/
Автор: Трахтенберг А.Х. Чиссов В.И.
Теги: заболевания дыхательной системы внутренние болезни медицина практическая медицина болезни онкология онкопульмонология
ISBN: 5-9231-0017-7
Год: 2000
Текст
СЕРИЯ: Высокие mеХНОЛО2UU в меguцuне
А.Х. Трахmенберz, В. и. Чuссов
КЛИНИЧЕСКАЯ
онкопУльмонолоrия
........
1t;1
t",
..
. .
..
,"
..
.
\.
j
ИЗДАТЕЛЬСТВО
. rЭОТАР
МЕДИЦИНА
УДК616.24 ОО6
ББК 54.12
Т65
Трахтенберr А.Х., Чиссов В.И.
Т65 Клиническая онкопульмонолоrия. М.: rЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
600 С.: ил. (Высокие технолоrии в медицине).
ISBN 5 9231 OOI7 7
В руководстве представлено современное состояние проблемы первичных зло
качественных, доброкачественных и метастатических опухолей леrких. PaCCMOTpe
ны эпидемиолоrия, статистика, основные классификации опухолей леrких, их MOp
фолоrическая характеристика, методы первичной и yrочняющей диаrностики, диф
ференцированный подход к их использованию для формирования клиническоro
диаrноза и выбора оптимальной лечебной тактики. Особое внимание уделено про
филактике, принципам активною выявления и своевременной диаrностики опу
холей. Изложены основные аспскты хирурrичсскоrо, ЭllДоскопическOI'О, лучевоrо,
химиолучевоrо и лекарственноrо противоопухолевоrо лечения, а также возможно
сти комбинированною и комплексноrо методов. Подробно освещены вопросы aHe
стезиолоrическоrо обеснечения торакальных операций, интенсивной терапии в
пред и послеоперационном нериодах. Важное место занимают вонросы рака леl'
KOro при первичной множественности, лечебная тактика при метастатических опу
холях и паллиативная помощь ОНКОIIУJlьмонолоrическим больным.
Руководство предназначено научны:\! работника:\!, онколоrам, ПУЛЬМОlIолоrам,
торакалыIмM хирурrам, рентrенолоrам, эндоскопистам ищирокому Kpyry специа
листов, занимающихся выявлением и диапlOСТИКОЙ опухолей леrких, лечением
больных с данной патолоrией.
УДК 616.24 006
ББК 54.12
Напечатано в Российской Федерации
Права на данное издание пРUlюдлежат издательству rЭОТАР МЕДИЦИНА. Воспроизведе
ние и распространение в каком бы то ни было виде части или цеЛО20 издания не МО2ут быть
осуществлены без письмеННО20 разрешения издательства.
ISBN 5 9231 OOI7 7
(g rЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000
« ТраХТСllберr А.Х., Чиссов В.И., 2000
ПРЕДИСЛОВИЕ
Клиническая онкопульмонолоrия сформировавшееся научно практичес
кое направление. Авторы работы внесли сушественный вклад в развитие данной
проблемы. Под их руководством проводятся ориrинальные исследования по opra
низации онкопульмонолоrической службы, совершенствованию методов диаrно
стики и лечения больных с опухолями леrких. Боrатый собственный клиничес
кий опыт и результаты научных исследований коллектива сотрудников старейшеrо
в нашей стране MOCKoBcKoro научно исследовательскоrо онколоrическоrо ин
ститута им. П.А. [ерцена, в котором проблема опухолей леrких изучается более
50 лет, а также rлубокое знание ее СОСТОяния в мире позволили написать данное
капитальное руководство.
Успех лечения больных со злокачественными опухолями леrких, на что aBTO
ры справедливо и настойчиво обращают внимание, обусловлен ранней диаrнос
тикой, и это зависит в значительной степени от онколоrической настороженнос
ти и эрудиции пульмонолоrов, фтизиатров, терапевтов, рентrенолоrов и врачей
друrих специальностей. Однако для осуществления cOBpeMeHHoro лечения, взrля
ды и установки KOToporo постоянно изменяются, необходимы знания в области
торакальной, эндоскопической и видеоторакоскопической хирурrии, радиолоrии,
химио и иммунотерапии. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы этими больными
занимались только подrотовленные специалисты, владеющие всеми методами
диаrностики и оказания эффективной помощи данному наиболее мноroчислен
ному континrенту онколоrических больных.
В предлаrаемом читателю руководстве последовательно и всесторонне изложе
но современное СОСтояние проблемы диаrностики и лечения практически всех зло
качественных (рак, саркома, лимфома, карциноид и др.), доброкачественных и
метастатических опухолей леrких. Оно очень близко к атласу, так как хорошо ил
ЛЮСтрировано цветными и черно белыми рисунками (rистолоrические типы опу
холей, варианты оперативных вмешательств, ультразвукоrpаммы и компьютерные
TOMorpaMMbI). Некоторые аспекты (онкомаркеры, эндоскопическая хирурrия, эн
дотрахеобронхиальная лучевая терапия, паллиативная помощь и повышение каче
ства жизни больных) рассматриваются впервые. Оно содержит MHoro ценных идей
ОТносительно классификаций и стандартизации опухолей, систематизации видов
операций, общей анестезии и интенсивной терапии вторакальной онколоrии, в
нем представлены разработанные авторами ориrинальные методики оперативных
вмешательств, признаННbIе ведущими торакальными хирурrами. Всё вместе делает
книry Полезной и необходимой в работе наУЧНbIХ работников и практикующих Bpa
Чей, а также в обучении студентов медицинских вузов.
Руководство представляет значительную ценность и, надеюсь, будет встрече
но с Интересом всеми специалистами, занимающимися проблемами онкопуль
МОнолоrии.
Академик РАМ Н A.r. Чучалин
ОТ АВТОРОВ
Проблемы онкопульмонолоrии чрезвычайно сложны и MHororpaHHbI. Во мноrих CTpa
нах отмечается стремительный рост онколоrической заболеваемости орrаиов дыхания,
особенно рака леrкоrо, который по своей сyrи имеет характер эпидемическоro бедствия,
поэтому онкопульмонолоrия стала не только медицинской, но и социальной проблемой.
За последнее десятилетие издан ряд моноrрафий, посвященных различным аспектам
проблемы рака леrкоrо, но отсyrствуют работы, в которых были бы обобщены данные о
злокачественных неэпителиальных, доброкачественных, карциноидных и метастатичес
ких опухолях этой локализации.
Накопленный опыт свидетельствует о недостаточной компетентности практических
врачей в вопросах выявления, диаrностики, основных принципов построения клиничес
KOro диаrноза и лечебной тактики при опухолях леrких. Противоречивость публикуемых
материалов, низкие показатели paHHero выявления опухолей леrких, особенно злокаче
ственных, большой процент врачебных ошибок при их диаrностике и лечении обусловли
вают необходимость обобщения данных литературы за последние rоды, информации Bpa
чей и научных работников о новых достижениях в решении данной проблемы.
В последние rоды произошли существенные изменения в лечебной тактике, приме
няемой при раке леrкоrо, основанные на индивидуальном подходе к выбору рациональ
Horo метода с использованием современных достижений клинической онколоrии. Пере
смотрены сложившиеся взrляды и установки относительно ряда rистолоrических типов
рака леrкоrо, в частности мелкоклеточноrо, бронхиолоальвеолярноrо, крупноклеточно
ro, лечебной тактики при первично множественных опухолях с поражением леrкоro, pa
дикальности экономных сублобарных резекций, возможности выполнения эндоскопичес
ких (бронхоскопических, торакоскопических) и орrаносохраняющих, функционально
щадящих анrиобронхопластических операций, правомерности ранее установленных кри
териев онколоrической нерезектабельности и функциональной неоперабельности, а TaK
же эффективности комбинированноro и комплексноrо лечения.
Опухоли АРUD системы (карциноиды, мелкоклеточный рак и др.), имеющие значи
тельный удельный вес в структуре злокачественных опухолей леrких, одна из недостаточ
но разработанных проблем в онкопульмонолоrии. Само понятие «апудома» появилось только
В 70 e roды хх столетия, и до сих пор Kpyr подобных новообразований очерчен явно Heдo
статочно. В литературе нет единоrо взrляда на принадлежность различных опухолей леrких
к rpуппе апудом, недостаточно освещены их классификации и клинико морфолоrическая
семиотика, не разработаны критерии определения степени злокачественности опухолей, что
и определяет разноречивость мнений относительно оптимальной лечебной тактики и проr
ноза болезни. В основе неоднозначности оценки клиническоro течения и результатов лече
ния лежит отсyrcтвие единых диаrностических критериев и прежде Bcero морфолоrической
rpуппировки этих опухолей, в связи с чем до настоящеro времени не выработаны KOHKpeT
ные рекомендации по основным вопросам диаrностики и лечения апудом.
Наиболее сложной и наименее изученной остается проблема первичных злокачествен
ных неэпителиальных опухолей леrких (саркомы, злокачественные лимфомы, карцино
саркома и др.). Имеющиеся публикации с описанием казуистических или малочисленных
клинических наблюдений не позволили отразить современные взrляды по основным воп
росам, касающимся этой rpуппы заболеваний. Отсyrствуютудовлетворяющие COBpeMeH
ным требованиям онколоrии клинико анатомоморфолоrическая систематизация этих
опухолей и классификация по стадиям, не изучены особенности их клиническоrо тече
ния, диаrностики, дифференциальной диаrностики, морфолоrической верификации ди
аrноза, а также тактики лечения и определения проrноза.
В последние ДВа десятилетия произошли существенные изменения во взrлядах OTHO
сительно доБDокачественных опухолей леrких, особенно бронхов, rистолоrической сис
тематизации, диаrностики и лечения, в частности возможностей орrанощадящих брон
хопластических и эндоскопических операций.
Наконец, окончательно не определена диаrностическая и лечебная тактика при MeTa
статических опухолях леrких, не установлены показания к их хирурrи'rескому лечению,
не дана оценка ero результатов.
Мноrолетний опыт авторов позволяет на основании результатов нескольких тысяч
собственных наблюдений, проведенных в МНИОИ им. П.А. rерцена, и данных мировой
литературы осветить клинические аспекты онкопульмонолоrии, предложить COBpeMeH
ные концепции и сформулировать ряд основных положений относительно диаrностики и
лечебной тактики при злокачественных и доброкачественных опухолях леrких.
В первом разделе данноro руководства представлены последние данные по эпидемиоло
rии рака леrкоro, заболеваемости и смертности от Hero, факторы повышенноro риска разви
тия злокачественных опухолей данной локализации, оптимальная орrанизация онкопульмо
нолоrической службы, принципы профилактики и пyrи активноro выявления опухолей леrких.
Во втором разделе изложены основные классификации опухолей леrких: клинико
анатомические формы, rистоморфолоrическая систематизация, стандартизация распро
страненности злокачественных опухолей по стадиям и Международной системе TNM.
Большой раздел посвящен клинике и диаrностике опухолей леrких, методам обследо
вания больных с этой патолоrией. Наряду с данными о возможностях клинической и peHT
rенолоrической диаrностики вклю'rены сведения о таких современных методах первич
ной и yrочняющей диаrностики, как компьютерная и маrнитно резонансная томоrpафия,
ультразвуковое и радионуклидное исследования. Широко представлены эндоскопичес
кие методы исследования (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), неэндо
СКОllические методы биопсии и морфолоrической верификации диаrноза (трансторакаль
ная пункция, прескаленная биопсия, парастернальная медиастинотомия). Освещены
возможности ryморальных онкомаркеров при раке леrкоrо. Предложен алrоритм диаrно
стических исследований для формулирования клиническоrо диаrноза опухоли леrкоrо с
применением обязательных и дополнительных методов.
В самостоятельных разделах llодробно изложены принципы общей анестезии и ин
тенсивной терапии вторакальной онкохирурrии, а также лечения больных со злокаче
ственными опухолями леrких (хирурrическое, лучевое, химиотерапия, комбинированное
и комплексное). Включены последние данные об орrаносохраняющих, функционально
щадящих операциях (бронхопластические, экономная сублобарная резекция), бронхо
СКОIlических (электрокоаryляция и лазерная коаryляция, фотодинамическая терапия) и
торакоскопических методах лечения. Обоснован дифференцированный подход к выбору
лечебной тактики при немелкоклеточном раке леrкоrо, апудомах (карциноиды, мелко
клеточный рак), злокачественных неэпителиальных и доброкачественных опухолях.
В специальных разделах освещены проблемы выбора метода лечения больных со зло
качественными и доброкачественными опухолями леrких в зависимости от факторов проr
Воза, а также ошибки в лечебной тактике.
Особое внимание уделено раку леrкоrо при первично множественных злокачествен
ных опухолях, а также хирурrической тактике при метастатических опухолях леrких.
Настоящее руководство является первой работой, в которой освещено современное
СОстояние проблемы всех первичных злокачественных и доброкачественных, а также Me
тастатических опухолей леrких. Авторы надеются, что оно явится руководством для науч
ных работников, студентов и практических врачей (онколоrов, торакальных хирурrов,
рентrенолоrов, эндоскопистов), а также широкоrо Kpyra специалистов (пульмонолоrов,
терапевтов, фтизиатров и др.), занимающихся выявлением, диаrностикой опухолей леr
ких и лечением онкопульмонолоrических больных. С rлубокой блаrодарностью будyr при
Няты все критические замечания и пожелания.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АдКЛ аденокарциномалеrкоrо
БАР бронхиолоальвеОЛЯРНbIЙ рак
ВАК ВbIсокодифференцированная аденокарцинома
ВОЗ Всемирная орrанизация здравоохранения
ВТЭК врачебно трудовая экспертная комиссия
rБО rипербарическая оксиrенация
ДЛТ дистанционная лучевая терапия
ИВЛ искусственная вентиляция леrких
ИОЛТ интраоперационная лучевая терапия
ККР Л крупноклеТОЧНbIЙ рак леrкоrо
КТ компьютерная томоrрафия
LCSG Lung Cancer Study Group
LLCSG Ludwig Luпg Cancer Study Group
МРТ маrнитно резонансная томоrрафия
МРЛ мелкоклеточный раклеrкоrо
НМРЛ немелкоклеТОЧНbIЙ раклеrкоrо
НСЕ нейронспецифическая енолаза (опухолевый маркер)
NSCLC non small cel1lung cancer (НМРЛ)
ОМ опухолеВbIЙ маркер
пrп производное rематопорфирина
ПКРЛ плоскоклеточный раклеrкоrо
ПМР первично множественный рак
ПМЗО первично множественные злокачественные опухоли
поrм профилактическое облучение rоловноrо мозrа
РЛ раклеrкоrо
РОД разовая очаrовая доза облучения
РЭА раково эмбриональный антиrен
СОД суммарная очаrовая доза
SCC Squamous сеl1 cancer (маркер плоскоклеточноrо рака)
ФДТ фотодинамическая терапия
CYFRA 21 I цитокераТИНОВbIЙ фраrмент (опухолевый маркер)
ЭБЛТ эндобронхиальная лучевая терапия
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ онкопульмонолоrии
Рак леrкоrо наиболее распространенное в мировой популяции злокачествен
ное новообразование. По данным Международноrо areHTcTBa по изучению рака
(МАИ Р), в мире ежеrодно диаrностируют около 1 млн новых случаев рака леrко
1'0, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новооб
разований. Свыше 60% случаев этоrо заболевания реrистрируют в индустриально
развитых странах, в большинстве из них рак леrкоrо является основной причи
ной смерти больных со злокачественными новообразованиями.
Злокачественные новообразования леrкоrо занимают первое место (20 30%)
в структуре онколоrической заболеваемости мужскоrо населения стран Западной
и Центральной Европы, постсоветских rосударств (Россия, Украина, Латвия,
Литва, Эстония), Северной Америки, Западной и Юrо Восточной Азии, Южной
Африки, Австралии и Новой Зеландии. В некоторых реrионах планеты (табл. 1.1)
стандартизованные показатели заболеваемости мужчин превышают 100 на 100 тыс.
населения, являясь самыми высокими из известных для какоrо либо вида рака
(Parkin О.М., 1992). В то же время рак леrкоrо составляет менее 5% от всех злока
чественных новообразований, диаrностируемых у мужчин, в большинстве афри
канских стран и не более 6,7% в Китае.
Таблица 1.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и леrкоro
населения различных стран (по данным ПОIIУЛЯЦИОНIIЫХ раковых реI'ИСтроВ за 1988 1992 rr.)
Заболеваемость
Страна абс. число (,rрубый,) показатель стандартизованный
(на 100 тыс. flоказатель (на
населеllИЯ) 100 тыс. населения)
мужчины женщины мужчины женщины :\!ужчины женщины
Канада 55 768 27377 81,1 39,1 65,4 28
Канада, Альберта 3351 1771 52 28 50 24,6
США:
Коннектикyr
белое население 6541 4540 91,7 59,9 62,1 35,2
афроа ериканны 422 227 59,9 30,8 35,2 33,2
Айова 6688 3437 99,2 47,9 65,9 28,6
МИЧИI'ан, Детройт
белое население 7125 4772 100,6 63,9 74,6 40,2
афроамериканцы 2263 1213 105,3 47,8 103,2 42
Таблица 1.1 (продолжение)
Вашинrтон, Сиэтл 6332 4413 75,6 51,9 63,2 37,6
Китай, Шанхай 13000 4898 71,5 28,2 56,1 18,2
rOHKoHr 11531 5655 78,5 40,3 74,7 30,7
Израиль, еврейское
население 2925 1210 30,4 12,4 27,0 9,2
Япония:
Хиросима 1 193 469 45,5 17,3 39,6 11,7
Мияrи 3106 1041 56,3 18,2 39,6 10,3
Наrасаки 2584 1070 70 25,9 41,7 12,1
Осака 11305 4526 52,5 20,5 43,5 12,4
Синrапур, китайское
население 2620 1092 49,5 20,9 62,7 19,6
Белоруссия 17510 2709 73,3 10 66,8 6
Чешская республика 24827 4469 98,9 16,8 77,8
Дания 10445 5536 82,4 42,4 51,9 25,4
Эстония 3221 606 88,2 14,6 75,7 8,3
Финляндия 10455 2341 72,1 15,2 54,3 8,2
Италия:
Флоренция 2592 600 115,7 24,7 62,6 11,1
Модена 1821 305 124,4 19,7 68,6 9,2
Провинция Варесе 2202 350 115,2 17 77,6 8,5
Латвия 4859 924 78,7 13 65,5 7,1
Великобритания:
Анrлия и Уэльс 76751 34917 103,4 44,9 62,4 22,8
Бирминrем и За 13780 5447 106,4 40,9 65,9 21,5
падный Мидлэндс
Восточная Анrлия 4513 1917 88,8 36,7 48,3 17,1
Северо западная
Анrлия 10979 5486 112,5 53,4 70,8 27,8
Южный Тамс 16156 8094 100,5 47,1 56,1 21,4
Анrлия, Йоркшир 9380 4511 105,1 48,2 64,3 24,8
Шотландия 15212 8442 123,3 64,1 79,8 33,7
Нидерланды 29631 5694 99,8 18,7 73 13
Норвеrия 5782 2340 55,1 21,8 34,3 12,6
Польша, Варшава 2939 1241 97,6 35,6 68,4 19,5
Словакия 11 110 1680 85,8 12,4 79,1 8,7
Словения 3681 741 75,9 14,4 65,6 9,1
Швеция 8977 4343 42,5 20,1 23,9 10,9
Швейцария, Цюрих 1992 565 71,6 19,2 47,4 10,8
Юrocлавия, Воеводина 5064 945 102,8 18,3 71,7 10,6
Австралия, Новый
Южный Уэльс 8816 3271 60,7 22,3 46,6 14,9
Западная Австралия 2172 912 53,8 22,9 48 17,5
Предстательная
железа 2, 1 %
ropтaHb1,8%
Щитовидная 1 4 %
железа '
Поджелудочная 3%
железа
Яичники 2,6%
Леrкое 15,2%
Мочевой пузырь 2,6 %
Меланома 1 ,3%
5,5% Ободочная кишка
1,9% Пищевод
11,9% Желудок
Рис. 1.1. Структура заболеваемости нассления России злокачсственными новообразова
IIИЯМИ в 1997 r.
в большинстве стран заболеваемость и смертность мужчин зна"ительно выше,
чем женщин, в rородских районах выше, чем в сельских. При этом определяется
положительная корреляция уровней и направленности динамики заболеваемос
ти мужскоrо и женскоrо населения. Исключением являются этнические rруппы
китайскоrо происхождения (rOHKoHr, Синrапур, Шанхай), для которых xapaKTe
рен относительно более высокий риск развития рака леrкоrо у женщин, и попу
ляции стран Южной Европы (Испания, Франция, Италия), rде фиксируют He
пропорционально низкие показатели заболеваемости женщин по сравнению с
таковой мужчин.
Заболеваемость злокачественными опухолями леrкоrо и смертность от них
MHoroKpaTHo возросли по сравнению с их уровнем в начале ХХ века, коrда рак
леrкоrо был редким заболеванием. Рост заболеваемости раком леrкоrо, по актив
НОсти сравнимый с эпидемическим процессом, начался в 40 e rоды. На протяже
нии последних десятилетий ежеrодный прирост заболеваемости раком леrкоrо в
Мировой популяции составлял около 1,5% (Gil1i1and F.D., Samet J.M., 1994). Риск
развития рака леrкоrо увеличивается в 4 5 раз более интенсивно, чем возраст
ПОпуляционной rpYnnbI.
В России рак леrкоrо занимает первое место (рис. 1.1) в структуре заболевае
мости населения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от
IIИх (21 %). Каждая четвертая злокачественная опухоль, выявленная у мужчин, и
каждая двадцатая у женщин являются новообразованиями трахеи, бронхов, леr
Koro. Ежеroдно в России рак леrкоrо диаrностируют более чем у 66 тыс. пациен
тов. В среднем каждые 8 мин реrистрируют новый случай заболевания. Более 85%
заболевших составляют мужчины. По данным 1997 [., рак леrкоrо послужил при
Чиной смерти 32% мужчин и 7,2% женщин из числа больных со злокачественны
Ми новообразованиями. Данные о динамике стандартизованных показателей за
болеваемости раком леrкоro и смертности от Hero на 100 тыс. мужскоrо населения
России за период 1980 1997 rr. приведены на рис. 1.2, а повозрастные показате
ли на рис. 1.3.
Отмечавшийся в 70 x roдах и до сереДИНbI 80 x рост заболеваемости мужскоrо (в
среднем на 2,5% в [од) и женскоro (на 1,3%) населения замедлился. С 1990 r. отмечен
выход кривых заболеваемости на плато, а с 1995 [. некоторое снижение I1оказате
лей заболеваемости. Среднеroдовой прирост I10казателей заболеваемости мужчин и
женщин за период с 1988 по 1997 [. отрицательные величины. Уровни заболевае
мости женщин относительно стабильны, колебания показатсля таковы, что cpeДHe
roдовой прирост заболеваемости за рассмотреННbIЙ период оценивается как раВНblЙ
нулю. При этом уровни заболеваемости населения России злокачественными HOВO
образованиями леrкоro остаются ВbIСОКИМИ в сравнении с соответствующими дaH
НbIМИ мировой онколоrической статистики На большинстве администраТИВНbIХ Tep
риторий уровень заболеваемости превышает 60,0 на 100 TblC. населения. «rрубый»
показатель заболеваемости населения России в 1997 [. составил 44,7 на 100 тыс., пре
ВblСИВ уровень 1987 [. на 0,7%. Основным фактором, обусловившим прирост этоro
показателя, послужило увеличение удельноro веса старших возрастных rpупп в Mac
сиве населения страны. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в
1997 [. составил 72,2, женщин 7,8 на 100 тыс. населения соотвстствующеrо пола.
Заболеваемость злокачествеННbIМИ опухолями леrкоro повышается с увеличением
возраста, достиrая 530,3 и 60,2 на 100 тыс. соответственно мужскоro и же HCKoro Hace
ления в rpуппе 70 74 лет. Возраст почти 70% больных преВbIшает 60 лет. В [руппс
мужчин старше 70 лет в среднем один из 200 заболевает раком леrкоro. Максималь
ное соотнощение показателей заболеваемости мужчин и женщин отмечается в воз
растных rpуппах50 59 (12,4) и 60 69 (10,6) лет. При этом в период с 1989 по 1997 [.
отмечал ось снижение показателей заболеваемости мужскоro и женскоrо населения
во всех возраСТНbIХ rpуппах, за исключением младшей.
Тренд'ы заболеваемости злокачественными новообразованиями леrкоrо яв
ляются комплеКСНblМ отражением экспрессии факторов риска, эффективности
85
75
65
55
1980 1981 1982 1983 1984 1 985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19961997
I Смертность Заболеваемость I
Рис. 1.2. Заболеваемость мужскоrо населения России злокачествснными новообразова
ниями леrкоrо и смсртность от них В 1980 1997 rr. (стандартизованныс показатели на 100
тыс. населения).
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
о
25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 и более
Мужчины ,
; Женщины
L ....... ...... ..
1989 r,
1997 r,
1989 r,
1997 r.
Рис. 1.3. Заболеваемость разли'IНЫХ возрастно половых rрупп населения России злокаче
ственными новообразованиями лсrкоrо в 1989 и 1997 rr. (показатели на 100 тыс. населе
ния соответствующеrо пола и возраста).
диаrностики и качества реrистрации заболевания. Тренды смертности в значи
тельной мере определяются уровнем медицинской помощи, влияющим на ВЫжи
ваемость больных, и качеством реrистрации причин смерти. Хотя такие методы
диаrностики рака леrкоrо, как бронхоскопия, трансторакальная пункция и био
[[сия, позволяют получить более достоверные данные на индивидуальном ypOB
не, детальную оценку влияния изменениядиаrностических схем надинамикутрен
дов заболеваемости раком леrкоrо не проводили. Тренды смертности от рака
леrкоrо во всех странах коррелируют с трендами заболеваемости, что свидетель
ствует об отсутствии существенноrо проrресса в лечении данной патолоrии.
В целом эпидемиолоrические и статистические данные о высокой распрост
раненности рака леrкоrо, ero значительном удельном весе в структуре CMepTHOC
ти населения большинства стран, отсутствии существенноrо проrpесса в лечении
свидетельствуют о том, что рак леrкоrо и в XXI веке будет острой проблемой, BЫ
ходящей за рамки медицинской.
Факторы риска развития рака леrкоrо. На основании анализа данных литера
туры и результатов собственных наблюдений можно сделать вывод, что OCHOBHЫ
Ми критериями определения катеrории и степени повышенноrо риска развития
рака леrкоrо являются следующие.
Fенетические факторы риска:
Первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачествен
Ной опухоли).
Три случая развития рака леrкоrо в семье (у ближайших родственников) и более.
Модифицирующие факторы риска:
А. Экзоrенные.
Курение.
3аrрязнение окружающей среды канцероrенами.
П рофессиональные вредности.
Б. Эндоrенные.
Возраст более 45 лет.
Хронические леrочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, лока
лизованный пневмофиброз и др.).
В эпидемиолоrических и экспериментальных исследованиях установлены cpe
довые, профессиональные, индивидуальные и социальные факторы, ассоцииро
ванные с повышенным риском развития неопластических процессов в леrочной
ткани. Хотя этиолоrическая и патоrенетическая основа для развития злокачествен
ных новообразований леrкоrо различных rистолоrических типов не детермини
рована, на популяционном уровне прослежена динамика их распространеннос
ти. Во мноrих странах в настоящее время наблюдается увеличение частоты
выявления аденокарцином. Этот феномен частично можно объяснить изменени
ями классификаций и методолоrии rистолоrических исследований.
Рак леrкоrо патолоrия, для которой характерна обратная корреляционная
зависимость между уровнем риска развития и социальнЬ экономическим CTaTY
сом, которая более выражена в мужской популяции. Получены данные, свиде
тельствующис о том, что указанная корреляция усиливается с течением времени
в пределах изучаемой популяции (Takkouche В., Gesta1 Otero 1.1., 1996). Социаль
но экономический статус является одним из основных факторов риска, опреде
ляемых образом жизни, таких, как профессиональная экспозиция к канцсроrе
нам, курение, заrpязнение воздуха токсичными веществами, несбалансированное
питание, состояние здоровья, влияя также на качество и возможность получения
медицинской помощи.
Роль reнетическоro фактора в этиолоrии злокачественных новообразований леr
Koro подтверждена мноroчисленными описаниями случаев развития у членов одной
семьи аденокарциномы, особенно бронхиолоальвеолярноro рака, Т.е. опухолей тех
rистолоrических типов, которые в меньшей степени обусловлены курением.
КоличествеННblе оценки reнстически обусловленноro BblCOKOro риска развития
рака леrкоrо неоднородны. Показано, что вероятность развития заболевания у близ
ких родственников больных раком леrкоro в 2 4 раза выше (Shaw G.L. et а1., 1991).
На большом клиническом материале доказано двукратное повышение риска у poд
ственников первой степени родства. В то же время в KOropTHOM исследовании 16 000
близнецов не установлено влияние отяroщенной наследственности на уровень CMep
тности от злокачественных опухолей леrкоro (Braun М. М. et а1., 1994).
Результаты сеrpеrационноrо анализа свидетельствуют, что rенетически обус
ловленный рак леrкоrо имеет ряд особенностей: заболевание начинается в более
молодом возрасте, соотношение риска развития данной патолоrии у мужчин и
женщин HaMHoro ниже, чем в среднем в популяции, отмечается значительно боль
ший удельный вес аденокарциномы (Kreuzer М. et а1., 1998).
При использовании эпидемиолоrических подходов к оценке роли rенстичес
KOro фактора в развитии рака леrкоrо не удается полностью нивелировать влия
ние внешних воздействий, в частности курения, особенности KOToporo опрсде
ляются поведенческими стереотипами, характерными для популяционной rpуппы.
rенетическая обусловленность рака леrкоrо подтверждена результатами иссле
дований, проведенных с использованием методов молекулярной эпидемиолоrии,
свидетельствующими о наличии делеций в локусе 3р 14 23 при большинстве форм
рака леrкоrо. Однако неясно, чем являются эти альтерации следствием или при
чиной рака леrкоrо. Выявлены также мутации в [ене белка р53 и ras oHKoreHe,
причем последняя характерна лишьдля мелкоклеточноrо рака (Hei Т.К. et а1., 1994).
В мелкоклеточных опухолях выявлена активация myc oHKoreHoB. Частота указан
ных мутаций на популяционном уровне не определена, но в большинстве образцов
опухолевой ткани выявлена экспрессия MyтaHTHoro р53 и в 20 35% образцов про
дукта мутации ras reHa. Эти мутации MOryт сочетаться, что указывает на возмож
ность активизации одной мутации продуктами дрyrой в процесс е канцероrенеза.
Предполаrают, что rенетическая предрасположенность определяет индиви
дуальную вариабельность метаболическоrо фенотипа, определяющеrо возможно
сти детоксикации KaHueporeHOB. Наиболее изучена система цитохрома P 450, pe
rулирующая метаболическую активность большоrо числа веществ, содержащихся
в табачном дыме, в частности бенз(а)пирена. Поиски маркера rенетической чув
ствительности привели к открытию полиморфизма ДНК в [ене цитохрома P 450.
С повышением риска развития рака леrкоro связывают пониженную активность
rлутатион S трансферазы, являющейся катализатором конъюrации полицикли
чсских уrлеводородов, и системы ацетилирования (Есопоmои Р. et аl., 1994). В
качестве маркеров rенетической предрасположенности к раку леrкоrо paCCMaT
ривают также высокую концентрацию арилrидрокарбонrидроксилазы в леroчной
ткани и высокую активность метаболизации дебрисоквина.
Накоплены мноrочисленные данные, свидетельствующие о том, что важным
фактором, определяющим высокий риск развития рака леrкоrо, является имму
носупрессия. Риск выше у лиц с различными лимфопролиферативными заболе
ваниями, возможно, в связи с наличием сопутствующеrо иммунодефицитноrо
состояния. Установлена связь между аденокарциномой леrкоrо и субклиничес
кими формами иммунной супрессии в семьях, в которых имеются больные с Ha
следственными лимфопролиферативными синдромами. Выявлена также посто
янная сильная корреляционная зависимость между наличием склеродермии и
развитием аденокарциномы и альвеолярно клеточноrо рака леrкоrо.
Роль rормональных факторов в этиолоrии и патоrенезе рака леrкоrо подтвер
ждается тем фактом, что среди некурящих аденокарцинома чаще возникает у жен
щин, чем у мужчин, а также доказанным влиянием характера менструальной фун
кции, в частности продолжительности менструальноrо цикла, на степень риска
развития рака леrкоrо и наличием рецепторов половых стероидных ropMoHoB в
леrочной ткани.
Рак леrкоrо чаще диаrностируют у больных, у которых в анамнезе имеются
неопухолевые заболевания леrких, в частности асбсстоз, силикоз, туберкулез, xpo
нический бронхит, хроническая пневмония, эмфизема леrких, бронхиальная ac
тма (FraumeniJ.F., Blot W.J., 1982). Установлено повышение относительноrо рис
ка развития рака леrкоrо у владельцев домашних птиц, возможно, являющеrося
результатом формирования интерстициальноrо фиброза на фоне воспаления,
обусловленноrо специфическим инфекционным areHToM, однако эти факты тpe
буют подтверждения результатами исследований на больших выборках. В серии
Исследований показана возможность развития опухоли, в частности аденокарци
номы, из рубцовой ткани. Наиболее убедительные доказательства роли туберку
леза в этиолоrии рака леrкоro получены при исследованиях, проведенных в популя
циях, в которых отмечается ero высокая распространенность: показано, что до 50%
Лиц с туберкулезом в анамнезе заболевают раком леrкоrо. При этом заболеваемость
раком леrкоrо в rруппе ЛИЦ, KOTOpbIM в течение последних 20 лет ус....аНавливали
диаrноз туберкулеза, в 2 раза выше, чем в среднем в популяции. Локмизация TY
беркулезноrо процесса и новообразования коррелируют. В роли этио)lOrическоrо
фактора рассматривали изониазид, который применяют в качестве oAHOro из oc
новных лекарственных средств при лечении туберкулеза, однако преларат был
«оправдаю> после проведения эпидемиолоrических исследований. Туберкулез
чаще сопряжен с образованием аденокарцином, чем с развитием плОсКоклеточ
Horo рака. Друrие неопухолевые заболевания леrких, в частности хронические
воспалительные процессы и эмфизему, чаще рассматривают как фоН для разви
тия плоскоклеточноrо и мелкоклеточноrо рака леrкоrо.
Установлено, что частота рака леrкоrо в реrионе зависит прежде Bcero от pac
пространенности, продолжительности и особенностей курения в поп уляции. Oc
новным фактором, определяющим характер трендов заболеваемости раком леr
Koro, являются rеокультурные особенности характера курения на протяжении
предшествующеrо 1 o или 20 летнеrо периода. Причинно следственные отноше
ния между курением и раком леrкоrо были установлены в начале 50 х [адов в иссле
дованиях с применением методов аналитической эпидемиолоrии и в дальнейшем
подтверждены результатами мноrочисленных KoropTHbIx и токсиколоrических ис
следований (Parkin D.M., Sasco A.J., 1993).
Атрибутивный риск, обусловленный курением, минимален в Африке, rдe cpe
ди мужчин он составляет 40%. В США во второй половине 80 x [одов курение
«было ответственно» за развитие рака леrкоrо у 90% мужчин и 79% женщин. По
обобщенным данным МАИР, в США, Анrлии и Уэльсе курение обусловило смерть
отракалеrкоrо 92% мужчин и 78% женщин. По мнению D.M. Parkin и A.J. Sasco,
в странах, ранее имевших статус республик СССР, у 90 93% мужчин, больных
раком леrкоrо, он является следствием курения.
Курение индуцирует развитие злокачественных новообразований различных
rистолоrических типов. Наиболее выраженная связь доказана для плоскоклеточ
Horo и мелкоклеточноrо рака. Между курением и вероятностью развития рака
леrкоrо очевидно наличие четкой зависимости доза эффект. R. Doll и R. Peto
(1981) показали, что атрибутивный риск увеличивается в 4 раза быстрее, чем про
должительность периода курения. Этот эффект мультипликативен с упомянутой
выше экспоненциальной зависимостью риска развития рака леrкоrо от возраста.
В дальнейшем было установлено, что связи между уровнем риска и продолжи
тельностью периода курения ОПИСbIваются значительно более сложными MaTeMa
тическими моделями, которые в качестве оДноrо из определяющих параметров
обязательно должны включать интенсивность курения. В ряде исследований по
казано, что активность курения, определяемая по количеству выкуриваемых в день
сиrарет, имеет почти такое же значение, как и продолжительность периода Kype
ния. Увеличение интенсивности в 2 раза при водит к повышению относительноrо
риска в 4 раза. Относительный риск развития рака леrкоrо у бывших курильщи
ков значительно снижается через 5 лет после прекращения курения. Однако у
бывших курильшиков никоrда не удается достиrнуть базовоrо уровня риска раз
вития рака леrкоrо, который определен для rpУППbI никоrда не куривших.
В процессе курения на орrанизм воздействует около 3000 веществ, в связи с
qeM трудно определить «вклад» более чем 40 предполаrаемых KaHueporeHoB. В
rабачном дыме присутствуют мноrоядерНbIе ароматические уrлеводороды с KOH
lJ,енсироваННbIМИ циклами, N нитрозамины, ароматические амины, акрилонитрил,
бензол, ацетальде!'ид, мышьяк, 2IOР и друrие орrанические и неорrанические Be
шества, дающие канцероrенный эффект. Состав дыма зависит от условий Kype
ния, смеси табачных листьев, фИЛl>трации, добавок, используемой бумаrи и Т.д.
Характер инrаляции, аэродинамические формы и размеры частиц определяют
место их оседания и прикрепления в различных отделах леrких. Риск развития
рака леrкоrо зависит и от типа потребляемоrо табака. Темный табак ассоцииро
ван с более высоким риском развития рака леrкоrо, чем леrкие сорта табака, что
связано с более активным образованием 4 аминобифенилrемоrлобиновых соеди
нсний. Эффект курения табака с пониженным содержанием смолистых веществ
и никотина до сих пор детально не изучен, однако снижение риска по сравнению
с таковым у лиц, использующих низкосортные виды табака, доказано. Исследо
вания, проведенные в Западной Европе, продемонстрировали значительное (на
20 70%) снижение риска развития рака леrкоrо у курильщиков, употребляющих
сиrареты с фильтром. Результаты ряда работ свидетельствуют о меньшей KaHцe
роrенной опасности курения трубки и сиrар, возможно, вследствие менее rлубо
Koro вдыхания продуцируемоrо табачноrо дыма, более резкоrо, rрубоrо и щелоч
Horo, чем сиrаретный. По друrим данным, уровни относительноro риска у курящих
сиrареты, трубку и сиrары близки.
Табачный дым делят на основную, вдыхаемую курильщиком, струю (80%) и
рассеивающуюся часть. Компоненты последней смешиваются с окружающим
воздухом; их вдыхание называется пассивным курением. Мноrие токсичные
вещества, в том числе MYTareHbI и канцеро!"ены, такие, как 4 аминобифенил,
N нитрозамины, бенз(а)пирен, при пассивном курении попадают влеrкие в б6ль
ших количествах, чем в основной струе. Показано, что риск развития рака леrко
[о у пассивных курильщиков выше базовоrо уровня на 70%. Риск развития рака
леrкоrо у неКУРЯlI[ИХ жен курящих мужей, по данным разных авторов, в 1 ,25 2, 1
раза выше, чем в контрольной rрунпе. Эти данные явились мотивацией для зап
рещения курения в общественных местах в ряде стран,
В последние 20 лет во мноrих странах значительно возросла распространсн
ность курения среди женщин, что, соответственно, СОПРОВОЖдал ось увеличе
нием относительноrо и атрибутивноrо риска развития рака леrкоrо. Е.А. Zang и
E.L. Wynder (1996) установили, что при эквивалентных показателях продолжи
тельности и интенсивности курения абсолютный и относительный риск разви
тия рака леrкоrо у женшин выше, чем у мужчин. Авторы считают, что это разли
чие обусловлено с половой детерминацией более высокой чувствительности к
KaHueporeHaM табака, возможно, обусловленной особенностями метаболической
активации и детоксикации орrанотропных KaHueporeHoB. Противники указанной
Конценции считают, что эти объяснения HeдocTaTo'IНo документированы, а BЫ
воды малоубедительны, так как сделаны на основе непрямых доказательств, без
учета возможных сопутствующих влияний, в частности большей подверженнос
ти пассивному курению. В то же время в США у никоrда не куривших мужчин
заболеваемость раком леrкоrо на 50% выше, чем у женщин.
Получены данные, свидетельствующие о существенных различиях в чувстви
тельности к воздействию KaHueporeHoR табачноro дыма в разных этнических rpуп
Пах, обусловленные различиями R метаболизме продуктов курепия. Низкая чув
СТвительность отмечена в rруппах лиц индийскоrо, латиноамериканскоrо,
японскоrо ПрОИСХОЖдения, высокая у афроамериканцев, rавайцев и белых He
латиноамериканскоrо ПРОИСХОЖдения.
Хотя роль курения в ЭТИОJIОrии ракалеrкоro не подлежит сомнению, остается MHO
'() неясноrо, в частности, относительно измснсния уровней риска в связи с влиянисм
:опутствующих курению неонколоrических заболеваний на режим курения, а также
IНТCрактивНЫХ взаимодсйствий курения, средовых И производственных факторов.
Несомненно, и в последующие [оды курение останется основным, но не един
;твенным фактором, определяющим характср динамики заболеваемости злока
Iественными опухолями леrкоrо и смертности от них. Проявившаяся в послс
LHce время тснденция к увеличению распространснности аденокарцином леrкоrо,
I8Ная сопряженность которых с курением не установлена, может служить свиде
"ельством изменения соотношения этиолоrических факторов.
Роль заrpязнения внешнеrо воздушноrо бассейна общепризнана, однако, co
ласно современным данным, относительно небольшое количество случаев рака
IerKoro обусловлено влиянием этоrо фактора. Наиболее активно изучали coдep
кание потенциальных KaHueporeHHblx areHToB, как изолированно, так и в комп
[ексе, в атмосферном воздухе урбанизированных территорий. Относительный
>иск смерти от рака леrкоrо в rородских реrионах по сравнению с сельскими Ba
,ьируст в разных странах от 1,1 до 2,3. Ассоциацию рака леrкоrо с проживанием в
'ородской мсстности так называемый rородской фактор необходимо изучать
: поправкой на курение и воздействие профсссиональных вредностей. rородс
:ой фактор четко не определен, ero матсриальным субстратом является смесь вза
IМОВЛИЯЮЩИХ химических соединений и элсмснтов, которая изменяется от pe
'иона к рсrиону и во врсмени. Изучение влияния заrрязнения воздуха на
:аболеваемость раком лсrкоrо затруднено в связи с возникновснием трудностсй
IрИ определении степени заrрязнсния воздушноrо бассейна, а также установле
!ии эффекта малых доз воздействующсrо areHTa на популяцию в цслом И форми
ювании контрольной неэкспонированной rруппы. Перспективной представля
:тся разработанная в настоящее время технолоrия биоиндикации степени
,аrpязнения атмосферы, более эффективная, чем инструментальный мониторинr,
1 позволяющая про изводить картоrрафирование больших площадей для осуще
:твления MHoroMcpHoro корреляционноrо анализа.
Чрезвычайно трудно диффсрснцировать влияние образа жизни, свойствен
IOro [ородскому населению, и заrрязнения воздушноrо бассейна. Проведенные в
iорвеrии и Финляндии KoropTHbIe исследования показали, что наблюдающийся
I этих странах уровень заболеваемости мужчин на урбанизироваННbIХ территори
!х, в 4 раза преВbIшающий таковой в сельских мсстностях, обусловлен в первую
Iчередь синерrическим влиянием курения и профессионалЬНbIХ вредностей и в
1еньшей стспени воздействием заrрязнителей атмосферноrо воздуха и психосо
[иальных факторов. Количественная оценка «вклада» раЗЛИЧНbIХ средовых фак
'оров в ПОВbIщение риска развития рака леrкоrо у населения урбанизированной
'ерритории, полученная методом дискриминантноrо анализа, свидетельствует об
ответственности» заrрязнения воздуха за возникновение в среднем I О случаев
аболсвания на 100 тыс. населения в [од.
ПредполаrаеМbIС KaHueporeHHble areHTbI, находящиеся в окружающем воздухе,
,ключают неорrанические вещества, волокна, радИОНУКЛИДbI, орrанические rазо
IбраЗНbIе и взвешенные вещества. Источниками заrpязнения являются продукты
.rорания KaMeHHoro уrля, ВbIХЛОПНbIе rаЗbI двиrателей BHyтpeHHero сrорания, ВbIб
ЮСbI энерrетических, химических, металлурrических и друrих предприятий.
ОсобbIЙ интерес прсдставляют полициклические ароматические уrлеводоро
,bI соединения с доказанной ВbIСОКОЙ канцероrенной активностью, в настоя
щее время используемые в качестве индикаторов заrрязнения воздушной среды.
С экспозицией прежде Bcero полициклических ароматических уrлеводородов свя
зывают повышенный риск развития рака леrкоrо у работников предприятий по
производству кокса, стали, rорюче смазочных материалов, алюминия, асфальта,
битума, минеральных смол (Speizer ЕЕ., Samet J.M., 1994). Полициклические apo
матические уrлеводороды важный компонент выхлопных rазов (в особенности
дизельных двиrателей), одноrо из основных и специфичных источников заrряз
нения атмосферы на высокоурбанизированных территориях. Выхлопные rазы,
признанные МАИР активными канцероrенными аrентами, обусловливают по
вышенный риск развития рака леrкоrо у водителей автомобильноrо транспорта,
железнодорожных рабочих и друrих профессиональных rpупп. В различных эпи
демиолоrических исследованиях и при мета анализе установлена корреляция
дозы, продолжительности воздействия и KaHueporeHHoro эффекта выхлопных [a
зов (Bhatia R. et а1., 1998).
