Клиническая онкопульмонология - Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Автор: Трахтенберг А.Х. Чиссов В.И.

Теги: заболевания дыхательной системы внутренние болезни медицина практическая медицина болезни онкология онкопульмонология

ISBN: 5-9231-0017-7

Год: 2000

Похожие

Руководство по пульмонологии

Избранные клинические лекции по оториноларингологии

Функциональная диагностика в пульмонологии

Бронхопульмонология

Текст

СЕРИЯ: Высокие технологии в медицине

А. X. Трахтенберг, В.И.Чиссов

КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
УДК 616.24-006

ББК 54.12

Т65

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Т65 Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
— 600 с.: ил. — (Высокие технологии в медицине).

I8В^ 5-9231-0017-7

В руководстве представлено современное состояние проблемы первичных зло-
качественных, доброкачественных и метастатических опухолей легких. Рассмотре-
ны эпидемиология, статистика, основные классификации опухолей легких, их мор-
фологическая характеристика, методы первичной и уточняющей диагностики, диф-
ференцированный подход к их использованию для формирования клинического
диагноза и выбора оптимальной лечебной тактики. Особое внимание уделено про-
филактике, принципам активного выявления и своевременной диагностики опу-
холей. Изложены основные аспекты хирургического, эндоскопического, лучевого,
химиолучевого и лекарственного противоопухолевого лечения, а также возможно-
сти комбинированного и комплексного методов. Подробно освещены вопросы ане-
стезиологического обеспечения торакальных операций, интенсивной терапии в
пред- и послеоперационном периодах. Важное место занимают вопросы рака лег-
кого при первичной множественности, лечебная тактика при метастатических опу-
холях и паллиативная помощь онкопульмонологическим больным.

Руководство предназначено научным работникам, онкологам, пульмонологам,
торакальным хирургам, рентгенологам, эндоскопистам и широкому кругу специа-
листов, занимающихся выявлением и диагностикой опухолей легких, лечением
больных с данной патологией.

УДК 616.24-006

ББК 54.12

Напечатано в Российской Федерации

Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА. Воспроизведе-
ние и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть
осуществлены без письменного разрешения издательства.

181^5-9231-0017-7

Клиническая онкопульмонология — сформировавшееся научно-практичес-
кое направление. Авторы работы внесли существенный вклад в развитие данной
проблемы. Под их руководством проводятся оригинальные исследования по орга-
низации онкопульмонологической службы, совершенствованию методов диагно-
стики и лечения больных с опухолями легких. Богатый собственный клиничес-
кий опыт и результаты научных исследований коллектива сотрудников старейшего
в нашей стране Московского научно-исследовательского онкологического ин-
ститута им. П.А. Герцена, в котором проблема опухолей легких изучается более
50 лет, а также глубокое знание ее состояния в мире позволили написать данное
капитальное руководство.

Успех лечения больных со злокачественными опухолями легких, на что авто-
ры справедливо и настойчиво обращают внимание, обусловлен ранней диагнос-
тикой, и это зависит в значительной степени от онкологической настороженнос-
ти и эрудиции пульмонологов, фтизиатров, терапевтов, рентгенологов и врачей
других специальностей. Однако для осуществления современного лечения, взгля-
ды и установки которого постоянно изменяются, необходимы знания в области
торакальной, эндоскопической и видеоторакоскопической хирургии, радиологии,
химио- и иммунотерапии. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы этими больными
занимались только подготовленные специалисты, владеющие всеми методами
диагностики и оказания эффективной помощи данному наиболее многочислен-
ному контингенту онкологических больных.

В предлагаемом читателю руководстве последовательно и всесторонне изложе-
но современное состояние проблемы диагностики и лечения практически всех зло-
качественных (рак, саркома, лимфома, карциноид и др.), доброкачественных и
метастатических опухолей легких. Оно очень близко к атласу, так как хорошо ил-
люстрировано цветными и черно-белыми рисунками (гистологические типы опу-
холей, варианты оперативных вмешательств, ультразвукограммы и компьютерные
томограммы). Некоторые аспекты (онкомаркеры, эндоскопическая хирургия, эн-
дотрахеобронхиальная лучевая терапия, паллиативная помощь и повышение каче-
ства жизни больных) рассматриваются впервые. Оно содержит много ценных идей
относительно классификаций и стандартизации опухолей, систематизации видов
операций, общей анестезии и интенсивной терапии в торакальной онкологии, в
нем представлены разработанные авторами оригинальные методики оперативных
вмешательств, признанные ведущими торакальными хирургами. Всё вместе делает
книгу полезной и необходимой в работе научных работников и практикующих вра-
чей, а также в обучении студентов медицинских вузов.

Руководство представляет значительную ценность и, надеюсь, будет встрече-
но с интересом всеми специалистами, занимающимися проблемами онкопуль-
монологии.

Академик РАМН А.Г. Чучалин
ОТ АВТОРОВ

Проблемы онкопульмонологии чрезвычайно сложны и многогранны. Во многих стра-
нах отмечается стремительный рост онкологической заболеваемости органов дыхания,
особенно рака легкого, который по своей сути имеет характер эпидемического бедствия,
поэтому онкопульмонология стала не только медицинской, но и социальной проблемой.

За последнее десятилетие издан ряд монографий, посвященных различным аспектам
проблемы рака легкого, но отсутствуют работы, в которых были бы обобщены данные о
злокачественных неэпителиальных, доброкачественных, карциноидных и метастатичес-
ких опухолях этой локализации.

Накопленный опыт свидетельствует о недостаточной компетентности практических
врачей в вопросах выявления, диагностики, основных принципов построения клиничес-
кого диагноза и лечебной тактики при опухолях легких. Противоречивость публикуемых
материалов, низкие показатели раннего выявления опухолей легких, особенно злокаче-
ственных, большой процент врачебных ошибок при их диагностике и лечении обусловли-
вают необходимость обобщения данных литературы за последние годы, информации вра-
чей и научных работников о новых достижениях в решении данной проблемы.

В последние годы произошли существенные изменения в лечебной тактике, приме-
няемой при раке легкого, основанные на индивидуальном подходе к выбору рациональ-
ного метода с использованием современных достижений клинической онкологии. Пере-
смотрены сложившиеся взгляды и установки относительно ряда гистологических типов
рака легкого, в частности мелкоклеточного, бронхиолоальвеолярного, крупноклеточно-
го, лечебной тактики при первично-множественных опухолях с поражением легкого, ра-
дикальности экономных сублобарных резекций, возможности выполнения эндоскопичес-
ких (бронхоскопических, торакоскопических) и органосохраняющих, функционально
щадящих ангиобронхопластических операций, правомерности ранее установленных кри-
териев онкологической нерезектабельности и функциональной неоперабельности, а так-
же эффективности комбинированного и комплексного лечения.

Опухоли АРПО-системы (карциноиды, мелкоклеточный рак и др.), имеющие значи-
тельный удельный вес в структуре злокачественных опухолей легких, — одна из недостаточ-
но разработанных проблем в онкопульмонологии. Само понятие «апудома» появилось только
в 70-е годы XX столетия, и до сих пор круг подобных новообразований очерчен явно недо-
статочно. В литературе нет единого взгляда на принадлежность различных опухолей легких
к группе апудом, недостаточно освещены их классификации и клинико-морфологическая
семиотика, не разработаны критерии определения степени злокачественности опухолей, что
и определяет разноречивость мнений относительно оптимальной лечебной тактики и прог-
ноза болезни. В основе неоднозначности оценки клинического течения и результатов лече-
ния лежит отсутствие единых диагностических критериев и прежде всего морфологической
группировки этих опухолей, в связи с чем до настоящего времени не выработаны конкрет-
ные рекомендации по основным вопросам диагностики и лечения апудом.

Наиболее сложной и наименее изученной остается проблема первичных злокачествен-
ных неэпителиальных опухолей легких (саркомы, злокачественные лимфомы, карцино-
саркома и др.). Имеющиеся публикации с описанием казуистических или малочисленных
клинических наблюдений не позволили отразить современные взгляды по основным воп-
росам, касающимся этой группы заболеваний. Отсутствуют удовлетворяющие современ-
ным требованиям онкологии клинико-анатомоморфологическая систематизация этих
опухолей и классификация по стадиям, нс изучены особенности их клинического тече-
ния, диагностики, дифференциальной диагностики, морфологической верификации ди-
агноза, а также тактики лечения и определения прогноза.

В последние два десятилетия произошли существенные изменения во взглядах отно-
сительно добпокачественных опухолей легких, особенно бронхов, гистологической сис-
тематизации, диагностики и лечения, в частности возможностей органощадящих брон-
хопластических и эндоскопических операций.

Наконец, окончательно не определена диагностическая и лечебная тактика при мета-
статических опухолях легких, не установлены показания к их хирургическому лечению,
не дана оценка его результатов.

Многолетний опыт авторов позволяет на основании результатов нескольких тысяч
собственных наблюдений, проведенных в МНИОИ им. П.А. Герцена, и данных мировой
литературы осветить клинические аспекты онкопульмонологии, предложить современ-
ные концепции и сформулировать ряд основных положений относительно диагностики и
лечебной тактики при злокачественных и доброкачественных опухолях легких.

В первом разделе данного руководства представлены последние данные по эпидемиоло-
гии рака легкого, заболеваемости и смертности от него, факторы повышенного риска разви-
тия злокачественных опухолей данной локализации, оптимальная организация онкопульмо-
нологической службы, принципы профилактики и пути активного выявления опухолей легких.

Во втором разделе изложены основные классификации опухолей легких: клинико-
анатомические формы, гистоморфологическая систематизация, стандартизация распро-
страненности злокачественных опухолей по стадиям и Международной системе Т^М.

Большой раздел посвящен клинике и диагностике опухолей легких, методам обследо-
вания больных с этой патологией. Наряду с данными о возможностях клинической и рент-
генологической диагностики включены сведения о таких современных методах первич-
ной и уточняющей диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография,
ультразвуковое и радионуклидное исследования. Широко представлены эндоскопичес-
кие методы исследования (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), неэндо-
скопические методы биопсии и морфологической верификации диагноза (трансторакаль-
ная пункция, прескаленная биопсия, парастернальная медиастинотомия). Освещены
возможности гуморальных онкомаркеров при раке легкого. Предложен алгоритм диагно-
стических исследований для формулирования клинического диагноза опухоли легкого с
применением обязательных и дополнительных методов.

В самостоятельных разделах подробно изложены принципы общей анестезии и ин-
тенсивной терапии в торакальной онкохирургии, а также лечения больных со злокаче-
ственными опухолями легких (хирургическое, лучевое, химиотерапия, комбинированное
и комплексное). Включены последние данные об органосохраняющих, функционально
щадящих операциях (бронхопластические, экономная сублобарная резекция), бронхо-
скопических (электрокоагуляция и лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия) и
торакоскопических методах лечения. Обоснован дифференцированный подход к выбору
лечебной тактики при немелкоклеточном раке легкого, апудомах (карциноиды, мелко-
клеточный рак), злокачественных неэпителиальных и доброкачественных опухолях.

В специальных разделах освещены проблемы выбора метода лечения больных со зло-
качественными и доброкачественными опухолями легких в зависимости от факторов прог-
ноза, а также ошибки в лечебной тактике.

Особое внимание уделено раку легкого при первично-множественных злокачествен-
ных опухолях, а также хирургической тактике при метастатических опухолях легких.

Настоящее руководство является первой работой, в которой освещено современное
состояние проблемы всех первичных злокачественных и доброкачественных, а также ме-
тастатических опухолей легких. Авторы надеются, что оно явится руководством для науч-
ных работников, студентов и практических врачей (онкологов, торакальных хирургов,
Рентгенологов, эндоскопистов), а также широкого круга специалистов (пульмонологов,
терапевтов, фтизиатров и др.), занимающихся выявлением, диагностикой опухолей лег-
ких и лечением онкопульмонологических больных. С глубокой благодарностью будут при-
няты все критические замечания и пожелания.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АдКЛ — аденокарцинома легкого

БАР — бронхиолоальвеолярный рак

ВАК — высокодифференцированная аденокарцинома

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВТЭК — врачебно-трудовая экспертная комиссия

ГБО — гипербарическая оксигенация

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИОЛТ — интраоперационная лучевая терапия

ККРЛ — крупноклеточный рак легкого

КТ — компьютерная томография

1_С8С — Ьипе Сапсег 8ш<1у Сгоир

Ы-С86 — ЬисМе Ьип§ Сапсег 81ибу Огоир

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРЛ — мелкоклеточный раклегкого

НМРЛ - немелкоклеточный раклегкого

НСЕ — нейронспецифическая енолаза (опухолевый маркер)

К8СЬС — поп-8та11се111ипе сапсег (НМРЛ)

ОМ — опухолевый маркер

ПГП — производное гематопорфирина

ПКРЛ — плоскоклеточный раклегкого

ПМР — первично-множественный рак

ПМЗО — первично-множественные злокачественные опухоли

ПОГМ — профилактическое облучение головного мозга

РЛ — раклегкого

РОД — разовая очаговая доза облучения

РЭА — раково-эмбриональный антиген

СОД — суммарная очаговая доза

8СС — Бциатоиз сеП сапсег (маркер плоскоклеточного рака)

ФДТ — фотодинамическая терапия

СУРКА 21-1 — цитокератиновый фрагмент (опухолевый маркер)

ЭБЛТ — эндобронхиальная лучевая терапия
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Раклегкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачествен-
ное новообразование. По данным Международного агентства по изучению рака
(МАИР), в мире ежегодно диагностируют около 1 млн новых случаев рака легко-
го, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новооб-
разований. Свыше 60% случаев этого заболевания регистрируют в индустриально
развитых странах, в большинстве из них рак легкого является основной причи-
ной смерти больных со злокачественными новообразованиями.

Злокачественные новообразования легкого занимают первое место (20—30%)
в структуре онкологической заболеваемости мужского населения стран Западной
и Центральной Европы, постсоветских государств (Россия, Украина, Латвия,
Литва, Эстония), Северной Америки, Западной и Юго-Восточной Азии, Южной
Африки, Австралии и Новой Зеландии. В некоторых регионах планеты (табл. 1.1)
стандартизованные показатели заболеваемости мужчин превышают 100 на 100 тыс.
населения, являясь самыми высокими из известных для какого-либо вида рака
(Рагкш О.М., 1992). В тоже время раклегкого составляет менее 5% от всех злока-
чественных новообразований, диагностируемых у мужчин, в большинстве афри-
канских стран и не более 6,7% в Китае.

Таблица 1.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легкого
населения различных стран (поданным популяционных раковых регистров за 1988—1992 гг.)

Страна Заболеваемость
абс. число «грубый» показатель (на 100 тыс. населения) стандартизованный показатель (на 100 тыс. населения)
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
Канада 55 768 27377 81,1 39,1 65,4 28
Канада, Альберта 3 351 1771 52 28 50 24,6
США: Коннектикут белое население 6 541 4540 91,7 59,9 62,1 35,2
афроамериканцы 422 227 59,9 30,8 35,2 33,2
Айова 6 688 3437 99,2 47,9 65,9 28,6
Мичиган, Детройт белое население 7 125 4772 100,6 63,9 74,6 40,2
афроамериканцы 2 263 1213 105,3 47,8 103,2 42
Таблица 1.1 (продолжение)

Вашингтон, Сиэтл 6 332 4413 75,6 51,9 63,2 37,6
Китай, Шанхай 13 000 4 898 71,5 28,2 56,1 18,2
Гонконг 11 531 5 655 78,5 40,3 74,7 30,7
Израиль, еврейское население 2 925 1 210 30,4 12,4 27,0 9,2
Япония: Хиросима 1 193 469 45,5 17,3 39,6 11,7
Мияги 3 106 1 041 56,3 18,2 39,6 10,3
Нагасаки 2 584 1 070 70 25,9 41,7 12,1
Осака И 305 4 526 52,5 20,5 43,5 12,4
Сингапур, китайское население 2 620 1 092 49,5 20,9 62,7 19,6
Белоруссия 17510 2 709 73,3 10 66,8 6
Чешская республика 24 827 4 469 98,9 16,8 77,8
Дания 10 445 5 536 82,4 42,4 51,9 25,4
Эстония 3 221 606 88,2 14,6 75,7 8,3
Финляндия 10 455 2 341 72,1 15,2 54,3 8,2
Италия: Флоренция 2 592 600 115,7 24,7 62,6 11,1
Модена 1 821 305 124,4 19,7 68,6 9,2
Провинция Варесе 2 202 350 115,2 17 77,6 8,5
Латвия 4 859 924 78,7 13 65,5 7,1
Великобритания: Англия и Уэльс 76 751 34917 103,4 44,9 62,4 22,8
Бирмингем и За- 13 780 5 447 106,4 40,9 65,9 21,5
падный Мидлэндс Восточная Англия 4513 1 917 88,8 36,7 48,3 17,1
Северо-западная Англия 10 979 5 486 112,5 53,4 70,8 27,8
Южный Таме 16 156 8 094 100,5 47,1 56,1 21,4
Англия, Йоркшир 9 380 4511 105,1 48,2 64,3 24,8
Шотландия 15212 8 442 123,3 64,1 79,8 33,7
Нидерланды 29 631 5 694 99,8 18,7 73 13
Норвегия 5 782 2 340 55,1 21,8 34,3 12,6
Польша, Варшава 2 939 1 241 97,6 35,6 68,4 19,5
Словакия 11 НО 1 680 85,8 12,4 79,1 8,7
Словения 3 681 741 75,9 14,4 65,6 9,1
Швеция 8 977 4 343 42,5 20,1 23,9 10,9
Швейцария, Цюрих 1 992 565 71,6 19,2 47,4 10,8
Югославия, Воеводина 5 064 945 102,8 18,3 71,7 10,6
Австралия, Новый Южный Уэльс 8816 3 271 60,7 22,3 46,6 14,9
Западная Австралия 2 172 912 53,8 22,9 48 17,5
Предстательная
железа 2,1%

Гортань1,8%

Щитовидная
железа1,4 /о

Поджелудочная Зо^
железа

Яичники 2,6%

Прочие

13,3%

Г емобластозы

4,4%

5,5% Ободочная кишка

1,9% Пищевод

11,9% Желудок

4,5% Прямая кишка

2,7% Шейка матки

10,4% Кожа

3,3%Тело матки

9,4%
Молочная
железа

Рис. 1.1. Структура заболеваемости населения России злокачественными новообразова-
ниями в 1997 г.

Легкое 15,2%

Мочевой пузырь 2,6%

Меланома 1,3%

Почки 2,7%

В большинстве стран заболеваемость и смертность мужчин значительно выше,
чем женщин, в городских районах выше, чем в сельских. При этом определяется
положительная корреляция уровней и направленности динамики заболеваемос-
ти мужского и женского населения. Исключением являются этнические группы
китайского происхождения (Гонконг, Сингапур, Шанхай), для которых характе-
рен относительно более высокий риск развития рака легкого у женщин, и попу-
ляции стран Южной Европы (Испания, Франция, Италия), где фиксируют не-
пропорционально низкие показатели заболеваемости женщин по сравнению с
таковой мужчин.

Заболеваемость злокачественными опухолями легкого и смертность от них
многократно возросли по сравнению с их уровнем в начале XX века, когда рак
легкого был редким заболеванием. Рост заболеваемости раком легкого, по актив-
ности сравнимый с эпидемическим процессом, начался в 40-е годы. На протяже-
нии последних десятилетий ежегодный прирост заболеваемости раком легкого в
мировой популяции составлял около 1,5% (ОШПапс! ЕВ., 8ате1 ЕМ., 1994). Риск
развития рака легкого увеличивается в 4—5 раз более интенсивно, чем возраст
популяционной группы.

В России рак легкого занимает первое место (рис. 1.1) в структуре заболевае-
мости населения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от
них (21%). Каждая четвертая злокачественная опухоль, выявленная у мужчин, и
каждая двадцатая — у женщин являются новообразованиями трахеи, бронхов, лег-
кого. Ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 66 тыс. пациен-
тов. В среднем каждые 8 мин регистрируют новый случай заболевания. Более 85%
заболевших составляют мужчины. Поданным 1997 г., раклегкого послужил при-
чиной смерти 32% мужчин и 7,2% женщин из числа больных со злокачественны-
ми новообразованиями. Данные о динамике стандартизованных показателей за-
болеваемости раком легкого и смертности от него на 100 тыс. мужского населения
России за период 1980-1997 гг. приведены на рис. 1.2, а повозрастные показате-
ли - на рис. 1.3.
Отмечавшийся в 70-х годах и до середины 80-х рост заболеваемости мужского (в
среднем на 2,5% в год) и женского (на 1,3%) населения замедлился. С 1990 г. отмечен
выход кривых заболеваемости на плато, а с 1995 г. - некоторое снижение показате-
лей заболеваемости. Среднегодовой прирост показателей заболеваемости мужчин и
женщин за период с 1988 по 1997 г. — отрицательные величины. Уровни заболевае-
мости женщин относительно стабильны, колебания показателя таковы, что средне-
годовой прирост заболеваемости за рассмотренный период оценивается как равный
нулю. При этом уровни заболеваемости населения России злокачественными ново-
образованиями легкого остаются высокими в сравнении с соответствующими дан-
ными мировой онкологической статистики На большинстве административных тер-
риторий уровень заболеваемости превышает 60,0 на 100 тыс. населения. «Грубый»
показатель заболеваемости населения России в 1997 г. составил 44,7 на 100 тыс., пре-
высив уровень 1987 г. на 0,7%. Основным фактором, обусловившим прирост этого
показателя, послужило увеличение удельного веса старших возрастных групп в мас-
сиве населения страны. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в
1997 г. составил 72,2, женщин — 7,8 на 100 тыс. населения соответствующего пола.
Заболеваемость злокачественными опухолями легкого повышается с увеличением
возраста, достигая 530,3 и 60,2 на 100 тыс. соответственно мужского и женского насе-
ления в группе 70—74 лет. Возраст почти 70% больных превышает 60 лет. В группе
мужчин старше 70 лет в среднем один из 200 заболевает раком легкого. Максималь-
ное соотношение показателей заболеваемости мужчин и женщин отмечается в воз-
растных группах 50—59 (12,4) и 60—69 (10,6) лет. При этом в период с 1989 по 1997 г.
отмечалось снижение показателей заболеваемости мужского и женского населения
во всех возрастных группах, за исключением младшей.

Тренды заболеваемости злокачественными новообразованиями легкого яв-
ляются комплексным отражением экспрессии факторов риска, эффективности

Смертность —Заболеваемость

Рис. 1.2. Заболеваемость мужского населения России злокачественными новообразова-
ниями легкого и смертность от них в 1980—1997 гг. (стандартизованные показатели на 100
тыс. населения).
: --- Мужчины ,

, Женщины
।____________

Рис. 1.3. Заболеваемость различных возрастно-половых групп населения России злокаче-
ственными новообразованиями легкого в 1989 и 1997 гг. (показатели на 100 тыс. населе-
ния соответствующего пола и возраста).

диагностики и качества регистрации заболевания. Тренды смертности в значи-
тельной мере определяются уровнем медицинской помощи, влияющим на выжи-
ваемость больных, и качеством регистрации причин смерти. Хотя такие методы
диагностики рака легкого, как бронхоскопия, трансторакальная пункция и био-
псия, позволяют получить более достоверные данные на индивидуальном уров-
не, детальную оценку влияния изменения диагностических схем на динамику трен-
дов заболеваемости раком легкого не проводили. Тренды смертности от рака
легкого во всех странах коррелируют с трендами заболеваемости, что свидетель-
ствует об отсутствии существенного прогресса влечении данной патологии.

В целом эпидемиологические и статистические данные о высокой распрост-
раненности рака легкого, его значительном удельном весе в структуре смертнос-
ти населения большинства стран, отсутствии существенного прогресса в лечении
свидетельствуют о том, что рак легкого и в XXI веке будет острой проблемой, вы-
ходящей за рамки медицинской.

Факторы риска развития рака легкого. На основании анализа данных литера-
туры и результатов собственных наблюдений можно сделать вывод, что основны-
ми критериями определения категории и степени повышенного риска развития
рака легкого являются следующие.

Генетические факторы риска:

Первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачествен-
ной опухоли).

Три случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более.
Модифицирующие факторы риска:
А. Экзогенные.

Курение.
Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

Профессиональные вредности.

Б. Эндогенные.

Возраст более 45 лет.

Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, лока-
лизованный пневмофиброз и др.).

В эпидемиологических и экспериментальных исследованиях установлены сре-
довые, профессиональные, индивидуальные и социальные факторы, ассоцииро-
ванные с повышенным риском развития неопластических процессов в легочной
ткани. Хотя этиологическая и патогенетическая основа для развития злокачествен-
ных новообразований легкого различных гистологических типов не детермини-
рована, на популяционном уровне прослежена динамика их распространеннос-
ти. Во многих странах в настоящее время наблюдается увеличение частоты
выявления аденокарцином. Этот феномен частично можно объяснить изменени-
ями классификаций и методологии гистологических исследований.

Рак легкого — патология, для которой характерна обратная корреляционная
зависимость между уровнем риска развития и социально-экономическим стату-
сом, которая более выражена в мужской популяции. Получены данные, свиде-
тельствующие о том, что указанная корреляция усиливается с течением времени
в пределах изучаемой популяции (Таккоисйе В., ОеЫаГСИего Ы., 1996). Социаль-
но-экономический статус является одним из основных факторов риска, опреде-
ляемых образом жизни, таких, как профессиональная экспозиция к канцероге-
нам, курение, загрязнение воздуха токсичными веществами, несбалансированное
питание, состояние здоровья, влияя также на качество и возможность получения
медицинской помощи.

Роль генетического фактора в этиологии злокачественных новообразований лег-
кого подтверждена многочисленными описаниями случаев развития у членов одной
семьи аденокарциномы, особенно бронхиолоальвеолярного рака, т.е. опухолей тех
гистологических типов, которые в меньшей степени обусловлены курением.

Количественные оценки генетически обусловленного высокого риска развития
рака легкого неоднородны. Показано, что вероятность развития заболевания у близ-
ких родственников больных раком легкого в 2-4 раза выше ($йам, С.Ь. ег а!., 1991).
На большом клиническом материале доказано двукратное повышение риска у род-
ственников первой степени родства. В то же время в когортном исследовании 16 000
близнецов не установлено влияние отягощенной наследственности на уровень смер-
тности от злокачественных опухолей легкого (Вгаип М.М. ег а!., 1994).

Результаты сегрегационного анализа свидетельствуют, что генетически обус-
ловленный рак легкого имеет ряд особенностей: заболевание начинается в более
молодом возрасте, соотношение риска развития данной патологии у мужчин и
женщин намного ниже, чем в среднем в популяции, отмечается значительно боль-
ший удельный вес аденокарциномы (Кгсихсг М. е( а1., 1998).

При использовании эпидемиологических подходов к оценке роли генетичес-
кого фактора в развитии рака легкого не удается полностью нивелировать влия-
ние внешних воздействий, в частности курения, особенности которого опреде-
ляются поведенческими стереотипами, характерными для популяционной группы.
Генетическая обусловленность рака легкого подтверждена результатами иссле-
дований, проведенных с использованием методов молекулярной эпидемиологии,
свидетельствующими о наличии делеций в локусе 3р14-23 при большинстве форм
рака легкого. Однако неясно, чем являются эти альтерации — следствием или при-
чиной рака легкого. Выявлены также мутации в гене белка р53 и газ-онкогене,
причем последняя характерна лишь для мелкоклеточного рака (Не! Т.К. е(а1., 1994).
В мелкоклеточных опухолях выявлена активация тус-онкогенов. Частота указан-
ных мутаций на популяционном уровне не определена, но в большинстве образцов
опухолевой ткани выявлена экспрессия мутантного р53 и в 20—35% образцов — про-
дукта мутации газ-гена. Эти мутации могут сочетаться, что указывает на возмож-
ность активизации одной мутации продуктами другой в процессе канцерогенеза.

Предполагают, что генетическая предрасположенность определяет индиви-
дуальную вариабельность метаболического фенотипа, определяющего возможно-
сти детоксикации канцерогенов. Наиболее изучена система цитохрома Р-450, ре-
гулирующая метаболическую активность большого числа веществ, содержащихся
в табачном дыме, в частности бенз(а)пирена. Поиски маркера генетической чув-
ствительности привели к открытию полиморфизма ДНК в гене цитохрома Р-450.
С повышением риска развития рака легкого связывают пониженную активность
глутатион-8-трансферазы, являющейся катализатором конъюгации полицикли-
ческих углеводородов, и системы ацетилирования (Есопотои Р. ег а1., 1994). В
качестве маркеров генетической предрасположенности к раку легкого рассмат-
ривают также высокую концентрацию арилгидрокарбонгидроксилазы в легочной
ткани и высокую активность метаболизации дебрисоквина.

Накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что важным
фактором, определяющим высокий риск развития рака легкого, является имму-
носупрессия. Риск выше у лиц с различными лимфопролиферативными заболе-
ваниями, возможно, в связи с наличием сопутствующего иммунодефицитного
состояния. Установлена связь между аденокарциномой легкого и субклиничес-
кими формами иммунной супрессии в семьях, в которых имеются больные с на-
следственными лимфопролиферативными синдромами. Выявлена также посто-
янная сильная корреляционная зависимость между наличием склеродермии и
развитием аденокарциномы и альвеолярно-клеточного рака легкого.

Роль гормональных факторов в этиологии и патогенезе рака легкого подтвер-
ждается тем фактом, что среди некурящих аденокарцинома чаще возникает у жен-
щин, чем у мужчин, а также доказанным влиянием характера менструальной фун-
кции, в частности продолжительности менструального цикла, на степень риска
развития рака легкого и наличием рецепторов половых стероидных гормонов в
легочной ткани.

Рак легкого чаще диагностируют у больных, у которых в анамнезе имеются
неопухолевые заболевания легких, в частности асбестоз, силикоз, туберкулез, хро-
нический бронхит, хроническая пневмония, эмфизема легких, бронхиальная ас-
тма (ЕгаитепП.Е, ВкйУУ.Е, 1982). Установлено повышение относительного рис-
ка развития рака легкого у владельцев домашних птиц, возможно, являющегося
результатом формирования интерстициального фиброза на фоне воспаления,
обусловленного специфическим инфекционным агентом, однако эти факты тре-
буют подтверждения результатами исследований на больших выборках. В серии
исследований показана возможность развития опухоли, в частности аденокарци-
номы, из рубцовой ткани. Наиболее убедительные доказательства роли туберку-
леза в этиологии рака легкого получены при исследованиях, проведенных в популя-
циях, в которых отмечается его высокая распространенность: показано, что до 50%
лиц с туберкулезом в анамнезе заболевают раком легкого. При этом заболеваемость
раком легкого в группе лиц, которым в течение последних 20 лет устанавливали
диагноз туберкулеза, в 2 раза выше, чем в среднем в популяции. Локализация ту-
беркулезного процесса и новообразования коррелируют. В роли этиологического
фактора рассматривали изониазид, который применяют в качестве одного из ос-
новных лекарственных средств при лечении туберкулеза, однако препарат был
«оправдан» после проведения эпидемиологических исследований. Туберкулез
чаще сопряжен с образованием аденокарцином, чем с развитием плоскоклеточ-
ного рака. Другие неопухолевые заболевания легких, в частности хронические
воспалительные процессы и эмфизему, чаще рассматривают как фон для разви-
тия плоскоклеточного и мелкоклеточного рака легкого.

Установлено, что частота рака легкого в регионе зависит прежде всего от рас-
пространенности, продолжительности и особенностей курения в популяции. Ос-
новным фактором, определяющим характер трендов заболеваемости раком лег-
кого, являются геокультурные особенности характера курения на протяжении
предшествующего 10- или 20-летнего периода. Причинно-следственные отноше-
ния между курением и раком легкого были установлены в начале 50-х годов в иссле-
дованиях с применением методов аналитической эпидемиологии и в дальнейшем
подтверждены результатами многочисленных когортных и токсикологических ис-
следований (Рагкт В.М., ЗахсоАЭ., 1993).

Атрибутивный риск, обусловленный курением, минимален в Африке, где сре-
ди мужчин он составляет 40%. В США во второй половине 80-х годов курение
«было ответственно» за развитие рака легкого у 90% мужчин и 79% женщин. По
обобщенным данным МАИР, в США, Англии и Уэльсе курение обусловило смерть
от рака легкого 92% мужчин и 78% женщин. По мнению О.М. Рагкш и А.). Зазсо,
в странах, ранее имевших статус республик СССР, у 90—93% мужчин, больных
раком легкого, он является следствием курения.

Курение индуцирует развитие злокачественных новообразований различных
гистологических типов. Наиболее выраженная связь доказана для плоскоклеточ-
ного и мелкоклеточного рака. Между курением и вероятностью развития рака
легкого очевидно наличие четкой зависимости доза—эффект. К. Оо11 и К. Ре1о
(1981) показали, что атрибутивный риск увеличивается в 4 раза быстрее, чем про-
должительность периода курения. Этот эффект мультипликативен с упомянутой
выше экспоненциальной зависимостью риска развития рака легкого от возраста.
В дальнейшем было установлено, что связи между уровнем риска и продолжи-
тельностью периода курения описываются значительно более сложными матема-
тическими моделями, которые в качестве одного из определяющих параметров
обязательно должны включать интенсивность курения. В ряде исследований по-
казано, что активность курения, определяемая по количеству выкуриваемых в день
сигарет, имеет почти такое же значение, как и продолжительность периода куре-
ния. Увеличение интенсивности в 2 раза приводит к повышению относительного
риска в 4 раза. Относительный риск развития рака легкого у бывших курильщи-
ков значительно снижается через 5 лет после прекращения курения. Однако у
бывших курильшиков никогда не удается достигнуть базового уровня риска раз-
вития рака легкого, который определен для группы никогда не куривших.

В процессе курения на организм воздействует около 3000 веществ, в связи с
чем трудно определить «вклад» более чем 40 предполагаемых канцерогенов. В
табачном дыме присутствуют многоядерные ароматические углеводороды с кон-
денсированными циклами, 1Ч-нитрозамины, ароматические амины, акрилонитрил,
бензол, ацетальдегид, мышьяк, 2|0Р и другие органические и неорганические ве-
щества, дающие канцерогенный эффект. Состав дыма зависит от условий куре-
ния, смеси табачных листьев, фильтрации, добавок, используемой бумаги ит.д.
Характер ингаляции, аэродинамические формы и размеры частиц определяют
место их оседания и прикрепления в различных отделах легких. Риск развития
рака легкого зависит и от типа потребляемого табака. Темный табак ассоцииро-
ван с более высоким риском развития рака легкого, чем легкие сорта табака, что
связано с более активным образованием 4-аминобифенилгемоглобиновых соеди-
нений. Эффект курения табака с пониженным содержанием смолистых веществ
и никотина до сих пор детально не изучен, однако снижение риска по сравнению
с таковым улиц, использующих низкосортные виды табака, доказано. Исследо-
вания, проведенные в Западной Европе, продемонстрировали значительное (на
20-70%) снижение риска развития рака легкого у курильщиков, употребляющих
сигареты с фильтром. Результаты ряда работ свидетельствуют о меньшей канце-
рогенной опасности курения трубки и сигар, возможно, вследствие менее глубо-
кого вдыхания продуцируемого табачного дыма, более резкого, грубого и щелоч-
ного, чем сигаретный. По другим данным, уровни относительного риска у курящих
сигареты, трубку и сигары близки.

Табачный дым делят на основную, вдыхаемую курильщиком, струю (80%) и
рассеивающуюся часть. Компоненты последней смешиваются с окружающим
воздухом; их вдыхание называется пассивным курением. Многие токсичные
вещества, в том числе мутагены и канцерогены, такие, как 4-аминобифенил,
М-нитрозамины, бенз(а)пирен, при пассивном курении попадают в легкие в боль-
ших количествах, чем в основной струе. Показано, что риск развития рака легко-
го у пассивных курильщиков выше базового уровня на 70%. Риск развития рака
легкого у некурящих жен курящих мужей, поданным разных авторов, в 1,25-2,1
раза выше, чем в контрольной группе. Эти данные явились мотивацией для зап-
рещения курения в общественных местах в ряде стран.

В последние 20 лет во многих странах значительно возросла распространен-
ность курения среди женщин, что, соответственно, сопровождалось увеличе-
нием относительного и атрибутивного риска развития рака легкого. Е.А. 2ап§ и
Е.Ь. УУупбег (1996) установили, что при эквивалентных показателях продолжи-
тельности и интенсивности курения абсолютный и относительный риск разви-
тия рака легкого у женщин выше, чем у мужчин. Авторы считают, что это разли-
чие обусловлено с половой детерминацией более высокой чувствительности к
канцерогенам табака, возможно, обусловленной особенностями метаболической
активации и детоксикации органотропных канцерогенов. Противники указанной
концепции считают, что эти объяснения недостаточно документированы, а вы-
воды малоубедительны, так как сделаны на основе непрямых доказательств, без
учета возможных сопутствующих влияний, в частности большей подверженнос-
ти пассивному курению. В то же время в США у никогда не куривших мужчин
заболеваемость раком легкого на 50% выше, чем у женщин.

Получены данные, свидетельствующие о существенных различиях в чувстви-
тельности к воздействию канцерогенов табачного дыма в разных этнических груп-
пах, обусловленные различиями в метаболизме продуктов курения. Низкая чув-
ствительность отмечена в группах лиц индийского, латиноамериканского,
японского происхождения, высокая — у афроамериканцев, гавайцев и белых нс-
латиноамериканского происхождения.
Хотя роль курения в этиологии рака легкого не подлежит сомнению, остается мно-
о неясного, в частности, относительно изменения уровней риска в связи с влиянием
юпутствующих курению неонкологических заболеваний на режим курения, а также
штерактивных взаимодействий курения, средовых и производственных факторов.

Несомненно, и в последующие годы курение останется основным, но не един-
:твенным фактором, определяющим характер динамики заболеваемости злока-
юственными опухолями легкого и смертности от них. Проявившаяся в послс-
щее время тенденция к увеличению распространенности аденокарцином легкого,
[вная сопряженность которых с курением не установлена, может служить свиде-
ельством изменения соотношения этиологических факторов.

Роль загрязнения внешнего воздушного бассейна общепризнана, однако, со-
ласно современным данным, относительно небольшое количество случаев рака
югкого обусловлено влиянием этого фактора. Наиболее активно изучали содер-
кание потенциальных канцерогенных агентов, как изолированно, так и в комп-
(ексе, в атмосферном воздухе урбанизированных территорий. Относительный
>иск смерти от рака легкого в городских регионах по сравнению с сельскими ва-
>ьируст в разных странах от 1,1 до 2,3. Ассоциацию рака легкогос проживанием в
юродской местности — так называемый городской фактор — необходимо изучать
: поправкой на курение и воздействие профессиональных вредностей. Городе-
:ой фактор четко не определен, его материальным субстратом является смесь вза-
1мовлияющих химических соединений и элементов, которая изменяется от ре-
иона к региону и во времени. Изучение влияния загрязнения воздуха на
>аболеваемость раком легкого затруднено в связи с возникновением трудностей
1ри определении степени загрязнения воздушного бассейна, а также установле-
1ии эффекта малых доз воздействующего агента на популяцию в целом и форми-
ювании контрольной неэкспонированной группы. Перспективной представля-
ется разработанная в настоящее время технология биоиндикации степени
загрязнения атмосферы, более эффективная, чем инструментальный мониторинг,
I позволяющая производить картографирование больших площадей для осуще-
етвления многомерного корреляционного анализа.

Чрезвычайно трудно дифференцировать влияние образа жизни, свойствен-
юго городскому населению, и загрязнения воздушного бассейна. Проведенные в
4орвегии и Финляндии когортные исследования показали, что наблюдающийся
। этих странах уровень заболеваемости мужчин на урбанизированных территори-
IX, в 4 раза превышающий таковой в сельских местностях, обусловлен в первую
>чередь синергическим влиянием курения и профессиональных вредностей и в
геньшей степени воздействием загрязнителей атмосферного воздуха и психосо-
щальных факторов. Количественная оценка «вклада» различных средовых фак-
оров в повышение риска развития рака легкого у населения урбанизированной
ерритории, полученная методом дискриминантного анализа, свидетельствует об
ответственности» загрязнения воздуха за возникновение в среднем 10 случаев
аболевания на 100 тыс. населения в год.

Предполагаемые канцерогенные агенты, находящиеся в окружающем воздухе,
ключают неорганические вещества, волокна, радионуклиды, органические газо-
•бразные и взвешенные вещества. Источниками загрязнения являются продукты
горания каменного угля, выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания, выб-
юсы энергетических, химических, металлургических и других предприятий.

Особый интерес представляют полициклические ароматические углеводоро-
,ы — соединения с доказанной высокой канцерогенной активностью, в настоя-
шее время используемые в качестве индикаторов загрязнения воздушной среды.
С экспозицией прежде всего полициклических ароматических углеводородов свя-
зывают повышенный риск развития рака легкого у работников предприятий по
производству кокса, стали, горюче-смазочных материалов, алюминия, асфальта,
битума, минеральных смол (8ре1хег ЕЕ., Бате! ЕМ., 1994). Полициклические аро-
матические углеводороды - важный компонент выхлопных газов (в особенности
дизельных двигателей), одного из основных и специфичных источников загряз-
нения атмосферы на высокоурбанизированных территориях. Выхлопные газы,
признанные МАИР активными канцерогенными агентами, обусловливают по-
вышенный риск развития рака легкого у водителей автомобильного транспорта,
железнодорожных рабочих и других профессиональных групп. В различных эпи-
демиологических исследованиях и при мета-анализе установлена корреляция
дозы, продолжительности воздействия и канцерогенного эффекта выхлопных га-
зов (ВЬапа К. ег а1., 1998).

Канцерогены, образующиеся при сгорании топлива, и отходы промышлен-
ных предприятий загрязняют также внутренний воздух помещений и являются
значимым фактором в странах, где не существует широкой практики кондицио-
нирования и очистки воздуха жилых и рабочих помещений. Длительное воздей-
ствие испарений растительного масла, используемого для приготовления пищи,
3 по данным ряда авторов, является причиной повышенной заболеваемости адено-
карциномой легкого у китаянок.

К числу гипотетических канцерогенных агентов, повышающих риск разви-
тия рака легкого, относят акрилонитрил, хлорметиловые эфиры, соединения ряда
металлов (железа, кадмия, хрома, никеля), кремния, мышьяка, формальдегид,
пестициды, бумажную и древесную пыль, горчичный газ. Экспозиция этих кан-
церогенов чаще всего связана с профессиональной деятельностью (Егаигпеш ЕЕ,
В1оГ \У.Е, 1982). Установлена мультипликативная связь большинства указанных
веществ с курением. Курение повышает риск развития плоско-, крупно- и мел-
коклеточного рака, хотя является менее значимым фактором риска для аденокар-
циномы — наиболее распространенного типа рака у некурящих.

Большинство профессиональных канцерогенов обусловливает развитие новооб-
разований определенного гистологического типа. Так, очевидна строгая корреляция
между воздействием хлорметилового эфира и развитием мелкоклеточного рака.

Соединения кремния, испарения металлов, формальдегид — факторы риска у
рабочих предприятий по производству стали. В аналитических исследованиях
показаны причинно-следственные отношения интенсивности и продолжитель-
ности воздействия указанных агентов и степеней риска, а при мета-анализе вы-
явлена их количественная зависимость. Высокая заболеваемость раком легкого
отмечена среди рабочих производств по очистке, плавлению, электролизу суль-
фатов, оксидов, растворимых (но не чисто металлических) форм никеля. Схожие ре-
зультаты получены при изучении влияния длительного контакта с соединениями
меди. Доказано канцерогенное действие соединений шестивалентного хрома, про-
являющееся в повышении риска развития рака легкого у работников соответствую-
щих производств и красильной промышленности. М.С. Ой и соавт. (1994) установи-
ли относительное увеличение смертности от рака легкого рабочих, в процессе
' '"профессиональной деятельности подвергающихся воздействию неорганических
солей мышьяка высоких концентраций. Эти данные приобретают особое значе-
ние в связи со все более широким применением инсектицидов и гербицидов, со-
держащих мышьяк. Использованием мышьяковистых пестицидов объясняют
высокие уровни заболеваемости раком легкого среди виноградарей и виноделов
во Франции и Германии. Риск развития рака легкого у рабочих, занятых в произ-
водстве инсектицидов и гербицидов, в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе.

Гше во второй половине 60-х годов был выявлен повышенный риск развития
рака легкого у рабочих, подвергающихся воздействию хлорметиловых эфиров, ши-
роко используемых в производстве ионообменных смол. О канцерогенах данного вида
собран обширный материал: доказана зависимость доза—эффект, выявлены преоб-
ладание среди обусловливаемых ими новообразований опухолей мелкоклеточного и
анапластических гистотипов, закономерности возрастного распределения заболев-
ших, альтерация с другими канцерогенами. Показано, что хлорметиловые эфиры
могут активизировать канцерогенез как в ранних, так и в поздних стадиях.

Канцерогенное действие иприта доказано при изучении заболеваемости ра-
ком легкого среди рабочих предприятий военной промышленности и лиц, пост-
радавших при использовании его в период военных действий. Опухоли локализу-
ются в верхних отделах дыхательного тракта и главных бронхах. Преобладают
недифференцированные формы.

Одним из наиболее мощных канцерогенных факторов, повышающих риск
развития рака легкого, является асбестоз — диффузный интерстициальный фиб-
роз легких, развивающийся в результате систематического вдыхания пыли асбес-
та. Минералы асбестовой группы имеют волокнистую структуру и расщепляются
на прочные эластические волокна. Попадание в легкие ингаляционным путем на-
туральных асбестовых, а также искусственных минеральных волокон любого типа
является фактором риска развития рака легкого всех гистологических типов. Опу-
холи чаще локализуются в периферических отделах и нижних долях легких. Ме-
ханизмы индукции пролиферативных процессов не определены, но показано, что
асбестовая пыль не является мутагеном, ее канцерогенная активность связана с
физическим воздействием: наиболее вредоносны тонкие длинные волокна, пе-
нетрирующие легочную ткань. Асбест широко применяли во многих отраслях
промышленности: горно-рудной, текстильной, производстве цемента и строитель-
ных материалов. В некоторых профессионально экспонированных группах рак
легкого служит причиной смерти до 20% членов наблюдаемой когорты. Рак лег-
кого у контактировавших с асбестом рабочих развивается почти исключительно у
лиц с асбестозом. Сходная ситуация отмечается при силикозе.

Рак легкого, индуцированный асбестом, характеризуется длительным (не ме-
нее 15—20 лет) латентным периодом. Относительный риск снижается при умень-
шении длительности экспозиции, что подтверждает предположение об активации
процессов трансформации в поздних стадиях. При длительности профессионально-
го контакта от 10 до 14 лет относительный риск возрастает в 2 раза, а при 30-летнем
стаже работы в условиях воздействия асбестовых волокон — в 6 раз.

Рак легкого — одно из наиболее вероятных проявлений канцерогенного эффекта
ионизирующей радиации при воздействии ее высоких (свыше 100 рад) доз. Доказа-
на также выраженная канцерогенная активность малых доз ионизирующей радиа-
ции по отношению клеточной ткани, при пролонгированном воздействии более
высокая, чем при краткосрочном воздействии высоких доз (1АК.С, 1998).

Зависимость степени относительного риска от дозы облучения показана в ис-
следованиях, проведенных в когорте лиц, переживших атомные бомбардировки. У
зольных этой группы чаще, чем другие гистологические формы, диагностировали
мелкоклеточный рак. С помощью методов аналитической эпидемиологии было
показано троекратное повышение риска развития неопластического процесса в
легких у пациенток, подвергшихся лучевому лечению по поводу рака молочной
железы по методикам, которые применяли до 1980 г. Современные методики луче-
вой терапии предполагают использование щадящих режимов и низких доз.

Мошным канцерогенным потенциалом по отношению к легочной ткани обла-
дают радон и его дочерние продукты. По данным литературы, у лиц, профессио-
нально подверженных воздействию этих радиоактивных газов, относительный риск
развития рака легкого в 7—20 раз выше, чем у членов соответствующих контрольных
групп. Максимально высокий риск при больших экспозиционных дозах отмечен у
рабочих урановых шахт. Высокие показатели заболеваемости раком легкого харак-
терны также для шахтеров, занятых разработкой руд с высоким содержанием цин-
ка, олова, железа. Радон чаще индуцирует мелкоклеточные опухоли, но с увеличе-
нием возраста эта зависимость ослабевает. Отмечен суммарный канцерогенный
эффект радона и курения. Воздействию радона в производственных условиях под-
вержены относительно небольшие контингенты людей. В то же время известно,
что для населения большинства территорий земного шара половина поглошенной
дозы ионизирующей радиации от природных источников приходится на радон и
его производные, содержащиеся в воздухе жилых помещений (ЬиЫп 1.Н., Во1се 1.О.,
1997). Концентрации радона и его дериватов зависят от радиоактивности почвы и
строительных материалов. Показано, что в некоторых строениях обнаруживают
радиоактивные газы в концентрациях, близких к таковым в шахтах. Содержание
радона в помещениях, расположенных на разных этажах одного и того же здания,
могут различаться на порядок. При проживании на первом этаже зданий без систе-
мы активной вентиляции воздуха риск развития рака легкого повышается в несколь-
ко раз. К настоящему времени в странах и регионах с различными геолого-минера-
логическими, климатическими условиями и строительными технологиями
проведено более 40 исследований с целью определить степень влияния радона, со-
держащегося в воздухе жилых помещений, на степень риска развития рака легкого.
Результаты исследований весьма противоречивы, однако обобщенные данные сви-
детельствуют, что высоким по жилишным стандартам концентрациям радона (свы-
ше 1,08-10'8 Ки/л) соответствует уровень относительного риска 1,8. Для более низ-
ких концентраций уровень относительного риска колеблется в пределах от 1,13 до
1,3. Мета-анализ результатов методологически совместимых и значительных по
объему выборки эпидемиологических проектов, реализованных в течение после-
дних 5 лет, дает основание для вывода о меньшей значимости радона в этиологии
рака легкого, чем предполагалось ранее.

С середины 70-х годов интенсивно изучается роль питания в этиологии рака
легкого. Несмотря на большое количество и многообразие работ по данной про-
блеме, вопросов о роли питания в этиологии и патогенезе рака легкого больше,
чем ответов (Коо Ь.С., 1997).

Наиболее стабильные результаты получены при изучении влияния потребле-
ния свежих овощей и фруктов. Предложены многочисленные формы стратифи-
кации на субгруппы по виду потребляемых продуктов, гистологическому типу
новообразований (эффект более выражен для плоскоклеточного рака), этничес-
ки обусловленной чувствительности. По усредненным оценкам, риск развития
заболевания в группе с максимальным потреблением свежих овощей и фруктов в
2 раза ниже, чем в группе с минимальным уровнем потребления. Эти отношения,
выявленные с помощью классических эпидемиологических методов, подтверж-
дены результатами исследований с использованием биохимических маркеров.

Хотя протективный эффект высокого потребления фруктов и овощей в целом
доказан, неизвестно, какие их виды и особенно какие компоненты активны. Значи-
тельное число исследований посвящено изучению роли бета-каротина в снижении
риска развития рака легкого. В большинстве из них, проведенных в популяциях США,
Европы, Азии установлено выраженное протективное действие бета-каротина по
отношению к злокачественным опухолям легкого. Превентивный эффект каротино-
идов обеспечивает снижение относительного риска до 0,4—0,8. Установлено, что
зависимость между потреблением каротиноидов и снижением риска развития рака
легкого варьирует в зависимости от пола и гистологического типа опухоли. В ряде
исследований был отмечен более выраженный протективный эффект по отноше-
нию к плоскоклеточному и мелкоклеточному раку у мужчин. Хотя бета-каротин
является лишь одним из нескольких каротиноидов, метаболизируемых в вита-
мин А, именно он действует как эффективный ингибитор злокачественной транс-
формации. Активность ретинола значительно ниже. В некоторых биохимических
исследованиях ретроспективно показано уменьшение содержания бета-кароти-
на в сыворотке у лиц, впоследствии заболевших раком легкого, в то время как
пониженный уровень ретинола был выявлен непосредственно перед установле-
нием диагноза злокачественного новообразования. У курильщиков потребление
каротиноидов и содержание бета-каротина в сыворотке ниже. Имеется несколь-
ко сообщений о том, что протективный эффект каротиноидов у них более выра-
жен, однако полученные к настоящему времени данные о взаимозависимости
курения и питания в этиологии рака легкого весьма трудно интерпретировать.

Абсолютных доказательств того, что профилактическая роль потребления све-
жих овощей и фруктов обусловлена именно бета-каротином, не получено. Нельзя
исключить тот факт, что и другие соединения, например индоловые, могут быть
реальными протективными агентами. Показано также, что высокие дозы вита-
мина С, ингибирующие эндогенный синтез нитрозаминов, фенолов, флавонов,
изотиоцианатов и других потенциально канцерогенных веществ, могут существен-
но снижать риск развития рака легкого. В то же время в интервенционных когор-
тных исследованиях получены совершенно неожиданные данные о росте заболе-
ваемости раком легкого при длительном регулярном применении препарата
бета-каротина (А1Ьапе$ О. е! а1., 1996), причем повышение относительного риска
заболевания составило от 18 до 28%.

Существенную роль может играть потребление витамина Е с растительными
жирами и другими видами пищи. Показано, что риск развития рака легкого об-
ратно пропорционален концентрации витамина Е в сыворотке крови. Хотя фор-
мально специальное исследование не проводили, но при длительном наблюде-
нии выявлено снижение риска развития рака легкого на 30% при длительном
приеме аспирина. Эффект подтвержден результатами исследования на экспери-
ментальной модели.

Повышенная заболеваемость раком легкого отмечена в группах лиц, в рацио-
не которых значительна доля продуктов с высоким содержанием насыщенных
жиров и холестерола, включая цельное молоко, мясо, яйца. По некоторым дан-
ным, относительный риск при таком характере питания достигает 6,0. В то же
время не выявлено повышенного риска развития рака легкого у лиц с высоким
уровнем холестерола в сыворотке крови, показана обратная зависимость между
уровнем риска и массой тела.
Последние исследования подтверждают тот факт, что потребление алкоголь-
ных напитков, в частности пива, может быть ассоциировано с повышением рис-
ка рака легкого до 1,6. Зависимость между раком легкого и алкоголем отмечена
давно, но подвергалась сомнению в связи с тем, что не была точно установлена
роль курения как сопутствующего фактора риска.

Россия относится к территориям с высоким уровнем загрязнения воздушного
бассейна. По данным Росгидромета России, объем выбросов загрязняющих веществ
в атмосферу ежегодно составляет более 43 млн тонн, из них около 55% составляют
выбросы стационарных источников, 45% — выбросы автотранспорта (Государствен-
ный доклад о состоянии окружающей среды Российской Федерации, 1994, 1995,
1996). Более чем в 150 городах страны выбросы автомобильного транспорта преоб-
ладают над промышленными- В городах с неразвитой промышленностью суммар-
ное загрязнение атмосферного воздуха выхлопными газами автотранспорта дости-
гает 90%. Характерной особенностью загрязнения воздуха в городах с наиболее
неблагополучной экологической обстановкой являются высокие концентрации
специфических загрязняющих веществ: бенз(а)пирена, формальдегида, метилмер-
каптана, бензола, сероуглерода и др. В целом по стране в 8,8% проб атмосферного
воздуха определены концентрации загрязнителей выше предельно допустимых
(ПДК), из них в 0,6% проб выше 5 ПДК. Среднее за год содержание одной или
нескольких примесей в воздухе превышало ПДК в 80% городов России с населени-
ем более 100 тыс. человек, 5 ПДК - в 14% городов. Среднегодовые концентрации
формальдегида (2-я группа по уровню канцерогенного потенциала) и бенз(а)пире-
на (1 -я группа канцерогенной опасности) в атмосферном воздухе превышали ПДК
в трети крупных городов России. В каждом десятом городе страны среднегодовая
концентрация комбинированного загрязнения воздуха веществами высокой кан-
церогенной опасности (ацетальдегид, этилбензол, акролеин, бензол, метилмеркап-
тан, ксилол, диметиламин, трикрезол, фенол, формальдегид и др.) превышала стан-
дарт ВОЗ более чем в 10 раз. Даже при уменьшении общего объема выбросов в
атмосферу отмечается рост концентрации канцерогенных веществ и токсичных
агентов, обусловленный нарушением проектных технологических режимов, исполь-
зованием низкокачественного, некондиционного сырья и топлива. В условиях по-
стоянного превышения ПДК токсичных веществ в атмосферном воздухе более чем
в 10 раз проживают 40—50 млн человек. Частота курения в России — одна из самых
высоких в мире: 50-60% мужчин являются активными курильщиками, в последнее
десятилетие возросло число курящих женщин.

Некоторые аспекты профилактики рака легкого

Современная теоретическая и клиническая онкология доказала, что ни одно
из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь оче-
видной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вред-
ными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Рост забо-
леваемости отражает усиление вредного воздействия современной индустрии на
организм человека, что особенно заметно в промышленно развитых странах. Эта
очевидная связь заболеваемости раком легкого с факторами окружающей среды и
устойчивость его к современным лечебным воздействиям логично определяют
одно из главенствующих направлений в борьбе с этим недугом — профилактику.

Согласно терминологии ВОЗ, различают первичную и вторичную профилактику.
Первичной (гигиенической, законодательно-право-
вой) профилактикой является система государственных санитарно-ме-
дицинских мероприятий, направленных на прекращение или значительное умень-
шение воздействия на организм веществ и факторов, которые в настоящее время
признают канцерогенными и которые играют неоспоримую роль в возникнове-
нии злокачественного процесса. Основной целью первичной профилактики яв-
ляется борьба с загрязнением атмосферы, производственными (профессиональ-
ными) вредностями и крайне вредной привычкой человечества — курением табака.
Первичная профилактика связана в основном с решением крупных государствен-
ных и социальных проблем.

Вторичной (клинической) профилактикой называется спе-
циально организованная система обследования (диспансеризация) населения с
целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболе-
ваний легких. Она предусматривает выявление групп риска с применением ком-
плекса лечебных мер предупреждения развития болезни индивидуально у каждо-
го человека.

Организация профилактического направления противораковой борьбы являет-
ся главным образом проблемой государственного уровня. Важность решения эколо-
гических и производственных проблем осознают большинство руководителей раз-
ных рангов вплоть до правительства. В эту работу включаются общественные
организации, например «зеленые», которые действуют на межгосударственном уровне
и активно вмешиваются в политику правительств разных стран. Однако социально-
профилактическое направление медицины как ведущего метода предупреждения
онкологических заболеваний на практике не удается реализовать в полной мере.

Следует согласиться с мнением многих исследователей, считающих, что су-
ществуют объективные причины низкой эффективности профилактических мер
в отношении рака легкого:

• отсутствие действенного механизма влияния на промышленные министер-
ства и ведомства;

• недостаточная гласность при контроле уровня локального загрязнения ок-
ружающей среды;

• нищенский бюджет здравоохранения и отсутствие достаточных средств на
профилактику;

• отсутствие широкой гласности и народного контроля за выполнением про-
филактических программ в органах здравоохранения;

• недостаточный контакт онкологов с врачами общей лечебной сети;

• отсутствие стимулов для неформального проведения профилактических ме-
роприятий;

• недостаточная гигиеническая культура населения, отсутствие меры в таба-
кокурении и рационального подхода к собственному здоровью;

• недостаточно эффективное использование современных средств массовой
информации (телевидение, популярные программы радио, преподавание в шко-
ле и институте).

В настоящее время разработаны достаточно эффективные меры профилакти-
ки рака легкого. Намного сложнее реализовать эти мероприятия на практике.
Наглядным примером является недостаточная эффективность борьбы с курени-
ем. Она должна включать ряд административных мер, направленных на запреще-
ние курения в местах общественного пользования, ограничение продажи табач-
ных изделий, но главное место должно быть отведено широкой пропаганде
смертельной опасности этой вредной привычки. Если в организации админист-
ративных мероприятий уже сделан ряд серьезных шагов (запрещение курения в
самолетах, ресторанах, кафе, предупреждение о вреде курения на упаковке сига-
рет и папирос и т.п.), то пропаганда остается недостаточно эффективной.

Основным направлением в первичной профилактике рака легкого являются
мероприятия по охране внешней среды от загрязнения выбросами промышлен-
ных предприятий, автотранспорта, ТЭЦ, котельных и т.д. Этого достигают путем
создания санитарно-защитных зон вокруг промышленных предприятий, вывода
существующих промышленных предприятий в промышленную зону, уменьше-
ния выбросов крупных промышленных предприятий в атмосферу городов. Необ-
ходимо постоянно стремиться к совершенствованию технологических процессов,
чтобы выбросы промышленных предприятий содержали как можно меньше кан-
церогенных агентов. Лучше всего подобный эффект достигается созданием без-
отходных производств. При невозможности их создания или реконструкции на
всех предприятиях необходимо организовать строгий контроль путем организа-
ции соответствующих лабораторий. Естественно, что столь широкие мероприя-
тия можно осуществить только в государственных масштабах.

Важной составной частью защиты атмосферы является предотвращение за-
грязнения воздуха выхлопными газами автотранспорта. Для уменьшения загазо-
ванности необходимо рассредоточить потоки автотранспорта, построить объезд-
ные магистрали, что уже осуществляют в большинстве крупных городов.

Второй путь предотвращения развития рака легкого — клиническая профи-
лактика. В настоящее время не вызывает сомнений факт значительной частоты
возникновения рака легкого у лиц с заболеваниями легких в анамнезе. Так, по
материалам Л.Е. Денисова и соавт. (1995), из 440 больных раком легкого, выяв-
ленных в течение 14-летнего (1976—1989) диспансерного обслуживания посто-
янного контингента населения (12 878 пациентов), хронические бронхолегоч-
ные заболевания отмечены в анамнезе у 84,1%, что в 45 раз больше, чем среди
всего обслуживаемого контингента. Хронический бронхит был у 48,0% больных
раком легкого, хроническая пневмония — у 16,2%, туберкулез легких — у 28,2%,
бронхоэктазы — у 8,2%.

Нередко опухоль развивается в области рубцов. Такие рубцы формируются в
результате перенесенных туберкулеза, гриппа, пневмонии. Если на такой фон
воздействуют канцерогенные факторы, то риск развития рака легкого значитель-
но увеличивается.

При хронических неспецифических и специфических пневмониях и бронхи-
тах выстилка бронхов до того изменяется, что по структуре напоминает кожу с
ороговением и бородавчатыми разрастаниями, реснички полностью исчезают.
Такое состояние эпителия считается предраковым, поскольку очень высок риск
перерождения измененных клеток в рак на этих участках. В случае устранения
вредного воздействия слизистая оболочка может постепенно, в течение нескольких
лет, вернуться к исходному состоянию. У некоторых лиц опухоль не развивается,
несмотря на действие канцерогенов на измененные клетки. Причины такой ре-
зистентности стенки бронха в последнее время частично раскрыты.

Хотя с патогенетической точки зрения отнесение указанных выше заболева-
ний к предраку приемлемо, но с практической точки зрения столь широкое толко-
вание этого понятия не отражает существа процесса. При этом не следует забывать,
что рак и воспаление — разные патологические процессы, и уже одно это свиде-
тельствует о том, что воспаление не всегда является предраковым состоянием.
По нашему мнению, хронические воспалительные заболевания легких пра-
вильнее называть фоновым состоянием, предшествующим и способствующим
возникновению рака легкого. Все эти заболевания и особенно хронический брон-
хит постепенно приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки
бронхиального дерева, которые развиваются длительно, в течение 15-20 лет. В
этих случаях длительный воспалительный процесс вызывает повреждение слизи-
стой оболочки, развитие в этом месте плоскоклеточной метаплазии, а в дальней-
шем дисплазии различной степени выраженности и, наконец, неоплазии.

ф^пует отметить, что курение, обусловливающее развитие хронического вос-
паШтельного легочного заболевания, поддерживает этот процесс, повышая риск
врзйикновения рака легкого. Это происходит в связи с тем, что вдыхаемый табач-
ной дым вызывает раздражение слизистой оболочки, приводящее к перестройке
бронхиального эпителия. В таких случаях самоочистительной функции реснитча-
того эпителия бронхов уже оказывается недостаточно в борьбе с массовым вторже-
нием частиц дыма, дополняемым температурными и химическими повреждения-
ми более глубоких слоев стенки бронха. Начинается перестройка бронхиального
эпителия: реснички постепенно исчезают, количество слоев клеток увеличивает-
ся, клетки уплощаются и приобретают многогранную форму, т.е. цилиндрический
эпителий бронха превращается в многослойный плоский эпителий, на фоне кото-
рого и развиваются плоскоклеточная метаплазия, дисплазия и неоплазия.

Пути активного выявления опухолей легких

Вопросы вторичной (клинической) профилактики неразрывно связаны с эле-
ментами организации активного выявления рака легкого, которую в настоящее
время можно считать основным медицинским и социальным мероприятием, спо-
собным значительно улучшить результаты лечения. При ранних формах
(ТПЧ0М0), как известно, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения
достигает 60—80%. Кроме того, при лечении рака легкого в ранних стадиях дос-
тигается несомненный экономический эффект. Средняя стоимость хирургическо-
го лечения одного больного раком легкого, перенесшеголобэктомию(иее вариан-
ты), значительно меньше, чем при выполнении пневмонэктомии. Следовательно,
диагностика ранних форм рака легкого, сопровождающаяся увеличением числа
лиц, которым производят резекцию легкого, может способствовать заметной эко-
номии государственных средств. Кроме того, увеличение количества выполняе-
мых органосохраняющих операций при ранней онкологической патологии лег-
ких приводит к увеличению контингента практически здоровых людей, способных
продолжить трудовую деятельность после лечения.

Выявление рака легкого неразрывно связано с определением понятия «ран-
ний рак». Толкование этого термина характеризуется разнообразием, проти-
воречивостью и часто нс имеет конкретного клинического смысла. В связи с
совершенствованием организационных форм выявления и методов диагностики в
настоящее время к раннему раку легкого относят опухоли небольших размеров. По
мнению одних исследователей, диаметр опухоли не должен превышать 1 см, другие
к раннему раку относят микроинвазивный рак, а третьи — лишь сагсшоша ш кйи.

С морфологических и теоретических позиций ранним раком легкого целесо-
образно считать патологический эпителий с признаками малигнизации без пора-
жения базальной мембраны, т.е. сагсшота т зйи. С клинических (онкологичес-
ких) позиций объектом ранней диагностики должен быть не только рак в преде-
лах Т1 ИО, но и облигатный предрак.

Современные методы позволяют диагностировать сагстоша 1п кйи до начала
лечения. Однако до сих пор эту форму дисплазии обнаруживают редко. Как пра-
вило, она является находкой при цитологическом исследовании мокроты и целе-
направленном бронхологическом поиске с гистологическим изучением биопта-
тов. В настоящее время нецелесообразно рассматривать раннюю диагностику рака
легкого только как выявление сагстоша т 8йи, хотя в литературе имеются от-
дельные сообщения о хирургическом и эндоскопическом лечении больных ра-
ком легкого в этой фазе развития. Возможно, в будущем при совершенствовании
имеющихся и разработке новых методов диагностики ранним раком будут счи-
тать только эту форму (8Ьа\у 6., МЫзЫпе Д., 1996).

Микроинвазивный раклегкого — это рентгенонегативный центральный рак,
выявляемый эндоскопически у лиц, входящих в группы повышенного онкологи-
ческого риска. Применение современных методов скрининга и диагностики по-
зволит выявить больше больных на данном этапе развития заболевания.

Одним из перспективных методов выявления истинно ранних форм централь-
ного рака легкого является флюоресцентная бронхоскопия с использованием де-
риватов гематопорфирина, предложенная около 20 лет тому назад (Ка1о Н. е! а!.,
1984; Ра1с1с В. еГ а!., 1991). Одновременно было доказано, что бронхоскопическая
фотодинамическая терапия является эффективным методом радикального лечения
этих форм рака легкого (сагстоша т зйи, микроинвазивный рак) (Науа1а V. е1 а1.,
1993; Зтйй 8. е! а1., 1993). Авторы наблюдали 196 пациентов (239 опухолей), из них
56 больных (66 опухолей) с ранними формами центрального рака легкого, которым
в Токийском медицинском колледже проводили фотодинамическую терапию. Пол-
ная ремиссия опухоли, подтвержденная результатами эндоскопического и морфо-
логического исследований, достигнута у 36 (64%) больных и при лечении 43 (65%)
из 66 опухолей. Рецидив развился у 5 (8%) больных. Из всех леченых больных 37 (46
опухолей) наблюдаются до 140 мес без признаков болезни.

Аналогичные результаты получены в Мауо СПшс (ЕсЗеП Е., Сойезе О., 1987). На-
чиная с 1980 г. более чем 70 больным проведена фотодинамическая терапия, из них у
65% констатирована полная резорбция опухоли на основании следующих критери-
ев: рентгенонегативный рак, плоскоклеточная структура опухоли, поражение только
слизистой оболочки при бронхоскопии, протяженность поражения менее 3 см.

Заслуживает внимания исследование Е. Еде II и О. Сойезе (1992) по изучению
эффективности этого метода у 13 больных (14 опухолей), которым предполага-
лось провести хирургическое лечение. У 12 (92%) пациентов наступила полная
резорбция опухоли, подтвержденная результатами бронхоскопии, гистологическо-
го изучения биоптата и цитологического исследования промывных вод. Из 14 опу-
холей при 10 констатирован полный ответ после одного сеанса фотодинамической
терапии, при 3 — после повторного сеанса. После двух сеансов фотодинамичес-
кой терапии наступила полная резорбция 13 (93%) из 14 опухолей. В целом у 10 из
13 больных в течение 5 лет признаки рецидива не обнаружены. У 3 пациентов
Рецидив развился в течение 2 лет, им была произведена операция и подтвержден
рак в стадии Т1М0М0. Таким образом, у определенной группы больных фотоди-
намическая терапия является альтернативой хирургическому лечению.

На практике под ранней диагностикой мы вынуждены понимать диагностику
рака легкого в стадии ТЖ0М0. Во-первых, такая опухоль может быть выявлена
современными методами; во-вторых, в этой стадии можно добиться стойкого
выздоровления большинства больных.

Представляется целесообразным различать два этапа в ранней диагностике
опухолей легких:

1) организационные мероприятия для выявления больных с различной легоч-
ной патологией, больных, у которых заподозрен рак легкого, и направление их в
специализированное лечебное учреждение;

2) дифференциальная диагностика рака легкого с определением морфологи-
ческой структуры и распространенности опухоли.

Первичным звеном обследования являются флюорографические станции про-
тивотуберкулезных диспансеров или флюорографические кабинеты поликлиник,
в которых проводят плановое обследование населения и лиц, впервые обращаю-
щихся к врачу.

Среди организационных вопросов основное значение имеют диспансеризация
населения, ежегодное флюорографическое исследование легких, выделение групп
повышенного риска и проведение рентгенологического исследования легких у этого
контингента больных 2 раза в год, цитологическое исследование мокроты, бронхо-
логическое исследование при затянувшихся или повторных пневмониях.

Методы диагностики рака легкого достаточно многочисленны и неравнознач-
ны. Со временем одни методы утрачивают свою роль, другие приобретают реша-
ющее значение.

В настоящее время делом первостепенной важности в организации раннего
выявления рака легкого мы считаем широкую и всестороннюю информацию насе-
ления о больших возможностях и хороших результатах лечения начальных, докли-
нических, форм рака легкого. Распространенное мнение о фатальном прогнозе рака
легкого и складывающееся в результате этого негативное отношение к профилак-
тическим осмотрам, флюорографии и другим мероприятиям могут значительно сни-
зить результативность любой работы по организации выявления ранних форм рака
легкого. В санитарно-просветительной работе должны участвовать все медицинс-
кие работники. Организационно-методическими центрами должны быть област-
ные, краевые и республиканские дома санитарного просвещения.

Ведущими методами раннего выявления легочной патологии, в том числе рака
легкого, до настоящего времени остаются целенаправленные профилактические
осмотры и диспансеризация населения, флюорография и цитологическое иссле-
дование мокроты.

Установление точного диагноза рака с определением распространенности про-
цесса входит в компетенцию специалистов торакальных клиник. В настоящем
разделе мы стремились осветить некоторые основные вопросы организации выяв-
ления рака легкого. Оптимальным можно считать такое положение, когда в боль-
шинстве случаев рак легкого будут выявлять активно у людей, не предъявляющих
жалоб и чувствующих себя здоровыми, а не диагностировать его при наличии оп-
ределенных симптомов. Целесообразно разграничивать раннее выявление рака
легкого, т.е. диагностику его доклинических стадий, и раннюю диагностику рака
легкого, т.е. диагностику рака в самом начале его клинического проявления, ког-
да можно обеспечить стойкое выздоровление большинства больных.

Несмотря на широкое распространение рака легкого, огромное количество
публикаций по вопросам диагностики и лечения этого заболевания, выделение
онкологии как самостоятельного предмета в медицинских институтах, а также
постоянный акцент на необходимости ранней диагностики рака в инструктив-
ных документах, приходится констатировать, что онкологическая насторожен-
ность широких врачебных кругов совершенно недостаточна.

Таким образом, эффективность активного раннего выявления рака легкого
зависит от энергичной и целенаправленной деятельности руководителей органов
здравоохранения (главные врачи больниц и онкологических диспансеров), созда-
ния должной материальной и технической базы, постоянного повышения онко-
логической квалификации врачей и организации консультативных диагностичес-
ких центров со штатом специалистов, занимающихся диагностикой и лечением
рака этой локализации. Возможности диагностики и морфологической верифи-
кации рака легкого в стадии Т1М0М0, вполне удовлетворительные 5-летние ре-
зультаты хирургического лечения позволяют признать его диагностику свое-
временной. В связи с этим целесообразно, чтобы в отчетных документах при
оценке эффективности работы органов здравоохранения учитывали и процент
больных раком легкого, выявленных именно на этой стадии развития.

Заболеваемость другими злокачественными опухолями легких

Статистические данные о частоте развития других злокачественных опухо;ей
легких в отличие от рака отсутствуют, поэтому проблема первичных злокачествен-
ных неэпителиальных опухолей и апудом легких до сих пор считается наименее
изученной в онкопульмонологии.

Понятие «первичные злокачественные неэпителиальные опухоли», подобно по-
нятию «рак легкого», собирательное, оно объединяет различные по гистологи-
ческой структуре, происхождению, клинике, результатам лечения и прогнозу но-
вообразования. Наиболее полный анализ зарубежных публикаций по этой
проблеме проводят М. ВиП и М. 2ако\узк1 в монографии «ТИогаас зиг^егу», из-
данной в 1995 г. в США под редакцией Е Реагаоп и соавт.

На современном уровне развития клинической онкологии к этой многогран-
ной группе опухолей легких относят первичные саркомы (мягкотканные, хонд-
росаркома, остеосаркома), злокачественные опухоли лимфоидной ткани (болезнь
Ходжкина, неходжкинская лимфома, солитарная экстрамедуллярная плазмоци-
тома), карциносаркому, злокачественные опухоли из зародышевых клеток (тера-
тома, хориокарцинома), неклассифицируемые саркомы. Среди последних стали
выделять синовиальную саркому (Хегеп Н. еС а!., 1995; Кар1ап М. еГ а!., 1996), ле-
гочную бластому (Уоикет 8. е( а1., 1990; Ко§8 М. е( а!., 1991) и другие варианты.

В связи с бурным развитием хирургии рака легкого появились публикации, в
которых авторы приводят сведения и о злокачественных неэпителиальных опу-
холях (табл. 1.2).

Таким образом, частота выявления первичных злокачественных неэпители-
альных опухолей легких варьирует от 0,4 до 5% к числу больных, оперированных
по поводу злокачественных опухолей этой локализации (в среднем около 2%).
Это зависит от того, данные о каких опухолях представлены в публикации, по-
скольку одни авторы рассматривают только саркомы, другие — все гистологичес-
кие типы злокачественных неэпителиальных опухолей.

В первой половине XX века соотношение саркомы и рака легкого составляло в
среднем 1:10, а в последние годы — 1:50. Это во многом можно объяснить тем, что ранее
многие опухоли, расцененные как неэпителиальные, при пересмотре препаратов рет-
роспективно были отнесены к группе недифференцированных форм рака легкого.
Таблица 1.2. Частота выявления первичных злокачественных неэпителиальных опухолей
у оперированных больных со злокачественными новообразованиями легких

Авторы* и год публикации Число оперированных больных со злокачественными опухолями легкого Из них с неэпителиальными опухолями
абс. число %
Б.С. Бабашев (1971) 800 40 5,0
М.Г. Ревзис, С.П. Григорьева (1979) 1445 26 1,8
К. №итапп (1938) 377 16 4,3
А. С1а§еП и соавт. (1964) 1434 23 1,6
К. Шпк (1965) 921 18 2,0
А. КиИп(1967) 784 15 1,9
Ы. Мап1п1 и соавт. (1971) 5714 22 0,4
М. ЛасоЬхоп, В. Егапск (1980) 4360 41 0,96
А. Ме/аЬйо'Л'як! и соавт. (1987) 220 11 0,5
Р.М. МсСоппаск, К. Магйгн (1989) — 42 —
Собственные данные (1998) 5042 146 2,8
В с е г о... 21097 400 1,9

* Приведены данные авторов, имеющих более 10 собственных наблюдений.

Согласно данным вскрытия, первичные злокачественные неэпителиальные опу-
холи легких обнаруживают у 0,24% умерших от рака легкого (Неейгеп Т. е! а1., 1954).

За последние два десятилетия накоплено достаточно большое число клини-
ческих наблюдений, в которых достоверно был установлен гистологически под-
твержденный диагноз «первичная злокачественная неэпителиальная опухоль лег-
ких». Скрупулезный анализ отечественной и зарубежной литературы позволил нам
найти сведения почти о 1500 больных с такими опухолями, из которых наиболее
часто диагностировали опухоли лимфоидной ткани (более 600) и первичные сар-
комы (около 500), реже — карциносаркому (140), бластому легкого (130) и злока-
чественные дизэмбриогенетические опухоли легких (49). Это позволяет дать диф-
ференцированную характеристику перечисленных вариантов злокачественных
неэпителиальных опухолей легких, представить особенности клиники, диагнос-
тики, результаты лечения и факторы прогноза.

МНИОИ им. П.А. Герцена располагает наибольшим клиническим опытом
диагностики злокачественных неэпителиальных опухолей легких и хирургичес-
кого лечения больных с данной патологией (табл. 1.3).

В мировой литературе имеются сведения о 491 пациенте с первичными сарко-
мами легкого, у преобладающего большинства (469) которых были мягкотканные
саркомы (миогенные — у 150, ангиогенные — у 156, злокачественная фиброзная
гистиоцитома — у 42, фибросаркома — у 63, нейросаркома — у 43, липосаркома —
у 13), реже описаны хондросаркома (у 17) и остеосаркома (у 7).

Мы наблюдали 100 больных с мягкотканными саркомами легких (табл. 1.4). Эти
данные представлены в сравнении с материалами Метопа! 81оап-Кеиепп§ Сапсег
Сепгег, также располагающим значительным числом клинических наблюдений.
Таблица 1.3. Частота различных видов первичных злокачественных неэпителиальных
опухолей легких

Опухоль Общее число
абс. %
Саркома 103 70,0
В том числе:
мягкотканные саркомы 100 68,0
хондросаркома 3 2,0
Злокачественные опухоли лимфоидной ткани 19 12,9
В том числе:
болезнь Ходжкина 1 0,7
неходжкинская лимфома 15 10,2
солитарная плазмоцитома 3 2,0
Карциносаркома 16 10,9
Злокачественная параганглиома 2 1,4
Бластома 2 1,4
Неклассифицируемые саркомы 5 3,4
В с е г о... 147 100,0

На протяжении XX столетия карциноиды легкого также являлись предметом
изучения специалистами различного профиля. Термин «карциноид» (кагхшоз —
раковая опухоль, оИез — сходство) действительно отражает сходство данной опу-
холи с раком. Вместе с тем в течение многих лет карциноиды неправильно отно-
сили к доброкачественным опухолям и классифицировали как «аденома» бронха,
что было обусловлено высокой выживаемостью больных после хирургического
лечения. Однако бурное развитие хирургии опухолей легких, накопление значи-
тельного числа клинических наблюдений и операционных препаратов позволи-
ли установить биологические, клинические и морфологические особенности этих
опухолей, на основании которых их можно отличить от доброкачественных опу-
холей, а также определить прогноз после лечения.

Поскольку карциноиды составляют 80—90% всех аденом (Перельман М.И. и
др., 1981; Айаг 8. ег а!., 1985), статистические сведения об аденомах можно услов-
но относить к карциноидам легкого.

В Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ,
Женева, 1981) карциноиды отнесены в группу злокачественных эпителиальных
новообразований.

По отношению ко всем первичным опухолям легких частота карциноидов
составляет 1,4% при колебаниях от 0,5 до 4,0%. Количественное соотношение
между карциноидом и раком легкого варьирует от 1:50 до 1:85.

Согласно современным представлениям, карциноиды относят к группе опу-
холей, исходящих из АР1Ю-системы («апипе ргесигзог иргаке с1есагЬоху1а5е») —
нейроэндокринной клеточной организации, основными свойствами которой яв-
ляются синтез, депонирование предшественников биогенных аминов и их после-
Таблица 1.4. Частота выявления гистологических вариантов мягкотканных сарком легкого

Гистологический вариант Собственные данные Материалы Метопа1 81оап- КеПепп§ Сапсег Сегнег*
абс. число % абс. число %
Миогенные саркомы В том числе: 39 39,0 21 50
лейомиосаркома 34 34,0 16 38,1
рабдомиосаркома 5 5,0 5 11,9
Ангиогенные саркомы В том числе: 32 32,0 3 7,2
злокачественная гемангиоперицитома 21 21,0 2 4,8
злокачественная гемангиоэндотелиома 11 11,0 1 2,4
Злокачественная фиброзная гистиоцитома 12 12,0 3 7,1
Злокачественная шваннома (нейросаркома) 10 10,0 13 30,9
Фибросаркома 4 4,0 2 4,8
Липосаркома 3 3,0 — —
Всего... 100 100,0 42 100,0

* МсСогтаск Р.М., Маг11п1 !У. Рптагу хагсотаз апс! [утрботах оПип§ // ТЪогас1с 8иг§егу,
Ргопйегхапб Спсоттоп №ор1ахтх/ Ебх. Ы. Магйгн, I. Уо^С-МоукорГ. — 8(. Ьошх: С.У МохЬу,
1989.-Р. 269.

дующее декарбоксилирование. Клетки этой системы вырабатывают полипептид-
ные гормоны и биогенные амины (секретин, гастрин, серотонин, кальцитонин,
кинины и др.) и регулируют тем самым слаженность метаболических процессов
на тканевом и клеточном уровнях. Зрелые дифференцированные клетки, кото-
рые по своим функциональным, морфологическим, иммуногистохимическим и
ультраструктурным признакам могут быть отнесены к АР1Ю-системе, некото-
рые авторы именуют апудоцитами, их предшественники — апудобластами, а опу-
холи, состоящие из этих клеток, — апудомами.

Тщательное изучение ультраструктуры клеток карциноидов и гистологичес-
ких вариантов рака легкого позволило сделать заключение, что и мелкоклеточ-
ный рак генетически связан с АР1Ю-системой: возникает при опухолевой транс-
формации нейроэндокринных светлых клеток типа клеток Кульчицкого,
расположенных в толще слизистой оболочки бронхов. К. Ра1ади§и и соавт. (1985)
назвал эту группу нейроэндокринных новообразований опухолями из клетоктипа
клеток Кульчицкого — КСС (Ки1сЬйхку се11 сагсшотах): КСС-1 соответствуют
типичному карциноиду, КСС-П — атипичному, КСС-Ш — мелкоклеточному раку
легкого. Взаимоотношения между этими типами апудом окончательно не уста-
новлены: одни авторы считают карциноид легкого более «доброкачественной»
формой овсяноклеточного рака, другие полагают, что атипичный карциноид за-
нимает промежуточное положение между типичным карциноидом и мелкокле-
точным раком легкого (\Уе188Ьег§ В., 1995).
2. ОСНОВНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ

Полноценность научной информации и сравнительного анализа результатов
клинических наблюдений, получаемых в различных медицинских центрах, зави-
сит от адекватного использования многочисленных классификаций, их сопоста-
вимости и соизмеримости критериев, положенных в основу этих классификаций.
Основными классификациями злокачественных опухолей легких являются кли-
нико-анатомическая, гистологическая, по стадиям и Международной системе
Т^М, которые по мере накопления опыта постоянно совершенствуются.

Систематизация злокачественных опухолей может основываться на различ-
ных показателях, включающих их нозологическую принадлежность, степень зло-
качественности, распространенность процесса и др., которые учитывают при пла-
нировании адекватной лечебной тактики и прогнозировании течения заболевания.
К сожалению, создание новых и модернизация старых классификаций без соблю-
дения обязательного условия использовать одну из них приводят к тому, что срав-
нительный анализ данных, полученных разными коллективами и отдельными
авторами, становится невозможным.

Следует добавить, что в настоящее время отсутствуют удовлетворяющие совре-
менным требованиям классификации некоторых опухолей, например злокачествен-
ных неэпителиальных (включая саркомы) и карциноидов легкого, не освещены
вопросы их клинико-морфологической сущности и степени злокачественности, что
обусловливает разноречивость терминологии и мнений относительно лечебной так-
тики и прогноза болезни.

Многолетний опыт МНИОИ им. П.А. Герцена позволяет на основании ре-
зультатов собственных наблюдений и данных литературы предложить концепцию
относительно основных классификаций в онкопульмонологии.

Понятие «раклегкого» впервые появилось во Франции в 1839 г. и было окон-
чательно признано к началу XX века. В современном понимании этот термин
может быть использован для обозначения только эпителиальных злокачествен-
ных опухолей. Они могут возникать из бронхов и легочной паренхимы — брон-
хиальный и паренхиматозный рак. Долгое время термин «рак бронха» применя-
ли для обозначения центрального поражения, «раклегкого» — периферического
рака. В 20-х годах XX столетия укоренилось мнение, что опухоль может возни-
кать только из клеток эпителия бронхов и бронхиол, поэтому в литературу во-
шел термин «бронхогенный рак». Его до сих пор широко используют в названи-
ях публикаций на немецком языке — «ЬгопсЫаЦсагхтош», французском - «сапсег
ЬгопсЫдис» и английском - «Ьгопсйо§еп1с сагстоша». Таким образом, термины
«Раклегкого», «рак бронха» и «бронхогенный рак» по существу обозначают одно
И то же заболевание. Нам представляется целесообразным оставить, как в США,
Великобритании и Японии, термин «рак легкого», остальные синонимы явля-
ются подчиненными.
В последние десятилетия было доказано, что рак может развиваться и из пнев-
моцитов, выстилающих легочные альвеолы, — бронхиолоальвеолярный рак. Сей-
час это общепринятый термин, обозначающий особую форму периферического
железистого рака легкого. Он имеет около 30 синонимов, предложенных морфо-
логами, клиницистами и рентгенологами: «злокачественная аденома», «аденома-
тоз легких», «раковый альвеолит» и др.

Аналогична судьба термина «опухоль Панкоста». Еще в 1838 г. Е.8. Наге описал
опухоль верхушки легкого, сопровождающуюся болевым синдромом в связи с пора-
жением нервного плечевого сплетения. В 1924 г. рентгенолог Н.К. РапсоаЫ описал
ряд рентгенологических и неврологических симптомов, наблюдающихся при опухо-
левых процессах в верхней апертуре грудной клетки: тень в верхушке легкого с разру-
шением верхних ребер, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков,
неврологическая симптоматика, обусловленная прорастанием опухоли через купол
плевры с поражением плечевого сплетения и симпатического нерва (боли в плече-
вом суставе и плече, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предпле-
чья и синдром Бернара—Горнера). Первоначально он обозначил заболевание как «апи-
кальная опухоль грудной стенки». В 1931 г. Ь.А. ТоЫаз описал подобный
неврологический синдром при раке легкого, после чего Н.К. РапсоаЫ изменил пер-
воначальный термин на «опухоль верхней борозды легкого», который широко ис-
пользуют в англоязычной литературе. В отечественной литературе целесообразно со-
хранить термин «рак верхушки (I сегмента) легкого с синдромом Панкоста».

В отечественной и зарубежной литературе карциноиды легкого до сих пор
описывают под разными терминами: «злокачественный карциноид», «полузло-
качественный карциноид», «метастазирующий карциноид», «малигнизированная
аденома», которые отражают лишь клинические особенности и возможное тече-
ние заболевания. Раньше карциноиды действительно относили к доброкачествен-
ным опухолям на основании высокой выживаемости больных после хирургичес-
кого лечения. Однако в Международной гистологической классификации
опухолей легких 1981 г. карциноиды включены в группу злокачественных опухо-
лей с выделением типичного и атипичного вариантов. Следовательно, в клини-
ческом диагнозе следует писать «карциноид» соответствующего отдела легкого с
обязательным отражением его варианта.

Такова же ситуация с термином «первичные злокачественные неэпителиальные
опухоли легких». Это собирательный термин, объединяющий клинически по-разно-
му протекающие заболевания (саркомы, злокачественные лимфомы и др.). Следует
признать неправильным, как это нередко бывает в названиях статей, объединять все
морфологические группы этих опухолей общим термином «саркомы легких».

2.1. Клинико-анатомическая классификация

Симптомы рака легкого и его правильная диагностика в значительной степени за-
висят от анатомической локализации первичной опухоли (в том или ином отделе брон-
хиального дерева, в паренхиме) и характера ее роста относительно просвета бронха.

Различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (глав-
ный, долевой, промежуточный, сегментарный), и периферический, исходящий
из ветвей субсегментарных бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

В отечественной литературе обычно применяют клинико-анатомическую клас-
сификацию рака легкого, предложенную А.И. Савицким (1957).
Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой;

в) разветвленный.

Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоя-
щее время, хотя многие международные классификации не предусматривают по-
добного деления опухолей.

Накопленный коллективный клинический опыт подтверждает целесообраз-
ность применения клинико-анатомической классификации. При этом прежде всего
следует еще раз определить содержание понятий «центральная» и «периферичес-
кая» опухоль легкого. Мы убеждены, что эти понятия должны отражать не столько
топографию опухоли в той или иной зоне легкого, сколько ее клинико-анатоми-
ческую характеристику. Например, вопреки сложившимся стереотипам относитель-
но исходного развития саркомы только из паренхимы легкого, а карциноида — пре-
имущественно из стенки крупных бронхов, в 19,2% наших наблюдений саркомы
легкого были центральными и 20% карциноидов — периферическими опухолями.

Важно подчеркнуть значимость выделения пневмониеподобного варианта
периферической опухоли, при дифференциальной диагностике которого особенно
часто допускают ошибки. Наши данные свидетельствуют, что его чаще выявляют
у больных бронхиолоальвеолярным раком.

Разработка проблемы рентгепонегативного рака показала несостоятельность
ограничения центральной формы опухоли сегментарным бронхом. Среди боль-
ных рентгснонсгативным начальным раком, т.е. пред- и микроинвазивным, у
13,3% опухоль локализовалась в пределах субсегмснтарного бронха, но по всем
характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести
больным этой группы радикальное эндоскопическое лечение с хорошими отда-
ленными результатами.

Принимая во внимание сложность дооперационной дифференциальной ди-
агностики периферического и центрального перибронхиального рака субсегмен-
тарного бронха, т.е. опухолей, обусловливающих появление на рентгенограммах
узлового образования в средней зоне легкого, считаем оправданным выделение и
строгое отнесение рентгенонегативных опухолей бронхов этого порядка к цент-
ральной форме, поскольку по характеру лечения они являются таковыми.

Таким образом, с современных позиций можно предложить следующий вари-
ант клинико-анатомической классификации, используемый при всех морфологи-
ческих типах злокачественных опухолей легкого.

1. Центральная форма — опухоль субсегментарного, сегментарного, долево-
го, главного бронхов.

И. Периферическая форма — опухоль паренхимы легкого.

III. Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение
внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации пер-
вичной опухоли в легком.
IV. Диссеминированная форма - множественное поражение легких без уста-
новленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в дру-
гих органах.

Многочисленные классификации других авторов включают варианты забо-
левания, связанные с прорастанием органов или с отдаленными метастазами, что
нс позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику. Од-
нако большинство исследователей признают целесообразность выделения цент-
рального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эн-
доскопическая картина при этих формах значительно различается.

В клинике часто приходится наблюдать типичную рентгенологическую карти-
ну периферического рака одновременно со своеобразными эндоскопическими при-
знаками поражения сегментарного, долевого и даже главного бронхов. В подобных
случаях употребляют термин «периферический рак легкого с централизацией».

Во всех статистических разработках с первых лет интенсивного изучения рака
легкого преобладал центральный рак, частота которого доходиладо 80%. По свод-
ным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак лег-
кого встречается в среднем в 71,8%, периферический — в 28,2% случаев.

В последние годы отмечается более высокая частота выявления перифери-
ческого рака легкого, особенно у оперированных больных по сравнению с нсопс-
рированными или общим числом обследованных. По материалам ОНЦ РАМН,
центральный рак диагностирован у 67% впервые обратившихся больных раком
легкого, периферический — у 33%, в то время как после операции центральная
форма рака установлена у 53%, периферическая - у 47% больных. По данным
МНИОИ им. П.А. Герцена, центральный рак легкого наблюдался у 62,5%, пери-
ферический - у 37,5% больных. Среди оперированных до 1975 г. частота выявле-
ния периферического рака достигла 45,9%. В 1980—1993 гг. центральный рак ди-
агностирован у 47,1% оперированных больных и периферический — у 52,9%.
Одинаковую частоту обеих клинико-анатомических форм рака легкого можно
объяснить улучшением выявляемое™ ранних стадий заболевания, особенно при
периферическом раке.

Соотношение центрального и периферического рака легкого у мужчин и жен-
щин различно. Среди всех наблюдавшихся нами больных соотношение мужчин и
женщин было примерно 8:1. Несмотря на значительное увеличение заболеваемости
раком легкого среди женщин, по-прежнему прослеживается тенденция к преоблада-
нию мужчин среди больных сданной патологией. Если в 1960—1980 гг. соотношение
мужчин и женщин равнялось 9:1, то в последующие годы — 10,9:1. При центральном
раке легкого оно составило 11,7:1, а при периферическом — только 6,1:1. Централь-
ный рак наблюдается у 64,2% мужчин и у 48,3% женщин. В 90-х годах в России соот-
ношение мужчин и женщин среди больных раком легкого составляло 6:1.

Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Опухоли
локализуются преимущественно в верхних долях легких.

При периферическом раке в 70-88% случаев опухоль имеет вид шаровидного
образования, локализующегося в легочной паренхиме. При такой узловой форме
рака опухоль не имеет капсулы, часто располагается в плащевой зоне. При суб-
плсвральной локализации опухоли плевра над ней утолщена, в центре имеется
пупкообразное втяжение. Если в этом месте имеются сращения и опухоль фикси-
рована, то она прорастает париетальную плевру, фасцию, межреберные мышцы,
ребра, вызывая их деструкцию.
Полостная форма периферического рака легкого встречается редко (в 2—5%
случаев). Некроз и распад в центре обычно наблюдаются при диаметре опухоли
более 5 см. Стенки полости имеют разную толщину из-за бугристости их внут-
ренней поверхности. Крайне редко полость связана с просветом одного из брон-
хов среднего калибра, не содержит жидкости. Недостаточное кровоснабжение
создает условия для распада легочной ткани с разрушением стенки сосудов и воз-
никновения кровотечения.

Пневмониеподобный рак наблюдается у 3—5% больных. Он имеет вид инфиль-
трата в легочной паренхиме без четких границ. Распространение опухоли проис-
ходит по альвеолярным ходам и бронхиолам. Макроскопически такой рак, чаще
бронхиолоальвеолярный, напоминает пневмонию.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) классифицируют как высокодифференци-
рованную аденокарциному легкого, которая обычно локализуется в перифери-
ческих отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом, причем
альвеолы служат стромой.

Накопленный нами клинический опыт позволяет предложить следующую
клинико-анатомическую классификацию БАР.

Локализованная форма.

1. Одноузловая.

2. Пневмониеподобная.

Распространенная форма.

1. Многоузловая.

2. Диссеминированная.

Важное значение в характеристике центрального рака легкого имеет особен-
ность роста опухоли.

Экзофитный (эндобронхиальный)рак характеризуется ростом опухоли в про-
свет бронха. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, поверхность ее буг-
ристая, полностью лишена нормального эпителия.

Эндофитный (экзобронхиальный) рак характеризуется преимущественным
ростом опухоли в толщу легочной паренхимы. При этой форме роста проходи-
мость бронха в течение длительного периода времени сохранена.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характеризуется муфто-
образным расположением опухоли вокруг бронха. Опухолькакбы повторяет его очер-
тания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая его просвет.

На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преоб-
ладанием того или иного компонента. Точно установить характер роста опухоли
только на основании клинико-рентгенологических и бронхологических данных,
без изучения препарата, полученного во время операции или патологоанатоми-
ческого исследования, чрезвычайно трудно. В связи с этим характер роста опухо-
ли, установленный морфологом при изучении макропрепарата, должен найти
отражение в окончательном морфологическом диагнозе. Главную роль в установ-
лении последнего играет указание на клинико-анатомическую форму опухоли —
Центральная или периферическая.

Медиастинальная форма рака характеризуется метастазами в лимфатических
Узлах средостения при невыделенном первичном очаге рака. Обычно поражают-
ся верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и паратрахеальные
лимфатические узлы. Поражение может быть одно- или двусторонним. Первич-
ный очаг иногда не удается обнаружить даже на вскрытии.
Первичный карциноматоз — это двусторонний рак легких в виде множествен-
ных узелков различного размера.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких, подобно нсмел-
коклеточному раку этой локализации, целесообразно делить на центральные и
периферические. Наш клинический опыт диагностики и лечения более 150 боль-
ных с подобными опухолями позволяет предложить следующую клинико-
анатомическую классификацию.

Центральная форма.

1. Эндобронхиальная.

2. Перибронхиальная.

3. Смешанная.

Периферическая форма.

1. Одноузловая.

2. Многоузловая.

3. Пневмонисподобная (инфильтративная).

4. Множественные пневмониеподобные инфильтраты.

От немелкоклеточного рака легкого эти опухоли отличаются тем, что чаще, у
81 % больных, развивается периферическая клинико-анатомическая форма, из них
узловая — у 60% и пневмониеподобная - у 21%. У 78,6% больных бронхи были
интактными, а у 21,4% установлена централизация опухоли с прорастанием в сег-
ментарный или долевой бронх.

Наиболее характерным типом роста центральных опухолей являлся эндоброн-
хиальный (66,6%), реже отмечался смешанный (14,8%) и перибронхиальный
(18,5%). Новообразования локализовались в долевом (52%), сегментарном (33,5%)
и субсегментарном (14,8%) бронхах. В 3 (11,1%) наблюдениях опухоль исходила
из главного или промежуточного бронха.

Прорастание первичной опухоли в соседние структуры и органы констатиро-
вано у 31,9% больных. Наиболее часто в патологический процесс были вовлече-
ны париетальная плевра, перикард, магистральные сосуды корня легкого и сре-
достения, диафрагма.

Среди находившихся под нашим наблюдением больных лиц мужского пола
было 56,9%, женского — 43,1%, а их соотношение равнялось 1,3:1, что значитель-
но отличается от аналогичного показателя при раке легкого — 8:1.

Соотношение центральной и периферической форм злокачественных неэпи-
телиальных опухолей легкого у мужчин и женщин примерно одинаковое.

В отличие от немелкоклеточного рака первичные злокачественные неэпители-
альные опухоли легкого чаще развиваются у пациентов более молодого возраста:
средний возраст больных составил соответственно 58,5 и 43,5 года, что на 15 лет
меньше. Следует отметить, что каждый третий пациент (34%) был моложе 40 лет. В
возрасте до 40 лет было 45,2% женщин и 25% мужчин. Наоборот, в возрасте 60 лет и
более мужчин в 3 раза больше, чем женщин, — соответственно 18,8 и 6,3%. Исклю-
чением являются больные с карциносаркомой, при которой их возраст, частота
выявления у мужчин и женшин, соотношение центральной и периферической форм
заболевания не отличаются от таковых при немелкоклеточном раке легкого.

Локализация злокачественных неэпителиальных опухолей в легких и их до-
лях существенно не отличается от таковой при немелкоклеточном раке легкого.
Первичные злокачественные неэпителиальиые опухоли чаще локализуются в пра-
вом легком (55,6%), одинаково часто поражая верхние и нижние доли. У 5 паци-
аытлп лгитуппк ыйугьгпл гтаги и ГТТЯНЫПМ бплну? V Ч ^КТТТП ТПТЯПКМОе ПЛПЯЖРНИе ПеГКПГГ»
а у 2 больных диагностировано билатеральное поражение легких (многоузловая
форма саркомы).

Важное значение в характеристике опухоли имеет особенность ее роста - экзо-
фитная с эндобронхиальным ростом, эндофитная с экзобронхиальным ростом и
опухоль смешанного роста с преобладанием того или иного компонента. Точно ус-
тановить характер роста только на основании клинико-рентгенологических и брон-
хологических данных без учета результатов изучения препарата, полученного во
время операции, и патологоанатомического исследования чрезвычайно трудно.

Следует отметить, что в отличие от рака легкого периферические злокачествен-
ные неэпителиальные опухоли, включая пневмониеподобные формы, встреча-
ются преимущественно при лимфомах, реже прорастают в бронхи. Эти опухоли
раздвигают бронхи, в связи с чем результативность бронхологического исследо-
вания значительно меньше, чем при раке легкого.

При карциноидных и доброкачественных опухолях легких также целесообразно
различать центральную и периферическую клинико-анатомические формы, опре-
деляющие принципиальные отличия в клинической картине, методах исследова-
ния и оперативных вмешательствах. Эти опухоли чаше локализуются в крупных
бронхах. В зависимости от направления роста по отношению к стенке бронха раз-
личают эндобронхиальные, экзобронхиальные и смешанные опухоли. Глубина рас-
положения и величина периферической опухоли определяют вариант операции.

Карциноиды в 90% случаев центральные. Эти опухоли могут прорастать меж-
хрящевую перемычку, распространяться перибронхиально в виде узла в сторону
паренхимы легкого, приобретая вид айсберга или гантелей.

Частота центральных доброкачественных опухолей, по нашим данным, со-
ставляет в целом 29,3%, причем за период с 1949 по 1967 г.-44,7%, а за последние
три десятилетия — 12,7%. Среди больных, оперированных по поводу опухолей лег-
ких, доброкачественные опухоли выявлены у 5—7% (Перельман М.И. и др., 1981;
Трахтенберг А.Х. и др., 1998; Ка18егЕ., ВауапаД., 1995). Средний возраст больных
40,2 года, что на 18 лет меньше аналогичного показателя при раке и на 3 года -
при саркоме легкого.

2.2. Морфологическая характеристика опухолей

В основе современных гистологических классификаций опухолей легких ле-
жит систематизация, предложенная А.И. Абрикосовым (1947). Так, в 1967 г. ВОЗ
опубликовала Международную гистологическую классификацию опухолей лег-
ких. Согласованная на международном уровне, она давала возможность онколо-
гам всех стран сопоставлять данные и облегчила сотрудничество между ними.

Для того чтобы привести классификацию в соответствие с современными дан-
ны.ми, в 1977 г. под эгидой ВОЗ было проведено консультативное совещание для
обсуждения критических замечаний и результатов практического применения
классификации, предложенной в 1967 г. Был разработан исправленный вариант,
который ВОЗ опубликовала в 1981 г. Эта классификация содержит цифры мор-
фологического кода Международной классификации болезней в онкологии
(МК.БО)1 и Систематизированной медицинской номенклатуры для опухолепо-
Добных поражений (8МОМЕО)2.

, Международная классификация болезней в онкологии. — ВОЗ, Женева, 1976.

СоПе^е оГАтепсап Ра1Ьо1оё1М$. ЗуМетаНхес! потепс1а1иге оГтесйсте. — СЫса^о, 1Ь, 1976.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ
(ВОЗ, ЖЕНЕВА, 1981)

I. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные

1. Папиллома 8050/0*

а) Плоскоклеточная папиллома 8052/0

б) Переходно-клеточная папиллома 8120/0

2. Аденома 8140/0

а) Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) 8940/0

б) Мономорфная аденома 8946/0*

в) Другие типы

Б. Дисплазия 74000

Рак 1П хйи 8070/2а

В. Злокачественные

1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак) 8070/3

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак 8074/3

2. Мелкоклеточный рак 8041/3

а) Овсяноклеточный рак 8042/3

б) Рак из клеток промежуточного типа 8043/3®

в) Комбинированный овсяноклеточный рак“

3. Аденокарцинома 8140/3

а) Ацинарная аденокарцинома 8550/3

б) Папиллярная аденокарцинома 8260/3

в) Бронхиолоальвеолярный рак 8250/3

г) Солидный рак с образованием слизи 8230/3'

4. Крупноклеточный рак 8012/3

а) Гигантоклеточный рак 8031/3

б) Светлоклеточный рак 8310/3

5. Железисто-плоскоклеточный рак 8560/3

6. Карциноидная опухоль 8240/3

7. Рак бронхиальных желез

а) Аденокистозный рак 8200/3

б) Мукоэпидермоидный рак 8430/3

в) Другие типы

8. Другие

II. Опухоли мягких тканей

III. Мезотелиальные опухоли

А. Доброкачественная мезотелиома 9050/0

Б. Злокачественная мезотелиома 9050/3

1. Эпителиальная 9052/3

2. Фиброзная (веретеноклеточная) 9051/3

3. Бифазная 9053/3
IV. Другие типы различных опухолей

А. Доброкачественные

Б. Злокачественные

1. Карциносаркома 8980/3

2. Легочная бластома 8981/3

3. Меланома 8720/3

4. Лимфомы 9590/3

5. Другие

V. Вторичные опухоли/6д

VI. Неклассифицируемые опухоли 8000/—'

VII. Опухолеподобные поражения

А. Гамартома 75500

Б. Лимфопролиферативные поражения*

В. «Опухолька» (1итоиг1е1) 8041/0*

Г. Эозинофильная гранулема 7786/0

Д. «Склерозирующая» гемангиома 8832/0

Е. «Воспалительная» псевдоопухоль 7682/0

Ж. Другие

* Цифры являются кодовыми номерами морфологической классификации МКБО и
8МОМЕО.

Плоскоклеточный рак 1П хйи.

в Мелкоклеточный рак, веретеноклеточный тип.

Кодирование множественное, например овсяноклеточный (8042/3) и плоскоклеточный
(8070/3) рак.

Кодируется как солидный рак.

с Код специального тина (см. МКБО).

жДля доброкачественных опухолей - /О; для злокачественных опухолей — /3.

Псевдолимфома — 72290; лимфоидный гранулематоз — 44710.

«Опухолька» доброкачественная — 8041/0; «опухолька» других указаний — 8041/1.

Определение приведенных в классификации типов опухолей основано на резуль-
татах световой микроскопии, что позволяет обеспечить как можно более широкое их
применение во всем мире. Использование более сложных методов исследования, та-
ких, как электронная микроскопия, иммуногистохимические исследования и выра-
щивание культуры тканей, может дать неоценимую дополнительную информацию о
гистогенезе, степени и направлении дифференциации и др. Однако использование
общепринятых методов при классифицировании опухолей в соответствии с настоя-
щей схемой обеспечивает получение сопоставимых данных.

Термин «опухоль» употребляют как синоним термина «неоплазма». Опреде-
ление «опухолеподобный» применяют для обозначения процесса, клинически или
морфологически схожего с опухолевым, но отличающегося от него по биологи-
ческим признакам. Опухолсподобные поражения включены в настоящую клас-
сификацию в связи с важностью проведения дифференциальной диагностики
между ними и опухолями и отсутствием в некоторых случаях четкой границы меж-
ду новообразованиями и заболеваниями нсопухолсвой природы.

В классификации сохранены наиболее принятые в настоящее время терми-
ны, синонимы указаны в скобках.

В предисловии ко второму изданию написано, что «безусловно, следует учиты-
вать гот факт, что классификация отражает современный уровень знаний и но мере
их накопления в представленную схему будут вноситься изменения». Накоплен-
ный огромный клинический опыт показал, что наиболее часто наблюдаются четы-
ре гистологических типа рака легкого: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, мел-
коклеточный рак и крупноклеточный рак (Тгау|8 \У.О. ег а1., 1995). Среди них
выделены специфические подтипы опухолей, например бронхиолоальвеолярный
рак - вариант железистого. Впервые к злокачественным опухолям отнесены кар-
циноиды. Широкая дискуссия о возможных подтипах злокачественных эпители-
альных опухолей представлена в публикациях последних лет (Маскау В.е1 а1., 1991;
□ай Э.Н., НаттагБ.Р., 1994; БаШапа МП., 1994; Со1Ьу Т.У. е! а1., 1994).

2.2.1. Злокачественные эпителиальные опухоли (рак) легкого

Значимость Международной гистологической классификации опухолей лег-
ких заключается в достаточно четком определении критериев каждого типа и под-
типов опухолей, что на практике позволяет дифференцировать их с большей уве-
ренностью. При интерпретации характера роста опухоли учитывают как
направление, так и степень дифференцировки клеток, а также возможность сосу-
ществования клеток с низкой и более высокой степенью дифференцировки.

Отсутствие единого подхода к определению гистологического типа нередко
усложняет оценку отдаленных результатов лечения рака легкого в зависимости от
степени дифференцировки клеток опухоли. Этот критерий учтен в гистологичес-
кой классификации рака легкого, предложенной Н.А. Красвским и И.Г. Ольхов-
ской (1969, 1982).

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный;

б) умеренно дифференцированный;

в) малодифференцированный.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный, веретеноклеточный;

б) плеоморфный.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная;

б) умеренно дифференцированная;

в) малодифференцированная;

г) бронхиолоальвеолярная.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мел-
коклеточный и т.д.).

Разделение опухолей по морфологическим типам в достаточной мере условно,
поэтому, возможно, наблюдается столь разное клиническое течение опухолей с
одинаковой гистологической структурой. Рак может исходить из различных зачат-
ков и дифференцироваться в одном направлении. В то же время предполагают на-
личие единой клетки-предшественницы, малигнизация которой приводит к раз-
витию любого типа рака легкого — плоскоклеточного (в основном центрального),
аденокарциномы (в основном периферической) и, вероятно, мелкоклеточного рака.

В настоящее время существуют две теории происхождения мелкоклеточного
рака легкого: эктодермальная — из плюрипотентных клеток базальных слоев эпи-
телия бронхов и нейроэктодермальная — из клеток неврального зачатка, т.е. из
клеток АРГЮ-системы (Краевский Н.А. и др., 1985).

С клинической точки зрения типы рака легкого различают по темпу роста и
прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный,
или железистый, рак, быстрее - недифференцированный. Плоскоклеточный рак
легкого характеризуется более вялым течением. Аденокарцинома также развива-
ется сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и
гематогенному метастазированию. Недифференцированные формы рака легкого
характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным и ран-
ним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68,1%), аденокарцинома раз-
вивается редко (9,1%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще, и на
ее долю приходится 35—40% больных раком легкого. При среднем соотношении
заболевших раком легкого мужчин и женщин 8,0:1 при плоскоклеточном раке это
соотношение составляет 14,8:1, при недифференцированном — 11,2:1, а при аде-
нокарциноме — только 2,1:1.

Выражена зависимость между возрастом больных и частотой развития основ-
ных гистологических форм рака легкого. В возрасте до 40 лет у 55,8% больных
наблюдается плоскоклеточный рак и самая высокая частота железистого и не-
дифференцированного рака (16,3 и 27,9% соответственно). С возрастом увеличи-
вается частота развития плоскоклеточного рака и реже наблюдаются более злока-
чественные формы. Так, в возрасте более 60 лет перечисленные гистологические
структуры рака наблюдаются соответственно у 77,6, 5,5 и 16,7% больных.

Таким образом, несмотря на большое количество гистологических вариантов
рака легкого, на современном этапе можно достаточно четко разграничить их по
направлению и уровню дифференцировки клеток. Правильность диагноза во мно-
гом зависит от квалификации и опыта патологоанатома.

Гистологическая характеристика будет неполной, если не упомянуть о фоновых
предраковых изменениях бронхиальной стенки, играющих важную роль в патогене-
зе рака легкого. Выявление подобных изменений помогает установить исходную точку
Роста опухоли, дифференцировать первичный раклегкого от метастазов и прогнози-
ровать развитие первично-множественных опухолей или рецидива.

В наибольшей степени изучены предраковые изменения, на фоне которых
Развивается плоскоклеточный рак, так как в последнее время все чаще обнаружи-
вают самые ранние, начальные этапы злокачественного роста.

Дисплазия эпителия чаще возникает в области разветвления бронхов, на так
называемых шпорах. На отдельных участках дисплазия переходит в предынва-
зивный рак (сагсшота 1п зйи), что морфологически выражается в нарастании кле-
точной атипии, появлении большого количества митозов, причем во всех слоях
эпителиальной выстилки. При выявлении подобной картины, особенно в биопсий-
ном материале, следует более пристально изучить имеющийся материал, сделать
дополнительные срезы с целью выявления микроинвазии рака. Важность такой
находки заключается в том, что она влияет на определение стадии процесса и даль-
нейшую лечебную тактику. По нашим данным, даже микроинвазивный рак мо-
жет давать регионарные метастазы (рис. 2.1).

В последней Международной гистологической классификации опухолей лег-
ких (ВОЗ, 1999) выделены предынвазивные заболевания при других гистологи-
ческих типах рака.

1.2. Предынвазивные заболевания

1.2.1. Плоскоклеточная дисплазия сагстоша т ы1и

1.2.2. Атипическая аденоматозная гиперплазия

1.2.3. Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокриноклеточная ги-
перплазия

При патологоанатомическом исследовании резецированного препарата, кро-
ме гистологической структуры опухоли, ее размеров и характера роста, наличия
метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо установить, име-
ются ли опухоль по краю резецированного органа и инвазия се в кровеносные
или лимфатические сосуды, находится ли опухоль только внутри капсулы лим-
фатического узла или распространяется на окружающую ткань. При положитель-
ных ответах на эти вопросы прогноз заболевания ухудшается.

2.2.1.1. Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный высокодифференцированный рак представлен крупными по-
лигональными или шиповидными клетками, напоминающими клетки покров-
ного эпителия, расположенные в виде ячеек и тяжей. Цитоплазма хорошо вы-
ражена, ядра округлые с четкими ядрышками. Выражены стратификация и
базальная ориентация клеток. Обильное развитие стромы нехарактерно. Важ-
ная отличительная черта — образование кератина с формированием роговых
«жемчужин» (рис. 2.2).

Плоскоклеточному умеренно дифференцированному раку свойственны больший
полиморфизм клеток и ядер, значительное количество митозов, определяются
тяжи и ячейки клеток с характерной слоистостью. Характерно наличие межкле-
точных мостиков и кератина в некоторых клетках (рис. 2.3).

Плоскоклеточный малодифференцированный рак представлен полиморфными
полигональными клетками, иногда несколько вытянутыми. Ядро веретенообраз-
ное или округлое, много митозов. Стратификация и базальная ориентация почти
утрачены. Кератин встречается лишь в отдельных клетках. Строма хорошо разви-
та. На различных участках опухоли можно обнаружить клетки веретеноклеточно-
го рака (рис. 2.4).

Веретеноклеточный рак — вариант плоскоклеточного рака бифазного строе-
ния, обусловленного наличием компонента, идентифицируемого как плоскокле-
точный рак, и веретеноклеточного компонента, возникающего из плоскоклеточ-
ного. Веретеноклеточный компонент характеризуется саркомоподобным
строением, часто с выраженным клеточным полиморфизмом и наличием атипич-
ных митозов. Нередко веретеноклеточный компонент смешан с неопухолевыми
соединительнотканными клеточными элементами. При исследовании указанных
Рис. 2.1. Микроинвазивный рак слизистой оболочки бронха.

0 - участок начала инвазивного роста плоскоклеточного рака; б - микрометастаз микроинвазивного
рака в бронхопульмональпый лимфатический узел. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Рис. 2.2. Плоскоклеточный высокодифференцированный (ороговевающий) рак. Окраска
гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 2.3. Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (неороговевающий) рак. Ок-
раска гематоксилином и эозином, х 200.
Рис. 2.4. Плоскоклеточный малодифференцированный рак. Окраска гематоксилином и
эозином, х 200.

новообразований можно обнаружить компоненты типичного плоскоклеточного
и веретеноклеточного рака. Это свидетельствует о том, что новообразование в
целом является вариантом плоскоклеточного рака. Обычно опухоли указанного
строения имеют полиповидную форму и выступают в просвет крупных бронхов.
Прогноз заболевания при веретеноклеточном раке более благоприятный, чем при
других формах плоскоклеточного рака.

В основу выделения диагностических критериев плоскоклеточного рака по-
ложены признаки, определяемые при световом исследовании. При определении
типа опухоли некоторую помощь могут оказать специальные окраски на кератин
и применение зеленого фильтра для выявления межклеточных мостиков.

Частота выявления плоскоклеточного рака, по материалам различных авторов,
колеблется от 27 до 75%, в среднем 30—32% от всех случаев рака легкого [Тгамк XV.О.
е1 а1., 1995]. Отчетливо выражено различие в частоте выявления разных клинико-а-
натомических форм плоскоклеточного рака легкого: в 2/3 случаев плоскоклеточ-
ного рака легкого диагностируют центральную форму, т.е. он возникает в более
крупных бронхах, менее чем в 1/3 — периферическую (ТотакйеГкк! Л.Е е1 а!., 1990;
Софу Т.У. е1 а!., 1995). В связи с этим плоскоклеточный рак более доступен для
осмотра при эндоскопическом исследовании и его гораздо чаще диагностируют
цитологически, чем другие типы новообразований. Опухоли указанного строе-
ния склонны к образованию массивных очагов некроза и формированию полос-
тей, что обусловливает более частое возникновение кровотечений из опухоли, чем
при других типах рака легкого. При плоскоклеточном раке может отмечаться о гнет
организма в виде лимфоидной инфильтрации стромы. Высокодифференцирован-
ные опухоли склонны метастазировать преимущественно во впутригрудные лим-
фатические узлы, часто ограничиваясь зоной грудной полости.

2.2.1.2. Мелкоклеточный рак

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких
(ВОЗ, 1981), выделяют три подтипа мелкоклеточного рака легкого: овсянокле-
точный, промежуточно-клеточный и комбинированный овсяноклеточный рак.
Однако на практике отдельные патологоанатомы различают их с трудом и не все-
гда подтипы коррелируют с продолжительностью жизни больных. В связи с этим
МАИ Р предложила выделять следующие подтипы мелкоклеточного рака: 1) чис-
то мелкоклеточный рак; 2) смешанный мелко- и крупно клеточный рак; 3) ком-
бинированный мелкоклеточный рак.

Овсяноклеточный рак легкого представлен однородными мелкими клетками
различной формы, которые обычно крупнее лимфоцитов, с гиперхромными плот-
ными округлыми или овальными ядрами и крайне скудной цитоплазмой, в связи
с чем создается впечатление голых ядер. Ядрышки не определяются, хроматин
диффузный. Клетки часто располагаются вокруг сосудов в виде псевдорозеток и
лент (рис. 2.5).

При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме мо1угопределять-
ся плотные гранулы, межклеточные соединения развиты слабо. Обычно при овсяно-
клеточном раке лимфоидная инфильтрация не определяется или выражена слабо.

Рак из клеток промежуточного типа представлен мелкими клетками, ядра ко-
торых сходны с таковыми овсяноклеточного рака, но их цитоплазма более выра-
жена (обогащена). Опухолевые клетки больших размеров, могут быть полигональ-
ной или веретенообразной формы, менее мономорфпы (рис. 2.6).

Гистологические и клинико-биологические признаки данного подтипа ана-
логичны таковым овсяноклеточного рака. При обнаружении в опухоли клеток
обоих компонентов се расценивают как овсяноклеточный рак. Опухоли, в кото-
рых обнаруживают сочетание клеток промежуточного типа с клеточными элемен-
тами крупноклеточного рака, следует, согласно Международной гистологичес-
кой классификации опухолей легких (ВОЗ. 1981), расценивать как рак,
развивающийся из клеток промежуточного типа. Между тем доказана целесооб-
разность выделения опухолей, в которых сочетаются элементы мелко- и крупно-
клеточного типов, в самостоятельный подтип мелкоклеточного рака.

Комбинированный мелкоклеточный рак — опухоль, в которой имеется компо-
нент, представленный элементами овсяноклеточного рака в сочетании с элемен га-
ми плоскоклеточного рака и/или аденокарциномы. Этот подтип выявляют у 1 -3%
больных мелкоклеточным раком легкого (Тгахч8 \У.1).. 1996). При этом подтипе
встречается опухолевый компонент веретеноклеточного рака (ГниЬо1а 1.Т. е( а1.,
1992), гигантоклеточного рака (ПчйЬаск М.Г. е1 а!.. 1994) и карциносаркомы
(Зйттегтапп Г. е( а!.. 1990). У больных комбинированным мелкоклеточным ра-
ком наблюдаются различные клиническое течение заболевания, прогноз и ответ
па лечение.

Больные мелкоклеточным раком составляют 20—25% больных раком легкого, и
в США ежегодно выявляют около 28 000 вновь заболевших (Ггахь \У.Б. е! а!.. 1995).
Рис. 2.5. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эозином х 200.

Рис. 2.6. Мелкоклеточный (промежуточно-клеточный) рак. Окраска гематоксилином и
эозином, х 200.
Рис. 2.7. Цитограмма мокроты при мелкоклеточном раке. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Для этого гистологического типа характерно бурное развитие болезни, раннее и
распространенное метастазирование. К моменту установления диагноза нередко
определяются метастазы опухоли в отдаленных органах и костном мозге.

Морфологическая диагностика мелкоклеточного рака легкого до лечения
возможна у 93—98% больных (КоёёП У.Ь. е1 а!., 1985). Диагностические ошибки
отмечаются в 3—7% случаев (УоПтег К.Т. е( а!., 1984). Возникают сложности при
дифференциальной диагностике с карциноидными опухолями, малодифферен-
цированным немелкоклеточным раком легкого, мелкоклеточной лимфоцитарной
лимфомой и даже хроническим воспалением. Определенное значение в этой си-
туации имеет цитологическое исследование материала, полученного при брон-
хоскопии, иммуногистохимия и электронная микроскопия. При исследовании
цитологических препаратов ядрышки могут быть более выраженными, а моно-
морфность не столь выражена, как при исследовании гистологических препара-
тов. Характерным признаком является форма ядра (рис. 2.7). Клетки, как прави-
ло, располагаются разобщенно или как бы окаймляют включения слизи в
цитологических препаратах.

2.2.1.3. Аденокарцинома

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких
(ВОЗ, 1999), выделены следующие подтипы аденокарциномы.

1.3.3. Аденокарцинома
1.3.3.1. Ацинарная

1.3.3.2. Папиллярная

1.3.3.3. Бронхиолоальвеолярная

1.3.3.3.1. Неслизеобразующая

1.3.3.3.2. Слизеобразующая

1.3.3.3.3. Смешанная слизеобразующая и неслизеобразующая
или неопределенная

1.3.3.4. Солидная аденокарцинома с образованием слизи

1.3.3.5. Аденокарцинома со смешанными подтипами

1.3.3.6. Варианты

1.3.3.6.1. Высокодифференцированная фетальная аденокарци-
нома

1.З.З.6.2. Слизистая («коллоидная») аденокарцинома (рис. 2.8)
1.3.3.6.3. Слизистая цистаденокарцинома

1.3.3.6.4. Перстневидно-клеточная аденокарцинома

1.З.З.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома (рис. 2.9)

Аденокарцинома — это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные
элементы которой формируют тубулярные, ацинарные либо папиллярные струк-
туры и/или продуцируют слизь. Определение степени дифференциации адено-
карцином может быть проведено для ее ацинарного и папиллярного подтипов
согласно общепринятым критериям. Классификация, предложенная И.Г. Оль-
ховской (1988), коррелируете клиническим течением заболевания, прогнозом и
результатами лечения.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми струк-
турами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилинд-
рические, местами кубические или призматические, с округлыми или вытянуты-
ми ядрами, много митозов. В кубических клетках цитоплазма светлая (рис. 2.10).
По мере уменьшения степени дифференцировки клеток становится более выра-
женным полиморфизм.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома также состоит из крупных желе-
зистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой,
округлыми или овальными ядрами. На участках солидного строения клетки по-
лигональной формы. Много митозов. Обнаруживаются поля мелких округлых
клеток с гиперхромными ядрами (рис. 2.11).

Малодифференцированная аденокарцинома состоит из крупных полиморфных
клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым ядрышком и обильной
цитоплазмой. Железистоподобные структуры только угадываются на отдельных
участках опухоли (рис. 2.12).

Аденокарциномы составляют более 30% всех раковых опухолей легкого (Тгаук XV. О.
е! а!., 1995). Они являются преимущественно периферическими опухолями и чаше,
чем другие виды рака легкого, сочетаются с рубцовыми изменениями в легочной
ткани — рубцовый рак.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) — это первичная высокодифференцирован-
ная злокачественная эпителиальная опухоль, которая обычно локализуется в пе-
риферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом,
причем альвеолы служат стромой. БАР составляет около 3% инвазивных опухо-
лей легких (ТгаУ18 XV. О. е( а!., 1995). Установлена связь БАР с предшествующими
Рис. 2.8. «Коллоидная» (слизистая) аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 2.9. Светлоклеточная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Рис. 2.10. Высокодифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эози-
ном. х 200.

воспалительными и пролиферативными изменениями в легких, приведшими к
образованию фиброза — рубца. В зависимости от степени дифференцировки кле-
ток опухоли выделяют два основных типа БАР.

Первый тип — высокодифференцированный слизеобразующий. Опухоль постро-
ена из одного ряда высоких столбиков клеток с эозинофильной, частью вакуолизи-
рованной цитоплазмой (рис. 2.13). Ядро округлое, расположено центрально или
базально, митозы выявляют редко. Муцин часто содержится не только в клетках,
но и в просвете альвеол, иногда происходит разрыв последних с образованием «сли-
зистых озер». Такие скопления слизи макроскопически имеют вид мелких кист.
Клетки опухоли растут по стенкам предсуществовавших альвеол, не разрушая их, а
используя как строму. Рубцовую ткань в опухоли обнаруживают редко.

Второй тип — высокодифференцированный неслизеобразующий. Опухоль образо-
вана из клеток кубической или цилиндрической формы, с гиперхромным централь-
но или верхушечно расположенным ядром, гомогенной цитоплазмой. Слизеобразо-
вание незначительное. Клетки растут в один ряд по стенкам предсуществуюших
альвеол, которые утолщены за счет лимфоидной инфильтрации и, часто, фиброзной
ткани (рис. 2.14).

На практике в ряде случаев перечисленные типы БАР не коррелируют с кли-
ническим течением и прогнозом заболевания, в связи с чем потребовалось выде-
лить третий тип опухоли — малодифференцированный, при котором опухолевые
клетки имеют признаки анаплазии.
Рис. 2.11. Умеренно дифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и
эозином, х 200.

Рис. 2.12. Малодифференцированная аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эози-
ном. х 200.
Рис. 2.13. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (слизеобразующий) рак.

Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Р**с. 2.14. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (неслизеобразующий)
Рак. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
К морфологическим особенностям БАР следует отнести способность клеток
опухоли из-за слабости межклеточных связей к отторжению в просвет альвеол с
образованием в последних свободнолежащих раковых комплексов, что, по-види-
мому, способствует аэрогенному распространению опухоли по ткани легкого.

Одним из характерных признаков БАР является слабовыраженная способность
ракового эпителия к разрушению окружающих тканей. Эпителий разрастается,
выстилая одну альвеолу задругой, причем структура легочной ткани (межальвео-
лярные перегородки, сосуды) сохраняется. В связи с этим отсутствуют некрозы в
центральной части опухоли в отличие от других гистологических типов, при ко-
торых некрозы развиваются значительно чаще в результате нарушения васкуля-
ризации. Достаточное питание, по-видимому, является причиной того, что при
БАР отсутствуют резко выраженные полиморфизм и уродливые формы клеточ-
ных элементов.

Выделяют также смешанный тип БАР, когда по гистологическому строению
опухоль нельзя отнести к первым двум типам. Большинство опухолей, имеющих
строение БАР, сочетают в себе структуры других типов аденогенного, реже плос-
коклеточного или мелкоклеточного рака.

Слизеобразующий БАР диагностируют в 41—60% случаев, неслизеобразу-
ющий — в 21—45%, смешанную форму — в 12—14%, а в 7% опухоль трудно клас-
сифицировать.

2.2.1.4. Крупноклеточный рак

Крупноклеточный рак — это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточ-
ные элементы которой характеризуются крупными ядрами, выраженными ядрыш-
ками, обильной цитоплазмой и выраженными границами, но без типичных при-
знаков клеток плоскоклеточного рака, аденокарциномы или мелкоклеточного рака.

Крупноклеточный рак, составляющий около 9% всех раковых опухолей легко-
го, относят к недифференцированным формам рака (Тгауга XV.О. е( а!., 1995). Он
наблюдается и при центральной, и при периферической клинико-анатомических
формах рака легкого. Микроскопически нередко определяют компоненты мало-
дифференцированной аденокарциномы или плоскоклеточного рака, особенно при
исследовании операционных препаратов, и в подобных случаях устанавливают об-
щий диагноз: рак легкого, немелкоклеточный тип. С помошью электронной мик-
роскопии и иммуногистохимии удается окончательно установить морфологичес-
кий тип рака. Если крупноклеточный рак сочетается с мелкоклеточным, то опухоль
относят к смешанному типу мелкоклеточного и крупноклеточного рака.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких
(ВОЗ, 1999), выделяют 5 вариантов опухоли.

Гигантоклеточный рак — опухоль с преобладанием крайне полиморфных мно-
гоядерных клеток причудливой формы. На цитограммах создается впечатление,
что они содержат нейтрофильные лейкоциты (рис. 2.15). К этому подтипу не от-
носят аденокарциномы и плоскоклеточный рак с гигантскими клетками.

Светлоклеточный рак — редкий вариант крупноклеточного рака, представлен-
ный клеточными элементами со светлой или пенистой цитоплазмой без слизи.
Опухолевые клетки могут содержать гликоген (рис. 2.16). К этому подтипу не от-
носят аденокарциномы и плоскоклеточный рак со светлыми клетками.

В последние годы выделяют и другие подтипы крупноклеточного рака: круп-
ноклеточный веретеноклеточный рак (Ма18ш К. еГ а1., 1991), который называют
Рис. 2.15. Цитограмма мокро-
ты при крупноклеточном (ги-
гантоклеточном) раке. Окраска
по Паппенгейму. х 400.

Рис. 2.16. Крупноклеточный (светлоклеточный) рак. Окраска гематоксилином и эози-
ном. х 200.
саркоматоидным раком (Ко З.У. е1 а!., 1992; 1Марр1 О., \У1ск М.К., 1993), лимфо-
эпителиоподобный рак (Вибсг А.Е. е( а!., 1989; \Уе188 1.М. е1 а1., 1989) и крупно-
клеточный нейроэндокринный рак — Еаг§е се11 псигоепбосппе сагстота(ЕС1МЕС)
(ТгаУ15 \У.Б. е( а1., 1991). Прогноз при этих подтипах крупноклеточного рака пло-
хой (Кизй XV. е( а1., 1995), и только при 1—11 стадиях операция даст относительно
удовлетворительные отдаленные результаты. Эти варианты крупноклеточного рака
представлены в последней Международной гистологической классификации опу-
холей легких (1999).

1.3.4. Крупноклеточный рак

1.3.4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак

1.3.4.1.1. Комбинированный крупноклеточный нейроэндок-
ринный рак

1.3.4.2. Базалоидный рак

1.3.4.3. Лимфоэпителиоподобный рак

1.3.4.4. Светлоклеточный рак

1.3.4.5. Крупноклеточный рак с рабдоподобным фенотипом

2.2.1.5. Железисто-плоскоклеточный рак

Железисто-плоскоклеточный рак - злокачественная опухоль, представленная
элементами плоскоклеточного рака и аденокарциномы (рис. 2.17). Его диагностиру-
ют у 0,6—2,3% всех больных раком лсгких(18ЫбаТ.с( а!., 1992; 8пбйагК.8. е1 а!., 1992).

Согласно критериям, предложенным 8. Такатол и соавт. (1991), опухоль дол-
жна содержать смесь компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы, и
лишь в 5% преобладает один из них. Т. Ыпба и соавт. (1992) выделяют три подти-
па железисто-плоскоклеточного рака, включающих преимущественно элементы
железистого типа, преимущественно элементы плоскоклеточного типа и смесь
обоих компонентов.

Смешанный (ди-, три- и полиморфный) рак представляет интерес как иллюст-
рация злокачественного роста из многих зачатков, сливающихся в один узел. Сте-
пень злокачественности процесса и склонность к метастазированию при комбини-
рованных опухолях обусловливаются клетками с более низкой степенью
дифференцировки. Одни авторы указывают на небольшую продолжительность жиз-
ни больных железисто-плоскоклеточным раком (1МеигФе1т К.8. е( а1., 1987; Такатоп
8. с( а1., 1991), другие не установили различий прогноза по сравнению с другими
типами немелкоклеточного рака легкого (ЫпбаТ. е(а1., 1992; 8пбйаг К.8. е1а!., 1992).

2.2.1.6. Рак бронхиальных желез

Опухоли, включенный в данную рубрику (1.В.7), соответствуют раку типа рака
слюнных желез и делятся на три подтипа: аденокистозный рак (цилиндрома),
мукоэпидермоидный рак и плеоморфные смешанные опухоли.

Аденокистозный рак (цилиндрома) — злокачественная эпителиальная опухоль
характерного криброзного строения. Опухолевые клетки формируют небольшие
протокоподобные структуры или, располагаясь в виде солидных полей, образуют
мелкие кистозные пространства, придающие опухоли кружевной вид (рис. 2.18).
Протокоподобные структуры часто содержат ШИК-положитсльный секрет; ба-
зофильный, окрашивающийся алциановым голубым слизистый материал обна-
Рис. 2.17. Комбинированный (железисто-плоскоклеточный) рак. Окраска гематоксили-
ном и эозином, х 200.

Рис. 2.18. Аденокистозный рак (цилиндрома). Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Рис. 2.19. Мукоэпидермоидный рак. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

руживают вокруг комплексов опухолевых клеток, а также в просветах криброз-
ных структур среди опухолевых клеток. При аденокистозном раке могут также
определяться другие типы расположения опухолевых клеток. Опухоль имеет бо-
лее выраженную склонность к местноинвазивному росту и метастазированию, чем
мукоэпидермоидный рак легкого, локализуется преимущественно в трахее, глав-
ных бронхах, реже — в долевых.

Мукоэпидермоидный рак представлен эпидермоидными, слизеобразующими
клетками и клеточными элементами промежуточного тина (рис. 2.19). Эпидер-
моидный компонент обычно состоит из комплексов, тяжей опухолевых клеток
или имеет вид многослойных тяжей среди слизеобразующих элементов. В опухо-
ли выявляют межклеточные мостики, однако кератин обнаруживают редко. При
мукоэпидермоидном раке отмечается характерное сочетание слизспродупирую-
ших и эпидермоидных клеток. Опухолевые клетки характеризуются более добро-
качественным строением, чем соответствующие клеточные элементы железисто-
плоскоклеточного рака, а рост опухоли менее агрессивный.

Мукоэпидермоидный рак относится к числу редких опухолей, также локали-
зуется 15 проксимальном отделе трахеобронхиального дерева, периферическая
форма наблюдается лишь у 14% больных.

Основным методом морфологической диагностики по-прежнему является
световая микроскопия. Данные, полученные с помощью других методов (имму-
ногистохимических, электронно-микроскопических), необходимо учитывать как
вспомогательные и применять в сложных для морфологической диагностики слу-
чаях, например при выделении подтипов рака легкого.
2.2.2. Карциноидные опухоли

Карциноиды легких в Международной гистологической классификации опу-
холей легких (ВОЗ, 1981, 1999) отнесены в группу злокачественных новообразо-
ваний с выделением подгрупп типичных и атипичных карциноидов. Они отно-
сятся к опухолям эндокринной системы, возникающим из клеточных элементов
тина клеток Кульчицкого. Мелкоклеточный рак - наиболее многочисленная груп-
па нейроэндокринных опухолей легких. В 1991 г. \У. О. Тгау1ь и соавт. выделили
четвертую подгруппу - крупноклеточный рак нейроэндокринной системы. Та-
ким образом, при световой микроскопии выделяют четыре типа опухолей эндок-
ринной системы.

Опухоли нейроэндокринной системы из элементов типа клеток Кульчицкого

Л. Типичный карциноид

Б. Атипичный карциноид

В. Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак

Смешанный мелкоклеточный и крупноклеточный рак
Комбинированный мелкоклеточный рак

Г. Крупноклеточный нейроэндокринный рак (БС\ЕС)

Крупноклеточный эндокринный рак, установленный с помощью им-
муногистохимии или электронной микроскопии

Крупноклеточный раке морфологическими признаками нейроэндок-
ринной опухоли

Следует подчеркнуть недостаточную адекватность классификации карцино-
идов ВОЗ клиническому течению и прогнозу. Морфологическая картина этих
опухолей позволяет нам выделить по степени кагаплазии не два, а три варианта:
высокодифференцированный (типичный), умеренно дифференцированный (ати-
пичный) и низкодифференпированный (анаплазированный и комбинированный).
Такая группировка основана на клеточных и структурных характеристиках ново-
образования, имеет большую практическую значимость, поскольку определяет
клиническое течение заболевания, лечебную тактику и прогноз.

Высокодифференцированный (типичный) карциноид микроскопически соответ-
ствует новообразованию со структурами альвеолярного, тубулярного, трабекуляр-
ного, солидного строения (рис. 2.20). Клетки опухоли полигональные с зернис-
той эозинофильной или светлой цитоплазмой и правильными овальными ядрами.
Ядрышки обычно хорошо сформированы. Митозы наблюдаются редко. В боль-
шинстве случаев выявляется положительная реакция окрашивания серебром (при
Реакции по Гримелиусу). При электронно-микроскопическом исследовании в
Цитоплазме аргирофильные гранулы соответствуют электронно-плотным, ней-
росекреторным гранулам. Строма опухолей чаше скудная, васкуляризованная.
Некрозы отмечаются редко.

Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид гистологически харак-
теризуется нарастанием клеточности, появлением полиморфизма клеток и ихядер,
наличием митозов, увеличением объема ядер и увеличением ядерпо-цитоплаз-
матического соотношения (рис. 2.21). Встречаются очаги дискомплсксации
Рис. 2.20. Высокодифференцированный (типичный) карциноид альвеолярного строения.

Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

трабекулярных, тубулярных, солидных структур. Стромальный компонент ана-
логичен таковому при типичном карциноиде. Следовательно, признаки клеточ-
ной и структурной атипии, а также инвазивный рост при этих опухолях отмеча-
ются не только микроскопически, но и макроскопически.

Низкодифференцированный (анаплазированный и комбинированный) карцино-
ид характеризуется выраженной структурной и клеточной атипией, наличием
очагов некроза и инфильтративным ростом (рис. 2.22). При комбинированном
подварианте структуры анаплазированного карциноида сочетаются со структу-
рами рака, в том числе плоскоклеточного и аденокарциномы. Макроскопически
анаплазированный карциноид обычно неотличим от рака.

Карциноидные опухоли составляют 1—2% всех новообразований легких. Пе-
речисленные варианты различаются разным потенциалом злокачественности в
виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии, способности к
метастазированию. Прогноз коррелирует с вариантом карциноида, стадией забо-
левания, размером опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов, ин-
вазией сосудов.

По нашим данным, регионарные метастазы при высокодифференцирован-
ном карциноиде обнаружены у 3%, умеренно дифференцированном — у 17,5%,
низкодифференцированном — у 74% больных. Рациональность выделенных нами
трех морфологических вариантов карциноидов подтверждается результатами
оценки объема операции и продолжительности жизни больных.
Рис. 2.21. Умеренно дифферен-
цированный (атипичный) кар-
циноид трабекулярного строе-
ния.

а — макропрепарат; б — микрофо
то. Окраска гематоксилином и
эозином, х 200.
Рис. 2.22 Низкодифференцированный (анаплазированный) карциноид. Окраска гематок-
силином и эозином, х 400.

2.2.3. Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких

Понятие «первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких» объе-
диняет различные по гистогенезу новообразования. До 1975 г. во многих публика-
циях под термином «саркома легкого» описывали многие другие злокачественные
неэпителиальные опухоли (злокачественные лимфомы, карциносаркома идр.).

Располагая значительным количеством клинических наблюдений, мы предла-
гаем следующую удобную для использования в клинической практике гистомор-
фологическую характеристику злокачественных неэпителиальных опухолей легких:

I. Первичные саркомы.

Мягкотканные саркомы.

Хондросаркома.

Остеосаркома.

II. Первичные злокачественные опухоли лимфоидной ткани.

Болезнь Ходжкина.

Неходжкинская лимфома.

Солитарная плазмоцитома.

III. Карциносаркома.

IV. Злокачественная параганглиома.

V. Бластома легкого.

VI. Первичные злокачественные дизэмбриогенетические опухоли.
VII. Неклассифицируемые опухоли.

В основу систематизации сарком положены Гистологическая классификация
ВОЗ опухолей мягких тканей (2-е издание, 1994) и Международная гистологичес-
кая класс ифи кация опухолей легких (1981).

Основными методами морфологической диагностики являются обычная све-
товая микроскопия парафиновых срезов с окраской гематоксилин и эозином, пик-
рофуксином по Ван-Гизону, импрегнация нитратом серебра по Футу, Гомори и
ШИК-реакция. В сложных для диагностики случаях приходится применять до-
полнительные методы — иммуногистохимические, электронную микроскопию и др.,
позволяющие более точно определить вариант опухоли.

При морфологической интерпретации опухоли нужно учитывать как направ-
ление, так и степень ее дифференцировки, а также возможность гетерогенности и
сосуществования структур с низкой и более высокой степенью дифференцировки.

2.2.З.1. Мягкотканные саркомы

Мягкотканные саркомы — наиболее часто (до 70%) выявляемый гистологи-
ческий вариант первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких,
особенно миогенные саркомы — лейомиосаркома и рабдомиосаркома. По нашим
данным, этот гистологический тип сарком был представлен преимущественно в
виде периферической формы опухоли (91,2%), из них в 16,6% отмечалась центра-
лизация, т.е. прорастание опухоли в бронхи. При центральной форме (8,8%) с
эндобронхиальным ростом опухоли был поражен только долевой бронх.

Макроскопически новообразование имеет вид белого или серо-желтого узла,
мягко- или плотноэластической консистенции.

Рабдомиосаркома была представлена следующими гистологическими подти-
пами: альвеолярным, эмбриональным и плеоморфным. Плеоморфный подтип
характеризуется резко выраженным полиморфизмом клеток, причем часто встреча-
ются гигантские одноядерные уродливые и многоядерные элементы (рис. 2.23. а).

Патогномоничным признаком рабдомиосаркомы считают поперечную исчер-
ченность в цитоплазме опухолевых клеток. Диагноз нередко подтверждают резуль-
татами электронно-микроскопического исследования (рис. 2.23, б). В настоящее
время для верификации диагноза используют иммуногистохимические методы.

Лейомиосаркома микроскопически состоит из тесно расположенных оваль-
ных, удлиненных и веретенообразных клеток, кое-где ориентированных вокруг
кровеносных сосудов, иногда клетки содержатся в большом количестве. Обраща-
ет на себя внимание способность клеток образовывать короткие переплетающие-
ся пучки. Полиморфизм и гиперхромия ядер неравномерные (рис. 2.24). Важней-
шим диагностическим признаком является высокая митотическая активность,
которая не только позволяет отличить саркому от лейомиомы, но и, по данным
литературы, влияет на прогноз.

Лейомиосаркомы обычно характеризуются умеренной или высокой степенью
Дифференцировки. У каждого четвертого больного обнаруживают очаги некроза
в опухоли, а у каждого третьего — опухолевую инфильтрацию окружающих тка-
ней. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с метастазами лей-
омиосаркомы (прежде всего из матки) и доброкачественным лейомиоматозом.

Сосудистые саркомы занимают второе место по частоте. В эту группу включены
злокачественная гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).
Рис. 2.23. Рабдомиосаркома (плеоморфная) легкого.

а — микрофото: многоядерные клетки и клетки с уродливыми ядрами. Окраска гематоксилином и
эозином, х 400; б— ультраструктура клетки рабдомиосаркомы при электронной микроскопии: обиль-
ная филаментозная сеть диффузно располагается среди других цитоплазматических органелл, х 30 000.
Рис. 2.24. Лейомиосаркома (эпителиоидно-
клеточная) легкого.

а — макропрепарат; б — микрофото: умеренный
полиморфизм. Окраска гематоксилином и эози-
ном. к 400.
Рис. 2.25. Злокачественная гемангиоперицитома легкого. Веретенообразные клетки мес-
тами ориентированы к сосудам. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

Данная морфологическая группа сарком также проявляется в виде перифери-
ческой формы опухоли (84,4%), причем в 18,5% случаев с централизацией и вов-
лечением сегментарного или долевого бронха.

Злокачественная гемангиоперицитома микроскопически характеризуется
пролиферацией умеренно полиморфных, веретенообразных или овальных кле-
ток, нередкое гиперхромными ядрами. Митотическая активность высокая. Опу-
холевые клетки тесно расположены и четко ориентированы перпендикулярно к
сосудистым структурам различного размера, выстланных, как правило, одним
слоем эндотелиальных клеток (рис. 2.25). Очаги некроза и кровоизлияний встре-
чаются постоянно.

Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) характеризуется образова-
нием неправильно анастомозирующих сосудов, выстланных одним или, чаще, не-
сколькими рядами укрупненных атипических с полиморфными гиперхромными яд-
рами эндотелиальных клеток разной высоты, которые местами нагромождаются друг
на друга, образуя многослойные пласты и сосочки, а местами формируют сплошные
солидные поля (рис. 2.26). Эту опухоль необходимо дифференцировать от верете-
ноклеточной гемангиоэндотелиомы, содержащей большое количество эпителиаль-
ных мономорфных эндотелиоидных клеток и сосудистые структуры кавернозно-
го типа с признаками тромбоза. Веретеноклеточная гемангиоэндотелиома, обладая
склонностью к мультифокальности и рецидивам, не дает метастазов и относится
к группе пограничных новообразований.

Рис. 2.26. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) легкого.

а — микрофото: полиморфные клетки формируют атипичные сосудистые шели; б — иммуногисто-
химическая реакция с моноклональными антителами к фактору VIII. х 400.
Нейросаркома (злокачественная шваннома) — злокачественная опухоль, раз-
вивающаяся из оболочек периферических нервов. Все опухоли данного гистоло-
гического типа периферической клинико-анатомической формы.

Макроскопически опухоль, как правило, — это нечетко очерченный узел плот-
ноэластической консистенции серо-желтого или серого цвета.

Микроскопически нейросаркома представлена веретенообразными клетками
с овальными и вытянутыми палочковидными или слегка изогнутыми гиперхром-
ными ядрами, образующими переплетающиеся пучки (рис. 2.27), местами клетки
формируют палисадообразные структуры. Признаком, который позволяет отли-
чить злокачественную шванному от других веретеноклеточных опухолей, таких,
как фибросаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома,
служит выявление с помощью иммуногистохимической реакции секреции основ-
ного глиального фибриллярного белка 8-100. Следует отметить, что для этой гис-
тологической формы характерны низкий уровень полиморфизма и умеренная сте-
пень митотической активности.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома макроскопически, как правило, имеет
вид опухолевого узла плотноэластичной консистенции (70%) без характерного
цвета (одинаково часто белый, пестрый, серо-желтый).

Для этой гистологической формы характерно равное соотношение опухолей
с умеренной и низкой степенью дифференцировки — по 40%, и лишь 20% состав-
ляют опухоли с высокой степенью дифференцировки. Микроскопически опухоль
образована переплетающимися между собой пучками клеток с коллагеновыми
волокнами, местами образующими «муаровые» структуры. Клетки вытянутые,
веретенообразные, много фибробластоподобных элементов, гистиоциты с поли-
морфными ядрами, имеются лимфоидные элементы, ксантомные и гигантские
клетки типа клеток Тутона (рис. 2.28). Миксоидный вариант характеризуется мень-
шей клеточностью и богато васкуляризированной миксоидной стромой.

Фибросаркома — редко встречающаяся опухоль легкого. В мировой литературе
описаны 68 наблюдений (Вш1 М., Хакои^к, XV., 1995). Микроскопически она нео-
тличима от аналогичных опухолей мягких тканей других локализаций (рис. 2.29).

Липосаркома наблюдается исключительно редко. В литературе имеются све-
дения о 15 наблюдениях. Микроскопически опухоль чаще соответствует высо-
кодифференцированным вариантам фиброзирующей или миксоидной липосар-
комы (рис. 2.30).

Хондросаркома происходит либо из гамартомы легкого, либо из стенки брон-
ха. Микроскопически характеризуется полиморфизмом и атипией опухолевых
клеток в межуточном веществе хондроидного характера (рис. 2.31, а).

Остеосаркома наблюдается редко. В литературе имеются сведения о 7 наблю-
дениях. Гистологически опухоль представлена веретенообразными клетками,
миксоидной, хрящевой и костной тканями (рис. 2.31, б).

2.2.3.2. Злокачественные лимфомы

Лимфогранулематоз и нелимфогранулематозные лимфомы возникают влегком
либо как первичное поражение легочной ткани, либо как следствие распростране-
ния из пораженных лимфомой внутригрудных лимфатических узлов. Первичную
легочную лимфому крайне трудно распознать в тех случаях, когда имеется опухоль
легкого при интактных лимфатических узлах в отсутствие общих симптомов болез-
Рис 2 27. Злокачественная шваннома (ней-
рофибросаркома) легкого

о — микрофото: полиморфные веретенообразные
и многоядерные клетки. Окраска гематоксили-
ном и эозином, х 400; б — ультраструктура ней-
Росаркомы при электронной микроскопии: ци-
топлазматические отростки плотно переплетают-
ся между собой, в цитоплазме обычные цито-
плазматические органеллы, редкая филаментоз-
ная сеть и специфические гранулы, х 30 000.
Рис. 2.28. Злокачественная фиброзная гистиоцитома легкого. Усиленное коллагенообра-
зование, пестрый клеточный состав, клетки типа клеток Тутона. Окраска гематоксили-
ном и эозином, х 200.

Рис. 2.29. Фибросаркома легкого. Видны атипические фибробласты, зона инфильтрации
легочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Рис. 2.30. Высокодифференцированная фиброзирующая липосаркома легкого.

0 — макропрепарат; б— микрофото: гиперхромия ядер, сохранность зрелых лейкоцитов. Окраска ге-
матоксилином и эозином, х 200.
Рис. 2.31. Хондросаркома (о) и остеосаркома (б) легкого.

а — элементы незрелого гиалинового хряща; б — формирвание остеоида среди полиморфных опухо-
левых клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.
Рис. 2.32. Болезнь Ходжкина (первичный лимфогранулематоз) легкого (вариант — ноду-
лярный склероз). Крупные лакунарные клетки Березовского-Штернберга. Окраска ге-
матоксилином и эозином, х 200.

ни. В этих случаях даже трансбронхиальная биопсия мало помогает в диагностике,
в связи с чем приходится прибегать к торакотомии и открытой биопсии легкого.

В легком первичная злокачественная лимфома локализуется значительно реже,
чем в желудочно-кишечном тракте. Макроскопически, как правило, выявляют
массивную опухоль, не имеющую характерного вида или особой локализации,
целью гистологической верификации диагноза необходимо провести иммуномор-
фологическое исследование для разделения лимфом на В- и Т-клеточные.

Первичный лимфогранулематоз легкого чаще представлен вариантом нодуляр
ного склероза (рис. 2.32). ,

Первичная злокачественная неходжкинская (нелимфогранулематозная) лимфо
ма легкого, выявленная нами у 15 больных, обычно представляет собой опухолс
вый узел или инфильтрат серо-желтого цвета, одинаково часто мягко- или плот-
ноэластической консистенции. Неходжкинская лимфома была представлена в
основном В-клеточным вариантом (рис. 2.33, а) и состояла из мелких круглых
клеток (лимфоцитарные и пролимфоцитарные), реже — лимфоплазмоцитарным
крупноклеточным вариантом (лимфобластные и иммунобластные) (рис. 2.3 , )

Нами не выявлена ни одна Т-клеточная лимфома (ангиоиммунобластныи,
ангиоцентрический и другие варианты).

Солитарная плазмоцитома легкого наблюдается редко (рис. 2.34). Ее следует
дифференцировать от плазмоклеточной гранулемы (синонимы: воспалительная
псевдоопухоль, доброкачественная фиброзная гистиоцитома, фиброксантома,
Рис. 2.33. Неходжкинская злокачественная лимфома (лимфосаркома) легкого.

а — мелкоклеточная (высокодифференцированная); б— крупноклеточная (анаплазированная). Ок-
раска гематоксилином и эозином, х 200 (а); х 400 (б).
Рис. 2.34. Солитарная экстрамедуллярная плазмоцитома легкого. Видны атипические плаз-
матические клетки. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

гистиоцитома, ксантома, ксантогранулема и др.). Генез этого образования окон-
чательно не установлен. Большинство авторов убеждены в ее воспалительной при-
роде, так как в подавляющем большинстве наблюдений удается выявить очаги
предшествующей пневмонии, а при иммунофенотипировании клеточный состав
оказывается поликлоновым. Данную опухоль чаще выявляют у лиц моложе ЗОлет.
Клинически заболевание обычно протекает бессимптомно, однако при централь-
ной полиповидной эндобронхиальной форме заболевание дает о себе знать в свя-
зи с обструкцией бронха. Периферические формы чаще располагаются субплев-
рально в нижней доле, и макроскопически опухоль имеет вид четко очерченного
серо-желтого узла, иногда с очагами некроза, кальцификации и оссификации.
Капсула не выражена. При микроскопии образование представлено зрелыми плаз-
матическими клетками в сочетании с лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофи-
лами. Фиброзная строма варьирует от едва заметных волокон до широких колла-
геновых пучков. Тонкостенные сосуды присутствуют постоянно (рис. 2.35).

Иммуногистохимически подтвержденная моноклоновость клеток, наличие
множественных очагов в плоских костях и белка Бенс-Джонса свидетельствуют в
пользу солитарной плазмоцитомы или множественной миеломы.

Результаты морфологического исследования относят к наиболее важным фак-
торам прогноза при неходжкинской лимфоме, поскольку в отличие от болезни
Ходжкина выбор лечения в большей мере зависит от гистологического варианта
лимфомы, чем от стадии.
Рис. 2.35. Плазмоклеточная гранулема (воспалительная псевдоопухоль) легкого. Видны
плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги. Окраска гематоксилином
и эозином, х 400.

Первичная злокачественная неходжкинская лимфома легкого может быть ги-
стологически классифицирована по одной из четырех классификаций: Раппапорта
(Каррарой Н., 1966), Люкес—Коллинса (Ьикез К., СоШпь К., 1974), Килля (Ьеппей К.,
1978) или Международной рабочей классификации («Моп-Ноф’клпх Еутрйота
Ра(йо1о21С С1а88Й1са(1оп Рпуес1», 1982).

2.2.3.3. Карциносаркома легкого

Опухоль диагностирована у 15 (10,4%) больных. В отличие от других гистоло-
гических типов периферическая и центральная клинико-анатомическая формы
встречаются одинаково часто.

При центральной форме основным типом роста опухоли был эндобронхиаль-
ный, реже отмечались экзобронхиальный и смешанный типы. В большинстве
наблюдений центральной формы опухоль исходила из долевого бронха.

Макроскопически опухоль обычно представляет собой узел серо-желтого цве-
та, одинаково часто мягко- или плотноэластической консистенции. Для карци-
носарком оказалась характерной (85,7%) низкая степень дифференцировки, в 1/3
наблюдений отмечалась инфильтрация окружающих тканей.

Микроскопически карциносаркома (рис. 2.36) представляет собой опухоль би-
фазного строения, эпителиальный и стромальный компоненты которой имеют зло-
качественный характер. В наших наблюдениях стромальный компонент был пред-
ставлен структурами полиморфно- или веретеноклеточной фибросаркомы, а
эпителиальный компонент—чаще всего структурами плоскоклеточного рака (рис. 2.37),
Рис. 2.36. Карциносаркома легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Рис. 2.37. Карциносаркома легкого. Сочетание структур плоскоклеточного рака и фибро-
саркомы. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
лишь в 13,4% наблюдений — аденокарциномы (рис. 2.38), что соответствует дан-
ным других авторов. В литературе также описаны случаи карциносаркомы, в кото-
рой эпителиальный компонент был представлен неинвазивным плоскоклеточным
раком, кроме того, известно, что стромальный компонент может иметь вид струк-
тур с хрящевой, костной, жировой или мышечной дифференцировкой.

Гистогенез карциносаркомы остается предметом оживленных дискуссий.
Обсуждаются различные возможности развития этих опухолей:

• новообразование представляет собой раковую опухоль, часть клеток кото-
рой, подвергаясь катапластической трансформации, утрачивает органоидные ха-
рактеристики и приобретает формальные черты саркоматозной опухоли;

• элементы первичной раковой опухоли частично трансформируются в ис-
тинную саркому;

• одновременная малигнизация эпителиальных и мезенхимальных элементов;

• возможна трансформация зрелых стромальных элементов рака в саркома-
тозный компонент карциносаркомы.

Ни один из этих вариантов не может быть исключен, тем более что в пользу
каждого из них могут быть приведены некоторые косвенные доказательства, ос-
нованные на результатах современных электронно-микроскопических и имму-
ногистохимических исследований. Что же касается строения метастазов карци-
носаркомы, то большинство авторов обращают внимание на их разнородный
характер: они могут быть диморфными, как и первичная опухоль, но чаще пред-
ставлены лишь одним стромальным или эпителиальным компонентом.

Рис. 2.38. Карциносаркома легкого.

а — макропрепарат; б — микрофото: сочетание
структур аденокарциномы и лейомиосаркомы;
в — саркомный компонент. Окраска гематокси-
лином и эозином, х 200 (б, в).

Рис. 2.39. Бластома легкого. Строма напоминает эмбриональную ткань легкого, тубуляр-
ные структуры. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

2.2.З.4. Бластома легкого

Легочная бластома — своеобразная опухоль, по строению напоминающая лег-
кое плода, впервые описана под этим названием Н. Брепсег (1961). В более ран-
них публикациях подобные казуистически редко наблюдаемые новообразования
именовали эмбриомой. Бластома развивается в любом возрасте, чаще у мужчин.

Макроскопическая картина лишена каких-либо специфических черт. Опухоль
располагается периферически и выглядит как плотный узел белого цвета, окру-
женный легочной тканью. Прорастание крупных бронхов и централизация про-
исходят крайне редко, поэтому эксфолиативное цитологическое исследование и
биопсия при бронхоскопии нередко неэффективны при верификации диагноза.

Микроскопически опухоль диморфная, состоит из незрелых эпителиального
и мезенхимального компонентов в различных соотношениях. Степень дифферен-
цировки структур может варьировать в широких пределах. Эпителиальные эле-
менты представлены ветвящимися достаточно однотипными трубчатыми струк-
турами, выстланными кубическими или полигональными клетками, которые
могут формировать участки псевдостратификации (рис. 2.39). Такие структуры
иногда весьма напоминают высокодифференцированную аденокарциному или
аденоакантому эндометрия, и их ошибочно расценивают как метастатическую
опухоль, тем более что нередко обнаруживаемые внутриклеточные вакуоли со-
держат РАЗ-позитивный материал. Однако строма легочной бластомы представ-
лена примитивной эмбриональной мезенхимой. В других наблюдениях эпители-
альный компонент может быть менее дифференцированным: тубулярные струк-
туры полиморфные, пролиферирующие клетки заполняют просвет ветвящихся
сетевидных трубочек. В наименее зрелых опухолях эпителий образует скопления
незрелых гиперхромных примитивных клеток, иногда формирующих палисадо-
образные структуры, не имеющие четкой базальной мембраны, и эпителиально-
мезенхимальные границы выглядят размытыми. В таких случаях опухоль напо-
минает нейробластому или синовиому и дифференциальная диагностика
невозможна без иммуногистохимического исследования маркеров нейрогенной,
эпителиальной и мезенхимальной дифференцировки (белок 8-100, нейронспе-
цифическая энолаза, цитокератины, коллаген I, III и IVтипов, виментин и т.д.).
Митотическая активность в обоих компонентах опухоли весьма вариабельна.

2.2.3.5. Нехромаффинная злокачественная параганглиома

Нехромаффинная злокачественная параганглиома (хемодектома) — это редко
встречающаяся первичная опухоль легкого, чисто генетически связанная с хемо-
рецепторами. Макроскопически опухоль размером 2—10 см располагается цент-
рально или периферически. В отличие от периферического рака связи с рубцом
обычно не наблюдается. Узел на разрезе серого или желтовато-коричневого цве-
та, иногда удается обнаружить его связь со стенкой кровеносного сосуда. Деле-
ние на доброкачественную и злокачественную формы по гистологическому стро-
ению во многом условно, так как морфологически доброкачественные опухоли
могут сопровождаться метастазами в регионарных лимфатических узлах. По стро-
ению параганглиома легкого соответствует параганглиомам других локализаций
(Самсонов В.А., 1995). При специальных исследованиях в клетках опухоли выяв-
ляют аргентаффинные гранулы и другие маркеры, свидетельствующие о ее ней-
роэндокринной природе (рис. 2.40). Отличить периферическую параганглиому
от карциноидной опухоли иногда крайне трудно. Секреция катехоламинов сви-
детельствует в пользу параганглиомы.

При макроскопическом изучении операционных препаратов увеличение внут-
ригрудных лимфатических узлов выявлено у 39,1 % больных, однако при микро-
скопическом их исследовании метастазы установлены лишь у 10,1%: при ангио-
генных саркомах — у 12,1 %, злокачественных лимфомах — у 21 %, карциносаркоме
(саркоматозный компонент) — у 13,3%, злокачественной фиброзной гистиоцито-
ме — у 16,6% (табл. 2.1). Редко или совсем отсутствовали регионарные метастазы
при миогенных саркомах (2,7%), нейрогенной саркоме, фибро- и липосаркоме.

Следует отметить прямую зависимость частоты метастазирования в регио-
нарные лимфатические узлы от размеров первичной опухоли. Так, при опухо-
лях диаметром до 3 см регионарные метастазы отсутствовали. При диаметре пер-
вичного узла 3,1—6 см метастазы выявлены у 9,8%±4,2 больных, более 6 см —
У 19,9%±5,4 (Г = 1,98).

Опухолевая эмболия кровеносных сосудов в зоне опухоли установлена у 22,5%
больных. Чаще ее обнаруживали при ангиогенных саркомах (42,4%), злокачествен-
ной фиброзной гистиоцитоме (25,0%) и миогенных саркомах (21,6%). При ос-
тальных гистологических типах опухолевая эмболия кровеносных сосудов уста-
новлена в единичных случаях.
Рис. 2.40. Злокачественная параганглиома легкого (альвеолярный вариант). Видны круп-
ные клетки со светлой эозинофильной цитоплазмой, сосуды синусоидного типа. Окраска
гематоксилином и эозином, х 400.

Зоны деструкции в опухоли выявлены у 29,8% больных, особенно часто они
наблюдались при карциносаркоме (у 50%) и злокачественной фиброзной гистио-
цитоме (у 50%), очень редко (у 11,8%) - при злокачественной лимфоме.

Выраженный инфильтративный рост в окружающие ткани и органы обнару-
жен у 31,9% больных, причем почти одинаково часто его выявляли при всех гис-
тологических типах опухолей.

Распределение опухолей по степени дифференцировки (I—III степень) было
достаточно равномерным в каждой группе. Низкую (III) степень дифференци-
ровки наблюдали у 28,3% больных, причем чаще при карциносаркоме (85,7%) и
злокачественной фиброзной гистиоцитоме (50%). Высокая степень дифферен-
цировки определена у 27% больных, особенно часто (64,7%) она отмечалась при
злокачественных лимфомах.

С возрастом частота выявления высокодифференцированных форм злокаче-
ственных неэпителиальных опухолей легкого увеличивается. Так, если у больных
до 40 лет данный показатель составил 15,6%, то после 40 лет — 38,5%. Эта зависи-
мость наиболее выражена при ангиогенных саркомах, при которых высокодиф-
ференцированные формы выявлены у пациентов старше 40 лет.

Таким образом, морфологическая картина злокачественных неэпителиальных
опухолей легких сложна и многообразна. Между тем определение точного гисто-
генеза саркомы позволяет не только установить правильный клинический диаг-
Таблица 2.1. Общая морфологическая характеристика злокачественных неэпителиальных
опухолей легкого согласно результатам микроскопического исследования операционных
препаратов

Гистологический тип опухоли Число больных Результаты микроскопического ис- следования
опухолевая эмболия кровенос- ных сосу- дов метастазы в регионар- ных лим- фатических узлах инфильт- рация ок- ружающих тканей и органов
Миогенные саркомы 37 8 1 11
Ангиогенные саркомы 33 14 4 12
Злокачественная лимфома 19 2 4 6
Карциносаркома 15 1 2 5
Нейросаркома Злокачественная фиброзная гис- 10 1 — 2
тиопитома 12 3 2 4
Фибросаркома 4 1 — 3
Липосаркома 3 — — 1
Злокачественная параганглиома 2 — 1 —
Неклассифицируемые саркомы 3 1 — —
Всего:
абс. число 138 31 14 44
% 100,0 22,5 10,1 31,9

ноз и выбрать оптимальную тактику лечения, но и прогнозировать течение забо-
левания после лечения.

Крайне важно до начала лечения достоверно установить первичность опухо-
ли легкого, что, как правило, вызывает значительные трудности, особенно при
злокачественных лимфомах. Основными относительными критериями первич-
ности злокачественной неэпителиальной опухоли легкого являются отсутствие
злокачественной опухоли в других органах и тканях; длительный анамнез, осо-
бенно при небольшом размере опухоли легкого; молодой возраст и особенности
рентгенологической семиотики; отрицательный результат трансторакальной пун-
кционной биопсии при рентгенологической семиотике злокачественной опухо-
ли в легком; интактность регионарных лимфатических узлов при относительно
большом размере злокачественной опухоли легкого; сохранение просвета мелких
бронхов при пневмониеподобной форме опухоли легкого.

Вопрос о вторичном характере злокачественной неэпителиальной опухоли
легкого возникает постоянно при морфологическом исследовании материала,
особенно у больных со злокачественными лимфомами.

При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях легких важным
прогностическим фактором является степень дифференцировки опухолевых кле-
ток. Морфологические критерии ее определения общеприняты, а злокачественные
неходжкинские лимфомы разделены по степени злокачественности всоответствии
с Международной рабочей классификацией 1984 г. «Моп-Ноф>к1п’5 ЕутрЬота
Ра1йо1оё1с С1а88Й1саНоп РпуесГ».

При высокой степени дифференцировки опухоли состоят из небольшого или
умеренного количества веретенообразных клеток с выраженным образованием
коллагена. Ядра клеток мономорфные, овальные, менее 5 митозов на 50 полей
зрения. Ядрышки мелкие, дисперсный хроматин распределен равномерно.

При умеренной степени дифференцировки наблюдаются укрупненные ядра
овальной формы, плотно прилежащие друг к другу, со средними колебаниями
размера и формы. Ядрышки мелкие и средней величины, продукция коллагена
уменьшена, количество типичных и атипичных митозов различно - 5 и более на
50 полей зрения.

Для низкой степени дифференцировки характерны высокая клеточность,
минимальная продукция коллагена, различные размер и форма ядер, включая мно-
гоядерные клетки, средние и крупные ядрышки, атипичные митозы. Количество
митозов от 20 до 300 на 50 полей зрения, клетки расположены беспорядочно.

2.2.4. Доброкачественные опухоли

Существует много гистологических классификаций доброкачественных опухо-
лей легких (Плетнев С. Д., 1969; Перельман М.И. идр., 1981; НосЬЬег§Е., 8сЬас(егВ.,
1955; Агпёош М. е! а1., 1970; Ка1зег Е.К., Вауапа З.Е., 1995), а также международ-
ные классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981, 1999). По гистологической струк-
туре опухоли в целом разделены на 5 групп.

1. Эпителиальные (папиллома, аденома).

2. Мезодермальные (фиброма, липома, лейомиома, хондрома, сосудистые,
зернисто-клеточная миобластома, лимфангиома).

3. Нейроэктодермальные (невриома, нейрофиброма).

4. Дизэмбриогенетические [гамартома, тератома, светлоклеточная («сахар-
ная») опухоль].

5. Другие (гистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, мезотелиома, ан-
гиофолликулярная лимфома, слизистоассоциированная лимфоидная опухоль,
параганглиома, или хемодектома).

До 80-х годов во многие классификации были включены явно злокачествен-
ные опухоли - аденома карциноидного типа (карциноиды), мукоэпидермоидного
типа (мукоэпидермоидный рак) и цилиндроматозного типа (цилиндрома), кото-
рые, по материалам самих авторов, озлокачествлялись в значительном проценте
наблюдений. Включением этих вариантов аденом в группу доброкачественных опу-
холей и объясняется их большой удельный вес (табл. 2.2): от 36 до 44,4%.

Среди истинно доброкачественных опухолей легких аденомы бронха состав-
ляют лишь 0,8—4,8%. В классификации Е.К. Какег, ЕЕ. Вауапа (1995), приведен-
ной в руководстве «Тйогаас 8иг§егу», «аденома бронха» отсутствует.

Центральные и периферические доброкачественные опухоли легких, подан-
ным литературы, встречаются почти одинаково часто. Центральные опухоли в
отличие от рака легкого чаше (85%) развиваются в долевых и главных бронхах,
основным гистологическим типом (до 65%) является аденома. Из периферичес-
ких опухолей чаще (до 70%) наблюдаются гамартомы.

По нашим данным, частота выявления центральных доброкачественных опухо-
лей легких составила 29,3%. В последние годы (1968— 1998) аденомы карциноидного,
Таблица 2.2. Частота гистологических типов доброкачественных опухолей легких

Г истологический тип опухоли МНИОИ им. П.А. Герцена М.И. Перельман и соавт. (1981)** М.С. Агпёош е( а1. (1970)***
1949-1967 гг.* 1968-1998 гг.
абс. % абс. % абс. % Абс. %
Аденома 76 36,9 9 4,8 188 44,4 1 0,8
Гамартома (хондрома) 83 40,3 148 79,6 163 38,5 101 76,9
Псевдоопухоли 17 4,3 — — — — 7 5,4
Ксантома — — — — 1 0,2 1 0,8
Сосудистые опухоли $**** 3,9 $**** 4,3 11 2,6 — —
Папиллома 12 5,8 1 0,5 4 0,9 — —
Фиброма 4 1,9 9 4,8 32 7,5 — —
Неврогенные опухоли 4 1,9 1 0,5 8 1,9 2 1,5
Липома 1 0,5 2 1,1 2 0,5 2 1,5
Мышечные опухоли 1 0,5 1 0,5 3 0,7 16 12,3
Мезотелиома фиброзная — — 1 1,1 — — — —
Тератома — — — — 9 2,2 1 0,8
Гистиоцитома — — 1 0,5 2 0,5 — —
Опухоль («сахарная») Абрикосова — - 2 1,1 — — — —
Амилоидная опухоль — — 1 0,5 — — — —
Ангиофолликулярная лимфома — — 1 0,5 — — — —
Всего... 206 100 185 100 423 100 131 100

* Плетнев С.Д. Доброкачественные опухоли легких. - М., 1969.

* * Перельман М.И. и соавт. Доброкачественные опухоли легких. — М., 1981.

* ** Агп^оп} М.6, е! а!. Венцы (итоге оГ (Не 1ип§: а (еп-уеаг кигй!са1 ехрепепсе // ТЬогас.
СагсИоуакс. 8иг§. — 1970. - Уо1. 60. — Р. 589.

* *** Кавернозная геманглиома — 6. склерозирующая геманглиома — 5, гемангиоэндотелио-
ма — 3, гемангиоперицитома — 2.

мукоэпидермоидного и цилиндроматозного типов отнесены к соответствующим
злокачественным опухолям, и частота центральной клинико-анатомической фор-
мы снизилась с 44,7 до 12,7%.

Аденома бронха имеет около 30 названий: эндотелиома, эпистома, бронхио-
ма, аденоматозный полип и т.д. Опухоль развивается из слизистой оболочки брон-
ха, чаще располагается в его просвете и имеет широкое основание. Реже она рас-
тет в толще бронха (интрамурально) или кнаружи от бронха (экстрабронхиально).
Разновидностью аденом является опухоль в форме гантели, песочных часов или
айсберга. Установлена тенденция к распространению эндобронхиальных опухо-
лей в сторону главного бронха с основанием в долевом или сегментарном бронхе,
при этом они становятся подвижными. Форма аденомы чаще полиповидная, реже
дольчатая или бугристая. Внутрипросветная часть опухоли покрыта слизистой обо-
лочной (неизмененной, утолщенной, истонченной, изъязвленной) розовато-крас-
ного цвета, иногда с синюшным оттенком. Экстрабронхиальная часть опухоли ра-
стет экспансивно в сторону легкого и имеет капсулу. Размеры эндобронхиальной
аденомы разные, в среднем 2—3 см. Периферические аденомы достигают 10 см в
диаметре, имеют выраженную соединительнотканную капсулу, плотноэластичес-
кой консистенции, на разрезе поверхность их зернистая, желтовато-серого цвета.

Папиллома — обычно центральная доброкачественная опухоль.

Плоскоклеточная папиллома представлена сосочковыми разрастаниями фиб-
розной ткани, покрытыми многослойным плоским эпителием, иногда содержа-
щим примесь слизепродуцирующих клеток. Признаки дисплазии и тенденция к
рецидивированию наблюдаются редко.

Переходно-клеточная папиллома — опухоль сосочкового строения, развива-
ющаяся из респираторного эпителия. Иногда обнаруживают участки выстилки
из кубического, цилиндрического и даже мерцательного эпителия, а также плос-
кого и слизесекретирующего. После резекции могут отмечаться рецидивы, на-
блюдаются случаи малигнизации опухоли.

Гамартома — наиболее часто выявляемая доброкачественная периферическая
опухоль. Эндобронхиальные гамартомы наблюдаются редко (1—12%). Перифе-
рическая гамартома чаще локализуется в передних сегментах легких. Нередки еди-
ничные гамартомы в одном или обоих легких. Гамартому рассматривают как ре-
зультат нарушения развития в эмбриональном периоде. Форма опухоли обычно
округлая, поверхность мелкобугристая или гладкая, консистенция плотная или
плотноэластическая. Опухоль четко отграничена от окружающей легочной ткани,
не имеет капсулы. На разрезе сероватого или серовато-желтоватого цвета с часто
определяемыми известковыми включениями. Микроскопически опухоль представ-
лена гиалиновым (реже эластическим) хрящом атипичной структуры, окруженным
прослойкой жировой и соединительной ткани (рис. 2.41). Часто выявляют участки
обызвествления или окостенения. В опухоли иногда обнаруживают гладкие мы-
шечные волокна, скопления лимфоидных клеток. По признаку преобладания тка-
ни выделяют хондроматозную (хондрогамартома, хондрома), липоматозную, лейо-
миоматозную и фиброматозную формы. Гамартомы не озлокачествляются.

Тератомы—образования дизэмбрионального происхождения, могут иметь вид
дермоидных кист или клеточных тератом с элементами различных зародышевых
листков. Опухоли имеют округлую форму, бугристую поверхность, плотноэлас-
тическую консистенцию, диаметр их варьирует от 5 до 20 см. Стенка кисты состо-
ит из соединительной ткани, выстланной изнутри однослойным или многослой-
ным эпителием. Киста состоит из отдельных полостей с жидким содержимым
желтого или коричневого цвета. В полостях обнаруживают зубы, волосы, хряши,
кость, сальные и потовые железы, иногда органоидные образования, кожу.

Нет достаточных оснований, как это было принято раньше, относить к доб-
рокачественным опухолям псевдоопухоли — образования неопухолевой природы
округлой формы. Макроскопически они представляют собой узел округлой фор-
мы, иногда с бугристой поверхностью, достаточно хорошо отграниченный от ле-
гочной ткани, плотной и/или студенистой консистенции. Микроскопическая
картина свидетельствует о воспалительно-грануляционном пролиферативном
происхождении образования. Основу такой гранулемы составляют фибробласты
и гистиоциты, среди которых встречаются плазматические клетки, лимфоциты,
эозинофилы. В центре встречаются очаги фиброза, некроза, кровоизлияния, от-
ложения пигмента. Одной из форм псевдоопухоли легкого является плазмоцито-
ма — воспалительно-грануляционное пролиферативное образование. К доброка-
чественным опухолям не следует также относить артериовенозную аневризму —
врожденное дизонтогенетическое заболевание легких.
Рис. 2.41. Хондрогамартома легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Мышечные опухоли наблюдаются в 1—2% случаев. Они состоят из поперечно-
полосатых мышечных волокон (рабдомиомы) или гладких волокон (лейомиомы).
Рабдомиомы легких наблюдаются крайне редко.

Ангиолейомиома — относительно часто выявляемая мягкотканная мышечная
опухоль, локализующаяся в бронхах и легких. Опухоль развивается из гладких мы-
шечных волокон бронхиальной стенки или кровеносных сосудов — бронхиальных
артерий. Лейомиома имеет мягкую консистенцию, заключена в хорошо выражен-
ную капсулу. Центральные опухоли имеют вид полипа на ножке или широком ос-
новании, реже растут перибронхиально. Периферические лейомиомы могут про-
являться в виде множественных узлов. На разрезе лейомиома имеет розовый цвет,
зернистость и спиралеобразную волокнистость. Микроскопически определяют
пучки гладких волокон, переплетающихся между собой, иногда обнаруживают
псевдожелезистые структуры и кисты, выстланные эпителием (рис. 2.42). Кровенос-
ных сосудов мало. В клеткахлейомиомы иногда наблюдается зернистость цитоплаз-
мы — так называемая зернисто-клеточная лейомиома, или опухоль Абрикосова.

В литературе имеются сообщения более чем о 100 случаях лейомиом легких, ко-
торые могут иметь большой размер. Описаны единичные случаи озлокачествления
лейомиомы. В настоящее время признана первичность лейомиосаркомы легкого.

В последние годы появился противоположный обоснованный взгляд на про-
исхождение этих опухолей. Согласно новой гипотезе, лейомиома легких являет-
ся метастазом аналогичной опухоли матки (Маскау В. ег а1., 1991). Микроскопи-
чески в так называемых доброкачественных метастатических лейомиомах легкого
Рис. 2.42. Клеточная ангиолейомиома легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

минимальное количество митозов и/или очагов некроза, что соответствует сведе-
ниям в миомах матки. Распространение идет гематогенным путем.

Сосудистые опухоли легких встречаются в 3—4% наблюдений. К ним относят
гемангиоэндотелиому, гемангиоперицитому, капиллярную гемангиому и склеро-
зирующую гемангиому. Все они преимущественно периферические, имеют ок-
руглую форму, плотную консистенцию, выраженную соединительнотканную кап-
сулу, могут быть одиночными и множественными. Опухоли могут быть очень
большими — до 20х 15х 10 см. На разрезе поверхность опухоли имеет бледно-розо-
вый или красный цвет.

Капиллярная гемангиома по гистогенезу представляет собой дизонтогенетическое
образование, однако клинико-рентгенологическая и морфологическая картина со-
ответствует таковой доброкачественной опухоли. Микроскопически опухоль имеет
вид скопления новообразованных капилляров. Часть из них имеет расширенные про-
светы, проходимые для крови, и похожа на очень мелкие вены, часть находится в
спавшемся состоянии и представлена протоплазматическими тяжами из эндотели-
альных клеток без просвета между ними. Внутреннюю поверхность капилляров выс-
тилают эндотелиальные клетки, расположенные в один или несколько рядов. Стро-
ма опухоли состоит из соединительной ткани, чаще гиалинизированной. Местами
паренхима опухоли представляет собой диффузные скопления тяжей и эндотелия,
причем эндотелиальные клетки обычно выстилают внутреннюю поверхность сосуда
в один ряд. Капиллярная гемангиома может медленно увеличиваться или, будучи
дизонтогенетическим образованием, оставаться стабильной.
Рис. 2.43. Гемангиоэндотелиома легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Гемангиоэндотелиома наблюдается чрезвычайно редко, чаще бывает одиноч-
ной и располагается глубоко в легочной ткани. Микроскопически состоит в ос-
новном из слоев эндотелиальных клеток, выстилающих просвет сосуда изнутри
(рис. 2.43). Между этими клетками обнаруживают соединительнотканные волок-
на и гигантские многоядерные клетки. Опухолевые клетки образуют пучки (скоп-
ления) или группы, из которых формируются тяжи или канальцы с послойно рас-
положенными 2—3 рядами клеток, суживающих или полностью закрывающих
просвет сосудов. В этих случаях сосудистое происхождение опухоли устанавли-
вают только путем обнаружения сосудистых мембран после импрегнации гисто-
логических срезов серебром.

Гемангиоперицитома встречается несколько чаще гемангиоэндотелиомы, чаше
располагается субплеврально В связи с большим количеством сосудов ее иногда на-
зывают гломусной опухолью, или гломус-ангиомой. Диаметр опухоли от 2 до 15 см.

Опухоль развивается из перицитов — веретенообразных клеток с длинными
отростками, находящихся в стенке капилляров. Диагностика сложна, поскольку
опухоль содержит перициты, имеющие сходство с соединительнотканными, мы-
шечными и нервными клетками, встречающимися при сосудистой нейрофибро-
ме, фиброзном полипе, лейомиоме и даже некоторых саркомах. Основное отли-
чие — в наличии капиллярных перицитов.

