердечной деятельности, направлено к усилению последней и одновременно к восполнению имевшей место кровопотери. Усиление сердечной деятельности при венозном переливании крови в этих состояниях происходит за счет увеличения притока крови к правой половине сердца.
В настоящее время накапливается все больше фактов, подтверждающих ту мысль, что и в агональном периоде, на фоне угасающей сердечной деятельности (при массивных кровопотерях, при шоке и т. п.), более эффективно не внутривенное введение крови, создающее иной раз непосильную нагрузку для слабеющего сердца, а внутриартериальное, быстро восстанавливающее нормальную работу сердца и дающее возможность в короткий срок ввести большие количества крови. В некоторых случаях,'если однократное нагнетание не дает стойкого эффекта, следует прибегать к так называемому дробному артериальному нагнетанию крови. Примером подобных случаев может служить артериовенозное нагнетание, проводимое во время длительной тяжелой операции. В таких случаях нагнетание крови в артерию проводится порциями, каждый раз в количестве 50—70 мл с интервалом 5—10 минут. Общее количество крови, введенное в артерию этим способом, достигает 300—400 мл, затем, как обычно, это переливание завершается введением крови в вену.
Для восстановления дыхания в комплексной методике используется реф л е кто р н а я стимуляция.
Рефлекторная стимуляция дыхательного центра в терминальных состояниях является основным фактором, способствующим восстановлению
ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ КРОВИ
721
дыхания. Она осуществляется искусственным дыханием с помощью аппарата, вдувающего (активный вдох) и отсасывающего (активный выдох) воздух из легких. Импульсы, вызываемые механическим растяжением легких при вдохе и спадением их при выдохе, идут по блуждающим нервам в область бульбарных центров и способствуют восстановлению функций дыхательного центра. Следует заметить, что импульсы, возникающие при активном выдохе, вызывают изменение возбудимости дыхательного центра только в терминальных состояниях: в норме при обычном выдохе они не возникают.
Искусственное дыхание проводится одновременное нагнетанием крови в артерии путем вдувания воздуха в легкие, а по возможности также путем отсасывания его из легких. Аппарат для искусственного дыхания построен по типу кузнечных мехов, насоса или баллона со специальными приспособлениями, регулирующими ритмическую подачу и отсасывание воздуха. В гортань больного через рот (лучше пользоваться специальным ларингоскопом) вводят трубку-интубатор, которая соединяется с аппаратом для искусственного дыхания. Применение дыхательной маски проще, чем применение интубатора, но, по мнению ряда авторов, менее эффективно. Частота вдохов 20—30 в минуту. Мехи при каждом вдувании нагнетают в легкие взрослого человека 1—1,5 л воздуха под давлением 15 мм ртутного столба. С восстановлением самостоятельного дыхания частота искусственных вдохов уменьшается до 10—16 в минуту. Вдувание воздуха в легкие прекращается, когда самостоятельное дыхание становится достаточно сильным. Наиболее совершенными аппаратами для искусственного дыхания следует считать те, в которых количество вводимого воздуха регулируется дозировкой давлений. В тот момент, когда вдувание воздуха в легкие с помощью такого аппарата создает в нем определенную, строго заданную величину положительного давления от + 10 до + 14 мм ртутного столба, автоматически происходит отсасывание воздуха из легких (под отрицательным давлением, равным 8—9 мм ртутного столба). Так чередуются искусственный вдох и выдох. Естественно, нельзя отрицать значения широко распространенных методов ручного искусственного дыхания. Последние, однако, страдают тем основным недостатком, что дают сравнительно малую легочную вентиляцию. В этих случаях при каждом вдохе в легкие поступает лишь 300—500 мл воздуха, что при оживлении умирающих недостаточно для того, чтобы вызвать мощную рефлекторную стимуляцию дыхательного центра. Поэтому, чем дальше зашел процесс умирания и чем соответственно большее значение начинает приобретать необходимость рефлекторной стимуляции дыхания, тем менее эффективным будет ручное искусственное дыхание. Па ранних стадиях умирания, при еще работающем сердце, ручное искусственное дыхание часто бывает достаточным, и его следует применять; но если уже наступила клиническая смерть, то ручное искусственное дыхание может само не привести к восстановлению дыхания, но создаст условия, благоприятствующие ^переживанию» дыхательного центра и его последующему оживлению при переключении на аппаратное дыхание. Аппаратное искусственное дыхание, обеспечивающее рефлекторную стимуляцию дыхательного центра, может и в случае клинической смерти привести к восстановлению его функции.
Естественно, что при оказании неотложной медицинской помощи нельзя ждать, когда к больному привезут аппарат или когда больной
46 Справочник практического врача, т. II
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
будет доставлен в стационар, где имеется аппарат для искусственного дыхания. В данном случае решающим фактором будет фактор времени. Часто опоздание с началом искусственного дыхания, даже на 1—2 минуты, может стоить жизни больному. Поэтому, не теряя ни секунды времени, надо в этих случаях немедленно начинать ручное искусственное дыхание и не прекращать его до тех пор, пока не представится возможность перейти на аппаратное дыхание. Переход с ручного дыхания на аппаратное необходимо осуществлять таким образом, чтобы до начала работы аппарата непрерывно проводилось ручное искусственное дыхание.
Ручные методы искусственного дыхания можно применять везде и немедленно, и поэтому они всегда будут иметь свое определеннее положительное значение в практике оживления организма.
При комплексной методике оживления, особенно если она применяется, когда уже наступила клиническая смерть, очень большую роль играет предварительная тщательная подготовка всего необходимого.
Важно не только иметь тщательно подготовленный аппарат, медикаменты и инструменты, но и заранее установить точный план оживления с распределением обязанностей между медицинскими работниками. Только в таком случае не будут теряться те драгоценные секунды и минуты, которыми располагает врач в подобных случаях, и только в таком случае можно рассчитывать на эффект оживления. Надо заранее обучить персонал и расставить его так, чтобы в нужную минуту каждый знал, что он должен делать, и выполнял свою работу быстро и без суеты. В качестве примера можно рекомендовать следующую схему.
Врач, который в операционной или в перевязочной констатировал у больного клиническую смерть, в первую очередь должен сделать интубацию, начать искусственное дыхание, руководя в то же время всем персоналом. Если интубация быстро йе удается, производят трахеотомию.
Одновременно с интубацией второй врач, а в случае отсутствия его— фельдшер отпрепаровывает плечевую артерию и вену. Сестра готовит кровь, монтирует систему и проводит нагнетание (ритмически сжимает резиновую грушу) по указанию врача.
После начала артериального нагнетания крови (которое считается началом мероприятий по восстановлению жизненных функций) и включения искусственного дыхания врач следит за состоянием больного, появлением пульса, дыхания, рефлексов и восстановлением сознания. Он периодически измеряет кровяное давление, визуально наблюдает за интенсивностью пульсации артерии плеча, диктует фельдшеру момент переключения на вену и руководит дальнейшим ходом мероприятий.
При таком заранее известном порядке работы все подготовительные мероприятия могут быть закончены в течение 1—2 минут.
В состоянии агонии и крайних стадиях шока такая быстрота не диктуется острой необходимостью и не лимитируется 1—2 минутами, как в случаях клинической смерти, но все же она должна иметь место и здесь, ибо на опыте подобных случаев вырабатывается та быстрота и слаженность в работе, которые абсолютно необходимы при терапии клинической смерти.
Павловская идея нервизма является руководящей для всей работы по восстановлению жизненных функций организма.
ВПРЫСКИВАНИЯ
723
Восстановление продолговатого мозга .является первым и необходимым условием для восстановления других отделов, расположенных выше (как впрочем, повидимому, и спинного мозга). Стремясь достигнуть более раннего восстановления функции продолговатого мозга, мы, таким образом, создаем условия для более раннего восстановления коры головного мозга, иными словами, того образования, которое в конечном итоге определяет исход оживления. С момента восстановления функций коры головного мозга, когда начинает проявляться ее регулирующая - и координирующая деятельность, процесс оживления организма идет более полно и более совершенно. Естественно, что чем раньше и чем совершеннее проведено восстановление коры, тем полнее будет и восстановление функций организма.
Ведение восстановительного периода, т. е. когда больной уже оживлен, еще в достаточной мере не разработано. Однако следует указать, что капельное или микроструйное (по Фатину) переливание крови, а также сонная терапия (которую следует применять уже после восстановления функций коры мозга) оказались в этих случаях полезными.
ВОСХОЖДЕНИЯМИ ЛЕЧЕНИЕ. Лечебная ходьба по установленному маршруту определенной длины и определенной высоты подъема. По маршруту лечебной ходьбы на определенных расстояниях устанавливаются скамейки для отдыха. Восхождения совершаются постепенно за счет следующих элементов: 1) соотношение ходьбы по горизонтальной плоскости и с подъемом; 2) увеличения длины маршрута; 3) возрастания угла подъема; 4) увеличения темпа ходьбы; 5) сокращения количества остановок для отдыха на протяжении маршрута. Сюда же следует отнести лечение дозированными прогулками (лечебная ходьба) по ровной местности, которая также строится по принципу возрастающей нагрузки. Прогулки следует проводить или в утренние часы (предпочтительнее), или же под вечер, во всяком случае избегая жарких солнечных часов. Схемы лечебной ходьбы составляются по индивидуальным показаниям.
ВПРЫСКИВАНИЯ — введение лекарственных веществ в организм больного, минуя пищеварительный тракт. В сухой стерильный шприц набирают необходимое количество лекарственного вещества, удаляют пузырьки воздуха; место впрыскивания (наружные поверхности плеч и бедер, верхние квадранты ягодиц, подлопаточные области) обычно подготовляют спиртом и иодом. Внутрикожные в и рыск и ва-it и я: на шприц (лучше всего так называемый туберкулиновый) надевают короткую очень тонкую иглу с тонким острием и, слегка натянув кожу, параллельно ей вводят иглу на незначительную глубину так, чтобы острие вошло только под роговой слой. Осторожным нажимом поршня вводят вещество (обычно не свыше 0,1—0,2 мл). При извлечении иглы ire должно быть ни капли крови. Образовавшийся волдырь нельзя трогать (массировать) и класть на него грелку. Для дезинфекции кожи применяют только спирт. Подкожные впрыскивания. Когда лекарство набрано в шприц, удален воздух и подготовлено место впрыскивания, собирают кожу в складку, в основание которой и вводят иглу, а затем легким нажимом на поршень шприца — лекарство. После извлечения иглы место впрыскивания слегка массируют комком ваты. Внутримышечные впрыскивания (обычно в толщу мышц верхне-наружного квадранта ягодиц) производят так же, как и подкожные,
46*
724
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
длинной иглой в положении, приближающемся к перпендикулярному, на глубину в 6—8 см, в зависимости от толщины жирового слоя. Следует избегать проколов сосудов и травматизации нервных стволиков. При впрыскивании необходимо соблюдать все правила асептики (рук, кожи); инструменты, лекарственное вещество должны быть стерильными.
Во избежание образования обширных плохо рассасывающихся ин* фильтратов при многочисленных впрыскиваниях лучше всего один день делать их в одну конечность, на другой день — в другую и т. д. Таким образом, в одну и ту же конечность очередные впрыскивания могут быть сделаны только на пятый день. Четверо суток — срок, обычно достаточный для профилактики послеинъекционных инфильтратов.
Впрыскивание внутрисердечно.е при остановке сердечной деятельности (например, при наркозе): кожу подготовляют спиртом и иодом, длинную (8—10 см) тонкую иглу с надетым на нее шприцем с лекарственным веществом вкалывают в четвертом или пятом левом межреберье у грудины; ощутив заднюю поверхность грудной стенки, иглу направляют несколько кнутри. Шприц постоянно насасывают, чтобы во-время уловить момент попадания иглы в желудочек (появление в шприце крови). На глубине 3—5 см игла попадает в правый желудочек; в него или в сердечную мышцу медленно вводят содержимое шприца (обычно 1—2 мл адреналина раствора 1 :1 ООО).
ВЫТЯЖЕНИЕ применяется с целью исправления нарушенной оси конечности при свежих переломах, постепенной репозиции смещенных отломков, длительной их фиксации в правильном положении после произведенной репозиции; при переломах без смещения — с целью фиксации конечности и предупреждения-смещения; при контрактурах, развившихся на почве травмы или заболеваний, с целью постепенного расслабления и растяжения мышц.
При повреждениях шейного и верхнегрудного отдела позвоночника применяется петля Глиссона, которая фиксируется на подбородочной и затылочной части головы (затылочный бугор). Больного укладывают на кровать с деревянным щитом, головной конец кровати приподнимают: надетую на нижнюю часть головы петлю прикрепляют к блокам, укрепленным на головном конце кровати. Вытяжение осуществляется за счет тяжести тела пострадавшего, которое, скользя по наклонной плоскости при фиксированной голове, постепенно осуществляет растяжение в области смещенной и сдавленной части позвоночника. Сила вытяжения меняется в зависимости от высоты поднятия головного конца кровати, которая, в зависимости от показаний, достигает 20—50 см. При повреждении средних, нижних грудных и поясничных позвонков вытяжение осуществляется при помощи лямок, пропущенных через подмышечные впадины. Лямки делаются из плотной материи, из кожи или из ватно-марлевых полос. Укрепляются к головному концу кровати. Принцип вытяжения тот же, что ина петле Глиссона. Вытяжение при помощи м а н-ж е т о к применяется преимущественно при повреждениях и контрактурах нижних конечностей. Манжетку укрепляют при помощи шнуровки; к тесемкам, вшитым по бокам манжетки, расположенным по оси конечно* сти, подвешивают груз, который никогда не должен достигать большого веса и применяться длительно: постоянная тяга на манжетках вызывает нарушение крово- и лимфообращения. Оно может применяться только кратковременно, с длительными перерывами для отдыха. Накожное
ВЫТЯЖЕНИЕ
725
вытяжение применяется при лечении свежих переломов конечностей после репозиции в случаях, не требующих применения больших грузов, преимущественно при переломах плеча, иногда при переломах голени, при переломах без смещения для удержания конечности в правильном среднефизиологическом положении. При лечении переломов бедра без смещения или после скелетного вытяжения при не окрепшей еще мозоли добиваются полного расслабления всех мышечных групп наложением накожного вытяжения в среднефизиологическом положении конечности отдельно на верхний и нижний ее сегмент. Хороших результатов удается достигнуть, применяя накожное вытяжение с небольшими грузами при лечении контрактур. Накожное вытяжение осуществляется при помощи липкого пластыря или же марлевых или фланелевых бинтов, смоченных клейкими веществами, накладываемых на сухую кожу без бритья. Перед наклеиванием пластырь рекомендуется слегка подогреть. Наклеивают его по боковым поверхностям конечности продольно, укрепляют спиральными турами, поверх которых накладывают обычный марлевый бинт. При применении клейких растворов (клеол) сегмент конечности, подлежащий вытяжению, смазывают кистью тонким слоем по всей длине и окружности, минуя область суставов и костных выступов. После испарения излишков влаги клеола по боковым поверхностям конечности накладывают продольные полосы б^нта, которые укрепляют затем поперечными турами. В петлю от продольной марлевой полосы вставляют дощечку размером 6x8 см, к которой прикрепляют шнур с грузом. Груз подвешивают не раньше, чем через 12—18 часов тогда, когда клеол высыхает. При более раннем наложении груза возможно образование пузырей, ссадин, экскориаций.
Rp. Ol. Terebinthinae 15,0
Mastici 12,0
Colophoni 25,0 Resinae albae 8,0 Spiritus Vini rectificati 95° 180,0 MDS. Клеол
Меньшее раздражение кожи вызывает паста следующего состава:
Rp. Zinci oxydati 100,0
Gelatini 200,0
Glycerini 400,0
Aq. destill. 300,0 MDS. Паста
Однако в жаркое время паста на коже разогревается и больших грузов не выдерживает.
Перед употреблением пасту следует разогреть на водяной бане. Подвешивание груза допустимо через 2—4 часа. Скелетное вытяжение применяется главным образом при переломах с большим смещением отломков с целью устранения смещения, а также для фиксации полученных после репозиции результатов. В первых случаях применяются грузы большие, до 12—15—20 кг, во вторых — грузы малые —3—4—5 кг. При скелетном вытяжении действующая сила прикладывается непосредственно к периферическому отломку или пе
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
726
риферической части конечности. При применении скелетного вытяжения необходима строжайшая асептика. Скелетное вытяжение осуществляется при помощи клемм и спиц, проводимых гласным образом через метафиз кости. Надо следить, чтобы спица не прошла через костно-мозговую полость, сустав или эпифизарную линию. На верхней конечности скелетное вытяжение применяется редко. При скелетном вытяжении бедра спица проводится через надмыщелки бедра или под бугристостью большеберцовой кости. Опознавательными пунктами для введения спицы на бедре являются точки пересечения следующих линий: поперечной линии, идущей на 1 см выше верхнего края надколенника (при среднефизиологическом положении конечности), и продольными, пересекающими первую на 1 — 1,5 см кпереди от наружного и внутреннего мыщелка бедра. Спица вводится с внутренней поверхности бедра (опасность ранения бедренной артерии при введении спицы по неправильной оси). Точки введения спицы под бугристость большеберцовой кости: пересечение поперечной линии, идущей на 1 — 1,5 см ниже бугристости большеберцовой кости, с продольными линиями, идущими на уровне середины большеберцовой кости. Спицу вводят с наружной поверхности на внутреннюю (опасность ранения малоберцового нерва). При переломах г о-л е н и спица вводится в нижний метафиз большеберцовой кости или в пяточную кость. При введении спицы в метафиз большеберцовой кости учитывают точки пересечения линий, идущих поперечно на 1,5—2 сМ выше голеностопного сустава и продольно по середине большеберцовой кости. Спицу вводят снаружи кнутри (следует миновать малоберцовую кость). При скелетном вытяжении за пяточную кость спица вводится снутри кнаружи на уровне пересечения линий: поперечно идущей на 3—4 см ниже внутренней лодыжки и продольно идущей на 1,5—2 см кзади от внутренней лодыжки (опасность ранения a. tibialis anterior). Спица укрепляется скобой, туго натягивается во избежание прорезывания в кости. Преимущества скелетного вытяжения заключаются в возможности применять любые грузы, а также использовать тягу немедленно после введения спицы. Тонкая спица из нержавеющей стали может находиться в кости довольно длительное время, не причиняя вреда. Сроки применения скелетного вытяжения при переломах голени — 3—4 недели, при переломах бедра — 8—9 недель. При малейших жалобах больного на боли в области спицы, при появлении даже незначительных воспалительных явлений или небольшого серозно-гнойного отделяемого вокруг места введения спицы последнюю необходимо срочно удалить во избежание осложнений со стороны мягких тканей или со стороны самой кости (флегмона, остеомиэлит). При удалении спицы последнюю тщательно дезинфицируют иодной настойкой и спиртом, а отверстия раневого канала закрывают наклейками.
ВТИРАНИЕ применяется в тех случаях, когда лекарственное вещество должно быть введено в организм через кожу. После подготовки кожи больного (мытье теплой водой с мылом, вытирание насухо) и рук на то место, куда следует втереть лекарственное вещество, наливают (если это жидкость) или наносят на кожу (если это мазь) и начинают растирать кожу круговыми движениями ладони в направлении тока лимфы (центростремительно). Когда взятое лекарственное вещество втерто в кожу, берут следующую порцию, пока не будет исчерпано все назначенное для разового втирания количество. Втирания назначают ежедневно или через день, обычно чередуя области тела, в которые втирается ле
ГАЛЬВАНИЗАЦИЯ 727
т^рство. При назначении втирания следует всегда учитывать возможность раздражения кожи.
ГАЗООТВЕДЕН И Е применяется в случае необходимости обеспечить удаление газов из кишечника. Толстую резиновую трубку (лучше желудочный зонд) обильно смазывают вазелиновым маслом и осторожно вводят (без насилия) в заднепроходное отверстие на глубину 25—30 см, оставляя снаружи 10—15 см. Конец трубки опускают в подкладное судно. Больной лежит на спине. Газоотводная трубка остается в прямой кишке!—2 часа, после чего ее следует удалить во избежание образования пролежня. В случае необходимости через некоторое время трубку снова вводят. Перед тем как ввести газоотводную трубку, желательно сделать сифонную клизму.
ГАЛЬВАНИЗАЦИЯ—лечение постоянным током. Чаще всего применяется в виде так называемой стабильной гальванизации — электроды неподвижно наложены на тело больного и остаются в таком положении в течение всей процедуры. Г Подготовка кожи. Для повышения электропроводности кожи полезно согреть ее компрессом или путем облучения каким-либо источником длинноволновой радиации (лампа Минина, соллюкс, инфракрасный излучатель). 2. Выбор гидрофильных прокладок определяется размерами применяемых электродов. Гидрофильные прокладки должны быть больше электродов и несколько выступать за края последних. Их смачивают теплым физиологическим раствором поваренной соли или же теплой водопроводной водой (вода не должна с них стекать). Прокладки каждый раз после пользования следует дезинфицировать путем кипячения. 3. Выбор размеров электродов определяется видом и распространенностью болезненного процесса. Может быть использован метод двух или многих электродов (3, 4, 6 и больше), укрепленных на’ разветвленных шнурах. Электроды могут быть взяты одинаковых размеров для обоих полюсов; при этом плотность тока на обоих электродах будет одинакова. Если электроды разных размеров, то на меньшем электроде плотность тока больше; меньший электрод носит название активного, а больший — индиферентного. 4. Фиксирование электродов должно обеспечить плотное прилегание их к телу. Применяются следующие способы фиксирования электродов: 1) бинтами и 2) тяжестью (мешки с песком). Бинты для фиксации электродов лучше всего употреблять резиновые (эластические бинты). Мешки с песком уместны для фиксации электродов на животе, на груди, но и то лишь у достаточно спокойных больных. 5. Включение тока производится поворотом выключателя на аппарате. Перед тем как включить ток, нужно убедиться в правильном наложении и фиксации электродов. 6. Доза постоянного тока определяется в миллиамперах по плотности тока на 1 см2 поверхности электрода. Допустимой плотностью тока принято считать от 0,2 до 0,5 mA, в среднем 0,3 mA. При равновеликих электродах плотность тока определяется по одному из электродов, а при разновеликих электродах — по меньшему. При количестве электродов больше двух плотность тока определяется по сумме меньших электродов, соединенных с одним полюсом (клеммой) аппарата. Когда ток включен и миллиамперметр соответствующим образом шунтирован, отпускающий процедуру медленно и плавно передвигает ползунок потенциометра и следит за стрелкой миллиамперметра. В начале процедуры следует «нагрузить» больного не полной дозой, а примерно двумя третями
728
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ее, учитывая, что во время гальванизации сопротивление тканей падает. Продолжительность процедуры от 10 до 30 минут. 7. Наблюдение за больным во время процедуры обязательно. 8. Завершение процедуры должно происходить в порядке строгой последовательности действий, а именно: 1) медленное и плавное обратное передвижение ползунка потенциометра, 2) выключение тока и 3) снятие с больного электродов. Нарушение указанного порядка может повести к травматизации больного. Методика общей гальванизации см. Ванны гидрогальванические.
Методика гальванического воротника ПО Щербаку — шалевой формы электрод и соответствующей формы гидрофильная прокладка помещаются на плечевой пояс; второй электрод, четырехугольной формы, площадью 18 X 20 см, на поясницу; сила тока 10—15 mA, длительность 15—20 минут, ежедневно или через день, всего 20—25 процедур.
ГАЛЬВАНОКАУСТИКА см. длектрокаустика.
ГАЛЬВАНОФАРАДИЗАЦИЯ — одновременное воздействие с Одной пары электродов постоянного (см. Гальванизация) и фарадического (см. Фарадизация) токов. Для каждого вида тока имеются отдельные рео* статы, что дает возможность отдельно регулировать силу каждого тока. Возможна ионогальванофарадизация; для этого необходимо одну из гидрофильных прокладок смочить необходимым-яекарственным веществом и электрод соединить с соответствующим полюсом (см. Ионофорез), Сила фарадического тока — до получения видимых ритмических сокращений мышц; постоянный ток— по размерам активного электрода (физиологическая плотность в среднем 0,3 mA на 1 см2). Длительность процедуры 12—15 минут, ежедневно, всего 15—20 процедур.
ГИМНАСТИКА ВРАЧЕБНАЯ см. Лечебная физкультура.
ГЛАЗА, ВПУСКАНИЕ КАПЕЛЬ. Двумя пальцами правой руки берут пипетку, опускают кончик ее в сосуд с лекарственным раствором и, последовательно сжимая и разжимая резиновый колпачок, набирают жидкость. Одновременно указательным пальцем левой руки слегка оттягивают нижйее веко больного глаза. Больному предлагают слегка откинуть назад голову и смотреть вверх. Нажимая на колпачок пипетки, выпускают на слизистую оболочку 1—2 капли лекарства, после чего веко отпускают. При этом надо следить, чтобы кончик пипетки не касался слизистой оболочки больного глаза.
ГЛАЗА, ВПУСКАНИЕ ПОРОШКОВ. Порошок набирают либо кисточкой, либо палочкой с ватным тампоном. Больной закидывает голову несколько кзади и смотрит вверх. Раздвинув веки больного глаза большим и указательным пальцем левой руки, берут кисточку (или палочку) с порошком большим и средним пальцем правой руки и, слегка постукивая по ней указательным пальцем, стряхивают осторожно порошок на глаз больного.
ГЛАЗА, ВЫВОРАЧИВАНИЕ ВЕК. Для выворачивания нижнего века достаточно оттянуть его пальцем книзу, прижимая к нижнему краю орбиты. Больной должен при этом смотреть вверх. Для выворачивания верхнего века больной должен все время смотреть вниз. Большим и указательным пальцем правой руки захватывают ресницы верхнего века и слегка оттягивают его вперед. Одновременно помещают большой палец левой руки (или конец стеклянной палочки) на середину века, как раз у верхнего края его хряща, и слегка отжимают веко книзу.
ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ 729
При этом веко выворачивается вокруг большого пальца как вокруг шар* нира, и становится видной вся слизистая оболочка верхнего века.
ГЛАЗА, ЗАКЛАДЫВАНИЕ МАЗИ. Стеклянной палочкой (лучше ее широкой стороной) набирают немного мази—• объемом с горошину. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко больного, пред* лагая ему смотреть вверх. Стеклянную палочку с мазью кладут на вывернутую слизистую оболочку, после чего левую руку снимают и предлагают больному закрыть глаза. Затем стеклянную палочку вынимают, а мазь остается в конъюнктивальном мешке глаза. После закладывания мази полезно слегка помассировать веки ватным тампоном, чтобы вложенная мазь лучше распределилась в конъюнктивальном мешке.
ГЛАЗА, ПРОМЫВАНИЕ. Раздвинув веки больного указательным и большим пальцем левой руки, глаз орошают, выжимая над ним комок сильно увлажненной ваты, Тем же комком ваты можно протереть слизистую оболочку вывернутых век. Для промывания глаза применяются также специальные стеклянные сосуды (ундинки) или небольшие резиновые баллончики.
ГЛИНОЛЕЧЕНИЕ является аналогом грязелечения (см.).
ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ. С лечебной целью применяются грязи различного происхождения: 1) грязи торфяные, образующиеся в пресных водоемах и болотах, 2) грязи к л ю ч е в ы е, отлагающиеся в прудах, канавах и озерах, наполненных минеральной ключевой водой, 3) грязи материковых соленых и пресных озер, 4) грязи морского происхождения, 5) сопочные, или вулканические, грязи — грязи, выбрасываемые вместе с водой из сопок под давлением газа из глубин земли. Грязи ключевые, озерные и морские весьма близки друг к другу по своим особенностям и объединяются общим наименованием иловЫх грязей в отличие от грязей торфяных и вулканических (последние в пределах СССР встречаются редко). Иловые грязи применяются на курортах. Во внекурортной обстановке в подавляющем большинстве случаев применяется торфяная грязь; в некоторых внекурортных грязелечебницах и поныне пользуются привозной иловой грязью. При выборе тор* фа надо отдавать предпочтение более разложившемуся торфу, отличающемуся большей гомогенностью и пластичностью. Торф-сырец при сжимании его в кулаке должен легко проскальзывать между пальцами, причем вода не должна выделяться (влажность 85—90%). В дальнейшем такой торф надо подвергать просушке, чтобы его влажность уменьшилась до 50—60%. По возможности торф, используемой для лечебных целей, следует подвергать бактериологическому исследованию. Обнаружение столбнячной палочки, сибиреязвенной бациллы, возбудителя тазовой гангрены, а также гнилостных аэробов и анаэробов исключает возможность лечебного использования. Если бактериологическое исследование невозможно, приходится сообразовываться с общей санитарной характеристикой местности и обеспечить в дальнейшем санитарную охрану места выемки. Торф надо добывать в местах, отдаленных от жилья, проезжих дорог и пр. Торф, не подвергнутый бактериологическому исследованию, можно применять только при отсутствии нарушения целости кожи.
Хранить торф следует в умеренно влажных помещениях при температуре выше 0°. Торф-сырец в предварительной обработке не нуждается. Торф с повышенной влажностью раз*
739
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
брасывают более тонким слоем и просушивают до получения рассыпчатой торфяной массы (влажность 50—00%). Перед нагреванием его перебирают вручную, слегка разминают и освобождают от более крупных включений. Фрезерный торф надо предварительно раздробить и замешать водой, приготовив густую, вязкую, кашицеобразную массу. Самым целесообразным методом нагрева является нагрев по принципу водяной или паровой бани, в котле с двойными стенками, в промежутке между которыми циркулирует горячая вода. Больший котел вмазывают в очаг. В него помещают меньший с таким расчетом, чтобы между обоими котлами можно было наливать воду. Во внутренний (меньший) котел помещают торф и прикрывают деревянной крышкой. Для равномерного нагревания всей торфяной массы необходимо ее перемешивать. Целесообразнее пользоваться водяной баней с нагревом отдельными ведрами. В очаг вмазывают железный бак или котел, который можно с успехом заменить бочкой из-под бензина, примерно на треть уменьшив ее глубину; в верхней и нижней части котла устанавливают деревянные решетки с ячейками для ведер. В эти ячейки вставляют ведра, наполненные торфом. Ведра целесообразно делать узко-удлиненной формы, что обеспечивает более равномерный и быстрый нагрев торфа. В домашней обстановке, когда нужны небольшие количества торфа, можно создать водяную баню из двух ведер разных диаметров; меньшее ведро помещается в большее; между днищами обоих ведер помещают кирпич; в меньшее ведро кладут подготовленный торф, в большее наливают воду (нагрев на любом очаге).
Методика. На процедурной кушетке или процедурном столе расстилают байковое, а лучше суконное одеяло; поверх него кладут кусок двусторонней медицинской клеенки. На том месте клеенки, на которое будет помещена часть тела, подлежащая воздействию торфа (стопа, стопа и голень, коленный сустав, поясница, плечевой сустав), готовится торфяная лепешка; если же торф пересох, то прибавляют нужное количество воды и устанавливают необходимую (назначенную), равномерную по всей лепешке температуру, для чего прибавляют некоторое количество холодного торфа, одновременно перемешивая и разминая его. Размеры лепешки должны соответствовать величине той части тела, для которой она предназначается; толщина ее обычно 5 см. Больной ложится таким образом, чтобы часть тела, подлежащая воздействию, пришлась на торфяную лепешку. После этого сестра, отпускающая процедуру, обмазывает эту часть тела равномерно со всех сторон торфом, обертывает клеенкой, а затем и одеялом. При торфолечебных процедурах на кисти и предплечье больной находится в сидячем положении. Для этого служат процедурные столики. Аплика-ция готовится так же, как на процедурной кушетке. Раненные в кисть, у которых раны уже зажили, пользуются общей или коллективной апли-кацией на четырех человек. Целесообразно подбирать двух раненых с поражением правой кисти и двух с поражением левой кисти и усаживать их за процедурный стол через одного, иначе они будут мешать другдругу. По окончании процедуры торф снимается, а подвергавшуюся торфолечению часть тела обмыва ют под душем или примитивным образом — поливая из кружки, кувшина или, еще лучше, из небольшой садовой лейки над тазом. Температура торфа 40—52°, продолжительность процедуры- 15—20 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день (по показаниям). - -
ГРЕЛКИ
731
Грязевые влагалищные тампоны. Влагалище заполняется при помощи влагалищного зеркала (неметаллического) грязевой массой, предварительно пропущенной через мелкое сито и нагретой на водяной бане до необходимой температуры (48—60°). Влагалищное зеркало заполняют грязью и вводят во влагалище, а затем грязь из зеркала проталкивают посредством марлевого шарика, захваченного длинным корнцангом, а зеркало извлекают из влагалища; грязь оставляют во влагалище на 30—60 минут. Довольно значительное распространение имеет также следующий способ: куски тонкой резиновой трубки диаметром 3—4 см (например, велосипедная камера), длиной 30—35 см заполняют грязью (до 400 г). Концы перевязывают толстой шелковой нитью или зажимают винтовым зажимом; всю эту «колбаску» опускают в сосуде горячей водой, в котором грязь прогревают до нужной температуры. Один конец освобождают от завязки или зажима, складывают конусом, зажимают между указательным и средним пальцем левой руки, вводят возможно глубже во влагалище и выжимают: торф оказывается во влагалище, а пустая камера в руках.
Грязевые тампоны удаляют спринцеванием 2—3% раствором поваренной соли температуры 38—40°. Для более быстрого удаления грязи рекомендуют вместе с наконечником вводить во влагалище два пальца левой руки, которыми при спринцевании оттягивают промежность книзу.
Вагинальная методика: специальный, довольно простого устройства электрод в виде металлической пластинки, заканчивающейся клеммой, к которой прикрепляется шнур, идущий к отрицательному полюсу гальванотерапевтического аппарата. Металлическая пластинка вводится внутрь грязевого влагалищного тампона (см. Грязелечение)', таким образом, металлические части электрода не соприкасаются со слизистой влагалища; электрод легко дезинфицируется кипячением. Второй электрод, а под ним гидрофильная прокладка, смоченная физиологическим раствором, укрепляются внизу живота и соединяются с положительным полюсом. Температура грязи 40—50°. Сила тока 20— 30 гл А, продолжительность процедуры 15—20 минут, ежедневно или через день, всего 15—18 процедур.
Ректальные тампоны применяются приблизительно по тому же принципу, что и влагалищные. Для этой цели лучше всего пользоваться надлежащих размеров шприцем с наконечником из твердой резины или эбонита. Прямую кишку очищают от грязи клизмой.
При заболеваниях уха практикуется введение грязевого тампончика в наружный слуховой проход. Грязелечение сочетается с одновременным воздействием постоянным током (см. Гр язе ионогальванизация) и диатермическим током (см. Диатермогрязелечение).
ГРЯЗЕИОНОГАЛ ЬВАНИЗАЦИЯ — сочетание в одной процедуре грязевых апликаций, служащих электродами, и постоянного тока (см. Гальванизация). Грязевые лепешки толщиной 3—4 см, температура 45—50°, с наложенными на них станиолевыми электродами, соответствующими по своей форме и размерам анатомическому расположению и величине очага поражения, плотность тока 0,5—0,6 mA на 1 см2, продолжительность процедуры 20 минут, ежедневно или через день, всего 12—15 процедур.
ГРЕЛКИ. Чаще всего используют резиновые мешки или мешки из прорезиненной ткани, реже металлические сосуды надлежащих форм и
У32 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
размеров. В грелку лучше всего наливать кипяток и заворачивать ее в большее или меньшее количество слоев какой-либо ткани (полотенце); по мере остывания воды количество слоев ткани постепенно уменьшают. Удобны электрические грелки (электротермофоры) в виде подушек, состоящих из мягкой металлической проволоки, проложенной между листами асбеста, заключенными в непромокаемую ткань, поверх которой одета матерчатая наволочка. Грелку включают в электрическую сеть. Для регулирования нагрева грелка снабжена небольшим реостатом. Пользуются также химическими грелками, представляющими собой мешочки.из водонепроницаемой ткани, в которые насыпан специальный порошок; при увлажнении этого порошка небольшим количеством воды и встряхивании в результате химической реакции выделяется тепло. Смесь (порошок) разогревается до 80—90°, действие химической грелки длится 3—4 часа. После этого ею можно пользоваться повторно. При пользовании грелками требуется значительная осторожность, так как грелки нередко могут причинить ожоги. Особая осторожность требуется у больных с расстройством температурной чувствительности, находя* щихся в бессознательном состоянии, и при сиоингомиэлии у детей.
ГРОТ-ЕГОРОВА МЕТОДИКА см. Диатермия.
ГОРЧИЧНИКИ , наложение их. 1. Горчичники свежего приготовления. Берут равные количества сухой горчицы и пшеничной муки, замешивают с небольшим количеством теплой воды до образования кашицы, которую намазывают на небольшой кусок хлопчатобумажной ткани и прикладывают к назначенному месту. Поверх ткани кладут кусок компрессной бумаги. Горчичник лежит 15—30 минут. После снятия его кожу вытирают куском ваты. 2. Покупной с у-хой горчичник смачивают водой и прикладывают к назначен-' ному месту на 20—30 минут.
Применение у детей: обыкновенный покупной горчичник смачивается теплой водой и плотно прикладывается к коже на 5—10 минут. У детей грудного возраста и особенно у детей с явлениями экссудативного диатеза употребляются осторожно ввиду возможности сильного раздражения кожи.
ДИАТЕРМИЯ. Необходимо различать хирургическую диатермию, или диатермокоагуляцию, и консервативную диатермию.
Консервативная диатермия складывается из нижеследующих моментов: 1. Подготовка кожи для диатермической процедуры такая же, как и при гальванизации (см.). 2. В ы б о р электродов в соответствии с анатомическими условиями и с особенностями (размер) патологического очага. При наложении электродов нужно исходить из того правила, что патологический очаг должен находиться на пути диатермического тока. Соблюдение этого правила имеет решающее значение для эффективности лечения. Отсюда ясно, что наилучшие условия создаются при двух электродах одинаковой величины, поперечно-прямо расположенных. При различной величине электродов под меньшим электродом плотность тока будет больше, а под большим электродом — меньше, в силу чего больше всего будут прогреты ткани, расположенные под меньшим электродом. Меньший электрод носит название активного, а больший — и н д и ф е-рентного. В случае большой разницы в размерах электродов под активным возникает чрезмерная плотность тока, способная разрушить подлежащую ткань, как это и бывает при диатермокоагуляции. То же
ДИАТЕРМОГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ
733
имеет место при недостаточно плотном прилегании электрода к коже. Электроды специального назначения (влагалищные, ректальные, ушные) — активные электроды; индиферентным электродом служит обыкновенная станиолевая пластинка. 3. Фиксирование электродов такое же, как при гальванизации; при неправильном и недостаточно плотном фиксировании электродов больному угрожает ожог кожи. 4. Включение тока производится поворотом выключателя. 5. Установление дозы. Доза диатермического тока устанавливается по плотности его. Средняя плотность диатермического тока —до 10 mA на 1 см2 поверхности электрода. О силе тока судят по показаниям теплового амперметра. Дозировка производится вращением ручки (головки) реостата, которая к началу процедуры должна стоять на нуле (за этим нужно следить). Продолжительность процедуры — 1 час и больше. 6. Наблюдение за пациентом во время процедуры совершенно обязательно. Во время процедуры больной должен испытывать только тепло; всякие неприятные ощущения свидетельствуют о каких-либо погрешностях или в аппарате, или в методике (чаще всего недостаточный контакт электродов); ток должен быть выключен, и процедура может быть продолжена только после устранения выявленной погрешности. До включения больного в цепь тока необходимо убедиться, что регуляторы силы тока стоят на нуле. Включение тока допустимо лишь при наложенных и фиксированных электродах. Сила тока должна увеличиваться крайне постепенно под строгим контролем показаний амперметра. 7, В ы* ключение тока следует производить до снимания электрода. Про-» цедуры диатермии отпускаются ежедневно или через день.
Грот-Егорова методика— диатермия области шейных симпатических узлов. Электроды размером 5X8 см, поперечно на перед* не-боковые поверхности шеи. Сила тока, начиная от 0,3 А и постепенно повышая до 0,7 А, 15 минут ежедневно, всего 10—12 процедур, Диатермия сочетается с грязелечением в одну процедуру — диатермо* грязелечение (см.).
ДИАТЕРМОГАЛЬВАНИЗАЦИЯ (диатермоионофорез) —сочетанное (одновременное) воздействие диатермическим и постоянным током; последний или в виде обыкновенной гальванизации (диатермогальванизация), или в виде ионофореза (диатермоионофорез). Между источниками диатермического и постоянного тока помещается специальный фильтр, позволяющий направить и постоянный, и высокочастотный ток по одной паре проводов. Под металлические электроды, так же как и при гальванизации, кладут гидрофильные прокладки; при диатермогальванизации прокладки смачивают 10% раствором поваренной соли, а при диатермоионофорезе — раствором соответствующего ле^ карственного вещества; при этом пользуются более высокими, чем при обычном ионофорезе (см.), концентрациями лекарственного вещества^ например, 10—15% раствором йодистого калия. Размер электродов* прокладок, расположение и фиксация применяются так же, как при гальванизации (см.) и диатермии (см.). Сначала включают диатерми* ческий аппарат, а затем (через 2—3 минуты) гальванический; при выключении поступают наоборот. Сила диатермического тока 0,1—0,5 А, сила постоянного тока 5—10 mA. Процедуры через день,
ДИАТЕРМОГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ — сочетание в одной процедуре гря* зевых апликаций, служащих электродами,.и диатермического тока
734
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
(см. Диатермия). Грязевые лепешки 4,5—5 см, температура 50°, плотность тока 2,5—5 mA на 1 см2, длительность процедуры 25—30 минут, ежедневно или через день. Вагинальная методика (см. Грязеионогальванизация): грязи 120—150 г, температура ее 50—60°, сила тока 1,3—1,5 А, продолжительность 20—25 минут, ежедневно или через день, всего 15—18 процедур.
ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ИЛИ ДИАТЕРМОХИРУРГИЯ осуществляется при помощи двух электродов: одного — большого, ин-диферентного (обычная электродная пластинка около 700 см2), и другого — специального или операционного электрода весьма малых размеров. В качестве операционных электродов применяются металлические наконечники в форме игл, шариков, ножей, ланцетов, которые привинчиваются к изолирующей ручке. Эти электроды делают обычно из металла, имеющего очень малое сопротивление и поэтому во время работы не нагревающегося. Индиферентный электрод обычным образом фиксируется где-либо поблизости от места операции. Операционный электрод стерилизуют кипячением и во все время работы охраняют от инфицирования. Оператор, вооруженный операционным электродом подходящей для данного случая формы, прикладывает его к пораженному месту. Затем оперирующий, лучше всего при помощи специальной педали, включенной в техническую цепь аппарата, включает ток. В момент замыкания тока под активным электродом ткань белеет, что свидетельствует об ее коагуляции. После этого ток быстро выключают, электрод удаляют и, если нужно, переносят на другое место. Коагуляцию не следует доводить до обугливания ткани, так как при этом обугленная ткань приклеивается к электроду и ее приходится потом отрывать вместе с электродом, что может вызвать кровотечение. Метод получил особенно широкое распространение в онкологии и нейрохирургии.
ДИАТЕРМИЯ КОРОТКОВОЛНОВАЯ —длина волны 22 м; занимает, таким образом, промежуточное положение между обычной диатермией (см.) (средневолновой) и УВЧ терапией (cjt.). При лечении коротковолновой диатермией, помимо обычных плоских пластин в резиновой оболочке (как при УВЧ терапии), пользуются также электродами в виде кабеля и в виде диска. При воздействии на конечность последнюю укутывают полотенцем или обкладывают специально для этого предназначенными кусками войлока (толщиной 0,75—1 см), поверх которых накладывают 3—4 тура кабеля; для удержания витков пользуются особыми разделителями из сухого дерева, эбонита или пластмассы; витки кабеля должны занимать середину по отношению ко всей длине кабеля, т. е. свободные концы кабеля должны быть одинаковой длины. При воздействии на область какого-либо внутреннего органа, крупного сустава, позвоночника, промежности кабель складывают в спираль соответствующей формы, также из 2—4 витков, с расстоянием между отдельными витками 3 см; отходящие от спирали концы кабеля должны проходить строго параллельно; и здесь можно пользоваться разделителями. Следует иметь в виду, что интенсивность поля, создаваемого вокруг спирали, пропорциональна произведению числа витков на силу тока (ампервитки). Электрод-диск представляет собой плоскую спираль в 3,5 витка такого же кабеля, заключенного в барабан, сделанный из пластмассы (изолирующий материал). Электрод-диск располагается на расстоянии 1 см от поверхности тела. Дозируется коротковолновая диатер
ДУШИ ВОДЯНЫЕ 735
мия по тепловому ощущению, длительность процедуры 15—20 минут, процедуры ежедневно или через день, всего 15—20 процедур.
ДЙЭТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ. Питье. Во время операции (потеря крови) и вскоре после нее (потение после эфирного наркоза, рвоты) организм больного теряет значительное количество жидкости. Обезвоживание сказывается в мучительной жажде. После операции под местной анестезией жажду можно удовлетворить питьем воды, теплого или холодного чая, минеральной воды, чая с лимоном, клюквенного морса и т. д., если при операции не затронут желудок и кишечник. Недостающее количество жидкости (1 000—1 200 мл за сутки) должно быть введено путем солевых (по 100 мл раствора каждые 2—3 часа) или капельных клизм (500 мл 1—2 раза в день), если операция была не на нижнем отрезке кишечника. Нередко вводят физиологический раствор под кожу или в вену пр 500—600 мл 2 раза в сутки. Больным дают полоскать рот водой или обтирают губы и язык влажной ватой. После наркоза при отсутствии позывов на рвоту можно давать пить глотками каждые 15 минут (за исключением больных с операциями на желудке, пищеводе и полости рта).
Питание после операции должно быть строго индивидуализировано, в зависимости от способа обезболивания и характера операции. После операции под местной и спинномозговой анестезией питание может быть начато, если это позволяет произведенное вмешательство, уже в день операции. После операции, не затрагивающей брюшную полость, может быть назначена легкая диэта: бульон, простокваша, кисель, сухари; на 2—3-й день больной переходит на обычное питание. Питание после лапаротомии должно быть ограничено (бульон, суп с сухарями, кисели, печеные яблоки, жидкая каша, яйцо всмятку). После операций на желудке и кишках назначают специальную диэту. В течение первых 5 дней дают только жидкую пищу (бульон, разболтанное с водой сырое яйцо, жидкий кисель). На 6—10-й день разрешают кашицеобразную пищу (яйцо всмятку, манную кашу, пюре из овощей). С 10-го дня постепенно переходят к обычной диэте. После операции на желудке по поводу язвы противопоказаны бульон, мясо, острые блюда; следует давать молоко, белки, масло. Питание после операций на толстых кишках: назначение кушаний, которые почти целиком всасываются, не давая каловых остатков. За 1—2 дня до операции — чай, молоко, кофе, бульон, кисель, жидкая каша, сухари; за 2 дня до операции слабительное (касторка). Накануне операции ставят клизму и назначают настойку опия (по 7—10 капель 3 раза в сутки) до 6-го дня. Питание со дня операции до 6-го дня жидкое, кашицеобразное (пюре, кисель, желе); на 4—5-й день — слабительное, легкая диэта; легкое слабительное назначают ежедневно.
ДУШИ ВОДЯНЫЕ. Различают души с неподвижной струей и души с подвижной струей (Шарко, душ чередующихся темпе-ратур).
К душам с неподвижной струей относятся: нисходящий, или дождевой, душ — вода падает сверху вниз; боковой душ — монтируется на стене таким образом, чтобы вода падала перпендикулярно на боковые части тела; восходящий душ — вода падает на область промежности и заднего прохода больного, сидящего при этом на специальном стуле с сиденьем в виде круга; циркуляр-н-ы й душ — ряд перпендикулярно расположенных трубок, соеди
736
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
няющихся наверху в виде купола, образуют своего рода клетку; из множества мелких отверстий, имеющихся в этих трубках, бьют тонкие струйки воды; больной становится в центр этого душа-клетки. В нисходящих душах вместо обыкновенной душевой луковицы можно пользоваться особыми наконечниками, меняющими характер душевой струи, например, душ игольчатый, нитевидный, пылевой и др. Д у ш Шарко — вода выбрасывается в виде струи из металлического наконечника, надетого на резиновую трубку. Больного ставят на расстоянии 2—3 м от отверстия душа. Вода выходит под давлением, которое регулируется поворотами соответствующих кранов и контролируется манометром. Давление душа Шарко, в зависимости от надобности, от 1 до 21/2—Затм. Начинают курс лечения обыкновение} с индиферентной температуры; к концу температура может быть снижена до 25—20°. Различают душ Шарко с т р у е в о й (нераспыленная струя) и в е е р н ы й (распыленная струя). Начинают обычно с веерного душа и закапчивают струевым. Струя воды должна обходить лицо, область сердца и половые части.
ДУШ-МАССАЖ. см. Массаж под водой.
ДУШ ПАРОВОЙ — струя перегретого пара, выходящая из специального аппарата, присоединяемого к источнику парообразования. Пар выходит под давлением 1 — Р/г зтм. Температура пара у выхода около 85° и на расстоянии 1 м — 45°. Больного помещают на расстоянии около 1 м; струю направляют на больной участок.
ДУШ ПЕРЕМЕННЫХ ТЕМПЕРАТУР» Больной подвергается последовательному воздействию то холодной, то горячей воды. При этом пользуются двумя шлангами, имеющимися при водолечебной кафедре. Методика та же, что и при душе Шарко (см. Душ водяной). Души переменных температур бывают или местными (на какую-нибудь одну область тела), или общими. Разница между горячей и холодной водой вначале 15—20°, а в дальнейшем доходит до 25—30°. Продолжительность каждой дозы воздействия 15—30 секунд, а всей процедуры 1—3 минуты при общем душе иЗ—6 минут при местном. Процедуры ежедневно, всего 12—15 процедур.
ДУШ СУХОВОЗДУШНЫЙ (ФЕН). По внешнему виду аппарат фена несколько напоминает большой револьвер. Фен включается в осветительную сеть. В широкой части этого аппарата помещен миниатюрный электрический мотор, который нагнетает воздух и с силой проталкивает его в верхнюю трубку, в которой помещается проволочная спираль, намотанная на изолятор. На аппарате укреплен выключатель; при первом повороте включается мотор — идет холодный воздух, при втором повороте включается также и спираль — воздух, проходя через «дуло», нагревается и выходит теплым или даже горячим. Струя воздуха направляется на то или иное место; при расстоянии 10—15 см в течение 10—20 минут можно получить суховоздушный душ переменных температур — то холодный, то теплый.
ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Применяется при асфиксии, для улучшения кровообращения. При каждом расширении грудной клетки усиливается ее присасывающее действие и тем самым облегчается приток крови по крупным венам к сердцу. При наступлении остановки дыхания не следует терять времени на другие мероприятия, а надо тотчас приступить к искусственному дыханию — самому верному и спасительному мероприятию.
ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ
737
При любом способе искусственного дыхания необходимо соблюдать следующие требования: 1) перед началом искусственного дыхания следует дать широкий доступ воздуху в дыхательные пути, что достигается путем введения роторасширителя и захватывания языка языко-держателем; необходимо также обеспечить приток свежего воздуха в помещение; 2) освободить больного от всякой стесняющей дыхание одежды; 3) перед производством искусственного дыхания нужно предварительно проверить, нет ли каких-либо инородных предметов, которые могут закрывать отверстие гортани и механически препятствовать дыханию (при утоплении часто встречается ил, песок и т. п.). Введя глубоко в рот обернутый полотенцем палец, очищают полость рта и глотки.
Способ Сильвестра. Производящий искусственное дыхание становится у изголовья больного, берет обе его руки за предплечья и вытягивает их над головой больного, т. е. поднимает кверху и одновременно оттягивает назад по направлению к спине больного. Это движение вызывает вдох. Быстрое опускание рук и сжимание ими нижней части грудной клетки дает выдох. При этом врач, действуя предплечьями, как рычагами, сильно прижимает локти и плечи больного к нижней части грудной клетки, сдавливая ее. Каждое из этих движений ритмически повторяют 16—20 и более раз в минуту. Надо помнить, что более частый ритм движений вредит. Продолжают искусственное дыхание, если оно не дает результатов, в течение нескольких часов, так как иногда и через такой срок больных удавалось вернуть к жизни.
Весьма хорошим средством является раздражение задней стенки глотки ритмическим прижиманием к ней корня языка с помощью язы-кодержателя. Для этого рот больного надо открыть и, захватив язык языкодержателем, ритмично 16—20 и более раз в минуту (частота дыхания) вытягивать его наружу, а затем плотно прижимать к глотке; обычно после нескольких раз больной начинает дышать.
Способ Говарда. Больного кладут в том же положении, как и при способе Сильвестра. Производящий искусственное дыхание (если больной лежит на земле) становится на колени, причем бедра больного помещаются между его ногами, и кладет свои руки на грудную клетку больного таким образом, что большие пальцы, соприкасаясь на мечевидном отростке, ложатся по реберному краю, а четыре остальных пальца располагаются по межреберным промежуткам. Наклоняясь и сдавливая таким образом грудную клетку, удаляют из нее находящийся там воздух (выдох), а откидываясь затем назад и поднимая руки, способствуют расширению грудной клетки и доступу в нее воздуха (вдох).
Наиболее удобным и совершенным является способ Сильвестра, особенно когда он проводится двумя лицами. Проведение способа Сильвестра одним лицом имеет тот недостаток, что производящий искусственное дыхание находится за головой больного и, следовательно, не может наблюдать за выражением его лица, кроме того, способ Сильвестра неприменим при повреждениях верхних конечностей. В этих случаях более подходящим оказывается способ Говарда.
Вдетской практике (новорожденные и грудные дети). Очистить нос, рот и верхние дыхательные пути от аспирированных при родах масс. Значительная часть их легко вытекает,
47 Справочник практического врача, т. П
738
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
если одной рукой осторожно поднять новорожденного за обе ноги, обращая внимание, чтобы голова его не находилась на весу, а касалась матраца на пеленальном столе; другой рукой слегка похлопывают его по спине. В подвешенном состоянии ребенок не должен оставаться больше 20—30 секунд. Для очищения носа пользуются клизменным баллоном № 1; сжав баллон, кончик его прикладывают к отверстиям ноздрей и, постепенно разжимая руку, отсасывают из носа слизь. Совершенно так же поступают при удалении аспирированных и заглоченных масс из полости рта, употребляя для этого баллоны № 2 или З.При более массивной аспирации слизь из трахеи отсасывают через трахеальный катетер (катетер Нелатона № 11 или 12). После очищения верхних дыхательных путей надо попытаться возбудить дыхательные движения рефлекторно: обрызгивание холодной водой, похлопывание по ягодицам, горячие ванны (38—40°) с последующим более прохладным (34—35°) обливанием. При отсутствии эффекта — искусственное дыхание.
Дыхание по способу Сильвестра производится так же, как при оживлении взрослых,— 20—30 движений в минуту. Способ Соколова. Ребенок лежит на столе, голова свисает за край его. Захватив обе голени ребенка одной рукой, а другой его голову, ритмично прижимают к животу ноги ребенка с согнутыми коленями и одновременно сгибают его голову по направлению к груди. В одну минуту производят 20—30 таких движений.
ЗАКАЛИВАНИЕ — система мероприятий, направленных к достижению повышенной стойкости организма по отношению к некоторым вредным внешним влияниям. Для закаливания используются физические раздражители, в первую очередь природные факторы: солнечная радиация и свежий воздух (см. Солнце-воздухолечение, Та-лассо терапия), водные процедуры (см. Купанья, Обливания, Обмывания, Обтирания, Души водяные) и тренирующие физические упражнения (см. Лечебная физкультура). Из искусственных физических средств закаливания имеет большое значение облучение ультрафиолетовыми лучами (см.) или, что еще лучше, комбинированные облучения в фотариях (см.). Закаливание должно производиться длительно и систематически как среди организованных групп (ясли, детские дома, школы, вузы, воинские части и пр.), так и в индивидуальном порядке. При выработке плана закаливания должны быть учтены географические условия, возраст, пол, выносливость, условия труда и быта и пр.
ЗАМОРАЖИВАНИЕ см. Углекислый снег, хлорэтил.
ЗВУКОВОЙ ЧАСТОТЫ токи — в пределах частот механических колебаний, воспринимаемых слухом человека (до 20 С00 колебаний в секунду). Источником является особой конструкции генератор, дающий колебания соответствующей частоты. Применяется главным образом при болезнях уха и голосового аппарата как с диагностической, так и с лечебными целями. Лечение сводится к упражнению звуком соответствующей частоты— своеобразная электрогимнастика. Передатчиком колебаний является телефонная трубка особой конструкции. Перед началом лечения необходимо установить нужную для данного больного частоту колебаний.
ЗОНД. Толстый зонд обычно применяется для извлечения из желудка содержимого или для промывания (см.). Зонд нельзя вводить при тяжелых поражениях полости рта, глотки, гортани, аневризмах
ИМПУЛЬСНЫЕ токи
709
аорты, декомпенсации сердечной деятельности, при повреждениях и кровотечениях пищевода, желудка. Техника введения: удалив искусственные челюсти и съемные протезы (если они имеются), больного усаживают на стул или на кровать, плотно прислонив его к спинке, надевают клеенчатый фартук, а шею обвязывают полотенцем. Врач, стоя справа от больного и положив ладонь своей левой руки на его затылок, кладет конец зонда на корень языка и затем, предлагая больному производить глотательные движения и дышать через нос, быстро продвигает зонд через глотку в пищевод и желудок. Извлечение желудочного содержимого производится либо активным воздействием на брюшной пресс, причем оно самостоятельно выделяется через наружный конец зонда в подставленный сосуд (способ несовершенный), либо содержимое из желудка выкачивается путем присоединения зонда со специальным прибором для выкачивания. Если при этом из желудка ничего не поступает, то зонд вводят на большую глубину или, наоборот, несколько выводят, после чего снова выжимают или откачивают содержимое желудка. В отдельных случаях приходится извлечь зонд и затем снова ввести его в желудок. Тонкий зонд применяется главным образом для зондирования двенадцатиперстной кишки; иногда им пользуются и для зондирования желудка (легко заглатывается, может сравнительно долго находиться в желудке, не вызывая раздражения его). Техника введения: зонд вводится натощак. Удалив искусственные челюсти и съемные протезы (если они имеются), больного усаживают на стул, обвязав его простыней, или укладывают на правый бок. Желудочный конец зонда с оливой вводят в рот и глотку, после чего больной начинает его самостоятельно заглатывать. ]\огда зонд ушел примерно на 55 см от передних зубов, считается, что он находится на нижнем полюсе желудка. Шприцем в этот момент отсасывают содержимое желудка, по возможности полностью. После этого больного обязательно укладывают на правый бок с несколько опущенной головой, положив под бок подушку. Наружный конец зонда прокалывают ниткой; один конец нитки закрепляют у воротника, второй обвязывают вокруг уха. Прохождение оливы через привратник наступает через 90—120 минут, причем зонд уходит примерно на 70 см от передних зубов. Как только олива минует привратник, из зонда начинает выделяться золотистожелтая прозрачная жидкость. При помощи тонкого зонда возможно произвести дренаж желчных путей при повторном введении через него раствора сернокислого натрия.
ИМПУЛЬСНЫЕ ТОКИ, или иначе экспоненциальные токи, воспроизводят токи действия нерва не только по форме, но и по длительности й частоте пульсаций. Эти токи поэтому называют «заместителем нерва». Длительность импульсов от 0,5 до 10 сигм, частота 1—300 в секунду, напряжение 100 V. Импульсные токи вызывают явления электролиза, что диктует необходимость пользоваться гидрофильными прокладками, как и при гальванизации (см.). Катод на область выхода корешка пораженного нерва, анод на дистальном конце конечности, лучше всего в виде манжетки. Сила тока определяется по ощущению, однако без двигательной реакции. Продолжительность процедуры 30—40 минут, ежедневно по два раза в день, всего 45—50 процедур. Принято считать, что при длительности импульсов от 1 до 3 сигм и при частотеот 10 до 30 в секунду импульсные токи оказывают рефлекторное действие, а при длительности 47*
740 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
импульсов от 3 до 6 сигм и частоте 35—80 в секунду — трофическое действие.
ИНГАЛЯЦИИ — введение в организм лекарственных веществ путем вдыханий. Различают общую (пассивную) и индивидуальную (активную) ингаляцию. При общей ингаляции ингалируемое вещество вдыхается больным вместе с воздухом в условиях обычного, свободного дыхания; лекарственное вещество особым аппаратом распыляется до степени тумана, больные лечатся большей или меньшей группой (по размерам помещения). Чаще всего ингалируются растворы поваренной соли (4—6%), абсолютная влажность достигает 85%, величина каждой распыленной частицы равна 0,002 мм, продолжительность каждого сеанса для взрослых 20 минут, для детей 10—15 минут, всего 15—30 процедур.
При индивидуальной ингаляции пользуются особыми аппаратами от простых до довольно сложных. Наиболее простой ингалятор Зигле. Лекарственное вещество, налитое в стаканчик, захватывается струей пара, образующейся в резервуаре, и, раздробляясь им, через стеклянную воронку поступает в дыхательные пути больного. С этой же целью может быть использован парикмахерский пульверизатор— наливают мутный раствор и подогревают; больной производит пульверизацию перед зеркалом; надо следить, чтобы корень языка не закрывал зева, язык высунуть, дышать ровно ртом. Один аппарат обслуживает единовременно одного больного. В ингаляториях, в зависимости от мощности их, работает одновременно большее или меньшее число аппаратов. Различают: а) тепловлажную ингаляцию —2—5% растворы щелочей и других лекарств, щелочные лечебные воды (боржоми, ессентуки и др.), температура раствора 35'—45°. Продолжительность процедуры 5—10 минут, для носа и рта отдельно.
Rp. Sol. natrii bromati 2—3%
Natrii bicarbonici
Natrii biborici aa 25,0
Natrii chlorati 5,0 M. f. pulv.
DS. По 1 чайной ложке на 200,0 воды
Rp. Sol. natrii jodati 2%
Sol. calcii chlorati 5—10% Т-гае jodi (10%) gtt. II Aq. destillatae 200,0
б) масляную ингаляцию — масло с растворенным или взвешенным в нем лекарственным веществом распыляется до степени чрезвычайно тонкого тумана (диаметр капель до 0,005 мм). Про* должительность процедуры 5—10 минут, всего 5—10 процедур.
Rp. 01. mentholi 2—3—5%
Rp. Creosoti 1,0
Picis liquid! 2,0
Mentholi 5,0
Spir. Vini rectificati 30,0
01. Vaselini 70,0
MDS. Для ингаляций.
ИОНОФОРЕЗ
741
в) душевую ингаляцию — распыление растворов в виде носового душа; за 3—5 минут распыляется до 500 мл водного раствора; во время процедуры не сморкаться (опасность проникновения жидкости в среднее ухо).
Rp. Boracis 10,0
Glycerini 40,0
Aq. destill. 200,0 MDS. Для ингаляций.
ИНТУБАЦИЯ применяется главным образом у детей при крупе. Больной ребенок фиксируется в неподвижном положении на руках у помощника, который защемляет его ноги между коленями. Голова ребенка прислоняется к груди помощника, который удерживает ее левой рукой. Руки ребенка, забинтованные простыней, помощник удерживает своей правой рукой. В рот вводится роторасширитель с левой стороны с небольшим наклоном вперед. После мытья и протирания спиртом рук врач садится против ребенка. Введя указательный палец левой руки в полость рта по корню языка, он достигает задней стенки глотки и, отодвигая надгортанник, нащупывает вход в гортань. Правой рукой врач берет интубатор с надетой на него привязанной за нитку канюлей. Нитка удерживается между IV и V пальцем; легкое нажатие на рычаг интубатора дает плотное удержание канюли. Канюля должна скользить по радиальному краю указательного пальца левой руки. Когда она приближается ко входу в гортань, короткое рычагообразное движение, переводящее канюлю из наклонного положения в вертикальное, и продвигание ее в полость гортани мимо указательного пальца левой руки дают правильную ее установку: после введения канюли левый палец, надавливая на головку ее, устанавливает ее во входе. Ослабляя давление на рычаг интубатора, закрывают его клюв и извлекают его из канюли, а затем и из полости рта, удерживая указательным пальцем левой руки ее головку. При правильной установке канюли появляется кашель с характерным свистящим звуком и полная афония. При неудачном введении (наиболее частая ошибка — введение канюли мимо гортани в пищевод) канюлю извлекают потягиванием за нитку и вводят вновь. После установки канюли нитку заматывают у уха или приклеивают пластырем к щеке. Необходимо следить, чтобы больной ребенок не выдернул канюли и не перегрыз нитки. Опасности интубации: закупорка канюли пленками, выбрасывание ее кашлем, затруднения при глотании, возможное образование пролежня.
ИНФРАКРАСНЫЕ ЛУЧИ излучаются специальными отражателями, состоящими из рефлектора и горелки с намотанной на ней спиралью, через которую пропускается электрический ток; в результате сопротивления спираль нагревается и начинает излучать значительное количество инфракрасных, а частично и красных лучей. Горелка укреплена в центре рефлектора. Облучения местные. Расстояние выбирается по ощущению больного (приятное тепло). Продолжительность процедуры 10—15—20 минут. Процедуры ежедневно. Количество процедур по показаниям.
ИОНОФОРЕЗ (ионофорез, ионизация, ионотерапия, ионогальвани-^ация, электроионотерапия, гальваноионотерапия) — введение в ор
742
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ганизм лекарственных веществ при помощи постоянного тока. Методика ионофореза в основном та же, что и стабильной гальванизации (см.), с той лишь существенной разницей, что одна из гидрофильных прокладок смачивается не физиологическим раствором хлористого натрия или водопроводной водой, а тем или иным лекарственным раствором. Прокладку, смоченную лекарственным раствором, нужно располагать под электродом, соединенным с полюсом, от которого отталкиваются вводимые ионы, т. е. одноименным. Зная полярность ионов, подлежащих введению, можно легко ориентироваться и в выборе надлежащего полюса для данного лекарственного раствора.
Для введения катионов активный электрод соединяют с анодом, а для введения анионов — с катодом. С одного активного электрода вводятся одновременно или только анионы, или только катионы. Кроме лекарственных веществ, перечисленных в нижеприведенной таблице,
Ион Химические соединения, из которых вводится Медикамент Вводится с полюса
I KJ Kalium jodatum
Вг NaBr Natrium bromatum —.
С1 NaCl Natrium chloratum —
Li Li Cl Lithium chloratum +
Са CaCl 9 Calcium chloratum 4-
Mg MgSO4 Magnesium sulfuricum +
Си CuSO4 Cuprum sulfuricum +
Zn ZnSO4 Zincum sulfuricum +
Ag AgNO3 Argentum nitricum +
НРО4 Na2HPO4 Natrium phosphoricum
S2O3 } Na2S2O3 Natrium hyposulfurosum { +
посредством постоянного тока можно вводить в виде ионов и еще целый ряд более сложных веществ: морфин, аконитин, кокаин, адреналин, дионин, пилокарпин, атропин, кофеин и пр. При помощи постоянного тока можно вводить и целые молекулы: гистамин, новокаин, лизаты и органотерапевтические препараты (супраренин, фолликулин). Введение лекарственных веществ в молекулярном состоянии в организм с помощью постоянного тока носит название электрофореза. Раствор лекарственного вещества обязательно должен быть изготовлен на дестиллированной воде и храниться в чистой закрытой посуде. Обычно принято пользоваться 2—5% раствором. Сильнодействующие вещества применяются в виде растворов более слабой концентрации (0,1—0,05?-^). Для электрофореза новокаина пользуются 2%раствором его на 70° спирте. При электрофорезе вещества вводятся с положительного полюса. Каждая гидрофильная прокладка должна служить только для отдельного лекарственного раствора. Для того чтобы различить прокладки и чтобы при работе не путать их между собой, нужно иметь прокладки разного рисунка ткани или же отмечать их цветной
ИОНОГАЛЬВАНОФАРАДИЗАЦИЯ
745
ленточкой. Кроме того, необходимо, как и при гальванизации, каждый раз после пользования прокладкой кипятить ее (только не все вместе, а каждую отдельно), а время от времени тщательно простирывать. Во всем остальном — выбор электродов, их фиксация, плотность тока, продолжительность процедуры и пр.— поступают так же, как и при стабильной гальванизации.
Верме л я методика общего ионтофореза. Активный электрод, смоченный тем лекарственным веществом, из которого необходимо ввести тот или иной лекарственный ион (чаще всего Са, также J, Li, Вг, Cl, Zn и др.), площадью 250—300 см2, укрепляют между лопатками и соединяют с соответствующим полюсом гальванотерапевтического аппарата. Два пассивных электрода по 150 см2 каждый укрепляют на задних поверхностях обеих голеней и раздвоенным шнуром соединяют с противоположным полюсом того же аппарата. Сила тока 20—35 mA, продолжительность 20—30 минут. Процедура ежедневно или через день. Всего 15—20 процедур. ,
Для общего ионтофо реза можно пользоваться также четырехкамерными гидрогальваническими ваннами (см.). При этом 2—3 ванночки (активные) заполняются лекарственным веществом, и в 1—2 ванночки (пассивные) наливают водопроводную воду.
ИОНОГАЛЬВАНОФАРАДИЗАЦИЯ см. Гальванофарадизация. Бургиньона метод — ионтофорез через глаз. На один или оба глаза помещается по комочку ваты, завернутому в марлю и смоченному соответствующим лекарственным веществом (чаще всего KJ), поверх этих комочков помещается по небольшому 1,5 см2, лучше овальной формы, металлическому электроду, которые разветвленным проводом соединяются с клеммой гальванотерапевтического аппарата, второй электрод с гидрофильной под ним прокладкой, смоченной физиологическим раствором, размером 25—30 см2, помещается на шейно-затылочную область. Электроды укрепляются бинтом. Процедура отпускается в лежачем положении. Очень осторожно увеличивая силу тока, доходят до 2—3 mA при воздействии на один глаз и до 4—5 mA при воздействии на оба глаза. Продолжительность процедуры, начиная с 10—12 минут. Процедуры в течение первой недели через день, в дальнейшем ежедневно. Всего 15—20 процедур.
Сульфаниламиды — стрептоцид, сульфидин, сульфазол и др. К 100 мл 0,8% раствора сульфаниламида прибавляют 20 мл 5% раствора двууглекислой соды; вводятся с отрицательного полюса.
Антибиотики. Пенициллин вводится с отрицательного полюса, стрептомицин с положительного полюса. При электрофорезе антибиотиков продукты электролиза, образующиеся на электродах, значительно снижают активность препарата; сам постоянный ток при этом отрицательного влияния не оказывает. Для устранения влияния продуктов электролиза рекомендуется пользоваться неполяризую-щимися электродами или, что значительно проще, достаточно толстыми (2 см толщиной) гидрофильными прокладками. Раствор пенициллина для электрофореза должен содержать не менее 20 000 единиц на 25 мл физиологического раствора, а стрептомицин 100 000 и более единиц на 1 мл. При введении антибиотиков постоянным током не удается достигнуть достаточной их концентрации в крови, почему этот метод имеет значение в первую очередь при необходимости местного воздействия антибиотика.
744
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Туберкулин вводится с положительного полюса, применяется 25% туберкулин на физиологическом растворе, с прибавлением 2 капель нормальной серной кислоты на 1 мл раствора. Гидрофильная прокладка из фильтровальной бумаги (6—8 слоев) площадью 10 см2 (2 Х5). Лучше всего вводить в кожу предплечья, плеча или спины. Для дозиметрии следует пользоваться таблицей Парфенова, которая позволяет дать больному точно назначенное количество кулонов (от 0,01 до 5—10). На месте электрофореза туберкулина появляются специфические туберкулиновые узелки, которые обычно исчезают через 5—15 дней. Систематическое лечение туберкулин-электрофорезом проводится по показаниям и общим принципам туберкулинотерапии.
ИНЪЕКЦИИ см. Вливания.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ производится с целью его опорожнения при затруднении мочеиспускания, а также для промывания и введения лекарственных веществ. Для этой цели применяются полые трубки различной кривизны — катетеры. Обычно конец катетера — клюв, вводимый в пузырь, тупой, заделан наглухо и имеет одно или два овальных отверстия, ведущих в канал катетера.
Катетеризация производится строго асептически. Наружное отверстие уретры протирают раствором сулемы 1 : 1 000 или оксицианистой ртути 1 : 5 000. Слепой конец катетера, предварительно простерилизо-ванного и смазанного глицерином или вазелиновым маслом, захватывают пинцетом, который держат в правой руке. Другой конец зажимают между IV и V пальцем этой же руки. Катетер вводят в наружное отверстие уретры и по мере продвижения вглубь перехватывают ближе к павильону. Одновременно пальцами левой руки фиксируют и несколько натягивают половой член больного. Металлический катетер вводят по правилам введения металлических бужей (см. Бужирование уретры). Признаком стояния катетера в пузыре служит появление мочи. Катетеризацию следует начинать с мягких катетеров № 16 или 18, как менее травмирующих. При затруднениях прибегают к эластическим, а затем к металлическим катетерам. Катетеризация мочевого пузыря у женщин проста, ввиду прямой и короткой уретры и производится всегда металлическим прямым и коротким катетером. Металлические и резиновые катетеры стерилизуются кипячением, эластические — раствором оксицианистой ртути 1 : 1 000 или парами формалина, но в этом случае перед употреблением их погружают на несколько секунд в кипяток. При необходимости обеспечить постоянный отток мочи катетер оставляют в пузыре на несколько дней. Применяют специальный резиновый катетер, на пузырном конце которого имеется пуговчатообразное расширение с двумя отверстиями, благодаря которому катетер удерживается в пузыре. Вводится он на мандрене.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ производится о диагностической и лечебной целью, для чего применяются эластические мочеточниковые катетеры, импрегнированные солями висмута, дающие изображение на рентгенограмме. Мочеточниковые катетеры имеют длину 60—70 см, толщину — от № 4 до № 8. На своем протяжении имеют деления по 1 см, указывающие, на сколько катетер введен в мочеточник, Катетеризацию мочеточников производят с помощью кате-теризационного цистоскопа, вводя под контролем глаза мочеточниковый катетер в соответствующее устье.
клизмы
745
КИСЛОРОДОМ ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее частая форма введения кислорода в организм — через дыхательные пути; подкожное введение применяется реже (см. также Ванны кислородные).
Введение кислорода через дыхательные пути. Наибольшее распространение имеет подушка из прорезиненной ткани, снабженная резиновой трубкой и мундштуком с краном. Подушку наполняют кислородом; края мундштука прижимают к окружности рта больного; во время вдоха кран открывается, вовремя выдоха закрывается. Более совершенными являются различные кислороднодыхательные приборы. Эти приборы обычно снабжены редукционными вентилями, дозаторами, индикаторами кислородного потока, инжекторами, увлажнителями, манометрами и дыхательными устройствами различной конструкции. Наиболее удобна для больного, особенно при длительной кислородной терапии, индивидуальная кислородная камера-палатка; голова и часть груди больного помещаются под каркас, обтянутый газонепроницаемой тканью, создастся замкнутая камера, куда и поступает кислород. Различают приборы индивидуального и коллективного пользования, на разное число больных — от 2 до 20 и более. Частота и продолжительность вдыханий кислорода по показаниям. При вдыхании чистого кислорода длительность от нескольких минут до 1—2 часов, минутный дебит кислорода 5—8 л. Смесь кислорода с воздухом вдыхается в течение многих часов, минутный дебит 5—10 л. Карбоген вдыхается от 5 до 30—40 минут при минутном дебите 10—12 л и даже больше. В некоторых случаях чередуют вдыхание чистого кислорода и смесей в той или иной последовательности. Если больной не может вдыхать кислород (например, при асфиксии), прибегают к вдуванию (инсуфляции) его. Для этого пользуются тонким резиновым катетером, на который насаживают гортанный наконечник; последний осторожно вводят в гортань, а катетер соединяют с резиновым баллоном или подушкой, содержащими кислород или же смесь кислорода с воздухом. Для создания давления осторожно в фазе вдоха надавливают на резиновый баллон или подушку. Имеются также специальные приборы — инсуфляторы, обеспечивающие попеременное нагнетание в легкие и высасывание из них. Подкожное введение кислорода производится непосредственно или из бомбы при включенном манометре или из подушки, к резиновой трубке которой присоединяют цилиндр однограммового шприца (поршень вынуть!) с насаженной на нем иголкой. Вводимый кислород обезвреживают, прогоняя его через двугорлую склянку с каким-либо дезинфицирующим раствором. Подкожное введение кислорода обычно производят на животе или бедре, при этом образуется припухлость, которая постепенно рассасывается. Однократно вводят 500—1 000 мл и больше или по 100 мл 3—4 раза в неделю, всего до 20—25 введений.
клизмы имеют целью механическое опорожнение толстых кишок, промывание их, лекарственное воздействие, введение больших количеств жидкости. Клизмы бывают различных видов. Клиз м а очистительная (послабляющая): жидкость для клизмы наливается в специальную кружку (воронку, бутыль) с тубусом емкостью в 1 л. На тубус надевается толстостенная резиновая трубка длиной в 1 —1,5 м, а на конец ее — клизменный наконечник. В резиновую трубку следует вмонтировать кран, позволяющий регулировать ток жидкости. Больной лежит на краю кровати или кушетки на левом
746
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
боку с подтянутыми к животу ногами, иногда на спине. Наконечник густо смазывают вазелином. Затем, раздвинув ягодицы большим и указательным пальцем и спустив успевшую охладиться в трубке жидкость, осторожно вводят наконечник в анальное отверстие на глубину 10—12 см, не задевая геморроидальных узлов или других образований (если они имеются). Сначала наконечник направляют вверх и вперед, а затем кзади. Когда наконечник введен на достаточную глубину, открывают кран и жидкость начинает поступать в кишечник. При остановке тока жидкости надо слегка изменить направление наконечника или несколько выдвинуть его. Если просвет наконечника закупорился калом, надо его извлечь из анального отверстия, прочистить и снова ввести. После того как введено назначенное количество жидкости, больной еще 10—15 минут остается в лежачем положении и затем происходит дефекация. М и к р о к л и з м ы вводятся при помощи специального резинового баллончика емкостью 30—50 мл или большим шприцем. Предварительно ставят очистительную клизму. После послабления в положении больного на боку в анальное отверстие вводят носик баллончика или надетый на шприц резиновый катетер и легким нажимом на дно баллончика или на поршень шприца впускают жидкость. После введения ее больной 20—30 минут должен оставаться в кровати в спокойном состоянии, не меняя своего положения. Этим методом можно ввести и незначительные по объему количества жидкости. С и-фонная клизма. Положение больного такое же, как и при очистительных клизмах (см.). Резервуаром для воды обычно служит воронка емкостью в 0,5—1 л. Техника такая же, как при промывании желудка (см.). При поднимании воронки вверх жидкость входит в кишечник, при опускании ее — жидкость вместе с газами и кусочками кала выводится наружу и сливается в ведро. Процедуру повторяют несколько раз в течение 20—25 минут. Всасываемая клизма применяется для введения в организм жидкости или лекарственных веществ. За 30—40 минут до всасываемой клизмы ставят очистительную клизму из обыкновенной воды, а затем при помощи резинового баллончика — 100—125 мл подогретой жидкости (раствор глюкозы, хлоралгидрата, сернокислой магнезии, эфира в масле). Подобные клизмы в течение суток можно повторять 3—4 раза. Капельная клизма применяется у истощенных больных, при тяжелых инфекциях в целях введения больших количеств жидкости. Нередко эти клизмы заменяют подкожные и даже внутривенные вливания. Применяется обычно раствор глюкозы, физиологический раствор, кровь. В резиновую трубку включают капельницу, которую устанавливают с помощью винтового зажима на 20—40 капель в минуту. Положение больного на спине, его хорошо укрывают одеялом. За час можно ввести до 500 мл жидкости, а за сутки — несколько литров. Температура жидкости 40—4Г, чтобы она не остывала, кружку обвязывают специально сшитым ватником. После того как при помощи капельницы и зажима устанавливается нужное число капель в минуту, наконечник (лучше специальный резиновый) вводят возможно глубже в анальное отверстие, открывают кран и жидкость из кружки начинает по каплям поступать в кишечник. Питательная клизма большого практического значения не имеет, так как всасывания белков, жиров и углеводов в толстых кишках не происходит (эти вещества в прямой кишке не расщепляются). Некоторое значение в смысле питания может иметь глю
КЛИЗМЫ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ
747
коза, дефибринированная кровь, пептон, эмульсии из жиров. За час до питательной клизмы ставят очистительную. Питательную жидкость подогревают до 40° и добавляют в нее 10 капель настойки опия. Затем вводят сразу 150—250 мл жидкости. За сутки такие клизмы можно повторить 2—3 раза. Техника обычная. Следить за тем, чтобы не наступило раздражение кишок. Лечебные клизмы. Перед тем как поставить лечебную клизму, необходима предварительно очистительная. Мыльная к л и з м а: распускают детское мыло в 1 л воды до получения опалесцирующего раствора и вводят его, как обыкновенную очистительную клизму. Масляная клизма: вводят 200— 300 мл подогретого подсолнечного масла, после этого больному необходимо спокойно полежать 30—40 минут. Гипертоническая клизма: 75—100 мл теплого гипертонического раствора поваренной соли вводят при помощи резинового баллончика. Послабление наступает через 20—30 минут. Кроме упомянутых, могут применяться крахмальные, ромашковые и другие клизмы.
КЛИЗМЫ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ. Клизма капельная. Тонкий резиновый наконечник (грудным детям — нелатоновский катетер № 10 или № 11), соединенный резиновой трубкой с кружкой Эсмарха или воронкой, вводят в кишечник на 10—20 см и фиксируют в области заднего прохода липким пластырем. Поступление жидкости регулируется краном с таким расчетом, чтобы в 1 минуту поступало в кишечник около 30—60 капель жидкости, подогретой до температуры тела.
Клизма крахмальная показана при сильных тенезмах — х/2—1 чайную ложку картофельной муки, размешав с очень небольшим количеством холодной воды, обдать 200—300 мл кипятка и нагревать, все время помешивая, до образования клейстера. Остудить до температуры тела и вводить в зависимости от возраста ребенка по 30—300 мл один раз в день.
Клизма лекарственная. При введении лекарственной клизмы необходимо соблюдать следующее: 1) вводимое лекарство не должно раздражать слизистой оболочки кишечника; 2) объем клизмы должен быть возможно мал (15—30—50 мл в зависимости от возраста ребенка); 3) вводимая с клизмой жидкость должна быть подогрета до температуры тела; 4) за 30—40 минут до лекарственной клизмы ставится очистительная.
Клизма очистительная. Для клизмы берется кипяченая вода или настой ромашки (чайная ложка на'стакан воды). Маленьким детям жидкость вводят резиновым баллоном, более старшим — из кружки. Во всех случаях надо пользоваться мягким резиновым наконечником, который смазывают вазелином, маслом или глицерином и вводят на 5—15 см. Ребенок лежит на левом боку или на спине со слегка приведенными к животу ногами. Жидкость вводят медленно, не повышая сильно давления; кружку подвешивают на 1 м над кроватью. Объем клизмы: новорожденным 25—30 мл, грудным детям G0—150 ^л, детям 3—5 лет 180—200 мл, более старшим — 250—500 мл. Температура: новорожденным 31—32°, грудным детям 27—28°, более старшим 20—22°. При привычных запорах и для усиления действия — не увеличивать сильно объем клизмы. Усиление достигается понижением температуры воды до 14—15° (более старшим), прибавлением глицерина (1 чайная — 1 десертная — 1 столовая ложка на клизму, в зависимости от возраста ребенка), назначением клизмы из мыльной воды
748
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
или масляной клизмы (вводится подсолнечное или прованское масло в подогретом виде в количестве от 20—25 до 200—250 мл). Максимальный эффект дают высокие клизмы (наконечник вводят на 10—15 см, ребенок в обычном положении или в положении a la vache — более старшие дети) или сифонная клизма (поступают так же, как при высокой клизме, но, когда почти вся вода вытечет из воронки, воронку быстро спускают и дают жидкости из кишечника вытекать по закону сифона; такое промывание можно повторить несколько раз).
КОМПРЕСС АКТИВИРОВАННЫЙ основан на том, что различные жиры и масла, облученные большими дозами ультрафиолетовых лучей, приобретают новые фотохимические и фотобиологические свойства. В плоскую фотографическую кювету (эмалированную или из пластмассы) размером 30 X 40 см наливают тонким слоем (1—1,5 см) масла (подсолнечное, льняное, персиковое) и облучают на расстоянии 30—40 см не меньше 1У2—2 часов. Облученное масло можно хранить в течение нескольких дней в темной посуде. Гидрофильную ткань пропитывают облученным маслом и прикладывают к нужному месту на 12—24 часа. После перерыва в 3—6 часов компресс накладывается снова.
КОМПРЕСС ГОРЧИЧНЫЙ делают или из 2% спиртового раствора эфирного горчичного масла (ставят только на 2—5 минут), или из горчичного настоя: 30 г горчицы разбалтывают в 500 мл горячей (70°) воды и прибавляют столько же холодной воды, затем фильтруют и фильтратом смачивают ткань, как и при компрессе влажном (см.)\ ставят на 10—30 минут.
КОМПРЕСС ЛЕКАРСТВЕННЫЙ делают так же, как и компрессы влажные (см ), с той разницей, что марлю смачивают не чистой водой, а теми или иными лекарственными растворами: буровской жидкостью, содой (1%), ихтиолом, линиментами.
КОМПРЕСС СОГРЕВАЮЩИЙ. На больное место кладут сложенную в несколько раз марлю, предварительно смоченную в прохладной (30—25°) воде и слегка выжатую; марлю покрывают непропускающим воды и пара материалом (вощанка, клеенка, листик целлофана), который должен иметь размеры, несколько большие, чем марля, и покрывать ее с избытком; сверху кладут вату (лучше серую) или фланель, сложенную в несколько слоев, и все это укрепляют бинтом. Компресс накладывают на 6—8 часов; после 1—Р/^часового перерыва его накладывают снова.
КОМПРЕСС СПИРТОВОЙ накладывается так же, как обыкновенный согревающий (см.), с той только разницей, что марля смачивается не в воде, а в спирте, чаще всего в 40° водке. Спиртовой компресс вызывает большее раздражение кожи и гиперемию ее.
Компрессы в детской практике. Компрессы с о-гревающие (отвлекающие) на грудь или шею. Небольшое полотенце погружают в теплую воду, выжимают и обертывают вокруг шеи или грудной клетки; сверху него накладывают клеенку или вощанку, которая должна несколько выступать за края полотенца; далее следует слой серой ваты (или шерстяной платок); вся повязка укрепляется бинтом. Если компресс должен захватывать верхние отделы грудной клетки, целесообразно пользоваться «ватником», сшитым в виде жилета. Компресс остается 6—10 часов; правильно поставленный компресс не должен высыхать. Сняв компресс, надо тщательно вытереть
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
749
кожу. Для усиления действия назначают спиртовые компрессы (полотенце смачивают в 30—40° водке, в зависимости от возраста) или к воде для компресса прибавляют жидкость Бурова (1 десертную ложку на стакан воды), 2°6 борную кислоту и т. д.
Криотерапия—лечение холодом, см. лед, углекислый снег, хлор-этил.
КРОВОПУСКАНИЕ см. Венепункция и Венесекция.
КУМЫСОЛЕЧЕНИЕ. Кумыс — продукт брожения кобыльего молока — содержит 1,4596 жира, 2,0196 белка,.6.28% молочного сахара, 0,30% золы и продукты брожения — молочную кислоту, спирт. Каждый литр кумыса содержит 680 калорий. Различают по кислотности кумыс слабый (кислотность 5—40°), средний (40—50°) и крепкий (50—200°). Чаще всего назначают средний кумыс. Суточная порция кумыса по показаниям; обычно начинают с небольших доз (0,5 л), постепенно увеличивая количество кумыса до 2,5—3 л, выпиваемое в несколько приемов: натощак или после легкого завтрака и через Р/2 часа после каждой еды, по не позже 5—6 часов вечера (мочегонное действие!). Вначале следует пить несколько подогретый кумыс, а в дальнейшем можно пить и более холодный. После каждого питья обязательно полоскать рот слабым содовым раствором (молочная кислота!). Влияние кумыса на организм неотделимо от влияния степного климата. Лечение степным климатом п кумысом осуществляется на курортах: Шафраново, имени Фрунзе, Троицк, Боровое и др.
КУПАНЬЕ в реке, озере, пруду, море следует начинать в безветренную погоду при температуре воздуха не ниже 21—24° и температуре воды не ниже 18—20°, начиная с 1—2 минут и только постепенно доходя до 8—10 минут. Лучшее время для купанья 8—10 часов утра или же 5—7 часов вечера. Купаться чаще раза в день нецелесообразно; только привыкшим к купанью крепким людям можно разрешать двукратное купанье (утром и вечером). Если нет специальных противопоказаний, купающемуся рекомендуются умеренные движения в воде и плавание. После купанья должны следовать легкая прогулка и отдых. Курс купанья 1—Р/2 месяца. Купанья применяются как метод закаливания и как метод лечения ряда заболеваний. С лечебной целью особенно охотно используют морские купанья.
ЛЕД используется для местного охлаждения; разбивают его на куски величиной с грецкий орех и заполняют мешки (пузыри) из мягкой резины или из прорезиненной ткани. Мешки бывают разных форм и размеров (для головы, глаза, шеи, уха, области сердца и т. д.), заполняют их льдом обычно наполовину, воздух выжимают; имеющееся отверстие плотню закрывают (завинчивают) металлической крышкой. Запас льда держат в ведре, на дне которого положена солома, для замедления таяния лед посыпают солью. Между мешком и кожей следует проложить куски какой-нибудь ткани. По мере необходимости талую воду сливают и добавляют лед. Держать мешки со льдом можно по нескольку часов, нос перерывами на 15—20 минут. При отсутствии льда можно пользоваться охлаждающими смесями, например, хлористым аммонием и нитратом калия, растворяющимся в воде, можно прибавлять сульфат натрия. Смесь готовят в мешках для льда.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА (ЛФК) — лечение физическими упражнениями как факторами оздоровления, укрепления и развития организма и воспитания психофизических качеств больного.
750
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Задачи ЛФК и выбор методики определяются характером заболевания и стадией его, почему и принимаются во внимание три периода заболевания: первый период — острый, второй период — начало выздоровления и третий период — функциональное восстановление. Интенсивность физических упражнений должна от периода к периоду постепенно и прогрессивно возрастать. Если в первом периоде заболевания ЛФК чаще всего противопоказана, то во втором и третьем периоде прибегают к возрастающей тренировке до полного восстановления трудоспособности. При этом, однако, необходима индивидуализация со строгим учетом клинических особенностей, течения болезни и реактивности организма. Основными формами применения ЛФК являются: гигиеническая гимнастика (зарядка) — проводится после пробуждения больных, до утреннего туалета. Задачи — поднятие психического тонуса, функции нервно-мышечной системы, улучшение крово- и лимфообращения, регулирование дыхания. Проводится чаще всего по группам, реже индивидуально; лежачие больные занимаются гимнастикой в постели, а ходячие в зависимости от возможностей: в палате, коридоре, красном уголке, летом во дворе, в саду. Продолжительность сеанса определяется общим состоянием больного, его выносливостью; в среднем 10—15 минут. В общепринятую основную схему гигиенической гимнастики для отдельных групп больных или отдельных больных вносят те или иные исключения или дополнения, определяемые, помимо периода болезни, также локализацией поражения и особенностями данного анатомо-физиологического нарушения. После гигиенической гимнастики должна следовать какая-либо водная процедура: душ (см.), обливание (см.), обтирание (см.). Лечебная гимнастика имеет целью, помимо воздействия на высшую нервную деятельность человека и на весь организм, также локализованное воздействие на пораженный орган (например, при поражении одного сустава) или систему органов (например, при поражении сердечно-сосудистой системы), или на весь организм (например, при болезнях обмена веществ, туберкулезе). Лежачие больные занимаются в постели, ходячие — в специально оборудованном кабинете лечебной физкультуры. Помимо различных гимнастических упражнений, могут при необходимости применяться также упражнения при помощи специальных приборов-снарядов (блоки, палки, булавы, гантели, экспандоры, различные мячи, валики; см. также Механотерапия). Каждый сеанс лечебной гимнастики обычно состоит из трех разделов: 1) вводный, 2) основной и 3) заключительный. Максимум двигательной нагрузки должен соответствовать основному разделу сеанса (его середине). Продолжительность сеанса 30—45 минут ежедневно, а при наличии специальных показаний—два-три раза в день, например, при тугоподвижностп сустава. Лечебную гимнастику целесообразно сочетать с физическими лечебными средствами; особенно часто гимнастика объединяется с различными тепловыми воздействиями: грязелечением (см.), парафинолечением (см.), различными ваннами (см.), массажем (см.)’, при этом тепловая процедура должна непосредственно предшествовать гимнастике, массаж должен следовать за гимнастикой.
ЛЕЧЕБНЫЕ ВОДЫ (внутреннее употребление). Соленые воды (например, Старая Русса — директорский источник) с преобладанием ионов С1 и Na; пользуются водами слабой концентрации
МАГНИТНОЕ ПОЛЕ
751
(до 10 г в 1 л); стимулируют секрецию слизистой желудка и кишок, улучшают аппетит и вообще благоприятно влияют на кровообращение. Соляно-щелочные воды (например, Ессентуки № 4, 17, 18, Семигорье, Горячий ключ) содержат NaCl не менее 1 г на 1 л при одновременном содержании углекислых щелочей и свободной углекислоты; благоприятно влияют при катарральных состояниях желудка, кишок, желчных путей и мочевого пузыря, а также при нарушениях обмена, в частности, при диабете и ожирении; солянощелочные воды, содержащие сульфаты, усиливают перистальтику кишок, стимулируют желчеобразование и желчевыделение, улучшают кровообращение в печени, уменьшают воспалительные изменения в желчном пузыре. Щелочные воды (например, Боржоми, Железноводск — более сложного состава) содержат Na2CO3 или других щелочей не менее 1 г на 1 л и свободную углекислоту в количестве, достаточном для удержания этих щелочей в растворе; стимулируют секрецию пищеварительных органов, нейтрализуют чрезмерно кислое содержимое желудка, способствуют растворению мочевой кислоты, увеличивают диурез, понижая кислотность мочи; воды, содержащие магний, действуют послабляюще, а содержащие кальций,— наоборот, запирающе. Известковые воды (например, Нарзан, Дара-сун, Олентуй, Ямаровка) содержат двууглекислые соли извести, сернокислую известь и большое количество углекислоты (по этому признаку эти воды относятся также к углекислым водам); стимулируют работу слюнных желез, усиливают секрецию пищеварительных органов, усиливают перистальтику желудка и кишок, увеличивают диурез, повышают ферментативные процессы. Глауберовы или горькие воды (например, Баталинский источник) содержат NaSO4 и MgSO4; воды, содержащие от 25 до 80 г этих солей на 1 л, называются горькими, содержащие от 10 до 25 г на 1 л,— глауберовыми; горькие воды действуют послабляюще, угнетают желудочную секрецию и усиливают желчеотделение; глауберовы воды действуют аналогично, но не оказывают послабляющего действия; у нас встречаются лишь глауберовы воды более сложного состава, например, воды железноводских источников. Железистые воды (например, Липецк, Полюстрово, Кашин, Березовские минеральные воды) содержат не менее 10 мг железа на 1 л воды; улучшают кровообращение и каталитически влияют на ткани. При болезнях желудка и кишок лечебную воду назначают 2 раза в день по 100—200 г, при болезнях обмена веществ, печени, мочевых и дыхательных путей — 2—3 раза в день по 150—300 г. При пониженной кислотности лечебную воду пьют за 15—30 минут перед едой или даже непосредственно перед едой, при повышенной же кислотности и язвах желудка — за 1г/2—2 часа до еды; при болезнях обмена веществ, печени, желчных путей и мочевых путей — утром натощак и через 3 часа после обеда. При запорах, пониженной кислотности, болезнях мочевых органов лечебная вода дается натуральной температуры: при поносах повышенной кислотности, болезнях печени и дыхательных путей — в подогретом виде (35—55°). Внутреннее употребление лечебных вод может быть осуществлено также в виде промываний желудка и клизм.
МАГНИТНОЕ ПОЛЕ. Магнитный поток есть форма движения материи. Применяется переменное магнитное поле электромагнитов, питаемых сетевым пятидесятипериодным током. Источником магнитного поля
752
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
является электромагнит. Применяются местные и общие воздействия магнитным полем. При местном воздействии сердечник электромагнита помещается в непосредственной близости к участку, подлежащему лечению. Электромагнит фиксируется на нужном месте мешочками с песком. При необходимости воздействовать на глубоко расположенные внутренние органы следует пользоваться электромагнитами с более длинным (до ЗС—35 см) сердечником; кроме того, на диаметрально противоположной по отношению к сердечнику стороне помещают «контрпластинку» из трансформаторного железа. При общем воздействии пользуются четырьмя электромагнитами, подвешиваемыми на тесьме таким образом, что они как бы окружают со всех сторон верхнюю половину груди человека, сидящего на стуле. В зависимости от роста больного электромагниты или поднимаются, или опускаются. Начинают процедуры с 10 минут, постепенно повышая, продолжительность их доходит до 20 минут, а затем постепенно снова возвращаются к 10 минутам. Процедуры ежедневно, общее число по терапевтическому эффекту, но не больше 15—20 процедур.
МАССАЖ проводится в надлежащих гигиенических условиях. Помещение должно быть достаточно просторным, теплым (не ниже 18—19°), хорошо освещенным и проветриваемым. Кожа рук массажиста должна быть не грубой, теплой, ногти хорошо подстрижены; руки каждый раз готовятся обычным мытьем теплой водой с мылом. Чаще всего массируемый помещается на массажный стол (высота 0,7 м, крышка 1,75x1,86 м), при массаже только кисти и предплечья пользуются столом следующих размеров: высота 0,8 м, крышка 1,4x1,85 м, при массаже головы больной сидит на стуле. Массируемая часть тела должна быть обнажена, хорошо освещена и находиться в состоянии мышечного расслабления; массажист должен располагать свободным доступом к больному со всех сторон. Для облегчения массажа присыпают кожу больного и кисти рук массажиста тальком; при необходимости резкого раздражения кожных покровов следует прибегать к «сухому» массажу. Продолжительность сеанса массажа по показаниям в среднем для части конечности — 10 минут, для всей конечности — 15 минут, для живота— 20 минут; общий массаж — 45—60 минут. Курс массажа определяется количеством сеансов (от нескольких до многих десятков), которые должны привести к желательному терапевтическому эффекту.
Основное правило: массаж должен производиться по ходу лимфатических сосудов от периферии к центру по направлению к регионарным лимфатическим узлам. Технику массажа можно свести к пяти основным приемам: 1) поглаживание, 2) растирание, 3) разминание, 4) поколачивание и 5) вибрация (сотрясение). Основной механизм действия всех приемов массажа нервнорефлекторпый. Раздражая кожные рецепторы, мы вызываем сложные рефлекторные явления в организме. Поглаживание — одна или обе ладони массажиста, гладко прилегая к коже, скользят по ней, проникая концами пальцев в межмышечные промежутки; при этом кисти рук каждый раз постепенно переходят из согнутого положения в выпрямленное; надавливание при поглаживании производится с различной силой, в зависимости ‘ от преследуемой цели. Поглаживание имеет целью опорожнение капилляров и лимфатических сосудов, усиление и ускорение тока крови и лимфы, рассасывающее действие при отеках, выпотах, очищение кожи, укрепление мышц и успокоение нервной
МАССАЖ ВИБРАЦИОННЫЙ 753
системы. Растирание — кожу или глубжележащие ткани растирают в круговом направлении концами двух или трех пальцев, причем пальцы не скользят по коже, а последняя сдвигается вместе с кончиками пальцев. Этот прием можно производить или всей ладонью, или только тыльной частью ее; давление при растирании постепенно увеличивают. Растирание имеет целью размягчение патологических скоплений в тканях; этот прием применяют при застарелых транссудатах и экссудатах, при спаянных с надлежащими тканями рубцах; растирание ведет к усиленной гиперемии тканей и возбуждению их сократимости, эластичности и общего тонуса. Разминание — пальцы одной руки приподнимают мышцу из глубины, другая же рука в это время переходит на место первой и проделывает выжимание всего приподнятого участка мышцы; при этом обе руки проделывают спиралевидное движение вдоль массируемой части тела. Разминание имеет целью воздействие главным образом на мышечную ткань, вызывая сокращение мышц; кроме того, при разминании мышечная ткань сдавливается и освобождается от своего содержимого; особенно благоприятно разминание действует на утомленные мышцы. Поколачивание состоит из ряда следующих друг за другом ударов всей ладонью, концами одного или четырех пальцев, локтевым краем кисти и полусогнутым кулаком. Удары эти производятся одной или обеими руками, причем массажист должен производить движения главным образом в суставах кисти и лишь незначительно в локтевом суставе. Поколачивание имеет целью вызвать усиление сокращения мышц, усиленный приток крови к тканям; действие поколачивания может распространяться и на глубоко лежащие органы. Вибрация состоит в передаче телу дрожательных или сотрясательных движений, производимых равномерно одно за другим концами пальцев или ладонью, в зависимости от величины массируемой области. Ручная вибрация весьма утомительна и может производиться без перерыва не более 1х/2—2 минут. Поэтому чаще всего пользуются специальными аппаратами (см. Массаж вибрационный).
Общие противопоказания для массажа: острые инфекционные заболевания, повышенная температура, злокачественные новообразования, сифилис 1 и II стадии, тяжелые формы туберкулеза, протекающие с лихорадкой, цынга, гемофилия, геморрагический диатез, аневризмы, расширение вен, флебиты, лимфангоиты, гнойные процессы, кожные болезни.
МАССАЖ'ВИБРАЦИОННЫЙ. Аппараты для вибрационного массажа состоят из трех частей: 1) двигателя, 2) гибкого вала и 3) вибраторов. Двигатели применяются как ручные, так и электрические (чаще) — маленькие моторы, работающие от переменного или постоянного тока. На ось мотора прикрепляется длинный гибкий вал, в конце которого имеется эксцентрик. На эксцентрик надеваются особые наконечники — в и б р а то д ы, которыми собственно и осуществляется вибрация. Вибратоды бывают разной твердости (резиновые, эбонитовые, деревянные) и разной формы (пластинчатые, в виде подушечек, шарообразные, шипообразные) для разных частей тела. Движением руки или мотора эти вибратоды приводятся в быстрое колебательное движение, передающееся тканям. Число колебаний регулируется реостатом и может быть доведено до 2 000 в минуту. Вибрация путем раздражения периферических нервных приборов вызывает рефлекторное воз-
48 Справочник практического врача, т. II
751
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Суждение нервных центров, причем происходит как бы проторение новых путей для проведения раздражений из одной части (периферический нервный прибор) в другую (центральный нервный прибор). Длительность сеанса вибрационного массажа 2—3 минуты ежедневно.
МАССАЖ ПОД ВОДОЙ — соединение в одной процедуре массажа и какого-либо воздействия водой (чаще всего душа). В водолечебнице устанавливается массажный стол, над которым на высоте 0,75—1 м монтируются 2—3 дождевых душа или же вдоль стола на такой же высоте монтируют трубу с отверстиями, из которых течет вода; температура воды 37—39°. Массажист стоит сбоку от стола и проделывает необходимые приемы массажа. Можно массировать также под струей воды нужной температуры, направленной на больное место из шланга, соединенного с краном-смесителем. Больной помещается при этом в ванну. При общем массаже под водой поочередно массируются конечности, стопа, грудь и живот. Вся процедура длится 5—15 минут.
МЕХАНОТЕРАПИЯ — гимнастика на аппаратах различных систем. I. Аппараты устроены по принципу двуплечего рычага. К одному плечу рычага прикреплен груз: груз перемещается и легко может быть приближен и отдален от свободного конца рычага. Чем груз ближе к свободному концу рычага, тем меньшее сопротивление он оказывает и наоборот. Аппараты разделяются на: 1) аппараты для активных движений, 2) аппараты для пассивных движений и 3) ортопедические аппараты. Аппараты пригодны только для суставов, функция которых подчинена законам рычага (например, локтевой сустав). II. Аппараты устроены по принципу маятника. Они состоят из приспособления для приложения силы больного, с прикрепленным к этому приспособлению стержнем маятника с передвижным грузом. Высота положения груза на стержне определяет сопротивление и амплитуду движения. При работе на этих аппаратах получается комбинированное движение; упражняющийся начинает с активного движения, которым он раскачивает маятник; но как только маятник раскачался, к актив-» ным движениям присоединяются и пассивные, вызываемые движением маятника. III. Аппарат состоит из одного основного штатива, к которому прикрепляются разные детали для упражнения разных суставов. Аппараты эти очень удобны и получили наиболее широкое распространение. IV. Аппараты устроены по принципу блока: через блок или через несколько блоков пропускается шнур; на одном конце этого шнура подвешивают груз, на другом конце фиксируют соответствующую часть конечности. Регулирование силы и напряжения движения достигается различной тяжестью груза, различным расположением блоков и установкой их под разными углами.
Помимо этих сложных механотерапевтических аппаратов, можно пользоваться более простыми устройствами для упражнения отдельных суставов и их групп: качалки для голеностопного сустава, лестнички для кисти и пальцев, резиновые баллончики, резиновые трубки, различные мелкие предметы технического и бытового обихода и пр.
Основные правила общей методики аппаратурной гимнастики: 1) правильная установка суставов конечности на аппарате; ось аппарата должна строго совпадать с осью сустава; 2) правильное исходное положение свободных сегментов упражняющейся конечности, а также
НАРКОЗ ГАЗОВЫЙ
755
правильное положение туловища при упражнении; конечность целиком должна покоиться на плотной опоре; 3) правильная фиксация; фиксация не должна стеснять свободу движений в суставах, нарушать кровообращение в тканях, эластичность мышц; 4) правильная дозировка (нагрузка) определяется показаниями и клиническими особенностями; нагрузка должна увеличиваться постепенно.
МИНИНА ЛАМПА — аппарат для лечения видимыми и инфракрасными лучами — состоит из одной лампы накаливания, чаще всего си-негсщстекЛа, и параболического рефлектора. Лампа может быть присоединена с помощью шнура с вилкой к любому штепселю электрической сети переменного или постоянного тока с напряжением в 110 и 220 V. Вследствие ограниченной светосилы (лампа в 16 или 25 свечей) и малого размера рефлектора поверхность освещаемого поля невелика и лампа пригодна только для местного облучения на небольшом расстоянии. Продолжительность сеанса 15—20 минут.
МУШКИ. Место, на которое следует поставить мушку (лучше всего па кожу живота), тщательно очищают спиртом (не иодом!). Затем берут кантаридиновый пластырь потребной величины, приставляют к подготовленному участку кожи, закрепляя края его полосками липкого пластыря. Кантаридиновый пластырь оставляют на 8—12 часов. Через некоторое время появляется боль, краснота кожи, иногда отмечается повышение температуры. Через 4—G часов под пластырем образуется пузырек с серозной жидкостью. Пластырь осторожно снимают (можно пользоваться для этого бензином), пузырек у основания осторожно прокалывают скальпелем, соблюдая требования асептики. Жидкость собирают либо на стерильную вату, либо в стерильную пробирку. Можно отсосать жидкость и стерильным шприцем с очень тонкой и острой иглой. Затем на место, где была поставлена мушка, накладывают стерильную повязку.
НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ — гексенал — производное барбитуровой кислоты, выпускается по 1,0 в ампулах, растворяется в 10 мл Aqua bides!illata, вводится шприцем. Действует быстро, возбуждение незначительное, расслабление мышц неполное, возможно многократное введение. Техника: вводится медленно в вену в течение 5 минут. При длительных наркозах вторая порция разводится 1 : 20. Наркоз можно продолжать до Р/2—2 часов. Пентотал применяется в 2,5—5% растворе. Опасность заключается в слишком быстром введении раствора в вену и передозировке его. После окончания наркоза сон продолжается обычно несколько часов. В течение этого времени необходимо внимательно наблюдать за больным. Пока больной находится в наркотическом сне, у него возможны обычные для наркоза осложнения (асфиксия, падение сердечной деятельности). После прекращения гексеналового наркоза иногда наблюдается тяжелое возбуждение. При внутримышечном введении 2,0 гексенала в 10% растворе наркоз наступает через 15—20 минут.
Противопоказания: заболевание печени (абсолютные), анемия, кахексия, шок, старческий возраст (относительные).
НАРКОЗ ГАЗОВЫЙ. Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — бесцветный газ сладковатого вкуса, на паренхиматозные органы не действует, не понижает кровяного давления, не обладает местным раздражающим действием.
Стадии усыпления:
48*
756
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
1. Начальная стадия — неприятных ощущений больной не испытывает, дыхание замедляется. Быстро наступает состояние легкого опьянения, засыпание и аналгезия.
2. Возбуждение короткое, приятное (веселящий газ) наступает в 10% случаев, преимущественно у алкоголиков.
3. Стадия сна — через 5—10 минут, реакция на свет и роговичный рефлекс сохранена. Глубина сна средняя.
4. Пробуждение быстрое — через 1—2 минуты, без неприятных ощущений, без вторичного сна, аналгезия до 2 часов.
Наркоз дают натощак после введения морфина или пантопона.
Техника: вдыхание газа в смеси с воздухом (кратковременный наркоз) и с кислородом (длительный наркоз). Применяется смесь из 85% закиси азота и 15% кислорода с уменьшением закиси до 65%. Искусство наркотизирования — в умении регулировать смесь. Следить за цианозом. Газовой смеси необходимо от 8 до 10 л в минуту.
Осложнения: рвота, повышение кровоточивости, потоотделение, цианоз.
Показания: применим при кахексии, анемии у тяжелых, истощенных больных с почечными, легочными и сердечными заболеваниями.
Циклопропан — бесцветный газ, действует, как закись азота, при небольшой концентрации (20% в 80% кислорода) удобен для длительного наркоза. Ввиду раздражающего действия на слизистые начальная концентрация весьма слабая.
НАРКОЗ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ. Наркотические средства. Эфир — прозрачная бесцветная жидкость, быстро испаряется, легко воспламеняется; при стоянии на свету или в открытой банке разлагается. Пробы на чистоту: 1) фильтровальная бумажка, смоченная эфиром, после его испарения не должна давать никакого запаха (сивушные масла); 2) влажный налет, остающийся после испарения эфира в стеклянной чашке, не должен давать покраснений синей лакмусовой бумажки. Хлороформ — прозрачная бесцветная летучая жидкость, испаряется медленнее, чем эфир, разлагается на свету. Пробы на чистоту: 1) растертый на ладони или налитый на пропускную бумажку хлороформ не должен давать запаха хлора; 2) при смачивании синей лакмусовой бумажки не должен вызывать ее покраснения; 3) должен оставаться прозрачным и не мутнеть от прибавления раствора ляписа. В настоящее время применяется редко. X лор эти л — бесцветная, быстро испаряющаяся жидкость, легко воспламеняется. Применяется главным образом как средство оглушающего наркоза.
Стадии усыпления. Первая стадия характеризуется спутанностью сознания, учащением пульса и дыхания при сохранении рефлексов и исчезновении чувствительности. Вторая стадия (период возбуждения): больной кричит, поет; появляются судорожные движения в конечностях; больной старается сорвать маску, может соскочить со стола, пульс учащается, дыхание становится более частым и глубоким, иногда шумным, зрачок расширяется, хорошо реагирует на свет. Третья стадия (глубокого сна): совершенно исчезает чувствительность, мышцы расслабляются, исчезают рефлексы, дыхание становится более спокойным, медленным, глубоким, пульс замедляется, зрачки суживаются, на свет не реагируют» Чет-
НАРКОЗ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ
757
ве рта я стадия (пробуждения): продолжительность различна, в зависимости от применявшегося наркотического вещества (наиболее длительна после/хлороформа — от х/2 до 2—4 часов), длительности наркоза, глубины сна и индивидуальных особенностей больного. Период пробуждения может сопровождаться сильным возбуждением, доходящим иногда до буйства.
Осложнения. 1. Психический шок от страха перед операцией и наркозом. Профилактика — назначение наркотиков и успокаивающих средств, особенно нервным больным (морфин 0,01 за полчаса до наркоза, веронал или другие снотворные накануне операции). 2. Рефлекторное влияние раздражения окончаний тройничного и гортанного нерва на центры дыхания, сосудодвигательные центры и центр блуждающего нерва с остановкой дыхания и сердца. Профилактика — избегать назначения сразу больших количеств наркотического вещества; давать его медленно, постепенно увеличивая дозу. 3. Рвота. Для предупреждения попадания рвотных масс в дыхательные пути необходимо, чтобы больной был подготовлен к наркозу: желудок его должен быть пуст. Рвота появляется, когда наркоз неглубок и больной просыпается; при ее появлении наркоз не прекращают, а углубляют; очищают рот и носоглотку. Освободив путь для воздуха, что определяется по характеру дыхания, продолжают и углубляют наркоз. 4. Асфиксия. При западании языка лицо больного становится синюшным, вздутым, ногти цианотичными, дыхание хрипящим; челюсти сжаты, межреберные промежутки и надключичные ямки при дыхании западают. Если не устранить препятствия, наступает вторичное ослабление и остановка дыхания: дыхание становится более протяжным, медленным и поверхностным, слабеет и вовсе угасает. Лицо больного бледнеет, судорожных явлений обычно не бывает. Зрачки расширяются, на свет не реагируют. Первичная остановка дыхания от наркоза чаще всего наблюдается у алкоголиков, особенно если период возбуждения очень длителен и тяжел. Профилактика: внимательно наблюдать за больным при наркозе, соответственно уменьшать дачу наркотического вещества при первых признаках возможных осложнений (широкий, не реагирующий на свет зрачок).
Местные причины асфиксии необходимо возможно быстрее устранить: язык берут шипцами или на лигатуру и вытягивают, глотку быстро очищают вытиранием или отсасыванием. Раздвигают передние зубы, закладывают роторасширитель между коренными зубами и раскрывают рот больного. Если после восстановления проходимости дыхательных путей дыхание не возобновилось, применяют искусственное дыхание. При рефлекторной остановке дыхания и при остановке вследствие отравления дыхательного центра наркоз немедленно прекращают, маску снимают с лица больного и возможно скорее делают искусственное дыхание. 5. Падение и остановка сердечной деятельности. Ослабление деятельности сердца иногда нарастает постепенно; в других случаях пульс быстро изменяется, становится слабым, частым, еле уловимым, а затем и вовсе исчезает. Отмечают резкое побледнение больного, черты лица заостряются, зрачок расширяется, реакция его на свет исчезает, рот раскрывается, челюсть отвисает. Необходимо прекращение наркоза, свежий воздух, подкожное введение кофеина и камфоры, эфедрина. Если не наступает быстрого улучшения, применяют искусственное дыхание. В более тяже
758
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
лых случаях — внутривенное вливание физиологического раствора и переливания крови.
Противопоказания к применению ингаляционного наркоза. Тяжелые заболевания легких (особенно противопоказан эфирный наркоз), перерождение сердечной мышцы (особенно противопоказан хлороформный наркоз), заболевания крови (крайние степени малокровия), заболевания желез внутренней секреции (заболевания надпочечников), тяжелые заболевания почек, резкая степень общего истощения и др.
Наркоз прямокишечный. Эфирно -масляный (1 часть масла, 2—3 части эфира). Доза 25,0 на 10 кг веса тела больного.
Техника: клизма на ночь, вторая — перед операцией, за 45 минут до клизмы вводят морфин, за 30 минут до операции — эфирно-масляную смесь. Сон наступает через 30—40 минут. Метод имеет преимущества перед ингаляционным наркозом при операциях на голове, лице, шее. Осложнения те же, что и при ингаляционном наркозе. Недостаток метода,— невозможность регулировать наркоз и трудность дозировки. По окончании наркоза или при появлении тяжелых осложнений остатки эфира и масла вымывают сифонной клизмой.
Нарколановый (трибромэтиловый алкоголь). Кристаллический порошок. Применяется в 3% растворе в воде при 35° (выше 40° разлагается). Приготовляется перед употреблением после проверки: к 5 см3 раствора добавляют 2 капли конгорота — должна появиться оранжево-красная, а не фиолетовая окраска.
Дозировка: 0,08—0,1 на 1 кг веса больного.
Подготовка: та же. Сон через 30—40 минут, длительность наркоза от 30 минут до 1 — Р/2 часов.
Осложнения: фибриллярные подергивания, падение кровяного давления, западение языка, цианоз. При передозировке — асфиксия.
В посленаркозном периоде возбуждение и психические расстройства. Смертность относительно высокая.
При осложнениях удаление раствора из прямой кишки. Противопоказания: заболевание печени, почек, сепсис. НАРКОЗ — ЭФИРНОЕ ОГЛУШЕНИЕ. Для небольших операций, длительностью 10—15 минут, применяется наркоз, называемый опьянением или оглушением (рауш-наркоз). На марлевую салфетку или маску льют тонкой струей эфир или хлорэтил. После нескольких вдохов больной переходит в состояние оглушения.
НАФТАЛАНОТЕРАПИЯ — лечение нафталановой нефтью — безводная, не содержащая бензина, легких фракций керосина, слабо подвижная маслянистая жидкость, чернобурого цвета со слабой опалесценцией и своеобразным запахом. Единственное место на земном шаре, где добывается нафталановая нефть,—это курорт Нафталан в Азербайджанской ССР. Нафталанотерапия применяется как на месте (на курорте), так и во внекурортной обстановке. Во внекурортной обстановке она осуществляется в следующих основных видах: 1) смазывание с последующим бинтованием, без клеенки и вощанки; 2) местные (ручные, ножные) ванны 40—45°, 15—20 минут с последующим вытиранием марлей или другой тканью; 3) то же с последующей солнечной ванной или облучение источником искусственной радиации в течение 15 минут; 4) тампонада влагалища ватными тампонами, смоченными
ОБЛИВАНИЕ
759
нафталановой нефтью, продолжительность 2—6 часов. Нафталан применяется также в виде различного рода мазей, паст, присыпок, болтушек, свечей.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ см. Акушерство.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЕ. Для применения такого обезболивания приготовляют обычные средней толщины иглы длиной 10—12 см с круто заточенным острием и раствор анестезирующего вещества. Чаще всего применяют 2—5% раствор новокаина или 0,6—0,8—1% раствор совкаина в количестве 1,5—2,5 мл. Т е х н и-к а: через иглу, введенную в спинномозговой канал, обезболивающий раствор вводится в субарахноидальное пространство. До обезболивания профилактически вводят 1 мл 5% раствора эфедрина или 2 мл 10% раствора кофеина. Осложнения: 1) падение сердечной деятельности, что требует соответствующих мероприятий в виде впрыскивания растворов эфедрина, кофеина, камфоры и т. д. Падение сердечной деятельности начинается обычно резким побледнением больного, появлением тошноты, рвоты; 2) расстройство дыхания — применяется 1% раствор лобелина (1 мл), искусственное дыхание. Противопоказания: заболевания центральной нервной системы; заболевания и искривления позвоночника, заболевания, сопровождающиеся падением кровяного давления (внутренние кровотечения!).
ОБЕРТЫВАНИЕ ВЛАЖНОЕ. Большую простыню (2,5x1,5 м) смачивают в холодной (10—20°) воде, слегка отжимают, полностью разворачивают и, захватив за верхние углы, подносят сзади к стоящему в тазу больному; правый верхний угол простыни передают в правую руку больного, согнутую в локтевом суставе, быстро обводят левый борт простыни вокруг тела и целиком обертывают его, после чего сразу же приступают к энергичному растиранию всего тела, добиваясь согревания больного; растирание можно комбинировать с похлопываниями, щадя, однако, живот. Продолжительность растирания обычно 3—4 минуты. После того как больной хорошо согрелся, заменяют мокрую простыню сухой и вытирают его досуха. Затем следует отдых, раздетым в постели или хорошо укрытым на кушетке, во время которого больной нередко засыпает. Обертывание производится ежедневно или через день в течение 1—РД месяцев.
ОБЛИВАНИЕ различают общее и местное, или частичное. При общем обливании больной становится в ванну или большой таз, в который налито небольшое количество теплой воды, и его медленно обливают из двух ведер заранее заготовленной воды. Температура воды в начале курса лечения 28—30°, в дальнейшем она постепенно снижается до 20—22°, длительность процедуры 1—2 минуты. После обливания следует легкое растирание и отдых. Местные, или частичные, обливания производят из кувшина или из садовой лейки без наконечника-сетки, или же из резиновой трубки (диаметр 2,5—3 см), соединенной с сосудом, в который налита вода. Обливание затылка — голову больного отводят за край кровати и поворачивают липом книзу, уши затыкают ватой; на затылок в течение одной минуты выливают 1 —1,5 л воды температуры 15—20°. На пол ставят таз, куда стекает вода. При обливании спин ы больной сидит на табурете, наклонившись несколько вперед, струю направляют таким образом, чтобы вода стекала по позвоночнику; при обливании руки последнюю держат над пустым тазом, куда стекает вода; обливаемую
760 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ногу ставят в таз. Температура и продолжительность те же, как и при общих обливаниях.
Обливание в детской практике. Ребенок стоит в ванне или в тазу, куда налито немного теплой воды; начинают с обливаний теплой водой (35—37°) и лишь постепенно ежедневно снижают температуру воды (до 20—22°). Нужно учитывать индивидуальную реакцию ребенка; не обливать детей раннего возраста слишком прохладной водой.
ОБМЫВАНИЕ может быть местным или общим. При общем обмывании больной становится в таз, лохань или корыто, в которые налито небольшое количество теплой воды; рядом ставят сосуд с водой; к воде можно прибавлять поваренную или морскую соль или одну-две ложки одеколона. При помощи губки или куска какой-нибудь материи, часто смачиваемой в воде, обмывают сначала верхнюю часть туловища и верхние конечности, а затем нижнюю часть туловища и нижние конечности. Продолжительность обмывания 2—3 минуты, температура воды вначале 30—32°, постепенно ее снижают, а к концу лечения доходят до 20—22°, а иногда и ниже. После обмывания больного растирают грубой холщевой, предварительно согретой простыней. Затем следует отдых в течение 30—40 минут. Процедуры производят ежедневно.
ОБТИРАНИЕ ВЛАЖНОЕ. Кожа (всего тела или отдельных частей) смачивается водой и сразу же энергично растирается грубой мочалкой или грубым куском материи. Обтирание можно производить или в комнате, или (летом, в теплую безветренную погоду) на берегу реки, озера, моря. В первом случае температура комнаты должна быть не ниже 18—20°, температура воды может быть различной, в зависимости от показаний, но чаще всего пользуются водой комнатной температуры. При обтирании на берегу водоема пользуются водой последнего. Продолжительность обтирания 2—3 минуты, ежедневно. Как закаливающая и тонизирующая процедура может применяться постоянно.
Обтирания в детской практике. Обтирания начинают с теплой воды (35—37°) и лишь постепенно снижают температуру; для грудных детей не ниже 23—25°, для детей 2—3 лет — не ниже 20° и для более старших — не ниже 15°. Учитывать индивидуальную реакцию ребенка. Для усиления действия к воде можно прибавлять водку, одеколон, спирт. Обтирание производят губкой или мягкой фланелевой рукавицей. После обтирания следует растереть тело мохнатым полотенцем. При лихорадочных процессах (применяются у более старших детей) пользуются водой температуры 20—26°; сначала обтирают переднюю поверхность тела, потом заднюю. Ребенка обсушивают, прикладывая сухую простыню и растирая тело через нее.
ОЗВУЧЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА—подвергшиеся воздействию ультразвуком (механические колебания, имеющие частоту выше предела слышимости звука—20 000 колебаний в секунду). Под влиянием ультразвука получаются ионно-дисперсные, стойкие эмульсии как водные (например, водно-нафталановая эмульсия), так и масляные (стрептоцидо-масляная эмульсия и др.). Озвученный нафталан (см.) применяется в виде водноэмульсионных ванн, апликаций, электрофореза (см. Ионтофорез), ингаляций (см.), компрессов. Стрептоцидо-масляная эмульсия применяется при лечении гнойных процессов.
ОСПОПРИВИВАНИЕ
761
030 КЕРИТОЛЕЧЕН И Е. Для лечебных целей используется озокерит-стандарт, который предварительной обработкой обезвожен и обезмаслен. Расплавление и нагревание озокерита' производятся совершенно так же, как и парафина (см.). Непосредственная апликация озокерита — малярной кисточкой или марлевым помазком на подлежащий лечению участок тела, предварительно смазанный каким-либо жиром или вазелином, наносят озокерит, нагретый до температуры плавления (не выше 55—60°). Затем наносят следующий слой, более горячий (60—65°), затем третий, еще более горячий (65—70°), затем четвертый слой (70—75°) и т. д., но не выше 90—100°; количество слоев зависит от необходимого теплового эффекта; на последний слой кладут клеенку или компрессную бумагу и слой серой ваты и затем производят нетугое бинтование. Непосредственная апликация озокерита может быть осуществлена и следующим образом: в четырехугольную кювету с бортиками высотой до 2 см укладывают кусок клеенки с таким расчетом, чтобы клеенка выходила за бортики, кювету заливают слоем озокерита толщиной до 1 см; когда озокерит остынет до 45°, он затвердеет и будет представлять собой эластичную массу; озокерит вместе с клеенкой вынимают из кюветы и укладывают на больной участок; поверх озокерита кладут утепляющие слои (см. выше). Продолжительность процедуры 30—60 минут, ежедневно, 15—20 процедур. Апликация озокеритовой марлевой прокладки — кусок марли складывают в 12—14—16 слоев нужных размеров и прошивают по краям. Эту марлевую прокладку, придерживаемую длинным корнцангом, опускают в расплавленный озокерит, а затем закручивают вокруг корнцанга, отжимают и быстро накладывают на больное место, предварительно смазанное озокеритом температуры 58—60°. Утепление, как обычно (см.). Послойный метод — на больной участок тела накладывают марлевую салфетку, которую промазывают озокеритом 55—60°, вторую марлевую салфетку промазывают озокеритом 60—65° и т. д. до 10—12 слоев. Вместо отдельных салфеток можно пользоваться бинтом, который перекладывают с одной стороны на другую. Утепление обычное (см.). Заливка озокеритом осуществляется точно так же, как и способ рукавицы при парафинолечении (см.).
ОКУРИВАНИЕ — лечение дымом. Пользуются приспособлением несложного устройства, состоящим из: 1) камеры для образования дыма с выдвигаемым ящиком (топка) для сжигания, собственно тления материала (бязевые тряпки, опилки, дерево, еловые шишки и пр.), 2) ручного вентилятора, 3) резинового рукава с наконечником. Вентилятор направляет образующийся в камере дым через рукав и наконечник к нужному месту (например, к гнойной ране). Дым должен выходить обильной струей, густо покрывая соответствующую поверхность. Длительность окуривания 8—10—12 минут. Процедуры ежедневно, а в некоторых случаях и два раза в день.
ОСПОПРИВИВАНИЕ. Ребенок перед прививкой должен быть хорошо вымыт. Прививка должна производиться со всеми предосторожностями, требуемыми асептикой; прививочные инструменты обеззараживают перед каждой прививкой путем кипячения или прогревания над пламенем спиртовки. Кожу на месте прививки тщательно протирают 70° спиртом (хорошо обезжирить эфиром или очищенным бензином). Прививку производят вакцинируемым на левом плече, а ревак
762
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
цинируемым — на правом плече, на наружной поверхности (область дельтовидной и трехглавой мышцы), на 2 см ниже плечевого сустава (не над сухожилиями!). На поверхность подготовленной кожи наносят с помощью оспопрививательного инструмента три капли предварительно проверенного на годность детрита; расстояние между каплями — 2 см. Поверхностные надрезы (царапины) длиной 0,5—1 см производят через нанесенный на кожу детрит по одному на каждое место прививки (должна лишь выступить росинка крови, а не капля). Прививка насечками, двойными и крестообразными надрезами запрещается. Надрезы удерживают зияющими путем натяжения кожи. Место прививки остается открытым до подсыхания детрита (5—10 минут). Заливать надрезы коллодием или покрывать бинтом воспрещается. Родителям рекомендуется оберегать место прививки от трения, загрязнения и замачивания при купании ребенка. Обязательно дальнейшее наблюдение за привитыми и регистрация в журнале результатов прививки.
ПАРАФИНОЛЕЧЕНИЕ. Особенности влияния парафинолечения на человеческий организм находятся в прямой зависимости от физических особенностей парафина, а именно: 1) от малой теплоемкости; 2) от малой теплопроводности; 3) от замедленной конвекции; 4) от перехода в твердое состояние при застывании. И н д и-ферентная температура парафина почти в два раза выше, чем иидиферентная температура воды и грязи. Парафин температуры 70—75° не вызывает ожога. Это зависит от того, что первые же слои парафина, соприкоснувшись с кожей, начинают отдавать ей свое тепло; при этом парафин начинает переходить из жидкого состояния в твердое, и на коже сразу же образуется тонкая пленка застывшего (твердого) парафина. Все остальные слои парафина будут отдавать тепло коже не непосредственно, а через пленку твердого парафина, в силу же замедленной конвекции и малой теплопроводности этой пленки тепло будет передаваться очень медленно и постепенно. Механическое влияние зависит от того, что, переходя из жидкого состояния в твердое, парафин уменьшается в объеме и слегка сдавливает подлежащие ткани. Для лечебных целей целесообразнее всего пользоваться белым парафином с температурой плавления 55—60°. Парафино-масляная смесь, предложенная Лепским, состоит из следующих ингредиентов: парафин 75%, хлопковое масло 25% или рыбий жир 15—25%, риванол 0,1%. Нагрев парафина можно производить в любой металлической посуде соответствующей емкости. Нагрев может производиться на любом очаге в водяной бане; предварительно стерилизуют его обычным способом и при помощи водяной бани лишь поддерживают нужную температуру. Перед нанесением парафина надо убедиться в том, что кожа чиста и совершенно суха. При обильной волосатости волосы надо предварительно сбрить или хотя бы очень тонко и равномерно смазать Иожу вазелином; кожа должна быть освобождена от засохшего отделяемого, хорошо обезжирена и высушена.