KaHueporeHbI, образующиеся при сrорании топлива, и отходы промышлен
ных предприятий заrрязняют также внутренний воздух помещений и являются
значимым фактором в странах, [де не существует широкой практики кондицио
нирования и очистки воздуха жилых и рабочих помещений. Длительное воздей
{) ствие испарений растительноrо масла, используемоrо для приrотовления пищи,
::) по данным ряда авторов, является причиной повышенной заболеваемости aдeHO
'\) карциномой леrкоrо у китаянок.
К числу rипотетических канцероrенных areHToB, повышающих риск разви
тия ракалеrкоrо, относятакрилонитрил, хлорметиловые эфиры, соединения ряда
, металлов (железа, кадмия, хрома, никеля), кремния, мышьяка, формальдеrид,
пестициды, бумажную и древесную пыль, rорчичный rаз. Экспозиция этих KaH
ueporeHoB чаще Bcero связана с профессиональной деятельностью (Fraumeni J.F.,
B10t W.J., 1982). Установлена мультипликативная связь большинства указанных
веществ с курением. Курение повышает риск развития плоско , крупно и мел
коклеточноrо рака, хотя является менее значимым фактором риска для aдeHOKap
циномы наиболее распространенноrо типа рака унекурящих.
Большинство профессиональных канцероrенов обусловливает развитие новооб
разований определенноrо rистолоrическоrо типа. Так, очевидна строrая корреляция
между воздействием хлорметиловоro эфира и развитием мелкоклеточноrо рака.
Соединения кремния, испарения металлов, формальдеrид факторы риска у
рабочих предприятий по производству стали. В аналитических исследованиях
показаны причинно следственные отношения интенсивности и продолжитель
ности воздействия указанных areHToB и степеней риска, а при мета анализе BЫ
явлена их количественная зависимость. Высокая заболеваемость раком леrкоrо
отмечена среди рабочих производств по очистке, плавлению, электролизу суль
фатов, оксидов, растворимых (но не чисто метаШIИческих) форм никеля. Схожие pe
зультаты получены при изучении влияния длительноrо контакта с соединениями
меди. Доказано канцерorенное действие соединений шестивалентноro хрома, про
являющееся в повышении риска развития рака леrкоrо у работников соответствую
щих производств и красильной промышленности. M.G. Ott и соавт. (1994) установи
ли относительное увеличение смертности от рака леrкоrо рабочих, в процессе
" ....профессиональной деятельности подверrающихся воздействию неорrанических
солей мышьяка высоких концентраций. Эти данные приобретают особое значе
ние в связи со все более широким применением инсектицидов и rербицидов, co
держащих мышьяк. Использованием мышьяковистых пестицидов объясняют
высокие уровни заболеваемости раком леrкоrо среди виноrрадарей и виноделов
во Франции и fермании. Риск развития рака леrкоrо у рабочих, занятых в произ
водстве инсектицидов и rербицидов, в 2,5 раза выше, чем в контрольной rpуппе.
Еще во второй половине 60 x [одов бьш выявлен повышенный риск развития
рака леrкоro у рабочих, подверraющихся воздействию хлор метиловых эфиров, ши
роко используемых в производстве ионообменных смол. О KaHueporeHax данноro вида
собран обширный материал: доказана зависимость доза эффект, выявлены преоб
ладание среди обусловливаемых ими новообразований опухолей мелкоклеточноro и
анапластических rистотипов, закономерности возрастноro распределения заболев
ших, альтерация с дрyrими канцероrенами. Показано, что хлорметиловые эфиры
MOryт активизировать канцероreнез как в ранних, так и в поздних стадиях.
KaHueporeHHoe действие иприта доказано при изучении заболеваемости pa
ком леrкоrо среди рабочих предприятий военной промышленности и лиц, пост
радавшиХ при использовании ero в период военных действий. Опухоли локализу
ются в верхних отделах дыхательноrо тракта и rлавных бронхах. Преобладают
недифференцированные формы.
Одним из наиболее мощных KaHueporeHHbIx факторов, повышающих риск
развития рака леrкоro, является асбестоз диффузный интерстициальный фиб
розлеrких, развивающийся в результате систематическоrо вдыхания пыли асбес
та. Минералы асбестовой rруппы имеют волокнистую структуру и расщепляются
на прочные эластические волокна. Попадание в леrкие инrаляционным путем Ha
туральных асбестовых, а также искусственных минеральных волокон любоrо типа
является фактором риска развития рака леrкоrо всех rистолоrических типов. Опу
холи чаще локализуются в периферических отделах и нижних долях леrких. Me
ханизмы индукции пролиферативных процессов не определены, но показано, что
асбестовая пыль не является MyтareHoM, ее канцеРOI'еIIная активность связана с
физическим воздействием: наиболее вредоносны тонкие ДЛИННbIе волокна, пе
нетрирующие леrочную ткань. Асбест широко применяли во мноrих отраслях
промышленности: rорно рудной, текстильной, производстве цемента и строитель
ных материалов. В некоторых профессионально экспонированных rруппах рак
леrкоrо служит причиной смерти до 20% членов наблюдаемой KoropTbI. Рак леr
Koro у контактировавших с асбестом рабочих развивается ПОЧти исключительно у
лиц с асбестозом. Сходная ситуация отмечается при силикозе.
Рак леrкоrо, индуцированный асбестом, характеризуется длительным (не Me
нее 15 20 лет) латентным периодом. Относительный риск снижается при YMeHb
шении ДЛИ1'Сльности экспозиции, что подтверждает предположение об активации
процессов трансформации в поздних стадиях. При длительности профсссионально
ro контакта от 1 О до 14 лет относительный риск возрастает в 2 раза, а при зо летнем
стаже работы в условиях воздействия асбестовых волокон в 6 раз.
Раклеrкоrо одно из наиболее вероятных проявлений канцероrенноrо эффекта
ионизирующей радиации при воздействии ее высоких (свыше 100 рад) доз. Доказа
на также выраженная канцероrенная активность малых доз ионизирующей радиа
ции по отношению к леrочной ткани, при ПРОЛОНI'ированном воздействии более
высокая, чем при краткосрочном воздействии высоких дОЗ (lARC, 1998).
Зависимость степени относительноrо риска от дозы облучения показана в ис
;;ледованиях, проведенных в KoropTe лиц, переживших атомные бомбардировки. У
50ЛЬНЫХ этой rpуппы чаще, чем дрyrие rистолоrические формы, диаrностировали
мелкоклеточный рак. С ПОМОЩЬЮ методов аналитической эпидемиолоrии было
показано троекратное повышение риска развития неопластическоrо процесса в
леrких у пациенток, подверrшихся лучевому лечению по поводу рака молочной
железы по методикам, которые применяли до 1980 [. Современные методики луче
вой терапии предполаrают использование щадящих режимов и низких доз.
Мошным KaHueporeHHbIM потенциалом по отношению клеrочной ткани обла
дают радон и ero дочерние продукты. По данным литературы, у лиц, профессио
нально подверженных воздействию этих радиоактивных rазов, относительный риск
развития рака леrкоrо в 7 20 раз выше, чем у членов соответствующих контрольных
rрупп. Максимально высокий риск при больших экспозиционных дозах отмечен у
рабочих урановых шахт. Высокие показатели заболеваемости раком леrкоrо xapaK
терны также для шахтеров, занятых разработкой руд с высоким содержанием цин
ка, олова, железа. Радон чаще индуцирует мелкоклеточные опухоли, но с увеличе
нием возраста эта зависимость ослабевает. Отмечен суммарный канцероrенный
эффект радона и курения. Воздействию радона в производственных условиях под
вержены относительно небольшие континrенты людей. В то же время известно,
что для населения большинства территорий земноrо шара половина поrлошенной
дозы ионизирующей радиации от природных источников приходится на радон и
ero производные, содержащиеся в воздухе жилых помещений (Lubin J. Н., Boice J .О.,
1997). Концентрации радона и ero дериватов зависят от радиоактивности почвы и
строительных материалов. Показано, что в некоторых строениях обнаруживают
радиоактивные rазы в концентрациях, близких к таковым в шахтах. Содержание
радона в помещениях, расположенных на разных этажах одноrо и Toro же здания,
MOryт различаться на порядок. При проживании на первом этаже зданий без систе
мы активной вентиляции воздуха риск развития рака леrкоrо повышается в несколь
ко раз. К настоящему времени в странах и реrионах с различными rеолоrо минера
лоrическими, климатическими условиями и строительными технолоrиями
проведено более 40 исследований с целью определить степень влияния радона, co
держащеrося в воздухе жилых помещений, на степень риска развития рака леrкоrо.
Результаты исследований весьма противоречивы, однако обобщенные данные сви
детельствуют, что высоким по жилишным стандартам концентрациям радона (CBЫ
ше 1 ,08'10 8 Ки/л) соответствует уровень относительноrо риска 1,8. Для более НИЗ
ких концентраций уровень относительноrо риска колеблется в пределах от 1,13 до
1 ,3. Мета анализ результатов методолоrически совместимых и значительных по
объему выборки эпидемиолоrических проектов, реализованных в течение после
дних 5 лет, дает основание для вывода о меньшей значимости радона в этиолоrии
раКа леrкоrо, чем предполаrалось ранее.
С середины 70 x [одов интенсивно изучается роль питания в этиолоrии рака
леrкоrо. Несмотря на большое количество и мноrообразие работ по данной про
блеме, вопросов о роли питания в этиолоrии и патоrенезе рака леrкоrо больше,
Чем ответов (Коо L.C., 1997).
Наиболее стабильные результаты получены при изучении влияния потребле
ния свежих овощей и фруктов. Предложены мноrочисленные формы стратифи
кации на субrруппы по виду потребляемых продуктов, rистолоrическому типу
новообразований (эффект более выражен для плоскоклеточноrо рака), этничес
Ки обусловленной чувствительности. По усредненным оценкам, риск развития
заболевания в rpуппе с максимальным потреблением свежих овощей и фруктов в
2 раза ниже, чем в rpуппе с минимальным уровнем потребления. Эти отношения,
выявленные с помощью классических эпидемиолоrических методов, подтверж
дены результатами исследований с использованием биохимических маркеров.
Хотя протективный эффект BbIcoKoro потребления фруктов и овощей в целом
доказан, неизвестно, какие их виды и особенно какие компоненты активны. Значи
тельное число исследований посвящено изучению роли бета каротина в снижении
риска развития рака леrкоro. В больщинстве из них, проведенных в популяциях США,
Европы, Азии установлено выраженное протективное действие бета каротина по
отношению к злокачественным опухолям леrкоro. Превентивный эффект каротино
идов обеспечивает снижение относительноro риска до 0,4 0,8. Установлено, что
зависимость между потреблением каротиноидов и снижением риска развития рака
леrкоrо варьирует в зависимости от пола и rистолоrическоrо типа опухоли. В ряде
исследований был отмечен более выраженный протективный эффект по отноше
нию к плоскоклеточному и мелкоклеточному раку у мужчин. Хотя бета каротин
является лишь одним из нескольких каротиноидов, метаболизируемых в вита
мин А, именно он действует как эффективный инrибитор злокачественной тpaHC
формации. Активность ретинола значительно ниже. В некоторых биохимических
исследованиях ретроспективно показано уменьшение содержания бета кароти
на в сыворотке у лиц, впоследствии заболевших раком леrкоrо, в то время как
пониженный уровень ретинола был выявлен непосредственно перед установле
нием диаrноза злокачественноrо новообразования. У курильщиков потребление
каротиноидов и содержание бета каротина в сыворотке ниже. Имеется несколь
ко сообщений о том, что протективный эффект каротиноидов у них более Bыpa
жен, однако полученные к настоящему времени данные о взаимозависимости
курения и питания в этиолоrии рака леrкоrо весьма трудно интерпретировать.
Абсолютных доказательств Toro, что профилактическая роль потребления CBe
жих овощей и фруктов обусловлена именно бета каротином, не получено. Нельзя
исключить тот факт, что и друrие соединения, например индоловые, MOryт быть
реальными протективными аrентами. Показано также, что высокие дозы вита
мина С, инrибирующие эндоrенный синтез нитрозаминов, фенолов, флавонов,
изотиоцианатов и дрyrих потенциально KaHueporeHHbIx веществ, MOryт существен
но снижать риск развития рака леrкоrо. В то же время в интервенционных Korop
тных исследованиях получены совершенно неожиданные данные о росте заболе
ваемости раком леrкоrо при длительном реrулярном применении препарата
бета каротина (Albanes О. et а1., 1996), причем повышение относительноrо риска
заболевания составило от 18 до 28%.
Существенную роль может иrpать потребление витамина Е с растительными
жирами и дрyrими видами пищи. Показано, что риск развития рака леrкоrо об
ратно пропорционален концентрации витамина Е в сыворотке крови. Хотя фор
мально специальное исследование не проводили, но при длительном наблюде
нии выявлено снижение риска развития рака леrкоrо на 30% при длительном
приеме аспирина. Эффект подтвержден результатами исследования на экспери
ментальной модели.
Повышенная заболеваемость раком леrкоrо отмечена в rруппах лиц, в рацио
не которых значительна доля продуктов с высоким содержанием насыщенных
жиров и холестерола, включая цельное молоко, мясо, яйца. По некоторым дaH
ным, относительный риск при таком характере питания достиrает 6,0. В то же
время не выявлено повышенноrо риска развития рака леrкоrо у лиц с высоким
уровнем холестерола в сыворотке крови, показана обратная зависимость между
уровнем риска и массой тела.
Последние исследованиЯ подтверждают тот факт, что потребление алкоrоль
ных напитков, в частности пива, может быть ассоциировано с повышением рис
ка рака леrкоrо до 1,6. ЗависИМость между раком леrкоrо и алкоrолем отмечена
давно, но подверrалась сомнению в связи с тем, что не была точно установлена
роль курения как сопутствуlOщеrо фактора риска.
Россия относится к террl'lТОриям с высоким уровнем заrpязнения воздушноrо
бассейна. По данным rосrидромета России, объем выбросов заrpязняющих веществ
в атмосферу ежеrодно составЛяет более 43 млн тонн, из них около 55% составляют
выбросы стационарных источников, 45% выбросы автотранспорта (rосударствен
ный доклад о состоянии окружающей среды Российской Федерации, 1994, 1995,
1996). Более чем в 150 [ородаХ- страны выбросы автомоБИЛЬНОI'О транспорта преоб
ладают над промышлеННbIМl'I. В [ородах снеразвитой промышленностью CYМMap
IIое заrрязнение атмосферноrо воздуха выхлопными rазами автотранспортадости
[ает 90%. Характерной особенностью заrpязнения воздуха в [ородах с наиболее
неблаrополучной эколоrичеСКОЙ обстановкой являются высокие концентрации
специфических заrpязняющl'lХ веществ: бенз(а)пирена, формальдеrида, метилмер
каптана, бензола, сероуrлерода и др. В целом по стране в 8,8% проб атмосферноro
воздуха определены концентрации заrрязнителей выше предельно допустимых
(ПДК), из них в 0,6% проб выше 5 пдк. Среднее за rод содержание одной или
нескольких примесей в воздухе превышало ПДК в 80% [ородов России с населени
ем более 100 тыс. человек, 5 ПДК в 14% roродов. Среднеroдовые концентрации
формальдеrида (2 я rpуппа по уровню канцеро\'енноrо потенциала) и бенз(а)пире
на (1 я I'руппа канцероrенной опасности) в атмосферном воздухе превышали ПДК
в трети крупных rородов России. В каждом десятом rороде страны среднеroдовая
концентрация комбинироваННОro заrpязнения воздуха веществами высокой KaH
цероrенной опасности (ацетзльдеrид, этилбензол, акролеин, бензол, метилмеркап
тан, ксилол, диметиламин, трикрсзол, фенол, формальдеrид и др.) превышала cтaH
л:арт ВОЗ более чем в 1 О раз. Даже при уменьшении общеrо объема выбросов в
атмосферу отмечается рост концентрации KaHueporeHHbIx веществ и токсичных
ЗI'ентов, обусловленный нарушением проектных технолоrических режимов, исполь
зованием низкокачественноrо, некондиционноro сырья и топлива. В условиях по
стоянноrо превышения ПДК токсичных веществ в атмосферном воздухе более чем
в 1 О раз проживают 40 50 МJJH человек. Частота курения в России одна из самых
высоких в мире: 50 60% мужчин являются активными курильщиками, в последнее
л:есятилетие возросло число курящих женщин.
Некоторые аспекты профилактикн рака леrкоro
Современная теоретическая и клиническая онколоrия доказала, что ни одно
ИЗ широко распространенныХ онколоrических заболеваний не имеет столь оче
Видной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, Bpeд
ными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак леrкоrо. Рост забо
леваемости отражает усиление вредноro воздействия современной индустрии на
орrанизм человека, что особенно заметно в промышленно раЗВИТbIХ странах. Эта
очевидная связь заболеваемосТИ раком леrкоrо с факторами окружающей среды и
УСтойчивость ero к совремеННым лечебным воздействиям лоrично определяют
одно из rлавенствующих направлений в борьбе с этим недуrом профилактику.
Соrласно терминолоrии В03, различают первичную и вторичную профилактику.
Пер в и ч н о й (r и r и е н и ч е с к ОЙ, З а к о н о Д а т е л ь н о п р а в о
в ой) про Ф и л а к т и к о й является система [осударственных санитарно ме
дицинских мероприятий, направленных на прекращение или значительное yмeHb
шение воздействия на орrанизм веществ и факторов, которые в настоящее время
признают канцероrенными и которые иrрают неоспоримую роль в возникнове
нии злокачественноrо процесса. Основной целью первичной профилактики яв
ляется борьба с заrрязнением атмосферы, производственными (профессиональ
ными) вредностями и крайне вредной привычкой человечества курением табака.
Первичная профилактика связана в основном с решением крупных rосударствен
ных и социальных проблем.
В т о р и ч н о й (к л и н и ч е с к о й) про Ф и л а к т и к о й называется спе
циально орrанизованная система обследования (диспансеризация) населения с
целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболе
ваний леrких. Она предусматривает выявление rрупп риска с применением KOM
плекса лечебных мер предупреждения развития болезни индивидуально у каждо
ro человека.
Орraнизация профилактическоro направления противораковой борьбы яв.ляет
ся rлавным образом проблемой rосударственноro уровня. Важность решения эколо
rических и производственных проблем осознают большинство руководителей раз
ных paHroB вплоть до правительства. В эту работу включаются общественные
орrанизации, например «зеленые)}, которые действуют на межrocударственном уровне
и активно вмешиваются в политику правительств разных стран. Однако социально
профилактическое направление медицины как ведущеro метода предупреждения
онколоrических заболеваний на практике не удастся реализовать в полной мере.
Следует соrласиться с мнением мноrих исследователей, считающих, что cy
ществуют объективные причины низкой эффективности профилактических мер
в отношении рака леrкоrо:
· отсутствие действенноrо механизма влияния на промышленные министер
ства и ведомства;
· недостаточная rласность при контроле уровня локальноro заrрязнения OK
ружающей среды;
· нищенский бюджет здравоохранения и отсутствие достаточных средств на
профилактику;
· отсутствие широкой rласности и народноrо контроля за выполнением про
филактических проrpамм в opraHax здравоохранения;
· недостаточный контакт онколоrов с врачами общей лечебной сети;
· отсутствие стимулов для неформальноrо проведения профилактических Me
роприятий;
· недостаточная rиrиеническая культура населения, отсутствие меры в таба
кокурении и рациональноrо подхода к собственному здоровью;
· недостаточно эффективное использование современных средств массовой
информации (телевидение, популярные проrраммы радио, преподавание в шко
ле и институте).
В настоящее время разработаны достаточно эффективные меры профилакти
ки рака леrкоrо. HaMHoro сложнее реализовать эти мероприятия на практике.
Наrлядным примером является недостаточная эффективность борьбы с курени
ем. Она должна включать ряд административных мер, направленных на запреще
ние курения в местах общественноrо пользования, оrраничение продажи табач
ных изделий, но rлавное место должно быть отведено широкой пропаrанде
смертельной опасности этой вредной привычки. Если в орrанизации адМИНист
ративНых мероприятий уже сделан ряд серьезных шаrов (запрещение курения в
самолетах, ресторанах, кафе, предупреЖдение о вреде курения на упаковке сиrа
рет и папирос и Т.п.), то пропаrанда остается недостаточно эффективной.
Основным направлением в первичной профилактике рака леrкоrо являются
мероприятия по охране внешней среды от заrрязнения выбросами Промышлен
ных предприятий, автотранспорта, ТЭЦ, котельных и Т.д. Этоrо достиrают путем
создания санитарно защитных зон BOKpyr ПРОМblшлеННblХ предприятий, вывода
существующих ПРОМЫUlпенных предприятий в промышленную зону, уменьше
ния выбросов крупных промышленных предприятий в атмосферу roродов. Необ
ходимо постоянно стремиться к совершенствованию технолоrических процессов,
чтобы выбросы промышленных предприятий содержали как можно меньше KaH
IleporeHHbJx areHToB. Лучше Bcero подобный эффект достиrается созданием без
отходных производств. При не возможности их создания или реконструкции на
всех предприятиях необходимо орrанизовать строrий контроль путем орrаниза
ции соответствующих лабораторий. Естественно, что столь широкие мероприя
тия можно осуществить только в rосударствеННblХ масштабах.
Важной составной частью защиты атмосферы является предотвращение за
rрязнения воздуха выхлопными rазами автотранспорта. Для уменьшения заrазо
ванн ости необходимо рассредоточить потоки автотранспорта, построить объезд
ные мш"истрали, что уже осуществляют в большинстве КРУПНblХ roродов.
Второй путь предотвращения развития рака леrкоrо клиническая профи
лактика. В настоящее время не вызывает сомнений факт значительной частоты
возникновения рака леrкоrо у лиц с заболеваниями леrких в анамнезе. Так, по
материалам Л.Е. Денисова и соавт. (1995), из 440 больных раком леrкоrо, выяв
ленных в течение 14 летнеrо (l976 1989) диспансерноrо обслуживания посто
янноrо континrента населения (12 878 пациентов), хронические бронхолеrоч
ные заболевания отмечены в анамнезе у 84,1%, что в 45 раз больше, чем среди
Bcero обслуживаемоrо континrента. Хронический бронхит был у 48,0% больных
раком леrкоrо, хроническая пневмония у 16,2%, туберкулезлеrких у 28,2%,
бронхоэктазы у 8,2%.
НереJl.КО опухоль развивается в области рубцов. Такие руБЦbl формируются в
результате перенесенных туберкулеза, rриппа, пневмонии. Если на такой фон
воздействуют KaHueporeHHbIe факторы, то риск развития рака леrкоro значитель
но увеличивается.
При хронических неспенифических и специфических пневмониях и бронхи
тах выстилка бронхов до Toro изменяется, что по структуре напоминает кожу с
ороrовением и бородавчатыми разрастаниями, реснички полностью исчезают.
Такое состояние эпителия считается предраковым, поскольку очень высок риск
ПерерОЖдения измененных клеток в рак на этих участках. В случае устранения
BpeJl.HOrO воздействия слизистая оболочка может постепенно, в течение нескольких
лет, вернуться к исходному состоянию. У некоторых лиц опухоль не развивается,
несмотря на действие канцероrенов на измененные клетки. Причины такой pe
зистентности стенки бронха в последнее время частично раскрыты.
Хотя с патоrенетической точки зрения отнесение указанных выше заболева
ний к предраку приемлемо, но с практической точки зрения столь широкое толко
вание этоro понятия не отражает существа процесса. При этом не следует забывать,
<ITO рак и воспаление разные патолоrические процессы, и уже одно это свиде
тельствует о том, что воспаление не всеrда является предраКОВblМ состоянием.
По нашему мнениЮ, хронические воспалительные заболевания леrких пра
вильнее называть фоновым СОСТОянием, предшествующим и способствующим
возникновению рака леrкОro. Все эти заболеваниЯ и особенно хронический брон
хит постепенно при водят к морФолоrическим изменениям Слизистой оболочки
броНХИальноro дерева, которые развиваются длительно, в течение 15 20 лет. В
этих СЛУЧаях длительный воспалительный процесс вызывает повреждение слизи
стой оболочки, развитие этом месте плоскоклеточной метаплазии, а в дальней
шем.цисплазии разлИЧНОИ степени выраженности и, наконец, неоплазии.
.Citeдyeт отметиТЬ, что курение, обусловливающее развитие хроническоrо BOC
пailireльноro леrОЧНОI-О заболевания ПОдl1ерживает этот процесс, повышая риск
вOЭimкновения рака леrкоrо. Это прdисходит в связи С тем, что вдыхаемый табач
нiiй дым вызывает раздражение слизистой оболочки, приводящее к перестройке
бронхиальноro эпителия. В таких случаях самооЧИСТительной ФУНКНИИ реснитча
тoro эпителия бронхов уже оказывается недостаточно в борьбе с массовым вторже
нием чаСти Н дыма, дополняемым температурными и химическими повреждения
ми более rлубоких слоев стенки бронха. Начинается перестройка бронхиальноrо
эпителия: реснички постепенно исчезают, количество слоев клеток увеличивает
ся, клетки уплощаются и приобретают mhorOI-ранную форму, Т.е. цилиндрический
эпителий бронха превращается в мноrослойный плоский эпителий, на фоне KOTO
poro и развиваются плоскоклеточная метаплазия, дисплазия и неOIтазия.
Пути активноrо выявления опухолей леrких
Вопросы вторичной (клинической) профилактики неразрывно связаны с эле
ментами орrанизации активноrо выявления рака леrкоrо, которую в настоящее
время можно считать основным медицинским и социальным мероприятием, спо
собным значительно улучшить результаты лечения. При ранних формах
(Тl NOMO), как известно, 5 летняя выживаемость после хирурrическоrо лечения
достиrает 60 80%. Кроме Toro, при лечении рака леrкоrо в ранних стадиях дoc
тиrается несомненный экономический эффект. Средняя стоимость ХИРУрI'ическо
rолечения одноro больноrо раком леrкоrо, перенесшеrолобэктомию (и ее вариан
ты), значительно меньше, чем при выполнении пневмонэктомии. Следовательно,
диаrностика ранних форм рака леrкоro, сопровождающаяся увеличением числа
лиц, которым про изводят резекцию леrкOI-О, может способствовать заметной эко
номии roсударственных средств. Кроме Toro, увеличение количества выполняе
мых орrаносохраняющих операций при ранней онколоrической патолоrии леr
ких приводит к увеличению континrента практически здоровых людей, способных
продолжить трудовую деятельность после лечения.
Выявление ракалеrкоrо неразрывно связано с определением понятия «paH
НИЙ рак». Толкование этоrо термина характеризуется разнообразием, проти
воречивостью и часто lIе имеет KOHKpeTHoro клиническоrо смысла. В связи с
совершенствованием орrанизационных форм выявления и методов диаrностики в
настоящее время к раннему раку леrкоro относят опухоли небольших размеров. По
мнению одних исследователей, диаметр опухоли не должен превышать 1 CM дрyrие
к раннему раку ОТНосят микроинвазивный рак, а третьи лишь carcinoma in situ.
С морфолоrических и теоретических позиций ранним раком леrкоrо целесо
образно считать патолоrический эпителий с признакам и малиrнизации без пора
жения базальной мембраны, Т.е. carcinoma in situ. С клинических (онколоrичес
ких) позиций объектом ранней диаrностики должен быть не тОЛько рак в Преде
лах Т1 NO, но и облиrатный предрак.
Современные методы позволяют диаrностировать carcinoma in situ до начала
лечения. Однако до СИХ пор эту форму дисплазии обнаруживают редко. Как Пра
вило, она является находкой при цитолоrическом исследовании мокроты и целе
направленном бронхолоrическом поиске с rистолоrическим изучением биопта
тОВ. В настоящее время нецелесообразно рассматривать раннюю диаrностику рака
леrкоrо только как выявление carcinoma in situ, хотя в литературе имеются OT
дельные сообщения о хирурrическом и эндоскопическом лечении больных pa
ком леrкоrо в этой фазе развития. Возможно, в будущем при совершенствовании
имеющихся и разработке новых методов диаrностики ранним раком будут счи
татьтолько эту форму (Shaw G., Mu1shine J., 1996).
М икроинвазивный рак леrкоrо это рентrенонеrативный центральный рак,
выявляемый эндоскопически у лиц, входящих в rpуппы повышенноrо онколоrи
ческоrо риска. Применение современных методов скрининrа и диаrностики по
зволит выявить больше больных на данном этапе развития заболевания.
Одним из перспективных методов выявления истинно ранних форм централь
Horo рака леrкоrо является флюоресцентная бронхоскопия с использованием дe
риватов rематопорфирина, предложенная около 20 лет тому назад (Kato Н. et а1.,
1984; Palcic В. et а1., 1991). Одновременно бьию доказано, что бронхоскопическая
фотол:инамическая терапия является эффективным методом радикальноro лечения
этих форм рака леrкоro (carcinoma in situ, микроинвазивный рак) (Hayata У. et а1.,
1993; Smith S. et а1., 1993). Авторы наблюдали 196 пациентов (239 опухолей), из них
56 больных (66 опухолей) с ранними формами центральноrо ракалеrкоrо, которым
в Токийском медицинском колледже проводили фотодинамическую терапию. Пол
ная ремиссия опухоли, подтвержденная результатами эндоскопическоro и морфо
лоrическоrо исследований, достиrнута у 36 (64%) больных и при лечении 43 (65%)
из 66 опухолей. Рецидив развился у 5 (8%) больных. Из всех леченых больных 37 (46
опухолей) наблюдаются до 140 мес без признаков болезни.
Аналоrичные результаты получены в Мауо C1inic (Edel1 Е., Cortese О., 1987). Ha
чиная с 1980 r. более чем 70 больным проведена фотодинамическая терапия, из них у
65% констатирована полная резорбция опухоли на основании следующих критери
ев: рентrенонеrативный рак, плоскоклеточная структура опухоли, поражение только
слизистой оболочки при бронхоскопии, протяженность поражения менее 3 см.
Заслуживает внимания исследование Е. Edel1 и О. Cortese (1992) по изучению
эффективности этоro метода у 13 больных (14 опухолей), которым предполаrа
лось провести хирурrическое лечение. У 12 (92%) пациентов наступила полная
резорбция опухоли, подтвержденная результатами бронхоскопии, rистолоrическо
ro изучения биоптата и цитолоrическоrо исследования промывных вод. Из 14 опу
холей при 1 О констатирован полный ответ после одноro сеанса фотодинамической
терапии, при 3 после повторноrо сеанса. После двух сеансов фотодинамичес
кой терапии наступила полная резорбция 13 (93%) из 14 опухолей. В целом у 1 О из
13 больных в течение 5 лет признаки рецидива не обнаружены. У 3 пациентов
рецидиn развился в течение 2 лет, им была произведена операция и подтвержден
рак в стадии Tl NOMO. Таким образом, у определенной rpуппы больных фотоди
намическая терапия является альтернативой хирурrическому лечению.
На практике под ранней диаrностикой мы вынуждены понимать диаrностику
рака леrкоrо в стадии ТI NOMO. Во первых, такая опухоль может быть выявлена
современными методами; BO BTOpЫX, в этой стадии можно добиться стойкоrо
выздоровления большинства больных.
Представляется целесообразным различать два этапа в ранней диаrностике
опухолей леrких:
1) орrанизационные мероприятия для выявления больных с различнойлеrоч
ной патолоrией, больных, у которых заподозрен рак леrкоrо, и направление их в
специализированное лечебное учреждение;
2) дифференциальная диаrностика рака леrкоrо с определением морфолоrи
ческой структуры и распространенности опухоли.
Первичным звеном обследования являются флюороrpафические станции про
тивотуберкулезныхдиспансеров или флюороrрафические кабинеты поликлиник,
в которых проводят плановое обследование населения и лиц, впервые обращаю
щихся к врачу.
Среди орrанизационных вопросов основное значение имеют диспансеризация
населения, ежеrодное флюороrpафическое исследование леrких, выделение rpупп
повышенноro риска и проведение рентreнолоrическоrо исследованиялеrких у этоro
континrента больных 2 раза в rод, цитолоrическое исследование мокроты, бронхо
лоrическое исследование при затянувшихся или повторных пневмониях.
Методы диаrностики ракалеrкоrодостаточно мноrочисленны и неравнознач
ны. Со временем одни методы утрачивают свою роль, друrие приобретают реша
ющее значение.
В настоящее время делом первостепенной важности в орrанизации paHHero
выявления ракалеI"коrо мы считаем широкую и всестороннюю информацию Hace
ления о больших возможностях и хороших результатах лечения начальных, докли
нических, форм ракалеrкоrо. Распространенное мнение о фатальном проrнозс рака
леrкоrо и складывающееся в результате этоrо неrативное отношение к профилак
тическим осмотрам, флюороrpафии и друrим мероприятиям MOryт значИтельно сни
зить результативность любой работы по орraнизации выявления ранних форм рака
леrкоrо. В санитарно просветительной работе должны участвовать все медицинс
кие работники. Орrанизационно методическими центрами должны быть област
Ные, краевые и республиканские дома санитарноro просвещения.
Ведущими методами paHHero выявления леrочной патолоrии, в том числе рака
леrкоrо, до настоящеro времени остаются неленаправленные профилактические
осмотры и диспансеризация населения, флюороrpафия и цитолоrическое иссле
дование мокроты.
Установление точноrодиаrноза рака с определением распространенности про
цесса входит в компетенцию специалистов торакальных клиник. В настояшем
разделе мы стремились осветить некоторые основные вопросы орrанизации выяв
ления рака леrкоrо. Оптимальным можно считать такое положение, коrда в боль
шинстве случаев рак леrкоrо будут выявлять активно у людей, не предъявляющих
жалоб и чувствующих себя здоровыми, а не диаrностировать ero при наличии оп
ределенных симптомов. Целесообразно разrраничивать раннее выявление рака
леrкоrо, Т.е. диаrностику ero доклинических стадий, и раннюю диаrностику рака
леrкоrо, Т.е. диаrностику рака в самом начале ero клиническоrо проявления, Kor
да можно обеспечить стойкое выздоровление большинства больных.
Несмотря на широкое распространение рака леrкоrо, orpoMHoe количество
публикаций по вопросам диаrностики и лечения этоro заболевания, выделение
онколоrии как самостоятельноrо предмета в медицинских институтах, а также
постоянный акцент на необходимости ранней диаrностики рака в ИНструктив
ных документах, приходится констатировать, что онколоrическая насторожен
ность широких врачебных KpyroB совершенно недостаточна.
Таким образом, эффективность активноrо paHHero выявления рака леrкоrо
зависит от энерrичной и целенаправленной деятельности руководителей opraHoB
здравоохранения (rлавныс врачи больниц и онколоrическихдиспансеров), созда
ния должной материальной и технической базы, постоянноrо повышения OHKO
лоrической квалификации врачей и орrанизации консультативныхдиаrностичес
ких центров со штатом специалистов, занимающихся диаrностикой и лечением
рака этой локализации. Возможности диаrностики и морфолоrической верифи
кации рака леrкоrо в стадии Т1 NOMO, вполне удовлетворительные 5 летние pe
зультаты хирурrическоrо лечсния позволяют признать ero диаrностику CBoe
вре енной. В связи с этим целесообразно, чтобы в отчетных документах при
оценке эффективности работы opraHoB здравоохранения учитывали и процент
больных раком леrкоrо, выявленных именно на этой стадии развития.
Заболеваемость дрyrими злокачественными опухолями леrкнх
Статистические данныс о частоте развития друrих злокачественных опухо;ей
леrких в отличие от рака отсутствуют, поэтому проблема первичных злокачествен
ных неЭПителиальных опухолей и апудом леrких до сих пор считается наименее
изучснной в онкопульмонолоrии.
Понятие «первичныезлокачественные неэпителиальные опухоли», подобно по
нятию «рак леrкоrо», собирательное, оно объединяет различные по rистолоrи
ческой структуре, происхождению, клинике, результатам лечения и Проrнозу HO
вообразования. Наиболее полный анализ зарубсжных публикаций по этой
проблеме проводят М. Burt и М. Zakowski в моноrрафии «Thoracic surgery», из
данной в 1995 [. в США под редакцией F. Pearson и соавт.
На современном уровне развития клинической онколоrии к этой MHororpaH
ной rруппе опухолей леrких относят первичные саркомы (мяrкотканные, xoнд
росаркома, остеосаркома), злокачественныс опухоли лимфоидной ткани (болезнь
Ходжкина, неходжкинская лимфома, солитарная экстрамедуллярная плазмоци
тома), карциносарко у, злокачественные опухоли из зародышсвых клеток (Tepa
тома, хориокарцинома), неклассифицируемые саркомы. Среди последних стали
выделять синовиальную саркому (Zeren Н. et а1., 1995; Kaplan М. et al., 1996), ле
rочную бластому (Yousem S. ct а1., 1990; Koss М. et al., 1991) и друrие варианты.
В связи с бурным развитием хирурrии рака лсrкоrо появились публикации, в
которых авторы приводят сведения и о злокачественных неэпителиальных опу
холях (табл. 1.2).
Таким образом, частота выявления первичных злокачественных неэпители
альных опухолей леrких варьируст от 0,4 до 5% к числу больных, оперированных
по поводу злокачествснных опухолсй этой локализации (в среднем около 2%).
Это зависит от Toro, данные о каких опухолях представлены в публикации, по
скольку одни авторы рассматривают только саркомы, друrие все rистолоrичес
Кие типы злокачествеННbIХ неэпителиальных опухолей.
В первой половине хх века соотношение саркомы и рака леrкоro составляло в
среднем 1: 1 О, а в последние roды 1 :50. Это во MHOroM можно объяснить тем, что ранее
мноrие опухоли, расцененные как неэпителиальныс, при перссмотре препаратов peт
роспективно бьUIИ отнесены к rpуппе недифференцированных форм рака леrкоro.
Таблица 1.2. Частота выявления первичных злокачественных неэпителиальных опухолей
у оперированных больных со злокачественными новообразованиями леrких
Авторы. и юд публикации Число Из них
оперированных снеэпителиальными
больных со опухолями
злокачественными
опухолями леrкоrо абс.ЧИСЛО %
Б.С Бабащев (1971) 800 40 5,0
M.r. Ревзис, с.п. rриrорьева (1979) 1445 26 1,8
R. Neumann (1938) 377 16 4,3
А. Clagett и соавт. ( 1964) 1434 23 1,6
К. Rink (1965) 921 18 2,0
А. Kuhn (1967) 784 15 1,9
N. Martini и соавт. (1971) 5714 22 0,4
М. Jacobson, О. Francis (1980) 4360 41 0,96
А. Niezabitowski и соавт. (1987) 220 11 0,5
Р.М. McCormack, N. Martini (1989) 42
Собственные данные ( 1998) 5042 146 2,8
В с е r о... 2 \097 400 1,9
· Приведены данные авторов, имеющих более 10 собственных наблюдений.
Соrласноданным вскрытия, первичные злокачественные неэпителиальные опу
холи леrких обнаруживают у 0,24% умерших от рака леrкоro (Neehren Т. et аl., 1954).
За последние два десятилетия накоплено достаточно большое число клини
'1еских наблюдений, в которых достоверно был установлен rистолоrически под
твержденный диаrноз «первичная злокачественная неэпителиальная опухоль леr
ких». Скрупулезный анализ отечественной и зарубежной литератур 1 позволил нам
найти сведения почти о 1500 больных с такими опухолями, из которых наиболее
часто диаrностировали опухоли лимфоидной ткани (более 600) и первичные cap
комы (около 500), реже карциносаркому (140), бластому леrкоrо (130) и злока
чествеНные дизэмбриоrенетические опухоли леrких (49). Это позволяет дать диф
ференцированную характеристику перечисленных вариантов злокачественных
неэпителиальных опухолей леrких, представить особенности клиники, диаrнос
тики, результаты лечения и факторы Проrноза.
МНИОИ им. П.А. rерцена располаrает наибольшим клиническим опытом
диаrностики злокачественных неэпителиальных опухолей леrких и хирурrичес
Koro лечения больных с данной патолоrией (табл. 1.3).
В мировой литературе имеются сведения 0491 пациенте с первичными capKO
мами леrкоrо, у преобладающеro большинства (469) которых бьши мяrкотканные
саркомы (миоrенные у 150, анrиоrенные у 156, злокачественная фиброзная
rистиоцитома у 42, фибросаркома у 63, нейросаркома у 43, липосаркома
у 13), реже описаны хондросаркома (у 17) и остеосаркома (у 7).
Мы наблюдали 100 больных с мяrкотканными саркомами леrких (табл. 1.4). Эти
данные представлены в сравнении с материалами Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, также располаrающим значительным числом клинических наблюдений.
Таблица 1.3. Частота различных ВИДОВ первичных злокачественных неэпителиальных
опухолей леrких
Опухоль Общее число
абс, %
Саркома 103 70,0
В том числе:
мяrкотканные саркомы 100 68,0
хондросаркома 3 2,0
Злокачественные опухоли лимфоидной ткани 19 12,9
В том числе:
болезнь Ходжкина 1 0,7
неходжкинская лимфома 15 10,2
солитарная плазмоцитома 3 2,0
Карциносаркома 16 10,9
Злокачественная параrанrлиома 2 1,4
Бластома 2 1,4
Неклассифицируемые саркомы 5 3,4
В с е r о.., 147 100,0
На протяжении хх столетия карциноиды леrкоrо также являлись предметом
изучения специалистами различноrо профиля. Термин «карциноид» (karzinos
раковая опухоль, oides сходство) действительно отражает сходство данной опу
холи с раком. Вместе с тем в течение мноrих лет карциноиды неправильно OTHO
сили к доброкачественным опухолям и классифицировали как «аденома» бронха,
что было обусловлено высокой выживаемостью больных после хирурrическоrо
лечения. Однако бурное развитие хирурrии опухолей леrких, наКOILЛение значи
тельноrо числа клинических наблюдений и операционных препаратов позволи
ли установить биолоrические, клинические и морфолоrические особенности этих
опухолей, на основании которых их можно отличить от доброкачественных опу
Холей, а также определить проrноз после лечения.
Поскольку карциноиды составляют 80 90% всех аденом (Перельман М.И. и
др., 1981; Attar S. et al., 1985), статистические сведения об аденомах можно услов
но относить К карциноидам леrкоrо.
В Международной rистолоrической классификации опухолей леrких (ВОЗ,
Женева, 1981) карциноиды отнесенЬ! в rруппу злокачественных эпителиальных
новообразований.
По отношению ко всем пеРВИЧНblМ опухолям леrких частота карциноидов
составляет 1,4% при колебаниях от 0,5 до 4,0%. Количественное соотношение
Между карциноидом и раком леrкоrо варьирует от 1 :50 до 1 :85.
Соrласно современным представлениям, карциноиды относят к rpуппе опу
Холей, исходящих из АРUD систеМbI «<amine precursor uptake decarboxylase»)
нейроэндокринной клеточной орrанизации, основными свойствами которой яв
Ляются синтез, депонирование предшественников биоrеННblХ аминов и их после
Таблица 1.4. Частота выявления rистолоrических вариантов мяrкотканных сарком леrкоrо
rистолоrический вариант Собственные Материалы
данные Метопаl Sloan
Kettering Cancer
Center*
абс. число % абс.ЧИСЛО %
Миоrенные саркомы 39 39,0 21 50
В том числе:
лейомиосаркома 34 34,0 16 38,1
рабдомиосаркома 5 5,0 5 11,9
Анrиоrенные саркомы 32 32,0 3 7,2
В том числе:
злокачественная rеманrиопеРИlIитома 21 21,0 2 4,8
злокачественная rеманrиоэндотелиома 11 11,0 1 2,4
Злокачественная фиброзная rистиоцитома 12 12,0 3 7,1
Злокачественная шваннома 10 10,0 13 30,9
(нейросаркома)
Фибросаркома 4 4,0 2 4,8
Липосаркома 3 3,0
Bcero,. . 100 100,0 42 100,0
* McCormack Р. М" Martiпi N. Primary sarcomas and lymphomas of lung / / Thoracic Surgery,
Frontiersand Uncommon Neoplasms/ Eds. N. Martini, J. Vogt Moykopf. 8t. Louis: с.у. Mosby,
1989. Р. 269.
дующее декарбоксилирование. Клетки этой системы вырабатывают полипептид
ные [ормоны и биоreнные амины (секретин, rастрин, серотонин, кальцитонин,
кинины и др.) И реryлируют тем самым слаженность метаболических процессов
на тканевом и клеточном уровнях. Зрелые дифференцированные клетки, KOTO
рые по своим функциональным, морфолоrическим, иммуноrистохимическим и
ультраструктурным признакам MOryт быть отнесены к АРUD системе, HeKOTO
рые авторы именуют апудоцитами, их предшественники апудобластами, а опу
холи, состоящие из этих клеток, апудомами.
Тщательное изучение ультраструктуры клеток карциноидов и rистолоrичес
ких вариантов рака леrкоrо позволило сделать заключение, что и мелкоклеточ
ный рак rенетически связан с АРUD системой: ВОЗНИкает при опухолевой тpaHC
формации нейроэндокринных светлых клеток типа клеток Кульчицкоrо,
расположенных в толще слизистой оболочки бронхов. R. Paladugu и соавт. (1985)
назвал эту rpуппу нейроэндокринных новообразований опухолями из клеток типа
клеток Кульчицкоrо КСС (Kulchitzky сеВ carcinomas): KCC I соответствуют
типичному карциноиду, KCC 11 атипичному, KCC 1 1 1 мелкоклеточному раку
леrкоrо. Взаимоотношения между этими типами апудом окончательно не YCTa
новлены: одни авторы считают карциноид леrкоrо более «доброкачественной»
формой овсяноклеточноro рака, друтие полаrают, что атипичный карциноид за
нимает промежуточное положение между типичным карциноидом и мелкокле
точным раком леrкоrо (Weissberg О., 1995).
2. ОСНОВНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЛЕrких
Полноценность научной информации и сравнительноro анализа результатов
клинических наблюдений, получаемых в различных медицинских центрах, зави
сит от aдeKBaTHOro использования мноroчисленных классификаций, их сопоста
вимости и соизмеримости критериев, положенных в основу этих классификаций.