Микроскопически гемангиоперицитома состоит из новообразованных капил-
ляров, выстланных однослойным эпителием и окруженных большими скоплени-
ями перицитов, расположенных в виде пучков, рядов или наподобие палисада.
Рис. 2.44. Склерозирующая гемангиома. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

Клетки опухоли овальные или слегка вытянутые с почти бесструктурными ядра-
ми и едва различимым узким пояском протоплазмы. От сосуда клетки отделены
незначительной прослойкой соединительной ткани. Окраска срезов на ретику-
лярные волокна позволяет выявить мембраны капилляров и радиально располо-
женные опухолевые клетки в нежной ретикулярной сеточке. Импрегнация рети-
кулярных волокон серебром позволяет отличить гемангиоперицитому от
гемангиоэндотелиомы. В гемангиоперицитоме опухолевые клетки расположены
вне просвета сосудов, а в гемангиоэндотелиомах — внутри сосудистой стенки.

Гемангиоперицитомы и гемангиоэндотелиомы могут озлокачествляться, а
после удаления — рецидивировать и метастазировать.

Склерозирующая гемангиома проявляется в виде солитарного, периферичес-
кого, хорошо отграниченного узла, частично кальцинированного.

По материалам К. 5>и§ю и соавт. (1992), эта опухоль заняла в орое место среди
45 доброкачественных опухолей, выявленных в общей когорте из 919 опериро-
ванных больных: у 10 (22,2%) была склерозирующая гемангиома и у 22 (48,9%) —
гамартома. Диаметр опухоли от 1,3 до 8 см. Гистологические находки (рис. 2.44)
различны, и многие элементы (солидные, папиллярные, сосудистые и склероти-
ческие) могут быть обнаружены при других новообразованиях.

8.А. Уоикет (1992) считает, что бывает злокачественный вар мнт склерозиру-
ющей гемангиомы в случае многоузлового образования, поскольку одноузловая
форма всегда является доброкачественной опухолью.

Неврогенные опухоли выявляют у 2% всех больных с доброкачественными опу-
холями легких. В литературе опубликовано более 100 наблюдений таких опухо-
лей. Они развиваются из клеток шванновской оболочки (невриномы, шванно-
мы, леммоцитомы, нейрофибромы, неврилеммомы), из элементов симпатичес-
кой нервной системы (ганглионевромы, симпатикобластомы), из нехромаффин-
ных параганглиев (хемодектомы, феохромоцитомы).

Внутрилегочная локализация наблюдается гораздо чаше, центральные опухоли
с эндобронхиальной локализацией — редкость. Наиболее часто встречаются не-
вриномы и нейрофибромы, реже — хемодектомы (рис. 2.45) и др. Макроскопичес-
ки они представляют собой округлые плотные узлы различных размеров с выра-
женной капсулой, на разрезе имеют серовато-желтый цвет, иногда студневидны с
очагами расстройства кровообращения и кистами. Эти опухоли растут медленно.

Микроскопическая картина невриномы чаше схожа с таковой мягкой фибро-
мы, местами отмечается параллельное расположение ядер, близкое к полисадо-
образным структурам. Отмечается сходство спиралей с тельцами Фатера—Пачи-
ни или Гольджи—Маццони, т.е. имеются образования структур, подобных
Рецепторным окончаниям (но без аксона в них). Иногда наблюдаются коллаге-
низация аргирофильных волокон и пучки коллагеновых волокон.

По суммарным материалам литературы, злокачественное превращение ней-
рофибромы наблюдается у 16,6% больных.

Фиброма — сравнительно часто встречающаяся опухоль: ее диагностируют у
1 —8% больных с доброкачественными опухолями легких. В литературе имеются све-
дения о121 наблюдении фибром легких. Они бывают периферической и, реже, цен-
тральной клинико-анатомической формы. Эндобронхиальная форма представля-
ет собой полиповидное образование размером 1—2 см, с шероховатой или гладкой
Рис. 2.46. Фиброма легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

поверхностью. Внутрипаренхиматозная опухоль имеет вид опухолевого узла округ-
лой или овальной формы с бугристой поверхностью плотноэластической консис-
тенции. Бугристость иногда резко выражена, и создается впечатление, что опухоль
состоит из 2—3 и более узлов. Фибромы могут достигать гигантских размеров и за-
нимать почти половину грудной полости. Они могут локализоваться в обоих лег-
ких и быть множественными. На разрезе ткань опухоли сероватого цвета. Отмеча-
ются участки различной плотности, очаги оссификации и кистозные полости.

Микроскопически фиброма представлена пучками коллагеновых волокон,
между которыми залегают вытянутые соединительнотканные клетки — фиброци-
ты и фибробласты. Иногда могут быть обнаружены расширенные до полостей
кровеносные или лимфатические сосуды, воспалительные элементы (лимфоци-
ты и эозинофильные клетки), миксоматозные изменения, кристаллы Шарко-
Лейдена, комочки гемосидерина (рис. 2.46).

В зависимости от соотношения между количеством волокон и клеточных
элементов различают плотные и мягкие фибромы. Нередко опухоли имеют
строение смешанных опухолей — сочетание соединительнотканных элемен-
тов с жировой (фибролипома), эпителиальной (фиброаденома), мышечной
(фибролейомиома) тканью, с тяжами кровеносных сосудов (ангиофиброма,
фиброэндотелиома). В литературе нет убедительных данных о возможности оз-
локачествления фибром легких.

Липома — редкая форма доброкачественной опухоли легкого, развивающаяся
преимущественно в крупных бронхах. Липома часто имеет выраженную ножку,
иногда форма опухоли напоминает песочные часы. Внутрипаренхиматозная ли-
Рис. 2.47. Липома легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

пома имеет вид опухолевого узла округлой или дольчатой формы с выраженной
капсулой мягкоэластической консистенции. На разрезе поверхность опухоли на-
поминает жировую клетчатку, лимонно-желтого цвета, дольчатого строения. Мы
нашли в литературе около 100 липом легких.

При микроскопическом исследовании липома состоит из зрелых жировых
клеток неодинаковой величины, прослойки нежной соединительной стромы раз-
деляют опухоль на островки жировой ткани различной величины, что обуслов-
ливает дольчатое строение (рис. 2.47). Каждая долька имеет приводящий и от-
водящий сосуды. Иногда в опухоли могут встречаться слизистые железы и
лимфоидные инфильтраты.

Ксантома - сборная группа соединительнотканных и, реже, эпителиальных опу-
холей, клетки которых содержат холестеринэстеры, нейтральные жиры, железосо-
держащий пигмент и обычно имеют желтовато-бурый цвет. Описания ксантом лег-
ких единичны. Опухоль обычно округлой формы, мягкой консистенции, с фиброзной
капсулой. Микроскопически характеризуется наличием гистиоцитов, заполненных
жиром, других воспалительных клеток и коллагенновых волокон Ядра клеток круп-
ные, вытянутые, с мелкими глыбками хроматина. Встречаются гигантские клетки с
Центрально расположенным ядром. В строме иногда имеется небольшое количество
сосудов мелкого калибра, окруженных сетью коллагеновых волокон.

К редко выявляемым доброкачественным опухолям относятся также мезоте-
лиома (рис. 2.48), плазмоклеточная гранулема (гистиоцитома), амилоидная опухоль,
светлоклеточная («сахарная») опухоль, ангиофолликулярная лимфома и др.
Рис. 2.48. Фиброзная мезотелиома легкого. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

Доброкачественные опухоли легких сопровождаются вторичными изменени-
ями легочной ткани. При центральных опухолях развиваются эмфизема, брон-
хит, бронхоэктазы, абсцедирующая пневмония, пневмофиброз, оказывающие
влияние на выбор хирургической тактики.

2.3. Классификация по стадиям
и Международной системе ТММ

Распространенность опухолевого процесса — один из основных факторов, оп-
ределяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и про-
гноз. Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичной
опухоли, ее отношения к окружающим органам и тканям, а также от метастази-
рования — локализации и количества метастазов. Различные сочетания факто-
ров, характеризующих распространенность опухолевого процесса, позволяют раз-
граничить стадии заболевания. Классификация рака легкого по стадиям дает
возможность оценить эффективность организационных мероприятий по выяв-
лению этого заболевания и обеспечить обмен информацией о результатах лече-
ния больных разными методами.

Принятая в СССР и рекомендованная к использованию в 1985 г. классифи-
кация рака легкого по стадиям в настоящее время не может удовлетворить кли-
ницистов, поскольку содержит ряд таких субъективных критериев кодирования,
как «врастание... на ограниченном участке», «удалимые и неудалимые метастазы
в лимфатических узлах средостения», «прорастание на значительном протяже-
нии», что не позволяет однозначно судить о стадии и унифицировать лечебную
тактику. Даже IV стадия включает как локорегионарный, так и генерализован-
ный опухолевый процесс. Данная классификация, по нашему мнению, значитель-
но уступает международным как с научной, так и с практической точки зрения.

Прогресс в развитии методов диагностики, накопление клинического мате-
риала, новые возможности терапии ведут к ревизии устоявшихся представлений.
Так, Международная классификация рака легкого по системе Т14М (1968), бази-
рующаяся преимущественно на отдаленных результатах лечения, пересматрива-
лась 4 раза — в 1974, 1978, 1986 и 1997 гг.

К принципиальным отличиям последней классификации (1986), широко ре-
комендуемой Международным противораковым союзом, можно отнести выделе-
ние преинвазивного рака (Т1$), а также микроинвазивного рака и отнесение его к
категории Т1 независимо от локализации, специфического плеврита — к Т4, мета-
стазов в надключичных лимфатических узлах — к 143. Подобная рубрикация боль-
ше соответствует представлениям о значении характера и степени распространен-
ности опухоли. Предлагаемые градации по стадиям в системе Т14М достаточно четко
очерчены, предполагают выделение групп больных, которым показано хирургичес-
кое или консервативное противоопухолевое лечение (применительно к немелкок-
леточным формам рака легкого). Это дает основание в настоящее время отдать пред-
почтение именно данной классификации и способствует международной
интеграции научных исследований.

До последнего времени использовали эту Международную классификацию
рака легкого по системе Т14М четвертого пересмотра, опубликованную специ-
альным комитетом Международного противоракового союза в 1986 г. Добавле-
ние цифр к символам Т, Ми М указывает на различную анатомическую распрос-
траненность опухолевого процесса.

Правилом системы ТМ1М является применение двух классификаций:

• Клинической классификации Т14М (или сТ^М), основанной на результа-
тах клинического, рентгенологического, эндоскопического и других исследо-
ваний. Символы Т, 14 и М определяют до начала лечения, а также с учетом до-
полнительных данных, полученных при использовании хирургических методов
диагностики.

• Постхирургической, патогистологической классификации (или рТ14М), ко-
торая основана на сведениях, установленных до начала лечения и дополненных
или измененных за счет данных, полученных во время оперативного вмешатель-
ства и изучения операционного препарата.

Международная классификация рака легкого по системе Т14М (1986)

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой
Доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из
бронхов, рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не визуализируется;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Т18 — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (сагсшота т м1и);

Т1 — микроинвазивный рак, опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окру-
женная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и
бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха;
Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся
на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (саппа
Ггасйеайз), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся
ателектазом, но не всего легкого;

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на груд-
ную стенку (включая опухоль верхушки легкого), диафрагму, медиастинальную
плевру, перикард, или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем
на 2 см от киля трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом
либо пневмонией всего легкого;

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средос-
тение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной арте-
рии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тело позвонков, киль трахеи, или опу-
холь со злокачественным цитологически подтвержденным плевральным выпотом*.

— регионарные лимфатические узлы

№Х — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

140 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

141 — метастатическое поражение внутрилегочных, ипсилатеральных бронхо-
пульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлече-
ние путем непосредственного распространения самой опухоли;

142 — метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов сре-
достения и/или бифуркационных;

143 — поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфати-
ческих узлов, прескалеиных и/или надключичных лимфатических узлов на сто-
роне поражения или противоположной стороне.

М - отдаленные метастазы

МХ — отдаленные метастазы не могут быть оценены;

МО — нет отдаленных метастазов;

М1 — отдаленные метастазы имеются.

Категория М может быть дополнена в соответствии со следующей
номенклатурой:

Р11Ь - легкое; РЕК — брюшная полость;

МАК - костный мозг; В КА — головной мозг;

088 — кости; 8К1 - кожа;

РЬЕ - плевра; ГУМ — лимфатические узлы;

АОР — почки;

НЕР - печень; ОТН — другие.

рТ14М — постхирургическая патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, р!4, рМ аналогичны таковым при
определении категорий Т, 14, М.

* У многих больных отсутствуют опухолевые клетки в плевральной жидкости, получен-
ной при множественных пункциях, жидкость не геморрагическая и не является экссуда-
том. В этих случаях выпот исключают как элемент стадирования и процесс должен быть
классифицирован по первичной опухоли как Т1, Т2 или ТЗ.
6 — гистопатологическая градация

6 Х — степень дифференцировки клеток не может быть оценена;

61 — высокая степень дифференцировки;

62 — умеренная степень дифференцировки;

63 — низкодифференцированная опухоль;

64 — недифференцированная опухоль.

К-классификация

КХ — наличие остаточной опухоли не может быть оценено;

КО — нет остаточной опухоли;

К1 — микроскопически определяемая остаточная опухоль;

К2 — макроскопически выявляемая остаточная опухоль.

Признавая важность и удобство Международной классификации, следует от-
метить ряд ее недостатков. Так, например, символ 142 недостаточно конкретен,
поскольку определяет состояние всех средостенных лимфатических узлов — вер-
хних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных, пере-
днего средостения и т.д. Между тем важно знать, какие и сколько перечисленных
лимфатических узлов содержат метастазы. От этого, как известно, зависит про-
гнозлечения. В данной классификации не предусмотрены нередко возникающие
на практике ситуации, когда в доле или легком имеются два периферических узла
и более (многоузловая форма бронхиолоальвеолярного рака, лимфомы), не клас-
сифицированы выпот в перикарде, вовлечение диафрагмального и возвратного
нервов и т.д. В связи с этим в 1987 г. Международным обществом по изучению
рака (1ЛСС) и в 1988 г. Американским комитетом (А1СС) предложены следую-
щие дополнения к данной классификации (МоипГащ С.Е е! а!., 1993).

I. Множественные узлы в одном легком

Т2 — если в одной доле при Т1 имеется второй узел;

ТЗ — если в одной доле при Т2 имеется второй узел;

Т4 — множественные (более 2) узлы в одной доле; если при ТЗ имеется узел в
той же доле;

М1 — наличие узла в другой доле.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе
Т14М(1986)

Стадия Т М
Скрытый рак (Осси11 сагстоша) тх 140 МО
Стадия 0 Тк 140 МО
Стадия I Т1—2 140 МО
Сталия II Т1-2 141 МО
Стадия ША Т1-2 № МО
ТЗ 140-2 МО
Стадия П1Б Т любое 143 МО
Т4 14 любое МО
Стадия IV Т любое 14 любое М1
II. Вовлечение крупных сосудов

ТЗ — поражение легочных артерии и вен внеперикардиально;

Т4 - поражение аорты, основной ветви легочной артерии, внутриперикарди-
альных отрезков легочных артерии и вен, верхней полой вены с синдромом ком-
прессии пищевода, трахеи.

III. Вовлечение диафрагмального и возвратного нервов

ТЗ - прорастание первичной опухоли или метастазов в диафрагмальный нерв;

Т4 — прорастание первичной опухоли или метастазов в возвратный нерв.

IV. Перикардиальный выпот

Т4 — опухолевые клетки в перикардиальной жидкости.

Отсутствие опухолевых клеток в жидкости, полученной при двух или более пунк-
циях, и ее негеморрагический характер не учитывают при определении символа.

V. Опухолевые узелки на париетальной плевре или вне ее

Т4 - опухолевые узелки на париетальной плевре;

М1 — опухолевые узелки на грудной стенке или диафрагме, но вне париеталь-
ной плевры.

VI. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР)

Многоузловую форму БАР классифицируют, как в разделе I.

В 1997 г. Международный противораковый союз предложил новую Междуна-
родную классификацию рака легкого по системе ТММ пятого пересмотра, кото-
рая была опубликована под редакцией Б.Н. 8оЫп и СИ. ХУкЮкгпс!. Характеристи-
ка символов Т, М и М не претерпела значительных изменений, кроме: Т4 —
отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле; М1 - одиночные опухолевые
ухты в разных долях (ипсилатерально и контралатерально); рМО - гистологичес-

Группировка рака легкого по стадиям, согласно Междунаролной классификации по системе
ТКМ(1997)

Стадия Т IX М
Скрытый рак (ОссиИ сагсшота) ТХ КО МО
Стадия 0 Тк ко МО
Стадия 1А (рис. 2.49) Т1 ко МО
1В Т2 ко МО
Стадия ПА (рис. 2.50) Т1 ш МО
11В Т2 м МО
ТЗ ко МО
Стадия ША (рис. 2.51) Т1-2 К2 МО
ТЗ М-2 МО
Стадия 1ПВ (рис. 2.52) Т любое КЗ МО
Т4 К любое МО
Стадия IV Т любое К любое М1
а

Рис. 2.49. Рак легкого 1А (а) и 1В (б) стадии (схема).
корневых лимфатических узлов

Т2М1М0

Вовлечение висцеральной
плевры

Ь11 — поражение бронхопульмональных и/или
корневых лимфатических узлов

Т2М1М0

Поражение главного бронха
на расстоянии > 2 см
от киля карины

а
Рис. 2.50. Рак легкого ПА (а) и ИВ (б, в) сталии (схема).

кое исследование корневого и медиастинального лимфаденэктомического опе-
рационного препарата должно включать изучение 6 лимфатических узлов и бо-
лее. Значительные изменения претерпела группировка по стадиям.

Краткое заключение в последней классификации облегчает восприятие ее
основных принципов.

1X Положительные результаты цитологического исследования мокроты

3 1 < 3 см

3’2 > 3 см, главный бронх > 2 см от киля карины, вовлечение висцеральной плев-

ры, частичный ателектаз

ТЗ Грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра, главный
бронх < 2 см от киля карины, тотальный ателектаз

Г4 Средостение, сердце, магистральные сосуды, карина, трахея, пищевод, по-
звонки; дополнительный узел (узлы) в той же доле, злокачественный выпот

X1 Ипсилатеральные бронхопульмональные, ипсилатеральные корневые

К’2 Ипсилатеральные средостенные, бифуркационные

КЗ Контралатеральные средостенные или корневые, прсдлестничные или над-
ключичные _________

М1 Включает отдельный опухолевый узел в разных долях

До последнего времени при мелкоклеточном раке легкого применяли система-
тизацию, предложенную в 1973 г. УеГегап’ь АбпнпыгаПоп 1лт§ Сапсег 8шс1у Сгоир:
ТЗЫ1М0

Прорастание опухоли в
стенку, поражение
бронхопульмональных
лимфатических узлов

грудную

Т2Ы2М0

Опухоль размером > 3 см,
поражены средостенные
ипсилатеральные
лимфатические узлы

Т2Ы2М0

Поражение корневых и средостенных
лимфатических узлов

ТЗИ2М0

Опухоль на расстоянии < 2 см
от киля карины, поражены
корневые и трахеоброн-
иальные лимфатические
узлы
Т2ЫЗМ0

Опухоль размером > 3 см,
прорастает висцеральную
плевру, поражены
средостенные и над-
ключичные лимфа-
тические узлы

Т4М1М0

Специфический плеврит, поражены
корневые лимфатические узлы

тзызмо
локализованный процесс - поражение гемиторакса, ипсилатеральных средостен-
ных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов,
специфический экссудативный плеврит на стороне поражения; распространен-
ный процесс — поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах. Впос-
ледствии осуществлена коррекция данной малопригодной для практики систе-
матизации. О. АЬгатх и соавт. (1988) предложили поражение контралатеральных
корневыхлимфагических узловотнести к категории «распространенный процесс»,
а К. ЗгаЬе! и соавт. (1989), К.8. А1Ьа1п и соавт. (1990) — исключить ипсилатераль-
ный плеврит из категории «локализованный процесс».

Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Гер-
цена, показали, что и мелкоклеточный раклегкого имеетлокорегиопарную стадию
развития, при которой оправдано хирургическое лечение с адъювантной полихи-
миотерапией (Трахтенберг А.Х. и др., 1987, 1992). Это позволило рекомендовать
классификацию по стадиям и Международной системе Т1ММ для обозначения
распространенности опухолевого процесса и приданной гистологической струк-
туре рака легкого. К такому заключению пришли другие отечественные и зару-
бежные торакальные хирурги и онкологи (Жарков В. и др., 1994; Меуег СЗ.А.,
1986; Гагике Т. еГ а!., 1988; Каггег К. ег а!., 1989; СшзЬегё К..С., 1989; Зйерйегб Е.А.
ег а1., 1991, 1993; ЗасксмФиз А. е1 а1„ 1995). Использование при мелкоклеточном
раке легкого Международной классификации по системе Т1ЧМ позволяет объек-
тивно судить о степени распространения первичной опухоли и характере мета-
стазирования в лимфатические узлы и органы, что дает возможность получить
более полное представление о контингенте леченых больных и особенностях ле-
чения его различных гистологических типов.

В литературе отсутствует общепринятая систематизация по стадиям первичных
злокачественных неэпителиальных опухолей легких. Это позволило нам на основании
изучения факторов прогноза у многочисленной группы больных использовать при
саркомах измененную Международную классификацию рака легкого по системе
Т!Ч М. В основу систематизации по стадиям большинства вариантов сарком положе-
ны размер первичной опухоли, количество опухолевых узлов, отношение к соседним
органам и структурам, распространение но бронхам, наличие и локализация мета-
стазов во внутригрудных лимфатических узлах и/или отдаленных органах.

Стадии саркомы легкого

I стадия — солитарный опухолевый узел или инфильтрат до 3 см в наиболь-
шем измерении при периферической клинико-анатомической форме; опухоль
сегментарного и/или долевого бронха при центральной клинико-анатомической
форме; отсутствие регионарных метастазов.

II стадия — солитарный опухолевый узел или инфильтрат более 3 см, но менее
6 см в наибольшем измерении, прорастающий или не вовлекающий висцераль-
ную плевру при периферической форме; опухоль поражает главный бронх, но не
ближе чем на 2 см до карипы при центральной форме; метастазы в пульмональ-
ных, бронхопульмональных и ипсилатеральных корневыхлимфагических узлах.

ША стадия — опухолевый узел или инфильтрат более 6 см в наибольшем изме-
рении или любого размера, прорастающий в медиастинальную плевру, грудную
стенку, перикард, диафрагму при периферической форме; опухоль поражает глав-
ный бронх при центральной клинико-анатомической форме на расстоянии менее
2 см от карины; метастазы в ипсилатеральных средостенных лимфатических узлах.
ШВ стадия - опухолевый узел или инфильтрат любо го размера, прорастающий
в клетчатку средостения, аорту, общий ствол легочной артерии, верхнюю полую
вену, миокард, пищевод, трахею, противоположный главный бронх; метастазы в
контралатеральных средостенных и/или корневых, надключичных лимфатических
узлах; множественные узлы или инфильтраты в легком; специфический плеврит.

IV стадия — опухолевый узел или инфильтрат любых размеров, наличие или
отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов, но при метастазах в
отдаленных органах; многоузловая форма заболевания или множественные ин-
фильтраты в одной доле или в нескольких долях одного или двух легких

Поскольку степень дифференцировки опухоли при саркоме является само-
стоятельным прогностическим фактором, при окончательном установлении ста-
дии следует добавлять категорию С, определяющую дальнейшую лечебную так-
тику после операции. Например, если при Т261Г41 МО достаточно операции, то
при Т2С13М 1М0 показана также адъювантная противоопухолевая терапия. Кли-
нические наблюдения показали, что степень дифференцировки опухоли при сар-
комах имеет существенное значение при ее размере более 3 см в наибольшем из-
мерении. В связи с этим считаем крайне важным предложить практически
значимую группировку сарком легких по стадиям с учетом постхирургической
(рТМ'М) гистологической градации опухоли (С).

Постхирургическая классификация сарком легкого с учетом гистологической градации
опухоли (МНИОИ им. П.А. Герцена)

Стадия Вариант рТМ М и характер С
1 а рТ1 6 любое МОМО; рТ2О1-2140М0
ь рТ2О 3—4140М0
11 а рТ 101-2М МО; рТ2О1 -2141 МО
ь рТ 1ОЗ-4М МО; рТ2ОЗ-4М 1 МО
ША а рТЗС 1-2140-1 МО
ь рТ 1—20 любое М2М0; рТЗОЗ-4М0-1М0
1ПВ а рТ401-2140-2 МО
ь рТ любое О любое 143М0; рТ4ОЗ—4М0—2М0
IV — рТ любое, О любое, 14 любое, М1

После гистологического подтверждения злокачественной неходжкинской лим-
фомы легкого обязательно обследование больного для исключения экстраторакаль-
ного проявления болезни. После этого стадирование осуществляют согласно Апп
АгЬог классификации по стадиям (СагЬопс Р. е1 а!., 1971; Е’Нойе К. еТ а!., 1984).

Стадия I Е — поражение только легкого;

Стадия 11 1Е — поражение легкого и лимфатических узлов корня;

Стадия II 2Е — поражение легкого и средостенных лимфатических узлов;

Сталия II 2Е\У — поражение легкого с вовлечением в процесс грудной стенки,
Диафрагмы.

Крайне важно также разделение неходжкинских лимфом легкого, согласно
Международной рабочей классификации и «Моп-Нос1§к1п’8 Еутрйота РаПю1о§1с
СфзыПсаГюп Рго]ес(» на лимфомы, состоящие из мелких или крупных клеток, что
определяет прогноз и выбор лечебной тактики.

Карциноидные опухоли по распространенности процесса классифицируют как
немелкоклеточный рак легкого, а в гистоморфологической градации (С) выделя-
ют только три степени.
3. ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ

В последние десятилетия благодаря использованию рентгенологических, брон-
хологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионук-
лидных, ультразвуковых, хирургических и многих других методов диагностики
опухолей легких удалось выработать стройную систему (алгоритм) мероприятий,
цель которых — установление точного диагноза.

Оптимальное планирование диагностики с мелью определения факторов про-
гноза после лечения больных с опухолью легкого должно основываться на следу-
ющих основных принципах.

1. Первичная диагностика опухоли легкого с установлением локализации и
клинико-анатомической формы.

2. Уточняющая диагностика, направленная на определение при злокачествен-
ных опухолях точных Гранин распространения опухолевого процесса (истинные
размеры первичной опухоли, степень поражения внутригрудных лимфатических
узлов, прорастание прилежащих органов и структур, отдаленные метастазы), т.е.
установление стадии заболевания по системе Т^М.

3. Морфологическая верификация опухоли с уточнением ее гистологической
структуры и степени анаплазии (дифференцировки).

4. Определение исходного статуса больного, функциональных возможностей
жизненно важных органов и систем организма (иммунные механизмы, генети-
ческие отклонения, серологические и другие маркеры, ЭКГ. функция внешнего
дыхания и др.).

Важно подчеркнуть необходимость единого подхода к планированию диаг-
ностических процедур. Применение всего арсенала методов диагностики у одно-
го больного нецелесообразно. В задачу клинициста входит составление индиви-
дуального плана обследования больного, который включал бы минимальное число
диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы получение информа-
ции, необходимой для выработки лечебной тактики. Для того чтобы решить эту
задачу, необходимо знать возможности постоянно совершенствующихся методов
диагностики.

3.1. Клиническое обследование

В последние годы рак легкого рассматривают как собирательное понятие, объе-
диняющее совокупность нескольких клинически по-разному протекающих за-
болеваний. Диагностика рака легкого на основании клинических проявлений,
особенно на ранних этапах его развития, представляет определенные трудности.
В клинической картине болезни признаки, непосредственно обусловленные раз-
вивающейся опухолью, тесно переплетаются с симптомами закономерно сопут-
ствующих оаку осложнений.
Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализа-
цией. размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решаю-
щее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-
анатомическая форма опухоли.

При центральном раке легкого по патогенетическому механизму выделяют сле-
дующие группы клинических симптомов.

Первичные, или местные, симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль,
в груди) обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла.
Эти симптомы, как правило, ранние.

Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующих бронхоген-
ному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным
или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов в патологи-
ческий процесс. По патогенетической природе вторичные симптомы обычно бо-
лее поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособно-
сти и др.) являются следствием общего воздействия на организм развивающейся
опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Указанные симптомы вследствие их неспепифичности длительное время нс
привлекают к себе должного внимания больных и врачей.

Характер жалоб, время их появления и степень выраженности определяются
исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндо- или
нерибропхиальная) и распространенностью процесса. Чем больше пораженный
бронх, особенно при эндобронхиальном росте опухоли, тем ярче начальные сим-
птомы заболевания и тем тяжелее клиническое течение осложнений, обусловлен-
ных стенозом бронха.

Из методов клинического обследования наибольшее значение в диагностике
центрального рака легкого имеет сбор анамнестических данных. При этом недо-
статочно лишь фиксировать посещения больным лечебных учреждений с указа-
нием предположительных диагнозов. Известно, что между возникновением опу-
холи и началом ее клинического проявления проходит 2—3 года. Внимательный
расспрос позволяет довольно точно установить время возникновения симптомов
и динамику их развития, которые отражают этапы роста опухоли. Наиболее по-
стоянными жалобами больных центральным раком легкого являются кашель,
кровохарканье, одышка, боли в груди, обшая слабость.

Каше л ь, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли,
наблюдается у 80—90% больных. Вначале он сухой, временами надсадный. Ка-
шель постоянный, изменение положения тела может принести кратковременное
облегчение. Позднее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровож-
дается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Прекращение от-
хождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение общего состояния боль-
ного свидетельствуют о полном нарушении проходимости бронха.

Кровохарканье наблюдается у половины больных; оно проявляется н
виде прожилок алой крови в мокроте, реже она диффузно окрашена. В поздних
стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка возникает у 30—40% больных и выражена тем ярче, чем больше
просвет пораженного опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие сим-
птомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий легкого, сосу-
дов средостения, плевральным выпотом. Выраженность одышки не всегда кор-
релируетсо степенью распространения опухолевого процесса, поскольку при мед-
ленном росте опухоли, особенно нерибронхиальной, дыхательная функция мо-
жет быть компенсирована.

Боли в г р уд и на стороне поражения отмечаются у 60—65% больных;
изредка (у 8—10%) они могут вози икать с противоположной стороны грудной клет-
ки. Характер и интенсивность болей различны.

В клинической картине центрального рака легкого наиболее характерными
являются признаки обтурационного пневмонита, который имеет ряд типичных
черт: быстротечность, частое ренидивирование, развитие сегментарного или до-
левого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.

Основой диагностики центрального рака легкого является анализ клиничес-
ких симптомов в сопоставлении с результатами рентгенологического исследова-
ния. У мужчин старше 45 лет, особенно курящих, появление рецидивирующей
пневмонии позволяет предположить раклегкого.

Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) при
раке легкого имеет второстепенное значение, особенно при распознавании ран-
них форм заболевания. В поздней сталии в клинической картине центрального
рака появляются симптомы, свидетельствующие об его распространении за пре-
делы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного или ди-
афрагмального нерва, а также метастазах в отдаленных лимфатических узлах и
органах. В таких случаях методы физикального исследования могут сыграть веду-
щую роль, заменив более сложные методики.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отстава-
ние одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатичес-
ких узлов, расширение вен не шее и грудной стенке.

Пальпация дает возможность выявить увеличение печени и периферических
лимфатических узлов.

Перкуссия помогает определить ателектаз легкого, наличие жидкости в плев-
ральной полости.

Аускультация позволяет установить ослабление дыхания в зоне ателектаза и
хрипы.

Периферический рак легкого в течение длительного периода протекает без кли-
нических симптомов, и, как правило, клинически его распознают довольно по-
здно. Первые симптомы появляются лишь после того, как опухольначинает ока-
зывать давление на рядом расположенные образования и органы или прорастает
их. Наиболее характерные симптомы периферического рака легкого - боли в гру-
ди и одышка.

Боли в груди отмечаются у 20-50% больных; они постоянные или пе-
ремежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне
поражения. Чаще боли возникают при локализации новообразования в плаще-
вой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки.

Одышка наблюдается примерно у 50% больных и лишь у 10% больных в
начальных стадиях заболевания. Выраженность одышки зависит от размера опу-
холи, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно круп-
ных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохар-
кай ь е м, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке.
Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли
на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распространяется на круп-
ный бронх и суживает его просвет, клиническая картина периферического рака
схожа с таковой центрального рака. В данной стадии заболевания результаты фи-
зикального исследования одинаковы при обеих формах рака легкого.

Выявлены некоторые особенности клинического течения периферического
рака легкого с распадом. При этой форме опухоли чаще отмечаются признаки
воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение тем-
пературы тела).

Рак верхушки легкого представляет собой разновидность периферического
рака легкого. Его клиническая симптоматика (боли в плечевом суставе и плече,
прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья, синдром Бер-
пара—Горнера) является результатом прорастания опухоли через купол плевры с
поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шей-
ных позвонков, а также симпатического нерва. Данный симптомокомплекс, опи-
санный Н. Рапсоа$( в 1924г., может наблюдаться при рамичных опухолевых про-
цессах, локализующихся в верхней апертуре грудной клетки (поданным самого
автора, при опухолях верхней легочной борозды). Ряд указанных симптомов от-
мечается при таком распространенном заболевании, как остеохондроз шейного
отдела позвоночника.

Помимо наиболее часто встречающихся центральной и периферической форм
рака легкого, наблюдаются его атипичные формы (медиастинальная, карцинома-
тоз и др.), клиническая симптоматика которых обусловлена метастазированием в
соответствующие органы и системы организма.

Рак легкого первоначально может проявиться своеобразным синдромом —
гипертрофической легочной остеоартропатией Мари—Бамбергера, заключающей-
ся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мел-
ких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голено-
стопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные
палочки»). Подобная картина полностью или частично может наблюдаться при
обменных полиартритах, деформирующем артрозе и других заболеваниях. У та-
ких больных необходимо провести исследование легких, особенно при неожи-
данном возникновении и быстром прогрессировании симптомов.

Любая клинико-анатомическая форма рака легкого может сопровождаться и
лаже первоначально проявляться различными синдромами. Выделяют группу па-
ранеопластических синдромов, обусловленных гиперпродукцией гормонов (синд-
ром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного
гормонов, эстрогенов, серотонина). Эти синдромы в большей степени характер-
ны для мелкоклеточного рака и карциноидов. Рак легкого может сопровождаться
тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными
дерматозами, нарушениями жиролипилного обмена.

Гормоноподобпые субстанции — своеобразные маркеры малигнизации; их
можно обнаружить радиоиммунологическими методами. Чаше всего наблюдает-
ся секреция опухолью АКТГ или его метаболических предшественников. Уро-
вень кортикостероидов в сыворотке крови и моче таких больных нередко выше,
чем при синдроме Кушинга, и его труднее снизить с помощью лекарственных
средств. Клинически у 3—5% больных раком легкого выявляют артралгический и
ревматоидный синдромы, легочную остеоартропатию, гинекомастию и т.д.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких - также собира-
тельное понятие, объединяюшее совокупность различающихся по клиническому
течению заболеваний. Клиническая симптоматика их лишена патогномоничных
признаков. Частота и выраженность симптомов зависят от клинико-анатомичес-
кой формы, гистологического типа и степени распространения опухоли.

В клинической картине этих опухолей, каки при раке легкого, целесообразно
выделить местные, вторичные и общие симптомы. К местным симптомам отно-
сят кашель, одышку, кровохарканье, боли в соответствующей половине груди.
Эти симптомы можно отнести к ранним. Вторичные симптомы обусловлены раз-
вивающимися в легочной ткани осложнениями инфекционной природы либо
регионарными или отдаленными метастазами. По своей патогенетической при-
роде они поздние и появляются при более выраженном местнораспространен-
пом опухолевом процессе.

При злокачественных лимфомах преобладают общие симптомы - слабость,
повышение температуры тела, потливость, утомляемость, анемия, снижение тру-
доспособности.

Длительное отсутствие яркой клинической симптоматики обусловливает тот
факт, что у значительного числа пациентов патологию в легких выявляют при
профилактической флюорографии или при обследовании по поводу другого за-
болевания. Почти у половины больных заболевание диагностируют в связи с «ле-
гочными» жалобами. Однако большое значение при этом имеет клинико-анато-
мическая форма опухоли (табл. 3.1).

Как видно изданных, представленных втабл. 3.1, более чем у половины боль-
ных с периферической клинико-анатомической формой опухоли заболевание
выявлено при профилактической флюорографии (40,8%) или обследовании по
поводу другого заболевания (20,2%), а при центральной форме - лишь у 10,7 и
8,7% пациентов соответственно.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого по клиничес-
кой симптоматике существенно не отличаются от немелкоклеточного рака лег-
кого (табл. 3.2).

При центральной клинико-анатомической форме почти у всех больных отме-
чаются клинические симптомы. Наиболее частыми жалобами являются кашель,
боли в груди, слабость, одышка, реже наблюдаются повышенная температура тела

Таблица 3.1. Выявление заболевания при различных клинико-анатомических формах
злокачественных нсэпителиальных опухолей легкого

Клинико- анатомическая форма Число больных Частота выявления заболевания, %
при профилак- тической флюорографии на основании легочных жалоб при обследовании по поводу другого заболевания
Периферическая 119 40,8 39,0 20,2
Центральная 29 10,7 80,6 8,7
Всего... 148 39,8 43,8 17,4
Таблица 3.2. Частота (в %) клинических симптомов при злокачественных неэпителиаль-
ных опухолях легких в зависимости от клинико-анатомической формы новообразования

Клинические симптомы Клинико-анатомическая форма опухоли
центральная периферическая
Кашель 91,3 55,9
Мокрота 69.6 36,0
Боли в груди 65,2 54,9
Одышка 65,2 29,7
Слабость, недомогание 47,8 16,0
Повышение температуры тела 43,5 16,2
Кровохарканье 36,1 10,3
Уменьшение массы тела 26,1 8,1
Потливость 8,7 12,6

(субфебрильная, иногда гектическая), кровохарканье. У половины больных вы-
являют симптомы обшей интоксикации.

При периферической форме злокачественных неэпителиальных опухолей лег-
ких, которая наблюдается у большинства (80%) больных, указанная симптоматика
отмечается значительно реже (см. табл. 3.2). Заболевание в течение длительного
времени протекает без клинических симптомов, которые появляются лишь после
того, как опухоль начинает оказывать давление на бронхи и соседние органы и про-
растает их. Иными словами, клиническая симптоматика зависит от степени рас-
пространения опухоли — стадии заболевания. По нашим данным, при перифери-
ческой саркоме I стадии симптомы отсутствуют у 84% больных, II - у 52% и III —
у 11%. Следствием этого является тот факт, что у 41% больных длительность анам-
неза до специфического лечения превышает 6 мес, у каждого шестого пациента
(16,7%) — больше 1 года, а у некоторых больных достигает нескольких лет.

Таким образом, клиническая картина первичных злокачественных неэпите-
лиальных опухолей легких практически не отличается от таковой немелкокле-
точного рака этой локализации. В отличие от них злокачественные лимфомы ха-
рактеризуются высокой частотой общих симптомов заболевания.

При карциноидных опухолях клиническая симптоматика также лишена пато-
гномоничных признаков и мало отличается от таковой при других злокачествен-
ных опухолях легких. Характер и выраженность клинической картины обуслов-
лены клинико-анатомической формой опухоли и степенью распространения
процесса, при этом они не зависят от гистологического типа опухоли. Основны-
ми клиническими симптомами центрального карциноида являются кашель, кро-
вохарканье, боли в груди, повышение температуры тела, одышка, слабость и др.,
которые в равной мере характерны и для рака легкого. Периферический карци-
ноид обычно не имеет симптомов, и признаки болезни появляются лишь после
прорастания бронха. Карциноидный синдром (бронхоспазм, приступы удушья,
тахикардия, внезапное покраснение кожи лица, боли в животе, диарея) нами кон-
статирован лишь у 3 (1,6%) из 191 больного.
Клиническая картина доброкачественных опухолей легких зависит в основном
от их клинико-анатомической формы. При центральных опухолях симптоматика
определяется степенью нарушения проходимости бронха и характером измене-
ний в легочной ткани. Различают три клинических периода течения заболевания.
Первый период соответствует частичному бронхостенозу и характеризуется скуд-
ной симптоматикой. Основные жалобы больных — сухой надсадный кашель и
незначительное кровохарканье. Второй период связан с возникновением клапан-
ного или вентильного стеноза бронха. Симптоматика обусловлена обтурацией
бронха опухолью, слизью, кровью и отечной слизистой оболочкой, особенно вто-
ричными изменениями легочной ткани в зоне нарушения вентиляции: повыше-
ние температуры тела, кашель с мокротой, кровохарканье, одышка, боли в груди,
утомляемость, потливость, приступы удушья. Перечисленные симптомы имеют
перемежающийся характер, отчетливо выражены в период обострения. Третий
клинический период характеризуется полной и стойкой окклюзией бронха с раз-
витием необратимых изменений в легочной ткани. Тяжесть клинической карти-
ны зависит от калибра обтурированного бронха, характера и объема поражения
легочной ткани. Обтурационная пневмония с абсцедированием нс поддается про-
тивовоспалительному лечению, а гнойная интоксикация может угрожать жизни
больного.

Анализ клинической симптоматики позволил М.И. Перельману и соавт. (1981)
сформулировать понятие «синдром центральной доброкачественной опухоли легко-
го», для которого характерны: 1) молодой или средний возраст больных; 2) одина-
ковая заболеваемость мужчин и женщин; 3) большая длительность заболевания;
4) чередование периодов улучшения и ухудшения; 5) кашель; 6) кровохарканье с
выделением алой крови, возникающее без предвестников, «среди полного здоро-
вья»; 7) рецидивирующие пневмонии.

При периферических доброкачественных опухолях небольшого размера сим-
птомы отсутствуют, эти опухоли выявляют при рентгенологическом исследова-
нии. По мерс их увеличения симптоматика определяется величиной и глубиной
расположения опухоли в легочной ткани, взаимоотношениями с прилежащими
бронхами, сосудами и органами. Наиболее часто наблюдающийся симптом —
тупые, ноющие боли в груди, возникающие при кашле или глубоком вдохе. При
опухолях большого размера появляется кашель, иногда кровохарканье, повыше-
ние температуры тела и одышка.

Тератомы могут инфицироваться, прорываться в бронх и плевральную по-
лость, а клинически проявляться как абсцесс легкого. Больные могут длительное
время откашливать волосы и сальные массы.

Для синдрома периферической доброкачественной опухоли легкого небольшого
размера характерны: 1) округлая патологическая тень в легком, выявляемая при
рентгенологическом исследовании; 2) длительный анамнез, стабильность разме-
ров или медленный рост; 3) отсутствие или слабая выраженность клинических
симптомов.

При установлении диагноза опухоли легкого, помимо тщательного анализа
особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным кли-
ническим симптомам, решающую роль играют специальные методы первичной
и уточняющей диагностики. В зависимости от клинико-анатомической формы и
гистологической структуры опухоли обязательные и дополнительные методы ис-
следования применяют в определенной последовательности.
Обязательные методы исследования (первичная диагностика)

При центральной форме опухоли проводят:

I. Обтеклиническос обследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1) стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой);

2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркацион-
ных лимфатических узлов;

3) томо(зоно)графию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи,
главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лим-
фатических узлов),

б) в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их
сегментарных ветвей),

в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедо-
левых и ереднедолевого бронхов);

4) компьютерную томографию грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после
бронхоскопии.

IV. Бропхологическое исследование с получением материала для морфологи-
ческого исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия,
транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного
пространства, надключичных зон.

При периферической опухоли легкого осуществляют:

1. Обтеклиническос обследование.

II. Рентгенологическое исследование:

1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и
боковой);

2) контрастное исследование пищевода;

3) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации
трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (в срезе патологичес-
кой тени);

4) компьютерную томографию грудной клетки.

111. Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов).

IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологи-
ческой верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем,
катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических
Узлов).

V. Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли.

VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного
пространства, надключичных зон.

Клиническое, стандартное рентгенологическое и бронхологическое исследо-
вания, а также трансторакальная пункция и цитологическое исследование мок-
роты не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и
Установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей
Диагностики нередко необходимо применение по показаниям специальных до-
полнительных методов диагностики.
Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика)

1. Рентгенологическое исследование:

а) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности
тени по отношению к другим органам и структурам;

б) суперэкспонированная рентгенография;

в) бронхография;

г) ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиаль-
ных артерий);

д) диагностический пневмоторакс;

е) рентгенография скелета грудной стенки;

ж) компьютерная томография головного мозга и других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).

3. Хирургические методы:

а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов;

б) медиастиноскопия;

в) парастернальная медиастинотомия;

г)торакоскопия;

д) лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. Пункция костного мозга.

5. Лабораторные методы исследования.

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке легкого к обязательным
методам исследования наряду с перечисленными следует отнести сцинтиграфию
костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пунк-
цию или трепанобиопсию костного мозга (табл. 3.3).

На основании результатов перечисленных исследований устанавливают ста-
дию заболевания, гистологическую структуру опухоли и степень ее дифференци-
ровки, функциональные возможности жизненно важных органов и систем орга-
низма больного.

3.2. Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование —один из основных методов диагностики
опухолей легких; оно позволяет у 80% больных своевременно диагностировать
заболевание и предположить характер опухоли (злокачественная или доброкаче-
ственная).

Рентгенологическую диагностику рака легкого, особенно периферического,
как правило, начинают с флюорографического исследования, которое осуществ-
ляют во время профилактических осмотров или при первичном обращении боль-
ного в поликлинику. На квалифицированно выполненных флюорограммах уда-
ется выявить все основные рентгенологические признаки рака легкого.
Рентгенографию в двух проекциях и томографию выполняют для уточнения рас-
пространенности опухоли. Рентгеноскопия при первичной диагностике рака лег-
кого имеет вспомогательное значение (в основном для уточнения ряда функцио-
нальных симптомов).

Центральный рак легкого необходимо дифференцировать от хронической
неспецифической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, доброкачественных
опухолей бронхов и др. Дифференциальная диагностика периферического рака
Метод обследования Тип рака легкого
немелкоклеточный мелкоклеточный
Клиническое обследование Да Да
Анализы крови и мочи Да Да
Биохимическое исследование крови Да Да
Рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография, то- мография) Да Да
Анализ мокроты на атипические клетки Да Да
Бронхологическое исследование Да Да
КТ грудной клетки При 1—111 стадии Да
УЗИ брюшной полости Да Да
УЗИ грудной клетки При 1—II стадии При 1—111 стадии
Сканирование костей скелета По показаниям Да
Рентгенография костей При положительных результатах сканиро- вания При положительных результатах сканиро- вания
Сканирование головного мозга По показаниям Да
КТ или магнитно-резонансная томо- графия головного мозга По показаниям Да
Пункция костного мозга или трепано- биопсия По показаниям Да
Пункция надключичных узлов или прескаленная биопсия По показаниям По показаниям
Пункция или биопсия печени При патологии, вы- явленной при УЗИ и КТ При патологии, вы- явленной при УЗИ и КТ
Медиастиноскопия или парастерналь- ная медиастинотомия По показаниям По показаниям
Биомаркеры По показаниям По показаниям
Функциональное исследование лег- ких, электрокардиография Да Да

легкого еще более сложна. Рентгенологически его следует отличать от добро каче-
ственных опухолей, пороков развития, туберкулемы, ограниченного пневмоскле-
роза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, шаровидной пневмо-
нии, отдельных форм микозов, абсцесса, кист и др.

Рентгенологический метод позволяет выявить ряд внелегочных симптомов
Нейтрального и периферического рака легкого, к которым относятся генерализо-
ванный гиперостоз и метастазы в костях, в связи с чем рентгенография показана
пРи соответствующей клинической симптоматике.
3.2.1. Традиционные рентгенологические методы

Центральный рак легкого. Флюорографическая картина центрального рака
легкого зависит от формы роста опухоли. Если на стандартных флюорограммах (в
прямой и боковой проекциях) выявляют участок понижения прозрачности ле-
гочной ткани, соответствующий сегменту, но меньшего размера, то следует запо-
дозрить эндобронхиальный рак, локализующийся, как правило, в сегментарном
бронхе. В случае обнаружения уменьшенного корня легкого с обеднением легоч-
ного рисунка и повышением прозрачности легкого (что особенно выражено в свя-
зи с усиленным легочным рисунком на противоположной стороне) вследствие
компенсаторной гиперемии нужно думать о начале развития перибронхиального
рака со сдавлением крупного артериального ствола (феномен парадоксального
корня). Труднее всего уловить на флюорограммах признаки центрального периб-
ронхиального рака. В таких случаях можно заметить только деформацию легоч-
ного рисунка на ограниченном участке. Для выявления этих минимальных изме-
нений особую ценность представляет сравнение симметричных участков
флюорограмм.

На этапе уточнения распространенности центрального рака легкого проводят
рентгеноскопию, которая позволяет выявить симптом сегментарной гиповенти-
ляции, особенно в фазе глубокого вдоха. Для этой стадии характерен положи-
тельный симптом Гольцкнехта-Якобсона.

Диагностическое значение тени первичной опухоли при центральном раке
легкого относительно невелико, поскольку лишь при нечасто наблюдающейся
полиповидной форме опухоли эндобронхиальная тень видна на томограммах.
Перибропхиальная тень опухоли обычно не определяется из-за суммационного
эффекта с параканкрозными изменениями (пневмонит, ателектаз) или увели-
ченными бронхолегочными лимфатическими узлами. В связи с этим тень опу-
холевого узла при центральном раке легкого можно выявить только на ранних
этапах развития заболевания, в основном на томограммах. Томографическое ис-
следование позволяет определить размеры и форму опухолевого узла, уточнить,
какой бронх является исходным местом роста опухоли, и установить степень
его стеноза.

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака
легкого имеют проявления бронхостеноза. Важнейший и наиболее ранний из
них — рецидивирующий пневмонит, наблюдающийся у большинства больных
центральным раком легкого. Рецидивирующий пневмонит является наиболее ча-
стой «маской» рака легкого, который в течение длительного времени диагности-
руют как хроническую неспецифическую пневмонию, хронический бронхит и др.
Рецидивирующий пневмонит сохраняется в среднем 8—10 мес. Для распознава-
ния рака легкого в этой относительно ранней стадии заболевания осуществляют
активное дополнительное исследование с использованием всего комплекса брон-
хологических методик.

Следующая стадия нарушения бронхиальной проходимости - вентильный
стеноз бронха, проявляющийся экспираторной эмфиземой. К сожалению, этот*
симптом редко удается выявить. Его рентгенологическая семиотика складывает-
ся из обеднения сосудистого рисунка в виде веерообразного раздвигания сосуди-
стых ветвей с уменьшением кровенаполнения. Этот симптом сохраняется в сред-,
нем 1 -2 мес. Локальная эмфизема возникает в результате активного поступления
воздуха в соответствующий отдел легкого при вдохе. Пассивный механизм выдо-
ха не обеспечивает нормальную эвакуацию воздуха, часть его задерживается в аль-
веолах, вызывая развитие локальной эмфиземы. Этот симптом чаще наблюдается
при эндобронхиальном росте опухоли, реже - при экзобронхиальном и, как пра-
вило, отсутствует при перибронхиальном росте.

Следующими этапами в нарушении бронхиальной проходимости вследствие
окклюзии или стеноза бронха (сегментарного или долевого) являются гиповенти-
ляция и ателектаз, которые сохраняются в среднем 6—8 и 4—6 мес соответствен-
но. Указанные симптомы, особенно гиповентиляцию, часто принимают за хро-
ническую пневмонию. Между тем у многих больных стеноз бронха может быть
выявлен иди по крайней мере заподозрен при томографии, которая должна быть
неотъемлемым элементом обычного рентгенологического исследования всех
больных с заболеваниями легких. Примерно у 30—40% больных центральный рак
легкого диагностируют в сталии гиповентиляции и у половины — уже при воз-
никновении рентгенологического симптома ателектаза, являющегося лишь за-
вершающим этапом бронхостеноза. От появления первых симптомов заболева-
ния до установления окончательного рентгенологического диагноза проходит в
среднем 20—24 мес.

Гиповентиляция и ателектаз достаточно отчетливо видны на обзорных рент-
генограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 3.1).

Рентгенологические симптомы стеноза бронха соответственно сегментарным
и долевым ветвям раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли.
При экзофитном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла
и лишь по достижении им определенных размеров, при сдавлении или прораста-
нии просвета бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной
проходимости. Томография в прямой, боковой и специальной проекциях позво-
ляет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева.

Задача рентгенологического исследования сводится не только к выявлению
опухоли и определению ее характера. Для выбора оптимального метода лечения
важно установить характер и степень распространения опухоли как на окружаю-
щую легочную ткань и ее отдельные структуры (бронхи, сосуды), окружающие
органы и ткани (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма), так и на лим-
фатический аппарат (внутригрудные лимфатические узлы).

Уровень поражения бронхиального дерева опухолью с высокой степенью до-
стоверности может быть определен на основании обычных рентгенологических
симптомов бронхостеноза (гиповентиляция, ателектаз), выявляемых на прямой
и боковой рентгенограммах. Именно соответствие любого из этих симптомов ана-
томическим единицам легкого (сегменту, доле) характерно для процесса, сопро-
вождающегося стенозированием соответствующего бронха. Установление уров-
ня и протяженности изменений в бронхах позволяет составить правильный план
бронхологического исследования, определить зоны, которым бронхолог должен
Уделить наибольшее внимание (рис. 3.2).

К рентгенологическим симптомам осложнений центрального рака следует
отнести прежде всего ателектаз всего легкого. Тотальное затемнение гемиторакса
позволяет предположить рак легкого, но определить степень распространения
опухоли трудно. В этих случаях следует ориентироваться на положение средосте-
ния: смещение его в сторону ателектаза свидетельствует об относительной интак-
тности средостения и отсутствии обширного метастазирования в средостенные
Рис. 3.1. Центральный рак верх-
ней доли правого легкого с ате-
лектазом переднего и верхушеч-
ного сегментов и метастазами в
бронхопульмональных лимфа-
тических узлах.

Рентгенограммы грудной клетки в
прямой (а) и боковой (б) проекциях;
в — томограмма в прямой проекции.

лимфатические узлы, при срединном расположении тени средостения или сме-
щении его сторону, противоположную стороне поражения, следует предположить
значительное метастатическое поражение лимфатических узлов.

Периферический рак легкого. Диагностика периферического рака легкого слож-
на вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями мно-
гих заболеваний. Периферический рак на рентгенограммах выявить несложно,
труднее интерпретировать полученные данные. Рентгенологическую диагности-
ку этой формы рака легкого у абсолютного большинства больных начинают с ана-
лиза патологических изменений, обнаруженных на флюорограммах. Постоянно
выявляемый признак — наличие округлого образования в легком. Распростра-
Рис. 3.2. Центральный рак верх-
ней доли левого легкого с ме-
тастазами в бронхолегочные,
корневые, пара- и подаорталь-
ные лимфатические узлы.

Рентгенограммы в прямой (о) и бо-
ковой (6) проекциях, « — томограм-
ма в прямой проекции.

ненное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака
легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3—4 см. Опухоль ди-
аметром 1—2 см чаше представляет собой полигональную тень в легочной парен-
химе с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый ру-
бец. Такая тень может существовать на фоне измененной или нормальной
легочной ткани. Относительно редко опухоль при периферическом раке с самого
начала имеет овальную или округлую форму.

Для периферического рака характерна нечеткость, как бы размытость конту-
ров тени (рис. 3.3). Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани при-
водит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости — так называемой
Рис. 3.3. Периферический рак переднего сегмента верхней доли левого легкого.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б— томограмма в боковой проекции.

согопа таКёпа. Лучистость неравномерная и может обнаруживаться только по од-
ному краю новообразования. Выраженность лучистости зависит от степени про-
растания и сдавления кровеносных и лимфатических сосудов по окружности опу-
холи. По мнению ряда авторов, полицикличность и лучистость контуров более
характерны для недифференцированных и малодифференцированных форм рака,
что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие инвазивные свойства этих
опухолей. Подобная картина лучше всего выявляется на томограммах. Обращает
на себя внимание волнистость контуров тени, что служит отображением бугрис-
той поверхности опухолевого узла. При бронхиолоальвеолярном раке тень мало-
интенсивная, но хорошо видна на томограммах.

Интенсивность тени зависит от размеров опухолевого узла. Для перифери-
ческого рака более характерны средняя интенсивность тени и прямая зависимость
ее от размеров опухолевого узла. Однако наличие интенсивной тени небольшого
размера, как и кальцинатов на ее фоне, вовсе не является основанием для исклю-
чения диагноза периферического рака,. В начальных стадиях заболевания тень
чаще всего имеет вид инфильтрата: она малоинтенсивная, как бы состоит из 2—3
сливающихся небольших облаковидных участков и лишь по мере роста приобре-
тает вид более однородного узла.

Незнанием этих особенностей можно объяснить тот факт, что большинство
больных с первично выявленным небольшим по размеру периферическим раком
легкого в течение многих месяцев, а нередко и лет находятся под наблюдением по
поводу туберкулезного инфильтрата и проходят лечение в противотуберкулезных
учреждениях, не дающее эффекта. Этому способствует и медленный рост опухо-
ли. Как показали исследования, при раке легкого время удвоения объе-
м а (ВУО) опухоли равно в среднем 120 дням. Опухоль диаметром 1,5 см через
4 мес достигает диаметра 1,8 см (что без специального измерения обычно неуло-
вимо), а через 8 мес — 2,1 см.

Использование ВУО опухоли при дифференциальной диагностике перифе-
рического рака легкого возможно при сохранении серии выполненных ранее
рентгенограмм. Согласно материалам одних авторов, ВУО для периферического
рака колеблется от 20 до 300 дней, для доброкачественных опухолей, как правило,
превышает 400 дней. По данным других, этот показатель варьирует от 27 до
240 дней и даже от 19 до 990 дней. Широкий диапазон значений ВУО, во-первых,
исключает возможность использовать усредненные величины, во-вторых, их при-
менение для всей массы наблюдений некорректно, в-третьих, что самое главное,
при подозрении на периферический рак выжидательная тактика недопустима.

Однородная или состоящая из подчеркнутых линейных теней дорожка, со-
единяющая тень опухоли с тенью корня легкого, обусловлена либо лимфоген-
ным распространением опухоли, либо ее перибронхиальным, периваскулярным
ростом. Симптом отводящей дорожки к корню наблюдается и при туберкулеме.
Опыт некоторых рентгенологов свидетельствует, что у 70% больных перифери-
ческим раком легкого видимой дорожки к корню нет. В отличие от туберкулеза
при периферическом раке легкого в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Линии Керли-Б представлены в виде поперечных коротких (1—1,5 см) субплев-
рально расположенных линий в нижних отделах легочных полей, отображающих
утолщенные междольковые щели и свидетельствующих о лимфогенном распро-
странении опухоли при ее субплевральном расположении или блокировании глу-
бокой лимфатической системы легких.

В выявлении скиалологических особенностей тени при подозрении на пери-
ферический рак легкого основное значение имеет томография. Особенно эффек-
тивна методика прицельной томографии. Сущность ее заключается в выборе оп-
тимальной укладки больного с учетом результатов анализа рентгенограмм в
прямой и боковой проекциях. В основе методики лежит использование принци-
па радиального расположения сосудов и бронхов и существующей в большинстве
случаев связи опухоли с бронхами и сосудами, что позволяет получить изображе-
ние опухоли, выявить дренирующий бронх и степень распространения опухоли
по легочной ткани, определить состояние лимфатических узлов корня легкого и
средостения.

Периферический рак может проявиться стенозом или окклюзией бронха. По
мере роста опухоли при вовлечении в процесс субсегментарных и сегментарных
бронхов, как и при центральном раке, возникают вентильный стеноз, гиповенти-
ляция, а при полной окклюзии бронха — и ателектаз.

При периферическом раке особенно важно определить распространение
опухоли на окружающие органы и ее структуры. При субплевральном распо-
ложении опухоли на ее уровне определяются плевральные наслоения различ-
ной интенсивности. На основании рентгенологических данных отличить плев-
ральную реакцию от распространения опухоли по плевре невозможно. В
Диагностике решающее значение могут иметь рентгенологические признаки
прорастания и разрушения костных элементов грудной стенки (ребра, попе-
речные отростки и тела позвонков), а также диафрагмы. Помощь могут ока-
зать рентгенологическое исследование в условиях диагностического пневмо-
торакса и компьютерная томография.

Распад в опухолевом узле при периферическом раке легкого рентгенологи-
чески отображается в виде просветления. В толще узла появляется несколько мел-
ких полостей неправильной формы, которые затем сливаются в одну. Края поло-
ети неровные, бугристые, часто наблюдаются перемычки. Иногда полость может
не определяться в связи с закупоркой дренирующего бронха и затем появляться
вновь. В случае очень быстрого распада, как правило, присоединяются воспали-
тельные явления в окружающей легочной ткани, края опухолевого узла становят-
ся нечеткими, что рентгенологически проявляется картиной «абсцесса» легкого с
наличием уровня жидкости. В подобных случаях рентгенологического исследо-
вания недостаточно, поэтому показаны инструментальные методы диагностики.

Рентгенологическая диагностика периферического рака верхушки легкого не-
сложна. Тень в области верхушки легкого имеет слегка дугообразно выпуклую
книзу границу, верхние очертания сливаются с окружающими тканями. Подоб-
ная рентгенологическая картина обусловливает необходимость дополнительного
обследования с целью выявления деструкции задних отрезков I и III ребер, попе-
речных отростков шейных и верхнегрудных позвонков. Характерен клинический
синдром Панкоста. Заболевание следует дифференцировать от внеорганных опу-
холей верхней апертуры грудной клетки, которые более широко прилегают к сре-
достению, при этом отсутствует прослойка воздушного легкого между тенью опу-
холи и позвоночника.

Медиастинальная форма рака легкого. Рентгенологически заболевание харак-
теризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие
симметричного или одностороннего увеличения внутригрудных медиастиналь-
ных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клиническими призна-
ками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения,
как правило, полицикличные, реже прямые, слегка волнистые. Если при одно-
стороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфати-
ческие узлы одноименного корня, то в первую очередь нужно думать о медиасти-
нальной форме рака легкого. Отсутствует параллелизм между степенью сдавления
верхней полой вены и величиной лимфатических узлов средостения.

Милиарный карциноз легкого. Характерна картина множественных мелко- и
среднеочаговых теней в легочной ткани при почти полном отсутствии легочно-
го рисунка. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с множе-
ственными метастазами опухолей других органов, туберкулезной, пневмоко-
ниотической и другими легочными диссеминациями. Отсутствие опухоли других
органов позволяет утверждать, что речь идет о данной первичной атипичной
форме рака легкого.

Естественно, все рентгенологические данные необходимо рассматривать в
сочетании с результатами детального клинического обследования, а также других
исследований (эндоскопическое, хирургическое, морфологическое).

Среди наиболее часто встречающихся поражений легких на синдром округ?
лой периферической тени легкого, обнаруживаемой при рентгеноскопии или рен-
тгенографии на фоне легочных полей, приходится 40%. Этот синдром наиболее
часто обусловливает рак легкого (40%), затем следуют опухоли с низким индек-
сом злокачественности (карциноид) и доброкачественные (23%), туберкулема
(17%), хронические специфические и неспецифические воспаления (6,4%). Все
перечисленные заболевания на снимках могут иметь схожее изображение, и ме-
тоды их диагностики сравнительно однотипны (Астраханцев Ф.А. и др., 1998)
Авторы приводят данные о частоте рентгенологических симптомов ряда заболе-
ваний (табл. 3.4).

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР). Рентгеноскопическая диагностика забо-
левания вызывает определенные трудности из-за слабой выраженности наиболее
характерных признаков и многообразия клинико-анатомических форм: докали-
Таблица 3.4. Частота (в %) характерных и достоверных рентгенологических симптомов
ряда заболеваний при синдроме округлой периферической тени легкого

Рентгенологические симптомы Нозологический диагноз, код МКБ-10
перифериче- ский рак (С34.1-3/3) карциноид (С34.1- 3/1) гамартохонд- рома (014.3/0) туберкулема (А15.2)
Контуры: неровные 96,0 — 85,0
ровные — 90,0 53,0 —
Очертания: нечеткие 47,0 31,0
четкие — 73,0 83,0 —
Спикулыи фестон- чатость 68,0 — — 60,0
Структура: неоднородная 88,0 96,0
однородная — 90,0 80,0 —
Изменения плевры 66,0 — - 50,0
Дорожка к корню легкого 55,0 — — 77,0

зованная — одноузловая и пневмониеподобная; распространенная — многоузло-
вая и диссеминированная. При анализе клинической и рентгенологической кар-
тины, макроскопических находок можно установить переход одной формы БАР в
другую и сочетание разных форм заболевания.

Одноузловая форма рентгенологически проявляется в виде тени, как правило,
округлой, реже неправильно округлой или овальной формы, чаше с нечеткими
контурами, в ряде случаев с их выраженной полицикличностью либо наличием
спикул. Перечисленные рентгенологические характеристики формы и контуров
тенеобразования свойственны периферическому раку любой гистологической
структуры и ценности в дифференциальной диагностике при БАР не имеют. Од-
нако при детальном анализе таких признаков, как интенсивность и однородность
тени, выявляют три характерных симптома: низкая интенсивность тени на об-
зорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах (рис. 3,4);
неоднородность тени вследствие наличия мелких округлых четко очерченных уча-
стков просветления - так называемых вакуолеподобных просветлений, распо-
ложенных по периферии или в центре тени; наличие (у каждого четвертого боль-
ного) парных полосок бронхов на фоне затемнения — симптом воздушной
бронхограммы. Правильная рентгенологическая диагностика одноузловой фор-
мы БАР возможна при сочетании перечисленных признаков (рис. 3.5).

Пневмониеподобная форма рентгенологически характеризуется однородным и
интенсивным затемнением легочной ткани нескольких сегментов или доли. На
фоне затемнения видны просветы неизмененных сегментарных и долевых брон-
хов. Подобная рентгенологическая картина, нехарактерная для центрального и
периферического рака легкого, в сочетании с отсутствием динамики на фоне про-
тивовоспалительной терапии позволяет заподозрить БАР.
Рис. 3.4. Периферический бронхиолоальвеолярный рак верхушечного сегмента нижней доли
правого легкого.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — томограмма в прямой проекции. Тень неправильной
формы с полицикличностью и лучистостью контуров.

Рис. 3.5. Периферический рак (одноузловая
форма БАР) верхней доли левого легкого.
Прицельная томограмма в прямой проекции:
неоднородная тень с мелкими участками ва-
куолеподобных просветлений по периферии,
на ее фоне видны полоски бронхов — симп-
том воздушной бронхограммы.
При компьютерной томографии после болюсного усиления выявляют изоб-
ражение сосудов внутри зоны инфильтрации — симптом ангиограммы (Ищен-
ко Б.И., 1998).

Многоузловая форма наблюдается редко и проявляется в виде нескольких те-
ней узловых образований, расцениваемых как периферический рак с внутриле-
гочными «отсевами». Характерных рентгенологических симптомов при этой фор-
ме БАР нет; нередко солидарность поражения объясняется рентгенонегативностью
опухолей диаметром до 1 см из-за низкой интенсивности тени. Эту форму обыч-
но выявляют при исследовании макропрепарата.

Диссеминированная форма рентгенологически проявляется в виде множествен-
ных двусторонних очаговых теней средней интенсивности, чаще просовидных.
Тени располагаются по всем легочным полям, более выражены в средних и ниж-
них отделах, склонны к слиянию, что выражается в формировании полей тоталь-
ного затемнения легочной ткани. На фоне внутрилегочных затемнений просле-
живаются просветы неизмененных бронхов. У части больных эта форма БАР
проявляется в виде солитарной тени и только во время операции обнаруживают
внутрилегочную диссеминацию, это объясняется теми же причинами, что и при
многоузловой форме.

При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях легких стандарт-
ные рентгенологические методики позволяют почти у 90% больных заподозрить
и у 70% распознать злокачественную опухоль. На рентгенограммах и томограм-
мах при узловой форме саркомы выявляют интенсивную тень округлой или оваль-
ной формы с четко очерченными контурами. У ряда больных тень имеет причуд-
ливую форму — грушевидную, бобовидную или неправильно-треугольную в виде
трилистника (рис. 3.6, 3.7). Тень, как правило, однородная, признаки распада в
опухоли наблюдаются крайне редко. Рентгенологической особенностью сарко-
мы легкого, позволяющей отличить ее от рака, является четкая очерченность кон-
туров тени, обусловливающая их сходство с контурами доброкачественной опу-
холи. Установлена четкая зависимость между размерами опухоли и плавностью
ее очертаний: при диаметре тени до 5 см контуры ровные, а при большем диамет-
ре — слегка бугристые (рис. 3.8).

Такой симптом, как ножка опухоли, считающаяся, по данным литературы,
патогномоничным для сарком, отмечен нами лишь у 10% больных (рис. 3.9).

В случае прикорневой локализации саркомы небольших размеров на томо-
граммах выявляют признаки оттеснения и раздвигания бронхов с сохранением
их просвета. При больших размерах опухоли одинаково часто, как и при раке лег-
кого, можно наблюдать симптомы сужения, культи или ампутации бронхов и рент-
генологические признаки нарушения бронхиальной проходимости — гиповен-
тиляцию, эмфизему или ателектаз соответствующих отделов легкого.

Изучение динамики рентгенологической семиотики показывает, что у поло-
вины пациентов независимо от гистологического типа саркомы она стабильна
либо имеет место медленное увеличение размеров тени в течение длительного
периода времени (3 мес — 4 года). У второй половины больных наблюдается бур-
ный рост новообразования с удвоением его диаметра в течение нескольких меся-
цев. Причудливость формы тени, сохранение четкости очертаний при быстром
Увеличении ее размеров позволяют с уверенностью ставить диагноз саркомы.
Правильно-округлая форма тени небольшого размера (до 5 см), плавность ее очер-
таний и отсутствие явной рентгенологической динамики за период наблюдения у
Рис. 3.6. Томограмма в боковой проекции.
Лейомиосаркома нижней доли левого лег-
кого. Четко очерченная тень опухоли гру-
шевидной формы.

Рис. 3.7. Томограмма в прямой проекции.
Злокачественная гемангиоэндотелиома верх-
ней доли правого легкого. Четко очерчен-
ная тень опухоли бобовидной формы.

каждого третьего пациента молодого возраста дают основание расценивать опу-
холь как доброкачественную или туберкулему.

Тем не менее можно выделить некоторые рентгенологические симптомы, со-
четание которых характерно для периферической узловой формы саркомы: отно-
сительно большие размеры тени, ее овальная или причудливая форма, четкость и
бугристость контуров, проявления экспансивности роста (компрессия бронхов и
прилегающей легочной ткани), значительное увеличение тени за небольшой пе-
риод наблюдения (рис. 3.10). При размере тени до 3 см на основании только рент-
генологических данных отличить саркому от доброкачественного новообразова-
ния легкого практически невозможно.

Периферическая пневмониеподобная (инфильтативная) форма злокачественной
неэпителиальной опухоли легкого наблюдается реже, обычно при первичных зло-
качественных лимфомах. Тень новообразования нечетко очерчена, средней интен-
сивности, имеет вид пневмонической инфильтрации одного или нескольких сег-
ментов. Характерна неоднородность тени в связи с наличием на ее фоне просветов
сегментарных бронхов и их делений — так называемый симптом воздушной брон-
хограммы. В динамике отмечается медленный рост опухоли в виде увеличения объе-
ма (площади) изменений и их распространения на соседние сегменты доли, при
этом контуры становятся четкими из-за отграничения плеврой междолевых борозд
Рис. 3.8. Рабдомиосаркома правого легкого.

Рентгенограммы в прямой (о) и боковой (б) проекциях: в проекциях средней и нижней долей четко
очерченная тень с крупнобугристыми контурами.

Рис. 3.9. Нейросаркома верхней доли лево-
го легкого. Томограмма в боковой проекции.
Тень опухоли связана с корнем легкого ко-
роткой ножкой.
Рис. 3 10. Саркома правого легкого в динамике.

а — рентгенограмма в прямой проекции. Тень опухоли овальной формы, размером 13x15 см; б - рент-
генограмма того же больного через 4,5 мес: тень опухоли занимает почти всю плевральную полость.

(рис. 3.11). Подобная рентгенологическая семиотика имеет местом при бронхио-
лоальвеолярном раке, тем не менее у половины больных устанавливают ошибоч-
ный диагноз пневмонии, вследствие чего они в течение длительного периода нахо-
дятся под наблюдением и получают соответствующее лечение.

При центральной форме саркомы на рентгенограммах, особенно томограммах,
в просвете крупного бронха выявляют экзофитное образование с четкими, ров-
ными, реже волнистыми контурами, гиповентиляцию или ателектаз соответству-
ющего отдела легкого. Псрибронхиальная, или экзобронхиальная, форма харак-
теризуется либо перибронхиальным уплотнением, либо тенью узлового
образования вокруг долевых бронхов с сужением их просветов, симптомом культи
Рис. 3.11. Неходжкинская лимфоцитарная лимфома средней доли правого легкого (в ди-
намике), ошибочно леченная как пневмония и междолевой плеврит.

Рентгенограммы в прямой (о) и боковой (6) проекциях до лечения; в, г — рентгенограммы того же
больного через 3 года 10 мес (выполнена нижняя билобэктомия с послеоперационной полихимиоте-
Рапиеи; прожил 7 лет 4 мес).

или ампутации. При перибронхиальном типе изменений выявляют гиповентиля-
ниюсоответствуюшихотделовлегкого, при экзобронхиальном узловом — эмфи-
зематозное вздутие. Во всех случаях на основании рентгенологических данных
ошибочно диагностируют центральный рак.

Рассматривая особенности рентгенологических проявлений злокачественных
неэпителиальных опухолей легких различных гистологических типов, следует
отметить, что опухоли больших размеров чаще наблюдаются при миогенных сар-
комах, преобладание опухолей овальной или причудливой формы — при ангио-
генных. Для лимфом характерна периферическая пневмониеподобная форма.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома и нейрогенные саркомы проявляются
только в виде периферической узловой формы, при карциносаркоме одинаково
часто выявляют периферическую и центральную клинико-анатомические фор-
мы, а при плазмоцитоме — преимущественно центральную эндобронхиальную.

Изложенное выше свидетельствует, что дифференциальная рентгенологичес-
кая диагностика первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легкого
чрезвычайно сложна и в ряде случаев невозможна. Тщательное ретроспективное
изучение рентгенологической Семиотики позволяет заподозрить или диагностиро-
вать злокачественный процесс у 70,8% больных, однако установить его неэпители-
альную природу удается лишь у 32,6% из них.

Таким образом, для злокачественных неэпителиальных опухолей легкого наи-
более характерна периферическая узловая форма изменений. При диаметре опу-
холи до 5 см на основании рентгенологических данных отличить саркому легкого
от доброкачественного образования практически невозможно. Этот факт свиде-
тельствует об ответственности рентгенологов и осторожности заключения и ус-
тановления диагноза «доброкачественная опухоль легкого», особенно при незна-
чительной тенденции к росту. Тем не менее проведенный нами анализ большого
числа клинических наблюдений позволил выделить некоторые рентгенологичес-
кие симптомы, более характерные для злокачественных неэпителиальных опухо-
лей легких: большие размеры тени, ее овальная или причудливая форма, четкость
и небольшая бугристость контуров, в редких случаях (10%) — наличие ножки, а
также проявления экспансивного роста в виде компрессии бронхов и прилежа-
щей легочной ткани, значительное увеличение размеров за небольшой период
наблюдения. Однако каждый из этих симптомов, взятый в отдельности, не поз-
воляет с уверенностью судить о процессе. Лишь сочетание по крайней мере двух
или трех перечисленных признаков может явиться основанием для уточненной
диагностики. При пневмониеподобной форме изменений можно заподозрить
опухолевый процесс на основании симптома воздушной бронхограммы и посте-
пенное усиление изменений, несмотря на проводимое противовоспалительное
лечение. При центральной форме дифференциальная диагностика аденом брон-
ха и саркомы невозможна.

При карциноидных опухолях легких рентгенологическая картина зависит от
клинико-анатомической формы, типа и степени дифференцировки опухоли.

При центральном карциноиде выявляют различную степень нарушения брон-
хиальной проходимости (гиповентиляция, ателектаз) в соответствующих пора-
женному бронху отделах легкого.

Изучение состояния бронхиального дерева на основании результатов томог-
рафии в специальных проекциях и бронхографии позволяет отметить, что у 40%
больных на томограммах определяют типичную картину «аденомы» бронха —
экзофитного образования на широком основании с гладкой четко очерченной
поверхностью на фоне воздушного столба или полуокружный дефект заполнения
с четкими контурами (на бронхограммах) (рис. 3.12). Вдаваясь в просвет бронха,
экзофитный компонент опухоли почти полностью перекрывает просвет бронха,
оставляя узкую щель вдоль противоположной стенки. У1/3 больных видно суже-
ние бронха, обычно неравномерное, в ряде случаев на значительном протяжении.
Опухоль как бы замуровывает бронх, концентрически охватывая его. У каждого
Рис. 3.12. Высокодифференцированный центральный карциноид правого главного бронха.

Прямые рентгенограмма (о) и томограмма (б) грудной клетки. Типичная картина «аденомы» бронха.
Ателектаз правого легкого. Тень, исходящая из правого главного бронха и перекрывающая просвет
левого главного бронха.

пятого пациента выявляют культю бронха различной конфигурации, в виде пря-
молинейного обрубленного бронха, с вогнутой линией обрыва, с выпуклостью в
сторону главного бронха, остроконечной, или пикообразной (рис. 3.13).

Картина «аденомы» бронха, тупая культя, плоский дефект наполнения на од-
ной стенке чаше наблюдаются при типичном карциноиде, а симптом концентри-
ческого сужения бронха — при низкодифференцированном. Если опухолевый
узел, вызывающий сужение бронха, сливается с ателектазированной долей и при
этом обнаруживают увеличенные лимфатические узлы корня, рентгенологичес
кие проявления практически соответствуют картине центрального рака лег кою.
Анализ рентгенологической семиотики показал, что в этих случаях нет призна
ков, позволяющих дифференцировать эти заболевания и однозначно установить
диагноз центрального карциноида.

При периферическом карциноиде в рентгенологической картине находят отра
жение гистологический вариант карциноида и фазы его роста.

Высокодифференцированный (типичный) карциноид
проявляется в виде четко очерченной, чаще округлой тени размером в среднем
3,6 см, однородной структуры, расположенной на фоне неизмененной легочной
ткани, и напоминает доброкачественную опухоль легкого (рис. 3.14).

Рентгенологические проявления умеренно дифференцированною (ати
личного) периферического карциноида разнообразны и зависят
от фазы развития опухоли. Характерно отсутствие четкости очертаний узла по
всему периметру или по одной полуокружности. У 1/3 больных опухоль имеет
вид нечетко очерченного узла округлой или вытянутой формы, длинник которо
го располагается вдоль бронхов и сосудов. Реже определяется дольчатость, при
этом тень как бы состоит из нескольких слившихся узлов, что обусловливает гру-
шевидную форму и бугристость очертаний (рис. 3.15). Размер опухолевого узла
Рис. 3.13. Высокодифференцированный центральный карциноид нижнедолевого бронха
справа Пикообразная культя бронха.

а — томограмма; б - бронхограмма.

Рис. 3.14. Периферический высокодифферениированный карциноид верхушечного сег-
мента нижней доли левого легкого.

а рентгенограмма в прямой проекции: б - томограмма в боковой проекции.
Рис. 3.15. Периферический умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид лег-
кого. Прямые томограммы грудной клетки.

а — тень округлой формы с бугристыми очертаниями в язычковых сегментах левого легкого, б— тень
в средней доле правого легкого грушевидной формы.

варьирует от 3,5 до 12 см, составляя в среднем 5,8 см. Полость распада в опухо-
ли — казуистика. При расположении карциноида в плащевой зоне легкого близ-
ко к плевре с вовлечением ее в процесс видны грубые тяжи между тенью опухоли
и грудной стенкой.

Рентгенологическая картина низко дифференцированного кар-
циноида не отличается от таковой при периферическом раке. Часто выявляют
увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, что имеет место и при мелко-
клеточном раке.

Таким образом, на основании результатов рентгенологического исследова-
ния с достаточной степенью уверенности можно диагностировать центральный
типичный карциноид, а выявление симптомов центрального рака не исключает
наличие низкодифференцированного карциноида. Рентгенологические призна-
ки периферического типичного карциноида соответствуют проявлениям добро-
качественной опухоли и саркоме, а симптомы низкодифференцированного кар-
циноида мало отличаются от таковых рака (см. табл. 3.4).

При доброкачественных опухолях легких рентгенологическая симптоматика
зависит преимущественно от их клинико-анатомической формы.

Для центральной формы доброкачественной опухоли характерны рентгеноло-
гические симптомы нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции лег-
кого: экспираторная эмфизема, гиповентиляция или ателектаз доли или всего
легкого, смещение корня легкого и/или средостения, а купола диафрагмы —
вверх. На томограммах у абсолютного большинства (95%) больных обнаружи-
вают тень опухоли в бронхе и характерную бронхиальную культю с полукруг-
лым или полуовальным выпуклым контуром (рис. 3.16). Диаметр тени обычно
меньше 2 см, реже от 2 до 5 см, в среднем составляет2,6 см. В большинстве слу-
чаев тень округлой формы, однородной структуры с четкими контурами, без
включений и полостей распада.

На основании томографических симптомов со значительной долей опреде-
ленности можно установить доброкачественный характер центральной опухоли.

Ранее применявшаяся бронхография

Рис. 3.16. Центральная доброкачественная
опухоль правого легкого. Томограмма в
прямой проекции. Тень округлой формы
в правом главном бронхе.

либо роста опухоли. Полость распада в

давала возможность оценить состояние
бронхов к периферии от опухоли и пред-
варительно решить вопрос о возможно-
сти сохранения измененной легочной
ткани (и бронхов) и выполнения брон-
хопластической операции. В последние
годы обычно производят эндоскопичес-
кое удаление опухоли с последующими
санационными бронхоскопиями.

При периферической доброкаче-
ственной опухоли легкого на рентгено-
граммах и томограммах обнаруживают
патологическую тень, наиболее важ-
ными признаками которой являются
почти всегда округлая форма, одно-
родная структура, ровные, четкие кон-
туры (рис. 3.17). Включения извести в
пределах тени выявляют редко, толь-
ко при хондрогамартоме и тератоме.
Диаметр тени варьирует от 1 до 20 см,

причем большой диаметр обычно от-
мечается при фиброме и тератоме.
Патологическая тень увеличивается
очень медленно, иногда даже за год ви-
зуально не удается отметить какого-
области патологической тени не опреде-

ляется, окружающая ее легочная ткань не изменена, дорожка к корню легкого
отсутствует, корень остается структурным.

Совокупность перечисленных рентгенотомофафических признаков позволяет
с большой долей вероятности диагностировать периферическую доброкачествен-
ную опухоль легкого, причем отсутствуют существенные различия между много-
численными опухолями, различающимися по гистологической структуре.

Данную опухоль необходимо дифференцировать от других периферичес-
ких злокачественных новообразований (карцинома, саркома) и доброкаче-
ственных образований легкого (туберкулема, бронхогенная киста, аспергил-
лома, эхинококковая киста, псевдоопухоль, хронический абсцесс). Это
возможно лишь на основании результатов комплексного обследования, осо-
бенно морфологического.
Рис. 3.17. Доброкачественная периферическая опухоль верхней доли правого легкого.

Рентгенограммы грудной клетки в прямой (о) и боковой (6) проекциях; томограммы в прямой (е) и
боковой (г) проекциях.
3.2.2. КомпьютеРная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — более информативный ме-
тод диагностики опухолей легких, чем традиционные рентгенологические мето-
ды, и в последние годы в специализированных клиниках является обязательным
методом исслеДования. Преимуществами метода являются возможность получить
изображения попеРечных срезов анатомических структур грудной полости и кон-
трастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разре-
шающей способности.

Установлен3 эффективность КТ при первичной диагностике периферичес-
кого и центрального рака легкого и оценке распространенности опухолевого про-
цесса. Предложены дифференциально-диагностические критерии доброкаче-
ственных и здокачественных узловых образований в паренхиме легкого на
основании плотнос™ ткани и наличия обызвествления. При плотности образо-
вания, соответствующей индексу Хаунсвилда более 165 ед., его считали доброкачест-
венным. ОднаК° ПРИ учете только плотности узла в 15—30% случаев получают лож-
ноположительные и ложноотрицательные результаты, так как этот параметр
является среднестатистическим и результирующий показатель зависит от процент-
ного соотношения участков высокой и низкой плотности. Необходима комплек-
сная оценка оПУхоли, при которой учитывают ее размеры, гомогенность, струк-
туру, очертания, четкость краев, а также изменения в окружающей паренхиме.
Выявлены харЯктеРнь1е признаки, на основе которых проводят дифференциаль-
ную диагностику периферических злокачественных опухолей легких. С помощью
КТ диагноз периферического рака легкого удается установить у 90—95% больных.
Характерными признаками злокачественности являются неправильная шаровид-
ная форма тени, бугристость или лучистость контуров, многоузловатость опухо-
ли. При локализации новообразования в плащевой зоне легкого КТ позволяет
выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париеталь-
ную плевру и мягкие ткани межреберных промежутков (рис. 3.18,3.19). При пнев-
мониеподобной периферической опухоли (бронхиолоальвеолярный рак, злока-
чественная лимфома), особенно на ранних этапах развития болезни, наиболее
четко выявляются вакуолеподобные просветления и смешение бронхов без при-
знаков прорастания в них опухоли — так называемая воздушная бронхограмма.
КТ является рентгенологическим методом выбора при первичной многоузловой
злокачественной опухоли (БАР, саркома), а также в диагностике «отсевов» в ле-
гочную ткань (Рис- 3.20). Дополнительные дифференциально-диагностические
признаки могут быть установлены при контрастировании (болюсном усилении)
и изучении характера и степени васкуляризации шаровидных теней (Седых С.А.,
1997; 8\уепьеп 5Л. ег а!., 1992). При периферическом раке выявляют накопление
контрастирующего вещества и хаотичное распределение внутри узла (рис. 3.21),
а для доброкачественного образования характерны концентрация препарата на
периферии в виде полукольца либо его отсутствие (рис. 3.22).

Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме
центрального Рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста
опухоли, когда ее диаметр не более I см, т.е. меньше калибра сосудов корня доли,
и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани (рис. 3.23, 3.24).

Велико значение КТ в определении распространенности первичной злокачествен-
ной опухоли на окружающие органы и структуры средостения, диссеминации по
Рис. 3.18. Компьютерные то-
мограммы. Периферический
рак верхней доли левого легко-
го. В верхушечно-заднем сег-
менте тень образования округ-
лой формы, размером 2х 1,7 см,
со спикулообразными контура-
ми и пупковидным втяжением
плевры.

Рис. 3.19. Компьютерная то-
мограмма. Периферический
рак нижней доли правого лег-
кого с врастанием в плевру.
Тень новообразования с мелко-
бугристыми контурами, разме-
ром 7,5x6 см, сливающаяся с
костальной плеврой.

плевре и взаимоотношения с грудной стенкой. Точность оценки распространеннос-
ти опухолевого процесса с помощью этого метода значительно выше, чем при ис-
пользовании традиционных методов рентгенологического исследования (рис. 3.25).
Чувствительность, специфичность и точность КТ при облитерации плевральной по-
лости равняются соответственно 87, 80 и 81%, а на фоне искусственного пневмото-
ракса — 100,80 и 88%. При поражении костальной плевры и мягких тканей грудной
стенки высокоинформативна также магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ряд исследователей установили, что дооперационная оценка распространен-
ности процесса на перикард, средостение и грудную стенку с помощью КТ не
Рис. 3.20. Компьютерная томо-
грамма. Периферический брон-
хиолоальвеолярный рак право-
го легкого (многоузловая фор-
ма). Слева в верхней доле суб-
плеврально две тени размером
1,5 и 1 см. Справа в нижней доле
две тени: в верхушечном сег-
менте нижней доли размером до
1,5 см, в Ох сгруппированные
три тени с волнистыми конту-
рами, размером 1x1, 1,5x1,3 и
3x2,5 см.

Рис. 3.21. Компьютерная томо-
грамма (компьютерная томо-
графия с контрастированием).
Периферический рак верхней
доли правого легкого. Накопле-
ние контрастного вещества и
хаотичное распределение его
внутри узла.

всегда подтверждается во время операции и особенно при морфологическом ис-
следовании (ОсЬкЗаТаьио е( а1., 1997).

Компьютерная томография — высокоинформативный метод оценки состоя-
ния внутри грудных лимфатических узлов (рис. 3.26). Основой диагностики мета-
статического поражения узлов являются лишь их размеры. Этим обусловлено зна-
чительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

По мере накопления опыта удалось сопоставить операционные находки и ре-
зультаты морфологического исследования удаленных лимфатических узлов с за-
ключениями, основанными на результатах стандартного рентгенологического ис-
следования и КТ, и тем самым объективно оценить их возможности. Установлено,
что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния брон-
Рис. 3.22. Компьютерная томограмма (компьютерная
томография с контрастированием). Доброкачествен-
ные образования (туберкулемы) верхних долей легких.
Концентрация препарата на периферии образований
в виде полукольца. Справа образование овальной фор-
мы, мягкотканной плотности, неоднородной структу-
ры за счет макрокальцинатов, размером 3x2 см, с чет-
кими, ровными контурами; слева — образование, раз-
мером 1,6x1,2 см, однородной структуры, с неровны-
ми, нечеткими контурами.

Рис. 3.23. Компьютерная то-
мограмма. Центральный (ма-
лый) рак нижней доли правого
легкого, перебронхиально-раз-
ветвленная форма роста. Утол-
щение стенок субсегментарно-
го бронха (ОУ|) в виде муфты,
переходящее на стенку нижне-
Долевого бронха. Отсутствуют
признаки нарушения вентиля-
ции легкого.
Рис. 3.24. Компьютерная томо-
грамма. Центральный (малый)
рак верхней доли левого легко-
го, экзобронхиально-узловая
форма роста. Кнаружи от стен-
ки верхушечно-заднего сегмен-
тарного бронха определяется
тень размером 1x1,5 см, с еди-
ничными спикулообразными
контурами Стенка бронха утол-
щена, просвет его не изменен.

Рис. 3.25. Компьютерная томо-
грамма. Центральный рак вер-
хней доли левого легкого с по-
ражением легочной артерии.
Слева в головке корня опреде-
ляется бугристое образование
размером 5x6,5 см, обтурирую-
щее просвет верхнедолевого
бронха, распространяющееся
по передней стенке левого глав-
ного бронха до бифуркации тра-
хеи и муфтообразно охватыва-
ющее леву ю легочную артерию.

хопульмональных лимфатических узлов довольно низки — соответственно 58,8,
67 и 63,1%.

При увеличении лимфатических узлов корней легких более информативна
стандартная томография под углом 55°, а при выявлении увеличения лимфати-
ческих узлов средостенных — КТ (табл. 3.5).

Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных,
трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатичес-
ких узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные
и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхне-
го средостения.
Рис. 3.26. Компьютерная то-
мограмма. Центральный рак
верхней доли левого легкого с
метастазами в лимфатические
узлы средостения. Слева в го-
ловке корня легкого определя-
ется тень с мелкобугристыми
контурами, размером 3x2,5 см,
циркулярно суживающая про-
свет верхнезонального бронха.
В надаортальной области и в
зоне левого трахеобронхиаль-
ного угла множественные уве-
личенные лимфатические узлы
размером 1—2 см, склонные к
слиянию в конгломерат.

Однако при стандартном рентгенологическом исследовании и КТ невозмож-
но дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что огра-
ничивает возможности использования данных методов. Это обусловлено, во-пер-
вых, тем, что почти у 25% больных метастазы обнаруживают в макроскопически
неизмененных лимфатических узлах. Во-вторых, увеличенные внутригрудные
лимфатические узлы только у 60—65% больных поражены метастазами. Узлы раз-
мером до 2 см в 36% наблюдений свободны от метастазов.

Таблица 3.5. Возможности КТ при определении метастазов рака легкого в лимфатичес-
ких узлах средостения

Авторы и год публикации Число больных Характеристика КТ
чувствитель- ность, % специфич- ность, % ТОЧНОСТЬ, %
1М. Виу и соавт. (1988) 97 78 99 94
8. каЬОе и соавт. (1989) 104 88 86 87
К. кпрро и соавт. (1989) 57 82 63 70
кеук и соавт. (1990) 418 84 84 84
3. Зкегое и соавт. (1990) 208 69 94 86
С.В. Капо и соавт. (1990) 123 85 88 87
М.К. \УеЬЬ и соавт. (1991) 155 52 69 65
кК. 1гЫск1 и соавт. (1992) 108 24 93 80
Т.С. Мскоис! и соавт. (1992) 143 44 85 79
кМ. 8ее1у и соавт. (1993) 104 59 91 85
В среднем 1517 66,5 85,2 81,7
Компьютерная томография — наиболее информативный неинвазивный ме-
тод диагностики метастазов в отдаленных органах (рис. 3.27—3.31). С ее помощью
можно выявлять опухолевые очаги в печени диаметром менее 2 см. Выявление
поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет прак-
тическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения соли-
тарных метастазов. При ряде локализаций отдаленных метастазов, особенно со-
литарных, обязательна их морфологическая верификация путем пункции под
контролем КТ или ультразвукового исследования. Исключением являются пред-
полагаемые метастазы в костях, поскольку их клиническая картина, рентгеноло-
гические и сцинтиграфические симптомы патогномоничны.

В целом возможности КТ в первичной, дифференциальной и уточняющей
диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей легких значитель-
но больше, чем общепринятого традиционного рентгенологического исследова-
ния (рис. 3.32—3.34). Вместе с тем результаты диагностики даже при использова-
нии всех методик нередко не удовлетворяют торакальных хирургов, поскольку
интраоперационные находки и результаты гистологического исследования уда-
ленных препаратов не соответствуют предоперационным заключениям, сделан-
ным на основании результатов КТ.

Определенные надежды в онкопульмонологии возлагались на МРТ. В отличие
от КТ этот метод основан на избирательном поглощении электромагнитного излу-
чения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных мо-
ментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия). Благо-
даря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм
больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные
срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах
от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и сре-
достения без внутривенного введения контрастного вещества (рис. 3.35). Возмож-
ности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Рис. 3.27. Компьютерная томо-
грамма. Метастазы рака легкого
в печени: на границе IV и V сег-
ментов печени гиподенсивное
образование с бугристыми кон-
турами, неоднородной структу-
ры, размером 6x5 см, второе, до
2 см в диаметре, с нечеткими
контурами — в VI сегменте. Пос-
ле внутривенного усиления от-
мечается слабое хаотичное на-
копление контрастного веще-
ства внутри образования.
Рис. 3.28. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого в головной мозг.

а — солитарный метастаз: справа, в области зрительного бугра, определяется гиперденсивное обра-
зование овальной формы, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, размером 2х 1,5 см.
Боковые желудочки мозга расширены: б—единичные (два) метастазы до и после внутривенного уси-
ления: в корковых отделах теменной доли левого полушария визуализируются два гиперденсивных
образования, интенсивно накапливаюшие контрастный препарат, размером 1,2 и 2 см, с выражен-
ной зоной перифокального отека вещества мозга.

Рис. 3.29. Компьютерная то-
мограмма. Метастаз рака лег-
кого в почке. В среднем сегмен-
те правой почки внутрипарен-
’симатозно определяется гипо-
ленсивное образование с нечет-
кими, неровными контурами,
слабоваскуляризированное,
размером 3x3,5 см, вторично
сдавливает чашечно-лоханоч-
ную систему.
Рис. 3.30. Компьютерная томо-
грамма. Метастаз рака легкого в
надпочечниках. В левом надпо-
чечнике образование округлой
формы, размером до 2 см, одно-
родной структуры, мягкоткан-
ной плотности, с четкими, ров-
ными контурами. Аналогичное
образование размером 1x1,5 см
визуал изируется в 11равом надпо-
чечнике.

Рис. 3.31. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в кости.

а — в ребро: слева — деструкция XI ребра с массивным мягкотканным компонентом, прорастающим
ножку диафрагмы и вторично разрушающим тело позвонка Тйх|; б — в позвоночник: в области левой
дужки Ь|ч, неправильной формы участок деструкции кости с бугристыми контурами, размером 2x2,5 см.
Дужка локально вздута, кортикальный слой истончен.

Доказана роль М РТ в дифференциальной диагностике центрального рака и ате-
лектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы прокси-
мального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиаль-
но, что I ювозмож! ю при традиционных методах рентгенологического исследоваз шя
и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в опенке распространенности
периферического рака с вовлечением в процесс грудной стенки.
Рис. 3.32. Компьютерная томо-
грамма. Лейомиосаркома право-
го легкого. Справа в корне опре-
деляется бугристое мягкотканное
образование однородной структу-
ры, размером 5,5x4,5 см, которое
сливается с латеральной стенкой
нижнедолевого и среднедолево-
го бронхов.

Рис. 3.33. Компьютерная томо-
грамма. Хондрогамартома верх-
ней доли правого легкого. Спра-
ва в переднем сегменте верхней
доли образование диаметром до
3 см с четкими, ровными конту-
рами, неоднородной структуры,
с наличием микрокальцинатов.
Окружающий легочный рису-
нок не изменен.

Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака вер-
хушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотноше-
ния опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, по-
звонками и ключицей. МРТ — единственный метод, позволяющий объективно
оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить ле-
чебную стратегию.

Одинакова ценность КТ и МРТ в оценке состояния лимфатических узлов кор-
ня легкого и дифференциальной диагностике их с тенями сосудов. МРТ имеет
преимущества лишь в тех случаях, когда есть противопоказания к введению кон-
трастного вещества, необходимого при выполнении КТ. Чувствительность обоих
методов в выявлении метастазов рака легкого в этих узлах одинакова (более 90%),
однако специфичность значительно ниже: КТ 66% и МРТ 50%.

Возможности КТ и МРТ в оценке состояния лимфатических узлов средосте-
ния также одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних тра-
хеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих ме-
тодов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов
от их метастатического поражения.
Рис. 3.34. Компьютерная томо-
грамма. Туберкулема верхней
доли правого легкого. В верху-
шечном сегменте на фоне ло-
кального пневмофиброза до-
полнительное образование мяг-
котканной плотности, оваль-
ной формы, с относительно
четкими, ровными контурами,
размером 2,5x2 см.

Рис. 3.35. Магнитно-резонансная томограмма. Туберкулезная каверна средней доли пра-
вого легкого (а, б). В средней доле тонкостенное полостное образование размером до 30 мм,
сообщающееся с просветом бронха. Сателлитные образования диаметром до 7 мм по внеш-
нему контуру уплотненной окружающей легочной ткани.

МРТ — высокоинформативный метод определения отдаленных метаста-
зов, особенно в надпочечниках, и дифференциальной диагностики их с аде-
номами. Специфичность метода достигает 95%, однако она значительно сни-
жается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных
опухолей органа.
Таким образом, только комплексное рентгенологическое исследование с при-
менением по показаниям разных методов позволяет заподозрить и диагностиро-
вать опухоль, уточнить ее характер и степень распространения, а в ряде случаев
на основании патогномоничных признаков предположить гистологический тип
новообразования.

3.2.3. Рентгеноконтрастные методы исследования

Общепринятые клинические и рентгенологические методы исследования,
включая КТ и МРТ, не всегда позволяют определить отношение первичной опу-
холи и внутригрудных метастазов в лимфатических узлах к магистральным сосу-
дам средостения и корней легких, решить вопрос о возможности проведения ра-
дикального хирургического лечения, т.е. резектабельности. Трудности возникают
при проведении дифференциальной диагностики злокачественной и доброкаче-
ственной опухолей, а также воспалительных процессов в легких. Это способство-
вало разработке и внедрению в практику новых диагностических методов иссле-
дования. К их числу относятся медиастинальная флебография, ангиография,
общая и селективная ангиопневмонография, бронхиальная артериография и циф-
ровая (дигитальная) субтракционная ангиография — методы прижизненного кон-
трастирования и рентгенологического исследования сосудов малого круга крово-
обращения и средостения, а также бронхиальных артерий.

В 1929 г. немецкий ученый XV. Еог^тапп впервые ввел себе в правое пред-
сердие через локтевую вену мочеточниковый катетер, смазанный стерильным
оливковым маслом. Два года спустя методом катетеризации он ввел в полость
правого предсердия себе, а затем больному контрастное вещество (20 мл 50%
уроселектона или 25% раствора йодида натрия) и получил контрастные снимки
правых камер сердца и легочной артерии, положив тем самым начало ангиокар-
диопневмографии. За эти исследования XV. Еогзхтапп была присуждена Нобе-
левская премия.

Основой для дальнейшего развития ангиопневмонографии явились усовер-
шенствование рентгеновской аппаратуры, что позволило производить серии сним-
ков после однократного введения контрастного вещества, а также успехи в обла-
сти синтеза безопасных для больных высококонцентрированных контрастных
веществ. К ним относятся соли органических соединений йода высокой концен-
трации — 70—90% растворы (диотраст, кардиотраст, диодон, урокон, гипак, уро-
графин, триотраст и др.). Указанные контрастные вещества позволяют получить
достаточно интенсивное изображение сосудов и малотоксичны, их легко перено-
сят больные.

Целенаправленные исследования с целью изучения роли ангиографии при
раке легкого проводили О.Р. КоЬЬ и 3. 8(ешЬегй(1935, 1936). Они получили четкое
контрастирование не только верхней полой вены, правой половины сердца, ле-
гочной артерии и ее ветвей, но и легочных вен, полостей левой половины сердца
и грудной аорты посредством быстрого (1—2 с) внутривенного (через локтевую
или подкожную вену плеча) введения 45 мл 70% диотраста. Введение контрастно-
го вещества через периферические вены, по их мнению, — более эффективный и
менее опасный метод, чем зондирование. Авторы впервые показали значение ан-
гиографии в определении резектабельности рака легкого. Технику ангиографи-
ческою изучения сосудов легких и средостения, разработанную этими исследо-
вателями, и в настоящее время применяют большинство клиницистов.

В 1944 г. Ь. БойПег впервые указал нарольангиопневмонографии в дифферен-
циальной диагностике рака легкого и хронических воспали тельных процессов.

С 1950 г. получает развитие другой метод контрастного исследования сосудов
легких - метод зондирования и избирательного контрастирования отдельных
ветвей легочной артерии, получивший название «селективная, прицеленная ан-
гиопневмонография». Основоположниками этого метода являются XV. Вок и
Н. К1пк. Они показали, что изолированное контрастирование долевых или сег-
ментарных артерий, вплоть до мельчайших разветвлений, позволяет получить их
более четкое изображение и одновременно избежать суперпозиции сосудов смеж-
ных сегментов и сосудистых ветвей контралатерального легкого.

Установлено значение селективной ангиоппевмонографии в оценке функци-
онального состояния малого круга кровообращения в норме и при патологии,
анатомических изменений сосудов легких.

Разработанная методика многопроекционного рентгеноконтрастного иссле-
дования сосудов при раке легкого увеличила информативность ангиопневмоно-
графии и расширила ее возможности в дифференциальной диагностике и уста-
новлении резектабсльности.

В нашей стране зондирование и контрастное исследование сердца и магист-
ральных сосудов средостения и легких впервые применил в 1950г. Е.Н. Мешалкин
в клинике, которой руководил А. Н. Бакулев. В 1951 г. была доказана клинико-лиаг- ;
ностическая ценность метода при пороках сердца, заболеваниях магистральных со- ;
судов грудной полости, опухолях легких и средостения. 1

Результаты многочисленных исследований и клинических наблюдений сви- ]
лстсльствовали, что ангиография - ценный вспомогательный метод исследова- |
ния при центральной и периферической формах рака легкого, расширяющий диф- 1
ференциально-диагностическис возможности рентгенологического исследования. <

В 1964 г. М.1. У1атоп1с впервые осуществил селективную катетеризацию и |
контрастирование бронхиальных артерий - бронхиальную артериографию, ко- ’
торая является дополнительным методом дифференциальной диагностики ша- :
ровидных образований легких. 1

Диагностические возможности ангиографии значительно увеличились с появле- 1
нием нового способа обработки рентгеновского изображения - цифровой субтрак-
ционной ангиографии (АДагГ 8.Р. е( а!., 1985), который имеет преимущества перед
традиционной ангиографией при исследовании сосудов легких и средостения.

Показания и противопоказания

Общая ангиопневмонография. При злокачественных опухолях легких метод
позволяет выявить анатомические изменения сосудов легких и средостения, уточ-
нить характер и степень их поражения, определить пути коллатерального крово-
обращения, т.е. способствует проведению дифференциальной диагностики и ре- ’
шению вопроса о возможности выполнения радикальной операции.

Селективная {избирательная, прицеленная} ангиопневмонография. Метод дает ;
возможность оценить состояние сосудов доли или сегмента легкого, способ- •
ствуя проведению дифференциальной диагностики шаровидных образований
и воспалительного процесса. При этом исследовании ангиограммы выполняют в
двух(прямой и боковой)проекциях.

Бронхиальная артериография. Исследования проводят в сочетании с артерио-
сканированием — введением в артерию макроагрегата альбумина сыворотки че-
ловеческой крови, меченного радиоактивным йодом С’'1-М МА в количестве 250—
300 мкКи) с целью дифференциации опухолей и воспалительных процессов.
Метод используют для определения распространенности опухоли, а при легоч-
ном кровотечении — для уточнения его источника.

Цифровая субтракционная ангиография. Показания тс же, что и для проведе-
ния обшей и селективной ангиопневмонографии.

Возможности обшей и селективной ангиопневмонографии, ангиографии и
бронхиальной артериографии подробно освещены в монографиях: «Ангиография
при опухолях легких и средостения» (Новиков А.Н. и др., 1964) и «Контрастное
исследование сосудов в торакальной онкологии» (Марморштсйн С.Я. и др., 1970).

3.2.3.1. Ангиографическая семиотика центрального рака легкого

Установлено, что раковая опухоль легкого, характеризующаяся инфильтриру-
ющим ростом и способностью прорастать элементы легочной паренхимы, поража-
ет также сосулы легкого: вначале сдавливает их, а затем инфильтрирует, прорастает
и разрушает. В просветах сосудов часто образуются тромбы, нередко раковые. Вос-
палительный процесс, развивающийся в зоне обтурационного пневмонита,
вызывает в сосудах изменения типа облитерирующего эндартсриита.

Поражение сосудов при центральном раке легкого и соответствующие им ан-
гиографические находки зависят от величины и характера роста опухоли (эндо-
бронхиальный, перибронхиальный узловой, перибронхиальный разветвленный),
наличия внутригрудных метастазов и вторичных воспалительных изменений в
паренхиме легкого. Следовательно, ангиографическая картина обусловлена не
только раком, но и всеми осложнениями, которые ему сопутствуют.

Изменения сосудов можно разделить на поражение основных ветвей легоч-
ной артерии; поражение долевых артерий; поражение сегментарных артерий и
более мелких ветвей.

Поражение основных ветвей легочной артерии на ангиограммах проявляется в
виде их полного обрыва, сужения просвета и краевых дефектов наполнения с не-
ровными, зазубренными контурами. Указанные изменения обусловлены сдавле-
нием и прорастанием сосудов первичной опухолью с псрибронхиальным ростом,
а также метастатическими узлами в корне легкого (рис. 3.36).

Поражение основных ветвей легочной артерии свидетельствует о далеко за-
шедшем процессе при ракелегкого и, следовательно, имеет не только диагности-
ческое, но и прогностическое значение при оценке возможности проведения хи-
рургического лечения.

Поражение долевых артерий проявляется в виде обрыва сосуда — культи раз-
личных размеров и очертаний (тупая, конусовидно заостренная) или асиммет-
ричного сужения долевой артерии.

Поражение сегментарных и субсегментарных артерий. Ампутация одного или
нескольких сегментарных артерий в виде единичной или множественных куль-
тей обычно обусловлена прорастанием сосудов опухолью. Артерии обрываются в
пределах затемнения (рис. 3.37). В зоне затемнения мелкие сосуды совсем не вы-
являются.

Анатомические изменения сосудов сопровождаются либо полной аваскуля-
ризанией соответствующего участка легкого (доли, сегмента), либо более или ме-
нее выраженным снижением васкуляризации зоны ателектаза.

Таким образом, для центрального рака легкого характерны полная аваскуля-
ризация, редукция кровообращения различной степени выраженности в зоне ате-
лектаза, а также наличие культи или сужения просвета сосуда. На общих ангио-
граммах анатомические изменения основных и долевых ветвей, как правило,
достаточно выраженные. Изменения более мелких разветвлений обнаруживают
далеко не всегда, что обусловлено проекционной суперпозицией сосудов осталь-
ных зон легкого.

Объективная оценка значения ангиографии возможна не вообще при раке
легкого, а при разных его стадиях, локализации в бронхе, форме и направлении
роста, различной протяженности сопутствующих изменений, а также при нали-
чии увеличенных лимфатических узлов в корне легкого. Признано целесообраз-
ным раздельное изучение ангиографических изменений при центральном раке:
а) с сегментарным ателектазом; б) с долевым ателектазом; в) с тотальным ателек-
тазом; г) с гиповентиляцией легочной ткани; д) с симптомом вентильного стено-
за бронха и экспираторным вздутием легочной ткани; е) с перибронхиальным
ростом без явных симптомов нарушения бронхиальной проходимости.

Рис. 3.36. Ангиограмма при центральном
раке верхней доли левого легкого. Концент-
рическое сужение всей левой основной вет-
ви легочной артерии, начиная от места от-
хождения ее от общего ствола.

Рис. 3.37. Селективная ангиограмма при
центральном раке средней доли справа.
Обрыв среднедолевой артерии в виде куль-
ти. Аваскуляризация доли.
Центральный рак легкого с сегментарным ателектазом. Зона ателектаза на ан-
гиограммах представляется аваскуляризованной, что обычно наблюдается при
перибронхиальном росте опухоли или сдавлении сосудов увеличенными лим-
фатическими узлами. Редукция кровообращения, определяемая при сопостав-
лении его с состоянием кровотока в симметричных зонах второго легкого, яв-
ляется следствием изменений в сосудах, обусловленных сопутствующими
ателектазом и пневмонитом (эндангит, тромбоз). Сосуды на участке ателектаза
при сближении друг с другом, как бы веерообразно сложены из-за объемного
умень'шения сегмента.

При сегментарных поражениях предпочтительно проводить направленную,
селективную ангиографию с помощью зонда, подведенного непосредственно к
зоне изменений. На ангиограммах, выполненных в двух проекциях, значительно
лучше выявляются изменения сегментарных и более мелких сосудистых разветв-
лений. К преимуществам такой избирательной ангиографии относится также воз-
можность получения всех трех фаз контрастирования (артериальной, капилляр-
ной и венозной) и суждения об обратимости или необратимости ателектаза.

Центральный рак легкого с долевым ателектазом. Изменения васкуляризации
в зоне долевого ателектаза такие же, как при сегментарном: полная аваскуляри-
зация с развитием симптома культи либо ампутации долевой или сегментарной
артерии, снижение васкуляризации в зоне ателектаза и сближение их друге дру-
гом. Степень выраженности и характер этих изменений зависят от локализации
и типа роста опухоли (пери- или эндобронхиальный), а также от наличия или
отсутствия метастатического поражения лимфатических узлов корня легкого и
средостения.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют, что наруше-
ние кровообращения в зоне ателектаза и за ее пределами может быть следствием
не только системных анатомических, но и функциональных изменений: спазма
сосудов с повышением сопротивления сосудистого русла и уменьшением крово-
тока в зоне гипоксии и аноксемии. Селективная ангиопневмонография является
методом выбора при изучении анатомических изменений сосудов ш у1уо.

Центральный рак легкого с тотальным ателектазом. При распространенном
опухолевом процессе с окклюзией главного бронха, особенно с метастатическим
поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения, на ангиограм-
мах определяются полная аваскуляризация всего легкого, сужение или обрыв про-
света основной ветви легочной артерии, неровность ее контуров, а иногда полная
ампутация этого сосуда. Кровоток во втором легком усилен, что на ангиограммах
проявляется интенсивным контрастированием сосудов.

При ателектазе всего легкого обычно речь идет о далеко зашедшем опухоле-
вом процессе. В этих случаях предпочтительна общая ангиопневмонография, при
которой визуализируются магистральные сосуды средостения и вены легких, что
имеет значение для определения резектабельности.

Центральный рак легкого с гиповентиляцией легочной ткани. Снижение парци-
ального давления кислорода в альвеолярном воздухе при гиповентиляции вызы-
вает спазм капилляров и артериол, повышение давления в системе легочной ар-
терии и увеличение сопротивления в легочных сосудах. Уменьшение содержания
кислорода на 2—2,5% приводит к уменьшению тока крови на 15%. Эти изменения
кровообращения являются следствием функционального спазма сосудов.
У значительного большинства больных раком легкого, у которых наблюдает-
ся гиповентиляция легочной ткани, отсутствует контрастирование как артери-
альных, так и венозных сосудов. У остальных отмечается гиповаскуляризапия. В
этой фазе развития центрального рака легкого в отсутствие регионарных метаста-
зов возможности ангиографии в дифференциальной диагностике ограничены.

Центральный рак легкого с вентильным стенозом бронха и с экспираторным взду-
тием легочной ткани. На ангиограммах чаще выявляют больше или меньше выра-
женное снижение васкуляризации, раздвигание сосудов с увеличением углов их
деления. Такая картина наблюдается при различных эндобронхиальных опухолях
и свидетельствует только об определенной фазе бронхостеноза, и лишь при регио-
нарных метастазах обнаруживают анатомические вазографические признаки по-
ражения сосудов — сегментарной, долевой или основной ветви легочной артерии.

Центральный рак легкого с перибронхиальным ростом (без симптомов наруше-
ния бронхиальной проходимости). На ангиограммах выявляют изменения раз-
личной степени выраженности — от небольшого сужения до полной обтурации
просвета сосуда (основной и/или долевой ветви), сочетающейся с больше или
меньше выраженной редукцией или аваскуляризацией легочной ткани.

При перибронхиальном росте опухоли в виде узла, особенно в прикорневой
зоне, видны дефекты наполнения различной протяженности по контуру основной
ветви легочной артерии, эксцентрически суживающие ее просвет. Такое пораже-
ние обусловлено прорастанием стенок сосудов, чаще всего первичной опухолью.

Сложность оценки ангиографической картины в значительной степени обус-
ловлена трудностями, возникающими при оценке полученных данных, вариабель-
ностью строения системы легочной артерии в норме, недостатками техники ан-
гиопневмонографии и неудачами при ее проведении. По мере усовершенствования
методики исследования возможности этого метода в диагностике рака легкого,
вероятно, увеличатся.

3.2.3.2. Ангиографическая семиотика периферического рака легкого

Мнения исследователей о роли ангиопневмонографии в распознавании и
дифференциальной диагностике периферического рака легкого разноречивы.
Общая ангиопневмонография, на наш взгляд, не всегда позволяет выявить па-
тогномоничные симптомы периферического рака, особенно при небольшом
размере опухоли, и доброкачественные образования. Только при селективной
ангиопневмонографии с выполнением снимков в прямой и боковой проекциях
можно выявить изменения сосудистых разветвлений вокруг узла опухоли: куль-
тю сегментарной либо субсегментарной артерии у края опухоли или на некото-
ром расстоянии от него, окклюзию мелких сосудистых веточек по краям опухо-
ли (рис. 3.38, а).

При опухолях большого размера, расположенных в центральной зоне, на ан-
гиограммах могут выявляться симптомы поражения более крупных сосудистых
стволов (долевых, зональных): сужение, окклюзия сосуда, дефекты наполнения
основных ветвей легочной артерии с выключением васкуляризации в соответству-
ющих зонах легкого.

Вместе с тем у ряда больных периферическим раком легкого даже при отно-
сительно большом размере опухоли наблюдаются оттеснение, раздвигание и сме-
щение сосудов без прорастания и закупорки их просвета, т.е. те изменения, которые
Рис 3.38. Периферический рак нижней доли правого легкого.

о - селективная ангиограмма. Оттеснение и сужение сегментарных артерий; б— вазограмма удален-
ного легкого.

принято считать характерными для доброкачественных образований легкого. Та-
кое оттеснение сосудов без изменения их просвета и проходимости мы наблюда-
ли и на вазограммах удаленных легких этих же больных (рис. 3.38, б). Это, есте-
ственно, снижает ценность ангиографии в дифференциальной диагностике
периферического рака и доброкачественных образований легких.

3 2.3.3. Ангиографические признаки нерезектабельности при раке
легкого

К ангиографическим методам оценки распространенности процесса при зло-
качественных опухолях легких относят общую ангиопневмонографию, азигогра-
Фию, сочетанную медиастинальную флебографию и азигографию. По общему
признанию, они являются важными этапами обследования больных, позволяю-
щими решить вопрос о резектабельности.

Абсолютными ангиографическими признаками нерезектабельности являются:
а) полный обрыв медиастинального отрезка основной ветви легочной арте-
рии, неравномерное или концентрическое сужение просвета основной ветви и
краевые дефекты наполнения по ее верхнему контуру (рис. 3.39). На ангиограм-
мах полный обрыв основной ветви легочной артерии определяется в виде культи
с°суда и полной аваскуляризации всего легкого;
Рис. 3.39. Ангиограммы при центральном раке верхней доли левого легкого. Концент-
рическое сужение левой ветви легочной артерии и отходящих ветвей (а), полный обрыв
левой основной ветви легочной артерии у легочного ствола, аваскуляризация левого лег-
кого (6).

б) сужение просвета верхней полой вены вплоть до ее полной окклюзии, мно-
жественные дефекты наполнения по одному из ее контуров (рис. 3.40);

в) признаки прорастания перикарда и предсердия первичной опухолью или
метастазами: краевые дефекты наполнения контрастированного предсердия, рас-
ширение тени стенки сердца, являющейся в этих случаях суммарным отображе-
нием мышечной стенки камеры сердца и утолщенного, инфильтрированного пе-
рикарда, а также концентрическое сужение основной ветви легочной артерии на
ее медиастинальном отрезке;

г) стаз (длительная задержка) контрастного вещества в легочных венах, обус-
ловленный обширным метастатическим поражением лимфатических узлов сре-
достения, сдавливающих и/или прорастающих венозные сосуды (раковые тром-
бы) у места их прохождения через перикард и их впадения в левое предсердие;

д) полное блокирование непарной вены с ретроградным контрастированием
межреберных вен (рис. 3.41) в сочетании с другими вазографическими признака-
ми нерезектабельности, выявленными при медиастинальной флебографии или
общей ангиопневмонографии (сужение верхней полой вены или дефекты напол-
нения по одному из ее контуров).

На основании перечисленных ангиографических симптомов можно объектив-
но оценить степень распространения опухолевого процесса, поскольку они обус-
ловлены поражением магистральных сосудов средостения и корней легких, а также
перикарда и предсердия первичной опухолью, но преимущественно внутригруд-
ными метастазами. В настоящее время многие перечисленные ангиографические
симптомы не являются абсолютными признаками нерезектабельности опухоле-
вого процесса, поскольку современные техника оперативных вмешательств, ане-
стезиологическое обеспечение и интенсивная терапия позволяют выполнить рас-
ширенные и комбинированные операции (с резекцией непарной вены, перикарда,
Рис. 3.40. Ангиограмма при
центральном раке верхней доли
правого легкого с метастазами в
средостенные лимфатические
узлы. Дефект наполнения, суже-
ние верхней полой вены на уров-
не впадения непарной вены.

Рис. 3.41. Ангиограмма (сочетан-
ная медиастинальная флебогра-
фия и азигография) при цент-
ральном раке верхней доли пра-
вого легкого. Сужение верхней
полой и непарной вен, ретро-
градное заполнение вен, обрыв
верхнедолевой артерии справа.

предсердия, мышечной стенки пищевода и т.д.) с удовлетворительными непо-
средственными результатами, а комбинированное лечение — продлить жизнь это-
му многочисленному контингенту больных. Торакальным хирургам, не выпол-
няющим подобные операции, приведенная вазографическая семиотика дает
возможность определить истинную распространенность опухоли, оценить ситуа-
цию и уменьшить число неоправданных пробных торакотомий.

В заключение следует отметить, что современное ультразвуковое исследо-
вание, включая чреспищеводную эндосонографию, позволяет установить ха-
рактер и степень вовлечения в опухолевый процесс всех перечисленных магист-
ральных сосудов, перикарда и предсердия, являясь тем самым альтернативным,
безопасным и не менее информативным методом исследования по сравнению с
ангиографией.
3.2.3.4. Изменения бронхиальных артерий при заболеваниях легких

Большинство опухолей легких снабжается кровью в основном из системы
бронхиальных артерий. Именно на этом основано направленное контрастное ис-
следование этих сосудов с целью выявления разности кровоснабжения злокаче-
ственных и доброкачественных опухолей легких.

Установлено компенсаторное развитие бронхиальных сосудов при некоторых
заболеваниях легких (рак, инфаркт и др.), сопровождающихся нарушениями кро-
вотока. Количество бронхиальных артерий у края опухоли увеличивается, они
становятся извитым и, проникают в толщу опухолевого узла, образуя богатую сеть
коллатералей.

На основании данных литературы и собственных материалов, полученных при
избирательном контрастировании бронхиальных артерий, можно следующим
образом сгруппировать ангиографические симптомы различных патологических
процессов.

Первичные злокачественные опухоли легких. При раке обычно выявляют сле-
дующие изменения в системе бронхиальных артерий.

1. Повышенная васкуляризация в зоне опухоли и окружающих ее участках
легкого, где обнаруживают много дополнительных сосудов обычного калибра или
измененных, неравномерно расширенных. Отдельные веточки бронхиальных ар-
терий проникают в опухоль и там их обрывают. Характерно хаотичное, беспоря-
дочное расположение и ветвление таких вновь образованных сосудов. Иногда
возникает стаз контрастного вещества в самой опухоли, приводящий к окраши-
ванию всей ее массы. Этот наиболее характерный симптом усиления кровоснаб-
жения опухоли и хаотичности ветвления вновь образованных сосудов выявляют в
узле опухоли как при периферическом, так и при центральном раке легкого. Зона
ателектаза нс контрастируется через систему бронхиальных артерий.

2. При опухолях верхних долей усиленное кровоснабжение самой опухоли
через ветви бронхиальной артерии и межреберные артерии с отсутствием контра-
стирования, выключением кровообращения в остальных разветвлениях бронхи-
альной артерии за пределами опухоли.

3. Дополнительное снабжение опухоли веточками других сосудов - межре-
берных и внутренней грудной артерий с образованием многочисленных анасто-
мозов между этими сосудами и бронхиальными артериями.

4. Полная аваскуляризания самой опухоли и окружающих ее зон наблюда-
ется редко.

Гиперваскуляризапия зоны опухоли при контрастировании бронхиальных
артерий иногда является единственным рентгенологическим признаком опухо-
левого процесса, который еще не удается выявить при обычном рентгенологи-
ческом исследовании.

Степень васкуляризации зоны опухоли зависит от ряда факторов: ее гистоло-
гической структуры и темпов роста, интенсивности сопутствующих воспалитель-
ных изменений легочной ткани. Усиленный кровоток в системе бронхиальных
артерий используют при инфузионной химиотерапии с целью повышения ее эф-
фективности.

На основании результатов ангиографии нс удастся отличить гиперплазию
лимфатических узлов средостения от их метастатического поражения.
Метастатические опухоли легких. Метастазы различных опухолей в легких ха-
рактеризуются либо нормальным кровоснабжением, либо гипсрваскуляризаци-
ей с образованием новых сосудов, как при первичном раке легкого. По мнению
большинства авторов, на основании ангиографической картины, полученной при
контрастном исследовании бронхиальных артерий, невозможно дифференциро-
вать первичный ракот метастатической опухоли легкого. Е. МПпе (1967) считает,
что снабжение метастазов кровью происходит из системы легочной, а не бронхи-
альной артерии и на этом основании можно провести дифференциальную диаг-
ностику между первичными и метастатическими опухолями легких.

Доброкачественные опухоли и образования легких. Кисты, гамартомы, грану-
лемы различной этиологии характеризуются нормальной васкуляризацией. На
ангиограммах они аваскуляризовапы. характер ветвления и калибр ветвей брон-
хиальных артерий не изменены.

Воспалительные процессы в легких. На ангиограммах определяется больше или
меньше выраженное расширение ветвей бронхиальных артерий, но характер де-
ления сосудов не изменяется, вновь образованных сосудов нет. При хронических
воспалительных процессах выявляются бронхопульмональные анастомозы, че-
рез которые контрастное вещество попадает из системы бронхиальных артерий в
систему легочной артерии, т.е. малый круг кровообращения.

3.3. Цитологическое исследование мокроты

Исследование мокроты — одно из первых диагностических мероприятий,
применяемых у больных с легочной патологией. Э го исследование позволяет вы-
явить даже сагсчпота т ьйн.

Успех цитологической диагностики зависит от правильного сбора мокроты и
ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Вы-
сокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака
может быть достигнута только путем се последовательного четырех- или пяти-
кратного исследования (ежедневно или через 1-2дня). Для анализа следует брать
утреннюю порцию мокроты, откашливаемой больным натощак. В лабораторию
мокроту доставляют не позднее 1 — 1/, ч после откашливания. М. С1ее и соавт.
(1982) указывают также на необходимость быстрой фиксации мазков без высу-
шивания. при котором нарушается ее структура.

Распознавание рака легкого на основании результатов исследования мокро-
ты зависит от клинико-анатомической формы, тина роста и гистологической
структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При цен-
|ральном раке опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52—88% боль-
ных: результативность метода при периферическом раке ниже — 33—61% (Ага-
мова К.А.. 1993).

Особую ценность имеет цитологическое исследование мокроты, полученной
после бронхоскопии: выявляемость рака возрастает до 94% при центральном и до
Н3% при периферическом раке, а корреляция цитологических и гистологических
Данных относительно типа рака легкого отмечается в 82—90% случаев. В послс-
лние годы особое внимание уделяют уточнению дифференциально-диагности-
ческих цитологических критериев различных гистологических форм рака легко-
>о для разных объектов, вопросам потенциально предраковых изменений
бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состо-
яние эпителия, предшествующее возникновению рака и патогенетически с ним
связанное, т.е. дисплазию различной степени выраженности.

Морфологические проявления дисплазии используют как критерий для фор-
мирования групп повышенного риска развития злокачественных опухолей лег-
ких в программах скрининга раннего рака легкого (Зырянов Б.Н. и др., 1997; Ошп
О. е! а1., 1991; Зиаикк С. е( а1., 1993). Детализированная цитологическая класси-
фикация предраковых состояний легких разработана в МНИОН им П.А. Герцена
(Агамова К.А. и др., 1983): базально-клеточная гиперплазия; гиперплазия бока-
ловидных клеток; плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия безати-
пии клеток; атипическая плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия;
дисплазия, подозрительная в отношении перехода в рак.

Частота распознавания плоскоклеточного рака на основании результатов ис-
следования мокроты 60—65%, мелкоклеточного 54—61%, железистого 22-50% и
крупноклеточного 30—42% (ХУасйа Ь. е!а1., 1979; Зап/ОД. е!а1., 1982). Поданным
А. ТЧ§и С. Ногак(1983), результативность цитологического исследования мокро-
ты составляет 88,2% (85% при плоскоклеточном, мелкоклеточном и крупнокле-
точном раке, 75% при аденокарциноме, бронхиолоальвеолярном и железисто-
плоскоклеточном раке). Они установили корреляцию между результатами
цитологической диагностики и количеством исследований: при троекратном —
83%, пятикратном и более — 90%. По мере снижения дифференцировки опухо-
левых клеток показатель корреляции цитологических и гистологических данных
снижается.

Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни, до приме-
нения бронхоскопии, установить морфологический диагноз (рис. 3.42,3.43). Это
очень важно для тех больных, у которых клинико-рентгенологическая симптома-
тика заболевания скудна, диагноз рака сомнителен или его наличие не предпола-
гается. При цитологическом исследовании мокроты можно обнаружитьпредопу-
холевое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную
метаплазию и внутриэпителиальный рак.

Высока эффективность цитологического исследования мокроты при диагно-
стике центрального рака легкого ранних стадий. При наличии опухоли, не выхо-
дящей за пределы устья сегментарного бронха (Т1), у большинства больных на
основании результатов цитологического исследования мокроты удается морфо-
логически верифицировать диагноз. Элементы опухоли в мокроте довольно час-
то обнаруживают среди клеток метаплазированного эпителия. Таким образом, у
большого числа больных центральным раком в стадии Т1М0М0 опухоль выявля-
ют при цитологическом исследовании до госпитализации и эндоскопического
исследования.

Цитологические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в
91—92% случаев, ложноположительными — в 1—6% наблюдений. Отсутствие эле-
ментов рака в мокроте не дает основания отрицать наличие опухоли легкого.

Достоинство метода заключается в том, что его можно применять амбулатор-
но. Если кашель отсутствует, то его вызывают искусственно с помощью специ-
ального аэрозоля — смеси 15% раствора хлорида натрия и 15% раствора пропи-
ленгликоля.

Результативность цитологического исследования мокроты при злокачествен-
ных неэпителиальных опухолях легких значительно ниже, чем при раке ле кого.
Рис. 3.42. Цитограмма мокроты при высокодифференцированном плоскоклеточном раке
легкого. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Рис. 3.43. Цитограмма мокроты
при аденокарциноме легкого
(умеренно дифференцирован-
ной). Окраска по Паппенгейму.
х 400.
Только у 16% больных в мокроте находят атипические клетки, что позволяет ди-
агностировать злокачественную опухоль легкого. Установить гистологический тип
неэпителиальной злокачественной опухоли удается редко (рис. 3.44). Этот метод
в ряде случаев является основным при оценке правильности диагноза.

Затруднения, возникающие при морфологической верификации злокачествен-
ных неэпителиальных опухолей на основании исследования мокроты, можно час-
то объяснить тем, что чаще всего наблюдается периферическая клинико-анатоми-
ческая форма данного заболевания, хотя при цитологическом исследовании
материала, полученного при бронхоскопии, верифицировать злокачественную опу-
холь удается в 4 раза чаще.

Рис. 3.44. Цитограммы мокроты
при нейросаркоме (а) и злока-
чественной фиброзной гистио-
цитоме (6). Окраска по Паппен-
гейму. х 400.
3.4. Бронхологическое исследование

Бронхологическое исследование — одно из основных в диагностике рака лег-
кого. Этот метод позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сег-
ментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть
опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об
увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, производить пунк-
цию внутригрудных лимфатических узлов. Ценность бронхологического метода
состоит в том, что он дает возможность получить материал для морфологическо-
го подтверждения диагноза и уточнить гистологическую структуру опухоли. Бла-
годаря этим особенностям и высокой разрешающей диагностической способно-
сти бронхологического исследования его проведение считают обязательным при
обследовании больных, у которых подозревают раклегкого.

В настоящее время эффективность данного исследования заметно повысилась:
частота морфологической верификации центрального рака достигает 96—98%. Мы
не ставим своей задачей подробное описание методик бронхологического иссле-
дования, так как бронхология выделилась как самостоятельная дисциплина и эти
методики подробно описаны в соответствующих руководствах (Лукомский Г. И.
и др.. 1982; [кеба 8., 1974:№кйо8(ееп .1., 1978; Маёёаик М., СипкЬегё К., 1995). Од-
нако, учитывая ценность метода, хотим остановиться на ряде принципиальных
моментов бронхологической диагностики рака легкого.

1. Бронхологическое исследование должно быть полноценным, включать ос-
мотр всех доступных отделов гортани, трахеи и бронхов обоих легких и получе-
ние материала для морфологического исследования из всех подозрительных уча-
стков. По показаниям берут материал и для бактериологического анализа.

2. Бронхологическое исследование следует выполнять: а) всем больным, у
которых заподозрен раклегкого; б) больным с подтвержденным раком легко-
го для оценки распространенности процесса; в) после хирургического и ком-
бинированного лечения больных раком легкого в процессе диспансерного на-
блюдения за ними (в установленные сроки) с целью своевременного выявления
рецидива заболевания; г) после консервативного противоопухолевого (луче-
вого, лекарственного) лечения для оценки непосредственного эффекта; д)
больным с опухолями других локализаций или ранее леченным при обнаруже-
нии любой тени в легких для выявления возможных первично-множествен-
ных опухолей.

3. Показания к проведению ригидной бронхоскопии или бронхофиброско-
пии, а также сочетанному использованию обоих методов устанавливает врач-эн-
доскопист совместно с клиницистом в зависимости от рентгенологической кар-
тины, состояния больного и цели исследования.

Наибольшее распространение получили дыхательные бронхоскопы типа брон-
хоскопа Фриделя и бронхофиброскопы. Оптимальным методом определения осо-
бенностей опухоли безотносительно к общему состоянию больного является соче-
танное использование ригидной бронхоскопии и бронхофиброскопии. Ригидная
бронхоскопия более травматична, для ее проведения требуется больше времени, а
также необходимо участие анестезиолога в исследовании. Бронхофиброскопия
менее травматична, легко может быть выполнена под местной анестезией, практи-
чески не имеет противопоказаний, ее легко переносят больные. Исследование осу-
ществляют путем непосредственного введения аппарата через нос или рот либо с
помощью оротрахеальной трубки. Преимущества последнего метода заключаются
также в проведении бронхофиброскопа через тубус ригидного бронхоскопа и лег-
кости повторного введения. Кроме того, щетку-скарификатор можно извлекать
вместе с фибробронхоскопом, а не проводить через его канал. Это особенно важно
в случае взятия небольшого количества материала для исследования. Кроме того,
интубация трахеи создает наилучшие возможности для проведения экстренных ме-
роприятий в случае возникновения кровотечения или других осложнений.

Эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого
разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические, ана-
томические и функциональные признаки рака легкого. Прямые бронхоскопичес-
кие признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и
периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки харак-
терны для центрального рака с перибронхиальным ростом, периферического,
подрастающего к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолегочных и средо-
стенных лимфатических узлах.

К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) папилломатозные, бес-
форменные опухолевые разрастания различных размеров, формы и цвета, с гри-
бовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью; 2) инфильтраты слизис-
той оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой,
шероховатой или ровной поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентри-
ческого или концентрического характера с ригидностью стенок. Прямым при-
знаком является так называемая триада Икеды: инфильтраты с расширенными
сосудами, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хря-
щей (Лукомский Г.И. и др., 1982).

Косвенными анатомическими признаками рака являются многочисленные сим-
птомы, обусловленные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх
опухоли или метастатически пораженных лимфатических узлов: 1) седлообразная,
уплощенная шпора бифуркации трахеи; 2) уплотнение стенок бронхов, определяе-
мое при инструментальной «пальпации»; 3) дислокация устьев сегментарных брон-
хов; 4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпор;
5) стертость рисунка хрящевых колец; 6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией,
легкокровоточашая слизистая оболочка; 7) ограниченное петлеобразное расшире-
ние сосудов.

Важное значение имеют косвенные функциональные признаки рака: неподвиж-
ность стенок трахеи и бронхов, локальное выпячивании мембранозной части круп-
ных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, син-
дром «мертвого устья», отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных
сосудов. Фиксация бронха опухолью обусловливает неподвижность его устья без
изменения размера и конфигурации в процессе исследования.

Одним из наиболее трудных разделов бронхологии является диагностика сег-
ментарных поражений и периферических образований легких. Для центрального
рака более характерны прямые признаки, а для периферического — сочетание
косвенных признаков. Однако нужно отметить, что при определении этих при-
знаков проявляется субъективизм исследователя, особенно в оценке начальных,
малозаметных изменений. В связи с этим первоочередной задачей врача-бронхо-
лога является получение материала для морфологического исследования с участ-
ков, где отмечается даже минимальное изменение слизистой оболочки. Внедре-
ние в клиническую практику прямой катетеризации мелких бронхов под
А>

Е1

рентгенотелевизионным контролем с аспирацией бронхиального содержимого для
цитологического исследования и полусЗением соскобов ткани опухоли (браш-био-
псия) позволило значительно повысейъ результативность метода и у большин-
ства больных морфологически вериф! цировать диагноз с установлением гисто-
логической структуры опухоли (Соколов В.В. и др., 1992; Лебедев В.А., 1994;
Бисенков Л.Н. и др., 1998; Зйихе В., 13'95; Маёбаиз М., СЁпзЬег^ К., 1995).

Бронхологическос исследование имеет прогностическое значение при оценке
распространенности рака легкого и определении резектабельности опухоли. Сте-
пень распространения опухоли по брс^ху обязательно должна найти отражение в
описании бронхологической картиныП Оценка распространенности не только в
проксимальном, но и в дистальном направлении чрезвычайно важна для планиро-
вания возможной бронхопластическогУЪперации (циркулярная резекция бронхов).

Необходимо оценить распространенность опухоли при выходе ее за пределы
доли, т.е. при необходимости выбора м! жду пневмонэктомией и бронхопластичес-
кой операцией, в частности при локал и: йции опухоли в устье верхнедолевого бронха.

Практика ориентироваться толью (па визуальные симптомы при оценке рас-
пространенности опухоли ошибочна (поскольку во время операции хирург мо-
жет столкнуться с проблемами, кото| 1яе можно легко избежать при тактически
правильном выполнении обследова! Ля. Надежным способом оценки распро-
страненности опухоли по бронху явЛ(/зтся взятие материала для морфологичес-
кого исследования у видимого края цЛухолевой инфильтрации. В этих случаях
при трансбронхиальной пункции ощ-Сделяют подслизистое перибронхиальное
распространение опухоли.

К современным методикам получения материала для морфологического иссле-
дования относятся биопсия опухоли (диетологическое исследование) и различные
способы получения материала для циту'Чогического исследования (браш-биопсия,
отпечатки, мазок тупфером, аспират ирбронха, пунктат опухоли или трансбронхи-
алыюго лимфатического узла). Предложенная методика так называемой спонг-био-
псии, при которой осуществляют гис ологическое исследование кусочка губки,
пропитанной бронхиальным содержи^ ым, нс получила распространения.

Одним из наиболее трудных раз,(?лов бронхологии является диагностика
округлых образований легких. Благо,; 1ря применению оптических бронхофиб-
роскопов значительно расширились; юзможности распознавания и морфоло-
гической верификации периферического рака легкого. Поданным МНИОИ
им. П.А. Герцена, результативность г ^следования зависит от методики его вы-
полнения, зоны расположения и разм зра опухоли. Частота морфологической ве-
рификации диагноза при локализации периферического рака в плащевой (В),
средней (Б) и прикорневой (А) зонах легкого увеличивается с 60,3 до 85%, а при
ее диаметре до 6 и 6,1 см и более — с )Л,8 до 86% соответственно.

Гистологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого при
бронхоскопии возможно у 23,4%, цитологическое — у 53,4% больных.

Отдельные авторы отмечают высо: »ую результативность бронхофиброскопии.
Поданным В.А. Лебедева (1994), при рэкализации опухоли в сегментарных и на-
чальных отделах субсегментарных брецзхов метод позволяет установить диагноз в
^3,1% случаев, а при расположении в б) лее дистальных отделах бронхиального де-
рева - в 60,9%. При центральном раьц легкого информативность фибробронхо-
скопии составляет 98-100% (8йиге О., <[$>96), а при периферическом раке чрезброн-
хиальная в сочетании с трансторакальной аспирационной биопсией позволяет мор-
фологически подтвердить диагноз в 95% случаев (Бисенков Л.Н. и др., 1998).

При косвенных эндоскопических признаках увеличения бифуркационных
лимфатических узлов цитологическое исследование пунктатов информативно в
92% случаев.

В диагностике могут оказать помощь специальные методики: хромоброн-
хоскопия с введением в бронх после его обработки раствора метиленового си-
него, что облегчает получение материала для морфологического исследования;
флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гемато-
порфирина или фотофрина и криптонового лазера. Перспективна также брон-
хорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Флюоресцентная брон-
хоскопия, или так называемая Б1ЕЕ (Бип^ Бла^шё Ниогеьсепсе ЕпФжсоре),
позволяет выявить дисплазию или уточнить локализацию рентгенонегативного и
прединвазивного рака, т.е. повышает эффективность ранней диагностики рака лег-
кого(Ра1с1с В.е1а1., 1991; Нипе-БеОБ, 1991; ЕашЗ.ега!., 1993). Метод дает возмож-
ность у больных раком легкого выявить синхронные первично-множественные
очаги пред- или микроинвазивного рака, рецидив или новую опухоль после ради-
кальной резекции либо фотодинамической терапии (Тйошаь Р. е( а!., 1990;
Райоппо Е1. е1 а1„ 1991; Бат 8. е( а!., 1994).

В последние годы получила развитие ультразвуковая бронхоско-
пия, применяемая с целью диагностики периферического рака, эндобронхиаль-
ных опухолей, средостенных и корневых лимфатических узлов (ЗсйиёегС. е( а!.,
1991; НипегТ., НагапЬ Р., 1992; $Ьиге О., 1996).

Бронхологическая семиотика рецидива рака легкого после хирургического или
комбинированного лечения разработана недостаточно. Исследования, проведен-
ные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что для рецидива характерны выбу-
хание в области швов культи бронха, отечность слизистой оболочки, расширен-
ные, извитые и петлеобразно деформированные сосуды. В более поздние сроки
возможно появление опухолевых разрастаний. Могут быть обнаружены характер-
ные признаки увеличения лимфатических узлов (Соколов В. В. и др., 1995).

Благодаря увеличению частоты выявления первично-множественных опу-
холей органовдыхания и успехам в их лечении перед врачом-бронхологом вста-
ет важная задача более раннего выявления второго первичного рака в бронхи-
альном дереве. Целенаправленное диспансерное наблюдение за больными с
обязательным выполнением бронхоскопии позволяет все чаше диагностировать
заболевания в ранних стадиях, включая саплпота 1п ьПи и микроинвазивный
рак. Изменения могут быть выявлены как в оперированном, так и в противопо-
ложном легком. Их эндоскопическая семиотика довольно скудна: изменение
рельефа слизистой оболочки, появление шероховатости, бляшковидного воз-
вышения или локальной гиперемии. Как правило, эти изменения локализуют-
ся на шпорах сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 3.45). Изменения
настолько незначительны, что врач-бронхолог улавливает только какое-то «оп-
тическое беспокойство». Единственным надежным способом преодоления всех
сомнений является максимально широкое использование всех доступных мето-
дов морфологического исследования любого подозрительного участка бронхи-
альной стенки.

Осложнения в процессе бронхологического исследования наблюдаются в 1—2%
случаев. Они возникают в основном при проведении сложных и продолжительных
эндоскопических манипуляций. Бронхофиброскопия, как правило, не сопровожда-
ется опасными осложнениями.

Объективность эндоскопического исследования можно повысить путем фик-
сирования изображения (в статическом и динамическом режимах) в компьютере
и дальнейшего применения специальных дополнительных программ его обработки
(Бабкин А.Е., 1998). Разработанные автором программы коррекции геометричес-
ких искажений и методики измерений при эндоскопии позволяют точно опреде-
лить размеры патологических образований, что особенно актуально при лечении
ранних форм рака и установлении показаний к эндоскопической хирургии и фо-
тодинамической терапии. Используемые в автоматизированных рабочих местах

программы графических преобразова-
ний эндоскопических изображений
дают возможность компенсировать ап-
паратные искажения и, не нарушая ис-
ходной информации, повышать ее цен-
ность. Такой способ архивирования
эндоскопических данных на магнитно-
оптических дисках и дискетах расширя-
ет возможности мониторинга состояния
онкологических больных.

Эндоскопическая семиотика первич-
ных злокачественных неэпителиальных
опухолей легких в отличие от таковой
рака легкого разработана недостаточно.
Однако все же следует различать пря-
мые и косвенные бронхоскопические,

Рис. 3.45. Эндоскопические прямые признаки малого центрального рака легкого.

о деформация и утолшение ыежсегментарной шпоры верхней доли; 6 — деформация и утолщение
межсубсегментарной шпоры со стенозом бронха; в — деформация и утолщение межсегментарнои
шпоры нижней доли справа.
анатомические и функциональные признаки этих опухолей. Прямые бронхоско-
пические признаки характерны для центральной формы с эндобронхиальным рос-
том опухоли и периферической формы с прорастанием бронхов, косвенные — для
центральной формы с перибронхиальным ростам опухоли, периферической фор-
мы опухоли, подрастающей к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолегоч-
ных, корневых и средостенных лимфатических узлах.

Естественно, высока результативность бронхологического исследования при
центральной форме опухоли и значительно ниже при периферической форме,
которая преобладает у больных со злокачественными неэпителиальными опухо-
лями легких (табл. 3.6).

Прямые признаки злокачественной опухоли визуально определены практи-
чески у всех (95,5%) больных с центральной формой заболевания и у 60% при
централизации периферической опухоли. В то же время при периферической
форме сужение просвета бронха, которое является прямым признаком, обнару-
живают лишь у каждого пятого пациента. Таким образом, результативность брон-
хоскопии находится в прямой зависимости от степени вовлечения в опухолевый
процесс крупных бронхов.

При эндобронхиальном или смешанном росте опухоли бронхоскопия дает
возможность уточнить локализацию и оценить внешний вид опухоли, особенно-
сти ее основания и степень подвижности, а также получить материал для гисто-
логического и цитологического исследований.

Возможности бронхологического исследования в выявлении прямых призна-
ков при периферической форме опухоли ограничены и зависят от размеров ново-
образования и его отношения к крупным бронхам (табл. 3.7).

Результативность цитологического и гистологического исследований матери-
ала, полученного при бронхоскопии, достаточно низка (табл. 3.8).

Таблица 3.6. Частота (в %) выявления эндоскопически визуализируемых признаков при
разных клинико-анатомических формах злокачественных неэпителиальных опухолей
легких

Клинико-анатомическая форма опухоли Визуальные признаки злокачественной опухоли
прямые косвенные отсутствуют
Периферическая 19,2 9,8 71,0
Периферическая с централизацией 60,0 33,3 6,7
Центральная 95,5 4,5

Таблица 3.7. Частота (в %) выявления бронхоскопических признаков периферической
злокачественной неэпителиальной опухоли в зависимости от ее размеров

Диаметр опухоли, см Бронхоскопические признаки злокачественной опухоли Всего
прямые косвенные
ДоЗ 12,5 — 12,5
3,1-6 25,0 5,0 30,0
Более 6 64,3 17,8 82,1
Таблица 3.8. Частота (в %) морфологической верификации злокачественной неэпители-
альной опухоли в зависимости от ее клинико-анатомической формы

Клинике- анатомическая форма опухоли Морфологическое исследование Всего
цитологическое гистологическое
рак саркома рак саркома рак саркома
Периферическая 7,3 - 2,4 2,4 10,7 2,4
Периферическая с централизацией 6,7 — — 40,0 6,7 40,0
Центральная 5,0 5,0 13,7 46,4 18,7 51,4

Низкие показатели морфологической верификации диагноза при бронхоло-
гическом исследовании можно, на наш взгляд, объяснить рядом причин.

Во-первых, результативность метода в последнее десятилетие значительно
выше, чем в предыдущее, что объясняется совершенствованием методологии ис-
следования, применением более совершенных эндоскопов и повышением ква-
лификации специалистов.

Во-вторых, имеет значение количество проведенных исследований: верифи-
цировать диагноз удается, как правило, при многократном исследовании.

В-третьих, важна методика получения материала для морфологического ис-
следования. В подавляющем большинстве случаев, в которых не удалось морфо-
логически подтвердить диагноз саркомы, опухолевые клетки в материале, полу-
ченном при бронхоскопии, не обнаруживают. В подобных случаях целесообразно
повторить бронхоскопию для получения достаточного количества полноценного
материала.

Таким образом, при первичных злокачественных неэпителиальных опухолях
легкого в отличие от рака легкого бронхологическое исследование является отно-
сительно информативным методом при центральной и периферической с «цент-
рализацией» формах, при этом имеют значение количество бронхоскопий и ме-
тодология получения материала.

Высокоинформативно бронхологическое исследование при карциноидных
опухолях. При центральной форме с эндобронхиальным или смешанным ростом
опухоли метод дает возможность не только осмотреть очаг поражения, но также
получить материал для гистологического и цитологического исследований. Ви-
зуально удается оценить внешний вид опухоли, уточнить ее локализацию и осо-
бенности основания, степень подвижности, наличие и характер эндобронхита.

Бронхоскопия позволяет на основании макроскопической семиотики не толь-
ко предположить диагноз карциноида, но и провести предварительную диффе-
ренциальную диагностику его вариантов (табл. 3.9).

Анализ приведенной бронхологической семиотики свидетельствует, 1поцент-
ральный типичный карциноид визуализируется как полиповидное образование,
чаще на широком основании, реже на тонкой ножке, преимущественно с гладкой
поверхностью, иногда с бугристой или с обильной сетью извитых сосудов по по-
верхности. Цвет опухоли от розового до темно-красного, часто отмечается си-
нюшный оттенок. При инструментальной пальпации опухоль чаше мягкоэласти-
ческой, реже плотной консистенции, как правило, подвижна, ее можно обойти
Таблица 3.9. Бронхологическая семиотика центрального карциноида легкого (данные
МНИОИ им. П.А. Герцена)

Признаки Частота признаков при разных гистологических типах карциноида, %
высокодиффе- ренцирован- ный (типич- ный) умеренно дифференци- рованный (атипичный) низкодиффе- рениирован- ный
Полиповидное новообразование: на широком основании 69 5 -
на ножке 31 — —
Подвижность опухоли: есть 65 16 4
нет 35 84 96
Инфильтрация окружающей слизистой оболочки Нет 62 92
Поверхность опухоли: гладкая 73 46 5
круп но( мел ко)бу гристая 15 22 10
сеть извитых сосудов 12 32 85
Цвет опухоли: серо-розовый — 21 100
розово- или темно-красный 42 47 —
синюшный 58 32 -
Консистенция опухоли: мягкоэластическая 63 35 10
плотная 37 65 90
Кровоточивость 50 25 15
Некроз, эрозии на поверхности опухоли — 21 49
Косвенные признаки увеличения лимфатических узлов — 29 54

инструментом. У половины больных отмечается выраженная кровоточивость опу-
холи при травматизации. Эндоскопические признаки увеличения внутригрудных
лимфатических узлов отсутствуют.

При умеренно дифференцированном (атипичном) карциноиде только у 42% боль-
ных бронхологическая семиотика позволила предположить карциноид бронха, у ос-
тальных опухоль визуализировалась как рак. Экзофитная (эндобронхиальная) фор-
ма роста, свойственная типичному карциноиду, отмечается у 32,8% больных,
перибронхиальная форма роста — у 27,2%, смешанный рост —у 40%. При экзофит-
ной форме роста выявить исходную локализацию на стенке бронха не представляет-
ся возможным. Опухоль неподвижна, с мелкобугристой поверхностью, бледно-ро-
зового цвета, обычно плотной консистенции, нередко с участками некроза и эрозия-
ми. У 2/3 больных слизистая оболочка бронха вокруг опухоли инфильтрирована.
Повышенная кровоточивость при травматизации наблюдается только у 25% боль-
ных, косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов — у 29%.

При центральном низкодифференцированном карциноиде визуальная картина
аналогична таковой при раке.

При последних двух типах центрального карциноида легких гистологическое
исследование биоптата позволяет верифицировать диагноз только у 1 /3 больных,
у остальных обычно диагностируют малодифференцированный рак. Цитологи-
ческая картина материала, полученного при бронхоскопии, соответствует карци-
ноиду лишь в 30% наблюдений, в остальных — мелкоклеточному раку или злока-
чественному низкодифференцированному новообразованию.

Бронхологическое исследование при периферическом карциноиде малоин-
формативно, особенно при высокодифференцированном варианте. При низко-
дифференцированном типе карциноида у половины больных выявляют прямые
бронхологические признаки злокачественной опухоли и у 1/3 пациентов — кос-
венные. Гистологическое исследование биоптата позволяет подтвердить карци-
ноид у 25% больных, а у 75% диагностировать мелкоклеточный рак. На основа-
нии результатов цитологического исследования материала диагноз карциноида
удается установить у 45% больных.

Следует отметить сложность интерпретации результатов гистологического
исследования биоптатов, полученных при бронхологическом исследовании. В
целом уверенное заключение о наличии карциноида дано в 63% случаев, в 12%
высказаны сомнения (карциноид?, рак?), в 25% установлен диагноз рака, обычно
малодифференцированного или низкодифференцированного. При уверенном
заключении о наличии карциноида до операции определить его тип (высоко-,
умеренно- и низкодифференцированный) удается в 89%.

Таким образом, информативность бронхологической диагностики карцино-
идных опухолей легких, особенно при центральной форме, весьма высока, мор-
фологически верифицировать диагноз до операции удается у 7 из 10 больных.

3.5. Трансторакальная игловая пункция или биопсия

При локализации опухоли периферической формы в плащевой зоне легкого
катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем без бронхологичес-
кого исследования или во время его проведения недостаточно результативна: мор-
фологическая верификация диагноза возможна не более чем у 50% больных. В
связи с этим за последние годы широкое распространение получила транстора-
кальная пункция.

Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пунк-
ции, методики ее выполнения и возможностей в диагностике ранних форм пери-
ферического рака легкого разноречивы. Одни из них применяют этот метод при
локализации процесса в любой зоне легкого, другие — лишь при субплевральном
расположении новообразования, а отдельные авторы считают трансторакальную
пункцию ненужной из-за низкой результативности или опасности развития се-
рьезных осложнений.
Показаниями к применению трансторакальной пункции являются: 1) округлое
образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, дающее осно-
вание заподозрить рак легкого, в отсутствие возможности провести морфологичес-
кую верификацию диагноза с помощью других методов (бронхологическое исследо-
вание, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование
мокроты); 2) подозрение на метастаз в легком после лечения опухолей других лока-
лизаций; 3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены: патоло-
гическая тень в единственном легком, геморрагические диатезы с выраженными
нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозре-
ние на эхинококковую кисту, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность,
легочная гипертензия.

Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новока-
ина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении
больного под контролем рентгенологического исследования, КТ или УЗИ отме-
чают точку для пункции. После проведения иглы через ткани грудной стенки в
новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимно перпен-
дикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. При этом учитывают со-
впадение движений новообразования и иглы при дыхательных экскурсиях легко-
го. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию
содержимого из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу из-
влекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие маз-
ки, которые после высыхания окрашивают и исследуют под микроскопом.

Для пункции обычно используют иглу типа иглы Бира. В МНИОИ им. П.А. Гер-
цена при полостном образовании применяют двойную иглу с мандреном, в кото-
рой наружная игла как бы служит троакаром для внутренней. Она дает возмож-
ность вначале через внутреннюю иглу произвести аспирацию материала из стенок
образования, затем через наружную иглу получить промывную жидкость из по-
лости и заполнить последнюю водорастворимым контрастным веществом. Рен-
тгенограммы и томограммы, выполненные в различных положениях больного,
позволяют визуализировать внутренний рельеф полости и установить ее связь с
бронхом, т.е. получить дополнительные данные, необходимые для дифференци-
альной диагностики.

После проведения исследования с целью своевременного выявления возмож-
ных плевральных осложнений необходим рентгенологический контроль, который
осуществляют непосредственно после пункции, через 2 ч и на следующие сутки.

Результативность трансторакальной пункции при раке весьма высока и зави-
сит от размеров опухоли и ее локализации в зонах легкого (рис. 3.46). В МНИОИ
им. П.А. Герцена диагноз периферического рака легкого морфологически под-
твержден у 83,5% больных, причем при расположении опухоли в прикорневой
зоне — у 62,5%, в средней — у 79,1% и плащевой - у 87,9%. Наши наблюдения
подтверждают целесообразность выполнения трансторакальной пункции при
небольших размерах опухоли, а также ее локализации в прикорневой и средней
зонах легкого.

Особого внимания заслуживают данные о выполнении трансторакальной пун-
кции при отрицательных результатах бронхологического исследования. Из 117
больных цитологическое исследование пунктатов позволило подтвердить диаг-
ноз V 103 <88%). Таким образом, при сочетанном применении обоих методик за-
метно увеличивается (до 95,5%) частота морфологической верификации диагно-
за периферического рака легкого. При выполнении трансторакальной пункции
под контролем ультразвукового исследования чувствительность метода состав-
ляет 61,5%, специфичность - 100%, точность -82,8%.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена, цитологическое исследование
пунктата, полученного при трансторакальной пункции, позволяет определить
гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% уда-
ется установить степень дифференцировки опухолевых клеток (рис. 3.47, 3.48).

При плоскоклеточном раке легкого эти показатели наиболее высоки — соот-
ветственно 77,8 и 55,6%, при железистом раке - 55,8 и 26,5%. Трудности возника-
ют при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака.
С уменьшением степени дифференцировки клетки теряют видовые отличия.

Результативность трансторакальной пункции при первичных злокачествен-
ных неэпителиальных опухолях зависит от их размера и локализации в зонах лег-
кого: метод наиболее информативен при расположении опухоли в плащевой
зоне. Наличие злокачественного процесса в легком удается доказать в целом у
61% больных, из них у 39% - верифицировать его неэпителиальную природу.
Трансторакальная пункция результативна при злокачественной лимфоме, ан-
гиосаркоме и фибросаркоме (рис. 3.49). Важное значение имеет кратность ис-
следования: у половины пациентов подтвердить диагноз удается только после
дву- и троекратной пункции. Таким образом, при злокачественных неэпители-
альных опухолях трансторакальную пункцию следует признать достаточно ин-
формативным методом, позволяющим морфологически подтвердить злокаче-
ственный характер опухоли почти у 2/3 больных, из них нсэпителиальную
природу новообразования — у 1/3 пациентов.

Нередко метод позволяет верифицировать гистологическую структуру добро-
качественной опухоли легкого (рис. 3.50).

Трансторакальная пункция нс сопровождается тяжелыми осложнениями.
Наиболее часто развивается пневмоторакс, реже — гидроторакс и кровохарканье.
Коагуляция раневого канала приводит к снижению частоты возникновения трав-
матического пневмоторакса. Это осложнение чаще возникает при пункции кар-
циноидов и доброкачественных опухолей, развитие которых нс сопровождается
утолщением висцеральной плевры. Имплантационное метастазирование отмеча-
ется редко.

Перечисленные осложнения обычно проходят без лечения, у некоторых боль-
ных для ликвидации пневмоторакса необходимо произвести плевральную пунк-
цию или микрокатетеризацию с активной аспирацией воздуха из плевральной
полости в течение 1—2 сут. В тех случаях, когда скопившийся в плевральной по-
лости газ занимает до 10—15% ее объема, допустимо наблюдение без пункции. В
литературе описаны единичные случаи развития тяжелых осложнений: воздуш-
ной эмболии, кровотечения, имплантационного метастазирования и др.

Собственный опыт применения метода более чем у 1000 больных с округлы-
ми образованиями в легких позволяет сделать заключение, что трансторакальная
пункция с цитологическим исследованием полученного материала является ме-
толом дифференциальной диагностики, позволяющим цитологически верифи-
цировать диагноз у абсолютного большинства (83,5%) больных раком легкого,
Установить гистологическую структуру у 65% из них, а при первичных злокаче-
Т1 Т2 ТЗ

Рис. 3.46. Результативность (в %) трансторакальной пункции при периферическом раке
легкого в зависимости от размера опухоли.

Рис. 3.47. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Плоско-
клеточный умеренно дифференцированный рак. Окраска по Паппенгейму. х 400.
Рис. 3.48. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Умерен-
нодифференцированный карциноид. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Рис. 3.49. Цитограмма матери-
ала, полученного при трансто-
ракальной пункции. Фибросар-
кома. Окраска по Паппенгейму.
х 400.
Рис. 3.50. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Гамарто-
ма (слизистая). Окраска по Паппенгейму. х 400.

ственных неэпителиальных опухолях — соответственно у 61,3 и 38,7%. При но-
вообразованиях небольшого размера (до 3 см) независимо от их локализации в
зонах трансторакальная пункция является единственным методом возможной мор-
фологической верификации диагноза. При соблюдении методологии выполне-
ния трансторакальная пункция не сопровождается тяжелыми осложнениями, что
позволяет рекомендовать широкое применение метода в онкопульмонологичес-
ких торакальных отделениях и обусловливают возможность осуществления дан-
ного исследования в амбулаторных условиях.

Более результативным методом морфологической верификации злокачествен-
ной опухоли легкого является трансторакальная игловая биопсия. Исследование
осуществляют с помощью специальных игл под контролем рентгенотелевизион-
ного исследования, КТ и УЗИ, в связи с чем увеличиваются вероятность попада-
ния иглы в новообразование и возможность получения материала, достаточного
для гистологического исследования и определения гистогенеза злокачественной
опухоли. Результативность метода при раке легкого превышает 85%. Более широ-
кое применение трансторакальной игловой аспирационной биопсии при неэпи-
телиальных злокачественных опухолях легких на этапе обследования больных
позволит увеличить частоту гистологической верификации диагноза, что особен-
но важно при злокачественных лимфомах.

Основными причинами несвоевременного распознавания и морфологической
верификации диагноза рака легкого являются необоснованный отказ от примене-
Таблица 3.10. Результаты (в %) комплексной морфологической диагностики рака
легкого

Клинико-анатомическая форма рака Стадия Диагноз рака
распознан не распознан
Центральная I 93,8 6,2
II 99,0 1,0
1 III 100,0 0,0
Периферическая I 61,7 38,3
II 98,2 1,8
III 99,1 0,9

ния обязательных методов диагностики (цитологическое исследование мокроты,
трансторакальная пункция, бронхологическое исследование) и несоблюдение ме-
тодологии их проведения. Между тем опыт МНИОИ им. П.А. Герцена (Агамо-
ва К.А., 1999) показывает, что результативность комплексной морфологической ве-
рификации центрального и периферического рака легкого при использовании этих
методов достигает 100% (табл. 3.10).

Вместе с тем с помощью морфологического исследования не всегда удается
добиться верификации диагноза периферического рака легкого I стадии. Повы-
шение качества диагностики связывают с разработкой иммунологических, гор-
мональных, биохимических и других методов. Использование моноклональных
антител позволяет, поданным А. Г. Чучалина (1996), выявлять рак этой локализа-
ции в начальных стадиях. В настоящее время у этой группы больных завершаю-
щим этапом диагностики и единственным путем к морфологической верифика-
ции диагноза является торакоскопия или диагностическая торакотомия.

3.6. Хирургические методы диагностики

План лечения большинства больных с первичными злокачественными опу-
холями легких зависит от характера и степени местного распространения пер-
вичной опухоли (символ Т), метастатического поражения внутригрудных лимфа-
тических узлов (М) и наличия клинически проявляющихся или «немых» метастазов
в других органах и тканях (М). Поскольку у половины больных имеет место пери-
ферическая форма злокачественных опухолей, особенно сарком, характер кото-
рых не может быть уточнен и морфологически верифицирован на основании со-
вокупности результатов перечисленных ранее исследований, нередко возникает
необходимость в диагностической торакотомии. Наиболее частыми причинами
выполнения пробных торакотомий являются диссеминация по плевре и обшир-
ные метастазы в лимфатических узлах средостения, прорастающие на значитель-
ном протяжении жизненно важные органы и структуры. С целью объективной
оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов нередко используют та-
кие хирургические методы диагностики, как медиастиноскопия, парастерналь-
ная медиастинотомия и видеоторакоскопия. Наконец, преимущественно гемато-
генный путь метастазирования с поражением отдаленных органов и ограниченные
возможности неинвазивных методов исследования, включая УЗИ и КТ, также
обусловливают необходимость применения таких хирургических методов диаг-
ностики, как лапароскопия, а при злокачественных лимфомах диагностическая
лапаротомия, с целью выявления отдаленных метастазов.

3.6.1. Прескаленная биопсия

К отдаленным лимфогенным метастазам рака легкого и первичных злокаче-
ственных неэпителиальных опухолей легких следует относить поражение надклю-
чичных лимфатических узлов (согласно последней Международной классифика-
ции по системе Т\М, №).

С целью определения состояния нижних шейных лимфатических узлов при-
меняют прескаленную биопсию, которая состоит в хирургическом удалении еди-
ным блоком клетчатки второго клетчаточного пространства шеи из области, ог-
раниченной внутренней яремной и подключичной венами и нижним брюшком
лопаточно-подъязычной мышцы.

Показаниями к применению метода являются наличие увеличенных надклю-
чичных лимфатических узлов небольших размеров, пункция которых невыпол-
нима или неинформативна, а также обоснованное подозрение на метастатичес-
кое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах
цитологического исследования материала, полученного при пункции (иногда
многократной).

Необходимо подчеркнуть ценность аспирационной пункции пальпируемых
и непальпируемых надключичных лимфатических узлов под ультразвуковым кон-
тролем, которая позволяет почти в 80% случаев цитологически подтвердить их
метастатическое поражение. Вследствие высокой результативности этого простого
метода при определении распространенности опухолевого процесса значение
прескаленной биопсии постепенно уменьшается в связи с риском развития ос-
ложнений. Ее обычно выполняют при морфологически верифицированных ме-
тастазах в средостении, т.е. № (МасНаиз М., Слп8Ьег§ К., 1995).

При прескаленной биопсии метастазы в надключичных лимфатических узлах
обнаруживают прежде всегоу больных с рентгенологическими признаками обшир-
ного метастазирования в средостение, особенно при мелкоклеточном раке легко-
го, малодифференцированной аденокарциноме и злокачественных лимфомах.

Несмотря на простоту выполнения, прескаленная биопсия может сопровож-
даться такими тяжелыми осложнениями, как ранение сосудов (внутренняя ярем-
ная и подключичная вены), воздушная эмболия, повреждение дуги грудного лим-
фатического протока.

3.6.2. Медиастиноскопия

Рентгенологическое, включая компьютерную томографию, и бронхологичес-
кое исследования, а также радионуклидные методы, позволяя выявить увеличе-
ние внутригрудных лимфатических узлов, особенно средостенных, не всегда дают
возможность установить его истинную природу, морфологически подтвердить их
метастатическое поражение. Это послужило причиной популярности хирургичес-
ких методов диагностики — медиастиноскопии и парастернальной (передней)
медиастинотомии. Они позволяют получить исчерпывающую достоверную ин-
формацию о степени распространения опухолевого процесса в средостении, при-
чем не только морфологически подтвердить или отвергнуть метастатическое по-
ражение лимфатических узлов, но и уточнить их отношение к окружающей клет-
чатке, органам и структурам.

Медиастиноскопия — метод прямого визуального и пальпаторного исследо-
вания передневерхнего средостения — дает возможность судить о состоянии па-
ратрахеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лим-
фатических узлов, трахеи, начальных отделов главных бронхов, магистральных
сосудов,, выполнить пункцию и/или прямую биопсию лимфатических узлов.

Сущность исследования заключается в проникновении через поперечный раз-
рез над яремной вырезкой в переднее средостение, пальцевом и инструменталь-
ном разделении тканей в этой анатомической зоне с последующим их осмотром и
забором материала для исследования. Медиастиноскопию выполняют в опера-
ционной под наркозом, используя общехирургический инструментарий и медиа-
стиноскоп Карленса.

Осложнения при медиастиноскопии возникают редко. Основные из них —
пневмоторакс, аритмия, нагноение и парез возвратного нерва. Крайне редко на-
блюдаются тяжелые осложнения (кровотечение, ранение трахеи), для устране-
ния которых необходимо произвести торакотомию или стернотомию.

Визуальные признаки метастатического поражения лимфатических узлов
имеют основное значение для уточнения места биопсии, которая обязательно
должна быть выполнена в завершение исследования. Однако пункцию или био-
псию нужно производить только при абсолютной уверенности в ее безопасности,
так же как и проведение медиастиноскопа, поскольку возможны тяжелые ослож-
нения: кровотечения, парез возвратного нерва, повреждение пищевода, пневмо-
торакс, медиастинит и др. Описаны летальные исходы после применения этого
хирургического метода диагностики. Учитывая возможность развития таких ос-
ложнений, при выполнении медиастиноскопии всегда нужно быть готовым к рас-
ширению вмешательства (стернотомии, торакотомии) для их ликвидации.

Таким образом, в последние годы медиастиноскопию выполняют по ограни-
ченным показаниям. К ним относят: 1) предположительный диагноз медиасти-
нальной формы рака легкого; 2) подозрение на контралатеральные или двусто-
ронние метастазы рака в лимфатических узлах корней легких; 3) увеличение
лимфатических узлов средостения при клинико-рентгенобронхологической кар-
тине злокачественной опухоли легкого, но без морфологического подтверждения
диагноза; 4) предположение о метастазах в лимфатических узлах корней легких и
средостения при гистологически подтвержденном мелкоклеточном раке легкого;
5) ангиографические признаки вовлечения в процесс верхней полой вены; 6) про-
ведение неоадъювантной терапии по научным протоколам.

В МНИОИ им. П.А. Герцена и ряде других клиник медиастиноскопию в пос-
ледние годы не применяют. Ее вытеснил более информативный и менее опасный
метод — парастернальная (передняя) медиастинотомия.

3.6.3. Парастернальная медиастинотомия

По сравнению с медиастиноскопией парастернальная медиастинотомия обес-
печивает более широкий доступ к лимфатическим узлам средостения, возмож-
ность исследования пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, а
также под дугой аорты и корня легкого. Визуальный контроль более свободный.
Возможны пальпаторное исследование средостения и биопсия лимфатических
узлов различных групп.

Парастернальная медиастинотомия у больных раком легкого показана при:
1) морфологически подтвержденном диагнозе рака, когда на основании клини-
ко-рентгенологических данных возникает подозрение на наличие метастазов в
лимфатических узлах средостения и резектабельность сомнительна (инфильтра-
ция клетчатки средостения с вовлечением значительного количества сосудов,
нервов и органов); 2) недифференцированных формах рака, местнораспростра-
ненном процессе при необходимости выявления метастазов в средостении; 3) при
клинико-рентгенологической картине рака легкого без морфологической вери-
фикации диагноза, если наблюдаются рентгенологические и бронхоскопические
признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого и средостения. Метод
применяют также с целью уточнения гистологической структуры рака легкого при
планировании лучевого лечения, дифференциальной диагностики медиастиналь-
ной формы рака легкого и злокачественных лимфом средостения.

Необходимость выполнения парастернальной медиастинотомии возникает у
больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей (рак молочной
железы, гортани, щитовидной железы и др.), у которых одновременно выявляют
признаки увеличения лимфатических узлов средостения и патологическую тень
в легком, в связи с чем проводят дифференциальную диагностику метастаза и
первичного метахронного рака легкого. Обнаружение при медиастинотомии ме-
тастазов из другого первичного очага в лимфатических узлах средостения позво-
ляет избежать неоправданного вмешательства (торакотомия).

Парастернальную медиастинотомию производят в операционной. Кроме об-
щехирургического инструментария, необходимо иметь длинные узкие подъем-
ники, щипцы для биопсии, длинную пункционную иглу, зажимы типа зажимов
Люэра и отсос. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом в
положении больного на спине с валиком под плечами.

Разрез кожи проводят на расстоянии I см кнаружи от края грудины и парал-
лельно ему справа или слева от нижнего края I ребра до верхнего края Ш ребра.
Возможен горизонтальный разрез по ходу II ребра длиной 4—5 см. Пересекают
или раздвигают пучки большой грудной мышцы, обнажают хрящ II ребра, кото-
рый резецируют на протяжении 2,5—3,5 см с сохранением надхрящницы. Затем
рассекают задний листок надхрящницы и межреберные мышцы; перевязывают с
прошиванием и пересекают внутренние грудные артерию и вены. Медиастиналь-
ную плевру вместе с диафрагмальным нервом отслаивают кнаружи тупфером,
обнажают средостение и производят ревизию внутригрудных лимфатических уз-
лов средостения.

Ревизию средостения начинают с осмотра крупных сосудов (верхняя полая
вена и аорта) и передних средостенных лимфатических узлов (превенозные при
правостороннем доступе и преаортокаротидные слева). Затем проводят исследо-
вание лимфатических узлов корня легкого. Осуществляют мануальную пальпа-
цию недоступных осмотру зон переднего средостения, правой и левой паратрахе-
альных областей, трахеобронхиальных лимфатических узлов и бифуркации трахеи.
Визуальное исследование и биопсия верхних и нижних трахеобронхиальных (би-
фуркационных) лимфатических узлов возможны после отведения вены /шинны-
ми подъемниками вправо, а восходящей аорты влево. Обязательно проводят сроч-
ное морфологическое исследование, при отрицательных результатах которого
показана повторная биопсия.

Кровотечение из ложа биопсированного лимфатического узла останавлива-
ют путем прижатия тупфера или электрокоагуляцией. В случае нарушения целос-
ти медиастинальной плевры плевральную полость дренируют, воздух после уши-
вания раны эвакуируют путем раздувания легкого и одновременно отсасывания
по дренажу. Непосредственно после операции обязательно проводят рентгено-
графию грудной клетки.

Правосторонний доступ обеспечивает возможность широкой ревизии средос-
тения, правого плевроперикардиального, перикардиально-венозного и сосудисто-
го промежутков. Для биопсии доступны правые окологрудинные, превенозные,
правые паратрахеальные, правые и левые верхние и нижние (бифуркацион-
ные) трахеобронхиальные лимфатические узлы. Левосторонний доступ позво-
ляет через левый плевроперикардиальный сосудистый промежуток исследо-
вать левые окологрудинные, преаортокаротидные и левые бронхолегочные
лимфатические узлы.

Парастернальная медиастинотомия при морфологически подтвержденных
злокачественных неэпителиальных опухолях легких нами выполнена у 8 больных,
преимущественно при лимфомах. У четырех из них установлено поражение сре-
достенных лимфатических узлов, инфильтрирующих клетчатку средостения, что
диктовало целесообразность консервативного противоопухолевого лечения. Ос-
тальным больным выполнены торакотомия и соответствующий объем оператив-
ного вмешательства.

Диагностическую парастернальную медиастинотомию больные переносят
удовлетворительно. Из осложнений возможны пневмоторакс, гематома средо-
стения, временный парез диафрагмального нерва. Профилактика осложнений зак-
лючается в тщательном соблюдении техники выполнения исследования.

Клинический анализ парастернальной медиастипотомии у больных раком
легкого показал высокие разрешающие возможности этого метода диагностики.
Важно отметить, что всем больным раком легкого, у которых при парастерналь-
ной медиастипотомии метастазы в средостении не обнаружены, удалось выпол-
нить радикальную операцию.

Диагностическая парастернальная медиастинотомия не является препятстви-
ем к выполнению операции. В большинстве случаев, когда при медиастинотомии
устанавливают возможность радикальной операции, торакотомию осуществля-
ют сразу же после исследования. В заключение следует отметить, что, несмотря
на успехи компьютерной томографии и сцинтиграфии, при определении состоя-
ния лимфатических узлов средостения большинство торакальных хирургов и он-
кологов отлают предпочтение хирургическим методам диагностики.

3.6.4. Диагностическая торакоскопия

Благодаря малой травматичности в сочетании с широкими диагностически-
ми возможностями торакоскопию можно использовать для прицельной биопсии
плевры, средостепных и корневых лимфатических узлов, ткани и узлов легкого,
опухолей средостения. Гистологическое и цитологическое изучение полученно-
го материала позволяет сделать окончательное заключение о характере и распро-
страненности патологического процесса.
Показаниями к диагностической торакоскопии являются: 1) экссудативный
плеврит неясной этиологии; 2) первичные опухоли плевры; 3) необходимость
определения стадии рака легкого; 4) метастазы опухоли в легком и плевре; 5) дис-
семинированные заболевания легких; 6) злокачественные опухоли средостения;
7) лимфаденопатия средостения; 8) необходимость уточнения природы перикар-
дита; 9) гнойные бронхоплевральныс послеоперационные осложнения; 10) плев-
ральный выпот, возникающий в процессе и после лучевого или лекарственного
противоопухолевого лечения.

К общим противопоказаниям к торакоскопии относят непереносимость одно-
легочной вентиляции, некорригируемую коагулопатию, острое нарушение моз-
гового кровообращения, выраженную дыхательную или сердечно-сосудистую
недостаточность.

Облитерация плевральной полости или множественные плевральные сраще-
ния являются местным противопоказанием к исследованию. Предшествующая
торакотомия с резекцией легкого в отсутствие выпота также является абсолют-
ным противопоказанием к диагностической торакоскопии.

Диагностическая торакоскопия при правильно определенных показаниях к
ней позволяет установить диагноз и морфологически подтвердить его у 90% боль-
ных, а у 10% в связи с анатомическими особенностями расположения патологи-
ческого очага, плевральными сращениями или вторичными изменениями плев-
ры (воспалительный процесс, фиброзные наложения) на основании результатов
торакоскопии нельзя дать уверенного заключения о диагнозе.

На любом этапе развития злокачественной опухоли легкого могут наблюдать-
ся плеврит или выявляемые другими методами (УЗИ, рентгеновская стандартная
или компьютерная томография) узелки на костальной плевре. Необходимо уста-
новить генез этих изменений, для того чтобы определить степень распростране-
ния основного заболевания и выбрать лечебную стратегию.

Частота плеврита при злокачественных опухолях (раке, неэпителиальных опу-
холях) колеблется от 1 до 7%. Диагностика его при центральных опухолях слож-
на, особенно при их локализации в главном или нижнедолевом бронхе, посколь-
ку тень ателектаза сливается с тенью жидкости. Основное значение в определении
характера плеврита имеет исследование жидкости на опухолевые клетки, так как
ее наличие в плевральной полости в половине случаев не является признаком дис-
се.минации опухоли (Трахтенберг А.Х., 1993). Плевральный выпот может быть ре-
активным, особенно при сдавлении легочных вей первичной опухолью или мета-
стазами с нарушением циркуляции в малом круге кровообращения.

При отрицательных результатах цитологического исследования плевраль-
ной жидкости или гистологического исследования биоптата, полученного пу-
тем «слепой» биопсии, проводят торакоскопию. Наличие жидкости облегчает
ее выполнение, а при подозрении на поражение плевры и в отсутствие плеврита
торакоскопии предшествует наложение пневмоторакса. В случаях планирова-
ния хирургического лечения торакоскопию целесообразно проводить непосред-
ственно перед торакотомией. При метастатическом поражении плевры диагноз
удается подтвердить морфологически у 97% больных. Иными словами, диагно-
стическая торакоскопия — наиболее эффективный метод установления причи-
ны скопления жидкости в плевральной полости.

Диагностическая торакоскопия позволяет провести дифференциальную диа-
гностику первичной злокачественной опухоли (диффузная мезотелиома) плевры
и ее метастатического поражения при раке легкого. Диагноз диффузной мезоте-
лиомы, основанный на результатах цитологического исследования, сомнителен.
Трансторакальная пункционная биопсия специальными иглами (Абрамса, Силь-
вермана, Мснгини и др.) также далеко нс всегда позволяет с уверенностью уста-
новить диагноз. Только гистологическое исследование биоптата под визуальным
контролем дает возможность установить диагноз и определить лечебную страте-
гию. При заболеваниях плевры целесообразно производить множественные био-
псии (до 20) наиболее измененных участков с целью проведения срочного гисто-
логического исследования. При подтверждении диссеминации опухолевого
злокачественного процесса показан плевродез (тальком, блеомицином, тетрацик-
лином) с целью облитерации плевральной полости и прекращения экссудации.

При увеличении лимфатических узлов корней легких и средостения диагнос-
тическая торакоскопия с прицельной биопсией позволяет установить характер
их возможного метастатического поражения и прорастание в окружающие ткани
(клетчатку), т.е. определить стадию злокачественной опухоли легкого и целесо-
образность торакотомии. При раке легкого и метастатическом поражении внут-
ригрудных лимфатических узлов биопсию выполняют специальными щипцами
или посредством эксцизии, а при медиастинальной лимфаденопатии — путем
вылущивания лимфатического узла из окружающих тканей (Сигал Е. И., Хами-
дуллип Р.Г., 1998; МИ1ег О., АПеп М., 1993; Ка1$егЕ., 1994).

Диагностическая торакоскопия высокоинформативна при проведении диффе-
ренцильной диагностики медиастинальной формы рака легкого и первичных зло-
качественных опухолей средостения. При установлении диагноза злокачественной
опухоли средостения она позволяет не только установить гистогенез, но и опреде-
лить ее распространенность, прорастание в органы средостения и/или легкое, для
того чтобы выбрать лечебную тактику — выполнение открытой операции или про-
ведение консервативной противоопухолевой терапии.

При диссеминированных заболеваниях легких бронхологическое исследова-
ние и трансторакальная (чрескожная) пункция легочной ткани малоинформатив-
ны. Диагностическая торакоскопия, по мнению ряда авторов, — наиболее точ-
ный метод получения материала для гистологической верификации процесса
(Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 1998; Кгакта МЛ. е( а!., 1995). Краевую резекцию
легкого выполняют с предварительным наложением эндопетли или использова-
нием сшивающего аппарата.

Торакоскопия приобретает большое значение при вторичном поражении лег-
кого, особенно солитарном метастазе. При планировании хирургического лече-
ния необходимо исключить множественность поражения. Рентгенологическое
исследование, включая КТ, нс всегда эффективно при диагностике множествен-
ных метастатических очагов в легком и на плевре, особенно если их диаметр не
более 1 —3 мм, поэтому при отрицательных результатах этого исследования пока-
зана торакоскопия. С целью уменьшения продолжительности обследования ее
можно выполнять непосредственно перед торакотомией. При обнаружении дис-
семинации опухолевого процесса торакотомия противопоказана.