Применение парафина. Наибольшее распространение получил способ смазывания при помощи щетки (кисти) из мягкого конского волоса, повторно опускаемой в парафин. Кисть шириной в 10 см, длина волос 10 см, толщина кисти 1,5 см. Температура наносимого парафина определяется клиническими особенностя
ПАРАФИНОЛЕЧЕНИЕ
763
ми и терапевтическими задачами, а также выносливостью кожи больного к температурному раздражителю (в начале и в конце лечения). Наносят парафин температурой от 55° до 70°. Парафин наслаивают с таким расчетом, чтобы образовался достаточно толстый слой. Наиболее целесообразная толщина слоя 2 см. Даже при строго ограниченных поражениях парафин все же наносят и на прилегающие здоровые участки. На конечностях надо наносить парафин циркулярно, в виде полного кольца. Сверх парафина накладывают клеенку. Размер клеенки должен быть несколько больше размера парафиновой апликации. Поверх клеенки тщательно укутывают, чтобы уменьшить теплопотерю во время процедуры. Для укутывания лучше всего пользоваться стегаными ватно-марлевыми одеяльцами (два слоя марли, между которыми проложена серая вата). Размер одеяльца 70x45 см. Одеяльце фиксируют несколькими турами простой тесемки или повторно используемого бинта. Продолжительность процедуры различна. Различают кратковременные апликации (от 45 минут до 2 часов и больше), а при лечении ран, язв и ожогов—долговременные апликации от суток до десяти суток. Лежачим больным процедура наложения парафина должна производиться в палате на постели.
При поражении кисти и стопы пользуются способом рукавицы. На кисть или стопу наносят тонкий слой парафина; после того как парафин застынет и образует перчатку или носок, на кисть или стопу надевают небольшой клеенчатый мешочек — рукавицу (для кисти 25x23 см, для стопы 30x27 см). В этот мешочек обыкновенной суповой разливательной ложкой наливают парафин нужной температуры (55—60°). После этого мешочек наверху завязывают, а кисть или стопу укутывают поверх мешочка стеганым ватно-марлевым одеяльцем. Начиная с 3—4-й процедуры, когда больной начинает привыкать к температурному раздражителю, можно отказаться от предварительного смазывания парафином и образования парафиновой перчатки или носка. В этих случаях кисть или стопа помещается в рукавицу и сразу же заливается парафином. При способе рукавицы тепло держится намного дольше.
При кратковременной парафиновой апликации на рану парафин наносят сроком на 45—60 минут путем заливки. Важно лишь, чтобы это делалось, во-первых, с полным обеспечением асептики и, во-вторых, бесконтактно. Парафин при этом следует наносить с таким расчетом, чтобы толщина пленки была возможно равномернее. На рану наносят парафин температурой 65—70°. После застывания пленки поверх нее накладывают клеенку и утепляющий слой (ватник), как обычно.
Долговременная парафиновая апликация применяется главным образом в тех случаях, когда рана полностью выполнилась хорошими грануляциями и дальнейшая задача лечения заключается лишь в стимулировании эпителизации. Техника долговременной парафиновой апликации очень проста. Кожа, окружающая раневую поверхность, очищается протиранием шариком со спиртом или бензином и промывается водой комнатной температуры и тщательно высушивается. Предварительно механически очищенный белый парафин стерилизуется до 110°, а затем остужается до 50—55°. Дере? вянной палочкой со стерильным ватным тампоном набирают расплавленный парафин и равномерно капают на раневую поверхность, по-
764
Врачебная техника
крывая ее ровным слоем; парафин на глазах твердеет и образуется таким образом парафиновая «пломба». После этого щеткой наносят второй слой парафина (можно и нестерильного) толщиной в 0,75—1 см, захватывая при этом не только раневую поверхность, но и широко вокруг (до 6—8 см) здоровую кожу. На конечностях этот слой наносится циркулярно в виде полной манжетки. Сверх второго слоя парафина накладывается один слой марли, который также промазывается парафином. После того как все слои парафина вполне затвердеют, кладут послойно марлю и серую вату и укрепляют бинтом. Срок, на который накладывают длительную апликацию, определяется состоянием раны, в частности, количеством раневого отделяемого. При обильном отделяемом апликацию накладывают на более короткие сроки, при более скудном отделяемом срок, наоборот, соответственно удлиняется. Гнойное отделяемое раны, скапливаясь под апликацией, может вызвать раздражение или даже поверхностное изъязвление кожи вокруг раны.
Снятый с больного парафин стерилизуют и снова употребляют. Поэтому снимать парафин надо очень тщательно, даже самые маленькие крошки парафина следует аккуратно собирать и повторно использовать; потери парафина ни в коем случае не должны превышать 3—5%. Повторно используемый парафин необходимо раз в 2—3 дня процеживать через марлю. Тем не менее при длительном повторном использовании в парафине накапливаются чешуйки эпидермиса, кожный жир, пот, что ведет к уменьшению его эластичности. Как только замечено такоё снижение эластичности, необходимо добавить 15—20% свежего парафина. Парафин, снятый с ран, повторному использованию не подлежит.
ПЕНИЦИЛЛИНОТЕРАПИЯ1. Показания к применению пенициллина для общего действия. Безусловно необходимо применять пенициллин при сепсисе (особенно стафилококковом) во всех сульфамидорезистентных случаях соответствующих инфекций (пневмококковой, гонококковой, менингококковой и др.), при обширных и глубоко локализованных инфекционных процессах (остеомизлиты, тяжелые флегмоны, газовая гангрена), после ранений с вовлечением в процесс и инфицированием больших костно-мышечных массивов (ранение бедра, тазобедренного или коленного сустава) ив послеоперационный период для профилактики гнойных осложнений. В этих случаях пенициллин необходимо применять возможно раньше, тотчас же по возникновении подозрения на септическое состояние. Препарат вводят круглосуточно по 10 000—20 000 единиц в мышцу через каждые 4 часа, а после снижения температуры — через 6 часов (при нормальной температуре в течение не менее 3 дней). Курс лечения не менее 8 дней. Наряду с внутримышечным введением, целесообразно одновременное применение препарата по схеме, приведенной ниже. При инфицированных ожогах третьей и четвертой степени, при ранениях мягких тканей, ранениях грудной клетки (в случаяхсреднейтяжести) пенициллин вводят внутримышечно по 500 единиц (каждые 6—8 часов в течение 6—8 суток) или внутривенно по 1 500—-2 000 единиц на одну инъекцию в сутки в течение 4—5 суток. В случае неуспеха при одном внутривенном или
1 Из инструкции Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения СССР»
ПЕНИЦИЛЛИНОТЕРАПИЯ
765
одном внутримышечном введении препарата необходимо применять оба способа при общей суточной дозе 30 000—50 000 единиц. При гнойном менингите, абсцессах мозга необходимо, кроме внутримышечных инъекций, эндолюмбальное введение препарата (5000 единиц один раз в сутки) или введение его в желудочки или сонную артерию в количестве 5 000 единиц по методу Н. Н. Бурденко. В ряде случаев можно вводить по методу Бурденко 40 000 единиц один раз в сутки внутримышечно с одновременным введением 10 мл 10% раствора хлористого натрия и проведением сухоядения. При сульфамидоустойчивых формах го-норреи пенициллин применяют внутримышечно по 10 000 единиц каждые 4 часа в течение 2 дней или по 15 000—20 000 единиц каждые 3 часа в течение 15 часов. При сифилисе пенициллин применяют внутримышечно по 20 000—40 000 единиц и больше через каждые 3—4 часа в течение 10 и более дней. В кожной практике (при тяжелых фурунку-лезах и сикозах, не поддающихся другим методам лечения) пенициллин применяют в виде мази и внутримышечно по 5 000 единиц не менее 4 раз в сутки. Курс лечения 5 дней.
Местное применение пенициллина. В случаях инфицированных ранений мягких тканей, ожогов, остеомиэлитов, при наложении вторичного шва, если нет выраженных общих явлений, пенициллин применяют только местно; при наличии же общих явлений местное применение сочетают с одновременным внутримышечным или внутривенным введением: а) в первой фазе раневого процесса (фаза гидратации) применяют раствор, содержащий 200—250 единиц пенициллина в 1 мл дестиллированной воды или физиологического раствора: накладывают влажную повязку, которую сменяют 2 раза в сутки, или проводят орошение 2—3 раза в сутки; лечение проводят 5—7 дней; после полного очищения рана может быть зашита наглухо, при этом в глубину раны вводят 2—3 резиновые трубочки, через которые каждые 8—12 часов вливают по 250—300 единиц пенициллина; через 5 суток дренаж удаляют, швы снимают на 10—12-й день; б) в обеих фазах раневого процесса, а также перед зашиванием раны наглухо засыпают рану смесью пенициллина с сульфаниламидным препаратом, перевязки производят ежедневно в течение 3 дней, а затем через 3—5 дней до полного очищения раны; в) в обеих фазах раневого процесса применяют пенициллиновую мазь, поверх которой накладывают промасленную или парафинированную повязку для предупреждения всасывания мази перевязочным материалом; повязку меняют ежедневно до полного очищения раны. При процессах в серозных полостях (например, при эмпиеме плевры) и в полостях суставов, кроме внутримышечного введения пенициллина, применяют вливание его в пораженную полость после предварительного отсасывания гнойного содержимого; вводят от 2 000 до 10 000 единиц пенициллина в физиологическом растворе. В глазной практике пенициллин применяют только местно при конъюнктивитах и блефаритах (в виде ванночек и капель раствора, содержащего 200—250 единиц в 1 мл физиологического раствора, 2—3 раза) и местно в сочетании с внутримышечным введением при эндсфталмитах.
Применение пенициллина при инфекциях у детей. У новорожденных и детей раннего и старшего возраста пенициллин применяется: а) при пупочном сепсисе, сепсисе и септических состояниях, септикопиемии с множественными гнойными очагами на коже; б) при септической форме скарлатины; в) при септико-токсической форме
766
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
дифтерии; г) при гнойных и септических осложнениях, возникающих при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш и др.); д) при пневмониях и плевро-легочных процессах, не поддающихся действию сульфаниламидных препаратов, особенно при пневмониях новорожденных; е) при гнойных плевритах и гнойных менингитах.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ имеет целью своевременное удаление оперативным путем размозженных, размятых и ушибленных тканей и тем самым предупредить некротические процессы в ране и последующее развитие инфекции. Первичная хирургическая обработка раны осуществляется при помощи широкого рассечения раны или последовательного иссечения краев, стенок и дна раны. Метод рассечения раны применяется главным образом при огнестрельных ранах в военной обстановке и при запоздалой доставке больного (более 12—24 часов), а также при ясно выраженных воспалительных явлениях. Техника. Подготовка операционного поля: сухое бритье, протирание окружности раны бензином или 0,25% раствором нашатырного спирта, обработка окружности раны 5% иодной настойкой; обкладывание раны стерильным материалом. Местная инфильтрационная анестезия окружности раны 0,5 или 0,25% раствором новокаина. Иссечение раны проводится при помощи разреза, идущего параллельно краю раны на 2—3 мм при резаных ранах и на большем расстоянии при ушибленных ранах. Колотые и огнестрельные раны широко рассекают, что дает возможность получить доступ к глубоко лежащим поврежденным тканям и тщательно осмотреть всю область ранения. Послойно иссекают поврежденные ткани, составляющие края, стенки и дно раны. Иссечение надо производить бережно, хорошо ориентируясь в топографоанатомических отношениях, не повреждая сосудов, нервов и сухожилий. Последние обрабатывают, путем орошения обильным количеством физиологического раствора. Защищая марлевыми салфетками окружающие ткани, предупреждают затекание в глубину раны инфицированной промывной жидкости. Во время обработки раны производится постоянная смена инструментов, чтобы предупредить перенос инфекции с загрязненных тканей на освеженные края раны. В обстановке мирного времени при своевременной доставке раненого и при возможности дальнейшего за ним наблюдения радикальная хирургическая обработка раны заканчивается наложением первичных швов, а при наличии дефектов кожи — первичной кожной пластикой (свободной или на ножке). Зашивание раны следует производить послойно, начиная с самых глубоких ее слоев, не оставляя свободных пространств и карманов. При зашивании кожи следует избегать натяжения, так как последнее, нарушая кровообращение, может вызвать омертвение краев, а иногда и больших участков кожи. Следует обращать внимание на тщательную остановку кровотечения перед наложением швов. Там, где не удается добиться полной остановки кровотечения, рану следует дренировать при помощи тонких резиновых полосок (полоски резиновых перчаток). Натяжение кожи можно уменьшить послабляющими разрезами, наносимыми параллельно зашитой ране.
При огнестрельных ранениях (а также при наличии сложных анатомических отклонений) там, где не представляется возможным полностью иссечь весь раневой канал, производят рассечение входного и выходного отверстия пулевого канала, который широко раскрывают;
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
767
особенно тщательно рассекают фасции и апоневрозы, что дает возможность хорошо осмотреть широко раскрытую рану (необходимо расширить рану крючками). После этого иссекают размытые, размозженные мышцы, при наличии переломов удаляют свободно лежащие отломки кости (сохраняют только крупные отломки, соединенные с надкостницей). Такие раны не зашивают, а оставляют открытыми и лечат под долго не сменяемыми повязками.
При открытых повреждениях суставов после тщательной хирургической обработки в благоприятных случаях возможно закрытие суставной полости путем зашивания суставной сумки; при этом кожу и подкожную клетчатку не зашивают. При повреждениях хрящевой поверхности сустава хрящ частично срезают; при значительных его повреждениях производят частичную резекцию сустава.
В случаях поздней доставки больного при отсутствии соответствующей обстановки или при недостаточной квалификации врача обработка раны ограничивается ее рассечением с последующим наложением так называемой долго не сменяемой повязки (на 10—16 дней). В этих случаях применяется либо асептическая или бальзамически-масля-ная повязка Вишневского, либо повязка с сульфидиновой эмульсией. Под такой повязкой происходит постепенное очищение раны и отторжение всех поврежденных тканей. Заживление происходит вторичным натяжением. После хирургической обработки раны обеспечивается полный покой раны путем шинирования конечности. Профилактически в целях ликвидации возможной инфекции вводят в течение нескольких дней пенициллин или назначают сульфаниламиды.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Группы крови. Переливанию кро< ви должно предшествовать определение групповой принадлежности донора и реципиента. Это дает возможность подобрать для переливания совместимую кровь и заранее предупредить возможные осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови. В основе деления людей по групповым признакам крови лежит феномен изогемоагглютинации, т. е. способность сыворотки одних людей склеивать эритроциты других. Изогемоагглютинация происходит в тех случаях, когда агглютиногены, находящиеся в эритроцитах, встречают в сыворотке соответствующий агглютинин. Известны два агглютиногена, называемые А и В, и два агглютинина — анти А (а) и анти В(£}. Агглютинация (склеивание) происходит вследствие встречи одноименных агглютиногенов и агглютининов, т. е. А с а или В с По наличию или отсутствию в крови одного или обоих агглютиногенов и агглютининов представилось возможным выделить четыре группы крови: 0 оф, А?, На, АВ0.
Определение группы крови обычно производится стандартными изогемоагглютинирующими сыворотками трех групп крови—0, А и В, которые изготовляются в специальных сывороточных лабораториях. Сыворотки должны иметь этикетку с указанием группы крови, титра и срока годности.
Техника определения группы крови по стандартным сывороткам. Определение группы крови удобнее всего производить на белой плоскости тарелки. Посредине верхнего краяободкатарелки надписывают фамилию лица,кровь которого исследуется. На левой стороне плоской части тарелки делают обозначение 0, в середине А, справа В. Соответственно этим обозначениям на тарелку пипеткой наносят по большой капле стандартных сывороток группы
768 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
О, А, В. Рядом с каждой каплей стандартной сыворотки стеклянной палочкой или пастеровской пипеткой наносят по маленькой (величиной с булавочную головку) капле испытуемой крови так, чтобы соотношение крови и сыворотки было приблизительно 1 : 20. После этого стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают кровь и сыворотку во всех трех каплях (стеклянную палочку, которой производят перемешивание, обмывают водой и насухо вытирают после перемешивания каждой каплидлятого, чтобы небылопереносасыворотки из одной капливдругую). После перемешивания стандартной сыворотки и крови одни капли остаются равномерно окрашенными (агглютинации нет, реакция отрицательная), а в других (в зависимости от групповой принадлежности испытуемой крови) сразу после перемешивания или спустя некоторое время наступает агглютинация (положительная реакция), которая выражается в появлении красных зернышек, состоящих из склеенных" эритроцитов. Мелкие зернышки постепенно склеиваются в крупные кучки, при этом сыворотка, в которой они взвешены, просветляется и почти полностью обесцвечивается. Наблюдение производится при слабом покачивании тарелки не менее 5 минут, по истечении которых к каждой капле смеси добавляется капля физиологического раствора хлористого натрия, чем достигается исчезновение ложной агглютинации (если таковая произошла). По истечении 5 минут и после прибавления физиологического раствора учитывается результат реакции. Рекомендуется производить определение группы крови одновременно двумя сериями сывороток. Результаты, полученные при определении разными сериями, должны быть одинаковыми.
При определении группы крови стандартными сыворотками возможны четыре комбинации: минусом обозначают отсутствие агглютинации, плюсом—наличие ее.
Группа крови испытуемого лица
Результат реакции с сывороткой группы
~0 j А В
0
А 4- — 4-
В + + —•
АВ 4- + 4-
Другие комбинации указывают на ошибки в определении группы крови, могущие произойти вследствие перепутывания, загрязнения или подсыхания сыворотки, загрязнения тарелки или стеклянной палочки, взятия чрезмерно большого количества крови для определения, недостаточное время наблюдения (менее 5 минут), слишком высокая (выше 30°) или слишком низкая (ниже 10°) температура окружающей среды. Устранение всех этих технических погрешностей должно обеспечить правильное определение группы крови. Однако в отдельных случаях можно встретиться со слабо выраженной и поздно наступающей агглю
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
769
тинацией, вызывающей затруднение в трактовке результата. Это объясняется тем, что эритроциты разных лиц, относящихся к одной группе крови, обладают различной способностью агглютинироваться одной и той же сывороткой. Это наиболее часто встречается среди крови группы А, которая по способности агглютинироваться делится на подгруппы А сильное (Аг) и А слабое (А2). При сомнительных результатах следует произвести определение групповой принадлежности обратным способом, основанным на определении в сыворотке испытуемой крови агглютининов путем испытания ее со стандартными эритроцитами, полученными от лиц с точно установленной группой крови О, А, В.
Техника определения группы крови по стандартным эритроцитам. 3—5 мл крови, взятой из пальца больного в маленькую пробирку (сухую или содержащую 0,5 мл 4% раствора лимоннокислого натрия), центрифугируют или отстаивают в течение 20—30 минут. На тарелке делают такие же обозначения, как и при определении группы крови по стандартным сывороткам; 3 больших капли отстоявшейся плазмы или сыворотки больного переносят на тарелку под обозначениями 0,А, В. Затем к каждой капле сыворотки пастеровской пипеткой прибавляют маленькую капельку стандартных эритроцитов 0, А, В (каждую группу под соответствующим обозначением). Стандартные эритроциты перемешивают с испытуемой сывороткой. Наблюдение проводится так же, как при определении группы крови по стандартным сывороткам, при соблюдении тех же условий.
При определении группы крови по стандартным эритроцитам возможны следующие комбинации.
Испытуемая сыворотка Результат реакции со стандартными эритроцитами группы
0 1 А В
Сыворотка содержит агглютинины а и р, т. е. принадлежит к группе 0 + +
Сыворотка содержит агглютинин р, т. е. принадлежит к группе А
Сыворотка содержит агглютинин а, т. е. принадлежит к группе В 4-
Сыворотка не содержит агглютининов, т. е. принадлежит к группе АВ — — —
Определение группы крови по стандартным эритроцитам является дополнением к определению группы крови по стандартным сывороткам. Сопоставление полученных результатов позволяет дать правильное заключение о групповой принадлежности испытуемой крови.
Результат определения групповой принадлежности крови немедленно после определения должен вноситься в историю болезни или
49 Справочник практического врача, т. II
770 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
амбулаторную карту больного лицом, производившим определение за его подписью.
Правильное определение группы крови и правильный подбор донора являются непременным условием при проведении переливанйя крови.
Процесс, происходящий при смешивании различных образцов крови in vitro, нельзя перенести на процессы, происходящие in vivo. В частности, при переливании крови по совместимости это зависит от взаимодействия эритроцитов переливаемой крови с агглютининами реципиента. Обратная агглютинация, т. е. агглютинация эритроцитов реципиента сывороткой крови донора, не происходит и, следовательно, при подборе крови для переливания имеет значение только групповая принадлежность эритроцитов донора (но не его сыворотки) и групповая принадлежность сыворотки больного.
Допустимы следующие комбинации при переливании крови: Реципиенту группы 0 можно переливать кровь группы 0.
Реципиенту группы А можно переливать кровь группы 0, А. Реципиенту группы В можно переливать кровь группы 0, В.
Реципиенту группы АВ0 можно переливать кровь группы 0, А,В и АВ.
Типы кровиМ, Мирезус-фактор. Кроме групповых свойств, в крови людей имеются еще и другие серологические факторы, из которых наиболее интересны и хорошо изучены свойства М, N и особенно резус-фактор. Свойства М и N практического значения при переливании крови не имеют.
Резус-фактор содержится в эритроцитах 84% людей и не зависит от групповых и типовых свойств. У 16% людей в крови не содержится резус-фактор (резусотрицательны). В сыворотке крови людей агглю-тининов-антирезус обычно не содержится.
Особенностью резус-фактора является его способность вызывать образование изоиммунных антител—антирезус. Образование резус-антител может произойти у резусотрицательного реципиента, если ему повторно переливать резусположительную кровь. Причиной изоиммунизации и образования резус-антител могут явиться также повторные беременности резусотрицательной женщины резусположитель-ным плодом (в этих случаях изоиммунные резус-антитела, образовавшиеся у матери, могут явиться причиной рождения мертвого плода или ребенка с одной из форм гемолитической болезни: тяжелое малокровие, тяжелая желтуха).
Не все, а лишь небольшая часть резусотрицательных людей сенсибилизируется к резус-фактору повторными трансфузиями резусполо-жительной крови, так же как и повторными беременностями. В тех случаях, когда произошла сенсибилизация и образовались резус-антитела, такой человек становится «опасным» реципиентом. Если ему по каким-либо причинам необходимо будет перелить кровь и кровь эта будет от резусположительного донора, за этим может последовать трансфузионная реакция, степень которой (от легкой до тяжелой и даже смертельной) определяется степенью сенсибилизации и количеством перелитой независимой резусположительной крови. В целях профилактики этих осложнений при переливании крови следует тщательно собирать анамнез. При этом следует учитывать количество предшествующихтранс-
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
771
фузий, характер посттрансфузионного периода и, если реципиент женщина, количество и исход бывших беременностей. Появление хотя бы легких реакций при повторных переливаниях крови, смертность плодов и заболеваемость новорожденных являются указаниями на возможную сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях необходимо определить резус-фактор у реципиента (что делается специальной методикой на станциях, в институтах переливания крови). Если больной резусотри-цательный (а также, если имеются подобные анамнестические указания, а резус-принадлежность больного по каким-либо причинам не определена), такому больному допустимо переливать кровь только от резус-отрицательного донора. Конечно, при этом необходимо учитывать правила групповой совместимости крови, а также общие показания и противопоказания к переливанию крови.
Хранение крови. Консервированная кровь должна храниться на комнатном леднике при температуре +2—8°, что способствует лучшей сохранности биологических свойств крови и в то же время задерживает размножение случайно попавших в кровь при ее заготовке микроорганизмов. Хранение крови в условиях как более низкой (ниже +2°), так и более высокой (выше +8°) температуры сокращает срок консервирования крови.
Макрооценка крови, плазмы, сыворотки. Перед переливанием врач обязан лично произвести макроскопическую оценку качества трансфузионной среды. Макрооценка должна производиться при хорошем естественном освещении и при полном сохранении покоя жидкости в исследуемой ампуле в течение не менее 1—2 суток. Основными признаками недоброкачественности крови являются: 1) гемолиз ее; 2) наличие больших сгустков; 3) бактериальное загрязнение.
Гемолиз. Появление гемолиза указывает на распад эритроцитов, вызванный различными причинами. Наступление гемолиза в первые дни заготовки крови обычно обусловлено бактериальным загрязнением, реже несоблюдением режима транспорта или хранения крови (при очень низкой или очень высокой температуре). Развитие раннего гемолиза является основанием для забракования такой крови. Установление гемолиза в поздние сроки консервирования крови (через 3—4 недели) связано со старением эритроцитов. Кровь считается годной для переливания при отсутствии явных признаков гемолиза, т. е. при отсутствии розовой, а тем более красной окраски плазмы. В сомнительных случаях вопрос о гемолизе решается путем взятия из ампулы 3—5 мл крови в пробирку с последующим центрифугированием ее и просмотра плазмы на гемолиз.
Сгустки. Содержание в крови большого количества сгустков служит основанием для отказа от использования ее. При наличии единичных мелких сгустков кровь может быть перелита. При использовании ампулы с фильтрами эти мелкие сгустки полностью задерживаются на фильтрах. В случае переливания крови из ампулы без фильтра может быть применен выносной фильтр или же кровь (плазма) фильтруется в другой аппарат через 8 слоев стерильной марли, смоченной физиологическим раствором. Фильтрование следует производить непосредственно перед переливанием, соблюдая все необходимые требования асептики.
Инфицирование. Идеальная плазма крови должна быть прозрачной, золотистозеленого цвета и не содержать никаких взвесей, пленок или осадка. При бактериальном загрязнении плазма мутнеет, цвет
49*
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
772
ее изменяется, в ней появляются взвеси, пленка, налет, рано наступает гемолиз, желатинизация и выделение газов (сероводород). Если появление неприятного запаха плазмы является несомненным признаком инфицирования, то остальные дефекты не всегда обусловлены бактериальным загрязнением и не во всех случаях могут служить основанием для признания такой крови, плазмы негодной для переливания. Так, если появление «жирной» плазмы или хилезной мутности плазмы установлено в первый же день заготовки крови (тотчас после отстаивания эритроцитов), то в таких случаях нет основания объяснять подобные изменения инфицированием и такая кровь может быть перелита больному. Наоборот, помутнение плазмы или образование «жирной» пленки в более поздние дни более характерно для бактериального загрязнения и в таких случаях следует воздержаться от использования такой крови' (плазмы).
Следующий дефект в жидкой плазме и сыворотке — появление в них осадка. В сыворотке осадок появляется через 3—4 месяца хранения; в плазме — значительно раньше, к концу 3—4-й недели. При суждении о допустимости использования плазмы или сыворотки следует обратить внимание на характер расположения осадка и количество его. Обычно стерильная плазма или сыворотка, оставаясь прозрачной, дает выпадение осадка в виде небольшого, равномерно расположенного слоя на дне сосуда. В инфицированной плазме или сыворотке осадок образуется в виде грубого, неравномерно расположенного слоя.
Обработка аппаратуры для переливания крови. Хорошо известно, что погрешности, допущенные в обработке ампул, резины, игл, как правило, ведут к развитию посттрансфузионных реакций и осложнений. Вот почему необходимо уделить большое внимание выполнению основных правил обработки аппаратуры.
а) Ампулы, банки, стекля иные трубки — обработка их начинается с механической очистки от видимых загрязнений путем мытья в теплой, проточной воде, после чего необходимо произвести химическую обработку посуды повторным обволакиванием стекол сосуда хромпиком (10% раствор двухромовокислого калия в серной кислоте) с последующим десятикратным обмыванием ампул, банок под текучей струей водопроводной воды и троекратным ополаскиванием дестиллированной водой. После этого посуда годна для стерилизации.
б) Резиновые трубки, пробки после переливания должны немедленно промываться сильной струей теплой воды с применением при этом массирования резиновых трубок, благодаря чему хорошо удаляются все задержавшиеся в канале трубки остатки крови. После этого резина кипятится в дестиллированной воде в течение 30—40 минут.
в) Игл ы после переливания должны тотчас же очищаться от крови путем промывания их водой и протирания мандреном (с ватой). Затем иглы кипятятся в дестиллированной воде в течение 30 минут, промываются спиртом, эфиром с последующим хранением в 3% растворе парафина в эфире.
Подогревание крови. Консервированная кровь, хранившаяся на леднике, перед переливанием должна быть согрета, для чего рекомендуется ампулу (банку) с кровью в течение часа сохранять при комнатной температуре; после этого кровь можно использовать для переливания.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 773
При трансфузии больших доз, особенно больным, находящимся в состоянии шока, или обескровленным, следует предназначенную для использования кровь, плазму, сыворотку согреть до температуры тела (37°). С этой целью рационально ампулу с кровью поместить в теплую воду, температура которой постепенно повышается с интервалом в 5 минут (30°, 35°, 38°) до 39°. Нарушение режима согревания крови может привести к перегреванию ее. Особенно неблагоприятно влияют на качество крови повторные подогревания на протяжении нескольких часов и доведение температуры воды выше 39°, Подогретую, но не перелитую своевременно кровь, оставленную на хранение хотя бы на леднике, переливать нельзя.
Монтаж ампулы для переливания крови, эритроц итарной массы. По окончании подогревания кровь перемешивают, осторожно покачивая ампулу, после чего последнюю снаряжают системой для переливания. Для этого с тубуса ампулы, снабженного фильтром, снимают резиновый колпачок. Тубус обжигают горящим спиртовым тампоном или обтирают спиртом и надевают на него стерильную резиновую трубку длиной 30—40 см, снабженную на конце канюлей и иглой для переливания. На другой тубус ампулы после снятия с него резинового колпачка надевается ватный фильтр или он закрывается стерильной салфеткой. По вытеснении воздуха из резиновой трубки пунктируют вену больного и по получении струи крови соединяют иглу с канюлей и производят переливание.
Монтаж ампулы для переливания жидкой плазмы и сыворотки. Плазма и сыворотка обычно заготовляются в запаянных ампулах. Для распечатывания ампул пилкой отпиливают кончик одного из тубусов и на него надевают резиновую трубку для переливания, затем отпиливают второй тубус, который покрывают стерильной салфеткой или ватным фильтром. При отсутствии пилки распечатать тубус ампул нетрудно путем обжигания кончика тубуса горящим ватным спиртовым шариком в течение 15—20 секунд, после чего быстро влажным стерильным ватным шариком касаются подогретого кончика тубуса, что ведет к его отламыванию.
Монтаж ампул для переливания сухой п л а > мы (сыворотки). Растворение сухой плазмы следует производить непосредственно перед самым переливанием ее. Между растворением сухой плазмы и переливанием ее должно пройти не более ЗС—40 минут.
Сухая сыворотка и плазма обычно заготавливаются в виде комплекса, состоящего из 2 ампул, соединенных резиновой трубкой, пережатой двумя металлическими кольцами. Одна из ампул заполнена стерильной бидестиллированной водой, другая содержит высушенную плазму.
Для растворения сухой плазмы необходимо снять кольца с резиновой трубки, соединяющей обе ампулы, и срезать резиновые колпачки с верхнего тубуса обеих ампул, азатем поднять ампулу с водой несколько выше ампулы с сухой сывороткой. При таком положении стерильная вода быстро перетечет в ампулу с сухой плазмой и в течение 15—20 минут полностью растворит последнюю. Для получения изотонического раствора сухой плазмы необходимо развести ее таким количеством бидестиллированной воды, которое было удалено из плазмы при высушивании ее. Помимо изотонических растворов, можно приготовлять концентрированные растворы сухой плазмы, для чего следует сухую плазму растворять в 2—4 раза меньшем количестве жидкости,
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
774
благодаря чему получается вдвое, вчетверо концентрированные препараты сухой плазмы. По растворении сухой сыворотки (плазмы) резиновую трубку, соединяющую обе ампулы, после предварительного смазывзния иодом пересекают ближе к тубусу ампулы с водой и в перерезанный конец резины вставляют иглу, чем и заканчивается подготовка сухой сы-воротки к переливанию. Для растворения сухой сыворотки вместо биде-стиллированной воды можно пользоваться физиологическим раствором.
Капельное переливание крови (плазмы). Стандартная ампула или банка с кровью монтируется, как для обычного переливания, с той только разницей, что резиновая трубка берется вдвое длиннее, для чего две резиновые трубки соединяются стеклянной капельницей.
Для учета скорости переливания крови необходимо стремиться капельницу, вмонтированную в резиновую систему, не заполнять кровью, а оставлять в верхней половине ее воздух. Для этого необходимо при заполнении резиновой трубки кровью оставлять капельницу в вертикальном положении. При опускании свободного конца резиновой трубки капельница непременно должна находиться выше конца резиновой трубки, снабженного канюлей и иглой для пункции вены.
Для того чтобы кровь поступала каплями, а не струей, перед началом переливания на резиновую трубку, после того как она заполнена кровью, накладывают два зажима: один выше капельницы, второй — близ канюли с иглой. Последний зажим снимают немедленно после введения иглы в вену реципиента; первый зажим, т. е. сдавливающий резину выше капельницы, оставляют на ней до конца переливания; нм сдавливается часть просвета резиновой трубки, благодаря чему и достигается необходимая частота поступления капель крови. Вместо обычного зажима удобнее сдавливать резину винтовым зажимом; можно пользоваться капельницей со стеклянным краном. Скорость поступления крови при капельных переливаниях обычно вариирует в пределах 20—40 капель в одну минуту, что позволяет 250 мл крови (одну ампулу) перелить в течение -1^—3 часов. За это время не наступает такого оседания эритроцитов в переливаемой крови, которое могло бы остановить переливание, почему взбалтывания крови во время переливания можно не производить.
Переливание в костный мозг. Когда по каким-либо причинам внутривенное введение жидкости затруднено, а тем более невозможно, переливание крови, плазмы целесообразно произвести в костный мозг.
Для введения крови в костный мозг можно пользоваться как специальными иглами (Кассирского, Леонтьева), так и обычными иглами, применяемыми для переливания крови. Больному в возрасте до одного года можно без труда вводить бировскую иглу с мандреном почти на всем протяжении большеберцовой кости. При переливании же в кость взрослым следует пользоваться определенными участками: рукоятка грудины, гребешок подвздошной кости, мыщелки большеберцовой кости, бугристость ее, пяточная кость и т. п.
Техника переливания крови в грудину. Вначале производится обезболивание мягких тканей и надкостницы по ходу предполагаемого вкола иглы. Затем иглой, снабженной мандреном, прокалываются вначале мягкие ткани, а затем передняя пластинка грудной кости, что сопровождается ощущением «провала», после чего
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
775
дальнейшее поступательное движение иглы должно быть немедленно прекращено. Мандрен из иглы удаляется и шприцем аспирируется костный мозг. Аспирация обычно бывает болезненной; это обстоятельство служит показателем того, что кончик иглы находится в веществе костного мозга. Если костный мозг не аспирируется, то следует ввести иглу в другое место. С целью снятия болевых ощущений рекомендуется в костный мозг перед началом трансфузии влить 5 мл 0,5% раствора новокаина. После этого игла соединяется с системой для переливания крови или трансфузия крови производится шприцем.
Для избежания ошибок, могущих привести к переливанию не совместимой в групповом отношении крови, и для предупреждения индивидуальной несовместимости крови донора и реципиента перед каждым переливанием крови следует произвести следующее:
1. Определить группу крови больного и сверить результат с записью в истории болезни.
2. Определить групповую принадлежность донорской крови из ампулы или банки и сверить результат с паспортом ее.
3. Сделать прямую пробу на совместимость.
4. Провести биологическую пробу.
Прямая проба на совместим ость. У больного берут 3—5 мл крови в сухую пробирку или в пробирку, содержащую 0,5мл 4% раствора лимоннокислого натрия. Кровь отстаивается или центрифугируется. После отделения сыворотки (или плазмы) 2—3 капли ее помещаются на тарелку и к капле добавляется 1 капля крови донора (соотношение крови донора и сыворотки больного должно быть приблизительно 1 : 20). Кровь перемешивается с сывороткой и ведется наблюдение в течение 5 минут. Отсутствие агглютинации говорит о совместимости крови донора и реципиента, наличие агглютинации указывает на несовместимость и является противопоказанием к переливанию данной крови.
Биологическая проба. Указанными двумя реакциями (определение групп крови и реакция на совместимость) проверяют групповую совместимость крови донора и реципиента. Для исключения индивидуальной и групповой несовместимости проводят также биологическую пробу. Последняя заключается в том, что первые 75 мл крови вливают больному в три приема по 25 мл с паузой в 3—5 минут. Отсутствие явлений несовместимости после проведения этой пробы позволяет переливать кровь уже без перерыва, при удовлетворительном состоянии больного; при малейшем подозрении на несовместимость переливание должно быть приостановлено.
В случае переливания нескольких порций крови от разных доноров необходимо реакцию на совместимость и биологическую пробу проводить с каждой новой порцией крови в отдельности. При проведении биологической пробы необходимо следить за пульсом, дыханием, внешним видом реципиента и прислушиваться к малейшим его жалобам.
В случае несовместимости переливаемой крови пульс обычно учащается и делается слабым, плохого наполнения. Хотя одно учащение пульса без уменьшения его наполнения не является показательным для несовместимости, поскольку оно может явиться результатом известного возбуждения, волнения реципиента, особенно в начале переливания, все же в этих случаях переливание следует приостановить; при возвращении частоты пульса к исходной цифре его можно продолжать.
776
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Дыхание при несовместимости учащается и становится поверхностным. Характерна «игра сосудов», когда в результате несовместимости наступает кратковременный спазм сосудов с последующим парезом их, что ведет вначале к резкому побледнению кожных покровов и видимых слизистых, а затем к цианозу лица и губ. Больной жалуется на боли в конечностях, пояснице и груди, тошноту. Нередко наступает рвота. Не следует дожидаться развития грозных симптомов несовместимости. При появлении отдельных симптомов несовместимости врач должен прекратить переливание крови; жалобы больного на появление боли, чувство давления или «сжатия» в пояснице или груди уже является для этого достаточным основанием.
Остатки крови из ампулы или из системы трубок после каждого переливания следует слить в стерильную пробирку и сохранять в течение суток для исследования ее в случае наступления каких-либо осложнений у реципиента в посттрансфузионном периоде.
Уход за больными после переливания кро-в и. После переливания крови больному следует установить наблюдение за его температурой, пульсом, диурезом (количеством и качеством мочи) и общим состоянием. Переливание крови иногда сопровождается посттрансфузионной реакцией: повышением температуры, ознобом, чувством разбитости.
В случае наступления озноба больного необходимо согреть, обложить грелками, если нужно, дать сердечные средства. Во избежание появления рвоты рекомендуется до и после переливания не кормить больного в течение двух часов.
Каждое переливание крови должно быть четко зафиксировано в истории болезни с указанием учреждения, где произведена заготовка крови, фамилии донора, номера ампулы (банки), даты заготовки крови, группы крови донора и реципиента и фамилии врача, производившего переливание. Также должно быть указано, какие реакции проведены при переливании (реакция на совместимость, биологическая проба), и состояние больного во время этой операции.
До и после переливания обязательно производят исследование мочи и крови. Отступление от этого правила допускается только в экстренных случаях (шок, острая кровопотеря).
Осложнения после переливания крови. Этиологически следует различать два вида посттрансфузионных осложнений:
I. Осложнения в виде гемотрансфузионного шока:
1) гемотрансфузионный шок, связанный с переливанием несовместимой крови (ошибки при определении групповой принадлежности крови, неправильный подбор донора в отношении других изогемоагглюти-национных и изосерологических признаков, переливание резуснесов-местимой крови);
2) гемотрансфузионный шок, наступающий при переливании совместимой крови по следующим причинам: а) в связи с введением недоброкачественной крови (загрязненной бактериями, перегретой, замороженной, гемолизированной или денатурированной длительным сроком хранения и пр.); б) в связи с недостаточным учетом исходного состояния реципиента — повышенной чувствительности организма к вводимым белкам крови и готовности его к реакциям анафилактического типа под влиянием сенсибилизации различными агентами и патологическими про
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 777
цессами; в) вследствие индивидуальной несовместимости белков крови донора и реципиента.
П. Осложнения, связанные с погрешностями в технике трансфузии крови: воздушная эмболия, эмболия сгустками, острое расширение сердца.
Применение лечебных мероприятий следует начинать уже с момента появления первых симптомов, гемотрансфузионного шока, причем прежде всего уточняют причину: проверяют вновь группу крови донора и реципиента, проверяют совместимость.
Если причиной посттрансфузионного осложнения является переливание несовместимой в групповом отношении крови, то рекомендуется применить немедленно переливание совместимой крови или плазмы.
С целью выведения продуктов распада белка, дезинтоксикации и восстановления нормальной циркуляции крови при всех видах гемотрансфузионного шока производят кровопускание и возможно раньше усиленное снабжение организма жидкостью путем внутривенных вливаний глюкозо-солевых растворов и противошоковых жидкостей, дачи обильного питья, подкожных введений физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы (не менее 1 000 мл), повторных капельных клизм. Показаны подкожные инъекции 1% раствора пантопона или 1% раствора морфина 1—2 мл, 0,1% раствора атропина, инъекции эфедрина, кофеина, камфоры. Доза кровопускания зависит от состояния больного, в частности, от уровня кровяного давления. Если последнее не ниже 100 мм (максимальное), то допустимо кровопускание до 300—400 мл. При низком кровяном давлении (максимальнее ниже 90 мм) приходится ограничиваться дозой в 150—250 мл.
При анафилактических явлениях показано внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция.
Поскольку одной из грозных опасностей посттрансфузионного осложнения является нарушение функции почек в результате спазма сосудов с последующим развитием дегенеративных изменений в канальцах паренхимы, при гемотрансфузионных осложнениях показано применение двусторонней паранефральной блокады по Вишневскому. Для этого вводят в околопочечную клетчатку с каждой стороны от 50 до 80 мл 0,5% раствора новокаина или от 100 до 150 мл 0,25% раствора новокаина. Можно получить эффект снятия спазма сосудов почек путем применения спинномозговой анестезии, в результате которой устраняется рефлекторное влияние на сосуды почки и восстанавливается диурез. В последующем уместно применение диатермии на область почек.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы показания к переливанию крови ограничены. Гемотерапия назначается по следующим показаниям:
1. При компенсированных и субкомпе ней рован ных пороках сердца при наличии у больных анемии и гипопротеинемии.
2. При подостром эндокардите, протекающем без свежих тромбофлебитов, для борьбы с анемией рекомендуются переливания эритроцитарной массы в дозе 100—150 мл 1—2 раза в неделю.
778
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Гемотерапия противопоказана в следующих случаях:
1. При остром септическом эндокардите.
2. При декомпенсированных пороках сердца.
3. При сердечной астме.
4. При инфаркте миокарда.
5. При распространенном артериосклерозе с участием мозговых сосудов и поражением почек (нефросклероз).
При заболеваниях легких гемотерапия показана в следующих случах:
1. При абсцессах легких, особенно больным, у которых заболевание осложнено анемией. Доза переливания крови постепенно повышается от 100 до 250 мл. При наличии поражения печени или почек у больных с абсцессом легких предпочтительно назначается переливание нарастающих доз сыворотки от 50 до 100 мл.
2. При висцеральном актиномикозе рекомендуется комплексная эритроцитотерапия в сочетании с лечением пенициллином.
3. При туберкулезе легких показаны переливания крови в следующих случаях (по Равич-Щербо):
а) при легочных кровотечениях с гемостатической целью в дозе 100 мл;
б) для борьбы с анемией после больших кровопотерь; доза переливаемой крови должна быть достаточно большой для получения желаемого эффекта (250—300 мл);
в) как мера подготовки к хирургическому вмешательству, для предотвращения шока во время операции и для улучшения течения послеоперационного периода;
г) в качестве общеукрепляющего лечения у ослабленных больных;
д) при трудно рассасывающихся плевритах и пневмоплевритах. Гемотерапия противопоказана:
1. При остром и подостром милиарном туберкулезе.
2. При хроническом фтизе.
При заболевании почек:
1. При лечении затяжных форм диффузного нефрита, протекающих с гематурией, рекомендуются повторные переливания сыворотки в количестве 60—70 мл через 4—5 дней.
2. При хроническом нефрите, протекающем без гипертонии и без выраженного поражения функции почек, рекомендуется переливание 75—100 мл эритроцитарной массы для борьбы с анемией.
3. При амилоидно-липоидном нефрозе в ранней стадии, когда у больных функциональная способность почек сохранена, показаны повторные переливания растворов сухой сыворотки в дозе 100 мл. Переливание крови противопоказано:
1. При остром нефрите.
2. При далеко зашедших формах амилоидно-липоидного нефроза с явлениями нарушения функции почек.
3. При гипертонической форме хронического нефрита, особенно при наличии нефросклероза.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. При наличии кровотечения рекомендуется применение больших доз крови—300—400мл,:причем в этих случаях следует пользоваться капельным методом переливания крови и лишь первые 100—150 мл можно вводить струйным способом.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
779
2. При медленно рубцующихся язвах рекомендуется переливание эритроцитарной массы в дозе 100—125 мл 1—2 раза в неделю в сочетании с другими методами лечения.
3. При рецидиве язвенной болезни без выраженного кровотечения и без наличия у больных малокровия рекомендуются повторные переливания сыворотки— 100—150 мл 1—2 раза в неделю.
При заболеваниях печени:
1. При циррозе печени показаны переливания небольших доз цельной крови (200 мл).
2. При спленогенном циррозе печени особенно благоприятный эффект достигается применением эритроцитарной массы (100 мл).
3. При гепато-лиенальном синдроме, развившемся на фоне малярийной инфекции и протекающем с выраженной анемией, также показано переливание эритроцитарной массы (100—150 мл).
4. При остром гепатите (болезнь Боткина) рекомендуется переливание сыворотки, особенно растворов сухой сыворотки в дозе 100—250 мл.
Переливание цельной крови противопоказано при остром гепатите.
Гемотерапия при раке.
1. Больным раком рекомендуются повторные переливания крови как метод подготовки к операции, но так как существует опасность распада опухоли под влиянием переливания крови, следует производить переливание крови незадолго до операции.
2. С целью профилактики рецидивов после операции по поводу рака показаны многократные переливания крови (5—7) в виде курсов через 3—6 месяцев. Доза переливаемой крови колеблется от 150 до 200 мл.
При наличии у больных белковой недостаточности (синдром алиментарной дистрофии) показано переливание крови лишь в ранней стадии заболевания.
При отечной форме алиментарной дистрофии лучший эффект достигается применением повторных переливаний концентрированных растворов сыворотки (100—150 мл), а также нативной сыворотки (500—750 мл).
Переливание крови при инфекционных заболеваниях. Б р у ц е л-л е з. При лечении бруцеллеза переливание крови особенно показано у больных с анемией и истощением. Переливание крови в комплексе с лечением новарсенолом или вакциной дает лучший эффект, чем каждое из э^их средств в отдельности. Противопоказанием к применению гемотерапии является наличие нарушений со стороны почек и печени.
Брюшной тиф. При лечении брюшного тифа и паратифозных заболеваний хороший эффект и даже абортивное течение описано при переливании иммунной крови доноров от 100 до 200 мл. Массивные кишечные кровотечения являются основным показанием к переливанию крови при брюшном тифе— 150 мл цельной крови оказывают уже достаточное гемостатическое действие.
В период реконвалесценции повторные переливания крови в дозе 100—200 мл производятся с целью борьбы со слабостью, малокровием.
Д изент.ери я. При лечении дизентерии повторные переливания крови в дозе 75—100 мл приобретают большое значение в комплексной терапии тяжелых форм этого заболевания. Переливания иммунной крови показаны при лечении как острой, так и хронической дизентерии; они назначаются чаще всего через день или через 2—3 дня в дозе 125 мл и
780
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
способствуют быстрому уменьшению интоксикации и улучшению клинического течения заболевания.
Малярия. Повторные переливания цельной крови (250—300 tan) или эритроцитарной массы (100—125 мл) показаны при наличиимало-кровия у больных малярией. Большие дозы (200—500 мл) особенно показаны при осложнениях малярии— гемоглобинурийной лихорадке, малярийной коме и т. д.
Скарлатина. При скарлатине переливание крови особенно эффективно в первые 5 дней заболевания, в период аллергической сенсибилизации организма.
В более поздних стадиях, при токсико-септической форме скарлатины , гемотерапия не показана.
Сыпной тиф. При лечении сыпного тифа роль гемотерапии недостаточно изучена. Установлено, что в ранней стадии заболевания переливание 100—150 мл крови дает хороший эффект. Рекомендуется также применять переливания крови у истощенных, анемизированных больных в более поздних стадиях заболевания с целью ускорения рекон-валесценции.
Переливание крови при заболеваниях кроветворных органов.
При острой постгеморрагической анемии наиболее эффективны большие дозы—до 500—1 000 мл. Первые 100—200 мл рекомендуется вводить струйным методом, а затем следует перейти на капельный метод. В случае наличия продолжающегося кровотечения из какого-либо органа, как, например, кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется назначать переливание эритроцитарной массы в дозе 125—250 мл, не дающее повышения кровяного давления.
Больным с хронической постгеморрагической анемией (язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, рак желудка, геморрой, полипы слизистой желудка, варикозное расширение вен пищевода, геморрагическая метропатия, фиброма и т. д.) рекомендуется назначать повторные переливания крови в дозах от 100 до 300 мл или эритроцитарной массы в дозе 100—125 мл в сочетании с другими лечебными мероприятиями, проводимыми при этой форме анемии.
При анемии Аддисон-Бирмера переливание крови показано при наличии у больных тяжелого рецидива и состояния комы. Рекомендуется производить переливание эритроцитарной массы в дозе от 50 до 100 мл 2—3 раза параллельно с внутримышечным введением гепалона в дозе 4—6 мл.
Гемотерапия назначается также при гипопластической форме адди-сон-бирмсровското малокровия (X. X. Владос, 1934).
При хронической и при острой гемолитической анемии,а также гемолитической анемии, сопровождающейся ночной гемоглобинурией, рекомендуется (X. X. Владос) проводить гемотерапию в виде плазмотерапии от 20 до 100 мл в возрастающих дозах до уменьшения явлений гемолиза (снижение билирубина, уменьшение ретикулоцитоза). В дальнейшем показано осторожное повторное введение эритроцитарной массы (75—100 мл) или цельной крови (150—250 мл) до восстановления картины крови.
При острой по течению форме гемолитической анемии некоторыми авторами (Кончаловская, Демешен) рекомендуется переливание цельной крови (100—200 мл), купирующее это тяжелое состояние.
ПЕРЕЛИВАНИЕ В ИДОВО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ СЫВОРОТКИ 781
В комплексе лечения гипопластической и апластической анемии (X. X. Владос) рекомендуется прямая трансфузия крови — 350—400 мл. Один раз в неделю и 2 раза в неделю эритроцитотерапия — 125 мл через день в сочетании с пенициллином и гепалоном.
Лейкозы. Гемотерапия при лечении острых лейкозов приобрела особое значение с момента внедрения в практику эритроцитотерапии (1944), которая в сочетании с пенициллинотерапией дала возможность получения ремиссий у больных и продления срока их жизни. Эритроцитарную массу рекомендуется вводить 2—3 раза в неделю в дозе 100—125 мл.
При хронических формах лейкоза (миэлозе и лимфа-денозе) переливание цельной крови и эритроцитарной массы показано при обострении течения этого заболевания, сопровождающемся обычно прогрессирующей анемией, геморрагиями. Эритроцитотерапия, устраняя анемию, позволяет в дальнейшем применять у этих больных специфическое лечение — рентгенотерапию, эмбихинотерапию.
Те же показания к применению гемотерапии устанавливаются и для лимфогранулематоза, множественной миэломы, лимфосаркоматоза.
При заболеваниях, сопровождавшихся геморрагическим диатезом, переливание крови показано: больным гемофилией в момент кровотечения (назначаются большие дозы цельной крови — 400—500 мл повторно). С профилактической целью им рекомендуются переливания цельной крови 400 мл или плазмы 200 мл 2 раза в год.
При болезни Верльгофа переливание эритроцитарной массы в дозе 100—200 мл назначается повторно в период обострения заболевания, сопровождающегося кровотечением и анемизацией. Переливание крови назначается также при этом заболевании с целью предоперационной подготовки больных к операции спленэктомии, также для предотвращения шока во время операции и в послеоперационном периоде с целью ускорения выздоровления после операции.
Кроме состояний, перечисленных выше, гемотерапия противопоказана: 1) при бронхиальной астме; 2) при аллергических состояниях— крапивнице, отеках типа Квинке; 3) при кровоизлияниях в мозг; 4) при тяжелых сотрясениях мозга.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ВИДОВОНЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ СЫВОРОТКИ (ВНС) Н. Г. БЕЛЕНЬКОГО1. ВНС является заменителем плазмы человеческой крови и обладает равноценным плазме гемодинамическим, белковозаместительным, дезинтоксикационным, стимулирующим и гемостатическим действием.
Сыворотка вливается следующим образом. В вену или в губчатое вещество кости вводится 3—5 мл сыворотки; резиновая трубка прижимается на 1—2 минуты, после чего в случае отсутствия реакции вливание продолжается равномерной струей.
Примерная длительность введения сыворотки: 250 мл — 15—20 минут, 500 мл —120—30 минут, 750 мл —30—40 минут, 1 000 мл —40—50 минут, свыше 1 л — капельным путем.
Сыворотка может вводиться внутривенно до 2 л в один прием.
Введение сыворотки, как правило, проходит без реакции. Однако в части случаев в начале переливания может появиться гиперемия
1 Из инструкции Министерства здравоохранения СССР.
782 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
лица, переходящая в затрудненное дыхание, и боль по ходу вены. Указанные признаки не являются показанием к прекращению вливания. В таких случаях следует, не извлекая иглы из вены, прекратить вливание на 2—3 минуты и затем довести вливание до конца. Вливание сыворотки следует прекратить лишь в том случае, если возникает выраженная реакция: цианоз лица, одышка, озноб, боли в пояснице и голове. Обычно достаточно прекращения вливания, чтобы реакция через несколько минут исчезла. При затяжной реакции рекомендуется вдыхание кислорода и применение сердечно-сосудистых средств под кожу.
Показания к переливанию сыворотки: а) шок и его профилактика — 500—750 мл, б) кровотечение острое и хроническое, кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 250 мл, в) гипопротеинемии острые и хронические и все случаи, где необходимо парэнтеральное белковое питание,— 250—1 000 мл, г) подготовка больных к операции и в послеоперационном периоде — 250—750 мл, д) вяло гранулирующие раны и хронические вяло текущие процессы, понижение защитных свойств организма и в период реконвалесценции — 30—100 мл, е) гнойные и воспалительные процессы — 250 мл, ж) при обезвоживании любой этиологии — до 2 л, з) в острых стадиях ожога вводится по 2 л ежедневно капельным способом до нормализации данных гематокрита, и) перитонит и интоксикация — до 1 л.
Противопоказания: а) индивидуальная белковая несовместимость, б) активная форма легочного туберкулеза.
Сыворотка должна храниться при температуре от +4 до +10°. Срок годности сыворотки 2 года. Сыворотка, изменившая физические свойства (загустевшая, с хлопьями), к употреблению негодна, независимо от срока хранения.
ПИЯВКИ обычно в количестве 4—5 приставляются за ушами к сосцевидному отростку или к копчику, когда необходимо произвести кровоизвлечение или понизить свертываемость крови. На область сердца ставятся пиявки при инфарктах миокарда с началом ангинозного статуса. Особенно широко используются пиявки при лечении тромбофлебитов вен конечностей, а также при гипертонических состояниях и мозговых конгестиях. Нельзя ставить пиявок на. лицо, на такое место, где кожа очень толста, и на места, где артерии и вены близко подходят к поверхности. Кожу хорошо протирают чистым спиртом, а затем водой. Нельзя применять иода. Пиявку помещают в пробирку головным концом вверх и приставляют к коже. Пробирку надо держать до тех пор, пока пиявка не присосется. После того как присосется одна пиявка, таким же образом приставляют следующую. Отрывать пиявку нельзя. Если надо снять ее до того, как она сама отвалится,— ее надо посыпать солью. После того как все пиявки отвалились, на места укусов накладывают сухую давящую повязку на 2—3 дня.
ПЛОЩАДКИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ организуются при лечебных учреждениях для закаливания (см.), физиопрофилактики (см.) и физиотерапии как стационарных, так и поликлинических больных. На физиотерапевтических площадках пользуются солнце-воздухоле-чением (см.), покоем на воздухе, водными процедурами) (см. души,обливания, обтирание влажное) и лечебной физической культурой (см.). Соответственно сказанному на физиотерапевтической площадке необходимо предусмотреть аэросолярий (место приема солнечно-воздушных ванн), места для лечения покоем на воздухе (в тени), спортивную пло
ПОВЯЗКИ
783
щадку, дорожку для дозированной ходьбы (см.), простейшие устройства для водных процедур, место для отдыха больных (чтение, игра в шахматы, шашки и пр.). Размеры площадок в зависимости от пропускной способности лечебного учреждения.
ПОВЯЗКИ. Повязки бинто в ы е. Ширина бинта от 5 до 10—20 см, смотря по тому, на какую часть тела он накладывается, длина — около 5—7 м. Обычно бинт в 5 см употребляют для бинтования пальцев, в 7—9 см — для бинтования головы, предплечья, плеча, голени, в 9—18 см — для бинтования бедра, туловища, молочных желез у женщин. Круговая повязка. Конец бинта накладывают на бинтуемую часть тела, удерживают левой рукой, правой же разматывают бинт и обороты его ведут так, что один ложится на другой, прикрывая его целиком. Спиральная повязка. Начинают, как предыдущую, с 2—3 круговых ходов, а затем ходы бинта ведут в косом направлении (спирально), лишь частично, на 2/3, прикрывая предыдущий ход; когда же толщина конечности неодинакова, прибегают к перегибам. Крестообразная (восьмиобразная) повязка характеризуется названием. Колосовидная повязка. Если в восьмиобразной повязке ходы бинта в месте перекреста прикрывают предыдущие не вполне, а, перекрещиваясь по одной линии, ложатся ниже или выше предыдущих, то место перекреста напоминает вид колоса: в этом случае повязка будет колосовидной.
Повязки гипсовые. Проба гипса: при нагревании гипса (проба нагреванием) из него не должны выделяться пары воды, что легко определить, если над гипсом подержать зеркальце (оно запотеет). Проба на затвердение: небольшое количество гипса смешивают с таким же количеством воды, чтобы получилась гипсовая каша, напоминающая жидкую сметану. Эта каша должна застывать в течение 5—6 минут. Улучшение качества гипса: при наличии комков и крупинок гипс просеивают через сито или протирают через натянутую над ведром редкую марлю. Можно улучшить качество отсыревшего гипса, прокалив его, но при температуре не выше 140°, поставив на несколько .минут в протопленную печь. Сохраняют гипс в металлических или стеклянных банках с притертыми пробками. Приготовление гипсовых бинтов: белую марлю для бинтов лучше не резать, а рвать и отрывать кромку. Длина бинта не более 2,5—3 м. Гипс втирают в бинт, нагипсованный конец осторожно складывают вдвое, вчетверо ит. д. Наложение повязки. Гипсовый бинт кладут в таз с водой. Глубина воды в тазу должна быть вдвое больше толщины бинта. При промокании (прекращается выделение пузырьков воздуха) бинт вынимают и отжимают нетуго, захватив концы бинта, чтобы из них не вытекла кашица. Каждым ходом бинта покрывают 2/3 предыдущего. На месте перегибов бинт подрезают с противоположной стороны или расправляют. К концу наложения первого бинта должен быть готов второй и т. д., пока повязка не будет иметь 2—3 слоя на верхней конечности, 3—4 слоя — на голени и бедре, 5—6 слоев — на туловище. Необходимо работать быстро, приготовив все необходимое заранее и правильно и удобно расположив материалы для повязки. После каждого слоя тщательно протирают повязку, пригоняя ее к неровностям (моделируя). Закрепляют концы повязки, подрезав гипс, иссекая круговую полосу шириной в 1—2 см. Для повязки приготовляют следующие предметы: прогипсованных
784
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
13-сантиметровых бинтов не менее 6 штук — для повязки на туловище (корсет), 5 штук 13-сантиметровых и 4 штуки 6,5-еантиметровых —для повязки из бедро и голень, 4—6 штук 6,5-сантиметровых — для nb-вязки на плечо и 2 штуки 6,5-сантиметровых — для повязки на предплечье; вата пластами или бинтами; таз; кувшин с водой; ножницы и нож для подрезания повязки. Для снятия повязку разрезают, смачивая ее горячей водой, раствором поваренной соли или, еще лучше, слабым раствором соляной кислоты.
Виды гипсовых повязок. Окончатая п о в я з-к а. В повязке соответственно больному месту вырезают окно; кругом окна закладывают вату, лучше всего промоченную раствором шеллака в спирте или коллодием. Шинные гипсовые повяз-к и (лонгетки). Гипсовый бинт, соответствующий по ширине узкому месту выкройки, смачивают, как обычно, и укладывают продольными полосами. Количество слоев бинта: 10—15 — для нижней конечности, 5—8 — для верхней. Полосу тщательно разглаживают, плотно прижимая слои шинки один к другому. Лонгетка должна быть приготовлена быстро, пока гипс не начал застывать. Шинку кладут на конечность, прибинтовывают и ждут, пока она не подсохнет. Повязка лонгеткой может быть приготовлена и иным способом: марлю выкраивают по выкройке, укладывают в 10—15 слоев и пригипсовывают. Готовые шинки-лонгетки необходимо смочить и расправить.
Повязки лонгеткой: необходимы лонгетки в 8—10 слоев и ватные подушечки для защиты костных точек (крестец, гребешки подвздошных костей и т. д.). Перед наложением необходимо уменьшить отечность конечности, придав ей возвышенное положение. Повязки лонгетками применяются при большинстве переломов предплечья, плеча, голени, кисти и стопы.
Повязка клеоловая. Прикрыв рану свернутой в несколько слоев марлей, окружность повязки смазывают помазком, смоченным клео-лом, и ждут, пока она несколько подсохнет. После этого прикрывают всю область, смазанную клеолом, растянутой марлевой салфеткой и плотно ее прижимают. Края повязки, не прилипшие к коже, подрезают ножницами. Рецепт клеола: канифоль 50,0, эфир 100,0, скипидар 1,0.
Повязка коллодийная. Свернутой в несколько слоев марлей закрывают область раны; на нее накладывают развернутую марлевую салфетку, заходящую со всех сторон на несколько сантиметров за края первой. Эти свободные края верхней салфетки, прилегающие прямо к коже, смачивают коллодием. При застывании коллодия края плотно прилипают к коже и хорошо удерживают всю повязку.
Повязка косыночная. Перевязь употребляют при ряде гнойных заболеваний и повреждений кисти, предплечья и плеча, при переломах ключицы и т. п. Середину косынки кладут под согнутое под прямым углом предплечье; основание ее располагается по средней линии тела, а верхушка направлена к локтю между туловищем и рукой; концы завязывают на шее. При оказании экстренной помощи косынку можно сделать из любого платка, сложив его с угла на угол. Косынка может быть использована для наложения повязок на любую часть тела.
Повязка пластырная. Полоски липкого пластыря накладывают поверх перевязочного материала, переходя на кожу с той и другой стороны. Пропись клеевой массы: окись цинка — 100,0, желатина — 200,0, вода — 300,0, глицерин — 400,0. Желатиновые пластинки кла-
ПРИПАРКИ
785
дут на несколько минут в холодную воду, пока они не впитают до 200,0 воды и не набухнут (станут мягкими). Их отжимают, ставят в сосуде в кипяченую воду и перемешивают, пока они не растворятся. Одновременно с этим смешивают окись цинка с 300,0 воды; получается густая каша, в которую, помешивая, добавляют глицерин. Этот раствор прибавляют к жидкой желатине и выливают в плоскую чашку, где масса застывает. При употреблении берут кусок массы, распускают в сосуде, поставленном в горячую воду, и намазывают кистью полоски материи.
Повязка влажная. На мокнущий очаг накладывают повязку, состоящую из нескольких слоев марли, смоченных в каком-нибудь вяжущем дезинфицирующем растворе (см. Примочки), тонкого слоя ваты и нескольких туров бинта (без клеенки или вощаной бумаги!). Повязку меняют каждые 2—3 часа во избежание высыхания. Действие высушивающее, противовоспалительное.
ПРИЖИГАНИЯ. Для прижигания тканей можно пользоваться гальванокаустикой (см.),диатермокоагуляцией (см.) или же обыкновенным термокаутером. Наконечник термокаутера накаливают докрасна на спиртовой горелке, затем в раскаленный таким образом наконечник баллоном нагнетают из склянки бензин; бензин, сгорая в полости наконечника, накаляет его добела. Наконечником и производится прижигание тканей. Глубина прижигания и величина прижигаемого участка — по показаниям.
примочки — кусок ткани (можно марли), сложенный в несколько раз, смачивают в холодной (10—15°) жидкости и прикладывают к больному месту; при согревании следует сразу же менять. Для примочек часто пользуются 3% уксуснокислым алюминием (так называемая жидкость Бурова) — 2 столовых ложки на 0,5 л воды, 2% раствором свинцового уксуса (так называемая свинцовая вода), настоем ромашки и пр. Примочки применять в течение 45—50 минут, иногда по нескольку раз в день.
ПРИСЫПКИ. Различного рода порошки (пудры) наносят на пораженные участки кожи ватным тампоном, обернутым марлей, или из коробочки (или жестяной баночки), снабженной крышкой с многочисленными мелкими отверстиями или закрытой марлей. Пудры обладают охлаждающим, анемизирующим, а следовательно, противовоспалительным действием; они абсорбируют жир и пот, а также защищают кожу от внешних раздражителей. При сухой коже следует применять жирные пудры, например, ликоподий, или прибавлять к обычной пудре из цинка, талька или белой глины 5% ланолин.
ПРИПАРКИ. Различают сухие, полувлажные и влажные припарки. Сухие припарки делают из горячей золы или нагретого чистого песка, помещенных в матерчатый мешочек нужной величины; применяются они так же, как и водяная грелка (см.). Преимущество перед грелкой в том, что мешочек, поскольку он наполнен сыпучим веществом, легко принимает нужную форму и в силу этого хорошо прилегает к телу; кроме того, он остывает медленнее водяной грелки. Полувлажные припарки делают из распаренного овса, крупы (пшенной, гречневой) или свежесваренного и хорошо размятого картофеля; из этой массы формируют лепешку, завертывают в несколько слоев какой-либо ткани (лучше холста) и прикладывают к больному месту. Влажные припарки обычно готовят из
50 Справочник практического врача, т. П
786
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
разваренных частей различных растений (льняное семя, ромашка, отруби и др.); эти части распаривают в мешочке над кипящей водей или же варят в воде, а затем отжимают; полученную массу прикладывают к больному месту, покрыв ее сверху куском клеенки, а затем утепляют так же, как и при компрессе (см.). Припарку держат, пока она не остыла. С некоторыми перерывами ее можно повторять в течение дня несколько раз.
ПРОЖЕКТОР — дуговой фонарь для местных облучений; за углями установлено никелированное перемещающееся зеркало, которое дает возможность собирать лучи в фокус или рассеивать их, таким образом, легко регулируется интенсивность лучистого потока. Прожектор, как и все дуговые фонари, относится к источникам «солнцеподобной» радиации. Тепловое действие прожектора весьма интенсивно: на расстоянии 2 м от прожектора в 15 А'температура воздуха 66°, а в 25 А — 93°. Расстояние облучаемой поверхности от дуги в зависимости от выносливости больного и от мощности прожектора, чаще всего в пределах от 1 до 3 м; продолжительность облучения от 10 до 30 минут; процедуры ежедневно или через день.
ПРОКОЛЫ. Показания. Проколы применяют с диагностической целью (пробные) для определения скоплений жидкостей (кровь, гной, экссудат) в тканях и полостях, для гистологического исследования органов (селезенка, печень, костный мозг, лимфатические 5 злы), для исследования спинномозговой жидкости и т. д. Пункциями сосудов (вен и артерий) пользуются для взятия крови для различных исследований или для кровоизвлечения. Кроме того, проколы широко применяют с лечебной целью для отсасывания транссудатов и экссудатов, введения лекарственных веществ (пенициллин, стрептомицин), уменьшения давления в люмбальном канале ит. д. Осложнения при проколах: прокол представляет собой ответственную и нередко более трудную операцию, чем операция с помощью разреза. Недостаточное соблюдение асептики может дать тяжелые гнойные осложнения, возможно повреждение сосудов, попадание в инфицированные полые органы (кишечник) с последующим обсеменением инфекцией. При прохождении иглы через серозные полости гной и эхинококковая жидкость могут по пункционному каналу попасть в серозную полость и дать ее воспаление (перитонит, гнойный плеврит, обсеменение эхинококка). Поэтому проколы, при которых проходят через серозные полости, делают в операционной, переходя к оперативному вмешательству, не вынимая иглы. Противопоказаны проколы при гемофилии. При густом и крошковатом гное и фибринозно-гнойных выпотах прокол может оказаться безрезультатным, если взята недостаточно толстая игла.
Прокол грудины по Аринкину применяется для микроскопического исследования костного мозга с диагностической целью при тяжелых формах малокровия, лейкемии, хронической малярии и ряде других заболеваний, а также для переливания крови и вливания растворов. Техника различна в зависимости от применяемой аппаратуры. При применении простейшей аппаратуры (игла Бира) кладут больного со спущенной и отклоненной влево головой. После анестезии 0,25—0,5% раствором новокаина заводят указательный и средний палец левой руки за верхний край грудины и вкалывают иглу в рукоятку грудины сверху вниз по ее длиннику. Пальцы левой руки защищают иглу от соскальзывания в средостение. При приМене-
ПРОКОЛЫ
787
нии более совершенных приборов (Арьева, Кассирского и др.) короткая игла вставляется в толстый стержень и имеет щиток для защиты от возможного проникновения иглы через заднюю пластинку грудины. С помощью таких приборов производят прокол по передней поверхности грудины.
Прокол околосердечной сумки применяется с диагностической целью для определения характера экссудата и как терапевтическое мероприятие при перикардитах, когда выводится до 1—2 л экссудата. При гнойных перикардитах возможно введение в перикард после откачивания гноя пенициллина. Наиболее удобное место для прокола перикарда слева — угол, образованный прикреплением хряща VII ребра к основанию мечевидного отростка. Под местной анестезией производится вкол на глубину 1,5 см. Игла или тонкий троакар проходит через кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища, край прямой мышцы, задний листок влагалища. После прохождения иглы через мышцу канюлю ее опускают книзу и иглу вводят вверх почти параллельно грудине на глубину 2—3 см, где она и входит в околосердечную сумку. Выведение экссудата производят медленно путем отсасывания шприцем.
Прокол живота производится при соблюдении всех правил асептики. Обычно прокол делают по средней линии несколько ниже середины расстояния между лобком и пупком, или отступя на 5 см кнутри от левой подвздошной области по направлению к пупку. Место прокола анестезируют 25% раствором новокаина (3—5 мл) и прокалывают троакаром. Затем мандрен удаляют, и жидкость выделяется через трубку. Надо следить за тем, чтобы жидкость выделялась медленно. По мере истечения жидкости живот постепенно сдавливают полотенцем. После удаления троакара накладывают один шов и коллодийную наклейку.
Прокол плевры применяется для определения наличия и характера экссудата и его отсасывания, а также для введения пенициллина в плевру при гнойных процессах после откачивания гноя. Прокол Может быть произведен в любом участке плевры; обычно ввиду скопления экссудата преимущественно в нижних частях плевры прокол делают в 6—8 промежутках по аксиллярной линии и в 7—9 промежутках по лопаточной линии. Положение больного лучше сидячее, рука поднята на голову, игла 5—7 см (диаметр 0,5—1 мм). Иглу вкалывают у верхнего края нижележащего ребра. Производят местную анестезию 0,5% раствором новокаина по линии вкола, сдвигают кожу несколько в сторону и фиксируют ее указательным пальцем левой руки путем установки пальца в межреберном промежутке. Прокол производят иглой, наложенной на шприц, взятый правой рукой. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы и плевру. При отсасывании больших количеств жидкости применяют специальный аппарат. Он состоит из стеклянного сосуда, плотно закрытого резиновой пробкой с двумя вставленными в нее металлическими трубками, закрывающимися кранами. От каждой металлической трубки отходит по резиновой трубке с канюльками; на одну трубку насаживается насос, на другую — игла. С помощью насоса выкачивают из сосуда воздух и создают отрицательное давление. Затем кран закрывают и открывают кран другой трубки. Жидкость из полости плевры сливается в сосуд. Перед каждым употреблением необходимо проверить,
50*
788
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
работает ли аппарат. Проверка производится следующим образом: открывают кран с насосом и закрывают кран к игле, затем выкачивают воздух насосом, делая 10—20 ходов поршня. После этого конец другой резиновой трубки (для иглы) опускают в стакан с водой, закрывают кран, идущий к насосу, и открывают другой, идущий к трубке, опущенной в стакан с водой. Если аппарат работает хорошо и собран правильно, вода будет быстро всасываться из стакана в бутылку. Перед употреблением стерилизуют обычно лишь иглы и трубку, идущую от пробки к игле. Остальная часть аппарата в стерилизации не нуждается. Насос стерилизовать ни в коем случае нельзя. При производстве прокола, кроме аппарата, приготовляют шприц и 0,5% раствор новокаина. Перед проколом из аппарата выкачивают воздух. Когда прокол сделан и игла соединена трубкой с аппаратом, кран к насосу закрывают, а кран к игле открывают. Жидкость начинает поступать в стеклянную банку. При прекращении тока жидкости кран к игле закрывают и, открыв кран к насосу, откачивают снова воздух. Это продолжают до тех пор, пока не откачают нужного количества жидкости. При наполнении банки можно закрыть кран к игле, вынуть пробку, вылить из банки содержимое и вновь откачать воздух из банки. У взрослого удаляют в некоторых случаях до 800—1 200 мл жидкости. Во время откачивания необходимо наблюдать за состоянием больного, следить за его пульсом, так как вследствие уменьшения давления в грудной полости возможно падение сердечной деятельности. В таком случае необходимо прекратить откачивание и ввести подкожно кофеин. Не следует за один раз откачивать большое количество жидкости. Можно с успехом производить отсасывание обычной иглой с надетым на нее кусочком резиновой трубки, зажимаемой кровоостанавливающим зажимом, во избежание попадания воздуха в полость плевры в те моменты, когда удаляется из шприца откачиваемая жидкость.
Спинномозговой прокол применяется с диагностической целью при подозрении на перелом основания черепа и субарахноидальное кровоизлияние (берут 5 мл, жидкость равномерно гемор-рагичная), при цереброспинальных менингитах (до 20—40 мл, жидкость опалесцирует или мутна), при головной водянке (50—100 мл); при опухолях мозга и при внутричерепных кровоизлияниях откачивание более 3,0—5,0 может быть опасным. При проколах в случаях туберкулезного менингита может вводиться стрептомицин, при эпидемическом менингите и столбняке — специфические сыворотки. Техника: больной садится на стол, упираясь ногами на подставленную к столу табуретку, а локтями — в колени, и сгибает спину. Нередко (травмы черепа, столбняк) приходится производить прокол в лежачем положении больного. Для выпрямления позвоночника в поясничной области кладут валик, ноги больного прижимают к животу и позвоночник максимально сгибают вперед. После дезинфекции кожи спины иодной настойкой и смывания ее спиртом производят анестезию в избираемом для прокола межостистом промежутке. Прокол может быть произведен на всем протяжении люмбального канала, но он значительно безопаснее в люмбальной части между III и IV или (еще лучше) между IV и V поясничными позвонками. Это пространство находится на линии, соединяющей гребешки подвздошных костей (остистый отросток IV поясничного позвонка). Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, плотную межостистую связку и второе
ПРОКОЛЫ
789
препятствие — плотную желтую связку. После этого удаляют манд-рен, прокалывают твердую мозговую оболочку и попадают в субарахноидальное пространство. Нахождение иглы в спинномозговом канале очень легко обнаруживается следующим образом: при вынимании манд-рена начинает вытекать спинномозговая жидкость.
Субокципитальный прокол. Положение больного на правом боку. Одна специально подготовленная сестра помогает врачу, поддерживая голову в положении с приведенным к груди подбородком, при этом голова строго фиксируется; другая сестра фиксирует больного, держа его в поясничной области и фиксируя таким образом туловище и ноги. Прокол производят бировской или другой иглой с острием не более 2 мм. Обязательно применять мандрен. Иглу вкалывают строго по средней линии между выступом затылочной кости и остистым отростком II шейного позвонка, на которых фиксируют указательный и средний пальцы левой руки. Иглу вводят медленно вглубь под небольшим углом (45—60°) кверху в направлении атланто-затылочной мембраны. При прокалывании мембраны ощущается характерный хруст и провал иглы в пустое пространство. При этом вокруг иглы появляется маленькая кожная воронка, служащая признаком фиксации иглы в мембране. После взятия необходимого количества спинномозговой жидкости для исследований (10—15 мл), а при очень высоком давлении и выпускания больших количеств (до 20— 25 мл) вводят лечебный раствор (стрептомицин) под небольшим давлением, фиксируя перед этим иглу. После введения раствора и изъятия иглы накладывают стерильную повязку и больного доставляют в палату, где он остается в постели в положении с несколько опущенной головой и приподнятыми ногами (от 8—12 до 24 часов). Пищу больному дают через 2—3 часа после пункции.
Спинномозговой (люмбальный) прокол у детей. Место укола — промежуток между III и IV или IV и V поясничными позвонками. IV позвонок легко опознается, так как пересекается линией, соединяющей наивысшие точки обоих подвздошных гребней. Положение ребенка лучше всего на боку с сильно нагнутой вперед головой и приведенными к животу ногами. Можно делать пункцию и при сидячем положении ребенка. Прокол делается специальной иглой; момент прохождения иглы в субарахноидальное пространство отчетливо воспринимается рукой колющего. Желательно выпускать жидкость под контролем давления. Количество выпускаемой жидкости может колебаться в довольно широких пределах (от 10 до 30—40 мл), но давление в конце должно падать не более чем на 40—60% первоначальной величины. После пункции ребенок остается в горизонтальном положении, в состоянии полного покоя в течение нескольких часов. Если гной очень густ или сообщение между каналом позвоночника и полостями черепа затруднено и поэтому не удается получить спинномозговой жидкости, то целесообразно за 30—60 минут до прокола ввести внутримышечно 100—200 мл дестиллированной воды. С этой же целью можно ввести в канал несколько кубических сантиметров стерильного физиологического раствора.
Прокол суставов. Производится для определения свойств выпота, его извлечения (кровь при гемартрозах, серозный и гнойный экссудат) и введения лекарственных веществ (пенициллин, риванол). Необходимо тщательное соблюдение асептики в подготовке инстру
790
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ментария и операционного поля: производят местную анестезию 0,25— 0,5% раствором новокаина. Для прокола применяют иглу 7—9 см длины, диаметром 1—2 мм или троакар диаметром 3—4 мм и шприц. Определив точку вкола, сдвигают кожу несколько в сторону и после этого делают вкол. При небольшом выпоте сустав охватывают так, чтобы отжать выпот к месту пункции. Иглу ведут, руководствуясь ощущением сопротивления. Наиболее значительное сопротивление преодолевает игла, проходя кожу и сумку сустава, после чего сопротивление продвижению иглы прекращается. Прокол сумки должен быть осторожным, чтобы не повредить при проскакивании иглы суставной хрящ. После извлечения иглы сдвинутую кожу перемещают, и канал иглы теряет прямое направление, что предупреждает истечение экссудата через место вкола, которое заклеивают клеолом.
Прокол плечевого сустава производится межлу задним краем верхушки акромиального отростка (задним краем дельтовидной мышцы) и идущей почти горизонтально надостной мышцы. Вкол в направлении к клювовидному отростку.
Прокол локтевого сустава с задне-наружной стороны производится при умеренно согнутом или согнутом под прямым углом локте над головкой лучевой кости между ней и нижним краем наружного мыщелка плеча; в верхнее выпячивание сустава у середины наружного края локтевого отростка — кпереди и книзу.
Прокол лучезапястного сустава на тыльно-радиальной поверхности производится на пересечении продолжения II межкарпальной кости с линией, соединяющей шиловидные отростки между сухожилиями разгибателей большого и указательного пальца.
Прокол тазобедренного сустава в положении больного на спине производится в точке над верхушкой большого вертела, перпендикулярно оси бедра, строго во фронтальной плоскости.
Прокол коленного сустава производится на уровне середины надколенника с латеральной или медиальной его стороны перпендикулярно поверхности кожи, верхний заворот пунктируют по верхнему краю надколенника.
Прокол голеностопного сустава производится на наружно-тыльной поверхности на уровне 1 см кверху от верхушки лодыжки; направление иглы спереди снаружи кзади и кнутри между сухожилиями разгибателей и* краем лодыжки, с внутренней стороны между сухожилиями разгибателей и передним краем внутренней лодыжки.
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА применяется с целью механического удаления содержимого его или оказания лечебного воздействия на слизистую. Для промывания желудка чаще всего пользуются толстым зондом. После введения зонда в желудок (см. Зонд толстый), придерживая его левой рукой, надевают на него воронку (лучше стеклянную). Затем воронку опускают до уровня колен больного и помощник наливает в нее около 1 л жидкости для промывания, после чего воронку, держа ее несколько наискось, начинают медленно поднимать; жидкость переходит в желудок. Когда уровень жидкости в воронке доходит до перехода ее в узкую часть, воронку опускают снова до уровня колен больного, причем держат ее широкой стороной кверху. Когда воронка наполняется жидкостью из желудка, последнюю немедленно сливают В ведро (или в специальный цилиндр, если эта жидкость должна быть
РАЗРЕЗЫ
791
исследована в лаборатории), а помощник снова наполняет ее свежей жидкостью. Процедуру повторяют 2—3 раза, в зависимости от показаний.
Для промывания желудка в детской практике пользуются детским желудочным зондом диаметром в 6—8 мм; зонд соединяют при помощи кусочка стеклянной трубки с резиновой трубкой в 50—60 см длиной, имеющей на другом конце стеклянную воронку емкостью в 100—200 мл. Во время промывания ребенок сидит на руках у санитарки, фиксирующей его голову. Зонд, предварительно прокипяченный, наполняют промывной жидкостью (стерильная вода, слабый раствор соды), резиновую трубку зажимают винтовым зажимом и после этого зонд быстро вводят в рот до задней стенки зева и проводят далее в пищевод. У детей расстояние от наружного отверстия рта до привратника приблизительно определяется по формуле: х=0,2х длину тела+6,3. Когда нижний конец зонда находится в желудке, снимают зажим и постепенно вводят 60—200 мл жидкости, подогретой до температуры тела, затем воронку быстро опускают, и жидкость вытекает из желудка по закону сифона. Такую процедуру повторяют несколько раз.
ПРОМЫВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ производится с лечебной целью через катетер (см. Катетеризация) с помощью кружки Эсмарха. В качестве промывных жидкостей применяются растворы марганцовокислого калия, оксицианистой ртути 1 : 7 000, азотнокислого серебра 1 : 3 000, риванола 1 : 1 000, 2% раствора борной кислоты и др. Растворы, подогретые до температуры тела, впускают по 50—100 мл из кружки Эсмарха, установленной на высоте 75—100 см над уровнем таза, через катетер в пузырь. После выделения жидкости вводится новая порция и так несколько раз до выделения прозрачной промывной жидкости.
РАЗРЕЗЫ. Большинство операций начинается с разрезов тканей. Сущность операции при гнойных процессах состоит только в одном разрезе. Разрез производят брюшистым или остроконечным скальпелем. Волосы на коже в области разреза сбривают, операционное поле смазывают иодной настойкой, моют и дезинфицируют руки, производят местную анестезию 0,25—0,5% раствором новокаина, иногда дают наркоз. Разрез делают достаточно широким. Скальпель держат, как писчее перо, столовый нож или как смычок, делают разрез обычно слева направо, следя за тем, чтобы на всем протяжении он был одинаковой глубины. Лучше производить разрезы не сразу на всю глубину, а послойно, сначала кожи, затем подкожной клетчатки, фасции, апоневрозов, мышц и т. д. При поверхностных разрезах после прокола стенки абсцесса скальпелем расширяют его в стороны или тупым путем, или острым (ножницы, скальпель). При глубоких абсцессах после разреза кожи во избежание повреждения сосудов и нервов в глубине, особенно в отечных инфильтрированных тканях, и возможного изменения топографии (смещение сосудисто-нервного пучка) раздвигают ткани в глубине тупым путем (зондом, закрытыми ножницами).
При вскрытии абсцесса (появление гноя) расширяют отверстие в стороны также тупым путем, особенно следя за тем, чтобы не остались невскрытыми карманы. При возможном затруднении оттока гноя расширяют разрез или делают контрапертуры и параллельные разрезы.
При очень сложных разрезах вблизи крупных нервных стволов или сосудов иногда целесообразнее итти на сосуд или нерв и, обнаружив
792
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
его и отодвинув в сторону, итти дальше в глубину тканей. Рана в глубине не должна иметь вид колодца, а быть достаточно широкой, чтобы можно было на глаз захватить кровоостанавливающим зажимом всякий сосуд в глубине, пересечение которого может дать кровотечение. Направление разрезов параллельно складкам кожи на лице и шее, параллельно сосудам и нервам, а иногда по ходу мышц на конечностях. В частности, разрезы в области околоушной железы делятся по ходу веточек лицевого нерва. Под нижней челюстью, параллельно ее горизонтальной ветви, на шее преимущественно, делаются поперечные разрезы, особенно кзади от грудино-ключично-сосковой мышцы, где продольные разрезы пересекают кожные шейные нервы, иногда по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы делаются продольные разрезы по ходу сосудисто-нервного пучка. В подмышечной области разрезы делают продольные вдоль края большой грудной мышцы (при отведенной руке) или по длине плеча по внутренней его поверхности параллельно сосудисто-нервному пучку. По наружной поверхности плеча лучше делать спиральный разрез по ходу лучевого нерва. В области локтевого сгиба, предплечья разрезы продольные, на пальцах — см. Хирургические болезни, Панариций. В паховой области разрезы производят параллельно пупартовой связке или по ходу сосудистого пучка. На бедре с передне-внутренней стороны делают продольные разрезы и следят за тем, чтобы не поранить сосуды, а сзади седалищный нерв. Также продольные разрезы делают в подколенной ямке и по длине голени и стопы. На грудной клетке и брюшной стенке разрезы могут быть сделаны как продольные, так и поперечные, лишь бы они обеспечивали хороший отток гноя.
РАСТИРАНИЯ РАЗДРАЖАЮЩИЕ. Растирание производят кистями обеих рук. Руки надо перед этим тщательно вымыть; можно делать растирание также и в резиновых перчатках; место, подлежащее раздражающему растиранию, смазывают той или иной раздражающей жидкостью (разведенный спирт, водка или одеколон, муравьиный или камфорный спирт, всякие «летучие» мази и пр.) и энергично растирают в течение 10—15 секунд, повторяя это несколько раз. Выбор раздражающего вещества, а также сила и длительность растирания определяются тем, какой степени раздражения нужно добиться.
САМОМАССАЖ. При самомассаже совершено обязательны те же общие правила и те же основные приемы, что и при массаже (Ъи.). Самомассаж чаще всего применяется спортсменами в порядке тренировки и подготовки, а также с общегигиеническими целями, хотя он может быть рекомендован в некоторых случаях и больным, особенно в случаях, когда показано длительное лечение массажем. При самомассаже решающее значение имеет поза, положение тела. Необходимо создать такое положение тела, которое не утомляло бы и которое обеспечило бы наивозможное расслабление мышц массируемой части. Длительность общего гигиенического самомассажа 15—20 минут, каждый прием совершается 4—5 раз.
Сегментарно-рефлекторная терапия. Воздействие различными физическими агентами: постоянный ток (см. Гальванизация), ультрафиолетовыми лучами (см.), грязью (см. Грязелечение), горчичниками (см.) и пр. на определенные сегменты человеческого тела в расчете на сегментарно-рефлекторный механизм терапевтического действия. Воротниковая методика —
СОЛНЦЕ-ВОЗдаХОЛЕЧЕНИЕ
793
воздействие через зону шейно-вегетативного аппарата, соответствующее по форме шалевому воротнику по Щербаку. Верхний пояс— воздействие на поясничные сегменты и органы брюшной полости в виде пояса, охватывающего тело на уровне от VIII грудного до I поясничного позвонка, и на передние поверхности обоих бедер. Нижний пояс — воздействие на сакральные сегменты и на органы малого таза в виде пояса, охватывающего тело на уровне от VIII грудного и до I поясничного позвонка, и на задние поверхности бедер. Трусики — воздействие на органы малого таза и пояснично-крестцовый отдел спинного мозга. Используются и другие зоны: зона тройничного нерва, носа, грудных желез, подложечной Области и др.
Необходимо лишь помнить, что при воздействии на тот или иной сегмент раздражение рефлекторно передается не только во внутренние органы соответственно метамерам, но и достигает высших отделов центральной нервной системы, откуда отражается на периферические органы. В качестве примера можно указать на шейно-лицевую ионогальваниза-цию, которая вызывает сокращение шейки матки и функциональные изменения в других органах, далеко отстоящих от зоны воздействия.
СОЛНЕЧНОГО СВЕТА ЛАМПА. Лампа солнечного света(ЛССЗОО)— лампа накаливания из увиолевого стекла, не пропускающего ультрафиолетовые лучи, внутри которой помещена небольшая ртутно-кварцевая лампа. Лампа солнечного света излучает все лучи солнечного спектра от инфракрасных (преимущественно) до ультрафиолетовых включительно (главным образом не короче 280 mji). Лампа включается в сеть 220 V при напряжении сетевого тока 120 W, требуется подключение повышающего трансформатора. Устойчивый режим лампы устанавливается через 6—8 минут. Мощность лампы 300 W (из них 60 W затрачивается на ртутно-кварцевую горелку). Для получения эритемы при облучении на расстоянии 70 см требуется (в среднем) не менее 10—15 минут.Существу ют и более простого устройства лампы солнечного света также увиолевого стекла; накаливающиеся при горении вольфрамовые электроды со спиралью дают непрерывный спектр, а свободно переливающаяся капля ртути создаёт ртутную дугу с линейчатым спектром. Лампа работает лишь в положении цоколем вверх. Для зажигания требуется напряжение в 31 V, которое в дальнейшем падает до 14—16 V, таким образом при пользовании этой лампой нужен понижающий трансформатор. Эти лампы весьма близки к лампе соллюкс (см), отличаясь, однако, от нее наличием в спектре излучения также и некоторого количества длинных ультрафиолетовых лучей. Может быть использована не только с лечебной, но и с гигиенической целью.
СОЛЛЮКС — аппарат для лечения видимыми и инфракрасными лучами, снабжен полуваттными лампами. Различают большой соллюкс (лампа в 750 или 1 000 W) и малый соллюкс (лампа в 300 W). Соллюкс используется для местных облучений. Облучение производится на расстоянии 0,5—1 —1,5 м продолжительностью в 15—25 минут и больше. Процедуры ежедневно, число их — по показаниям.
СОЛНЦЕ-ВОЗДУХОЛЕЧЕНИЕ осуществляется на специально для этой цели отведенной площадке, надлежащим образом оборудованной,— аэро-солярий. Он должен находиться в большем или в меньшем отдалении от проезжих дорог, мастерских, пищевого блока и всего, что могло бы загрязнить воздух. Целесообразно также
794 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
расположение на лесной поляне, в роще, на берегу реки или озера. Предпочтительно несколько возвышенное место, обращенное на юг или восток и защищенное от резких ветров, при этом аэро-солярий должен быть открыт со всех сторон для солнечных лучей. Следует избегать стен, заборов, которые, во-первых, мешают вентиляции, во-вторых, сами нагреваются, а затем в течение всего дня отражают инфракрасные лучи, значительно изменяя радиационный режим, что может повести к перегреванию. Размеры площадки определяются необходимой пропускной способностью из расчета 5 м2 на одного больного. Аэро-солярий должен состоять из: а) раздевальни; б) площадки для отпуска воздушных ванн (аэрарий); в) площадки для отпуска солнечных ванн (солярий); г) душа.
В непосредственной близости от аэро-солярия целесообразно расположить площадку для физических упражнений.
Солнечно-воздушные ванны отпускаются при температуре воздуха не ниже 17—15° и при скорости ветра не больше 3 м/сек. Солнечно-воздушные ванны целесообразнее всего отпускать от 10 (через 1 — Р/2 часа после завтрака) до 14 часов. Даже при местных поражениях солнечно-воздушные ванны должны быть обязательно общими с дополнительным, если это требуется, облучением пораженной части тела. Общая солнечно-воздушная ванна состоит из последовательно сменяющихся четырех этапов. 1.Подготовительная воздушная ванна — пребывание раздетым догола в тени. Первые 3—4 дня больной принимает только воздушную ванну, а с 4—5-го дня за ней следует солнечная ванна. Продолжительность подготовительной воздушной ванны — в зависимости от температуры воздуха и силы ветра — 5— 10—15 минут. 2. Солнечная ванна принимается в лежачем положении, ногами к солнцу; голова должна быть защищена от прямых солнечных лучей; во время солнечной ванны несколько раз меняют положение тела: лицом кверху, на животе, на правом боку, на левом боку и т. д. Продолжительность общей солнечной ванны определяется выбранной дозой. Наиболее рациональна дозиметрия в калориях на 1 см2 поверхности тела. Различают: умеренно интенсивные ванны от 0,1 до 0,55 кал на 1 см2, нормально интенсивные ванны от 0,55 до 1 кал на 1 см2, жаркие (интенсивные) ванны 1 —1,4 кал на 1 см2. Если этот метод дозиметрии недоступен, приходится пользоваться готовыми схемами облучения в минутах. Например, для средней полосы СССР в летние месяцы: первый день — 5 минут по 2х/2 минуты на переднюю и на заднюю поверхности; затем каждый день прибавляют по 3—5 минут и постепенно доходят до 60 минут, а у более крепких людей и до 70—80 минут, останавливаясь при дальнейших облучениях на этом времени. У более ослабленных и анемизированных субъектов продолжительность солнечной ванны сокращается и преобладающей становится воздушная ванна. Во время солнечной ванны более ослабленные больные должны быть под особым наблюдением; наблюдение должно вестись за пульсом, потоотделением и общим самочувствием. При значительном учащении пульса, появлении сильного пота, слабости солнечная ванна прекращается. 3. Заключительная воздушная ванна — пребывание раздетым догола в тени от 10—15 до 30—45 минут. 4. Водная процедура — душ (см.), обливание (см.), купанье (см.) в реке или озере. Душ с температурой воды 25—28°. Обливания водой такой же температуры. Обливания удобно
СОННАЯ ТЕРАПИЯ
795
производить из большой садовой лейки. К купанью следует приступать при температуре воды не ниже 18—20° и при температуре воздуха не ниже 21—24°. Продолжать уже начатое купанье можно и при более низких температурах воды и воздуха.
Воздушные ванны используются также, как самостоятельный метод лечения (без солнечной ванны). Начинать следует с тепловатых ванн в тихую погоду и только постепенно переходить к более прохладным ваннам, не допуская, однако, резкого ощущения холода и «гусиной кожи». Воздушные ванны более низких температур можно принимать только тренированным в этом отношении крепким людям. Различают воздушные ванны тепловатые (20—30°), прохладные (14—20°) и холодные (0,5—14°). Это деление является, однако, сугубо условным, так как реакция на воздушные ванны зависит не только от температуры воздуха, но и от скорости его движения и влажности. При этом надо иметь в виду, что индифе-рентная температура воздуха много ниже, чем воды, поэтому воздушные ванны, по сравнению с водяными, хорошо переносятся и более низких температур. Начинают с 10—15 минут ежедневно, в зависимости от погоды, затем увеличивают продолжительность на 5—10—-15 минут и доходят до Р/г—2 часов. Целесообразно сочетать прием воздушной ванны с дозированными физическими упражнениями (гимнастика, игры).
Ванны солнечные для детей. Показаны здоровым детям, рахитикам, малокровным, при хронических формах поражения дыхательных путей. Противопоказаны детям раннего возраста (до 1 — Р/2 лет), при субкомпенсированных и декомпенсированных формах туберкулеза легких, осторожно при компенсированных формах туберкулеза, особенно детям раннего возраста. Солнечные ванны допустимы лишь под контролем врача.
В наших климатических условиях начинать ванны при температуре в тени не ниже 18—20°, общей продолжительностью не более 5—10 минут; постепенно продолжительность увеличивается до 30 минут детям раннего возраста, до 1 часа — детям дошкольного возраста и до 2—3 часов — детям более старшим. После ванны — обливание. Отрицательная субъективная реакция ребенка должна рассматриваться как противопоказание к солнечной ванне данной продолжительности.
СОННАЯ ТЕРАПИЯ1. I. Методика. 1. Длительный сон проводится только в стационарах, в отдельной, изолированной от шума палате с занавешенными о.кнами, защищенными деревянными перекладинами. Палата должна быть теплой, хорошо проветриваемой. Тумбочки должны быть удалены от кроватей. Посещение родственников во время лечения сном не разрешается.
2. Необходимо постоянное дежурство младшего медицинского персонала в палате, особое наблюдение дежурной сестры и наличие дежурного врача в корпусе или отделении.
3. Больные, намеченные для лечения сном, обследуются всесторонне, клинически и лабораторно, включая рентгеноскопию.
1 Временная инструкция по лечебному применению длительного прерывистого медикаментозного сна у соматических больных (взрослых) — см. приказ министра здравоохранения СССР Е. И. Смирнова № 1041 от 23 декабря 1950 г.
796
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
4. Вечером, накануне лечения сном, очищается кишечник (клизма), больной принимает ванну и взвешивается.
5. Для достижения сна в течение 16—20 часовв сутки рекомендуются барбитуровые препараты (барбамил). Дозировка барбамила должна быть индивидуальной. Первоначальная доза — 0,1—0,2 на прием. При хорошей переносимости препарата барбамил в дальнейшем дается по 0,2— 0,3 на прием 3—4 раза в сутки. Ввиду горького вкуса препарата желательно давать его в капсулах или с большим количеством сахара?
Нормально протекающий сон наступает через20—40 минут после введения препарата; наибольшая глубина сна достигается через 2—4 часа после приема препарата. Если больной не может заснуть, через 1—Р/з часа дают еще полдозы снотворного.
Допускается комбинация барбамила с люминалом, причем последний может применяться в дозе не более 0,6 в сутки и не дольше 5 дней подряд; доза барбамила в этих случаях должна быть соответственно уменьшена.
В случаях недостаточной эффективности барбитуратов рекомендуется для углубления сна применять дополнительно бромиды, а при недостаточной эффективности бромидов и отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы можно, помимо барбитуратов, назначать хлоралгидрат. Суточная доза— 1,5—2,0; вводится в один прием (доза 1,5) или в два приема (дозы 1,0+1,07), обычно в клизме в слизистом отваре или в растворе глюкозы.
В целях уменьшения суточной дозы снотворного рекомендуется, прибегая для продления сна к условнорефлекторному методу, заменять иногда дачу отдельных доз снотворных дачей индиферентных порошков.
6. Индивидуальная чувствительность больных к снотворным различна и в некоторых случаях дозы приходится постепенно увеличивать, не превышая, однако, указанных выше доз. При наличии кумулятивного действия снотворных дозы их следует постепенно снижать.
7. После пробуждения больной совершает туалет, принимает пищу и очередную дозу снотворного.
8. Будить больного для дачи снотворного или питания не следует, ожидая самостоятельного пробуждения, обычно наступающего в положенное для приема пищи время. Пища больных (3—4 раза в день) должна быть питательной, богатой витаминами и мягкой. Больных кормит обслуживающий персонал.
9. В уборную и обратно больные идут обязательно в сопровождении медперсонала.
10. Ввиду снижения тонуса кишечника рекомендуется ежедневно очистительная клизма. По утрам необходим туалет полости рта. Зубные протезы на время сна снимаются.
11. Длительность лечения сном рекомендуется доводить при затяжных внутренних и нервных заболеваниях до 12—15 суток, желательно с перерывом на одни сутки в серёдине этого срока. Длительность лечения сном должна в каждом случае устанавливаться индивидуально, в зависимости от состояния больного и характера заболевания.
12. Выведение больных из состояния сна должно происходить постепенно. За два дня до окончания лечения сном постепенно снижается суточная доза.снотворного (ежедневно примерно вдвое). Через 1—2 дня после снятия снотворного больной переводится в общую палату-
СОННАЯ ТЕРАПИЯ 797
При возникающей иногда последующей бессоннице можно давать снотворное и бромиды в течение 2—3 суток.
13. На каждого больного, лечащегося сном, заводится отдельный подробный дневник, в котором отмечаются: количество и время дачи снотворных средств, суточная доза их, время пробуждения, количество часов сна за сутки, глубина сна, состояние больного в периоды бодрствования, время приема пищи, действие кишечника, мочеиспускание. Не менее 2—3 раз в день отмечаются температура, пульс, число дыханий в минуту; измеряется не менее одного раза в день кровяное давление, в случае необходимости — чаще.
14. При возврате симптомов болезни возможно проведение повторного курса лечения сном, но не ранее 4—5 месяцев.
II. Течение длительного сна. 1. Засыпание иногда сопровождается небольшим речевым возбуждением, эйфорией.
2. Температура тела нормальная. На 6—7-й день иногда наблюдается повышение температуры. Это повышение температуры продолжается не более одного дня.
3. Кровяное давление обычно снижается на 15—20 мм ртутного столба.
4. Дыхание становится реже, частота пульса — в пределах нормы.
5. У больных повышается аппетит, и в большинстве случаев они прибавляют в весе.
6. Моторная деятельность кишечника и желудка снижается.
7. Состав крови не меняется или нормализуется.
8. В период сна нередко наблюдается реактивация перенесенных ранее заболеваний (артралгии, плевральные боли и т. д.).
9. В процессе лечения сном иногда наблюдаются: атаксия, дизартрия, эйфория и легкие явления психомоторного возбуждения.
Все лечение сном может быть схематически разделено на периоды:
Первый период (первые—третьи сутки). Сон напоминает физиологический, глубокий, спокойный. В периоды просыпания — хорошее общее самочувствие, иногда эйфорическое настроение, снижение или исчезновение белкового синдрома. Артериальное давление несколько понижено.
Второй период (четвертые — восьмые сутки). Сон поверхностнее, пробуждение чаще вследствие привыкания к препарату. Для углубления и удлинения сна рекомендуется поступать согласно указаниям в разделе I, п. 5. В этидии могут наблюдаться явления токсикоза.
Третий период (девятые—двенадцатые сутки). Явления токсикоза уменьшаются, артериальное давление, пульс, температура — нормальные.
Четвертый период (период выхода из сна). В течение 2—3 дней после прекращения дачи снотворных наступает состояние некоторой астении, вялость, сонливость, чувство тяжести в голове, иногда головные боли и бессонница. Очень редко бывает состояние возбуждения с бредовыми явлениями, обычно самостоятельно исчезающими.
У некоторых больных в первые 2—3 дня после прекращения дачи снотворного могут наступать явления депрессии или, наоборот, эйфории, сменяющейся затем нормальными эмоциональными состояниями.
Период выхода из сна требует особо бдительного наблюдения и ухода. В этом периоде рекомендуется обильное питье, ванны и внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
728
III. Осложнения. При правильной дозировке снотворного и отбора больных с учетом противопоказаний осложнений обычно не бывает.
1. В редких случаях наблюдаются головные боли, тошнота, рвота и икота. При головных болях назначают пирамидон и фенацетин в обычных дозах. Тошнота, рвота и икота в первые дни лечения сном не являются показанием для прекращения лечения сном и обычно проходят при его углублении. Если эти симптомы появляются в более поздние периоды, то они являются показанием для прерывания лечения сном.
2. В редких случаях могут наступать явления сердечно-сосудистой недостаточности и ослабление дыхания, которые купируются подкожной инъекцией кофеина, камфоры, кордиамина и цититона.
3. При передозировке снотворных может наблюдаться патологическая симптоматика со стороны нервной системы (диплопия, страбизм, пирамидные симптомы).
4. При повышении температуры тела выше 38°, не связанном со случайным инфекционным заболеванием, лечение сном временно прерывается.
5. При возникновении случайного инфекционного заболевания лечение сном прерывается.
6. В случае необходимости прерывать длительный сон — прекращается дача снотворных и применяются инъекции кордиамина, кофеина, камфоры. При быстром выведении из сна в редких случаях наблюдаются эпилептиформные припадки; крайне редко это может наблюдаться и в обычном периоде выхода из сна.
Показания. Терапевтические больные. 1. Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (случаи, показанные для консервативного лечения).
Не показаны для лечения сном следующие больные язвенной болезнью: а) с каллезными язвами, б) с глубокими пенетрирующими язвами, в) в преперфоративном периоде, г) с подозрением на раковое перерождение язвы, д) с профузным кровотечением, е) с длительно кровоточащими язвами, ж) со стенозом привратника, з) с резко выраженными явлениями перигастрита или перидуоденита и стойкой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Больные с хроническим гастритом, протекающим с болями и повышением желудочной секреции. <
3. Больные гипертонической болезнью в функциональной (вегетативной) стадии и в склеротической стадии при нерезко выраженных нарушениях со стороны головного мозга, глазного дна, сердца и почек.
Не показаны для лечения сном больные гипертонической болезнью с резко выраженными нарушениями со стороны центральной нервной системы, глазного дна, сердечно-сосудистой системы и почек, а также все больные со злокачественной гипертонией.
4. Больные с легкими формами гипертиреоза.
Хирургические больные. 1. Больные с трофическими язвами нижних конечностей, за исключением вызванных повреждениями периферических нервов и варикозным расширением вен.
Перед началом лечения сном необходима санация язвы принятыми способами.
СОННАЯ ТЕРАПИЯ
799
2. Больные с термическими ожогами I и II степени. Лечение сном осуществляется в комплексе с местным применением масляно-бальзамического антисептика и других средств.
3. Больные с острыми воспалительными процессами (мастит, флегмоны, тяжелые панариции) в стадии, в которой не показано оперативное вмешательство. Лечение их проводится комплексно с местным применением масляно-бальзамического антисептика, пенициллинотерапией и другими средствами.
4. Больные после тяжелых операций на органах грудной полости и полости живота.
5. Больные в начальной стадии облитерирующего эндартериита нижних конечностей с явлениями перемежающейся хромоты.
При хирургических заболеваниях применяется прерывистый меди* каментозный сон длительностью от L—2 дней до 1—2 недель.
Больные с заболеваниями центральной и периферической нервной системы.
1. Больные с неврологическими заболеваниями с болевыми синдромами центрального и периферического происхождения: боли, связанные с сосудистыми и травматическими поражениями зрительных бугров, упорные невралгии и невриты с болевым синдромом, каузалгии, фантомные боли.
2. Больные с упорными мигренями.
3. Больные с рассеянным склерозом, псевдосклерозом, с симптомами нарушения координации.
4. Больные с сосудистыми и травматическими повреждениями мозжечковых путей с симптомами нарушения координации.
Больные с кожными заболеваниями.
1. Нейродермиты — органические и распространенные.
2. Красный плоский лишай (все формы).
3. Пруригинозные экземы.
Во время сна больным возможно применение обычной местной терапии. Больным разрешается один раз в 4—5 дней принимать душ.
Противопоказания. 1. Болезни сердечно-сосудистой системы с выраженными явлениями недостаточности кровообращения (II, III стадии).
2. Выраженные явления атеросклероза мозговых и венечных сосудов сердца.
3. Тяжелые явления коронарной недостаточности и инфаркт сердца.
4. Кровоизлияния в мозг.
5. Болезни легких: активные формы туберкулеза, хроническая неспецифическая пневмония, бронхоэктазия,выраженная эмфизема легких.
6. Болезни почек: острые нефриты и хронические нефриты с явлениями недостаточности функций почек, липоидный и амилоидно-липоидный нефрозы.
7. Болезни печени и желчных путей: острые и хронические гепатиты, циррозы печени, холангиты, острые холециститы.
8. Злокачественные новообразования и лейкозы.
9. Сахарный диабет.
10. Базедова болезнь и другие эндокринные заболевания.
11. Все заболевания,сопровождающиеся резкшм общим истощением.
12. Все острые инфекционные заболевания.
800
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
13. Делириозные состояния в прошлом и хронический алкоголизм. 14. Опухоли центральной нервной системы, прогрессивный паралич.
Примечание редакции. В основе сонной терапии лежит идея И. П. Павлова об охранительно-целебной роли торможения. По Павлову, сонная терапия должна применяться там и тогда, где и когда имеется уже налицо охранительное торможение, которое нужно углубить и поддержать с помощью искусственного фармакологического сна. Фармакологический сон, по Павлову, должен быть близким к естественному сну. Если же это условие не соблюдается,то сон переходит в наркозный и токсический, а такой сон приведет не к улучшению, а к ухудшению болезненного состояния. Терапия сном не должна проводиться трафаретно и шаблонно* ко всем больным. Дозировка наркотических средств, применяемых для сонной терапии, и длительность терапии должны строго индивидуализироваться в соответствии с типологическими особенностями больного и характером болезненного состояния. Во всех случаях, когда обстоятельства это позволяют (например, при лечении в стационаре), нужно стремиться к замене фармакологического сна условнорефлекторным (см. Сон условнорефлекторный).
Сон условнорефлекторный. Учение И. П. Павлова об условных рефлексах и о сне было широко использовано его учениками и последователями при разработке условно-сочетательной терапии. Если тот или иной терапевтический агент сочетается с действием какого-либо индиферентного раздражителя (например, ритмическое вспыхивание синей лампочки, мерный стук метронома, шум падающих капель, напоминающих дождь, и т. п.), то через некоторое время этот индиферентный раздражитель сам по себе может вызывать тот эффект, который дает терапевтический агент. Так, если больному несколько раз подряд в одних и тех же условиях впрыскивали морфин или новокаин, то последующие введения физиологического раствора при словесном напоминании врача — сейчас мы введем вам знакомое вещество, которое вызовет обезболивание — даст тот же эффект, что и введение морфина или новокаина. По этому принципу были получены условнорефлекторная инсулиновая гипогликемия, условнорефлекторный лейкоцитоз, условнорефлекторный иммуногенез, условнорсфлекторное повышение обмена веществ тироксинового типа и т. п.
В настоящее время этот принцип положен в основу проведения терапии сном и получены весьма положительные результаты (см. опыт Макаровской больницы и других учреждений). Если несколько раз подряд дача снотворного (барбамила и др.) сопровождается, например, вспыхиванием синей лампочки или мерцанием обыкновенной лампы в специально затемненном помещении, или шумом, напоминающим дождь, то через некоторое время, когда образуется рефлекс на сон в данной обстановке, дача больному вместо барбамила порошка соды также будет вызывать сон. Такой метод вызывания и поддержания сна уже значительно себя оправдал и рекомендуется сейчас для широкой практики.
СТАТИЧЕСКОЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВО см. Франклинизацич.
СПРИНЦЕВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА производится для дезинфекции или для химического и» термического воздействия на слизистую и
ТАМПОНИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА
801
имеющиеся здесь патологические процессы при помощи кружки с длинной резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Наконечник может быть прямым или изогнутым и иметь либо одно центральное отверстие (применяется в случаях, когда необходимо получить термическое действие спринцевания большим количеством жидкости), либо несколько боковых (для лекарственного воздействия веществ, раствором которых производят спринцевание). Температура раствора обычно 36—37°, для термических воздействий до 40°, редко выше; количество раствора обычно до 1 л. В зависимости от показаний оно может быть больше или меньше. Перед употреблением наконечник стерилизуют, а кружку и трубку промывают дезинфицирующим раствором и прополаскивают стерильным физиологическим раствором. Больная лежит на спине с приподнятым несколько тазом, с ногами, согнутыми в коленных суставах, и разведенными бедрами. Кружка подвешивается на высоту 70—120 см над уровнем кровати; под больную ставят подкладное судно. В условиях лечебного заведения манипуляцию лучше всего производить на гинекологическом кресле в обычном для гинекологического исследования положении больной. Туалет наружных половых органов. Затем пальцами левой руки разводят половые губы, правой рукой вводят наконечник во влагалище, предварительно спустив некоторое количество жидкости в судно, чтобы охладившийся раствор из трубки и наконечника не попал во влагалище. Когда наконечник установлен, пускают жидкость. Для удобства регулирования тока жидкости в резиновую трубку включают винтовой зажим. Когда спринцевание окончено, извлекают наконечник и осушают ватой или стерильной марлей наружные половые органы. После спринцевания следует предоставить больной покой на J/2—1 час, поэтому лучше всего назначать спринцевание перед сном.
ТАМПОНИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА. Влагалище раскрывают зеркалами, которые держит помощник. Врач в левой руке держит стерильный бинт, в правой — корнцанг. Захватив корнцангом конец бинта, он вводит его в задний свод влагалища, туго забивая последний марлей; затем таким же образом тампонирует правый свод,передний свод и, наконец, левый свод. После этого процедура повторяется в таком же порядке снова, пока все влагалище не будет заполнено марлей. Конец марлевого тампона остается вблизи входа во влагалище. Манипуляцию лучше всего производить на гинекологическом кресле. Тампон может оставаться во влагалище не более 18—24 часов, после чего он должен быть удален, в крайнем случае заменен новым. Удаляют его таким образом: раздвинув пальцами левой руки половые губы, захватывают корнцангом конец тампона и медленно его извлекают. Манипуляция может быть произведена на кровати. Техника лечения тампонами. Берут марлевый шарик (стерильный), перевязанный ниткой с длинным концом, и смачивают в лекарственном веществе. Врач пальцами левой руки раскрывает половые губы, в правую руку берет длинный пинцет и, захватив им приготовленный тампон, вводит его глубоко в задний свод; конец привязанной к тампону нитки остается снаружи. Извлекши пинцет, врач снимает пальцы левой руки с половых губ, и половая щель закрывается. Тампон остается 12—17—24 часа (в зависимости от специальных показаний); спустя указанное время сама больная (в домашних условиях) или сестра (в стационарных условиях) извлекает за нитку тампон.Если нет спе-
Б1 Справочник практического врача, т. II
802
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
циальных противопоказаний, после извлечения тампона следует произвести спринцевание влагалища каким-либо индиферентным раствором или теплой прокипяченной водой.
ТАЛАССОТЕРАПИЯ — лечение на взморье; объединяет лечебное воздействие морского климата, солнца и воздуха (см.), морских купаний (сл!.) и песка (см.).
ТЕРМОМАССАЖ. Сочетание в одной процедуре сухого тепла и массажа. Для термомассажа чаще всего пользуются утюгом (обыкновенный, электрический), который нагревают до температуры, приятной больному (помнить о возможности ожога!) и которым по общим правилам массажа (см.) производят поглаживание больной части тела. При этом надавливают с той силой, которая необходима по показаниям. Термомассаж можно осуществлять также путем массирования руками при одновременном воздействии струей теплого воздуха от душа суховоздушного — фен (см.). Продолжительность 10—15 минут, ежедневно, а в некоторых случаях 2—3 раза в день.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ
Приготовление и применение консервированного и автоклавированного тканевого материала1.
I. ИМПЛАНТАЦИЯ.
А. Тканевые препараты из гемоматериалов. 1. Кожа человека, а) Заготовка кожи от труп а. Труп должен быть свежим. Если он сохранялся в условиях морга или прозектуры в прохладной температуре, то он пригоден не более чем через 10 часов после смерти. Если же температура, в которой он находился, была выше 10° тепла, то пользоваться его кожей можно не позднее 3—4 часов.
Омывают кожу живота мылом, дезинфицируют мыльным спиртом, спиртом с эфиром и т. д., а лучше всего 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Вырезывают полоску в 3 пальца шириной от верхнего края грудины до пупка вместе с небольшим слоем подкожной клетчатки. Если нужно, можно вырезать полоску кожи книзу от пупка. Более широкие полосы не следует выкраивать, дабы не было препятствий к зашиванию стенки живота после его вскрытия, если таковое предвидится.
Вырезывание кожи необходимо делать асептически, в интересах относительного обеспечения безбактерийного хранения ее. Вырезанная кожа разрезается на куски такой величины, чтобы она свободно лежала в банках (стерильных), закрытых стеклянной пробкой или же обвязанных стерильной пергаментной бумагой или резиной. Банки ставят в рефрижератор или же в ледник, в ледовое отделение, на дощечку, положенную на поверхность льда. Температура над льдом равняется 3—4° выше нуля и остается почти постоянной благодаря тому, что банки опускаются вниз вместе с поверхностью медленно тающего льда. Ледник должен заряжаться льдом 1—2 раза в сутки, так как'материал должен находиться постоянно при указанной температуре. Банки остаются на льду в течение 6—7 суток.
1 Из инструкции, утвержденной министром здравоохранения Союза ССР Е. И. Смирновым— см. приказ № 100 от 1 февраля 1951 г.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ
803
Более длительное хранение нецелесообразно.
В день операции или накануне кожа подвергается стерилизации в автоклаве. Перед автоклавированием кожа вынимается из банки и разрезается на куски размером приблизительно 15—20 см2. Подкожная клетчатка срезается. Автоклавизация кожи производится либо в чашках Петри, либо в отдельных баночках.
Примечание. Величина кусков после автоклавизации значительно уменьшается (с 15—20 до 6—8 см2). Можно автоклавировать кожу и в больших кусках и отрезать куски нужной величины, т. е. в 6—8 см2 перед самой операцией.
Баночки закрываются ватной пробкой, обернутой марлей. После стерилизации ватная пробка покрывается бумажным колпаком. Стерилизация производится при 120° один час. Банка с автоклавированной кожей, в случае если она не применена сейчас же после автоклавизации, хранится в биксе в леднике, при этом кожа пригодна для применения в течение суток после автоклавирования, если укупорка чашек Петри и баночек не была нарушена.
б) Методика и техника имплантации кожи. В каком-либо месте тела пациента (на животе, на бедре, а лучше всего на боку по аксиллярной линии) оператор захватывает кожу в толстую складку своей левой рукой. У основания складки шприцем с тонкой иглой, введенной интрадермально, он впрыскивает 1 мл 1% раствора новокаина для образования широкого волдыря. Следующие инъекции делают, исходя иглой из волдыря под кожу и глубоко в подкожную клетчатку в количестве 6—8 мл. Игла должна быть длиной не менее 5 см, дабы образование длинного кармана было безболезненно. Абсолютная безболезненность имплантации необходима для установления репутации операции среди населения как совершенно легкой. Во время впрыскивания новокаина оператор не выпускает складки из пальцев левой руки, дабы новокаин не уходил из области операции.
Продолжая удерживать складку, оператор делает поперек складки разрез кожи, проникающий до подкожной клетчатки, в пределах волдыря длиной в 1,5—2 см. Не выпуская складки, он проникает скальпелем, держа его плашмя, в разрез у его конца и продвигает его под самой кожей на 6 см.
Двигая нож пилообразно, оператор делает подкожный разрез до другого конца первоначального разреза, стараясь оставаться ножом в одной плоскости. Очень важно, чтобы подкожный карман был достаточной ширины и длины. Не выпуская складки из левой руки, оператор, получив от помощника иглодержатель с иглой, проводит шов для зашивания раны, отступая на полсантиметра от краев ее.
Средняя часть шва вытягивается из раны в сторону. Не выпуская складки, оператор, получив от помощника кусок кожи величиной 6—8 см2 (не менее 6), захваченный до самого переднего края его в анатомический пинцет, вдвигает его далеко в образованный карман, ослабляя при этом сжимание складки (дабы дать имплантанту простор). В то же время, перемещая пальцы в краю разреза, оператор сжимает здесь кожу, чтобы воспрепятствовать выпадению имплантата, и вынимает при этом анатомический пинцет из кармана, распустив его бранши. Помощник завязывает шовную нитку. Обычно только теперь появ
Б1*
804 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ляется некоторое количество крови. Обязательно наложить 1—2 дополнительных шва. Клеоловая повязка.1.
Швы снимаются через 7 дней. Операция может проводиться амбулаторно. Повторные имплантации делаются через 3—4 недели. Обычно до первой имплантации производится 6—12 подкожных инъекций какого-либо экстракта из консервированных тканей; повидимому, такая подготовка усиливает действие имплантации, но она не обязательна. Можно проводить все лечение и на одних имплантациях, без комбинации с экстрактами, но предпочтительнее комбинация имплантаций с инъекциями.
Имплантацию кожи (и нижеприведенных материалов) при туберкулезе легких и гортани можно применять только в очень уменьшенной дозировке (начиная с 1 см1 2) и следя за температурой и притом после предварительных инъекций экстрактов, тоже в малых дозах (см. ниже) 2.
в) Имплантация консервированных и автоклавированных тканей при помощи шприца. Помимо изложенного выше хирургического метода введения в организм консервированных тканей, в Институте имени акад. В. П. Филатова с 1938 г. разрабатывается способ введения измельченных тканей в организм; позднее у нескольких авторов возникла идея вводить их при помощи шприца.
В последнее время с этой целью применяется винтовой шприц конструкции А. Курсикова, изготовляемый емкостью от 3 до 50 мл.
Стерилизация шприца производится в разобранном виде.
Техника подготовки и введения консервированных автоклавированных тканей’ при помощи шприца следующая.
1. При соблюдении асептики консервированная ткань измельчается ножницами на кусочки величиной 5—8 мм. Измельченная ткань помещается в стеклянные трубочки, по диаметру в длине равные размерам шприца и закрытые с одной стороны резиновой пробкой.
После наполнения (верхний край трубки остается незаполненным на 2 см) трубка закрывается ватно-марлевым тампоном или накрывается вдвое сложенной, лучше вощеной бумагой, с последующим завязыванием.
2. Наполненные трубки помещаются вертикально (резиновыми пробками вниз) в бикс и автоклавируются при 120° в течение 1 часа. После этого биксы с трубками поступают в предоперационную, где могут храниться при комнатной температуре 2—3 дня.
3. Зарядка шпрпцатканыо производится следующим образом: трубка освобождается от пробок на стерильном столе и приставляется одним концом к цилиндру шприца; стеклянной палочкой с утолщением на конце ткань выталкивается в шприц.
4. После этого в шприц вводят поршень на стержне с винтовой нарезкой и завинчивают крышку шприца, имеющую винтовую нарезку.
1 В практике Института имени акад. В.1П. Филатова случаи нагноения после имплантации встречались крайне редко. Так, на 11 тысяч имплантаций имело место 12 нагноений, что составляет около 0,11%.
2 Дозировка тканей и инъекций в детской практике также уменьшается соответственно возрасту.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ
805
5. При вращении ручки поршня (по часовой стрелке) в цилиндре шприца создается повышенное давление. Когда тканевая масса начинает выходить сплошным цилиндриком («червячком») через канюлю шприца, шприц готов к применению.
6. Канюля шприца до момента соединения с иглой держится обернутой стерильной салфеткой.
7. Кожа в месте предполагаемого введения ткани смазывается 5% иодом или 1% раствором бриллиантовой зелени площадью 100 см2.
8. Производится местная анестезия кожи 0,5% раствором новокаина обычным шприцем.
Вначале достигается «лимонная корочка», затем игла вводится на 4—5 см в подкожную клетчатку и в нее впрыскивается 5—6 мл новокаина.
9. Кожа берется в складку, как при имплантации ткани, и в нее вводится игла без шприца. Если при введении кровь из иглы не показывается, тогда игла соединяется с канюлей шприца по винтовой нарезке, имеющейся на канюле шприца и в головке иглы.
10. Производится вращение ручки поршня (по часовой стрелке) до соответствующего деления на штоке поршня или считая обороты ручки поршня, что позволяет дозировать количество вводимой тканевой массы (обычная доза 2,5—3 г).
11. Игла вместе со шприцем извлекается и место укола смазывается 5% раствором иода или 1% раствором бриллиантовой зелени.
На этом введение в организм ткани заканчивается. Следующему пациенту введение тканевой массы производится тем же шприцем, только вновь простерилизованной иглой.
Не использованные вдень имплантации трубочки с автоклавированной тканью из уже открытого бикса дальнейшему хранению и употреблению не подлежат.
В целях более быстрого рассасывания имплантата и предупреждения капсулирования, через 3—4 дня после имплантации производят ежедневно легкий массаж рукой места имплантации.
В настоящее время в Украинском институте глазных болезней разработан метод получения взвесей (суспензий) из гомо- и гетеротканей для подкожного введения с помощью обычного шприца (невинтового).
Институт разработал также метод приготовления обезвоженных консервированных гомо- и гетеротканей, запаянных в ампулах и автоклавированных.
2. Заготовка и применение кожиот живого донора-челбвека. Кожа от живого донора-человека получается только по случаю, в форме излишков здоровой кожи при различного рода операциях (удаление доброкачественных опухолей, ампутации и т.д.). Кожа берется стерильно с небольшим слоем подкожной клетчатки. Дальнейшая методика соответствует вышеизложенному (хранение при 2—4° выше нуля 6—7 дней, автоклавизация).
3. Заготовка и применение кожи от самого пациента. Кожа с подкожной клетчаткой вырезается на животе, бедре или ягодице с небольшим слоем жировой клетчатки; рана зашивается; лучше вырезать узкий и длинный кусок площадью 15—20 см2. Остальное (консервация, автоклавирование и имплантация) по вышеизложенному.
4. Плацента. Плаценту получают из родильного дома в ближайший час после родов; кусок ее’ кладется в стерильную банку и сохраняется
806
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
на льду, как указано выше, 6—7 дней. В дальнейшем обработка и стерилизация плаценты ведутся так же, как и кожи.
Приготовленная ткань плаценты применяется в виде:
а) имплантации под кожу куска площадью 6—8 см2 и толщиной в полсантиметра. Случается, что при имплантации плацента крошится, тогда рекомендуется взять для имплантации другой кусок плаценты» желательно с оболочкой;
б) имплантация плаценты под конъюнктиву. При этом поступают таким образом: впрыснув под конъюнктиву склеры 2 мл 1% раствора новокаина, оператор захватывает конъюнктиву тонким хирургическим пинцетом; прорезав конъюнктиву тупоконечными ножницами, образует карман под конъюнктивой до 1,5 см; держа тонким анатомическим пинцетом кусок плаценты (размером 2X3X2 мм), оператор вводит его в образованный карман. Раздвинув бранши пинцета, но не вынимая его, оператор хирургическим пинцетом схватывает между бран-шами анатомического пинцета обе губы разреза поперек, и, крепко удерживая их, вытягивает анатомический пинцет из раны.
В большинстве случаев швы не накладываются.
Б. Тканевые препараты из гетер о мате риалов. Впервые применение гетеротканей началось в Институте имени акад. В. П. Филатова в 1937 г. (Филатов и Вассерман, опубликовано в 1938 г.). О дальнейшем развитии применения гетероматериалов сообщено в монографиях акад. В. П. Филатова 1943 г. (Ташкент) и 1945 г. (Москва).
Послетого как в Институте имени акад. В.П. Филатова было установлено клинически и экспериментально, что повторная имплантация консервированной и автоклавированной гетеротканью одного и того же вида животных не вызывает анафилактических явлений, применение гетеротканей для тканевой терапии получило широкую возможность.
Инструкциями Института имени акад. В. П. Филатова 1946 г. и 1949 г. для тканевой терапии рекомендованы следующие гетероматери алы: кожа, яичко, селезенка, молочная железа, нервы, мышцы, глаза, мозг, брюшина и т. д.
Применение гетеротканей особенно перспективно в сельской практике, где получение гомотканей не всегда возможно.
Гетероткани от животных. Ткани животных получаются на бойне (или при других случаях) тотчас после убоя от крупных и мелких животных (корова, теленок, овна, свинья, кролик и т. д.).
Кожу от крупных животных следует брать с внутренней стороны бедра, с губы или из мошонки, тогда как кожа от мелких и молодых животных может быть взята со всякого места.
Вырезанные асептически куски ткани помещают в стерильные банки, последние закрывают пергаментной бумагой, обвязывают и доставляют в лечебные учреждения.
Размер кусков ткани, помещенных в банку, зависит от величины банки и должен быть таким, чтобы кусок ткани лежал' в ней свободно.
В летнее время для перевозки тканей с бойни к месту консервации следует пользоваться переносным ледником (небольшим ящиком со льдом).
Доставленные банки с тканью ставят в рефрижератор или в ледник и выдерживают при 2—4° выше нуля в течение 6—7 суток.
После консервации ткани вынимают из банок, разрезают на куски весом в несколько граммов (вес одной дозы 2,5—3 г) и кладут в чашки
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ 807
Петри или в баночки. Чашки Петри заворачивают в бумагу и перевязывают бинтом. Баночки с тканью закрывают ватной пробкой и покрывают бумажным колпаком.
Консервированная кожа перед помещением в чашки Петри освобождается с помощью бритвы от шерсти и подкожной клетчатки и обмывается дестиллированной водой. При приготовлении препарата из яичка перед разрезанием на куски снимают верхнюю плотную оболочку.
Стерилизация тканей (в чашках Петри или в баночках) ведется в автоклаве при 120э в течение 1 часа и производится в день операции или накануне. Если стерилизация тканей велась накануне дня операции, то ткань до операции сохраняют в закупоренном виде на льду.
Методика имплантации гетеротканей та же, что и гомоматериалов.
11. ИНЪЕКЦИИ. Способность биогенных стимуляторов растворяться в воде и перегоняться с водяным паром позволила готовить из консервированных гомо-и гетероматериалов экстракты и отгоны, которые с успехом применяются в клинической практике в виде подкожных, межмышечных, а иногда интравенозных инъекций.
А. Тканевые препараты из гомоматериалов
1. Плацентарный экстракт.