Основными классификациями злокачественных опухолей леrких являются кли
нико анатомическая, rистолоrическая, по стадиям и Международной системе
TN М, которые по мере накопления опыта постоянно совершенствуются.
Систематизация злокачественных опухолей может основываться на различ
ных показателях, включающих их нозолоrическую принадлежность, Степень зло
качественности, распространенность процесса и др., которые учитывают при пла
нировании адекватной лечебной тактики и проrнозировании течения заболевания.
К сожалению, создание новых и модернизация старых классификаций без соблю
дения обязательноro условия использовать одну из них приводят К тому, что cpaB
нительный анализ данных, полученных разными коллективами и отдельными
авторами, становится невозможным.
Следует добавить, что в настоящее время отсутствуют удовлетворяющие COBpe
менным требованиям классификации некоторых опухолей, например злокачествен
ных неэпителиальных (включая саркомы) и карциноидов леrкоrо, не освещены
вопросы их клинико морфолоrической сущности и степени злокачественности, что
обусловливает разноречивость терминолоrии и мнений относительно лечебной тaK
тики и проrноза болезни.
Мноrолетний опыт МНИОИ им. П.А. [ерцена позволяет на основании pe
зультатов собственных наблюдений и данных литературы предложить концепцию
ОТносительно основных классификаций в онкопульмонолоrии.
Понятие «раклеrкоrо» впервые появилось во Франции в 1839 [. и бьшо OKOH
чатсльно признано к началу ХХ века. В современном пони мании этот термин
может быть использован для обозначения только эпителиальных злокачествен
ных опухолей. Они Moryт возникать из бронхов и леrочной паренхимы брон
ХИальный и паренхиматозный рак. Долrое время термин «рак бронха» применя
ли для обозначения центральноrо поражения, «рак леrкоrо» периферическоrо
раКа. В 20 x [одах ХХ столетия укоренилось мнение, что опухоль может возни
кать только из клеток эпителия бронхов и бронхиол, поэтому в литературу BO
wел термин «бронхоrенный раю). Ero до сих пор широко используют в названи
ях публикаций на немецком языке «bronchialkarzinom», французском «cancer
bronchiquc» и анrлийском «bronchogenic carcinoma». Таким образом, термины
«раклеrКОl'О», «рак бронха» и «бронхоrенный рак» по существу обозначают одно
и то же заболевание. Нам представляется целесообразным оставить, как в США,
Великобритании и Японии, термин «рак леrкоrо», остальные синонимы явля
Ются подчиненными.
В последние десятилетия бьшо доказано, что рак может развиваться и из пнев
моцитов, выстилающихлеrочные альвеолы, бронхиолоальвеолярный рак. Сей
час это общепринятый термин, обозначающий особую форму периферическоrо
железистоro рака леrкоrо. ОН имеет около 30 синонимов, предложенных морфо
лоrами, клиницистами и рентrенолоrами: «злокачественная аденома», «aдeHOMa
тоз леrких», «раковый альвеолит» и др.
Аналоrична судьба термина «опухоль Панкоста». Еще в ] 838 r. E.S. Hare описал
опухоль верхушки леrкоro, сопровождающуюся болевым синдромом в связи с пора
жением HepBHoro плечевоro сплетения. В ]924 [. рентrенолоr Н.к. Pancoast описал
ряд рентrcнолоrических и невролоrических симптомов, наблюдающихся при опухо
левых процессах в верхней апертуре rpудной клетки: тень в верхушкелеrкоrо с разру
шением верхних ребер, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков,
невролоrическая симптоматика, обусловленная прорастанием опухоли через купол
плевры с поражением плечевоro сплетения и симпатическоro нерва (боли в плече
вом суставе и плече, проrpессирующая атрофия МЫшц дистальных отделов предпле
чья и синдром Бернара rорнера). Первоначальноон обозначил заболевание как «апи
кальная опухоль rрудной стенки». В 1931 [. L.A. Tobias описал подобный
невролоrический синдром при раке леrкоrо, после чеro Н.к. Pancoast изменил пер
воначальный термин на «опухоль верхней борозды леrкоro», который широко ис
пользуют в анrлоязычной литературе. В отечественной литературе целесообразно co
хранить термин «рак верхушки (1 cerмeнтa) леrкоrо с синдромом Панкоста».
В отечественной и зарубежной литературе карциноиды леrкоrо до сих пор
описывают под разными терминами: «злокачественный карциноид», «полузло
качественный карциноид», «метастазирующий карциноид», «малиrнизированная
аденома», которые отражают лишь клинические особенности и возможное тече
ние заболевания. Раньше карциноиды действительно относили кдоброкачествен
ным опухолям на основании высокой выживаемости больных после хирурrичес
Koro лечения. Однако в Международной rистолоrической классификации
опухолей леrких ] 98] r. карциноиды включены в rpуппу злокачественных OIIYXO
лей с выделением типичноro и атипичноro вариантов. Следовательно, в клини
ческом диаrнозе следует писать «карциноид» соответствующеro отдела леrкоrо с
обязательным отражением ero варианта.
Такова же ситуация с термином «первичные злокачественные неэпителиальные
опухоли леrких». Это собирательный термин, объединяющий клинически по разно
му протекающие заболевания (саркомы, злокачественные лимфомы и др.). Следует
признать неправильным, как это нередКО бывает в названиях статей, объединять все
морфолоrические rpуппы этих опухолей общим термином «саркомы леrких».
2.1. Клинико анатомическая классификация
Симптомы рака леrкоro и ero правильная диаrностика в значительной степени за
висят от анатомической локализации первичной опухоли (в том или ином отделе брон
хиальноro дерева, в паренхиме ) и характера ее роста относительно просвета бронха.
Различают центральный рак леrкоrо, возникающий в крупных бронхах (rлав
ный, долевой, промежуточный, сеrментарный), и периферический, исходящий
из ветвей субсеrментарных бронхов или локализующийся в паренхиме леrкоrо.
В отечественной литературе обычно применяютклинико анатомическую клас
сификацию рака леrкоrо, прсдложенную А.Н. Савицким (] 957).
Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой;
в) разветвлснный.
Периферический рак:
а) круrлая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки леrкоrо (Панкоста).
Атипичные формы, обусловленные особеНIIОСТЯМИ метастазирования:
а) мсдиастинальная;
б) милиарный карциноматоз и др.
ПриведеIIная клаССИфИКaIЩЯ не теряет практичсскоrо значения и в настоя
щсс время, хотя мноrие меЖДУIIародныс классификации не предусматривают по
добllОЮ делсния ОIIУХОЛСЙ.
Накоплснный коллективный клинический оныт подтверждает целесообраз
ность применсния клинико аllатомичсской классификации. При этом преждс вссю
следует сшс раз ОIIрсделить содсржание понятий «центра.пьная» И «периферичес
кая» опухоль леrкоrо. Мы убеждеIIЫ, что эти понятия должны отражать не столько
топоrрафию опухоли в той ИЛИ иной ЗОIIС лсrкою, сколько ес клинико анатоми
'rескую характеристику. Например, вопреки СЛОЖИВIIlИМСЯ стереотипам относитель
110 ИСХОЛllоrо развития саркомы только из lIареllХИМЫ лсrкоrо, а карциноида пре
имушественно из стенки крупных бронхов, в 19,2% наших наблюдений саркомы
;rerKoro были центральными и 20% карциноидов периферическими опухолями.
Важно подчсркнуть Зllачимость выделения пнсвмониеподобноrо варианта
Ilсрифсрической опухоли, при дифференциальной диаrностике которою особенно
часто допускают ОIlIибки. Наши данныс свилетсльствуют, что er'o чаще выявляют
у больных БРОIIхиолоальвеолярным раком.
Разработка IIроблемы рентrеrlOнеrативною рака показала несостоятельность
оrраничения центра..тJЬНОЙ формы опухоли cer'MellTapHbJM бронхом. Среди боль
ных РСН1Тснонсrативным начальным раком, Т.е. пред и микроинвазивным, у
13,3% ОIlУХОЛЬ локализовалась в IIределах субсеrмснтарноrо бронха, но по всем
характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести
больным этой rруппы раликальное эндоскопическое лечение с хорошими OTдa
ленными резулыатами.
Принимая во вниманис сложность дооперационной дифференциальной ди
аl'НОСТИКИ периферическOI'О и цснтралыlOЮ перибронхиалыюrо рака субсеrмен
ТарнО!'о БРОIIха, Т.е. опухолей, обусловливающих появлсние на peHTreHorpaMMax
узловою образования в средней зонс леrкоrо, считаем оправданным выделение и
CTporoe отнсссние рентrснонеrативных опухолей бронхов этоrо порядка к цeHT
ра.аьной форме, поскольку по характеру лечсния они являются таковыми.
Таким образом, с соврсменных позиций можно прсдложить следуюший вари
ант клинико анатомической классификации, использусмый при всех морфолоrи
'rеских типах злокачественных опухолей лсr'коrо.
1. Центральная форма опухольсубсеrментарноrо, cerMeHTapHoro, долево
[о, rлавноrо бронхов.
Н. Псриферическая форма опухоль паренхимы ЛСJ'коrо.
,Н. Мсдиастинальная форма множественное метастатическое поражение
внутриrpудных лимфатических узлов без устанонленной локализации пер
вичной опухоли В леrком.
IV. Диссеминированная форма множественное поражение леrких без YCTa
новленной локализапии первичной опухоли (карциноматоз леI'КИХ) в дpy
rих opraHax.
Мноrочисленные классификации друrих авторов включают варианты забо
левания, связанные с прорастанием opraHoB или с отдаленными метастазами, что
не позволяет выработать нравильную диаrностическую и лечебную тактику. Oд
нако большинство исследователей признают целесообразность выделения цeHT
ралI>ноrо и периферическоrо рака, поскольку клинико рентrенолоrическая и эн
доскопическая картина при этих формах значительно различается.
В клинике часто приходится наблюдать типичную рентrенолоrическую карти
ну периферическоrо рака одновременно со своеобразными эндоскопическими при
знаками поражения cerMeHTapHoro, долевоrо и даже rлавноrо бронхов. В подобных
случаях употребляют термин «периферический рак леrкоrо с централизацией».
Во всех статистических разработках с первых лет интенсивноrо изучения рака
леrкоrо преобладал центральный рак, частота KOToporo доходила до 80%. ПО CBOД
ным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак леr
Koro встречается в среднем в 71,8%, нериферический в 28,2% случаев.
В носледние rоды отмечается более высокая частота выявления перифери
ческоrо рака леrКОI'О, особенно у оперированных больных по сравнению с неопе
рированными или общим числом обследованных. По атериала ОНЦ РАМН,
центральный рак диаПIOстирован у 67% впервые обратившихся больных раком
леrкOI'О, периферический у 33%, в то время как после операции центральная
форма рака установлена у 53%, периферическая у 47% больных. По данным
МНИОИ им. П.Л. repHeHa, центральный раклеrкоrо наблюдался у 62,5%, пери
ферический у 37,5% больных. Среди оперированных до 19751'. частота выявле
ния периферическоrо рака ДОСТИI'ла 45,9%. В 1980 1993 П'. центральный рак ди
аПIOстирован у 47,1 % оперированных больных и периферический у 52,9%.
Одинаковую частоту обеих клинико анатомических форм рака леrкоrо можно
объяснить улучшение выявляемости ранних стадий заболевания, особенно при
периферическом раке.
Соотношение центральноrо и нериферическоrо рака леrкоrо у ужчин и жен
щин различно. Среди всех наблюдавшихся нами больных соотношение ужчин и
женщин бьию примерно 8: 1. Несмотря на значительное увеличение заболеваемости
раком леrкою срели женщин, по прежнему прослеживается тенденция к преоблада
нию ужчин среди больных с данной патолоrией. Если в 1960 1980 rr. соотношение
мужчин и женщин равнялось9: 1, то в последующие rоды 10,9: 1. При центральном
раке леrкоrо оно составило 11,7: 1, а при периферическом только 6,1: 1. Централь
ный рак наблюдается у 64,2% мужчин и у 48,3% женщин. В 90 x [одах в России COOT
ношение мужчин и женщин среди больных раком леrКОI'О СОСТ'dВЛЯЛО 6: 1.
Правое леI'кое поражается несколько чаще (56%), че левое (44%). Опухоли
локализуются преимущественно в верхних долях леrких.
При периферическом раке в 70 88% случаев онухоль имеет вид шаровидноrо
образования, локализующеrося в леrочной паренхиме. При такой узловой форме
рака опухоль не имеет капсулы, часто раСПОЛaI'ается в плащевой зоне. При суб
плевральной локализации опухоли IIлевра над ней утолщена, в центре имеется
l1упкообразное втяжение. Если в этом меете имеются сращения и опухоль фикси
рована. то она прорастает париетальную плевру, фасцию, межреберные мышцы,
ребра, вызывая их деструкцию.
Полостная форма периферическоrо рака леrкоrо встречается редко (в 2 5%
случаев). Некроз и распад в центре обычно наблюдаются при диаметре ОПухоли
более 5 см. Стенки полости имеют разную толщину из за буrристости их BHyт
рснней поверхности. Крайне редко полость связана с просветом одноro из брон
хов среднеrо калибра, не содержит жидкости. Недостаточное кровоснабжение
создает условия для распада леrочной ткани с разрушением стенки сосудов и Воз
никновения кровотечения.
Пневмонuеnодобный раК наблюдается у 3 5% больных. Он имеет вид инфиль
трата в леrочной паренхиме без четких rраниц. Распространение опухоли Проис
ходит по альвеолярным хода\1 и бронхиолам. Макроскопически такой рак, чаще
бронхиолоальвеолярный, напоминает пневмонию.
Бронхuолоальвеолярный рак (БАР) классифицируют как высокодифференци
рованную аденокарциному леrкоrо, которая обычно локализуется в перифери
ческих отделах леrкоrо и характеризуется внутриальвеолярным ростом, причем
а.,1ЬВСОЛЫ служат стромой.
Накопленный нами клинический опыт позволяет предложить следующую
к л и н и к o a н а т о м и ч е с к у ю к л а с с и Ф и к а Ц и ю БАР.
Локализованная форма.
1.0дноузловая.
2. Пневмониеподобная.
Распространенная форма.
1. М ноrоузловая.
2, Диссеминированная.
Важное значение в характеристике центральноrо рака леrкоrо имеет особен
ность роста опухоли.
Экзофuтный (эндобронхиальный) рак характеризуется ростом опухоли в про
свет бронха. При этом опухоль чаще Bcero имеет вид полипа, поверхность ее буr
ристая, полностью лишена нормальноrо эпителия.
Эндофuтный (экзобронхиальный) рак характеризуется преимущественным
ростом опухоли в толщу леrочной паренхимы. При этой форме роста проходи
\10Сть бронха в течение длительноro периода времени сохранена.
Разветвленный рак с перибронхиаЛЬНЫ\1 ростом опухоли характеризуется муфто
образным расположением опухоли BOKpyr бронха. Опухоль как бы повторяет ero очер
тания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая ero просвет.
На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преоб
.'lаданием Toro или иноrо компонента. Точно установить характер роста опухоли
ТОлько на основании клинико рентrенолоrических и бронхолоrических данных,
без Изучения препарата, полученноro во время операции или патолоrоанатоми
ческоrо исследования, чрезвычайно трудно. В связи с этим характер роста опухо
ли, установленный морфолоrом при изучении макропрепарата, должен найти
ОТражение в окончательном морфолоrическом диаrнозе. rлавную роль в ycтaHOB
лении последнеrо иrpает указание на клинико анатомическую форму опухоли
центральная или периферическая.
Медuастuнальная форма рака характеризуется \1стастазами в лимфатических
узлах средостения при невыявленном первичном очаrе рака. Обычно поражают
Ся верхние И нижние (бифуркаuионные) трахеобронхиальные и паратрахеальные
лимфатические узлы. Поражение может быть OДHO или двусторонним. Первич
НЫй очаr иноrда не удается обнаружить даже на вскрытии.
Первuчный карцuноматоз это двусторонний рак леrких в виде множествен
ных узелков различноro размера.
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли леrких, подобно немел
коклеточному раку этой локализации, целесообразно делить на центральные и
периферические. Наш клинический опыт диаrностики и лечения более 150 боль
ных с подобными опухолями позволяет предложить следующую к л и н и к о
а н а т о м и ч е с к у ю к л а с с и Ф и к а Ц и ю.
Центральная форма.
1. Эндобронхиальная.
2. Перибронхиальная.
3. Смешанная.
Периферическая форма.
1. Одноузловая.
2, Мноrоузловая.
3. Пневмониеподобная (инфильтративная).
4. Множественные пневмониеподобные инфильтраты.
От немелкоклеточноro рака леrкоrо эти опухоли отличаются тем, что чаще, у
81 % больных, развивается периферическая клинико анатомическая форма, из них
узловая у 60% и пневмониеподобная у 21 %. У 78,6% больных бронхи были
интактными, а у 21 ,4% установлена централизация опухоли с прорастанием в cer
ментарный или долевой бронх.
Наиболее характерным типом роста центральных опухолей являлся эндоброн
хиальный (66,6%), реже отмечался смешанный (14,8%) и перибронхиальный
(18,5%). Новообразования локализовались в долевом (52%), cerMeHTapHOM (33,5%)
и субсеrментарном (14,8%) бронхах. В 3 (11,1 %) наблюдениях опухоль исходила
из rлавноro или промежуточноrо бронха.
Прорастание первичной опухоли в соседние структуры и opraHbI констатиро
вано у 31,9% больных. Наиболее часто в патолоrический процесс были вовлече
ны париетальная плевра, пери кард, маrистральные сосуды корня леrкоrо и cpe
достения, диафраrма.
Среди находившихся под нашим наблюдением больных J1ИЦ мужскоro пола
было 56,9%, женскоro 43, 1 %, а их соотношение равнялось 1,3: 1, что значитель
но отличается от аналоrичноrо показателя при раке леrкоrо 8: 1.
Соотношение центральной и периферической форм злокачественных неэпи
телиальных опухолей леrкоrо у мужчин и женщин примерно одинаковое.
В отличие от немел коклеточноrо рака первичные злокачественные неэпители
альные опухоли леrкоrо чаще развиваются у пациентов более молодоrо возраста:
средний возраст больных составил соответственно 58,5 и 43,5 roда, что на 15 лет
меньше. Следует отметить, что каждый третий пациент (34%) был моложе 40 лет. В
возрасте до 40 лет было 45,2% женщин и 25% мужчин. Наоборот, в возрасте 60лети
более мужчин в 3 раза больше, чем женщин, соответственно] 8,8 и 6,3%. Исклю
чением являются больные с карциносаркомой, при которой их возраст, частота
выявления у мужчин и женшин , соотношение центральной и перифсрической форм
заболевания не отличаются от таковых при немелкоклеточном раке леrкоro.
Локализация злокачественных неэпитеЛИaJIЬНЫХ опухолей в леrких и их дo
лях существенно не отличается от таковой при немелкоклеточном раке леrкоrо.
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли чаще локализуются в пра
вам леrком (55,6%), одинаково часто поражая верхние и нижние доли. У 5 паци
Pt..J"ТI"'\D nrnТVnПL U!::tlVl"\rY1Arт!::tlI""L R rnЯR1-I'nМ nnl\J.,:[yp: v nJ...ТЛ() Т()ТЯПJ...н()е П()ПЯЖ НИ 1ТР..rК()r()
а у 2 больных диаrностировано билатеральное поражение леrких (мноюузловая
фор\iа саркомы).
Важное значение в характеристике опухоли имеет особенность ее роста экзо
фитная с эндобронхиалыlмM ростом, эндофитная с экзобронхиальным ростом и
опухоль смешанноro роста с преобладанием тою или иною компонента. Точно yc
тановить характер роста только на основании клинико рентrенолоrических и брон
ХО;lOшческих данных без учета результатов изучения препарата, полученною во
прС\iЯ операции, и патолоroанатомическою исследования чрезвычайно трудно.
Следует отметить, что в отличие от рака леrкоrо периферические злокачествен
выс неэпителиальные опухоли, включая пневмониеподобные формы, встреча
ются преимущественно при ЛИ\iфомах, реже прорастают в бронхи. Эти опухоли
раздвиrают бронхи, в связи с чем результативность бронхолоrическоrо исследо
вания значительно меньше, чем при раке леrкоrо.
При каРЦИНОИДНЫХ И доброкачественных ОПУХОJ1ЯХ леrкиx также целесообразно
различать пентральную и периферическую клинико анатомические формы, опре
llсляющие принципиальные отличия в к.пинической картине, методах исследова
IIИЯ и оперативных вмешательствах. Эти опухоли чаше локализуются в крупных
бронхах. В зависимости от направления роста по отношению к стенке бронха раз
личают эндобронхиальные, экзобронхиальные и смешанные опухоли. rлубина pac
положения и величина периферической опухоли определяют вариант операции.
Карциноиды в 90% случаев центральные. Эти опухоли MOryт прорастать меж
хряшсвую перемычку, распространяться перибронхиально в виде узла в сторону
паренхимы леrкою, приобретая вид айсберrа или rантелей.
Частота пентральных доброкачественных опухолей, по нашим данным, co
ставляет в целом 29,3%, причем за период с 1949 по 1967 r. 44,7%, а за последние
три десятИЛСТИЯ 12,7%. Среди больных, оперированных по поводу опухолей леr
КИХ, доброкачественные опухоли выявлены у 5 7% (Перельман М.И. и др., 1981;
Трахтенберr А.Х. И др., 1998; Kaiscr L., BavariaJ., 1995). Средний возраст больных
40,2 [ода, что на 18 лет меньше аналоrичноrо показателя при раке и на 3 юда
при саркоме леrкоrо.
2.2. Морфолоrическая характеристика опухолей
в основе современных I'истолоrических классификаций опухолей леrких ле
жит СИС'rематизация, предложенная А. И. Абрикосовым (1947). Так, в 1967 [. воз
опубликовала Международную rистолоrическую классификацию опухолей леr
КИх. Соrласованная на международном уровне, она давала возможность онколо
raM всех стран сопоставлять данные и облеrчила сотрудничество между ними.
Для TOro чтобы привести классификацию в соответствие с современными дaH
НЫМИ, в 1977 r. под эrидой воз было проведено консультативное совещание для
обсуждения критических замечаний и результатов практическоrо применения
классификации, предложенной в 1967 [. Был разработан исправленный вариант,
который Воз опубликовала в 1981 [. Эта классификация содержит цифры MOp
фолоrическоrо кода Международной классификации болезней в онко оrии
(МКБО)I и Систематизированной медицинской номенклатуры для опухолепо
JlОбных поражений (SNOMED)2.
,
, Международная классификация болезней в онколоrии. ВОЗ, Женева. 1976.
- Colleg e of American Pathologists. Systematized nomenclaturc ofmcdicine. Chicago, IL, 1976.
МЕЖДУНАРОДНАЯrистолоrИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛЕrкиХ
(ВОЗ, ЖЕНЕВА, 1981)
1. Эпителиальные опухоли
А. Доброкачественные
1. Папиллома 8050/0*
а) Плоскоклеточная папиллома 8052/0
б) Переходно клеточная паПи"'1лома 8120/0
2. Аденома 8140/0
а) Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) 8940/0
б) Мономорфная аденома 8946/0*
в) Друrие типы
Б. Дисплазия
Рак in situ
В. Злокачественные
1. ПлоскоклеТОЧIIЫЙ рак (эпидермоидный рак)
а) веретоноклеточный (плоскоклеточный) рак
2. Мелкоклеточный рак 8041/3
а) Овсяноклеточный рак 8042/3
б) Рак из клеток промежуточноrо типа 8043/36
в) Комбинированный овсяноклеточный рак"
3. Аденокарцинома 8140/3
а) Ацинарная аденокарцинома 8550/3
б) Папиллярная аденокарцинома 8260/3
в) Бронхиолоальвеолярный рак 8250/3
[) Солидный рак с образованием слизи 8230/3'
4. КРУlIноклеточный рак 8012/3
а) rиrантоклеточный рак 8031/3
б) Светлоклеточный рак 8310/3
5. Железисто плоскоклеточный рак
6. Карциноидная опухоль 8240/3
7. Рак бронхиальных желез
а) Аденокистозный рак 8200/3
б) Мукоэпидермоидный рак 8430/3
в) Друrие типы
8. Друrие
74000
8070/2"
8070/3
8074/3
8560/3
11. Опухоли мяrких тканей
111. Мезотелиальные опухоли
А.' Доброкачественная мезотелиома
Б. Злокачественная мезотелиома
1. Эпителиальная 9052/3
2. Фиброзная (веретеноклеточная)
3. Бифазная 9053/3
9050/0
9050/3
9051/3
IV. Друrие типы различных опухолей
А. Доброкачественные
Б. Злокачественные
1. Карциносаркома
2. Леrочная бластома
3. Мсланома 8720/3
4. Лимфомы 9590/3
5. ДРУI"ие
8980/3
8981/3
V. Вторичные опухоли/6 Д
VI. Неклассифицируемые опухоли 8000/ e
VH. Опухолеподобные поражения
А. raMapToMa 75500
Б. Лимфопролиферативные поражения'"
В. «Опухолька» (tumourlet) 8041/0'
r. Эозинофильная rpанулема 7786/0
Д. «Склсрозирующая» rеманrиома 8832/0
Е. «Воспалительная» псевдоопухоЛI> 7682/0
Ж. Друrис
* Цифры являются коловыми Но:\!срами МОРфО;lOrи'lССКОЙ классификаl1ИИ МКБО и
SNOMED.
· Плоскокпеточный рак in situ,
(,
Мслкоклсточный рак, всрстеНОКJlСТОЧНЫЙ тип.
· Кодирование :\!ножественное, наIIример овсяноклето'lНЫЙ (8042/3) и плоскоклеточный
(8070/3) рак.
, Кодируется как солидный рак.
,1 Код СПСl1иалЫIOI'О тина (см. М КБО).
:Д;IЯ доброкачсствснных ОIIухолей /0; для злока<Iсственных опухолей /3.
Пссвдолимфома 72290; лимфоидный rранулематоз 44710.
, «Опухолька» лоброка'lеСТВСlIная 8041/0; «опухол ька» друrих указаний 8041/1.
Определение приведеНl IbIX в классификации типов опухолей основано на резуль
татах световой микроскопии, что позволяет обеспечить как можно более широкое их
Применение во всем мире. Использование более сложных методов исследования, Ta
Ких, как электронная микроскопия, иммуноrистохимические исследования и Bыpa
щивание культуры тканей, может дать неоценимую дополнительную информацию о
rистоrенезе, степени и направлении дифференциации и др. Однако использование
общепринятых методов при классифицировании опухолей в соответствии с настоя
щей схемой обеспечивает получение сопоставимых данных.
Термин «опухоль» унотребляют как синоним термина «неоплазма». Опреде
ление «опухолеполобный» применяют для обозначения процесса, клинически или
МОРфОJIоrически схожеrо с опухолевым, но отличающеrося от нею по биолоI"И
чески м признакам. Опухолеподобные поражения включены в настоящую клас
сификацию в связи с важностью проведения дифференциальной диаrностики
ежду ними и опухолями и отсутствием в некоторых случаях четкой rраниоы меж
ду новообразованиями и заболеваниями неопухолевой природы.
В классификаоии сохранены наиболее принятые в настоя шее вре я тер.\lИ
ны, синонимы указаны в скобках.
В IIредисловии ко второму изданию наllисано, что «безусловно, следует учиты
вать тот факт, что классификаоия отражает современный уровень знаний и 110 мере
их накопления в представленную cxe y будут вноситься из енения». Накоплен
ный оrромный клинический опыт показал, что наиболее часто наблюдаются четы
ре rистолоrических типа рака леrкоrо: плоскоклеточный рак, адснокароинома, еJI
коклеточный рак и крупноклеточный рак (Travis W.D. et al., 1995). Среди них
выделены Сllсцифические IIОДТИIIЫ опухолей, напри ер БРОНХИОJlоальвеолярный
рак вариант желеЗИСТОI'О. Впервые к злокачественным опухолям отнесены Kap
циноиды. Широкая дискуссия о возможных ПОДТИllах злокачественных эпители
альных Оllухолей представлена в lIубликациях последних лет (Mackay В. et al., 1991;
Oail О.Н., Hammar S.P., 1994; Saldana M.J., 1994; Colby Т-У. et al., 1994).
2.2.1. Злокачественные эпителиальные опухоли (рак) леrкоrо
Значимость Международной rистолоrической классификации Оllухолей леr
ких заключается в достаточно четком определснии критериев каждоrо типа и под
типов опухолсй, что на IIрактике IIОЗВОЛЯСТ дифференцировать их с большей YBe
рснностью. При интерпретапии характера роста опухоли учитывают как
направление, так и степеньдиффереIIЦИРОВКИ клеток, а такжс воз ожность cocy
ществования клеток с низкой и болес высокой стеllСНЬЮ дифференцировки.
Отсутствие единоrо lIодхода к опрсделению I'истолоrическоrо типа нередко
усложняет оцснку отдаленных результатов лечения рака леrкоrо в зависимости от
степсни дифференцировки клеток опухоли. Этот критерий учтен в rистолоrичес
кой классификации рака леrкоrо, предложенной Н.А. Краевски и И.r. Ольхов
ской(l969,1982).
1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
а) высокодифференцированный;
б) умеренно дифференцированный;
в) малодифференцированный.
11. Мелкок"lеточный рак:
а) овсяноклеточный, всреТСНОКJIстоtIНЫЙ;
б) плео орфный.
111. Аденокарцинома:
а) ВЫСОКОJl.ифференцированная;
б) умеренно дифференцированная;
в) маЛОJl.ифференцированная;
r)бронхиолоальвеолярная.
IV. Крупноклеточный рак:
а) rИI'антоклеточный;
б) светлоклеточный.
У. Смещанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мел
коклеточный и т.д.).
Разделсние опухолей 110 морфолоrическим типам в достаточной мере условно,
поэтому, возможно, наблюдается столь разное клиничсское течение опухолсй с
одинаковой rистолоrической структурой. Рак может исходить из различных зачат
ков и дифференцироваться в одном направлении. В то же время предполаraют Ha
личие единой клетки предшественницы, малиrнизация которой приводит к раз
витию любоrо типа рака леrкоrо плоскоклеточноrо (в основном центральноro),
аденокарциномы (в основном периферической) и, вероятно, мелкоклеточноroрака.
В настоящее время существуют две теории происхождения мелкоклеточноro
рака леrкоrо: эктодермальная из плюрипотентных клеток базальных слоев эпи
телия бронхов и нейроэктодермальная из клеток невральноrо зачатка, Т.е. из
клеток АРUD системы (Краевский Н.А. и др., 1985).
С клинической точки зрения типы рака леrкоro различают по темпу роста и
ПрOl"нозу. Медленнее Bcero развивается дифференцированный плоскоклеточный,
или железистый, рак, быстрее недифференцированный. Плоскоклеточный рак
лerкоro характеризуется более вялым течением. Аденокарцинома также развива
ется сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и
I"e aTOreHHoMY метастазированию. Недифференцированные формы рака леrкоrо
характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфоrенным и paH
ним rемаТОI'енным метастазированием.
у мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68,1%), аденокарцинома раз
вивается редко (9,1 %). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще, и на
ее долю приходится 35 40% больных раком леrкоrо. При среднем соотношении
заболевших раком леrКОI'О мужчин и женщин 8,0: 1 при плоско клеточном раке это
соотношение составляет 14,8: 1, при недифференцированном 11,2: 1, а при aдe
нокарциноме только 2,1: 1.
Выражена зависимость между возрастом больных и частотой развития OCHOB
ных rистолоrических форм рака леrкоrо. В возрасте до 40 лет у 55,8% больных
наблюдается ПJIоскоклеточный рак и самая высокая частота железистоro и He
дифференцированноrо рака (16,3 и 27,9% соответственно). С возрастом увеличи
вается частота развития плоскоклеточноrо рака и реже наблюдаются более злока
чественные формы. Так, в возрасте более 60 лет перечисленные rистолоrические
Структуры рака наблюдаются соответственно у 77 ,6, 5,5 и 16,7% больных.
Таким образом, несмотря на большое количество rистолоrических вариантов
рака леrкоrо, на современном этапе можно достаточно четко разrpаничить их по
направлению и уровнюдифференцировки клеток. Правильностьдиаrноза во MHO
[ом зависит от квалификации и опыта патолоroанатома.
r истолоrическая характеристика будет неполной, если не упомянуть о фоновых
предраковых изменениях бронхиальной стенки, иrpающих важную роль в патоreне
зе рака леrкоrо. Выявление подобных изменений помоraетустановить исходную точку
POC'f'd опухоли, дифференцировать первичный раклеrкоro от метаcrазов и проrнози
РОвать развитие первично множественных опухолей или рецидива.
В наибольшей степени изучены предраковые изменения, на фоне которых
раЗВивается плоскоклеточный рак, так как в последнее время все чаще обнаружи
вают самые ранние, начальные этапы злокачественноro роста.
Дисплазия эпителия чаще возникает в области разветвления бронхов, на так
называемых шпорах. На отдельных участках дисплазия переходит в предынва
З!1ВНЫй рак (carcinoma in situ), что МОРфОJIоrически выражается в нарастании кле
ТОчной атипии, появлении большоro количества митозов, причем во всех слоях
ЭПителиальной выстилки. При выявлении подобной картины, особенно в биопсий
ном материале, следует более пристально изучить имеющийся материал, сделать
дополнительные срезы с нелью выявления микроинвазии рака. Важность такой
находки заключается в том, что она влияет на определение стадии процссса и даль
нейшую лечебную тактику, По нашим данным, даже микроинвазивный рак MO
жет дaBaТi> реrионарные метастазы (рис, 2.1).
В последней Международной rИСТОЛОI"ической классификации опухолей леr
ких (ВОЗ, 1999) выделены IIредынвазивные заболевания при друrих I"истолоrи
ческих типах рака,
1.2. Предынвазивные заболевания
1.2.1. Плоскоклеточная дисплазия carcinoma in situ
1.2.2. Атипическая аденоматозная rиперплазия
1.2.3. Диффузная идиопатическая леrочная нейроэндокриноклеточная I"И
перплазия
При патолоrоанатомическом исследовании резецироваННОI"О препарата, KpO
ме rистолоrической структуры онухоли, ее размеров и характера роста, наличия
метастазов во внутри [рудн ых ЛI1\1фатичеСКI1Х узлах, необходимо установить, име
ются ли опухоль по краю резецироваШlOrо opraHa и инвазия ее в кровеносные
или лимфатические сосуды, находится ли опухоль только внутри капсулы лим
фатическоrо узла или распространяется на окружающую ткань. При положитель
ных ответах на эти вопросы проrноз заболевания ухудшается.
2,2.1,1, Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный высокодифференцированный рак представлеil КРУIIНЫМИ HO
лиrональными или шиповидными клетками, наlIО'vlинающими клетки покров
llOro эпителия, расположенные в виде ячеек и тяжей. Цитоплазма хорошо BЫ
ражена, ядра ОКРУI"лые с четкими ядрышками. Выражены стратификация и
базальная ориентация клеток, оБилыlее развитие стромы lIexapaKTepHo. Важ
ная отличительная черта образование кератина с фОР'vlированием poroBbIx
«жемчужин» (рис. 2.2).
Плоскоклеточному умеренно дифференцированному раку свойственны больший
ПОЛИМОрфИЗ\1 клеток и ядер, значитсльное количество ми'roзов, определяются
тяжи и ячейки клеток с характерной слоистостью, Характерно наличие межкле
точных 'vIостиков и кератина в некоторых клетках (рис. 2.3).
Плоскоклеточный малодифференцированный рак представлеll полиморфными
полиrоналЫIЫ\1И клетками, иноrда несколько ВЫТЯНУТЫ\1И. Ядро веретенообраз
ное или окруrлое, \1HOrO митозов. Стратификация и базальная ориентация почти
утрачены. Кератин встречается лишь в отдельных клетках. Строма хорошо разви
та. На различных участках опухоли можно обнаружить клетки веретеноклеточно
[о рака (рис. 2.4).
Веретеноклеточный рак вариант плоскоклеточноrо рака бифазноrо CTpoe
ния, обусловлеШlOrо наличием компонеllта, идентифицируемоrо как плоскокле
точный рак, и веретеноклеточноrо компонента, возникающеrо из плоскоклеточ
Horo. Веретеноклеточный компонент характеризуется саркомоподобным
строением, часто с выраженным клеточным полиморфизмом и наличием атипич
ных митозов. Нередко веретеноклеточный компонент смешан снеопухолевыми
соединительнотканными клеточными элемснтами. При исследовании указанных
Рис. 2.1. Микроинвазивный рак слизистой оболочки бронха.
(J участок на'IaJlа инваЗИВllоrо роста I1ЛОСКОКЛСТОЧIIОro рака; б микрометастаз микроинвазивноro
рака в БРОНХОПУЛЬМОllалЫIЫЙ JlимфаТИ'IССКИЙ узел. Окраска rсмаТОКСИЛИIIОМ и эозином. х 200.
..
_ ." t .. .. , .
... "- ... .. t - "
. -: .\. ",. %"' '" , ,-.
1Ii .-,.,... .. · "',,' , ,. 1 .. ,
.' ".. ....J.. .\ , "' · , ·
. . ..... .. f &,
. ,. ., .. '11 ..... I ' , .
,..-,..1I1f t"''' J. \'. ,:'-. . "" ,'.1'
ф' .... ... I .,. , .' ... :" .
. . . .. . <>'., ... " - . ,
. t-,,8 а О ':r _ '8.;..... "':. ..... t .. .o .,'1 .:
. -'"' . . ,....., _..'''' .... .'. ""...
.. ... .,. .9, ... . .. . ..... .......
:- ..ОЧ. " ..... ., "."" ......,;,.... ...." , , .....
\1\ ,.,.IIj.... '011 . "' o...""' " . .. ,..
.. ." "'\.. '. ""'iI- ..,.., ... oJR4 d. .,....... .,'
.. '....., ". .. .а ""
....0... a. '@,.. '8t ,,". fI
" rrif ,.:.. 'i. .IЬ.:- · '-! " -. , ,--
,..... . ':'.. \. ;' . '...\. f" .. $1 " 7. .........
, ... , . , r" *' ..... r" .
.' . -. .Ir,- <- 1J1I", 6 '..... . "'.11-
. jJ .. 1'/) ... "'. '.."'''''' "
· {t ф ..11 .:. .,....., 1" fj ... . ..
."'" А 8t." ,...., :.. ::' F,Y'. . . IJ,., i')
.. ". , . .. ... .". I}... 'i о ' )f ",.- .. . '. , "
. ..." .... - I · ....' \ ,'. .-:
\ '7 , ... . rII , . :- · 8t " J"'Й -, " ,. J:r'
... ,,!t\....' - ... .. ..,- .....
..,..,
" "
...
..
,
Рис. 2.2. Плоскоклеточный высокодифференцированный (ороroвевающий) рак. Окраска
rематоксилином и эозином. х 200,
1. . ,... . '"\. ' ...... . IL..\ .
t.oa ... . _.". """'.."\". ........... t." ,,'
"'!.I.. .- , ...... '. .... \' -..; '.' " 101"
''': " J' -..,.. , .,1 .. _ '.. "'.,.. . а. ,'0,... ..
. ':.L..:':: ' . ',. r..:-""" ., ;. \ ... ' .. ); '\'
: ...,. 1. - .... ........ '\ ' . \ \
. 'C"L. .l . .. · . ...........,' 's. . \" ...
"'Ь..... .. . ,...... \ ... '" '\i \.,.\.'W
.:.i,I.. :: , · А ,,,,, J;. - .. - · ";i 1'. '.
"И:-:".аfUll' -... ..,. .,"1. 8;):0 . «' .)' \"
(',. /'...... ... .. .... .. ". q_. ... . Н' ,.
.'IIi. ..... .. · \ .... .. ,-1
. , . ".., '=at: ..... . '.. .- . \" ....) \.. - .'
.. .{. .. - ".f..ё f ..'.. А......, .. - .......,,' ;...:f.i' ' '1 4.''.''''", 't.
... ... , . (\ . ..., . . с-. .. .". \ . "\'
t "; ,', . 'L. :-........w=r."' .r -- # 'ft'"". .t,." . '" ' , ,.
. q .,......Io ... J " .. '.'
'... .;......, ... ,. .. .' " ,. .t- ...... ,,'\,
, ...... ...... , . . ... . .. , , I
. .. ,.. . . , ,"".. :!I1iII, ,. l
t '-... __ .. . . , I,.r 1 i .. ' ".8 ':
" , 1', . С'. '}, ... '" . _... . , \ '.,
" 11 't' \. , .. ..... ".... .. ..'f!: 1&..
I \ , .., c, ': !..' ." ' ,.... о .,' .:ъ . ."
.1 ,... --4:1' .. . , .;" .".. "1 \,' .. ., .С
\ \ ' \ ... " "\ , " ' ) '" - > ., '" .. ;. ,
Jf!I' ., . r ,.... '.. , ""L" ,, ., ." ",..". . . . J\
, ( . .. r. f!O ,.v,.., te:> .. · с .
\'" , .t. ,. , ,....:., . : ., ;:.... J " ;.,.. ".::
. I ""''''' ' .a. . .. "i\,
'16 "'''', , I _ . 41: ...... . J t. С')" . .
.,.1' ..:., t. '.IC1..... , . · " I t jj .. . I
. , ,-"..6", """ ' а".' ,.
..
...
......,.
Рис. 2.3. Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (неороroвевающий) рак. OK
раска rематоксилином и эозином. х 200.
.., f o . .... \. ;, ;'ii l I f .,. 4''''. .
, .' f ' /. .". '., .. ..y \ '.. \ ,J .. *
_ ,..;1 W. . ', r-:'''''' ['. ' ' > <. '
: rt....: ' ":;' '. '.... r ...
- .. ,.. ,i,;' t ' !t ;( .....
.. .- .,. '1.... . ...... А tI' .а. . .
" - . ...J'"'..''i.', '.....,,"'""'Ъ"!1... ........ ':' i '
J ,:11""0.. :". .- f"(. ..'6 .... .....,... ',,,,.... . .. ".IJt. . ;\
.". ':.- < ,. " /' ." ;., .,:-", · ,;1. л': "";,о,.. д 0;8", ·
. . ;,.. .: "". '\о Р,. if . " . '-.1 .. Ii ) '" '1
,:::> '.., :j ';'c ; :,' -1' "......: ,,' ' .,; - f'7';;.,'I . '"
. ". .Ip." .'V... (" 1." -'В t d IJ .'Ч4 ), . _'"
.:: -:,. ."i');Т" 8{ .Ii-:: 'J....... чt .. '.* \f. . -
.._ "'-;. р'J. ,. <r..i... r(. j' ,, tb Q . ! r ( .. :. ..
... '<1. ".": .f't. .. ' . . 'Q .., 'f..' :\"......\(Р.. " ..
... '\Р:, ....:f.."'... ... '., "" rI . . . ... "'\}I\?; , .I." ,I" ....
. а ,'0;-.: !'&"' . .. .,. 9'i.. ._<j . ,3< """" ...." I'! _.., ,.,...;!' "'.
.v I ..) - .. ..."f '.' .. -v , ,- .J;,,' ,...
..' ..... - , !.,:f. :'t: r ь. i ... 1\,'" ... .... . . #а. . <1;--:
. :.' 1'. r .gor' ,. ,J.. t.... f,r'- -_ . . .."t. ... ,
,/" "' .... 1!'а' t - .;, .,' " 1I ; ,_ r.. ('.. .'. .,.. . ;:O 'Z .
$..'-': ... "l .. i':. . "to . ..... . ." ......... "'....
: . ' '\ <3 "' :"'. .}\.1.' \'::.i : ';,!, , , ..... .i "' .
. .. 4., ", "",,-.,f. У;.;.... . .. . '8r( t'"\> ...\0, :' t irl,1I " '\ . a .......
.... .J'O .Ч " "' "'1-- . "*.. ... . ,;"" . A -:.. -"10.. '. .1:'
.,.. -4;. , .. . ""Иt4'"l! l' . ... .. '" . "i:
..... -:\ ... tJ<"'r:: Р. ... h . ot ...,. " '1 ( .. -.- .. ..:v"... · ...
; .,:.;; , .. "Ii -' .. .,........ ioL..," .:t y ' "'.... ........... !' fIt ..... ..'"
...... 8)''\' "'''9.'' '1.".. ....fl' '{,, , . . ; ....... . \ ..,, Ф . .,
:- :а-II» .. . .' 'J .. :..... ('I'..V · f.e\ "C ... . ,
1...... ' .Ji!. :. .:' .; .... . " e.': ,У_' ,1. ', 't ,. . -r- tJ. j ,
,. JI_ , 'A'i. .. ..1. е,а . 1 f't,........ .,,,"" tI.. -'1:, -
· !{,.' ."joJ, ,, O ",'. i 1. ':... .;:, ,:,I ; "'!... "'i,:" #
., '80'6 :t 0.8 ". -. '''\f1W.. ''lJ '\ "," ..,. ёt -Q, "'"A . & ,
%l. .,k,. :" &.1 .;r: 1:'i'..."' ;;:; f.:,: . ), : .! ,. ,:-. f< '" : ..t?
. '" .... .,;...... il 1 .. . ;,.,:).,..tJ. . .!... ': \fI':,, fi. . "' ." " <.Y.!.
-- .. ."..AI..: ,&- ........-а.. a"Ji, .....-:......" .,. ,.
Рис. 2.4. Плоскоклеточный малодифференцированный рак. Окраска rематоксилином и
эозином. х 200.
новообразований можно обнаружить компоненты типичноrо плоскоклеточноrо
и веретеноклеточноro рака. Это свидетельствует о том, что новообразование в
целом является вариантом плоскоклеточноro рака. Обычно опухоли указанноrо
строения имеют полиповидную форму и выступают в просвет крупных бронхов.
Проrноз заболевания при веретеноклеточном раке более блаrоприятный, чем при
друrих формах плоскоклеточноrо рака.