В онкопульмонологии нередко с помощью УЗИ выявляют перикардиальный
выпот. Диагностическая торакоскопия позволяет уточнить этиологию перикарди-
та, провести декомпрессию и дренирование полости перикарда. Цитологическое
исследование перикардиального выпота дает возможность оценить распространен-
ность злокачественной опухоли легкого и определить показания к торакотомии и
выполнению радикальной операции. Резекцию перикарда для его гистологическо-
го исследования осуществляют с помощью сшивающего аппарата или ножниц.

В клинической практике возможны ситуации, при которых возникает необ-
ходимость перехода от диагностической торакоскопии к открытой операции.

К причинам такого перехода, не связанным с оперативной техникой, относят:
1) непереносимость однолегочной вентиляции; 2) облитерация плевральной по-
лости; 3) анатомические особенности (большие размеры патологического обра-
зования, заращение междолевых борозд); 4) невозможность визуализации па-
тологического образования. Эти ситуации не относятся к осложнениям
торакоскопии. Тщательное предоперационное обследование, включающее КТ
и УЗИ, не всегда позволяет получить информацию о возможном спаечном про-
цессе и точно установить локализацию образования в легком.

Причинами, связанными с оперативной техникой, являются: 1) неконтролируе-
мое кровотечение; 2) повреждение органов (пищевода, бронхов, диафрагмы); 3)
чрезмерная продолжительность торакоскопии при ее бсзрезультативности.

Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим
доступом заканчиваются развитием интраоперационных осложнений, а необос-
нованное затягивание торакоскопии приводит к более тяжелому течению после-
операционного периода и полностью перечеркивает преимущество малоинвазив-
ных методик.

Достоннствамн диагностической торакоскопии являются:

возможность обнаружения рентгенонегативных очаговых и диффузных пора-
жений плевры;

прицельная диагностическая биопсия или пункция очагов поражения, располо-
женных субплеврально в легком, на плевре и в средостении, с минимальной травмати-
зацией тканей и наибольшей вероятностью получения положительных результатов;

безопасность исследования;

возможность проведения лечебных мероприятий (плевродез, торакоскопичес-
кая операция).

В онкологической клинике торакоскопия является одним из завершающих
этапов диагностики, и ее обычно применяют в отсутствие возможности устано-
вить характер заболевания и степень распространения опухолевого процесса
стандартными методами. Широкие возможности современной диагностической
видеоторакоскопии недостаточно используют во многих онкологических спе-
циализированных учреждениях. Внедрение этого метола в практику торакаль-
ных отделений онкологических и неонкологических учреждений позволит улуч-
шить предоперационную диагностику опухолевых поражений легких, плевры и
средостения, уменьшить количество пробных торакотомий и в наиболее корот-
кие сроки выбрать оптимальный метод противоопухолевого лечения больных.

3.6.5. Диагностическая торакотомия

Необходимость в диагностической торакотомии возникает при округлых обра-
зованиях в легких в тех случаях, когда совокупность результатов обследования боль-
ного не позволяет исключить злокачественную опухоль. Так, по материалам
МНИОИ им. П.А. Герцена, более чем у 300 больных, несмотря на применение ме-
тодов морфологической диагностики (чрескожная трансторакальная пункция, брон-
хологическое исследование, цитологическое исследование мокроты), не удалось
подтвердить или отвергнуть наличие злокачественной опухоли (рак, саркома, кар-
циноид). У пациентов этой группы завершающим этапом диагностики и единствен-
ным методом получения материала для морфологического исследования явилась
торакотомия, которая была одновременно диагностической и лечебной.

Диагностическую торакотомию нельзя отождествлять с пробной, которую
производят при уже морфологически подтвержденном диагнозе, но из-за распро-
страненности опухолевого процесса ограничиваются торакотомией. Кстати, су-
ществует множество других методов исследования для уточнения распространен-
ности опухолевого злокачественного процесса, и заменять их торакотомией
нецелесообразно.

Во время диагностической торакотомии с целью морфологической верифика-
ции характера округлого образования мы выполняем пункцию опухоли или ати-
пичную экономную сублобарную резекцию по типу тотальной биопсии. Оконча-
тельный объем операции зависит от результатов срочного интраоперационного
цитологического и/или гистологического исследования полученного материала, а
также ревизии и уточнения состояния пульмональных, бронхопульмональных и
корневых лимфатических узлов. Локализация образования в прикорневой зоне доли
позволяет лишь произвести пункцию, а в случае получения отрицательного резуль-
тата обусловливает необходимость выполнения лобэктомии как варианта тоталь-
ной биопсии. Для морфологической верификации периферической злокачествен-
ной опухоли во время торакотомии срочное гистологическое исследование при раке
более информативно, чем цитологическое (соответственно 100 и 82%), и является
методом выбора, а при злокачественных неэпителиальных опухолях обе методики,
как правило, позволяют установить их злокачественность, а гистологический тип
обычно уточняют при плановом исследовании операционного материала.

Диагностическая торакотомия является завершающим методом комплексно-
го обследования больных с округлыми образованиями легких небольших разме-
ров, обеспечивающим действительно раннюю диагностику и своевременное хи-
рургическое лечение (схема 3.1). В последние годы удельный вес этих операций
по отношению ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака и злокаче-
ственных неэпителиальных опухолей легких, достаточно высок и составляет в
среднем 10 и 18% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена диагностическая торакотомия была выполнена
у 302 (6%) из 5042 больных, оперированных по поводу различных опухолей лег-
ких (Трахтенберг А.Х. и др., 1996). Злокачественные опухоли выявленыу62%, из
них у 80% - первичный периферический рак, у 15% - первичная злокачествен-
ная неэпителиальная опухоль и у 5% - солитарный метастаз рака другой локали-
зации. У 31 % больных выявлена доброкачественная опухоль и у 7% — туберкуле-
ма. В большинстве (78,8%) наблюдений установлена относительно ранняя стадия
злокачественной опухоли, причем у половины из них ее диаметр не превышал
3 см и регионарные метастазы отсутствовали, т.е. Т11Ч0М0. Резектабельность у
больных со злокачественной опухолью легкого, выявленной во время диагности-
ческой торакотомии, составила 98%, а оперативное вмешательство в основном (у
89% больных) заключалось в сублобарной резекции. Следовательно, диагности-
ческая торакотомия, предпринятая у лиц с округлым образованием в легком, ге-
нез которого неясен, является методом, позволяющим провести морфологичес-
кую диагностику истинно ранней стадии злокачественной опухоли и дающим
возможность у 9 из 10 больных выполнить органосохраняющую операцию. Хи-
Округлая тень в легком
(выявлена рентгенологически,
флюорографически)

Схема 3.1. Алгоритм проведения диагностических мероприятий при обследовании боль-
ных с округлой тенью в легких.
рургическое лечение злокачественной опухоли легкого, выявленной при диагно-
стической торакотомии, сопровождается низкой послеоперационной летальнос-
тью, а отдаленные результаты при 1 стадии общеизвестны.

Диагностическая торакотомия приобретает особое значение при солитарной
округлой тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опу-
холей легкого и других органов. На основании результатов цитологического иссле-
дования материала, полученного при трансторакальной пункции, редко удается
провести дифференциальную диагностику солитарного метастаза и первичного
периферического рака, т.е. первичной множественности опухолей. Экономная ре-
зекция по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием
лает возможность установить истинную природу новообразования и выполнить
оперативное вмешательство адекватного объема.

В заключение нам хотелось бы поддержать мнение многих торакальных хи-
рургов, согласно которому при возникновении подозрения на развитие злокаче-
ственной опухоли легкого нужно срочно выполнить необходимые диагностичес-
кие и лечебные мероприятия. Дифференциальную диагностику проводят по
существу между заболеваниями, включая доброкачественную опухоль, при кото-
рых обычно также требуется хирургическое лечение. Настойчивые попытки осу-
ществить дифференциальную диагностику путем пункции и применения других
методик, как и проведение динамического наблюдения, нерациональны.

3.6.6. Лапароскопия и диагностическая лапаротомия

Отдаленные метастазы злокачественных опухолей легких чаще всего локали-
зуются в печени, почках и надпочечниках, костях и головном мозге, реже - в
других органах. Распространенное метастазирование наблюдается, как правило,
при значительных размерах первичной опухоли (Т2—Т4). Оно зависит от гисто-
логического типа опухоли и характера поражения внутригрудных лимфатических
узлов. Органы брюшной полости стоят на первом месте по частоте поражения
метастазами, для выявления которых применяют такие методы диагностики, как
позитивная сцинтиграфия, КТ, УЗИ с прицельной пункцией и др.

При серьезном подозрении на наличие метастазов в печени и других органах
брюшной полости, но отрицательных результатах УЗИ и КТ с прицельной пун-
кцией целесообразно применить лапароскопию, которая в последние годы полу-
чила широкое распространение в онкологической практике. При видеолапаро-
скопии удается установить точную локализацию подозрительных объемных
образований и выполнить прицельную биопсию. Под контролем лапароскопа и
видеомониторинга можно верифицировать образования диаметром 5 мм и менее.

Современная лапароскопия достаточно проста и доступна. Выявление и мор-
фологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их лока-
лизации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гис-
тологическим типом неэпителиальной злокачественной опухоли. Существенным
недостатком лапароскопии является невозможность исследовать органы забрю-
шинного пространства и исключить поражение метастазами почек, надпочечни-
ков, поджелудочной железы и забрюшинных лимфатических узлов.

С целью полноценного исследования органов брюшной полости и забрюшин-
ного пространства при подозрении на метастазирование применяют диагности-
ческую лапаротомию - метод, хотя и более травматичный, но значительно более
надежный и результативный. Диагностическую лапаротомию выполняют непос-
редственно перед торакотомией, нередко путем диафрагмотомии при опухолях
правого легкого.

Результаты лапароскопии и лапаротомии нередко вносят существенные кор-
рективы в данные, получаемые с помощью других методов, позволяя уточнить
распространенность опухолевого процесса и тактику лечения, особенно хирур-
гического. Вместе с тем с внедрением в клиническую практику видеолапароско-
пии в сочетании с УЗИ, супрареноскопии, КТ и МРТ с прицельной пункцией и
биопсией показания к диагностической лапаротомии значительно сузились.

3.7. Ультразвуковое исследование

В настоящее время практически нет раздела медицины, где бы не использова-
ли ультразвук с диагностической целью. В то же время при внутригрудной пато-
логии УЗИ традиционно считают показанным и высокоинформативным только
для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Длительное время существо-
вало мнение о невозможности ультразвукового исследования легких и средосте-
ния, поскольку воздушная ткань легкого и костный каркас грудной стенки явля-
ются непреодолимыми препятствиями для прохождения ультразвуковых волн.

Между тем различная патология (опухоли, воспалительные процессы и др.),
сопровождающаяся снижением воздушности легочной ткани на каком-либо уча-
стке, изменяет условия прохождения ультразвуковых волн. При субплевральном
расположении таких очагов возникает акустическое окно, позволяющее получить
определенную информацию о патологическом процессе. Еще в 1952 г. О.Н. Но\угу
и соавт. указали на возможность эхографического исследования жидкости в плев-
ральных полостях и субплеврально расположенных патологических очагов в лег-
ких, получив эхограммы экссудативного плеврита.

Следующий этап развития УЗИ легких и средостения относится к концу 60-х —
началу 70-х годов. Так, С.К. Зо1пеги соавт. (1966) и Л. И. Бедухина (1972) показали
высокую эффективность УЗИ в выявлении инфарктной пневмонии у больных с
тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Новый этап в развитии УЗИ средостения открыли К. УУегпеке и соавт. (1986,
1990). Разработанная авторами оригинальная методика научно обоснована и дос-
тупна для любого квалифицированного специалиста. В их трудах подробно рас-
смотрены положения пациента, установка датчика, направление плоскости ска-
нирования для выявления узловых образований в легких и средостении, над- и
подаортальных, бифуркационных, пара- и претрахеальных лимфатических узлов.
Авторы описали нормальную ультразвуковую анатомию при исследовании из суп-
ра- и парастернальных доступов. Используя в качестве ориентиров крупные ар-
терии и вены (аорту, верхнюю полую вену и их ветви), а также левое предсердие,
они получили высокие результаты при визуализации внутригрудных лимфати-
ческих узлов — от 69% для бифуркационных до 100% для надаортальных.

Использованию методики ХУегпеке у больных лимфомами, лимфогранулема-
тозом и раком легкого посвящены исследования Е.В. Ловягина и соавт. (1990,
1996), К.О. Кузнецова и соавт. (1993). В них подтверждена высокая информатив-
ность (85-98%) методики в выявлении метастатически пораженных внутригруд-
ных лимфатических узлов при раке легкого.
УЗИ — эффективный метод выявления признаков врастания периферичес-
кой злокачественной опухоли в структуры стенки (8и?ик1 14. ег а1., 1993), диффе-
ренциальной диагностики массовых затемнений легочного поля — плеврального
выпота от уплотнения легочной ткани, при этом через ткань безвоздушного лег-
кого удастся увидеть опухолевый узел (Уи СЗ. е1 а1., 1995).

Данное исследование проводят при пункции опухолей в легких с целью их
морфологической верификации (1ке?ое 3. е1а1., 1990; Мебап А. е( а!., 1994, и др.).
Преимуществами метода являются меньшее количество осложнений, чем при
пункции под рентгенологическим и компьютерно-томографическим контролем,
отсутствие лучевой нагрузки, простота и низкая стоимость.

Разработан новый доступ для прицельной пункции под контролем ультразву-
ка - супраклавикулярный, когда опухоль не прилежит к грудной стенке и видна
только из яремного и надключичного доступов (Уап^ Р.-С. е( а1., 1992).

В публикациях, посвященных рассмотрению возможностей эндосонографии
(внутриполостное чреспищеводное ультразвуковое исследование) в диагности-
ке опухолей легкого и средостения, доказана более высокая разрешающая спо-
собность метода (ЗакоЬ Н.с( а!.. 1990; ЗсЬибегС. ег а1., 1991; МшеоТ. е1а!., 1992;
Мегоп! Е. е( а1., 1994). Данная методика повышает возможности определения
состояния внутригрудных, особенно средостенных, лимфатических узлов (14)
при раке легкого: чувствительность ее составляет 53,6—91%, специфичность —
84—97,5%, точность - 82-94%.

Эндосонография позволяет определить опухолевую инфильтрацию структур
и органов средостения: верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и
левой легочных артерий, легочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия. По
мнению некоторых исследователей, чреспищеводное ультразвуковое исследова-
ние является самым точным методом определения резектабельности при злока-
чественных опухолях легкого, который позволяет установить инвазию органов и
структур средостения точнее, чем при рентгенологическом исследовании, ком-
пьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Единичные исследования посвящены использованию других эндосонографи-
ческих методик при раке легкого: эндобронхиальной эхографии (Нийег Т.,
НапгаГй Р., 1990), интравазальной эхографии (6ейПп§ 1Д. исоавт., 1993), позволя-
ющих дифференцировать интрамуральный и перибронхиальный рост опухоли,
установить соотношение опухоли с крупными сосудистыми ветвями.

В последние годы появились публикации, посвященные морфологической
верификации параэзофагеальных объемных образований посредством прицель-
ной пункции пол контролем ультразвука во время эндосонографического иссле-
дования (\У1егхета М. е1 а1., 1993, \Уе§епег 14. еГ а!., 1994, Сиоуапт М. е1 а1., 1994).
Эффективность методики высока, диагноз удается морфологически верифици-
ровать у 86,2% больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена комплексное УЗИ проведено более чем у 1000боль-
ных со злокачественными опухолями легких (рак, саркома, карциноид), что позво-
лило определить возможности метода в первичной и уточняющей диагностике.

Первая - выявление метастатического поражения непальпируемых надклю-
чичных лимфатических узлов с их пункцией (уточнение категории 143). Метаста-
тические узлы выглядят как гипоэхогенные образования овальной или округлой
формы с четкими ровными или неровными контурами (рис. 3.51).
Рис. 3.51. Ультразвуковое иссле-
дование надключичных лимфа-
тических узлов.

7 — подключичная вена; 2 — пора-
женные метастазами лимфатичес-
кие узлы; 3 — ключица с эхотенью
за ней.

Вторая — оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов (над-, под-
аортальных, претрахеальных, верхних паратрахеальных, бифуркационных). Ме-
тастатически пораженные узлы в этих областях удается визуализировать даже при
их небольшом (5—8 мм) диаметре (рис. 3.52). Результативность метода в зависи-
мости от размеров и локализации узлов составляет 35—94%.

Третья — выявление жидкости в плевральной полости, которая выглядит как
анэхогенное пространство между париетальной и висцеральной плеврой (рис. 3.53).
Следует подчеркнуть, что в этом случае ультразвуковое исследование более ин-
формативно, чем рентгенологическое исследование, и позволяет обнаружить
минимальное количество жидкости. Однако дифференцировать метастатический
и реактивный выпот удается лишь при обнаружении диссеминатов на плевре.

Четвертая — определение факта и характера врастания периферической фор-
мы злокачественной опухоли в грудную стенку (рис. 3.54).

При решении этой задачи УЗИ значительно эффективнее, чем рутинное рент-
генологическое исследование или КТ: чувствительность 100% и специфичность
68%. При этом критериями инвазии грудной стенки являются:

• неподвижность опухолевого узла относительно грудной стенки при дыха-
нии. За неподвижную точку отсчета принимают ближайшее к узлу ребро;

• инфильтрация мягких тканей грудной стенки;

• деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью.

Второй и третий признаки позволяют также судить о глубине и характере про-
растания, знание которых помогает определить объем резекции грудной стенки.

Сложности и ошибки при определении врастания опухоли в костальную плев-
ру или мягкие ткани грудной стенки с помошью УЗИ могут возникнуть при выра-
женном спаечном процессе в плевральной полости или ее облитерации. Ложно-
положительное заключение о врастании может быть дано на основании признака
«неподвижность при дыхании».

Локальным считают врастание, при котором участок поражения грудной стен-
ки несравнимо меньше линейных размеров опухолевого узла. В этой ситуации
причиной ошибки может быть сохранение подвижности узла при дыхании, одна-
ко движение его происходит не параллельно грудной стенке: узел как бы враща-
ется относительно точки фиксации, что отчетливо выявляется эхографически.
Рис. 3.52. Ультразвуковое исследование
лимфатических узлов верхнего средостения.

/ — дуга аорты; 2 — плечеголовная артерия; 3 —
правая общая сонная артерия; 4 - правая подклю-
чичная артерия; 5 — пораженный метастазами
надаортальныи лимфатический узел.

Рис. 3.53. Ультразвуковое иссле-
дование плевральной полости.

0 — продольное сканирование из
эпигастральной области; б — попе-
речное сканирование. / — печень;

2 — нижняя полая вена; 3 — диа-
фрагма; 4 — жидкость, 5— воздуш-
ное легкое; 6 — позвоночник.
Рис. 3.54. Ультразвуковое ис-
следование грудной клетки при
карциносаркоме верхней доли
правого легкого. Прорастание
опухоли в грудную стенку.

1 — опухолевый узел; 2—легкое;.? —
ребра; 4 — грудные мышцы.

При врастании опухоли в области реберно-позвоночного угла или по зад-
ней поверхности грудины выделяют два варианта: протяженную и локальную
инвазию. При протяженной инвазии достоинство метода — высокая разреша-
ющая способность — превращается в недостаток. Оказывается возможным
уловить незначительную физиологическую подвижность ребер относительно
опухоли, что создает ошибочное впечатление об истинной подвижности опу-
холевого узла по отношению к грудной стенке. При локальной инвазии, кро-
ме движения ребер относительно опухолевого узла, отмечается врашательное
движение последнего.

По нашим данным, при рентгенологическом исследовании инвазию грудной
стенки выявляли в 4,2 раза реже, чем при эхографии, — соответственно у 21,7 и
91,3% пациентов. Рентгенологически врастание опухоли в грудную клеткуудает-
ся обнаружить в основном при наличии деструкции ребер.

Пятая — визуализация первичного опухолевого узла, особенно в случае его
экзобронхиального роста при центральном раке с ателектазом всего легкого, его
верхней доли или переднего сегмента (рис. 3.55). Легочная ткань, находящаяся в
состоянии ателектаза, по эхогенности схожа с тканью нормальной печени. Опу-
холевый узел в легком выглядит как гипо- или изоэхогенное образование различ-
ной формы с четкими или нечеткими контурами, расположенное как бы на вер-
шине пирамиды, являющейся эхографическим отображением безвоздушной ткани
легкого. Безвоздушное легкое является прекрасным акустическим окном для ис-
следования не только самой опухоли, но и ее соотношения с магистральными
легочными сосудами — артерией и венами.

Результаты УЗИ полностью совпадают с операционными находками. Особен-
но ценно то, что УЗИ позволяет точно измерить расстояние от места прорастания
легочной артерии до легочного ствола, установить вовлечение в опухолевый про-
цесс самого легочного ствола. Удается также распознать вовлечение в процесс
легочных вен (сдавление, прорастание, опухолевый тромбоз), измерить расстоя-
ние от дистального края опухолевой инфильтрации или опухолевого тромба до
левого предсердия, выявить инфильтрацию перикарда, предсердия, наличие опу-
холевого тромба в предсердии (рис. 3.56—3.58). Полученные данные облегчают
выбор тактики лечения и объема операции.
Шестая — выявление метастатического поражения параэзофагеальных, би-
фуркационных, паратрахеальных лимфатических узлов, врастания опухоли в
магистральные сосуды, перикард и сердце с помощью чреспищеводного УЗИ
(рис. 3.59, 3.60). Если информативность чрескожного исследования недостаточ-
на, чреспищеводную эхографию применяют и при ателектазе верхней доли.

Седьмая — прицельная диагностическая пункция новообразования легкого
под контролем ультразвука в отсутствие морфологической верификации диагно-
за на любом этапе обследования больного (рис. 3.61). Процедура может быть вы-
полнена при выявлении узлов в печени, почке, при изменениях забрюшинных и
надключичных лимфатических узлов.

Восьмая — выявление локорегионарного рецидива после пневмонэктомии в
процессе динамического наблюдения за больными. С помощью рутинного рент-
генологического исследования обнаружить внутригрудной рецидив довольно
сложно вследствие тотального затемнения гемиторакса. В то же время гидро- или
фиброторакс создает идеальные условия для проведения УЗИ, своевременного

Рис. 3.55. Ультразвуковое иссле-
дование грудной клетки при
центральной форме опухоли
верхней доли слева с ее ателек-
тазом.

о — прорастание опухоли левой ле-
гочной артерии без вовлечения ле-
гочного ствола, легочная артерия
прерывается, входя в опухолевый
конгломерат; б— инфильтрация пе-
редней стенки легочной артерии и
легочного ствола. 1 — безвоздушная
легочная ткань; 2 — опухолевый
узел; 3 — метастатически поражен-
ный лимфатический узел; 4—легоч-
ный ствол; 5—левая основная ветвь
легочной артерии; б — правая легоч-
ная артерия; 7— восходящая аорта;

8 воздушное легкое.
выявления локального рецидива и визуализации лимфатических узлов диамет-
ром более 15 мм (рис. 3.62).

Девятая — ультразвуковое исследование печени, почек, надпочечников, заб-
рюшинного пространства, поджелудочной железы для уточнения категории М.
Методика обнаружения и ультразвуковая семиотика опухолевого поражения ши-
роко освещены в литературе.

Метастатические узлы в печени могут быть одиночными и множественными,
располагаться в правой, левой или обеих долях печени. Форма узлов округлая или
овальная, контуры четкие, ровные или волнистые, эхоструктура гипо-, изо- или
гиперэхогенная, иногда с участками некроза гипоэхогенной структуры (рис. 3.63).
Часто вокруг узла имеется гипоэхогенные ободок («гало»). Минимальный размер
узлов в печени, выявляемых с помощью УЗИ, 10 мм, однако в ряде случаев не
удается обнаружить узлы диаметром до 20 мм при их субкапсулярном расположе-
нии и диффузных изменениях в печени.

Рис. 3.56. Ультразвуковое ис-
следование грудной клетки при
центральной форме злокаче-
ственной опухоли верхней доли
правого легкого с ее ателекта-
зом. Прорастание опухолевым
конгломератом перикарда: пре-
рывистость гиперэхогенной ли-
нии перикарда в месте сопри-
косновения с опухолью, кото-
рая вдается в полость перикар-
да, перикардит.

1 — безвоздушная легочная ткань;
2 — опухолевый конгломерат; 3 —
перикард; 4 — жидкость в полости
перикарда; 5 — сердце.

Рис. 3.57. Ультразвуковое ис-
следование грудной клетки при
центральном раке верхней доли
левого легкого с ее ателектазом.
Опухолевый тромб в верхней
легочной вене.

/ — безвоздушная легочная ткань;
2 — опухолевый конгломерат; 3 —
опухолевый тромб; 4 — левая верх-
няя легочная вена: 5 — левое пред-
сердие; 6—легочный ствол; 7— вос-
ходящий отдел дуги аорты; 8— воз-
душное легкое.
Рис. 3.58. Ультразвуковое исследование грудной клет-
ки при центральном раке средней доли правого легко-
го. Прорастание левого предсердия конгломератом ме-
тастатически пораженных лимфатических узлов.

1 — левый желудочек; 2 — левое предсердие; 3 — правая легоч-
ная артерия; 4 — опухолевый конгломерат; 5 — опухолевый
тромб в просвете левого предсердия.

Рис. 3.59. Эндосонография (чреспищеводное УЗИ) при
центральной форме рака нижней доли левого легкого.
Поперечное сечение на уровне бифуркации трахеи. Ме-
тастатическое поражение верхних и нижних (бифукарци-
онных) трахеобронхиальных лимфатических узлов. Стрел-
кой указан участок врастания опухоли в стенку вены.

/ — опухолевый конгломерат; 2 — левая легочная артерия; 3 —
верхняя полая вена; 4 — восходящий отдел дуги аорты.

Метастазы в почке по эхографической картине не имеют принципиальных
различий с первичной опухолью почечной паренхимы. Узлы в почках могут быть
одиночными и множественными (при множественных очагах их метастатическая
природа более вероятна). Метастатические узлы обычно имеют округлую или
овальную форму, четкие или нечеткие контуры, могут быть гипо-, изо- или гипер-
эхогенной стпуктупы. иногда с гипоэхогенными участками некроза (рис. 3.64).
В надпочечниках метастазы имеют вид узлов гипо- или изоэхогенной струк-
туры, чаще овальной или неправильной формы, с четкими, ровными или неров-
ными контурами. Может быть поражен один надпочечник (чаше гомолатераль-
ный) или оба. Минимальные размеры визуализируемых узлов в надпочечниках
15—20 мм справа, 20—25 мм слева, однако слева иногда не удается визуализиро-
вать узлы диаметром до 40 мм (рис. 3.65).

Рис. 3.60. Эндосонография при
метастатическом поражении
нижних (бифуркационных)
трахеобронхиальных лимфати-
ческих узлов.

а — прорастание опухолью верхней
полой вены, опухолевый тромб в ее
просвете (поперечное сечение);#—
продольное сечение; в — прораста-
ние опухолью стенки левого пред-
сердия, опухолевый тромб в ее
просвете, врастание опухоли в зад-
нюю стенку легочного ствола. 1 —
опухолевый конгломерат; 2 — пра-
вая легочная артерия; 3 — верхняя
полая вена; 4— восходящая аорта;
5 — легочный ствол; 6 — опухоле-
вый тромб в верхней полой вене;

7 — левое предсердие; 8 — правое
предсердие; 9— опухолевый тромб
в левом предсердии.
Рис. 3.61. Трансторакальная ди-
агностическая пункция опухоли
легкого под контролем ультра-
звука.

/ - опухоль; 2 — путь продвижения
иглы; 3 — игла.

Рис. 3.62. Ультразвуковое ис-
следование грудной клетки че-
рез 3 года после пневмонэкто-
мии слева.

а — локорегионарный рецидив в
виде отдельных узлов б — рецидив
в виде массивного конгломерата.
I — опухоль; 2 — легочный ствол;
3 — культя левой легочной артерии;

4 — правая легочная артерия; 5 —
нисходящая аорта; 6 — плевральная
Рис. 3.63. Ультразвуковое ис-
следование печени.

/ — печень; 2 — печеночная вена:
3 — метастазы; 4 — нижняя полая
вена.

Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах выглядят как гипоэхоген-
ные дополнительные образования в забрюшинном пространстве овальной и ок-
руглой формы с ровными или неровными контурами, иногда сливающиеся в кон-
гломераты (рис. 3.66). Поражение лимфатических узлов чаще встречается при
мелкоклеточном раке.

В поджелудочной железе метастазы имеют вид образований гипоэхогенной
структуры овальной или округлой формы с неровными контурами в ее ткани
(рис. 3.67).

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является высоко-
информативным методом первичной и уточняющей диагностики злокачествен-
ных опухолей легких. Установление степени и характера распространения опухо-
левого процесса предопределяет возможность выполнения и объем оперативного
вмешательства. Данные, полученные при эхографии, в сочетании с результатами
других исследований позволяют хирургу решить следующие кардинальные зада-
чи при планировании лечения: резектабелен ли опухолевый процесс, имеются ли
в данном учреждении технические и профессиональные возможности для выпол-
нения комбинированной пневмонэктомии с обработкой легочной артерии у ле-
гочного ствола, резекцией верхней полой вены, адвентиции аорты, предсердия и
других органов и структур (табл. 3.11). При динамическом наблюдении после опе-
рации метод позволяет своевременно выявить локорегионарный рецидив и отда-
ленные метастазы.

3.8. Радионуклидная диагностика

Основные радионуклидные методы исследования, применяемые в онкопуль-
монологии, — радиопневмонография с 133Хе, сканирование легких с макроагре-
гатами альбумина сыворотки крови человека, меченными 1311. сканирование с67Са-
цитратом "Тс, 57Со-блеомицином и др. Первые два метола позволяют оценить
распространенность патологических изменений в легких, определить различия в
функциональной их семиотике, оценить функциональную операбельность и фун-

^1»ГМ7Г\Г1Л11РГ1/С|ГП ГТР1ТР1-11ЛЯ
Рис. 3.64. Ультразвуковое исследование почек. Метастаз
в почке (а, б).

I - печень; 2 - правая почка; 3 — метастазы; 4 — желчный
пузырь
Рис. 3.65. Ультразвуковое ис-
следование надпочечников.
Метастазы в надпочечнике.

1 — печень; 2 — правая почка; 3 —
метастаз.

Рис. 3.66. Ультразвуковое ис-
следование забрюшинных лим-
фатических узлов.

/ — нижняя полая вена; 2 — брюш-
ная аорта; 3 — позвоночник; 4 —
метастазы.

Позитивную сцинтиграфию с цитратом галия (67Са) используют с целью об-
наружения периферической формы злокачественных опухолей легких и диффе-
ренциальной диагностики. Специфичность метода при злокачественных опухо-
лях, по данным разных авторов, от 59-85 до 100%, чувствительность в среднем
80%. Частота ложноотрицательных результатов составляет в среднем 20%. Они
I

Рис. 3.67. Ультразвуковое ис-
следование поджелудочной же-
лезы.

1 — поджелудочная железа; 2 — ме-
тастазы; 3— селезеночная вена; 4-
верхняя брыжеечная артерия; 5 —
нижняя полая вена; 6 — брюшная
аорта.

Таблица 3.11. Методы уточняющей диагностики рака легкого при ТЗ—Т4

Метод Вовлечение структур и органов в опухолевый процесс
исследо- вания метаста- зы на плевре главный бронх, трахея (эндо- бронхи- альная опухоль) грудная стенка магист- ральные сосуды средо- стения сердце пишевод позвонки
кт 2 2 3 3 3 3 2
МРТ 3 3 1 2 2 2 1
Бронхо- скопия - 1 - — — - —
Торакоско- пия 1 — 4 - 4 4 4
Эхокар- диография Эндосоно- графия (чреспище- — — — 4 1
водная) — — — — — 1 —
УЗИ 4 4 2 1 - - 3

Примечание. Распределение методов по эффективности: 1 — первое место, 2 —
второе, 3 —третье, 4 — четвертое.
обусловлены небольшим размером опухоли - менее 2 см, некрозом в ней, актив-
ным захватом препарата печенью, маскирующим наличие образования в нижней
доле легкого справа, сопутствующими воспалительными изменениями в легких,
проведением химиотерапии до исследования.

В последние годы для дифференциальной диагностики используют таллий
(20|Т1), позволяющий также определить состояние внутригрудных лимфатических
узлов (ЗсйхусП А.М. е1 а1., 1990; ЫнЬазЫ М. е! а1., 1991; МаЬипо 8. е! а!., 1992;
Оитап V. еС а1., 1993; 8и§а К. е1 а!., 1993).

По нашим данным, чувствительность сцинтиграфии с 67Оа-цитратом зависит
от размеров опухоли: при Т1 (до 3 см) она равнялась 60%, Т2 (3,1-6 см) - 91,3%,
ТЗ (более 6 см) - 100%, при этом гистологическая структура опухоли существен-
но не влияет на чувствительность метода.

Несмотря на то что сцинтиграфия легких с 67Са-цитратом — неспецифичес-
кий тест для дифференциальной диагностики, ее отрицательный результат почти
всегда исключает злокачественную опухоль. Метод может быть использован для
дифференциальной диагностики первичной злокачественной опухоли (особен-
но рака) и метастазов опухолей мочевыделительной системы и пищеварительно-
го тракта в легких.

Более информативный метод - сцинтиграфия с 57Со-блеомицином. Его ши-
роко применяют с целью диагностики периферической формы рака и злокаче-
ственных неэпителиальных опухолей легких. Чувствительность метода составля-
ет 92-98%, специфичность - 87-97%.

В последние годы ведется поиск новых туморотропных радиофармакологи -
ческих препаратов, которые можно было бы использовать для диагностики зло-
качественных опухолей. Апробируются возможности "Тс-глюкогептопата, ме-
ченного изотопами моноклональных антител.

В заключение следует отметить, что неинвазивность и достаточная инфор-
мативность позитивной сцинтиграфии позволяют считать ее эффективным до-
полнительным методом дифференциальной диагностики периферических зло-
качественных опухолей легких. Преимущество метода неоспоримо при округлых
образованиях легкого, генез которых неясен, другие методы не дали результата,
а диагностическая торакотомия по тем или иным причинам не может быть вы-
полнена.

Заслуживает внимания вопрос о проведении радиоиммунологических иссле-
дований 1п У11го у больных раком легкого. Большинство авторов отрицают воз-
можность использования опухолевых маркеров (РЭА, паратгормон, В2-макро-
глобулин, кортизол, АК.ТГ, 1§Е, кальцитонин и др.) в диагностике первичного
рака легкого, объясняя это недостаточной чувствительностью и низкой специ-
фичностью метода. Вместе с тем единодушно признается целесообразность оп-
ределения в динамике уровней РЭА и других ассоциированных с раком легкого
антигенов или белков для установления распространенности процесса, контроля
за эффективностью терапии и своевременной диагностики рецидива заболева-
ния. По результатам радиоиммунологического исследования диагноз, как прави-
ло, удается установить на 1,5-2 мес раньше, чем на основании клинических про -
явлений заболевания. Перспективно определение содержания простагландинов
в сыворотке крови.
3.9. Уточняющая диагностика

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больного со
злокачественной опухолью легкого, необходимо знать не только клинико-анато-
мическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов
(что нетрудно определить при бронхологическом исследовании) и гистологичес-
кую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевого
процесса на средостение и состояние внутригрудных лимфатических узлов (сим-
вол М). Наиболее часто причиной пробных торакотомий являются обширные
метастазы в лимфатических узлах средостения. Особую значимость приобретает
выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резек-
табельном внутригрудном опухолевом процессе.

3.9.1. Диагностика метастазов во внутригрудных лимфатических узлах

Рентгенологическое исследование. Выявление метастатического поражения
внутригрудных лимфатических узлов не только имеет решающее прогностичес-
кое значение, но и оказывает огромное влияние на выбор метода лечения. При
правильном использовании рентгенологического метода исследования и интер-
претации полученных данных можно получить пенную информацию о состоя-
нии различных групп внутригрудных лимфатических узлов.

Увеличение бронхолегочных лимфатических узлов при центральном раке легкого.
Тень корня расширена, его сосудистая структура не дифференцируется, наруж-
ный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на
томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионар-
ной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли.

Увеличение верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов (узел непарной
вены). Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый
или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхних трахеобронхи-
альных лимфатических узлов, выявляемый на прямых томограммах, — отсутствие
дифференцировки тени непарной вены. На ангиограммах определяется различной
степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной вены в области
ее дуги. На томограммах не находят отображения увеличенные претрахеальные лим-
фатические узлы, располагающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы ретро-
кавально. Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во вре-
мя операции может привести к значительному изменению ее объема.

Увеличение правых паратрахеальных лимфатических узлов. Характерно расши-
рение верхних отделов средостения вправо, контур его выпуклый или полицик-
лический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней
доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединных томограммах в
виде узкой полоски интенсивного затемнения, располагающейся параллельно
контуру трахеи. При контрастировании верхней полой вены можно обнаружить
сужение ее просвета различного вида.

Увеличение парааортальных лимфатических узлов. Средостение в верхних от-
делах расширено влево, контуры его полицикличные. На томограммах дуга аорты
неразличима, отмечается выполнение выемки между дугой аорты и верхним кон-
туром левой основной ветви легочной артерии — затемнение аортального окна.
Увеличение нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических уз-
лов. Характерны увеличение угла бифуркации трахеи и дугообразное оттеснение
средней трети контрастированного пищевода влевои кпереди. При их значитель-
ном увеличении на томограммах видна дополнительная тень с волнистыми кон-
турами на фоне тени сердца у ее правого контура.

При распространенном раке легкого, особенно нижних долей, могут быть
увеличены лимфатические узлы вокруг нижних легочных вен. На боковых томо-
граммах выявляют дополнительные округлые тени на уровне этих сосудов, рас-
ширение теней нижних легочных вен.

Увеличение лимфатических узлов заднего средостения. При распространенном
опухолевом процессе увеличение лимфатических узлов этой группы выявляется
на чрескостных или ретроградных азигограммах в виде сужения просвета, полно-
го блока непарной или полунепарной вены.

Увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. При перифери-
ческом раке легкого оно почти всегда является отображением их метастатическо-
го поражения. Рентгенологическая семиотика такаяже, как при центральном раке.
Симптомы увеличения узлов более четкие, редко наблюдается слияние их тени с
тенью первичной опухоли.

Достаточно высокая достоверность выявления увеличения соответствующих
групп лимфатических узлов при обычном рентгенологическом исследовании, со-
ставляющая при правильной интерпретации полученных данных более 80%, в зна-
чительной мере уменьшается в связи с тем, что невозможно достоверно разли-
чить их метастатическое поражение и воспалительную гиперплазию, которая
наблюдается у 40% больных центральным раком легкого. Основным признаком
метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов служит их уве-
личение (норма до 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении
изменений бронхолегочных, правых трахеобронхиальных и правых нижних па-
ратрахеальныхлимфатических узлов (Бисенков Л.Н. и др., 1997). Увеличение дру-
гих групп средостенных лимфатических узлов устанавливают с меньшей степе-
нью надежности. В связи с этим рентгенологические данные о наличии
увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диа-
гностическое значение, используют также при отборе больных для морфологи-
ческой верификации диагноза с помощью бронхологического (транстрахеоброн-
хиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, парастернальная
медиастинотомия) методов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные
методы определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Чувстви-
тельность методов 30-100%, специфичность 35-99%. Наиболее четко определяет-
ся увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, нижних (бифуркационных) тра-
хеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатических
узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные, пара-
эзофагеальные, междолевые бронхолегочные и верхнесредостенные лимфати-
ческие узлы. В целом чувствительность КТ при обнаружении внутригрудных лим-
фатических узлов превышает 95%. Информативность МРТ и КТ в диагностике
медиастинальной лимфаденопатии примерно одинакова.

По мнению ряда авторов, при выявлении увеличенных лимфатических узлов
корней легких наилучшие результаты достигаются при обычной томографии под
углом 55° (точность 92%), а лимфатических узлов средостения - при КТ и МРТ.
При этом точность методов составляет 90%. С помощью КТ и МРТ, как и рутин-
ного рентгенологического исследования, нельзя дифференцировать метастазы от
гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности этих методов.
Высоки информативность и специфичность УЗИ, особенно чреспищеводной эхо-
графии, при выявлении медиастинальной лимфаденопатии (см. раздел 4.6). Ме-
тод наиболее чувствителен при диагностике поражения паравазальных лимфати-
ческих узлов, вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов
средостения (верхней полой вены, легочных артерий и вен), перикарда и сердца.

Вазографическое исследование (медиастинальная флебография, ангиопнев-
монография, азигография) сосудов корня легкого и средостения дополняет рент-
генологическое исследование, что иногда позволяет решить вопрос о резекта-
бельности. Признаками поражения внутригрудных лимфатических узлов
являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до пол-
ного сдавления магистральных вен средостения (верхняя полая вена, плечего-
ловные вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация
основных ветвей легочной артерии на уровне их отхождения от общего ствола,
длительная задержка (стаз) контрастного вещества в легочных венах поражен-
ного легкого. Мнение многих исследователей, согласно которому перечислен-
ные симптомы являются абсолютными признаками нерезектабельности, в пос-
ледние годы изменилось. Тем не менее в некоторых случаях эти симптомы имеют
значение при определении целесообразности и возможности выполнения опе-
ративного вмешательства, выборе объема операции. Результаты ангиографии
позволяют предположить распространение опухолевого процесса на перикард
и внутриперикардиально на предсердие.

Радионуклидные методы. Исследование с применением 67Са-цитрата, 57Со-блео-
мипина, "Тс позволяет оценить состояние внутригрудных (корневых и средостен-
ных) лимфатических узлов. Мнения исследователей относительно возможности оп-
ределения метастазов рака легкого в эти узлы противоречивы. По данным литературы,
чувствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфичность — от 50 до 96%.

Следует согласиться с теми авторами, которые считают, что данные, полу-
ченные при радионуклидной диагностике, в связи с высокой частотой ложнопо-
ложительных и ложноотрицательных результатов не должны играть решающую
роль при оценке резектабельности, если наличие метастазов не подтверждено
морфологически.

Радионуклидное исследование нецелесообразно проводить с целью опреде-
ления метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, по-
скол ьку оно не позволяет точно установить их топографоанатомическую локали-
зацию и имеет низкую специфичность.

Бронхологическое исследование. При установлении природы увеличения лим-
фатических узлов это исследование имеет значение как уточняющий метод диаг-
ностики, поскольку увеличенные узлы обычно достаточно хорошо определяются
на рентгенограммах и томограммах. Лимфатические узлы, располагаясь в основ-
ном в местах деления трахеи и бронхов, вызывают расширение соответствующих
участков бронхиального дерева и изменение их конфигурации. Метастатически
измененные нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, например, обус-
ловливают характерную седлообразную и уплощенную шпору бифуркации трахеи.
Для уточняющей диагностики поражения метастазами этой группы лимфатичес-
ких узлов предложена методика аспирационной пункционной биопсии путем транс-
трахеобронхиальной пункции их во время бронхоскопии. Данную манипуляцию
наиболее целесообразно проводить под наркозом через жесткий бронхоскоп, хотя
она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у
78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражение лим-
фатических узлов подтверждено гистологически. Пункционная биопсия бифур-
кационных лимфатических узлов важна для составления рационального плана
лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию
и других внутригрудных лимфатических узлов.

Отрицательный результат цитологического исследования пунктата лимфати-
ческих узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно
избежать технических погрешностей. Достоверность пункции именно лимфатичес-
кого узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани.

Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинно-
го рентгенологического исследования явно недостаточно. Новые лучевые мето-
ды (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутригрудных лим-
фатических узлов (символ М) результаты комплексного лучевого исследования и
применения хирургических методов совпадают в 90% случаев. Однако для под-
тверждения их метастатического поражения необходима морфологическая вери-
фикация с помошью инвазивных и хирургических методик (транстрахеобронхи-
альная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная
мед иасти нотом ия, видеотора кос копия).

3.9.2. Диагностика метастазов в отдаленных органах

План лечения больного со злокачественной опухолью легкого зависит как от
характера и степени местного распространения опухоли (Т), метастатического
поражения внутригрудных лимфатических узлов (14), так и от клинически опре-
деляемых метастазов в других органах и тканях (М). Выявление отдаленных мета-
стазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака
или злокачественной неэпителиальной опухоли легкого, — одна из важнейших
задач диагностики.

Отдаленные метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, над-
почечниках, почках, костях скелета и головном мозге, реже — в других органах.
Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточного рака лег-
кого. У большинства больных раком легкого этой гистологической структуры,
умерших в ОНЦ РАМН, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпо-
чечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), головном
мозге (у 18,4%). Поданным К. Напхеп и соавт. (1980), у 63% радикально опериро-
ванных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в орга-
нах брюшной полости.

По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные
метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперирован-
ных больных немелкоклеточным раком легкого, умерших от послеоперационных
осложнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухо-
ли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов и гистологическим типом
опухоли.

В связи с изложенным многие онкологи рекомендуют обязательно проводить
КТ или позитивную сцинтиграфию печени, надпочечников, скелета и головного
мозга у всех больных раком легкого с целью их разделения на больных без отда-
ленных метастазов (МО) и больных с таковыми (М1), у которых используют до-
полнительные хирургические методы верификации метастазов. Однако не следу-
ет считать обязательным выполнение сцинтиграфии головного мозга и скелета
перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака лег-
кого 1—11 стадии, если отсутствуют соответствующие клинические и лаборатор-
ные данные о возможном метастазировании.

С целью выявления отдаленных метастазов рака легкого в настоящее время
применяют практически все методы диагностики: УЗИ брюшной полости (пе-
чень, надпочечники, почки и др.), КТ или МРТ брюшной полости и головного
мозга, сцинтиграфию с "Тс костей, видеолапароскопию.

При раке легкого органы брюшной полости стоят на втором месте по частоте
поражения метастазами после средостения. При далеко зашедшем процессе мета-
стазы в печени обнаруживают у 30—58% больных, причем их частота зависит от гис-
тологической структуры опухоли: при плоскоклеточном раке — у 38%, аденокарци-
номе — у 50%, недифференцированном раке - у 58%. Если удается доказать
отсутствие метастазов в органах, расположенных ниже диафрагмы, то вероятность
выявления метастатического процесса иной локализации значительно уменьшается.

Клиническая симптоматика нередко свидетельствует о наличии отдаленных
метастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом
подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и при-
пухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом
для углубленного обследования.

Наибольшее практическое значение имеет выявление метастазов в печени.
Клинические проявления зависят от величины, количества, локализации, быст-
роты роста опухолевых узлов и степени функциональных нарушений печени. В
их диагностике важную роль играют биохимические тесты', определение уровня
билирубина, щелочной фосфатазы, глутаминошавелевоуксусной трансаминазы,
5-нуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови. При
одновременном изменении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и
трансаминазы в сыворотке крови вероятность поражения печени возрастает до
92%, при изменении двух из этих показателей — до 66,7%.

Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование раньше имели основное
значение в диагностике метастазов в печени. Метод позволяет выявить в печени
образования диаметром не менее 2 см: в правой доле — 3—5 см, в левой — 2—3 см.
Помимо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при метаста-
тическом поражении печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: дефор-
мацию силуэта печени, ее увеличение, наличие изолированных зон пониженного
накопления радиоактивности. Недостатком гепатосканирования является возмож-
ность выявления лишь объемных образований диаметром более 3 см. Кроме того,
сканографическое изображение печени можетбытьоднотипным при множествен-
ных мелких метастазах, хроническом гепатите, жировой дистрофии и аномалиях
развития кровоснабжения. Частота ложноотрицательных и ложноположительных
заключений достигает 31%, что затрудняет отбор больных для выполнения опера-
тивного вмешательства. Результаты радиоизотопной гепатографии необходимо учи-
тывать только в комплексе с данными, полученными при клиническом и специ-
альном исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании
положительных результатов сканирования печени является врачебной ошибкой.

В последнее время в клинической практике применяют динамическую гепа-
тосцинтиграфию на сцинтилляционных камерах. Г.А. Зубовский (1988) предла-
гает проводить исследования в трех проекциях: передней, боковой и задней. Раз-
решающая способность гамма-камер увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем
целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных.

Методами определения очаговых поражений печени являются рентгенологи-
ческое исследование при искусственном пневмоперитонеуме, контрастная пери-
тонеография, вазографическое исследование — чрескожная спленопортография,
чрезумбиликальная портография, артериогепатография.

С целью выявления метастазов рака в печени применяют термографию. При
пальпируемых узлах могут быть использованы «слепая» пункционная биопсия пе-
чени, а также биопсия под контролем лапароскопа.

Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в пе-
чени — компьютерная томография, с помощью которой можно выявлять опухоле-
вые очаги диаметром менее 2 см. Информативность данного метода выше, чем эмис-
сионной компьютерной томографии и полипозиционного сканирования.
Аналогична информативность магнитно-резонансной томографии, позволяющей
в течение одного исследования визуализировать все органы, в которых возможны
метастазы. Данные методы позволяют выявить скрыто протекающие метастазы,
провести дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной
опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и мозгового слоя надпочечников.

В онкологической практике получили распространение хирургические мето-
ды диагностики метастазов рака легкого в печени - лапароскопия и диагности-
ческая лапаротомия.

Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема
поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами
обусловливается гистологической структурой рака легкого и состоянием внутри-
грудных лимфатических узлов: при их метастатическом поражении метастазы в
печени выявляют в 2 раза чаше, чем в его отсутствие, - у 17,4 и 8,9% больных
соответственно. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке и ма-
лодифференцированной аденокарциноме.

При подозрении на метастазы в печени и других органах брюшной полости
и отрицательных результатах сканирования и лапароскопии целесообразно при-
менить диагностическую лапаротомию. Диагностическую лапаротомию выпол-
няют до лечения или одновременно с торакотомией, иногда посредством диа-
фрагмотомии.

Применяемые в настоящее время клинические, лабораторные и рентгеноло-
гические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или
заподозрить их метастазирование, которое, поданным разных авторов, наблюда-
ется у 25-53% больных. Диагностические возможности УЗИ в определенной мере
ограничены, минимальный размер визуализируемой опухоли в паренхиме почки
в большинстве случаев составляет 2,5-3 см, а в надпочечнике - не менее 3 см.
Значительно шире возможности КТ и МРТ, особенно при использовании болюс-
ного контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая
с помощью специального инструмента (супрареноскоп), позволяет осмотреть
органы забрюшинного пространства и при необходимости провести биопсию. В
последние годы задачи выявления метастазирования в органы и лимфатические
узлы, расположенные ниже диафрагмы, успешно решают с помощью видеолапа-
роскопии.

При диагностике метастазов рака легкого в головном мозгенаряду с клиничес-
кой симптоматикой и результатами специального исследования (застойный диск
зрительного нерва, расширение сосудов, общемозговые и очаговые симптомы
поражения центральной нервной системы) имеют значение гамма-энцефалогра-
фия и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вент-
рикулография, эхолокация. Наиболее информативна КТ. Выявление поражения
головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое зна-
чение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения солитарных мета-
стазов. Визуализация метастазов улучшается при контрастировании (Седых С.А.,
1999). Более информативны спиральная КТ и МРТ, которые по диагностической
результативности превосходят КТ (Кармазановский Г.Г., 1999).

При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радионуклидные
методы, поскольку рентгенологические признаки, как правило, отмечаются в
поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии кли-
нических проявлений, в их отсутствие эффективность сцинтиграфии составляет
40%. Необходимости в обязательной морфологической верификации метастазов
рака легкого в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, рент-
генологическая и сцинтиграфическая семиотика патогномоничны.

К отдаленным метастазам рака легкого относят поражение надключичных лим-
фатических узлов (№) и диссеминацию опухоли по плевресо специфическим плев-
ритом (Т4).

С целью оценки состояния нижних шейных лимфатических узлов применя-
ют прескаленную биопсию. Показаниями к применению метода является неболь-
шое увеличение надключичных лимфатических узлов, пункция которых невы-
полнима, а также достаточно обоснованное подозрение на метастатическое
поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах ци-
тологического исследования.

Необходимо подчеркнуть ценность пункционной биопсии пальпируемых над-
ключичных лимфатических узлов. Учитывая простоту и высокую диагностичес-
кую результативность этого метода, следует шире применять его с целью оценки
состояния нижних шейных лимфатических узлов.

В заключение следует отметить, что ни один из перечисленных методов ис-
следования не имеет решающего значения в определении распространенности
опухолевого процесса. Лишь совокупность исследований по показаниям дает воз-
можность с большой достоверностью судить об истинной его протяженности.
Уточнение распространенности процесса, подтверждение наличия или отсутствия
метастазов на основании полученных данных позволяют определить стадию, выб-
рать наиболее рациональный метод лечения, объективно оценить его эффектив-
ность, прогноз, непосредственные и отдаленные результаты.

Таким образом, с целью проведения уточняющей диагностики злокачествен-
ных опухолей легких и объективной оценки истинной распространенности опухо-
левого процесса необходимо использовать следующие неинвазивные методы ис-
следования: рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в
двух проекциях, томография, желательно и в косой проекции) и пищевода, КТ груд-
ной клетки, УЗИ брюшной полости и эндосонографию, КТ или МРТ головного
мозга, сцинтиграфию костей. Для морфологической верификации возможных ме-
тастазов применяют инвазивные хирургические методы: транстрахеобронхиальную
пункцию внутригрудных лимфатических узлов, видсоторакоскопию, видеолапарос-
копию, пункцию надключичных лимфатических узлов или прескаленную биопсию,
медиастиноскопию или парастернальную медиастиностомию. Только при этом
условии может быть с максимальной точностью установлена стадия опухолевого
процесса с детальной характеристикой вторичного поражения внутригрудных лим-
фатических узлов (М), отдаленных органов и анатомических структур (М). Крайне
важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов ис-
следования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).

На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных иссле-
дований не всегда можно окончательно решить вопрос о местной распространен-
ности опухолевого процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных
признаков функциональной неоперабельное™ — о возможности хирургическо-
го лечения. Мы согласны с мнением тех торакальных хирургов, которые считают,
что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время
торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справед-
ливости этого практически важного тезиса является увеличение частоты выпол-
нения расширенных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.
Такие критерии распространенности немелкоклеточного рака легкого, как пора-
жение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, магистральных внутригруд-
ных сосудов, возвратного нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и
ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный
метастаз в головном мозге или надпочечнике, не всегда служат противопоказани-
ем к хирургическому и комбинированному лечению.

3.10. Серологические маркеры в онкопульмонологии

Большинство опухолевых, или опухолеассоциированных, маркеров (ОМ)
представляют собой сложные белки с углеводным либо липидным компонентом,
синтезирующиеся в опухолевых клетках в значительно больших количествах, чем
в нормальных. Эти белки могут оставаться связанными с клеточными структура-
ми, и тогда их используют только в иммуногистохимических исследованиях. Боль-
шая группа ОМ секретируется опухолевыми клетками и накапливается в биоло-
гических жидкостях в организме онкологических больных. В данном случае эти
ОМ можно использовать для серологической диагностики, так как их наличие и
концентрация (прежде всего в крови) в определенной степени могут коррелиро-
вать с возникновением и динамикой развития злокачественной опухоли. В лите-
ратуре описано большое количество ОМ, представляющих интерес для онкопуль-
монологии, повышение концентрации которых в сыворотке крови человека
ассоциируется с наличием опухолевого процесса в легких. В настоящее время в
клинической практике широко применяют не более 5—7 ОМ, основными мето-
дами определения которых являются биохимический, радиоиммунологический
и иммуноферментный.

Диагностическая значимость ОМ определяется его чувствительностью и спе-
цифичностью. Чувствительность — это процентное выражение частоты истинно
положительных результатов теста в группе онкологических больных, специфич-
ность — процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов те-
ста в группе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями.
Идеальным является маркер со 100% специфичностью и 100% чувствительнос-
тью (только у всех больных раком должен быть положительный тест). К сожале-
нию, до настоящего времени подобные маркеры отсутствуют. Известные ОМ об-
наруживают также при доброкачественных заболеваниях и у здоровых лиц, но,
Схема 3.2. Алгоритм мероприятий при уточняющей диагностике (символы \иМ) злока-
чественной опухоли легкого.

* Щелочная фосфатаза, глутаминошавелевоуксуспая трансаминаза, билирубин, кальций.
как правило, в меньшем проценте случаев и в значительно меньших концентра-
циях, чем при злокачественных новообразованиях.

Важной характеристикой каждого ОМ является также дискриминационный
уровень, т.е. допустимая верхняя граница концентрации этого белка у здоровых
лиц. Маркер удовлетворяет требованиям, предъявляемым к ОМ, если при задан-
ном дискриминационном значении и специфичности не ниже 90—95% чувстви-
тельность его превышает 50%.

В связи с низкой диагностической чувствительностью и специфичностью
большинство циркулирующих ОМ непригодны для скринингового обследования
с целью ранней диагностики рака легкого. Тем не менее их широко используют в
клинической практике для контроля радикальности операции, оценки эффектив-
ности консервативной противоопухолевой терапии и мониторинга течения забо-
левания.

Методология использования и оценка значимости ОМ заключаются в сле-
дующем.

1. У больногос морфологически верифицированным диагнозом рака легкого
до начала лечения определяют уровень всех ОМ, наиболее информативных для
данного гистологического типа опухоли, и выявляют те маркеры, концентрация
которых повышена.

2. Через 2—3 нед после операции вновь определяют уровень маркеров, кото-
рый был повышен до лечения. Сохранение высокой концентрации хотя бы одно-
го из них с большой вероятностью свидетельствует о нерадикальности оператив-
ного вмешательства.

3. В дальнейшем, если больному не проводят дополнительную противоопу-
холевую терапию, каждые 4—6 мес определяют те ОМ, концентрация которых была
повышена до лечения. Повышение уровня ОМ свидетельствует о рецидиве забо-
левания, причем оно опережает на 3—6 мес его клинические проявления. В связи
с этим химиотерапия при монотонном росте маркера способствует улучшению
отдаленных результатов лечения.

4. При консервативной противоопухолевой терапии уровень ОМ определяют
до начала и спустя 2 нед после окончания каждого курса с целью контроля за ее
эффективностью.

Устойчивое снижение уровня маркера обычно свидетельствует об эффектив-
ности лечения. Отсутствие изменений или повышение концентрации ОМ дает
основание предположить резистентность опухоли к проводимой терапии и явля-
ется основанием для пересмотра лечебной тактики.

При раке легкого в зависимости от его гистологической структуры с целью
контроля эффективности лечения и выявления доклинического рецидива и ме-
тастазов используют следующие ОМ:

1) мелкоклеточный рак легкого (МРЛ): нейронспецифическая енолаза (НСЕ)
и раково-эмбриональный антиген (РЭА);

2) плоскоклеточный рак легкого (ПКРЛ): цитокератиновый фрагмент (СУРКА
21-1), маркер плоскоклеточного рака (8СС), РЭА.

3) аденокарцинома легкого (АдКЛ): РЭА, СУРКА 21-1, СА 125.

4) крупноклеточный раклегкого (ККРЛ): СУРКА 21-1,8СС, РЭА.

По данным Р. Зойп8оп и соавт. (1993), у 81% больных МРЛ наиболее часто
повышается уровень НСЕ. Впервые НСЕ была обнаружена в нейронах мозга и
периферической нервной системы. Она представляет собой изофермент цито-
плазматического гликолитического фермента енолазы и состоит из двух прак-
тически одинаковых полипептидных цепей у-типа. В мозге наряду с НСЕ обнару-
живают также ее изоформу — димер из субъединиц а-типа и гибридный изофер-
мент а-у, обладающие сходным сродством к субстрату. Енолаза, содержащая хотя
бы одну субъединицу (а- или у-у), была названа НСЕ. Интерес к НСЕ обусловлен
прежде всего как к потенциальному маркеру злокачественных опухолей нейро-
эндокринного происхождения (опухолей АРЕЮ-системы).

Верхняя граница нормального содержания НСЕ у здоровых индивидуумов —
12,5 нг/мл. При некоторых доброкачественных заболеваниях легких концентра-
ция НСЕ может достигать 20 нг/мл, поэтому при проведении дифференциальной
диагностики опухолей нейроэндокринной природы предпочтителен более высо-
кий дискриминационный уровень — 25 нг/мл.

При анализе значимости НСЕ установлено, что она является маркером с наи-
более высокой специфичностью и может быть использована как для дифферен-
циальной диагностики, так и для мониторинга эффективности терапии при МРЛ.
Частота увеличения активности НСЕ в сыворотке крови больных МРЛ зависит от
степени распространения опухолевого процесса: при 1-11 стадии чувствительность
теста 39—44%, при II1—IV — 67—87%. При наличии одного метастаза активность
НСЕ была повышена у 73% больных, а при двух метастазах и более — у всех. Со-
гласно результатам многофакторного регрессионного анализа, активность НСЕ —
наиболее значимый (после стадии процесса) фактор прогноза выживаемости боль-
ных. У преобладающего (84%) большинства больных МРЛ в случае ремиссии уро-
вень НСЕ нормализуется. В то же время у 40% больных, несмотря на снижение
активности НСЕ в сыворотке крови, отсутствует объективный эффект. Следова-
тельно, критерием эффективности проводимой терапии следует, вероятно, счи-
тать не снижение, а нормализацию уровня НСЕ.

Вторым но частоте использования при мониторинге у больных МРЛ является
опухолеассоциированный антиген — РЭА. В норме он продуцируется в значи-
тельных количествах клетками кишки эмбриона и плода, но у здоровых взрослых
людей его уровень в сыворотке крови не превышают 2,5—3 нг/мл. При этом сле-
дует учитывать то обстоятельство, что на уровень данного антигена влияют такие
факторы, как курение и (в меньшей степени) употребление алкоголя. В связи с
этим верхняя граница нормы для курильщиков составляет, по разным данным,
7-10 нг/мл. Кроме того, поскольку РЭА является белком острой фазы, его уро-
вень может повышаться также при многих воспалительных процессах и у 10—20%
больных с доброкачественными заболеваниями кишечника, поджелудочной же-
лезы, печени, легких. Как правило, в этих случаях отмечается тенденция к сохра-
нению уровня РЭА в нижней части диапазона патологических значений (редко
выше 10 нг/мл). Уровень РЭА в крови повышен у 40—60% больных со злокаче-
ственными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, а также у 20-30%
больных раком других локализаций. Не исключено, что эти факты являются при-
чиной отсутствия корреляции между частотой повышения концентрации РЭА и
стадией МРЛ: лишь у 50% больных с метастазами уровень РЭА выше 20 нг/мл.
Однако установлена тенденция к повышению уровня РЭА при генерализован-
ном МРЛ по сравнению с локализованным процессом.

Установлено, что нормальный уровень РЭА в сыворотке крови больных МРЛ
является дополнительным фактором благоприятного прогноза при локализован-
ном процессе, при высоком (более 10 нг/мл) уровне РЭА показатели выживаемо-
сти более низкие. При распространенном процессе такая взаимосвязь отсутству-
ет: средняя продолжительность жизни больных одинакова при повышенной и
нормальной концентрации РЭА (13,2 и 16,8 мессоответственно).

Таким образом, если у больных МРЛ уровень РЭА до лечения повышен, то его
целесообразно использовать для оценки эффективности терапии и в мониторинге с
целью выявления рецидива заболевания до появления его клинических признаков.

При ПКРЛ наиболее результативным ОМ является СУРКА 21-1. Он представ-
ляет собой растворимый фрагмент цитокератина 19 с молекулярной массой 30 000.
Верхняя граница нормы для здоровых лиц составляет 2,3—3,3 нг/мл.

С.М. Огетек и соавт. (1995) не выявили связи уровня СУРКА 21-1 с курением.
А. Оауег и соавт. (1994) представили результаты многоцентрового исследования
СУГКА21-1 у доноров, пациентов с доброкачественными заболеваниями легких и
больных раком легкого. У 99,8% здоровых лиц концентрация была ниже 1,2 нг/мл.
При доброкачественных опухолях пороговый уровень 3,3 нг/м соответствовал 90%
специфичности. Только у 6,2% больных с хроническими неспецифическими забо-
леваниями легких уровни СУРКА 21-1 оказались выше 3,3 нг/мл, тогда каку боль-
ных ПКРЛ средний уровень составил 11,3±2,4 нг/мл (1,4—75,3 нг/мл). У больных с
АдКЛ это значение равнялось 7,1± 1,8 нг/мл (1,0—54,5 нг/мл) (Кушлинский Н.Е. и
др., 1997).

С учетом дискриминационного уровня СУГКА 21-1 3,5 нг/мл для больных
раком легкого чувствительность составила 95,4%, а специфичность — 85,5%
(Такада М. е( а1., 1995). Чувствительность данного ОМ была относительно высо-
кой (76,1%) при ПКРЛ и более низкой (44,4%) — при МРЛ. Аналогичные данные
приводят Н. Ко§а и соавт. (1994): при дискриминационном уровне СУРКА 21-1,
равном 2,2 нг/мл, его чувствительность при ПКРЛ равнялась 76,5%, АдКР —
47,8%, МРЛ — 42,1%. В целом при всех гистологических типах рака легкого
СУРКА 21-1 имел наиболее высокую чувствительность по сравнению с РЭА и 8СС.
Таким образом, многие авторы установили высокую специфичность и чувстви-
тельность СУРКА 21-1 при дифференциальной диагностике злокачественных и
незлокачественных заболеваний легких. Чувствительность маркера коррелирует
со стадией заболевания: при I, II, III, IV стадиях она равнялась соответственно
60,0, 83,3, 80,0 и 100%. Эта закономерность подтверждается данными К. МоПпа и
соавт. (1994), которые, используя дискриминационный уровень СУРКА 21-1
3,3 нг/мл, показали, что наиболее высокие (59,9%) уровни антигена обнаружены
в сыворотке больных раком легкого с метастазами, а в их отсутствие — у 33,7%.
Показана корреляция между уровнями СУРКА 21-1 и клиническим ответом на
химиолучевос лечение у больных ПКРЛ (Уап-дег-Оааз( А., 1994). Эти данные сви-
детельствуют о целесообразности его использования как для контроля эффектив-
ности терапии, так и для выявления рецидива заболевания до появления его кли-
нических признаков. Однако при использовании СУРКА 21-1 в мониторинге
эффективности химиотерапии или лучевой терапии следует помнить, что возмож-
но повышение уровня этого маркера до 10 нг/м при нарушении функций печени
и, особенно, при почечной недостаточности.

Вторым маркером при ПКРЛ является 8СС (Зциатоих Се11 Сапсег) - глико-
протеин с молекулярной массой 42 000, верхняя граница нормы которого состав-
ляет 2 нг/мл. Уровень 8СС у здоровых лиц редко превышает 1,5 нг/мл. Курение
не оказывает влияния на концентрацию маркера.

По данным фирмы «Эбботт» (США), одного из производителей тест-сис-
тем, при дискриминационном уровне 8СС 1,5 нг/мл и специфичности 95% чув-
ствительность маркера 46,6% при ПК.РЛ и 46,8% при К.К.РЛ. Ь. 2епв (1993) обна-
ружил повышенные уровни 8СС у больных ПКРЛ — 71,9%, а при АдКЛ —26,1%.

А.Ь. Р1сап1о и соавт. (1994 г) выявили связь между уровнем 8СС в сыворотке
крови при немелкоклеточном раке и временем безрецидивного течения болезни:
у 87,8% больных с ранним рецидивом болезни отмечены высокие уровни 8СС.

Наряду с перечисленными выше широко применяемыми в онкопульмоно-
логии ОМ существуют другие классы маркеров, также имеющие определенное
значение для мониторинга больных раком легкого. Среди опухолеассоцииро-
ванных антигенов при контроле динамики течения заболевания представляют
интерес такие маркеры, как тканевый полипептидный антиген, СА-19-9, СА-
125, СА-242. Из ферментов и изоферментов, помимо НСЕ, для мониторинга
могут быть использованы лактатдегидрогеназа, катепсины, креатинкиназа, глу-
татион-8-трансфераза, а-амилаза, коллагеназа, теломераза, тимидинкиназа, то-
поизомераза П, уровни которых часто бывают изменены у больных раком лег-
кого. Нередко у этих больных изменяются уровни различных гормонов:
антидиуретического, паратиреоидного, кальцитонина, иммунореактивного хо-
рионическогор-гонадотронина, гонадотропинового пептида мочи, причем у ряда
больных рецепторы этих гормонов обнаружены также на опухолевых клетках.
Эти факты важны для понимания патогенеза и механизмов опухолевой прогрес-
сии. Не последнюю роль в биологии опухолевого роста играют полипептид-
11 ые факторы роста и их рецепторы, клеточные онкогены семейств тус, газ,
Ьс1, с-егЬВ-2, а также изменения в генах-супрессорах р53, ВЬ, пт 23. Более де-
тальное описание этих вопросов можно найти в ряде обзоров (Коган Е.А., 1997;
ТатосянА.Г., 1997; Ога^апо 8. е1 а!., 1994; Оахбаг А.Е е! а!., 1994).

Таким образом, в данной главе основное внимание было уделено только наи-
более часто используемым в онкопульмонологии ОМ, которые дают дополнитель-
ную информацию, важную прежде всего для объективного мониторинга больных
раком легкого. С помощью этих ОМ в ряде случаев можно оценить эффектив-
ность проводимой терапии, осуществить ее коррекцию, обнаружить рецидив и
метастазы за несколько месяцев до их клинического проявления. Изучение дина-
мики содержания различных ОМ в крови также имеет значение для лучшего по-
нимания индивидуальных биологических характеристик рака легкого.
4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

У больных со злокачественными новообразованиями легких и средостения
оперативное вмешательство является одним из основных, а часто и единствен-
ным методом лечения (Трахтенберг А.Х. и др., 1995; Бисенков Л.Н. и др., 1998;
Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., 1998). В связи с этим для онкологического стацио-
нара актуальны такие вопросы, как определение риска анестезии и операции,
выбор наиболее эффективных и безопасных методов интра- и послеоперацион-
ного обезболивания, способов интубации дыхательных путей и обеспечения
адекватной вентиляции легких. Анестезиологу приходится исходить из того, что
показания к оперативному вмешательству в онкологии всегда абсолютны, поэтому
следует стремиться провести хирургическое лечение даже у больного со значитель-
но выраженными системными расстройствами, связанными с основным и/или со-
путствующими заболеваниями. Вместе с тем при значительных нарушениях функ-
ций оперативное вмешательство может оказаться несовместимым с жизнью и не
продлит, а сократит жизнь больного. В таких случаях сопутствующие заболева-
ния жизненно важных органов и систем, которые по своей тяжести и прогнозу
для жизни конкурируют с онкологическим заболеванием, могут быть основани-
ем для отказа от хирургического лечения рака легкого. Решающее значение в по-
добных случаях приобретает поиск объективных критериев так называемой функ-
циональной операбельности больных.

4.1. Предоперационная оценка функциональных резервов и
факторы риска возникновения осложнений

Объективная оценка степени операционно-анестезиологического риска вклю-
чает два главных компонента — обшее состояние больного, а также объем и трав-
матичность предстоящей операции. Оба компонента в свою очередь многогран-
ны и зависят от многих факторов. Часть из них относительно определенна (возраст,
сопутствующие заболевания, объем операции), другие могут выявиться или воз-
никнуть в ходе лечения, поэтому их трудно учесть заранее. В последние годы в
клинической практике получает распространение классификация операционно-
анестезиологического риска, разработанная Московским научным обществом
анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) и описанная наряду с другими клас-
сификациями в «Руководстве по анестезиологии» под ред. А.А. Бунятяна (1994).
Она предусматривает количественную (в баллах) оценку операционно-анестези-
ологического риска по трем основным критериям: 1) обшее состояние больного;
2) объем и характер хирургической операции; 3) характер анестезии. Исходя из
градаций классификации операционно-анестезиологического риска МНОАР, в
торакальной онкохирургии риск, как правило, бывает значительным, высоким
или даже крайне высоким с учетом всех трех критериев: поражения жизненно важ-
ного органа, большого объема и сложности операции, сложности анестезиологи-
ческого пособия, при осуществлении которого требуется применение специаль-
ных технических приемов и технологий, что сопряжено с высокой опасностью
развития гипоксии.

Данная классификация позволяет более полно, чем все существующие, харак-
теризовать степень риска анестезии и операции с учетом сложности анестезиоло-
гического пособия и дать конкретную количественную оценку риска в баллах, что
создает необходимые условия для компьютерного анализа анестезиологической
документации и проведения сравнительной оценки уровня оснащенности и каче-
ства работы специалистов разных учреждений.

Предоперационное обследование пациентов проводят по общепринятым
принципам обследования хирургических больных: сбор анамнеза основного и
сопутствующих заболеваний, осмотр и физикальное обследование, измерение АД
и ЧСС, определение комплекса лабораторных показателей: общий анализ крови,
мочи, биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, мочевина, глюко-
за, протромбиновый индекс), коагулограмма, определение группы крови и резус-
фактора, анализ крови па ВИЧ и антигены вирусов гепатитов В и С. Наряду с
этим для торакальных больных обязательна оценка функций сердечно-сосудис-
той и дыхательной систем. С этой целью у всех больных выполняют ЭКГ в 12
стандартных отведениях, исследование кислотно-основного состояния (КОС)
крови, определение показателей газообмена и функций внешнего дыхания (жиз-
ненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, максималь-
ная вентиляция легких, параметры кривой поток—объем). На основании этих
показателей можно судить о наличии дыхательной недостаточности (1, Па, Пб,
111 степени), об основных составляющих ес компонентах — обструктивных, рест-
риктивных или смешанных нарушениях биомеханики дыхания, а также о нару-
шении резервов дыхания (I, II, III, IV, V степени) (Осипова Н.А. и др., 1994,1997).
Высокая степень дыхательной недостаточности (Пб, III степень) и снижение ре-
зервов дыхания (III—Vстепень) являются неблагоприятными показателями,сви-
детельствующими об опасности проведения хирургического лечения.

Поражение органа или системы и их функциональная недостаточность луч-
ше проявляются в условиях нагрузки, поэтому в комплекс предоперационного
обследования больных с предполагаемым ограничением функциональных резер-
вов целесообразно включать тест с дозированной физической нагрузкой на вело-
эргометре с одновременной регистрацией грудной тетраполярной реограм.мы.
Велоэргометрическую пробу проводят в трехступенчатом прерывисто-возраста-
ющем режиме с регистрацией ЭКГ по Небу и тетраполярной реограммы на каж-
дой ступени теста и восстановительного периода (каждые 3 мин) с последующим
расчетом гемодинамических параметров (ударный и минутный объем крови, об-
щее периферическое сопротивление, систолическое давление в легочной арте-
рии, конечно-диастолическое давление в левом желудочке, ино- и хронотропный
резервы). Наиболее универсальными и статистически достоверными неинвазив-
ными факторами прогноза относительно возможности развития нарушений дея-
тельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются толерантность к
физической нагрузке и систолическое давление в легочной артерии (Данильчен-
коТ.А., Осипова Н.А., 1993). Определение у больного толерантности кфизичес-
кой нагрузке позволяет косвенно оценить переносимость и пороги адаптации
организма к операционной травме. В МНИОИ им. П.А. Герцена принята систе-
ма выделения трех вариантов толерантности к велоэрго.метрической нагрузке
(Осипова Н.А. и др., 1994; Трахтенберг А.Х. и др., 1995):

• удовлетворительная толерантность — физическая работоспособность нор-
мальная и характеризуется пороговой мощностью 150 Вт при общей продолжи-
тельности нагрузки 9 мин;

• сниженная толерантность — физическая работоспособность ограничивается
пороговой нагрузкой 100-150 Вт при продолжительности работы 6-8 мин;

• низкая толерантность — физическая работоспособность определяется поро-
говой мощностью не выше 100 Вт при продолжительности работы менее 6 мин.

Низкая толерантность к нагрузке является прогностически неблагоприят-
ным признаком, свидетельствующем о высокой (80%) вероятности развития на-
рушений деятельности сердечно-сосудистой системы во время и после опера-
ции. Высокоинформативным показателем является систолическое давление в
легочной артерии (СДЛА). Уровень СДЛА выше 30 мм рт. ст. позволяет прогно-
зировать респираторные осложнения в 82% случаев. При сочетании повышен-
ного СДЛА с низкой толерантностью к физической нагрузке должна быть кон-
статирована крайне высокая степень операционно-анестезиологического риска,
свидетельствующая о нецелесообразности выполнения планового оперативно-
го вмешательства как опасного для жизни больного. Во время проведения вело-
эргометрического теста дополнительную информацию о функциональных ре-
зервах организма позволяет получить оценка динамики показателей КОС и
газообмена, на основании которых можно получить представление о степени
адекватности компенсаторного напряжения дыхательной функции и наруше-
ниях тканевого метаболизма (ацидоз) в случае декомпенсированной реакции
кровообращения и дыхания в ответ на нагрузку. В крупных, хорошо оснащен-
ных хирургических и онкологических учреждениях при заболеваниях сердца для
диагностики его функциональных возможностей используют эхокардиографию,
которая позволяет получить объективную информацию о сократительной спо-
собности разных отделов сердца, состоянии его полостей, стенок и клапанов. У
пожилых больных нередко наблюдается стойкая брадиаритмия (50—55 в 1 мин),
что потенциально опасно во время проведения общей анестезии, которая не-
редко способствует увеличению брадикардии до опасного уровня (35—40 в I мин).
Брадикардии такой степени выраженности может быть проявлением слабости
синусового узла, в связи с чем необходимо проведение специальной уточняю-
щей диагностики. Доступна и информативна проба с оценкой реакции ЭКГ на
атропин (1 мг). В отсутствие увеличения ЧСС и при незначительном ее увели-
чении (менее 10 в 1 мин) следует думать о слабости синусового узла и возмож-
ности развития опасных для жизни осложнений во время анестезии и опера-
ции. В таких случаях показана консультация кардиохирурга для решения вопроса
об установлении больному временного или постоянного электрокардиостиму-
лятора перед оперативным вмешательством.

При тяжелой сопутствующей патологии различных органов и систем (печень,
почки, сердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринная) целесообразны консуль-
тация специалиста соответствующего профиля или даже перевод больного в про-
фильный стационар для уточнения характера заболевания, степени выраженнос-
ти расстройств функции и проведения их коррекции.
4.2. Предоперационная подготовка больных к торакальным
онкологическим операциям

Больные среднего возраста с ограниченным поражением легочной ткани без
тяжелых сопутствующих заболеваний не нуждаются в специальной предопера-
ционной подготовке. Однако большую часть больных раком легкого составляют
люди пожилого, а иногда и старческого возраста. В пожилом возрасте среди со-
путствующих заболеваний ведущее место занимают сердечно-сосудистые - арте-
риальная гипертензия (АГ), ишемическая болезньсердца (ИБС), нарушения сер-
дечного ритма и проводимости с явлениями недостаточности кровообращения
или без них. При подготовке этих больных к операции важен правильный выбор
антигипертензивной, кардиальной, антиаритмической терапии, которую необ-
ходимо сочетать с психотропными средствами, устраняющими отрицательные
эмоции, связанные с онкологическим заболеванием, обследованием и предстоя-
щей операцией. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда в индивидуальной
дозе (5-15 мг/сут в пересчете на диазепам) помогают предотвратить эмоциональ-
ный стресс и вызываемое им обострение ИБС и гипертонической болезни.

У больных с АГ II—III сталии средством выбора из арсенала антигипертензив-
ных препаратов является клофелин (клонидин), который не только нормализует
АД. но и дает седативный и анальгетический эффект, усиливает действие наркоти-
ческих и ненаркотических анальгетиков, стабилизирует показатели кровообраще-
ния во время общей анестезии и операции, а также в послеоперационном периоде
(Игнатов Ю.Д. и др., 1994; Осипова Н.А. и др., 1997). Использование клофелина,
оказывающего ваготропное действие, ограничено при брадикардии и замедлении
проводимости сердца.

При ИБС со стенокардией напряжения и покоя показано применение корона-
ролитиков длительного действия (нитронг, нигрогранулонг и пр.) в сочетании с
антагонистами ионов кальция (верапамил, коринфар) в терапевтической дозе (Ме-
телица В.И., 1987). Последние обеспечивают экономный режим сердечной деятель-
ности, способствуют уменьшению расхода энергии и потребления кислорода мио-
кардом, улучшению оксигенации миокарда, устранению и профилактике аритмий.
При желудочковой экстрасистолии проводят терапию антагонистами ионов каль-
ция в сочетании с препаратами калия, лидокаином или новокаинамидом в индиви-
дуально подобранной дозе. При суправентрикулярных аритмиях осуществляют ле-
чение 0-адреноблокаторами (анаприлин), соблюдая осторожность при наличии
обструктивных изменений в легких из-за побочного бронхоспастичсского эффек-
та. Следует подчеркнуть, что антигипертензивную терапию нужно проводить на
фоне нормоволемии пол контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Применение сердечных глико-
зидов в предоперационном периоде целесообразно только при наличии сердечной
недостаточности. При легочной гипертензии их сочетают с эуфиллином в отсут-
ствие противопоказаний (тахикардия, тахиаритмия).

В случае выраженной дыхательной недостаточности необходимо точно знать,
чем она обусловлена: онкологическим заболеванием, приводящим к выключе-
нию из вентиляции значительной части легочной ткани, или сопутствующими
хроническими заболеваниями легких с грубыми рестриктивными и/или обструк-
тивными нарушениями. В первом случае дыхательная недостаточность связана с
наличием раковой интоксикации, ателектазированием пораженного легкого и
вторичными воспалительными, иногда гангренозными изменениями в нем, шун-
тированием неоксигенированной крови; в этой ситуации оперативное вмешатель-
ство улучшает респираторные показатели и состояние больного в целом. Во вто-
ром случае удаление доли или всего легкого может привести к усугублению дыха-
тельной недостаточности, вплоть до несовместимой с жизнью, поэтому в этой
ситуации важна качественная предоперационная подготовка — респираторная и
антибактериальная терапия.

Респираторную терапию проводят по общим принципам (бронхолитики, от-
харкивающие, лечебные ингаляции и аэрозоли, противовоспалительные, анти-
гистаминные средства, санационные фибробронхоскопии). Антибактериальную
терапию осуществляют при наличии гнойного трахеобронхита или вторичной
инфекции на фоне распада пораженной опухолью легочной ткани с учетом ре-
зультатов бактериологического исследования и определения чувствительности
микрофлоры к антибактериальным препаратам.

У больных с хроническими заболеваниями печени, почек, сахарным диабе-
том в процессе предоперационной подготовки должна быть достигнута полная
компенсация функций паренхиматозных органов и углеводного обмена. В про-
тивном случае вероятность развития острой почечной, печеночной недостаточ-
ности и декомпенсации сахарного диабета в послеоперационном периоде значи-
тельно возрастает.

4.3. Анестезиологическое пособие

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на органах груд-
ной клетки является одной из наиболее сложных анестезиологических проблем.
Во время этих операций легкое подвергается двойной агрессии - хирургической
и анестезиологической. Основными патофизиологическими изменениями, воз-
никающими при вскрытии грудной клетки, являются нарушения газообмена и ге-
модинамики вследствие пневмоторакса, искусственной вентиляции легких, хирур-
гической травмы и управляемого коллапса оперируемого легкого, а удаление части
легочной ткани приводит к нарушению кровообращения в большом и малом круге,
что может вызвать острую перегрузку малого круга (отек легких) во время опера-
ции или хроническую застойную недостаточность малого круга в послеоперацион-
ном периоде, особенно у пациентов, у которых имелись исходные компенсирован-
ные проявления такого рода (Зильбер А.П., 1984; Кассиль В.Л. и др., 1997).
Избежать респираторных и циркуляторных осложнений можно только при пол-
ноценном предоперационном обследовании пациента, правильном выборе так-
тики общей анестезии, интубации дыхательных путей и ИВЛ, адекватном мони-
торинге основных показателей кровообращения и газообмена во время и после
операции, целенаправленной оценке реакции этих показателей в ответ на одно-
легочную вентиляцию. Проблему гипоксемии, возникающей при однолегочной
вентиляции в условиях эндобронхиальной интубации, нельзя считать решенной.
Гиноксемия может возникать при этом даже у пациентов без исходной дыхатель-
ной недостаточности в связи с шунтированием неоксигенированной крови из
искусственно коллабированного оперируемого легкого (шунт справа налево).

Премедикация. Важным этапом анестезиологического пособия является не-
посредственная подготовка к наркозу (премедикация), предотвращающая эмо-
циональный стресс и связанные с ним реакции сердечно-сосудистой системы, а
также создающая оптимальные условия для начала общей анестезии. Основным
средством премедикации следует считать транквилизатор (диазепам, мидазолам).
Диазепам вводят 3 раза: на ночь в сочетании со снотворным (фенобарбитал
0,1 -0,15 г), утром сразу после пробуждения и за 40 мин до начала анестезии. При
выполнении последней инъекции диазепам сочетают с атропином 0,01 мг/кг и
по показаниям с дроперидолом (0,07 мг/кг). Утреннюю премедикацию с исполь-
зованием мидазолама (0,07 мг/кг) проводят однократно за 30—40 мин до начала
анестезии, учитывая его выраженное снотворное действие*. На современном этапе
развития анестезиологии важным компонентом преднаркозной подготовки сле-
дует считать один из анальгетиков периферического действия (АПД). уменьшаю-
щий реакцию организма на операционную травму благодаря торможению боле-
вого возбуждения на уровне периферических рецепторов. Для этого в схему
премедикации целесообразно включать ингибитор синтеза простагландинов из
группы нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен 100 мг, или
ксторолак 30 мг, или диклофенак 50—75 мг внутримышечно) либо другой пери-
ферический анальгетик (анальгин 1000 мг, баралгин 2,5-3 мл внутримышечно).
Такой профилактический подход (рге-етр(1уе апа1§еыа) к уменьшению послед-
ствий операционной травмы и последующему снижению интенсивности послеопе-
рационного болевого синдрома дает хорошие результаты, о чем свидетельствуют
материалы исследований, выполненных в МНИОИ им. П.А. Герцена (Осипова Н.А.
и др., 1998) и данные других авторов (Гнездилов А.В. и др., 1998; Овечкин А.М.,
Гнездилов А.В., 1998; 6. Му, 1996).

Методы общей анестезии в торакальной хирургии. При выборе метода общей
анестезии для торакальной операции следует исходить из того, ч то он должен обес-
печить мощную антистрессовую защиту больного, учитывая травматичность и
рсфлексогснность операции, не оказывать неблагоприятного влияния на крово-
обращение в малом круге, создавать условия для нормальной проходимости ды-
хательных путей и газообмена.

Для торакальных онкохирургических операций любые ингаляционные и неин-
галяционные методы мононаркоза неприемлемы из-за недостаточной эффектив-
ности и органотоксичности. Основной принцип проведения обшей анестезии при
обширных торакальных онкологических операциях — поликомпонентность (Оси-
пова Н.А. и др., 1992), т.е. применение комплекса компонентов с разными свой-
ствами, дополняющими и потенцирующими действие друг друга. Собственный опыт
и данные других авторов свидетельствуют о важном значении в достижении полно-
ценной антиноцицептивной зашиты профилактического применения анальгети-
ков периферического действия: не только указанных выше ингибиторов синтеза
простагландинов (ПГ), нои ингибиторов синтеза кининов (К), являющихся меди-
аторами боли (Гнездилов А.В. и др., 1998; Осипова Н.А. и др., 1992, 1997; ГФу О.,
1996). В связи с этим мыв нашей практике наряду с указанными выше АПД (кетоп-
рофен, ксторолак, диклофенак и др.), которые вводят за 30—40 мин до начала опе-
рации, применяем, начиная с этапа индукции, антикининоген (контрикал и др.)
по схеме (табл. 4.1). Такой профилактический подход позволяет уменьшить общий
Уровень операционной травмы благодаря снижению интенсивности болевого по-
тока из операционной раны вследствие заблаговременной блокады действия меди-
аторов боли на периферические болевые рецепторы. Эта профилактическая мера
дает возможность значительно уменьшить необходимые дозы компонентов обшей ане-

* Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. Фирма Хоффманн-Ля-Рош, Швей-
цария, 1998.
Таблица 4.1. Схема послеоперационного обезболивания торакальных больных

Препарат Порядок введения, разовые дозы Суточные дозы в послеоперационном периоде
Кетопрофен. или Кеторолак. или Диклофенак Премедикация 100 мг внутримышечно 30 мг » 50-75 мг » В течение 2—3 сут 200—300 мг внутримышечно 60-90 мг 100-150 мг »
Контри кал Перед началом операции 20 000 МЕ внутривенно Во время операции суммарно 50 000-60 000 МЕ внутривенно В течение 2—3 сут 30 000-50 000 МЕ внутривенно
Бупренорфин (сапгезик) После операции 0,3 мг внутримышечно или 0,2—0,4 .мг под язык В течение 5 сут 0.6—1,2 мг внутримышечно или под язык в 2—3 приема

стсзии, сделать ее более управляемой. В качестве гипнотического компонента обшей
анестезии целесообразно использовать один из внутривенных агентов, поскольку все,
даже самые современные ингаляционные анестетики, рекомендуемые некоторыми ав-
торами (Еагхзсп В., 1985) для торакальной анестезиологии благодаря их бронходилати-
рующему действию и быстрой элиминации из организма, для подавляющего большин-
ства онкологических больных малоприемлемы из-за их кардио-, гепато- и
нефротоксических свойств. В течение длительного периода в качестве гипнотического
компонента применяли транквилизатор бензодиазепинового ряда диазепам, однако
его серьезным недостатком является слишком продолжительный эффект с длитель-
ным последействием, проявляющимся в течение 1—2 сут послеоперационного перио-
да сонливостью и обшей мышечной слабостью, мешающими активизации опериро-
ванного больного (Малышев В.Д. и др., 1998; Молчанов И.В., 1998).

Лучшими свойствами обладает бензодиазепин короткого действия мидазолам
(дормикум, флормидал), обеспечивающий более выраженное гипнотическое, ам-
незическое действие и лучшую управляемость анестезией, чем диазепам (Молча-
нов И.В., 1998; Вейпсс(а1 М., 1987). ВдозахО,! мг/кгдля индукции и 0.06 мг/(кг-ч)
для поддержания сна во время операции мидазолам в сочетании с малыми лозами
фентанила 0,002 мг/(кг-ч) и калипсола0,85 мг/(кг-ч) создает все условия для адек-
ватной обшей анестезии, быстрого пробуждения больного по окончании опера-
ции без длительной посленаркозной сонливости и адинамии, что важно для ран-
него начала активизации больного, перенесшего операцию на легком. В последние
годы среди внутривенно вводимых препаратов, оказывающих гипнотическое дей-
ствие, все большую популярность по праву приобретает пропофол (диприван), от-
личающийся уникальными фармакокинетическими свойствами: быстрое наступ-
ление сна (30-40 с), ультракороткое действие (3-5 мин), отсутствие кумуляции,
возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной
депрессии ЦНС, легкая управляемость (Осипова Н.А. и др., 1996). Для торакаль-
ной анестезиологии большое значение имеет свойство дипривана значительно
снижать рефлексы с дыхательных путей, что особенно важно при разных видах
эндобронхиальной интубации громоздкими трубками. Единственным недостат-
ком препарата является ваготропный эффект, который может усугублять имею-
щуюся у пациента брадикардию. Для торакальных оперативных вмешательств в
МНИОИ им. П.А. Герцена разработан оптимальный метод поликомпонентной
обшей анестезии на основе липривапа |2,3 мг/(кг-ч)|, фентанила [0,002 мг/(кг-ч)[,
калипсола [0,98 мг/(кг-ч)| с применением ингибитора кициногенеза контрикала
(50 000 МЕ в течение всей анестезии) (Осипова Н.А., 1998). Инфузию дипривана
в указанной выше сниженной лозе проводят капельно или с помощью инфузома-
та, микродозы фентанила (0,05—0,025 мг) и калипсола (25—12,5 мг) вводят фрак-
ционно каждые 15—25 мин. Анестезия характеризуется стабильным течением,
отсутствием гемодинамических и метаболических реакций. Расход дипривана при
обшей анестезии во время радикальных операций на легких обычно не превыша-
ет 600 мг. При использовании дипривана в такой дозе не наблюдается значитель-
ного уменьшения ЧСС у пациентов без исходной брадикардии, а при наличии пос-
ледней ее увеличение в процессе анестезии и операции не имеет опасного характера
и корригируется небольшими дозами атропина и/или дропсридола (2,5—5 мг). Этот
метод обезболивания благодаря использованию малых доз всех компонентов бе-
зопасен и нетоксичен, что особенно важно для онкологических больных, у кото-
рых отмечается эндогенная интоксикация, связанная с основным заболеванием,
а нередко и с предоперационной лучевой и химиотерапией.

Описанные выше методы обшей анестезии легко управляемы, могут применять-
ся бездополнительного ингаляционного газового компонента, при необходимости
со 100% содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, нс вызывают посленаркоз-
ную центральную депрессию (особенно вариант с использованием пропофола) и
явления мышечной дрожи, которые приводят к нарушениям микроциркуляции и
метаболическому ацидозу. Благодаря использованию тактики профилактической
аналгезии боли отсутствуют в течение нескольких часов после операции, а в даль-
нейшем нс достигают остроты, характерной для пос гторакотомичсского болевого
синдрома, и хорошо устраняются анальгетиками периферического действия с ма-
лыми дозами одного из опиоидов (Осипова Н.А. и др., 1997, 1998).

4.3.1. Способы интубации дыхательных путей и проблемы
искусственной вентиляции легких во время анестезии
и операции в торакальной хирургии

Методы интубации трахеи и бронхов. При выборе способа интубации дыха-
тельных путей у больного раком легкого следует исходить из необходимости изо-
ляции пораженного легкого от здорового для предотвращения попадания в пос-
леднее (нижележащее) легкое патологического содержимого (кровь, гной,
опухолевые массы). Это важно не только в целях профилактики инфицирования
и обструкции, но и из соображений абластики для профилактики имплантацион-
ных метастазов. В связи с этим для обеспечения адекватной вентиляции у боль-
ных раком легкого предпочтительна эндобронхиальная интубация здорового лег-
кого или раздельная интубация главных бронхов, позволяющая разобщить оба
легких и обеспечить изолированную искусственную вентиляцию здорового лег-
кого во время осуществления хирургических манипуляций на выключенном из
вентиляции пораженном легком. Общепринятый способ интубации дыхательных
путей — эндотоахеальную интубацию — в торакальной онкохирургии применяют
редко: при выполнении медиастинотомии, иногда при краевых резекциях легко-
го, а также в случае невозможности выполнения раздельной интубации бронхов
или эндобронхиальной интубации при анатомо-тонографических изменениях
дыхательных путей вследствие патологического процесса.

Эндобронхиальную интубацию здорового легкого в настоящее время практи-
чески нс используют. В отдельных случаях показанием к ее выполнению являет-
ся пневмонэктомия по поводу тотального поражения легкого с полным выклю-
чением его функции.

Метод раздельной интубации главных бронхов получил наиболее широкое
распространение в хирургии легких в связи с его такими достоинствами, как:

• поддержание адекватной вентиляции при разных видах оперативных вме-
шательств, в том числе бронхопластических, сопровождающихся нарушением гер-
метичности дыхательных путей оперируемого легкого;

• надежная изоляция пораженного легкого от здорового, что позволяет за-
щитить его от инфицирования и имплатапионного метастазирования;

• обеспечение непрерывной аспирации патологического секрета в течение
всего периода анестезии и операции;

• проведение независимой вентиляции каждого из легких и обеспечение уп-
равляемого коллапса оперируемого легкого.

Раздельную интубацию бронхов производят с помощью специальных эндо-
бронхиальных трубок, индивидуально подобранных для каждого конкретного слу-
чая. Успех раздельной интубации бронхов определяется правильным выбором типа
и размера трубки и соблюдением техники интубации в зависимости от типа труб-
ки. Известны разнообразные варианты трубок, применяемых для этой цели. Ос-
новного внимания заслуживают наиболее распространенные и хорошо зареко-
мендовавшие себя в практической работе двухпросветные трубки для раздельной
интубации - Карленса, Уайта и Робертшоу, учет особенностей каждой из кото-
рых в конкретной ситуации позволяет сделать правильный выбор.

Трубка Карленса (№ 35, 37, 39, 41,42, 45) имеет два канала с овальными про-
светами и две манжеты — проксимальную (трахеальную) и дистальную (бронхи-
альную). Опа предназначена для интубации левого главного бронха, т.е. не может
быть использована при центральном раке левого легкого; ее применяют в основ-
ном при операциях на правом легком. Правильное расположение трубки Карлен-
са в дыхательных путях облегчается благодаря наличию у псе двух изгибов и крючка
(шпоры), предназначенного для фиксации трубки на карине (рис. 4.1). После осу-
ществления интубации должны быть обязательно проведены контрольно-диаг-
ностические пробы для проверки правильности положения интубационной трубки
(Бунятян А.А. и др., 1994):

• в случае правильного положения трубки при перекрывании се правого кана-
ла при раздутой бронхиальной манжете дыхательные шумы проводятся лишь сле-
ва, а при перекрывании левого канала при раздутой трахеальной манжете — справа;

• при правильном положении трубки катетер для аспирации секрета легко
продвигается в бронхи обоих легких;

• оба проксимальных отверстия трубки должны быть параллельны резцам.
Расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке не должно
быть больше ширины 1—2 пальцев.

В подавляющем большинстве случаев при правильной установке трубки вды-
хательных путях технических трудностей нс возникает, но следует иметь в виду
ряд особенностей и потенциальных осложнений:
• в связи с наличием крючка требуется вращения трубки на 180° для проведе-
ния через верхний полюс голосовой щели и последующего вращения в обратном
направлении;

• возможность травмы надгортанника;

• отрыв крючка;

• повреждение крючка при пневмонэктомии;

• трудности при проведении отсасывающего катетера в просветы трубки.

Трубка Уайта представляет собой
(рис. 4.2) модифицированную трубку Кар-
ленса и служит для интубации правого
главного бронха. Дистальный конец труб-
ки имеет шелевидное отверстие, при пра-
вильной интубации соответствующее про-
свету правого верхнедолсвого бронха.
Недостатки этой трубки те же, что и у труб-
ки Карлснса.

Трубка Робертшоу — оптимальный ва-
риант двухпросветной трубки. Она имеет
более широкие, чем у трубки Карлснса,
□-образные просветы, прилегающие друг к
другу прямой частью и более удобные для
введения катетера (рис. 4.3). Трубка лише-
на крючка, а следовательно, и связанных с
ним проблем. Имеются как левый, так и пра-
вый варианты трубки Робертшоу трех раз-
меров: малый (наружное сечение 8,5 мм),

Рис. 4.1. Трубка Карленса: правильное по-
ложение вдыхательных путях (б) и коннек-
тор (а) к ней (но К.. Ьагезеп, 1995).

Рис. 4.2. Трубка Уайта: правильное положе-
ние в дыхательных путях (по К. Ьагхяеп,
1995).
средний (9,5 мм) и большой (11 мм). Преимуществами этой трубки перед другими
являются:

• более легкая установка трубки в дыхательных путях;

• больший диаметр;

• более легкое прохождение катетера через се каналы.

Все рассмотренные варианты двухпросвстных трубок изготавливают как из
красной резины, так и из современных термопластических материалов. Трубки
из термопластических материалов имеют дополнительные усовершенствования
в виде удобных пластиковых коннекторов, облегчающих фиксацию трубки и про-
цесс аспирации содержимого из се каналов.

Таким образом, левосторонние двухиросветныетрубки {Карленса, Робертшоу)
обеспечивают во время операции на правом легком выключение последнего из
вентиляции и селективную вентиляцию левого легкого. Для изоляции левого лег-
кого и селективной вентиляции правого могут быть применены как право-, так и
левосторонние двухпросветные трубки. Следует учитывать, что при правосторон-
ней интубации нс исключена недостаточная вентиляция верхней доли через опи-
санное выше щслсвидное отверстие, поэтому многие специалисты в отсутствие

Рис. 4.3. Трубка Робертшоу: правильное положение в дыхательных путях (по К. Тагххеп, 1995).
а, б-левосторонняя; в, г — правосторонняя.
ограничений и противопоказаний (см. выше)
предпочитают проводить раздельную интуба-
цию левосторонней двухпросветной трубкой.

Дефекты установки двухпросветных тру-
бок чаще всего обусловлены слишком глу-
боким их введением, в результате чего нару-
шается вентиляция обоих легких (рис. 4.4).

В подробном описании техники интуба-
ции двухпросветными трубками нет необхо-
димости, поскольку она изложена в специаль-
ной литературе (Бунятян А.А. и др., 1994;
Кассиль В.Л. и др., 1997).

Методы и проблемы искусственной венти-
ляции легких в торакальной онкохирургии. Все
оперативные вмешательства на органах груд-
ной полости проводят с использованием ис-
кусственной вентиляции легких (ИВЛ). Ос-
новным способом ИВЛ по-прежнему остается
традиционная объемная вентиляция. Следует
помнить, что при выполнении оперативного
вмешательства на органах грудной полости
больной находится на операционном столе в
положении на боку на валике. Ему проводят
однолегочную вентиляцию нижерасполо-
женного, здорового, легкого, которая сопряже-
на с определенными патофизиологическими
процессами, которые могут представлять опас-
ность, особенно для пациентов с дыхательной
недостаточностью и легочным сердцем. В этих
условиях происходят значительные изменения
вентиляционно-перфузионных отношений в
легких — верхнее (оперируемое) легкое нс вен-
тилируется, а его кровоснабжение снижено

Рис. 4.4. Неправильное положение
трубок Карленса (а) и Уайта (б) в ды-
хательных путях (но Я. Багззеп, 1995).

вследствие хирургической травмы, компрес-
сии и гипоксической вазоконстрикции. Сте-
пень этого снижения трудно предвидеть, тем
более что при травме легочной ткани высво-

бождаются биологически активные вещества - простагландины, оказывающее вы-

раженное сосудорасширяющее действие. На фоне снижения кровотока в невенти-
лируемом легком, связанногос вазоконстрикцией, важно, чтобы он вдостаточном
объеме осуществлялся через нижнее (вентилируемое) легкое. В связи с этим небла-
гоприятны все факторы, способствующие повышению сосудистого сопротивления,
т е. снижению кровотока в нижнем легком (низкое рО2, охлаждение пациента, ИВЛ
С постоянным положительным давлением), и, наоборот, обусловливающее увели-
чение кровотока в верхнем (отключенном) легком (применение вазодилататоров
типа нитроглицерина, эуфиллина и др., гипервентиляция).

При длительном положении больного на боку в нижнем легком создаются
условия для ателектазирования и накопления жидкости (последнее особенно легко
происходит при активной инфузии кристаллоидов). Гипоксемия (снижение РаО2),
возникающая вследствие шунтирования неоксигенированной крови из выклю-
ченного легкого, является главной проблемой однолегочной вентиляции, особен-
но у больных со сниженными респираторными резервами. Степень гипоксемии
при однолегочной вентиляции очень вариабельна и зависит от многих факторов,
определяющих объем кровотока через выключенное из вентиляции легкое (ги-
поксическая вазоконстрикция, хирургическая травма, исходное функциональное
состояние легкого и др.). Гиперкапния при этом обычно не наблюдается, так как
СО2 компенсаторно усиленно выводится нижним легким.

Практика показывает, что особенно неблагоприятны первые 5-10 мин после
выключения оперируемого легкого из вентиляции, когда внезапно вступают в
действие перечисленные выше патологические процессы. У пациентов с удов-
летворительными респираторными резервами при удовлетворительной вентиля-
ции и оксигенации нижнего легкого (практика показывает, что для вентиляции
нижнего легкого необходимым и достаточным является дыхательный объем из
расчета 10 мл на 1 кг массы тела при давлении вдоха не выше 25 см вод. ст.) пере-
ход на однолегочную вентиляцию сопровождается кратковременным и незначи-
тельным снижением насыщения и напряжения О, артериальной крови. У боль-
ных со сниженными легочными резервами гипоксемия может быть значительной
и стойкой даже при ИВЛ 100% кислородом. Для коррекции гипоксемии следует
увеличить дыхательный объем на 15—20% по сравнению с расчетным. Гипоксе-
мию можно уменьшить также путем создания постоянного положительного дав-
ления кислорода (1—2 см вод. ст.) в невентилируемом легком через дыхательный
контур отдельного аппарата ИВЛ.

Большинство пациентов переносят управляемый коллапс легкого без разви-
тия тяжелых расстройств гомеостаза, но доказано, что у всех больных наступают
ухудшение газообмена и депрессия кровообращения (Выжигина М.А. и др., 1995;
Бунятян А.А. и др., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997), а увеличение концентрации
кислорода во вдыхаемой смеси свыше 50% оказывает повреждающее действие на
проницаемость сосудов микроциркуляторного русла малого круга кровообраще-
ния, вызывает снижение сердечного выброса, скопление жидкости в интерсти-
циальной ткани легких, способствуя развитиюлегочно-сердсчной недостаточно-
сти (Зильбер А.П., 1994). В последнее время разработан эффективный метод
вентиляции при операциях на легком - дифференцированная ИВЛ (Выжигина
М.А. и др., 1995; Бунятян А.А. и др., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997). Этот метод
предусматривает проведение наряду с традиционной объемной вентиляцией здо-
рового легкого высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ) оперируемого легкого. ВЧ ИВЛ
оперируемого легкого осуществляют чистым кислородом с частотой 100—150 цик-
лов в минуту при рабочем давлении 0,1—0,5 кг/см2 и отношении вдох:выдох 1:1. В
этих условиях легкое коллабирустся не полностью, сохраняет свой естественный
цвет, дыхательные движения его минимальны, не мешают работе хирургов и дос-
тигается хорошая оксигенация. В исследованиях ряда авторов установлено, что
описанный выше метод ИВЛ создает более благоприятные условия для кровообра-
щения и газообмена в сравнении с традиционной объемной ИВЛ и осложнения в
виде легочно-сердечной недостаточности после его применения возникают реже.

Знание патофизиологии однолегочной вентиляции важно не только для ане-
стезиологов, но и для хирургов, поскольку для проведения мероприятий по умень-
шению гипоксемии нередко требуются их совместные усилия. Всегда нужно
стремиться уменьшить период однолегочной вентиляции насколько возможно в
целях предотвращения интра- и послеоперационных осложнений.

Мониторинг основных показателей газообмена и кровообращения должен быть
обязательным условием безопасности пациента в торакальной онкохирургии. Обыч-
но он включает проведение электрокардиографии, определение АД и ЧСС, пуль-
совую оксиметрию, капнометрию. Неинвазивный метод пульсовой оксиметрии
(Шитиков И.И., 1995) позволяет быстро улавливать изменения оксигенации, он
удобен для динамической оценки происходящих сдвигов, если они не имеют экст-
ремального характера. В этих случаях показания прибора могут не отражать истин-
ного уровня $аО2. Технологические особенности пульсовой оксиметрии лимити-
рованы, не исключены артефакты и сбои при резком снижении РО2, поэтому этот
метод мониторинга оксигенации нельзя считать полностью надежным при одно-
легочной вентиляции (ЗНп^ег Р., 1996). Для уточнения уровня оксигенации и со-
стояния газообмена необходимо инвазивное лабораторное исследование РаО2 и
РаСО2 с интервалами, зависящими от потребностей конкретной ситуации.

Инфузионная терапия. У торакальных онкохирургических больных требуется
индивидуальный подход к выбору инфузионных сред и применению гемотранс-
фузии. При восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК) следует учиты-
вать тот факт, что легкое является первым механическим и метаболическим филь-
тром на пути вводимой жидкости. Количественный и качественный состав
инфузионных сред целесообразно выбирать по патогенетическому принципу с
учетом нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов на фоне ре-
дуцированного малого круга кровообращения. При контроле эффективности ин-
фузионно-трансфузионной терапии возникают трудности в связи с нестабиль-
ными условиями при операциях на легких: быстро меняются податливость легких,
их кровенаполнение, сосудистое сопротивление, внутрилегочное и внутригрудное
давление (Бунятян А.А. и др., 1994; Зильбер А.П., 1994; Кассиль В.Л. и др., 1997). В
связи с этим высока вероятность гиперинфузии кристаллоидными растворами,
особенно в условиях минимальной кровопотери, что может привести к перегруз-
ке левых отделов сердца, интерстициальному отеку и отеку легких. Во избежание
этого инфузионная программа должна осуществляться медленно (не более 80 ка-
пель в минуту) и включать в себя также коллоидные растворы.

При кровопотере до 20% ОЦК гемотрансфузия не требуется и кровезамеще-
пие проводят коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2.
В случае кровопотери более 20% ОЦК, в том числе при массивных кровопотерях,
главной задачей являются не столько коррекция анемии, сколько компенсация
объема циркулирующей жидкости, необходимого для поддержания нормальной
гемодинамики, и проведение мероприятий с целью предотвращения коагулопа-
тии (внутрисосудистого гемолиза, фибринолиза). Считается, что уровень гемо-
глобина выше 70 г/л не является показанием для гемотрансфузии (Климанский
М.А., РудаевЯ.А., 1984). Решающее значение в успешном лечении массивной кро-
вопотери имеют свежезамороженная плазма (1/4 объема инфузии), ингибиторы
протеаз в больших дозах (контрикал 100 000-200 000 МЕ), глюкокортикоиды (0,5 г
в расчете на преднизолон) в сочетании с коллоидными и кристаллоидными плаз-
мозаменителями и эритроцитной массой (не более 1/4 объема инфузии). Уме-
ренная гемодилюция (гематокритное число — Н1 30—32%) улучшает реологи-
ческие свойства крови, препятствует тромбообразованию и развитию синдромов
«шокового легкого» и «шоковой почки», нередко развивающихся после массив-
ной гемотрансфузии.
Следует также подчеркнуть, что во время торакальных онкологических опе-
раций может развиться гипотензия, связанная не с гиповолемией, а с недостаточ-
ной сократительной способностью миокарда на фоне его дистрофии или со сни-
женной функцией коры надпочечников. В этих случаях увеличение объема
внутривенной инфузии нс только не приведет к нормализации АД, но и может
ухудшить состояние больного. Для предотвращения этих опасных для жизни ос-
ложнений всем торакальным больным необходима катетеризация одной из цент-
ральных вен и мочевого пузыря для постоянного контроля центрального веноз-
ного давления и диуреза.

4.4. Послеоперационная интенсивная терапия

Обязательным условием безопасности пациента и своевременной диагности-
ки послеоперационных осложнений в торакальной онкохирургии является мони-
торинг основных функций организма, включающий определение как минимум сле-
дующих показателей, регистрируемых нсинвазивными методами: ЧСС, АД и
АД1и|ст, ЭКГ, насыщение артериализированной крови кислородом - 8аО, (пуль-
совая оксиметрия), содержание О2 во вдыхаемой смеси, температура тела (цент-
ральная и периферическая), ЦВД, КОС и газы крови - РО,, РСО, капиллярной и,
при необходимости, артериальной и венозной крови (оценка шунта), гемогло-
бин, Нг (в сосудистом русле и в отделяемом но дренажам), объем инфузии, диу-
рез, объем отделяемого по дренажам. В особых случаях сфера мониторинга по
показаниям расширяется (инвазивная регистрация АД, ЦВД, давления в легоч-
ной артерии, коагулография и др.).

Среди перечисленных методов оценки состояния оперированного больного
следует выделить наиболее простые в использовании, падежные и обеспечиваю-
щие непрерывную наглядную информацию о состоянии кровообращения и газо-
обмена в реальном времени наблюдения. К ним относятся пульсовая оксиметрия
(вариант-минимум) и комплексный мониторинг всех перечисленных выше по-
казателей, обеспечиваемый большинством современных прикроватных монито-
ров, снабженных цветным дисплеем и сигналом тревоги. Портативный пульсовой
оксиметр следует использовать при транспортировке больного из операционной в
отделение реанимации и интенсивной терапии до момента подключения к при-
кроватному монитору, показания которого, как правило, достаточны для своев-
ременного определения начинающихся осложнений (снижение $аО2, нарастаю-
щая тахи- или брадикардия, аритмия, снижение или повышение АД). Частота
определения лабораторных показателей в лаборатории экспрссс-диагностики за-
висит от конкретной ситуации (при неосложненной ситуации - нс реже 3 раз в
сутки, при необходимости — ежечасно).

При такой организации наблюдения за больными после торакальных операций
создаются условия для своевременной диагностики развивающихся осложнений.

Осложнения раннего послеоперационного периода. Наиболее грозным ослож-
нением является внутриплевральное кровотечение, объем и интенсивность кото-
рого могут быть разными в зависимости от его причины. Массивное кровотече-
ние, сопровождающееся внезапным ухудшением состояния больного, быстрым
снижением АД, уровня гемоглобина и Нг, выраженной тахикардией, обычно свя-
зано с дефектом хирургического гемостаза, в связи с чем требуется немедленное
фузии. Клиническая картина внутриплевральной кровопотери, постепенно раз-
вивающейся на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, может
быть смазанной, в связи с чем нередко возникают трудности при ее диагностике
и принятии решения о методе терапии (консервативная или реторакотомия). В
этом случае принятие решения лучше не откладывать и добиваться уточнения
диагноза в максимально короткие сроки, так как в дальнейшем развиваются вто-
ричные нарушения свертываемости крови, маскирующие своевременно нерас-
познанные первичные.

При постепенно усиливающемся внутриплевральном кровотечении необхо-
дима дифференциальная диагностика между недостаточным хирургическим ге-
мостазом и коа1улопатией. В первом случае показана реторакотомия, во втором —
консервативная терапия коагулопатии. Сложность диагностики усугубляется тем,
что хирургическое кровотечение из сосудов небольшого диаметра, происходящее
постепенно, на фоне нормальных показателей свертывающей системы крови,
может сопровождаться быстрым образованием внутриплеврального сгустка, а по
дренажам отделяется сыворотка с незначительной примесью гемоглобина и низ-
ким уровнем гематокрита. В результате этого клинически создастся впечатление
наличия обычного отделяемого из раны и отсутствия кровотечения, тем более что
точная рентгенологическая диагностика свернувшегося гемоторакса у больного,
находящегося в кровати, возможна только при достижении его значительного
объема - до 500 мл. Главным критерием диагностики в таких случаях является
динамика клинических показателей кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД) и показа-
телей коагулограммы. При нарастающем снижении уровня общего гемоглобина
и Нг, высоком уровне этих показателей в отделяемом по дренажам, тенденции к
гипотензии и тахикардии при нормальной коагулограмме или гиперкоагуляции
следует с уверенностью констатировать хирургическое кровотечение. При низ-
ком уровне гемоглобина и Нг в дренажном отделяемом, как отмечалось выше,
хирургическое кровотечение также не исключено.

Диагноз коагулопатичсского кровотечения, которое у пациентов с исходно
нормальной коагулограммой после торакальных операций возникает редко (кро-
ме случаев массивной операционной кровопотери), может быть установлен толь-
ко при получении данных о нарушении процессов свертывания на основании ре-
зультатов оценки коагулограммы, что будет означать отказ от торакотомии и
применение соответствующей консервативной тактики (восполнение объема кро-
вопотери и дефицита свертывающих факторов путем переливания свежезаморо-
женной плазмы, свежей донорской крови, фибриногена).

Необходимо иметь в виду возможность развития после операций на легких
местного или даже общего фибринолиза как важного фактора, способствующего
возникновению коагулопатичсских кровотечений, обусловленного чрезмерным
выбросом биологически активных веществ кининового ряда при травме легкого.
Лучшим способом профилактики и лечения фибринолиза является внутривенное
введение ингибиторов кининогенеза, которое начинают непосредственно перед
началом операции, продолжают во время нее (суммарно 50 000 МЕ контрикала, а
при кровопотере свыше 1,5 л до 100 000 МЕ) и в первые 2-3 сут послеоперацион-
ного периода (30 000-60 000 МЕ в сутки в зависимости от объема кровопотери).
Собственный многолетний опыт показывает, что использование такой тактики
позволяет полностью предотвратить фибринолитические кровотечения после то-
ракальных операций.
Тромбоэмболические послеоперационные осложнения, которые считают ха-
рактерными для онкологических больных, отличающихся склонностью к гиперко-
агуляции, могут быть предотвращены путем проведения комплекса простых ме-
роприятий: умеренной гемодилюции (Н( 30—32%), ранней активизации больного
после операции, применения реологически активных средств, среди которых на-
ряду с эуфиллином (по 5—10 мл 2,4% раствора внутривенно 3 раза в сутки) важное
место занимает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (кетоп-
рофен, ксторолак, диклофенак или ацелизин ио 2-3 г в сутки внутривенно капель-
но в разведении па 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) (см. табл. 4.1).

В раннем послеоперационном периоде после расширенной пневмонэкто-
мии со вскрытием перикарда возможно вывихивание сердца, которое может со-
провождаться угрожающими симптомами: внезапным снижением АД, синдро-
мом верхней полой вены, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Этому могут
способствовать слишком сильное разрежение при дренировании «пустой» плев-
ральной полости, высокое давление на вдохе при ИВЛ, поворот пациента на
сторону «пустой» плевральной полости. При подозрении на вывих сердца пока-
зана немедленная реторакотомия, а до нее — быстрое устранение всех провоци-
рующих факторов.

Послеоперационная респираторная терапия. Она занимает главное место в лече-
нии больного после торакальной операции. По окончании операции наиболее це-
лесообразно как можно быстрее перевести пациента на самостоятельное дыхание и
осуществить экстубацию с целью создания физиологичных условий для опериро-
ванных дыхательных путей, профилактики несостоятельности швов бронхов, тра-
хеи и/или легочной ткани. Этого легко добиться при неосложненном течении опе-
рации с применением описанных выше хорошо управляемых методов обшей
анестезии на основе анестетиков короткого действия (пропофол—фентанил, мида-
золам—фентанил). При осложненном течении анестезии или операции (гипоксия,
массивная кровопотеря), а также у больных с исходно существовавшими хрони-
ческими заболеваниями легких для восстановления нарушенных функций требу-
ется продленная искусственная или вспомогательная вентиляция легких. Степень
послеоперационных нарушений дыхания и газообмена непосредственно зависит
от тяжести и длительности операции, изменений механики дыхания и вентиляции
в новых условиях. Среди основных респираторных нарушений следует отметить
нарастающий альвеолярный коллапс, уменьшение общего объема и функциональ-
ной остаточной емкости легких, нарушение вентиляционно-перфузионных отно-
шений, шунт справа налево, уменьшение податливости легких и увеличение рабо-
ты дыхания, задержку секрета в дыхательных путях. Следствием всех этих нарушений
является гипоксемия. Для лечения последней требуется комплексная терапия, но в
первую очередь необходима ее профилактика, начиная с предоперационного эта-
па, когда определяют функциональную операбельность пациента, выявляют име-
ющиеся респираторные нарушения и оценивают возможность их медикаментоз-
ной коррекции, прогнозируют и устанавливают допустимые масштабы резекции
легочной ткани. В лечении послеоперационных респираторных расстройств среди
методов современной интенсивной терапии важное место занимает санационная
фибробронхоскопия, позволяющая устранить обструкцию дыхательных путей и
ателектазы легочной ткани, восстановить механику дыхания. К фибробронхоско-
пии прибегают в тех случаях, когда обычные клинические приемы (дыхательная
гимнастика, дренажное положение, применение бронхорасширяющих, муколити-
ческих средств, ингаляций) не дает желаемого результата.
Антибактериальная терапия. Следует отметить важность профилактической
пред- и интраоперационной антибактериальной терапии у больных не только с
исходной тяжелой респираторной инфекцией, но и без нее (Страчунский Л.С.,
1998). Непосредственно перед торакальной операцией больному раком легкого
без признаков инфекции с профилактической целью целесообразно ввести эф-
фективную разовую дозу одного из антибиотиков широкого спектра действия,
применение которого будет продолжено в послеоперационном периоде. С этой
целью используют один из цефалоспоринов 1-Ш поколения (цефазолин, цефа-
мандол, клафоран и др. 1 г внутривенно) в сочетании с аминогликозидом (амика-
цин 500 мг или гентамицин 80 мг внутривенно) или монотерапию фторхиноло-
ном (циплофлоксацин 200 мг внутривенно капельно). При наличии исходной
инфекции, сопровождающей распадающиеся опухоли легких, антибактериаль-
ную терапию начинают до операции в соответствии с выявленной микробной
флорой и продолжают во время и после хирургической ликвидации очага инфек-
ции не менее 5—7 сут.

Особый подход требуется к лечению больных с большими распадающимися
опухолями легких, осложненными абсцедированием, гангренозными изменения-
ми легочной ткани с тяжелой интоксикацией и высокой гипертермией по типу сеп-
тической. Таким пациентам ранее, как правило, длительно проводили антибакте-
риальную терапию, которая была малоэффективна, поэтому им необходима пред-,
интра- и послеоперационная терапия антибиотиками новых генераций, высокоак-
тивных в отношении грамположительной, грамотрицательной и анаэробной мик-
рофлоры, малочувствительной к традиционным препаратам. С этой целью показа-
но применение цефтриаксона (лендоцин, роцефин) - цефалоспоринаIII поколения
пролонгированного действия, характеризующегося высокой чувствительностью к
большинству грамположительных и грамотрицательных возбудителей. Препарат
можно применять как в виде монотерапии по 2—4 г внутривенно 1 раз в сутки, так и
в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами в терапевтических дозах.
При неэффективности терапии цефалоспоринами в сочетании с аминогликозида-
ми или фторхинолонами проводят лечение карбопенемами (меронем или тиенам
по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно). По сравнению с тиенамом меронем дает
менее выраженные побочные эффекты, оказывает менее выраженное гепато- и не-
фротоксическое действие, его легче переносят больные.

При выявлении анаэробного компонента ассоциированной микрофлоры или
подозрении на его наличие терапию дополняют метронидазолом (интраопераци-
онно 500 мг, после операции 750 мг/сут в течение нескольких дней).

Основную антибактериальную терапию проводят в сочетании с противогриб-
ковыми антибиотиками (нистатин, леворин) для профилактики кишечного дис-
бактериоза, а при явлениях распространенного кандидоза как осложнения дли-
тельной и массивной антибактериальной терапии показано осторожное
применение мощного, но токсичного противогрибкового препарата амфотери-
цина В по 50 000 МЕ каждые 2-3 дня или флуканозола (дифлукана) по 200 мг 2
раза в сутки внутривенно или перорально. Тяжелым осложнением является пос-
леоперационная пневмония (чаще всего оставшейся после резекции части легко-
го), которая развивается на фоне гиповентиляции, ателектазирования легочной
ткани, отека бронха. Такая пневмония, как правило, обусловлена ассоциирован-
ной больничной флорой, и для ее устранения требуется проведение сочетанной
терапии препаратами новой генерации — цефтриаксоном (лендоцин или роце-
фин) по 2-4 г внутривенно 1 раз в сутки в сочетании с аминогликозидом (амика-
цин по 250—500 мг внутривенно 2 раза в сутки) или фторхинолоном (ципрофлок-
сацин по 200—400 мг 2 раза в сутки) либо монотсрапии карбапенемами (меронем
по 500— 1000 мг внутривенно 3 раза в сутки).

С учетом того что мощная антибактериальная терапия наряду с полезным дей-
ствием оказывает токсические иммунодепрессивные влияния на организм, ее сле-
дует проводить на фоне приема пациентом достаточного количества жидкости и
пищи, адекватного диуреза, применения иммуномодуляторов и повышенных доз
поливитаминов (включая токоферол) с микроэлементами.

Сердечно-сосудистая терапия. После торакальных операций при наличии пока-
заний больным назначают сердечно-сосудистую терапию. Такие показания есть
либо у пациентов с исходно имевшими место сердечно-сосудистыми заболевания-
ми, получавших соответствующую терапию в предоперационном периоде, либо при
возникновении осложнений (гипотензия, легочно-сердечная недостаточность,
аритмия, ишемия миокарда и др.) у больных, у которых ранее не было заболеваний
системы кровообращения. Больным, получавшим антигипертензивную, антиан-
гинальную, антиаритмическую терапию до операции, необходимо продолжить ее
во время и после операции во избежание ухудшения течения сопутствующих забо-
леваний на фоне синдрома отмены лекарств, особенно выраженного после прекра-
щения введения блокаторов адренергических р-рецепторов, нитратов, агонистов
адренергических а2-адренорецепторов (Метелица В.И., 1987). При этом следует
иметь в виду возможность побочных эффектов некоторых лекарств, особенно опас-
ных у торакальных больных. Так, широко применяемый неселективный блокатор
Р]- и Р2-адренорецепторов анаприлин (обзидан, пропранолол) оказывает бронхо-
констрикторное действие и может усугубить обструктивные нарушения после опе-
раций на легких, поэтому при лечении нуждающихся в такой терапии пациентов
ему следует предпочесть кардиоселективный блокатор р,-адренорецепторов типа
атенолола (по 50—100 мг 3 раза в сутки).

У больных с артериальной гипертензией, привыкших к назначенной ранее
терапии, обеспечивающей им оптимальный уровень АД, следует продолжить про-
ведение этой терапии после операции. Если же возникает необходимость в анти-
гипертензивной терапии у ранее не леченных пациентов, то целесообразно пред-
почесть агониста2-адренорецепторов клофелин (0,1—0,3 мг/сут внутримышечно
в зависимости от степени выраженности гипертензии), преимущество которого
заключается в его выраженном центральном анальгетическом действии, способ-
ности потенцировать эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков и
уменьшать потребность в наркотиках при послеоперационном обезболивании
(Игнатов Ю.Д. и др., 1994; Осипова Н.А. и др., 1997; Осипова Н.А., 1998). Вслуча-
ях ограничений (противопоказаний) к назначению клофелина (брадикардия) про-
водят антигипертензивную терапию другими средствами.

При сопутствующей ИБС в послеоперационном периоде продолжают привыч-
ную терапию нитратами длительного действия (нитросорбид по 5—10 мг 3-4 раз в
сутки, нитронг по 6,5 мг 3—4 раза в сутки). Если прием лекарств через рот невоз-
можен, эти препараты заменяют нитроглицерином, который кладут под язык, а в
тяжелых ситуациях (приступы стенокардии, угроза инфаркта) — внутривенной
инфузией препаратов нитроглицерина (перлинганит0,01% раствор со скоростью
0,25-1 мл/мин или 25-100 мкг/мин в течение 1-3 сут по показаниям).

Существуют и другие показания к применению препаратов нитроглицерина у
больных после операций на легких. Они дают выраженный эффект при явлениях
перегрузки малого круга кровообращения после пневмонэктомии, снижая давле-
ние и улучшая кровообращение в нем. В таких случаях предпочтительно назначе-
ние внутривенно вводимых форм нитроглицерина для длительной инфузии в ин-
дивидуально подобранной дозе в сочетании со стимуляцией диуреза малыми до-
зами (20—40 мг) фуросемида и сердечными гликозидами (строфантин или
дигоксин по 1—2 мл/сут 0,025% раствора внутривенно) на фоне ингаляции кис-
лорода. Показания к применению сердечных гликозидов у больных без исходной
сердечной недостаточности могут возникать при расширенной пневмонэктомии
с резекцией предсердия, что приводит к относительной сердечной недостаточно-
сти и может сопровождаться гипотензией: гликозиды в этих случаях помогают
стабилизировать состояние больных.

Особенно высока вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений после
резекций значительной части легочной ткани, прежде всего пневмонэктомии. На-
ряду с перегрузкой малого круга кровообращения могут развиться разного рода арит-
мии (экстрасистолия, мерцание предсердий) и ухудшение кровоснабжения мио-
карда, в том числе у больных, у которых они ранее не наблюдались. Чаще всего эти
нарушения являются следствием гипоксемии, поэтому антиангинальная и анти-
аритмическая терапия может быть неэффективной, пока не устранена причина ги-
поксемии. Другим фактором, провоцирующим развитие этих осложнений, может
быть смещение средостения под действием скопившейся в оперированной плев-
ральной полости жидкости или газа или, наоборот, вследствие создания избыточ-
ного разрежения в «пустой» плевральной полости. Большой опыт МНИОИ им.
П.А. Герцена в ведении больных после торакальных операций свидетельствует о
хороших качествах отечественного послеоперационного отсоса, простого в работе,
портативного, надежного. Во избежание развития подобных осложнений после
пневмонэктомииразрежение должно быть минимальным, а после резекции легко-
го не должно превышать 30 см вод. ст. (в среднем 10—15 см вод. ст.).

Инфузионная терапия. Ее проводят в плановом порядке по общим принци-
пам, описанным ранее (Климанский М.А., РулаеваЯ.А., 1984). В связи с потеря-
ми экссудата по дренажам в первые 2—3 сут после операции целесообразно введе-
ние свежезамороженной плазмы по 200—300 мл в сутки в сочетании с коллоидными
и кристаллоидными растворами и эритроцитной массой по показаниям. Следует
подчеркнуть, что у пациентов, перенесших резекцию легкого, особенно пневмон-
эктомию, необходимо строго контролировать объем и состав вводимых жидко-
стей. Введение избыточных объемов низкомолекулярных растворов может выз-
вать перегрузку малого круга кровообращения идаже отек легкого. Предотвратить
это осложнение можно путем раннего перевода пациента на естественный режим
питания и питья, а в том случае, если это сделать невозможно, следует проводить
внутривенную инфузию из расчета минимальной суточной потребности в жидко-
сти (30 мл/кг) и компенсации потерь по дренажам с учетом уровня ЦВД и диуреза.

Послеоперационное обезболивание. С учетом того, что постторакотомический
болевой синдром характеризуется высокой интенсивностью и для его устранения
требуется применение сильных наркотических анальгетиков, послеоперацион-
ное обезболивание представляет собой нелегкую задачу.

При моноаналгезии большими дозами опиоидов у онкологических больных
велика вероятность развития тяжелых побочных реакций (адинамия, сонливость,
депрессия дыхания, тошнота, рвота, нарушение моторики пищеварительного трак-
та и мочевого пузыря). В связи с этим в дополнение к опиоидному анальгетику
важно использовать эффективные и безопасные средства обезболивания, усили-
вающие действие опиоида и позволяющие уменьшить его необходимую дозу.
Известно, что наркотические анальгетики реализуют свое действие через
эндогенную опиоидную систему ЦНС и не влияют на первичный (перифери-
ческий) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздраже-
нием болевых рецепторов медиаторами-алгогенами, выделяющимися при трав-
ме тканей (ПГ и К). ПГ и К ответственны также за развитие воспаления и отека
в ране, усугубляющих боли и функциональные расстройства в оперированных
органах и тканях. В связи с этим следует считать патогенетически оправдан-
ным применение для профилактики послеоперационного болевого синдрома
в первую очередь анальгетиков периферического действия, подавляющих про-
дукцию указанных выше местных алгогенов (Овечкин А.М., Гнездилов А.В.,
1998; Осипова Н.А. и др., 1998).

Решение проблемы послеоперационной боли должно быть направлено преж-
де всего на предотвращение ее возникновения — так называемая предупреждаю-
щая аналгезия (рге-ешрНуе апа^еыа), основанная на сочетанном использовании
анальгетиков периферического и центрального действия, начиная с этапа преме-
дикации (Осипова Н.А., 1998).

После торакальных операций повышения анальгетического и антистрессово-
го эффектов послеоперационного обезболивания достигают путем сочетанного
применения мощного опиоида длительного действия бупренорфина (сангезика)
с анальгетиками периферического действия — ингибиторами ПГ (кетопрофен,
кеторолак, диклофенак) и К (контрикал или его аналоги), применяемыми по прин-
ципу рге-етрПУс апа^еыа (см. табл. 4.1).

При такой тактике послеоперационного обезболивания исключается разви-
тие осложнений, связанных с применением морфина и его аналогов, поскольку
бупренорфин в применяемых сниженных дозах не дает опасных побочных эф-
фектов. Преимуществом такой тактики послеоперационного обезболивания яв-
ляется также отсутствие послеоперационных тромбоэмболических осложнений
благодаря реологическим свойствам нестероидных противовоспалительных пре-
паратов (НПВП). Гепарин в этих случаях не назначают. Противопоказаниями или
ограничениями к применению НПВП являются язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, геморрагические проявления,
тяжелые нарушения функции почек. В этих случаях НПВП не назначают, он мо-
жет быть заменен другим анальгетиком периферического действия (анальгин,
баралгин, парацетамол) в терапевтической дозе.

Обеспечив пациенту адекватное обезболивание, не дающее тяжелых побоч-
ных эффектов, можно проводить сеансы дыхания с сопротивлением на выдохе
для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний, сеансы дыха-
тельной гимнастики и вибромасссажа грудной клетки для лучшего отхождения
мокроты, ингаляционную терапию.

При переводе торакального больного из отделения интенсивной терапии врач-
реаниматолог вносит в историю болезни рекомендации по дальнейшему прове-
дению антибактериальной и респираторной терапии, обезболивания и др. При
использовании такой тактике можно рассчитывать на предотвращение развития
опасных для жизни осложнений в послеоперационном периоде.

Соблюдение всего комплекса мер по подготовке к операции, проведению ане-
стезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии повы-
шает безопасность хирургического лечения больных раком легкого и предотвра-
щает возникновение осложнений.
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКОГО

В настоящем разделе будут представлены непосредственные и отдаленные
результаты хирургического лечения 5042 больных с опухолями легкого, из них у
4162 (82,5%) диагностирован рак, у 400 (7,9%) — доброкачественная опухоль, у
140 (2,7%) - злокачественная неэпитслиальная опухоль, у 196 (3,9%) - карцино-
ид и у 144 (2,8%) — метастатическая опухоль.

За последние 20 лет произошли существенные изменения влечении больных
раком легкого, пересмотрены сложившиеся взгляды и установки. Это касается
лечебной тактики при мелкоклеточном раке, мнения об эффективности комби-
нированного лечения, вопросов выбора объема оперативного вмешательства (рас-
ширенные и комбинированные операции, экономные сублобарные резекции,
некоторые варианты бронхопластических операций).

Основными критериями при выборе оптимального метода лечения больных
раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (размеры пер-
вичной опухоли, степень метастатического поражения внутригрудных лимфати-
ческих узлов, прорастание соседних органов и структур, отсутствие или наличие
отдаленных метастазов и их локализация), т.е. стадия заболевания в соответствии
с классификацией по стадиям и Международной классификацией по системе
Т№М, локализация и форма роста опухоли, ее гистологическая структура и сте-
пень анаплазии.

Прогностическим фактором является также вид лечения, различающийся при
планировании радикальной программы воздействия на первичный опухолевый
очаг и зоны регионарного метастазирования (оперативное вмешательство, луче-
вая терапия и их комбинация) или паллиативной терапии (лучевое лечение по
паллиативной программе, химиотерапия). Радикальное лечение предусматрива-
ет проведение наряду с хирургическим лечением лекарственной терапии - фак-
тора, блокирующего реализацию опухолевых элементов в отдаленных органах и
тканях. Имеются предпосылки к сочетанию лучевого и лекарственного противо-
опухолевого лечения: синергический или аддитивный эффект терапии основан
на свойствах ряда препаратов повреждать злокачественные клетки в те фазы их
развития, когда эти клетки относительно резистентны к облучению. Наконец,
проходит клиническую апробацию иммунотерапия, особенно в сочетании с дру-
гими методами противоопухолевого воздействия.

После первых успешных операций удаления легкого (А.В. Вишневский,
Е. Сгайат) хирургия рака этой локализации прошла большой и трудный путь раз-
вития, проложенный отечественными и зарубежными хирургами. Метод посто-
янно совершенствуется. Наибольшие успехи достигнуты в последние два деся-
тилетия. С достаточной полнотой разработаны методические и технические аспекты
оперативных вмешательств, определены показания к операции и критерии для
выбора ес объема, изучены основные вопросы общей анестезии и интенсивной
терапии, проводимой до и после операции, профилактики и лечения послеопе-
рационных осложнений. Все это позволило снизить риск операции и заметно улуч-
шить непосредственные результаты.

Вместе с тем проблема хирургического лечения больных с опухолями легкого
еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты, многие принципиальные
аспекты недостаточно изучены, в частности это касается относительной стабиль-
ности показателей 5-летней выживаемости, операбельности, резектабельности и
послеоперационной летальности. Отсутствует единое мнение о критериях нерезек-
табельности, правомерности выполнения расширенных и комбинированных опе-
раций, экономных сублобарных резекций, хирургического компонента при лече-
нии мелкоклеточного рака легкого, мало изучены значение общебиологических
критериев прогноза (общий и противоопухолевый иммунитет, гормональный про-
филь) и аспекты реабилитации. Не определены особенности тактики хирургичес-
кого лечения при карциноидах, саркомах и доброкачественных опухолях, совре-
менные возможности эндоскопических и торакоскопических операций.

Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при
хирургическом лечении рака легкого, показатели резектабельности по отноше-
нию к числу госпитализированных больных остаются низкими, а по отношению
к числу всех заболевших раком этой локализации не превышают 20%. Истинная
частота выполнения радикальных операций оказывается еще ниже, если учесть,
что значительное количество их производят больным, у которых метастазы в от-
даленных органах не распознаны.

Совершенствование организационных мероприятий на всех этапах диагнос-
тики, начиная с флюорографического исследования и создания специализиро-
ванных консультативных пульмонологических комиссий или центров, способ-
ствует более частому выявлению рака легкого в ранних стадиях, повышению
операбельности и резектабельности среди впервые зарегистрированных больных.
В то же время благодаря широкому внедрению в клиническую практику методов
уточняющей диагностики, в том числе хирургических (парастернальная медиас-
тинотомия, лапароскопия и др.), и расширению показаний к выполнению опера-
ций в связи с совершенствованием оперативной техники прогрессивно повыша-
ются хирургическая активность и показатели резектабельности по отношению к
числу оперированных больных. Так, в МНИОИ им. П.А. Герцена за 1947—1997 гг.
операции произведены 4029 больным раком легкого, в том числе радикальные —
3505, резектабельность в целом составляет 87,0%: она увеличилась с 59,2% в пер-
вый период (1947—1959) до 92,9% в последнее десятилетие (1988—1997).

В истории развития хирургического лечения больных раком легкого приня-
то выделять два периода. Первый охватывает 1933-1950 гг., когда единственной
радикальной операцией при раке легкого считали пневмонэктомию независи-
мо от клинико-анатомической формы заболевания и распространенности опу-
холевого процесса. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирур-
гами во втором периоде (1951 — 1997), и всесторонний анализ отдаленных
результатов хирургического лечения рака легкого позволили пересмотреть ра-
нее существовавшие установки относительно лобэктомии, доказать ее онкологи-
ческую правомерность и определить показания к выполнению резекции. В МНИОИ
им. П.А. Герцена удельный вес лобэктомий увеличился с 41,2% в 1960—1972 гг. до
62,6% в 1981—1997 гг. (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Объем операции при раке легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Годы (периоды) Количество операций Частота выполнения
пневмонэктомии и ее вариантов лоб(билоб)эктомии и ее вариантов
абс. % абс. %
1947-1959 (13 лет) 180 173 96,1 7 3,9
1960-1972 (13 лет) 920 541 58,8 379 41,2
1973-1980 (8 лет) 611 226 40,9 385 59,1
1981-1987 (7 лет) 918 296 32,3 622 67,7
1988-1997 (10 лет) 813 351 43,2 462 56,8
Всего... 3442 1587 46,1 1855 53,9

Другие авторы приводят аналогичные данные о частоте выполнения резекций
легкого: 55% (Перельман М.И., 1981), 60,8% (Вагнер Р.И., 1981), 60% (Оепк Н.,
Ки(8сИега\У., 1984), 65% (ОткЬег§ В. е( а1., 1983). Убедительным доводом в пользу
лобэктомии является продолжительность жизни больных после операции: если
5-лстняя выживаемость после пневмонэктомии в 1960—1966 гг. составила 23,1%,
то после лобэктомии — 28,7%. Поданным отечественных и зарубежных клиник,
опубликованным в 1965—1974 гг., после пневмонэктомий (2934) более 5 лет про-
жили 24,1% больных, а после лобэктомии (1924) - 33,8% (Павлов А.С. и др., 1979).

Нами обобщены материалы отечественных и зарубежных авторов, опубликован-
ные в последующие годы (1975—1997): после пневмонэктомий (9856) более 5 лет
прожили 26,1%, после лобэктомии (8208) — 34,2% больных. Таким образом, с он-
кологических позиций при раке легкого лобэктомия, выполненная по показани-
ям, не менее радикальна, а в функциональном отношении более выгодна, чем
пневмонэктомия.

Иная ситуация при карциноидных и злокачественных неэпителиальных опу-
холях легких (табл. 5.2).

При этих злокачественных опухолях значительно чаще выполняют органо-
сохраняющие операции в объеме лобэктомии и се вариантов. Пневмонэктомия в
целом произведена у 19,8% больных: при карциноидах - у 16,2%, при злокаче-
ственных нсэпителиальных опухолях — у 24,6%.

В хирургии злокачественных опухолей легкого все чаще применяют резекции
органа с реконструктивной пластикой бронхов. Это позволяет значительно расши-
рить показания к лобэктомии у больных с центральной опухолью легкого с пора-
жением устья долевого бронха при низких функциональных показателях, у кото-
рых пневмонэктомия сопряжена с большим риском или вообще невыполнима.
Первую лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого выполнил
С. Рпсе-Тйотак в 1952 г., а в 1955 г. О.Ь. РаиЬоп и К.К. 8йа\у первыми назвали
операцию бронхопластической и подробно описали методику ее выполнения.

Лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при опухолях производили
только как «компромиссную» операцию в тех случаях, когда было слишком опас-
но удалять все легкое из-за низких дыхательных резервов и/или пожилого возра-
ста больного. В последние годы эту операцию выполняют как радикальную при
наличии противопоказаний к пневмонэктомии.
Таблица 5.2. Частота выполнения операций разного объема при карциноидных и злокаче-
ственных неэпителиальных опухолях легких (данные МНИОИ им. П.Л. Герцена)

Опухоль Коли- чество опера- ций Объем операции
пнев- монэк- томия лоб(би- лоб)эк- гомия лобэк- томия с резек- цией брон- хов изоли- рован- ная ре- зекция бронха (ов) Эко- номная субло- барная резек- ция проб- ная торако- томия
Карциноид: абс. 191 31* 77 58 13** 9 3
% 100,0 16,2 40,3 30,3 6,8 4,7 1,6
Злокачественная абс. 138 34*** 45 22 — 32 5
неэпитслиальная
опухоль: % 100,0 24,6 32,6 15,9 — 23,2 3,6
Всего: абс. 329 65 122 80 13 41 8
% 100,0 19,8 37,1 24,3 3,9 12,5 2,4

Примечание. * У4 больных выполнена расширенная и/или комбинированная пнев-
монэктомия; ** у 3 больных наложен полибронхиальный анастомоз; *** у 7 больных вы-
полнена комбинированная пневмонэктомия.

Раи1$оп О.Ь. и 8На\у К.К. (1970) опубликовали отдаленные результаты 54лобэк-
томий с резекцией и пластикой бронхов, подчеркнув различия между радикальны-
ми и «компромиссными» операциями. После 34 таких операций, выполненных по
принципиальным показаниям, 5-летияя выживаемость составила 53%, а после «ком-
промиссных» бронхопластических лобэктомий, когда по распространенности про-
цесса была показана пневмонэктомия, но по функциональным данным она была
сопряжена с чрезмерно высоким риском, этот показатель составил лишь 18%.

В пашей стране пионерами реконструктивных бронхопластических операций
при раке легкого были Б.В. Петровский, М.И. Перельман, А.П. Кузьмичев (1966),
О.И. Авилова (1967), В.Г. Чешик, В.М. Коноплев (1973) и др.

Б.В. Петровский и соавт. (1978) обобщили результаты 546 лобэктомий с ре-
зекцией и пластикой бронхов при раке, выполненных в разных странах. В после-
дующие годы количество таких операций быстро увеличивалось и в настоящее
время превышает 4000. Наибольшим опытом выполнения таких операций распо-
лагают В.П. Харченко и соавт. (1994) — 512, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1998) —
488, 3. 1_1п§аг и соавт. (1981) — 261, .ЕЕ. Ьом/ и соавт. (1982) — 480, 1. Уо§1-МоукорГ
(1986) - 248, Т. №гике (1989) — 211, Р.Е. Уап 8сЫ1 и соавт. (1991) — 112. Отдельные
хирурги производят их почти у каждого третьего больного центральным раком
легкого, что составляет до 10% всех операций по поводу рака этой локализации.

Лобэктомию с резекцией бронхов на одной стороне можно сочетать с лобэк-
томией или аналогичной операцией на второй стороне. Подобные операции по-
зволяют провести радикальное лечение больных первично-множественным дву-
сторонним раком легких.

Трахеобронхопластическис операции при опухолях легких в МНИОИ им.
П.А. Герцена производят с 60-х годов, и к настоящему времени произведены 604
такие операции (табл. 5.3). Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов выпол-
нена у 488 больных: при раке легкого - у 384, что составляет 22,3% от числа подвер-
гшихся лоб(билоб)эктомии и 11,7% от всех оперированных, при карциноидных
Таблица 5.3. Частота выполнения трахеобронхопластических операций при опухолях
легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Операция Коли- чество операций Рак Карци- ноид Саркома Доброка- чественная опухоль
Пневмонэктомия с резек- цией бифуркации трахеи 98 84 5 6 3
Изолированная резекция бронха(ов) 18 1 10 — 7
Лобэктомия с резекцией бронхов 488 384 58 22 24
Всего... 604 469 73 28 34

опухолях - у 58 (43,6 и 33,1 % соответственно), при саркомах-у 22 (34,4% и 16,9%
соответственно). Таким образом, при карциноидах и саркомах бронхопластичес-
кие операции производят в 2 раза чаще, чем при раке легкого.

Удельный вес реконструктивных трахеобронхопластических операций при
раке легкого довольно стабилен и сохраняется на уровне 20% и более (табл. 5.4).

Показания к выполнению бронхопластических операций при раке легкого и
выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и
состоянием внутригрудных лимфатических узлов. Тотальное удаление бронха с
клиновидным иссечением соседних бронхов целесообразно при верхней или сред-
ней лобэктомии. Такую лобэктомию не следует относить к бронхопластическим
операциям, но она отвечает современным онкологическим требованиям хирур-
гии рака легкого и одновременно способствует уменьшению частоты бронхиаль-
ного свища. Такая тактика в одинаковой степени обязательна и при других злока-
чественных опухолях (карциноиды, саркомы) легких. При карциноидах
правомерна изолированная резекция бронхов, особенно циркулярная, с моно-
или полибронхиальными анастомозами.

При вовлечении легочной артерии в опухолевый процесс возникает необхо-
димость в одновременной резекции бронхов и сосуда. Первые сообщения об ан-
I иобронхопластических операциях, выполненных по поводу рака легкого, появи-
лись в конце 60-х годов, и в настоящее время, согласно сводной статистике, они

Таблица 5.4. Удельный вес реконструктивно-пластических операций
при раке легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Период (годы) Коли- чество операций Пневмонэктомия Лобэктомия
всего с резекцией бифуркации трахеи всего с резекцией бронхов
абс. % абс. %
1963-1980 1153 523 24 4,6 630 148 23,5
1981-1987 918 296 30 10,0 622 131 21,0
1988-1997 826 355 30 8,5 471 105 20,8
Итого... 2897 1174 84 7,2 1723 384 22,3
составляют около 4% от всех реконструктивно-пластических операций. При про-
растании легочной артерии на небольшом участке можно ограничиться клино-
видной резекцией, при значительном прорастании сосуда производят циркуляр-
ную резекцию, в редких случаях с замещением его сегмента протезом.
Ангиобронхопластические операции повышают резектабельность рака легкого,
хотя их расценивают как наиболее сложные оперативные вмешательства.

При резекции и пластике легочной артерии (обычно слева) используют обыч-
ные приемы, применяемые в сосудистой хирургии. В подавляющем большинстве
случаев ангиобронхопластические операции выполняют при раке верхних долей.
Циркулярная резекция легочной артерии предпочтительнее продольной (крае-
вой) на значительном протяжении, поскольку сужение просвета сосуда сопряже-
но с риском возникновения тромба и окклюзии (Тоотез Н., Уо§1-МоукорП., 1985).
Сосудистый анастомоз формируют конец в конец обвивным швом на атравма-
тичной игле (пролен 5/0-6/0). Дистальный отдел сосуда пересекают косо с целью
адаптации концов легочной артерии. Предложены различные модификации не-
прерывного сосудистого шва («восьмиобразный», «машинный» и др.), обеспечи-
вающие герметичность анастомоза и исключающие возможность его стенозиро-
вания, гофрирования, пролабирования концов внутренней оболочки и шовного
материала в просвет сосуда (Гусак В.К. и др., 1987). Целесообразно разделение
межбронхиального и сосудистого анастомозов с помощью париетальной плевры
с целью профилактики осложнений (ТзисЫуа К., 1995). Сосудистый анастомоз
может быть также укрыт «аутовенозным чехлом» (Панцулая Г.Е. и др., 1987).

Количество ангиобронхопластических операций, произведенных у больных
раком легкого, пока невелико, отдельные клиники располагают опытом выпол-
нения до 10 подобных вмешательств. Осложнения, развивающиеся после анги-
опластики, обусловлены недостаточностью швов анастомоза, перекрутом его в
процессе расправления сохраненной легочной ткани, тромбозом в зоне анасто-
моза, ишемией легкого и геморрагическим диатезом.

Широкое внедрение в практику торакальной хирургии реконструктивных
бронхо- и ангиобронхопластических операций позволит расширить границы хи-
рургического лечения больных раком легкого, которым противопоказана пнев-
монэктомия, и тем самым повысить резектабельность.

Накопление клинических наблюдений выдвинуло в 50-е годы проблему воз-
можности экономной резекции (клиновидная, сегментэктомия) при раке лег-
кого 1 стадии (СйатЬсНат З.М., Куап Т.С., 1950; СЬигсЫП Е.О. сг а!., 1958).
Вначале эти операции производили при низких показателях функции внеш-
него дыхания и сердечно-сосудистой системы и называли их компромиссны-
ми. О. Б. Зоттсг'А'сгск (1972), К. Зепык (1973) и К.Н. ОуегйоФи соавт. (1975) пред-
ставили первый опыт выполнения экономных резекций при раке легкого. В
работах, опубликованных в последующие годы, отмечается тенденция к увеличе-
нию частоты таких операций, удельный вес которых составляет 4,8% (с колеба-
ниями от 1,3 до 19,3%) (Бирюков Ю.В. и др., 1986; Оепк Н., КиСзсЬега М., 1984).
Данные литературы свидетельствуют, что такие операции (более 2500) в ряде кли-
ник чаще всего выполняют не по принципиальным соображениям. До сих пор
отсутствуют единое мнение о возможности осуществления таких «минимальных»
операций при раке легкого и научно обоснованные показания к их выполнению
(Трахтенберг А.Х., 1987, 1998; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Зырянов Б.Н.
и др., 1997; Моипгаш С. с1 а!., 1979; Випп Р.А., 1992; ОапсусИе Рй. ег а!., 1994;
СИпкЬегё К.З., 1994). Согласно собранным нами сводным данным 26 публикаций
отечественных и зарубежных авторов, 5-летняя выживаемость больных раком
легкого I стадии составляет 44,5%: после классической сегментэктомии ( 1432 опе-
рации) — 53%, после клиновидной резекции (1146 операций) -41%. Эти показате-
ли значительно ниже таковых при лобэктомии: по сводным материалам 12 публи-
каций (3212 операций), 5-летняя выживаемость после нее составила в среднем 68%.

Заслуживают внимания результаты рандомизированных исследований по изу-
чению эффективности лобэктомии и экономной резекции, проведенных в круп-
нейших североамериканских клиниках (МопЬ Атепсап 1_ип§ Сапсег 81 иду Сгоцр),
в которые были включены более 400 больных раком легкого в стадии Т1М0М0
(СлпкЬегё К.З., 1998). При этом были использованы жесткие критерии интраопе-
рационного отбора: размер периферической опухоли до 3 см, отсутствие внутри-
грудных метастазов и эндоскопических признаков централизации новообразова-
ния. Послеоперационная летальность составила 1,2% при оперативных
вмешательствах всех видов. После лобэктомии 5-летняя выживаемость составила
72%, экономной сублобарной резекции (включая сегментэктомию) —54%, локо-
регионарный рецидив констатирован у 7,5 и 17,6% больных соответственно. Ос-
новной вывод — лобэктомия является оптимальной «минимальной» операцией
при периферическом раке легкого в ранней стадии.

1_1. МеххеН и соавт. (1994) располагают опытом выполнения 1911 операций у
больных немелкоклеточным раком легкого, из них у 263 больных раком 1 стадии
произведена лобэктомия (217) или экономная сублобарная резекция (46). Пяти-
летняя выживаемость после лобэктомии составила в целом 52%, после эконом-
ной резекции - 47,8%, при Т1М0М0 —52,5 и 53,8%, а при Т2М0М0 - 51,8 и 40%
соответственно. Изучение отдаленных результатов в зависимости от гистологи-
ческой структуры опухоли показало, что при плоскоклеточном раке легкого в ста-
дии Т1 МОМО и Т2Г40М0 и аденокарциноме в стадии Т1 МОМО лобэктомия не име-
ет преимуществ перед экономной резекцией, в то время как при аденокарциноме
в стадии Т2М0М0 после лобэктомии более 5 лет прожили 50% больных, а после
экономной резекции — 22,2%. Преимущества лобэктомии наиболее выражены при
крупноклеточном раке: после нее 5-летняя выживаемость составила 28,3%, а после
экономной резекции — лишь 16,6%. Метастазы в отдаленных органах выявляли
одинаково часто после лобэктомии (22,1%) и экономной резекции (26,1%).

Заслуживают внимания результаты кооперированных исследований по изу-
чению эффективности экономных резекций легкого, проведенных в трех онко-
логических учреждениях нашей страны (Зырянов Б.Н и др., 1997). За период с
1966 по 1990 г. такие операции выполнены у 162 больных раком легкого 1—111 ста-
дий, из них у 87 диагностирован рак I стадии (Т1М0М0 — у 40 и Т2М0М0 - у 47).
Пятилетняя выживаемость больных при распространенности процесса Т1М0М0
после экономной резекции составила 77,8%, после лобэктомии — 80%, а при
Т2М0М0 — соответственно 20 и 40%. Авторы сделали заключение, что атипичную
резекцию легкого можно считать радикальной операцией у больных периферичес-
ким раком легкого в стадии Т1М0М0. При более распространенном процессе она в
большинстве случаев является паллиативным вмешательством: даже при Т2М0М0
показатель 5-летней выживаемости в 2 раза ниже, чем после лобэктомии.

После экономных резекций у значительного числа больных возникают локоре-
гионарные рецидивы. Возобновление роста опухоли происходит полинии резекции,
в соседнем сегменте легкого, в регионарных лимфатических узлах и прилежащей
плевре. Это послужило поводом для изучения возможности проведения таким боль-
ным комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией. По ма-
териалам В.П. Харченко и соавт. (1996), лучевое лечение больных периферическим
раком легкого 1 стадии после экономных сублобарных резекций снижает риск ло-
корегионарного рецидивирования, но не влияет на выживаемость больных.

Трудности, возникающие при изучении частоты локорегионарного рециди-
вирования рака легкого 1 стадии после экономных резекций, обусловлены при-
менением классификации опухолей легких по системе Т^М разных пересмот-
ров, неодинаковой интерпретацией и сложностью определения места повторного
роста опухоли - в легочной ткани или регионарных лимфатических узлах. Боль-
шинство хирургов к локальным относят рецидивы в пределах грудной полости.

Анализ факторов, способствовавших рецидивированию у больных (91) раком
легкого 1 стадии с учетом системы Т^М (1986), провели А.С. 1лП1е и соавт. (1986):
при Т1М0 локорегионарные рецидивы после радикальных операций возникли у
9,1% больных, при Т21Ч0 — у 23,4%. Поданным М.И. Давыдова и Б.Е. Полоцкого
(1994), локальные рецидивы после экономных резекций при Т1М0М0 (56 опера-
ций) выявлены у 10,7% больных, а при Т21Ч0М0 (31 операция) — у 16,5%, а по
материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994) — у 10,3 и 25% соответственно.
На высокую частоту развития локорегионарных рецидивов рака легкого 1 стадии
после экономной резекции указывают также другие авторы: С. А. Зинькович (1994) —
8,6%, В.Н. Нагро1е и соавт. (1994) — 16%, М. Ме/хеП и соавт. (1994) — 26,1%,
У/.Н. ХУаггеп и Б.Р. БаЬег(1994) — 22,7%, Ьип§ Сапсег $1и<1у Огоир (1995) - 18,9%.

Экономные резекции при раке легкого 1 стадии нами выполнены у 110 боль-
ных, их удельный вес составил 2,5%, а за период с 1980 по 1997 г. - 3,5%. После-
операционная летальность равнялась 1,2%, 5-лстняя выживаемость-51%: после
неанатомической сублобарной (клиновидная, краевая) резекции - 46%, после
классической сегментэктомии — 61%. При аналогичной стадии периферического
рака легкого после лобэктомии более 5 лет прожили 72% больных.

Таким образом, экономная резекция при раке легкого 1 стадии, особенно
Т2М0М0, сопряжена с высоким риском локорегионарного рецидивирования, и
ее нельзя рассматривать как онкологически радикальную операцию. Во многом
это связано с включением в эту категорию операций как анатомически оправдан-
ной сегментэктомии, так и атипичной экономной резекции типа клиновидной
или краевой, при которых невозможно осуществить ревизию и интраоперацион-
ное морфологическое исследование внутрилегочных (пульмональных) лимфати-
ческих узлов. По нашим данным, при Т1 метастазы в этих узлах обнаруживают в
28%, а при Т2 - в 48% случаев, что и определяет высокую частоту локорегионар-
ного рецидивирования и более низкие показатели 5-летней выживаемости.

Несмотря на совершенствование организационных форм диагностики рака
легкого, у значительного числа больных, поступающих в торакальные клиники,
выявляют распространенный опухолевый процесс, что обусловливает необходи-
мость увеличить объем оперативного вмешательства до расширенной и комби-
нированной пневмонэктомии с резекцией соседних органов. Увеличение коли-
чества таких операций в последние годы связано также с совершенствованием
оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной ин-
тенсивной терапии.

Мнения о расширенных операциях при раке легкого противоречивы в отно-
шении как самого понятия «расширенные», так и целесообразности их выполне-
ния при распространенном раке (ША стадия) с выходом процесса за пределы лег-
кого, поражением лимфатических узлов средостения (№), вовлечением в про-
цесс сосудов корня легкого и средостения. Большинство хирургов под расширен-
ной пневмонэктомией подразумевают удаление легкого с широким удалением,
кроме корневых и трахеобронхиальных узлов, клетчатки и лимфатических узлов
средостения (паратрахеальных, параэзофагеальных, передних медиастинальных),
нередко с пересечением или резекцией непарной вены, возвратного нерва слева,
диафрагмального и блуждающего нервов. Комбинированная пневмонэктомия
сопровождается резекцией грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации
трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышеч-
ной стенки пищевода и др. Целесообразность выполнения расширенных пнев-
монэктомий при распространенном раке подтверждена многими отечественны-
ми и зарубежными хирургами. Действительно, при раке III стадии радикализм и
абластичность операции могут быть обеспечены лишь при максимальном удале-
нии анатомических структур, которые вовлечены или могут быть вовлечены в
опухолевый процесс, особенно лимфатических узлов корня и средостения (при
необходимости с резекцией перикарда и интраперикардиальной перевязкой со-
судов корня легкого).

В группе расширенных пневмонэктомий выделяют операции, выполняемые
«по принципиальным соображениям», когда полную медиастинальную лимфа-
депдиссекцию производят независимо от состояния внутригрудных лимфатичес-
ких узлов, т.е. и в отсутствие их метастатического поражения, и «вынужденные»,
цель которых — также повышение радикализма при метастазах в лимфатических
узлах средостения в тех случаях, когда типичная пневмонэктомия нерадикальна.
Сторонниками расширенной пневмонэктомии с медиастинальной лимфаденэкто-
мией по «принципиальным соображениям» являлись И.С. Колесников (1970-1975),
А.К. Панков (1983), \У.С. СаЬап и соавт. (1951), К. Вгоск (1960). Детальный ана-
лиз литературы по этому вопросу проведен И.С. Колесниковым и соавт. (1975)
в монографии «Оперативные вмешательства при раке легкого». В ней представ-
лены известные закономерности лимфооттока из долей правого и левого легкого,
последовательность лимфогенного метастазирования, технические приемы лим-
фадендиссекции, результаты расширенных операций. Регионарные внутрилегоч-
ные и средостенные лимфатические узлы легких представлены на рис. 5.1—5.5.

Обоснованием выполнения расширенной пневмонэктомии послужили мате-
риалы о внутригрудной лимфодинамике, изложенные в работах Д.А. Жданова
(1946.1952). М.С. Спирова и соавт. (1961), А.А. Тюриной (1963), Н. Копутеге (1932).
Доказаны различия в лимфооттоке из правого и левого легкого (рис. 5.6). В левом
легком верхняя лимфатическая зона соответствует трем верхним сегментам верх-
ней доли (81—83). Лимфоотток происходит в парааортальные, субаортальные лим-
фатические узлы (зона левого возвратного нерва), левые паратрахеальные и сре-
достенные. Средняя лимфатическая зона включает язычковые сегменты и
верхушечный сегмент нижней доли (8 4, 5, 6). Лимфатические сосуды, находя-
щиеся в этой зоне, впадают в левые и правые паратрахеальные, частично - в би-
фуркационные лимфатические узлы. Нижняя лимфатическая зона включает ба-
зальные сегменты нижней доли (8 7—10), а лимфатические сосуды впадают в
бифуркационные лимфатические узлы. Следовательно, из нижней и частично
средней зоны левого легкого лимфа впадает в правые паратрахеальные лимфати-
ческие узлы и правый лимфатический проток, что предопределяет возможность
метастазирования.
Рис. 5.1. Лимфатические узлы легкого, бронхов и трахеи.

1 — легочные; 2 — междолевые (бронхолегочные); 3 — нижние трахеобронхиальные (бифуркацион-
ные); 4 — верхние трахеобронхиальные (правые); 5 — верхние трахеобронхиальные (левые); 6 — пара-
трахеальные; 7 — лимфатический узел артериального протока; 8 — легочные юкстапищеводные; 9 —
диафрагмальные.

Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), внутригруд-
ные лимфатические узлы подразделены на группы, которым соответствуют 4 эта-
па регионарного метастазирования:

первый этап—легочные лимфатические узлы у места деления долевого брон-
ха на сегментарные;

второй этап — бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные
вдоль долевых бронхов;
Рис. 5.2. Регионарные лимфа-
тические узлы легкого (вид
сзади).

I — ретротрахеальные; 2 — лим-
фатический узел дуги непарной
вены; 3 — лимфатический узел
артериальной связки, 4 — нижние
трахеобронхиальные (бифурка-
ционные); 5 — лимфатические
узлы легочных связок.

Рис. 5.3. Лимфатические узлы
легкого

1 - легочные; 2 — бронхолегочные;
3 - нижние трахеобронхиальные
(бифуркационные); 4 — верхние
трахеобронхиальные, 5 — трахе-
альные (паратрахсальные) лимфа-
тические; 6 — задние средостенные
(параэзофагеальные); 7 — лимфа-
тические узлы легочных связок.

со го
Рис. 5.4. Лимфатические узлы легкого (пра-
вая сторона, вид сбоку).

1 — нижние трахеобронхиальные (бифуркаци-
онные); 2 — лимфатический узел дуги непарной
вены; 3 — паратрахеальные лимфатические
узлы; 4 — лимфатические узлы легочной связки
(правые).

Рис. 5.5. Лимфатические узлы легкого (ле-
вая сторона, вид сбоку).

1 — верхние трахеобронхиальные (левые); 2—лим-
фатический узел артериального протока; 3 — лим-
фатические узлы переднего средостения; 4 — лим-
фатические узлы заднего средостения; 5 — лим-
фатические узлы легочной связки (левые).

третий этап — корневые лимфатические узлы, локализующиеся вдоль главно-
го бронха и сосудов корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные, а так-
же узлы у нижней стенки непарной вены;

четвертый этап — паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные,
перикардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы.

В настоящее время общепринята классификация регионарных лимфатичес-
ких узлов, представленная О. Веайгк в 1992 г. (Мапиа! Гог оГсапсег. — 411т ес1. —

РЬйасЫрЫа: 1.В. ЕлрршсоП).

I Внутрилегочные.

1. Внутрилегочные (сегментарные, долевые, междолевые).

2. Перибронхиальные (бронхиальные).

3. Корневые (проксимальные долевые).

II Средостенные.

4. Перитрахеальные.

5. Претрахеальные и ретротрахеальные.

6. Аортальные.
Рис. 5.6. Пути оттока лимфы от долей легкого во внутрилегочные и внутригрудные регио-
нарные лимфатические узлы (схема)

I — от верхней доли левого легкого (синий цвет); 2 — от нижней доли левого легкого (коричневый
цвет); 3 — от нижней доли правого легкого (зеленый цвет); 4 - от средней доли правого легкого (жел-
тый цвет); 5 — от верхней доли правого легкого (сиреневый цвет).

7. Каринальные (верхние трахеобронхиальные).

8. Подкаринальные (нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные).

9. Периэзофагеальные.

10. Легочной связки.

11. Передние средостенные.

12. Задние средостенные.

В некоторых ситуациях (ранее перенесенное или сопутствующее раку вос-
палительное заболевание) закономерность и последовательность лимфогенно-
го метастазирования нарушаются. В таких случаях метастазы могут поражать
лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы уз-
лов. Это обусловливает значительные трудности при интраоперационной оцен-
ке распространенности опухолевого процесса и является обоснованием макси-
мального удаления всех групп лимфатических узлов средостения на стороне
пораженного легкого, т.е. расширенной лимфаденэктомии «по принципиаль-
ным соображениям».
Большинство торакальных хирургов в течение длительного периода времени ос-
паривали целесообразность выполнения таких операций в отсутствие регионарных
метастазов и производили их «вынужденно» при поражении средостенных лим-
фатических узлов (№).

Целесообразность хирургического лечения больных раком легкого при мета-
стазах в средостенных лимфатических узлах (№) также вызывает сомнения, по-
скольку отдаленные результаты его малоутешительны. Большинство таких боль-
ных умирают в течение 2—3 лет, что в значительной мере определяется уровнем
поражения средостенных лимфатических узлов, гистологической структурой опу-
холи и методологией выполнения медиастинальной лимфаденэктомии. В ряде
сообщений приведены данные об относительно благоприятных результатах ле-
чения этого тяжелого контингента больных: 5-летняя выживаемость составила
30—50% (Колесников И.С. и др., 1975; Панков А.К., 1983; МагНш 14. е( а!., 1983;
МоиШашС.Е, 1990; 8Ые1<Е>Т.У/., 1990; У/а(апаЬе V. е1 а1„ 1991).

Заслуживают внимания исследования японских авторов по изучению регио-
нарного метастазирования при раке легкого (Наи Е. еС а1., 1994). С помощью лим-
фосцинтиграфии (в каждый сегментарный бронх подслизисто вводили 0,3 мл
апбтопу кифЫбе соПоЮ с 99тТс) они доказали различия в метастазировании: из
правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение, из левого — че-
рез бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы в контралатераль-
ные паратрахеальные и правые лестничные. При раке верхней доли левого легко-
го метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах были
обнаружены у 11,6% больных, а при раке нижней доли — у 20%: при плоскокле-
точном раке — у 10 и 20% соответственно, при аденокарциноме — у 13,8 и 20%. В
связи с этим авторы предлагают при раке левого легкого удалять средостенные
лимфатические узлы не только на стороне поражения, но и на противоположной
стороне с помощью срединной стернотомии в сочетании с переднебоковой тора-
котомией или без нее. Пятилетняя выживаемость больных раком легкого I ПА ста-
дии после двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии составила 64,3%, а
при 142 — 50%. Аналогичные результаты приводит Т.\У. БЫеШк (1990). Следова-
тельно, благодаря двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии расшири-
лись показания к хирургическому лечению больных раком левого легкого с пора-
жением средостенных лимфатических узлов (142—3).

О контралатеральном метастазировании рака левого легкого ранее писали О.
СгехсЬисйпе и \У. Маакхеп (1973), Н.С. МоЫ-Окег (1983): с помощью медиасти-
носкопии они обнаружили метастазы в контралатеральных средостенных лим-
фатических узлах соответственно у 21 и 22% больных раком левого легкого при
локализации опухоли в верхней доле, у 33 и 40% — в нижней доле, т.е. частота их
выявления в 2 раза выше, чем установленная Е. Наи и соавт. (1994).

До последнего времени абсолютное большинство торакальных хирургов счита-
ли поражение лестничных и надключичных лимфатических узлов (143) противопо-
казанием к хирургическому лечению. В настоящее время эту точку зрения пере-
сматривают, накапливают опыт применения активной хирургической тактики и
при таком распространении опухолевого процесса. По данным Е. На1а и соавт.
(1994), 5-летняя выживаемость больных раком легкого 111Б стадии (Т1-2143М0)
составила 20%. После двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии они про-
изводят шейную лимФаденлиссекпию. считая, что пооажение лимфатических
узлов, соответствующее 143, не всегда служит абсолютным противопоказанием к
хирургическому лечению.

Частота выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий за-
висит от показаний к ним, контингента больных и установок клиники, поэтому
колеблется от 3,8 до 94,4%. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 1960 по 1997 г. произве-
дены 723 расширенные и комбинированные пневмонэктомии, выполненные по
поводу рака легкого, что составляет 51,8% от общего количества пневмонэкто-
мий и 22,1 % — резекций легкого.

Показанием к комбинированным пневмонэктомиям служат распространение
опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи, прорастание ее в грудную стенку,
пищевод, диафрагму, перикард и предсердие. Всего нами выполнена 471 комбини-
рованная операция (пневмонэктомия или лобэктомия): 112 трахеобронхопищевод-
ного типа, 287 сосудисто-предсердного и 72 париетально-диафрагмального.

Наиболее сложной комбинированной операцией является пневмонэктомия с
резекцией (циркулярной, краевой, клиновидной) бифуркации трахеи (Петровс-
кий Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С., 1982; ТрахтенбергА.Х., 1987;ЖарковВ.В.
и др., 1990; Давыдов М.И. и др., 1994; Зепык КД. е( а1., 1982; 6е81аипег8 3. еС а!.,
1989; МаНйвеп 0.3., ОпПоН.С., 1991; МоИаС.еДак, 1994). Основными показани-
ями являются высокодифференцированный раке эндобронхиальным ростом, по-
ражение главного бронха первичной опухолью, нередко с вовлечением в процесс
трахеи (ТЗ-4). В. МаСЫхеп и Н. Оп11о (1995) описали 12 вариантов резекции и
реконструкции бифуркации трахеи.

Первую пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи произвел в 1951 г.
3. Ма(йеу. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе описаны непосред-
ственные и отдаленные результаты более 500 подобных операций, произведен-
ных у больных раком легкого: разработаны вопросы оперативной техники, вари-
анты восстановления трахеобронхиального дерева, анестезиологического
обеспечения и интенсивной терапии.

Наибольшим опытом выполнения пневмонэктомии с резекцией бифуркации
трахеи располагают Б.В. Петровский и соавт. (1982) — 76, В.П. Харченко и соавт.
(1994) — 94, А.Х. Трахтенберги соавт. (1998) - 84, Л.Н. Бисенков исоавт. (1998) —
73, РИ. ВагДеуеПе и соавт. (1994) — 40, РИ. МассЫапт и соавт. (1998) — 60 и др.

Благодаря выполнению подобных операций стало возможным проводить ра-
дикальное хирургическое лечение больных, у которых опухолевый процесс раньше
считали нерезектабельным. При поражении левого главного бронха осуществле-
ние такой операции сопряжено с определенными трудностями. Иногда использу-
ют трансстернальный доступ. М.И. Перельман и Ю.Н. Левашев(1987) предложили
методику двухмоментной операции. На первом этапе выполняют резекцию бифур-
кации трахеи и наложение трахеобронхиального анастомоза из правостороннего
доступа с ушиванием культи левого главного бронха. Через 3 нед выполняют вто-
рой этап — левостороннюю пневмонэктомию. Непосредственные результаты в на-
стоящее время существенно не отличаются от таковых типичной пневмонэктомии,
послеоперационная летальность варьирует от 3,3% (ВагДеуеПе РЬ. е( а!., 1994, 1998),
8.3% (Сергеев И.Е., 1989) до 14% (ЪисЫуа К. е( а1., 1994). Отдаленные результаты
определяются характером роста и распространения первичной опухоли (на трахею,
противоположный главный бронх), гистологической структурой рака й степенью
поражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами. По сводным дан-
ным литературы, касающимся 217 больных, 5-летняя выживаемость равняется
всреднем 22,1 ± 12% (МассЫапш Р., ОапеуеПе РИ., 1998). Поданным И.Е. Сергее-
ва и В.П. Харченко (1989), 5-летняя выживаемость больных после пневмонэкто-
мии с резекцией бифуркации трахеи составляет 20,2%, при эндобронхиальном ро-
сте опухоли - 22,9%, при отсутствии внутригрудных метастазов - 38,1%.

На основании коллективного опыта можно сделать заключение, что пневмон-
эктомию с резекцией бифуркации трахеи нецелесообразно производить при пе-
реходе опухоли на начальные отделы противоположного главного бронха, мно-
жественных метастазах в лимфатических узлах средостения, поражении
нескольких структур или органов средостения и мелкоклеточном раке легкого.

Распространение опухоли интраперикардиально по легочным венам на левое
предсердие большинство хирургов ранее рассматривали как абсолютный признак
нерезектабельности. В ряде клиник при таком распространении процесса выпол-
няют комбинированную пневмонэктомию с краевой (окончатой) резекцией пред-
сердия. При выполнении такой операции следует помнить о возможном внутри-
сосудистом и(или) внутрипредсердном компоненте опухоли, который может
оторваться при мобилизации корня легкого или наложении аппарата на предсер-
дие. Некоторые хирурги используют экстракорпоральное кровообращение
(№кава\уа А. е( а!., 1988; Ке11ег 8.М. е[ а!., 1995). В отечественной и зарубежной
литературе имеются сообщения о 190 подобных наблюдениях. Непосредствен-
ные результаты такой операции аналогичны таковым пневмонэктомии (Трахтен-
берг А.Х. идр., 1983, 1986; Сардак Г.А. идр., 1984;Жарков В.В. идр., 1990; Бисен-
ков Л.Н. и др., 1998; ОапеуеПе РИ. ег а1., 1994), послеоперационная летальность
составляет в среднем 5,7±3,6% (МассЫапш Р., ОапеуеПе РИ., 1998). Продолжи-
тельность жизни больных плоскоклеточным раком легкого в среднем превышает
3 года. В публикациях последнего десятилетия приведены данные и о 5-летней
выживаемости больных, которая составляет в среднем 18,7±5,3%, колеблясь от
12,5% (Магбт М. е1 а!., 1994) до 22% (ТхисЫуа К. еСа!., 1994; МассЫапт Р., 1997).

Современное состояние хирургии позволяет выполнять комбинированные
операции с резекцией верхней полой вены и аорты. Такие операции чаще произ-
водят у больных с ограниченным поражением стенки сосуда. Для краевой ре-
зекции верхней полой вены используют сосудосшиваюший аппарат типа УС,
который накладывают за участком поражения, или ручной шов. Допустимо су-
жение вены на 50%, что не вызывает нарушение оттока крови от верхней поло-
вины туловища и головного мозга. При значительном поражении сосуда при-
меняют различные варианты резекции с замещением дефекта венозным
аутотрансплантатом, лоскутом перикарда или аллотрансплантатом. После ре-
зекции участка стенки сосуда Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) используют ориги-
нальную методику пластики аутоперикардом с применением внутреннего шун-
та верхней полой вены. В послеоперационном периоде обязательно применяют
антикоагулянты для профилактики тромбоза вены или трансплантата, поддер-
живая протромбиновый индекс на уровне 40—50%.

При резекции дуги аорты используют общепринятые в сердечно-сосудистой
хирургии приемы и соответствующие протезы (№каЬага К. е( а!., 1989). Л.Н. Би-
сенков и соавт. (1998) располагают опытом выполнения резекции адвентициаль-
ной оболочки дуги аорты у 24 и краевой резекции нисходящего отдела аорты с
зашиванием дефекта сосудистым швом у 10 больных. Стенку аорты укрепляют
окружающими тканями или аллопластическим материалом — поликапрамидной
сеткой «Ампоксен».
Резекцию грудной стенки в блоке с легким производят у небольшого числа боль-
пых периферическим раком. Протяженность резекции грудной стенки зависит
от степени прорастания се первичной опухолью: инвазия только париетальной
плевры, межреберных мышц и/или ребер, позвонков. Обычно резецируют по од-
ному ребру выше и ниже участка поражения. Пластику больших дефектов грудной
стенки осуществляют мышечно-фасциальным лоскутом (большая грудная мыш-
ца, широчайшая мышца) или капроновой сеткой, трансплантат нередко укрыва-
ют большим сальником на ножке. При резекции грудной стенки, включающей
более трех ребер, мы применяем растянутые сосудистые протезы, фиксируемые к
концам ребер с оментопластикой или без нее.

В литературе имеются сведения о 700 подобных операциях (Барчук А.С., 1986;
Трахтенберг А.Х. и др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; Бисенков Н.Л. и др., 1998;
8йа\у К.К. е1 а!., 1995). Послеоперационная летальность составляет в среднем
6,9±4,1 % (МассЫапш Р., ОайеуеПс РН., 1998) с колебаниями от 3% (АПеп М.8. е1 а!.,
1991)ло8—9%(А1ЬсгШсс1М.е1а1., 1992)идаже 15%(Р1еЫегЗ.М.е1а1., 1982). Р. МассЫапЩ
и РН. ОайеуеПе (1998) приводят суммарные данные зарубежной литературы о про-
должительности жизни 410 больных нсмелкоклсточным раком легкого, у кото-
рых опухоль проросла в грудную стенку. Пятилетняя выживаемость больных пос-
ле хирургического лечения равняется в среднем 32,6±8,4%: от 15% (Р1сс1 С. е1 а!.,
1987) до 40% (МсСащфап В.С. сЧ а!., 1985; А1ЬегГисс1 М. е{ а!., 1992). Выраженное
влияние на отдаленные результаты оказывает состояние внутригрудных лимфа-
тических узлов: при МО более 5 лет прожили в среднем 41,9± 12,1% больных, М1 —
15.2±12,2% и 14'2 — 2,5%.

К. СипзЬегв и соавт. (1994) приводят отдаленные результаты лечения 46 боль-
ных нсмелкоклеточным раком легкого с прорастанием опухоли в грудную стенку
(сталия ТЗМ0М0). Всем больным проведена интраоперационная лучевая терапия.
После лобэктомии с резекцией «еп Ыос» грудной стенки более 5 лет прожили 65%
больных, после экономной сублобарной резекции - 30%.

До последнего времени IV стадия немелкоклеточного рака легкого являлась
абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Между тем имеется
большая группа больных с внутригрудной распространенностью процесса, соот-
ветствующей Т1-2М0-1, которым операция по поводу первичной опухоли и соли-
тарного отдаленного метастаза позволяет продлить жизнь на 5 лет и более.

ВСШАв 1993 г.выявлены 170 тыс. больных раком легкого, из которыху 136 тыс.
диагностированы немелкоклеточные формы опухоли. У половины из них (68 тыс.)
обнаружены метастазы в отдаленных органах (головной мозг, противоположное
легкое, печень, надпочечники, кости и др.), причем у 11 900 (8,7%) они были со-
литарными (Вопп§С.С. с( а!., 1993). Еще в 1989 г. О.С. ХУгцф! установил, что сре-
ди всех больных со злокачественными опухолями и метастазами в головном моз-
ге у 40—60% был немелкоклеточный рак легкого.

Продолжительность жизни нелеченых больных немелкоклеточным раком лег-
кого с метастазами в головном мозге составляет от 1 до 4,9 мес. Кортикостероиды
временно купируют неврологическую симптоматику, но мало влияют на продолжи-
тельность жизни пациентов. Проведение лучевой или хи.миолучевой терапии спо-
собствует некоторому увеличению средней продолжительности жизни больных—до
6 мес (Х1тт К. ег а1., 1981; Сге!^ Г4., 1984), а современная химиотерапия вепезидом
и цисплатином — до 6,3 мес (\Уоос1з КБ. еГа!., 1990) и 8 мес (СаШеппо К. е1 а!., 1991).
В последнее десятилетие доказаны целесообразность и преимущество хирургичес-
кого лечения больных с резектабельной первичной опухолью и солитарным мета-
стазом в головном мозге (Оип§-Вш§ Сйап§ с( а1.,1992; РаСсЬеП К. с( а!., 1996).

Значительным опытом хирургического лечения солитарного метастаза в голов-
ном мозге при немелкоклеточном раке легкого располагает Метопа! 81оап-КсНспп§
Сапсег СеШег (Вин М.,1994). Из 185 больных у 38% установлена (без учета М1)
I стадия внутригрудного опухолевого процесса, у 7% - 11, у 33% — ША и у 16% -
111В стадия. У большинства (70%) пациентов была аденокарцинома, у 21% — плос-
коклеточный, у 9% — крупноклеточный рак. Мстахронно (более чем через 2 мес
после лечения рака легкого) метастаз диагностирован у 120 (65%) и синхронно —
у 65 (35%) больных. Послеоперационная летальность составила 3% в сроки до 30 дней
и 7% — до 60 дней. Пред- или послеоперационная лучевая терапия проведена 83%
больных. После удаления метастаза, выявленного мстахронно, более 3 лет прожи-
ли 17% больных, 5 лет — 13% и 10 лет — 7% больных. При синхронном выявлении
метастаза (IV стадия) одной группе больных выполнены радикальные операции по
поводу внутригрудной и метастатической опухоли, второй проведено консерватив-
ное противоопухолевое лечение (лучевое, химиотерапия): 5-лстняя выживаемость
составила 16 и 4% соответственно, 10-лстняя — 16 и 0%. Таким образом, решаю-
щим фактором прогноза, поданным автора, является радикальностьлечения, вли-
яние других факторов (синхронное или метахронное выявление, длительность пе-
риода до выявления метастаза, его над- или подмозжечковая локализация, наличие
или отсутствие регионарных лимфогенных метастазов, гистологическая структура
опухоли, дополнительная лучевая терапия) несущественно.