а) Приготовление экстракт а. Отвешенное количество консервированной, как указано выше, но еще не автоклавированной плаценты, взятой в виде одного куска, отмывается от крови пятикратным погружением в сосуд с водой. После каждого погружения воду в сосуде заменяют свежей. Отмытая плацента измельчается в ступке (ножницами и пестиком) и на каждые 10 г кашицы прибавляется 100 г дестиллированной воды или лучше физиологического раствора. Массу переносят в колбу, перемешивают и оставляют при комнатной температуре (15—20°) один час. Затем колбу с массой нагревают на водяной бане (кастрюля с водой) 25—30 минут, поддерживая в течение этого времени температуру воды в бане 70—80°, после чего фильтруют через бумажный фильтр. Фильтрат нагревают до кипения, кипятят 1—2 минуты и снова фильтруют через фильтровальную бумагу. Полученный экстракт разливают по ампулам. Ампулы запаивают и стерилизуют в автоклаве 1 час при 12001.
Экстракт годен не менее 6 месяцев. Ампулы хранятся в прохладном, темном месте. Указанный способ приготовления экстракта почти лишает его белков (не более 100 мг белкового азота в 1 л). Бактериологический контроль ведется по обычным правилам. Автоклавирование и хранение в запаянных ампулах не вызывают образование осадка. Экстракт почти прозрачен и только опалесцирует. Если содержимое ампулы помутнело, то такую ампулу лучше изъять. Чаще всего это явление происходит вследствие того, что кончик ампулы сломан.
1 Нижеприведенная методика приготовления экстрактов и отгонов достаточна для практических целей. Лаборатории, желающие иметь сведения по стандартизации состава тканевых препаратов, могут их получить из производственной лаборатории Украинского экспериментального института глазных болезней имени акад. В. П. Филатова,
808
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
б) Применение экстракта. Инъекции экстракта консервированной плаценты делаются под кожу через день или ежедневно по 1—4 мл 30—35 раз на курс лечения.
Курс инъекций после перерывов в 1—2 месяца можно повторять несколько раз. Можно вести лечение только на одних инъекциях. Полезна комбинация инъекций экстракта с имплантацией тканей. Обычно институт делает на курс инъекций одну-две имплантации, Инъекции почти безболезненны \ Жалобы на боль зависят обычно от тупой иглы или от очень быстрого введения раствора; но если при острой игле есть чувствительность, то прибегают к предварительной инъекции 0,5% раствора новокаина. Иногда боль зависит от того, что по неопытности впрыскивающий ведет иглу горизонтально под самой кожей и втыкает кончик иглы сзади в самую кожу; игла должна итти косо в подкожную клетчатку.
2. Экстракты из других органов человека. При приготовлении экстрактов из органов и тканей трупа (кожи, яичка, мышцы, мозга, печени, селезенки) пользуются в основном той же методикой: ткани консервируют, настаивают с водой, вытяжки кипятят, фильтруют и автоклавируют. Небольшие изменения, зависящие от особенностей тканей, из которых готовится экстракт, касаются самой техники изготовления. Так, например, при изготовлении экстракта из консервированной кожи ее лучше всего пропускать через мясорубку. Настаивание кожи с дести л лированной водой или лучше физиологическим раствором ведется на холоду в течение 10 часов. Полученная вытяжка сначала отфильтровывается через бумажный фильтр от ткани, затем фильтрат нагревается и кипятится 2—3 минуты и снова фильтруется через фильтровальную бумагу. Стерилизацию ведут в запаянных ампулах, в автоклаве (1 час при 120°).
Экстракты пригодны для употребления по меньшей мере 6 месяцев.
3. Приготовление и применение препарата из подкожной жировой клетчатки человека. Подкожная жировая клетчатка человека можетбыть получена от трупа; ее вырезывают вместе с кожей, сохраняя указанные в инструкции № 1 условия. Консервируется при температуре 2—4° выше нуля.в течение не менее 6 суток. После консервирования отделяется кожа, которая можетбыть использована для имплантации, а подкожная жировая клетчатка поступает для выделения из нее жира.
Подкожная жировая клетчатка (гомо) может быть получена от живого донора при операции; аутогенную подкожную жировую клетчатку можно получить у самого пациента: она вырезается без резекции кожи.
Вытапливание жира производится на водяной бане при температуре 70—90° без добавления воды. Собираемый в процессе вытапливания жир фильтруется через плотный бумажный фильтр на воронке для горячего фильтрования (при температуре 40—50°). В фильтрате выпадает осадок твердых триглицеридов, а поэтому при разливании жира в ампулы (и при инъекциях) следует его подогреть до состояния прозрачности; для этого бывает достаточно нагревание до 40°. Ампулы запаивают и автоклавируют в течение одного часа при температуре в 120°. Стерильные ампулы сохраняют в прохладном темном месте. Препарат сохраняет годность ие менее бфесяцев.
1 Вместо дестиллированной воды при приготовлении экстрактов лучше брать физиологический раствор, что делает инъекции безболезненными.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ 809
Количество инъекций на курс лечения 30 по 1—2 мл через 1—2 дня. Повторные курсы через 2—3 месяца.
Жир вводится парэнтерально, межмышечно и под кожу. Легко переносится больными, быстро рассасывается без каких-либо осложнений и инфильтратов.
Б, Тканевые препараты из гетеро матери алое.
1. Экстракт из кожи животных, а) Приготовление экстракта. Консервированную в течение 6—7 суток при 2—4° кожу с помощью бритвы освобождают от шерсти, обмывают дестиллированной водой, слегка обсушивают фильтровальной бумагой и измельчают ножницами или пропускают через мясорубку. Отвешенное количество измельченной кожи помещают в колбу, прибавляют 10-кратное количество (от веса кожи) дестиллированной воды или лучше физиологического раствора и оставляют настаиваться на холоду (при 2—4° выше нуля) в течение 10—12 часов. Полученную вытяжку освобождают от ткани фильтрованием через бумажный фильтр. Фильтрат нагревают, кипятят 2—3 минуты, повторно фильтруют через бумажный фильтр и разливают по ампулам. Ампулы запаивают, помещают в автоклав и выдерживают в нем 1 час при 120°.
Полученный экстракт прозрачен, не содержит осадка и только слегка опалесцирует. Бактериологический контроль экстракта обязателен и ведется по известным правилам. Экстракт пригоден для употребления в течение по меньшей мере 6 месяцев.
б) Применение экстракта. Инъекции экстракта из консервированной гетерокожи делаются под кожу ежедневно или через день по 1—2 мл. На курс лечения 25—30 инъекций. Повторные курсы инъекций проводятся после 1—2-месячного перерыва, комбинируя инъекции экстракта с имплантациями (1—2 имплантации на курс).
2. Экстракт из мышечной ткани, а) Приготовление экстракта. Отвешенное количество консервированной, как указано выше, мышечной ткани обмывают дестиллированной водой и мелко измельчают ножницами. Массу переносят в колбу, прибавляют 10-кратное количество физиологического раствора и, перемешивая время от времени, оставляют настаиваться при комнатной температуре 1 час. Затем колбу с массой нагревают 30 минут на водяной бане, температура которой в течение этого времени колеблется в пределах 70—80°, после чего освобождают полученную таким образом вытяжку от ткани путем, фильтрования через бумажный фильтр. Фильтрат нагревают, кипятят 2—3 минуты и снова фильтруют через фильтровальную бумагу. Экстракт разливают по ампулам, последние запаивают и стерилизуют в автоклаве при 120° в течение одного часа.
б) Применен не экстракта. Экстракт из мышечной ге-тсроткани применяется в виде подкожных инъекций по 1—2 мл ежедневно или через день. На курс 25—30 инъекций. Повторные курсы проводят после месячного перерыва, комбинируя инъекции экстракта с имплантацией тканей.
3. Экстракт из других гетероматериалов. Приготовление и применение экстрактов из других гетерогенныхтканей (селезенки, яичка, брюшины, мозга, нервов и пр.) коровы, теленка, овцы, свиньи, кролика и т. д. аналогично вышеизложенному.
810
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Применение экстрактов и гетеротканей, как показали наблюдения, не вызывает анафилактических явлений даже при длительных пере-рывах.
4. Приготовление отгона из гетсротканей. Кожа, мышечная ткань, селезенка и другие ткани животных после консервации на холоду в течение 6—7 суток обмываются дестиллированной водой и пропускаются через мясорубку. Кожа предварительно с помощью бритвы освобождается от шерсти.
100 г измельченной ткани помещают в круглодонную колбу емкостью 750 мл, прибавляют 50 мл дестиллированной воды, взбалтывают и закрывают пробкой с двумя отверстиями. В одно отверстие плотно вставлен каплеуловитель, а в другое — стеклянная трубка, почти доходящая до дна колбы. Конец этой трубки, выступающий над пробкой, изогнут под прямым углом; в ту же сторону слегка изогнут второй конец трубки, опущенный в колбу. Закрытая таким образом колба с тканью погружается в горячую воду, нагретую до 70—80е, и выдерживается при этой температуре 30 минут. Колбу вынимают из воды и, установив ее на треножнике с асбестовой сеткой, присоединяют конец вставленного в колбу каплеуловителя к конденсационной трубке холодильника. Наружный конец, опущенный в колбу трубки, посредством резиновой трубки соединяют с кипятильником. В случае отсутствия кипятильника парообразователем может служить 1—2-литровая колба, наполненная до половины водой и закрытая пробкой со вставленными в нее двумя трубками. Одна прямая трубка, выступающая над пробкой па 50—70 см, является предохранительной трубкой, а из второй, согнутой под прямым углом, пар поступает в перегонную колбу.
Перегонку с паром ведут с умеренной скоростью. Во время перегонки колбу с тканью слабо нагревают; удобно для этого пользоваться пламенем спиртовой лампочки. Перегонку прекращают, когда в приемнике собираются 500 мл дестиллята. Полученный дестиллят разливают по стеклянным ампулам.
Последние запаивают и стерилизуют в автоклаве 1 час при 120е1.
Бактериологический контроль дестиллатов ведется по обычным правилам. При хранении в прохладном затемненном месте лечебное действие тканевых отгонов не теряется в течение более 6 месяцев.
Инъекции тканевых отгонов делаются под кожу по 1—2 мл ежедневно или через день. На курс лечения 25—30 инъекций. Курсы лечения повторяют после 1—2-месячного перерыва, комбинируя с. подсадками (1—2 на курс).
5. Приготовление и применение экстрактов из консервированных, листьев (алоэ и других растений). Срезав листья алоэ (столетника — Aloe arborescens), кладут их на тарелку и ставят в полную темноту на 12 суток при температуре 4—8° выше нуля или пользуются для консервации мешочками из черной бумаги.
По истечении срока консервации листья обмывают, измельчают ножницами и разминают в ступке пестиком.
На 10 г массы прибавляется 50 г дестиллированной воды или, лучше, физиологического раствора. Кашица при помешивании
1 Для устранения болезненности при инъекциях отгон делают изотоничным, прибавляя на каждые 100 мл отгона 0,85 г химически чистого хлористого натрия.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ
811
оставляется 1—2 часа при комнатной температуре. После этого она нагревается до легкого кипения (1—2 минуты). Масса профильтровывается сквозь марлю, кипятится 2 минуты, фильтруется еще раз сквозь фильтровальную бумагу. Разливка — по ампулам, которые запаиваются и автоклавируются при 120° 1 час.
Бактериологическая проверка по обычным правилам. Хранение в прохладном темном месте. Действие экстракта не теряется по меньшей мере 6 месяцев.
Впрыскивание производится ежедневно под кожу 1—4 мл, если нужно, с предварительной инъекцией 0,5% раствора новокаина. Количество впрыскиваний от 25 до 35 на курс. Повторять курс можно через месяц.
Примечание. При туберкулезе легких и гортани и при ир-ригативных формах скрофулеза применение инъекций экстрактов из плаценты или алоэ надо начинать с малых доз (0,2 мл), постепенно повышая их. То же относится и к тканевой терапии лепры. Имплантации при этих заболеваниях проводятся в уменьшенной дозировке и притом после 10—12 инъекций.
6. Приготовление отгона из лиманной грязи (пелоидодестиллят). Лиманная грязь является весьма ценным природным источником биогенных стимуляторов. Как упомянуто выше, лечебное действие грязей обусловлено теми биогенными стимуляторами, которые организмы, принимавшие участие в образовании грязей, накопили в себе перед гибелью.
Из лиманных грязей можно приготовить несколько лечебных препаратов: грязевый экстракт, отжим и грязевый отгон.
Приготовление отгона из грязи. 200г грязи помещают в колбу емкостью 750 мл, прибавляют 50 мл дестил-лированной воды, взбалтывают 5—10 минут. Колбу соединяют с холодильником Либиха и пропускают водяной пар, подвергая, таким образом, содержимое колбы перегонке с водяным паром. Как только в приемнике соберется 120 мл дестиллята, перегонку с водяным паром прекращают. При такой перегонке происходит гидролиз сернистого железа, содержащегося в грязи, вследствие чего дестиллят (отгон) содержит сероводород и серу. В большинстве случаев сера в отгоне находится в состоянии столь большой дисперсности, что не задерживается обычным фильтром. Длительное нагревание отгона для укрупнения осадка серы вызывает потерю части летучих веществ. Для избежания потери летучих веществ отгон помещают во флакон с хорошо подобранной пробкой (стеклянной или резиновой) и оставляют на 2—Здня. Отгон после отстаивания фильтруют, осторожно нагревают до удаления сероводорода (проба свинцовой бумагой) и разливают по ампулам. Запаянные ампулы выдерживают в автоклаве при 120° в течение одного часа. Бактериологический контроль ведется по обычным правилам. При хранении в прохладном и темном месте лечебное действие грязевого отгона не теряется.
Инъекции грязевого отгона делаются под кожу ежедневно по 1—4 мл 30—35 раз на курс лечения.
Лабораториями института получены активные препараты из грязей Куяльницкого (Одесса) и Сакского (Крым) лиманов. Отгоны из других грязей должны быть испытаны на биологическую активность.
7. Приготовление и применение рыбьего жира. Рыбий жир давно уже применялся рядОхМ авторов парэнтералыю. Рыбий жир, по мнению
812 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
акад. В. П. Филатова, обладает целебными свойствами главным образом благодаря тем биогенным стимуляторам, которые переходят в него из «переживающей» печени трески в процессе ее обработки до выделения из нее жира, Эго мнение, высказанное более 10 лет назад, нашло подтверждение как в клинике, так и в лабораторных исследованиях.
Обычный аптечный жир разливают по герметическим склянкам или ампулам, которые запаиваются. Посуда должна быть предварительно нейтрализована, высушена, простерилизована. Ампулы стерилизуются в автоклаве при 120° 1 час; при этом может появиться помутнение содержимого. Перед инъекцией ампулы нагревают до 40°. Практично и вполне достаточно рыбий жир тиндализовать в ампулах или склянках. Тиндализация рыбьего жира производится 3 дня по одному часу при 70°. Стерилизованные ампулы или склянки сохраняют в темноте в прохладном помещении.
Рыбий жир вводится в организм обычно путем инъекций его межмышечно:
1. Ампулы нагревают до температуры тела.
2. Линию, проведенную между остыо подвздошной кости и верхним концом межягодичной складки, делят на три части и производят инъекцию в точке между наружной и средней третью. Повторно инъекции делаются по соседству.
3. Игла для межмышечных инъекций рыбьего жира должна быть достаточно длинной (не менее 6 см), чтобы она проникла в мышцу, а не только в подкожную клетчатку. Для лице толстым жировым слоем игла должна быть длиннее (7 см). Иглу нужно вводить строго перпендикулярно к поверхности кожи. Инъекции делаются поочередно с одной и с другой стороны туловища.
4. Пройдя иглой вглубь на 6 см, убеждаются потягиванием за поршень в отсутствии крови; выпустив из шприца нужное количество жира, быстрым движением извлекают иглу.
Никоим образом недопустимо выпускать жир в подкожную клетчатку во избежание инфильтратов; как при введении иглы, так и при выведении ее не следует нажимать на поршень.
5. После инъекции производят легкий массаж этого участка кожи в течение 2—3 минут и назначают профилактически тепло во избежание инфильтратов.
6. Инъекции делают по 1—2 мл через 1—2 дня.
Курс лечения 30 инъекций. Курс инъекций можно повторять через два-три месяца.
Приготовление и применение тканевых препаратов в виде микроклизм для внутреннего и наружного употребления1.
Имеется возможность применения тканевых препаратов в виде микроклизм. При таком способе биогенные стимуляторы всасываются слизистой оболочкой прямой кишки и проходят в геморроидальные вены, а потом в ток крови, минуя систему воротной вены в печень. Этот путь можно рассматривать как «парэнтеральный». Микроклизмы удобны в тех случаях, когда инъекции почему-либо невыполнимы; особенно микроклизмы удобны в детской практике.
1 Из инструкции, утвержденной приказом № 100 министра здравоохранения Союза ССР.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ФИЛАТОВУ 813
Для примера ниже приведены методики приготовления и техника применения микроклизм из плаценты, экстракта алоэ и рыбьего жира.
Аналогичным путем готовят и применяют микроклизмы из других консервированных тканей.
I. Микроклизмы. А. Из рыбьего жира. В резиновый баллончик (детскую клизму) набирают 1—2 чайных ложки рыбьего жира, 2 чайных ложки теплой воды и взбалтывают. Наконечник баллона смазывают жиром; больного укладывают на левый бок и вводят в прямую кишку наконечник на глубину 5—8 см; сильно сдавив баллон, выпускают содержимое баллона. После этого больной должен пролежать 5 минут, чтобы удержать клизму.
Дозировка: для детей до 5 лет — % чайной ложки рыбьего жира, от 5 до 10 лет — 1 чайная ложка, для взрослого — 2 чайных ложки.
Б. Из экстракта алоэ. Консервация и приготовление такое же, как и для инъекций, только вместо автоклавирования можно проводить кипячение. Прокипяченный и охлажденный экстракт набирают в детскую клизму и поступают в дальнейшем, как указано выше.
Дозировка: для детей до 5 лет—1 чайная ложка экстракта и 2 чайных ложки теплой воды; от 5 до 10 лет— 2 чайных ложки экстракта и 2 чайных ложки теплой воды; для взрослых — 3 чайных ложки экстракта и 3 чайных ложки теплой воды.
В. Из плаценты. 5 г плаценты (консервированной 7 суток на холоду) растирают в ступке и добавляют 50 мл воды (лучше кипяченой), оставляют на 1 час при комнатной температуре для экстрагирования, затем эту массу кипятят 2—3 минуты и профильтровывают через марлю; фильтрат снова кипятят две минуты и сохраняют прокипяченный экстракт на холоду при температуре 6—8° выше нуля. Перед употреблением берут необходимое количество экстракта и еще раз кипятят. Вводят с помощью резинового баллона охлажденный экстракт так же, как рыбий жир и экстракт алоэ.
Дозировка: для детей до 5 лет — 1 чайная ложка экстракта плаценты и 3 чайных ложки теплой воды; для детей до 10 лет — 2 чайных ложки экстракта и столовую ложку теплой воды; для взрослых — 4 чайных ложки экстракта и столовую ложку теплой воды.
Микроклизмы (из рыбьего жира, экстракта алоэ и плацентарного экстракта) можно ставить ежедневно или через день. На курс 20—30 клизм. Желательно ставить перед сном, после опорожнения кишечника. Повторные курсы через три недели.
II. Глазные капли и примочки из алоэ. Экстракт из консервированных листьев алоэ для глазных капель, для тампонов, для примочек и для носовых капель готовится так же, как и для инъекций, но доза иная, а именно: на 5 г листьев берут 100 мл дестиллированной воды. Этот экстракт разливают во флаконы по 50 и 100 мл, и после автоклавирования сохраняют на холоду и в темноте. Оставшийся во флаконе экстракт нужно перед употреблением прокипятить.
Капли назначаются 2—3 раза в день по 2—3 капли.
Для полоскания рта можно ограничиться только кипячением экстракта без автоклавизации.
Отгон грязи применяется в той же дозировке.
III. ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО УПОТРЕБЛЕНИЯ. 1. Капли.
Л. Экстракт алоэ. Для внутреннего употребления в виде капель экст
814
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ракт алоэ готовится ex tempore по той же методике, как и для инъекций, но делается более концентрированным. На 10 г консервированных в темноте при 4—8° листьев алоэ (Aloe arborescens) берут 30 г дестиллированной воды.
Полученный после повторного кипячения и фильтрования прозрачный экстракт не подвергается автоклавированию, а разливается во флаконы емкостью в 30—50 мл и сохраняется на холоду в темноте. Через 5 дней, в случае помутнения экстракта, его можно снова прокипятить и подвергнуть фильтрации. Экстракт алоэ назначается по 20—25 капель 2—3 раза в день за полчаса до еды.
Когда требуется, чтобы экстракт для внутреннего употребления мог выдержать без изменений более длительный срок хранения, его готовят с добавкой спирта. На каждый литр приготовленного, как указано, экстракта прибавляют 200 мл 96% спирта (ректификата) и в случае появления мути фильтруют.
Такой экстракт назначается по 20—25 капель на прием 2—3 раза в день.
Б. Отгон из лиманной грязи (пелоидодестиллят). Отгон из лиманной грязи для внутреннего употребления в виде капель готовится так же, как для инъекций. Полученный отгон разливают по флаконам емкостью в 50 мл и хранят в хорошо закупоренных флаконах в прохладном месте не более одного месяца. Капли назначаются 2—3 раза в день по 25—30 капель на прием.
2. Порошки. Тканевые препараты как алоэ, так и плаценты можно применять в виде порошков. Приготовление порошков ведется двумя способами.
1. Порошки можно готовить из сухих экстрактов. Для приготовления по этому способу 50% экстракт (т. е. экстракт, для приготовления которого на 50 г консервированной ткани было взято 100 мл воды) обезвоживается путем выпаривания на водяной бане досуха. Полученный после выпаривания остаток измельчается в стерильных условиях.
2. По второму способу порошки готовят прямо из консервированных тканей. Ткань, обогащенная в процессе консервации биогенными стимуляторами, разрезается на небольшие кусочки весом 3—5 г и высушивается в сушильном шкафу при 50—60°. Сухая ткань измельчается в стерильных условиях в порошок.
Порошки хранят в фаянсовых закрытых баночках. Порошки применяются при лечении глазных и общих болезней.
Доза порошков для внутреннего употребления, изготовленных по первому способу: для алоэ 0,01—0,02 г (смешивая с десятикратным количеством сахара), для плаценты 0,03—0,05 г на прием 2—3 раза в день.
Доза порошков, приготовленных по второму способу: для алоэ 0,3—0,5 г (в смеси с сахаром), для плаценты 1—2 г на прием Йо2—3 раза в день.
IV. МАЗИ. Препараты из консервированных тканей применяютсятак-же в виде мазей и взвесей (суспензий) с маслом (миндальным, персиковым или касторовым). Мази и взвеси готовят из порошков алоэ или плаценты.
Для приготовления мазей изготовленные, как указано выше, порошки алоэ или плаценты предварительно стерилизуют в автоклаве. Стерилизация порошков в автоклаве ведется в герметически закрытой
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО РУМЯНЦЕВУ £15
посуде. Мази готовят в стерильных условиях. Содержание тканевых препаратов в мазях составляет 3—5%.
Для приготовления взвесей порошки из сухих консервированных тканей растирают с маслом и полученную суспензию стерилизуют в автоклаве.
Мази и взвеси применяют при лечении глазных болезней (язвы и эрозии роговицы), а также при язвах, ранах и экземах кожи.
ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО РУМЯНЦЕВУ1
Метод тканевой терапии, разработанный врачом Г. Е. Румянцевым, является видоизменением метода акад. В. П. Филатова и направлен к тому, чтобы использовать биологические свойства животной гетерогенной ткани в целях стимуляции организма человекагв лечении некоторых заболеваний.
В тканевой терапии по способу врача Румянцева применяются консервированные ткани, взятые от молодых, здоровых животных — крупного и мелкого рогатого скота. Применяются ткани надпочечников, селезенки, яичка, яичника.
I. Методика приготовления консервированной ткани. Для тканевой терапии берется ткань от крупного и мелкого рогатого скота в момент, когда убивается или кастрируется животное.
С момента взятия ткани до начала консервации должно пройти не более двух часов зимой и одного часа в летнее время.
Взятие ткани производится в чистую стеклянную банку, дно которой предварительно смазывается медом (мед может быть заменен одной ампулой 40% раствора глюкозы). Банка закрывается марлей, сложенной в 4 раза, и помещается в рефрижератор при температуре +2—4° сроком на 7 дней. Такая температура поддерживается на протяжении всего срока консервации. При отсутствии рефрижератора можно помещать банку в обыкновенный ледник на тонкую дощечку, положенную на лед.
После консервации, накануне или в день операции, ткань обмывается водой, обсушивается марлевыми салфетками и раскладывается в один ряд на развернутое чистое полотенце, завертывается в полотенце в виде конверта и помещается в бикс. Автоклавирование производится в течение полутора часов при 1,5 атм. давления.
Автоклавированная ткань остается в биксе до начала операции. Перед операцией полотенце с автоклавированной тканью помещается на стол, покрытый в два слоя стерильной простыней, и развертывается без прикосновения рук. Ткань слегка обсушивается стерильной марлей и раскладывается на стерильные салфетки по роду тканей. Из каждого вида нарезаются кусочки размером в 1,5X1 Х0,5 см (по весу примерно 3—5 г), которые прикрываются марлевыми салфетками.
Правильно приготовленная ткань должна иметь плотно-эластическую консистенцию и не рассыпаться.
Вся техника имплантации ткани должна производиться с помощью инструментов (пинцетом).
1 Из временной инструкции, утвержденной министром здравоохранения Союза ССР Е. И. Смирновым.
В16 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
Ткань, оставшаяся от операции, хранению не подлежит и уничтожается.
Примечание. Там, где имеется возможность, периодически производится бактериологический контроль за стерильностью ткани путем взятия посевов с поверхности и из глубоких слоев разрезанной ткани. Соответственно с этим следят за тщательностью и эффективностью автоклавирования.
II. Техника операции. Подсадка ткани производится в область левого подреберья по передней аксиллярной линии.
До смазывания операционного поля иодной настойкой следует убедиться, что на месте будущего разреза не имеется выраженных и просвечивающих через кожу сосудов, преимущественно вен, которые иногда бывают хорошо видны глазом. Это необходимо во избежание последующих гематом, задерживающих процесс рассасывания подсаженной ткани и снижающих лечебный эффект.
После обработки операционного поля обычным путем в намеченном месте производится анестезия раствором новокаина 0,25—0,5% (2—4 мл). Раствор новокаина вводится внутрикожно в виде «лимонной корочки» по линии будущего разреза протяжением 2X4 см.
Большим и указательным пальцами левой руки захватывают кожу в складку ниже «лимонной корочки» (концы пальцев как бы сближают края «лимонной корочки»), в центр которой производится вкалывание иглы до апоневроза. Игла направляется под углом 45° книзу от внутрикожного инфильтрата. Конец иглы проходит через всю подкожную клетчатку до апоневроза (дна будущего кармана), куда вводится раствор новокаина в количестве 3—4 мл.
Анестезированный участок кожи повторно обрабатывается иодом.
Кожа снова берется в складку, как при анестезии, и брюшком скальпеля на ней делается разрез в центре «лимонной корочки» длиной 1,5—2 см до подкожной клетчатки. Далее, не выпуская складки кожи из руки, скальпелем образуется косой ход в подкожной клетчатке под углом в 45° — для образования кармана, куда будет имплантирован кусочек ткани.
Карман делается в виде косого хода, причем правильно сделанный прокол дает ощущение, что после некоторого препятствия скальпель проваливается.
На кожу накладываются 2—3 кожных шва. Асептическая повязка фиксируется клеолом или коллодием. Швы снимаются на 8-е сутки.
Оперативное вмешательство должно производиться в операционной со строгим соблюдением всех правил асептики. Оперативное вмешательство должно производиться с минимальной травмой подкожной клетчатки, так как даже крайне незначительная гематома ухудшает рассасывание консервированной ткани, не дает эффекта и может вызвать секвестрирование кусочков ткани. Ткань, подсаженная в недостаточно глубокий карман, близко к швам, также может секвестрироваться.
При выделении между швами серозной жидкости и гематомы подсаженный кусочек ткани не удаляется.
III. Показания к приме нению тканевой терапии.
1. Бронхиальная астма — для имплантации применяется ткань надпочечников.
ТРУДОМ ЛЕЧЕНИЕ
817
2. Язвенная болезнь-желудка .и двенадцатиперстной кишки — применяется ткань селезенки, иногда в сочетании с тканью яичка — у истощенных больных.
3. Облитерирующий э ндарте ри и т — применяется ткань яичка (у мужчин я женщин).
4. Остаточные явления после воспалительных процессов Иране ний (рубцы, контрактуры, инфильтраты, невриты и радикулиты) — применяется ткань селезенки.
5. Трофические язвы и длительно не заживающие раны — применяется ткань яичка.
IV. Показания к повторным подсадкам. Повторная подсадка делается при следующих показаниях:
1. Подсаженная ткань рассосалась, но не дала окончательного лечебного эффекта (обычно подсаженный кусочек рассасывается через 1%—2 месяца).
2. Подсаженный кусочек ткани не рассосался и не дает лечебного эффекта (очень редко, но бывает капсуляция подсаженной ткани).
3. Подсадка прошла с осложнениями в виде гематомы и секвестрации кусочков. В последнем случае повторная подсадка делается ранее 1^2—2 месяцев.
V. Противопоказан и я к производству подсад-к и. Применение тканевой терапии противопоказано при:
1) невскрытых гнойниках любой локализации,
2) у больных в послеоперационном периоде,
3) при тяжелых формах гипертонической болезни,
4) при недостаточности сердца II и III степени,
5) при эндокардитах,
6) при острых тромбофлебитах,
7) при нефрозах и нефритах,
8) при базедовой болезни,
9) при острых заболеваниях печени и желчных путей.
ТРУДОМ ЛЕЧЕНИЕ, иначе трудовая терапия,— применение различных трудовых процессов с лечебной целью, по медицинским показаниям. Основная задача — воздействие на нервно-психическую сферу больного с целью общего тонизирования и укрепления организма, а также восстановления функции пораженного органа. Имеет особое значение для психических и нервных больных, при лечении травматических повреждений и их последствий. Основные задачи: а) развитие движений в суставах или позвоночнике, б) развитие мышечной силы, в) развитие координации движений. Большую ценность представляют работы на свежем воздухе (во дворе, в огороде, саду, поле). При поражениях верхних конечностей применяются столярные и слесарные работы, шитье, плетение, сапожное дело и пр. При поражении нижних конечностей — работы с лопатой, на ножной пиле, швейной машине. Длительность ежедневной трудотерапии по показаниям, состоянию больного и реакции его на труд от 30—60 минут до нескольких часов с перерывами. Для лечения трудом при лечебном учреждении организуются специальные мастерские, однако и некоторые категории лежащих больных могут быть вовлечены в лечение трудом путем выполнения несложных трудовых процессов, не требующих специального оборудования.
Лечение трудом должно сочетаться с лечебной физкультурой и физиотерапией.
52 Справочник практического врача, т. II
818
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ТУБЕРКУЛИН — ЭЛЕКТРОФОРЕЗ — см. Ионофорез.
УВИОЛЕВОГО СТЕКЛА ЛАМПА — см. Солнечного света лампа.
УВЧ ТЕРАПИЯ — лечение полем ультравысокой частоты. Применяются следующие диапазоны волн: УКВ (1 — Юм) и КВ (10—100 м); имеются попытки лечебного использования и еще более коротких волн, так называемых дециметровых (0,1 — 1 м) или даже сантиметровых (0,01—0,1 м). Для получения УВЧ пользуются аппаратами, принципиально близкими катодной диатермии. Дозиметрия УВЧ пока крайне несовершенна. Она сводится обычно к измерению силы тока в контуре. Следует, однако, иметь в виду, что измерение высокочастотного тока очень затруднительно и не может быть достаточно точным. Кроме того, измерение силы тока в контуре дает весьма относительное представление о потерях внутри объекта. Некоторое распространение получил метод Татаринова, по которому определяют количество поглощаемой объектом энергии; однако и этот метод недостаточно точен. Для измерения длины волны (в тех случаях, когда аппарат генерирует волны разной длины) служит специальный волномер. Облучаемый объект помещается в электрическое поле конденсатора, причем электроды (пластины конденсатора) удерживаются на некотором расстоянии от объекта: воздушный промежуток (зазор) между электродами и объектом служит диэлектриком. Необходимо позаботиться о том, чтобы вторичный, так называемый отсасывающий контур был настроен в резонанс с генерирующим контуром. Поскольку и объекты, и электроды меняются, приходится производить настройку каждый раз снова. В контуре больного помещается тепловой амперметр; максимальное отклонение стрелки амперметра свидетельствует о наступившем между контурами резонансе. Вместо теплового амперметра можно пользоваться и небольшой неоновой лампой. О наступившем между контурами резонансе судят по яркости горения лампы: максимальная яркость горения означает более или менее полный резонанс. Воздействие УВЧ осуществляется различно: 1) посредством электродов разных размеров с поперечным, реже продольным, расположением их соответственно боковым частям всего тела, отдельным частям тела (голова, грудная клетка, живот и пр.) или даже больному органу; 2) одноэлектродным методом («однополюсный метод»): максимум воздействия приходится на очень поверхностно лежащие ткани, а само поле приобретает рассеивающийся характер; 3) через полости тела (прямая кишка, влагалище); для этой цели существуют специальные полостные электроды; можно использовать дву- или одноэлектродный метод; при двуэлектродном методе второй плоский электрод помещается на поверхности. В качестве электродов служат мягкие свинцовые или алюминиевые пластинки различной величины. Для исключения возможности проскакивания искры между телом и электродом на последний надевают изолирующую электродную перчатку из сукна, резины, войлока или же в виде стеклянного колпачка; сверх перчатки надевают белую наволочку. Мягкая свинцовая или алюминиевая пластинка достаточно гибка и легко принимает желательную форму. Для локализации эффекта действия УВЧ прибегают к разновеликим электродам, причем меньший по площади электрод является активным, а больший — пассивным. Однако гораздо большее значение имеет использование разновеликих зазоров. Максимум действия при этом будет локализоваться у малого зазора (активный эле-
УКУТЫВАНИЕ
819
ктрод) и будет тем значительнее, чем большую величину имеет противоположный зазор (пассивный электрод). Продолжительность процедуры 5—10—15 минут, а иногда и больше. Процедуры — ежедневно или через день. Продолжительность курса лечения, в зависимости от характера и течения болезненного процесса, от нескольких до 15—20 процедур.
УГЛЕКИСЛЫЙ СНЕГ, замораживание им. Для получения углекислого снега пользуются углекислотой, отпускаемой в обычных металлических баллонах. Баллон переворачивается своей «головной» частью, в которой имеется выпускной вентиль, книзу, при этом из баллона при открывании вентиля вытекает жидкая углекислота, которая, попадая в условия комнатной температуры и обычного атмосферного давления, сразу же превращается в углекислый снег с температурой — 55—60°, снижающейся постепенно до—75—78°. Снег собирают в клеенчатые, обшитые фланелью мешочки, а затем набивают в формочки из картона, оклеенные липким пластырем и снабженные деревянными поршнями. Слегка вытесненным из фор.мочки снегом прикасаются к участку кожи, подлежащему воздействию (разрушению). Длительность этого воздействия %—1 минута.
УКУТЫВАНИЕ влажное представляет собой согревающий компресс, положенный на все тело, но без непроницаемого слоя (клеенка, вощанка). На кушетку или кровать кладутся два одеяла (лучше шерстяные) таким образом, чтобы в ширину было приблизительно 1,5—2 м, а в длину 2,5—3 м; сверх одеял кладется широкая простыня, смоченная в воде температуры 30—45° и предварительно слегка выжатая; больной раздетым ложится на простыню; его укутывают сначала во влажную простыню, а затем и в одеяла; укутывание должно быть достаточно плотным. Продолжительность укутывания в среднем 40— 50 минут. Укутывание горчичное бывает общее и местное (грудная клетка, конечности). Техника укутывания та же, что и укутывания влажного (см.), с той только разницей, что простыню смачивают водой, в которой взвешена горчица. На общее укутывание для взрослого берут 50—75 г горчицы. Продолжительность горчичного укутывания 20—30 минут. Укутывание сухое. Техника та же, как и при укутывании влажном (см.), с той только разницей, что простыня сухая, а не увлажненная. Целесообразно пользоваться предварительно нагретой простыней; нередко перед сухим укутыванием производят растирание тела одеколоном или водкой. На голову холодный компресс (часто менять!). Применяется как в качестве самостоятельной процедуры, так и в виде заключительной процедуры после горячей ванны. Продолжительность сухого укутывания 1 — lL/2 часа.
Укутывание в детской практике. Ребенка кладут поперек постели на влажную теплую простыню, одна половина простыни проводится между туловищем и руками, другая захватывает снаружи обе верхние конечности; первая половина закладывается между ногами, вторая захватывает обе нижние конечности снаружи. Затем ребенка плотно заворачивают в одеяло. При частичном укутывании поступают так же, не ограничиваются обертыванием либо только туловища, либо туловища и нижних конечностей. Для охлаждения простыню смачивают в воде 18—20°; ребенок остается завернутым 15—20 минут, затем его сразу перекладывают в заранее приготовленную вторую, а иногда и третью простыню. Для согревания и потения ребенка простыню смачивают горячей водой. Укутанный
Б2*
820 ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
таким образом ребенок лежит 30—60 минут, считая с момента появления испарины. Для большего эффекта по обеим сторонам больного поверх одеяла можно положить грелки, а больному дать выпить горячего чая или молока. Укутывания отвлекающие. Техника такая же, как при обыкновенных укутываниях, но простыня смачивается в горячей воде, на 1 л которой берут 2 столовых ложки горчицы и тщательно размешивают. Ребенок остается укутанным 10—20 минут. После укутывания делают теплую ванну (36—37°), кожу тщательно очищают от горчицы, обсушивают и ребенку предоставляется полный покой в течение нескольких часов. Вместо сильно действующего общего горчичного укутывания лучше при поражениях дыхательных путей производить укутывание только одной грудной клетки. На стакан горячей воды берут 1 столовую ложку горчицы и тщательно размешивают; полученный настой пропускают через тонкую полотняную тряпочку; в фильтрате смачивают полотенце или маленькую простынку и дальше поступают, как указано выше. Укутанный таким образом ребенок лежит от 25 до 40 минут. По окончании укутывания тщательно удаляют остатки горчичной воды и обсушивают кожу. Эффект такого укутывания усиливается, если оно применяется как компресс, с применением клеенки или вощанки.
УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЕ ЛУЧИ излучаются ртутно-кварцевыми, а также аргоно-ртутно-кварцевыми (АРК-2, АРК-4, ПРК-2, ПРК-4) горелками.
Местное облучение можно производить стационарной или портативной лампой. Подвижное нижнее полушарие рефлектора лампы дает возможность регулировать величину облучаемого поля. Для местного облучения маленьких полей или полостей (носа, уха, влагалища, прямой кишки) нижнее полушарие рефлектора закрывают, а на остающееся отверстие насаживают различной формы наконечники. Общее облучение можно производить стационарной лампой при максимально раскрытом рефлекторе или же лампой Иезион-нека. Массовое или коллективное облучение всего удобнее производить в фотарии (см.), использовав для этого смешанный (солнцеподобный) спектр. Ртутно-кварцевая горелка в начале горения не дает полной интенсивности радиации. Горелка постепенно «разгорается», и достаточно полная интенсивность наступает у ртутно-кварцевых горелок и АРК-2 не ранее чем через 10—15 минут, а у АРК-4— через 5—6 минут после включения их в цепь. Поэтому к отпуску процедур надо приступать только по истечении указанных сроков. Ртутнокварцевую лампу во все время работы не следует выключать, так как при каждом включении и выключении горелка изнашивается больше, чем при четырехчасовом горении; кроме того, тратится время на ее разгорание. Соединительная оболочка глаза чувствительна к ультрафиолетовым лучалГ, в силу чего необходимо позаботиться о защите глаз как больных, так и обслуживающего персонала. Лучшей защитой являются «консервы» (очки) обычно дымчатого стекла. Глаза больных можно защищать повязкой. Наиболее целесообразный метод дозиметрии ультрафиолетовых лучей — определение того минимума ультрафиолетовых лучей («биодоза»), который вызывает на коже испытуемого появление минимальной по выраженности эритемы: участок кожи на животе или на внутренней поверхности предплечья покрывают биодозиметром, представляющим собой кусок брезента или клеенки, в середину кото
ФАРАДИЗАЦИЯ
821
рого* вшита металлическая алюминиевая пластинка размером 6х 10 см с вырезанными в ней 5 одинаковыми кружками, закрывающимися металлической задвижкой. Выдвигают задвижку, освобождая первый кружок, и облучают его в течение 1 минуты; выдвигая задвижку, освобождают второй кружок и облучают его 1 минуту; за это время первый кружок продолжает облучаться 2 минуты и т. д. Таким образом, пятый кружок будет облучаться 1 минуту, четвертый — 2 минуты, третий — 3 минуты, второй — 4 минуты, а первый — 5 минут. Облучение обычно производится на том расстоянии, на котором предполагают облучать больного. Через 18—24 часа определяют, в каком из облученных участков наступила наислабейшая эритема; количество ультрафиолетовых лучей, которое вызвало эту эритему, и будет выражать биодозу для данного больного. При пользовании этим способом следует учитывать, что добытая для данного больного опытным путем биодоза установлена при определенных конкретных условиях горения ртутно-кварцевой горелки (напряжение в городской сети, напряжение на клеммах горелки и пр.), которые при последующих сеансах или при облучении другими лампами могут быть иными.
В зависимости от желаемого эффекта, или ограничиваются облучением, при котором эритема кожи не получается, или же назначают такую дозу, при которой эритема получается уже после однократного облучения. Сеансы ежедневно или через день. Количество сеансов — по течению болезни, от 2—3 до 10—15.
Кадмиевая лампа, наряду с коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами в отличие от ртутно-кварцевых горелок, излучает также значительное количество длинноволновых ультрафиолетовых лучей. Общая интенсивность ультрафиолетового облучения довольно значительная. Биодоза при расстоянии в 50 см получается (в среднем) уже через полминуты.
ФАРАДИЗАЦИЯ — лечение фарадическим током. Источником фарадического тока служит индукционная катушка. Фарадический ток применяется в виде: 1) стабильной фарадизации, 2) лабильной фарадизации и 3) ритмической фарадизации. Методика стабильной фарадизации ничем не отличается от методики стабильной гальванизации (см.). Методика лабильной фарадизации сводится к тому, что один электрод (индиферентный) в виде плоской станиолевой пластинки с влажной прокладкой укрепляется обычным способом на любой части тела, а вторым электродом (активным) в течение всей процедуры водят по фарадизируемой части тела. Активным электродом служит или валик, или металлическая кисточка. Поскольку фарадический ток вызывает сокращения мышц и во многих отношениях обладает массирующим действием, движения активным электродом должны производиться по правилам массажа (см.). Наиболее рациональным методом фарадизации является метод стабильной ритмической фарадизации. При этом в цепь включается метроном-прерыватель, устанавливаемый на прерывании 40—60 раз в 1 минуту. При ритмической фарадизации вызываются ритмические сокращения определенных групп мышц или даже отдельных мышц. При необходимости упражнять целую группу мышц активный электрод накладывают на всю группу мышц; при необходимости упражнять одну какую-нибудь мышцу активный электрод маленького размера (около 3x2 см) накладывают на так называемую двигательную точку (имеются спецналь-
822
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
ные схемы-рисунки). При отсутствии метронома-прерывателя можно пользоваться ручным прерывателем, которым производится фарадизация по двигательным точкам (от 10 до 30 раздражений на двигательную точку). Для общей ритмической фарадизации пользуются специальным аппаратом-креслом. Кресло покрывают мокрой простыней, на которую укладывают больного. На спину и передние поверхности живота, бедер и плеч помещают специальные плоские электроды с гидрофильными прокладками под ними. Передние электроды фиксируют мешками с песком. Часть электродов (на спине и ягодицах) присоединяют к одной клемме аппарата, другие электроды (с живота, нижних и верхних конечностей) — к другой клемме. Сила тока устанавливается в зависимости от желательной интенсивности мышечных сокращений. Продолжительность процедуры до 1—2 часов.
ФАРАДОГАЛЬВАНИЗАЦИЯ — см. Гальвансфарадизация.
ФИЗИОПРОФИЛАКТИ КА — использование физических лечебных средств с целью профилактики и закаливания (см.). С профилактической целью используются: водные процедуры (душ — см., ванны — см., обливания —см., растирания — см., купанья — см., солнце-воздухоле-чение — см.), ультрафиолетовые облучения (см.), облучения в фотарии (см,), лечебная физкультура (см.) и пр.
ФОТАРИЙ — специально • оборудованное помещение, в котором в целях профилактики, закаливания или лечения производятся общие, чаще всего коллективные, облучения искусственной радиацией определенного спектра и в определенных микроклиматических условиях. Чаще всего в фотариях используются в том или ином количественном сочетании лампы накаливания (в большем количестве) и ртутно-кварцевые или аргоно-ртутно-кварцевые горелки (в меньшем количестве). Количество одновременно облучаемых может достигать нескольких десятков (на крупных предприятиях, в спортивных учреждениях) человек. Облучаемые раздеваются догола и облучаются (порознь переднюю и заднюю поверхности тела) в лежачем положении. Длительность облучения зависит от созданного в данном фотарии радиационного режима и микроклиматических условий. Чаще всего пользуются схемой, предусматривающей возрастание с каждым облучением дозы лучистой энергии. Облучения ежедневные. После облучения тепловатый (33—34°) душ, а при наличии показаний также и физические упражнения.
ФРАНКЛИНИЗАЦИЯ — лечение статическим электричеством. Источником статического электричества служит статическая машина. Статическую машину необходимо защитить от пыли и влаги, для чего ее помещают в шкаф со стеклянными стенками. Для поддержания надлежащей сухости воздуха в шкафу монтируется несколько электрических лампочек. Перед статической машиной помещают деревянную площадку на изолирующих ножках (фарфоровые, стеклянные). На передней половине площадки прибит лист свинца. Между площадкой и статической машиной устанавливают штатив с металлическим колпаком, снабженным остриями, направленными вниз. Один кондуктор машины присоединяется к свинцовому листу на площадке, а другой — к колпаку. На деревянную площадку ставят стул и усаживают на него больного таким образом, чтобы ступни его ног находились на свинцовом листе. Колпак устанавливают на расстоянии около 20 см от головы. При помощи рубильника включают мотор статической машины.
цистоскопия
823
Во время процедуры общей франклинизации больной ничего, кроме легкого ветерка над головой, не ощущает. Продолжительность процедуры, в зависимости от необходимости, от 2—3 до 7—10 минут. На время франклинизации резиновую обувь или обувь с резиновыми подошвами надо снять, а металлические шпильки вынуть из волос.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АСЕПТИЧЕСКАЯ ЭЛАСТИЧНАЯ ПОВЯЗКА (ЧЕРНЯК). Повязка представляет собой препарат, в состав которого входит окись цинка, касторовое масло, вазелиновое масло и коллодий по следующей прописи: Pulveris depurati Zinci oxydati 1,0, Ol. Ricini gtt. V, Ol. Vaselini gtt. Ill, Collodii 20,0. DS. Наружное. Препарат наносят на поврежденное место по каплям шпателем или стеклянной палочкой и распределяют его. по поверхности. При этом кожа должна быть сухой и чистой. После нанесения на кожу препарат быстро высыхает, приклеивается к коже и образует на ней неклейкий, эластичный водонепроницаемый покров. Движения органов и суставов не стесняются. Повязка употребляется для лечения мелкой травмы, преимущественно пальцев кисти. Все виды микротравмы: мелкие ранки, ссадины, заусеницы, царапины, ушибы, намины быстро заживают под эластичной повязкой. В случаях кровоточивости ранки рекомендуется поврежденное место кожи покрывать минимальным кусочком ваты или марли, поверх которого и наносить препарат, укрепляя его приглаживанием к коже. При воспалительных инфильтратах препарат наносят на приподнятую инфильтратом кожу по окружности, начиная с краев измененной поверхности, по направлению к центру и покрывают весь инфильтрат несколько раз. Наклейку можно превратить в водонепроницаемую повязку, если весь поверхностный слой марли увлажнить препаратом и дать ему высохнуть. Повязка над поврежденной поверхностью кожи держится от 1 до 3 дней, в зависимости от места наложения.
ХРОМОТЕРАПИЯ — лечение цветными лучами, чаще всего синими и красными. Осуществляется или пользованием лампами цветного стекла, как, например, лампа Минина (см.) с лампочкой синего стекла, или же по пути лучистого потока (соллюкс — см., прожектор — см.) ставится фильтр синего или красного стекла.
ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ. Метод, применяемый в урологии для определения раздельной функции почек. Красящее вещество — индигокармин — вводится в кровь, через почечную артерию попадает в почку, выделяясь через почечную ткань, придает моче синюк? окраску. После введения цистоскопа в мочевой пузырь, осмотра слизистой и нахождения устьев вводят, обычно в локтевую вену, от 3 до 5 мл (в зависимости от возраста и веса) 0,4% раствора индигокармина и наблюдают через цистоскоп, как через 3—5 минут (при нормальной функции почек) из устьев мочеточников периодически выделяется окрашенная в синий цвет моча. Наблюдать следует вначале за устьем того мочеточника, почка которого предполагается здоровой. При нарушении функции одной из почек индигокармин с соответствующей стороны запаздывает — выделяется слабо окрашенной струей или вовсе не выделяется, что дает возможность судить о стороне и степени поражения одной или обеих почек.
ЦИСТОСКОПИЯ — осмотр полости мочевого пузыря с диагностической и лечебной целью. Цистоскопия производится оптическим ин
824
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
струментом — цистоскопом. Цистоскоп состоит из тубуса — металлической полой трубки, на одном конце которой расположена электрическая лампочка, и оптической части — металлической трубки с системой линз, на одном конце которой находится окуляр, куда приставляется глаз наблюдателя, на другом — призма. Оптическая часть вставляется в тубус, укрепляется с помощью специального крана. Катетеризационные и операционные цистоскопы имеют еще один или два боковых канала для проведения мочеточниковых катетеров, электродов для коагуляции опухолей или инструментов для удаления небольших инородных тел, взятия биопсий и т. д. При цистоскопии, поворачивая цистоскоп, удается видеть в полости мочевого пузыря слизистую пузыря на всем протяжении, устья мочеточников, все изменения слизистого пузыря; наличие камней, инородных тел, новообразований ит. д.
Для цистоскопии необходимы следующие три условия: 1) пузырь должен быть растянут путем введения 100—200 мл жидкости; 2) пузырь должен быть наполнен прозрачной жидкостью, для чего предварительно промывается этой же жидкостью (2% раствор борной кислоты или раствор оксицианистой ртути 1 : 8 000); 3) уретра должна быть проходима для цистоскопа. Последний вводится почти так же, как металлический катетер. У женщин введение цистоскопа значительно облегчается ввиду прямой и короткой уретры.
ШВЫ. Для наложения швов необходимы: иглодержатель, иглы, материал для шва (шелк, кетгут) и пинцеты, реже проволока, скобки. Для швов на кожу и другие плотные ткани (апоневрозы) применяют иглы различного радиуса кривизны трехгранного сечения (режущие, для швов желудочно-кишечного тракта, на мышцы и органы — с округлым сечением кишечные), иногда прямые. Для съемных швов на кожу и погружных швов, требующих особой крепости, например, на апоневроз при грыжесечении, применяют шелковые, хлопчатобумажные и другие нерассасывающиеся нити. На мышцы, брюшину, слизистые там, где швы должны только временно удерживать ткани в соприкосновении, предпочитают швы из рассасывающегося материала (кетгутовые). Различают швы непрерывные, накладываемые одной ниткой 30—40 мм длины, применяемые при наложении швов на желудок, кишечник и брюшину, реже на кожу и в других областях; матрацный шов, шов на валиках и другие более редко применяемые виды швов. Чаще употребляется узловой шов с длиной нитки 15—18 см, при котором вколы делают на расстоянии 1 см от краев рапы один против другого и, завязывая концы шва, сближают края раны до соприкосновения. Кожные края должны прилегать друг к другу точно (не должны ввертываться). Швы накладываются на расстоянии 1—2 см один от другого. Они не должны накладываться слишком поверхностно, чтобы было хорошее соприкосновение тканей раны и чтобы под ними не скоплялось отделяемое. Для сшивания нервов, сухожилий и поперечно пересеченных мышц, где обычные узловатые швы легко прорезаются, применяют специальные швы (Y-образный и др.). Накладываются они тонкими иглами и тонким шелком. Специальный инструментарий и шелк в вазелиновом масле применяют для сосудистого шва.
Материал для швов. При приготовлении материала для швов применяют различные способы. Шелк обезжиривают 12 часов в эфире и 12 часов в спирте, затем 5 минут кипятят в растворе сулемы 1 : 1 000 и обеззараженными, одетыми в перчатки руками наматывают (нетуго)
ШИНИРОВАНИЕ
825
на стеклянные катушки в один или два слоя. Шелк сохраняют в свежем растворе сулемы и перед операцией кипятят в таком же растворе 2 минуты. Видоизменение этого способа: шелк кипятят в воде или 5% растворе карболовой кислоты 5 минут, затем нетолстым слоем наматывают обеззараженными руками на катушки и кладут их на 12 часов в стерильную банку с эфиром с притертой пробкой. Стерильным пинцетом шелк переносят в такую же банку со спиртом, меняя его через 12 часов, 1 сутки и 2 суток. Сменив спирт последний раз, сохраняют в нем шелк 8 суток, после чего он годен к употреблению. Перед операцией кипятят шелк 2 минуты в водном растворе сулемы 1 : 1 000. О б-работка малахитовой зеленью. Шелк наматывают на катушки не более чем в 3 ряда и опускают на 5 минут в кипящий 1% водный раствор малахитовой зелени. После этого его переносят в стерильную банку с 90—95° спиртом, где и хранят до операции. Нитки приготовляют по одному из указанных способов, предварительно отмыв с них воск и крахмал кипячением в течение получаса в растворе соды и простерилизовав их в автоклаве. Кетгут в течение 8 дней держат в маленьких моточках в банке с люголевской жидкостью,
Rp. Jodi puri __
Kalii jodati aa 1,0 Aq. destill. 100,0 MDS. Люголевский раствор для кетгута
Через 8 суток раствор меняют и кетгут хранят в новом растворе до употребления. Сухой иодный кетгут; небольшие моточки кетгута обезжиривают в эфире, смачивают в 1% растворе йодистого калия и вешают на стеклянной стойке или на нитках в банку с притертой пробкой. На дно банки насыпают кристаллический иод.
Rp. Sol. Kalii jodati 1% 100,0
S. На банку емкостью 2 л
Rp. Jodi puri crystallisati 5,0
DS. На банку емкостью 2 л
Через 5—7 дней кетгут готов к употреблению.
Обработка малахитовой зеленью. Кетгут в моточках помещают в 1% раствор малахитовой зелени в термостат при 20—30° на 3 суток, затем стерильным пинцетом извлекают его и опускают в банку с 90° спиртом, которую держат в термостате 24 часа. Перенеся кетгут в другую банку со спиртом, сохраняют его там до употребления.
ШИНИРОВАНИЕ, т. е. наложение шин, производится для иммобилизации конечности или другой поврежденной части тела (головы, позвоночника, таза). При транспортном шинировании необходимо устранить грубую деформацию конечности, придать правильное направление оси конечности и обязательно фиксировать два близлежащих сустава.
В зависимости от применяемого материала транспортное шинирование разделяется на: 1) примитивное, 2) импровизированное и 3) шинирование стандартными средствами (готовыми шинами). Прими-
826
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
т и в н ы е шины изготовляют из подручных материалов (доски, палки, фанера, ивовые прутья, пучки соломы, лопата, шинель, одеяла, винтовка и т. п.). Для шинирования может быть использована и любая часть тела — туловище или здоровая конечность пострадавшего, к которым прибинтовывается поврежденная конечность. Импровизированные шины изготовляют непосредственно перед их наложением из проволоки, картона, фанеры, лубка, руководствуясь общими правилами шинирования. Стандартные, заранее заготовленные шины, специально предназначенные для фиксации того или иного сегмента конечности, в свою очередь делятся на шины фиксационные — для фиксации отломков — и шины дистракционные — для растяжения мышц (и костных отломков). Лучшей из них является складная фанерная шина Еланского, состоящая из двух створок на петлях с отверстием в головной части, обитым ватным валиком. Голова укладывается в это отверстие и шина фиксируется к туловищу специальными тесемками. Еще проще и в ряде случаев вполне достаточной является фиксация головы при помощи «вороти и-к а Шанца», который представляет собой ватно-марлевую подушечку размером 65x25x5 см. Ее обертывают вокруг шеи, зашивают или закалывают булавками. Хорошую амортизацию толчков и ударов во время транспорта дает специально приспособленный резиновый подкладной круг, слабо надутый, с отверстием, суженным по контуру головы при помощи двух боковых связок. Наилучшей шиной является гипсовая кроватка, фиксирующая голову, шею и верхнюю часть туловища. При переломах позвоночника пострадавшего транспортируют на досках, фанерном щите, при соответствующих условиях наилучшей транспортной шиной является гипсовая кроватка. При переломах костей таза пострадавшего укладывают на деревянный щит (который устанавливают на носилках), под согнутые колени подкладывают большой валик из одеял или скатанную шинель. Для длительного транспорта рекомендуется наложение гипсового пояса, повязки в виде трусов. При переломах костей конечности для хорошей иммобилизации необходимо шинирование двух близлежащих суставов. При переломах плеча (шейки и диафиза), а также локтевого сустава применяется длинная лестничная шина (Крамера), которую накладывают от лопатки здоровой стороны, через плечевой сустав, локтевой сустав, предплечье поврежденной конечности до пястно-фалангового сочленения. Руку укладывают в функционально выгодном положении. Для отведения плеча до угла в 20—25° в подмышечную впадину кладут ватный валик, предплечье сгибают под углом в 90°, кисти придают положение тыльного ^сгибания до 15°, пальцам — положение противопоставления I пальца III. При переломах предплечья шинные повязки накладывают от середины плеча до пястно-фалангового сочленения. При повреждениях пальцев и кисти шины накладывают от локтевого сустава до кончиков пальцев. Особенно надо следить за полусогнутым положением пальцев; с этой целью рекомендуется пострадавшему положить в руку комок ваты. Более ценны при повреждении пальцев кисти гипсовые транспортные шины Таборийского. Их изготовляют из гипсовых бинтов в виде лонгеты. Конец бинта, идущий под пальцы, свертывают трубкой, которую больной должен охватывать пальцами. Шину укрепляют к руке мягкими бинтами. При шиниро
ЭЛЕКТРОЛИЗ ЛЕЧЕБНЫЙ
827
вании нижней конечности соблюдают те же правила — конечности придают функционально выгодное положение (выпрямленная нога, стопа под прямым углом). Иммобилизирующие шины фиксируют всю конечность и два соседних сустава. Наиболее удобной транспортной шиной является шина Дитерихса, которая представляет собой деревянную шину, состоящую из трех составных частей: стопная часть укрепляется к стопе в первую очередь, короткая раздвижная — укладывается с внутренней поверхности конечности от паховой складки и за пределы стопы и наружная раздвижная — от подмышечной впадины, за пределы стопы к поперечной планке внутренней части шины. При помощи шины Дитерихса осуществляются два момента: фиксация конечности путем ее укрепления боковыми деревянными браншами шины и одновременное вытяжение. Для осуществления последнего применяется закрутка, укрепленная к стопной части шины. Шину укрепляют матерчатыми бинтами; еще лучше фиксировать ее несколькими гипсовыми бинтами, охватывающими туловище и конечность гипсовыми кольцами. Шина Дитерихса применяется при переломах шейки бедра, повреждении тазобедренного сустава, диафиза бедра, повреждении коленного сустава. При открытых переломах с выступающими поверх кожи отломками не следует вправлять торчащие отломки в глубину; в этих случаях противопоказано вытяжение при помощи закрутки. При переломах костей голени рекомендуется шинирование тремя проволочными лестничными шинами (Крамера). Одну шину укладывают по задней поверхности голени, две — по боковым поверхностям при согнутой под прямым углом стопе. При переломах костей стопы достаточно наложения одной проволочной лестничной шины (Крамера), согнутой под углом, от кончиков пальцев до коленного сустава. Шинирование с лечебной целью производится гипсовыми повязками. Общепринятыми в настоящее время являются лонгетные и лонгетно-циркулярные повязки. Их изготовляют из 6—8—10 слоев прогипсованных бинтов; последние погружают в воду комнатной температуры, что обеспечивает более медленное застывание гипса и дает возможность лучше моделировать повязку. При свежих переломах лонгетные повязки рекомендуется укреплять мягкими бинтами; .после уменьшения отека лонгетную повязку превращают в лонгетно-циркулярную. Перед укреплением циркулярными гипсовыми бинтами мягкий бинт снимают обязательно.
ЩЕРБАКА МЕТОДИКА — см. .Сегментарно-рефлекторная терапия.
ЭЛЕКТРОЛИЗ ЛЕЧЕБНЫЙ. При прохождении через ткани животного организма постоянного тока в области катода происходит образование щелочи, а в области анода — кислоты (электролиз). При лечебном электролизе пользуются электродами в виде тонких игл, лучше всего платиновых, которые вкалывают в подлежащую разрушению ткань. Вторым, индиферентным электродом служит обычная прямоугольная (100x200 см2) станиолевая пластинка с гидрофильной прокладкой. Иглу соединяют с катодом, а плоский электрод — с анодом. При прохождении постоянного тока на катоде (игла! большая плотность тока!) образуется щелочь, вызывающая некроз ткани; на месте электролиза образуется струп, который отпадает через 8—12 дней, оставляя после себя рубец. Описанный метод носит название однополюсного электролиза. При двухполюсном методе пользуются
828
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА
двумя иглами, из которых одну соединяют с катодом, а другую —с анодом. В тканях вокруг одной иглы образуется щелочь (катод), вокруг другой — кислота (анод). Этот последний метод применим при рассеянном, множественном типе поражения. Сила тока при электролизе 20—30 mA в течение 30 секунд — 1 минуты.
ЭЛЕКТРОКАУСТИКА, или гальванокаустика,— прижигание тканей металлическим наконечником, раскаленным докрасна, путем пропускания через него электрического тока (сопротивление току!). Через рукоятку прибора к наконечнику подведены провода от источника тока (гальваническая батарея или же от сети через понижающий трансформатор). Форма наконечников различная, по потребности — цилиндрическая, шарообразная, ножевидная, остроконечная, в виде петли. При производстве прижиганий в какой-либо полости, наконечник вводят холодным и накаливают уже после того, как он приложен к нужному месту. Маленькие электрокаутеры функционируют при силе тока 10 mA, большие—при 15—20 mA.
ЭЛЕКТРОПИРЕКСИЯ — лечение электрической лихорадкой осуществляется при помощи достаточно мощных генераторов УВЧ поля (ел.). Больной помещается на кушетке, над и под которой установлены большие конденсаторные электроды, или же внутри соленоида, сделанного из большого шлангового электрода (см. Диатермия коротковолновая}. Максимальное повышение температуры в прямой кишке до 39— 41,5°. Длительность процедуры 5—7 часов, промежутки между процедурами ] 2—14 дней, всего 12—15 процедур. При меньшем подъеме температуры (38—39°) и меньшей длительности можно повторить процедуру через 2—Здня. После процедуры полный покой в течение не менее 2% часов.
ЭЛЕКТРОФОРЕЗ см. Ионофорез.
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ см. Диатермокоагуляция.
ГЛАВА XXVI
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ. Морфологическое исследование крови обычно состоит из: 1) определения количества гемоглобина, 2) определения количества красных кровяных телец в 1 мм3 крови, 3) определения количества белых кровяных клеток в 1 мм3 крови и 4) подсчета лейкоцитарной формулы. Реже присоединяют подсчет ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью и еще реже — подсчет тромбоцитов. Для морфологического исследования достаточно того количества крови, которое можно получить, сделав укол в палец или мочку уха. Укол делают специальной иглой или оспопрививательным ланцетом, или половинкой писчего пера, булавкой, иглой и т. п. Их вытирают спиртом и эфиром, реже обжигают; палец (или мочку уха) протирают эфиром; кожа должна быть совершенно сухой и обезжиренной. Для предварительного протирания пользуются ватой или, лучше, марлей; при взятии крови конец пальца вытирают марлей или ватой, смоченной в эфире, благодаря чему кожа все время остается сухой и капля не растекается, а остается куполообразной. Укол должен быть достаточно глубоким, чтобы капля выступала свободно или только при очень незначительном надавливании; иначе примесь тканевого сока и эндотелиальных элементов отразится на точности результатов исследования.
1. Определение гемоглобина. Количество гемоглобина определяют, сравнивая интенсивность окраски солянокислого раствора крови (солянокислого гематина) со стандартом в гемометре. Стандарт состоит либо из раствора краски, либо из стекла соответствующей окраски. Специальной пипеткой набирают кровь до метки (20 мм3).В градуированную пробирку наливают децинормальный (0,3%) раствор соляной кислоты приблизительно до метки 10 и затем в эту жидкость выпускают кровь из пипетки, причем кончик пипетки должен только касаться поверхности жидкости. Кровь падает на дно; пользуясь оста ощимся прозрачным верхним слоем жидкости, несколько раз ополаскивают пипетку (втягивая и выдувая жидкость). Тотчас после этого встряхивают пробирку, чтобы полностью размешать кровь, и оставляют на 10 минут стоять, иначе количество гемоглобина получится ниже действительного. Затем содержимое пробирки разводят дестиллированной водой, размешивая стеклянной палочкой или осторожно опрокидывая пробирку, пока жидкость по интенсивности окраски не сравнится со стандартом. Отсчитывают высоту стояния кровяного раствора. Полученное число обычно обозначают как процент гемоглобина.
Имеющиеся в обращении гемометры заметно отличаются один от другого по интенсивности окраски стандарта. Стандарт должен соответствовать содержанию 16 г гемоглобина в 100 мл крови. К гемометрам обычно прилагается «паспорт», содержащий нужные сведения;
830
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
если его нет, то необходимо: 1) проверить вновь купленный гемометр в какой-либо авторитетной лаборатории и 2) повторять проверку каждый раз при замене разбитой пробирки. Где этой возможности нет, проверяют гемометр путем исследования крови у здоровых взрослых мужчин: при количестве эритроцитов около 5 000 000 содержание гемоглобина должно соответствовать 95—105 делениям пробирки. Если, например, получается 90 делений, где должно было бы быть 100 делений, то при каждом определении гемоглобина прибавляют 10% или умножают на коэфициент —= 1,1. В настоящее время выпускаются гемометры, на пробирках которых обозначены гр%.
2. Определение эритроцитов и лейкоцитов крови. Для подсче-т а красных и белых кровяных клеток нужны: а) счетная камера, б) смесители и в) разводящая жидкость.
а) Счетная камера в основном состоит из толстого предметного стекла, на котором наклеена (или вырезана) стеклянная же пластинка с выгравированной на ней сеткой (хорошие камеры сделаны из целого не склеенного куска стекла). Около сетки (вокруг нее или по обе стороны) помещается другая пластинка на 0,1 мм выше первой. На этой пластинке плотно укрепляют покровное стекло (необходимо специальное стекло, более толстое, чем обычные покровные стекла, так как последние не только легко бьются, но и не обеспечивают равномерной глубины камеры вследствие своей недостаточно плоской поверхности). Высота пространства между имеющей сетку пластинкой и покровным стеклом, иначе говоря, глубина камеры, соответствует, следовательно, 0,1 мм. Камеры бывают двух типов. В камере одного типа первая пластинка (длинная) расположена поперек предметного стекла, разделена пополам глубокой канавкой и имеет на каждой половине сетку, что позволяет сразу считать в 2 каплях, не заполняя вновь камеры. Стеклянные пластинки для притирания покровного стекла расположены по одной с каждой стороны первой пластинки и несколько короче ее, так что, когда покровное стекло притерто, концы ее выступают сверху и снизу. Притирают покровное стекло, накладывая его и несколько раз двигая вверх и вниз, все время плотно прижимая, пока не появятся так называемые ньютоновы кольца. На выступающий конец пластинки наносят из смесителя каплю крови, которая подтекает под покровное стекло, покрывая соответствующую половину пластинки; капли крови наносят также и на второй конец пластинки для контрольного подсчета. Выжидают 1—3 минуты, пока кровь полностью не осядет, и производят подсчет, как будет указано ниже. В камере другого типа пластинка с выгравированной сеткой круглая. Пластинка для притирания покровного стекла помещается вокруг сетки и имеет форму квадрата с вырезанным в середине отверстием; между краями этого отверстия и расположенной внутри него пластинкой с сеткой остается желобок. Пластинка для притирания стекла на 0,1 мм выше, чем пластинка с сеткой; таким образом, и в этой камере глубина равна 0,1 мм. Каплю наносят на центральную пластинку; постепенно осторожно накладывают предметное стекло и притирают, как было указано выше. Капля по величине должна точно соответствовать пластинке с сеткой; при притирании стекла она не должна заходить за ее пределы. Если образовались пузыри, то покровное стекло снимают, тщательно вытирают его, а также камеру
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
831
и заполняют последнюю вновь. Видов сеток весьма много. Наиболее распространены в СССР сетки Предтеченского, Горяева, Тюрка и Бюркера. Принцип всех сеток один и тот же. Квадратная поверхность разделена на то или иное количество квадратов, различным образом сгруппированных. «Малый квадрат» во всех сетках имеет одинаковую величину: его сторона равна 1/.,0 мм, а так как высота камеры (см. выше) равна 0,1 мм, то объем, соответствующий его поверхности, равен 1/4 000 мм3. «Большой квадрат» соответствует 16 малым квадратам. Для подсчета красных клеток следует подсчитать 80 малых квадратов во всей сетке; для подсчета лейкоцитов, ввиду их малого колтества,— не менее 100 больших (1 600 малых) квадратов.
б) Смесители представляют собой пипетку с яйцевидным расширением — ампулой, помещающейся ближе к одному концу. Длинный конец пипетки разделен 2 метками: 0,5 и 1. Выше ампулы тоже, имеется метка; ампула смесителя для красных клеток вмещает в 100 раз больше жидкости, чем стержень до метки 1 (и в 200 раз больше, чем стержень до метки 0,5); поэтому над ампулой поставлена цифра 101; в смесителе для лейкоцитов емкость ампулы в 10 (20) раз больше емкости стержня, поэтому над ампулой поставлена цифра 11. Кончик этого стержня заострен; противоположный конец приспособлен для надевания резиновой трубки; в ампулу помещен стеклянный шарик для лучшего размешивания кровяной смеси. На короткий конец смесителя надевают резиновую трубку с наконечником для рта; наконечник берут в рот, погружают другой конец пипетки в выступившую из места укола каплю крови, не касаясь кожи, и осторожно насасывают кровь до метки (см. ниже). Не вынимая трубки изо рта, поднимают кончик смесителя, тщательно обтирают его от приставшей снаружи крови и погружают в приготовленную заранее в солонке или часовом стекле жидкость для разведения (см. ниже). Насасывают последнюю до метки над ампулой; во время насасывания слегка вращают смеситель, чтобы жидкость ровнее поднималась по стенкам ампулы. Тотчас снимают резиновую трубку, зажимают смеситель по длине между большим и указательным или средним пальцем и сильно встряхивают. Обтирают кончик, сливают 1—2 капли и наносят следующую каплю (идущую уже, несомненно, из ампулы, а не из стержня) на сетку (см. выше).
Для подсчета эритроцитов для разведения крови жидкостью обычно служит 3% раствор поваренной соли. Кровь приблизительно нормального состава и при малокровии не больше средней степени разводят в 200 раз, т. е. набирают только до метки 0,5. При сильных степенях малокровия набирают до метки 1,0, что соответствует разведению в 100 раз. В случае недостатка смесителей можно использовать для разведения крови пипетку для взятия гемоглобина, для этого набранную в нее кровь спускают в пробирку с 4 мл 3% раствора NaCl, хорошо взбалтывают, берут каплю этой взвеси в камеру и дальше считают, как обычно.
Для подсчета лейкоцитов для разведения крови жидкость Должна обладать свойством полностью растворять эритроциты (плохо растворенные эритроциты собираются в кучки, захватывают лейкоциты и не дают возможности произвести точный подсчет их), не побеждая лейкоцитов. Этой цели отвечает 5% уксусная кислота. Лейкоциты обычно разводят в 10 раз (кровь набирают до метки 1), при лейкоцитозах — в 20 раз (кровь набирают до метки 0,5). При лейке
832
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
мии с очень большим количеством лейкоцитов для подсчета их пользуются смесителем для красных клеток, точно так же как при очень резко выраженной гипоглобулии — смесителем для белых клеток для подсчета эритроцитов.
3. Техника подсчета форменных элементов крови. Самый подсчет производится следующим образом. Непосредственно перед заполнением сетки смеситель еще раз сильно встряхивают около 2—3 минут, иначе взвесь будет неравномерной и результат подсчета окажется неправильным. Для получения удовлетворительного по точности результата в отношении красных кровяных клеток достаточно подсчитать 5 больших квадратов. Так как равномерность кровяной взвеси, несмотря на все предосторожности, легко нарушается, необходимо произвести подсчет 2 разных капель. Чтобы избежать неточности вследствие не вполне равномерного распределения крови в камере, для подсчета выбирают не 5 рядом лежащих квадратов, а продвигаются по всей сетке. Количество эритроцитов в 1 мм3 (искомое) вычисляют следующим образом. Единицей счета всегда, при всяком подсчете, в любой сетке служит малый квадрат. Объем его, как было указано, равен 1/4 000 мм3. Сосчитав в 5 больших квадратах (80 малых квадратов) число а эритроцитов, делят это количество на 80 и умножают на 200 (степень разведения крови) и на 4 000 (чтобы получить количество клеток во всем кубическом миллиметре); практически, следовательно, полученное число умножают на 10 000 (прибавляют четыре нуля). Для получения достаточно точного результата при подсчете лейкоцитов необходимо сосчитать не менее 100 больших квадратов (1 600 малых), причем тоже считают не менее 2 капель. Количество лейкоцитов в 1 мм3 получается следующим образом: число а, сосчитанное в 100 больших квадратах, делят на 1 600 (приводят к 1 малому квадрату) и умножают на 10 (степень разведения) и на 4 000.
При подсчете во избежание двукратной регистрации одной и той жэ клетки, лежащей на границе двух соседних квадратов, следует руководствоваться правилом: подсчитать все клетки, расположенные внутри квадрата, а также лежащие на пограничных линиях, но большей половиной заходящие внутрь квадрата; клетки же, пересеченные пограничной чертой ровно пополам, подсчитать только на 2 из 4 границ, например, на верхней и правой черте. Если наполненную уже кровью камеру почему-либо нельзя использовать тотчас же, то ее во избежание подсыхания помещают во влажную камеру (закрытую чашку Петри, в которую вложена мокрая фильтровальная бумага).
По окончании всего исследования необходимо тотчас же вытереть камеру сухой тонкой тряпкой: если кровь успеет засохнуть, придется мыть камеру водой, а между тем всякое лишнее трение вредно отражается на рисунке сетки. Смесители тоже следует мыть непосредственно после окончания подсчетов. Кровь выдувают, смеситель дважды прополаскивают водой, спиртом и эфиром и затем несколько раз продувают через него воздух; для набирания и выдувания жидкости и продувания воздуха пользуются безукоризненно чистым и внутри сухим резиновым баллоном емкостью 100—200 мл. Удобно, но неэкономно мыть смесители при помощи водоструйного насоса. Сильно загрязненные смесители моют нашатырным спиртом, едким кали или п/10 раствором соляной кислоты, но все эти жидкости требуют тщательного последующего прополаскивания водой. Чисто вымытый смеситель
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
633
при продувании воздуха быстро высыхает, в чем убеждаются по тому, что шарик в ампуле не прилипает к стенкам, а легко и со звоном перекатывается внутри нее. Нив коем случае не следует сушить смесители в термостате или сушильном шкафу или воздух вдувать ртом (водяные пары!). Для характеристики состояния красной крови вычисляют так называемый цветной показатель, т. е. соотношение между содержанием гемоглобина и количеством эритроцитов, выраженным в процентах по отношению к норме, т. е. к 5 миллионам.
Общее содержание гемоглобина может изменяться в соответствии или же в большей или меньшей степени, чем количество эритроцитов. Нормальное количество гемоглобина для здорового взрослого мужчины предполагается равным 100%, а нормальное количество эритроцитов —5 миллионам. Отношение 100 : 5 000 000 принимают за единицу. Таким образом, каждому миллиону эритроцитов нормально соответствует 20% гемоглобина. При равномерном падении той и другой величины, например, при наличии 2 миллионов эритроцитов и 40% гемоглобина цветной показатель тоже равен 1. При наличии 3 миллионов эритроцитов и 40% гемоглобина цветной показатель, очевидно, уже меньше единицы; его выражают десятичной дробью, в данном случае 0,67. Нетрудно заметить, что эта величина получается при делении найденного количества гемоглобина на удвоенное количество эритро-
(НЬ) цитов выраженное в сотнях тысяч.
4. Лейкоцитарная формула. Подсчет отдельных видов лейкоцитов на окрашенном мазке крови — лейкоцитарная формула — одна из наиболее важных (наряду с гемоглобином) составных частей морфологического исследования крови. Если количество гемоглобина известно, то по мазку (хорошо окрашенному) можно с достаточной точностью судить о том, имеется гипохромемия (цветной показатель меньше единицы) или же гиперхромемия .(цветной показатель больше единицы), и, следовательно, дать заключение о состоянии красной крови. Точно так же опытный глаз по равномерному мазку может с грубым приближением определить количество лейкоцитов, нормальное (5—7 тысяч), уменьшенное (меньше 5 тысяч), несколько увеличенное (9—10 тысяч), сильно увеличенное и т. д.
Мазок крови делают вслед за наполнением обоих смесителей. После взятия крови для смесителей палец вытирают и используют свежевыступившую каплю крови. Кровь берут обычно на предметное стекло. Последнее предварительно тщательно обезжиривают ксилолом, толуолом или бензином, после чего стекло кипятят в слабом мыльном растворе, тотчас ополаскивают водой, чтобы смыть все следы мыла, затем обмывают спиртом и зфиром (пальцами к поверхности стекла не прикасаться) и вытирают от пыли (шелковой тряпочкой; хранить не в картонной коробке, а в стеклянном стакане с крышкой); размазывают каплю крови шлифованным предметным стеклом, более узким, чем первое (можно осторожно срезать угол). Держа предметное стекло за длинные ребра, прикасаются им, отступя на 1,5—2 см от узкого конца, к поверхности капли (отнюдь не к коже), кладут на стол, берут в руку второе стекло, ставят узким краем на первое под углом 45°, приближают к капле слева, приводят в соприкосновение с ней, выжидают несколько секунд, пока капля не расплывется по всему ребру,
53 Справочник практического врача, т. II
834
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
и легким движением ведут стекло справа налево, пока капля не будет исчерпана. Величина капли должна быть соразмерена так, чтобы весь мазок помещался на стекле, не доходя 1—1,5 см до его конца; мазок следует сделать уже стекла — верхний и нижний края последнего должны оставаться свободными. Мазок делают тотчас же после взятия капли крови. Хорошо сделанный мазок желтоватого цвета, просвечивает; густо розоватые и красноватые мазки не пригодны для подсчета,так как лейкоциты в них деформированы. Чтобы не смешать мазки, взятые от различных больных, на них тотчас, после того как кровь подсохла, пишут фамилию больного и прочие нужные сведения; для этой цели пользуются чистым пером, булавкой, углом предметного стекла или простым карандашом. Писать рекомендуется по средней линии мазка.
Если дальнейшая обработка мазка почему-либо откладывается, то его необходимо оберегать от пыли, а летом, кроме того, от мух.
Высохший на воздухе мазок погружают для закрепления в хорошо закупоренную широкогорлую банку с фиксирующей жидкостью, предпочтительно с метиловым алкоголем (на 3 минуты) или же с абсолютным спиртом, смесью из равных частей спирта и зфира (на 20—30 минут) и др. Желательно, чтобы была погружена только намазанная часть стекла. По окончании и фиксации стекло вынимают пинцетом, захватывая за непогруженный конец (не касаясь пинцетом жидкости), и ставят в вертикальном положении на фильтровальную бумагу или обсушивают, слегка прикасаясь фильтровальной бумагой; высыхание должно происходить быстро. После испарения спирта мазки окрашивают.
Для окрашивания пользуются краской Романовского-Гимза (2 капли на 1 мл дестиллированной воды) или смесью 1°/00 раствора краски азур II и 1°/00 раствора эозина. К отмеренной в градуированном цилиндре дестиллированной воде (около 3 мл на каждый мазок) приливают эозин по 4 капли на Змл воды и смешивают; прибавляют столько же азура и тщательно смешивают. Если ядра лейкоцитов окрашиваются бледно, берут несколько большее количество азура; если зернистость эозинофилов окрашена в синеватый цвет, необходимо взять несколько большее количество эозина. Плохая окраска иногда бывает обусловлена кислой реакцией воды. В таком случае к 1 л воды прибавляют по каплям 1% раствор углекислого натрия, пока проба этой воды (5—10 мл) не будет давать с несколькими крупинками гематоксилина слабофиолетового окрашивания, появляющегося на 2—3-й минуте. Более раннее появление окраски указывает на слишком сильную щелочность воды. Предметное стекло кладут на 2 стеклянные палочки, помещенные поперек стеклянного лотка, намазанной стороной кверху. Краску наливают на стекло возможно более высоким слоем. Окрашивание продолжается обычно 20—30 минут; более точно требуемую продолжительность окраски укажут первые же мазки. По окончании окраски краску сливают, ополаскивают мазок струей дестиллированной или простой воды и сушат в вертикальном положении, как было указано выше. Мазок должен быть совершенно сухим. Обсушивание фильтровальной бумагой нежелательно. Если окраска слишком интенсивна, на препарат наливают метиловый алкоголь и почти тотчас сливают. Если препарат плохо окрашен, его можно обесцветить метиловым алкоголем и окрасить вновь. Цилиндр, служащий для разведения краски, тотчас тщательно ополаскивают водопроводной, а затем нейтральной дестиллированной водой; пользуются всегда одним
ИССЛЕДОВНИЕ КРОВИ
835
и тем же сосудом, время от времени удаляя образовавшийся на стенках осадок краски спиртом, подкисленным соляной кислотой, с последующим обильным ополаскиванием водой.
Подсчет формулы производится в микроскопе с иммер-сионной (масляной) системой (обычно окуляр № 4). Удобно иметь крестообразный подвижной столик. На какой части мазка производить подсчет формулы, не безразлично, так как при размазывании крови различные виды лейкоцитов распределяются по стеклу неравномерно: более крупные формы (моноциты, нейтрофилы) располагаются по периферии (вдоль верхнего и нижнего края мазка), а более легкие (лимфоциты) преобладают в центре. Неполная равномерность имеется также между' началом, серединой и концом мазка. Поэтому для получения сравнимых между собой данных необходимо соблюдать всегда одну и ту же методику подсчета: по верхнему и нижнему краю мазка в начале и в конце его подсчитывают 3 поля зрения по самому краю в горизонтальном направлении, 3 поля зрения по направлению к центру, 3 поля зрения в горизонтальном направлении, 3 поля зрения по направлению к краю и т. д. В каждом из таких (4) участков насчитывают 50 клеток (см. ниже). Регистрируют все без исключения попадающиеся клетки. В отношении более многочисленных форм — сегментированных нейтрофилов и лимфоцитов — подсчет 200 клеток при нормальном количестве лейкоцитов (не более 8 000) дает удовлетворительные ориентировочные результаты, хотя уже в отношении лимфоцитов не следует слишком узко проводить границы нормы: колебания на 3—5% не имеют диагностического значения. В отношении эозинофилов и палочкоядерных форм результат можно считать только грубо приблизительным. При лейкоцитозе необходимо подсчитывать большее количество клеток, так как 200 форм скапливаются уже на небольшом участке и возможна грубая ошибка вследствие неравномерного распределения. На каждые 2 000—3 000 клеток выше нормы считают добавочные 100 клеток. Таким образом, при лейкоцитозе в 10 000 клеток подсчитывают не менее 300 форм и т. д. При подсчете помечают на бумаге сверху вниз, всегда в одном и том же порядке, отдельные формы (сегментированные, палочкоядерные, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, базофилы) и, находя под микроскопом какую-либо клетку, ставят значок против соответствующего обозначения. Удобно записывать «пятками», т. е. ставить 3 палочки вертикально и перечеркивать их крест-на-крест четвертой и пятой, тогда количество сосчитанных форм устанавливается легко и быстро. Можно расчертить квадрат по 10 х 10 квадратов и ставить в них начальные буквы попадающихся клеток. Когда все квадратики заполнены, подсчитывают каждый вид, что сразу можно обозначить в процентах. На окрашенных мазках отмечают также отклонения от нормальной формы, величины и окраски эритроцитов: пойкило-цитоз, анизоцитоз (с указанием преобладающей величины: макроцитоз, микроцитоз, мегалоцитоз) и полихроматофилию, а также наличие ядер и их остатков. Необходимо при всяком способе подсчета лейкоцитарной формулы хотя бы бегло просмотреть весь мазок, так как патологические формы могут встречаться в любой его части.
Ретикулоциты. В качестве красящего вещества пользуются насыщенным (приблизительно 1?6) раствором бриллиант-крезилблау в абсолютном спирте; раствор стоек. Сетчато-нитчатое вещество эритроцитов воспринимает эту окраску только в свежем, невысохшем и
53*
836 ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
нефиксированном препарате. Изготавливают влажную камеру (две чашки Петри с влажной фильтровальной бумагой), размазывают по безукоризненно чистому предметному стеклу каплю краски совершенно так же, как это было описано выше для капли крови, дают подсохнуть; окрашенные стекла можно заготавливать заранее; рекомендуется помечать цветным карандашом намазанную сторону, так как ее не всегда легко отличить. Делают по сухой окрашенной поверхности стекла мазок крови, как было описано, и тотчас вкладывают во влажную камеру. Через несколько минут вынимают, дают высохнуть, рассматривают с иммерсионной системой. Можно использовать этот мазок для подсчета лейкоцитарной формулы, фиксировав и окрасив его, как указано выше. Ориентировочные данные о количестве ретикулоцитов получают, отмечая количество их в поле зрения в разных местах препарата. Хороший, не слишком густой мазок содержит в среднем около 200 эритроцитов в поле зрения. Для точного подсчета в окуляр микроскопа вкладывают диафрагму — бумажный кружок соответствующей величины с вырезанным в нем небольшим отверстием. В уменьшенном таким образом поле зрения подсчитывают все число эритроцитов и отдельно количество ретикулоцитов; сосчитав в разных местах препарата 1 000 эритроцитов, вычисляют процентное содержание ретикулоцитов.
Эритроциты с базофильной зернистостью. Окраска на сухом мазке, фиксированном метиловым алкоголем (другие фиксаторы, повидимому, не безразличны для базофильной зернистости). На стекло наливают метиленовую синьку (5 капель 1% раствора на 20 мл воды), окрашивают 1 час, ополаскивают, мазок высушивают, рассматривают с масляной системой, подсчитывают, как было указано для ретикулоцитов.
Тромбоциты. На вымытый палец наносят стеклянной палочкой небольшую каплю 14% раствора сернокислого магния в дестиллированной воде. Затем берут стеклянную палочку, конец которой оплавлен и покрыт парафином (погружают в расплавленный парафин, вынимают и дают остыть). Через раствор делают укол; выступающую каплю крови парафинированной палочкой смешивают с жидкостью, делают мазок на стекле обычным способом, фиксируют и окрашивают, как для подсчета лейкоцитарной формулы. Производят подсчет, как указано для ретикулоцитов. Ответ выражают соотношением тромбоцитов к эритроцитам (... тромбоцитов на 1 000 эритроцитов) или, чаще, абсолютным числом, для чего в той же крови подсчитывают общее количество эритроцитов.
5. Исследование на малярийные плазмодии и другие паразиты крови. Малярийные плазмодии, а также спирохеты возвратного тифа можно искать в мазках, фиксированных и окрашенных обычным способом, но окрашивание должно продолжаться раза в 11/2—2 дольше, чем для подсчета лейкоцитарной формулы. Для спирохет достаточно окрасить разведенным раствором фуксина Циля (см. Окраска мокроты, на туберкулезные палочки). Значительно легче найти паразита в толстой капле. На середине предметного стекла помещают довольно большую каплю крови (можно 2 или 3 рядом), размазывают стеклянной палочкой так, чтобы размер капли увеличился в 3 раза. Капля должна быть не слишком толстой, иначе она будет растрескиваться. Дать высохнуть на воздухе, защитив от пыли и мух. Совершенно сухой препарат
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
837
кладут, не фиксируя, на подставку для окраски и осторожно, чтобы не смыть каплю, покрывают раствором краски. Происходит гемолиз эритроцитов, о чем свидетельствует появление вокруг капли буроватых струек; процесс можно ускорить осторожным покачиванием стекла. Гемолизирование продолжают, несколько раз меняя краску; когда отхождение струек гемоглобина закончилось, каплю окрашивают так же, как мазок, т. е. в Н/г—2 раза дольше обычного. Смывают краску слабой струей воды (сильная струя могла бы смыть каплю), высушивают в вертикальном положении; сушить каплю фильтровальной бумагой нельзя. Рассматривают с иммерсионной системой. Отмечают наличие паразитов и в случае обнаружения плазмодиев малярии — стадию развития последних. В этой же капле можно заметить наличие базофильной зернистости и остатки ретикулоцитов. Последние отмечаются как «полихромазия» плюсами.
6. Определение скорости оседания эритроцитов. Оседание происходит в пипетках. Для удержания пипетки в вертикальном положении служит штатив соответствующей величины. Кончик пипетки упирается в кусочек мягкой резины, сверху ее придерживает пружина, причем между ней и пипеткой полезно тоже прокладывать резину. Необходимо строго соблюдать следующие требования:
1) 5% раствор лимоннокислого натрия, предупреждающий свертывание крови, должен быть приготовлен точно и стерильно; рекомендуется заготавливать небольшое количество;
2) соотношение этого раствора и крови должно быть точно 1 : 4;
3) пипетка, в которой происходит оседание, должна стоять строго вертикально. Об этом часто забывают, вследствие чего получают неточные и несравнимые между собой данные;
4) пипетки и солонки (или часовые стекла) должны быть безукоризненно чистыми;
5) окружающая температура не должна резко отличаться от средней комнатной; нельзя ставить штатив с пипетками на солнце или близ отопительных приборов.
Способ Панченкова. Наливают несколько капель лимоннокислого натрия в солонку или часовое стекло; ополаскивают пипетки путем всасывания и выдувания раствора лимоннокислого натрия. Затем набирают в пипетку тот же раствор до метки 50 или буквы «Р» (половину пипетки), выдувают его в другую солонку, набирают до верхней черты кровь, сделав укол в палец, выдувают в эту же солонку, еще раз набирают такое же количество крови и выдувают туда же. При выдувании стараются не вызвать образования пузырей. Смешивают кровь и лимоннокислый натрий струей воздуха: дуют в пипетку, держа ее на небольшом расстоянии от крови и водя ею взад и вперед. Набирают кровь в пипетку до верхней метки и укрепляют пипетку в штативе. Если трудно получить достаточное количество крови (например, у ребенка), можно все исследование произвести с половинным количеством крови: лимоннокислого натрия набирают не половину пипетки, а только четверть ее, и кровь набирают до верхней метки 1 раз. В остальном поступать так же, как только что описано. Тотчас после укрепления пипетки в штативе отмечают время. Результаты подсчитывают обычно через час: отмечают, сколько делений прозрачной плазмы отстоялось сверху над кровяным столбиком.
838
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
7. Серологические и бактериологические исследования крови. Все относящиеся сюда способы исследования требуют не только большого опыта, но и специального оборудования — хорошо отрегулированного термостата, автоклава, посуды для сред и др. Поэтому здесь описаны только способы взятия у больного материала и отсылки его в специальную лабораторию.
1) Взятие крови для вассермановской реакции, а также для биохимических исследований. Кровь берут из вены локтевого сгиба преимущественно левой руки; в том случае, если вена на левой руке плохо выражена,— из правой.
Область локтевого сгиба обмывают спиртом и эфиром. На плечо накладывают резиновый жгут, затягивают его и дают держать концы помощнику или самому больному. Предлагают больному несколько раз медленно, но с усилием сжать и разжать кулак.
Кровь можно брать непосредственно в шприц или же вколоть только иглу и, как только покажется капля крови, подставить пробирку. При некотором навыке нетрудно, вкалывая иглу, удерживать в той же руке пробирку, притом так, что второй конец иглы входит в нее; этим достигается не только отсутствие надобности в помощнике, но и более чистое взятие крови, так как ни одна капля не проливается мимо. Для некоторых биохимических исследований, однако, кровь, полученная из застойной вены, не пригодна. Поэтому, убедившись, что игла действительно находится в вене, снимают жгут, спускают первые 1—2 капли крови в любой сосуд и лишь потом новые порции крови собирают в приготовленную для этой цели пробирку.
Иглу стерилизуют кипячением или сухим жаром, пробирки с плотными ватными пробками — сухим жаром. Желательно пользоваться иглами с коротко срезанным конусом. Подготовленную описанным образом руку больного кладут на край стола или же предлагают больному, разогнув максимально локоть, упереть руку сжатым кулаком в бедро берущего, левой рукой охватывают локоть с тыльной стороны, фиксируя кожу локтевого сгиба и тем самым лежащую под ней вену. Вкалывают иглу, набирают 6—10 мл крови, вынимают иглу, тотчас накладывают на место укола ватку, снимают жгут, предлагают больному разжать кулак и поднять руку кверху. В большинстве случаев кровотечение тотчас прекращается. Смазывают место укола иодом; если кровь продолжает течь, можно залепить ранку коллодием. Если образовалась гематома, накладывают давящую повязку.
Пробирку плотно затыкают ватой, стараясь, чтобы ватный комочек не мог соскользнуть в пробирку и впитать в себя кровь. В таком виде пробирку посылают в лабораторию. Если нельзя послать тотчас, ее ставят на холод, после свертывания крови обводят сгусток стеклянной палочкой и дают отстояться сыворотке.
2) Взятие крови для реакции агглютинации (Видаля, Вейль-Феликса). Можно взять кровь из вены, как только что было описано, но в этом нет необходимости: в большинстве случаев удается набрать достаточное количество крови, сделав укол в мякоть пальца. Лучше предварительно согреть руку, опустив ее в горячую воду, и затем тщательно обсушить. Палец вытирают спиртом и эфиром, укол делают, как при морфологическом анализе крови. Кровь берут стерильной пастеровской пипеткой; удобно иметь пипетку, согнутую U-образно. Отламывают пинцетом запаянный кон
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
839
чик пипетки, подставляют пипетку к капле крови и набирают 0,3—0,5—1 мл крови. Запаивают кончик на пламени и в таком виде отсылают в лабораторию.
3) Посев крови. Для посева кровь всегда берут иглой, соединенной со стерильным стеклянным шприцем. Самое взятие производится так же, как для вассермановской реакции; место укола особенно тщательно стерилизуют. Взяв кровь в количестве 10 мл, тотчас выливают ее в приготовленную заранее колбочку или бутылку с сахарным бульоном, который приобретают уже стерильным в специальной лаборатории и хранят на холоду. Соотношение крови с бульоном должно соответствовать 1 : 10, 1 : 15. Самое вливание производится следующим образом. Колбу держат в левой руке, ватную пробку захватывают мизинцем и четвертым пальцем правой руки, края колбы слегка обжигают на пламени. Вливают кровь, обжигают на пламени пробку и горлышко и закупоривают колбу.
Если предполагается, что возбудителем является анаэробный микроб, посев делают на высокий слой бульона, залитого вазелиновым маслом.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ. 1. Собирание мочи. Для исследований мочи, особенно количественных, целесообразно собирать ее в течение суток, а не удовлетворяться разовой порцией, так как состав мочи, в том числе содержание белка и сахара, в различные часы дня колеблется в больших пределах. Если это невозможно, пользуются первой утренней мочой как наиболее концентрированной (если больной ночью не пил). При поражениях почек иногда целесообразно исследовать также вечернюю мочу, на составе которой отражается реакция почки на вертикальное положение, ходьбу, прием пищи и т. п. Моча женщин часто содержит примесь влагалищного отделяемого (белок, лейкоциты) или менструальной крови (белок, эритроциты). Поэтому женщины перед мочеиспусканием должны тщательно подмыться; для получения безупречно точных результатов требуется моча, спущенная катетером.
Посуда и пробка для мочи должны быть безукоризненно чистыми. В летнее время мочу до отправки в лабораторию следует поставить в темном и прохладном месте. Тем не менее в моче и при этих условиях могут произойти изменения; поэтому, где это возможно, в мочу для предотвращения воздействия бактерий опускают небольшой кристаллик тимола или прибавляют немного борной кислоты.
2. Физические свойства. Отмечают цвет мочи: соломенножелтый, желтый (нормальная моча), бледножелтый (при увеличенном количестве мочи и при некоторых поражениях почек), бурожелтый (лихорадка, желтуха), цвет мясных помоев (примесь крови), темнеющий при стоянии мочи в соприкосновении с воздухом (повышенное количество уробилина или уробилиногена, выделение карболовой кислоты); прозрачность ее: чистая, прозрачная по отстаивании, мутноватая, мутная; наличие осадка и его свойства: аморфный, кристаллический, розоватый (ураты), желтый (мочевая кислота), белый или грязнобелый (фосфаты), растворимый в щелочах при нагревании (мочекислые соли), в кислотах — слабых (фосфаты), крепких (оксалаты).
Для измерения количества мочи пользуются обычно градуированным цилиндром емкостью 100 мл или больше.
840
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
Для определения удельного веса пользуются урометром —. ареометром небольшого размера для удельного веса от 1 000 до 1 050— 1 060; обычно урометров имеется два — для более низкого (от 1 000 до 1 025—1 030) и более высокого удельного веса (от 1 025—1 030 до 1 050—1 060). Мочу наливают в цилиндр, настолько широкий, чтобы урометр, погружаясь, не касался стенок; при наливании соблюдать осторожность, чтобы не образовалась пена; если этого не удалось избежать, пену снимают полоской фильтровальной бумаги. Урометр медленно погружают; когда он перестанет опускаться, слегка подталкивают его пальцем, отмечают цифру на урометре, держа цилиндр с мочой на уровне глаза. Если моча не комнатной температуры (градусник обычно имеется на широкой части урометра), то на каждые 3° выше 15° нужно прибавить, а на каждые Зи ниже 15° вычесть одно Деление урометра. Урометры хранят в стакане с дезинфицирующим раствором (слабым раствором лизола), перед употреблением ополаскивают водой и обсушивают полотенцем.
Реакцию мочи определяют лакмусовой бумагой: полоску синей бумаги, захваченную пинцетом, погружают в мочу; при покраснении ее отмечают кислую реакцию мочи; в обратном случае точно так же погружают красную бумажку — посинение ее указывает на щелочную реакцию мочи. Лакмусовую бумагу хранят в закрытых маленьких чашечках и достают только пинцетом.
3. Химический состав. 1) Белок. Качественное определение. Проба с сульфосалициловой кислотой. Реактивом служит 20% раствор сульфосалициловой кислоты в коричневой склянке. Отфильтрованную мочу кислой реакции (если нужно, мочу подкисляют несколькими каплями 10% уксусной кислоты) разливают приблизительно поровну (4—5 мл) в 2 пробирки и в одну из них прибавляют 3—6 капель реактива. Белок с сульфосалициловой кислотой дает осадок — от легкой мути, заметной только на темном фоне при сравнении с мочой во второй пробирке, до крупных хлопьев. Муть образуется также и в присутствии альбумоз, но эта муть растворяется при нагревании пробирки с мочой на пламени горелки. Муть, не исчезающая при нагревании, специфична для белка, т. е. не образуется другими веществами.
а) Проба с кипячением с уксусной кислотой. Реактивы: 1) 50% уксусная кислота; 2) насыщенный раствор хлористого натрия. Наливают больше половины пробирки профильтрованной мочи, прибавляют около г/4 объема хлористого натрия (2) и 5—10 капель уксусной кислоты (1); нагревают на пламени до кипения, начиная с верхнего слоя жидкости. Результат такой же, как в предыдущей пробе.
б) Проба с азотной кислотой производится главным образом в тех случаях, когда одна из предыдущих проб дала хотя бы слабо положительный результат (легкую муть). Эта проба несколько менее чувствительна, чем две первые. РеактивОхМ служит концентрированная химически чистая азотная кислота; можно развести ее пополам водой. Еще лучше и значительно экономнее в отношении азотной кислоты реактив следующего состава: концентрированной азотной кислоты 1 часть, насыщенного раствора сернокислого магния 5 частей. Реакцию лучше производить в рюмке, чтобы можно было налить кислоту на дно, не замочив стенок. Профильтрованную мочу
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
-841
набирают в пипетку и, держа рюмку или пробирку почти горизонтально :и касаясь кончиком пипетки ее стенки, медленно спускают мочу так, чтобы она наслаивалась на кислоту, не смешиваясь с ней. Если это удалось, то граница обеих жидкостей ясно видна на темном фоне. В присутствии белка здесь сразу или при стоянии появляется белое мутное кольцо. Как расплывчатые белые кольца, расположенные выше границы в мочевом слое, так и цветные кольца не характерны для белка.
Если проба с сульфосалициловой кислотой дает положительный результат, а проба с азотной кислотой — отрицательный, то моча содержит только следы белка — менее 0,033 г на 1 л мочи (менее 0,033°/оо) — см. ниже.
в) Количественное определение белка проводится с помощью пробы с азотной кислотой. Если белое кольцо на границе кислоты и мочи становится заметным только через 21/2—3 минуты после наслаивания, то белка содержится 0,033%о. Если кольцо появляется раньше, то белка содержится больше 0,033 г на 1 л. В этом случае мочу разбавляют водой, точно отмеривая пипеткой мочу и воду, настолько, чтобы кольцо появлялось только через 2г/2—3 минуты. По времени появления кольца при пробе с азотной кислотой и по его ширине и компактности можно при некотором опыте с довольно большой степенью точности предугадать, во сколько раз следует развести мочу. При малом количестве белка мочу разводят в Н/2 раза (2 части мочи4-1 часть воды), в 2 раза (14-1), 3 раза (14-2) и т. д. Если кольцо все еще появляется скорее чем через 2г/2—3 минуты, то разводят в 10 раз (1 'часть мочи 4-9 частей воды). Если и теперь еще кольцо появляется раньше 2х/2—3 минут, то дальнейшие разведения делают уже, исходя из десятикратного раствора: 2 части десятикратно разведенной мочи 4-1 часть воды — разведение в 15 раз, 1 часть этой же мочи 4-1 часть воды — разведение в 20 раз, и т. д. За моментом появления кольца наблюдают по трехминутным песочным часам. Количество белка в испытуемой моче равно 0,033 г, умноженным на степень разведения мочи. Этот способ дает только приблизительные результаты.
2) Сахар. Качественное определение, а) Пробы с щелочным раствором меди. Реактив можно готовить двояко. 1. Реактив Бенедикта: растворяют 173 г лимоннокислого натрия и 200 г кристаллического углекислого натрия при нагревании в 700 мл воды; жидкость, если нужно, фильтруют, фильтрат переносят в мерную колбу емкостью в 1 л. Отдельно растворяют при нагревании 17,3 г сернокислой меди в 100 мл воды. Приливают второй раствор к первому, все время помешивая. Доливают дестиллированной воды до метки. 2. Реактив Тайнее а: 13,3 г сернокислой меди растворяют при нагревании в 400 мл воды. Отдельно растворяют 50 г едкого кали в 400 мл воды; 15 г чистого глицерина разводят в 200 мл дестиллированной воды. Смешивают первый и второй раствор и тотчас приливают третий. Можно пользоваться либо первым, либо вторым реактивом.
Первый или второй реактив наливают в пробирку в количестве около 5 мл, приливают 8 капель профильтрованной мочи и помещают пробирку на 5 минут в кастрюлю с кипящей водой. Можно нагревать и непосредственно на пламени, причем нагревание начинают с верхних
842
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
слоев жидкости. В присутствии сахара появляется осадок, цвет которого, в зависимости от количества сахара, может быть от зеленого (0,08—0,12% сахара) до желтого (1% сахара) и кирпичнокрасного (более 2% сахара). Если сахара очень мало, указанный осадок появляется не сразу. Положительная реакция получается также после приема некоторых лекарств, а также если моча содержит много мочекислых солей, креатинина или пигментов. Опасность ошибки уменьшается, если соблюдено указанное соотношение между мочой и реактивом и если нагревание производится не до кипения (в водяной бане) и не дольше, чем здесь указано. Белок, если его больше, чем следы, удаляют (см. ниже Количественное определение сахара).
б) Проба Нилендера. Реактив: 4 г сегнетовой соли растворяют в 100 см3 10% раствора едкого натра; прибавляют 2 г азотнокислого висмута и нагревают на водяной бане, все время взбалтывая; заготовляют небольшие порции; хранят в темной бутыли. В пробирку наливают около J/3 мочи, приливают 10—15 капель реактива и кипятят на водяной бане или на пламени; в присутствии сахара образуется темнобурый или даже черный осадок.
в) Количественное определение сахара проводится предпочтительно в поляризационном сахариметре. Собирают суточную мочу, измеряют количество и берут для определения часть суточной мочи.
Для исследования в поляризационном сахариметре моча должна быть безукоризненно прозрачной и по возможности слабо окрашенной. Лучшим обесцвечивающим средством является животный уголь (хорошие сорта его), однако он адсорбирует и некоторое количество сахара и тем самым вносит ошибку в определение. То же, хотя и в значительно меньшей степени, относится и к уксуснокислому свинцу. Поэтому к обесцвечивающим средствам прибегают только в случае необходимости, когда моча окрашена настолько интенсивно, что окраска действительно мешает определению; У диабетиков, вследствие обычной у них полиурии, это бывает редко. Адсорбция значительно меньше, если перед прибавлением угля или свинца прилить к 18 мл мочи 2 мл спирта. Полученный результат в этом случае умножают на 10/9. Прозрачности достигают, фильтруя мочу сквозь двойной фильтр и, если нужно, повторно через такой же фильтр. Если этого оказывается мало, насыпают на фильтр чайную ложку инфузорной земли и потом уже наливают на него мочу; первые капли фильтрата лучше отбросить; можно также смешать мочу с инфузорной землей в стакане и потом фильтровать ее. Если это не помогает, приходится прибегнуть к уксуснокислому свинцу. При работе с последним посуда вся должна быть либо безукоризненно сухой, либо ополоснута дестиллированной водой. К кислой на лакмус моче (см. выше о прибавлении спирта) прибавляют около 1 чайной ложки уксуснокислого свинца, смешивают, фильтруют; первые капли фильтрата отбрасывают. С животным углем, если приходится им пользоваться, поступают так же, как с инфузорной землей.
Кроме того, исследуемая моча не должна содержать бел к а. Удовлетворительное осаждение белка получается, если к отмеренному точно количеству мочи прибавить равное количество 10% раствора уксуснокислого свинца и затем профильтровать. Белок осаждается не полностью, но его остается так мало, что это не отражается
ИССЛЕДОВАНИЕ мочи 843
на результате определения. Указание относительно посуды (см. выше), конечно, остается в силе.
Источником света при работе с поляризационным сахариметром может служить обыкновенная электрическая лампочка в 25 свечей, но с матовым стеклом. В крайнем случае можно взять лампочку с простым стеклом и завернуть ее в папиросную бумагу. Источник света придвигают к аппарату почти вплотную.
Перед началом определения проверяют аппарат: при одинаковой степени освещенности обеих половинок круга, видимого в окуляр прибора, оба нуля — на шкале и на нониусе — должны точно совпадать. Если этого нет, то при помощи ключика, приложенного к аппарату (в тех аппаратах, где шкалы находятся сбоку), захватив им выступающий вправо из-за шкалы четырехугольный стерженек, поворачивают последний от себя или к себе, все время наблюдая в окуляр шкалы, пока не будет достигнуто полное совпадение.
Обе половины освещенного поля должны быть видны вполне отчетливо. Для полной ясности оба окуляра можно поставить по глазам, слегка выдвигая или вдвигая первый отрезок окуляра. Несколькими такими движениями убеждаются в максимальной четкости видимого. При правильном положении должна быть ясна линия раздела.
Для мочи к аппарату обычно прилагаются 3 трубки длиной в 20, 10 и 5 см. При работе со второй трубкой полученный результат приходится умножить на 2, а при работе с самой короткой трубкой— на 4; в такое же количество раз увеличивается и малейшая неточность установки одинаковости освещенности. Поэтому желательно работать с первой трубкой; если этому мешает окраска мочи, работают со второй; к третьей прибегают только при недостатке мочи.
На узкий конец трубки накладывают стеклышко и надевают (навинчивают) крышку. Наливают соответствующим образом обработанную мочу так, чтобы она не только заполнила трубку, но и образовала над ней куполок. Стеклышком этот куполок срезают, ровно накладывают стекло и надевают крышку. Если, несмотря на это, в трубку все же проник пузырек воздуха, соответствующим положением трубки направляют его в расширенную часть, где он не стоит на пути луча. Если трубка старого образца — без расширения, то приходится вылить мочу и заполнить трубку снова, более осторожно срезая куполок.
Наполненную трубку кладут в аппарат. Убеждаются, что одна половина освещенного поля потемнела. Поворотом винта добиваются вновь совершенно одинаковой освещенности, проверяя движением окуляра четкость видимости. На шкале отсчитывают целые и на нониусе (нижней мелкой шкале) — десятые доли процента. То количество делений верхней шкалы, на которое 0 нониуса (нижний) отошел вправо от 0 шкалы (верхнего), указывает проценты. Если нижний 0 оказывается между двумя делениями верхней шкалы, то имеется целое число процентов с десятыми. Отсчитывают, которое из делений нониуса вправо от нуля совпадает с каким-нибудь делением верхней шкалы. Это деление нониуса и указывает количество десятых долей процента.
Как было указано, при работе с 10-сантиметровой трубкой полученный результат умножают вдвое, а при обесцвечивании с прибавлением спирта — еще на 10/9.
844
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
Если моча для осаждения белка была смешана с равным количеством осадителя, то результат нужно увеличить в 2 раза (следовательно, при работе со средней трубкой — в 4 раза).
Если-трубка с мочой не изменяет освещения поля, а качественная реакция была положительной, то содержание сахара менее 0,1%.
По окончании исследования с трубки снимают оба наконечника и ополаскивают ее водой.
При отсутствии поляризационного аппарата можно пользоваться следующим способом определения количества сахара в моче. Если сахара содержится свыше 1,5%, то результат получается удовлетворительный по точности; при меньшем содержании сахара его можно считать только приблизительным. Реактивы: 1) 10 г безводного углекислого натрия растворяют приблизительно в 50 мл дестиллированной воды и доводят до 100 мл. 2) п/100 раствор иода, изготовленный на абсолютном спирте, для приготовления стандартных растворов: в мерные колбочки емкостью в 100 мл отмеривают последовательно 0,0080 мл, 0,0058 мл, 0,0043 мл, 0,0028 мл, 0,0018 мл, 0,0009 мл и 0,0004 мл, доводя каждый раз абсолютным спиртом до метки. Отбирают 7 пробирок одинакового диаметра (14 мм) из стекла одинакового цвета, наливают в них изготовленные растворы иода, запаивают или очень плотно закрывают пробкой и заливают парафином. Растворы практически стойки. По окраске они соответствуют 6, 5, 4, 3, 2, 1 и 0,5% раствором глюкозы.
Для определения количества сахара в моче берут такую же пробирку, как и для стандартных растворов, отмеривают в нее 0,5 мл мочи, добавляют 5 мл раствора углекислого натрия (1), смешивают и ставят на 8 минут в кипящую водяную баню. Сравнивают со стандартными растворами. Если из двух наиболее близких по окраске растворов один окрашен несколько интенсивнее, а другой — несколько слабее, то указывают промежуточную величину.
3) Кетоновые тела, а) П р о б ее на ацетон и ацетоуксусную кислоту. Реактивы: 1) ледяная или 80% уксусная кислота во флаконе с капельницей; 2) тройной (25%) аммиак во флаконе с притертой пипеткой с резиновым баллоном; 3) свежеприготовленный концентрированный раствор нитропруссидного натрия: несколько кристалликов насыпают в пробирку, наливают 1—2 мл дестиллированной воды и растворяют побалтывая. Цвет раствора должен быть виннокрасный. В пробирку наливают мочу на 2 пальца от края, подкисляют ее 15—20 каплями ледяной уксусной кислоты, приливают 3—5 капель нитропруссидного натрия и из пипетки наливают аммиак слоем около 1 поперечного пальца; в присутствии ацетоуксусной кислоты или ацетона тотчас или при стоянии образуется фиолетовое кольцо; в дальнейшем кольцо бледнеет.
Проба на ацетоуксусную кислоту. Наливают в пробирку 3—4 мл мочи; подкисленной слабой серной кислотой, и приливают несколько капель 10% раствора пол утор а хлор истого железа; образующийся осадок лучше отфильтровать и прибавить к фильтрату еще несколько капель полуторахлористого железа.
Ацетоуксусная кислота дает вишневое окрашивание; такое же окрашивание получается, однако, и после приема препаратов салициловой кислоты (в том числе аспирина, диуретина и др.)* Чтобы проверить, отчего в данном случае получился положительный результат, другую порцию испытуемой мочи кипятят на пламени не менее 2 минут,
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
845
фильтруют, дают остыть, прибавляют реактив. Если с прокипяченной мочой реакции не получается, то положительный результат первой пробы был обусловлен наличием ацетоуксусной кислоты. Эта проба менее чувствительна, чем первая (с нитропруссидным натрием); отрицательный результат ее при положительном результате первой пробы не означает отсутствия в моче ацетоуксусной кислоты, но дает некоторые указания относительно количества ее, поскольку положительный результат получается при содержании не менее 0,5 г в 1 л мочи.
4) Индикан. Реактивы: 1) 0,2 г полуторахлористого железа растворяют в 100 мл дымящей соляной кислоты удельного веса 1,19; 2) хлороформ; 3) 5% спиртовой раствор тимола: отвешивают в градуированный цилиндр или мерную колбу 5 г тимола и приливают 96° ректификованного спирта до 100 мл.
К 5 мл мочи прибавляют равное количество первого реактива и 3 мл хлороформа. Вытяжка окрашивается в синий цвет. Эта реакция еще чувствительнее, если перед прибавлением реактива взболтать мочу с несколькими каплями 5% спиртового раствора тимола.
Проще, но несколько менее чувствительна следующая проба. Реактивы: 1) концентрированная соляная кислота; 2) хлороформ (дешевле пользоваться смесью хлороформа и бензина 1 : 2, т. е. к 50 мл хлороформа приливают 100 мл химически чистого бензина); 3) 2% раствор марганцовокислого калия (растворяется легко, раствор стоек).
К х/3 пробирки мочи прибавляют равный объем соляной кислоты, приливают 2—3 мл хлороформа (или смеси хлороформа и бензина) и 2—3 капли 0,5% раствора марганцовокислого калия. Заткнув отверстие пробирки пробкой, переворачивают ее раз 20; при этом хлороформ извлекает образовавшийся индиго и окрашивается в синий цвет. Марганцовокислый калий нужно прибавлять осторожно, так как избыток его окисляет индиго в желтый изатин. Если хлороформ окрашивается в розовый цвет, это указывает на присутствие в моче иодистых соединений. При прибавлении маленького кристаллика серноватистокислого натрия розовая окраска быстро исчезает, окраска от индиго при этом не изменяется. Если больной принимал гваякол, то хлороформ окрашивается в синий цвет, который быстро переходит в желтоватозеленый.
5) Кровяной пигмент. В качестве грубой пробы можно пользоваться следующим способом. К 8—10 мл мочи приливают 10% раствор едкого натра или кали до резко щелочной реакции и, зажав пробирку в зажим, нагревают до кипения. В щелочной моче при нагревании выпадают фосфаты и карбонаты, которые в присутствии кровяного пигмента окрашиваются в краснобурый цвет. При выполнении этой реакции можно встретиться с затруднением: если моча содержит очень мало фосфатов, осадка не образуется. В таком случае можно раз* бавить испытуемую мочу пополам какой-нибудь другой мочой, но, конечно, заведомо нормальной, не содержащей крови, и повторить пробы.
Более чувствительна проба Вебера. Реактивы: 1) наливают в пробирку 1,5—2 мл 95° спирта, всыпают в него небольшую щепотку гваяковой смолы в порошке и слегка взбалтывают — спирт окрашивается в желто-коричневый цвет; 2) озонированный скипидар, чтобы получить его из чистого бесцветного скипидара, наливают последний в тарелку и оставляют стоять на свету, только защитив от пыли,
846
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
пока жидкость не станет сиропообразной и запах почти не исчезнет; прибавляют пятикратный объем обыкновенного скипидара и сливают во флакон; 3) ледяная уксусная кислота; 4) серный эфир.
В пробирку наливают 8—10 мл мочи, прибавляют 10—15 капель ледяной уксусной кислоты, взбалтывают, прибавляют 3—4 мл эфира (слой шириной в два поперечных пальца), затыкают пробирку резиновой пробкой и несколько раз перевертывают ее или катают по столу, отнюдь не взбалтывая, чтобы эфир не образовал эмульсии. Когда эфир отстоится, осторожно переносят его пипеткой с резиновым колпачком в другую пробирку, прибавляют 5—10 капель спирта, отстоявшегося над гваяковой смолой, и капель 20—30 скипидара. В присутствии кровяного пигмента получается синее или сине-зеленое окрашивание. Гной дает синее кольцо, исчезающее при кипячении.
Еще более чувствительна бензидиновая реакция. Небольшую щепотку основного бензидина насыпают в 2—3 мл ледяной или крепкой уксусной кислоты (он должен раствориться не целиком) и прибавляют приблизительно равное количество 3% раствора перекиси водорода (обыкновенный продажный препарат). Нужно выждать несколько минут, чтобы убедиться в том, что реактив сам по себе остается бесцветным (изменение цвета может быть вызвано загрязненной пробиркой). К исследуемой моче прибавляют немного ледяной уксусной кислоты для растворения эритроцитов и приливают несколько капель подкисленной таким образом мочи к раствору. В присутствии крови получается зеленое или синее окрашивание. Можно также поставить эту реакцию, профильтровав несколько миллилитров мочи и нанеся стеклянной палочкой каплю бензидинового реактива на смоченный мочой фильтр.
Более удобен, ввиду его стойкости, солянокислый бензидин: растворяют 1 г в 100 мл дестиллированной воды, оставляя стоять 2—3 часа и время от времени взбалтывая или сразу встряхивая до растворения; нагревать не следует. Фильтруют; хранят во флаконе темного стекла; раствор сохраняет стойкость не менее 3 месяцев. Отдельно готовят пергидрол (1 мл пергидрола -|-9 мл воды) и, кроме того, 1% раствор уксуснокислого натрия. В чистую пробирку наливают 1 мл (или больше) мочи и прибавляют в указанном порядке 1 мл раствора бензидина, 1 мл пергидрола и 1 мл уксуснокислого натрия. Окраска, как описано выше. Если крови очень мало, реакцию проводят с отцентрифугированным осадком.
Проба с гваяковой смолой и бензидиновые пробы не специфичны — они дают положительные результаты не только с гемоглобином, но и с некоторыми лекарствами, которые выделяются из организма в составе мочи (иод, бром), а также с лейкоцитами, если в моче их много, с молоком (плохо вымытая бутылка) и некоторыми другими веществами. Однако в большинстве случаев ошибочного положительного результата можно избежать, если работать с предварительно прокипяченной мочой.
В то же время, несмотря на чувствительность этих проб, они иногда оказываются отрицательными, хотя первая проба со щелочью дает положительный результат. В этих случаях моча, возможно, содержит не гемоглобин, а гематопорфирин.
6) Билирубин. Если билирубина в моче много, то пена, образующаяся при взбалтывании мочи, имеет желтый цвет.
Более чувствительны следующие пробы.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
847
Проба с азотной кислотой. Мочу (большое количество), подкисленную 1—2 каплями разведенной соляной кислоты, пропускают сквозь фильтр — последний приобретает желтоватое окрашивание. Его вынимают -из воронки и распластывают на столе, подложив несколько слоев сухой фильтровальной бумаги; на желтый круг наносят стеклянной палочкой каплю крепкой азотной кислоты, содержащей примесь азотистой (в пробирку с чистой азотной кислотой опускают кусочек дерева — обломок спички и слегка нагревают; через некоторое время кислота желтеет); при этом вокруг капли образуется ряд колец: зеленое, синее, фиолетовое, красное. Характерно для билирубина присутствие зеленого кольца.
Проба с иодом. На налитую в пробирку мочу наслаивают 1% спиртовой раствор иода или раствор Люголя; в присутствии билирубина на границе обеих жидкостей появляется зеленое кольцо.
7) Уробилин. К 3/4 пробирки мочи осторожно прибавляют 2—4 капли крепкой серной кислоты (жидкость сильно разогревается). Сверху наслаивают 2—3 мл (около двух поперечных пальцев) эфира, плотно закрывают пробирку резиновой пробкой и несколько раз медленно переворачивают ее, чтобы жидкости хорошо соприкасались одна с другой, но не взболтались, иначе эфир будет плохо отстаиваться. Для этого рекомендуется катать пробирку по столу. Когда эфирный слой опять отстоится над мочой, его осторожно отсасывают пипеткой с резиновым баллоном. Предварительно в другую пробирку наливают около 2 мл крепкой соляной кислоты; на нее наслаивают отсосанный эфир. В присутствии уробилина на границе жидкостей через некоторое время образуется красно-фиолетовое кольцо; оно тем интенсивнее, чем больше в моче уробилина.
8) Уробилиноген. Пробу на уробилиноген надо производить в первой утренней (наиболее концентрированной) моче, притом еще свежей, теплой; при стоянии уробилиноген окисляется в уробилин. Определяют содержание в моче уробилиногена при помощи реактива Эрлиха. Реактив Эрлиха: 20 г парадиметиламидобензальдегида растирают в ступке с небольшим количеством крепкой соляной кислоты, переливают в градуированный цилиндр емкостью 200 мл, приливают до 75 мл той же кислоты и до 150 мл дестиллированной воды, фильтруют. В пробирку наливают 10 мл мочи и 1 мл реактива. Если в моче содержится много уробилиногена, то она тотчас окрашивается в красный цвет; если его мало, то покраснение наступает только спустя 5—6 минут; если уробилиногена не содержится вовсе, моча становится желтой. В сомнительных случаях сравнивают испытуемую мочу с другой пробиркой, содержащей ту же мочу, но без реактива. Очень холодную мочу рекомендуется подогреть до комнатной температуры.
9) Урохром. В пробирку наливают около 3—4 мл мочи и двойное количество воды (6—8 мл); разбавленную таким образом мочу разливают поровну в 2 пробирки. В одну из них наливают 3 капли 0,1 % раствора марганцовокислого калия (1 г на 1л воды); в положительном случае получается желтое окрашивание. Вторая пробирка служит для сравнения.
10) Диазореакция. Реактивы: 1) 0,5% раствор азотистокислого натрия; 2) раствор сульфаниловой кислоты: в мерную колбу емкостью в 1 л наливают около 500 мл воды, отвешивают 5 г сульфаниловой кислоты и высыпают в колбу; туда же прибавляют 50 мл концентрирован
848 ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
ной соляной кислоты. Сульфаниловая кислота должна целиком раствориться. Если нужно, колбу слегка подогревают (лучше на водяной бане); по остывании доливают водой до метки. Непосредственно перед тем, как производить реакцию, смешивают в пробирке 10 мл реактива (2) и 0,3 мл реактива (1); 3) концентрированный аммиак.
Наливают в пробирку 8—10 мл мочи и такое же количество реактива (смеси). Закрывают пробирку резиновой пробкой, тщательно взбалтывают, прибавляют около 1 мл аммиака и опять взбалтывают так, чтобы образовалась пена. В положительном случае пена окрашена в красный или светлокрасный цвет. Окраска только жидкости при неокрашенной пене, а также желтое окрашивание пены не считается положительной реакцией.
Существует очень удобная пробирка, специально предназначенная для выполнения этой реакции. На стенках этой пробирки нанесены метки, до которых наливают реактивы и мочу. До нижней метки, нанесенной на суженной нижней части пробирки, наливают реактив (1), до следующей метки — реактив (2), затем до следующей метки — мочу и, наконец, до верхней — аммиак.
11) Хлориды. Реактивы: 1) отвешивают на аналитических весах 29,081 г азотнокислого серебра и растворяют в 1 л дестиллированной воды; хранят в темной бутыли. При указанной концентрации 1 мл жидкости осаждает 0,01 г хлористого натрия; 2) растворяют 13 г роданистого аммония (отвешенного на аптечных весах) в 800 мл дестиллированной воды; 3) растворяют 100 г кристаллических железоаммиачных квасцов в 100 мл 25% азотной кислоты (25 мл концентрированной азотной кислоты доводят водой до общего объема в 100 мл). Проверяют титр роданистого аммония: 1 мл этого раствора должен точно соответствовать 1 мл раствора серебра. Для титрования берут 10 мл раствора серебра. Титрование производят точно так же, как описано ниже для мочи. Если раствор слишком концентрирован, то вычисляют ошибку и добавляют соответствующее количество воды. Мерной пипеткой точно отмеривают в эрленмейеровскую колбу или стакан, а лучше всего в белую выпарительную чашку 5 мл мочи, прибавляют 20 мл дестиллированной воды, 10 мл раствора серебра (1) и 2 мл квасцов (3), смешивают и приливают из бюретки роданистый аммоний (2), не прекращая помешивания, до первого появления неисчезающего желтого окрашивания. Расчет: потраченное количество миллилитров роданистого аммония вычитают из 10, разность умножают на 0,01, чтобы получить содержание хлористого натрия в 5 мл мочи, и приводят к суточному количеству мочи.
4. Микроскопическое исследование осадка. Пипеткой с резиновым баллоном тщательно собирают осадок со всего дна сосуда, в котором моча стояла без взбалтывания 1—2 часа, и переносят в пробирку для центрифуги, наполняют ее, не доходя на один палец до края. В другую такую же пробирку наливают воду или другую жидкость, или ту же мочу; если центрифуга электрическая, то пробирки уравновешивают точно по каплям, добавляя или отсасывая жидкость; помещают их в центрифугу одна против другой и центрифугируют при достаточной скорости центрифуги около 3—4 минут: осадок должен ясно отделяться от жидкости. Быстрым движением опрокидывая пробирку, сливают жидкость; пипеткой набирают немного осадка, опускают каплю на предметное стекло, соразмерив ее таким образом, чтобы она не вытекала по краям положенного на нее покровного стекла. Если моча совершенно прозрачна, то иногда
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
849
простым глазом даже после длительного центрифугирования не видно осадка. На это, однако, нельзя полагаться: в пипетку, введенную до самого дна пробирки, в огромном большинстве случаев все же набирается немного осадка, который можно рассматривать под микроскопом. Смотрят под микроскопом с малым или средним увеличением. Отмечают: эпителиальные клетки, крупные, многоугольные, разнообразной формы, расположенные поодиночке, небольшими скоплениями или большими пластами, более мелкие, круглые или овальные клетки, хвостатые клетки; указывают приблизительно их количество в поле зрения или, если их мало,— в препарате, а также расположены ли они поодиночке или скоплениями, пластами и т. п. Если имеются эритроциты, отмечают, кроме того, сохранившиеся ли они или выщелоченные (пустые кольца, «тени» эритроцитов). При наличии цилиндров отмечают их характер (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, эритроцитарные) и количество (в препарате, на ... полей зрения ... в каждом поле зрения), а также присутствие особенно широких цилиндров. При обнаружении цилиндров обращают „особое внимание на наличие клеток почечного эпителия; отмечают количество их и наличие жирового перерождения.
В отношении лейкоцитов особое внимание обращают на расположение их в виде тяжей, скоплений, пластов, нитей в слизи, причем слизь может включать, наряду с лейкоцитами, также мелкие, круглые и овальные эпителиальные клетки (плоский и цилиндрический эпителий), что необходимо отметить. Отмечают также присутствие сперматозоидов и других элементов, выделяемых мужскими половыми железами. Указывают приблизительно их количество в поле зрения, если их мало — в препарате.
В отношении всех элементов, составляющих осадок, количество можно указывать только с большим приближением, так как оно зависит не только от скорости вращения центрифуги, которую еще, может быть, удалось бы отрегулировать, но и от целого ряда моментов, частью даже не поддающихся учету: от продолжительности стояния мочи в сосуде до взятия осадка, способа самого взятия, количества слизи в моче, вязкости мочи и т. д.
Из солей чаще встречаются аморфные ураты и кристаллы мочевой кислоты, кристаллы щавелевокислой извести в форме почтовых конвертов или бисквитов; наличию последней формы некоторые придают диагностическое значение, поэтому его особо отмечают; далее, аморфные фосфаты и кристаллы трипельфосфата, карбонаты, кристаллы фосфорнокислого кальция, реже — мочекислый аммоний. В отношении всех этих солей отмечают их количество. Для отличия их (например, уратов от фосфатов, если окраска первых выражена слабо) пользуются химическими реакциями, которые можно воспроизвести на предметном стекле или в центрифужной пробирке: мочекислые соединения растворяются при нагревании и при прибавлении щелочей, оксалаты — только в крепких кислотах (например, соляной), фосфаты — уже в разведенной уксусной кислоте.
Микробы, мочи. Туберкулезные- палочки. Наилучшие результаты дает способ флотации. Исследования производят точно так же, как описано ниже для мокроты. Собирают мочу за сутки, наполняют ею 1—2. пробирки для центрифуги, центрифугируют, сливают жидкость с осадка, вновь наполняют пробирку мочой и повторяют всю
54 Справочник практического врача, т. И
850
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
процедуру, пока не будет собран осадок всей суточной мочи. Переносят весь осадок во флакон или колбу, приливают равное количество щелочи и т. д.