В основу выделения диаrностических критериев плоскоклеточноrо рака по
Ложены признаки, определяемые при световом исследовании. При определении
Типа опухоли некоторую помощь MOryт оказать специальные окраски на кератин
и применение зеленоrо фильтра для выявления межклеточных мостиков.
Часroта выявления плоскоклеточноro рака, по материалам различных авторов,
колеблется от 27 до 75%, в среднем 30 32% от всех случаев рака леrкоrо [Trawis W.D.
et al., 1995]. Отчетливо выражено различие в частоте выявления разных клинико а
натОмических форм плоскоклеточноrо рака леrкоrо: в 2/3 случаев плоскоклеточ
Horo рака леrкоrо диаrностируют центральную форму, Т.е. он возникает в более
КРУПных бронхах, менее чем в 1/3 периферическую (Тоmаshеfski J.F. et аl., 1990;
СоlЬу Т-У. et аl., 1995). В связи с этим плоскоклеточный рак более доступен для
Осмотра при эндоскопическом исследовании и ero rораздо чаще диаrностируют
цитолоrически, чем друтие типы новообразований. Опухоли указанноrо CTpoe
ния склонны к образованию массивных очаrов некроза и формированию полос
тей, что обусловливает более частое возникновение кровотечений из опухоли, чем
IIрИ :lpyrl1x ПllIах рака ЛСI'коrо. При Плоскок.;IСТО'IIIO\1 ракс \lOжст ОТ\IС'IaТЬСЯ О I'BCT
ОРП1НИ3Щl В ВI1ЛС ,'lИМФОI1Дlюi.i ИИфИ:lьтраuии CTPO\lbI. ВЫСОКО;lИффСрСIНll1роваll
IIЫС ОПУХОЛИ CI<.:IOlIIlbI \lстастаЛ1ровать преИ\1УШССТВСНIЮ ВО ВIIУТРIIl'РУДIIЫС !lI1М
фатичсскис УЗ:JЫ, 'laCTO оrраlIичиваясь юноЙ rpYllHoii IllHOCТl1.
2.2.1.2. Мелкоклеточный рак
Соrж1СНО МежлунарlНllOЙ ПICТОЛОП1'IССкои клаССI1фикаШ1ll ОПУХО;IСЙ ,ICI'KI1X
(ВОЗ, 1981). ВЫ;lеляют три IЮJ.lТипа J\lС:lкоклеТОЧНОI'О рака :ICI'Koro: овсяноклс
ТОЧIIЫЙ, ЩЮ\IСЖУТОЧIIO к.;IСТОЧllыii 11 комБИlIироваНIIЫЙ ОВСЯlIOК!IСТО'IIIЫЙ рак.
Однако lIa 11 раКТI1кс отдС,IЬНЫС lIaTO-'1()rОанаТО\1bI раЗJlичают их С ТРУДО\1 И lIe BCC
1'-1a ПОЛТИIIЫ коррслируют С IIРОДОЛЖI1ТС:IЫЮСТI>Ю жизни БО:IЬНЫХ. В связи С ЭТl1'\1
\1АИ Р ПрСЛЛОЖИJlа вьцслять С:IСДУЮШИС IЮ.J.ПlllЫ \1СЛКОКЛСТОЧIЮro рака: 1) '1I1C
то \1С:lкок.;IСТО'lIIЫЙ рак; 2) С\lсшаllныii \1eJ1KO и КРУПНОК:lсточныii рак: 3) KO\I
бинированныЙ l\IСЛКОК!IСТОЧНЫЙ рак.
Овсяноклеточный рак леrкоro IIрсдстаВ:IСИ ОдlIOРО:IНЫМИ J\1СЛКlI\IИ К!lстка\IИ
раз,'lичной фЩ1\IЫ. КОТОрЫС оБЫ'1I1O КРУIIНСС JII.J\lфОЦИТОВ, С rИПСРХРО\1llЬШИ 1I1ЮТ
IIЫ\1И окруr;IЫМИ И11И овальными ядрами и краЙнс скудноЙ UИТОП,'lазмоii, в связи
С ЧС\I создастся ВllсчаТ:IСНИС rlЫЫХ я.1СР. Я;lРЫIIIКИ НС опрсдсляются, ХрО\lаТИII
диффузныЙ, К:JСТКИ 'шсто располаrаются BOKpyr сосулов в ВИДС ПССВ.10Р(НСТОК И
ЛСНТ (рис. 2.5).
При J_lеКТРОIIlIO \IIIКРОСКОШ1'IССКО\1 ИСС1IСДОШ1НИИ в Ш1Т01111аз\1С \IOIУIОIIРСJ1С;IЯ'IЪ
ся 1l;IOТIIЫС {'раIlУ1IЫ, !VIСЖК!IСТОЧНЫС СОСЛIНСНI1Я разВl1ТЫ саабо. Обы'IНО Прl1 овсяно
К!IСТОЧНО\I ракс ,1I1\lфOluная IIIlфll.lьтраllИЯ НС ОПРСЛС.1ЯСТСЯ И-1lI выраЖСllа Сlабо.
Рак из клеток ПРО\1ежуточноrо типа ПрС,lСТШЫСII \IС.1КИ\Ш KleTKa\ll1, ЯJlра KO
торых сходны С таКОВЫ\1И ОВСЯlIOк.;IСТОЧIIOП) рака. 110 ИХ IIИТОllлазма БО:IСС Bыpa
жсна (обоrашсна). Опухолсвыс к.;IСТКlI больших ра,шсров. \lOrYT быТl> ПО:IIII'OIl<llЬ
ной или всрстснообразноЙ фОр\IЫ. \1CIICC J\lОIЮ!\lOрфIlЫ (рис. 2.6).
rИСТО.lОПIЧССКlIС и к.;lИlIIlко БИOJIOI'И'lССКИС IIрll3l1аки даlllЮЮ IЮJПИШI аиа
:lOrИЧIIЫ таковы\1 ОВСЯIIОК:IСТО'IНОI'O рака. Ilри обllаРУЖСIIИИ в ОIIУХО;IИ К!IСТОК
обоих КО\IIIOIIСI1ТОВ СС расuснивают как ОВСЯНОКJlСТО'IIIЫЙ рак. ОIIУХОЛI1. в KOTO
рых обнаруживают СО'IСТШIИС кпсток промсжуточноl'O ТИlIа с К:IСТОЧНЫ\1И Э:IС\IСII
таJ\lI1 КРУПНОК;IСТО'lнот рака, С_1СЛУСТ. cornaCHO МСЖ:LунаРО,lНОЙ ПIСТО.lОП1'IСС
коЙ К_lассификаuии О!lУХlЫСЙ ,Iсrких (ВОЗ, 198]), раСliснивать как рак,
ра:шиваlOЩИЙСЯ из fUlCTOK ЩЮ\IСЖУТОЧllOrо типа. МСЖ;lУ тс\! .10ка.!Пна IIC"lccoo6
ра,шость ВЫ;lС_1СНИЯ опухо.1СЙ, В которых сочстаются ');1С\IСНТЫ \1C_1KO И KPYIIIIO
КJICTO'l1 IOП) ТI1ПОВ, В са\ЮСТОЯТС:IЫlыi.j ПО.1ТИП \lслкок.1СТОЧllоrо рака,
КомБИlIированный меЛКОК!IСТОЧНЫЙ рак ОПУХlЫI>. В KOTOpoii И\IССТСЯ KO\IIIO
IIСI1Т, IIpCJICTaB,ICllllbIii пС\IСIIТ<I\1II ОВСЯlIOI<.:IСТОЧlюrо рака в сочстаllИИ с ЭЛС\IСН ПI
\l111I,lOскок.;lеТОЧllOт рака I1/И,1II а..1СIIOКЩ11l1111О\IЫ. Этот IIO..1ТИII ВЫЯВ:1ЯIOТУ 1 Y'C
больных \IС;IКОК!IСТО'IIIЫ\I раКО\1 ,IСI'КОЮ (Тшvis W.[).. 1996). Прl1 ЭТО\I П<НПIlIС
встречастся Оllухо.lсвыii КО\1ПОIIСНТ BCpCTCHOK.'ICTO'lllOrO рака (Tsuhota I.T С! al"
1992). ПlrаIIТОК,IСТО'1II0rо рака (Пsllhасk N.E С! al.. 1994) 11 карuиносарКО\IЫ
(Sumтcrmann r. С! al.. 1990). У 60;IЫIЫХ КО\lБIlНllроваННЫ\1 \IС;IКОК!lеТО'lIIЫ\1 pa
КО\ll1а6:IЮ;lаются Р,В:III'IIIЫС к.l1111 IIЧССКОС TC'ICIIIIC забо.lсваНlНI. IIpOI"H03 11 отвст
lIа ;IC'IeIlI1C.
БО!lЬНЫС \1СJlКОК;IСТО'lIlЫ\1 раКО\1 состаВ:IЯIOТ 20 25% 60J1ЫIЫХ раКО\1 :lcrKOI'O. 11
в СШАежеl'ОJllIO ВЫЯВJlЯIOТОКOJIO 28000 IIHOBI> за60_1СВШИХ (Travis W.D. С! al.. 1995).
.'..., ,,-
\t. . . .$ .
11 .
...:', ,. :. " " '. ..
'\ ', j . y '
" J -'
.""": ", . '-.. ,.. 't
. :...- . '.!i .. '
"С.т"'ll "'-' ,. '" .. .
":..1. .t...1>. _; '.
.. Р" ",, ,,""'. _.0 ..... , .. Jt
а (. IL. ....'3.
.'W'!.' .... . ..
. 'Ч\;.. . .., .
. . __ ,O< f f" .
"Яi . AtiJ ",!' ; .. $ ..,. ..
.: , ' ...c . "" ""f' ....
. .... ...... . "МI! . ",,,,,, .
J'-... ... ",
, <Ос' ....... , .. .......
., '''''" J'> , '7. !. ;?"'t..t,. \
\,: . ., .. ,;.. . .
. о \Qt.' tЫ 6 J!; ..' ..
. . ';"'e jf , ..
O'i:- .. 1' ...
"' .. I ' ". "":..... ч'- .'
.., , ........
... .
..
.
.. .
...
t
l .
f f;.
...
.
....
.
. ........
..."'"""''';'
..... ,.
,
..
.
-.. ..
.
. .
..
.
.
...
,.,
, .\.
qJ.;- l'
. .
... fi
· .1r.,
.
.,
..
..
.
..
tc
" "'
е;." ,..
'\
Рис. 2.5. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
..' ... .,
..о-. '. !Но"'.. " 3, "'"
р "''',. - ....
t'. . I ! \ \":- .-;1
.r'i . , ,,.е. >i'..:x \ , 1.. _ э
.,. '.' 'тJI.' > i .Q,' J! t '\,,' . . li1 .1'
. .....,...,1' ...... . t)\ ...-JIO'.. ' ' :\.. r ... : .," .""..' . , . '.
.. "1 " '-' '. ... --; .:. "'it6...'l'1 ,.t\
1 . d . . .
IJ',,'.:rt ,. ..,. --. ;3' 1:t . l' , I
JI. '\. .. ... '''''' '1: .J....::i& '* ".. " .
': . '\ ..-: ..,. ..; I "
... .. "::# ..
.II ........ '... .
.. .. :z> '> 's .... ........; . ."."-
r .. ' ; ,. . ,, ..... ,..,., .. J . "
- ,... .....;;. . j I"'! ' .ое.., '''. io\\' .
7' """ :t . ?-.:t) 'W 1",. . ..
i I t 1 ,t."..". . . .. ",'\t ai. ... .. '.\, .
. .,'... _.... '" ,.: ... . }.....\! f. .t"flь!:1t :-O: .. ." , I<i;.."'\i.. . . ' .
,. <>!'.i ... . , . 11... . "..-;;, ..". .... _ ... ..
. .,. e. ,, ",4. .....,. . .. " ....
_if' !l" . »> .!! 'j; . .. J ....... O!I
W t, .. t.." , ... . . '"" .... .
. .,, . it' .. \.. "iI i.j f. '" .. ., 'J , . 9Ior
.. GSi < o' '1 ..... -:..... . .
, '1' .... f .о!о ''1 V'"/«i ",. ..... '.,
{' J t ". :.\ :N: "<1. .. .... .
... .. о ,, . - . 1 ' -.t/.$; " , . .
. " . '!I . . . .... J . ".. 1I1 r ,
....JQ О; . ; {'. . ' . ,
'"
6
..
.
,
"S&.... ...
. .
"..
.
." .
!
...
....
; .
.
Рис. 2.6. Мелкоклеточный (промежyrочно клеточный) рак. Окраска rематоксилином и
ЭОзином. х 200.
,
01'
* ,
. .
.
.
....
....\ .'.
. I
...
. ....
.
':
\
.
'. .
. .
,
,
.u
. .
" fI
.
.
..
et
'8
.
е.
Рис. 2.7. Цитorрамма мокроты при мелкоклеточном раке. Окраска по Паппенrейму. х 400.
Для этоrо rистолоrическоrо типа характерно бурное развитие болезни, раннее и
распространенное метастазирование. К моменту установления диаrноза нередко
определяются метастазы опухоли в отдаленных opraHax и костном мозrе.
Морфолоrическая диаrностика мелкоклеточноrо рака леrкоro до лечения
возможна у 93 98% больных (Roggli V.L. et аl., 1985). Диаrностические ошибки
отмечаются в 3 7% случаев (Vollmer R. Т. et аl., 1984). Возникают сложности при
дифференциальной диаrностике с карциноидными опухолями, малодифферен
цированным немелкоклеточным раком леrкоrо, мелкоклеточной ли мфоцитарной
лимфомой и даже хроническим воспалением. Определенное значение в этой си
туации имеет цитолоrическое исследование материала, полученноrо при брон
хоскопии, иммуноrистохимия и электронная микроскопия. При исследовании
цитолоrических препаратов ядрышки MOryт быть более выраженными, а MOHO
морфность не столь выражена, как при исследовании rистолоrических препара
тов. Характерным признаком является форма ядра (рис. 2.7). Клетки, как прави
ло, располаrаются разобщенно или как бы окаймляют включения слизи в
цитолоrических препаратах.
2.2.1.3. Аденокарцинома
Соrласно Международной rистолоrической классификации опухолей леrких
(ВОЗ, 1999), выделены следующие подтипы аденокарциномы.
1.3.3. Аденокарцинома
1.3.3.1. Ацинарная
1.3.3.2. Папиллярная
1.3.3.3. Бронхиолоальвеолярная
1.3.3.3.1. Неслизеобразующая
1.3.3.3.2. Слизеобразующая
1.3.3.3.3. Смешанная слизеобразующая инеслизеобразующая
или неопределенная
1.3.3.4. Солидная аденокарцинома с образованием слизи
1.3.3.5. Аденокарцинома со смешанными подтипами
1.3.3.6. Варианты
1.3.3.6.1. Высокодифференцированная фетальная аденокарци
нома
1.3.3.6.2. Слизистая «<коллоидная») аденокарцинома (рис. 2.8)
1.3.3.6.3. Слизистая цистаденокарцинома
1.3.3.6.4. Перстневидно клеточная аденокарцинома
1.3.3.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома (рис. 2.9)
Аденокарцинома это злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные
элементы которой формируют тубулярные, ацинарные либо папиллярные CTPYK
туры и/или продуцируют слизь. Определение степени дифференциации aдeHO
карцином может быть проведено для ее ацинарноrо и папиллярноrо подтипов
соrласно общепринятым критериям. Классификация, предложенная и.r. Оль
ховской (1988), коррелирует с клиническим течением заболевания, проrнозом и
результатами лечения.
Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми cтpyк
турами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилинд
рические, местами кубические или призматические, с окруrлыми или вытянуты
ми ядрами, MHoro митозов. В кубических клетках цитоплазма светлая (рис. 2.10).
ПО мере уменьшения степени дифференцировки клеток становится более Bыpa
женным полиморфизм.
Умеренно диФФереlЩИРОВанная аденокарцинома также состоит из крупных желе
зистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой,
окруrлыми или овальными ядрами. На участках солидноrо строения клетки по
лиrональной формы. MHOro митозов. Обнаруживаются поля мелких окруrлых
клеток с rиперхромными ядрами (рис. 2.11).
Малодифференцированная аденокарцинома состоит из крупных полиморфных
клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым Ядрышком и обильной
цитоплазмой. Железисто подобные структуры только уrадываются на отдельных
уЧастках опухоли (рис. 2.12).
Аденокарциномы составляют более 30% всех раковых опухолей леrкоro (Тravis W.D.
et al., 1995). Они являются преимущественно периферическими опухолями и чаще,
Чем друrие виды рака леrкоrо. сочетаются с рубцовыми изменениями в леrочной
Ткани рубцовый рак.
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) это первичная высокодифференцирован
ная злокачественная эпителиальная опухоль, которая обычно локализуется в пе
риферических отделах леrкоrо и характеризуется внутриальвеолярным ростом,
ПРичем альвеолы служат стромой. БАР составляет около 3% инвазивных опухо
лей леrких (Travis W.D. et al., 1995). Установлена связь БАР с предшествующими
.)
:",
'. ; ".
';..J . ...
-.! . , ... =".
J \. ..
. .A.
.
....
. "-';'''
"а.,.
I
'"
I
.'
У''':
-.
"
'-ft
JII. '.. ....., .
r"9 "i ..- ".,.
f' / , .8
... у,' ,'.
I
. 't'"" ,
..1'
.. · 1"- J"A;
.. . ,.
.. · 1
:.,,=,". ,. ..
.. .... ..."..
.. ,
., J. .. '\ .
. ... ....
. ...... .;
,..... :,-.,.
.Ъ'"
....
,1
. '
..;;
.
..
. .
.-
1 .\
,
. .
.
....
" . 1 .
.,
'.
.' ,
."
,
I ,. ,. ,
.
.
.
.... J
..
.. / '
. 1..
.. ."..., , .
,..
.. .
.....>..- ....
..... "
.'. .,
.
.
.
0&
.
"
..
.
'.
,..,:..
.. 'w ,.
... .
,
,. " iIo.
. ---.-
..
'"
..
..
Рис. 2.8. «КОЛЛОИдная') (слизистая) аденокарuинома. Окраска reматоксилином и эозином. х 200.
" .,.... ..... >t'IIt... ·
... . ,,<l c. '-411 ..'Ia - :.,.
. , ... . :. .... . .... ,.... .. <
. .. . .е... , .. . , '.. '. а _ ..... I '. '-
.. . . .. .. "'ф "'.'... . ! . . . "е. ....,
. ,,' ..... ,.... ....е.. .""...,. -..;at...,,_. 8'f. е,. ,,
..J lWfII ""''''i .' ... '-: С",;...",.. ". '.
....;-49 -..... ... .. ':.... ...., ... "... ..., ".-
.... .... .....:.. , .' .." . .. . -. '. - .. .. \Р
:' . I . ".... . '... . .....'\;
. .... . .1 f .-. t z. .,.e.;. ............"" . - , ,....
., ,.... ... . .. . _., ......... r...........,. 8. .
,. . ... ..... .." ..;;;\ . . \ .--, ..,.. \: .
. .:" .:.; ..:::.....t:..V--. ... .... ... ,.!: ".. -,.., ---
" '-.'" \..;r..' ....... .... ... ....#8... (I"'-" ... .
.. ." ."," ....., . '.... . .... . , ...,,-.
., 5 '., .. ::;; '...... ..., -. < . "iZ'
.. ..r .......... A .. ." ....". о......... .... 4. . -r.;:
( 1 , :- r'.Io ..... , .... .'. .... '" .:'!I8a- 4 ..t' ... .,.
... ..... .... ...... ... "о >....
, f I.... .. ...... &.;,,. ,"' ....:" . . . .' '\.. \...1, .:.t .
.(" ... .; r . '" . " ;;,, "", .....""""A"" 4 J;,:...."-... -::,-. .... ' &'..
· ......(.... ..#{, , ......" tt..': "'.' . ....,-. !II..., , - .. .'..
{ ,.. . 4. .- ," ...!... t.., \: {.... , .,.. ... .. ..&
11 . :... ..: :.. .,..,. ..,. I:,,,_ !'." '1,-;.," ': -$ ..:'-J.. "'Ъf,
...', .. . ... ......,,1'.. -c: . -i.............;; .,. \ ! ...... \ ..... .
'. .....,'- ;; -;;.,.'" . , " е.ь . , :a..' '. ,....: . '_ -,..::- -А
. . . ;'-{""' "!. ..r t- j. .. .. ".. C-...L tl"" .. . .. _ ;.i. '
'.." .. а ..... . .. .... ., ",;i:i.,. - ....,"'-.
'"7 ,,'.' l.. #.. t ....; '...е . . "' .'..........
.'. l..;""'. r ...;.. . -;;ar · .- 1t ' <\.. ....-O:' . -.... ..":-. o. '.. .".. d"..
...\,' -'С: - . .......... ... .-,-.' ""0 l$i
,,' .. ..,.'. 1S" , .'... """""- . /'. CI .. . .- ..- .'0.
l:';,.l;;' "",. $-,'" ."Ii.=.....I;,., ..," C . \ ."... . ..... . . ;,..,
..... "-i:..-..,,;' I-r;:. 4 .,.. .: , _. . ... ..,.. . ... . ':
. . .... ._ . .... . ..,..... ... .. о..... ..rt.
.
,
..-'
..',
''\
" . ..
.
.
.
Рис. 2.9. Светлоклеточная аденокарuинома. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
"
-;
. ...;, ;
.10
.
1 .. ,..", . ..
l ' . ·
.." ....,. #
. .
...
"
..
.(
"
..
--
..
}.
.
1" 1"-
, ,. "'.'
......,,: """ ...
1\.. ' .-
, .
'-... ....
. t' : ·
.
, "'-" ." . t '1.' ·
11 "'..\', ;t',
....' . . .....,>4t ... '-".
. , .- .... ,... ..i,/. .. -.
.-,. .'4'
. -. ".', ..... .. .
( .... . .
.. \r. ,. ... ..
. i...., ....
.. ... 'т .'..
."':.( I
'";У ..
11' .' 1:
.....J(
.
11
.
.
,..
.... .... ., Ii
'0..11\. '..,
t .. t :
....."'\ ' '<1
.... ........
.. '" 1 ,. '1
"i: !1 ,,;.. ,. .'
18 . ,....
'\ .... . -1
. .., ,
,...
... "\
'.
. ., !\f
':' t:,
-.."'.:',
.
.rI'..
i)
'
...
..
.
.
.'
i;
L.t
...
..
.
''10
-
I
."
<,
-. ..
"..
..,
.\
,
..
..
.
Рис, 2.10. Высокодифференuированная аденокарuинома. Окраска rематоксилином и эози
НОМ. х 200.
воспалительными и пролиферативными изменениями в леrких, при ведшими к
образованию фиброза рубца. В зависимости от степени дифференцировки кле
ток опухоли выделяют два основных типа БАР.
Первый тип высокодифференцированный слизеобразующий. Опухоль постро
ена из одноm ряда высоких столбиков клеток с эозинофильной, частью вакуолизи
Рованной цитоплазмой (рис. 2.13). Ядро окруrлое, расположено центрально или
базально, митозы выявляют редко. Муцин часто содержится не только в клетках,
но и в просвете альвеол, иноrда происходит разрыв последних с образованием «сли
зистых озер». Такие скопления слизи макроскопически имеют вид мелких кист.
Клетки опухоли растут по стенкам предсуществовавших альвеол, не разрушая их, а
используя как строму. Рубцовую ткань в опухоли обнаруживают редко.
Второй тип высокодифференцированный неслизеобразующий. Опухоль образо
вана из клеток кубической или цилиндрической формы, с rиперхромным централь
но или верхушечно расположенным ядром, mмоrенной цитоплазмой. Слизеобразо
вание незначительное. Клетки растут в один ряд по стенкам предсуществуюших
альвеол, которые утолщены за счет лимфоидной инфильтрации и, часто, фиброзной
Ткани (рис. 2.14).
На практике в ряде случаев перечисленные типы БАР не коррелируют с кли
НИЧеским течением и проrнозом заболевания, в связи с чем потребовалось BbIдe
Лить третий тип опухоли малодифференцированный, при котором опухолевые
КЛетки имеют признаки анаплазии.
1-
.
.
.. cl ·
ф , .. ...
.. f 4. А\'О.
.' а ' ......
t!I 411i.'"
. :- 8' ,..J!!J
.
I е
.. ?
.. 1,. ...
. ,. ..,
..
i!
е.
.
."
j.,..
..
.
8 41
.
.
.';:;
t'"" 6
8
. .
-.
.;:
.
...
... ..
"'4. t.' ,,& f .'1r "10..,
'f/H . , ....
.,. . ф" .0 ,,' а... '
..... ii 1/18. ..
· Q 1. _ A. ,....... . .... ,.
\ \"... ... .. "r..
.. ' --. .. .0 .... .. ,.... ;--,
"(.1 .." .. . .. е.
1'.s. .'6'1 , ф '''. \ . .....
,. . ""e ....J ...., 18. . ....".
. ' 1i. . -' ..".. ,#С ......
... . ef;""" . о.. 1. ""
,... .. е "'1-. ,. о . ..
.. I . n' . с1 «1 ) ".
, .. " .. ф -.. \1: # .. а
.,.- - J.. .ф ". Q _
. CI · (о; ",.. 1;iJ . ...
, -' 41" , " 6.
.,. , , ' .. 11' 'V . ,. .
. «> · 18 _ ,. о . _ е, 1( . ..
1. .', ... " ..... ,"'о.
.. . ..." ,. r ", ' ф t . ..... , .
· tt,e. 1-' 8'" ' · :' ..:
. ,... - . '- . ' ,,' ... . ' ' .
..' .. ..е "d . ",-, ro "('
.. . .... '{t>. ..
. \.. '.(11....'. '., .",
.. '.,.'. -..... ...
..:\
.
· ilf.
.1 .;
''11
.
.
..
.
Рис. 2.11. Умеренно дифференцированная аденокарцинома. Окраска rематоксилином и
эозином. х 200.
.." .. .'-' . .. ..... . . . .
-'7 . 40 Q..""\l.,
'" - -;-. ......... . '., .....'.. .,' ,
.... .... ...... ..'fl...... :. . ," """ . "1 ""
........... .-. .. . ,.. .
...... .... ...... '""о .... "" (!]о 't. ,. f \ ._ ·
. ." ..: -, ." . - .. ........ ,.... ,.,
"' :""f' "'..e."',... , ,- ....,-.. 4It... -,.,.. .\.;.. . -. ,
........ "' .. -::"...: . .... ." ....' f;t- ...... ... '
" · , "",,,, -..;."'.::--. .t'...... . l_,- .....' "' ..,.....
..... .. ....' ....-... " ...Z:.', ,,"'\.,.. ..
. ... .. .... ... " , .._" 'i '. -. '---:.. :' ......::: I: , ..,
.. '( .. ., J ,.., .. ...".. . .....,. .,.. t
. , -.. " ""'.. '). ,....... ..... · , i.... .. ).'"''''
'- · .. ""', - · . .. а '-, ..' ·
., " .. ..... .... "......... ... :!'о. , ". . 'r-
".. - 9оа. . - "t" .. (.:'''''.......:r 0:'
.... " , ..e.;;., ... . ,. ?.. '''''"... \, (.... '" .'
........... , -- \. .. «. ..... . .. ... .... .
--. 11... "t ." . ..... · . '. .". , .
";.....,, ... ... ... -.. ... -4 . . .
....... .... *.... ........8..,... .!. .:"-.... . .
..." - . ':1 ... с.'" \ .. . ... ......... ,\. ".
. ....: , . ,, .. ,.." .. "'.-' . tI. _..
. , "...,..... .... "--... .:. \ t ,. -! \ ..
, ., f · ,. . .-.,. .... ".. J: '.
.." . , ..., '- ; ,
.-..... .........'.. . ,. ...t't ;-. ".
-. '. · . '" - \10. . );........- \ . "'\.. .
1!". '... ". \. _.. '"' ' , , .., .
. ..... ... - '. .. , ,... . ..... ......;.-
.. · ,,-': ,.:. : .j : '41. ..,." ,'..
". . , ... . ., . . ..........,. ',-
., ., .., I ...
"
.
&.
..
..
....
'1"
.
Рис. 2.12. Малодифференцированная аденокарцинома. Окраска rематоксилином и эози
ном. х 200.
"
..
.
'\ ,,_ 0& 'Ii'
.. .
'.
,. " ..
.,.
..
..
. ....
'"
,
,
.
.
, .,
....'
..
.. ." '.. .
.". ,
.
е\.
."- -
,
,.
,
.
..
...
Q.
,
..
<>
.
..
:1
,. .
..
,.
., .
".
,
.
l'
./.. ,
"', ..'".
1. .. ....
. .. "'"
."
., . ... ..',
. '.. "'. ,, ..,'
. .
,
.
,
.'
\
. ,'-""
....
,.
.
.
.,
..
1
.... . _.
..;
.
.
.
,<\
\,..,
,
-
..
"
. ..1-
.
.
.,.
".
.
. .У .
.
., .
" .
.
.. .
",..'?
.... '
..
,
Рис. 2.13. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (слизеобразующий) рак.
Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
., . W
,. " А. ....., ..' .
....
. -:: .l" ."'" .,.'О
.. ..'.. ,,. ... А \.
....."..,.:,..o ............
;. · ь .. \.,; ,b. ." , '
-..,. \... ,'ё'S "'-00- , t .
. . -, ."7f. 1,' .' ., ,. ... . "..
"" .. J w 4 ...., .. .
t ' '.:. · .- .,J.. ... "".. ., If.: ·
. \ ., 'Ь!" ' r. .. ... .,
. ''OJ'', .'. (\Ji' ! I 1.
!:\ '" - . -.", .- ..,.
". 11.; , I' .., .. ,
" , t,.., ... \'О . ... . . " .;.-
.. .. ... . .
1;, ;.' '. ' '. ., . ....' , '
j \. .....", l' .. i ,
., ' ..." 11,.,: ·
. " ,.,,, .,'
."'" '.
( ., " , .., .
_.. . "3..
. 'f"f . ,. . ):-.,
... :' " '). "
......
)",.,
. .....
· ..., f t
. .:,.."
... r.'
1114,. .
. '
,. · f. . \ '
. . .- '
8 .."'t'..'- 't .
t", "'
t
.
.
.'
-:11
.
...
..
.
f. t"'.
. "
-....
....,
,,.. '1\
.
.' ...
..:- 11'
.. vl
,
,- ...
,
.
.... . . .
.
, . .
... " ,
, .. v
I
..
I е..
'" . ".
11 (.. .. , tI
.... t...' . i .. , .
t "',.' .. ., .(
;'"';' "..... . '..;'\.
:- :....... '.;а-. i
1- ,,- .:.... т'
::.t..).
.. . , .,..,
'...
..
t..,
I
,
\. .'
.е.
.
"
.
.... .
.
" -.
i'.;r:
... .-(.
,
f.
.-'О .
.
.
.
Рис. 2.14. Бронхиолоальвеолярный высокодифференцированный (неслизеобразующий)
рак. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
'""
..
.
"
-
.
''l--
'o.'r'
..
..
. '\0,:
,
,
К морфолоrическим особенностям БАР следует отнести способность клеток
опухоли из за слабости межклеточных связей к отторжению в просвет альвеол с
образованием в последних свободнолежащих раковых комплексов, что, по види
мому, способствует аэроrенному распространению опухоли по ткани леrкоrо.
Одним из характерных признаков БАР является слабовыраженная способность
paKoBoro эпителия к разрушению окружающих тканей. Эпителий разрастается,
выстилая одну альвеолу задруrой, причем структуралеrочной ткани (межальвео
лярные переrородки, сосуды) сохраняется. В связи с этим отсутствуют некрозы в
центральной части опухоли в отличие от друrих rистолоrических типов, при KO
торых некрозы развиваются значительно чаще в результате нарушения васкуля
ризации. Достаточное питание, по видимому, является причиной Toro, что при
БАР отсутствуют резко выраженные полиморфизм и уродливые формы клеточ
ных элементов.
Выделяют также смешанный тип БАР. коrда по rистолоrическому строению
опухоль нельзя отнести к первым двум типам. Большинство опухолей, имеющих
строение БАР, сочетают в себе структуры друrих типов aдeHoreHHoro, реже плос
коклеточноrо или мелкоклеточноrо рака.
Слизеобразующий БАР диаrностируют в 41 60% случаев, неслизеобразу
ющий в 21 45%, смешаннуюформу в 12 14%, а в 7% опухоль трудно клас
сифицировать.
2.2.1.4. Крупноклеточный рак
Крупноклеточный рак это ЗЛОкачественная эпителиальная опухоль, клеточ
ные элементы которой характеризуются крупными ядрами, выраженными ядрыш
ками, обильной цитопла3МОЙ и выраженными rраницами, но без типичных при
знаков клеток плоскоклеточноrо рака, аденокарциномы или мелкоклеточноrо рака.
Крупноклеточный рак, составляющий около 9% всех раковых опухолей леrко
[о, относят к недифференцированным формам рака (Travis W.D. et al., 1995). Он
наблюдается и при центральной, и при периферической клинико анатомических
формах рака леrкоrо. Микроскопически нередко определяют компоненты мало
дифференцированной аденокарциномы или плоскоклеточноrо рака. особенно при
исследовании операционных препаратов, и в подобных случаях устанавливают об
щий диаrноз: рак леrкоrо, немелкоклеточный тип. С помошью электронной мик
рос копии и иммуноrистохимии удается окончательно установить морфолоrичес
кий тип рака. Если крупноклеточный рак сочетается с мелкоклеточным, то опухоль
относят к смешанному типу мелкоклеточноrо и крупноклеточноrо рака.
Соrласно Международной rистолоrической классификации опухолей леrких
(ВОЗ, 1999), выделяют 5 вариантов опухоли.
fиrантоклеточный рак опухоль с преобладанием крайне полиморфных MHO
rоядерных клеток причудливой формы. На цитоrраммах создается впечатление,
что они содержат нейтрофильные лейкоциты (рис. 2.15). К этому подтипу не OT
носят аденокарциномы и плоскоклеточный рак С rиrантсКИМИ клетками.
Светлоклеточный рак редкий вариант крупноклеточноrо рака, представлен
ный клеточными элементами со светлой или пенистой цитоплазмой без слизи.
Опухолевые клетки MOryт содержать rликоrен (рис. 2.1 б). К этому подтипу не OT
носят аденокарциномы и плоскоклеточный рак со светлыми клетками.
В последние roды выделяют и друrие подтипы крупноклеточноro рака: круп
ноклеточный веретеноклеточный рак (Matsui К. et al., 1991), который называют
Рис. Z.15. Uитоrpамма MOKpO
ты при крупноклеточном (rи
rантоклеточном) раке. Окраска
по Паппенrейму. х 400.
.
,.
>00\
...
..
...
.\
."-
::. q'- r
.-:". 8'
.... .. . .
O \"с)е' ...11
-\ ,".... .. .
· .... .... .. .A
. .... )-,... .. , \ \
.. .. . -,
t 9.... t\,j r-- .. ..,'
."
'.. -.
. .,
..
. .
.. ..
.. .
. .,.. - ...
. " .L
. ., .
...
. "
.. ,
,,
...
.
. "
\. .
.
.
"'r
.
..
.. .
,
. .
..
-. .
.
.
:..,
'"" .....
-, ..
.
'"
1А }
'\\ &..
\.' .
.;..
1
.
..'- : .
, О, ....
"\ \ . \ \.. ...
\. е' ..... ..
,. ' ., . ,
.,. о '"
. . ..'0..... '& ..
,. ... I/i
" ;.. .. .
. .."t
'-, iI ....
.
.
,
,
.
. )
,
"
, \
4)
..
.
"
"
.,
..
.. ,.
81
,'"
"'.
.4t
.
.-
...
..'
.
. ..
РИс. 2.16. Крупноклеточный (светлоклеточный) рак. Окраска rематоксилином и ЭОjИ
ном. х 200.
саркоматоидным раком (Ro J.Y. et аl., 1992; Nappi О" Wick M.R" 1993), лимфо
эпителиоподобный рак (Butler А.Е. et аl., 1989; Weiss I.M. et аl., 1989) и крупно
клеточнЫЙ нейроэндокриннЫЙ рак Large сеВ neuroendocrine carcinoma (LCNEC)
(Travis W,D. et аl., 1991). Проrноз при этих подтипах крупноклеточноro рака пло
хой (Rush W. et аl., 1995), и только при I Il стадиях операция дает относительно
удовлетворительные отдаленные результаты. Эти варианты крупноклеточноrо рака
представлены в последней МеЖдународной rистолоrической классификации опу
холей леrких (1999).
1.3.4. Крупноклеточный рак
1.3.4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак
1.3.4.1.1. Комбинированный крупноклеточный нейроэндок
ринный рак
1.3.4.2. Базалоидный рак
1.3.4.3. Лимфоэпителиоподобный рак
1.3.4.4. Светлоклеточный рак
1.3.4.5. Крупноклеточный рак с рабдоподобным фенотипом
2.2.1.5. Железисто плоскоклеточный рак
Железисто плоскокпеточный рак злокачественная опухоль, представленная
элементами плоскоклсточною рака и аденокарпиномы (рис. 2.17). Ero диаrностиру
юту O,6 2,3% всех больных раком ЛСI'ких(lshidа Т. ct аl., 1992; Sridhar K.S. et al., 1992).
Соrласно критериям, предложснны S. Takamori и соавт. (1991), опухоль дол
жна содсржать смссь компонентов плоскоклеточноrо рака и аденокарциномы, и
лишь в 5% прсобладаст один из них. Т. Ishida и соавт. (1992) выделяют три подти
па железисто плоскоклсточноrо рака, включающих преи ущественно элемснты
железистоrо типа, преимущсственно эле енты плоскоклеточноro типа и смссь
обоих компонентов.
Смешанный (ди , три и полиморфный) рак представляст интерес как иллюст
рация злокачествснноro роста из мноrих зачатков, сливающихся в ОДин узел. CTe
пснь злокачествснности процесса и склонность к мстастазированию при комбини
рованных опухолях обусловливаются клетками с более низкой стспенью
дифференцировки. Одни авторы указывают на небольшую продолжитсльность жиз
ни больных железисто плоскоклеточным раком (Neunheim к.s. et аl., 1987; Takamori
S. ct al., 1991), друrие не установили различий ПрОПlOза по сравнению с друrими
типами немелкоклеточноrо ракалеrкоrо (lshida Т. et al., 1992; Sridhar к.S. et аl., 1992).
2.2.1.6. Рак бронхиальных желез
Опухоли, включенный в данную рубрику (I.В. 7), соответствуют раку типа рака
СЛЮнных жслсз и делятся на три подтипа: адснокистозный рак (цилиндрома),
МУкоэпидермоидный рак и плеоморфныс смешанные опухоли.
Аденокистозный рак (цилиндрома) злокачественная эпителиальная опухоль
xapaKTcpHOro криброзноrо строения. Опухолевыс КЛСтки формируют небольшие
Протокоподобные структуры или, раСIIОЛaI'аясь в виде солидных полей, образуют
слкие кистозные пространства, придающис опухоли кружсвной вид (рис. 2.18).
Протокоподобныс структуры часто содержат ШИК положитсльный секрст; ба
зофильный, окрашиваlOЩИЙСЯ алциановым rолубым слизистый материал обна
Рис. 2,17. КО:\lбинированный (жслс:!Исто плоскок.,lСТОЧIIЫЙ) рак. Окраска rематоксили
НО:\I и :JО'!ИIIО\I. х 200.
Рис. 2.18. АдСНОКИСТОЗIlЫЙ рак (uилиндрома). Окраска rс:\!атоксилино:\! и ЭОЗИНОМ, х 200.
Рис. 2.19. МУКОЭIIИДСР\ЮИ.J.IIЫЙ рак. Окраска I"С\I,ПОКСИ.IИIIОМ и ЭО3ИНО\I. х 200.
руживают BOKPYI- КОМlIлексов ОIIухолевых клеток, а также в IIросветах криброз
ных структур срсди ОПУХО.lевых К,lеток, При адснокистозном раке Moryт также
опрелеляться лруrие типы раСПО.lожения опухолсвых к' eTOK. Опухо.ll, имеет бо
.тее выраженную СК,lОIllIOСТЬ к местноинвазивному росту и метастюированию, чем
\lуко:.тидеРМОИJllIЫЙ рак леrкоrо, локапизуется преимущественно в трахсе. I-Ш1В
ных бронхах, реже в JlO;ICBbIX.
Мукоэпидермоидный рак предстаВ;lен ЭIIидер\IOИДНЫМИ. слизсобразуюшими
к'тетка\IИ и К,теточными Э:Iсментами IIРОМСЖУТОЧНОI"O тина (рис, 2.19). Энидер
\юидный компонснт обычно состоит из КО\IIIJIСКСОВ. тяжсй ОIIУХОJIевых К,'IСТОК
И,lИ имеет вид \1НОI"OСЛОЙНЫХ тяжсй срсди С;lИзсобразуюших злементов, В OHYXO
,1И выявляют \1СЖКilсточные \юстики, ОДIIако ксратин обнаруживают редко. При
МУКОЭПИДСРМОИд!IO\1 ракс ОТ\1ечается характерное сочетание слизснродуцирую
ших и ЭIIИДСРМОИШIЫХ к'теток. ОIIухо.lевые клетки характеризуются болсс добро
качсственным строеlIИСМ, чем соответствующие К,теточные эле\IСНТЫ жслсзисто
IIЛОСКОК!IСТОЧIIOН) рака, а рост опухоли менее аrрессивный.
МУКОЭIJидермоидный рак ОТIIОСИТСЯ к ЧИС;IУ рСilКИХ онухолей, такжс ;IOкали
зуется в ПрОКСИ\lалыIOМ отдсле трахсоБРОНХИaJIЬНОI"О дерсва, периферичсская
форма наб.lюдается .1ИШЬ у 149Q больных.
Основным МСТОJlОМ морфолоrической диаl"НОСТИКИ 11O llрежнсму ЯВ.lяется
свстовая микроскопия, Данныс, полученные с помошью лруrих мстолов (имму
1100"истохимических. элеКТРОIllIO микросконических), необходимо учитывать как
вспомоrатсльные и примснять в С,lОЖНЫХ ШIЯ морфолоrической диапlOСТИКИ сЛУ
чаях, нанример нри выделении НОДТИIIOВ рака леrкоrо.
2.2.2. Карциноидные опухоли
К1iРЦИНОИДЫ леrких в Международной rИСТОЛОI'и'rеской классификации опу
'\o.H:ii .1еrких (ВОЗ, 1981, 1999) оТнесены в I'PYIlIIY злокачествснных новообразо
BJHlfi1 с вылслеrrисм llOДIРУПП типичных и аТИIIИЧНЫХ карциноидов. ОНИ OTHO
снтся К оrlУХОЛЯ\-1 :тдокринной систсмы, возникаюшим из клеточных элементов
П!lrа клеток Кульчицкоl'O. МеЛКОКЛСТОЧIIЫЙ рак наиболее МНОI'()численная rруп
па нейро:тДОКРИНIIЫХ онухолей леrких. В 1991 1", W, О. Travis и соавт. выдслили
четвертую llOдrруппу КРУlIноклеТОЧIIЫЙ рак неЙРОЭН;10КРИIIllОЙ системы. Ta
1<.:1 1 \-1 06РЮО 1, при световои 1Икроскопии выдJlнютT четыре типа опухолей эндок
рИНIIОЙ системы,
ОrlУХОЛИ нейроэндокринной системы из Э.lементов типа 1<.1eTOK Кульчицкоrо
Л. ТИIll1'IIIЫЙ карциноил
1). Атипичный карциноид
В. МС.lкок,lСТОЧНЫЙ рак
Мслкоклеточный рак
СмсшаllНЫЙ ме.1КОКЛСТОЧНЫЙ и КРУПIIОКЛСТОЧНЫЙ рак
Комбинированный ме:lкоклеточный рак
r. Крупноклеточный неЙРОЭII;10КРИННЫЙ рак (LCN [С)
КРУfIIIОКJlеТО'IНЫЙ :тдокринный рак, установленный с помошью им
fуноrистохимии И,lИ :ыектронной I\fИКРОСКОIIИИ
Крупноклсточный рак с морфолоrичсскими нризнаками нейроэндок
ри нной ОIlУХО;1 и
С:lслует подчеркнуть IIС;lостаТО'IIIУЮ адекватность классификации карцино
11;1013 ВОЗ клиническому течению и пропюзу. Морфолor"ическая картина этих
ОlIухолей позволяет на\1 выл:е,lИТЬ 110 степсни катанлазии не два, а три варианта:
высокодифференцированный (ТИIШЧНЫЙ), умеренно дифференцированный (ати
IIИЧНЫЙ) и низкодиффереНIIИРОВЮIlIЫЙ (анаплазированный и комбинированный).
Такия rруппировка основана на клсточных и структурных характеристиках HOBO
обр,вования, И\-lсет БО;IЬШУЮ практическую ЗlШЧИ\lОсть, 'IOСКО.1ЬКУ онределяет
J(;IИlIичсское тсчеlIИС заБОJlевания, ,1счсбную тиктику и проrноз.
Высокодифференцированный (типичный) карциноид микроскопически COOTBeT
СТвует новообразовarшю со структурами i'Jlьвеолярноrо, тубулярноr-o, трабеКУJlЯР
Нот, СО.1ИДНОЮ строения (рис, 2.20). Клетки онухоли IIOлиrональные с зернис
Той JОЗИIIОфИЛЫЮЙ или свет:IOЙ IlИТОПЛЮМОЙ и нравилыl\1ии оваЛЫIЫМИ ядрами.
Я:rрышки обычно хорошо сформированы. Ми"юзы наблюлаются релко. В боль
IIlIfllCTBC С;lучаев ВЫЯН;IЯСТСЯ положитеJlыrая реакция окрашивания ссребром (при
РсаКIlИI1 110 rримелиусу). При :"J.iIектронно микроскопическом ИСС;lедовании в
Ill1топлаЗ\-lе арпlрофlыыIсc ("ранулы соответствуют ')лектроНlIO ПЛОТНЫМ, ней
росекреТОРНЫ\1 l"р,Шу:шм. CtpO\-lа ОПУХО,lСЙ чаще скулная, васкуляризованная.