Поданным С. Ап§е1е(П и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость в группе из 50
больных нсмелкоклеточным раком легкого после удаления солитарного метаста-
за в головном мозге составила в целом 25%: при синхронном выявлении — 6%,
метахронном (после операции на легком) — 31%, причем при МО - 39% и М1—2 —
21 %. Основными прогностическими факторами являются степень распростране-
ния опухоли и длительность интервала между операциями (ОР1). Лучшие отда-
ленные результаты наблюдаются при МО и интервале более 14,5 мес: более 5 лет
прожили 62% больных. Влияние других факторов (возраст больного, размеры и
локализация метастаза, сторона поражения, гистологическая структура и разме-
ры первичной опухоли, объем операции, адъювантная терапия) на отдаленные
результаты и продолжительность безрецидивного течения заболевания статисти-
чески недостоверно. Относительно удовлетворительные отдаленные результаты
получены при выявлении рака легкого после удаления солитарного метастаза в
головном мозге: из 5 больных 3 умерли через 3, 27 и 38 мес, 2 живы 150 и 180 мес
без признаков рецидива болезни. Мы располагаем 7 подобными наблюдениями:
3 больных живы более 3 лет после операции на легком.

Таким образом, при резектабельном нсмелкоклсточном раке легкого с соли-
тарным метастазом в головном мозге оправдано проведение хирургического ле-
чения. Лучшие отдаленные 5-летние результаты отмечаются при метахронном
выявлении метастаза. Основными прогностическими факторами являются ради-
кальность лечения, впутригрудная распространенность опухолевого процесса и
интервал между операциями: оптимальными условиями являются отсутствие ре-
гионарных метастазов (МО) и интервал более 1 года. Хирургическое лечение целе-
сообразно проводить и при синхронном выявлении рака легкого и метастаза.

Второй по частоте локализацией солитарного метастаза немелкоклеточного
рака легкого являются надпочечники. На вскрытии метастазы в надпочечниках
обнаруживаюту 18-42% больных (Осквпег А., Ос Вакеу М., 1941; Майков МЛ.
1976), а прижизненно при обследовании больных с резектабельными формами
немелкоклеточного рака легкого — у 1-2% (Ейшёкаизеп 8.Е., Вий М.Е., 1991).
Так, по материалам Метопа! 81оап-Кейепп2 СапссгСеШсг, из 246таких больных
одностороннее поражение надпочечника диагностировано у 10 (4%), из них ме-
тастаз - у 60% и доброкачественная опухоль - у 40%. Компьютерная томография
позволяет чаше прижизненно диагностировать метастазы рака легкого в надпо-
чечниках (СгаШ С. е1а!., 1988; ЗаКаНегга А. е! а!., 1990). Одновременно появились
публикации, в которых приведены результаты хирургического лечения локорегио-
нарной опухоли легкого и солитарного метастаза в надпочечнике (Кау1у С. е{ а1.,
1990; Кеуез Е. е1 а!., 1990). Пятилетняя выживаемость больных (12) селективной
группы составила 43%, средняя продолжительность их жизни — 35 мес.

М. Вий (1994) наблюдал 4 таких больных. Один больной, перенесший лобэк-
томию по поводу аденокарциномы легкого (Т2М0М0) и через 1 год адреналэкто-
мию по поводу солитарного метастаза (величиной 7 см) в надпочечнике, жив бо-
лее 5 лет без признаков прогрессирования заболевания. У 3 больных метастаз
выявлен синхронно. После неоадъювантной полихимиотерапии (цисплатин, ми-
томицин, павслбин) выполнены лобэктомия с медиастинальной лимфаденэкто-
мией и адреналэктомия: 1 больной умер через 26 мес, 2 живы 10 и 14 мес без при-
знаков болезни.

Под нашим наблюдением находились 2 больных раком легкого с солитарным
метастазом в надпочечнике. При синхронном выявлении опухоли и метастаза и
одновременным выполнении операций на легком и надпочечнике у одного боль-
ного через 6 мес диагностированы множественные метастазы в других органах. У
другого больного через 14 мес после лобэктомии по поводу плоскоклеточного рака
11 стадии (Т ИМ 1 МО) диагностирован солитарный метастаз в надпочечнике, в свя-
зи с чем выполнена адреналэктомия. Больной находится под наблюдением чет-
вертый год после второй операции без признаков прогрессирования заболевания.

Приведенные материалы свидетельствуют, что в современной идеологии хи-
рургии немелкоклеточного рака легкого за последние годы получили развитие три
тенденции: первая — расширение показаний к выполнению расширенных и ком-
бинированных операций (при Т4,143 и М1); вторая — приоритетность органосох-
ранных и функционально щадящих оперативных вмешательств; третья — разви-
тие альтернативных методов хирургии (эндоскопической, торакоскопической).
Целесообразность выполнения таких операций неоспорима, но показания и от-
даленные результаты неоднозначны. Однако неудовлетворительные отдаленные
результаты при раке ША и 111В стадии побуждают совершенствовать методы ком-
бинированного лечения — сочетание операции с лучевой, химиолучевой и лекар-
ственной противоопухолевой терапией.

5.1. Онкологические принципы радикальных операций
при злокачественных опухолях

Хирургическое лечение злокачественных опухолей легкого должно базиро-
ваться на следующих основных онкологических принципах: радикализме опера-
ции, соблюдении принципов абластики и антибластики. Следует также соблю-
дать принципы асептики и антисептики, проводить рациональную профилактику
рецидивов и метастазов.
Радикализм операции. Еще в начале XX века была сформулирована цель опе-
ративного вмешательства при злокачественных опухолях: удаление первичной
опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами,
содержащими раковые эмболы, проникшие в них через лимфатические пути.

В 1960 г. А.И. Раков расширил это понятие и сформулировал основные прин-
ципы удаления органа, пораженного раком: вмешательство должно включать уда-
ление органа и регионарного лимфатического коллектора в пределах анатоми-
ческой зоны и фасциальных футляров.

В настоящее время под радикализмом операции подразумевают онкологически
обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых
тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования.
Радикальность вмешательства подтверждают макроскопически и результатами сроч-
ного морфологического исследования ткани, расположенной по краю разреза.

При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:
I) обязательное удаление единым блоком пораженной доли или всего легкого и
регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в преде-
лах здоровых тканей, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и
зональности метастазирования; 2) отстояние линии пересечения бронха на 1,5—2 см
от видимого края опухоли; 3) отсутствие микроскопически определяемых опухо-
левых клеток в крае пересеченного бронха и сосудов.

Внутриорганная лимфатическая система легкого делится на глубокую и по-
верхностную. Поверхностная густая сеть сосудов находится в висцеральной плевре
и уходит в глубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов располагается вокруг
альвеол, респираторных, герминальных бронхов и, сопровождая бронхи, круп-
ные кровеносные сосуды, идет к воротам легкого (см. рис. 5.1 и 5.2).

Регионарные лимфатические узлы легкого в зависимости от этапа отгока лим-
фы можно разделить на 11 групп: легочные, междолевые, верхние корневые, ниж-
ние корневые, верхние трахеобронхиальные, нижние трахеобронхиальные (би-
фуркационные), левые персднсвсрхнис средостения, правые передневерхние
средостения, паратрахеальные, задние средостения и диафрагмальные. Обязатель-
ными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиаль-
ные узлы. Через коммупикантпые лимфатические сосуды они широко анастомо-
зируют с различными группами лимфатических узлов: с узлами переднего и
заднего средостения, шеи (надключичные, глубокие шейные), забрюшинного
пространства (чревные). При резекциях долю следует удалять единым блоком с
клетчаткой и лимфатическими узлами не только первого регионарного коллекто-
ра (легочные, межлолсвыс, или бронхопульмональныс. корневые), но и второго
(трахеобронхиальные) (см. рис. 5.3—5.5). Такие операции нс противоречат прин-
ципам радикализма. При обнаружении в последних метастазов выполняют ши-
рокую медиастинальную лимфаденэктомию. При этом крайне важно знать пути
оттока лимфы от долей легкого в регионарные лимфатические узлы (см. рис. 5.6).

Абластика - хирургический принцип профилактики рецидива и метастазиро-
вания злокачественной опухоли, заключающейся в се удалении единым блоком с
путями лимфооттока в пределах здоровых тканей. Она предусматривает также
профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за ее пределами. При раке
легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими
узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевраль-
ной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в
послеопепанионном пепиоле и т.п.
Эффективность хирургического лечения больных раком легкого в значительной
степени снижается вследствие развития рецидива, метастазов в рсгионарныхлимфа-
тических узлах и отдаленных органах втеченис первых 2-3 лет после операции. После
многих оперативных вмешательств рецидив заболевания может быть не только
следствием оставления части опухолевой ткани в культе бронха (так называемый
рестрсцидив) или пораженных метастазами лимфатических узлов в корне легко-
го и средостении, но и проявлением роста имплантированных тем или иным пу-
тем опухолевых клеток или их комплексов.

Изучение причин смерти больных в отдаленные сроки после радикальных
операций, произведенных по поводу рака легкого, показало, что у 30-42% она
наступает в результате рецидива и(или) метастазирования во внутригрудные лим-
фатические узлы без отдаленных метастазов, у половины — вследствие метаста-
зирования в отдаленные органы без рецидива в грудной полости (Бсрдавлетов С.,
1978; Кактиььеп К., 1964; То1у Б., 1978, и др.).

Основная причина развития локального рецидива — оставление опухолевых
клеток в культе бронха, что является следствием пересечения бронха в границах
опухолевого поражения (Добровольский С. Р. идр., 1982; ШгоуоДп А. е(а!., 1989).
По данным разных авторов, границы протяженности опухолевой инвазии по
бронху находятся на расстоянии от 1,5 до 3 см и более от видимых пределов
роста опухоли.

Л.Н. Бисснков и соавт. (1998) изучили особенности и закономерности выяв-
ления опухолевых клеток в стенке бронха проксимальнее видимой границы опу-
холи при центральном раке. Совпадение макро- и микроскопических границ опу-
холевого роста было установлено у 46,3% больных. На расстоянии 5 мм возможная
частота обнаружения опухолевых клеток равна 25,9%, 10 мм— 13%, 15 мм-5% и
20 мм — всего 1,9%. Имеется тенденция к увеличению протяженности опухоле-
вой инвазии при аденокарциноме и недифференцированных формах рака, а так-
же при метастазах в средостенных лимфатических узлах. Распространение опухо-
левых клеток происходит в подслизистой оболочке (44,8%), адвентициальной
оболочке (24,1%) и в обеих оболочках одновременно (27,6%).

Опухолевая инвазия наблюдается и в других внелегочных органах и структу-
рах, резецируемых при комбинированных операциях (Шнитко С.Н., 1993; Давы-
дов М.И. идр., 1993). В перикарде опухолевые клетки определяли на расстоянии
1,5 см от видимых границ врастания опухоли в 2,5%, в грудной стенке на расстоя-
нии 2 см — в 7,4%, в диафрагме на расстоянии 1,5 см — в 16%. Это обусловливает
необходимость обязательного проведения срочного морфологического исследо-
вания ткани но краю разреза не только резецируемых трахеи и бронхов, но и дру-
гих органов и тканей.

В последние два десятилетия установлены многие причины быстрого развития
рецидива опухоли после хирургического лечения. Известно, что при операциях, вы-
полненных но поводу рака легкого с тщательным соблюдением принципа абласти-
ки, в смывах из плевральной полости в 40-60% случаев обнаруживают элементы опу-
холи, которые могут бытьпричиной развития ранних рецидивов и имплантационных
метастазов (Раков А.И., 1970; ЗДшН.еГа!., 1968, и др.). Так, А.С. Барчук (1967) ис-
следовал содержимое плевральной полости во время торакотомии у больных раком
легкого. До ревизии легкого опухолевые клетки выявлены у 14,7% больных, а после
операции — у 41%. Элементы опухоли значительно чаще обнаруживали при удале-
нии лимфатических узлов, содержавших метастазы недифференцированного рака
(60%), и при поражении висцеральной плевры периферическим раком (62%).
В течение 2,5 года среди больных, у которых были выявлены раковые клетки в плев-
ральной полости, вследствие рецидива и метастазов умерли 61 %, а среди больных, у
которых такие клетки отсутствовали, — только 18%.

Особого внимания заслуживают сообщения о выявлении метастазов в отдален-
ных органах у умерших вследствие осложнений во время или в течение 1—2 мес
после операций, произведенных по поводу рака легкого. Частота подобных мета-
стазов варьирует от 14 до 31% (Трахтенберг А.Х., 1992; Давыдов М.И., Полоцкий
Б.Е., 1994; С1пвЬег§ ВД., 1995, и др.). Таким образом, примерно у каждого четвер-
того больного операция, рассматриваемая как радикальная, в действительности
является паллиативной. Частота выявления отдаленных метастазов увеличивает-
ся при обнаружении во время операции метастатического поражения внутригруд-
ных лимфатических узлов, а также при мало- или недифференцированной форме
рака легкого. Тот факт, что значительная часть больных раком легкого умирает в
первые 2 года после операции, позволяет предположить нерадикальный характер
хирургического лечения.

В настоящее время нет никаких критериев, на основании которых можно ус-
тановить, была операция радикальной или имеются нераспознанные явные либо
латентные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие
способность к пролиферации и дающие рост новым очагам опухоли. Существо-
ванием этих клеток и метастазов рака в доклинической или ранней клинической,
но нераспознанной фазе его развития и объясняются неудовлетворительные ре-
зультаты многих, казалось бы, безусловно радикальных операций. В этих случа-
ях, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфа-
тических узлах, больного нельзя считать полностью излеченным. В связи с этим
любые лечебные и профилактические воздействия, предотвращающие возмож-
ность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а также нарушаю-
щие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, являются залогом эф-
фективности оперативного вмешательства и стойкого выздоровления.

Таким образом, понятие «радикализм операции» следует рассматривать с био-
логических и клинических позиций. Тезис о том, что в биологическом смысле
операция никогда не может быть радикальной, трудно оспаривать в теоретичес-
ком плане. Однако как объяснить тот факт, что при раке легкого в стадии Т1Г40М0
благодаря выполнению операции излечивают более 70% больных? Биологически
оценить степень истинной радикальности операции, особенно при раке II—Ш
стадии, на современном этапе трудно. Контрольные сроки жизни после лечения
5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно
оценивать только на основании ближайших и отдаленных результатов.

Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до,
во время и(или) после операции на опухолевые элементы, которые остаются или
мо!'ут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Анти-
бластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводи-
мые в пред- и(или) послеоперационном периодах. Такое лечение осуществляют
при метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов, когда труд-
но обеспечить абластичность оперативного вмешательства. По-видимому, в даль-
нейшем будут иметь значение иммунотерапия, направленная на активизацию за-
щитных функций организма, и некоторые методы воздействия, которые будут
применять в дополнение к операции.

Профилактика рецидива и метастазов — наиболее сложная задача в хирургии рака

ППРГТПТВПЯП1АЫ1ЛЯ принципа чяболевания ЯВЛЯЮТСЯ ОЭДИКаЛИЗМ
операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по по-
казаниям пред- и(или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и дру-
гих методов. Однако до сих пор нет конкретных предложений по обеспечению пол-
ного уничтожения опухолевых клеток и их комплексов в организме после операции
при поздних стадиях (1ПА-ШБ) рака легкого. Прогресс в хирургическом лечении
больных раком во многом обусловлен ранней диагностикой, точным определени-
ем истинной распространенности процесса, т.е. установлением более четких пока-
заний к операции, и улучшением техники оперативного вмешательства.

Асептика и антисептика. Операции по поводу рака легкого обширны, травма-
тичны, продолжительны, сопровождаются пересечением бронхов, легочной ткани
и множества лимфатических путей. Их выполняют в основном у больных среднего
и пожилого возраста, у многих из которых имеются заболевания сердечно-сосуди-
стой системы или они ослаблены в результате раковой и гнойной интоксикации.
Радикализм операции, абластика и антибластика предполагают скрупулезное вы-
полнение правил асептики и антисептики — комплекса воздействий, способствую-
щих благоприятному непосредственному исходу вмешательства. Соблюдение прин-
ципов обшей хирургии особенно важно при бронхопластических операциях, при
которых требуются аккуратность и последовательность в выполнении всех этапов.

Санация бронхиального дерева до операции, промывание бронхов во время
пластической операции и плевральной полости по окончании основного этапа
оперативного вмешательства, замена инфицированных инструментов и перчаток
в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно
способствуют уменьшению возможностей развития гнойных осложнений и обес-
печивают гладкое течение послеоперационного периода и заживление операци-
онной раны. Во время и после операции целесообразно провести антибиотикоте-
рапию с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще
осуществляют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.

5.2. Показания и противопоказания

Под уточнением показаний к операции при раке легкого имеют в виду не
столько определение целесообразности, сколько установление принципиальной
возможности выполнения хирургического пособия, что прежде всего достигает-
ся путем оценки противопоказаний.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке:
множественные морфологически подтвержденные отдаленные метастазы в лим-
фатических узлах (шейных, подмышечных и др.) или внутренних органах и тка-
нях (плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание опухо-
ли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный
главный бронх; специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре.
Следовательно, нерезектабельным является рак легкого с распространенностью
опухолевого процесса, соответствующей Т4, и/или ЫЗ, и/или М1.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на пери-
кард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную стенку,
поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказания-
ми к оперативному вмешательству, поскольку расширенная и комбинированная
операция, иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухоле-
вой терапией в ряде случаев дает удовлетворительные результаты. Синхронное
выявление солитарного метастаза в головном мозге или надпочечнике (IV стадия)
также не считают абсолютным противопоказанием к операции.

Согласно результатам медиастиноскопии и диагностической парастерналь-
ной медиастинотомии, неоперабельными следует считать больных раком легко-
го, у которых выявляют опухолевое поражение средостения с неподвижными,
«вколоченными» конгломератами пораженных метастазами лимфатических уз-
лов, обширное первичное или вторичное прорастание опухолью верхней полой
вены или аорты, метастазы в контралатеральных лимфатических узлах, опухоле-
вую инфильтрацию клетчатки средостения. При мелкоклеточном раке легкого
неоперабельными являются больные, у которых выявляют метастазы во внутри-
грудных средостенных лимфатических узлах (№). Исключение составляют боль-
ные с осложненным течением заболевания (кровотечение, абсцедирование в зоне
ателектаза и др.), которым операцию производят по жизненным показаниям. В пос-
ледние годы таких больных оперируют после неоадъювантной химиотерапии (2—3
курса) или химиолучевого лечения в случае полного или частичного эффекта.

Относительные признаки нерезектабельности (рак дистальной половины глав-
ного бронха без циркулярного сужения его просвета, рак верхнедолевого бронха
со значительным распространением на верхнюю стенку главного бронха, но без
ригидности трахеобронхиального угла, деформация долевых бронхов вследствие
давления извне и выбухания стенок главного бронха и др.) вообще не должны
быть противопоказанием к осуществлению оперативного вмешательства. В боль-
шинстве случаев комбинированная или расширенная пнемонэктомия дает воз-
можность осуществить хирургическое лечение.

Приведенные во многих руководствах абсолютные и относительные бронхоло-
гические признаки нерезектабельности, обусловленные распространением первич-
ной опухоли на главные бронхи и трахею, в последние годы потеряли свое значение.

К эндоскопическим признакам нерезектабельности обычно относили паралич
голосовой связки, рак устья главного бронха, опухолевую инфильтрацию боковой
стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположного главного
бронха, циркулярное сужение просвета и ригидность стенок главного бронха вслед-
ствие перибронхиального опухолевого роста, рак (перибронхиальный) долевого
(промежуточного) бронха с циркулярным сужением или деформацией устья вто-
рого долевого бронха вследствие опухолевой инфильтрации. Любой из перечис-
ленных признаков, безусловно, свидетельствует о значительном распространении
опухоли, что ставит под сомнение возможность выполнения радикальной опера-
ции. Однако в отсутствие выраженного внутригрудного метастатического компо-
нента пневмонэктомия с различными вариантами резекции бифуркации трахеи
возможна и при выявлении перечисленных эндоскопических признаков.

Таким образом, бронхоскопические признаки, которые ранее рассматривали
как симптомы нерезектабельности, могут служить противопоказанием к хирур-
гическому лечению лишь при сочетании с клиническими признаками функцио-
нальной неоперабельности, когда расширенно-комбинированная операция со-
пряжена с высоким риском.

Принятые ранее критерии нерезектабельности (прорастание опухоли в трахею,
перикард и т.д.) в настоящее время не являются препятствием для резекции. Пнев-
монэктомия может быть выполнена даже при врастании опухоли непосредственно
в предсердие. Фактически только различные проявления опухолевой диссемина-
ции служат безусловным и неоспоримым противопоказанием к выполнению
оперативного вмешательства. В случае развития тяжелых осложнений, непосред-
ственно угрожающих жизни больного (легочное кровотечение, абсцедирование в
ателектазе с интоксикацией и др.), нередко производят паллиативную операцию,
несмотря на длинный список противопоказаний.

Следует отметить, что в последние годы поражение контралатеральных средос-
тенных и скаленных лимфатических узлов (№) не является абсолютным противо-
показанием к операции при немелкоклеточном раке легкого (Моип1а1п С.Е, 1990;
На(а Е. е1 а!., 1994). Двусторонняя медиастинальная лимфаденэктомия трансстер-
нальным доступом позволяет добиться относительно удовлетворительных резуль-
татов. При метастазах в прескаленных лимфатических узлах одновременно вы-
полняют шейную лимфаденэктомию. К настоящему времени накоплен опыт
хирургического лечения рака легкого с солитарным метастазом в головном мозге
(М1). При выраженной неврологической симптоматике на первом этапе в усло-
виях нейрохирургической клиники выполняют операцию по поводу отдаленного
метастаза, на втором — на легком.

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого
наибольшее значение придают функциональной недостаточности жизненно важ-
ных органов и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыдели-
тельная, эндокринная и др.). В последнее десятилетие установлено, что у боль-
ных раком легкого показатели функции внешнего дыхания, как правило, снижены,
и лишь у 12—30% больных до операции выявляют полноценные резервы дыха-
тельной функции. Риск возникновения дыхательной недостаточности после пнев-
монэктомии реален, поэтому нужно до операции определить такую возможность
и свосвремено предпринимать необходимые меры. Среди причин ранних ослож-
нений и смертельных исходов после операций по поводу рака легкого ведущее
место занимает легочная и сердечно-сосудистая недостаточность. В связи с этим
при решении вопроса о возможности выполнения и объеме оперативного вмеша-
тельства крайне необходима информация о функции внешнего дыхания, особен-
нодопустимых параметрах функционального состояния остающегося легкого, т.е.
о «функциональной операбельности».

Методами исследования функции внешнего дыхания являются спирография,
бронхоспирография, пневмотахометрия, определение КОС и оксигемография. К
сожалению, до сих пор нет единой точки зрения на объективные критерии оцен-
ки дыхательных резервов при хирургическом лечении рака легкого. Предложены
различные классификации и функциональные варианты дыхания. Большинство
классификаций дыхательной недостаточности не удовлетворяют клиницистов,
пытающихся охарактеризовать сложную зависимость между функциональными
параметрами и клиническими признаками.

Информативными показателями для прогнозирования дыхательной недоста-
точности являются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ
(ФЖЕЛ), остаточный объем и максимальная вентиляция легких (М ВЛ). При ЖЕЛ,
ФЖЕЛ, МВЛ более 65% должной величины и остаточном объеме менее 50% об-
шей емкости легких больной функционально операбелен. Если эти показатели
ниже указанного уровня, то увеличивается операционный риск. Однако опреде-
ление остаточного объема еще не получило распространения в практической ра-
боте, так как методы сложны и требуется специальная аппаратура.

Результаты спирографии, дополненные сведениями о максимальной объемной
скорости воздуха (пневмотахометрия), степени насыщения крови кислородом
(оксигемография), а также напряжении кислорода и углекислоты в крови (КОС),
обеспечивают минимальный уровень информации о состоянии функции внеш-
него дыхания, необходимый в хирургии легких.

На практике функцию внешнего дыхания методом общей спирометрии можно
оценивать по величине резервов дыхания (Агапов Ю.Я., 1967). Согласно этой клас-
сификации, нормальная легочная вентиляция должна соответствовать резерву ды-
хания, составляющему 115—90% нормы. Резерв дыхания определяют по разнице
между М ВЛ и минутным объемом дыхания (МОД) в процентах к должным величи-
нам: I степень вентиляционной недостаточности отмечается при резерве дыхания
89—75% должной величины, 11 — при 74-50%, III — при 49—25% и IV- при 24% и
более низких цифрах. Должную величину резервов дыхания рассчитывают по таб-
лицам Гаррисона—Бенедикта, она зависит от пола, возраста и массы тела больного.

При нормальной вентиляции легких противопоказаний к операции нет. У
остальных больных для определения функциональной допустимости операции и
степени операционного риска необходимо раздельно исследовать функции лег-
ких (бронхоспирография, электрокимография или радиопневмонография).

Ю.Я. Агапов (1968) и О.Н. Макаренко (1968), детально изучившие функции
внешнего дыхания у больных раком легкого с использованием раздельной брон-
хоспирографии, различают пять основных вариантов взаимоотношений функци-
ональных показателей пораженного опухолью и здорового легкого.

• Если легочный газообмен осуществляется за счет непораженного легкого,
пораженное опухолью легкое не участвует или мало участвует в газообмене, опе-
рация допустима.

• Если в вентиляции и газообмене в равной степени участвуют оба легких,
выключение любого легкого существенно не отражается на газообмене, насыще-
ние крови кислородом незначительно снижается, вентиляция легкого умеренно
увеличивается, операция допустима.

• Если оба легких принимают участие в вентиляции и газообмене, но функ-
циональная активность непораженного легкого выше, выключение пораженного
легкого приводит к усилению вентиляции непораженного легкого, уровень на-
сыщения крови кислородом снижается на 7—10%, выделение углекислого газа
незначительно уменьшается, операция допустима после соответствующей под-
готовки больного.

• Если оба легких принимают участие в вентиляции и газообмене, но функ-
циональная активность непораженного легкого несколько ниже, выключение
пораженного легкого приводит к значительному усилению вентиляции непора-
женного легкого, уровень насыщения крови кислородом снижается на 10—15%,
операция допустима после соответствующей подготовки больного и контрольно-
го исследования.

• Если легочный газообмен обеспечивается главным образом за счет пора-
женного легкого, участие непораженного легкого в газообмене и вентиляции зна-
чительно уменьшено, что связано с сопутствующими заболеваниями, выключе-
ние пораженного легкого из вентиляции приводит к значительному и быстрому
снижению уровня насыщения крови кислородом, операция противопоказана.

Предложенная ими схема имеет большое значение в тех случаях, когда пла-
нируют пневмонэктомию. Однако раздельная бронхоспирография - достаточно
сложная и обременительная для больного процедура, поэтому в последние годы
это исследование проводят по специальным показаниям: при необходимости или
высокой вероятности выполнения пневмонэктомии у больного с легочной недо-
статочностыо 111 степени. Переносимость «функциональной пневмонэктомии»
свидетельствует о возможности выполнения оперативного вмешательства.

При определении функциональной операбельности основное внимание уде-
ляют выявлению резервных возможностей оставляемых интактных отделов лег-
кого, которые выражаются отношением МВД к МОД в процентах от должных
величин и являются коэффициентом резерва. Коэффициент резерва 5 и больше
соответствует хорошей функции легких, что позволяет выполнить операцию лю-
бого объема. При сниженных показателях внешнего дыхания раздельно оценива-
ют функцию каждого легкого.

При определении операбельности широко применяют радиоизотопный ме-
тод исследования - радиопневмонографию с |33Хе. Этот метод позволяет полу-
чить сведения о проходимости основных бронхов, абсолютных и относительных
показателях раздельной и регионарной функции легких, включая легочные объе-
мы (жизненная емкость, остаточный объем, объем вентилируемых альвеол), вен-
тиляционные тесты (время смешивания и полувыведения радиоактивного газа,
регионарная проба Тиффно—Вотчала, резервы вентиляции), артериальный легоч-
ный кровоток, вентиляционно-перфузионное соотношение.

Радиопневмонография в сочетании с общей спирографией дает возможность
оценить функциональные легочные резервы у больных раком легкого и решить
вопрос о допустимости хирургического лечения, особенно при необходимости
выполнить пнемонэктомию. При определении функциональной операбельности
радиопневмонография нередко полностью заменяет более тяжелое для больного
исследование — раздельную бронхоспирографию.

Сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыворотки крови челове-
ка. меченного 1311 или ”тТс, дает возможность провести визуальную и количе-
ственную оценку внутрилегочного артериального кровотока и его распределения. Ме-
годика основана на принципе эмболизации капилляров легкого частицами препарата
на 5—6 ч. На сцинтиграммах скопление радиофармпрепарата топографически и по
форме соответствует легким. Участки пониженного накопления его проявляются в
виде снижения интенсивности рисунка. Сканирование проводят в положении боль-
ного па спине или животе. Заднюю проекцию целесообразнее использовать при об-
следовании больного с патологическим процессом в базальных отделах обоих лег-
ких. особенно левого, переднюю - при изменениях верхушки легкого.

В последние годы в клиническую практику внедрены новые радиометричес-
кие системы, в частности гамма-камеры, и появилась возможность проводить
количественную обработку информации на компьютерах с использованием спе-
циальных программ (Обухов Н.В. идр., 1984).

К противопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, относят:
I) сердечную недостаточность II и 111 степени, вызванную различными заболева-
ниями сердца; 2) выраженные органические изменения в сердце, выявляемые при
обычном исследовании и на ЭКГ; 3) декомпенсацию дыхания, проявляющуюся
одышкой в покое, выраженной гипоксемией и снижением показателей функции
внешнего дыхания (ниже 40% должных); 4) гипертоническую болезнь III стадии;
5) выраженную почечную или печеночную недостаточность; 6) кахексию.

Перечисленные противопоказания имеют относительный характер. Обнару-
жение на ЭКГ даже выраженных изменений, связанных с коронарокардиоскле-
Розом, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не являются абсолютными
противопоказаниями к хирургическому лечению. Современные возможности
анестезиологии и интенсивной терапии позволяют преодолеть также нарушения
функции других органов и систем, особенно при адекватной предоперационной
подготовке. У больных с сопутствующей патологией подготовку расценивают как
успешную, если категория операционного риска уменьшается по классификации
В.А. Гологорского (1982) на одну ступень или по классификации Н.Н. Малинов-
ского и соавт. (1973) на 0,5 балла.

Возраст сам по себе не может быть противопоказанием к операции. Следует
учитывать общее состояние больного и функциональные показатели основных
систем организма. Только наличие сопутствующих заболеваний, которые отно-
сят к «функциональной неоперабельное™», является основанием для отказа от
операции. Во многих клиниках мира все чаще оперируют больных раком легкого
старше 70 лет. Наш опыт хирургического лечения более 200 таких больных пока-
зал, что непосредственные и отдаленные результаты у них почти идентичны та-
ковым у пациентов более молодого возраста.

Отказывать больному раком легкого в хирургическом лечении на основании
совокупности отягчающих обстоятельств можно лишь после стационарного обсле-
дования и лечения сопутствующих заболеваний. Отказ от операции с чисто онко-
логических позиций должен быть серьезно мотивирован. Этот вопрос необходимо
решать с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт лечения
рака легкого. Обязательно также морфологическое подтверждение распространен-
ности опухолевого процесса, что возможно в специализированном учреждении.

5.3. Выбор объема оперативного вмешательства

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмон-
эктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и/или комбинирован-
ная пневмонэктомия, лобэктомия с цирулярной резекцией бронхов, билобэкто-
мия и др.), реже производят экономную сублобарную резекцию.

До настоящего времени во многих публикациях приводят такие термины, как
«экономная резекция», «частичная резекция», «радикальная резекция», «сверх-
минимальная резекция» и др., не всегда верно градируют расширенные и комби-
нированные вмешательства. Назрела необходимость учета и эндоскопических
операций при начальных формах центральных злокачественных опухолей брон-
хов (электро- или лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия) как альтер-
нативных торакотомии. Нам представляется, не бесспорно, следующий вариант
систематизации оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких.

А. Объем оперативного вмешательства

I. Пневмонэктомия

II. Резекция легкого:

1. Анатомическая:

а) лобэктомия и ее варианты;

б) лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов и сосудов;

в) сегментэктомия.

2. Неанатомическая:

а)клиновидная;

б) плоскостная;

в)прецизионная.
111. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани).

IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия:

1) удаление опухоли (электро-, лазерное), фотодинамическая терапия;

2) реканализация трахеи и крупных бронхов.

Б. Вариант оперативного вмешательства

1. Типичная операция.

11. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия).

III. Комбинированная операция (резекция смежного органа, анатомических
структур средостения, соседней доли легкого).

В. Характер операции

I. Радикальная.

11. Паллиативная.

111. Пробная торакотомия.

Комбинированная операция включает множество различных по характеру,
объему и технике выполнения оперативных приемов. Предложены различные
систематизации этих оперативных вмешательств с выделением трех-четырех ти-
пов резекций внелегочных органов и анатомических структур грудной полости.

Наш клинический опыт позволяет признать целесообразным выделение сле-
дующих типов комбинированных операций при злокачественных опухолях легких:

I. Трахеобронхопищеводный тип(ТБП):

1. Резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла.

2. Циркулярная резекция бифуркации трахеи.

3. Резекция мышечной стенки пищевода.

II. Сосудисто-предсердный тип (СП):

1. Резекция пикарда.

2. Резекция предсердия.

3. Резекция верхней полой вены.

4. Резекция адвентиции аорты.

III Париетально-диафрагмальный тип (ПД):

1. Резекция грудной стенки.

2. Резекция диафрагмы.

У половины больных операция требует выполнения резекций двух различных
органов и структур и более, т.е. они являются множественными, определяющими
непосредственные и отдаленные результаты лечения. Все указанные характерис-
тики должны быть отражены в названии операции с указанием на резецируемый
орган или структуру средостения.

Показаниями ктипичной пневмонэктомии являются поражение долевых (про-
межуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при цен-
тральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли,
метастазы в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также опухоле-
вая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера
роста первичной опухоли - Т1-2ММ0, ТЗММО (11 и 1ПА стадии).

Расширенная пневмонэктомия преследует цель повышения радикализма опе-
рации за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления
клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая
паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии
(Т1-ЗЮМ0, т.е. ША стадия).

Показанием к комбинированной пневмонэктомии является распространение
опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в
процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по
главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифур-
кации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (ре-
зекция пищевода, диафрагмы).

Расширенную и комбинированную пневмонэктомию обычно производят
лишь при высокодифференцированных формах рака 111А, ШВ стадий.

Лобэктомия. Опухолевый процесс, ограниченный долей (периферический рак
или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого брон-
ха), без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегоч-
ных лимфатических узлах (Т1-2М0М0, Т1-2М1М0, т.е. 1 и II стадии) является
показанием к лобэктомии.

Верхняя лобэктомия показана при раке сегментарных бронхов, дистального
отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метаста-
зов или с метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

При раке верхнедолевого бронха, распространении опухоли на главный бронх
без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных
и(или) трахеобронхиальных лимфатических узлах показана верхняя лобэктомия с
циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов.
Радикальность операции достигается путем резекции бронхов на расстоянии не
менее 1,5—2 см от края опухолевой инфильтрации и удаления жировой клетчатки
и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме,
как при пневмонэктомии. Почти полная резекция главного бронха создает опти-
мальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеоброн-
хиальных лимфатических узлов.

У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностя-
ми дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана пнев-
монэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без таковой может быть
выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня легкого и
трахеобронхиальных (Т1-2М1-2М0). Такие «компромиссные» операции следует
считать условно-радикальными.

Среднюю лобэктомию при раке производят редко. К ней имеются строгие по-
казания — периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный
рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочных лимфати-
ческих узлах (Т1-2М0М0). При метастазах в этих узлах возможно поражение ниж-
них (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических
узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной арте-
рии, в связи с чем требуется вмешательство большего объема.

Показанием книжнейлобэктомиияъляъ'кя центральный раксегментарныхброн-
хов или периферический рак нижней доли (опухоль диаметром до 6 см) без метаста-
зов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

Нижняя билобэктомия справа показана при центральном раке нижнедолевого
или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с
распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочных лим-
фатических узлах (Т2М0М0, Т1-2М1М0). Задача заключается в удалении нижней
и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья
верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиаль-
ными лимфатическими узлами.

Верхнюю билобэктомию при раке легкого выполняют редко, она показана при
периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и сред-
ней долей. Эта операция более радикальная, чем удаление одной из долей с крае-
вой или клиновидной резекцией другой доли.

Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, перифери-
ческого рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к
комбинированной лобэктомии. Удаляют одну или две доли легкого и производят
краевую резекцию остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы,
грудной стенки. Принципиальной особенностью обоих видов операции является
расширение их объема за пределы 1—2 долей легкого вследствие перехода опухо-
левой или сопутствующей ей воспалительной инфильтрации на прилежащую часть
расположенной рядом доли в пределах легкого или за пределы легкого на анато-
мические образования грудной стенки, органы средостения.

Достоинствами лобэктомии являются отсутствие после нее выраженных на-
рушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно
тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более
ранняя и полная медицинская и трудовая реабилитация. Нельзя не отметить воз-
можность выполнения повторных операций в случаях проявления первичной
множественности с поражением другого легкого.

Классическую сегментэктомию при раке производят редко. Показанием к ее
выполнению является периферический рак (опухоль до 4—5 см в наибольшем из-
мерении) без регионарных метастазов (Т1-2М0М0).

5.4. Частные аспекты основных радикальных операций

При выполнении операций по поводу рака легкого требуются высокая опера-
тивная техника, безукоризненное знание хирургической анатомии легких и сре-
достения и слаженная работа операционной бригады с четким распределением
обязанностей.

Общими требованиями для операций при раке являются оптимальный хирур-
гический доступ, уточнение характера поражения, определение распространен-
ности его в пределах легкого и распространения на соседние анатомические струк-
туры и органы, а также степени вовлечения в процесс лимфатических узлов корня
легкого и средостения.

Типичная операция при раке легкого заключается в полном удалении пора-
женного легкого или его доли и всех лимфатических узлов с окружающей клет-
чаткой. Принципиально важным моментом операции является обработка элемен-
тов корня легкого или его доли, цель которой — не только предупреждение
кровотечения и послеоперационных осложнений, но и более полное удаление всех
тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Сосуды корня лег-
кого после выделения перевязывают двумя лигатурами (одна с прошиванием) и
пересекают. Надежным методом является прошивание сосудов корня легкого двух-
рядным танталовым швом с помощью аппаратов. После пересечения сосуда про-
ксимальнее браншей аппарата накладывают лигатуру, которую затягивают при
снятии аппарата. Это позволяет полностью исключить возможность возникнове-
ния кровотечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Важнейший этап операции на легком — обработка культи бронха. С этой це-
лью чаше всего используют аппараты УО-40, УКБ, а также многочисленные спо-
собы ручной обработки. Широкое применение аппаратов для ушивания культи
бронха, включая дополнительное наложение восьмиобразных швов на атравма-
тичной игле, укрытие культи бронха лоскутом париетальной плевры не позволя-
ют полностью исключить возникновение бронхоплевральных осложнений и раз-
витие ее несостоятельности, так как механический способ ушивания имеет ряд
недостатков. Основными из них являются раздавливание тканей браншами ап-
парата с нарушением васкуляризации, оставлениедлинной культи, а также скры-
тые неисправности аппарата. Наиболее значительные нарушения кровоснабже-
ния культи бронха отмечаются при использовании аппарата УКЛ и УО, скрепки
которых расположены в шахматном порядке. В связи с перечисленными недо-
статками механического способа обработки культи бронха в настоящее время
вновь широкое распространение получают ручные способы.

Мировой коллективный опыт позволил сформулировать основные принци-
пы, соблюдение которых в наибольшей степени обеспечивает успех вмешатель-
ства. Наиболее полно их изложил И. Литтман (1981): 1) пересечение бронха дол-
жно происходить в пределах здоровых тканей; 2) культя бронха должна быть
максимально короткой и не иметь карманов; 3) стенки бронха не должны быть
полностью освобождены от перибронхиальной ткани, так как в противном слу-
чае нарушается васкуляризация.

По нашему мнению, оптимальным является «бескультевой» метод обработки
бронха, разработанный в отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герце-
на (Трахтенберг А.Х., 1981). Он имеет особенности при пневмонэктомии (рис. 5.7)
и лобэктомии (рис. 5.8). Наиболее целесообразно использование нити из искус-
ственного волокна на атравматичных иглах.

После резекции легкого показано тщательное ушивание раневой поверхности
легочной ткани, образующейся после отделения одной доли от другой или краевой
резекции сохраняемой доли. Это положение следует считать принципиальным, так
как развитие послеоперационных осложнений связано с неполным расправлением
доли легкого, вследствие чего нередко исключается возможность проведения до-
полнительного лучевого или лекарственного противоопухолевого лечения.

Операция на легком должна быть завершена тщательным гемостазом не толь-
ко легочной ткани, но и грудной стенки. С этой целью используют все надежные
методы, включая диатермокоагуляцию, лазерное излучение, плазменные потоки.
Во время операции и при ее завершении плевральную полость промывают анти-
септическим раствором.

Лобэктомию и сегментарную резекцию заканчивают введением двух дрена-
жей с целью своевременного расправления оставшихся частей легкого, удаления
воздуха, крови и экссудата. Мы считаем целесообразным после пневмонэктомии
оставлять один дренаж на 24 ч.

Операционный доступ. Операции при раке легкого могут быть выполнены из
переднебокового, бокового и заднебокового доступов. Каждый из них имеет дос-
тоинства и недостатки.

Заднебоковой доступ применяют редко: при необходимости широкой мобилиза-
ции нижнего отдела трахеи и ее бифуркации, включая противоположный главный
бронх, для выполнения пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации тра-
хеи, особенно если раздельная интубация бронхов невозможна. Больного укладыва-
Рис. 5.7. Бсскультевой метод ручной обра-
ботки бронха при пневмонэктомии, разра-
ботанный в МНИОИ им. П.А. Герцена
(Трахтенберг А.Х., 1981).

Рис. 5.8. Бескультевой метод ручной обра-
ботки бронха при лобэктомии. Клиновидное
иссечение устья долевого бронха (МНИОИ
им. П.А. Герцена).

ют на живот (рис. 5.9). Разрез производят между внутренним краем лопатки и позво-
ночником через трапециевидную и обе ромбовидные мышцы, огибают угол лопатки
до средней подмышечной линии, дос тигая края [рудной мышцы. Поднадкостнично
производят резекцию VI ребра и пересечение у шейки V и VII ребер.

Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность и крупные
сосуды корня легкого, удобен при проведении правосторонней и левосторонней
пневмонэктомии, удалении верхней и средней доли правого легкого. При этом
доступе больной лежит на спине с несколько приподнятым боком, через который
будет выполнена торакотомия. Соответствующую руку, согнутую в локтевом сус-
таве, отводят вверх и фиксируют над головой больного (рис. 5.10). Разрез произ-
водят от грудины до средней подмышечной линии по ходу V ребра. Широчайшую
мышцу спины отводят кнаружи. Плевральную полость вскрывают в четвертом
Или пятом межреберье. Межреберные мышцы рассекают кзади от грудины, не
Доходя 3—4 см до головок ребер. Преимущества этого доступа: малая травматич-
ность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение за-
текания бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся
Доли, удобство выделения главного бронха и удаления верхних и нижних (бифур-
кационных) трахеобронхиальных узлов. Однако при нем легко доступно только
переднее средостение, герметичное закрытие грудной полости затруднено, слож-
нее выполнить реконструктивно-пластические операции на бронхах.
Рис. 5.9. Заднебоковой доступ (в рамке - по отношению к ребрам).

Рис. 5.10. Переднебоковой доступ (в рамке — по отношению к ребрам).

О.

< 11 /г» — пп птилшрншп к- пебпямУ
Боковой доступ позволяет подойти к любому структурному образованию плев-
ральной полости и средостения, выполнять различные по объему операции на лег-
ких независимо от локализации опухоли (рис. 5.11). Доступ малотравматичен, дает
возможность широко действовать в главной междолевой борозде при перевязке
долевых и сегментарных сосудистых ветвей, резекции бронхов и даже бифуркации
трахеи с наложением трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов. Он
не ограничивает возможности удаления основных групп средостенных, паратрахе-
альных, верхних трахеобронхиальных, бифуркационных и околопишеводных лим-
фатических узлов, а также интраперикардиальной обработки сосудов корня легко-
го. В связи с этим боковой доступ, в котором сочетаются преимущества переднего
и заднего, получает все большее распространение.

Больной лежит на здоровом боку на приподнятом валике операционного сто-
ла. Руку на стороне выполнения операции, согнутую в локтевом суставе, отводят
вверх и фиксируют к дуге операционного стола над головой больного. Тазовому
поясу придают боковое положение. Разрез кожи производят по ходу V ребра от
угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска
у мужчин или огибая снизу молочную железу у женщин до срединно-ключичной
линии. Прикрепляющиеся к углу лопатки мышцы не рассекают. Широчайшую
мышцу надсекают лишь на протяжении 3—4 см, мышечные волокна передней зуб-
чатой мышцы туго расслаивают. Межреберные мышцы сначала рассекают (обычно
на уровне передней подмышечной линии), а затем пальцем разрывают до края
грудины и головок ребер. Плевральную полость вскрывают в пятом межреберье.

Вскрытие плевральной полости при любом доступе — ответственный момент.
Наибольшую опасность на этом этапе представляет повреждение легочной ткани
в случае фиксации легкого к грудной стенке. Прежде чем активно начать разде-
лять межреберные мышцы, нужно убедиться в отсутствии спаек и возможности
безопасного завершения оперативного доступа. Иногда вскрытие плевральной
полости и мобилизация легкого — это наиболее сложный и травматичный момент
операции. Выделение легкого должно быть максимальным, с освобождением от
париетальной (костальной, медиастинальной, диафрагмальной) плевры.

Методика разделения спаек зависит от их плотности. При этом основным ус-
ловием должно быть предотвращение повреждения легкого. Тонкие сращения разъе-
диняют обычным тупым путем тупфером или пальцами. Надежно разъединение
таких спаек ножницами: легкое поэтапно отводят тупферами, при этом сращения
натягиваются, что позволяет визуально легко разъединить их. Плоскостные плот-
ные шварты рассекают ножницами или электроножом вблизи грудной стенки. Если
разъединение плотных сращений между плевральными листками связано с опас-
ностью повреждения легкого и возникновения кровотечения, то легкое выделяют
полностью или частично экстраплевральным путем в слое между париетальной
плеврой и внутренней фасцией грудной клетки. В этот слой проникают ножница-
ми, а затем тупфером или пальцами тупо отделяют париетальную плевру. Экстра-
плевральное выделение легкого обязательно при периферическом раке, при кото-
ром опухоль расположена в плащевой зоне легкого, прорастает в висцеральную
плевру и спаяна с париетальной плеврой. Выделение легкого обычно сопровожда-
ется более или менее выраженным кровотечением из грудной стенки, которое мо-
жет стать причиной развития послеоперационного гемоторакса.

Ревизия. После выделения легкого необходимо уточнить локализацию опухоли
и убедиться в отсутствии других узлов путем тщательной пальпации всех участков
легочной паренхимы. В связи с учащением развития первично-множественных
опухолей, реальной возможностью внутрилегочных метастазов и сопутствующих
неопухолевых процессов этот этап ревизии нужно выполнить очень тщательно.

Любая интраоперационная находка, в том числе карциноматоз плевры, дол-
жна быть верифицирована морфологически. На этом ревизия не завершается, так
как объем вмешательства зависит от характера изменений регионарных (особен-
но средостенных) лимфатических узлов. С целью ревизии узлов справа произво-
дят медиастинотомию от верхней апертуры грудной клетки до легочной связки
(рис. 5.12). Медиастинальную плевру вскрывают кпереди от корня легкого и кза-
ди от диафрагмального нерва, вначале от уровня непарной вены до нижней ле-
гочной вены, затем вверх до купола плевры. Передний листок плевры отсепаро-
вывают до верхней полой вены, задний — до пищевода. Это позволяет оценить
состояние лимфатических узлов: корня легкого, верхних трахеобронхиальных,
пара- и претрахеальных, переднего средостения. Слева медиастинотомию осуще-
ствляют от дуги аорты кпереди от корня легкого до нижней легочной вены, затем
кверху до купола плевры. Это дает возможность оценить состояние перечислен-
ных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных под дугой аорты.

Правильная оценка интраоперационной ситуации при ревизии позволяет по-
лучить достаточную информацию о распространенности опухолевого процесса,
подтвержденную результатами срочного морфологического исследования, выбрать
оптимальный объем операции и уменьшить количество пробных торакотомий.

Пневмонэктомия. Под типичной пневмонэктомией, выполняемой по поводу
рака легкого, подразумевают удаление единым блоком легкого с высоко пересе-
ченным главным бронхом, регионарных лимфатических узлов (в том числе верх-
них и нижних трахеобронхиальных) с окружающей их клетчаткой.

Правосторонняя пневмонэктомия. Доступ боковой в пятом межреберье. Пос-
ле ранее произведенной медиастинотомии жировую клетчатку с лимфатически-
ми узлами по передней поверхности корня легкого остро и тупо отделяют от пе-
рикарда кнаружи (рис. 5.13). Диссектором выделяют верхнюю легочную вену,
постоянно контролируя положение его браншей пальцами левой руки, и подво-
дят под сосуд лигатуру. Потягивая за нее, отодвигают вену книзу, обнажают пере-
днюю стенку легочной артерии у места ее разделения на передний и междолевой
стволы. При этом верхнюю полую вену максимально отводят медиально. Рассе-
кают перикардиально-бронхиальную и перикардиально-артериальную связки, что
дает возможность отодвинуть перикард медиально, выделить основную ветвь ле-
гочной артерии и диссектором подвести под нее лигатуру.

После рассечения легочной связки ее вместе с одноименными лимфатичес-
ким узлами отодвигают к легкому, освобождая тем самым нижний край нижней
легочной вены. Верхнюю легочную вену оттягивают кверху и диссектором обхо-
дят нижнюю легочную вену. Нередко обе легочные вены имеют единый экстра-
перикардиальный ствол. Перед окончательной перевязкой сосудов следует про-
извести заключительную ревизию легкого, опухоли и регионарных лимфатических
сосудов. Сосуды последовательно прошивают двухрядным танталовым швом с
помощью аппарата (УО-40, УУС, УАП). Дистальнее аппарата сосуды перевязы-
вают шелковой или капроновой лигатурой. После пересечения сосудов прокси-
мальнее браншей аппарата накладывают дополнительную циркулярную лигату-
ру, которую затягивают при снятии аппарата (рис. 5.14).

После обработки сосудов корня легкого наступает ответственный онкологи-
ческий этап операции. Мобилизацию лимфатических узлов начинают от уровня
трахеобронхиального угла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов
корня легкого отводят медиально к перикарду, непарную вену оттягивают вверх, а
Рис. 5.12. Пневмонэктомия при
раке правого легкого. Медиасти-
нотомия, выполненная кпереди
от корня легкого на протяжении
от нижней легочной вены до ку-
пола грудной полости.

Рис. 5.13. Мобилизация и смеше-
ние клетчатки корня легкого с
лимфатическими узлами к легко-
му (в рамке — рассечение перикар-
диально-артериальной связки).
Рис. 5.14. Обработка основных сосудов корня правого легкого.

В рамках: вверху — прошивание верхней легочной вены аппаратом УО-40 (справа) и лигирование
кнутри отбраншей аппарата (слева), внизу — культи вены.

при локализации рака в верхней доле лигируют и пересекают. Выделяют претрахе-
альную жировую клетчатку нижнего отдела трахеи, обнажают ее переднюю стенку
и правый трахеобронхиальный угол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами
смещают дистально к главному бронху, обнажая его переднюю и боковую стенки
(рис. 5.15). Дальнейшую мобилизацию узлов производят снизу от уровня культи
нижней легочной вены. С этой целью рассекают плотную фасциальную пластинку
между главными бронхами, что позволяет обнажить нижние (бифуркационные) тра-
хеобронхиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы. Мобилизация лим-
фатических узлов в области шпоры бифуркации трахеи связана с пересечением брон-
хиальных артерий. Эти сосуды выделяют диссектором, перевязывают и пересекают.
Бифуркационные узлы лучше удалять после медиастинотомии со стороны задней
поверхности корня легкого и пересечения веточек блуждающего нерва, идущих по
задней поверхности главного бронха к легкому (рис. 5.16). После выделения би-
фуркационные лимфатические узлы смещают к препарату.
Рис. 5.15. Мобилизация клет-
чатки с лимфатическими узла-
ми (нижними трахеобронхи-
альными, претрахеальными,
корня легкого) и смещение в
сторону легкого.

Рис. 5.16. Мобилизация клет-
чатки с нижними трахеоброн-
хиальными (бифуркационны-
ми) лимфатическими узлами
после медиастинотомии кза-
ди от корня легкого. Веточки
блуждающего нерва, идущие к
легкому, пересечены.
Рис. 5.17. Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца. В
рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом с помощью аппарата УО-40 с
дополнительными узловыми швами.

В МНИОИ им. П.А. Герцена в последние два десятилетия применяют ручной
способ обработки бронха при пневмонэктомии и лобэктомии — так называемый
бескультевой метод. При пневмонэктомии бронх пересекают скальпелем по меж-
хрящевой связке, оставив одно (первое) хрящевое полукольцо (рис. 5.17). Внача-
ле суживают просвет культи главного бронха путем наложения швов на его мемб-
ранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом в дистальном
направлении, т.е. образуют дупликатуру из мембранозной стенки (рис. 5.18). За-
тем культю бронха ушивают узловыми швами на атравматичных иглах таким об-
разом, чтобы выкол на внутренней стенке проходил через киль бифуркации тра-
хеи, а по наружной — между последним трахеальным и первым бронхиальным
хрящевыми полукольцами, т.е. через трахеобронхиальный угол.

При затягивании узловых швов шпора бифуркации трахеи примыкает к тра-
хеобронхиальному углу, что исключает образование кармана и мертвого простран-
ства в так называемой культе. Перед завязыванием узлов пересекают по передней
стенке остающееся первое хрящевое полукольцо главного бронха, что способствует
уменьшению натяжения и хорошей адаптации.

Бронх можно обработать с помощью сшивающего аппарата. С этой целью его
натягивают бронходержателем, наложенным на дистальную часть. На расстоянии
0.5— 1 см от шпоры бифуркации трахеи бронх заводят между браншами открытого
аппарата, которые постепенно, без усилия стягивают винтом до отметки. После
прошивания бронх пересекают скальпелем по наружной поверхности аппарата,
место пересечения обрабатывают раствором антисептика. Легкое удаляют еди-
ным блоком с лимфатическими узлами корня легкого, верхними и нижними (би-
фуркационными) трахеобронхиальными. Культю бронха проверяют на герметич-
ность. При аппаратной обработке культю бронха для большей надежности
дополнительно прошивают узловыми или восьмиобразными швами (4—6) из ис-
кусственного волокна на атравматичной игле.

С целью укрепления линии механического шва широко применяют методы
укрытия культи. Мы считаем наиболее целесообразным укрытие культи бронха
лоскутом костальной плевры на ножке, а также дугой непарной вены с ее предва-
рительным лигированием. Пластический материал фиксируют к перибронхиаль-
ной ткани несколькими узловыми швами или клеем МК-8. Целесообразно дре-
нирование плевральной полости в 1-е сутки через девятое межреберье по задней
подмышечной линии. При достаточном гемостазе плевральную полость промы-
вают раствором антисептика и операционный разрез послойно ушивают наглухо.

В отсутствие дренажа пунктируют плевральную полость во втором межребе-
рье и эвакуируют воздух до создания отрицательного давления, предотвращаю-
щего смещение средостения в здоровую сторону из-за возможного повышения
внутриплеврального давления.

Рис. 5.18. Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах (бес-
культевой метод).

В рамках: вверху — момент ушивания культи бронха, внизу — культя бронха ушита.
Левосторонняя пневмонэктомия. Анатомическими особенностями операции
являются расположение главного бронха, легочной артерии и возвратного нерва
под дугой аорты, наличие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип
ветвления верхней легочной вены, прикрытие ее сердцем и прилегание пищевода
к задней стенке бронха.

Доступ боковой в пятом межреберье. Медиастинальную плевру рассекают кза-
ди от диафрагмального нерва от уровня нижней легочной вены вверх до купола
плевры, обязательно продолжая разрез циркулярно соответственно дуге аорты
(рис. 5.19). Клетчатку, покрывающую сосуды корня легкого, рассекают и тупфе-
ром сдвигают к легкому, обнажая поверхностно расположенную верхнюю легоч-
ную вену и затем легочную артерию. Последняя обычно прикрыта лимфатичес-
кими узлами — самыми нижними из группы аортального окна (рис. 5.20).

Обработку сосудов начинают с верхней легочной вены. После ее пересечения
выделяют нижнюю легочную вену. Для того чтобы облегчить выполнение мани-
пуляций на этом этапе, рассекают и лигируют над диафрагмой легочную связку,
после чего вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отводят ее к легкому.
Вену перевязывают, прошивают и пересекают.

Для того чтобы свободно выделить легочную артерию, необходимо пересечь
перикардиально-легочно-артериальную связку, плотный фасциальный листок над
ней, а также веточки блуждающего и симпатического нервов, которые идут к лег-
кому. Легочную артерию осторожно отделяют от главного бронха тупфером, об-
рабатывают аналогично венам, желательно с помощью аппарата и путем допол-
нительного лигирования проксимальнее бранш аппарата (рис. 5.21).

Левый главный бронх мобилизуют вместе с лимфатическими узлами области
аортального окна, верхними и нижними трахеобронхиальными узлами, пересе-
кая веточки блуждающего нерва, идущие к легкому, ниже места отхождения воз-
вратного нерва (рис. 5.22). Главный бронх максимально подтягивают бронхофик-
сатором и отводят вверх, рассекают межбронхиальную связку, прикрывающую
нижние трахеобронхиальные узлы (рис. 5.23). В этот момент нужно помнить о
возможности повреждения бронхиальных артерий, что особенно опасно при от-
рыве их от аорты. В таких случаях возникает трудно останавливаемое кровотече-
ние, для остановки которого необходимо наложить шов на стенку аорты. Во из-
бежание этого нужно тщательно выделять бронхиальные артерии и отдельно их
лигировать. Бифуркационные лимфатические узлы можно удалить при задней
медиастинотомии (рис. 5.24).

После мобилизации бронха под него подводят сшивающий аппарат, бронх про-
шивают и пересекают, оставляя культю длиной не более 1 см. Целесообразно обра-
ботать бронх вручную, что позволяет оставить только одно полукольцо или тоталь-
но удалить его (рис. 5.25). Легкое вместе с лимфатическими узлами удаляют.

Последовательность выполнения отдельных этапов операции может быть из-
менена в зависимости от конкретных обстоятельств.

После гемостаза и проведения пробы на герметичность культю бронха при
обработке сшивающим аппаратом дополнительно ушивают 5—7 восьмиобразны-
ми швами. Культя бронха обычно уходит глубоко в средостение и не нуждается в
специальном укрытии. Рану на грудной стенке послойно ушивают, оставив дре-
наж в плевральной полости на 1 сут.

Расширенная пневмонэктомия. Операцию выполняют при поражении мета-
стазами лимфатических узлов переднего и заднего средостения, включая пара-
трахеальные и параэзофагеальные.
Рис. 5.20. Мобилизация клет-
чатки с лимфатическими уз-
лами корня легкого, парааор-
тальными узлами и смещение
к корню легкого.

Рис. 5.19. Пневмонэктомия
при раке левого легкого.
Медиастинотомия кпереди
от корня легкого от нижней
легочной вены до купола
грудной полости и по ходу
дуги аорты.
Рис. 5.21. Прошивание левой ос-
новной ветви легочной артерии
двухрядным танталовым швом с
помощью аппарата УО-40. За
аппарат проведена лигатура. Ле-
гочные вены прошиты, лигиро-
ваны и пересечены.

Рис. 5.22. Выделение подаор-
тальных и верхних трахеоброн-
хиальных лимфатических узлов
после пересечения артериальной
связки.
Рис. 5.23. Рассечение межбронхи-
альной фасциальной связки, моби-
лизация клетчатки с нижними тра-
хеобронхиальными (бифуркаци-
онными) лимфатическими узлами.

В рамке — лигирование бронхиальной
артерии.

Рис. 5.24. Мобилизация клетчатки
с нижними трахеобронхиальными
(бифуркационными) лимфатичес-
кими узлами после медиастиното-
мии кзади от корня легкого.

В рамке — один из моментов мобили-
зации.
Рис. 5.25. Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого пгтукольца. Уши-
вание культи главного бронха (бескультевой метод).

В рамке: сшивание краев плевры.

Справа медиастинальную плевру рассекают от купола плевры к корня легко-
го кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень легкого спереди и сзади
(рис. 5.26). После перевязки пересекают дугу непарной вены. Жировую клетчатку
переднего и заднего средостения вместе с пара- и претрахеальными лимфатичес-
кими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз
вплоть до трахеобронхиального угла (рис. 5.27). При прорастании метастазами диаф-
рагмального и блуждающего нервов производят их резекцию. Предпищеводные и
нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узты мобилизуют
и вместе с окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому (рис. 5.28).
Сосуды корня легкого обрабатывают так же, как при типичной пневмонэктомии.
Прорастание легочной артерии метастатически-измененными трахеобронхиальны-
ми лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикар-
диальной обработки. Бронх обрабатывают по ранее описанной методике.

После удаления легкого в средостении видны обнаженные трахея, верхняя
полая вена с культей непарной вены, культя правого главного бронха, начальный
отдел левого главного бронха, пищевод и культи сосудов корня легкого (рис. 5.29).

Особенности операции, производимой слева, заключаются в необходимости
выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дуги аорты вверх до ку-
пола плевры. Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от ниж-
ней стенки плечеголовной вены, клетчатку отделяют и низводят от левой подклю-
чичной артерии по ходу блуждающего нерва и вилочковой железы. Ниже дуги аорты
Рис. 5.26. Расширенная пневмон-
эктомия. Лоскутная медиастино-
томия кпереди и кзади от верхней
полой вены до легочной связки.

Рис. 5.27. Смешение клетчатки с
лимфатическими узлами пере-
днего средостения и паратрахе-
альными вместе с лоскутом плев-
ры в сторону легкого. Диафраг-
мальный нерв вверху пересечен.
Рис. 5.28. Дальнейшая мобилиза-
ция клетчатки с ретротрахеаль-
ными и трахеобронхиальными
лимфатическими узлами. Диаф-
рагмальный нерв пересечен ниже
уровня дуги непарной вены.

Рис. 5.29. Вид переднего, средне-
го, заднего средостения и корня
легкого после расширенной пнев-
монэктомии.
Рис. 5.30. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Внутриперикарди-
альное пересечение артериальной связки.

выделяют возвратный нерв и отводят его вверх. Затем обнажают, лигируют и пересе-
кают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к легкому.

Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфа-
тические узлы трахеобронхиальной группы (рис. 5.30.5.31). Для этого пальцем про-
никают под дугой аорты в область левого трахеобронхиального угла и нижней час-
ти трахеи, мобилизуют и отводят по ходу главного бронха претрахеальные и верхние
трахеобронхиальные лимфатические узлы (рис. 5.32). Особенностями удаления па-
раэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем
справа, прорастание мышечной стенки пищеводам нисходящей части аорты (рис. 5.33).
Знание данной особенности и осторожность, проявленная в этот момент опера-
ции, помогают избежать ранения указанных органов. Ушивание бронха и осталь-
ные манипуляции проводят так же, как при типичной пневмонэктомии (рис. 5.34).

При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов приме-
няют продольную стернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотоми-
ей, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией соседних органов. Операцию про-
изводят в случаях опухолевой инфильтрации органов средостения или грудной
стенки. Комбинированная пневмонэктомия обычно сопровождается расширени-
ем вмешательства на лимфатических узлах. В этом случае ее целесообразно обо-
значать как расширенную комбинированную пневмонэктомию с указанием кон-
кретно резецируемого органа.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Операцию выполняют
при опухолевой инфильтрации (первичная опухоль или метастазы) основных со-
судов корня легкого и перикарда. Доступ, мобилизация корня легкого и клетчатки
Рис. 5.31. Внутриперикардиаль-
ная обработка легочной артерии
с помощью аппарата УО-40 про-
ксимальнее артериальной связки.

Рис. 5.32. Мобилизация верхних
трахеобронхиальных лимфати-
ческих узлов после резекции пе-
рикарда кзади от сосудов корня
легкого.
Рис. 5.33. Комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией мышечной стенки пищевода.
В рамке: наложение швов на дефект пищевода.

с лимфатическими узлами такие же, как при типичной пневмонэктомии. Пери-
кард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и между ними надсекают нож-
ницами. Разрез ведут параллельно диафрагмальному нерву, кпереди или кзади от
него (рис. 5.35). Вверху разрез окаймляет легочную артерию, внизу — огибает ниж-
нюю легочную артерию, а также нижнюю легочную вену и идет кзади от нее. Ма-
гистральные сосуды интраперикардиально окружены дупликатурой перикарда,
связаны с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда рас-
секают. Внутриперикардиальную обработку сосудов осуществляют одним из опи-
санных способов (рис. 5.36). После этого завершают циркулярную резекцию пе-
рикарда пересечением его кзади от обработанных сосудов (рис. 5.37). Далее
смещают клетчатку с бифуркационными узлами в сторону удаляемого легкого.
После пересечения главного бронха легкое с лимфатическими узлами удаляют.
Дефект перикарда ушивают редкими швами с созданием дополнительной кон-
трапертуры диаметром около 1 см в области верхушки сердца (рис. 5.38). При
Рис. 5.34. Пересечение левого
главного бронха с оставлением
одного хрящевого полукольца
(бескультевой метод).

Рис. 5.35. Комбинированная
пневмонэктомия справа с ре-
зекцией перикарда. Перикар-
диотомия вдоль диафрагмаль-
ного нерва, разрез окаймляет
легочную артерию и нижнюю
легочную вену.
Рис. 5.36. Внутриперикардиальная обработка сосудов с помощью аппарата УО-40.

более значительном дефекте производят пластическое закрытие перикарда лос-
кутом париетальной (костальной) плевры на ножке или синтетической сеткой.
Большие дефекты перикарда в тех случаях, когда исключается вероятность выпа-
дем ия и ушемления ушка предсердия или сердца, можно не ушивать. При этом
перикард рассекают шире — до уровня верхушки сердца.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсердия. Показаниями ктакой
операции являются опухолевая инфильтрация легочных вен внутри перикарда и
переход опухоли на предсердие. Методика операции несложна. Краевую резек-
цию, которая по существу является окончатой, осуществляют с помощью аппа-
рата (рис. 5.39). Механический шов обычно не укрепляют; лишь у 2 из 54 опериро-
ванных нами больных потребовалось дополнительное укрепление механического
шва обвивным швом на атравматичной игле. Обязательным этапом, предшествую-
щим наложению аппарата на предсердие, является «пальпация» пораженной ле-
гочной вены и предсердия с целью определения возможного продолженного внут-
рисосудистого тромба, выступающего в полость предсердия, в этих случаях
предсердие прошивают кнутри от пальпируемой опухолевой инфильтрации. В про-
тивном случае при сведении браншей аппарата может произойти обрыв опухоле-
вого тромба с эмболией. Величина резецированного участка предсердия зависит не
только от степени его поражения опухолью, но и от анатомических особенностей
впадения легочных вен — единым стволом или по отдельности.

Резекцию предсердия можно считать истинной, если при гистологическом
исследовании в препарате обнаруживают сердечную мышцу. Радикальность оп-
ределяют по результатам гистологического исследования тканей, расположенных
Рис. 5.37. Рассечение перикарда
кзади от сосудов корня легкого.

Рис. 5.38. Методики ликвида-
ции дефекта перикарда.

а — редкие узловые швы; 6 — плас-
тика лоскутом костальной плевры;

в — образование контрапертуры.
Рис. 5.39. Комбинированная пневмонэктомия справа с резекцией левого предсердия.

В рамке: двухрядный танталовый шов на стенках предсердия.

по линии резекции предсердия, — отсутствие опухолевых элементов среди мы-
шечных волокон.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Операцию
выполняют при распространении центрального рака легкого на весь главный бронх,
трахеобронхиальный угол, до шпоры бифуркации, а также при их прорастании ме-
тастазами. Оптимальные доступы — задний или боковой в четвертом межреберье.

Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная или
краевая резекция боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи с удалени-
ем легкого; 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и нало-
жение трахеобронхиального анастомоза.

Мобилизация сосудов корня легкого и лимфатических узлов такая же, как при
типичной пневмонэктомии.

Припра восторонней пневмонэктомии с клиновидной
Резекцией боковой стенки трахеи и шпоры бифурка-
ции трахеи узловые швы синтетической нитью накладывают поперечно на
Расстоянии 3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки левого главного
бронха и трахеи. Зону швов укрывают медиастинальной плеврой. Вентиляцию
обеспечивают за счет сохраняемого легкого (рис. 5.40).

Припра восторонней пневмонэктомии с циркулярной
резекцией бифуркации трахеи целесообразно после лигирования
пересекать дугу непарной вены. На резиновые держалки берут надбифуркацион-
ный отдел трахеи и оба главных бронха. Через отверстие в мембранозной стенке
левого главного бронха вводят армированную трубку, через которую после пере-
сечения бронха осуществляют вентиляцию левого легкого (рис. 5.41). Трахею пе-
ресекают и легкое с бифуркацией трахеи удаляют. Предпочтение следует отдать
высокочастотной инжекционной вентиляции остающегося легкого. В оротрахеаль-
ную трубку проводят катетер диаметром 3 мм, в главный бронх легкого подают
кислород прерывистой струей. После создания герметичности переходят на эн-
дотрахеальную вентиляцию легкого. Обычно удаляют не более двух хрящевых
полуколец левого главного бронха и пяти хрящевых полуколец (длиной 2—3 см)
трахеи выше бифуркации. Дефект размером 3—4 см позволяет наложить анасто-
моз конец в конец без натяжения. При более обширной резекции и наложении
трахеобронхиального анастомоза возникает перегиб натянутого левого главного
бронха под дугой аорты, препятствующий адекватной вентиляции легкого.

Трахеобронхиальный анастомоз создают отдельными швами из синтетичес-
кого материала на атравматичных иглах на расстоянии 3 мм один от другого, узлы
завязывают снаружи. Сначала формируют левую, частично переднюю и заднюю
стенки анастомоза (рис. 5.42), затем накладывают провизорные швы на осталь-
ные стенки. Поскольку диаметр просвета трахеи больше, чем бронха, хорошую
адаптацию краев трахеи и левого главного бронха достигают за счет большего рас-
стояния между швами на конце трахеи или путем иссечения клина из мембраноз-
ной стен ки трахеи, образования дупликатуры из нее либо пересечения левого глав-
ного бронха в косом направлении. Важны хорошая адаптация краев слизистои
оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха. Интубационную трубку
извлекают из левого главного бронха таким образом, чтобы ее дистальный конец
находился выше анастомоза, ушивают отверстие в мембранозной стенке бронха,
проверяют герметичность анастомоза (рис. 5.43). Последний укрывают по всей
окружности лоскутом костальной плевры на ножке и фиксируют несколькими
швами или клеем МК-8 (рис. 5.44).

Лобэктомия. Удаление доли легкого при опухоли, ограниченной ее предела-
ми, без признаков лимфогенного метастазирования — не менее радикальная опе-
рация, чем пневмонэктомия.

Верхняя правосторонняя лобэктомия. Операция включает удаление верхней
доли правого легкого вместе с бронхолегочными и трахеобронхиальными лим-
фатическими узлами и долевым бронхом, пересеченным у места его отхожде-
ния от главного.

Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Легкое выделяют по всей
поверхности, чтобы произвести ревизию всех долей. Верхушку выделяют осто-
рожно во избежание ранения крупных сосудов (плечеголовной ствол). Выполня-
ют медиастинотомию и смещают клетчатку с лимфатическими узлами, располо-
женными над корнем легкого, к воротам легкого. Необходимости в перевязке и
пересечении непарной вены нет, так как после ее мобилизации трахеобронхиаль-
ные и паратрахеальные лимфатические узлы довольно легко могут быть отодви-
нуты к легкому.
Рис. 5.40. Комбинированная
пневмонэктомия справа с кли-
новидной резекцией бифурка-
ции трахеи. Наложение швов на
переднюю, наружную и заднюю
стенки трахеи и левого главного
бронха. Дуга непарной вены ре-
зецирована.

Рис. 5.41 Комбинированная
пневмонэктомия справа с цирку-
лярной резекцией бифуркации
трахеи. Пересечение мембраноз-
ной стенки трахеи выше бифур-
кации. Интубационная трубка
введена в левый главный бронх
через мембранозную стенку.

В рамке: пересечение стенки трахеи.
Пунктиром обозначено место пере-
сечения левого главного бронха.
Рис. 5.42. Формирование трахеобронхиального анастомоза, наложение швов на левую стен-
ку трахеи и левого главного бронха.

Выделяют венозный ствол, образующийся в результате слияния вен I—III сег-
мента. Отодвинув верхнюю легочную вену медиально, обнажают основную ветвь
легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором выделяют пе-
редний ствол (А1 и АШ), перевязывают, прошивают и пересекают (рис. 5.45). Ве-
нозный ствол, идущий от всех трех сегментов верхней доли, также перевязывают,
прошивают и пересекают, оставляя вены средней доли (рис. 5.46). Междолевой ствол
легочной артерии тупфером освобождают по верхненаружной стенке до уровня от-
хождения среднедолевой артерии с целью обнажения и перевязки на этом уровне
задней (АП) сегментарной артерии (рис. 5.47). Это дает возможность отодвинуть
междолевой ствол легочной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхоле-
гочными лимфатическими узлами, расположенными между промежуточными и
верхнедолевым бронхами. Затем выделяют верхние трахеобронхиальные лимфати-
ческие узлы и смещают их к корню верхней доли. Нередко артерию II сегмента
перевязывают со стороны заднего средостения (рис. 5.48). Рассекают медиастиналь-
ную плевру кзади от корня легкого и мобилизуют нижние трахеобронхиальные (би-
фуркационные) лимфатические узлы. При свободных междолевых щелях бронх
пересекают и долю удаляют, а в отсутствие междолевой борозды верхнюю долю
отделяют с помощью аппарата УО-40 (рис. 5.49).

При периферическом раке можно ушить бронх с помощью аппарата и в до-
полнение наложить восьмиобразные швы на атравматичной игле. При централь-
ном раке необходимо произвести открытую обработку бронха после пересечения
его на уровне устья, т.е. у места отхождения от главного бронха, желательно с кли-
новидной резекцией главного и промежуточного бронхов и последующим нало-
жением отдельных швов синтетической нитью перпендикулярно длиннику брон-
хов. Следует отметить, что первое хрящевое полукольцо верхнедолевого бронха
анатомически представляет собой треугольник, вершина которого как бы вкли-
нивается между главным и промежуточным бронхом.

При междолевых сращениях или в отсутствие междолевой щели после пере-
сечения и ушивания бронха раздувают нижнюю и среднюю доли. Разделение про-
изводят по границе воздушной и безвоздушной ткани после прошивания легоч-
ной ткани механическим швом (аппаратом УО-60 или УО-40), после чего
дополнительно накладывают восьмиобразные швы по всей линии скрепок.

Если не удается перевязать заднюю сегментарную артерию до мобилизации вер-
хнедолевого бронха, необходимо в первую очередь отделить верхнюю и среднюю
доли или задний сегмент верхней доли и верхушечный сегмент нижней доли со
стороны заднего средостения с помощью механического прошивания легочной
перемычки. Разделение данных долей позволяет выделить междолевой ствол ле-
гочной артерии и перевязать артерию II сегмента, а нередко и дополнительную,

Рис. 5.43. Ушивание дефекта мембранозной стенки левого главного бронха. Завершение
трахеобронхиального анастомоза на оротрахеальной трубке.

В рамке: справа — ушивание дефекта, слева — дефект ушит.
Рис. 5.44. Укрывание трахеобронхиального анастомоза лоскутом костальной плевры.
В рамке: окончательный вид после плевризации анастомоза.

так называемую возвратную артерию. Артерию II сегмента иногда перевязывают и
пересекают после обработки верхнедолевого бронха. Следует помнить о варианте
отхождения артерий II и VI сегмента единым стволом.

Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли. При подвижной
средней доле ее фиксируют лигатурой к нижней в передней части междолевой щели.

Плевральную полость дренируют во втором межреберье по срединно-ключич-
ной и в десятом межреберье по задней подмышечной линии. В плевральной по-
лости создают отрицательное давление.

Верхняя правосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и проме-
жуточного бронхов. Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом
резецируемых главного и промежуточного бронхов вместе с бронхопульмональ-
ными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеоброн-
хиальными узлами и наложением межбронхиального анастомоза конец в конец.
Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, однако сосуд можно
оставить. Блуждающий нерв после пересечения ветвей, идущих к легкому, отделя-
ют от главного бронха и отводят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от главного
Рис. 5.45. Верхняя лобэктомия.
Лигирование и прошивание
переднего ствола (а! и аШ) ле-
гочной артерии.

Рис. 5.46. Пересечение вены
верхней доли после лигирова-
ния и прошивания.
Рис. 5.47. Лигирование заднесегментарной (аП) артерии верхней доли.

бронха, смещают кзади и медиально. Жировую клетчатку корня легкого и при-
лежащих отделов средостения с лимфатическими узлами смещают в сторону
удаляемой доли.

После мобилизации и перевязки сосудов, как и при типичной лобэктомии, глав-
ный и промежуточный бронхи берут на резиновые держалки, каудально и крани-
ально от предполагаемой линии пересечения бронхов накладывают два шва-дер-
жалки. Главный бронх пересекают скальпелем по межхрящевому промежутку
максимально близко к бифуркации трахеи, мембранозную часть рассекают нож-
ницами (рис. 5.50). После этого полностью раскрываются лимфатические узлы зоны
бифуркации трахеи, которые смещают в сторону верхней доли (рис. 5.51). Затем на
5—8 мм проксимальнее устья среднедолевого бронха пересекают промежуточный
бронх (рис. 5.52). Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клет-
чаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. До наложения меж-
бронхиального анастомоза ткани, расположенные вдоль края резецированного сег-
мента бронхов, подвергают срочному морфологическому исследованию.

Просвет главного бронха суживают путем наложения швов на его мембраноз-
ную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом иглы в дистальном
направлении культи, т.е. образуют дубликатуру из сохраненной мембранозной
стенки. Добиться адаптации просветов сшиваемых бронхов можно также путем
иссечения клина из мембранозной стенки культи главного бронха с последую-
щим наложением швов и путем пересечения промежуточного бронха в косом
Рис. 5.48. Лигирование задне-
сегментарной артерии (аП) кза-
ди от корня легкого, мобилиза-
ция нижних трахеобронхиаль-
ных (бифуркационных) лимфа-
тических узлов.

Рис. 5.49 В отсутствие междо-
левой борозды после пересече-
ния и ушивания верхнедолево-
го бронха расправляют сред-
нюю и нижнюю доли и аппара-
том (УО-40 или УО-60) отделя-
ют верхнюю долю.
Рис. 5.50. Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного брон-
хов. Пересечение главного бронха по межхрящевому промежутку у бифуркации трахеи.

направлении для увеличения его просвета. Существуют и другие способы суже-
ния просвета бронха большего диаметра и адаптации краев сшиваемых бронхов.

Формирование межбронхиального анастомоза начинают со сшивания внут-
ренних стенок бронхов отдельными нитями (рис. 5.53). Первый шов накладыва-
ют на границе хрящевой и мембранозной частей. Швы на задних и передних стен-
ках после их наложения сразу же завязывают. На боковые стенки бронхов
целесообразно наложить провизорные швы и завязать снаружи. Расстояние меж-
ду швами 3 мм. Количество швов варьирует от 16 до 25.

После проверки герметичности межбронхиального анастомоза и легочной
ткани осуществляют плевризацию анастомоза циркулярно по линии шва лоску-
том реберной или медиастинальной плевры на ножке, который подшивают 4—5
швами к перибронхиальным тканям или фиксируют биологическим клеем МК-8.
В плевральную полость вводят два дренажа.

Средняя лобэктомия. Удаляют среднюю долю вместе с бронхолегочными, ниж-
ними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами и
бронхом, пересеченным у места его отхождения от промежуточного.

Мобилизуют верхнюю легочную вену, выделяют, перевязывают, прошивают
и пересекают впадающую в нее среднюю долевую вену, которая нередко состоит
из двух ветвей (рис. 5.54). Среднедолевой бронх отделяют диссектором от распо-
ложенных кзади и кнаружи среднедолевой и нижнедолевой артерий (рис. 5.55).
Рис. 5.51. Смещение клетчат-
ки с нижними трахеобронхи-
альными (бифуркационными)
лимфатическими узлами в
сторону верхней доли.

Рис. 5.52. Пересечение промежу-
точного бронха проксимальнее
Устья среднедолевого бронха.
Рис. 5.53. Формирование межбронхиального анастомоза. Наложение первых швов на внут-
ренние стенки бронхов.

В рамке: наложение провизорных швов на остальные стенки бронхов.

Бронхолегочные лимфатические узлы смещают в сторону удаляемой доли. Бронх
пересекают у основания, дефект ушивают узловыми швами. Затем диссектором
выделяют междолевой ствол легочной артерии и отходящую от ее передней по-
верхности среднедолевую артерию, которую перевязывают, прошивают и пере-
секают. В случае отсутствия междолевой горизонтальной щели среднюю долю
отделяют от верхней путем прошивания аппаратом УО-40 или УО-60.

При хорошо выраженных междолевых щелях и наличии легко разделяемых
сращений между долями вначале отделяют среднюю долю от нижней по косой
щели и от верхней — по горизонтальной щели. Выделяют междолевой ствол ле-
гочной артерии. Среднедолевую артерию выделяют, перевязывают и пересекают
(рис. 5.56). Подобный способ позволяет сдвигать в сторону средней доли лимфа-
тические узлы как у среднедолевого, так и у промежуточного бронха. Операцию
завершают пересечением и ушиванием среднедолевого бронха.

При поражении опухолью среднедолевого бронха выполняют циркулярную
резекцию промежуточного и нижнедолевого бронхов. Медиастинотомию выпол-
няют кзади от корня легкого, мобилизуют нижние трахеобронхиальные лимфа-
тические узлы, выделяют перечисленные бронхи и отделяют от легочной арте-
рии. Пересекают промежуточный бронх на 1 см выше устья среднедолевого бронха,
Рис 5 54 Средняя лобэктомия.
После перевязки среднедоле-
вой вены клетчатку с бронхо-
пульмональными лимфатичес-
кими узлами мобилизуют в
сторону удаляемой доли.

Рис. 5.55. Обработка среднедо-
левой артерии Среднедолевой
бронх иссечен, клиновидный
Дефект промежуточного и । (иж-
недолевого бронхов ушит.
Рис. 5.56. Нижняя лобэктомия с
клиновидной резекцией проме-
жуточного и нижнедолевого
бронхов. Выделение нижнедоле-
вой артерии в междолевой косой
щели. Нижняя легочная вена
пересечена.

Рис. 5.57. Смещение клетчатки с
бронхопульмональными лимфа-
тическими узлами в сторону
нижней доли.
с учетом анатомических условий пересекают нижнедолевой бронх на 2—3 мм выше
устья сегментарного бронха верхушечного сегмента нижней доли. Анастомоз фор-
мируют по описанной выше методике.

Нижняя правосторонняя лобэктомия. Операция заключается в удалении ниж-
ней доли правого легкого с прикорневыми, бифуркационными, бронхолегочны-
ми, околопищеводными, а также расположенными в легочной связке лимфати-
ческими узлами, пересечении долевого бронха ниже устья среднедолевого.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены и вместе
с заключенными в ней лимфатическими узлами отодвигают к легкому. Кпереди и
кзади от корня легкого рассекают медиастинальную плевру от уровня непарной
вены до нижней легочной вены. Последнюю выделяют, прошивают и пересекают
(рис. 5.57). Расширяют косую междолевую щель, отделяют нижнюю долю от сред-
ней и верхней, нередко с прошиванием легочной ткани механическим швом. В
междолевой борозде кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха выделяют ниж-
недолевую артерию. При ее высоком делении лигируют сегментарные ветви, а
верхушечную сегментарную артерию, отходящую почти на уровне среднедолевой,
перевязывают отдельно. Дистальнее перевязывают и пересекают базальную часть
нижнедолевой артерии. Среднюю долю отодвигают кверху, обнажают бронхоле-
гочные лимфатические узлы, расположенные между среднедолевым и нижнедо-
левым бронхами, и отводят к нижней доле.

Нижнедолевой бронх пересекают в начальном отдете, долю вместе с регио-
нарными лимфатическими узлами удаляют. Бронх ушивают по описанной мето-
дике. Если верхушечный сегментарный бронх отходит на одном уровне со сред-
недолевым или выше, его необходимо обработать отдельно. При таком варианте
деления бронхов целесообразно выполнить нижнюю лобэктомию с клиновидной
резекцией промежуточного и среднедолевого бронхов с последующим наложе-
нием узловых швов (рис. 5.58).

При выраженных сращениях в косой междолевой шели вначале обрабатыва-
ют нижнедолевой бронх. После медиастинотомии, выполненной кзади от корня
легкого, мобилизуют и отодвигают к нижней доле бифуркационные лимфатичес-
кие узлы. Освобождают заднюю поверхность главного, промежуточного и ниж-
недолевого бронхов. Последний выделяют диссектором, пересекают, культю его
ушивают. Затем перевязывают и пересекают нижнедолевую артерию. Операцию
завершают дренированием плевральной полости.

Верхняя левосторонняя лобэктомия. Операция состоит в удалении верхнейдоли
с пересечением долевого бронха у места его отхождения от главного вместе с лим-
фатическими узлами — бронхолегочными, расположенными в области аорталь-
ного окна, верхними и нижними (бифуркационными)трахеобронхиальными.

Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Выполняют медиастино-
томию от нижней легочной вены до дуги аорты и далее дугообразно до уровня
междолевой щели между верхушкой нижней доли и задним сегментом верхней
доли (рис. 5.59). Жировую клетчатку и лимфатические узлы, прикрывающие ле-
гочную артерию (области аортального окна), отделяют по направлению к легко-
му без повреждения возвратного нерва, который здесь огибает дугу аорты. Верх-
нюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом УО-40 или УАП,
пересекают, центральный отрезок дополнительно лигируют (рис. 5.60). Рассека-
ют перикардиально-легочно-артериальную связку вскрывают фиброзное влага-
лище основной ветви левой легочной артерии, которую максимально выделяют
Рис. 5.58. Резекция нижнедолевого бронха с клином промежуточного и среднедолевого
бронхов. Ликвидация дефекта промежуточного и среднедолевого бронхов с помощью уз-
ловых швов.

кнаружи до места отхождения от нее верхушечной сегментарной артерии. После-
днюю перевязывают, прошивают и пересекают. Несколько дистальнее выделяют
сегментарную артерию переднего сегмента, перевязывают и пересекают (рис. 5.61).
Если эти две артерии отходят вместе, то перевязывают их общий ствол (переднюю
часть) у места отхождения, а периферические отделы сосудов перевязывают от-
дельно. Пересекают веточки блуждающего нерва, идущие к легкому, верхушеч-
ный сегмент нижней доли отделяют от заднего сегмента верхней доли и проника-
ют в глубь междолевой щели до легочной артерии. Выделяют артерию, идущую к
верхушечному сегменту нижней доли, и на ее уровне — артерию, направляющую-
ся к заднему сегменту верхней доли, которую перевязывают, прошивают и пере-
секают. Затем выделяют междолевую часть легочной артерии дистально и иден-
тифицируют одну или две артерии язычковых сегментов, которые перевязывают
и пересекают. Лимфатические узлы в междолевой борозде, расположенные по ходу
артерии, отводят к удаляемой доле. Язычковые сегменты отделяют от нижней доли,
приподнимают, обнажают нижнедолевой бронх и мобилизуют бронхопульмональ-
ные лимфатические узлы, расположенные между долевыми бронхами, а также
нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). Легочную артерию отводят, до-
полнительно мобилизуют верхние трахеобронхиальные и бронхолегочные лим-
кими учлями^п5151 ло®эктомия слева. После медиастинотомии клетчатку с лимфатичес-
кими узлами корня легкого и аортального окна смещают в сторону удаляемой доли.

ся У верхней стенки верхнедолевого бронха. Таким образом удает-

узловых тнпг. ? верхнедолев°й бронх и пересечь его у основания для наложения
Если межттпп ' УЧ'ИС иссечь бронх с клином главного и нижнедолевого (рис. 5.62).
ствтяютп еВЙЯ рОзлаотсУтствуетилиплоховыражена,тооперациюосуще-
с* вляют в другом порядке.

ку пассе^1 ^ОЖНО У1™715 механическим швом с помощью аппарата. Легочную связ-
вволят ппя Т отдиаФрагмЬ1> нижнюю долю расправляют. В плевральную полость
«водят два дренажа (рис. 5.63).

левого ^ЯЯ лев^тоРонняя -лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедо-
руемыхн °,Перация заключается в удалении верхней доли с кольцом резеци-
кими™ (главного и нижнедолевого) вместе с регионарными лимфатичес-

Пастуг И И наложении межбронхиального анастомоза конец в конец (рис. 5.64).
обпабл™?™ ЫЛеЛеНИе легкого’ мобилизацию его корня и лимфатических узлов,
бэктлми У к Судов веРхней доли проводят так же, как при типичной верхней ло-
отвопят я е УЖЛаЮпШИЙ НерВ отлеляют от мембранозной части главного бронха и
Хеи ДЛЯ полного выделения главного бронха до бифуркации тра-

Новншл пр иИМ° пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу ос-
т ь легочной артерии. На главный и нижнедолевой бронхи по обеим
сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы-держалки.
Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхря-
щевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части — ножницами. Затем на
3—5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают ниж-
недолевой бронх. Препарат удаляют. Лигируют кровоточащие концы бронхиаль-
ной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляют по одному
из описанных ранее способов (рис. 5.65).

Нижняя левосторонняя лобэктомия. Операция предусматривает удаление ниж-
ней доли левоголегкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональные, ниж-
ние трахеобронхиальные, околопищеводные и расположенные в легочной связ-
ке) и пересеченным у основания нижнедолевым бронхом.

Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиасти-
нальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до
легочной артерии. Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом,
пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, об-
нажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента

Рис. 5.60. Обработка передней части легочной артерии (а! и аШ) и задней сегментарной
артерии (аП). Верхняя легочная вена пересечена.
Рис. 5.61. Лигирование и проши-
вание язычковых сегментарных
артерий (а1У и аУ) в междолевой
борозде.

Рис. 5.62. Резекция верхнедолево-
го бронха с клином главного и ниж-
недолевого бронхов.
рис. 5.63. В отсутствие междолевой борозды сегментарные артерии верхней доли обраба-
тывают после пересечения верхней легочной вены, резекции верхнедолевого бронха и
Ушивания дефекта.

Нижней доли, которую перевязывают и пересекают (рис. 5.66, а). Лимфатические
Узлы по ходу легочной артерии отсепаровывают и отводят к удаляемой доле. Об-
щую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхожде-
ния язычковых сегментарных артерий. Рассекают межбронхиальную фасциаль-
ную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные
лимфатические узлы, отделяют от главного бронха и низводят к нижнедолевому
(рис. 5.66, б). Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю наклады-
вают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.

При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли
Производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого
бронхов (рис. 5.67, а). В первом случае накладывают узловые швы между внутрен-
ней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, б), во
•'тором — формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого брон-
хов. Главный бронх пересекают на 1—2 см выше устья верхнедолевого. Последний
Пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю
Долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.
Рис. 5.64. Верхняя лобэктомия
слева с циркулярной резекцией
главного и нижнедолевого брон-
хов. Пересечение главного и ниж-
недолевого бронхов.

Рис. 5.65. Формирование анасто-
моза между главным и нижнедо-
левым бронхом.
а

Рис. 5.66. Нижняя лобэктомия
слева.

а — обработка артерии верхушечно-
го сегмента нижней доли (аУ1) в
междолевой борозде и общей базаль-
ной артерии ниже отхождения языч-
ковых сегментарных артерий; б —
выделение нижних трахеобронхи-
альных (бифуркационных) лимфа-
тических узлов и смещение их к уда-
ляемой доле.
Рис. 5.67. Нижняя лобэктомия
слева с клиновидной резекци-
ей бронхов.

о — резекция нижнедолевого брон-
ха с клином главного и верхнедо-
левого бронхов; б — вид после на-
ложения швов на бронхах.
Билобэктомия. Нижнюю билобэктомию производят чаще, чем верхнюю, ко-
торую обычно выполняют редко.

Нижняя билобэктомия. Операция заключается в удалении нижней и средней
долей правого легкого с пересеченным ниже устья верхнедолевого бронха проме-
жуточным бронхом, бронхолегочными, прикорневыми, трахеобронхиальными и
околопищеводными лимфатическими узлами.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены, медиас-
тинальную плевру — от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и
кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели
между верхней и средней, верхней и нижней долями. Если четкие границы между
долями отсутствуют, то их разделяют после наложения механического шва. Рас-
секают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедо-
левую вену, перевязывают и пересекают. Затем ниже места отхождения задней
сегментарной артерии выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязы-
вают, прошивают и пересекают его. Если артерия к заднему сегменту верхней доли
отходит на уровне среднедолевой артерии или дистальнее, то вначале перевязы-
вают среднедолевую, а затем — нижнедолевую артерию. После этого на всем про-
тяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю ле-
гочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронха-
ми мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические
узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к
ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже брон-
холегочные. Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и уда-
ляют обе доли легкого вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обра-
батывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае,
если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и пересекают
бронх. Нередко нижнюю билобэктомию производят в сочетании с клиновидной
или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронхов, межбронхиаль-
ный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся
верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция лег-
кого. Операцию производят при периферическом раке в плащевой зоне легкого,
когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предопераци-
онного исследования и торакотомия является завершающим этапом диагности-
ки. Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении
аппарата УО-40 или УО-60 2—3 раза, по возможности в пределах сегмента. Линия
рассечения ткани должна проходить не менее чем в 3 см от края опухоли. Танта-
ловый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных
иглах. В настоящее время данная операция не считается адекватной при первич-
ном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза рака она должна быть
расширена до лобэктомии. Такую операцию выполняют и торакоскопическим
методом (см. раздел 6.1).

В последние годы у больных периферическим раком при опухоли диаметром
до 3 см без регионарных метастазов, т.е. в стадии Т11Ч0М0, выполняют классичес-
кую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня
сегмента, обязательной ревизией легочных и бронхолегочных лимфатических
Рис. 5.68. Сегментарная резекция верхушечного сегмента нижней доли левого легкого.
Лигированы, прошиты и пересечены сегментарные артерия (а^О и вена (уУ1). Верхушеч-
ный бронх нижней доли пересечен, дефект ушит. ПаренхвМУ удаляемого сегментд тупо
отделяют от базальных сегментов.

В рамке — сшивание краев паренхимы легкого и висцеральной плевры-

узлов и срочным морфологическим исследованием. Такие операции выполняют
в плане научного исследования. После обработки сосуд0® и бронха удаляемого
сегмента легкого осуществляют тупое разделение легочной ткани по границам с
остающимися сегментами (рис. 5.68) или с помощью сшивающих аппаратов либо
плазменного скальпеля (Трахтенберг А.Х. идр., 1998). Во всех случаях о язатель-
на плевризация раневой поверхности легкого.

При внутриэпителиальном преинвазивном (сагстопш *п 5'1и) и микроинвазив-
ном раке легкого применяют эндоскопические (бронхоскопические) операции в
виде лазерной и фотодинамической терапии (см. раздел 6.2).

Характер и объем оперативных вмешательств при др?гих злокачественных опу-
холях легких несколько отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, не-
обходимость в выполнении пневмонэктомии и ее вариантов возникает в . раза
реже: их удельный вес при саркомах составляет 24,6%, ПРИ карциноидных опухо-
лях—лишь 16,2%. При карциноидах она обусловлена Яе только распространени-
ем опухоли по бронхам, но и вторичными необратимыми воспалительными из-
менениями в легочной паренхиме в результате длитеЛьНОЙ обтурации главного
бронха. Во-вторых, при карциноидах в отличие от рака легкого линия пересече-
ния бронха может отстоять от видимого края опухоли на 5 мм без риска развития
локального рецидива. Допустимость применения такой тактики доказана многими
торакальными хирургами Цепмк ВЛ. е1 а1., 1974; Тодд Т.К. е( а1., 1980' УУаггеп XV.Н.
е( а1., 1989; \Уе18&Ьег§ В., 1994). В-третьих, основными оперативными вмешатель-
ствами при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах являются ор-
ганосохраняющая операция типа лобэктомии и ее вариантов (при саркомах — 50,4%,
карциноидах — 71,8%) и экономная сублобарная резекция (12,5%), особенно при
саркомах (23,2%). При карциноидных опухолях высока частота выполнения брон-
хопластических операций типа лобэктомии с клиновидной или циркулярной ре-
зекцией бронхов и изолированной резекции (клиновидной, окончатой) главного
или промежуточного бронха, а также циркулярной резекции бронха(ов) с нало-
жением моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всей легочной
паренхимы (рис. 5.69). Удельный вес изолированной резекции бронхов при кар-
циноидах составил 8,8% (13 операций).

Оперативное вмешательство при злокачественных неэпителиальных опухолях
и карциноидах необходимо производить в соответствии с принципами онкологи-
ческого радикализма. Характер и объем операции у больных с низкодифференци-
рованным карциноидом определяют (как при раке легкого) распространенность
опухолевого процесса и особенно степень метастатического поражения внутригруд-
ных лимфатических узлов.

Характер оперативных вмешательств при метастатических опухолях легких
щадящий. Наиболее часто (более 80%) выполняют экономную сублобарную ре-
зекцию (клиновидная, краевая, классическая сегментэктомия), реже — лобэкто-
мию, особенно пневмонэктомию.

П ри доброкачественных периферических опухолях легкого методом выбора яв-
ляется энуклеация опухоли, включая ее прецизионное удаление, или экономная
сублобарная резекция. Лобэктомию выполняют лишь при глубоком расположе-
нии опухоли и сложном взаимоотношении ее с элементами корня доли. Пневмо-
нэктомию производят крайне редко.

При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только внут-
рибронхиальным ростом или наличии ножки выполняют эндоскопические операции
(рис. 5.70). Противопоказаниями к удалению опухоли через бронхоскоп являются
интрамуральный, экстрабронхиальный и смешанный рост опухоли, ее озлокаче-
ствление, обильная васкуляризация. При таком методе сохраняются высокая веро-
ятность рецидива, опасность перфорации стенки бронха и кровотечения. Транс-
торакальные операции обеспечивают максимальный радикализм. Допустима
изолированная циркулярная резекция бронха с опухолью и межбронхиальным
анастомозом.

5.5. Непосредственные результаты

5.5.1. Послеоперационные осложнения

Операции на легких таят много опасностей, связанных, в частности, с приме-
нением сложной хирургической техники и затруднениями при ведении наркоза,
что иногда приводит к интраоперационным осложнениям (кровотечение, гипок-
Г
I

Рис. 5.69. Циркулярная резекция
главного, верхнедолевого и про-
межуточного бронхов правого
легкого при карциноиде с поли-
бронхиальными анастомозами и
сохранением всего легкого.

о—опухоль поражает главный, верх-
недолевой и промежуточный брон-
хи, распространяется перибронхи-
ально; б — резекция трех бронхов
(главного, верхнедолевого, проме-
жуточного) с опухолью; в - создание
киля между верхнедолсвым и проме-
жуточным бронхом;г — сформиро-
ванный анастомоз между тремя
бронхами; д — макропрепарат.

д
Рис. 5.70. Эндоскопическое удаление доброкачественной опухоли правого главного бронха.

сия, нарушения сердечной деятельности и др.). В связи с этим чрезвычайно важ-
ны подготовка больных к операции и разработка мероприятий, направленных на
предупреждение осложнений и тщательный мониторинг функциональных сдви-
гов во всех системах жизнеобеспечения.

Мероприятия с целью профилактики послеоперационных осложнений начи-
нают проводить с первых часов после перевода больного в отделение интенсивной
терапии. У ослабленных больных, при исходных низких функциональных резервах
в связи с сопутствующей патологией, после выполнения длительных и расширен-
ных оперативных вмешательств целесообразно продолжить вспомогательную вен-
тиляцию легких. По монитору контролируют пульс, артериальное давление, РО2 и
РСО2, количество выделяемой мочи и центральное венозное давление, оценивают
состояние водно-электролитного баланса, работу вакуум-системы, количество и
характер отделяемой через дренаж плевральной жидкости. Рентгенологическое ис-
следование позволяет установить положение средостения после пневмонэктомии,
состояние легкого после резекции. Всем больным подают увлажненный кислород.
Осуществляют коррекцию при выявлении сдвигов, включая санационную брон-
хоскопию при гиповентиляции оперированного легкого.

Совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспече-
ния, а также проведение комплексной и патогенетически обоснованной интен-
сивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали сниже-
нию частоты послеоперационных осложнений в последние годы: в ведущих
торакальных клиниках она не превышают 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена из3725 больных, оперированных в 1960—1997 гг.
по поводу рака легкого, послеоперационные осложнения наблюдались у 711 (19%):
с 1960 по 1979 г. у 28,6%, с 1980 по 1997 г. у 16,5% больных. Заметно изменился
характер послеоперационных осложнений: в 3 раза реже наблюдаются бронхи-
альный свищ и эмпиема плевры, реже отмечается сердечно-сосудистая недоста-
точность. Вместе с тем чаще развиваются пневмония и ателектаз, что объясняет-
ся увеличением удельного веса оезекций легкого.
Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных осложне-
ний оказывают объем оперативного вмешательства, возраст и связанные с ним
сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных
и комбинированных пневмонэктомий, паллиативных операций и у больных, опе-
рированных в возрасте старше 60 лет.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического
и комбинированного лечения 2161 больного раком легкого осложнения конста-
тированы у 437 (20 2%): после пневмонэктомии — у 30,1 %, лоб- и билобэктомии —
у 18,4%, экономной резекции — у 12,4% и пробной торакотомии - у 5,9%.

Аналогичные данные приводят М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), сог-
ласно данным которых послеоперационные осложнения развились у 302 (26,4%)
из 1145 оперированных больных за период с 1980 по 1992 г.: после пневмонэкто-
мии — у 31,3%, лобэктомии — у 26,1%, экономной резекции — у 18,4% и пробной
торакотомии — у 11,6%.

В большинстве ведущих торакальных клиник мира, где выполняют сложные
оперативные вмешательства по поводу рака легкого, включающие расширенные
и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсер-
дия, грудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеопераци-
онных осложнений до сих пор остается на уровне 15—25%. Более низкие показа-
тели, как справедливо отмечают некоторые хирурги, «не всегда говорят об идеально
организованной хирургической работе, так как могут указывать на слишком жес-
ткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурга, а иногда и
на плохой учет осложнений». Кстати, низкий показатель послеоперационных ос-
ложнений обычно приводят после стандартных операций у больных в возрасте
моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомий.

Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции, —
бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиально-
го анастомоза), легочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов,
ателектаз) и сердечно-сосудистые (сердечно-сосудистая недостаточность, тром-
боэмболия легочной артерии и других сосудов). Сопутствующие осложнения в
виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и арро-
зивного кровотечения при образовании плевробронхиального свиша могут опре-
делять течение основного послеоперационного осложнения, тяжесть состояния
больного и быть непосредственной причиной летального исхода.

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или брон-
хиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластичес-
ких операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяже-
лым и опасным. Предпосылкой для развития осложнений являются особенности
и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок брон-
ха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности
организма. Эти осложнения тяжело протекают и вызывают значительные затруд-
нения при лечении. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений
является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавший-
ся У 2—16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной ле-
тальных исходов в послеоперационном периоде. По материалам В.П. Харченко и
И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеоброн-
хиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель
в целом изменился незначительно (в пределах 4,6—11,6%). После паллиативных
пневмонэктомий данное осложнение зарегистрировано у 20% больных, а после
радикальных операций — у 9,3%. После предоперационной лучевой терапии по
классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в
14,2% случаев, в отсутствие облучения — в 8,4%.

8.Р. УекСег и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных
свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после
506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предо-
перационная лучевая терапия или химиотерапия.

Г.Р. РаЬегиХУ. Ргссюпе (1996) выделяют общие (системные) и локальные фак-
торы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных ра-
ком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и все-
гда наличие у него последствий воспалительного процесса. Почти у всех больных
раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности орга-
низма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом
опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией. Неоадъювантная лу-
чевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, не-
редко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиб-
роз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

О. К. Кар1ап и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения брон-
хиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией периб-
ронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением
нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопостав-
ление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема опера-
тивного вмешательства, способа ушивания и плевризации культи бронха. Для его
предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, со-
хранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процес-
се выделения и обработки. Применение сшивающих аппаратов и различных ме-
тодик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) спо-
собствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.
Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха
с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот
способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва
происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, час-
то не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, осо-
бенно слева. Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформи-
ровать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка),
реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями тро-
фики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

Применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ
им. П.А. Герцена при пневмонэктомии и резекции легкого, привело к значитель-
ному снижению частоты развития послеоперационных бронхоплевралных ослож-
нений: если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища
составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г.
это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных. Несостоятельность швов,
или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и
комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.
После типичной пневмонэктомии и резекции легкого несостоятельность культи
зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образова-
ния бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов
является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблет-
ся в широких пределах — от 2-5% (Харченко В.П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981;
Ьике □., 1979; Ке8х1ег Р., 1980; ТзисЫуа В., 1995) до 7-10% (Добровольский Р.С.,
1983; Раи^оп □., 1970; Ьапйп Е, 1978). Данное осложнение обычно возникает че-
рез 2-4 нел после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным
Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из
1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией
бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%)
больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешнос-
ти хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза,
плохие сопоставление и адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная
санация трахеобронхиального дерева. С целью предупреждения осложнения бронхи
пересекают по связке без нарушения целости хряшевых полуколец, линию анасто-
моза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам
отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК.-8.

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз
анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10—30% боль-
ных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; ТзисЫуа К., 1995; РаЬегЬ.,
Рюсюпе XV., 1996). После лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов это ос-
ложнение развилось у 41 (19%) больного, из них у 8 (3,7%) — рубцовый стеноз. У
всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-
и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному боль-
ному после средней лобэктомии с резекцией промежуточного и нижнедолевого
бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация — нижняя лобэкто-
мия с сохранением верхней доли. Совершенствование хирургической техники,
хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материа-
ла способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особен-
но рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения про-
тезов (ТвисЫуа К., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомии
(Ст$Ьег§ К., 1998).

Поданным ЕА. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмо-
нэктомии, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюде-
ний. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработан-
ной вМНИОИ им. П.А. Герцена, позволило автору значительно снизить частоту
Развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использова-
нии механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» мето-
дике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. А1-К.апап и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения руч-
ной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием поли-
пропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных. У пациен-
тов старше 60 лет и после неоадъювантной лучевой терапии или химиотерапии
культю бронха укрывали плеврой, непарной веной, перикардом. Другие хирурги
с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Кепсйпа
Е.А. еГ а!., 1994), переднюю лестничную мышцу (РаптЯего Р.С. ег а!., 1983; Ке§паг<1
З.Е е1 а!., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой
или вилочковой железой (РаЬегЁ.Р., Р1ссюпе\У., 1996), сальник (Майнзеп 0.3., 1988).

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обра-
ботки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие пред-
почтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности меха-
нического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Регегйуи Е. Са1аЬгезе
(1989). Из 298 больных у половины использован американский сшивающий ап-
парат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хро-
мированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3%
больных. Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быст-
рее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной по-
лости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незна-
чительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода ап-
паратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая —
поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и ТЗ, вторая - проведе-
ние неоадъювантной лучевой или химиотерапии. В первой ситуации ушивание
бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический ра-
дикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плаз-
менным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, располо-
женных по краю резекции, в случае необходимости возможна ререзекция культи
или бифуркации трахеи. Во-второй ситуации методика ручной бескулыевой об-
работки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лу-
чевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхи-
ального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место
при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует
лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся
после лобэктомии, эффективно также введение криопреципитата и тромбина че-
рез фибробронхоскоп (Тогге М., 1994).

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на лег-
ких, произведенной по поводу рака, является эмпиема плевры. Об эмпиеме плевры
как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков
бронхиального свища. Поданным разных авторов, частота этого осложнения варь-
ирует от 1,2до 12% (Павлов А.С. и др., 1979). Считается, что патогенная флора про-
никает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или эк-
зогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных
сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления. В наших на-
блюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свита отмечена у 1,6% боль-
ных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомий - у 2,1%, после
пневмонэктомий - у 1,9%, после лобэктомий - у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. По-
лоцкий (1994) приводят аналогичные показатели - у 1.7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.

В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому спо-
собствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность
вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное
отношение клеточной ткани и рациональное дренирование плевральной полос-
ти в послеоперационном периоде.
Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмон-
эктомии по-прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение
больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее
дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения,
инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющего-
ся пластическим материалом при облитерации плевральной полости.

В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную
полость после пневмонэктомии дренируют в течение 24 ч с целью тщательного
динамического контроля характера и темпа поступления жидкости. Целесообраз-
ность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е
сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150—200 г/л. На 2-е сутки
уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же про-
дуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию. С этих позиций предложе-
ние И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после
пневмонэктомии представляется весьма логичным, тем более что современные
аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избе-
жать опасностей, характерных для методики Бюлау. В последующие дни экссудат
удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение ор-
ганов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными на-
рушениями из-за избыточного накопления жидкости).

Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие
цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное
расправление легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после
резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в
области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к удалению дре-
нажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа. Длительность
дренирования составляет в среднем 2—4 сут. Использование в качестве дренажей
красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2—3-и сут-
ки дренаж полностью обтурируется сгустком. В связи с этим применяли силико-
новые дренажи, которые устанавливали от купола плевральной полости до кост-
но-диафрагмального синуса по передней и задней поверхности легкого. В качестве
дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При
использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому каналу
двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между каналами в обла-
сти плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому каналу, в ре-
зультате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через анти-
септический раствор. Он попадает через отверстие в большой канал и удаляется
отсасывателем. Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси:
воздух - по тонкому каналу, газ и жидкость — по большому. Разрежение в плев-
ральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором
антисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дре-
нажей, работающих по принципу двойного потока, необходимости в последую-
щих пункциях, как правило, не возникает. Преимуществом данного дренажного
Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дре-
нажа газожидкостной смесью, что обеспечивает бблыпую продолжительность
эффективного дренировния полости.

В послеоперационном периоде могут развиться осложнения, связанные с на-
рушениями сердечной деятельности, — сердечно-сосудистая недостаточность.
Использование основных показателей гемодинамики, включая электрокарди-
ографический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность
или состояние, граничащее с декомпенсацией. Проведение кардиотонизирующей
терапии (сердечные гликозиды, анаболические гормоны — кокарбоксилаза, куран-
тил, верапамил, коргликон в сочетании с донатором сульфгидрильных групп уни-
тиолом) необходимо д ля профилактики сердечно-сосудистой недостаточности. При
тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических очагов возбуждения
миокарда используют препараты калия и фолиевой кислоты (поляризующая смесь,
антиартрические средства).

Острую сердечно-сосудистую недостаточность мы наблюдали у 75 (2%) опе-
рированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий
это осложнение развивалось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэкто-
мий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий. Обычно оно возникало у больных
старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состоя-
ниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, гипертоническая болезнь,
изменения на ЭКГ после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения
сердечно-сосудистой недостаточности общеизвестны.

Профилактика этого осложнения заключается в лечении сопутствующих сер-
дечно-сосудистых заболеваний до операций, выборе адекватного метода лечения
и объема резекции легкого. Это крайне важно у больных старше 60 лет и при пла-
нировании комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией или
химиотерапией.

Особенностью течения послеоперационного периода при комбинированных
пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная гипотензия,
причиной развития которой, по-видимому, служит отсутствие адекватной фун-
кции резецированного левого предсердия. Кардиотоническая терапия (сердеч-
ные гликозиды, антиаритмические препараты) постепенно приводит к норма-
лизации гемодинамики.

После операций на легких нередко развивается острая дыхательная недоста-
точность* причинами которой являются аспирация мокроты и нарушение дренаж-
ной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с не-
состоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики
дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного
центра анальгетиками. Лечение сводится к устранению основной причины.

В связи с широким применением лобэктомий послеоперационные пневмонии
в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Ос-
новными причинами их развития являются нарушение дренажной функции брон-
хов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемой
легочной ткани, неразрешившиеся ателектазы, а предрасполагающими момента-
ми — хронические воспалительные заболевания легких, эмфизема, бронхит. Час-
тота развития пневмоний зависит также от глубины и длительности обезболива-
ния, а также от погрешностей при его проведении. Это осложнение после резекции
легкого наблюдается в 4 раза чаще, чем после пневмонэктомии, —у 11,7 и 3% боль-
ных соответственно.

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической
подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в
раннем послеоперационном периоде. Необходимы санация очагов инфекции,
купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дере-
ва, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной те-
рапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до про-
ведения санационной бронхоскопии. Очень важно не допустить переохлаждения
больного во время длительного нахождения на операционном столе в неподвиж-
ном состоянии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупрежде-
нии аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета брон-
ха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым от-
делам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и
обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативно-
го вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии
в послеоперационном периоде преследует также важную цель — профилактика
острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивает-
ся сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики исполь-
зуют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции
имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после
трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было
проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в
малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии
с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в каче-
ственной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального
секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предуп-
реждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилак-
тики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности яв-
ляется аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам отно-
сятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная
перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в пер-
вые 3—5 дней после операции. В дальнейшем более целесообразно использование
ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с ней-
ролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех
этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную
травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е
сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-и он должен передвигаться по па-
лате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значитель-
ного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компо-
нентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомо-
гательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых иг-
рушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия
имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхатель-
ных путей. При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на вы-
дохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды
(лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению час-
тоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную тера-
пию. В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, ко-
торые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максималь-
ная дисперсность аэрозоля (1—2 мкм) и возможность использовать несколько
препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеоброн-
хиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффектив-
ны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, апетилцистеин, мистаброн,
дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводо-
родных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов. При трахеобронхите
более эффективны сочетания этих препаратов с бронхолитиками (алупент, эуспи-
ран, новодрин, ксантины) и антигистаминные препараты. Воздействие на бронхи-
альный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли по-
верхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты
способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводите целью предотвращения разви-
тия нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, вклю-
чают препараты, улучшающие реологические свойства крови, - трен тал, эуфил-
лин, аце тилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего
являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следо-
вательно, постоянное определение кровопотери и ее адекватное возмещение яв-
ляются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообра-
щения. Из существующих в настоящее время методик измерения операционной
кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В
МНИОИ им. П.А. Герценасэтой целью используют емкость для сбора использо-
ванного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавли-
вают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов. Специаль-
ные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости.
Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специ-
альный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной
кровопотери. При уменьшении ОЦК на 25—50% соотношение объемов перели-
той крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не
допускать снижения гематокритного числа ниже 30%. Гемодилюцию лучше до-
водить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная
тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отноше-
нию к исходному составляет 8% после лобэктомии и 5,5% после пневмонэкто-
мии. Дефицит объема крови в значительной мере зависит от травматичности опе-
рации и соотношения между темпом кровопотери и скоростью кровезамещения.
Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению тем-
пературы периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце опера-
ции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает глад-
кое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с по-
мощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитрат-
пой крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обес-
печения полноценного питания больного.
Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга относится к самым
опасным осложнениям в хирургии рака легкого. До недавнего времени это ос-
ложнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причи-
ной его развития является тромбоз вен нижних конечностей. По материалам
В.П. Харченко и В.П. Кузьмина (1994), тромбоэмболия легочной артерии воз-
никла у 12 (1,9%) из 624 больных после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198
после лобэктомии; все больные, у которых развилось это осложнение, умерли.
Причинами его развития послужили нарушение свертывающей системы крови,
тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, мерцательная аритмия.

Из 3725 больных, оперированных за период с 1960 по 1997 г., мы наблюдали
тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение явилось причиной
легального исхода. Оно чаше развивалось после расширенных операций и у боль-
ных старше 60 лет.

Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих меропри-
ятий. Поданным В.С. Савельева (1978), реополиглюкин (10 мл/кг) в сочетании с
гепарином (0,7— 1,4 ЕД/кг) блокирует адгезивно-агрегационную функцию тром-
боцитов и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреж-
дении венозных стволов и сосудистом шве на них.

Важный момент в профилактике нарушений в системе гомеостаза — умень-
шение активности плазменных факторов свертывания и их прокоагулянтов. С этой
целью используют антагонисты витамина К, препаратами выбора являются син-
кумар,неодикумарин.

Основное направление в профилактике этого осложнения — введение подпо-
роговых доз гепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). Гепарин, применяемый в таких до-
зах, не вызывает геморрагических осложнений, нормализует свертывание крови и
ликвидирует дисбаланс с противосвертывающей системой по типу обратной связи.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с целью предупреждения тромбоза и тромбоэм-
болии, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику ге-
паринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД гепарина подкожно.
Введение препарата в указанной дозе не приводит к увеличению объема операци-
онной кровопотери. В послеоперационном периоде продолжают введение гепа-
рина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5—7 дней. Естественно, медикаментоз-
ную коррекцию сочетают с ранней двигательной активностью больного (движения
конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, коррек-
цией гипоциркуляции и гиподинамики системы кровообращения. При варикоз-
ном расширении вен нижних конечностей обязательно применение эластичес-
ких бинтов до, во время и после операции.

Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за
последние два десятилетия (1980—1997) значительно снизить частоту этого тя-
желого осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больного и было с ус-
пехом устранено.

Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1—2,7%
больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клет-
чатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связ-
ки, бронхиальная артерия, редко — легочная артерия. Причиной послеопераци-
онного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение
евертываемости крови — ДВС-синдром. Частота развития этого осложнения не
зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации
опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникно-
вения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении. Так, по
данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это ослож-
нение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении - у 1,5% и
комбинированном — у 5,4%, а после лобэктомий - у 1,7 и 2,3% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу
рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотече-
ние. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных
сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного — межреберная артерия, у одного
- культя легочной артерии, у 18 - местный фибринолиз и коагулопатия потребле-
ния, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакото-
мии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.

Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевраль-
ной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число
плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, прояв-
ляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов ком-
пенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия).

У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей пос-
ле инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дрена-
жам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в
плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови)
и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после опе-
рации выполнена реторакотомия с хорошим результатом. Кровотечение было
ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного боль-
ного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.

У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на
фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного по-
казателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффек-
тивность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежеза-
мороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза,
криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа крово-
потери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирую-
щей крови. Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свер-
нувшегося гсматоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.

Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с
опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по
поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факто-
рами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение ор-
ганов средостения массивным свернувшимся гемотораксом. Все эти больные от-
носятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947—1972). У 3 больных
причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевраль-
ной полости после пневмонэктомии, у 2 — обтурация просвета дренажа сгустками
крови. У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения
из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов
корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее бранш
аппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.

Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной об-
работке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в
средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на
париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению
легкого при выраженных сращениях. При длительных операциях с большой кро-
вопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некото-
рые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпси-
лон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного
вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).

Мерами, позволяющими своевременно обнаружить внутриплевральное кро-
вотечение и установить его природу, являются: 1) дренирование плевральной по-
лости после пневмонэктомии (в 1 -е сутки); 2) тщательная оценка темпа кровопо-
тери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной
жидкости; 3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для
исключения свернувшегося гемоторакса; 4) использование силиконовых дрена-
жей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное
удаление всей жидкости из плевральной полости; 5) оценка клинических симп-
томов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение централь-
ного венозного давления, изменения на ЭКГ); 6) обязательное исследование си-
стемы гемостаза с применением электрокоагулографии, а также определение
содержания фиброногена в плазме крови и количества тромбоцитов.

Перечисленные меры позволяют до появления клинических симптомов ги-
поволемии определить темп и характер кровопотери, разработать программу ин-
фузионной терапии, своевременно решить вопрос о выборе метода лечения (хи-
рургическое или консервативное).

В заключение еще раз приводим показания к экстренной реторакотомии при
возникновении внутриплеврального кровотечения после операции на легких:

• отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дрена-
жам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);

• высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной
жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической
крови больного;

• нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной тера-
пии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению цент-
рального венозного давления);

• значительный свернувшийся гемоторакс, даже при снижении темпа или
прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением сре-
достения в «здоровую» сторону;

• отсутствие коагулопатии — ДВС-синдрома.

Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гипо-
волемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевраль-
ном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.

Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по
поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного пери-
ода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу лег-
кого и смешению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной
недостаточности. В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернув-
шемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Об-
щепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса — хирургический (ре-
торакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости.
Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплев-
ральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторако-
томии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10—30%,
после поздней — у 70—80% повторно оперированных больных.

В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической
терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия
(рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препара-
та представляются наиболее эффективными.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что
значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и кли-
нической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным
показанием к хирургическому лечению. Реторакотомия в 1 -е сутки позволила лик-
видировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гной-
ных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемо-
тораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим
внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с
низкими функциональными резервами органовдыхания и кровообращения пока-
зана консервативная тромболитическая терапия. Внутриплевральное введение
стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем
частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат
растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плев-
ральную полость по дренажам в течение 15-20 мин. После экспозиции в течение
1 -2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость
повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблю-
даемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидиро-
вать гемоторакс без гнойных осложнений. Из плевральной полости получено от
500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследова-
нии системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и
противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.

Негерметичность паренхимы легкого следует считать осложнением, если по-
ступление воздуха по дренажам не прекращается в первые 7 сут после операции
(ЕаЬег, Ь.Р., Р1сс1опе \УЭг., 1996).

Причинами негерметичности паренхимы легкого - альвеолоплеврального сви-
ща являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения
легкого при облитерации, швартах и спайках в плевральной полости, заращении
междолевых борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)экто-
мии, классической сегментэктомии или атипической сублобарной резекции.
Повреждение легочной паренхимы происходит как при использовании сшиваю-
щих аппаратов, так и без них. Негерметичность паренхимы легкого устанавлива-
ют перед ушиванием торакотомной раны при расправлении остающейся легоч-
ной ткани с помощью водной пробы - поступление мелких пузырьков воздуха.
Причиной «продувания» легкого являются плохо наложенные швы. В этой ситу-
ации хирург дополнительно укрепляет танталовый шов отдельными восьмиоб-
разными швами на атравматичной игле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом
париетальной плевры, над которой затягивают отдельные швы из рассасывающе-
гося материала. Это особенно необходимо при эмфиземе легких и пневмосклеро-
зе у больных старше 60 лет. Второй причиной негерметичности швов паренхимы
легкого может быть баротравма — неадекватное повышение давления в аппарате
искусственной вентиляции легких или расправление остающихся долей анесте-
зиологом вручную.

При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает кол-
лапс оставшейся части легкого, сопровождающийся у больных с исходными
низкими показателями функции внешнего дыхания выраженными симптома-
ми дыхательной недостаточности. Отсутствие эффекта от консервативной те-
рапии иногда заставляет прибегать к экстренной реторакотомии. Ь.Р. ЕаЬег и
\УДг. Р1сс1опе (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при сохране-
нии негерметичности легочной ткани в течение 14 сут и более.

За период с 1960 по 1997 г. мы наблюдали негерметичность паренхимы легко-
го после различных вариантоврезекции легкого у 52 (2,7%) оперированных боль-
ных. У абсолютного большинства из них поступление воздуха по дренажам пре-
кращалось на 2-5-е сутки после операции, обычно приходилось увеличивать
вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.), у 9 больных был устанавлен дополнитель-
ный дренаж (катетер) в изолированной остаточной воздушной полости. У 12 па-
циентов длительное «продувание» легкого с формированием в последующем ос-
таточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем
повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных опера-
тивных вмешательств.

Поступление значительного количества воздуха по дренажу может быть обуслов-
лено несостоятельностью швов культи долевого бронха или межбронхиального анас-
томоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в
1 -е сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.

Хилоторакс — редкое осложнение операций, производимых по поводу злока-
чественных опухолей легких, и наблюдается чаще после пневмонэктомии. Ос-
новными причинами повреждения грудного протока или его притоков с возник-
новением хилоторакса являются: сложные топографические взаимоотношения
грудного протока с метастатически пораженными средостенными лимфатичес-
кими узлами, нередко прорастающими органы и структуры (пищевод, аорта, не-
парная вена и др.); небольшой диаметр протока и затруднения, возникающие при
его идентификации, обусловленные отсутствием лимфы вследствие голода при
подготовке больного к операции; дефекты оперативной техники.

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением «жидкости» в плевраль-
ной полости, коллапсом легкого и смещением средостения после пневмонэкто-
мии в «здоровую» сторону, а также потерей большого количества лимфы и ее ком-
понентов: одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов,
тахикардия, признаки легочно-сердечной недостаточности, гиповолемия, гипо-
липопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимо-
сти от количества выделившейся лимфы,

Диагностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах рент-
генологического исследования, но решающую роль играют макроскопическая оцен-
ка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и его лаборатор-
ное исследование. Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую
пищу, то жидкость не имеет характерного вида молока. В этих случаях эвакуация
более 1000 мл жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу грудного протока.
Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дре-
нирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления остав-
ленной легочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи
через рот и перевода больного на парентеральное питание; лечения последствий
потери лимфы (по показаниям); снижения венозного давления для облегчения от-
тока лимфы из грудного протока; локального применения склерозирующих веществ,
способствующих облитерации плевральной полости и развитию рубцового процесса
в средостении.

Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса -
2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы
в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (ЕаЬег Ь.Р., Ргссюпе ХМДг.,
1996). По наблюдениям 1.1. МШег (1994), спонтанное закрытие дефекта грудного
протока после операции отмечается только у половины больных. Отсутствие сни-
жения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирур-
гическому лечению. М.А. 8агаат и соавт. (1994) сообщают о возникновении хи-
лоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать его с
помощью консервативного лечения, у 4 потребовалась реоперация.

Основной операцией является перевязка грудного протока выше (проксималь-
ного конца) и ниже (дистального конца) места истечения лимфы. Для его выяв-
ления больному предлагают выпить сливки или оливковое масло за 2-3 ч до то-
ракотомии. В связи с отечностью тканей в зоне повреждения грудного протока
Ь.Р. ЕаЬег и ХУ.Зг. Р1сс1опе (1996) рекомендуют лигировать его наддиафрагмаль-
ный отдел, как это описал К.8 Ьатрвоп (1948).

Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одного ос-
ложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у второго
выполнена реоперация с лигированием грудного протока проксимальнее и дис-
тальнее места повреждения.

Из прочих осложнений наблюдались нагноение операционной раны, наруше-
ние мозгового кровообращения, почечно-печеночная недостаточность, стрессовые
язвы желудка с кровотечением, травматический перикардит и гепатит. Достовер-
ной зависимости частоты их развития от объема оперативного вмешательства, воз-
раста больных и предоперационного консервативного противоопухолевого лече-
ния (лучевого, химиотерапии) не установлено.

5.5.2. Послеоперационная летальность

Послеоперационная летальность — основной показатель в оценке непосред-
ственных результатов хирургического лечения больных с опухолями легких. Она
отражает число умерших в клинике в связи с операцией. При этом срок пребыва-
ния больного в стационаре не учитывают.

В первые годы, когда начали осуществлять хирургическое лечение рака лег-
кого, послеоперационная летальность была чрезвычайно высокой. По сводным
данным за 1944—1948 гг., она составила в среднем 28,3%, а в течение 1950—1954 гг.
уменьшиласьдо22,4%,азапериодс 1955 по 1959 г.-до 14,7%. Совершенствование
функциональной диагностики, оперативной техники, анестезиологии и интен-
сивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперацион-
ного ухода способствовали снижению послеоперационной летальности. По обоб-
щенным данным 46 отечественных и зарубежных авторов, опубликованным в
последующие 15 лет (1960—1975), средний показатель послеоперационной леталь-
ности составил 13,4% (Павлов А.С. и др., 1979), при пневмонэктомиях — 14,6%
(1755 летальных исходов после 11 936 операций), при лобэктомиях — 9% (406 и
4502 соответственно).
Рис. 5.71. Динамика некоторых показателей хирургического лечения рака легкого (4162
операций) в МНИОИ им. П.А. Герцена за 1947-1998 гг.

На оси абсцисс — годы, на оси ординат - динамика, %; I - резсктабельность по отношению к числу
оперированных; 11 — процент пробных торакотомий; 111 - послеоперационная летальность; IV - про-
цент оперированных в возрасте старше 60 лет.

Тенденция к снижению летальности при хирургическом лечении рака легко-
го сохранялась и в последующие годы. По обобщенным материалам отечествен-
ных и зарубежных авторов, опубликованным в 1976—1982 гг., из 10 240 больных,
которым была выполнена пневмонэктомия, от осложнений умерли 1328 (после-
операционная летальность 12,9%). Средний показатель послеоперационной ле-
тальности при резекциях легкого был в 2 раза ниже, чем при пневмонэктомиях, и
равнялся 6,8% (630 летальных исходов после 9246 лобэктомий).

Следует отметить, что в этих публикациях представлен анализ непосредствен-
ных результатов хирургического лечения, проведенного в предыдущие годы, по-
этому они не могут отражать современный уровень развития хирургического ле-
чения рака легкого. Дальнейшее совершенствование техники оперативных
вмешательств и анестезиологического пособия, методов интенсивной терапии,
расширение возможностей профилактики и лечения послеоперационных ослож-
нений привели к заметному снижению летальности. Это подтверждают и матери-
алы МНИОИ им. П.А. Герцена (рис. 5.71), согласно которым с 1947 по 1998 г.
оперативное вмешательство было выполнено 4162 больным раком лекгого, из
которых от послеоперационных осложнений умерли 286 (6,8%). Динамика этого
показателя по периодам представлена в табл. 5.5.

Послеоперационная летальность среди больных, оперированных за последние
12 лет (1987-1998), составила 2,8% (рис. 5.71), что в 5 раз ниже, чем в первый
период (1947—1959), в 3,5 раза ниже, чем во второй (1960-1972), почти в 3 раза
ниже, чем в третий (1973—1979), при этом постоянно возрастает удельный вес
больных старше 60 лет (35%), из них каждый третий — старше 70 лет.

Существенное влияние на непосредственные результаты хирургического лече-
ния больных раком легкого оказывает объем оперативного вмешательства (табл. 5.6).
Таблица 5.5. Динамика показателей летальности после операций по поводу рака легкого
(данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Годы Число больных Послеоперационная летальность
абс. %
1947-1959 304 46 15,1
1960-1972 1133 121 10,7
1973-1979 612 53 7,8
1980-1986 998 35 3,7
1987-1998 1115 31 2,8
Всего... 4162 286 6,8

Самая высокая послеоперационная летальность отмечается после расширенных
и комбинированных пневмонэктомий, паллиативных резекций легкого. При лобэк-
томии и ее вариантах летальность во все годы была ниже, чем при пневмонэктомии.

Уменьшение показателей послеоперационной летальности за последний пе-
риод отражает общую тенденцию к ее снижению в отечественных и зарубежных
торакальных клиниках. В этом отношении заслуживают внимания коопериро-
ванные исследования по изучению летальности в течение первых 30 дней после
операции по поводу рака легкого, проведенные в 7 ведущих клиниках США (Ьипё
Сапсег 81ибу Огоир — ЬС8С) (СткЬегё В. е1 а!., 1983). За 3 года (1979-1981) в этих
клиниках выполнено 2220 операций, после которых умер 81 больной, что составля-

Таблица 5.6. Динамика показателей летальности после операций по поводу рака легкого
в зависимости от характера операции (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Операция Период
1960-1979 гг. 1980-1998 гг.
коли- чество опера- ций послеоперационная летальность коли- чество опера- ций послеопераци- онная летальность
абс. % абс. %
Расширенная, комби- нированная пневмон- эктомия 317 61 19,2 414 30 7,2
Пневмонэктомия 412 36 8,7 300 8 2,7
Лобэктомия, ее вари- анты 636 46 7,2 1028 20 1,9
Экономная сублобар- ная резекция, сегмеи- тэктомия 19 63 1 1,5
Паллиативная опера- ция 100 24 24,0 74 4 5,4
Пробная торакотомия 261 7 2,7 181 3 1,6
Всего... 1745 174 9,9 2060 66 3,2
Таблица 5.7. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака легкого

Авторы и год публикации Число опе- рированных больных Умерли после операции, %
всего после пнев- монэктомии после ло- бэктомии
А.Г. Куницын (1982) 1613 5,8 7,7 4,6
М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий (1994) (1980-1992) 1145 3,7 7,1 2,0
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) 2161 6,2 11,2 4,9
Г. 19а§а8ак1 и соавт. (1982) 642 - 6,0 2,1
3. Ве1скег (данные 7 клиник) (1983) 8781 — П,7 5,7
К. СипзЬегв и соавт. (данные 7 клиник) (1983) 2220 3,7 6,2 2,9
Н. Оепк, XV. Кигзскега (1984) 3224 — 6,0 2,1
МНИОИ им. П.А. Герцена (1981-1998) 2060 3,2 5,3 2,0

ет 3,7%: после пневмонэктомии (569 операций) — 6,2%, после лобэктомии (1058) -
2,9% и после экономных резекций (143) — 1,4%.

Приводим материалы, представленные в ряде публикаций за 1982-1994 гг.,
отражающие современный уровень непосредственных результатов операций, про-
изведенных по поводу рака легкого (табл. 5.7).

По материалам М. На)ес и 3. РаСек (1984), основанным на результатах хирур-
гического лечения 943 больных раком легкого, послеоперационная летальность
снизилась с 7,8% в 1973-1977 гг. до 2,8% в 1978—1982 гг., в основном благодаря
проведению мероприятий по борьбе с тромбоэмболией.

Изучение причин летальных исходов после резекции легкого по поводу рака
показало, что наиболее часто смерть наступает от сердечно-легочной недостаточ-
ности, реже — от бронхиальных свищей и эмпиемы плевры, пневмонии и тром-
боэмболии. Эти основные причины установлены более чем в 85% наблюдений, в
которых констатирован летальный исход. Структура причин летальности после
пневмонэктомий и лобэктомий различна: на первом месте после пневмонэкто-
мий находятся бронхиальный свищ и эмпиема плевры, после лобэктомий - пнев-
мония, на втором — соответственно сердечно-легочная недостаточность и брон-
хиальный свищ, включая несостоятельность межбронхиального анастомоза с
эмпиемой плевры, на третьем — пневмония и сердечно-легочная недостаточность,
на четвертом — тромбоэмболия.

До последнего времени возраст больных является существенным фактором,
оказывающим влияние на послеоперационную летальность при резекциях лег-
кого по поводу рака. Высокий уровень реанимации, современные техника опера-
тивных вмешательств и анестезиологическое пособие позволили снизить риск
хирургического лечения больных в возрасте 60 лет и старше. По данным МНИОИ
им. П.А. Герцена, из 2060 больных, которым хирургическое лечение проведено
с 1980 по 1998 г., 614 были старше 60 лет: после операции умерли 11 больных,
Таблица 5.8. Летальность после лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке
легкого (1980—1994)

Авторы и год публикации Количество операций Послеоперационная летальность, %
Р.И. Вагнер и соавт. (1980) 58 17,2
Ш.Г. Готишвили, Э.Н. Альтман (1980) 82 14,6
В. В. Родионов и соавт. (1981) 251* 6,8
С.Р. Добровольский (1983) 84 13,1
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) 512* 5,7
МНИОИ им. П.А. Герцена 384* 5,4
Р. Кс821ег и соавт. (1980) 83 10,0
3. уап йеп Вовсй и соавт. (1981) 50 8,0
I. Пп^аг и соавт. (1981) 261 7,3
М. Загнк и соавт. (1981) 28 0
О. КоЫпяоп и соавт. (1981) 38 7,9
З.В. Ьо\у и соавт. (1982) 480 7,0
Н. АуаЬе и соавт. (1982) 34 8,8
Всего... 2345 8,3

*В том числе циркулярная резекция бронхов.

послеоперационная летальность составила 1,8%. После резекции легкого различ-
ного объема из 122 больных в возрасте 70 лет и старше умерли 2 , послеопераци-
онная летальность составила 1,6%. По материалам К. Си избегу и соавт. (1983), из
453 больных в возрасте 70 лет и старше после операции умерли 32 (7,1%).

Послеоперационная летальность выше в поздних стадиях заболевания вслед-
ствие увеличения объема и тяжести операции. По нашим данным, при расши-
ренных и комбинированных пневмонэктомиях послеоперационная летальность
в 2,5 раза выше, чем при пневмонэкомии, и в 3,3 раза выше, чем при резекциях
легкого, и составляет соответственно 7,2, 2,7 и 1,9%.

Относительно стабилен средний показатель послеоперационной летальнос-
ти при реконструктивно-пластических операциях на бронхах у больных раком
легкого. По сводным данным, обобщенным С.Р. Добровольским (1983), после 1793
лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов, выполненных в 21 отечественной
и зарубежной клинике, послеоперационная летальность составила 9,1%.

Сводные данные отечественных и зарубежных хирургов о послеоперацион-
ной летальности при лобэктомии с резекцией бронхов представлены в табл. 5.8.

Непосредственные результаты, особенно послеоперационная летальность,
хирургического лечения больных с другими злокачественными, а также доброка-
чественными опухолями легких лучше, чем при раке данной локализации. Сле-
дует отметить, что и при этих опухолях легких выполняли сложные оперативные
вмешательства, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с
резекцией бифуркации трахеи, лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов,
изолированную резекцию бронхов с бронхо-бронхиальным анастомозом, а при
карциноидах — с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего лег-
ьгпгп ГтяПп $
Таблица 5.9. Частота выполнения оперативных вмешательств разного объема при карциноидных опухолях легкого (данные
МНИОИ им. П.А. Герцена)

Гистологический тип карциноида Количество операций Пневмон- эктомия Лобэктомия Лобэктомия с резекцией бронхов Изолиро- ванная ре- зекция бронхов Экономная сублобарная резекция Пробная торакотомия
Высокодифференцирован- ный (типичный) 101 8 42 31 12* 8 —
Умеренно дифференциро- ванный (атипичный) 40 5** 17 15 1 1 1
Низкодифференцирован- ный (анаплазированный, комбинированный) 50 18*** 18 12 — — 2
Всего:
абс. 191 31 77 58 13 9 3
% 100,0 16,2 40,3 30,3 6,8 4,7 1,6

*У 3 больных наложен полибронхиальный анастомоз.

**Двое больных оперированы по поводу рецидива после лобэктомии (1) и экономной резекции (1), выполненных в другом учреж-
дении.

***У 5 выполнена расширенная и/или комбинированная пневмонэктомия.
Из 191 больного с карциноидными опухолями после операций от различных
осложнений умерли 5, послеоперационная летальность составила 2,6%. Причи-
нами смерти послужили тромбоэмболия легочной артерии (у 1), прободная язва
кишки с фиброзно-гнойным перитонитом (у 1), внутриплевральное кровотече-
ние (у 1), несостоятельность культи бронха с эмпиемой (у 1) и острая сердечно-
сосудистая недостаточность (у 1).

Из 138 больных со злокачественными неэпителиальными опухолями легких у 34
(27,6%) выполнена пневмонэктомия, включая расширенную и комбинированную пнев-
монэктомию с резекцией бифуркации трахеи (у 6), у 64 (46,4%) — лобэктомия и ее ва-
рианты, включая бронхопластическую (у 22), у 32 (23,2%) - сегментэктомия или ати-
пичная сублобарная резекция, у 8 (5,8%) — пробная торакотомия. После операции от
осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 3,5%.

При доброкачественных опухолях легких выполнено 392 оперативных вме-
шательства: пневмонэктомия — у 30 (7,6%), из них у 3 с резекцией бифуркации
трахеи, у 87 (22,3%) - лобэктомия и ее варианты, из них у 24 с резекцией и плас-
тикой бронхов; у 21 (5,4%) — изолированная резекция бронха(ов), бронхотомия и
удаление опухоли, циркулярная резекция трахеи; у 71 (18,1%) - экономная суб-
лобарная резекция; у 167 (42,6%) — энуклеация или прецизионное удаление опу-
холи; у 16 (4,1%) — эндоскопическое удаление опухоли. Следовательно, при этих
опухолях у абсолютного большинства (92,4%) больных выполнены органосохра-
няющие и функционально щадящие операции. Правда, при лобэктомии нередко
возникает необходимость выполнять манипуляции на открытых бронхах - брон-
хотомию с целью «вывихивания» опухоли и создания условий для выполнения
операции такого объема. При осуществлении лобэктомии у больных с доброка-
чественной опухолью легкого ручная бескультевая обработка бронха является ме-
тодом выбора. Только при данной опухоли оправдана сверхминимальная опера-
ция типа ее энуклеации или прецизионного удаления, удельный вес которых в
наших наблюдениях составил 42%.

После операций от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная ле-
тальность составила 1,3%, т.е. была в 5 раз ниже, чем при раке, и в 2 раза ниже,
чем при других злокачественных опухолях.

Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению больных раком
и другими опухолями легких, включение в этот контингент пациентов старше 70 лет,
с сопутствующими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, с распространен-
ным, далеко зашедшим опухолевым процессом (соответственно ТЗ-4, И2-3), за пос-
ледние два десятилетия достигнуты значительные успехи в улучшении непосредствен-
ных результатов лечения и уменьшении послеоперационной летальности (табл. 5.10).

Дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирургического лече-
ния больных с опухолями легких возможно при более тщательном изучении па-
тофизиологических сдвигов в организме больного, подготовке сердечно-сосуди-
стой и дыхательной систем до операции и рациональном ведении больного в
послеоперационном периоде, совершенствовании техники операции [примене-
ние физических методик (плазменный скальпель, ультразвук и др.) и современ-
ного шовного материала] и мероприятий по предупреждению осложнений.

5.6. Отдаленные результаты

Продолжительность жизни больных является вторым основным критерием
оценки эффективности хирургического лечения больных с опухолями легких. При
Таблица 5.10. Динамика показателей летальности после операций, производимых по
поводу опухолей легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Опухоль Коли- чество опера- ций Послеоперацион- ная летальность 1947-1979 гг. 1980-1998 гг.
абс. % коли- чество опера- ций леталь- ность, % Коли- чество опера- ций леталь- ность, %
Рак 4162 286 6,8 2102 9,8 2060 3,2
Карциноид 191 5 2,6 79 3,8 112 0,9
Злокачественная 138 5 3,5 48 6,2 90 1,1
неэпителиальная
Доброкачественная 392 5 1,3 208 2,4 184 —
Метастатическая 151 — — 62 — 89 —
Всего ... 5034 301 6,1 2499 9,4 2535 2,8

злокачественных опухолях отдаленные результаты хирургического лечения мало
удовлетворяют хирургов. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным
раком легкого составляет в среднем 30% и не имеет заметной тенденции к повы-
шению. Аналогичная ситуация, хотя несколько лучшая, при злокачественных
неэпителиальных и метастатических опухолях. Удовлетворительные отдаленные
результаты хирургического лечения отмечаются при карциноидных опухолях,
особенно высокодифференцированных и умеренно дифференцированных, хоро-
шие — при доброкачественных опухолях легких.

5.6.1. Немелкоклеточный рак легкого

Постоянное совершенствование методов хирургического лечения больных
раком легкого существенно не отразилось на 5-летней выживаемости. Так, в 1962 г.
В. В. Родионов обобщил данные 30 авторов, согласно которым за периоде 1947 по
1958 г. из 2803 радикально оперированных больных более 5 лет прожили 608
(21,3%). По сводной статистике А.С. Павлова и соавт. (1979), основанной на дан-
ных 46 публикаций (1960-1976 гг.), этот процент составил 24,8: из 12 223 боль-
ных, перенесших радикальные операции, более 5 лет прожил 3031 (24,8%).

По материалам 17 торакальных клиник мира, опубликованным в 1979-1985 гг.,
после 8815 операций 5-летняя выживаемость больных составила 29,9%. Этот по-
казатель варьирует в довольно значительных пределах - от 22 до 38% (Трахтен-
берг А.Х., 1987). Более высокие показатели обычно обусловлены сужением пока-
заний к хирургическому лечению (более низким удельным весом расширенных и
комбинированных пневмонэктомий).

В публикациях 90-х годов отдельные авторы приводят почти аналогичные
показатели 5-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого.
Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического
лечения 504 больных плоскоклеточным и железистым раком легкого этот срок
пережили 39,2%, а при крупноклеточном и диморфном раке ни один пациент не
Рие. 5.72. Продолжительность жизни больных раком легкого после хирургического лече-
ния (данные МНИОИ им П.А.Герцсна).

прожил более 5 лет. По материалам В.И. Зырянова и соавт. (1997), из 190 ради-
кально оперированных больных 5 лет и более жили 45 (23,7%).

По нашим данным (рис. 5.72), более 1 года после хирургического лечения про-
жили 78,4% (1491 из 1902) больных немелкоклеточным раком легкого, более 3 лет—
47,2% (766 из 1624) и 5 лет - 33,6% (509 из 1514). Таким образом, первые 3 года
после операции являются критическим сроком, поскольку более 70% больных,
переживших этот срок, живут более 5 лет.

Продолжительность жизни больных после хирургического лечения зависит
от многих факторов. Основными факторами, определяющими прогноз после ра-
дикальной операции, являются размер первичной опухоли, особенности вовле-
чения в опухолевый процесс соседних органов и структур, состояние внутригруд-
ных лимфатических узлов, т.е. стадия заболевания, гистологическая структура и
степень дифференцировки опухоли, радикальность выполненной операции.

По данным Б.Е. Петерсона (1976), после радикальных операций по поводу
рака легкого I стадии более 5 лет прожили 48,5% больных, И - 41,3%, III - 18,4%
больных. Аналогичные результаты приводят 6. Вга§Ысп и соавт. (1982) - 52, 36 и
14%, Н. Тйогаппвоп и соавт. (1983)- 50, 33 и 15%, 0111а Мйзиоисоавт. (1985)-61,
27 и 10,5% соответственно

В публикациях последнего десятилетия отдаленные результаты приведены в
зависимости от стадии опухоли согласно Международной классификации по сис-
теме Т1ММ (1986). Так, по материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после
хирургического лечения больных раком легкого I стадии 5-летняя выживаемость
составила 69,9%, II — 29,8%, П1А— 22,2% (р < 0,05), поданным С.Е Моип1ат (1994) —
63, 42 и 28 соответственно, V. ВаИгапп и соавт. (1994) — 60,29 и 20,9%.

Таким образом, удовлетворительные отдаленные результаты удается получить
лишь при I стадии. Пятилетняя выживаемость при ША стадии почти в Зраза ниже,
чем при I стадии.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена, 5-летняя выживаемость больных
раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза выше, чем ША
стадии (табл. 5.11).
Таблица 5.11. Выживаемость (в процентах) больных раком легкого после хирургического
лечения в зависимости от стадии заболевания

Стадия Число больных, проживших более
1 года 2 лет 3 лет 4 лет 5 лет
I 95,8 81,5 69,2 65,6 63,4
11 87,1 71,8 57,9 49,4 43,5
ША 71,2 45,4 31,1 23,1 22,1

Таким образом, одним из реальных путей улучшения отдаленных результатов
хирургического лечения рака легкого остается совершенствование организаци-
онных мероприятий по активному выявлению заболевания в ранних стадиях.

Опубликованные результаты хирургического лечения больных первичным
внутриэпителиальным раком легкого показывают, что 5-летняя выживаемость
составляет 90%. Значительно больше сведений о микроинвазивном раке легкого
без распространения опухолевой инфильтрации до уровня бронхиальных хрящей.
Отдаленные результаты хирургического лечения таких больных удовлетворитель-
ные: 5-летняя выживаемость достигает 75% (Сойезе О. еС а1., 1983).

Достоверные данные о выживаемости больных раком легкого в стадии ТI МОМО
уже не редкость. Описано более 1500 наблюдений с анализом отдаленных ре-
зультатов хирургического лечения. По материалам М.Л. Шулутко и соавт. (1983),
Р.И. Вагнера (1983), М. Мехией! и соавт. (1982) и V. Вакгапн (1994), более 5 лет
после лобэктомии прожили соответственно 68,1, 72,2, 76 и 68,2% больных. Другие
авторы приводят более низкие показатели 5-летней выживаемости: Б.Н. Зырянов
и соавт. (1997) — 42,8%, В. Кгаизе (1987) — 50%, О. ЗргеаПсо и соавт. (1995) — 50%.

В МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение при раке легкого в ста-
дии Т1М0М0 проведено 236 больным; у 96% из них выполнены органосохраняю-
щие операции, преимущественно лобэктомия и реже экономная резекция. У
большинства больных операция оказалась радикальной не только в клиническом,
но и в биологическом отношении: более 5 лет прожили 76%, более 10 лет - 52%
(рис. 5.73). Чрезвычайно важно, что у 96% больных центральным раком и у 65%
больных периферическим раком легкого диагноз был морфологически верифи-
цирован до операции, что свидетельствует о реальных возможностях современ-
ной клинической онкологии в диагностике рака легкого в стадии Т1М0М0. Уве-
личение числа больных с начальными формами рака легкого, несомненно, будет
способствовать улучшению результатов хирургического лечения этого заболева-
ния. Только своевременно выполненное оперативное вмешательство позволяет
рассчитывать на стойкое излечение рака легкого и продление жизни больного на
длительный срок.

При раке легкого I стадии возникла проблема выбора адекватного объема опе-
рации: обсуждается возможность осуществления экономной сублобарной резек-
ции (атипичной типа клиновидной или краевой, сегментэктомии). В последние
годы наметилась тенденция к увеличению частоты выполнения таких вмеша-
тельств: их удельный вес составляет в среднем 5% (с колебаниями от 1,3 до 19,3%)
общего количества операций, произведенных при раке легкого (Зырянов Б.Н. и
др., 1997; МсСаиёЬап В., 1991; Разгоппо I). ег а!., 1991; МаххеШ М. ег а1., 1994;
СппзЬегя КЗ., 1998). Вместе с тем следует отметить, что в литературе отсутствуют
Рис. 5.73. Выживаемость больных (236) нс мелкоклеточным раком легкого в сталии ТI ШМ0
после хирургического лечения.

1 — больные, подвергшиеся хирургическому лечению; II - нелеченые больные.

единое мнение и научно обоснованные показания к выполнению экономных суб-
лобарных резекций при раке легкого. Вначале эти операции выполняли при низ-
ких показателях функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, т.е.
в тех случаях, когда невозможно выполнить стандартную лобэктомию, и их назы-
вали «компромиссными». После «компромиссных» экономных сублобарных ре-
зекций, выполняемых и при внутригрудных метастазах, 5-летняя выживаемость
составляет 15—36% (МсСогтаск Р.М., 1980; Тетеск В.К. еГ а!., 1992).

К.Л. Спп§Ьег2 (1998) суммировал данные литературы о 763 экономных субло-
барных резекциях при периферическом раке легкого в стадииТ! 1Ч0М0. Пятилет-
няя выживаемость составила от 50%(\Уаш З.С.е! а1., 1991) до70%(Кеа<1 К.С.еГа!.,
1990), а частота локорегионарного рецидива колеблется от 12% (Зеп81к КЗ., 1986),
18,9%(С1п8Ьег§КЛ., КиЫпЫеш Е.У., 1995) до 22,7% (\Уаггсп\У.Н., ЕаЬег Е.Р., 1994).

При раке легкого 1 сталии (Т1-2Г90М0) 5-летняя выживаемость наблюдаемых
нами больных после лобэктомии равняется 72%, классической сегментэктомии —
60,4% и атипичной экономной резекции — 42,9%. Локорегионарный рецидив кон-
статирован после лобэктомии в 5% и экономной сублобарной резекции в 22%.
Аналогичные показатели приводят М.И. Давыдов и соавт. (1996), Б.Н. Зырянов и
соавт, (1997), Б.Н. ЕаЬег(1993), КЗ. СшхЬсгв (1998).

По материалам М. Махзеп! и соавт. (1994), после хирургического лечения 263
больных раком легкого I стадии (Т1 МОМО, Т2Ы0М0) более 5 лет прожили 51,4%:
после лобэктомии (217) — 62%, после экономной резекции — 47,8%. При Т1 МОМО
5-летняя выживаемость после лобэктомии составила 52,5%, после экономной
резекции — 53,8%, а при Т2М0М0 — 51,8 и 40% соответственно. Авторы показали
значение гистологической структуры и приданной сталии заболевания (табл. 5.12).

Как видно из данных табл. 5.12, лучшие результаты при Т1М0М0 и Т2М0М0
отмечаются у больных плоскоклеточным раком, пои железистом паке в сталии
Таблица 5.12. Зависимость 5-летней выживаемости (в процентах) больных немелкоклеточ-
ным раком легкого I стадии (Т1М0М0, Т2М0М0) от гистологической структуры опухоли

Г металогическая структура опухоли Лобэктомия Экономная резекция
Т1Т90М0 Т21Ч0М0 ТЖОМО Т21Ч0М0
Плоскоклеточный рак 65,2 64,4 55,5 55,5
Аденокарцинома 61,9 50,0 59,2 22,2
Крупноклеточный рак 20,0 32,2 0 0

Т2М0М0 экономная резекция — неадекватная операция, а при крупноклеточном
раке не относится к лечебным, после лобэктомии 5-летняя выживаемость низкая.

Основной причиной неудовлетворительных отдельных результатов эконом-
ных сублобарных резекций при периферическом раке I стадии является неради-
кальность операции. Так, Т. 1зЬк1а и соавт. (1994) установили, что при опухоли
диметром менее 1 см регионарные метастазы отсутствуют, 1,1 —2 см их обнаружи-
ваюту 17%, 2,1—Зсм —у38% больных. Аналогичные данные приводят V. (сЫпозе
и соавт. (1994) и Н. Азатига и соавт. (1996), согласно которым при периферичес-
ком раке диаметром менее 3 см метастазы в регионарных лимфатических узлах
были выявлены у 22,3% больных. Следовательно, экономная (клиновидная) ре-
зекция легкого при опухоли, соответствующей Т1, не всегда является радикаль-
ной, онкологически оправданной операцией.

Не являясь абсолютными противниками выполнения экономной резекции у
больных периферическим раком легкого при диаметре опухоли до 3 см, мы все же
считаем, что с онкологических позиций минимальным объемом радикального опе-
ративного вмешательства может быть лишь классическая сегментэктомия с раз-
дельной обработкой элементов корня сегмента и срочным интраоперационным
морфологическим исследованием регионарных (пульмональные, бронхопульмо-
пальные)лимфатических узлов. При выявлении метастазов оптимальным объемом
оперативного вмешательства у функционально операбельных больных должна быть
органосохраняющая и функционально щадящая операция типа лобэктомии.

Вместе с тем при локализации опухоли небольших размеров (до 3 см) суб-
плеврально, в плащевой зоне легкого, особенно у больных с низкими резервами
дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в последние годы привлекает вни-
мание торакоскопическая хирургия, открывающая возможность выполнения эко-
номной резекции при минимальном доступе (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 1998;
СазаФо С. е1 а!.. 1993; МсКпеаНу М.Е., 1993; МШегИ., 1993; ЬапФепеаи В.З. е!а1.,
1996; Азатига Н. е( а!., 1996).

У больных с ранними формами центрального рака легкого все чаше выявляют
рак ш зпи и микроинвазивный рак, при которых альтернативным методом ради-
кального лечения становится эндоскопический (электрокоагуляция и лазерная
коагуляция, фотодинамическая терапия и ее сочетание с лучевой терапией), по-
зволяющий получать удовлетворительные непосредственные и отдаленные резуль-
таты (Соколов В.В., 1996).

Вместе с тем необходим поиск более эффективных методов лечения больных
раком легкого II — ША стадии, составляющих большинство оперированных. Вы-
явление во время операции метастазов во внутригрудных лимфатических узлах,
особенно корня легкого и средостения, значительно ухудшает прогноз. Так, по
Т1-ЗМ0М0 Т1-341-2М0

Рис. 5.74. Продолжительность жизни больных немелкоклеточным раком легкого после хи-
рургического лечения в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов.

данным Б.Е. Петерсона (1976), в отсутствие метастазов в регионарных лимфа-
тических узлах 5-летняя выживаемость больных после операций составила
39,5%, а при наличии метастазов — лишь 22,3%. Аналогичные результаты приво-
дят М.Л. Шулутко и соавт. (1983) — 43,4 и 20%, В. Бгеуепзоп и соавт. (1983) — 39,2 и
19,3%, Н. 8еуде1 (1984) — 55 и 20%, ОЫа МЙхио и соавт. (1985) — 49,8 и 27,1%.

Установлена прямая зависимость результатов хирургического лечения от ха-
рактера и обширности метастатического процесса. При поражении бронхолегоч-
ных лимфатических узлов (141) более 5 лет прожили 24,4% больных, а при мета-
стазах в лимфатических узлах средостения (№) - 8% (Шулутко М.Л. идр., 1982).
По данным 8.8еггапо и соавт. (1981), эти показатели равны соответственно 30 и
8%, В.П. Харченко и соавт. (1994) — 26,8 и 5,4%. По нашим данным, эти показате-
ли составляют 30,1 и 16,2%.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена (рис. 5.74), 3- и 5-летняя выжива-
емость больных раком легкого с поражением внутригрудных лимфатических уз-
лов соответственно в 2,1 и 2,3 раза ниже, чем больных без регионарных метаста-
зов (табл. 5.13).

По материалам М.И. Давыдова и Б.Е. Полоцкого (1994), 5-летняя выживае-
мость больных раком легкого с поражением бронхопульмональных и корневых
лимфатических узлов (141) составила 38%, а при метастазах в средостенных узлах
(№) — 19,3%. Аналогичная закономерность отмечалась при плоскоклеточном раке
и аденокарциноме. В публикациях последних лет по сути подтверждаются дан-
ные о плохом прогнозе при № (МсСогтаек Р.М., 1995; №гике Т., 1995; Ке11ег
8.М., 1996; ХУаггеп ХУ.Н., ЕаЬегЬ.Р., 1996).
Таблица 5.13. Продолжительность жизни больных раком легкого после хирургического
лечения в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов

П родолжител ьн ость жизни, годы Больные без регионарных метастазов, % Больные с регионарными метастазами, %
Более 1 88,5 69,6
2 72,7 43,4
3 58,2 29,3
4 53,0 20,2
5 46,1 19,7

Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого от
гистологической структуры опухоли общеизвестна. По данным большинства хи-
рургов, из трех основных гистологических форм наилучшие результаты отмеча-
ются при плоскоклеточном раке. Неблагоприятны отдаленные результаты у боль-
ных с низкодифференцированными формами рака легкого. Различие взглядов
относительно прогноза объясняется отсутствием унификации гистологических
вариантов низко- и недифференцированного рака.

В МНИОИ им. П.А. Герцена из 1902 больных, у которых изучены отдаленные
результаты хирургического лечения, у 65% подтвержден плоскоклеточный рак, у
25,1% — железистый рак и у 9,9% — крупноклеточный рак легкого. Пятилетняя
выживаемость составила 39,8, 29,6 и 16,6% соответственно (рис. 5.75).

На продолжительность жизни больных оказывает влияние степень дифферен-
цировки опухолевых клеток внутри каждой гистологической структуры рака лег-
кого. Изучение данных о продолжительности жизни больных железистым раком
легкого после хирургического лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена показало, что

Рис. 5.75. Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным
раком легкого в зависимости от гистологической структуры опухоли.

I — плоскоклеточный рак; II — аденокарцинома; III — крупноклеточный рак.
наилучшие отдаленные результаты достигаются при высокодифференцирован-
ном и умеренно дифференцированном вариантах, плохие отмечаются при мало-
дифференцированной аденокарциноме: более 3 лет прожили 54,1, 47,3 и 18,1%
больных соответственно, более 5 лет — 40,4 и 27,2%, но ни один больной мало-
дифференцированной аденокарциномой не пережил этот срок. Приведенные
материалы обусловливают необходимость изучения прогностической роли сте-
пени дифференцировки опухолевых клеток и при других гистологических струк-
турах опухоли, что, позволит конкретизировать показания к хирургическому ле-
чению рака легкого.

Детальное изучение особенностей гисто- и ультраструктуры бронхиолоальвео-
лярного рака, частоты внутригрудного метастазирования при одинаковой первич-
ной опухоли, результатов хирургического лечения позволяет считать, что его пос-
леднее место в ряду деления аденокарцином по степени дифференцировки, т.е.
степени злокачественности, не соответствует действительности (Трахтенберг А.Х.
и др., 1988). Согласно нашим данным, при бронхиолоальвеолярном раке с пер-
вичной опухолью Т1—2 частота поражения внутригрудных лимфатических узлов
метастазами у оперированных больных была статистически достоверно ниже
(р<0,05), чем при высокодифференцированной аденокарциноме — 28,8±4,3 и
43,0±4,7% соответственно. Пятилетняя выживаемость больных бронхиолоальвеоляр-
ным раком 1—II стадии после хирургического лечения равнялась 68,8±7,9%, а боль-
ных с высокодифференцированной аденокарциномой — 42,3±6,2%, при ША стадии
этот срок пережили 28,6 и 22,5% больных соответственно. В связи с этим представля-
ется более оправданным следующий вариант градации аденокарцином в зависимос-
ти от степени их злокачественности и прогноза после хирургического лечения:

• бронхиолоальвеолярный рак;

• высокодифференцированная аденокарцинома;

• умеренно дифференцированная аденокарцинома;

• малодифференцированная аденокарцинома.

Необходимо отмстить, что у больных раком легкого I и II стадии гистологичес-
кая структура опухоли также играет важную роль в прогнозе результатов хирурги-
ческого лечения. При плоскоклеточном раке более 5 лет прожили 52,2% больных,
аденокарциноме — 42,8%, низкодифференцированных формах рака—22,2%. Уста-
новлены различия в показателях 5-летнсй выживаемости больных раком легкого
ША стадии. Этот срок пережили 28,3,18,3 и4% больных соответственно (рис. 5.76).
Такие же результаты получены при анализе продолжительности жизни больных в
зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов.

Почти аналогичные показатели 5-летней выживаемости приводят М.И. Давы-
дов и Б. Е. Полоцкий (1994). В отсутствие регионарных метастазов эти показатели у
больных плоскоклеточным раком и с аденокарциномой достоверно не различа-
лись — 56.5 и 46,4% соответственно (р>0,05). При поражении бронхопульмональ-
ных и корневых лимфатических узлов (И 1) более 5 лет прожили 44,8 и 15,3% боль-
ных соответственно, а при метастазах в средостенных лимфатических узлах
гистологическая структура опухоли теряет свое значение: этот срок пережили толь-
ко 20,3 и 12,7% больных.

При глубоком анализе с учетом стратификации не выявлено статистически
достоверных различий в продолжительности жизни оперированных больных ра-
ком легкого в зависимости от клинико-анатомической формы и локализации опу-
холи в долях легкого. Большая продолжительность жизни больных центральным
раком и при локализации опухоли в верхней доле правого легкого объясняется
различиями в гистологической структуре опухолей. При периферическом раке,
например, чаше наблюдаются менее благоприятные в прогностическом отноше-
нии гистологические формы: малодифференцированная аденокарцинома и не-
дифференцированный рак. При учете гистологической структуры и стадии забо-
левания продолжительность жизни больных центральным и периферическим
раком одинакова. Большая продолжительность жизни больных после операций
на правом легком объясняется особенностями левой половины средостения и за-
кономерностями лимфооттока слева, а также лучшими условиями для удаления
трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов справа.

Годы

Рис. 5.76. Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным ра-
ком легкого в зависимости от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.

а— 1—II стадия;#- ША стадия; I — плоскоклеточный рак; II — аденокарцинома; III — крупноклеточ-
ный рак.
Согласно результатам кооперированных рандомизированных исследований,
осуществленных в ведущих хирургических клиниках США, клинико-анатомичес-
кая форма рака легкого, локализация опухоли, иммунный статус больных, сопут-
ствующие воспалительные осложнения, объем оперативного вмешательства и ре-
зультаты биохимических тестов не оказывают выраженного влияния на отдаленные
результаты хирургического лечения (ОаН М. е( а!., 1985; С1пкЬег§ К., 1998).

По данным литературы, к факторам, влияющим на продолжительность жиз-
ни больных, оперированных по поводу рака легкого, относят пол и возраст. Пре-
обладает мнение о наилучших показателях выживаемости у женщин и больных
старше 50 лет, что принято объяснять биологическими особенностями женского
организма, в частности защитными свойствами эстрогенов. Нами не выявлено
статистически достоверных различий в продолжительности жизни больных в за-
висимости от их пола и возраста. Более низкие показатели выживаемости у муж-
чин и больных в возрасте до 50 лет также объясняются в основном различиями в
гистологической структуре опухолей и стадиях заболевания.

Таким образом, основными факторами прогноза при хирургическом лечении
больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (ста-
дия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гисто-
логическая структура опухоли и степень анаплазии клеток. Пол и возраст больных,
клинико-анатомическая форма и локализация опухоли имеют второстепенное зна-
чение в прогнозе и связаны с основными факторами.

Ряд авторов отметили достоверные различия в показателях 5-лстней выживае-
мости у больных, выявленных при профессиональных осмотрах, и оперированных
больных, не предъявлявших жалоб (доклиническая форма рака), по сравнению с
больными, у которых заболевание сопровождалось различными клиническими
проявлениями (симптомная, или клиническая, форма рака). Так, по данным
М.Л. Шулутко и соавт. (1983), у первых 5-летняя выживаемость составила 43,7%, а
у вторых — только 30%. Безусловно, результаты лечения больных зависят от рас-
пространенности процесса: из 80 больных с бессимптомным течением заболева-
ния у 59 (73,7%) отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах.

В проблеме хирургического лечения больных раком легкого вопрос о влия-
нии объема оперативного вмешательства на отдаленные результаты до недавнего
времени был спорным. Накопленный опыт позволяет утверждать, что при пра-
вильно установленных показаниях продолжительность жизни больных после ре-
зекции легкого не меньше, чем после пневмонэктомии. Анализ сводных данных
44 публикаций (1978—1997) показал, что 5-летняя выживаемость после пневмо-
нэктомии составляет 26,8%, а после лобэктомии — 33,1 %. Более высокие показа-
тели выживаемости после лобэктомии многие хирурги справедливо объясняют
меньшей распространенностью опухолевого процесса, что позволяет произвести
эту операцию. При прочих равных условиях (стадия заболевания, состояние ре-
гионарных лимфатических узлов, гистологическая структура опухоли) отдален-
ные результаты после пневмонэктомий и резекций примерно одинаковы.

По нашим данным, объем операции сам по себе не оказывает решающего вли-
яния на отдаленные результаты, так как резекции всегда выполняют у больных с
менее распространенным опухолевым процессом. Лучшие отдаленные результа-
ты после лобэктомии (более 5 лет прожили 312 из 922 больных, т.е. 33,8%, а после
пневмонэктомии — 178 из 606, т.е. 29,2%) в значительной степени обусловлены
отбором для этих операций больных раком легкого более ранних стадий. При оди-
наковой распространенности опухолевого процесса 5-летняя выживаемость оди-
наковая: при!—II стадии более 5 лет прожили соответственно 49,2± 1,8 и 40,6±3 8%
(д>0,05); П1А стадии (Т1-31Ч2М0, Т31Ч1М0) — 24,4± 1,8 и 22,1 ±1,3%. Полученные
нами данные позволяют сделать заключение, что резекция типа лобэктомии у
больных раком легкого I—II стадии онкологически оправдана и не менее ради-
кальна, чем пневмонэктомия. Она сопровождается меньшим количеством опас-
ных осложнений, более низкой послеоперационной летальностью, более выгод-
на в функциональном отношении для последующей реабилитации больных.

Накоплен значительный опыт по бронхопластическим операциям (лобэктомия
с циркулярной или клиновидной резекцией бронхов) при раке легкого, изучены
отдаленные результаты. По сводным данным 19 отечественных и зарубежных хи-
рургов, 5-летняя выживаемость после таких операций (2956 больных) составляет
в среднем 34,8%. Она колеблется в довольно существенных пределах: от 17 до 50%
(Перельман М.И. идр., 1982; Харченко В.П. идр., 1994; Трахтенберг А.Х. идр.,
1998; МоПа С. е( а1., 1994; ТкисЫуа К. еГ а1., 1995). У больных с метастазами в реги-
онарных лимфатических узлах этот показатель в 2 раза ниже, чем у больных без
метастазов (21,4 и 45,9% соответственно). После лобэктомий с резекцией и плас-
тикой бронхов при одновременной резекции (циркулярной или краевой) легоч-
ной артерии отдаленные результаты хуже: 5-летняя выживаемость составляет 19%
(Уое1-МоукорГК. е1 а!., 1983).

Продолжительность жизни больных после реконструктивно-пластических
операций на бронхах зависит от стадии заболевания, гистологической структуры
опухоли и клинико-анатомической формы рака легкого. Прогностическое зна-
чение имеет состояние внутригрудных лимфатических узлов. По данным I. Уо^!-
МоукорГи соавт. (1986), после 248 бронхопластических операций 5-летняя выжи-
ваемость больных при МО составила 37%, М1 — 30%, а по материалам Т. Магике
(1989) — 50,4 и 33% соответственно, Р.Е. уап 8сЫ1 и соавт. (1991) — 59,4 и 21%.

Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов нами выполнена у 384 больных
раком легкого, что составляет 22,3% от числа подвергшихся лоб(билоб)эктомии
и 11,7% от всех оперированных. Показания к бронхопластическим операциям и
выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и
состоянием регионарных лимфатических узлов. Изучение продолжительности
жизни больных в зависимости от прогностических факторов показало, что ло-
бэктомия с клиновидной резекцией бронхов может быть произведена лишь при
поражении дистального отдела долевого бронха и в отсутствие регионарных ме-
тастазов: более 5 лет прожили 44% больных (табл. 5.14). При поражении устья
долевого бронха или переходе процесса на соседние бронхи только циркулярная
резекция бронхов с лимфаденэктомией соответствует принципам онкологичес-
кого радикализма: в отсутствие регионарных метастазов более 5 лет прожили 48%
бальных, а при их выявлении — 32,3%.

При таком распространении первичной опухоли (Т2) и регионарных метаста-
зах (М1) лобэктомия с клиновидной резекцией бронхов — неадкеватная опера-
ция: более 5 лет живут лишь 20% больных, а локальный рецидив развивается в 2
раза чаще, чем после циркулярной резекции бронхов, — у 9,6 и 4,7% больных со-
ответственно.

Нами также установлена корреляция между степенью дифференцировки опу-
холи и отдаленными результатами бронхопластичееких операций. После лобэк-
томии с резекцией и пластикой бронхов у больных плоскоклеточным высокодиф-
Таблица 5.14. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных раком легкого после
бронхопластических операций (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Уровень поражения бронхов Регионарные метастазы Методика резекции
циркулярная клиновидная
Дистальный отдел долевого бронха Отсутствуют 65,0 43.9
Имеются 42,5 24,0
Тотальное поражение, переход на главный (соседний) бронх Отсутствуют 48,0 29,2
Имеются 32,3 20,0

ференцированным раком легкого 5-летняя выживаемость равнялась 53,6%, уме-
реннодифференцированным — 47,8%, малодифференцированным — 22,8%: в от-
сутствие регионарных метастазов — 62,6, 50,4 и 36,8% соответственно, а при их
выявлении — 38,2,30,7 и 16,3%. Аналогичная закономерность выявлена и при аде-
нокарциноме.

Велик удельный вес больных, для которых только вынужденная расширенная
н комбинированная пневмонэктомия может быть попыткой радикального лечения
и ликвидации тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации. Почти у
каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова,
что любая другая операция является заведомо паллиативной (Трахтенберг А.Х. и
др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; БисенковЛ.Н. и др., 1998; МсСоппаск Р.М.,
1995; №гикеТ„ 1995; ХУаггеп XV. Н., РаЬег Ь.Р., 1996).

По данным большинства хирургов, отдаленные результаты вынужденных рас-
ширенных пневмонэктомий малоутешительны. Больные умирают в основном в
течение 2—3 лет после операции, что в значительной степени определяется состо-
янием внутригрудных лимфатических узлов, гистологической структурой опухо-
ли и степенью опухолевой инвазии тех или иных тканей и органов. В отдельных
сообщениях приведены относительно благоприятные 5-летние результаты рас-
ширенных пневмонэктомий: по данным И.С. Колесникова и соавт. (1984) — 26,2%;
Л.Н. Бисенкова и соавт. (1988) — 26,8%, 8.М. КеИеги соавт. (1995) — 26,0%. Неко-
торые хирурги сообщают, что продолжительность жизни больных, перенесших
невынужденные расширенные пневмонэктомии, даже больше, чем после типич-
ных пневмонэктомий. Так, по материалам А. К. Панкова (1990), более 5 лет после
таких операций прожили 40,2% больных: при II стадии заболевания — 54,1 %, при
III — 31%, а в контрольной группе больных, оперированных по общепринятой
методике, — 30,7 и 16,7% соответственно.

Поданным МНИОИ им. П.А. Герцена, после расширенных пневмонэкто-
мий, нередко выполняемых в сочетании с резекцией нервов и органов (перикард,
пищевод, блуждающий и диафрагмальный нервы, непарная вена), более 1 года
жили 65,8%, более 3 лет — 25,9% и более 5 лет — 18,5% больных. Аналогичные
результаты получены в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Блинов Н.Н., 1983):
более 5 лет после расширенных и комбинированных пневмонэктомий прожили
19% больных. Выявлена прямая зависимость продолжительности жизни больных
от характера и обширности поражения лимфатических узлов средостения и орга-
нов, гистологической структуры опухоли. Неудовлетворительны отдаленные
результаты при крупноклеточном и малодифференцированном железистом раке.
Расширенные пневмонэктомии оправданы при высокодифференцированном
плоскоклеточном раке легкого ШАстадии: после них более 5 лет живут 26% боль-
ных. Полученные нами и другими хирургами результаты убеждают в обоснован-
ности и целесообразности расширения показаний к выполнению операции у боль-
ных раком легкого ША стадии, позволяющей спасти жизнь многим больным.

Таким образом, коллективный мировой опыт свидетельствует, что метастазы
в средостенных лимфатических узлах (М2) являются наиболее неблагоприятным фак-
тором прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком лег-
кого. В связи с этим отдельные авторы оспаривают показания к хирургическому
лечению при 142. Так, Т.\У. ЗЫеМх (1990) оперирует таких больных только в тех слу-
чаях, если 142 обнаруживают во время торакотомии или резектабельность установ-
лена при предварительно проведенной медиастиноскопии.

Еше в 70—80-х годах доказано контралатеральное метастазирование (143) рака
левого легкого (СгехсйисЬпа Б., МаазхспЗУ., 1973; МоЫ-Охег Н.С., 1983). По их
материалам, с помощью медиастиноскопии контралатеральные метастазы были
обнаружены у 21 и 22% больных раком верхней доли, у 33 и 40% — раком нижней
доли левого легкого. Е. На1а и соавт. (1994) с помощью лимфосцинтиграфии ус-
тановили, что из правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение,
а из левого легкого через бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы —
в правые паратрахеальные, т.е. при раке левого легкого велика возможность мета-
стазирования в контралатеральные средостенные узлы. По данным авторов, ме-
тастазы в этих узлах обнаруживают в 11,6% случаев при раке верхней доли и в 20% —
при раке нижней доли, причем одинаково часто при плоскоклеточном раке и
аденокарциноме.

Выполнение сверхрасширенной двусторонней медиастинальной лимфадендиссек-
ции способствует заметному улучшению отдаленных результатов хирургического
лечения таких больных раком легкого. Пятилетняя их выживаемость при таком
распространении опухолевого процесса достигает 30% (Магбт 14. е1 а!., 1983;
МоипГат С.Е, 1990; \Уе1апаЬе V. с( а!., 1991).

Оптимальным оперативным доступом является срединная стернотомия с пе-
реднебоковой торакотомией слева или без нее (На(а Е. е( а!., 1994). Пятилетняя
выживаемость при 111В стадии равнялась 64,3%, при 143 — 50%. Следовательно,
выполнение медиастинальной двусторонней лимфаденэктомии позволит расши-
ритыюказания к хирургическому лечению больных раком левого легкого при 143.

До последнего времени большинство торакальных хирургов считали выявле-
ние надключичных метастазов (143) абсолютным противопоказанием к хирурги-
ческому лечению. Тем не менее некоторые хирурги и при таком значительном
распространении опухолевого процесса (1ПВ стадия) проводят хирургическое
лечение, завершая внутригрудную операцию шейной лимфадендиссекцией. По
данным Е. На(а и соавт. (1994), 5 лет прожили 2 из 10 оперированных больных.
Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) выполнили 14 таких операций, более 5 лет прожили
8,2% больных. Очевидно, что эти скромные результаты значительно лучше тако-
вых при консервативном противоопухолевом лечении таких больных.

При поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов основны-
ми причинами смерти больных после хирургического лечения являются гемато-
генное метастазирование в отдаленные органы и локорсгионарный рецидив. В свя-
зи с этим большинство отечественных и зарубежных хирургов дальнейшее улучшение
отдаленных результатов связывают с комбинированным лечением — пред- и(или)
послеоперационной наружной лучевой терапией, послеоперационной брахитера-
пией, интраоперационной лучевой терапией и полихимиотерапией (Трахтенберг А.Х.,
1987; Харченко В.П., 1992; С!пьЬег§ КТ. е( а!., 1994; Аггп&гопй 1С., Нагпкоп Ь.В.,
1996; ТосНпегХ., 1996).

При раке легкого часто приходится выполнять комбинированные или рас-
ширенно-комбинированные операции с резекцией смежных органов и анатоми-
ческих структур, удельный вес которых за период с 1960 по 1998 г. составил, по
нашим данным, 14,5% (546 из 3758 операций). Резекция перикарда выполнена у
222 (5,9%) больных, грудной стенки — у 110 (2,9%), бифуркации трахеи — у 86 (2,3%),
предсердия - у 54 (1,4%), пищевода — у 34 (0,8%), верхней половой вены — у 21 (0,6%),
адвентиции аорты — у 11 (0,3%) и диафрагмы - у 11 (0,3%). Нередко резекции
были множественными, одного или разных типов.

У 5% больных периферическим раком легкого опухоль поражает париеталь-
ную плевру и грудную стенку. Продолжительность жизни больных зависит от со-
стояния внутригрудных лимфатических узлов и радикальности резекции грудной
стенки, определяемой гистологическим исследованием тканей, расположенных
по краю резецированного участка. Так, ). Р!еН1ег и соавт. (1982) выполнили ре-
зекцию легкого единым блоком с пораженным участком грудной стенки у 66 боль-
ных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%: в отсутствие ме-
тастазов в лимфатических узлах — 53,7%, а при их поражении (М1—2) — 7,4%.
Аналогичные результаты приводят А. Запп! и соавт. (1984), которые выполнили
подобные операции у 33 из 926 больных. У 26 резекция была произведена в преде-
лах 1—2 ребер, а у 7 — 3 ребер и более. Более 5 лет прожили 32% больных.

К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт и изуче-
ны отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легкого, про-
растающим в грудную стенку (табл. 5.15).

Как видно изданных табл. 5.15, 5-летняя выживаемость, по материалам раз-
ных авторов, колеблется от 4 до 40%. Наиболее важным прогностическим факто-
ром у больных раком легкого в случае прорастания опухоли в грудную стенку яв-
ляется состояние внутригрудных лимфатических узлов. Из больных, у которых
лимфатические узлы не были поражены, более 5 лет прожили от 22 до 56%, а при
М1 — от 8 до 35%. Наиболее низкая выживаемость больных установлена при по-
ражении средостенных лимфатических узлов (№): по данным ряда авторов, ни
один больной не прожил 5 лет (Сапе! Т. е( а1., 1990; А1Ьег(исс! М. е( а1., 1992), а по
материалам других хирургов (Трахтенберг А.Х., 1996; МсСащфап В.С.е(а1., 1985;
Р!сс! С. ег а1., 1987), этот срок пережили 8—16% больных.

Прогностическими факторами у этого контингента больных являются также
радикальность резекции грудной стенки, которую определяют по результатам ги-
стологического исследования тканей по краю резецированного участка грудной
стенки (КаПо С.В. е( а!., 1991), гистологическая структура опухоли (АПеп М.8. е1
а1., 1991), характер резекции легкого (Сагге! Т. е1 а!., 1990). Частота развития реци-
дива заболевания коррелирует главным образом с состоянием внутригрудных лим-
фатических узлов, но не зависит от возраста, клинической симптоматики и об-
щего состояния больных (81есктап В. е1 а1., 1994).

С целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных
раком легкого с поражением грудной стенки проводят пред- или послеоперацион-
ную лучевую терапию. О.А. РаНегзоп и соавт. (1982) провели комбинированное
Таблица 5.15. Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточ-
ным раком легкого с резекцией грудной стенки

Авторы и год публикации Число больных Из них прожили более 5 лет
всего 140 141 №
А.8. ОеЬа и соавт. (1967) 41 32 — —
КЗ. Вигпагб и соавт. (1974) 30 23 — — —
Н. М18Ыпа и соавт. (1978) 37 14 — — —
1.Р. Раопе (1982) 32 35 — — —
С.А. РаПегеоп и соавт. (1982) 35 38 — — —
У.Р. ТгазГск и соавт. (1984) 33 28 — —
В.С. МсСаи(фап и соавт. (1985) 111 40 56 35 16
С. Р1СС1 и соавт. (1987) 55 14 22 12 8
М. СахШах и соавт. (1989) 97 24 34 8 6
Т. Сагге! и соавт. (1990) 46 32 50 19 0
С.Р. МоипГаш (1990) 41 38 — — —
М.С. АПеп и соавт. (1991) 52 26 29 и —
М. А1ЬеПисс1 и соавт. (1992) 37 39 41 29 0
к Горе/ и соавт. (1992) 35 22 — — —
В. 81есктап и соавт. (1994) 23 28 — — —
Данные МНИОИ им. П.А. Герцена 86 28 39 18 8
Всего... 791 26,7 38,7 19,7 6,0

лечение (пред- или послеоперационное облучение) 13 из 35 больных: 5-летняя
выживаемость составила 56% по сравнению с 30% при хирургическом лечении.
Локальный рецидив также реже развивался в группе больных, которым проводи-
ли лучевую терапию. Лучшие показатели выживаемости и частоты развития ре-
цидива заболевания после предоперационного облучения в СОД 30—37 Гр полу-
чили и другие авторы (Сагге! Т. е! а1., 1990; АПеп М.С. е! а1., 1991; А1ЬегСисс1 М. е(
а1., 1992). Число таких наблюдений невелико, различия показателей в пользу ком-
бинированного лечения статистически недостоверны. В. 81есктап и соавт. (1994)
провели проспективное исследование по изучению роли предоперационной лу-
чевой терапии (35 Гр) в сочетании стремя курсами химиотерапии цисплатином с
последующей лобэктомией. Химиолучевое лечение не привело к увеличению ча-
стоты развития послеоперационных осложнений, летальных исходов после опе-
рации, 3-летняя выживаемость равнялась 58%.

Окончательное заключение об эффективности комбинированного лечения
может быть сделано на основании результатов дальнейшего проспективного ран-
домизированного исследования при использовании единой методики (протоко-
ла) лучевой терапии и стандартизации методик оперативных вмешательств.

Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи — одно из наиболее сложных
оперативных вмешательств, выполняемых при раке легкого с распространением
опухоли до устья главного бронха, на карину бифуркации трахеи или боковую
стенку трахеи (ТЗ и Т4). До внедрения в клиническую практику трахеобронхоп-
ластических операций такое распространение опухолевого процесса считали не-
резектабел ьн ы м.
Заслуживают внимания результаты пневмонэктомий с циркулярной резекцией
бифуркации трахеи, выполненных Рй. ОапеуеПе и соавт. (1994) у 40 больных.
Операции выполняли преимущественно (у 37) справа. При бронхоскопии у 5 боль-
ных выявлено поражение дистального отдела трахеи, у 6 — киля карины, у 22 —
главного бронха на расстоянии менее 1,5 см от его устья, у 7 — верхнедолевого
бронха. В связи со значительной распространенностью процесса у 9 больных по-
требовалось одновременно произвести резекцию верхней полой вены, из них с
протезированием - у 3, у 3 - левого предсердия, у 4 — непарной вены и у 3 —
пищевода. У 25 больных были обнаружены метастазы в бронхопульмональных и
корневых лимфатических узлах (М1) и у 7 — в средостенных. Пятилетняя выжива-
емость составила 40%: при ТЗ и Т4 — 50 и 40% соответственно. Лучшие отдален-
ные результаты достигнуты при поражении одного органа или структуры, чем
множественном: более 5 лет прожили 60 и 30% больных соответственно.

Нами выполнено 86 комбинированных пневмонэктомий с различными вари-
антами резекции (краевая, клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифур-
кации трахеи. Более 5 лет прожили в среднем 28,6% больных (от 12 до 42%). Луч-
шие результаты достигнуты при высокодифференцированном плоскоклеточном
раке легкого, преимущественно эндобронхиальном росте опухоли и без пораже-
ния лимфатических узлов средостения, т.е. в стадии Т31Ч0-1М0.

Полученные результаты можно признать удовлетворительными, если учесть,
что при такой распространенности процесса операция является единственной
возможностью оказания помощи больному и продления его жизни.

В литературе имеются сообщения о 190 документированных случаях выпол-
нения комбинированной пневмонэктомии с резекцией левого предсердия. В нашей
стране пневмонэктомию с резекцией предсердия впервые выполнил Е.С. Луш-
ников в 1957 г. Выживаемость больных плоскоклеточным раком легкого после
таких операций более 3 лет. В МНИОИ им. П.А. Герцена пневмонэктомия с ре-
зекцией предсердия нами выполнена у 54 больных с хорошими непосредствен-
ными результатами (послеоперационная летальность 3,8%). Более 1 года прожи-
ли 40% больных. Каждому пятому больному удалось продлить жизнь на 1,5 года и
каждому восьмому - на 2 года. Все больные (13) с таким распространением про-
цесса, которым после пробной торакотомии было проведено консервативное про-
тивоопухолевое лечение, умерли в течение первого полугодия после операции
(средняя продолжительность их жизни составила 3,9 мес). Следовательно, выпол-
нение комбинированной пневмонэктомии с резекцией предсердия оправдано,
особенно при осложнениях, угрожающих жизни больного (легочное кровотече-
ние, выраженная интоксикация в связи с абсцедированием в зоне ателектаза),
когда операция является единственной мерой помощи.

Периферический рак верхушки легкого с синдромом Панкоста, описанным Н.К.
Рапсоам (1924) в англоязычной литературе как «зирепог рийпопагу 8и1си$ Гитог».
К настоящему времени более чем в 140 публикациях представлен опыт выполне-
ния более 1000 операций при этом заболевании; наибольшим количеством кли-
нических наблюдений (100) располагает Метопа! 81оап-КеГГеппё Сапсег СепГег
(С1П8Ьег§ К. ег а!., 1994). Послеоперационная летальность составляет от 2—3%
(8агГоп Е ег а1., 1992) до 4—8% (Ма§§1 С. ег а!., 1994; ОкиЬо К. ег а1., 1995). Пяти-
летняя выживаемость, равная в среднем 32,6±12,5%(Масс1йапш Р., ОагГеуеПе Рй.,
1998), колеблется от 10-30% (ОшкЬсгй К. ег а1., 1994; ОагГеуеПе Рй., 1995) до 40—56%
(МсКпеаПу М. ег а!., 1987; Котак! Е. егак, 1990;Окийо К. еГа!., 1995). Общенризнана
целесообразность сочетания операции с пред- и(или) послеоперационной луче-
вой терапией.

Операцию выполняют с использованием заднебокового доступа в четвертом
межреберье, прямого надключичного доступа к верхней апертуре грудной полос-
ти дельтовидным разрезом или комбинированного доступа, включающего сре-
динную стернотомию, переднюю торакотомию по четвертому межреберью и во-
ротниковый разрез на шее (Мазаока А. е( а1., 1979, 1987). Опухоль резецируют
единым блоком с грудной стенкой ( верхние 2—3 ребра), поперечными отростка-
ми нижнешейных и верхнегрудных позвонков (по показаниям), иногда с приле-
жащими отделами 1—2 позвонков. Объем резекции легкого — сублобарная эко-
номная или лобэктомия.

Плохим прогностическим фактором является поражение средостенных лимфа-
тических узлов (142), ни один больной не прожил 5 лет (Раикоп О.Ь. ег а1., 1985). По
материалам отдельных публикаций, применение предоперационной лучевой тера-
пии позволило добиться 15% 5-летней выживаемости при 141—142 (НПапз В.8. ег а1.,
1987; Сагге! Т. е! а!., 1988). Другими прогностическими факторами являются синдром
Горнера, прорастание в позвонки и магистральные сосуды. Снижение интенсивнос-
ти болей после предоперационной лучевой терапии является хорошим прогности-
ческим признаком. Так, по данным Е 8аИоп и соавт. (1992), 5-летняя выживаемость
больных, у которых боли исчезали, значительно выше (36,4%), чем у больных, у ко-
торых боли сохранялись (9%). Гистологическая структура опухоли, по наблюдениям
некоторых авторов, не влияет на продолжительность жизни больных.

При раке легкого нередко выполняют пневмонэктомию с резекцией стенки пи-
щевода в случае подрастания опухоли или метастазов к его мышечной оболочке.
Слизистую оболочку обычно удается сохранить. Дефект ушивают узловыми швами
в продольном направлении и укрывают лоскутом париетальной плевры. В течение
3-5 дней питание больного осуществляют через тонкий зонд или парентерально
(Трахтенберг А.Х., 1987; Харченко В.П. и др., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998;
ОаПеуеПе Рй., 1997). Протяженность таких резекций может достигать 7—8 см по
длине и до половины окружности пищевода. Нами выполнена 31 комбинирован-
ная операция с резекцией пищевода. Обычно в стенку пищевода прорастают пора-
женные метастазами бифуркационные лимфатические узлы. Отдаленные резуль-
таты этих операций малоудовлетворительные: более 5 лет прожили 12% больных.

Резекцию диафрагмы выполняют при ограниченном прорастании в нее пер-
вичной опухоли у больных периферическим раком легкого. Дефект удается зак-
рыть с помощью двукратных узловых швов. После резекции значительных участ-
ков диафрагмы целесообразно укрепить швы аллопластическим материалом
(марлекс и др.) со стороны плевральной полости. Л.Н. Бисенков и соавт. (1998)
используют с этой целью антибактериальную поликапрамидную сетку «Ампок-
сен». Пятилетняя выживаемость больных в отсутствие регионарных метастазов
(140) составляет 22%.

При комбинированных операциях часто выполняют резекцию нескольких
органов и структур в сочетании с медиастинальной лимфаденэктомией, т.е. про-
изводят расширенно-комбинированное вмешательство, оказывающее выражен-
ное влияние на прогноз.

Малоутешительны отдаленные результаты паллиативных операций, при ко-
торых не представляется возможным удалить все метастатические узлы средосте-
ния, выполнить резекцию грудной стенки, перикарда, пищевода в пределах
здоровыхтканей или при микроскопическом исследовании удаленных препаратов
обнаруживают комплексы опухолевых клеток или опухолевую инфильтрацию брон-
ха либо сосудов у края резекции. Все выписанные из клиники больные умирают в
первые 3 года после операции, 2-летняя выживаемость составляет 10%. Выполне-
ние паллиативных операций допустимо лишь при осложненном течении рака лег-
кого, когда другие виды противоопухолевого лечения применить невозможно и
удаление пораженных отделов легкого является единственным и вынужденным
способом избавления больного от смерти в ближайшее время и продления его жиз-
ни. После паллиативных операций показано лучевое или лекарственное противо-
опухолевое лечение с учетом гистологической структуры опухоли.

Важной проблемой в хирургии рака легкого является своевременная диагнос-
тика и лечение рецидива заболевания. Более половины больных после так называ-
емых радикальных операций умирают в течение 2—3 лет вследствие рецидива пер-
вичной опухоли в культе бронха или окружающих его тканях, развития
локорегионарных метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

Диагностика локорегионарного рецидива рака легкого после хирургического
лечения сопряжена со значительными трудностями. Для своевременного распоз-
навания рецидива опухоли в культе бронха чрезвычайно важно правильное дина-
мическое наблюдение за больными с обязательным применением наряду с рент-
генологическим бронхологического исследования.

Возможность лечения рецидива рака в культе бронха и локорегионарных ме-
тастазов, возникших в различные сроки после операции, а также продления жиз-
ни больных — один из реальных путей улучшения результатов хирургического
лечения рака легкого. Это обусловливает важную проблему динамического на-
блюдения за больными и своевременного выявления рецидива заболевания. Вы-
работанная в МНИОИ им. П.А. Герцена система активной диспансеризации боль-
ных, в соответствии с которой проводят их комплексное обследование в
определенные сроки (каждые 3 мес в первые 2 года, через 6 мес до 5 лет и ежегод-
но в последующие годы), показывает, что бронхологическое исследование дает
возможность выявить и морфологически подтвердить рецидив рака в культе бронха
уже тогда, когда на основании клинико—рентгенологических данных его еще
нельзя заподозрить. Лечение таких больных, включая повторные операции, иногда
позволяет продлить их жизнь на 3—5 лет и более.

В заключение считаем целесообразным представить результаты хирургичес-
кого лечения больных немелкоклеточным раком легкого, полученные в ряде кли-
ник мира (табл. 5.16). Они отражают современные возможности метода и одно-
временно априорно оправдывают коррективы, внесенные в последнюю
Международную классификацию по системе Т^М (1997).

Таким образом, при ранних формах рака легкого хирургическое лечение яв-
ляется радикальным и позволяет получить обнадеживающие результаты. Возмож-
ности метода не исчерпаны, поэтому необходимо продолжить научные исследо-
вания. Дальнейший прогресс в хирургии этого заболевания связан с: 1)
совершенствованием организационных мероприятий по активному выявлению
больных и ранней диагностике рака легкого, что будет способствовать повыше-
нию резектабельности по отношению к числу первично заболевших и улучшению
отдаленных результатов лечения; 2) развитием и внедрением в клиническую прак-
тику альтернативных методов лечения ранних форм центрального (эндоскопичес-
кие операции) и периферического (торакоскопические операции) рака легкого;
Таблица 5.16. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных нсмелкоклсточны.м раком легкого после хирургического лечения

Стадия тмч Т. №гцке и соавт. (1988) (1479 больных) С МоипгаФ (1992) (2541 больной) V. Векгаггп (1994) (1059 больных) М.И. Давыдов, Б.Е. Полоц- кий (1994) (1145 боль- ных) М. МагНш, К. СИпзЬеп» (1995) (993 боль- ных) Собственные данные (2526 боль- ных) Средний показатель
1А 1В тпчомо Т2М0М0 75,5 57,0 56,0 68,2 50,4 | 56,7 84,0 68,0 72,5 60,4 75’° 156,3 59,0! ’
ПА НВ Т11Ч1М0 Т2М1М0 тзтчомо 52,4 38,4 33,3 - 28,0 | 29,0 | 39,8 35,0 147,0 29,0-56,0* | 43,5 32,2 ) | 37,5 33,5
ША Т1-ЗЮМ0 Т31Ч1М0 ТЗМ-2М0 15,1 39,0 26,0 20,0 10,0 19,3 28,1 30,0 22,1 19,8 20,9 29,5 19,3
шв Любое Т №М0 Т4 любое \М0 0 8,2 4,0 — — — 6,0 7,1

При вовлечении грудной стенки — 56%, бифуркации трахеи — 38,6%, структур средостения — 29%.
3) дальнейшим усовершенствованием методических и тактических аспектов опе-
раций, а также интенсивной терапии с целью улучшения непосредственных резуль-
татов; 4) поиском путей улучшения отдаленных результатов хирургического лече-
ния больных раком легкого III стадии (сочетание с лучевой и лекарственной
противоопухолевой терапией, возможно, с иммунотерапией); 5) изучением обще-
биологических критериев заболевания (общий и противоопухолевый иммунитет,
гормональный профиль) для более объективной оценки состояния больного и уточ-
нения показаний к операции; 6) внедрением в практику торакальных отделений
оптимальной системы активной диспансеризации больных после хирургического
лечения с целью раннего выявления и своевременного лечения рецидива.

5.6.2. Карциноидные опухоли

Данные литературы об отдаленных результатах хирургического лечения больных
карциноидами легких неоднозначны. Пятилетняя выживаемость больных без учета
гистологического типа опухоли составляет 80-95% (Перельман М.И. и др., 1981;
ХМеьзЬегё □., 1995). Лучшие результаты отмечаются при типичном карциноиде:
более 5 лет живут 100% больных, а при атипичном — 69% (МсСаи§Ьап В. е( а1.,
1985). Прогностическое значение имеет состояние внутригрудных лимфатичес-
ких узлов: при обнаружении регионарных метастазов 5-летняя выживаемость боль-
ных равняется 74%, а в их отсутствие — 96%.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения 174 больных свидетель-
ствует о выраженной зависимости продолжительности жизни больных от степени
дифференцировки опухоли, т.е. гистологического типа карциноида (табл. 5.17).

Из оперированных нами больных более 1 года прожили 94,8%, 3 лет — 87,3% и
5 лет — 81%. Хорошие результаты отмечаются при типичном и атипичном кар-

Таблица 5.17. Продолжительность жизни больных с карциноидными опухолями
легкого после хирургического лечения в зависимости от их гистологического типа
(данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Тип карциноида Число больных Из них прожили
1 гол 3 года 5 лет
Высокодифференцированный (типичный) 97 97 из 97 (100,0) 77 из 77 (100,0) 56 из 56 (100,0)
Умеренно дифференцированный (атипичный) 35 35 из 35 (100,0) 22 из 23 (95,6) 18 из 20 (90,0)
Низкодифференцированный (анаплазированный, комбиниро- ванный) 42 33 из 42 (78,6 ) 18 из 34 (52,9) И из 29 (37.9)
В с е г о... 174* 165 из 174 (94,8) Шиз 134 (87,3) 85 из 105 (81,0)

*У 2 больных с высокодифференцировапным и умеренно дифференцированным карци-
ноидом возник локальный рецидив. Они повторно оперированы, живы 5 и 7 лет после
второй операции.

Примечание. В скобках — число больных в процентах.
циноидах. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с низкодиф-
ференцированными формами карциноида малоудовлетворительные, около поло-
вины из них умирают в первые 3 года после операции, более 5 лет живут лишь 37 9%
(при мелкоклеточном раке легкого — 16%). Более 5 лет как при анаплазированном
карциноиде, так и при мелкоклеточном раке легкого живут больные без метастазов
(МО) или с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов
(М1). При большем распространении процесса и поражении средостенных лимфа-
тических узлов (М2) все больные умерли в течение первых 2 лет после операции от
генерализации опухолевого процесса. Таким образом, прогноз при низкодиффе-
ренцированном карциноиде сходен с таковым при мелкоклеточном раке легкого, в
связи с чем требуется дальнейший поиск оптимального варианта лечения - сочета-
ния операции с химиолучевым лечением. Приведенные материалы также подтвер-
ждают мнение о том, что у больных с карциноидами и мелкоклеточным раком лег-
кого отмечается этапность малигнизации опухолей АРБЮ-системы.

Опыт показал, что независимо от гистологического типа карциноида опера-
тивное вмешательство необходимо производить в соответствии с принципами
онкологического радикализма, т.е. с ревизией зон регионарного метастазирова-
ния, удалением клетчатки и лимфатических узлов, их морфологическим иссле-
дованием. Выбор адекватного объема вмешательства обеспечивает 100% 5-лет-
нюю выживаемость больных с высокодифференцированным и 90% — с умеренно
дифференцированным карциноидом даже при регионарных метастазах (они были
обнаружены у 3 и 17% больных соответственно). Объем оперативного вмешатель-
ства при этих типах карциноидов не влияет на продолжительность жизни боль-
ных. Так, даже при изолированной резекции бронхов с моно- или полибронхи-
альными анастомозами (у 10) и экономной сублобарной резекции (у 8) все больные
прожили более 5 лет без признаков рецидива и прогрессирования заболевания.

Перспективными научными исследованиями при карциноидных опухолях
следует считать совершенствование техники органосохраняющих бронхопласти-
ческих операций, изолированной резекции бронхов с моно- или полибронхиаль-
ными анастомозами, а при низкодифференцированном варианте — дальнейший
поиск оптимальных вариантов комбинированного и комплексного лечения, мес-
тного и общего, как при мелкоклеточном раке.

5.6.3. Злокачественные неэпителиальные опухоли легких

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 120 больных в зави-
симости от клинико-анатомической формы и гистологического типа опухоли,
размеров первичной опухоли и степени ее дифференцировки, состояния внутри-
грудных лимфатических узлов, что позволило выявить основные факторы про-
гноза. Из общего числа оперированных нами больных с мягкотканными саркома-
ми легкихболее 5 лет прожили 52% (рис. 5.77). Критическим периодом, как и при
раке легкого, являются первые 3 года после операции, в течение которых умирает
более 40% больных, как правило, от отдаленных метастазов, что подтверждает
ведущую роль гематогенного метастазирования. Вместе с тем при III стадии забо-
левания (Т2—3, №) его прогрессирование происходит и путем внутригрудного,
преимущественно лимфогенного метастазирования.

Важным фактором прогноза являются размеры первичной опухоли. При опу-
холях до 3 см в наибольшем измерении более 3 лет прожили 88,3% и 5 лет — 86,4%
(рис. 5.78), 3,1—6 см — 52,3 и 37,3% соответственно, а при размерах опухоли более
Рис. 5.77. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких после
хирургического лечения.

6 см — 30,8 и 24,2% больных. Иными словами, при опухолях размером до 3 см 5-
летняя выживаемость больных почти в 3,5 раза выше, чем при опухолях размером
6 см и более. При более глубоком анализе значения этого фактора прогноза с уче-
том степени дифференцировки опухоли установлено, что при опухолях до 3 см
степень дифференцировки опухолевых клеток не имеет существенного значения.
При размерах опухоли более 6 см прогноз благоприятен лишь у больных с высо-
кодифференцированными саркомами, более 5 лет живут около половины паци-
ентов. При низкодифференцированных саркомах больших размеров прогноз не-
благоприятен: ни один больной не дожил до 5 лет.

Некоторые исследователи, отрицая лимфогенный путь метастазирования сар-
комы легкого, допускают возможность не удалять регионарные лимфатические

Рис. 5.78. Продолжительность жизни больных с первичными мягкотканными саркомами
легких после хирургического лечения в зависимости от размера первичной опухоли.

I — лпуулпк пйтмрплм мрмшпс 3 См: П — 3.1—6 см: III — больше 6 СМ.
узлы при хирургическом лечении. Такое мнение ошибочно. Изучение этого воп-
роса показало, что при размерах саркомы более 6 см метастазы в удаленных лим-
фатических узлах обнаруживают у каждого пятого больного. Более того, суще-
ствует прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения от
состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.79). При их интактности
3-летняя выживаемость в 2 раза (60 и 30%), а 5-летняя — в 4 с лишним раза выше
(52 и 12%), чем при их метастатическом поражении.

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения больных с
мягкотканными саркомами в целом, без стратификации, отмечаются при ангио-
саркоме (60,7%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросар-
коме (55,5%); менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (33,3%). С
учетом стадии и степени дифференцировки опухоли эта закономерность изменя-
ется, особенно при Т2 и ТЗ.

В течение первых 6 мес после операции умерли 18 больных, из них 14 — вслед-
ствие гематогенного метастазирования в отдаленные органы (печень, головной
мозг, мягкие ткани и др.) в отсутствие внутригрудных метастазов, а 4 — от внутри-
грудного рецидива с обширным поражением лимфатических узлов, что подтвер-
ждает данный путь прогрессирования заболевания.

При анализе 5-летней выживаемости в зависимости от вида оперативного
вмешательства обращает на себя внимание тот факт, что увеличение объема опе-
рации до пневмонэктомии при I—II стадии периферической саркомы не влияет
на отдаленные результаты хирургического лечения. Так, если при опухолях раз-
мером 3,1—6 см после лобэктомии более 5 лет прожили 52,6± 11,8%, то после пнев-
монэктомии — 50± 14,4%, при опухолях размером более 6 см эти показатели со-
ставили 35,7±9,0и 27,3±15,1 % соответственно (/>>0,05).

Таким образом, учитывая непосредственные и отдаленные результаты хирургичес-
кого лечения больных с саркомой легкого, следует, по-видимому, признать лобэкто-
мию, нередко с резекцией и пластикой бронхов, адекватным объемом операции.

Экономные сублобарные резекции были выполнены у 29 больных с саркомой
легкого I стадии (Т1-2М0М0). Пятилетняя выживаемость составила 84,5%. Сле-
дует отметить, что при выполнении сублобарной резекции у таких больных гис-
тологический тип опухоли не имеет прогностического значения.

По материалам Р.М. МсСогшаск и Ы. МапЫ (1989), при хирургическом лече-
нии отмечаются лучшие результаты, чем при консервативной противоопухоле-
вой терапии (лучевая, химиотерапия) или в случае отсутствия специфического
лечения (рис. 5.80).

Внутригрудной локорегионарный рецидив без отдаленных метастазов разви-
вался одинаково часто после экономной резекции, лобэктомии или пневмонэк-
томии (у 10,7, 8,8 и 7,2% больных соответственно). В большинстве наблюдений
(80%) рецидив диагностирован в течение первых 10 мес—3,5 года после оператив-
ного вмешательства. Повторно оперированы 5 больных; после экономной резек-
ции всем была произведена пневмонэктомия (у 3), а после лобэктомии — удале-
ние оставшихся долей по типу пневмонэктомии (табл. 5.18).

Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 из 5 больных локорегионарный реци-
див развился после сублобарной экономной резекции различных видов. Трое больных
умерли через 1—3 года после повторной операции от метастазов в отдаленных органах,
2 живут 2 года и 5 лет после операции без признаков прогрессирования заболевания.

Сложен выбор лечебной тактики при многоузловой форме саркомы в одном или
обоих легких. В наших наблюдениях при одностороннем подобном поражении
Рис. 5.79. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными мягкоткан-
ными саркомами легких в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов.

I - без метастазов; II - с метастазами.

легкого хирургическое лечение проведено 6 больным, 5 из них умерли в течение 3
лет, а 1 больной живет более 20 лет после пневмонэктомии, выполненной по пово-
ду умеренно дифференцированной многоузловой нейросаркомы (три узла).

Хирургическое лечение проведено также 8 больным с массивной опухолью,
поражавшей несколько долей справа или весь гемиторакс (ТЗ-4), из них у 7 вы-
полнена пневмонэктомия и у 1 — билобэктомия. Из 6 выписанных из стационара

Рис. 5.80. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких в за-
висимости от метода лечения (по Р.М. МсСогтаск, М. Магйт, 1989).

1 - хирургическое лечение (л=29); II - лучевое лечение, химиотерапия (л=8); III - симптоматичес-
кое лечение (я=5).
Таблица 5.18. Повторные операции при локорегионарном рецидиве саркомы легкого
(данные МНИОИ им. П.А.Герцена)

Гистологический тип сар- комы Объем первой операции Интервал между операциями, мес Объем повторной операции
Гемангиоперицитома умеренно дифференциро- ванная Экономная резек- ция 10 Пневмонэктомия
Рабдомиосаркома уме- ренно дифференцирован- ная Тоже 18 Тоже
Лейомиосаркома низко- лифференцированная » » 40 » »
Лейомиосаркома низко- дифференцированная Лобэктомия слева 16 Лобэктомия по типу пневмонэк- томии
Лейомиосаркома высоко- дифферепцированная Лобэктомия справа 26 Билобэктомия по типу пневмонэк- томии с резекцией грудной стенки

пациентов 3 живы 4, 5 и 6 лет после операции. Двум больным проведена после-
операционная полихимиотсрапия (адриабластин, цисплатин, циклофосфан, вин-
кристин). Результаты лечения позволяют утверждать, что, во-первых, опухоль
большого размера не должна быть причиной отказа от хирургического лечения;
во-вторых, при саркомах III стадии могут быть получены удовлетворительные
отдаленные результаты.

Карциносаркома диагностирована нами у 15 больных. В англоязычной литера-
туре представлены данные о 91 пациенте с карциносаркомой легкого, из них ре-
зультаты хирургического лечения проанализированы у 34, а также у 17 больных из
Мауо СНшс (Г)аУ18 М. е! а1., 1984). Выживаемость больных представлена на рис. 5.81.
Более 5 лет прожили 21—28%. Продолжительность жизни наблюдаемых нами боль-
ных с карциносаркомой легкого достоверно не отличается от таковой по данным
зарубежной литературы (ВцП М., ХакоуузЙ М., 1995) и из МауосНшс (ЮауюН. е!а1.,
1984). Прогноз зависит от стадии заболевания и преобладания гистологического
компонента опухоли — эпителиального или мезенхимального.

Из 14 оперированных нами больных с первичной злокачественной неходжкинской
(нелимфогранулематозной) лимфомой легкого у 9 она классифицирована как мелкокле-
точная и у 5 — крупноклеточная. Пятилетняя выживаемость больных в целом состави-
ла 64% (табл. 5.19), что согласуется с данными литературы (Ь’Нойе ВЛ. е! а!., 1984).

В стадии IЕ (поражение только легкого) допустимо и адекватно только хирур-
гическое лечение, а в стадии II1Е (поражение легкого и корневых лимфатических
узлов) больным с крупноклеточной лимфомой показана послеоперационная по-
лихимиотерапия.

Солитарная злокачественная экстрамедуллярная плазмоцитома диагностирова-
на нами у 3 больных. После хирургического лечения 2 больных живут более 5 лет, 1
— более 7 лет. Отсутствие поражения костей, нормальные показатели электрофоре-
за и отсутствие протеинурии Бенс-Джонса позволили не проводить химиотерапию
Рис. 5.81. Продолжительность жизни больных с карциносаркомой легкого.

I - материалы МНИОИ им. П.А. Герцена (п= 15): II - сводные данные зарубежной литературы (л=34)
(Виг1 М., /аком^к! М., 1995).

после операции. Эти больные требуют особенно тщательного динамического на-
блюдения и обследования. В зарубежной литературе приведены суммарные дан-
ные о продолжительности жизни 12 оперированных больных с этой патологией (Вий
М., 2ако\У8к1 М., 1995). Пятилетняя выживаемость больных составила 40%; 1/3 из
них после операции проводили лучевую и(или) химиотерапию.

Таким образом, при резектабельных формах злокачественных неэпителиаль-
ных опухолей легких хирургическое лечение является основным, наиболее эф-

Рис. 5.82. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными
опухолями легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

1 - карциноидные опухоли; II - неэпителиальные опухоли; III - немелкоклеточный рак легкого; IV —
мрпклкпртлчмый пак легкого.
Таблица 5.19. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных первичной
злокачественной неходжкинской лимфомой легкого после хирургического лечения

Форма лимфомы МНИОИ им. П.АТерцена Метопа181оап-Кейепп§ Сапсег СепГег*
Мелкоклеточная 77,8 87,0
Крупноклеточная 40,0 45,0

Примечание. *1/Но$1е ИЛ., ППрра О. А., ИеЬегтап Р.Н., ВгеКку 8. Рптагу ри!топагу
1утрЬота8: а с11п1сора1Ьо1ое1с апа1уз18 оГЗб сазез // Сапсег. — 1984. — Уо1. 54. — Р. 1397.

фективным, позволяющим половине оперированных больных продлить жизнь на
5 лет и более. Преимущественно периферическая клинико-анатомическая форма
опухоли и отсутствие у большинства больных регионарных метастазов позволяют
выполнить органосохраняющие операции с лучшим прогнозом, чем при немел-
коклеточном раке данной локализации. Успех лечения зависит от своевременной
диагностики, поэтому при размере первичной опухоли до 3 см (Т1) велико значе-
ние диагностической торакотомии с интраоперационной морфологической ве-
рификацией диагноза. Резекция легкого при этой стадии заболевания позволяет
добиться излечения 86% больных с первичными мягкотканными саркомами.

В заключение приводим отдаленные результаты хирургического лечения боль-
ных со злокачественными опухолями легких (рис. 5.82). Наиболее благоприят-
ный прогноз у больных с карциноидными опухолями легких, самый плохой -
при мелкоклеточном раке (см. раздел 12). Такая же закономерность сохраняется
при разных стадиях заболевания (рис. 5.83-5.85).

5.6.4. Доброкачественные опухоли легких

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинно доброка-
чественными опухолями легких хорошие. Все 186 больных, оперированных нами
за последние ЗОлет (1968-1998), находятся под наблюдением в течение от 1 года
до 25 лет без признаков рецидива заболевания.

Противоречивы данные литературы относительно продолжительности жиз-
ни больных после операций по поводу так называемых аденом бронхов. По ма-
териалам одних авторов, 5-летняя выживаемость составила 100% (Уткин В.В., Ба-
лыняН.А., 1977;Ок1кеЫ.е1а1., 1978; МаеГА., РаЬегР., 1978), по сведениям других-
96% (Оопеу М. е! а!., 1973), 86% (1еп81к К. е! а1„ 1974) и даже 56% (ВигсйаП Е,
Ахе188оп СЬг., 1973). Столь значительные различия в отдаленных результатах мож-
но, как мы уже отмечали, объяснить неправильным включением многих вари-
антов аденом бронхов в группу доброкачественных опухолей, поскольку они яв-
ляются изначально злокачественными (карциноиды, аденокистозный и
мукоэпидермоидный рак).

Трудно согласиться с установками, изложенными в руководстве «8иг§егу» (3-е
издание) для врачей и студентов под редакцией В. Таге11 и А. СагаЬах!, вышедшем
в 1996 г. В нем написано, как и в публикациях 60—70-х годов, что «аденомы следу-
ет рассматривать как опухоли относительно низкой злокачественности». К ним
относят, кроме доброкачественных бронхиальных аденом, карциноидную опухоль,
аденокистозную карциному (цилиндрому) и мукоэпидермоидную карциному. Доля
Рис. 5.83. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными
опухолями легких I сталии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

карциноидных опухолей среди бронхиальных аденом, по данным, представлен-
ным в руководстве, составляет 80—90% . Метастазы в регионарных лимфатичес-
ких узлах возникают у 10% больных, а при их атипичном варианте (полиморфизм,
высокая митотическая активность, низкая дифференцировка и склонность к не-
крозу) — у 70%. Пятилетняя важиваемость при типичной карциноидной опухоли
превышает 90 %, при атипичном варианте — 50%. Далее, аденокискозная карци-
нома (цилиндрома), составляющая около 10% бронхиальных аденом, более аг-
рессивна, чем карциноид. При ней отмечается тенденция к возникновению мета-
стазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах (печень, кости,
почки). В момент установления диагноза у 1/3 больных уже имеются регионар-
ные метастазы. Прогноз после хирургического лечения менее благоприятный, чем
при карциноидной опухоли: 5-летняя выживаемость составляет около 50%. На-
конец, мукоэпидермоидная карцинома, составляющая менее 1 % бронхиальных
аденом, представлена вариантами с высокой и низкой злокачественностью, при-
чем преобладают злокачественные опухоли. Подход к принципам лечения высо-
кодифференцированных вариантов мукоэпидермоидных карцином такой же, как
и при немелкоклеточном раке легкого.

Следовательно, неоднозначные отдаленные результаты хирургического лече-
ния больных с аденомами легких обусловлены удельным весом так называемых
карциноидного, цилиндроматозного и мукоэпидермоидного типов этой опухо-
ли, включенных в клинический материал той или иной клиники. Обязанность
патологоанатома заключается в разграничении доброкачественных аденом от кар-
циноида и одноименных вариантов рака легкого.

М.И. Перельман и соавт. (1981), хотя и отнесли карциноиды, цилиндрома-
тозные и мукоэпидермоидные аденомы к доброкачественным опухолям, при изу-
чении отдаленных результатов справедливо разделили оперированных больных
МЯ ПРР ГПУППЫ*
первая — больные с истинно доброкачественными по гистологическому стро-
ению и особенностям роста опухолями ( гамартомы, тератомы, фибромы, папил-
ломы, липомы, миомы, ксантомы, гистиоцитомы);

вторая — больные с условно доброкачественными и озлокачествленными опухоля-
ми (аденомы цилиндроматозного и смешанного типов, мукоэпидермоидные адено-
мы, неврогенные и сосудистые опухоли, а также «озлокачествленные карциноиды»)

По данным авторов, у 183 больных первой группы все операции в онкологичес-
ком отношении оказались радикальными, с хорошими отдаленными результатами
без рецидива или метастазирования. Из обшего числа 64 больных второй группы 13
оперированы по поводу аденомы цилиндроматозного или смешанного типа: 4 на-
ходятся под наблюдением от 5 до 9 лет, 8 — от 2 до 5 лет, а у одного выявлен рецидив
периферической цилиндромы (аденокистозный рак!) через 3,5 года после клино-
видной резекции легкого, по поводу чего больному выполнена повторная опера-
ция - пневмонэктомия. Из 19 больных со «злокачественным» карциноидом без
признаков рецидива заболевания в сроки до 13 лет наблюдаются 15 больных, у 4
наступило прогрессирование опухолевого процесса ( из них 3 умерли через 4,5 и 8
лет после операции от метастазов в печени и другом легком). У одной больной че-
рез 7 лет после нижней билобэктомии по поводу рецидива карциноида удалены
оставшаяся верхняя доля легкого и одиночный метастаз из средостения.

Следовательно, отдаленные результаты хирургического лечения больных с ис-
тинно доброкачественными опухолями легких хорошие. Рецидив и прогрессирова-
ние опухолевого процесса наблюдаются лишь у тех больных с так называемыми аде-
номами, которые ошибочно были включены в группу доброкачественных опухолей.

В заключение следует отметить, что многие аспекты проблемы доброкаче-
ственных опухолей легких решены.

Рис. 5.84. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными
опухолями легких I! стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).
Рис. 5.85. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными
опухолями легких ША стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

При центральных опухолях нерешенным остается вопрос их своевременной ди-
агностики в I периоде развития заболевания, когда эндоскопическая или бронхопла-
стическая операция типа изолированной резекции бронха (бронхов) без удаления
легочной ткани приводит к излечению больных. Резекция и пластика бронхов с ло-
бэктомией также является радикальной и одновременно функционально щадящей
операцией с сохранением трудоспособности пациента. Однако обязательными усло-
виями при этом являются квалифицированное морфологическое исследование, оп-
ределение до операции истинной доброкачественности новообразования, особенно
при так называемых аденомах и сосудистых опухолях, а также владение техникой
реконструктивных трахеобронхопластических операций.

При периферических опухолях сложен вопрос выбора лечебной тактики при
явно доброкачественном их характере, но определенном риске оперативного вме-
шательства, а также в случаях, когда природа бессимптомного округлого соли-
тарного новообразования неясна. Существующие методы морфологической ве-
рификации диагноза при опухоли небольшого размера малорезультативны, для
ряда больных обременительны или противопоказаны. В первой ситуации можно
согласиться с мнением о допустимости разумного и квалифицированного дина-
мического (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография)
наблюдения. Во второй ситуации обязательна активная тактика - оперативное
удаление опухоли. Накопленный нами опыт диагностики и хирургического лече-
ния больных со злокачественными опухолями легких 1 стадии подтверждает пра-
вильность такого подхода. При субплевральной локализации опухоли и совре-
менных возможностях видеоторакоскопической органосохраняющей операции
такая тактика не вызывает сомнений.
6. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Эндоскопическая хирургия в онкопульмонологии - новый метод хирурги-
ческого лечения, когда радикальное вмешательство выполняют через «точечные»
проколы тканей без широкого рассечения покровов (торакоскопическая хирур-
гия) или естественные физиологические отверстия (эндобронхиальная хирургия).

6.1. Торакоскопическая хирургия

В 1910 г. шведский врач Н.С. Ласобаеиа произвел первую торакоскопию, ис-
пользуя цистоскоп для осмотра плевральной полости. В 1925 г. он сообщил о вы-
полнении 120 торакоскопий у больных туберкулезом легких. Хирург впервые во
время торакоскопии произвел успешное рассечение спаек путем гальванокауте-
ризации для создания искусственного пневмоторакса. Метод применяли до кон-
ца 50-х годов. С появлением туберкулостатических препаратов и по мере разви-
тия хирургии легких коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулеза,
а торакоскопия — редко выполняемой процедурой в клинической практике. Сле-
дует отметить, что автор применял торакоскопию также для диагностики опухо-
лей плевры.

КЭ. Ьеулх и соавт. (1976), Л. Оеа1аипег8И соавт. (1976) описали методику пря-
мой диагностической торакоскопии с помощью медиастиноскопа, позволяющую
производить биопсию и определять распространенность мезотелиомы. В даль-
нейшем для лучшего обзора они одновременно использовали два медиастинос-
копа, предложив тораскопическую хирургию.

Одним из важных достижений в разработке торакоскопов было изобретение
системы стержневых линз в 1966 г. и появление волоконно-оптических кабелей
источников холодного света. Однако переворот в эндоскопической хирургии про-
изошел в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разре-
шением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с
окуляра торакоскопа на экран монитора, что послужило началом видеоторакос-
копической хирургии.

Благодаря внедрению эндохирургической технологии был устранен один из
наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии — не-
соответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту
операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе (Федо-
ров И.В., 1998).

Несомненные достоинства эндоскопической хирургии — малая травматич-
ность, низкая частота осложнений, экономическая эффективность, уменьшение
продолжительности реабилитации больного и косметический эффект.

Видеоторакоскопическая хирургия в последнее десятилетие бурно внедряет-
ся в клиническую практику (Савельев В.С., 1985; ГетьманВ.Г., 1995; Журавлев К.В.
и др., 1995; Порханов В.А., 1996; Мотус И.Я., 1997; Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г.,
1998; Ьапйгспеаи КЗ. е( а1., 1992; МШег О. С1 а!., 1992; АПеп М. е( а!., 1993; Ка1зег
Е.К., Оап1е1Т.М., 1993; ЬоСлсего III3., 1994; Нагих К. еСа!., 1995; Кеепап КЗ. еса1.,
1995; Ье\у15 КЗ. е( а1., 1995; 8айо А. е( а1., 1995; Еегхоп Р.Е е( а!., 1998).

Общепризнанными показаниями к торакоскопической операции являются:

• доброкачественная периферическая опухоль легкого;

• солитарный метастаз в легком;

• периферический раклегкого I стадии (Т1-2М0М0);

• диссеминированный процесс в легких (биопсия легкого);

• определение стадии рака легкого (биопсия внутригрудных лимфатических
узлов).

Общими противопоказаниями к оперативной торакоскопии служат:

♦ непереносимость однолегочной вентиляции;

♦ некорригируемая коагулопатия;

♦ острый инфаркт миокарда;

♦ острое нарушение мозгового кровообращения;

Облитерация плевральной полости служит местным противопоказанием к
видеоторакоскопической операции.

Торакоскопию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом с раздель-
ной интубацией бронхов. На стороне операции вентиляцию легкого выключают.
Торакопорт для торакоскопа обычно вводят в пятом межреберье по срединно-
ключичной линии (рис. 6.1). После осмотра плевральной полости легкого вводят
торакопорты для инструментов в точках, наиболее удобных для выполнения ма-
нипуляций. Выбор точек зависит от локализации опухоли в легком и предполага-
емого характера оперативного вмешательства. Для осуществления любой опера-
ции обычно достаточно 3—4 торакопортов.

Основными способами выявления опухолей, расположенных в глубине па-
ренхимы легкого, служат: инструментальная «пальпация» с помощью диссектора;

Рис. 6.1. Проведение видеоторакоскопии справа.

а — положение больного на операционном столе на боку; б- установка первого торакопорта в пятом
межреберье.
интраоперационное УЗИ с использованием эндохирургического датчика (Старков
Ю.Г. и др., 1999; Кап В. еС а1., 1994); чрескожная пункция опухоли до операции и
введение раствора метиленового синего (ХУакаЬаеазЫ А., 1994); мануальная пальпа-
ция легкого путем расширения одного из проколов грудной стенки.

После выявления опухоли производят ее пункцию и в зависимости от резуль-
татов срочного цитологического исследования пунктата выполняют ту или иную
операцию.

К настоящему времени разработана методология видеотораскопическихопе-
раций в онкопульмонологии, усовершенствованы инструментарий и видеоаппа-
ратура, определены показания, изучены непосредственные результаты. В 1990 г.
более чем в 40 институтах организовано кооперированное исследование по изу-
чению непосредственного эффекта видеоторакоскопических операций и возни-
кающих после них осложнений — У1с1ео Авы&еб Тйогасю Зиг^егу 8(ис!у Сгоир
(УАТ886). Накоплен коллективный опыт выполнения 1820 операций: при опу-
холях - 865 (47,5%) и инфильтратах - 249 (13,7%) в легких, экссудативном плев-
рите — 353(19,4%), пневмотораксе — 164(9%), опухолях плевры и средостения —
119(6,5%) и других заболеваниях (ЬоСлсего III3., 1994). Экономная резекция лег-
кого выполнена у 891 (49%) больного, лобэктомия - у 38 (2,1%), биопсия плев-
ры - у 312 (17,1%), биопсия легкого — у ЮЗ (5,7%), плевродез/плеврэктомия —
у 300 (16,5%) идр. Осложнения во время и после видеоторакоскопических проце-
дур развились у 260 (14,3%) больных: негерметичность легочной ткани и длитель-
ное (более 5 дней) поступление воздуха по дренажам - у 73 (4,7%), кровотече-
ние - у 30 (2%), ателектаз - у 29 (1,9%), пневмония - у 29 (1,9%), аритмия - у
25 (1,6%), другие — у 74 (4,8%). Госпитальная летальность составила 2,5%. Сле-
дует отметить, что у 439 (24,1 %) больных потребовался переход от эндоскопичес-
кой операции к открытой в связи с необходимостью выполнения лобэктомии при
раке легкого (у 219); невозможностью визуализации патологического образова-
ния (у 65); облитерацией плевральной полости (у 58), несовершенством оборудо-
вания (у 25), кровотечением (у 10) и анатомическими особенностями —у 62 (боль-
шие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). В
этом фундаментальном исследовании, к сожалению, не приведены отдаленные
результаты видеоторакоскопических операций, выполненных при раке легкого.
Хотя по суммарным результатам видно, что при раке легкого в случае необходи-
мости выполнения лобэктомии авторы отдают предпочтение торакотомии. Так,
операции такого объема с помощью видеоторакоскопического метода выполне-
ны лишь у 38 (2,1%) больных, а путем последовательной торакотомии - у 219
(12,0%), т.е. в 6 раз больше.

В монографии «Эндоскопическая хирургия» (1998) И.В. Федоров пишет, что
эндоскопическую технологию применяют во многих хирургических специально-
стях, однако в некоторых областях хирургии смена технологий происходит не столь
стремительно. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных
опухолях, как справедливо отмечает автор, весьма сомнительна. Тем не менее
необходимо дальнейшее изучение видеоторакоскопических операций в онкопуль-
монологии с разработкой показаний к ним. У больных периферическим раком
легкого I стадии (Т1-2М0М0) с низкими функциональными резервами в связи с
тяжелой сопутствующей патологией, преклонного возраста, но которым показа-
на атипическая резекция легкого, видеоторакоскопическая операция — единствен-
но возможный метод оказания радикальной помощи. При доброкачественных
периферических опухолях и солитарных метастазах торакоскопическая операция
(энуклеация опухоли, атипическая сублобарная резекция) является альтернати-
вой торакотомии независимо от общего статуса и возраста больного.

В нашей стране наибольшим опытом выполнения торакоскопических опера-
ций при опухолях легких располагают Е.И. Сигал и соавт. (1996, 1998) и В. А. Пор-
ханов (1996).

При злокачественной опухоли диаметром менее 2 см, ее локализации под вис-
церальной плеврой и отсутствии регионарных метастазов адекватной операцией
является сублобарная резекция (Неаб К.С. ег а1., 1990; Райоппо 11. еГ а!., 1991).
Если опухолевый узел больше 3 см или расположен глубже, чем на 3 см от плев-
ры, то показана лобэктомия. Последняя в зависимости от ряда факторов может
быть выполнена торакоскопическим или торакотомным доступом.

О.С. Коугего и соавт. (1994) выполнили 225 видеоторакоскопических опера-
ций, из них 70 по поводу рака легкого. У 7 больных периферическим раком легко-
го с опухолью размером от 1 до 2,7 см (группа А), которым торакотомия была
противопоказана, выполнена экономная сублобарная резекция. При раке легко-
го II—ША стадии (группа В) у 4 из 41 больного видеоторакоскопически установ-
лена нерезектабельность опухолевого процесса: диссеминация по плевре, опухо-
левая инфильтрация клетчатки и структур средостения. Остальным произведены
торакотомия и операция соответствующего объема: пневмонэктомия — у 11, ло-
бэктомия — у 25. Наконец, 22 больным (группа С) раком легкого I стадии (Т1-
2140) выполнены видеоторакоскопические операции: сегментэктомия — у 1, ло-
бэктомия — у 19 и пневмонэктомия слева — у 2 больных.

Сг.Е. Со1ош и К. Сп8С1 (1994) выполнили 59 видеоторакоскопических проце-
дур при различных заболеваниях легких, средостения и пищевода, из них 9 эко-
номных резекций легкого по поводу рака (у 3), метастаза (у 3) и доброкачествен-
ных (туберкулема, хондрогамартома) образований (у 3) и биопсию легкого при
диссеминированном процессе (у 1). Осложнения в виде длительно сохранявше-
гося (12 дней) пневмоторакса, обусловленного негерметичностью паренхимы лег-
кого, развились лишь у 2 (3,3%) больных.

Заслуживает внимания публикация КЗ. Ьапбгепеаи и соавт. (1992), в которой
представлены обобщенные данные нескольких клиник о 467 больных, которым были
выполнены видеоторакоскопические операции без послеоперационной летальнос-
ти. Из них у 234 произведена резекция легкого, у 38 - удаление эмфиземных булл, у
112 - процедуры по поводу заболеваний плевры, у 44 — удаление опухолей средо-
стения или биопсия, у 22 - перикардэктомия и у 19 - разные процедуры.

К..1. Ье\У18 и соавт. (1995) анализируют опыт выполнения 198 видеоторакоско-
пических операций у 175 больных с различными заболеваниями легких, плевры и
средостения. Показаниями к операции являлись опухоли легких (у 95), инфильт-
раты в легком (у 26), опухоли плевры или плеврит (у 18), буллезная эмфизема (у
11), опухоли и кисты средостения (у 10), спонтанный пневмоторакс (у 9) и выпот-
ной перикардит (у 6). Из общего количества процедур в 73 случаях произведена
экономная резекция, в 4 — лобэктомия, в 29 — биопсия легкого и т.д. Осложне-
ния развились у 29 (17%) больных, но без летального исхода. Основными из них
были: негерметичность легочной ткани (у 15), пневмония (у 5), подкожная эмфи-
зема (у 4), аритмия (у 1), интраоперационное кровотечение (у 1), отек легких (у
1), эмболия легочной артерии (у 1) и нагноение раны (у 1).
В абсолютном большинстве публикаций отсутствуют данные о продолжитель-
ности жизни больных после видеоторакоскопических резекций легкого, произ-
веденных по поводу рака. Исключением являются материалы К.3. Ье\У18 и соавт.
(1995), которые располагают опытом выполнения 38 лобэктомий посредством
видеоторакоскопии. Только у 2 пациентов наблюдалась негерметичность остав-
шихся долей легких в течение 13 дней. Все больные благополучно перенесли опе-
рацию и находятся под наблюдением (наибольший срок — 28 мес) без признаков
локорегионарного рецидива заболевания. Необходимо дальнейшее накопление
опыта и более длительное наблюдение за больными, чтобы окончательно оце-
нить эффективность видеоторакоскопической лобэктомии при первичном раке
легкого и установить показания к ее выполнению.

Американская ассоциация торакальных хирургов и Общество торакальных
хирургов создали видеоторакоскопическую группу с целью изучения коллегиаль-
ного многобольничного опыта осуществления этих операций и определения их
роли в торакальной хирургии.

Таким образом, мировой опыт подтвердил преимущество видеоторакоскопи-
ческих операций при доброкачественных периферических опухолях легких, суб-
плеврально расположенных солитарных метастазах в легких, диссеминированных
заболеваниях легких. Роль и место этих операций при первичном перифери-
ческом раке легкого окончательно не установлены, посколь-
ку в настоящее время вообще нет ответа на вопрос о допустимой стандартной ми-
пимальной резекции легкого по поводу рака. Дальнейшие проспективные
исследования, возможно, позволят получить ответ на эти вопросы и тем самым
установить показания и к видеоторакоскопическим операциям.

Технику видеотораскопических операций подробно описали К.3. Кеепап, КЗ.
Еапбгепеаи, М.Е МсКпеаПу в книге «ТИогаслс Зиг^егу» (1995) и Е.Н. Сигал и Р.Г.
Хамидуллин в монографии «Эндоскопическая хирургия» (1998).

Энуклеация опухоли легкого. Ткань легкого рассекают над опухолью электро-
хирургическими инструментами (ножницы, крючок) и производят вылущивание
опухоли. Целостность легочной паренхимы восстаналивают, накладывая эндо-
хирургические швы (рис. 6.2).

Атипическая экономная резекция легкого. Полиции предполагаемой резекции
па ткань легкого накладывают сшивающий аппарат. В зависимости от глубины
локализации, гистологической структуры опухоли, объема удаляемого участка лег-
кого аппарат накладывают до 5 раз. Резецируют необходимый участок легкого с
опухолью (рис. 6.3). Проводят срочное гистологическое исследование опухоли.
Установление хтокачсственной первичной опухоли служит показанием к выпол-
нению анатомической лобэктомии торакоскопическим или обычным (торакотом-
ным) способом. Легкое расправляют, контролируют пневмостаз, при негерметич-
ности накладывают дополнительные швы па легочную ткань, после дренирования
плевральной полости удаляют торакопорты и накладывают швы на операцион-
ные раны. При этой операции может быть использовано неодимовое лазерное
излучение — пеоёутшт: уипит-а1иттит-§ате( — МДУАС (Ьапбгепеаи КЗ. е1
а!., 1991; Кеепап КЗ. е( а!., 1996).

Анатомическая лобэктомия. Видеоторакоскопическую лобэктомию выполня-
ют при периферическом раке легкого I стадии (Т1-2М0М0). Она противопоказа-
на при центральном раке легкого, метастазах в корне легкого и заращении меж-
долевых борозд.
Рис. 6.2. Краевая резекция легкого аппара-
том «Епс1оС1А-30» при доброкачественной
опухоли.

Рис. 6.3. Экономная атипическая сублобарная
резекция легкого аппаратом «Епс1оС1А-30»
при солитарном метастазе.

Многие хирурги рекомендуют выполнять лобэктомию с использованием че-
тырех торакокопортов или дополнять ее миниторакотомией в четвертом или пя-
том межреберье. Первый торакопорт вводят в пятом межреберье по средней под-
мышечной линии, второй и третий — по парастернальной и(или) задней
подмышечной линиям, четвертый — в третьем межреберье по срединно-ключич-
ной линии (рис. 6.4).

При нижней лобэктомии электрокоагуляционным крючком разделяют междо-
левую щель и рассекают легочную связку. Верхнюю долю отводят кверху, диссек-
тором выделяют нижнедолевую артерию, на которую накладывают сшивающий
аппарат «Епс1оС1А-30», введенный через второй торакопорт, артерию прошивают
и пересекают. Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в сторону уда-
ляемой доли. Последовательно выделяют нижнюю легочную вену, нижнедолевой
бронх и аналогично обрабатывают таким же сшивающим аппаратом.

Долю помещают в контейнер и удаляют через миниторакотомную рану. Кон-
тролируют герметичность культи бронха и гемостаз. Плевральную полость дре-
нируют двумя дренажами, легкое раздувают, раны ушивают.

Этапы операции при верхней лобэктомии такие же, как при нижней. Сегмен-
тарные артерии клипируют или обрабатывают сшивающим аппаратом.

Ранняя активизация больных после видеоторакоскопических операций спо-
собствует снижению частоты развития таких послеоперационных осложнений,
как ателектаз и гипостатическая пневмония. Дренажи удаляют при полном пнев-
мостазе и прекращении экссудации.

6.2. ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ (БРОНХОСКОПИЧЕСКАЯ)
ХИРУРГИЯ

В последние два десятилетия в легочной онкологии наряду с совершенство-
ванием «открытой» трансторакальной хирургии все шире используют различные
методы эндобронхиальной хирургии и терапии, основанные на применении
Рис. 6.4. Нижняя лобэктомия справа.

а — точки расположения торакопортов; б— обработка нижнедолевой артерии аппаратом«Еп<1оС1А-30»;
в — обработка нижнедолевой вены аппаратом «Еп<1о61А-30»; г — обработка нижнедолевого бронха
аппаратом «Еп<1оО1А-30».

современной гибкой эндоскопической аппаратуры, криогенной, электрохирур-
гической и лазерной техники. Начало развития этих методов лечения по време-
нени совпадает с созданием первых моделей бронхоскопов.

Первая эндобронхиальная операция с целью удаления инородного тела брон-
ха (одновременно и первая в мире бронхоскопия) была выполнена С. КйИап в
1897 г.

В 1917 г. СИ. Заскзоп, используя собственную модель бронхоскопа, впервые
произвел механическое удаление (щипцами) «аденомы» правого главного бронха
с восстановлением его проходимости. В 1935 г. 3. Кегпап и соавт. выполнили ана-
логичную операцию с помощью петли и гальванокаустики, заложив тем самым
основы электрохирургического метода. В 40—50-х годах метод был усовершен-
ствован и его широко использовали в эндоскопической хирургии доброкачествен-
ных опухолей трахеи и бронхов (Петровский Б. В., 1954; ГордышевскийТ.И., 1952;
Сгайат Е. е( а1., 1933; 8от М. е( а1., 1949; МсВопак! 3. е( а1., 1951; Заскзоп СИ.,
1951). В те годы метод был недостаточно эффективным, рецидив возникал у
каждого второго больного, успешное удаление опухоли было возможно лишь в
15-30% случаев.

Становлению в 70—80-е годы современнной эндотрахеобронхиальной хирур-
гии и терапии способствовало создание нового поколения эндоскопической тех-
ники, инструментов, высокочастотной электрохирургической, ультразвуковой,
криогенной и лазерной медицинской аппаратуры, открытие и клиническое при-
менение фотосенсибилизаторов, а также прогресс в анестезиологическом обес-
печении операций.

Приоритет в разработке метода ультразвуковой резекции и деструкции опухо-
лей крупных бронхов с помощью ригидного дыхательного бронхоскопа принад-
лежит отечественным ученым (Саркисян Р.С., Борисов В.П., 1970). В настоящее
время эндоскопическую ультразвуковую хирургию в легочной онкологии приме-
няют крайне редко. Однако в связи с прогрессом в совершенствовании ультра-
звуковой аппаратуры и инструментария имеются перспективы возрождения это-
го метода.

Первые публикации об использовании эндоскопической криодеструкции
опухолей бронхов для восстановления проходимости дыхательных путей отно-
сятся к 70-80-м годам (ТМее1 Н.В., 1976; Яобдегз В. М. е( а1., 1978; Бапбегкоп О.К.,
1980; Тао Ь.С., 1982; Уег§поп М. е1 а1., 1987). Большинство исследователей при-
знают, что метод не может быть применен в экстренных случаях, для лечения на-
чальных форм рака бронхов, но предпочтителен при удалении небольших добро-
качественных опухолей.

Создание высокочастотной электрохирургической аппаратуры (с минималь-
ным термическим повреждением окружающих тканей), гибких электрозондов,
«горячих» щипцов, разнообразных электропетель позволило значительно повы-
сить эффективность эндоскопической электрохирургии опухолей трахеи и брон-
хов, расширить показания к ее применению с использованием ригидных и гиб-
ких эндоскопов (Тайха^а М. К., Ойо К. е(а1., 1981; НоорегК.С., 1984; ЕпххсШ К..
е( а1„ 1985; Наптапп XV., 1986).

В последние годы элсктрохирургические операции реже используют как са-
мостоятельный метод, но чаще — в сочетании с лазерной хирургией и фотодина-
мической терапией на одном из этапов удаления экзофитной части опухоли.

За периоде 1984 по 1993 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена метод фиброэндоско-
пической электродеструкции при ранних формах центрального рака легкого при-
менен у 73 неоперированных больных, у которых удалена 91 опухоль слизистой
оболочки бронхов 1—111 порядка. Эффективность (непосредственные и ближай-
шие результаты) лечения составила 89,2% (Максимов И.А. и др., 1988; Соко-
лов В.В., 1993).

Мощным стимулом для совершенствования эндоскопической хирургии опу-
холей послужило изобретение в 1958 г. Н.Г. Басовым и А.М. Прохоровым (Рос-
сия), Ч. Таунсоном и А. Шавловым (США) квантовых генераторов лазерного из-
лучения ([л^Ы АтрПйсаНоп Ьу 5Нти1а(ес1 Еппхыоп оГ Касйаноп - ЕАБЕК). С
помощью лазера, работающего па рубине, Раи1 Е. МсСи(Г и соавт. (1962) была
предпринята успешная попытка удаления злокачественных опухолей у экспери-
ментальных животных.

С 1964 г., с момента создания газового углекислого лазера, получившего назва-
вание «лазерный скальпель», начато широкое применение лазерной техники в
клинической онкологии. Первые экспериментально-клинические исследования
по использованию углекислого лазера в онкохирургин в России были проведены в
конце 60-х—начале 70-х годов группой ученых, которую возглавлял С.Д Плетнев
(1970, 1978).

Первое сообщение об использовании СО2-лазера для удаления доброкаче-
ственных опухолей гортани, трахеи и главного бронха принадлежит М.8. 8ггоп§ и
соавт. (1974), при этом были применены ригидный бронхоскоп и общее обезбо-
ливание. Несколько позже Е.С. ЬаГогег (1976), 8.М. Зйархйау и соавт. (1983),
М. СоШЬегё и соавт. (1986), V. Ок\са1 и соавт. (1988) усовершенствовали этот ме-
тод эндоскопической СО2-деструкции и применили его при злокачественных опу-
холях, обтурировавших трахею и крупные бронхи. При сравнительной оценке эф-
фективности СО2- и Мс1:УАС-лазеров был установлен основной недостаток
первого — излучение, имеющее длину волны 10 600 нм, не может передаваться
по тонкому (диаметром в несколько сотен микрометров) кварцевому волокну и в
связи с этим не может быть использовано в фиброэндоскопической технике.

В середине 70-х годов благодаря разработке гибкой волоконной техники, квар-
цевых световодов появилась возможность для использования аргонового (Аг),
ИАГ-неодимового (МсйУАО) и гольмиевого (Но) лазеров при различных эндос-
копических вмешательствах, тем самым были заложены основы современной
фиброэндоскопической лазерной хирургии (НоЬепаС.Р. е( а!., 1973; ЕгиЬтог§еп Р.
ега!., 1975).

В эндотрахеальной и эндобронхиальной хирургии наиболее широкое распро-
странение получило Мс1:УАС-лазерное излучение ( длина волны 1064 нм). Пер-
вые сообщения об использовании Мб:УАС-лазера через фибробронхоскоп были
сделаны в начале 80-х годов (Уатаба К.. е( а1., 1981; Оитоп 8. е( а1., 1982; Ойо К. е(
а1., 1984; Негхе! М.Кег а!., 1985, идр.). Были разработаны основные методические
приемы эндоскопической Мс1:УАО-лазерной хирургии, определены показания к
ее применению в легочной онкологии и достоинства (глубокое выпаривание опу-
холи, коагуляционный некроз и достаточный гемостаз).

Применение различных видов лазерного излучения (СО2, аргоновый, крип-
тоновый, ИАГ-неодимовый в непрерывном и импульсном режимах, гольмиевый,
лазер на красителях, лазер на парах золота и меди, гелий-неоновый, гелий-кад-
миевый, лазер на арсениде галия и др.) в легочной онкологии значительно рас-
ширило возможности как эндоскопической диагностики, так и эндоскопичес-
кой хирургии и терапии.

В основе разнообразных видов воздействия лазерного излучения на биологи-
ческую ткань лежат три его важных признака'.

• когерентность, т.е. все цуги волн являются синфазными как во времени,
так и в пространстве;

• коллимированность, т.е. все лучи в пучке почти параллельны друг другу;

• монохроматичность, т.е. все цуги волн имеют одинаковую длину, частоту и
энергию.

Наряду с указанными признаками наиболее важными параметрами лазерно-
го излучения являются плотность мощности и продолжительность воздействия.

Влияние лазерного излучения на биологический материал (опухоль или сли-
зистую оболочку полого органа) обусловлено взаимодействием фотонов и моле-
кул или соединений молекул ткани. Эти процессы могут быть подразделены на
фотохимическое и термическое воздействие, а также нелинейные процессы. Они
доминируют при:

низкой плотности мощности и длительной экспозиции — фотохимичес-
кие процессы;

высокой плотности мощности и более коротком воздействии - термичес-
кие процессы;

воздействии мощности плотностью более 10 Вт/см2 при ультракоротком
облучении (несколько наносекунд и короче) — нелинейные эффекты.

Степень того или иного воздействия зависит от:

• свойств лазерного излучения (длина волны, плотность энергии, длитель-
ность облучения и частота повторения);

• свойств биологического материала [коэффициент поглощения и(или) рас-
сеивания, плотность тканей и т.д.].

В основе эцдоскопической лазерной хирургии лежат тепловое воздействие ла-
зерного излучения с эффектом испарения [резания) и коагуляция биологической
ткани. Это касается различных лазеров (СО2, аргонового, МскУАО и гольмиево-
го) с плотностью мощности излучения от 1 до 107 Вт/см2 и продолжительностью
облучения от нескольких миллисекунд до нескольких секунд. При кратковремен-
ном «лазерном нагреве» опухолевой ткани до 45 °С не ожидается каких-либо не-
обратимых повреждений ткани, при температуре около 60 °С наступает денатура-
ция белков и начинается коагуляция, при 80 °С развивается денатурация коллагена,
при 100 °С — обезвоживание ткани, при 150 °С - обугливание, а при температу-
ре свыше 300 °С опухолевая ткань испаряется или может быть разрезана. Следует
учитывать, что оптические, механические и термические свойства тканей изме-
няются во время лазерного облучения и нагревания.

Глубина проникновения излучения с длиной волны 450-590 нм, что сооот-
ветствует линиям аргонового лазера, составляет в среднем 0,5—2,5 мм. Лазерный
луч этой длины, хотя и остается в ткани коллимированным в центре, окружен
зоной с высоким рассеянием, составляющим 15-40% падающего пучка света.
Излучение аргонового лазера может беспрепятственно распространяться в воде,
но в крови оно полностью поглощается уже в верхнем слое толщиной несколько
десятых долей миллиметра. Этим свойством определяется основное показание к
применению данного типа лазера — поверхностная коагуляция кровоточащих
изъязвленных участков слизистой оболочки или опухоли.

В области спектра между 590 и 1500 нм, в которую входят линии МсГ.УАО-
лазера (1,06 и 1,32 мкм), преобладает рассеяние. Глубина проникновения состав-
ляет 2—8 мм. В данном диапазоне длин волн лазерное излучение глубоко прони-
кает в ткань с минимальными потерями на поглощение. В связи с этим с помощью
МскУАС-лазера высокой мощности можно получать эффекты коагуляции, кар-
бонизации испарения (вапоризации) опухолевой ткани на наибольшую глубину,
коагулировать крупные кровеносные сосуды (до 5 мм), добиваясь хорошего ге-
мостатического эффекта.

Для достижения коагуляции опухолевой ткани на глубину 1,5—2,5 мм исполь-
зуют плотность мощности излучения МскУАО-лазера от 200 до 400 Вт/см2, де-
струкция и испарение ткани осуществляются при плотности мощности более
400 Вт/см2 и плотности энергии 1000—1500 Дж/см2. Продолжительность импуль-
сов колеблется от 0,5 до 2 с (Соколов В.В. и др., 1997).
СО,-лазер (10,6 мкм) и Аг: ТАО-лазер (2,9 мкм) из-за высокого поглощения
водой больше подходят для рассечения или отсечения опухолевой ткани. Вся мощ-
ность преобразуется в поверхностных слоях и проникает на небольшую глубину
(около 0,2 мм), благодаря этому операция, выполненная с использованием СО -
лазера, является точной, строго дозированной по глубине и бескровной. В связи с
этим и с учетом ограничений в доставке излучения только через ригидный
бронхоскоп основным показанием к применению СО,-лазера в эндобронхиаль-
ной хирургии является удаление небольших, поверхностно расположенных опу-
холей или рассечение ятрогенных рубцовых стриктур в гортани, трахее и круп-
ных бронхах. Коагуляционные свойства излучения СО,-лазера слабо выражены,
поэтому надежно можно «закрыть» только сосуды диаметром до 0,5 мм.

В настоящее время в эндоскопическом лечении злокачественных опухолей
лазерное излучение все шире применяют для достижения фотохимического ци-
тотоксического повреждения, которое потенцируется экзогенными и эндогенны-
ми фотохромами.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) основан на принципиально новых
подходах к выявлению и лечению больных со злокачественными опухолями раз-
личных локализаций, включая новообразования дыхательных путей. В основе
метода лежит использование различных красителей-фотосенсибилизаторов, об-
ладающих свойствами избирательно накапливаться в злокачественных опухолях
и под воздействием лазерного излучения (в полосе активного поглощения) в при-
сутствии кислорода вызывать фотохимические реакции с развитием двух фено-
менов — флюоресценции и избирательного разрушения.

Первое описание эффекта химической фотосенсибилизации и фотодеструк-
ции биологической ткани относится к началу XX века, когда О.КааЬ (1900) уста-
новил, что низкие концентрации акридинового и других красителей, инертных в
темноте, вызывают быструю гибель парамеции при облучении солнечным све-
том. В 1960 г. К..Ь. Ьлрзоп предложил первый фотосенсибилизатор — «производ-
ное гематопорфирина» (ПГП), который после внутривенного введения накапли-
вался в опухоли и давал характерную красную флюоресценцию при возбуждении
в фиолетовом диапазоне спектра.

После экспериментов на животных широкие клинические испытания ФДТ,
начиная с 1976 г., были проведены группой Т.ТОощ’йейу в США. Установлена
высокая эффективность метода. В ранних исследованиях ФДТ проводили с ис-
пользованием ПГП, и лишь позднее был получен более очищенный препарат
фотофрин II, обладающий большей активностью.

Изучение фотодинамического эффекта показало, что молекулы порфиринов
при поглощении света способны индуцировать фотохимические реакции двух
типов. Фотоокисление 1 типа включает прямую реакцию возбужденного сенси-
билизатора с субстратом, что приводит к образованию переходных радикалов,
которые вступают в реакцию с кислородом. При поглощении кванта света моле-
кула фотосенсибилизатора переходит из основного состояния в возбужденное
(синглетное). Затем происходит либо обратный переход в основное состояние,
сопровождающийся излучением кванта света - флюоресценцией, либо синглет-
ная форма переходит в триплетную. Триплетная форма фотосенсибилизатора вза-
имодействует непосредственно с молекулами субстрата, отрывая у них электро-
ны или атомы водорода, в результате чего образуются свободные радикалы,
которые затем могут вступать во взаимодействие либо с другими субстратами,
вызывая их окисление, либо с молекулярным кислородом, образуя перекисные
радикалы.

В реакции II типа энергоперенос происходит из возбужденного триплетного
состояния сенсибилизатора на молекулы кислорода с образованием синглетного
кислорода. При взаимодействии 'О2 с органическими субстратами образуются
нестабильные циклические перекиси, которые затем распадаются в термических
или ферментативных процессах. При этом образуются продукты деструкции и
свободные радикалы. Не исключена возможность, что в некоторых случаях 'О2
отрывает электрон от окисляемых субстратов, в результате чего возникают супе-
роксидные радикалы.

В итоге фотохимические реакции обоих типов приводят к деструктивным
эффектам, которые заключаются в разрушении жизненно важных структуропу-
холевых клеток и их гибели.

Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые клетки, важ-
ную роль в механизме деструкции при ФДТ играют'.

нарушение кровоснабжения опухолевой ткани вследствие повреждения
эндотелия кровеносных сосудов;

гипертермический эффект, обусловленный активным поглощением света
опухолевыми клетками;

цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора
некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

С целью лечения центрального рака легкого эндоскопическая ФДТ была впер-
вые применена в СШАи Японии в 1978—1984гг. (Сойезе О.А. е!а!., 1982; КаЮ Н.
е( а!., 1983; ВакФшп 0.1. е( а1., 1984; Нау ага V. ег а!., 1984; МсСаи^йап .1.8., 1989, и
др.). Ь.1. Сгоз8\уе1пег (1993) в обзорной статье приводит данные, представленные
в публикациях 1985-1990 гг., согласно которым 260 пациентам центральным ра-
ком легкого проведено лечение методом ФДТ с НРО и фотофрином II.

В России, несмотря на многолетние активные экспериментальные исследо-
вания, развитие клинической фотодинамической терапии в течение длительного
периода сдерживалось в связи с высокими ценами на зарубежные фотосенсиби-
лизаторы. В 1992 г. в Московском институте тонких химических технологий
(МИТХТ) им. М.В. Ломоносова был создан (А.Ф. Миронов) и экспериментально
исследован первый отечественный фотосенсибилизатор фотогем (аналог фото-
фрина), что послужило предпосылкой для начала клинических испытаний ФДТ
в МНИОИ им. П.А. Герцена и ГНЦ лазерной медицины. С 1994 г. в клиниках
Москвы начато применение (Г.Н. Ворожцов) фотосенсибилизатора второго по-
коления фотосенса - сульфированного фталоцианина алюминия (ГНЦ РФ «НИ-
ОПИК»), При проведении I и II фазы клинических испытаний указанных фото-
сенсибилизаторов были выявлены их высокая опухолетропность и способность
сенсибилизации опухолей к световому излучению с длиной волны 630 и 670 нм, и
они были рекомендованы для более широкого применения в крупных онкологи-
ческих центрах России.

Методика ФДТ заключается во внутривенном введении фотогема (2,5—3 мг/кг)
или фотосенса (0,5—0,8 мг/кг) и облучении опухоли через 48—72 ч лазером в крас-
ном диапазоне спектра (фотогем — 630 нм, фотосенс — 670—675 нм) в течение
10—40 мин при плотности энергии 80—400 Дж/см2. В качестве источника света
используют различные виды лазерных установок (лазер на красителе родамин В и
др.) с «накачкой» аргоновым, эрбиевым лазерами или лазером на парах меди. При
ФДТ с фотогсмом чаще используют лазер на красителе с накачкой лазером на
парах меди («Яхрома-2», длина волны 630 нм) или лазер на парах золота («Мехат-
рон», длина волны 628 нм), а при ФДТ с фотосенсом — лазер на алюминате итт-
рия с неодимом, вторая гармоника («Альфа-Фотосенс», длина волны 675 нм).

Для доставки лазерного излучения к опухоли используют кварцевые светово-
ды 3 типов (РОТ 8у81ет8,118А): а) с микролинзой (модель 50Ю-АОЗ); б) с шаро-
видным диффузором (модель 4401); в) с цилиндрическим диффузором (модель
4405 и 4410), которые дают матрицу света на 360 Гр на отрезке 0,5 и 1 см.

Схема и бронхофотограмма фотодинамической терапии больному начальным
центральным раком нижней доли правого легкого (Б9) представлены на рис. 6.5.

Таким образом, благодаря достижениям последних 20 лет значительно рас-
ширились возможности применения современных методов эндоскопического
лечения в торакальной онкологии (Стаханов М.Л., 1991; Шипулин П.П. и др.,
1994; Поддубный Б.К. и др., 1996; Филоненко Е.В., 1997; Атеппуа К.. е1 а1., 1981;
Веапнз 3. еТа!., 1991; СауаПеге 8. ет а1., 1997; М1ФЬип О.Е., 1997).

Эндоскопическое удаление первичной опухоли применяют как самостоятель-
ный метод лечения (с радикальной или паллиативной целью) либо как этап под-
готовки к хирургической операции или лучевой терапии (наружное облучение,
брахитерапия). Кроме того, в последние годы значительно расширены показания
к использованию эндоскопических методов для ликвидации послеоперационных
воспалительных и рубцовых стенозов, а также удаления рецидивных опухолей
трахеи и бронхов.

Наибольшее распространение получили эндоскопические операции, направ-
ленные на деструкцию и удаление внутрипросветной части опухоли трахеи и(или)
бронхов с целью восстановления проходимости дыхательных путей и остановки
кровотечения из опухоли (ВгиНпе! ^.М. е( а1., 1987; БЬарзЬау 8., 1987; СауаПеге 8.

Рис. 6.5. Схема и эндофотограмма фотодинамической терапии при начальном централь-
ном раке нижней доли (Б9) правого легкого.

а — схема проведения сеанса фотодинамической терапии; б — бронхофотограмма: облучение пора-
женного участка лазерным светом (длина волны 633 нм).
е1 а1., 1994; СоИЬег^ М. е1 а1., 1995; Ьат 8., 1996; Мо^Ызк! К. ег а1., 1997). Второе
быстро развивающееся направление — разработка методов радикального лечения
начальных форм центрального рака легкого (Соколов В.В., 1993; Соколов В.В. и
др., 1997; Чиссов В.И. и др., 1998; Ес1е11 Е.8. е( а1., 1993; СауаПеге 8. е( а1., 1994;
Еигизе К., 1996 ; КаЮ Н. е1 а1., 1997; Ракк Н. е( а1., 1999).

6.2.1. Эндоскопическая хирургия как метод восстановления проходимо-
сти дыхательных путей

В настоящее время определены основные тактические подходы к эндоско-
пическому удалению эндотрахеальных и эндобронхиальных опухолей, приме-
няемому как самостоятельный метод либо как подготовительный этап к лече-
нию других видов (брахитерапия, сочетанная лучевая терапия, химиолучевое
лечение и т.д.).

Выбор метода эндоскопической операции (включая выбор вида эндоскопи-
ческой аппаратуры, обезболивания) и способа удаления опухоли (электрохирур-
гия, лазер, ФДТ) из просвета дыхательных путей определяется уровнем пораже-
ния, формой роста и размером опухоли, степенью и протяженностью опухолевого
стеноза; характером и тяжестью обструктивного синдрома. При этом учитывают
возможности и варианты последующих этапов радикального, условно-радикаль-
ного или паллиативного лечения.

Эндоскопическую поверхностную коагуляцию опухоли с целью гемостаза
чаще осуществляют для подготовки к другим видам лечения или на этапах прове-
дения лучевой терапии. Реже эндоскопическую остановку кровотечения из опу-
холи применяют в качестве самостоятельного метода лечения.

При стенозирующем раке верхней и средней третей трахеи, клинически про-
являющемся затрудненным дыханием и угрозой асфиксии, предпочтение отдают
ригидной бронхоскопии под общим обезболиванием с высокочастотной ИВЛ.
Главные условия успешного завершения эндотрахеальной операции в данной
ситуации — удаление большей части внутритрахеального компонента опухоли и
формирование просвета, достаточного для самостоятельного свободного дыха-
ния к моменту завершения лечебного сеанса.

При поражении главных, долевых и сегментарных бронхов основная цель уда-
ления экзофитного компонента опухоли и восстановления просвета — ликвида-
ция ателектаза, обструктивного пневмонита и связанных с ними дыхательной
недостаточности и гнойной интоксикации. При этом эндоскопическую опера-
цию можно рассматривать как самостоятельный метод паллиативного лечения
некурабельных больных или как этап подготовки к лечению других видов (тора-
кальная операция, химиолучевая терапия). В этой группе больных эндоскопи-
ческое вмешательство может быть выполнено с помощью как ригидного брон-
хоскопа под общим обезболиванием с ИВЛ, так и фибробронхоскопа под местной
анестезией. Последний вариант предпочтителен в тех случаях, когда операцию
выполняют в несколько этапов с интервалом 5—6 дней.

Среди противопоказаний к выполнению эндоскопической операции выделя-
ют местные и общие.

К местным противопоказаниям относят: компрессионный стеноз дыхательных
путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли; наличие трахео- и(или)
бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; большая распространенность
стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая
ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистального края
опухоли; необратимые изменения паренхимы легкого; окклюзия сегментарных и
более мелких бронхов.

Среди общих противопоказаний выделяют: инфаркт миокарда и инсульт (в ост-
рой стадии развития); сердечно-сосудистую и сердечно-легочную недостаточность
в стадии декомпенсации; гемофилию; геморрагический диатез; невозможность
проведения общего обезболивания по различным причинам. С целью повыше-
ния безопасности и уменьшения риска развития тяжелых осложнений эндоско-
пические операции часто выполняют за несколько сеансов.

С целью удаления злокачественных опухолей могут быть применены все ва-
рианты эндоскопической хирургии: электрохирургический способ; лазерная ко-
агуляция, деструкция или испарение опухоли; фотодинамическая терапия; соче-
тание этих вариантов.

Электрохирургическую операцию осуществляют с использованием монополяр-
ных жестких и гибких электрозондов и электропетель при мощности электричес-
кого тока 50-60 Вт (электрохирургический аппарат 1)Е8-10 фирмы «О1утрик»,
Япония) и длительности импульсов 1 с. Петлевая электрорезекция имеет преиму-
щество при полиповидной форме опухоли, электродеструкция с помощью горя-
чих щипцов и зонда — при циркулярном стенозе, удалении небольшого остаточ-
ного компонента опухоли долевого или сегметарного бронха.

Схема и эндофотограмма петлевой электроэксцизии карциноидной опухоли
бронха (Б2) представлены на рис. 6.6.

Лазерную коагуляцию, деструкцию или испарение опухоли осуществляют с по-
мощью высокоэнергетического лазера на алюминате-иттриевом гранате с неоди-
мом (МскУАС-лазер, длина волны 1,064 мкм), работающего в непрерывном или им-
пульсном режиме при мощности тока до 80—100 Вт. Для достижения коагуляции

Рис. 6.6. Петлевая электроэксцизии карциноидной опухоли верхнедолевого бронха (Б2)
справа.

а — схема петлевой электроэксцизии опухоли; б — эндофотограмма.
опухоли используют плотность мощности лазерного излучения 160—400 Вт/см2. Дес-
трукцию и испарение ткани производят при плотности мощности более 400 Вт/см2 и
плотности энергии 1000—1500 Дж/см2. Продолжительность и частоту импульсов
подбирают индивидуально: продолжительность колеблется от 0,5 до 2 с, количе-
ство импульсов за один сеанс составляет 20—300. Обычно суммарная энергия ла-
зерного излучения за время одного сеанса эндоскопической операции не превы-
шает 2000—3000 Дж. Следует отметить, что при достижении суммарной энергии
10 000—12 000 Дж возможно развитие отека слизистой оболочки бронха с нару-
шением проходимости дыхательных путей.

С учетом технических возможностей эндоскопических лазерных операций
установлены неограниченные показания к их выполнению при патологии трахеи
и главных бронхов, относительные показания — при поражении долевых брон-
хов, и крайне редко удается выполнить эти операции при опухолях сегментарных
и субсегментарных бронхов, особенно верхних долей обоих легких, т.е. в зонах,
малодоступных для подведения кварцевых световодов и управления ими.

Эндоскопическую операцию с целью удаления опухолей, локализующихся в брон-
хах с высоковаскуляризированной стромой, выполняют в 3 этапа:

первый этап — лазерная коагуляция в режиме 20—25 Вт с целью тромбоза кро-
веносных сосудов опухоли и уменьшения последующей кровоточивости ткани;

второй этап — удаление (через 1—2 дня) основной массы экзофитного ком-
понента опухоли с помощью лазерной деструкции и испарения;

третий этап — удаление (через 5—6 дней) некротических масс из просвета
бронха, лазерная или электрозондовая коагуляция основания опухоли.

Схема и эндофотограмма МскУАС-лазерной деструкции опухоли левого глав-
ного бронха представлены на рис. 6.7.

Лазерная деструкция имеет преимущество при циркулярном сужении просвета
трахеи, а при аналогичном поражении долевых и главных бронхов более эффек-
тивна ФДТ, хотя возможно и лазерное удаление опухоли.

Рис. 6.7. Деструкция опухоли левого главного бронха с использованием Мс1:УАО-лазера.
а — схема деструкции опухоли; б — эндофотограмма.
Фотодинамическая терапия не показана при стенозирующем раке трахеи, так
как приводит к развитию отека и образованию фибриновых пленок, что может
способствовать усилению дыхательной недостаточности и возникновению угро-
зы асфиксии. Эффект реканализации главных и долевых бронхов при ФДТ на-
ступает, как правило, через 7—10 дней, и в первые сутки после сеанса лечения
возникает необходимость в проведении санационных бронхоскопий с удалением
фибринозных пленок и некротизированных фрагментов опухоли.

Результаты третьей фазы проведенных в США и Испании рандомизирован-
ных исследований с целью сравнительной оценки результатов ФДТ с фотофри-
ном II и ТЧскУАС-лазерной деструкции эндобронхиальных опухолей показали, что
ФДТ дает более продолжительный эффект реканализации в сроки наблюдения 1
мес: из 102 больных, которым была проведена ФДТ, через 1 нед уменьшение одыш-
ки, кашля и кровохарканья отмечено у 59, через месяц — у 55, а из 108 больных,
которым была выполнена МДТАС-лазерная деструкция, — у 58 и 30 соответствен-
но (Ра$8 Н. ег а!., 1999).

После ФДТ полное купирование таких симптомов, как одышка, кашель и кро-
вохарканье, наблюдалось у 20,13 и 71 % больных соответственно, а после МскУАО-
лазерной деструкции опухоли — у 4, 5 и 32%. В более поздние сроки не отмечено
существенных различий в состоянии больных.

Непосредственный эффект после паллиативной МскУАО-лазерной резекции
опухоли и реканализации колеблется от 75 до 100%, составляя в среднем 86,7%
(табл. 6.1), причем при локализации опухоли в трахее — 95,3%, бифуркации тра-
хеи — 93%, главных бронхах — 81,1 % и долевых бронхах —60,3%.

Таблица 6.1. Непосредственный эффект после паллиативной МсРУАС-лазерной резек-
ции опухоли

Авторы год публикации Число больных Непо- средст- венный эффект, % При локализации опухоли в
трахее бифур- кации трахеи главном бронхе долевом бронхе
В. В. Соколов (1993) 76 93,2* — — — —
З.Р. Потоп и соавт. (1982) 817 75,0 — — — —
М.К.. Не1ге1 и соавт. (1985) 100 90,9 — — 70 35
3.1. МШег и соавт. (1989) 89 91,5 — — — —
К. Обо и соавт. (1989) 166 79,5 — — — —
8. СауаПеге и соавт. (1994) 1585 93,0 97,0 95,0 91,0 66,0
О. Иасепга и соавт. (1994) 216 94,9** 100,0 — 95,0 88,0
3. 8ракоуа и соавт. (1994) 80 80,4 84,1 — 72,4 77,7
М. ОоЮЬегз и соавт. (1995) 227 79,3 100,0 91,0 77,0 45,0
Н. КаЮ (1997) 177 75,0 — — —
Всего... 3533 86,7 95,3 93,0 81,1 60,3

* Полное восстановление просвета у 57,6%, частичное — у 35,6%.

** Полное восстановление просвета у 64,8%, частичное — у 30,1 %.
। При выполнении эндоскопических операций на дыхательных путях возмож-
но развитие осложнений (у 2,6—10,3% больных) в процессе реканализации, в бли-
жайшие сутки и в отдаленные сроки после лечения. К наиболее тяжелым ослож-
нениям эндоскопических операций на трахее и бронхах относят (табл. 6.2):

• гипоксию с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности
। вследствие отека слизистой оболочки бронхов, обтурации их некротическими
: массами, фрагментом опухоли, сгустком крови, фибриновыми пленками, а так-
же высокой концентрации дыма в дыхательных путях;

• кровотечение из опухоли с развитием асфиксии;

• перфорацию бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиему плевры;

• острый инфаркт миокарда;

• возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании восоко-
энергетического лазерного излучения.

Интенсивная инжекционная подача 100% кислорода при вентиляции легких
। во время лазерного испарения опухоли может привести к возгоранию газовой
. смеси в трахеобронхиальном дереве и вызвать ожог слизистой оболочки трахеи и
бронхов. Для предупреждения подобного осложнения лазерное воздействие на
। опухоль необходимо проводить во время дыхательных пауз или с использованием
воздушно-кислородной смеси в соотношении 1:1 или 2:1.

Причиной развития острой дыхательной недостаточности, обычно через 4 и
: 6 ч после завершения эндоскопической операции, является обтурация трахеи или
главного бронха некротическими массами. Проходимость трахеи восстанавлива-
ют после удаления некротических масс и интубации по бронхоскопу тефлоновой
: трубкой « через опухоль» во время повторной срочной бронхоскопии.

Развитие обструктивного пневмонита через 5—6 дней после эндоскопической
реканализации, как правило, связано с обтурацией сегментарных или субсегмен-
. тарных бронхов некротическими массами. С целью предупреждения подобного
осложнения на 1—2-е сутки проводят лечебную бронхоскопию, удаляют некроти-
ческие массы и санируют бронхиальное дерево.

Подобные осложнения, развивающиеся у 2,6—10,3% больных, могут приве-
сти к летальному исходу (табл. 6.3). По сводным данным литературы, после пал-

। Таблица 6.2. Частота развития осложнений при паллиативной Мс1:УАС-лазерной
резекции обструктивных трахеобронхиальных опухолей

Авторы и год публикации X 3 Характер осложнений
X из § ю о 5 кровоте- чение пневмото- ракс сердечная недоста- точность дыхатель- ная недос- таточность инфаркт миокарда перфора- ция трахеи, бронха другие |
В.В. Соколов (1993) 10 3 — — 6 — — 1
8. СауаИеге и соавт. (1994) 51 18 6 10 12 4 — 1
С. Р1асепга и соавт. (1994) 7 4 — — 1 — 1 1
1. Зраьоуа и соавт. (1994) 8 7 — — — — 1 —
М. СоШЬегй и соавт. (1996) 28 17 3 5 3 — — —
Всего... 104 49 9 15 22 4 2 3
Таблица 6.3. Частота осложнений и летальных исходов при паллиативной ГЧскУАС-
лазерной резекции трахеобронхиальных опухолей

Авторы и год публикации Число Осложнения Летальность
больных процедур абс. % абс. %
М.А. Русаков и соавт. (1989) 51 76 2 2,6 — —
В.В. Соколов (1993) 104 461 10 9,6 2 1,9
8. СауаПеге и соавт. (1994) 1585 2253 51 3,2 10 0,6
О. Р1асепга и соавт. (1994) 216 676 7 3,2 2 1,0
I. Зразоуа и соавт. (1994) 80 276 8 10,0 1 1,3
Р.14. Копек и соавт. (1994) 79 79 5 6,2 — —
М. СоШЬегё и соавт. (1996) 272 333 28 10,3 7 2,6
Всего... 2387 4154 111 6,5 22 1,5

лиативной 14с1:УАС-лазерной резекции опухолей трахеи и бронхов, произведенной
у 2604 больных, осложнения возникли у 121 (4,7%), из них 22 (0,8%) умерли.

По данным 8. СауаПеге и соавт. (1994), наиболее частой причиной смерти боль-
ных в процессе проведения или после лазерной резекции опухоли трахеи и брон-
хов являются сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда и тром-
боэмболия легочной артерии. Причиной смерти могут быть кровотечение,
обострение сопутствующего хронического обструктивного бронхита с декомпен-
сацией дыхательной и сердечной деятельности.

Проведение ФДТ имеет свои особенности и также сопряжено с возможным
развитием осложнений: легочного кровотечения, перфорации бронхов, дермати-
тов, обструктивной пневмонии. Наиболее тяжелым осложнением является кро-
вотечение, которое обычно возникает при распространенных формах рака. По
материалам П.А. Сойеке и соавт. (1997), кровотечение констатировано у 2 (20%)
из 10 больных, согласно данным 1.8. МсСащфап и соавт. (1987), оно возникло у 8
(17,7%) из 45 больных через 2—9 мес после ФДТ и явилось причиной смерти.

После ФДТ, проведенной у 100 больных центральным раком легкого, полная
регрессия опухоли достигнута у всех 19 больных с ранними формами заболевания
и паллиативный эффект — при распространенных опухолях (Каго Н. е( а1., 1997).
Из осложнений авторы отмечали повышенную чувствительность к солнечному
свету (у 88% больных), дерматиты (у 4%), перфорацию бронхов (у 2%) и обструк-
тивную пневмонию (у 4%). Последнее осложнение обусловлено отеком и обтура-
цией просвета некротическими массами, что обусловливает необходимость про-
ведения санационных бронхоскопий после основного лечения.

По мнению 8. С. 8тй11 и соавт. (1993), паллиативная фотодинамическая те-
рапия при распространенных нерезектабельных формах злокачественных опухо-
лей бронхов не показана в связи с низкой эффективностью и потенциальной воз-
можностью развития осложнений, особенно кровотечения и перфорации бронхов.

Каждый из методов эндоскопической хирургии имеет свои достоинства и не-
достатки, поэтому хирург-эндоскопист должен иметь весь набор необходимой
аппаратуры и определять показания в зависимости от локализации, размеров (про-
тяженности) и формы роста опухоли.

Эндоскопическая реканализация как самостоятельный метод паллиативного
лечения позволяет улучшить качество и продолжительность жизни больных:
средняя продолжительность их жизни, по данным К. МоеЫзз! и соавт. (1997),
составляет 18,5 мес (от 5 до 39 мес).

3. Зразоуа и соавт. (1994) располагают опытом выполнения паллиативной
МскУАС-лазерной реканализации просвета трахеи бронхов у 80 бальных, которым
произведено 276 эндоскопических операций: более 6 мес после операции прожили
53,8%,1года -28,8%, 2 лет —17,5%иЗлет —5% больных. К моменту публикации
были живы 13 бальных, из них 1 живет более 5 лет и 4 — более 3 лет.

Особенностью паллиативных эндоскопических операций является необходи-
мость проведения повторных курсов лечения в связи с продолженным ростом
опухоли. При циркулярных стенозах трахеи и крупных бронхов (более 1,5 см) эн-
доскопические операции без эндопротезирования не всегда эффективны (Соко-
лов В.В. 1993; Гельфонд М.Л., 1996; Соорег 1.0. ег а1., 1981; Отпои 1.Е е1 а!., 1990;
Акао^! Е. е1 а1., 1994; Оа188ег1 Н.А. еГ а!., 1995; Ьаш 8., 1996; СауаПеге 8. е1 а!., 1997;
СгссопеШ Е е1 а1., 1997). С этой целью применяют различные протезы: Моп^ошегу,
Отпои, Отклик!, Ноод, \Уа118ГеШ и др. В литературе имеются сведения об эндоп-
ротезировании более 400 больных с обструктивными злокачественными опухо-
лями трахеи и главных бронхов. С. Иасепха и соавт. (1994) располагают опытом
введения стента в просвет трахеи и бронхов у 70 (32,4%) из 216 больных, М.
СоШЬегб и соавт. (1995) — у 33 (14,5%) из 227.

В большинстве случаев эндопротезирование проходит удачно и удлиняются
сроки до повторной реканализации. По материалам С. Р1асеп8а и соавт. (1994),
неудовлетворительные результаты протезирования получены у 9 (12,9%) из 70
больных (табл. 6.4).

Эндофотограммы Ыс1:УАО-лазерной деструкции стенозирующего рака трахеи
с последующим эндопротезированием представлены на рис. 6.8.

6.2.2. Эндоскопическая хирургия и терапия как этап подготовки
к хирургической операции

Эндоскопическое лечение может служить подготовительным этапом хирурги-
ческого у больных с центральной опухолью легких, в этом случае оно предусматри-
вает максимальное удаление ее эндобронхиальной части, ликвидацию ателектаза

Таблица 6.4. Частота развития осложнений при эндопротезировании трахеи и крупных
бронхов

Осложнение Протезы
Оитоп (55 больных) Ог1о\укк1 (4 больных) МопГвотегу (11 больных)
Миграция стента 5 0 0
Обструкция мокротой 2 0 0
Стеноз дистальнее стента, вследствие развития ко- торого потребовалось его удалить 0 1 1
Всего... 7 1 1
Рис. 6.8. Деструкция стенозирующего рака
последующим эндопротезированием .

трахеи с использованием Мс1:УАО-лазера и

а — эндофотограмма; б — стент в просвете трахеи

и(или) обструктивного пневмонита. Удаление внутрипросветной части опухоли
позволяет уточнить границы поражения бронха, определить функциональное со-
стояние легочной ткани после разрешения ателектаза и пересмотреть характер
предполагаемой операции, обычно в сторону уменьшения объема резекции лег-
кого (Соколов В.В., 1993; Трахтенберг А.Х. и др., 1998; СауаПеге 8. ег а1„ 1994;
Каго Н. ег а1., 1997). У 8 находившихся под нашим наблюдением пациентов вмес-
то предполагаемой до эндоскопической операции пневмонэктомии удалось вы-
полнить лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов, а у одного ограничиться
резекцией главного бронха с наложением полибронхиальных анастомозов и со-
хранением всего легкого.

Благодаря ликвидации ателектаза и пневмонита эндоскопическое лечение
способствует также снижению частоты послеоперационных осложнений (Трах-
тенберг А.Х. идр., 1992).

6.2.3. Эндоскопическое удаление опухоли в сочетании с современными
методами лучевой терапии

При значительном опухолевом поражении трахеи, бифуркации и устьев обо-
их главных бронхов, когда хирургическое лечение невозможно, эндоскопичес-
кую операцию (реканализацию) сочетают с эндобронхиальной и(или) дистанци-
онной лучевой терапией (8сНитасНег\У. е( а1., 1985; СауаПеге 8. е( а!., 1997), атакже
с фотодинамической терапией (Мо^Ыкк! К. е1 а1., 1997).

На первом этапе выполняют лазерную деструкцию опухоли с целью подготовки
к последующей брахитерапии, дистанционной или сочетанной лучевой терапии. Та-
кая методика дает возможность провести ряду пациентов лучевую терапию по ра-
дикальной программе и добиться полной регрессии опухоли (продолжительность
наблюдения от 4 мес до 2,5 лет) (Соколов В.В. 1993; Бойко А.В. и др., 1996;
СауаИеге 8. е( а1., 1994). Такое лечение дает выраженный эффект улиц, ранее при-
знанных некурабельными. Остановка кровотечения из опухоли позволяет избе-
жать осложнений и не прерывать последующее лучевое лечение.

Сочетание лазерной и лучевой терапии или химиотерапии способствует уве-
личению длительности ремиссии и продолжительности жизни больных (МШег 3.1.
е( а1., 1990; Во88 О. е( а1., 1990; СоШЬег^ М. е( а1., 1995).

6.2.4. Эндоскопическое лечение больных с ранним центральным раком
легкого

Накопленный в последние годы опыт позволил вплотную подойти к реше-
нию проблемы эндоскопического радикального лечения больных с начальными
формами центрального рака легкого. Это стало возможным прежде всего благо-
даря не только созданию, но и усовершенствованию современной фиброволокон-
ной оптики (АггоП§а А.С., МагФау К.А.,1993). Улучшения диагностики достига-
ют за счет увеличения разрешающей способности эндоскопической аппаратуры
(применение светофильтров, электронного увеличения изображения, ПЗС-мат-
рицы для сбалансированности цветовых тонов, стабилизатора размыва цветов
вдоль краев изображения) и создания эндоскопических видеоинформационных
систем. Ранняя эндоскопическая диагностика опухолей возможна благодаря раз-
витию методов хромоэндоскопии, заключающейся в повышении контрастности
опухолей путем нанесения красителей (флюоресцеин, метиленовый синий и др.)
на слизистую оболочку, флюоресцентной диагностики, основанной на исполь-
зовании экзогенных и эндогенных фотосенсибилизаторов, аутофлюоресценции
опухоли или инфракрасной фурье-спектроскопии (Каго Н. е( а!., 1990; Аг(щ-
зЬепко У.О. е! а1., 1993; \Уа18Й О.Ё , 1993; Ьаш 8., 1996).

Для флюоресцентной диагностики с экзогенными фотосенсибилизаторами,
т.е. с препаратами, которые парентерально вводят в организм обследуемого боль-
ного, в настоящее время применяют аппаратуру двух типов: первый - для ло-
кальной спектрофлюорометрии, осуществляемой с помощью зонда, подведенного
к опухоли через канал эндоскопа, второй - для панорамной флюоресцентной
визуализации патологических очагов, в которых накопился фотосенсибилизатор.

В течение последних лет создано несколько флюоресцентных установок, адап-
тированных к эндоскопам. С целью возбуждения флюоресценции используют
ультрафиолетовый, синий, зеленый и красный свет, излучаемый гелий-кадмие-
вым, гелий-неоновым, полупроводниковым или медным лазером, а также неко-
герентными источниками света с фильтрами. Для визуализации слабого сигнала
флюоресценции при использовании экзогенных фотосенсибилизаторов необхо-
димо использовать электронно-оптические усилители и аппаратуру более слож-
ной конструкции. В то же время считается малоперспективным диагностическое
использование препаратов НрВ, фотофрина 11, фотогема и фотосенса для выяв-
ления прсдрака и раннего рака из-за их побочного эффекта - длительной (до 4—
6 нед) кожной фототоксичности. Мы используем флюоресцентную диагностику
с фотогемом и фотосенсом только перед сеансом ФДТ. В последние годы боль-
шие надежды в плане повышения эффективности флюоресцентной эндоско-
пии при ранней онкологической патологии возлагают на 5-аминолевулиновую
кислоту (5-АЛК) и на эффект аутофлюорссценции (АФ). 5-АЛК, являющаяся
промежуточным продуктом синтеза гема в организме, при ее избыточном введе-
нии приводит к накоплению в опухоли предшественника гема — протопорфири-
на IX (ППIX), служащего эндогенным фотосенсибилизатором. На основе 5-АЛК
в России создан препараталасенс (ГНЦ «НИОПИК»). Его аналогом является пре-
парат левулан (Канада). С 1999 г. в России проводят клинические испытания (1-я
фаза) препарата аласенс при флюоресцентной бронхоскопической диагностике
начальных форм рака легкого. АФ-диагностика раннего рака не требует введения
экзогенных фотосенсибилизаторов или препаратов (5-АЛК), стимулирующих
синтез эндогенных порфиринов. Механизм АФ-диагностики заключается в том,
что возбуждающий свет (380—460 нм) проходит нефлюоресцирующий эпители-
альный покров и возбуждает флюоресценцию ткани подслизистого слоя. В зави-
симости от толщины эпителия регистрируется флюоресценция разной интенсив-
ности: там, где эпителий толще, зеленая флюоресценция слабее, а где эпителий
истончен, флюоресценция ярче. Второй фактор аутофлюоресценции — концен-
трация эндогенных флюорохромов (триптофан, коллаген, эластин, НАДХ, фла-
вин) в опухоли ниже, чем в нормальной ткани. Вследствие этого патологический
очаг (тяжелая дисплазия, сагстогпа т 8Йи, микроинвазивный рак) выглядит на
зеленом фоне темным или темно-красным. Кроме того, становятся видимыми
изменения рельефа и тонкие структуры поверхности слизистой оболочки.

Наиболее перспективным является флюоресцентный бронхоскоп фирмы
«Каг1 8гогх» (Германия), который основан на использовании трех способов ос-
вещения: стандартного белого света, синего света с фильтрами для аутофлюо-
ресценции и синего света с фильтрами для флюоресценции с 5-АЛК. Бронхос-
коп можно использовать как с жесткой оптикой, так и с фибробронхоскопом.
Основные узлы флюоресцентного бронхоскопа — источник не когерентного све-
та (О-Ь^Ы) и цифровая эндовидеокамера с автоматической балансировкой цве-
та, в окуляры фибробронхоскопа и телескопов вмонтированы фильтры для уси-
ления флюоресценции (рис. 6.9).

В то же время повышение результативности методов ранней диагностики
невозможно без совершенствования методик обработки полученного в ходе эн-
доскопического исследования биологического материала слизистой оболочки
бронхов с применением современных методов иммуноцитохимии, позволяю-
щих диагностировать злокачественные преобразования на внутриклеточном
уровне до макроскопически выявляемых изменений (8огг1 С. е( а!., 1992; Теле-
гинаЛ.В., 1997).

Все это дало возможность установить эндоскопические критерии начального
центрального рака легкого (Соколов В.В., 1993; Франк Г.А., Соколов В.В., 1994;
Ойо К., Атегтуа К., 1984; Акао§1 Е. е( а1., 1994), позволяющие одновременно оп-
ределять показания к эндобронхиальному лечению. К этим критериям относят:
отсутствие на рентгенограммах органов грудной клетки признаков первичной
опухоли; отсутствие на КТ признаков перибронхиального роста и увеличенных
регионарных лимфатических узлов; локализация опухоли в бронхах, включая суб-
сегментарные, с дистальной границей поражения в пределах видимости через
бронхофиброскоп; эндоскопическая семиотика, характерная для ранних форм
центрального рака легкого; ограничение опухолевой инвазии фиброзно-хряще-
вым слоем стенки бронха, определяемое на основании рентгеноэндоскопичес-
ких и морфологических критериев; плоскоклеточная структура рака.
Рис. 6.9. Аутофлюоресцентная бронхоскопия.

а — сагстота т зйи верхнедолевого бронха справа; б — микроинвазивный плоскоклеточный рак
шпоры В1, В2 верхней доли правого легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена нами изучена локализация 118 очагов при на-
чальных формах центрального рака слизистой оболочки бронхов (рис. 6.10). Зна-
чительных различий в частоте поражения правого и левого легкого не выявлено
(56,8 и 43,2% соответственно). Опухоли локализовались преимущественно в сег-
ментарных (64,6%) и субсегментарных (17,8%) бронхах, реже — в долевых (14,5%)
и особенно в главных (3,2%) бронхах. Чаще начальный центральный раклегкого
поражал слизистую оболочку бронхов верхних долей и верхушечных сегментов
нижних долей (68,6%).

Эндоскопическое лечение при раннем раке легкого может явиться методом
выбора в тех случаях, когда невозможно выполнить открытую хирургическую
операцию из-за преклонного возраста пациента, тяжелой сопутствующей пато-
логии, наличия функциональных ограничений, первичной множественности про-
цесса. С этой целью применяют лазерную и(или) электрохирургическую деструк-
цию и фотодинамическую терапию.

Схема и эндофотограммы начального центрального рака верхней доли право-
го легкого (Б2) до и после лечения представлены на рис. 6.11.

Полученные разными авторами результаты лечения ранних форм заболева-
ния показали, что полная регрессия опухоли наступает у 65—95% больных
(табл. 6.5).

При ФДТ доза вводимого фотосенсибилизатора НрБ составляла 2—5 мг/кг и
фотофрина II — 2 мг/кг. Доза светового воздействия равнялась 20—500 Дж/см2
при мощности излучения с конца волокна от 20 до 800 мВт.

В период освоения методов эндоскопического лечения начального централь-
ного рака легкого в МНИОИ им. П.А. Герцена 11 больным через 2—3 нед после
эндоскопической операции проведено хирургическое лечение в объеме лобэкто-
мии, а у 3 умерших в сроки от 1 мес до 2,5 лет от инкуррентного заболевания про-
ведено исследование биопсийного материала. У 3 (21,4%) из 14 больных диагнос-
тирована остаточная опухоль, регионарные метастазы не обнаружены. У 2 больных
неудача эндоскопического лечения была связана с недоступностью для лазерно-
го и электрозондового воздействия ее дистальной части, а у одного опухоль про-
растала фиброзно-хрящевой слой стенки бронха.

Рис. 6.10. Локализация началь-
ного центрального рака легко-
го в трахеобронхиальном дере-
ве (схема).
Таблица 6.5. Результаты эндоскопического лечения начальных форм центрального рака
легкого

Авторы и год публикации Число больных Метод эндо- скопического лечения Частота пол- ной резорб- ции опухоли, % Продолжи- тельность на- блюдения
В. В. Соколов (1993) 126 Лз, ЭК, Лз+Эк 75,7 До 8 лет
В. В. Соколов и соавт. (1996) 17 ФДТ 95,2 3—36 мес
V. Науа(а и соавт. (1984) 13 ФДТ 77,0 13—31 мес
В. Опо и соавт. (1989) 28 ФДТ 67,9 —
Т. Окипака и соавт. (1995) 66 Лз+ФДТ 65,2 —
Н. Ка(о и соавт. (1997) 87 ФДТ 83,7 2—178 мес

Примечание. Лз — лазерная деструкция; Эк — электрокоагуляция.

Рис. 6.11. Начальный центральный рак вер-
хней доли правого легкого (Б2).

а — локализация опухоли в трахеобронхиальном
дереве (схема); б — эндофотограмма до лечения;
в — эндофотограмма после лечения: полная ре-
зорбция опухоли.
Таким образом, при центральных опухолях трахеи и бронхов эндобронхиаль-
ная хирургия является методом радикального лечения при доброкачественных
новообразованиях и начальных формах рака, а также методом паллиативного ле-
чения при распространенных злокачественных опухолях. Она может быть при-
менена как самостоятельный видлечения с целью восстановления проходимости
дыхательных путей или как этап подготовки к хирургической операции, лучевой
терапии (брахитерапии, дистанционной) и химиотерапии.

При радикальном лечении ранних форм центрального рака с локализацией
опухоли (размером 3—5 мм) в сегментарном или субсегментарном бронхе верхних
долей и верхушечном сегменте нижних долей предпочтение отдают ФДТ или
электрокоагуляции. МФУАС-лазерная деструкция имеет преимущества при уда-
лении опухолей главных и долевых бронхов с экзофитной формой роста и чет-
кими границами. Фотодинамическая терапия показана для удаления опухолей
с поверхностно-инфильтративной формой роста и нечетко определяемыми гра-
ницами. Эндобронхиальную лучевую терапию проводят для закрепления эффек-
та электрокоагуляции, АИГ-лазерной деструкции или ФДТ.
7. ЛУЧЕВОЕ И ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза явля-
ются неоперабельными вследствие значительной распространенности опухоле-
вого процесса или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим
консервативная терапия приобретает особенно важное значение.

Следует отметить, что среди пациентов, у которых опухоль признана резекта-
бельной, больные старше 60 лет, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания,
составляют более 30%, причем из них каждый четвертый — старше 70 лет. Вероят-
ность «функциональной неоперабельное™» у них весьма высока, поскольку име-
ются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы вследствие ате-
росклероза аорты и коронарных артерий, атеросклеротического кардиосклероза,
ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронических неспеци-
фических заболеваний легких (бронхит, пневмония, пневмосклероз, эмфизема лег-
ких и др.). Абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативного вме-
шательства при раке легкого могут быть только такие сопутствующие заболевания,
а также показатели функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые по
своей тяжести (после соответствующего лечения) и прогнозу для жизни конкури-
руют с раком легкого.

Несмотря на существенно возросший уровень хирургической техники, улуч-
шение предоперационной функциональной диагностики, анестезиологического
обеспечения, пред- и послеоперационной интенсивной терапии, из общего чис-
ла больных раком легкого оперативное вмешательство выполняют не более чем у
20%, а резектабельность составляет около 15%. За последние 10 лет среди боль-
ных, госпитализированных в торакальные отделения онкологических учрежде-
ний, 18% признаны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний и низ-
ких резервов дыхания и кровообращения или преклонного возраста. В связи с
этим лучевая терапия является практически единственным методом лечения аб-
солютного большинства пациентов данной категории.

Немелкоклеточный раклегкого проявляет невысокую радиочувствительность,
особенно в поздних стадиях, поэтому с помощью лучевой терапии удается до-
биться излечения лишь 7—12% больных. В связи с этим на протяжении несколь-
ких десятилетий с целью повысить эффективность лучевой терапии вообще и рака
легкого в частности ведется поиск методов и средств (создание более совершен-
ных аппаратов, применение новых режимов фракционирования дозы, радиосен-
сибилизаторов), которые обеспечили бы селективное усиление повреждения опу-
холевой ткани и снижение радиопоражаемости нормальных тканей, т.е.
расширение так называемого терапевтического интервала.

Проведение лучевой терапии рака легкого начали с применения ортовольтной
рентгенотерапии на рентгенотерапевтических аппаратах с энергией генерирования
200-500. кВ. Внедрение в клиническую практику метода рентгенотерапии рака
легкого в нашей стране связано с именем Я.Г. Диллона, который в 1947 г. разра-
ботал и применил методику облучения через множественные мелкие (4x4 см), кон-
центрически расположенные в три ряда поля облучения. Ему удалось повысить
суммарные очаговые дозы (СОД) излучения в зоне опухоли и добиться некоторо-
го увеличения продолжительности жизни больных.

Тем не менее ортовольтная рентгенотерапия рака легкого оставалась малоэф-
фективной и редко приводила к длительным ремиссиям, в связи с тем что к пер-
вичной опухоли и метастазам в регионарных лимфатических узлах невозможно
было подвести достаточную для их разрушения дозу ионизирующего излучения
без повреждения кожи и здоровых тканей.

Последующие модификации ортовольтной рентгенотерапии с использованием
свинцовых решеток, подвижных методов лечения, многопольного облучения с
подведением различных разовых и суммарных доз не оказали существенного вли-
яния на результаты лечения. Средняя продолжительность жизни больных состав-
ляла 6—7 мес, большинство из них умирали в течение первого года после лечения.
По материалам 20 отечественных и зарубежных авторов, собранным Т.Н.Матвее-
вой (1963), средняя продолжительность жизни больных после многопольной рент-
генотерапии равнялась 7,3 мес, при облучении через решетку - 9,5 мес, при ис-
пользовании методики подвижного облучения - 10,2 мес.

Новым этапом в развитии лучевой терапии рака легкого явилось применение
гамма-терапевтических установок, в которых в качестве источника излучения
использован “Со. Физические особенности пространственного распределения
высокоэнергетического излучения заключаются в его большей проникающей спо-
собности, перемещении пика электронного насыщения на глубину 4—6 мм и
уменьшении бокового рассеивания излучения. Благодаря этим преимуществам
при различных локализациях опухолевого очага в легком оказалось достаточным
проводить облучение с двух-трех полей и создавать на глубине залегания опухоли
поглощенные дозы 40—60 Гр, дающие выраженный противоопухолевый эффект.
В связи с возможностью подведения необходимой лечебной дозы к опухоли без
повреждения окружающих органов и тканей удалось расширить показания к лу-
чевой терапии и улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения.

В 50-60-х годах для лучевой терапии злокачественных опухолей начали при-
менять линейные и циклические ускорители с тормозным или электронным из-
лучением пучками с энергией генерирования 4—45 МэВ. Более выгодное простран-
ственное распределение энергии мегавольтного излучения особенно показано при
глубоко расположенных новообразованиях, в том числе при раке легкого. Обыч-
но больные хорошо переносят облучение благодаря уменьшению интенсивности
местной и общей лучевой реакций, а непосредственные результаты лечения луч-
ше, чем после дистанционной гамма-терапии.

В 60-х годах были пересмотрены методики облучения и разработаны новые
программы радикального лучевого лечения рака легкого (Павлов А.С., 1967). Приме-
нявшиеся ранее программы предусматривали подведение достаточных по вели-
чине доз только для разрушения первичной опухоли и бронхолегочных лимфати-
ческих узлов. Зоны расположения верхних и нижних (бифуркационных)
трахеобронхиальных, паратрахеальных узлов и узлов средостения, которые часто
вовлекаются в опухолевый процесс, не подвергались лучевому воздействию, так
как расширение объема облучения приводило к повышению частоты развития
лучевых осложнений. Следовательно, недостаточная радикальность лучевой те-
рапии была обусловлена не величиной дозы, а ограниченностью объема облуче-
ния. В связи с этим были разработаны новые методики облучения первичной опу-
холи и зон возможного метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы
через фигурные поля.

В настоящее время техническое усовершенствование радиотерапевтической
аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, разработка методики предлуче-
вой топометрии с использованием компьютерной техники явились основой по-
вышения эффективности лучевой терапии при лечении опухолей, локализующих-
ся в грудной полости. В последнее десятилетие в клиническую практику внедрены
автоматизированные системы выработки и реализации дозиметрических планов,
что, безусловно, способствует повышению качества дистанционного облучения
благодаря использованию эндобронхиального облучения и сочетанной лучевой
терапии рака легкого и трахеи. Значительно расширены показания к примене-
нию лучевого метода, в том числе у больных, которых ранее относили к катего-
рии некурабельных.

Биологический эффект лучевой терапии зависит не только от СОД, но и от
интервала между фракциями. При увеличении разовых доз и уменьшении СОД
можно получить такой же эффект, как при обычном фракционировании. При СОД
60—70 Гр и разовой дозе 2 Гр средняя продолжительность жизни составила 24,5 мес,
при разовой дозе более 2 Гр и той же СОД — 46,8 мес (Козлова А.В., 1969).

Начиная с 20-х годов при лучевой терапии рака легкого традиционно приме-
няют режим так называемого классического фракционирования, заключающийся в
подведении разовых доз 1,8—2,5 Гр ежедневно 5—6 раз в неделю до суммарных доз
60 Гр. Подобный вариант фракционирования обеспечивает достаточно хорошее
восстановление соединительной ткани. В последнее время на основе результатов
экспериментальных радиобиологических исследований разработаны и широко
применяются в клинике так называемые нетрадиционные режимы фракциони-
рования дозы с целью повышения чувствительности опухоли к облучению и за-
щиты нормальных тканей. Особого внимания заслуживают нетрадиционные ре-
жимы фракционирования дозы, рассчитанные на возможность увеличения дозы
без усиления повреждений нормальных тканей. К таким режимам относятся раз-
личные варианты динамического фракционирования дозы, когда подведение ук-
рупненных фракций сочетают с облучением по 2 Гр, режимы гиперфракциони-
рования, предусматривающие дробление дневной классической или укрупненной
фракции на 2—3 порции, подводимые с интервалом 4—5 ч, ит.д. (Бойко А.В., 1991;
Киселева Е.С., 1992; Бапдегя М., 1990; СгаЬат М. е( а!., 1995).

Поданным МНИОИ им. П.А. Герцена, при расщепленном курсе самостоя-
тельного лучевого лечения немелкоклеточного рака легкого наиболее оправданы
различные варианты динамического фракционирования дозы. Один из таких режи-
мов предусматривает использование фракций по 4 Гр в течение 3 дней, далее по
2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 30 Гр за каждую половину расщепленного
курса с интервалом между курсами 10-14 дней. Обеспечивая выраженное повреж-
дение опухолевой паренхимы на хорошо оксигенированных участках, данная ме-
тодика способствует ускоренной реоксигенации гипоксических зон паренхимы
и повышению их радиочувствительности. Повреждения же гипоксических кле-
ток добиваются путем использования часто повторяющихся малых доз облуче-
ния, способствующих накоплению и углублению сублетальных повреждений,
подавлению регенерации. Это в свою очередь обеспечивает щажение нормаль-
ных тканей, в которых благодаря хорошему снабжению кислородом восстанови-
тельные процессы идут быстрее и при небольших разовых дозах.

В настоящее время широко проводят исследования с целью оценки эффек-
тивности гиперфракционирования. Одним из первых и самым репрезентативным
опытом использования режима дневного дробления укрупненной дозы 3,6 Гр на
три фракции по 1,2 Гр, которые подводят с интервалом 4—5 ч, является опыт
МНИОИ им. П.А. Герцена влечении больных мелкоклеточным раком легкого.
Он свидетельствует, что при увеличении СОД до 62-68 Гр за 13 дней лечения улуч-
шаются онкологические результаты и при больших объемах облучения легких, а
также значительно снижается частота и уменьшается тяжесть лучевых реакций и
осложнений (Бойко А.В.,1989, 1996). В. Соуз и соавт. (1990) в рандомизирован-
ном исследовании изучили эффективность гиперфракционирования по 1,2 Гр
2 раза в день с интервалом 6 ч при СОД, изоэффективных 60, 64,5, 69,6, 74,4 и
79 Гр, у больных немелкоклеточным раком легкого. Наилучшие результаты полу-
чены при изоэффективной СОД 69,6 Гр: 1 год прожили 58% больных, 3 года —
20%. Эти показатели выживаемости значительно выше таковых при облучении в
режиме классического фракционирования до СОД 60 Гр.

Достижения лучевой терапии привели к совершенствованию методов концен-
трации дозы в зоне первичной опухоли, но при этом неизбежно происходит по-
вреждение стромы опухоли и непосредственно прилежащих к ней непораженных
тканей, состояние которых играет важную роль в реализации эффекта лучевого
лечения. Более щадящим по отношению к тканям опухолевого ложа является об-
лучение расщепленным курсом, при котором СОД подводят за несколько циклов,
разделенных интервалами. В течение перерыва восстанавливаются нормальные
ткани и вследствие реоксигенации повышается радиочувствительность остаточ-
ной опухоли. Поданным большинства авторов, при расщепленном курсе облуче-
ния несколько улучшался непосредственный эффект лечения и увеличивалась
продолжительность жизни больных (Жаков И. Г., 1970, 1984; Александров Н.Н. и
др. 1980; НийегК., 1982; Сох .1. е1а1., 1983).

В.8. НПапз и соавт. (1981) провели рандомизированное исследование по изу-
чению эффективности различных методик лучевого лечения рака легкого. Уста-
новлено, что непосредственные и отдаленные результаты гамма-терапии расщеп-
ленным курсом были хуже, чем при проведении непрерывного курса (более 2 лет
жили 10 и 25% больных соответственно), при одинаковых СОД в пределах 40—
60 Гр. Осложнения чаще наблюдались при облучении расщепленным курсом.

Одной из причин неудач лучевой терапии является резистентность гипокси-
ческой фракции опухолевых клеток к воздействию ионизирующего излучения.
При подведении к опухоли больших количеств кислорода под повышенным дав-
лением радиочувствительность непораженных тканей обычно остается неизмен-
ной, а терапевтический интервал расширяется вследствие увеличения радиочув-
ствительности клеток ранее гипоксических зон опухоли. Начиная с 50-х годов в
ряде радиологических центров проводят лучевую терапию в условиях гипербари-
ческой оксигенации (СйигсЫП-ЬауМзоп Е. е1 а!., 1954, и др.).

В МНИОИ им.П.А.Герцена показана целесообразность использования гипер-
барической оксигенации при лучевой терапии рака легкого: резорбция опухоли бо-
лее выражена, ремиссии более продолжительны, побочные явления почти не на-
блюдаются (ПавловА.С. идр., 1972, 1981).
7.1. Лучевая терапия по радикальной и паллиативной
программам

Лучевую терапию рака легкого осуществляют по радикальной программе или
с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение
длительного и стойкого эффекта в результате гибели всей опухоли в облучаемом
объеме, тогда как задача паллиативного облучения — лишь частичное ее разру-
шение. Объем тканей, подвергающихся радикальному лучевому воздействию,
должен включать видимую первичную опухоль, вероятные метастазы I—П1 барь-
ера лимфогенного распространения — бронхолегочные, корневые, верхние и ниж-
ние (бифуркационные) трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические
узлы. Радикальная программа облучения при низкодифференцированных фор-
мах рака легкого предусматривает профилактическое облучение надключичных
областей с целью разрушения субклинических метастазов.

СОД, необходимая для разрушения первичной опухоли, по данным разных
авторов, колеблется от 60 до 80 Гр. При плоскоклеточном раке она обычно со-
ставляет 60—70 Гр, при железистом — 70-80 Гр. Успех лучевого лечения зави-
сит также от правильного установления показаний, предлучевой подготовки,
точного определения объема и полей облучения, его методики, а также от веде-
ния больных в процессе лечения. Выбор радикальной или паллиативной про-
граммы облучения определяется величиной первичной опухоли, ее формой и
локализацией, наличием метастазов в лимфатических узлах, общим состояни-
ем больного, функциональным состоянием легких и сердечно-сосудистой сис-
темы. Обязательно морфологическое (гистологическое или цитологическое)
подтверждение диагноза.

Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе (СОД не
менее 60—70 Гр): 1) центральный раклегкого I—ША стадии у больных, функцио-
нально неоперабельных или отказавшихся от операции; 2) периферический рак
легкого I—ША стадии у больных, которым операция противопоказана или кото-
рые отказались от нее. Показания к лучевой терапии по радикальной программе
обычно чрезмерно расширяют.

Показания к лучевой терапин по паллиативной программе (СОД не выше 45—
50 Гр): 1) центральный или периферический рак легкого с метастазами во всех
группах лимфатических узлов средостения; 2) значительное распространение опу-
холи на грудную стенку, сдавление магистральных сосудов средостения, прорас-
тание в перикард, диафрагму; 3) метастазы в надключичных лимфатических уз-
лах; 4) рецидив или солитарные метастазы в легком; 5) состояние после пробной
торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным рас-
пространением по клетчатке средостения. Часто в процессе лучевой терапии на-
ступает выраженная регрессия опухоли, поэтому при хорошем общем состоянии
больного можно изменить план лечения и провести лучевую терапию по ради-
кальной программе.

Противопоказания к лучевому лечению рака легкого: 1) тяжелое общее состоя-
ние больного с выраженными явлениями интоксикации; 2) распад первичной
опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением; 3) специфический плев-
рит; 4) множественные отдаленные метастазы; 5) обширное прорастание первич-
ной опухоли или метастазов в магистральные сосуды средостения, пищевод, тра-
урш- яутинмыйтгбепю/пез легких: 7) лейкопения (количество лейкоцитов менее
3-10’/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 10109/л) и анемия'
8) сердечно-легочная недостаточность III степени; 9) хроническая коронарная не-
достаточность с частыми приступами стенокардии; 10) недавно перенесенный
инфаркт миокарда; 11) декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы
патологии печени и почек (печеночная, почечная недостаточность).

Большинство противопоказаний можно расценить как относительные. Их
следует учитывать индивидуально, поскольку нередко удается провести паллиа-
тивную лучевую терапию, во время которой выраженность многих симптомов
заболевания уменьшается или они исчезают полностью.

К указанным общепринятым противопоказаниям нельзя подходить догма-
тически, так как отказ от лучевого воздействия в случае отсутствия альтернатив-
ных вариантов лечения означает быстрое наступление летального исхода. В связи
с этим необходимо найти ту самую «золотую середину», когда риск возникнове-
ния осложнений не должен превышать опасность самого заболевания, при этом
от лучевого терапевта требуются такие же взвешенность и чувство ответственно-
сти при оценке оправданного риска, которые проявляет хирург при решении воп-
роса о резектабельности и операбельности.

Методические аспекты лучевой терапии рака легкого. Для лечения рака легкого
применяют статическую и ротационную гамма-терапию либо тормозное излуче-
ние ускорителей. Облучение осуществляют открытым полем и через решетчатые
диафрагмы. Применение излучений высоких энергий позволяет расширить по-
казания к лучевому лечению благодаря наилучшему распределению дозы в очаге
и окружающих тканях, снижению общей реакции.

Одним из основных составляющих успеха любого варианта лучевой терапии
является выбор адекватного объема облучения. Его осуществляют на основании
информации о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом
локорегионарных путей лимфооттока. Согласно обобщенным данным литерату-
ры и результатам изучения серии микропрепаратов резектабельных больных с
метастазами немелкоклеточного рака в локорегионарной зоне, частота пораже-
ния лимфатических узлов различных групп составляет: бронхопульмональных и
лимфатических узлов корня легкого — 50—60%, нижних и верхних трахеоброн-
хиальных — 30—35%, паратрахеальных — 15—20%. Контралатеральные метаста-
зы выявляют в среднем у 20% больных, причем при правосторонней локализации
опухоли у 15—18%, а при левосторонней — практически у каждого третьего боль-
ного (30—33%), что объясняется анатомическими особенностями лимфооттока
из легких (Заггаып К. е! а1., 1976; ЬееСк 8.Е., 1977).

Наиболее точным способом определения объема облучения является исполь-
зование результатов анализа компьютерных томограмм для составления дозимет-
рического плана облучения на компьютерных системах планирования лучевой
терапии. Эти системы планирования позволяют учитывать гетерогенность легоч-
ной ткани, костных структур и т.д., что дает возможность уменьшить реальную
Дозу на легочную ткань примерно на 15-20% при адекватном облучении задан-
ной мишени и достаточно надежной защите критических органов (спинной мозг
и др.). Применение подобных систем планирования способствует повышению
качества лучевой терапии. Для реализации дозиметрических планов, рассчитан-
ных таким образом, необходимы радиотерапевтические аппараты для ротацион-
ного облучения. На рис. 7.1 представлены результирующие дозные распределе-
ния при расчете в оптимальных режимах, а на рис. 7.2 — результирующие дозные
распределения при расчете в эвристических режимах.
Рис. 7.2. Дозное распределение при маятниковом качании 240°.
В случае отсутствия соответствующей аппаратуры предлучевую топометрию
можно проводить с помощью любого из известных рутинных рентгенологичес-
ких методов, например метода масштабных сеток с использованием поперечных
«ручных» срезов, выполненных на уровне опухоли при производстве разметоч-
ных снимков.

Реализация «ручных» вариантов расчета дозиметрических планов облучения
больных раком легкого, как правило, происходит с двух прямых противолежа-
щих фигурных полей (рис. 7.3) или с переднего прямого и заднего паравертеб-
рального (со стороны поражения) полей, расположенных под углом 20—30° к
сагиттальной плоскости (рис. 7.4). Одним из недостатков такого подхода явля-
ется необходимость облучения больного сначала в положении лежа на спине, а
затем — на животе.

Методика лучевого лечения центрального и периферического рака легкого
несколько различна, что обусловлено расположением опухоли и характером ее
распространения. Объем облучения зависит также от варианта лечения (радикаль-
ное или паллиативное). При радикальном лечении немелкоклеточного рака легко-
го, кроме первичной опухоли, в объем облучения необходимо включать бронхо-
пульмональные узлы, лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения,
верхние и нижние трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы
с обеих сторон независимо от наличия или отсутствия клинически определяемых
метастазов (рис. 7.5). В случаях обтурации опухолью одного из центральных брон-
хов, при ателектазе с клиническими проявлениями пневмонита объем облучения
можно ограничить зоной обтурированного бронха (3—5 фракций облучения).
После восстановления проходимости бронха объем увеличивают в зависимости

Рис. 7.3. Дозное распределение при облучении с двух противолежащих полей.
Рис. 7.4. Дозное распределение при переднем прямом и заднем паравертебральном поля
под углом 40° к сагиттальной плоскости.

Рис. 7.5. Объем облучения при центральной форме рака нижней доли правого легкого
от задач планируемого облучения. При периферической форме рака в случае зна-
чительной проекционной удаленности первичного очага от корня легкого целе-
сообразно проводить облучение двух объемов, при этом «дорожку» к корню не-
обходимо включать в один из облучаемых объемов (рис. 7.6). Указанный объем
облучения обычно сохраняется до подведения дозы 40—50 Гр, а затем его умень-
шают и дальнейшему облучению прицельно подвергают первичную опухоль и
клинически определяемые метастатические зоны регионального лимфатическо-
го коллектора.

Объем облучения при паллиативной лучевой терапии ограничивают зонами
клинического распространения процесса.

Лучевые реакции и осложнения. Лучевая терапия может сопровождаться об-
щими и местными лучевыми реакциями и осложнениями: ранними, возникаю-
щими в процессе проведения облучения и в ближайшие месяцы после ее оконча-
ния. и поздними, которые развиваются через 6 мес и более после завершения курса
лучевой терапии.

Из общих реакций отмечаются тошнота, рвота, головокружение, общая сла-
бость, повышение температуры тела. Как правило, при их соответствующей ме-
дикаментозной коррекции не возникает необходимости приостановить лучевое
лечение. Большее значение имеют местные реакции в виде лучевого пневмонита,
эндобронхита, эзофагита.

Развитие пневмонита обусловлено низкой толерантностью легочной ткани (в
пределах 30—40 Гр), тогда как подводимая доза значительно выше (более 60 Гр). Кли-
нические симптомы лучевого пневмонита — усиление кашля, одышка и субфебриль-
ная температура — выражены слабо, их легко спутать с аналогичными симптомами

Рис. 7.6. Объем облучения при периферической форме рака нижней доли правого легкого.
основного заболевания. Важно уловить изменения характера этих симптомов.
Помощь в установлении диагноза может оказать рентгенологическое исследова-
ние. На рентгенограммах выявляют изменения в виде мелкоочаговой дольковой
пневмонии, усиления прикорневого и легочного рисунка, однако эти изменения
чаще возникают в конце лечения или после него. Впоследствии при облучении в
СОД 60—80 Гр у 6-9% больных может развиться цирроз или карнификация от-
дельных сегментов или даже всего легкого (Могпзоп К. е! а1., 1963; Най1у В. еС а1.,
1988; Казкомпи е! а1., 1993). Необходимо учитывать, что при проведении лучевой
терапии рака легкого по радикальной программе явления пневмонита отмечают-
ся практически у всех больных, однако при адекватном выборе схемы фракцио-
нирования у 75—85% из них он клинически не проявляется, поэтому нет необхо-
димости в проведении специальных медикаментозных мероприятий. При
клинически выраженном пневмоните облучение прекращают, проводят лечение
антибиотиками, антигистаминными препаратами, гормонами и витаминами, на-
значают ингаляции с гормонами и диметилсульфакситом, бронхолитиками. За-
кономерным следствием лучевого пневмонита является постлучевой фиброз, ко-
торый может существенно изменить архитектонику органов средостения с
деформацией главного и долевых бронхов, что иногда вызывает дыхательную не-
достаточность.

Осложнением лучевой терапии является эзофагит, который обычно разви-
вается в середине курса облучения после подведения СОД 30—40 Гр. В МНИОИ
им. П.А. Герцена разработана классификация оценки степени выраженности
эзофагита на основании клинических проявлений реакции:

I степень — ощущение прохождения пищи по пищеводу, болей нет;

II степень - боли в пищеводе во время приема пиши;

III степень — боли в пищеводе как во время еды, так и в промежутках между
приемами пищи. Явления эзофагита купируются под влиянием симп-
томатической терапии в течение 5 дней после подведения последней
фракции облучения;

IV степень - болевые ощущения в пищеводе возникают как во время еды,
так и вне связи с приемом пищи, могут сопровождаться лихорадкой, не
купируются в течение 5 дней после завершения облучения.

Использование данной классификации позволяет объективно оценить кли-
нические проявления эзофагита и по степени их выраженности судить о реакции
нормальных тканей на облучение.

При эзофагите 1-П степени облучение продолжают на фоне симптоматичес-
кого лечения, III—IV степени — облучение прекращают, лучевую терапию возоб-
новляют после полного купирования симптомов реакции.

При эзофагите показаны щадящая диета, прием обволакивающих средств типа
алмагеля А, спазмолитиков, выраженное действие оказывает масло облепихи, ши-
повника, при III—IV степени назначают антибиотики. Особое внимание следует
уделить адекватному обезболиванию и обеспечению парантерального питания.
Тяжелые лучевые эзофагиты наблюдаются у 10-18% бальных (Опо В., е! а!., 1991).

В последние годы с целью профилактики и лечения пневмонита и эзофагита
широко применяют терапевтические лазеры.

Самыми тяжелыми осложнениями, возникающими в процессе лучевой тера-
пии, являются распад в опухоли и кровотечение. При обнаружении в зоне полей
облучения опухоли полости распада, сопровождающейся явлениями пневмонита
(повышение температуры тела, нарастание интоксикации), лучевую терапию це-
лесообразно прервать.

При кровохаркании необходима бронхоскопия с целью выявления его источ-
ника. В случаях незначительного кровотечения с поверхности опухоли лечение
можно ограничить гемостатической терапией (эпсилон-аминокапроновая кис-
лота, дицинон и т.д.), причем в этом случае прекращения лучевой терапии не тре-
буется. Если источник кровотечения установить не удается, особенно при нали-
чии полости распада в опухоли, лучевую терапию прекращают, поскольку ее
продолжение может привести к возникновению легочного кровотечения. В таких
случаях единственной мерой помощи является попытка произвести паллиатив-
ную операцию по жизненным показаниям.

Непосредственные и отдаленные результаты. Эффект лучевого лечения при раке
легкого зависит от распространенности процесса, гистологической структуры
опухоли, величины очаговых доз и методики облучения. В ранних стадиях забо-
левания лучевое лечение может привести к стойкой и длительной ремиссии. Это
еще раз подтверждает важность ранней диагностики рака легкого и несомненную
целесообразность проведения лучевой терапии больным, которые отказались от
хирургического лечения или у которых имеются противопоказания к нему.

Непосредственные результаты лучевой терапии рака легкого наглядно демон-
стрируют эффективность этого метода лечения. Довольно быстро исчезают или
становятся менее выраженными мучительные клинические проявления заболе-
вания (одышка, кашель, боли в груди, кровохарканье, компрессионный синдром
и др.). Улучшению клинической картины соответствуют изменения на рентгено-
граммах в виде восстановления бронхиальной проходимости, расправления ате-
лектазов, уменьшения или полной резорбции опухоли и метастазов в лимфати-
ческих узлах. У ряда больных полное обратное развитие рентгенологических
проявлений может наступить только через 1—2 мес после окончания лечения. Осо-
бенно наглядно уменьшение или исчезновение тени опухоли при периферичес-
ком раке. Динамика изменений при центральном раке легкого проявляется кос-
венными признаками расправления ателектаза, обычно ко времени достижения
дозы 30—40 Гр или к концу лечения. Объективными критериями эффективности
лучевого лечения при этой форме рака являются результаты бронхологического
исследования.

В целом объективный непосредственный эффект облучения в режиме клас-
сического фракционирования при уровне СОД 60 Гр достигается не более чем у
50% пациентов. Непосредственный эффект зависит от СОД. К. Регехе1а1. (1980)
в рандомизированном исследовании, в которое были включены 375 больных не-
мелкоклеточным раком легкого ША—ШБ стадии, оценили непосредственный
эффекту больных, получивших 40 Гр за 4 нед с перерывом в 2 нед (расщепленный
курс), 40 Гр за 4 нед, 50 Гр за 5 нед и 60 Гр за 6 нед без перерыва. Полный и частич-
ный эффект отмечен при СОД 40 Гр у 48%, 50 Гр у 53%, 60 Гр у 56% больных.
Продолженный рост и рецидив опухоли констатированы у 49, 39 и 33% больных
соответстве н но.

Использование радиомодификаторов позволяет значительно улучшить непос-
редственные результаты. Одним из таких методов является гипербарическая ок-
сигенация (ГБО). Лучевую терапию осуществляют в барокамере проточного типа
(отечественная установка «Луч») при давлении чистого кислорода 3 атм в тече-
ние 45—60 мин (Киселева Е.С. и др., 1984). При плоскоклеточном раке наиболее
эффективна схема динамического фракционирования в виде сочетания подве-
дения укрупненных доз (4,5 Гр) в условиях ГБО с фракционированием в возду-
хе (по 1 Гр 2 раза в день). По достижении суммарной дозы 35 Гр делают перерыв
10—12 дней и завершают лечение — до суммарной дозы 60—65 Гр. Эта методика
лечения позволяет добиться непосредственного эффектау 75% больных. При ди-
намическом фракционировании можно избежать выраженных лучевых измене-
ний легочной ткани, несмотря на подведение высоких суммарных доз.

При недифференцированных формах рака более эффективной оказалась ме-
тодика укрупненного фракционирования в условиях ГБО по 6 Гр 2 раза в неделю
(суммарно 42—54 Гр), позволяющая у 91 % больных добиться резорбции опухоли,
а у 50% — уменьшения опухоли и регионарных метастазов. Объективный эффект
при распространенном раке легкого и облучении в условиях ГБО достигнут у 86%
больных.

При лечении в условиях ГБО средняя продолжительность жизни больных
плоскоклеточным раком составила 18,9 мес (при использовании укрупненных
фракций в воздухе — 9,6 мес, при классическом дроблении дозы — 13,2 мес). Пять
лет прожили 6,7% больных, облученных в условиях ГБО.

Отдаленные результаты лучевого лечения колеблются в значительных преде-
лах и зависят от распространенности процесса, гистологической структуры опу-
холи, уровня СОД и методики ее дробления.

Распространенность процесса является основным прогностическим факто-
ром, определяющим продолжительность жизни больных после лучевого лечения
(табл. 7.1).

По сводным данным ретроспективного анализа (1988—1996), выживаемость
больных немелкоклеточным раком легкого 1—11 стадии более 3 лет составила 20—
75%, 5 лет - от 6 до 32%. Наиболее длительный срок жизни отмечается у больных
при опухолях размером менее 4 см и при использовании СОД свыше 60 Гр.

При опухолях диаметром меньше 4 и больше 4 см 3-летняя выживаемость после
облучения в СОД 60—80 Гр составила 75 и 44%, 5-летняя — 31 и 22% соответ-
ственно (Науакахуа Ке1а1., 1996). При облучении опухоли диаметром меньше 4 см
в СОД ниже 60 Гр 3 года прожили 36%, 5 лет — 21% больных (На(йу В. е1 а1., 1988),
опухоли больше 4 см - 20 и 12% соответственно (КоьеШНа! 8. е! а1., 1992).

При местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого 5-летняя вы-
живаемость существенно ниже — 6—12% (СоорегУ., 1988; КохеШНа! 8., 1992). По
данным Т.Н. Матвеевой (1973), из больных раком легкого 1-11 стадии более 3 лет
прожили 36,9%, более 5 лет — 33,3%, а III стадии — 8,8 и 6,3% соответственно.
Аналогичные результаты приводит Г.В. Муравская(1985): через 3 года живы 28,3%
больных раком легкого II стадии, 14,3% - III стадии, 5,9% - IV стадии.

Наибольшая продолжительность жизни отмечается у больных плоскоклеточ-
ным раком легкого: при центральном раке более 1 года живут 56%, 3 лет — 18%,
5 лет — 8% больных, а при периферическом — 70, 14 и 3% соответственно. Сред-
няя продолжительность жизни больных центральным раком составляет 19,6 мес,
периферическим -16,6 мес (Жаков И.Г., 1984). Аналогичные показатели сред-
ней продолжительности жизни больных плоскоклеточным раком легкого приво-
дитГ.В. Муравская(1975):приПстадиионасоставила22,2мес,приП1 — 19мес,
при IV стадии — 18,2 мес. В то же время без лечения больные в среднем прожили
17,3, 8,5 и 3,6 мес соответственно (Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х., 1972).
Таблица 7.1. Продолжительность жизни больных после лучевого лечения

Авторы и год публикации Всего боль- ных Стадия (клиниче- ская) сод, Гр Ме- диана, мес Число больных (в %), прожив- ших более
2 лет 5 лет
V. 8таН, С. НП(оп (1956) 40 Опера- — — — 23
Я. Могпзоп и соавт. 28 бельные » 45 14 6
(1963) V. 8таг1 (1966) 40 » 50-55 30 50 22
ЗУ. СаЮ^еП, М. Ва^зба^ 269 Неопера- — — — 6
(1968) V. Соорег и соавт. (1988) 72 бельные Т1-ЗЫ0-1 Разная 9 6
В. НаГГгу и соавт. (1988) 43 Т1-2140-1 54-59 28 60 21
Е. МоопИк) и соавт. 50 Т1-21Ч0 60 25 56 16
(1988) Н. ХНапё и соавт. (1989) 44 Т1-2М0 55-70 >36 55 32
Н. 8ап<11сги соавт. (1991) 77 Т1-2 60 20 30 -10
О. Оо8огс1/. и соавт. 152 Т1-ЗМ0-1 50-70 17 40 10
(1992) 44 Т1 50-70 -60 -60
63 Т2 50-70 12 -30 -10
41 ТЗ 50-70 12 -30 -10
К. Кауакаже и соавт. 17 1 стадия 60-80 — 75 31
(1992) 47 11 стадия 60-80 44 22
8. Во8еп(Ьа1 и соавт. 62 Т1-2М1 60 17,9 33 12
(1992) В. Каякохуцх и соавт. 53 Т1-21Ч0 63 20,9 43 6
(1993) К. Опо и соавт. (1994) 38 Т11Ч0 60-70 40 68 42

Отдаленные результаты зависят от непосредственного эффекта лучевой тера-
пии. При полной регрессии опухоли средняя продолжительность жизни больных
составила 20 мес, при частичной — 9,8 мес, в отсутствие эффекта — 6,4 мес
(КоззаП 8. е1 а1., 1992).

Важным фактором прогноза является величина СОД. Наилучшие отдаленные
результаты наблюдаются у больных, у которых очаговые дозы превышают 50 Гр:
болееЗ лет живут 25,6% больных, 5 лет — 17%, а при облучении в дозе до 50 Гр —
9,5 и 7% соответственно (Матвеева Т.Н., 1973). По материалам А.С.Павлова и со-
авт. (1987), из 197 больных раком легкого после лучевой терапии, проведенной по
радикальной программе, более 5 лет прожили 12,1 %, средняя продолжительность
жизни составила 24,3 мес, а в случае проведения паллиативного облучения — лишь
11,7 мес Аналогичную зависимость отмечают Л.Соорег и соавт. (1981): 20,3 и
10,4 мес соответственно.
Применение нетрадиционных режимов фракционирования также оказывает
влияние на прогноз. М. 8аипс1егх и 8. О18сНе (1990) сообщили о 64% одногодич-
ной и 32% 2-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого ША
и ШБ стадий после облучения в СОД 50,4 Гр в режиме фракционирования по
1,4 Гр 3 раза в день каждые 6 ч в течение 12 дней.

Из больных, которым после пробной торакотомии была проведена только
симптоматическая терапия или паллиативная лучевая терапия, 1 год прожили
9,4±5,0 и 28,6±5,7% соответственно, 2 года — 3,2±2,2 и 1,6± 1,6%. Если же за проб-
ной операцией следовал радикальный курс лучевой терапии, показатели 1-, 2- и
3-летней выживаемости составили 47,3±6,6, 28,2±7,2 и 15,4±7,2% соответствен-
но (Муравская Г.В., 1985).

Локальный рецидив отмечен у 50% больных, которым облучение проведено в
СОД ниже 50 Гр, у 22% —в дозе 50—55 Гр и лишь у 5% — вдозевышебО Гр(8Кеппап
О. е1а1., 1981).

При анализе результатов лучевого лечения больных раком легкого на линей-
ных ускорителях и бетатронах не выявлено заметного преимущества его перед
гамма-терапией: более 3 лет живут 4—21,9% больных, более 5 лет — 2— 14,8% (Стра-
шинин А.И., 1971; НеПшап 8. еГ а!., 1996, и др.). Аналогичны результаты лучевой
терапии рака легкого быстрыми нейтронами с энергией 6 МэВ (1лпо V. е(а1., 1983;
8сНпоЬе1 К. еГ а!., 1983).

Таким образом, из факторов, влияющих на продолжительность жизни боль-
ных раком легкого после лучевого лечения, основное значение имеют распрост-
раненность опухолевого процесса, гистологическая структура опухоли, величина
СОД. В ранних стадиях заболевания лучевое лечение может оказаться радикаль-
ным и привести к полному выздоровлению больных.

7.2. Эндотрахеобронхиальная лучевая терапия

В связи с низкой толерантностью критических органов грудной полости при
наружном облучении СОД, как правило, не превышают 60 Гр, что при высоко-
дифференцированном и умеренно дифференцированном плоскоклеточном и аде-
ногенном раке не обеспечивает стойкого локального контроля и в большинстве
случаев позволяет достичь лишь паллиативного эффекта. Вместе с тем при ос-
ложненном течении местно-распространенного рака асфиксия и(или) пневмо-
нит, обусловленные выраженным стенозом трахеи и крупных бронхов, в ряде
случаев препятствуют реализации дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).

Сложен выбор лечебной тактики при небольших по распространенности
первично-множественных синхронных и метахронных опухолях бронхов и
трахеи, а также при рецидивах. Это объясняется многообразием клинических
ситуаций: состоянием после пневмонэктомии и наличием опухоли в бронхах
единственного легкого; несколькими зонами поражения в бронхах, что влечет
за собой необходимость облучения значительных объемов легочной ткани;
рецидивом в культе бронха после комбинированного лечения с облучением в
СОД 30 — 40 Гр и др.

Необходим дифференцированный подход к планированию и проведению лу-
чевой терапии у больных, которым выполнена паллиативная операция и у кото-
рых выявлена опухоль полинии резекции бронха. В тех случаях, когда отсутству-
ют внутригрудные метастазы, на всю локорсгионарную зону достаточно подвести
дозу 40-46 Гр, а на культю бронха - до 70 Гр, что при ДЛТ может привести к
развитию лучевых повреждений.

Таким образом, в описанных и ряде других ситуаций невозможно обеспечить
стойкий локальный эффект с минимальным повреждением нормальных тканей
путем проведения дистанционного облучения.

В связи с этим особый интерес представляет метод сочетанного лучевого воз-
действия, включающий наружное дистанционное облучение и эндобронхиаль-
ную лучевую терапию (ЭБЛТ). Благодаря ЭБЛТ можно значительно увеличить
подводимую непосредственно к опухоли дозу ионизирующего облучения без по-
вреждения окружающих нормальных тканей.

Внутриполостная лучевая терапия — направление в лучевой терапии, очеред-
ной этап развития которого базируется на применении современной радиотера-
певтической техники последнего поколения. Современная радиотерапевтичес-
кая аппаратура для брахитерапии основана на тросовой системе подачи источника
излучения, которая позволяет проводить эндобронхиальную лучевую терапию по
принципу автоматизированного «айег1оас1ш2» с использованием пространствен-
но-временной оптимизации. Последнее обстоятельство особенно важно в тех слу-
чаях, когда требуется облучение по двум каналам и более, например при пораже-
нии двух главных бронхов и трахеи. Радиоактивный источник жестко фиксирован
к тросу, с помощью которого возможно его поступательное перемещение с за-
данным шагом и временем в каждой позиции. Автоматическое выполнение за-
данной программы облучения обеспечивает компьютеризированный блок управ-
ления. Аппаратами такого класса являются « Гаммамед 121» с источником излучения
1,2 1г, «Селектрон» 137 Ск и др. Широкий набор эндостатов типа «Епи» позволяет
проводить ЭБЛТ не только главных бронхов и трахеи, но также долевых, сегмен-
тарных и субсегментарных бронхов (рис. 7.7). Внутри полостное облучение брон-
хов возможно и на отечественном аппарате «АГАТ-ВУ» с источником излучения
60Со при наличии специального эндостата оригинальной конструкции диамет-
ром 3 мм (Бойко А.В., Черниченко А.В., 1996).

В истории развития эндобронхиальной лучевой терапии знаменательны две
даты. В 1980 г. в Метопа! 81оап-Кейеппё Сапсег СеШег выполнен первый сеанс
эндобронхиального облучения бронхов по принципу автоматизированного дис-
танционного «айег!оасНп§» (М. Бсйгау). В 1984 г. доктор XV. БсНитасйег в Берлине
впервые применил комбинацию лазерной деструкции опухоли и ЭБЛТ на совре-
менном аппарате для внутриполостного облучения.

За прошедшие полтора десятилетия накоплен значительный мировой опыт
применения ЭБЛТ при раке бронхов. В последние годы возможности ЭБЛТ зна-
чительно расширились благодаря применению эндоскопической и лазерной тех-
ники. При выраженном стенозе бронхов и трахеи лазерная деструкция или элект-
родеструкция экзофитной части опухоли, выполненная на первом этапе лечения,
обеспечивает восстановление просвета трахеи и бронхов, улучшает вентиляцию
Дистально расположенной легочной ткани, создавая тем самым условия для
ЭБЛТ и ДЛТ.

Эндобронхиальное облучение относится к категории высоких технологий лу-
чевой терапии. ЭБЛТ может быть применена как самостоятельный вариант луче-
вого лечения, но чаще ее проводят в сочетании с дистанционным наружным об-
лучением. Распространенность процесса является определяющим фактором при
выборе варианта лечения.
Рис. 7.7. Эндобронхиальная луче-
вая терапия. Схематическое изоб-
ражение эндостата, проведенного
за дистальный край опухоли ниж-
нелолевого бронха слева на аппа-
рате «Микросслектрон».

Внутриполостную лучевую терапию как в качестве самостоятельного вариан-
та, так и в сочетании с наружным дистанционным облучением осуществляют по
радикальной программе или с паллиативной целью. На первых этапах изучения
метода ЭБЛТ использовали преимущественно с паллиативной целью для купи-
рования тягостных симптомов болезни (А1ЬеП \У. е1 а1., 1986; НИапк В.8.,1986).
Многие исследователи придерживаются данной позиции до сих пор. 8. СоШпз и
К. \Уе1а11к (1997), Н.М. МасНа е1 а1. (1998) располагают большим опытом исполь-
зования ЭБЛТ на аппарате «Микроселектрон-НОК» при лечении неоперабель-
ных больных немелкоклеточным раком легкого. Они проводили 2-3 сеанса внут-
риполостного облучения в разовой дозе 7—10 Гр. У 2/3 пациентов удалось достичь
стойкого паллиативного эффекта только благодаря проведению ЭБЛТ, дополни-
тельные паллиативные противоопухолевые воздействия не потребовались до конца
жизни пациентов. При этом лечение не сопровождалось тяжелыми реакциями и
осложнениями.

Р.Н. КоИек(1990) проводил сочетанную лучевую терапию и только ЭБЛТ у 79
больных с местно-распространенным раком легкого, в основном при поражении
крупных бронхов. После ЭБЛТ (независимо от сочетания с дистанционным ком-
понентом) улучшение бронхиальной проводимости отмечено у 87% больных, ос-
ложнения констатированы у 7% больных.
В последние годы идеология эндобронхиальной лучевой терапии существен-
но изменилась — от паллиативного облучения перешли к радикальному воздей-
ствию, которое включает многократные сеансы ЭБЛТ и дистанционное облуче-
ние с использованием нетрадиционных вариантов фракционирования дозы в
сочетании с лазерной реканализацией и без таковой. Радикальное лучевое лече-
ние с ЭБЛТ предусматривает получение стойкого и длительного эффекта.

Общий план лучевого лечения включает выбор дозы как дистанционного, так
и контактного компонентов сочетанного лучевого воздействия. Последнее имеет
существенное значение в случае необходимости формализации идеи планирова-
ния по 2 каналам и более на основе принципа «оптимизации». Последняя осо-
бенно необходима при опухолевом поражении межсегментарных шпор базаль-
ных бронхов. Так, например, облучение IX сегментарного бронха при его
обтурации осуществляют путем последовательного введения эндобронхостата в
VIII и X сегментарные бронхи.

В зависимости от общего плана лечения величина разовой очаговой дозы при
ЭБЛТ составляет 5—10 Гр. Режимы облучения: по 5 Гр через день 3 раза в неделю
до СОД 25—30 Гр; по 7-10 Гр 1 раз в неделю до СОД 28—40 Гр. В зависимости от
клинической ситуации дистанционное облучение проводят в различных режи-
мах фракционирования до СОД 40—60 Гр. Интервал между компонентами соче-
танного лучевого лечения составляет в среднем 10-20 дней.

На различных этапах лечения для удаления экзофитной части опухоли, рас-
ширения просвета трахеи и бронхов используют лазерную и(или) электродест-
рукцию. Все необходимые подготовительные, в том числе эндоскопические, ма-
нипуляции и сеанс лучевой терапии проводят под местной анестезией, что имеет
большое практическое значение.

Подготовка к внутриполостному облучению включает проведение предлучевой
топометрии и дозиметрического расчета.

После общеклинического обследования с установлением локализации и сте-
пени распространеннения опухолевого процесса для предлучевой топометрии
дополнительно необходимо выполнить: разметочную трахеобронхоскопию, при
которой оценивают возможность установки эндобронхостата определенного типа
и диаметра, протяженность экзофитного компонента и расстояние от его дисталь-
ного и проксимального края до резцов; компьютерную томографию для уточне-
ния степени перибронхиального распространения опухолевого процесса и тол-
щины экзофитного компонента на всем протяжения опухоли, а также для
реконструкции углов бронхов, что является необходимой информацией для про-
ведения дозиметрического расчета. Дозиметрический расчет осуществляют с по-
мощью компьютерной системы планирования «ГАММАПЛАН» — «АГАТ-ВУ»,
«АВАСП8» — «Гаммамед-121» и др.

Методика проведения ЭБЛТ включает: установку эндобронхостата в поражен-
ном бронхе и(или) бронхах, трахее под контролем бронхоскопа; фиксацию эн-
добронхостата; контроль за положением эндостата с имитатором источника из-
лучения в двух проекциях с помощью электрорентгенограммы (рис. 7.8) и при
бронхоскопии; ввод дозиметрического плана в компьютер ралиотерапевтическо-
го аппарата; проведение сеанса ЭБЛТ; извлечение эндобронхостата; контроль за
состоянием больного в течение суток.

Показания к ЭБЛТ: резектабельный центральный рак легкого у функциональ-
но неоперабельных больных; продолженный рост опухоли и рецидив в бронхах
Рис. 7.8. Рентгенологический контроль положения эндостатов с имитаторами позиций
облучения больного с опухолевым поражением бифуркационных лимфатических узлов.

а — прямая проекция; б — боковая проекция.

после хирургического, лучевого или комбинированного лечения; наличие опухо-
ли полинии резекции бронха после нерадикальной операции; первично-множе-
ственные опухоли бронхов и трахеи; опухоли трахеи с поражением одного или
двух главных бронхов, «малые» первичные и рецидивные опухоли бронхов.

Противопоказания к ЭБЛТ: заболевания сердечно-сосудистой системы и са-
харный диабет в стадии декомпенсации; выраженная легочная недостаточность
вследствие хронических заболеваний легких; активная форма туберкулеза легких;
прорастание опухоли в соседние органы.

Реакции и осложнения. Больные, как правило, переносят ЭБЛТ вполне удов-
летворительно. Местные лучевые реакции проявляются в виде очаговых или слив-
ных эпителиитов слизистой оболочки трахеи и бронхов в конце курса облучения.
Лучевые реакции не препятствуют проведению лечения и купируются в течение
10—14 дней. Однако в мировой практике наблюдались случаи возникновения сте-
ноза, кровотечения с летальным исходом, образования свищей, развития медиа-
стинита (табл. 7.2, 7.3).

В МИНОИ им. П.А.Герцена из 60 пациентов, которым была проведена ЭБЛТ,
осложнение возникло лишь у одного: развилась некротическая язва в области
бифуркации трахеи после однократного облучения в дозе 7 Гр.

Результаты лечения. Непосредственные результаты ЭБЛТ достаточно хорошие
и зависят от дозы внутриполостного облучения (табл. 7.4, 7.5).

При сочетанном лучевом лечении больных местно-распространенным нере-
зектабельном раком легкого одногодичная выживаемость составила 38%, 2-лет-
няя — 23% (КескП К. е1 а1., 1992). В исследованиях, проведенных М. Рега! (1997),
после сочетанного лучевого лечения с использованием высоких доз эндобронхи-
ального облучения у больных с местно-распространенным немелкоклеточным
раком легкого более 1 года прожили 75% больных, более 2 лет — 58%. Медиана
Таблица 7.2. Частота кровохарканья при проведении эндобронхиальной брахитерапии
путем облучения мелкими и средними дозами

Авторы и год публикации Число больных Из них с кровохарканьем
абс. %
М.Е. Зсйгау и соавт. (1988) 65 7 10,8
Р. Ьоскеп и соавт. (1990) 27 0 0
М. Еоасй и соавт. (1990) 17 0 0
Т. Ьо и соавт. (1992) 87 3 3,4
М. МекДе и соавт. (1992) 66 4 6,1
8. ЗикпепуаГа и соавт. (1992) 14 0 0
I. Рогас1е1о и соавт. (1992) 32 3 9,4
В. Зрекег, к ЗргагПпв (1993) 47 2 4,3
Р. Ка]и и соавт. (1993) 39 0 0
Всего... 394 19 4,8

Таблица 7.3. Частота возникновения смертельного кровотечения при эндобронхиальной
брахитерапии путем облучения высокими дозами

Авторы и год публикации Число больных Из них с кровотечением
абс. %
8. 8еа§геп. и соавт. (1985) 20 5 25,0
Н.М. Мас На и соавт. (1987) 56 4 7,1
□. Коп и соавт. (1987) 15 0 0
Р.А. Виг! и соавт. (1990) 50 0 0
3. МШег, Т. РЫШрк (1990) 88 0 0
В. Згош и соавт. (1990) 100 0 0
Р. Койек и соавт. (1990) 81 3 3,7
О.Е. Еакк и соавт. (1990) 15 0 0
В. Кйапаукаг и соавт. (1991) 12 6 50,0
3. Вескушек и соавт. (1992) 38 12 31,6
Т. ЗиГесЦа и соавт. (1992) 31 10 32,3
М. СапууДх и соавт. (1992) 24 1 4,2
С. Ау^ип и соавт. (1992) 62 9 14,5
М. Мей(а и соавт. (1992) 31 1 3,2
В. Зреюег, Е. Зрга111пё (1993) 295 23 7,8
Всего... 918 74 8,1
Таблица 7.4. Непосредственные результаты паллиативной ЭБЛТ (1-3 внутриполостных
облучения)

Авторы и гол публикации Число больных Частота улучшения (в %) согласно результатам исследований
клинического рентгеноло- чсского бронхоско- пического
М.О. АПсп и соавт. (1985) 15 100,0 38 -
М.Р. 8сЪгау и соавт. (1988) 65 - - 60
М.Р. МеЫе и соавт. (1992) 66 78 78 93
М. Коасй и соавт. (1990) 17 53 17 60
Т.С. Бо и соавт. (1992) 87 59 - 76
Р. Боскеп и соавт. (1990) 18 83 - 70
З.С. Рогас1е1о и соавт. (1992) 32 66 21 85
8.8. 8и$11епуа1а (1992) 14 50 75 -
Р.Б Ка)и и соавт. (1993) 39 83 82 89
Всего... 353 50-100 17-82 60-93

Таблица 7.5. Непосредственные результаты ЭБЛТ при использовании высоких доз
облучения

Ангоры и год публикации Частота улучшения (в %) согласно результатам исследований
клинического рентгенологиче- ского бронхоскопиче- ского
0.1Моп и соавт. (1987) 80 88 —
8. 8саегеп и соавт. (1985) 94 — 100
Н.К. Масйа и соавт. (1987) 74 88 75
М. Санти и соавт. (1992) 88 83 100
В. 8ре1/сг, Б. 8рга(Ппё (1993) 85-99 — 80
Р.А. Вий и соавт. (1990) 50-86 46 88
В.Е. Раж и соавт. (1990) 75 — —
3. ВссЗтпек и соавт. (1991) 76 64 82
3. МП1ег, Т. РЫШря (1990) — — 80
Р. КоНек и соавт. (1990) 65-77 26 61
К. 8гаи1 и соавт. (1990) 51-86 46 —
М. Ме1иа и соавт. (1992) 71-100 85 —
выживаемости 28 мес. Без рецидива (подтверждено морфологически) более I года
живут 75% больных.

Сочетанная лучевая терапия у функционально неоперабельных больных цен-
тральным раком легкого обеспечила значительное удлинение безрецидивного
периода по сравнению с таковым после дистанционного облучения (НиЬег К. е(
а!., 1997). Даже при паллиативном лечении медиана выживаемости после ЭБЛТ
составила 14,4 мес, без возобновления роста опухоли более 2 мес наблюдались
48,5% больных (Неппе^пт С. е( а1., 1997).

Благодаря ЭБЛТ можно расширить показания к радикальному лучевому ле-
чению, в том числе больных с поражением обоих главных бронхов и трахеи, ра-
нее считавшихся инкурабельными. Проведение ЭБЛТ и сочетанной лучевой
терапии способствует значительному улучшению онкологических результатов
и повышению качества жизни больных благодаря купированию тягостных симп-
томов болезни.

7.3. Интерстициальная брахитерапия

Интерстициальная брахитерапия не нашла широкого применения в клини-
ческой практике при раке легкого. Впервые интерстициальная имплантация ра-
диоактивных изотопов была осуществлена в 1941 г. в Метопа! 81оап-КеМепп8
Сапсег СеШег (НепзсЬке О.К., 1958). Первоначально использовали 222Вп, нахо-
дившийся в металлических капсулах, которые однократно помешали в опухоли с
помощью полых игл. Отсутствовал механизм установления оптимального распре-
деления капсул в опухоли и расчета дозы излучения, который основывался на
определении общей суммы энергии «радиоактивности» изотопа. Впоследствии
стали применять радиоактивный йод (1251), который вводили в опухоль с помо-
щью аппликатора М1СК. Последний позволял равномерно распределять изотоп
в опухоли, а номограмма — вычислять заданную активность, дозу в опухоли и
окружающих тканях. В настоящее время определение фактической дозы облуче-
ния опухоли автоматизировано и может быть отображено в трёхмерном формате
(АгтЫгоп^ Нагпзоп Ь., 1996).

С целью проведения интерстициальной брахитерапии у больных раком лег-
кого применяют следующие изотопы: йод-125 (1251), иридий-192 (1921г) и кобальт-
60 (б0Со) с энергией излучения 0,028, 0,38 и 1,25 МэВ соответственно. Период
полураспада радиоактивного йода-125 равняется 60 сут, следовательно, через
1 год остается 1,5 % его активности. К недостаткам этого изотопа относят низ-
кую дозу радиации и недостаточную глубину проникновения излучения. Излу-
чение иридия-192 проникает более глубоко и эффективно до расстояния 1 см от
источника при дозе 1000 Гр/сут.

Показаниями к интерстициальной брахитерапии являются: немелкоклеточный
рак легкого 1—II стадии, когда интраоперационно необходимый объем резекции
не может быть реализован из-за неадекватного остающегося легочного резерва
(НИапк В.8., МагИш К., 1988); нерезектабельный рак легкого, установленный при
торакотомии (Агтйгоп^ 1.С., Нагпзоп Б.В., 1996). Наиболее часто ее используют
после паллиативных операций, т.е. при неполном удалении первичного новооб-
разования, включая опухоли верхушки легкого — РапсоазГ (итога (Котак! К. е!
а!., 1990; №а1 С. е( а!., 1991; 6!пзЬег§ В. е( а!., 1993; Магйт К., 1993).
Технические аспекты метода интерстициальной брахитерапии подробно пред-
ставлены В.8. НИапх и соавт. (1988)1 и 5.0. Аггп81гопё и соавт. (1991)2. Следует по-
мнить о критических структурах, которые могут быть расположены в смежных с
имплантантами областях: крупные сосуды, перикард, плечевое сплетение, брон-
хиальные артерии и спинной мозг. В опытных руках метод безопасен (НПат В.8.,
МагНш К., 1988) и при его применении не отмечается увеличения частоты разви-
тия послеоперационных осложнений и летальности. Так, в Метопа! 81оап-
КсПеппв Сапсег СепГег большинству больных с опухолью верхушки легкого про-
водили комбинированное лечение: предоперационное наружное облучение с
последующей операцией или хирургическое лечение с перманентной брахитера-
пией 1251 . Чаще (у 60 больных) применяли имплантацию с помощью нитей вик-
рила или сетки Оехоп, расположенных рядом с нервами плечевого сплетения. Не
выявлено различий в частоте плексита в группах больных при наружном облуче-
нии или брахитерапии (НПапх В. е( а!., 1987). Поданным К. МагНп! (1993), симп-
томы плексита наблюдались у 80% из 176 больных, оперированных по поводу опу-
холи верхушки легкого, независимо от вида дополнительного лучевого
воздействия. ТО. Агтыгоп^ и соавт. (1991) не выявили симптомов миелита у 18
больных, которым после паллиативной операции, обусловленной неполным уда-
лением параспинально расположенной первичной опухоли, осуществляли имп-
лантацию |251 (с помощью игл 8(еттап, те11ту1те11тасгу1а(е или нержавеющего
стального провода) около мозговой оболочки, покрытой мышечным лоскутом.

В литературе мало публикаций, посвященныхотдаленным результатам интер-
стициальной брахитерапии у больных немелкоклеточным раком легкого. При раке
в стадии Т1-2М0-1 определённому числу больных не выполняют операцию в свя-
зи с функциональной неоперабельностью или их отказом. В этой ситуации аль-
тернативным методом служит лучевое лечение, одним из вариантов которого яв-
ляется интерстициальная брахитерапия, применяемая в Метопа! 81оап-Ке11епп8
Сапсег СеШег (НПапк В.8. е( а!., 1987). У 55 больных раком легкого 1—11 стадии
предполагали произвести лобэктомию, однако во время торакотомии возникла
необходимость выполнить пневмонэктомию, противопоказанную по функцио-
нальным показателям. Операцию завершали имплантацией в опухоль капсул |251,
а 24 больным из них проведено последующее наружное лучевое лечение (СОД
44 Гр). Пятилетняя выживаемость составила 32%. Аналогичные результаты лече-
ния 14 больных приводят Е. Г1е18сйтап и соавт. (1992): регрессия опухоли насту-
пила при опухолях менее 5 см в наибольшем измерении; у 2 больных с опухолями
больших размеров наблюдалась локальная прогрессия опухоли.

Лучевая терапия является важным компонентом в лечении больных с опухо-
лью верхушки легкого (Рапсоаы (итоге) — как самостоятельный метод, пред- и/
или послеоперационная терапия или интраоперационная брахитерапия. Однако
при использовании любого метода лечения много неудач (Раи1хоп О., 1985;
Апбегеоп Т. е( а1., 1986; 1Чеа1 С. е( а1., 1991). Для того чтобы улучшить «местные
результаты», В. НПапх и соавт. (1987) провели комплексное лечение 82 больных:
предоперационная лучевая терапия (20-40 Гр), операция и интраоперационная

2 НИапзВ.5., Ыоп О., Апс/егзоп Ь.Ь. Абах оГЬгасИу1егару. — К. У.: МастШап, 1988. — Р. 46.
Агтнгопд.!. С. е1а/. Рагахрта! (итоге: (есНгнциех апс! гехикх оГЬгас11у(11егару // 1п(. 3. КасНаЕ
Опсо1. Вю1. РНух. - 1991. - Уо1. 20. - Р. 787.
брахитерапия 1251. Пятилетняя выживаемость составила 20%. Больным (36) дру-
гой группы после операции и интраоперационной брахитерапии проводили пос-
леоперационную лучевую терапию, более 5 лет также прожили 20% больных.

По материалам К. Сип^Ьег^ и соавт. (1994), роль брахитерапии влечении 124
больных, оперированных по поводу опухоли верхушки легкого за период с 1974
по 1991 г., неоднозначна. Из них у 117 проведено наружное облучение (предопе-
рационное — у 79, послеоперационное — у 28, пред- и послеоперационное — у
10). При выполнении радикальной операции брахитерапия не влияет на отдален-
ные результаты. Большинству (96%; 53 из 55) больных, которым была выполнена
нерадикальная операция, проведена брахитерапия, способствовавшая улучшению
5-летней выживаемости (9%).

Интерстициальную брахитерапию применяют при нерезектабельных формах
рака легкого с вовлечением в процесс магистральных сосудов, перикарда, пище-
вода. Средняя продолжительность жизни 101 больного составила 11 мес, 2-лет-
няя выживаемость — 21% (НПапз В.8., МагНш М, 1988). При аналогичной рас-
пространенности опухолевого процесса после лучевой терапии с адъювантной
химиотерапией и без нее эти показатели составили 8 мес и 10% соответственно.

При немелкоклеточном раке легкого III стадии у 100 больных после пробной
торакотомии и нерадикальной операции с неполной резекцией первичной опу-
холи имплантация в опухоль125! и в средостение |92!г(при №) позволила добиться
объективного эффекта в 70% и 5-летней выживаемости 22% (НПапк В.8. е! а!.,
1985). Д. Ьем'18 и соавт. (1990) провели комбинированное лечение 82 больных ра-
ком легкого ША—П1В стадии - операция, интраоперационная брахитерапия,
преимущественно 192!ги 1251 , послеоперационная лучевая терапия (СОД ~55 Гр).
Двухлетняя выживаемость равнялась 40%.

Таким образом, большой клинический опыт применения интерстициальной
брахитерапии в Метопа! 81оап-Ке11епп§ Сапсег Сеп(ег свидетельствует о возмож-
ности получения хорошего местного эффекта и увеличения выживаемости боль-
ных некоторых категорий. Однако отсутствуют убедительные данные о превос-
ходстве метода над наружным облучением. В связи с ограниченным применением
брахитерапии в лечении больных раком легкого целесообразно дальнейшее про-
ведение научных исследований.

7.4. Химиолучевое лечение

Современная лучевая терапия позволяет добиться высоких непосредственных
результатов, однако абсолютное большинство больных немелкоклеточным раком
легкого умирают от отдаленных метастазов. В связи с этим все большее внимание
привлекают исследования, в которых используют два метода — лучевой и лекар-
ственный.

Химиолучевое лечение применяют у больных местно-распространенным ра-
ком при удовлетворительном обшем состоянии и в отсутствие противопоказаний
к лучевому и лекарственному воздействиям.

Химиолучевое лечение проводят как в последовательном, так и в одновре-
менном режиме. При последовательном режиме на первом этапе лечения, как пра-
вило, используют химиотерапию. Результаты такого лечения больных местно-
распространенным немелкоклеточным раком легкого представлены в табл. 7.6.
Таблица 7.6. Результаты последовательного химиолучевого лечения больных местно-
распространенным немелкоклеточным раком легкого

Авторы и год публикации Число больных СОД, Гр Химиопре- параты Режим лечения Число больных (в %), проживших
1 год 2 года 3 года 5 лет
К. Майкоп и 119 55 Циклофосфан+ ХТ, 2 курса 41 15 11 —
соавт. (1988) 119 55 доксорубицин+ цисплатин Ч- ЛТ +ХТ, 6 курсов ЛТ 41 20 7 —
Р. Уап НоиНе 27 55 Цисплатин+ ХТ, 3 курса 40 18 — —
и соавт. (1988) 32 55 ЭТОПОЗИД+ виндезин + ЛТ ЛТ 42 7
М. Тгоуо и 62 45 Циклофосфан+ ЛТч-ХТ, 2 50 20 14 —
соавт. (1990) 49 45 доксорубицинЧ- метотрексатЧ- про карбазин курса ЛТ 36 18 9
В.. ВШтап и 79 60 ЦисплатинЧ- ХТ, 2 кусра 55 26 23 19
соавт. (1990) 77 60 винбластин ч-ЛТ ЛТ 26 13 11 7
К. МогТоп и 56 60 МетотрексатЧ- ХТ, 2 курса 47 23 12 5
соавт. (1991) 58 60 доксорубицинЧ- циклофосфанЧ- ломустин + ЛТ ЛТ 43 12 7
Т. Ее СИе- 177 65 ЦиклофосфанЧ- ХТ, 2 курса 51 21 12 —
уаИег и соавт. (1991) 176 65 цисплатинЧ- виндезинЧ- ломустин Ч-ЛТ ЛТ 41 14 4
\У. Заике и 151 60 ЦисплатинЧ- ХТ ч-ЛТ 60 32 15 —
соавт. (1995) 149 60 виндезин ЛТ 49 19 6 —

Примечание. ХТ — химиотерапия; ЛТ - лучевая терапия.

Значительное улучшение отдаленных результатов химиолучевого лечения по
сравнению с таковыми лучевой терапии отмечено при облучении в СОД 60 Гр и
выше и включением в схему ХТ цисплатина: более 2 лет прожили 32 и 19% боль-
ных соответственно (Заике V/., 1995), более 3 лет —23 и 11%, более 5 лет — 19 и 7%
(ОШтап К. еГ а1., 1990).

В исследованиях, в которых в схемы ПХТ не был включен цисплатин и СОД
были ниже 55 Гр, различий в выживаемости после химиолучевого и лучевого ле-
чения не отмечено (МаНкоп К. е! а!., 1988; Тгоуо М. еГ а1., 1992).

Т. Ее СйеуаИег и соавт. (1991) показали, что при последовательном химиолу-
чевом лечении с использованием цисплатина и СОД 65 Грлокорегионарный эф-
фект был таким же, как при лучевом лечении, но частота метастазирования была
значительно ниже и 2-летняя выживаемость составила 21 % по сравнению с 14%
По мнению авторов, отсутствие повышения результатов локорегионарного эф-
фекта, возможно, обусловлено проведением неадекватной лучевой терапии и ре-
зультаты могли бы быть лучше при использовании нетрадиционных режимов
фракционирования дозы, в частности режима гиперфракционирования.

Одновременное применение лучевого лечения и химиотерапии предполагает
использование цисплатина в качестве радиосенсибилизатора. Результаты такого
лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого,
поданным литературы, представлены в табл. 7.7.

Таблица 7.7. Результаты одновременного химиолучевого лечения местно-распростра-
ненного немелкоклеточного рака легких

Авторы и год публикации Число больных СОД, Гр Химио- препараты Режим лечения Число больных (в %), проживших
1 год 2 года 3 года 5 лет
Е. 8огез1 (1988) 45 50,4 Цисплатин ХТ еженедельно + ЛТ 75 40 — -
50 50,4 — ЛТ 48 25 — —
К,. Апзап и соавт. 90 60 Цисплатин ХТ 1 раз в 3 нед + ЛТ 35 15 — -
(1991) 93 60 — ЛТ 40 19 — —
М. Тгоуо и соавт. 87 45 Цисплатин ХТ еженедельно + ЛТ 17 — -
(1991) 89 45 — ЛТ 20 — —
С. Зсйааке- Кошпв и ПО 55 Цисплатин ХТ еженедельно + ЛТ 44 19 14 —
соавт. (1992) ПО 55 Цисплатин ХТ ежедневно + ЛТ 54 26 16 —
114 55 — ЛТ 46 13 2 —
Е. 811а\у и соавт. (1994) 23 60- супер- фракци- ониро- ванис Цисплатин +УР-16 ХТ в 1 -й и на 5-й день + ЛТ 74 51
.1. Еее и соавт. (1994) 76 69,6- супер- фракци- ониро- вание Цисплатин +УР-16 ХТ еженедельно + ЛТ 52 35
С. В1апкс и соавт. 104 60-65 Цисплатин ХТ еженедельно + ЛТ 43 18 — 5
(1995) 111 60-65 ЛТ 45 13 — 2
В. .1с геинс и соавт. 56 64,8 Карбоплатин +УР-16 ХТ в 1-й, на 3-й и 5-й лень + ЛТ 50 27 16 16
(1995) 52 64,8 Тоже ХТ еженедельно + ЛТ 73 35 23 21
61 64,8 — ЛТ 39 25 6,6 4,9
При одновременном проведении химиотерапии и лучевого лечения во избе-
жание усиления реакций нормальных тканей в зоне ионизирующего воздействия
при облучении в классическом режиме фракционирования дозы применяют СОД
ниже 60 Гр. Дозы свыше 60 Гр используют, как правило, при нетрадиционных
режимах фракционирования (гиперфракционирование, ускоренное фракциони-
рование и др.), обеспечивающих защиту нормальных тканей без ухудшения он-
кологических результатов.

Большинство авторов отмечают повышение 2-летней выживаемости после
химиолучевого лечения по сравнению с таковой после только лучевой терапии:
соответственно 40 и 25% (8огез1 Е., 1988), 26 и 13% (ЗсЬааке-Копшё С. е1 а1., 1992).
По данным С. ЗЬааке-Коптв и соавт. (1992), В. Зегепнс и соавт. (1995), эта законо-
мерность сохраняется и при наблюдении в течение 3 лет и более. Отдельные ис-
следователи не выявили преимуществ одновременного химиолучевого воздей-
ствия по сравнению с лучевым (АпвапК. ег а1.,1991; Тгоуо М. ег а1., 1992).

Многие методологические аспекты одновременного химиолучевого лечения
остаются предметом дискуссии: подбор лекарственных агентов, режим их приме-
нения (ежедневно, еженедельно), режимы фракционирования дозы облучения и
др. Все исследователи отмечают усиление местных и общих реакций при одно-
временном химиолучевом воздействии: примерно у 30% пациентов констатиро-
ваны острая гематологическая и гастроэнтерологическая токсичность III степе-
ни, выраженные пневмониты и эзофагиты.

Исследования по изучению эффективности химиолучевого лечения продол-
жаются. В ходе их проведения оценивают возможности использования новых хи-
миотерапевтических агентов и нетрадиционных вариантов фракционирования
дозы ионизирующего излучения. Из новых препаратов изучают паклитаксел, гем-
цитабин, навельбин и др.

Н. 8аГга1 (1995) опубликовал предварительные результаты применения пак-
литаксела по 60 мг/м2 в неделю в виде 3-часовой инфузии и облучения в СОД
60 Гр у 33 больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легко-
го. Непосредственный объективный эффект получен у 84% больных, однако у 20%
пациентов развился эзофагит IV степени, у 8% - нейтропения III степени.

8. Ап1оша и соавт. (1995) у 9 больных применили инфузии паклитаксела по
135 мг/м2 и цисплатина по 75 мг/м2 еженедельно с облучением в СОД 64,8 Гр: у
одного больного отмечена полная резорбция опухоли, у 4 (56%) — частичный
эффект. Лечение сопровождалось тяжелыми реакциями: нейтропения III—IV сте-
пени -у 66%, эзофагит Ш-ГУ степени - у 55%, пневмонит - у 33% больных.

В настоящее время проводят исследования по изучению радиосенсибилизи-
рующих свойств таксола. Его сочетание с лучевой терапией при немелкоклеточ-
ном раке легкого ША и ШБ стадии оказалось эффективным у 86% больных (с
полной регрессией у 7%), при этом одногодичная выживаемость составила 73%
(Сйоу Н. е1 а!.,1996).

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика одновременного химио-
лучевого лечения с использованием 5-фторурацила и препаратов платины с
целью радиомодификации и оригинальной схемы нетрадиционного фракциони-
рования дозы (Дарьялова С.Л. и др., 1999). Выбор такого варианта полирадиомо-
дификации основан на данных о том, что 5-фторурацил дает синхронизирующий
эффект, а производные платины способны подавлять репарацию сублетальных и
потенциально летальных повреждений. Режим динамического фракционирования
дозы расщепленным курсом позволяет преодолеть резистентность опухолевых кле-
ток, обусловленную их гипоксией, и повысить сохранность нормальных тканей.