Исследование отделяемого на гонококки. Исследуют либо осадок мочи, к которому примешано отделяемое, либо самое отделяемое. Первый легче получить, второе дает значительно более надежные результаты.
Для обнаружения гонококков в осадке мочи необходимо брать первую утреннюю порцию мочи и притом первую струю, которая смывает накопившееся за ночь отделяемое. Указывают больному, что он должен собрать первую порцию отдельно; центрифугируют мочу 15 минут при большой скорости, размазывают осадок на два предметных стекла, дают высохнуть, фиксируют на пламени и окрашивают один препарат по Граму (как описано для мокроты), в качестве дополнительной окраски употребляют нейтральрот, причем красят не менее 2минут другой — метиленовой синькой; наливают на препарат разведенный водный раствор метиленовой синьки на 1 минуту, сливают, обмывают препарат. Высушивают. Микроскопическое исследование проводят с масляной системой. Положительный результат формулируют так: найдены диплококки, похожие на гонококки, так как точная идентификация возможна только по культуре.
Самую последнюю порцию мочи тоже собирают отдельно и обрабатывают так же, как первую.
Отделяемое тоже берут утром — до первого мочеиспускания; головку члена обмывают стерильным физиологическим раствором, раздвигают края отверстия, стирают ватой первую каплю; берут вторую каплю простерилизованной платиновой петлей и размазывают на предметном стекле. У женщины гной из уретры выжимают пальцем, введенным во влагалище; одновременно берут отделяемое из влагалища и шейки матки.
Высушивание, фиксацию и окраску производят, как указано выше.
Исследование на сифилитическую спирохету. Взятие материала. Язву или эрозию обмывают физиологическим раствором, пользуясь для этого плотным ватным тампоном, достаточно большим, чтобы жидкость не попадала на пальцы. Если на язве имеется корочка, ее предварительно снимают пинцетом. Поверхность язвы, если она эпи-телизирована, слегка скарифицируют платиновой лопаточкой (прокаленной и остуженной), стараясь сделать это очень осторожно, чтобы не пошла кровь. Если кровь все же показалась, прижимают язву тампоном, смоченным физиологическим раствором, и выжидают, пока кровь не остановится. Небольшой участок язвы, лежащий ближе к краю, раздражают, массируя его прокаленной и остуженной платиновой петлей 1—2 минуты, после чего обычно появляется жидкость («сыворотка от раздражения»).
Полученную жидкость размазывают платиновой иглой на предметном стекле, дают высохнуть, фиксируют 10 минут в метиловом спирте (см. Кровь), дают высохнуть, прополаскивают в светлорозовом растворе марганцовокислого калия, окрашивают раствором краски Романовского-Гимза: 18—30 капель краски на 10 мл 0,5% водного раствора глицерина. Краску заготовляют в трех пробирках для троекратного окрашивания. Первую пробирку нагревают до появления первых признаков кипения и наливают горячую краску на препарат; красят 3—5 минут, сливают;
ИССЛЕДОВАНИЕ мокроты 851
так же поступают со второй и третьей пробиркой. Обмывают водой, дают высохнуть, изучают с масляной системой.
Целесообразнее исследование в темном поле; однако не во всякой лаборатории, если она не специального типа, имеется соответствующее приспособление, поэтому этот способ здесь не описывается.
Если имеется тушь, можно свежую (не высушенную) каплю полученной с язвы жидкости смешать на предметном стекле с каплей туши такой же величины, разведенной в дестиллированной воде (пополам). Размазывают каплю, как кровь, высушивают на воздухе, быстро проводят 1 раз через пламя и микроскопируют.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ. Мокроту собирают и подают в лабораторию в прозрачном сосуде, тщательно закрытом.
1. Наружный осмотр. Отмечают количество, цвет, прозрачность (прозрачная бесцветная или беловатая; мутная, желтоватая или зеленоватая, ржавая, коричневатая); деление на слои (два, три) и характер их (пенистая, жидкая, хлопчатая, зернистая), запах; характер (слизистый, гнойный, кровянистый, слизисто-гнойный, гнойно-слизистый — первое слово указывает на преобладающее свойство), консистенцию всей мокроты. Для более подробного осмотра выливают на прозрачную тарелку (большую чашку Петри, стеклянное блюдце), поставленную на черный фон, и подробно рассматривают, выделяя отдельные части двумя деревянными щепочками или гистологическими иглами: все чем-либо выделяющиеся кусочки откладывают на предметное стекло для изучения цод микроскопом.
2. Микроскопическое исследование свежего препарата. Изготовленный из различных подозрительных кусочков препарат покрывают покровным стеклом и рассматривают под микроскопом. Отмечают количество лейкоцитов, наличие эритроцитов, присутствие и характер клеточных элементов, в частности, пылевых клеток и альвеолярного эпителия, эластические волокна, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и т. п. Чтобы легче найти эластические волокна, мокроту наливают в колбу, прибавляют равное количество едкого кали или натра, нагревают на водяной бане (80—100°) до растворения, прибавляют 5—7 капель 1% раствора эозина, разливают в центрифужные пробирки, центрифугируют (или дают отстояться); рассматривают под микроскопом: эластические волокна окрашены в розовый цвет.
3. Микроскопическое исследование окрашенного препарата. Препарат готовят из гнойных (зеленоватых) комочков; стекло, на которое помещают 5—6 таких комочков, держат в левой руке, накладывают второе предметное стекло и сдвигают его во всю длину, размазывая такихМ образом мокроту между обоими стеклами; размазывание продолжают до получения равномерно тонких мазков. Оставляют высыхать на воздухе или в термостате, защитив от мух (опрокинутой коробкой, стеклянным колпаком и т. п.). Сухой препарат держат за узкий конец намазанной стороной вверх и обратной стороной медленно проводят 3 раза над пламенем горелки (фиксация).
Окраска производится чаще всего на туберкулезные палочки и на возбудители пневмонии.
Для окраски на туберкулезные палочки пользуются способом Циль-Нильсена. 1. Фуксин Циля: 1 г основного (не кислого) фуксина помещают в фарфоровую ступку, прибавляют 5 г кристаллической карболовой кислоты и несколько капель глицерина; отмери
54*
852
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
вают 10 мл 96° спирта и добавляют его понемногу, все время растирая ступкой до получения равномерной кашицы; прибавляют, продолжая растирание, 100 мл дестиллированной воды; оставляют стоять 24 часа; фильтруют, хранят во флаконе с притертой пробкой. Краска стойка. Ею можно пользоваться в жидком виде или заготовить пропитанные ею и высушенные полоски фильтровальной бумаги: лист фильтровальной бумаги кладут на стекло, смачивают краской, высушивают, разрезают на прямоугольные кусочки размером несколько уже и короче предметного стекла. 2. Обесцвечивающая жидкость: 3% раствор соляной кислоты (по объему) в 96% спирте. Наливают в плоский стаканчик с параллельными стенками или в широкогорлую склянку с плотно закрывающейся пробкой. 3. Дополнительная окраска: 1% раствор метиленовой синьки, разведенный в 30—40 раз.
На фиксированный мазок кладут окрашенную фуксином бумажку и смачивают ее несколькими каплями воды (или кусочек фильтровальной бумажки такого же размера и смачивают его краской). Захватывают \зкий конец деревянным зажимом и подогревают, держа высоко над пламенем горелки до появления паров (их хорошо видно при взгляде сбоку), но отнюдь не до кипения краски. Отодвигают пламя, оставляют бумажку с краской еще на 1—2 минуты, сбрасывают ее, ополаскивают остывший препарат водой, погружают в обесцвечивающую жидкость до бледнорозовой окраски. Ополаскивают, наливают метиленовую синьку на несколько секунд. Вновь ополаскивают — препарат должен быть синим, в противном случае обесцвечивание и окраску синькой повторяют. Дают высохнуть в вертикальном положении, поставив узкой стороной на фильтровальную бумагу; для полного высушивания быстро проводят ненамазанной стороной высоко над пламенем горелки. Рассматривают с масляной системой: туберкулезные палочки — красные на синем фоне. Отмечают среднее количество в одном поле зрения (или 1—2 палочки на несколько полей зрения, или в препарате). Если этим способом найти туберкулезные палочки не удается, то пользуются способом «разведения и флотации», значительно увеличивающим шансы на положительный результат. Мокроту собирают за 1—3 суток, помещают ее во флакон или колбу, приливают равное количество 0,5% раствора едкого натра, свежеприготовленного из более концентрированного (например, 10%) раствора, встряхивают 3—5 минут, нагревают 30—60 минут на водяной бане при 55—56°, удаляют при помощи пипетки все нерастворимые частицы со дна сосуда, приливают 1—2 мл ксилола или чистого бензина и доводят водой до 100—200 мл; встряхивают 10 минут, дают ксилолу отстояться. Если жидкость еще слишком вязкая, ксилол плохо отделяется, удаляют часть ее пипеткой, опять наливают воды до 200 мл и встряхивают 5 минут. Когда вязкость жидкости близка к вязкости воды, вновь дают ксилолу отстояться, удаляют весь водный слой и из верхнего слоя изготовляют мазки, наливая его на предметное стекло, высушивая в термостате и вновь наливая материал, пока не будет получен мазок достаточной толщины. Ополаскивают его эфиром и окрашивают по Циль-Нильсену. При обработке подкисленным спиртом дают последнему воздействовать не более 20 секунд, так как иначе обесцвечиваются и туберкулезные палочки. Для дополнительной окраски рекомендуется 1% водный раствор пикриновой кислоты.
Окраска на пневмококки по Граму. 1. Карболовый раствор генцианвиолета: отвешивают требуемое количество краски и
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
853
растворяют ее точно так же, как фуксин (см. выше). Краска не стойка; готовят немного. Хорошая краска имеет на поверхности золотистую пленку; испорченная — этой пленки не имеет и при взбалтывании оставляет на стенках флакона мелкий осадок. Из генцианвиолета можно приготовить окрашенную фильтровальную бумагу, как из фуксина Циля. 2. Раствор Люголя: 2 г йодистого калия растворяют в 10 мл воды и в этом количестве растворяют 1 г иода; после полного растворения доливают дестиллированной воды до 300 мл. 3. Абсолютный или 95° спирт. 4. Фуксин Циля (см. Окраска на туберкулезные палочки), разведенный водой в 10 раз.
Первая фаза — окраска генцианвиолетом — точно такая же, как окраска фуксином. Мазок должен быть тонким. После сбрасывания бумажки препарат ополаскивают люголевским раствором и вновь наливают люголевский раствор на 1 минуту, сливают. Погружают в 95° спирт и слегка взбалтывают в нем до полного отхождения краски; после ополаскивания препарат становится серостальным, в противном случае обесцвечивание следует повторить. Наливают на препарат разведенный фуксин Циля на 1—2 минуты, сливают, высушивают, как указано выше.
Чтобы найти эозинофилы, мокроту рекомендуется размазывать не так, как было описано выше (между двумя предметными стеклами), а пинцетом или платиновой, или гистологической иглой, чтобы не повредить форменных элементов; фиксируют на пламени или же, как кровь, метиловым спиртом; окрашивают фиксированный мазок, как было описано для крови.
Исследование отделяемого зева и горла. При подозрении на дифтерию отсылают свежевзятый тампон (зимой оберегать от охлаждения) в специальную лабораторию: исследование чрезвычайно ответственное и требует опыта и специального оборудования. Перед взятием материала больной не должен применять дезинфицирующих полосканий и смазывания.
При исследовании на стрептококков и стафилококков материал, взятый тампоном из зева, засевают в пробирку со стерильным бульоном, пользуясь теми приемами, которые были описаны для посева крови, и через день исследуют полученную культуру, перенеся ее платиновой петлей на предметное стекло и окрасив по Граму. В положительном случае надо диференцировать стрептококка. Это требует уже большего количества сред и соответствующего опыта.
При исследовании нафузоспириллярный симбиоз пользуются краской Ру: 1) 1 г метилгрюна вносят в 10 мл 96° спирта, через 24 часа добавляют 90 мл дестиллированной воды; 2) 1 г далиавио-лета растворяют точно так же, как метилгрюн; 3) 2 части первого раствора соединяют с 1 частью второго раствора. Приготовленную таким образом краску наливают на фиксированный мазок на 2 минуты; далее поступают, как обычно.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО. Исследование желудочного сока производят без каких-либо предварительных мероприятий, натощак (например, если нужно выявить задержку пищи в желудке) или.после применения какого-либо раздражителя, чаще всего — пробного завтрака. В последнем случае желудочное содержимое для исследования извлекают либо однократно, через определенный промежуток времени после пробного завтрака, либо повторно—до пробного завтрака и каждые 10 или 15 минут после него до полной
854
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
эвакуации желудочного содержимого. От того, как будет произведено исследование, зависит отчасти и выбор пробного завтрака: многократное извлечение можно производить только тонким зондом, который остается в желудке на все время исследования; поэтому необходимо применять жидкий пробный завтрак. Однократное извлечение делают при помощи толстого зонда и предпочитают пользоваться привычным для желудка раздражителем — хлебом.
а) Многомоментное исследование. Тонкий зонд (мягкая резиновая трубка толщиной 2—3 мм с металлической оливой на конце; олива имеет много мелких отверстий) кипятят; оливу кладут больному на корень языка и предлагают проглотить и затем заглатывать постепенно трубку до имеющейся на ней метки, соответствующей 45 см от оливы. На другой конец зонда надевают большой шприц и отсасывают все содержимое желудка. Снимают шприц; выливают содержимое в сосуд № 1. Соединяют с зондом воронку или же шприцем вливают пробный завтрак: обычно кофеиновый взрослым (0,2 чистого кофеина в 300 мл воды и несколько капель метиленовой синьки) или спиртовой (300 мл 5% ректификованного спирта, окрашенного метиленовой синькой), или капустный отвар. Каждые 10 или 15 минут извлекают шприцем 10—15 мл содержимого, выливая каждый раз в отдельную пробирку; извлечение обычно продолжают еще несколько раз и после исчезновения синего окрашивания желудочного содержимого. Отмечают окраску и количество слизи и исследуют, как будет указано ниже, каждую порцию отдельно.
б) Одномоментное исследование. Пробный завтрак: 35 г сухого белого хлеба и 400 мл жидкого чая без сахара. Больного предупреждают, чтобы он тщательно жевал. Извлечение производится толстым зондом (толстостенная резиновая трубка диаметром 10—12 мм с двумя отверстиями на нижнем конце; края отверстий должны быть закруглены). Извлечение производят через 45 минут; этот промежуток времени больной должен находиться в покое, ничего не пить, не курить. Вставные зубы вынимают. Больного сажают на стул со спинкой, покрывают простыней (лучше резиновым фартуком), дают в руки таз. Предлагают слегка наклонить голову вперед и открыть рот. Вводят зонд, предлагают больному сказать «а» и уверенно проталкивают зонд до метки 45, все время напоминая больному, чтобы он глубоко дышал носом и не задерживал дыхания. Если зонд не проходит через гортань, предлагают больному закрыть рот и проглотить слюну. Когда зонд введен достаточно глубоко, наружный конец его опускают вниз в подставленную мензурку или цилиндр емкостью 250—400 мл; если содержимое не показывается, пробуют ввести зонд несколько глубже или, наоборот, несколько извлекают его обратно. Если это не слишком утомительно для больного, стараются добыть возможно больше желудочного содержимого.
в) Исследование полученного материала. Наружный осмотр. Отмечают: количество — деление на слои (после того, как плотные части хорошо осели, для чего в случае отсутствия слизи достаточно 15—20 минут, а при наличии слизи иногда требуется значительно больше времени), отношение верхнего жидкого слоя к нижнему, плотному; запах — хлеба, кислот брожения; цвет — беловатый, жидкого чая, желтый, зеленый (желчи), наличие крови; химификацию — хорошая (плотный слой гомогенный), не вполне удовлетворительная (плотный слой мелко-крошковатый), плохая (плотный слой комковатый); наличие слизи и ее
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
855
отношение к желудочному содержимому — плавает сверху, смешана с пищей, образует верхний слой над средним жидким (трехслойное содержимое), смешана с комками хлеба.
г) Химическое исследование. Реактивы: 1) децинормальный едкий натр; 2) 1% спиртовый раствор фенолфталеина; 3) 0,5% спиртовый раствор диметиламидоазобензола. Посуда: бюретка на 50 или 25 мл, пипетки Мора емкостью 5 мл; стеклянные стаканчики диаметром 3—5 см или колбочка емкостью 20—30 мл.
В бюретку наливают едкий натр (1), на одно исследование в огромном большинстве случаев не более 4—5 мл (сверх того количества, которое заполняет кран и прилегающую неградуированную часть бюретки). В стаканчик отмеривают 5 мл жидкого (после отстаивания или центрифугирования, или фильтрования) желудочного содержимого, прибавляют небольшую каплю диметил амидоазобензол а (3). Если имеется свободная соляная кислота, жидкость окрашивается в красный цвет, если ее нет — в желтый или желто-оранжевый. В первом случае непосредственно приступают к титрованию. Записывают на бумаге уровень (1) жидкости в бюретке (по нижнему мениску) и спускают в стаканчик каплю за каплей, все время взбалтывая, пока окраска жидкости не станет красноватооранжевой (цвет семги); записывают уровень (II) жидкости в бюретке. Прибавляют 1 каплю фенолфталеина (2); продолжают приливать по каплям едкий натр до появления розового окрашивания, не исчезающего в течение 1 минуты; записывают уровень (III) жидкости в бюретке. Так же поступают, если свободной соляной кислоты не было вовсе. Вычитают величину I из величины III, результат умножают на 20 — общая кислотность; вычитают величину I из величины II, результат умножают на 20— свободная соляная кислота. Если нет свободной соляной кислоты, проводят исследование на присутствие молочной кислоты. К 10—12 мл дестиллированной воды прибавляют 1—2 капли 10% раствора полуторахлористого железа; окраска должна быть слабо желтой, заметной только при взгляде сверху. Разливают реактив поровну (по 5—6 мл) в 2 пробирки, прибавляют в одну из них несколько капель жидкого желудочного содержимого. Следят за изменением цвета реактива во время падения капель, встряхивают, сравнивают цвет жидкости в обеих пробирках: пожелтение указывает на наличие молочной кислоты.
Если результат положительный, рекомендуется повторить исследование с другим пробным завтраком, так как хлеб содержит некоторое количество молочной кислоты. Реакция на кровь выполняется точно так же, как описано выше для мочи.
д) Микроскопическое исследование. Не слишком густую каплю желудочного содержимого кладут на предметное стекло, покрывают покровным, рассматривают со средним увеличением, отмечают наличие, кроме крахмальных клеток, других остатков пищи (мышечных волокон, капель жира, растительных клеток), далее — лейкоцитов, эритроцитов и других клеток и определяют количество дрожжей. Если в кислом содержимом имеются остатки вчерашней пищи и отмечается запах кислот брожения, ищут сарцины. Если нет свободной соляной кислоты, ищут молочнокислую палочку Боас-Опплера. Другую каплю смешивают на предметном стекле с люголевским раствором, покрывают покровным стеклом, отмечают под микроскопом степень переваренности крахмала: амидулин, эритродекстрин, ахродекстрин.
856
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛОВЫХ МАСС. 1. Исследование на присутствие глистов и яиц глистов, а) Тщательно осматривают каловые массы простым глазом: с калом могут быть выделены членики плоских глистов или экземпляры остриц. Внешний вид последних обычно (если они не подверглись грубой травме, например, при перекладывании кала из одного сосуда в другой) настолько характерен, что специальной идентификации не требуется; если все же нет уверенности в том, что найденная белая ниточка представляет собой глист, переносят ее шпателем или гистологической иглой на предметное стекло; если нужно, осторожно расправляют и рассматривают при помощи лупы или с самым слабым увеличением в микроскоп. Так же поступают с найденными члениками плоских глистов, чтобы распознать, какому виду принадлежит членик. Размешивают весь доставленный кал в воде, приливая ее постепенно, чтобы получить равномерную, очень жидкую кашицу; наливают в высокий сосуд, дают отстояться, сливают верхний слой, приливают новую порцию воды взамен слитой, тщательно размешивают: по отстаивании плотных частей сливают жидкость. Так поступают несколько раз, пока отстаивающаяся жидкость не будет почти прозрачна. Сливаемую жидкость каждый раз предварительно тщательно рассматривают на свет. Остаток выливают в плоский сосуд — тарелку, чашку Петри, фотографическую кювету — и тоже тщательно просматривают. Если требуется найти головку ленточного глиста, то каловые массы обрабатывают точно так же, как описано выше, но все промывные воды сливают через мелкое сито и тщательно просматривают отсев (в тонком слое). Все подозрительные кусочки изучают под микроскопом.
б) Яйца глистов ищут под микроскопом либо в свежем препарате кала, ничем не обработанного, либо подвергают кал специальной обработке — «обогащению», позволяющему быстрее найти яйца. Способов обогащения существует несколько. Для всех одинаково деревянным шпателем или стеклянной палочкой берут кусочки кала величиной с горошину (обычно 5 кусочков), преимущественно с поверхности каловых масс, из различных мест. Еще лучше тщательно размешать весь кал в однородную массу и брать материал для исследования из этой массы.
Способ Телемана. В жидкости с относительно малым (вследствие примеси эфира) удельным весом яйца при центрифугировании опускаются на дно пробирки. Смешивают 10 мл разведенной пополам водой крепкой соляной кислоты и 10 мл серного эфира. Взятый, как только что было указано, кал помещают в фарфоровую ступку, наливают на него приготовленную жидкость и растирают пестиком до равномерной эмульсии. На кусочек кала величиной с горошину должно приходиться около 2 мл кислоты. Процеживают жидкость сквозь металлическое или волосяное сито (не через марлю) в центрифужную пробирку, центрифугируют не слишком сильно 1 минуту, сливают жидкость, переворачивая пробирку, набирают в пипетку осадок, переносят на предметное стекло, покрывают покровным (соляная кислота может испортить объектив микроскопа) и рассматривают в микроскоп с малым увеличением.
Способ Фюллеборна. В тяжелой жидкости яйца глистов, особенно более мелкие, всплывают на поверхность. Взятые, как было указано, кусочки кала растирают в ступке с насыщенным (около 40%) раствором поваренной соли (к жидкому калу предварительно прибав
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛОВЫХ МАСС
857
ляют сухой соли, чтобы раствор оставался концентрированным). Берут 1 часть кала на 20 частей солевого раствора, но сначала растирают кал в небольшом количестве солевого раствора до равномерной жидкой кашицы, а затем переливают оставшийся раствор в стеклянную чашечку или обыкновенный стакан, оставляют стоять около 40—80 минут, но не дольше, так как по истечении этого срока яйца могут вновь погрузиться на дно. На конце длинной проволоки загибают петлю диаметром около 1 см, сгибают ее под прямым углом к остальной части проволоки; этой петлей прикасаются к поверхности так, чтобы жидкость ее заполнила. Взятую таким образом каплю кладут на предметное стекло и изучают под микроскопом. Более крупные яйца иногда не всплывают, поэтому рекомендуется после изучения капли, взятой с поверхности, перелить жидкость в центрифужную пробирку, отцентрифугировать и изучать под микроскопом осадок.
Очень хорошие результаты получаются при следующей обработке. 1—2 г каловых масс, взятых, как было указано, взвешивают приблизительно в 10 мл 5% уксусной кислоты в пробирке, тщательно встряхивают несколько секунд, дают осесть грубым комкам (около 30 секунд), жидкую взвесь фильтруют сквозь мелкую сетку в другую пробирку, заполняя ее на треть, прибавляют равное количество эфира, закрывают резиновой пробкой, встряхивают до получения равномерной эмульсии (15—30 секунд), тотчас центрифугируют 2—5 минут, снимают три верхних слоя, переносят осадок капиллярной пипеткой на предметное стекло и покрывают покровным стеклом.
Яйца острив ищут не в каловых массах, а в с о с, к о б е, взятом лучинкой (половинкой спички) с окружности заднего прохода. Шансы на положительный результат больше, если соскоб сделан в то время, когда больной отмечает зуд. Полученный материал кладут на предметное стекло в капле воды и изучают под min кроскопом.
2. Исследование на наличие простейших (амеб и др.). Каловые мае* сы собирают в совершенно чистый и сухой сосуд. Кал должен быть свежим; до исследования его, даже если оно предполагается через короткое время (30—40 минут), сохраняют в термостате или ставят посуду с калом в теплую воду (37—40°). Берут каплю жидких испражнений (лучше слизь) или растертого в подогретом физиологическом растворе твердого кала, смешивают на предметном стекле с 1 каплей 2% раствора эозина в физиологическом растворе и рассматривают под микроскопом. Вместо эозина можно пользоваться раствором иода в иодистом калии: 2 г йодистого калия растворяют в нескольких кубических сантиметрах воды, растворяют в полученной жидкости 1 г иода и после этого доливают водой до 100 мл.
3. Исследование на кровь. Удобно пользоваться для этой цели белой фарфоровой посудой — блюдцами, плоскими чашечками, крышками тиглей и т. п. Если такой посуды нет. кладут предметное стекло на белую бумагу. Реактивы: 1)1% раствор бензидина в 50% растворе уксусной кислоты; 2) 3% пергидрол. Непосредственно перед употреблением оба раствора смешивают в равных частях — получается 0,5% раствор бензидина; требуется точность — более крепкие растворы могут быть причиной ошибочного диагноза кровотечения.
Испытуемый кал намазывают толстым слоем на приготовленную посуду и на него наливают свежеприготовленный реактив. В случае
858
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
наличия крови тотчас или спустя 1—2 минуты появляется синее или зеленое окрашивание.
Больной за 2—3 дня до исследования не должен есть мяса и зеленых овощей.
4. Исследование степени переваренности пищи. Отмечают форму кала (цилиндрическую, мелкошаровидную, тонкие тяжи), консистенцию (твердую, плотную, пластическую, густо кашицеобразную, кашицеобразную, жидкую, водянистую), запах, цвет. Реакцию пробуют смоченной в воде лакмусовой бумажкой; смотрят с обратной, не запачканной калом, стороны. Отмечают имеющиеся на поверхности кала слизь, кровь, желтоватые комочки гноя; последние лучинкой или гистологической иглой берут для микроскопического исследования. Растирают кал с водой до жидкой взвеси, выливают в чашку Петри, рассматривают на черном фоне и, покрыв крышкой, на свет. Выбирают более крупные частицы слизи, соединительной ткани, мышц и др. и переносят на предметное стекло для изучения под микроскопом.
Под микроскопом рассматривают: а) полученный таким образом препарат, причем отмечают количество и степень переваренности мышечных волокон (сохранившаяся или утраченная поперечная волосатость, острые или закругленные углы), наличие слизи, лейкоцитов и эритроцитов и других клеток, соединительной ткани и т. п.; б) кусочек кала растирают на предметном стекле с каплей раствора Судана III; состав краски: 0,2 г Судана III, 10 мл 95° спирта и 90 мл ледяной уксусной кислоты; покрывают покровным стеклом; смотрят под микроскопом; отмечают количество жира; в) кусочек кала растирают на предметном стекле с каплей люголевского раствора, покрывают покровным стеклом; изучают под микроскопом; отмечают наличие окрашенных в темносиний цвет кокков и палочек — иодофильную флору.
5. Исследование на туберкулезные палочки. К каловым массам в стерильной склянке приливают 2 объема воды, тщательно растирают, добавляют столько хлористого натрия в кристаллах, чтобы получить насыщенный раствор, тщательно смешивают, оставляют стоять несколько часов при комнатной температуре. Бактерии всплывают на поверхность и могут быть обнаружены в пене. Последнюю собирают стерильной ложкой, переносят в стерильную широкогорлую банку, приливают 2 объема нормального раствора едкого натра, сильно взбалтывают, переносят на 1—2 часа в термостат при 37°, центрифугируют с большой скоростью, сливают жидкость, к осадку прибавляют 3—4 капли нормального раствора соляной кислоты, делают мазки, окрашивают, как обычно. Для исследования на другие бактерии требуются специальные среды и специальное бактериологическое оборудование.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. КРОВЬ. 1. Гемоглобин и эритроциты. Диагностическое значение изменений количества гемоглобина нельзя разбирать отдельно от изменений числа эритроцитов. Нормальное количество гемоглобина у здорового взрослого мужчины — около 16 г в 100 мл крови. Большинство имеющихся в обращении гемометров рассчитано так, что 100% соответствуют не 16 г, а выше, следовательно, около 90% гемогло
КРОВЬ
859
бина еще не означает неполной нормы. Количество эритроцитов у здорового взрослого мужчины в среднем соответствует 5 миллионам. Цветной показатель при 5 миллионах эритроцитов и 100% гемоглобина считается равным единице.
Уменьшение количества гемоглобина и числа эритроцитов означает малокровие. Уменьшение с пониженным цветным показателем (меньше 1) свойственно анемиям на почве кровопотери и истощающих заболеваний, хлорозу, первичному малокровию, связанному с отсутствием соляной кислоты в желудочном содержимом и плохим усвоением или недостатком извне вводимого железа. Уменьшение с повышенным цветным показателем (выше 1,3) характерно для первичного злокачественного малокровия и для немногих заболеваний, протекающих с «пер-нициозоподобной» картиной крови; из них лучше всего изучена анемия, вызванная широким лентецом, пернициозоподобная анемия беременных, малокровие при пеллагре и спру и макроцитарная тропическая анемия.
Увеличение количества гемоглобина и числа эритроцитов наблюдается при сердечной декомпенсации, при пребывании в горной местности, полицитемии, сгущении крови различного происхождения.
2. Ретикулоциты — молодые эритроциты; в норме их 0,1—0,8%; увеличение количества указывает на повышенную кроветворную активность костного мозга [происшедшая потеря крови (кровоизлияние?), различные вредные воздействия]. Резкий ретикулоцитоз имеется при гемолитической желтухе, а также при злокачественном малокровии после введения препаратов печени («ретикулоцитарный криз»). Увеличение количества ретикулоцитов отмечается при других видах малокровия, полицитемии, инфекционных болезнях, латентной малярии, после облучений рентгеновыми или ультрафиолетовыми лучами. Отсутствие ретикулоцитоза в тех случаях, когда его можно ожидать, означает слабую активность костного мозга (однако при лечении печенью ретикулоцитарные кризы не обязательны).
3. Эритробласты могут быть обнаружены при всяком очень резко выраженном малокровии; у детей чаще, чем у взрослых.
4. Мегалобласты и мегалоциты — при злокачественном малокровии и болезнях с «пернициозоподобной» картиной крови.
5. Эритроциты с базофильной зернистостью — при свинцовом и бензольном отравлении, малярии, при более тяжелых степенях малокровия; чаще после внутреннего кровоизлияния, чем после наружного кровотечения.
6. Лейкоциты. В норме их от 5 000 до 8 000 в 1 мм3; из них 60—70% (3 000—5 500) сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, 1—4% (50—300) палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов, 25—30% (1 200—2 500) лимфоцитов, 1—4% (50—200) эозинофильных лейкоцитов, 6—8% (300—650) моноцитов, 0,5—1% (25—100) базофилов. Увеличение количества лейкоцитов до 70 000—80 000 может еще рассматриваться как лейкоцитоз или лейкемия, больше этого количества — как лейкемия. Лейкоцитоз наблюдается при воспалительных и гнойных процессах (аппендицит), при инфекционных болезнях, наибольший — при сепсисе, далее при крупозной пневмонии; отсутствие лейкоцитоза — лейкопения — встречается при брюшном тифе и паратифе, гриппе, кори (в периоде инкубации—лейкоцитоз), краснухе, возвратном тифе, ветряной оспе, при злокачественном малокровии и при базедовой болезни. Нейтрофильные лейкоциты — увеличение при огромном
860
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
большинстве лейкоцитозов, притом с нарастанием количества палочкоядерных и юных форм («левый сдвиг»); уменьшение — при большинстве лейкопений, при агранулоцитозе, лейкопения с преобладанием по-лисегментированных форм («правый сдвиг») — при злокачественном малокровии. Более молодые формы, чем миэлоциты,— в большинстве случаев миэлогенных лейкемий. Лимфоциты. Увеличение относительного количества при большинстве лейкопений; абсолютное и относительное увеличение (до 50% и больше) — в детском возрасте; при увеличенном количестве лейкоцитов с патологическими и незрелыми формами — при моноцитарной ангине (до нескольких сот тысяч), при лимфатической лейкемии, железистой лихорадке; уменьшение — при тяжелых туберкулезных процессах, некоторых интоксикациях.
Эозинофилы. Увеличение количества при глистных инвазиях, аллергических состояниях, скарлатине, при лечении злокачественного малокровия препаратами печени, в период выздоровления от многих инфекционных заболеваний, при благоприятно протекающем легочном туберкулезе. Уменьшение количества вплоть до отсутствия в толстой капле — при тяжелых инфекционных заболеваниях, особенно при сепсисе, брюшном тифе, кокковых инфекциях, кори, роже.
Моноциты. Увеличение количества в период реконвалес-ценции от многих инфекционных болезней: при эндокардите, сыпном тифе, малярии (в поздней стадии); уменьшение при тяжелой форме бирмеровской анемии.
Плазматические клетки в норме единичные, увеличение количества при краснухе и оспе.
7. Тромбоциты. В норме их 50—60 клеток на 1 000 эритроцитов или 200 000—300 000 на 1 мм3 крови. Увеличение количества — после больших кровопотерь. При многих анемичных состояниях, в послеоперационном периоде. Уменьшение количества при так называемой эссенциальной тромбопении, злокачественном малокровии, лимфатической и поздних стадиях миэлоидной лейкемии, агранулоцитозе, уремии, в начале и в разгар многих инфекционных болезней с повышением в период реконвалесценции (при столбняке — обратная закономерность), после впрыскивания инсулина.
8. Скорость оседания эритроцитов в норме (в аппарате Панченкова) 8 мм в час у мужчин и 10 мм в час — у женщин. Ускорена — во время беременности, при воспалительных и гнойных процессах (сепсис), при острых инфекционных заболеваниях; в частности, при остром суставном ревматизме, при туберкулезе, где повторные определения могут служить для оценки течения процесса; при всех анемиях; при злокачественных новообразованиях. Замедлена — при желтухе, при незначительной декомпенсации сердца, при аллергических заболеваниях (астма, крапивница, сенная лихорадка), при полицитемии. Нормальна — при патологических состояниях: остром аппендиците на протяжении первых 48 часов от появления первых симптомов, в течение катаррального, гнойного и даже гангренозного периода, коклюше.
II. МОЧА. 1. Количество. В н о р м е 1 500—2 000 мл с большими колебаниями даже при отсутствии какого-либо патологического процесса, в зависимости от индивидуальных привычек в отношении пищевого и питьевого режима, температуры окружающего воздуха, размера физической нагрузки и др. При «средних» температуре и количе-
МОЧА
861
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ К РОЗ И
Название составной части Нормальное содержание Увеличение Уменьшение
Азот остаточный Ароматические кислоты » ♦ . » Ацетоновые тела До 40 мг% См. Ксанто Почечная недостаточность протеиновая реакция Сахарная болезнь, голодание, бсзуглево-дистый пищевой ре- жим, эклампсия При всех состояниях, сопровождающихся сгущением крови (тяжелые ожоги и др.)
Белки сыворотки 6,5-8,2% Алиментарная дис< Т1 офия; многие исто* щающие заболева- ния, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, отражающаяся на пищевом режиме; в еще большей степени — рак пищеварительных органов; значительные кровопотери — в течение первых 1—3 суток; при анемиях
Альбумины » । . 4,6-6,7% Отношение альбу-
Глобулины .«4. 1,2—2,3% минов к глобулинам сдвинуто в сторону глобулинов при многих инфекционных заболеваниях Тиф, цирроз пече if-
Фибриноген ♦ . 0,3-0,6% Многие инфекции
Билирубин . . 4 . 0,5-0,8 мг% Паренхиматозная же- Пернициозная ане<,
(в зависимости от способа определения) лтуха, поражения желчных путей, закупорка желчных путей, гемолитические состояния мня
Креатин . . , , . 5—6 мг%) Поражения почек
Креатинин .... Ксантопрогеико-вая реакция . . 1—2 мг% / (нефрит) Почечная недостаточность
Мочевая кислота Мочевина (азот До 2,5-4,5 мг% (в зависимости от способа определения) Почечная недостаточность, мочекислый диатез
мочевины) . . . До 20 мг% 1 Почечная недоста-
Остаточный азот Резервная щелоч- 20—40 мг% f точность, эклампсия
ность 55—70 объ- Алкалоз — после Состояние ацидоза-*
емных про- сильной рвоты, при диабет, почечная недо*
центов (дети 52—60 объемных процентов) 80-100 мг% тетании, эмфизема статочность
Сахар Сахарный диабет, ПрИСТуПЫ ГИПОГЛ115
наркоз кемиц
862
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
Продолжение
Название составной части Нормальное содержание Увеличение Уменьшение
Фосфор неоргани- 1—3 мг% у Почечная недоста- Рахит
ческий .... взрослых, 3—4 мг% у детей точность
Хлориды (хлористый натрий в Нефрит, сердечная недостаточность, эк- Диабет, пневмонии
цельной крови) 450—500 мг% лампсия
Холестерин . . . 150—180 мг%, Беременность; диа- Малокровие, особен-
у детей бет, нефрозы, нефри- но злокачественное,
80-120 мг% ты, желчнокаменная болезнь (не всегда), гипертония (не всегда) лихорадочные инфекционные заболевания
стве движений объем выделенной мочи соответствует приблизительно 2/3—3/4 введенной жидкости. Увеличение общего количества мочи (полиурия): при сахарном мочеизнурении (3—5 л) — с высоким удельным весом (см. Удельный вес), при несахарном мочеизнурении (до 9—15 л и больше) — с низким удельным весом; при сморщенной почке с функциональной недостаточностью (2—2,5 л) — с низким и фиксированным удельным весом; при пи элите — с пониженным удельным весом; при увеличении предстательной железы (при наличии длительного переполнения мочевого пузыря) — с высоким удельным весом. Полиурия с явно отрицательным балансом: в период быстрого всасывания отеков, плевритических или перитонеальных экссудатов и транссудатов (уменьшение веса тела). Относительное увеличение количества мочи, выделяемой во время сна (никтурия),— при наличии явлений сердечной декомпенсации, остром нефрите. Уменьшение общего количества мочи (олигурия): по большей части с положительным балансом и с повышенным или средним удельным весом — при обильном потении, рвоте, поносе (баланс положительный только в отношении выделения почками, а не общего количества выведенной жидкости); при лихорадке, при венозном застое в почках вследствие сердечной декомпенсации; с пониженным удельным весом — при остром нефрите, нефрозе; с низким (фиксированным) удельным весом — при смешанном гло-мерулотубулярном заболевании. С резко положительным балансом — в период быстрого накопления отеков, транссудатов и экссудатов (повышение веса тела).
Отсутствие мочи (анурия) — при уремических состояниях, остром нефрите, скарлатинозном нефрите, закупорке мочеточников, отравлении свинцом, ртутью, мышьяком, антифризом.
2. Удельный вес см. также Количество. Нормальный: от 1 015 до 1 020—1 025, но с колебаниями, выходящими и за эти пределы в зависимости от тех же моментов, которые определяют и количество мочи. Повышенный удельный вес, как правило, связан с уменьшением количества мочи, за исключением случаев сахарного мочеизнурения. Пониженный удельный вес — с поли
МОЧА
863
урией, за исключением случаев острого нефрита и некоторых хронических поражений почек (смешанное гломерулотубулярное поражение) с функциональной недостаточностью. Фиксированный удельный вес (одинаковый в отдельных порциях, выпущенных на протяжении суток, несмотря на прием разнообразной пищи с введением жидкости) колеблется в очень узких пределах — около 1 010 при почечной недостаточности и несколько большей величины — при декомпенсации сердца.
3. Прозрачность. Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна, но при стоянии слегка мутнеет. Постоянная муть в свеже-выпущенной моче — патологическое явление, полученный осадок должен быть изучен под микроскопом (см. также ниже Мочевые осадки).
4. Цвет. В норме — соломенножелтый; при нормальных условиях связан с количеством мочи: более светлая моча при большом количестве мочи низкого удельного веса и более насыщенная при малом выделении мочи высокого удельного веса. Обильная бледная моча может временно выделяться и у здоровых после введения большого количества жидкости. Постоянная обильная бледная моча при низком удельном весе характерна для несахарного мочеизнурения; высокого удельного веса — наблюдается при сахарном диабете. Бледная моча: нормальное или даже уменьшенное количество мочи среднего удельного веса — при анемиях, некоторых нервных заболеваниях; среднего или повышенного удельного веса, особенно же часто низкого (фиксированного) удельного веса,— при почечной недостаточности. Насыщенно желтый цвет до буро- или красно-желтого с таким же осадком — при лихорадке, при болезнях, связанных с повышенным распадом эритроцитов, при венозном застое в почках вследствие сердечной декомпенсации. Золотистожелтый, переходящий от прибавления щелочи в красный,— после приема ревеня, сенны, крушины, салициловых препаратов, сантонина; последний дает в большинстве случаев шафранножелтый цвет с зеленоватым оттенком. Желто-красный до кровянистокрасного — после приема антифебрина, сульфанола, трио-нала, стрептоцида. Темнобурый (цвет пива) — при поражениях печени или желчных путей (наличие желчных пигментов). Красноватый — после приема антипирина или пирамидона. Красный (цвет мясных помоев) при наличии крови — при заболевании почек (гломерулонефрите). Красный до темнобурокрасного — при гемоглобинурии (если примешан метгемоглобин). Соломенножелтый, темнеющий при стоянии,— при некоторых редких заболеваниях (алкаптонурия, меланурия), чаще-после введения некоторых лекарственных и других веществ (салола, нафтола, карболовой кислоты и др.). Синий или зеленый — после приема метиленовой синьки.
5. Реакция при нормальных условиях и смешанной пище — кислая; при преимущественно растительной пище — от слабокислой до щелочной. При введении щелочей, щелочных минеральных вод — щелочная. При наличии белка: кислая — при нефрите, слабокислая до щелочной — при нефрозе; щелочная — при воспалении мочевого пузыря; решает вопрос изучение осадка и вся клиническая картина. Моча принимает щелочную реакцию при стоянии в грязной посуде, особенно летом.
6. Белок (альбуминурия) не всегда указывает на наличие какого-либо заболевания: белок появляется временно — при из
864
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
менении условий кровообращения в почках в результате стоячего положения при наличии лордотического искривления позвоночника (ортостатическая альбуминурия), после охлаждения тела (купанья), тяжелой физической нагрузки. Поскольку наличие в мочевом осадке эритроцитов и цилиндров не исключает этих «пограничных с физиологическими» состояний, повторное исследование мочи с исключением указанных моментов и с учетом общей клинической картины помогут правильному распознаванию. Белок не всегда указывает на наличие патологического процесса в почках; он может появиться в результате внепочечного поражения: а) так называемая «ложная альбуминурия» при поражениях мочевыводящих путей или соседних с ними органов, сопровождающихся поступлением в мочу крови и (или) гноя; цистит, воспаление предстательной железы. Распознавание по грубому соответствию между числом лейкоцитов и количеством белка: при тяжелом воспалении мочевого пузыря обычно выделяется около 100 000 лейкоцитов в 1 мм3 мочи, что дает около 1°/00 белка. Если белка больше 10/00 и если он имеется в довольно большом количестве и после отцентрифугирования лейкоцитов, то обычно имеется (также) поражение почек; б) при инфекционных заболеваниях с высокой температурой (обычно в небольшом количестве), при изменении кровообращения (застое) в почках вследствие декомпенсации сердца (иногда в очень больших количествах). Белок при почечных за-боле ван и я х: при наличии крови, видимой невооруженным глазом,— гломерулонефрит; при отсутствии крови или нахождении ее только под микроскопом в небольшом количестве — поражение почечных канальцев; при наличии под микроскопом довольно большого количества крови — смешанная форма (нефрозо-нефрит). Количество белка само по себе не имеет решающего значения; незначительное количество белка (до отрицательной реакции на белок) отличается при артериосклеротической почке без нарушения выделительной способности, но также при крайне тяжелом заболевании — сморщенной почке с расстройством функции; количество белка меньше l^/oo — при лихорадочных альбуминуриях, застойной почке при сердечной декомпенсации, гломерулонефрите (приблизительно в половине случаев); больше 1°/00—при застойной почке, гломерулонефрите, нефрозе; значительно больше 1°/00 — при липоидном нефрозе.
7. Альбумозы. Диагностическое значение невелико, так как они обнаруживаются очень часто: в мужской моче при примеси к ней семенной жидкости, при лихорадочных заболеваниях, гнойных экссудатах, менингитах, язвенных процессах в кишечнике, в послеродовом периоде и др.; иногда встречается пищевая альбумозурия. При множественной миэломе костей имеет значение нахождение в моче тела Бенс-Джонса, характера альбумозы.
8. Сахар виноградный (глюкозурия) в нормальной моче отсутствует (не открывается обычными реактивами). Наличие сахара — особенно длительное и в количестве более 1% —в значительном большинстве случаев означает сахарное мочеизнурение (панкреатический диабет), реже — поражение передней доли мозгового придатка. Иногда наблюдается непостоянное выделение сахара в небольшом количестве при поражениях желчных путей («вторичный диабет») и выделение сахара, иногда длительное и в большом количестве, при так называем мой «почечной глюкозурии». Распознавание между истинным диабетом
МОЧА
865
и последней формой — по количеству сахара в крови и выделении его с мочой после нагрузки. Временное появление сахара в моче после обильного введения сахара с пищей или после диагностической «сахарной нагрузки» наблюдается при некоторых поражениях печени, базедовой болезни, акромегалии (иногда и без нагрузки), при некоторых формах ожирения, при заболеваниях центральной нервной системы. Низкий «сахарный порог» (соотношение между уровнем сахара в крови и появлением сахара в моче; у здоровых обычно около 180 мг%) при только что перечисленных заболеваниях, иногда при беременности, при «почечной глюкозурии», в свежих случаях истинного диабета; высокий «сахарный порог» — в старых случаях диабета.
Сахар молочный у беременных и кормящих не означает болезненного состояния.
9. Ацетоновые тела (ацетоуксусная кислота, ацетон, бетаоксимасля-ная кислота) в нормальной моче обычными реактивами не выявляются. Обнаруживаются в моче чаще всего при сахарном мочеизнурении; реже — при тяжелых состояниях, сопровождающихся голоданием; известно также своеобразное нарушение обмена у маленьких детей, сопровождающееся ацетонурией и рвотой («ацетонемическая рвота»). Количество ацетоновых тел в моче практического значения не имеет, так как значительная часть (притом не находящаяся в каком-либо постоянном соотношении с выделением через почки) выделяется через легкие.
10. Индикан. В незначительном количестве обнаруживается и в нормальной моче. В большом количестве — при усилении процессов гниения в кишечнике; в спорных случаях сомнение решается в пользу закупорки кишок.
11. Кровяной пигмент в нормальной моче отсутствует. При наличии микроскопа и центрифуги химическое определение имеет второстепенное значение, так как найти эритроциты или окрашенные в бурый цвет другие форменные элементы в мочевом осадке удается при таком количестве их, какое не дает положительной реакции даже с чувствительными реактивами; иногда химической реакцией пользуются для проверки микроскопических находок, если последние почему-либо внушают сомнение. Различают гематурию — присутствие эритроцитов и гемоглобинурию (осадок под микроскопом окрашен в бурый цвет); наличие в свежевыпущенной моче гемоглобина без эритроцитов наблюдается при некоторых отравлениях (бертолетовой солью), пароксизмальной гемоглобинурии, гемоглобинурий-ной лихорадке. О диагностическом значении гематурии см. Мочевые осадки.
12. Порфирин определяется при свинцовой интоксикации (в острый период), при отравлении вероналом, сульфоналом и трионалом и при (редко встречающейся) врожденной порфиринурии.
13. Желчные пигменты (билирубин и др.) в нормальной моче отсутствуют. Отсутствие билирубина в моче может иметь диагностическое значение; при наличии желтушного окрашивания склер и кожи повышенное содержание билирубина в кровяной сыворотке указывает на гемолитическую желтуху в отличие от печеночной. Необходимо, однако, помнить, что при слабо выраженной желтухе и гипербилирубинемии, вследствие заболевания печени или желчных путей, реакция на билирубин в моче может дать тоже отрицательный результат.
55 Справочник практического врача, т. II
866
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
Присутствие желчных пигментов в моче указывает на поражение, пе» чени или закупорку желчных путей.
14. Уробилиноген и уробилин в нормальной моче отсутствуют или содержатся в незначительном количестве. Отсутствие уробилиногена в свежей или уробилина в стоявшей (или окисленной) моче при наличии желтушного окрашивания кожи и повышенного содержания билирубина в кровяной сыворотке означает полную закупорку общего желчного протока. Отрицательная реакция на уробилин характерна и для тяжелых форм почечной недостаточности. Увеличенное количество уробилина наблюдается уже при легких степенях поражения печени и поэтому чрезвычайно часто встречается при лихорадочных заболеваниях, сердечной декомпенсации, при более тяжелых процессах в паренхиме печени и желчных путях, а также в стадии ликвидации желтухи. Кроме того, повышенная уробилинурия может наблюдаться при сильном распаде эритроцитов — рассасывании кровоизлияний, а также при болезнях крови, сопровождающихся гемолизом. Поэтому при злокачественном малокровии реакция на уробилин может служить для оценки интенсивности распада эритроцитов.
15. Диазореакция Эрлиха появляется уже на первой неделе брюшного тифа (в этом случае имеет диагностическое значение), при активном туберкулезе и многих острых инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, пневмонии, кори, послеродовых инфекциях), при скарлатине менее резко выражена.
16. Мочевые осадки. Из разнообразных неорганизованных осадков, встречающихся в моче, действительное диагностическое значение имеют лишь некоторые. Мочевая кислота и мочекислые соли (ураты) выпадают в осадок при нормальных условиях — при охлаждении мочи. Выпадение в осадок отнюдь не означает очень высокой концентрации этих веществ, а обычно обусловливается резко кислой реакцией мочи (см. выше). При постоянном обнаружении крови в осадке и при наличии клинических признаков почечных камней нахождение в* осадке кристаллов мочевой кислоты подтверждает диагноз и выясняет состав камня. Вместе с тем это не означает' расстройства пуринового обмена (подагры). Щавелевокислый кальций в огромном большинстве случаев пищевого происхождения (огурцы, помидоры, ягоды, фрукты и т. п.), следовательно, не имеет никакого диагностического зна- < чения; относительно часто выпадает при диабете, органических пора-.' жениях печени, сердечной недостаточности. При постоянном наличии^ в осадке мочи эритроцитов и при клинических симптомах почечных камней подтверждает диагноз и выясняет состав камня. В исключительно редких случаях означает своеобразную аномалию обмена. Фосфорнокислая аммиакмагнезия (трипельфос-фат) и фосфорнокислые соли выпадают в осадок и при нормальных условиях, — если моча при длительном хранении, особенно в» теплом помещении, становится щелочной, а также если моча имеет щелочную реакцию. Наличие их в осадке вместе с лейкоцитами и бактериями характерно для воспаления мочевого пузыря. При постоянном нахождении крови в мочевом осадке и наличии клинических симптомов камня подтверждает диагноз и выясняет состав камня. В исключительно редких случаях означает своеобразную аномалию обмена. Мочекислый аммоний выпадает в осадок и при
МОЧА
867
нормальных условиях, — если моча при длительном хранении, особенно в теплом помещении, становится щелочной, а также при щелочной реакции мочи, так что диагностическое значение совпадает с этим свойством.
Организованные осадки мочи имеют гораздо большее диагностическое значение. С большой осторожностью необходимо подходить к оценке количества этих элементов, так как оно зависит от многих чисто внешних и случайных моментов (кислотность мочи, длительность отстаивания, форма сосуда, способ собирания, быстроходность центрифуги и т. п.).
а) Эпителиальные клетки. Наличие крупных многогранных клеток в женской моче не имеет никакого диагностического значения. Если кругловатые и грушевидные клетки встречаются в большом количестве и совместно с лейкоцитами, это указывает на воспаление мочевого пузыря или почечных лоханок, или мочеточников. При воспалении мочевого пузыря моча чаще щелочная. Мелкие клетки цилиндрического эпителия в мужской моче совместно с гноем обычно встречаются при воспалении канала, большей частью гонорройного происхождения. Наличие мелких кубических или круглых клеток почечных канальцев (нелегко отличимы) безусловно указывает на поражение последних. Если эти клетки трудно отличить от клеток мужского мочеиспускательного канала, то почечное происхождение клеток подтверждается одновременным присутствием цилиндров.
б) Лейкоциты. Единичные лейкоциты встречаются и в нормальной моче, особенно при тщательном собирании осадка после долгого отстаивания и пользовании быстроходными центрифугами. Небольшое количество лейкоцитов при наличии других почечных элементов (цилиндров, почечных клеток) — при нефритах, особенно при скарлатинозном. Большое количество лейкоцитов при почечных заболеваниях встречается только при туберкулезе почек. Пиурия в истинном смысле слова (т. е. выделение мутной мочи с большим количеством лейкоцитов, в отличие от лейкоцитурии — выделения небольшого количества гнойных клеток в прозрачной моче, обнаруживаемых только под микроскопом) характерна для заболеваний мочевыводящих путей, начиная с лоханок. В женской моче необходимо исключить примесь гнойных выделений из половых органов; предпочтительно пользоваться для исследования мочой, полученной посредством катетера. Если исключить прорыв гнойного очага (по соседству с мочевыводящими путями), то чаще всего очень большое количество лейкоцитов указывает на воспаление мочевого пузыря. Щелочная реакция мочи, присутствие в осадке кристаллов трипельфосфата и аморфных фосфатов и большого количества бактерий решают вопрос в пользу цистита. Диагноз подтверждают сопутствующие клинические симптомы, наличие или отсутствие в мочевом осадке почечных элементов, а также количество белка: если белка не больше, чем это соответствует количеству лейкоцитов, или если моча после отцентрифугирования лейкоцитов содержит очень мало белка, то вопрос решается в пользу заболевания мочевого пузыря (см. Белок). Лейкоциты, сцепленные в цилиндры, обычно почечного происхождения.
в) Эритроциты. Прежде всего необходимо исключить ложную гематурию — примесь крови из соседних органов; реже у мужчин — при поступлении кровянистого отделяемого из предстательной 65*
868
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
железы (воспаление, туберкулез, новообразование); очень часто у женщин — непосредственно после менструации, реже — до менструации. Локализация истинной гематурии выясняется путем наблюдения над связью между кровотечениехм и мочеиспусканием: выделение из передней части мочеиспускательного канала довольно большого количества крови вне акта мочеиспускания или крови в скудном количестве исключительно или преимущественно во время мочеиспускания из передней части мочеиспускательного канала; по времени — это начальное кровотечение: последующие порции мочи не содержат крови. Кровь, вытекающая только во время мочеиспускания (в скудном количестве — с последней порцией или в большом количестве — с первой и последней или со всеми тремя порциями), поступает при кровотечении из задней части мочеиспускательного канала; при кровотечении из пузыря кровь обычно примешана ко всем порциям или только к последней порции, и это сопровождается дизурическими явлениями; кровотечение из мочеточника обычно обусловливает примесь крови во всех порциях мочи. Вопрос часто решается окончательно только при помощи цистоскопа. Почечные кровотечения наблюдаются при различных поражениях почек, очаговых и разлитых; присутствие крови и гноя характерно для почечного туберкулеза; крови в связи с приступами болей — для почечных или лоханочных камней (иногда, однако, и это имеет место, без боли). При инфекционных пиэлитах примеси крови, видимой невооруженным глазом, обычно нет; под микроскопом нередко обнаруживаются эритроциты. Наоборот, при разлитом или очаговом гломерулонефрите кровь видна уже на глаз. При почечных кровотечениях обычно белка больше, чем это соответствовало бы количеству крови; имеются и другие форменные элементы; самые эритроциты нередко слеплены в кровяные цилиндры или расположены на гиалиновых или зернистых цилиндрах; очень часто они, вследствие длительного пребывания в моче, низкого удельного веса, оказываются выщелоченными и видны в форме колечек («кровяные тени»). Кровяные цилиндры всегда являются следствием почечного кровотечения. При поражениях канальцев (нефротических состояниях) гематурии нет или встречаются только единичные эритроциты.
г) Цилиндры. Единичные гиалиновые цилиндры удается обнаружить и в нормальной моче при пользовании быстроходными электрическими центрифугами. В большем количестве они могут встречаться при всех альбуминуриях, в том числе и при тех, в основе которых не лежат патологические процессы (см. Белок). Цилиндрурия без белка имеет место при очень кислой моче. Цилиндры в большом количестве выделяются при тяжелой форме сахарной болезни — диабетическом ацидозе. Если исключить эти и некоторые другие редкие состояния, то появление в моче цилиндров всех видов означает поражение почек или нарушение почечного кровообращения без элементов воспаления (застойная почка при сердечной декомпенсации). Много цилиндров и почечного эпителия при отсутствии или очень малом количестве эритроцитов характерно для поражения канальцев (нефроз); много крови и меньшее количество цилиндров — для гломерулонефри-тов. Вопрос решается окончательно на основании сопутствующих симптомов (размер сердца, кровяное давление).
Жирно перерожденные эпителиальные цилиндры появляются при
ЖЕЛУДОЧНОЕ СОДЕРЖИМОЕ
869
переходе острого процесса в подострый. На то же указывает присутствие зернистых цилиндров. Восковидные цилиндры обнаруживаются только при тяжелых хронических поражениях почек.
III. МОКРОТА. 1. Количество колеблется в чрезвычайно больших пределах. Очень большое количество мокроты, комковатой, разделяющейся на слои, встречается при бронхоэктазиях и туберкулезных кавернах; зеленоватогнойной — при гнойниках, далее — при отеке легких (жидкой).
2. Цвет беловатый — при катарральных, зеленовато-желтый — при гнойных процессах, красновато-коричневый — при отеке легкого, ржавый — при крупозной пневмонии и легочном инфаркте, малиновый — в некоторых случаях легочных новообразований, черный — при вдыхании угольной пыли и сажи, зеленый — при пневмонии с желтухой, цвета охры (присутствие гематоидина) — при абсцессе легкого или при вскрытии в легкие абсцесса печени.
3. Запах очень сильный гнилостный — при гангрене легких, гнилостном бронхите.
4. Характер. Слизистая мокрота (не тонет в воде) характерна для катарральных процессов в легких или бронхах, но также в зеве, придаточных полостях, трахее и гортани. Очень большое количество слизи в мокроте наблюдается при пневмонии, вызванной фридлендеровскими пневмобациллами. Стекловидная, очень вязкая (можно перевернуть сосуд — мокрота не вытекает) мокрота при некоторых пневмониях. Гнойная комковатая — при туберкулезных кавернах (комки тонут в воде). Гнойно-слизистая, причем гной образует полости и кружки, не смешанные со слизью,— при легочном туберкулезе. Слизисто-гнойная мокрота, в которой слизь и гной смешаны, — при диффузном бронхите. Серозная, сильно пенистая характерна для отека легких. Кровянисто-серозная, жидкая, похожая на отвар слив, указывает на отек легкого при крупозной пневмонии. Кровянистослизистая наблюдается при пневмонии, инфаркте легкого, новообразованиях. Чисто кровавая — при легочном туберкулезе, бронхоэктазиях, сифилисе легкого, инородных телах и пр., в первый день крупозной пневмонии.
5. Морфология. Наличие в мокроте эластических волокон характерно для туберкулеза, гангрены. Слепки фибрина встречаются при крупозной пневмонии, фиброзном бронхите, дифтерии гортани и трахеи. Куршмановские спирали, шарко-лейденовские кристаллы, эозинофильные клетки — при бронхиальной астме. Обрывки легочной ткани свидетельствуют о новообразовании (искать под микроскопом клетки опухоли). Чем больше в мокроте лейкоцитов, тем более гнойный характер она имеет. Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта; цилиндрический эпителий — из носа, глотки, гортани, по главным образом из бронхов, при остром катарре и бронхиальной астме. Альвеолярные клетки обнаруживаются при бронхите, эмфиземе; клетки сердечных пороков характеризуют хронические застойные состояния. Диагностическое значение обнаружения в мокроте микроорганизмов или элементов эхинококка и т. п. не нуждается в объяснениях.
IV. ЖЕЛУДОЧНОЕ СОДЕРЖИМОЕ. Обычно при диагностических лабораторных исследованиях желудка на первом месте стоит изучение химических свойств извлеченного желудочного содержимого,
870
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
что дает основание судить об относительно секреторной, в меньшей степени — моторной функции желудка. Изучение под микроскопом плотных частей дает представление о состоянии слизистой желудка.
Сведения, полученные при однократном извлечении желудочного содержимого толстым зондом, менее точны, чем те, которые дает повторное извлечение посредством тонкого зонда: пользуясь толстым зондом, нельзя сказать с уверенностью, что содержимое удалось извлечь целиком; следовательно, делать какие-либо выводы на основании количества извлеченного содержимого можно только при наличии грубого отхождения от так называемых нормальных величин. То же и, может быть, в еще большей степени относится к коэ-фициенту переслоения (соотношению между жидким и плотным слоем), так как плотное содержимое извлекается труднее, чем жидкое. Наконец, и цифры, выражающие степень кислотности желудочного содержимого, тоже до некоторой степени условны, поскольку: 1) кислотность может быть неодинаковой в различных частях желудочного содержимого, так что и для определения кислотности необходимо было бы извлечь действительно все содержимое и тщательно перемешать его, чего, как указано выше, при этом способе исследования не достигается; 2) кислотность у различных лиц достигает максимума через неодинаковые промежутки времени; следовательно, извлекая желудочное содержимое однократно, спустя определенный промежуток времени после введения пробного завтрака, мы не имеем данных для суждения о том, не будет ли кислотность еще нарастать или, обратно, не были ли получены более высокие цифры, если бы извлечение было сделано несколько раньше. Указанных ошибок можно избежать или значительно уменьшить их при применении тонкого зонда и многократном извлечении. Однако и этот способ обладает существенными недостатками: 1) применяемые по необходимости жидкие раздражители имеют мало сходства с обычной пищей, и поэтому на основании полученных при их помощи данных трудно судить о секреции желудка при обычных раздражителях, тем более что лежащая в желудке олива сама тоже является необычным раздражителем; 2) отсутствуют какие-либо указания на способность желудка измельчать и переваривать пищу.
1. Количество. Натощак: отсутствие содержимого при извлечении толстым зондом не имеет диагностического значения; при применении тонкого зонда отсутствие сока указывает на ахилии различного происхождения. Извлечение более 100—200 мл свидетельствует о гиперсекреции, притом не только пищеварительной, а постоянной, часто встречается при язве двенадцатиперстной кишки. После пробного завтрака отсутствие или малое количество (несколько миллилитров) содержимого — чаще при пониженной или отсутствующей кислотности — наблюдается при ахилиях различного происхождения, а также после операции по поводу язвы. Извлечение более 200—250 мл обычно при высокой кислотности и тогда имеет такое же значение, как последняя, или же вызвано стойким изменением в области привратника; вопрос иногда выясняется при изучении плотного осадка под микроскопом.
2. Коэфициент переслоения (отношение жидкой части к плотной). При нормальных условиях жидкий слой приблизительно равен плотному; какие-либо выводы можно делать только из резких отклонений
ЖЕЛУДОЧНОЕ СОДЕРЖИМОЕ
871
от этого соотношения: значительное преобладание жидкости говорит в пользу гиперсекреции, большое количество плотного остатка — о замедлении эвакуации. Три слоя образуются при наличии большого количества слизи (см. Слизь).
3. Цвет. В норме — цвет белого хлеба (беловатый, сероватый). Желтый цвет свидетельствует о примеси желчи, притом при отсутствии свободной соляной кислоты (ахилия). Зеленый цвет — о примеси желчи в присутствии соляной кислоты (окисление билирубина в биливердин). Примесь желчи сама по себе не имеет диагностического значения, но должна учитываться, поскольку она забрасывается обычно совместно с щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки, что отражается на степени кислотности исследуемого материала. Бледно-желтовато-розоватый цвет жидкого чая отмечается при отсутствии разбавления введенного чая желудочным секретом и указывает на резко пониженную секрецию. Красный и бурый до бурочерного («кофейная гуща») означает примесь крови: алая кровь — часто вследствие повреждения слизистой при зондировании; при безупречных зонде и технике может быть обусловлена повышенной ранимостью гипер-емировапной разрыхленной слизистой — при гастрите и др. Бурая кровь — вследствие бывшего до зондирования кровоизлияния (или заглатывание крови из полости рта, носоглотки, легких). При применении жидкого пробного завтрака, окрашенного метиленовой синькой, обесцвечивание (восстановление) указывает на присутствие большого количества лейкоцитов (и бактерий), не поврежденных кислым желудочным соком, что характерно для хронического гастрита и других ахилий.
4. Консистенция. В норме плотный слой имеет вид гомогенной массы. При патологических условиях наблюдаются все степени перехода от мелкокрошковатой (как манная каша) до крупнокомковатой хлебной массы — недостаточное прожевывание (плохие зубы), ахилия. Примеси посторонних веществ (остатки мяса, растительной пищи ит. п.) см. Микроскопия.
5. Слизь. В норме — незначительное количество. Большое количество слизи, образующей верхний слой,— слизь, заглотанная из носоглотки или проглоченная мокрота. Слизистый верхний слой, пронизанный пузырьками воздуха и содержащий комки пищи,— застой и брожение в полости желудка при сужении привратника. Слизь, равномерно смешанная с желудочным содержимым или (при многомоментном извлечении) имеющаяся во всех порциях,— хронический гастрит. При язве, несмотря на сопутствующий гастрит, слизи чаще нет.
6. Кровь. О примеси крови, видимой невооруженным глазом, см. Цвет. Скрытые кровотечения, распознаваемые химическим путем: слабо выраженная реакция с бензидином не имеет диагностического значения, так как введение зонда, натуживание, рвотные движения легко вызывают мелкие кровоизлияния. Резко выраженная положительная реакция с бензидином может быть следствием более обильного кровотечения; но лучше все же вопрос о наличии кровотечения в желудке решать исследованием каловых масс.
7. Кислотность. Норма: обычная кислотность 40—70; свободная соляная кислота 20—45. Более высокие цифры — повышенная секреция, повышенная кислотность, обычно с малым расхождением между общей кислотностью и свободной соляной кислотой — часты при
872
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
язве, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, и в начальных стадиях гастрита («кислый гастрит»), а также у курильщиков. Высокие цифры при наличии крови характерны для язвы, в отсутствии крови вопрос решается в лаборатории (рентгеноскопия). Более низкие цифры до полного отсутствия свободной соляной кислоты — пониженная секреция, пониженная кислотность — ахлоргидрия или большое количество продуктов белкового распада, связывающих соля-,ыую кислоту (из отделяемого раковой язвы и др.),— при многих вне-желудочных заболеваниях, злокачественном малокровии, хроническом гастрите, раке. Понижение кислотности может быть вызвано простой частичной нейтрализацией заброшенным из двенадцатиперстной кишки щелочным секретом. Часто подобную нейтрализацию легко распознать по наличию желчи: по зеленому окрашиванию желудочного содержимого в присутствии свободной кислоты или желтому в отсутствие ее. Следовательно, в окрашенном желчью желудочном содержимом степень кислотности вообще не имеет диагностического значения. Вопрос о происхождении ахилии и ее свойствах (стойкая, временная) решается на основании реакции на впрыскивание гистамина («гистаминоупорная ахлоргидрия»), наличие крови, ферментов, свойства осадка (см. ниже).
8. Ферменты. Определяют пепсин и сычужный фермент. Отсутствие ферментов наблюдается при атрофическом гастрите, злокачественном малокровии; ахлоргидрия с сохранившимися ферментами — часто при раке.
9. Молочная кислота и другие кислоты брожения. В норме отсутствуют (следы молочной кислоты могут содержаться в хлебе пробного завтрака!). Наличие молочной кислоты отмечается при ахлоргидрии со стенозом привратника, чаще всего при раке. Диагностическое значение остальных кислот брожения невелико.
10. Микроскопия. Норма — крахмальные зерна в различной стадии переваривания, немногочисленные дрожжевые клетки, немногочисленные лейкоциты, от которых сохранились только ядра, тогда как протоплазма переварена кислым желудочным секретом. Количество лейкоцитов может быть большим, если заглатывается слизь из носоглотки или мокрота. Эпителиальные клетки — плоский эпителий из полости рта и цилиндрический — со стенок желудка, тоже с переваренной протоплазмой. Общее количество клеток в 1 мм3 желудочного содержимого — до 500, из них лейкоциты составляют около 25%. Увеличение количества клеток свыше 800—1 000 и процентного содержания среди них лейкоцитов наблюдается при гастрите. Гнезда эпителиальных клеток в массе бурой крови, при гистологическом исследовании оказывающиеся элементами раковой опухоли; диагностическое значение понятно. Микроорганизмы: в норме в стоявшем несколько часов желудочном содержимом разнообразная бактериальная флора; дрожжевые грибки. Обильное желудочное содержимое (значительно более обычного при пробном завтраке) кислой реакции, с запахом кислот брожения (кваса), под микроскопом обнаруживаются сарцины и остатки пищи, иногда съеденной за несколько дней, характерно для стеноза привратника. Бескислотное желудочное содержимое, плохо измельченное, обнаруживающее под микроскопом палочки Боас-Опплера, — подозрение на рак; реже встречается при стенозах другого происхождения. Остатки пищи (мышечные волокна, растительная клетчатка) в небольшом количестве не имеют диагностического значения, в большем коли
КАЛОВЫЕ МАССЫ 873
честве и если имеются остатки пищи, съеденной за 2—3 дня,— стеноз привратника.
V. ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ. ЖЕЛЧЬ. 1. Цвет. Светло-желтый, золотистый указывает на проходимость общего желчного протока; темный, бурожелтый — на проходимость пузырного протока и нормальную функцию желчного пузыря.
2. Реакция. Щелочная указывает, что выделяется действительно дуоденальный, а не желудочный сок; при попадании кислого желудочного сока дуоденальный сок мутнеет, при подкислении — просветляется.
3. Ферменты. Присутствие трипсина или липазы указывает на поступление в кишечник секрета поджелудочной железы (сохранение функции железы, наличие просвета ее протока).
4. Микроскопия. Присутствие лейкоцитов в количестве, большем чем 2—3 в поле зрения, и эритроцитов указывает на воспалительный процесс в желчных путях. Содержание кристаллов билирубина и холестерина, особенно одновременно тех и других, вызывает подозрение на желчные камни.
5. Микробы. В норме желчь стерильна; дуоденальное содержимое также стерильно или содержит небольшое количество разнообразных кокков и палочек. Большое количество микробов свидетельствует об инфекции желчных путей.
6. Паразиты. Диагностическое значение ясно. Ламблии некоторые авторы считают виновниками холециститов.
VI. КАЛОВЫЕ МАССЫ. 1. Форма и плотность. В норме колбасо* видная форма, умеренная плотность (сохраняется пластичность), при преимущественно растительной пище — густо кашицеобразная. Кал в виде коротких комков до мелких шарообразных («овечий кал») встречается при упорном запоре, спастическом состоянии кишечника, у истощенных, плохо питающихся больных; лентообразная форма — при спастическом состоянии сфинктера. Кашицеобразная до жидкой консистенции форма кала свидетельствует об ускоренном прохождении его через толстые кишки; кашицеобразный кал, пронизанный пузырьками воздуха (пенистый), наблюдается при повышении бродильных процессов в тонких кишках; водянистый кал — при острых энтеритах, колитах.
2. Цвет. В норме — в зависимости от состава пищи — от темно-коричневого при мясной пище до желтого при молочной; сероватый, глинистый цвет отмечается при закупорке желчного протока; яркожелтый цвет — при некоторых энтеритах, в норме — у грудных детей; черный — указывает на примесь висмута, угля, железа, присутствие большого количества крови; беловатый — на примесь глины или препаратов бария; красный наблюдается при обильных кровотечениях в нижних отрезках кишечника; красноватый — пигмент различных ягод, красного вина, свеклы, после приема сантонина, ревеня; травянисто-зеленый — после приема каломеля, при поносах у грудных детей.
3. Количество колеблется в норме в очень больших пределах. Скудные жидкие испражнения, содержащие слизь, а позднее также кровь и гной, характерны для дизентерии, с резко выраженным запахом — для рака прямой кишки.
4. Слизь в виде пленок, покрывающих твердые каловые массы, наблюдается при запорах, после длительного применения клизм или
874
ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
слабительных, при пленчатом колите; в виде комочков и хлопьев при язвенных процессах, катарральных состояниях, особенно в нижних отрезках кишечника. Слизь, видимая только при разбавлении кала и при рассматривании на черном фоне, смешанная с калом, содержащая бактерий, остатки пищи и клетки, иногда окрашенные в желтый цвет,— при воспалительных состояниях слизистой в верхних отрезках кишок.
5. Кровь жидкая — при геморрое; в виде пленки на плотных каловых массах — при упорных запорах; кровь, смешанная со слизью и гноем, характерна для дизентерии, язвенного колита, геморроя; кровь, обнаруживаемая только химическими реакциями, указывает на кровоизлияние где-либо на протяжении пищеварительного тракта, начиная с полости рта; кровь, окрашивающая весь кал в блестящий черный цвет, наблюдается при обильном кровотечении в желудочно-кишечном тракте.
6. Гной — при язвенных процессах главным образом в нижних отрезках кишечника.
7. Наличие мышечных волокон в виде коричневых кусочков, видимых невооруженным глазом, свидетельствует о резком расстройстве функции поджелудочной железы; обнаруживаемые под микроскопом в виде небольших желтых пластинок без поперечной полосатости, с закругленными углами — при нормальных условиях; более крупные, до очень больших прямоугольных пластинок с хорошо сохранившейся полосатостью и углами, в большом количестве — при нарушении переваривания белков.
8. Соединительная ткань — при употреблении в пищу немолотого и плохо прожаренного мяса, а также при нормальных условиях после употребления молотого, хорошо прожаренного мяса наблюдается при расстройстве желудочного пищеварения.
9. Жир в виде капель нейтрального жира — понижение (выпадение) функции поджелудочной железы; в виде игл жирных кислот и мыл — при отсутствии поступления желчи в кишечник. Большое количество жира, придающее всему калу типичный вид,— при особых формах поносов; большое количество жира, скапливающегося в виде крупных капель, застывающих в пленки,— после масляных клизм, свечей, слабительных масел.
10. Белок в виде желтых глыбок у взрослых диагностического значения не имеет; у детей наблюдается также постоянно при чисто молочной диэте.
11. Крахмал в виде зерен, окрашивающихся иодом,— при расстройстве пищеварения в тонких^-кишках.
12. Эпителиальные клбтки. Диагностическое значение имеет наличие главным образом клеток цилиндрического эпителия; в небольшом количестве встречаются у здоровых; в большом количестве, заложенные в слизи, — при воспалении слизистой оболочки.
13. Лейкоциты, заложенные в слизи совместно с эпителиальными клетками,— при воспалительных состояниях слизистой; в большом количестве, образующие скопления в виде капель гноя,— при язвенных процессах в нижних отрезках. Эозинофилы — при пленчатом колите, спастическом состоянии кишечника.
14. Кристаллы не имеют диагностического значения, кроме кристаллов Шарко-Лейдена при пленчатом колите, амебной дизентерии, гли-
ФИКСАЦИЯ и ОБРАБОТКА ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 875 стах; кристаллы билирубина, заложенные в слизи, встречаются при тяжелых поносах; кристаллы гематоидина — после бывшего кишечного кровотечения и при продолжительных застойных катаррах кишок.
15. Паразиты. Диагностическое значение их ясно.
VII. ФИКСАЦИЯ И ОБРАБОТКА ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА. Если в лечебном учреждении нет специально оборудованной лаборатории и специалиста-патогистолога, то материал для гистологического исследования надо отсылать в лабораторию соответствующего назначения. Если такая лаборатория находится на территории данного лечебного учреждения или поблизости — в том же городе, взятый для исследования материал следует отправить немедленно после его взятия в чистой стеклянной баночке с плотно закрывающейся пробкой без прибавления какой-либо консервирующей жидкости. Если гистологическая лаборатория находится на расстоянии нескольких часов езды от лечебного учреждения, то взятый для исследования материал рекомендуется фиксировать немедленно, чтобы предохранить от высыхания. До погружения в фиксатор материал ни в коем случае нельзя держать на солнце, вблизи отопления или в соприкосновении с марлей или ватой. Последние в силу своей большой гигроскопичности значительно ускоряют процесс высыхания.
Биопсированныйматериал не надо отмывать от крови. Свернувшаяся кровь не мешает гистологической обработке, а отмывание, особенно струей текучей воды, может нарушить структуру ткани материала. При обильном количестве крови в соскобе его можно осторожно процедить через чистую вдвое сложенную марлю, чтобы освободить от жидкой несвернувшейся крови.
Хорошим и легко доступным фиксатором является нейтральный 10—15% водный раствор формальдегида.
Пользуясь продажным формалином для получения фиксатора (10—15% раствора), следует к взятому количеству продажного формалина (формола) прибавить два или три объема водопроводной воды. Реакция раствора должна быть нейтральной. (Проверить на лакмусовую бумажку!) Если она окажется кислой, на дно бутыли с раствором насыпается порошок очищенного мела в избытке и раствор взбалтывается. Так повторяют до тех пор, пока не будет получена нейтральная реакция. При фиксации материала указанным раствором последний следует брать с таким расчетом, чтобы по объему его было в 50 раз больше фиксируемого кусочка.
Другим легко доступным фиксатором является этиловый (винный) спирт. Кусочки материала фиксируют или сразу, погрузив их в 96° спирт, или последовательно через определенные промежутки времени (12—24 часа), опуская в спирты восходящей крепости —70°, 80° и 96°.
Плотные и сравнительно большие кусочки материала лучше фиксировать раствором формальдегида. Тогда их можно порезать на замораживающем микротоме и дать ответ через 24—48 часов.
Маленькие крошковатые кусочки (соскобы эндометрия, грануляции, слизистые полипы) рекомендуется фиксировать в спирту, а затем залить в целлоидин или парафин. На это уходит примерно 4—5 дней.
Если надо выяснить дегенеративные изменения в тканях, например, жировое перерождение, то материал следует обязательно фиксировать в формалине, так как жир в спирту растворяется. t
876 ПРОСТЕЙШАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА
Если желают выявить наличие гликогена в тканях, то материал нужно фиксировать только в крепком (96°) или абсолютном (100°) спирту, так как в водных фиксаторах гликоген может раствориться.
Если посылаемый для исследования материал имеет большие размеры, например, пакет шейных желез, фиброзная опухоль матки и т. п., то перед погружением в фиксатор такой материал лучше надрезать по длине на 2/3 толщины. Если удаленную опухоль желательно сохранить для музея, ее необходимо фиксировать в солевом формалине, чтобы она сохранила свою естественную окраску: 30,0 уксуснокислого калия растворяют в 1 л 10—15% формалина.
Материал посылается в лабораторию для исследования обязательно с «паспортом». На отдельном листке бумаги, лучше со штампом лечебного учреждения, должны быть указаны следующие данные: фамилия, возраст больного, откуда взят материал, номер истории болезни, предполагаемый клинический диагноз и, в случае необходимости, краткий анамнез. Последний особенно необходим в случаях, когда материал посылается повторно от одного и того же больного, несколько времени назад подвергавшегося патогистологическому обследованию. Чрезвычайно желательно иметь для этой цели готовые бланки — трафареты.
Простейший метод гистологической обработки — замораживание материала жидкой углекислотой. Для этого материал предварительно должен быть фиксирован в формалине. Кусочек не более 1 см2 замораживают в капле воды на столике замораживающего микротома струей жидкой углекислоты, подаваемой шлангом из баллона, затем делают срезы. Полученные срезы толщиной 10—12 микронов переносят в воду, откуда их берут иголкой и опускают в краску. Срезы окрашиваются сначала ядерной краской — гематоксилином — в течение 10—15 минут.
Приготовление гематоксилина: 10,0 порошка гематоксилина растворяют в 100 мл абсолютного спирта. Раствор оставляют несколько дней на солнце, пока он не примет цвет крепкого чая. Затем раствор переливают в широкогорлую колбу, прибавляют 100,0 глицерина, 10,0 ледяной уксусной кислоты и калийных квасцов в избытке. Эту смесь в колбе с рыхлой ватной пробкой оставляют на солнце на 3—4 недели; в этот период краска «созревает». Потом ее фильтруют и сохраняют в склянке с хорошо закрывающейся пробкой.
Срезы, окрашенные гематоксилином, отмывают водой от избытка краски, диференцируют в 70° спирту, подкисленном крепкой соляной кислотой (1,0 соляной кислоты цаД-00-млС75о спирта), опять промывают в воде, которую можно подщелочить каплей аммиака, окрашивают протоплазму клеток 1% спиртовым раствором эозина (1,0 порошка эозина на 100 мл 50—70° спирта). Потом проводят через спирты восходящей крепости (70°, 80°, 96°, 100э), просветляют в карбол-ксилоле (10,0 расплавленной кристаллической карболовой кислоты на 30,0 ксилола), пока просветляемые срезы не опустятся на дно баночки. Переносят срезы в чистый ксилол, а из него — на предметное стекло, где и заключают в пихтовый («канадский») бальзам, растворенный в ксилоле. При отсутствии карболовой кислоты для просветления можно употреблять вместо карбол-ксилола креозот.
Заливка в целлоидин. Фиксированный материал проводится по спиртам восходящей крепости. После пребывания в абсолютном спирту кусочки переносят в смесь из равных количеств 100° спирта
ФИКСАЦИЯ И ОБРАБОТКА ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 877
и обезвоженного сернокислого эфира, после этого помещают вначале в жидкий целлоидин, затем средней густоты и, наконец, в густой. Их приготовляют, растворяя отмытую горячей водой от эмульсии кинематографическую пленку в смеси абсолютного спирта и обезвоженного эфира.
В каждом из растворов спирта кусочки держат по 24 часа при комнатной температуре или по 12 часов в термостате. Смесь спирта с эфиром и растворы целлоидина в термостате держать нельзя. Из густого целлоидина кусочек переносят пинцетом на деревянный квадратик (блок), на котором графитным карандашом написан номер исследования; сверху его заливают густым целлоидином. После образования пленочки материал уплотняют в хлороформе, пока целлоидин не приобретет плотную консистенцию. Эти блоки сохраняют в 70° спирту, режут на целлоидиновом микротоме при постоянном увлажнении ножа 70° спиртом. Полученные срезы переносят в воду и окрашивают гема-токсилин-эозином по вышеописанному способу.
Для быстрой заливки можно применять следующий метод. Свежий материал кладут на 30'минут в смесь 10,0 ледяной уксусной кислоты, 30,0 хлороформа и 60,0 абсолютного спирта. (Если материал был раньше фиксирован в формалине, его необходимо предварительно очень тщательно промыть в воде.) Затем его последовательно пере* носят в баночки: 1) с 96° спиртом № 2, 2) с абсолютным спиртом и 3) аб« солютный спирт + обезвоженный сернокислый эфир. В каждом спирту кусочек надо держать по 30 минут. Затем его переносят на 12 часов в жидкий и на 24 часа в густой целлоидин. Наклеивают кусочек на блок и подвергают обычной дальнейшей обработке. Заливка по описанному способу занимает 2 суток.
Заливка в желатину. 1. Фиксируют материал в 10—15% растворе формалина. 2. Промывают в текучей воде 12 часов. 3. Погружают в 10% раствор желатины и помещают на 12 часов в термостат, (Измельченная желатина растворяется в подогреваемой воде на водяной бане.) 4. Помещают в 20% раствор желатины на 12 часов в термостат. 5. Наклеивают на деревянный блок, подсушивают на воздухе, подвергают уплотнению в денатурированном спирту. 6. Режут на целлоидиновом микротоме. 7. Окрашивают и подвергают дальнейшей обработке, как обычно для целлоидиновых срезов. Заключают в бальзам. Блоки хранят в денатурированном спирту.
Срочная диагностика. Иногда хирургу во время опера* ции необходимо срочно узнать, какого характера удаляемая иМ опухоль. О необходимости срочной диагностики патогистолог должен быть предупрежден заблаговременно. Ко времени операции в опера* ционную присылают подогретый формалин, в который хирург-оператор сразу же опускает удаленную (лучше — надрезанную) опухоль, Этот материал немедленно доставляют в лабораторию. ПатогистолоГ вырезает из опухоли пластинку величиной 1 см2. Пластинку в пробирке с формалином подогревают до появления в нем первого пузырька воздуха (не кипятить!). Отсюда пластинку переносят в воду, затем режут на замораживающем микротоме и окрашивают вышеприведенным способом. Хирург получает результат гистологического исследования через 20—25 минут,
ГЛАВА XXVII
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
Курорты СССР в отличие от курортов капиталистических стран и курортов дореволюционной России являются лечебно-профилактическими учреждениями, призванными выполнять важнейшие задачи .оздоровления населения и оказания высококвалифицированной медицинской помощи трудящимся.
По данным Центрального института курортологии, в СССР насчитывается 354 действующих курорта и лечебных местностей. Однако этим далеко не исчерпываются курортные ресурсы нашей страны. Многочисленные минеральные источники, грязевые озера, живописные местности с благоприятным климатом, значительная часть которых в достаточной степени изучена и обладает лечебными свойствами, пока не используется главным образом в силу отдаленности их от промышленных центров, крупных колхозов и совхозов или вследствие того, что они расположены в малодоступных местах. Таких зарегистрированных географических пунктов, обследованных экспедициями научно-исследовательских курортных институтов и отдельными группами специалистов, насчитывается свыше 4 000.
По характеру лечебных факторов курорты делятся на три группы: климатические, грязевые и бальнеологические.
На климатических курортах основными лечебными средствами является аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия (пребывание на берегу моря и купанья). К климатическим курортам относятся приморские, горные, равнинные и лесостепные. На курортах юга весьма важным лечебным фактором является также виноградо-лечение, а в степных районах — кумысолечение. На климатических курортах основную массу больных составляют больные с заболеваниями органов дыхания туберкулезного и нетуберкулезного происхождения, а также малокровные, утомленные и выздоравливающие после перенесенных тяжелых заболеваний и операций.
На грязевых курортах в качестве основных лечебных средств применяется иловая грязь, рапа лиманов и соленых озер, сапропелевая грязь пресноводных озер и торф. Грязелечение является одним из наиболее эффективных методов лечерия заболеваний и последствий травм органов движения, периферической и центральной нервной системы, а также гинекологических заболеваний.
На бальнеологических курортах основное лечебное средство — вода минеральных источников, применяемая наружно в виде ванн и внутрь — для питья. Кроме того, вода минеральных источников
ПРАВИЛА ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ САН.-КУРОРТН. ЛЕЧЕНИЯ 879
применяется для ингаляций, орошений, полосканий, промываний и т. д. Наибольшей популярностью в СССР пользуются следующие курорты, на которых больные лечатся водой минеральных источников: а) с углекислыми водами — главным образом для лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; б) с сероводородными водами — для лечения больных с заболеваниями органов движения, периферической и центральной нервной системы, гинекологическими, кожными заболеваниями, преимущественно в тех случаях, когда эти заболевания одновременно сопровождаются нарушениями сердечнососудистой системы; в) с радоновыми водами—для лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с заболеваниями и последствиями травм органов движения, нервной системы, женской половой сферы и других заболеваний; г) воды слабоминерализованных кремнистых терм с температурой от 40° до 70° и выше — для лечения тех же форм заболеваний, за исключением болезней сердечно-сосудистой системы.
Многие курорты по разнообразию своих лечебных средств имеют смешанный тип: бальнеоклиматические, бальнеогрязевые и т. д.
Действие курортных факторов еще недостаточно изучено: нет в настоящее время и общей теории действия курортных факторов на организм человека, что объясняется отрывом курортологии от современных проблем физиологии и патологии. Этот отрыв является следствием того, что экспериментальная курортология шла по путям изучения частных вопросов, вытекающих из узкой курортной практики, тогда как общая физиология, а за ней и патология, начиная с Сеченова и до наших дней, шла по путям изучения не только частных, но и главным образом общих закономерностей, лежащих в основе различных функций организма, как единого целого (К. М. Быков).
Исходя из павловского изучения целого организма в его естественных отношениях с внешней средой, следует иметь в виду, что как бы мы высоко не оценивали эффективность действия того или иного курортного фактора (минеральная вода, лечебная грязь, кумыс и т. д.), курортное лечение представляет собой сложный комплекс воздействий различных факторов на организм больного. В этот комплекс, помимо климатических, бальнеологических средств, физиотерапии, лечебного питания, лечебной физкультуры и др., входят: перемена обстановки и выключение больного из его привычных условий труда и быта, особенности природных условий курорта, новые впечатления, полноценный отдых, а также все мероприятия по организации лечения и быта больного.
Эти обстоятельства не следует забывать врачам при пользовании приводимыми ниже показаниями и противопоказаниями для направления больных на санаторно-курортное лечение.
ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Одна из основных особенностей советских курортов, отличающих их от курортов капиталистических стран и курортов дореволюционной России, заключается в плановости медицинского отбора больных для лечения на курортах по научно проверенным медицинским показаниям.
880 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
Эффективность лечения больных на курортах, длительность и стойкость его результатов зависят в значительной степени от правильной организации отбора больных. При этом врач должен не только руководствоваться установленными медицинскими показаниями и противопоказаниями к направлению на курорты и в санатории, но и производить индивидуальную оценку общего состояния здоровья каждого больного.
Правильная организация отбора немыслима без активного участия в нем прежде всего лечащего врача по месту жительства больного. Наблюдая за длительно или часто болеющими как в поликлинике, так и в стационаре объединенной больницы с поликлиникой, консультируя больных с врачами смежных специальностей, изучая больных доступными методами современной диагностики, лечащий врач имеет возможность установить целесообразность санаторно-курортного лечения. В этом случае он направляет больного в санаторно-курортную отборочную комиссию, которая окончательно решает вопрос о выборе курорта и сроке лечения.
Укоренилось необоснованное представление о том, что лучшее время для санаторно-курортного лечения — лето, а между тем клинические наблюдения показывают, что почти все показанные для курортного лечения заболевания с одинаковым, а иногда и с большим успехом можно лечить и в зимние месяцы. Считают также, что курортное лечение может проводиться только на юге. Врачи не всегда осведомлены о ближайших к ним курортах республиканского и местного значения, по эффективности лечения не уступающих курортам юга.
При выборе курорта необходимо прежде всего определить, не представляется ли возможным назначить больному санаторно-курортное лечение ближе к месту его постоянного жительства, в привычных для него климатических условиях.
Особенно это относится к туберкулезным больным, а также к ослабленным и реконвалесцентам после тяжелых заболеваний и операций после выписки их из больницы, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии их здоровья. Только в тех случаях, когда в данной области, крае, республике нет курортов, в которых нуждается больной, может ставиться вопрос о поездке на более отдаленные курорты.
В общей системе лечебно-профилактической помощи населению большое значение, наряду с курортами, имеют также местные санатории. Использование последних позволяет, не отрывая трудящегося на большой срок от привычной обстановки труда и быта, максимально использовать предоставленное ему время для непосредственного лечения в привычных для него климатических условиях.
Министерством здравоохранение СССР установлены следующие три основные группы местных санаториев: 1) туберкулезные, 2) общетерапеётические и 3) специализированные нетуберкулезные (для взрослых it детей).
Туберкулезные санатории в свою очередь профилируются следующим образом: а) для открытых форм легочного туберкулеза с 2—3-месячным сроком лечения, б) для закрытых активных форм легочного туберкулеза — с РД-месячным сроком лечения, в) для костного туберкулеза — без ограничения срока лечения (до клинического выздоровления).
ПРАВИЛА ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ САН.-КУРОРТН. ЛЕЧЕНИЯ
881
Для общетерапевтических (нервно-соматических) санаториев показаны больные со следующими основными группами заболеваний: а) заболеваниями верхних дыхательных путей и легких нетуберкулезного характера (хронические ларингиты и бронхиты, нераз-решающиеся пневмонии и остатки плевропневмонии, нетяжелые формы бронхиальной астмы, пневмокониозы и др.); б) заболеваниями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофии, кардиосклероз без выраженных приступов грудной жабы, пороки сердца — не ранее чем через 4 месяца по окончании острого или подострого эндокардита, гипертоническая болезнь без выраженных явлений склероза сосудов мозга, сердца и почек) с явлениями недостаточности кровообращения не выше I и I—II степени (по Лангу); а также с последствиями инфаркта миокарда, если со времени инфаркта прошло не менее 6 месяцев; в) гипотония (эссенциальная) не на почве заболеваний сердца и не связанная с аддисоновой болезнью; г) с вторичным малокровием и состоянием реконвалесценции в исходе операций, различных заболеваний и травм; д) с астеническими состояниями и невротическими реакциями, развившимися в связи с инфекцией, интоксикацией, травмами нервной системы, заболеваниями внутренних органов, нерезко выраженными вегетоэндокрииными нарушениями (так называемая вегетопатия, гипертиреоз и др.).
В некоторых общетерапевтических санаториях, располагающих бальнео-физиотерапевтическим отделением, в котором хорошо организовано грязе-торфо-глинолечение или искусственные сульфидные и другие ванны, имеются специализированные отделения, куда направляются больные с гинекологическими заболеваниями, заболеваниями и последствиями травм органов движения, периферической нервной системы.
В отличие от курортов в местные общетерапевтические (нервно-соматические) санатории направляются не только больные с хроническими заболеваниями, но и непосредственно после перенесенных острых или обострения хронических заболеваний, по выписке из больниц и клиник для долечивания, восстановления сил и трудоспособности в санаторных условиях, не нуждающиеся в постельном режиме, а также в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты связана с риском вызвать ухудшение общего состояния больного вследствие переезда.
В специализированные местные кардиологические санатории в отличие от курортов больные направляются в более ранних стадиях заболеваний, по выписке из клиник и больниц, не нуждающиеся в строгом постельном режиме. В отличие от общетерапевтических санаториев сюда направляются больные с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности II степени (по Лангу), а также с последствиями инфаркта миокарда, если со времени появления инфаркта прошло не менее 3 месяцев (при общем удовлетворительном состоянии организма). Кроме того, направляются больные с сосудистыми расстройствами на нижних конечностях: тромбангиит, облитерирующий эндартериит без явлений гангрены и остаточные явления после тромбофлебита по окончании острого периода.
В специализированные местные санатории для заболеваний органов пищеварения (физио-диэтетические санатории) направляются больные с органическими заболеваниями в ста-
66 Справочник практического врача, т. II
882 ПОКАЗАНИЯ для ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
дни ремиссии, а также непосредственно после острого состояния или обострения хронического заболевания, после оперативного вмешательства по поводу заболеваний органов пищеварения, не нуждающиеся в строгом постельном режиме. В частности, для таких санаториев показаны: а) функциональные расстройства двигательной и секреторной функции желудка и кишечника, хронические гастриты, энтериты и колиты различной этиологии, кроме язвенных, стенозирующих форм и хронической дизентерии; б) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне периодов резкого обострения без повторных кровотечений в анамнезе и без рубцовых сужений привратника или двенадцатиперстной кишки, обусловливающих нарушение эвакуации, а также болезни оперированного по поводу язвы желудка при окрепшем послеоперационном рубце; в) функциональные холецистопатии, хронические воспалительные заболевания печени и желчных путей и желчнокаменная болезнь, за исключением форм, осложненных остро> гнойными процессами и требующих оперативного вмешательства; г) последствия воспалительных процессов в брюшной полости (пери-висцериты), за исключением форм, осложненных оетрогнойными процессами.
Приказом министра здравоохранения СССР № 878 от 8/Х 1951 г. с 1 января 1952 г. установлена следующая профилизация детских санаториев: 1) для больных активными формами туберкулеза легких, 2) для больных затихающими формами туберкулеза легких, 3) для больных костным туберкулезом, 4) для детей реконвалесцентов после туберкулезного менингита, 5) для больных ревматизмом, 6) для больных рахитом, 7) психоневрологические санатории, 8) общетерапевтические.
При направлении детей в санатории указанных профилей следует руководствоваться медицинскими показаниями, опубликованными в этом приказе.
При отборе больных на санаторно-курортное лечение следует также иметь в виду, что для различных курортов и санаториев установлены диференциров.анные сроки лечения больных. В необходимых случаях, в зависимости от состояния здоровья больного, эти сроки лечения могут быть удлинены.
Министерством здравоохранения СССР, в соответствии с постановлением Совета Министров СССР, приказом № 301 от 30/IV 1949 г. установлены следующие сроки лечения больных в санаториях (для взрослых).
1. Срок лечения 24 дня—для общетерапевтических санаториев, не применяющих бальнео-грязелечения как на курортах, так и вне курортов.
2. Срок лечения 26 дней —для специализированных общетерапевтических санаториев на курортах с углекислыми водами (Кисловодск, Арзни, Дарасун и другие аналогичные), а также для специализированных кардиологических санаториев вне курортов.
3. Срок лечения 28 дней: а) для специализированных и общетерапевтических санаториев на курортах с питьевыми водами для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, мочевыводящих путей и нарушениями обмена (Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, Боржоми, Аршан и др/угие аналогичные), а также для специализированных санаториев того же профиля вне курортов; б) для специализированных и общетерапевтических санаториев на курортах с серо-
ПРАВИЛА ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ САН-КУРОРТН. ЛЕЧЕНИЯ 883
водородными, радоновыми и термальными водами (Сочи—Мацеста, Тал-ги, Менджи, Немиров, Любень-Великий, Пятигорск, Белокуриха, Джелал-Абад, Кульдур и другие аналогичные); в) для специализированных и общетерапевтических санаториев на курортах смешанного профиля, располагающих, наряду с минеральными источниками, также и грязевыми ресурсами (Сергиевские минеральные воды, Ейск, Краинка, Одесса-Лермонтовский курорт, Кемери, Балдоне, Друске-никай и другие аналогичные); г) для специализированных санаториев вне курортов, применяющих б.альнео-грязелечение, по списку, утверждаемому Министерством здравоохранения СССР.
4. Срок лечения 30 дней—для специализированных и общетерапевтических санаториев на грязевых курортах и курортах с крепкими хлоридно-натриевыми и рапными водами (Евпатория, Саки, Одесса-Куяльник, Славянск, Бердянск, Гопри, Старая Русса, Сольвычегодск и другие аналогичные).
5. Срок 45 дней — для туберкулезных санаториев для больных с закрытыми активными формами легочного туберкулеза на курортах и вне курортов.
6. Срок 60—90 дней — для туберкулезных санаториев для больных с открытыми формами легочного туберкулеза на курортах и вне курортов.
Для детских санаториев установлены следующие сроки лечения:
а) с активными формами туберкулеза — 4 месяца;
б) с затихающими формами туберкулеза — 2 месяца;
в) с ревматизмом, последствиями полиомиелита и желудочно-кишечными заболеваниями: в местных санаториях —3 месяца, на бальнеологических курортах — 2 месяца;
г) в психоневрологических санаториях — 3 месяца;
д) в общетерапевтических санаториях: для детей раннего возраста— 3 месяца, для детей старших возрастов — 2 месяца.
Срок лечения детей реконвалесцентов после туберкулезного менингита устанавливается по индивидуальным показаниям. Для детей, больных костно-суставным туберкулезом, срок лечения устанавливается индивидуально до полного затихания процесса.
Основные положения правильной организации санаторно-курортного отбора изложены в приказе министра здравоохранения СССР от 24/Х 1946 г. за № 675 «О мерах по улучшению отбора больных на санаторно-курортное лечение и об улучшении деятельности санаторно-курортных отборочных комиссий». Этим приказом предусмотрено увеличение количества комиссий; в городах с административным делением на районы должно быть не менее одной комиссии на район. Комиссии должны существовать в медсанчастях и поликлиниках предприятий с количеством рабочих свыше 5 000; в сельских местностях комиссии организуются в районных больницах.
Отбор туберкулезных больных обеспечивается комиссиями городских и областных туберкулезных диспансеров, а детей — комиссиями городских детских поликлиник. Для улучшения качества отбора здравотделы должны выделять для работы в комиссиях наиболее квалифицированных врачей терапевтов, невропатологов и хирургов, имеющих опыт работы на курортах и в санаторно-курортных отборочных комиссиях.
Б6*
884 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
Улучшению медицинского отбора больных на курорты и в местные санатории способствует введение единой обязательной для всех лечебных учреждений формы карты санаторно-курортного отбора, заполняемой лечащими врачами больниц, поликлиник и диспансеров при направлении больных в отборочную комиссию. Выдача больным по месту отбора каких-либо документов медицинского отбора, помимо санаторно-курортных карт, не разрешается, и директорам курортов и санаториев запрещен прием больных без карт санаторно-курортного отбора.
Во избежание диагностических ошибок и неправильных заключений о нуждаемости в санаторно-курортном лечении врачи должны при направлении в санаторно-курортные отборочные комиссии тщательно проводить обследование больных и руководствоваться соответствующей инструкцией.
Большое распространение имеют также курорты с гидрокарбонат-ными, хлоридными, сульфатными и смешанного типа водами различного состава (натриевые, кальциевые, магниевые), различной концентрации и температуры, применяемыми не только для питья при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчных путей, нарушениях обмена и т. д., но и в виде ванн.
Санаторно-курортное лечение с его сложным комплексом лечебных факторов и многогранным влиянием на организм в целом является лучшим примером антропотерапии в противоположность прежнему локали-стическому лечению органа или системы органов.
Такое понимание воздействия санаторно-курортной среды требует от врача не шаблонно подходить к отбору больных, формально руководствуясь существующими правилами, инструкциями и показаниями для лечения на курортах, а производить строго индивидуализированную оценку каждого больного. Чтобы добиться наибольшей эффективности курортного лечения и правильно решить вопрос о выборе курорта и срока лечения, следует учитывать не только особенности патологических нарушений отдельных органов и организма в целом, но и общее состояние больного, прежде всего его нервной деятельности, условий труда и быта и т. д.
Больные, направляемые лечащими врачами в санаторно-курортные отборочные комиссии, должны иметь, помимо заполненной санаторно-курортной карты, анализ мочи, клинический анализ крови и РОЭ, а в необходимых случаях при заболеваниях, требующих дополнительных исследований, анализ крови по Вассерману, данные диуреза и т. д.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы обязательна рентгеноскопия грудной клетки и измерение кровяного давления, желательна электрокардиограмма, капилляроскопия и исследование глазного дна (при гипертонии). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта обязательны анализ желудочного сока, кала и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта./ При заболеваниях почек обязательно измерение кровяного давления, исследование глазного дна и по возможности остаточного азота в крови. При заболеваниях органов дыхания необходим анализ мокррты и рентгеноскопия грудной клетки, а при гематогенном туберкулезе — рентгеновский снимок грудной клетки. В случае туберкулеза костей и позвоночника требуются протоколы просвечивания грудной клетки и рентгеноснимки. При заболеваниях пери
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
885
ферической нервной системы (радикулоневритах) — рентгеновские снимки соответствующих отделов позвоночника. При заболеваниях гинекологических, кожных, уха, горла и носа необходимо заключение соответствующего специалиста с диагнозом заболевания и с указанием характера требующегося санаторно-курортного лечения.
Все больные, лечившиеся в стационарных лечебных учреждениях (клиниках, больницах) незадолго до поездки на курорт, а также находящиеся на учете туберкулезного и нервно-психиатрического диспансера или у районного психиатра, при посещении санаторно-курортной комиссии должны иметь на руках выписку из истории болезни и заключения этих учреждений с указанием диагноза и характера требующегося санаторно-курортного лечения.
При направлении детей в санаторно-курортную отборочную комиссию, помимо карты санаторно-курортного отбора, должны быть представлены анализ крови не более чем двухнедельной давности, анализ слизи из зева и носа на дифтерию, анализ кала на яйца глистов, а при направлении в санатории для ранних возрастов — на отсутствие бациллоносительства дизентерии, анализ мочи, данные реакции Пирке, а при отрицательной реакции Пирке желательны данные реакции Манту, протоколы рентгеновского просвечивания.
При туберкулезе костей и позвоночника — доброкачественные рентгеноснимки.
Решения санаторно-курортных отборочных комиссий служат основанием для предоставления больным путевок на курорты и в санатории за счет средств социального страхования, государственного бюджета или же личных средств самих трудящихся. Санаторно-курортным отборочным комиссиям предоставлено также право выдачи трудящимся больничных листков при поездке на курорты и в санатории в соответствии с существующей специальной инструкцией ВЦСПС об отпусках для санаторно-курортного лечения.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, СОВЕРШЕННО ИСКЛЮЧАЮЩИЕ НАПРАВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТЫ
И В МЕСТНЫЕ САНАТОРИИ 1
1. Все заболевания в острой стадии, острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции, хронические заболевания в стадии резкого обострения и осложненные острогнойными процессами.
2. Все венерические заболевания в острой и заразной стадии.
3. Злокачественная анемия в стадии обострения; первичная полиглобул ня в поздней стадии; лейкозы (лейкемии).
4. Кахексии любого происхождения.
5. Злокачественные новообразования.
1 Приводимый перечень противопоказаний обязателен для руководства врачей при назначении курортного лечения. В тех случаях, когда больному показано лечение в местных санаториях, близко расположенных к месту его постоянного жительства в привычных для него климатических условиях, следует также руководствоваться указаниями, приводимыми в примечаниях к соответствующим пунктам.
886 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
Примечание. Больные после рационального и радикального лечения по поводу злокачественных новообразований (хирургического, лучистой энергией, комплексного) могут направляться в местные санатории для общеукрепляющего лечения (применение бальнео-физиотерапевтических процедур в этих случаях строго противопоказано).
6. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения.
7. Патологическая беременность во все сроки и нормальная беременность, начиная с 5-го месяца.
Примечание. При наличии вблизи местного санатория больницы с хирургическим и родильным отделением допускается направление больных в местные санатории с нормальной беременностью и в более поздние сроки — до 7-го месяца — при условии удобного сообщения санатория с больницей.
8. Заболевания сердечно-сосудистой системы: а) Недостаточность кровообращения 11 и III степени со стойкими отеками, застойной печенью, застойной почкой, инфарктами легких, приступами сердечной астмы, б) Недостаточность кровообращения II и III степени с аритмиями (мерцательной, пароксизмальной тахикардией, полной блокадой). в) Коронарная недостаточность, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии (грудной жабы) или явлениями левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы), или аритмиями различного происхождения, или наличием инфаркта миокарда в анамнезе.
Примечание. Для местных специализированных кардиологических санаториев противопоказано направление больных с наличием инфаркта миокарда давностью менее 3 месяцев, в общетерапевтические— давностью менее 6 месяцев.
г) Выраженные явления склероза сосудов мозга, особенно с наклонностью к нарушениям мозгового кровообращения (геморрагиям, тромбозам и спазмам).
Примечание. Для местных санаториев противопоказано направление больных с явлениями склероза сосудов мозга, особенно с расстройствами мозгового кровообращения (геморрагии, тромбозы и спазмы).
д) Аневризмы сердца, аневризмы аорты, е) Аневризмы крупных сосудов травматического происхождения.
Примечание. Больные с аневризмой сосудов нетравматического происхождения могу/ направляться в местные санатории при отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности.
ж) Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) с явлениями гангрены и язвами.
9. Заболевания органов дыхания нетуберкулезного характера: а) бронхоэктазия, пневмосклерозы, остатки плевропневмонии, если они сопровождаются недостаточностью кровообращения II и III степени, резким истощением и обильной гнойной мокротой, б) Бронхиальная астма в тяжелой форме, в) Абсцессы легких с выделением гнойной мокроты и запахом, а также с повышенной температурой.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
887
10. Туберкулез легких и гортани: а) Острые скоротечные формы: острый милиарный туберкулез, казеозные долевые пневмонии, сливные казеозные бронхопневмонии и прочие клинические формы при наклонности к быстрому прогрессированию и распаду, б) Далеко зашедший хронический туберкулез с большим распадом в фазе обострения и декомпенсации. в) Хронический легочный туберкулез с осложнениями: выраженной недостаточностью сердечно-сосудистой системы, дыхательной функции легких (при резко выраженном циррозе легких, бронхоэктазах) и амилоидозом, г) Экссудативные поражения гортани и стенозы ее. д) Выпотные плевриты и пневмоплевриты в острой фазе, е) Часто повторяющиеся обильные кровохаркания, ж) Случаи, осложненные выраженным туберкулезом кишечника или мочеполовых органов.
Примечание. Приведенные в п. 10 противопоказания относятся к туберкулезным санаториям. В общетерапевтические и специализированные санатории, помимо перечисленных форм и стадий туберкулеза, противопоказано направление больных со всеми формами и стадиями туберкулеза, за исключением закрытых неактивных форм, если они сопутствуют основным заболеваниям, показанным для лечения в этих санаториях.
11. Болезни желудочно-кишечного тракта и обмена: а) Рубцовое сужение пищевода, привратника и кишок со значительным нарушением проходимости, б) Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии резкого обострения или с повторными массивными кровотечениями. в) Осложнения после операции на желудке (так называемый порочный круг или желудочно-кишечные свищи), г) Тяжелые формы язвенных энтероколитов с выраженным упадком питания, д) Туберкулез кишечника, е) Эхинококк печени и других органов, ж) Эмпиема желчного пузыря, абсцессы печени, з) Циррозы печени с асцитом, и) Все формы обтурационной желтухи, к) Тяжелые формы гипофизарного и других видов эндокринного ожирения, л) Тяжелые формы исхудания эндокринного происхождения (тиреотоксикоз и т. п.). м) Тяжелые формы сахарного диабета с истощением, значительно выраженным ацидозом или симптомами прекоматозного состояния.
12. Заболевания почек и мочевыводящих путей: а) Хронические заболевания почек с явлениями выраженной почечной недостаточности, с высоким кровяным давлением (превышающим 180 мм ртутного столба) или прогрессирующим нейроретинитом, б) Нефросклероз с симптомами почечной недостаточности, в) Гидронефроз и пионефроз, г) Амилоид почек.
Примечание. Для местных санаториев противопоказано направление больных с амилоидом почек при явлениях анемии или кахексии.
д) Тяжелые формы туберкулеза почек (с явлениями дизурии и высокой температурой), е) Выраженный туберкулез мочевых путей и полевых органов (с явлениями дизурии и высокой температурой), ж) Макроскопическая гематурия любого происхождения.
888 ПОКАЗАНИЯ для ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
13. Заболевания нервной системы: а) Опухоли центральной нервной системы, б) Все заболевания нервной системы, сопровождающиеся резкими нарушениями в двигательной сфере (параличи, препятствующие самостоятельному передвижению), значительными расстройствами функций тазовых органов и выраженными явлениями склероза сосудов мозга, особенно с расстройствами мозгового кровообращения, в) Прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга в стадии атаксии и кахексии. г) Последствия тяжелых травм черепа со значительными выпадениями двигательных функций, с эпилептическими и аффектогенными припадками, с психическими нарушениями и т. п. д) Эпилепсия, е) Психические заболевания и наркомании, ж) Тяжелые неврозы и психопатии, а также различные заболевания (последствия травм нервной системы, стойкие психогенные реакции и т. д.), сопровождающиеся аффективными разрядами, депрессией, стойкими навязчивыми состояниями, припадками и т. п.
14. Заболевания органов опоры и движения: а) Тяжелые формы поражения костей, суставов, лимфатических желез с обильным отделяемым, тяжелыми общими явлениями (гектическая температура, резкое истощение) или амилоидозом внутренних органов, б) Туберкулезный спондилит со стойким параличом конечностей или с расстройствами функций тазовых органов.
15. Заболевания кожи: а) Все формы пемфигуса (в том числе и болезнь Дюринга), б) Грибковые заболевания волосистой части головы, гладкой кожи, ногтей: трихофития, микроспория, парша, бластомикоз, споротрихоз, актиномикоз, в) Чесотка и другие паразитарные заболевания кожи, г) Проказа и другие инфекционные заболевания кожи, д) Лейкемия кожи, лейкемиды, фунгоидный микоз, е) Острая, подострая и диссеминированная красная волчанка, ж) Туберкулез кожи с наклонностью к гипертрофическим разрастаниям, з) Обезображивающие дерматозы.
Помимо перечисленных общих противопоказаний, совершенно исключающих направление больных на все курорты и санатории, следует руководствоваться следующими противопоказаниями по отдельным группам курортов.
1. Для питьевого лечения на бальнеологических курортах противопоказаны заболевания, затрудняющие мочеиспускание (стриктуры уретры, гипертрофия простаты и т. д.).
2. Для теплового лечения на грязевых и бальнеологических курортах противопоказаны следующие гинекологические заболевания: туберкулезные аднекситы (сальпинго-оофориты) и туберкулезные метро-эндометриты, сактосальпинксы, кисты яичкиков, миомы (фибромы, фибромиомы), метропатии, функциональная недостаточность яичников вторичная, на почве эндокринопатиру (базедовой болезни, сахарного диабета, акромегалии, болезни Кушинга и др.).
3. При нормальной беременности противопоказано во все сроки направление на высокогорные курорты (выше 1 000 м над уровнем моря). Равным образом при нормальной беременности во все сроки противопоказано лечение радоновыми ваннами. Противопоказано также направление на курорты беременных для бальнео-грязелечения по поводу гинекологических заболеваний.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
889
ПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТАХ ПО ГРУППАМ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В этой главе приводятся диференцированные показания для санаторно-курортного лечения двенадцати основных групп заболеваний по унифицированной для всех курортов и санаториев номенклатуре заболеваний с указанием формы, стадии заболеваний и показанных для их лечения курортов и санаториев.
Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что при выборе курорта или санатория не следует подходить с органолокалистических позиций, а требуется производить индивидуализированную оценку общего состояния каждого больного, учитывая при этом не только основное, но и сопутствующие заболевания, их форму и стадии. Так, например, при неосложненных сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистых расстройствах, особенно без поражений суставов, предпочтительно направлять больных на курорты с углекислыми водами (Кисловодск, Арз-ни и др.) и в местные кардиологические санатории. Если сердечно-сосудистые заболевания сочетаются с последствиями травм и заболеваниями органов движения, периферической и центральной нервной системы, гинекологическими и кожными заболеваниями, таких больных предпочтительно направлять на курорты с сероводородными водами (Сочи— Мацеста, Талги,Менджи и др.). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся функциональными расстройствами нервной системы, рекомендуются курорты с радоновыми водами, приморские климатические курорты юга и особенно северо-западных районов СССР (Прибалтика), равнинные лесные курорты, среднегорные курорты, местные общетерапевтические санатории.
Показания для лечения больных с наиболее часто встречающимися сочетаниями заболеваний и показанных в этих случаях курортов приведены в специальной главе (см.).
Краткое описание курортов, перечисленных в обеих главах, с указанием их местонахождения, основных лечебных средств и сроков функционирования (сезона) приведено дальше (в алфавитном порядке).
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требующими санаторно-курортного лечения, в зависимости от формы и стадии заболевания, направляются в местные кардиологические и общетерапевтические санатории (показания см. выше), на бальнеологические курорты с углекислыми, сульфидными и радоновыми водами, а также на некоторые климатические, главным образом приморские, среднегорные и равнинные лесные курорты.
Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы подлежат лечению на указанных ниже курортах в течение всего срока их функционирования, за исключением курортов: а) Арзни, Цхалтубо, где для жителей северных районов исключается жаркий период (июль и август); б) Арчман, Менджи, Сочи, Сураханы и Талги, где для больных с выраженными нарушениями кровообращения и с выраженным артериосклерозом исключается жаркий период (июль и август).
890 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
Болезни миокарда
1. Состояние после перенесенного миокардита (ревматического) или его рецидива при нормальной температуре, нерезко ускоренной реакции оседания эритроцитов и без выраженного левого сдвига нейтрофилов — не ранее чем через 8 месяцев по окончании острых или подострых явлений со стороны сердца:
а) без поражения суставов: Арзни, Дарасун, Кисловодск, Шиванда, Шмаковка, Ямаровка;
б) с поражением суставов: Белокуриха, Горячий Ключ, Ейск, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Пятигорск, Поляна, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сольвычегодск, Сочи, Сураханы, Талги, Усть-Качка, Хилово, Цхал-тубо.
2. Миокардит сифилитический е явлениями недостаточности кровообращения не выше I степени, но без аневризмы аорты, без выраженных приступов грудной жабы, без инфаркта миокарда в анамнезе у больных, подвергавшихся раньше специфическому лечению: Горячий Ключ, Ейск, Ключи, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сочи, Сольвычегодск, Сураханы, Талги, Усть-Качка, Хилово, Цхалтубо.
3. Миокардиодистрофия на почве переутомления, а также обменного, эндокринного, токсического или инфекционного происхождения (степень недостаточности — курорты см. п. 4).
4 Кардиосклероз миокардитический или артериосклеротический без выраженных приступов грудной жабы и без инфаркта миокарда в анамнезе:
а) при явлениях недостаточности кровообращения I и I—II степени: Арзни, Белокуриха, Горячий Ключ, Дарасун, Ейск, Зеленоградск, Кемери, Кисегач, Кисловодск, Ключи, Лепая, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Пятигорск, Паланга, Поляна, Пярну, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сольвычегодск, Сочи, Талги, Усть-Качка, Хилово, Цхалтубо;
б) при явлениях недостаточности кровообращения I степени: Арч-ман, Аршан, Ахали-Афони, Балдоне, Балтезерс, Бирштонас, Ворзель, Выборгский приморский, Гагры, Геленджик, Гудауты, Друскеникай, Кобулети, Коктебель, Крымское приморье, Лебедевка, Лепая, Ли-кенай, Паланга, Приморский, Синяк, Судак, Сураханы, Сухуми, Увиль-ды, Феодосия, Южный берег Крыма.
Пороки сердца
5. Пороки митрального и аортального клапана — не ранее чем через 8 месяцев по окончании острого или подострого эндокардита при нормальной температуре или отсутствии ускоренной реакции оседания эритроцитов и выраженного левого сдвига нейтрофилов, врожденные пороки сердца:
а) при явлениях недостаточности кровообращеия I и I—II степени — курорты см. п. 4;
б) при явлениях недостаточности кровообращения 1 степени — курорты см. п. 4.
ЗАБОЛЕВАНИЯ' СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ! 891
Болезни сосудов
6. Артериосклероз сосудов конечностей при наличии трофических расстройств без гангренозных и гнойных явлений; Балдоне, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серно-водск Кавказский, Синяк, Сольвычегодск, Сочи, Сураханы, Талги, Усть-Качка, Хилово.
7. Тромбангиит облитерирующий (эндартериит без явлений гангрены) — курорты см. п. 6.
8. Мезоаортит сифилитический с недостаточностью кровообращения не выше I степени, без явлений грудной жабы и аневризмы аорты (у больных, подвергавшихся ранее специфическому лечению): Ейск, Горячий Ключ, Ключи, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сочи, Сольвычегодск, Талги, Усть-Качка, Хилово, Цхалтубо.
9. Остаточные явления после тромбофлебита — не ранее чем через 2 месяца по окончании острых или подострых явлений, но до наступления стадии стойких неисчезающих отеков:
а) преимущественно при явлениях недостаточности кровообращения I и I—II степени — курорты см. п. 8, а также Белокуриха, Ессентуки (при сопутствующих заболеваниях), Одесса;
б) при явлениях недостаточности кровообращения не выше I степени: Балдоне, Выборгский приморский \ Друскеникай, Ессентуки*, Зеленоградск*, Кемери, Кисегач, Лепая, Приморск *, Приморский *, Пярну, Светлогорск*, Сестрорецк, Синяк, Увильды;
в) без явлений недостаточности кровообращения: Алма-Арасан, Анапа, Арасан-Копал, Аршан, Бакирово, Большие Соли, Варзиятчи, Выборгский приморский*, Гопри, Горькое, Горячинск, Джелалабад, Евпатория, Ижевские минеральные воды*, Карачи, Кашин, Кирилловна, Краинка, Кумогорск, Лебедевка, Липецк, Медвежье, Молла-Кара, Муялды, Нафталан, Нижние Серги, Осипенко, Приморский, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергеевка, Славянск, Сольцы, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Трускавец*, Угдан, Усолье, Учум, Хапсалу, Чапаевские минеральные воды, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
Расстройства нейро-гуморальной регуляции
10. Гипертоническая болезнь без выраженных явлений склероза сосудов мозга, сердца и почек: Арзни, Арчман, Аршан, Ахали-Афони, Белокуриха, Выборгский приморский, Гагры, Горячий Ключ, Да-расун, Ейск, Зеленоградск, Кисловодск, Кисегач, Ключи, Кобулети, Коктебель, Лепая, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Паланга, Приморский, Поляна, Пярну, Пятигорск, Рижское взморье, Светлогорск, Серегово, Серноводск Кавказский, Сестрорецк, Синяк, Сольвычегодск, Сочи, Судак, Сухуми, Талги, Увильды, Усть-Качка, Феодосия, Хилово, Цхалтубо, Южный берег Крыма.
11. Гипотония (эссенциальная) не на почве заболеваний сердца и не связанная с аддисоновой болезнью — курорты см. п. 10.
1 На курорты, обозначенные звездочкой (*), направляются больные с тромбофлебитом лишь в тех случаях, когда тромбофлебит сопутствует основным заболеваниям, показанным для лечения на этих курортах.
892 ПОКАЗАНИЯ для ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХАРАКТЕРА
В санатории для открытых форм легочного туберкулеза направляются: а) больные с теми формами туберкулеза легких, при которых выделяются туберкулезные бациллы в мокроте; б) больные, у которых бацилловыделение наблюдалось в прошлом, если со времени последнего обнаружения бацилл в мокроте еще не прошло 2 лет; в) больные, у которых имеются клинико-рентгенологические признаки распада легочной ткани, если даже при этом бацилл в мокроте обнаружить не удалось (вследствие отсутствия выделения мокроты или других причин).
В санатории для больных с открытой формой туберкулеза легких направляются больные, которые по общему состоянию (отсутствие кахексии, декомпенсации, обширных деструктивных изменений) не являются госпитальными (больничными) и могут в течение установленного срока лечения (60—90 дней) значительно восстановить свою трудоспособность.
В первую очередь в эти санатории следует направлять больных:
а) со свежими инфильтративными формами туберкулеза в фазе инфильтрации или распада, но без значительного обсеменения;
б) со свежими мягкоочаговыми и фиброзноочаговыми формами туберкулеза в фазе инфильтрации и распада;
в) с диссеминированными формами туберкулеза в фазе инфильтрации без значительного распада.
Вторую по очередности группу больных, подлежащих направлению в эти санатории, составляют больные с открытой формой хронически протекающего туберкулеза легких в периоде обострения (и при отсутствии противопоказаний к санаторному лечению).
В санатории для закрытых форм легочного туберкулеза направляются больные с активными формами туберкулеза, при которых нет ни клинико-рентгенологических, ни лабораторных признаков распада легочной ткани и бацилловыделения в течение 2 лет. В санаториях для активных форм туберкулеза легких установлен срок лечения 45 дней.
В санатории для закрытых форм активного туберкулеза легких направляются только больные (с закрытой активной формой туберкулеза легких):
а) с ограниченными очаговыми и фиброзноочаговыми формами туберкулеза легких в фазе инфильтрации;
б) с инфильтратами при намечающейся тенденции к обратному развитию;
в) с хроническими закрытыми диссеминированными формами туберкулеза легких при ограниченном протяжении процесса и при нерезко нарушенной компенсации;
г) в стадии реконвалесценции непосредственно после рассасывания туберкулезных серозных плевритов:
д) с эффективным искусственным пневмотораксом, с незначительным нарушением компенсации и при отсутствии туберкулезных палочек В мокроте;
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХАР АКТ. 89$
е) перенесшие в прошлом эффективное хирургическое вмешательство по поводу туберкулеза легких при нарушениях общего состояния здоровья.
При направлении туберкулезных больных на курорты еле» дует учитывать характер курорта и его особенности (приморский, горный, степной и т. д.).
Для лечения на приморских курортах юга СССР (Южный берег Крыма, Геленджик, Уч-Дере, Гульрипш и др.) показаны преимущественно больные с неустойчивой вегетативной нервной системой, страдающие частыми простудными заболеваниями и обострениями в условиях континентального климата, плохо переносящие холодное полугодие на севере и в средней полосе и в то же время нуждающиеся в максимальном пребывании на воздухе во всякое время года, а также нуждающиеся в аэро-гелио-талассотерапии,
Для лечения в приморской зоне Южного берега Крыма и других курортов Черноморского побережья в течение летнего сезона (с 15 июня по 1 сентября) направляют больных с перечисленными ниже заболеваниями: а) при наличии тенденции к обратному развитию процесса, б) с более или менее устойчивой компенсацией, в) показаниями к аэро-гелио-талассотерапии, г) при отсутствии наклонности к кровохарканиям.
1. Очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения или выраженного рассасывания инфильтративных изменений.
2. Инфильтративный туберкулез легких в фазе незаконченного уплотнения.
3. Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе незаконченного уплотнения при умеренном распространении (не свыше 2 полей).
4. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе уплотнения при ограниченной распространенности процесса.
5. Эффективный искусственный пневмоторакс (одно-двусторонний), не осложненный или осложненный серозным пневмоплевритом без острых явлений, плохо рассасывающимся на месте, а также искусственный пневмоторакс в период его прекращения.
6. Циррозы и фибротораксы после эффективных хирургических вмешательств (торакопластика, экстраплевральный пневмоторакс, фре-нико-алкоголизация и др.).
7. Хронические серозные плевриты и пневмоплевриты с вялым течением, упорно не рассасывающиеся, а также кортикоплевриты и так называемые железисто-плевральные формы при упадке питания с не^ значительной, но длительной интоксикацией.
На основании работ, проведенных Институтом климатотерапии туберкулеза в Ялте, и опыта других туберкулезных учреждений Южного берега Крыма Главное управление курортов и санаториев Министерства здравоохранения СССР разрешило в 1949 г. направлять- в некоторые туберкулезные санатории прибрежной зоны Ю ж н о г ф, берега Крыма (санаторий имени Сталина — в Алупке, санато* рий «Ясная Поляна» — в Кореизе и санаторий имени Семашко — в Си* меизе) больных с открытыми хроническими компенсированными фор* мами легочного туберкулеза (ВК+, ВК±) з летние месяцы (июль 4 август)»
$94 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
Направлению в эти санатории подлежат только состоящие на учете туберкулезного диспансера больные: при наличии тенденции к обратному развитию процесса с устойчивой компенсацией, без наклонности к кровохарканию; при наличии показаний для гелио-талассотерапии со следующими клинико-анатомическими формами:
1) очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения или законченной инфильтративной вспышки (выраженного рассасывания инфильтративных явлений);
2) инфильтраты и инфильтрирования в фазе индурации или рассасывания с диссеминацией не более чем в одном или двух легочных полях;
3) хронические диссеминации в фазе уплотнения при умеренном распространении (не свыше 2 полей);
4) хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе уплотнения при ограниченной локализации, при достаточной упитанности больного и стойкой компенсации;
5) искусственный пневмоторакс одно-и двусторонний, неосложненный или осложненный серозным пневмоплевритом не в остром периоде, плохо рассасывающимся на месте;
6) циррозы и фибротораксы после эффективных хирургических вмешательств на легких (торакопластика, френико-алкоголизация и др.).
Для лечения в приморской зоне Южного берега Крыма и на других курортах Черноморского побережья на осенне-зимне-весенний сезон (с 1 сентября по 15 июня) показаны:
1. Очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада и обсеменения.
2. Хронические диссеминированные туберкулезные процессы с инфильтративными изменениями, с поражением не более 2 полей, без распада или с изолированным распадом.
3. Инфильтративный туберкулез легких с ограниченным обсеменением в фазе рассасывания и уплотнения.
4. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при ограниченном распространении в фазе инфильтрации, рассасывания или уплотнения.
5. Затянувшиеся серозные плевриты и пневмоплевриты при удовлетворительном общем состоянии.
6. Те же формы легочного туберкулеза, сопровождаемые неспецифическим хроническим катарром верхних дыхательных путей.
7. Неэффективный искусственный пневмоторакс при наличии показаний к дополнительному вмешательству (у»ракопластике, френико-алкоголизации, экстраплевральному пневмотораксу, торакокаустике и др.).
8. Туберкулезные больные — реконвалесценты после легочно-хирургических вмешательств.
Перечисленные в пп. 1—8 заболевания показаны при общей устойчивости организма, недостаточной адаптации к климатическим условиям по месту жительства, вялой тенденции к обратному развитию и слабой эффективности повторного лечения в местных санаториях, наличии показаний к закаливанию (холодные воздушные ванны, круглосуточное пребывание на веранде и т. д.), необходимости легочно-хирургического вмешательства в условиях приморского южного климата, в стадии компенсации или субкомпенсации.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХАР АКТ. 895
Лечение туберкулеза легких в среднегорной зоне Южного берега Крыма показано в течение круглого года: а) при стационарном состоянии процесса или медленно прогрессирующем течении, б) при интоксикации в умеренной степени, в) при показанности круглосуточного пребывания на воздухе, г) при отсутствии склонности к легочным кровотечениям..
На приморских курортах юга СССР (Южный берег Крыма, Геленджик, Уч-Дере и др.) показано лечение следующих форм гортаннолегочного туберкулеза:
1. Хронически диссеминированный гортанно-легочный туберкулез в период затихания процесса с устойчивой нормальной температурой, с продуктивными поражениями внутреннего голосового или наружного хрящевого кольца гортани. Сезон — круглый год.
2. Инфильтративный туберкулез в фазе распада и хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в период затихания процесса с устойчивой нормальной температурой, с недалеко зашедшим инфильтративным и инфильтративно-язвенным поражением гортани. Сезон — круглый год.
3. Хронический диссеминированный гортанно-легочный туберкулез с хроническим медленно прогрессирующим течением или в период затихающего обострения, с нормальной или небольшой субфебрильной температурой, с поражением голосового или хрящевого кольца, по преимуществу продуктивного характера, с наличием ограниченных изъязвлений, но без поражений глотки и рта. Сезон — с 1 сентября по 15 июня.