Некрозы отмечаются рсдко.
Умеренно дифференцированный (атипичный) карцинои.i) rИСТО,10rически xapaK
l'еРИ"зуетсн нарастание:\! к,lеточности, НОЯВЛСlшем IlOлиморфизма КJICTOK и их ядср,
нас1ИЧИС\1 ,\1ИТ030В, увсличением объема Яj{ер и увеЛИЧСlIием ядеРllO цитоплаз
\1иТl1ческоrо СООТliошеllИЯ (рис. 2.21). Встречаются О'lаl'И дискомплексации
.... '\ .k;'-- .. <r' " ..--:.' ..:. , " ...
\.... .' .I!.'",,"I · , ' ". ·
. ... .. ..... . '. 'fi.? S " ;. ( '. "" ,,; ., 4
,'\ ... " ,, "f .. . . -,... * . ..
... . 1.*. J · ,..!.. <e.tOI . \ '5"". , ,.
...:....... . ....S'.э! .... . ' -:,,, .\: ..
..* . , .. . ...... - .j .... ) .."'1 Ji! , .:.Ofh." .t .
- ... "' ......tt . · "" ., ;..s "'.'" t
:. .. tJ ...... " t'". .. ,, \; .. \ .. ....,:;.
.. .::.. '....". .. ..., ",. ::' '\ ..... \1 · .....:. ...
. ... .1A 1 ..J:. , .......:....,. . .......
.......... ' ) . ...',... -.., 't. J ;:-.......... L .:
· .... .... ;.. '. .. l' ....7. ' ., .. ..:.::... ..... . i........!-.:. ,.....
-. 1 ...: ' ""'. '\. ""'. .... r 8.,; ' .,,'" ...
. .... ........... ...., 1"' . .., -.: .....
- . .. .,.". \ ' ...(;... : ,..... .... 'f.") :" . .-. ·
.... ......'i ... .., '.,... .., .. ., :.. ;''': .' ','" .t....
..., !w""'; .. ..r' ' .. "".... ..: .'1; ,. ,...,
.... r ...1\.........' - 8.ta .. ., .
. ... '\" .. .. ..., '" ..
.... 1'-;. " \ , tJf.t1-. ' .. ,"': . ... ,..."
.. ....:&. 'I' \ ,,;: :....." .., ...... ,f . , ...........
......... ... j, ..,..., '- '" ."
. ..... "- I"' ':'" ..... _ ' »" .rtt/t' .........
....... :. ..,... .. "r.... ... 1::...... .. ....... . ;)..,. ..-..::-'" 'i\. .......
"" . .::::- .......... ' ..... --:
, .::-'" '"""; - -.:- .:.' ..", '\,
. ;....,"' .... ...,..... .. .....:.
'з'- .. ""'s- - ...--....... ""; ,
.... 'D .........""':;;;;:::...
..." ... ."'........... - ...............
. ." . ..... .....;...
',. '.,- IJI
.. ..
,
,
..
.
,
"
.
..
..
....
\
.. \
'r
"
-
....'...
....
. ..
...
....-
"-
,
......
.\
.
Рис. 2.20. Высокодифференцированный (типичный) карциноид альвеолярноrо строения
Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
трабекулярных. тубулярных, солидных структур. Стромальный компонент aHa
лоrичен таковому при типичном карuиноиде. Следовательно. признаки клеточ
ной и структурной атипии. а также инвазивный рост при этих опухолях отмеча
ются не только микроскопически. но и макроскопически.
Низкодифференцированный (анаплазированный и комбинированный) карцино
ид характеризуется выраженной структурной и клеточной атипией. наличием
очаrов некроза и инфильтративным ростом (рис. 2.22). При комбинированном
подварианте структуры анаплазированноrо карциноида сочетаются со CTPYKТY
рами рака, в том числе плоскоклеточноrо и аденокарuиномы. Макроскопически
анаплазированный карuиноид обычно неотличим от рака.
Карциноидные опухоли составляют 1 2% всех новообразований леrких. Пе
речисленные варианты различаются разным потенuиалом злокачественности в
виде выраженности инфильтративноrо роста. темпа проrpессии, способности к
метастазированию. П роrноз коррелирует с вариантом карuиноида, стадией забо
левания, размером опухоли, состоянием внyrpиrpудных лимфатических узлов. ин
вазией сосудов.
По нашим данным, реrионарные метастазы при высокодифференuирован
ном карuиноиде обнаружены у 3%, умеренно дифференuированном у 17,5%
низкодифференuированном у 74% больных. Раuиональность выделенных нами
трех морфолоrических вариантов карuиноидов подтверждается результатамИ
оценки объема операции и продолжительности жизни больных.
Рис. 2.21. Умеренно дифферен
иированный (атипичный) Kap
иинОИД трабекулярноrо CTpoe
нМЯ.
а макропрепарат; б микроФо
то. Окраска rематоксилином и
эозином. х 200.
.
,.... ,.'
. ," ..
i .;. ..
..\
,'" 1'; ..
" , . 1' ·
.-
...,! ..
. jI с
.
.
, ..
. ..
..
..,
.
n"
;,,- .
.
· 4.., ·
. .
, 'Е. .
.. ...
.... .. ...
"
."
.
..
..
, ... ..'
,.......-
..
.t
\.
б
..1
-.
. .
..!> "
. .. ....
а
'V',
,.
,
""' .. .
.... .
.
-. .
..
.
.'
..
",,"
.
.
.
'"
.
11
\
.
I
r
.
..
""',", .. ".
.. .., , ..
"jJ- 111'
. . . .
..... .! . . .
.... :tr
.,
' .
.
,.,
о.
,,-
J/ '"
.
.
,
r'
...
.
1
. ...<:.""
..,"
- l' &t
.... 'tl., . .
. "'I.
. ....,
.
,.
..
ff,,' .
...l '':-:
.
..
. ...; ..."
,. 'e i ........
.. \J
\.
.
..
..
, .
. .. .. t
,
.
..
.
.
'.
... "
."
... .'
(t..:..... .{
tI..
.
1."
.. t'
...
\
...
..
.;. .
:-.,. "'t
...
.
f' ,
.
,
.
I
. ..
. . .
-
.
"
t,
0.( .t:'
с.
. . .
..,._ . 10-
... '"
..
,.... о t ."
. .. ,;:.....
.t ....
о. . -"
. .
....
Jr
..
,
'\'
)
,,: q
'6. 't
.. ,.
." a..,
t... .1-
.. ..
1(
".
./! .
'"
.
.;
.
..
.
.
\t ' .,. ...
1::-.. .: '
...'
. .
.-
а....
.
,
,
.
.
...
...
-
"
t
..};
...
.'
t
\
.
.
.
')
'. ..
..
,
.
.,
. ь
Ib
"
, .... ...........
4
.
..
,
· .t 3- "',
. .
. . "
.... ....
... - "
. .
"6' ,..."".. · е. ,
.....;.. _ ... ..... . :..-" 1,.
е. '"......... "-.... 7. .
4. .' . .. " ,
.. . . е. . "8 .
.а. ,,-: 'I , '"'. . ..; : '....:... l... · "
.. .. .8...' ... ....... ., .....,. ,. ,1. .1 .
. . . \ .." .: .- .-..,,;:.
.' - ..... '"" . . е': . ;,.. \:1
.. . '- ..... ,.. .. .. "':""" ; · 4 . ;. ....:.nt..
.' t ,,. -. . с.. ,. ".
..... "t:'. . ' . '':' · . '..,.... . .. .. .. ...
." . : ('0...., .. ..: ... , \ ......
... J;';#' t, .; .." :. , 1." .:."
.... '6.,. . .. (:' .:1' .:.... t-,.... ,.
-- "".8 ;t .\ .. . , . ;! '.
Рис. 2.22 Низкодифференцированный (анаплазированный) карциноид. Окраска reMaToK
силином и ЭОЗИНоМ. х 400.
2.2.3. Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли леrких
Понятие «первичные злокачественные неэпителиальные опухоли леrкю....> объе
диняет различные по rистоrенезу новообразования. До 1975 [. во мноrих публика
циях под термином «саркома леrкоrо» описывали Мноrие дрyrие злокачественные
неэпителиальные опухоли (злокачественные лимфомы, карuиносаркома и пр.).
Располаrая значительным количеством клинических наблюдений, мы предла
[аем следующую удобную для использования в КJlинической практике rистомор
фолоrическую характеристику злокачественнЫХ неэпителиальных опухолей lеrких:
1. Первичные саркомы.
МЯl'котканные саркомы.
Хондросаркома.
Остеосаркома.
11. Первичные злокачественные опухоли лимФоидной ткани.
Болезнь Ходжкина.
Неходжкинская лимфома.
Солитарная плазмоuитома.
111. Карциносаркома.
IV. Злокачественная параrанrлиома.
V. Бластомалеrкоrо.
VI. Первичные злокачественные дизэмбриоrенетические опухоли.
VlI. Неклассифицируемые опухоли.
В основу систематизации сарком положены rистолоrическая классификация
воз опухолей мяrких тканей (2 e издание, 1994) и Международная rистолorичес
кая классификация опухолей леrких (1981).
Основными методами морфолоrической диаrностики являются обычная CBe
товая микроскопия парафиновых срезов с окраской rематоксилин и эозином, пик
рофуксином по Ван rизону. импреrнация нитратом серебра по Футу, rомори и
ШИК реакция. В сложных для диаrностики случаях приходится применятьдо
полнительные методы иммуноrистохимические, электронную микроскопию идр.,
позволяющие более точно определить вариант опухоли.
При морфолоrической интерпретации опухоли нужно учитывать как направ
ление, так и степень ее дифференцировки, а также возможность rетероrенности и
сосуществования структур С низкой и более высокой степенью дифференцировки.
2.2.3.1. МЯ2котканные саркомы
Мяrкотканные саркомы наиболее часто (до 70%) выявляемый rистолоrи
чесКИЙ вариант первичных злокачественных незпителиальных опухолей леrких,
особенно миоrенные саркомы лейомиосаркома и рабдомиосаркома. По нашим
данным, этот rистолоrический тип сарком был представлен преимущественно в
ВИДе периферической формы опухоли (91,2%), из них в 16,6% отмечалась цeHTpa
лизация, Т.е. прорастание опухоли в бронхи. При центральной форме (8,8%) с
эндобронхиальным ростом опухоли был поражен только долевой бронх.
Макроскопически новообразование имеет вид белоrо или серо желтою узла,
мяrко или плотноэластической консистенции.
Рабдомиосаркома бьша представлена следующими rистолоrическими подти
пами: альвеолярным, эмбриональным и плеоморфным. Плеоморфный подтип
характеризуется резко выраженным полиморфизмом клеток, причем часто встреча
ются rиrантские одноядерные уродливые и мноrоядерные элементы (рис. 2.23. а).
Патоrномоничным признаком рабдомиосаркомы считают поперечную исчер
ченность в цитоплазме опухолевых клеток. Диаrноз нередко подтверждают резуль
татами электронно микроскопическоrо исследования (рис. 2.23, 6). В настоящее
время для верификации диаrноза используют иммуноrистохимические методы.
Лейомиосаркома микроскопически состоит из тесно расположенных оваль
Ных, удлиненных и веретенообразных клеток. Koe rдe ориентированных BOKpyr
КРовеносных сосудов, иноrда клетки содержатся в большом количестве. Обраща
ет на себя внимание способность клеток образовывать короткие переплетающие
ся ПУчки. Полиморфизм и rиперхромия ядер неравномерные (рис. 2.24). Важней
ll1Им диаrностическим признаком является высокая митотическая активносТь,
которая не только позволяет отличить саркому от лейомиомы, но и, по данныМ
литературы, влияет на проrноз.
Лейомиосаркомы обычно характеризуются умеренной или высокой степенью
ДИфференцировки. У каждою четвертою больною обнаруживают очаrи некроза
в опухоли, а у каждою третьею опухолевую инфильтрацию окружающих Tкa
Ней. Дифференциальную диаrностику необходимо проводить с метастазами лей
Омиосаркомы (прежде Bcero из матки) и доброкачественным лейомиоматозом.
Сосудистые саркомы занимают второе место по частоте. В эту rpуппу включенЫ
ЗЛокачественная rеманrиоперицитома и rеманrиоэндотелиома (анrиосаркома).
,
а
'"
б
..
..
,
,.
t:
\\
'"
..
-
"
.\
t.
,
.
.
,
,'" .
\'
\
,
"
d
е
"
,-ъ,
Ч , , -
.f:j) "
.!" '1
...... "
.:s .. ..
,
")
.
.
.
. ...-
..
J
.
..
4
-,
,
..
...
,,')
'.l ,..
.....
...
...
.
't
1
., >.
.
..
L l
11' :
..
.
..
.
. .
.. .
..
.
..
..t
т
.
\.
,
.-
....
Рис. 2.23. Рабдомиосаркома (плеоморфная) леrкоrо.
а микрофото: мноrоядерные клетки и клетки с уродливыми ЯДРdМИ. Окраска rематоксилином и
эозином. х 400; б ультраструктура клетки рабдомиосаркомы при электрОННОII микроскопии: обиль
ная филаментозная сетьдиФФузно располаrается среди дрyrих uитоплазматических Оj1rанелл. х 30000.
Рис. 2.24. Лейомиосаркома (эпителиоидно
клеточная) леrКОro.
а макропрепарат; б микрофото: умеренный
полиморфизм, Окраска rематоксилином и эози
ном. х 400.
4
,
>L
..... .,. ,
"
., .
. . " \
. . '"
. . " .,
. . J:.4
,',
а
...... \
... . "'\
r:> .,
.. ,
. .. .. '"
. "
D 10 .
.. ...
'\ .
. J
. ("
, "\ ,,"
Э
"L
r ) ..
,
"\.
. )
.
. ,
'9
-. .
..
, '\.. -... .
б 4,..) -
.
,
,.
,
-
.
.
.
,
"- .
, t
, 4
... ,
. "
, . \
.. ,
.
.' t
Рис. 2.25. Злокачественная rеманrиоперицитома леrкоro. Веретенообразные клетки Mec
тами ориентированы к сосудам. Окраска rематоксилином и эозином. х 400.
Данная морфолоrическая rpуппа сарком также проявляется в виде перифери
ческой формы опухоли (84,4%). причем в 18.5% случаев с централизацией и ВOB
лечением cerMeHTapHoro или долевоro бронха.
Злокачественная 2емаН2иоnерицитома микроскопически характеризуется
пролифераuией умеренно полиморфных. веретенообразных или овальных кле
ток, нередко с rиперхромными ядрами. Митотическая активность высокая. Опу
холевые клетки тесно расположены и четко ориентированы перпендикулярно к
сосудистым структурам различноrо размера. выстланных, как правило, одним
слоем эндотелиальных клеток (рис. 2.25). Очаrи некроза и кровоизлияний BCTpe
чаются постоянно.
Злокачественная 2емаН2uоэндотелuома(анrиосаркома) характеризуется образова
нием неправильно анастомозирующих сосудов, выстланных одним или, чаще, He
сколькими рядами укрупненных атипических с полиморфными rиперхромными яд
рами эндотелиальных клеток разной высоты. которые местами наrpомождаются дрyr
на друrа, образуя мноroслойные пласты и сосочки. а местами формируют сплошные
солидные поля (рис. 2.26). эту опухоль неоБХОДИ\lО дифференuировать от вepeTe
ноклеточной rеманrиоэндотелиомы, содержаmей большое количество эпителиаль
ных мономорфных эндотелиоидных клеток Ii сосудистые структуры кавернозно
[о типа с признаками тромбоза. Веретеноклеточная rеманrиоэндотелиома, обладая
склонностью к мультифокальности и реUИДIIвам, не дает метастазов и относится
к rруппе поrраничных новообразований.
" - .
. .. .
.L . ...
. ..
. ...
, l ... '.. ...
- ,
-
r .." . .. I
"'" ". , ..
.., \
.
.
., -'
,
) ... .
, j ... . . . .
4 f \.
. , ' \ ......
"
..,. .. t
... . ..
. . . .
.- .. - .. 4
..
. .
----.<, .. . 1.
'" " v
а <' ". , '" ., . ..
'. . .'
.... -
.. ..
,
'- . "-
'" .. I
\ .ё.J. ..
. ........
...
.
.."
"
и'"
...
:;:;:; ..........
--..... ......
...
'?
,::
{."
)
---.. .....
.-
"
"
.
....
. ,.......
.....
.....
.,.
....... "..
...f
.... ...
..
.....
..
\..
4'
. .
.
б
"r
РИс. 2.26. Злокачественная rеманrиоэндотелиома (анrиосаркома) леrкоro.
а микрофото: полиморфные клетки формируют атипичные сосудистые шели; б иммуноrисто
химическая реакuия с моноклональными антителами к фактору VIII. х 400.
Нейросаркома (злокачественная шваннома) злокачественная опухоль, раз
вивающаяся из оболочек периферических нервов. Все опухоли данноrо rистоло
rическоro типа периферической клинико анатомической формы.
Макроскопически опухоль, как правило, это нечетко очерченный узел плот
ноэластической консистенции серо желтоro или ceporo цвета.
М икроскопически нейросаркома представлена веретенообразными клетками
с овальными и вытянутыми палочковидными или слеrка изоrнутыми rипеРХРQМ
ными Ядрами, образующими переплетающиеся пучки (рис. 2.27), местами клетки
формируют палисадообразные структуры. Признаком, который позволяетотли
чить злокачественную шванному от друrих веретеноклеточных опухолей, таких,
как фибросаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная rистиоцитома,
служит выявление с помощью иммуноrистохимической реакции секреции OCHOB
Horo rлиальноrо фибриллярноrо белка s 1 00. Следует отметить, что для этой rис
толоrической формы характерны низкий уровень полиморфизма и умеренная CTe
пень митотической активности.
Злокачественная фиброзная rистиоцитома макроскопически, как правило, имеет
вид опухолевоrо узла плотноэластичной консистенции (70%) без xapaKTepHOro
цвета (одинаково часто белый, пестрый, серо желтый).
Для этой rистолоrической формы характерно равное соотношение опухолей
с умеренной и низкой степенью дифференцировки по 40%, и лишь 20% COCTaB
ляют опухоли с высокой степенью дифференцировки. Микроскопически опухоль
образована переплетающимися между собой пучками клеток с коллаrеновыми
волокнами, местами образующими «муаровые» структуры. Клетки вытянутые,
веретенообразные, MHOro фибробластоподобных элементов, rистиоциты с поли
морфными Ядрами, имеются лимфоидные элементы, ксантомные и rиrантские
клетки типа клеток Тутона (рис. 2.28). Миксоидный вариант характеризуется MeHЬ
шей клеточностью и боrато васкуляризированной миксоидной стромой.
Фибросаркома редко встречающаяся опухоль леrкоrо. В мировой литературе
описаны 68 наблюдений (Burt М., Zakowski W., 1995). Микроскопически она Heo
тличима от аналоrичных опухолей мяrких тканей дрyrих локализаций (рис. 2.29).
Липосаркома наблюдается исключительно редко. В литературе имеются cвe
дения о 15 наблюдениях. Микроскопически опухоль чаще соответствует BЫCO
кодифференцированным вариантам фиброзирующей или миксоидной липосар
комы (рис. 2.30).
Хондросаркома происходит либо из [амартомы леrкоro, либо из стенки брон
ха. Микроскопически характеризуется полиморфизмом и атипией опухолевых
клеток в межуточном веществе хондроидноro характера (рис. 2.31, а).
Остеосаркома наблюдается редко. В литературе имеются сведения о 7 наблю
дениях. fистолоrически опухоль представлена веретенообразными клетками,
миксоидной, хрящевой и костной тканями (рис. 2.31,6).
2.2.3.2. Злокачественные лимфомы
Лимфоrpанулематоз и нелимфоrpанулематозныелимфомы возникают влеrком
либо как первичное поражение леrочной ткани, либо как следствие распростране
ния из пораженных лимфомой внутриrpудных лимфатических узлов. Первичную
леrочную лимфому крайне трудно распознать в тех случаях, Korдa имеется опухоль
леrкоrо при интактных лимфатических узлах в отсутствие общих симптомов боЛез
.. .. ""
..' "'- '\..
"""iO '- \
\ , ' ,'" ,, '...
· "2. '. ?\'.' \\
\. ,,' ''-' "" '"
... ," , ." '\ \. \. \... '.'
.... '- .. ').,. , \- \ '\ \ ....."'
.. ". \ ' ., \
..,..... ...... " ...
. " " , ' .....t,. ;.aI)..
.".. '" " \ ,'\'"
-.. '" \ " . '\ ' \" '-.", \..':" "'-
\. ,,, , ,. " ,. """"" ,\ "
" --. . . . у.... "
\ .. ". . -" ''\. ,..
-
l
." ...
,"
, .... "\
..
. '
\'
,
.....
\4t
-
..
'.
t'
J
"".,
'\
i
.....,
,
а
РИс. 2.27. Злокачественная шваннома (ней
рuфибросаркома) леrкorо.
а микрофото: полиморфные веретенообразные
и мноrоядерные клетки. Окраска rематоксили
ном И эозином. х 400; б ультраструктура ней
Росаркомы при электронной микроскопии: ци
Топлазматические отростки плотно переплетают
ся между собой, в цитоплазме обычные цито-
плазматические орrанеллы, редкая ФИJ1аментоз
ная сеть и специфические rранулы. х 30 000.
о.
, \
,
. ,,
ID
, ...
,
I .
'- r:\ t
'}.,
....
.:.
..
,
.. "'
. ,...... jt,.
.
11 I "i.
,,'..
,. "! :. .
-,1"-.
'iOA
..I'f:....
'f
..
.;t. of'''
11' ' .
- , ..
t; :...
"...)
.' .
.,..
'"; .
t .
. .
....
::.}'
.-': .. .J/ . /' ... ... ' ,
" "
,,/./ \ ..."*' {}
J .... .: .'\':;.....
..... ". '"t'.yo- .
б .. f::-1 '1;
\
\
).
#
\
" .;,
r..J
....
..
...
..,
,
.\ \
" h
; . "\ #\
:.\
. \ .
\ \, ,
..
Q ..\
...." ,
'l
" '\
"
..
""
_. .
..
:t .
..;<
..
:.
. ..
.:: ; '..1.t
.. *'. '1> ""!_
. '
..f.
, .
,
.,
..
.
.
,'.
,
.. ........
,,-. '.
.... "
'. ...... ..
,
'
.'
'"
-
.
,
. ..
'\
'"
\...... .
".... .
... ,.
. ..'
. ...
.
,
е'.
,
8
\
..
.
"
-. ..
-
.. ...
'- .8
.-
"
,
...
-v
...-
.:
.' ...
.
... ..
.
"
.. .......
...
,. се , ....","\"
, - ....
:-. а.,\ fI
,-.:- .....
.
,
...
"
.... -.. .
.'
...
... ., ... .
, ..., . ....
. .. '" ''-
,, :a . , --... .. . L. ..............
..... .;:.r" " ...... ;"
.. -, ... ... ... --.. ' " "
-- .. .' "..... ...
...... '....... -.......
-...... 111110... '\" · ....,.
....... "'Т ... _
.... .... " , .......... ."
:- .... .. , ....... ...
-........ "'
. .. . .'
- .......... ,
...
--..
. "',
.. 48
..
I
.
С'.
"-
. " -
'-- --
--. ...,
...
"......
,
.. -- ...
,
.
.
,
Рис. 2.28. Злокачественная фиброзная rистиоиитома леrкоrо. Усиленное коллаrенообра
зование, пестрый клеточный состав, клетки типа клеток Тутона. Окраска rематоксили
ном и эозином. х 200.
F. · .', ..... .- . ..,. ·
. J"..,,"'#'t. . ....... -1"':' "w . . ',8j
. . ... ,... . . ""'.$ ". ,,
.. I 1.:...... 'i ,,". ' ...... ..,. ..1\.... .
. ,! ..., . ........., ....( i' .... .
.. !iO-O.i . \. l ..' .. "'. . .. .
. . .J' "... ..," '! · .,, .:--: ..... .... "
.-!, . .l : ;. ... .. ...z . .,"...,А.. - ..
: : ,i;, : .. . .;..r:".:w . ....: . '. :...., .'
.' ,-. '" ..... .. ,е. .. ...
.'. ' .... ;. ..,.,. .. .... "'" ::--
'f.' . ...' -t .,' "' .,; .1 ..... 1," ....., ,. .....
L ..... " ,...... !' !tt. , '" '')IIf, . /
. . .:,.(..... .8. '. "' . .. '" \1.. ...
".'''.' &. ' 4' \., . , . , .. .
. , . '. ,- I ... ....." .
... . 11. ... .".. .. .
. ,. " , ..,. . '!
, . . . ....' .. . ... . _" ,
.. . f ........ r.. !.- · , ·
'" ...' . ,-' . . ?<-.} .'.. "f'
.,......... "'." c.1aa "'J ..': ... fI"''' ..
.".' f' r.r.. ,.. . . . ...
" ... ! , \ . ..fI ..........
, , .' ... - (" ., 'fI " 1 8 '.'"
.!'. \ ... ; .... . ..' \" .. -. " ..
'.. - '.: ........ . .. " ".' '..
\ .. Н 1..... '..f, : ;1., ',;,..J.';'"..... ..
\.... . . \ . , iQ.: :.Ii ,.
t ,,,w '.".. ... 'jj'. ' ."",: '.' .\\. ..:
\. ..'-' ,... .,....
.... . .... .
..
, ,'
.'
:.... ,.... "
...... .
. 7,-
...
,- ....
. ..
-
...,
"" ...
... \ ... . .., ..-
'" ..... "....,
.
,
\
!t...... '
.
41'.'.... _
'" ...
..' .
... ""'.
.
.,.,
,. . "
."" :
, .
..
Рис, 2.29. Фибросаркома леrкоrо. Видны атипические фибробласты, зона инфильтрации
леrочной ткани. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
(
, ,
. .
-, " .,
.......
а " 1."" ""Р" ""1'" lmf""Т'./lrmttm' llll ""1 . 111'111111 1111111'( "'1
. '.3 14 l' 16 -18 1':' ?о 2
, VI . ,
., . ,. . .... .
« .
'.. ..., 41 .
" .
.. . ..... .,
.\ ; \ '. ....
.. I .
. - ,
(, - . J " .
.,;
, '\.. ... I
"
(') , " )1 .
..
! ... , , с1
,\ " ... "
... .... -
, .
, --
" ...
.
... ....
'\ . " -. .. I
" - , 4t t,
.., )1 1';-
, '- .
\ ,\
'" , \.. ...
,,- '.... "
. \ ...
", " . ,"
" ....... .
б .... " ..1 ...
. ...
РИс. 2.30. Высокодифференuированная фиброзирующая липосаркома леrкоro.
а макропрепарат; б микрофото: rиперхромия ядер. сохранность зрелых лейкоциmв. OKpacKd re
Матоксилином и ЭОJИНОМ. х 200.
.. , . '\:
r .... , "
'9" ..... 4. . \'4 \
.11 '<
.. , · ')t'--2 ,." '\ \
, , 6 , ..
t ., " . \
. "" . ,,,. ,
. ',. . , ..
- . .. . )t: 1- .. \ . ..
.. Il ,. p . \
'f .. .р
, \ . .. ,
. ' 11-
А " " ....
.
!' . .") ... ... '. ,
v \,
.. .. ' -
. . '\
. " ...
.' . . 1 I
. .. -:1 J'.. .
.
." .. . ..: .
. , ,. ""
a ... .." , . . 4 ..
.. . ,
" .,' ,,>, '. " .'
, . ., . i
ftI )4 Jt. . , \, I ..
а , t " J" I .. ,.
" . ..,
.. 11 .:' t
.. ... .
.," .
.. .. ( . J . ...,
' , .. I \ . \\
... .
t ., С t..
.....' . ,..
" t . ,.....
\ . . "t. '. .:..
..
l'
18 . .
.
. .. . .. ... . "'" ..'-
- . ...
"
., .
. ... '") .... . '\ ')
'" ' -:; ..
· r
". .
..
. "&.
, ..
-t -
.
. . ....
. ,
...., ...
,
..
е,
.....
..
') ,
.
. .. ..
.. '\' )
.. .
1
..' ... , ".
4-- ..,
.. .. '"
,' .'
. "
,.
..
,
r
.
. .
,
.. .
..:,...
.'
..
....
,
. \. r
. " . ..
.... I '"
· . с
" . t ,
Z ) ...
.. .
,. '..
.. . -,
.. .". <1"
i ." =
..... "с: ..
,.. .., .
. ' .
:а...
б
Рис. 2.31. Хондросаркома (а) и остеосаркома (6) леrкоrо.
.
.
1
\..
,
"
е..
а элементы незрелоrо rиалиновоrо хряща; б формирвание остеоида среди полиморфных опухо
левых клеток. Окраска reматоксилином и эозином. х 400.
.
,.
"
.
,
..
. . .
-. . "" f
... , \, .
'! ' \,..' .....
, " s' ....._
",' ;; .. 1.I'!.a...:. :..t .. 6"".d':\\ -с,-.. f " .'. ., .........." ,,,..., .;r 4( .. .. .... . ,...... .,.
' : !i({ 'w;;'e. tr , ::: .... .!!1::; i':. ft;:ii:.'I: . : :.. .i' ' :::..:, . !r !ti :;:..;.
. ....".,. , .. ",,4"" ..,. .". ,.,.. ...,, .....,:"...,,, s., :t" ......" l': -1"#", :---.......14 1.. ..
'''.;.1' ..... . r . }."- . '.rt't ..,) ,. ""......,. .,, i' '" " ' I: " .:.: . :
.:... ..!.-?;:' , ...: ..."! ... , ."", 'I"'. .. .. . : . .. ... ., :': _ ., .... ........,
" . '..'. "'..-l .. .... ...,...... . ..I...' .".......... ... ...;, У. .,. . . .. .....
.." ..':.."bQ,,, . .....,, 'O..:."if "'..,,"'-.....,..,.i,. ....\ . ,:1' .. ;, ...е.,. .. r. 4:C,.5:. .
..: ,..f\!r:!:: l 4.w: .. .r. :.. ." . rt.,. ;.:...........;"" ., ' 1. ,," " ',..... _JI ..\ \.
.:z." '''' .;,.,' . ..+..&..';":."' ..: ... 'N)l:t,. ...... ;",j:' '.."f .}". ..iI;t :.:.;'''1
".. . dftl.,. '....... -:,.-.. .. L'f'" ... , . ........ .. . ,.... .:"",.. .. l"; .... .... ,",. .. .-. ,. ...,.
,\. '!'; .:,,::'':''.;; ..ft, "::r'...:.i-.I ".:': " ..... : ..-r ]l ..-' i i .\ :'!\ .. ;.'j -: .. Ъ. ';'t;l" f :
. ... .... ... _.... ",..",.. . .. ... .... . ....._ .1"..1...... .tr". ilt ".., .18 ..y..". .
.. , . .......... * .:-:;....,' ,. -о ,:It':"'. . ., , ....f:-I .. .;.. ......,...с..,.'Э..f1; .....:r.!j? 'i .' "JJi..""" ..."
I .." ,. _ .... . .-\" '" '..,с- .".. . lIi ft .. "., ..... "a."':f ......
... "'11. '''''$ ":..,'. ;..-::.,;'t/ .....,..'!. t 1' !. ".",\.J' Д . '2 '!.". t.... ..... -
& _..... ... .., s. 8: j .. .. . '. .. . 4:'; '...""...... fI ",, I!I., ,,,1... .. .....,..,.".......
(...::.. "i.. . . i.... , t...... .. . . --7,. . - .: .. . .t t . ..(i' .. ..:":.
. .." ,)., l"v...'.1', c .":.,...:.... " .1.:'1'1.1 l..»r-'-.:Ч"....; е.t-'. #! ."\ .. j '"
r " i ': '\ .. ':::" .. 1;..... i '\ ..:,,:. ..1; .r:..t 1 :.,;. .. ::i,f;.. ,..:.. O. 'J 4 ..,{. ...\I. .
;.1t>; .. ,. .r."-P... .... _ ':."' .. ..;,t...... . ,-(rtl."4:tIt.j,4 ., to.i.. ..'" ""...1....<:..!.., ...:--
. ..r. " ,". ...".!II.. ...... '... .... ... . ..!. :t ."".. :r... ).J. ......... ""1tt"3 : """"'c.
.'\.'....09'........1' ......tj . ',.... o ..:".;.;,:. '.._:..,;... "' ' .;...,.,e:-t' "';,, "". ' '-:"".' -.,.
r". ".,< ....... j.:. .)to: .y.,....,.. '."fI,t. i ..: . '", ...,.... I"!..... . I... .... >'''t;...:r,",,, . :)...
.4... .. ...:..' .' . l. .1 . "> .. ..., .&. .,.<.... rJf;.,.. .. "': .A,' ......a.; ,. ..,. . . . ...... t.:.._".A.J.t . ;# : .."... 11#.
. . ..... , .-. .. а; . ... __ _" "'"'" ,, .. . "а .. . .. "'i". t. . 11 ..
:... 1 . _'" 1 . . ".' lIf A' ,, ., 'с.;. 4 . or..*' -"," -; .,...... .. ".. ...r-" 'A:" . 1 О'О! ,, <'". : " I ;,'."
"1. 4. .;".1. i' . -r oIt t -"" . "1 r.. 1. -з'" ..... 'II 'а..... . .. ...... ,,,
I f '\::If...... ...,. . .."6..'....1t « ..'..r"", ..-'tI . :IJ,.') .... 81 ." "'..... ""- t:... \.......'1,."', 1......
'\ .! .. ,, l. :" ..:... : :';: ' .. "?:t 1- Ij;j.$. ;.': :. .. ..:_ ;e.., .. -,..;: . 4.r.. . '" ..:lIj.t ': . : .. r:
1i3:. . ( Jt "'1. 6",. -.Е' ., .00". 1 IL_t! :» '" ,," .... ...... .', ... ....." "
,. ........ "'.."'....., . ". ...."'. Z .'.. 3......, ..... :J."'....,.l.......:«...IiI... t......'f>. . (.....
." ." .,__ "", ,t. ".,. -ж=" ... .,.., ........;.t:.."" ....,C"p, ... " -- :. j".f"'""iI 1
-; '" .,:.;. '.. . ,.}. .. ':. "I"",.: _ .. ;.;, . ... , '1 'i. '. "4... ..l.. . .,. ... . ' . . :... .. 41'..;
'.. ..I..У' .. . ,. ...., .\... ..... .'. .. .0 . 't ...: :....... " .IoЩ-:" " 9. 1' .. ''' ''e..7.;:_ .
. .. ,. .' '. #,... . . : ..., "/.' .. .... а. .. .. r' . ' . \., 1'<' H..... ''fll;- i: '. .; lt -;;:. .
1.' .. t ....' .. .,$,1' # . ... · . . , . . 11 C ti ."_ .1'&1\.. ,, I.. ..a! .. . ..
«.. '!,).411!'... "1 ,.r- . ;v _, ....... .... ,!J, ...J..... t \...l"""," ",:,. rt"'\Ll.... . .....-\
11"" . \.:.t8.4 JS 'I"' ... ...,. ..........' t:...... 1'=-.. .." .. ,. .. . r ,is.,." "'..
, f ...." ..._ . *" . _.. .,..r с." >"........ .-. .. "... ,, .""-----.... "1Ii''' -"'=.8 . r.f'. ':. ,.' , .."'4
... " . .. . ...'..'1....." '\Iit!'" .. .. ' . ..,.. ... .,.f......... .
. -.' !. .., -...... iI "..,.."'''' t" .:j'io : : ...'i- .:" }, ;t'l..,...., ..... :. J' .Jt. .. ...,1.. : :..: i '"
. \ ....81It".. <tIt1.--:" .......... '. . у.....#..... .....'IIr. , .... ...-s :a:..... .. ....-.2:.. . , .iII
. -.. .. _ ...,а, ,-"''''-..,.. "... .rF .",. I . . ...". .0\ · "1 V. .01:.
..;..... '1 ';' .l !)... .... :. .. .J)........,\........ .....« f:,.A "1... ...... .. . "с
Рис. 2.32. Болезнь Ходжкина (первичный лимфоrранулематоз) леrкоrо (вариант HOДY
лярный склероз). Крупные лакунарные клетки Березовскоrо Штернберrа. Окраска re
матоксилином и эозином. х 200.
ни. В этих случаях даже трансбронхиальная биопсия мало помоrает в диаrностике,
в связи с чем приходится прибеrать к торакотомии и открытой биопсии леrкоrо.
В леrком первичная злокачественная лимфома локализуется значительно реже,
чем в желудочно кишечном тракте. Макроскопически, как правило, выявляют
массивную опухоль, не имеющую характерноro вида или особой локализации. С
целью rистолоrической верификации диаrноза необходимо провести иммуномор
фолоrическое исследование для разделения лимфом на B и Т клеточные.
Первичный лимфоrранулематоз леrкоrо чаще представлен вариантом нодуляр
Ноro склероза (рис. 2.32).
Первичная злокачественная неходжкинская (нелимфоrранулематозная) лимфо
ма леrкоrо, выявленная нами у 15 больных, обычно представляет собой опухоле
Вый узел или инфильтрат серо желтоro цвета, одинаково часто мяrко или плот
ноэластической консистенции. Неходжкинская лимфома была представлена в
основном В клеточным вариантом (рис. 2.33, а) и состояла из мелких крyrлых
КЛеток (лимфоцитарные и пролимфоцитарные), реже лимфоплазмоцитарным
КРУПНОКЛеточным вариантом (лимфобластные и иммунобластные) (рис. 2.33.6).
Нами не ВЫявлена ни одна Т клеточная лимфома (анrиоиммунобластный,
анrиоцентрический и друrие варианты).
Солитарная плазмоцитома леrкоrо наблюдается редко (рис. 2.34). Ее следует
дифференцировать от плазмоклеточной rранулемы (синонимы: воспалительная
Псевдоопухоль, доброкачественная фиброзная rистиоцитома, фиброксантома,
. \ . . . .
.
. . ..
. . . .. . ... .
. . . ....
. . . .
. . .
. .. , .
. .. .
. . .
, .. ..,
. -: .
.
... . . .
. , . f \. ,
е. . .., '. е
'.
. # . . .
.'J. . . .... .
,.' .. ,
.,. . ..
. . .
а . .- .
.. I
. . #1 . .
. "" .. ..
.
.} .,.
. \ .'" ,}
1. "" J. . ...
.
. , ."
.
..
\ ,
. .. . ..
\.
" f
.
. ..,. ...
.. .
, ,
t ( .
, . .
б . -
Рис. 2.33. Неходжкинская злокачественная лимфома (лимфосаркома) леrкоrо.
а мелкоклеточная (высокодифференцированная); б крупноклеточная (анаплазированная). OK
раска rематоксилином и эозином. х 200 (а); х 400 (6).
, 'W' ,
, А, " ..
...
".' r:' ." t'; --
....
," .1 '. '.
... .. ...... .... . .. '2.""
t .. -:
-..r . ." ,.
fO. ,
...
-lii8
. ...
"
9....
-
,
.., .
.
. ..
, о" ....
.
'"
....
....
4s ..... -..'
« .. '-
.., .,)
, -.
- ..... ...
."
... р .
...:..
.. (
'" Jw..
....
... .
11 .,
\\
.."
""1 .1,)
,
'- · t
.
,.
"'" \t
,.,," .....
.- ..
,
;,
;:-
.
<OiIJ
е:
I .
.
' .. "
..
у ...8
! .
0"3,'" .. ., .
.. U" ......
"... .. ...'
..."" .. , I
;t .,
"' '\
r -'.с).. ". f
","'"\
l' ..:!!.
. .,. 1..
:Е... -.r
,,'
..... "
'1'
.
....
.
.
..
....
.:
.;
("
..
..
,-
<i-
J" .
.
"
" 1
... .....
...
.. i
-.- ....1t....
.,
.9
......
.
'!
.
....ф
1"....
4
.
...
..
.....;.
А...."".
"..-. ...
.'
Рис. 2.34. Солитарная экстрамедуллярная плазмоцитомалеrкоrо. Видны атипические плаз
матические клетки. Окраска rематоксилином и эозином. х 400.
rистиоцитома, ксантома, ксантоrранулема и др.). fенез этоrо образования OKOH
чательно не установлен. Большинство авторов убеждены в ее воспалительной при
роде, так как в подавляющем большинстве наблюдений удается выявить очаrи
предшествующей пневмонии, а при иммунофенотипировании клеточный состав
оказывается поликлоновым. Данную опухоль чаще выявляют у лиц моложе 30 лет.
Клинически заболевание обычно протекает бессимmомно, однако при централь
ной полиповидной эндобронхиальной форме заболевание дает о себе знать в свя
зи С обструкцией бронха. Периферические формы чаще располаrаются субплев
рально в нижней доле, и макроскопически опухоль имеет вид четко очерченноrо
серо желтоrо узла, иноrда с очаrами некроза, кальцификации и оссификации.
Капсула не выражена. При микроскопии образование представлено зрелыми плаз
матическими клетками в сочетании с лимфоцитами, rистиоцитами и эозинофи
лами. Фиброзная строма варьирует от едва заметных волокон до широких колла
[еновых пучков. Тонкостенные сосуды присутствуют постоянно (рис. 2.35).
Иммуноrистохимически подтвержденная моноклоновость клеток, наличие
Множественных очаrов в плоских костях и белка Бенс Джонса свидетельствуют в
ПОльзу солитарной плазмоuитомы или множественной миеломы.
Результаты морфолоrическоrо исследования относят к наиболее важным фак
Торам проrноза при неходжкинской лимфоме, поскольку в отличие от болезнИ
Ходжкина выбор лечения в большей мере зависит от rистолоrическоro варианта
Лимфомы, чем от стадии.
,.\ w
, ..
J. .
.,-.. . . . .
(: ... \ , .
, ( .
с . . .
..
:1а .. ,
.. . ..., l) J t
)
о. , " ..) ... ...
. >. ". . ,
. ,
.. .
t ...- Ь .
-. . .! .... ) .
. .
.
11 ..- .'" .
. .
.
.
-
." ...., '.1
< .
-'. ...' »
.'
,. ь
..
, , ..
. ..
...
Рис. 2.35. Плазмоклеточная rpанулема (воспалительная псевдоопухоль) леrкоrо. Видны
плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы, макрофаrи. Окраска rематоксилином
и эозином. х 400.
Первичная злокачественная нехопжкинская лимфома леrкоrо может быть rи
столоrически классифицирована по одной из четырех классификаций: Раппапорта
(Rappaport Н., ] 966), Люкес Коллинса (Lukes R., Collins R., ] 974), Килля (Lennert к.,
]978) или МеЖдународной рабочей классификации «(Non Hodgkins Lymphoma
Pathologic Classification Project», 1982).
2.2.3.3. Карциносаркома ле2КО20
Опухоль диаrностирована у ] 5 (10,4%) больных. В отличие от дрyrих rистоло
rических типов периферическая и центральная клинико анатомическая формы
встречаются одинаково часто.
При центральной форме основным типом роста опухоли был эндобронхиаль
ный, реже отмечались экзобронхиальный и смешанный типы. В большинстве
наблюдений центральной формы опухоль исходила из долевоro бронха.
Макроскопически опухоль обычно представляет собой узел серо желтоrо ЦBe
та, одинаково часто мяrко или плотноэластической консистенции. Для карци
носарком оказалась характерной (85,7%) низкая степеньдифференцировки, в ]/3
наблюдений отмечалась инфильтрация окружающих тканей.
Микроскопически карциносаркома (рис. 2.36) представляет собой опухоль би
фазноro строения, эпителиальный и стромальный компоненты которой имеют зло
качественный характер. В наших наблюдениях стромальный компонент был пред
ставлен структурами полиморфно или веретеноклеточной фибросаркомы, а
эпителиальный компонент чаще всеroструюурами ruюскоклеточноroрака (рис. 2.37),
.;.
".
:_ ,. .. 1,.:-
.- " " ч
'. : · · r -. '11 .а
,, .'
.. .
_.\ , "." .,..1' 1# ·
-:--.. . ... - . .
," .. .... .. .. . ... ..\......, . ..
. . \ _ , 1; , ., .;. \
... t, , ,'''' '. '" 1.,"" ,
-....':....., .oI......./..tf' . ,... .,,,'-.. '.'.-
. ., '- :-- _ с...... J J, . 4.1j.;. . '\.' ,... \
, ....... ... . . . . . ' " .. ... ..: . _ 1 . - . ... ..
... ;. ..... . .. -- . ...... ,..' .
.., I -"" It. .. ..е .. ... ..." -.... . \11
. "4t ...: i :-;: ."l..' ...... · ...-:...\ .! -1 :..... ..;.. J..l '''\.'" ::
.. .... ...:.:.... ...: _.... ... .. 'а:-, ."". 1..:; ., .,...., "\ ':,...
.. ,.... .... .............. 4J...,1.: I "'fl\' . :,r; . , ....,, ... .,.
.. ...... ... "--"; -Qo. . ".. . " ff' . ,,'.. \. . ·
'5 .. . ,..... ..." .............. . .., "
, . .. . , . .. .. -. .",'9" 6,..
_ ......,. '1..- ... ..- ..... 7',. .. ,
... ............. .....:.. ., ..! -.!,-'. ; .;, '..;С" · - "):-. .;а : 4' '1,:.,," .
..... .-:.....' ."...,. r-l 1:.. ...,.....t.' -............. ....... .....41 "4-
r .. - I ............ ..68.. l C" .. - . "" ". . I '
.. ,..-.. ...... -:' -...11t ". ...,:.... " ... . .'.., .. ;. · . ,
. ..:-- · .... ...' ......... ..:.J. ... А \ "..., .
. .... = .. ,... .Jt... .".... \ ....... ,f.,..... ';f . ' -....;, 6 I -.... J
\ .. ""' "4"" .....-.:.. l ' ... ', # ..,..,-
. t oН , "..".,.. :'ti..., .... 110 ... v, .. \ t" . J". .. А.