Методика радиохимиотерапии включает введение 5-фторурацила по 500-750 мг
внутривенно ежедневно в течение 5 дней (суммарная доза 2,5—3,75 г). После пере-
рыва 2 дня начинают лучевую терапию: в первые 3 дня подводят дозу 4 Гр на фоне
введения платидиама по 30 мг внутривенно (суммарная доза 90 мг), а с 11 -го дня —
по 2 Гр (1 Гр 2 раза в день с интервалом 4-6 ч) до СОД 30 Гр (эквивалент 36 Гр при
классическом фракционировании дозы). Через 10—14 дней, после стихания луче-
вых реакций, проводят вторую половину курса по аналогичной схеме. Такой ин-
тервал рассчитан на реоксигенацию опухоли и восстановление нормальных тка-
ней, включенных в зону облучения. СОД составляет 60 Гр (эквивалент 72 Гр).
Лечение проводили у 24 больных с нерезектабельным немелкоклеточным раком
легкого П1А и ШБ стадии. Полная и частичная резорбция опухоли отмечена у 52,6%
больных (полная - у 10,5%). При сроках наблюдении до 6 лет 3 больных живы без
рецидива болезни и метастазов. Реакции нормальных тканей были умеренно выра-
женными. В ближайшие сроки после лечения пневмонит пораженной доли с исхо-
дом в фиброз выявлен у 7 больных. Непосредственный эффект обнадеживает, бли-
жайшие результаты лучше, чем при традиционных подходах к лечению. Создается
впечатление, что при использовании предложенной методики расширяются пока-
зания к консервативному радикальному противоопухолевому лечению.

Перспективы дальнейшего улучшения результатов лучевого лечения больных
раком легкого заключаются в использовании научных достижений современной
радиобиологии, позволяющих вести поиск эффективных способов избиратель-
ной защиты нормальных тканей и повышения радиочувствительности опухоле-
вой тканей, в результате чего расширяется радиотерапевтический интервал. Для
достижения этой цели проводят моделирование «кислородного эффекта», при-
меняют нетрадиционные схемы фракционирования дозы (расщепленный курс,
крупное фракционирование дозы с различными интервалами между фракциями),
используют гипертермию, ГБО, химические радиосенсибилизаторы (электроно-
акцепторные соединения). Наряду с этим определенную перспективу имеет при-
менение лучевого лечения в сочетании с противоопухолевой лекарственной те-
рапией или средствами стимуляции иммунных механизмов организма больного.
8. ХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА
ЛЕГКОГО

У 70% больных немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) выявляют при значи-
тельном местно-регионарном распространении опухолевого процесса или нали-
чии отдаленных метастазов (ША, ШВ и IV стадии). У части больных раком ША
стадии удается выполнить оперативное вмешательство или провести лучевое ле-
чение, у остальных — симптоматическое лечение. Медиана выживаемости боль-
ных раком II1В и 1Устадии не превышаете—10 мес, и практически все они умира-
ют в течение 1—2 лет после выявления опухоли.

Особенности немелкоклеточного рака легкого — низкий показатель выявляе-
мое™ операбельных стадий, относительная легкость и доступность рентгеноло-
гического и эндоскопического контроля за состоянием опухоли, ее резистентность
к современным цитостатикам — привели к тому, что рак легкого стали относить к
категории «сигнальных» опухолей, т.е. опухолей, на которых апробируют все вновь
синтезируемые противоопухолевые препараты. Однако результаты лекарствен-
ного лечения рака легкого довольно скромные, хотя уже установлены определен-
ные закономерности химиотерапии этого заболевания.

Естественно, первостепенными являются принципы лекарственного лечения,
общие для всех опухолей. Это прежде всего морфологическое подтверждение ди-
агноза рака легкого, уточнение гистологического типа опухоли, распространен-
ности процесса по органам и тканям, оценка общего состояния больного и нали-
чие сопутствующих заболеваний. Особое значение в химиотерапии рака легкого
имеет гистологический тип опухоли, который играет важную роль при выработке
плана лечения.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ эффективность химиотерапии оце-
нивают по динамике регрессии или роста первичной опухоли и метастатических
очагов после завершения каждых двух последующих циклов химиотерапии (пос-
ле 2, 4 циклов и т.д.). Оценка эффективности должна основываться на данных,
полученных при комплексном обследовании, с обязательным учетом результатов
рентгенологического, бронхологического и ультразвукового исследований, сцин-
тиграфии, биохимических тестов, показателей уровня онкомаркеров.

Согласно современным критериям оценки лечения, под объективным лечеб-
ным эффектом подразумевают только полную и частичную регрессию опухоли.

Полная регрессия (ПР) — исчезновение всех очагов поражения на срок не ме-
нее чем на 4 нед в отсутствие признаков появления новых метастазов.

Частичная регрессия (ЧР) — уменьшение всех очагов поражения более чем
на 50% (произведение от умножения наибольшего диаметра на наибольший
перпендикулярный ему диаметр измеримого очага поражения) на срок не менее
4 нед в отсутствие признаков увеличения других очагов или появления новых
Стабилизация — уменьшение объема опухолевых очагов менее чем на 50% в
отсутствие признаков увеличения других или появления новых очагов опухоли
либо увеличение очагов опухоли менее чем на 25%.

Прогрессирование — увеличение одного или нескольких очагов опухоли на 25%
и более или появление новых очагов поражения.

В последние два десятилетия для лечения больных немелкоклеточным раком
легкого используют новые, оригинальные по механизму действия цитостатики
различных химических классов. Суммированные нами данные об их эффектив-
ности представлены в табл. 8.1.

Таким образом, немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к боль-
шинству современных противоопухолевых препаратов. Объективный эффект
заключается преимущественно в частичной регрессии опухоли у 10-34% боль-
ных, монохимиотерапия не оказывает влияния на продолжительность их жиз-
ни, поэтому ее редко применяют. В редких наблюдениях при монохимиотера-
пии наблюдали полную регрессию опухоли. Так, Н. Апбегзоп и соавт. (1995)
констатировали полную регрессию первичной опухоли и метастазов у 5 (2%) из
332 больных при лечении гемцитабином. У одного (3,4%) из 35 пациентов дос-
тигнут полный эффект при использовании таксотера (Сегпу Т. е! а!., 1994). Хи-
миотерапия топотеканом (1,3—2 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней) позволила
добиться одногодичной выживаемости 30—39% у больных немелкоклеточным
раком легкого (Реге2-8о1ех К. еГ а!., 1996; КшШег Н.Ь. еГ а1., 1997). У.А. МШег и
соавт. (1998) приводят суммарные данные об эффективности монохимиотера-
пии паклитакселом у 234 больных немелкоклеточным раком легкого (135-

Таблица 8.1. Цитостатики, активные в монорежиме при немелкоклеточном раке легкого

Препарат Число больных Объективный эффект, %
Цисплатин (ВОР) 497 21
Ифосфамид (ТРО) 356 26
Митомицин С (ММС) 171 20
Доксорубицин (ВОХ) 261 13
Карбоплатин (СВВСА) 495 12
Виндезин (УВ8) 802 16
Этопозид (УР-16) 295 12
Метотрексат (МТХ) 247 10
Циклофосфамид (СТХ) 369 10
Таксол (паклитаксел) (ТАХ) 234 24
Таксотер (доцетаксел) (ВОС) 265 24
Иринотекан (СатрЮзаг) (СРТ-11) 161 34
Топотекан 164 10
Гемзар (гемцитабин) (Сет) 484 22
Навельбин (винорельбин) (МУВ) 395 24
250 мг/м2 в виде 3—24-часовой инфузии 1 раз в 3 нед). Непосредственный объек-
тивный эффект отмечен у 10—36% пациентов, одногодичная выживаемость со-
ставила 33—48% (СЬапё А.У. е1а1., 1993; А1Ьего1а V. е( а1., 1995; НашзхУойЬ 3.0. е(
а1., 1995; М111у/агс1 М.З. е( а1., 1996; Бекше I. е( а1., 1996).

Цисплатин — один из наиболее активных и хорошо изученных препаратов,
применяемых при немелкоклеточном раке легкого, поэтому его включают как
основной компонент во многие комбинированные схемы. В.А. Горбунова и Н.С.
Бесова (1997) приводят материалы об эффективности различных двухкомпонен-
тных схем полихмиотерапии с включением цисплатина (табл. 8.2).

Как видно из табл. 8.2, в большинстве исследований полихимиотерапия
более эффективна по сравнению с монохимиотерапией, однако статистические
различия в медиане выживаемости не всегда значимы. Увеличение продолжитель-
ности жизни при применении двухкомпонентных режимов с цисплатином полу-
чено только в двух рандомизированных исследованиях (ЕШо1 З.А. с( а1., 1984;
Сппо Ь. е( а!., 1990).

При анализе данных литературы об эффективности трехкомпонентных режи-
мов полихимиотерапии не выявлено их значительных преимуществ (табл. 8.3).

В последние годы синтезирован и изучен новый, оригинальный по механиз-
му действия цитостатик из группы полусинтетических винкаалкалоидов — навель-
бин, проявивший относительно высокую активность при немелкоклеточном раке
легкого. В режиме монотерапии в дозе 30 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю пре-
парат применен у 1146 больных при ШБ—IV стадии заболевания (СпуеПап О. е(
а!., 1996). Объективный эффект констатирован у 23,6% больных, медиана выжива-
емости равнялась 32,5±4,1 нед. Навельбин активен у пациентов старше 70 лет, ког-
да противопоказано применение цисплатина; лечебный эффект зарегистрирован у

Таблица 8.2. Сравнительная оценка непосредственного эффекта двухкомпонентной
полихимиотерапии и монохимиотерапии

Авторы и год публикации Препараты Число больных Объективный эффект, % Медиана выживае- мости, нед р (выжи- ваемости)
З.А. ЕШоп и соавт. Уз+ Р 43 33 47 0,008
(1984) Уз 45 7 17
Г.Н. Е1пЬогп и У8+ Р 41 27 26 >0,05
соавт. (1986) Уз 42 14 18
3. К1аз(егзку и УР-16+Р 72 26 26 >0,05
соавт. (1989) р 74 19 22
Б. Сппо и соавт. УР-16+Р 69 30 35 <0,05
(1990) р 24 4 18
К.. К.О88О и соавт. УР-16+Р 93 26 34 >0,05
(1990) УР-16 100 7 26
В. К. Оепбаге и М+Р 108 29 31 >0,05
соавт. (1991) р 107 13 23 >0,05

Примечание. Уз — виндезин; Р — цисплатин; УР-16 — этопозид; М —митомицин С.
Таблица 8.3. Сравнительная оценка двух- и трехкомпонентных режимов полихимиотера-
пии при немелкоклеточном раке легкого

Авторы и год публикации Комбинация препаратов Число бальных Объективный эффект (ПР+ЧР) Медиана выживае- мости, нед
Е. Карр и соавт. (1989) САР 85 15 23
УзР 87 25 34
к.З. СгаПа и соавт. (1980) МУР 52 54 37
УР 59 27 37
Ь. Сппо и соавт. (1990) МЕР 57 26 37
УР 69 30 35
Ь.Н. Е1пйогп и соавт. (1986) МУР 41 20 17
УР 41 27 26
Р.П. Вопогп! и соавт. (1989) МУР 176 20 23
УР 175 13 25
З.К. \Уе1ск и соавт. (1991) МУР 134 17 22
УР 142 24 23
ЕР 135 16 26
ЕС. Кискбсзсйе! и соавт. (1992) МУР 121 31 22
УР 126 25 26
ЕР 124 20 27

Примечание. САР — циклофосфамид+доксорубицин+цисплатин; УзР — виндезин+
нисплатин; УР — винбластин+цисплатин; МУР — митомицин С+винбластин+циспла-
тин; МЕР — митомицин С+этопозид+цисплатин; ЕР — этопозид+цисплатин.

40% больных (СпбеШ С. е( а1., 1996; Топот А е( а1., 1996; Гигизе К. е! а1., 1998), а
одногодичная выживаемость составила 25—30% (Оер1егге А. е(а1., 1991; СгаиФогб 3.
С1 а1., 1996). Хорошая переносимость препарата и низкая токсичность побудили
предпринять попытку применить его в сочетании с другим активным цитостати-
ком — цисплатином. В исследование были включены 600 больных, из них 200
вводили только навельбин (30 мг/м2 еженедельно), 200 — навельбин и цисплатин
(120 мг/м2 в 1-й и на 29-й день) и 200 - виндезин (3 мг/м2 еженедельно в течение
6 нед) и цисплатин. Курсы лечения повторяли каждые 6 нед. Объективный эф-
фект зарегистрирован у 14, 30 и 19% больных соответственно, медиана выживае-
мости у больных второй группы составила 40 нед по сравнению с 32 нед при дру-
гих схемах полихи.миотерапии (Оер1егге А. е! а!., 1994). После химиотерапии
навельбином в комбинации с цисплатином одногодичная выживаемость соста-
вила 36% (Ье СЬеуаПегТ. е( а1., 1995; \Уохтас А. е( а!., 1998).

Аналогичные результаты получены при применении комбинации навельби-
на (25 мг/м2 в 1-й и на 8-й день) с карбоплатином (350 мг/м2 в 1 -й и на 5-й день) у
больных немелкоклсточным раком легкого (МаззоИ А. е! а!., 1995). Курсы повто-
ряли каждые 4 нед. Объективный эффект отмечен у 36% больных, средняя про-
должительность ремиссии равнялась 40 нед (СоПеош М. е( а1., 1996; Сагзг I. е( а!.,
1996; НогуаПй Е. еТ а1., 1999). Эта комбинация вызывает особый интерес, поскольку
карбоплатин практически не обладает нейро-, ото- и нефротоксичностью, т.е.
может снизить негематологическую токсичность. Лучшие результаты получены
при сочетании навельбина (30 мг/м2 в 1-й, на 8-й и 15-й день) с гемцитабином
(800—1000 мг/м2 в 1-й, на 8-й и 15-й день), которые вводили с интервалом 30 мин-
1 ч каждые 4 нед, максимальное количество курсов 8. Непосредственный объек-
тивный эффект констатирован у 29 (72,5%) из 40 больных, из них у 2 - полный и
у 27 — частичный (СЬеп У.М. е( а1., 1999), и у 23 (46%) из 50 больных, из них у 1 —
полный и у 22 -частичный (Ьааск! Е. е(а1., 1999). Эта комбинация высокоактив-
на и наименее токсична при немелкоклеточном раке легкого ШВ-IV стадии.

Внимания заслуживают также результаты применения комбинации навель-
бина с ифосфамидом (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Результаты двухкомпонентной химиотерапии (навельбин и ифосфамид)
при немелкоклеточном раке легкого ШВ—IV стадии

Авторы и год публикации Препараты, терапевти- ческий режим Число больных Объективный эффект, % Медиана вы- живаемости, нед
3. Могеге и соавт. (1994) Навельбин (25 мг/м2 в 1-й и на 8-й день), ифосфамид (2 г/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день) Каждые 4 нед 28 40 42
1. Радуе! и со- авт. (1994) Навельбин (20 мг/м2 в 1-й и на 5-й день), ифосфамид (1,5 г/м2 в 1-й и на 5-й день) Каждые 4 нед 40 25 Нетданных
С. Зрагпж и соавт. (1994) Навельбин (25 мг/м2 в 1-й и на 15-й день), ифосфамид (1 г/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день) Каждые 4 нед 32 32 36
С. Уа11е)о и соавт.(1995) Навельбин (35 мг/м2 в 1-й и на 15-й день), ифосфамид (2 г/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день) Каждые 4 нед 41 32 44
Е. Тап и соавт. (1997) Навельбин (25 или 30 мг/м2 в 1-й и на 8-й день), ифосфамид (3 г/м2 в 1-й и на 3-й день) Каждые 4 нед 49 63,2 65
О. Кзуего и соавт. (1999) Навельбин (30 мг/м2 в 1-й, на 8-й и 15-й день), ифосфамид (2 г/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день) Каждые 4 нед 50 33 42
Применение трехкомпонентного режима полихимиотерапии не привело к
ощутимому улучшению показателей непосредственного объективного эффекта и
продолжительности жизни больных (табл. 8.5).

Таким образом, навельбин обладает высокой эффективностью при НМРЛ,
комбинация его с цисплатином может быть рекомендована наряду с классичес-
кой схемой цисплатин+вепезид для широкого практического применения. При
данной схеме полихимиотерапии довольно часто наблюдается полная регрессия
опухоли: от 3—5% (Зраггомг С. с! а!., 1994; Вагопе С. е( а!., 1995; КессЫа Е е( а1.,
1996) до 16% (Зоидие! Р. е( а!., 1995) и даже 33,3% (МагапиА. е1а1., 1996).

Дальнейшие перспективы в лекарственном противоопухолевом лечении боль-
ных с распространенными формами немелкоклеточного рака легкого связывают
также с использованием таких новых цитостатиков, кактаксол, таксотер, ирино-
текан и гемзар. В настоящее время изучают эффективность этих препаратов в раз-
личных комбинированных режимах, а также в сочетании с лучевой терапией.

Полихимиотерапия с включением в схему таксола и цисплатина позволяет
значительно увеличить одногодичную выживаемость (табл. 8.6).

Таксол применяют как радиосенсибилизатор в сочетании с лучевой терапией
в различных рандомизированных исследованиях. Так, по материалам Н. Сйоу и
соавт. (1995), такое лечение оказалось эффективным у 80% больных немелкокле-
точным раком легкого ША и 1ПВ стадии с полной регрессией у 7% и одногодич-
ной выживаемостью 73%. При комбинации таксола с цисплатином, этопозидом
и лучевой терапией объективный эффект получен у 72% больных с полной рег-
рессией у 36% и медианой выживаемости 12 мес (НашзмюуЦ! 8.0. е( а1., 1996).

Непосредственный эффект после применения различных схем полихимиоте-
рапии с включением других современных высокоактивных цитостатиков позво-
ляет надеяться на улучшение результатов лечения больных с такой слабочувстви-
тельпой к химиотерапии опухолью, как немелкоклеточный рак легкого (табл. 8.7).

Включение в схемы полихимиотерапии цисплатина, этопозида и их произ-
водных способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных с
распространенными формами (III—IV стадии) немелкоклеточного рака легкого.
В ряде рандомизированных исследований доказано, что современные схемы по-
лихимиотерапии (винкаалкалоид+цисплатин) позволяют добиться достоверного
увеличения продолжительности жизни больных в 2—2,5 раза по сравнению с боль-
ными, которым проводили лишь активную симптоматическую терапию: медиана
выживаемости равнялась соответственно 2 года 9 мес и 1 год 4 мес (Гек! К., е! а!.,
1989), 2 года 4 мес и 10 мес ((^жих Е. е( а1., 1991).

Заслуживают внимания данные литературы (МШег У.А. е1 а!., 1998) о резуль-
татах полихимиотерапии цисплатином (1 мг/м2 в 1 -й, на 8-й и 15-й день) и гемци-
табином (100 мг/м2 в 1-й или на 15-й день) у 269 больных немелкоклеточным ра-
ком легкого: непосредственный объективный эффект констатирован у 38—54%,
одногодичная выживаемость равнялась 37—40% (ЗапсПег А.В. е( а1., 1995; 81е-
*агс! XV. Р. с( а!., 1995) и даже 56—59% (АЬгаК К.Р. с( а!., 1997; Сппо Е. е( а1., 1997).

В заключение рассмотрения вопроса о возможностях химиотерапии немел-
коклеточного рака легкого следует отметить, что монохимиотерапию применяют
только в некоторых случаях (плеврит, асцит). При лечении остальных больных
используют различные сочетания химиопрепаратов в зависимости от гистоло-
гического типа опухоли. Комбинированная химиотерапия более эффективна и
в единичных случаях позволяет добиться полной регрессии опухоли. В случае
Таблица .8.5. Результаты трехкомпонентного режима полихимиотерапии
при немелкоклеточном раке легкого ШВ—IV стадии

Авторы и год публи- кации Препараты, терапевтиче- ский режим Число больных Объективный эффект, % Медиана вы- живаемости, нед
М. Рего! и соавт. (1994) Навельбин (25 мг/м2 ежене- дельно), цисплатин (120 мг/м2 в 1-й, на 29-й и 71-й день), митомицин (8 мг/м2 в 1-й, на 29-й и 71-й день) Каждые 4 нед 114 25 33
Е. Ва1дт! и соавт. (1994) Навельбин (25 мг/м2 в 1-й день), цисплатин (80 мг/м2 в 1-й день), ифосфамид (3 г/м2 в 1-й день) Каждые 3 нед 35 60 52
К. Могоп- 8о1о и соавт. (1995) Навельбин (25 мг/м2 в 1-й и на 8-й день), цисплатин (30 мг/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день), этопозид (30 мг/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день) Каждые 3 нед 80 44 42
Р. -1асои1е( и соавт. (1995) Навельбин (25 мг/м2 еже- дневно), цисплатин (30 мг/м2 в 1-й, на 2-й и 3-й день), этопозид (80 мг/м2 в 1 -й, на 2-й и 3-й день) Каждые 3 нед 33 33 44
Н. Ое Сге- тонх и со- авт. (1996) Навельбин (20 мг/м2 еже- дневно), цисплатин (100 мг/м2 в 1-й день), 5-фторурацил (600 мг/м2 с 1-го по 5-й день) Каждые 4 нед 60 47 33
1. МопГа1аг и соавт. (1999) Навельбин (25 мг/м2 в 1-й и на 8-й день), цисплатин (80 г/м2 в 1-й день), ифосфамид (3 г/м2 в 1-й день) Каждые 3 нед 115 63 44
Таблица 8.6. Эффективность полихимиотерапии с включением таксола при немелкокле-
точном раке легкого

Схема химиотерапии Число больных Объективный эффект, % Одногодичная выживаемость, %
Цисплатин+таксол (135 мг/м2) 198 26 36,9
Цисплатин+таксол (250 мг/м2)+Г-КСФ* 201 32 39,1
Цисплатин+таксол (175 мг/м2) 166 44 38,4

*Г-КСФ — колониестимулирующий фактор (ленограстим).

Таблица 8.7. Непосредственный эффект полихимиотерапии современными цитостати-
ками при немелкоклеточном раке легкого

Противоопухолевые препараты Число больных Объективный эффект, %
Таксотер+цисштатин 87 34
Таксотер+навельбин 58 36
Иринотекан+циснлатин 95 51
Гемцитабин+цисплатин 269 46
Гемцитабин+ифосфамид 50 32

частичной регрессии опухоли продолжительность жизни больных увеличивает-
ся. Новые схемы полихимиотерапии с использованием активных противоопухо-
левых препаратов (цисплатин, ифосфамид, этопозид, виндезин, доксорубицин и
др.) при немелкоклеточном ракелегкого, без сомнения, позволяют добиться луч-
ших результатов.

Показания к применению химиотерапии при немелкоклеточном ракелегко-
го довольно широки. Например, химиотерапия является единственным, хотя и
паллиативным, методом лечения при далеко зашедших формах заболевания, по-
зволяющим у некоторых больных добиться объективного положительного эффек-
та, а у большинства — субъективного улучшения с уменьшением выраженности
тягостных симптомов заболевания.

Химиотерапия может быть назначена по существу каждому больному раком
легкого, которому нельзя провести хирургическое и лучевое лечение вследствие
значительной распространенности процесса или выраженных нарушений функ-
ции дыхательной или сердечно-сосудистой системы. Для каждого больного нео-
перабельным раком легкого вопрос о показаниях к комбинированной химиоте-
рапии нужно решать индивидуально, после тщательной оценки возможности
проведения лучевого лечения.

Показания к лекарственному противоопухолевому лечению немелкоклеточного рака
легкого: 1) неудалимые хирургическим путем первичная опухоль и внутригрудные
метастазы вследствие массивного прорастания в соседние органы (стадия ША —
Т1-3№ или ТЗМ-2М0 и ШВ — Т4 или ЮМО); 2) невозможность проведения
лучевого лечения; 3) множественные отдаленные метастазы (IV стадия - любое
Т, любое М, М1); 4) специфический плеврит, подтвержденный результатами ци-
тологического исследования жидкости; 5) прогрессирование заболевания в
различные сроки после радикального лечения; 6) отсутствие эффекта после луче-
вой терапии.

Противопоказаниями к химиотерапии у больных немелкоклеточным раком лег-
кого являются: 1) отсутствие морфологического подтверждения диагноза рака лег-
кого; 2) неудовлетворительное общее состояние больного; 3) выраженная опухо-
левая или гнойная интоксикация; 4) легочная диссеминация опухоли с
выраженной дыхательной недостаточностью; 5) распад опухоли со значительным
кровохарканьем или легочным кровотечением; 6) массивное метастазирование в
отдаленные органы; 7) выраженная патология печени и почек, сердечно-сосуди-
стой системы организма; 8) низкие показатели количества лейкоцитов (менее
З-Ю’/л), тромбоцитов (менее 12- 109/л), эритроцитов (менее 3-1012/л).

Существенное значение для достижения клинического эффекта имеет обшее
состояние больного до начала лечения. Истощение, диспротеинемия, анемия,
пожилой возраст значительно затрудняют проведение адекватного лечения, так
как приводят к более выраженным побочным эффектам, в связи с чем иногда
приходится прервать курс лечения. Химиотерапия противопоказана при индексе
Карновского ниже 60% (табл. 8.8).

Решение о противопоказанное™ химиотерапии может быть принято в связи
с повышенной индивидуальной чувствительностью боль-
ного к химиопрепаратам.

При химиотерапии необходим строгий контроль за состоянием периферичес-
кой крови, костномозгового кроветворения, функций печени, почек и сердечно-
сосудистой деятельности. Клинический анализ крови проводят не реже 2 раз в

Таблица 8.8. Оценка общего состояния больного (шкала Карновского)

Оценка, % Общее состояние больного
100 Жалоб нет, признаки заболевания отсутствуют
90 Продолжает нормальную активность, имеются минимально выра- женные признаки болезни или жалобы
80 Нормальную активность выполняет с трудом, отмечаются некоторые признаки болезни
70 Сам себя обслуживает, не способен продолжать нормальную актив- ность, не может работать
60 Периодически требуется помощь, но способен сам себя обслуживать
50 Требует значительной общей и медицинской помощи
40 30 20 10 Требует специальной медицинской помощи и ухода Крайняя степень инвалидизации Нуждается в активной поддерживающей терапии Умирающий
неделю, при ухудшении показателей кроветворения - чаще. Гематололический
контроль продолжают также в течение 7—12 дней после завершения курса химио-
терапии.

Химиотерапия существующими противоопухолевыми препаратами, особен-
но при передозировке, сопровождается токсическими проявлениями в виде им-
мунодепрессивного, костномозгового, геморрагического синдромов и др. Наи-
более частым осложнением является угнетение функции кроветворения,
проявляющееся уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, реже ней-
трофилов и лимфоцитов, может развиться эритроцитопения. В костном мозге
отмечается угнетение пролиферативной активности всех ростков кроветворения,
вплоть до аплазии и развития агранулоцитоза.

Побочные реакции и осложнения при химиотерапии целесообразно делить на
ранние и поздние.

Ранние токсические реакции наблюдаются в первые 3 дня, а
иногда сразу после введения препарата. К ним относят тошноту, рвоту, энтерит,
цистит, диарею, флебит, дерматит и другие осложнения. В связи со сходством
токсических реакций, возникающих при одновременном введении различных
препаратов, трудно определить, какое именно вещество вызвало такую реакцию.
Нужно учитывать более характерные для каждого препарата осложнения и воз-
можное потенцирование токсического эффекта цитостатиков. Так, для побочных
реакций химиотерапии с препаратами платины (цисплатин) характерны высокая
эметогенность (тошнота, рвота), нефротоксичность, ототоксичность, миелоток-
сичность (лейкопения, тромбоцитопения), полиневриты, дерматиты. При исполь-
зовании карбоплатина миелосупрессия более выражена, а нефротоксичность ми-
нимальна. Легочная токсичность (асептический пневмонит, пневмофиброз)
наиболее выражена при химиотерапии блеомицином, кардиотоксичность связа-
на с применением в первую очередь адриамицина, а блеомицин и циклофосфан в
высоких дозах могут вызвать тяжелый перикардит. Гепатотоксичность чаще обус-
ловлена применением метотрексата.

Поздние реакции (через 8-13 дней) характеризуются в основном лей-
копенией, реже нарушается тромбоцитопоэз. Более чем у 1/3 больных, леченных
пиклофосфаном, наблюдается алопеция. Применение адриамицина может выз-
вать боли в сердце, обострение стенокардии.

Лейкопения и тромбоцитопения являются выражением лишь временной фун-
кциональной недостаточности кроветворения (количественный сдвиг), так как
при своевременно принятых мерах предосторожности (снижение разовой дозы,
увеличение интервала между введением препаратов, временное прекращение ле-
чения) картина крови нормализуется. Эти токсические проявления зависят не-
посредственно от разовой и суммарной доз препарата и интенсивности лечения.
Повышенная чувствительность кроветворной системык противоопухолевому пре-
парату, поражение метастазами паренхиматозных органов и костного мозга, со-
путствующие опухолевому процессу осложнения могут привести к нарушению
прямой зависимости между степенью угнетения кроветворения и количеством
препарата.

Плохими прогностическими признаками при резко выраженной и глубо-
кой лейкопении являются нарастающий сдвиг лейкоцитарной формулы вле-
во, увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов в периферической кро-
ви, уменьшение количества нейтрофилов (симптом «ножниц»). В этих случаях
одновременно увеличивается число плазматических и ретикулярных клеток, иног-
да появляются миелоциты.

Наблюдения за состоянием костного мозга и периферической крови показы-
вают, что при применении стандартных доз противоопухолевых препаратов мож-
но ограничиться исследованием периферической крови, а анализ костного мозга
проводить лишь при резких и особенно быстро прогрессирующих изменениях
гемограммы.

Высокая эметогенность препаратов платины обусловливает особенности преме-
дикации. С противорвотной целью больным вводят: 1) ондансетрон (зофран) по 8
мг внутривенно за 30 мин до инфузии цисплатина и 8 мг через 12 ч (внутривенно
или внутрь); 2) тропизетрон (навобан) по 5 мг внутривенно за 30 мин до инфузии
цисплатина; 3) гранизетрон (китрил) по 3 мг внутривенно за 30 мин до инфузии
цисплатина; 47 дексаметазон по 12 мг внутривенно или внутримышечно и меток-
лопрамид по 1 мг на 1 кг массы тела больного за 30 мин до инфузии цисплатина,
повторно — по 1 мг/кг через 6 ч.

В связи с высокой нефротоксичностью цисплатина обязательно проводят
инфузионную терапию (пре- и постгидратация): прегидратация — 1,5—2 л 5% глю-
козы и 0,45% изотонического раствора натрия хлорида с добавлением КС1 (20
гпЕц/л) и М§804 (1 г/л). Инфузию проводят со скоростью 500 мл/ч. После 1 ч
инфузии вводят внутривенно 12,5 гманнитола, затем цисплатин на изотоничес-
ком растворе натрия хлорида в концентрации 1 мг/мл в течение 30 мин; постгид-
ратация — 12,5—50 г маннитола для поддержания диуреза 250 мл/ч, изотоничес-
кий раствор натрия хлорида по 500 мл/ч в течение 2 ч.

В процессе химиотерапии целесообразно назначать дезинтоксикационное
лечение с применением комплекса витаминов группы В1 и В6, аскорбиновой кис-
лоты, спленина, эссенциале, легалона, которые предохраняют печень от токси-
ческого влияния противоопухолевых препаратов. Оправдано введение преднизо-
лона из расчета 1 мг/кг при развитии выраженных токсических реакций.

При тенденции к уменьшению количества лейкоцитов (меньше З-Ю’/л) или
тромбоцитов (меньше 10- 109/л) рекомендуется переливание небольших количеств
крови, прием нуклеината натрия (по 0,1 г 3 раза в день), лейкогена (по 0,02 г 3
раза в день), метилурацила (по 1 г 3 раза в день).

Таким образом, в связи с реальной возможностью продления жизни и улуч-
шения ее качества у больных распространенным (111—IV стадии) немелкоклеточ-
ным раком легкого общепризнана целесообразность проведения лекарственной
противоопухолевой терапии. Химиотерапия характеризуется высокой токсично-
стью, поэтому ее проводят только больным при относительно удовлетворитель-
ном общем состоянии и в отсутствие выраженной сопутствующей патологии.

В случае получения объективного эффекта от лечения показана поддер-
живающая химиотерапия. Продолжительность химиотерапии — не
более 8 курсов с интервалом 3 нед, для карбоплатина — не менее 4—6 нед. После
достижения максимального лечебного эффекта рекомендуется проведение допол-
нительно 2 курсов химиотерапии теми же препаратами и в тех же дозах, что и при
предыдущем лечении. Увеличение продолжительности жизни этих больных преж-
де всего объясняется хорошим непосредственным эффектом лечения, что само
по себе определяет прогноз.

Анализ публикаций в отечественной и зарубежной литературе позволяет ре-
комендовать следующие схемы химиотерапии:
РЕ: цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
этопозид 120мг/м2 внутривенно в 1-й и на3-й день.
Интервал 3 нед.

РЕС: цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1-й, на 2-й и 3-й день,
циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 3—4 нед.

САУ: циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 3 нед.

Р1М: цисплатин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
ифосфамид 3 г/м2 внутривенно в 1-й день,
митомицин С 6 мг/м2 внутривенно в 1 -й день.
Интервал 4—6 нед.

СагЬо /УР-16: карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1-й, на 2-й и 3-й день.
Интервал 4 нед.

САР: цисплатин 40 мг/м2 внутривенно в 1 -й день,
доксорубицин 40 мг/м2 внутривенно в 1 -й день,
циклофосфамид 400 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 4 нед.

СООЕ: цисплатин 25 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю в течение 9 нед,
винкристин 1 мг/м2 внутривенно еженедельно в 1 -ю, на 2,4,6 и 8-й неделе,
доксорубицин 40 мг/м2 внутривенно еженедельно в 1-ю, на 3, 5, 7 и 9-й
неделе,

этопозид 80 мг/м2 внутривенно или внутрь еженедельно в 1-ю, на 3, 5, 7
и 9-й неделе,

преднизолон 50 мг внутрь в течение 6 нед,
циметидин 600 мг внутрь 2 раза в день.

СМС: цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
митомицин 10 мг/м2 внутривенное 1-й день,
циклофосфамид 400 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

1Р: ифосфамид 2 г/м2 внутривенно с 1 -го по 5-й день,
месна 400 мг/м2 внутривенно перед введением ифосфамида и через 4 и 8 ч,
цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 4 нед.

ТС: цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1 -й день,
паклитаксел 175 мг/м2 в виде 3-часовой инфузии в 1-й день.
Интервал 3-4 нед.

УС: винорельбин 30 мг/м2 внутривенно еженедельно в течение 4 нед,
цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й и на 29-й день.

Интервал 6 нед.

РУМ: цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1 -й день,
винбластин 8 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
митомицин С 10 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 4—6 нед.
6С: гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно 1 раз в нед в течение 3 нед,
цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й и на 8-й день.

Интервал 3 нед.

VI: винорельбин 30 мг/м2 внутривенно еженедельно в течение 2 нед,
ифосфамид 2 г/м2 внутривенно в 1-й, на 2-й и 3-й день.

Интервал 4 нед.

У1С: винорельбин 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
ифосфамид 3 г/м2 внутривенно в 1-й день,
цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
Интервал 4 нед.

ТЕ: таксол 175 мг/м2 внутривенно в виде 3-часовой инфузии в 1-й день,
этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1-й, на 2-й и 3-й день.

Интервал 3 нед.

Таким образом, современные возможности лекарственного противоопухоле-
вого лечения больных немелкоклеточным раком легкого III—IV стадии остаются
довольно скромными. Возможности химиотерапии в сочетании с хирургическим
или лучевым лечением шире, но результаты неоднозначны. Вместе с тем бурное
развитие биологии, изучение кинетики опухоли, синтез и внедрение в практику
новых активных цитостатиков позволят в ближайшее время достичь успехов при
лечении этой резистентной к химиопрепаратам опухоли. Новые активные цитос-
татики, особенно применяемые в разных комбинациях, усовершенствованные
методики противорвотного и поддерживающего лечения, позволяющие ограни-
чить токсичность химиотерапии или избежать ее, обеспечили существенный про-
гресс в лечении этой патологии. При этих стадиях заболевания в связи с его прин-
ципиальной неизлечимостью большое значение приобретает паллиативный
эффект химиотерапии, заключающийся в уменьшении или полном исчезнове-
нии мучительных для больных симптомов заболевания, что обеспечивает улуч-
шение качества их жизни. Изложенное выше свидетельствует о том, что совре-
менная химиотерапия является необходимым методом лечения больных
немелкоклеточным раком легкого, и оправдывает целесообразность дальнейших
научных исследований.
9. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Изучение мировой литературы и собственный опыт использования хирурги-
ческого, лучевого и противоопухолевого лекарственного методов лечения боль-
ных раком легкого позволяют констатировать, что по ряду причин возможности
каждого из них ограничены.

При хирургическом лечении удовлетворительных отдаленных результатов до-
биваются лишь при ранних стадиях рака легкого. Дальнейшее повышение эффек-
тивности хирургического метода в первую очередь зависит от совершенствования
организационных форм выявления и своевременной диагностики заболевания.

У значительного числа операбельных больных подтверждается III стадия за-
болевания, при которой 5-летняя выживаемость не превышает 20%. Основными
причинами неутешительных исходов их хирургического лечения наряду с поздним
распознаванием болезни являются рецидивы в локорегионарных зонах и раннее
метастазирование в отдаленные органы. В связи с этим задача врача заключается
не только в удалении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и в воз-
действии на раковые клетки и их комплексы в лимфатических путях, кровенос-
ном русле и отдаленных органах.

При изучении причин неудач хирургического лечения этих больных установ-
лено, что у 40—60% из них развивается рецидив опухоли в пределах грудной клет-
ки. Таким образом, радикальность вмешательства весьма условна, причем не
столько в клиническом и техническом, сколько в биологическом отношении из-
за наличия субклинических метастазов. Установлено, что в отдаленные сроки
после операции 45% больных умирают вследствие генерализации процесса без
рецидива в грудной полости.

Таким образом, второй важнейшей задачей повышения эффективности лече-
ния остается разработка методов комбинированного лечения. Применительно к
раку легкого в понятие «комбинированное лечение» как обязательный компонент
обычно включают радикальную операцию, которую осуществляют в сочетании с
лучевой терапией либо лекарственным противоопухолевым лечением. К комби-
нированному лечению не относят воздействие адъювантным противоопухолевым
агентом после паллиативной операции или пробной торакотомии.

Комбинированное лечение больных раком легкого имеет достаточно серь-
езное теоретико-экспериментальное обоснование. Практически следует при-
знать, что доказаны принципиальная возможность и переносимость различных
вариантов комбинированного лечения, но объективная оценка их эффектив-
ности надостаточно репрезентативном клиническом материале не проведена
из-за различий в применяемых методиках. Сопоставить материалы различных
клиник крайне трудно, а суммировать невозможно. Тем не менее данные, полу-
ченные в ряде ведущих отечественных и зарубежных клиник и кооперированных
рандомизированных исследований, указывают на несомненную перспективность
комбинированного лечения.

9.1. Хирургическое и лучевое лечение

Лучевую терапию как компонент комбинированного лечения проводят перед
и(или) после операции, а также интраоперационно. Теоретически более обосно-
ванным является проведение облучения перед операцией, так как при этом мо-
жет быть максимально реализован радиобиологический эффект облучения опу-
холи и регионарных метастазов.

Предоперационная лучевая терапия способствует уменьшению дисссминации
опухолевых клеток при хирургических манипуляциях, создает предпосылки для
расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций.

При облучении погибают наиболее чувствительные, достаточно оксигениро-
ванные опухолевые клети, происходит отграничение и уменьшение опухолевой
инвазии. В первую очередь погибают наиболее злокачественные пролиферирую-
щие (анаплазированные) клетки, составляющие определенную долю гетероген-
ной опухолевой популяции даже при высокодифференцированном раке. В резуль-
тате этого снижаются злокачественный потенциал новообразования и способность
сублетально поврежденных клеток опухоли к имплантации, что может препят-
ствовать развитию рецидива и метастазов после операции. Регрессия микродис-
семинатов опухоли за пределами первичного очага создает более абластичные
условия для выполнения операции. Элиминация наряду с изменениями наслед-
ственных качеств сохранивших жизнеспособность опухолевых клеток должна
привести к снижению имплантационных способностей клеток опухоли и биоло-
гического потенциала новообразования в целом. Можно также предположить, что
иммунные процессы, возникающие в ответ на гибель определенного количества
опухолевых клеток, в дальнейшем станут препятствием для имплантации выжив-
ших клеток. Предоперационная лучевая терапия приводит к отграничению опу-
холевой инвазии, что находит отражение на контрольных рентгенограммах, про-
изведенных в динамике. Это дало основание в первые годы изучения метода
говорить о «переводе нерезектабсльной опухоли в резектабельную» и считать это
одной из задач предоперационной лучевой терапии. Между тем судить о переходе
нерезектабсльной опухоли в резектабельную можно только после пробной тора-
котомии, проведения лучевой терапии и повторного, уже успешного вмешатель-
ства, произведенного обязательно тем же хирургом, что и первое. В клинике по-
добных наблюдений чрезвычайно мало (8аике \У.Т., 1992).

Нельзя не учитывать, что предоперационное облучение может вызвать реак-
цию нормальных тканей, которая окажет влияние на заживление культи бронха и
послеоперационной раны. В связи с опасностью увеличения частоты и тяжести
послсперационных осложнений ограничено применение высоких доз облучения,
что, несомненно, приводит к снижению его эффективности. Следовательно, при
предоперационном облучении необходим разумный компромисс при реализации
основного принципа лучевой терапии, заключающегося в достижении наиболее
выраженных лучевых повреждений в опухоли при максимальном шажении здо-
ровых тканей. С целью расширения радиотерапевтического интервала в после-
дние годы используют новые радиосенсибилизаторы и радиопротекторы, опти-
мизируют пространственно-временнбе распределение дозы путем апробации
гштпипшшпшылу ПАЗИМОЙ гЬпя^ТИЛЛММПЛВаНИЯ.
До операции используют различные варианты лучевой терапии: при класси-
ческой методике фракционирования после подведения относительно небольших сум-
марных доз (20—30 Гр) операцию производят через 2-3 нед, при дозах 40-50 Гр -
через 5-6 нед, при интенсивно-концентрированном облучении в суммарных до-
зах 20-30 Гр — в течение 1 -й недели после облучения, а при интенсивном облуче-
нии по методике расщепленного курса в дозе 30—35 Гр — через 1—2 дня.

При проведении предоперационной лучевой терапии в объем облучения вклю-
чают первичную опухоль, бронхопульмональные и корневые лимфатические узлы
на стороне поражения, верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиаль-
ные и паратрахеальные узлы с обеих сторон независимо от наличия или отсут-
ствия определяемых метастазов. При локализации первичной опухоли в верхней
доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ог-
раничена устьем нижнедолевого бронха. При локализации опухоли в средней или
нижней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного лег-
кого может соответствовать устью верхнедолевого бронха. Подобное отграниче-
ние зоны облучения предусматривают уменьшение выраженности лучевых реак-
ций непосредственно после лучевого воздействия и в послеоперационном периоде
в виде снижения частоты развития эзофагита и пневмоний при органосохраняю-
щих операциях.

Вопрос о целесообразности комбинированного лечения больных с дифферен-
цированными формами рака легкого с проведением предоперационной лучевой
терапии (методика классического фракционирования дозы, интервал между об-
лучением и операцией до 6 нед) отечественные онкологи в целом решают поло-
жительно (Перельман М.И. идр., 1977; Григорьева С.П. и др., 1980, идр.). По их
мнению, предоперационная лучевая терапия способствует увеличению продол-
жительности жизни больных, не отягощая оперативное вмешательство и не ока-
зывая влияния на частоту развития послеоперационных осложнений. Авторы ряда
публикаций оценивают метод более осторожно и дифференцированно: одни ука-
зывают на эффективность метода только при 1—II стадии, другие — при III стадии
и наличии регионарных метастазов.

Наблюдения, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что предо-
перационная лучевая терапия с использованием методики классического фракци-
онирования (СОД 35-40 Гр, интервал между окончанием лучевого лечения и опе-
рацией 3-5 нед) не приводит к статистически достоверному увеличению
продолжительности жизни больных раком легкого I—II стадии: после только хи-
рургического лечения более 1 года прожили 80,4%, 3 лет — 50% и 5 лет — 39,5%, а
после комбинированного лечения - 86,6, 58,5 и 49,2% больных соответственно.
Установлена несомненная целесообразность проведения предоперационной луче-
вой терапии при раке легкого III стадии с метастатическим поражением лимфати-
ческих узлов корня легкого и средостения, особенно плоскоклеточном: после хи-
рургического лечения более 1 года прожили 55,4%, 3 лет - 18,3% и 5 лет - 14,5%, а
после комбинированного лечения — 81, 38 и 28% больных соответственно.

В последнее десятилетие классическое фракционирование во многих клини-
ках заменено методикой облучения укрупненными фракциями — интенсивно-кон-
центрированной. Облучение проводят ежедневно в течение 4—5 дней в разовой
дозе 4—6 Гр, что в сумме составляет 20—25 Гр, которые по степени биологическо-
го эффекта эквивалентны 32—40 Гр при классическом дроблении дозы. Опера-
цию производят через 1 —3 дня после завершения лучевой терапии, пока не успели
развиться реактивные изменения окружающих тканей. Создается впечатление, что
частота развития послеоперационных осложнений заметно не повышается, однако
несколько меняется их структура: чаще возникают пневмонии, бронхиальные сви-
щи и эмпиема плевры (Садовников А.А., 1981). Подобная информация позволяет
целенаправленно проводить профилактические мероприятия.

В последние годы МНИОИ им. П.А. Герцена возглавил кооперированные
рандомизированные исследования по оценке эффективности комбинированно-
го лечения с предоперационным облучением по интенсивно-концентрированной
методике (4 Гр ежедневно, суммарно 20 Гр, операция через 1-5 дней), проведен-
ные совместно с научными и практическими учреждениями Российской Федера-
ции. Облучение проводили с двух фигурных прямых противолежащих полей: пе-
реднего и заднего либо переднего и заднего косого паравертебрального со стороны
поражения под углом 20—30° к сагиттальной плоскости. Облучали первичный очаг,
корень пораженного легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные узлы на сто-
роне поражения, а также паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон.
Все перечисленные анатомические зоны охватывали 80% изодозой.

Итоги исследований (286 больных) показали, что такая методика предопера-
ционной лучевой терапии не затрудняет выполнение оперативных вмешательств
и не отражается на характере и частоте развития интраоперационных осложне-
ний. В то же время число послеоперационных осложнений возрастает и их струк-
тура меняется в сторону учащения гнойных в виде бронхиального свища и эмпи-
емы плевры. Следует подчеркнуть, что при ручной обработке культи бронха
процент осложнений и летальность не отличаются от таковых при хирургичес-
ком лечении (Трахтенберг А.Х. и др., 1993). Наметилась явная тенденция к улуч-
шению отдаленных результатов комбинированного лечения больных немелкок-
леточным раком легкого ША стадии, особенно плоскоклеточным, и при метастазах
во внутригрудных лимфатических узлах: 5-летняя выживаемость на 10% больше,
чем при только хирургическом лечении (рис. 9.1); при 141 — на 10% и 142 — на 15%
(рис. 9.2.). При плоскоклеточном раке 5-летняя выживаемость в группе больных
с опухолевым процессом в пределах Т2-3141 МО составила 39,3%, а у только опе-
рированных — 23,3%, при Т2-3142М0 — 34,1 и 13,5% соответственно (рис. 9.3).
Увеличение продолжительности жизни больных после комбинированного лече-
ния во многом обусловлено уменьшением в 2,5 раза частоты развития локорегио-
нарных рецидивов и удлинением безрецидивного периода (рис. 9.4).

Применяя аналогичную методику предоперационной лучевой терапии, мно-
гие исследователи добились статистически достоверного увеличения 5-летней
выживаемости больных плоскоклеточным раком легкого в среднем на 15%. Так,
по данным А.Г. Куницына (1982), после комбинированного лечения более 5 лет
прожили 34,3% больных, после хирургического - 19,7%. Аналогичные результа-
ты приводят А.С. Барчук (1984) - 39,1 и 25% соответственно, Г.В. Муравская и
соавт. (1985)-42 и 27%.

На преимущества комбинированного лечения больных плоскоклеточным ра-
ком легкого в стадии Т1—ЗМОМОс предоперационной лучевой терапией (20 Гр за
5 дней) указывают 3. Кахет и соавт. (1984). Средняя продолжительность жизни
больных составила 6 лет, в то время как после хирургического лечения — 2,5 года.

Комбинированное лечение с пред- и послеоперационной лучевой терапией
крупнофракционным способом при суммарных очаговых дозах порядка 20 Гр
особенно эффективно при метастазах во внутригрудных лимфатических узлах:
5-летняя выживаемость превышает 30% (Муравская Г.В. и др., 1985).
Рис. 9.1. Пятилетняя выживаемость больных не-
мелкоклеточным раком легкого после хирургичес-
кого и различных вариантов комбинированного
лечения в зависимости от состояния внутригруд-
ных лимфатических узлов (кооперированное ран-
домизированное исследование).

Операция

Операция и полиохимиотерапия

О Лучевое лечение и операция

□ Операция и лучевое лечение

Рис. 9.2. Пятилетняя выживаемость больных нс-
мелкокл сточным раком легкого после хирургичес-
кого и различных вариантов комбинированного
лечения в зависимости от уровня поражения внут-
ригрудных лимфатических узлов (кооперирован-
ное рандомизированное исследование).

Операция

Операция и полиохимиотерапия

□ Лучевое лечение и операция

□ Операция и лучевое лечение
и Операция

Операция и полиохимиотерапия

□ Лучевое лечение и операция

О Операция и лучевое лечение

Рис. 9.3. Пятилетняя выживаемость больных плос-
коклеточным раком легкого с внутригрудными ме-
тастазами после комбинированного лечения (коо-
перированное рандомизированное исследование).

Рис. 9.4. Частота локорегионарного рецидива пос-
ле хирургического и комбинированного лечения.

и Операция

Операция и полиохимиотерапия

□ Лучевое лечение и операция
Существует мнение, что важным критерием целесообразности проведения
предоперационного облучения при раке легкого является степень лучевого пато-
морфоза, включая процент тотальной эрадикации опухоли в зоне облучения до-
казанной морфологически. По нашему мнению, показатели тотальной гибели
опухолевой паренхимы можно признать достоверным критерием эффективности
предоперационного облучения только при выявлении корреляции этих показа-
телей с выживаемостью. К сожалению, в целом параллелизм степени поврежде-
ния опухоли и выживаемости не прослеживается.

Неоднозначны отдаленные результаты комбинированного лечения больных
немелкоклеточным раком легкого с предоперационной лучевой терапией, полу-
ченные В.П. Харченко и И.В. Кузьминым (1994). Использованы четыре методи-
ки лучевой терапии: дробно-протяженная, мелкими фракциями по 2—2,5 Гр и СОД
40-45 Гр; ускоренная, средними фракциями по 3 Гр и СОД 36 Гр; интенсивно-
концентрированная по 4—5,6 Гр и СОД 20—28 ГР; путем однократного облучения
в дозе 7,5 Гр. При использовании первых трех методик облучения лучшие 5-лет-
ние результаты получены при метастатическом поражении средостенных лимфа-
тических узлов (Ю) у больных плоскоклеточным раком легкого: этот срок пере-
жили 15,2%, а при только хирургическом лечении — 2,8%. При I—11 стадии рака и
ША стадии железистого рака комбинированное лечение не имеет преимуществ
перед только хирургическим.

Авторы считают перспективным однократное крупнофракционное предопе-
рационное облучение опухоли и регионарных зон в дозе 7,5 Гр с целью воздей-
ствия на опухолевые клетки в лимфатических узлах и сосудах (потенциальные и
гематогенные метастазы) в сочетании (у 101 больного) с послеоперационной лу-
чевой терапией (при М1-2) средними фракциями по 3 Гр (СОД 30 Гр). Такая ме-
тодика, по их мнению, отличается щадящим режимом облучения, хирургический
этап не откладывают на длительный срок. Этот вариант комбинированного лече-
ния оказался эффективным при раке легкоголюбой распространенности (I—ША
стадии): 5-летняя выживаемость при I стадии составила 76,7%, II — 63,7%, III —
38,1%. Эти показатели достоверно выше, чем при только хирургическом лечении —
59,3, 29,8 и 22,2% соответственно. Комбинированное лечение с однократным круп-
нофракционным облучением способствовало улучшению отдаленных результа-
тов лечения больных немелкоклеточным раком легкого независимо от состояния
внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном типе опу-
холи; при МО 5-летняя выживаемость составила 72,4%, М1 — 61,8%, № - 27,6%.
При плоскоклеточном раке 5-летняя выживаемость в целом равнялась 68,2%, в
контрольной группе больных - 42,2% (р<0,05), а при железистом раке - 40 и 38,7%
соответственно (р>0,05).

С целью воздействия на гематогенное метастазирование и предупреждения раз-
вития отдаленных метастазов использована методика трехкомпонентного комбини-
рованного лечения больных плоскоклеточным раком легкого: после предопераци-
онного облучения первичного очага (по 6 Гр, СОД 30 Гр) и зон регионарного
метастазирования (по 4 Гр, СОД 20 Гр) через 1-3 дня выполняли операцию с после-
дующим введением радиоактивного коллоидного золота (|адАи) из расчета 0,026—0,03
ГБк на 1 кг массы тела больного (Пантюшснко Т.А. и др., 1985; Яськевич Л.С. и др.,
1985). При 1—II стадии достоверных различий в 5-летней выживаемость не выявле-
но. Только при ША стадии, т.е. №, 5-летняя выживаемость достигла 62,8% по срав-
нению с 43,6% у больных, которым нс вводили радиоактивное золото.
Достижения радиобиологии позволили обосновать клинические исследова-
ния по способам радиосенсибилизации опухоли (применение радиомодифика-
тора метронидазола, искусственной гипергликемии) в различных сочетаниях с
лучевой терапией и операцией (Демидчик Ю.Е. и др., 1987). При этом степень
лучевого патоморфоза увеличивается в 2,4 раза. При таком варианте комбиниро-
ванного лечения достоверно увеличиваются показатели 5-летней выживаемости:
при I стадии — до 78,5± 12%, при поражении внутригрудных лимфатических уз-
лов (М-2) - до 48,4± 10,2% (Жарков В.В., 1990).

Хотя многие исследователи (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994) сдержанно
относятся к предоперационной лучевой терапии, этот раздел можно завершить
словами этих же авторов: «имеются статистически достоверные лучшие трехлет-
ние результаты комбинированного лечения больных раком легкого П—III стадии
и тенденция к улучшению пятилетних результатов. Приведенные данные позво-
ляют рекомендовать комбинированный метод для улучшения отдаленных резуль-
татов лечения больных плоскоклеточным раком легкого».

Перспективы научного поиска связаны с изучением возможностей трехком-
понентного комбинированного лечения — предоперационной химиолучевой те-
рапии в сочетании с адъювантной химиотерапией или лучевым лечением в зави-
симости от клинической ситуации (уровень поражения внутригрудных
лимфатических узлов, гистологическая структура опухоли). Что касается выпол-
нения операций больным, у которых исходно нерезектабельный процесс стал
менее выраженным после лучевой терапии, то мы отрицательно относимся к та-
ким вмешательствам, поскольку показатели выживаемости крайне низки и прак-
тически не отличающиеся от таковых при проведении только лучевого лечения.

На основании собственного опыта и анализа мировой литературы уже в насто-
ящее время можно сформулировать определенные принципиальные положения
относительно комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией.

При дифференцированных формах рака легкого без регионарных метастазов
прибегать к дополнительному лучевому лечению нецелесообразно. Последнее
проводят до операции при обнаружении регионарных метастазов и установлении
II—ША стадии заболевания. Оправдали себя три методики предоперационной
дистанционной гамма-терапии: 1) методика классического фракционирования —
по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю (СОД 35—49 Гр), облучение проводят с двух
полей: переднего прямого и заднего прямого (с экранированием позвоночника)
либо косого — по 1 Гр с каждого поля на очаг, операцию выполняют через 20—28
дней после завершения облучения; 2) методика интенсивно-концентрированно-
го облучения - по 4 Гр ежедневно (СОД 20 Гр), операция через 1—5 дней; 3) мето-
дика однократного крупнофракционного облучения в дозе 7,5 Гр в сочетании с
послеоперационной лучевой терапией по 3 Гр (СОД 30 Гр).

Задачи послеоперационной лучевой терапии определяются неудачами хирурги-
ческого лечения и сводятся к воздействию на опухолевые клетки и их комплексы,
а также субклиническис метастазы, которые остаются в средостении после резек-
ции или удаления легкого и служат источником развития внутригрудного реци-
дива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Эти же цели преследует ин-
тенсивно разрабатываемое в ряде стран интраоперационное облучение. Роль
послеоперационного облучения в последние годы значительно возросла в связи с
расширением возможностей выполнения органосохраняющих операций у боль-
ных с местно-распространенными формами заболевания. В таких условиях луче-
вая терапия рассматривается как способ «стерилизации» операционного поля и
воздействия на зоны возможного субклинического распространения опухоли т.е.
призвана компенсировать «недостаточную радикальность» оперативного вмеша-
тельства путем лучевой обработки зоны операции.

В послеоперационном периоде наиболее часто используют дистанционную
гамма-терапию в статическом режиме по методике обычного фракционирования
(разовая доза 1,5—3 Гр), динамического фракционирования или суперфракцио-
нирования, реже — тормозное излучение линейного ускорителя или бетатрона.
Оптимальный интервал между операцией и началом послеоперационной луче-
вой терапии обычно составляет 3—5 нед.

Послеоперационная лучевая терапия после так называемого радикального опе-
ративного вмешательства показана при метастазах во внутригрудных лимфатичес-
ких узлах (Т1 -3^ 1-2М0). СОД в зависимости от операционных находок составляет
40-60 Гр. Объем облучения аналогичен таковому при предоперационном облуче-
нии, за исключением части удаленного легкого. После пневмонэктомии необхо-
дим регулярный рентгенологический контроль за положением органов средосте-
ния (1 раз в неделю).

Условия для проведения лучевой терапии после операции всегда хуже, так как
из-за воспаления в травмированных тканях снижается их толерантность. Зона
облучения должна включать культю бронха и все средостение.

Послеоперационная лучевая терапия с точки зрения радиобиологических за-
конов находится в невыгодном положении по сравнению с другими видами облу-
чения. Основная трудность заключается в том, что во время операции нарушает-
ся архитектоника сосудистых и нервных структур грудной полости, в связи с чем
субклинические метастазы могут сохраняться в рубцах, т.е. в условиях выражен-
ной гипоксии и даже аноксии. Однако, как известно, доказан факт зависимости
радиочувствительности от степени оксигенации опухолевой клетки (кислород-
ный эффект). Следовательно, для повреждения опухолевых клеток, находящихся
в условиях кислородного дефицита, требуются достаточно высокие дозы облуче-
ния, в ряде случаев превышающие толерантность нормальных тканей. Для повы-
шения эффективности такого варианта комбинированного лечения наряду с по-
вышением СОД вплоть до «канцерицидных» необходимо адекватное повышение
разовой дневной дозы облучения. Добиться подавления невыделенных метаста-
зов можно лишь при реализации облучения по так называемым радикальным про-
граммам, когда подводят изоэффективные дозы 60-70 Гр.

Данные литературы свидетельствуют о практической ценности комбинирован-
ного лечения с дополнительным послеоперационным облучением. По материалам
МНИОИ им. П.А. Герцена, увеличение продолжительности жизни достигнуто толь-
ко при плоскоклеточном раке легкого: 5-летняя выживаемость в группе больных с
опухолевым процессом в пределах Т2-ЗТЧ1 МО составила 37,2%, а у только опериро-
ванных — 23,3%, при Т2-31М2М0 - 27,1 и 13,5% соответственно (см. рис. 9.3).

На целесообразность проведения послеоперационной лучевой терапии у
больных раком легкого ША стадии указывают К.. ВПиса^На и соавт. (1984). По
данным А. Наск1 (1984), после комбинированного лечения более 5 лет живут
23% больных, а после только хирургического — лишь 8%, по сведениям Л. Сох
и соавт. (1983) — 29 и 2% соответственно, по материалам В.П. Харченко и соавт.
(1985) — 37,8 и 15,1% больных.

Противоречивость взглядов относительно эффективности послеоперацион-
ной лучевой терапии отражена в публикации Т. ^е18епЬиг§ег (1991) (табл. 9.1).
Таблица 9.1. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого
после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией

Авторы (голы исследования) Год пуб- ликации Число больных М-стадия (число больных) Доза облуче- ния, Гр Пятилетняя выживаемость, %
О* О+ЛТ*
М. Огееп и соавт. 1975 219 МО (123) — —
(1954-1966) М 1 (64) 44 0 62
М2 (32) 30-60 6 21
М.С. С11О1 и соавт. 1980 166 МО (6) — —
(1971-1977) М1 (95) 50 8 43
М2 (34) 40-56 33 33
Р. Уап НоиПе и соавт. 1980 224 МО 60 43 24
(1966-1975) М. КлгаЬ, Н. 81оап 1982 136 М2 (136) 50-60 0** 12
(1959-1975) Т. \Уе18епЬиг§сг (1978— 1991 210 МО (9) д*** 34
1985) М1 (157) М2 (44) 50 38 38

* О — хирургическое лечение; О+ЛТ — комбинированное лечение.

** При аденокарциноме.

*** При плоскоклеточном раке.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют об отсутствии однозначного
ответа на вопрос об эффективности комбинированного лечения с послеопераци-
онной лучевой терапией. Тем не менее анализ результатов комбинированного
лечения рака легкого с послеоперационной лучевой терапией у больных с мест-
но-распространенным раком легкого (III стадия) дает основание уже сейчас ре-
комендовать его для применения на практике.

При регионарных метастазах послеоперационную лучевую терапию при немел-
коклеточном раке легкого следует считать обязательной для больных, нс подверг-
шихся предоперационному облучению. Послеоперационное облучение обязатель-
но также после паллиативной операции и при очень близком расположении от
опухоли линии пересечения бронха или сосудов. В этих случаях целесообразна
маркировка участка резекции во время операции для обеспечения наилучшей цен-
трации послеоперационного облучения. Последнее проводят прицельно в дозах
50—60 Гр, как правило, с нестандартных косых тангенциальных и прямых полей.

Дальнейшая оптимизация комбинированного лечения рака легкого с исполь-
зованием лучевой терапии заключается в выборе оптимальной хирургической тех-
ники и усовершенствовании методик лучевой терапии с использованием нетра-
диционных схем фракционирования дозы и различных радиомолификаторов,
направленных на расширение радиотсрапевтического интервала, усиление по-
вреждения опухоли и щажение нормальных тканей, а также применении химио-
лучевого лечения до или после операции.
9.2. Хирургическое лечение и химиотерапия

Возможности комбинированного лечения рака с применением химиотерапии
изучают около 40 лет. Целесообразность метода обоснована результатами экспе-
риментальных исследований. После прививки опухоли животным в одной груп-
пе экспериментов проводили химиотерапию, в другой удаляли опухоль, а в тре-
тьей осуществляли комбинированное лечение. Выживаемость составила 6, 17 и
71% соответственно (МаП1п Еи^тапп К.., 1960). Целесообразность дополне-
ния операции лекарственным лечением подтверждается клиническими наблю-
дениями, свидетельствующими о более высокой чувствительности метастазов, чем
первичной опухоли. Еще более чувствительны к лекарственному воздействию
опухолевые клетки, циркулирующие в крови.

Химиотерапию в плане комбинированного лечения применяют до операции,
после нее или в пред- и послеоперационном периодах.

Основная задача предоперационной химиотерапии заключается в поврежде-
нии опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, «санации» лим-
фатических путей корня легкого и средостения с целью предупреждения лимфо-
и гематогенного метастазирования, а также рецидива болезни. Эффективность
предоперационной химиотерапии при раке легкого определяется также умень-
шением размеров опухоли и метастазов, улучшением функции внешнего дыха-
ния. дистрофическими и некробиотическими изменениями в опухолевой ткани.
Измененные в результате химиотерапии опухолевые клетки утрачивают способ-
ность давать начало новым очагам рака.

Наиболее полно изучена эффективность послеоперационной химиотерапии,
которую применяют для подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, их
комплексов и субклинических метастазов, недоступных для хирургического или
лучевого воздействия.

Поскольку применение противоопухолевых препаратов в течение короткого
периода времени не приводит к изменению выживаемости, проведены исследо-
вания с целью улучшения эффективности длительной послеоперационной хими-
отерапии. В этом отношении заслуживают внимания данные 19 авторов о комби-
нированном лечении, суммированные К. Каггег и дополненные нами (табл. 9.2).

В 9 работах авторы указывают на положительный эффект (4482 больных), дан-
ные, представленные в 7 публикациях, не подтверждают преимуществ комбини-
рованного лечения перед хирургическим (5000 больных), а в одной работе (504
больных) отмечается, что результаты комбинированного лечения даже хуже.

Первый опыт МНИОИ им. П.А. Герцена комбинированного лечения с ис-
пользованием монохимиотерапии показал, что на отдаленные результаты лече-
ния существенное влияние оказывают методика химиотерапии, степень распрос-
траненности процесса и гистологическая структура опухоли. Установлено, что
химиотерапия, проведенная только в предоперационном периоде, не способствует
Увеличению продолжительности жизни больных. Некоторое повышение выжи-
ваемости отмечено лишь при проведении послеоперационной химиотерапии в
виде повторных (до 6) курсов. Циклофосфан вводили внутривенно в повышен-
ных разовых дозах (1—2 г) и СОД 4—8 г, а при до- и послеоперационном лечении
" 8—12 г. Операцию выполняли через 1—3 нед после окончания химиотерапии.
Лекарственное лечение возобновляли через 1—4 нед после операции. При плос-
коклеточном раке химиотерапия способствовала увеличению продолжительное-
Таблица 9.2. Ранний опыт проведения рандомизированных исследований с целью
определения роли адъювантной монохимиотерапии

Авторы и год публикации Число больных Препарат Эффект
В. Раи1хеп (1961) 385 Циклофосфамид +
А. АбеФег, М. АУ от (1962) 1570 Тренимон +
К. Каггег(1964) 224 Циклофосфамид +
К. НиёИез, О. Н^пв (1964) 1002 Эмбихин (1Мйго§епти81агс1) —
АУ. КлИвсйега, 1 8сИпе1хег (1965) 480 Циклофосфамид +
Н. РГеКГег (1966) 333 « +
С. Са11е (1967) 108 « +
3. Коуата (1969) 50 Митомицин +
С. Н1§§1п8 и соавт. (1969) 1035 Циклофосфамид (Су(охап) —
Н. 81аск(1970) 1192 Эмбихин —
А. МП1ег (1971) 502 Циклофосфамид (внутрь) —
К. Каггег, Н. Вепк (1971) 716 Циклофосфамид +
А.И. Пирогов, А.Х. Трахтенберг (1971) 616 « +
С. 8садФп§ (1971) 726 Циклофосфамид Бисульфан —
К. Вгиппег и соавт. (1971) 504 Циклофосфамид — (учащение рецидивов)
Т. 8Ые1с18 и соавт. (1977) 417 Ци клофосфам ид Метотрексат —
В. О1гНп§ и соавт. (1985) 726 Бусулфан или циклофосфамид —

ти жизни больных при II стадии процесса и не оказывала влияния на отдаленные
результаты лечения железистого рака.

У некоторых больных может снизиться или отсутствовать реакция на опера-
ционную травму. Эта реакция может быть даже парадоксальной. Извращенные
варианты лейкоцитарной реакции после предоперационной химиотерапии явля-
ются неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о сни-
жении репаративных процессов и увеличении вероятности развития послеопе-
рационных гнойных осложнений. После химиотерапии необходимо более осторожно
определять показания к операции у больных с лейкопенией. Все больные нуждают-
ся в интенсивной стимулирующей терапии до стойкой нормализации количества
лейкоцитов и более тщательном контроле показателей крови в послеопераци-
онном периоде. Операцию нужно производить не ранее чем через 2 нед после
их нормализации, а во время операции использовать все доступные меры про-
филактики несостоятельности культи бронха.
Одним из современных направлений комбинированного лечения является про-
ведение длительной послеоперационной полихимиотерапии тремя или четырьмя
противоопухолевыми препаратами. Первые результаты кооперированного рандо-
мизированного исследования представлены К. Каггег и соавт. (1980). Химиотера-
пию проводили в виде внутривенных инфузий эндоксана (12 мг/кг), 5-фторураци-
ла (12 мг/кг), метотрексата (0,5 мг/кг) и винбластина (0,1 мг/кг) на 500 мл 5%
раствора левулезы. После операции проводили три такие инфузии с интерва-
лом 7 дней, а в дальнейшем лечение осуществляли каждые 3 мес в течение 3 лет
(13 курсов полихимиотерапии). Наилучшие отдаленные результаты достигнуты
при мелкоклеточном раке. При плоскоклеточном раке без метастазов в лимфати-
ческих узлах эффекта не отмечено. Другие авторы получили наилучшие отдален-
ные результаты комбинированного лечения у больных плоскоклеточным раком
легкого (Копгад К.. е! а1., 1983). Полихимиотерапию (6 курсов) проводили винк-
ристином, метотрексатом и ифосфамидом. Пятилетняя выживаемость составила
41 % (в контрольной группе 29%). После хирургического лечения отдаленные ме-
тастазы развились у 47%, а после комбинированного - лишь у 25% больных. По
мнению А. ПссюссЫ и соавт. (1984), обнаружение во время операции метастазов
в лимфатических узлах средостения является абсолютным показанием к прове-
дению послеоперационной полихимиотерапии (метотрексат, циклофосфан, ад-
риамицин и цисплатин).

Итоги проведенного в Российской Федерации кооперированного рандомизиро-
ванного исследования по изучению эффективности комбинированного лечения боль-
ных (более 500) немелкоклеточным раком легкого свидетельствуют, что послеопера-
ционная полихимиотерапия приводит к статистически достоверному увеличению
продолжительности их жизни при ША стадии заболевания, причем наилучшие ре-
зультаты отмечаются у больных плоскоклеточным раком (ТрахтенбергА.Х. идр., 1986,
1992). Из противоопухолевых препаратов использованы циклофосфан, метотрексат
и 5-фторурацил в обычных терапевтических дозах 3-недельным курсом: первый —
через 2—3 нед после операции, повторные (4 курса) - с интервалом 8—9 нед (рис. 9.5).
Оптимальное количество курсов полихимиотерапии не менее 3—4.

Зарубежные исследователи подтверждают приведенные выше данные об эф-
фективности послеоперационной химиотерапии современными противоопухоле-
выми препаратами. На основании результатов рандомизированных исследований
по изучению эффективности адъювантной полихимиотерапии (цисплатин + док-
сорубицин + циклофосфамид или этопозид + винбластин + цисплатин) подтверж-
дено, что при I стадии комбинированное лечение не имеет преимуществ перед хи-
рургическим — более 5 лет прожили 58 и 54% больных соответственно (Рек! К., е! а1.,
1993). Лучшие отдаленные результаты достигнуты при ПВ стадии: 5 лет прожил 61 %
больных, вто время как при хирургическом лечении — 48% (Мпгапеп А. е!а1., 1992).
Наконец, достоверное увеличение продолжительности жизни больных отмечено
при ША стадии (Т1-31Ч2М0): после хирургического лечения 5-летняя выживае-
мость составила 6%, а после комбинированного с адъювантной полихимиотерапи-
ей (этопозид, цисплатин, винбластин) — 55% (КоШ 3. е! а1., 1994).

В последнее десятилетие проведен ряд рандомизированных исследований по
изучению эффективности различных схем послеоперационной химиотерапии,
включающих цисплатин, иногда в сочетании с лучевой терапией (табл. 9.3).

В 5 из 7 исследований получены лучшие отдаленные результаты: 5-летняя
выживаемость была на 15—28% выше, отмечено увеличение длительности безре-
Рис. 9.5. Продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком легкого ИВ и ША
стадии после комбинированного лечения в зависимости от числа курсов полихимиоте-
рапии.

цидивного периода заболевания. Недостатком этих исследований является отсут-
ствие стратификации при анализе результатов комбинированного лечения. Ос-
новной причиной смерти больных было прогрессирование заболевания в виде
метастазов в отдаленных органах. Это послужило основанием для изучения эф-
фективности неоадъювантной полихимиотерапии, целью которой являлось: во-
первых, создание лучших условий для выполнения оперативного вмешательства;
во-вторых, девитализация опухолевых клеток, количество которых прогрессивно
увеличивается в кровеносном и лимфатическом русле в процессе операции, и тем
самым увеличение продолжительности жизни больных. Поводом для такого по-
иска послужили исследования, проведенные в Метопа! 81оап-КеПеппё Сапсег
Сеп!ег, показавшие, что после предоперционной полихимиотерапии по схеме МУР
(митомицин С, винбластин, цисплатин) объективный эффект констатирован у 69%
больных, а 5-летняя выживаемость при № составляет 18—36% (Магйт М. е( а!.,
1988; Неппциех 3. еГа!., 1990; Ьа<1 Т. е( а1., 1991).

У 10% больных морфологически подтверждена полная регрессия опухоли. Вы-
полнить радикальную операцию удалось даже у 57—72% больных данной категории,
однако отдаленные результаты не удовлетворяют клиницистов, что послужило осно-
ванием для изучения эффективности пред- и послеоперационной химиотерапии. В
этом аспекте особого внимания заслуживают данные литературы (5 публикаций) об
эффективности неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии при немелкок-
леточном раке легкого ША и I ИВ стадии, суммированные ЕА. 8Нерйег<1 (1995). При-
менены следующие схемы полихимиотерапии: РМУ (цисплатин, митомицин-С, вин-
бластин или виндезин), СРЕ (циклофосфамид, цисплатин, этопозид).
Таблица 9.3. Результаты комбинированного лечения больных немелкоклеточным
раком легкого с адъювантной полихимиотерапией современными препаратами
(рандомизированные исследования)

Авторы и год публикации Число больных Стадия опухоли Схема химиоте- рапии Результаты
Е.С. Но!теа и соавт. (1986) 141 П-1П САР Увеличение ПЖи длительности без- рецидивного пе- риода
М.К. Рег§иаоп и соавт. (1986) 34 II Т1-2М САМР±ЛТ Увеличение ПЖ
Т. Баб и соавт. (1988) 172 1-111 САР±ЛТ Увеличение ПЖи снижение частоты отдаленного мета- стазирования
У. кЫпоае и соавт. (1991) 86 1-Ш АРУа СРМ-С Не влияет на ПЖ
А. Ыпгапеп и соавт. (1992) НО 1-Ш Т1-3,Ы0-1 САР Увеличение ПЖи длительности без- рецидивного пе- риода
В. Ее1би соавт. (1993) 269 I—II САР Не влияет на ПЖ
В.А. РщПп и соавт. (1994) 188 П-1П САР Увеличение ПЖ

Примечание. С — циклофосфамид; А — доксорубицин; Р — цисплатин; М — метот-
рексат; М-С — митомицин-С; Ух — виндезин; ЛТ — лучевая терапия; ПЖ — продолжи-
тельность жизни.

Благодаря проведению предоперационной полихимиотерапии (2—3 курса) у
8-12% больных удалось добиться полной, ау 17—63% - частичной регрессии опу-
холи и регионарных метастазов, что позволило выполнить радикальную опера-
цию в среднем у половины пациентов (Баб Т. е! а1., 1991; РояеПа Е е1 а!., 1991;
Зойп.адп Э.Н. е1а1., 1991; Вигкек В. е( а!., 1992). Такая методика комбинированно-
го лечения также дает возможность добиться высокого показателя 3-летней вы-
живаемости (до 34%). Предоперационная полихимиотерапия является по суще-
ству методом определения 1п у>уо индивидуальной чувствительности опухоли к
применяемым противоопухолевым препаратам и одновременно целесообразнос-
ти их использования при адъювантной химиотерапии.

Значительная частота локорегионарного рецидива и низкий процент непос-
редственного эффекта после неоадъювантной полихимиотерапии послужили ос-
нованием для проведения исследований по изучению эффективности ее сочета-
ния с лучевой терапией до и после операции у больных немелкоклеточным раком
легкого 1ПА и 1ПВ стадии (табл. 9.4).

Неоадъювантная полихимиотерапия, в схему которой входит цисплатин, в со-
четании с лучевым лечением позволяет добиться непосредственного эффекта (пол-
ного и частичного) у 43—84% больных немелкоклеточным раком легкого П1А и ШВ
Таблица 9.4. Результаты комбинированного лечения с неоадъювантной и(или) адъювантной химиолучевой терапией больных
немелкоклеточным раком легкого ША и 111В стадии

Авторы и год публикации Препа- раты, схемы химио- терапии Количество курсов Лучевая терапия, Гр Число боль- ных Ответ, % Частота ра- дикаль- ных опе- раций, % Ме- диана выжи- ваемо- сти Выживае- мость, %
до опе- рации после опе- рации до опе- рации после опе- рации ПО ЧО 2 года 5 лет
8.К. Тау1ог и соавт. (1987) Р5-Ри 2 — 40 — 56 6 50 48 20,9 — 30,0
К. Еа§ап и соавт.(1987) САР 3 - 30 — 39 9 47 33 11 8,0 —
К.С. 8Ьегтап (1987) У<ЕР 2 2 30 30 21 16 60 62 26 71,0 —
К.С. 8рат (1988) УЬАР 3-4 — 55 — 42 23 50 — 19 — 26,0
С. Зггаизк и соавт. (1988) УЬР 2 2 30 30 29 11 58 62 16,6 — 30,0
М. Р1пси8 и соавт. (1988) СЕР 2 - 50 — 33 27 57 57 15 33,0 —
А. 8капп и соавт. (1989) САР 2 4 30 25 41 24 50 — 32 — 31,0
К. ЕПав и соавт. (1989) САР 2 — 50 — 32 5 38 68 31 — 45,0
Ь.Р. ЕаЬег и соавт. (1989) РЕ 5-Ри 4 — 40 — — 4 51 68 22 40,0 —
А. М/епЬег§ и соавт. (1990) РЕ 2 2 50 — 21 14 71 48 15,7 52,0 32,0
К. А1Ьа1п и соавт. (1991) РЕ 2 — 45 — 40 1 68 73 15 32,0 —
Р. \Уе1деп, 8. Р1ап1ас1оы (1991) Р5-Ри 2 — 30 — 85 9 54 54 13 42,0 22,0

Примечание. С — циклофосфамид; А — доксорубицин; Р - цисплатин; УЙ5 — виндезин; УЬ —винбластин; Е — этопозид; 5-Ри —
5-фторурацил; ПО — полный ответ; ЧО — частичный ответ.
стадии и выполнить радикальные операции в среднем у 60%, при этом 5-летняя
выживаемость, по данным ряда авторов, достигает 30—45%. После химиолучево-
го лечения морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли и внут-
ригрудных метастазов удается достичь в среднем у 13% больных. Относительно
удовлетворительные отдаленные результаты позволяют признать целесообразны-
ми дальнейшие исследования по изучению эффективности трехкомпонентного
комбинированного лечения при немелкоклеточном раке легкого ША стадии (№).
В схему полихимиотерапии следует включать новые противоопухолевые препа-
раты (таксол, таксотер, топотекан, гемцитабин, навельбин, СРТ-11), которые уже
апробированы и оказались эффективными при нерезектабельных формах забо-
левания. Кооперированные рандомизированные исследования с участием боль-
шого числа клиник позволят ускорить набор клинических наблюдений, ответить
на вопрос об эффективности новых методик комбинированного лечения.

По данным V. Хогихзо и соавт. (1997) и К. ОоШпед (1997), после неоадъюван-
тной полихимиотерапии (навельбин, цисплатин, ифосфамид), которую прово-
дили каждые 3 нед (всего 3 курса), объективный эффект отмечен у 71—73% боль-
ных немелкоклеточным раком легкого 1ПА стадии, из них у 7% наступила полная
регрессия опухоли и метастазов. Более 1 года прожили 60% больных, 3 лет — 33%.

Таким образом, многие принципиальные вопросы комбинированного лече-
ния рака легкого с лекарственным противоопухолевым компонентом до сих пор
окончательно не решены. Перспективным представляется применение полихи-
миотерапии до и после операции с изучением лекарственного патоморфоза в опу-
холи и метастазах для определения их чувствительности к применяемым препа-
ратам и целесообразности их использования в послеоперационном периоде, а
также трехкомпонентного комбинированного лечения, включающего химиолу-
чевое лечение до и после операции.

9.3. Хирургическое лечение и иммунотерапия

Рассматривая проблему комбинированного лечения рака легкого, нельзя не
затронуть вопрос об иммунологических исследованиях, поскольку иммуностиму-
ляция и иммунотерапия вскоре могут стать важными компонентами комплексного
лечения. К этому уже имеются серьезные предпосылки. К настоящему времени
доказана ассоциированная иммунодепрессия у больных раком легкого, получены
Данные о том, что показатели иммунной реактивности могут считаться достовер-
ными факторами прогноза в отношении продолжительности жизни больных (Юдин
М.Я., 1983). Показано, что более 5 лет после радикальных операций прожили 21,1%
больных со слабой исходной местной иммунной реактивностью, 48,9% — с умерен-
ной и 62,5% — с выраженной (В1 Рао1а М. е( а1., 1977).

Теоретической предпосылкой к использованию иммунологических воздей-
ствий в лечении больных раком легкого является угнетеннее всего клеточного
иммунитета в дооперационном периоде. У больных раком легкого отмечаются
Уменьшение количества Т-лимфоцитов и замедление кожных проб на гиперчув-
ствительность. Иммуносупрессия наиболее выражена у больных с распространен-
ной опухолью. В любой стадии заболевания сохраненный иммунный ответ озна-
чает лучший прогноз для больного по сравнению с теми, у кого показатели
иммунной реактивности низкие.

Хотя в настоящее время предложено много средств для повышения активно-
сти иммунитета больных раком легкого, они не дали ощутимого клинического
эффекта. Несмотря на иммунодепрессивное действие, которое оказывает опера-
ционная травма, удаление злокачественной опухоли легкого является единствен-
ным методом, при использовании которого можно надеяться на нормализацию
иммунной реактивности в послеоперационном периоде. Имеются данные, что им-
мунотерапия может способствовать успеху в лечении, когда количество опухоле-
вых клеток в организме не будет превышать 106(НегЬегтап К.В. е1 а!., 1979).

В настоящее время иммунотерапия является актуальным разделом теорети-
ческой и клинической онкологии. От знаний о состоянии иммунных процессов
при опухолевой болезни зависит возможность разработки методов современной
коррекции предполагаемого дефекта иммунной системы организма.

Данные, полученные в экспериментах и клинике, свидетельствуют о важной
роли иммунных процессов в противоопухолевой резистентности. Состояние им-
мунокомпетентности у больных раком легкого изучали на различных стадиях опу-
холевой прогрессии при разных методах лечения, а также выясняли важность учета
иммунологических критериев для выработки индивидуального плана лечения и
прогноза течения заболевания (Городилова В.В., 1973; Бабакова С.В. и др., 1981;
Марьин Н.Д. идр., 1982).

Точно установлено, что при раке легкого значительно подавлен иммунный
ответ организма (Но1те8 Е.С. е( а1., 1986). Результаты проведенных исследований
показывают, что у больных раком легкого в сыворотке имеются иммуносупрес-
сивные факторы, подавляющие нормальную активность лимфоцитов. По данным
М. Мгйкита и соавт. (1981), активность лимфоцитов, находящихся внутри опухо-
левой ткани, также значительно снижена. Эти сведения проливают свет на тот
факт, что опухоль легкого с интенсивной инфильтрацией лимфоидных элемен-
тов увеличивается в размерах на фоне активных лимфоцитов в периферической
крови. Точная причина снижения активности лимфоцитов, находящихся в опу-
холи, неясна. Имеется множество данных, свидетельствующих о сложных, взаи-
мообусловливающих иммунологических отношениях между опухолью и организ-
мом. И до тех пор, пока они не будут достаточно четко определены, роль
иммунотерапии будет экспериментальной.

Существует четкая взаимосвязь между иммунокомпетентностью организма и
эффективностью проводимого лечения. Это обусловливает необходимость ис-
пользования дополнительных методов воздействия с целью повышения общей
иммунной сопротивляемости. В эксперименте разработаны методы активной (спе-
цифической и неспецифической) и пассивной (фактор переноса, иммунная РНК)
иммунотерапии. В зависимости от методики введения иммуномоделируюших
препаратов она может быть системной и локальной, а по задачам — иммунореаби-
литацией, иммунопрофилактикой рецидива и метастазов после хирургического
или комбинированного лечения. Целью иммунотерапии всех видов при раке лег-
кого является ликвидация иммунодепрессии и стимуляция механизмов иммун-
ной системы (Т, В), участвующих в комплексном иммунном ответе на развитие
опухолевого процесса.

Активную иммунотерапию осуществляют путем специфической иммуниза-
ции аутологичной или аллогенной опухолью, гомогенизированной с парным адъ-
ювантом Фрейнда, а также частицами или экстрактами клеток. Неспецифичес-
кую иммунизацию проводят посредством различных иммуностимулирующих
адъювантов микроорганизмов и их субклеточных фракций, бактериальных эндо-
токсинов, полисахаридных препаратов, химически синтезированных средств,
вирусных вакцин и продуктов взаимодействия вирус — опухолевая клетка, имму-
ностимуляторов дрожжевого происхождения, гормональных суспензий или эк-
страктов и т.д. Пассивная иммунотерапия включает серотерапию и адаптивную
иммунотерапию. Последнюю осуществляют посредством как целых иммуноком-
петентных лимфоцитов, так и веществ, выделенных из них. Имеет место также
локальная, или регионарная, иммунотерапия, которую проводят при помощи нео-
классических антигенов и различных адъювантов, вводимых в опухоль и лимфа-
тические пути (Еоп О. е1а1., 1981; МаИйау К. е( а]., 1981).

Специфическая активная иммунотерапия рака легкого находится в состоянии
научной разработки и пока не имеет практического значения (БоиГег К. е! а!., 1981;
НоШпзЬеас! А. е! а!., 1981, 1987). Принцип этого метода заключается в том, что
ткань удаленной опухоли обрабатывают различными физическими и химически-
ми средствами с целью подавления способности клеток к делению с сохранением
их антигенной активности. В дальнейшем приготовленную вакцину вводят паци-
енту. В большинстве рандомизированных исследований было установлено, что
дополнительная иммунотерапия аутологичными или аллогенными опухолевыми
клетками не способствует увеличению продолжительности жизни оперирован-
ных больных немелкоклеточным раком легкого I—II стадии (НоШпзЬеаб А. е! а!.,
1987; 8сЬи1оГК.8. е( а1., 1988). Только в публикациях Н. Такйа и соавт. (1985,1991)
приведены лучшие отдаленные результаты: более 5 лет прожили 63% больных, в
то время как в контрольной группе — 33%.

В неспецифической иммунотерапии, проводимой при ракелегкого, наиболее
широко применяют различные штаммы вакцины БЦЖ. В рандомизированном
исследовании М. МсКпеаПу и соавт. (1981) осуществляли внутриплевральное вве-
дение БЦЖ после операции. Вакцину в количестве 0,1 мг (110’ живых микроб-
ных тел) вводили внутриплеврально на 3—5-й день после операции. Через 2 нед
назначали изониазид по 100 мг 3 раза в день в течение 12 нед. Накожно БЦЖ
(2,5108 живых микробных тел) применяли через 1,2, 3,6,12,18 и 24 мес. Больные
находились под наблюдением в течение 1-2 лет. Результаты иммунологических
исследований, периодически проводимых у этих больных, показали, что в после-
операционном периоде восстанавливается активность клеточных реакций имму-
нитета и одновременно снижается уровень циркулирующих антител к опухолево-
му антигену. В тех случаях, когда БЦЖ-терапия не имела успеха, развитие рецидива
и метастазов сопровождалось значительным подъемом уровня циркулирующих
антител к опухолевому антигену. Выявлены несущественные различия в выжива-
емости больных, которым проводили вакцинацию, и тех, кому она не была про-
ведена. Одногодичная выживаемость невакцинированных больных раком легко-
го II стадии после операции составила 85,1%, тогда как все вакцинированные
больные пережили этот срок, более 2 лет прожили 72,8 и 90,1% больных соответ-
ственно. При III стадии заболевания более 1 года прожили 64,2% невакциниро-
ванных и 77,8% вакцинированных больных, а более 2 лет — 55,5 и 35,4% соответ-
ственно. При сравнении отдаленных результатов существенных различий в
показателях выживаемости не отмечено.

При проведении иммунотерапии БЦЖ наблюдались следующие побочные
Реакции: у большинства пациентов после внутриплеврального введения вакцины
повышалась температура тела, которая нормализовалась в течение 1 нед, они жа-
ловались на снижение аппетита и общее недомогание. Эти явления обычно лик-
видировали с помощью симптоматической терапии. В крови изменений не выяв-
лено. Иммунотерапия не влияла на частоту развития и характер послеоперацион-
ных осложнений.

Аналогичные данные об увеличении 1- и 2-годичной выживаемости приво-
дят Р. РошПагГ и соавт. (1976), К. ОкЖат и соавт. (1982) и А. Ы1Г1е и соавт. (1986),
обычно при немелкоклеточном раке легкого I стадии. Большинство же исследо-
вателей не подтвердили результаты М. МсКпеаПу об эффективности иммуноте-
рапии с использованием вакцины БЦЖ.

Заслуживают внимания результаты рандомизированных исследований кли-
нических наблюдений (914 больных), проведенные Ьип§ Сапсег 8Ги<Зу Сгоир и
ЬисЬшв Ьип§ Сапсег 8Гис1у Сгоир, в которых лишь частично воспроизведены ре-
зультаты, ранее полученные М. МсКпеаПу: внутриплевральное введение вакци-
ны БЦЖ способствует снижению частоты развития рецидива заболевания или
увеличению длительности безрецидивного периода, но не увеличивает продол-
жительность жизни больных (МоипГагп С.Е еГ а!., 1981, 1986).

Трудности в интерпретации результатов иммунотерапии вакциной БЦЖ, про-
водимой в рамках комбинированного лечения больных немелкоклеточным ра-
ком легкого, во многом обусловлены использованием ее различных агентов (жи-
вой, лиофилизированной, белковых ее фракций, МЕК-фракций), а также
различиями в разных методиках приготовления вакцины и способах введения
(подкожное, внутриплевральное, внутриопухолевое). Во многих исследованиях
применяли исторический контроль, а при оценке результатов не всегда учитыва-
ли основные прогностические факторы.

В литературе представлен также опыт применения СогупеЬасгепит рагуит при
хирургическом и консервативном противоопухолевом лечении больных раком
легкого. Препарат оказался эффективным при внутриплевральном введении боль-
ным со специфическим раковым плевритом (В)огп88оп 8. ег а1., 1978; МШегЕХУ. еГ
а!., 1979). Однако в большом рандомизированном исследовании, проведенном
ЬшЗмчё Ьип§ Сапсег 8ги<3у Сгоир (1985), не выявлено преимуществ внутриплев-
рального введения препарата после операции (475 больных немелкоклеточным
раком легкого I—II стадии) по сравнению с только хирургическим лечением. Толь-
ко в одной публикации представлены лучшие отдаленные результаты при внут-
риплевральном введении препарата у 49 больных: более 5 лет прожили 52%, в то
время как при хирургическом лечении - 20% (ХУообгиГГ М. е! а1., 1983).

В качестве неспецифической иммунотерапии больных немелкоклеточным
раком легкого используют иммуномодулирующие препараты: левамизол, дека-
рис, эргомизол, гормоны вилочковой железы, которые увеличивают число Т-кле-
ток и их субпопуляций, усиливают антителообразование и активизируют функ-
цию макрофагов.

Первые публикации, посвященные применению левамизола после операций,
произведенных по поводу немелкоклеточного рака легкого, показали одинако-
вые отдаленные результаты при использовании как этого препарата, так и плаце-
бо (ХУп§Ьг Р. ег а!., 1978; АшегуХУ. еГа!., 1979). В дальнейших публикациях описан
даже негативный эффект при использовании левамизола в исследованиях, про-
веденных Еип§ Сапсег 81ис1у Сгоир (Но1тс8 Е.С. ег а!., 1985) и УеГегапз
Адпйтвггагюп Ьип§ Сапсег 81иду Сгоир (Эау|8 8. ег а!., 1982).

В публикации В. МаГГйау (1984) отмечена эффективность левамизола у боль-
ных раком легкого с метастатическим поражением лимфатических узлов корня
легкого (141) и после паллиативных операций.
Таким образом, специфическая и неспецифическая иммунотерапия, прово
димая в рамках комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком
легкого, до сих пор остается недостаточно изученной областью и вопрос о целе-
сообразности ее применения пока не решен. При анализе данных литературы и
собственных материалов создается впечатление, что рациональное зерно этого
вида комбинированного лечения — его использование у больных с ограниченным
опухолевым процессом без регионарных метастазов, в связи с чем можно предпо-
ложить, что иммунотерапия при местно-распространенном раке легкого не оп-
равдана. По-видимому, наши возможности влиять на иммунный ответ организма
при раке легкого до сих пор весьма ограниченны. Пока можно признать, что при
хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого II—III стадИи
предпочтительна неоадъювантная и(или) адъювантная лучевая и химиотерапия
Тем не менее иммунотерапия, хотя и имеет в настоящее время ограниченное те-
рапевтическое значение при резектабельном раке легкого, является интересной
областью научных исследований.

В обозримом будущем наиболее перспективно использование неспсцифичес-
кой иммунотерапии, направленной на активацию общих защитных сил организ-
ма, в том числе и для борьбы с опухолью.

В последние годы появились публикации, посвященные изучению эффектив-
ности иммунотерапии с использованием интерлейкина-2, интерферона (I ЕМ-а
1Е1Ч-0, 1ЕЙ-а-2а, 1ЕМ-а-2|3), опухоленекротизирующего фактора (Т1ЧЕ), или в
сочетании с химиотерапией при распространенных формах мелкоклеточного и
немелкоклеточного рака легкого (Кп^е! К. е! а!., 1991; Запкеп В.Ь. е( а!., 1992*
АгсН/хотА. е1а1., 1993; Клтига Н. е( а!., 1994; РаккН., 1996). Полученные данные
неоднозначные, но обнадеживающие и позволяют считать целесообразным даль-
нейшее изучение возможностей этого вида иммунотерапии в плане комбиниро-
ванного лечения.
10. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ раклегкого

Мелкоклеточный раклегкого (МРЛ), составляющий 18—30% всех гистологи-
ческих форм этого заболевания, в последние десятилетия привлекает к себе все
больше внимания исследователей разных специальностей. Четверть века назад
мелкоклеточный рак легкого выделен как отдельная нозологическая единица в
связи с биологическими свойствами новообразования, особенностями клиничес-
кого течения (быстрое прогрессирование процесса), крайней злокачественнос-
тью, склонностью к раннему метастазированию, высокой чувствительностью к
лекарственному и лучевому воздействиям, расширением возможностей диагнос-
тики и постоянно меняющимися взглядами на лечебную тактику.

Биологические особенности опухоли, как известно, определяются временем
удвоения объема (ВУО) и склонностью к лимфогематогенному метастазирова-
нию. Для мелкоклеточного рака легкого ВУО составляет в среднем 33 дня, для
плоскоклеточного и железистого — 103 и 189 дней соответственно. В культуре ткани
объем этой опухоли удваивается в течение 1 сут. При мелкоклеточном раке чаще,
чем при других гистологических формах рака легкого, выявляют метастазы во внут-
ригрудных лимфатических узлах и отдаленных органах. Почти у 2/3 больных мелко-
клеточным раком легкого уже при первом обращении отмечаются признаки мета-
стазирования, у 10% обнаруживают метастазы в головном мозге (Випп Р.А., 1992).

Поданным МНИОИ им. П.А. Герцена, при первичном обследовании только
у 7% больных мелкоклеточным раком легкого не обнаружено регионарных мета-
стазов, у 63% имелись метастазы во внутригрудных лимфатических узлах и у 30% -
в периферических лимфатических узлах, костях, печени, противоположном лег-
ком, головном и костном мозге, почках, надпочечниках и др. Нередко имеет мес-
то поражение одновременно нескольких органов.

Подобные особенности мелкоклеточного рака легкого находят отражение в
особенностях его течения и клинических проявлениях. Для этой формы рака лег-
кого характерны короткий анамнез, разнообразие клинических симптомов к мо-
менту установления диагноза, обусловленное значительным распространением
процесса, высокая частота паранеопластических синдромов (повышенная секре-
ция серотонина, адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, каль-
цитонина, соматостатина и др.).

Исследования, проведенные в последние годы, позволили уточнить ряд ней-
роэндокринных характеристик мелкоклеточного рака легкого и выделить марке-
ры, используемые для контроля за течением заболевания. Наибольшее практи- '
ческое значение при динамическом наблюдении за больными МРЛ имеют ,
маркеры СУЕКА-21-1, нейронспецифическая энолаза (Ы$Е) и раково-эмбрио-
нальный антиген (РЭА). Показано значение «антионкогенов» (генов — супрессо- :
ров опухоли) в развитии мелкоклеточного рака легкого и индентифицированы :

Жпгтлпьт гтгпятлггшА пппк д ргп йтникиовении. Вылелен ПЯЛ МО“
ноклональных антител к поверхностным антигенам клеток мелкоклеточного рака
легкого, однако до настоящего времени возможности их практического приме-
нения ограничиваются идентификацией микрометастазов в костном мозге (Гон-
чарская М.А. идр., 1991; Ьейегтап Л.А., 1994).

Клиническая картина заболевания представлена всеми характерными для рака
легкого симптомами, которые более выражены, сопровождаются интоксикацией
и нередко выпотом в серозных полостях.

Утвердилось ошибочное мнение, что МРЛ представляет собой относительно
небольшую первичную опухоль с обширным метастатическим компонентом во
внутригрудных лимфатических узлах, являющимся чуть ли не патогномоничным
признаком, а также ранним и обширным отдаленным метастазированием. Ис-
ключительно злокачественное течение заболевания позволило считать мелкокле-
точный рак легкого первично-генерализованным процессом, при котором мето-
дом выбора является консервативное противоопухолевое лечение. В значительной
мере этому способствовало и преувеличенное мнение о чрезвычайной чувстви-
тельности таких опухолей к лучевому и химиотерапевтическому воздействию.

По мере накопления клинических наблюдений с углубленным анализом кли-
нико-морфологических данных и результатов лечения различными методами
сформировалась убежденность в том, что мелкоклеточный рак легкого, как и
другие солидные опухоли, имеет локорегионарную стадию развития. В МНИОИ
им. П.А. Герцена хирургическое лечение проведено более чем 150 больным
мелкоклеточным раком легкого. Морфологическое исследование удаленных пре-
паратов дало возможность изучить зависимость частоты и характера поражения
внутригрудных лимфатических узлов от размеров первичной опухоли и гистоло-
гического подтипа мелкоклеточного рака легкого.

Вопреки распространенному мнению, у 25% оперированных больных мета-
стазы во внутригрудных лимфатических узлах отсутствовали. Следует отметить,
что у большинства из них размеры первичной опухоли соответствовали Т2 и ТЗ,
т.е. имелось поражение главного бронха при центральном раке или диаметр опу-
холи был более 6 см и она прорастала в соседние органы при периферическом
раке. Кроме того, у 40,4% больных имелось метастатическое поражение только
бронхолегочных лимфатических узлов или корня легкого (141), несмотря на боль-
шие размеры первичной опухоли (Т2-3).

Приведенные данные подтверждают тот факт, что и мелкоклеточный рак лег-
кого имеет локорегионарную стадию развития, определяющую лечебную страте-
гию. Это обусловливает возможность проведения активных диагностических ме-
роприятий и радикального лечения, выявления мелкоклеточного рака в
относительно ранних стадиях и позволяет нам рекомендовать для обозначения рас-
пространенности опухолевого процесса и при данной гистологической структуре
рака легкого, особенно у хирургических больных, пользоваться Международной
классификацией по системе Т14М. Одновременно возникает необходимость пере-
смотра общепринятой схемы стадирования мелкоклеточного рака легкого. Обна-
ружение метастазов у 70—90% больных МРЛ III—IV стадии позволило УеГегапх
Айгтп&гаНоп Ьип§ Сапсег 8ш<3у Огоир еще в 1973 г. предложить следующую систе-
матизацию: «локализованный процесс» — поражение гемиторакса, ипсилатеральных
средостенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корне-
вых узлов, специфический экссудативный плеврит на стороне поражения; «рас-
пространенный процесс» — поражение обоих легких, метастазы в отдаленных орга-
нах и/или в надключичных лимфатических узлах на противоположной стороне.
Впоследствии была осуществлена коррекция данной систематизации. О. АЬгатз и
соавт. (1988) предложили отнести поражение контралатеральных корневых лим-
фатических узлов к «распространенному процессу», а В. 81аЬе1 и соавт. (1989), К.8.
А1Ьаш и соавт. (1990) — исключить ипсилатеральный плеврит из категории «лока-
лизованный процесс». Такая, даже усовершенствованная, схема деления МРЛ от-
влекает клиницистов-онкологов от возможного решения проблемы ранней диаг-
ностики и более эффективного лечения этого грозного заболевания.

Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Гер-
цена, показали, что и мелкоклеточный рак легкого можно диагностировать в 1—11
стадии развития, определяющих возможность хирургического лечения этого кон-
тингента больных в сочетании с адъювантной полихимиотерапией (Трахтенберг
А.Х. и др., 1984, 1987, 1992). В дальнейшем к такому выводу пришли многие оте-
чественные и зарубежные хирурги (Жарков В. и др., 1994; 61п8Ьег§ К.6., 1989;
Каггег К. е! а1., 1989; 8ЬерЬег<3 ЕА. еС а1., 1991; МцПег Ь.С. е! а!., 1992; ОаУ18 8. е( а!.,
1993;\Уаба Н.еГа!., 1995; ЗЫеШкТЬ., Каггег К., 1998).

Нами установлена четкая зависимость частоты и характера поражения внут-
ригрудных лимфатических узлов от размеров первичной опухоли. Так, при пер-
вичной опухоли, соответствующей Т1, метастазы во внутригрудных лимфатичес-
ких узлах обнаружены у 33,3% больных, Т2 — у 68,6%, ТЗ - у 85% и Т4 — у всех
больных (рис. 10.1). При первичной опухоли, соответствующей Т1, отсутствова-
ли метастазы в лимфатических узлах средостения (142), при Т2 частота пораже-
ния этих узлов составила 26%, при ТЗ — 60%, при Т4 — 75%. Таким образом, даже
при первичной опухоли, соответствующей ТЗ, у 15% больных внутригрудные лим-
фатические узлы были интактными, у 25% были поражены узлы первого барьера
(К 1), а у 40% отсутствовали метастазы в средостенных лимфатических узлах. Ча-
стота метастазирования МРЛ во внутригрудные лимфатические узлы выше, чем
при недифференцированном крупноклеточном раке.

Приведенные данные позволяют установить показания к операции как пер-
вому этапу лечения больных мелкоклеточным раком легкого: это первичная опу-
холь, соответствующая Т1, при которой у 66% больных отсутствуют метастазы и у
33% поражены лимфатические узлы лишь первого барьера (141), и опухоль, соот-
ветствующая Т2, при которой у 32% больных отсутствуют внутригрудные мета-
стазы и у 42% поражены узлы первого барьера (141). При подтверждении в про-
цессе обследования больных мелкоклеточным раком легкого метастатического
поражения средостенных лимфатических узлов (ША стадия) оперативное вме-
шательство также не исключают из плана возможного комбинированного лече-
ния после неоадъювантной химиотерапии. Операцию выполняют по показаниям
в зависимости от непосредственного эффекта химиотерапии, в связи с чем в анг-
лоязычной литературе появился новый термин — адъювантное хирургическое ле-
чение (Нек! К., СипхЬегё ЕЛ., 1995). В многокомпонентной терапии хирургичес-
кий метод используют также при резектабельных формах МРЛ в случае
отсутствия эффекта химиолучевого лечения, что позволяет предположить ком-
бинированный подтип опухоли, т.е. наличие ди- или триморфного рака
(сочетание мелкоклеточного с другими гистологическими структурами) или
локального внутригрудного рецидива после консервативного лечения — 8а1уа§е
киг^егу (8Ьерйег<3 ЕА. ес а!., 1991).

Характер и частота метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы
зависят от подтипа мелкоклеточного рака легкого: при промежуточно-клеточном
Рис. 10.1. Частота поражения (в процентах) внутригрудных лимфатических узлов при мел-
коклеточном (а) и крупноклеточном (6) раке легкого, средостенных (в) и (г) соответствен-
но в зависимости от размеров первичной опухоли (Т).
подтипе поражение лимфатических узлов средостения констатировано у 38,4%
больных, овсяноклеточном — у 59% и комбинированном — у 57%. Установленная
зависимость поражения лимфатических узлов от величины первичной опухоли и
подтипа мелкоклеточного рака подтверждается результатами лечения.

Клиническая характеристика больных мелкоклеточным раком легкого, рент-
генологическая и эндоскопическая семиотика, особенности течения заболевания
описаны в предыдущих разделах. Для диагностики рака легкого этого гистологи-
ческого типа обычно используют общепринятые методы.

Учитывая склонность опухоли к массивному метастазированию, необходимо
проводить детальное исследование регионарных лимфатических узлов с выпол-
нением во время бронхоскопии транстрахеобронхиальной пункции, УЗИ брюш-
ной полости, сцинтиграфию костей, КТ головного мозга, стернальную пункцию,
а по показаниям применять и другие методы определения распространенности
опухолевого процесса, включая хирургические (парастернальная медиастиното-
мия, медиастиноскопия, торакоскопия и др.).

До последнего времени большинство публикаций было посвящено оценке эф-
фективности различных методов консервативного лечения — химиотерапии и ее
сочетания с лучевой терапией. Многие отечественные и зарубежные онкологи
раньше считали, что в связи с высокой злокачественностью мелкоклеточного рака,
характером метастазирования и плохим прогнозом установление диагноза этого
заболевания является противопоказанием к хирургическому лечению. Мелкокле-
точный рак считали «терапевтическим», чему способствовало представление о его
относительно более высокой чувствительности к лучевым воздействиям и влия-
нию противоопухолевых препаратов. Однако для тотальной регрессии опухоли в
локорегионарной зоне необходимо подведение высоких суммарных доз. Даже при
увеличении дозы до 60—64 Гр полной регрессии опухоли удается достичь только у
65% больных. Это обусловлено тем, что при мелкоклеточном раке опухолевая
популяция гетерогенна. Она содержит пул клеток, резистентных к ионизирую-
щей радиации и химиотерапевтическому воздействию и сохраняющих способ-
ность к репопуляции даже после подведения так называемых канцерицидных доз.
Все это обусловливает необходимость критического переосмысления традици-
онных установок на противоопухолевую терапию мелкоклеточного рака легкого
с оценкой целесообразности применения методов локального воздействия и оп-
ределением показаний к их использованию.

При «распространенной» форме заболевания обычно применяют консерва-
тивное лечение — химиотерапию.

10.1. Химиотерапия

Еще в 1969 г. К.А. Сгеепп и соавт. показали, что после трех курсов монохимио-
терапии продолжительность жизни больных мелкоклеточным раком легкого боль-
ше по сравнению с таковой при использовании плацебо, медиана выживаемости
увеличилась с 6 до 12 мес. С тех пор апробировано много противоопухолевых пре-
паратов (табл. 10.1) и доказана их различная активность (ЕеШ К., СИпвЬеге К., 1995).

Из существующих лекарственных противоопухолевых препаратов при мел-
коклеточном раке легкого не более 10 могут быть применены. К ним относятся
цифлофосфан, доксорубицин, адриамицин, цисплатин, винкристин, ифосфамид,
этопозид и др. Последние четыре препарата, согласно результатам недавно прове-
денных клинических исследований, можно отнести к числу весьма действенных-
объективный эффект достигается в среднем у 40-50% больных. Активность боль-
шинства приведенных препаратов сходна и в значительной степени зависит от рас-

пространенности процесса. При локали-
зованном процессе объективный эффект
достигается у 40—70% больных, а при рас-
пространенном — только у 10—40%.

Монохимиотерапию при мелкокле-
точном раке в настоящее время практи-
чески не применяют, так как ремиссии
кратковременны (не более 3—4 мес) и не
приводят к существенному увеличению
продолжительности жизни больных (Пе-
реводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1992;
Ре И К., ОткЬегё ВЛ., 1995).

Заслуживают внимания материалы
8.С. Огап! и соавт. (1992), согласно ко-
торым выделяют активные противоопу-
холевые препараты (непосредственный
эффект отмечается более чем у 20% боль-
ных), возможно, активные (у 10—20%) и
неактивные (менее чем у 10%).

Эффективность новых препаратов
(иринотекан, гемцитабин, таксотер, так-
сол, навельбин) не выше, чем перечис-
ленных выше. В целом при монохимио-
терапии полной клинической ремиссии
удается добиться у 20—40% больных с ло-
кализованным процессом, а при распро-
страненном процессе — не более чем у 10%

Препарат

Таблица 10.1. Противоопухолевые
препараты, активные в монорежиме при
мелкоклеточном раке легкого

Непосредственный
объективный
эффект, %

Кармустин 20
Карбоплатин* 40
Ломустин 15
Циспластин* 15
Циклофосфамид* 40
Доксорубицин* 30
Эпирубицин(высокие дозы) 50
Этопозид (внутривенно)* 40-50
Этопозид (внутрь)* 50
Гексаметилмеламин 30
Ифосфамид 40-50
Метотрексат 35
Эмбихин 35
Тенипозид 40-50
Винкристин* 35
Виндезин* 30

* Препараты, наиболее часто применяе-
мые в настоящее время.

больных. Максимальная продолжительность жизни больных больше 2 лет, но ни
один из них не живет более 5 лет (Переводчикова Н.И., 1997; Напзеп Н., 1994).

Значительно эффективнее комбинированная химиотерапия. Относительно
высокая чувствительность мелколкеточного рака к лекарственному лечению обус-

ловила разработку и практическое применение многочисленных схем полихими-
отерапии с использованием 2—4 цитостатиков.

В. Бек! и В. бтвЬеге (1995) приводят схемы полихимиотерапии, наиболее ча-

сто применяемые при мелкоклеточном раке легкого.

Комбинации препаратов Аббревиатура
Циклофосфамид+адриамицин (доксорубцин) СА
Адриамицин+этопозид АЕ
Этопозид+цисплатин УрР
Циклофосфамид+адриамицин+винкристин+этопозид САУЕ
Циклофосфамид+адриамицин+винкристин САУ
Этоп озид+карбо плати н УрСР
Ифосфамид+цисплатин+этопозид 1РЕ

Цисплатин+винкристин (онковин)+доксорубицин+этопозид РООЕ
Наиболее удобны для практического применения, эффективны и хорошо пе-
реносятся больными схемы комбинированной химиотерапии САУ, САУЕ, 1РЕ
и АЕ. При использовании любой из перечисленных схем полихимиотерапии
объективный эффект достигается в среднем у 80% (у 40—69% — полная ремис-
сия) больных с локализованной формой мелкоклеточного рака легких и у 65—
70% — с распространенным процессом (у 10—20% — полный эффект) (ЕеШ К.. е1 а1.,
1988). Средняя продолжительность жизни больных с локализованной формой
заболевания равна 18—20 мес, около 5% из них живут более 2 лет (Зопхоп Э.Н. с1а1.,
1991; Миггау М. е! а1., 1991; ТоигапП.М. с( а1., 1991). При распространенном про-
цессе средняя продолжительность жизни больных составляет лишь 10 мес (1Ме
Э.С. с! а!., 1991; КпкУапзеп Р.Е. е! а!., 1991). Продолжительность жизни больше
у больных с локализованной формой заболевания при хорошем общем состоя-
нии до и в процессе химиотерапии, у которых удалось добиться полного непос-
редственного эффекта.

Среди новых комбинаций обращают на себя внимание режимы с включени-
ем таксола, характеризующиеся высокой эффективностью (табл. 10.2).

Согласно результатам двух исследований, объективный противоопухолевый
эффект равнялся в среднем 94,6%, в том числе у 48,6% больных достигнута пол-
ная регрессия опухоли. Таксол применяли в дозе 200 мг/м2 в виде одночасовой
инфузии, эптопозид — внутрь.

Комбинированная химиотерапия, которую применяли и в предыдущие годы,
также обеспечивала объективный эффект у 60—92% больных, а у 13—56% наблюда-
лисьполные ремиссии, средняя продолжительность жизни больных достигала 18 мес.

В нашей стране широко используют полихимиотерапию по схеме САМ (цик-
лофосфан 1—1,5 г/м2+ адриамицин 60 мг/м2 + метотрексат 30 мг/м21 развнеделю),
модифицированной в ОНЦ РАМН (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1994,1997).
Изучены возможности лекарственных комбинаций, включающих АСМ И (нидран),
цисплатин и этопозид, а также таксол и цисплатин. В частности, разработаны две
новые схемы полихимиотерапии (СЕМУ и АУР), эффективные при метастатичес-
ком поражении печени, надпочечников и центральной нервной системы:

Таблица 10.2. Эффективность новых комбинаций препаратов, включающих таксол, при
мелкоклеточном раке легкого

Авторы и год публикации Число больных Комбинации препаратов Непосредственный эффект. %
ОЭ полная регрессия
Ю. На1пь'А'опЬ и соавт. (1996) 25 СЕТ 99,0 54,0
К. Ке11у и соавт. (1996) 12 РЕТ 100,0 25,0
В с е г о... 37 - 94,6 48,6

Примечание. ОЭ — объективный эффект; С — карбоплатин; Е — этопозид; Р — цисп-
латин; Т — таксол.
1 .СЕМУ: циклофосфан 1 г/м2 внутривенно в 1-й день,
эпирубицин 80 мг/м2 внутривенно в 1 -й день,
метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1-й день,
винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 нед, всего 3—4 курса.

2 . АУР: АС1Ч И 1—3 мг/кгв 1-й день,
вепезид 100 мг/м2 внутривенно на 4, 5 и 6-й день,
цисплатин 40 мг/м2 внутривенно на 2-й и 7-й день,
Интервал 6 нед, всего 3—4 курса.

При проведении полихимиотерапии по схеме СЕМУ непосредственный объек-
тивный эффект удается достичь у 30% больных, из них полной ремиссии - у 9%,
а при использовании схемы АУР — у 55 и 9% больных соответственно.

П ри применении альтернирующих режимов химиотерапии (ци клофосфан, док-
сорубицин и винкристин; цисплатин и этопозид) не выявлено их преимуществ
(К.О111 ВЛ. е1 а1., 1992). В рандомизированных исследованиях не установлено чет-
кой корреляции между выживаемостью больных мелкоклеточным раком легких
и интенсивностью химиотерапии (Юазз К. еГа!., 1991; Агпцада К. с1а!., 1993; 1Ьс1е Э.
с1 а1., 1994). Результаты аутотрансплантации костного мозга, стволовых костно-
мозговых клеток периферической крови и применения колониестимулирующих
факторов (ГМ-КСФ — лейкомакс и Г-КСФ — ленограстим) с целью интенсифи-
кации терапевтических режимов свидетельствуют о возможности увеличения про-
цента ремиссий, но нс повышения выживаемости больных (Горбунова В.А. и др.,
1993; Сагпеу Э.М., 1995). В рандомизированном исследовании показано, что при-
менение Г-КСФ в дозе 5 мг/кгв сутки в интервале между циклами У1СЕ (винкри-
стин, ифосфамид, карбоплатин, этопозид) способствует повышению интенсив-
ности химиотерапии и увеличению 2-лстней выживаемости (\Уа11 Р.З. е! а1., 1995).
Однако при интенсифицированном режиме повышается ранняя токсичность — 6
из 34 больных умерли от токсикоза.

Одна из причин кратковременности ремиссий при проведении химиотера-
пии у больных мелкоклеточным раком легкого — развитие устойчивости к отдель-
ным химиопрепаратам. Единственный способ избежать этого заключается в че-
редовании различных схем химиотерапии.

Кратковременность клинического эффекта находит объяснение в эксперимен-
тальных исследованиях. К. УшФЯоу и соавт. (1982) изучили изменения параметров
кинетики клеточных популяций у больных мелкоклеточным раком легкого, вызван-
ные лечением. Для анализа изменений клеточного цикла использовали проточную
цитометрию ДНК в клетках метастазов. Во время полихимотерапии эти изменения
предшествовали уменьшению размеров опухоли. Максимальные изменения пара-
метров клеточного цикла соответствовали уменьшению через 3—5 дней количества
клеток в фазе С( (с 70 до 1%), увеличению количества клеток в фазе 8 (с 32 до 90%) и
в фазах С2 и М (с 14 до 88%). Объем опухоли начинал уменьшаться уже на 2-й день
лечения. Гибель значительного количества клеток мелкоклеточного рака легкого в
начале лечения не означает, что оно будет успешно завершено. Для полной резорб-
ции опухоли и увеличения продолжительности жизни больных целесообразно соче-
тать 3—4 препарата различного механизма действия, использовать активные схемы
комбинированной химиотерапии и проводить повторные курсы лечения для под-
держания ремиссии. Интенсивные повторные курсы химиотерапии позволяют про-
длитьжизнь больных в среднем на 16,5 мес: при локализованном процессе - на
21 мес и при распространенном — на 10 мес (ЗсйикУ, 1981; Зсйгшск С., 1993).
Обязательным условием проведения лекарственного лечения больных мел-
коклеточным раком легкого является постоянный контроль с применением фиб-
робронхоскопии, позволяющей оценить результаты терапии и в случае необхо-
димости планировать дополнительное воздействие на остаточную опухоль.
Существует достоверная корреляция между непосредственным эффектом и ре-
зультатами лечения. Только больные, у которых удается получить полную клини-
ческую ремиссию, имеют реальные шансы на продление жизни до 2 лет, причем
отдельные пациенты этой группы живут без признаков заболевания более 2 лет
(Бычков М.Б., 1994; Сагпеу О.Ы., 1995).

Раннее возникновение рецидива заболевания ухудшает непосредственные
результаты химиотерапии мелкоклеточного рака легкого. Установлено, что из
числа больных, у которых констатирован полный эффект лечения, у 35% рецидив
и метастазы возникают только в органах грудной полости, у 30% — в органах груд-
ной полости и других органах, у 35% — только в отдаленных органах.

В последнее время проводят исследования с целью изучения возможностей
так называемой поздней интенсификации терапии, когда при ремиссии после
обычной индукционной химиотерапии больным вводят высокие дозы цитоста-
тиков под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.
По материалам А.В. ЕПак и соавт. (1993), после полной или выраженной частич-
ной ремиссии больным проводили высокодозную консолидирующую химиоте-
рапию с аутотрансплантацией костного мозга и лучевую терапию. У 15 из19 боль-
ных с локализованным процессом достигнута полная регрессия опухоли, а
2-летняя выживаемость составила 53%. Следовательно, реальная возможность
стойкой ремиссии и увеличения продолжительности жизни больных имеется толь-
ко при получении полного эффекта в локорегионарной зоне.

10.2. Роль лучевого метода в комплексном лечении

На протяжении последних двух десятилетий основным направлением науч-
ных исследований, проводимых с целью повышения эффективности лечения боль-
ных с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого, является проведе-
ние полихимиотерапии в сочетании с лучевым лечением. В первые годы
разработки метода химиолучевого лечения лучевую терапию сочетали с монохи-
миотерапией. В дальнейшем во многих работах, посвященных оценке результа-
тов химиолучевого лечения с применением полихимиотерапии, было доказано,
что, несмотря на различные комбинации лекарственного компонента и облуче-
ния, последовательность их применения, уровни разовых и суммарных доз, хи-
миолучсвое лечение имеет преимущества перед только полихимиотерапией: лу-
чевая терапия способствует увеличению процента полных ремиссий, уменьшению
риска локорегионарного рецидивирования и достоверному увеличению показа-
телей выживаемости больных (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984; Раупе
В.С. е1 а1., 1989; Рц»поп ЕР. е1 а1., 1992; Миггау М. е( а1., 1993).

В 80-х годах дискутировался вопрос о показаниях к проведению облучения
после полихимиотерапии: при полном и частичном эффекте (ГлсйГег А.8., 1986),
только при полном (Сох З.Э., 1987) или только при частичном эффекте (Сиассопе
С.Б., 1985). Проводили исследования по совершенствованию лекарственного
компонента (подбор противоопухолевых агентов, схем и доз) химиолучевого ле-
чения, но научной разработке методики лучевой терапии уделяли недостаточно
внимания. Как правило, применяли классическое или укрупненное фракциони-
рование в СОД 30—40 Гр. Лишь в ряде исследований использовали современные
дозо-временные параметры лучевой терапии с учетом биологических и радиоби-
ологических особенностей мелкоклеточного рака легкого (Улицкий Н.И., 1990;
Бойко А.В., 1991; Ьаззеп Ц. е( а1., 1995).

Эффективность комбинированной химиолучевой терапии изучена в ОНЦ
РАМН (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984). Использованы пять режимов
полихмиотерапии (циклофосфан+метотрексат+нитрозометилмочевина; цикло-
фосфан + метотрексат + ССЬШ; адриамицин + винкристин + ДТИК; циклофос-
фан + адриамицин + метотрексат; циклофосфан + вепезид + адриамицин) в ком-
бинации с облучением. Лечение начинали с химиотерапии, на 4-й неделе
присоединяли лучевое лечение, которое проводили в течение 4, 5, 6, 8 и 9 нед.
Продолжительность курса лечения 10 нед (табл. 10.3).

Дистанционную гамма-терапию проводили с двух встречных фигурных по-
лей — переднего и заднего, облучали все средостение даже в отсутствие метаста-
тического поражения лимфатических узлов. Независимо от состояния надклю-
чичных лимфатических узлов облучению подвергали обе надключичные области
(СОД 30 Гр).

Поддерживающую химиотерапию начинали через 1 мес после окончания ос-
новного курса лечения и с интервалом в 1 мес проводили постоянно, пока сохра-
нялся достигнутый эффект. Максимальная длительность поддерживающей тера-
пии — 2 года. Циклофосфан по 1 г и метотрексат по 20 мг вводили внутривенно 1
раз в 10 дней в течение 3 нед. ССМ11 в дозе 50 мг/м2 назначали внутрь 1 раз в 6 нед.
Средняя продолжительность жизни больных равнялась 14,2 мес: при полной

Таблица 10.3. Интенсивная химиолучевая терапия мелкоклеточного рака легкого

Неделя лечения Доза облучения, Гр* Циклофосфан (500 мг/м2 внутривенно)** Метотрексат (10 мг/м2 внутрь)*** Нитрозометил- мочевина (400 мг внутри- венно)****
1-я — + + +
2-я — — + —
3-я — — + +
4-я 10 + + —
5-я 10 — + +
6-я 10 — + —
7-я — + + +
8-я 10 — + -
9-я 10 — + +
10-я — + + —

*2 Гр ежедневно, недельная доза 10 гр, СОД 50 Гр.

**Суммарная доза 4—4,6 г, средняя — 3,7 г.

***Суммарная доза 100—400 мг, средняя — 188 мг.

****Суммарная доза 1,2-2,4 г, средняя — 2 г.
регрессии — 30,4 мес, при регрессии менее 50% — 10 мес, у больных с локализо-
ванным процессом — 16,3 мес, с распространенным - 8,3 мес. Таким образом,
продолжительность жизни больных зависела в основном от выраженности не-
посредственного эффекта и была наибольшей при полной регрессии опухоли.

Сводные данные ОНЦ РАМН об эффективности сочетания различных схем
полихимиотерапии с дистанционной гамма-терапией (табл. 10.4) свидетельству-
ют, что полной регрессии удается достичь в среднем у 40,6% больных, средняя
продолжительность жизни которых составляет 12,6 мес. Более 2 лет прожили 19,4%
больных, более 5 лет - 9,4%.

Некоторые ведущие специалисты начинают облучение одновременно с хи-
миотерапией цисплатином и вепезидом, а в ОНЦ РАМН предпочтение отда-
ют комбинации САМ с лучевой терапией, которую проводят после третьего
цикла химиотерапии, т.е. начиная с 6-й недели лечения. После применения
такой методики химиолучевого лечения у 410 больных с локализованной фор-
мой мелкоклеточного рака легкого полная клиническая ремиссия наступила у
60%, медиана выживаемости составила 21 мес. Более 2 лет прожили 18 боль-
ных, более 5 лет - 5% (Псрсводчикова Н.И., 1997). Идентичные результаты

Таблица 10.4. Эффективность комбинированной химиолучевой терапии у больных с
локализованной формой мелкоклеточного рака легкого

Схема лечения Число больных Объектив- ный эффект, % Полная регрессия опухоли, % Средняя продолжитель- ность жизни, мес Число больных (в %), проживших более
2 лет 5 лет
Циклофосфан + нмм*** + метотрексат + 50 Гр 29 83 24 10,7 10,0 3,0
Циклофосфан + ССМО + .метотрексат + 50 Гр 22 68 23 11,2 18,0 7,0
Адриамицин + винкристин + ДТИК + 50 Гр 20 85 30 12,8 20,0 17,0
Циклофосфан + адриамицин + метотрексат + 42 Гр* 58 94 64 16,8 16,0 7,0
Циклофосфан + вепезид + адриамицин + ТКМ** + 50 ГР 13 100,0 62 11,6 33,0 15,0
Всего... 142 86,0 40,6 12,6 19,4 9,4

* Курс лечения 5 нед. Облучение начинали со 2-й недели в дозе 4 Гр ежедневно (2 раза вдень
но 2 Гр) и проводили 4 раза в неделю (16 Гр). На 5-й неделе назначали аналогичный курс.
**ТКМ — аутотрансплантация костного мозга.

♦♦♦МММ — нитптлмртиямпчрйиия
химиолучевого лечения получены в Национальном раковом институте США и
ряде крупных европейских центров (Зойпзоп В.Е. е! а1., 1990; Зоийапи К.Ь. е1 а1.
1990; Ёаякеп I). е! а1., 1995).

До сих пор не получен однозначный ответ на вопрос о поддерживающей (дли-
тельность, количество курсов, схемы) химиотерапии. Существовавшее представ-
ление о необходимости ее проведения в течение 2 лет было опровергнуто на осно-
вании результатов ряда рандомизированных исследований, в которых показано,
что увеличение продолжительности лечения приводит к некоторому увеличению
периода до прогрессирования заболевания, но не влияет на выживаемость боль-
ных (ЕШпеег Б.8. е1 а!., 1990; С1асопе С. е( а1., 1993; 8сиПегЕР. е! а!., 1995). Со-
гласно решению Международной консенсусной группы специалистов по мелко-
клеточному раку легкого, наиболее приемлемым стандартом лечения является
проведение 6 циклов активной химиотерапии, при использовании режима ЕР (это-
позид и цисплатин) достаточно 4 циклов, эквивалентных 6 циклам при примене-
нии других комбинаций (Випп Р.А. с! а1., 1992).

Классическая методика заключается во фракционировании СОД до 50 Гр.
Вместе с тем при мелкоклеточном раке легкого, являющемся быстропролифери-
руюшей опухолью с более выраженной тенденцией к восстановлению, чем у нор-
мальных клеток, предпочтительнее использовать укрупненные фракции либо су-
перфракционирование (Бойко А.В. идр., 1989; Нодяоп Э. с(а1., 1984).

Значительным опытом лучевого и химиолучевого лечения больных мелкокле-
точным раком легкого располагает клиника лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Гер-
цена (Е.С. Киселева, А.В. Бойко). При подведении дозы 30—60 Гр с использованием
методики классического фракционирования полной регрессии опухоли и регио-
нарных метастазов удалось достичь примерно у 1/3 больных. С учетом наличия
радиорезистентных опухолевых клеток при мелкоклеточном раке легкого и осо-
бенностей его клеточной кинетики (большой пролиферативный пул, короткий
период удвоения опухоли, высокая скорость репопуляции, наличие гипоксичес-
ких клеток) признано целесообразным применять укрупненные фракции (3,6 Гр).
В связи с низкой толерантностью нормальной легочной ткани разработан метод
расщепления ежедневной укрупненной дозы натри части по 1,2 Гр, которые под-
водят с интервалом 5 ч. При облучении в дозе 32,4 Гр (эквивалентно 44 Гр при
классическом фракционировании) положительный объективный эффект достиг-
нут у 100% больных, из них у 35% наступила полная резорбция опухоли. При ис-
пользовании такой методики у половины больных в сроки до 12 мес развился ре-
цидив в зоне облучения, что послужило основанием для повышения СОД до 52,4
Гр. Дополнительно 20 Гр (по 2 Гр 5 раз в неделю) подводили после 3-недельного
курса химиотерапии. Это обеспечило достоверное увеличение частоты полной
регрессии опухоли до 65,5%.

После химиолучевого лечения в течение 2 лет проводили поддерживающую
полихимиотерапию циклофосфаном (400 мг/м2 внутривенно на 2, 9 и 16-й день),
винкристином (2 мг/м2 внутривенно в 1-й, на 8-й и 15-йдень) и нитрозометилмо-
чевиной (400 мг/м2 внутривенно на 5, 12 и 19-й день). Продолжительность курса
лечения 3 нед, интервал между курсами 2—3 мес. Средняя продолжительность
жизни больных составила 15,8 мес, более 2 лет прожили 14% больных, а при пол-
ной регрессии опухоли около 50% (Бойко А.В. и др., 1991).

Наилучшие результаты достигнуты при проведении химиотерапии в сочета-
нии с облучением по методике суперфракционирования (1,2 Гр 3 раза вдень с
Таблица 10.5. Результаты рандомизированного исследования по изучению
эффективности операции или лучевой терапии на первом этапе комбинированного
лечения с адъювантной химиотерапией

Метод лечения Число больных Средняя продолжитель- ность жизни, мес Число больных (в %), проживших более
1 года Злет 5 лет
Лучевая терапия + химиотерапия: 41 23,9 81,6 29,6 5,8
полный эффект 23 30,9 86,6 50,0 12,5
частичный эффект 18 14,3 75,0 — —
Операция + химиотерапия 48 32,3 72,6 32,8 32,8

интервалом 5 ч) и подведением 46,8 Гр по непрерывному курсу за 13—14 дней, что
эквивалентно 62 Гр при классическом фракционировании. Более 2 лет прожили
23,5% больных, а при полной резорбции опухоли — 57,1%.

При химиолучевом лечении в объем облучения включают первичный очаг,
регионарные зоны на стороне поражения, бифуркационные и контралатераль-
ные паратрахеальные лимфатические узлы. Надключичные зоны облучают с обе-
их сторон в разовой дозе 2 Гр, СОД 30 Гр с профилактической целью и не менее
50 Гр при наличии метастазов. Профилактическое облучение надключичных об-
ластей проводят на втором этапе лечения на фоне полихимиотерапии, а при на-
личии метастазов — одновременно с лучевым воздействием на основной очаг.

В МНИОИ им. П.А. Герцена проведено рандомизированное исследование, в
котором проводили сравнительную оценку эффективности операции и лучевой
терапии на первом этапе комбинированного лечения у 89 больных резектабель-
ным мелкоклеточным раком легкого (Бойко А.В. и др., 1989; Трахтенберг А.Х. и
др., 1992). У 48 больных после операции и у 41 пациента после лучевого лечения
проводили адъювантную полихимиотерапию (табл. 10.5).

В первой группе 5-летняя выживаемость составила 32,8%, а во второй, даже
при полном непосредственном эффекте, - лишь 12,5%. Следовательно, при ре-
зектабельных формах мелкоклеточного рака легкого операция имеет преимуще-
ство перед лучевой терапией в качестве первого этапа комбинированного лече-
ния. Такую точку зрения подтверждает мировой опыт (Каггег К., 1989; ЕЬегйагФ
XV. е! а1., 1995; Рек! В., СппаЬегё КД-, 1995).

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработаны и апробированы различные вари-
анты химиолучевого лечения больных с локализованной формой мелкоклеточ-
ного рака легкого с использованием новых режимов фракционирования дозы
ионизирующего излучения и различных СОД: суперфракционирование (1,2 Гр 3
раза в день), укрупненное фракционирование (3,6 Гр) и динамическое фракцио-
нирование дозы при изоэффективном значении СОД 60 Гр (Бойко А.В., 1991)-
Наиболее эффективной оказалась методика суперфракционирования (1,2 Гр 3 раза
вдень, СОД 52,4 Гр) в сочетании с полихимиотерапией, при использовании кото-
рой у 53,8% достигнута полная резорбция, у 46,2% — частичная, а при классичес-
ком (Ьпакпиониоовании ТТОЧМ (АП ГМ — 77 1Л ^А СПЛТПРТЛтприил ГТпм пгчпыпй
резорбции опухоли ремиссия стойкая: более 3 лет прожили 27,2% больных, более 5
лет — 23,6%; при частичном эффекте ни один из пациентов не дожил до 3 лет.

Изолированный плевральный выпот даже при обнаружении в плевральной
жидкости опухолевых клеток не должен служить противопоказанием к химиолу-
чевому лечению по радикальной программе (ЬМпёйоп К. е! а1., 1982). Из 56 боль-
ных более 2 лет прожили 22% больных, более 5 лет — 11,7%.

Метастазы в головном мозге во время установления диагноза мелкоклеточного
рака легкого выявляют примерно у 10% больных, в процессе лечения и динами-
ческого наблюдения - у 20-40%, а на вскрытии —у 65%. В ОНЦ РАМН проведен
анализ историй болезни 631 больного с локализованной (387) и распространен-
ной (244) формами мелкоклеточного рака легкого, из них метастазы в головном
мозге выявлены у 20 и 33,6% соответственно (Михина З.П., 1997).

По материалам 1М. Миггау и соавт. (1993), В. Котак! и соавт. (1993), химиолу-
чсвое лечение больных с локализованным процессом приводит к увеличению ча-
стоты развития интракраниальных метастазов в тех случаях, когда облучение про-
водят в более поздние сроки после начала химиотерапии, по сравнению с этим
показателем при раннем облучении. Аналогичные результаты приводит З.П. Ми-
хина (1997): при раннем облучении грудной клетки (одновременная или переме-
жающаяся химиолучевая терапия) метастазы в головном мозге выявлены у 20,8%
больных, при позднем начале лучевой терапии (последовательная) — у 37,8%. Из
171 больного с интракраниальными метастазами лучевая терапия осуществлена у
96. Разовая доза равнялась 3-4 Гр (у 72% больных), СОД - 30—40 Гр, но не превы-
шала 56—60 Гр на отдельные очаги. Облучение проводили на фоне дегидратаци-
онной терапии (глюкокортикоиды, мочегонные), которую начинали за 1—2 дня
до лучевой терапии, продолжали в процессе ее проведения и в первые 2 мес после
окончания. Объективный эффект в виде полной регрессии констатирован у 42,4%
больных, частичной регрессии — у 41,4%, а по результатам компьютерной томог-
рафии — у 40 и 29,7% соответственно. Средняя продолжительность жизни боль-
ных с 1-го дня после облучения головного мозга равнялась 30,3 нед, а без облуче-
ния (химиотерапия, симптоматическое лечение) — 14 нед: 6 мес прожили 45 и
13,0% больных соответственно, 1 год — 13,5 и 4%.

В последнее десятилетие много внимания уделяют разработке лекарственных
методов лечения метастазов в центральной нервной системе (Кпз1еп8еп С.А. е1
а!., 1992; Кпхцапзеп Р.Е. е1 а1., 1993; МогегеЗ.Е е1а1., 1993; РокЦтшзР.Е. е1 а1., 1995).
После полихимиотерапии тенипозидом, цисплатином в сочетании с 5-фторура-
цилом, платиной с этопозидом объективный эффект отмечается до 84% больных,
из них у 40% — полная регрессия.

У 30—65% больных мелкоклеточным раком легкого метастазы в головном мозге
обнаруживают прижизненно.

Н.Н. Напзсп в 1973 г. предложил проводить профилактическое облучение го-
ловного мозга (ПОГМ) с целью предотвращения развития клинически и рентге-
нологически невыявляемых микрометастазов в центральной нервной системе. Од-
нако до сих пор вопрос о целесообразности проведения ПОГМ не решен
окончательно. По мнению авторов многочисленных публикаций и обзоров, по-
священных мелкоклеточному раку легких, профилактическое облучение голов-
ного мозга является обязательным компонентом лечебных программ, но при ус-
ловии полной регрессии первичной опухоли и внутригрудных метастазов в
результате проведения полихимиотерапии или химиолучевого лечения. Облуче-
ние всего мозга обычно осуществляют с двух встречных полей: разовая доза 2—3 Гр
при СОД 30—36 Гр по изоэффекту в течение 2—3 нед.

По материалам большинства исследователей, ПОГМ приводит к снижению
частоты развития метастазов мелкоклеточного рака легкого в головном мозге в
2—4 раза. З.П. Михина (1997) изучила эффективность ПОГМ у 44 больных с лока-
лизованной формой мелкоклеточного рака легкого, у которых получен положи-
тельный ответ на первичное химиолучевое лечение (одновременно или последо-
вательно). Облучение головного мозга проводили в среднем на 15-й неделе
основного лечения. Интракраниальные метастазы выявлены у 6 (13,6±5,2%) из
44 больных, а без профилактического облучения головного мозга - у 82 (3 3± 3%)
из 248. Следовательно, профилактическое облучение мозга приводит кдостовер-
ному снижению частоты развития метастазов в головном мозге примерно в 2,5
раза. У больных, у которых произошла полная регрессия опухоли, одновременно
установлены лучшие показатели 2-летней выживаемости после ПОГМ по срав-
нению с пациентами, которым облучение головного мозга не проводили, —
39,0±8,9 и 14±5,0% соответственно.

Положительное влияние ПОГМ на выживаемость больных преимуществен-
но с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого отмечают большин-
ство авторов (А1ехороп1о8 С.Сг., 1993; ОйопокЫТ. сГа!., 1993; Миггау М. е( а!., 1994;
Котак! К. с! а1., 1995). В единичных публикациях это мнение не подтверждается
(НоууагбЗ.еГа!., 1981; 8еубе1 Н. е( а!., 1983; БНезх 3. е1 а1„ 1995). Наконец, в рандо-
мизированных исследованиях на больших группах больных, в которых суммиро-
ваны данные многих центров, нс выявлено улучшения или ухудшения выживае-
мости больных после ПОГМ (КеПу К. с! а1., 1993; 81отап ВЗ. е! а1., 1993; Уегопеы
А. е1 а1., 1993; Агпа§ас1а К. е1 а1., 1994; 8йа\у Е.С. е1 а!., 1994).

Продолжаются исследования с целью разработки оптимальных схем фракцио-
нирования дозы при облучении мозга с использованием СОД 30 Гр по изоэффек-
ту, разовые дозы колеблются от 2 до 8 Гр, количество фракций — от 1 до 15, в
одном из исследований использовали расщепленный курс (Маигег Ь.Н. с1 а1., 1993).
ПОГМ было ранним (10—15-я неделя) или отсроченным (24-40-я неделя) по от-
ношению к 1-му дню лечения больных, в некоторых исследованиях ПОГМ про-
водили одновременно с облучением грудной клетки.

В последние годы большое внимание уделяют изучению поздних лучевых по-
вреждений головного мозга — постлучевой энцефалопатии, основными невроло-
гическими симптомами которой являются головная боль, головокружение, шат-
кость походки, нарушения сна, ухудшение памяти и аппетита, раздражительность
(Михина З.П., 1997). Поданным автора, энцефалопатия развивается преимуще-
ственно после применения СОД 38 Гр по изоэффекту и разовых доз 3 Гр.

В публикациях, посвященных изучению состояния долгоживущих больных
мелкоклеточным раком легкого, приводятся данные о 3—10% больных с серьез-
ными неврологическими нарушениями, которые предположительно являются
следствием профилактического облучения головного мозга (АПэаш К.8. е1 а1., 1991;
ТиптаА.Т., 1992; Газкеп 11. е( а1., 1993; Ве1аш С.Р. е( а!., 1994). Между тем изучение
состояния больных до и в ближайший период после ПОГМ по психометричес-
ким тестам показало, что до облучения более чем у 90% пациентов отмечались
изменения этих тестов, а некоторое увеличение их числа после ПОГМ было не-
достоверным по сравнению с больными, которым не проводили облучение го-
ловного мозга (ОйопокЫ Т. ег а!., 1993; Си11 А. е! а1., 1994; Котак! К. с! а1., 1995).
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы позволяет сде-
лать заключение, что в схемы лечения больных с локализованными формами мел-
коклеточного рака легкого нужно включать (в случаях полного или выраженного
непосредственного объективного эффекта) профилактическое облучение голов-
ного мозга, предпочтительно в ближайшие сроки после диагностики заболева-
ния и при согласии пациента.

Завершая изложение данных о современном состоянии консервативного про-
тивоопухолевого лечения больных с локализованными формами мелкоклеточ-
ного рака легкого, следует привести итоговые материалы, свидетельствующие о
возможности излечения данного заболевания. Так, по данным Национального
ракового института США, после полихимиотерапии и химиолучевого лечения
886 больных более 2,5 года прожили 11%, более 5 лет - 2,3% (ЗоЬпзкэп В.Н.,
1993). По сводным материалам Копенгагенского института онкологии, включа-
ющим данные 0 1714 больных, проживших от 5 до 18 лет после лечения, 5-лет-
няя выживаемость составляла 4,8%, 10-летняя — 1,8% (1_а$$еп Ц. е1 а!., 1995).
Аналогичные результаты получены в ОНЦ РАМН: из 410 больных мелкокле-
точным раком легкого более 3 лет прожили 8,9%, 5 лет - 5%, 10 лет — 2,2% (Быч-
ков М.Б., 1995). Заслуживает внимания проведенный автором анализ группы
больных (15 пациентов) с локализованной формой мелкоклеточного рака лег-
кого, проживших более 5 лет (до 18) без рецидива и метастазов. Из них 3 прове-
дена полихимиотерапия и 12 — химиолучевое лечение. Поддерживающую хи-
миотерапию (2—16 курсов) получали 11, а ПОГМ проведено только 5 больным.

В последние годы появились публикации, в которых сообщается об отдель-
ных случаях развития метахронных злокачественных опухолей (немелкоклеточ-
ный рак легкого, желудка, мочевого пузыря, лимфомы, острый лейкоз и др.) пос-
ле излечения мелкоклеточного рака легкого (Трахтенберг А.Х. и др., 1993,3ойп81оп
Э.Н., 1993; Ьаакеп С. е1 а!., 1995).

10.3. Роль хирургического метода в комбинированном лечении

В течение последних 20 лет идет интенсивное изучение возможностей и роли
хирургического метода в лечении больных мелкоклеточным раком легкого. В 70-х
годах в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами (5-летняя выжи-
ваемость 1%) хирургического лечения его проведение считали нецелесообразным. В
последующие годы количество публикаций, в которых обсуждаются вопросы хирур-
гического лечения, прогрессивно увеличилось. В них многие авторы приводят весь-
ма обнадеживающие показатели 3- и 5-летней выживаемости (табл. 10.6).

По сводным данным публикаций за 1977—1994 гг., из 3042 больных более 5
лет после хирургического лечения прожили 17,9%. Если суммировать данные со-
временной литературы, то следует признать целесообразность выполнения хи-
рургического лечения больных мелкоклеточном раком легкого, при этом лучших
результатов удается достичь при первичной опухоли Т1-2 без регионарных мета-
стазов (МО) либо с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатичес-
ких узлов (М1), периферической форме, неовсяноклеточном подтипе.

По нашим данным, выраженное влияние на отдаленные результаты хирур-
гического лечения оказывает степень распространения опухолевого процесса
(рис. 10.2). Неудовлетворительные результаты лечения отмечаются при III ста-
дии заболевания. Аналогичные результаты хирургического лечения получены
Таблица 10.6. Пятилетняя выживаемость больных мелкоклеточным раком легкого после
хирургического лечения

Авторы и год публикации Число больных Из них прожили более 5 лет, %
Р.И. Вагнер, Н.И. Блинов (1980) 70 14,0
С.П. Григорьева и соавт. (1981) 36 17,0
М.Л. Шулутко и соавт. (1983) 74 14,3
А.Х. Трахтенберг и соавт. (1984) 84 16,0
Э.Я. Друкин и соавт. (1985) 79 15,2
А.И. Пирогов и соавт. (1989) 58 9,1
М.И. Перельман и соавт. (1989) 82 27,0
М.И. Давыдов и соавт. (1997) 58 9,0
Н. 8рП1а и соавт. (1977) 144 1,0
О. 8Ьоге, М. Рапе1Ь (1979) 64 25,0
3. Меуег и соавт. (1982) 197 3,5
О1Иа Мйзио и соавт. (1982) 204 15,1
Т. БЫеЮх и соавт. (1982) 132 23,0
О. 8е1а^гу (1982) 635 8,0
Е ЗИерЬегО и соавт. (1983) 35 24,0
А. ВаиОгсх! и соавт. (1984) 284 24,0
Н. ЗсЬиИг и соавт. (1984) 152 14,3
К. Рапгпег(1985) 23 26,1
Н. 8огеп$еп и соавт. (1986) 76 8,4
М. М1уаха\уа и соавт. (1986) 25 8,0
14. Мегк1е и соавт. (1986) 170 18,0
НиапО 2Ыу1пй и соавт. (1988) 202 22,4
КД. ОшхЬегё (1989) 88 31,0
14. Угапез и соавт. (1989) 22 14,5
8.8. 8ИаИ и соавт. (1992) 28 43,3
Е.Е 8тк и соавт. (1994) 20 50
В с е г о... 3042 17,9

А. Вапбгех! и соавт. (1984): при 1 стадии 5-летняя выживаемость больных составила
32,5%, II-10%, III-6%.

Важным прогностическим фактором является состояние внутригрудных лим-
фатических узлов (рис. 10.3). Более 5 лет живут больные без регионарных мета-
стазов или с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов либо кор-
ня легкого. Большинство (92%) больных с метастазами в трахеобронхиальных,
паратрахеальных и лимфатических узлах переднего средостения умерли в первые
3 года после операции и ни один из них не прожил более 4 лет.
Рис. 10.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных мелкоклеточным ра-
ком легкого в зависимости от стадии заболевания.

I I сталия; II - II сталия; 111 — П1А стадия.

В наших наблюдениях после комбинированного лечения с послеоперационной
химиотерапией из 112 больных более 1 года прожили 55,9%, более Злет —41,3%, бо-
лее 5 лет - 33,3%, а после хирургического - 31,9,7 и 4,6% соответственно (рис. 10.4).

Аналогичные результаты адъювантной химиотерапии в зависимости от ста-
дии заболевания (рис. 10.5) и состояния внутригрудных лимфатических узлов
(рис. 10.6). Оптимальным является проведение не менее 4 курсов полихимиоте-
рапии (рис. 10.7).

Длительная послеоперационная адъювантная полихимиотерапия (4 курса) спо-
собствует статистически достоверному увеличению продолжительности жизни боль-

Рис. 10.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных мелкоклеточным ра-
ком легкого в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов.

I - метастазы отсутствуют (140); II — поражены бронхопульмональпые и корневые лимфатические
Узлы (141); III — поражены средостенные лимфатические узлы (142).
Рис. 10.4. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных
мелкоклеточным раком легкого.

ных. По сводным данным мировой литературы, суммированным Р.А. Випп (1992), 5-
летняя выживаемость больных мелкоклеточным раком легкого, которым после опе-
рации проводили полихимиотерапию или химиолучевое лечение, составила 39%.

Нами также суммированы материалы отечественных и зарубежных авторов
об эффективности адъювантной химиотерапии или химиолучевого лечения при
мелкоклеточном раке легкого различных стадий (табл. 10.7).

Таким образом, при I стадии (Т1140М0, Т2140М0) дополнительная химиоте-
рапия, проводимая после операции, позволяет добиться 5-летнего излечения 34—62%
больных, в среднем 47,1%. При более распространенном процессе (II стадия)^
когда поражены регионарные лимфатические узлы (141), благодаря комбинации
хирургического лечения с адъювантной химиотерапией, иногда с профилактичес-
ким облучением головного мозга, можно добиться 5-летней выживаемости 21—50%,
в среднем 28,7%. Малоудовлетворительны отдаленные результаты при ША ста-
дии, т.е. при метастазах в средостенных лимфатических узлах (142): более 5 лет
живут в среднем лишь 12,9% больных, хотя, по материалам ряда авторов, даже
при проведении многокурсовой адъювантной полихимиотерапии ни один боль-
ной не преодолел 5-летний рубеж.

Локальный внутригрудной рецидив или метастазирование в отдаленные орга-
ны после хирургического лечения с адъювантной химиотерапией диагностируют
у 10,2 и 48% больных соответственно, что свидетельствует о недостаточности ле-
карственного противоопухолевого лечения в осуществлении локального контро-
ля (8ЬерЬеп1 Е е! а!., 1989; Вау18 8. е( а!., 1993).

Заслуживают внимания результаты исследований, проведенных Международ-
ным обществом химиотерапевтов — 1п1егпа(юпа1 8ос1е1у оГ СЬетоЖегару (18С)
(8Ыек18 ТЬ., Каггег К., 1998). Из общего числа 182 больных мелкоклеточным ра-
ком легкого, которым проводили послеоперационную полихимиотерапию, у 15®
выполнена радикальная и у 32 — паллиативная операция. Четырехлетняя выжи-
ваемость равнялась 47 и 23% соответственно (/><0,05): при I стадии — 60 и 25%, II -
^4., 1'7О< III Пг\лп^тт^1лтт»тткыоГТТ, ЖИЗНИ бплЬНЫУ В 'ЧЯВИСИМОСТЙ
Рис. 10.5. Продолжительность жизни больных мелкоклеточным раком легкого в зависи-
мости от стадии заболевания и метода лечения.

а — I—И стадии; б— ША стадия.

Рис. 10.6. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных мел-
коклеточным раком легкого в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов.
а — хирургическое лечение; б— операция и адъювантная полихимиотерапия.
Рис. 10.7. Продолжительность жизни больных мелкоклеточным раком легкого в зависи-
мости от продолжительности (количества) курсов адъювантной химиотерапии.

Таблица 10.7. Зависимость 5-летней выживаемости больных мелкоклеточным раком легко-
го, которым после операции проведена адъювантная химиотерапия, от стадии заболевания

Авторы и год публикации Число больных Пятил етняя выживае- мость, % В том числе при разных стадиях заболевания
I II III
В. Жарков и соавт. (1994) 41 43,3 — — —
А. Трахтенберг и соавт. (1998) 112 34,0 43,2 22,0 8,0
Т. ЗЫекЕ и соавт. (1982) 132 28,0 51,0 20,0 3,0
1. Меуег и соавт. (1984) 30 13,5 50,0 50,0 0
М. Окна и соавт. (1986) 25 31,0 51,0 0 0
XV. Маазьеп, О. ОгехсЬисИпа (1986) 124 20,0* 34,0 21,0 11,0
К. Каггег (1989) 112 51,0 62,0 50,0 41,0
Г. ЗЬеркегс! и соавт. (1989) 79 40 48 24 24
К. Каггег, Т. ЗЫекк (1991) 183 45,0 61,0 35,0 35,0
Р. МассЫапп] и соавт. (1991) 42 36,0 52,0 — 13,0
Е. Цкрсгёсг и соавт. (1991) 140 41 63 49 29
М. Нага и соавт. (1991) 37 64,0 42,0 10,7
Ь.8. МнНеги соавт. (1992) 178 31,0 57 28 34
8. Оаук и соавт. (1993) 32 36,0 50,0 35,0 21,0
Всего... 1267 31,0 47,1 28,7 12,9

*Трехлстние результаты.
от постхирургической стадии (рТММ) составила: рТМО — 53%, рТМ 1 — 29%, рТМ2 —
22%. Таким образом, доказана зависимость продолжительности жизни больных
от радикальности выполненной операции и состояния внутригрудных лимфати-
ческих узлов. В исследованиях, проведенных другими авторами, установлена зна-
чимость первичной опухоли при интактности лимфатических узлов; 5-летняя
выживаемость больных при рТ1М0 равнялась 65%, рТ2М0 — 43%, рТЗМО — 13%
(МассЫапп! Р. е( а1., 1991).

В ряде клиник проводят изучение эффективности неоадъювантной полихи-
миотерапии (3—6 курсов) при мелкоклеточном раке легкого. Такая методология
представляется теоретически обоснованной, если учесть высокую чувствитель-
ность этой опухоли к противоопухолевым препаратам. Апробированы следующие
схемы: САУ, САЕ, САУЕ, СОРЕ, РЕ, а также их сочетания. К преимуществам нео-
адъювантной химиотерапии относят возможность оценки индивидуальной чув-
ствительности (1п у1уо) опухоли к используемым цитостатикам, уменьшения мас-
сива опухоли и улучшения условий для выполнения последующей операции. Мы
полагаем, что это также возможность отбора больных для операции, поскольку у
ряда из них в процессе проведения предоперационной химиотерапии обнаружи-
вают метастазы в отдаленных органах, в связи с чем оперативное вмешательство
становится бесперспективным. Следует отметить, что после неоадъювантной хи-
миотерапии операцию выполняют только в случае полного или выраженного ча-
стичного объективного эффекта.

Анализ данных литературы показал, что после 2—6 курсов полихимиотсрапии
полный или частичный ответ (более 50%) удается получить у 54—100% больных, в
среднем у 71,9% (табл. 10.8). Торакотомию удалось выполнить у 173 (65,5%) из
285 леченых больных, из них у 149 (52,3%) — радикальную операцию, причем пос-
ледний показатель колеблется от 21 до 100%. Полная резорбция опухоли, т.е. ле-
карственный патоморфоз IV степени, констатирована у 32 (21,5%) из 149 боль-
ных, которым удалось выполнить «радикальную» операцию, что составило 18,5%
от общего количества торакотомий.

В ряде публикаций представлены отдаленные результаты неоадъювантной
химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого. Поданным Торонтской груп-
пы исследователей, после 3—5 циклов химиотерапии по схеме САУ, проведенной
У 72 больных мелкоклеточным раком легкого (МО, М1, минимальная М2), 5-лет-
няя выживаемость равнялась 38% (СипзЬегё КЛ., 1989). По суммарным данным 9
исследований по изучению эффективности неоадъювантной химиотерапии у 176
больных, 5-летняя выживаемость составила 31%, что превосходит результаты хи-
миолучевой терапии больных с заболеванием аналогичной стадии. Прогноз в хи-
рургической группе больных зависит от состояния внутригрудных лимфатичес-
ких узлов: отдаленные результаты при МО достоверно лучше, чем при М1 и М2
(Випп Р.А., 1992).

О. 8а1хег и соавт. (1990) опубликовали результаты лечения больных мелко-
клеточным раком легкого II1А стадии (М2), которым проводили неоадъювант-
ную химиотерапию, а после операции — химиолучевое лечение, включавшее про-
филактическое облучение головного мозга. Пятилетняя выживаемость равнялась
47% по сравнению с 0% в группе больных, которым была проведена адъювантная
«неагрессивная» полихимиотерапия.

Между тем результаты проспективных рандомизированных исследований, про-
водимых Ёипё Сапсег ЗГибу Огоир в сотрудничестве с ЕСО6 и ЕОКТС, включающих
Таблица 10.8. Результаты комбинированного лечения с неоадъювантной химиотерапией при мелкоклеточном раке легкого

Авторы и год публикации Число больных Из них число больных раком в стадии Схема химиотерапии, количество курсов ПО/ЧО (ОО, %) Число больных, которым выполнена торакотомия/ радикальная операция Число больных, у которых получен полный морфологический ответ
I II III
К. Ргадег и соавт. (1984) 39 2 12 25 САУЕ, 2-4 13/21 (88) 11/8(21) 2(25)
С. М/ППапк и соавт. (1987) 38 — — — САЕ, 3 5/26 (82) 25/21(55) 4(19)
0.1оИп8оп и соавт. (1987) 24 3 7 14 САУ, 6±РЕ (100) 23/15 (62) 9(60)
К. Вакег и соавт. (1987) 37 / — 1 САЕ, 2 / 1/19(54) / 20/20 (54) / 2(10)
О. ВспПсШ и соаш. ' - \ а
Е 8керкегс1 и соавт. (1989) 72 21 16 35 САУ, 6±РЕ 27/30 (80) 38/33(36) 3(9,1)
М. 2аЮрек и соавт. (1991) 25 10 1 14 СОРЕ, 3 10/14 (96) 14/10(40) 5(50)
М. Нага и соавт. (1991) 17 4 6 7 Разные 4/10 (82) 17/17(100) —
ЕЬегбагсИ (1995) 25 6 2 17 РЕ, 4 7/10(70) 17/17 (68) 7(41,2)
Всего... 285 46 49 115 72/132(71,9) 173/149 (2,3) 32 из 149 (21,5)

Примечание. ПО - полный ответ; ЧО — частичный ответ; ОО — общий ответ; V - винкристин; Е - этопозид; О - винкристин;
Р - цисплатин; С - циклофосфан; А — доксорубицин. В скобках указано число больных в процентах.
340 больных с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого, не под-
твердили данное мнение. После 5 курсов химиотерапии по схеме САУ у 144 боль-
ных, у которых получен ответ на лечение, дальнейшая лечебная тактика была ран-
домизирована: у 68 выполнена операция и 76 проведена лучевая терапия.
Резектабельность составила 83%, у 18 (26,5%) констатирована полная регрессия
опухоли. Выживаемость больных обеих групп была практически одинаковой.

Изучение характера и частоты прогрессирования заболевания у больных мел-
коклеточным раком легкого, которым до операции проводили многокурсовую
полихимиотерапию, показало, что из 201 больного в среднем у 19 (9,4%) раз-
вился только локорегионарный рецидив, у 70 (34,8%) выявлено отдаленное ме-
тастазирование и у 6 (3,0%) — оба вида прогрессирования (ЗЬеркегб ЕА. е( а!.,
1989; Уагпаба К. е! а1., 1991; МйПег Ь.С. е! а!., 1994, и др.). Эти показатели по
существу не отличаются от таковых при адъювантной химиотерапии, правда,
группы больных различаются по распространенности опухолевого процесса до
начала лечения: в первой группе были преимущественно больные раком легко-
го 1ПА стадии, а во второй — 1—11.

Мы согласны с ЕЛ. Ставец* (1994), который считает, что при мелкоклеточ-
ном раке легкого ПБ—ША стадии после химиотерапии не всегда можно рекомен-
довать выполнение операции, кроме случаев, когда гистологическая структура
опухоли достоверно не уточнена до начала лечения или наблюдается осложнен-
ное течение заболевания (абсцедирование в ателектазе, обильное кровохарканье
и т.д.). Мнение о положительной роли неоадъювантной химиотерапии и опера-
ции при этих стадиях «спекулятивно». Решение этого вопроса до сих пор нахо-
дится в стадии клинических испытаний (БйерЬсгб Е е( а1., 1991).

На основании результатов проведенных нами исследований и данных лите-
ратуры можно сделать вывод, что мелкоклеточный рак легкого характеризуется
морфологической неоднородностью, определяющей клиническое течение, час-
тоту и характер метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы и(или)
отдаленные органы, в связи с чем в большинстве случаев проводят консерватив-
ное противоопухолевое лечение. Однако и при этой гистологической структуре
рака легкого имеются локорегионарные стадии заболевания, при которых право-
мерна постановка вопроса о хирургическом или лучевом лечении с последующей
химиотерапией. Отдельные методы лечения независимо от стадии заболевания
менее эффективны, чем их комбинация.

Лечение больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого изначаль-
но следует планировать как радикальное и начинать его целесообразно с выпол-
нения операции, а при противопоказаниях к ней - с лучевой терапии, применяя
методику суперфракционирования по интенсивной программе в течение 2-2,5
нед. Подобная лечебная тактика обеспечивает быструю регрессию опухоли, лик-
видацию тягостных симптомов заболевания и создает более благоприятные усло-
вия для реализации эффекта противоопухолевого лекарственного воздействия.
Химиотерапию, которую проводят на фоне полной или значительной регрессии
опухоли в результате лучевого лечения либо после ее хирургического удаления,
больные переносят значительно легче, и она не сопровождается выраженными
токсическими проявлениями.

При мелкоклеточном раке легкою 111А стадии с поражением лимфатических
узлов средостения (№), особенно овсяноклеточном или комбинированном под-
типах, хирургическое лечение оправдано лишь при осложненном течении основ-
ного заболевания (обильное кровохарканье с угрозой кровотечения, абсцедиро-
вание с интоксикацией, распад в опухоли), т.е. в тех случаях, когда невозможно
проведение консервативной противоопухолевой терапии. Во всех других случаях
при ША стадии методом выбора является полихимиотерапия или химиолучевое
лечение. Проведение длительной поддерживающей полихимиотерапии нецеле-
сообразно. Только в случае достижения полной клинической ремиссии после ос-
новного курса лечения увеличивается выживаемость больных мелкоклеточным
раком легкого и открываются определенные перспективы излечения.

В заключение следует отметить, что многочисленные данные литературы и
опыт МНИОИ им. П.А. Герцена позволяют объективно оценить современные
возможности лечения больных мелкоклеточным раком легкого и обосновать вы-
вод, что по своим биологическим особенностям, клиническому течению и склон-
ности к лимфогематогенному метастазированию он относится к числу злокаче-
ственных опухолей, при которых в основном показана консервативная
противоопухолевая терапия. Хирургическое лечение целесообразно и возможно
примерно у 10% пациентов с локорегионарным распространением опухоли (Т1-2,
МО-1), причем всем больным независимо от гистологическою подтипа мелкокле-
точного рака легкого в последующем показана комбинированная химиотерапия
(4 курса). Вопросы об оптимальных терапевтических режимах послеоперацион-
ной химиотерапии, ее длительности, целесообразности сочетания с лучевой те-
рапией и профилактического облучения головного мозга остаются открытыми и
составляют предмет дальнейших проспективных исследований.

Приведенные выше малоутешительные показатели 5-лстней выживаемости
больных могут вызвать недоумение и послужить поводом для отказа от каких-
либо попыток лечения этого многочисленного и тяжелейшего контингента боль-
ных. Если 2—3 десятилетия назад средняя продолжительность жизни больных со-
ставляла 3—6 мес, современные показатели 5-летнсй выживаемости выглядят
по-иному и при I—II стадиях приближаются к таковым при немелкоклеточном
раке легкого.

Проведение неоадъювантной химиотерапии не вышло еще из стадии клини-
ческого эксперимента, пока ее применяют преимущественно в унифицированных
кооперированных исследованиях при обязательном использовании современных
методов дооперационного уточнения распространенности опухолевого процесса.

В итоге следует еще раз подчеркнуть, что к больным мелкоклеточным раком
легкого необходимо относиться как к потенциально излечимым и при их лече-
нии в полном объеме использовать по показаниям современные методы лечебно-
го воздействия.
11. РАК ЛЕГКОГО ПРИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

11.1. Общие сведения

Проблема рака легкого как одной из первично-множественных злокачествен-
ных опухолей (ПМЗО) сложна и мало разработана. С увеличением доли рака лег-
кого в обшей структуре заболеваемости населения злокачественными новообра-
зованиями возрастает его частота и при первичной множественности.

Первые упоминания о раке легкого среди первично-множественных злокаче-
ственных опухолей относятся к началу XX века. С. Нап8етапп(1904) на 1000 вскры-
тий в 5 случаях обнаружил две первичные злокачественные опухоли, в одном из
них — рак легкого и рак желудка. Л. ХУаггеп и О. Са(ез (1932) нашли в мировой лите-
ратуре описание всего 34 случаев рака легкого в сочетании со злокачественными
новообразованиями других локализаций, а из 40 собственных наблюдений лишь в
одном обнаружили рак легкого в сочетании с лимфобластомой. Для публикаций
того периода, посвященных раку легкого при первично-множественных злокаче-
ственных опухолях, характерно следующее: исключительная редкость описывае-
мых наблюдений; все они основаны на материалах вскрытия: почти всегда множе-
ственные опухоли имели разную гистологическую структуру.

В 50-х годах интерес к проблеме рака легкого как одной из первично-множе-
ственных злокачественных опухолей возрос. Причиной этого наряду с неуклон-
ным увеличением доли рака легкого в общей структуре заболеваемости населения
злокачественными опухолями явился высокий удельный вес рака легкого среди
первично-множественных злокачественных опухолей (СаИап XV., Е Вш1ег, 1950).
В 1959 г. С. МоеПе! и соавт. сообщили о 65 случаях первично-множественных
злокачественных опухолей, выявленных у 1588 больных раком легкого. Частота
этой патологии составила 4,1%.

Доля рака легкого среди первично-множественных злокачественных опухо-
лей варьирует в широких пределах — от 0,3 до 28,8%. Еще в 1986 г. нами опублико-
ваны сводные данные литературы, согласно которым из 11 592 больных с полине-
оплазией поражение легкого диагностировано у 614, что составляет 5,3%.
Дополнительные материалы о частоте ПМЗО с поражением легкого по результа-
там вскрытия и клиническим данным представлены в табл. 11.1.

Увеличение частоты выявления ПМЗО с поражением легкого объясняется не
только увеличением заболеваемости и улучшением диагностики, но и увеличе-
нием числа больных, длительно живущих после радикального лечения опухолей
различных локализаций.

Частота ПМЗО у больных раком легкого варьирует в значительных пределах, но
в целом составляет 2,8%. Заслуживают внимания результаты статистического анали-
за онкологической заболеваемости в штате Коннектикут (США) за 1935—1964 гг.
Таблица 11.1. Частота первично-множественных злокачественных опухолей
с поражением легкого

Характер наблюдений Количество публикаций Число случаев злокачественных опухолей
всего из них с ПМЗО
абс. %
Результаты вскрытий 21 42 842 1602 3,74
Клинические данные 33 607 561 8428 1,4

(8с1тоепЬеп’В.8., 1977). Из 121 640 зарегистрированных онкологических больных
ПМЗО обнаружены у 5022 (4,14%), из которых у 112 с поражением легкого. Чаще
всего это был двойной рак легкого в сочетании с опухолью органовдыхательной
и пищеварительной систем. Отмечено также значительное повышение частоты
рака предстательной железы и мочеполовых органов.

Аналогичные методы анализа Датского онкологического реестра за 1943— 1980 гг.
использовали Н. 81гот и соавт. (1985). Из 364 857 онкологических больных у 15 084
(4,1%) выявлена вторая, а у 551 — третья и четвертая опухоль. Диагноз рака легко-
го подтвержден у 572 (3,8%) больных. Повышенной (в 3 раза) оказалась заболева-
емость раком гортани и легкого, а также раком языка, слизистой оболочки и ор-
ганов полости рта, глотки, пищевода, почки, мочевого пузыря. Увеличение
частоты выявления сочетания рака легкого с опухолями полости рта, дыхатель-
ных путей, мочеполовых органов авторы объясняют влиянием общих канцеро-
генных факторов окружающей среды и гормональными сдвигами.

В.Ю. Сельчук (1994) наблюдал 1050 больных с ПМЗО, из них у 54(5,1%) одна
из опухолей находилась в легком. Синхронно опухоли были выявлены у 30 и ме-
тахронно — у 24 больных. Вторая опухоль наиболее часто (64,8%) локализовалась
в органах пищеварительного тракта, реже (11,1%) — в органах мочеполовой сис-
темы (мочевой пузырь, почка) и гортани (9,3%).

М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) наблюдали 155 больных с ПМЗО с по-
ражением легких. Наиболее часто рак легкого сочетался с опухолью того же или
другого легкого (29,9%), головы и шеи (29%), органов желудочно-кишечного трак-
та (29%), почек и мочеполовых органов (12,9%). Только у 12,3% больных раклег-
кого был первой опухолью, а у 87,7% он выявлен синхронно или метахронно пос-
ле лечения опухоли другой локализации.

По материалам З.Н. Айтакова и А.А. Михайловского (1999), из 6700 госпита-
лизированных больных раком легкого у 442 (6,5%) диагностированы ПМЗО с по-
ражением легких и других органов.

Заслуживают внимания результаты проведенного В.8. ЗсЬоепЬегё (1977) ана-
лиза публикаций 55 авторских коллективов. Из них 28 (50,9%) делают вывод, что
после выявления и лечения злокачественной опухоли одной локализации увели-
чивается вероятность появления второй опухоли, 13 (23,6%) такой связи не обна-
ружили, 11 (20%) не смогли дать определенного заключения, а 3 (5,5%) констати-
ровали уменьшение вероятности появления новой опухоли.

Разработка классификации первично-множественных злокачественных опу-
холей всегда была предметом пристального внимания многих исследователей. В пер-
вых классификациях учитывали локализацию опухолей в органах или системах,
зависящих и не зависящих друг от друга. Наиболее распространенной являлась
следующая классификация:

а) множественные злокачественные опухоли в одном органе — так называе-
мые систематизированные, или мультицентричные, опухоли;

б) множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных
органах одной системы - так называемые корреспондирующие опухоли;

в) более чем одна злокачественная опухоль в органах разных систем — так на-
зываемые несистематизированные опухоли.

С. МоеПе! (1977) предложил разделить множественные злокачественные опухо-
ли по принципу мультицентричности с учетом их локализации в одном, разных и
парных органах, а также принимать во внимание гистогенез опухолей из одинаковых
или различных тканей этих органов. Существенный недостаток приведенной им клас-
сификации — отсутствие упоминания о синхронности и метахронности, что учтено
С.М. Слинчаком (1968), предложившим ввести еще и эту градацию.

Для пульмонологической клиники необходима классификация ПМЗО, в ко-
торой учитывалась бы их локализация водном или обоих легких, в легком и дру-
гих органах дыхания, в легком и органах других систем. Такое разделение облег-
чает формулирование диагноза и выработку оптимальной лечебной тактики.
Кроме того, необходимо выделение групп ПМЗО в зависимости от сроков их вы-
явления и гистологической структуры.

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработали и используют следующую система-
тизацию ПМЗО с поражением легкого.

I. По локализации.

• Первично-множественный рак одного легкого (односторонний первично-
множественный рак).

• Первично-множественный рак обоих легких (двусторонний рак легких).

• Первично-множественный рак легкого и других органов дыхания.

• Рак легкого и первичные злокачественные опухоли органов других систем.

• Рак легкого в сочетании с двумя первичными злокачественными опухоля-
ми и более.

II. По времени выявления.

• Синхронные опухоли.

• Метахронные опухоли.

• Синхронно-метахронные опухоли (при тройной локализации).

• Метахронно-синхронные опухоли.

III. По гистологической структуре.

Опухоли разной гистологической структуры.

Опухоли одинаковой гистологической структуры;

одинаковая степень дифференцировки опухолевых клеток;

разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Мы наблюдали 9648 больных раком легкого, из них у 398 (4,1 %) диагностиро-
ваны ПМЗО: у 347 двойной локализации, наиболее часто в том же и(или) другом
легком, других органах дыхания или остальных систем (табл. 11.2),ау51 больно-
го были выявлены по 3 синхронно-метахронных или метахронно-синхронных
первичных новообразования и более.

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена свидетельствует о неуклонном росте часто-
ты рака легкого среди больных с первично-множественными злокачественными
опухолями. В начале 50-х годов частота выявления этой патологии среди больных
Таблиш 11.2. Частота сочетания рака легкого с опухолями различных органов (ПМЗО
двойной локализации)

Локализация второй опухоли Бальные раком легкого
абс. % с син- хронно выявлен- ными опухоля- ми смета- хронно выявлен- ными опухоля- ми мужчи- ны женщи- ны
Легкое, трахея В том числе: 150 43,2 113(75,3) 37 (24,7) 143 (95,3) 7 (4,7)
другое легкое 96 27,6 71 25 93 3
то же легкое 51 14,6 40 11 48 3
трахея 3 0,9 2 1 2 1
Органы головы и шеи В том числе: 80 23,1 37 (46,2) 43 (53,7) 74 (92,5) 6(7,5)
гортань 52 14,9 24(46,1) 28 (54,85) 52 —
носо- и ротоглотка 10 2,8 5 5 9 1
губа 6 1,7 1 5 6 —
щитовидная железа 6 1,7 4 2 3 3
челюсть 2 0,5 2 — 2 —
ЯЗЫК 2 0,5 — 2 1 1
слюнные железы 2 0,5 1 1 1 1
Органы желудочно- кивечного тракта В том числе: 66 19,0 50(75,7) 16 (24,2) 62 (93,9) 4(6,1)
пищевод 46 13,2 41 5 46 —
желудок 11 3,2 6 5 10 1
толстая и прямая кишка 9 2,6 3 6 6 3
Гормонально- зависимые органы В том числе: 26 7,5 4(15,4) 22 (84,6) — 26(100)
молочная железа 12 3,5 1 11 — 12
матка 12 3,5 1 11 — 12
яичники 2 0,5 2 — — 2
Кожа 12 3,4 4(33,3) 8 (66,7) 9(75) 3(25)
Органы мочеполовой системы В том числе: 10 2,8 2(20) 8(80) 9(90) 1(10)
почки 4 1,1 2 2 3 1
мочеполовые орга- ны 6 1,7 — 6 6 —
Прочие 3 0,8 2 1 3 —
Всего... 347 100,0 212 (61,1) 135 (38,9) 300 (86,5) 47 (13,5)

Примечание. В скобках указано число больных в процентах.
Рис. 11.1. Частота (в процентах) первично-множественных злокачественных опухолей с
поражением легкого среди больных раком легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

раком легкого равнялась 0,8%, к 1985 г. возросла до 5,8%, то в последнее время
составляет 10% (рис. 11.1).

Среди наблюдавшихся нами больных было 300 (86,5%) мужчин и 47 (13,5%)
женщин, их соотношение составило 6,4:1 (табл. 11.3), что отражает естественную
более высокую частоту развития рака легкого у мужчин.

Раклегкого при первично-множественных злокачественных опухолях у муж-
чин наиболее часто развивается в возрасте 50—69 лет (76,3%), у женщин — 40—69
лет (72,3%). Эти показатели согласуются с данными литературы о том, что рак
легкого при множественных опухолевых поражениях у женщин наблюдается чаше
в более молодом возрасте. Так, по нашим данным, мужчин в возрасте до 40 лет
было только 5 (1,7%), женщин — 7 (14,9%), т.е. в 9 раз больше. Средний возраст
больных к моменту выявления рака легкого составил 55,8 года (у мужчин — 57,6
года, у женщин — 50,2 года).

Таблица 11.3. Характеристика больных раком легкого при ПМЗО по полу и возрасту

Возраст, ГОДЫ Больные Мужчины Женщины
абс. %
До 40 12 3,5 5 7
40-49 51 14,6 41 10
50-59 139 40,1 125 14
60-69 114 32,9 104 10
70 и старше 31 8,9 25 6
Всего... 347 100,0 300 47
Рак легкого может сочетаться с опухолями практически любой локализации,
однако у мужчин вторую опухоль чаще выявляют в органах дыхания (61,7%), голо-
вы и шеи (24,7%) и желудочно-кишечного тракта (19%), а у женщин - в молочной
железе и матке (55,3%). Эти данные позволяют сделать заключение, что первично-
множественные злокачественные опухоли у мужчин чаще поражают органы, свя-
занные общей функцией, а у женщин — гормонально-зависимые органы.

В то же время при сопоставлении больных в зависимости от локализации мно-
жественных опухолей можно установить и другую закономерность. Так, среди 347
больных с двумя ПМЗО рак легкого в сочетании с опухолями верхних дыхатель-
ных путей выявлен у 214 (61,7%), т.е. при раке легкого, сочетающемся со злокаче-
ственными опухолями различных локализаций, отмечается высокая частота по-
ражения одного органа, парных органов или органов одной системы.

В зависимости от срока выявления принято различатьсинхронные и метахрон-
ные первично-множественные злокачественные опухоли. К синхронным отно-
сят опухоли, развившиеся одновременно, а к метахронным — последовательно,
через определенный период времени. Между тем установить время возникнове-
ния той или иной опухоли обычно не представляется возможным, поэтому в прак-
тической работе понятия «синхронность» и «метахронность» множественных опу-
холей означают сроки их выявления.

Кроме того, у одного индивидуума множественные опухоли могут быть выяв-
лены последовательно неоднократно, иногда — после синхронного сочетания. В
связи с этим целесообразно выделять также группы синхронно-метахронных и
метахронно-синхронных опухолей. Установление законов развития второй опу-
холи — одна из кардинальных проблем полинеоплазии (СаЬап XV. 3., 1977).

По мнению Ы. 8ргаП (1977), опухоли следует считать синхронными, если меж-
ду их выявлением с гистологическим подтверждением диагноза прошло не более
1 года. К. Ма1гшо (1959) считает достаточным интервал более 1 мес, XV. Сайап и
соавт. (1962) — 6 мес, 8.8. ХУа^епааг и соавт. (1994) — 1 год, 14. МагНши М. Ме1ате<1
(1975) — 2 года, Н. Тасйпп и соавт. (1967) — 10 лет.

В большинстве случаев длительность интервала, служащего критерием мета-
хронности или синхронности, умозрительна, поскольку темпы роста опухолей
различны и зависят от их локализации и гистологической структуры, а также ре-
активности макроорганизма. В связи с этим в настоящее время можно с уверен-
ностью говорить об одновременном или неодновременном выявлении опухолей, но
отнюдь не о времени их возникновения.

Большинство исследователей к синхронным относят опухоли, диагностируе-
мые одновременно или с интервалом менее 6 мес, хотя современные данные, осно-
ванные на расчетах темпов роста опухолей, показывают несостоятельность такого
интервала. Еше в 1956 г. был предложен рентгенологический метод оценки скоро-
сти роста опухолей легких: опухоль достигает диаметра 1 см после того, как про-
изойдет 30 генераций клеток, или 30 удвоений. В целом рост опухоли продолжается
в течение 40 удвоений, из которых 2/3 протекают скрыто. Среднее время удвоения
объема опухоли у больных раком легкого равняется 91 дню (СйеёшПаите 3. е! а1.»
1975), причем оно неодинаково при различных гистологических структурах: прИ
аденокарциноме — 161 день, плоскоклеточном раке — 88 дней, мелкоклеточном раке
— 29 дней. Обычно опухоль диагностируют через 7— Юлет после ее возникновения.

От момента возникновения периферического рака до тех пор, когда диаметр
ппш-Агги постигнет 3 см. пооходит в среднем около 36 мес, а рентгенологически
диагностируемый ателектаз при центральном раке развивается в среднем 24 мес.
Иными словами, давность рентгенологически выявляемых симптомов рака лег-
кого не менее 2 лет, поэтому некоторые авторы рекомендуют к синхронным от-
носить опухоли, выявляемые с промежутком до 3 лет, особенно когда первую ди-
агностируют в I стадии, а вторую — в III—IV стадии.

В связи с этим при первично-множественном раке только легких 14. МагНш и
М. Ме1ате<1 (1975) предложили следующие критерии метахронности опухолей
одинаковой гистологической структуры: интервал между их выявлением более 2
лет, определение рядом с опухолью сагстоша 1П кйи, вторая опухоль в другой доле
или легком, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов в момент диагности-
ки второй опухоли. Другие авторы считают, что средний интервал между лечением
первой и второй опухоли должен быть более 48 мес(Ма(1теп О. е( а!., 1984; \Уи 8. е(
а!., 1987), а некоторые указывают срок от 24 до 48 мес (Оезсйатрз С. е( а!., 1990).
Наконец, А. Уег11а§еп и соавт. (1989) учитывали интервал от 2 до 5 лет. При разной
гистологической структуре опухолей интервал между выявлением опухолей не
имеет столь существенного значения.

Несмотря на условность разделения первично-множественных злокачествен-
ных опухолей на синхронные и метахронные, в практическом отношении это целе-
сообразно. Существование синхронных опухолей обусловливает необходимость
всестороннего обследования больных при выявлении одной из них, а возможность
последовательного развития — целенаправленного динамического наблюдения за
онкологическими больными. Опухоли, выявленные в течение 6 мес, мы, как и боль-
шинство авторов, относим к синхронным, а после 6 мес — к метахронным.

Из 347 больных с двумя первично-множественными злокачественными опу-
холями с локализацией одной из них в легком у 212 (61,1 %) опухоли выявлены син-
хронно (рис. 11.2), а у 135 (38,9%) — метахронно с интервалом от 6 мес до 31 года
(в среднем 6,3 года). Соотношение синхронных и метахронных опухолей соста-
вило 1,6: 1, что соответствует данным литературы. Время выявления ПМЗО зави-
сит от локализации второй опухоли (рис. 11.3).

При метахронном выявлении первично-множественных злокачественных
опухолей поражение легкого обычно диагностировали после излечения новооб-
разований других локализаций. Так, из 99 больных с метахронными опухолями
легкого и других органов у 92 (92,9%) легкое было второй и только у 7 (7,1%) —
первой локализацией (рис. 11.4). Указанная последовательность объясняется боль-
шей злокачественностью и худшим прогнозом рака легкого. При сочетаниях рака
легкого с опухолями гортани, губы, кожи, молочной железы, матки в подавляю-
щем большинстве наблюдений рак легкого был второй опухолью. При сочетаниях

Рис. 11.2. Время выявления первич-
но- м ножсствс н н ых злокачественны х
опухолей двойной локализации с по-
ражением легкого (данные МНИОИ
им. П.А. Герцена).

38,9% (135бОЛЬНЫХ) 61,1% (212 бОЛЬНЫХ)

Синхронные

Метахронные
25%

75%

54%

46%

24%

15% 3

Синхронные

Метахронные

Рис. 11.3. Время выявления рака легкого при первично-множественных злокачественных
опухолях в зависимости от локализации второй опухоли.

/ — легкие; 2 — органы головы и шеи; 3 — органы желудочно-кишечного тракта; 4 — гормонально-
зависимые органы (молочная железа, матка, яичники); 5- органы мочеполовой системы.

Первая локализация

Вторая локализация

Рис. 11.4. Очередность выявления рака лег-
кого при метахронных первично-множе-
ственных злокачественных опухолях (данные
МНИОИ им. П.А. Герцена).
Число
больных

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11-15 16-20 25-30

Годы

Рис. 11.5. Сроки выявления метахронных первично-множественных злокачественных опу-
холей с поражением легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

рака легкого с опухолями желудка и пищевода, конкурирующими с Ним по степе-
ни злокачественности, эта последовательность выражена менее четко, что
объясняется плохим прогнозом опухолей всех этих локализаций.