4. Инфильтративный туберкулез в фазе распада и хронические фиброзно-кавернозные формы легочного туберкулеза в фазе затихающего обострения с медленно прогрессирующим течением, с нормальной или субфебрильной температурой и ограниченными инфильтративно-язвенными поражениями гортани. Сезон — с 1 сентября по 1 июля.
На высокогорные курорты не следует направлять резко ослабленных больных, нуждающихся в мягких щадящих климатических условиях, а также больных со значительным ограничением дыхательной поверхности легких и с недостаточностью функций сердечнососудистой системы. Наиболее показаны для высокогорных курортов больные с общим удовлетворительным состоянием организма, с ограниченным туберкулезным процессом, со спокойным течением и со склонностью к затиханию и фиброзу.
Больные с перечисленными ниже заболеваниями показаны для направления на высокогорные курорты в летний сезон при наличии: а) стационарного состояния процесса или медленно прогрессирующего его течения, б) интоксикации в умеренной степени, в) показаний к круглосуточному пребыванию на воздухе, г) устойчивой сердечно-сосудистой системы, а также при отсутствии легочных кровотечений.
Для летнего сезона для высокогорных курортов показаны:
1. Очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации или рассасывания.
2. Инфильтративные хронические диссеминированные и односторонние фиброзно-кавернозные формы туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада при умеренном распространении (не свыше 2 полей) с односторонним пневмотораксом и без него.
$96 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
3. Те же формы легочного туберкулеза» сопровождающиеся хроническим катарром верхних дыхательных путей неспецифического характера.
Для зимнего сезона для высокогорных курортов показаны:
1. Ограниченный очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада и обсеменения.
2. Инфильтративные формы в фазе рассасывания и уплотнения.
3. Хронические диссеминированные процессы с инфильтративными изменениями, с поражением не более 2 полей (без распада или с изолированным распадом).
4. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественным односторонним поражением, с ограниченным обсеменением в фазе уплотнения или инфильтрации, с односторонним пневмотораксом и без .него, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и без значительного ограничения дыхательной поверхности.
5. Те же формы легочного туберкулеза в период затихания процесса с устойчивой нормальной температурой, с продуктивными поражениями внутреннего голосового или наружного хрящевого кольца гортани (круглый год).
Перечисленные в пп. 1, 2, 3, 4 и 5 заболевания показаны в стадии компенсации и незначительной субкомпенсации и при общей устойчивости организма.
К числу наиболее известных высокогорных курортов, на которых имеются санатории для лечения туберкулезных больных, относятся: Абастумани (1 275—1 340), Бахмаро (1 950—2 027), Дарь-яли (1 209), Дилижан (1 256), Каменское плато (1 200—1 250), Тебер-да (1 280—1 480), Цей (2 000), Чимган (1 430), Шахимардан (1 540— 1 570), Шови (1 600), Шуша (1 300) и др. х.
Для климато-кумысолечебных курортов показаны в основном туберкулезные больные с устойчивостью организма, без наклонности к быстрому прогрессированию процесса. Особо показаны больные, имеющие одновременно желудочные заболевания с понижением секреторной функции желудка, а также больные с упадком питания. Перечисленные ниже заболевания показаны для кумысолечения: а) при наличии тенденции к обратному развитию процесса, б) в стадии субкомпенсации и неустойчивой компенсации, в) при отсутствии наклонности к кровохарканиям. /
1. Очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения и выраженного рассасывания инфильтративных изменений. /
2. Инфильтративный туберкулез легких с ограниченным обсеменением в фазе рассасывания или уплотнения. /
3. Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения при умеренном распространении (не более 2 полей).
•4. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе уплотнения при ограниченной распространенности процесса (не свыше 2 полей).
5. Циррозы и фибротораксы после эффективных хирургических вмешательств (торакопластика, экстраплевральный пневмоторакс, фре-^икоалкоголизация и др.) при ограниченном распространении процесса ^не свыше 2 полей).
±----------
1 В скобках указана высота в метрах над уровнем моря.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХАРАКТ. 897
6. Эффективный искусственный пневмоторакс одно- или двусторонний, не осложненный или осложненный серозным пневмоплевритом, без острых явлений, плохо рассасывающийся, а также искусственный пневмоторакс в период его прекращения.
7. Инфильтративные, хронические диссеминированные и односторонние фиброзно-кавернозные формы туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада с поражением не более 2 полей и только при стационарности процесса или медленно прогрессирующем течении, при интоксикации в умеренной степени.
8. Хронический диссеминированный гортанно-легочный туберкулез в период затихания процесса с устойчивой нормальной температурой, с продуктивными поражениями внутреннего голосового или наружного хрящевого кольца гортани (при наличии в санатории ларингологической помощи).
9. Серозные плевриты и пневмоплевриты, упорно не рассасывающиеся, без симптомов интоксикации, а также кортикоплевриты и так называемые железисто-плевральные формы при упадке питания с незначительной, но длительной интоксикацией (преимущественно в летнее время).
К числу наиболее известных климато-кумысолечебных курортов относятся: Аул, Боровое, Лебяжье, Маныч, Николаевская, Песчан-ская, Савинская (Палласовская), Ставропольская кумысолечебницы, Троицкий кумысолечебный район, курорт имени Фрунзе, Хреновская кумысолечебница, Центральная кумысолечебница Бурят-Монгольской АССР (Верхняя Березовка), Шафраново и др.
Внелегочный туберкулез
1. Перитониты туберкулезного характера без активного легочного туберкулеза: Абастумани, Анапа, Бахмаро, Геленджик, Дилижан, Евпатория, Койсара, Теберда, Южный берег Крыма.
2. Туберкулез желез:
а) поверхностных желез без обширных нагноений, без высокой температуры, без кахексии: Абастумани, Анапа, Аршан, Аул, Бакуриани, Бахмаро, Боровое, Ворзель, Ворохта, Геленджик, Дарьяли, Дилижан, Евпатория, Каменское плато, Койсара, Маныч, Одесса, Песчанская кумысолечебница, Приморский, Пуща-Водица, Савинская кумысолечебница, Сосновка, Ставропольская кумысолечебница, Сурами, Теберда, Троицк, Феодосия, Хреновская кумысолечебница, Цагвери, Чемал, Чимган, Чолпан-Ата, Южный берег Крыма;
б) мезентериальных желез (без кахексии): Абастумани, Анапа, Аршан, Бахмаро, Геленджик, Дарьяли, Дилижан, Евпатория, Каменское плато, Койсара, Сурами, Теберда, Цей, Чемал, Чимган, Южный берег Крыма.
3. Туберкулез костей и суставов нижних конечностей и позвоночника без тяжелой общей интоксикации, тяжелой вторичной инфекции и высокой температуры, без расстройств тазовых органов и без стойких параличей конечностей (давностью более 2 лет):
а) для детей: местные санатории и курорты Геленджик, Дилижан, Евпатория, Затока, Одесса, Пионерск, Скадовск, Сосновка, Южный берег Крыма;
67 Справочник практического врача, т. II
898 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
б) для взрослых: местные костнотуберкулезные санатории и курорт Сосновка.
4. Туберкулезные поражения позвоночника или одного из крупных суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного — в стадии затихшего процесса у самостоятельно и легко передвигающихся больных (в корсете, на костылях и без них), не требующих постельного режима и нуждающихся в пребывании на курорте и в санатории не свыше 2 месяцев (преимущественно с 1 мая по 1 ноября): местные костнотуберкулезные санатории и курорты: Дилижан, Евпатория, Одесса, Южный берег Крыма.
5. Туберкулезные поражения одного из суставов — плечевого, локтевого, 'лучезапястного (в стадии затянувшегося периода затихания процесса), а также туберкулезные поражения грудины или ключицы, лопатки, ребер (в субактивной стадии процесса): местные санатории для закрытых форм туберкулеза и курорты Геленджик, Дилижан, Евпатория, Затока, Скадовск, Сосновка, Южный берег Крыма.
Примечания, а) Указанные в п. 5 заболевания можно лечить на курортах амбулаторно и в санаториях для закрытых форм легочного туберкулеза, б) Туберкулез почек и мочеполовой системы см. ниже.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НЕТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХАРАКТЕРА 1
1. Хронические бронхиты: Анапа, Аршан, Ахали-Афони, Бакуриа-ни, Балтезерс, Бахмаро, Боровое, Боржоми (с), Ворзель, Выборгский приморский (летом), Гагры, Геленджик, Геруляй (летом), Гудауты, Дзау (с), Друскеникай (летом), Евпатория, Зеленоградск (летом), Кирилловна (с), Кисегач, Кисловодск (с), Кобулети, Коктебель, Крымское приморье, Курьи', Лебедевка, Лепая (летом), Лузановка, Нальчик, Одесса (с), Осипенко (с), Паланга (летом), Приморский (с), Рижское взморье (летом), Светлогорск (летом), Сестрорецк (летом), Сочи—Мацеста, Судак, Сурами, Сухуми, Феодосия, Цагвери, Цей, Чемал, Черноморка, Чим-ган, Чолпон-Ата, Шиванда (с), Шмаковка (с), Шови, Шуша, Южный берег Крыма.
2. Неразрешающиеся пневмонии и остатки плевропневмоний: те же курорты, что и в п. 1. ,
3. Хронические плевриты, последствия сухого и серозного плеврита: Ахали-Афони, Бакуриани, Балтезерс, Ба/маро, Гагры, Кобулети, Коктебель, Крымское приморье, Лепая (летом), Нальчик, Паланга (летом), Рижское взморье (летом), Судак, Сурамр, Сухуми, Феодосия, Цаг-вери, Чимган, Южный берег Крыма. Сезон — преимущественно в теплое полугодие.
4. Нетяжелая форма бронхиальной астмы без частых и тяжелых приступов: Анапа, Аршан, Балтезерс, Боржоми, Геленджик, Дзау, Ки-
На курорты, (бэзначенные буквой «с», направляют больных с хроническими бронхитами лишь в тех случаях, когда последние сопутствуют основным заболеваниям, показанным для лечения на этих курортах.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 899
сегач, Кисловодск (с), Кобулети, Коктебель, Крымское приморье, Курьи, Нальчик, Судак, Феодосия, Южный берег Крыма. Сезон — преимущественно в теплое полугодие.
5. Последствия ранений грудной клетки, не требующие оперативного вмешательства, последствия эмпием: Южный берег Крыма.
6. Пневмокониозы и силикозы без явлений резкого истощения — курорты см. п. 1.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ПОЧЕК И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Больные с заболеваниями органов пищеварения и нарушением обмена веществ подлежат лечению преимущественно на бальнеологических курортах с наличием минеральных источников для питья и ванн. Лечение этих больных возможно также в специализированных санаториях на климатических, главным образом приморских, курортах и в тех местных санаториях, где хорошо организовано лечебное питание, лечение минеральными водами и обеспечена систематическая консультация квалифицированных специалистов.
Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, использование курортов с питьевыми водами для лечения больных с повышенной и пониженной секреторной и моторной функцией желудка не следует связывать с физико-химическим составом воды минеральных источников. В настоящее время доказана возможность лечения на указанных курортах больных независимо от характера секреторной и моторной функций их желудка. Решающее значение имеет время питья минеральной воды в зависимости от времени приема пищи (фазы пищеварения). Так, например, ессентукская вода источника № 17, принятая за 15—30 минут до еды, вызывает у соответствующих больных повышение, а принятая за 1% часа до еды— понижение секреторной и моторной функций желудка.
Лечение проводится с учетом индивидуальных особенностей больного, не ограничивается одним лишь приемом минеральных вод, а широко используются в комплексной терапии и другие лечебные средства (ванны, физиотерапия, солнцелечение, диэтотерапия и т. д.) при соблюдении соответствующего санаторного режима.
Болезни желудка
1. Хронические гастриты, диффузные и очаговые с повышением и понижением секреторной и моторной возбудимости желудка (гипер-, суб-и анацидные гастриты, эрозивные, ригидные, антрум- и пилородуодениты и др.): Арзни, Арчман, Аршан, Белокуриха, Березовские минеральные воды, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джермук, Дзау, Друскеникай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кисловодск, Краинка, Кука, Миргород, Моршин, Нижние Серги, Одесса, Поляна, Пярну, Пятигорск, Рижское взморье, Саирме, Серегово, Сольвычегодск, Сольцы, Старая Русса, Тамиск, Трускавец, Увальды, Хилово, Шиванда, Шира, Шмаковка, Южный берег Крыма, Ямаровка.
67*
900 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне периодов резкого обострения без повторных массивных кровотечений в анамнезе и без рубцовых сужений привратника или двенадцатиперстной кишки, обусловливающих резкое нарушение эвакуации: Березовские минеральные воды, Боржоми, Джермук, Дзау, Ессентуки, Железноводск, Краинка, Моршин, Поляна, Пятигорск, Саирме, Трускавец.
3. Болезни оперированного по поводу язвы желудка (послеоперационные гастриты, незаживающие язвы, болезни анастомоза и др.) — не ранее чем через 2 месяца после операции при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии: Березовские минеральные воды, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Пятигорск, Трускавец.
Болезни кишечника
4. Хронические воспалительные заболевания тонких и толстых кишок: еюниты, энтериты, энтероколиты, тифлиты, сигмоидиты и ДРУ' гие различной этиологии, кроме язвенных, стенозирующих форм, паразитарных (протозойных) и хронической дизентерии: Арзни, Арчман, Белокуриха, Березовские минеральные воды, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Джермук, Дзау, Друскеникай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Краинка, Кука, Миргород, Моршин, Нижние Серги, Одесса, Поляна, Пятигорск, Саирме, Серегово, Сольвычегодск, Сольцы, Старая Русса, Тамиск, Трускавец, Хилово, Шира, Шиванда, Шмаковка, Ямаровка.
Болезни печени и желчных путей
5. Дискинезии желчных путей функционального характера (так называемые функциональные холецистопатии): Аршан, Белокуриха, Березовские минеральные воды, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Джелалабад, Джермук, Дзау, Друскеникай, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Краинка, Кука, Миргород, Моршин, Нижние Серги, Одесса, Поляна, Пятигорск, Саирме, Сольцы, Старая Русса, Тамиск, Трускавец, Шиванда, Шира, Шмаковка, Ямаровка.
6. Хронические заболевания печени и желчных путей различной этиологии: гепатиты, холециститы, гепато-холециститы, ангиохолиты, затяжные формы и остаточные явления после острых паренхиматозных гепатитов — курорты см. п. 5. /
7. Желчнокаменная болезнь, за исключением форм, осложненных острогнойными процессами, и форм, требующих оперативного вмешательства (при закупорке желчных путей): Белокуриха, Боржоми, Горячий Ключ, Джермук, Дзау, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Моршин, Нижние Серги, Поляна, Пятигорск, Саирме, Тамиск, Трускавец, Шира.
Последствия воспалительных процессов в брюшной полости (перивисцериты)
8. Перигастриты, перидуодениты, перигепатиты, перихолециститы, периколиты и т. п. на почве хронических воспалений (нетуберкулезного происхождения), после операций и травм брюшной области: Ак-Су,
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 901
Арчман, Анапа, Арасан-Копал, Ахтала, Бакирово, Березовские минеральные воды, Бирштонас, «Варзиятчи, Гопри, Горькое; Горячинск, Дзау, Джелалабад, Джермук, Джеты-Огуз, Друскеникай, Евпатория, Ессентуки, EficKt Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Иссык-Ата, Карачи, Кашин, Кемери, Кирилловна, Кисегач, Ключи, Краинка, КульДур, Кумагорск, Лебедевка, Ликенай, Липецк, Медвежье, Нижние Серги, Одесса, Осипенко, Приморский, Пярну, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Сергеевка, Серегово, Серноводск, Кавказский Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Трускавец, Увильды, Угдан, Усолье, Учум-Хапсалу, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
Болезни обмена веществ и желез внутренне й секреции
9. Ожирение алиментарное и эндокринное (нетяжелые формы): Аршан, Бирштонас, Боржоми, Геруляй, Джермук, Дзау, Друскеникай, Евпатория, Ессентуки, Зеленоградск, Крымское приморье, Кука, Лепая, Одесса, Паланга, Приморский, Пярну, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Судак, Феодосия, Чапаевские минеральные воды, Южный берег Крыма.
10. Диабет (в легкой степени): Березовские минеральные воды, Боржоми, Джермук, Дзау, Ессентуки, Саирме. В Ессентуках в 1950 г. открыт клинический санаторий для больных диабетом всех степеней тяжести, кроме прекоматозного и коматозного состояния. Такие больные должны быть обеспечены на дорогу инсулином.
11. Подагра и мочекислый диатез: Анапа, Аршан, Березовские минеральные воды, Бирштонас, Боржоми, Выборгский приморский, Да-расун, Джермук, Дзау, Друскеникай, Ессентуки, Железноводск, Зеленоградск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Краинка, Кука, Лепая, Нижние Серги, Одесса, Паланга, Приморский, Пятигорск, Рижское взморье, Саирме, Светлогорск, Сестрорецк, Хилово, Чапаевские минеральные воды, Шмаковка, Южный берег Крыма.
12. Оксалурия: Аршан, Боржоми, Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Кука, Пятигорск, Саирме, Хилово, Черче.
13. Фосфатурия: Аршан, Дзау, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Краинка, Кука, Нижние Серги, Пятигорск, Шмаковка.
Примечание. Показания для курортного лечения заболевания сердечно-сосудистой системы, органов движения и нервной системы эндокринной этиологии приводятся отдельно в соответствующих разделах.
Болезни почек
14. Хронические нефриты диффузные и очаговые без явлений выраженной недостаточности почек, без макроскопической гематурии, без резкой гипертонии и поражений сетчатки: Байрам-Али, Джелалабад, Саирме, Южный берег Крыма. Сезон — теплое полугодие.
902 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
15. Нефрозы инфекционного и токсического происхождения, кроме туберкулезных, в подострой и хронической стадии без анемии и кахексии: курорты см. п. 14.
16. Туберкулез почек: односторонний туберкулез почки, не могущей в настоящее время быть оперированной, если нет дизурии и высокой температуры; туберкулез единственной почки при удовлетворительной функции ее, отсутствии дизурии и высокой температуры; двусторонний туберкулез почек при удовлетворительной суммарной их функции, отсутствии дизурии и высокой температуры: Южный берег Крыма, преимущественно в теплое полугодие (лечение — только в специализированном санатории в Симеизе).
17. Нефрозо-нефрит в стадиях, подлежащих курортному лечению: курорты см, п. 16.
18. Нефриты и пиэлонефриты на почве камней и песка или нарушений обмена: Боржоми, Железноводск, Поляна (только пиэлиты и циститы), Саирме.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ
Больные с заболеваниями органов движения и последствиями травм подлежат направлению преимущественно на грязевые и бальнеологические курорты (с хлоридно-натриевыми, сульфидными, радоновыми, слабо минерализованными термальными и другими водами).
Больные с заболеваниями и последствиями травм органов движения подлежат также лечению в местных общетерапевтических санаториях в тех случаях, когда эти санатории располагают бальнео-физиотерапевтическими отделениями, в которых организовано грязе- или глиноле-чение, лечение озокеритом, искусственными сульфидными, радоновыми или другими ваннами.
Больные с туберкулезом костей, суставов и позвоночника подлежат лечению преимущественно в местных санаториях и на климатических курортах.
Полиартриты с прогрессирующим течением процесса в костях со склонностью к деформациям, анкилозам, контрактурам и т. п. при необратимых изменениях в большинстве случаев курортному лечению не подлежат.
Заболевания суставов.
Артриты и полиартриты нетуберкулезного происхождения
1. После острого ревматизма — не ранее чем через 6 месяцев после окончания острых и подострых суставных явлений, без текущего эндомиокардита (нормальная температура, отсутствие выраженного левого сдвига нейтрофилов, реакция оседания эритроцитов нерезко ускоренная), с нарушением функций суставов.
2. Инфекционные (определенной и неопределенной этиологии — очаговые) — в хронической и подострой стадии, как с прогрессирующим, так и с доброкачественным течением.
Примечание. При хронических полиартритах бруцеллезной этиологии курортное лечение показано при отсутствии лихорадочных проявлений бруцеллеза в течение последних 3 месяцев.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ 903
3. Артропатии экзо-эндогенного происхождения: экзогенные интоксикации, эндемические (Кашин-Бека), обменные, эндокринные, эпи-физеонекрозы.
4. Артриты и полиартриты травматического происхождения и после огнестрельных ранений: с ограничением подвижности суставов (ту-гоподвижность) после длительной иммобилизации в гипсовых и других повязках; с ограничением подвижности после сквозных ранений суставного контура костей или с незначительным его нарушением, а также вследствие наличия близлежащих остеомиэлитических очагов; фиброзные анкилозы; костные анкилозы конечностей — только в случаях болезненности при опорной функции.
5. Деформирующие артрозоартриты на почве травм и военных повреждений суставов и близлежащих отрезков кости.
Перечисленные в пп. 1, 2, 3, 4 и 5 заболевания показаны для лечения на курортах грязевых, с крепкими хлоридно-натриевыми и рапными, сульфидными, термальными кремнистыми и радоновыми водами1.
Грязевые и с крепкими хлоридно-натриевыми и рапными водами: Анапа, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Бирштонас, Большие Соли, Варзиятчи, Выборгский приморский (с), Гопри, Горькое, Друскеникай, Евпатория, Ейск, Зеленоградск (с), Ижевские минеральные воды (с), Карачи, Кашин, Кемери, Кириллов ка, Кисегач, Краинка, Кумагорск, Лебедевка, Ликенай, Липецк, Медвежье, Миргород (с), Молла-Кара, Муялды, Одесса— Куяльницкий лиман, Хаджибеевский и Холодная балка, Осипенко, Приморский, Пярну, Пятигорск, Садгород, Саки, Светлогорск (с), Сергиевские минеральные воды, Сергеевка, Серегово, Сестрорецк (с),Славянск,>Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Старая Русса, Сураханы, Тинаки, Тотьма, Увильды, Угдан, Усолье, Учум, Хапсалу, Хилово, Чапаевские минеральные воды, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
Сульфидные воды: Бакирово, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Кумагорск, Ликенай, Любень-'Великий, Менджи, Немиров, Нижние Серги, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сочи—Мацесга, Талги, Тамиск, Усть-Качка, Хилово.
Термальные радоновые воды и кремнистые термы: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Белокуриха, Горячинск, Джелалабад, Джеты-Огуз, Иссык-Ата, Кульдур, Кумагорск, Нальчик, Пятигорск, Ткварчелы, Увильды, Ходжа-Оби-Гарм, Цхалтубо.
Другие воды: Арзни, Аршан, Джермук, Исти-Су, Чапаевские минеральные воды.
Примечания. 1. Некоторые курорты по характеру своих лечебных факторов являются смешанными, например, Пятигорск — грязевой курорт и в то же время с радоновыми и сульфидными водами, Сергиевские минеральные воды — грязевой и с сульфидными водами. 2. Хронические артриты и полиартриты сифилитической
1 На курортах, обозначенных буквой (с), грязелечение не является основном лечебным фактором; оно применяется при заболеваниях, сопутствующих основным, показанным для лечения на этих курортах.
£04 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
этиологии (третичного периода и врожденные) показаны преимущественно для лечения на курортах с сульфидными водами. 3. Больных с ревматическими заболеваниями, с наклонностью к обострениям при перемене погоды не рекомендуется направлять на курорты Сочи—Мацеста и Менджи в период с 1 декабря по 1 апреля.
Заболевания позвоночника нетуберкулезного характера
6. Хронические спондилартриты, болезнь Бехтерева-Штрюмпель-Мари и спондилиты инфекционные, травматического и огнестрельного происхождения без свищей или со свищами, дающими мало выделений, не затрудняющие самостоятельного передвижения.
7. Спондилозы и спондилартрозы без резких ограничений движения позвоночника.
Указанные в пп. 6 и 7 заболевания показаны для лечения на курортах: Ак-Су, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Белокуриха, Варзиятчи, Горькое, Горячинск, Горячий Ключ, Джелалабад, Джеты-Огуз, Евпатория, Ейск, Иссык-Ата, Карачи, Кемери, Краинка, Кульдур, Кумагорск, Лебедевка, Липецк, Менджи, Одесса, Приморский, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Сочи — Мацеста, Сураханы, Старая Русса, Талги, Тинаки, Увильды, Усолье, Цхалтубо, Чапаевские минеральные воды, Эльтон, Яны-Курган.
Болезни костей, мышц и сухожилий
8. Переломы с замедленной консолидацией или болезненной костной мозолью.
9. Оститы и периоститы инфекционные и травматические, а также периоститы после огнестрельных ранений с нарушением функций опорнодвигательного аппарата.
10. Миозиты, фибромиозиты, бурситы и тендовагиниты инфекционные, токсические, травматические и после огнестрельных ранений, трудно поддающиеся лечению на месте или периодически обостряющиеся.
11. Контрактуры:
а) нестойкие дерматогенного (после ожогов, флегмон), миогенного или артрогенного характера (нетуберкулезного происхождения) и непаралитические без деформации суставных концов костей;
б) на почве военных повреждений и огнестрельных ранений (подготовительное лечение перед ортопедическим вмешательством или как последующее за ним).
Перечисленные в пп. 8,9, 10 и 11 заболевания показаны для лечения на грязевых курортах, рапных, с сульфидными, радоновыми водами и кремнистыми термами, указанных в разделе «Заболевания суставов. Артриты и полиартриты нетуберкулезного происхождения».
12. Остеомиэлиты:
а) хронические гематогенные (кроме туберкулезных), преимущественно фистулезные, не требующие оперативного вмешательства или после него, без высокой температуры;
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 905
б) хронические огнестрельные со свищами, рецидивирующие, не показанные к операции.
Показано лечение на грязевых курортах и курортах с сульфидными водами.
Примечание. Свищевые формы остеомиэлитов подлежат лечению преимущественно на грязевых курортах; в тех случаях, когда нет секвестров и язв, более показано направление больных на курорты с сульфидными водами.
13. Трофические язвы и незаживающие язвы после различных ранений (перед операцией или после нее). Больные с этими заболеваниями показаны для лечения на грязевых курортах, с сульфидными водами и на курортах с кремнистыми термами, перечисленными в разделе «Заболевания суставов».
14. Остеохондропатии с нарушением функций опорно-двигательного аппарата: показаны курорты с радоновыми водами и кремнистыми термами, перечисленные в разделе «Заболевания суставов».
Примечание. Заболевания суставов, позвоночника и костей туберкулезного характера см. выше.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Больные с заболеваниями и последствиями травм периферической и центральной нервной системы подлежат направлению преимущественно на грязевые и бальнеологические курорты (с хлоридно-натриевыми, сульфидными, радоновыми, слабоминерализованными термальными и другими водами).
Больные с функциональными заболеваниями нервной системы подлежат лечению преимущественно в местных общетерапевтических и специализированных психоневрологических санаториях и частично на климатических, главным образом приморских и лесных курортах.
Больные с заболеваниями и последствиями травм периферической и центральной нервной системы подлежат также лечению в местных общетерапевтических санаториях в тех случаях, когда эти санатории располагают бальнео-физиотерапевтическими отделениями, в которых организовано грязе- или глинолечение, лечение озокеритом, искусственными сульфидными, радоновыми и другими ваннами.
Заболевания и последствия травм периферической нервной системы
1. Радикулиты, полирадикулоневриты (полиневриты), плекситы, невриты, неврофибромиозиты инфекционные, ревматические, на почве интоксикаций и аутоинтоксикаций, а также вторичные, зависящие от заболеваний позвоночника, гинекологических и прочих заболеваний, показанных для лечения на курортах, по окончании острого периода, но до наступления стадии вполне законченного процесса.
2. Последствия ранений и других травм периферической нервной системы (корешков, сплетений и нервных стволов), не требующие хирургического вмешательства и при наличии признаков продолжающегося восстановления функций:
£06 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
а) с двигательными и чувствительными выпадениями;
б) с болевым синдромом (в том числе с нерезко выраженной каузалгией);
в) с сосудисто-трофическими нарушениями;
г) с контрактурами и т. п.
Перечисленные в пп. 1 и 2 заболевания показаны для лечения на курортах: грязевых, с крепкими хлорндно-натриевыми и рапными, сульфидными водами, кремнистыми термами и радоновыми водами
Грязевые, крепкие хлоридно-натриевые и рапные воды: Анапа, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Бирштонас, Большие Соли, Варзиятчи, Выборгский приморский (с), Гопри, Горькое, Друскеникай, Евпатория, Ейск, Зеленоградск (с), Ижевские минеральные воды (с), Карачи, Кашин, Кемери, Кирилловна, Кисегач, Краинка, Кумагорск, Лебедевка, Ликенай, Липецк, А\едвежье, Миргород (с), А1олла-КЪра, Муялды, Нафталан, Одесса — Куяльницкий лиман, Хаджибеевский и Холодная балка, Осипенко, Приморский, Пярчлу, Пятигорск, Садгород, Саки, Светлогорск (с), Сергиевские минеральные воды, Сергеевка, Серегово, Сестрорецк (с), Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Старая Русса, Тинаки, Тотьма, Увильды, Угдан, Усолье, Учум, Хапсалу, Хилово, Чапаевские минеральные воды, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
Сульфидные воды: Бакирово, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Кумагорск, Ликенай, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Нижние Серги, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сольвычегодск, Сочи—Маце-ста, Талги, Тамиск, Сураханы, Усть-Качка, Хилово.
Термальные радоновые воды и кремнистые термы: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Белокуриха, Горячинск, Джелалабад, Джеты-Огуз, Иссык-Ата, Кульдур, Кумагорск, Нальчик, Пятигорск, Ткварчелы, Увильды, Ходжа-Оби-Гарм, Цхалтубо.
- Другие воды: Аршан, Джермук, Исти-Су, Чапаевские минеральные воды.
Заболевания и последствия травм центральной нервной сист е\м ы
3. Заболевания центральной нервной системы на почве сифилиса (иевросифилис): \
а) менинго-энцефалиты: Ейск, Горячий Ключ, Ключи, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сольвычегодск, Сочи — Мацеста, Талги, Тамиск, Усть-Качка, Хилово;
б) менинго-миэлорадикулиты: Ак-Су, Ахтала, Балдоне, Варзиятчи, Горячий Ключ, Горячинск, Джелалабад, Джеты-Огуз, Горькое, Ейск, Евпатория, Ижевские минеральные воды, Иссык-Ата, Карачи, Кемери, Ключи, Краинка, Кульдур, Кумагорск, Липецк, Медвежье,
1 На курортах, обозначенных буквой (с), грязелечение применяется как подсобный вид лечения в тех случаях, когда заболевания или последствия травмы периферической нервной системы сопутствуют основному заболеванию, показанному для лечения на данном курорте.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
907
Нальчик, Нижние Серги, Одесса, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Сочи — Мацеста, Старая Русса, Талги, Тамиск, Тинаки, Усолье, Усть-Качка, Учум, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Шира, Эльтон, Яны-Курган;
в) спинная сухотка без кахексии, резкой атаксии и кризов: Горячий Ключ, Ейск, Ключи, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сольвычегодск, Сочи—Мацеста, Талги, Тамиск, Усть-Качка, Хилово.
4. Заболевания центральной нервной системы на почве других инфекций и после интоксикаций:
а) менинго-энцефалиты, за исключением эпидемического, по окончании острого периода, но не свыше 3—4-летнсй давности при наличии продолжающегося восстановления функций — курорты см. п. 3, в;
б) последствия интоксикаций свинцом, ртутью, окисью углерода (энцефалопатии): Ак-Су, Горячий Ключ, Горячинск, Джелалабад, Джеты-Огуз, Ейск, Иссык-Ата, Ключи, Кульдур, Кумагорск, Нальчик, Пятигорск, Серегово, Серноводск Кавказский, Сольвычегодск, Сочи, Талги, Усть-Качка, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм;
в) менинго-миэлорадикулиты и последствия переднего полиомиэлита (болезнь Гейне-Медина) давностью не свыше 3—4 лет при наличии признаков продолжающегося восстановления функций — курорты см. п. 3, б.
5. Последствия ранений и других травм спинного мозга и его оболочек при возможности самостоятельного передвижения больного, отсутствии значительных расстройств функций тазовых органов и наличии признаков продолжающегося восстановления функций:
а) последствия кровоизлияний (гематомиэлия, гематорахис), начиная со 2-го месяца, при отсутствии осложнений;
б) вторичные спайки в оболочках (слипчивый арахноидит) на почве травматического повреждения или в связи с оперативным вмешательством;
в) травматические миэлиты с признаками прогрессирующего улучшения;
г) повреждения конского хвоста, изолированные и с сопутствующими поражениями конуса. Для перечисленных в п. 5 заболеваний показано лечение на курортах, указанных в п. 3 б.
Функциональные заболевания нервной системы
6. Астенические состояния и невротические реакции, развившиеся в связи *t: а) инфекцией, б) интоксикацией, в) травмами нервной системы, г) заболеваниями внутренних органов, д) нерезко выраженными вегетативно-эндокринными нарушениями — так называемые вегетопа-тии, гипертиреоз, климакс и пр.
Примечание. При выраженных вегето-эндокринных нарушениях исключается направление на южные курорты больных, особенно жителей северных районов, в жаркие месяцы (июль и август).
908 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
7. Нерезко выраженные психогенные реакции (истерические и др.) только в сочетании с другими заболеваниями, показанными для лечения на курортах.
Перечисленные в пп. 6 и 7 заболевания показаны для лечения на следующих курортах1: Анапа, Арзни (с), Арчман (с), Аршан (с), Аха-ли-Афони, Балтезерс, Белокуриха (с), Бирштонас, Боржоми (с), Боровое (с), Ворзель, Выборгский приморский, Гагры, Геленджик, Геруляй, Дарасун (с), Друскеникай,Евпатория, Ейск, Зеленогорск, Зеленоградск, Качановка, Кирилловна, Кисловодск (с), Кобулети, Коктебель, Кой-сара, Крымское приморье, Курьи, Лебедевка, Лепая, Ликенай, Нальчик, Одесса, Осипенко, Паланга, Поляна, Приморский, Пярну, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи, Судак, Сурами, Увильды, Усолье, Феодосия, Хапсалу, Ходжа-Оби-Гарм, Цхалтубо, Цагвери, Цеми, Шиванда, Шира, Шмаковка, Южный берег Крыма, Ямаровка.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больные с гинекологическими заболеваниями подлежат направлению преимущественно на грязевые и бальнеологические курорты (с хло-ридно-натриевыми, сульфидными, радоновыми, слабоминерализованными термальными и другими водами) и частично на климатические курорты.
Гинекологические больные подлежат также лечению в местных общетерапевтических санаториях в тех случаях, когда эти санатории располагают бальнео-физиотерапевтическими отделениями, в которых организовано грязе- или глинолечение, лечение озокеритом, искусственными сульфидными, радоновыми и другими ваннами.
1. Аднекситы (сальпинго-оофориты) и периаднекситы различной этиологии (кроме туберкулезной) хронические, но не ранее 8 недель по окончании острого периода.
2. Хронические метроэндометриты; девиации матки с ограниченной подвижностью; хронические цервициты и кольпиты) упорно рецидивирующие, плохо поддающиеся лечению на месте.
3. Перипараметриты хронические; пельвеоперитониты хронические и послеоперационные инфильтраты и экссудаты — не ранее 8 недель по окончании острого периода. \
4. Больные с недостаточной функцией внутренних полевых органов, а также с функциональной недостаточностью яичников на почве их первичного поражения при нормальных или нерезко уменьшенных размерах матки.
Больные с перечисленными в пп. 1, 2, 3 и 4 заболеваниями показаны для лечения на следующих курортах 1 2: АюСу, Алма-Арасан, Анапа,
1 Для курортов, обозначенных буквой (с), функциональные заболевания нервной системы показаны лишь при наличии других основных заболеваний, подлежащих лечению на этих курортах.
2 На курорты, обозначенные буквой (с), направляют больных с гинекологическими заболеваниями лишь в тех случаях, когда последние сопутствуют заболеваниям, показанным для лечения на этих курортах.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
909
Арасан-Копал, Арчман, Ахтала, Балдоне, Белокуриха, Бирштонас, Большие Соли, Боржоми (с), Варзиятчи, Гопри, Горькое, Горячинск, Горячий Ключ (с), Джелалабад, Джермук, Джеты-Огуз, Друскеникай, Евпатория, Ессентуки (с), Ейск, Железноводск (с), Зеленоградск (с), Исти-Су, Иссык-Ата, Карачи, Кашин, Кемери, Кирилловна, Ключи, Краинка, Кульдур, Кумагорск, Лебедевка, Ликенай, Липецк, Любень-Великий (с), Мацеста (с), Медвежье, Менджи, Миргород (с), Молла-Кара, Моршин (с), Муялды, Нальчик, Нафталан, Нижние Серги, Одесса (с), Осипенко, Приморский, Пярну, Пятигорск, Садгород, Саки, Светлогорск (с), Сергеевка, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сестрорецк, Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк,'Сольцы, Сочи—Мацеста (с), Старая Русса, Сураханы, Талги (с), Тамиск, Тинаки, Тотьма, Трускавец, Угдан, Усолье, Учум, Хацсалу, Хилово (с), Ходжа-Оби-Гарм, Цхалтубо, Чапаевские минеральные воды, Шира (с), Эльтон, Яны-Курган.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больные (? урологическими заболеваниями нетуберкулезной этиологии подлежат лечению преимущественно на бальнеологических курортах с питьевыми водами.
Больные с хроническими простатитами, везикулитами и т. д. подлежат лечению преимущественно на грязевых курортах.
1. Мочекаменная болезнь при наличии катарра мочевых путей: Березовские минеральные воды, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Исти-Су, Краинка, Пятигорск, Поляна, Саирме, Трускавец.
2. Хронические пизлиты и циститы нетуберкулезного происхождения: Аршан, Березовские минеральные^воды, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Краинка, Кука, Пятигорск, Поляна, Саирме, Трускавец.
3. Туберкулез мочеполовой системы: остаточные явления после недавно перенесенных операций по поводу туберкулеза на органах мочеполовой системы у мужчин или мочевой системы у женщин; незаживающие и плохо заживающие раны после операции по поводу туберкулеза на органах мочевой системы у обоих полов или половой системы у мужчин; туберкулез яичек и их придатков: Южный берег Крыма, преимущественно в теплое полугодие (лечение —только в специализированном санатории в Симеизе).
4. Хронические простатиты, везикулиты, фуникулиты, эпидидимиты, каверниты нетуберкулезные при наличии ограниченного инфильтрата: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Аршан, Ахтала, Балдоне, Ъелокуриха, Березовские минеральные воды, Боржоми, Варзиятчи, Горькое, Горячинск, Джелалабад, Джеты-Огуз, Евпатория, Ижевские минеральные воды, Иссык-Ата, Карачи, Кемери, Ключи, Краинка, Кульдур, Кумагорск, Кука, Липецк, Дкдвежье, Молла-Кара, Муялды, Нальчик, Нафталан, Одесса, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Славянск, Соль-Илецк, Сольцы, Старая Русса, Тинаки, Трускавец, Тамиск, Увильды, Усолье, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Цхалтубо, Чапаевские минеральные воды, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
910 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больные с кожными заболеваниями лечатся преимущественно на бальнеологических курортах (с сульфидными, радоновыми и слабоминерализованными термальными водами) и частично на некоторых грязевых курортах.
1. Псориаз в стационарной форме без явлений эритродермии и без обострений болезненного процесса в весенне-летний период: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Белокуриха, Горячий Ключ, Джелалабад, Джеты-Огуз, Ейск, Иссык-Ата, Ключи, Кульдур, Кумагорск, Любень-Великий, Менджи, Нальчик, Нафталан, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сочи—Мацеста, Сураханы, Талги, Тамиск, Ткварчелы, Увильды, Усть-Качка, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Чапаевские минеральные Воды.
2. Псориаз в сочетании с заболеваниями других органов и систем:
а) в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Белокуриха, Горячий Ключ, Ейск, Ключи, Любень-Великий, Л1енджи, Немиров, Сергиевские минеральные воды, Серноводск Кавказский, Сочи— Мацеста, Сураханы, Талги, Тамиск, Ткварчелы, Увильды, Усть-Качка;
б) в сочетании с заболеваниями органов движения, нервной системы или гинекологическими см. п. 1.
3. Псориаз с обострением болезненного процесса в весенне-летний период: Пятигорск, Сочи. Сезон — только с 1 ноября по 1 мая.
4. Парапсориаз (с 1 мая по 31 октября).
5. Нейродермит (ограниченный и диффузный).
6. Себорройная экзема, себоррея (с 1 мая по 31 октября).
7. Хроническая экзема (кроме форм, осложненных пиодермиче-скими процессами).
8. Дерматиты на почве раздражения кожи химическими веществами и лучистой энергией, не поддающиеся лечению на месте.
Для больных с заболеваниями, указанными в пп. 4, 5, 6, 7 и 8, показано лечение на следующих курортах: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Белокуриха, Горячий Ключ, Джелалабад, Джеты-Огуз, Ейск, Иссык-Ата, Ключи, Кульдур, КумагорЬк, Любень-Великий, Менджи, Нальчик, Нафталан, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сольвычегодск, Сочи— Мацеста, Сураханы, Талги, Тамиск, Ткварчелы, Увильды, Усть-Качка, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Чапаевские минеральные воды.
9. Красный плоский лишай без явлений резко выраженного гиперкератоза (предпочтительно с 1 мая по 31 октября).
10. Склеродермия (начальные формы).
И. Атрофирующий акродерматит (начальные формы без явлений далеко зашедшей атрофии).
12. Ихтиоз (с 1 июня по 1 сентября).
13. Почесуха (с 1 мая по 1 октября).
14. Кератодермии (с 1 мая по 1 октября).
15. Кожный зуд (предпочтительно с 1 мая по 1 октября).
16. Дисгидроз (не осложненный пиодермией).
17. Хроническая крапивница.
18. Рентгеновский и радиевый дерматиты при отсутствии явлений перерождения в эпителиому.
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА 911
Больные с перечисленными в пп. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 и 18 заболеваниями показаны для лечения на курортах: Горячий Ключ, Ейск, Ключи, Любень-Великий, Менджи, Нафталан, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сочи—Мацеста, Сураханы, Талги, Тамиск, Усть-Качка, Хилово.
Примечание. Больные с чешуйчатым лишаем (за исключением прогрессивной стадии) и хронической экземой показаны для лечения преимущественно на грязевых курортах в тех случаях, когда эти заболевания сопутствуют заболеваниям органов движения и хирургическим, нервной системы, гинекологическим и последствиям воспалительных процессов в брюшной полости (пе-ривисцериты), требующим грязелечения, а именно: Ахтала, Бал-доне, Варзиятчи, Горькое, Евпатория, Ижевские минеральные воды, Карачи, Краинка, Липецк, Медвежье, Одесса, Садгород, Саки, Серегово, Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Старая Русса, Тинаки, Усолье, Учум, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, ГОРЛА И НОСА
Для лечения на курортах показаны больные следующими заболеваниями:
1. Хронические нетуберкулезные катарральные риниты и фарингиты с частыми обострениями, гипертрофические и атрофические.
2. Хронические часто обостряющиеся ларингиты и тонзиллиты.
Перечисленные в пп. 1 и 2 заболевания показаны для лечения на курортах: Анапа, Ахали-Афони, Бакуриани, Балтезерс, Ворзель, Выборгский приморский, Гагры, Геленджик, Геруляй, Гудауты, Дарьяли, Друскеникай, Евпатория, Зеленоградск, Кисегач, Кобулети, Койсара, Коктебель, Крымское приморье, Курьи, Лебедевка, Лепая, Лузановка, Нальчик,Одесса, Паланга, Приморский, Пуща-Водица, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи, Судак, Сурами, Сухуми, Феодосия, Цагвери, Чемал, Черноморка, Чимган, Чолпон-Ата, Шов и, Шуша, Южный берег Крыма. Сезон: все курорты — преимущественно в теплое полугодие.
3. Аденоидные разращения у детей, сопровождающиеся упадком питания, катаррами верхних дыхательных путей и катаррами евстахиевых труб: Анапа, Ворзель, Выборгский приморский, Евпатория, Зеленоградск, Кобулети, Койсара, Коктебель, Лузановка, Люстдорф, Одесса, Паланга, Приморский, Пуща-Водица, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Судак, Сурами, Феодосия, Чимган, Чолпон-Ата. Сезон: все курорты — преимущественно в теплое полугодие.
4. Заболевания уха: хронические катарральные и адгезивные процессы среднего уха и евстахиевой трубы с понижением слуха; начальные стадии поражения слухового нерва; артритические заболевания слуховых косточек: Ессентуки, Пятигорск, Саки.
912 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ И СОСТОЯНИЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ
Больные с хроническими интоксикациями профессионального происхождения подлежат направлению преимущественно на бальнеологические курорты (с сульфидными и слабоминерализованными термальными водами). Больные с малокровием и реконвалесценты направляются на лечение преимущественно в местные общетерапевтические санатории, расположенные в местностях с хорошими климатическими условиями и располагающие необходимыми приспособлениями и установками для аэро-, гелио- и климатотерапии.
1. Хронические профессиональные отравления тяжелыми металлами (свинцом, ртутью) и последствия специфического лечения (сальварсан, висмут и т. д.): Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Балдоне, Горячинск? Горячий Ключ, Джелалабад, Джеты-Огуз, Ейск, Иссык-Ата, Кемери, Ключи, Кульдур, Кумагорск, Любень-Великий, Менджи, Нальчик, Немиров, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск, Синяк, Сольвычегодск, Сочи—Мацеста, Талги, Тамиск, Ткварчелы, Усть-Качка, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Чапаевские минеральные воды.
2. Малокровие в исходе перенесенных тяжелых заболеваний и операций, а также состояние реконвалесценции после операций или инфекций, преимущественно при безуспешном лечении на месте, не требующие лечения в больничных условиях: Анапа, Ахали-Афони, Аршан, Баку-риани, Балтезерс, Бахмаро, Ворзель, Выборгский приморский, Гагры, Геленджик, Гудауты, Дарьяли, Дзау, Зеленоградск, Качановка, Кирилловна, Кобулети, Коктебель, Койсара, Крымское приморье, Курьи, Лебедевка, Лепая, Нальчик, Одесса, Осипенко, Паланга, Поляна, Приморский, Пуща-Водица, Пярну, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи—Мацеста, Судак, Сурами, Теберда, Феодосия. Цагвери, Цей, Чемал, Чимган, Чолпон-Ата, Шиванда, Шови, Шуша, чОжный берег Крыма. \
ПОКАЗАНИЯ К КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Для решения вопроса относительно выбора курорта при наличии у одного и того же больного комбинированных заболеваний, из которых каждое в отдельности может требовать особых лечебных мероприятий, прежде всего нужно определить, какое заболевание является основным, наиболее-важным и требующим первоочередного лечения на курорте.
Необходимо решительно отказаться от локалистических воззрений на происхождение болезней и помнить, что организм представляет собой единое целое, что расстройство одной его части отражается на всем организме изменениями жизнедеятельности других его частей (Остроумов). Не подлежит сомнению, что, например, печеночные заболевания не сводятся только к поражению печени, а представляют собой системные болезненные процессы, захватывающие параллельно и другие органы (поджелудочную железу, селезенку, костный мозг, желчные пути, почки, желудочно-кишечный тракт и т. д.) и отражающиеся на состоянии всего организма. Подобным же образом следует смотреть и на забо-
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 913 левания обмена веществ (диабет), почек (нефриты) и пр. Надо также всегда иметь в виду павловский тезис о влиянии внешних факторов через кору головного мозга на все без исключения процессы, протекающие в организме.
При назначении на курортное лечение и выборе курорта для больных с комбинированными заболеваниями следует учитывать формы и стадии заболеваний, при которых возможно курортное лечение. Формы и стадии показанных для курортного лечения заболеваний приведены выше (см. Показания для лечения на курортах по группам заболеваний).
Заболевания сердечно-сосудистой системы
1. В сочетании с показанными для курортного лечения заболеваниями: а) органов движения нетуберкулезного характера, б) нервной системы, в) гинекологическими — курорты: Белокуриха, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сольвычегодск, Сочи, Талги, Сураханы, Увильды, Усть-Качка, Хилово, Цхалтубо.
2. В сочетании с заболеваниями органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного характера — курорты: Арзни, Аршан, Балтезерс, Боржоми, Ворзель, Выборгский приморский, Гируляй, Друскеникай, Зеленоградск, Кисегач, Кисловодск, Лепая, Одесса, Паланга, Печора, Приморский, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи, Судак, Феодосия, Южный берег Крыма.
3. В сочетании с эндокринопатиями с пониженной функцией инкреторных органов (гипотиреоз, гипофункция половых желез) и гипертиреозом в легкой форме — курорты: Арзни, Дарасун, Кисловодск, Ши-ванда, Шмаковка, Ямаровка.
4. В сочетании с туберкулезом легких и гортани — курорты: Одесса, Южный берег Крыма.
5. В сочетании с хроническими заболеваниями почек — курорты: Боржоми, Синяк, Южный берег Крыма.
6. В сочетании с заболеваниями органов пищеварения и нарушением обмена вещеЛъ — курорты: Арзни, Арчман, Аршан, Белокуриха, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Друскеникай, Ессентуки, Кисловодск, Ликенай, Одесса, Поляна, Пярну, Пятигорск, Рижское взморье, Сестрорецк, Серегово, Увильды, Феодосия, Шиванда, Южный берег Крыма, Ямаровка.
7. В сочетании с урологическими заболеваниями (хронические простатиты, везикулиты и т, д.) — курорты: Аршан, Боржоми, Ессентуки, Кемери, Ключи, Одесса, Пятигорск, Серегово, Сергиевские минеральные воды, Увильды, Хилово, Цхалтубо, Чапаевские минеральные воды.
8. Астенические состояния и невротические реакции, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания в форме и стадиях, показанных для курортного лечения — курорты: Арзни \ Арчман, Аршан, Балтезерс, Белокуриха, Бирштонас, Боржоми, Ворзель, Выборгский приморский, Дарасун, Друскеникай, Ейск х, Зеленоградск, Кисегач, Кисло-
1 Исключая июль и август.
68 Справочник практического врача, т. II
911 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
водск, Крымское приморье х, Курьи, Лепая, Ликенай, Одесса \ Паланга, Планерное \ Поляна, Приморский х, Пярну, Пятигорск, Рижское взморье, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи1, Судак х, Увильды, Феодосия1, Цхалтубо х, Шиванда, Шмаковка, Южный берег Крыма1, Ямаровка.
Заболевания органов дыхания
1. Туберкулез легких:
а) в сочетании с показанными для курортного лечения заболеваниями сердечно-сосудистой системы — курорты: Одесса, Южный берег Крыма; б) в сочетании с хроническими гастритами диффузными и очаговыми, преимущественно с понижением секреторной функции желудка (суб- и анацидные гастриты, ригидные, пилорические и др.), — курорты: Аул, Боровое, Лебяжье, Маныч, Николаевская кумысолечебница, Одесса, Палласовская и Песчанская кумысолечебницы, Приморский, Савин-ская и Ставропольская кумысолечебницы, Троицк, курорт имени Фрунзе, Хреновская кумысолечебница, Чемал, Шафраново; в) в сочетании с хроническими нефрозами и нефритами — Южный берег Крыма.
2. Заболевания органов дыхания нетуберкулезного происхождения:
а) в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — курорты: Арзни, Аршан, Балтезерс, Боржоми, Ворзель, Выборгский приморский, Друскеникай, Зеленоградск, Кисегач, Кисловодск, Лепая, Одесса, Паланга, Приморский, Рижское взморье, Сестрорецк, Сочи, Судак, Феодосия, Южный берег Крыма;
б) в сочетании с хроническими гастритами диффузными и очаговыми, преимущественно с понижением секреторной функции желудка (суб-и анацидные гастриты, ригидные, пилорические) — курорты: Аршан, Боржоми, Дзау, Друскеникай; \
в) в сочетании с хроническими нефрозами и нефритами —Южный берег Крыма; \
г) в сочетании с заболеваниями органов движения, нервной системы и гинекологическими — курорты: Анапа, Друскеникай, Евпатория, Зеленоградск, Кирилловна, Кисегач, Нальчик, Одесса, Приморский, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи —Мацеста.
Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ
1. В сочетании с показанными для курортного лечения заболеваниями сердечно-сосудистой системы — курорты: Арзни, Арчман, Аршан, Белокуриха, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Друскеникай, Ессентуки, Кисловодск, Ликенай, Одесса, Паланга, Поляна, Пярну, Рижское взморье, Сестрорецк, Серегово, Судак, Увильды, Феодосия, Шиванда, Южный берег Крыма, Ямаровка.
2. Хронические гастриты диффузные и очаговые, преимущественно с понижением секреторной функции желудка (суб- и анацидные гастриты, ригидные, пилорические и др.) в сочетании с туберкулезом легких и желез — курорты: Аршан, Аул, Боровое, Лебяжье, Маныч, Николаевская кумысолечебница, Песчанская, Савинская (Палласовская) и Ставропольская кумысолечебницы, Троицк, курорт имени Фрунзе, Хреновская кумысолечебница, Шафраново.
3. Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ в сочетании с заболеваниями органов движения, нервной системы (пери-
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 915 ферической и центральной) — курорты: Арчман, Белокуриха, Бирштонас, Горячий Ключ, Джелалабад, Джермук, Друскеникай, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Краинка, Ликенай, Миргород, Мор шин, Нижние Серги, Приморский, Пярну, Пятигорск, Сестрорецк, Серегово, Сольцы, Старая Русса, Трускавец, Увильды, Шира.
4. Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ в сочетании с гинекологическими заболеваниями — курорты:' Белокуриха, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Джелалабад, Джермук, Друскеникай, Ессентуки, Железноводск, Исти-Су, Краинка, Ликенай, Миргород, Моршин, Одесса, Пярну, Пятигорск, Сестрорецк, Серегово, Сольцы, Старая Русса, Трускавец, Увильды, Хилово, Шира.
5. Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ в сочетании с урологическими заболеваниями — курорты: Аршан, Березовские минеральные воды, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Краинка, Кука, Пятигорск, Саирме, Серегово, Сольцы, Старая Русса, Трускавец, Шира.
6. Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ в сочетании с заболеваниями кожи — курорты: Арчман, Горячий Ключ, Джелалабад, Исти-Су, Краинка, Пятигорск.
7. Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ в сочетании с ото-ларингологическими заболеваниями — курорты: Друскеникай, Ессентуки, Пятигорск.
8. Заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ в сочетании с болезнями органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного характера — курорты: Арзни, Аршан, Боржоми, Дзау, Друскеникай, Одесса, Увильды, Феодосия, Шови, Южный берег Крыма.
Заболевания органов движения (нетуберкулезного характера)
1. В сочетании с показанными для курортного лечения заболеваниями сердечно-сосудистой системы — курорты: Белокуриха, Ейск, Горячий Ключ, Клю^и, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Пол яна, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сольвычегодск, Сочи—Мацеста, Талги, Сураханы, Усть-Качка, Хилово, Цхалтубо.
2. В сочетании с заболеваниями органов пищеварения и нарушением обмена веществ — курорты: Арчман, Белокуриха, Бирштонас, Горячий Ключ, Джелалабад, Джермук, Друскеникай, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Краинка, Ликенай, Миргород, Моршин, Нижние Серги, Пятигорск, Сестрорецк, Сольцы, Старая Русса, Трускавец, Увильды, Шира.
3. В сочетании с заболеваниями гинекологическими, нервной системы, последствиями воспалительных заболеваний в области брюшной полости (перивисцериты) и с тромбофлебитами — курорты: грязевые и бальнеологические (с хлоридно-натриевыми, с сульфидными водами) со слабоминерализованными термальными, радоновыми и другими водами, указанные выше.
4. В сочетании с заболеваниями органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного характера — курорты: Анапа, Друс-кеникай, Евпатория, Зеленоградск, Кирилловна, Кисегач, Нальчик, Одесса, Приморский, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи—Мацеста.
58*
916 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ СССР
5. В сочетании с урологическими заболеваниями (хронические простатиты, везикулиты, эпидидимиты и т. д.) — курорты: Ак-Су, Ахтала, Бакирово, Варзиятчи, Горькое, Горячинск, Джеты-Огуз, Ижевские минеральные воды, Иссык-Ата, Карачи, Кашин, Кемери, Кисегач, Краинка, Кульдур, Кумагорск, Медвежье, Молла-Кара, Муялды, Пятигорск, Садгород, Саки, Славянск, Соль-Илецк, Сольцы, Старая Русса, Тинаки, Трускавец, Усолье, Учум, Хилово, Чапаевские минеральные воды, Яны-Курган.
6. В сочетании с заболеваниями кожи — курорты: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Варзиятчи, Горькое, Джелалабад, Джеты-Огуз, Ейск, Исти-Су, Иссык-Ата, Карачи, Кашин, Кемери, Краинка, Медвежье, Молла-Кара, Нальчик, Нафталан, Одесса, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Славянск, Соль-Илецк, Сольцы, Сочи—Мацеста, Старая Русса, Талги, Тинаки, Угдан, Усолье, Учум, Хилово, Чапаевские минеральные воды, Эльтон, Яны-Курган.
Заболевания периферической и центральной нервной системы
1. В сочетании с показанными для курортного лечения заболеваниями сердечно-сосудистой системы — курорты: Белокуриха, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Любень-Великий, Менджи, Немиров, Одесса, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Синяк, Сольвычегодск, Сочи, Сураханы, Талги, Тамиск, Увильды, Усть-Качка, Хилово, Цхалтубо.
2. В сочетании с заболеваниями органов пищеварения — курорты: Арчман, Белокуриха, Бирштонас, Друскеникай, Ессентуки, Ликенай, Одесса, Пятигорск.
3. В сочетании с заболеваниями органов движения нетуберкУлез-ного характера и гинекологическими — курорты: грязевые и бальнеологические (с хлоридно-натриевыми, сульфидными водами, со слабой минерализованными термальными, радоновыми водами).
4. В сочетании с урологическими заболеваниями (хронические простатиты, везикулиты, эпидидимиты и т. д.) — курорты: Ахтала, Бакирово, Варзиятчи, Горькое, Иссык-Ата, Карачи, Кашин, Кемери, Кисегач, Краинка, Медвежье, Молла-Кара, Нафталан, Одесса, Пятигорск, Садгород, Саки, Сергиевские минеральные воды, Славянск, Соль-Илецк, Сольцы, Сочи— Мацеста, Старая Русса, Талги, Тамиск, Тинаки, Угдан, Усолье, Учум, Хилово, Эльтон, Яны-Курган.
5. В сочетании с заболеваниями органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного происхождения — курорты: Анапа, Друскеникай, Евпатория, Зеленоградск, Кирилловна, Нальчик, Одесса, Приморский, Светлогорск, Сестрорецк, Сочи — Мацеста.
Гинекологические заболевания
1. В сочетании с показанными для курортного лечения заболеваниями органов движения, нервной системы, с последствиями воспалительных процессов в брюшной полости (перивисцеритами) и с остаточными явлениями после тромбофлебитов — курорты: Ак-Су, Алма-Арасан, Анапа, Арасан-Копал, Арчман, Ахтала, Балдоне, Белокуриха,
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
917
Бирштонас, Большие Соли, Боржоми, Варзиятчи, Гопри, Горькое, Горячинск, Горячий Ключ, Джелалабад, Джермук, Джеты-Огуз, Друскеникай, Евпатория, Ессентуки, Ейск, Железноводск, Зеленоградск, Исти-Су, Иссык-Атаи. Карачи, Кашин, Кемери, Кирилловна, Ключи, Краинка, Кульдур, Кумагорск, Лебедевка, Ликенай, Липецк, Любень-Великий, Мацеста, Медвежье, Менджи, А1иргород, Молла-Кара, Мор-шин, Муялды, Нальчик, Нафталан, Нижние Серги, Одесса, Осипенко, Приморский, Пярну, Пятигорск, Садгород, Саки, Светлогорск, Сер-геевка, Сергиевские минеральные воды, Серегово, Серноводск Кавказский, Сестрорецк, Славянск, Сольвычегодск, Соль-Илецк, Сольцы, Сочи—Мацеста, Старая Русса, Сураханы, Талги, Тамиск, Тинаки,Тотьма, Трускавец, Угдан, Усолье, Учум, Хапсалу, Хилово, Ходжа-Оби-Гарм, Цхалтубо, Чапаевские минеральные воды, Шира, Эльтон, Яны-Курган.
2. В сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — курорты: Арчман, Балдоне, Белокуриха, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Друскеникай, Ейск, Кемери, Ключи, Ликенай, Любень-Великий, Менджи, Одесса, Пярну, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск Кавказский, Сочи — Мацеста, Талги, Цхалтубо.
3. В сочетании с заболеваниями органов пищеварения — курорты: Арчман, Белокуриха, Бирштонас, Боржоми, Горячий Ключ, Джелалабад, Джермук, Друскеникай, Ессентуки, Железноводск, Иссык-Ата, Исти-Су, Краинка, Миргород, Моршин, Нижние Серги, Одесса, Пятигорск, Серегово, Сольцы, Старая Русса, Трускавец, Хилово, Шира.
4. В сочетании с нарушениями обмена веществ — курорты: Бирштонас, Друскеникай, Евпатория, Ессентуки, Железноводск, Зеленоградск, Исти-Су, Одесса, Приморский, Пярну, Пятигорск.
5. В сочетании с заболеваниями кожи — курорты: Ак-Су, Алма-Арасан, Арасан-Копал, Арчман, Ахтала, Бакирово, Балдоне, Варзиятчи, Горькое, Джелалабад, Джеты-Огуз, Исти-Су, Кашин, Кемери, Кисегач, Краинка, Медвежье, Молла-Кара, Нальчик, Нафталан, Одесса, Пятигорск, Садгород, Саки, Сочи — Мацеста, Талги, Тотьма, Угдан, Усолье, Учум, ^оджа-Оби-Гарм, Чапаевские минеральные воды, Эльтон.
6. В сочетании с заболеваниями органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного происхождения — курорты: Анапа, Боржоми, Друскеникай, Евпатория, Кирилловна, Кисегач, Лебедевка, Нальчик, Одесса, Сочи.
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР С КРАТКОЙ ИХ ХАРАКТЕРИСТИКОЙ 1
АБАСТУМАНИ—высокогорный климатический курорт (1 275— 1 340 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 75 км от Боржоми и в 26,5 км от Ахалцыхе. Термальные (41—48,5°) слабоминерализованные хлоридно-сульфатно-натриевые источники.
А ВОТЫ см. Рижское взморье.
АКСУ — бальнеологический курорт в Киргизской ССР в 15 км от Пржевальска (1 950 м над уровнем моря, в 430 км от Фрунзе).
1 Перечисленные ниже курорты функционируют круглый год. Для сезонных курортов сроки функционирования указываются отдельно.
918 ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
Слабоминерализованные хлоридно-сульфатно-натриевые кремнистые термы (40—58°).
АЛМА-АРАСАН — бальнеологический курорт в Казахской ССР в 25 км от Алма-Аты в ущелье Заилийского Алатау (1 800 м над уровнем моря). Слабоминерализованные гидрокарбонатно-сульфатно-нат-риево-кальциевые кремнистые термы (33,3°).
АЛУПКА см. Южный берег Крыма.
АЛУШТА см. Южный берег Крыма.
АНАПА — приморский климатический и грязевой курорт для взрослых и детей в Краснодарском крае на северо-восточном берегу Анапской бухты Черного моря, в 51 км от Новороссийска.
АРАСАН-КОПАЛ — бальнеологический курорт в Казахской ССР (985 м над уровнем моря) в 110 км от ст. Мулалы Турксиба и в 376 км от Алма-Аты. Слабоминерализованные радоновые сульфатно-хлоридно-натриевые кремнистые термы (36—37,5°). Сезон — с 1 мая по 20 октября.
АРЗНИ —бальнеологический и питьевой курорт в Армянской ССР в 24 км от Еревана (1 250 м над уровнем моря). Хлоридно-гидрокарбо-натно-натриевые воды с большим содержанием углекислоты (2 г/л). Сезон — с 1 мая по 15 ноября.
АРКАДИЯ см. Одесские курорты.
АРТЕК см. Южный берег Крыма.
АРЧМАН — бальнеологический и климатический курорт в Туркменской ССР в 130 км от Ашхабада и в 9 км от ст. Арчман. Теплые (28°) сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатно-натриево-кальциевые воды с минерализацией 1,4 г/л.
АРШАН — бальнеологический, питьевой и горноклиматический курорт (893 м над уровнем моря) в Бурят-Монгольской АССР в 450 км от Улан-Уде. Углекислые (2,2 г/л) железистые гидрокарбоиатно-каль-циево-магниевые источники.
АС АРЫ-ВОЙ ВАРЫ см. Рижское взморье.
АУЛ — климато-кумысолечебный курорт в Казахской ССР в 90 км от Семипалатинска.
АХАЛИ-АФОНИ — приморский климатический курорт на Черноморском побережье Кавказа в 22 км от Сухуми и 86.км от Гагр.
АХТАЛА — грязевой курорт (сопочные грязи) в Грузинской ССР в 128 км от Тбилиси. Сезон — с 1 июня по 19 октября.
АШЕ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
БАЙРАМ-АЛ И — климатический курорт для лечения больных с заболеваниями почек в Туркмении у ст. Байрам-Али, в 370 км от Ашхабада. Климат пустынь. Сезон — с 15 апреля по 15 ноября.
БАКИРОВО-САРАБИКУЛОВА — бальнеологический и грязевой курорт в Татарской АССР в 35 км от ст. Клявлино Куйбышевской ж. д. Сероводородные воды и торфяная грязь. Сезон — cl июня по 1 октября.
БАКУРИАНИ — высокогорный климатический курорт (1 654 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 37 км от Боржоми.
БАЛДОНЕ — бальнеологический и грязевой курорт в Латвийской ССР в 33 км от Риги. Слабосероводородные сульфатно-кальциевые источники и торфяная грязь.
БАЛТЕЗЕРС — климатический курорт в Латвийской ССР в 16 км от Риги в густом сосновом лесу, на берегу Белого озера.
ГАГРЫ
919
БАХМАРО — высокогорный климатический курорт (1 950—2 027 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 310 км от Тбилиси. Сезон — с 1 июля по 17 сентября.
БЕЛАЯ ГОРКА — минеральный источник в южной части Воронежской области в Радченском районе на берегу реки Дон в балке у с. Белая горка довольно редкого физико-химического состава со значительным содержанием хлористого кальция и брома с минерализацией 9,1 г/л. Вода разливается в бутылки и применяется в лечебных учреждениях области и в санатории имени Цюрупы у ст. Икорец Юго-Восточной железной дороги (Воронежской области) при заболеваниях органов пищеварения и обмена веществ. Строительство курорта намечено в 6 км от ст. Белая горка в живописной Попасной балке.
БЕЛОКУРИХА — бальнеологический и питьевой курорт в Алтайском крае в 75 км от ст. Бийск Томской ж. д. Слабоминерализованные радоновые (до 30 единиц Махе), газирующие азотом с примесью редких газов гидрокарбонатно-натриевые кремнистые термы (до 35,2°).
БЕРЕЗОВСКИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ — бальнеологический и питьевой курорт в Украинской ССР в 25 км от Харькова. Гидрокар-бонатно-кальциево-натриево-магниевая вода.
БИРШТОНАС — бальнеологический, питьевой и грязевой курорт в Литовской ССР в 36 км от Каунаса. Хлоридно-гидрокарбонатно-нат-риево-кальциевые источники с содержанием железа и торфяная грязь.
БОРЖОМИ — бальнеологический, питьевой климатический курорт в Грузинской ССР в 149 км от Тбилиси. Углекислые (1,2 г/л) гидрокарбонатно-натриевые (29°) источники.
БОРОВОЕ — климато-кумысолечебный курорт в Казахской ССР в 25 км от ст. Курорт Боровое на берегу одноименного живописного озера в условиях гористого рельефа (482 м над уровнем моря) и соснового леса. Хлоридно*натриево-магниевая вода с минерализацией 13,9 г/л озера Май-Балык, применяемая внутрь, и иловая грязь озера Балпаш-Сор.
БУЗОВНЫ — приморский климатический детский курорт в Азербайджанской ССР на берегу Каспийского моря в 32 км от Баку.
БУЛДУРИ см. Ри жское взморье.
ВАН ГОУ — бальнеологический курорт в Приморском крае в Соколовском районе в 90 км от г. Сучана и в 65 км от ст. Боец-Кузнецс\во Приморской железной дороги. Слабоминерализованные субтермальные (30°) гидрокарбонатно-натриевые воды с содержанием кремниевой кислоты (30 мг/л) и азота, применяемые для ванн и питья.
ВАРЗИЯТЧИ — грязевой курорт в Удмуртской АССР в 90 км от Ижевска. Торфяная грязь и слабосероводородные сульфатно-каль-циевые источники.
ВОРЗЕЛЬ — климатический лесной курорт в Украинской ССР в 40 км от Киева.
ВОРОХТА — горноклиматический курорт (810—850 м над уровнем моря) в Станиславской области Украинской ССР в долине реки Прут среди отрогов Карпат, покрытых хвойным лесом.
ВЫБОРГСКИЙ КУРОРТ — приморский климатический курорт в Ленинградской области на островах Выборгского залива и на Карельском перешейке.
ГАГРЫ — приморский климатический курорт в Абхазской ССР на Черноморском побережье Кавказа в 75 км от Сочи и 101 км от Сухуми.
920
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
ГАДЯЧ — климатический лесной курорт в Украинской ССР в Полтавской области на высоком берегу р. Псел.
ГАЙ — лечебная местность в Чкаловской области в 40 км от Орска. Редкая по своему составу минеральная вода, относящаяся к типу кислых железных сульфатно-натриевых с содержанием алюминия и меди, применяемая для ванн. Сезон — с 15 мая по 15 сентября.
ГЕЛЕНДЖИК — приморский климатический курорт в Краснодарском крае, на Черноморском побережье Кавказа в 43 км от Новороссийска.
ГИРУЛЯЙ — приморский климатический курорт в Литовской ССР на берегу Балтийского моря в 7 км от Клайпеды.
ГОЛОВИН КА см. Сочи-Туапсинский курортный район.
ГОПРИ (Голая пристань) — грязевой курорт в Херсонской области Украинской ССР в 18 км от Херсона. Иловая грязь. Сезон— с 1 мая по 1 октября.
ГОРЯЧИЕ КЛЮЧИ (ТАЛАЯ) — лечебная местность в Хабаровском крае в 287 км от Магадана (745 м над уровнем моря). Горячие (92°) слабоминерализованные хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые воды с большим содержанием кремниевой кислоты (130 мг/л), применяемые для ванн и питья, и хлоридно-кальциево-натриевая вода Мотыклеевского источника, применяемая для питьевого лечения.
ГОРЯЧИНСК — бальнеологический курорт в Бурят-Монгольской АССР па восточном берегу озера Байкал, в 110 км от станции Байкал Восточно-Сибирской ж.-д. Слабоминерализованные сульфатно-натрие-вые термы (54,7°). Сезон — с 15 июля по 15 сентября.
ГОРЯЧИЙ КЛЮЧ — бальнеологический и питьевой курорт в Краснодарском крае, в 65 км ст Краснодара. Термальная (=55—56°) сероводородная хлоридно-натриевая вода, применяемая для ванн. Питьевые хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые, хлоридно-натриевые, иодобромистые -и железистые источники.
ГОРНАЯ ЗДРАВНИЦА см. Эреклик.
ГОРЬКОЕ — грязевой курорт в Курганской области в 70 км от Челябинска. Иловая грязь и рапа.
ГУДАУТЫ — приморский климатический курорт в Абхазской ССР, на Черноморском побережье Кавказа в 40 км от Сухуми и 75 км от Гагр.
ГУЛЬРИПШИ см. Сухуми.
ГУРЗУФ см. Южный берег Крыма.
ДАРАСУН — бальнеологический и питьевой курорт в Читинской области в 133 км от Читы. Углекислые (3,5 г/л) гидрокарбонатно-каль-циево-магниевые источники.
ДАРАСУН-НЕРЧЕНСКИЙ — бальнеологический курорт (630 м над уровнем моря) в Читинской области в 70 км от ст. Шилки Забайкальской железной дороги. Углекислый (2 г/л) гидрокарбонатно-каль-циево-магниевый источник с минерализацией 1,4 г/л.
ДАРЬЯ Л И (Ар мхи) — высокогорный климатический курорт (1 209 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 35 км от Дзауджикау по Военно-Грузинской дороге. Сезон — с 1 июля по 18 сентября.
ДЖЕЛАЛАБАД — бальнеологический и питьевой курорт в Киргизской ССР в 192 км от г. Фрунзе. Термальные (от 35° до 41,4°) сульфатно-гидрокарбонатно-кальциево-натриевые и другие источники с минерализацией от 1 до 2,5 г/л и торфяная грязь.
ЗЕЛЕНОГОРСК
921
ДЖЕРМУК — бальнеологический и питьевой курорт в Армянской ССР в 215 км от Еревана (2 000 м над уровнем моря). Термальные (56°) гпдрокарбонатно-сульфатно-натриевые воды. Сезон — с 1 июня по 15 ноября.
ДЖЕТЫ-ОГУЗ — бальнеологический курорт в Киргизской ССР в 28 км от Пржевальска (2 200—2 400 м над уровнем моря). Термальные (от 37,5° до 43,5е), радоновые, хлоридно-натриево-кальциевые источники с минерализацией 9—13 г/л.
Сезон — с 1 июня по 1 октября.
ДЗАУ (ДЖАВА) — бальнеологический и высокогорный климатический курорт (1 040 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 22 км от столицы Юго-Осетии Сталинари. Углекислые хлоридно-гидрокар-бонатно-натриевые воды. Сезон — с 15 июня по 1 октября.
ДЗ И НТ АРИ см. Рижское взморье.
ДИЛИЖАН—высокогорный климатический курорт (1 285—1 310 м над уровнем моря) в Армянской ССР в 112 км от Еревана и в 39 км от ст. Кировакан Закавказской ж. д.
долоссы см. Южный берег Крыма.
ДРУСКЕНИКАЙ — бальнеологический, питьевой, грязевой и климатический курорт в Литовской ССР в 130 км от Вильнюса и в 45 км от Гродно, в сосновом лесу на берегу Немана. Хлоридно-натриево-кальциевые источники и торфяная грязь.
ДУБУЛТЫ-ЯУНДУБУЛТЫ см. Рижское взморье.
ЕВПАТОРИЯ — приморский климатический и грязевой курорт для детей и взрослых в Крымской области на берегу Черного моря в 79 км от Симферополя. Прекрасный мелкопесчаный пляж, морские купанья, иловая грязь и рапа Мойнакского озера.
ЕССЕНТУКИ — бальнеологический, преимущественно питьевой курорт в Ставропольском крае в 17 км от Пятигорска (600—640 м над уровнем моря). Питьевые источники углекислые хлоридно-гидрокарбо-натно-натриевые (№ 4, 17); для наружного применения воды слабо-сероводородно- и сульфатно-натриево-кальциевого Гаазо-Пономарев-ского источника и Ессентукские нарзаны (буровая № 1 и № 2). Иловая грязь Тамбуканского озера.
ЕЙСК — бальнеологический, грязевой и приморский климатический курорт в Краснодарском крае на берегу Азовского моря у ст. Ейск Северокавказской ж. д. в 246 км от Краснодара и в 280 км от Ростова. Сероводородный хлоридно-натриевый источник, купанья в море и лимане, иловая грязь Ханского озера.
ЖЕЛЕЗНОВОДСК — бальнеологический, преимущественно питьевой курорт в Ставропольском крае в 20 км от ст. Минеральные воды и в 6 км от ст. Бештау Северокавказской ж. д. (639 м над уровнем моря). Углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые термальные воды (15—54°).
ЗАЛЕЩИКИ — климатический курорт в Тарнопольской области на берегу Днестра на высоте 150 м над уровнем моря.
ЗАТОКА (б. Бугаз) — приморский климатический курорт в Измаильской области Украинской ССР на берегу Черного моря и Шабо-латского озера в 23 км от Белгород-Днестровский (б. Аккерман). Мелкопесчаный пляж.
ЗЕЛЕНОГОРСК см. Ленинградский курортный район.
922
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
ЗЕЛЕНОГРАДСК (б. Кранц) — приморский климатический курорт в Калининградской области на берегу Балтийского моря в 30 км от Калининграда. Мелкопесчаный пляж и торф.
ЗЕЛЕНЫЙ МЫС — приморский климатический курорт в Аджарской АССР на Черноморском побережье Кавказа в 9 км от Батуми.
ИГНАШИНО — бальнеологический курорт в Амурской области в тайге в 400 км от Сретенска и в 8 км от пароходной пристани Игнашино на Амуре. Железистые углекислые (2,4 г/л) гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды, применяемые для ванн и питья.
ИЖЕВСКИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ — бальнеологический и питьевой курорт в Татарской АССР на берегу Камы в 69 км от ст. Сю-гинской Казанской ж. д. Сульфатно-хлоридно-натриево-кальциево-магниевый источник и торфяная грязь. Сезон — с 1 июня по 1 октября.
ИССЫК-АТА — бальнеологический курорт в Киргизской ССР в 70 км от г. Фрунзе^! 775 м над уровнем моря). Слабоминерализованные сульфатно-хлоридно-натрисвые термы (от 46,9° до 50°). Сезон — с 1 июня по 1 октября.
ИСТИ-СУ — бальнеологический и питьевой курорт в Азербайджанской ССР в горах Курдистана (2 200 м над уровнем моря) в 191 км от ст. Евлах. Термальные (52,5°) углекислые гидрокарбонатно-хло-ридно-натрпевые источники с минерализацией до 6 г/л. Сезон — с 15 июня по 1 сентября.
КАБАРДИНКА — приморский климатический курорт в Краснодарском крае на Черноморском побережье Кавказа в 21 км от Новороссийска.
КАВКАЗСКИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ — см. Ессентуки, Железноводск, Кисловодск, Пятигорск.
КАМЕНСКОЕ ПЛАТО — высокогорный климато-кумысолечебный курорт (1 250 м над уровнем моря) в Казахской ССР в 8 км от Алма-Аты. Сезон — с 1 мая по 30 октября.
КАРАЧИ — грязевой курорт в Новосибирской области в 394 км от Новосибирска. Иловая грязь и рапа.
КАЧАНОВКА — кл иматический лесной курорт в Черниговской области Украинской ССР.
КАШИН — бальнеологический, питьевой и грязевой курорт в Калининской области в 204 км от Москвы. Железистые, сульфатно-кальциево-натриево-магниевые источники с повышенным содержанием хлоридов (типа Ессентуки № 20) и торфяная грязь.
КЕМЕРИ — бальнеологический и грязевой курорт в Латвийской ССР в 44 км от Риги и 5 км от моря. Торфяная грязь и сероводородные сульфатно-кальциевые и хлоридно-сульфатно-натриево-кальциевые источники.
КИРИЛЛОВКА — приморский климатический и грязевой курорт для подростков в Запорожской области Украинской ССР в 65 км от Мелитополя на берегу Азовского моря и Утлюкского лимана. Мэрской пляж и иловая грязь Молочного лимана. Сезон — с 5.мая по 5 октября.
КИСЕГАЧ — климато-бальнеологический и грязевой курорт в Челябинской области в 80 км от Челябинска. Сапропелевая и торфяная грязь, радоновые воды.
КИСЛОВОДСК — бальнеологический, питьевой и климатический курорт в Ставропольском крае в 61 км от ст. Минеральные Воды
ЛЕБЕДЕВКА
923
(827—900м над уровнем моря). Углекислый (2 г/л)гидрокарбонатно-суль-фатно-кальциево-магниевый источник Нарзан для ванн и питья. Для питья — воды углекислого гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-на-триевого источника Доломитный Нарзан и источника Сульфатный Нарзан.
КЛЮЧИ — бальнеологический курорт в Молотовской области в 150 км от Молотова. Крепкие сероводородные (144 мг/л) сульфатно-хло-ридно-кальциево-магниевые воды.
КОБУЛЕТИ — приморский климатический курорт в Аджарской АССР на Черноморском побережье Кавказа в 24 км от Батуми.
КОКТЕБЕЛЬ (ПЛАНЕРНОЕ) — приморский климатический курорт в Крымской области на юго-восточном берегу Крыма в 21 км от Феодосии. Сезон — с 15 апреля по 15 ноября.
КОЛТ ОМОЙ КО — бальнеологический и грязевой курорт (780 м над уровнем моря) в 85 км от Нерчинска. Железистые углекислые (1,4 г/л) гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды, применяемые для ванн и питья. Торфяная грязь.
КОСОВ — кл иматический курорт в Станиславской области Украинской ССР в 12 км по шоссе от ст. Выжница Львовской ж. д.» в лесистых окрестностях (415 м над уровнем моря) юго-восточных Карпат.
КОЙСАРЫ — высокогорный климатический курорт (1 610 м над уровнем моря) в Киргизской ССР на южном берегу озера Иссык-Куль, в 28 км от Пржевальска. Сезон — с 1 июня по 1 октября.
КО РЕ ИЗ см. Южный берег Крыма.
КРАИНКА — бальнеологический и грязевой курорт в Тульской области в 107 км от Тулы. Сульфатно-кальциевые (гипсовые) и сероводородные воды, торфяная грязь. Сезон — с 1 мая по 10 октября.
КРЫМСКОЕ ПРИМОРЬЕ (ОТУЗЫ) — приморский климатический курорт в’ Крымской области на юго-восточном берегу Крыма в 29 км к югу от Феодосии. Сезон — с 1 мая по 1 ноября.
КУКА — бальнеологический и питьевой курорт в Читинской области в 50 км от Читы. Углекислые гидрокарбонатно-кальциевые источники.
КУЛЬДУР — бальнеологический курорт в Облученском районе в 330 км от Хабаровска и в 34 км от ст/ Известковая Дальневосточной ж. д. Слабоминерализованные гидрокарбонатные хлоридно-натрие-вые кремнистые термы (72°).
КУМАГОРСК — бальнеологический курорт в Ставропольском крае в 11 км от ст. Минеральные Воды. Термальный (32,9°) сероводородный гидрокарбонатно-хлоридно-натриевый источник и ключевые грязи. Сезон — с 1 мая по 30 октября.
КУРКИЙОКИ — климатический лесной курорт в Карело-Финской ССР в 1,5—3 км от ст. Яккима Кировской ж. д.
КУРЬИ — климатический лесной и бальнеологический курорт в Свердловской области в 118 км от Свердловска, Применяются искусственные углекислые и сероводородные ванны и местное грязелечение.
КУЯЛЬНИК см. Одесские курорты.
ЛАЗАРЕВСКОЕ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
ЛЕБЕДЕВКА (б. Бурнас) — приморский климатический грязевой курорт в Измаильской области Украинской ССР в 84 км от Одессы.
924 ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
Иловая грязь Тузловского лимана, рапа, мелкопесчаный пляж. Сезон— с 15 мая по 1 октября.
ЛЕБЯЖЬЕ — климато-кумысолечебный бальнеологический курорт в Алтайском крае в 40 км от ст. Рубцовка Туркестано-Сибирской ж. д. Хлоридно-гидрокарбонатно-натриевая вода озера Горькое для ванн и питья.
ЛЕНИНГРАДСКИЙ КУРОРТНЫЙ РАЙОН— приморский климатический район на Карельском перешейке с центром в Зеленогорске (Териоки) — приморская полоса по северо-восточному и северному побережью Финского залива длиной около 40 км. Песчаные пляжи, холмы, покрытые низкорослой сосной, елью и лиственным лесом.
ЛЕПАЯ — приморский климатический курорт в Латвийской ССР на берегу Балтийского моря в 223 км от Риги. Морской пляж, торфяная грязь.
ЛЕРМОНТОВСКИЙ см. Одесские курорты.
ЛИБАНИ — горноклиматический курорт (1 368 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 25 км от Боржоми, в 0,5 км от одноименной станции Боржоми Бакурианской железной дороги.
ЛИВАДИЯ см. Южный берег Крыма.
ЛИКЕНАЙ — бальнеологический и грязевой курорт в Литовской ССР в 9 км от ст. Биржай. Сульфатно-гидрокарбонатно-кальциевые источники и торфяная грязь. Сезон — с 15 мая по 30 сентября,
ЛИПЕЦК — грязевой и бальнеологический курорт в Воронежской области в 140 км от Воронежа. Лечебная грязь и железистые источники.
ЛОО см. Сочи-Туапсинский курортный район.
ЛУЗАНОВКА см. Одесские курорты.
ЛИЕЛУПЕ см. Рижское взморье.
Л У ГЕЛА (МУХУРИ) — минеральный источник в Грузинской ССР редкого химического состава в 45 км от ст. Миха Цхакая Закавказской железной дороги. Высокоминерализованная (53 г/л) хлоридно-кальциевая вода с большим содержанием брома (180 мг/л); используется в качестве искусственного раствора хлористого кальция; разливается в бутылки, распространяется через аптечную сеть, применяется только по рецептам врачей при лечении следующих заболеваний: туберкулез легких и желез, гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление почек с гематурией, геморрагии различного происхождения.
ЛЮБЕНЬ-ВЕЛИКИЙ — бальнеологический курорт в Львовской области Украинской ССР в 22 км от Львова. Сероводородная (87 мг/л) сульфатно-кальциевая вода и торфяная грязь.
МАГРИ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
МАЙОРИ см. Рижское взморье.
МАКОПСЕ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
МАНЫЧ — климато-кумысолечебный курорт в Ростовской области на берегу Грузского озера в 325 км от Ростова. Сезон — с 15 мая по 15 октября.
МАРДАКЬЯНЫ — приморский климатический курорт в Азербайджанской ССР на побережье Каспийского моря в 36 км от. Баку. Песчаный пляж.
МАХИНДЖАУРИ — приморский климато-бальнеологический курорт в Аджарской АССР на Черноморском побережье Кавказа в 6 км
НИЖНИЕ СЕРГИ 925
от Батуми. Теплый хлоридно-гидрокарбонатно-натриевый источник слабой минерализации и с невысокой радиоактивностью.
МЁДВЕЖЬЕГОРСК — кл иматический лесной курорт в Карело-Финской ССР у ст. Медвежья гора Кировской ж. д,
МЕДВЕЖЬЕ — грязевой и бальнеологический курорт в Курганской области в 20 км от ст. Петухово Омской ж. д. Иловая грязь, рапа, железистый сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатно-натриево-магниевый источник.
МЕНДЖИ — бальнеологический курорт в Грузинской ССР в 3 км от г. Цхакая. Сероводородные (70 мг/л) хлоридно-натриевые источники. Сезон — с 1 июня по 20 октября»
МИРГОРОД — бальнеологический, питьевой и грязевой курорт в Полтавской области Украинской ССР» Хлоридно-натриевые источники и торфяная грязь.
МИСХОР см. Южный берег Крыма,
МОЛЛА-КАРА — грязевой курорт в Туркменской ССР в 555 км от Ашхабада. Иловая грязь и рапа. Сезон — с 15 мая по 15 октября.
МОЛТАЕВО (САМОЦВЕТ) — грязевой курорт в Коптеловском районе Свердловской области на территории колхоза «Закаленный боец» в 148 км от Свердловска и в 11 км от ст. Самоцвет. Сапропелевая грязь озера Молтаево. В окрестностях Молтаева в 2 км от ст. Самоцвет на высоком живописном берегу реки Реж, покрытом сосновым лесом, приступ-лено к строительству климато-бальнеологического санатория с использованием мрлтаевской сапропелевой грязи.
МОРШИН — бальнеологический и питьевой курорт в Дрогобыч-ской области в предгорьях Карпат в 82 км от Львова. Хлоридно-суль-фатно-натриево-магниевая вода с высокой минерализацией (390 г/л), применяемая в разведенном виде, и торфяная грязь.
МУЯЛДЫ — грязевой курорт в Казахской ССР в 17 км от Павлодара в Кулундинской степи на берегу озера Горчины. Иловая грязь и рапа. Сезон — с 20 мая по Г октября.
НАЛЬЧИК — бальнеологический и климатический курорт в Кабардинской АССР в 3 км от Нальчика (Долинское). Слабоминерализованные хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые воды (27°) с небольшим содержанием сероводорода и радона, применяемые для ванн, и питьевой слабосероводородный хлоридно-натриевый источник Нартан с минерализацией 8,7 г/л.
НАФТАЛАН — бальнеологический (грязевой) курорт в Азербайджанской ССР в 18 км от ст. Герань. Нафталанская нефть, применяемая наружно в сочетании с солнечными ваннами или облучением ультрафиолетовыми лучами; состоит из высокомолекулярных нафталано-ароматических углеводородов и не содержит бензина и легких фракций керосина. Сезон — с 15 июня по 15 сентября.
НЕБУГ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
НЕМИРОВ — бальнеологический и питьевой курорт в Львовской области в 85 км от Львова. Сероводородные сульфатно-кальциевые и гидрокарбонатно-сульфатно-кальциевые источники с содержанием общего сероводорода от 21 до 143 мг/л. Торфяная грязь.
НИЖНИЕ СЕРГИ — бальнеологический и питьевой курорт в Свердловской области в 120 км от Свердловска. Слабосероводородные (15 мг/л) хлоридно-натриевые воды.
926
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
НИКОЛАЕВСКАЯ КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА — в Сталинградской области на левом берегу Волги в 50 км от г. Николаевска. Сезон — с 15 мая по 15октября.
ОЛЕНТУЙ — горноклиматический (732 м над уровнем моря), .лесной и бальнеологический курорт в Читинской области в 120 км от Читы. Углекислые гидрокарбонатно-кал ьциево-натриевые источники.
ОЛЬГИНСКОЕ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
ОСИПЕНКО (б. Бердянск) — грязевой и приморский климатический курорт в Запорожской области на берегу Азовского моря. Иловая грязь, рапа, пляж. Сезон — с 1 мая по 1 октября.
ОТРАДНОЕ (б. Георгенсвальде) — приморский климатический курорт в Калининградской области на берегу Балтийского моря в 3 км от курорта Светлогорск. Песчаный пляж.
ОДЕССКИЕ КУРОРТЫ: Куяльник — грязевой, в 9 км к северу от Одессы; Хаджпбей — грязевой, в 7 км от Одессы; Холодная балка — грязевой и климатический детский, в 21 км от Одессы; Аркадия —приморский климатический в районе города; Лузановка (Украинский Артек) — приморский климатический, в 10 км от Одессы; Черноморка (б. Люстдорф) — приморский климатический детский, в 18 км от Одессы; Лермонтовский — в районе города на берегу моря — клиники Украинского института курортологии: кардиологическая, терапевтическая, ревматологическая, нервная и дерматологическая.
ПАЛАНГА — приморский климатический курот в Литовской ССР на берегу Балтийского моря в 25 км от Клайпеды. Мелкопесчаный пляж и торфяная грязь.
ПАЛЛАСОВСКАЯ КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА см. Савинская кумысолечебница.
ПЕСЧАНСКАЯ КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА — в Саратовской области в 200 км от Саратова.
ПЕЧОРА (БУГСКИЕ ПОРОГИ) — климатический курорт в Винницкой области в 27 км от ст. Рахны Винницкой железной дороги в живописной местности на берегу Южного Буга. Психоневрологический санаторий.
ПИОНЕРСК (б. НЕЙКУРН) — приморский климатический курорт в Калининградской области в 38 км от Калининграда на берегу Балтийского моря. Песчаный пляж.
ПЛАНЕРНОЕ см. Коктебель.
ПОЛЯНА — бальнеологический и питьевой курорт в Закарпатской области Украинской ССР в 20 км от Мукачева. Углекислый (1,8 г/л) гидрокарбонатно-натриевый источник, применяемый для ванн и питья.
ПРИМОРСКИЙ КУРОРТ (БУДАКИ) — приморский и грязевой курорт в Измаильской области в 30 км от г. Белград-Днестровский -между берегохМ Черного моря и Шаболатским лиманом. Иловая грязь, песчаный пляж, виноград. Сезон — с 15 мая по 1 октября.
ПАМПУРИ-МЕЛУЖИ см. Рижское взморье.
ПУЩА-ВОДИЦА — климатический лесной курорт в Киевской 'Области в 20 км от Киева.
ПЯРНУ — приморский климатический и грязевой курорт в Эстонской ССР на северо-восточном берегу Рижского залива в 144 км от Таллина. Морская иловая грязь, мелкопесчаный пляж.
ПЯТИГОРСК — бальнеологический, питьевой и грязевой курорт в Ставропольском крае в 27 км от ст. Минеральные Воды. Сероводо-
СКАДОВСК
927
родно-углекислые термальные источники (46—48°), слабоуглекислые радоновые воды; питьевые углекислые источники — теплый (35,7°) и холодный (14°). Нарзаны; углекислый хлоридно-гидрокарбонатно-натриевый источник № 14 (типа Ессентуки № 17); Красноармейский с содержанием железа и пр. Иловая грязь Тамбуканского озера.
РИЖСКОЕ ВЗМОРЬЕ — приморский климатический район в Латвийской ССР, на берегу Рижского залива, включающий местности Лиелупе, Булдури, Авоты, Дзинтари, Майори, Дубулты-Яундубулты, Пумпури-Мелужи и Асары-Вайвары, в 18—33 км от Риги. А1елкопесча-ный пляж. Сосновый лес.
САБИНСКАЯ (П АЛЛАСОВСКАЯ) КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА — в Сталинградской области в 42 км от ст. Палласовка Рязано-Уральской ж. д. Сезон — с 15 мая по 15 октября.
САДГОРОД — грязевой приморский курорт в Приморском крае в 26 км от Владивостока на берегу Угловой бухты Амурского залива Японского моря. Морская иловая грязь.
САИРМЕ—бальнеологический и питьевой курорт в Грузинской ССР в 43 км от ж.-д. станции Риони, в красивом ущелье (915 м над уровнем моря). Углекислые гидрокарбонатно-натриево-кальциевые источники. Сезон — с 1 июля по 17 сентября.
САКИ — грязевой курорт в Крымской области на берегу Сакскога озера в 23 км от Евпатории. Иловая грязь и рапа.
САМОЦВЕТ — см. Молтаево.
СВЕТЛОГОРСК (б РАУШЕН) — приморский климатический курорт в Калининградской области на берегу Балтийского моря в 38 км от Калининграда. Песчаный пляж, торфяная грязь.
СЕРГИЕВКА — грязевой и приморский климатический курорт в Измаильской области на берегу Черного моря. Грязь и рапа лимана.
СЕРГИЕВСКИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ — бальнеологический и грязевой курорт в Куйбышевской области в 1,5 км от ст. Серные Воды Куйбышевской ж. д. Сероводородные (53 мг/л) сульфатно-гидрокарбо-натно-кальциево-магниевые источники и грязи.
СЕРЕГОВО — бальнеологический курорт в Коми АССР в 100 км от Сыктывкара. Крепкие хлоридно-натриевые бромистые воды с минерализацией 77 г/л и с содержанием свободного сероводорода 19 мг/л. Иловая грязь из Сольвычегодска. Сезон — с 1 июня по 1 октября.
СЕРНОВОДСК КАВКАЗСКИЙ — бальнеологический и питьевой курорт. Термальные (67°) сероводородные источники хлоридно-гидро-карбонатно-натриевые и гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые (28°).
СЕСТРОРЕЦК — приморский климатический курорт в 34 км от Ленинграда, в восточной части Финского залива. Песчаный пляж, сапропелевая грязь, слабые хлоридно-натриевые воды с радиоактивностью до 10 единиц Махе, используемые для соляно-хвойных и углекислых ванн.
СИМЕИЗ см. Южный берег Крыма.
СИНЯК — бальнеологический курорт в Закарпатской области Украинской ССР в 16 км от Мукачева. Сероводородный сульфатно-нат-риево-кальциевый источник с содержанием 50 мг/л сероводорода, торфяная грязь.
СКАДОВСК — приморский климатический курорт в Херсонской области и Украинской ССР на берегу Черного моря. Мелкопесчаный пляж.
028
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
СЛАВЯНСК — грязевой курорт в Сталинской области Украинской ССР. Иловая грязь и рапа соляных озер.
СОЛЬВЫЧЕГОДСК — бальнеологический и грязевой курорт в Архангельской области в 18 км от ст. Котлас. Крепкие хлоридно-натриевые источники для ванн, иловая грязь и питьевой горько-соленый источник с минерализацией до 8,5 г/л.
СОЛЬ-ИЛЕЦК— грязевой курорт в Чкаловской области в 75 км от Чкалова. Иловая грязь и рапа Тузлучного озера. Сезон — с 15 мая по 15 сентября.
СОЛЬЦЫ — бальнеологический, питьевой и грязевой курорт в Новгородской области в 200 км от Ленинграда. Хлоридно-натриево-кальциевые источники и иловая грязь Мшагских озер.
СОРТАВАЛА — климатический курорт в Карело-Финской ССР на берегу залива Ладожского озера в 261 км от Ленинграда.
СОСНОВКА — климатический лесной курорт в Киевской области в 3 км от Черкасс па правом берегу Днепра.
СОЧИ—МАЦЕСТА — бальнеологический и приморский климатический курорт в Краснодарском крае на Черноморском побережье Кавказа. Сероводородные хлоридно-натриевые мацестинские источники с содержанием от 85 до 160 мг/л свободного сероводорода. В 7 км от Сочи— курортный поселок Хоста.
СОЧИ-ТУАПСИНСКИЙ КУРОРТНЫЙ РАЙОН — прибрежная полоса Черноморского побережья Кавказа, к югу от Туапсе по направлению к Сочи и к северу от Туапсе с группой приморских климатических лечебных местностей: Аше, Головинка, Лазаревское, Лоо, Магри, Макопсе, Небуг, Ольгинское (Агрия), Уч-Дере.
СТАВРОПОЛЬСКАЯ КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА (ЛЕСНОЕ) — в Куйбышевской области в 3 км от Ставрополя и Волги. Сезон—с 1 мая по 1 ноября.
СТАРАЯ РУССА — грязевой бальнеологический и питьевой курорт в Новгородской области в 100 км от Новгорода. Хлоридно-натриевые источники и иловая грязь.
СТАРЫЙ КРЫМ— климатический курорт в Крыму в 20 км от моря и в 25 км от Феодосии, между нею и Белогорском (Карасубазар) на высоте около 500 м над уровнем моря, на южном склоне горы Аргамыш.
СУДАК — приморский климатический курорт в Крымской области на юго-восточном берегу Крыма в 61 км от Феодосии.
СУРАМИ — климатический курорт в Грузинской ССР (748 м над уровнем моря). Углекислые железистые минеральные источники.
СУРАХАНЫ — бальнеологический курорт в Азербайджанской ССР в 14 км от Баку. Сероводородные хлоридно-натриевые источники с содержанием 46—130 мг/л сероводорода.
СУХУМИ — приморский климатический курорт на Черноморском побережье Кавказа; в 12 км от Сухуми — легочнотуберкулезный санаторий в Гульрипши.
ТАЛГИ — бальнеологический курорт в Дагестанской АССР в 18 км от ст. Махач-Кала. Крепкие сероводородные (430 мг/л) хлорид-но-натриево-кальциевые воды (38°) и иловая грязь. Сезон — с 15 мая по 1 ноября.
ТАМИСК — бальнеологический курорт в Северо-Осетинской АССР в 9 км от Алагира Орджоникидзевской ж. д. Сероводородные (15 мг/л) сульфатно-кальциевые воды. Сезон — с 1 апреля по 1 октября.
ФЕОДОСИЯ 929
TAT АРОВ — горноклиматический курорт в Станиславской области среди отрогов Карпат на высоте 700 м над уровнем моря.
ТЕБЕРДА — горноклиматический курорт (1 280—1 420 м над уровнем моря) в Грузинской ССР в 153 км от ст. Невинномысская и 40 км от г. Микоян-Шахар.
ТИН АКИ — грязевой курорт в Астраханской области в 12 км от Астрахани. Иловая грязь и рапа. Сезон — с 15 мая по 15 сентября.
ТКВАРЧЕЛЫ — бальнеологический курорт в Абхазской АССР в районе Ткварчельского каменноугольного бассейна. Слабоминерализованные радоновые (10 единиц Махе) сулъфатно-хлоридно-натриево-кальциевые кремнистые термы (35—36°). Сезон — с 1 мая по 1 ноября.
ТОТЬМА — бальнеологический курорт в Вологодской области в 240 км от Вологды. Бромистые хлоридно-натриевые воды с минерализацией 52,5 г/л. Сезон — с 15 мая по 1 октября.
ТРОИЦКИЙ КУМЫСОЛЕЧЕБНЫЙ РАЙОН — в Челябинской области в окрестностях г. Троицка в зоне лесостепи.
ТРУСКАВЕЦ — питьевой и .бальнеологический курорт в Дро-гобычской области в предгорьях Карпат, в 9 км от Дрогобыча и в 100 км от Львова. Слабоминерализованная (0,7 г/л) гидрокарбонатно-каль-циево-магниевая вода источника Нафтуся, содержащая сернистые углеводороды, органические вещества и оказывающая значительное диуретическое действие. Питьевые воды сульфатно-хлоридно-нат-риевые с минерализацией от 8 до 16 г/л. Для ванн применяются рассолы хлоридно-сульфатно-натриево-кальциевых вод в смеси с сероводородными водами с минерализацией около 80 мг/л и др. Для теплового лечения применяется озокерит.
ТЮЗЛЕР см. Южный берег Крыма.
УВИЛЬДЫ — бальнеологический и грязевой курорт в Челябинской области в 90 км от Челябинска. Радоновая сульфатно-гидрокарбо-натно-кальциево-магниевая минеральная вода и сапропелевая грязь озера Акачкуль и др.
УГДАН — грязевой курорт в Читинской области, в 12 км от Читы. Иловая грязь и рапа озера Угдан. Сезон — с 1 июня по 30 сентября.
УРГУЧАН — бальнеологический курорт (810 м над уровнем моря) в Читинской области в 42 км от Нерчинска. Радиоактивные углекислые (2,1 г/л) гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды с минерализацией 1,3 г/л, применяемые для ванн и питья.
УСОЛЬЕ — бальнеологический и грязевой курорт в Иркутской области в 70 км от Иркутска. Хлоридно-натриевые источники и иловая грязь Мальтинского озера.
УСТЬ-КАЧКА (курорт на Каме) — бальнеологический курорт в Молотовской области в 12 км от ст. Краснокамск Пермской ж. д. Крепкие сероводородные (355 мг/л) хлоридно-натриевые и иодобромистые источники.
УЧ-ДЕРЕ см. Сочи-Туапсинский курортный район.
УЧУМ — грязевой курорт в Красноярском крае в 160 км от Ачинска. Иловая грязь и сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридно-натриевая рапа. Сезон — с 20 мая по 20 октября.
ФЕОДОСИЯ — приморский климатический курорт в Крымской области на юго-восточном берегу Черного моря в 120 км от Симферополя. Грязь озера Аджиголь. Питьевой минеральный источник Паша-Тепе хлоридно-сульфатно-натриевый.
69 Справочник практического врача, т. II
930
ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
ИМЕНИ ФРУНЗЕ КУРОРТ — кумысолечебницы Степной Маяк и Красная Поляна в Чкаловской области в 18—21 км от ст. Новосерг гиевская Оренбургской ж. д. Сезон — с 16 мая по 30 сентября.
ХАДЖИБЕИ см. Одесские курорты.
ХАПСАЛУ — приморский климатический и грязевой курорт в Эстонской ССР в 107 км от Таллина. Морская иловая грязь.
ХИЛОВО — бальнеологический, питьевой и грязевой курорт в Псковской области в 35 км от Пскова. Сероводородные сульфатно-гид-рокарбонатно-кальциевые источники и минеральная грязь.
ХОДЖА-ОБИ-ГАРМ — бальнеологический курорт в Таджикской ССР в 52 км от Сталинабада (1 700—1 840 м над уровнем моря). Слабоминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатно-натрие-вые термы (65—75°) с большим содержанием кремневой кислоты (120—140 мг/л). Сезон — с 1 июня по 15 сентября.
ХОЛОДНАЯ БАЛКА см. Одесские курорты.
ХРЕНОВСКАЯ КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА — в Воронежской области в 3 км от ст. Хреновая Юго-восточной ж. д.
ЦАГВЕРИ — высокогорный (1 020 м над уровнем моря) климатобальнеологический курорт в Грузинской ССР в 14 км от Боржоми. Углекислые железистые гидрокарбонатно-кальциево-натриевые источники для питья. Сезон — с 15 мая по 1 ноября.
ЦЕМИ — горноклиматический курорт (1 117 м над уровнем моря) в 18 км от Боржоми, у одноименной станции Боржоми-Бакуриан-ской ж. д.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ КУМЫСОЛЕЧЕБНИЦА БУРЯТ-МОНГОЛ ИИ (ВЕРХНЯЯ БЕРЕЗОВКА) — в Бурят-Монгольской АССР в 7 км от Улан-Удэ.
ЦЕЙ — высокогорный (2 000 м над уровнем моря) климатический курорт в Северо-Осетинской АССР в 47 км от ст. Алагир. Сезон — с 1 мая по 1 октября.
ЦИХИС-ДЗИРИ — приморский климатический курорт в Аджарской АССР на Черноморском побережье Кавказа в 19 км от Батуми.
ЦХАЛТУБО — бальнеологический курорт в Грузинской ССР в 2 км от Кутаиси. Термальные (34,8°) слабоминерализованные сульфат-ьогидрокарбонатно-хлоридно-кальциево-магниевые воды с небольшим содержанием радона (5—15 единиц Махе) и большим содержанием азота..
ЧАДЫР — грязевой курорт на высоте 800 м над уровнем моря в Тувинской автономной области в 45 км к югу от областного центра Кызыла. Иловая грязь, рапа, кумысолечение. Сезон — с 15 июня по 15 сентября.
ЧАПАЕВСКИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ — бальнеологический и грязевой курорт в Саратовской области в 35 км от ст. Ершов Рязано-Уральской ж. д. Железистые, сероводородные (30мг/л) хлоридно-натриевые источники и иловая грязь. Сезон — с мая по октябрь.
ЧАРТАК — лечебная местность на высоте 618 м над уровнем моря в Наманганской области Узбекской ССР в 6 км от одноименной станции железной дороги. Термальная (49°) хлоридно-натриево-кальциевая вода с минерализацией 42,1 г/л, применяемая для ванн в бальнеологическом отделении районной больницы.
ЧЕМАЛ — горноклиматический (620 м над уровнем моря) курорт в Алтайском крае в 186 км от Бийска.
ЧЕРНОМОРКА см. Одесские курорты.
ЯМКУН
931
ЧИМГАН — высокогорный (1 430 м над уровнем моря) климатический курорт в Казахской ССР в 90 км от Ташкента. Сезон — с 15 мая по 15 октября.
ЧИМИОН — лечебная местность на высоте 700 м над уровнем моря в Ферганской области. Субтермальные (27°) сероводородные (150—240 мг/л) хлоридно-натриевые воды с минерализацией 7,5 г/л, применяемые в бальнеологическом отделении районной больницы.
ЧОЛПОН-АТА — высокогорный (1 610 м над уровнем моря) климатический детский курорт в Киргизской ССР на берегу озера Иссык-Куль. Сезон — с 1 июня по 1 сентября.
ШАФРАНОВО — климато-кумысолечебный курорт в Башкирской АССР в 138 км от Уфы.
ШАХИМАРДАН — высокогорный (1 540—1 570 м над уровнем моря) климатический курорт в Узбекской ССР в 140 км от Ташкента.
ШИ ВАНДА — бальнеологический и питьев’ой курорт в Читинской области в 205 км от Читы. Углекислые (2,6 г/л) гидрокарбонатно-каль-циево-магниевые источники. Сезон — с 1 июня по 30 сентября.
ШИРА — бальнеологический питьевой и грязевой курорт в Красноярском крае в 12 км от ст. Шира. Сульфатно-натриево-магниевая вода озера Шира, применяемая для питья и ванн, и иловая грязь озера Б. Утичьего.
ШМАКОВКА — бальнеологический курорт в Приморском крае в 319 км от Владивостока. Углекислые (2,5—4 г/л) гидрокарбонатно-кальциево-магниевые источники.
ШОВИ — высокогорный (1 600 м над уровнем моря) климатический и бальнеологический курорт в ГрузинскойССРв 147 км от Кутаиси. Углекислые гидрокарбонатно-кальциево-натриевые и другие источники. Сезон — с 1 июня по 20 ноября.
ШУША — высокогорный (1 304 м над уровнем моря) климатический курорт в Азербайджанской ССР в 126 км от ст. Евлах.
ЭЛЬТОН — грязеьой курорт в Сталинградской области в 329 км от Саратова. Иловая грязь и рапа. Горько-соленый Смородинский источник.
ЭРЕ КЛИК см. Южный берег Крыма.
ЮЖНЫЙ БЕРЕГ КРЫМА — климатические приморские курорты в Крымской области на берегу Черного моря: Ялта, Ливадия, Мис-хор, Кореиз, Алупка, Симеиз, Гурзуф, Артек, Алушта; в среднегорной зоне: Долоссы (486 м над уровнем моря), Горная Здравница (б. Эрек-лик) (458 м над уровнем моря), Тюзлер (700 м над уровнем моря).
ЮМАТОВО — климато-кумысолечебный лесостепной курорт в Башкирской АССР в 35 км от Уфы.
ЮТАЗА — кумысолечебница в Татарской АССР в 310 км от Казани в 1,5 км от одноименной станции Куйбышевской ж. д. Сезон — с 1 июня по 1 октября.
ЯЛТА см. Южный берег Крыма.
ЯМАРОВКА — бальнеологический и питьевой курорт в Читинской области в 120 км от ст. Хилок Забайкальской ж. д. Углекислые (2,5 г/л) гидрокарбонатно-кальциево-магниевые источники. Сезон — с 1 июня по 31 октября.
ЯМКУН — бальнеологический курорт в Читинской области в 180 км от Сретенска на высоте 700 м над уровнемморя. Субтермальная радоновая углекислая гидрокарбонатно-магниево-кальциевая вода, применяемая 69*
932 ПЕРЕЧЕНЬ КУРОРТОВ СССР
для ванн. Курорт находится в ведении Уровской станции. Сезон — с 15 мая по 15 сентября.
ЯНГАН-ТАУ — лечебная местность в Башкирской АССР в 42 км от ст. Кропачево Южно-Уральской ж. д. Лечебные средства: выделяющиеся из трещин на вершине горы Янган-Тау теплые пары и сухой горячий воздух, содержащие радон и углекислоту, применяемые в виде паровых ванн. Температура пара в кабинах-ваннах 40—50°, а горячего воздуха 50—60°. Сезон — с 15 мая по 15 октября.
ЯНЫ-КУРГАН — грязевой курорт в Казахской ССР в 170 км от Кзыл-Орды. Иловая грязь и рапа. Сезон — с 1 мая по 30 октября.
ЯРЕМЧЕ — климатический курорт в Станиславской области среди отрогов Карпат (665 м над уровнем моря) в 100 км от Станислава.
ГЛАВА XXVIII
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
ПРАВИЛА ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ ВРАЧАМИ
Несмотря на то, что рецепт является документом большого значения, к сожалению, сплошь и рядом он прописывается крайне неряшливо, неправильно, вследствие чего имеют место ошибки при приготовлении лекарств и несчастные случаи. Для устранения этих явлений 16/VIII 1937 г. опубликован приказ № 686 по Народному комиссариату здравоохранения СССР. В этом приказе еще раз подтверждены основные требования к рецептам, которые сводятся к следующему.
1. Все рецепты должны быть написаны разборчиво и четко.
2. Кроме состава лекарств и количества ингредиентов, в рецептах должны быть указаны:
а) назначение и способ употребления лекарства;
б) инициалы и фамилия больного;
в) инициалы и фамилия врача (факсимиле);
г) адрес врача или номер телефона лечебного учреждения (если имеется);
д) штамп лечебного учреждения (если рецепт дается врачом лечебного учреждения);
е) на рецептах, предназначенных для детей в возрасте до 14 лет, должно быть написано: «для ребенка... лет»;
ж) рецепты, написанные не на бланке лечебного учреждения, в том числе рецепты частнопрактикующих врачей, удостоверяются личной печатью врача;
з) сокращенное обозначение близких по наименованию ингредиентов, не позволяющее установить, какое именно средство прописано, не допускается. Так, например, нельзя писать: Ac. arsenic., а необходимо написать: Acidum arsenicosum;
и) при указании в рецепте способа употребления нельзя ограничиваться общими выражениями: «внутреннее», «употреблять, как сказано» и т. д., а необходимо указать время приема, дозу (например, «3 раза в день по столовой ложке до еды» и т. д.).
3. По неправильно написанному рецепту (неправильная дозировка, неразборчивость) лекарство не изготовляется; врач, выдавший его, обязан немедленно написать другой рецепт. В случаях отсутствия в этот момент в лечебном учреждении врача, написавшего данный рецепт, главный врач лечебного учреждения обязан обеспечить своевременное возобновление требуемого для больного рецепта.
4. Главврачи лечебных учреждений'обязаны во всех случаях неправильного прописывания рецептов принимать необходимые меры воз
934 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
действия (от устного предупреждения до передачи дела в соответствующих случаях прокурору).
5. Ответственность за неправильное написание рецептов несет и врач, прописавший рецепт, и директор или главврач соответствующего лечебно-профилактического учреждения.
О нарушении врачами правил прописывания рецептов
(Из приказа Наркомздрава СССР от 15/III 1939 г. № 171)
Проверкой выполнения приказа Наркомздрава СССР от 16/VIII 1937 г. № 686 установлено:
недостаточное знание некоторыми врачами фармации и рецептуры, совершенно нетерпимая небрежность, проявляемая частью врачей к крайне ответственной их работе, и игнорирование ими этого приказа;
необеспечение контроля большинствохм наркомздравов союзных республик и их здравотделами на местах за выполнением приказа по Наркомздраву СССР от 16/VIII 1937 г. № 686, непривлечение к ответственности врачей, систематически выписывающих неправильные рецепты, и руководителей лечебных учреждений, покрывающих их и не реагирующих на присылаемый аптеками материал.
Считая в дальнейшем нетерпимым игнорирование отдельными врачами правил прописывания рецептов, установленных приказом Наркомздрава СССР от 16/VIII 1937 г. № 686, приказываю:
Предупредить врачей, что за систематическое выписывание неправильных рецептов они будут привлекаться к судебной ответственности.
Предупредить всех руководителей лечебных учреждений, что они несут персональную ответственность за неправильно прописываемые рецепты врачами, работающими в их учреждениях, и что они обязаны периодически проверять рецепты в ближайших к лечебному учреждению аптеках и по мере выявления случаев ошибочных, небрежных и неграмотных рецептов прорабатывать их на научных и производственных совеща ниях.
К врачам, продолжающим нарушать установленные правила о прописывании рецептов, применять меры, предусмотренные в п. 1 настоящего приказа.
Обязать всех руководителей лечебных учреждений в двухмесячный срок обеспечить всех лечащих врачей специальными бланками с наименованием учреждения для выписки рецептов, вменять в обязанность врачам после своей подписи в скобках четко указывать свою фамилию и запретить лечащим врачам поручать составление рецептов сестрам.
Управляющим главных аптечных управлений наркомздравов союзных республик обеспечить систематический контроль за регистрацией аптеками неправильно написанных рецептов и за сообщением о них руководителям лечебных учреждений, привлекая к строжайшей ответственности виновных в невыполнении этого.
Обязать Управление медицинскими учебными заведениями Наркомздрава СССР в месячный срок поставить вопрос перед Комитетом по делам высшей школы при СНК СССР о введении в медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей факультативных курсов
О НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОПИСЯХ 935
по клинической фармакологии и введении в программу государственных экзаменов клинической рецептуры.
Запретить аптекам производить отпуск лекарств без согласования с врачами во всех случаях, когда рецепт по своему составу в химическом или фармакологическом отношении явно неприемлем, и провести ряд других мероприятий.
О НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОПИСЯХ
Лекарственная терапия в СССР занимает исключительное положение по сравнению с тем положением, которое принадлежит ей в любой капиталистической стране, где частные фармацевтические фирмы в погоне за сверхприбылью часто рекламируют малоэффективные или недостаточно изученные средства. Исключительный цинизм этой политики капиталистических стран проявлен в отношении колониальных народов.
Несмотря на неуклонный общий рост успехов и достижений нашей отечественной лекарственной терапии, медицинская практика еще не изжила отдельных ошибок при прописывании лекарственных веществ. Незначительные по численности эти ошибки в отдельных случаях наносят ущерб здоровью больного и поэтому совершенно неприемлемы для советской системы здравоохранения, которая ведет с ними решительную борьбу (см. приказы Наркомздрава СССР № 685 от 16/VIII 1937 г. и № 171 от 1939 г. и др.).
Основной причиной этих ошибок в части случаев надо считать недостаточную осведомленность практического врача в вопросах, касающихся несовместимости лекарственных смесей. Второй причиной, приводящей к ошибкам, является забвение или игнорирование практическим врачом правил прописывания лекарственных многосложных комбинаций.
Еще И. П. Павлов предостерегал врачей от увлечения многосложными рецептами. Свое предостережение великий ученый обосновывал недостаточностью фармакологических знаний. Он считал, что фармакологи не во всех случаях изучили до конца, т. е. во всех подробностях, действие того или иного лекарственного агента и поэтому не всегда могут представить себе терапевтический эффект, который получится при введении в организм одновременно нескольких веществ. К такому же заключению пришли многие современные крупные фармакологи, которые рекомендуют избегать в своих назначениях мало оправданные комбинации разных лекарственных веществ и советуют в случае необходимости выписывать эти средства в отдельных рецептах и порознь вводить их в организм. (Скворцов). Впрочем, в нашу задачу не входит подробный разбор проблемы комбинированного действия лекарственных веществ на организм. Мы упомянули об этом лишь постольку, поскольку в стремлении врача выписывать многосложные рецепты безусловно таится одна из причин нерациональных прописей. В настоящей же статье мы попытаемся дать самые необходимые сведения о несовместимости лекарственных сочетаний.
Надо различать несовместимость физико-химическую, фармакологическую и терапевтическую. Мы остановимся лишь на несовместимости физико-химической, которая приводит лекарственную смесь к порче еще до того, как она будет введена в организм.
936
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Современная медицинская практика пользуется огромным количеством химико-фармацевтических препаратов, относящихся к самым различным группам органических и неорганических соединений. Эти препараты в физико-химическом отношении обладают различными свойствами.
Учение о несовместимости требует не только знания физико-химических свойств препаратов, входящих в ту или иную смесь, но и знания ряда других условий, как-то: концентрации ингредиента смеси, температуры и длительности хранения лекарства, характера лекарственной формы (микстура, пилюли или порошки) и т. д. В жидкой лекарственной форме (микстура, инфуз, декокт, настойка), благодаря растворенному состоянию входящих в смесь ингредиентов, создаются особенно благе* приятные условия для всевозможных химических реакций взаимодействия между отдельными ингредиентами. И если налицо имеются другие факторы (реакция среды, температура, свет и т. п.), то реакция взаимодействия протекает еще быстрее, что завершается обычно образованием осадка, мути, порчей вкуса лекарственной смеси и т. п.
В некоторых случаях образующийся осадок обладает ядовитыми свойствами, и тогда легко может возникнуть отравление больного.
Так, если в одной микстуре будет прописана соль алкалоида вместе со щелочью или щелочно-реагирующим веществом, то это может привести к обменной реакции с выпадением в осадок чистого алкалоида-основания. И если этот осадок попадет в организм больного с последним приемом лекарства, то отравление станет неизбежным.
Приведем примеры подобных рецептов.,
1. Rp. Morphini hydrochlorici 0,2
Natrii bicarbonici 2,0 Liq. Ammonii anisati 1,0 Aq. destill, ad 100,0 MDS.
Под влиянием двууглекислого натрия и аммиака, содержащегося в нашатырно-анисовых каплях, морфин-основание выпадет в осадок. Этот осадок безусловно ядовит.
В силу тех же причин надо считать нерациональной следующую пропись:
2. Rp. Morphini hydrochlorici 0,03
Apomorphini hydrochlorici 0,05
Elixir pectoralis 1,0 Decocti Althaeae 200,0 MDS.
Здесь в осадок выпадает апоморфин-основание, которое, окисляясь, приобретает ядовитое свойство.
В некоторых случаях концентрация солей алкалоидов столь недостаточна, что, несмотря на присутствие щелочей, выпадение в осадок глкалоида-основания не наступает.
О НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОПИСЯХ
937
В силу данных обстоятельств признаны рациональными прописи из настоя травы термопсиса или корня ипекакуаны, содержащие на-шатырно-анисовые капли и фосфат кодеина в обычных пропорциях.
Что касается взаимодействия таннинов с солями алкалоидов, то нужно помнить, что инфузы и декокты, содержащие значительные количества таннинов, несовместимы с солями алкалоидов, так как образуют нерастворимые осадки (таннаты алкалоидов). Этим свойством, как известно, пользуются при оказании первой помощи отравленным алкалоидами. Однако считается, что морфин и кодеин в отличие от других алкалоидов мало чувствительны к таннину, т. е. осаждаются им в незначительной степени.
Белковые вещества, иод и иодистые соли, азотнокислые соединения, соли тяжелых металлов, фосфорнокислые соли также могут давать осадки с солями алкалоидов. Если же прописать соль алкалоида вместе с иодом и иодистым калием в твердой лекарственной форме (пилюли), то такая пропись считается рациональной.
Глюкозиды, включая действующее начало группы наперстянки, нельзя прописывать с кислотами, иодом и щелочами (дают разложение), с дубильными веществами и солями тяжелых металлов (дают осадки). Глюкозиды нельзя подвергать длительному и сильному нагреванию.
Практический вывод из этого положения сводится к тому, чтобы при назначении больному препаратов, содержащих глюкозиды (инфузы и настойки наперстянки, адониса, ландыша и др.), точноуказывать время их приема. Такие препараты больные должны принимать только до еды, в противном случае соляная кислота желудочного сока будет разрушать глюкозиды и сводить на-нет действие препарата. Исходя из этих же соображений, рекомендуется глюкозидсодержащие препараты (спиртовые настойки) принимать сублингвально.
В отношении нерациональных рецептурных прописей надо избегать прописывания настоев наперстянки с малиновым сиропом. Органические кислоты, содержащиеся в малиновом сиропе, способны разлагать глюкозиды.
Считается, что сиропы, добавляемые к инфузам, в особенности летом, способствуют быстрой порче лекарства. Поэтому в случае необходимости (например, в детской практике) рекомендуется прибавлять сироп к лекарству только в момент приема.
Часто прописываемый практическими врачами инфуз наперстянки с диуретином надо считать нерациональной прописью.
Дело в том, что водные растворы диуретина имеют сильную щелочную реакцию и очень чувствительны к действию кислот и даже углекислоты воздуха. Под влиянием последних диуретин разлагается, образуя осадки. Такое действие на диуретин при прописывании его в комбинации с настоем наперстянки способны произвести органические кислоты, содержащиеся в листьях наперстянки, а следовательно, и в инфузе. Осадок, образующийся в данном случае, будет состоять из теобромина и салициловой кислоты.
Прибавление щелочей предотвращает образование осадка из растворов диуретина. Однако углекислые щелочи (бикарбоната) и фосфат натрия также медленно осаждают диуретин из растворов. С этой точки зрения рационально прописывать комбинацию наперстянки с диуретином в форме порошков.
9 38
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Нерациональной прописью надо считать также комбинацию диуретина с настоями горицвета, валерианы и др., в особенности если к ним добавляются сиропы (малиновый, вишневый и т. п.)
До сих пор речь шла о нерациональных прописях жидких лекарственных форм.
Само собой разумеется, физико-химическая несовместимость хотя и в меньшей степени, но распространяется и па другие лекарственные формы.
Мы постараемся дать в суммарном виде сведения о несовместимости, касающейся наиболее важных в практическом отношении групп лекарственных препаратов.
Антипирин нерационально прописывать с нитритом натрия и двууглекислым натрием (образование ядовитого нитрозо-антипирина зеленого цвета), с каломелью и другими солями тяжелых металлов (образование ядовитых соединений или новых соединений с измененным терапевтическим действием), с дубильными веществами (выделение осадка), с аспирином, салициловой кислотой, салицилатом натрия, салолом, резорцином, тимолом, фенолом, хлоралгидратом, бетанафтолом, ментолом (образование отсыревающих смесей).
Пирамидон в отношении несовместимостей имеет много общего с антипирином.
Аспирин нерационально прописывать с карбонатами и бикарбонатами (разложение с выделением СО2), с уротропином (образование влажного порошка, который через несколько дней переходит в зеленовато-желтую массу, обладающую неприятным запахом), в комбинации с фенацетином и морфином (в результате воздействия влаги и тепла образуется ядовитое вещество, обладающее действием, подобным героину), с сернокислым хинином (при хранении отсыревает, так как сернокислый хинин содержит 8 ч. кристаллизационной воды, а в этих условиях аспирин испытывает гидролиз), с диуретином (разложение диуретина с выделением в осадок теобромина и салициловой кислоты), с антипирином (отсыревающие смеси).
Борную кислоту нерационально прописывать с сернокислым цинком (образование осадка из бората или смеси бората с основными соединениями).
Железные соли нерационально прописывать с щелочами, с иодом и его солями, с дубильными веществами, с салицилатами (образование прочных соединений и осадков).
Окисные соли железа нерационально прописывать с солями мышьяковой кислоты (образование осадка из нерастворимого арсената железа), а соединения закиси железа — с мышьяковисто- и мышьяковокислыми солями (образование осадков).
Кальций хлористый нерационально прописывать с бензоатами, салицилатами, фосфатами, сульфатами, цитратами, тартратами, углекислыми щелочами, диуретином, уротропином, кодеином, иодисты-ми и бромистыми солями (образование осадка).
Каломель нерационально прописывать с бромом, иодом, перекисью водорода, солями серебра в щелочных смесях, с кислотами, хлористым аммонием (окисляют каломель в сулему), с растворами карбонатов, углекислым аммонием, с антипирином (превращают каломель в черную массу).
О НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОПИСЯХ
939
Что касается комбинаций каломели с хлоридом, натрия, калия или аммония, относительно которых предполагалось, что они ведут к превращению каломели в сулему и ртуть, то ныне это предположение не подтвердилось.
Считалось, что комбинация каломели с бикарбонатом натрия медленно приводит к образованию сулемы. Однако и это предположение пока не подтверждено. Имея в виду, что каломель легко подвергается окислительно-восстановительным реакциям, в последнее время рекомендуют отпускать ее лишь в сочетании с тростниковым сахаром как индиферент-ным веществом.
Однако в литературе имеются указания на то, что тростниковый сахар (даже в отсутствие влаги) ведет к переходу каломели в металлическую ртуть и сулему. Практически важно помнить, что эта реакция требует продолжительного времени. Молочный сахар действует таким же образом, только быстрее.
Кодеина фосфат нерационально прописывать в раствор«эх с солями морфина (образование осадка морфина основания) и с солями кальция (выделение осадка).
Кофеина соли нерационально прописывать с дубильными веществами, кислотами, кислыми сиропами (разложение, образование осадка).
Кокаина и новокаина соли нерационально прописывать с щелочами, дубильными веществами, азотнокислым серебром, иодом (образование осадков, разложение).
Морфина соли несовместимы с дубильными кислотами, солями серебра, ртути и железа, с нитратами и салицилатами (образование осадка, разложение), в растворе с диуретином, уротропином и горь-коминдальной водой (образование ядовитого осадка).
Опий и его производные нерационально прописывать с щелочами, солями иода и тяжелых металлов, с дубильными веществами, кофеином, стрихнином.
Пантопон нерационально прописывать с дубильными веществами, диуретином, уротропином, бикарбонатом натрия (образование осадка).
Салол нерационально прописывать с антипирином, камфорой, ментолом, пирамидоном, салициловой кислотой (образование расплывающейся смеси).
Салициловая кислота и ее соли нерационально прописывать с алкалоидами, кислотами, кислыми сиропами, солями тяжелых металлов, бетанафтолом, антипирином (образование осадка, влажной смеси).
Серебряные соли нерационально прописывать с щелочами, с хлористыми, иодистыми и бромистыми соединениями, с дубильными веществами (образование осадков).
Соду нерационально прописывать с растворами солей алкалоидов, глюкозидами, дубильными веществами, диуретином, солями тяжелых металлов, солями кальция, аспирином, кислотами (образование осадков, разложение, нейтрализация).
Уротропин нерационально прописывать с аспирином (образование влажного порошка), с салициловой кислотой (образование густой жидкой массы при растирании), с карбонатами и бикарбонатами (разложение с выделением аммиака).
940 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Фенацетин нерационально прописывать с щелочами, кислотами, солями тяжелых металлов, хлоралгидратом, салициловой кислотой (образование расплывающейся массы).
Хлоралгидрат нерационально прописывать: в растворе с щелочами (едкими и углекислыми), поскольку это ведет к образованию хлороформа и муравьиной соли основания; в смеси со спиртом при наличии воды и некоторых растворимых солей (бромистого калия или натрия) хлоралгидрат может образовать хлоралкоголят (в виде маслянистой жидкости); с водными раствором йодистого калия (медленное образование хлороформа и иода); с мединалом (образуется хлороформ и осаждается веронал).
Щелочи едкие и углекислые несовместимы с кислотами и кислыми солями (нейтрализация); с солями металлов и щелочных земель (образование трудно растворимых осадков).
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ЯДОВИТЫХ
И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ лекарственных средств
ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ (ФАРМАКОПЕЯ VIII)
Дозы означают прием внутрь (per os) и выражены либо в граммах, либо, где это указано, в миллилитрах и каплях.
В случаях прописывания лекарств детям или лицам старше 60 лет врач обязан учитывать качественное и количественное различие реакций их организма на ряд лекарственных веществ. Для контроля со стороны аптеки в таком рецепте обязательно должен быть указан возраст больного. В тех случаях, где нет особых противопоказаний к назначению какого-либо лекарственного вещества ребенку или старику, доза на прием может быть вычислена приблизительно, исходя из дозы для взрослого.
Фармакопея рекомендует для этого пользоваться следующей схемой.