. ..."..:. . . ':.. ,I!...;,.....:.... . \.. 'J. :.. . . ....... ...... J '9... ,J . , ,
r: :... I.. (,'...'i:....t: '"',. .;:: '.:)'t _J .11. # ,;...t: .. ..'. ..1';,1' ,.', : :
,.... , .I .....: .. ...... , ,.. .- . :\. .. . . - ......I # I ,1 11
.
. ,
\ "
t ,
.(.
",
,.
J
, :., I
,
.
-. ) .
.. -: ..,
,
. .....,...0
. , " - ,
.... .
. ..
,.
..
,
,......,
1. "
.
' "
Рис. 2.36. Карциносаркома леrкоro. Окраска rематоксилином и ЭОЗИном. х 200.
,
-
.
.
I
,..
"."
.
.
/'"
J
I
,.
. ;"
.. Ii .
::С1"..... 48 ..;./
..... . -
. .
е ......
., ..,.
... ,.
"
....
..,
-" .,
«f ....
4!'j; ...;
......
6-
..
'.
..
.
4.
/
.
" "".
.
.
-
..;
,;."
("..
,
.0
j
,
.
1
"..
......
.....
.
........... ". iI'"
-"w
fI
.
. .;
..
.
,
..
fI
"
.
.
"
..
.
...
, . .
.,'
1.
;,
t
...
......
,
I
.-
'<1
., . .
.
,
.r
,
",;
.
",
.
.
,
"
t[
..,
. .
"
..-
"
.
(
r
, .,'J
f
..::
. '.. ...
4} . ..
.. , ,#
'.6' . .. '-1 !
",' ..
li
,.
..
. .
.
..
...
ff
.
.
.
/"
..
.
,
. ...
,.
/
.
.'
"
,
,."
...
.-'
-.i
.
I
Рис. 2.37. Карциносаркома леrкоrо. Сочетание структур плоскоклеточноrо рака и фибро
саркомы. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
лишь в 13,4% наблюдений аденокарциномы (рис. 2.38), что соответствует дaH
ным дрyrих авторов. В литературе также описаны случаи карциносаркомы, в KOTO
рой эпителиальный компонент был представлен неинвазивным плоскоклеточным
раком, кроме Toro, известно, что стромальный компонент может иметь вид CTPYК
тур С хрящевой, костной, жировой или мышечной дифференцировкой.
rистоrенез карциносаркомы остается предметом оживленных дискуссий.
Обсуждаются различные возможности развития этих опухолей:
· новообразование представляет собой раковую опухоль, часть клеток KOTO
рой, подверrаясь катапластической трансформации. утрачивает орrаноидные xa
рактеристики и при обретает формальные черты саркоматозной опухоли;
· элементы первичной раковой опухоли частично трансформируются в ис
тинную саркому;
· одновременная малиrнизация эпителиальных и мезенхимальных элементов;
· возможна трансформация зрелых стромальных элементов рака в capKOMa
тозный компонент карциносаркомы.
Ни один из этих вариантов не может быть исключен, тем более что в пользу
каждою из них MOryт быть приведены некоторые косвенные доказательства, oc
нованные на результатах современных электронно микроскопических и имму
ноrистохимических исследований. Что же касается строения метастазов карци
носаркомы, то большинство авторов обращают внимание на их разнородный
характер: они MOryт быть диморфными, как и первичная опухоль. но чаще пред
ставлены лишь одним стромальным или эпителиальным компонентом.
,
.
.
.
, ,
..
Рис. 2.38. Карциносаркома леrкоrо.
а
а макропрепарат; 6 микрофото: сочетание
структур аденокарциномы и лейомиосаркомы;
I в саркомный компонент. Окраска rематокси
лином и эозином. х 200 (6, в).
-# ."
. \\
I .
# . . , .' " " '.' . ".
. . ,
. . '- \
. ,
k I -. ( ,.. , "
. , I '
,. .
t"\-
.. ..
" .. .' t 4 .,
.. .-
.
I ., I . . , !.
,.... , \. . ,-' . ...."
.. "" ;'
. .
.. , l,
. А..
" . l. . .-.
, . . . '..
1. .. , , .
. '" '"
\ .' .,. ..., .
. . . . " 1- ".. . J:ooo
. .' ., . - I . .
,,' . .. \..: , а
\ , ./ " , \ " , '. "
.
t ',... "6 . \ .....
... ...&. ...,
. , ..' . t .
". ... '"
, . "
\ . . ..- 11
б .. '"
.
... ,
'-..
. i"
. t ,
, ,\
..
..
.
, . ,
.'
,
-
\
"t
.1
в
t .
т
' /'" " (' .....
.." ,', " .
...
...
.. .
.
.\. .,
.
,
..
t ,
,
. , \
.,
,"
..
"
.
...
,
.. ,
,
\: r .
., I
I ,
.
.
.
,
"
\
'.
.'
,
I ,
..
.,
j'
" "
,. '111'.
. .
"" "
.' "
I
"'1
, ,
.
.
,.\ . .. \.,..
..' t . . f ,1 4 ,
. . ,
... ," w"
). , .....
,.
t
..
.
, I ,/
. '. .,.:
.. ..\ ......
... \. .
"" . ..
,
.. .
.
\ ., .
.
.
,. ,,,
4 '.
f
..
'.
..с. ..
.
.
.
. .'
ф .
.
,
.. '"
, " . '
., t
, . .....
, ..,., i
.. .
.
.
. ... с'
,
,
-. . '\ .
'.1 . .
...
, , ,
.
" l'
1 , .
\ .
\
I ,
.
"
, ..
.
J
,1
.
\,' ,
\ . .:
. ..
...
...
,
,
..
..
.
,j- .
.. с. ..
t . .
..- ,
I "
, .. -,
.
Рис. 2.39. Бластома леrкоrо. Строма напоминает эмбриональную ткань леrкоrо, тубуляр
ные структуры. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
2.2.3.4. Бластома леаК020
Леючная бластома своеобразная опухоль, по строению напоминающая леr
кое плода, впервые описана под этим названием Н. Spencer (1961). В более paH
них публикациях подобные казуистически редко наблюдаемые новообразования
именовали эмбриомой. Бластома развивается в любом возрасте, чаще у мужчин.
Макроскопическая картина лишена каких либо специфических черт. Опухоль
располаrается периферически и выrлядит как плотный узел белою цвета. OKPy
женный леrочной тканью. Про рас та ни е крупных бронхов и централизация про
исходят крайне редко, поэтому эксфолиативное цитолоrическое исследование и
биопсия при бронхоскопии нередко неэффективны при верификации диаrноза.
Микроскопически опухоль диморфная, состоит из незрелых эпителиальною
и мезенхимальною компонентов в различных соотношениях. Степеньдифферен
цировки структур может варьировать в широких пределах. Эпителиальные эле
менты представлены ветвящимися достаточно однотипными трубчатыми CTPYK
турами, выстланными кубическими или полиrональными клетками. которые
MorYT формировать участки псевдостратификации (рис. 2.39). Такие структуры
иноrда весьма напоминают высокодифференцированную аденокарциному или
аденоакантому эндометрия, и их ошибочно расценивают как метастатическую
опухоль, тем более что нередко обнаруживаемые внутриклеточные вакуоли co
держат РАS позитивный материал. Однако строма леrочной бластомы представ
лена примитивной эмбриональной мезенхимой. В друrих наблюдениях эпители
альный компонент может быть менее дифференцированным: тубулярные CTPYK
туры полиморфные, пролиферирующие клетки заполняют просвет ветвящихся
сетевидных трубочек. В наименее зрелых опухолях эпителий образует скопления
неJрелых rиперхромных примитивных клеток, иноrда формирующих палисадо
образные структуры, не имеющие четкой базальной мембраны, и эпителиально
мезенхимальные rpаницы выrлядят размытыми. В таких случаях опухоль напо
минает нейробластому или синовиому и дифференциальная диаrностика
невозможна без иммуноrистохимическоrо исследования маркеров нейроrенной,
эпителиальной и мезенхимальной дифференцировки (белок S IOO, нейронспе
цифическая энолаза, цитокератины, коллаrен 1, 111 и IУ типов, виментин и т.д.).
Митотическая активность в обоих компонентах опухоли весьма вариабельна.
2.2.3.5. Нехромаффинная злокачественная параааналиома
Нехромаффинная злокачественная параrанrлиома (хемодектома) это редко
встречаюшаяся первичная опухольлеrкоrо, чисто rенетически связанная с xeMO
рецепторами. Макроскопически опухоль размером 2 10 см располаrается цeHT
рально или периферически. В отличие от периферическоrо рака связи с рубцом
обычно не наблюдается. Узел на разрезе ceporo или желтовато коричневоrо цвe
та, иноrда удается обнаружить ero связь со стенкой KpoBeHocHoro сосуда. Деле
ние на доброкачественную и злокачественную формы по rистолоrическому CTpO
ению во MHoroM условно, так как морфолоrически доброкачественные опухоли
MOryr сопровождаться метастазами в реrионарных лимфатических узлах. По cтpo
ению параrанrлиома леrкоrо соответствует параrанrлиомам друrих локализаций
(Самсонов В.А., 1995). При специальных исследованиях в клетках опухоли выяв
ляют арrентаффинные rpанулы и друrие маркеры, свидетельствующие о ее ней
роэндокринной природе (рис. 2.40). Отличить периферическую параrанrлиому
от карциноидной опухоли иноrда крайне трудно. Секреция катехоламинов сви
детельствует в пользу параrанrлиомы.
При макроскопическом изучении операционных препаратов увеличение BHYТ
риrрудных лимфатических узлов выявлено у 39,1 % больных, однако при микро
Скопическом их исследовании метастазы установлены лишь у 1 О, 1 %: при анrио
[енных саркомах у 12,1 %, злокачественныхлимфомах у 21 %, карциносаркоме
(саркоматозный компонент) y 13,3%, злокачественной фиброзной rистиоцито
ме у 16,6% (табл. 2.1). Редко или совсем отсутствовали реrионарные метастазы
при миorенных саркомах (2,7%), нейроrенной саркоме, фибро и липосаркоме.
Следует отметить прямую зависимость частоты метастазирования в реrио
нарные лимфатические узлы от размеров первичной опухоли. Так, при опухо
лях диаметром до 3 см реrионарные метастазы отсутствовали. При диаметре пер
вичноro узла 3,1 6 см метастазы выявлены у 9,8%:t4,2 больных, более 6 см
у 19,9%:t5,4 (1==1,98).
Опухолевая эмболия кровеносных сосудов в зоне опухоли установлена у 22,5%
больных. Чаще ее обнаруживали при анrиоrенных саркомах (42,4%), злокачествен
Ной фиброзной rистиоцитоме (25,0%) и миorенных саркомах (21,6%). При oc
Тальных rистолоrических типах опухолевая эмболия кровеносных сосудов YCTa
Новлена в единичных случаях.
.....I""' r.,, -........'. _ . .... ....,,,. €,I"".'\,o. "fI J ..,.-':'
. -/ ' , . ... ..' 19''''''' t;.s .. .. ..- · ......
... ,1", 1,,'" ,... ... w.... ? . ""', .. , .
." .. . е. .... ... .. - . \ "., .' ..., .
_ '4'&"\"- - ,... .... -' , . ....I ., ,"... :.... . ' .. . 'W. .'" ,. . ...... J
, 'or._ .c'."" ...."., .'. \ .. ,.
''1. ........ . , ." '.' . _ . .. ....
.. "_,,,, ... .,... J81. . ":\ ..... . . "
:r.':. '.!II_ :' .". ,\. ,' "'i: '." t .f...:.\..;", ,.: . ,...:
,"'" .. , .... . . , .., , '. '1',' .". ... -\.. '. ... '
... . . .' .. - . ." ... .' '<Ь ! ., ". ,. L 1 ;,..
.. . .....,; .1. u".. ... . J ..41(,.."'" ..# 'а.
" ."", , ...It ....,.. '.'- '. " . . .' ...
' . ". ""'","'. '. "'. ..... - _"1i '. \.;".
- ,. ... ." . , ... ' . '" ... -.. .. .. " .. .
"".. '..'''' .,,,.......... .. " ." ! ..' ""'..
. i'!l...": :'1 "":'''':'' !t. " . .. .ч-.. . ':I") .t...,. ..."
" " ' " ' T"" '. t 4,. . ..... .'....r :. ... · . *... 1'" -!'
_,(....-," .....:. . ';f" "'''_ ;:'' ''.''''" t
," о.'" ........ "... 1! :;. ;.. ., ,.' "--:('."I ..,. J., ..,
1.. :>о. . .. .....: ... -,' ,1It . -.1" ..
- -,: '...; ,....... . . 00"......... '...... .8ir>'.; , f( .. .. . -.,: · ,"'
'........ .:r.... ...".. . . . ". - ,.'. (
. ""1.. '{ J" ;j"'. .!.."
rt .. '. . .. .. ". .. . .
_ 1 -,.,--.. · ,..' i,.' "-', '- '. ..
\. . '.... . · JI'.
.. 1.. . '" ...... f .. 4\ "" . .... '
. . . . ... . .. ." . ' ''''l ,ос. · If ..
..... . - <: ... . J'" ... .)... '..-; '..' ;
. .... ... .. .') .. .... .. " .
.. ...... "". .. ... ,..,. ...
....,jk-, . .... . -а. . .. .._
.......; 4(. ........ '...} .... ./f..
... , '" r ..." ...., ....,
,""4 . '1... ... ... .... - . ' _... \ -""
.;..... , ... .. r
..., ., .' ... "'!:-. . --- #..
. .
. .... ':
. ".,'
, .....
),1
...
,. ,. t' .013
....-,: # '-. ,.
., . " ...... . .
.... :.: ... '. .. ,
., .-.. " '
, . .... ,JIf'
. . .,.... .. .
'. .",.... , ,
Рис. 2.40. Злокачественная параrанrлиомалеrкоro (альвеолярный вариант). Видны круп
ные клетки со светлой эозинофильной иитоплазмой, сосуды синусоипноro типа. Окраска
rематоксилином и эозином. х 400.
Зоны деструкции в опухоли выявлены у 29,8% больных, особенно часто они
наблюдались при карциносаркоме (у 50%) и злокачественной фиброзной rистио
uитоме (у 50%), очень редко (у 11 ,8%) при злокачественной лимфоме.
Выраженный инфильтративный рост в окружающие ткани и орrаны обнару
жен у 31,9% больных. причем почти одинаково часто ero выявляли при всех rис
толоrических типах опухолей.
Распределение опухолей по степени дифференuировки (I III степень) было
достаточно равномерным в каждой rруппе. Низкую (111) степень дифференци
ровки наблюдали у 28,3% больных, причем чаще при карциносаркоме (85,7%) и
злокачественной фиброзной rистиоuитоме (50%). Высокая степень дифферен
цировки определена у 27% больных, особенно часто (64,7%) она отмечалась при
злокачественных лимфомах.
С возрастом частота выявления высокодифференuированных форм злокаче
ственных неэпителиальных опухолей леrкоro увеличивается. Так, если у больных
до 40 лет данный показатель составил 15,6%, то после 40 лет 38,5%. Эта зависи
мость наиболее выражена при анrиоrенньrx саркомах, при которых высокодиф
ференuированные формы выявлены у паuиентов старше 40 лет.
Таким образом, морфолоrическая картина злокачественных неэпителиальныХ
опухолей леrких сложна и мноrообразна. Между тем определение точноro rисто
rенеза саркомы позволяет не только установить правильный клинический диаr
Таблица 2.1. Общая морфолоrическая Характеристика злокачественных неэпителиальных
опухолей леrкоrо соrласно результатам микроскопическоrо исследования операционных
препаратов
rистолоrический тип опухоли Число Результаты микроскопическоro ис
больных следования
опухолевая метастазы в инфильт
эмболия реrионар рация OK
KpOBeHOC ных лим ружающих
ных cocy фатических тканей и
дов узлах opraHoB
Миоrенные саркомы 37 8 1 11
Анrиоreнные саркомы 33 14 4 12
Злокачественная лимфома 19 2 4 6
Карциносаркома 15 1 2 5
Нейросаркома 10 1 2
Злокачественная фиброзная rис
тиоиитома 12 3 2 4
Фибросаркома 4 1 3
Липосаркома 3 1
Злокачественная параrанrлиома 2 1
Неклассифицируемые саркомы 3 1
Bcero:
абс.ЧИСЛО 138 31 14 44
% 100,0 22,5 10,1 31,9
Ноз И выбрать оптимальную тактику лечения. но и проrнозировать течение забо
левания после лечения.
Крайне важно до начала лечения достоверно установить первичность опухо
ли леrкоrо, что, как правило, вызывает значительные трудности, особенно при
злокачественных лимфомах. Основными относительными критериями первич
Ности злокачественной неэпителиальной опухоли леrкоro являются отсутствие
злокачественной опухоли в друrих opraHax и тканях; длительный анамнез, oco
бенно при небольшом размере опухоли леrкоro; молодой возраст и особенности
рентrенолоrической семиотики; отрицательный результат трансторакальной пун
КЦИонной биопсии при рентrенолоrической семиотике злокачественной опухо
ли в леrком; интактность реrионарных лимфатических узлов при относительно
большом размере злокачественной опухоли леrкоrо; сохранение просвета мелких
бронхов при пневмониеподобной форме опухоли леrкоro.
Вопрос о вторичном характере злокачественной неэпителиальной опухоли
леrкоrо возникает постоянно при морфолоrическом исследовании материала,
Особенно у больных со злокачественными лимфомами.
При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях леrких важным
Проrностическим фактором является степень дифференuировки опухолевых кле
Ток. Морфолоrические критерии ее определения общеприняты, а злокачественные
неХОдЖКИнские лимфомы разделены по степени злокачественности всоответствии
о..
с Международной рабочей классификацисй 1984 [. «Non Hodgkin's Lymphoma
Patho10gic Classification Project».
При высокой степени дифференцировки опухоли состоят из небольшоrо или
YMcpeHHoro количества веретенообразных клеток с выраженным образованием
коллаrена. Ядра клеток мономорфные, овальные, менее 5 митозов на 50 полей
зрения. Ядрышки мелкие, дисперсный хроматин распределен равномерно.
При умеренной степени дифференцировки наблюдаются укрупненные ядра
овальной формы, плотно прилежащие друr к друry, со средними колебаниями
размера и формы, Ядрышки мелкие и средней величины, продукция коллаrена
умсньшена, количество типичных и атипичных митозов различно 5 и более на
50 полей зрения.
Для низкой степени дифференцировки характерны высокая клеточность,
минимальная продукция коллаrена, различные размер и форма ядер, включая MHO
rоядерные клстки, средние и крупные ядрышки, атипичные митозы. Количество
митозов от 20 до 300 на 50 полей зрения, клетки расположены беспорядочно.
2.2.4. Доброкачественные опухоли
Существует MHOro rистолоrических классификаций доброкачественных опухо
лейлеrких(Плетневс.д., 1969; Перельман М.И. идр., 1981; Hochberg L., Schacter В.,
1955; Arrigoni М. et а1., 1970; Kaiser L.R., BavariaJ.E., 1995), а также международ
ные классификации опухолей леrких (ВОЗ, 1981, 1999). По rистолоrической CТPYK
туре опухоли в целом разделены на 5 rpупп.
1. Эпитслиальныс (папиллома, аденома).
2. Мезодермальные (фиброма, липома, лейомиома, хондрома, сосудистые,
зернисто клеточная миобластома, лимфанrиома).
3. Нейроэктодермальные (невриома, нейрофиброма).
4. Дизэмбриоrенетические [raMapTOMa, тератома, свстлоклсточная «<caxap
ная») опухоль).
5. Друrие (rистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, мезотелиома, aH
rиофолликулярная лимфома, слизистоассоциированная лимфоидная опухоль,
параrанrлиома, или хомодектома).
До 80 x [одов во мноrие классификации были включены явно злокачествен
ные опухоли аденома карциноидноrо типа (карциноиды), мукоэпидермоидноrо
типа (мукоэпидермоидный рак) и цилиндроматозноrо типа (цилиндрома), KOTO
рые, по материалам самих авторов, озлокачествлялись в значительном проценте
наблюдений. Включением этих вариантов аденом в rpуппу доброкачественных опу
холей и объясняется их большой удельный вес (табл. 2.2): от 36 до 44,4%.
Среди истинно доброкачсственных опухолей леrких аденомы бронха COCTaB
ляют лишь 0,8 4,8%. В классификации L.R, Kaiser, J.E. Bavaria (1995), приведен
ной в руководстве «Thoracic Surgery», «аденома бронха» отсутствует.
Центральные и периферические доброкачественные опухоли леrких, по дaH
ным литературы, встречаются почти одинаково часто. Центральные опухоли в
отличие от рака леrкоrо чаше (85%) развиваются в долевых и rлавных бронхах,
основным rистолоrическим типом (до 65%) является аденома. Из периферичес
ких опухолей чаще (до 70%) наблюдаются raMapToMbI.
По нашим данным, частота ВЫЯRЛения центральных доброкачественных опухо
лей леrкихсоставила 29,3%. В последние юды (1968 1998) аденомы карциноидноrо,
Таблица 2.2. Частота rистолоrИ'lеских типов доброкачественных онухолей леrких
rистолоrический МНИОИ М.И, M.G.
тип опухоли им, П.А. repueHa ПереЛl,ман Arrigoni
1949 1967 rr,* 1968 1998 rr, и соавт. et al.
(1981)** ( 1970)***
абс. % абс, % абс. % Абс. %
менома 76 36,9 9 4,8 188 44,4 1 0,8
raMapTo:\!a (хондрома) 83 40,3 148 79,6 163 38,5 101 76,9
Псевдоопухоли 17 4,3 7 5,4
Ксаllтома 1 0,2 1 0,8
Сосудистые ОПУХОЛИ 8**** 3,9 8**** 4,3 11 2,6
Паllиллома 12 5,8 1 0,5 4 0,9
Фиброма 4 1,9 9 4,8 32 7,5
HeBporeHHbIe опухоли 4 1,9 1 0,5 8 1,9 2 1,5
Липома 1 0,5 2 1,1 2 0,5 2 1,5
Мыше'JlIые ОПУХОЛИ 1 0,5 1 0,5 3 0,7 16 12,3
Мсзотелиома фибрОЗllая 1 1,1
Тератома 9 2,2 1 0,8
rистиоиитома 1 0,5 2 0,5
Опух(ыь (<<сахарная,» Абрикосова 2 1,1
Амилоидная опухоль 1 0,5
АШ-ИОфОJVIикулярrшя лимфома 1 0,5
Bcero... 206 100 185 100 423 100 131 100
* IIлетнев с.д Доброкачественные оrrухоли леl'КИХ. М., 1969,
** lIерельман М. И. и соавт. Доброкачественные опухоли леrких, М., 1981.
*** Arrigoпi M.G, е! 0/, Benign tumors ofthe 1ung: а ten year surgical experience // J. Thorac.
Cardiovasc, Surg, 1970. Yol, 60, р, 589,
**** КавеРIIОЗllая remaHl-лиома 6. склерозируюrцая I'емаш-лиома 5, r'еманrиоэНДОтелио
м" . 3, rеманrионерицитома 2,
\1уко:тидермоидноrо и цилиндроматозноro ТИIIОВ отнесены к соответствуЮЩИМ
3"10качественным опухолям, и частота центральной клинико анатомическоЙ фор
мы снизилась с 44,7 до 12,7%.
Аденома бронха имеет около 30 названий: эндотелиома, эпистома, броНХИО
ма, аленоматозныи полив и Т.Д, ОIlУХОЛЬ развивается из слизистой оболочКИ брон
Ха, чаше располаrается в ero просвете и имеет широкое основание. Реже она pac
тет в толше бронха (интрамурально) или кнаружи от бронха (экстрабронхиально).
Разновидностью адеllОМ является опухоль в форме rШlТели, песочных часОВ или
айсберrа. Установлена тенденция к распространению эндоБРОНХИaJlЬНЫХ опухо
лей в сторону rлаВНОI'О бронха с основаllием в долевом или cel'MeHTapHoM бронхе,
при этом ОIlИ становятся подвижными. Форма аденомы чаще полиповидная, реже
ДОльчатая или буrpистая. Внутрипросветная часть опухоли покрыта слизистой обо
ЛОЧIЮИ (неизмеllенной, утолщенной, истонченной, изъязвленной) розовато крас
I-Ioro нвета, иноrда с синюшным оттенком. ЭкстраБРОllхиальная часть опухоли pa
стет экспансивно в сторону леrкоrо и имеет капсулу. Размеры эндобронхиальной
аденомы разные, в среднем 2 3 см. Периферические аденомы достиrают 10 см в
диаметре, имеют выраженную соединительнотканНyJO капсулу, плотноэластичес
кой консистенции, на разрезе поверхность их зернистая. желтовато серою цвета.
Папиллома обычно центральная доброкачественная опухоль.
Плоскоклеточная папиллома предстамена сосочковыми разрастаниями фиб
розной ткани, покрытыми мноюслойным плоскиЪ/ эпителием, иноrда содержа
щим примесь слизепродуцирующих клеток. признаки дисплазии и тенденция к
рецидивированию наблюдаются редко.
Переходно клеточная папиллома опухоль сосочковою строения, развива
ющаяся из респираторною эпителия. Иноrда обнаруживают участки выстилки
из кубическою, цилиндрическою и даже мерцательною эпителия, а также плос
кою и слизесекретирующеrо. После резекции MoryT отмечаться рецидивы, Ha
блюдаются случаи малиrнизации опухоли.
raMapTOMa наиболее часто выямяемая доБРокачественная периферическая
опухоль. Эндобронхиальные [амартомы наблюдюотся редко (I 12%). Перифе
рическая [амартома чаще локализуется в передних сеrментахлеrких. Нередки еди
ничные [амартомы в одном или обоих леrких. raMapтoMY рассматривают как pe
зультат нарушения развития в эмбриональном периоде. Форма опухоли обычно
окруrлая, поверхность мелкобуrристая или rладкая, консистенция плотная или
плотноэластическая. Опухоль четко отrpаничена от окружающей леrочной ткани,
не имеет капсулы. На разрезе сероватою или серовато желтоватою цвета с часто
определяемыми известковыми включениями. Микроскопически опухоль представ
лена rиалиновым (реже эластическим) хрящом атипичной структуры, окруженным
прослойкой жировой и соединительной ткани (рис. 2.41). Часто выявляют участки
обызвествления или окостенения. В опухоли иноrда обнаруживают rладкие MЫ
шечные волокна, скопления лимфоидных клеток. ПО признаку преобладания TKa
ни выделяют хондроматозную (хондроraмартома, ХОНдрома), липоматозную, лейо
миоматозную и фиброматозную формы. raMapToMbI не озлокачествляются.
Тератомы образования дизэмбриональноrо происхождения, MOryт иметь вид
дермоидных кист или клеточных тератом с элемеНтами различных зародышевых
листков. Опухоли имеют окрутлую форму, буrристую поверхность, плотноэлас
тическую консистенцию, диаметр их варьирует от 5 до 20 см. Стенка кисты COCTO
ит из соединительной ткани, выстланной изнутри однослойным или мноrослой
ным эпителием. Киста состоит из отдельных полостей с жидким содержимым
желтою или коричневою цвета. В полостях обнаруживают зубы. волосы, хряши,
кость. сальные и потовые железы. иноrда орrаноидные образования. кожу.
Нет достаточных оснований, как это было принято раньше, относить к доб
рокачественным опухолям псевдоопухоли обраЗованиЯ неопухолевой природы
окруrлой формы. Макроскопически они представляют собой узел окрутлой фор
мы, и ноrда с буrpистой поверхностью, достаточно хорошо отrpаниченный от ле
ючной ткани, плотной и/или студенистой консистенции. Микроскопическая
картина свидетельствует о воспалительно rрануляuионном пролиферативном
происхождении образования. Основу такой rранУлемы составляют фибробласты
и rистиоциты, среди которых встречаются плазматические клетки, лимфоциты,
эозинофилы. В центре встречаются очаrи фиброза, некроза. кровоизлияния, OT
ложения пиrмента. Одной из форм псевдоопухоли леrкоrо является плазмоцито
ма воспалительно rрануляционное пролиферативное образование. К доброка
чественным опухолям не следует также относить артериовенозную аневризму
врожденное дизонтоrенетическое заболевание леrки\.
,
'-
1
.. \
\.
, .....
, '-.
..\.
...
.
..
.
\
..
"-
,.
..
,
..
"
(
'"
,
'-
,
Рис. 2.41. Хондроrамартома леrкоrо. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
\ ' ) ,
. . \.. C",
[ .. '"..
\" , 1
}.(:,
,.", ' ,,"
,,1= ..... .....
. 'F,... '\
() .'t( t I " J: ..
I ...':{ -
I _ "-. 1,1 . ,;'" "
.\ J. ) \. \ ..
.t : ( J \(.4 '
. · '\ V
4 J-
t ..:\ \ /
"" . r. 40
-,' "..._ .,'"
'. -1. ..:\..'-.....
. .,. -") .-.-..:,
. \ ,. '\
} t..
/':.. \ -" ' } " . '. . ,'... ..._ .
. :..1 . ..jII'I .:-;.j\.. '"
.. ..... 1. 10, '. "I..ot.! ..... J.
",- .. '"
. \ ... ".. ).,
..,
...\'" ... .. \.. ,. ,
",.' .j t, \ .,It ", ' J J
, А.. . ,,(
у. ;' ' ) . 1 '. , J
, \ "I\ f
\ . \ .
... '. ( & \ . ,.
, O , , .
, ' .,...,...... J '
;''' " ".., "'J"
.1.. ;;. - " .." '
-, \ ... '..,
.....1 ..#
":' ..... . ....
'" ,
-
11'
Мышечные опухоли наблюдаются в 1 2% случаев. Они состоят из поперечно
полосатых мышечных волокон (рабдомиомы) или rладких волокон (лейомиомы).
Рабдомиомы леrких наблюдаются крайне редко.
Ансuолейомuома относительно часто выявляемая мяrкотканная мышечная
ОПУХОЛЬ, локализующаяся в бронхах и леrких. Опухоль развивается из rладких MЫ
шечных волокон бронхиальной стенки или кровеносных сосудов бронхиальных
артерий. Лейомиома имеет мяrкую консистенцию, заключена в хорошо выражен
ную капсулу. Центральные опухоли имеют вид полипа на ножке или широком oc
Новании, реже растут перибронхиально. Периферические лейомиомы MOryr про
ЯВляться В виде множественных узлов. На разрезе лейомиома имеет розовый ивет.
зернистость и спиралеобразную волокнистость. Микроскопически определяют
пучки rладких волокон, переплетаюшихся между собой, иноrда обнаруживают
псевдожелезистые структуры и кисты. выстланные эпителием (рис. 2.42). KpOBeHOC
ныхсосудов Мало. В клеткахлейомиомы иноrда наблюдается зернистость цитоплаз
мы так называемая зернисто клеточная лейомиома, или опухоль Абрикосова.
В литературе имеются сообщения более чем о 100 случаях лейомиом леrких, KO
торые MOryr иметь большой размер. Описаны единичные случаи озлокачествления
лейомиомы. В настоя шее время признана первичность лейомиосаркомы леrкоrо.
В последние юды появился противоположный обоснованный взrляд на про
ИСхождение этих опухолей. Соrласно новой rипотезе, лейомиома леrких являет
ся метастазом аналоrичной опухоли матки (Mackay В. et al., 1991). Микроскопи
чески в так называемых доброкачественных метастатических лейомиомах леrкоrо
,..
.
"
'}t
..
.-
. \
..
.
1
... ..' '" ... ..
." .1....'
....(
..
...
...
..
'f
.J
.
-4
..
""
,
. ..
1.':"
..
.
,
I
... .",-
, .' "'&,
o.t
,/ J t.," . ,',1 /
J,IJ,', ,!,.I,I ;r
I Т. I""J, I ..
. '1. I ."r J I ;' io.J . .
"/' ", .... / '. r.
. . Jt . r ,. ..
" ,,'1'.. .
· , J/ «Се.. 9 .. I
.' " ". :} ....,.
i . р. 11; .,
. .,,-
....
4'"
.
,.
.
"
1.' *" "..
.', .
, I .
..... .... .
. . ." ",
. ..
, f '..
.....
,
,
.
,
.
... 4.
,
,.
..
,. .
..,..... . .,-.1.
. -:6
,
-
.
,.
. ,
, ... I .,
f
..
:1
" .
." ..
. "
...." . ..
... .
"0\' .. 'О.
., .-
, ".
)
.,
,
....
" .
; .
.
Рис. 2.42. Клеточная анrиолейомиомалеrкоro. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
"1 - . ., , L ""'4" ... .. ,... I
'"'._ :'1. '11. I , .,,'O# '.'Y.-' " "
"" '"..i"...... 'f '..' i' . .A / f'" 1r"", 1 ,.."
, "" I о,." '.' ('" · '. "", i(" .. . . 'i I.t*
. . . 'J / {' t -1. \' 't/' .1' ,,' ""' ', '
,;Ji': :" . ". ' , ; .>', A:" " .1-' 'A "/,,,r,'
.."" ,'''' ... '".'. ...,. . J ; ',' ,/" 1(. ·
· .. .. "J I ",i'. ...,4/1I..:'Ir. ... /, .,. ."J
.. ,. , I . . I! т" ..' & , ':;....
· '. J ... '''' -4 .,., ." I J f .. ..
" f 11' ,. .,- . \.. {11/" .., ..
" ,1 ".... · """",. .i.'
, . f. .,'. # 1':'" "" i."'"
{ .... ..: ' , ... #', ; ll. ..".::
. I _. . ... . ."
.
.
.
. . . .
. f. ' .
-, .
J .
I ,
, . о .
.....
.. .
. .
6
,
."
. .
.
.
.... :.
... ".: -.. ., .
.: '0 .. "Ia ."" ';"'. "
. . 1, ... (:' . :" ". .
1 . . · ,1.. .. '... :'.-.
'. . \ '. 'I' ' t ,.
. .'. ." . f i-;'..."..J ,.
l' · . ,".
_,.\ '::'; .'J
. .. , .,.........,1.,
'. ., с. I '
: . .. ..*
.. . .. .."
. :., . ..f ::' ::...,
'1'. ' "" .:.
J. "-.'..
.
..
., 'Со
.
t
. .-
. 1.
.'"
, .
..
.'
I
.
о.
.
о . .
-'. ..
. "... I :,,4-
. . , .
..
"
.,
,.
. .
.
".
, .
... J
(/
. .
. .-1
, ... .. . .
'1 .
'. '. , 4, )It
. ') . ,
, ,....
. ..
СО
.
.
.,
I :-- ;.....
.,..
. ,
"
1
...
.
.
.
.
.
. .
jI
. '. .
W'.'
........
J
минимальное количество митозов и/или очаrов некроза, что COOTBeTCTByeTCBeдe
ниям в миомах матки. Распространение идет rематоrенным путем.
Сосудистые опухоли леrких встречаются в 3 4% наблюдений. К ним относят
rеманrиоэндотелиому, rеманrиопери uитому, капиллярную rеманrиому и склеро
зирующую rеманrиому. Все они преимушественно периферические, имеют OK
рyrлую форму. плотную консистенцию, выраженную соединительнотканную кап
сулу. MOryr быть одиночными и множественными. Опухоли MOryт быть очень
большими до 20х 15х 1 О см. На разрезе поверхность опухоли имеетбледно розо
вый или красный ивет.
КапШUlЯРНая 2емаН2uомапо rистоrенезу предстамяет собой дизонтоrенетическое
образование, однако клинико рентrенолоrическая и морфолоrическая картина co
ответствует таковой доброкачественной опухоли. Микроскопически опухоль имеет
вид скопления новообразованных капилляров. Часть из них имеет расширенные про--
светы, проходимые для крови, и похожа на очень мелкие вены, часть находится в
спавшемся состоянии и предстамена протоплазматическими тяжами из эндотели
альных клеток без просвета между ними. Внутреннюю поверхность капилляров BЫC
тилают ЭНдотелиальные клетки, расположенные в один или несколько рядов. Cтpo
ма опухоли состоит из соединительной ткани, чаще rиалинизированной. Местами
пареюшма опухоли представляет собой диффузные скопления тяжей и ЭНдотелия,
причем ЭНдотелиальные клетки обычно выстилают внутреннюю поверхность сосуда
в один ряд. Капиллярная rеманrиома может медленно увеличиваться или, будучи
дизонтоrенетическим образованием, оставаться стабильной.
. . ..,.,: , . I ... l! 1 . '; 'I\ . "="" ..' ее" . .
':"'" . " . .. . " I ... "". "
, 'n u n. . ."""'; . .... I , .,
.. . , -' . ....;.,.., , _..' "., ....
'f ' ...... 4. .. .,. -. :' .. .." t li .11';''' :.. ".... с. ,"'i r
... ... е.' .. ti . ." .. . . ,,.. ,
. ,l. I .. \ .. .I\ в . ..
.. ... ,, ( О ' .., . ".
. - - :: ,. .. f , · '. .. . ) а
'r\;': fc: "', · _,. 8 1.. ".
а.. .. с" ,- # iI 9- 'э "';.. t G ..
.. (.1. I \"...I! ..., ..' ,. . & , : ,f=. ,,1It.,
. . ,'" ..' io\ , .. ' . "'11' I . . ·
, !'I > . .' > . -.J.. " ,1 " .
!, 8. ......' (t/ ,. " "., '. I .
,. ... '"\" о'" , .1:'-"
. ... . '...1.... - :r" о::: .. <J." ,
<1. .. ,,\! .. - ... ,"
'. . ф.'" " \ .. - ..
.", .. .,... . I . I
.. .... "' ' ....: \ ,..,
'" ". ,,' .,.. '. " \ . .. .
" . .с .. ,.tI \: "... ..
I .u:,- -'......:-:..
'\. ,,--tl' t f'W\ -1.
..... :/1"
t ... ·
q". J '"
._,; ,'Ос;у ..
... ..
\ ! ... ..
...
..
..'
:',-;'
".'1 .,: .....
. . ....... о ..
. .
'.. . - \
.. .... .,. . ' "':
.,, '"' ..... ,-
. , ...с.... с-, ,r . ......... .'
о
. ... .... .
, ' '..: · '1' . ."
" , .. ,... t
!':.: ..., ., -- - ."
'\'\;,..<> ..\ . . ,. ...... ,-
... , '- . ' . '-
., а ..... "
, -e... ...: . .
.' ""1 .. . .
"
.... IIJ.. ..
"
... 4._'. 1, ..
. .. .
.. . ''',,:
.
е
.-
.
\ ,
\
Рис. 2.43. rеманrиоэндотелиома леrкоrо. Окраска rематоксилином И эозином. х 200.
..
.'
'..'
..( ."." .
\1 ..'
. \... .
. i , . о
.. . .. '
.. t-"..
. .. .."".........
.. '" ;1
"
,
..
,
, .
..
..., . ..
'),
:t
, ' ...:
"... '
.0. .
, .....
.....
. -
.
. .
"
! со.
"
'..
\
, 1
. ,
.&
'\
...
..
...
,
,
,
. .
.'
..
,
., . "
.. . ...
· f.......,J
1. .... !.
'з I'
,. "
I !
. '"
4"" "
. 41 'Y'
... ..
- !. ) " .,...
. '8:... . "
FемаН2uоэндотелuома наблюдается чрезвычайно редко, чаще бываетодиноч
ной и располаrается rлубоко в леroчной ткани. Микроскопически состоит в oc
Новном из слоев эндотелиальных клеток, выстилающих просвет сосуда изнутри
(рис. 2.43). Между этими клетками обнаруживают соединительнотканные волок
на и rиrантские мноrоядерные клетки. Опухолевые клетки образуют пучки (скоп
ления) или rруппы, из которых формируются тяжи или канальцы с послойно pac
положенными 2 3 рядами клеток, суживаюших или полностью закрывающих
просвет сосудов. В этих случаях сосудистое происхождение опухоли устанавли
вают только путем обнаружения сосудистых мембран после импреrнации rисто
лоrических срезов серебром.
ТемаН2иоперицитома встречается несколько чаще rеманrИОЭНдотелиомы, чаше
располаrается субплеврально. В связи с большим количеством сосудов ее иноrда Ha
Зывают rломусной опухолью, или rломус анrиомой. Диаметр опухоли от 2 до 15 см.
Опухоль развивается из перицитов веретенообразных клеток с длинными
отростками, находящихся в стенке капилляров. Диаrностика сложна, поскольку
Опухоль содержит перициты, имеющие сходство с соединительнотканнымИ, MЫ
шечными и нервными клетками, встречающимися при сосудистой нейрофибро
ме, фиброзном полипе, лейомиоме и даже некоторых саркомах. основное отли
чие в наличии капиллярных перицитов.
Микроскопически rеманrиоперицитома состоит из новообразованных капил
Ляров, выстланных однослойным эпителием и окруженных большими скоплени
ями перицитов, расположенных в виде пучков, рядов или наподобие палисада.
...
"
,
"
\1
"," \"
о . .."
\ ,... · ,'1.,.,.
. - '. .....
,.' .: .
.. . "" -
...., .
11,0 ,
'" .
.. I
е"
.
.
:., +, ..
tI,'./. .
о qъ,.
. ,,
o,.J- ,'11
. ФоР..,
-
t tJ ......"",
"а
,
.
.
"..
,
, .
.,
«\
.
\
....
.. ,.,,-
, t :. , I... 'I-
.' t .. ,-. ..".
'.... ...) ! 1....
4/.. :.9k .. .) 1
. \. i< i "1i' -, . .'0
," ,' 1\18 I .. ..'
' .... ,'" ,.\ .'.
.... ........
'" , '11. ,,-::..
, - о, 4,
. (;
о. ;.,'" ..
. , iI__
... , .
l'1JOt
.
...
.
..
," о
,.
?J'
." I
,-.... -
, q
о "'Со' ..
f.
, '..
.' \' .
.:
1
.
...
.
,
Ф,."'h' ...
.
.. " .
. ... f'
..
....
. . .
r.o .
r
..
,.
...
.. .
"....
.
\
..
. ..
't..
, 1t
.
. '.
.. '. .
:" .
.. .
,,' "-
... ,.
..... i
(; о
.'
tI
..,.
..
..;
.
. ,. .. .
#) .......,.
" ""'-"'."
а .... $'
..
. .,,,..
.... ,...
--. ..
.. --.,0
- ..
.
..
'"'
..
"..
..." .
. . о t1Jt- .Q ·
,.. t . ...... ·
. ,.
.- , , . '-
, )
\
"
,.
.
,-
.. .
,.
"
. "
,.
Рис. 2.44. Склерозируюшая rеманrиома. Окраска rематоксилином и ЭОJИНОМ. х 400.
..
..
.,
\". .
..
..
r
,\
.
Клетки опухоли овальные или слеrка вытянутые с почти бесстрvктурными ядра
ми и едва различимым узким пояском протоплазмы. От сосуда клетки отделены
незначительной прослойкой соединительной ткани. Окраска срезов на ретику
лярные волокна позволяет выявить мембраны капилляров и радиально располо
женные опухолевые клетки в нежной ретикулярной сеточке. импреrнация рети
кулярных волокон серебром позволяет отличить rеманrиоперицитому от
rеманrИОЭНдотелиомы. В rеманrиоперицитоме опухолевые клетки расположены
вне просвета сосудов, а в rеманrИОЭНдотелиомах внутри Сосу,;J.Истой стенки.
rеманrиоперицитомы и rеманrиоэндотелиомы MOryт озлокачествляться, а
после удаления рецидивировать и метастазировать.
Склерозuрующая семансиома проявляется в виде соЛитарноro, периферичес
Koro, хорошо отrраниченноrо узла, частично кальцинированноro.
По материалам К. Sugio и соавт. (1992), эта опухоль заНяла второе место среди
45 доброкачественных опухолей, ВЫЯRЛенных в общей KoropTe из 919 опериро
ванных больных: у 10 (22,2%) была склерозирующая rеманrиоМJИ у 22 (48,9%)
[амартома. Диаметр опухоли от 1,3 до 8 см. fистолоrические на.\одки (рис. 2.44)
различны, и мноrие элементы (солидные, папиллярные, сосудистые и СКJIероти
ческие) MOryт быть обнаружены при друrих новообразованиях.
S.A. Yousem ( 1992) считает, что бывает злокачественный Bap ЫHT СКJIерозиру
ющей rеманrиомы в случае мноroузловоro образования, ПОСКo.lьку одноузловая
форма всеrда является доброкачественной опухолью.
HeBporeHHbIe опухоли выявляют у 2% всех больных с доброкачественными опу
холями леrких. В литературе опубликовано более 100 наблюдеflllЙ таких опухо
о
#[,1IIt
.
".-
:\О' ,,'
"' ''';'I{..--!lf.i ...:- ". " ".' :' "rf!!.:... . ...
.. ': -:' I '."" , ,. .... ;;С ',-о. .
.. '" .. .....ij) ...\..... 1.' f. . '. ..
. "'\ "". 4 .. ,,- ,,;, , . t-' \.. , .. 1-' . ,С :, ,
.. . . .. , . -/k- '... &.,,'. ," ' -1 .""" \;о:
.. . #-..J'. V fl ;.. , .o.t. .....:I.
...... ".;, t ..."... l.. : 'w .
." 1 . ..... ... ' ''..... O': JJ .... '\:,& ..; .. ., .. ,.
.. "....... I " .. 't:... ..... .: О" t .... . .. \ ·
. ....:... .' 9' ,., '. r. . 411.. . J 'J:."
,.. .. ' 81" А S .. ,О'.... I "')8. r......'t: W ( . . . .' \. .... " .....-t
" - "". Т , - r-;," I 11 .,... ...,,, "i .......
. . j ,.... ,"' ,_ '::;, .... , "4 Са" с ""
t'" ., , ...... ... ,С" .(." .!. --:1. . '.., :.
_, 4. '... '..'.'''' ..", . .. ....-
...1 . f &.... ''''.,. ,. ' ') .,. :...
4''\.c '.,. "," . . ., , .' ""t."'A.':f ... "4
.. . ,\;:.ч." . Jt': ,. 10 8... '....., .. '! О'" ..;r:.. .. .:::
' . "l.tr.. . ,\):,.., ..." %.1' ;" . . .. ..