Развитие рака легкого после излечения других злокачественных опухолей от-
мечается в любые отдаленные сроки, однако наиболее часто (49,5%) его выявля-
ют в первые 5 лет (рис. 11.5).

У 347 больныхсдвумя ПМЗО выявлены 494 первичные опухоли легкого (учи-
тывая 147 больных первично-множественным раком легких). Центральный рак
легкого установлен у 276 (55,9%) больных, периферический — у 218 (44,1%). В
верхних долях легкого опухоли локализовались у 266 (53,8%), в средней — у 22
(4,5%), в нижних — у 206 (41,7%).

Преобладал плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки
(у 67,4%), реже наблюдались аденокарцинома (у 17,81%), мелкоклеточный рак
(у 7,5%), ди- и триморфный рак (у 3%), карциноидные опухоли (у 2%) и другие
типы (у 2,2%) злокачественных опухолей (крупноклеточный рак, карциносарко-
мы, параганглиома).

Таким образом, раклегкого в сочетании со злокачественными новообразова-
ниями различных органов имеет те же характеристики, чтоипервичный раклег-
кого: преобладание плоскоклеточного рака и преимущественная локализация
опухолей в верхних долях.
11.2. Клиника и диагностика рака легкого
при первично-множественных злокачественных опухолях

Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением легкого
характеризуются разнообразием клинических проявлений. При метахронных опу-
холях отмечается последовательное увеличение выраженности симптомов каждой
из них, при синхронных — их суммация, более тяжелое течение и раннее метастази-
рование. Нередко одна из опухолей развивается относительно «доброкачественно»,
а вторая характеризуется более «злокачественным» течением. Патогномоничных
симптомов заболевания нет. В целом они соответствуют проявлениям рака легкого
(это относится и к распространенности процесса и осложнениям).

Клиническая симптоматика рака легкого при его сочетании со злокачествен-
ными опухолями других органов не отличается от таковой первичного «солитар-
ного» рака этой локализации и зависит от ряда причин: гистологической структу-
ры опухолей, распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений
заболевания, а также сроков выявления первично-множественных опухолей (син-
хронные или метахронные). По мере прогрессирования рака легкого выражен-
ность его симптомов увеличивается, а в поздних стадиях преобладают признаки
поражения соседних анатомических структур или органов. Решающее значение,
особенно в ранних стадиях развития новообразования, имеет форма опухоли (кли-
нико-анатомическая, центральная или периферическая).

При центральном раке легкого характер симптомов, время их проявления и
степень выраженности определяются исходной локализацией опухоли в одном
из крупных бронхов, формой ее роста (эндо- или перибронхиалызый), распрост-
раненностью и гистологической структурой. Основная закономерность состоит в
том, что чем крупнее пораженный бронх и более выражен эндобронхиальный рост
опухоли, тем ярче начальные, непосредственные симптомы заболевания и тем
тяжелее его осложнения, обусловленные стенозированием бронха.

Наиболее постоянными клиническими симптомами центрального рака легкого
являются кашель, кровохарканье, одышка и боли в груди. На эти симптомы вслед-
ствие их неспецифичности длительное время не обращают должного внимания ни
больные, ни врачи. Для клинической картины центрального рака легкого при его
сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций наиболее
характерны признаки обтурационного пневмонита, развивающегося в результате сте-
ноза бронхов. Обтурационный пневмонит, как и при солитарном раке легкого, име-
ет ряд характерных признаков, на основании которых можно заподозрить опухоль.

Периферический рак легкого, развивающийся в мелких и мельчайших брон-
хах и часто локализующийся в паренхиме легкого, долгое время протекает без
клинических симптомов, и в дальнейшем клиническая симптоматика относитель-
но слабо выражена. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль
начинает оказывать давление на расположенные рядом органы и образования или
прорастает их.

Наиболее постоянными симптомами периферического рака легкого и при
ПМЗО являются боли в груди и одышка. Боли в груди, постоянные или переме-
жающиеся, не связаны с дыханием, но всегда отмечаются на стороне поражения.
Нередко в клинической картине периферического рака легкого выявляют симп-
томы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, повышение
температуры тела, утомляемость, снижение трудоспособности и др.
В наших наблюдениях 83,8% больных к моменту выявления рака легкого
предъявляли различные жалобы, а причиной обращения к врачу были симптомы,
легко поддающиеся медикаментозному лечению. Только 16,2% больных к моменту
диагностики рака легкого не предъявляли жалоб.

При метахронных ПМЗО с поражением легких симптомы каждой опухоли
проявляются достаточно четко. В случае своевременного обращения больного к
врачу и его настороженности установление диагноза не вызывает затруднений. У
всех больных раклегкого при метахронном поражении был диагностирован при
жизни. При синхронных опухолях клиническая картина более разнообразна и
затруднения, возникающие при диагностике каждой из них, обусловлены в ос-
новном следующими причинами. Во-первых, при достаточно выраженной кли-
нической картине одной из опухолей соответствующие симптомы второй отсут-
ствуют из-за ее небольших размеров; во-вторых, выраженная клиническая картина
одного из новообразований затушевывает симптоматику другого; в-третьих, при
локализации множественных опухолей в одном органе или в органах одной сис-
темы вследствие суммирования проявлений каждой опухоли создается впечатле-
ние, что существует одна опухоль.

Многолетний опыт позволяет нам предложить следующую схему обследова-
ния больных с целью диагностики рака легкого при ПМЗО:

• сбор анамнеза с обязательным уточнением характера перенесенного в про-
шлом заболевания и его лечения;

• объективное обследование;

• общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови;

• цитологическое исследование мокроты с целью определения опухолевых
клеток (не менее 5 анализов);

• рентгенологическое исследование легких (прямая и боковая рентгенограм-
мы, томограммы через корень и опухолевый узел, компьютерные томограммы);

• бронхологическое исследование (с зондированием бронхов, транстрахеоб-
ронхиальной пункцией лимфатических узлов и получением материала для гисто-
логического и цитологического исследований);

• трансторакальная пункция при периферических образованиях в легких;

• пересмотр в сравнительном аспекте гистологических препаратов ранее уда-
ленных и(или) синхронно существующих опухолей;

• ультразвуковое исследование органов грудной и брюшной полостей.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса и выработки так-
тики лечения могут быть использованы торакоскопия, лапароскопия, парастерналь-
ная медиастинотомия, радионуклидные и другие методы исследования, вплоть до
диагностической торакотомии. При мелкоклеточном раке обязательны сцинтигра-
фия костей, компьютерная томография головного мозга, стернальная пункция.

Правильно сформулированный диагноз, отражая сущность патологического
процесса, помогает клиницисту выработать оптимальную тактику дальнейшего
обследования и лечения больного. При формулировании диагноза необходимо
указать, что заболевание является первично-множественным опухолевым процес-
сом, отметить хронологию выявления опухолей. После этого формулируют пол-
ный клинический диагноз для каждой опухоли с учетом стадии, в том числе по
системе Т^М. При метахронных опухолях и неодновременном выявлении синх-
ронных опухолей очередность в установлении диагноза каждой опухоли соответ-
ствует очередности их выявления. При синхронных опухолях в первую очередь
Таблица 11.4. Характеристика больных с ПМЗО в зависимости от стадии рака легкого

Стадия Число больных
абс. %
0 (сагстота т хйи) 11 3,2
1А 20 5,8
1В 23 6,4
ПА 48 13,9
ПВ 50 14,5
ША 111 32,0
1ПВ 39 11,2
IV 45 13,0

следует проводить уточняющую диагностику патологии, характеризующейся бо-
лее тяжелым, злокачественным течением, определяющей прогноз заболевания.

В литературе не уделено должного внимания определению стадий ПМЗО.
Первично-множественные опухоли легких одинаковой и разных стадий и гисто-
логической структуры нужно обозначать как отдельные заболевания с определе-
нием распространенности каждой опухоли по системе ТИМ. Использование сим-
вола «М» для обозначения одной из них неправомерно, так как это приведет к
отказу от активной лечебной тактики.

В соответствии с Международной классификацией рака легкого по системе
Т^М пятого пересмотра (1997) распределение больных в зависимости от стадии
заболевания представлено в табл. 11.4.

Удельный вес больных распространенным раком легкого при первичной мно-
жественности опухолей еще велик. Так, лишь у 43,8% больных нами диагности-
рован рак легкого I—II стадии, у остальных (56,2%) он выявлен в поздней стадии,
причем при центральном раке — у 60,4%, периферическом — у 48,4%.

Среди причин позднего выявления ракалегкого при ПМЗО следует отметить
врачебные ошибки, обусловленные неправильной трактовкой выявленных в лег-
ких изменений. При центральном раке их обычно ошибочно расценивали как
воспалительные, а при периферическом — как метастазы. Несвоевременная диаг-
ностика рака легкого является также следствием нарушения методологии диспан-
серного наблюдения за онкологическими больными: нерегулярность обследова-
ния и недостаточный объем диагностических мероприятий.

Как известно, одно из основных мест в комплексе противораковых меропри-
ятий занимает диспансеризация онкологических больных после радикального ле-
чения по поводу злокачественной опухоли любой локализации. В соответствии с
современной статистикой о высокой частоте ПМЗО в задачи диспансерного на-
блюдения необходимо включить не только своевременное выявление локоре-
гионарного рецидива и отдаленных метастазов, но и диагностику возможного
нового первичного новообразования. В связи с этим существует единое мнение о
необходимости пожизненного наблюдения за онкологическими больными после
излечения злокачественных опухолей.

Ближайшие 3 года после излечения злокачественной опухали — период повы-
шенного риска возникновения рецидива заболевания, развития отдаленных мета-
стазов или новой первичной опухоли. В связи с этим именно в эти сроки особенно
показано регулярное полноценное диспансерное обследование. Нащ опыт позво
ляет отметить, что для ранней диагностики рака легкого интервал между обсле
ваниями 6 мес нередко оказывается слишком большим. С учетом частоты и сооко"
возникновения рецидива заболевания или новой первичной опухоли представ
ляется целесообразным обследовать онкологических больных в первые 2 года I
раз в 3 мес, в период от 3 до 5 лет — 1 раз в 6 мес, в дальнейшем — 1 раз в год Сроки
должны быть сокращены при появлении «легочных жалоб» или изменений в лег
ких, характер которых установить не удалось. Особенно тщательно должны быть
обследованы легкие после лечения рака гортани, легкого, матки, молочной железы
и органов желудочно-кишечного тракта, поскольку он нередко сочетается с пео-
вичным раком легкого. Следует подчеркнуть необходимость не только рентгеноло-
гического, но и бронхологического и цитологического исследований мокроты а
при наличии показаний — применения других специальных методик.

11.3. Дифференциальная диагностика рака
и метастатической опухоли легкого

В проблеме полинеоплазии вопрос относительно критериев первичной мно-
жественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии
При центральной форме рака можно с уверенностью определить природу опухо-
ли в легком. При периферическом раке абсолютных общепринятых критериев
дифференциальной диагностики нет, поэтому проблема Дифференцирования
ПМЗО и метастатических поражений соответствующих локализаций — одна из
наиболее трудных и, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в
этом направлении, до сих пор не решена. Критерии, предложенные Т ВП1го1 и А.
ХУшпуаПсг (1883), согласно которым множественные опухоли можно считать пер-
вичными, если они имеют разную гистологическую структуру, располагаются от-
дельно друг от друга и дают собственные метастазы, в настоящее время представ-
ляют лишь исторический интерес. В отечественной литературе утвердилась
концепция, разработанная Н.Н. Петровым: диагноз полинеоплазии устанавли-
вают при злокачественной природе обеих опухолей в случае исключения их мета-
статического происхождения. На современном этапе необходима более деталь-
ная разработка критериев П МЗО в связи со своеобразием злокачественного роста
при опухоли каждой локализации.

Исключительные трудности в распознавании первичной множественности воз-
никают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в таком органе, как
легкие, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитар-
ный метастаз. При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче
установить природу новообразования внелегочной локализации, так как солитар-
ные метастазы рака легкого в таких органах, как кожа, гортань, молочная железа,
желудок, матка, толстая кишка, возникают сравнительно редко. Метастазы имеют
характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличать их от
первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных
опухолей этих органов в легких представляют собой обычное явление.

По данным Л.А. Атанасяна и соавт. (1977), из 431 больного с метастазами в
легких у 111 (25,5%) они были солитарными. В зависимости от гистологической
структуры первичной опухоли и ее локализации частота солитарных метастазов в
легкие варьирует от О, I до 4,4%.
В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных
органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задача
дифференциальной диагностики сводится в основном к установлению природы
опухоли в легком.

Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей
является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических осо-
бенностей расположения периферической опухоли не всегда удается осуществить
ее морфологическую верификацию. Как периферический рак легкого, так и со-
литарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и
нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достиг-
нутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакаль-
ной пункции, позволяющей у 80—90% больных получить материал для цитологи-
ческого исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического
подтверждения диагноза.

XV. Сайап (1977) писал, что если опухоль внелегочной локализации имеет стро-
ение плоскоклеточного рака, то поражение в легком обычно представляет собой
первичный рак; имеются основания полагать, что при аденокарциноме одиноч-
ная тень в легком может быть как первичным раком, так и метастазом; если у
больного имеется саркома мягких тканей, меланома, остеогенная саркома, то
поражение в легком, как правило, является метастазом.

Следовательно, вероятная природа опухоли легкого в значительной мере за-
висит от локализации второй опухоли (табл. 11.5). Так, при раке гортани, слизис-
той оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная
опухоль легкого обычно является первичным раком, при саркоме мягких тканей
и остеогенной саркоме — метастазом, при раке легкого, молочной железы, почки,
толстой кишки она может быть как первичным раком, так и метастазом. В то же
время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистоло-
гической структуры обычно является первичным раком, при аденокарциноме
молочных железы и толстой кишки аденокарцинома легкого может быть как пер-
вичным раком, так и солитарным метастазом, при саркоме мягких тканей и осте-
огенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.

При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого уста-
новлено, что как первичный рак, так и метастаз могут поражать практически лю-
бую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак —
в верхних долях. Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в
периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и
висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно
является свидетельством ее первичного происхождения. Важное значение в диф-
ференциальной диагностике рака легкого при первичной множественности и ме-
тастатических опухолях имеет рентгенологическое исследование, при этом основ-
ные трудности возникают при трактовке периферических солитарных теней.

При сопоставлении частоты выявления некоторых рентгенологических при-
знаков неосложненного периферического рака легкого при ПМЗО (81 больной)
и метастатической опухоли легкого (49 больных) установлены их абсолютно дос-
товерные отличительные признаки (табл. 11.6). На основании комплекса рентге-
нологических симптомов в большинстве случаев можно с достаточной опреде-
ленностью предположить характер солитарной опухоли легкого. При этом важную
роль играет компьютерная томография.
Таблица 11.5. Вероятная природа опухоли легкого в зависимости от локализации
второй опухоли

Локализация второй опухоли Опухоль легкого Вероятная природа опухоли легкого
первичный рак солитарный метастаз
Гортань Легкое: 35 3 Первичная
то же 14 3 Чаще первичная
другое 23 4 То же
Полость рта 10 — Первичная
Губа, кожа 18 1 Тоже
Пищевод 8 9 Метастаз или первич- ная
Желудок 10 — Первичная
Мелочная железа 12 8 Первичная или мета- стаз
Матка 12 1 Первичная
Почка 4 3 Первичная или мета- стаз
Толстая кишка Саркома мягких тканей 4 3 Тоже
и остеогенная саркома — 15 Метастаз

Таблица 11.6. Частота выявления некоторых рентгенологических признаков
опухолей легкого

Рентгенологическая семиотика Периферический рак легкого (81 больной) Метастатическая опухоль (49 больных)
абс. % абс. %
Форма тени:
округлая 76 93,4 49 100
неправильная Контуры тени: 5 6,7 — —
ровные 24 29,5 38 78,4
бугристые 57 70,5 11 21,6
четкие 13 16,4 40 81,1
нечеткие 68 83,6 9 18,9
«Дорожка» к корню легкого Увеличение внутригрудных 58 71,6 3 6,1
лимфатических узлов 45 56,1 9 18,4
У большинства находившихся под нашим наблюдением больных перифери-
ческим раком легкого при ПМЗО на разных этапах обследования возникали труд-
ности при их дифференциальной диагностике. У ряда пациентов окончательный
диагноз удалось установить только на основании результатов целенаправленного
гистологического исследования операционного препарата, которое является ос-
новным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и ме-
тастатической опухоли.

Макроскопические морфологические отличия. Изучение удаленных опухолей у
298 больных, из которых у 102 в процесс были вовлечены крупные бронхи (глав-
ный, долевой или сегментарный), показало, что у 63 имел место первичный цен-
тральный рак легкого, у 36 — прорастание периферического рака сквозь бронхи и
только у 3 наблюдалось врастание метастатической опухоли в бронх.

При анализе наших наблюдений установлены два варианта возникновения этих
поражений: непосредственное развитие рака в слизистой оболочке бронха, о чем
при центральном раке свидетельствуют диспластические изменения метаплазиро-
ванного эпителия слизистой вблизи опухоли с очагами рака ш зйи; прорастание
бронхов периферической опухолью в процессе ее роста. Ни в одном из наблюде-
ний не отмечено метастазирования опухоли других локализаций непосредственно
в стенку или слизистую оболочку бронха. Таким образом, центральная форма рака
легкого является достаточно убедительным дифференциально-диагностическим
признаком, и при ПМЗО ее можно трактовать как первичное поражение.

Сложна дифференциальная диагностика периферического рака легкого при
первичной множественности вследствие того, что он чаще локализуется в парен-
химе легкого, как и метастатический узел. Изучение 196 таких опухолей показа-
ло, что при периферическом раке легкого в процесс часто вовлекается висцераль-
ная плевра в виде ее белесоватого утолщения вплоть до значительного
пупкообразного втяжения. При сращениях висцеральной плевры с париетальной
опухоль нередко переходит на костальную плевру, при далеко зашедшем врастает
в мягкие ткани грудной стенки, а при локализации в области междолевой бороз-
ды прорастает в соседнюю долю. Вовлечение плевры в опухолевый процесс часто
проявляется в виде пупкообразного втяжения.

При метастатическом поражении легкого висцеральная плевра редко вовле-
кается в опухолевый процесс. Даже при субплевральном расположении метаста-
тического узла висцеральная плевра обычно не изменена и нередко вместе с опу-
холью выпячивается в плевральную полость. Лишь в 8,1 % случаев при метастазе
выявлены изменения плевры, аналогичные таковым при периферическом раке.

Опухолевый узел периферического рака на разрезе обычно неправильной
формы, белесоватый, нередко с вкраплениями черного цвета, участками некроза
и кровоизлияниями. При рубцовом втяжении плевры ее можно проследить по-
чти до западающего центра опухоли. Опухоль при периферическом раке легкого
имеет нечеткие, нередко размытые бугристые края. Окружающая ее легочная ткань
чаше характеризуется пониженной воздушностью, неравномерно уплотнена, те-
стоватой консистенции. Часто опухоль поражает близлежащий бронх, а при боль-
ших размерах и расположении в корне доли легкого, инфильтрируя легочную
ткань, врастает в бронх, вызывает нарушение его проходимости, вследствие чего
в дистальных участках легочной ткани происходят изменения от понижения воз-
душности до образования бронхоэктазов и гнойных полостей. Нередко легоч-
ная ткань между плеврой и опухолью рубцово изменена.
Метастатический узел обычно округлой формы, четко отграничен от окружа-
ющей легочной ткани, на разрезе почти однородный по окраске и структуре.
Морфологические изменения в окружающей легочной ткани менее значитель-
ны, особенно при больших размерах опухоли или после лучевого лечения: только
у 8,3% больных имелись изменения, сходные с таковыми при первичном перифе-
рическом раке. Таким образом, отсутствие изменений в окружающей легочной
ткани является характерным признаком метастаза, на основании которого его
можно отличить от первичного рака легкого.

При периферическом раке легкого часто поражаются внутригрудные лимфа-
тические узлы, что нехарактерно для метастаза в легких. Поражение лимфатичес-
ких узлов при метастазе отмечено лишь у 2,3% больных с опухолью почки.

Микроскопические морфологические отличия. При центральном раке легкого в
большинстве случаев обнаруживают признаки фонового процесса: метаплазию сли-
зистой оболочки бронха с переходом цилиндрического эпителия в многослойный
плоский, его атипию, пролиферацию базальных клеток и очаги сагсшогпа ш зйи.

Признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной тка-
ни выявляют значительно чаще. Опухоль обычно развивается на фоне предше-
ствующих рубцовых изменений. При метастазах в легких эти признаки не обна-
руживают (табл. 11.7).

Из данных, представленных в табл. 11.7, видно, что рак легкого при ПМЗО и
метастатическая опухоль легких имеют ряд морфологических (макро- и микро-
скопических) особенностей, которые могут служить дифференциально-диагнос-
тическими критериями первичной множественности опухолей.

В.П. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) предприняли попытку разработать основ-
ные критерии дифференциальной диагностики первичного рака и метастаза в лег-
ком (табл. 11.8). Эти критерии первичной множественности опухолей напоминают
критерии, которые применяли в 40-60-х годах, многие из которых в последние годы
были признаны несостоятельными (гистологическая структура, поражение парен-
химы, сроки выявления второй опухоли, быстрота генерализации и др.).

В проблеме полинеоплазии вопрос о критериях первичной множественности
злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

С накоплением клинических данных и материалов вскрытий строгие крите-
рии Т. В111го1 и А. ХУшпуаПех подвергли пересмотру. С критикой предложенных
ими критериев первичной множественности в 1913 г. выступил Ф.Ф. Венулет. Он
считал, что опухоли не обязательно должны иметь разную гистологическую струк-
туру, так как доказана возможность существования множественных первичных
опухолей одинаковой структуры. Кроме того, в связи с изменчивостью опухоле-
вой ткани не всегда удается установить гистологическую связь каждой опухоли с
первичным процессом. Благодаря дальнейшему накоплению данных клиничес-
кой и экспериментальной онкологии и установлению возможности выявления
предраковых изменений в организме был предложен ряд критериев множествен-
ности, во многом отвечающих современным воззрениям - Для того чтобы можно
было подтвердить наличие полинеоплазии, отдельные опухоли должны иметь
макро- и микроскопическое строение, свойственное первичной опухоли данной
локализации; опухоли не должны быть метастазами; диагноз может быть подтвер-
жден при обнаружении метастазов каждой опухоли или выявлении известного
общего предрасполагающего фактора.

Важным этапом в изучении первичной множественности опухолей явилась ра-
бота 3. ХУаггеп и О. Оа(ех (1932). Большой собственный опыт и тщательное изучение
Таблица 11.7. Морфологические отличия периферического рака легкого при ПМЗО
от метастатической опухоли легкого

Признаки Первичный рак Метастатическая опухоль
Локализация в:
крупных бронхах Часто Редко
периферических отделах •• Часто
паренхимы
Вовлечение в процесс:
бронхов Часто Редко
плевры
Контуры:
четкие Редко Часто
нечеткие Часто Редко
бугристые «
ровные Редко Часто
Окружающая легочная ткань:
изменена Часто Редко
не изменена Редко Часто
Гистологическая структура*:
разная Часто Не бывает
одинаковая Как правило
Степень дифференцировки:
высокая Часто Редко
низкая и Часто
Предопухолевые признаки в лег-
ком или бронхе Имеются Не имеются

* Гистологическая структура и степень дифференцировки опухолевых клеток сравнива-
ются с опухолью внелегочной локализации.

данных литературы позволили авторам сформулировать критерии первичной
множественности злокачественных опухолей, которые до сих пор не потеряли
своего значения:

• каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;

• опухоли должны располагаться раздельно;

• по возможности должна быть исключена вероятность метастатического про-
исхождения одной опухоли по отношению к другой.

В результате накопления многочисленных данных о частом развитии множе-
ственного рака в парных органах и подтверждения факта развития рака на фоне
метаплазии эпителия были сформулированы оригинальные критерии первично-
сти множественных опухолей: опухоли должны располагаться в разных органах,
опухоли парных органов (синхронные и метахронные) следует рассматривать как
проявление солитарной опухоли, множественность в одном органе нужно под-
твердить множественностью зачатков, для выявления которых необходимо про-
вести серийные гистологические исследования органа.
Таблица 11.8. Основные критерии дифференциальной диагностики второй первичной
опухоли и метастаза в легком

Метастаз в легком Вторая первичная опухоль легкого
Та же гистологическая структура Отсутствие предопухолевых изменений в окружающей легочной ткани Отсутствие признаков регионарного мета- стазирования Поражение паренхимы Более низкая дифференцировка клеток ме- тахронной опухоли Рентгенологические признаки метастаза Множественные узлы, чаще в нижних долях Отсутствие симптома умбиликации висце- ральной плевры Больной не относится к группе риска раз- вития рака легкого Характерная связь очагов по путям лимфо- генного метастазирования Небольшой период времени до появления второй опухоли Паранеопластические синдромы, нехарак- терные для рака легкого Индивидуальные сывороточные и тканевые маркеры Быстрая генерализация после радикально- го лечения Другая гистологическая структура Предопухолевый фон (дисплазия, рубец, сагсшота т зйи) Регионарные метастазы каждой опухоли Поражение бронха Более высокая дифференцировка клеток метахронной опухоли Характерные рентгенологические и эндос- копические симптомы Единичные узлы, чаще в верхних долях Симптом умбиликации висцеральной плевры Наличие одного или нескольких факторов риска развития рака легкого Отсутствие связи по путям метастазирования Длительный временнбй интервал до появ- ления второй опухоли (более 2 лет) Паранеопластические синдромы рака легкого Сывороточные и тканевые маркеры рака легкого Отсутствие генерализации после радикаль- ного лечения

Г.Г. Бебякин (1974) выделил группы абсолютно и относительно достоверных
критериев первичной множественности. К первым он относит отсутствие отда-
ленных и регионарных метастазов ранее излеченной опухоли и большой интер-
вал между развитием опухолей, что, по нашему мнению, не совсем верно. Новая
первичная опухоль может существовать и при наличии метастазов другой, а про-
должительность интервала до развития первичной опухоли или появления мета-
стаза ранее излеченной опухоли может быть любой.

Удобными для практической работы являются критерии первичной множе-
ственности злокачественных опухолей, предложенные Г.Д. Кириченко (1977):
синхронно выявленные опухоли могут иметь одинаковую или разную гистологи-
ческую структуру и располагаться в одном или в разных органах; при расположе-
нии в одном органе опухоли должны быть разделены нормальной тканью; при
метахронно выявляемых опухолях второе новообразование не должно распола-
гаться в зоне выполнения первой операции или операционного поля. Естествен-
но, для опухолей каждой локализации необходимы свои критерии первичной
множественности, разрабатываемые на основании совокупного коллективного
клинического опыта, которые включают сведения об этиологии и патогенезе опу-
холей, динамике их развития и особенностях роста.

На основании изучения клинического материала по первичной множественно-
сти опухолей легких у 118 больных, накопленного в трех ведущих клиниках различ-
ных стран (Мауо СНгнс — США, СотргеЬепа^е Сапсег Сеп1ег, 1ЛгесЫ СоипГгу —
Нидерланды, Сбей Но8рйа1 — Германия), 8.8. \Уа§епааг и соавт. (1994) выделяют
основные критерии первичности второго рака легкого: разная гистологическая
структура, а при одинаковой структуре — локализация в разных сегментах, долях
или легких, интервал между выявлением метахронных опухолей не менее 2 лет,
определение рядом сагсшота т 8Йи, отсутствие регионарных и отдаленных мета-
стазов во время диагностики опухолей.

В клинической практике диагностика первичной множественности во мно-
гом определяет лечебную тактику, в связи с чем особое значение приобретает раз-
работка таких критериев первичной множественности, на которые можно ориен-
тироваться до начала лечения. Естественно, полинеоплазия может быть
окончательно подтверждена или отвергнута при гистологическом исследовании
операционного материала.

Таким образом, следует признать, что общих критериев первичной множествен-
ности для опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за
различий в онкогенезе. Каждая опухоль развивается по своим «законам», и в слож-
ном переплетении патогенетических факторов, различных этапов канцерогенеза и
бесконечного многообразия морфологического строения следует прежде всего ори-
ентироваться на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Критерии первичной множественности опухолей органов дыхательной сис-
темы имеют ряд особенностей. Естественно, такие признаки, как разная гисто-
логическая структура опухолей и отсутствие их анатомической взаимосвязи, не
утратили своего значения и остаются основными, однако большое значение при-
дают также происхождению опухолей из измененной слизистой оболочки брон-
ха. Большинство авторов не согласны с тем, что при одинаковой гистологичес-
кой структуре первичность опухолей нельзя считать доказанной. Вызывает также
сомнение предложение рассматривать любое множественное поражение легких
как первичную множественность (Таштига 8. еГ а1., 1982). Достаточно четкие кри-
терии первичной множественности рака легкого предусматривают: отсутствие
другой первичной опухоли; связь первичной опухоли с бронхом, особенно при
обнаружении преинвазивного рака вблизи опухоли; метастатическое поражение
лимфатических узлов корня легкого (хотя не исключается и вторичное метаста-
зирование); солитарный характер образования водном легком или обоих легких;
локализация опухоли в глубине паренхимы легкого или ее перибронхиальное рас-
положение; клеточный состав опухоли более характерен для бронхогенного рака.

При одинаковой гистологической структуре метахронных опухолей об их пер-
вичной множественности свидетельствуют расположение очагов в различных до-
лях легкого, интервал между их выявлением более 2 лет, отсутствие признаков
рецидива после первой операции, развитие рака на фоне метаплазии эпителия,
папилломатоза, рубцов в легочной ткани.

При сочетании рака гортани и рака легкого проблема критериев первичности
опухоли имеет значение только применительно к раку легкого, поскольку в нем
могут развиться как первичные, так и метастатические опухоли. Гортань чрезвы-
чайно редко поражается метастазами рака других органов, а случаи метастазиро-
вания рака легкого в гортань в литературе не описаны. В связи с этим при синх-
ронном или метахронном выявлении рака гортани и рака легкого при их диффе-
ренциальной диагностике прежде всего следует уточнить первичный характер
опухоли легкого.

Мы полагаем, что для установления диагноза первичной множественности
рака легкого в сочетании со злокачественными первичными новообразованиями
других органов или вторым первичным раком легкого необходимо, чтобы опу-
холь легкого имела клинико-рентгенологические, эндоскопические и морфоло-
гические признаки, характерные для рака этой локализации. Естественно, наи-
более достоверным признаком первичности множественных опухолей является
их разная гистологическая структура. Результаты проведенных нами наблюдений
с учетом данных литературы позволяют с известными оговорками определить сле-
дующие критерии для установления диагноза первичного рака легкого и метаста-
тической опухоли.

Абсолютные (морфологические) критерии первичности рака легкого при ПМЗО:

• разная гистологическая структура опухолей;

• обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных уча-
стков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и
сагсшота т кйи;

• признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной
ткани (постгуберкулезных, постинфарктных и других рубцов);

• более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли
легкого;

• наличие регионарных метастазов.

Относительные (клинико-рентгеноморфологические) признаки первичности рака
легкого при ПМЗО:

• нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентге-
нотомограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;

• вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плев-
ры (пупкообразное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;

• большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;

• выявление синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых раз-
мерах и одинаковой степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие
раковой инфильтрации легочной ткани между опухолями;

• излечение первой опухоли на ранней стадии развития, когда вероятность
метастазирования минимальна;

• относительно благоприятное течение первого опухолевого процесса и ред-
кое метастазирование его в легкие;

• отсутствие признаков генерализации излеченной опухоли;

• характерный индивидуальный статус больного (онкологически отягощен-
ная наследственность, злокачественные опухоли других органов, хроническая нео-
пухолсвая патология органов дыхания).

Таким образом, для установления первичной множественности рака легкого
необходима совокупность клинико-рентгенологических, эндоскопических и мор-
фологических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опу-
холях одинаковой гистологической структуры, помнить не только о метастати-
ческом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой
первичной опухоли, особенно в легких. Необходим тщательно аргументированный
вывод о природе опухоли в легком с учетом локализации, особенностей местного
распространения, метастазирования и гистологической структуры опухоли внеле-
гочной локализации. Формулируя диагноз, необходимо отметить принадлежность
патологии к первично-множественному процессу и хронологию выявления опухо-
лей. После этого формулируют подробный клинический диагноз для каждой опу-
холи с учетом ее гистологической структуры и стадии, в том числе по системе ТИМ.
Полнота клинического диагноза определяет лечебную тактику и прогноз.

11.4. Основные принципы лечения рака легкого
при первично-множественных злокачественных опухолях

Лечение рака легкого при ПМЗО не имеет принципиальных отличий от лече-
ния солитарного рака данной локализации, и выбор метода зависит от распростра-
ненности опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, функцио-
нального состояния жизненно важных органов и систем организма больного.
Основной метод лечения - хирургический или комбинированный. В связи с этим
при выявлении рака легкого у больных, имеющих злокачественные опухоли других
локализаций или ранее излеченных от них, необходимо в первую очередь оценить
возможность выполнения радикальной операции и лишь в отсутствие такой воз-
можности ставить вопрос о лучевом и лекарственном противоопухолевом лечении.

При раке легкого, сочетающемся со злокачественными новообразованиями
различных органов, основными операциями являются лобэктомия и ее вариан-
ты, особенно с резекцией бронхов, экономная сублобарная резекция. Выбор опе-
рации зависит от степени ее радикальности, функциональных потерь легочной
ткани, операционного риска. Лобэктомию целесообразно производить при пе-
риферическом и центральном раке 1 и II стадии и ограничении опухоли долевым
бронхом, а с резекцией бронхов - при поражении устья или переходе опухоли на
главный бронх. Пневмонэктомию выполняют при метастатическом поражении
лимфатических узлов корня легкого и средостения, периферическом раке с вов-
лечением в процесс соседней доли легкого, других органов и структур, а также
при локализации опухолей в разных долях.

Тактика хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокаче-
ственными опухолями других локализаций, имеет особенности, что связано а
первую очередь с решением основной диагностической задачи — подтверждени-
ем первичности опухоли в легком. В настоящее время установлена также целесо-
образность активной хирургической тактики при солитарных метастазах в лег-
ких, при которых необходимо выполнять сегментарную или клиновидную
резекцию легкого. В связи с этим весьма важно еще до начала лечения установит*
истинную природу опухоли легкого. Однако, несмотря на всестороннее обследо-
вание, это не всегда удается сделать. В подобных случаях оправданной является
активная тактика вплоть до выполнения диагностической торакотомии с «тоталь-
ной» или пункционной биопсией опухоли и срочным морфологическим иссле-
дованием. Таким образом, торакотомия, завершая диагностический ряд, стано-
вится лечебной.

Особого внимания заслуживает тактика хирургического лечения опухолей
легких, развившихся у больных раком молочной железы, с остеогенной саркоме»
и меланомой, характеризующихся склонностью к множественному метастазиро-
ванию. При метастазах опухолей данных локализаций показана выжидательная
тактика в течение 3—4 мес, и только отсутствие положительных результатов про-
тивоопухолевой терапии и признаков возникновения новых метастатических уз-
лов дает основание для проведения хирургического лечения. Более длительное
применение выжидательной тактики нежелательно, так как солитарный узел,
первоначально расцененный как метастаз, на самом деле может оказаться пер-
вичным раком легкого. Необходимо отметить, что выжидательная тактика оправ-
дана лишь при полной уверенности в метастатической природе опухоли легкого
и ее возникновении в ранние сроки после излечения первичного очага. В случае
возникновения сомнений лечебная тактика должна быть такой же, как при пер-
вичном раке легкого.

Лечение метахронных ПМЗО проводят по мере их выявления. Сложна хирур-
гическая тактика при синхронных первично-множественных злокачественных
опухолях. При учете особенностей злокачественного процесса с его частым, не-
редко ранним метастазированием лечебная тактика должна быть направлена на
скорейшее устранение всех опухолевых узлов, и предпочтение в этих случаях дол-
жно быть отдано одномоментным хирургическим операциям, которые можно
выполнить, к сожалению, лишь у ограниченного числа больных. В большинстве
случаев операции производят последовательно с интервалом 4—6 нед.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений за боль-
ными после хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачествен-
ными опухолями различных локализаций, позволяет сделать заключение, что при
одновременном их выявлении хирургическое лечение предпочтительно начинать
с выполнения операции по поводу опухоли:

• имеющей осложнение, которую необходимо немедленно ликвидировать;

• хирургическое лечение которой сопряжено с более высоким операцион-
ным риском;

• более распространенной, резектабельность которой сомнительна и может
быть окончательно установлена во время операции;

• характеризующейся более быстрым и злокачественным течением.

Таким образом, тактику хирургического лечения рака легкого, сочетающего-
ся со злокачественными новообразованиями различных органов, необходимо раз-
рабатывать с учетом локализации, сроков выявления и распространенности опу-
холей, наличия осложнений, факторов прогноза и операционного риска. При этом
следует отметить, что оперативные вмешательства при раке легкого, сочетающемся
со злокачественными новообразованиями других органов, выполняют в основ-
ном у больных среднего и пожилого возраста, ослабленных в результате раковой
и гнойной интоксикации, у которых нередко имеются заболевания сердечно-со-
судистой системы.

Продолжительность жизни больных раком легкого при первичной множествен-
ности опухолей после радикального хирургического лечения в значительной мере
зависит от последовательности их развития, стадии и гистологической структуры.

Лучевое лечение или химиотерапию при раке легкого в сочетании со злокаче-
ственными опухолями других локализаций проводят при наличии противопока-
заний к хирургическому лечению.

Таким образом, прогноз при раке легкого в условиях первичной множествен-
ности опухолей различных локализаций зависит от распространенности процес-
са, сроков и последовательности выявления рака легкого, метода проведенного
лечения. Важно подчеркнуть, что в целом при своевременной диагностике и ра-
дикальном лечении прогноз существенно не отличается от такового при солитар-
ном первичном раке этой локализации. В целом хирургическое лечение рака лег-
кого проведено 300 из 347 больных, т.е. резектабельность составила 86,5%.

11.5. Первично-множественные опухоли легких

Первично-множественный рак с поражением только легких в течение дли-
тельного периода времени считали редко возникающей патологией. До середины
50-х годов были единичные публикации, посвященные проблеме выявления не-
скольких первичных опухолевых очагов в одном или обоих легких и лечения боль-
ных с данной патологией.

К 1985 г. мы обнаружили в отечественной и зарубежной литературе описание
более 500 случаев первично-множественного рака легких (Трахтенберг А.Х., 1987).
По сводным данным англоязычной литературы за период с 1931 по 1983 г., пер-
вично-множественный рак легких диагностирован у 382 (1,7%) из 12 685 больных
раком этой локализации (ВеМга С., 1984). В публикациях за период с 1984 по 1991 г.,
проанализированных 3. О1ак и М. Регёизоп (1995), сообщается о выявлении пер-
вично-множественного рака еще у 229 (2,1%) из 10 791 больного раком легкого.
Частота данной патологии, по материалам отдельных авторов, колеблется от 0,8%
(у 30 из 3815 больных) (\Уы 8. еСа!., 1987), 1,2% (у 117из9611) (ОехсйатрзС. е1а1., 1990),
3,2% (у 32 из 1004) (УсгНа^еп А. е( а1., 1989) до 7,6% (у 26 из 341) (Ма11вхеп В. е1 а1., 1984).
К настоящему времени в отечественной литературе имеются сведения более чем
о 600 больных первично-множественным раком легких.

При поражении одного легкого или обоих легких синхронно опухоли выяв-
ляют у 11 —45% больных первично-множественым раком легких, а метахронно — у
55-89% (Оезсйагпрз С. е! а1., 1990; Козеп^аП Т. е1 а1., 1991; А0еЬопо)о 8.А. е( а1.,
1997). Если продолжительность жизни больных после удаления первой опухоли
легкого достаточно велика, то частота выявления второго рака увеличивается. Так,
метахронный рак диагностируют в среднем у 2-4,7% больных, которым произве-
дены радикальные операции по поводу первого рака легкого, среди проживших
более 5 лет после операции — у 7,6—10%, а более 10 лет — у 16—32% (Ьагп 8. е1 а1.,
1990; Уакийага Р. е! а!., 1992).

Риск развития второго рака легкого у больных, оперированных по поводу пер-
вого рака, составляет 0,65—5% в год (Оексйатрк С. е! а1., 1990). Из 535 опериро-
ванных больных раком легкого (УеЮгапоз АбгтткГгаНоп 8(:ис1у) через 5 лет вторая
опухоль выявлена у 7,6%, ачерез 10лет-у 10% (81не1с18Т.\У. с1а!., 1994). Согласно
материалам Мауо СНшс, из 346 больных немелкоклеточным раком 1 стадии вто-
рой метахронный рак констатирован у 10% (Ра1го1его Р.С. еГ а1., 1994).

Таким образом, больные, которым выполнены операции по поводу рака лег-
кого, нуждаются вдинамическом наблюдении и целенаправленном комплексном
обследовании в течение всей жизни с целью своевременного выявления не толь-
ко локорегионального рецидива или прогрессирования заболевания с отдален-
ными метастазами, но и возможного второго рака легких. Риск развития мета-
хронного рака легкого у больных, излеченных от первой опухоли, сохраняется в
течение всей жизни (АиегЬасй О., СагГтке! Ь., 1991).

Наш клинический опыт позволяет рекомендовать обследование больных, пе-
ренесших радикальные операции по поводу рака легкого, каждые 3 мес в течение
лепных 7 пет Э пятя н гол в течение 3-го гола и ежегодно в дальнейшем.
Драматичность проблемы обусловливает настоятельную необходимость рас-
ширения научных поисков изучения этиологии и механизмов развития этой па-
тологии на молекулярном уровне, а также путем генетических исследований.

С целью полноты изложения клинического материала мы сочли целесообраз-
ным отдельно остановиться на рассмотрении особенностей диагностики и выбо-
ра метода лечения при первично-множественном раке одного легкого и двусто-
ронних поражениях легких.

11.5.1. Односторонний первично-множественный рак легкого

Односторонний первично-множественный рак легкого диагностируют отно-
сительно редко, и особенности этого заболевания мало изучены. Согласно ре-
зультатам вскрытий, из 18 умерших от первично-множественного рака только у 1
выявлен первично-множественный рак одного легкого (Вирхов Р., 1867).

В мировой литературе с момента первых публикаций зарубежных (Коз1озку О.,
1926) и отечественных (Дикштейн Е.А., 1939) авторов до 1974гД. РосНхуасШеги Ь.
ХУеаСИегЬес нашли сведения о 31 больном первично-множественным раком одно-
го легкого. В отечественной литературе первое сообщение об одностороннем син-
хронном первично-множественном раке легкого принадлежит А.В. Григоряну и
соавт. (1965). К 1986 г. мы нашли в литературе сведения о 92 больных, а с учетом
последующих публикаций к 1997 г. эта цифра увеличилась до 321, включая 51 соб-
ственное наблюдение (табл. 11.9).

Только в 70-х годах появились публикации отечественных и зарубежных ав-
торов, располагающих опытом 5 наблюдений и более (табл. 11.10).

Частота одностороннего первично-множественного рака легкого колеблется от
0,1%(Ьеу В. е! а1., 1973)до2,2% (Уегйаёеп А.Е е! а!., 1994), составляя в среднем 1%
по отношению к числу больных, оперированных по поводу рака этой локализации.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1947 по 1998 г. хирургическому лече-
нию подвергнуто 4162 больных раком легкого, из них у 51 (1,2%) выявлены две
раковые опухоли в одном легком. У 78,4% больных опухоли легкого выявлены
одновременно и л ишь у 21,6% — последовательно с интервалом от 1 года до 20 лет.
Это доказывает возможность развития второго рака легкого практически в любые
сроки после радикального лечения первого.

Первичную множественность при синхронно выявленных опухолях у 95%
больных диагностируют при жизни, но это почти всегда операционная находка и
диагноз устанавливают при гистологическом исследовании удаленного препара-
та. Значительно сложнее диагностика второго метахронного первичного ракаопе-

Таблица 11.9. Частота выявления одностороннего первично-множественного рака легкого

Источник Число больных Из них с опухолями, выявленными
синхронно метахронно
Данные литературы (27 публикаций) Данные МНИОИ им. П.А. Герцена 270 51 136 (50,4%) 40(78,4%) 134 (49,6%) 11 (21,6%)
Всего... 321 (100,0%) 176 (54,8%) 145 (45,2%)
Таблица 11.10. Частота одностороннего первично-множественного рака легкого в
зависимости от времени выявления*

Авторы и год публикации Число больных Из них с опухолями, выявленными
синхронно мстахронно
Р.И. Вагнер и соавт. (1979) 5 3 2
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) 29 17 12
З.Н. Айтаков, А.А. Михайловский (1999) 54 44 10
О. АиегЬасй и соавт. (1957) 9 9 —
К.А. 8тй11 и соавт. (1974) 12 4 8
М.А. Ка/.гиск и соавт. (1974) 8 3 5
К МаП1п1, М. Ме1ате<1 (1975) 17 14 3
А. Тау(агс1 и соавт. (1978) 5 2 3
Р.8. 8Ьапсаг(1981) 7 7 —
М. КЛЬеГ, Р. ВатЬгоп (1993) 25 6 19
А.Е. УегЬа^еп и соавт. (1994) 28 9 19
8.8. ХУа^епааг и соавт. (1994) 54** 36 18
8.А. АбеЬогюю и соавт. (1997) 52 15 37
Собственные данные 51 40 11
Всего:
абс. 375 220 155
% 58,7 41,3

*Не включены 16 публикаций авторов, располагающих менее чем 5 наблюдениями.

**Авторы приводят сводные материалы трех клиник США, Нидерландов и Германии.

рированного легкого и его дифференциальная диагностика с рецидивом, продол-
женным ростом опухоли и метастазом. Значительный интервал (более 3 лет) меж-
ду выявлением опухолей, их разная гистологическая структура, центральная форма
и локализация второй опухоли вне зоны первой операции, обнаружение рядом
сагстоша т кйи, отсутствие внелегочных метастазов во время диагностики вто-
рой опухоли обычно свидетельствуют о ее первичности.

Большое значение для установления первичной природы каждого из опухо-
левых очагов имеет их клинико-анатомическая форма. При синхронно выявлен-
ных опухолях в одном легком диагностируют преимущественно два центральных
или периферических рака (табл. 11.11). Выявление двух центральных раков в од-
ном легком является важным дополнительным признаком первичности опухо-
лей, даже при их одинаковой гистологической структуре.

При выявлении двух периферических опухолей необходимо провести диф-
ференциальную диагностику с внутрилегочным метастазом — так называемым
«отсевом». Аналогичная задача встает и при одновременном обнаружении в од-
ном легком центрального и периферического рака, особенно при одинаковой ги-
стологической структуре опухолей. Во всех случаях диагностика должна основы-
ваться на результатах клинико-рентгеноморфологического исследования. В этих
случаях необходимо ориентироваться на совокупность признаков, свидетельству-
ющих о первичной множественности, в первую очередь на отсутствие инвазии
Таблица 11.11. Частота выявления клинико-анатомических форм опухоли
при одностороннем первично-множественном раке легкого

Одна(первая)опухоль Число больных Другая (вторая) опухоль Число больных
Синхронно выявленные опухоли
Центральный рак 29 Центральный рак 17
Периферический 12
рак
Периферический рак 11 Периферический 11
рак
Метахронно выявленные опухоли
Центральный рак 4 Центральный рак 4
Периферический рак 7 Периферический 4
рак
Центральный рак 3

опухолевых клеток в кровеносные и лимфатические сосуды легочной ткани, раз-
деляющей опухолевые узлы, и на наличие предракового фона в тканях, непосред-
ственно прилежащих к опухоли.

До внедрения в клиническую практику компьютерной томографии вторую
синхронную опухоль очень часто диагностировали во время операции или на
вскрытии (О1ак 3., Рег§и8оп М., 1995). В настоящее время такую опухоль чаще
выявляют с помощью неинвазивных методов исследования до операции, реже —
при бронхоскопии (Рег^икоп М.К., 1993). По материалам С. □с8сйатр8 и соавт.
(1990), у 21 из 36 больных синхронные опухоли были диагностированы в процес-
се предоперационного обследования, у остальных — во время торакотомии. Со-
гласно же данным М.К.. Рег§и8оп (1993), только у 3 из 28 больных вторая опухоль
выявлена при бронхоскопии.

Современная бронхоскопия позволяет обнаружить бессимптомные очаги цен-
трального рака того же легкого. По данным С. МсЕКапеу и соавт. (1989), с помо-
щью этого метода вторая опухоль выявлена у 2 из 12 больных. Перспективным в
этом отношении методом является флюоресцентная эндоскопия (Ьат 8. е1 а1.,
1993). В случаях выявления на рентгенограммах двух опухолей компьютерная то-
мография позволяет подтвердить или исключить наличие других очагов в парен-
химе легких. Одновременно выполняют УЗИ и компьютерную томографию для
исключения отдаленных метастазов (О1ак 3., Еег^изоп М., 1995). При метахрон-
ном раке наличие второй опухоли во всех наблюдениях было подтверждено мор-
фологически до начала лечения, хотя диагностика второго первичного рака в опе-
рированном легком весьма сложна. Новая опухоль может быть следствием
продолженного роста нерадикально удаленной первой опухоли, рецидивом забо-
левания или новой первичной опухолью.

Для синхронного одностороннего первично-множественного рака легкого
более характерна разная гистологическая структура опухолей (Васильева О.А.,
1994). Метахронные опухоли чаще имеют одинаковую структуру, обычно это плос-
коклеточный рак различной степени дифференцировки (Вагнер Р.И. и др., 1979;
Воисо! К.К. е!а1., 1985).
Таблица 11.12. Частота выявления опухолей разных гистологических структур при
одностороннем синхронном и метахронном первично-множественном раке легкого

Г истологическая структура опухоли Количество опухолей, выявленных
синхронно метахронно
первая опухоль вторая опухоль первая опухоль вторая опухоль
Одинаковая: В том числе: 21 21 6 6
плоскоклеточный рак 16 16 5 5
аденокарцинома 4 4 1 1
карциноид 1 1 0 0
Разная В том числе: 17 17 4 4
плоскоклеточный рак 14 Аденокарци- нома — 9 Мелкокле- точный — 1 Крупнокле- точный — 1 Атено- плоскокле- точный — 2 Карниносар- кома — 1 1 Крупнокле- точный — 1
аденокарцинома 3 Крупнокле- точный — 1 Мелкокле- точный — 1 Плоскокле- точный — 1 2 Плоскокле- точный — 2
мелкоклеточный рак 0 0 1 Крупнокле- точный — 1

В наших наблюдениях у 21 (55,3%) больного с синхронными опухолями обна-
ружена их одинаковая гистологическая структура и у 17 (44,7%) —разная (табл. 11.12).

Заслуживают внимания результаты сравнительного анализа показателей час-
тоты выявления опухолей разных гистологических структур при первично-мно-
жественных опухолях легких по данным ряда публикаций (табл. 11.13).

Как видно из данных, представленных в табл. 11.13, имеются некоторые раз-
личия клинического материала МНИОИ им. П.А. Герцена (только из одной кли-
ники) и обобщенных 8.8. ХУа^епааг и соавт. (1994) результатов наблюдений, про-
веденных в трех клиниках США (Мауо СНшс), Нидерландов (1Лгес1П СоипГгу,
Сотргекеп81ус СапсегСспГсг) и Германии (СИсхГ Нозрйа!). Во-первых, из 142 боль-
ных с ПМЗО легких, леченных в МНИОИ им. П.А. Герцена, у 76,1% они выявле-
ны синхронно, у 23,9% - метахронно, а в перечисленных клиниках - у 44,9 и
Таблица 11.13. Результаты сравнительной оценки частоты выявления опухолей
разных гистологических структур при первично-множественном синхронном
и метахронном раке легких

Локализация, Данные МНИОИ Данные 8.8. ЗУа^епааг
гистологическая им. П.А. Герцена и соавт. (1994)
структура синхронно метахронно синхронно метахронно
выявленные выявленные выявленные выявленные
опухоли опухоли опухоли опухоли
Односторонний рак легкого В том числе: 38 10 36 18
одинаковая 21 6 12 8
разная 17 4 24 10
Двусторонний рак легких В том числе: 70 24 17 47
одинаковая 44 13 13 32
разная 26 11 4 15
В с е г о... В том числе: 108 34 53 65
одинаковая 65 (60,2) 19 (55,9) 25 (47,2) 40(61,5)
разная 43 (39,8) 15(44,1) 28 (52,8) 25(38,5)
одинаковая 84(59,1) 65(55,1)
разная 58 (46,9) 53 (44,9)

Примечание. В скобках указано количество опухолей в процентах.

55,1 % соответственно. Большую частоту синхронных опухолей можно объяснить
значительным числом больных (22) с начальными формами центрального рака
легкого, выявленными нами синхронно при бропхологическом исследовании,
провеленном по поводу рентгенопозитивного рака. Всем этим пациентам, осо-
бенно при двустороннем раке, проводили эндоскопическое лечение с использо-
ванием физических методов (электрокоагуляция и лазерная деструкция, фотоди-
намическая терапия). Во-вторых, в наших наблюдениях и по сводным данным
грех ведущих клиник частота выявления опухолей одинаковой структуры иден-
тична — у 59,1 и 55,1 % больных соответственно, однако этот показатель меняется
в зависимости от сроков выявления опухолей: по нашим данным, чаще одинако-
вой была структура синхронных опухолей (60,2%), а по материалам 8.8. \Уа§епааг
и соавт. (1994) — метахронных (61,5%). В-третьих, при одинаковой гистологичес-
кой структуре опухолей в наших наблюдениях основным типом был плоскокле-
точный рак, а по материалам Мауо СИшс — аденокарцинома. В-четвертых, мы
располагаем наблюдениями, в которых мелкоклеточный рак был первой опухо-
лью при двустороннем поражении с выявлением через большие промежутки вре-
мени метахронного нсмелкоклсточного рака второго легкого. В указанных же кли-
никах у всех наблюдавшихся больных мелкоклеточный рак был второй
метахронной опухолью. Данное положение обусловлено тем, что в торакальной
клинике МНИОИ им. П.А. Герцена на протяжении последних трех десятилетий
существует установка при мелкоклеточном раке 1—11 стадии осуществлять хирур-
гическое лечение с адъювантной химиотерапией, несмотря на общепринятую так-
тику проводить только консервативную терапию.

При опухолях одинаковой гистологической структуры преобладает (у 16 из 21)
сочетание плоскоклеточного рака с плоскоклеточным, реже (у 4) выявляют две
аденокарциномы. Аналогична ситуация при метахронном одностороннем мно-
жественном раке: у 6 (60,8%) больных были опухоли одинаковой гистологичес-
кой структуры и у 4 (40,0%) — разной.

По данным 8.8. ХУа^епааг и соавт. (1994), наблюдавших 54 больных односто-
ронним первично-множественным раком легкого, при синхронном выявлении
опухолей их одинаковая гистологическая структура установлена у 12 (33,3%), раз-
ная — у 24 (66,6%), а при метахронном раке — у 8 (44,4%) и 10 (55,6%) соответ-
ственно. В Мауо СНп1с преобладало сочетание двух аденокарцином как при син-
хронных (у 10 из 15), так и при метахронных (у 17 из 31) опухолях одинаковой
гистологической структуры, а в Сотргейсп81Уе Сапсег Сеп1ег в Нидерландах —
сочетание двух форм плоскоклеточного рака при синхронных (у 7 из 10) и мета-
хронных (у 7 из 10) опухолях. Наши данные соответствуют показателям, установ-
ленным в Европейском регионе, т.е. преобладает плоскоклеточный рак. В наблю-
дениях С. Оезсйатрз и соавт. (1990) у большинства больных, оперированных по
поводу первично-множественного рака легких, обе опухоли представляли собой
плоскоклеточный рак.

Стадия заболевания является одним из основных факторов, определяющих
выбор метода лечения и объем оперативного вмешательства при первично-мно-
жественном поражении одного легкого. Из 102 опухолей при одностороннем пер-
вично-множественном раке легкого одна из них в 34,7% случаев была выявлена»
I—II стадии, в 58,4% — в 111 и в 6,9% — в IV стадии. При метахронном раке в 54,5%
случаев вторая опухоль была диагностирована в I—II стадии.

Таким образом, для установления диагноза первичной множественности рака
одного легкого требуется совокупность клинических, рентгенологических, эндос-
копических и морфологических данных. В каждом конкретном случае необхо-
дим тщательно аргументированный вывод о природе опухолей в легком с учетом
их клинико-анатомической формы, особенностей роста и метастазирования, ги-
стологической структуры, а также интервала между развитием опухолей. Важней
помнить не только о метастатическом процессе, но и о реальной возможности
возникновения новой первичной опухоли и мультицентричности развития двух
первичных опухолей.

Лечебная тактика при одностороннем первично-множественном раке легко-
го разработана недостаточно и существенно различается при синхронных и мета-
хронных опухолях.

Первые сообщения о хирургическом лечении синхронного одностороннего
рака легкого появились в середине 50-х годов, и до сих пор оно остается основ-
ным методом, особенно в тех случаях, когда обе опухоли соответствуют I стадии.
Даже при II стадии большинству больных показано хирургическое лечение, но
продолжительность их жизни при 1 меньше. Большинство хирургов при лока-
лизации опухолей в одной доле выполняют лобэктомию, а при поражении раз-
ных долей — пневмонэктомию. При наличии противопоказаний к пневмонэкта-*;
мии производят лобэктомию и экономную резекцию или две сублобарныв-
резекции (Окипака Т. е( а!.. 1991: О1ак 3.. Еегвизоп М.К., 1995). Обязательно ис4|
следование корневых и средостенных лимфатических узлов для установления
постхирургической стадии (рТ^М).

К настоящему времени имеются сведения о 42 операциях, произведенных по
поводу синхронных множественных опухолей одного легкого: 33 (78,6%) больным
была выполнена пневмонэктомия, 8 (19,0%) — лобэктомия и 1 (2,4%)—две краевые
резекции легкого. Нами оперированы 25 больных синхронным односторонним
первично-множественным раком: пневмонэктомия выполнена 17 (68%), лобэкто-
мия — 4(16%), лобэктомия с краевой резекцией другой доли — 2 (8%), две эконом-
ные резекции легкого — 2 (8%) больным.

Таким образом, лечение больных синхронным односторонним первично-мно-
жественным раком практически не отличается от такового при солитарном раке.
Выбор объема операции зависит от распространенности процесса, локализации
обеих опухолей в одной доле или разных долях, гистологической структуры опу-
холей и функциональных резервов организма больного, особенно дыхательной и
сердечно-сосудистой систем. На практике важно помнить о возможности суще-
ствования синхронных опухолей одного легкого и проводить тщательную реви-
зию легкого во время торакотомии, а при обнаружении дополнительного узла в
одном легком не отказываться от хирургического лечения. Операцией выбора
является пневмонэктомия, и лишь при локализации опухолей в одной доле и в
отсутствие регионарных метастазов может быть выполнено органосохраняющее
вмешательство типа лобэктомии и даже двух сублобарных экономных резекций.

Целесообразность хирургического лечения обоснована отдаленными резуль-
татами: более 1 года прожили 58,3% больных, 3 лет — 40,2% и 5 лет — 20,4%. Сред-
няя продолжительность жизни умерших больных составила 3 года 7 мес, живу-
щих — 4 года 8 мес. Аналогичные показатели 5-летней выживаемости приводят
В.П. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) — 25%, М.К. Рег§и8оп и соавт. (1993) — 20%.
Поданным 8.А. АбеЬоподо и соавт. (1997), все 10 больных синхронным односто-
ронним первично-множественным раком умерли в течение 4 лет после операции.
Худший прогноз обусловлен более агрессивным течением данной патологии
(бехсйатря С. е1 а!., 1990; Возепёай Т.К. е1 а1., 1991). Возможным объяснением
худшего прогноза при синхронных опухолях является тот факт, что некоторым
больным выполняют сублобарные экономные резекции, при которых возрастает
риск развития локорегионарного рецидива (бшхЬегё К.Д., КиЫп81е1п Ь., 1991).

О хирургическом лечении второй опухоли при метахронном одностороннем
раке легкого одними из первых сообщили К.К. Воисо! и соавт. (1965). Авторы
наблюдали больного, которому и через 8 лет после верхней лобэктомии справа по
поводу плоскоклеточного рака была выполнена билобэктомия по типу пневмо-
нэктомии по поводу второго плоскоклеточного рака. Через 2,5 года после второй
операции состояние больного было удовлетворительным.

В литературе имеются сведения о 56 больных, оперированных по поводу пер-
вой опухоли, из них у 51 выполнены операции в связи со вторым раком того же
легкого. У подавляющего большинства больных при локализации второй опухо-
ли в другой доле удаляют оставленную часть легкого по типу пневмонэктомии
(завершающая пневмонэктомия), при сниженных показателях функции внешне-
го дыхания производят лобэктомию, сегментэктомию или экономную резекцию.
Если вторая опухоль расположена в той же доле, удаляют оставленные сегменты
До объема лобэктомии (завершающая лобэктомия) (МаИшеп В. е1 а1., 1985; О1ак
•Е, Еег§ц8оп М.К., 1995; АбеЬопо)о А.С. е1 а1., 1997).
В наших наблюдениях хирургическое лечение по поводу второго рака ранее
оперированного легкого проведено 7 больным, из них у 6 удалена оставленная часть
легкого по типу пневмонэктомии и у одного произведена повторная экономная
резекция легкого. Повторная операция на одном легком травматична и сопряжена
со значительными техническими трудностями в связи с облитерацией плевраль-
ной полости, выраженным спаечным процессом и нарушением топографоанато-
мических взаимоотношений элементов корня легкого и органов средостения. Вслед-
ствие этого рекомендовать вторую операцию в подобных ситуациях необходимо с
особой осторожностью и с учетом всех факторов операционного риска. Даже в кли-
никах, располагающих значительным опытом выполнения повторных операций,
высока (22%) послеоперационная летальность (Перельман М.И., 1983; ЗЫейаТЛУ.,
1979), особенно при вмешательствах типа завершающей пневмонэктомии (39%)
(Веасйатра С. еГ а1., 1990). В. Ма^Ыаеп и соавт. (1985) произвели завершающую
пневмонэктомию у 15 больных, 2 (13,3%) из них умерли вследствие послеопераци-
онных осложнений, из них один — от кровотечения.

Повторные радикальные операции на оперированном легком по поводу раз-
личных заболеваний (второй первичный рак, рецидив, метастаз) выполнены нами
у 34 больных. От послеоперационных осложнений умерли 4(11,7%) больных, в ос-
новном после повторной операции типа пневмонэктомии. После лобэктомии или
экономной сублобарной резекции легкого все больные выписаны из клиники.

Отдаленные результаты хирургического лечения второго метахронного рака
легкого не отличаются от таковых при солитарном раке, но лучше, чем при синх-
ронных первично-множественных опухолях: 5- и 10-летняя выживаемость состав-
ляет 30 и 20% соответственно (Зепык КД., 1991; К.озеп§ай Т.К. еГ а!., 1991).

Продолжительность жизни больных метахронным односторонним первично-
множественным раком легкого после хирургического лечения второй опухоли
может достигать 8 лет. О.А. Васильев (1994) располагает опытом выполнения 8
подобных операций, 5-летняя выживаемость составила 38,9%.

По нашим данным, после хирургического лечения 3 (42,8%) из 7 больных живут
более 5 лет, из них один — более 8 лет. Средняя продолжительность жизни живу-
щих составляет 5 лет 11 мес, а после лучевого лечения второго рака все больные
умерли в течение первого года.

В заключение следует отметить, что метахронный односторонний первично-
множественый рак и повторная операция на том же легком перестали быть казуис-
тикой. Вместе с тем хирургическое лечение второй опухоли при одностороннем
метахронном первично-множественном раке легкого и выполнение повторной опе-
рации по типу пневмонэктомии следует рекомендовать с большой осторожностью,
поскольку летальность после этих операций высока. Активная хирургическая так-
тика обоснована значительной продолжительностью жизни (5 лет и более) повтор-
но оперированных и выписанных больных.

В последние годы благодаря совершенствованию методологии диспансериза-
ции больных раком легкого после хирургического лечения, их комплексному об-
следованию с обязательным применением бронхоскопии удается выявить истин-
но ранние формы центрального рака в оперированном легком — сагстоша т зйи,
микроинвазивный рак. В этих условиях эндоскопическая хирургия (электрокоа-
гуляция и лазерная деструкция, нередко с последующей лучевой терапией, фото-
динамическая терапия) является альтернативой повторной «открытой» операции,
позволяя пооллить жизнь этому контингенту больных.
Поражение обоих легких злокачественными опухолями впервые описал А.
Агп81е1п в 1913 г., а через 11 лет Н. ВеугеиГбег подтвердил возможность существо-
вания такой патологии. До 60-х годов первично-множественный рак обоих лег-
ких относили к числу исключительно редко встречающихся заболеваний, но в
эти годы появляются сообщения о клинических наблюдениях двустороннего рака
легких. В 70-е годы опубликованы первые крупные работы, посвященные этому
вопросу ($1гиУе-Сйп81еп8еп Е., 1971). Количество случаев прижизненной диагно-
стики заболевания увеличивается, и двусторонний рак легких начинают рассмат-
ривать как актуальную проблему клинической онкологии. К 1974 г. в литературе
имелись сведения о 115 больных (Косйхуеббег 1, \Уеа1йегЬее Ь., 1974). Эта форма
первично-множественных злокачественных опухолей легких встречается в 2 раза
чаще, чем одностороннее поражение. Увеличение количества клинических на-
блюдений позволяет предположить, что в будущем следует ожидать повышения
частоты возникновения этой патологии на фоне постоянного роста заболеваемо-
сти раком легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1947 по 1997 г. хирургическое лече-
ние проведено 4162 больным раком легкого, из них у 96 диагностирован рак дру-
гого легкого. Частота двустороннего первично-множественного рака легких со-
ставила 2,4%. Все больные — мужчины в возрасте 40—79 лет. Чаще (73,9%)
выявляли синхронные опухоли. Интервал между выявлением первой и второй
опухолей колебался от 12 мес до 13 лет, т.е. развитие второго рака легкого воз-
можно практически в любые, иногда весьма отдаленные сроки после радикаль-
ного лечения первой опухоли (рис. 11.6).

Частота двустороннего рака легких колеблется от 0,08% (Ыер1ипе \У.В. е( а!.,
1966) до 3,5% (81апо)еу1с М. е! а1., 1982) по отношению к числу оперированных
больных по поводу рака этой локализации, составляя в среднем 1,3% (табл. 11.14).

Число

Рис. 11.6. Сроки выявления второй опухоли при метахронном двустороннем раке легких
(данные МНИОИ им. П.А. Герцена).
Таблица 11.14. Частота двустороннего первично-множественного рака легких

Источники (авторы) и год публикации Число оперированных больных
всего с двусторонним раком легких
абс. %
Данные литературы (14 публикаций) 9520 83 0,9
(1957-1997)
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) 2161 50 2,3
Э.Е. Раикоп (1975) 2600 24 0,9
Н.Т. Еап§81опе (1975) 2664 31 1,2
14. Магйгй, М. Ме1атед (1975) 5163 33 0,6
М. 8гапо)еу1с и соавт. (1982) 731 26 3,5
А.Е. УегЬаёеп и соавт. (1994) 1287 27 2,1
Собственные данные 4162 96 2,4
Всего... 28 295 370 1,3

Если продолжительность жизни больных после удаления первой опухоли до-
статочно велика, то частота появления новой карциномы увеличивается. Так, по
материалам В.Тетеск и соавт. (1984), из 118 больных, проживших 10 лет после
операции, у 27 (23%) развилась вторая первичная злокачественная опухоль, в том
числе у 19 (16,1 %) — метахронный первичный рак легкого. Аналогичные показа-
тели приводят Т.\У. 8Ыек18 и соавт. (1991): у одного из 10 больных, проживших 10
лет после удаления первой опухоли легкого, развился рак второго легкого.

По сводным данным литературы, из 441 больного двусторонним первично-
множественным раком легких у 184 (41,7%) опухоли выявлены синхронно, у 257
(55,7%) - метахронно (табл. 11.15).

Вторая опухоль при метахронном двустороннем раке легких развивается в сро-
ки от 6 мес до 20 лет. Ее чаще выявляют на 3-м году и во втором 5-летии жизни
после излечения первой.

В наших наблюдениях в течение первых 3 лет рак второго легкого выявлен у
16 (64%) больных. Наибольший промежуток времени между выявлением опухо-
лей легких составил 13 лет. Медиана сроков выявления опухоли - 3 года 8 мес.

Возраст находившихся под нашим наблюдением больных колебался от 39 до 79
лет, средний возраст больных синхронным двусторонним раком составил 57,9 года,
метахронным — 55,7 года при выявлении первой опухоли и 59,3 года — второй.

При определении клинико-анатомической формы и морфологической харак-
теристики опухолей выявлены те же закономерности, что и при раке данной ло-
кализации: расположение преимущественно в верхних долях, почти одинаковая
частота выявления центральной и периферической форм, преобладание плоско-
клеточного рака.

В литературе вопрос о частоте выявления центрального и периферического
рака легкого при двустороннем поражении освещен недостаточно. В более ран-
них публикациях приводили данные о преобладании метахронного периферичес-
кого рака. В последние годы благодаря совершенствованию эндоскопического и
морфологического методов исследования чаще выявляют множественные пора-
Таблица 11.15. Частота выявления двустороннего первично-множественного рака легких

Авторы* и год публикации Число больных Из них с опухолями, выявленными
синхронно метахронно
М.Д. Моисеенко (1967) 2 2 —
А.И. Пирогов и соавт. (1976) 10 2 8
Р.И. Вагнер и соавт. (1979) 4 — 4
В.А. Чернышев и соавт. (1982) 2 — 2
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) 50 16 34
С.ЫЧ. КоЫпзоп, С.А. Заскзоп (1958) 5 4 1
Е. СПЙоп(1964) 6 1 5
1. Сасеге, В. Еекоп (1972) 5 3 2
Н.Т. ЬапёМопе (1975) 31 2 29
14. Магйш, М. Ме1атед (1975) 33 4 29
О.Е. Раи18оп (1975) 24 18 6
К. Емп<1 и соавт. (1981) 3 1 2
М. 81апо]еу1с и соавт. (1982) 26 14 12
М. К1Ье1, Р. ЭатЬгоп (1993) 41 12 29
М. Копо и соавт. (1993) 12 11 1
А.Е. УегЬаёсп и соавт. (1994) 27 6 21
8.5. \Уа§епааг и соавт. (1994) 64 17 47
Собственные данные 96 71 25
Всего:
абс. 441 184 257
% 100,0 41,7 58,3

*Не включены 12 публикаций, в которых приведено одно клиническое наблюдение.

жсния слизистой оболочки сегментарных и долевых бронхов, т.е. центральную
форму рака легкого.

При двустороннем центральном раке легких диагноз первичной множествен-
ности опухолей практически всегда бесспорен. Основным методом диагностики
является бронхоскопия, позволяющая установить наличие опухолей и определить
их гистологическую принадлежность. Чаще вторую опухоль обнаруживают при
тщательном бронхологическом исследовании, которое проводят у больных пер-
вичным раком легкого (синхронные опухоли), либо при диспансеризации — ди-
намическом обследовании оперированных больных (метахронные опухоли).

В наших наблюдениях два центральных рака диагностированы у 49 (51%) боль-
ных, сочетание центральной и периферической форм - у 42 (43,7%) и два пери-
ферических рака — у 5 (5,3%) больных (табл. 11.16).

При двух синхронных периферических первичных опухолях легких диагности-
ка первичной множественности затруднена, особенно при одинаковой гистологи-
ческой структуре опухолей. В этих случаях небольшие размеры узлов, отсутствие
признаков перекрестного регионарного метастазирования, удовлетворительное
состояние больного и отрицательные результаты поиска злокачественной опухоли
Таблица 11.16. Частота выявления различных клинико-анатомических форм при
двустороннем первично-множественном раке легких

Одна (первая) опухоль Число больных Другая (вторая) опухоль Число больных
Синхронные опухоли
Центральный рак 67 Центральный рак 38
Периферический рак 29
Периферический рак 4 Периферический рак 4
Метахронные опухоли
Центральный рак 12 Центральный рак 11
Периферический рак 1
Периферический рак 13 Центральный рак 12
Периферический рак 1

других органов позволяют установить диагноз первичной множественности. Веро-
ятность ошибки уменьшается, если в обоих легких диагностируют плоскоклеточ-
ный рак, редко дающий контралатеральные метастазы.

Важно отметить, что при метахронных двусторонних опухолях у 92% больных
выявлен центральный рак и установить его первичность было нетрудно. Рентге-
нонегативная вторая опухоль нередко является случайной находкой при бронхо-
логическом исследовании.Так, при синхронных опухолях ранние формы цент-
рального рака выявлены у 11 больных (22 опухоли), при метахронных - у 3 (13,1 %)
из 23 больных.

Диагностика значительно затрудняется при метахронном выявлении перифе-
рической опухоли. Большую роль при этом играют общее состояние больного,
различия в гистологической структуре опухолей, отсутствие местного рецидива и
метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, рентгенологическая семиоти-
ка, характерная для солитарного рака легкого. В этих случаях необходим тщатель-
ный анализ результатов дополнительных исследований.

Гистологическая структура опухолей при двустороннем первично-множе-
ственном раке легких является весьма важным критерием дифференциальной
диагностики. По данным литературы, при синхронных опухолях их одинаковая
гистологическая структура наблюдается у 42,5% больных, обычно (70,6%) — плос-
коклеточный рак различной степени дифференцировки. Разная гистологическая
структура опухолей выявлена у 57,5% больных, из них у 47,8% плоскоклеточный
рак сочетался с мелкоклеточным, у 17,4% - с аденокарциномой и у 34,8% — с
опухолями других гистологических структур.

По материалам 8.8. ХУа^епааг и соавт. (1994), из 64 больных двусторонним ра-
ком легких, находившихся под наблюдением в трех крупных клиниках США, Гер-
мании и Нидерландов, у 13 (76,5%) синхронные опухоли имели одинаковую гис-
тологическую структуру (одинаково часто выявляли плоскоклеточный рак и
аденокарциному), а у 4 (23,5%) - разную.

В наших наблюдениях из 70 больных синхронным двусторонним раком лег-
ких у 44 (62,8%) обе опухоли имели одинаковую гистологическую структуру, у 26
(37,2%) — разную, причем у 8 вторая опухоль представляла собой мелкоклеточ-
ный рак (табл. 11.17).
Таблица 11.17. Частота выявления опухолей разных гистологических структур при
синхронном и метахронном двустороннем первично-множественном раке легких

Гистологическая структура опухолей Количество опухолей, выявленных
синхронно метахронно
первая опухоль вторая опухоль первая опухоль вторая опухоль
Одинаковая 44 44 13 13
В том числе:
плоскоклеточный рак 41 41 13 13
аденокарцинома 3 3 — —
Разная 26 26 и 11
В том числе:
плоскоклеточный рак 23 Аденокарци- нома — 8 Мелкоклеточ- ный — 7 Крупноклеточ- ный - 4 Аденоплоскок- леточный — 2 Карциноид — 2 6 Аденокарци- нома — 3 Мелкоклеточ- ный — 2 Мелкоаденоп- лоскоклсточ- ный — 1
аденокарцинома 2 Плоскоклеточ- ный — 1 Мелкоклеточ- ный — 1 3 Плоскоклеточ- ный — 2 Мелкоклеточ- ный — 1
Мелкоклеточный рак 0 0 2 Плоскоклеточ- ный — 2
злокачественная пара- 1 Карциноид — 1 0 0
ганглиома

По данным литературы, при метахронном двустороннем раке легких одина-
ковая гистологическая структура опухолей наблюдалась у 62,4% больных, из них
у 89,8% был плоскоклеточный рак, разная структура - у 37,6%.

8.8. ХУа^епааг и соавт. (1994) наблюдали 47 больных метахронным двусторон-
ним раком легких, из них одинаковая гистологическая структура опухолей была у
32 (68,1%), чаще аденокарцинома (68,7%), чем плоскоклеточный рак (31,3%), а у
15 (31,9%) - разная.

В наших наблюдениях при метахронных опухолях обоих легких у 13 (54,2%)
больных наблюдалась одинаковая гистологическая структура опухолей, в основ-
ном (92,3%) плоскоклеточный рак, у остальных (45,8%) - разная структура. Важ-
но отметить, что у 5 (20%) больных имел место мелкоклеточный рак, причем у 2
из них он был первой опухолью: у одного больного через 4 года и у другого через 9
лет после комбинированного лечения мелкоклеточного рака I и II стадии диагно-
стирован плоскоклеточный рак второго легкого. Заслуживает внимания также
факт диагностики плоскоклеточного или мелкоклеточного рака у 3 больных пос-
ле успешного лечения аденокарциномы.

Клинические проявления двустороннего рака легких неспецифичны. Симп-
томатика синхронных опухолей такая же, как и солитарного рака легкого. В пос-
ледние годы значительно увеличилось число больных с бессимптомными синх-
ронными опухолями, которые выявляют при профилактических осмотрах или
случайном рентгенологическом исследовании. Нередко диагностируют лишь одну
опухоль, а поражение второго Легкого обнаруживают случайно в процессе тща-
тельного бронхологического исследования.

Метахронную опухоль второго легкого, обычно бессимптомную, у 80% боль-
ных выявляют случайно на рентгенограммах. Это обстоятельство обусловливает
необходимость наблюдения за больными после операций по поводу рака легкого
в течение всей жизни. У курильщиков риск развития второй опухоли повышает-
ся. Рентгенологическая семиотика второй опухоли идентична таковой первично-
го рака легкого. Положительные результаты медиастиноскопии у большинства
больных являются противопоказанием к операции (О1ак )., Еегёихоп М., 1995).

Лечение больных двусторонним первично-множественным раком легких име-
ет особенности. До сих пор онкологи сталкиваются с проблемой выбора тактики
лечения, особенно хирургического, второй опухоли у больных синхронным раком
легких. Если до недавнего времени проблема лечения данных больных имела лишь
академический интерес, то за последнее десятилетие актуальность ее возросла.

Установлена целесообразность выполнения двусторонних операций как при
синхронном, так и при метахронном поражении легких. В ранних стадиях по по-
казаниям, с соблюдением онкологических принципов радикализма производят
экономные резекции — органосохраняющие операции, создающие условия для
хирургического лечения второй первичной опухоли легких (ОкипакаТ. е( а!., 1991;
Козепвап Т.К. е( а1., 1991).

При синхронном двустороннем раке чаще выполняют двустороннюю тора-
котомию, при благоприятных условиях — срединную стернотомию или двусто-
роннюю стерноторакотомию.

Первые попытки произвести оперативные вмешательства у больных сданной
патологией были предприняты в середине 50-х годов XX века. Об одномомент-
ном выполнении двусторонней торакотомии и двусторонней верхней лобэкто-
мии по поводу синхронного рака легких первыми сообщили Б.Е. Петерсон и со-
авт. (1963). В 1968 г. С. №ск впервые применил срединную стернотомию в качестве
доступа при двустороннем синхронном раке легких. Преимуществами такого до-
ступа являются небольшой риск развития осложнений; отсутствие необходимос-
ти в отсрочке лечения второй опухоли; одномоментное определение степени рас-
пространения и гистологической структуры обеих опухолей; достаточный доступ
к любому отделу легких.

Однако при одновременном выявлении опухолей обоих легких многие хирурги
используют тактику и последовательного осуществления операций (Трахтенберг А.Х.
идр., 1987; Васильев О.А., 1994; Айтаков З.Н., 1999; Епбо К. е( а1., 1982, идр.), не
выписывая больных из стационара. В литературе имеются сведения о 40 больных,
оперированных по поводу синхронного двустороннего рака легких с интервалом
между вмешательствами от 3 нед до 2 мес.

Из 71 находившегося под нашим наблюдением больного синхронным двусто-
ронним раком легких 56 (78,9%) проведено специфическое противоопухолевое
Таблица 11.18. Частота применения разных методов противоопухолевого лечения
больных синхронным двусторонним раком легких

Метод лечения опухоли одного легкого Число больных Метод лечения опухоли второго легкого Число больных
Хирургическое 27 Хирургическое 13
Эндоскопическое 9
Лучевое 5
Эндоскопическое И Эндоскопическое 2
Лучевое 9
Лучевое 7 Лучевое 7
Химиотерапия И Химиотерапия 11

лечение, остальным в связи с распространенностью опухолевого процесса — сим-
птоматическая терапия (табл. 11.18).

Как видно из данных, представленных в табл. 11.18, хирургическое лечение
по поводу обеих опухолей проведено 13 (23,2%) больным. Всем больным опера-
ции выполнены последовательно с интервалом от 3 до 10 нед: двусторонние ло-
бэктомии или лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, нередко - эконом-
ная резекция другого легкого. За время между операциями стабилизируются
показатели внешнего дыхания, завершается процесс заживления культи бронха и
послеоперационной раны.

В связи с небольшим числом оперативных вмешательств, осуществленных при
двустороннем синхронном раке легких, вопросы тактики хирургического лечения
разработаны недостаточно. Многие торакальные хирурги склоняются к мысли о не-
обходимости выполнения в первую очередь операции на стороне большего пораже-
ния, а при опухолях разной гистологической структуры начинать с лечения более
злокачественной опухоли. По нашему мнению, применение такой тактики право-
мерно только при определенных показаниях: во-первых, когда в связи с особеннос-
тями течения одного из опухолевых процессов имеется угроза быстрого развития тя-
желых осложнений (ателектаз, кровотечение, абсцедирование), во-вторых, когда
операцию завершают лобэктомией. Иными словами, обязательным условием долж-
но быть выполнение резекции легкого при первом вмешательстве. Если в связи с
распространенностью процесса показана пневмонэктомия, то последующая опера-
ция на единственном легком сопряжена с крайне высоким риском. В таких ситуаци-
ях операцию предпочтительнее начинать на стороне меньшего поражения и ограни-
читься максимум лобэктомией, включая резекцию и пластику бронхов, что позволяет
у большинства больных выполнить радикальную операцию на втором легком, а при
необходимости — пневмонэктомию. При нерезектабельности второй опухали воз-
можно проведение консервативного противоопухолевого лечения (лучевого, химио-
лучевого или химиотерапии). После пневмонэктомии можно с большой осторожно-
стью выполнить операцию по поводу рака другого легкого.

Все 13 находившихся под нашим наблюдением больных синхронным двусто-
ронним раком легких удовлетворительно перенесли операции по поводу обеих
опухолей, летальных исходов после операции не было.

Таким образом, операции, выполняемые при двустороннем синхронном
раке легких, относятся к весьма тяжелым вмешательствам, но выполнение их
по соответствующим показаниям в условиях специализированных клиник обес-
печивает вполне удовлетворительные непосредственные результаты.

Лечение больных метахронным двусторонним раком легких — не менее труд-
ная задача, так как это заболевание встречается более чем у половины данного
контингента больных. Лечение первой опухоли проводят в соответствии с общи-
ми принципами лечения рака легкого. Лечение второго рака легкого осуществля-
ют по мере его выявления, и тактика его также принципиально не отличается от
применяемой при лечении рака легкого. Вообще выбор метода зависит от рас-
пространенности вновь выявленного процесса, гистологической структуры опу-
холи, общего состояния больного, функциональных показателей внешнего дыха-
ния и объема первой операции.

По мнению большинства авторов, если вторая опухоль резектабельна, то опе-
рация является методом выбора. Однако только 24,4—62,5% (в среднем 43%) боль-
ных метахронным двусторонним раком легких становятся кандидатами для хи-
рургического лечения в связи с нерезектабельностью второй опухоли.

Из 25 находившихся под нашим наблюдением больных метахронным двусто-
ронним раком легких 24 произведена операция с целью удаления первой опухо-
ли, 11 (45,9%) — по поводу рака второго легкого, интервал между операциями со-
ставил от 6 мес до 7 лет (табл. 11.19). Пяти пациентам выполнена радикальная
эндоскопическая операция (электрокоагуляция или лазерная коагуляция) по по-
воду второго малого центрального рака легкого.

При двустороннем раке легких особенно остро встает проблема оценки риска
второго оперативного вмешательства. По сводным данным литературы, из 137
больных метахронным двусторонним раком легких, которым проведено хирур-
гическое лечение обеих опухолей, двусторонние лобэктомии выполнены 68 (46%),
после второй операции летальность составила 10,3%. Из23 больных, перенесших

Таблица 11.19. Объем оперативных вмешательств, выполненных при метахронном
двустороннем раке легких

Первая опухоль Число больных Вторая опухоль Число больных
Пневмонэктомия слева 2 Верхняя лобэктомия справа Резекция базальных (4) сегментов справа 1 1
Лобэктомия 6 Пневмонэктомия 1
Лобэктомия с циркуляр- ной резекцией бронхов 2
Лобэктомия 2
Сегментэктомия 1
Лобэктомия с циркуляр- 2 Лобэктомия 1
ной резекцией бронхов Атипическая резекция 1
Сегментэктомия 1 Тоже 1
пневмонэктомию, 19 была выполнена экономная сублобарная резекция един-
ственного легкого с двумя (10,5%) летальными исходами, а4 больным — лобэкто-
мия, также с двумя (50%) летальными исходами. Следовательно, послеопераци-
онная летальность при операциях на единственном легком составила 17,4%. После
лобэктомии с последующей сегментэктомией из 21 больного умерли 2 (9,5%).
Средняя послеоперационная летальность после второй операции составила 11,7%
(умерли 13 из 112 больных). В публикациях последнего десятилетия приведены
более низкие показатели летальности после операции по поводу метахронного
рака легкого. По данным 8.А. АбеЬопо)о и соавт. (1997), 2 (5,6%) из 36 больных
умерли после второй операции.

По нашим данным, после 24 операций различного объема, произведенных по
поводурака второго легкого (у 13 — синхронного, у 11 — метахронного), умер один
больной, послеоперационная летальность составила 4,2%.

При планировании хирургического лечения больных с опухолью второго лег-
кого, помимо онкологических показаний, особую роль играет функциональное
состояние дыхательной системы. В связи с этим не удивительно, что двусторон-
ние органосохраняющие операции типа лобэктомии и их варианты, а также суб-
лобарные резекции выполняют наиболее часто. Следует также чаше прибегать к
бронхопластическим операциям, которые позволяют сохранить значительный
объем функционирующей легочной ткани без ущерба для радикализма вмеша-
тельства. После лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов может быть про-
изведена также контралатеральная бронхопластическая лобэктомия, при этом
сохраняется удовлетворительная функция внешнего дыхания «реплантированных»
долей с обеих сторон.

Труднее всего решить вопрос об операции на единственном легком.). О1ек и
М.К.. Еег§ивоп (1995) в таких ситуациях допускают возможность выполнения сег-
ментэктомии или экономной сублобарной резекции. Несмотря на многочислен-
ные экспериментальные исследования, до сих пор нет однозначного ответа на
вопрос: «При каком количестве сегментов легких можно сохранить жизнь боль-
ного?». В эксперименте одни авторы показали, что собаки переносят удаление до
85% объема легких, но при этом высока послеоперационная летальность. У вы-
живших животных в оставшейся части легкого быстро развивался прогрессирую-
щий фиброз. Установлено, что при удалении даже 75% легочной ткани собаки
погибают в ближайшие часы после операции (Кукош В.И.идр., 1982). По их мне-
нию, допустимо удаление лишь 65% объема легочной ткани (13 сегментов), при-
чем оптимальный срок резекции легкого после контралатеральной пневмонэкто-
мии не менее 1 года.

Первые успешные экономные (1—2 сегмента) резекции легкого справа после
пневмонэктомии слева выполнили Ь.Н. ХУаГегтап (1949) и Е.Е. Воскеу (1956): боль-
ные не только выжили, но и остались трудоспособными. К настоящему времени в
литературе имеются сведения о 27 таких операциях с четырьмя летальными исхо-
дами. При метахронных множественных опухолях с тройной локализацией в лег-
ком можно оперировать в третий раз (МаНпзеп В., 1985; НейскгПа Ь., 1985).

Опыт подтверждает возможность расширения объема операций при двусто-
роннем раке легких, поскольку даже 6—7 сегментов обеспечивают адекватный
газообмен и удовлетворительное качество жизни больных, хотя первые операции уда-
ления доли единственного легкого были неудачными (БЫеМз Т.ХУ., 1964; Майш! М.,
Ме1ате<1 М., 1975; Них1у А., 1981; Копо М. е! а1., 1993).
Нами успешно выполнены две такие операции. После левосторонней пнев-
монэктомии одному больному выполнена верхняя лобэктомия справа, другому —
резекция базальных (четырех) сегментов справа (рис. 11.7). Первому больному ло-
бэктомия произведена через 4 года после пневмонэктомии, оставлено 7 сегмен-
тов, что позволило больному вернуться к прежней работе (экономист). Приво-
дим второе наблюдение.

Больной В., 47 лет. По поводу центрального рака верхней доли левого лег-
кого 11 стадии (ТИЧ 1 МО, мелкоклеточный) в другом учреждении выполнена пнев-
монэктомия. Через 6 мес диагностирован центральный рак IX сегментарного брон-
ха 1 стадии (ТПЧОМО, плоскоклеточный) справа. Лучевая терапия (СОД 36 Гр)
оказалась неэффективной, признаки регрессии опухоли отсутствовали. Решено
было выполнить резекцию на единственном легком. Предварительно провели
функциональную пробу: под местной анестезией через эндоскоп обтурировали
нижнедолевой бронх; в течение 15 мин дыхательная недостаточность не отмече-
на. Учитывая высокий риск выполнения нижней лобэктомии, сочли целесооб-
разным ограничиться резекцией базальной пирамиды (4 сегмента). Операция
прошла без осложнений, однако в ближайшие часы начала усиливаться одышка,
из бронхов отсасывали большое количество жидкой пенистой мокроты. Пенис-
тая кровянистая жидкость выделялась и по дренажам (1500 мл в сутки). Отек ос-
тавленной легочной ткани полностью купирован через 17 сут. В течение 10 мес
после второй операции больной чувствовал себя удовлетворительно, одышка по-
являлась только при быстрой ходьбе. Шесть сегментов легкого (около 35% дыха-
тельной поверхности) обеспечивали адекватный газообмен. Больной умер через
год от метастазов первого рака (мелкоклеточного) в позвоночнике. Таким образом,

Рис. 11.7. Схема операции на един-
ственном легком при двусторон-
них ПМЗО: после левосторонней
пневмонэктомии одному больно-
му выполнена верхняя лобэктомия
справа (а), другому — резекция
базальных (4) сегментов справа (б).
удаление 13—14 сегментов совместимо с жизнью больного, а оставленные 6—7 сег-
ментов обеспечивают достаточные газообмен и качество жизни.

Несмотря на успехи в организации наблюдения за онкологическими больны-
ми после радикального лечения, достижения современной хирургии, анестезиоло-
гии и интенсивной терапии, почти у половины больных с опухолью второго легко-
го проведение хирургического лечения невозможно из-за распространенности
процесса или низких функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем. В этих случаях не следует отказываться от консервативной проти-
воопухолевой терапии, которая в ряде случаев позволяет продлить жизнь больных.

Особое значение имеет обоснованность двусторонних операций на легких с
оценкой отдаленных результатов. Данные литературы не позволяют однозначно
ответить на этот вопрос. Многие хирурги приводят обнадеживающие отдаленные
результаты. Так, поданным М. МагНш и М. Ме1атеб (1975), 5-летняя выживае-
мость больных синхронным двусторонним раком легких после хирургического
лечения равняется 28%, метахронным — 11%, а по материалам О.А. Васильева
(1994) — 21,5 и 59,6% соответственно. Другие авторы, наоборот, приводят лучшие
отдаленные результаты при метахронных опухолях: после хирургического лече-
ния 80 больных более 5 лет прожили 33% и 10 лет — 20%, а при синхронных опухо-
лях все 10 больных умерли в течение 4 лет после операции. По материалам М.
Рег§и8Оп и соавт. (1985), только при 1—II стадии обеих синхронных опухолей 2-
летняя выживаемость больных после хирургического лечения равнялась 60%, все
больные синхронным раком II—III стадии умерли раньше, чем через 5 лет, от ге-
нерализации опухолевого процесса.

По нашим данным, более 3 лет после хирургического лечения прожили 50%
больных, средняя продолжительность их жизни составила 26 мес (2,2 года). В на-
стоящее время живы 5 человек, средняя продолжительность их жизни составляет
4,5 года: один жив более 7 лет и один — 11 лет после операции.

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения больных син-
хронным двусторонним раком легких относительно удовлетворительные, хотя
продолжительность их жизни меньше, чем после лечения рака одного легкого.

Отдаленные результаты консервативного противоопухолевого лечения при
синхронном двустороннем первично-множественном раке легких неудовлетво-
рительные: почти все больные умирают в течение 2 лет после установления диаг-
ноза, средняя продолжительность их жизни после лучевого лечения — 12,5 мес,
после химиотерапии — 7 мес, а при симптоматическом лечении — 5 мес.

При хирургическом лечении больных метахронным двусторонним раком лег-
ких продолжительность их жизни выше, чем при синхронных опухолях: 5- и 10-
летняя выживаемость после операции по поводу рака второго легкого составляет 30
и 20% соответственно (ХУегчз XV., 1979; Зепык К.З. еГ а1., 1981; МаИшеп О. е! а1., 1987;
XV и 8.С. е( а!., 1987; Уегйа§сп А.Е е1 а!., 1989; Оексйатрк С. еГ а!., 1990; Ко8еп§аП
Т.К. е1 а!., 1991). По материалам З.А. АбсЬопощ и соавт. (1997), 5-летняя выжива-
емость 36 больных первично-множественным метахронным раком легких после
второй операции составила 37%.

Наш опыт подтверждает оправданность подобных операций: после хирурги-
ческого лечения метахронной опухоли второго легкого более 1 года прожили 71,4%
больных, 3 лет — 50% и 5 лет — 32%. Средняя продолжительность жизни умерших —
32 мес, живущих — 58 мес. После лучевого лечения и(или) химиотерапии средняя
продолжительность жизни больных составляет 12,4 и 7 мес соответственно.
Худшие отдаленные результаты хирургического лечения второй метахронной
опухоли наблюдаются утех больных, которым была выполнена экономная резек-
ция, сомнительная в отношении радикальности (Деп81к Ю.е1а1., 1981). Продолжи-
тельность жизни увеличивается втехслучаях, когда гистологическая структура вто-
рой опухоли такая же, как и первой; интервал между лечением опухолей более 2 лет;
после операций по поводу обеих опухолей сохранены три доли и более.

Таким образом, современные возможности оперативной техники, анесте-
зиологического обеспечения и интенсивной терапии позволяют с учетом опе-
рационного риска и факторов прогноза планировать хирургическое лечение рака
второго легкого у больных первично-множественным раком легких. Непосред-
ственные результаты и продолжительность жизни больных свидетельствуют об
оправданности и преимуществе хирургического лечения. В связи с этим необ-
ходимо предусмотреть определенную систему регулярного динамического на-
блюдения и комплексного обследования больных, перенесших операцию по
поводу рака легкого, а при выявлении первичного рака второго легкого придер-
живаться активной лечебной тактики. Что касается консервативного противо-
опухолевого лечения (лучевого и лекарственного), то применение этих методов
оправдано у неоперабельных больных.

За последнее десятилетие среди больных первично-множественным раком
обоих легких отмечено заметное увеличение частоты выявления начальных форм
центрального рака, при которых эндоскопическая хирургия с использованием
физических факторов (электрокоагуляция и лазерная деструкция, фотодинами-
ческая терапия) является методом радикального лечения. Из 76 больных синх-
ронным двусторонним раком легких у 20 (28,2%) одна из опухолей (у 18) или обе
опухоли (у 2) выявлены в ранней стадии, им проведено лечение с применением
указанных методик (см. табл. 11.18) и получены удовлетворительные непосред-
ственные и отдаленные результаты. Мы полагаем, что внедрение в клинику эн-
доскопической хирургии при условии выявления истинно ранних форм заболе-
вания будет способствовать увеличению числа больных первично-множественным
раком обоих легких, которым удастся провести радикальное лечение с хорошими
отдаленными результатами.

11.6. Множественный рак легкого и органов дыхательной
и пищеварительной систем

В последние годы появляется все больше публикаций, посвященных пробле-
ме сочетания плоскоклеточного рака органов верхнего отдела дыхательной и пище-
варительной систем с раком легкого и пищевода (Топорова Н.И., 1987; Ва1заЫ8 Д.8.,
1989; ЬкхдагбеИо ТТ. еГа!., 1989; КоЫпзоп е1 а1., 1989; Клипс К. еГа!., 1991; УазиИагаТ.
с1 а1., 1992). Частое сочетание опухолей этих локализаций объясняют синергиз-
мом канцерогенного действия алкоголя и табачного дыма.

.1.Т. Ысслагс1е11о и соавт. (1989) установили, что у 10—40% больных с плоско-
клеточным раком органов головы и шеи возникает вторая первичная опухоль в
пищеводе или легком. При панэндоскопии этих органов вторую синхронную опу-
холь выявляют у 9—14% больных. А. Сгосс и соавт. (1989), подтверждая это поло-
жение, установили наиболее часто встречающиеся сочетания новообразований
этих локализаций: гортань—легкое, гортань—пищевод. При обследовании 200
больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи А.В. 8йайа и соавт. (1988)
выявили 24 пациента с синхронными опухолями органов верхнего дыхательно-
пищеварительного тракта: у 9 диагностирован рак легкого, у 11 — рак органов го-
ловы и шеи, у 4 — рак пищевода. Через 1-3 года после обнаружения опухоли орга-
нов головы и шеи у 13 больных установлен метахронный рак легкого или пищевода.
Раклегкого или пищевода у больных плоскоклеточным раком органов головы и
шеи выявляют метахронно, как вторую опухоль (Сельчук В.Ю., 1994; ЬкхйагбеПо
.1.Т. еГ а1., 1989), причем частота такого сочетания опухолей достигает 15%. А. УеШп
и соавт. (1986) опубликовали сводные данные, приведенные в 9 публикациях. Сре-
ди 16 795 больных с новообразованиями органов головы и шеи рак легкого об-
наружен у 1,3—4,1%, вторая опухоль в этих же органах — у 7,8—Т1 $%. У этого контин-
гента больных отмечено также частое выявление колоректального рака (Во1се 1.О.,
ЕгаитепН.Е, 1985).

К. УазиЬага и соавт. (1992) выделяют так называемую мультицентричную зону,
включающую органы и структуры полости рта, глотку, гортань, пищевод, трахею
и легкие. Авторы рекомендуют всем больным с новообразованиями органов го-
ловы и шеи проводить эндоскопию пищевода, желудка и легких, рентгенологи-
ческое исследование грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.

Сочетание рака легкого и органов головы и шеи мы наблюдали у 83 больных
(см. табл. 11.2). Наиболее часто (у 52) диагностировали рак гортани, реже — рак
носо- и ротоглотки (у 10), трахеи (у 3), губы (у 6), щитовидной железы (у 6), челю-
сти (у 2), языка (у 2) и слюнной железы (у 2). У этих больных преобладал плоско-
клеточный рак. Раклегкого у 25 (83,9%) больных имел строение плоскоклеточно-
го рака. Периферическая форма рака легкого диагностирована у 12 больных,
центральная — у 19. Синхронно опухоли выявлены у 15 (48,4%) больных, мета-
хронно — у 16 (51,6%). У последних раклегкогоявлялся второй опухолью.

11.6.1. Первично-множественный рак легкого и гортани

У больных множественным раком легкого и других органов дыхания преоб-
ладает поражение гортани и легкого, хотя наблюдаются также злокачественные
опухоли легкого и трахеи.

Частое сочетание рака легкого и рака гортани отмечали многие исследовате-
ли. Поданным АУЛ. СаЬап (1962), из 240 больных первично-множественным ра-
ком легкого в сочетании с опухолями других локализаций поражение гортани от-
мечено у 60 (25%).

В литературе имеются сведения о 334 больных первично-множественным ра-
ком легкого и гортани, из них у 31,1 % опухоли выявлены синхронно и у 68,9% -
метахронно (табл. 11.20). Раклегкого предшествовал раку гортани у 29 (10,9%).

В МНИОИ им. П.А. Герцена из 347 больных с первично-множественными
злокачественными опухолями двойной локализации сочетание рака легкого с ра-
ком гортани выявлено у 52 (14,9%), с раком трахеи — у 3 (0,9%). В наших наблюде-
ниях все больные - мужчины в возрасте 35-85 лет (средний возраст 60,5 года).

Синхронно опухоли обеих локализаций выявлены у 24 (46,2%) больных, ме-
тахронно — у 28 (53,8%).

При синхронных опухолях левое и правое легкие поражались почти одинаково
часто с преимущественной локализацией опухолевого процесса в верхних долях У
14 (58,3%), в нижних долях у 9 (37,5%). Соотношение центрального и перифери-
ческого рака легкого не отличается от такового при первичном раке легкого: цент-
ральный рак выявлен у 11 (45,8%) больных, периферический — у 13 (54,2%).
Таблица 11.20. Частота выявления первично-множественного рака легкого и гортани

Источники* (авторы) и год публикации Число больных Из них с опухолями, выявленными
синхронно метахронно
Данные литературы (13 публикаций) 63 19 44
(1962-1996)
О.А. Васильев (1994) 36 4 32
З.Н. Айтаков (1997) 60 28 32
К. НоШп^ег и соавт. (1961) 16 2 14
Р. Рете/ и соавт. (1961) 11 5 6
XV. СаЬап и соавт. (1962) 60 18 42
КД. ЬауеПе (1969) 11 — 11
У. Магйп и соавт. (1979) 10 — 10
13. АсаЬек и соавт. (1985) 67 20 47
Собственные данные 52 24 28
Всего:
абс. 386 120 266
% 100,0 31,1 68,9

‘Включены публикации, в которых описано 10 наблюдений и более.

При синхронных опухолях поражение гортани всегда проявлялось характер-
ными симптомами. Больные предъявляли жалобы на охриплость и боли в горле,
усиливающиеся при глотании. Поражение легкого, как правило, обнаруживают
при рентгенологическом исследовании. Несмотря на относительно раннее появ-
ление симптомов рака гортани, у половины больных заболевание диагностирова-
но в III стадии. Рак легкого у 12 (50%) больных также выявлен в 111 стадии. Пре-
обладание симптомов рака гортани и определяет лечебную тактику. Однако
распространенность процесса в обоих органах нередко приводит к развитию фа-
тальных осложнений именно рака легкого.

Относительно редко вначале выявляют тень в легком (периферический рак) и
только при направленном расспросе и комплексном обследовании обнаружива-
ют вторую опухоль — рак гортани, т.е. диагностируют первично-множественные
опухоли. При дифференциальной диагностике первичного рака легкого и его ме-
тастатического поражения при опухоли гортани следует учитывать редкость ме-
тастазов рака гортани ниже уровня ключиц и поражения паратрахеальных внут-
ригрудных лимфатических узлов.

Метахронные опухоли гортани и легкого выявляют в любом возрасте. В на-
ших наблюдениях первая опухоль была диагностирована в возрасте 35—69 лет,
средний возраст больных составил 62,3 года. Из 28 больных у 2 (7,1%) первым
был обнаружен рак легкого и через 2 года выявлен рак гортани, а у 26 пациентов
рак гортани предшествовал раку легкого. Интервал между выявлением опухолей
у 66,6% больных составил 5 лет и более. Средний интервал между выявлением
метахронных опухолей — 6 лет, наибольший — 24 года.

Одинаково часто встречаются периферическая и центральная формы рака
------ п„.. .V з блпкмых был излеченный пак гоотани I
Таблица 11.21. Частота выявления опухолей разной гистологической структуры
при первично-множественном раке гортани и легкого

Опухоль гортани Число больных Опухоль легкого Число больных
Метахронные опухоли
Плоскоклеточный рак 28 Плоскоклеточный рак 18
Аденокарцинома 4
Мелкоклеточный рак 4
Карциноид 1
Крупноклеточный рак 1
Синхронные опухоли
Плоскоклеточный рак 24 Плоскоклеточный рак 15
Аденокарцинома 6
Мелкоклеточный рак 2
Аденокарцинома+ плос- коклеточный рак 1

стадии, у 13 — II и у 12 — III стадии. Метахронный рак легкого I стадии выявлен у
5, II— у 9 и III — у 14 больных. Эти показатели заслуживают особого внимания,
поскольку при правильном динамическом наблюдении и целенаправленном ком-
плексном обследовании больных после радикального лечения рака гортани у по-
ловины из них удается выявить вторую первичную опухоль — рак легкого в той
стадии заболевания, когда возможно планирование радикального лечения.

По сводным данным литературы, среди больных с первично-множественны-
ми опухолями гортани и легкого у 93,3% обнаружен плоскоклеточный рак горта-
ни различной степени дифференцировки, у 6,7% — опухоли других гистологичес-
ких структур. У 72,3% больных диагностирован плоскоклеточный рак легкого, у
11,2% — железистый, у 3,3% — мелкоклеточный и у 13,3% —опухоли других гисто-
логических структур.

У наблюдавшихся нами больных рак гортани был плоскоклеточным. В лег-
ком также преобладал плоскоклеточный рак (табл. 11.21): при синхронных опу-
холях рак легкого был плоскоклеточным у 62,5% больных, при метахронных - у
64,2%. В целом у 63,5% больных опухоли легкого и гортани имели одинаковую
гистологическую структуру, у 36,5% — разную. Следует обратить внимание на
высокую частоту (11,5%) мелкоклеточного рака легкого у больных, ранее лечен-
ных по поводу рака гортани.

Основываясь на результатах наших наблюдений, мы можем отметить некото-
рые особенности диагностики рака гортани и легкого при их первично-множе-
ственном опухолевом поражении. В связи с высокой вероятностью сочетания рака
гортани и легкого необходимо провести тщательное обследование больного ра-
ком того или другого органа с применением всех современных методов с целью
выявления возможной второй синхронной первичной опухоли. У больных раком
гортани обязательны рентгенологическое исследование органов грудной клетки
с выполнением рентгенограмм в двух проекциях и бронхоскопия. Опухоль горта-
ни затрудняет проведение бронхоскопии, но современные бронхоскопы с воло-
конной оптикой позволяют провести эту процедуру практически всем больным и
морфологически подтвердить диагноз. При раке легкого показано исследование
дыхательных путей, при бронхоскопии следует обратить особое внимание на со-
стояние гортани.

При метахронной опухоли легкого бронхоскопия позволяет не только выя-
вить возможный рецидив рака гортани после лучевого лечения, но и обнаружить
возможное поражение бронхов. Трахеостома после хирургического или комби-
нированного лечения рака гортани облегчает проведение бронхоскопии, а цито-
логическое исследование полученного при ней материала позволяет морфологи-
чески верифицировать диагноз рака легкого.

В случае выявления округлой солитарной тени в легком после излечения рака
гортани необходима настойчивая уточняющая диагностика, в сложных случаях сле-
дует с большей уверенностью ставить диагноз первично-множественных опухолей,
так как метастазирование рака гортани в легкое происходит редко. В легкие может
метастазировать лишь опухоль гортани, расположенная в надскладочном отделе.

Выявление центрального рака легкого после излечения рака гортани можно
считать одним из достоверных признаков первичной множественности, так как
имплантация клеток рака гортани в слизистой оболочке бронхов практически не
встречается. При обнаружении поражения гортани после излечения рака легкого
диагноз первичной множественности становится практически бесспорным, по-
скольку метастазирование рака легкого в гортань является казуистикой.

Лечение больных первично-множественным раком гортани и легкого зависит от
того, выявлены они синхронно или метахронно. Имеются немногочисленные пуб-
ликации, в которых сообщается об успешном лечении этого контингента больных.
Попытки провести радикальное лечение больных с первично-множественными
злокачественными опухолями гортани и легкого предпринимались довольно дав-
но. XV.С. СаЬап и соавт. еще в 1950 г. сообщили об успешном хирургическом лечении
синхронного рака гортани и легкого: пациенту в возрасте 56 лет были выполнены
резекция гортани и билобэктомия по поводу плоскоклеточного рака обоих органов.

Многие хирурги рекомендуют перед хирургическим лечением рака легкого
произвести трахеостомию для обеспечения безопасности интубации, профилак-
тики травматизации опухоли гортани и ее индуративного отека и стеноза в после-
операционном периоде (Друкин Э.Я,, 1971; Вгоу/пеП К.В., 1983). Однако трахеос-
томия нередко осложняется гнойным трехеобронхитом, крайне нежелательным
при операции на легком, поскольку он оказывает неблагоприятное влияние на
процесс заживления культи бронха. Опыт показывает, что послеоперационные
осложнения чаше развиваются у больных раком легкого, которым операцию про-
изводили непосредственно или через короткий промежуток времени после на-
ложения трахеостомы. В связи с этим при необходимости наложить трахеосто-
му для осуществления интубации (большая опухоль, осложненное течение рака
гортани) целесообразно отложить операцию по поводу рака легкого на 2-3 нед
для купирования трахеобронхита. При выраженных симптомах стеноза гортани
и небольшой периферической опухоли легкого без угрозы быстрого развития
тяжелых осложнений допустимо начинать лечение с лучевой терапии или хи-
рургического лечения рака гортани. Вопрос о необходимости наложения трахе-
остомы решают индивидуально.

По нашему мнению, выработка лечебной тактики при синхронных опухолях
гортани и легкого не может быть шаблонной. Действительно, наибольшая эф-
фективность хирургического лечения рака легкого, несмотря на опасность опе-
Таблица 11.22. Частота применения разных методов лечения больных синхронным
первично-множественным раком легкого и гортани

Метод лечения рака легкого Число больных Метод лечения рака гортани Число больных
Хирургическое 14(58,3%) Хирургическое 8
Лучевое 6
Фотодинамическая 1 (4,2%) Хирургическое 1
терапия Лучевое 7 (29,2%) Хирургическое Эндоскопическое 1 1
(лазерная коагуляция) Лучевое 7

рации, обусловливает необходимость начинать лечение именное выполнения
оперативного вмешательства по поводу этой опухоли, так как рак гортани неред-
ко может быть с успехом радикально излечен с помощью лучевой терапии.

Лечение рака гортани целесообразно начинать через 3—4 нед после оператив-
ного вмешательства на легком. Выбор метода лечения зависит от стадии процес-
са, локализации и структуры опухоли, причем ранее выполненную операцию по
поводу рака легкого не следует расценивать как фактор, допускающий возмож-
ность уменьшения радикальности в отношении рака гортани.

При синхронном раке гортани и легкого радикальное хирургическое, комби-
нированное, лучевое, эндоскопическое лечение по поводу рака гортани нами про-
ведено 22 (91,7%) больным (табл. 11.22). По поводу рака легкого 14 (58,3%) боль-
ным проведено хирургическое лечение и одному (4,2%) — фотодинамическая
терапия. В основном (у 74%) выполняли органосохраняющие операции. У этого
контингента больных чрезвычайно важно оценить возможность выполнения брон-
хопластичсских операций, поскольку у многих из них наблюдается легочно-венти-
ляционная недостаточность 11-111 степени. Так, из 14 оперированных нами боль-
ных у 7 выполнена лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией бронхов.

Лечение метахронного рака легкого не имеет особенностей. Объем оператив-
ного вмешательства определяют так же, как при солитарном раке. Следует под-
черкнуть, что при морфологической верификации патологического образования
в легком после излечения рака гортани, безусловно, показана торакотомия. В слу-
чае выявления характерных признаков первичности рака легкого и морфологи-
ческого подтверждения злокачественности процесса выполняют показанную при
раке легкого операцию — экономную резекцию, лобэктомию или пневмонэкто-
мию и их варианты. В том случае если во время торакотом ни не выявлены макро-
скопические признаки первичности опухоли, а также при небольших размерах
новообразования без регионарных метастазов и недостаточно убедительном зак-
лючении патоморфолога о его гистологической структуре, т.е. при неувереннос-
ти в первичности опухоли легкого, можно произвести экономную сублобарную
резекцию. Подобный объем операции допустим также при низких функциональ-
ных резервах дыхательной системы.

При первично-множествен ном метахронном раке гортани и легкого хирургичес-
кое лечение по поводу рака легкого проведено нами 24 (85,7%) больным (табл. 11.23):
Таблица 11.23. Частота применения различных методов лечения больных метахронным
раком легкого при первично-множественном раке гортани и легкого

Метод лечения, объем операции Число больных
абс. %
Хирургическое: 24 85,7
пневмонэктомия 4
лобэктомия 17
экономная резекция 3
Фотодинамическая терапия 1 3,6
Лучевое 1 3,6
Химиотерапия 2 7,1

пневмонэктомия выполнена у 4 (16,6%), лобэктомия — у 17 (70,8%), из них у 6 с
резекцией и пластикой бронхов и легочной артерии, экономная сублобарная ре-
зекция — у 3 больных.

Одному больному ранним центральным раком проведена фотодинамическая
терапия и 3 — консервативное противоопухолевое лечение (лучевое, химиотерапия).

Из 3 больных с опухолями трахеи у одного был плоскоклеточный рак и у 2 —
цилиндрома, по поводу которых произведены одна циркулярная и две окончатые
резекции шейного отдела трахеи.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого при первич-
но-множественных синхронных и метахронных опухолях гортани и легкого удовлет-
ворительные: умер 1 из 34 больных, послеоперационная летальность составила 2,6%.

Таким образом, при метахронных первично-множественных опухолях гортани и
легкого после излечения рака гортани радикальное лечение метахронного рака лег-
кого удалось провести у 25 (89,3%) больных, т.е. у значительно большего числа, чем
при его сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций.

Отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком
легкого, трахеи и гортани удовлетворительные в связи со своевременной диагно-
стикой и возможностью проведения радикального лечения обеих опухолей. По
материалам 13. А(аЬек и соавт. (1985), изучивших выживаемость 20 больных с син-
хронным и 47 с метахронным поражением, 5-летняя выживаемость составила 34
и 5% соответственно. Больные умирают в основном от прогрессирования рака
легкого, из больных с синхронными опухолями только 3 умерли от рака гортани.

По нашим данным, после радикального лечения 15 больных с синхронными
опухолями гортани и легкого 5-летняя выживаемость составила 33,3%. Лучшие
отдаленные результаты достигнуты при метахронных опухолях. Из 24 больных,
которым было проведено хирургическое лечение, более 1 года прожили 90%, 3
лет — 52% и 5 лет — 44%. Наибольшая продолжительность жизни больных к на-
стоящему времени составляет 14 лет. Средняя продолжительность жизни боль-
ных превышает 3 года как среди умерших (44 мес), так и среди живущих (42 мес).
После консервативного противоопухолевого лечения она составила 12,3 мес при
проведении лучевой терапии и 6,1 мес — химиотерапии.

Таким образом, удовлетворительные непосредственные и отдаленные резуль- I
таты у больных первично-множественным раком легкого и гортани оправдывают
применение активной диагностической и хирургической тактики по отношению
к раку легкого и проведение радикального лучевого, хирургического лечения опу-
холи гортани.

11.6.2. Первично-множественный рак легкого
и органов пищеварительного тракта

Первичная множественность рака с поражением легкого и органов пищева-
рительного тракта наблюдается часто. Первым первично-множественный раклег-
кого и желудка описал Напзкетап в 1904 г., а в отечественной литературе — Р.В.
Горяйнова и Л.М. Шабад (1926). В 1965 г. А.В. Григорян и соавт. сообщили об
успешной радикальной операции, произведенной больному синхронным раком
легкого и желудка, доказали возможность клинического распознавания и хирур-
гического лечения такого сочетания опухолей.

В Японии не менее часто отмечается рак легкого в сочетании с раком пище-
вода. По материалам 8Ь. \Уа1апаЬе (1985), сочетание первичного рака пищевода и
легкого на вскрытии обнаруживают в 2 раза, а рака легкого, толстой и прямой
кишки — в 1,5 раза чаще, чем ожидали по расчетным данным. Среди больных с
полинеоплазией раклегкого наиболее часто сочетается со злокачественными но-
вообразованиями органов пищеварительного тракта (Вагнер Р.И. и др., 1979;
Мачаладзе О.З., 1987; Сельчук В.Ю., 1994).

Первичность метахронного рака легкого у больных с первичным поражением
пищевода при одинаковой гистологической структуре (плоскоклеточный рак), а
также при одинаковом гистологическом типе (аденокарцинома) опухолей легко-
го, ободочной и прямой кишки установить очень трудно. Коллективный опыт
подтверждает обоснованность попытки радикального лечения таких больных,
нередко с удовлетворительными отдаленными результатами. В последние годы
при синхронных опухолях этих локализаций все большее признание получают
одномоментные синхронные операции при раке легкого и пищевода, а также лег-
кого и желудка (Трахтенберг А.Х. и др., 1986; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994).

Мы наблюдали 78 больных с первично-множественными злокачественны-
ми опухолями, одна из которых локализовалась в легком, а другая — в органах
пищеварительного тракта (см. табл. 11.2). Диагностика первичной множествен-
ности опухолей этих локализаций основана на тех же принципах, что и выявле-
ние солитарных новообразований. В этой группе больных метахронные опухо-
ли выявлены у 29,5%, причем у 4 (17,4%) из 23 больных рак легкого был первой
опухолью, у остальных поражение легкого диагностировали после излечения
рака других органов.

11.6.2.1. Первично-множественный раклегкого и пищевода

Наибольшим количеством клинических наблюдений сочетания рака легкого
и пищевода располагает Е Ееке1е (1993). Из 38 находившихся под его наблюдени-
ем больных у 17 опухоли выявлены метахронно и у 21 — синхронно. Половине
больных удалось провести радикальное лечение, что позволило увеличить про-
должительность их жизни и повысить ее качество по сравнению с таковыми у
неоперированных. Автор считает обязательным проводить у больных раком лег-
кого исследование пищевода до и после операции.
Мы наблюдали 46 больных первично-множественным раком легкого и пи-
щевода в возрасте 44—75 лет (средний возраст 59,8 года). У большинства (89,1%)
больных опухоли выявлены синхронно. Преобладала (80,4%) центральная фор-
ма рака легкого.

Рак легкого I стадии диагностирован у 18 (39,1%) больных, II — у 5 (10,9%), III —
у 23 (50%). Рак пищевода выявлен преимущественно в III стадии. У 89,1% боль-
ных наблюдалась одинаковая гистологическая структура опухолей (плоскокле-
точный рак), у остальных — разная гистологическая структура (карциноид пище-
вода, цилиндрома, карциноид, бронхиолоальвеолярный рак и диморфный
аденоплоскоклеточный рак легкого). У 4 пациентов опухоль легкого расценили
как сагстота т кйи.

При синхронных опухолях радикальное хирургическое или комбинирован-
ное лечение рака легкого проведено 22 (47,8%) больным, из них по поводу рака
пищевода 17 больным выполнено хирургическое и(или) комбинированное лече-
ние и 5 - лучевая терапия. Четырем больным синхронным раком легкого и пище-
вода операции осуществлены одномоментно. О 3 подобных операциях сообщили
М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), Т. Ма1$иЬага и соавт. (1997). Мы согласны
с теми хирургами, которые считают, что столь сложные оперативные вмешатель-
ства могут быть одномоментно выполнены лишь в клиниках, в которых высокий
профессионализм хирургов подкреплен современным анестезиологическим обес-
печением и высоким уровнем интенсивной терапии до и после операции. Не-
смотря на исключительную сложность одновременного выполнения операций при
синхронном первично-множественном раке легкого и пищевода, непосредствен-
ные результаты их хорошие, летальных исходов в послеоперационном периоде не
было. У значительного (15) числа больных с ранними формами центрального рака
легкого применена эндоскопическая хирургия (электрокоагуляция и лазерная
коагуляция, фотодинамическая терапия), из них 3 произведена радикальная опе-
рация по поводу рака пищевода и 3 — эндоскопическое лечение.

Помимо 46 больных раком легкого и пищевода двойной локализации, мы на-
блюдали еще 6 больных, у которых была диагностирована опухоль третьей лока-
лизации: у 3 из них, кроме рака указанных локализаций, выявлены две опухоли в
легких, у 2 — рак желудка и у 1 — рак языка. Это подтверждает мнение ряда авто-
ров о взаимосвязи развития множественных опухолей в органах головы и шеи,
пищеварительной и дыхательной систем.

Отдаленные результаты радикального лечения больных первично-множе-
ственным раком легкого и пищевода пока не удовлетворяют клиницистов: более
5 лет живут 22% больных.

11.6.2.2. Первично-множественный рак легкого и желудка

Согласно данным В.Ю. Сельчука (1994), у 64,8% больных с полинеоплазией
рак легкого сочетался со хчокачсствснными опухолями органов пищеварения, при-
чем у 37% - с раком желудка. Обычно после лечения плоскоклеточного рака легко-
го метахронно выявляют злокачественную опухоль в желудке — аденокарциному.

Сочетание рака легкого и желудка мы наблюдали у 11 больных, главным образом
у лиц мужского пола (10). Синхронно опухоли выявлены у 6 больных, метахронно —
у 5 с интервалом от 6 мес до 16 лет. У большинства больных вторая опухоль
была диагностирована в первые 3 года. У 2 больных первым был рак легкого, у 3 —
Раклегкого I стадии диагностирован у 1 больного, II — у 3, III — у 6 и IV стадии —
у 1 больного. Рак желудка I—II стадии выявлен только у 3 больных, у остальных —
III и IV стадии, что обусловлено ошибками в диагностике, при диспансерном на-
блюдении и уверенностью в метастатическом происхождении легочных изменений.

Дифференциальную диагностику облегчало то обстоятельство, что у 72,7%
больных опухоли имели разную гистологическую структуру, только у 3 (27,3%)
она была одинаковой (аденокарцинома).

Лечебная тактика при одновременном поражении легкого и желудка заслу-
живает особого внимания. В настоящее время методы уточняющей диагностики
заболеваний легких разработаны достаточно четко, и в большинстве случаев уда-
стся определить характер процесса и объем вмешательства. В то же время эти воп-
росы применительно к заболеваниям органов брюшной полости обычно могут
быть решены только после лапаротомии. При синхронном раке легкого и орга-
нов брюшной полости операцию целесообразно начинать с выполнения лапаро-
томии. При установлении резектабсльности производят резекцию желудка и пос-
ледовательно — операцию на легком.

Оперативное вмешательство по поводу рака легкого выполнено 8 больным,
рака желудка — 7. В целом хирургическое лечение новообразований обеих лока-
лизаций удалось провести только 6 (54,1%) больным. Еще у одного больного пос-
ле операции на легком произведено удаление опухоли желудка эндоскопически.

При синхронных опухолях 2 больным операции произведены одномоментно.
Отдаленные результаты радикального лечения больных первично-множествен-
ным раком легкого и желудка в целом удовлетворительные: 3-летняя выживае-
мость равнялась 42,8% (3 из 7 больных), 5-летняя - 33,3% (2 из 6). При синхрон-
ных первично-множественных злокачественных опухолях легкого и желудка после
хирургического лечения опухолей обеих локализаций 1 больной живет более 6
лет, 1 прожил 2 года 8 мес, 2 умерли в течение 3 лет.

Анализируя причины смерти больных с первично-множественными злокаче-
ственными опухолями легкого и желудка, необходимо отмстить, что продолжитель-
। юсть их жизни зависит не только от прогноза течения рака легкого, но также от сро-
ков возникновения рака желудка, своевременности его диагностики и адекватности
лечения. Так, причиной смерти 2 больных с метахронными опухолями, у которых
рак легкого был первой опухолью, послужило прогрессирование рака желудка.

Таким образом, первично-множественные злокачественные опухоли легкого
и желудка выявляют одинаково часто синхронно и метахронно, причем с одина-
ковой частотой первым может быть рак того или другого органа. Опухоли этих
органов имеют преимущественно разную гистологическую структуру, что облег-
чает их дифференциальную диагностику. При своевременном выявлении опухо-
лей и проведении радикального хирургического лечения прогноз относительно
удовлетворительный.

11.6.2.3. Первично-множественный рак легкого и толстой кишки

8Ь. \Уа1апаЬе (1985) установил, что на вскрытии сочетание рака легкого с ра-
ком прямой кишки обнаруживают в 1,5 раза чаше, чем предполагают согласно
расчетным данным.

Сочетание рака легкого со злокачественными новообразованиями толстой
кишки мы наблюдали у 9 больных, из них у 3 обе опухоли выявлены синхронно и
у 6 — метахронно. У одной больной рак легкого предшествовал раку толстой киш-
ки. Интервал между возникновением опухолей составил 2—10 лет, причем вто-
рую опухоль диагностировали в основном в течение первых 3 лет.

Опухоль толстой кишки у 8 больных представляла собой аденокарциному, у 1 —
карциноид. Только у 1 (11,1%) пациента раком легкого диагностирована адено-
карцинома, у остальных опухоли имели разную гистологическую структуру: плос-
коклеточный рак — у 5, коллоидный рак — у 1 и аденомелкоклсточный рак — у 1.

Хирургическое лечение обеих опухолей удалось провести 4 (44,4%) боль-
ным. Продолжительность их жизни составила 2—3 года, только один больной
жив более 3 лет.

Химиотерапия рака легкого проведена одному больному через 10 лет после
операции по поводу рака толстой кишки. У одной больной через 2 года после опе-
рации по поводу рака толстой кишки диагностирован рак легкого и сифилис.
Одному больному проведено симптоматическое лечение.

Таким образом, первично-множественные злокачественные опухоли легкого
и толстой кишки чаще выявляют метахронно, первой опухолью чаше является
рак толстой кишки, опухоли этих органов обычно имеют разную гистологичес-
кую структуру. Половине пациентов удается провести хирургическое лечение по
поводу обеих опухолей, прогноз плохой.

11.6.2.4. Первично-множественный рак легкого
и слизистой оболочки полости рта

Из 12 больных данной группы (10 мужчин и 2женшины) у 10 опухоль локали-
зовалась в слизистой оболочке носо- и ротоглотки, у 2 — в корне языка.

У 5 больных опухоли выявлены синхронно, у 7 — метахронно с интервалом от
1 года до 10 лет. Только у одного пациента рак мягкого неба диагностирован через
3 года после хирургического лечения рака легкого.

У 10 больных опухоли имели одинаковую гистологическую структуру (плос-
коклеточный рак), у 2 плоскоклеточный рак слизистой полости рта сочетался с
аденокарциномой легкого.

У всех больных метахронным первично-множественным раком к моменту
выявления опухоли легкого рак слизистой полости рта или языка был излечен
путем проведения комбинированного лечения или лучевой терапии.

У половины (6) больных рак легкого был выявлен в 1—11 стадии, у остальных—
в III или IV. В связи с этим только 8 (66,6%) больным было проведено хирургичес-
кое или комбинированное лечение, 2 — лучевое и 2 — химиотерапия или симпто-
матическое лечение.

После хирургического лечения 3 (37,5%) из 8 больных прожили более 5 лет, из
них один жив более 6 и один — более 7 лет без признаков рецидива и метастазиро-
вания. Один больной прожил после операции на легком 6 лет и умер вследствие
прогрессирования рака слизистой оболочки полости рта. После лучевого лече-
ния оба больных прожили более 2 лет, из них один — более 5 лет. Все больные,
которым проведена химиотерапия, умерли, не прожив 1 года.

Таким образом, при раке легкого, сочетающемся со злокачественными новооб-
разованиями слизистой оболочки полости рта и языка, почти одинаково часто выяв-
ляют синхронные или метахронные опухоли, причем рак легкого, как правило,
бывает второй по времени диагностики (у 83,3%) опухолью, чаще (у 83%) опухо-
ли имеют одинаковую гистологическую структуру (плоскоклеточный рак). Рак
легкого у половины больных диагностируют в 1-П стадии, радикальное хирурги-
ческое лечение удается провести 2/3 больных с удовлетворительными отдален-
ными результатами.

11.7. Первично-множественный рак легкого
и гормонально-зависимых органов

Сочетания рака легкого со злокачественными новообразованиями гормональ-
но-зависимых органов, несомненно, занимают важное место в проблеме первичной
множественности злокачественных опухолей. Сведения о частоте сочетания этой
патологии противоречивы. Одни авторы редко наблюдали подобные первично-мНо-
жественные злокачественные опухоли, сообщая о единичных случаях сочетания рака
легкого с карциномой молочной железы или матки (Ягунова Л.В., 1968; Ма1тю К.,
1959; МоеПе! С.1., 1977). В то же время И.В. Михирев и Т.Н. Михирева (1976),
ХУТ. СаЬап (1977) довольно часто выявляли сочетанное поражение этих органов.

Согласно обобщенным нами данным литературы, которые включают свеДе*
ния о 1018 больных раком легкого в сочетании со злокачественными новообразо-
ваниями органов различных локализаций, поражение молочной железы выявле-
но у 90 (8,8%) больных и матки — у 87 (8,5%).

В наших наблюдениях сочетание рака легкого со злокачественными опухоля-
ми гормонально-зависимых органов имело место у 26 (7,5%) больных, из них У 12
(3,5%) выявлен рак молочной железы, у 12 (3,5%) — рак тела или шейки матки и У 2
(0,6%) — рак яичников.

11.7.1. Рак легкого и молочной железы

Опухоли легкого и молочной железы диагностированы преимущественно
(91,7%) метахронно, причем рак легкого был выявлен в различные сроки по^ле
излечения рака молочной железы. Наиболее длительные интервалы между выйв-
лением опухолей 15, 17 и 27 лет. У большинства (70,6%) больных рак легкого бь1Л
диагностирован в течение первых 5 лет после лечения рака молочной железы-

Из 12 больных, которым было проведено лечение рака молочной железы, У 4
рак легкого возник на той же стороне.

Практически всегда рак легкого и молочной железы различаются по гистоЗ10"
гичсской структуре, что в значительной мере облегчает дифференциальную дйаг"
ностику. У 7 больных раком легкого был плоскоклеточный рак, у 1 — аденокар*111'
нома, у 2 - мелкоклеточный рак и у 2 — крупноклеточный. У всех больг*ых
диагностирован рак молочной железы 1—111 стадии. Однако рак легкого, развив-
шийся метахронно после излечения рака молочной железы, у 58,3% больных 0Ы~
явлен в III и IVстадиях, что обусловлено ошибками диагностики, диспансернюго
наблюдения и сомнениями в первичности изменений в легких.

Всем больным раком молочной железы проведено радикальное лечение: " —
комбинированное, 3 - хирургическое. Только 5 (41,6%) больным выполнено 7<и-
рургическое лечение по поводу рака легкого, из них 2 (40%) прожили более Зи 1 —
более 5 лет. Остальным 7 больным проведено консервативное противоопух<у-ле"
вое лечение (лучевое, химиотерапия), все они умерли в течение 2 лет.
Таким образом, для первично-множественного рака легкого и молочной же-
лезы характерно следующее. Во-первых, опухоли почти всегда выявляют мета-
хронно, при этом рак легкого является второй опухолью; во-вторых, опухоли име-
ют разную гистологическую структуру; в-третьих, хирургическое лечение рака
легкого удается провести менее чем половине больных в связи с поздней диагно-
стикой; в-четвертых, возможности лучевого лечения метахронного рака легкого
ограничены в случае проведения комбинированного лечения первой опухоли (рака
молочной железы) с использованием лучевого компонента. Надежды на улучше-
ние отдаленных результатов лечения этого контингента больных связаны с воз-
можностью своевременной диагностики и хирургического лечения рака легкого.

Хирургическая тактика при метахронном раке легкого должна быть макси-
мально активной, поскольку в настоящее время доказана ее целесообразность и
при солитарном метастазе в легком. В связи с этим при выявлении округлого об-
разования в легком у больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы,
отсутствии возможности его морфологической верификации и неэффективности
химиогормонотерапии (2—3 курса) оправдана активная хирургическая тактика, т.е.
диагностическая торакотомия с «тотальной биопсией» (экономная сублобарная
резекция, сегментэктомия) и срочным интраоперационным гистологическим ис-
следованием. В случае обнаружения первичного рака объем операции расширяют
до необходимого в зависимости от распространенности процесса в грудной поло-
сти. При выявлении метастаза молочной железы после операции проводят совре-
менную химиогормонотерапию.

11.7.2. Рак легкого, тела и шейки матки

Первично-множественные злокачественные опухоли легкого и матки мы на-
блюдали у 12 (3,5%) больных: у 10 женщин диагностирован рак шейки и у 2 — рак
тела матки. Это были преимущественно (у 91,7%) метахронные опухоли, причем
поражение половых органов всегда предшествовало раку легкого. Интервал меж-
ду выявлением опухолей составил от 1 года до 18 лет.

Одинаковая гистологическая структура опухолей (плоскоклеточный рак или
аденокарцинома) наблюдалась у 75% больных. Опухоли легкого были представ-
лены плоскоклеточным (у 8), мелкоклеточным (у 1), крупноклеточным (у 1), же-
лезистым (у 1) и аденоплоскоклеточным (у 1) раком.

У большинства больных новообразования половых органов были выявлены в
ранней стадии, и всем им было проведено радикальное лечение. Рак легкого, на-
оборот, у 9 больных выявлен в III стадии и лишь у 3 — в I—II.

Хирургическое лечение рака легкого удалось провести 9 больным этой груп-
пы, остальным — химиотерапию или симптоматическое лечение. К настоящему
времени мы не располагаем достоверными сведениями об отдаленных результа-
тах, для того чтобы оценить прогноз у больных данной группы.

Таким образом, рак легкого в сочетании с раком тела или шейки матки являет-
ся метахронной второй опухолью. При множественных опухолях данных органов
довольно часто наблюдается плоскоклеточный рак шейки матки и легкого или аде-
нокарцинома тела матки и легкого. Это обстоятельство нередко осложняет диффе-
ренциальную диагностику, так как рак шейки или тела матки нередко метастазиру-
ет в легкие. Диагноз первичной множественности обычно удается установить лишь
после торакотомии и сравнительной патоморфологической оценки опухолей с при-
менением иммуногистохимических методик и электронной микроскопии.
Продолжительность жизни больных зависит от стадии заболевания. После
радикального лечения опухолей обеих локализаций 5-летпяя выживаемость со-
ставила 43% (3 из 7 больных).

11.7.3. Рак легкого и яичников

Мы наблюдали 2 больных первично-множественным раком легкого и яични-
ков, из них у одной больной опухоли выявлены синхронно, а у второй метахрон-
ный рак легкого диагностирован через 14 лет. У обеих женщин был мелкоклеточ-
ный рак легкого, и им была проведена консервативная противоопухолевая
терапия, при этом прогноз был плохим. Больная с метахронно выявленным ра-
ком легкого умерла через 35 мес вследствие прогрессирования заболевания, вто-
рая больная с синхронными опухолями — через 8 мес от начала лечения.

11.8. Первично-множественный раклегкого
и органов мочеполовой системы

Первично-множественные злокачественные опухоли легкого и органов мо-
чеполовой системы относят к числу редких, хотя некоторые авторы подобные
сочетания выявляют довольно часто. Так, по данным С.1. МосПе! (1977), из 56
больных раком легкого, сочетавшимся со злокачественными новообразования-
ми других органов, поражение органов мочеполовой системы было выявлено у 8
(14,3%): почки — у 2 больных и мочевого пузыря — у 6. Аналогичные данные при-
водит В.Ю. Сельчук (1994): из 54 больных с полинсоплазией и поражением легко-
гоу 6 (11,1%) вторая опухоль локализовалась в почке и мочевом пузыре. XV.!. СаЬап
(1962) обобщил клинический материал, представленный влитературе и касающийся
466 больных с первично-множественными опухолями легких и других органов,
из них поражение почки и мочевого пузыря было у 36 (7,7%).

Из 347 находившихся под нашим наблюдением больных с первично-множе-
ственными опухолями с поражением легкого заболевания почки, мочевого пузы-
ря, предстательной железы и полового члена диагностированы у 10 (2,9%). Лишь
у 2 больных опухоли выявлены синхронно, у 8 - метахронно, причем раклегкого
у всех больных диагностирован после излечения рака других органов. Интервал
между выявлением метахронных опухолей колебался от 1 года до 24 лет. У боль-
шинства (90%) больных опухоли имели разную гистологическую структуру.

Всем 4 больным раком легкого и почки проведено комбинированное или хи-
рургическое лечение по поводу новообразований обеих локализаций. При опухо-
лях легкого и мочевого пузыря после радикального лечения рака мочевого пузыря
только 2 из 3 больных выполнена операция по поводу метахронного рака легкого. У
одного больного через 6 лет после излечения рака предстательной железы выявлен
плоскоклеточный рак легкого, по поводу которого произведена лобэктомия. На-
конец, сочетание рака легкого и полового члена имело место у 2 больных. Одному
из них через 3 года после комбинированного лечения рака полового члена произве-
дена нижняя лобэктомия справа по поводу центрального рака, другому пациенту
через 24 года после лечения рака полового члена проведена химиотерапия по пово-
ду медиастинальной формы мелкоклеточного рака легкого.

Следовательно, у 80% больных этой группы раклегкого выявляют метахронно
после излечения рака органов мочеполовой системы, большинству из них удается
провести радикальное хирургическое лечение. Продолжительность жизни больных
с таким сочетанием опухолей в связи со своевременной диагностикой метахронно-
го рака легкого удовлетворительная: более 5 лет прожили 42,9% (3 из 7) больных.

11.9. Первично-множественный рак легкого, кожи
и нижней губы

Первично-множественные злокачественные опухоли легкого, кожи и губы
объединены нами в одну группу в связи с рядом общих признаков: во-первых,
почти все опухоли кожи и губы вследствие их наружной локализации выявлены в
ранней стадии; во-вторых, в связи с редким метастазированием этих опухолей в
легкие дифференциальная диагностика обычно затруднений не вызывает; в-тре-
тьих, при метахронных первично-множественных злокачественных опухолях рак
легкого всегда является второй опухолью.

Из 466 больных раком легкого в сочетании с новообразованиями различных
органов, сведения о которых приведены в литературе, поражение легкого и кожи
было у 63 (13,5%) (СаЬапУУЛ., 1977). Поданным И.М. Цукермана (1976), при раз-
личных сочетаниях рака легкого с опухолями других локализаций поражение кожи
занимает первое место. Из 155 больных первично-множественным раком легко-
го, находившихся под наблюдением В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), зло-
качественная опухоль кожи диагностирована у 6 (3,9%).

Под нашим наблюдением находилось 18 (5,2%) больных раком легкого в со-
четании со злокачественными новообразованиями губы (у 6) и кожи (у 12).

Опухоли губы и легкого представляли собой плоскоклеточный рак, наблюда-
лись у лиц мужского пола. У всех больных рак легкого диагностирован метахрон-
но после радикального лечения рака губы, наибольший интервал между выявле-
нием опухоли 27 лет. У большинства (83,3%) пациентов рак легкого обнаружен в
относительно ранней стадии, и им было проведено хирургическое лечение.

Из 12 больных со злокачественными новообразованиями кожи у 10 был базаль-
но-клеточный рак (83,3%), у одного — плоскоклеточный рак и у одного — меланома.
По гистологической структуре рак легкого соответствовал аденокарциноме (у 5), круп-
ноклеточному раку (у 2), карциносаркоме (у 1), недифференцированному (у 1) и
плоскоклеточному раку (у 3).

У 8 больных рак легкого выявлен метахронно с интервалом от 1 года до 17 лет.
Преобладала периферическая форма рака легкого (у 11 больных). После ради-
кального лечения рака кожи хирургическое лечение рака легкого проведено 8
(66,6%) больным, остальным — лучевая терапия, химиотерапия или симптома-
тическое лечение.

В целом хирургическое лечение рака легкого при данном сочетании опухолей
проведено 13 (71,2%) из 18 больных. Отдаленные результаты его удовлетворитель-
ные: более 3 лет прожили 50% (6 из 12) больных и 5 лет — 44,4% (4 из 9).

11.10. Первично-множественный рак легкого
и щитовидной железы

Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением легкого
и щитовидной железы относятся к числу исключительно редких. По обобщен-
ным нами данным литературы, из 997 больных раком легкого в сочетании со
злокачественными новообразованиями различных локализаций поражение щи-
товидной железы было лишь у 9 (0,9%).

Мы наблюдали 6 больных (4 женщины и 2 мужчин) с первично-множествен-
ными опухолями легкого и щитовидной железы, что составляет 1,7%. Метахрон-
но опухоли выявлены у 2, синхронно — у 4 больных. У одного больного опухоль
легкого диагностирована через 14 лет после излечения рака щитовидной железы.

Опухоли легкого у 3 больных были представлены аденокарциномой, у 2 — плос-
коклеточным раком и у 1 — диморфным раком, а рак щитовидной железы — высо-
кодифференцированными формами железистого рака.

Всем больным проведено радикальное лечение по поводу рака щитовидной
железы, из них только 3 (50%) удалось выполнить операцию по поводу рака лег-
кого. Один больной раком легкого I стадии отказался от операции, и ему прове-
дена лучевая терапия. Двум пациентам назначено лекарственное противоопухо-
левое лечение.

Продолжительность жизни больных после радикального лечения по поводу
опухолей обеих локализаций не отличается от таковой при солитарном раке.

11.11. Рак легкого при первично-множественных
злокачественных опухолях тройной локализации и более

Повышенный интерес к первично-множественным злокачественным опухо-
лям с тройной локализацией и более обусловлен увеличением их удельного веса
(частота их достигает 10% и более от всех случаев полинеоплазии) и исключи-
тельной сложностью дифференциальной диагностики в связи с наличием более
двух возможных источников метастазирования.

Репрезентативным клиническим материалом располагает В. К) Сельчук (1994).
Из 1050 больных с первично-множественными злокачественными новообразовани-
ями различных органов и систем две опухоли диагностированы у 927 (88,3%), три—у
104(9,9%), четыре —у 17 (1,6%), пять-у 1 (0,09%) и семь-у 1 (0,09%) пациента.

По данным З.Н. Айтакова и А.А. Михайловского (1999), из 442 больных пер-
вично-множественным раком с поражением легких у 30 (6,8%) были выявлены
(синхронно, метахронно, синхронно-метахронно) три злокачественные опухоли
и более: при раке только органов дыхания — у 16 (6,4%) из 249, раке легкого и
других органов - у 14 (7,3%) из 193 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена мы наблюдали 398 больных с первично-множе-
ственными злокачественными опухолями с поражением легких, из них у 51 (12,8%)
диагностированы три новообразования и более: три опухоли выявлены у 43
(10,8%), четыре — у 6 (1,5%), пять — у 1 (0,25%) и шесть — у 1 (0,25%) пациента.

Опухоли были выявлены синхронно, синхронно-метахронно, метасинхрон-
но и метахронно с интервалом от 1 года до 14 лет. Как и при опухолях двойной
локализации, рак легкого часто сочетается со злокачественными опухолями ор-
гановдыхания (легкие, гортань) у мужчин и гормонально-зависимых органов (мат-
ка, молочная железа) у женщин.

При первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализа-
ции отмечаются те же закономерности, что при опухолях двойной локализации, а
именно частое сочетание рака легкого со злокачественными опухолями органов
дыхания и его развитие после рака других локализаций. Правильная организация
динамического наблюдения с выполнением бронхологического исследования
нередко позволяет выявить рак легких в начальных стадиях и провести органо-
сохраняющую радикальную операцию или эндоскопическое лечение (лазерная
коагуляция или электрокоагуляция, фотодинамическая терапия).

Из43 больныхе тремя первично-множественными опухолямиу 17 они локализова-
лись в легких. У больных этой группы выявлена 51 опухоль, из них по поводу 21 про-
ведено хирургическое лечение (включая билатеральные операции у 6 больных), 17 —
эндоскопические радикальные операции (электрокоагуляция и лазерная коагуляция),
2 — фотодинамическая терапия и 11 — консервативное противоопухолевое лечение.
В целом радикальное лечение удалось осуществить у 11 (64,7%) из 17 больных.

У 7 больных диагностировано сочетание двух опухолей легких и рака гортани,
из них у одного они выявлены синхронно, а из 6 остальных после излечения рака
гортани у 3 больных были выявлены синхронно две опухоли легких с интервалом
2—10 лет, у 2 — метахронно через 3—5 лет две формы рака легких и у 1 - через 5 лет
синхронный рак легкого и печени. По поводу рака гортани всем больным прове-
дено радикальное лечение (хирургическое, комбинированное, лучевое), из них
по поводу рака легкого хирургическое лечение удалось осуществить 5 (71,4%) боль-
ным. Один больной, которому были проведены лучевая терапия рака гортани и
лобэктомия по поводу периферического рака верхней доли слева, выявленного
через 4 года, отказался от операции по поводу метахронного (через 3 года) рака
средней доли справа. Одному больному проведена консервативная противоопу-
холевая терапия по поводу синхронных неоперабельных опухолей легкого и пе-
чени, выявленных через 5 лет после лечения рака гортани.

У 4 больных было сочетание рака легкого и пищевода, из них у 2 синхронно
диагностированы по две опухоли легких, у одного опухоли этих локализаций со-
четались с раком желудка и у одного — корня языка. У 2 пациентов все три опухо-
ли выявлены синхронно, у одного — синхронно-метахронно; после синхронного
рака пищевода и желудка через 1 год диагностирован рак легкого; у одного — ме-
тахронно: после билобэктомии по поводу центрального рака нижней доли справа
через 5 лет произведена резекция языка по поводу рака, а через 2 года диагности-
рован рак верхней трети пищевода.

У 3 больных диагностировано сочетание рака легкого и слизистой оболочки
полости рта: у одного через 4 года после радикального лечения синхронных опу-
холей легкого и верхней челюсти (нижняя лобэктомия и комбинированное лече-
ние) выявлен метахронный рак правого легкого, по поводу которого выполнена
экономная сублобарная резекция; у одного через 2 года после двустороннего син-
хронного рака легких (лобэктомия и эндоскопическая хирургия) выявлен рак кор-
ня языка (сочетанная лучевая терапия) и у одного больного через 3 года после
билобэктомии справа по поводу центрального рака нижней доли выявлен рак сли-
зистой оболочки ротоглотки (лучевая терапия), а спустя 2 года — центральный
рак верхней доли слева (лучевая терапия).

У 3 женщин было сочетание двух синхронных опухолей легких и рака шейки
матки. У всех пациенток рак шейки матки был первой опухолью, поражения лег-
ких выявлены метахронно через 3, 7 и 9 лет. У 2 был односторонний и у одной -
двусторонний рак легких, по поводу которых выполнены радикальные операции:
2 — лобэктомия и одной — двусторонняя лобэктомия. Прогноз удовлетворитель-
ный, 2 находятся под наблюдением 4 года и 6 лет, а одна, с билатеральным раком,
умерла через 4 года вследствие прогрессирования рака легкого.

У 6 больных выявлены различные сочетания рака легкого и органов различ-
ных локализаций: у 3 — сочетание двух опухолей легких с раком трахеи, щитовид-
ной железы и нижней губы; у одного через 4 года после хирургического лечения
рака легкого диагностирован рак желудка (резекция), а спустя 2 года — рак кожи
(лучевая терапия); у одного через 5 лет после комбинированного лечения рака
прямой кишки выявлены синхронные опухоли легкого (резекция) и щитовидной
железы (гсмиструмэктомия); у одной через 11 лет после излечения двустороннего
синхронного рака молочных желез выполнена правосторонняя верхняя лобэкто-
мия с резекцией бронхов по поводу периферического рака. Пять больных прожи-
ли от 4 до 9 лет после лечения третьей опухоли.

Успех лечения любого злокачественного опухолевого процесса определяется
его выявлением в ранней стадии. Это положение в полной мере относится и к
раку легкого при первично-множественных опухолях. На практике это означает
необходимость тщательного обследования онкологического больного с целью
обнаружения синхронных опухолевых очагов, а при диспансерном динамичес-
ком наблюдении после излечения злокачественной опухоли следует помнить о
возможности возникновения у пациента не только рецидива или метастаза, нои
новой метахронной опухоли, лечение которой может быть вполне успешным.

Подтверждением этого являются следующие данные о продолжительности
жизни больных с тройной локализацией рака:

• через 1,5 года после излечения рака молочной железы у больной диагнос-
тирован рак желудка, а спустя 3 года после резекции желудка выявлен перифери-
ческий рак верхней доли левого легкого, по поводу которого выполнена лобэкто-
мия. Все опухоли были разной гистологической структуры. Больная прожила более
9 лет после последней операции;

• через 4 года после лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов по пово-
ду центрального рака верхней доли справа у больного диагностирован рак ниж-
ней трети желудка, а спустя 2 года после резекции желудка выявлен базально-
клеточный рак кожи правой щеки, в связи с чем проведена лучевая терапия.
Больной наблюдается 4 года после лучевого лечения;

• через 9 лет после лобэктомии по поводу периферического рака верхней доли
справа в стадии Т21М0М0 у больного синхронно диагностированы периферичес-
кий рак нижней доли слева и начальный центральный рак нижней доли справа,
по поводу которых произведена нижняя лобэктомия второго легкого и лазерная
коагуляция опухоли справа. Больной наблюдается 3 года после последней опера-
ции, признаки рецидива и метастазирования отсутствуют.

Полноценное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и
квалифицированное бронхологическое исследование онкологического больного
позволяют все чаще выявлять ранние формы периферического и центрального
рака легкого, при которых благодаря хирургическому и эндоскопическому лече-
нию можно надеяться на увеличение удельного веса излеченных при первичной
множественности опухолей.

Первично-множественные злокачественные опухоли с развитием четырех само-
стоятельных злокачественных опухолей — исключительная редкость: их частота со-
ставляет от 1,5 до 6% всех случаев с полинеоплазией. Мы наблюдали 6 (1,5%) таких
больных, из них у одного они были выявлены синхронно в легких, у остальных -
метахронно-синхронно, метахронно-синхронно-метахронно, метахронно-метахрон-
но-синхронно. У 4 больных первой была опухоль внелегочной локализации.

Доказательством целесообразности активной лечебной тактики у этого тяже-
лого контингента больных могут служить некоторые наши наблюдения:
• через 7 лет после излечения рака левой молочной железы у бол ьнои ди -
ностированы синхронно рак правой молочной железы и шейки матки, а спус™
года после их комбинированного лечения выявлена четвертая опухоль - пери^®'
рический рак нижней доли слева, по поводу которого выполнена лобэктомия.»
опухоли разной гистологической структуры. Больная прожила 6 лет после пос е
дней операции (16 лет после первой);

• через 13 летпослелучсвой терапии по поводу базально-клеточного рака кож
шеи у больного синхронно диагностированы три опухоли - рак нижней губы, н -
тральный рак нижней доли легкого справа 111 стадии и начальный центральны
рак нижней доли слева (Т1 МОМО). Проведены соответственно лучевая терапия,
пневмонэктомия справа и эндоскопическая лазерная коагуляция слева. Больной
находится под наблюдением 3-й год без признаков рецидива и метастазирования,

• через 6 лет послелобэктомии с клиновидной резекцией бронхов по ПОВ1’ду
центрального рака верхней доли слева 1А стадии у больного диагностирован
риферический рак нижней доли справа 1А стадии, а спустя 2 года после эКО1*“”’
ной сублобарной резекции справа при бронхологическом исследовании синхрон-
но выявлены начальные формы центрального рака правого и левого легкого, в
связи с чем с успехом проведена фотодинамическая терапия. Больной находится
под наблюдением 2 года после лечения (10 лет после первой операции).

Первично-множественные опухоли с развитием 5-6 самостоятельных злока-
чественных очагов - также исключительная редкость. В литературе имеются све-
дения о 4таких больных. Мы наблюдали 2 больных с первично-множественными
злокачественными опухолями, у которых после радикального лечения рака гор
тани синхронно или метахронно диагностированы 4-5 опухолей в легких, при-
водим одно наблюдение. У больного через 5 лет в возрасте 57 лет после комОин -
рованного лечения рака гортани диагностирован центральный рак нижней дол
ПВ стадии справа, а спустя 1 год после нижней лобэктомии справа выявлен на-
чальный (сагстпоташяш) центральный рак верхней доли слева, по поводу кото-
рого проведена лазерная коагуляция. Через 1 год выявлен начальный (сагсшош
1п ы1и) рак верхнедолевого бронха слева, а спустя 3 года - центральный рак верх-
ней доли IV стадии справа, по поводу чего проведена химиотерапия. Таким оора-
зом, у одного человека в течение 10 лет развились пять независимых опухолей. _

В заключение отметим, что на современном этапе развития клинической онко-
пульмонологии трудно безоговорочно выдвигать какие-либо окончательно уста-
новленные лечебные каноны, тем более для такой сложной и малоизученной пато-
логии, как рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях.
Выбор лечебной тактики при синхронных опухолях возможен и другой, но эт°
должно негативно отражаться на непосредственных результатах, особенно на удель-
ном весе радикально излеченных больных. Однако в связи с нарастанием час
полинеоплазии жизнь настоятельно требует внедрения в практику здРавоо^’“"н_
ния имеющихся достижений в диагностике ракалегкого при первично-множестве
ных опухолях. Это заставляет не только предусмотреть, но и придерживаться о рс
деленной системы комплексного обследования онкологических &ольн
регулярного динамического наблюдения после лечения, а при оДНоВРеменн°г” __
последовательном выявлении опухолевого поражения легкого и органов разд
ных локализаций придерживаться активной диагностической и лечебной такт -

Своевременная диагностика и радикальное лечение дают возможность продл
жизнь многим их этих наиболее тяжелых больных на 3-5 лет и более.
12. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Легкие, как известно, являются одним из органов, в которых наиболее часто
локализуются отдаленные метастазы, выявляемые в процессе обследования или
возникающие в различные сроки после лечения злокачественных новообразо-
ваний. При обследовании метастазы в легких обнаруживают у 6—15% больных
со злокачественными опухолями любой локализации, а после лечения в слу-
чае прогрессирования опухолевого процесса они поражают преимущественно
легкие. По данным вскрытий, легочные метастазы чаще выявляют при раке
органов мочеполового тракта, молочной железы, хорионэпителиоме и сарко-
мах. Метастазирование первичной опухоли в легкие часто «завершает судьбу»
онкологического больного.

Метастазы в легких подразделяют на одиночные (солитарные), единичные
(2—3) и множественные, причем они бывают односторонними или двусторон-
ними. Большинство метастазов реализуется в ближайшие 2—3 года после лече-
ния первичной опухоли, однако они могут выявляться и через 10—25 лет.

Метастазирование опухолей в легкие осуществляется преимущественно ге-
матогенным путем, реже — лимфогенным, бронхогенным или рег сопйпш1а1ет.
Микроэмболы, содержащие опухолевые клетки, оседают в мельчайших сосудах
легкого и дают начало развитию метастазов, которые чаще локализуются в пла-
щевой зоне легких. На первых этапах развития метастазы обычно хорошо отгра-
ничены от окружающей легочной ткани. В дальнейшем распространение опухо-
левых клеток по направлению от субплевральных отделов к корню легкого по
лимфатическим сосудам, периваскулярной и перибронхиальной клечатке приво-
дит к развитию метастатического поражения лимфатических узлов бронхопуль-
мональных, корня легкого и средостения, т.е. источником лимфогенных мета-
стазов являются гематогенные. При тотальном поражении легких развивается
картина ортоградного ракового лимфангита.

Гематогенные метастатические опухоли легких могут поражать стенку круп-
ного бронха, при этом клиническая и рентгенологическая семиотика напоминает
проявления первичной злокачественной опухоли. Возможно также изолирован-
ное поражение висцеральной плевры в виде одиночных узловых образований,
просовидных диссеминатов или инфильтратов без четких границ с плевральным
выпотом или без него. Осложнениями при солитарных, единичных и множествен-
ных метастазах являются перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле,
спонтанный пневмоторакс, гиповентиляция сегмента или доли, пневмония с аб-
сцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики метастатических
опухолей легких широко освещена в литературе. На начальных этапах развития
метастазы в легких протекают бессимптомно, и их выявляют случайно при рен-
тгенологическом исследовании. В большинстве случаев они локализуются в
плащевой зоне легкого и не поражают бронхи. Клинические симптомы наблюда-
ются у половины больных, чаще при развитии осложнений. Симптомы зависят
также от характера метастатического процесса в легких. Наиболее часто отмеча-
ются кашель, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, редко бывают
кровохарканье, слабость, похудание. Некоторые опухоли имеют склонность ме-
тастазировать в подслизистую оболочку бронхов, при этом симптоматика может
быть ранней. Такой путь метастазирования может иметь место при меланоме, не-
семиноматозных эмбриональных опухолях и раке почки.

Следует отметить, что, поскольку клинические проявления солитарного ме-
тастаза в легком скудны и непатогномоничны для данного заболевания, его
обычно диагностируют при контрольном рентгенологическом исследованиии
после излечения злокачественной опухоли. В связи с этим рентгенологическое
исследование является основным в диагностике метастатических опухолей лег-
ких и регулярный контроль (рентгенография и томография органов грудной
клетки) обязателен для всех онкологических больных. При этом необходимо учи-
тывать, что метастатические узлы в легком имеют различную плотность, кото-
рая соответствует таковой первичной опухоли: метастазы хорионэпителиомы
имеют низкую плотность, метастазы остеогенной саркомы и аденокарциномы
легкого способны к образованию патологической костной ткани, а метастазы
рака щитовидной и молочной желез, ободочной кишки — к петрификации (Гер-
манов А.Б., 1996).

Рентгенологическая семиотика метастатических опухолей легких и их диф-
ференциальная диагностика с первичным периферическим раком легкого пред-
ставлены в разделе II. Значительные трудности вызывает дифференциация соли-
тарных метастазов и первично-множественного периферического рака легкого,
особенно при расположении метастатического узла у корня легкого и последую-
щем прорастании в близлежащий бронх с рентгенологической семиотикой цент-
рального рака легкого. К этому следует добавить, что иногда метастазы могут раз-
виваться непосредственно в стенке бронха.

Изучение локализации опухоли округлой формы в легком показало, что как
первичный рак, так и метастаз могут развиться практически в любой доле, однако
для метастаза более характерно поражение нижних долей, а для первичного рака —
верхних. Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в пери-
ферических отделах, редко вовлекая в процесс крупные бронхи и висцеральную
плевру, поэтому поражение крупных бронхов опухолью обычно является свиде-
тельством ее первичного происхождения.

При сопоставлении частоты выявления ряда рентгенологических симптомов
неосложненного периферического рака легкого и метастатической опухоли лег-
кого установлены их достоверные отличительные признаки (табл. 12.1). В боль-
шинстве случаев на основании комплекса рентгенологических симптомов мож-
но с достаточной определенностью предположить характер солитарной тени в
легком. В этом велика роль компьютерной томографии.

Совокупность характерных рентгенологических признаков позволяет пред-
положить локализацию первичной опухоли. Так, например, для метастазов рака
почки характерны: поражение легочной ткани в сочетании с увеличением лим-
фатических узлов корня легкого и средостения; относительно небольшое коли-
чество различных по размеру (диаметром 1-6 см) узлов в легких; редкое выявле-
ние ракового лимфангита и милиарного карциноматоза.
Таблица 12.1. Частота выявления рентгенологических симптомов периферичекого рака
и солитарного метастаза в легком

Рентгенологическая семиотика Первичный рак легкого (л=91) Метастатическая опухать (л=99)
абс. % абс. %
Форма тени:
округлая 76 83,4 99 100,0
неправильная 15 16,5 — -
Контуры тени:
ровные 18 19,8 77 77,7
бугристые 64 70,3 21 21,2
четкие 15 16,5 80 80,1
нечеткие 76 83.6 19 19,2
«Дорожка» к корню легкого 65 71,4 6 6,1
Увеличение внутри- грудных лимфатиче- ских узлов 51 56,0 15 15,2

Положительный онкологический анамнез при солитарном узле в легком об-
легчает установление предположительного диагноза, но при этом нужно помнить
об увеличивающейся частоте развития первично-множественных синхронных и
метахронных опухолей с поражением легкого и других органов.

Нами изучены результаты хирургического лечения 219 больных с округлыми
образованиями в легком, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей
различных локализаций (табл. 12.2).

При интраоперационном и плановом морфологическом исследовании опе-
рационных препаратов у 139 (63,4%) больных диагностирован метастаз, у 80
(36,6%) — метахронный периферический рак легкого как проявление первич-
но-множественных злокачественных опухолей. После лечения больных раком
органов пищеварительного тракта, почки, молочной железы и матки у 80,3 —
84,6% из них солитарная тень в легком является метастазом, у остальных 15,4 —
19,7% - первичным периферическим метахронным раком легкого. У всех боль-
ных с саркомами мягких тканей и костей выявленная после лечения одиночная
тень в легком оказалась метастазом. Наоборот, после лечения рака легкого и
опухолей органов головы и шеи солитарная тень в легком в 75 — 84% случаев
была отображением метахронного первичного периферического рака. При зло-
качественных опухолях кожи тень в легком с одинаковой частотой может быть
солитарным метастазом или первичным раком.

Компьютерная томография имеет значительно большие разрешающие возмож-
ности, чем рутинное рентгенологическое исследование (Седых С.А., 1998; Но1-
тс8 Е.С., 1996). Она позволяет выявить все метастатические узлы диаметром более
3 мм. Магнитно-резонансная томография в этом отношении уступает компью-
терной томографии, однако при вовлечении в опухолевый процесс легочных вен
Таблица 12.2. Окончательный диагноз при выявлении округлого образования в легком у
больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей

Локализация первичной опухоли Количество операций Метастатическая опухоль Первичный рак легкого
абс. % абс. %
Г ормонально-зависимые органы 56 45 80,3 11* 19,7
Мягкие ткани и кости (саркомы) 35 35 100,0 0 0
Органы пищеварительного тракта 26 21 80,7 5 19,3
Почки 13 11 84,6 2 15,4
Органы головы и шеи 44 11 25,0 33 75,0
Кожа 17 9 52,9 8** 47,1
Легкое 25 4 16,0 21 84,0
Прочие 3 3 100,0 0 0
Всего... 219 139 63,4 80 36,6

*У 3 пациентов ранее проведено лечение по поводу рака молочной железы, у 8 — рака
шейки или тела матки.

**У 7 больных ранее проведено лечение по поводу базально-клеточного рака кожи, у од-
ного — меланомы.

и предсердия предпочтение следует отдавать магнитно-резонансной томографии и
чреспищеводному ультразвуковому исследованию. Эти методы должны быть при-
менены у всех больных, особенно если по результатам рентгенологического исследо-
вания метастаз расценен как солитарный и обсуждаются показания к хирургическо-
му лечению. Вместе с тем на основании результатов комплексного обследования
(рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, бронхоско-
пия) можно предположить локализацию, размеры и количество метастазов, а также
резектабельность. Поданным Д. УодХ-МоукорС и соавт. (1994), располагающих опы-
том выполнения 843 торакотомий у 729 больных с метастазами в легких, точно опре-
делить количество узлов удалось лишь у 39% больных, у 38% имела место гиподиа-
гностика, т.е. количество узлов, установленное перед операцией, было меньше, чем
их количество, выявленное во время операции, а у 23% — гипердиагностика.

Бронхологическое исследование у этого контингента больных малорезульта-
тивно, за исключением случаев метастазирования в стенку бронхов или прорас-
тания их. Бронхоскопия под наркозом по показаниям может быть выполнена пе-
ред торакотомией.

В последние годы получил развитие результативный метод уточняющей диа-
гностики — видеоторакоскопия (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г.,1998; Кобаша КеС
а!., 1991; ЗкубегС.Ь. е1 а1., 1991; МИ1ег О.Ь. ега!., 1992; КогИ З.А., Ршпаш Д.В., 1994).

Методы морфологической верификации легочных метастазов и оценки сте-
пени распространения опухолевого процесса в лимфатические узлы и плевру ана-
логичны таковым пои первичной злокачественной опухоли.
При солитарном метастазе проводят дифференциальную диагностику с пери-
ферическим раком, злокачественной неэпителиальной опухолью, карциноидом
легкого, доброкачественной опухолью, очаговыми поражениями неопухолевого
характера. До лечения она основывается на морфологическом подтверждении диаг-
ноза с учетом анамнеза. В сомнительных случаях выполняют диагностическую то-
ракотомию с тотальной биопсией и при установлении первичности злокачествен-
ной опухоли легкого операцию расширяют до необходимого объема. У 15 — 20%
больных окончательный диагноз солитарного метастаза удается установить лишь
после планового гистологического исследования удаленной опухоли.

Метастатическое поражение легких, особенно при солитарном узле или еди-
ничных узлах, не всегда свидетельствует о диссеминации опухолевого процес-
са. Эти больные не должны оставаться без активной терапевтической помоши,
поскольку открыты возможности их лечения и продления жизни благодаря со-
трудничеству химиотерапевтов, радиологов и хирургов. Несмотря на совершен-
ствование методов химиотерапии и лучевого лечения больных с метастазами в
легких, а также повышение их эффективности, показания к хирургическому ле-
чению в последние годы расширяются, особенно при солитарном метастазе- Еще
в 1952 г. Н.И. Нсговский привел данные о 190 больных с метастатическими опу-
холями легких, из которых у 13,7% были солитарные узлы, а по сводным Дан-
ным Н.И. Рыбаковой (1964), они выявлены у 63 (11,1% ) из 566 больных. Л.А. Ата-
насян и соавт. (1977), обобщив сведения литературы, установили, что солитарные
метастазы в легких наблюдаются у 11 — 15% больных с метастатическим пораже"
нием этого органа. Таким образом, потенциально хирургическое лечение мо-
жет быть проведено значительному числу больных. К этому следует доба₽ить’
что вопрос об операции возникает при единичных метастазах, а также у РяДа
больных с множественными метастатическими опухолями, если они локализу-
ются в одном легком или одной доле.

Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализа-
ции и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее пров^Ден~
ного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов, их количеСТва
и локализации в легком, плевре и внутригрудных лимфатических узлах. В клини-
ческой практике легочные метастазы принято делить натри группы:

• I группа — метастазы, чувствительные к химиотерапии и лучевому -пече-
нию (рак яичка, остеосаркома).

• II группа - метастазы, почти полностью резистентные к указанному -лече-
нию (гипернефрома, меланома, хондросаркома, высокодифференцир^ван~
ный железистый рак толстой кишки и эндометрия, плоскоклеточный Рак
шейки матки).

• 111 группа — метастазы опухолей всех других локализаций , т.е. проМежУ'
точная между I и II группой.

При определении показаний к хирургическому лечению учитывают био-гТОГИ
ческис особенности первичной опухоли — гистологическую структуру и ст^пень
ес дифференцировки, а также количество метастазов (солитарный, единимные’
множественные). При метастазах 11 группы в первую очередь следует решите воп
рос о возможности их хирургического удаления, тем более что метастазы у бо.0внь1Х
с первичной опухолью перечисленных локализаций наиболее часто (в 40—60^1яв"
ляются солитарными. При легочных метастазах III группы нередко вначале пРово'
дят противоопухолевое лечение с учетом чувствительности первичной опу>соЛИ к
лучевой и лекарственной терапии. В тех случаях когда они неэффективны или по
разным причинам провести их невозможно, операция становится единственным
методом оказания помощи этому многочисленному контингенту больных.

К 1969 г., поданным Б.К. Поддубного (1977), в мировой литературе имелись
сообщения о 700 успешных операциях, выполненных по поводу солитарных ме-
тастатических опухолей легких. Значительная продолжительность жизни боль-
ных после таких операций свидетельствует о том, что в ряде случаев солитарный
метастатический узел в легком действительно является единственным признаком
рецидива заболевания. В самом деле, в 1965 г. М.К. ТЬотГогб и соавт. (1965) сооб-
щают о 31% 5-летней выживаемости больных с односторонним одиночным ле-
гочным метастазом. Впоследствии другие авторы (МогГоп О.Ь. е( а1., 1973;
МсСогтаск Р.М., МаШт М., 1979; НщЬ З.Е е( а1., 1980) расширили показания к
хирургическому лечению, включив в число тех, кому его следует проводить, боль-
ных с множественными двусторонними метастатическими опухолями в легких.

В последние десятилетия задачи и возможности хирургического метода при ме-
тастатических опухолях легких заметно расширились. Оперативное вмешательство
предусматри вает:

• «радикальное» удаление солитарного, единичных или «рецидивных» мета-
стазов в надежде продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество;

• паллиативную резекцию с целью предупреждения или устранения крово-
течения, болей, стеноза бронха, пневмоторакса, поскольку этого невозмож-
но добиться консервативными методами;

• резекцию с целью уменьшения массы опухоли и последующего примене-
ния других, нехирургических методов лечения;

• изучение свойств опухоли (после предоперационной химиотерапии, опре-
деление гормональных рецепторов, чувствительности и резистентности к
химиопрспаратам).

Обязательными условиями отбора больных, у которых можно планировать хи-
рургическое « радикальное» удаление метастазов в легких, являются:

♦ первичная опухоль должна быть надежно излечена (проведено «радикаль-
ное» лечение);

♦ гистологический тип первичной опухоли установлен;

♦ метастазы должны быть только в легком без признаков поражения внутри-
грудных лимфатических узлов и других органов ( применение наиболее ре-
зультативных и адекватных методов диагностики — КТ, МРТ, УЗИ , ска-
нирование костей, опухолевые маркеры и др.);

♦ возможность удаления всех метастазов с помощью одной операции или более;

♦ риск оперативного вмешательства нс должен быть высоким (достаточный
функциональный резерв оставляемых отделов легкого).

Хирургическое лечение проводят не более чем у 10—20 % больных с метаста-
зами в легких, причем резекция возможна у 80—98% из них. Принцип оператив-
ных вмешательств при этой патологии — щадящий. Наиболее распространены
экономные операции типа клиновидной или краевой сублобарной резекции, ана-
томической сегмснтэктомии. По материалам I. Уо^Г-МоукорГи соавт. (1994), удель-
ный вес атипичной резекции или сегментэктомии составляет 69% (в 580 из 843
торакотомий), а по данным Р. СоккГгам, (1994) — 73,7% ( в 179 из 243). Лоб- и
билобэктомию производят в среднем у 22% больных, но данным этих авто-
ров, — в 23 и 20% соответственно. Пневмонэктомию или расширенную резекцию
легкого «еп Ыос» с грудной стенкой или другими структурами (диафрагма, пери-
кард, верхняя полая вена) выполняют у небольшого числа больных — от 3% (Уо§1-
МоукорП. е1а1., 1994) до 5,8% (СоИйгаху Р., 1994). По материалам Ракового цент-
ра Андерсена (Хьюстон), за период с 1981 по 1992 г. такие операции -
пневмонэктомия (у 19) и резекция легкого и других внелегочных структур - вы-
полнены 38 (3,2%) из более чем 1200 больных (РЩпат.1.В., Ко11з1.А., 1990).

В МНИОИ им. П.А. Герцена из общего количества операций, произведенных
по поводу метастатических опухолей легких, удельный вес экономных сублобар-
ных резекций равнялся 66,9%, лобэктомии — 30,2% и пневмонэктомии - лишь
2,9% (табл. 12.3).

При метастазах в легких применяют следующие оперативные доступы: одно-
стороннюю торакотомию, двустороннюю торакотомию, срединную стернотомию.
Последний доступ используют при двусторонней локализации метастазов. В на-
стоящее время срединная стернотомия является рутинным доступом и при одно-
стороннем, и при двустороннем поражении легких. При его применении возможна
ревизия обоих легких, средостения и даже брюшной полости путем продления
разреза (верхняя лапаротомия). При этом интубацию обязательно проводят двух-
просветной трубкой для поочередного отключения легких. С 1985 г. 3. Уо^Ь
МоукорГ и соавт. (1994) использовали срединную стернотомию у 64% больных

Таблица 12.3. Частота выполнения операций разного объема при метастатических
опухолях легких в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация первичной опухоли Число больных Объем операции
сублобарная резекция лобэктомия пневмонэктомия
Гормонально-зависимые органы 45* 31 13 1
Саркомы мягких тканей и костей 35 25 8 2
Органы пищеваритель- ного тракта 21** 12 9 —
Почки 11 5 5 1
Опухоли головы и шеи 1 1 *** 8 3 —
Опухоли кожи 9**** 7 2 -
Опухоли легкого 4 3 1 —
Прочие 3 2 1 -
Всего... 139 93***** (66,9%) 42(30,2%) 4(2,9%)

* У 38 больных злокачественная опухоль молочной железы, у 7 — опухоль матки.

** У 19 больных — рак толстой кишки, у одного — рак пищевода, у одного — рак печени.
*** УЗ больных — рак щитовидной железы, у 2 — цилиндрома околоушной железы, у 2 —
рак гортани, у 2 — рак нижней губы, у 2 — цилиндрома слизистой оболочки рта.

**** у § _ меланома кожи, у одного — базально-клеточный рак кожи.

***** у 24 больных выполнена классическая сегментэктомия.
независимо от локализации метастазов в легких. Р. 6о1б81га\у (1994) предлагает
применять этот доступ лишь при двусторонней локализации метастазов, которая
наблюдалась у 28% (у 68 из 243) больных. М.1 ЗоЬпяЮп (1983) произвел средин-
ную стернотомию у 18 больных с односторонними метастазами саркомы и у 11
(61,1%) из них обнаружил метастазы вдругом легком.

Из 139 оперированных нами больных у 130 использована односторонняя то-
ракотомия, у 6 — двусторонняя и у 3 —стернотомия.

Частота послеоперационных осложнений не превышает 10%. По материалам 3.
УоёЬМоукорГи соавт. (1994), из осложнений наиболее часто развиваются пневмо-
ния, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеопераци-
онные осложнения констатированы лишь у 10 (1,8%) больных. Реторакотомия по-
требовалась у 14(2,9%) пациентов. Послеоперационная летальность колеблется от
Одо2,8% (Ке1тС.е1а1., 1988; РайоппоП.еи!., 1990; Со1с181га\у Р.,1994). Сохраняет-
ся высокой послеоперационная летальность после пневмонэктомии и комбиниро-
ванных резекций легкого — 5% (РШпат Д е! а1., 1992).

При субплевральной локализации одиночных метастазов в последние годы
выполняют видеоторакоскопическую экономную резекцию легкого (Сигал Е.И.,
Хамидуллин Р.Г., 1998; Кобата К. е!а1., 1991; ЗпубегС.Ь. е1а1., 1991; боппеПу КТ.
е1 а!., 1992; Ье\У18 Ю. е(а1., 1992; МП1егО.1_. е(а1., 1992). Между тем К. Ьапбгепеаи
и соавт. (1991), Е.С. Но1те8 (1996) утверждают, что метастазы в паренхиме легко-
го не следует удалять с использованием этого метода. Маленькие узелки нс вид-
ны, и их нельзя «пальпировать» с помощью инструментов, поэтому чрезвычайно
высок (до 30) процент локального рецидива в области скрепок.

Коллективный опыт хирургов свидетельствует об оправданности активной
тактики при солитарных метастазах в легких, при которых отдаленные результа-
ты в ряде случаев превосходят результаты хирургического лечения первичного рака
легкого. ЗУ. Сабан и соавт. (1974) сравнили результаты хирургического лечения
солитарных метастазов в легких у больных, излеченных от рака толстой кишки и
легкого: более 5 лет после операции прожили 36 и 26% соответственно. Показате-
ли 5-летней выживаемости после «радикальных» операций по поводу метастазов
в легких колеблются от 21 до 62%. По нашим данным, 5-летняя выживаемость
после операций, выполненных но поводу солитарных легочных метастазов у
139 больных, составила 33%. Лучшие результаты достигаются при метастазах опу-
холей головы и шеи, почки, гормонально-зависимых органов, худшие — при ме-
тастазах сарком.

Совокупный опыт отечественных и зарубежных торакальных хирургов позво-
лил выделить общие факторы прогноза после хирургического лечения.

• Радикальность операции — статистически достоверный прогностический
фактор (1о1а1 зипрса! гегшззюп). После «радикальной» резекции с удалением всех
метастазов 5-летняя выживаемость равнялась40%, а после нерадикальной резек-
ции - 18%, более 10 лет прожили 28 и 10% больных соответственно (Уо§1-
МоукорГI. е( а!., 1994).

• Количество метастазов в легких. При солитарном метастазе (у 1246 боль-
ных) 5-летняя выживаемость равнялась 41%, при 2—8 метастатических узлах —
35%, а при 9 метастазах и более — лишь 21% (Уо^-МоукорП. е1 а1. ,1994). Вопрос
о хирургической тактике при лечении больных с множественными метастазами в
легких решают индивидуально с учетом характера и гистологической структуры
первичной опухоли, распространенности процесса, радикальности проведенного
лечения, времени, прошедшего с момента лечения первичного очага (Такйа Н е!
а!., 1981; ОоЫга* Р., 1994).

• Гистогенез первичной опухоли. Прогноз лучше после удаления метастазов
рака, чем саркомы (Уо$1-МоукорГ]. е! а!., 1994). По данным этих авторов, после
удаления метастазов рака (522 больных) более 5 лет прожили 38% и 10 лет - 28%,
а при метастазах саркомы (196 больных) — 24 и 15% соответственно. Лучшие по-
казатели 5-летней выживаемости достигнуты после удаления метастазов опухо-
лей яичка (62%), колоректального рака (40%), гипернефромы (32%) и рака мо-
лочной железы (31 %) по сравнению с таковыми при метастазах остеогенной (21 %)
и мягкотканных (22%) сарком. Этим данным противоречат материалы Р. СоЮхГгаху
(1994), согласно которым 5-летняя выживаемость больных после хирургического
лечения по поводу метастазов рака составила 35± 12,0%, а саркомы — 51 ±12,0%
(различия статистически недостоверны).

• Интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных ме-
тастазов (беяеазе Ггее 1п1егуа1). Чем больше этот интервал, тем лучше прогноз
после хирургического лечения (схема 12.1). В этом отношении заслуживают вни-
мания исследования по изучению корреляции между сроком выявления мета-
стазов и продолжительностью жизни больных при опухолях различной локали-
зации (Уо§(-МоукорГ 3. е1 а1. ,1994).

Как видно из схемы, при опухолях яичка и саркомах метастазы в легких
чаще развиваются в первые 3 года после лечения первичного новобразования,
причем они чаще не солитарные, и прогноз после хирургического лечения хуже.
Лучший прогноз у больных раком молочной железы и колоректальным раком,
если солитарный метастаз в легком возник с интервалом более 3 лет (Мапке! Л.К.

Число
больных |

Схема 12.1. Сроки выявления метастазов в легких после лечения опухолей разных ло-
кализаций
е1 а1., 1986). При метастазах остеосаркомы для определения прогноза важно соче-
тание таких факторов, как количество метастазов, их локализация (одно- или дву-
сторонняя) и свободный интервал. Плохой прогноз при интервале до 3 лет и ко-
личестве метастазов более 7.

• Время удвоения объема метастазов. Этот фактор определяется гистологи-
ческой структурой первичной опухоли и степенью ее дифференцировки. Прогноз
хуже у больных при небольшом времени удвоения объема метастазов и благопри-
ятный при больших сроках (Такйа е( а!., 1981,1992; Саххоп А.С. е( а1., 1994).

Многие авторы не учитывают последние три фактора прогноза (МсСог-
таск Р.М., 1979; \УпеЬ( 1.0. е( а1., 1982; Моитат С.Е е( а!., 1984). При опухолях с
высокой степенью злокачественности или высоким индексом метастазирования
возможности хирургического лечения весьма ограниченны. Исходя из этого, при
опухолях, характеризующихся небольшим временем удвоения объема и высокой
потенцией к множественному метастазированию (рак молочной железы, остео-
генная саркома, меланома), и обнаружении солитарных метастазов в легких це-
лесообразно выждать несколько месяцев и в течение этого периода проводить
противоопухолевое лечение.

• Одинаковые гистологическая структура и степень дифференцировки первич-
ной опухоли и метастазов. При совпадении этих факторов прогноз более благо-
приятный (Моитат С.Е е( а1., 1984; ОокЫгаху Р., 1994).

Необходимо отметить, что для разных первичных опухолей определены раз-
личные факторы прогноза после хирургического удаления метастазов, но для всех
важны количество метастазов и интервал между завершением лечения основного
заболевания и появлением метастазов в легких. Так, например, Ь.А. богепйеш и
соавт. (1991) при изучении отдаленных результатов хирургического лечения ме-
тастазов в легких у 56 больных со злокачественной меланомой установили, что
продолжительность их жизни зависит от состояния регионарных лимфатических
узлов: в отсутствие регионарных метастазов средняя продолжительность жизни
пациентов после удаления легочных метастазов составляет 30 мес, при их нали-
чии — 16 мес (р = 0,04). В тех случаях, когда первыми появляются метастазы в
легких, медиана выживаемости равняется 30 мес, а когда первыми бывают регио-
нарные метастазы — 17 мес (р = 0,038), 5-летняя выживаемость больных состав-
ляет 46 и 22% соответственно. Продолжительность жизни больных не коррелиру-
ет с локализацией и гистологическим типом опухоли, степенью ее инвазии по
С1агк и временем удвоения объема метастаза.

На более репрезентативном клиническом материале О.Н. Нагро1е и соавт.
(1992) установили, что после хирургического удаления легочных метастазов ме-
ланомы у 945 больных выживаемость их значительно больше при солитарном узле.
Авторы рекомендуют удалять только солитарные метастазы, при этом факторами
прогноза является «радикальность» резекции и период времени после лечения
первичной опухоли.

Ь.А. Ьапха и соавт. (1992) установили, что 5-летняя выживаемость 37 больных
раком молочной железы после хирургического удаления метастазов в легких рав-
нялась 50%, средняя продолжительность их жизни — 47 мес. Важное значение
имеет интервал между окончанием лечения первичной опухоли и появлением
метастазов: при интервале более 12 мес 5 лет прожили 57% пациентов, средняя
продолжительность их жизни составила 82 мес, т.е. почти 7 лет, а при появлении
легочных метастазов раньше чем через 12 мес ни одна больная не прожила более
5 лет, средняя продолжительность жизни — 15 мес, т.е. 1 год 3 мес (р = 0,004).
Продолжительность жизни больных статистически достоверно больше при
положительных эстрогенрсцепторах в опухоли. С.Е МоипГат и соавт. (1984),
Р.М. МсСогтаск (1990) установили, что 5-летняя выживаемость таких больных
составляет 25—49%, подтвердив тем самым значимость перечисленных факто-
ров прогноза.