Для молодых людей 18 лет — 3/4 дозы для взрослых
» » » 14 » — г/2 » » »
» детей 7 » —1/3 » » »
» » 6 » — V4 » » »
» » 4 » — 7в » » »
» » 2 » — 7в » » »
» » 1 года — 712 » » »
» » до 1 года— 712—724 Д°зы Для взрослых
» лиц старше 60 лет — 3/4—72 » » »
Если лекарство прописано в дозе, превышающей высшую дозу, то врач обязан повторить дозу прописью с прибавлением восклицательного знака. В случае отсутствия этих пометок и невозможности снестись с врачом (письменно или словесно, можно и по телефону) и получить надлежащее подтверждение, прописанное средство отпускается в дозе, равной п о-л о в и н е высшего приема.
942
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Наименование Высшая разовая доза Высшая суточная доза
Acetylcholinum chlcratum 0.2 0.6
» » под кожу . . 0,0003 0,001
Acidum arsenicosum 0,003 0,01
» nicotinicum под кожу 0,1 0,3
» hydrochloricum purum dilutum 20 капель 60 капель
» Pronarconi 0,5 1,0
» Rectoni 0,5 1,0
» Sonbutali 0,5 1,0
» sulfuricum purum dilutum . . . 15 капель 45 капель
Acrichinum . . 0,2 0,6
Adalinum 1,0 2,0
Adonilenum 30 капель 60 капель
Adrenalinum solutum (1:1 000) под кожу 1 мл —
Adrenalonum под кожу 0,01 —
Aether 20 капель 60 капель
Am^gdalinum 0,02 0,06
Amylium nitrosum (вдыхание) .... 5 капель 30 капель
Anaesthesinum 0,5 1,5
Analginum 1,0 3,0
Antipyrinum 1,0 3,0
Apomorphinum hydrochloricum 0,01 —
» » под кожу 0,005 —
Aqua Amygdalarum amararum 30 капель 60 капель
Arecolinum hydrobromicum 0,0005 0,0015
Argentum colloidale (Collargolum) в вену 0,25 0,5
» nitricum 0,03 0,1
Atropinum sulfuricum 0,001 0,003
Barbamylum 0,5 1,0
Bijochinolum в мышцу 3 мл —
Bismutum salicylicum basicum 1,0 3,0
Bromuralum 0,6 1,0
Bulbus Scillae 0,3 1,5
Carbocholinum 0,001 0,003
» под кожу 0,0005 0,001
Carboneum tetrachloratum 3 мл 3 мл
Chloralum hydratum 2,0 6,0
Chloroformium 0,5 мл 1 мл
Cocainum hydrochloricum 0,03 0,03
Codeinum phosphoricum 0,1 0,3
» purum 0,05 0,2
Coffeinum 0,3 1,0
» natrio-benzoicum 0,5 2,0
» natrio-salicylicum 0,5 2,0
Convallenum под кожу 1 мл 2 мл
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
С43
Продолжение
Наименование Высшая разовая доза Высшая суточная 'доза
Convasidum год кожу 1 МЛ 2 МЛ
» в вену 0,5 » 1 »
Corazolum 0,1 0,3
Ccrdiaminum 30 капель 90 капель
» под кожу 1 мл 2 мл
Crecsctum 10 капель 30 капель
Cuprum sulfuricum внутрь как рвотное 0,5 —
Diaethylamidum acidi nicotinici solutum 30 капель 90 капель
» » » » под кожу 1 мл 2 мл
Dicainum под кожу 0,015 0,03
Digalen-neo 1 мл 3 мл
Diginormum 20 капель 80 капель
Dioninum 0,03 0,1
Disulfanum 2,0 7.0
Diuretinum 1,0 6,0
Emetinum hydrochlcricum под кожу . . 0,05 0,1
Ephedrinum hydrochlcricum 0,05 0,15
Extractum Belladonnae siccum .... 0,05 0,15
» » spissum 0,05 0,15
» Cannabis indicae 0,1 о,з
» Filicis maris aethereum . . . 8,0 —
» Hyoscyami spissum et siccum 0,1 о,3
» Ipecacuanhae siccum .... 0,2 0,4
» Opii siccum 0,05 о,з
» Secalis cornuti fluidum * * . 25 капель 50 капель
» » » » (Ergotinum) pro injectionibus под кожу 1 мл 3 мл
» Strychni . . . 0,012 0,05
Flavacridinurn hydrochloricum 0,2 0,8
Folium Belladonnae 0,2 0,6
» et flos Convallariae majalis . . . 0,5 1,5
» Digitalis • 0,1 0,5
» Hyoscyami 0,4 1,2
» Stramonii 0,2 0,6
Fructus Colocynthidis о,з 1,0
Gitalenum 25 капель 50 капель
Herba Adonis vernalis 0,8 10,0
» Cannabis indicae 0,2 0.6
» Thermopsi dis 0,1 0,3
Heroinum . t 0,005 0,015
944
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Продолжение
Наименование Высшая разовая доза Высшая суточная доза
Hexenalum в вену 1,0
Hexyiresorcinum 1,5 1,5
Homatropinum hydrobromicum 0,001 0,003
Hydrargyrum bichloratum 0,02 0,06
» bijodatum 0,02 0,06
» chloratum mite 0,6 1,8
» cyanatum под кожу . . . 0,01 0,03
» oxycyanatum 0,01 0,03
» salicylicum в мышцу . . . 0,02 0,06
Hydrastininum chloratum 0,05 0,15
Jodum 0,02 0,06
Isapheninum 0,025 0,05
Liquor Kalii arsenicosi Lobelinum hydrochloricum под кожу . . 3 капли 10 капель
0,01 0,02
Luminalum 0,3 0,6
Mallylum ‘ 0,2 0,4
Medinalum 1,0 2,0
Mercusalum в мышцу 2 мл —
Morphinum hydrochloricum 0,03 0,1
Myarsenolum в мышцу Narcolanum в прямую кишку на 1 кг 0,6 —
веса больного о,1 .—.
Natrium arsenicicum 0,003 0,01
» kakodylicum 0,06 0,2
» nitrosum 0,3 1,0
» » под кожу 0,05 0,15
Nitroglycerinum solutum 4 капли 10 капель
Norsulfazolum 2,0 7,0
Novarsenolum в вену 0,6 —
Novocainum под кожу 0,2 —
Omnoponum 0,03 0,1
Opium 0,1 о,3
Osarsolum 0,25 1,0
Papaverinum hydrochloricum 0,1 0,2
Paraldehydum 5 мл 10 мл
Parathyreoidinum под кожу 5 » .—
Physostigminum salicylicum 0,001 0,003
Pilocarpinum hydrochloricum год кожу 0,01 0,02
Pituitrinum под кожу 2 мл 4 мл
» siccum — 0,15
Plasmocidum 0,03 0,06
Platyphyllinum bitartaricum 0,01 0,03
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ
945
Продол жение
Наименование Высшая разовая доза Высшая суточная доза
Podophyllinum , t • < , 0,1 0,3
Pyramidonum . . ♦ ♦ 0,5 1,5
Radix Ipecacuanhae внутрь как рвотное 1,0 —
Rivanolum . \ 0,05 0,15
Salsolinum hydiochloricum 0,1 0,3
Salipyrinum 1,0 3,0
Santoninum 0,1 0,4
Scopolaminum hydrobromicum 0,0005 0,0015
Secale cornutum 1,0 5,0
Solutio Pronarconi 10% в вену .... 10 мл —
» Rectoni 10% в прямую кишку 5 » —
» Sonbutali 10% в вену 5 » —.
Sovcainum в спинномозговой канал . . 0,01 0,01
Stibio-Kalium tartaricum как рвотное 0,1 0,3
Streptocidum album 2,0 7,0
Strychninum nitricum 0,002 0,005
Stypnonum под кожу 0,01 —
Stypticinum 0,1 0,3
Sulfacylum 2,0 7,0
Sulfazolum 2,0 7,0
Sulfidinum 2,0 7,0
Tabulettae Aeroni 2 таблетки 4 таблетки
Theophyllinum 0,3 1 ,о
Thiocainum под кожу 0,05 —
Thymolum 0,5 3,0
Thyreoidinum liquidum 1 мл 2 мл
» siccum 0,3 1,0
Tinctura Aconiti 8 капель 20 капель
» Belladonnae 20 » • 60 »
» Cannabis indicae 20 » 60 »
» Convallariae majalis 30 » 90 »
» Digitalis 20 » 80 »
» Jodi 10% 8 » 25 »
» » 5% 15 » 50 »
» Opii simplex 20 » 50 »
» Strophanthi 10 » 20 »
» Strychni 15 » 30 »
Tripaflavinum 0,2 0,8
Veronalum 0,75 1,5
Yatrenum 1,0 3,0
Zincum sulfuricum внутрь как рвотное 1,0
60 Справочник практического врача, т. II
946 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ЯДОВИТЫХ И СИЛЬНО
Дозы означают приемы внутрь (per os) и выражены либо в граммах, либо, где что Звездочкой (*) обозначены дозы, превышающие установленные Фармакопеей (VIII В скобках( ) поставлены дозы, не превышающие разрешенные Фармакопеей, но
Название лекарственных средств 4 месяца 12 месяцев । . 2 года 1
разовая суточная разовая суточная разовая суточная
Acidum arsenicosum 1 Acidum nicotinicum (0,0001) (0,0002) (0,00025) (0,0008) 0,000°5 0,001
под кожу Acidum hydrochloricum 0,005 0,015 0,008 0,025 0,612 0,036
purum dilutum . . . 1 капля 3 капли 1 капля 5 капель 2 капли 6 капель
Acrichinum 0,01 0,02 0,016 0,032 0,025 0,05
Adonilenum Adrenalinum hydrochlo- 1-1-капли 3 капли 2-1-капли 5 капель 4 капли 8 капель
ricum (l°/oo) под кожу 0,2 мл* 0,25 мл* 0,3 мл*
Anaesthesinum .... 0,025 0,075 0,04 0,12 0,06 0,18
Antipyrinum Apomorphinum hydro- 0,05 0,15 0,08 0,24 0,12 0,36
chloricum Apomorphinum hydro- 0,0005 — 0,0008 0,0004 — 0,0012 —
chloricum под кожу Argentum colloidale 0,00025 — — 0,0006 —
(Collargolum) в вену 0,012 0,025 0,02 0,04 0,03 0,06
Atropinum sulfuricum Belladonnae extrac- 0,0001* 0,0003 0,0002* 0,0006 0,0002* 0,0006
tum Bijochinolum в мыш- 0,15 — 0,25 — 0,002 0,4 0,003
НУ Bismutum salicylicum — — —
0,08
basicum 0,05 0,15 0,25 0,12 0,36
Bromuralum — 0,05 0,1 0,1* 0,2*
Calomel Chenopodii anthelmin- — — — — 0,03 0,09
thic! oleum — — —— 2 капли —
Chloralum hydratum* Codeinum phosphori- 0,1* 0,3 0,2* 0,008 0,6 0,25* 0,75
cum 0,005 0,015 0,016 0,012 0,03
Codeinum jurum . . . — — — — 0,002 0,006
Coffeinum . Coffeinum natrio-ben- 0,015 0,05 0,025 0,08 0,04 0,12
zoicum Coffeinum natrio-sali- 0,025 0,1 0,05* 0,2 0,06 0,25
cylicum Convallariae majalis 0,025 0,1 0,05* 0,2 0,06 0,25
tinctura Convallenum под ко- 1 капля 3 капли 2 капли 6 капель 3 капли 9 капель
жу 0,05 мл 0,1 мл 0,08 мл 0,16 мл 0,12 мл 0,24 мл
Corazolum Cordiaminum под ко- 0,005 0,015 0,01* 0,03 0,015* 0,045
жу* 0,1 мл* 0,2 мл 0,2 мл* 0,4 мл* 0,25 мл* 0,5 мл*
Cordiaminum внутрь* 3 капли* 9 капель* 6 капель7- 18 ка- 7 капель* 20 ка-
пель* пель*
Creosotum капли 1 -1-капли -1-капли 2-1-капли 1 капля 3 капли i
До 2 лег назначается в виде исключения (лимфогранулематоз, лейкоз).
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
947
ДЕЙСТВУЮЩИХ лекарственных СРЕДСТВ ДЛЯ ДЕТЕЙ
указано, в миллилитрах и каплях.
издание), надлежит выписывать с восклицательным знаком, которых следует избегать.
4 года 7 лет | 10 лет 15 лет
разовая суточная разовая суточная разовая су точная разовая суточная
0,0005 0,0015 0,001 0,СпЗ 0,0012 0,004 0,0015 0,005
0,02 0,06 0,03 0,09 0,04 0,12 0,05 0,15
3 капли 9 капель 7 капель 20 капель 8 капель 25 капель 10 капель 30 капель
0,03 0,06 0,06 0,12 0,08 0,16 0,1 0,2
5 капель 10 капель 10 капель 20 капель 12 капель 24 капли 15 капель 30 капель
0,4 мл* 0,5 мл* 0,75 мл* 1 мл»
0,08 0,24 0,16 0,5 0,2 0.6 0,25 0,75
0,16 0,5 0,3 0,9 0,4 1,2 0,5 1,5
0,0016 — 0,003 — 0,004 — 0,005 —
0,0008 — 0,0015 — 0,002 — 0,0025 —
0,04 0,08 0,08 0,16 0,1 0,2 0,12 0,25
0,00025» 0,00075 0,0003» 0,0009 0,0004 0,0012 0,0005 0,0015
0,004 0,012 0,007 0,021 0,01 0,03 0,025 0,075
0,5 — 1,0 — 1,2 — 1,5 —
0,16 0,5 0,3 0,9 0,4 1,2 0,5 1,5
0,2* 0,4* 0,25» 0,5* 0,3» 0,6* 0,3» 0,9*
0,05 0,15 0,07 0,21 0,1 0,3 0,3 0,9
4 капли — 7 капель — 10 капель . 15 капель
0,3 0,9 0,6 1,8 0,8 2,1 1,0 3,0
0,015 0,045 0,03 0,09 0,04 0,12 0,05 0,15
0,004 0,012 0,01 0,03 0,02 0,08 0,025 0,1
0,05 0,15 0,1 0,3 0,12 0,4 0,15 0,5
0,08 0,3 0,16 0,6 0,2 0,8 0,25 1,0
0,08 0,3 0,16 0,6 0,2 0,8 0,25 1,0
4 капли 12 капель 7 капель 21 капля 10 капель 30 капель 15 капель 45 капель
0,16 мл 0,3 мл 0,3 мл 0,6 мл 0,4 мл 0,8 мл 0,5 мл 1,0 мл
0,02* 0,06 0,03 0,1 0,04 0,12 0,05 0,15
0,3 мл» 0,6 мл* 0,5 мл* 1,0 мл* 0,75 мл* 1,5 мл* 1,0 мл* 2,0 мл*
10 капель 30 ка- 15 ка- 45 ка- 20 ка- 60 ка- 30 ка- 90 ка-
пель» пель* пель* пель* пель* пель* пель*
2 капли 6 капель 3 капли 9 капель 4 капли 12 капель 5 капель 15 капель
948
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Название лекарственных средств 4 месяца 12 месяцев 2 года
разовая суточная разовая суточная разовая суточная
Cuprum sulfuricum внутрь как рвотное 0,025 0,04 0,06
Dicainum под кожу . . 0,0007 0,0015 0,0012 0,0025 0,002 0,004
Dlgalen-neo 0,05 мл 0,15 мл 0,1 мл 0,3 мл 0,12 мл 0,36 мл
Diginormum 1 капля 2 капли 1 капля 3 капли 2 капли 6 капель
Digitalis folium * . . . 0,01* 0,05* 0,03* 0,15* 0,05* 0,25*
Dioninum _ —. 0,004 0,012
Disulfanum о,1 0,5 0,2 1,0 0,25 1,2
Diuretinum ♦ 0,05 0,25 0,1 0,5 0,2 1,0
Emetinum hydrochloricum под кожу . . 0,0025 0,005 0,004 0,008 0,006 0,012
Ephedrinum hydrochloricum 0,0025 0,0075 0,004 0,012 0,006 0,018
Extractum Belladonnae siccum 0,0025 0,0075 0,004 0,012 0,006 0,018
Extractum Filicis maris aethereum 1,0
Extractum Ipecacu- anhae siccum .... 0,01 0,02 0,02 0,04 0,025 0,05
Extractum Opii siccum 0,005 0,015
Extractum Secalis cor-nuti tluidum .... 1 капля 2 капли 2 капли 4 капли 3 капли 6 капель
Extractum Secalis cor-nuti fluidum pro injectionibus под кожу (Ergotinum) . . . 0,05 мл 0,15 мл 0,08 мл 0,24 мл 0,006 0,12 мл 0,3 мл
Extractum Strychni . . 0,001 0,003 0,002 0,003 0,009
Flavacridinum hydrochloricum (трипафла-вин) 0,01 0,04 0,016 0,06 0,025 0,1 0,075
Folium Belladonnae . . 0,016 0,04 0,025
Folium Convallariae majalis 0,025 0,075 0,04 0,12 0,06 0,18
Folium Digitalis • . . . 0,02* 0,1* 0,06 0,04* 0,2* 0,05* 0,25*
Folium Hyoscyami . . 0,02 0,03 0,09 0,05 0,15
Folium Stramonii . . . 0,01 0,03 0,015 0,045 0,025 0,075
Gitalenum 2 капли 4 капли 4 капли 8 капель 6 капель 12 капель
Herba Adonidis verna-lis * 0,06* 0,3* 0,09* 0,45* 0,18* 0,9*
Herba Thermopsidis . . 0,005 0,015 0,008 0,025 0,012 0,036
Hexenalum в вену . . 0,05 —- 0,08 — 0,12 —
Hexylresorcinum . . . —— — —W —•
Homatropinum hydro-bromicum — 0,00012 0,0004
Hydrargyrum bijoda-tum 0,001 0,003 0,002 0,005 0,0025 0,0075
Hydrargyrum chloratum mite 0,03 0,09 0,05 0,15 0,075 0,2
Hydrargyrum salicyli-cum в мышцу . • . 0,001 0,003 0,002 0,005 0,0025 0,0075
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
949
Продолжение
4 года 7 лет 10 лет 15 лет
разовая суточная разовая суточная разовая суточная разовая суточная
0,08 0,16 ) 0,2 0,25
0,0025 0,005 0,005 0,01 1 0,006 0,012 0,0075 0,015
0,2 мл 0,6 мл 0,3 мл 1,0 мл 0,4 мл 1,2 мл 0,5 мл 1,5 мл
4 капли 12 капель 7 капель 20 капель 10 капель 30 капель 15 капель 45 капель
0,07* 0,3* 0,1* 0,5* 0,15* 0,75* 0,2* 1,0*
0,005 0,015 0,01 0,03 0,012 0,04 0,015 0,05
0,3 1,5 0,6 2,5 0,8 3,0 1,0 4,0
0,3 1,5 0,4 2,0 0,5 2,5 0,75 4,0
0,008 0,016 0,016 0,03 0,02 0,04 0,025 0,05
0,008 0,024 0,016 0,04 0,02 0,06 0,025 0,075
0,008 0,024 0,016 0,048 0,02 0,06 0,025 0,075
2,0 — 3,5 — 5,0 — 6,0 —
0,03 0,06 0,06 0,12 0,08 0,16 0,1 0,2
0,007 0,03 0,026 0,064 0,02 о,1 0,025 0,15
4 капли 8 капель 8 капель 16 капель 12 капель 24 капли 20 капель 40 капель
0,16 мл 0,4 мл 0,3 мл 1,0 мл 0,4 мл 1,2 мл 0,5 мл 1,5 мл
0,004 0,016 0,008 0,03 0,01 0,04 0,012 0,05
0,03 0,12 0,06 0,25 0,08 0,3 0,1 0,4
0,03 0 09 0,06 0,18 0,08 0,2 0,1 0,3
0,08 0,24 0,16 0,48 0,2 0,6 0,25 0,75
0,(Г» 0,3* 0,1* 0,5* 0,15* 0,75* 0,2* 1,0*
0,07 0,2 0,12 0,4 0,16 0,45 0,2 0,6
0,03 0,1 0,06 0,2 0,08 0,25 0,1 0,3
8 капель 16 капель 12 капель 24 капли 18 капель 36 капель 20 капель 40 капель
0,25* 1,25* 0,4* 2.0* 0,6* 3,0* 0,8* 4,0*
0,016 0,05 0,03 0,1 0,04 0,12 0,05 0,15
0,16 0,3 — 0,4 — 0,75 —>
0,05 0,05 од 0,1 0,15 0,15 0,2 0,2
0,0002 0,0006 0,0003 0,001 0,0004 0,0012 0,0005 0,0015
0,003 0,009 0,006 0,02 0,008 0,024 0,01 0,03
0,1 0,3 0,2 0,6 0,24 0,7 0,3 0,9
0,003 0,009 0,007 0,02 0,008 0,024 0,01 0,03
S50:
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Название лекарственных средств 4 месяца 12 месяцев 2 года
разовая суточная разовая су точная разовая 1 суточная
Hydrastininum chlora-tum 0,001 0,003 0,003 0,009 0,005 0,015
Ipecacuanhae radix как отхаркивающее . . . — 0,005 0,02 0,012 0,05
Ipecacuanhae radix внутрь как рвотное 0,05 0,08 0,12 —
Jodum 0,0ul 0,003 0,002 0,006 0,0025 0,0075
Liqour arsenicalis Fowled 1 (Liaucr Kalii arsenicosi) * 1 капля* 2 капли*
LobeHnum hydrochloricum под кожу * . . 0,601* 0,002* 0,002* 0,004* 0,0025* 0,005*
Luminalum 0,015 0,03 0.025 0,05 0,04 0.075
Medinalum 0,05 0,1 0,08 0,15 0,12 0,24
Mercusa’um 0,1 мл — 0,16 мл — 0,25 мл
Morphinum hydrochloricum 0,003 0,01
Myarsenolum в мыш-HV 0,03 0,05 0,075
Natrium arsenici- cum — 0,00075* 0,0025*
Natrium kakodyli-cum 1# 0,015» 0,05*
Natrium nitrosum . . . 0,015 0,05 0,025 0,08 0,04 0,12
Natrium nitrosum под кожу 0,0025 0,0075 0,004 0,012 0,003 0,02
Nitroglycerinum solu-tum (1%) -у-капли 1-~-ка пли -|-капли 2 капли 1 капля 3 капли
Norsulfazolum .... 0,2 1,0 0,4 2,0 0,5 2,5
Novarsenolum в вену . 0,03 0,05 — 0,075 —
Novocainum под кожу 0,01 0,02 0,025
Opii extractum siccum 0,004 0,012
Omnoponum (=Panto-ponum) — _ 1 1 _
Opium 2 — - -
OjJi tinctura simplex — — — — — —
Osarsofum — — — — — —
Papaverinum hydrochloricum 0,012 0,025
Paraldehydum — — 0,4 мл 0,8 мл 0,6 мл 1,2 мл
Parathyreoidinum под кожу 0,025 мл 0,4 мл 0,6 мл
Physostigminum Sali-cylicum 0,00008 0,00025 0,00012 0,00036
Pilocarpinum hydrochloricum под кожу 0,0005 0,001 0,0008 0,0016 0,001 0,002
Pituitrinum под кожу 0,1 мл 0,2 мл 0,16 мл 0,3 мл 0,25 мл 0,5 мл
Pituitrinum siccum . . 0,005 0,015 0,015 0,03 0,02 0,04
лишь постепенно при
1К указанным максимальным дозам можно приближаться давать не следует (опасно).
2 Препаратов опия у маленьких детей лучше избегать.
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
951
Продолжение
4 года 7 лет 10 лет 15 лет
разовая суточная разовая суточная разовая суточная разовая суточная
0,007 0,02 0,01 0,03 0,018 0,05 0,02 0,06
0,02 0,08 0,03 0,12 0,04 । 0,16 0,05 0,2
0,16 — 0,3 0,4 0,5
0,003 0,009 0,007 0,02 0,008 0,024 0,01 0,03
2 капли* 4 капли* 3 капли* 7 капель* 4 капли* 10 капель* 5 капель* 12 капель*
0,003* 0,006* 0,005* 0,01* 0,0075* 0,015* 0.01* 0,02*
0,05 0.1 0,1 0,2 0,12 0,25 0,2 0,4
0,16 0,3 0,3 0,6 0,4 0,8 0,5 1,0
0,3 мл — 0,6 мл — 0,8 мл — 1,5 мл —
0,005 0,015 0,01 0,03 0,012 0,01 0,015 0,05
0,1 — 0,2 — 0,25 — 0,4 —
0,001* 0,003* 0,0015* 0,005* 0,002* 0,006* 0,003* 0,01*
0,02* 0,06* 0,03* 0,1* 0,045* 0,15* 0,06* 0,2*
0,05 0,2 0,09 0,3 0,12 0,4 0,15 0,5
0,008 0,025 0,016 0,05 0,02 0,06 0,025 0,075
l-j-капли 3-^-капли 2 капли 6 капель 2-^-капли 7-^-капель 3 капли 9 капель
0,6 3,0 1,0 4,0 1,5 5,0 2,0 6,0
0,1 — 0,2 — 0,25 — 0,3 —
0,03 — 0,06 — 0,08 — 0,1 —
0,008 0,04 0,016 0,08 0,02 0,1 0,025 0,125
0,005 0,016 0,01 0,03 0,012 0,04 0,015 0,05
0,015 0,05 0,03 0,1 0,04 0,12 0,05. 0,15
3 капли 8 капель 6 капель 16 капель 8 капель 20 капель 10 капель 25 капель
— — — — — — 0,25 0,75
0,02 0,04 0,03 0,06 0,04 0,08 0,05 0,1
0,8 мл 1,6 мл 1,5 мл 3,0 мл 2,0 мл 4,0 мл 2,5 мл 5,0 мл
0,8 мл — 1,5 мл — 2,0 мл — 2,5 мл —
0,0002 0,0005 0,0003 0,0009 0,0004 0,0012 0,0005 0,0015
0,002 0,004 0,003 0,006 0,004 0,008 0,005 0,01
0,3 мл 0,6 мл 0,6 мл 1,5 мл 1,0 мл 2,0 мл 1,0 мл 3,0 мл
0,025 0,05 0,03 0,075 0,05 0,1 0,б5 0,15
наличии особых показаний (лимфогранулематоз, лейкозы, хорея и т. д.); до 2 лдг
S52
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Название лекарственных средств 4 месяца 12 месяцев 2 года
разовая суточная разовая суточная разовая суточная
Plasmocidum 0,001 0,003 0,0016 0,0048 0,0025 0,0075
Plumbum aceticum . . Pulvis Ipecacuanhae opiatus (Pulvis Do- 0,003 0,009 0,005 0,015 0,006 0,018
veri) 0,025 0,075 0,04 0,12 0,06 0,18
Pyramidonum ..... Radix Ipecacuanhae 0,05 0,15 0,1 0,3 0,12 0,36
как отхаркивающее Radix Ipecacuanhae 0,005 0,02 0,008 0,03 0,012 0,05
внутрь как рвотное . 0,05 — 0,08 — 0,12 —.
Rivanolum 0,0025 0,0075 0,004 0,012 0,006 0,018
Salipyrinum* 0,05* 0,15* 0,1* 0,3* 0,2* 0,6*
Santoninum* Scopolaminum hydro- 0,01* 0,03* 0,02* 0,06* 0,025* 0,075*
bromicum — —— — —•
Secale cornu turn .... Stibio-kalium tarta- 0,05 0,25 0,08 0,4 0,12 0,6
ricum как рвотное . — — 0,008 0,024 0,012 0,036
Streptocidum album . . 0,2 1,0 0,4 2,0 0,5 2,5
Strychninum nitricum . —' — — — — —•
Sulfazolum 0,2 1,0 0,4 2,0 0,5 2,5
Sulfidinum ...... 0,2 1,0 0,4 2,0 0,5 2,5
Tabulettae Аёгоп! . . . — — — — — —
Theophyllinum .... — — — — 0,04 0,12
Thymolum ....... Thyreoidinum liqui- — — — — 0,06 0,4
dum ......... 0,05 мл 0,1 мл 0,08 мл 0,16 мл 0,12 мл 0,24 мл
Thyreoidinum siccum . 0,015 0,05 0,025 0,08 0,04 0,12
Tinctura Belladonnae . Tinctura Convallariae 1 -1-капли 4 капли 3 капли 9 капель 4 капли 10 капель
majalis 1 капля 3 К 2 х 6 X 3 , 9 „
Tinctura Digitalis . . . 1 „ 2 » 2 п 5 „ 3 л 8 „
Tinctura Jodi 10% . . Tinctura Opii sim- plex 1 капли 1 капля V » 1-1-капли 1 капля 3 капли
Tinctura Strophanthi . 1 капля 2 капли 1 ~2~ » 3 „ 2 „ 4 капли
Tinctura Strychni . . . •у- капли 1 капля 1 капля 2 „ 2 „ 4 „
Tripaflavinum .... 0,01 0,04 0,02 0,08 0,025 0,1
Veronalum ....... 0,03 0,06 0,06 0,12 0,1 0,2
Yatrenum Zincum sulfuricum 0,05 0,15 0,08 0,2 0,12 0,4
внутрь как рвотное 0,05 — 0,08 — 0,12 —
1 Препаратов опия для маленьких детей лучше избегать.
ВЫСШИЕ РАЗОВЫЕ И СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ
953
Продолжение
4 года 7 лет 10 j/ет 15 лет
разовая суточная разовая суточная разовая суточная разовая суточная
0,003 0,009 0,006 0,018 0,008 0,024 1 0,01 0,03
0,01 0,03 0,015 0,045 0,02 0,06 0,025 0,075
0,08 0,24 0,16 0,45 0,2 0,6 0,25 0,75
0,16 0,5 0,25 0,75 0,4 1,2 0,5 1,5
0,02 0,08 0,03 0,12 0,04 0,16 0,05 0,2
0,16 0,3 0,4 —. 0,5 —.
0,008 0,024 0,016 0,05 0,02 0,06 0,025 0,075
0,25* 0,75* 0,4* 1,2* 0,5* 1,5* 0,75* 2,25*
0,03* 0,1* 0,05* 0,15* 0,075* 0,2* 0,1* 0,3*
0,00008 0,00021 0,00016 0,00048 0,0002 0,0006 0,00025 0,00075
0,16 0,8 0,3 1,5 0,4 2,0 0,5 2,5
0,016 0,05 0,03 0,1 ‘ 0,04 0,12 0,05 0,15
0,6 3,0 0,8 4,0 1,0 5,0 1,5 6,0
0,0003 0,0008 0,0006 0,002 0,0008 0,0025 0,001 0,003
0,6 3,0 0,8 4,0 1,0 5,0 1,5 6,0
0,6 3,0 0,8 4,0 1,0 5,0 1,5 6,0
^-таблет- 1 -1- таб- 1 таблет- 2 таблет- 1 -J- таб- 3 таблет- 2 таблет- 4 таблет-
3 ка ки ки ки ки
ки летки летки 0,15 0,5
0,05 0,2 ОД 0,3 0,12 0,4
0,08 0,5 0,16 1,0 0,2 1,2 0,25 1,5
0,2 мл 6,4 мл 0,3 мл 0,6 мл 0,4 мл 0,8 мл 0,5 мл 1,0 мл
0,05 0,2 0,1 0,3 0,12 0,4 0,15 0,5
5 капель 15 капель 6 капель 18 капель 8 капель 24 капли 10 капель 30 капель
4 капли 12 „ 7 „ 21 капля Ю в 30 капель 15 в 45 .
4 „ ю „ 7 я 18 капель ю „ 25 я 15 „ 35 в
5 » 2 у-капли 8 я 3 капли Ю в 4 капли 12 в
3 в 8 . 6 капель 16 я 8 капель 20 в 10 капель 25 в
з „ 6 в 5 я Ю . 8 » 15 п Ю „ 20 .
4 „ 8 в 7 , 14 „ ю , 20 в 12 в 25 .
0,03 0,12 0,06 0,24 0,08 0,3 0,1 0,4
0,2 0,4 0,3 0,6 0,4 0,8 0,5 1,0
0,2 0,6 0,3 1,0 0,4 1,2 0,5 1,5
0,2 — 0,3 — 0,4 i 0,5
ДОЗИРОВКА И СПОСОБ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ В ДЕТСКОМ &
ВОЗРАСТЕ ЛЕКАРСТВ *
Название препарата Доза для ребенка Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
4—12 месяцев 2—5 лет 6—12 лет
1 2 3 4 5
Acidum acetylosalicylicum 0,3—0,5 Трудно растворим в воде; жаропонижающее и болеутоляющее; в порошках, 2—3 раза в день; при остром суставном ревматизме до 6—8 приемов в день
(Aspirin um) 0,05-0,1 0,15-0,25
Acidum arsenicosum .... 0,0001—0,0002 0,0003—0,0005 0,001 1—2 раза в день; младшим детям — в порошках, старшим — в пилюлях. До 2 лет давать в случае крайней необходимости (лимфогранулематоз, лейкоз)
Acidunj. ascorbinicum (вита-
мин C) От 20 до 400- —500 мг в день вне от возраста зависимости Назначается per os, подкожно (10%) и внутривенно (10%^ при авитаминозе С; при дистрофиях, при всех острых инфекциях и при наклонности к кровотечениям и кровоизлияниям
Acidum hydrochloricum di-
lutum 0,5-1,0 : 100,0 1,0-1,5 :100,0 1,5-2,0 : 100,0 Содержит 8,3% НС!. В микстуре; часто с пепсином, бензонафтолом, салолом; при диспепсиях, анорексии, высокой температуре; 3—5 раз в день перед едой
Acidum nlcotinicum 0,005-0,008 0,012—0,025 0,03—0,05 В порошках внутрь или в 5% рас-: творе подкожно. При пеллагре, затянувшихся поносах, полигиповитаминозах
Acrichinum 0,01-0,015 0,02—0,03 0,01—0,06 2—3 раза в день; синтетическое противомалярийное средство с резким шизонтолитическим действием; на гаметоциты не действует, а потому целесообразно комбинировать с назначением плазмоцида
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Adiurecrinum
0,03—0,05
Adonis vernalis herba 2,5—3,0 :100,0 чайными ложками 3—5 раз 3 : 100,0 десертными ложками 3—5 раз
Adrenalinum solutum (1 : 1 000) .• 0,2—0,25 мл 0,3—0,5 мл
Althaeae radix 2,0:100,0 1 чайная ложка 2,0 : 100,0 1 десертная ложка
Ammonii anisati liquor . . . 1—2 капли 2—5 капель
Ammonium bromattfm .... 0,1—0,25 0,3-0,5
Ammonium chloratum .... 0,5 : 100,0 1,0—2,0 : 100,0
Anaesthesinum 0,02—0,4 0,05—0,1
0,05
3,0—5,0 : 100,0 десертными ложками 3—5 раз
0,5—0,75 мл
3,0—4,0 : 100,0 1 десертная ложка
6—12 капель
0,5-1,0
4,0-5,0 : 100,0
0,12-0,25
Препарат задней доли гипофиза; применяется 2—3 раза в день интра-назально (вдыхание) при лечении несахарного диабета. Противопоказан при бронхиальной астме, заболеваниях дыхательных путей и придаточных полостей носа. Доза может быть увеличена при отсутствии эффекта
В виде инфуза при декомпенсации сердечной деятельности, отеках, для усиления диуреза. Adonilen — по столько капель, сколько лет ребенку, 3—4 раза в день. Adonisidum — по столько капель, сколько лет ребенку, 2—3 раза в день
Вводится подкожно 1—2—3 раза в день при явлениях сердечной слабости (низкое кровяное давление), при бронхиальной астме. При последней хорошо действует комбинация адреналина с гормоном задней доли гипофиза (см. Антиастмокрин)
Слабое отхаркивающее; 4—5 раз в день, применяется в виде отвара (decoctum); sirupus Althaeae добавляется к отхаркивающим микстурам
Отхаркивающее, особенно при обильных влажных хрипах; per se 3—4 раза в день или как добавление к отхаркивающим микстурам; у детей раннего возраста иногда вызывает понос
Успокаивающее, особенно при коклюше, сухом кашле, обычно как добавление к микстуре; 2—3 раза в день
В виде Mixtura solvens (Rp. Am-monii chlorati 0,5—5,0, Sicci Liqui-ritiae 2,0, Aq. destill. 100,0) чайными (до 3—4 лет), десертными ложками, 4—5 раз в день
При привычной рвоте, гиперестезии; лучше назначать в слизистых микстурах, 2—3 раза в день перед едой
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Antiasthmocrinum 0,2—0,25 мл 0,3—0,5 мл
Antipyrinum 0,03—0,05 0,1-0,2
Antithyreocrinum 1—2 капли 2—5 капель
Apomorphinum hydrochlo- ricum как отхаркиваю-щее или рвотное 0,005—0,01 Лучше не назна- 0,015-0,05 0,001—0,002
Aqua Amygdalarum amara-rum . ~ Aspirinum чать См. Ai 0,0006—0,001 2—5 капель cidum acetylosalicyl icu
A tophan um 0,025—0,05 0,1-0,2
Продолжение S? о
Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
6—12 лет
4 5
0,5—0,75 мл 0,25-0,3 6—12 капель 0,06—0,1 0,002—0,003 0,0012—0,0025 6—12 капель tn 0,25-0,4 Комбинированный препарат адреналина и питуитрина Р; подкожно; при бронхиальной астме 2—3 раза в день в порошках или растворе (реже в клизмах); жаропонижающее и болеутоляющее; при коклюше; относительно часто отмечается идиосинкразия к антипирину Антагонист гормону щитовидной железы; при явлениях базедовизма 2—3 раза в день. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена Назначается подкожно (как рвотное) в виде однократной дозы и внутрь как отхаркивающее; к микстуре добавляется небольшое количество соляной кислоты; микстура дается через 2—3 часа Для исправления вкуса и как легкий наркотик; добавляется к микстурам из расчета на прием столько капель, сколько лет ребенку При артритах, кожных и других выявлениях нервноартритического диатеза и как желчегонное, 2—3 раза в день в порошках с одновременным назначением боржома или соды. Не давать при поражениях печени и почек; осторожно при бронхиальной астме. •е-> •и > о О X га g га о W га га X X 'SQ
Atophanylum 0,2—0,5 мл 1,0—2,0 мл
Atropinum sulfuricum 0,1—0,2 мг 0 2—0 3 мг
Belladonnae extractum .... 0,002—0,0025 0,003-0,005
Benzolum — 0,1-0,15
Benzonaphtholum 0,05—0,1 0,15-0,25
Bijochinolum 0,3 o,5 0 75 1 о
Bismutum subnitricum .... 0,05-0,1 0,15—0,25
Bolus alba 10,0—15,0 20,0—30,0
Bromuralum 0,03-0,1 0,15—0,2
3,0—5,0 мл
0,3—0,5 мг
0,006—0,01
0,2—0,5
0,3-0,5
1,0-1,5
0,3—0,5
30,0-50,0
0,25-0,3
Не забывать о возможности токсического действия и потому проверять индивидуальную чувствительность больных, назначая вначале лишь 1/з—г/з указанных доз
Смесь натриевой соли атофана и салицилата натрия. Вводится внутримышечно или внутривенно. Показания к применению — см. Атофан и сала-цалат натрия
При бронхиальной астме, пилоростенозе, спастических запорах, колите. Назначается в 1°/00 водном растворе (1 капля содержит 0,5 мг) 1—2—3 раза в день; осторожно! Следить за зрачками, сухостью слизистых, настроением
2—3 раза в день в растворах внутрь или в суппозиториях; при астматическом бронхите, пилороспазме, коликах кишечных и т. д.
При лейкозах; внутрь в эмульсиях, микстурах, капсулах. Следить за лейкоцитозом, 3—5 раз в день
Антисептическое средство для желудка и кишок; в порошках или эмульсиях 3—4 раза в день
8% взвесь иодвисмута и хинина в персиковом масле; применяется при лечении врожденного сифилиса; указанные дозы вводятся внутримышечно 2 раза в 6—7 дней; всего 15—20 инъекций
Кишечное вяжущее; 2—3 раза в день в порошках или в эмульсии
Внутрь в виде взвеси в двойном-тройном количестве воды; назначают при поносах; оказывает механическое и адсорбционное действие
Хорошее успокаивающее и легкое снотворное при плохом сне< коклюше и состояниях возбуждения 1—2—3 раза в день в порошках или таблетках
ПРАВИЛА ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ В ПЕДИАТРИИ
Доза для ребенка
Название препарата 4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Calcex 0,05—0,1 0,15—0,2
Calcium bromatum 0,05-0,1 0,2-0,5
Calcium chloratum crystal-lisatum 0,3—0,5 0,75-1,0
Calcium gluconicum 0,3-0,5 0,75—1,0
Calcium glycerophosphoricum 0,05—0,1 0,12—0,25
Calcium lacticum 0,3—0,5 0,75-1,0
Calomel: как послабляющее 0,02—0,05 0,05—0,1
как противосифи-литическое .... 0,003—0,005 0,01—0,025
Продолжение
6—12 лет Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
4 5
0,25—0,3 0,5-1,0 1,0—1,5 1,0-1,5 б,3-0,5 1,0-1,5 0,15—0,25 0,03-0,05 Препарат уротропина и кальция; при гриппе, насморке, 2—3 раза в G день > При спазмофилии, кожном зуде, 5 плохом сне. В водном 5—10% растворе С с сиропом (для улучшения вкуса), 3 раза в день О й В тех же случаях, как и бромистый Я кальций, и при кровотечениях, S 2—3 раза в день в 5—10% водном рас- £ гворе Менее токсичен, чем хлористый « кальций; не имеет неприятного вкуса; S назначают внутрь (порошки или 5—10% w раствор) и в виде внутримышечных и Л внутривенных инъекций (10% раствор) 5} в тех же случаях, как и хлористый jg кальций ГА В порошках, 2—3 раза в день; Я укрепляющее нервную систему В тех же случаях, как и бромистый кальций, 2—3 раза в день в 5—10% растворе Через 2 часа до 4 действия, не больше 3—4 порошков Не давать кис- 3 раза в день по лого; выписы-порошку. При на- вать лучше с значении в качестве pulv. Gummi желчегенного — х/а— arabici Чю послабляющей Д08Ы
0,01—0,1
Camphora monobromata . . .
Camphora oleum (10%). ... 0,5—1 мл • 1—2 мл
Carbo animalis 1/a—1 чайная ложка 1 чайная — 1 де сертная ложка
Carbolenum Carotolum 1,0-1,5 0,2—0,5 мл 2,0-4,0 0,5—1,0 мл
Carotonum 0,2—0,5 мл 0,5—1,0 мл
Chenopodll anthelminthic! oleum . — 2—5 капель
Chinae tinctura composita . . 1—2 капли 3—6 капель
Chlninum hydrochloricum . . 0,03—0,1 0,12-0,25
Chloralum hydratum 0,05—0,2 0,15-0,25
0,15—0,2
2—3 мл
1 десертная —
1 столовая ложка
5,0—8,0
1,0—2,0 мл
При невропатии, недержании мечи как успокаивающее, 2—3 раза в день, в порошках и капсулах
При острой слабости сердца, 2—3 раза в день в виде подкожных инъекций
Как адсорбирующее средство; назначается при метеоризме, кишечной аутоинтоксикации, при отравлениях алкалоидами и другими ядами
1,0—2,0 мл
Раствор каротина (провитамин А) в масле; 1 мл = 1 мг кристаллического каротина, применяется при гиповитаминозах А, при затянувшихся формах пневмоний, пиурий, диспепсий и т. д.; подкожно 1—2 раза в день
Водно-коллоидный раствор каротина (провитамин А), применяется в тех же случаях, как и каротоль; особенно показан для местного применения при различных поражениях кожи и слизистых; в ампулах по 1 мл и во флаконах по 5 мл
6—12 капель
8—12 капель
0,3—0,5
0,25—0, 5
Глистогонное (против аскарид), однократный или двукратный прием с интервалом в 1—11/а часа и с последующим назначением слабительного
Stomachicum, 2—3 раза в день перед едой; часто в комбинации с Sol. arsenicalis Fowleri, T-rae Strychni и др.
Противомалярийное; в порошках или в свечах; в указанных дозах 1—2 раза в день; при более частых приемах доза соответственно уменьшается. При бронхопневмонии в сочетании с уретаном
Хорошее CHOTBOj ное; особенно показано при судорогах; назначается в клизмах со слизистыми отварами (Dec. Salep, Mucilago, Gummi arabici и т. д.); при судорогах дозу можно увеличить в I1/,—2 раза
О
СИ
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Chologonuxn 0,01—0,02 0,03—0,1
Codeinum phosphoricum . . . 0,001—0,002 0,005—0,0075
Codeinuni purum ...... — 0,002—0,004
Coffeinum natrio-benzoicum 1 Coffeinum natrio-salicylicum / 0,02—0,05 0,05—0,1
Coffeinum purum 0,01—0,025 0,025—0,05
Collargol: внутривенно . . . в клизмах .... 0,2—0,3 1—2 мл 0,3—0,5
Convallariae majalis tinctura 1—2 капли 2—5 капель
Corazolum (Cardiazo 1) 10% внутрь . . . . 0,25—0,5 мл 0,025—0,05 0,5—0,75 мл 0,05—0,075
Cordiaminum (Coramin) . . . 0,1—0,2 мл 2—5 капель 0,2—0,5 6—15 капель
Продолжение
6—12 лет Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
4 5
0,2—0,25 0,01—0,02 0,005-0,01 0,1—0,2 0,05-0,1 3—5 мл 0,6—1,0 6—12 капель 0,75—1,0 мл 0,075—0,1 0,5—1,0 мл 15—30 капель Дехолин; дегидрохолевая кислота; назначается как желчегонное и диуретическое средство при холециститах и о геках сердечного происхождения; таблетки по 0,25 три раза в день или внутривенно 5% раствор 3 дня подряд, а потом с промежутками в 2—3 дня Сравнительно слабое обезболивающее; показан при упорном кашле; назначается в микстурах (выпадает в присутствии щелочей) или в порошках, 3—4 раза в день При сильном кашле в порошках, 1—2 раза в день Хорошее тонизирующее при сердечной слабости; благоприятно действует на диурез и дыхание; выписывается в растворах (0,5—1%), назначается 3—4 раза в день; при надобности подкожно в 10% растворе См. выше.—Coffeinum natrio-benzoicum и natrio-salicylicum, в порошках Как противосептическое; внутривенно и внутримышечно в 2% растворе, в клизмах — в 1—2% растворе Сердечное, 3—4 раза в день; часто в сочетании с Т-га Valerianae Нентаметилентетразол; приме- няется в тех же случаях, как и камфора; внутрь или подкожно в 10% растворе 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты; применяется внутрь
а
Ж
S
£
е
s
S
61 Справочник'практического врача.
Cuprum sulfuricum crystal-lisatum 3—5 цапель
Cylotropinum (Salitropinum) 0,25—0,5 мл
Cytitonum 0,1—0,15 мл
Diethylstilboestrolum ....
Dicainum 0,0007—0,001
Digalen-neo 0,05—0,1 мл
Diginormum 1—2 капли
Digitalis folium 0,01—0,02 Infusum 0,1— 0,15:100,0
6—10 капель
0,5—1,5 мл
0,2—0,3 мл
0,2—0,4 мг
0,0015—0,0025
0,25—0,4 мл
2—5 капель
0,02—0,04
Infusum 0,2—
0,3:100,0
и яодкежиОь как возбуждающее сердечную деятельность при коллапсе, сердечной недостаточности, асфиксии новорожденных
10—15 капель
2—3 мл
0,4—1 мл
0,5—1 мг
0,003—0,006
0,5—0,75 мл
6—12 капель
0,05—0,075
Infusum 0,4— 0,5:100,0
Противоанемическое (при малом содержании красных кровяных телец) 3 в 1% водном растворе, 2—3 раза в день; можно в комбинации с препа- >
ратом железа
Водный 40% раствор уротропина, g 16% салициловокислого натрия и 4% >
кофеина натриосалицилового с добав-лением 0,8% новокаина; подкожно или внутримышечно, 1 раз в день или о через день Д
Применяется для возбуждения S дыхания; активнее, но и токсичнее лобелнна; подкожно и внутримышечно
Синтетический препарат, обладаю- > щий свойствами фолликулина; приме- 3 няется при галакторрее у кормящих S матерей, при гемофилии. Выпускается 50 в ампулах и таблетках; назначается один раз в день или через день в тече-ние 10—20 дней Й
Применяется для инфильтрацион- Ё ной анестезии при хирургических one-рациях У
Препарат наперстянки, очищенный щ от балластных веществ, 1 мл препа-рата соответствует 0,05 г листьев на- Д перстянки; при декомпенсации сердца; применяется подкожно 1 раз в день X
Очищенный экстракт из листьев > наперстянки, содержащий дигитоксин d вместе с ангидрогиталином; сердечное (см. Digitalis) (1 мл—0,1 Pulv. fol. д Digitalis); назначается в каплях (столько капель, сколько лет ребенку) 3 раза в день 3 порошка в день, чайными — десертными ложками, 3—4 раза в день; помнить о кумулятивном действии
8
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Dioninum Лучше не назначать 0,003—0,005
Disulfanum 0,1—0,25 0,3—0,5
Diuretinum 0,03—0,05 0,1—0,25
Elixir pectoralis 1—3 капли 4—6 капель
Ephedrinum hydrocliloricum 0,002—0,003 0,004—0,01
Euchininum 0,03—0,1 0,15-0,25
Ferrohaematogenum 0,1—0,2 0,3—0,5
Ferri albuminati liquor .... 10—20 капель 30 капель — половина чайной ложки
Ferri jodati sirupus 5—10 » 15—25 капель
Ferri pomatl tinctura^, ж . .. 5^10 » 10-25 »
Продолжение
6—12 лет Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
4 5
0,006—0,012 0,3—0,5 0,3—0,5 8—15 капель 0,015-0,02 0 ,3—0,5 0,5-1,0 1/>—1 чайная ложка 30—40 капель 30—40 » Обезболивающее и смягчающее кашель средство; 1—2 раза в день в порошках или в растворе; грудным детям лучше не назначать При дизентерии, колитах 3—4 раза в день; иногда вызывает приступы цианоза Хорошее мочегонное при отеках сердечного и почечного происхождения; в порошках или микстурах, 3—4 раза в день; легко расстраивает желудок См. Ammonii anisati liquor Применяется при бронхиальной астме, при вазомоторном насморке, при коклюше, крапивнице, сывороточной болезни, ночном недержании мочи; противопоказан при тяжелых заболеваниях сердца; назначают внутрь 2—3 раза в день, при насморке в каплях Противомалярийное; назначается в порошках (см. Chininum hydrochloric сит)\ при коклюше, субфебрильных температурах железистого происхождения лоза уменьшается на 1/а—1/а При малокровии, 2—3 раза в день после еды 3 раза в день после еды 2—3 раза в день на молоке или сахарной воде То же
Ferrum carbonlcum saccha-ratum.......................
Ferrum glycerophosphoricum .
“J Ferrum lacticum...............
Ferrum reductum .............
Filicis man’s extractum ....
Flavicridinum hydrochloricum (трипа флавин) . . . .
0,1—0,2 0,1—0,25
0,1—0,25
0,03—0,1
0,006—0,01
0,3—0,5
0,3—0,5
0,3—0,5 0,15—0,25
1,0-2,5
0,015-0,03
Gitalenum 1—2 капли 2—5 капель
Glucosa —
Gramicidinum S — —
Guajacolum carbonlcum . . . 0,03—0,05 0,1—0,25
Haematogenum — 1 чайная ложка
Hefephytinum 0,15—0,25 0,25-0,5
Hepatocrinum 5—10 капель 10—20 капель
Hydrargyrum bijodatum . . . 0,0005-0,001 0,0015—0,0025
0,5—1,0 0,5—1,0 0,5—1,0
0,3-0,5
3,0—5,0
Входит в пилюли BTaudi
» » » »
» » » »
2—3 раза в день на молоке или сахарной воде
Глистогонное; приблизительно 0,5 на год жизни, но не более 5,0
0,05—0,1
6—12 капель
0,3-0,5
1 десертная ложка 0,5—1,0
20—30 капель
0,003—0,008
Обладает сильным бактерицидным действием; разрушается на свету; в детской практике применяется главным образом местно (1: 1 000), реже внутривенно (сепсис, субфебрильная температура, рожа); при внутривенном введении начинать с меньших доз. 3 раза в день (см. Digitalis)
Для клизм 4,5% 1аствор, для подкожных инъекций 4,5—5% раствор (до 100—200 мл); для внутримышечных инъекций 5—10% раствор (40—50 мл), для внутривенных инъекций 30—50% раствор (5—10 мл)
Антибиотик; применяется местно. 4% спиртовой раствор разводят водой или 60° спиртом в 100 раз или рыбьим жиром в 50 раз; показан при различных гнойных процессах, трещинах сосков и т. д.
В порошках 2—3 раза в день; при затянувшихся бронхитах, бронхоэктазах и др.
2—3 раза в день после еды при малокровии
Препарат дрожжей и фитина; показан при гиповитаминозе В, при фурункулезе, пиодермиях, анемиях и общей слабости; в таблетках 2—3 раза в день по 0,5
Препарат печени, назначается
внутрь при анемиях
Противосифилитическое; 2—3 раза в день в микстуре с иодистым натрием, с молоком
ПРАВИЛА ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ В ПЕДИАТРИИ
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Ipecacuanhae radix ...... 0,12:100,0 0,15:100,0
Ipecacuanhae opiatus pulvis (доверов порошок) — 0,05-0,1
Kalium bromatum 0,1—0,25 0,3—0,5
Kalium jodatum 0,025—0,05 0,1—0,2
Гепалон 0,25—0,5 мл 0,5—1,5 мл
Kreosotalum (Kreosotum carbonlcum) 3—8 капель 10—20 капель
Liquor arsenicalis Fowleri (Liquor Kalii arsenicosi) . . — 2—5 капель в день
Lobeflae tfaictura 1—2 капли 2—5 капель
Продолжение
CD CD
6—12 лет Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
4 5
0,2:100,0 0,12—0,25 0,5—1,0 0,26—0,3 1,5—2,5 мл 25—30 капель 6—10 капель в день 6—12 капель Отхаркивающее в виде инфуза чайными (грудным детям) — десерт-ными ложками, 5—6 раз в день > "О Смягчающее кашель и отхаркиваю- J щее; в порошках, 2—3 раза в день ж Успокаивающее и противоэпилеп- О тическое; в водном растворе, 3—4 раза х в день; при эпилепсии доза может быть значительно увеличена (до 2—4— S 6 г в день) ± При астматическом бронхите в водном растворе, 3 раза в день К Препарат печени; назначается внут- S римышечно при анемиях, главным об-разом гиперхромных, при гиповита-минозах В; назначение внутрь менее ® эффективно, иногда вызывает срыги- )=> вания, рвоту g При хроническом бронхите, брон- § хоэктазах, туберкулезе 2—3 раза в день с рыбьим жиром, ^горячим молоком, медом или с сахарной водой Выписывается с Aqua Menthae, Т-га Valerianae simplicis (1:2); дают 3 раза в день после еды, постепенно повышая суточную дозу в течение 2—3 недель, а затем также постепенно возвращаясь к начальной дозе. При хорее, лейкозах доза может быть постепенно увеличена приблизительно в I1/» раза 2—3 раза в день при ослаблении дыхании
Lobelinum hydrochloricum . . Luminalum 0,001—0,002 0,01—0,02 0,0025—0,005 0,03—0,06
Magnesii pulvfs c. Rheo . . . Magnesium sulfuricum .... На кончике ножа На кончике ножа Половина чайной ложки Половина чайной ложки
Medina! 0,025—0,075 0,1—0,25
Mercusalum ОД—0,2 мл 0,3—0,5 мл
Methylenum coeruleum (Me-thylenblau medicinalis) . . ,
0,005—0,01
0,015—0,05
Methynonum..............
0,001—0,0025
0,003-0,005
Morphinum hydrochloricum
0,001—0,0025
Moschi-tinctura ............
Myarsenolum ................
1—2 капли 0,05—0,25 (на курс лечения 1,0)
2—5 капель 0,1—0,25 (на курс лечения 1,5—2,0)
0,005—0,01
0,08—0,15
1 чайная ложка
1 » »
0,25—0,3
0,5—1 мл
0,06—0,1
0,006—0,01
0,003—0,006
6—12 капель 0,12—0,3
(на курс лечения 2,0—2,5)
1—2 раза в день подкожно кам возбуждающее дыхательный центр
Сильное снотворное и антиспазма-тическое; при бессоннице, возбуждении, рвотах и т. д., 1—2 раза вздень
3—4 раза в день при зЗ'Порах
3—4 раза .в день при запорах; при судорогах, спазмофилии 0,2 на 1 кг веса в 25% растворе (для внутримышечных инъекций) и в 8% растворе (для введения с клизмой)
Снотворное; за час до сна с небольшим количеством горячей воды
Препарат ртути; применяется для лечения сифилиса и как хорошее мочегонное при сердечных отеках; при нефритах и кишечных расстройствах противопоказан; внутримышечно 2 раза в неделю
3 раза в день при малярии, циститах; вызывает иногда дизурические явления, для предупреждения которых выписывается с порошком мускатного ореха; местно в 1—2% водном или спиртовом (60°) растворе
Витамин К; применяется с профилактической и лечебной целью при геморрагической болезни новорожденных; с этой же целью дается матери перед родами, при различных кровотечениях, связанных с недостатком протромбина в крови. См. Vicasolum
До 5 лет, лишь в случае крайней необходимости, per os или подкожно 1—2 раза в день, осторожно (0,0005 г на прием и год возраста)
2—3 раза в день, возбуждающее
Противосифилитический сальвар-санный препарат; применяется внутримышечно, растворяется в воде; приблизительно по 0,01—0,015 на 1 кг веса в раннем возрасте
ПРАВИЛА ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ В ПЕДИАТРИИ
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Naphthalinum purum (pro uso interno) — 0,02—0,05
Natrium beozoicum 0,03—0,05 0,05-0,1
Natrium bicarbonicum .... 0,1—0,2 0,25—0,5
Natrium bromatum 0,1—0,25 0,3—0,5
Natrium citricum 0,25-0,5 0,5—1,0
Natrium jodatum 0,025—0,05 0,1-0,2
Natrium kakodylicum .... — 0,01
Natrium salicylicum .... 0,05—0,15 0,2—0,3
Natrium sulfuricum — 1/>—1 чайная ложка
Nirvanolum —
Продолжение g СП
Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
6—12 лет
4 5
0,05—0,15 0,15—0,3 0,5-1,5 0,5-1,5 1,5—2,5 0,25—0,3 0,025 0,3—0,5 1—2 чайных ложки 0,3 pro die В порошках, желатиновых капсу- д, лах 2 раза в день; избегать жирной > пищи; при аскаридозе тз Отхаркивающее и дезинфицирую-щее; в микстурах > 2—3 раза в день при ацидозе; для § промывания желудка 1—2% раствор Успокаивающее, 3—4 раза в день О в растворах; при эпилепсии доза □ pro die повышается до 2,0—4,0—6,0; вне периода частых приступов целе- и сообразно длительно назначать малые g дозы; 0,25% раствор чайными — десерт- § ными ложками, 2—3 раза в день Для подщелачивания мочи при ацидозе 3—4 раза в день в водном со растворе Я В водном растворе 3 раза в день g при астматическом бронхите д Препарат мышьяка в 2,5—5% вод- s ном растворе для подкожных инъекций 2—3 раза в день в порошках или в водном растворе; жаропонижающее и болеутоляющее; при ревматической инфекции до 0,5 на год жизни за сутки 2—3 раза в день в теплой воде; слабительное При хорее. Осторожно! Давать 8 дней; при появлении побочных явлений (сыпь, температура) немедленно прекратить
Novarsenolum ........
Nucis vomicae tinctura . . . Oleum Jecoris Aselli........
Oleum Ricini ...............
Opii extractum.............
Opii tinctura benzoica . . . .
Opii tinctura simplex . . . .
Optochinum basicum . .
Orchicrinum.................
Orexinum tannicum...........
Osarsolum...................
Pancreatinum ...............
0,005—0,015 на 1 кг веса
1/a—1 чайная ложка
1/а—1 чайная ложка
2—3 капли
0,025—0,05
г/а таблетки
0,1—0,2
0,05—0,15
0,15—0,2
См. Strychni tinctura
1 чайная — 1 де- 1 десертная —
сертная ложка 1 столовая
1 десертная — ложка 1— Р/а СТОЛОВЫХ
1 столовая ложки
ложка 0,005—0,01 0,015—0,025
5—15 капель 20—30 капель
2-5 „ 6—12 капель
в день в день
0,05—0,1 0,12—0,2
0,05—0,2
1 таблетка
0,1—0,25
2 раза в день
0,2-0,3
0,25—0,5
1—2 таблетки
0,25 2—3 раза в день
0,3—0,5
Pantoponum (Omnoponum) — 2—5 капель 2% раствора 6—10 капель 2% раствора
Pantoponum (Omnoponum) подкожно — 0,1—0,2 мл 0,3—0,5 мл
Parathyreocrinum 0,25—0,5 мл 0,5—1,5 мл 1,5—2 мл
ПротивОси;1шлитическОе; вводится внутривенно
2—3 раза в день перед едой
Слабительное д
*0 >
Не применять в раннем возрасте § 2—3 раза в день на воде «д
Осторожно! При сонливости отме- > нить! В 2—3 приема д
3—4 раза в день после еды в мо- тэ локе; можно per rectum; давать не бо- О лее 3 дней 9
При гипогенитализме; 3 раза в день, q в порошках или таблетках g
Хорошее stomachicum; в таблетках со
по 0,25; 2 раза в день за час до еды; > через 5—6 дней перерыв на 3—4 дня с
Мышьяковый препарат; приме-няется главным образом при лечении сифилиса и изгнании власоглава
В порошках (с кальцием) и мик- п стурах (с пепсином и соляной кисло-той), 3—4 раза в день; при острых и q хронических расстройствах пищеваре- о ния и питания ео
}При сильных со болях (плеврит, д перикардит, пери- д тонит), состояниях > возбуждения и су- g дорогах. Осторож-но! Возможна -то идиосинкразия S
Подкожно 1—2 раза в день; при S спазмофилии (с одновременным назначением 5—10% раствора хлористого кальция), при бронхиальной астме, крапивнице и др.
О о
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Penicillinum —
Pepslnum 0,05—0,1 0,15-0,25
Pertussinum —’ 1/>—1 чайная ложка
Phenacetinum 0,03—0,06 0,1—0,2
Phenolphthaleimim 0,025—0,05 0,05—0,1
Продолжение
6—12 лет Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
4 5
0,3—0,5 1 чайная — 1 десертная ложка 0,2—0,3 0,4—0,2 Антибиотик; применяется при сепсисе, гнойных заболеваниях пупка, менингитах, пневмониях, гнойных кож- -О* ных заболеваниях, врожденном сифи- > лисе и других заболеваниях, вызы- 3 ваемых стрептококками, стафилокок- £ ками, пневмококками, * гонококками и £ другими возбудителями; не действует О на бактерий кишечной группы и на белого стафилококка. Внутримышечно в физиологическом растворе хлори- s стого натрия от 5 000—6 000 до Л 25 000—30 000 единиц на 1 кг веса тела; в спинномозговой канал 10 000— 20 000 единиц; внутриплеврально — от S 8 000—10 000 до 25 000—30 000 еди- W ниц; при гонобленоррее — капли п (1 мл — 500—1 000 единиц), местно — g до 6 000 единиц в 1 мл раствора или § в 1 г мазевой основы; новорожденным я можно внутрь (полуторная — двойная Я доза) S 2—3—4 раза в день перед едой, в растворах с соляной кислотой, при диспепсии и отсутствии аппетита 3—4 раза в день при коклюше В порошках 2—3 раза в день как жаропонижающее и болеутоляющее В таблетках по 0,05 и 0,1, слабительное; противопоказано при страданиях почек
Phytinum
Pituicrinum A
0,05—0,1
0,15—0,25 мл
0,1—0,2
0,3—0,5 мл
Pituicrinum P 0,15—0,25 мл 0,3—0,5 мл
Pituicrinum T 0,15—0,25 мл 0,3—0,5 мл
Plasmocidum...............
Pulvis Liquiritiae composi-tus..............................
Pulvis Magnesii carbonlcum
Cum. Rheo ..............
Pyramidonum...............
0,001—0,0015 на сутки не больше 0,003 (до 1 года)
На кончике ножа
На кончике ножа 0,03—0,05
0,002—0,003 на сутки не больше 0,015
Половина чайной ложки
Половина чайной ложки 0,05—0,1
Rhei radix stomachicum . . .
Rhei radix слабительное . .
Sal. Carolinum factitium . . .
0,015—0,05
0,05—0,15
1/i—1 чайная ложка
i
0,2—0,25 Богатое фосфором органическое
0,5-1 мл соединение; показан упадке питания, анеми: 2—3 раза в день Гормон передней доли гипофиза; в период недоношенности, при инфантилизме при невропатии, их; в порошках,
0,5-1 0,5—1 мл мл Гормон задней доли гипофиза; при интоксикациях, несахарном диабете Гормон всего гипофиза; при гипофизарном ожирении, несахарном диабете, инфантилизме , 1—2 раза в день подкожно
0,005—0,008 на сутки не больше 0,03 Противомалярийный препарат с выраженным гаметоцидным действием; на бесполые формы действует слабо; применяется вместе с акрихином и хинином
1 чайная ложка
1 .
0,12-0,2
0,1—0,4
0,5—1,0
1—Р/а чайных ложки
Легкое слабительное; принимать размешанным в воде 2—3 раза в день
Нежное слабительное; принимать 2—3 раза в день на молоке
Жаропонижающее и болеутоляющее; 2—3 раза в день, в порошках или в растворе. При ревматической инфекции дозу можно увеличить в 11/а—2 раза (следить за кровью!)
В малых дозах — stomachicum, в больших — слабительное; в порошках или в виде инфуза; иногда вызывает боли
Развести в г/а—1 стакане теплой воды и выпить натощак; слабительное
ПРАВИЛА ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ В ПЕДИАТРИИ
со
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет 6—12 лет
1 2 3 4
Salipyrinum Salitropinum — 0,1—0,25 См. Cylotropinum 0,3—0,6
Salolum 0,05—0,1 0,15—0,25 0,3-0,5
Salyrganum 0,1—0,2 0,25—0,5 0,5—0,75
Santoninuni 0,002—0,005 0,01—0,025 0,03—0,075
Senegae radix 3,0 : 100,0 1 чайная ложка 3,0 :100,0 1 десертная ложка 3,0—5,0: 100,0 1 десертная ложка
Sennae infusum compositum — 1 чайная ложка 1 десертная ложка
Sergosinum До 1 г До 4—5 г До 10 г
Sinoestrolum См. Di aethy Isti Ibestrol i im
Sovarsenum 0,0005—0,001 начинать с на 1 кг веса; низшей дозы 0,015—0,04 постепенно
повышать дозу
Sovcainum
Продолжение
сО - j О
Краткая характеристика препарата и наиболее целесообразный способ его назначения
5
2—3 раза, в порошках; жаропонижающее и антиневралгическое
е
3—4 раза в день в порошках или > эмульсии
См. Mercasalum ?
3 дня подряд с промежутками в
2 часа; каждый день после третьего О
порошка — слабительное; глистогонное Я
' (аскариды); в порошках (приблизи-
I тельно по 0,015 на день и год жизни) s
Отхаркивающее; в виде декокта, X
5—6 раз в день чайными — десертными ложками
Слабительное; чайными — десерт- S ными ложками через 1 — V/a часа до действия О
Контрастное средство; применяется оз
при рентгенологическом исследовании g
мочевых путей, чаще всего для внутри- гч
венной пиэлографии; противопоказан 3
при декомпенсации сердца, базедовой S
болезни, активном туберкулезе, заболе-ваниях печени; в 30% растворе
Применяется при лечении сифилиса (см. Миарсенол); применяется внутривенно один раз в неделю в течение 10 недель в водном растворе 1 : 3 000— 1 : 5 000
Применяется для местного обезболивания; сильнее анестезирует, чем новокаин, но и токсичнее его; около 0,001 (1 мг) на 1 кг веса больного
Streptocldum album 0,03—0,1 0,1—0,15 0,2—0,3
Streptocidum rubrum 0,03-0,1 0,1—0,15 0,2—0,3
Streptomicinum Strophanthi tinctura При введен! в цистерну 25- 1—2 капли !И в спинномозговой —50 мг, внутримыш на 1 кг веса 2—3 капли i канал или [ечно — 45 мг 3—6 капель
Strychninum nitricum .... — 0,00025—0,0005 0,0005—0,001
Strychni tinctura (T-ra Nucis vomicae) — 2—5 капель 6—8 капель
Succus gastricus naturalis . . Sutfacifum (альбуцид) .... 0,1—0,25 1 чайная — 1 десертная ложка 0,3-0,5 1 десертная — 1 столовая ложка 0,5—0,75
Sulfadiazinum (sulfazinum) 0,1—0,25 0,3-0,5 0,5—0,75
Sulfathiazolum (Norsulfazo-lum) 0,1—0,25 0,3—0,5 0,5—0,75
Sulfazolum 0,1—0,25 0,3—0,5 0,5—0,75
При стрептококковых заболеваниях, пневмониях, менингитах; внутрь 2—3 раза в день и подкожно в 0,8% растворе (на физиологическом растворе поваренной соли или на 5% растворе глюкозы); доза может быть значительно повышена
Синтетический препарат с сильным химиотерапевтическим действием при стрептококковом сепсисе; в порошках 3 раза в день; внутривенно в виде 0,25% раствора в 4,25% растворе глюкозы
Антибиотик, применяемый при лечении туберкулеза; возможно применение при колибациллярном сепсисе
Сердечное, действует слабее наперстянки; не всегда постоянный эффект; 3—4 раза в день
Внутрь в порошках или подкожно (0,01 : 10,0 Aquae destillatae), 1—2 раза в день при острой сердечной слабости
2—3 раза в день на молоке; часто в сочетании с другими настойками
При отсутствии аппетита, пониженной секреции желудочного сока; у грудных детей иногда вызывает понос
Показан при стрептококковых, пневмококковых, стафилококковых и гонококковых поражениях; внутрь и местно
См. Сульфидин-, менее токсичен, чем последний
См. Сульфидин-, растворимый норсульфазол можно вводить внутривенно
См. Сульфидин-, предпочтительнее назначать при токсической диспепсии; реже, чем сульфидин, вызывает рвоту и другие токсические явления
ПРАВИЛА ПРСПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ В ПЕДИАТРИИ
Название препарата Доза для ребенка
4—12 месяцев 2—5 лет
1 2 3
Sulfidinum 0,1-0,25 0,3—0,5
Sulfur depuratum 2,0—4,0
Sulginum 0,1—0,25 0,3—0,5
Surminum 0,6—1,2 мл (2%) (2—2,5 мл) 1,5—2,25 мл (3—4,5 мл)
Tannalbinum 0,05—0,25 0,25—0,5
Terpinum hydratum 0,01—0,05 0,06—0,2
Theobrominum natrio-salicylicum См. Diuretinum
Thermopsis herba 0,12 : 100,0 0,15:100,0
Thiaminum bromatum (витамин KJ 1—2 мг 3—5 мг
Продолжение
со
Краткая характеристика препарата
6—12 лет и наиболее целесообразный способ его назначения
4 5
0,5—0,75 При пневмониях, менингитах, дизентерии, гонококковых и других кокковых инфекциях; приблизительно по Ф 0,1 — 0,15 — 0,2 на 1 кг веса; равными £ приемами (6 — 4 — 2) в течение суток; > следить за мочой (гематурия, альбуми- >
5,0—8,0 нурия) и кровью (агранулоцитоз) к Слабительное применяется при изгна- О
0,5—0,75 нии остриц g См. Дисульфан и Сульфидин\ мало *4 токсичен; показан при дизентерии и S колитах
2,5—3,75 мл (5—7,5 мл) При лейшманиозе внутривенно и q внутримышечно; растворяется ex tern- д роге в дестиллированной воде — 2%; S дозу постепенно увеличивают и доводят и
0,5—1,0 до указанной в скобках л Кишечное вяжущее; 3 — 4 раза в g
0,25—0,5 день в порошках g В слизистых микстурах 3—4 раза я в день при хроническом бронхите Я S
0,2 : 100,0 — Отхаркивающее в виде инфуза, чайными (грудным детям), десертными ложками 5—6 раз в день
6—10 мг При всех проявлениях гипо- и авитаминоза Bj при невритах, поражениях центральной нервной системы, алиментарной дистрофии внутрь, под кожу, внутримышечно и внутривенно (доза уменьшается вдвое против указанной)
Thiocolum — 0,1—0,2 0,25—0,5
Thyreocrinum или Thyreo-
idinum 0,005—0,01 0,012—0,06 0,06—0,12
1—2 капли 2—6 капель 6—12 капель
Tiliae flores (липовый цвет) 1 чайная ложка 1 десертная лож-
на 1/> стакана ка на а/< стака-
воды на воды
Urea — 10,0 20,0
Urethanum 0,5—1,0 (!) 1,2-2,0 (1) 2,0—3,0 (!)
Urotropinum 0,1—0,2 0,2—0,4 0,4—0,5
Valerianae radix 2,0:100,0 3,0 : 100,0 5,0 : 100,0
1 чайная ложка 1 десертная 1 десертная
ложка ложка
Valerianae tinctura 1—2 капли 2—5 капель 6—12 капель
Veronalum 0,025—0,05 0,06—0,15 0,2—0,3
Vicasolum (витамин К) ... 0,002—0,005 0,006—0,01 0,01—0,015
Vitaminolum (витамин D) . . В зависимое :ти от концентраци» I препарата
Yatrcnum • 0,03—0,05 0,1—0,2 0,25—0,5
I
3 раза в день, в порошках или в растворе
Препарат щитовидной железы;
2 — 3 раза в день при явлениях гипотиреоза, в порошках или каплями; при- д близительно так же дозируются и дру- чэ гие препараты тиреоидина g
Как потогонное; детям первых д 11/> — 2 лет не давать, так как иногда вызывает понос >
Мочегонное; не давать при гломе- д рулонефрите; дают в полустакане воды TJ с фруктовым соком О
Один раз в день в порошках или = клизмах, снотворное q
3 — 4 раза в день в порошках или £ растворах; не давать щелочей to
3 — 4 раза в день, успокаивающее, легкое сердечное g
То же hj
За */2 — 1 час до сна в теплой воде; я снотворное ZZ
См. Метанон-, назначают внутрь; Е новорожденным не больше 3 — 4 мг н
2 — 3 раза в день в течение 3—4 не- О дель; курс лечения при необходимости 03 повторить; при рахите, спазмофилии; to 10 000 — 15 000 единиц в день; профи- д лактическая доза в 2 — 3 раза меньше я
Бактерицидный препарат; приме-няется местно, внутрь, внутримышечно г и внутривенно; при гнойных ранах, при н септических состояниях, при дизенте- т) рии, особенно амебной §
ГЛАВА XXIX
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Аброген (заменитель диодраста)
Rp. Abrogeni 20,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Для рентгенографии
Адалин
Rp. Adalini 0,5—1,0
DS. Принять за час до отхода ко сну
Адиурекрин (см. Питуитрин) Адонис. Адонилен. Адонизид
Rp. Inf. herbae Adonidis verna-lis ex 4,0 ad 200,0
DS.no 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Inf. herbae Adonidis vernalis ex 6,0 ad 180,0 Natrii bromati 6,0 Codeini phosphorici 0,15 MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Inf. herbae Adonidis vernalis ex 5,0 : 200,0 Calcii chlorati 20,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Adonileni 15,0
DS. По 15 капель 3—4 раза в день
Rp. Adonileni 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл под кожу
Rp. Adonileni 15,0
T-rae Convallariae majalis 10,0
MDS. По 20 капель 2—3 раза в день
Rp. Natrii bromati 6,0 Adonileni 8,0 Codeini phosphorici 0,2 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Adonisidi 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1 мл под кожу; в вену вводить 1 раз в сутки по 0,5 мл, постепенно увеличивая дозу до 1 мл
Адреналин
Rp. Novocaini 0,02
Sol. Adrenalini hydrochloric! (1:1 000) 0,05
Aq. destill. 1,0 D. t. d. N... in amp.
S. Для подкожных инъекций Rp. Sol. Adrenalini hydrochlori-ci (1 : 1 000) 10.0
DS. Начинать с 20капель раствора и, прибавляя по 5—10 капель, доходят до 80—100 капель в день
Rp. Sol. Adrenalini hydrochloric! (1 : 1 000) 1,0 D. t. d. N. ... in amp.
S. Для инъекций
Rp. Cocaini hydrochloric! 0,1—0,2 Sol. Adrenalini hydrochloric! (1:1 000) 0,3—0,5—0,8 мл Aq. destill. 10,0 MDS. Глазные капли
Rp. Sol. Adrenalini hydrochloric! (1:1 000) 0,05 Ac. borici 0,3 Aq. destill. 15,0 MDS. Глазные капли
рецептурный справочник
975
Адреналон (см. Стипнон) Айрол (заменитель йодоформа)
Rp. Airoli 10,0
DS. Присыпка
Rp. Airoli 2,0
Vaselini flavi 20,0
M. f. ung.
DS. Глазная мазь
Rp. Airoli _
Camphorae tritae aa 0,5
Vaselini 50,0
M. f. ung.
DS. Наружное (при язвах голени)
Аконитин
Rp. Sol. Aconitini (1 : 1 000) 30,0
DS. Для ионофореза при невралгии
Rp. Extr. Aconiti ___
Ac. salicylici aa 2,0
01. Terebinthinae
Lanolini __
Vaselini aa 5,0
MDS. Втирать кусочек величиной с горошину при невралгиях
Акрицид (риванол)
Rp. Sol. acricidi 0,2 — 0,4:200,0
DS. Для промывания ран
Rp. Sol. acricidi 0,2 : 500,0
DS. На клизму
Rp. Acricidi 0,3—0,5
Aq. destill. 100,0
MD. Sterilis
S. Для введения в вену (при стрептококковых инфекциях)
Rp. Acricidi 0,25
Aetheris aethylici 25,0
Spiritus Vini 75,0 <
MDS. Смазывание (рожа)
Акрихин
Rp. Acrichini 0,1
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Sol. Acrichini 4% 30,0 Sterilisetur!
DS. Для внутримышечных инъекций по 2,5—7,5 мл
Александрийский лист
Rp. Inf. Sennae compositum 50,0 DS. По 1—2 столовых ложки на прием
Альбаргин
Rp. Sol. Albargini
1,0 : 100,0—2,0 : 100,0
DS. Для спринцеваний
Rp. Sol. Albargini 0,2 : 200,0— 0,5 : 200,0—1,0 : 200,0 DS. Для спринцеваний
Rp. Sol. Albargini (1%) 25,0
DS. Глазные капли по 2—3 капли в глаз
Альбихтол (см. Ихтиол)
Альбуцид (см. Сулъфанил-амидопрепараты )
Алкоголь этиловый
Rp. Spiritus Vini (20%) 50,0 О8.Внутривеннопо 10—20 мл •через 2—3 часа (при абсцессе легких)
Rp. Spiritus Vini rectificati 20,0
Sol. Natrii chlorati (0,85%) 80,0
MD. Sterilisetur!
S. По 10—20—50 мл внутривенно
Rr. Spiritus aetherei 15,0
DS. По 10—20 капель на прием
Rp. Spiritus Vini rectifjcati Aetheris aethylici aa 10,0 MDS. Смазывать края век
Алтейный корень
Rp. Dec. rad. Althaeae 5,0:120,0
Sir. Althaeae 30,0
MDS. По 1 десертной ложке через 3 часа (детям 6—10 лет)
976
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Алюминий (см. также Белая глина,, Квасцы) Rp, Liq. Aluminli sub acet I cl
10,0
Aq. destill. 90,0
MDS. Примочка
Rp, Liq. Burovi 50,0—100,0 DS. Для компрессов
Rp. Liq. Burovi 0,25
Lanolini 5,0
Vaselini 15,0 MDS. Мазь
Амилнитрит (см. также Азотистокислый натрий и нитроглицерин)
Rp, Amylii nitrosi gtt. Ill (0,1) p. t. d. N. .1, in amp.
8. Сломать трубочку в носовом платке, вдыхать
Аминарсон
Rp. Aminarsoni 0,25
D. t. d. N. 30
S. По 1 порошку 2—3 раза в день 10 дней подряд
Амитал-натрий (барбамил)
Rp. Barbamyli 0,1—0,5
D. t. d. N. .m in tabul.
S. По 1 таблетке на прием Rp. Amytali Natrii 1,0
Aq. destill. 10,0 MD. Sterilisetur!
S. 5—10 мл подкожно или внутривенно
Rp. Barbamyli 2,0
Sol. Natrii chlorati isoto-nicae 100,0
DS. Вводить в прямую кишку 3 раза в день по 30 мл
Аммарген
Rp. Ammargeni 30,0
' DS.Применяется свежеприготовленный раствор в разведении 1 : 40 000; 1:20 000; 1 : 10 000 (разводить в Темноте при красном свете)
Аналгин (син. новалгин)
Rp. Analgini 0,5
D. t. d. N.
S. По 1 порошку 3—6 раз в день(прирадикулите и ревматизме)
Rp. Sol. Analgini 50% 10,0
DS. По 20 капель 2—3 раза в день
Rp. Sol. Analgini 50% 10,0 Sterilisetur!
DS. Для инъекций внутримы» щечно по 1—2 мл 1—2 раза в день
Анакардон (см. Кордиамин) Анестезин
Rp. Anaesthesini 0,3—0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день перед едой
Rp. Anaesthesini 5,0
Amyli tritici 45,0
MDS. Присыпка
Rp. Anaesthesini 1,0 Naphthalani 2,0 Pastae Zinci 20,0 MDS. Паста
Rp. Extr. Belladonnae Novocaini aa 0,015 Anaesthesini 0,3 Sol. Adrenalini hydrochloric! 1 : 1 000 gtt. 11
But. Cacao q. s.
M. f. supp. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече 2 раза в день
Антибиотики
Rp. Penicillini in amp. a 100 000— 200 000—500 000 единиц
DS. Растворив в стерильной свежеперегнанной воде или в фйзиологическом растворе поваренной соли, вводить в толщу мышц по 10 000—50000 единиц каждые 3 часа днем и ночью; эндолюмбально по 10 000— 20 000 единиц; в полость плевры и брюшины, в суставы по 10 000—15 000
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
977
единиц один раз в день или повторно
Rpi Streptomycin! in amp. й 100 000—200 000—300 000 единиц
DS. Приготовленный ex tempore раствор препарата вводить внутримышечно, интратекально (надмозгдь вые оболочки), внутриплеврально, внутрибрюшинно, ингаляционно
Rp* Sol. Gramicidin! S (4%) in amp. a 0,5—1,0—2,0
DS, Применять местно в ви» де растворов, разведенных в 50—100 раз стерильной водой
Антипирин
Rp> Antipyrini 0,5
D. t. d. N. ...
8. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Antipyrini 0,3—0,5—0,8
Coffeini natrio-benzoici 0,1—0,2
M. f. pulv. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Antipyrini 0,5
Luminali 0,05
M. D. t. d. N. ...
8. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Antipyrini 0,5
Extr. Hyoscyami 0,05
Coffeini natrio-benzoici 0,1
But. Cacao q. s.
ut f. suppos.
D. t. d. N. M.
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Rp. Extr. Belladonnae 0,015
Antipyrini 0,5
M. D. t. d. N. w
8. По 1 порошку 2—3 раза в день
Апоморфин
Rp. Apomorphinl hydrochlorici 0,05
62 Справочник практического врача>
Aq. destill. 10,0
MD. Sterilisetur!
S. По 1 мл под кожу
Rp. Apomorphinl hydrochlorici 0,05
Ac. hydrochlorici dllutl 0,5 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Аргофлавин (флаваргин)
Rp. Argoflavini 5,0
D. t. d. N. ... in amp.
8. Внутривенно по б мл
Аскорбиновая кислота (витамин С)
Rp. Ac. ascorbinici 0,1
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 3—5 раз в день
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1,0 D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1—2 мл для внутримышечной или внутривенной инъекции
Аспирин (см. Салицилаты) Астмолизин
Rp. Asthmolisini 1,0
D. t. d. N. ... in amp*
S. Под кожу по 1 мл
Атофан
Rp. Atophani 0,025-0,1-* 0,4—0,5
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1—2 таблетки 3 раза в день после еды, запивать стаканом щелочной воды (боржом)
Атропин (см. также Белладонна)
Rp. Atropini sulfurici 0,005— 0,05
Aq. destill. 5,0
MDS. Глазные капли
•. п
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
978
Rp. Atropini sulfurici 0,01—0,05 Papaverini hydrochlorici 0,2 Aq. destill. 10,0 MDS. Глазные капли
Rp. Atropini sulfurici 0,00025 (0,25 мг) — 0,0005 Papaverini hydrochlorici 0,01 Sacchari albi 0,2 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Atropini sulfurici 0,01
Aq. destill. 10,0
MDS. По 10—20 капель 2—3 раза в день (тот же рецепт, но steriiisetur. для введения под кожу 1—2 раза в день)
Ацезал
Rp. Acesali 0,3—0,5—1,0 D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Аэрон
Rp. Aeroni 0,0005 (0,5 мг) D. t. d. N. ... in tabul.
S. Применять согласно рекомендованным схемам
Барий
Rp. Barii sulfurici pro Rontgeno 50,0—100,0 DS.Для рентгеноскопии или рентгенографии
Rp. Barii sulfurati 20,0 Zinci oxydati Amyli tritici aa 10,0 MD. In olla vitrea S. Депиляторий
Безвременник
Rp. T-rae Colchici 25,0
DS-По 15—20 капель 3 раза в день
Белена
Rp. 01. Hyoscyami Chloroformii £a 20,0 MDS. Растирание
Rp. Extr. Hyoscyami 1,2
Aq. Amygdalarum amararum 20,0
MDS. По 10—20 капель 2—3 раза в день
Rp. Extr. Hyoscyami 0,05 Antipyrini 0,5
Coffeini natrio-benzoici 0,1 But. Cacao q. s. ut f. suppos. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Белладонна
Rp. Extr. Belladonnae 0;015 Saloli ___________
Urotropini aa 0,25 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Benzonaphtholi 0,25—0,5 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза вдень Rp. Extr. Belladonnae 0,015
Natrii bicarbonici 0,3 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Extr. Belladonnae 0,015 But. Cacao q. s. ut f. suppos. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Omnoponi 0,01—0,02 But. Cacao q. s. ut f. suppos D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Codeini phosphorici 0,03 Papaverini hydrochlorici 0,02 But. Cacao q. s. ut f. suppos. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Rp. T-rae Belladonnae 5,0 Emulsionis Amygdalarum dulcium 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
979
Rp. Fol. Belladonnae
Fol. Stramonii aa 15,0
Kalii nitrici 4,0
Kalii jodati 2,0
MDS. Порошок для курения Rp. Rad. Atropae Belladonnae 35,0
Vini albi 700,0
Carbonis animalis 0,5
M. Coque per X mi nut as DS. От чайной ложки, постепенно повышая до 2 столовых ложек в день (при паркинсонизме)
Бензойная кислота.
Бензойнонатриевая соль
Rp. Natrii bensoici 1,0
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 5—6 раз в день
Rp. Natrii benzoici 2,0
Sol. Glucosi 20% 20,0
M. D. Sterilis
S. Для внутривенного введения (медленно) (при абсцессах легких)
Rp. Ac. benzoici
Camphorae tritae aa 0,1
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Ac. benzoici
Camphorae tritae aa 0,5
Spiritus aetherei 10,0
MDS. По 5—10 капель 2 раза в день
Бензолин (заменитель прискола)
Rp. Benzolini 0,025—0,05—
0,1
D. t. d. N. ... in tabul.
S. 2—3 раза в день по 1 таблетке
Rp. Sol. Benzolini 1% 10,0 Sterilisetur!
DS. По 1 мл 1—2 раза в день
Бензонафтол
Rp. Benzonaphtholi 0,05—0,1— 0,25—0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Benzonaphtholi
Tannalbini aa 0,25—0,5
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Benzonaphtholi 0,25—0,5
Extr. Belladonnae 0,015
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Benzonaphtholi 1,2
Pepsini 2,5
Ac. hydrochlorici diluti 1,0
Aq. destill. 100,0
Sir. simpl. 20,0
MDS. По 1 чайной ложке 3—4 раза в день (при приеме взбалтывать)
Rp. Benzonaphtholi 1,0
Decocti Salep 40,0
Aq. destill. 50,0
Sir. simpl. 10,0
MDS. По 1 чайной —десертной ложке 3 раза в день (ребенку П/2—3 месяцев)
Березы почки
Rp. Betulae gemm. 30,0—50,0 DS. Заваривать, как чай, на стакан кипятка 2 чайные ложки. Принимать по 1 столовой ложке 5—6 раз в день (мочегонное)
Березы листья
Rp. Betulae fol. 50,0
DS. 1 столовую ложку заварить в стакане кипятка и принимать по 1 столовой ложке 5—6 раз в день
62*
980
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Бетабион (см. Витамин Вг)
Бертолетова соль
Rp. Kalii chlorici 30,0
DS. 1 чайная ложка на стакан воды (полоскание)
Бессмертник (Кошачьи лапки)
Rp. D-ti foliorum Helichrysi arenarii (Stoechados citri-nae) ex 10—15,0 : 200,0 DS. По 1 столовой ложке 4—6 раз в день
Rp. Extr. flor. Helichrysi arenarii fluidi 50,0
DS.Ho 1 чайной ложке на стакан горячей воды, принимать по х/4 стакана за полчаса до еды2—Зраза вдень
Бетанафтол
Rp. Beta-naphtholi 3,0
Spiritus Vini 47,0 MDS. Наружное
Rp. Beta-naphtholi 2,0
Vaselini 40,0
MDS. Мазь
Бигумаль, Бигуман (заграничный палюдрин)
Rp. Bigumali 0,1—0,2
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день (курс лечения 7—10 дней). Для профилактики малярии бигумаль принимать раз в неделю по 0,1 г
Бииодамин, Бисхинол, Бисмоверол
Rp. Bijodamini 20% 30,0
Pro injectione
DS. По 0,5—1 мл внутри-
. мышечно через день (курс лечения 25—30 инъекций)
Rp. Bijochinoli 3,0
D. t. d. N.....in amp.
S. Для внутримышечных инъекций
Rp. Bijochinoli 20,0—40,0—50,0
DS. Для внутримышечных инъекций по 3 мл на 2—3 дня (за курс лечения вводят до 50 мл биохинола)
Rp. Bismov.eroli 20,0—40,0
DS. Для внутримышечных инъекций по 1 мл через день
Бисторта
Rp. T-rae Bistortae 30,0
Ac. benzoici 1,5
MDS. Для смазывания десен
Борная кислота и Бура
Rp. Ac. borici 10,0
DS. - Чайную ложку на стакан воды (полоскание, примочка)
Rp. Acidi borici
Sulfidini aa 25,0
M. ut f. pulvis subtilissimum DS. Для припудривания
Rp. Ac. borici 1,0
Vaselini
Lanolini aa 5,0
MDS. Мазь
Дозировка биохинола для детей
Возраст Разовая На курс
г доза в мл в мл
До 6 месяцев......................... 0,3—0,5 8,0
От 6 » до 1 года............. 0.5—0,8 8,0—10,0
» 1 года » 3 лет.............. 0,5—1,0 12,0—15,0
> 3 лет » 5 » ............ 1,0—1,5 15,0—20,0
» 5 » > 10 » ............ 1,0—2,0 20,0—25,0
» 10 > » 15 » ............ 1,0—3,0 25,0—30,0
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Rp. Ac. borici 5,0
Glycerini 50,0
MDS. Смазывание Rp. Ac. borici 0,3
Spiritus Vini 95° 30,0
MDS. Смазывание
Rp. Ac. borici 0,5
Spiritus Vini rectificati 70® 20,0
MDS. По 6 капель 2—3 раза в день в больное ухо Rp. Pulv. Ac. borici subtilissimi 10,0
DS. Для вдувания в ухо Rp. Boracis 5,0
Glycerini 20,0
Aq. destill. 25,0
MDS. Смазывание
Rp. Natrii biborici 20,0
Glycerini 100,0—200,0
MDS. Для смазывания полости рта
Rp. Natrii biborici
Natrii bicarbonici
Natrii chlorati aa 15,0
MDS. По 1 чайной ложке на стакан воды (полоскание)
Боярышник
Rp. T-rae Crataegi 15,0—20,0
S. По 20 капель 3—4 раза в день
Rp. Inf. Crataegus ex 10,0—15,0:
200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Бриллиантовая зелень
Rp. Sol. Viridis nitentis in Spiritus Vini (70°) 30,0
DS. Наружное
Rp. Viridis nitentis 0,5
Cleoli 20,0
MDS. Наружное
Бромиды
Rp. Sol. Natrii bromati 0,5—1—2
—5% 100,0—200,0
DS. По 1 чайной, десертной или столовой ложке несколько раз в день
981
Rp. Inf. herbae Adonidis verna-lis ex 4,0 ad 200,0 Natrii bromati 6,0 Codeini phosphorici 0,1 MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день (бехте-ревская микстура)
Rp. Natrii bromati
Kalii bromati aa 3,0 T-rae Valerianae 2,0 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Rp. Natrii bromati 2,0—3,0 T-rae Valerianae 2,0 Sir. simplicis 20,0 Aq. destill. 100,0
MDS.no 1 чайной или десертной ложке 2—3 раза в день Rp. Camphorae monobromatae 0,2—0,3
Sacchari albi 0,3
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку на прием Rp. Natrii bromati 1,0
Coff. natrio-benzoici 0,1 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Бромурал
Rp. Bromurali 0,3
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке как седативное и 2 таблетки как снотворное средство
Брусники листья
Rp. Inf. folior. Vitis ideae ex 15,0—20,0 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день (мочегонное)
Бузиновый цвет
Rp. Inf. flor. Sambuci ex 5,0 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день за 15 минут до еды (потогонное, вяжущее и легкое слабительное)
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
982
Вазотон (заменитель симпатола)
Rp. Sol. Vasotoni 6% 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Подкожно и внутримышечно по 1—2—3 мл и внутривенно по 1 мл
Rp. Vasotoni 0,1—0,2
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Валериана, Валидол
Rp. Inf. rad. Valerianae 6,0— 8,0—10,0 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Inf. rad. Valerianae
8,0 : 200,0
Natrii bromati 6,0
Codeini phosphorici 0,15 (Adonileni 4,0)
MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Validoli 5,0
DS. По 3—5 капель на кусочке сахара медленно сосать с глубоким вдохом
Веридон (заграничный верамон)
Rp. Veridoni 0,4
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Veridoni 0,3
Atophani 0,5
M. f. pulv. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день (при ишиасе)
Веронал, Мединал
Rp. Veronali 0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку на прием со стаканом горячего чая Rp. Medinali 0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку перед отходом ко сну
Rp. Medinali 0,5
But. Cacao q. s. ut f. suppos.
D. t. d. N. ...
S. Вводить 1—2 раза в день в прямую кишку
Вйкасол (см. Витамин К)
Висмут (см. также Биохинол, Бисмоверол и Сольбис)
Rp. Bismuti subnitrici 10,0
DS. На 1 прием в стакане теплой щелочной воды Rp. Bismuti subnitrici 0,3—
0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Bismuti subnitrici 3,0
DS. Присыпка
Rp. Solbis 10,0
DS. Внутримышечно по 1 мл через два дня на третий
Витамин А
Rp. Vitamini А 10 000—25 000
ME
D. t. d. N. ... in drage
S. Принимать no 3—4 шт. в день
Rp. Carotoli in amp. a 1 мл
D. t. d. N. ...
S. Вводить под кожу 1—2 мл Rp. Carotoni 5,0
DS. Для наружной примочки
Rp. Vitadermi 50,0
DS. Наружное (при плохо заживающих ранах, глазных болезнях)
Вимамин В! (Тиамин бромид, Анейрин)
Rp. Sol. Thiamini bromidi 0,6% in amp. a 1,0
D. t. d. N. ...
S. По 1 мл внутривенно и внутримышечно
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
983
Rp. Thiamini bromidi 0,01 Sacchari albi 0,2 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Витамин С (см. Аскорбиновая кислота )
Витамин D (Витаминол)
Rp. Vitaminoli 10,0
DS. 6—15 капель в сутки с молоком или водой (как лечебное средство), 3—5 капель в сутки (как профилактическое средство)
Витамин К (Метинон, Нафтон, Викасол)
Rp. Sol. Methynoni in amp. a 1 мл
D. t. d. N. ...
S. По 1 мл внутримышечно.
He свыше 3 дней подряд Rp. Sol. Naphtoni in amp. a
1 мл
D. t. d. N. ...
S. По 1 ампуле внутримышечно
Rp. Vicasoli in tabul. a 0,015 D. t. d. N. ...
S. По 1 таблетке в день в водном растворе
Витамин РР (Никотиновая кислота)
Rp. Ac. nicotinici 0,05
Sacchari albi 0,25
М. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 5 раз в день
Rp. Sol. Acidi nicotinici (1%) 20,0
Sterilis!
DS. Для инъекции под кожу, внутримышечно, по 2—3 мл 2—3 раза в день. Внутривенно в 2 раза меньше
Витамин В2 (Рибофлавин)
Rp. Riboflavini in tabul. a 0,001 D. t. d. N. ...
S. По 1—2 и больше таблеток в день (до 10 таблеток)
Гармин
Rp. Sol. Harmini hydrochlorici (1%) 10,0 Sterilis!
DS. Под кожу по 1—2 мл 1—2 раза в день
Гваякол. Тиокол
Rp. Guajacoli carbonici 0,05— 0,3—0,5
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Guajacoli 0,3
Vaselini
Lanolini aa 15,0
MDS. Мазь для втирания в кожу
Генцианвиолет
Rp. Gentiani violetti in tabul. a 0,04
D. t. d. N. ...
S. По 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение 8 дней (при оксиуридозе и стронгилоидозе)
Гексенал
Rp. Hexenali 1,0
D. t. d. N. 2
S. Для внутривенного или внутримышечного введения (для ректального введения прибавлять еще 15,0 дестиллированной воды). Готовить * ex tempore асептически
984
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Гексилрезорцин
Rp. Hexylresorcini 0,5
Aq. destill. 1 000,0
MDS. Вводить per rectum Rp. Hexylresorcini 0,1
D. t. d. N. 5. in caps, glu-tolicis
S. Принять no 5 капсул, не разжевывая их
Гепалон
Rp. Hepaloni in amp. a 1,0
D. t. d. N. ...
З.Для внутримышечных инъекций (по 1—2 мл 1 раз в день)
Героин (см. Морфин)
Гидрастис (и его препараты)
Rp. Extr. Hydrastidis canadensis fluidi 10,0
DS. По 15 капель 3 раза в день
Rp. Hydrastinini hydrochlorici 0,05
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 2—3 раза в день
Rp. Sol. Hydrastinini hydrochlorici (5%) in amp. a 1,0 D. t. d. N. ...
S. Под кожу по 1 мл 2 раза в день
Г ипосульфит-натрий (Тиосульфат)
Rp. Sol. Natrii hyposulfurosi (30%) in amp. a 50,0
S. Для подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций
Rp. Saponis viridis 10,0
Natrii hyposulfurosi 80,0
M. et adde
Aq. destill. 10,0
DS. Паста для втирания в поверхность кожи (лечение чесотки)
Rp. Natrii hyposulfurosi
Calcii chlorati aa 10,0
Natrii bromati 1,5 Aq. destill. 100,0 Steriiisetur!
DS. По 10 мл внутривенно
Гистамин
Rp. Sol. Histamini 0,1% in amp.
Й 1,0
D. t. d. N. ...
S. По 1 мл под кожу
Глицерофосфаты
Rp. Sol. Natrii Glycerophosphorici 2,5 : 100,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Calcii glycerophosphorici 0,15—0,3—0,5 D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Глюкоза
Rp. Sol. Glucosi 4,5%
Sterilis 100,0
DS. Для введения в клизме или под кожу
Rp. Sol. Glucosi 5—10—25— 40%
Sterilis 100,0 in amp.
DS. Для внутривенных вливаний
Горчица
Rp. Spiritus sinapis 15,0—
30,0
DS. Растирание
Горькая настойка
Rp. T-rae amarae 15,0
DS. По 15 капель 3 раза в день
Гранатовая корка
Rp. Extr. Granati fluidi 50,0
DS. По 30—40 капель
3—4 раза в день
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
985
Грудной сбор
Rp. Spec, pectoralis 30,0 DS. Заварить, как чай, на 2 стакана воды
Дарминол (дарминное масло)
Rp. Darminoli 20,0 Ol. Hyoscyami Chloroformii aa 15,0 MDS. Растирание
Девясил
Rp. Dec. rad. Inulae 20,0—200,0 DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Деготь
Rp. Ung. Wilkinsoni 30,0 DS. Мазь
Rp. 01. Rusci 5,0
Talci 50,0 MDS. Присыпка
Rp. Ol. Cadini (sive Picis liqui-di) 3,0—5,0
T-rae Jodi 10% 1,0 01. Ricini 100,0
MDS. Для лечения ран.
/ Перед употреблением взбалтывать. (Мазь проф. А. В. Вишневского.)
Rp. 01. Rusci 3,0
Ac. salicylici 1,0 Vaselini
Lanolini aa 15,0 MDS. Мазь
Rp. 01. Rusci 3,0
Ung. Cerei 27,0 MDS. Мазь
Дерматол
Rp. Dermatoli 10,0
Talci 40,0
MDS. Присыпка
Rp. Dermatoli 0,5—3,0 DS. Присыпка
Дигиталис (см. Наперстянка)
Дикаин
Rp. Sol. Dicaini 0,25—0,5—1% 10,0
DS. Для поверхностной анестезии в офталмологии Rp. Sol. Dicaini 1—2—3—8% 10,0
DS. Для поверхностной анестезии в ото-рино-ларин-гологии
Димедрол (заграничный бенадрил) — синтетическое противогистаминное средство
Rp. Dimedroli 0,05—0,1
D. t, d. N. ... in tabul.
S. Принимать 1—2 раза в день
Дионин
Rp. Dionini 0,1—0,5
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
Rp. Dionini 0,01
Sacchari albi 0,3
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Dionini 0,015—0,05
Aq. destill.
Sir. Althaeae aa 50,0
MDS. По 1 чайной, десертной или столовой ложке 1—2 раза в день
Диуретин
Rp. Diuretini 0,5
D. t. d. N ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Diuretini 0,5—1,0
Luminali 0,03—0,05
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Diuretini 0,3—5,0
Aq. destill. 100,0
Sir. simplicis 20,0
MDS. По 1 чайной, десерт, ной или столовой лож* ке 3—4 раза в день
986 РЕЦЕПТУРНЫЙ
Rp. Diuretini 3,0—5,0
Aq. destill. 200,0
MDS. Для клизмы по 50 мл
Длфенин
Rp. Natrii diphenylhydantoini 0,1—0,2
D. t. d. N. ... in caps, gelatin.
S. Для лечения эпилепсии
Желатина
Rp. Gelatinae 2,0—5,0
Sol. Natrii chlorati (0,9%) 100,0
M. Sterilis lege artis
DS. Для инъекций под кожу
Железо
Rp. Ferri reducti 0,1—0,15—0,2— 0,45—1,0
D. t. d. N. ... in oblatt.
S. По 2 облатки 2—3 раза в день
Rp. Ferri pulverati 20,0
Ac. arsenicosi 0,03
Extr. Trifolii q. s. ut f.
pil. N. 60
DS. По 1—3 пилюли 2 раза в день
Rp. Ferri lactici 0,2—0,3—0,5
D. t. d. N. ... in charta ce-rata
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Ferri Lactici 1,0
Phytini 0,5
Strychnini nitrici 0,0005
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Ferri glycerophosphorici 0,3
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Pil. Blaudi cum Ac. arsenicosi a 0,001
D. t. d. N. 30
S. По 1 пилюле 3 раза в день
СПРАВОЧНИК
Желтушника левкойного экстракт
Rp. Extr. Erysimi fluid. 15,0
DS. По 10—15 капель 2—3 раза в день (сердечное средство)
Желудочный сок (естественный)
Rp. Succi gastrici naturalis 200,0
DS. По 1 столовой ложке
3 раза в день во время еды
Зверобой
Rp. T-rae Hyperici 10,0
DS. Для смазывания десен (при гингивитах, стоматитах)
Золото
Rp. Crysanoli 0,1—0,2—0,3
D. t. d. N. ... in amp.
S. Начальная доза 1 мл, постепенно повышается до 3 мл Rp. Salvecrisini 0,05—0,1—0,15— 0,2—0,25—0,5
D. t. d. N. ... in amp.
S. Перед употреблением из порошка готовят в ампуле 3% раствор на стерильной дестиллированной воде,который медленно вводят в вену. Начальная доза 0,05; повышается до 1,0 для мужчин и до 0,75 для женщин
Ивы кора
Rp. Dec. corticis Salicis ex 15,0: 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день (вяжущее средство)
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Изафенин (изацен)
Rp. Isaphenini 0,015
Sacchari albi 0,2
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2 раза в день
Изотонические солевые растворы
Rp. Sol. Natrii chlorati physio-logicae (isotonicae) Sterilis 1000,0
DS. Для подкожных или внутривенных инъекций
Rp. Natrii chlorati 9,0
Calcii chlorati 0,24
Kalii chlorati 0,42
Natrii bicarbonici 0,1—0,3
Aq. destill. 1 000,0 M. Sterilis.
DS. Для подкожных и внутривенных инъекций
Инсектициды
(Мыло К, нафтализол, пиретрум, дифениламин ДФА, анти-педикулин, дуст СК, пентахлорин ДДТ)
Rp. -Saponis К 200,0
DS. Для приготовления ех tempore мыльной воды
(дезинсекция)
Rp. Sol. Naphtalysoli (5%)
100,0
DS. Для обработки волос при вшивости
Rp. Extr. Pyrethri 30,0
DS. По 30—40 капель на
100 мл воды с мылом (мыльно-водная пиретриновая эмульсия)
Rp. Pulveris Pyrethri 100,0
DS. Для опыления белья и пр.
Rp. Diphenylamini ДФА 25,0 Talci 75,0
М. f. pulv.
DS. Для дезинсекции белья, одежды
987
Rp. Emulsionis Anti pediculi ni (2%)
DS. Для пропитывания белья нательного и постельного, орошения подушек, матрацев, одеял и т. п.
Rp. Dust СК 200,0
DS. Для опыления вещей, подлежащих дезинсекции
Rp. Dust DDT 100,0
DS. Для опыления вещей, подлежащих дезинсекции
Иод (и иодистые соли;
см. также Йодоформ)
Rp. Jodi puri 0,1
Vaselini 1,0
Benzini 100,0
MDS. Иодбензин
Rp. Jodi puri 0,1
Paraffini liq. 10,0
MDS. Смазывание
Rp. Jodi puri 0,2
Kalii jodati 2,0
Aq. destill. 20,0
MDS. По 15 капель 2—3 раза в день
Rp. Jodi puri 0,5
Kalii jodati 2,5
Glycerini 50,0
MiDS. Для смазывания глотки
Rp. Jodi puri 0,1
Kalii jodati 1,0
Vaselini 30,0
MDS. Мазь
Rp. Jodi puri 0,6
Antipyrini 3,5—4,5
Aq. destill. 10,0
Смешать, довести до кипения и прибавить 90 мл 10% кипящего раствора Chinini hydrochlorici
MDS. По 5 мл под кожу 2 дня подряд
988
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Иодолипол
Rp. Jodolipoli 100,0
DS. По х/2 чайной ложки 3 раза в день после еды Rp. Jodolipoli 1,0
01. Olivarum 10,0
MDS. По 1 мл в прямую кишку
Rp. Jodolipoli 10,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Для рентгеноскопии при рентгенографии
Иодглидин
Rp. Jodglidini 0,5
D. t. d. N. ... in tabul.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды
Иодогност (Тетрагност;
см. также Сергозин)
Rp. Jodognosti 25,0
DS. Для рентгенографии
Йодоформ
Rp. Jodoformii
Bolus albae aa 5,0
MDS. Присыпка
Rp. Jodoformii 1,0
Glycerini 20,0
M. f. suspensio
DS. Для инъекций в полость сустава, плевры или брюшины
Rp. Saloli 20,0
Ol. Persicorum 50,0
MD. Sterilis
S. Смешать с предыдущим раствором перед употреблением. Вводить внутримышечно по 10 мл 1 раз в неделю (по Давиду)
Rp. Jodi puri 0,02
Kalii jodati 0,2
Luminali 0,4
Pulv. fol. Digitalis 1,0
Extr. Valerianae 4,0
Extr. et pulv. Liquir.
q. s. ut f. pil. N. 40
DS. По 1 пилюле 2 раза в день после еды (20 дней принимать, 20 дней перерыв) Rp. Kalii jodati 0,3
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
Rp. Sol. Kalii (Natrii) jodati 2—5—6—10% 100,0—200,0 DS. По 1 чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день
Rp. Sajodini 0,5
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp. Jodoformii 5,0—10,0
DS. Присыпка
Ипекакуана
Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae ex 0,4 : 200,0
Liq. Ammonii anisati__
Natrii bicarbonici aa 4,0 Codeini phosphorici 0,15 MDS. По 1 столовой ложке 3—5 раз в день
Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae ex 0,12 : 100,0
Liq. Ammonii anisati 1,0 Sir. Althaeae 10,0
MDS. По 1 чайной ложке 5—6 раз в день (ребенку 6—8 месяцев)
Rp. Pulv. Doveri 0,25—0,3 D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Ихтиол. Альбихтол
Rp. Ung. Ichthyoli 10% 30,0 DS. Мазь
Rp. Ichthyoli 1,5—6,0 Axungiae porcinae 30,0 MDS. Мазь
Rp. Ichthyoli v 1,0—2,0—5,0—8,0 Glycerini 20,0
MDS. Для смачивания тампонов
Rp. Ichthyoli 0,1
But. Cacao q. s. ut f. glob, va-gin.
D. t. d. N. ...
S. Влагалищные шарики
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
989
Rp. Ichthyoli
Talci
Amyli aa 30,0
MDS. Присыпка
Rp. Albichtoli 20,0
Glycerini 50,0
MDS. Для смачивания тампонов
Rp. Albichtoli 0,1
But. Cacao q. s. ut f. glob, vagin.
D. t. d. N. ...
S. Влагалищные шарики Rp. Albichtoli 3,0
Axungiae porcinae 30,0 MDS. Мазь
Калина
Rp. Extr. Viburni fluidi 15,0 DS. По 30 капель 3—4 раза в день
Каломель
Rp. Calomelanos 0,05—0,1—0,2 Sacchari lactis 0,2 (или Sacchari albi)
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Calomelanos subtilissimi 5,0 DS. В руки врача
Кальций
Rp. Calcii chlorati crystallisati 3—5% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Sol. Calcii chlorati crystal-lisati 5—10% 30,0 Sterilis
DS. Внутривенно no 5—10 мл (медленно)
Rp. Sol. Calcii chlorati 0,25% 30,0
Sterilis
DS. Подкожно, начиная с 1 мл и постепенно повышая до 5—10 мл (ежедневно в течение 10—20 дней при туберкулезном плеврите)
Rp. Calcii gluconici 50,0
DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день
Rp. Calcii gluconici 10,0
Aq. destill. 90,0
M. Sterilis
DS. Внутримышечно и внутривенно по 2—5—10 мл ежедневно, через день или через 2 дня, в зависимости от состояния больного
Rp. Calcii carbonici
Calcii lactici
Calcii phosphorici aa 20,0 Dermatoli 6,0
MDS. По 1 чайной ложке после еды 3 раза в день (при гастрогенных поносах)
Rp. Calcii lactici
Diuretini aa 0,5
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Calcii lactici 0,3
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Calcii carbonici
Thiocoli aa 0,25
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день (ребенку 10 лет)
Rp. Calcii glycerophosphorici 0,15—0,3—0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Calcii chlorati
Natrii Jodati aa 1,0
Aq. destill. 200,0
MDS. Глазная примочка
Камфора
Rp. Camphorae tritae 0,15
D. t. d. N ... in obi.
S. По 1 облатке 3—4 раза в день
990 РЕЦЕПТУРНЫЙ
Rp. 01. Camphorati (10—20%) 1,0
Sterilis
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1 мл под кожу
Rp. Sol. Camphorae (1 : 100 000) 100,0
Sterilis!
DS. Для капельного введения в кровь
Rp. Spiritus camphorati 20,0 DS. Растирание
Rp. Camphorae tritae 2,0
T-rae Valerianae aetherei 20,0
MDS. По 20 капель 3 раза в день
Карболовая кислота (фенол)
Rp. Sol. ас. carbolici 0,5—1—2% 100,0
DS. Дезинфицирующее
Rp. Ac. carbolici 0,5
Glycerini 10,0
MDS. По 8—10 капель в ухо 2 раза в день в теплом виде
Rp. Ac. carbolici liquefacti 5,0
Mentholi 3,0
Spiritus Vini 200,0
Glycerini 10,0
MDS. Смазывание
Карбохолин
Rp. Sol. Carbocholini (1 : 10 000) 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Под кожу 1—2 мл
Rp. Carbocholini 0,001
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Карлсбадская соль (искусственная)
Rp. Sails carlsbadensis (carolini) facticii 100,0
DS. Чайная ложка на 1 л
справочник
воды (суррогат карлсбад-скойводы)или чайная ложка на г/2 стакана теплой воды (солевое слабительное)
Касторовое масло
Rp. 01. Ricini 2,0
D. t. d. N. ... in caps. gel.
S. По 7—15 капсул на прием
Rp. 01. Ricini 30,0
DS. На прием детям по 1 чайной, десертной или столовой ложке 1—2 раза в день
Квасцы
Rp. Aluminis pulverati 25,0
DS. Присыпка
Rp. Sol. Aluminis (0,5—1%)
50,0—100,0
DS. Полоскание, спринцевание
Rp. Ac. salicylici 2,0
Aluminis usti
Talci aa 50,0
MDS. Присыпка
Клюквенный экстракт
Rp. Extr. Oxycocci 30,0
DS. По V4—V2—1 чайной ложке на стакан подслащенной воды
Кодеин
Rp. Codeini puri 0,015
Natrii bicarbonici 0,2
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Codeini puri 0,01
Terpini hydrati 0,25^0,5
M. DJ t. d. N. ...
S. По 1 порошку 4 раза в день
Rp. Codeini puri 0,01
Guajacoli carbonici 0,3-^0,5 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
991
Rp. Codeini phosphorici 0,02
Sacchari albi 0,3
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Rp. Codeini phosphorici 0,15 Aq. destill. (Aq. Laurocera-si) 15,0
MDS. По 2—10 капель 2—3 раза в день
Rp. Codeini phosphorici 0,03 But. Cacao q. s. ut f. supp. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Кофеин
Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici (10%) 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Под кожу по 1 мл
Rp. Coffeini natrio-benzoici 0,5— 1,0
Aq. destill. 100,0
MDS. По 1 чайной или десертной ложке 3—4 раза в день
Rp. Coffeini natrio-benzoici 0,15 Medinali
Phenacetini aa 0,3
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 1—2 раза в день
Rp. Coffeini natrio-benzoici Luminali aa 0,1
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2 раза в день
Кокаин
Rp. Cocaini hydrochloric! 0,1 — 0,2
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1 : 1 000) 0,3—0,5—0,8
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
Rp. Cocaini hydrochlorici 0,06— 0,1
Zinci sulfurici 0,03
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1 : 1 000) 0,5
Sol. Ac. borici 2% 10,0 MDS. Глазные капли
Кола
Rp. Extr. Colae fluid! 25,0
DS. По 20—30 капель 2—3 раза в день
Rp. T-rae Strychni 5,0
Extr. Colae fluidi 20,0
MDS. По 25 капель 2 раза в день
Колларгол. Элларгол
Rp. Ellargoli 4,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Для внутримышечного и внутривенного вливания Rp. Collargoli 3,0
Aq. destill. 1,5
Lanolini 2,0
Adi pis suilli benzoati 13,5
MDS. Мазь Креде
Rp. Sol. Collargoli 1—2% 20,0
Sterilis
DS. Для внутривенного вливания по 10—20 мл Rp. Sol. Collargoli 1% 100,0
DS. Ha 1—2 клизмы
Rp. Sol. Collargoli 3% 10,0
DS. Глазные капли
Коразол (кардиазол, метразол)
Rp. Coraz61i 1,0
Aq. destill. 10,0
MDS. По 5—8 капель на прием • (детям 2—5 лет) Rp. Sol. Corazoli 10% 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1 мл подкожно или внутривенно
Rp. Corazoli 0,1
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 3—4 раза в день
Кордиамин (корамин)
Rp. Cordiamini 15,0
DS. По 20—25 капель 2—3 раза в день
Rp. Cordiamini 1,7—5,5
D. t. d. N. ... in amp.
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
992
8< Подкожно, внутримы-щечно и внутривеннопо од* Вой или половине ампулы
Кортин
Rp. Cortini 1,0
D, t. d. N. ... in amp.
S. По 1 ампуле под кожу 1—2 раза в день
Крапива
Rp. Extr. fol. Urticae fluidi 30,0 DS. По 30—40 капель 2—3 раза в день (кровоостанавливающее)
Кровохлебка аптечная
Rp. Extr. Sanguisorbae offio. fluidi 15,0
DS. По 15—25 капель 3 раза в день
Rp. Sanalbini
Bismuti subnitrici aa 0,3
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Крушина
Rp. Extr. Frangulae fluidi 20,0
DS. По 20 капель (до 1 чайной ложки) на прием
Rp. Franguleni 30,0
DS. По 1—2—3 чайных ложки на ночь
Rp. D-ti Corticis Frangulae ex 20,0 : 150,0
Natrii sulfurici 20,0 .
MDS. Вечером 1—2 столовых ложки
Ксероформ
Rp. Xeroformii 5,0—10,0
DS. Присыпка
Rp. Xeroformii 0,5
Vaselini 10,0 MDS. Мазь
Rp. Xeroformii
01. Cadini aa 3,0—5,0
01. Ricini 100,0
MDS. Мазь Вишневского
Кукурузы рыльца
Rp.j Extr. Stlgmatis maldis fluidi 20,0
8. По 20—30 капель ц рюмке теплой воды перед едой 3—4 раза в день (желчегонное средство)
Кукурузы головня
Rp. Extr. Ustilaginis maidis fluidi 20,0
S. По 30—40 капель 4 раза в день (кровоостанавливающее средство)
Ландыш
Rp. T-rae Convallariae majalis T-rae Valerianae aa 10,0
MDS. По 30 капель 1—2 раза в день
Rp. Inf. Convallariae majalis ex 6,0 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке несколько раз в день
Rp. Convalleni 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1 мл подкожно; по 0,5 мл внутривенно
Rp. Convasidi 1,0
D. t. d. N. .., in amp,
S. По 1 мл подкожно; по 0,5 мл внутривенно
Лецитин
Rp. Lecithin! 0,2
D. t. d. N. ... in caps. gel.
S. 2 капсулы в день
Rp. Lecithini 6,0
Phytini 4,0
Mass. pil. q. s. ut f. pil.
N. 40
DS. По 1 пилюле Зраза в день
Лидол (долантин)
Rp. Sol. Lidoli 1% 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Подкожно или внутримышечно по 1—2 мл
рецептурный справочник
993
Лизол
Rp.Sol. Lysoli 0,5—1,0—2% 100,0 DS. Наружное
Лизоформ (см. Формальдегид) Ликоподий
Rp. Lycopodii
Talci
Zinci oxydati aa 15,0
MDS. Присыпка
Лимонник
Rp. T-rae Schizandrae chinen-sis 30,0
DS. По 30—40 капель 3 раза в день
Липоцеребрин
Rp. Lipocerebrini 0,5
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp. Lipocerebrini 2,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Внутримышечно по 1 ампуле (перед употреблением взбалтывать ампулу 2—3 минуты)
Литий углекислый
Rp. Lithii carbonici 0,2
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день (запивать боржоми)
Лобелии
Rp. Sol. Lobelini hydrochlorici (1%) 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 0,2—0,5 мл на инъекцию
Люминал
Rp. Luminali 0,1
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 1—2 раза в день
63 Справочник практического врача, т.
Rp. Luminali 0,015—0,02 -* 0,06
Sacchari albi 0,2 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 1—2 раза в день
Rp. Luminali 0,05 Antipyrini 0,5 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Luminali 0,05—0,1 Pyramidoni 0,2 Codeini puri 0,015 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Luminali 0,02
Papaverini hydrochlorici 0,04
Pyramidoni 0,2 Extr. Belladonnae 0,015 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Магний (магнезия)
Rp. Magnesii sulfurici Natrii sulfurici aa 15,0 MDS. На прием; растворить в воде
Rp. Magnesii sulfurici 15,0— 25,0
DS. На прием; растворить в % стакана воды
Rp. Magnesii sulfurici 8,0 Aq. destill. 100,0 M. Sterilis!
D. S. Для подкожных и внутривенных инъекций по 10—15—20 мл
Rp. Sol. Magnesii sulfurici (25%) 5,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Для введения под кожу, в мышцу, в спинномозговой канал
Rp. Sol. Magnesii sulfurici (5— Ю—25%) 200,0
DS. Для компрессов и влажных повязок при ле-
994
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
чении фурункулеза, язв голени, дерматитов различного происхождения Rp. Magnii peroxydati
(Magnesii perhydroli) 0,25— 0,5
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3—4 раза в день перед едой или после еды
Маллил
Rp. Mallyli 0,1
D. t. d. N. ... in tabul.
S. 2—3 таблетки на прием как снотворное
Маммин или маммокрин
Rp. Mammini 0,3
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 4 раза в день
Марганцовокислый калий
Rp. Sol. kalii hypermanganici (1:1 000) 100,0
DS. Для промывания Rp. Sol. Kalii hypermanganici (1 : 5 000) 200,0
DS. Для промывания глаз Rp. Sol. Kalii hypermanganici
5% 100,0
DS. Для примочек
Медь
Rp. Cupri sulfurici 0,05—0,1 Aq. destill.
Glycerini aa 5,0
MDS. Наружное
Rp. Sol. Cupri sulfurici (0,5%)
10,0
DS. Глазные капли
Rp. Cupri citrici 0,3
Ung. Glycerini 10,0
MDS. Глазная мазь
Rp. Sol. Cupri sulfurici (1%)
10,0
DS. По 5—10 капель 2 раза в день
Ментол (см. Мята перечная)
Меркузал
Rp. Mercusali 1,0—2,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Внутримышечно и внутривенно 1—2 мл
Метиленовая синь
Rp. Sol. Methyleni coerulei (1%) 30,0
Sterilisetur!
DS. Под кожу по 5 мл согласно схеме применения Rp. Methyleni coerulei 1,0
Glucosae 20,0
Aq. destill. 100,0 Sterilisetur!
MDS. По 50—70 мл на одно введение в вену
Rp. Sol. Methyleni coerulei 1% in Spiritus Vini rectificato 60° 50,0
MDS. Смазывание сосков (при трещинах)
Метилтестостерон (синтетический мужской половой гормон) Rp. Methyltestosteroni in tabul. a 0,005-0,01
D. t. d. N. 15
S. По 10—30 мг в день для мужчин и по 10—20 мг для женщин.
При приеме задерживать таблетки под языком до полного их растворения и всасывания
Метилтиоурацил
Rp. Methylthiouracili 0,2
D. t. d. N. 15
S. По 1 порошку 3 раза в день после еды в течение 2 недель, затем по 0,2 2 раза в день в течение 2 недель и еще 2 недели по 0,2 1 раз в день
Rp. Methylthiouracili 2,0
Jodi puri 0,2
Luminali 0,4
Extr. et pulv. Liquiritiae q. s. ut f. pil. N. 40
рецептурный справочник
DS. По 1 пилюле 2 раза в день после еды в течение 20 дней
Rp. Thiouracili 0,1
D. t. d. N. ... in tabul.
S. По 1 таблетке 4 раза в день
Метинон (см. Витамин К) Морфин (см. также Опий)
Rp. Morphini hydrochlorici 0,005—0,01
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку на прием Rp. Morphini hydrochlorici 0,015
But. Cacao q. s. ut. f. suppos. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече вводить в прямую кишку на ночь
Rp. Sol. Morphini hydrochlorici (1%) 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1 мл под кожу
Мышьяк (неорганические и органические соединения)
Rp. Ac. arsenicosi 0,03
Piperis nigri 0,3
Extr. Liquiritiae q. s. ut f. pil. N. 30
DS. Начинать принимать с одной пилюли (азиатские пилюли)
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 5,0 T-rae Ferri pomati 20,0 MDS. По 10—30 капель на прием
Rp. Sol. Natrii kakodylici (5%) 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. Для подкожных инъекций
Rp. Natrii arsenicici 0,2
Sol. ac. carbolici 0,25% 20,0 M. Sterilisetur!
DS. Под кожу сначала 0,1 — 0,2 мл, затем, прибавляя ежедневно по 0,1мл, дойти дс 0,5 или 1 мл и так вводить две недели
995
Rp. Novarsenoli 0,15—0,3—0,45— 0,6
D. t. d. N. 6 in amp. origin.
S. Для введения в вену Rp. Myarsenoli 0,15—0,3—0,45— 0,6
D. t. d. N. 6 in amp. origin.
S. Для введения в толщу мышц
Rp. Osarsoli 0,25
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. Начинать прием с одной таблетки в день
Мята перечная. Ментол. Валидол
Rp. Inf. fol. Menthae piperitae ex 5,0 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке через 2 часа
Rp. T-rae Menthae piperitae 10,0
DS. По 15 капель на прием Rp. Mentholi 1,0
Ol. Olivarum 20,0
Aq. destill. 130,0
M. ut. f. emulsio
DS. По 1 столовой ложке на прием
Rp. Mentholi 3,5
Ol. Eucalypti 0,5
Ol. Olivarum 100,0
MDS. Для ингаляции
Rp. Aetheris aethylici 20,0
Spiritus Vini 40,0
Ol. Menthae piper. 1,0
MDS. Смазывание
Rp. Validoli 5,0
DS. 5—6 капель на кусочке сахара, медленно сосать Rp. Mentholi 0,1
Ol. Vaselini 10,0
MDS. По 6 капель в обе половины носа 1—2 раза в день
Rp. Cocaini hydrochlorici 0,2
Mentholi 0,3
Vaselini 10,0
MDS. Закладывать в нос при болях
63*
996 РЕЦЕПТУРНЫЙ
Rp. Mentholi 1,0
Spiritus Vini 96° 10,0
T-rae Valerianae simplici 10,0
MDS. По 5—6 капель на кусочек сахара, медленно сосать
Наперстянка (дигиталис)
Rp. Pulv. fol. Digitalis 0,05 — 0,1
Sacchari lactis 0,2
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день до еды
Rp. Pulv. fol. Digitalis 0,1
Pulv. rad. Valerianae 0,3
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Inf. fol. Digitalis ex 0,1 — 0,5 : 100,0
DS. По 1 чайной или 1 десертной ложке 3 раза в день до еды
Rp. Inf. fol. Digitalis ex 1,0 ad 150,0
Diuretini 6,0
MDS. По 1 столовой ложке 6 раз в день до еды
Rp. Gitaleni 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 0,5—1 мл под кожу
Rp. Diginormi 15,0
DS. По 15—25 капель на прием до еды
Дигитазид (неогаленовый препарат)
Rp. Digitasid 20,0
S. По 1—2 мл внутривенно 1—2 раза в сутки
Кордигит (вместо веродигена)
Rp. Tabul. Cordigiti N. 6
DS. По y2 таблетки 2 раза в день
Нарколан (авертин)
Rp. Narcolani 100,0
D. in olla orang.
СПРАВОЧНИК
S. Приготовление растворов по мере надобности Rp. Narcolani 3,0
Aq. destill. 100,0 M. Sterilis!
DS. Для введения в прямую кишку в дозах по расчету на вес тела
Нафталан и нафталанская нефть (нафта-нафталан)
Rp. Naphtha-Naphthalani 10,0 Vaselini _________
Adi pis suilli aa 100,0 MDS. Мазь
Rp. Naphthalani 8,0
Aq. Calcis 20,0 MDS. Наружное
Rp. Naphtha-Naphthalani 0,15 Extr. Belladonnae 0,015 But. Cacao q. s. ut f. suppos. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Rp. Ung. Naphthalani 10,0 01. Lini 60,0 Zinci oxydati 30,0 M. f. ung.
DS. При подострой экземе
Rp. Saponis viridi 30,0
Ung. Naphthalani 40,0 01. rusci _____
Flor, sulfuris aa 15,0 M. f. ung.
DS. Мазь
Rp. Hydrargyri praecipitati albi __
Bismuti subnitrici aa 4,0 Ung. Naphthalani 40,0 M. f. ung.