,. .. . :. J"':; ' ' t:, . t ,.., i'!( . ..... \t
, ...... " .... '1( .....с , .. .а.. .. 1\ ., .. .\ ...
.... "( I ... ,..., , . /# .... "-
! r .." . '..t" '" .. ' \\ 't,\ "':.' , "',.
. ...... ,. .." ..... '- ...
· О'" J ,,"".' . ffII · \,,"
, ..... "' ), . ..I -:.' ' ' ",' I 'I.'
.., ,,:a. '" '.. .. .......4-': .IO....- .. .,..'--:._ :" \' ......, 1
.. ."'.::: · .,..... · .. .,.... r ".... ,. . . .i
.......... .. :!о. '" '" .. . " J .,.. "
. ..... tJ 't, . r 1) . . "-:.. '''. .-!.,\ ... ·
. , ... 1 ,.".'", . 1,.. ,.., . .. J ...
.' I( ' I .,.. . . .. · ·
"""1 ... .к... _, ..., ". , #... ., .... .. ..... '...
. '-. .
t . · #. .8
.., J ,.
I . .
.. .
I "..
. ..
.
.
..
Рис. 2.45. Хемодектома леrкоro. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
лей. Они развиваются из клеток шванновской оболочки (невриномы, шванно
мы, леммоцитомы, нейрофибромы. неврилеммомы), из элементов симпатичес
кой нервной системы (raнrлионевромы. симпатикобластомы), из нехромаффин
ных параrанrлиев (хемодектомы, феохромоцитомы).
Внутрилеrочная локализация наблюдается roраздо чаще, центральные опухоли
с эндобронхиальной локализацией редкость. Наиболее часто встречаются He
Вриномы и нейрофибромы, реже хемодектомы (рис. 2.45) и др. Макроскопичес
ки они представляют собой окруrлые плотные узлы различных размеров с Bыpa
женной капсулой. на разрезе имеют серовато желтый цвет, иноrда студневидны с
очаrами расстройства кровообращения и кистами. Эти опухоли растут медленно.
Микроскопическая картина невриномы чаще схожа с таковой мяrкой фибро
мы, местами отмечается параллельное расположение ядер, близкое к полисадо
образным структурам. Отмечается сходство спиралей с тельцами Фатера Пачи
ни или rольджи Маццони, Т.е. имеются образования структур, подобных
рецепторным окончаниям (но без аксона в них). Иноrда наблюдаются коллаre
низация арrирофильных волокон и пучки коллаrеновых волокон.
По суммарным материалам литературы, злокачественное превращение ней
рофибромы наблюдается у 16,6% больных.
Фиброма сравнительно часто встречаюшаяся опухоль: ее диаrностируют у
1 8% больных с доброкачественными опухолями леrких. В литературе имеются CBe
дения о 121 наблюдении фибром леrких. Они бывают периферической И, реже, цeH
Тральной клинико анатомической формы. Эндобронхиальная форма представля
ет собой полиповидное образование размером 1 2 см, с шероховатой ИЛИ rладкой
'f '. .' . п'\
,/ -\ · "'-Il-
, I .. '. .
, I , , 't: t.i.
" '11 .
\ .. .f . "'.tt;r
,. . .:..,
I ., , f .,";... J'
r ч.. l' , I / " ,YJ
ItJ ,. . , ,. it'
,А , I ('1 . "'/"
. t <,
1. ,J f I 1, . .
j "t .
I , '
" J I , I 1'1.
, ,А . ,
.
-11 "
I I 11'# ·
. J I .:;
,,' .' i.
r
, ';
" . :,
I l'
li " l'
. /.- .,!f
Jj / I
.
, f !:
..
/ fI .
. . ,;
J , '/ .
, \ 1"1
r ir {'
r .
,./ '. , ('У Ji
,\ ff , ,
Рис. 2.46. Фиброма леrкоrо. Окраска rематоксилином и эозином. х 400,
поверхностью. Внутрипаренхиматозная опухоль имеет вид опухолевоrо узла OKpyr
лой или овальной формы с бyrpистой поверхностью плотноэластической консис
тенции. Бyrpистость иноrда резко выражена, и создается впечатление, что опухоль
состоит из 2 3 и более узлов. Фибромы MOryт достиrать rиrантских размеров и за
нимать почти половину rpудной полости. Они MOryт локализоваться в обоих леr
ких и быть множественными. На разрезе ткань опухоли cepoвaTOro цвета. Отмеча
ются участки различной плотности, очаrи оссификации и кистозные полости.
Микроскопически фиброма представлена пучками коллаrеновых волокон,
меЖдУ которыми залеrают вытянутые соединительнотканные клетки фиброци
ты и фибробласты. Иноrда MOryт быть обнаружены расширенные до полостей
кровеносные или лимфатические сосуды, воспалительные элементы (лимфоци
ты и эозинофильные клетки), миксоматозные изменения, кристаллы Шарко
Лейдена, комочки rемосидерина (рис. 2.46).
В зависимости от соотношения меЖдУ количеством волокон и клеточных
элементов различают плотные и мяrкие фибромы. Нередко опухоли имеют
строение смешанных опухолей сочетание соединительнотканных элемен
тов с жировой (фибролипома), эпителиальной (фиброаденома), мышечной
(фибролейомиома) тканью, с тяжами кровеносных сосудов (анrиофиброма,
фиброэндотелиома). В литературе нет убедительных данных о возможности оз
локачествления фибром леrких.
Липома редкая форма доброкачественной опухоли леrкоro, развивающаяся
преимущественно в крупных бронхах. Липома часто имеет выраженную ножку,
иноrда форма опухоли напоминает песочные часы. Внутрипаренхиматозная ли
, . . ..
'"""- .: '. .;. .
,:.:#oiJi- t 1'': · , , .
... 1" .-
, . '" , ...
. J ," (, , ,' ., .,
" . ... '';
'. ' '..) J ''',' ''''
I I;" . \" 1"" :.1 ,
',1: . . . ! "' .'
., ' " , )-{( ... '1 tI .;, "
· . ' . :,,' . ", . ,
, .,.,.. -<, '.
10, , ...., t.".," .', ,.'" /1 .
" I:. . , , / .. ,
",,,, ." , \1
· ,,'\ . r .. 'f!..
\', ........4 ,
"- "'..... " I '-о
... '.. .........::, "
'''1< ..,
.
.,
,
, ,
"- .. ............
, \
,
.... ... ....
i/A..... ",
f
..
.... '. 1,
I ... .......
....
,
.......
...
,
,..
'"
.
,
.
,
"-
., ,
,,,'.
.
.
....
'-
,
""
"- ..
-..
t..
I . '\\
.
/, 'r.
, . .:\-
,-
'-
.
, -.....
,
I h
'.
...
'-
",
,
"
'" ,
Рис. 2.47. Липома леrкоrо. Окраска rематоксилином и эозином. х 400.
"'1
,
,
пома имеет вид опухолевоro узла окруrлой или дольчатой формы с выраженной
капсулой мяrкоэластической консистенции. На разрезе поверхность опухоли Ha
поминает жировую клетчатку, лимонно желтоrо цвета, дольчатоro строения. Мы
нашли в литературе около 100 липом леrких.
При микроскопическом исследовании липома состоит из зрелых жировых
клеток неодинаковой величины, прослойки нежной соединительной стромы раз
деляют опухоль на островки жировой ткани различной величины, что обуслов
ливает дольчатое строение (рис. 2.47). КаЖдая долька имеет приводяший и OT
водящий СОСУДЫ. Иноrда в опухоли Moryт встречаться слизистые железы и
лимфоидные инфильтраты.
Ксантома сборная rpуппа соединительнотканных и, реже, эпителиальных опу
холей, клетки которых содержат холестеринэстеры, нейтральные жиры, железосо
держащий пиrмент и обычно имеют желтовато бурый цвет. Описания ксантом леr
ких единичны. Опухоль обычно окрyrлой формы, мяrкой консистенции, с фиброзной
капсулой. Микроскопически характеризуется наличием rистиоцитов, заполненных
ЖИром, дрyrих воспалительных клеток и коллаreнновых волокон. Ядра клеток круп
НЫе, ВЫТЯнутые, с мелкими rлыбками хроматина. Встречаются rиraнтские клетки с
центрально расположенным ядром. В строме иноrда имеется небольшое количество
Сосудов мелкоrо калибра, окруженных сетью коллаrеновых волокон.
К редко выявляемым доброкачественным опухолям относятся также мезоте
ЛИома (рис. 2.48), плазмоклеточная rpанулема (rистиоцитома), амилоидная опухоль,
Светлоклеточная (<<сахарная>}) опухоль, анrиофолликулярная лимфома и др.
...
..
..
....
\
........ ".h .)'\ ...'-
'f!' · . 41С" ,
"
.. . . ...
..... ..," # ...' -:\.t -
' '..w: '\ \? '.
'....""".", .....,; #.
--...: , "
" "1 't' ',J'1... ' I
, . ..... - ' ., ... ....
.... .r..... f -. ., . . ..,
..... ... ., '. ..".
, \' ... ./;..: , .. t 11.'\ ""'''"
, ,t" .... · . l' ... ...
· ... 11(.. 1," ..," : .... .,...)
\. '. -( t .. . , _. J ,," , .
.. '.i :I'. . t !Ii .,. ,, \ .., ."
_""'" I '.' .
.. \- ...... , ... ""-
; .. 1 1" I , . .\.. .
, .. ff " ,а . ' ... ::1. '\ ., . l'
... \';., 1:' .''-1 t1. "'-
,' t''':, .. t"" "'. ' ,
I 1 " OO\ ' /.. " ., . " .. ' ,.,
. ... " . ,. \",' , 7t." ,
t f · ,\ . .ft.", ' " "',f, 1М. # , :'i \
"rt( . ft # .ri ' " . '(.tJ -.. .
'\.\. \.1 . , ' "' /"' ;;'t' \,. ,, . t..:" " \ .C
""', , :' , .;1' . ,. '!:..I'" I ..'.1.' <'. ...,,,
\' /"IJ" \"", ,,,,.,.. ,Jt\iI;' '1.1"'.... 't......:-.(.
). '\" . f t: I , ), .. 1 , : .. ',:";1f 1\*.: " L\ \ T · ,'..\ ( \......., '
" "/' .,. ...'" 't." .. -. ", ''':!Io' "
J } . I J .\- , t "'-;" "", " -, \ .:--....\'i.l, , ' J
. ,..! .1.... ,",.. L;.... ;а
....
....... ....
'.
,.
\
'"'
I
t ........
,
\ ..
, ..
..
. .....
..
'-
,
,
\
..
I
"
( I
:
,
.......
" ".
, . 10
"
.'
,
.
\
\ .!
Рис. 2.48. Фиброзная мезотелиомалеrкоro. Окраска rематоксилином и эозином. х 200.
Доброкачественные опухоли леrких сопровождаются вторичными изменени
ями леючной ткани. При центральных опухолях развиваются эмфизема, брон
хит, бронхоэктазы, абсцедирующая пневмония, пневмофиброз, оказывающие
влияние на выбор хирурrической тактики.
2.3. Классификация по стадиям
и Международной системе TNM
Распространенность опухолевою процесса один из основных факторов, оп
ределяющих выбор метода лечения, объем оперативною вмешательства и про
rноз. Стадия заболевания зависит от размера и распространенности первичноЙ
опухоли, ее отношения к окружающим opraHaM и тканям, а также от метастази
рования локализации и количества метастазов. Различные сочетания факто
ров. характеризуюших распространенность опухолевою процесса. позволяют раз
rраничить стадии заболевания. Классификация рака леrкоrо по стадиям дает
возможность оценить эффективность орrанизационных мероприятий по выяв
лению этою заболевания и обеспечить обмен информацией о результатах лече
ния больных разными методами.
Принятая в СССР и рекомендованная к использованию в 1985 [. классифи
кация рака леrкоrо по стадиям в настоящее время не может удовлетворить кли
ницистов, поскольку содержит ряд таких субъективных критериев кодирования,
как «врастание... на оrраниченном участке», «удалимые И неудалимые метастазы
в лимфатических узлах средостения>}, «прорастание на значительном протЯже
ниИ», ЧТО не позволяет однозначно судить о стадии и унифицировать лечебную
тактику. Даже 'У стадия включает как локореrионарный, так и rенеРализован
ный опухолевый процесс. Данная классификация, по нашему мнению, Значитель
но уступает международным как с научной, так и с практической ТОЧКJ1 зрения.
Проrресс в развитии методов диаrностики, накопление клиничеСl(оrо MaTe
риала, новые возможности терапии ведут к ревизии устоявшихся предСтавлений.
Так, Международная классификация рака леrкоrо по системе TN М (1968), бази
руюшаяся преимушественно на отдаленных результатах лечения, пересматрива
лась 4 раза в 1974, 1978, 1986 и 1997 rr.
К принципиальным отличиям последней классификации (1986), Широко pe
комендуемой Международным противораковым союзом, можно отнести выделе
ние преинвазивноrо рака (Tis), а также микроинвазивноro рака и отнеСение ero к
катеroрии Тl независимо от локализации, специфическоrо плеврита 1( Т4, MeTa
стазоВ в надключичных лимфатических узлах к N3. Подобная рубрикация боль
ше соответствует представлениям о значении характера и степени раСПРостранен
ности опухоли. Предлаraемые rpадации по стадиям в системе TNM достаточно четко
очерчены, предполаrают выделение rpупп больных, которым показано ХИрурrичес
кое или консервативное противоопухолевое лечение (ПРJfменительно к liемелкок
леточным формам ракалеrкоro). Это дает основание в настоящее время ОТдать пред
почтение именно данной классификации и способствует меЖДУliародной
интеrрации научных исследований.
До последнеro времени использовали эту Международную клаССИфикацию
рака леrкоrо по системе TNM четвертоro пересмотра, опубликованную специ
альным комитетом Международноro противораковоrо союза в 1986 [. Добавле
ние цифр к символам Т, N и М указывает на различную анатомическую распрос
траненность опухолевоrо процесса.
Правилом системы TNM является применение двух классификаций:
· Клинической классификации TNM (или cTNM), основанной на результа
тах клиническоro, рентrенолоrическоrо, эндоскопическоrо и друrих исследо
ваний. Символы Т, N и М определяют до начала лечения, а также с Учетом дo
полнительных данных, полученных при использовании хирурrических методов
диаrностики.
· Постхирурrической. патоrистолоrической классификации (или pTNM), KO
торая основана на сведениях, установленных до начала лечения и дОПолненных
или измененных за счет данных, полученных во время оперативноro ВМешатель
ства и изучения операционноro препарата.
Международная классификация рака леrкоrо по системе TNM (1986)
Т первичная опухоль
ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли, налИЧИе которой
доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из
бронхов. рентrенолоrически и при бронхоскопии опухоль не визуалИ З l1руется;
ТО первичная опухоль не определяется;
Tis внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ);
Tl микроинвазивный рак, опухоль до 3 см в наибольшем измерении, OKPy
Женная леrочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения Последней и
БРОнхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевоro бронха;
Т2 опухоль более 3 см в наиболынем измерении, или распространяющаяся
на rлавный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina
trachealis), или IIрорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся
ателектазом, но не Bcero леrкOI'О;
ТЗ опухоль любоro размера, непосредственно распространяющаяся на [pyд
ную стенку (включая опухоль верхушки леrкоro), диафраrму, медиастинальную
плевру, перикард, или опухоль, распространяющаяся на rлавный бронх менее чем
на 2 см от киля трахеи, но без вовлечения последнеrо, или опухоль с ателектазом
либо пневмонией Bcero леrкоrо;
Т4 опухольлюбоro размера, непосредственно распространяющаяся на cpeдoc
тение, сердце (миокард), маrистральные сосуды (аорта, общий ствол леroчной apTe
рии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тело позвонков, киль трахеи, или опу
холь со злокачественным цитолоrически подтвержденным плевральным ВbJПОТОМ*.
N реrионарные лимфатические узлы
NX реrионарные лимфатические узлы не MOryт быть оценены;
NO нет метастазов в реrионарныхлимфатических узлах;
N 1 метастатическое поражение внутрилсrочных, ипсилатеральных бронхо
пульмональных и/или лимфатических узлов корня леrкоrо, включая их вовлече
ние путем непосредственноrо распространения самой опухоли;
N2 метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов cpe
достения и/или бифуркационных;
NЗ поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфати
ческих узлов, прескаленных и/или надключичных лимфатических узлов на CTO
роне поражения или противоположной стороне.
м отдаленные метастазы
МХ отдаленные метастазы не Moryт быть оценены;
МО нет отдаленных метастазов;
Ml отдаленные метастазы имеются.
Катеrория М может быть дополнена D соответствии со следуюшей
номенклатурой:
PUL леrкое; PER брюшная полость;
MAR костный мозr; BRA roловной мозr;
OSS кости; SKI кожа;
PLE плевра; LYM лимфатические узлы;
АОР почки;
НЕР печень; ОТН друrие.
pTNM постхирурrическая патоrистолоrическая классификация
Требования к определению катеroрий рТ, pN, рМ aI-lалOl"ИЧНЫ таковым при
определении катеroрий Т, N, М.
* у :\!ноrих больных отсyrствуют ОПУХОJlСВЫС клстки В IIлсвральilOЙ жилкости, получен
ной при множественных пункциях, жидкость не rеморраrическая и нс являстся экссуда
том. В этих с.;IУ'ШЯХ выпот исклю'шют как элсмснт стадирования и процесс должсн быть
классифицирован по первичной опухоли как Tl, Т2 или ТЗ.
G rистопаТО.lоrическая rрадация
GX степень дифференцировки клеток не может быть оценена;
G 1 высокая степень диффереllЦИРОВКИ;
G2 умеренная степеньдиффереНllИРОВКИ;
G3 низкодифференцированная ОIlУХОЛЬ;
G4 недифференцированная опухоль.
R классификация
RX наличие остато'IНОЙ опухоли не может бып, оценено;
RO нет остаточной ОIlУХОЛИ;
Rl микроскопически опредеJlЯемая остаточная опухоль;
R2 макроскопически ВЫЯВЛяемая остаточная ОIlУХОЛЬ.
Признавая важность и удобство Международной классификаIlИИ, следует OT
\1СТИТЬ рял ее недостатков. Так, например, СЮ,IВол N2 недостаточно конкретен,
IIОСКОЛЬКУ определяет состояние всех средостенных лимфатических узлов Bep
хних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных, пере
дне,-о средостения и Т.д. Между тем важно знать, какие и сколько перечисленных
.1И\lфатических узлов содержат метастазы. От этоro, как известно, зависит про
ПlOз лечения. В ланной К.Ilассификапии не предусмотрены Нередко возникающие
на нрактике ситуации, кота в доле или леrком имеются два нериферических узла
и б(ыее (\1НОJ"Oузловая форма бронхиолоальвеолярноrо рака, лимфомы), не клас
СИфИllированы выпот вперикарде, ВОВ.lечение диафраrмальноrо и возвратноrо
нервов и т,д, В связи С :пим в 1987 [. Международным обществом по изучению
рака (UICC) и в 1988 ", Американским комитетом (AJCC) предложены следую
щие дополнения кданной классификации (Mountain С.Е et а1., 1993).
1. Множественные узлы в одном леrком
Т2 если в одной доле при Т I имеется второй узел;
Т3 если в одной доле при Т2 имеется второй узел;
Т4 \1ножественные (БОJIее 2) узлы в одной доле; если при Т3 имеется узел в
той же доле;
М I наличие узла в друrой доле,
fруппировка рака леrкоrо по стадиям, соrласно Международной классификации по системе
TNM (1986)
Стадия Т N М
--
Скрытый рак (Occult carcinoma) ТХ NO МО
Стадия О Tis NO МО
Стадия 1 Tl 2 NO МО
Стадия 11 Tl 2 Nl МО
Стадия ША TI 2 N2 МО
ТЗ NO 2 МО
Стадия IIIБ Т JI юбое NЗ МО
Т4 N любое МО
Стадия IУ Т любое N 11 юбое М\
Н. 80мечение крупных сосудов
ТЗ поражение леrочных артерии и вен внеперикардиально;
Т4 поражение аорты, основной ветви леrочной артерии, внутриперикарди
альных отрезков леrочных артерии и вен, верхней полой вены с синдромом KOM
прессии пищевода, трахеи.
HI, Вовлечение диафраrмальноrо и возвратноrо нервов
ТЗ прорастание первичной ОПУХОЛИ или метастазов в диафраrмальный нерв;
Т4 прорастание первичной опухоли или метастазов в возвратный нерв.
IV. Перикардиа.1ЬНЫЙ ВblПОТ
Т4 ОПУХОJlевые клетки в перикардиальной жидкости,
Orсутствие опухолевых клеток в жидкости, полученной при двух или более пупк
циях, и ее неrеморраrический характер не учитывают при определении символа.
У. ОпухолеВblе узелки на париетальной плевре или вне ее
Т4 ОПУХО:lевые узелки на париетальной плевре;
М I опухолевые узелки на !'рудной стенке ИJIИ диафраrмс, но вне париеталь
ной плевры.
VI. БронхиодоальвеОЛЯРНblЙ рак (БАР)
Мноrоузловую форму БАР классифицируют, как в разделе 1.
В 1997 [. Международный противораковый союз предложил новую Междуна
родную классификапию рака леl'коrо по системе TNM пятоrо пересмотра, KOTO
рая была опубликована под редакцией L.H. Sobin и Ch. Wittekind. Характеристи
ка символов Т, N и М не претерпела значительных изменений, кроме: Т4
отдельный (второй) опухолевый узел в той же лоле; М 1 одиночные опухолевые
узлы в разных долях (ИIlсилатеРaJlЬНО и контралатерально); pNO rИСТО,lоrичес
fруппировка рака .1erKoro по стадиям, cor.lacHo Международной классификации по системе
TNM (1997)
Стадия Т N М
Скрытый рак (Occult carcinoma) ТХ 1\0 МО
Стадия О Tis O МО
Стадия IА (рис. 2.49) Тl ;\10 МО
IВ т2 NO МО
Стадия IIA (рис. 2,50) ТI NI МО
llB т2 Nl МО
ТЗ NO МО
Стадия ША (рис. 2.51) Т1 2 N2 МО
ТЗ Nl 2 \10
Стадия ШВ (рис. 2.52) Т любое NЗ МО
Т4 N любое МО
Стадия IУ Т любое N любое Мl
Т1 NOMO
Периферическая опухоль
размером < 3 см
Т1 NOMO
Опухоль долевоrо
бронха
NO лимфатические узлы не поражены
а
T2NOMO
Вовлечение висцеральной
плевры
T2NOMO
Поражение rлавноrо бронха
на расстоянии > 2 см
ОТ киля карины
NO лимфатические узлы не поражены
б
РИС, 2.49, Рак лсrкоrо 'А (а) и IВ (6) стадии (схема),
N1 поражение бронхопульмональных и/или
корневых лимфатических узлов
а
T2N1MO
Вовлечение висцеральной
плевры
T2N 1 МО
Поражение rлавноrо бронха
на расстоянии > 2 см
ОТ киля карины
N1 поражение бронхопульмональных и/или
корневых лимфатических узлов
б
T3NOMO
Вовлечение висцеральной
плевры и rрудной стенки
T3NOMO
Поражение rлаВноrо бронха
на расстоянии < 2 см
от киля карины
в
Рис. 2.50, Рак жrкоl'O "А (а) и 11 В (б, в) стадии (схеЖI).
кое ИСС:lедование KoplleBoro и медиастина.ПЫlOrо ЛИ\1фаденэктомическоrо OHe
раUИОННОI-О пренарата ДОЛЖНО включать изучение 6 лимфатических УЗЛОВ и бо
;Iee. Значительные изменения прстеРПС;lа rРУIlпировка по стадиям.
Краткое заключение в I10следней классификаIlИИ облеr'lает \Jосприятие ее
ОСНОвных принuипов.
ТХ r IОJ\ожите;lьные реЗУЛl,таты I1ИТОЛОI-И'lескою ИСС:lедования мокроты
тi :; 3 см
Т2 > 3 см, l-;ШIJНЫЙ бронх> 2 с:\! от киля карины, вовлечение висцеральной плев
ры, частичный ателектаз
Т3 rрулная стенка, диафрar-ма. нерикард, :\!едиастинаЛЫlая плевра, rJlаlJНЫЙ
бронх < 2 см от киля карины. тотальный ателектаJ
Т4 Средостсние. серлне, Iar-истра:lьные сосуды, карина, трахея. пищевод, по
ЛlOнки; ДОIIO,lнительный узе,l (узлы) 1:1 той же Щ)Jlе. 3':lOка'lественный выпот
\: 1 ИпсилатераЛЫlые БРОНХОIlУЛl,:\!она:lьные. ипсилатеральные корневые
1\2 Ипси,:штера;IЬНЫС средостенные, биФурканионныс
1\3 Контра.:JатсраЛЫlые срсдостенные И;1И КОрНСlJые, преЛJlеСТНИЧlIые или lIak
I<.iJ ючичные
. .. .
м 1 Вк.lючает ОТJlеЛЫIЫЙ опухолевый узел IJ разных долях
До последнеrо ВрС:\1СIIИ при мелкоклеточиом раке леrкоrо применяли система
Тизаuию, предложенную в 1973 [. Vetcran's Administration Lung Canccr Study Group:
T3N 1 МО
Прорастание опухоли
стенку, поражение
бронхопульмональных
лимфатических узлов
T2N2MO
Поражение корневых и средостенных
лимфатических узлов
а
T2N2MO
Опухоль размером> 3 см,
поражены средостенные
ипсилатеральные
лимфатические узлы
T3N2MO
Опухоль на расстоянии < 2 см
от киля карины, поражены
корневые и трахеоброн
иальные лимфатические
узлы
б
.2.51. Рак леrкоrо ША (а, б) стадии (схема).
T2N3MO
Опухоль размером> 3 см,
прорастает висцеральную
плевру, поражены
средостенные и Haд
ключичные лимфа
тические узлы
T4N1MO
Специфический плеврит, поражены
корневые лимфатические узлы
а
T3N3MO
Опухоль поражает две доли,
метастазы в контралатеральных
средостенных лимфатических
узлах
Рис. 2,52. Рак леrкоrо IIIВ (а, б) стадии (схема).
б
лока.lизованный процесс 1I0ражсние rс иторакса, ипсилатерaJIЬНЫХ срслостсн
ных и надк.1ЮЧИЧНЫХ лимфатических узлов, контралатера.пыIхx корневых узлов,
спеllИфИЧССКИЙ JКССУJ1ативный нлсврит на стороне норажсния; распространен
ный процесс пораженис обоих лсrких и мстастазы в OTJ1a.,'1CHIIbIX opraHax. BIIOC
ледствии ОСУlllсствлена коррекция данной l\1(lJlOllриrОJ1110Й ,1.1Я практики систс
матизации. G. Abrams и соавт. (1988) НРСД.lОЖИЛИ поражение KOHTpa.;laTcp,LlbHbIX
КОрllсвых.1И ф3ТИ'lеских Y:L'IOB отнести к катеl'ОрИИ «раснространеIlIlЫЙ процссс»,
а R, Stahcl и соавт. (1989), K,S, A1bain и соавт. (1990) исключить инсилатераль
ный IIJIСВРИТ из катеl'ОрИИ «лока.,1изованный нроцесс».
Мсжлутсм нопыстние ИССЛСJ10ВЮIИЯ, провсдснныс в МНИОИ и . П.А. rcp
Ilена, lIOКаза.;lИ, что и слкоклсточный paK.lerKoro имееТ:lOкорсrионзрную стадию
развития, при которой оправдано хирурrическос леченис с адъюваllТНОЙ полихи
f\шотсрапией (ТрахтснбеРI" А.Х. и др., 1987, 1992). Это позволило реко еllДОIШТЬ
К:lасси<fJИКШЩЮ 110 стадия и Международной системе TNM для обозначения
распространенности опухолеlюrо нронесса и при данной I'ИСТОЛOl"ической CTPYK
туре рака ;lcrKoro. К TaKO y зак.lючению НРИIl1ЛИ друrие отечественныс и зару
бсжные TopaKa.,lbHbIe хирурrи и ОНКОЛОI'И (Жарков В. и др., 1994: Meyer G.A.,
1986; Naruke Т. ct а1., 1988; Karrcr К. е! а1., 1989; Ginsberg R.G" 1989; Shcpherd ЕА.
е! з1., 1991, 1993; Jackevicus А. с! а1., 1995). ИСПО:lьзованис при меЛКОК:IСТОЧIIOМ
раке :lcrKoro МСЖ,J1,ународной к:шссификаllИИ 110 систе с TN М позволяст объск
тиВlIO судить О степени распространения первичной онухоли и характсре MeTa
стазироваllИЯ в ли фаТИ'lеские узлы и opraHbI, что даст возможность нолучить
болсс полное преЛ,ставление о КОНТИIН'снте .lечсных БО:IЬНЫХ и особенностях TC
чения ero раз.1ИЧIIЫХ rистолоrических типов.
В литерюуре отсутствует обшепринятая систсматизация по сталиям первичных
злокачественных неэпителиальных ОПУХО.'Iей леrких. Это позволило нам Ila основаllИИ
изучсния факторов проrноза у мноrочисленной I"РУППЫ больных использовап, при
саркомах изменснную МеждунаРОЛ,lIУЮ I<.'IассификаllИЮ рака :lcrKoro по системе
TN М. В основу систе атизации по стадиям большинства вариаllТОВ сарком положе
ны размер первичной ОПУХО.1И, КО.lичество опухолсвых узлов, ОТllошение к сосеJ1lIИМ
oprallaM и структурам, распространение но бронхам, на.,'1ичие и лока.,1юация MeTa
стазов во внутриrpудных лимфатических Y:L1aX и/или ОПI(t,'Iенных opraHax.
Стадии саркомы леrкоrо
1 стадия солитарный опухолевый узел или инфильтрат до 3 С\1 В наиболь
шс измерении при периферичсской к.lинико анатомической фОР\IС; онухоль
CCI'McHTapllOl"O и/или долеВОI"О бронха IIрИ нентральной КЛИlIико аllатомичсской
формс; отсутствие реl"ионарllЫХ етастазов.
11 стадия солитарный опухолевый узел или инфильтрат более 3 см, но мснее
601 В наибольше измсрснии, прорастаюший или IIС вовлекающий ВИСlIера.,тIЬ
ную нлевру нри периферической формс; опухоль поражает l"лавныЙ бронх, но не
ближе че lIа 2 см до карины нри lIентра.,1ЬНОЙ форме; стастазы в пульмональ
ных, бронхопульмона.,1ЬНЫХ и ипсилатера.,lЬНЫХ корнсвых Jlи фатических узлах.
IIIА стадия опухолевый узел или инфильтрат более 6 c в наибольшем изме
реllИИ или любоrо раз сра, прорастаЮIl1ИЙ в медиастинальную плевру, rРУilНУЮ
стенку, перикард, диафрш'му при псриферической формс; опухоль поражает rлав
1IЫЙ брОIlХ при центра.,'1ЬНОЙ КЛИНИКО аllатомической форме на расстоянии менее
2 см от карины; метастазы в ипсилатера.,lЬНЫХ срсдостенных лимфатических узлах.
ПIВ стадия опухолевый узел или инфильтрат ;lюБОI'О размера, прорастающий
в к,lетчатку средостения, аорту, общий ствол Jlеl'ОЧНОЙ артерии, верхнюю полую
вену, миокард, пищевод, трахею, противоположный rлавный бронх; метастазы в
контралатеральных средостенных и/или корневых, надключичныхлимфатических
УЗ;13Х; множественные узлы или инфильтраты в леrком; Сllецифический плеврит.
IV стадия ОПУХО;lевый узел или инфильтрат .lюбых размеров, наличие или
отсутствие норажения ВНУТРИI'РУДНЫХ .1имфатических узлов, но при етастазах в
от;щлеНIIЫХ opraHax; мноrОУЗ.l0вая форма заболевания или ножественные ин
фильтраты в одной доле или в нескольких долях ОДНОI'О или двух леrких
Поскольку степень дифференцировки опухоли при capKo e является caMO
стоятельным НрОПIOСТИ'lеским фактором, при окончательном установлении CTa
:lИИ следует добавлять катеrорию G, определяющую дальнейшую лечебную TaK
тику после операllИИ. Нанример, еСjlИ при T2G 1 N 1 МО досrато'IНО операции, то
при T2G3N I МО ноказана также аДЪЮlJантная нротивоопухолевая терапия. Кли
нические наблюдеllИЯ показали, что степеньдифференцировки опухоли при cap
комах И:'1еет существенное значение при ее размере более 3 см IJ наибольщем из
\Iерении. В связи с эти:\! считаем крайне ваЖНblМ нредложить практически
значимую l'рУППИрОВКУ сарком .lеrких 110 стадиям с учетом постхирурrической
(pTNM) rистоло['ической rрадации опухоли (G).
I10стхирурrическая классификация сарком JlerKoro с учетом rистолоrической rрадации
ОПУХО.1И (МИИОИ им. П.А. [ерцена)
I
I
11 I
(IIA ,
II1В I
IУ
Вариант
а
Ь
а
Ь
а
Ь
а
Ь
I pTN М и характер G
, т ' рТl Gлюбое NOM O; рТ2Gl 2NОМО
рТ2G 3 4]\jOMO
pТlG 1 2N 1 МО; рТ2G 1 2N 1 МО
I рТIG3 4NIМО;рТ2G3 4NIМО
рТ3G 1 2NO 1 МО
. pТl 2G любое N2MO; рТ3G3 4NО 1 МО
pT4G 1 2 Ю 2МО
рТ любое G любое N3MO; рТ4G3 4NО 2МО
рТ любое, G любое. N ,lюбое, М 1
После rистолоrическоrо подтверждения злокачественной нехоДЖКИНСКОЙ ЛИМ
ФОМЫ.lerкоrо обязательно обследование больноrо ;щя исключения экстраторакаль
lIoro проявления болезни. После этоrо сталирование осуществляют соrласно Апп
Arbor ЮIaссификации по сталиям (Carbone Р. et al., 1971; L' Hoste R. et al., 1984).
Стадия 1 Е поражение только леrкоrо;
Стадия 11 1 Е поражение леrкоrо и лимфатических узлов корня;
Стадия 11 2 Е поражение леrкоrо и средостенных лимфатических узлов;
Стадия 11 2 EW поражение леrКОI'О с вовлечением в процесс rрудной стенки,
Л1афраО1Ы.
Крайне важно также разделение неходжкинских лимфом леrкоrо, соrласно
МежлунаРОДIIОЙ рабочей ютассификации и «Non Hodgkin's Lymphoma Pathologic
Classification Project» на ЛИМфОМbI, СОСТОЯll1ие из мелких или крупных клеток, что
ОПределяет проrноз и выбор лечебной тактики.
Карциноидные опухоли по распространенности процесса классифицируют как
не\1елкоклеточный раклеrкоrо, а в rистоморфолоrической rрадации (G) выдля
ют только три степени.
з. дидrностикд ОПУХОЛЕЙ ЛЕrких
в IlOследние ilеСЯТИоlетия б;Jаrодаря ИСllол!,зоваllИЮ ренпенолоrических, брон
ХОЛOI"ических, .\юрфожн'ических (rИСТОоlОrичсских, lШТОоlоrичсских), радионук
ЛИДНЫХ, Уоlьтра:шуковых, хирурrических и МНOI"их друrих методов диапlOСТИКИ
ОIlУХО:IСЙ 01еl"КИХ ула.:lOсь выработать стройную СИСТС\IУ (а.пrОРИТ\I) \lероприятий,
uеЛI, которых установлснис ТОЧНOI'О диаrноза.
ОIIТИ\1алыюе lIJ13нирование ДИ3l"ностики с llС;IЬЮ онредсления факторов про
ПlOза послс :lсчеllИЯ больных с ОПУХО.1ЬЮ olCI"KOrO ДО;IЖНО ОСllовываться на Соlеду
ющих основных нринuинах.
1, Первичная iшаПlOстика Оllухоли леl"КОП) с УСТ3IIOВоlением локализаllИИ и
К;lинико анатомичсскои ФОР\IЫ.
2. Уточннющая диаl"НОСТИКа, нанраВ:lснная на опредсление IJрИ злокачествен
ных онухолях точных l'раНИll распрос,ранения Оllухолсвоrо НрОllесса (ИСТИНllЫС
размеры псрвичной ОПУХОоlИ, стенснь норажсния ВНУТрИl'рудных .Iимфатичсских
УЗо10В, прорастание НРИ;lсжащих opraHoB и структур, ОТШLlенные \lетастазы), Т.е.
установлснис стадии JаБОJlевания по систсмс TN М.
3. МОРФО;lOrИ<lсская верификаuия ОНУХОJШ с УТО'IНСIIИС\1 се rИСТОоlО1'ИЧССКОЙ
структуры и стенсни анаlI;lазии (лифферснuировки),
4. Оllредсленис исхолноrо статуса больною, ФУНКUИОЮL1ЬНЫХ В03;\IОЖIIOСТСЙ
жи:тСllНО важных Opl'3HOB и систсм Орl"аНИЗ\1а (ИМ\IУННЫС \1ехаIIИJ\1Ы, rенети
ческие отклонения, ссролоrичсскис и ДРУI'ИС маркеры, экr. ФУllКI1ИЯ Iшеuшеrо
дыхания и др,).
Важно ПОilЧСРКНУТЬ нсоБХОЛЮЮСIЪ единою подхода к нлаllированию диаr
ностических llpolleilyp. П РЮlенение Bccro арсенала \1 eToilO в ДИ3l"ностики у олно
ro БОЛbllOrо llСl1е:lесообраJlIO. В за,lачу КJIJ1l1иuиста входит состаВоlение индиви
ЛУ3ЛЫIOI"0 плана оБСlеДОIШНИЯ БОЛЫlOrо, который Вl<.lЮЧ,L'I бы МИНИ\1а.пьное 'IИСЛО
,lиаПlOстических проuслур и ОДНОВРС\lенно оБССllСЧИВал бы получение Иllформа
I1ИИ, нсобходи\IОЙ JL'IЯ выработки лсчсбной тактики. Для Toro чтобы рсшить эту
задачу, нсобхоли\1О :шап, ВОЗ\IОЖIIOСТИ постоянно совершеНСТВУЮl11ИХСЯ ,\1етодоВ
диапIOСТИКИ.
3.1. Клиническое обследование
В llOС;IСЛНИС rOilbI рак o,erKoro рассматривают как собиратсльное понятис, объе
диняюшее совокупность нескольких клиничсски 110 разному протскающих за
болеваний. ДиаПlOстика рака лсrкоl'O на основании ЮIинических проявлсний,
особенно на ранних этапах ero развития, Ilредставляст опрсдсленные трудности.
В клинической картине болезни признаки, непосрелствсннО обусловленные раз
виваюшеися опухолью, тесно псреплстаются с симптомами заКОIIОМСрно сопут
еТRVЮШИХ оаку осложнений.
Клиническая симптоматика рака леrкосо во MHoroM определяется локализа
l1ией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. РеlUаю
II! JlШ'lение, особенно на раllНИХ этапах развития заболевания, имеет КЛИНИКО
анатомическая форма опухоли.
При центра.1ЬНОМ раке .1erKoro по патоrенетическому механизму выделяют сле
:lуюшие rрупны К,lинических симптомов.
Первичные, или местные, симптомы (кашсль, кровохарканье, одышка и боль.
в l'рУЛИ) обусловлены появлением в IIpocBeTe бронха нервичноrо опухолевоrо узла.
Эти симнтомы, как нравило, ранние.
Вторичные симптомы развиваются как следствис сопутствующих бронхоrен
11O\1Y раку ОС;lOжнсний воспалительной нрироды либо обусловлены реrионарным
И;IИ отдаленным метастазированием, вовлечением соседних opraHoB в патолоrи
ческий проuесс. По IlатоrеНСТИ'lеской природе вторичные СЮlllТОМЫ обычно бо
:I\:е поыние и появ.ляются нри распростраНСННО\1 онухолевом проuессе.
Общие симптомы (обшая слабосТl>, утомляемосТl>, снижение трудоспособно
сти и др.) ЯВ;IЯЮТСЯ Сlедствием общеl'О воздействия на Орl'анизм развивающейся
ОПУХО:IИ и сопутствующих воспалите:lЬНЫХ ОС;lOжнений.
Указанные симптомы ВСlедствис их нсспенифичности длитсльное время не
нринлскают к себе jl.О:lжноrо ВllИмания больных и врачей.
Характер жалоб, время их IlOявлеllИЯ и cTcHeНl, выраженности онределяются-
ИСХО;1Ной лока"llваllией ОПУХо.1И в ОДНО\1 из бронхов, формой ее роста (эндо или.
НСРl1бронхиальная) и раснространснностыо IIpoHccca. Чем БО;lьше пораженный
бронх, особенно при ЭlшоБРОНХИa.iIЫIO\1 росте онухоли, тем ярче начальные сим
IПО\1Ы заБО;lевания и тсм тяжелее Юlиническое тсчение осложнений, обусловлен
ных стеllO,ЮМ бронха,
ИЗ \1СТОДОВ К,lИ1lическоп) обследования наибольшее значение в диаrностике
IlCHTpa;lbHol'O рака леrкоrо И'v1еет сбор анамнестических данных. При этом Heдo
статочно ;IИШЬ фиксировать посещения БО;IЬНЫМ лечебных учрежлений с указа
llИе\1 Ilрелп<ыожитеЛЫIЫХ диапlOЗОВ. И:шсстно, что мсжду возникновением опу
холи и ШIЧa.iIOМ ее К,lиничеСКОI'О НРОЯВ;IСНИЯ проходит 2 3 rода, Внимательный
расспрос llOзволяет довольно точно установить время возникновения симнтомов
и .lина\1ИКУ их р,ввития. которые отражают этапы роста опухоли. Наиболее по
СТОЯIfНЫМИ жа..10бами больных нентра.'1ЫIЫМ раком леrкоrо являются кашею>,
кровохарканье, одышка, боли в rруди, обlllая с.1абость,
К а lIJ С Л ь, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли,
наб:нодается у 80 90% больных. Внача;lе он сухой, временами надсадный. Ka
lJIель ПОСТОНJIIIЫЙ, измененис IIОЛОЖСНИЯ тела может принести кратковременное
об;lеrченис. Позднее, по мере нарастания обтураllИИ бронха, кашель сопровож
дастся вылелением слизистой И;IИ слизисто rНОЙIIОЙ мокроты. Прекращение OT
ХОждения мокроты, ПОЯВ;lсние лихора;lКИ и ухудшение обlЦеrо состояния боль
ною с видете:lI>СТВУЮТ о полном нарушении проходимости бронха.
К р о в о х а р к а н ь е наблюдается у половины больных; оно проявляется е
Виле НрОЖИ.10К алой крови в мокроте, реже она диффузно окрашена, В поздних
Сталиях заболевания мокрота приобретает вид малиновоrо желе.
О л ы ш к а возникает у 30 40% больных и выражена тем ярче, чем больше
Просвет пораженноrо опухолью бронха. Она возникает позднее, чем ДРУI"ие сим
[!Томы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий леrкоrо, cocy
11.013 средостения, плевральным выпотом. Выраженность ОДЫЩки не всеrда KOp
релирует со степенью распространения ОПУХО,lсвоrо проuесса, поскольку нри ek
ленном росте опухоли, особенно нерибронхиальной, дыхательная фУНКIlИЯ o
жст быть ко\шенсирована.
Б о:т и в 1" Р У д и на стороне норажения отме'lаются у БО Б5% больных;
изредка (у 8 10%) они MOryт возникать с противоположной стороны rрудной клет
ки. Характер и интенсивность болей различны,
В клинической картине uентральноrо рака леrкоrо наиболее характерны и
являются признаки обтураuионноrо пнеВ Оllита, который имеет ряд тиничных
черт: быстротечность, частое реuидивирование, развитие Cel"MeHTaplloro или ло
левOI"О ателектаза со снецифической ренп-еНО,lOl"ической семиотикой.
Основой диаrностики uентральноrо рака j!el"KOI'O является анализ клиничес
ких си птомов в сопоставлении с результатами ренп-еНОЛOl'ическоrо исслелова
ния. У ужчин старше 45 лет, особенно куряших, IlOявление реuидивирующей
пневмонии позволяет предположить рак леrкою,
Объективное обследование (наружный OC OTp, перкуссия, аускультания) при
раке леrкоrо имеет второстепенное значение, особенно при распознавании paH
них форм заболевания. В поздней сталИИ в клинической картине IlентралI)ноrо
рака появляются СИМНТО bI, свидетельствующие об ero распространении за пре
делыноражеННОI'О леrкоrо с вовлечением в ПРОllесс плевры, возвратноrо или ди
афраr альнOI'О нерва, а также етастазах в отдалеННblХ ли фатических УЗj13Х и
opraHax. В таких случаях етолы фИЗИК<L1ЬНОI'О исследования Moryт сыlратьb Beдy
щую роль, за енив более сложные методики,
Осмотр больноrо позволяет выявить асимметрию rрудной к,lетки и OTCTaBa
ние одной из ее половин при дыхании, увеличение надк.:IЮЧИЧНЫХ ли фатичес
ких узлов, расщирение вен lIе шее и rрудной стенке,
Пальпания дает ВОЗ ОЖIIOСТЬ выявить увеличение печени и периферических
лимфатических узлов.
Перкуссия помоrает опрелслить ателектаз ,1erKoro, Н<Llичие жидкости в п:тев
рaJlЫIOЙ полости.
АускультаllИЯ нозволяет установить ОС,lабление Дblхания в зоне ателектаза и
хрипы.
Периферический рак леrкоrов течение длитеЛЫlOrо периода нротекает без кJlи
нических СИМIIТО ОВ, и, как !Iравило, клинически ero распознают довольно по
здно. Первые Си птомы ПОЯIЫЯЮТСЯ лишь IlOсле Toro, как опухоль начинает OKa
зывать давление на рядо раСПОjlOженные образования и opl'aHbI или прорастает
их. Наиболее характерные симпто ы периферическоl"O рака леl"коrо боли в rpy
ди и одыщка.