ЕВ. РиШат и соавт. (1990) изучили отдаленные результаты хирургического
удаления солитарного метастаза колоректального рака у 45 больных в Раковом
центре М.О. Апдегзоп. Основной вывод — удаление метастаза способствует уве-
личению продолжительности жизни больных: более 3 лет прожили 51%. Ни один
из ранее перечисленных факторов прогноза, кроме количества метастазов, не кор-
релировал с отдаленными результатами лечения. Другие авторы (Соуа Т. е( а1.,
1989; РЫ1 Ее(а1., 1992; МсАГее М.К. е(а1., 1992) доказали, кроме того, значимость
таких прогностических факторов, как интервал с момента излечения первичного
очага (более 12 мес), размеры метастаза (3 см) и показатель содержания раково-
эмбрионального антигена, а также целесообразность выполнения повторных опе-
раций по показаниям. Пятилетняя выживаемость больных после удаления соли-
тарного метастаза составляет, по данным этих авторов, 38—47%.

Внимания заслуживает исследование по изучению результатов хирургичес-
кого удаления метастазов мягкотканных сарком в легких (СаззопА.С. е( а!., 1992).
Из 58 оперированных больных 15 (25,9%) прожили более 5 лет. Нсоперирован-
ные больные умерли в течение 2 лет после обнаружения легочных метастазов.
Прогностическими факторами после хирургического лечения являются: время
удвоения объема опухоли больше 40 дней, одностороннее поражение легких, на-
личие двух узлов (при КТ). Лучших результатов достигают при солитарном мета-
стазе, при этом другие факторы прогноза несущественны. Пятилетняя выживае-
мость больных, оперированных по поводу метастазов лейомиосаркомы,
липосаркомы и хондросаркомы, не чувствительных к химиотерапии, составляет
25—45% (Рщпат ТВ. еГ а1., 1984; КогЬ ТА., 1985). Авторы показали значимость
перечисленных факторов прогноза, добавив к ним интервал с момента лечения
первичной опухоли. Продолжительность жизни больных не зависит от резуль-
татов предоперационной химиотерапии — полная регрессия метастазов, частич-
ная или без эффекта (Ьапха 1_.А. е1 а!., 1992). Аналогичные данные приводят
К.А. Зкшпсг и соавт. (1992), изучившие результаты адъювантной химиотерапии у
247 больных.

Наконец, при оценке результатов резекции метастазов рака органов головы И
шеи у 44 больных установлена 5-летняя выживаемость 45% (Махег Т. М. е( а!., 1988).
Оптимальный интервал между лечением первичной опухоли и выявлением мета-
стазов в легких — более 13 мес. Лучших отдаленных результатов удается достичь
при метастазах рака слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, огромный коллективный опыт хирургического лечения боль-
ных с солитарным метастазом в легких подтверждает оправданность применения
активной тактики. Продолжительность жизни большинства больных после «ра-
дикальной» резекции метастаза(ов) больше, чем без операции. В тех случаях, когда
нет возможности применить другие, консервативные, методы лечения, ни от-
дельные факторы прогноза, ни их комбинация нс могут служить поводом для
отказа от выполнения операции у функционально операбельных больных.
Между тем для различных гистологических типов злокачественных опухолей
определены конкретные критерии отбора больных и показания к операции, уточ-
нены благоприятные и неблагоприятные групповые факторы прогноза.

Если при солитарных метастатических опухолях легких лечебная тактика в
достаточной степени ясна, то при единичных и множественных мнения о ней
противоречивы. Появление нескольких узлов в легком, особенно в ранние сро-
ки после излечения первичной опухоли, — обычно плохой прогностический
признак.

Метастазы в легкие могут рецидивировать, и при этом нередко обсуждается
вопрос о повторных операциях, которые производят 15% ранее оперированных
больных. Здесь уместно вспомнить экспериментальное исследование, в котором
было установлено, что метастазы могут дать другие легочные метастазы
(НооусгН.С., Ке(сЬат А.8., 1975). По репрезентативным данным Р. Оок18(га^
(1994), из 243 больных с метастазами в легких у 34 (14%) были произведены по-
вторные операции, а у 6 (2,5%) — по три оперативных вмешательства и более.
Оправданность выполнения таких операций была убедительно подтверждена еще
в 60—70-хгодах(КолесовВ.И., 1963; ПироговА.И., Смулевич В.В., 1964; КПптап Р.
е( а!., 1969; СаИап е( а!., 1974).

Показания к выполнению повторного оперативного вмешательства по пово-
ду «рецидивных» метастазов те же, что и при первой операции. В литературе не-
много публикаций, посвященных этой проблеме (Взхопш ^.Е. е1 а!., 1986;
Сакзоп А.О.е1а1., 1991; РоёгеЬтак НЛУ. е(а1., 1991; Оо1с181гаху Р., 1994). Поданным
этих авторов, множественные резекции при «рецидивных» метастазах способству-
ют увеличению продолжительности жизни больных.

Повторные (2 и более) операции по поводу «рецидивных» метастазов сарком
мягких тканей (29) позволили добиться 22% 5-летней выживаемости больных без
увеличения частоты развития послеоперационных осложнений (7,5%) и леталь-
ных исходов(К12ОПП1XV. Е. е( а!., 1986). Аналогичные данные приводят А.О. Са88оп
и соавт. (1991): после 34 повторных операций по поводу «рецидивных» метаста-
зов сарком мягких тканей более 5 лет прожили 32% больных, средняя продолжи-
тельность их жизни равнялась 28 мес, причем при солитарном узле — 65 мес, при
наличии двух узлов и более — 14 мес. Средняя продолжительность жизни коопе-
рированных больных составила лишь 7 мес.

Роль адъювантной химиотерапии не ясна. Некоторые авторы показали, что
сочетание резекции метастазов в легких с послеоперационной полихимиотера-
пией приводит к увеличению продолжительности жизни больных (Ни(й ЕЕ. е1
а!., 1980; МоиШаш С.Е е1 а!., 1984). Следует полагать, что при относительно чув-
ствительных к химиотерапии опухолях применение современных активных про-
тивоопухолевых препаратов, безусловно, будет способствовать улучшению от-
даленных результатов лечения многочисленного контингента больных с
метастатическими опухолями легких.

Эффективность резекции легочных метастазов в сочетании с химиотерапией
подтвердили данные, полученные в исследовании, проведенном в Калифорний-
ском университете, в котором были изучены результаты лечения 247 больных с
остеогенной саркомой за период с 1971 по 1991 г. (Зкшппег К.А. е( а!., 1992). До
эры современной химиотерапии у 92% больных развились метастазы в легких, их
5-летняя выживаемость составила менее 10%. Применение адекватной и эффек-
тивной химиотерапии способствовало снижению частоты развития легочных ме-
тастазов с 92 до 31 %: при использовании доксорубицина и высоких доз метотрек-
сата - до 63% (у 33 из 52 больных); доксорубицина, больших доз метотрексата,
блеомицина, циклофосфамида, дактиномицина - до 48% (у 35 из 73); доксору-
бицина, высоких доз метотрексата, цисплатина и ифосфамида — до 31% (34 из
109). Резекцию метастазов ранее произвели 17% больным, а за последние 5 лет -
82%. Пятилетняя выживаемость больных после удаления легочных метастазов в
разные периоды колебалась от 35 до 50%, составив в среднем 41%. Следователь-
но, после излечения первичного очага резекция легочных метастазов в сочетании
с адъювантной адекватной полихимиотерапией позволила продлить жизнь боль-
ных с остеогенными саркомами. Интервал между излечением первичной опухо-
ли и появлением изменений в легких, количество метастазов и время удвоения их
объема не коррелируют с продолжительностью жизни больных. По-видимому,
послеоперационная полихимиотерапия изменяет «биологию заболевания». Даже
при плевритах и внутриплевральном введении митоксантрона (20 мг/м2) и выра-
женном эффекте авторы выполняют торакотомию с целью резекции метастазов,
включая по необходимости резекцию диафрагмы и грудной стенки, при этом кон-
статируют регрессию диссеминатов.

При метастазах в легких остеосаркомы оправдано выполнение повторных то-
ракотомий по поводу «рецидивных» опухолей, способствующих увеличению про-
должительности жизни больных (РазЮппо I). е( а!., 1991).

Несмотря на значительную частоту метастатического поражения легких (со-
литарный и единичные узлы) и оправданность хирургического лечения, кон-
тингент больных, которым проводят хирургическое лечение, пока еше невелик.
Вследствие ряда причин большинству больных проводят консервативное про-
тивоопухолевое лечение (химио- и гормонотерапия, лучевое лечение) без учета
гистологического типа первичной опухоли и других прогностических факторов.

Лекарственная противоопухолевая терапия при метастатических поражениях
легких стала, к сожалению, методом выбора. При множественных метастазах хи-
миотерапия, воздействуя на все опухолевые узлы, имеет преимущества перед хи-
рургическим и лучевым методами. Она, безусловно, оправдана при опухолях, чув-
ствительных к химиопрспаратам (хорионэпителиома, опухоли яичка, рак
молочной железы и остеосаркома). Однако при метастазах рака желудка, толстой
кишки, гипернефромы и опухолей мягких тканей химиотерапия в большинстве
случаев малоэффективна.

Среди различных методов лечения метастатических опухолей легких опреде-
ленное место занимает лучевое лечение. Обнадеживающие результаты получены
при метастазах ангиосарком, остеогенных сарком и опухоли Юинга. В ряде слу-
чаев отмечено не только уменьшение опухолевого узла в легком, но и его полная
регрессия. По-видимому, возможности лучевого лечения метастазов опухолей
некоторых локализаций влегких, особенно на современных установках с приме-
нением нетрадиционных схем фракционирования дозы облучения и радиомоди-
фикаторов, еще полностью не выяснены.

В заключение следует подчеркнуть оправданность применения активной мно-
гокомпонентной лечебной тактики при метастатических опухолях легких с учетом
изученных факторов прогноза. Наиболее важными из них являются локализация и
гистологическая структура первичной опухоли, количество метастазов, интервал
между окончанием лечения и появлением метастазов, чувствительность опухоли
и эффективность химиотерапии, время удвоения объема опухоли. Чрезвычайно
важны полнота обследования больных и применение результативных методов для
исключения метастазов в средостении и других органах (медиастиноскопия, то-
ракоскопия, компьютерная томография, сцинтиграфия скелета). При локализа-
ции метастазов только в легких «радикальная» резекция способствует увеличе-
нию продолжительности жизни больных (5-летняя выживаемость до 50%), а при
чувствительных опухолях (остеосаркомы и др.) целесообразно ее сочетание с хи-
миотерапией. Оптимальным доступом является торакотомия и стернотомия, а при
необходимости ревизии и резекции опухолей обоих легких предпочтительна по-
перечная стернотомия. Видеоторакоскопическая резекция легочных метастазов
нецелесообразна, поскольку только ручная ревизия и пальпация дают возмож-
ность уточнить истинное поражение легкого, что позволит выполнить радикаль-
ную операцию. В послеоперационном периоде рутинное рентгенологическое ис-
следование с целью диагностики «рецидивных» метастазов неэффективно. Только
компьютерная томография, проводимая с интервалом 4—6 мес, позволяет наде-
яться на своевременное их выявление с обсуждением вопроса о повторной опера-
ции, которая в ряде ситуаций весьма эффективна.

Несмотря на большой мировой опыт хирургического лечения больных с ме-
тастатическими опухолями легких и решение многих аспектов этой проблемы, до
сих пор окончательно не изучена или не известна прогностическая значимость
ряда факторов: 1) интервал с момента излечения первичной опухоли до появле-
ния метастазов; 2) статус гормональных рецепторов при раке молочной железы;
3) степень дифференцировки мягкотканных и остеогенных сарком; 4) состояние
внутригрудных лимфатических узлов; 5) значение уровня опухолевых маркеров в
ранней серологической диагностике метастазов; 6) целесообразность хирургичес-
кой тактики при солитарных метастазах в легком и другом органе (печень, голов-
ной мозг и др.); 7) роль неоадъювантной и адъювантной противоопухолевой те-
рапии (химиотерапия, лучевое или химиолучевое лечение), включая гормоно- и
иммунотерапию. Решение этих вопросов возможно при условии проведения ко-
оперированных рандомизированных научных исследований на репрезентативном
клиническом материале.
13. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКИХ

Паллиативная помощь отличается от паллиативного лечения отсутствием не-
посредственного воздействия на злокачественное новообразование (хирургичес-
кого, химиотерапевтического, лучевого), ее применяют в ситуациях, когда возмож-
ности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная
помощь включает самостоятельные методики: обезболивание, коррекцию психо-
эмоционального состояния, детоксикацию, паллиативные оперативные вмешатель-
ства (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия, эпицистостомия,
некрэктомия, лапароцентез, торакоцентез), призванные улучшать качество жизни
онкологических больных IV клинической группы (Резолюция II Конгресса с меж-
дународным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохране-
нии», Москва, 1998). Настоящая точка зрения согласуется с представлениями зару-
бежных авторов о целях и задачах паллиативной помощи (Гамли В. и др.,1995;
Т\уусгох8 К., 1995). Необходимость решения этой актуальной проблемы не вызыва-
ет сомнений у ведущих специалистов во всем мире, так как она имеет не только
медицинский, но и социальный характер.

У инкурабельного больного отмечаются различные патофизиологические ме-
ханизмы развития клинических проявлений, обусловленные местным распрост-
ранением опухолевого процесса в трахее, бронхах, легких, его сочетание с мета-
статическим поражением лимфатических узлов, других органов и тканей (Уашю
А. еГ а!., 1996). У ряда больных опухоль обтурирует или механически сдавливает
дыхательные пути, в результате чего нарушается функция дыхания и развиваются
осложнения (ателектаз, пневмония и т.д.). Прорастание опухолью трахеи, брон-
хов, висцеральной и костальной плевры, как правило, связано с вовлечением в
процесс нервных окончаний, что является причиной развития стойкого болевого
синдрома различной интенсивности. Особое место занимают осложнения, обус-
ловленные деструкцией опухоли или метастазов с возможным развитием аррозии
кровеносных сосудов и патологических переломов костей скелета.

Клинические проявления злокачественных образований весьма разнооб-
разны, в связи с чем требуются различные методологические подходы к их кор-
рекции. Большую роль в улучшении качества жизни таких больных играют со-
матическое состояние пациента, возраст, сопутствующие заболевания,
распространенность опухолевого процесса, характер нарушений гомеостаза, раз-
вившихся в процессе противоопухолевого лечения. Совокупность указанных
факторов определяет роль и место методов паллиативной помощи в улучшении
качества жизни больных.
13.1. Клинические проявления и методы паллиативной по-
мощи больным раком легкого

Основные симптомы распространенных злокачественных опухолей органов
дыхания, причины и патогенетические механизмы их развития, а также основ-
ные методологические подходы к коррекции представлены в табл. 13.1.

Одышка отмечается у 25—75% больных с распространенной злокачественной
опухолью легкого. Вероятность ее развития прогрессивно увеличивается в IV ста-
дии заболевания, особенно в последние недели и дни жизни.

Одышка — стойкий мучительный симптом нарушения дыхания, проявляющий-
ся, подобно боли, субъективными ощущениями — чувством нехватки воздуха и па-
нической реакцией пациента. В норме дыхание управляется множеством различных
произвольных и непроизвольных факторов, включая центральные и периферичес-
кие хеморецепторы, легочные рецепторы и регуляцию корковыми структурами го-
ловного мозга. Однако патофизиологические изменения, которые приводят к нару-
шениям дыхания, у каждого пациента индивидуальны (Оа(о М.О. е( а!., 1995).
Например, обструкция трахеи и бронхов обычно вызывает стридор, а трахео- или
бронхопищеводный свищ — острый приступ одышки сразу после глотания.

Одышка причиняет страдание пациенту и всегда сопряжена с высокой степе-
нью беспокойства, которое замыкает «порочный круг», усиливая в свою очередь
одышку. Пациентам с выраженной одышкой может казаться, что они близки к
смерти от удушья, вследствие чего у них возникают неадекватные психоэмоцио-
нальные проявления, которые необходимо своевременно корригировать.

Кашель — физиологический защитный рефлекс, направленный на удаление
раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онколо-
гических больных на финальной стадии болезни. При опухолях легкого, как пра-
вило, развивается упорный, мучительный кашель, который может быть постоян-
ным, что служит причиной развития различных осложнений. В частности,
снижение систолического давления во время приступа кашля может обусловить
коллаптоиднос состояние с потерей сознания, а запредельное увеличение цент-
рального венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и конъ-
юнктиву. Стенотический «лающий» приступообразный кашель может вызвать
дисфонию, боли в груди и мышцах, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непро-
извольное мочеиспускание, кровотечение. Кроме того, изнурительный кашель и
сопровождающая его бессонница приводят к астении больного, отягощая его со-
циальный статус.

Кровохарканье наблюдается приблизительно у 50% пациентов с первичной
центральной опухолью легкого, реже — при периферической опухоли или легоч-
ных метастазах и вызывает боязнь массивного кровотечения. Такая опасность
действительно существует, но пациента и членов его семьи необходимо успоко-
ить, поскольку смертельное кровотечение возникает крайне редко.

Боли в груди — частая жалоба больных; эти боли могут возникать по многим
причинам, основные из которых представлены в табл. 13.1.

Метастазы в ребрах и позвоночнике без вовлечения в процесс центральных и
периферических нервных структур обычно сопровождаются локализованной бо-
лью в костях, которая усиливается при движении и кашле. В ряде случаев мета-
стазы в различных отделах позвоночника сопровождаются развитием выражен-
ного нейропатического болевого синдрома с иррадиационной симптоматикой.
Прорастание опухоли в перикард, органы и структуры средостения сопровож-
дается характерными медиастинальными болями, которые могут симулировать
острое нарушение коронарного кровообращения. Однако немолниеносное нара-
стание ее интенсивности и отсутствие сердечно-сосудистых проявлений (тахи-
кардия, гипотензия, характерные изменения на ЭКГ) позволяют провести диф-
ференциальную дагностику между инфарктом миокарда и хроническим болевым
синдромом. Особое внимание следует уделять больным с гипоксическими рас-
стройствами, обусловленными распространенным злокачественным опухолевым
процессом легкого и сопутствующей ишемической болезнью сердца, так как у
них велика опасность развития приступов стенокардии с ложной клинической
картиной эмболии легочной артерии.

Особое место занимают болевые синдромы, вызванные трахеитом и эзофагитом.
Так, при трахеите боли жгучие, усиливаются при форсированном дыхании и кашле,
а при эзофагите связаны с глотанием (одинофагия) и сопровождаются дисфагией.

Дисфония обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс воз-
вратного нерва. Для паралича возвратного нерва характерны дисфония и кашель.
При ларинготрахеоскопии определяют неподвижность голосовой связки на сто-
роне поражения, вследствие чего кашель неэффективен из-за того, что голосовая
щель не закрывается.

Терминальное нарушение дренажной функции трахеи и бронхов, или «предсмерт-
ный хрип». Термин «предсмертный хрип» обычно используют при шумном клоко-
чущем или булькающем дыхании у некоторых больных, находящихся в терми-
нальном состоянии. Это происходит вследствие скопления секрета вдыхательных
путях пациента, находящегося в бессознательном или полубессознательном со-
стоянии. Поскольку у большинства пациентов с «предсмертным хрипом» отме-
чается спутанность сознания, терапию нередко проводят скорее для «психологи-
ческого комфорта» родственников, полагающих, что шумное дыхание — это
проявление страданий больного.

Методы паллиативной помощи, применяемые с целью уменьшения выражен-
ности дыхательных расстройств в терминальной стадии злокачественной опухо-
ли легкого, разнообразны и зависят от причин их развития. Условно их можно
разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.

Общие мероприятия. Больной нуждается в логичном объяснении его состоя-
ния медицинским персоналом. Его необходимо заверить, что состояние может
подвергаться лечению и, безусловно, есть надежда на улучшение. Необходим также
подробный инструктаж родственников, которые должны в домашних условиях
справляться с эпизодами различных дыхательных расстройств, возникающих у
пациентов(Моип! В., 1993; Коуэск МЛ., 1997). Так, например, притерминальном
нарушении дренажной функции трахеи и бронхов больного следует уложить на
тот бок, который облегчает уход. В случае отсутствия сознания у больного целе-
сообразно производить аспирацию содержимого ротоглотки.

Пациенту нужно позволить выбрать наиболее удобное для него положение,
даже если он пожелает спать сидя на стуле. Больным с одышкой приносит облег-
чение прохладный воздух из фена или открытого окна. Обучение пациентов уп-
ражнениям расслабления и методам управления дыханием может помочь спра-
виться с приступами одышки или кашля, вызывающими беспокойство. Также
может помочь отвлекающая терапия (например, прослушивание музыки). Нужно
избегать атмосферных раздражителей и прекратить курение. Сухой атмосферный
воздух высушивает слизистую оболочку трахеобронхиального дерева, препятствует
Таблица 13.1. Причины и патогенетические механизмы развития симптомов злокачественных новообразований и методы
паллиативной помощи онкопульмонологическим больным

Симптом Причина Патогенетический механизм Метод паллиативной помощи
Одышка Обструкция дыхательных путей Изменения функциональной ткани легкого Нарушение биомеханики дыхания Сердечно-сосудистые расстрой- ства Анемия Эндобронхиальная опухоль: бронхит; бронхоспазм После лобэктомии, пневмонэктомии; ателектаз, лимфангит, эмфизема; фиброз вследствие лучевого лечения или химио- терапии; гидроторакс; инфекция; крово- харканье; эмболия мелких ветвей легоч- ной артерии Слабость грудной стенки, общая сла- бость; боль в груди; высокое стояние диафрагмы (асцит, гепатомегалия, пов- реждение чревного нерва) Сердечная недостаточность, кардиомио- патия; перикардит; шок; кровотечение. Септицемия Общие меры Психотерапия; комфортное положение для больного; усиленная циркуляция воздуха; отвлекающая терапия; упраж- нения расслабления; методы управления дыханием; постоянное использование кислорода; препараты, облегчающие от- кашливание мокроты; уменьшение из- быточной секреции мокроты; противо- кашлевые средства Лекарственная терапия Бронхолилататоры (сальбутамол, тео- филлин); кортикостероиды; опиоиды; ингаляция анестетиков; транквилиза- торы
Кашель Раздражение дыхательных путей Изменения в легком Изменения плевры, перикарда, диафрагмы Хронические заболевания брон- хов, легких Легочный фиброз Эндобронхиальная опухоль; загрязнение воздуха (дым, пары); сдавление бронха извне; аспирация (паралич голосовых связок, нарушение глотательного рефлекса, бронхопищеводный свищ); ларингит, трахеит, бронхит: задержка мокроты или ее избыточная продукция Инфекция; опухолевая инфильтрация и(или) лимфангит; лучевой или хи- миотерапевтический пневмонит; сер- дечная недостаточность, перикардит Общие мероприятия Избегать вдыхания дыма, паров; увлаж- нять атмосферу; комфортное положение пациента; препараты, облегчающие от- харкивание мокроты; уменьшение сек- реции мокроты; противокашлевые сред- ства; седативные препараты
Таблица 13.1 (продолжение)

Кровохарканье Патология легкого Сердечно-сосудистые расстрой- ства Ятрогения Опухоль (первичная, метастатическая); инфекция (бронхит, пневмония); пнев- монит (лучевой, химиотерапевтический) Эмболия мелких ветвей легочной арте- рии; сердечная недостаточность; гемор- рагический диатез (тромбоцитопения, коагулопатия, побочное действие ле- карств) Травма (интубация трахеи, бронхоскопия) Психотерапия; противокашлевые средства: морфин подкожно, седативные препараты; гемостатическая терапия
Боли в груди Повреждение нервных структур Боли в костях Плевральные боли Перикардиальные боли Боли в трахее Боли в пищеводе Боли в средостении Опухолевая инвазия межреберного нерва и грудной стенки; синдром Панкоста Метастазы в ребрах или позвоночнике; непосредственная опухолевая инвазия в кости Опухолевое поражение плевры; инфаркт легкого; ятрогения (плевродез) Ишемия миокарда; эмболия ветвей легочной артерии; медиастинит При невозможности устранения основной причины — аналгезирующие средства и другие меры, способствующие снижению интенсивности болей
Дисфония Ларингит Повреждение возвратного нерва опухолью Инфекция; жесткий кашель; лучевая терапия; эндотрахеальная интубация; бронхоскопия Прорастание опухолью, метастазами; оперативное вмешательство; инфекция Негрея гоЯег (\Уоо<1п1Гк.,1993) Лечение инфекции
Терминальное на- рушение дрен аж- ной функции тра- хеи и бронхе® — «предсмертный хрип» Скопление мокроты вдыхатель- ных путях Полубессознательное или бессознатель- ное состояние пациента либо общая слабость, не позволяющая откашляться Пациента укладывают на тот бок, который облегчает уход ; активная аспирация со- держимого ротоглотки; скополамин по 0,3—0,8 мг или атропин по 0,4—0,8 мг под- кожно через 2—4 ч; суппозитории буско- пан по 10 мг каждые 4—6 ч
секреции мокроты и вызывает сухой кашель. По той же причине нужно избегать
дегидратации. Увлажнение атмосферного или вдыхаемого воздуха может прине-
сти существенную пользу.

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода необходима пациентам с яв-
ными признаками гипоксии. Чаще в этом нуждаются больные с исходным легоч-
ным фиброзом, хронической обструкцией дыхательных путей и со сниженной
функцией легких после хирургического или лучевого лечения. Уровень гипоксе-
мии можно определить путем анализа артериальной крови на содержание газов
или пульсоксигемометрии. У пациентов с хроническими легочными заболевани-
ями и хронической гипоксией оксигенотерапию нужно использовать с осторож-
ностью, поскольку существует вероятность развития толерантности их дыхатель-
ного центра к гиперкапнии. Назначение кислорода в этой ситуации может вызвать
дыхательную недостаточность и даже смерть (АУоодгиГК., 1993). Для проведения
пролонгированных ингаляций кислорода необходимо специальное оборудование,
что затрудняет их применение в домашних условиях. В ряде случаев необходи-
мый эффект может быть получен при даче пациенту седативных средств, в этой
ситуации терапия кислородом не показана.

Лекарственная терапия. Бронхолитические средства назначают при обратимой
бронхиальной обструкции у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной
астмой и курильщиков: сальбутамол в виде дозируемого аэрозоля или ингаляций
по 2,5—5 мг в течение 10— 15 мин каждые 4—6 ч. Для устранения побочных эффек-
тов препарата (тремор и тахикардия) не требуется медикаментозная коррекция.
Эффективным длительно действующим средством является теофиллин (эуфил-
лин), однако его применение сопряжено с опасностью развития лекарственной
несовместимости.

Антихолинергические лекарства (скополамин или атропин в инъекциях) по-
давляют продукцию секрета и эффективны при терминальном нарушении дре-
нажной функции трахеи и бронхов. У ряда больных возможна парадоксальная
реакция в виде психомоторного возбуждения, особенно при длительных и повтор-
ных курсах применения препаратов.

Кортикостероиды дают бронхолитический эффект, опосредованно облегчая
одышку и кашель. Для получения стойкого терапевтического эффекта лечение
целесообразно начинать с больших доз (преднизолон по 60— 120 мг или дексаме-
тазон по 12—24 мг в сутки) с учетом существующих индивидуальных противопо-
казаний и с условием постепенного уменьшения дозы препарата в течение не-
скольких дней до пороговой.

Опиаты и опиоиды (кодеин, просидол, промедол, омнопон, морфин, трама-
дол, бупренорфин и их ретардные формы) являются основой лекарственной те-
рапии хронических болей различного типа и интенсивности. Метод фармакоте-
рапии хронического болевого синдрома онкологического генеза основан на
трехступенчатой схеме обезболивания, рекомендованной ВОЗ (1992), и заключа-
ется в последовательном применении ненаркотических и наркотических аналь-
гетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными лекарствен-
ными средствами. Проблеме лечения хронических болей у онкологических
больных посвящено достаточное количество публикаций в нашей стране и за рубе-
жом, в которых подробно изложены основные принципы и методы обезболивания
(Твайкросс Р.Д., Фрэмптон Д.Р., 1990; Осипова Н.А. и др., 1999; Вгиега Е. е( а1.,
1990; ХУооОгиГК., 1993; Ъуусгокв К., 1995). Согласно принятым схемам, при сла-
бой боли назначают ненаркотические анальгетики (первая ступень), при нарас-
тании боли до умеренной переходят к слабым опиатам (вторая ступень — кодеин
и его ретардные формы) или опиоидам (трамадола гидрохлорид, включая ретард-
ные формы), а при значительно выраженном болевом синдроме назначают силь-
нодействующие опиаты (третья ступень — морфин и его ретардные формы) или
опиоиды (бупренорфин). В настоящее время перспективным направлением вле-
чении болей онкологического генеза является применение неинвазивных и про-
лонгированных методов обезболивания (Осипова Н.А., 1999).

Опиаты — кодеин, морфин и их ретардные формы — могут быть также с эф-
фектом применены при лечении одышки и кашля, что обусловлено их угнетаю-
щим действием на дыхательный центр с развитием умеренной депрессии дыха-
ния и подавлением кашлевого рефлекса. Опиаты могут угнетать дыхание, однако
при длительном их применении этот эффект нивелируется. При упорном кашле
опиаты не только оказывают противокашлевое действие, но и способствуют умень-
шению секреции мокроты и в ряде случаев кровохарканья (УУоодгцГК., 1993). По
имеющимся в зарубежной литературе данным, опиаты подавляют кашель и умень-
шают одышку без какого-либо существенного снижения основных показателей
внешнего дыхания у онкологических больных (Вгиега Е. е1а1., 1990). Пациентам,
ранее получавшим опиаты, в связи с возможностью развития толерантности не-
обходимо индивидуально подбирать дозу препарата, которая в ряде случаев мо-
жет быть увеличена в 2 раза и более по сравнению с традиционной. У астеничных
и кахектичных больных для достижения необходимого эффекта целесообразно
применять более низкие дозы.

Ингаляции местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) применяют с целью
уменьшения одышки и купирования кашля. Следует помнить, что в процессе та-
ких ингаляций у пациентов могут отмечаться чувство онемения в горле, сниже-
ние и(или) извращение вкусовых ощущений, а в ряде случаев — бронхоспазм. В
этой ситуации необходимо соблюдать меры предосторожности — не принимать
пищу и не пить в течение 0,5—1 ч после применения препарата.

Транквилизаторы (бензодиазепины, фенотиазины), как правило, уменьшают
одышку, вероятнее всего, благодаря анксиолитическому и седативному эффекту.
Анксиолитики типа диазепама (релан иум, седуксен, сибазон) достаточно эффек-
тивны, и их принимают в зависимости от потребности: регулярно в течение су-
ток, особенно при приступах беспокойства, или только на ночь. Те же эффекты
могут быть получены с помощью аминазина или галоперидола, которые оказыва-
ют более выраженное седативное действие, чем бензодиазепины. Они предназ-
начены для применения в ситуациях, когда требуется их успокаивающее или про-
тиворвотное действие. При кашле предпочтительнее галоперидол, который
уменьшает продукцию секрета слизистой оболочкой дыхательных путей благода-
ря антихолинергическому эффекту.

Дискутабелен вопрос о необходимости ограничения хронических курильщи-
ков в курении, так как у неизлечимого больного может нарушиться стереотип,
что приведет к усилению его страданий, а не к улучшению качества жизни.

13.2. Средства и методы паллиативной помощи
при осложнениях опухолей легких

В случае развития осложнений опухолей легких значительно ухудшается ка-
чество жизни больных, в связи с чем требуется проведение комплекса лечебных
мероприятий. Данные о наиболее тяжелых осложнениях, их основных клиничес-
ких проявлениях и методах их коррекции представлены в табл. 13.2.

Пневмония — наиболее часто наблюдающееся инфекционное заболевание ды-
хательных путей. Ее развитие связано со снижением иммунного статуса и нали-
чием большого количества разнообразных патогенных микроорганизмов, вызы-
вающих развитие дыхательной инфекции (Огое§ег З.8., 1991).

В терминальной стадии опухолевого процесса лечение пневмонии индивиду-
альное. Интенсивная терапия дыхательной инфекции позволяет увеличить про-
должительность жизни некоторых больных и улучшить ее качество. В последние
недели и дни жизни терапия антибиотиками редко бывает эффективной. Лече-
ние при наличии симптомов, наиболее часто наблюдающихся при пневмонии
(одышка, кашель, боли и лихорадка), описано выше.

Пневмонит и «повреждение» ткани легкого могут быть следствием лучевого
лечения и химиотерапии. Особенность состоит в том, что пациент с одышкой,
вызванной пневмонитом и фиброзом, будет нуждаться в паллиативной помощи
через несколько недель, месяцев и даже лет после противоопухолевого лечения.

Принято условно различать острый и хронический лучевой пневмонит. Сте-
пень поражения и выраженность пневмонита зависят от объема облученной зоны,
величины разовой и суммарной очаговой доз, количества фракций. Предшество-
вавшая или одновременно проводимая химиотерапия некоторыми препаратами
может предрасполагать к развитию пневмонита. Острый лучевой пневмонит раз-
вивается в течение нескольких недель после лечения, но может быть отсрочен-
ным на многие месяцы. Симптомы (одышка, кашель) бывают умеренными и му-
чительными. Острый лучевой пневмонит удается купировать кортикостероидами
в умеренной дозе (преднизолон 40—60 мг/сут) и в течение 3—4 нед. Острый пнев-
монит может прогрессировать до стадии хронического фиброза, который разви-
вается в течение периода от 6 мес до 2 лет. Легочный фиброз может вызывать одыш-
ку и дыхательную недостаточность. Лечение симптоматическое, целесообразно
назначение кортикостероидов.

Пневмонит после химиотерапии развивается при использовании блеомици-
на и других препаратов. Предрасполагающими факторами являются высокая доза
препарата, преклонный возраст больного, сочетание с лучевым лечением, одно-
временно или в последующем проводимая кислородотерапия.

Часто наблюдаются одышка и непродуктивный кашель. Пневмонит может
проявиться через несколько месяцев после окончания лекарственной терапии и
протекать остро, с лихорадкой, что симулирует развитие пневмонии. При подо-
зрении на лекарственный пневмонит любое сомнительное лекарственное сред-
ство отменяют. Лечение только симптоматическое. Полезны кортикостероиды в
умеренной дозе (преднизолон по 40—60 мг/сут).

Эмболия легочной артерии развивается приблизительно у 10% больных с рас-
пространенной злокачественной опухолью легкого. Клинические проявления за-
висят от размера и количества эмболов, исходного общего состояния и резерва
сердечно-легочной системы пациента. Эмболия основной ветви легочной арте-
рии вызывает острую одышку, боли в груди и кровохарканье. Большой эмбол или
множественные эмболы могут привести к острому сердечно-сосудистому коллапсу
и внезапной смерти. При небольшом эмболе наблюдаются только преходящая
одышка и тахипноэ. Множественные мелкие эмболы, вызывающие прогрессиру-
ющую одышку без боли и кровохарканья, выявляют при ангиопневмонографии
или сканировании легких.
Таблица 13.2. Осложнения, наиболее часто развивающиеся при опухолях легких, и методы их коррекции

Осложнение Причина Основные симптомы Средства и методы паллиативной помощи
Пневмония Обструкция дыхательных путей Кашель, одышка, лихорадка; воз- можны гнойная мокрота и крово- харканье Антибиотики и сульфаниламидные препараты внутрь. В последние дни жизни антибиотикотерапия редко эффективна
Снижение иммунитета Боли в груди и гидроторакс при вовлечении плевры Симптоматическое лечение
Пневмонит Лучевое лечение и(или) химиотерапия Одышка, непродуктивный кашель Лечение симптоматическое; корти- костероиды в умеренной дозе
Гидроторакс Метастатическое поражение плевры; повышение проницае- мости капилляров; обтурация легочных вен опухолью Одышка, непродуктивный кашель, боль в груди Эвакуация экссудата и плевродез в случаях несомненной симптоматической пользы; симптоматическое лечение одышки, болей и кашля
Эмболия легочной артерии Гемореологические нарушения Острая одышка, боль в груди, кровохарканье Антикоагулянты; симптоматическое лечение болей и одышки
При лечении эмболии ветвей легочной артерии у больных с распространен-
ной злокачественной опухолью легкого необходимо соблюдать осторожность,
учитывая потенциальные возможности и опасность развития осложнений. Тром-
болитическая терапия противопоказана в связи с риском возникновения кро-
вотечения из опухоли, особенно при метастазах в головном мозге. Стандартную
терапию гепарином (в течение 5—10 дней) с последующим пероральным при-
емом антикоагулянтов (в течение 3 мес или более) проводят пациентам с жиз-
ненным прогнозом более 2—3 мес. У пациентов с более коротким жизненным
прогнозом достаточно ограничиться гепаринизацией, позволяющей устранить
острую одышку и боли в груди. Риск кровотечения снижается при использова-
нии низкомолекулярного гепарина с 12-часовыми интервалами между введени-
ями. В последние дни или недели жизни больного проводят симптоматическое
лечение боли и одышки.

Гидроторакс является следствием повышения проницаемости капилляров в
результате опухолевой инфильтрации плевры или воздействия других причин
воспаления (инфекция, инфаркт, облучение). Опухолевую природу выпота под-
тверждают цитологически в 50—80% случаев. Небольшой выпот у ослабленных
пациентов редко проявляется клинически. Массивный гидроторакс вызывает
одышку, непродуктивный кашель и боли в груди. Выраженность одышки зави-
сит от объема и скорости накопления выпота. Характерными признаками нали-
чия плеврального выпота являются уменьшение экскурсии грудной клетки, уко-
рочение звука при перкуссии, уменьшение объема дыхания и уменьшение
голосового дрожания.

Лечение гидроторакса у неизлечимых онкологических больных проводят с
помощью простейших из возможных процедур; оно направлено на уменьшение
одышки, болей и кашля. Пункция плевральной полости дает выраженный симп-
томатический эффект. Ограниченное количество процедур проводят при медлен-
ном накоплении выпота. У пациентов с более продолжительным прогнозом жиз-
ни осуществляют плевродез, который способствует облитерации полости плевры
и предотвращению быстрого накопления жидкости. Для успешного плевродеза
плевральную жидкость следует полностью эвакуировать, а коллабирован ное лег-
кое должно быть максимально расправлено, чтобы обеспечить хорошее прилега-
ние висцеральной и париетальной плевры. Удовлетворительные результаты дос-
тигаются при дренировании плевральной полости. Плевродез может быть
достигнут путем введениея склерозанта во время плевральных пункций. Крайне
важно равномерное распределение склерозирующего средства в плевральной по-
лости. Для этого сразу после процедуры необходимо каждые 5 мин поворачивать
пациента в кровати следующим образом: на спину, на правый и левый бок и на
живот; затем эти манипуляции повторяют при поднятом головном, а затем нож-
ном конце кровати. При внутриплевральном введении противоопухолевых пре-
паратов (тиоТЭФ, доксорубицин, блеомицин) их используют в качестве склеро-
зантов, а не цитостатиков. Они могут вызвать боли, лихорадку, тошноту и, за
исключением блеомицина, подавлять функцию костного мозга. Тетрациклин яв-
ляется препаратом выбора, поскольку он высокоэффективен и дешев. Его скле-
розирующее действие скорее всего связано с низким рН — 2,8. В связи с частым
возникновением боли при введении препарата может потребоваться медикамен-
тозная аналгезия. С целью предупреждения появления болей в раствор тетрацик-
лина можно добавить местный анестетик.
Превосходным склерозирующим средством, вызывающим облитерацию плев-
ральной полости, является тальк. Вводят 5—10 г стерильного порошка талька, раз-
веденного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лихорадка и силь-
ные боли — частые побочные эффекты, поэтому раствор талька также должен
содержать местный анестетик.

Необходимо помнить, что у пациентов с двусторонним выпотом после успеш-
ного плевродеза с обеих сторон могут развиваться существенные респираторные
нарушения.

В заключение следует отметить, что в последние недели или дни жизни все
действия медицинского персонала, родственников и близких больного должны
быть направлены исключительно на создание для него комфортных условии, на
чем и основывается тактика ведения больного (Гамли В. и др, 1995; Тмгусгозз К.,
1995; КлеЬеН С.М., 1997). Такой подход подразумевает исключение навязывания
активного лечения со смещением акцента на применение методов паллиативной
помощи, описанных выше. Современные возможности паллиативной помощи
создают реальные условия для улучшения качества жизни этого контингента боль-
ных, что имеет большое медико-социальное значение.
14. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКИХ

Лечение больных с первичными злокачественными, доброкачественными и
метастатическими опухолями легких - сложная проблема, в которой все отчет-
ливее выступает необходимость индивидуализации тактики в зависимости от кли-
нических и биологических факторов, характеризующих развитие опухолевого
процесса и определяющих общие и индивидуальные особенности организма.
Накопленный мировой и собственный опыт свидетельствует, что при злокаче-
ственных опухолях (рак, саркома, карциноид, лимфома и др.) одинаковой стадии
совершенно различны критерии выбора объема операции, показания к комбини-
рованному, комплексному и самостоятельному консервативному противоопухо-
левому лечению. Нет других злокачественных опухолей, для лечения которых было
бы предложено такое множество методов и при этом высказано столько порой
диаметрально противоположных суждений об их эффективности. Нельзя не от-
мстить огромное количество морфологических типов злокачественных опухолей
в каждой нозологии (рак, саркома, карциноид) и внутри отдельных многочис-
ленных гистологических подтипов, определяющих лечебную стратегию.

Следовательно, лечебная тактика при злокачественных опухолях легких вслед-
ствие их биологических особенностей, разнообразия морфологической структу-
ры и клинического течения заболевания не может быть однозначной. Выбор ме-
тода и характера лечения определяется рядом наиболее важных местных
прогностических факторов, особенностями общего состояния организма, а так-
же возможностями и эффективностью избранного метода. Решение не должно за-
висеть от возможностей данного лечебного учреждения, личного опыта и взглядов
врача. Оно должно основываться на современных достижениях науки и практики, а
также на общих установках, являющихся итогом коллективного мирового опыта он-
кологов. Многие аспекты этого важнейшего этапа определения индивидуальной
судьбы больного далеки от разрешения, что порой приводит к большим затрудне-
ниям при установлении факторов прогноза, определении достоинств и недостат-
ков многочисленных лечебных подходов.

Для выбора оптимального метода лечения важно не только выявить комплекс
прогностических факторов, но также выделить среди них наиболее важные, в наи-
большей степени определяющие индивидуальный прогноз и лечебную тактику.
Недооценка одного из них или, наоборот, придание какому-то одному фактору
излишне большого значения ведет к тактическим ошибкам.

Рак легкого

В настоящее время определен ряд прогностических факторов и изучены ре-
зультаты лечения рака легкого в зависимости от исходного статуса больных. Это
относится лишь к местным «биологическим» критериям опухолевого процесса
очень важные критерии общебиологического порядка пока являются предметом
научных исследований.

Местными факторами являются размер первичной опухоли, ее распростра-
нение на соседние органы и степень выраженности метастатического компонен-
та, характеризующие стадию процесса, морфологическая структура новообразо-
вания и степень дифференцировки опухолевых клеток.

Планирование лечения в значительной степени зависит и от состояния орга-
низма больного, обусловленного возрастными особенностями и сопутствующи-
ми заболеваниями, выражающимися прежде всего в нарушениях дыхательной и
сердечно-сосудистой систем.

Приведенные факторы определяют прогноз при раке легкого и выбор метода
лечения, который приобретает важное прогностическое значение в зависимости
отего радикальности. Таким образом, метод лечения больного, поскольку он свя-
зан с факторами прогноза, сам является одним из решающих прогностических
моментов, значение которого тем больше, чем ближе избранный вариант лече-
ния к радикальному.

Вместе с тем выбор оптимального метода лечения затруднен в связи с тем, что
в настоящее время невозможно четко определить индивидуальный прогнозу каж-
дого пациента. К сожалению, при раке легкого, как и при многих других процес-
сах, при выборе рационального лечения используют закономерности, установ-
ленные на основании результатов анализа значительного числа наблюдений.
Индивидуальные, свойственные именно данному организму особенности мы еще
только учимся оценивать. В связи с этим прогноз лечения рака легкого, особенно
хирургического, очень сложен. Иногда удовлетворительное состояние и длитель-
ное выживание больных после больших операций, выполненных по поводу рас-
пространенного опухолевого процесса, вселяют в хирурга надежду, так же как
выявление раковой диссеминации у больного после удаления небольшой опухо-
ли без регионарных метастазов вызывает сомнение в целесообразности произве-
денной операции. Однако следует ориентироваться на первый пример и стремить-
ся у каждого больного использовать весь известный арсенал лечебных воздействий
в оптимальном, по современным представлениям, сочетании.

В связи со сложностью выбора метода лечения больных раком легкого еще
раз напомним о необходимости и обязательности выработки лечебной тактики
на специальном консилиуме с участием торакального хирурга, радиолога и хими-
отерапевта. Целью их совместной работы является выработка индивидуального
лечебного подхода, предусматривающего воздействие на первичную опухоль,
выявленные и субклинические метастазы, общую реактивность больного в зави-
симости от основных факторов прогноза.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что стадия рака легкого
при всех условиях является одним из основных прогностических факторов, по-
скольку полная характеристика первичной опухоли и ее метастазов — одно из
основных требований при планировании не только хирургического и лучевого ле-
чения, но и рациональной химиотерапии. Оптимальным выражением распростра-
ненности опухоли является ее характеристика по системе Т^М.

Современные методы исследования, имеющиеся на вооружении абсолютно-
го большинства онкологических диспансеров и торакальных отделений больниц,
позволяют достаточно полно определить распространенность опухолевого про-
цесса. Из всех методов заслуживают внимания те, которые позволяют при мини-
мальной затрате времени получить достаточно полную информацию. При опре-
делении стадии опухолевого процесса имеет значение не только характеристика
первичной опухоли с уточнением ее распространения по бронхам и соседним орга-
нам (Т), но также состояние основных групп внутригрудных лимфатических уз-
лов (14) и вероятность или локализация отдаленных метастазов (М).

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при центральном раке лег-
кого неравнозначно их метастатическому поражению, поскольку почти в 40% слу-
чаев они оказываются лишь гиперплазированными. Гипердиагностика может при-
вести к неоправданному отказу от радикального хирургического лечения и
необъективной оценке регрессии узлов при консервативном противоопухолевом
лечении. При выявлении признаков увеличения лимфатических узлов необходи-
мо провести дополнительное исследование с морфологическим подтверждением
метастатического характера их поражения. Возможности в этом отношении брон-
хологического и хирургических методов диагностики представлены в соответству-
ющих разделах.

В равной мере это относится к оценке метастазов рака легкого в отдаленных
органах. Изменения в печени, выявленные при радиоизотопном сканировании,
УЗИ и КТ, не могут служить абсолютными противопоказаниями к проведению
радикального лечения. В таких ситуациях при планировании хирургического и
лучевого лечения по радикальной программе у больных раком легкого показаны
пункция, лапароскопия с пункционной биопсией участков поражения и даже ре-
визионная лапаротомия.

При экссудативном плеврите об истинном характере его невозможно судить
без результатов цитологического исследования и торакоскопии. Оценить истин-
ную протяженность опухолевого процесса при раке легкого можно лишь на осно-
вании совокупности данных, полученных при использовании информативных
методов исследования по известным показаниям.

При внутриэпителиальном прединвазивном (сагстоша т §Ии) и микроинвазив-
ном раке оправдана эндоскопическая хирургия в виде лазерной деструкции или
фотодинамической терапии, возможно, в сочетании с лучевым лечением (брахи-
терапия, наружное облучение): 5-летняя выживаемость больных составляет 95 и
85% соответственно. Выявление при повторных бронхоскопиях остаточной опу-
холи или рецидива обусловливает необходимость хирургического лечения с вы-
полнением органошадяшего оперативного вмешательства.

При раке легкого 1Аи 1В стадии (Т1 МОМО, Т2М0М0) независимо от гистологи-
ческой структуры опухоли основным является хирургический метод, позволяю-
щий добиться излечения более 70% больных. Методом выбора при определении
объема оперативного вмешательства является лобэктомия, возможно, с резекци-
ей и пластикой бронхов, с обязательным удалением клетчатки и лимфатических
узлов регионарных зон. Экономная резекция типа клиновидной не всегда адек-
ватна и онкологически оправдана, поэтому показания к ней должны быть строго
обоснованы. При размерах периферического рака не более 3 см допустима клас-
сическая сегментэктомия с раздельной обработкой элементов корня сегмента,
обязательной ревизией легочных лимфатических узлов и срочным морфологи-
ческим исследованием. При выявлении в них метастазов необходимо выполнить
лобэктомию. После выполнения операции по поводу мелкоклеточного рака
обязательна длительная полихимиотерапия. В тех случаях, когда хирургическое
лечение выполнить невозможно в связи с функциональной неоперабельностью
или отказом больного от операции, про водят лучевое лечение по радикальной про-
грамме, позволяющее продлить жизнь значительному числу больных.

При раке легкого ПА (Т1М МО) и ПВ (Т2ММ0, Т31Ч0М0) стадии хирургичес-
кий метод также является основным независимо от гистологической структуры
опухоли. Из числа перенесших операцию при таком распространении новообра-
зования более 5 лет прожили около 50% больных. Это относится к больным, полу-
чившим хирургическое и комбинированное лечение. Объем операции — лобэкто-
мия, реконструктивно-пластическая операция на бронхах, реже — пневмонэктомия.
Продолжительность жизни больных не зависит от объема операции, однако пред-
почтение следует отдавать резекциям в связи с меньшим числом тяжелых после-
операционных осложнений, удовлетворительными функциональными возмож-
ностями в ближайшие и отдаленные сроки после лечения, а также возможностью
проведения социально-трудовой реабилитации. Во время операции обязательно
удаление клетчатки и лимфатических узлов регионарных зон: бронхопульмональ-
ных, корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных.

При мелкоклеточном раке легкого осуществляют длительную послеопераци-
онную химиотерапию по описанной ранее методике, позволяющую значительно
увеличить продолжительность жизни больных. Выявление во время операции
метастазов в регионарных лимфатических узлах (1М 1) позволяет ставить вопрос о
проведении послеоперационного лучевого лечения или химиотерапии и при не-
мелкоклсточном раке.

Консервативное противоопухолевое, химиолучевое или лучевое лечение по
радикальной программе проводят при раке легкого II стадии в случае отказа боль-
ного от операции или при совокупности отягощающих моментов неонкологи-
ческого плана, связанных с низкими показателями функционального состояния
внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Пожилой и старческий возраст больных не должен служить абсолютным про-
тивопоказанием к хирургическому лечению рака легкого. При оптимальном ане-
стезиологическом обеспечении, интенсивной терапии и уровне хирургической
техники, а также при удовлетворительной функции жизненно важных органов
возможны резекция легкого и бронхопластическая операция у больных в возрас-
те до 75 лет и старше. Сопутствующие заболевания (хроническая ишемическая
болезнь сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда, гипертоничес-
кая болезнь, хронические нсспецифические заболевания легких) и нарушения
функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с ранними фор-
мами рака легкого необходимо оценивать особенно строго. Оправдана попытка
коррекции этих нарушений с максимальным использованием возможностей со-
временной интенсивной терапии и последующей оценкой допустимости выпол-
нения радикальной операции.

При этой стадии рака легкого лучевое лечение по радикальной программе по-
зволяет не только добиться непосредственных удовлетворительных результатов, но
и продлить жизнь больных на 5 лет и более (15%). При малодифференцированных
формах рака целесообразно лучевое лечение сочетать с химиотерапией.

Таким образом, выбор лечебной тактики у больных раком легкого II стадии
относительно несложен и сводится в основном к определению показаний и про-
тивопоказаний к хирургическому лечению. Необходимость проведения допол-
нительной лучевой или химиотерапии определяется гистологической структурой
опухоли и состоянием регионарных лимфатических узлов и, как правило, оцени-
вается в послеоперационном периоде.

При раке легкого ША (Т1-2ШМ0, ТЗШ-2М0) и ШВ (любоеТ1ЧЗМ0;
Т4любое^М0) стадии выбор оптимального метода лечения вызывает наиболь-
шие трудности. При этих стадиях необходимы достаточно полные сведения о
распространении первичной опухоли на прилежащие органы (трахея, магист-
ральные сосуды корня легкого и средостения, перикард, предсердие, пищевод,
грудная стенка), метастазах во внутригрудных лимфатических узлах, осложне-
ниях основного заболевания, а также о функции внешнего дыхания и сердечно-
сосудистой системы, поскольку в случае хирургического лечения требуется вы-
полнение пневмонэктомии и ее вариантов. Большое значение имеет исключение
отдаленных метастазов.

У больных немелкоклеточным раком легкого ША стадии наилучших резуль-
татов достигают при радикальном хирургическом и комбинированном лечении.
Как правило, выполняют расширенные и комбинированные пневмонэктомии с
удалением клетчатки с верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхи-
альными, паратрахеальными и средостенными (переднего и заднего средостения)
лимфатическими узлами (расширенная медиастинальная лимфаденэктомия), ре-
зекцией соседних органов (перикарда, предсердия, бифуркации трахеи, грудной
стенки, пищевода, верхней половой вены, адвентиции аорты и др.). Более 5 лет
живут около 25% больных немелкоклеточным раком легкого, по ни один больной
малодифференцированной аденокарциномой не переживает этот срок. Необхо-
димость в дополнительной лучевой или химиотерапии определяется прежде все-
го гистологической структурой опухоли. Целесообразны предоперационное и(или)
послеоперационное лучевое лечение либо полихимиотерапия с повторными кур-
сами, позволяющие увеличить 5-летнюю выживаемость больных на 10-15%.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению больных раком
легкого ША стадии или невозможности его выполнения проводят консерватив-
ную противоопухолевую терапию (химиолучевое, лучевое или лекарственное ле-
чение). Лучшие непосредственные и отдаленные результаты могут быть получе-
ны при сочетании лучевого лечения с химиотерапией. Оптимальным условиям
соответствует облучение при суммарной очаговой дозе более 50—60 Гр и одновре-
менном введении достаточной курсовой дозы противоопухолевых препаратов.
Прогноз при этом лучше у тех больных, у которых после основного лечения дос-
тигнут непосредственный объективный эффект и удается провести повторные
курсы полихимиотсрапии: 5-летняя выживаемость не превышает 3—5%.

При плоскоклеточном раке легкого ША стадии наилучших отдаленных резуль-
татов добиваются при радикальной операции в сочетании с пред- или послеопе-
рационной лучевой терапией и послеоперационной нолихимиотерапией. У боль-
ных с такой структурой опухоли оправданы расширенные и комбинированные
пневмонэктомии. Химиолучевое или лучевое лечение плоскоклеточного ракалег-
кого по эффективности уступает хирургическому. Возможности химиотерапии
как самостоятельного метода лечения весьма ограниченны. Лекарственная про-
тивоопухолевая терапия может быть применена лишь с паллиативной целью, тах
как почти у 50% больных позволяет получить объективное и субъективное улуч-
шение. Существенного увеличения продолжительности жизни больных после
полихимиотерапии не отмечено.
При мелкоклеточном раке легкого ША стадии методом выбора является кон-
сервативное лечение — химиолучевая терапия по радикальной программе с
последующей длительной интенсивной полихимиотерапией, после которого про-
должительность жизни больных иногда не уступает таковой при комбинирован-
ном лечении с послеоперационной химиотерапией. Включение хирургического
компонента показано больным с удовлетворительными показателями функций
дыхательной и сердечно-сосудистой систем при осложнениях основного заболе-
вания (распад в опухоли, обильное кровохарканье или кровотечение, абсцедиру-
ющая пневмония в зоне ателектаза), т.е. в случаях невозможности проведения
облучения, наличии риска химиотерапии и уверенности в резектабельности опу-
холи. Операцию дополняют лучевым лечением и последующей полихимиотера-
пией. Целесообразно профилактическое облучение головного мозга. При этой
стадии целесообразно проведение неоадъювантной полихимиотерапии (2 курса).
Операцию выполняют в случаях полной или частичной регрессии первичной опу-
холи и внутригрудных метастазов. Лечение завершают адъювантной химиотера-
пией. Данный метод обеспечивает наилучшие отдаленные результаты.

При химиолучевом лечении облучение проводят с использованием суперфрак-
ционирования и включением надключичных узлов в зону облучения. Полихими-
отерапию после основного лечения повторяют в течение первого года (как мини-
мум 4 курса).

Возможности полихимиотерапии при этой гистологической структуре рака
легкого велики. Прогноз лечения лучше при непосредственном объективном эф-
фекте (полная регрессия опухоли и внутригрудных метастазов) и проведении по-
вторных курсов длительной полихимиотерапии.

При железистом раке ША стадии методом выбора является хирургическое
лечение. Прогноз при этой гистологической форме опухоли зависит от степени
дифференцировки опухолевых клеток. Он удовлетворителен лишь при высоко-
дифференцированной и умеренно дифференцированной аденокарциноме. Оп-
равданы расширенные и комбинированные пневмонэктомии.

При множественных метастазах во внутригрудных лимфатических узлах ма-
лодифференцированной аденокарциномы предпочтительны операция с после-
операционной химиолучевой терапией, консервативное химиолучевое лечение с
повторными курсами полихимиотерапии.

При недифференцированном крупноклеточном раке ША стадиилечебная такти-
ка аналогична таковой при малодифференцированной аденокарциноме.

При раке легкого ШВ стадии применяют преимущественно консервативные
методы лечения - химиолучевую или лекарственную противоопухолевую тера-
пию. Выбор метода зависит от характера распространения процесса, гистологи-
ческой структуры опухоли и общего состояния больного. Большинству больных
удается провести химиолучевое лечение, после которого наряду с непосредствен-
ным объективным и субъективным улучшением отмечается увеличение продол-
жительности жизни ряда больных до 2 лет и более. Предпочтительна методика
одновременного облучения и введения противоопухолевых препаратов. Лучевое
лечение проводят по паллиативной программе с облучением первичной опухоли
и внутригрудных метастазов в суммарной дозе 45—50 Гр. Надключичные метаста-
зы облучают в СОД до 30—40 Гр.

В ряде ситуаций приТ4 в плане комбинированного лечения выполняют ком-
бинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи, мышечной
стенки пишевода, предсердия и других органов, а при № — также операцию на
легком в соответствии с характеристикой символа Т с шейной лимфаденэктомией
или двусторонней расширенной медиастинальной лимфадендиссекцией транстер-
нальным доступом.

При плевритах независимо от гистологической формы рака необходимы по-
вторные плевральные пункции с максимальной эвакуацией жидкости и внутри-
плевральным введением циклофосфана, препаратов платины, тетрациклина, таль-
ка и др. У большинства больных наступает улучшение, проявляющееся в
значительном прекращении или уменьшении выпота и облитерации плевральной
полости. В дальнейшем возможно лучевое воздействие на первичную опухоль и
метастазы в регионарных лимфатических узлах или химиолучсвое лечение. Выбор
препаратов зависит от гистологической структуры опухоли. В отсутствие противо-
показаний и при удовлетворительной переносимости лечения целесообразно при-
менять достаточно высокие суммарные очаговые дозы ионизирующего излучения
(более 40—50 Гр) и курсовые дозы противоопухолевых препаратов.

При раке легкого IV стадии химиотерапия — единственно возможный метод,
позволяющий продлить жизнь некоторых больных. Выбор схемы полихимиоте-
рапии зависит от гистологической структуры опухоли. Продолжительность жиз-
ни увеличивается утех больных, у которых лечение приводит к непосредственно-
му объективному улучшению.

В очень редких случаях при солитарном метастазе в головном мозге, одном
надпочечнике и небольшом опухолевом процессе в легких выполняют адекват-
ную операцию на легком, особенно часто органосохраняющую резекцию, и уда-
ляют метастаз в отдаленном органе. Предварительные результаты обнадеживают.
Обязательна адъювантная полихимиотерапия.

Несмотря на успехи онкопульмонологии, многим больным раком легкого можно
провести только симптоматическое лечение. Оно должно включать все современ-
ные методы, быть достаточно интенсивным, чтобы в наибольшей степени облег-
чить эти тяжелые для больного и его родственников месяцы жизни. Понятие «ин-
курабельный больной» неправильно по форме и по существу. Оно должно быть
исключено из лексикона. Больным раком легкого даже IV стадии необходимо про-
водить полноценную терапию, направленную на ликвидацию или уменьшение
выраженности тягостных симптомов, обусловленных прогрессированием опухоли
или осложнениями опухолевого процесса. По показаниям назначают витамины,
кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия, трансфузии крови и
ее компонентов, аналгезируюшие средства и т.д. Согласно методическим рекомен-
дациям, утвержденным Министерством здравоохранения РФ, составление плана
симптоматического лечения и контроль за его выполнением являются обязаннос-
тью онколога. Лечение осуществляет участковый врач на дому или соответствую-
щий специалист в лечебно-профилактическом стационаре.

Можно рекомендовать следующую схему выбора метода противоопухолевого
лечения больных раком легкого в последовательной эффективности и зависимо-
сти от основных факторов прогноза (табл. 14.1).

В настоящее время клиническая онкология располагает возможностями при-
менения всех перечисленных вариантов лечения. При этом должны быть учтены
общее состояние больного, сопутствующие заболевания и другие факторы, кото-
рые могут препятствовать реализации избранного плана лечения.
Карциноидные опухоли

Единственный метод лечения больных с высокодифференцированным и уме-
ренно дифференцированным карциноидом — хирургический. При центральной
форме карциноида оправдана изолированная резекция бронха (бронхов) с моно-
или полибронхиальными анастомозами. Основные оперативные вмешательства
— органосохраняющие в виде лобэктомии, нередко с резекцией и пластикой брон-
хов. Пневмонэктомия допустима лишь при вторичных необратимых воспалитель-
ных изменениях в паренхиме всего легкого. При периферической форме опухоли
может быть произведена экономная сублобарная резекция, обязательно с удале-
нием клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Плащевая локализация
опухоли позволяет выполнить экономную резекцию видеоторакоскопическим
методом. Выполнение операции в адекватном объеме обеспечивает 5-летнюю
выживаемость при высокодифференцированном (типичном) карциноиде у 100%
и умеренно дифференцированном (атипичном) - у 90% больных.

Характер и объем операции у больных с низкодифференцированным (анапла-
зированным) карциноидом определяются распространенностью опухолевого про-
цесса, особенно степенью метастатического поражения внутригрудных лимфати-
ческих узлов. Пятилетняя выживаемость составляет 37%. При внутригрудных
метастазах, особенно №, показано послеоперационное химиолучевое лечение.

Злокачественные неэпителиальные опухоли

Оперативное вмешательство — основной метод лечения больных с резектабель-
ными формами мягкотканных сарком легкого, обеспечивающий обшую5-летнюю
выживаемость 52%. У большинства (74%) больных выполняют органосохраняю-
щие операции типа сублобарной резекции или лобэктомии, часто с резекцией и
пластикой бронхов, обязательно при соблюдении принципов онкологического ра-
дикализма. При III стадии производят пневмонэктомию и ее варианты.

При лимфомах легкого II1Е и П2Е стадии и крупноклеточном варианте, а так-
же солитарной злокачественной экстрамедуллярной плазмоцитоме показана пос-
леоперационная многокурсовая полихимиотерапия.

Доброкачественные опухоли

Основной метод лечения больных с периферической формой доброкачествен-
ных опухолей — хирургический (энуклеация, сублобарная резекция, возможно, с ис-
пользованием видеоторакоскопического метода). Глубокое расположение опухоли и
ее сложные взаимоотношения с элементами корня доли обусловливают необходи-
мость выполнения лобэктомии. Пневмонэктомию производят крайне редко.

При центральных опухолях без поражения всей стенки бронхов, в отсутствие
и при наличии ножки выполняют эндоскопическую операцию с сохранением всего
легкого. Исключением служат экстрабронхиальный и смешанный рост опухоли
и обильная васкуляризация. Трансторакальная операция обеспечивает максималь-
ный радикализм.

При опухолях крупных бронхов, поражающих их слизистую оболочку, показа-
ны щадящие бронхопластические операции, позволяющие максимально сохранить
легочную ткань или все легкое: окончатая резекция бронха; циркулярная резекция
Таблица 14.1. Схема выбора методов противоопухолевого лечения
больных раком легкого

Стадия заболева- ния Стадия по сис- теме Т\М Плоскокле- точный рак Мелкокле- точный рак Аденокарци- нома (высоко- дифференци- рованная и умеренно дифференци- рованная), бронхиоло- альвеолярный рак Крупнокле- точный рак, малодиффе- ренцирован- ная аденокар- цинома
Сагсто- та 1п яШ Микро- инвазив- ный рак ТЪМОМО ттомо 1. Эндоскопическая хирургия (лазерная деструкция, фотоди- намическая терапия) и(или) сочетанная лучевая терапия (бра- хитерапия, наружное облучение) 2. Радикальная органощадящая операция (при остаточной опухо- ли)
1А 1В ттомо Т2М0М0 1. Радикальная операция 2. Химиолу- чевое лечение 1. Радикальная операция и хи- миотерапия 2, Химиолучевое лечение 1. Радикальная операция 2. Химиолуче- вое лечение 1. Радикальная операция 2. Химиолуче- вое лечение
ПА ПВ Т1ММ0 Т2ММ0 ТЗКЮ.МО 1. Радикальная операция 2. Радикальная операция и лучевое лече- ние 3. Химиолу- чевое лечение 4. Лучевое ле- чение 1. Радикальная операция и хи- миотерапия 2. Химиолучевое лечение 3. Химиотерапия 1, Радикальная операция 2. Химиолу- чевое лечение 3. Химиотера- пия 1. Радикальная операция и химиотерапия 2. Радикальная операция и химиолучевое лечение 3. Химиолу- чевое лечение 4. Химиотера- пия
П1А Т1-2ЮМ0 ТЗМ-2М0 1. Химиолуче- вое лечение и радикальная операция 2. Радикальная операция и химиолучевое лечение 3. Радикальная операция 4, Химиолу- чевое лечение 5. Лучевое ле- чение 6. Химиотера- пия 1. Химиолучевое лечение 2. Химиотерапия и радикальная операция 3. Химиотерапия 1. Радикальная операция и химиолучевое лечение 2. Радикальная операция 3. Химиолу- чевое лечение 4. Химиотера- пия 1. Химиолу- чевое лечение и радикальная операция 2. Радикальная операция и химиолучевое лечение 3. Радикальная операция 4. Химиолу- чевое лечение 5. Химиотера- пия
продолжение

Стадия заболева- ния Стадия по сис- теме Т1ЧМ Плоскокле- точный рак Мелкокле- точный рак Аденокарци- нома (высоко- дифференци- рованная и умеренно дифференци- рованная), бронхиоло- альвеолярный рак Крупнокле- точный рак, малодиффе- ренцирован- ная аденокар- цинома
1ПВ Любое Т №М0 Т4 любое ^М0 1. Химиолучевое лечение 2. Лучевое до- ение 3. Операция (комбинирован- ная пневмонэк- томия, медиа- стинальная лимфаденэкто- мия, шейная лимфадендис- секция) и хи- миолучевос ле- чение 4. Химиотерапия 1. Химиолуче- вое лечение 2. Химиотера- пия 1. Химиолуче- вое лечение 2. Лучевое лечение 3. Химиотера- пия 1. Химиолуче- вое лечение 2. Химиотера- пия
IV Любое Т любое 1ЧМ1 1. Химиолучевое лечение 2. Лучевое ле- чение 3. Химиотерапия 4. Операция на легком и удале- ние метастаза (мозг, надпочеч- ник) 1. Химиотера- пия 1. Химиолуче- вое лечение 2. Химиотера- пия 1. Химиолуче- вое лечение 2. Химиотера- пия

бронха с межбронхиальным анастомозом; изолированная резекция бронхов с фор-
мированием полибронхиальных анастомозов; циркулярная резекция бронхов с ре-
зекцией доли легкого и формированием межбронхиального анастомоза. Пневмо-
нэктомию выполняют лишь при необратимых изменениях в легочной паренхиме
дистальнее опухоли. Отдаленные результаты хирургического лечения хорошие.

Общие принципы выбора объема оперативного вмешательства при разных
первичных опухолях легких и лечебной тактики в смысле проведения дополни-
тельной противоопухолевой терапии со временем будут дополнены и изменены.
Это во многом зависит от развития эндоскопической и видеоторакоскопичеекой
хирургии, эндобронхиальной брахитерапии и синтеза новых, активных противо-
опухолевых препаратов. В обозримом будущем операция при резектабельных опу-
холях легких останется основным методом радикального лечения как в самостоя-
тельном виде, так и в плане комбинированного и комплексного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном уровне развития клинической онкологии проблема опухолей
легких остается чрезвычайно сложной и многогранной. Реально оценивая общую
ситуацию в мире, следует констатировать неуклонно возрастающую заболеваемость
раком и другими злокачественными новобразованиями легких, позднюю диагнос-
тику и связанные с этим низкие показатели операбельности и резектабелыюсти,
относительную стабильность показателей 5-летней выживаемости, весьма ограни-
ченные возможности трех основных методов лечения (хирургическое, лучевое и
лекарственное), несомненную ассоциированную иммунодепрессию и возможность
ее усугубления в ряде случаев под влиянием противоопухолевого лечения, малую
изученность общебиологических критериев прогноза (общий и противоопухоле-
вый иммунитет, гормональный профиль больного, обменные процессы в организ-
ме) и вопросов реабилитации.

Приведенные в настоящей работе материалы по различным клиническим ас-
пектам рака, первичных злокачественных неэпителиальных, карциноидных и доб-
рокачественных опухолей легкого свидетельствуют о многообразии их клиничес-
ких форм, важности активного выявления ранних форм заболевания и
своевременной диагностики. Активное выявление, особенно злокачественных
опухолей этой локализации, должны осуществлять все звенья медицинской служ-
бы с участием врачей обшей лечебной сети в поликлиниках и стационарах, а диф-
ференциальную диагностику и морфологическую верификацию диагноза с опре-
делением истинной распространенности процесса — в специализированных
учреждениях и отделениях, где работают специально подготовленные врачи, спе-
циалисты-профессионалы и возможно применение информативных дополнитель-
ных методов исследования. Современное комплексное обследование позволяет
правильно сформулировать и морфологически подтвердить диагноз даже в на-
чальных, доклинических стадиях развития заболевания практически у 100% боль-
ных с центральной и у абсолютного большинства больных с периферической опу-
холью легкого. Поиск и совершенствование организационных мероприятий по
активному выявлению ранних форм заболевания — одно из основных направле-
ний современной клинической онкологии и практического здравоохранения. Оно
оправдано тем, что позволяет провести радикальное лечение, выполнить органо-
сохраняющие операции с хорошими отдаленными результатами, обеспечиваю-
щими возможность возвращения больных к нормальной семейной, трудовой и
общественной жизни. Многолетняя выживаемость больных с ранними формами
злокачественной опухоли легкого (рак, саркома, карциноид и др.) подтверждает
возможность излечения этого тяжелого заболевания.

При лечении истинно ранних форм злокачественных цен тральных опухолей лег-
ких (сагстоша т ьйи, микроинвазивный рак, эндобронхиальный карциноид) мето-
дом выбора является эндоскопическая хирургия, а субплеврально расположенных
доброкачественных периферических новообразований - их видеоторакоскопичес-
кое удаление, т.е. сверхшадяшее лечение, имеющее многочисленные преимуще-
ства перед трансторакальными операциями. При «глубокой» локализации перифе-
рических опухолей до сих пор неоспоримо большое значение диагностической
торакотомии как основного метода диагностики, морфологической верификации
их злокачественности и хирургического лечения, позволяющего у 9 из 10 больных
выполнить органосохраняющую операцию и добиться их излечения на многие годы.
При этом необходимо отметить порочность практики динамического наблюдения
за больными при обнаружении округлой тени в легких и пробного лечения, кото-
рые несут лишь дополнительный неоправданный риск.

Состояние лечения больных с местно-распространенными формами злока-
чественных опухолей легких, как отмечено на последних международных и все-
российских форумах, неудовлетворительное и нс отвечает современным требова-
ниям. Действительно, из-за поздней диагностики (около 70% больных)
радикальная лечебная помощь может быть оказана ограниченному числу боль-
ных, еще высок показатель одногодичной летальности, т. е. отношения числа боль-
ных, проживших менее 1 года, к числу зарегистрированных в данном году боль-
ных с впервые установленным диагнозом рака легкого. Это обусловливает
необходимость совершенствования методов лечения.

В настоящее время тактика лечения при различных опухолях легких должна
быть строго индивидуализирована с учетом факторов, влияющих на его результа-
ты: стадии заболевания (размеры и локализация первичной опухоли, степень по-
ражения внутригрудных лимфатических узлов, окружающих органов и тканей,
отдаленные метастазы), гистологической структуры и степени злокачественнос-
ти опухоли, возраста больных и сопутствующих заболеваний, функциональных
возможностей жизненно важных органов и систем. Решающим фактором про-
гноза является радикальность примененного метода лечения. Выбор оптималь-
ного метола необходимо проводить на консилиуме квалифицированных специа-
листов высокого уровня с участием торакального хирурга, лучевого терапевта,
эндоскописта и химиотерапевта.

В последние годы произошли изменения в лечении больных со злокачествен-
ными (рак, саркома, карциноид), доброкачественными и метастатическими опу-
холями легких. Пересмотрены сложившиеся ранее взгляды и установки отно-
сительно: лечения мелкоклеточного рака легкого; лечебной тактики при
первично-множественных злокачественных опухолях с поражением легкого; ра-
дикальности экономных сублобарных резекций при раке легкого, т.е. органо-
сохраняющих операций, а также эндоскопической (бронхоскопической) хирур-
гии в ранних стадиях заболевания; изолированных резекций бронхов при
цилиндроме и карциноидных опухолях с моно- или полибронхиальными анас-
томозами и сохранением всего легкого; правомерности установления функцио-
нальной неоперабельности по результатам некоторых исследований и ранее
принятых критериев нерезектабельности.

Продолжаются дискуссии по вопросам, касающимся комбинированного и
комплексного лечения при местно-распространенных формах злокачествен-
ных опухолей легких, оправданности расширенных и комбинированных опе-
раций, показаний и противопоказаний к консервативной противоопухолевой
терапии, оптимальной системы активной диспансеризации больных после ра-
дикального лечения.
Следует еще раз подчеркнуть главное: выявление ранних форм заболевания,
своевременная диагностика и морфологическая верификация истинной распрост-
раненности процесса с использованием наиболее результативных методов иссле-
дования, выбор рациональной лечебной тактики с учетом современных достиже-
ний клинической онкологии, проведение реабилитационных мероприятий и
высокая квалификация врачей на всех этапах позволят повысить эффективность
лечения наиболее многочисленного контингента больных с опухолями легких.
ЛИТЕРАТУРА

Абдурасулов Д. М. Множественные опухолевые поражения // Основные принципы лече-
ния, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злока-
чественными опухолями. — Ташкент: Медицина, 1982. — 336 с.

Авилова О.М. Аденомы бронхов // Вопр. онкол. - 1965. — № 12. — С. 3-8.

Агамова К. А., Тихомирова Е.Е. Современные достижения и перспективы развития цитоло-
гической диагностики в легочной патологии //Диагностика и лечение рака легкого. —
М., 1984.-С. 58-63.

Айтаков З.Н., Михайловский А.А. Раклегкого при первично-множественных злокачествен-
ных опухолях Ц Рос. онкол. журн. — 1999. — № 3. — С. 14—17.

Астраханцев Ф.А., Иванов А.В.. Чикирдин Э.К. Технология вероятностей и достоверной
(инструментальной и инвазивной) нозологической диагностики заболеваний при син-
дроме округлой периферической тени легкого: Методические рекомендации. — М.,
1998,- 15 с.

АтанасянЛ.А., Рыбаков И. И., Поддубный Б. К. Метастатические опухоли легких. — М.: Ме-
дицина, 1977. — 182 с.

Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. — М.: Медицина, 1984. — 186 с.

Бабашев Б. С. Саркома легких. — Алма-Ата: Наука, 1971. — 166 с.

Бабкин А. Е. Автоматизированное рабочее место врача-эндоскописта в диагностике злока-
чественных опухолей дыхательных путей и пищеварительного тракта: Автореф. дис....
капд. мед. паук. — М., 1998. — 27 с.

Бильрот Т., Винивартер А. Общая хирургическая патология и терапия: Руководство для
врачей и студентов. 51 лекция: Пер. с нем. / Под рел. А.М. Новацкого. — 1980.

Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды. — М., 2000. — 208 с.

Бирюков Ю.В., Добровольский С.Р., Григорьева С.П. Экономные операции в хирургии рака
легкого // Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 47—53.

Бирюков Ю.В., Добровольский С.Р., Гудовский Л.М. и др. О хирургическом лечении рака
легкого, прорастающего грудную стенку// Груд, и ссрл.-сосуд, хир.— 1992. — № 1—2. —
С. 37-40.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших ста-
диях заболевания. — СПб.: Гиппократ. — 1998. — 384 с.

Бойко А.В., Трахтенберх А.Х., Киселева Е. Г. Лечебная тактика на первом этапе комплекс-
ной терапии больных мелкоклеточным раком легкого // Вопр. онкол. — 1989. — № 4. —
С. 167-172.

Бойко А.В., Черниченко А. В., Мещерякова И.А. идр. Внутриполостная лучевая терапия злока-
чественных опухолей трахеи и бронхов // Рос. онкол. журн. — 1996. — № 1. — С. 30—33.

Бунятян А.А., Выжигина М.А., Лукьянов М.В. Влияние различных видов искусственной
вентиляции легких на функцию правого сердца торакальных больных // Сборник на-
учных трудов Научного центра хирургии РАМН. — М., 1996. — С. 3—24.

Бычков М.Б. Мелкоклеточный раклегкого// Раклегкого / Пол. ред. М.И. Давыдова, Б.Е.
Полоцкого. — М., 1994. — С. 194—207.

Вагнер Р.И., Блинов Н. Н. Место хирургического вмешательства в лечении мелкоклеточно-
го рака легкого // Вопр. онкол. — 1985. — № 10. - С. 47—51.

Васильев О.А. Комплексная диагностика, комбинированное, хирургическое лечение пер-
вично-множественных опухолей органов дыхания: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М., 1994.

Венулет Ф.Ф. О множественных опухолях // Рус. врач. — 1913. - Т. 12, № 21. — С. 759—762.

Выжигина М.А., Мизиков В.М., Лукьянов М. В. и др. Поддержание газообмена при операци-
ях на трахее и бронхах // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 2. — С. 31—37.
Гамм В., Бик М., Чупятова В. Принципы и философия хосписов и паллиативной медици-
ны. - Лондон: Хоспис Св. Кристофера, 1995. —С. 13-19.

Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. — Киев: Здоровье, 1995. — 206 с.

Государственный доклад о состоянии окружающей среды Российской Федерации в 1995
году. — М., 1996.

Григорьева С.П., Ревзис М.Г. Редкие злокачественные опухоли легких // Вопр. онкол. -
1979.-№ 2.-С. 24-34.

Давыдов М.И., Полочкий Б.Е. Раклегкого. - М.: Радикс, 1994. - 209 с.

Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. - М..
1993. - 250 с.

Денисов Л.Е., Одинцов С.В., Володин В.Д. Диагностика и лечение рака легкого в условиях
диспансеризации. - М., 1995. — 208 с.

Дерижанова И. С. Опухоли диффузной эндокринной системы - карциноиды. — Ростов н/Д,
1991.- 308 с.

Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. - Базель: Хоффман-Ля-Рош, 1998. — 99 с.

Журавлев Л. В., Барчук А. С, Щербаков А. М. Видеоторакоскония в диагностике новообразо-
ваний грудной клетки // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической
хирургии: Тезисы докладов международной конференции. — СПб., 1995. - С. 77-78.

Земляная Г. М. Эпидемиология и профилактика рака легкого // Рак легкого. — М.: Радикс,
1994.-С. 4-15.

Зырянов Б.Н., Сиянов В.С., Величко С.А., Макаркин //.А. Раклегкого. Новые подходы в ди-
агностике и лечении. — Томск: изд-во Томского ун-та, 1997. — 346 с.

Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая анелгезия. —
СПб., 1994.-С. 32-36.

Ищенко Б.И. Лучевая диагностика // Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях
заболевания / Под ред. Л.Н. Бисенкова и др. - СПб.: Гиппократ, 1998. — С. 114—117.

Кассиль В.Л.. Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. — М.: Мединина,
1997.- 314с.

Касьяненко И. В., Пирогов А.И., Трахтенберг А.X. и др. Лекарственное лечение больных ра-
ком легкого. — Киев: Наукова думка, 1977. — 219 с.

Колесников И.С., Щерба Б.В., Межевикин Н.И., Шалаев С.А. Оперативные вмешательства
при раке легкого. - Л.: Медицина, 1975. — 221 с.

Краевский И.А. О гистологической классификации рака легкого // Вести. АМН СССР. —
1976. — №3, — С. 15-16.

Кузнецов К.О., Ловягин Е.В., Митрофанов Н.А. Возможности сопографии в диагностике
медиастинальных новообразований // Мед. радиол. - 1993. - № 10. - С. 15—19.

Кушлинский Н.Е., Любимова Н.В., Лемешко А. О. и др. Клиническое значение опухолевых
маркеров САЙФРА 21-1 и нейронспецифической енолазы при раке легкого // Бюл.
экспер. биол. - 1997. -Т. 123, № 1. - С. 98-100.

Лемешко А. О., Кушлинский И.Е., Любимова Н. В. .Давыдов М.И. САЙФРА 21-1 и нейроспеци-
фическая енолаза — маркеры рака легкого // Вопр. биол. мед. и фармацевт, химии. —
1998.—№ 1.-С. 17-21.

Ловягин Е.В., Кузнецов К.О. Ультразвуковая томография в стадировании рака легкого //
Вопр. онкол. - 1992. - Т. 38, № 5. - С. 577-585.

Лукомский Г. И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г, Овчинников А. А. Бронхопульмонология. - М.:
Медицина, 1982. — 400 с.

Лучевая терапия злокачественных опухолей / Под ред. Е.С. Киселевой. - М.: Медицина,
1996. — 464 с.

Максимов И.А., Трахтенберг А.X., Соколов В. В. Электрохирургическое лечение централь-
ного пака легкого в стадии Т1М0М0 // Вопр. онкол. - 1988. - № 2. - С. 237-239.
Малышев В.Д., Свиридов С.В., Макарова Т.С. К вопросу взаимодействия общих анестети-
ков, анальгетиков и гипнотических препаратов //Анест. и реаниматол. — 1998. - № 5. —
С. 28-32.

Марморштейн С.Я., Трахтенберг А.Х., БидякИ.В. Контрастное исследование сосудов в то-
ракальной онкологии. - Кишинев: Картя Молдовеняска, 1970. — 191 с.

Михина З.П. Лучевая терапия интракраниальных метастазов, профилактическое облуче-
ние головного мозга у больных мелкоклеточным раком легкого // Новое в терапии рака
легкого. - М.: Вп81о1-Меуег$ 8^шЬЬ, Опсо1о§у ргобиЩь, 1997. — С. 83—88.

Муравская Г.В., Яськевич Л.С., Голубович И.А. и др. Комбинированное лечение больных
эпидермоидным раком легкого // Здравоохр. Белоруссии. - 1985. - № 7. - С. 55—58.

Новиков А. Н., Трахтенберг А.X., Мармонштейн С.Я. Ангиография при опухолях легких и
средостения. - М.: Медицина, 1964. — 188 с.

Обезболивание при раке и паллиативное лечение: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. — Же-
нева, 1992. — 76 с.

Овечкин А.М., Гнездилов А.В. Обзор материалов 2-го Конгресса Европейской ассоциации
по изучению боли «Боль в Европе» //Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 64—71.

Ольховская И. Г. Опухоли легких// Патологоанатомическая диагностика опухолей челове-
ка/ Под ред. Н.А. Краевского и др. — М., 1982. - С. 129—135.

Осипова Н.А. Антинопицептивные компоненты обшей анестезии и послеоперационной
аналгезии //Анест. и реаниматол. - 1998. — № 5. - С. 11 — 16.

Осипова Н.А., Новиков ГА., Прохоров Б. М. Хронический болевой синдром. — М.: Медици-
на, 1998,- 183 с.

Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х.
Трахтенберга. - М.: Медицина, 1993. — 544 с.

ПавловА.С., Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х. Лечение рака легкого. — М.: Мединина, 1979.-312с.

Панков А.К., Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. Современные методы диагностики рака
легкого // Вопр. онкол. — 1982. — № 2. — С. 33—37.

Переводчикова Н.И., Бычков М.Б. Мелкоклеточный рак легкого. — М.: Медицина, 1984. — 159 с.

Перельман М.И., Григорьева СП., Абдумурадов К.А., Гуреева Х.Ф. Хирургическое лечение
рецидивов и метастазов рака легкого // Хирургия. — 1983. — № 4. - С. 15—19.

Перельман М.И., Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли легких. — М.:
Мединина, 1981. — 240 с.

Петерсон Б. Е., Трахтенберг А.Х., Кукош В. И. Принципы хирургического лечения рака лег-
кого Ц Вопр. онкол. — 1982. — № 2. — С. 40—45.

Петровский Б. В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. — М.:
Медицина, 1978. — 296 с.

Пирогов А.И., Свиридов СП., Абрамов В.Ф., Лактионов К.П. Современные возможности
лечения рака легкого // Вопр. онкол. — 1983. — № 4. — С. 51—57.

Плетнев С.Д. Доброкачественные опухоли легких: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М.,
1969.- 24 с.

Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Белоусова Н.В. и др. Задачи современной эндоскопии в
онкологии: Тезисы докладов 1-го съезда онкологов стран СНГ. — М., 1996. — Ч. 1. —
С. 242-243.

Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и сре-
достения: Автореф. дис.... докт. мел. наук. — М., 1996. — 30 с.

Рак легкого / Под ред. Б.Е. Петерсона. - М.: Медицина, 1971. — 338 с.

Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной клетки // Клиническая рентгенора-
диология / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. — М.: Медицина, 1883. — Т. I. — 440 с.

Родионов В. В. Хирургия рака легкого. — М.: Медицина, 1970. — 328 с.
РозенштраухЛ.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний орга-
новдыхания и средостения: Руководство для врачей. В 2-х томах — М.: Медицина, 1991.

Руководство по анестезиологии / Под. ред. А.А. Бунятяна. — М.: Медицина, 1994. — 650 с.
Рукосуев А.А., Трахтенберг А.Х., Котляров Е. В. Медиастинальная лимфадендиссекция при
хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого // Торакальная
онкохирургия / Под ред. В.И. Чиссова и др. — М., 1994. — С. 65—75.

Савицкий А. И. Раклегкого. — М.: Мелгиз, 1957. — 273 с.

Сардак Г.А., Сардак В.Г. Некоторые особенности выполнения расширенных комбиниро-
ванных пульмонэктомий при раке легкого и результаты операций // Вести, хир. — 1984. —
№ 7. - С. 22-26.

Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и
закономерности развития): Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 1996. — С. 23—25.

Сигал ЕЛ., Хамидуллин Р.Г. Торакоскопическая хирургия // Эндоскопическая хирургия /
Под ред. И.В. Федорова идр. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 219-245.

Соколов В.В., Телегина Л.В., Филоненко Е. В. идр. Эндоскопическая фотодинамическая те-
рапия рака легкого, пищевода и желудка в стадии Т1М0М0 // Тезисы докладов 1-го
съезда онкологов стран СНГ. — М., 1996. — Ч. 2. — С. 569.

Соколов В. В., Трахтенберг А. X., Франк ГА. идр. Эндоскопические методы диагностики и лече-
ния метахронного начального центрального рака легкого // Рак легкого. - М., 1992. —
С. 42-45.

Справочник-путеводитель практического врача. 2000 болезней от Адо Я / Под ред. И.Н. Де-
нисова, Э.Г. Улумбекова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.— 1296 с.

Трахтенберг А.Х. Операции при злокачественных опухолях легкого //Атлас онкологичес-
ких операций / Под ред. Б.Е. Петерсона и др. - М.: Медицина, 1987. - С. 181-248.

ТрахтенбергА.Х. Раклегкого. — М.: Медицина, 1987. — 304с.

Трахтенберг А.Х., Иванов В. П. Хирургическое лечение при мелкоклеточном раке легкого //
Раклегкого. - М.: Медицина, 1992. — С. 94-100.

ТрахтенбергА.Х., Ким И.К. Хирургический метол влечении больных мелкоклеточным ра-
ком легкого // Вопр. онкол. — 1985. — № 10. — С. 41—47.

Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Соколов В. В., Франк Г. А. Раклегкого при первично-мно-
жественных злокачественных опухолях // Рос. онкол. журн. - 1998. — № 5. - С. 8—13.

ТрахтенбергА.Х., Кузьмин И.В. Ранний раклегкого// Ранняя онкологическая патология /
Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова. - М, 1985. - С. 167-203.

Трахтенберг А.Х., Уткин В.В., Ким И.К., Аникин В.А. Раклегкого при первично-множе-
ственных злокачественных опухолях. - Рига, Зинатнс, 1986. — 128 с.

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А. Злокачественные неэпителиальные опухоли легких. - М.:
Медицина, 1998. - 232 с.

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И. Хирургия опухолей легких: современное состоя-
ние и перспективы (опыт 5000 операций) // Рос. онкол. журн. — 1998. — № 3. — С. 25—30.

Турусов В. С. Прогрессия опухолей: этиопатогенетичсские, морфологические и молекуляр-
но-патологические аспекты // Арх. пат. - 1992. - Т. 54, № 7. — С. 5-14.

Углов Ф.Г. Раклегкого. — Л.: Медгиз, 1962. — 504с.

Уткин В.В., Юдин М.Я., Башко Я.Я. Результаты комбинированных операций при раке и
саркоме легкого // Вопр. онкол. — 1987. — № 12. - С. 85—89.

Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР МЕ-
ДИЦИНА, 1998.-452 с.

Франк Г.А., Соколов В.В. Комплекс эндоскопических и морфологических критериев ди-
агностики преинвазивного и микроинвазивного центрального рака легких: Методи-
ческие рекомендации. — М., 1994 — 10 с.
Хадарцев А. А., Наумов В. Г., Румянцева Е. Ю. Диагностическая ценность сывороточных мар-
керов при раке легкого // Нижегород. мед. журн. - 1994. - № 1. - С. 91-93.

Харченко В.П., Галил-Оглы Г.Л., Чхиквадзе В.Д. и др. Применение реконструктивно-плас-
тических операций влечении рака легкого // Вестн. хир. — 1982. — № 7. — С. 3—8.

Харченко В. П., Кузьмин И. В. Раклегкого: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. —480 с.

Чиссов В. И., Грицман Ю.Я., Варшавский Ю.В., Франк Г.А. О понятиях «ранний рак» и «ран-
няя диагностика» // Ранняя диагностика злокачественных новообразований. — Л., 1983. —
С. 86-89.

Чиссов В.И., Соколов В.В., Трахтенберг А.Х. и др. Возможности эндобронхиальной лазер-
ной хирургии при лечении больных первично-множественным раком легкого // Пуль-
монология: Сборник тезисов 3-го Национального конгресса по болезням органовды-
хания.— СПб., 1992. — 596 с.

Чиссов В.И., Соколов В. В., Филоненко Е.В. и др. Современные возможности и перспективы
эндоскопической хирургии и фотодинамической терапии злокачественных опухолей //
Рос. онкол. журн. — 1998. — № 4. — С. 4—12.

Шипулин П.П., Поляк С.Д., Ткач Ю.Г. Метод эндоскопической лазерной фотодеструкции
при опухолях трахеи и бронхов // Клин. хир. — 1994. — № 10. — С. 61.

Шулутко М.Л., Виннер М. Г., Лобанов П.А. Доброкачественные опухоли и образования лег-
ких. — Свердловск, 1967. — 108 с.

Яблоков Д.Д., Чебуранова В.М., Половникова В.А., Зыкова В.А. Редкие формы лимфограну-
лематоза легких Ц Клин. мед. - 1990. - № 2. - С. 19-24.

Ягубов А. С., Кац В.А.,ЛуманянД. Г. Ультраструктура мелкоклеточного рака легкого // Вопр.
онкол. - 1986. - № 5. - С. 36-42.

Ас1еЬопо]о 5.А., Мопц И. М., ИапЬу С.А. ТЬе гезиИз оГтоФгп зиг§1са 1 Фегару Гог ти111р1е рптагу
1ип§ сапсегз // СЬсзГ. — 1997. — Уо1. 112, Ко. 3. — Р. 693-701.

Акао%1 Е., Одаюа /., М'нзи! К. ег. а!. Еп<3озсор1с спГепа оГсаг1у зяиатоиз сс11 сагстота оГИзе
ЬгопсЬиз//Сапсег. — 1994. - Уо1. 74, Ко. 12. - Р. 3113-3117.

А1Ьат К.5., Сгок1еу З.Т., Ье В1апс М.Е., ЕМп&1оп К.В. 8итуа1 с1е1егт1папгз 1п ехГепзКе зга^е
поп-зта11-се111ип§ сапсег: ТЬе 8оигЬи'ез1ет Опсо1о§у Огоир Ехренспсе //3. СПп. ОпсоЕ —
1991. - Уо1. 9. - Р. 1618-1626.

А!ехорои/оз С.С., Уаз1атац1з М., РаШа Е., Тагап/о Е 1пс1<3епсе оГСК 8 туоКетепг апд Фе
го!е оГргорЬу!ас11с игаФайоп (РС1) 1п Фе 8та11-се111ип§ сапсег (8СЬС) // Ргос. Аппи.
Мее1. Ат. 8ос. СПп. Опсо!. — 1993. — Уо1. 12. — Р. А1201.

А1-КаНап.К, Саиа1ап1 Е, Со1сЕгга\у Т. ВгопсЬор1еига1 Язги1а айегрпеитопесюту ичФ а Йапд
зишге ^ес1^п^^ие //Апп. ТЬогас. 8иг§. — 1994. - Уо1. 58. — Р. 1433.

АПеп М., !.ее К., Иа1у К. У1<3ео-аз81з1ес1 ГйогасозсорФ згарфс! зуесфе ехс!з1оп Гог ФФгептипаГе
ри1топагу подиФз //3. Лзогас. СагФоуазс. 8иг§. — 1993. — Уо1. 106, Ко. 6. — Р. 1048—1052.

Атепсап Зо1п1 Сотгтпее оп Сапсег (АЗСС) Еип§. Мапиа! Гог 8га§1п§ оГСапсег / ЕФ. О.Н.
ВеаЬгзега/. — РЫ1а<1е1рЫа: З.В. [дрртсоИ. 1988. — Р. 115.

АпВегззоп Т, Ыпйугеп Р.С., ЕМпА. ЕФгазоипОешсФФитогЫорзутФеатепогтеФазГтит.
Ап акегпаиуе Ю ФогасоФту ап<1 теФазйпозсору //Ас1а КаФоЕ — 1992. — Уо1. 33, Ко. 5. —
Р. 423-426.

Ап%е1еШ С., МизЛА., СИеИаА. ею1. 8ип*1са1 (геагтет оГпоп-зтаП-зеП 1ип§ сапсегапд зоФагу
Ьга1п те(аз1аз18 // Ьип§ Сапсег. Ггопбегз 1п 8с1епсе апс! Тгеагтепг / ЕФ О. Мойа. — Оепоа:
ОгаПса СР., 1994. - Р. 549-556.

Агтзггоп^З.С., Натзоп ЕВ. 1п1егзФ1а1 ЬгасИуФегару Гог 1ип§сапсег//ТИогасФ 8иг§егу/ЕФ.
Е. Реагзоп е(а1. — К.У: СНигсЫП 1лу1п§зЮпе, 1996. — Р. 751—756.

Атадайа В., Ье-СИеуаПег Т, Воне Е ег а/. КапФэгт/сс! (па1 оп ргор1гу1асйс сгата! 1ггаФайоп
(РС1) Гог рапетз хуйН 8та11-се111ип§ сапсег (8СЕС) т сотрфге гепиззюп (СК) // Ргос.
Аппи. Меег. Ат. 8ос. СПп. Опсо1. - 1994. - Уо1. 13. - Р. А1108.
АтЧца А.С., МаШгау К.А. ТЬе го!с оГЬгопскозсору !п 1ип§ сапсег// СНп. Скез1 Мед. - 1993. —
Уо1. 14,№. 1. - Р. 87-98.

А.чатига М., Яакауата Н., КопНо Н. ег ак ЬутрЬ подез 1пуо1уетеп1 гесиггепсе апд рго§поз18
1п гезес(сд зтаП, рспркега!, поп-зтаП-сеП1ипёсагс1пота$: аге (Незе сагс1потазсапд1да1ез
Гог У1део-азз181сд 1оЬесЮту? // 3. ТИогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1996, —Уо1. 11.-Р. 1125.

Лг/л5оГВгасИу111егару / Едз. В.8. НПапзе/д/. — КУ: МасггпПап, 1988.

ВагЬаца К., Топю1о Е., НпагеИо А. ег ак Ассигасу оГЬгопсГпа! азр1га11оп суткщу 1п 1ур1п§
орегаЫе (зга^е 1-11) ри1топагу сагс1потаз // В1а}>п. СуГора1ко1. — 1992. - Уо1. 8. — Р. 3.

ВеаИгз О. Мапиа! Гог 8гаё!п§ оГСапсег. — 41Ь ед. - РЫ1аде1рЫа: З.В. Е1рр1псои, 1992.

Веатй .1., ВеЬеп Е. Епдозсор1с 1азег (Иегару Гог оЬзГгисдпц (гасксоЬгопсЫа! 1ез1опз // Апп.
Ого1. К.Ыпо1. Еапп§о1. — 1991. — Уо1. 100. - Р. 41.

Ве1ап1 С. Р., ЬУкнасге М., А'ипегЧ. КедеПпкюп оГошсотс оГ1опё-1егт зигу1уогз XVII:к 8та11-се11
сапсег (8СЬС) // Ргос. Аппи. Меег. Ат. 8ос. СПп. Опсо1. — 1994. — Уо1. 13. — Р. А1088.

ВеИгат! У. КезссЛоп ГогзГаде 111 репркега! поп-зта11-се111ип§ сапсег// Ьипё Сапсег. Ргопиегз
1п 8с1спсе апд Тгеа1тст / Ед. 6. Мойа. - Сепоа: ОгаЛса Е.Р., 1994. — Р. 463—467.

ВепреШ .к. В. №игоспдосппе пеор1азтз оГ(Ьс 1ип§ // 3. ТЬогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1990. —
Уо1. 100.-Р. 628.

Вкаиа В., 1.ор1гего Р., ЗтИИА.Н. О1езе1 схкаизг ехрозигеапд 1ип§//Сапсег Ер!дет1о1. — 1998. —
Уо1. 9, №. 1.-Р. 84-91.

Воагоп М. У1део-азз1згед 1когас1с зиг§егу 1п (Не д1аёпоз1з апд 1гса1теп1 оГ тед1азипа11езюпз //
1.ипё Сапсег. Егопдегз 1п 8с1епсе апд Тгеа1тст / Ед. 6. Мона. — Сепоа: ОгаЛса Ь.Р. —
1994. -Р. 329—337.

Вгаип М.М., Сарогам) \.Е., Рауе 1У.Е е1 ак Сепеде сотропспг оПипё сапсег: сокоП з1иду оГ
(\У1пз // Еапсеи - 1994. — Уо1. 344. — Р. 440—443.

ВгиПпе! Ж М., Сопеге О.А., МсОоиуаЦк.С. ег ак А руо-уеаг ехрспепсе хукк пеодупиит-УАС
1азег 1п епдоЬгопсЫа! оЬз1гисиоп // СИезЕ — 1987. - Уо1. 91. — Р. 159.

Випп РА. 8игё1са1 ад)иуап( сЬето1Ьегару т орегаЫе апд 1порегаЫс 81а§е 111 поп-8та11-се11
1ип§ сапсег // Еип§ Сапсег. Егопдегз 1п 8с1спсе апд Тгсагтеп! / Ед. 6. Мойа. — Сепоа:
С гаЛса Е.Р., 1994. - Р. 635-644.

Виг/ М. Тгеа1тет оПИс зо1кагу Ьгат огадгепа! тсгаз1аз1з 1п раиетзхукк поп-зтаП-сеП 1ип§
сапсег// 1Ыд. - Р. 513-521.

Вип М., 7.акотк1 М. Каге рптагу та!1§пап( псор1азтз // ТГюгас1с 8иг§егу / Едз. Е Реагзоп е1
ак - КУ: СИигсЫП Е1у1п§81опс, 1995. — Р. 807—826.

СааасНо С., С'юЬЫе К., С1апс1 К. ею1.1пд1саиопзГогу1део1Ьогасозсору // Епдозиг§егу. — 1993. —
Уо1. 1. - Р. 33.

Сая>оп А. О., Ришат У.В., Ыа1ага)ап О. е1 а/. Е1уе-уеаг зипдуа! аПег ри!топагу те1аз1азес(оту
Гогадик зок Пззие загсота // Сапсег. - 1992. - Уо1. 2. - Р. 11.

СаVа^^е^е5., Еецо5., ТогипеШ С., РоссоИ Р. \д-УА61азег1п 1ип§ сапсег: апе1еуеп-уеагехрепепсе
XVII11 2253 аррНсайопз т 1585 раНетз // Еип§ Сапсег. ЕгопНегз т 8с1епсе апд Тгеа(теп( /
Ед. 6. Мона. - Сепоа: ОгаЛса 1_.Р., 1994. - Р. 273—281.

СауаПеге 5., Уепиш Е. ГоссоИ Р. е! ак Епдозсор1с (геагтеп! оГтаП§пап( а!гхуау оЬз1гис11опз 1п
2008 раИетз // Сксз(. - 1997. - Уо1. 111, Мо. 5. - Р. 1476.

Скопу В,-В., УапуР.-С., кик К.-Т. ег ак Скгазоипд-ёшдед р1еига1 Ыорзу \укк Тги-Сиг псед1е//
1Ыд. - 1991. - Уо1. 100,18о. 5. - Р. 1328-1333.

Скюр1еаи И., РауеЛ., Уегс1ашА. еюк ВгопсЫа! сагс1по1дз: 1оп}>-1сгт ргоёпозис Гас1огз//Сап.

3. 8иг§. — 1991. — Уо1. 34. — Р. 111.

СкссопеП1 Е, Вгип 5., ка Коуеге С. е1 ак Сзе оГепдорго81кез18 1п 1ке 1геа1теп1 оГа!пуау рагко1оёУ //
б.СЫг. - 1997. - Уо1. 18, №. 3. - Р. 135-139.

Со1оп1 С.Е, Спзс1 В. ОрегаЛуе У1део11югасо8сору: оиг ехрспепсе // Еип$> Сапсег. Егопдегз 1п
8с1епсе апд ТгеаГтеп! / Ед. О. Могга. - Оепоа: СгаЛса Е.Р., 1994. - Р. 313-320.
Сопехе 0.А., ЕВеИ Е.5., Каю //. Еаг1у с1е1сс11оп апд ггеа1тет оГ1ип§ сапсег: рЬоГодупагтс
(Ьегару // Еип§ Сапсег. Рг1пс1р1е8 апс! РгасНсе / Е<3я. Н.З. Раза е(а!. - РЫ1аде1рЫа - М.У.:
Е1рр1псоП-Кауеп, 1996. — Р. 341-349.

Сопехе О.А., ЕВеНЕ.8., КтхеуЕН. РЬо1одупат1с(ЬегаруГогеаг1у81аёе8диатои8се11сагстота
оГ(Не 1ип§. В1у1з1оп оГТЬогас!с В1зеа8е8 апд Iпгегпа! Мес11с1пе, Мауо СПтс ЗаскзопуШе,
Е1опда, С8А// Мауо СПп. Ргос. — 1997. — Уо1. 72,Мо. 7. — Р. 595—602.

[)а!у К. С., Тгахюк У.Е, Ра!го1егоР.С. е1 а1. ВгопсЬоа1усо1агсагстота: Гасюгз айёсНпё8игу1уа1 //
Апп. ТЬогас. 8игё. - 1991. - Уо1. 51. - Р. 368-77.

йаг^еИе РИ., МасМатй Р., СИареПегА. КезесНоп ГогТЗ/4 поп-8та11-се111ип§сапсег// Ьип§
сапсег. Егоппегз 1п 8с1епсс апдТгсаГтепГ / Ед. О. Мона. - Оепоа: ОгаПса Е.Р., 1994. — Р.
449-458.

Оа\мк1пх Р.К., 8ю<1даг<1 М.Е., 81ВВеП К.Е. ег а1. ОйП(у оГ 1гап8е8орка§еа1 есЬосагдюёгарку 1п
(Ье аззеззтеп! оГ тсд1азппа1 та88С8 апд зирепог уепа сауа оЬз1гис11оп // Ат. Неап 3. —
1991.-Уо1. 122, Мо. 5.-Р. 1469-1472.

Оетту Т., СигИх Е., Во1еу Т. е1 а1. О1аёпозис апд (бегарсиПс (Ьогасозсору: 1с81оп8 Ггот где
1сап1пё сигуе // Ат. 3. 8иг§. - 1993. — Уо1. 166. — Р. 696—701.

йехскатрз С., РаМего Р.С., Тгамек У.Е, Раупе Ж5. Ми111р1с рптагу 1ип§ сапсегз. КезиКзоГ
8иг§1са11геа(тсп( //3. ТЬогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1990. — Уо1. 99. - Р. 769—977.

Оотпеу А.Е., МсСоппаск Р., ЕоС1егоЕ У1део-азз1з1ед11погас1с зиг^егу зГиду §гоир. В1ззегтпаГ1оп
оГтаИ^папГ 1итог8аГ1егу1'с1ео-а8818(сс1 гЬогас!с зиг^еру: а гсроп оГ21 сазез // 1Ыд. — 1996. —
Мо. 11.-Р. 954-960.

0ип-В1пцСИапц, Рап-СИгу Уопц Км/еп-Тау ЕиИегаЕ Ьагс8игу1уа1 оГпоп-зтаП-сеП1ип§сапсеградепГз
\у1п§ Ьгат теГазГазгз.1пПиепсе оГ(геа1теп1// СЬезг. — 1992, —Уо1. 101.-Р. 1293—1297.

Есопотои Р., ЬесИпег Е.Е, 8ате1 Е.М. РагпШа! ГасГогз т 1кс рагдо^епезга оГ 1ип§ сапсег //
Ер1дет1о1оёу оГ1_ип§ Сапсег / Ед. З.М. 8ате(. - М.У.: Магсе! Всккег, 1994. — Р. 359—363.

ЕВе11 Е.8., Сонехе 0.А., Мс0оица11 ЕС. АпсШагу 1кегар1ез1п Где тапаёетепС оГ1ип§ сапсег:
рЬоЮдупапис гЬегару, 1азенЬсгару апд спдоЬгопсЫа! ргозГЬедс деу1сс8 // Мауо СИп. Ргос. -
1993. - Уо1. 68, Мо. 7. - Р. 685-90.

ЕНазА.0., АуахИ Ь., Еге1 Е. Ше1а1.1п(еп81уесотЫпсдтода111у1Ьегару(дг11ткед-81аёе8та11-
се111ип§сапсег//3. Ма(1. Сапсег 1п81. — 1993. — Уо1. 85, Мо. 7. — Р. 559—566.

Еп'т§Иаихеп 8.Е., Вин М.Е. Рго8ресНус еуа1иаиоп оГипдаЮга! адгспа! та88е8 т ра(1еп18 \у!(Ь
орсгаЫе поп-8та11-се111ип§ сапсег //3. СНп. Опсо1. — 1991. — Уо1. 9. — Р. 1462—1466.

ЕаЬег Ь.Р., Р1сс1опе \У.Е. СотрПсагюпв оГ 8иг§сгу т ГИс 1ипё сапсег раНет // Еип§ Сапсег.
Рппс1р1е8 апд Ргасдсе / Ед8. 1. Нагусу е1 а!. — РИПадс1рЫа: Е1рр1псоП-Кауеп, 1996. — Р.
615-632.

Еа1е(т Е, кСтги М., Могео А. е1 а1. Тгап8С8орЬаёса1 ескосагдюёгарЬу т (Ье еуа1иа(1оп оГ
тед1а8йпа1 та88е8 //3. Ат. 8ос. ЕсЬосагдюёг. — 1992. — Уо1. 5, Мо. 2. — Р. 178—186.

Ре1<1 К., КиЫпз1е'1п Е., ТИотах РА. ег а1. Ад]иуат сЬетогИегару \укЬ сус1орЬо8рЬат1дс,
дохогиЫст апд с18р1а(1п т радепгз хуИЬ сотр1е(е1у гезесгед зса^е 1 поп-8та11-се111ип§ сапсег //
3. Ма(1. Сапсег 1пз1. - 1993. — Уо1. 85. — Р. 299—306.

Ее1<1 В., 8а$тап С!., Ее В1апс М. 81а§1пё апд рго^позис Гасгогз: 8та11-сс111ип§ сапсег// Еип§
Сапсег: Рппс1р1е8 апд Ргасисе / Еде. I. Нагусу е! а1. — РЫ1аде1рЫа: Е1рр1псок-Кауеп
РиЬИзкегз, 1996. - Р. 495-507.

Еег$ихоп М.К. ЗупсЬгопоиз рптагу 1ипё сапссгз // СЬсз1. — 1993. — Уо1. 103. — Р. 398.

Е1е1хсИтап Е., Кацап К., 8(гее1ег0. егаИ 1од1пе-125 тГездпа! ЬгасЬуГкегару т (Ье (геаНпет оГ
сагс1пота//3. 8иге. Опсо1. - 1992. - Уо1. 49. - Р. 25.

ГгазегВ.С., РаггеЕ.А., Ггахег К.8., Сепегеих С.Р. В1а§по818оГО18еа8С8 оГГде СЬс81. — Згдед. -
РЫ1аде1рЫа: \У.В. Заипдегз, 1989.

Ггу 1У.А., 81М1ки1 А., Репз1ег ЕМ., Мозю/ау1 Н. Т11огасо8сор1с 1тр1ап(аПоп оГсапсег хуИЬ а
Гага! оШсоте //Апп. ТЬогас. 8иг®. - 1995. - Уо1. 59. - Р. 42-45.
Ригизе К. Ркогодупагтс (кегару оСсегпгаПу 1осагед еаг1у-зГаве 1ип§ сапсег// Оап То Казаки
Куоко. - 1996. - Уо1. 23, Мо. 1. - Р. 27-30.

Са!ззеп Н.А., Раиегзоп С.А. ТгаскеоЬгопск1а1 згетз// Ткогасю 8игвегу / Ес1к. ЕО. Реагзоп ега1. —
М.У: СкигскШ Ьмпёзгопе, 1995. - Р. 223-233.

СеЬаиег С. Тке розгорегакуе рго§по818 оГрптагу ри1топагу загсотаз: а геу!е\у хукк а сотрапзоп
оГ 1кс к1з1о1о§1с Гогтз апд 1ке оГксг рптагу епдоГкогаса! загсотаз Ьазед оп 474 сазез //
8сапд. 3. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1982. — Уо1. 16. — Р. 91.

С!асоппе О., Оа!ез'ю О., МсУ!е С. ег а!. Матгепапсе скетогкегару т 8та11-се111ип§ сапсег:
1опё-{сгт гезикз оГа гапдогтхед гпа! //3. СИп. Опсо1. — 1993. — Уо1. 11. — Р. 1230-1240.

&пзЬег% К., Кпз М., Агтз{п>П8 Е.С. Моп-зтаП 1ип§ сапсег // Сапсег: Рг1пс1р1ез апд РгасНсе оГ
Опсо1оёу / Едз. УТ. ВсУка Зг. ею!. - 4гк ед. - Рк11аде1рк1а: З.В. ЫрртсоП, 1993.

&пзЬег% В., МаН!п! /V., Хатап М. ег а!. Тке 1пПиепсе оГ зиг^са! гезесиоп апд тГгаорегайуе
Ьгаску(кегару 1п (Не тапа§етеп( оГзирепог зи!сиз (итог // Апп. Ткогас. 8иг§. — 1994. —
Уо1. 57. - Р. 1440-1445.

СюзЬегр В.Е Ехгеп! оГгезесйоп 1п поп-8та11-се111ип§ сапсег: 1з 1оЬсс1оту гсршгед? Тке го1е оГ
Нтксд гезесиоп // 1Ыд. — Р. 151 — 154.

СюзЬегр В.Е 8иг§егу 1п 8та11-се111ип§ сапсег // Типе Сапсег. Егопкегз т 8с1епсс апд Тгеашчет /
Ед. 6. Мопа. - Сепоа: ОгаПса Е.Р., 1994. - Р. 459—461.

ОпзЬег^ В.Е. Еип§-зраппё орегаНопз Гог сапсег// Типе Сапсег/ Едз. 3.А. КоГк ег а1. — 2пд ед. —
В1аскхус11 8с!епсе, 1998. - Р. 87-105.

Сюуаптп! М., 5е!ц,Е.Р, Моп^езЕ., ВаЬЫаЕ. Рте пеед1еазркаиоп су1о1о§уёшдедЬу епдозсор!с
икгазопо§гарку изт^асигуед аггау Ггапздисег. Еезикз т 96 раиспГз // Епдозсору. — 1994. —
Уок 26, Мо. 4. - Р. 438.

С(МЬег$М., РазсИеРР, МидгуА., Ма!ге К. Епдозсорх 1азсг1ксгару ГогЬгопскоеетссагстота//
Ткогас1с 8иг§егу / Едз. ЕС. Реагзоп ею1. — М.У.: СкигскШ Е1у1пезГопе, 1995. — Р. 210—223.

СоШзит/ Р. Мед1аз(1позсору уз. 1когасо1оту// Типе Сапсег. Егопкегз 1п 8с1епсе апдТгеа(теп( /
Ед. 6. Мойа. - Сепоа: СгаЛса Е.Р., 1994. - Р. 145-149.

Со1(1з1гам) Р. 8т^егу Гогри1топагу теШзгазсз // 1Ыд. — Р. 497—504.

Сгееп Р., НеНтШег К. Ткогасозсору т 1ке д1аёпоз1з оГр1еига! зрасе д!зеазе // 8иг§. Тарасове.
Епдозс. - 1994. - Уо1. 4, Мо. 2. - Р. 100-102.

Сгоззшетег А. Рко(одупат1с гкегару хукк рогркугт депуаиусз // Рогркупп РсзНтдез.
Скепизсгу, Тох1со1о§у апд РкагтасеиНса! АррНсаиопз / Едз. 8.0. Вике, С.А. КеЬе1г. —
СЫсаво, 1993,- Р. 255-256.

СиапскаИа.1., А1уаге?.де Ого К., С&зсИке С. ею!. Вгопскоа1уео1агСагстота (ВАС) зса^твапд
зиппуа!//Тип§Сапсег. Ргоип11егз1п8с1епсеапдТгса1теп1 /Ед.С. Мойа. — Сепоа:ОгаПса
Е.Р., 1994.-Р. 217-222.

На1рет М. Т, СИ1езр!е В. Ж, ]Уатег К.Е. РаПегпз оГ акзо1и(е пзк оГ1ип§ сапсег тоПакГу 1п
Гогтсгзтокегз //3. Ма(1. Сапсег 1пз1. - 1993. - Уо1. 85. — Р. 457.

Нагро!е О.Н., НетВоп ЕЕ., Уоип^ Ж С. ею1. 8(авс I поп-8та11-се111ипё сапсег. А тиШуапасе
апа1уз1зоГ1геа(теп1 тегкодз апд раксгпзоГгесиггепсе // Сапсег. - 1995. — У61. 75, Мо. 5. —
Р. 784-796.

Нагнз В., Кауиги М., Юсе Т, К!гЫ Г. Ткс д1аёпозГ1с апд ГкегарсиНс иГ11ку оГ(когасозсору. а
геу1сху//Скезг. - 1995.-Уо1. 108. - Р. 828-841.

Паю Е„ М!уатою Н., КоМуата К. ею1. Кс.зссдоп оГМ2/МЗ тед1аз11па1 д1зсазе // Типе Сапсег.
Егопдегз т 8с1епсе апдТгеаСтет/Ед. С. МоПа. — Сепоа: СгаПса 1..Р., 1994. — Р. 431—444.

Наюез К.Ы., СгеззЕ, Кез!егК.А. ею1. Епдозсор1с икгазоипдуегзизсотриГедютовгарку 1п(ке
еуаШаНоп оПкс тед1аз1тит т раПепГз уунк поп-зтаП-ссП 1ип§ сапсег // Епдозсору. -
1994. - Уо1. 26, Мо. 9. - Р. 784-787.

Науаю У., Каю Н., Копака С. е1 а!. Ркоюдупагтс Гкегару т еаг1у з1а§е 1ип§ сапсег // Тип§
Сапсег. - 1993. - Уо1. 9. - Р. 287.
Непгу-Зюп/еу М.1., 5/ап/еу М./М. Ргоееззтё оГпеесПе ппзе та(епа1 Ггот Ппе-пеед1е азриапопз
гаге1у дегесгз та1!§папсу по( !деп(!Г!едт8теаг8//В!аёп. Су1ора1Но1. — 1992. - Уо1.8,- Р. 538.

ННапзВ., Магдш Ы., /Моп^С., Ион В. Тгеа(теп( оГзирепогзи1сиз(итог(Рапсоаз((итог) //
8иг§. СНп. КоПк Ат. - 1987. - Уо1. 67. — Р. 965.

Н/кск ЕЯ., ВотЬетоюзку Р., Напаеп Н. Н. Тгеа(теп( оГ8та11-се111ип§ сапсег. Тке Сорепка§еп
ехрепепсе // АпНсапсег Кез. — 1994.— Уо1. 14. — Р. 317—320.

НиЬег К. М., Р'исИег К., НаШтапп Н. е1 а1. Воез аддкюпа! ЬгаскуСкегару !тргоуе (ке ейёс( оГ
ехСегпа!1ггас1!а(!оп? А ргозресНуе, гапдопигед «гиду 1п сеп(га11ип§ (итоге // 1п(. 3. Кад!аГ.
Опсо1. В!о1. Ркуз. — 1997. — Уо1. 38, Ко. 3. — Р. 533—540.

Нип§1, Еат 5., Ее К/ске С. ею/. Аи(о(1иоге.зсепсе оГпогта! апд таН§пап( Ьгопск!а1 Нззие //
Ьазеге 8иг§. Мед. — 1991. — Уо1. 11. — Р. 99.

/кеда Т, Кигпа V., /пищика 5. е1 а/. Тке скап§1п§ ранет оГ1ип§ сапсег ку к!з(о1о§!са1 (уре. а
геу!е\у оГ 1151 сазезГгот а Ытуегзку Нозр!(а1 1п Зарап 1970—1989 // Еисаез. — 1991. — Уо1.
7, Ко. 3.-Р. 133-212.

/ке^ое!., Моптою 5., Агдама!. ею/. Регсшапеоиз Ыорзу оГ(когас!с 1ез1опз: уа1ие оГзоподгарку
Гогпеед1е ёшдапсе //Ат. 3. Коеп^епо!. — 1990. — Уо1. 154, Ко. 6. — Р. 1181 — 1185.

/тетаиопа/ Ьпюп А^атзг Сапсег (1ЛСС) Еип§ Титогз (1СОО-0162). ТКМ ОаззШсакоп оГ
МаН^папГ Титогз/ Едз. Р. Негтапек, Ь.Н. 8оЫп. — 4(к ед. — ВегПп: 8рппёсг-Уег1а§, 1987. —
Р.69.

/шетадопа/ Стоп А§а!п8( Сапсег (1ЛСС): ТКМ С1аз8!Пса(!оп оГ МаПёпат Титогз / Едз.
Т.Н. 8оЫп., Ск. УУкгектд. — \У11еу-Ы83— К.У., 1997.

1асоЬаеи<; Н.С. СЬег д!е МоёНсккек д!е 2у8(озкор!е Ье! Стегзискипё зегозег НоМип^еп
апхтуепдеп // Мипск. Мед. ХУоскепзскг. — 1910. — Вд. 40. — 8. 2090.

1епз/к К.1. Тке го1е оГ8е§теп(а1 гезеейоп оГрптагу 1ип§ сапсег // СксзЕ — 1986. — Уо1. 89. —
Р. 335.

1епа/к. К.1., ЕаЬег Е.Р., Н/н/е С.Е е1 а/. 8игу!уа1 !п ра(!еп(з ипдег§о!пё (гаскеа! з!ееуе
рпеитопес(от!а ГогЬгопскоёетс сагстота //3. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1982. — Уо1.
84, Ко. 4. - Р. 489-496.

1егет/с В., Вк/Ьатою V., Аапктс Ь. ею/. Капдопигед (па1 оГкурегГгас(!опа(ед гад!а(!оп (кегару
\у1(к ог уу1(кои1 сопсиггет скето(кегару Гог зга^е III поп-зтаП-сеП 1ип§ сапсег // 3. СНп.
Опсо1. - 1995. - Уо1. 13. - Р. 452-458.

1окшоп В.Н. Тгеа(теп( оГ Нт!(ед-8(а§е зтаН-сеН 1ип§ сапсег: гесепг ргодгезз апд ГиСиге
д!гес(!опз // Ьип§ Сапсег. — 1993. — Уо1. 9. — 8ирр1. - Р. 1 — 19.

ЕокпхЮп М.1. Мед!апз(егпо(оту ГоггезесЛопоГри1топагу тегазизез //3. Ткогас. Сагдюуазс.
8иг§. - 1983. — Уо1. 85. - Р. 516-522.

1о//у Р.С., НшМпхоп С.Н., ВеПегЬеск Е е1 а1. Коиипе сотрШед готоёгарЫс зсапз, 8е1есдуе
тед!аз(!по8сору, апд о(кег Гасюгз 1п еуа!иа(!оп оПип^ сапсег// 1Ыд. — 1991. — У61.102. - Р. 266.

Ка/зег Е.Р., Вауапа 1.Е. Всп!§п 1ип§ Штогз // Ткогасю 8иг§егу / Еде. ЕС. Реагзоп е1 а/. —
К.У.: Скигск!!! Ыу!пёЗЮпе, 1995. — Р. 613—622.

КаРег Е.К., Ваше/ Т.М. Ткогасозсорю Зиг^егу. — ВозГоп: Е1П1е, Вгоууп, 1993.

Каггег К., Вепк //., ОЬегта/т. Н. е! а/. СотЫпаНоп оГ зиг^егу апд ро!у1кегару Гог сиге т еаг!у
8та11-се11 ЬгопсЫа! сагстота // Ви11. Сапсег. — 1982. — Уо1. 69. — Р. 94—97.

Каю //., Окипака Т, КопакаС. Ркоюдупатюгкегару ГогЬгопскоёетс сагстота. ВераПтепГ
оГ8иг§егу, Токуо Мед!са1 Со11с§е, Зарап // К!рроп Оека Сакка! ХаззЫ — 1997. - Уо1. 98,
Ко. 1. - Р. 36-40.

Кеепап К.1., Еапдгепеаи К.1, МсКпеаЦу М. Е У!део-аз8!з(ед (Ногаек зиг^егу // Ткогас!с Зиг^егу /
Едз. ЕС. Реагзоп ею1. - К.У.: Скигск!!! Е!ут{>8(опе, 1995. — Р. 131 — 140.

Кеду К., Випп Р.А., Натика М., е1 а/. Тке го1е оГ а1рка !п(егГегоп (НЕКа1рка2а) татгепапсе т
ра(!еп(з \у!(к 1! тнед з(а§е 8СЬС ге8ропд!пё(о сопсиггеп( скетогад!а(!оп. А 8ои(к\уе8( Опсо1о8У
8(иду Огоир// Ргос. Аппи. Мее(. Ат. 8ос. СНп. Опсо1. — 1993. — Уд1.12. — Р. А1099.
КтуЕ.С., Мап С., ЕеШсВеЕ е/аЕ ИиогсзсепсеЬгопскозсору 1п 1Ие 1осаПгаГ1оп оГЬгоско§сп1с
сагстота // Сапсег. — 1982. — Уок 49. - Р. 777.

К1гЬу Т.Е, Маск М.Е., ЕапВгепеаи К.Е., Влсе Т\М. кокссготу у1дсо-аее1егед Гкогас1с еиг^егу
уегзие тиес1е8раппёГкогасоГоту, а гапдоткед 1па1 //3. Ткогас. Сагд1оуаес. 8иг§. — 1995. —
Уо1. 109.-Р. 997-1002.

КНпрпап К.К., Ие Меезгег Т.К. 8иг§1са1 арргоаск (о поп-ета11-се111ип§ сапсегега§е I апд II //
Нетаго!. Опсок СПп. КоПк Ат. — 1990. — Уо1. 4. — Р. 1079.

Кодата К., Оо10., И^аМуата М. ею1. 8игё1са1 тапа§стспг оГ1ип§ тсгаегазее.кЗееГи1пезз оГ
гезеспоп хуПП (Не псодутшт: уГпит - а1ит1пит — §агпсг 1а8ег хукк тесПап згетоготу //
3. Ткогас. Сагдюуаес. 8иг§. — 1991. — Уо1. 101. — Р. 901—908.

Кокек Р.Н., РакНеИ В. 3-уеаг ехрепепсе оГ 1г1д1ит 192 к1ёк-доее-га(е аГгекоадтв Гкегару т
гке (гасИеоЬгопсЫа! 8у81ет // кип§ Сапсег. Егопксгз 1п 8с1епсе апд ТгеагтепГ. — Оепоа:
Мойа ОгаПса к.Р., 1994. - Р. 283-293.

Котак! К., Мопсе К., \МакИ 6. Нщк-доес-гаге гето1с а(Гсг1оад1п§ епдоЬгопсЫа! Ьгаскугксгару //
кип§ Сапсег / Ед8. З.А. КоГк е1 а1. — 2пд сд. — В1аск\уе11 8с1епсе, 1998. - Р. 135—162.

Котак! К.. Моипют С., Но1Ьеп Е. ег а1. 8ирепогзи1сиз (итоге: ГгеаГтепГ ее1есг!оп апд тзикз
Гог 85 ракете хуккоиг тегазгаз1з (МО) аг ргсзстакоп // 1т. 3. Кад1аг. Опсок Вюк Ркуз. —
1990. — Уо1. 19.-Р. 31.

КопВо й., Атааит! М., АЬе Т. ею!. Епдоесор1с икгаеоипд Гогтед1азкпа11утрк поде теГазгазез
оГ1ип§ сапсег // СкееГ. — 1990. — Уо1. 98, Ко. 3. — Р. 586—593.

Коо Е.С. О1ег апд 1ип§ сапсег: 20 усаге 1агсг: тоге ^иее^^оп8 Гкап апзхусгз? // 1пг. 3. Сапсег
8ирр1. - 1997. - Уо1. 10. - Р. 22-29.

Кгаата М.Е., Маск М.Е. Аг1аеоГТкогасоесор1с 8иг§егу. — 8г. коше: ОиаПгу Мед1са1 РиЫ1зк1пё,
1994.

Кгеи^егМ., Кге1епЬгоск К, Сегкеп М. ею!. К1зкГасюгеГог 1ип§сапсегтуоип^адике//Ат.3.
Ергдетюк - 1998. — Уо1. 147, Ко. 11. - Р. 1028-1037.

Кпуапаеп Р.Е., 8оеН>ег%-81геп$еп Р., 8коу-Наппеп М., Напзеп Н.Н. Ргоерес11уееуа1иаг1оп оГгке
еПесГ оп тта! Ьгат теГазгазез Ггот етаП-ссН сапсег оГ р1аГ1пит-еЮро81де Ьаеед тдисиоп
скетогкегару ГоПохуед ку ап акетаПпв тикгдгиё ге^теп //Апп. Опсо1. — 1993. — Уо1.4.
Ко. 7. - Р. 579-83.

Ки1ка Е, Готц У. Тке ее§тста1 апд а Гургса! гезескоп оГрптагу 1ип§ сапсег // кип§ Сапсег. —
1988. — Уо1. 2. -Р. 99.

кат 8. Вгопско8сор1с, ркогодупагтс, апд 1а8егд1а§пое1еапд Гкегару оПип^ пеор1аете// Сигг.
Орт. Рикп. Мед. - 1996. - Уо1. 2, Ко. 4. - Р. 271-276.

{.ат 8., МасАи1ау С., Ее К1сИе Е.С. е1 а1. Р1иогеесепсе 1та§1пё оГргетаН^папГ апд та11§папГ
кззие хуПП апд хуккоиг ркоГозспзккегз//8Р1Е. — 1993. — Уок 160.— Р. 1881.

Еат 8., МасАи1ау С., Ее В1ске Е., Ра1с1с В. Еаг1у д1а§по81е оГ 1ип§ сапсег Ьу Пиогеесепсе
Ьгопскоесору // кип§ Сапсег. Ргопкеге т 8с1епсе апд Тгеагтст / Ед. О. Могга. — Сепоа:'
ОгаПса к.Р., 1994. - Р. 91-99.

ЕапВгепеаи Я.Е., Маск МН., На1е!пр& 8.К. Тке рогепка! го1е оГу1део-аее1егед Гкогасгс еиг^егу
1п Гке раГ1епГ хукк 1ипё сапсег // кип§ Сапсег: Рг1пс1р1е8 апд Ргасксе / Ед. Н.к РазееюЕ —
РкПаде1рк1а, 1996. - Р. 633—640.

Еап^а Е.А., Иагапцап С., Во^ЕА., РитатЕВ. Еопё-1егтеигу1уа1аГ1егге8ес11опоГри1топагу
тегаеГазее Ггот сагстота оГГке кгеаег // Апп. Ткогас. 8иг§. — 1992. — Уо1. 54. — Р. 244.

Еаааеп (/., ОмегНпВ К, Натеп Н. ею1. коп§ Гегт зипчуа! 1п 8та11-се111ип§ сапсег. РоекгеаГтепг
скагасгепзг1сз т ракете зипчутё 5 го 18 уеагз. Апа1уе1е оГ 1714 сопзесикус ракете // 3.
СПп. Опсок — 1995.— Уок 13.-Р. 1215-1220.

Ее СкеуаПег Т, Агпа^аВа В., ()ио1х Е. е1 а1. КадюГкегару а1опе усгеие сотЫпед скетогкегару
апд гадгоГкегару т попгееесГаЫе поп-етаП-сеП 1ипё сапсег. Екег апа1уе1з оГа гапдоткед
Гг1а11п 353 ракете //3. КаГ1. Сапсег 1пе(. — 1991. — Уо1. 83. - Р. 417—423.
ЬееЕ.8., Мао Ы, К/ Ноп% И< Вю1о§у оГргепеор1а8(к кзюп.ч// Еип§ Сапсег / Ед. З.А. Ко(Н ею!. -
2пд ед. — В1аск\ус11 8скпсе, 1998. — Р. 25—56.

Ьеппеп К. МаН^пап! ЕутрНота8 О(Нег(Нап Нод§к1п’8 Оюсахе. — М.У.: 8ргт§ег-Уег1а§, 1987.

Ьт>>8 3., АЦоит М., /С’а/е Р. е! а). Кок оГЬгасНу(Негару т (Не тапацетет оГ ри1топагу апд
тед1а8(епа1 та11§папск8 //Апп. ТНогас. 8игв. — 1990. — Уо1. 49. — Р. 728.

Ееи'А Л.У., Сасса\<а1е К.}., 8Е1ег С.Е. У1део-а8818(ед (Ногаек 8иг§егу // ТНогаск 8иг§егу / Ед8.
ЕС. Реагаоп ег а/. — М.У.: СНигсНШ Е1ут§8(опе, 1995. - Р. 917—929.

ЬтВегА., ЕпеВе! С., Тоотез Н. 8(е11еп\уег( дсг орегадуеп ТНогасохсорк т дег ТНогахсГйгиг§к //
СЫгигё. — 1994. — Вд. 65. — 8. 687—692.

Црзоп П.Е., Сгау М.Е., ВаМез Е.Е. НетаЮрогрЫпп Оепуаиус Гог Ое(сс(1оп апд Мапа§етеп(
оГСапсег: Ргосеедте^ оГ(Не 9(Н 1п(егпа(юпа1 Сапсег Соп8ге88. — Токуо, 1966. — Р. 393.

1ли Н.Р., Скану С.Н., Ып Р.Е. е1 а!. ТНогасо8сор1с-а8818(ед 1оЬес(оту. РгеНттагу ехрепепсе
апд ге8и118 // СНе8(. — 1995. — Уо1. 107. — Р. 853—855.

ЕоС1сего IIIЕ. Кок оГ (Ногасохсору т (Нс д!а§пож апд (геа(теп( оГ1ип§ сапсег// Ьип§ Сапсег/
Едх. З.А. Ко(Н ега/. — 2пд сд. — В1аск\уе11 8скпсе, 1998. — Р. 105—114.

1лЫпЕ.Н., Во'кхЕй. Ьип§ сапсег П8к Ггот гек1депГ1а1 гадоп: тс(а-апа1у818 оГе1§Н( ер1дет1о1о§к
йидкк// 3. Ма(1. Сапсег 1п8(. - 1997. — Уо1. 89, Мо. 1. - Р. 49-57.

1лт% Сапсег / Ед8. З.А. Ко(Н е! а1. — 2пд ед. — В1аск\уе11 8с1спсе, 1998. - 394 р.

С«л#Сапсег. Ргоп(кг81п 8с1епсеапдТгеа(теп( / Ед. О. Мода. — Сепоа: СгаПса Е.Р., 1994. — 700 р.

1мп% Сапсег: Рг1пс1рк8 апд Ргас(ке / Ед$. Н.1. Ра88 е1 а1. — РЫ1аде1рЫа: Е1рртсо((-Кауеп,
1995. -982 р.

МасМапт Р., ВиопаушВ! К., НагВ1н М. ег а/. Ке8и1(8 апд рго§по8(к Гас(оге оГкиг§егу т (Не
тапаестепГоГпоп-8та11-се111ип§ сапсег \уКН8оН(агуЬга1п те(ах(а8к// М. Еп21Л. Мед. -
1990. — Уо1. 322. — Р. 494-500.

МассН1апт Р., Раг1еуе11е РЕ Ех(епдед ге8ес(юп8 Гог 1ип§ сапсег // Еип§ Сапсег / Едк. ТА.
Ко(Н е1 а/. — 2пд. ед. — В1аск\уе11 8скпсе, 1998. - Р. 135-162.

Маска Н.М., ]Уак1егз В., Ке'иМе С. е1 а/. ЕпдоЬгопсЫа! гад!а(1оп (Негару Гог оН8(гис(т§
таПёпапскх: Теп уеаге’ ехрепепсе хуИН 1пд1ит-192 Ьцдьдоке гадйаНоп ЬгасНу(Негару
аПег1од1п§ (есНтцие 1п 365 ра(1еп(8 // Еип§. — 1995. — Уо1. 173. — Р. 271—280.

Маск М.Е, СогВоп М.Е, Ронта Т. И4 ег. а!. Регси(апеои8 1осаП/аПоп оГри1топагу подик» Гог
(Ногасо8сорк гекесдоп // Апп. ТНогас. 8иг8- - 1992. — Уо1. 53. — Р. 1123—1124.

МаВВаиз М., &нзЬег% В.Е. О1а8по818 апд 8(а§тё // ТНогаск 8иг§егу / Ед8. ЕС. Реагеоп е/а1. —
М.У.: СНигсНШ Е1ут§8(опе, 1995. - Р. 671-690.

Маг1псо1а ЕМ., МагкЕВ. 8е1ес(юп ГасСоге ге8ик1п§ ш 1тргоуед 8игу1уа1 айег 8иг§ка1 гезесИоп
оГ(итоге те1а81а[1с 1о (Не 1ип§8// Агск. 8иг§. — 1990. — Уо1. 125.— Р. 1387—1392.

МаНМ М., Е1ек1п^ег В.Е. ТЬе гок оГзиг§егу 1п М21ип§ сапсег// 8иг§. СПп. Модк Ат. — 1987. —
Уо1. 67,- Р. 1037-1049.

Маг(1гВ IV. Рат а88ос1а(ед уунЬ 8ирег1ог 8и1сиз (итог апд 1(8 тапа8етеп( // Мапа§етеп( оГ
Сапсег-Ке1а(ед Рат / Ед. Е. АгЫ(. — Моип( Кксо: Ешига, 1993.

МаВиаеп О.Е., СгП1о Н.С. Саппа! ге8ес(к)п // Ткогаск 8иг§егу / Ед. ЕС. Реагеоп ега1. — М.У.:
СЬигсЫП Е1У1п{>8(опе, 1995. — Р. 345—354.

МаНет М.Е. РгоЫепге т тогрбок^у апд ЬеИау1огЬгопс1юри1топагу таП§пап( д18еа$е// Еип§
Сапсег. Ма(ига1 Н18(огу. Рго§по8ге апд Ткегару / Ед». Е. 1згае1, А.Е. СЫтап. — 8ап Ок§о:
Асадетк Рге88, 1996. — Р. 23-62.

Маигег ЕН., НетВоп ЕЕ., НоШа О.В. е/ак А гапдотиед (па1 оГсбетоЖегару (СТ) апд гад1а(юп
(кегару (КТ) \у1(Ь ог \у1(1тои( (уагГапп (АУ) Гог Нтксд д(8еа.8е (ЕО) 8та11-се111ип§ сапсег (8СЕС) —
САЕСВ8534 // Ргос. Аппи. Мее(. Ат. 8ос. СПп. Опсо1. — 1993. — Уо1. 12. — Р. АП 19.

МсА/ее М.К., АПеп М.8., ТгаМек У.Е е1а1. Со1огес(а11ип§ тсОйакех: гезиккоГкигёка! ехс18юп
// Апп. ТЬогас. 8иг§. - 1992. - Уо1. 53. - Р. 780.

МсСаи&кап В., МагНМ IV., Ва’тз М., МсСогтаск Р. СНе8( \уа11 туахюп т сагстота оГ(Не 1ип§
//I. ТНогас. СагдюуаБс. 8иге. - 1985. - Уо1. 89, Мо. 6. - Р. 836-841.
МсСогтаск Р.М. 8иг§1са1 гезесиоп оГ ри1топагу те(аз(азе8 // 8етт. 8иг$>. Опсо1. — 1990. —
Уо1. 6. - Р. 297.

МсСогтаск. Р.М., МагНШ Н. Рптагу 8агсота8 апд 1утркотаз оГ 1ип§ // Ткогаск 8иг§егу:
РгопГкгз апд (Зпсоттоп №ор1азтз/ Едз. 14. МагОт, К. Уо§(-МоукорГ. — 81. Ьошз: С.У.
Мозку, 1989. - Уо1. 5. - Р. 269.

МсОои&а11ЕС., Сопеае О.А. 14еодут-УАС1азег (кегару // Мауо СНп. Ргос. — 1993. — Уо1. 58. —
Р. 35-39.

Мегоп1 Е., Ро1ерап Р, 8ра§по11 Е е1 а/. Епдозсорк икгазопоёгарку апд сотри(ед (ото§гарку
1п (Не де(ес(юп оГ1утрк-поде те(аз(азе8 оГ поп-зтаП-сеП 1ип§ сапсег // Епдозсору. —
1994. - Уо1. 26, №. 9. - Р. 824

Меуег 1.А. Пуе-уеаг зитуа! 1п (геа(ед з(а§е I апд II зтаП-сеП сагстота оГ (Не 1ип§ // Апп.
Ткогас. 8иг§. - 1986. - Уо1. 42. - Р. 668-669.

Ме^еГ1 М., СарреЩ К., Мш.ет М., М1сеИ К. Иткед гезесНопз уегзиз 1окес(оту т (ке 1геа(теп(
оГз(а§е I поп-зтаП-сеП 1ип§ сапсег // Ьип§ Сапсег. РгопНегз т 8скпсе апд Тгса(теп( /
Ед. С. Мока — Сепоа: СгаГ1са Б.Р., 1994 — Р. 155-163.

М1Шкип й.Е. ЕпдокгопсЫа! (есктциез 1п 1ип§ сапсег. ОрНопз Гог попзигёка! саге // Роз(§гад.
Мед, - 1997.-Уо1. 101, №. 3. - Р. 169-172, 177-178.

МШег О. Е, АИеп М.8., ТгаМек У.Е еТа/. У1део(когасо8сор1с хусд^е ехазюп оГ (Не 1ищ> //Апп.
Ткогас. 8игё. — 1992. — Уо1. 54. — Р. 410—413.

МШегЕ/., РкШрз Т. ИГ №одут(ит-УАС 1азегапдЬгаску(кегару 1п(ке тапа§етеп( оПпорегаЫе
Ьгопскояетс сагстота //АсНуИу. — 1990. — 8ирр1. 1. — Р. 23—29.

МШег У.А., Н%КК., Сгап18.С. ею!. №ху скето(кегареи(к а§сп(з т №С1_С// кип§ Сапсег/
Едз. ТА. Ко(к ею!. — 2пд ед. — В1аскхуе11 8скпсе, 1998. — Р. 217—234.

МоукСн К., О!хоп К., Нископ Е. е/ а1. Епдозсор1с 1азег (кегару т таИ§пап( (гаскеокгопсЫа!
окз(гис(1оп из1п§ зечиепка! №-УАС 1азегапд рко(одупатк (кегару //Ткогах. — 1997. —
Уо1. 52, №. 3. - Р. 281-283.

МоИа С., На!шт М.А., Р'юсепъа С. е1 ак ТгаскеоЬгопскор1аз(к ргоседигез Гог сапсег: 1оп§-
(егт гезиИз // Бип§ Сапсег. РгопНегз т 8скпсе апд Тгеа(теп( / Ед. С. Мока. — Сепоа:
С га Пса Б.Р., 1994. - Р. 409-431.

Моип1а!п С. Е Ьип§ сапсег зО^т^ хукеп (ке ги1ез доп’( Г1( апд о(кег сопз1дега(1опз // 1Ыд. —
Р. 99-116.

МоиШат С. Е, ЫЬхМц Н.1., Нете$ К.Е. Еип§ Сапсег. А Напдкоок Гог 8(а§(п§ апд 1та$т§. —
Ноиз(оп: Моип(атапд ЫЬзкПх, 1993.

МоиШат С.Е, МсМипгеу МН., Нета К.Е. 8иг§сгу Гог ри1топагу те(аз(азез: а 20-уеаг
ехрепепсе // Апп. Ткогас. 8иг§. - 1984. - Уо1. 38. - Р. 323—330.

Миггау И., Се1топ К., 8как А. е1 а1. Ро(еп(1а1 Гог 1оп§-(егт зигу(уа1 т ех(епз1уе з(а§е зтаП-сеП
1ип§ сапсег (Е8СРС) хукк соде скето(кегару апд гад1о(кегару // Ргос. Аппи. Мее(. Ат.
8ос. С1т. Опсо1. - 1994.-Уо1. 13.-Р. А1124.

Иагике Т., Соха Т., ТзисМуа К. е1 а1. Рго§поз18 апд зиг§1са 1 гезес(ед 1ип§ сагстота Ьазед оп (ке
пеху т(егпа(юпа1 зуз(ет // 3. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1988 — Уо1. 96. — Р. 440.

ИаНа М., Езкепазу А., Н1со1аси Р. Бронхолегочные опухоли. — Бухарест: Академия РНР,
1963. -453 с.

Иеа1 С.,Атс1игК., Меп<1епка11 И< е!а1. Рапсоа$((итог: пкПакоп (кегару акте уегзиз ргеорегануе
гад!а(юп р1из зиг§егу// 1п(. 3. Кад1а1. Опсо1. В1о1. Ркуз. - 1991. - Уо1. 21. - Р. 651.

ИНгапепА., Н'Шато-КоНюпеп8., Копп М. е(а1. Ад]иуап(скето(кегаруайеггадка! зигёегу Гогпоп-
зтаП-сеП 1ип§ сапсег. А гапдот1гедз(иду//3. СНп. Опсо!.— 1992. — Уо1. 10. —Р. 1927—1932.

ИоМ-ОзегН.С. Еутрка(кзоГ(ке1ипё// Сепега1Ткогаск 8иг§егу / Ед. Т.\У. 8к1е1дз. — 2пдед. —
РкПаде1рк1а: Беа апд Рекщег, 1983. — Р. 72—81.

ОезеЬигх Н.В., НооЕВ.М., Vап <1ег То1 А., уапдегЬаап ЕС. Вгопско^етс сагстота туадт2(ке
скез( хуэП гезесдоп апд гесопз(гис(юп хуПН Маг1ех-Ра1акоз ргоз(кез18 // Бип§ Сапсег. Ргопдегз
т 8екпсе апд Тгеа(теп( / Ед. С. Мока. - Сепоа: СгаПса Б.Р., 1994. — Р. 374—376.
Окипака Т., Ка(о Н. Ьазег Ьгопскозсор!с Гкегару оГ1ип§ сапсег // Сап То Казаки Вуоко. —
1995. - Уо1. 22, ТЧо. 2. - Р. 179-84.

Окипака Т, Каю Н., Копака С. ею/. Ркогодупапкс Гкегару Гог ти!йр1е рптагу Ьгопско§етс
сагстота // Сапсег. — 1991. — Уо1. — Уо1. 68. - Р. 253.

О1акЕ, Еег^изоп М.К. 8иг81са1 тапааетепГоГтеГазгаПсШпб сапсег// Ьип§сапсег: Рппс1р1ез
апд РгасНсе / Едз. Н.1. Раж ею1. — РкПаде1рк1а, 1996. — Р. 603—613.

ОЫИат Н.К Вет§п гитогз оГгке 1ип§ апд Ьгопскиз // 8иГ8- СПп. ТЧогГк Ат. - 1980. - Уо1.60. -
Р. 825.

Ра1го1его Р.С., Тгаз1ек У.Е, Раупе Ж5., ВегпацР.Е. Сагстогд[итогеоГгке 1ип§//1пГегпаГюпа1
Тгепдз т Оепега! Ткогас1с 8иг§егу. Уо1. 5. Ткогас1с 8иг§егу: Ргопдегз апд Спсоттоп
1Чеор1азтз / Едз. 14. МагНт, 3. Уо§Г-МоукорГ. - 8Г. Еоигк: С.У. Мозку, 1989. - Р. 258.

Ра1ас1и§и К.К., ВепДекП.К., Рак Н. У. е1а). Вгопскори1топагу КгИскд/ку се!1 сагстотаз. А пе\у
с1азз1Г1саГюпзскете Гог Гур1са1 апд аГур1са1сагсто1дз//Сапсег. — 1985. — Уо1. 55. — Р. 1303.

Ра1с1с В., Ьат 8., Нип% Е. е( а/. ОсГесНоп апд 1осаИ/аГюп оГ еаг1у 1ип§ сапсег ку 1та§т§
1сскп1диез // Сксзг. — 1991. — Уо1. 99. — Р. 742.

РапЕ-Е, Уоп§Р.-С., Скап% О.-В. ег а!. 1Чеед1е азриаГюп Ыорзу оГтак§папг 1ип§ таззезгуцк
песгойс сепгеге // Инд. — 1993. — Уо1. 103, 14о. 5. — Р. 1452—1456.

Раза Н., №1етап Т.Е, ЬеКоу М. ею1. Рта! Кекикз оГРказе III Вапдогтхед Тпак оГРкоГоГпп
РОТ Уегзиз 14д-ТА6 Еазег Гог Окзггисгт8 Епдокгопск1а1 Еип§ Сапсег: 9гк 1пГегпаГюпа1
Соп^геж оп Аписапсег ТгеаГтепг. — Рапз, 1999. — Р. 150.

Раз1оппо и., Уа1епГе М., Ве<Нп1 V. е( а/. Вези 1Гз оГсопзегуадуе хиг^егу Гог зга§е 11ип§ сапсег //
Титоп. - 1990. - Уо1. 76. - Р. 38-43.

Раз1оппо I/., Уа1епге М., Сазрапт М. е1 а!. Мед1ап зГегпоГоту апд ти1Г1р1е 1ип§ гезесдопз Гог
теГазГакс загсотаз // Еиг. 3. СагдюГкогас. 8иг§. — 1990. — Уо1. 4. — Р. 477—481.

Ра(ске11 К.А., Т1ЬЬз Р.А., \Уа!зИЕ\У. е(а/. А гапдопи/ед гпа! оГзпгеегу т Гке ГгеаГтепГ оГ$1п§;1е
теГазгазез Го Гке Ьгат // ТЧ. Еп§1. 3. Мед. — 1990. - Уо1. 322. — Р. 494—500.

Раи1зоп О. Тке «зирепогзгдеиз» 1езюп // (пгегпагюпа! Тгепдз т Сепсга! Ткогасгс 8игвегу. Уок 1.
Еип§ Сапсег/ Едз. ГЧ. Ое1агие, Н. Езскараззе. — РкНаде1рк1а: \У.В. 8аипдегз, 1985. — Р. 121.

Реагзоп ЕС. 8га§т§ оГгке тед!азГтит. Ко1е оГтед!азГтозсору апд сотриГед Гото§гарку//
СкезГ. - 1993. - Уо1. 103. - 8ирр1. - Р. 3468.

Рею1 М., СаНапдго В., Ротпйег Р. ею!. СигаПуе 1ггад1аиоп оГИпдГед епдокгопеЖа! сагстотаз
\У1Гк Ы^к-дозе гаГекгаскуГкегару. ВезикзоГа рНоГ згиду// 1Ыд. — 1997. — Уо1. 111,1Чо. 5. —
Р. 1417-1423.

Р1асеп7.а С., 8аИо М., ВеПа Р. Ьазег Гкегару апд епдоЬгопсЖа! зГепГ1п§. Регзопа1 ехрепепсе //
Еип§ Сапсег. РгопГгсгз т 8сгепсе апд ТгеагтепГ / Ед. С. МоГГа. — Оепоа: ОгаПса Е.Р.,
1994.-Р. 273-281.

Р'цуюп Е.Р., Агг^а(1а К., 1Ме О. С. е( а1. А тега-апа1узез оГгкогаст гадюГкегару Гог зта11-се11
1ип® сапсег // 14. Еп§1. 3. Мед. — 1992. — Уо1. 327. — Р. 1618—1624.

Ро^геЬтак Н. И<, КоМ.А., 81е1пЬег%8.М. е1а1. ВеорегаГ1уе ргдтопагу гезесГюп т рапепГз\укк
тегазгаис зоГг дззие загсота // Апп. Ткогас. 8иг$>. — 1991. — Уо1. 52. — Р. 197—203.

Ришат ЕВ., Ко1к Е.А. Рго^повГгс тдюаГогз т раПепгз \УЙк ргдтопагу теГазгазез // 8етт.
8иг§. Опсо1. - 1990. - Уо1. 6. - Р. 291-296.

<2и1п1 ЕЕ., Егапс1з1.Я., \УакгВ.Е, СгоззВ.Н. Iта§1П8оПипдсапсег//Еип®Сапсег. Рппс1р1езапд
Ргасдсе / Едз. Н.1. Разз е1а1. — Ркг1аде1ркга — 1Ч.У: ЫрртсоГГ-Кауеп, 1985. — Р. 437—470.

ВааЬО. СеЬегд1е\У1гкип8Г1иогезс1егепдег8гоГГеаиГ1пГи5опеп//Х. В1о1. — 1900.— Вд. 39.—
8. 524-529.

ВасНп А.Е Рптагу ргдтопагу Нодёкгп’з дгзеазс // Сапсег. — 1990. — Уо1. 65. — Р. 550.

Каррарог! Н. Титогз оГ Гке кетагоро1ег1с зузГет // АГ1аз оГТитог Рагко1о§у. Разскде 8. —
\Уазк1п§Гоп: Агтед Еогсез 1пзГ1ГиГе оГРаГко1о§у, 1966.

КауК С., К1е1п Е., УеШп А. е! а). 8иг§1са1 ГгеаГтепГ оГ зоИгагу адгепа! теГазгазез Ггот 1ип§
сагстота//3. 8иг§. Опсо1. - 1990. - Уо1. 43. - Р. 123-124.
ВеаПВ.С., Воор ГИС, Ескае/'/егК.С. 8игу1уа1аГ(егсоп8егуа(1уеге5ссПопГогТ1М0М0поп-8та11-
се111ип§ сапсег // Апп. ТНогас. 8иг§. — 1990. — Уок 49. — Р. 391.

Кеуех Е., Рапгеи 7.., Нетош Т. е1 аЕ Адгепа1ес1оту Гог адгспа! те(а8[а815 Ггот 1ип§ сагстота //
1. 8игё. Опсок - 1990. - Уок 44. - Р. 32-34.

КоккеМег Е.Е, \Уеа1кегкее Е. Ми1Г1р1е рптагу ЬгопсЬо§еп1с сагстота \укк а геу!е\у оГ Тке
1кега1иге //Ат. Кеу. Кехри. О1». - 1974. - Уок 109. - Р. 435.

КоаеВВ., Сотен-СопсИпаЕ., Сотри С. ею1. ЕауогаЫе ошсоте апд апеир1о!ду геуегмоп ГоПотут;?
пеоафиУапГ скетоТкегару т $1а§е ША поп-8та11-сс111ип§ сапсег// Ргос. А8СО. — 1992. —
Уок 11. - Р. 287.

Конеп^аП Т.К., МагЧт Н., Скохп Р, Виг( М. Мик1р1с рптагу 1ип§ сагстота: рго^позк апд
(геа(теп1 // Апп. Ткогас. 8иг§. — 1991. — Уок 52. — Р. 773.

Ко1к Е.А., Ришат Е.В. М'е\у тащкгх 1п1о зс1ес11пё раиеп(8 Нкс1у 1о ЬепеГн Ггот гезесиоп оГ
рсПтопагу теТахОхех// 1_ип§ Сапсег. Егопиегз т 8с1спсе апд ТгеаГтет / Ед. О. Мо11а С. —
Сепоа: СгаПса 1_.Р., 1994. - Р. 473-482.

Косого С. С., УагоИЕ, Веки//а1 С. ега1. У1део1когасо8сор1с арргоаск Гог 1ип§ сапсег81а§т§ апд
1геа(теп[ // 1Ыд. — Р. 325—329.

ВиЫпмет Ь., СШиЬег^К. ЬоЬесЮту уегхия Нткедгехесиоп 1пТЖ01ип§сапсег//Апп. Ткогас.
8игё. - 1996. - Уок 62. - Р. 1249.

Киск(1енске1 ЕС. РгеорегаПуе апд ро^орегадуе ас1|иуап1 Гкегару Гог гезесгаЫе М'8СЕС // кип§
Сапсег / Едх. Л.А. Ко1к е1 а1. — 2пд ед. — В1аск^е11 8е1епсе, 1998. — Р. 207—216.

8аИоА., Уа§1 ,М., М'шга К., Такапо У. У1део-а5818[ед пек! 1оУ/ег 1оЬес(оту Гог а 1ип§ сапсег \унЬ
гтт-1когасо(оту // 8иг§. карагохс. Епдохс. - 1995. — Уо1. 5, Мо. 1. — Р. 56—58.

8а1е С. Е., Ки1апИег В. С. «Вет§п» с1еаг-се11 [итог (хи^аг Титог) оГ Г Не 1ип§ у/н к керапс тега^аяех
1сп уеагх аПег гехеспоп оГ ри!топагу рптагу (итог // Агск. РаТкок как. Мед. — 1988. —
Уок 112,- Р. 1177.

ЕаЕакегга А., ВаатопПе С., катан ЕМ. е! а!. Ех(га1когас1с 81а§т§ оГЬгопско§етс сапсег //
Скезк - 1990. -Уок 97. - Р. 1052-1058.

5а1&г С.М., МиИег ЕС., Никеп Н. е1 а!. Орегакоп Гог М2 5[а§е 8та11-се11 1ип§ сагстота //
Апп. Ткогас. 8игй. — 1990. — Уо1. 49. — Р. 759-762.

ЗаипВегн М., Писке8. Сопкпиоих, курегГгасГюпаЮд, ассе1ега1ед гадюГкеГару (СНАВТ) т поп-
8та11-се11 сагстотаоГгкеЬгопских// 1ш.Г. Вад1а1. Опсок Вюк Рку$. — 1990.-Уок 19.—
Р. 1211-1215.

Ескааке-КопШ§ С., Ран Веп Во^аеп IV., Па/еню О. е( а1. ЕПес15 оГ сопсотЙап! с1хр1а1т апд
гадю1ксгару оп торегаЫе поп-хта11-се111ип§ сапсег// М. Епек 3. Мед. —1992. - Уок 326. —
Р. 524-530.

8скИ1ег ЕН. кип§ сапсег: скето!кегару // Сиггеп! Ткегару т Нета1о1о8У-Опсо1о§у / Едк.
М.С. Вгат, Р.Р. Сагкопе. — Мохку-Теаг Воок. 1995. - Р. 409—416.

8скоИеп/е1<1 И Ер1детю1оёу оГ1ип§ сапсег // кип§ Сапсег. Рппс1р1е5 апд РгасПсе / Едя. Н.1.
Рахх ею/. - РкНаде1рк1а - М.Т.: Е1рртсои-Кауеп, 1996. — Р. 305—321.

8соП ЕЕ.. МиИег И., МШег К. е(а1. КехесоЫе 5(а§е Ш 1ип§ сапсег: СТ, 5иг§1са1 апд ра1ко1о§1с
согге1аПоп // Кадюк^у. - 1998. - Уок к - Р. 75-79.

ЗепПии Е., 1аинет Каписка-МоПгочкка К ег а!. Апа1у51$ оГ рго§по8Пс Гасюгу Гог 1оп§ 1егт
8игу1уа1 т раиепГз \укк 8СкС // Рпеитопок АПег^ок Рок - 1994. — Уок 62, Мо. 5—6. — Р.
233-238.

8как Е.С., 8иЕ.()., Еауан Р.Т ег а/. Ргорку1асПс сгата! 1ггад1а(1оп т сотр!е1е гсхропдегхууВк
хта11 се111ип§ сапсег: апа1ум;> оПке Мауо СНтс апд МоПк Сеп1га1 Сапсег ТгеаГтепГ Сгоир
да(а Ьахех//3. СПп. Опсок — 1994.-Уок 12, Мо. 11. - Р. 2327-2332.

ЕкакС.Е., Ми&ктеЕ.Е. Сспега! 81гаГеё1е8 Гог еаг1у де(есПоп: пе\у 1деа$ апд ГиГиге дкесдоп!» //
кипеСапсег. Рппе1р1е5апд РгасПсе/Едз. Н.З. Разхе/. а1. — РкПаде1рк1а — М.У.: к!рртсоН-
Кауеп. 1996.-Р. 329-340.
871еркеп1 ЕА. 8сгеепт§, д1а8поз1запд81а8т8оГ1ип8 сапсег// Сигг. Ор1п. Опсо1. — 1993. — Уо1.
5, Мо. 2. - Р. 310-322.

8керИег(1 ЕА., С1пзЬег% К.Е, Раггегзоп С.А. е1 ак 8игй1са1 1геа[теп1 Гог Пткед зтаП-сеП 1ип§
сапсег. ТНе Отуегзку оГТогопЮ 1_ипй Опсо1о§у Сгоир Ехрепепсе //}. Ткогас. СагсПоуазс.
8иг§. — 1991. — Уо1. 101. - Р. 385-393.

8Ме1<1з Т.Ц'. Тке зщпЮсапсе оПрзПа(ега1 тесПазипа! 1утрк поде те(аз1азез (М2 (Пзеазе) т
поп-зтаП-сеП сагстота оГ(ке 1ип§ // 1Ыд. — 1990. — Уо1. 99. — Р. 48—53.

ЗТйекк П. IV., Кагтег К. 8иг§егу Гог зтаП-сеП 1ип§ сапсег // Еип§ Сапсег/ Едз. ЕА. К.О1к е(а1. —
2пд ед. — В1аск\уе11 8с1епсе, 1998. — Р. 115—134.

8Ииге О. Лззие ргосигетепГ: ЬгопсНозсор1с (есктдиез Гог 1ип§ сапсег// Еип§ Сапсег: Рппс1р1ез
апд РгасИсе / Едз. Н.1. Разз ег ак — РЫ1аде1рЫа: Ыррхоп-Кауеп, 1996. — Р. 471—479.

8И\>ез(1 С.А., Нортап В.С., ВшИап! М.5. еГа1. Епдозсорк: икгазоипд \у![Ь Ппе пеед1е азр1гасюп т
(ке д1а§поз1запд з(а§т{>оГ1ип§сапсег//Апп. Ткогас. 8иг§. — 1996. — Уо1.61. — Р. 1441—1445.

Зктпег К.А., ЕНЬегМ.й., Ио1тезЕ.С. е!ак8иг81са1 тапа§етеп(апдсксто(кегару Гогри1топагу
те(аз(азсз Ггот оз(еозагсота //Агск. 8иг§. — 1992. — Уо1. 127. — Р. 1065.

81о1тап В.Е., М)о К.8., ОеЕоп§е А. е1 ак СопзоИда(1уе (когас1с гадю(кегару апд ргорку1ас(1с
сгата! 1ггад!а(1оп т Иткедд1зеазезтаП-сеП 1ип§ сапсег// 1_ип§Сапсег. — 1993. — Уо1. 10,
Мо. 3-4. - Р. 199-208.

8разо\>а Е., Раге к Е., Пзег Е, Ора!ка Р. Мапайетет оГ(гасЬеоЬгопсЫа! та11§пап( 1езюпз \у1(к
Мд-УАС 1азег. Ехрепепсе ууПк 276 аррПсаНопз т 80 ра(1еп(з // Ьипй Сапсег. Егоппегз т
8с1епсе апд Тгеа(теп( / Ед. С. Мо((а. — Сепоа: ОгаПса Ь.Р., 1994. — Р. 343—349.

8р7езз1 В., Веакгз О., Негтапек Р. е( ак Т1ЧМ А(1аз. П1из(га(сд Сшдс (о (ке ТММ/рТММ
С1азз1Пса(1оп оГМаИ^пап! Титогз. — Згд ед. — 1992.-Р. 142—152.

811§1ЬаиегК., 8сИига\мазк1 Н., К1ере(ко IV. егак Соп(газ(-епкапсед МЕЗ Гог(кез(ай1пйоГЬгопскойеп1с
сагстота: сотрапзоп\у1(к СТ апд к1з(ора(ко1ой1с 8(а§т8 - ргеИттагу гези1(з//С11п. Кадю1. —
1991.- Уо1. 44. -Р. 293.

81ои! К. ЕпдоЬгопсЫа! Ьгаскугкегару. Тке Мапскез(ег Ехрепепсе изт§ а з!п§1е дозе НОВ —
т1сгозе1ес(гоп (есктцие // Еип§ Сапсег. Егопдегз т 8с1епсе апд Тгеа(теп( / Ед. О. Мода. —
Сепоа: СгаПса Е.Р., 1994. - Р. 295-300.

8и$агЬакег О.Е. Епдозсорк: еуа!иа((оп апд (гса(теп(: тед1аз(тозсору // Сепега! Ткогаос
8иг§егу: Сиггеп( Тгепдз / Едз. КТ. капдгепеаи е/ ак — МопуэПс Арр1е(оп апд Ьапйе, 1994.

Зипаги К., Копз1а<Ь 8., Сатипаз к, СоИтап М. Тгапзсзоркайеа! ескосагдю§гарЫсде1ес(1оп оГ
1ей а(па11пуо1уетсп( оГа 1ип§(итог//3. Сагдкякогас. Уазе. Апез(к. — 1993. — Уо1. 7, Мо. 1. —
Р. 73-75.

8их.ик! У., 8аНо7! Т, Ккатига 8. Титог туазюп оГгЬе скезг \уа11 т 1ип§ сапсег: д1а§по518 \уПЬ
118 // Вадю1оеу. - 1993. - Уо1. 187, Мо. 1. - Р. 39-42.

Такка //., Мегпп С., Ок1о1каг М.8. е1 а1. Тке зинцса! тапа{гетеп1 оГти!ир1е 1ип§ те1аз1азе8 /
/Апп. Ткогас. 8иг§. - 1997. - Уо1. 24. — Р. 359-364.

ТаккоисИе В., Сезга1-О(егоЕ.Е. Тке ер1дет1о1о§у оГ1ип§ сапсег: геу1е\у оГпзк Гасюгзапд 8ратзк
дао // Iп1. 3. Ер1детю1. - 1996. — Уо1. 12, Мо. 5. - Р. 341-349.

Таг^еНа К., Воиг$ео1зЕ. М., Мапу-ИоиЫе С. е1а1. Репркега! ри1топагу 1ез1опз: иПгазошс Геа(иге8
апд икгазотсаПу дтдед Гте пеед!е азрпагюп Ыорзу // 3. Скгазоипд Мед. — 1993. — Уо1.
12, Мо. 7,-Р. 369-374.

Тетеск В.К., 8с71а/ег РЖ, 8аий № \Усд§е гезесиоп Гог Ьгопско§еп1с сагстота т кщк-пзк
раНспГз // 8ои(к. Мед. 3. - 1992. — Уо1. 85, Мо. 11. — Р. 1089—1090.

ТНотаз Р., КиЫпз1ет I.. Сапсег гесиггепсе аГ(ег гезесиоп: Т1 МО поп-зтаП-сеП 1ип§ сапсег //
Апп. Ткогас. 8иге. - 1990. - Уо1. 49. — Р. 242-247.

ТТюгаас 8иг§егу / Едз. ЕС. Реагзоп ею!. — М.У: СкигскП! Е1ут§з(опе, 1995. — 1711 р.

Тот М., ВагЫеп В., Вега Е. е1 а1. 8иг§1са1 гкегару т 1ип§сапсег\укк зт^де Ьгат те(аз(аз1з//
Еиг. 3. Сагд1о(когас. Зи^. - 1988. - Уо1. 2. - Р. 236-339.
ТгасИгепЬег^ А.КИ., ВаВаИк Е, С/ззоу V.!., МаИк V. Какоу1па рГис. — Магкп: Уудауа1е1з1уо
ОзуеГа, 1992. - 350 р.

Тгас!иепЬег§ А.КЧ., Егапк С.А. Рптагу Ма11§пап( Моп-ЕрнИеНа! Титоге оГ (Не Еип§:
1п[егпа[1опа1 8утрозшт оГТИогаск 8иг§егу. — Мозсоу/, 1996. — Р. 101 — 107.

Тптз Ж, ЕпВег В., Маскау В. С1азз1Г1сакоп, Ыз(о108у, су(о1о§у апд с!сс[гоп гтсгозсору //
Ьип§ Сапсег: Рппс1р1ез апд Ргасксе / Едз. Н. Разе е(а1. — РЫ1аде1рЫа — М.У.: Ыртсок-
каусп, 1996,- Р. 361-395.

ТаиМуа К. ТгасЬеа! саппа! гезесНоп // Еип§ Сапсег. ЕгопНегз 1п 8с1епсе апд Тгеа(теп( / Ед.
О. Мока. - Оепоа: СгаПса Е.Р., 1994. - Р. 399-407.

Тигпй А. Т, С1оуег О.}., Мазоп В., Тез1ег Ж Еоп§-[егт гезиИз оГ р1акпит, с[ороз!де (РЕ) +
ПУ1се-даПу (ВЮ) ГЬогас1с гад1о(Ьегару (ТИТ) Гог Нткед зтаП-сеП1ип§ сапсег (Е8СЕС):
гезик.з оп 32 ракетз (УкП 48 топ(Ь гтттит (Р/О) // Ргос. Аппи. Мес[. Ат. 8ос. СПп.
Опсок - 1992. - Уок 11. - Р. А975.

/йусгамЯ. 1п[годис1п§ РаШаНуе Саге. — ОхГогд — М.У.: КадсПЙё Мед1са1 Ргезз, 1995. — Р. 119—127.

(//СС1тегпакопа1 Стоп А§а1пз( Сапсег. ТММ С1азз1Псакоп оГМаИ^пап! Титогз/ Едз. Е.Н.
8оЫп, СЬЛМШектд. — 5(6 ед. — ЗУПеу-Ызз, 1997. — Р. 93—98.

/а/л/о А., Аиутеп А., АктеВап 8. е( а1. Ргеуа1епсе оГзутркэтз атощ> раНетз \уПЬ адуапсед
сапсег. Ап [пгегпакопа! СоПаЬогакуе 8(иду // Рат 8утрют Мапа§е. — 1996. — Уок 12,
№. 1. - Р. 3-10.

кал Вег Сааз! А., 8скоептакегз С.Н., Кок ТС. е(а1. Еуа1иакоп оГа пе\у[итог тагкегт ракепЬ
\укЬ поп-зтаП-сеП 1ип8 сапсег: СУРКА 21-1 // Вг. 3. Сапсег. — 1994. — Уо1. 69,1Чо. 3. — Р.
525-528.

Уегка§еп А.Е, уап Вег 1Уа/ Н.В., Сох А.С, 1лкцие1 ЕК. 8иг§1са1 [геа(теп[ оГтиИ1р!е рптагу
1ип8 сапсегз//3. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг§. - 1989. — Уо1. 37. — Р. 107.

УегопемА., Тгоуо М.С., М1па!е1 Е. ега!. Сус1орЬозрЬат1дс, срниЫст апд утспзкпе (СЕУ) уз.
с1зр1а(т апд е[ороз!де (РЕ) т 1Не 1геа[теп[ оГ5та11-се111ип8 сапсег (8С ЕС): Ппа1 гезикзоГ
а гапдот17.едз1иду// Ргос. Аппи. Мее[. Ат. 8ос. СПп. Опсо1. - 1993.-Уо1. 12. - Р. А1195.

У1В1кип О.Е., Теп Т.Н. СПтса! ргезеп(а(юп оГ1ип§ сапсег // кип§ Сапсег. Рппс1р1ез апд Ргасксе /
Едз. Н.1. Раззе/а/. — РЫ1аде1рЫа: Е1рртсо11-Кауеп, 1996. — Р. 421—435.

Уо$1- Моу кор/1., ВькеЬгиск Н., Кгуза 8. е( а1. 8иг§егу оГ ри1топагу те(аз(азез: (ескпк]иез, гезикз
апд регерескуез // Еип§ Сапсег. Ргопдегз т 8с1спсе апд ТгеакпепГ / Ед. С. Мока. — Оепоа:
СгаПса Ь.Р., 1994. - Р. 483-495.

Уо§!-Моукор! /., Меуег С. Мед1ап згегпоюту 1п гезесдоп оГ ри1топагу те1аз1аз1з // Ргоп1.
Ткогас. 8иг§егу. - 1988. - Р. 123-148.

\Ма$епааг 8.8., Та^.е1ааг Н.И., СтЬпеге С.И. е1 а/. 8есопд рптагу 1ип§ сапсег. Ап ирда(е апд
т[егпаиопа1 // Еип§ Сапсег. Ргопиегз т 8с1епсе апд Тгеа1теп( / Ед. С. Мока. - Оепоа:
СгаПса Е.Р., 1994. - Р. 527-534.

\МакаЬаеазк1 А. ТЬогасозсор1с рагНа! 1ип§ гезесНоп т раНепГз \уПЬ зеуеге скготс оЫгискУе
ри1топагу д!зеазе //Агск. 8иг§. - 1994. - Уо1. 129. - Р. 940-944.

\Ма1зк С.Е Еазегз Гог [Ье саду деГескоп оГ1ип§ сапсег // 8етт. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг§. —
1993.-Уо1. 5, Мо. 3. -Р. 194-200.

Ц'аггеп Ц'.Н., ЕаЬег ЕР. 8сётеп1ес(оту уегзиз 1оЬес(оту т раНетз ууПП з1а§е I ри1топагу
сагстота. Пус-уеагзитуа!апдракетзоПтгагкогаск: гесиггепсе//3.ТГюгас. Сагдюуазс.
8игг. - 1994. -Уо1. 107. - Р. 1087-1093.

\Маггеп И^.Н., Сои1В У.Е. Еощ>-1егт Го11о\у-ир оГС1азз1са1 ЬгопсЫа! сагсто1д (итоге// 8сапд.
3. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг§. — 1990. — Уок 24. — Р. 125.

1Уа1апаЬе V. 8к1т1^иВ., ОВа М. е1а1. А§ёгезз1уе зиг$>1са11п(егуеп1юп 1п М2 поп-зта!- сеП сапсег
оГ(Ье 1ип8 //Апп. Ткогас. 8иге. - 1991. - Уок 51. - Р. 253-261.

№еЬЬ Ж Л. Ткогасозсору // СЬезк — 1992. — Уок 2. — Р. 679—689.
Мезепег (Мотек В.Е., МесЕтап В., Р/а//епЬасИ В. Епдо8Опо8гарЫса11у 8и1дед Лпе-пеед1е
азриаНоп рипстге оГрагаезорка8О8а8(пс тазз 1е81опз: ргекттагу гезикз // Епдозсору. -
1994. - Уо1. 26. Мо. 7. - Р. 586-591.

МемепЬигуег Т. РозГорсгагМе гадю1кегару Гог поп-зтаП-ссП1ип§ сапсег // Скез( 8иг8- СПп.
МоПк Ат. — 1991. — Уо1. 1. — Р. 71.

(Ге/ЗлАе/^ А ВгопсЫа! §1апд (итога // ТНогаск 8иг8егу / Едз. ЕС. Реагзоп. - М.У.; СкигсНН!
Емп§з1опе, 1995. - Р. 623—637.

Мегпеке К., Ре1егз Р.Е., Са1апак1 М. Мед1а8Ппа1 (итоге: суа!иа(юп \укН зиргазГета! зопоцгарку //
Кадю1оёу. - 1986. - Уо1. 159. - Р. 405-409.

Метеке К., Уахза/о Р, Ре1ега РЕ. е! а!. ВИдекепде О1а8поз(1с уоп тед!азИпа1еп Титогеп:
зспзк1у1(а( ипд 8ре/1Гка1 дсг 8опо8гарН1е 1т Уег81екк /иг Сотри(ег(ото8гарН1е ипд
Копуеп(1опе11еп Воп(8епд1а8поаПс // Вадю1о8е. — 1990. - Вд. 30, Мо. 11. — 8. 532-540.

МЕЬгос! С.Е., ЕуопхО.Е., ТаоЕ.С, СкатЬегкпп И.М. Регси1апеоизГте-песд1еазр1гапопЫорзу
оГтед!азипа11ез1опз // Ат. 1. Воеп(8спо1. — 1984. - Уо1. 143, Мо. 3. — Р. 525—529.

МооЕги/В. РаПгайуе Мсдкте. - Ме1Ьоигпс: Азреги1а Р(у, 1993. — Р. 121 — 144.

0.8. 8иг81са1(гса(тсп( оГЬгат те(аз(азез // 8иг81са1 Тгсагтспг оГМе(аз(а(к Сапсег /
Ед. 8.А. ВсзспЬсг8- — М.У: ГВ. Е1рртсо((, 1987. - Р. 165-222.

Уапу Р.С., Лее УС., Уи С.Е ег а!. Е1кгазопо8гарЫса11у 8иксд Ыорзу оГ (Ногаек (итогз: а
сотрапзоп оГ1аг8е-Ьогс си((1П8 Ыорзу ууйЬ Ппе-пссд1с азриакоп // Сапсег. — 1992. - Уо1.69. —
Р. 2553.

УеШп А., НИ1 Е.В., ВепреМ ЕВ. Вгопскоаепк сагстота аззос1а(ед \укк иррег асгод18ездуе
сапсег // ]. Ткогас. Сагдюуазс. 8иг8- — 1986. - Уо1. 91. — Р. 674—683.

УеШп А., Вску/агЦ I.., Негзко Е., МеЬегтап У. Скопдгозагсота оГ(ке Ьгопскиз: героп оГа сазе
ууйк гезссдоп апд гсу!с\у оГГкс 1ксга(игс // Скез(. - 1983. — Уо1. 84. — Р. 224.

Уоизет 8.А., \У1ск М.В., ВаиМака Р, МапМЕ. С. Ри1топагу ЫазЮта // Ат. 3. СПп. Ра(ко1. —
1990. - Уо1. 93. - Р. 167-175.

Уи С.-Е., Уап$Р.-С, \Уи Н.-И. е1а1. СкгазоипдзШду 1п ипНаЮга! орасЮсадоп. 1та8е сотрапзоп
\укк сотршед(отовгарку//Ат. Ксу. Ксзрк. 018. — 1993. -Уо1. 147, Мо. 2. — Р. 430—434.

Хап§ Е.А., И'упЕег Е.Е. ОНТсгепсез т 1ип8 сапсег пзк Ье1\уееп теп апд \Уотеп: ехаттадоп оГ
(кс еу1дспсе //3. Ма11. Сапсег 1пз1. - 1996. - Уо1. 88. — Р. 183—192.
СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ........................................................3

ОТ АВТОРОВ.........................................................4

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ...................................................6

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОПУЛЬМОНОЛОГИИ
А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов, Л.В. Ременник.......................7

2. ОСНОВНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ.........................31

2.1. Клинико-анатомическая классификация.......................32

2.2. Морфологическая характеристика опухолей...................37

2.3. Классификация по стадиям и Международной системе Т\М......94

3. ДИАГНОСТИКАОПУХОЛЕЙЛЕГКИХ.....................................106

3.1. Клиническое обследование.................................106

3.2. Рентгенологическая диагностика.......................... 114

3.3. Цитологическое исследование мокроты......................157

3.4. Бронхологическое исследование........................... 161

3.5. Трансторакальная игловая пункция или биопсия.............169

3.6. Хирургические методы диагностики.........................175

3.7. Ультразвуковое исследование

В. И. Казакевич, А.Х. Трахтенберг..........................186

3.8. Радионуклидная диагностика...............................196

3.9. Уточняющая диагностика...................................201

3.10. Серологические маркеры в онкопульмонологии
Н. С. Сергеева, Н. В. Ермошина.................................208

4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Н.А. Осипова, В. В. Петрова................................214

4.1. Предоперационная оценка функциональных резервов
и факторы риска возникновения осложнений.......................214

4.2. Предоперационная подготовка больных к торакальным

онкологическим операциям...................................217

4.3. Анестезиологическое пособие..............................218

4.4. Послеоперационная интенсивная терапия....................228

5. ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕБОЛЬНЫХСОПУХОЛЯМИЛЕГКОГО..................235

5.1. Онкологические принципы радикальных операций

при злокачественных опухолях...............................253

5.2. Показания и противопоказания.............................257

5.3. Выбор объема оперативного вмешательства..................262

5.4. Частные аспекты основных радикальных операций............265

5.5. Непосредственные результаты..............................314

5.6. Отдаленные результаты ...................................336

6. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ................................367

6.1. Торакоскопическая хирургия...............................367

6.2. Эндотрахеобронхиальная (бронхоскопическая) хирургия
В. В. Соколов, Л. В. Телегина, А.Х. Трахтенберг................372
7. ЛУЧЕВОЕ И ХИМИОЛУЧЕВОЕЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО
РАКАЛЕГКОГО

А.В. Бойко, А.Х. Трахтенберг...............................394

7.1. Лучевая терапия по радикальной и паллиативной программам.398

7.2. Эндотрахеобронхиальная лучевая терапия...................408

7.3. Интерстициальная брахитерапия............................415

7.4. Химиолучевое лечение.....................................417

8. ХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКАЛЕГКОГО....................422

9. КОМБИНИРОВАННОЕЛЕЧЕНИЕНЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО
РАКАЛЕГКОГО....................................................435

9.1. Хирургическое и лучевое лечение..........................436

9.2. Хирургическое лечение и химиотерапия.....................445

9.3. Хирургическое лечение и иммунотерапия....................451

10. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАКЛЕГКОГО....................................456

10.1. Химиотерапия ...........................................460

10.2. Роль лучевого метода в комплексном лечении..............464

10.3. Роль хирургического метода в комбинированном лечении....471

11. РАКЛЕГКОГО ПРИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов............................481

11.1. Общие сведения..........................................481

11.2. Клиника и диагностика рака легкого при первично-множественных
злокачественных опухолях.....................................490

11.3. Дифференциальная диагностика рака и метастатической
опухоли легкого............................................ 493

11.4. Основные принципы лечения рака легкого

при первично-множественных злокачественных опухолях........502

11.5. Первично-множественные опухоли легких...................504

11.6. Множественный раклегкого и органовдыхательной
и пищеварительной систем......................................524

11.7. Первично-множественный рак легкого
и гормонально-зависимых органов...............................535

11.8. Первично-множественный раклегкого и органов мочеполовой системы.537

11.9. Первично-множественный рак легкого, кожи и нижней губы..538

11.10. Первично-множественный рак легкого и щитовидной железы.........538

11.11. Раклегкого при первично-множественных злокачественных
опухолях тройной локализации и более..........................539

12. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.......................................543

13. ПАЛЛ ИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛ ЬНЫ М СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ И
ОПУХОЛЯМИ ЛЕГКИХ

Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров................................557

14. ВЫБОРМЕТОДАЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХСОПУХОЛЯМИЛЕГКИХ...................568

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................578

ЛИТЕРАТУРА.......................................................581
Н а у ч н о-п рактическое издание

Александр Харитонович Трахтенберг
Валерий Иванович Чиссов

Клиническая онкопульмонология

Научный редактор
докт. мед. наук
Е.И. Сигал

Зав. редакцией

В.М. Дорончук

Зам. зав. редакцией

О. В. Кириллова

Редактор
Н.В. Кирсанова

Корректоры

Н.П. Евтеева, Н.И. Руманова

Менеджер проекта
О.Н. Брагина

Подготовка оригинал-макета

С.И. Евдокимов, ГЕ. Рахматулина, О.А. Пелипенко, Р.И. Байрамов

Техническая группа

З.С. Люманова, Е.М. Немирова

Издательство «ГЭОТАР МЕДИЦИНА»
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а
ЛР № 064871 от 15.12.96

Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография “Новости”».
Подписано в печать 12.05.2000.

Бумага офсетная. Формат 70x100 1/16. Объем 37,5 п. л.

Тираж 1500 экз. Заказ № 4754

107005, Москва, ул. Ф. Энгельса, 46