DS. При дерматитах
Rp. Naphtha-Naphthalani 5,0 Lanolini anhydrici 40,0 Aq. Calcis 50,0 01. Helianthi (s. Persicorum) 10,0
MDS. Мазь
Нафталин
Rp. Naphthalini pro usu interno 0,2—0,5
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК 997
D. t. d. N. ... in caps. gel.
S. По 1 капсуле 1—2 раза в день
Нафтол
Rp. p-Naphtholi 1,0
Sulfuris praecipitati 4,0
Saponis viridis 2,0
Vaselini 20,0 MDS. Мазь
Нафтализол см. Инсектициды Нашатырь и Нашатырный спирт Rp. Linimenti ammoniati (s. Vo-latilis) 50,0 DS. Втирание
Rp. Liq. Ammonii anisati 15,0
DS. По 5—10 капель 3 раза в день
Rp. Liq. Ammonii anisati 1,5 Natrii bicarbonici 2,0 Dec. rad. Althaeae 130,0 Sir. Althaeae 20,0
MDS. По 1 десертной ложке 5—6 раз в день (ребенку 8—9 лет)
Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae ex 0,12 : 80,0
Liq. Ammonii anisati 1,0 Sir. Althaeae 10,0
MDS. По 1 чайной ложке 5—6 раз в день (ребенку 6—8 месяцев)
Rp. Ammonii chlorati 20,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3—4—6 раз в день
Rp. Stibii sulfurati aurantiaci 0,05
Ammonii chlorati Pulv. Doveri aa 0,25 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Никотиновая кислота см. Витамин РР Нитриты (азотистонатриевая соль) (см. также Амилнитрит, Нитроглицерин)
Rp. Sob Natrii nitrosi (2%) 20,0 DS. По 1—2 мл внутримы
шечно (при гипертонии) и по 5—10 мл внутривенно (приотравлении цианистыми соединениями)
Rp. Natrii nitrosi 0,6
Kalii carbonici 36,0
Kalii nitrici 34,0
Aq. destill, ad 300,0
MDS.YTpoM натощак 1 столовую ложку на стакан воды выпить в течение получаса Rp. Sol. Nitroglycerini spirit. 1% 5,0
DS. 1—2 капли при болях в груди
Rp. Tabul. Nitroglycerini Л 0,0005
D. t. d. N. ...
S. По —1 таблетке на прием
Норсульфазол (см. Сульфаниламидные препараты)
Новокаин
Rp. Novocaini 0,02
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1:1 000) 0,05
Aq. destill. 1,0
M. D. t. d. N. ... in amp.
S. Для инъекций Rp. Natrii chlorati 0,5
Kalii chlorati 0,075
Cakii chlorati 0,125
Aq. destill. 100,0
Novocaini 0,125
Sterilis!
MDS. Для новокаинового блока (по методу А.В.Вишневского)
Rp. Novocaini 0,25
Sol. Natrii chlorati 0,85% 5,0
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1:1 000) gtt. V
Sterilis!
MDS. Для спинномозговой анестезии 2 мл
Rp. Novocaini 0,2
Sol. Natrii chlorati 0,85% 20,0
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1 : 1 000) gtt. X
Sterilis!
998
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
MDS. Для проводниковой, сакральной, па-расакральной и паравертебральной анестезии
Rp. Novocaini 0,25—0,125
Sol. Natrii chlorati (0,85%) 50,0
Sterilis!
MDS. Для инфильтрационной анестезии
Rp. Novocaini 0,025
Dicaini 0,005
Sol. Natrii chlorati (0,85%) 20,0
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1 : 1 000) gtt. X
Sterilis!
MDS. Для инфильтрационной анестезии
Обвойника настойка
Rp. T-rae Periplocae 15,0 DS. По 5—10—20 капель 2—3 раза в день
Ольхи спиртовая настойка
Rp. T-rae Alniincanae 20,0
DS. По 30—40 капель на прием 3 раза в день после еды
Омелы листья
Rp. Inf. Visci albi ex 15,0—200,0 DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Омнопон или Пантопон см. Опий Опий (см. также Морфин)
Rp. Extr. Opii 0,02
Extr. Belladonnae 0,015 But. Cacao q. s. ut. f. suppos. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Rp. T-rae Opii 2,0—5,0
DS. 1—2—5—10 капель на прием
Rp. T-rae Opii benzoici 15,0
DS. Детям до года по 2—3 капли, 12—14 лет — по 20—30 капель на прием
Rp. Pulv. Doveri 0,25—0,3
D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Scopolamini hydrobromici 0,005
Extr. Opii 0,15
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Sol. Omnoponi (Pantoponi) 2% 1,0
D. t. d. N. ... in amp.
S. По 1 мл подкожно
Rp. Omnoponi (Pantoponi) 0,1
Aq. destill. 10,0
MDS. Детям 1 капля на каждый год на прием (начиная с 2-летнего возраста), но не более 10—12 капель. 1—2 раза в день
Rp. Omnoponi (Pantoponi) 0,02 But. Cacao q. s. ut f. supp. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в. прямую кишку
Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Omnoponi (Pantoponi) 0,01—0,02
But. Cacao q. s. ut f. supp.. D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в. прямую кишку
Осарсол (см. Мышьяк) Панкреатин
Rp. Pancreatini 0,15—1,0
Calcii carbonici 0,1—0,15 M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку через 2—3 часа после еды
Rp. Saloli 0,12
Calcii carbonici Pancreatini aa 0,15
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в-день (ребенку 3 лет)
Пантокрин
Rp. Pantocrini 30,0
DS. По 40 капель 3 раза в день, до еды на щелочной воде
РЕЦЕПТУРНЫЙ
Rp. Pantocrini in amp. a 1,0
D. t. d. N. ...
S. По 1 мл под кожу в течение 30 дней подряд
Пантопон см. Опий Пантоцид
Rp^ Pantocidi 1,0
D. t. d. N. ... in tabul.
S. Для приготовления растворов необходимой концентрации (0,1—5%) для дезинфекции
Папаверин
Rpi Papaverini hydrochlorici 0,4
Aq. destill. 10,0
M. Steriiisetur!
DS. По 1 мл под кожу
•Rp» Papaverini hydrochlorici 0,02
Camphorae tritae s. mono-bromatae 0,15
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Papaverini hydrochlorici 0,03
Extr. Belladonnae 0,02
Pyramidoni 0,3
M. D. t. d. N. ...
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp, Papaverini hydrochlorici 0,2
Atropini sulfurici 0,005
Aq. destill. 10,0
M. Steriiisetur!
DS. По 1 мл подкожно
Rp. Papaverini hydrochlorici 0,02
Extr. Belladonnae 0,015
Codeini phosphorici 0,03
But. Cacao q. s. ut f. suppos.
D. t. d. N. ...
S. По 1 свече на ночь в прямую кишку
Папоротник мужской
Rp. Extr. Filicis maris aetherei 0,5—1.0
СПРАВОЧНИК 999
D. t. d. N. 8 in caps. gel.
S. По 1 капсуле через 5 минут
Rp. Extr. Filicis maris 4,0
Aq. Menth. piper. 30,0—50,0 Natrii bicarbonici 0,5 AV f. emulsio
DS. Принять в два приема Rp. Filicileni 0,5
D. t. d. N. 8 in tabul.
S. Принять в течение часа
Паральдегид
Rp. Paraldehydi 2,0
Aq. destill, (или Dec. Sale-pi) 40,0
MDS. На прием
Паратиреокрин
Rp. Parathyreocrini 5,0
DS. Для инъекции под кожу или в толщу мышцы по 1—2 мл (до 5 мл)
Парафин жидкий (вазелиновое масло)
Rp. 01. Vaselini sterilis 15,0
DS. Смазывание
Rp. Paraffini liquid! 100,0 — 150,0
DS. По 1 столовой ложке 2 раза в день за едой
Пастушья сумка
Rp. Extr. Bursae Pastoris fluidi 20,0
DS. По 20—30 капель 3 раза в день
Пентотал-натрий
Rp. Pentothal-natrii in amp. d 0,5—1,0
DS. Раствор готовится асептически перед употреблением. Вводится медленно внутривенно в виде 2,5— 5% растворов; не более 1 г на сухое вещество
1000
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Пепсин
Rp. Pepsini 5,0
Acidi hydrochlorici diluti 10,0
Aq. destill. 100,0
MDS. По 1 чайной ложке на х/4 стакана воды 3 раза в день за едой
Rp. Pepsini 2,0
Ac. hydrochlorici dil. 0,5—1,0
Aq. destill. 90,0
Sirupi simplicis 10,0
MDS. По 1 чайной— 1 десертной ложке 2—3 раза в день
Пептон
Rp. Sol. Peptoni 10% sterilis in amp. a 5,0
D. t. d. N. ...
S. Для внутримышечных инъекций в первый раз 3—4 мл раствора, через неделю в 2 раза больше (всего делается не более 4 инъекций)
Первоцвета порошок
Rp. Pulv. foliorum Primulae 5,0
D. t. d. N. 6
DS. Заварить на полстакана кипятка и выпить в течение дня
Перекись водорода (пергидрол)
Rp. Perhydroli 10,0
Lanolini 20,0
MDS. Мазь
Rp. Hydrogenii peroxydati solu-ti 30,0
DS. 1—2 чайных ложки на полстакана воды для полоскания
Перец водяной
Rp. Extr. Polygoni hydropiperis fluidi 15,0
DS. По 40—50 капель 3 раза в день
Пертуссин
Rp. Pertussini 1 флакон
DS. По 1 чайной ложке 2—3 раза в день
Пижмы цветы
Rp. Pulv. Tanaceti 0,5
D. t. d. N. ...
DS. По 2—3 порошка в день (средство против аскарид и остриц)
Rp. Inf. Tanaceti ex 15,0:200,0
DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Пилокарпин
Rp. Sol. Pilocarpini hydrochlorici (1—2%) 5,0
DS. Глазные капли
Rp. Pilocarpini hydrochlorici 0,2
Eserini salicylici 0,05
Cocaini hydrochlorici 0,03
Dionini 0,2
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1 : 1 000) gtt. X
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли (смесь Вихеркевича)
Rp. Pilocarpini hydrochlorici 0,8
Vaselini 8,0
Lanolini 2,0
MDS. Мазь глазная
Пиоктанин
Rp. Sol. Pyoctanini coerul. 0,5— 1%
DS. Наружное для лечения ран и язв
Rp. Pyoctanini coerul. 1,5
Vaselini 30,0
MDS. Мазь
Пирамидон
Rp. Pyramidoni 0,1—0,2—0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 1—3 раза в день
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
1001
Rp. Pyramidoni 0,2
Veronali 0,15
(Codeini 0,02)
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Пирогаллол
Rp. Pyrogalloli 0,3—0,6
Vaselini 30,0
MDS. Мазь
Rp. Pyrogalloli 2,0
Acetoni 20,0
MDS. Смазывание
Питуитрин, Адиурекрин
Rp. Pituitrini in amp. a 1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 мл под кожу один или несколько раз в день Rp. Adiurecrini 0,05
D. t. d. N. 6
S. Втягивать с воздухом в нос по 0,05 2—3 раза в день
Плазмоцид
Rp. Plasmocidi 0,01—0,02
Acrichini albi 0,1
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день (для взрослых)
Rp. Plasmocidi 0,01—0,02
Chinini hydrochlorici 0,5
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день (для взрослых)
Платифиллин
Rp. Sol. Platyphyllini bitartarici (0,2%) 10,0
DS. По 8—10—12 капель на прием 2 раза в день Rp. Pl at yphyllini bitartarici 0,02
Aq. destill. 10,0
M. Sterilis!
DS. По 1 мл под кожу Rp. T-rae Senecionis Platyphylli 30,0
DS. По 30—40капель2—Зраза в день
Подофиллин
Rp. Podophyllini 0,01
Sacchari albi 0,3
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2 раза в день
Прегнантол (гравитол)
Rp. Pregnantoli 0,02
D. t. d. N. 16 in tabul.
S. По 3—4 таблетки в день после приема пищи
Rp. Sol. Pregnantoli (1%) in amp. a 1,0
D. t. d. N. 10
S. Для инъекции под кожу или в мышцы по 1 ампуле 2—3 раза в день
Прегнин (этинилтестостерон)
Rp. Pregnini 0,005—0,01
D. t. d. N. 16 in tabul.
S. 2—3 раза в день по 1 таблетке. Таблетку задерживать под языком до полного растворения, чтобы всасывание происходило из-под языка
Rp. Sol. Progesteroni in amp. a 1,0
D. t. d. N. 10
S. Для инъекции в мышцу по 1 ампуле в день
Прозерин
Rp. Proserini 0,008—0,015
D. t. d. N. 6. in tabul.
S. По 1 таблетке на прием Rp. Proserini 0,005
Aq. destill. 10,0
MDS. До 1 мл под кожу
Пролан
Rp. Prolani in amp.
DS. Вводить под кожу в стерильном растворе по 200— 500 единиц 2—3 раза в день
1002
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Прометин (вместо веритола)
Rp. Sol. Prometini 1% 10,0 Steriiisetur!
DS. По 1—2 мл подкожно
Пронаркон
Rp. Sol. Pronarconi (10%) 5,0
D. in amp. N. 4
S. Для внутривенного наркоза
Протаргол
Rp. Sol. Protargoli (2%) 10,0
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1 : 1 000) gtt. X
MDS. По 6 капель в обе половины носа 1—2 раза в день
Rp. Sol. Protargoli 0,25—0,5— 1% 200,0
DS. Для спринцевания Rp. Sol. Protargoli (1:1 000 — 1 : 2 000) 100,0
DS. Для промывания мочевого пузыря
Пустырник обыкновенный
Rp. Т-гае Leonuri cardiacae (20%) 30,0
DS. По 20—30 капель на прием несколько раз в день Rp. Inf. Leonuri cardiacae ex 15,0 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3—5 раз в день
Ревень
Rp. Pulv. rad. Rhei 0,3
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Inf. rad. Rhei ex 5,0 : 100,0
Sirupi simplicis 20,0
MDS. По 1 чайной или десертной ложке через 2 часа Rp. Т-гае Rhei aquosae 30,0— 50,0
DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день
Rp. Pulv. Magnesii cum Rheo 30,0
DS. По 1 чайной ложке на прием
Rp. Pulv. rad. Rhei
Calcii lactici
Sacchari lactici aa 0,5 Ephedrini 0,02
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку после еды
Резорцин
Rp. Sol. Resorcini (1—2%) 50,0 DS. Наружное
Rp. Resorcini 3,0
Glycerini 5,0
Spiritus Vini 100,0
MDS. Смазывание
Rp. Resorcini 1,0—2,0—3,0
Spiritus Vini 100,0
MDS. Втирание
Rp. Resorcini 0,6
Naphthalani 5,0
Vaselini
Lanolini aa 15,0
MDS. Мазь
Ректон
Rp. Sol. Rectoni (10%) 5,0 — 10,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Для введения в прямую кишку
Риванол см. Акрицид
Рибофлавин см. Витамин В2
Ромашка
Rp. Flores Chamomillae
Fructus Anisi
Fructus Foeniculi aa 10,0
MDS. 1 чайную ложку на стакан горячей воды заварить и давать по 1 столовой ложке 3—4 раза в день Rp. Flores Chamomillae 40,0
DS. Заваривать, как чай, для полоскания горла
рецептурный справочник
Ртуть (см. также Каломель, Мер к у зал)
Rp. Hydrargyri bichlorati 1,0
D. t. d. N. 2 in tabul.
Б.Яд.Дляприготовления растворов (для дезинфекции) Rp. Hydrargyri bichbrati
Natrii chlorati aa 1,0
Aq. destill. 1 000,0
MDS. Наружное
Rp. Sol. Hydrargyri bichlorati (1 i 10 000) 200,0
DS. Для промывания глаз Rp. Ung. Hydrargyri cinerei 15,0
DS. Мазь
Rp. Ung. Hydrargyri cinerei 1,0—2,0—4,0
D. t. d. N. 10 in charta ce-rata
S. Для втирания в кожу Rp. Hydrargyri bichlorati 0,5— 1,0
Spiritus Vini 50,0
MDS. Смазывание
Rp. Ung. Hydrargyri praecipitati albi 1% 10,0
DS. Мазь для слухового прохода
Rp. Ung. Hydrargyri praecipitati albi 0,5—1—2—5—10% 15,0
DS. Мазь
Rp. Hydrargyri oxydati flavi 0,1
Vaselini 8,0
Lanolini 2,0
MDS. Глазная мазь
Rp. Hydrargyri cyanati 0,005
Novocaini
Natrii chlorati aa 0,2
Aq. destill. 25,0
MD. Sterilis!
S. Для инъекций
Rp. Sol. Hydrargyri cyanati
(1 : 5 000) 200,0
DS. Для промывания глаз
Rp. Hydrargyri jodati flavi 0,3—0 5
Extr. Opii 0,25—0,5
Extr. Liquiritiae q. 8. ut f. pil. N. 50
1003
DS. По 1 пилюле 2—4 раза в день
Rp. Hydrargyri bijodati rubri 0,1 Kalii jodati 10,0 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Hydrargyri salicylici 1,5 Paraffini liquidi 15,0 M. Sterilis!
S. Для внутримышечных инъекций
Rp. Empl. Hydrargyri 20x20 cm DS. Наружное
Рыбий жир
Rp. Calcii phosphorici tribasici 10,0
Ol. jecoris Aselli 100,0
MDS. По у2 чайной или 1 десертной ложке 2 раза в день, взбалтывать (ребенку 9—10 месяцев)
Rp. Ol. jecoris Aselli 100,0— 200,0
DS. По % чайной, 1 десертной или столовой ложке 2—3 раза в день
Сабур
Rp. Aloes 5,0
Pulv. Liquiritiae q. s. ut f. pil. N. 50
DS. По 1 пилюле на ночь
Rp. Extr. А1оёз
Saponis medicin. aa 1,0
Pulv. Rhei 0,5
M. f. pil. N. 20
S. Вечером по 1—2 пилюли
Сайодин см. Иод Салеп см. Слизи
Салицилаты
Rp. Sol. Natrii salicylici (6%) 50,0
DS. Микроклизма
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
1004
Rp. Salipyrini 0,5—1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—4 раза в день
Rp. Ac. salicylici 5,0—10,0 Naphthalani 90,0 MDS. Мазь
Rp. Ac. salicylici 0,3—1,0
Ung. cerei 30,0 MDS. Мазь
Rp. Ac. salicylici 1,0—3,0
Glycerini 5,0
Spiritus Vini 70° 50,0—100,0 MDS. Смазывание
Rp. Ac. salicylici 1,0
Talci 50,0 MDS. Присыпка
Rp. Aspirini 0,25—0,3—0,5—1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Saloli 0,25—0,5—1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Saloli
Urotropini aa 0,25
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3—4 раза в день
Сальсолин
Rp. Salsolini hydrochlorici 0,03 Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 3—5 раз в день
Rp. Sol. Salsolini hydrochlorici (1%) 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Под кожу 1—2 раза в день
Rp.Salsolidini hydrochlorici 0,03 Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Salsolidini hydrochlorici 0,02
Luminali 0,03
Papaverini 0,02
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Сантонин
Rp. Santonini 0,08 0,1
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. 6
S. Принимать 2—3 раза в день через час (не на пустой желудок)2 дня подряд с последующим приемом слабительного
Rp. Santonini 0,02—0,05
D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 3 таблетки 3 раза в день 3 дня подряд
Сера
Rp. Ung. sulfuris simplici 30,0 DS. Мазь
Rp. Sulfuris praecipitati 1,0— 3,0—5,0
Ol. Heli ant hi
Lanolini aa 15,0
MDS. Мазь
Rp. Sulfolani tubam orig. 1,0 DS. Мазь
Rp. Ung. Wilkinsoni 30,0
DS. Наружное
Rp. Sulfuris depurati 0,1
Ol. Persicorum 10,0
M. Sterilisetur!
DS. 0,5—2 мл для внутримышечных инъекций
Серебро азотнокислое (см. также Протаргол. Колларгол)
Rp. Sol. Argenti nitrici 0,12— 0,18 : 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день за х/4 часа до еды
Rp. Argenti nitrici 0,03
Bolus albae q. s.
Sub finem adder
Extr. Belladonnae 0,3
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
М. f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 3—4 раза в день
Rp. Argenti nitrici 0,1
Aq. destill. 15,0
MDS. Глазные и ушные капли
Rp. Sol. Argenti nitrici (1 : 10 000) 100,0
DS. Для промывания Rp. Sol. Argenti nitrici (1—2—5— 10%) 10,0
DS. Для смазывания
Rp. Argenti nitrici 0,5
Vaselini albi 30,0
MDS. Мазь
Сергозин
Rp. Sol. Sergosini 25%
Sterilis!
DS. Для ретрографии, пиэ-лографии
Rp. Sol. Sergosini 40%
Sterilis!
DS. Для внутривенной пиелографии (по 20 мл)
Синестрол
Rp. Sinoestroli 0,001
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетке на прием Rp. Sinoestroli 0,001
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Под кожу и внутримышечно по 1 ампуле
Rp. Di aethylstilbestroli 0,001 D. t. d. N. 6 in tabul.
S. Внутрь no %—2 таблетки на прием
Rp. Diaethylstilbestroli 0,001
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для введения под кожу и в мышцу по 1 ампуле
Скипидар
Rp. 01. Terebinthinae
01. Camphorati
Chloroformii aa 15,0
MDS. Растирание
1005
Rp. 01. Terebinthinae rectifi-cati 5,0
01. Persicorum 15,0
M. Steriiisetur!
DS. Для инъекций Rp. Ol. Terebinthinae 5,0 01. Eucalypti 15,0
MDS. По 3—5 капель 2—3 раза в день накапывать на платок
Rp. Mentholi 2,0
Ol. Eucalypti 3,0
Ol. Terebinthinae 5,0 Paraffini liquidi 100,0 MDS. Смазывание
Rp. Ung. Terebinthinae 15,0— 30,0
DS. Втирание
Скополамин
Rp. Scopolamini hydrobromici 0,001
Aq. destill. 4,0 M. Steriiisetur!
DS. По 1 мл под кожу Rp. Scopolamini hydrobromici 0,005
Omnoponi 0,1
Aq. destill. 10,0
M. Sterilis!
DS. По 1 мл под кожу
Rp. Scopolamini hydrobromici 0,005
Extr. Opii 0,15
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Scopolamini hydrobromici 0,025
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли Rp. Aeroni 0,0005 (0,5 мг)
D. t. d. N. 4 in tabul.
S. По 1 таблетке 1—2 раза в день
Слизи
Rp. Dec. rad. Althaeae 100,0 DS. По 1 десертной ложке 2—3 раза в день
1006
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Rp. Muc. seminis Lini 100,0
DS. Припарки
Rp. Dec. Salep 100,0
DS. По 1 чайной ложке 2—3 раза в день
Совкаин
Rp. Sovcaini 0,5—2,0
Aq. destill. 1 000,0
M. Sterilis!
DS. Для инфильтрационной анестезии
Rp. Sol. Sovcaini 0,5% in amp.
DS. Для спинномозговой анестезии (по 0,5—1 мл)
Сода
Rp. Natrii bicarbonici 0,5
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку несколько раз в день
Rp. Natrii bicarbonici
Magnesii carbonici aa 0,5
Natrii sulfurici 0,3
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Natrii bicarbonici 0,5
Glycerini
Aq. destill, aa 5,0
MDS. Смазывание
Солодковый корень
Rp. Succ. Liquiritiae depurati
10,0
Ammonii chlorati 5,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Rp. Pulv. Liquiritiae compositi 60,0
DS. По 1 чайной ложке на полстакана воды
Сонбутал
Rp. Sonbutali 0,2
D. t. d. N. 4 in tabul.
S. По 1 таблетке за y2—1 час до отхода ко сну
Rp. Sol. Sonbutali 10%
D. in amp. Si 5,0 N. 6
S. Для инъекций
Спермин
Rp. Spermini 30,0
DS. По 20—30 капель 2—3 раза в день за полчаса до еды, рекомендуется запивать щелочной водой
Спорынья
Rp. Extr. Secalis cornuti fluidi 15,0
DS. По 15 капель 3 раза в день
Rp. Extr. Secalis cornuti fluidi 2,0
Aq. destill. 180,0
MDS. По 1 столовой ложке 4 раза в день
Rp. Inf. Secalis cornuti ex 5,0 : 75,0
S. По 1 столовой ложке на прием
Rp. Ergotini 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. По 1 ампуле под кожу
Стиптицин
Rp. Stypticini 0,5
Aq. destill. 10,0
M. Sterilis!
DS. По 1 мл под кожу
Rp. Stypticini 0,05
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетке 2—3 раза в день
Стипнон (адреналон)
Rp. Sol. Stypnoni (0,5%) 2,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. По 1 ампуле под кожу (при капиллярном кровотечении)
Rp. Sol. Stypnoni (0,05%) 2,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Для внутривенных инъекций
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Rp. Sol. Stypnoni (1 : 500) 200,0 Steriiisetur!
DS. Для пропитывания тампонов, вводимых в рану Rp. Stypnoni 0,04
Extr. Belladonnae 0,015
But. Cacao q. s. ut f. suppos.
D. t. d. N. 4
S. По 1 свече 2 раза в день
Стрихнин
Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. По 1 мл под кожу Rp. Strychnini nitrici 0,01
Aq. destill. 10,0
MDS. По 15 капель 2 раза в день перед едой
Rp. T-rae Strychni 10,0
DS. По 5—10 капель 2 раза в день
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 2,0
T-rae Strychni
Aq. Foeniculi aa 5,0
MDS. По 15 капель 3 раза в день
Строфантин (и строфант)
Rp. T-rae Strophanthi 10,0
DS. По 3—5—8 капель 3 раза в день
Rp. Т-гае Strophanthi 5,0
T-rae Valerianae aethereae 15,0
MDS. По 15 капель 3 раза в день
Rp. T-rae Strophanthi 0,05
Sol. Glucosi 20% 10,0
М. Steriiisetur!
DS. Для внутривенного введения
Rp. Т-гае Strophanthi 5,0
Gitaleni 15,0
MDS. По 20 капель 2 раза в день или 1 мл с 15 мл 50% глицерина в клизме Rp. Sol. Strophanthini (1 : 1 000) 1,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. По 0,25 мл внутривенно
1007
Сулема (см. Ртуть)
Сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфацил, или альбуцид, сульфидин, сульфазол, норсульфазол, сульфадиазин, дисульфан, сульгин)
Rp. Streptocidi albi 0,3
D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 1 таблетке 3—5—10 раз в день
Rp. Streptocidi albi 0,5
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 3—5—10 раз в день
Rp. Streptocidi albi 3,2
Sol. Natrii chlorati isotoni-cae 400,0
M. Sterilis!
DS. Для подкожных инъекций по 100—150 мл 2 раза в день
Rp. Streptocidi albi solubilis 5,0 Sol. Glucosi 1% 100,0 AA. Sterilis!
DS. По 10—20 мл на инъекцию в вену
Rp. Streptocidi 15,0
DS. Наружно в виде пудры при лечении ран
Rp. Sulfacili (Albucidi) 0,5—
2,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку несколько раз в день
Rp. Sulfacili solubilis 2,0—3,0 Vaselini albi 8,0
MDS. Мазь для втирания в края век
Rp. Albucidi solubilis 2,0
DS. Глазная присыпка
Rp. Sol. Albucidi 10—30% 10,0
DS. Глазные капли
Rp. Strepturini in tabul. a 0,75
D. t. d. N. 6
S. По 1 таблетке 3—4 раза в день
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
1008
Rp. Sulfidini 0,5—1,0
D» t. d. N. 10
8. Принимать по 1 порошку каждые 4—6 часов
Rp. Sulfidini 2,0
f, pulv. subtilisslmus
DS. Тонкий слой порошка наносить на слизистые оболочки глаза
Rp. Sulfazoli 1,0
О, t. d. N. 10
S. Принимать по 1 порошку по указанию врача
Rp. Norsulfazoli solubilis (10%) in amp. & 5,0
D. t. d. N. 6
S. Для внутривенных инъекций по 1—3 мл 1—2 раза в сутки
Rp. Sulfadiazini (Sulfazini) 1,0 D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку каждые 4 часа
Rp. Disulfani 0,5
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку каждые 4 часа (на курс лечения 5,0—12,0)
Rp. Sulgini 2,0
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 6 раз в первый день,5 раз во второй, 4 раза в 3-й день, 3 раза в 4-й и 5-й день (для лечения бациллярной дизентерии)
Rp. Phthalazol 0,5—1,0
D. t. d. N. 10
8. По 1 порошку 4—6 раз в день первые 2—3 дня, затем давать половинные дозы в течение 2—3 дней
Сурьма
Rp, Stib. sulfurati aurantiaci 0,025—0,05
Ammonii chlorati
Pulv. Doveri aa 0,25
M. D. t. d. N. 6
ii. По 1 порошку 3 раза в день-
Rp. Sol. Stibio Kalil tartarici 1% 20,0
Sterilis!
DS. Для инъекций в вену до 9 мл
Солюсурмин (аналогичен заграничному препарату солюстибозан)
Rp. Sol. Solusurmini 10% 20,0 Sterilisetur!
DS. По 1 мл подкожно или внутримышечно (на курс лечения 20—25 инъекций) Rp. Surmini 0,2
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Для использования в виде раствора
Сферофизин
Rp. Sphaerophysini benzoiei 0,03
Sacchari albi 0,3
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Sol. Sphaerophysini benzoiei 1% in amp. й 1,0
D. t. d. N. 6
S. Для инъекций под кожу по 1 мл 1—2 раза в день
Тальк
Rp. Talci ____
Amyli aa 15,0
AIDS. Присыпка
Rp. Talci pulverati 30,0
DS. Присыпка
Таннин (также Таннальбин)
Rp. Sol. Tannin! 1—2—5% 30,0
DS. Смазывание
Rp. Tannini 2,0
Adi pis suilli 18,0
MDS. Мазь
Rp. Tannini
Chlorali hydrati aa 4,0
Ol. Ricini 2,0
Spiritus Vini 1.00,0
MDS. Смазывание
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
1009
Rp. Sol. Tannin! 1—5—10% in Spiritus Vini 70% 30,0
DS. Смазывание
Rp. Tannini
Sulfuris praecipitati 13 1,5
Lanolini 30,0
MDS. Мазь
Rp„ Tannalbini 0,05—0,3—0,5—
1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Tannalbini
Bismuti subnitrici aa 0,25
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день (ребенку 8—10 лет)
Текодин
Rpw Thecodini 0,01
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2 раза вдень
Rp. Sol.Thecodini 1% in amp.a 1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 мл под кожу
Теобромин (см. Диуретин)
Термопсис
Rp> Inf. herbae Thermopsidis ex 0,5 : 150,0
DS. По 1 столовой ложке несколько раз в день
Терпингидрат
Rp. Terpini hydrati 0,5
О. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Terpini hydrati 0,25—0,5
Codeini 0,01
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Terpini hydrati 2,0
Gelatosae 5,0
Aq. destill. 100,0
Sir. Althaeae 20,0
MDS. По 1 десертной ложке 4 раза в день (ребенку 6 лет)
Тиамин (см. Витамин Вг) Тимол
Rp. Thymoli 0,05—0,1
Sacchari lactis 0,2
M. D. t. d. N. 8 in caps. gel.
S. По 1 капсуле 4 раза в день
Rp. Thymoli
Spiritus Vini aa 0,2
Glycerini 10,0
MDS. Смазывание
Rp. Thymoli 1,0
Mentholi 2,0
Spiritus Vini 100,0 MDS. Смазывание
Тиокаин
Rp. Thiocaini 0,1—0,2
Aq. destill. 10,0
MDS. Для поверхностной анестезии роговицы
Rp. Thiocaini 0,1—0,3—0,5
Aq. destill. 10,0
MDS. Для анестезии слизистых оболочек в ото-рино-ларингологии
Тиокол (см. Геаякол) Тиоурацил (см. Метилтиоурацил) Тиосульфат (см. Гипосульфит натрия)
Тиреоидины (Тиреокрины)
Rp. Thyreoidini liquidi 10,0
DS. По 5—20 капель 2—3 раза в день
Rp. Thyreoidini liquidi in amp. a 1,0
D. t. d. N. 6
S. Подкожно no 0,5—1 мл в день
Rp. Thyreoidini 0,1
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По %—1 таблетке 3 раза в день
64
Справочник практического врача, т. II
1010
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Толокнянка
Rp. Dec. Folii Uvae ursi ex 10,0: 180,0
Sir. simpl. 20,0
MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день
Тразентин
Rp. Trasentini in tabul. a 0,075
D. t. d. N. 4
S. По 1 таблетке на прием Rp. Sol. Trasentini 5% in amp.
a 1,7
DS. По 1 мл для подкожных и внутривенных инъекций Rp. Trasentini 0,1
But. Cacao 2,0
M. ut f. supp.
D. t. d. N. 4
S. Для введения в прямую кишку
Трипафлавин (Флавакридин, Акрифлавин)
Rp. Sol. Flavacridini hydrochlorici
(Trypaflavini) 0,1% 100,0
DS. Для промывания мочевого пузыря при острых и хронических циститах
Rp. Sol. Flavacridini (0,5—2%) 5,0—10,0
D. t. d. N. 4 in amp.
S. Внутривенно, начав с 0,5% раствора, после 2—3 инъекций перейти на 2%
Уголь
Rp. Carboleni 10—20—50—100,0 DS. Разбалтывать в воде и принимать внутрь
Уксуснокалиевая соль
Rp. Liq. Kalii acetici 20,0
Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 4—6 раз в день
Rp. Inf. Fol. Digitalis ex 0,5 : 150,0
Liq. Kalii acetici 30,0
Sir. simpl. 20,0
MDS. По 1 столовой ложке несколько раз в день
Укроп (укропная вода)
Rp. Aq. Foeniculi 30,0—50,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Уретан
Rp. Urethani 0,5—1,0—1,5—2,0
D. t. d. N. 4 in charta cerata
S. По 1 порошку на прием
Rp. Urethani 2,0
Luminali 0,1
Paraldehydi 5,0
Chlorali hydrati 1,5
Aq. destill. 75,0
MDS. По 1 чайной или 1 десертной ложке 2—3 раза в день
Rp. Chinini hydrochlorici 2,0
Urethani 0,5—1,0
Aq. destill. 20,0
M. Sterilis!
DS. Внутримышечно no 0,5— 4 мл 2 дня; перерыв 1 день; повторить
Rp. Chinini hydrochlorici 10,0 Urethani 5,0
Aq. destill. 18,0
M. Sterilis!
DS. Для внутривенных инъекций
Уротропин (и Кальцекс)
Rp. Urotropini 0,3—0,5
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Sol. Urotropini 40% 5,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для внутривенных инъекций
Rp. Tabul. Calcicis
D. tubam unam
S. По 4—5 таблеток в день Rp. Salitropini 5,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для инъекций
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Фенамин
Rp. Phenamini 0,01
Sacchari albi 0,3
M. D. t. d. N. 4
S. Принимать по указанию врача
Rp. Phenamini 0,005
D. t. d. N. 4 in tabul.
S. Принимать по указанию врача
Фенацетин
Rp. Phenacetini 0,3
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Phenacetini 0,3
Coffeini citrici 0,1
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Luminali 0,075
Phenacetini __
Coffeini natrio-benzoici aa0,l
Pyramidoni 0,3
M. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Фенол (см. Карболовая кислота)
Фенолфталеин (Пурген)
Rp. Phenolphthaleini 0,05—0,1 — 0,25
Sacchari albi 0,2
M. D. t. d. N. 4
S. По 1 порошку на ночь Rp. Purgeni 0,1
D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 1—3 таблетки в день
Физостигмин (Эзерин)
Rp. Eserini salicylici 0,01
Aq. destill. 10,0 M. Sterilis!
DS. По 0,25—0,5 мл на инъекцию под кожу
1011
Rp. Eserini salicylici 0,025-0,05 '
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
Фитин
Rp. Phytini 0,3
D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 1 таблетке 4 раза в день
Rp. Phytini 4,0
Lecithini 6,0
Ferri lactici (или Ferri pulverati) 6,0
Massae pilularum q. s. ut f. pil. N. 60
DS. По 1 пилюле 3—4 раза в день
Фолликулин (Эстрон)
Rp. Folliculini aquosi in amp. a 1,0
D. t. d. N. 4
S. По 1 мл под кожу
Rp. Folliculini oleosi in amp. a 1,15
D. t. d. N. 4
S.Внутримышечно no 2 000— 10 000 ед. один или более раз в неделю
Rp. Folliculini benzoati oleosi in amp. a 1,0
D. t. d. N. 4
S. Для подкожных и внутримышечных инъекций по 1 мл 1—2 раза в неделю
Формалин
Rp. Formalini 30,0
DS. Для дезинфекции
Rp. Formalini 10,0
Aq. destill. 90,0
MDS. Для дезинфекции
Rp. Formalini 10,0
Ac. salicylici 5,0 Spiritus Vini 150,0 MDS. Смазывание (при потливости ног)
64е
1012
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Фосфор
Rp. Phosphori 0,1
Ol. Persi corum 10,0
MDS. По 1—2 капли 3 раза в день
Rp. Phosphori 0,1
Massae pilularum q. s.
ut f. pil. N. 100
DS. По 1 пилюле 2 раза в день
Хинин, Эйхинин, Хинидин, Хинная корка
Rp. Chinini hydrochlorici 0,3
D. t. d. N. 15
S. По 1 порошку 5 раз в день при малярии. (Схема лечения см. инструкцию Наркомздрава СССР от 26/1II 1938 г.)
Rp. Chinini hydrochlorici 1,0
Sol. Natrii chlorati 0,85% 20,0
M. Sterilis!
DS. По 10 мл в вену
Rp. Chinini hydrochlorici 5,0
Aq. destill. 10,0
M. Sterilis!
DS. По 1 мл внутримышечно Rp. Sol. Chinini bihydrochlori-ci 50% in amp. a 1,0
D. t. d. N. 6
S. По 1 мл внутримышечно Rp. Chinini hydrochlorici 1,0
Antipyrini 2,0
Aq. destill, aa 6,0
MDS. По 1 мл под кожу
Rp. Chinini hydrochlorici 5,0
Aq. destill. 50,0
Urethani 2,5
MDS. По 5 мл внутримышечно
Rp. Chinidini 0,25
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 2—3 раза вдень
Rp. Chinini hydrochlorici 4,0
Sol. Methyleni coerulei 2% 8,0
M. Sterilis!
DS. Внутримышечно но 1 мл
Rp. Sol. Chinini hydrochlorici (1%) 10,0
Morphini hydrochlorici 0,05 MDS. Глазные капли
Rp. Sol. Chinini hydrochlorici (1%) 10,0
Methylenblau 0,01
MDS. Глазные капли
Rp. Euchinini 0,1
D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день (ребенку 6—8 лет)
Хинозол
Rp. Chinosoli 0,2
Aq. destill. 200,0
MDS. Для промывания
Rp. Chinosoli 0,2
Acidi borici 0,3
Ac. salicylici 0,1
But. Cacao q. s. ut f. glob, vagin.
M. D. t. d. N. 6
S. Влагалищные шарики
Хлор (Гипохлорит, Хлорамин)
Rp. Liq. Natrii hypochlorosi Dakin-Carrel neutralis 50,0— 100,0
DS. Жидкость Дакена
Rp. Antiformini 50,0
DS. Для дезинфекции и разрушения зубной пульпы Rp. Calcii hypochlorosi
in scatula (100,0—1 000,0) DS. Для дезинфекции
Rp. Sol. Natrii chloracidi (1—2%) 100,0
DS. Для лечения гнойных, инфицированных ран, для обеззараживания рук, перчаток, неметаллических инструментов
Rp. Chloramini В in tabul. а 0,5
D. t. d. N. 10
S. Применять в растворах 0,2—10% как наружное обеззараживающее средство
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
1013
Rp. Dichloramini В 50,0
DS. В 0,5—10% растворах как наружное обеззараживающее средство
Rp. Pantocidi 30,0
DS. Для хлорирования воды (4 мг на 1 л) и для дезинфекции рук, операционного поля, инструментов, носильных вещей в растворах 0,1—1—1,5—5%
Хлоралгидрат
Rp. Chlorali hydrati 1,0
Muc. Amyli tritici 20,0 Aq. destill. 50,0 MDS. По 1 столовой ложке на прием
Rp. Sol. Chlorali hydrati
6,0 : 200,0
Muc. Amyli tritici 30,0 MDS. В прямую кишку 25—50—100 мл
Rp. Chlorali hydrati 0,5—1,0—1,5 Muc. Salep 15,0 Aq. destill. 50,0
MDS. На клизму (ребенку 6—10 лет)
Rp. Chlorali hydrati 5,0 Dec. seminis Lini 2,0 : 200,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Chlorali hydrati__
Natrii bromati aa 15,0 T-rae Valerianae 20,0 Pantoponi 0,1 Luminali 0,5 Adonileni 5,0 Aq. destill. 500,0
MDS. От 1 до 3 столовых ложек в день или в клизме 50 мл через 6 часов (микстура Краснушкина)
Хлористоводородная кислота
Rp. Ac. hydrochlorici diluti 0,5— 2,0—6,0
Aq. destill. 100,0
(Sir. rubi Idaei 20,0)
MDS. По 1 чайной — 1 десертной ложке 1—2—3 раза в день
Rp. Ac. hydrochloric! diluti 15,0
DS. По 15 капель в воде 2 раза в день
Хлорэтон, Хлорэтон-ингалянт
Rp. Chloretoni 0,3—0,5
D. t. d. N. 6 in caps. gel.
S. По одной капсуле на ночь
Rp. Sol. Chloretoni 0,5% 200,0 DS. Для примочек
Rp. Chloretoni-inhalantis 10,0
DS. Вводить в нос по 3—5 капель и для ингаляций
Хлороформ
Rp. Chloroformii pro narcosi 50,0 DS. Для ингаляций
Rp. Chloroformii
Ol. Camphorati
Ol. Terebinthinae aa 15,0 MDS. Смазывание
Rp. Chloroformii
Ol. Hyoscyami aa 20,0
MDS. Втирание
Хологон (аналог дехолина),
Rp. Chologoni in tabul. a 0,25
D. t. d. N. 6
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp. Sol. Chologoni 5% in amp. й 10,0
D. t. d. N. 6
S. Для внутривенных инъекций по 1 мл 1 раз в день
Цинк сернокислый и цинк хлористый
Rp. Zinci sulfurici 0,05—0,1
Aq. destill. 30,0
MDS. Глазные капли
Rp. Zinci sulfurici 0,05
Sol. Ac. borici 2% 10,0
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1:1 000) gtt. X
MDS. Глазные капли
РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
1014
Rp. Zinci sulfurici 0,015
Novocaini 0,4
Sol. Adrenalini hydrochlorici (1:1 000) 1,0
Aq. destill. 10,0
MDS. Глазные капли
Rp. Sol. Zinci chlorati 20% 30,0
DS. Прижигающее
Цинка окись
Rp. Ung. Zinci oxydati 20,0
DS. Мазь
Rp. Zinci oxydati 10,0—30,0
Naphthalani
Lanolini aa 45,0—35,0
MDS. Мазь
Rp. Zinci oxydati 0,3—0,5
Ichthyoli 0,15
Vaselini 8,0
Lanolini 2,0
MDS. Мазь
Rp. Zinci oxydati
Talci
Aq. destilL_
Glycerini aa 25,0
MDS. Смазывание
Rp. Pastae Zinci salicylatae Las-sari 30,0
DS. Паста
Rp. Naphthalani 3,0—5,0
Pastae Zinci 30,0
MDS. Мазь
Rp. Zinci oxydati
Bolus albae aa 20,0
MDS. Присыпка
Rp» Zinci oxydati 2,0
Talci 20,0
Argillae rubrae 0,05—0,2—
0,4
MDS. Пудра розовая «жирная»
Rp. Zinci oxydati 2,0
Bolus albae 20,0
Argillae rubrae 0,05—0,2—
0,4
MDS. Пудра розовая «сухая»
Цитизин
Rp. Cytitoni in amp* 2 1,0
DS. По 1 мл кожу
Чай
1.Аппетитный чай Rp. Herbae Absinthii
Rhiz. Calami
Fol. Trifolii fibrini
Fructus Carvi aa 5,0
M. f. species
DS. 1 столовую ложку этой смеси заваривать стаканом кипятка, кипятить 10 минут, процедить, принимать Зраза в день по полстакана за 20 минут до еды
2. Грудной чай
Rp. Rad. Althaeae
Rad. Liquiritiae aa 20,0
Fructus Foeniculi 10,0
M. f. species
DS. 1 столовую ложку этой смеси залить 2 стаканами кипятка, настаивать 20 минут и, процедив,принимать по х/4 стакана через 3 часа
3. ЖелУДОчный чай
Rp. Cort. Frangulae 15,0
Fol. Menthae 10,0
Fol. Urticae 15,0
Rhiz. Calami
Rad. Valerianae aa 5,0
M. f. species
DS. Две столовых ложки смеси облить двумя стаканами кипятка,кипятить Юминут и процедить.Принять в два приема (утром и на ночь)
4. Желчегонный чай Rp. Floris Gnaphalii arenarii 20,0
Fol. Trifolii fibrini 15,0
Fol. Menthae 10,0
Fructus Coriandri 5,0
M. f. species
DS. Две столовых ложки сбора облить 2 стаканами кипятка, кипятить 10 минут и п роцедить. Принимать по полстакана 3 разз в день за 15—20 минут до еды
РЕЦЕПТУРНЫЙ
5. Слабительный чай
Rp. Folii Sennae 15,0
Cort. Frangulae __
Fructus Rhamni Cathart, aa 10,0
Fructus Anisi
Rad. Liquiritiae aa 5,0
M. f. species
DS. 1 столовую ложку сбора облить 1 стаканом кипятка, кипятить 10 минут и процедить.
Принимать по %—2 стакана на ночь
6. Успокоительный
чай
Rp. Rad. Valerianae 10,0
Fol. Menthae
Fol. Trifolii fibrini aa 20,0 M. f. species
DS. 2 столовых ложки смеси заварить 2 стаканами кипятка, настаивать20 минут и процедить. Принимать утром и на ночь по полстакана
Чаулмугра
Rp. Ol. Chaulmoograe (Hydrocarpi) 10,0
Ol. Camphorati 90,0
MDS. Для инъекций
Rp. Ol. Chaulmoograe 1,0
D. t. d. N. 10 in caps. gel.
S. По 1 капсуле несколько раз в день
Шалфей
Rp. Fol. Salviae offic. 40,0
DS. Заваривать, как чай, для полоскания горла из расчета 1 чайная ложка на полстакана воды
Шиповник
Rp. Cholosas 30,0
DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день за 10—15 минут до еды
СПРАВОЧНИК 1015
Шлемник байкальский
Rp. T-rae Scutellariae baicalen-sis (20%) 30,0
DS. По 15—20 капель несколько раз в день
Шпанская мушка
Rp. Emplastri Cantharidis ordin. q. s.
Extende supra emplastrum adhaesivum magnitudine designatae
DS. Мушка
Эвкалиптовое масло
Rp. Ol. Eucalypti 3,0
Mentholi 2,0
Ol. Terebinthinae 5,0 Paraffini liquidi 100,0 MDS. Смазывание Rp. Ol. Eucalypti 15,0
Ol. Terebinthinae 5,0
MDS. Для ингаляций
Эзерин (см. Физостигмин) Эметин (см. Ипекакуана)
Эфедрин
Rp. Ephedrini hydrochlorici 0,025 D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 —2 таблетки 2—3 раза в день
Rp. Sol. Ephedrini hydrochlorici 5% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 0,5—1 мл под кожу Rp. Pulvi rad. Rhei
Calcii lactici ___
Sacchari lactici aa 0,5
Ephedrini hydrochlorici 0,02
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку в день после еды
Эфир этиловый
Rp. Aetheris aethylici pro narcos!
100,0
DS. Для наркоза
1016 РЕЦЕПТУРНЫЙ СПРАВОЧНИК
Rp. Spiritus aetherei 15,0 DS. По 10—20 капель на сахар или в чай Ятрен Rp. Yatreni 0,25—0,5 D. t. d. N‘. 6 S. 3 раза в день внутрь или в клизмах Rp. Yatreni 0,6 Aq. destill. 20,0 MDS. Для тампонов Rp. Yatreni 5,0 . DS. Присыпка на раны Rp. Yatreni 0,5 Aq. destill. 10,0 M. Steriiisetur! DS. По 5—10 мл внутривенно, внутримышечно или подкожно Ятрышник Rp. Mucil. Salep 100,0 DS. По 1 чайной ложке 2—3 раза в день
ГЛАВА XXX
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, РАЗРЕШЕННЫХ К ВЫПУСКУ
Аллилчеп
Rp. Аллилчеп 1 флакон
DS. По 20—30 капель З раза в день с водой или молоком за 15 минут до еды. Принимать 3—4 недели (артериосклероз, гипертоническая болезнь, атония кишечника, колиты с наклонностью к запорам)
Аллохол
Rp. Allocholi in tabul. 0,3
D. t. d. N. 50
S. По 1—2 таблетки 3—4 раза в день после еды (гепатохоле-циститы, холангиты, желчнокаменная болезнь, хронические запоры, гипертоническая болезнь)
Аминостнмулин
Rp. Aminostimulini in ampul. 1,0—2,0 D. t. d. N. 40
S. По 1 ампуле внутримышечно ежедневно в течение 30 дней с перерывом в 5 дней после каждых 10 инъекций (дистрофия детей и взрослых после перенесенных тяжелых заболеваний, гипотония)
Антибиотики
Альбомицин (новый антибиотик) Rp. Albomicini 1 млн. единиц
D. t. d. N. 3 во флаконах
S. Для получения раствора
содержимое флакона, равное 1 млн. единиц, разводят в 5 мл стерильной дестиллированной воды. Вводят подкожно из расчета 30 000—70 000 единиц на 1 кг веса ребенка. Суточную дозу делят на три равные части, которые вводят днем через шестичасовые интервалы с ночным перерывом между инъекциями в 12 часов. Курс лечения продолжается 7—12 дней и более.
Рекомендуется применять альбомицин в комбинации с другими антибиотиками (пенициллин, стрептомицин), • а также с сульфаниламидами, переливанием крови и т. п. (тяжелые токсические формы пневмонии различной этиологии у детей раннего возраста, гнойные отиты, дизентерия).
Левомицетин (антибиотик, синтезированный советскими химиками) Rp. Levomycetini 0,5—0,75
D. t. d. N. 40
S. Принимать в течение 14— 16 дней по 1 порошку через каждые 6 часов (при брюшном тифе средней тяжести и при паратифозных заболеваниях).
Примечание. При особо токсических формах брюшного тифа рекомендуется проводить лечение меньшими дозами—0,75—1,0 в сутки
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
1018
Rp. Levomycetini 1,0
D. t. d. N. 30
S. В первый день принять 5—7 г антибиотика («ударная доза»); со второго дня и до снижения температуры принимать по 2—3 г в сутки, а затем в течение еще 2—3 дней— половину этой дозы. В случае необходимости лечение продолжать в течение 14— 20 дней (сыпной тиф и бациллярная дизентерия у взрослых).
Примечание. С некоторыми видоизменениями в дозировках препарат применяется при: атипической пневмонии; бруцеллезе; менингите, вызываемом haemo-philis influenzae; вирусном крупе; различных хирургических инфекциях; смешанных бактериальных инфекциях со стороны дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей; при венерическом лимфогранулематозе и т. д.
Rp. Levomycetini 0,25
D. t. d. N. 30
S. Принимать в сиропе или с вареньем по 1 порошку через каждые 4 часа (1,5 г в сутки) на протяжении 6—11 дней (при бациллярной дизентерии у детей от 3 месяцев до 7 лет).
Примечав и е. Рекомендуется лечение по следующей схеме: в первый день дают «ударную дозу» 60 мг/кг в течение 1—2 часов; затем вводят еще 30 мг/кг четырьмя равными порциями через каждые 6 часов. Со второго дня лечения в течение 4—6 дней дают препарат по расчету 30 мг/кг в сутки также четырьмя равными порциями через каждые 6 часов Rp. Levomycetini 0,25
D. t. d. N. 24
S. Сначала дают «ударную дозу» из расчета 100 мг/кг; затем назначают препарат че
рез каждые 3 часа (до прекращения приступов судорожного кашля) в дозах соответственно возрасту: детям до 1 года 60 мг/кг; детям от 1 до 3 лет 125 мг/кг; 'Детям старше 3 лет по 250 мг/кг (при коклюше)
Синтомицин (отечественный синтетический антибиотик)
Rp. Syntomicini 0,2—0,3—0,4
D. t. d. N. 30
S. Принимать в сахарном сиропе
В начале лечения дают «ударную дозу» в два приема через час равными частями (она равна суточной дозе препарата). Затем в течение 7—10 дней больной получает по 1 порошку 3—4 раза в день. Детям, имеющим вес до 16 кг, препарат дают на один прием из расчета 0,02 г на 1 кг веса (дизентерия и брюшной тиф у детей)
Саназин (отечественный антибиотик, в последнее время синтезирован)
Rp. Sanasini 100,0
DS. Принимать по 1 чайной ложке в день в течение 7—10 дней (диспепсия и нетоксическая форма дизентерии у детей грудного возраста)
Экмолин — отечественный антибиотик животного происхождения (из рыб)
Rp. Sol. Ecmolini 0,5% 10,0 DS. Впускать в нос по 4—6 капель 2—3 раза в день (профилактика и лечение гриппа)
Rp. Sol. Ecmolini 0,5% 5,0 Penicillini 400 000 единиц MDS. Принимать по 10 капель 3 раза в день (ребенку до 2 лет) (вирусный грипп, сезонный катарр верхних дыхательных путей)
Эритрин (антибиотик из эритроцитов крупных животных и человека)
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
1019
Rp. Sol. Erithryni 5% 30,0
DS. Для пульверизации, орошений, тампонирования или смазывания полости рта, зева, носа, конъюнктивы и т. д. (при дифтерии зева, носа, носоглотки и конъюнктивы глаз как средство, дополняющее сывороточное лечение, а также для санации полости рта, зева и носоглотки при бациллоносител ьстве)
Rp. Erithryni 0,5
Glycerini puri 10,0 M. f. Unguentum DS. Мазь. Смазывать несколько раз в день кожу и гениталии, пораженные дифтерией.
Бальзам Шостаковского (заменитель перувианского бальзама)
Rp. Balsami Schostakowsky 200,0 DS. Ежедневно 1 раз в сутки через 5—6 часов после еды по 1 чайной ложке первый день и по 1 десертной ложке в последующие 14 дней (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гемоколиты)
Rp. Argenti nitrici 0,25—1,0 Balsami Schostakowsky 1,0—3,0
Vaselini 30,0
M. f. ung.
DS. Мазь (трофические язвы, гнойные раны, маститы, огнестрельные раны мягких тканей, ожоги различных степеней, отморожения)
Rp. Balsami Schostakowsky 100,0 DS. Смачивать бальзамом марлевые повязки и накладывать непосредственно на рану, фурункул, карбункул
Видовонеспецифическая сыворотка
(получается по способу Н. Г. Беленького из крови сельскохозяйственных животных)
Rp. Видовонеспецифическая сыворотка проф. Беленького 200—500—1 000 мл.
DS. Вводить внутривенно или при резком спадении вен в губчатое вещество большой берцовой кости (травматический шок, шок на почве обширных ожогов; при подготовке больных к операции; для парэнтерального питания больных с целью профилактики раневого истощения; при токсикоинфекциях, острых и хронических кровотечениях, вяло гранулирующих ранах; для общей стимуляции сил организма и т. д.)
Витамины
Витамин Е, токоферол.
Применяется, наряду с прогестероном, для профилактики недонашиваемое™ по следующей схеме. 1. Rp. Progesteroni in ampul. 0,005
D. t. d. N. 15
S. Вводить через день в течение месяца по 1 ампуле в сутки, начиная с 6 недель беременности. В дальнейшем до 14—16 недель беременности давать токоферол
2. Rp. Vitamin Е (концентрат) 1 флакон
S. Принимать по 1—2 чайных ложки в день
Витамин Вс (фолиевая кислота). Применяется внутрь по 20—40 мг ежедневно. При продолжительном лечении комбинируют введение: внутрь 5 мг и парэнтерально 15 мг (пернициозная анемия, анемия беременных, пеллагра, анемия после операции желудка и кишечника, спру) *
Дибазол (Dibazolum)
Rp. Dibazoli 0,02—0,05 Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 30
1020
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
S. По 1 порошку 2—3 раза в день. Курс лечения до 2 недель и более (гипертоническая болезнь, стенокардия, спазм желудка и кишок, невриты, плекситы, невралгия скрипачей)
Rp. Dibazoli 0,001
Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 1 раз в день за 2 часа до принятия пищи (ребенку до 1 года). Курс лечения до 20 дней (параличи на почве полиомиэлита, периферические параличи лицевого нерва, полиневриты). Примечание. Дозировка для детей старшего возраста, согласно инструкции УМС Министерства здравоохранения СССР, следующая: от 1 до3 лет — 0,002 г; от 3 до 8 лет — 0,003 г; от 8 до 12 лет — 0,004 г; старше 12 лет — 0,005 г
Дикумарин (Dicumarinum) (антикоагулянт)
Rp. Dicumarini 0,05—0,1
D. t. d. N. 30
S. Принимать до 0,3 г в сутки в первый день лечения, а затем ежедневно или через день в течение 4 недель
При падении свертываемости крови (по показанию «протромбинового времени») в лечении делается перерыв (тромбозы, эмболии, инфаркты миокарда)
Жень-шень
Rp. Т-гае Ginseng 15,0
DS. По 15—20 капель 3—4 раза в день (гипотония, общая слабость и упадок сил)
Китайский лимонник (плоды)
Rp. Pulv. Schizandrae chinen-sis 0,5
D. t. d. N. 20
S. Принимать по 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Inf. fruct. Schizandrae ex 20,0—200,0
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Schizandrae chinensis in tabul. a 0,5 D. t. d. N. 12
S. По 1 таблетке 2—3 раза в день (как тонизирующее перед трудными переходами; при физическом переутомлении; для борьбы с сонливостью и т. д.)
Коргликон (очищенный препарат из листьев ландыша)
Rp. Corgiyconi in ampul, a 1,0
D. t. d. N. 10
S. Вводить внутривенно (медленно!) по 1 ампуле в 15—20 мл 40% стерильного раствора глюкозы или в физиологическом растворе. Курс лечения 10—15 инъекций на протяжении 2—3 недель (недостаточность кровообращения на почве пороков сердца или хронических заболеваний сердечной мышцы)
Корнусоль (раствор суммы алкалоидов спорыньи)
Rp. Cornusoli in ampul, а 2 мл
D. t. d. N. 12
S. По 1—2 мл 1—2 раза в день подкожно или внутримышечно (при всех тех состояниях, где показано применение препаратов спорыньи)
Мезатон (вещество адреналинового ряда)
Rp. Sol. Novocaini 0,25—0,5% 10,0
Sol. Mesatoni 1% 0,3 мл M. Steriiisetur!
DS. Для местной анестезии и для смазывания слизистой
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
1021
носа при вазомоторных ринитах
Неу вен (экстракт из листьев толокнянки, освобожденный от дубильных веществ)
Rp. Neuveni 0,5
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день (пиэлоциститы, циститы)
Настойка эукоммии (каучуконосное растение Абхазии)
Rp. Т-гае Eucommiae 30,0
DS. По 15—30 капель 3 раза в день. Длительность лечения — по указанию врача (гипертоническая болезнь)
Новоциллин (суспензия пенициллиновой соли новокаина в персиковом масле)
Rp.' Novocillini во флаконах а 5 мл
D. t. d. N. 2
S. Перед употреблением встряхнуть, набрать через • прокол резинового колпачка иглой в шприц 1 мл новоцил-лина (=300 000 единиц пенициллина) и ввести внутримышечно. Инъекции производить 2 раза в течение 3 суток
Октэстрол (эстрогенный синтетический препарат, заменитель синэстрола)
Rp. Octoestroli in tabul. 0,001
D. t. d. N. 20
S. Принимать no 2—3 таблетки в день в течение 14 дней (нарушение менструального цикла) и по 5 таблеток в день в течение 3—4 недель (климактерические расстройства)
Отвар из листьев эвкалипта
Rp. D-ti fol. Eucalypti ex 30,0: 200,0
DS. Наружное. Перед употреблением взбалтывать (для промывания плевральной полости после резекции ребра; при флегмонах, абсцессах, гнойных маститах, трофических язвах делают перевязки из отвара).
П ел оидодестиллат (ФБС — препарат для тканевой терапии по Филатову)
Rp. Peloidodestillat (препарат ФБС in ampul, а 1 мл
D. t. d. N. 30—35
S. Вводить подкожно по 1 ампуле в день. Курс лечения 30—35 дней (блефариты, помутнения стекловидного тела, пигментный ретинит, кератиты, конъюнктивиты, хронические артриты, радикулиты, миалгии, воспалительные заболевания женской половой сферы и пр.)
Пелоидин (экстракт иловой лечебной грязи)
Rp. Peloidini in ampul, a 1—2 мл D. t. d. N. 35—40
S. Вводить внутримышечно по4—5 мл 2 раза вдень. Курс лечения 1—2 недели
Rp. Peloidini во флаконах
D. t. d. N. 6
S. Принимать внутрь по 30—50 мл 2 раза в день (колиты, энтериты, дизентерия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки)
Rp. Peloidini во флаконах
D. t. d. N. 3
S. Наружное. Для примочек и промываний при ранах и язвах
Пентоксил
Rp. Pentoxyl 0,2—0,3 Sacchari albi 0,3 M. f. p. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день
1022
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
(при различных лейкопениче-ских состояниях, в том числе связанных с рентгенотерапией больных злокачественными опухолями; при агра-нулоцитарных ангинах неизвестного происхождения; при некоторых медикаментозных агранулоцитозах; при алиментарно-токсической алей-кии; в некоторых случаях апластической анемии)
Сульфаниламидные препараты Сульцимид (сульфанилилциан-амид)
Rp. Sulcimidi 1,0—2,0
D. t. d. N. 24
S. По 1 порошку через каждые 4 часа. На день 6,0—12,0, на курс лечения от 12,0 до 48,0.
Дозировка длядетей: 0,2—0,4 на 1 кг веса. При условии приема через каждые 4—6 часов суточная доза будет равна 4,0—8,0 (в зависимости от возраста ребенка). Курсовая доза 8,0—32,0 (пневмония, дизентерия, поносы, сепсис; в глазной практике—пневмококковые заболевания глаз) Сульфадимезин (сульфадиметил-пиримидин)
Rp. Sulfadimezini 1,0
D. t. d. N. 10
S. 2 порошка на прием, а затем по 1 порошку через каждые 4 часа. Лечение должно проводиться до падения температуры и в течение последующих 3 суток
Дозировка для детей: до 6 месяцев — 0,5 первая доза и по 0,25 каждые 12 часов; от 6 до 12 месяцев— 1,0 первая доза и по 0,5 каждые 12 часов; до 10 лет— 1,5 первая доза и по 1,0 каждые 12 часов (тяжелые пневмококковые, стрептококковые, менингококковые и гонококковые инфекции; инфекции мочевых пу
тей, вызванные кишечной палочкой и другими микробами коли-тифоидной группы)
15% коллоидно-дисперсный препарат серебряной соли норсульфазола
Rp. Высокодисперсный препарат норсульфазола серебряной соли 2,0
Кипяченой воды 100 мл
S. На 1 клизму (при дизентерии)
Rp. Высокодисперсный препарат норсульфазола серебряной соли 6,0
Кипяченой воды 300 мл
S. Полоскание (заболевания зева, катарральные фолликулярные и язвенные ангины) Rp. Высокодисперсный препарат норсульфазола серебряной соли 1,0
Кипяченой воды 50 мл
S. Закапывать 3—4 капли раствора в каждую половину носа (насморк, гайморит) Тезан № 25 (синтетический препарат)
Rp. Sol. Thesani 0,5% 20,0
DS. По 10—12 капель в рюмке воды 3—4 раза в день перед едой
Rp. Thesani 0,01
D. t. d. in tabul. N. 50
S. По 1 таблетке 3—4 раза в день
Rp. Sol. Thesani 0,1% 1,0
D. t. d. in ampul. N. 50
S. Для подкожных инъекций по 1 ампуле через каждые 6 часов [лейкопении, развивающиеся под влиянием лучевой терапии (лучи радия, Рентгена), химиотерапии и вследствие интоксикацииорганизма (агранулоцитарная ангина, различные инфекции)]
Примечание. Если по истечении 10—12 дней лечения количество лейкоцитов не повышается, следует перейти на внутримышеч
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
1023
ные инъекции тезана или комбинировать их с внутренним приемом тезана
Теофедрин (соответствует чехословацкому препарату
Антастман)
Rp. Theophedrini in tabul. a 0,7 D. t. d. N. 18
S. Принимать по 1 таблетке, запивая водой. При сильном припадке можно принять 2 таблетки, но не более 4 таблеток в сутки (для профилактики приступов и лечения бронхиальной астмы)
Тиопентал-натрий (пентотал-натрий). Барбитуровое производное
Rp. Thiopenthal in ampul a 0,5—1,0 D. t. d. N. 2
S. Для внутривенного наркоза
Раствор готовится ex tempore. Тиопентал-натрий растворяют в стерильной дестиллированной воде, а также в стерильном физиологическом растворе или в стерильном 5% растворе глюкозы. Вводить в локтевую вену необходимо очень медленно — не более 1 мл в 1 минуту (угроза коллапса!). Для наступления наркоза требуется не более 10—12 мл 5% раствора. Максимальная доза 1,0
Тифен (синтетический препарат, заменитель папаверина)
Rp. Tipheni in tabul. a 0,03
D. t. d. N. 30
S. По 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 10—15 дней (стенокардия, болевые ощущения, связанные со спазмом гладкомышечных органов брюшной полости)
Уросульфан (эувернил)
Rp. Urosulfani 1,5
D. t. d. N. 30
S. По 1 порошку 3 раза вдень. При тяжелом течении болезни разовую дозу увеличивают до 3,0. Курс лечения от 6 до 12 дней (пиэлиты, пиэло-нефриты, циститы, гидронефрозы стафилококкового и ко-либациллярного происхождения)
Фенадон (сочетает частично свойство морфина и атропина, приближаясь к лидолу)
Rp. Phenadoni 0,0025—0,005 Sacchari albi 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2—3 раза в день
Rp. Sol. Phenadoni 0,5% 10,0 Steriiisetur!
S. .По 0,5—1 мл подкожно (почечные и печеночные колики, стенокардия, боли, связанные со спазмом различных органов с гладкой мускулатурой)
Фенотиазин (синтетический противоглистный препарат)
Rp. Phenothiazini 0,5
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 2—3 раза в день 4—5 дней подряд Дозировка для детей: от 2 до 5 лет — 0,3 на прием и 0,6 в сутки; от 6 до 9 лет — 0,3 на прием и 0,9 в сутки; от 10 до 16 лет—0,4—0,5 на прием и 1,2—1,5 в сутки.
Для взрослого общая доза фенотиазина на курс лечения не должна превышать 15,0 (энтеробиоз — заболевание, вызываемое острицами)
Примечание. Противопоказан детям раннего возраста и лицам, страдающим заболеваниями крови, печени и почек
1024
РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИ
Фосфакол (синтетический препарат)
Rp. Sol. Phosphacoli 1 : 5 000— 1 : 10 000 10,0 DS. Глазные капли (при различных формах глаукомы)
Фурамон (синтетический мистический препарат, заменитель пилокарпина)
Rp. Sol. Furamoni 10% 10,0 Sterilisetur!
DS. Закапывать в больной глаз 4—7 раз в сутки по 3—4 капли
Rp. Furamoni 0,3—1,0
Lanolini 2,0
Vaselini albi 8,0
M. f. ung.
DS. Глазная мазь (глаукома)
Фурацилин (производное фуранового ряда)
Rp. Sol. Natrii chlorati physiologic. 1 000 мл Furacilini 0,25
S. Для орошений (после первичной хирургической обработки и туалета загрязненных ран; при лечении гнойных ран и очаговых гнойных процессов; при лечении обширных поверхностей ожогов; для промывания закрытых отграниченных гнойных полостей и т. п.)
Хлорумент (состав: хлорамин, ментол, скипидар и уротропин)
Rp. Chlorumenti in tabul. N. 12 S. Сосать по 1—2 таблетки через каждые 3—4 часа (для профилактики и лечения гриппа и острых катарров верхних дыхательных путей)
Цитраль (получается из плодов кориандра)
Rp. Sol. Citrali 0,01% 10,0
DS. Закапывать в глаз по 2—3
капли через каждые 3 часа (краевые и язвенные кератиты, кератоконъюнктивиты, глаукома)
Rp. Sol. Citrali 1% 20,0
DS. По20—25 капель2—3 раза в день в столовой ложке воды (гипертония — климактерическая форма, язва желудка)
Эмбихин (препарат группы хлор-этил аминов)
Rp, Embichini 0,01 in ampul.
D. t. d. N. 10
S. Для внутривенных инъекций
Перед употреблением препарат растворяют путем введения в ампулу стерильного физиологического раствора. Жидкость после этого набирают из ампулы в шприц, где доводят до объема 20 мл, и вводят внутривенно из расчета 4—6 мг на одну инъекцию. Курс лечения составляет 10—20 инъекций (лимф-аденоз в ранней сублейкемической стадии, белокровие)
Примечание. Противопоказания: 1) лимфаденозы и лимфо-грануломатозы в поздней стадии; 2) острые формы лимфогранулематоза и лейкоза
Эйфиллин (содержит 78% теофиллина)
Rp. Euphyllini 0,1
D- t. d. N. 12 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Euphyllini 0,36
Butyr. Cacao q. s. ut f.
suppos. N. 6
S. По 1 свече на ночь Rp. Euphyllini 1,0
Aq. destill. 130,0
Sir. simplicis 20,0
MDS. По 1 столовой ложке через 3 часа (стенокардия, бронхиальная астма, острые и хронические сердечно-сосудистые расстройства)
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ I
Абастумани, высокогорный климатический курорт II 917
Аборт II 184
— искусственный, медицинские показания II 198
— лихорадящий неосложненный II 186
— осложненный II 186
— септический II 186
- таблица распознавания и лечения различных форм аборта Л 187
Абрикосовые зерна, отравление II 681
Аброген, рецепты II 974
Абсцесс I 553
— • аппендикулярный I 554
— Бецольда II 453
— Броди I 555
— легкого I 21
— мозга II 30
--диференциально-диагностические признаки Н 62
— носовой перегородки II 436
— печени I 556
— - поддиафрагмальный I 556
— ретрофарингеальный II 438
— языка II 647
Абсцессы множественные у детей II 462
Авертин, рецепты II 996
Авитаминоз А I 296; II 362
— В, I 298
— В2 I 300
Авитаминозы I 296
— психозы II 137
Авоты, приморский климатический курорт II 917
Агнозия II 31
Агранулоцитоз I 236
Аграфия II 32
Адалин, рецепты II 974
Аддисонова болезнь I 263
Аденоиды носоглотки II 433
Аденокарцинома I 648
Аденома потовых желез II 462
Аденомиоз матки II 294
Адиурекрин, рецепты II 1001
Аднексит II 273, 325, 338
— гонорройный II 308
— послеродовой II 273
Аднекс-тумор II 294, 309
Адонизид, рецепты II 974
Адонилен, рецепты II 974
Адонис, рецепты II 974
Адреналин, отравление II 667
— рецепты II 974
Адреналон, рецепты II 1006
Адский камень, отравление II 668
65 Справочн, практ, врача, т. II
Азоспермия II 576
Азота закись, отравление II 675
Азотемия I 231
Азотистокислый натрий, отравление II 684
Азотистонагриевая соль, рецепты
II 997
Азотная кислота, отравление II 667
Азотнокислое серебро, отравление
II 679
Айрол, рецепты II 975
Акалькулия II 32
Аккомодативная астенопия II 351
Аккомодация, паралич II 4U1
Аконит отравление II 672
Аконитин, отравление II 672
— рецепты II 975
Акрифлавин, рецепты II 1010
Акрихин, отравление II 668
— рецепты II 975
Акрицид (риванол), рецепты II 975
Акродерматит, хронический атрофи-
рующий II 463
Акромегалия I 264
Акропарестезия II 31
Акроцианоз I 120
Аксу, бальнеологический курорт II 917
Актиномикоз I 557; II 463
— кишок I 558
— кожи I 558; II 463
— легкого I 23
этиология I 23
Акушерство II 184
Алейкия алиментарно-токсическая
I 237
— геморрагическая Франка I 238
Александрийский лист, рецепты II 975
Алексия II 32
Алиментарная дистрофия I 714
---психозы II 136
Алиментарный полиневрит I 298
Алкоголизм, воздержание II 95
— хронический II 95
Алкоголь амиловый, отравление II 692
— винный, отравление II 692
— древесный, отравление II 692
— отравление II 692
— этиловый, рецепты II 975
Алкогольные психозы II 95
Алкогольный галлюциноз II 96
Аллергические бронхиты I 30
Аллергический катарр конъюнктивы II 384
— туберкулезный керато-конъюнкти-вит II 347
Аллилчеп, рецепты II 1017
1026
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Аллоритмия Т 396
Аллохал, рецепты II 1017
Алма-Арасан, бальнеологический ку-
рорт II 918
Алоэ (сабур), отравление II 668
Алтейный корень, рецепты II 975
Алупка, климатический приморский
курорт II 918
Алушта, климатический приморский
курорт II 918
Алюминий, рецепты II 976
Альбомицин, рецепты II 1017
Альбихтол, рецепты II 988
Альбуцид, рецепты II 1007
Альвеолярная пиоррея II 632, 636
Альвеолярный отросток, заболевания II 632
Амблиопия истерическая II 348
Амебиаз I 357
Амебная дизентерия I 357
Аменоррея II 294
Аменция II 171
Амигдалин, отравление II 691
Амилнитрит, отравление II 668
— рецепты II 976
Аминарсон, рецепты II 976
Амилоидный нефроз I 228
---у детей I 729
Аминостимулин, рецепты II 1017
Амиотрофический боковой склероз
II 32
Амитал-натрий, отравление II 691
— (барбамил), рецепты II 976
Аммарген, рецепты II 976
Аммиак, отравление II 684
Амнестический (корсаковский) синдром
II 137
Амфодонтоз II 636
Анабазин, отравление II 668
Анакардон, рецепты II 991
Аналгин, отравление II 669
— рецепты II 976
Анапа, климатический приморский и
грязевой курорт II 918
Анафилактическая реакция I 487
Анаэробные инфекции I 359
Ангина агранулоцитарная I 236
— гриппозная I 361
— грудная I 73
— дифтерийная I 361 /
— инфекционная I 359
--- герпетическая I 361
•--диплококковая I 360
--- перитонзиллярная I 360
---Плаут-Венсана I 361
--- стрептококковая I 360
---флегмонозная I 360
— моноцитарная I 361
— септическая I 360
— сифилитическая I 361
— скарлатинозная I 361
— туляремийная I 361
Ангиома I 560
— век II 349
— гемангиома Г 560
— лимфангиома I 560
— орбиты II 349
Ангионевротический отек век II 398
— — Квинке II 65
Ангиопатия гипертоническая II 349
— ретинальная II 349
Ангиохолит I 217
Аневризма I 559
— аорты I 73, 149
— пульсирующая гематома I 579
— сердца I 73, 102
Анейрин, рецепты II 982
Анемия агастрическая I 239
— апластическая I 239
— бирмеровская I 240
— гипергенераторная I 244
— гипопластическая I 244
— злокачественная I 240
— мнимая I 689
— новорожденных врожденная с тяжелой желтухой I 689
--------- водянкой I 689
— послеродовая II 201
— постгеморрагическая острая I 242
--- хроническая 1 243
— при беременности II 201
— — родах II 201
— у детей I 687
-------врожденная с желтухой I 689
------- гемолитическая I 689
------- мнимая I 689
---новорожденных I 689
Анестезин, рецепты II 976
Анестезия роговой оболочки глаза (профессиональная) II 350
Анилин (анилиновые краски, химические карандаши и пр.), отравление II 669
Анкилоз I 561
— нижней челюсти II 657
Анкилозирующий спондилартрит I 662
Анкилостома двенадцатиперстная I 184
Антефлексия матки остроугольная II 296
Антибиотики, рецепты II 976
Антимоний, отравление II 694
Антипирин, отравление II 669
— рецепты II 977
Антисептический материал II 704
Антитоксическая сыворотка Богомольца (АЦС) I 206
Антифебрин,отравление II 669
Антракоз I 25
Анурия I 220
Аортит I 150
— сифилитический I 73
Апато-абулический синдром II 137
Апоморфин, отравление II 669
— рецепты II 977
Аппетитный чай, рецепты II 1014
Аппендицит острый I 561
— хронический I 563
Апраксия II 32
— идеаторная II 32
— идеомоторная II 32
Арасан-Копал, бальнеологический курорт II 918
Арахноидит II 45
— (псевдотумор), диференциально-диагностические признаки II 62
Аргофлавин (флаваргин), рецепты II 977
Арзни, бальнеологический и питьевой курорт И 918
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ'
1027
Арибофлавиноз I 300
Аринкина метод прокола грудины II 786
Аритмия I 73
— блокада сердца I 73
— дыхательная I 78
— мерцательная I 75
— пароксизмальная I 79
— перемежающийся пульс 1116
— синусовая брадикардия I 77
— — тахикардия I 77
— трепетание предсердий 1 75
— экстрасистолии I 78
Аркадия, приморский климатический курорт II 918
Артек, приморский климатический курорт И 918
Артериосклероз I 82
— аорты I 83
брюшной I 83
— коронарных сосудов I 102
— общий I 84
— подключичной (безымянной, плечевой) артерии I 83
— почечной артерии I 83
— сосудов головного мозга II 97
Артрит алиментарный I 315
— анафилактический I 314
— бруцеллезный I 315
— гонорройный I 317
гнойный острый I 318
серозный острый I 318
— деформирующий I 320
— — возрастной I 322
---эндемический Кашин-Бека I 323
~ дизентерийный I 324
— инфекционный брюшнотифозный I 329
---гриппозный I 330
---неспецифический I 325
---— фиброзный анкилозирующий I 327
--------экссудативный острый I 326
--------подострый I 326
---рожистый I 330
--- скарлатинозный I 330
— невропатический I 330
— нейродистрофический I 330
— подагрический I 330
---острый I 331
---хронический I 331
— профессиональный I 332
— ревматический I 333
— — хронический I 337
у детей I 727
— септический I 337
- сирингомиэлитический I 337
— сифилитический I 338
- скорбутический I 340
- табический I 340
— травматический I 341
туберкулезный I 342
— челюстной II 658
- эндокринопатический I 343
Артриты инфекционные в связи с острыми инфекциями I 329
Хрсонвализация II 704
65*
Арчман, бальнеологический и климатический курорт II 918
Аршан, бальнеологический, питьевой и 918ГорноклимаТический курорт
Асары-Войвары, приморский климатический курорт II 918
Асептическая хирургическая эластическая повязка II 823
Асимметрия вегетативная И 38
Аскорбиновая кислота, рецепты II 977
Асперматизм II 576
Аспирин, отравление II 688
— рецепты II 1004
Астенический синдром II 137
Астения сердечная II 120
— у детей I 690
— церебральная травматическая II 148
Астено-адинамический синдром II 137
Астенопия аккомодативная II 351
— мышечная II 351
Астигматизм II 352
Астма бронхиальная I 25
--- у детей I 693
Астмолизин, рецепты II 977
Асфиксия I 564
— новорожденных I 690
---бледная I 690
---синяя I 690
---профилактика по Николаеву I 691
— методы оживления I 691
— травматическая I 565
Асцит I 566
Атаксия II 32
— острая Лейден-Вестфаля II 32
Атебрин, отравление II 668
Атерома I 567
Атероматоз крупных и средних артерий сердца I 102
Атеросклероз сосудов мозга II 80
Атипичная пневмония I 44
Атонические кровотечения II 192
Атония желудка I 159
— кишок I 160
— матки II 210
— пищевода I 161
Атофан, отравление II 669
— рецепты II 977
Атрезия влагалища II 337
— заднего прохода и прямой кишки У детей I 691
Атрепсия I 691
Агропин, отравление II 670
— рецепты II 977
Атрофия у детей I 691
— зрительного нерва простая II 352
— мышц спинальная II 53
— пришеечная II 632
Аул, климато-кумысолечебный куроРт II 918
Аура II 91
Аутогемотерапия II 705
Афазия II 32
— амнестическая II 32
— моторная II 32
— сензорная II 32
Афакия II 353
Афты Беднара II 652
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
W
Афты тропические Т 306
Дхали-Афони, приморский климатиче-ский курорт II 918
Ахилия желудка I 161
Ахиллодиния II 33
Ахромазия II 417
Ахтала, грязевой курорт II 918
Аше, приморская климатическая ле-чебная местность II 918
Ацесал, рецепты II 978
— отравление II 688
Ацетилен, отравление II 670
Ацетилхолинхлорид, отравление II 670
Аэроиониэация II 705
Аэрон, отравление II 670
— рецепты II 978
Аэросолярий II 732
Аэроэмболия I 353
Базедова болезнь I 266
Байрам-Али, климатический курорт II 918
Бакирово-Сарабикулово, бальнеологический и грязевой курорт II 918
Бакуриани, высокогорный климатический курорт II 918
Баланит II 464
— сифилитический II 581
Баланопостит II 464
— гангренозный II 464
— катарральный II 464
— эрозивный II 464
Балдоне, бальнеологический и грязевой курорт II 918
Балгазерс, климатический курорт II 918
Бальзам Шостаковского, рецепты II 1019
Банга болезнь I 366
Бандажи II 706
Бани II 706
Банки сухие II 707
Банти симптомокомплекс I 244
Барбамил, отравление II 691
— рецепты II 976
Барий и его соединения, отравление II 670
— рецепты II 978
— хлористый, отравление II 670
Бартолинова железа, абсцесс истинный II 297
-------ложный II 297
Бартолинит II 297
— гонорройный II 306
Бахмаро, высокогорный климатический курорт II 919
Беднаровские афты II 652
Безвременник осенний, отравление
II 670
— рецепты II 978
Безжелтушный лептоспироз I 384
Белая горка, минеральный источник II 919
Белая горячка II 102
Белена, отравление II 670
— рецепты II 978
Бели II 297
— вестибулярные II 298
— влагалищные II 298
Бели маточные II 298
— трубные II 298
— шеечные II 298
Белильная известь, отравление II 700
Белладонна, отравление II 670
— рецепты II 975
Белокуриха, бальнеологический и питьевой курорт II 919
Бельма роговицы II 354
Белый купорос, отравление II 701
Бенадрил, рецепты II 985
Бензин, отравление II 671
Бензойная кислота, рецепты II 979
Бензойнонатриевая соль, рецепты II 979
Бензол, отравление II 671
Бензолин (заменитель прискола), рецепты II 979
Бензонафтол, рецепты II 979
Березовские минеральные воды, бальнеологический и питьевой курорт II 919
Березы листья, рецепты II 979
— почки, рецепты II 979
Беременность внематочная II 202
— двуяйцевая II 204
— желтуха беременных II 213
— многоплодная II 204
— однояйцевая II 204
— определение сроков отпуска до родов и после родов II 232
— острая дистрофия печени при беременности II 213
— переношенная II 205
— сифилис II 603
— шеечная II 206
Бери-бери I 298
Бертолетова соль, отравление II 671
---рецепты II 980
Бесплодие женщин II 298
— мужчин II 575
Бессмертник (кошачьи лапки), рецепты II 980
Бессонница II 57, 121
Бетабион, рецепты II 980
Бетанафтол, отравление II 683
— рецепты II 980
Бехтерева-Штрюмпель-Мари болезнь
II 60
Бешенство I 362
— психозы II 105
— собак I 362
Бигумаль, рецепты II 980
Бигуман, рецепты II 980
Бииодамин, рецепты II 980
Биохинол, отравление II 671
— дозировка для детей, рецепты II 980
— рецепты II 980
Бирштонас, бальнеологический питьевой и грязевой курорт II 919
Бисмоверол, рецепты II 980
Бисторта, рецепты II 980
Бластомикоз кожи II 465
---глубокий II 466
---поверхностный II 465
Бленоррея глаз II 354
— — профилактика по Матвееву
II 355 3
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1029
Блефарит чешуйчатый II 355
— язвенный II 356
Близорукость II 357
Блокада сердца I 73
--- атриовентрикулярная I степени I 74
----- II степени I 74
----- полная I 74
---концевых разветвлений проводниковой системы I 74
---ножек пучка Гиса I 74
Блуждающая, подвижная, опущенная почка I 220
Бляшки Бито II 362
Богомольца сыворотка (АЦС) I 206
Болевой фантом II 34
Болезни гинекологические, лечение на курортах II 908, 916
— обмена I 290
— органов движения, лечение на курортах II 902, 915
---дыхания нетуберкулезного характера, показания для лечения больных на курортах II 898, 914
---пищеварения, показания для лечения больных на курортах II 899, 914
— сосудов, показания для лечения на курортах II 891
Болезнь(и) Аддисона I 263
— Альбан-Келера I 323, 616
— Базедова I 266
— Банга I 366
— Банти I 244
— Бехтерева-Штрюмпель-Мари II 60
— Боткина I, 420
---у детей I 701
— Васильева-Вейля I 382
--- у детей I 716
— Верльгофа I 245
— Гиршпрунга I 703
— Дейчлендера I 617
— Деркума I 285
— Иценко-Кушинга I 277
— Кашин-Бека I 323
- Келера I 323, 616
— Кинбека I 616
— Легг-Кальве-Пертеса I 322
— (синдром) Литтля II 66
— ногтей II 500
---дистрофия II 501
— Паркинсона II 67
— Педжета II 468
— Пертеса I 617
— Рейно I 578
— Реклингаузена I 286
- Рота II 72
— Рустицкого I 257
— Сокольского-Буйо I 333
— С гилла I 328
— Толочинова I 86
— укуса крыс I 484
— Филатова I 238
— Филатова-Дюкса I 429
— Шлаттера I 618
Боли поясничные у женщин II 333
Болиголов, отравление II 672
Болотная лихорадка I 438
Болотный газ, отравление II 673
66 Справочн. практ. врача, т. II
Боль II 33
— головная II 34
— зубная II 634
— мигрень II 34
— фантомная II 34
Больные заразные, сроки изоляции
I 527
— психические, культурное обслуживание II 183
---отказ от еды II 177
--- патронаж II 183
Борец, отравление II 672
Боржоми, бальнеологический, питье-
вой и климатический курорт II 919
Борная кислота, отравление II 672
---рецепты II 980
Боровое, климато-кумысолечебный ку-
рорт II 919
Бородавки II 468
— кондиломы II 468
— старческие II 470
Боткина болезнь I 420, 715
Ботриомикома II 470
Ботулизм I 364
Боуэна дерматоз II 470
Боярышник, рецепты II 981
Бредовые синдромы II 169
Бриллиантовая зелень, рецепты II 981
Брома соли, отравление II 672
Бром, отравление II 672
Бромиды, рецепты II 981, 982
Бромная вода, отравление II 672
Бромурал, отравление II 691
— рецепты II 981
Бронзовая рожа I 388
Бронхаденит туберкулезный у детей
Бронхиолит I 27
— у детей I 695
Бронхи, сужение I 53
Бронхит аллергический I 30
— астматический у детей I 693
— гнилостный I 30
— застойный I 30
— капиллярный I 27
у детей I 695
— метаинфекционный I 29
— метакониотический I 29
— метапневмонический I 29
— острый (трахеобронхит) I 28, 54
-у детей I 696
— хронический I 28
• у детей I 696
— рецидивирующий у детей I 696
— этиология I 28
Бронхопневмония I 47
— катарральная у детей I 697
Бронхоэктазы I 32
— у детей I 701
Брусника (листья), рецепты II 981
Бруцеллез I 366
— переливание крови II 779
— схема Рагозы I 368
— психозы II 105
— эпидемиология I 366
Бруцин, отравление II 673
Брюшной тиф I 370
----возбудитель I 372
►--ларингит II 426
1030
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Брюшной тиф, лечение I 380
------синтомицином I 380
------ хлормицетином I 380
------осложнения I 376
------ патогенез I 372
------переливание крови II 779
------ профилактика I 378
------психозы II 105
------прививки I 379
------ распознавание I 378
------симптомы I 373
------течение I 374
------амбулаторный I 376
------артриты I 329
------ волнообразный I 375
------ детский I 376
------сепсис I 376
------у иммунизированных I 376
------— стариков I 376
------ эпидемиология I 370
------ бациллоносительство I 370
------вода I 371
—-----мухи I 371
------продукты I 371
Бугские пороги (Печора), климатический курорт II 926
Будаки (Приморский курорт), примор-
ский и климатический курорт II 926
Бужирование пищевода II 707
— уретры II 707
Бузиновый цвет, рецепты II 981
Бузовны, приморский климатический курорт 11 969
Булдури, приморский климатический
курорт II 919
Бульбарный паралич II 66
Бура, отравления II 672
— рецепты II 980
Бурсит острый I 567
— хронический I 568
------ известковый I 583
Бюлау метод отсасывания гноя I 740
Вагинизм II 299
Вагинит II 300
— вызванный молочницей II 300
— гонорройный II 307
— простой II 300
— старческий II 300
— трихсмонадный II 300
— хронический II 300
Вазотон (заменитель симпатола), ре-
цепты II 982
Валериана, рецепты II 982
Валидол, рецепты II 982, 995
Валленберга синдром II 81
Вальсальвы прием I 352
Вакцинные пустулы век II 358
Вакцинация новорожденных по Кальметту I 63
ВацГд|д бальнеологический курорт
Ванна(ы) азотно-газовые II 708
— ароматические II 708
— водные II 708
--для детей II 709
— воздушные II 793
— — для детей II 710
— вяжущая II 711
Ванна(ы) гидрогальванические II 710
— горчичная II 711
— для промежности II 708
— жемчужные II 710
— кислородные II 711
— кишечные (субаквальные) II 714
— лекарственные II 711
— марганцовокислая II 711
— морские II 711
— мыльная II 711
— ножные II 708
— отрубевая II 711
— паровые II 712
— пенистые II 712
— переменных температур II 712
— песочные II 712
— полная II 708
— полуванна II 708
— радоновые II 712
— рапные II 713
— ручные II 708
— с механическим раздражением II 71>
---постепенным подогревом II 713
— световые II 713
---местные II 713
---общие II 713
— серная II 711
— сероводородные II 714
— сидячая II 708
— солнечные II 793
— субаквальные (кишечные) II 714
— сульфидные (сероводородные) II 714
— суховоздушные II 715
— углекисло- сероводородные II 716
— углекислые II 715
— уксусная II 711
— формалиновая II 711
— четырехкамерные II 710
— щелочные II 716
Варзиятчи, грязевой курорт II 919
Варикозные расширения вен I 655
-------(У беременных) II 208
Вариолоид I 451
Васильева-Вейля болезнь I 382
Вассермана реакция, методика II 838
Введение сыворотки по Безредке I 418
Вегетативный невроз II 36, 120
Ведение родов во внебольничной об-
становке II 261
Везикулит гонорройный острый II 565
--- хронический II 565
Веки, ангиома II 349
— вакцинные пустулы II 358
— выворот рубцовый II 360
--- паралитический II 361
--- спастический II 361
---старческий II 361
— дермоид II 370
— заворот рубцовый II 373
---спастический II 373
--- старческий II 374
— отек ангионевротический II 393
— твердый шанкр II 410
— флегмона II 414
Венепункция II 716
Венесекция II 716
Венерическая болезнь четвертая II 625
Венерические болезни II 560
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1031
Венерические болезни, борьба II 627
------ клиническое и серологическое обследование детей, поступающих в детские учреждения II 628
— —• контроль за лечением II 628
— обеспечение амбулаторным лечением по месту жительства II 627
-----обследование членов семьи и контактов II 627
— обязательная госпитализация больных с заразными формами сифилиса и мягкого шанкра II 627
•----профилактика врожденного си-
филиса II 628
<----учет II 627
Верамон^-рецепты II 982
Вератрин, отравление II 673
Беридон (верамон), рецепты II 982
Верльгофа болезнь I 245
Веронал, отравление II 691
— рецепты II 982
Верхняя Березовка, кумысолечебница II 930
Веселящий газ, отравление II 675
Весенний катарр II 358
Веснушки II 471
Вестибулит гонорройный II 307
Вех ядовитый, отравление II 679, 685
Видаля хронический лишай II 498
Видовонесиецифическая сыворотка, рецепты II 1019
Викасол, рецепты II 983
Виноградолечение II 717
Витамин А, рецепты II 982
— Bi, рецепты II 982
— В2, рецепты II 983
— С, рецепты II 977
— D, рецепты II 983
— Е, рецепты II 1019
— К, рецепты II 983
— РР, рецепты II 983
Витаминол, рецепты II 983
Витилиго II 472
Висмут, отравление II 673
— рецепты II 982
— соли, отравление II 673
Вишневая водка, отравление II 681
Влагалище, выпадение II 327
— инородные тела II 331
— повреждение II 331
— разрыв II 249
Вливания II 717
— внутриартериальные II 718
— внутривенные II 718
— капельные II 718
— подкожные II 717
Внедрение (инвагинация) кишок I 593
----- у детей I 718
Внелегочный туберкулез I 61
Внутриартериальное введение крови по В. А. Неговскому II 718
Вода горьких миндалей, отравление II 645
Водная лихорадка I 384
Водяница II 479
Водянка беременных II 214
— головного мозга II 39
— желчного пузыря I 568
— оболочек яичка I 569
Водянка яичка (у детей) I 757
Водяной газ, отравление II 696
Возбудители важнейших эпидемических заболеваний и их жизнеспособность во внешней среде I 516
Возбуждение II 150
— депрессивное, тревожно-депрессивное II 173
— кататоническое II 174
— маниакальное II 174
— на фоне сумеречного состояния II 175
— острое II 169
---на фоне оглушенности II 172
---------страхов и галлюцинаций
II 175
— противопоказания при применении средств, купирующих возбуждение II 176
•— психомоторное острейшее (аменция)
II 171
Возвратный тиф I 385
— — осложнения I 387
—-- --желчный тифоид I 388
— — патогенез I 385
— — профилактика I 387
--- распознавание I 387
•--симптомы I 386
--- течение I 286
--- этиология I 385
---— европейский I 385
-------среднеазиатский I 385, 387
Воздушные ванны II 795
Волосы, выпадение II 473
Волосатик II 472
Волосатость II 472
Волчанка II 525
— диференциальный диагноз II 585
— красная II 473
---дискоидная II 473
---диссеминированная II 473
Волчьи ягоды, содержащие соланин, отравление II 692
Волчья пасть I 736
Волынская лихорадка I 461
Ворзель, климатический лесной курорт II 919
Ворохта, горноклиматический курорт II 919
Воспаление верхнечелюстной пазухи острое II 434
------- хроническое II 435
— жировой капсулы почки I 628
— клиновидной пазухи острое II 435
------- хроническое II 435
— лобной пазухи острое II 435
------- хроническое II 435
— мочевого пузыря I 679
— предстательной железы I 645
— придатка яичка I 684
— решетчатых клеток острое II 436
------- хроническое II 436
— слезной железы II 359
— среднего уха острое II 448
---------новорожденных и в раннем
детском возрасте II 449
------- гнойное хроническое II 449
Воспалительные процессы пупка у детей I 744
66*
1032
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Восхождениями лечение II 723
Впрыскивания II 723
— внутрикожные II 723
— внутримышечные II 723
— внутрисердечное II 724
— подкожные II 723
Врожденная(ые) анемия новорожден-
ных с тяжелой желтухой I 717
— дефекты развития у де гей I 745
— пороки (сердца) I 127
--- болезнь Толочинова I 134
---незаращение богаллова протока I 134
---сужение легочной артерии I 134
Врожденный гидрофталм II 365
Всасываемая клизма II 746
Втирание II 726
Вторичный сифилис II 581
Вульвит II 302
— гонорройный II 305
— острый II 302
— хронический II 302
Вульвовагинит II 303
Вульвы зуд II 317
— крауроз II 320
— лейкоплакия II 321
Вшивое семя, отравление II 673
Выборгский курорт, приморский кли-
матический курорт II 919
Вывих бедра врожденный I 574
— носовой перегородки II 411
— привычный I 575
— травматический I 570 *
--- бедра I 572
-------- вправление I 573
--------способ Джанелидзе I 573
------------Кохера I 573
--- голени I 573
---ключицы I 571
---костей запястья I 572
-------- предплечья I 572
--- надколенника I 573
---межфаланговый I 574
--- менисков I 574
--- пальцев I 572
--- плеча I 571
-------- вправление I 571
--------способ Джанелидзе I 571
------------Кохера I 571
---плюсно-фаланговый I 574
--- позвоночника I 574
---подвывих I 570
---полный I 570
---предплечья I 572
--- таранной кости I 574
Выворот века паралитический II 361
---рубцовый II 360
--- спастический II 361
--- старческий II 361
— матки II 304
---после родов II 209
— слезной точки II 362
Выкидыш II 184
— несостоявшийся II 207
Выпадение влагалища II 327
— волос II 327
— матки II 327
— мелких частей плода II 207
— прямой кишки I 575
Выпадение пуповины II 208
Высокое прямое стояние головки II 264
Высотная болезнь I 349
Высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для взрослых и для детей II 940, 946
Вытяжение II 724
— накожное II 724
— скелетное II 725
Гагра, приморский климатический курорт II 919
Гадяч, климатический лесной курорт II 920
Газ веселящий, отравление II 673
— клоачный, отравление II 673
— светильный, отравление II 673
— угарный, отравление II 673
Газовая гангрена I 388
— флегмона I 3S8
Газовые анаэробные инфекции I 388
Газовый обмен I 269
— отек I 388
Газогангренозный сепсис I 388
Газоотведение II 727
Газы вредные, отравление II 673
Гай, лечебная местность II 920
Гайморит II 434
Галакторрея I 763
Галлюцинаторно-параноидный синдром II 138
Галлюциноз II 175
— алкогольный II 96
Гальванизация II 727
Гальванокаустика II 828
Гальванотерапия II 741
Гальванофарадизация II 728
Ганглий I 576
Гангрена газовая I 388
— легкого I 21
— остатка пупочного канатика I 744
— пульпы зуба II 632
— самопроизвольная I 577
— симметричная сухая I 578
— спонтанная I 577
Гармин, рецепты II 983
Гастрит острый I 163
— хронический I 164
Гастроптоз I 166
Гастроэнтерит острый у более старших детей I 701
Гашиш, отравление II 678
Гваякол, отравление II 677
— рецепты II 983
Гебефрения II 149, 151
Гейне-Медина болезнь I 702
Гексенал, отравление II 691
— рецепты II 983
Гексилрезорцин, отравление II 677
— рецепты II 984
Геленджик, приморский климатический курорт II 920
Гельземин, отравление II 673
Гельземинин, отравление II 673
Гельминтозы I 184, 734
Гемангиома I 560
Гемартроз I 579
Гематокольпос II 337
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1033
Гематома I 579
— вульвы и влагалища II 304
— носовой перегородки II 436
— половых органов женских II 304
--------во время родов II 209
--------после родов II 209
— полостная I 580
— пульсирующая I 559
— широкой связки II 305
— яичника II 305
Гематурия I 221
— значение клиническое II 867
— макрогематурия I 221
— микрогема гурия I 221
Гемералопия эссенциальная II 362
Гемоглобин, клиническое значение
анализов II 858
— определение II 829
Гемоглобинемия I 247
Гемоглобинурийная лихорадка I 247
Гемоглобинурия I 222
— пароксизмальная I 247
Геморрагическая лихорадка I 393
— мегротгатия II 323
Геморрагический нефрозо-нефрит
I 390
Геморрагия преретинальная II 394
— субконъюнктивальная II 394
Геморрой I 580
— внутренний I 580
— наружный I 580
Гемотерапия при раке II 779
Гемоторакс I 34
Гемоцитобластоз I 251
Гемофилия I 248
Гентера симптом II 309
Геницианвиолет, рецепты II 983
Гепалон, рецепты II 984
Гепатит острый паренхиматозный
I 208
— острый сальварсанный I 208
— сифилитический I 208
— хронический I 210
— эпидемический I 396
--- у детей I 715
Героин, отравление II 681
— рецепты II 995
Герпес зостер (опоясывающий лишай)
роговой оболочки глаза II 363
Герпетические заболевания роговой
оболочки II 362
Гетерофория II 364
Гигантизм I 270
Гигрома I 582
Гидраденит II 475
Гидрастис (и его препараты), рецепты
II 984
Гидронефроз I 222
Гидросальпинкс II 338
— гонорройный II 309
Гидроторакс I 34
Гидрофталм врожденный II 365
Гидрохинон, отравление II 674
Гидроцефалия II 39
Гимнастика врачебная II 749
— сосудов II 534
Гингивит II 615
Гинекология II 294
Гиосциамин, отравление II 670
Гиперадренализм I 270
Гиперацидитас I 168
Гипергенитализм I 271
Гипергидроз II 510
Гиперестезия дентина II 632
— пищевода I 169
Гиперинсулинизм I 272
Гиперменоррея II 321
Гиперметропия II- 403
Гипернефрома I 583
Гипертензионный синдром II 69
Гипертиреоз I 266
Гипертоническая болезнь I 86
--- злокачественная I 89
--- лечение I 90
---почечный механизм I 86
--- расстройство депрессионных аппаратов I 86
---церебральный механизм I 86
---преходящая I 87
— клизма II 747
— ретинопатия II 406
Гипертония мозговая II 99
— транзиторная I 87
Гипертрихоз II 472
Гипертрофия предстательной железы I 584
Гиповитаминоз А I 296
— Bi I 298
— В2 I 300
— С I 309
— РР I 301
Гиповитаминозы I 296; II 137
— сравнительная диагностика (таблица) I 311
Гипогалактия I 763
Гипогенитализм женский I 272
— мужской I 273
Гиповликемическая болезнь I 274
Гипогликемический приступ I 275
Гипогликемия I 290
Гипоинсулизм I 275
Гипоменоррея II 294
Гипоменструальный синдром II 294
Гипоплазия эмали II 633
Гипоспадия I 585
Гипосульфит-натрий, рецепты II 984
Гипотиреоз I 282
Гипотоническая болезнь I 93
Гипотонические кровотечения II 210
--- после рождения плаценты II 210
---при наличии плаценты II 210
Гипотония матки II 210
— мозговая II 99
Гипотрепсия I 702
Гипотрофия I 702
Гипофизарное истощение I 275
Гипофизарно-половая дистрофия I 276
— супраренальная болезнь I 277
Гипофизарный нанизм I 276
Гипохлорит, рецепты II 1012
Гипсовые повязки II 783
Гирсутизм I 279
Гируляй, приморский климатический
курорт II 920
Гиршпрунга болезнь I 703
Гистамин, рецепты II 984
1034
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Гистологический материал, обработка
II 875
------фиксация II 875
Глаза, бленоррея II 354
— введение порошков II 728
— впускание капель II 728
— выворачивание век II 728
— закладывание мази II 729
— инородные тела II 376
— ожоги кислотами и щелочами II 397
-----лучистой энергией II 399
— параличи и парезы мышц II 401
— прободающие ранения II 404
— промывание II 729
— симпатическое воспаление II 408
— цистицеркоз II 418
Глазница, флегмона II 414
Глауберовы воды, внутреннее упо-
требление II 750
Глаукома II 365
— абсолютная II 365
— острая И 365
— простая 11 365
— хроническая II 365
Глинолечение II 729
Глиома (нейробластома) сетчатки II 368
Глисты круглые I 185
----- анкилостома двенадцатиперстная I 185
----- аскарида I 185
----- власоглав I 185
----- некатор американский I 185
----- острица I 185
----- трихина I 185
----- угрица кишечная (стронгилои-
доз) I 185
-----у детей I 734
— ленточные I 184
-----ленгец широкий I 185
----- у детей I 734
----- цепень бычий I 184
----- карликовый I 185
----- свиной I 184
----- эхинококк I 185
— сосальщики (трематбды) I 185
----- двуустка печеночная I 185
----- сибирская I 185
----- у детей I 719
Глицерофосфат, рецепты II 984
Гломерулонефроз I 228
Глоссалгия II 648
Глоссит II 647
— мигрирующий II 584
Глоссодиния II 648
Глотания расстройство II 169
Глухонемота II 460
— травматическая II 85
Глухота II 450
Глюкоза, рецепты II 984
Гнилостный бронхит I 30
Гнойник I 553
— яичника (гонорройный) II 309
Гнойничковая сыпь II 505
Говарда способ искусственного дыха-
ния II 737
Голова медузы I 566
Головина метод орбитотомии II 350
Головинка, приморская климатическая
лечебная местность II 920
Головки стояние высокое прямое II 264
---- низкое поперечное II 265
Головная боль II 34, 120
Головокружение II 41
Голодание у детей I 714
Гоматропин, отравление II 670
Гомосексуализм II 124
Гонококконосительство у женщин II 306
Гонорреи критерий излеченности II 568.
— осложнения II 564
Гоноррея Н 560
— девочек II 315
критерий излеченности II 316
— женская II 305
----бартолиновых желез II 306
----бессимптомная II 306
----влагалища II 307
---- верхнего отдела половых органов II 306
---- критерий излеченности II 313
---- лечение при заболеваниях верх-
него отдела половых органов II 312
------------ мочеиспускательного ка-
нала и парауретральных ходов II 312
------------нижнего отдела половых органов II 312
------------прямой кишки II 313
----нижнего отдела половых органов II 306
----клетчатки и брюшины малого таза II 307
---- латентная II 306
--лечение общее II 311 ----мочеиспускательного канала
II 309
---- парауретральных ходов (желез
Скене) II 310
•---преддверия влагалища II 307
---- придатков матки II 308
----профилактика личная II 313
-------общественная II 626
----прямой кишки II 310
---- слизистой оболочки матки II 308
----шеечного канала матки II 308
— мужская II 560
----везикулит острый II 565
---- — хронический II 565
---- критерий излеченности II 568
----простатит острый II 564
------хронический II 564
---- сужение мочеиспускательного канала II 567
— — уретрит задний острый II 562
-------передний острый II 560
-------хронический II 562
-------эпидидимит острый II 566
Гонорройный стоматит II 651
Гопри, грязевой курорт 920
Горицвет, отравления II 683
Горная здравница, приморский клима-
тический среднегорный курорт II 920
Гортань, диафрагма II 423
— инородные тела II 423
— ожоги II 430
— опухоли II 427
— папилломы II 428
— параличи мышц II 428
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1035
Гортань, предрак II 428
— рак II 428
— сифилис II 429
— склерома II 430
— сужение II 430
— травмы II 431
— туберкулез II 432
Горчица, отравление II 674
— рецепты II 984
Горчичники II 732
Горчичное масло, отравление II 674
Горькая настойка, рецепты II 984
Горькие воды, внутреннее употребление II 751
Горький миндаль, отравление II 674
Горькое, грязевой курорт II 920
Горькоминдальная вода, отравление
II 681
Горькоминдальное масло, отравление II 681
Горячие ключи (Талое), бальнеологическая лечебная местность II 920
Горячий Ключ, бальнеологический и питьевой курорт II 920
Горячинск, бальнеологический курорт
II 920
Госпитальная гангрена I 388
Гравитол, рецепты II 1001
Градина (халязион) II 368
Грамицидин II 977
Гранатовая корка, рецепты II 984
Гранулома Ашоф-Талалаева I 334
— инфекционная II 444
— кольцевидная II 476
— пиогенная II 470
Грелки II 731
Грибы ядовитые, отравление II 674
Грипп I 396
— течение I 397
--- артрит I 330
---катарральная форма I 397
---пневмоническая форма I 397
---токсическая форма I 397
Грот-Егорова методика II 732
Грудная жаба I 104
— железа, трещины сосков II 290
Грудное вскармливание, правила I 760
Грудной сбор, рецепты II 985
Грудной чай, рецепты II 1014
Группы крови, определение II 767
-------ошибки II 768
------- техника II 767
Грыжа I 586
— бедренная I 586
— белой линии I 586
— диафрагмальная I 586
— мозговая у детей I 704
— паховая I 587
~ послеоперационная I587
— пупочная I 588
у детей I 704
— ущемленная I 588
Грязевые тампоны влагалищные II 761
---ректальные II 761
---ушные II 761
Грязеионогальванизация II 731
Грязелечение II 729
Губа заячья I 704
Губы красная кайма II 536
— рак II 650
Гудауты, приморский климатический курорт II 920
Гульрипш, приморский климатический курорт II 920
Гуммы сифилитические II 584
Гурзуф, приморский климатический курорт II 920
Гюблера-Милляра синдром II 81
Дакриоцистит II 369
— новорожденных II 369
Дальнозоркость II 370
Дальтонизм II 372
Дарасун, бальнеологический и питьевой курорт II 920
Дарасун-Нерченский, бальнеологический курорт II 920
Дарминол (дарминное масло), рецепты II 985
Дарьяли, высокогорный климатический курорт II 920
Двойня II 204
Двуустка печеночная I 185
— сибирская I 185
Дебильность II 123
Девясил, рецепты II 985
Деготь, рецепты II 985
Дезинфекция, методы при кишечных инфекциях I 547
Декомпенсация сердечной деятельности I 94
Декубитальный стоматит II 652
Делириозный синдром II 138
Демуазо линия I 739
Денге болезнь I 399
Депрессивное состояние II 110
Депрессивш тревожный (дистомиче-ский) синдром II 139
Депрессивный синдром II 139
Дерево жизни, отравление II 695
Дерматит герпетиформный Дюринга
II 476
— искусственный II 477
— актинический II 478
- медикаментозный II 478
— от высоких и низких температур II 478
— травматический II 478
— химический II 478
— от растений II 478
— новорожденных эксфолиативный
I 704
— эксфолиативный у детей I 704
Дерматоз Боуэна II 470
Дерматозы беременных II 212
— экземоподобные II 543
Дерматол, отравление II 675
— рецепты II 985
Дермоиды век II 371
— конъюнктивы II 371
Дети, дозировка и способ употребления лекарств в детской практике II 954
— раннего возраста, срыгивания и привычные рвоты I 751
— сифилис, лечение II 604
Детренированное сердце I 94, 114
1036
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Дсхолин, рецепты II 1013
Джава (Дзау), бальнеологический и высокогорный климатический курорт II 921
Джелалабад, бальнеологический и питьевой курорт II 920
Джермук, бальнеологический и питьевой курорт И 921
Джеты-Огуз, бальнеологический курорт II 921
Дзау (Джава), бальнеологический высокогорный и климатический курорт II 921
Дзинтари, приморский климатический курорт II 921
Диабет несахарный I 279
— сахарный I 290
---- диэта I 291
Диабетические единицы (хлебные) I 292
Диагностика гиповитаминозов важнейших I 311
Диатез II 486
— у детей геморрагический I 705
— сопровождающий заболе-
вания, пеоеливание крови II 781
-------лимфатико -гипопластический
I 705
-------нервно-артритический I 706
-------экссудативно-катарральный I
707
Диатермия II 732
— коротковолновая II 734
Диатермогальванизация II 733
Диатермо'срязелечение II 733
Дна гермокоагуляция или диатермохирургия II 734
Дибазол, рецепты II 1019
Дивертикул Меккеля I 589
— пищевода I 590
Дигитазид, рецепты II 996
Дигиталис, отравление II 675
— рецепты II 996
Дизентерия амебная I 399
Дизентерия бактериальная I 399
---- возбудитель I 399
---- лечение I 408
----осложнения I 405
---- патогенез I 400
•--- переливание крови II 779
----профилактика I 407
------- бациллоносительство I 407
------- мухи I 407
—------прививки I 408
------- фагирование I 408
— — распознавание I 406
------- ректороманоскопия I 406
- - — симптомы I 401
— _ течение I 401
-------артрит I 324
—------инфекционная форма I 402
—------— иммунореактивная форма
I 404
-------токсическая форма I 403
-------токсикоинфекционная форма
I 404
.------хроническая форма I 405
-------— рецидивирующая форма I 405
---- эпидемиология I 400
Дизентерия бактериальная этиология I 399
Дикаин, рецепты II 985
Дикумарин, рецепты II 1020
Дилижан, высокогорный климатический курорт II 921
Димедрол (бенадрил), рецепты II 985
Динитрокрезол, отравление II 675
Дионин, отравления II 681
— рецепты II 985
Дипсомания II 103
Дисгидроз II 479
— сухой пластинчатый II 480
Дисменоррея II 316
Диспепсия бродильная I 170
— гнилостная I 171
— кишечная острая I 172
— нервная II 121
— у детей дефекты ухода I 709
— простая I 709
-----инфекция кишечная и парэнте-ральная I 709
----- местное воспаление слизистой кишечника I 709
---- недокармливание I 709
---- нецелесообразная пища I 709
---- перекорм I 709
---- схема диэтотерапии I 711
---- токсическая I 710
------- схема диэтотерапии I 711
Дистомический (депрессивно-тревож-
ный) синдром II 139
Дисторзия I 654
Дистрофический кератит II 385
Дистрофия алиментарная I 293
---- у детей I 714
---------- лечение I 715
— гипофизарно-половая I 276
— головки бедренной кости I 617
— диафизов плюсневых костей I 617
— миокарда I 94
— мышц прогрессивная II 54
— ногтей II 501
— острая печени I 212
при беременности II 213
Дисульфан, рецепты II 1007
Дисфагия I 173
Диуретин, отравление II 675
— рецепты II 985
Дифенин, рецепты II 986
Дифтерийные параличи I 416
Дифтерия I 411
— ареактивная I 414
— возбудитель I 411
— затяжная I 415
— лечение I 418
— осложнения, параличи I 416
— патогенез I 411
— профилактика I 417
прививки I 417
— распознавание I 407
— симптомы I 412
пневмония I 416
— течение I 413
— кожи течение I 416
— крупа течение I 415
— носа течение I 415
— пупка течение I 417
— ран течение I 416
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1037
Дифтерия, септической течение I 416
— эпидемиология I 411
— этиология I 411
Дифтероидное воспаление конъюнктивы II 371
Дихромазия II 372
Диэта послеоперационная II 735
---- питье II 735
---- питание II 735
— яблочная при колитах I 720
Диэтотерапия диспепсий у грудных детей I 709
Дозировка лекарств для детей II 954
Долантин, рецепты II 992
Долоссы, приморский среднегорный климатический курорт II 920
Древесный спирт, отравление II 680
Дрожжевой дерматит сосков у кормящих женщин II 465
Дрок, отравление II 692
Друскеникай, бальнеологический питьевой, грязевой и климатический курорт II 921
Дубулты — Яундубулты, приморский климатический курорт II 921
Дуоденальное содержимое, желчь, клиническое значение анализов II 873
Дурман, отравление II 670
Душ(и) водяной II 735
---- боковой II 735
----восходящий II 735
----игольчатый II 736
----массаж II 754
----нисходящий (дождевой) II 735
----нитевидный II 736
---- переменных температур II 736
----пылевой II 736
----циркулярный II 735
----Шарко II 735
-------веерный II 736
-------струевой II 736
— паровой II 736
— суховоздушный (фен) II 736
Дюринга дерматит герпетиформный II 476
Дыхание искусственное II 736
----метод Говарда II 737
-------Сильвестра II 736
-------Соколова II 738
---- у детей II 737
— кусмаулевское I 235
Евнухоидизм I 273
Евпатория, приморский климатический и грязевой курорт II 921
Евстахеит II 451
Единицы хлебные (диабетические) I 292
Едкий барит, отравление II 670
— натр, отравление II 702
Едкое кали, отравление II 702
Ейс», бальнеологический, питьевой и приморский климатический курорт II 921
Ессентуки, бальнеологический и питьевой курорт II 921
Жавелева вода, отравление II 700
Жасмин, отравление II 673
— желтый, отравление II 673
Желатина, рецепты II 986
Железа соли, отравление II 675
Железистые воды, внутреннее употребление II 750
Железноводск, бальнеологический питьевой курорт II 921
Железный купорос, отравление II 675
Железо, рецепты II 986
Желтуха беременных II 213
— гемолитическая врожденная I 249
— инфекционная I 420
--- лептоспирозная I 382
------- у детей I 716
------- простая I 715
— катарральная I 213
— новорожденных тяжелая I 717
---физиологическая I 717
— сальварсанная I 213
Желтушника левкойного экстракт, рецепты II 986
Желудок, атония I 159
— ахилия I 161
— катарр I 163, 164
— кровотечение I 179
— невроз I 182
— рак I 188
— расширение острое I 193
— сифилис I 196
— язвенная болезнь I 202
Желудочное содержимое, исследование, методика взятия и исследования II 853
-------пробный завтрак II 853
--- клиническое значение анализов
II 869
Желудочный сок, рецепты II 986
— чай, рецепты II 1014
Желчегонный чай, рецепты II 1014
Желчнокаменная болезнь I 213
--- колики I 214
------- лечение I 215
Желчь, клиническое значение состава
II 873
Жень-шень, рецепты II 1020
Жиберта лишай II 492
Живодрев, отравление II 695
Жирная кожа II 519
Жировичок II 372
Заболевания желез внутренней секреции I 263
— желчных путей I 208
— матери, грудное кормление прекращается I 763
---------продолжается 1 763
— печени I 208
— почек I 220
— пупочных сосудов I 745
— системы крови I 236
органов движения I 314
дыхания I 21
кровообращения I 73
— слизистых оболочек рта II 645
— суставов I 314
Заворот века рубцовый II 373
спастический II 373
старческий II 374
— кишок I 590
Завтрак пробный II 853
1038
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Задержка мочи I 592
— плаценты И 237
— послеродовых выделений II 274
Заеда II 480
Заикание II 42
Закаливание II 738
Закись азота, применение для газового наркоза II 755
Закупорка общего желчного протока
I 592
Залещики, климатический курорт II 921
Замедленное сокращение матки после родов II 275
Замерзание общее I 623
Замораживание (лечебное применение твердой углекислоты) II 819
Занозы I 593
Занос кровяной II 207
— мясистый II 207
— пузырный II 213
Запах изо рта II 649
Запор I 173
— спастический I 401
— у детей I 717
Застой молока в молочной железе II 275
Застойный бронхит I 30
— сосок зрительный II 374
Затока, приморский климатический курорт II 921
Затруднения при грудном вскармливании со стороны матери и ребенка I 762, 763
Затрудненное прорезывание зубов II 640
Зверобой, рецепты II 986
Звуковой частоты токи II 738
Зеленогорск, приморский климатический курорт II 921
Зеленоградск, приморский климатический курорт II 922
Зеленый мыс, приморский климатический курорт И 922
Зелень французская, отравление II 675
Зигоматицит II 453
Злокачественное малокровие I 240
Змеиный яд, отравление II 675
Зоб узловатый токсический I 281
— эндемический I 280
Золото, рецепты II 986
Зонд желудочный II 738
толстый II 738
тонкий II 738
Зрительного нерва атрофия простая II 352
неврит II 395
Зубная боль II 638
Зубной камень II 635
Зубы, заболевания II 632
— кисты II 660
— стирание II 645
Зуд вульвы II 317
— заднего прохода I 174
— кожный II 480
— половых органов II 480
Ивы кора, рецепты II 986
Имбецильность II 123
Игнашино, бальнеологический курорт
II 922
Идиотия II 123
Изафенин, рецепты II 987
Изацен, рецепты И 987
Известь, отравление II 702
— белильная, отравление II 700, 702
Известковые воды, внутреннее употребление II 751
Изоляция заразных больных (сроки)
I 527
Изотонические солевые растворы, ре-
цепты II 987
Икота II 42
Илеотиф I 370
Иловая лихорадка I 384
Иммобилизация транспортная II 743
Импетиго контагиозное II 487
— фолликулярное II 487
Импульсивные токи II 739
Инвагинация кишок I 593
------острая I 594
--подострая I 594
— — у детей I 718
--хроническая I 594
Ингаляции II 740
— общая II 740
Ингаляционное наркотическое отравление II 700
Ингаляция душевая II 741
— индивидуальная II 740
— масляная II 740
— тепловлажная II 740
Индийская конопля, отравление
II 675
Индуративный туберкулез кожи, ди-
ференциальный диагноз II 585
Инкубационный период заболеваний, таблица длительности I 514
Инородные тела I 594
----брюшной полости I 594
----в конъюнктиве II 375
----влагалища II 331
---- внутри глаза II 375
---- гортани II 423
----желудка II 594
----кишечника I 594
---- мягких тканей I 595
— — носа II 436
----пищевода I 596
----прямой кишки I 597
---- роговой оболочки II 375
---- трахеи II 423
----уха II 451
Инсектициды, рецепты II 987
Инсулин, отравление II 675
Инсульт II 81
Интоксикации хронические, лечение
на курортах II 912
Интоксикационные психозы II 667
Интоксикация одонтогенная II 644
Интубация II 741
Инфантилизм кишечный у детей I 718
Инфаркт легкого I 35
— миокарда I 94
---- лечение I 98
-------в остром периоде I 93
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1039
Инфаркт миокарда, лечение в подостром периоде I 99
__-------хроническом периоде I 100
— — патогенез I 94
— — предсказание I 98
— — распознавание I 98
— — симптомы I 95
— — течение I 97
--- трудоустройство I 100
- — этиология I 94
Инфекционные психозы II 104
— — в связи с хроническими инфекциями см. Прогрессивный паралич; Энцефалит эпидемический; Сифилис нервной системы
Инфракрасные лучи II 741
Инъекции II 717
Иодглидин, рецепты II 988
Иод (и иодистые соли), рецепты II 989
— отравления II 676
Иодная настойка, отравление II 675
Иодогност, отравление II 676
— рецепты II 988
Иодолипол, рецепты II 988
Йодоформ, отравление II 676
— рецепты II 988
Иодтетрагност, отравление II 676
Ионизация II 741
Ионогальванизация II 741
Ионогальванофарадизация II 743
Ионотерапия II 741
Ионофорез II 741
Ипекакуана, отравление II 687
— рецепты II 988
Ипохондрический синдром II 140
Иридоциклит метастатический II 377
---острый II 377
--- хронический II 377
— травматический II 380
Искривление носовой перегородки II 437
Искусственное вскармливание, схемы I 765, 766
Исследование крови II 829
Иссык-Ата, бальнеологический курорт
II 922
Истерический синдром II 140
Истерия II 106
Исти-су, бальнеологический и питьевой курорт II 922
Истощение раневое I 651
Ихтиоз II 482
Ихтиол, рецепты II 988
Ишиас II 73
Кабардинка, приморский климатический курорт II 922
Кавказские минеральные воды, группа бальнеологических питьевых, грязе-вых и климатических курортов II
Кадмиевая лампа II 821
Кала-азар см. Лейшманиозы
Кал, исследование, глисты II 856
------ кровь II 857
---простейшие II 857
^~858 степень пеРеваРенности ПИЩИ II
•----- туберкулезные палочки II 858
Кала недержание I 607
Календарь для определения сроков дородового и послеродового отпуска II 234
Кали едкое, отравление II 676
Калийная селитра, отравление II 676
Калина, рецепты II 989
Каловые массы, клиническое значение анализов II 873
---методика исследования II 856
Каломель, отравление II 687
— рецепты II £89
Кальцекс, рецепты II 1010
Кальций, рецепты II 989
Каменское плато, высокогорный климато-кумысолечебный курорт II 922
Камни желчных путей I 213
— мочевого пузыря I 597
— печени I 213
— почек I 233
— уретры I 597
Камфора, отравление II 676
— рецепты II 989
Каналикулит гонорройный II 306
Кантаридин, отравление II 701
Капельная клизма II 746
Капельное вливание II 718
— переливание крови II 718
Капиллярный бронхит I 27
Капилляротоксикоз геморрагический I 258
Карандаши химические, отравление II 669
Карачи, грязевой курорт II 922
Карболовая кислота, отравление II 677
---рецепты II 990
Карбохолин, рецепты II 990
Карбункул I 598
Кардиазол, рецепты II 991
Кардиалгия I 122
Кардиосклероз I 102
Кардит I 154
Кариес зуба II 635
— стенок орбиты II 402
— уха II 449
Карликовый рост I 276
Карлсбадская соль (искусственная), рецепты II 990
Картофель проросший, содержащий соланин, отравление II 692
Касторовое масло, рецепты II 990
Катаракта вторичная II 381
— зонулярная II 381
— мягкая врожденная II 381
— старческая II 381
— стеклодувов II 382
— токсическая II 383
— травматическая II 383
Катарр аллергический конъюнктивы II 384
— весенний II 358
— глоточно-барабанной (евстахиевой) трубы II 451
— желудка I 175
— эозинофильный I 30
Катарральная пневмония I 47
Кататонический синдром II 140
Кататония II 149, 151
Катетеризация мочевого пузыря II 744
1040
предметный указатель
Катетеризация мочеточников II 744
Каузалгия II 43
Качановка, климатический лесной курорт II 922
Кашин, бальнеологический питьевой и грязевой курорт II 922
Квадратный череп у детей I 746
Квасцы, рецепты II 990
Квинке, ангионевротический отек II 65
Келоид II 484
Кемери, бальнеологический и грязевой курорт II 922
Кератит глубокий туберкулезный II 384
— дистрофический II 385
— паренхиматозный сифилитический II 387
— при лагофталме II 386
— розацеа II 407
— сифилитический II 387
— склерозирующий II 388
— фасцикулярный II 388
— фликтенулезный II 347
Кераюдермия ладоней и подошв II 483
Кератоконус II 390
Кератоконъюнктивит туберкулезный аллергический II 347
Кератомаляция II 389
Кератома старческая II 484
Керосин, отравление II 671
Кессонная болезнь I 352
Кефалгия II 34
Киноварь, отравление II 687
Кирилловна, приморский климатический и грязевой курорт II 922
Кирпичная оспа I 511
Кисегач, климато-бальнеологический и грязевой курорт II 922
Кисловодск, бальнеологический, питьевой и климатический курорт II 922 Кислород, введение через дыхательные пути II 745
— введение подкожное II 745
— лечебное применение II 745
Кислота, отравление II 677
---азотная II 667
---борная II 672
--- карболовая II 677
---мышьяковая II 682
— —- мышьяковистая II 682
---осмиевая II 685
--- пикриновая II 685
--- пирогалловая II 686
--- салициловая II 688
— — серная II 690
•--сернистая II 690
— — синильная II 691
---соляная II 692
---уксусная II 696
— — фтористоводородная II 699
— — хромовая II 701
— — щавелевая II 702
Киста верхушки корня зуба II 660
— желтого тела II 290
— фолликулярная II 660
— челюстей II 660
— шоколадная II 313
— яичника ретенционная II 318
Кистаденома яичника псевдомуцинозная II 319
--- серозная II 319
Кистозное перерождение почек I 222
Китайский лимонник, рецепты II 1020
Кишечник, непроходимость I 609
— прободение I 643
Кишечные инфекции, методы дезинфекции I 547
Кишки, атония I 160
— заворот I 590
— инфантилизм у детей I 718
— кровотечение I 180
— невроз I 183
— непроходимость I 609
— паразиты I -184
— рак I 191, 192
— туберкулез I 198
— язвенная болезнь I 202
Классификация раковых поражений II
333
Клеоловая повязка II 784
Клещевина, отравление II 677
Клещевины семена, жмыхи,отравление
II 677
Клизмы II 745
— в детской практике II 747
— всасываемая II 746
— гипертоническая II 747
— капельная II 746
— крахмальная II 747
— лечебная II 747
— масляная II 747
— микроклизма II 746
— очистительные II 745
— питательная II 746
— сифонная II 746
Клиновидная пазуха, воспаление острое II 435
хроническое II 435
дефект зуба II 632
Климактерические кровотечения II 320
Клоачный газ, отравление II 690
Клюквенный экстракт, рецепты
II 990
Ключи, бальнеологический курорт II 923
Кобулети, приморский климатический курорт II 923
Кодеин, отравление II 681
• — рецепты II 990
Кожа жирная II 519
— парша II 505
— саркоиды II 518
— сухая II 519
Кожевниковская эпилепсия П 92
Кожные заболевания, лечение на ку-
рортах II 911
Кожный зуд II 480
— рак II 555
Койсары, высокогорный климатический курорт II 923
Кокаин, отравление II 678
— рецепты II 991
Кокаинизм II 109
Коклюш I 422
— профилактика I 423
Коктебель, приморский климатический курорт II 923
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1041
Кокцидиния II 333
Кола, рецепты II 991
Колбасный яд, отравление II 678
Колит геморрагический у детей I 721
— острый I 175
— перепончатый I 176
— простой у детей I 721
— у детей раннего возраста I 719
— старшего возраста I 721
— хронический I 177
— — у детей I 721
Коллапс I 145
Колларгол, рецепты II 991
Колобома радужки врожденная И 390
— хориоидеи II 390
Колтомойко, бальнеологический и гря-
зевой курорт II 923
Колхицин, отравления II 670
Кольпит II 300
— гонорройный II 307
Кома II 44
— диабетическая I 290
— малярийная I 441
— пернициозная I 241
— печеночная I 213
Комбинированные пороки (сердца)I 133
Коматозное состояние II 176
Комедоны II 535
Коммоции II 142
— воздушные II 144
Коммоционные психозы II 143
Компресс активированный II 748
— горчичный II 748
— лекарственный II 748
— согревающий II 748
— спиртовой II 748
— у детей II 748
Конвазид, отравление II 678
Конваллен, отравление II 678
Кондиломы остроконечные II 468
— острые II 320
Кониин, отравление II 672
Конопля индийская, отравление II 678
Контрактура Дюпюитрена I 599
— ладонного апоневроза I 599
— нижней челюсти II 657
— рубцовая I 599
дерматогенная I 599
десмогенная I 599
— — миогенная I 599
--- неврогенная I 600
Контузионные психозы II 143
Контузия II 84
Конъюнктива, атерома (жировичок) II
372
— воспаление дифтсроидное II 371
— дермоид II 371
~~~ инородные тела II 375
— каттар аллергический II 347
— кровоизлияние II 394
фолликулез II 415
фолликулярный катарр II 415
Конъюнктивит весенний II 358
острый II 391
хронический II 392
Коразол, отравление II 678
рецепты II 991
Корамип, рецепты II 991
Кордиамин, отравление II 678
Кордиамин, рецепты II 991
Кордигит (вместо веродигена), рецепты II 996
Коргликон, рецепты II 1020
Кореиз, приморский климатический
курорт II 923
Корнусаль, рецепты II 1020
Коронарная недостаточность I 102
--- аневризма сердца I 102
--- коронаросклероз I 102
--- коронаротромбоз I 94
--- миокардиофиброз I 119
--- стенокардия I 104
Коронаросклероз I 102
Коронаротромбоз I ПО
Корсаковский психоз II 109
— (амнестический) синдром II 137
Кортико-вегетативные синдромы I 122
Кортин, рецепты II 992
Корь I 424
— серопрофилактика I 427
Косов, климатический курорт II 923
Косоглазие содружественное II 392
— расходящееся II 393
Косое положение плода II 241
Косолапость I 600
Костей родовые повреждения (у новорожденных) I 722
Костоеда уха II 423
Косыночная повязка II 784
Кофе, отравление II 678
Кофеин, отравление II 678
— рецепты II 991
Кошачьи лапки, рецепты II 980
Краинка, бальнеологический и грязевой курорт II 923
Краниотабес I 746
Крапива, рецепты II 992
Крапивница II 485
— детская II 486
— пигментная II 486
Красавка, отравления II 670
Краски химические, отравление II 669
Красная кайма губ, поражение II 536
Краснуха коревидная I 428
— свиная I 511
— скарлатинозная I 429
Красный зернистый нос II 487
— плоский лишай II 583
-------диференциальный диагноз II
583
Крауроз вульвы II 320
Крахмальная клизма II 747
Креозот, отравление II 677
Креолин, отравление II 677
Крепкая водка, отравление II 679
Кретинизм I 282
Кривошея I 601
— у детей I 722
Крипторхизм I 601
Кровоизлияние в мозг II 80
— внутримышечное у новорожденных I 723
— внутричерепное у новорожденных I 723
— в полость плевры I 36
— — сетчатую оболочку глаза II 394
— под соединительную оболочку гла-
за II 394
1042
ПРЕДМЕТНЫЙ ; УКАЗАТЕЛЬ
Кровопускание II 716
Кровотечение(я) I 601
— артериальное I 602
— венозное I 603
— влагалищное у новорожденных девочек I 724
— желудочное (острое) I 179
— капиллярное I 603
— кишечные I 180
— климактерическое II 323
— маточное II 321
— механическое I 601
— носовое II 437
— позднее послеродовое II 276
---— вследствие задержавшихся частичек детского места II 276
-------на почве имеющейся слабо выраженной инфекции внутренней поверхности матки II 276
------------септицемии II 277
— паренхиматозное I 601
— послечкстракционное 665
— пупочное I 745
— ювенильное II 323
Кровохаркание I 36
— истинное I 36
— ложное I 36
Кровохлебка аптечная, рецепты II 992
Кровь, исследование II 829
— бактериология II 838
— гемоглобин II 829
--- значение II 858
— группы, техника определения II 767
— лейкоцитарная формула II 833
— лейкоциты II 830
--- значение II 859
---подсчет II 832
— мазок, методы окраски II 834
------- приготовления II 833
— паразиты II 753
— плазмодии II 836
— ретикулоциты II 835
— РОЭ II 837
--- значение II 860
— серология II 838
— тромбоциты II 832
значение II 860
— химия II 861
— эритроциты II 830
— — значение II 859
подсчет II 832
Кровяная роса II 514
— опухоль головы у новорожденных
Кротоновое масло и семя, отравление II 679
Круп I 415
— гортанный II 424
— ложный II 424
Крушина, рецепты II 992
Крыловидная плева II 395
— язва II 652
Крымское приморье (Отузы), приморский климатический курорт II 923
Ксантелазма II 488
Ксероформ, рецепты II 992
Кука, бальнеологический и питьевой курорт II 923
Куколь, отравление II 679
Кукольван, отравление II 679
Кукольванные зерна, отравление II 679 кукурузы головня, рецепты II 992 — рыльца, рецепты II 992
Кульдур, бальнеологический курорт
II 923
Кумагорск, бальнеологический курорт
II 923
Кумысолечение II 749
Купанье II 749
Курение, стоматит II 654
Куриная слепота II 362
Куркийоки, климатический лесной курорт II 923
Курорты СССР II 917_
Куршмана спирали I 25
Курьи, климатический лесной и бальнеологический курорт II 923
Куяльник, грязевой приморский климатический курорт II 923
Лабиринтит гнойный II 451
Лабиринтная стенка, повреждения II 456
Лабораторная техника II 829
Лабораторные исследования, способы собирания материала от больных I 521
Лавровишневая вода, отравление II 691
Лазаревское, приморская климатическая лечебная местность II 923
Ландыш, отравление II 683
— рецепты II 992
Ларингит при брюшном тифе II 426
-----сыпном тифе II 426
— острый II 425
— отечный II 425
— флегмонозный II 426
— хронический II 426
Ларинготрахеит II 425
Лебедевка, приморский климатический курорт II 923
Лебяжье, климато-кумысолечебный бальнеологический курорт II 924
Левомицетин, рецепты II 1017
Легкие, абсцесс I 21
— актиномикоз I 23
— гангрена I 21
— инфаркт I 35
— отек I 38
— рак I 52
— сифилис I 53
— туберкулез I 56
— эмболия сосудов I 35
— эмфизема I 70
— эхинококк I 72
Легочное сердце I ПО
Легочно-сердечный синдром I 110
-вторая стадия I 112
первая стадия I 111
Л егочный туберкулез I 61
Лед II 749
Лекарства, нерациональные прописи
II 935
Лейкоз острый I 251
-----ангинозный I 251
-----анемический I 251
Лейкозы (лейкемии) у детей I 724
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1043
Лейкоплакия II 498
— вульвы II 321
— слизистой оболочки полости рта II 649
Лейкоцитарная формула крови II 833
------- значение отдельных элементов II 859
Лейкоциты, клиническое значение анализов II 859
— крови, методы подсчета II 830
Лейшманиоз I 430
— кожи II 467
— висцеральный I 431
---у детей I 431
Ленинградский курортный район, приморский климатический курорт II924
Ленгец широкий I 184
Лепая, приморский климатический курорт 924
Лермонтовский бальнеологический грязевой приморский курорт II 924
Лесное, кумысолечебница II 928
Лецитин, рецепты II 992
Лечебная физкультура (ЛФК) II 749
Лечебные воды, внутреннее употребление II 750
— клизмы I 747
Либани, горноклиматический курорт II 924
Ливадия, приморский климатический курорт II 924
Лидол, рецепты II 992
Лиелупе, приморский климатический курорт II 924
Лизол, отравление II 677
— рецепты II 993
Ликеры (вишневый, персиковый, мараскин), отравление II 681
Ликоподий, рецепты II 993
Ликенай, бальнеологический и грязевой курорт II 924
Лимонник, рецепты II 993
Лимфаденит I 604
Лимфаденоз алейкемический I 253
— лейкемический I 253
— сублейкемический I 253
— хронический I 252
Лимфангиома I 604
Лимфангоит I 604
Лимфогранулематоз I 254
— паховый II 625
Лимфоидная метаплазия I 252
Лимфосаркоматоз I 255
Липецк, грязевой и бальнеологический курорт II 924
Липоидный нефроз I 228
Липома I 605
Липоцеребрин, рецепты II 993
Лисовской-Фенгеля антиген II 310
Листереллез I 434
Литий углекислый, рецепты II 993
Лихорадка сальварсанная девятого дня II 598
Лишай Видаля II 499
— волосковый II 488
— золотушных II 528
— красный плоский II 489
— опоясывающий II 490
— отрубевидный II 492
Лишай простой II 491
— пузырьковый II 491
— разноцветный II 492
— розовый II 492
— стригущий II 493
--- лечение II 493
-------у детей II 494
-------поражения ногтей II 495
---профилактика II 496
— хронический II 498
---Видаля II 499
— чешуйчатый см. Псориаз
Лобелии, отравление II 679
— рецепты II 993
Лобелия, отравление II 679
Лобная пазуха, воспаление острое II 435
------- хроническое II 435
---мукоцеле (пиоцеле) II 438
Ложный абсцесс бартолиновой железы
II 297
— сустав I 646
Лохиометра II 281
Лоо, приморская климатическая лечебная местность II 924
Лузановка, приморский климатический курорт II 924
Любень Великий, бальнеологический курорт II 924
Лугала (Мухури), бальнеологическая лечебная местность II 924
Люголя раствор, отравление II 676
Люмбаго II 73
Люмбоишиалгия II 73
Люминал, отравление II 691
— рецепты II 993
Люпома II 520
Лягушечий живот I 566
Лямблиоз I 436
Ляпис, отравление II 679
Магнезия, рецепты II 993
Л1агний, рецепты II 993
Магнитное поле, лечебное применение II 751
Магри, приморская климатическая лечебная местность II 924
Мазохизм II 124
Майори, приморский климатический курорт II 924
Макопсе, приморская климатическая лечебная местность II 924
Маллил, рецепты II 994
Малокровие злокачественное I 256
Малокровное сердце I 115
Мальтийская лихорадка I 445
Малый таз, гонорройные воспаления
клетчатки и брюшины таза II 307
Маляриотерапия при прогрессивном параличе II 126
Малярия I 428
— возбудитель I 438
— злокачественная I 439
— кахексия I 441
— кома I 444
— лечение I 443
--- противорецидивное I 444
— осложнения I 441
Г044
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Малярия, осложнения, гемоглобину-рийная лихорадка I 441
--- малярийная кахексия I 441
— патогенез I 438
— переливание крови II 780
— профилактика I 442
борьба с паразитоносительством
I 442
— распознавание I 442
— симптомы I 440
— течение I 440
---рецидивы I 441
— трехдневная I 438
— тропическая I 438
— эпидемиология I 438
— четырехдневная I 438
Маммин, рецепты II 994
Маммокрин, рецепты II 994
Маниакально-депрессивный психоз II
110
Маниакальный синдром II 140
Массаж II 752
— вибрационный II 753
— под водой И 754
Маныч, климато-кумысолечебный ку-
рорт II 924
Марганцовокислый калий, отравление
II 67-9
---рецепты II 994
Мардакьяны, приморский климатиче-
ский курорт II 924
Мари-Бехтерева-Штрюмпеля болезнь
И 60
Масляная клизма II 747
Мастит абсцедирующий II 278
— гнойный инфильтративный II 277
— лактационный серозный II 277
— серозный II 276
— у новорожденных I 724
— флегмонозный II 278
— хронический I 606
Мастодиния II 56
Мастоидит острый II 452
— латентный II 453
— Орлеанского II 453
— раннего детского возраста II 453
— рецидивирующий II 454
— старческий II 453
— туберкулезный II 453
Мастурбация II 61
Материал для хирургических швов
II 821
Матка, выворот II 304
— выпадения II 327
— замедленное сокращение после родов II 275
— полипы тела матки II 332
---шейки II 332
Маточные рожки, отравление II 680
--- препараты, отравление II 680
— функциональные кровотечения II
321, 323
Махинджаури, приморский климатобальнеологический курорт II 924
Мегалобласты, клиническое значение анализов II 859
Мегалоциты, клиническое значение
анализов II 859
Медвежье, грязевой и бальнеологический курорт II 925
Медвежьегорск, климатический лесной
курорт II 925
Медиастинит I 606
Медина л, рецепты II 982
Медь, отравление II 680
— ее соединения, отравление II 680
— рецепты II 994
Мезатон, рецепты II 1020
Мезотимпанит II 449
Мелена I 724
Менджи, бальнеологический курорт II 925
Менингит II 45
— гнойный II 45
— лимфоцитарный доброкачественный II 47
— на почве вируса паротита II 47
— признаки туберкулезного и серозного менингита II 47
— серозный острый II 45
-хронический II 45
— туберкулезный I 445; II 46
-лечение стрептомицином II 46
— эпидемический цереброспинальный I 445
Менинго-васкулярный нейросифилис II 77
Меноррагия II 321
— гиперменоррея II 321
— полименоррея II 321
Ментол, рецепты II 995
Меньера симптомокомплекс II 454
Меркузал, отравление II 680
— рецепты II 994
Мерцательная аритмия I 75
----- брадикардическая I 75
----- тахикардическая I 75
Метакониотические бронхиты I 29
Метан, отравление II 673
Метапневмонические бронхиты I 29
Метеоризм I 181
Метиленовая синь, рецепты II 994
Метиловый алкоголь, отравление II 680
Метилтестостерон, рецепты II 994
Метил гиоурацил, рецепты II 994
Метинон, рецепты II 983
Методы текущей и заключительной - дезинфекции при кишечных инфекциях 1 547
Метразол, рецепты II 991
Метрит II 322
— острый II 322
— хронический II 322
Метропатия II 32’3
— геморрагическая II 323
Метротромбофлебит II 280
Метроэндометрит послеродовой II 281
-----протекающий с высокой температурой II 281
--------- субфебрильной температурой II 281
— септический II 282
Механотерапия II 754
Миалгия I 345
Миарсенол, отравление II 681
— рецепты II 995
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1045
Миастения II 52
Мигрень II 33, 34
Микроклизма II 746
Микроспория II 498
Микседема I 282
Милляр-Гюблера синдром II 81
Миндаль горький, отравление II 681
Миндаль обыкновенный, отравление II 681
Минеральные воды, внутреннее применение II 750
Минина лампа II 755
Миозит I 345
Миокарда болезни, показания для ле-
чения на курортах II 890
Миокардиодистрофия I 114
— детренированное сердце I 114
— малокровное сердце I 115
— перенапряжение сердца острое I 115
---- хроническое I 116
— сердце ожирелых I 116
— эндокринно-вегетативные влияния
на мышцу сердца I 118
Миокардиосклероз первичный I 119
Миокардиофиброз I 119
— вторичный I 103
— коронаросклеротический I 119
Миокардит у детей I 724
— острый инфекционный I 120
Миома матки II 324
----межуточная II 325
---- серозная II 324
---- субмукозная II 325
---- субсерозная II 324
Миопатия II 53
Миопатоз простой координаторный I 345
— фасцикулярный I 345
Миопия II 357
Миотония II 54
Миофасцикулит I 346
Мирбановое масло, отравление II 669
Миргород, бальнеологический питье-
вой и грязевой курорт II 925
АТисхор, приморский климатический
курорт II 925
Митральная болезнь I 131
А1иэлит II 54
— сифилитический II 77
— фуникулярный II 55
Миэлоз II 55
— хронический I 256
Миэлоидная метаплазия I 252
Миэломы множественные I 257
Многоводие II 217
Многоплодная беременность II 204
Множественный склероз II 79
Можжевельника ягоды, отравление II 681
Мозг головной, абсцесс II 30
---- артериосклероз II 97
----водянка II 39
---- кровоизлияние II 80
----опухоль II 61
----паразиты II 65
----повышение давления II 69
----сосудистые поражения II 80
— — травмы II 84, 142
— спинной, опухоль II 64
67 Справочн. практ. врача, т. II
Мозговая гипертония II 97
— гипотония II 97
Мозговой инсульт II 81
Мокнущий пупок I 744
Мокрота, клиническое значение ана-
лизов II 869
— методика исследования II 851
— пневмококк II 852
— туберкулезные падочки II 851
А1олла-Кара, грязевой курорт II 925
Моллюск заразительный II 499
А!олочная железа, застой молока II 275
----рак I 648
Молочница I 725
— рта II 650
А1олочные смеси для детей (состав)
I 768
Молтаево (Самоцвет), грязевой курорт
II 925
Мононуклеоз инфекционный I 238
Морская болезнь I 350
Морской лук, отравление II 681
Морфин, отравление II 681
— рецепты II 995
Морфина соли, отравление II 681
Морфинизм II 114
А1оршин, бальнеологический и питье-
вой курорт II 925
Москитная лихорадка I 447
Моча, задержка в пузыре I 220
— исследование II 839
---- осадка II 848
------- значение II 866
— микробы II 849
— недержание I 608
----ночное I 608
----— у детей I 726
— физические свойства II 839
------- значение II 860
— химический состав II 840
------- белок П 840
------- значение II 863
------- билирубин (желчные пигмен-
ты) II 846
--------- — значение II 865
----— диазореакция II 847
-------. — значение II 866
-------индикан II 845
-------— значение II 865
------- кетоновые тела II 844
------------ значение II 865
--------- кровь II 845
_________ — значение II 865, 867
-------. сахар II 841
------- значение II 864
----— уробилин II 847
------- значение II 866
— _ — уробилиноген II 847
------- значение II 866
-------урохром II 847
-------хлориды II 848
----— цвет, значение II 863
А4очеизнурение несахарное I 279
— сахарное I 290
Мочеиспускательный канал, воспале-
ние гонорройное II 565, 566
----сужение гонорройное II 567
Мочеточнико-влагалищные свищи II
340
1046
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Мочеточнико-шеечные свищи II 340
Мужчины, половое бессилие II 571, 572
Мукоцеле (пиоцеле) лобной пазухи II 438
Мускарин, отравление II 682
Мухоморы, отравление II 682
Мухури (Лугала), бальнеологическая лечебная местность II 924
Мушки (шпанские) II 755
Муялды, грязевой курорт II 925
Мыльная клизма II 747
Мыльный корень, отравление II 682
Мышечная астенопия II 351
Мышь суставная I 667
Мышьяк, неорганические соединения, рецепты II 995
— органические соединения, рецепты II 995
— отравление II 682
Мышьяковая кислота, отравление II 682
Мышьяковистый водород, отравление II 683
Мягкий шанкр, диференциальный диагноз II 580
Мясной яд, отравления II 683
Мята перечная, рецепты II 995
Навязчивости синдром II 140
Нагрубание молочных желез II 277
•------физиологическое у новорож-
денных I 725
Нальчик, бальнеологический и климатический курорт II 925
Наперстянка, отравление II 683
— рецепты II 996
Наркоз внутривенный II 755
— газовый II 755
--- закись азота II 755
--- циклопропан II 755
— ингаляционный II 756
---хлороформ II 756
--- хлорэтил II 756
---эфир II 756
— осложнения II 756
— прямокишечный И 757
— эфирное оглушение II 758
Нарколан, рецепты II 996
Нарколепсия II 115
Наркомания, алкогольные психозы II 95
— кокаинизм II 109
— морфинизм II 114
Нарцеин, отравление II 683
Нарыв заглоточный II 438
Насморк аллергический II 438
— атрофический II 439
— вазомоторный II 439
— зловонный (озена) II 440
— острый I 725; II 441
---у детей раннего возраста II 441
--- сенной II 439
— хронический II 442
Настойка эвкалипта, рецепты II 1021
Настойки из косточек слив, отравление II 681
Натр едкий, отравление II 683
Натрий какодиловокислый, отравление II 683
Нафталан, бальнеологический курорт II 925
Нафталановая нефть, рецепты II 996
Нафталанотерапия II 758
Нафтализол, рецепты II 987
Нафталин, отравление II 683
Нафта-нафталан, рецепты II 996
Нафтол, отравление II 683
— рецепты II 997
Нафтол-бета, отравление II 683
Нафтон, рецепты II 983
Нашатырный спирт, отравление II 684
---рецепты II 997
Нашатырь, рецепты II 997
Небуг, приморская климатическая лечебная местность II 925
Невралгия II 55
— межреберных нервов II 56
— плечевого сплетения II 56
— тройничного нерва II 56
Неврастенические симптомокомплексьг II 120
Неврастения II 57, 117
— апатическая (гипостеническая) П 58, 119
— ирритативная (гиперстеническая) II 58, 119
Невринома I 607
Неврит зрительного нерва II 395
— лицевого нерва II 59
— ретробульбарный II 406
— слухового нерва II 454
Невриты (полиневриты) II 59
Невродермит II 499
Невроз II 116
— вегетативный II 36, 120
— желудка I 182
— истерия II 106, 134
— кишечника I 183
— неврастения II 57, 117
— психастения II 131
— сердца I 122
— — двигательный I 122
--- кардиалгия I 122
--- френокардия I 123
--- чувствительный I 122
Неврома I 607
Невропатии у детей I 725
Нейросифилис менинговаскулярный II 77
Неврофиброматоз I 607
Негашеная известь, отравление II 702
Недержание кала I 607
— мочи 1 608
--- ночное I 608
------- у детей I 726
Недоношенные дети I 727
--- определение понятия I 727
---осложнения I 728
---уход I 728
Недостаточность клапанов аорты 1127
— митрального клапана I 124
Незаращение боталлова протока I 124
Нейробластома (глиома) сетчатки II 368
Некатор американский I 185
Некроз асептический, головки плюсневой кости I 616
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1047
Некроз асептический полулунной кости запястья I 616
Некронефроз I 227
Некроспермия II 576
Немиров, бальнеологический и питье-
вой курорт II 925
Неопантоцид, отравление II 700
Непроходимость кишечника I 609
---- динамическая I 609
----— паралитическая I 609
---- спастическая I 609
----механическая I 609
---- обтурационная I 609
---- странгуляционная I 610
Нерациональные прописи лекарств
II 935
Нервная диспепсия II 121
— система, заболевания II 905, 916
Нервы периферические, травмы II 86
Неувен, рецепты II 1021
Нефрит острый I 223
— — лечение I 224
----у де гей I 729
— очаговый I 225
— - хронический I 226
----злокачественный I 227
— — у детей I 729
Нефроз I 227
— - амилоидный I 228
— липоидный I 228
— некронефроз I 227
— острый у детей I 729
Нефрозо-нефрит I 223, 230
— геморрагический I 390
— у детей I 729
Нефролитиаз I 233
Нефропатия беременных II 214
— у детей I 729
Нефросклероз I 230
Нижние Серги, бальнеологический и
питьевой курорт II 925
Низкое поперечное стояние головки
II 239
Николаевская кумысолечебница II 926
Никотин, отравление II 694
Никотиновая кислота (витамин РР), рецепты 11 983
Нистагм II 396
Нитриты, рецепты II 997
Нитробензол, отравление II 669
Нитроглицерин, отравление II 684
Нитротолуол, отравление II 684
Новазурол, отравление II 680
Новарсенол, лечение сифилиса II 589
— отравление II 685
— рецепты II 995
Новокаин, отравление II 685
— рецепты II 997
Новообразования уха II 455
Новорожденные, анемия I 687
— асфиксия I 690
— вес, падение физиологическое I 734
— дакриоцистит II 369
— желтуха физиологическая I 717
----тяжелая I 717
— кровоизлияния внутримышечные
I 723
— — внутричерепные I 723
— лихорадка транзиторная I 753
Новорожденные, мастит I 724
— мелена I 724
— метод Сильвестра искусственного дыхания II 737
--- Соколова искусственного дыхания II 738
— молочница II 650
— насморк острый у детей раннего возраста II 441
— опрелости I 731
— опухоль головы кровяная I 733
------- родовая I 733
— отек идиопатический в области по-
ловых органов I 734
— параличи послеродовые I 735
— пемфигус II 516
— повреждения костей родовые I 722
— пузырчатка II 516
— пупка болезни I 744
— сепсис I 744
— срыгивания I 751
— гоксико-септические заболевания I 752
— уход I 757
• питание I 760
Новоциллин, рецепты II 1021
Ноготь вросший I 611
Ногтей болезни II 500
— дистрофия II 501
Ногти, парша II 505
Нодозный сальпингит II 308
Нома I 731
Номенклатура клинических форм туберкулеза I 61
Норсульфазол рецепты II 1007
Носовая перегородка, абсцесс II 436
гематома II 436
— — искривления II 437
— полость, инородные тела II 436
Носовое кровотечение II 437
Носоглотка, фиброма II 447
Нос, опухоли злокачественные II 442
— сифилис II 443
— травмы II 445
— туберкулез II 445
Ночные страхи детей II 60
Обвитие пуповины II 218
Обвойника настойка, рецепты II 998
Обвойник, отравление II 683
Обезболивание родов II 218
---при круглосуточном дежурстве врача-акушера II 203
-------обеспечении быстрой явки
врача II 204
------- отсутствии врача II 205
--- психопрофилактический метод
II 223
--- техника применения медикаментозных средств II 222
— • спинномозговое II 759
Обертывание влажное II 759
Обливание II 759
— детей II 759
Облитерирующий тромбангиит I 577
— эндартериит I 577
Обмен веществ, нарушения, показания
для лечения на курортах II 899, 914
Обморок I 124, 145
67*
1048
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Обмывание II 760
Оболочечное прикрепление пуповины
Обтирание влажное II 760
Оглушенности синдром II 141
Одеревянелость позвоночника II 60
Одесские курорты приморские, климатические, бальнеологические грязевые II 926
Одонтогенная интоксикация II 644
Оживление организма в агональном периоде II 718
Ожирение I 284
— сердца I 124
— при тиреогенезе I 282
Ожог глаза кислотами II 397
---щелочами II 397
— гортани II 397
— желудка I 614
— кожи I 611
--- лечение I 612
-------закрытый метод I 613
-------открытый метод I 613
— пищевода I 614
Озвученные лекарственные вещества, применение II 760
Озена II 440
Ознобление II 501
Озокеритолечение II 761
Онихии II 500
Онихия дрожжевая II 503
Онихогрифоз II 502
Окись углерода, отравление II 696
Околоногтевой панариций I 626
Оксицианистая ртуть, отравление П 687
Октэстрол, рецепты II 1021
Окуривание II 761
Олентуй, горноклиматический курорт
Олигоменоррея II 266
Олигофрения II 123
Ольгинское, приморская климатическая лечебная местность II 926
Ольха, спиртовая настойка, рецепты II 908
Омег болотный, отравление II 685
— водяной, отравление II 685
— пятнистый, отравление II 685
— ядовитый, отравление II 685
Омелы листья, рецепты II 998
Омнопон, отравление II 681
— рецепты II 998
Онанизм II 61
Оофорит острый II 325
— гонорройный II 308
— хронический II 325
Опий, отравление II 681
— (см. также морфин), рецепты II 998
Опистотонус I 486
Опоясывающий лишай II 456
--- роговой оболочки II 334
Определение срока отпуска до родов и после родов II 232
Опрелости II 502
— у детей I 731
Опсоменоррея II 266
Опухоль головного мозга II 61
— — — аденома гипофизарная II 61
Опухоль головного мозга, астроцитома II 61
--------- глиобластома мультиформная II 61
-------диференциально-диагностиче-ская таблица II 62
-------диференциально-диагностиче-
ские признаки II 62
------- медуллобластома II 61
------- менингиома II 61
------- невринома слухового нерва
II 61
------- невроэпителиома II 61
— головы кровяная у новорожденных
I 733
•--родовая у новорожденных I 733
— гортани II 427
— носа II 442
— спинного мозга II 62
— уха II 455
Опущение влагалища II 327
— матки II 327
— печени I 216
— почек I 232
Опьянение патологическое II 178
Ораль-тетрагност, отравления II 676
Орбита, периостит и кариес костных
стенок II 402
Орбитотомия (по Головину) II 350
Орбиты ангиома II 349
Орхит I 615
Осарсол, отравление II 685
— рецепты II 995
Осипенко, грязевой приморский кли-
матический курорт И 926
Осложнения после переливания крови
II 776
— при ингаляционном наркозе II 757
Осмиевая кислота, отравление II 685
Оспа ветряная I 447
— кирпичная I 511
— натуральная I 449
---ареактивная форма I 451
--- вариолоид I 451
--- геморрагическая I 451
---красная I 451
---профилактика I 452
------- вакцинация I 452
--- реактивная форма I 450
Оспопрививание II 761
Остеоартрит I 344
— деформирующий возрастной I 322
— — эндемический Кашин-Бека I 323
— туберкулезный I 342
Остеогенез недостаточный I 733
Остеодистрофии I 616
Остеодистрофия гиперпаратиреоидная
I 286
— головки бедренной кости I 617
— диафизов плюсневых костей I 617
— некроз головки плюсневой кости I 616
---полулунной кости запястья I 616
— повреждения бугра большеберцовой кости I 618
Остеомиэлит I 619
— травматический I 621
— хронический I 620
— челюсти II 661
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1049
Остит туберкулезный носа II 446
— фиброзный I 618
Острая желтая атрофия печени I 216
Острицы I 185
Остроконечные кондиломы II 468
Острые инфекционные психозы II 104
Острый живот I 622
Отвар из листьев эвкалипта, рецепты II 1021
Отбор больных для санаторно-курортного лечения II 879
Отделяемое зева, исследование II 853
— горла, исследование II 853
01екангионевротический(Квинке) II 65
— беременных II 236
— век ангионевротический II 398
— идиопатический в области половых
органов новорожденных I 734
— легких I 38
лечение I 39
Отечная болезнь I 293
• у детей 714
Отит II 448
Отморожение I 623
— общее замерзание 1 623
— ознобление I 624; II 501
— траншейная стопа I 624
Отказ от еды II 177
Отогематома II 456
Отосклероз II 455
Отравления неопознанными ядами, первая помощь II 703
------------при попадании в глаза
II 703
------------ при отравлении через дыхательные пути II 703
------------при попадании на кожу
II 703
------------ при отравлении через рот II 703
— острые, первая помощь II 667
Отрадное, приморский климатический
курорт II 926
Отрубевидный лишай II 492
Отрывы сухожилий I 625
Отслойка сетчатой оболочки II 348
Отсутствие верхней стенки уретры 1 685
—- передней стенки мочевого пузыря
I 683
Офталмия метастатическая II 399
— электрическая (световая) II 399
Падение веса физиологическое у новорожденных I 734
Падучая болезнь II 91
Паланга, приморский климатический
курорт II 926
Палласовская кумысолечебница II 927
Пальцев рук вывих I 572
Палюдизм I 438
Палюдрин, рецепты II 980
Пампури-Мелужи, приморский климатический курорт II 926
Панариций I 626
— костный I 626
— околоногтевой I 626
— подкожный I 626
— подногтевой I 626
Панариций суставной I 627
— сухожильный I 627
Панкардит I 124, 154
Панкреатин, рецепты II 998
Панкреатит I 627
— геморрагический I 628
— гнойный I 628
— подострый I 628
--- серозный I 628
— хронический I 628
Паннус трахоматозный II 411
Панофталмит II 400
Пантокрин, рецепты II 998
Пантопон, отравление II 681
— рецепты II 998
Пантоцид, отравление II 685
— рецепты II 999
Папаверин, рецепты II 999
Папилломы гортани II 428
Папоротник мужской, отравление II685
рецепты II 999
Паппа гачи I 453
Паразиты кишечные I 184
лечение I 186
круглые I 186
ленточные I 186
сосальщики I 186
у детей I 734
— мозга II 65
цистицерк II 65
эхинококк II 66
Паралич аккомодации II 401
— бульбарный II 66
— глазных мышц II 401
— гортанных мышц II 428
— детский II 67^
— дрожательный II 67
— послеродовой I 735
— прогрессивный II 126
— спастический спинальный II 68
--- плечевого сплетения у детей I 735
Паральдегид, рецепты II 999
Параметрит II 283, 328
— боковой II 328
— гонорройный II 307
— задний II 328
— передний II 328
— послеродовой II 283
Паранефрит I 628
Параноид II 149
Парапроктит I 629
Парапсориаз II 503, 583
Паратиреокрин, рецепты II 999
Паротит эпидемический I 458
Паратифобациллез I 454
Паратифозные заболевания I 454
---классификация I 454
---течение, гастроэнтерит I 456
-------паратиф А I 456
------- В I 456
-------септическая форма I 457
-------cholera nostras I 457
Парафимоз I 629
Парафин жидкий (вазелиновое масло), рецепты II 99-9
Парафинолечение II 762
Парацистит I 680
Парезы глазных мышц II 401
1050
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Парезы конечностей II 68
Паркинсона болезнь II 67
Паркинсонизм см. Энцефалит, Паралич дрожательный
Пародонтоз 636
Пароксизмальная тахикардия I 124
Паронихия I 626
— дрожжевая Н 503
Паротит I 630
— эпидемический I 458
Парша II 504
— волосистой части головы II 504
----------лечение II 505
— гладкой кожл II 505
— ногтей II 505
------- лечение II 505
ПАСК I 68
Паслен, отравление II 692
Пастушья сумка, рецепты II 999
Пасть волчья I 736
«Патологическая инертность" ио И. П.
Павлову II 150
Пахидермия гортани II 427
Пахименингит II 68
Пеллагра I 301
Пелоидин, рецепты II 1021
Пелопдодестиллат, рецепты II 1021
Пельвеоперитонит II 284, 329
— гонорройный II 307
— послеродовой II 284
Пельвеоцеллюлит II 330
— послеродовой 285
Пемфигус (пузырчатка) новорожденных I 736
Пендинская язва I 430; II 467
Пенициллинотерапия II 764
Пентоксил, рецепты II 1021
Пентотал-натрий, рецепты II 999
Пепсин, рецепты II ЮСО
Пептон, рецепты II 1000
Первая помощь при острых отравлениях II 667
-------------неопознанными ядами
II 703
Перверсии II 124
Первичная хирургическая обработка раны II 766
Первичный сифилис II 578
Первоцвета порошок, рецепты II 1000
Пергидрол, рецепты II 1000
Первый туалет новорожденного II 260
Перекись водорода, рецепты II 1000
Переливание видовонеспецифической сыворотки (ВНС) II 781
— крови II 767
----- капельное II 774
----- определение групп крови II 769
--------ошибки II 768
----------- техника II 769
-----осложнения II 776
----- при заболеваниях кроветворных органов II 780
-----инфекционных заболеваниях
II 779
противопоказания И 777
резус-фактор II 770
техника II 772
у детей II 774
уход за больными II 776
Переливание плазмы II 773
— сыворотки II 773
— эритроцитов II 773
Перелом бедра I 635
шейки I 635
— голени II 636
— ключицы I 632
— лодыжки I 636
— лопатки I 632
— лучевой кости I 634
— надколенника I 636
— носовой перегородки II 445
— пальцев кисти I 634
— плеча I 633
надмыщелковый I 634
шейки I 633
— позвоночника I 637
поперечных отростков I 637
тел позвонков I 638
— предплечья I 634
— плюсны и пальцев стопы I 637
— пястных костей I 634
— пяточной кости I 637
— ребер I 637
— сосцевидного отростка II 456
— таза I 638
— челюсти II 663
верхней II 663
нижней II 663
— черепа I 639
Перелом (ы) костей I 630
----закрытые I 631
---- лечение I 631
----открытые I 631
---поднадкостничные I 630
•---полные I 631
---- раздробление I 631
----сплющивание I 631
----трещины I 630
---- патологические I 639
Перемежающийся пульс I 120
Перенапряжение сердца I 124
---- острое I 115
---- хроническое I 116
Перерождение сердечной мышцы I 119
Перец водяной, рецепты II 1000
Шриалнексит II 325
— гонорройный II 325
Перикардит острый I 124
— хронический I 126
— у детей I 736
-слипчивый I 736
Периметрит II 331
— гонорройный II 307
Периодонтит II 638
— инфекционный II 638
— травматический II 638
— химический II 638
Периокоронарпт II 640
Периоофорит II 325
Периостит I 639
— гнойный I 640
— оссифицирующий I 640 .
— простой 1 640
— серозный I 640
— сифилитический I 640
— стенок орбиты II 402
— туберкулезный I 640
— фиброзный I 640
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1051
Перитонит ограниченный тазовый П 329
--- — послеродовой (метастатический) II 286
— острый I 641
— слипчивый I 642
— туберкулезный у детей I 737
Перифлебит пупка I 745
Перихондрит туберкулезный носа II 456
— ушной раковины II 422
Перицементит II 638
Персидский порошок, отравление П
686
Пертуссин, рецепты II 1000
Песчанская кумысолечебница II 926
Песь II 472
Петрозит И 453
Печень, абсцесс I 556
— атрофия острая желтая I 212
— гепатит острый паренхиматозный
I 420
------- сальварсанный I 208
--- сифилитический I 208
--- хронический I 210
— дистрофия острая I 212
-------при беременности II 213
— колика I 213
— опущение I 216
— рак I 216
— сифилис I 208
— цирроз I 210
---у детей I 737
— эхинококк I 219
Печеночная кома I 213
Печора (Бугские пороги), климатический курорт II 926
Пиемические процессы, психозы II 105
Пижмы цветы, рецепты II 1000
Пикриновая кислота, отравление II 685
Пикротоксин, отравление II 686
Пилокарпин, отравление II 686
— рецепты II 1000
Пилороспазм I 737
Пилоростеноз I 737
Пиоовар II 331
— гонорройный II 309
Пиогенная гранулома II 470
Пиодермия II 505
— лечение И 505
— профилактика II 506
— хроническая язвенная II 508
— хроническая язвенно-вегетирующая
II 508
Пиоктанин, рецепты II 1000
Пионерск (б. Нейкурн), приморский климатический курорт II 926
Пионефроз I 643
Пиопневмоторакс I 51
Пиоррея II 632
Пиосальпинкс II 331
— гонорройный II 309
Пиоцеле лобной пазухи II 438
Пирамидон, отравление II 669
— рецепты II 1000
Пиретрум, отравление II 686
Пирогалловая кислота, отравление II 686
Пирогаллол, отравление II 686
— рецепты II 1001
Пирогенно-инфекционная терапия II 162
Пирокатехин, отравление^!! 674
Питание здоровых детей в течение первого года жизни I 760
------------— _ — естественное (грудное вскармливание) I 760
-------------------— искусственное
I 765
-------------------схема I 767
-------------------смешанное 1 764
Питательная клизма II 746
Питуитрин, отравление II 686
— рецепты II 1101
Пиурия у детей I 738
Пищевод, атония I 161
— гиперестезия I 169
— дивертикул I 590
— инородные тела I 596
— ожог I 614
— прободение I 644
— рак I190
— расширение диффузное I 194
— спазм I 197
— сужение I 666
— язвы I 207
Пищевые токсикоинфекции I 459
---коли-инфекция I 460
--- протеизм I 460
---стафилококковые I 460
Пиэлит I 232
— беременных II 243
— у детей (пиурия) I 738
Пиэлонефрит I 223, 232
— у детей I 729
Пиемия послеродовая II 286
Пиявки II 782
Плазма крови, переливание II 773
-------сухой плазмы II 773
Плазмоцид, отравление II 686
— рецепты II 1001
Планерное (Коктебель), приморский климатический курорт II 926
Пластырная повязка II 784
Платифиллин, отравление II 670
— рецепты II 1001
Плацентарный полип II 236
— экстракт II 807
Плаценты задержка II 237
— приращение II 237
— предлежание II 238
--- боковое II 238
---краевое II 238
--- низкое II 238
--- центральное II 238
— преждевременная отслойка II 240
Плевел, отравление II 679
Плеврит I 38
— гнилостный I 39
— гнойный I 39
--- лечение I 40
— осумкованный I 40
— патогенез I 38
- - сухой I 40
- у детей I 739
— хилезный I 41
— экссудативный I 41
1052
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Плеврит экссудативный, лечение I 41
— этиология I 38
Плешивость гнездная II 508
Плода предлежание затылочное, задний вид II 243
----лицевое II 244
•---лобное II 245
передне-лобное II 245
тазовое II 246
— поперечное положение II 240
Плоская стопа I 665
Плоский таз II 266
---- плоскорахитический II 266
----простой II 266
Плоти крайней ущемление I 629
Площадки физиотерапевтические II 782
Пневмония атипичная I 44
— вирусная I 44
— катарральная I 47
дольчатая острая у детей I 740
-подострая и хроническая у
детей I 740
— крупозная (лобарная) I 44
возбудитель I 44
лечение I 46
осложнения I 45
патогенез I 44
предсказание I 46
профилактика I 46
распознавание I 45
-астеническая I 45
-массивная I 45
-центральная I 45
симптомы I 45
течение I 45
у детей I 741
— очаговая I 47
возбудитель I 47
лечение I 49
осложнения I 48
патогенез I 48
предсказание I 49
профилактика I 49
распознавание I 48
симптомы I 48
---- течение I 48
Пневмокониоз I 43
Пневмосклероз I 50
Пневмоторакс I 51
— закрытый I 51
— искусственный I 66
— клапанный I 51
— открытый I 51
— спонтанный I 51
Пневмоцирроз I 50
Повреждения бугра большеберцовой
кости I 618
— влагалища II 331
— мочеиспускательного канала I 676
— органов грудной полости I 676
-------- гемоторакс I 677
.-------пневмоторакс I 677
--------эмфизема подкожная I 676
— уха II 456
----кожного покрова наружного слухового прохода IIJ56
•---костной части слухового про-
хода II 456
Повреждения уха, лабиринтной стенки II 456
Повышение внутричерепного давления II 69
Повязка влажная II 785
— гипсовая окончатая II 784
шинная II 784
— клеоловая II 784
— коллодийная II 784
— колосовидная II 783
— косыночная II 784
— крестообразная. II 783
— круговая II 783
— Пластырная II 784
— спиральная II 783
— хирургическая асептическая эластическая II 823
Повязки II 783
— бинтовые II 783
— гипсовые II 783
— лонгеткой II 784
Поганка бледная, отравление II 674
Подагра I 294
— артрит I 330
Подвижная почка I 233
Подвывих хрусталика И 360
Позвоночник, одеревянелость II 60
— переломы I 637
Подофиллин, рецепты II 1001
Показания для лечения больных на курортах СССР II 878
— к переливанию крови II 777
--------при заболеваниях легких
II 778
--------------- печени II 779
--------------- почек II 778
Полиартрит I 324
— алиментарный I 315
— анафилактический I 314
— бруцеллезный I 315
— гонорройный I 317
— деформирующий I 320
— инфекционный неспецифический I 325
— подагрический I 330
— Понсе I 343
— профессиональный I 332
— ревматический I 333, 742
хронический I 337
— септический I 337
— сифилитический I 338
Полименоррея II 321
Полимиозит I 345
Полимиэлит острый II 71
Полиневрит II 70
— алиментарный I 306
— послесальварсэнный II 600
Полип носа II 442
— плацентарный II 236
— тела матки II 332
— уха II 457
— шейки матки II 332
Полирадикулоневрит II 70
Полисерозит I 154
Половая слабость II 571
---мужчин вследствие общей раздражительной слабости II 571, 572
•------органическое бессилие II 571,
Б72
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1053
Половая сфера, расстройства II 122
Половое бессилие II 122
----мужчин паралитическое II 572,573
-------„психическое* II 571, 573
— возбуждение II 122
Половой член, рак II 580
----тромбофлебит вен венечной бо-
розды II 580
Половые- извращения II 124
----гомосексуализм II 124
---- мазохизм II 124
---- садизм II 124
----фетишизм II 124
---- эксгибиционизм II 124
— органы женские, гематома II 304
•------туберкулез II 340
— функции, расстройство у мужчин II 5/1
Положение плода поперечное II 240
-------запущенное И 240
Поляна, бальнеологический и питьевой
курорт II 926
Помутнение стекловидного тела II 403
Понос I 170, 171, 172, 188
— хронический у детей I 721, 743
— слизисто-кровянистый у детей I 719
Понсе полиартрит туберкулезный I 343
Поперечное положение плода II 240
-------запущенное II 240
Порок сердца I 127
----врожденный I 134
------- у детей I 744
----комбинированный I 133
----митральная болезнь I 131
---- недостаточность клапанов аорты I 132
------- митрального клапана I 127
----сужение левого предсердно-желудочкового отверстия I 129
------- устья аорты I 132
Пороки сердца, показания для лечения
на курортах II 890
Послеродовой перитонит II 286
Послеабортные инфекционные заболевания II 273
Послеродовые инфекционные заболевания II 273
Послеэкстракционное кровотечение II 665
Постоянный катетер II 744
Посттравмагические реактивные состояния II 147
------- резидуальная стадия II 147
Поташ, отравление II 687
Потница II 509
Потоотделение чрезмерное II 510
Почесуха И 486, 511
— детская II 486
Почек заболевания, показания для ле-
чения больных на курортах II 899
Почечная колика I 233
Почечнокаменная болезнь I 233
Почка (и) амилоид у детей 1 729
— беременных II 214
— блуждающая I 220
— кистозное перерождение I 222
— опущение I 220
— паранефрит жировой капсулы I 628
— подвижная I 220
Почка сулемовая I 227
Поясничные боли у женщин II 333
Прегнантол, рецепты II 1001
Прегнин, рецепты II 1001
Предлежание плаценты II 238
— плода затылочное, задний вид II 243
--- лицевое II 244
— — лобное II 245
---передне-головное II 245
--- тазовое II 246
-------пособие по Цовьянову II 248
Предрак гортани II 427
Предраковые заболевания кожи II 555
— состояния II 333
Предстарческий психоз II 125
Предстательной железы гонорройное воспаление острое II 564
---------- хроническое II 564
Преждевременная отслойка плаценты
II 240
Преждевременное выделение семени II 123
Преждевременные роды II 262
Преканкрозные дерматозы II 512
---болезнь Педжега II 468
--- дерматоз Боуэна II 470
--- кератома старческая II 464
Препараты щитовидной железы, от-
равление II 695
Пресбиопия II 403
Пресенильный психоз II 125
Привычная рвота у детей I 751
Придаток яичка, воспаление гоноррой-
ное острое II 566
Прием роженицы в стационар II 256
Прижигание II 785
Прикладывание ребенка к груди, техника I 760
Приморский курорт (Будаки), приморский и грязевой курорт II 926
Примочки II 785
Принципы отбора больных для санаторно-курортного лечения II 879
Припарки II 785
— влажные II 785
— полувлажные II 785
— сухие II 785
Приращение плаценты II 237
Приступ эклампсии, лечение II 271
Присыпки II 785
Проба Вальдмана I 157
— Доната и Ландштейнера I 247
— Зимницкого I 226
— с тулярином I 500
— Тушинского-Би гторфа I 157
Пробки миндаликов II 445
---нахождение II 445
— - серные уха II 457
Пробный завтрак II 854
Прободающие ранения глаза II 404
Прободение кишечника I 643
— пищевода I 644
Провокация гонорреи у женщин II 311
-------мужчин II 568
Прогрессивный паралич II 126
--- лечение прививкой возвратного тифа II 130
— — малярии II 130
содоку II 131
1054
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Прогрессивный паралич, сульфозино-терапия II 131
Прожектор II 786
Прозерин, рецепты II 1001
Проказа II 512
— бугорковая II 512
— нервная II 512
— смешанная II 512
Прокол II 786
— грудины II 786
---по Аринкину II 786
— живота II 787
— околосердечной сумки II 787
— осложнения II 787
— плевры II 788
— показания II 787
— спинномозговой II 788
— — у детей II 790
— субокципитальный II 789
— суставов II 789
— сустава голеностопного II 791
— — коленного II 791
— — локтевого II 791
— — лучевого II 791
— — плечевого II 790
--тазобедренного II 791
Проктит гонорройный II 310
Пролан, рецепты II 1С01
Пролежень I 644
Пролиферирующий ретинит II 405
Промежности разрыв II 251
Прометин, рецепты II 1002
Промывание желудка II 790
--у детей II 790
— мочевого пузыря II 791
Пронаркон, рецепты II 1002
Прорезывание зубов затрудненное
II 640
Простатит I 645
— гонорройный острый II 564
-----хронический II 564
— острый I 645
— хронический I 645
Простой лишай II 491
Протаргол, рецепты И 1002
Протеизм I 461
Противопоказания для лечения больных на курортах СССР II 878
— к переливанию крови II 777
--------- при заболеваниях легких
II 778
-------------- печени II 779
—-------------почек II 778
Проговератрин, отравления II 673
Профессиональная анестезия роговой оболочки глаза II 350
Профилактика бленорреи глаз по Матвееву II 325
Предэклампсия II 214, 271
Прямой кишки выпадение I 575
Прямокишечно-влагалищные свищи II
340
Псевдартроз I 646
Псевдонефроз I 229
Псевдопелад II 513
Псевдофурункулез II 462
Психастения II 131
Психогенные реакции II 134
Психоз контузионный II 143
Психоз коммоционный II 143
— корсаковский II 109
— маниакально-депрессивный II 110
— предстарческий II 125
— при ранении черепа II 143
— реактивный II 134
— „симптоматический" II 136
— старческий II 141
— травматический II 142
— циркулярный II ПО
Психопатия II 135
Психопрофилактика болей в родах II
223
Псориаз II 513
— лечение II 514
— эритродермия II 559
Птиализм II 242
Птомаины, отравление II 687
Пузырно-влагалищные свищи II 340
Пузырно-шеечные свищи II 340
Пузырчатка II 516
— врожденная II 551
— новорожденных II 516
профилактика II 517
Пульпа зубов, гангрена II 632
Пульпит II 642
Пульсирующая гематома I 559
Пуповина, обвитие ребенка II 218
— оболочечное прикрепление II 236
Пупок I 744
— воспаления I 744
— врожденные дефекты развития I 745
— заболевание пупочных сосудов I 745
— кровотечения 'I 745
Пурген, рецепты II 1011
Пурпура анафилактоидная I 258
— рецидивирующая хроническая I 258
--- подострая I 258
Пустырник обыкновенный, рецепты II 1002
Пуща Водица, климатический лесной курорт II 926
Пярну, приморский климатический и грязевой курорт II 926
Пятая болезнь I 512
Пятигорск, бальнеологический, питьевой и грязевой курорт II 926
Пятидневная лихорадка I 461
Пятнистый омег, отравления II 672
Пятно родимое II 518
Радикулит пояснично-крестцовый II 73
Раздробление костей I 631
Разрастания на дне пупочной ямки I 744
Разрезы II 791
Разрыв влагалища II 249
— матки II 249
--- полный II 249
--- неполный II 249
---свершившийся II 250
---угрожающий II 249
— промежности II 251
— шейки матки II 251
Разрывы менисков коленного сустава
I 647
— сухожилий I 625
Рак II 333
— влагалища II 335
— вульвы II 334
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Ю55
Рак гортани II 428
— губы II 650
— желудка I 188
— женских половых органов II 333
— кожный II 555
— легкого I 52
— молочной железы I 648
— аденокарцинома I 648
— диффузный I 648
— солидный I 648
— скирр I 648
— носа II 442
— печени I 216
— пищевода I 190
— предраковое состояние II 333
— предстательной железы I 649
— прямой кишки I 192
— тела матки II 334
— толстых кишок I 191
— шейки матки II 334
— языка II 651
— яичника II 335
раневое истощение I 651
раны I 652
— первичная хирургическая обработка 11 766 „
Расстройства нейро-гуморальной регуляции, показания для лечения на курортах II 891
Растирания раздражающие II 792
Растяжение связок сустава I 654
Расширение вен (варикозное) I 655
--- семенного канатика I 656
— желудка острое I 193
— пищевода диффузное I 194
--- идиопатическое I 194
Рахит I 746
Раухфуса треугольник I 739
Рвота I 195
— беременных II 252
--- неукротимая II 253
— кровавая I 195
— привычная у детей раннего возраста
I 7 51
Рвотный камень, отравление II 694
— корень, отравление II 687
— орех, отравление II 693
Реактивные психозы II 134
Реакции психогенные II 134
Реакция агглютинации при туляремии I 501
— Вассермана, методика II 838
— Вейль-Феликса, методика взятия крови II 838
— Вейнберга I 72
— Видаля, методика взятия крови II 838
— Дика I 473
— Каццони I 72
— Коха подкожная туберкулиновая I 61
— Манту I 64
— Михайлова I 60
— оседания эритроцитов (РОЭ), методика II 837
— Нонне-Апельта I 454
— Панди I 454
— перед переливанием крови II 719
— Пиркета I 64
Ребенок новорожденный, первый туалет II 260
Ревакцинация новорожденных по Каль-
метту I 63
Ревень, рецепты II 1002
Ревматизм суставной I 344
Ревматический полиартрит у детей
I 742
Ревмокардит I 135
Редька, отравление II 687
Резорцин, отравление II 674
— рецепты II 1002
Резус-факгор, значение при переливании крови I) 770 ,
Реконвалесценции состояние, лечение
на курортах II 912
Ректон, рецепты II 1002
Ретенционная киста яичника II 318
Ретикулоцит, клиническое значение анализов II 859
Ретинит альбуминурический II 406
— пигментный II 405
— пролиферирующий II 405
Ретинопатия гипертоническая II 406
Ретробульбарный неврит II 406
Ретродевиация матки II 336
Ретрофарингеальный абсцесс II 438
Ретрофлексия матки II 336
Рефлекс Ашнера II 38
— Бехтерева II 450
— Гордона II 85
— пиломоторный II 38
— потовый II 38
— солнечного сплетения II 37
— Шурыгина II 450
Рецепты, правила прописывания врачами II 933
— приказ о нарушениях правил прописывания рецептов II 934
Рибофлавин, рецепты II 983
Риванол, рецепты II 975
Рижское взморье, приморский климатический курорт II 927
Риккетсиозы I 461
Рицин, отравление II 677
Роговая оболочка, анестезия профессиональная II 321
---бельма II 354
---герпес II 362
--- герпес зостер II 363
--- инородные тела II 375
--- стафилома II 410
--- эрозия II 419
--- язва катарральная II 419
------- ползучая II 421
Родимое пятно II 518
Родовая деятельность, слабость II 263
— опухоль головы у новорожденных I 733
------------ кровяная I 733
Родовой акт, периоды II 264
Родовые схватки судорожные II 265
— повреждения костей у новорожденных I 722
Роды несостоявшиеся II 263
— нормальные II 254
--- ведение II 256
------- в периоде изгнания II 258
------------открытия II 257
1056
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Роды нормальные, ведение на дому II 261
------- последового периода II 260
---первый туалет новорожденного
II 260
--- период изгнания II 255
------- открытия II 254
---последовый период II 256
---прием роженицы в стационар II 256
— преждевременные II 262
— психопрофилактика II 228
Рожа I 461
— артрит I 330
— белая I 462
— блуждающая I 462
— бронзовая I 388
— буллезная I 462
— местная I 462
— метастатическая I 462
— ползучая I 462
— свиная I 511
— травматическая I 462
— флегмонозная I 462
— эритематозная I 462
Розацеа, кератит II 407
Розовый лишай, диференциальный
диагноз II 583
Ромашка, рецепты II 1002
Ромбический язык (невоидное забо-
левание) II 584
Ротовой сепсис II 644
Рот, слизистые оболочки, заболевания II 645
РОЭ, клиническое значение II 860
Ртуть, отравление II 687
— оксицианистая, отравление II 687
— салициловая, отравление II 687
— цианистая, отравление II 687
— рецепты II 1003; см. также Каломель, Мерку зал
Руброфития II 553
Рубцовые стенозы влагалища II 337
— стяжения I 599, 656
Рубцовый выворот век II 331
Рукав Окинчица II 193
Рупия (сифилид пустулезный) II 582
Ручное отделение плода при тазовом предлежании по Цовьянову II 248
Рыбий жир, рецепты II 1003
Рыбные (кукольванные) зерна, отравление II 679
Рыбный яд, отравление II 688
Рыбья чешуя II 482
Сабадилла, отравление II 673
Сабина, отравление II 681
Сабур, отравление II 668
— рецепты II 1003
Савинская кумысолечебница II 927
Садгород, грязевой приморский курорт II 927
Садизм II 124
Саирме, бальнеологический и питьевой курорт II 927
Сайодин, рецепты II 987
Саки, грязевой курорт II 927
Салеп, рецепты II 1003
Салипирин, отравление II 688
Салицилаты, рецепты II 1004
Салициловая кислота, отравление
II 688
Салициловокислая ртуть, отравление
II 687
Салирган, отравление II 680
Салол, отравление II 688
Сальварсан, отравление II 688
— осложнения при применении II 596
Сальпингит II 338
— гонорройный гнойный II 308
---нодозный II 308
---ка тарральный II 308
Сальпинго-оофорит II 339
Сальсолин, рецепты II 1004
Самомассаж II 792
Самоцвет (Молтаево), грязевой ку-
рорт II 925
Саназин, рецепты II 1018
Сантонин, отравление II 688
— рецепты II 1004
Сап I 464
— острый II 464
— хронический II 464
Сапонины, отравление II 689
Сапотоксины, отравление II 689
Саркоид кожи II 518
Саркома I 656
— носа II 442
— яичника II 339
Сахарин, отравление II 689
Сахарное мочеизнурение I 290
Сахарный диабет I 290
Сборы лекарственные трав (чай) II 1014
Светильный газ, отравление II 696
Светлогорск (б. Раушен), приморский климатический курорт II 927
Световая офталмия II 399
Свиная краснуха I 511
Свинец, отравление II 689
Свинка I 458
Свинцовые белила, отравление II 689
Свинцовый сахар, отравление II 689
— уксус, отравление II 689
Свищи I 657
— гнойные I 657
— заднего прохода I 658
— кишечные I 658
— мочевого пузыря I 660
— мочевые I 659
— мочеточниковые I 660
— прямой кишки I 658
— уретральные I 660
— женских половых органов II 339
---------мочеточнико-влагалищные
II 339
---------прямокишечно-влагалищ-
ные II 339
---------пузырно-влагалищные II
339
---------шеечные II 339
Себоррея II 519
— жирная II 519
— сухая II 519
Селитра, отравление II 689
Семенных пузырьков гонорройное воспаление острое II 565
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1057
Семенных пузырьков гонорройное воспаление хроническое II 565
Сенная лихорадка II 384
Сепсис I 465
— гонококковый I 469
— изменения со стороны различных органов и систем I 466
— палочки коли I 469
— лечение I 470
— менингококковый I 469
— новорожденных I 748
— отогенный II 458
— патогенез I 465
— пневмококковый I 468
— послеродовой II 286
— профилактика I 469
— ротовой II 644
— стафилококковый I 469
— стрептококковый I 467
— течение I 467
— эпидемиология I 465
— этиология I 465
Септикопиемия послеродовая II 286
Септицемические процессы, психозы II 105
Септицемия послеродовая II 289
Септическая дифтерия I 416
Сера, рецепты II 1004
Сергиевка, грязевой и приморский климатический курорт II 927
Сергиевские минеральные воды, бальнеологический и грязевой курорт II 927
Сергоэин, рецепты II 1005
Сердечная астения II 120
— недостаточность острая I 135
Сердечно-сосудистая недостаточность хроническая I 136
------- лечение I 137
--------- при первой степени I 137
------------ второй степени I 138
------------ третьей степени I 140
Сердечно-сосудистой системы заболевания, показания для лечения на курортах II 889, 913
Сердце, неврозы II 120
— ожирелых I 116, 145
— „пивное" I 116
Серебро азотнокислое, рецепты II 1004, см. также Протаргол, Колларгол
Серебряные соли, отравление II 689
Серегово, бальнеологический курорт
II 927
Серная кислота, отравление II 690
Серная пробка (уха) II 457
Сернистая кислота, отравление II 690
Серноводск кавказский, бальнеологический и питьевой курорт II 927
Сероводород, отравление II 690
Серопневмоторакс I 51
Сероуглерод, отравление II 690
Сестрорецк, приморский климатический курорт II 927
Сетчатая оболочка глаза, отслойка II 398
-------тромбоз центральной ретинальной вены II 414
------- эмболия центральной ретинальной артерии II 418
Сетчатка глаза, глиома II 368
---нейробластома II 368
Сибирская язва I 470
Сибирская язва кишечная I 471
---кожная I 471
--- легочная I 471
Сивушное масло, отравление II 692
Сидероз I 53
Сикоз вульгарный II 520
Силикоз I 53
Сильвестра способ искусственного дыхания II 737
Сильнодействующие лекарственные вещества, высшие разовые и суточные дозы для взрослых II 941
—---------------------детей II 946
Симеиз, приморский климатический курорт II 927
Симпатическое воспаление глаз II 408
Симптом бедренный I 562
— Бабинского I 446
— Борисовой I 79
— Брудзинского I 446
— Валя I 610
— Вассермана II 73
— Бехтерева-Файерштейна II 73
— Винтриха I 51
— Гентера II 328
— кашлевого толчка I 655
— Кернига II 70, I 446
— Кончаловского I 158, 245, 248
— Ласега II 70
— Лукина I 158
— монеты I 51
— Нери II 70
— Никольского II 552
— Опокина I 316, II 289
— пальпаторный I 655
— Пастернацкого I 232, 643
— Ровзинга I 562
— Ситковского I 562
— скрытого шелушения II 503
— триада Фроншгейна I 674
— Троянова-Тренделенбурга I 653
— Труссо II 93
— Филатова-Коплика I 425
— Хвостека II 93
— хруста (Опокин) II 289, I 316
— Шеткина-Блюмберга I 562, 641, 643
Симфизит II 289
Синдром аментииный II 137
— апато-абулический II 137
— астенический II 137
— астено-адинамический II 137
— бредовой II 138
— Валленберга II 81
— галлюцинаторно-параноидный II 188
— гипертензионный II 69
— Градениго II 453
— делириозный II 138
— депрессивный II 139
— депрессивно-тревожный II 139
— дистомический II 139
— ипохондрический II 140
— истерический II 140
— кататонический II 140
— Кувеллера II 277
— маниакальный II 140
— Милляр-Гюблера II 81
1058
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Синдром навязчивости II 140
— оглушенности II 141
— Фовилля II 81
Синдромы при психических заболеваниях II137
Синехия круговая задняя II 347
Синильная кислота, отравление II 691
Синтомицин, рецепты II 1018
Синусовая брадикардия I 77
— тахикардия I 77
Синустромбоз II 458
Синэстрол, рецепты II 1005
Синюшная болезнь I 145
Синяк, бальнеологический курорт II 927
Сирингомиэлия, II 76
— артрит I 337
Сифилид импетигинозный II 582
— ложнооспенный II 582
— ложнопапулезный II 583
— мелкопапулезный II 582
— пустулезный II 582
— угревидный II 582
Сифилис II 576
— беременных II 603
— врожденный II 585
— — ранний II 586
— изменение гортани II 430
— — — проявления в носоглотке II 443
--- поздний II 586
--- профилактика II 587
— вторичный II 581
--- рецидивный, схема лечения новарсенолом и биохинолом II 618
---• свежий, вторичный Скрытый, схемы лечения новарсенолом и биохинолом II 615
— гортани II 429
---ранний врожденный II 430
— детей врожденный и приобретенный, схема разовых и курсовых доз новарсенола, биохинола и ртутных препаратов II 623
— желудка I 196
— законодательство в СССР II 631
— классификация II 611, 619
— критерий излеченности II 611
— легкого I 53
— лечение, осложнение, агранулоцитоз II 600
—------геморрагическая алейкия II 600
------- лихорадка сальварсанная девятого дня II 598
------- послесальварсанные фибрози-ты II 600
------- сальварсанный полиневрит II 600
------- тромбопеническая пурпура II 601
------- эксфолиативная эритродер-мия II 598
------- эритема девятого дня II 598
---• основные методы местного лечения II 603
------ пенициллином II 601
— личная профилактика II 629
— нервной системы II 77
— нефроз липоидный I 229
— носа II 443
— осложнения, хориоретинит II 417
Сифилис первичный II 578
— первичный серопозитивный, схема лечения новарсенолом и бкохинолом II 615
---и вторичный скрытый, схема лечения новарсенолом и биохинолом (или ртутью) одновременно II 622
---и вторичный, скрытый, схема лечения новарсенолом и 1С°/0 взвесью салициловокислой ртути II 616
----------------------2°,0 раствором сулемы или 2о,0 раствором цианистой ртути II 617
— печени I 217
— сердца I 150
— сердечно-сосудистой системы I 149
— схемы лечения, применения осар-сола у взрослых Н 619
— третичный II 584
--- схема лечения новарсенолом и биохинолом II 619
--------------10° о взвесью салициловокислой ртути II 621
--------------2°/0 раствором сулемы или 2°;0 раствором цианистой ртути II 620
--------- одновременного применения новарсенола и биохинола (или ртути) II 622
— у беременных, схема лечения II 614
--- детей, лечение II 604
------- схема лечения одновременного введения новарсенола и биохинола II 624
------------осарсолом II 613
— уха II 459
Сифилитическая артралгия I 338
Сифилитический артрит I 338
— остеоартрит I 339
— остеохондрартрит I 339
Сифонная клизма II 746
Скадовск, приморский климатический курорт II 927
Скарлатина I 473
— лечение I 482
— осложнения I 479
— — ангина I 479
— — артрит I 330
— — лимфаденит I 479
- — мастоидит I 479
— - нефрит I 480
- — переливание крови II 780
— профилактика I 480
иммунизация I 481
— течение I 476
— — вульгарная I 476
------ иммунореактивная (стертая)1476
инфекционная I 476
— — септическая I 477
-------- токсическая I 477
экстрабуккальная I 477
— эпидемиология I 473
— шелушение I 476
Скене железы, гоноррея II 310
Скипидар, отравление II 691
— рецепты II 1005
Скирр I 648
Склерит глубокий II 409
Склеродермия II 522
ПРЕДМЕТНЫЙ
Склероз боковой амиотрофический
II 78
— в виде бляшек II 79
— множественный II 79
— рассеянный II 79
Склерозирующийся кератит II 388
Склерома II 444
— гортани II 430
Сколиоз I 662
Скополамин, отравление II 670
— рецепты II 1005
Скорая помощьпсихиатрическая II 169
Скорбут I 309
— детский I 749
Скрофулез II 347
Скрофулодерма II 528
Скутулы П 504
Слабительный чай, рецепты II 1015
Слабо-рожденные дети I 750
Слабость родовой деятельности II 263
Слабоумие II 123
Славянск, грязевой курорт II 928
Слезноносовой канал, стеноз II 410
Слезный мешок, флегмона II 415
Слепота снежная II 399
— цветная II 372
---абсолютная II 417
Слизи рецепты II 1005
Слоновость I 660
Слуховой проход наружный, переломы
костной части II 456
-------повреждения кожного покро-
ва II 456
---наружный, фурункул II 460
Слюнные камни I 661
Сморчки, отравление II 674
Снежная слепота (световая) И 409
Снотворные отравления II 691
Совкаин, рецепты II 1006
Сода, рецепты II 1006
Содоку (болезнь укуса крыс) I 484
Сознание, расстройство сумеречное II 179
Соколова метод искусственного дыхания II 738
Соланин, отравление II 692
Солевые растворы изотонические, ре-
цепты II 987
Соленые воды (внутреннее употребле-
ние) II 750
Соллюкс II 793
Солнечного света лампа II 793
Солнечный удар I 148
Солнце, воздухолечение II 793
— — детей II 795
Солодковый корень, рецепты II 1006
Сольвычегодск, бальнеологический и
грязевой курорт II 928
Соль-Илецк, грязевой курорт II 928
Сольцы, бальнеологический, питьевой
и грязевой курорт II 928
Солюстибозан, рецепты II 1008
Солюсурмин, рецепты II 1008
Соляная кислота, отравление II 692
Соляно-щелочные воды (внутреннее применение) II 750
Сонбутал, рецепты II 1006
Сонная одурь, отравление II 670
— терапия II 795
УКАЗАТЕЛЬ Ю59
Сон условнорефлекторный, методика проведения II 800
Сортавала, климатический курорт II 928
Сосновка, климатический лесной курорт II 928
Сосок застойный II 374
Соски, дрожжевое поражение II 465
— трещины II 290
Сосудистая недостаточность острая I 145
Сосудистые поражения головного мозга II 80
атеросклероз II 80
инсульт II 81
кровоизлияние II 80
тромбоз II 80
----------эмболия II 80
Сосцевидный отросток II 456
Сотрясение мозга II 84
Сочи—Мацеста, бальнеологический и приморско-климатический курорт II 928
Сочи-туапсинский курортный район, приморско-климатическая лечебная местность II 928
Спазмофилия I 750
Спазм пищевода I 197
Спартеин, отравление II 692
Спастическая параплегия Штрюмпеля
II 68
Спастический выворот век II 361
— спинальный паралич II 68
Спермин, рецепты II 1006
Спинная сухотка II 77
---артрит I 338
Спинномозговой прокол II 788
Спирохета сифилитическая, исследование II 850
Спирт, отравление II 692
---древесный II 692
---нашатырный II 638
--- этиловый II 692
Спленомегалическая форма цирроза печени I 244
Сплющивание костей I 631
Спондилит инфекционный I 663
— туберкулезный I 663
Спондилартрит анкилозирующий I 662
Спондилолистез I 664
Спорынья, отравление II 680
— рецепты II 1006
Способы собирания материала для лабораторного исследования I 521
Спринцевание влагалища II 800
Спру I 306
Сроки изоляции заразных больных и соприкасающихся с ними I 527
— инкубационного периода I 514
— лечения на курортах II 882
----------детей II 883
Срыгивания и привычные рвоты у детей раннего возраста I 751
Ставропольская кумысолечебница II
Старая Русса, бальнеологический и грязевой курорт II 928
Старческая дуга (отклонения в роговице) II 409
1060
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Старческий выворот век II 361
— психоз II 141
Старый Крым, климатический курорт
II 928
Статическое электричество, лечебное применение II 822
Стафилома роговой оболочки II 410
Стекловидного тела помутнение II 403
Стеноз слезноносового канала II 410
Стенокардия I 104; 152
— покоя I 106
— психогенная I 106
— табачная I 106
— усилия I 106
С гипнон, рецепты II 1006
Стиптицин, рецепты II 1006
Стирание зубов II 645
Столбняк I 485
— лицевой I 485
— профилактика I 486
Стоматит афтозный II 654
— гонорройный II 651
— деку витальный II 652
— катарральный II 653
— курильщиков II 654
— фибринозный II 654
— язвенный II 655
— у детей I 752
Стопа конская I 665
— косолапая I 600
— плоская I 665
— траншейная I 624
Стояние головки высокое прямое II 264
низкое поперечное II 265
Стражеско-Эдемс-Стокса припадок
I 74
Стрептомицин, рецепты II 977
Стрептоцид белый, отравление II 693
— рецепты II 1007
Стридор врожденный II 431
Стрихнин, отравление II 693
— рецепты II 1007
Строфантин, рецепты II 1007
Строфант, отравление II 683
— рецепты II 1007
Сгрофулус II 486
Ступор (острый) II 177
Субинволюция матки послеродовая
II 275
Субокципитальный прокол II 789
Судак, приморский климатический ку-
рорт II 928
Судороги II 83
— клинические II 83
— профессиональные II 83
— тонические II 83
Сужение бронхов I 53
— гортани II 430
— крайней плоти I 678
— левого предсердного желудочкового отверстия I 129
— легочной артерии I 134
— мочеиспускательного канала гонор-ройное II 567
— пищевода I 666
— трахеи I 53
— уретры I 667
— устья аорты I 132
Сулема, отравление II 687
— рецепты II 1007
Сулемовая почка I 227
Сульгин, рецепты II 1007
Сульфадиазин, рецепты II 1007
Сульфадимезин, рецепты II 1022
Сульфазол, отравление II 693
— рецепты II 1007
Сульфаниламидные препараты, рецепты II 1007, 1022
Сульфацил, рецепты II 1007
Сульфидин, отравление II 693
— рецепты II 1007
Сульфонал, отравление II 691
Сульцимид, рецепты II 1022
Сумеречное расстройство сознания II 179
Сурами, климатический курорт II 928
Сураханы, бальнеологический курорт II 928
Сурьма, отравление II 694
— рецепты II 1008
Сустав болтающийся I 667
— ложный I 646
— коленный, разрыв менисков 1 647
— растяжение связок I 654
Суставная мышь I 667
— сумка, прокол II 789
Сухая кожа II 519
Сухожилия, отрывы I 625
— разрывы I 625
Сухой жар Боткина I 494
Сухуми, приморский климатический
курорт II 928
Сферофизин, рецепты II 1008
Схватки родовые короткие II 263
— — ^Tkv.vLt II 263
----слабые II 263
------ судорожные II 265
------ чрезмерно сильные II 265
Сыворотка крови, переливание II 773
----— сухой сыворотки II 773
Сывороточная болезнь I 487
Сыпной тиф I 490
---- европейский I 490
-------атипические стертые формы
I 495
------- ларингит II 426
----— лечение I 496
----— осложнения I 494
----— патогенез I 491
----— переливание крови II 780
— — — прививки I 496
------- профилактика I 495
----— психозы II 105
----— эпидемиология I 490
------- этиология I 490
----клещевой I 490
----крысиный I 490
Сыпь гнойничковая II 505
Табак, отравление II 694
Табопаралич II 77
Тазовый ограниченный перитонит II 329
Таламический синдром II 81
Талассотерапия II 802
Талая, бальнеологическая лечебная местность II 920
ПРЕДМЕТНЫЙ
Талги, бальнеологический курорт II
Таллий, отравление II 694
Таллия соли, отравление II 694
Тальк, рецепты II 1008
Тамиск, бальнеологический курорт II
928
Тампонирование влагалища II 801
— влагалища при кровотечении II 801
Таннальбин, рецепты II 1008
Таннин, рецепты II 1008
Татаров, горноклиматический курорт
II 929
Тахикардия синусовая I 77
— пароксизмальная I 79
•--лечение I 80
Твердый шанкр II 578
--- века II 410
Теберда, горноклиматический курорт
II 929
Тезан, рецепты II 1022
Текодин, рецепты II 1009
Телеангиэктазия II 534
Тендовагинит гнойный I 668
— крепитирующий I 669
Тенезмы I 401
Тенонит II 411
Теобромин, отравление II 675
— рецепты II 1009
Теофедрин, рецепты II 1023
Тепловой удар I 148
Термомассаж II 802
Термопсис, отравление II 687
— рецепты II 1009
Терпентин, отравление II 691
Терпингидрат, рецепты II 1009
Терренкур II 723
Тетания I 287
Тетрагност, отравление II 694
— рецепты II 989
Тетрахлорметан, отравление II 696
Тетраэтилсвинец (ТЭС), отравление
II 694
Техника, определения группы крови
II 767
Тиамин, рецепты II 982
Тинаки, грязевой курорт II 929
Тимол, рецепты II 1009
Тиокаин, рецепты II 1009
Тиокол, рецепты II 983
Тиопентал-натрий, рецепты II 1023
Тиосульфат, рецепты II 984
Тиоурацил, рецепты II 994
Тиреокрин, рецепты И 1009
Тиреоидин, отравление II 695
— рецепты II 1009
Тиреотоксикоз I 289
Тироксин, отравление II 695
Тифен, рецепты II 1023
Тифоид желчный I 497
— холерный I 497
Тиф брюшной I 370
— возвратный I 385
— сыпной I 490
Тканевая терапия, метод имплантации
II 802
-------инъекции II 807
---микроклизмы II 813
---по Румянцеву II 815
УКАЗАТЕЛЬ Ю61
Тканевая терапия, по Филатову II 802
---применение алоэ II 813
---применение препаратов из лиманной грязи II 811
---------рыбьего жира II 811
Тканевые препараты из гетероматериалов II 809
Ткварчелы, бальнеологический курорт
II 929
Токоферол II 1019
Токсикодермии II 522
Токсикосептические заболевания ново-
рожденных I 752
Толокнянка, рецепты II 1010
Толуидин, отравление II 669
Толстый зонд II 854
Тонзиллит острый I 359,' II 444
— хронический I 444
Тонкий зонд II 854
Торможение II 150
Торфолечение II 729
Тотьма, бальнеологический курорт II 929
Точка(и) Валле II 73
— Гарра II 73
— Кюммеля I 564
— Лянца I 564
— Мак Бурнея I 564
Травма гортани II 431
— мозга II 84
— нерва бедренного II 86
— — большеберцового II 86
локтевого II 86
— — лучевого II 86
--малоберцового II 86
---седалищного II 86
--- срединного II 86
— носа II 445
--- придаточных пазух II 445
— периферических нервов II 86
— уха II 456
— черепа II 143
---неосложненная II 143
---осложненная II 148
Травматическая грыжа I 587
— глухонемота II 146
— церебральная астения II 148
— энцефалопатия II 148
— эпилепсия II 92
Травматические психозы II 142
---острые II 143
--- острая и подострая стадия II 146
--- поздняя стадия II 147
Тразентин, рецепты II 1010
Транзиторная лихорадка новорожденных I 753
Траншейная стопа I 624
Трахеобронхит острый I 54
Трахея, инородные тела II 423
— сужение I 53
Трахома II 411
Трепетание предсердий I 75; 152
Трещина заднего прохода I 670
— костей I 630
— сосков II 290
— — профилактика II 290
Трипафлавин, рецепты II 1010
Тринитротолуол, отравление II 695
68 Справочн. практ. врача, т. II
1062
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Тринитрофенол, отравление II 695
Трихлорэтилен, отравление II 695
Трихиаз II 414
Трихофития II 523
— бороды глубокая II 523
--- поверхностная II 523
— гладкой кожи II 524
— глубокая II 523
— головы глубокая II 523
--- поверхностная II 523
— кожи II 524
— ногтей II 524
— лечение II 493
Трихофитон гипсовый II 523
— кратеровидный II 523
— фавиформный II 523
— фиолетовый II 523
Троицкий кумысолечебный район II 929
Тромбангиит облитерирующий II 577
Тромбартериит пупка I 745
Тромбоваскулит I 157
Тромбоз сосудов мозга II 80
— центральной ретинальной вены II 414
Тромбофлебит I 670; II 291
— глубокий I 671
— глубоких вен таза II 292
— гнойный I 671
- мигрирующий I 671
— послеродовой II 291
--- глубоких вен II 292
---поверхностных вен II 291
- - — пупка I 7 45
Тромбоциты, клиническое значение анализов II 860
Тромбоэндокардит I 97; 152
Тропические афгы I 306
Тропические язвы I 685
Трудовая терапия II 182, 817
Трудом лечение II 182, 817
Трускавец, бальнеологический и питьевой курорт II 929
Туберкулез внелегочный, показания для лечения больных на курортах II 897
Туберкулез брюшины I 197
• казеозный I 197
• слипчивый I 197
экссудативный I 197
— гортани II 432
— женских половых органов II 340
- - кишок I 198
---у детей I 753
- - кожи бородавчатый II 524
волчаночный II 525
индуративный II 527
— — колликвативный II 529
лихеноидный II 528
— — милиарный (язвенный) II 530
---папуло-некрогический II 529
---язвенный (милиарный) II 530
— костей I 672
— легких I 56
лечение I 65
-------искусственный пневмоторакс I 66
кровохаркание I 69
— — — курортное I 66
Туберкулез легких, лечение, питание I 66
-------симптоматическое I 66
------- туберкулинотерапия I 167
------- химиотерапия I 67
--- — хирургическое I 67
--- номенклатура клинических форм
I 61
---осложнения I 61
---у детей I 754
— лимфатических узлов I 673
— милиарный у детей I 754
— носа II 446
— органов дыхания, показания для лечения на курортах II 892, 914
— почки I 673
— суставов I 344
— уха II 459
Туберкулезный аллергический кератоконъюнктивит II 318
— кератит II 384
— мастоидит II 453
— остеоартрит I 342
— остит носа II 446
перихондрит носа II 446
— полиартрит Понсе 343
— хориоретинит II 416
Туберкулин, электрофорез II 743
Туберкулоид кожи II 529
Туберкулома носа II 446
Тугоухость II 460
Туляремия I 497
— профилактика I 501
--- прививки I 501
Туя, отравление II 695
Тюзлер, приморский климатический горный курорт II 929
Увильды, бальнеологический и грязевой курорт II 929
Увиолевого стекла лампа II 793
УВЧ терапия II 818
Угарный газ, отравление II 696
Угдан, грязевой курорт II 929
Углекислые щелочи, отравление II 702
Углекислый снег II 819
Углерод четыреххлористый, отравление II 696
Уголь, рецепты II 1010
Угри белые II 530
— лекарственные II 531
— обыкновенные II 531
— профессиональные II 531
- - розовые II 533
— точечные II 535
— черные II 535
— юношеские II 531
Угрица кишечная I 185
Удлиненный физиологический сон II155
Узелки певцов II 427
Узкий таз II 266
--- ведение родов II 269
---механизм родов II 241
Укринфузин I 243
Укроп, рецепты II 1010
Укропная вода, рецепты II 1010
Уксусная кислота, отравление II 696
— эссенция, отравление II 696
Уксуснокалиевая соль, рецепты II 1010
П Р Е Д М Г Т Н Ы ]"[ У к АЗ Л Т Е JIЬ
1063
укусы змей, отравление II 696
_ насекомых, отравление II 697
укусы пчел, отравление II 697
укутывание II 819
влажное II 819
. - горчичное II 819
— для охлаждения II 819
— — потения II 819
— — согревания II 819
- отвлекающее II 820
- сухое II 819
Ультрапарадоксальная фаза II 150
Ультрафиолетовые лучи, применение
II 820
Уремия I 234
Уреган, рецепты Ц 1010
Уретрит(ы) у женщин II 281
- — мужчин амикробный II 570
------ гонорройный хронический II 562
------ задний гонорройный острый II 562
_-----инфекционные, неспецифиче-
ские II 569
------ передний гонорройный острый II 560
------трихомонадный II 569
Уретро-влагалищные свищи II 340
Урологические заболевания, лечение
на курортах II 909
Уровская болезнь (Кашин-Бека) I 341
Уросульфан, рецепты II 1023
Уротропин, рецепты II 1010
Урчуган, бальнеологический курорт II 929
Усолье, бальнеологический и грязевой курорт II 929
Успокоительный чай, рецепты II 1015
Усть-Качка, бальнеологический курорт II 929
Уха, горла, носа заболевания, лечение на курортах II 911
Уход за больными после переливания крови II 776
--новорожденным и грудным ребенком первых месяцев жизни I 757
Ухо, инородные тела II 451
— повреждения II 456
— полипы II 457
— • серные пробки II 457
— сифилис II 459
— среднее, воспаление острое II 448
---------у новорожденных и в раннем детском возрасте II 449
------ хроническое II 449
— туберкулез II 459
Уч-Дере, приморская климатическая лечебная местность II 929
Учум, грязевой курорт II 929
Ушибы брюшной стенки и органов брюшной полости I 674
— грудной клетки I 676
— мозга II 84
— мягких тканей I 677
Ущемление крайней плоти I 629
Фантомные боли II 33
Фарадизация II 821
Фарадогальванизация II 728
68*
Фарингит острый II 416
— хронический II 446
Фасцикулярный кератит II 388
Фенадон, рецепты II 1023
Фенамин, рецепты II 1011
Фенацетин, отравление II 669
- рецепты II 1011
Фенилгидразин, отравление II 697
Фенол, отравление II 677
— рецепты II 990
Фенолфталеин, отравление II 698
— рецепты II 1011
Феномен Артюса I 488
— компенсации II 428
— псориатической пленки II 514
— стеаринового пятна II 514
— точечного кровотечения II 514
Фенотиазин, рецепты II 1023
Феодосия, приморский климатический курорт II 929
Фетишизм II 124
Фиброаденома грудной железы 1 679
Фиброма носоглоточная II 447
Фибромиома матки II 324
Фиброзный остит I 618
Физиопрофилактика II 822
Физостигмин, отравление II 698
— рецепты II 1011
Фимоз I 678
Фистулы женских половых органов II
Фитин, рецепты II 1011
Флавакридин, рецепты II 1010
Флебит II 670
Флегмона I 678
— век II 414
— газовая I 388
— глазницы II 414
— слезного мешка II 415
- языка II 647
Фликтенулезный кератит II 347
Фликтены II 482
Фолликулез конъюнктивы II 415
Фолликулин, рецепты II 1011
Фолликулярный катарр конъюнктивы
Формалин, отравление II 698
Формалин, рецепты II 1011
Фосфакол, рецепты II 1024
Фосфор, отравление II 698
— рецепты II 1012
Фосфорное масло, отравление II 698; 699
Фотарий II 822
Франклинизации II 822
Французская зелень, отравление II 682
Френокардия I 122
Фронтит II 435
Фрунзе имени курорт, кумысолечебница II 930
Фтористоводородная кислота, отравление II 699
-- соли, отравление II 699
Фунгозный туберкулезный артрит I 342
Фуникулярный миэлит II 55
Функциональные маточные кровотечения II 321
Фурамон, рецепты II 1024
1064
П Р Е ДМ Е Т Н Ы Й У К АЗ А Т Е <1Ь
Фуранилин, рецепты II 1024
Фурункулез носа II 447
Фурункул II 535
— лечение II 535
— наружного слухового прохода II 400
Хаджибей, грязевой курорт II 930
Халикоз I 70
Халязион (градина) II 368
Хапсалу, приморский климатический и грязевой курорт II 930
Хаулмугровое масло, отравление II 699
---рецепты II 1015
Хейлит II 536
— актинический II 536
~~ гландулярный II 537
— дрожжевой II 537
— стрептококковый II 537
— эксфолиативный II 536
Хилово, бальнеологический питьевой и грязевой курорт II 930
Хинидин, отравление II 699
— рецепты II 1012
Хинин, отравление II 699
— рецепты II 1012
Хинная корка, отравление II 699
---рецепты II 1012
Хинозал, рецепты II 1012
Хирургическая асептическая эластическая повязка II 823
Хлебные единицы (диабетические пай-
ки) I 291
Хлоазма II 537
Хлоралгидрат, отравление II 691
— рецепты II 1013
Хлорамин, рецепты II 1012
Хлор (вдыхание газа), отравление II 700
— рецепты II 1012
Хлористоводородная кислота, рецепты II 1013
Хлористый барий, отравление II 670
— цинк, отравление И 701
Хлорная вода, отравление II 700
Хлорное железо, отравление II 675
Хлороводород, отравление II 700
Хлороз поздний I 259
— ранний I 260
Хлороформ, отравление II 700
— рецепты II 1013
Хлорумент, рецепты II 1021
Хлорэтон, ингалянт, рецепты II 1013
— отравление II 691
— рецепты II 1013
Ходжа-Оби-Гарм, бальнеологический курорт II 930
Холангит I 217
Холегност, отравление II 676
Холера азиатская I 502
— домашняя (паратифозные заболевания) I 454
— профилактика 504
Холестеатома II 457
Холецистит I 218
— острый I 218
— хронический I 218
Хологон, рецепты II 1013
Холодная балка, грязевой климатический детский курорт II 930
Хорея II 87
Хорионэпителиома II 311
Хориодит туберкулезный II 416
Хориоретинит миопический II 416
— сифилитический II 417
— туберкулезный 11 416
Хреновская кумысолечебница II 930
Хризаробин, отравление II 700
Хромовая кислота, отравление II 701
Хромота перемежающаяся II 88
Хромотерапия II 823
Хромоцистоскопия II 823
Хроническая туберкулезная интоксикация (Ti, Т2) I 61
Хронический лишай II 499
Хрусталик, вывих II 360
— катаракта II 381; 382; 383
— подвывих II 360
Цагвери, высоко! орный климато-бальнеологический курорт II 930
Цветной показатель крови I 829
------- клиническое значение II 859
Цветовая слепота II 372
---абсолютная (ахромазия) II 417
Цей, высокогорный климатический курорт II 930
Цеми, горноклиматический курорт II 930
Центральная кумысолечебница Бурят-Монголии II 930
Цепень бычий I 185
— карликовый I 185
— свиной I 185
Церебрастения травматическая II 143
Церебротерапия II 163
Цианистая ртуть, отравление II 687
Цианистый калий, отравление II 691
Циклопропан, применение для газового наркоза II 756
Цинк, отравление II 701
— окись, рецепты II 1013; 1014
— сернокислый, рецепты II 1013
— хлористый, рецепты II 1013
Цинковые белила, отравление II 701
Цинковый купорос, отравление II 701
Циркулярный психоз II 110
Цирроз печени I 210, 219
--- билиарный I 211
--- Гано I 210
---Лаеннека I 210
— — пигментный I 211
--- сердечный I 211
--- спленомегалический I 244
Цистит I 679
Цистицерк внутриглазной II 418
Цистицеркоз мозга II 65
Цистоскопия II 823
Цитварное семя, отравление II 688
Цитизин, рецепты II 1014
Цитраль, рецепты II 1024
Цихис-Дзири, приморский климатический курорт II 930
Цовьянова метод ручного отделения плода II 248
Цхалтубо, бальнеологический курорт II 930
Цынга I 309
— у детей I 755
ПРЕДМЕТНЫЙ
Ча дыр, грязевой курорт II 930
Чай(и) лекарственные (сборы), рецепты II 1014
---аппетитный II 1014
---грудной II 1014
---желудочный II 1014
---желчегонный II 1014
— — слабительный II 1015
--- успокоительный II 1015
Чай, отравление II 678
Чапаевские минеральные воды, бальнеологический и грязевой курорт II 930
Чартак, бальнеологическая лечебная местность II 930
Чаулмугра, рецепты II 1015
Чахотка легочная, хроническая неспс-цифическая I 29
Челюсти, заболевания II 657
— осгеомиэлит II 661
— переломы II 663
Челюсть верхняя, воспаление пазухи острое II 434
------— хроническое II 435
— вывих II 659
— нижняя контрактура II 657
— — анкилоз II 657
Чемал, горноклиматический курорт II 930
Чемерица белая, отравление II 673
— черная, отравление II 701
Черепа ранение, психозы II 143
— травмы неосложненные II 144
— — осложненные II 148
Черногорка, отравление II 701
Черноморка, приморский климатический детский курорт II 930
Чесотка II 538
— лечение II 539
--- по Демьяновичу II 539
Четвертая • болезнь см. Краснуха скарлатинозная
— венерическая болезнь II 625
Чешуйчатый лишай II 513, 583
Чилибуха, отравление II 693
Чимган, высокогорный курорт II 931
Чимион, бальнеологическая лечебная местность II 931
Чирей II 535
Чолпон-Ата, высокогорный клима 1и-ческий детский курорт II 931
Чума I 505
— бубонная форма 506
— легочная форма 506
— профилактика 507
Шагреневая кожа II 500
Шалфей, рецепты II 1015
Шампиньон ложный весенний и желтый, отравление II 674
Шанкр мягкий II 614
— смешанный II 614
— твердый II 576
Шарко-Яейдена кристаллы I, 25
Шафрана суррогат, отравление II 675
Шафраново, клима го-кумысолечебный курорт II 931
Шахимардан, высокогорный климатический курорт II 931
Шведская зелень, отравление 701
УКАЗАТЕЛЬ 1065
Швейнфур гская зелень, отравление II 682
Швы хирургические II 824
— материал II 824
Шеелевская зелень, отравление II 682
Шестая болезнь I 507
Шиванда, бальнеологический и питьевой курорт II 931
Шизофрения II 149
— бесшоковая терапия инсулином 11159
— гебефрения II 151
— гипостеническая форма II 119
— ипохондрическая форма II 151
— лечение, длительный непрерывный сон II 154
---длительным сном II 152
— — удлиненным физиологическим сном II 155
---инсулиновым шоком II 156
— органотерапия II 163
— параноидная форма II 151
— пирогенно-инфекционная терапия II 162
— простая форма II 151
— симптоматическое лечение II 163
— судорожная терапия II 159
— физиотерапевтические мероприятия
II 163
— фармакологическая судорожная терапия II 160
— церебротерапия II 163
— этиология и патогенез по И. II.
Павлову II 149
Шинирование, шины II 825
--- импровизированные II 825
---примитивные II 825
---стандартные II 825
---транспортные II 626
Шиповник, рецепты II 1015
Шира, бальнеологический, питьевой и
грязевой курорт II 931
Шлемник байкальский, рецепты II 1015
Шмаковка, бальнеологический курорт II 931
Шови, высокогорный климатический и бальнеологический курорт II 931
Шовный хирургический материал II 824
Шок I 145; 152
— анафилактический I 488
— травматический I 681
Шоколадная киста II 342
Шпанские мушки, отравление II 701
---рецепты II 1015
Штрюмпель-Мари-Бех1ерева болезнь II 60
Штрюмпеля спастическая параплегия 11 68
Шуша, высокогорный климатический курорт II 931
Щавелевая кислота, отравление II 702
Щавелевокислый калий, отравление II 702
Щелочи едкие, отравление II 702
--- едкий натр, отравление II 702
---• едкое кали, отравление II 702
---негашеная известь, отравление
II 702
---углекислые, отравление II 702
1066
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Щелочные воды, внутреннее употребление II 697
Щербака методика II 827
Ювенильные кровотечения II 323
Южный берег Крыма, приморско-климатический и горно-климатический район, курорты II 931
Юматово, клима го-кумысолечебный лесостепной курорт II 931
Ютаза, кумысолечебница II 931
Эвкалипт, листья, рецепты II 1021
Эвкалиптовое масло, рецепты II 1015
Эдемс-Стокса-Стражеско припадок I 74
Эзерин, отравление II 689
— рецепты II 1011
Эйхинин, рецепты II 1012
Эйфиллин, рецепты II 1024
Экзема II 510
— волосистой части головы II 541
— волосистых частей, лечение II 546
— вокруг рта II 542
— дисгидротическая кистей и стоп II 547
— заднего прохода, лечение II 547
— интертригинозная, лечение II 547
— кожных складок, лечение II 547
— лица лечение II 546
-у детей II 542
— микробная II 548
— области усов и бороды II 542
— обыкновенная II 550
— окаймленная II 552
— паратравматическая или околоране-вая II 549
— половых органов II 542
— себорройная II 549
— стоп II 542
— тилотическая кистей (ладоней и подошв) II 548
— хроническая II 542
Экземоподобные дерматозы II 543
Экзостоз наружного слухового прохода II 461
Эклампсия II 271
Экмолин, рецепты II 1018
Эксгибиционизм II 124
Экстрасистолия I 78; 120; 152
Эктима (сифилид пустулезный) II 582
Эктопия пузыря I 683
Эластичная хирургическая асептическая повязка II 823
Элларгол, рецепты II 991
Электроионотерапия II 741
Электрокардиография I 74; 76; 96; 112;
118
Элекгрокаустика II 828
Электролиз лечебный II 827
Электропирексия II 828
Электросудорожная терапия II 159
Электротравма I 682
Электрофорез II 741
Электрохирургия II 734
Эльтон, грязевой курорт II 931
Эметин, отравление II 687
— рецепты II 1015
Эмбихин, рецепты II Ю24
Эмболия I 152
— сосудов легкого I 70
— — мозга II 80
— центральной ретинальной артерии II 418
Эмпиема желчного пузыря I 684
— полости плевры I 39
Эмфизема легких I 70
— подкожная I 676
Эндартериит облитерирующий I 577
Эндокардит I 755
— вялотекущий I 756
— подострый I 756
— ревматический I 154
— септический I 756
— септический острый I 156
---(бактериальный) подострый (затяжной) I 157
Эндокринно-вегетативные влияния на мышцу сердца I 118
------------ микседематозное I 118
— — ------ тиреотоксическое I 118
Эндометриоз II 292
Эндометрит II 293, 343
— гонорройный II 308
Эндо-миокардит I 154, 158
Энтероколит острый I 199
— хронический I 201
---у детей I 721
Эндосальпингит гонорройный II 308
Эндоцервицит II 343
— гонорройный II 308
Энцефалит II 89
— весенне-летний, или таежный, I 507: II 90
— геморрагический острый очаговый II 89
— диференциально - диагностические признаки II 62
— клещевой I 507; II 165
— осенний (комариный) I 510; II 90
— природно-очаговый I 507
— сезонный (природно-очаговый) I 507
— эпидемический, вестибулярная форма II 89
---психозы II 165
Энцефаломиэлит II 53
Энцефалопатия при лечении мышьяком
сифилиса II 597
— травматическая II 143, 148
Эпидемический гепатит I 420, 715
— детский паралич II 71
— цереброспинальный менингит 1 445
Эпидермофития паховая II 552
— складок II 552
— стоп II 553
Эпидермолиз врожденный II 551
Эпидидимиты I 684
Эпилепсия II 91, 164
— кожевниковская II 92
— травматическая II 143
Эпилептический статус II 181
Эписклерит II 419
Эписпадия I 685
Эпителиома II 555
Эпитимпанит II 449
Эпулис II 656
Эозинофильный катарр I 30
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1067
Эреклик, горный климатический курорт II 931
Эрготин, отравление II 703
Эризипелоид (рожа свиней, кирпичная оспа, свиная краснуха) I 511; II 556
Эритема индуративная II 527
— инфекционная (пятая болезнь) I 512
— девятого дня при лечении сифилиса II 598
— узловатая II 556
— экссудативная многоформная II 557
Эрозия межпальцевая дрожжевая II 559
— роговой оболочки II 419
— шейки матки ложная II 344
------- простая II 344
Эритразма II 558
Эритремия I 261
Эритрин, рецепты II 1018
Эритробласты, клиническое значение анализов II 859
Эритробластозы новорожденных I 756
Эритродермия десквамативная Лейнера I 756
— эксфолиативная при лечении сифилиса II 598
Эритроциты, клиническое значение анализов II 858
— методы подсчета II 830
— переливание II 773
— с базофильной зернистостью, клиническое значение анализов II 859
— скорость оседания (РОЭ), клиническое значение II 860
---------методика II 837
Эстиомен II 346
Эстрон, рецепты II 1011
Э гинилтестостерон, рецепты II 1001
Этмоидит II 436
Эфедрин, отравление II 667
— рецепты II 1015
Эфир, отравление II 700
— этиловый, рецепты II 1015
Эфирное оглушение II 758
Эхинококк II 94
— легкого I 72
— мозга (однокамерный и многокамерный) II 66
— печени I 219
Яблочная диэта I 720
Яд колбасный, отравление II 687
— мясной, отравление II 687
— рыбный, отравление II 687
— сырный, отравление II 687
Ядовитые вещества, отравление II 667
— и сильнодействующие лекарственные вещества, высшие разовые приемы II 850
----------------- суточные II 850
Яды неопознанные, отравление, первая помощь II 703
Язва варикозная I 685
— вульвы острая II 345
-------Чапина II 581
--- хроническая II 346
— крыловидная II 607
— пендинская I 434
— пищевода пептическая I 207
— послеродовая II 293
— роговой оболочки катарральная II 419
-------ползучая II 420
— трофическая I 685
— туберкулезная носа II 446
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки I 202
---желудка I 202
Язык, абсцесс II 647
— рак II 651
— флегмона II 647 _
Яички, водянка I 757
Яичник, кистаденома II 319
— киста ретенционная II 318
— саркома II 339
Ялта, приморский климатический курорт II 931
Ямаровка, бальнеологический и питьевой курорт II 931
Ямкун, бальнеологический курорт II 931
Янган-тау, бальнеологическая лечебная местность II 932
Яны-Курган, грязевой курорт II 932
Яремче, климатический горный курор i II 932
Ятрен, рецепты II 1016
Ятрышник, рецепты II 1016
Ячмень II 421
Ящур I 513
II
Ablatio retinae II 398
Abortus II 184
— febrilis septicus II 186
Abrasio dentium II 645
Abscessus I 553
— appendicularis I 554
- Brodie I 555
— cerebri II 30
— hepatis I 556
— linguae II 647
— pulmonis I 21
— retropharyngealis II 438
— septi nasi II 436
— subdiaphragmaticus I 556
Achromasia II 417
Achylia gastrica I 161
Achyllodynia II 33
Acidum aceticum, отравление II 696
— boricum, отравление II 672
— hydrochloricum, отравление II 692
— hyperosmicum, отравление II 685
— nitricum, отравление II 667
— oxalicum, отравление II 702
— salicylicum, отравление II 688
— sulfuricum, отравление II 690
— sulfurosum, отравление II 690
Acne juvenilis II 531
— medicamentosa II 531
— rosacea II 533
— vulgaris II 531
Aconitum napellus II 672
Acrodermatitis chronica atrophicans 11 463
Acromegalia I 264
Acroparaestesia II 31
Actinomycosis I 557
— cutis II 463
— pulmonum I 23
Adenomyosis uteri II 294
Adipositas I 284
Adnexitis II 273
— gonorrhoica II 308
Adonis vernalis, отравление II 683
Affectio mitralis I 132
Agnosia II 30
Agranulocytosis I 236
Allantiasis I 364
Alopecia areata II 508
Alveolaris II 636
Ambliopia hysterica II 348
Amoebiasis I 357
Amygdalitis chronica II 444
Amygdalus communis amara, отравле-
ние II 681
Anaemia I 687
Anaemia agastrica I 239
— Biermeri I 240
— congenita neonatorum I 689
Anaemia neonatorum congenita cum ictero gravi I 689; 717
-----------oedemate I 689
— pcrniciosa I 240
— posthaemorrhagica acuta I 242
— posthaemorrhagica chronica I 243
— spuria I 689
Anaesthesia corneae professionals II 350
Aneurysma I 559
— aortae I 149
— cordis I 102
Angiocholitis I 217
Angina agranulocytica I 236
— diphterica catarrhalis I 413
---punctata I 413
---membranacea circumscripta I 413
— infectiosae I 359
— pectoris I 104
Angioma I 560
— orbitae II 349
— palpebrae II 349
Angiopathia hypertonica II 349
— retinae II 349
Angulus infectiosus II 480
Ankylosis I 561
— mandibulae II 657
Anteflexio uteri pathologica II 297
Anthrax I 470
Antritis maxillaris acuta II 434
---chronica II 435
Aortitis I 150
Aphakia II 353
Aphasia II 32
Aphthae epizooticae I 513
Apoplexia cerebri II 81
Appendicitis acuta I 561
— chronica I 563
— simplex I 562
Apraxia II 32
Arachnoiditis II 45
Arcus senilis 409
Argentum nitricum, отравление II 668
Arteriosclerosis I 82
— cerebri II 97
Arthralgia syphilitica I 339
Arthritis I 337
— brucellosa I 315
— dysenterica I 324
- - gonorrhoica I 317
— infectiosa I 325
— mandibulae II 658
— neurodystrophica I 330
— neuropathies I 330
— ovariotoxica chronica I 344
— scorbutica I 340
— syringomyelitica I 337
- - tabic a I 340
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1069
Arthritis thyreotoxica chronica I 341
— traumatica I 341
— tuberculosa I 342
— urica I 330
--- acuta I 330
Arthrolues I 338
Ascites I 566
Asphyxia I 564
— neonatorum I 690
— traumatica I 565
Asthenia I 690
Asthma bronchialis I 693
Astenopia accomodativa II 351
— muscularis II 351
•Astigmatismus II 352
Asthma bronchiale I 25
Ataxia II 32
Atheroma I 567
— conjunctivae II 372
Atonia intestinorum I 160
— oesophagi I 161
— ventriculi I 159
Xtrepsia I 691
Atresia ani et recti I 691
- vaginae II 337
Atrophia I 691
— nervi optic! simplex II 352
Bacillus Crassus II 581
Balanitis II 464
— erosiva II 465
Balanoposthitis II 464
Balbuties II 42
Bartholinitis II 297
Blastomycosis cutis II 465
---profunda II 465
---superficialis II 465
Bartholinitis gonorrhoica II 306
Blenorrhea II 354
Blepharitis squamosa II 355
— ulcerosa II 356
Borax II 672
Botrymycoma II 470
Botulismus I 364
Brassica juncea, отравление II 671
— nigra, отравление II 674
Bronchadenitis tuberculosa I 693
Bronchiectasia I 32
Bronchiolitis I 695
— acuta I 27, 625
Bronchitis asthmatica I 693
— chronica I 28; 696
— pufrida I 30
Bronchoectasia I 701
Bronchopneumonia I 697
— subacuta et chronica I 740
Brucellosis I 366
Bursitis acuta I 567
— calcaria I 583
Cachexia hypophysaria I 275
Calculi urethrae I 597
— vesicae urinariae I 597
Calculus dentalis II 635
Cancer colli uteri II 334
— colonis I 191
— corporis uteri II 334
— hepatis I 216
— labii II 650
Cancer linguae II 651
— mammae I 648
— oesophagi I 190
— ovarii II 335
— prostatae I 649
— recti I 192
— vaginae II 335
— ventriculi I 188
— vulvae II 334
Cannabis indica, отравление II 678
Caput obstipum I 722
— succedaneum I 733
Carbunculus I 598
Carcinoma pulmonum I 52
Carditis I 154
Caries II 635
Cataracta professionalis II 382
— secundaria II 381
— senilis II 381
— toxica II 383
- - traumatica II 383
— zonularis II 381
Catarrhus tubae Eustachii II 451
Cephalgia II 34
Cephalohaematoma externum I 733
Cerumen II 457
Chalazion II 368
Cheilitis II 536
— actinica II 536
— blastomycetica II 537
— exfoliativa II 536
— glandularis II 537
— streptococcica II 537
Chloasma II 537
Chlorosis juvenilis I 260
— tarda I 259
Cholangitis I 217
Cholecystitis acuta I 218
— chronica I 218
Cholelithiasis I 213
Cholera asiatica I 502
Chorea minor II 87
Chorioiditis tuberculosa II 416
Chorioretinitis myopica II 416
Chorionepithelioma II 341
Cicuta virosa, отравление II 685
Cirrhosis hepatis I 210
Claudicatio intermittens II 88
Climax I 281
Collapsus I 145
Coloboma chorioideae II 390
— iridiscon genita II 390
Colpitis II 300
Coma diabeticum I 290
Cocainismus II 109
Cocculus tuberosus, отравление II 679
Co’chicum autumnale, отравление II
670
Colica hepatica I 213
Colitis acuta I 175; 719
— catarrhalis I 721
— chronica I 177
— haemorrhagica I 721
— membranacea I 176
Combustio I 611
— oculi II 397
— oesophagi I 614
— ventriculi I 614
Comedones II 535
1070
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Commotio cerebri II 84
Condylomata acuminata II 320
Congelatio I 623
Congenitum torticollis I 722
Conium maculatum, отравление II 672
Conjunctivitis acuta II 391
— anaphylactica II 384
— chronica II 392
— follicularis II 415
— vernalis II 358
Continentio urinae I 592
Contractura aponeurosis palmaris I 599
— mandibulae II 657
Contracturae cicatricosae I 599
Contusio cerebri II 84
Convallaria majalis, отравление II 683
Cor adiposorum I 116
— pulmonale I 110
Coronarosclerosis I 102
Corpora aliena I 594
---conjunctivae II 375
---corneae II 375
---Jaryngis II 423
- - — meatus acustici externi II 451
— — nasi II 436
---tracheae II 423
Coryza II 441
— syphilitica II 586
Craurosis vulvae II 320
Cretinismus I 282
Cryptorchismus I 601
Cuprum, отравление II 680
Cutis marmorata II 582
Cystadenoma ovarii pseudomucynosum, serosum II 319
Cystae II 660
Cysticercus intraocularis II 418
Cystis follicularis ovarii II 318
Cystitis I 679
Dacryoadenitis II 359
Dacryocystitis II 364
— neonatorum II 364
Debilitas vitae I 750
Decubitus I 644
Delirium tremens II 102
Dementia paralytica II 126
Dementio senilis II 141
Dentitio difficilis II 640
Dermatitis artificialis II 477
— exfoliativa Ritter! I 704
— herpetiformis Duhring II 476
Dermoid conjunctivae II 371
— palpebrarum II 371
Descensus hepatis I 216
— vaginae II 327
Deviatio septi nasi II 437
Diabetes insipidus I 279
— mellitus I 290
Diathesis exsudativa catarrhalis I 707
— haemorrhagica I 705
— neuro-arthritica I 706
— uric a I 294
Dichromasia II 372
Digitalis, отравление II 683
Dilatatio ventriculi acuta I 193
Diphtheria I 411
— conjunctivae II 371
~ localisata I 413
Diphtheria nasi I 415
— progressiva I 413
— toxica I 413
— maligna I 413
Dysenteria bacterialis I 399
Dysmenorrhoea II 316
Dyspepsia intestini acuta I 172
— ex correlatione 1 709
--- сига I 709
---hyperalimentatione 1 709
---infectione I 709
------- inanitione I 709
----irritatione I 709
— putrida I 171
— simplex I 170; 709
— toxica I 710
Dysphagia I 169
Dystrophia adiposogenitalis I 276
— alimentaris I 293, 714
— musculorum progressiva 11 33
— myocardii 114
Dipsomania II 103
Dishydrosis II 479
Diskeratosis lenticularis discoides 1 4/0
Distorsio I 654
Diverticulum Meckeli I 589
— oesophagi I 590
Echinococcus granulosum 1 219
— hepatis I 219
— pulmonis I 72
Eclampsia II 271
Ecthyma vulgare II 550
Ectropium palpebrae cicatriceum II 360
---paralyticum II 361
---senile II 361
---spasticum II 361
— puncti lacrimalis II 362
Eczema II 540
— intertiginosum II 542
— microbicum II 548
— paratraumaticum II 549
— periorale II 542
— seborrhoicum II 549
Elephantiasis I 660
Embolia I 152
— arteriae centralis retinae I] 418
Emesis gravidarum II 252
Emphysema pulmonum I 70
Empiema vesicae felleae I 684
Encephalitis II 89
Endocarditis I 755
- lenta I 157; 756
Endomyocarditis I 154
— rheumatica I 154
— septica acuta I 156
— — subacuta I 157
— ulcerosa I 156
Endocervicitis II 308; 343
Endometritis II 343
— gonorrhoica II 308
Enterocolitis acuta I 199
— chronica I 201; 743
Entropium cicatriceum II 373
- senile II 374
— spasticum II 373
Enuresis nocturne 1 726
— urinae I 608
Ephelides II 471
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1071
Epidermolysis bullosa hereditaria II 551
Epidermophytia pedum II 553
Epididymitis I 685
— gonorrhoica acuta II 566
Epilepsia II 91; 164
Episcleritis II 419
Epispadia I 685
Epithelioma II 555
Epistaxis II 437
Epulis II 656
Erosio colli uteri pseudoerosio II 344
— corneae II 419
— interdigitorum blastomycetica II 559
--------simplex II 344
Erysipelas I 461
Erysipeloid II 556
Erysipeloides I 511
Erythema exsudativum multiforme II 557
— induratum Bazin II 527
— infectiosum I 512
— nodosum II 556
— variolosum I 451
Erythraemia I 261
Erythrasma II 558
Ervthrodermia I 756
Esthiomene II 346
Ethmoiditis acuta II 436
— chronica II 436
Exantheme subitum I 512
Exostosis meati auditorii externi II 461
Favus II 504
— capillitii II 504
— cutis glabrae II 5u5
— unguium II 505
Febris aquatilis I 384
— melitensis I 366
— paroxysmalis I 461
— quintana I 461
Fibrillatio atriorum I 75; 131
Fibroadenoma mammae I 679
Fibroma nasopharyngis II 447
Fibromyoma uteri II 324
Filix mas, отравление II 685
Fissura ani I 670
Fistula ani et recti I 658
— intestinalis I 658
— urinaria I 659
Fistulae I 657
Flosculi cinae, отравление II 688
Fluor II 297
Foetor ex ore II 649
Folliculosis conjunctivae II 415
Fracturae II 663
— ossis pathologicae I 639
— osium I 630
Fungus I 343
Furunculus II 535
Furunculosis nasi II 447
Fusorium sporotrichiofcdes I 237
Ganglion I 576
Gangraena pulmonum I 21
- spontanea I 577
Gastritis acuta I 163
— chronica I 164
Gastroenteritis acuta I 701
Gastroptosis I 166
Genu valgum I 581
— varum I 582
Gingivitis II 645
Glaucoma II 365
Glioma retinae II 368
Glossalgia II 648
Glossitis II 647
Glossodynia II 648
Gonorrhoea II 305; 560
Graviditas cervicalis II 206
— extrauterina II 202
Granuloma annulare II 476
— pyogenicum II 470
Granulosis rubra nasi II 487
Gripp I 396
Haemarthrosis I 579
Haematoma I 579
— septi nasi II 436
Haemoglobinuria paroxysmalis I 247
Haemophilia I 248
Haemoptoe I 36
Haemorrhagia I 601
— gastrica acuta I 179
— intestinalis I 180
— intracranialis I 723
— per rehin I 601
— praeretinalis II 394
— subconjunctivalis II 394
- vaginalis I 724
Haemothorax I 36
Helleborus niger, отравление II 701
Helminthiasis I 184
Hemeralopia essentialis II 362
Hemicrania II 34
Hemiplegia et Diplegia spastica infantilis II 67
Hepatitis epidemica I 420
— chronica I 210
— luetica I 208
— salvarsanica I 2u8
Hernia I 586
— cerebri I 704
— cruralis I 586
— diaphragmatica I 586
— incorcerata I 588
— inguinalis I 587
— lineae albae I 586
— postoperative I 587
— traumatica I 587
— umbilicalis I 588; 704
Herpes corneae II 362
— simplex II 491
— tonsurans II 493
— zoster II 490
ophthalmicus II 363
Hordeolum II 421
Hydradenitis II 475
Hydramnion II 217
Hydrargyrum, отравление II 687
Hydrocephalia II 39
Hydronephrosis I 222
Hydrocoele I 569
Hydrophobia I 362
Hydrophthalmus II 365
Hydrops vesicae felleae I 568
H ydrothorax I 34
Hygroma I 582
Hyoscyamus niger, отравление II 670
1072
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Hyperaciditas I 168
Hyperadrenalismus 1 270
Hyperaesthesia dentin! II 632
— oesophagi I 169
Hyperhydrosis II 510
Hyperemesis gravidarum II 253
Hypermetropia II 370
Hypernephroma I 583
Hyperthyreosis I 266; 282
Hypertrichosis II 472
Hypertrophia prostatae I 584
Hypergenitalismus I 271
— femininus I 272
— masculinus I 273
Hypoglycaemia I 274
Hypoplasia adamantinae II 633
Hypotrepsia I 702
Hypotrophia I 702
Hypospadia I 585
Hydradenoma II 462
Hyrsutismus I 270
Hysteria II 106
Ichthyosis II 482
Icterus catarrhalis I 420
— gravis I 212
— haemolyticus I 249
— • infectiosus leptospirosa I 716
— infectiosus simplex I 715
— neonatorum I 717
--- gravis I 717
Pevs I 609
Ileotyphus I 370; 422
Impetigo contagiosa II 482
— follicularis II 482
Jmpotentio coeundi II 571
— generandi II 575
Incontinentia alvi I 607
— urinae I 608
Indicus II 679
Infcntilismus intestinalis I 718
Infarctus myocardii I 94
— pulmonum I 35
Influenza I 396
Inseptio velamentosa II 236
Insufficientia cardialis acuta I 135
— cardio-vascularis chronica I 136
— valvulae bicuspidalis mitralis I 128
— valvularum aortae I 132
Intertrigo II 502; I 731
Invaginatio intestini I 718
— intestinorum I 593
Inversio uteri II 304
Iridocyclitis metastatica II 377
— traumatica II 380
Juniperus sabina, отравление II 681
Kalium chloricum, отравление II 671
Kausalgia II 43
Keloid II 484
Keratitis elagophthalmo II 386
— fascicularis II 388
— interstitialis tuberculosa II 384
— neuroparalytica s. dystrophica II 385
— parenchimatosa luetica II 387
— rosacea II 407
— sclerosificans II 388
Kerato-conjunctivitis tuberculosa aJIer-gica (s. scrophulosa) II 347
Keratoconus II 390
Kcratodermia palmarum et plantaruni II
483
Keratomalacia II 389
Keratoma senile II 484
Keratosis pilaris simplex II 488
Kerion Celsi II 523
Labii cancer II 650
Labium leporinum I 704
Labyrinthitis purulenta II 951
Larva migrans II 472
Laryngitis acuta II 425
— chronica II 426
— cruposa II 424
— oedematosa II 425
— phlegmonosa II 426
— subchordalis II 424
Leishmaniosis I 430
— cutis II 467
Lepra II 512
Leucoma corneae II 354
Leucosis acuta I 251
Leukoplakia II 498; 649
— vulvae II 321
Lichen chronicus Vidali II 499
- pilaris II 488
— ruber planus II 489
— scrofulosorum II 528
Linguae cancer II 651
Lipoma I 605
Liquor ammonii caustici, отравление II 684
— arsenicalis Fowleri, отравление II 682
Lues auris II 459
— congenita II 430; 443
— cordis II 50
— hepatis I 208
— laryngis II 429
— nasi II 443
— pulmonis I 53
Lupus erythematodes II 473
— vulgaris II 525
Luxatio I 570
— lentis II 360
— femoris congenita I 574
— habitualis I 575
— mandibulae II 659
Lymphadenitis I 604
— tuberculosa I 673
Lymphadenosis chronica I 252
Lymphangoitis I 604
Lymphogranuloma inguinale II 625
Lymphogranulomatosis I 254
Lymphosarcomatosis I 255
Lyssa I 362
Lytta vesicatoria, отравление II 701
Malaria I 438
— quartana I 438
— perniciosa I 439
— tertianae I 438
— tropica I 438
Malleus I 464
Mastitis chronica fibrosa et cystica 1 606
— neonatorum I 724
ПРЕ ДМ Е Т Н Ы Л У к АЗ А Т Е Л Ь
1073
Mastitis purulenta i nfi!trativi postpartum II 277
— serosa II 277
Mastoiditis acuta II 452
— recidiva II 454
Masturbatio II 61
Mediastinitis I 606
Melaena neonatorum I 721
Meningitis II 45
— cerebrospinalis epidemica I 445
— purulenta II 45
— serosa acuta II 45
— tuberculosa II 46
Menorrhagia II 321
Meteorismus I 181
Metritis II 322
Metroendometritis II 281
Metropathia climacterica II 323
— haemorrhagica II 323
— juvenilis II 323
Metrothrombophlebitis II 280
Microsporia II 498
Miliaria crystalline II £09
— rubra II 509
Milium II 530
Morbus coeliacus I 718
Mola hydatidosa II 213
Molluscum contagiosum II 499
Morbilli I 424
Morbus Addisoni I 263
— Bangi I 366
— Banti I 244
— Basedowi I 266
— Botkini I 420
— Bowen II 480
— Hirschprungi I 703
— hypertonicus I 86
— hypotonicus I 93
— inaculosus Werlhofii I 245
— Paget II 468
— pappatasii I 453
— Vasilievi-Weili I 382
Morphinisms II 114
Mors thymica I 705
Mucocele frontalis II 438
Mus articularis I 667
Myalgia I 345
Myarsenol, отравление II 682
Myelitis II 54
— funicularis II 55
Myelosis chronica I 256
Myiasis linearis II 472
Myocardiofibrosis primaria I 119
secundaria coronarosclerotica I 103
Myocarditis I 724
— acuta infectiosa I 120
Myoma uteri II 324
Myopia II 357
Myositis I 345
Myotonia II 54
Myxoedema I 282
Naevus II 518
Narcolepsia II 115
Natrium kakodylicum II 682
Neosalvarsan, отравление II 682
Nephritis acuta I 223, 729
— chronica I 226
Nephritis interstitialis I 225
— insnlaris I 225
Nephrolithiasis I 233
Nephrosclerosis I 230
Nephrosis I 227
Nephrosis acuta I 729
Neuralgia II 55
— nn. intercostalium II 56
— n. trigemini II 56
— plexi brachialis II 56
Neurinoma I 607
Neuroma I 607
Neuritis n. VIII II 454
— — facialis II 59
optici II 395
---retrobulbaris II 406
Neurodermitis II 499
— circumscripta II 499
— diffusa chronica II 499
Neurolues II 77
Neuropathia I 725
Nephropathia gravidarum II 211
Nephroptosis I 220
Neurosis cordia I 122
- intestini I 183
— ventriculi I 182
Nicotiana, отравление II 694
Nitrogenium oxydulatum, отравление
II 675
Noma I 731
Novarsenol, отравление II 682
Nux vomica, отравление II 693
Nystagmus II 396
Obstipatio I 173, 717
Oedema cutis circumscriptum II 65
— indurativum II 579
— malignum I 388
— palpebrarum II 398
— pulmonum I 38
Ol. chaulmoograe, отравление II 699
— gynocardiae, отравление II 699
Oligophrenia II 123
Onychiae II 500
— blastomycetica II 503
— syphilitica II 586
Onychomycosis II 502
Oophritis II 325
Opacitates corporis vitrei II 403
Ophthalmia electrica II 399
Ophthalmia metastatica II 399
— sympathica II 408
Orchitis I 615
— et epididymitis syphilitica II 586
Osarsol, отравление II 682
Osteoarthritis I 339
— deformans I 320
---endemica I 323
— senilis I 322
— tuberculosa I 334, 342
Osteochondrarthritis syphilitica I 339
Osteodystrophia hyperparathyreotica I
286
Osteogenesis imperfecta I 733
Osteomyelitis I 619
— chronica I 620
— maxillae mandibulae II 661
— traumatica 1 621
Osteopsathyrosis idiopathica I 733
1074
П P E ДМ E T11Ы fl У I< АЗ Л T Е Л Ь
Ostitis fibrosa I 618
Otitis xterna diffusa et circumscripta II 460
— media acuta infantilis II 449
--- purulenta chronica II 449
Otohaematoma auris II 456
Otosclerosis II 455
Ozaena nasi II 440
Pachymeningitis II 68
Panaritium I 626
Pancarditis I 154
Pancreatitis I 627
Panophthalmitis II 400
Papilitis oedematosa II 374
Paralysis agitans II 67
— facialis I 735
— musculorum oculi II 401
— plexus brachialis I 735
— progressiva II 126
Parametritis II 283, 328
Paranephritis I 628
Paraphimosis I 629
Paraproctitis I 629
Parapsoriasis II 503
Parodontosis II 636
Paronychia blastomycetica II 503
Parotitis I 630
Parotitis epidemica I 458
Partus praematurus II 262
Pavor nocturnus II 60
Pelveocellulitis II 285
Pelveoperitonitis II 284, 329
— gonorrhoica II 307
Pemphigus II 516
— neonatorum II 516
— syphiliticus neonatorum II 586
Perforatio intestinorum I 643
— oesophagi I 644
Pericarditis I 736
— acuta I 124
— adhaesiva I 736
— chronica I 126
— epistenocardica I 96
Pericementitis II 638
Perichondritis II 456
Perimetritis II 331
Periodontitis II 638
Periostitis I 639
— et caries orbitalis II 402
Peri-parametritis II 307
Periploica II 683
Peritonitis acuta I 641
— adhaesiva I 642
— tuberculosa I 737
Perleche II 480
Pernio II 501
Pertussis I 422
Pes planus I 665
— varus I 600
Pestis I 505
Pharyngitis acuta II 446
— chronica II 446
Phlegmasia alba dolens II 293
Phlegmone I 678
— linguae II 647
— orbitae II 414
— palpebrarum II 414
Phlegmone sacei lacrimalis II 415
Phymosis I 678
Pityriasis rosea (Gibert) II 492, 583
— versicolor II 492
Placenta praevia II 238
Pleujltis I 38, 739
— exsudativa I 41
- - purulenta I 39
- putrida I 39
- - sicca I 40
Plumbum, отравления II 689
Pneumoconiosis I 43
Pneumonia catarrhalis I 740, 697
— crouposa I 44, 741
— lobularis I 47
— subacuta et chronica I 74o
Pneumothorax I 51
Podagra I 294
Polimyositis I 345
Polyarthritis alimentaria I 315
— anaphylactica I 314
— dysenterica I 324
— infectiosa I 325
— professionalis I 332
- - rheumatica I 333
--- acuta I 742
— — chronica I 337
— septica I 337
— syphilitica I 338
---serosa, serofibrinosa I 339
- tuberculosa Poncet I 334
— urica I 330
---chronica I 330
Polyneuritis II 70
Polyomyelitis acuta II 71
Polypus auris II 457
— cervicis uteri II 332
— corporus uteri II 332
— nasi II 442
— placentaris II 236
Presbyopia II 403
Proctitis gonorrhoica II 310
Prolapsus recti I 575
— uteri II 327
— vaginae II 327
Prostatitis I 645
Prostatitis gonorrhoica acuta II 561
--- chronica II 564
Prurigo hebrae II 511
Pruritis ani I 174
— cutaneus II 480
— vulvae II 317
Pseudoarthrosis I 646
Pseudofurunculosis II 462
Pseudopelade Broca II 513
Pseudo-syphilio papulosa II 583
Psoriasis vulgaris II 513
Psychasthenia II 131, 135
Psychosis circularis II 110
—maniaco-depressiva II 110
— praesenilis II 125
Pterygium II 395
Ptyalismus II 242
Pulpitis II 642
Pulsus alternans I 77
— inaequalis I 120
Purpura abdominalis I 258
— fulminans I 258
— s. peliosis rheumatica I 258
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
1075
Purpura simplex I 258
— variolosa I 451
Pustulae palpebrarum I 358
Pyelitis I 232, 738
— gravidarum II 243
Pylorospasmus I 737
Pylorostenosis I 737
Pyocele frontalis II 438
Pyodermia II 505
— chronica ulcerosa, vegetans II 508
— sudoralis II 462
Pyometra II 331
Pyonephrosis I 643
Pyorrhea II 636
Pyretrum, отравление II 686
Rabies I 362
Rachitis I 746
Radiculitis lumbo-sacralis II 73
Rhagades mammillae II 290
Raphanus sativus, отравление II 687
Relaxatio articulaHonis I 667
Ren mobili I 220
Retentio lochiorum II 274
Retinitis pigmentosa II 405
— proliferans II 405
Retinopathia hypertonica II 406
Retroflexio uteri II 336
Rhinitis acuta (coryza) II 441, I 725
— atrophica II 439
— chronica II 442
Ricinus communis, отравление II 677
Rictus lupinus I 736
Rubeola morbillosa I 428
— scarlatinosa I 429
Ruptura colli uteri II 251
— perinei II 251
— tendinum I 625
— uteri II 249
— vaginae II 249
Salpingitis II 338
— oophoritis II 308
Sarcoid II 518
Sarcoma I 656
Salvarsan, отравление II 682
Sarothamnus scoparius, отравление II
Scabies II 538
Scarlatina I 473
Scilla maritima, отравление II 681
Schizophrenia II 149
Scleritis profunda II 409
Sclerodermia II 522
Scleroma laryngis II 430
Sclerosis disseminata II 79
Scoliosis I 662
Scorbutus I 309
Scrofuloderma II 528
Seborrhoea II 519
Secale cornutum, отравление II 680
Sepsis I 465
— intoxicatio oralis II 644
— neonatorum I 748
Septicaemia I 465, II 289
Septicopyaemia I 465, II 286
Sialolithiasis I 661
Sinapis alba, отравление II 674
Singulatus II 42
Sinusitis frontalis acuta II 435
chronica II 435
— sphenoida’is acuta et chronica II 435
Skeneltis gonorrhoica II 310
Sodoku I 484
Soor II 650
Spasmophilia I 750
Spina bifida I 662
Splenomegalia infantum I 431
Spondylitis ancylopoetica I 662
— infectios a I 663
— tuberculosa I 663
Spondylolisthesis I 664
Strabismus concomitans II 392
Staphyloma corneae II 410
Status anginosus I 97
— asthmaticus I 97
— - epilepticus II 93
— gastralgicus I 97
— thymico-lymphaticus I 705
Stenocardia I 104
Stenosis canalis nasolacrimalis II 410
— laryngis II 430
— oesophagi I 666
— ostii aortae I 133
- - — atrio-ventricularis sinistri I 130
— tracheae et bronchiorum I 53
— vaginae II 337
Sterilitas II 298
Stomatitis aphtosa II 654
— catarrhalis II 653
— decubitalis II 652
— gonorrhoica II 65
— fibrinosa II 654
— ulcerosa II 655
Stomatomycosis II 650
Streptocidum album, отравление II 693
Strictura urethrae I 667, II 567
Stridor congenitus II 431
Strophulus II 486
Struma I 280
Subinvolutio uteri post partum II 275
Subluxatio lentis I 360
Sudamina II 509
Sulfanilamid, отравление 11-693
Sulfidinum, отравление II 693
Sycosis simplex sive vulgaris II 520
Syncope I 145
Symphysitis II 289
Symptomocomplcxus Menieri II 454
Syphilis II 576
— congenita praecox II 586
--- tarda II 586
— Ill gummosa II 578
— Ill latens II 578
— Ill manifesta II 578
— Ill tuberculosa II 578
Syringocystadenoma II 462
Tabes dorsalis II 77
Tachysystolia atriorum I 75
Tartarus stibiatus, отравление II 694
Tendovaginitis crepitans I 669
— purulenta I 668
Tenonitis II 411
Tetania I 287
Tetanus I 485
Thallium aceticum, отравление II 694
Thrombophlebitis I 670, II 291
1076
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Thrombus ceruminalis meati auditorii extern! II 457
Thuja occidentails, отравление II 695
Tonsillitis chronica II 444
Torticollis I 601
Toxicodermia II 522
Tracheobronchitis acuta I 54
Trachoma II 411
Trauma electrica I 682
Trichiasis II 414
Trichophytia II 523
— profunda II 523
— superficialis II 523
Trichophyton craterioforme II 523
— gypseum II 523
— faviforme II 523
— violaceum II 523
Tuberculosis auris II 459
— cutis colliquativa II 528
---indurativa II 527
---lichenoides II 528
---luposa II 525
---miliaris ulcerosa II 530
---papulo-necrotica II 529
--- verrucosa II 524
— intestinalis I 753
— intestinorum I 198
— laryngis II 432
— miliaris I 754
— ossium I 672
— peritonei I 197
— pulmonum I 56, 753
— renis I 673
Tularemia I 497
Tumor albus I 343
— cerebri II 61
— medullae spinalis II 64
Typhus abdominalis I 370
— exanthematicus I 490
— recurrens I 385
Ulcera puerperalia II 293
— varicosa I 685
Ulcus corneae simplex II 419
— duodeni I 202
— durum palpebrae II 410
Ulcus oesophagi pepticum I 207
-- serpens corneae II 420
— tropicum II 467
— ventriculi I 202
— vulvae acutum II 345, 581, 614
----chronicum II 346
Ungius incarnatus I 611
Urethritis gonorrhoica II 309
----anterior acuta II 560
— — chronica II 562
— — posterior acuta II 562
— infectiosa non specifica II 569
— trichomonadis II 569
Urticaria II 485
— infantum II 486
— pigmentosa II 486
Vaginismus II 299
Vaginitis II 300
— \olpitis gonorrhoica II 307
Varices haemorrhoidales I 580
— venarum I 655
Varicocelle I 656
Variocella I 447
Variola I 449
— vera haemorrhagica I 451
----simplex s. discreta I 450
----sine exanthemate I 451
Vegetationes adenoidae II 433
Verrucae II 468
— seborrhoicae seniles II 470
Vertigo II 41
Vesiculitis gonorrhoica acuta II 565
---- chronica II 565
Vestibullitis gonorrhoica II 307
Vitiligo II 472
Vitium cordis I 127
Volvulus I 590
Vomitus I 195
— gravidarum II 252
— haemorrhagica I 195
Vulnera I 652
Vulvitis II 302
Vulvovaginitis II 303
Zona II 490
Редактор В. M. ЧЕРНОВ
Технический редактор Н. П. Карасик Зав. корректорской Л. М. Голицына Переплет художника С. М. Мельцера
Т 07000. Подписано к печати 2/IX 1952 г. МС-08. Ф. б. 84Х1081/32 = 16,81 бум. л. — 55,14 п. л. 83,10 уч.-изд. л. 52 000 зн. в I п. л. Тираж 100 000 экз.
Цена 41 р. 50 к. Переплет 1 руб. (по прейскуранту 1952 г.) Заказ № 399.
Набрано и отматрицировано в Первой Образцовой типографии имени А. А. Жданова Главполиграфиздата при Совете Министров СССР. Москва, Валовая, 28.
Отпечатано с готовых матриц во 2-й типографии „Печатный Двор" им. А. М. Горького Главполиграфиздата при Совете Министров СССР. Ленинград, Гатчинская, 26.