Б о ,1 И В r р у д и отмечаются у 20 50% больных; они постоянные или пе
ремежающиеся, не связаНbI с актом дыхания, обычно локализованы на стороне
норажения. Чаще боли возникают при ,10К<Llизаuии новообразования в плаще
IЮЙ зоне леrкоrо, особе н по при прорастании плеnры и rрудной стенки.
О Д ы ш к а наблюдается при ерно у 50% больных и лишь у 10% БОЛЬНblХ в
наЧ<L1ЬНblХ стадиях заболевания, Выраженность одышки зависит от размера опу
холи, степени сдаВJlения анатомических стРуктур средостения, особенно круп
ных веНОЗНblХ стволов, бронхов и трахеи.
Прорастание КРУШlOrо бронха сопровождается к а ш л е м и к р о в о х а р
к а н ь е м, но эти СИМПТОМbI не ранние, как при Ilентрально раке.
Нсредко отмсчаются с и м п т о м bI О б щ с l' О В О З Д е й с т в и я опухоли
на орrанизм болыlO['О: слабость, утомлясмость, снижсние трудоспособности и др.
В болсе позднсй стадии заболевания, Korna опухоль распространяется на круп
IIЫЙ бронх и суживает ero просвет, клиническая картина перифсричсскоrо рака
схожа с таковой цснтралЬНОl'О рака. ВдаНIIОЙ стадии заболевания результаты фи
JиКCLlьноrо исслсдования одинаковы при обеих формах рака ,1cl'Koro.
Выявлсны нскоторые особенности клиническоrо тсчсния IIсриферическоrо
рака леl'коrо с раСllадом. При этой форме опухоли чаще отмечаются признаки
ВОСПCL'lИтельноrо процссса (кашсль с мокротой, кровохарканье, ПОВЫШсние TeM
l1ературы тела).
Рак верхушки леrКОI'О представляет собой разновидность периферическоro
рака _lerKol'o. Ero клиническая симптоматика (боли в плечевом суставе и плече,
нроrрсссирующая атрофия мыщц ДИСТaJlЬНЫХ отделов преДllлечья, синдром Бер
lIapa ropHepa) является рсзультатом прорастания опухоли чсрез купол плсвры с
110ражснием IIлсчевоrо СIIЛСТСНИЯ, поперечных отростков и дужек нижних щей
ных ПОJВОНКОВ, а также симпатичсскоrо нерва. Данный симптомокомплекс, опи
санный Н. Pancoast в 19241"., можст наблюдаться при различных опухолсвых про
Ilcccax, ЛОКCL1ИЗУЮl1lИХСЯ в верхнсй апертурс l'рУДНОЙ к.петки (по данным caMoro
автора, нри опухолях верхнсй леrочной борозды). Ряд указанных симптомов OT
мсчается при таКО\1 распространенном заболевании, как остсохондроз щейноrо
отдела IlOзвоночника.
Помимо наиболсс часто встречающихся пентральной и перифсрической форм
рака леrКОI'О, наблюдаются ero атипичные формы (мсдиастинальная, карцинома
тоз и др.), клиничсская симптоматика которых оБУСЛОВ,lена метастазированием в
СООТВСТСТIJУЮЩИС opraHbI и системы орrанизма.
Рак лсrкоrо IIсрвонаЧCL1ЬНО можст проявиться своеобразным синдромом
rИIlСРТРОфичсской ЛСI'ОЧНОЙ остеоартропатией Марu Бамберсера, заключающей
ся в утолщении и склерОJС ДЛИННblХ трубчатых костсй rоленей и предплечий, мел
ких труб'[атых костей кистсй и стоп, принухлости суставов (локтевых, rолено
СТОIIIIЫХ), колбовидном утолщении концевых фаланr lIальцев кистей «<барабанные
палочки»). Подобная картина полностью или частично может наблюдаться при
обмснных полиартритах, л.еформирующем артрозс и друrих заболеваниях. У Ta
ких больных необходимо провссти исслсдование ЛeI'ких, особенно при неожи
даНlIO\1 возникновении и БЫСТРО\1 проrрсссировании симптомов.
Jlюбая клинико анатомичсская форма рака леrкоrо может сопровождаться и
лаже псрвонаЧaJlЬНО проявляться различными СИНДРО\1ами. Выдсляют rруппу пa
раllеопдастuческих СИllдромов, обусловленных rиперпродукцией [ормонов (синд
РО\1 сскреции адрснокортикотропноrо, антидиурстическоrо, паратиреоидноrо
rOp\10HOB, ЭСТрОI'СНОВ, серотонина). Эти синдромы в большей степени xapaKTep
IlЫ lЦЯ МСЛКОКЛСТОЧIIOI'О рака и карциноидов, Рак леrкоrо может сопровождаться
тромбофлебитом, различными вариантами нсйро и миопатии, своеобразными
:J.ерматоза\1И, нарушениями жиролипидноrо обмена.
rормонополобныс субстанции своеобразные марксры МaJlИrнизации; их
можно обнаружить радиоиммунолоrическими методами. Чаше Bccro наблюдает
ся сскреция ОIlУХОЛЫО ЛКТr или CI'O метаболичсских прсдшественников. Ypo
вень кортикостероидов в сыворотке крови и моче таких больных нерсдко выше,
чем при синдромс КУШИНl'а, и ero труднее снизить с помощью лекарствеННbIХ
среДСТIJ. Клинически у 3 5% больных раком леl"коrо IJЫЯ13ЛЯЮт артралrический и
реВ\4атоидный синдромы, леrочную остеоартропатию, l"инеКомастию и т.л.
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли ,1еrких также собира
тельное II0нятие, объединяющее совокупность различающихся по клиническому
течению заболеваний. Кпиническая симптоматика их лишеНа паТOI'НО\40НИ'-/НЫХ
признаков. Частота и выраженносТl, СИМПТО\40В зависят от к.lинико анаТО\4ичес
кой формы, rистолоrическоrо типа и степени распространения опухоли.
В клинической картине лих опухолей, как и при раке леrкоrо, целесообразно
выделить местные, вторичные и обшие симптомы. К \4еСТНЫ\1 симптомам ОТlIO
сят кашель, одышку, кровохарканье, боли в соотвеТСТВУЮщей ПОЛОlJине rруди.
Эти симптомы можно отнести к ранним. Вторичные СИМПТОМы оБУСЛОlJлены раз
вивающимися в леrочной ткани осложнениями инфекционной природы либо
реrионарными или отдаленны\4и \4етастаза\4И. По своей паТоrенетической при
родс они поздние и IIOЯВЛЯЮТСЯ при более выраженном MeCTHopaCllpOCTpaHeH
110М опухолевом процессе.
При злокачественных ЛИ\4фомах преобладают общие СИмптомы слабость,
повышение температуры тела, потливость, утомляемость, аНе\4ИЯ, снижение TPy
доспособности.
Длительное отсутствие яркой клинической СИ\4IIТО\4атики обусловливает тот
факт, что У значительноrо числа нациентов патолоrию в Леrких выявляют при
профилактической флюороrрафии И,1И при оБСJlедовании ПО поводу друrоrо за
болевания. Почти У половины больных заболевание диаrностируют в связи с «ле
rочными» жалоба\4И. Однако большое значение при этом ИМеет КJIинико анато
мическая форма опухоли (табл. 3.1).
Как IJИДНО из данных, IIредставленных в табл. 3.1, более Чем У половины боль
ных С периферической клинико анатомической формой опухоли заболевание
выявлено при профилактической Ф,1юороrраФии (40,8%) Или обследовании по
новоду друrоrо заболевания (20,2%), а при uентралыюй фОР\4е лишь У 10,7 и
8,7% rшциентов соответственно.
Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли Леrкоrо по клиничес
кой СИМIIтоматике существенно не отличаются от немеЛКОК,теточноrо рака леr
Koro (табл. 3.2).
При uентральной клинико анатомической форме почти у всех больных OTMe
чаются клинические симптомы. Наиболее частыми жалобами являются кашель,
боли в rрули, слабость, одышка, реже наблюдаются повышеНная те\4пература тела
Таблица 3.1. Выявление заболевания при различных клинико анато:\!ических формах
злокачественных неэпитеJlиальных опухолей леrкоrо
Клинико Число Частота выявления заболевания, %
анатом ическая больных при ПРОфИJlак на основании при обследовании
форма тичеекой леrО'IНЫХ по [[оволу друrоrо
флюороrрафии ЖaJlOб заБО_lевания
Периферическая 119 40,8 39,0 20,2
Центральная 29 10,7 80,6 8,7
Bcero.. . 148 39,8 43,8 17.4
'fаблица 3.2. Частота (в %) К,;lИнических СИ:\lIlТОМОВ ври З:lOкачестпснных неэпите,lИаль
Hыx опухолих ;Iсrких в заПИСИ\10СТИ от к'lИlIико анатомической фОР:\lЫ новообразования
к'lинические СИМIIТО:\lЫ
к'lинико анатомическая форма опухоли
Ilентральная
периферическая
KaUlc_lb
Мокрота
БО_lИ в rруди
О,lЫlUка
Сlабость, неДО!\,IOI-ание
Повышение те:\lпературы тсла
Кровохарканье
У\fеllЫllение :\IaccbI Te,la
ПОТ,lивость
91,3
69.6
65,2
65,2
47,8
43,5
36,1
26,1
8,7
55,9
36,0
54,9
29,7
16,0
16,2
10,3
8,1
12,6
(субфебрильная, иноrда rектическая), кровохарканьс. У половины больных BЫ
являют си 1птомы общей интоксикации,
При I1ериферической форме злокачественных не:тителиальных опухолей леr
ких, которая наблюлается у большинства (80%) БО,lЬНЫХ, указанная симптоматика
ОТ:\Iечается значительно реже (см. табл. 3.2). Заболевание в течение длительноro
вре\fени протекает без клинических симптомов, которые появляются лишь после
Toro, как ОПУХО;IЬ начинает оказывать давление на бронхи и соседние opraHbI и про
растает их. Иными словами, клиническая симптоматика зависит от степени pac
пространения опухоли стадии заболевания. По нашим данным, при перифери
ческой саркоме 1 стадии симптомы отсутствуют у 84% больных, 11 у 52% и 111
у 11 %. Следствием :поro является тот факт, что у 41 % больных длительность aHaM
неза ,10 специфичеСКОI'О ,lечения превышает 6 мес, у каЖдОro шестorо пациента
(16,7%) больше 1 rona, а у некоторых больных достиrает несколькиХ лет.
Таким образом, клиническая картина первичных злокачественных неэпите
лиальных опухолей леrких практически не отличается от таковой немелкокле
Точноrо рака этой локализации. В отличие от них злокачественные лимфомы xa
рактеризуются высокой частотой общих симптомов заболевания.
При карциноидных опухолях клиническая симптоматика также лишена пато
rномоничных признаков и мало отличается от таковой при друrих злокачествен
НЫх опухолях леrких. Характер и выраженность I<.lинической картины обуслов
.leHbI I<.lинико анатомической формой опухоли и степенью распространения
ПРОIlесса, при этом они не зависят от rистолоrическоrо типа опухоли. OCHOBHЫ
МИ Клиническими СИМПТО.\13ми центральноrо карциноида являются кашель, KpO
вохарканье, боли в I'рудИ, повышение температуры тела, одышка, слабость и др.,
КОторые в равной мере характерны и для рака леrкоrо. Периферический карци
1l0ИД обычно не имеет симптомов, и признаки болезни появляются лишь после
ПРорастания бронха. Карциноидный синдром (бронхоспазм, приступы удушья,
тахикардия, внезапное lIокраснение кожи лица, боли в животе, диарея) нами KOH
статирован лишь у 3 (1,6%) из 191 больноro.
Клиническая картина доброкачественных опухолей леrких зависит в основном
от их КJIинико анатомической формы. При центральных опухолях симптоматика
определяется степенью нарушения нроходимости бронха и характером измене
ний в ,1еrОЧI/ОЙ ткани. Различают три К"lинических I/ериода течения заболевания.
Первый I/ериод соответствует чаСТИ'/IIОМУ бронхостенозу и характеризуется CKYД
I/ОЙ симптоматикой. Основные жалобы БОJ1ЫIЫХ сухой надсадный кашеJll> и
незначителыroе кровохарканье, Второй нериод связан с возникновением к.,rlапан
HOI"O или ВСIlТИ,lьноrо стеноза бронха. Симптоматика обусловлена обтурацией
бронха опухолью, слизью, крОВl,ю И отечной С:lИзистой оболочкой, особенно BTO
РИЧНЫ,\1И изменениями JlеЮЧlroй ткани в зоне нарушения вентилЯlЩИ: повыше
ние температуры тела, кашель с мокротой, KpoBoxapKaНl,e, олышка, боли в I'рУДИ,
УТОМ,lяемость, поыивосТ\>, приступы удушья. Перечисленные симнтомы имеют
неремсжаюшийся характер, отчетливо выражены в период обострения. Третий
клинический период характеризуется полной и стойкой ОКК"lюзией бронха с раз
витием необратимых изменений в леrочной ткани, Тяжесть К"lинической карти
ны зависит от калибра обтурированноI'O бронха, характера и объема поражения
:lсrОЧIIOЙ ткани. Обтурационная пневмония с абсцсдированием не поддается про
тивовосналитеJ1ЫЮМУ ,1ечению, а rнойная интоксикания может уrрожать ЖИЗIlИ
больноro.
Анализ Юlинической симптоматики позволи.П М.И. Перельману и соавт, (1981)
сформулировать понятие «синдром централыюй доброкачественной опухоли леско
СО», для KOToporo характерны: 1) молодой или средний возраст БОЛЬНbIХ; 2) одина
ковая заболеваемость мужчин и женщин; 3) большая ШlИтельносп, заБОJlевания;
4) чередование нериодов улучшения и ухудшения; 5) кашель; 6) кровохарканье с
вылелением алой крови, возникающее без прелвестников, «срели полноrо здоро
вья»; 7) реIlиливируюшие пневмонии.
При периферических доброкачественных опухолях небольшоrо размера сим
н'roмы отсутствуют, ли опухоли выявляют при рентrенолоrическом ИСС;lедова
нии. По мерс их увеличения симптоматика определяется величиной и шубиной
расположения опухоли в леrочной ткани, взаимоотношениями с прилежащими
бронхами, сосудами и орrанами. Наиболее часто наблюдающийся симптом
тупые, ноюшие БОJ1И в l'рУДИ, возникающие при кашле или rлубоком вдохе. При
опухолях БОЛЬШОI"О размера появляется каше;IЬ, иноrда KpoBoxapKaНl>e, повые
ние температуры тела и одышка.
Тератомы Moryт инфицироваться, прорываться в бронх и плевральную по
оl0СТЬ, а клинически ПРОЯВJIЯТЬСЯ как абсцесс леrкоrо. Больные MOryт длительное
время откашливать волосы и са.пьные массы.
Для синдрома периферической доброкачественной опухоли лескою небольшоrо
размера характерны: 1) ОКРУI'лая патолоrическая тень в леrком, выявляемая при
рентrеНОЛOl'ическом ИСС,lедовании; 2) ДJlитеЛl,НЫЙ анамнез, стабильность разме
ров или медленный рост; 3) отсутствие или слабая выраженность К"lинических
симптомов.
При установлении диаl"ноза опухоли леrкоrо, помимо тщатеЛЬНОI'О анализа
особенностей течения заболевания и патоrенетическоrо подхода к основным кли
ническим симптомам, решающую роль иrрают спеЦЮ!ЛЫlые методы пеРВИЧl10Й
и уточняюшей диаrностики. В зависи:\>IOСТИ от к"lинико анаТОМИ'lеской формы и
rистолоrической структуры онухоли обязательные и дополнительные методы ис
следования применяют в определенной последовательности.
Обязатель1tые методы uсследова1tUЯ (первUЧ1tая дuатостuка)
При центральной форме опухоли IIРОВОДЯТ:
1, ОбllIеклиническое обследование.
11. РенпеНО;lOrическое исследование opraHoB rрудной I<.lетки:
1) стандартную рентrеноrрафию в двух проекциях (прямой и боковой);
2) контрастное ИСС.lедование lIищевода Л.1Я оценки состояния бифуркацион
ныХ лимфатических узлов;
3) томо(зоно)rрафию:
а) в прямой проекции в срезе бифуркаuии трахеи (оценка состояния трахеи,
rлавныХ и промежуточноro бронхов, а также основных l"рУПП внутриrрудныхлим
фатических узлов),
б) в косых проекциях (1I0;lучение изображения веРХllедолевых бронхов и их
CCJ'\leHTapHbIx ветвей),
в) в боковой IIроекuии (по.lучеllие изображеllИЯ промежуточноrо, нижнедо
.1СВЫХ и среднедолевоrо брОIlХОВ);
4) компьютерную томоrрафию l'рУДНОЙ ЮIетки,
111. Uитолоrическое ИСС;lедование мокроты (5 6 ашыизов), особенно после
БРОIlХОСКОПИИ.
IV. БРОIIХОЛOl'ическое исслеловаllие с получеllие\1. материала для морфолоrи
ческоrо ИСС;lедования (отпечатки ОIlУХОЛИ, смыв с бронхов, прямая БИОIIСИЯ,
траllстрахеобронхиа.пьная пункция лимфатических узлов).
У. Ультразвуковое исследование opraHOB БРЮIIIНОЙ полости, забрюшинноrо
пространства, надЮIЮЧИЧНЫХ зон.
При периферической опухоли леrкоrо осуществляют:
1. ОбllIеклиническое обследоваllие,
11, РентrеllOjlOl"ическое исследование:
1) реllтrеноrрафию opraHoB rРУДIIОЙ Юlетки в двух проекциях (прямой и
боковой);
2) контрастное исслелование lIишевода;
3) ТО\1.0(ЗОНО)I'рафию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации
трахеи) и прицельную в ПрЯ\1.0Й и/или боковой проекции (в срезе lIатолоrичес
Кой тени):
4) компьютерную ТОМOI"рафию rрудной клетки,
111. Uитолоrическое исследование мокроты (5 6 анализов).
IY. Бронхолоrическое исследование с получение\1. материала для \1.0рфолоrи
ческой верификаuии (зондирование бронхов под ренпенолоrическим контролем,
катетеРИЗaI ионная биопсия, траllстрахеобронхиальная ПУНКllИя лимфатических
УЗ;юв).
У. Трансторакальную (чрескожную) ПУНКIlИЮ опухоли.
VI. Ультразвуковое исследование Opl"aHOB брюшной 1I0ЛОСТИ, забрюшинноrо
пространства, наДI<.lЮЧИЧНЫХ зон.
Клиническое, стандартное рентrенолоrическое и бронхолоrическое исследо
Взния, а также транстораКaJll,ная пункция и цитолоrическое исследование MOK
Роты не BcerJIa дают возможность МОРфОJlоrически верифицировать диапlOЗ и
Установить степснь распространения опухолевоro процесса. Для уточняюшей
Диаrностики нередко необходимо IIрименение по показаниям специальных дo
lIолнительных мстодов диаrностики.
Дополнительные методы исследования (уточняющая диazнocтиKa)
1. Ренпеllолоrическое исслелование:
а) рентrеноскопия изучение функциональных симптомов, подвижности
тени по отношению к друrим opraHaM и структурам;
б) суперэкспонированная рентrеноrрафия;
в) бронхшрафия;
[) ашиоrрафия (анrИОПllеВМОНOl"рафия, селективная анrиоrрафия бронхиаль
ных артерий);
д) диаrностический нневмоторакс;
е) ре нтrеноrрафия скелета rрулной стенки;
ж) компьютерная томоrрафия rоловноl'O мозrа и друrих opraHOB.
2. Радионуклидные методы (сканирование костей, rоловнOl'О мозrа).
3. Хирурrические методы:
а) пункция или биопсия (прескаленная) IIaДКЛЮЧИЧНЫХ лимфатических узлов;
б) медиастиноскопия;
в) нарастернальная медиастинотомия;
[) торакоскония;
д) лапароскопия И:IИ диаrностическая лапаротомия.
4. Пункция KOCTHoro мозrа.
5. Лабораторные методы исследования,
Необходимо отметить, что нри мелкоклеточном раке леrкOI'О к обязательным
методам исследования наряду с персчисленными следует отнести снинтиrрафию
костей, сканирование и/или КОМПI>ютерную ТОМOl'рафию rоловноrо мола, HYHK
цию или трепанобиопсию KocTHoro мозrа (таб:l. 3.3).
На основании результатов перечисленных исследований устанавливают CTa
дию заболевания, rистолоrическую структуру опухоли и степень ее дифференци
ровки, функциональные возможности жизненно важных opraHoB и систем opra
низма больноrо.
3.2. Рентrенолоrическая диаrностика
Рентrеllолоrическое исследование один из основных методов диаrностики
опухолей леrких; оно позволяет у 80% больных своевременно диаrностировать
заболевание и нредположить характер опухоли (злокачественная или лоброкаче
ственная).
РентrеНО,lоrическую диаrностику рака леrкоrо, особенно периферическоrо,
как правило, начинают с фЛЮОРOl'рафическоrо исслелования, которое осуществ
ляют во время профилактических осмотров или при первичном обращении боль
Horo в поликлинику. На квалифицированно выполненных флюороrраммах yдa
ется выявить все основные рентrенолоrические признаки рака леrкоrо.
Рентrеноrрафию в двух проекциях и томоrрафию выполняют для уточнения pac
пространенности опухоли. Рентrеноскопия при первичной диаrностике ракалеr
KOro имеет вспомоrательное значение (в основном для уточнения ряда функцио
нальных симптомов).
Uентральный рак леrкоrо необходимо дифференцировать от хронической
неспецифической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, лоброкачественных
опухолей бронхов и др. Дифференциальная диаrностика периферическоrо рака
Метод обслеловаllИЯ
Таблица 3,3, Методы оБСЛСJlоваllИЯ БОЛЫ-IЫХ раком леrкоrо
немелкоклеТОЧllЫЙ
Тип рака леrкоrо
:\Iелкоклсточный
к.lиническое обследование
АНailИЗЫ крови и мочи
Биохимическое ИСС,lе;lOвание крови
Реllтrеllолоrическое исслелование
l-РУДНОЙ к,lетки (реllтrеноrрафия, TO
\lOlрафия)
ЛНCL1ИЗ \lOкроты на атинические клетки
БРОIIХО"10rическое исследование
КТ rрулной к,lетки
УЗИ брюшной полости
У3И l-РУJ11IОЙ к, етки
Скаllирование костей скелета
Рентrеноrрафия костей
Сканирование rОЛОIIноrо :\Iозrа
КТ или :\Iаrпитно реЗОllаllсная TO:\lO
rрафия rОЛОllllоrо :\Iозrа
ПУНКIlИЯ KOCTHoro МОЗI-а или TpelIaHo
биопсия
ПУНКIlИЯ надключичных УЗ,10В И"lИ
IIреска;lенная биопсия
ПУIlКIlИЯ или биопсия печени
МелиаСТИIIОСКОПИЯ И,lИ lIарастерllаJlЬ
нан :\Iедиастинотомия
БИО\lаркеры
ФУНКIlИОllальное ИСС;(СДОВallие леr-
ких, Э"lектрокардиос-рафия
Да
Да
Да
Да
Да
Да
При 1 I1I стадии
Да
При I II стадии
По lIоказаниям
При ПОJlOжитеЛЫIЫХ
результатах сканиро
вания
По показаllИЯМ
По показаниям
По lIоказаllИЯ:\l
По показаниям
При паТОЛОI-ИИ, BЫ
ЯВ,lеIlНОЙ при УЗИ и
кт
По показаниям
По показания."!
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
При I I1I стадии
Да
При положительных
реЗУ,lьтатах сканиро
вания
Да
Да
Да
По показаниям
При lIатолоrии, BЫ
явленной при УЗИ и
кт
По показаНИЯ:\l
По показаниям
Да
,1erKoro еще БОJIсе сложна. Рентrенолоrически ero следует отличать от доброкаче
CTBCHHbIX ОIIУХОJlей, пороков развития, туберкулемы, оrраниченноrо пневмоскле
Роза, солитарноrо метастаза опухоли друrой локализации, шаровидной пневмо
нии, ОтдеЛЬНbIХ форм \fИкозов, абсuесса, кист и др,
Рентrенолоrический метод позволяет ВbIЯВИТЬ ряд внелеrОЧНbIХ симптомов
uентральноrо и периферическоrо рака леrкоrо, к KOTOpbIM относятся rенерализо
ВаННbIЙ rиперостоз и метастаЗbI в КОСТЯХ, в связи с чем рентrеноrрафия показана
При соответствующей клинической сиМптоматике.
3.2,1. Традиционные рентrенолоrические методы
Центра,lЬНЫЙ рак леrкоrо. Флюороrрафичсская картина lleHTpa.;lbHOI'O рака
леrкоro '3ависИТ от формы роста ОIlУХОЛИ. Если на стандартных флюороrра\1мах (в
прямой и боковой проекциях) выявляют участок понижения прозрачности Jlе
I"ОЧНОЙ ткани, соответствующий cerMeHTY, но меньшеro размера, то следует '3апо
ДО'3рить эндобронхиальный рак, локалюуюшийся, как правило, в Cer'o1.eHTapHoM
бронхе. В случае обнаружения уменьшенноrо корня леrкOI"О с оБСДllением леrоч
ною рисунка и повышением прозрачности леrкоrо (что особенно выражено в свя
зи С усилснным леrо'lНЫМ рисунком на противоположной стороне) вслелствие
КО\1пенсаторной rиперемии нужно лумать о началс развития перибронхиалыюrо
рака со сдавление\1 KPYIIHOI"O артериа.пьноrо ствола (фсномен парадоксальноrо
корня). Труднее Bcero уловить на флюороrраммах признаки цснтральноrо периб
ронхиальноrо рака. В таких случаях можно за\1етить только дсформацию леrоч
Horo рисунка на оrраничеШIO\1 участке. Для выявления этих МИНИ'о1.a.JlЬНЫХ ИЗ\1е
НСIIИЙ особую IlСННОСТЬ IIрсдстаВ,lяет сравнснис симметричных участков
флюороrрамм.
На этапе уточнения распространснности UСlIтральноrо ракаЛСI"коrо проволят
рснтrеllОСКОIIИЮ, которая позволяет выявить СИ\1IIТОМ сеrментарной l'иповеIIТИ
ляции, особснно в фазс I"лубокоrо Iщоха. Д,lЯ этой стадии характсрсн 1I0ЛОЖИ
тельный симптом rольцкнехта Якобсона.
Диаrностическое значенис тсни IIСРВИЧНОЙ опухоли при цснтральном раке
лсrкоrо относительно невелико, поскольку лишь при нечасто наблюлаюшсйся
IIOЛИlIOВИДIlОЙ фОР\1е опухоли энлобронхиальная тень вилна на TOMOrpa\1Max.
ПериБРОllхиаЛl,ная тень ОIlУХОЛИ обычно не опрсдсляется из за суммационноrо
эффскта с параканкрозны'о1.И изменениями (пнсвмонит, ателектаз) или увели
ченными бронхолсrочными лимфатическими узлами. В связи с этим теllЬ опу
XOJleBOrO узла при цснтральном раке леrкоrо можно выявить только на ранних
этапах развития заболевания, в OCHOBIIO\f 113 TOMOrpaM'o1.ax. Томоrрафичсскос ис
следованис lIозволяет опрелелить размсры и форму ОПУХОЛСВOI"О узла, уточнить,
какой бронх является ИСХОДНЫ\f \fCCTOM роста опухоли, и установить стспснь
ero стсноза.
РсшаюIUСС знаЧСllие В рентrенолоrичсской диаrностикс цснтральноrо рака
леI"коrо имсют IIрОЯВЛСIIИЯ бронхостсноза. Важнейший и наиболее ранний из
них рецидивирующий пневмонит, наблюдающийся у большинства больныХ
центра.1ЬНЫ\1 рако'о1. ЛСI'КОI"О, РеЦИilИВИРУЮШИЙ IIнеВ'о1.0НИТ является наиболее ча
стой (,маской» рака лсrКОI'О, который в тсчснис длите,lьноrо ВрСМСНИ лиаrности
руют как хроническую НССllсцифическую пнсвмонию, хронический бронхит и др.
РСLIИДИВИРУЮШИЙ пнсвмонит сохраняется в срсднем 8 1 О мес. Для распознава
ния рака лсrкоrо в этой относительно ранней стадии заболсвания осушествляюТ'
активное дополнительное исслсдование с ИСПOJII,зованием Bcero комплекса броН
холоrических методик. ,
Следуюшая стадия нарушсния бронхиальной проходимости веllТИЛЬНЫЙ
стеноз БРОllха, проявляюшийся экспираторной эмфиземоu. К сожалению, этоТ
симптом релко удастся выявить. Ero рентrенолоrическая ссмиотика CКJIaДЫBaeT
ся из обсднения сосудистоrо рисунка в виде веерообразноrо разлвиrания сосуди
стых ветвсй с умсньшснием кровенаполнения. Этот СИМlIтОМ сохраняется в cpeд ,
нем 1 2 мсс. Локальная эмфизсма возникает в рсзультате активноro поступлсниЯ.
воздуха в соответствующий отдел леrкоrо при вдохе. Пассивный механизм BbIДO
\:.1 нс обеспечивает нормальную эвакуацию воздуха, часть ero задерживается в аль
BCo;Iax, вызывая развитие локальной эмфиземы. Этот симптом чаще наблюдается
при JнлобронхиаЛbJlOМ росте опухоли, реже при экзобронхиальном и, как пра
I!И.lО, отсутствует IIрИ Ilерибронхиальном росте.
С:lедующими этапа и в нарушении бронхиальной проходи ости вследствие
ОКIСIЮЗИИ или стеноза бронха (cerMeHTapHoro или долевоrо) являются cипoвeHтu
./Яцuя и ателектаз, которыс сохраняются в среднем 6 8 и 4 6 мес COOTBeTCTBeH
но. Указанные си птомы, особенно rИlIовеНТИЛЯIlИЮ, часто I1ринимают за xpo
НИ'lескую пневмонию. Между тем у МНОI'ИХ больных стеноз бронха может быть
выявлен или по крайней мере заllодозрен при томоrрафии, которая должНа быть
нсотъе лемым элементом обычноrо реllтrенолоrическоrо исследования всех
БОЛl,НЫХ с заболевания и :Iеrких. Примерно у 30 40% больных центральный рак
:ICI'KOI'O диаrностируют всталии rИllOвеНТИЛЯIIИИ и у ПОЛовины уже при воз
IIИКНОВСНИИ ренп'еНОJl0rическоrо симптома ателектаза, являющеrося лишь за
всршающим этапом бронхостеноза. От появления первых симптомов заболева
ния ;10 установления окончаТСЛl,ноrо реJПтенолоrичеСКОI'О диаrноза проходит в
срсднем 20 24 мес.
rИllOвентиляция и ателектаз достаточно отчетливо видны на обзорных peHT
reH(npaMMax в прямой и боковой проекциях (рис. 3.1).
Рентrенолоrические симптомы стеноза бронха соответственно cerMeHTapHbIM
и долеВЫ.\1 ветвям раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли.
При экзофитном росте опухоль увсличивается вначале экспансивно в форме узла
и лишь по достижении им определенных размеров, при сдавлении или прораста
нии IIросвета бронха рентrеНОЛOl'ически проявляются нарушения бронхиальной
IIРОХОДИ ОСТИ. Томоrрафия в прямой, боковой и специальной проекциях позво
ляет IIОЛучить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиальноrо дерева.
Задача рентrенолоrическоrо исследования сводится не только к выявлению
опухоли и определению ее характера. Для выбора оптимальноro метода лечения
важно установить характер и степень распространения опухоли как на окружаю
шую леrочную ткань и ее отдельные структуры (бронхи, сосуды), окружающие
opraHbI и ткани (средостение, плевра, rрудная стенка, диафраrма), так и на лим
фатический аппарат (внутриrрудные лимфатические узлы).
Уровень поражения бронхиальноrо дерева опухолью с высокой степеньюдо
стоверности ожет быть определен на основаllИИ обычных рентrенолоrических
СИМПТО.\10В бронхостеноза (rиповеНТИЛЯIlИЯ, ателектаз), выявляемых на прямой
и боковой peHтreHorpaMMax. Именно соответствие любоro из этих симптомов aHa
ТО\1ическим едининам леrкоl'O (cer eHTY, доле) характерно для процесса, сопро
В()Ждающеrося стенозированием соответствующеro бронха. Установление ypOB
Ня и протяженности изменений в бронхах позволяет составить правильный план
бронхолоrическOI'О исследования, ОIIределить зоны, KOTOpЫ бронхолоr должен
Уделить наибольшее ВlIимание (рис. 3.2),
К рентrенолоrическим симптомам осложнений lIентральноrо рака следует
СТнести прежде Bcel'o ателектаз Bcero JlerKoro. Тотальное затемнение rемиторакса
ПОЗволяет предположить рак леl'коrо, 110 определить степень распространения
ОПухоли ТРУДIIО. В этих случаях следует ориентироваться на положение cpeДOCTe
Ния: С сщение eI'o в сторону ателектаза свидетельствует об относительной интак
ТНости средостения и отсутствии обширноrо метастазирования в средостенные
Рис. 3.1. Uентральный рак Bepx
ней доли правоrо леrкоrо с aTe
лектазом переднеrо и верхушеч
Horo cerMeHToB и метастазами в
бронхопульмональных лимфа
тических узлах.
а
Ренпеноrраммы rрупной клетки в
прямой (а) и боковой (6) проекuиях;
в TOMorpaMMa в прямой проеКUIIИ.
б
в
лимфатические узлы, при срединном расположении тени средостения или CMe
щении ero сторону, противоположную стороне поражения, следует предположить
значительное метастатическое поражение лимфатических узлов.
Периферический рак леrкоrо. Диаrностика периферическоrо рака леrкоrо слож
на вследствие схожести ero рентrенолоrических симптомов с проявлениями MHO
rих заболеваний. Периферический рак на ренпеноrpаммах выявить несложнО,
труднее интерпретировать полученные данные. Рентrенолоrическую диаrностИ
ку этой формы рака леrкоrо у абсолютноrо большинства больных начинают с aHa
лиза патолоrических изменений, обнаруженных на флюороrраммах. ПостояннО
выявляемый признак наличие окруrлоrо образования в леrком. Распростра
Рис. 3.2. Центральный рак Bepx
ней доли левоrо леrКоrо с Me
тастазами в бронхолеrочные,
корневые, пара и подаорталь
ные лимфатические узлы.
PeHTreHorpaMMbI в прямой (а) и бо
ковой (6) проекuиях;в томоrpам
ма в прямой проекuии.
а
б
в
ненное мнение о преимущественно шаровидной форме периферическоrо рака
леrкоrо относится к опухолям, диаметр которых превышает 3 4 см. Опухольди
аметром 1 2 см чаше представляет собой полиrональную тень в леroчной парен
химе с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый py
бец. Такая тень может существовать на фоне измененной или нормальноЙ
леrочной ткани. Относительно редко опухоль при периферическом раке с caMoro
начала имеет овальную или окруrлую форму.
Для периферическоrо рака характерна нечеткость, как бы размытость KOHTY
ров тени (рис. 3.3). Опухолевая инфильтрация окружающей леrочной ткани при
Водит к образованию BOKpyr узла своеобразной лучистости так называемой
м..
а
б
Рис, 3.3. Периферический рак переднеrо cerMeHTa верхней доли левоrо леrкоro.
а реипеноrpамма в прямой проекuии; б TOMorpaMMa в боковой проекuии.
corona maligna. Лучистость неравномерная и может обнаруживаться только по oд
ному краю новообразования. Выраженность лучистости зависит от степени Про
растания и сдавления кровеносных и лимфатических сосудов по окружности опу
холи. По мнению ряда авторов, полицикличность и лучистость контуров более
характерны для недифференцированных и малодифференцированных форм рака,
что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие инвазивные свойства этих
опухолей. Подобная картина лучше Bcero выявляется на TOMorpaMMax. Обращает
на себя внимание волнистость контуров тени, что служит отображением буrрис
той поверхности опухолевorо узла. При бронхиолоальвеолярном раке тень мало
интенсивная, но хорошо видна на TOMorpaMMax.
Интенсивность тени зависит от размеров опухолевorо узла. Для перифери
ческою рака более характерны средняя интенсивность тени и прямая зависимость
ее от размеров опухолевою узла. Однако наличие интенсивной тени небольшоrо
размера, как и кальuинатов на ее фоне, вовсе не является основанием для исклю
чения диаrноза периферическоrо рака,. В начальных стадиях заболевания тень
чаще Bcero имеет вид инфильтрата: она малоинтенсивная, как бы состоит из 2 3
сливающихся небольших облаковидных участков и лишь по мере роста приобре
тает вид более однородноrо узла.
Незнанием этих особенностей можно объяснить тот факт, что большинство
больных с первично выявленным небольшим по размеру периферическим раком
леrкою в течение мноrих месяuев. а нередко и лет находятся под наблюдением по
поводу туберкулезною инфильтрата и проходят лечение в противотуберкулезных
учреждениях, не дающее эффекта. Этому способствует и медленный рост опухо
ли. Как показали исследования, при раке леrкоrо в р е м я у Д в о е н и я о б ъ е
м а (ВУО) опухоли равно в среднем 120 дням. Опухоль диаметром 1,5 см через
4 мес лостиrает диаметра 1,8 см (что без спеuиальноrо измерения обычно неуло
вимо), а через 8 мес 2,1 см.
Использование ВУО опухоли при дифференциальной диаrностике перифе
рическоrо рака леrкоrо возможно при сохранении серии выполненных ранее
peHTreHorpaMM. Соrласно материалам одних авторов, ВУО для периферическоrо
рака колеблется от 20 до 300 дней, для доброкачественных опухолей, как правило,
превышает 400 дней. По данным друrих, этот показатель варьирует от 27 до
240 дней и даже от 19 до 990 дней. Широкий диапазон значений ВУО, во первых,
исключает возможность использовать усредненные величины, ВO BTOpЫX, их при
менение для всей массы наблюдений некорректно, в третьих, что самое rлавное,
при подозрении на периферический рак выжидательная тактика недопустима.
Од'(ородная или состоящая из подчеркнутых линейных теней дорожка, co
единяющая тень опухоли с тенью корня леrкоrо, обусловлена либо лимфоrен
ным распространением опухоли, либо ее перибронхиальным. периваскулярным
ростом. Симптом отводящей дорожки к корню наблюдается и при туберкулеме.
ОПЫТ некоторых рентrенолоroв свидетельствует, что у 70% больных перифери
ческим раком леrкоro видимой дорожки к корню нет. В отличие от туберкулеза
при периферическом раке леrкоro в дорожке редко виден дренирующий бронх.
Линии Керли Б представлены в виде поперечных коротких (1 I ,5 см) субплев
рально расположенных линий в нижних отделах леrочных полей, отображаюших
утолшенные меЖдольковые щели и свидетельствующих о лимфоrенном распро
странен ии опухоли при ее субплевральном расположении или блокировании rлу
бокой лимфатической системы леrких.
В выявлении скиалолоrических особенностей тени при подозрении на пери
ферический раклеrкоrо основное значение имеет томоrрафия. Особенно эффек
тивна методика прицельной томоrрафии. Сушность ее заключается в выборе оп
тимальной укладки больноrо с учетом результатов анализа peHтreHorpaMM в
прямой и боковой проекциях. В основе методики лежит использование принци
па радиальноro расположения сосудов и бронхов и существующей в большинстве
случаев связи опухоли с бронхами и сосудами, что позволяет получить изображе
ние опухоли, выявить дренируюший бронх и степень распространения опухоли
по леroчной ткани, определить состояние лимфатических узлов корня леrкоro и
средостения.
Периферический рак может проявиться стенозом или окклюзией бронха. По
мере роста опухоли при вовлечении в процесс субсеrментарных и cerMeHTapHbIx
бронхов, как и при центральном раке, возникают вентильный стеноз, rиповенти
ляция, а при полной окклюзии бронха и ателектаз.
При периферическом раке особенно важно определить распространение
ОПухоли на окружающие opraHbI и ее структуры. При субплевральном распо
Ложении опухоли на ее уровне определяются плевральные наслоения различ
ной интенсивности. На основании рентrенолоrическихданных отличить плев
ральную реакцию от распространения опухоли по плевре невозможно. В
Диаrностике решающее значение MorYT иметь рентrенолоrические признаки
ПРорастания и разрушения костных элементов rрудной стенки (ребра, попе
реЧные отростки и тела позвонков), а также диафраrмы. Помошь MorYT OKa
зать рентrенолоrическое исследование в условиях диаrностическоrо пневмо
ТораКса и компьютерная томоrрафия.
Распад в опухолевом узле при периферическом раке леrкоro рентrенолоrи
чески отображается в виде просветления. В толше узла появляется несколько мел
КИХ полостей неправильной формы, которые затем сливаются в одну. Края поло
СТИ неровные, буrристые, часто наблюдаются перемычки. Иноrда полость может
lie определяться в связи с закупоркой дренирующеro бронха и затем появляться
вновь. В случае очень быстроrо распада, как правило, присоединяются ВОСllали
тельные явления в окружающей леrочной ткани, края опухолевоrо узла становят
ся нечеткими, что рентrенолоrически проявляется картиной «абсцесса» леrкоrо с
наличием уровня жидкости. В подобных случаях рентrенолоrическоrо исследо
вания недостаточно, поэтому показаны инструментальные методы диаrностики.
Рентrенолоrическая диаrностика периферическоrо рака верхушки леrкоrо He
сложна. Тень в области верхушки леrкоrо имеет слеrка дуrообразно выпуклую
книзу rраницу, верхние очертания сливаются с окружающими тканями. Подоб
ная рентrенолоrическая картина обусловливает необходимостьдополнительноrо
обследования с целью выявления деструкции задних отрезков I и III ребер, попе
речных отростков шейных и верхнеrрудных позвонков. Характерен клинический
синдром Панкоста. Заболевание следует дифференцировать от BHeopraHHbIx опу
холей верхней апертуры rрудной клетки, которые более широко прилеrают к cpe
достению, при этом отсутствует прослойка воздушноrо леrкоrо между тенью опу
холи и позвоночника.
Медиастинальная форма рака леrкоrо. Рентrенолоrически заболевание xapaK
теризуется значительным расширением тени BepxHero средостения вследствие
симметричноrо или одностороннеrо увеличения внутриrрудных медиастиналь
ных лимфатических узлов, нередко сопровождающеrося клиническими призна
ками компрессионноrо медиастинальноrо синдрома. Контуры тени средостения,
как правило, полицикличные, реже прямые, слеrка волнистые. Если при OДHO
стороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфати
чеСкие узлы одноименноrо корня, то в первую очередь нужно думать о медиасти
нальной форме рака леrкоrо. Отсутствует параллелизм между степенью сдавления
верхней полой вены и величиной лимфатических узлов средостения.
Милиарный карциноз леrкоrо. Характерна картина множественных мелко и
среднеочаrОВbIХ теней в леrочной ткани при почти полном отсутствии леrочно
[о рисунка. Дифференциальную диаrностику необходимо проводить с множе
ствеННbIМИ метастазами опухолей друrих opraHoB, туберкулезной. пневмоко
ниотической и друrими леrочными диссеминациями. Отсутствие опухоли друrих
opI'aHoB позволяет утверждать, что речь идет о данной первичной атипичНОЙ
форме рака леrкоrо.
Естественно, все рентrенолоrические даННbIе необходимо рассматривать в
сочетании с результатами детальноrо клиническоrо обследования, а также друrих
исследований (эндоскопическое, хирурrическое, морфолоrическое).
Среди наиболее часто встречаюшихся поражений леrких на синдром OKpyr
лой периферической тени леrкоro, обнаруживаемой при рентrеноскопии или peH
тrеноrрафии на фоне леrочных полей, приходится 40%. Этот синдром наиболее
часто обусловливает рак леrкоrо (40%), затем следуют опухоли с низким индеК
сом злокачественности (карциноид) и доброкачественные (23%), туберкулема
(17%), хронические специфические и неспецифические воспаления (6,4%). Все
перечислеННbIе заболевания на снимках MOryт иметь схожее изображение, и Me
ТОДь) их диаrностики сравнительно ОДНОТИПНbI (Астраханцев Ф.А. и др., 1998)
Авторы приводят данные о частоте рентrенолоrических симптомов ряда заболе
ваний (табл. 3.4).
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР). Рентrеноскопическая диаrностика забо
левания ВЫЗbIвает определенные трудности из за слабой выраженности наиболее
характерных признаков и мноrообразия клинико анатомических форм: локали
Таблица 3.4. Частота (в %) характерных и достоверных рентrенолоrических симптомов
ряда заболеваний при синдроме окруrлой периферической тени леrкоro
Рентrенолоrические Нозолоrический диаrноз, код М КБ 1 О
симптомы перифериче карциноид [aMapтOXOHД туберкулема
ский рак (C34.1 3/l) рома (АI5.2)
(C34,1 3/3) (О 14.3/0)
Контуры:
неровные 96,0 85,0
ровные 90,0 53,0
Очертания:
нечеткие 47,0 31,0
четкие 73,0 83,0
Спикулы.и фестон
чатость 68,0 60,0
Структура:
неОдllOродная 88,0 96,0
однородная 90,0 80,0
Изменения плевры 66,0 50,0
Дорожка к корню
леrКОI'О 55,0 77,0
зованная одноузловая и пневмониеподобная; распространенная мноrоузло
вая и диссе:'vlинированная. При анализе клинической и рентrенолоrической Kap
тины, макроскопических находок можно установить переход одной формы БАР в
друrую и сочетание разных форм заболевания.
Одноузловая форма рентrенолоrически проявляется в виде тени, как правило,
Окруrлой, реже неправильно окруrлой или овальной формы, чаще снечеткими
Контурами, в ряде случаев с их выраженной полицикличностью либо наличием
Спикул. Перечисленные рентrенолоrические характеристики формы и контуров
тенеобразования свойственны периферическому раку любой rистолоrической
Структуры и ценности в дифференциальной диаrностике при БАР не имеют. Oд
нако при детальном анализе таких признаков, как интенсивность и однородность
Тени, выявляют три характерных симптома: низкая интенсивность тени на об
зорных peHтreHorpaMMax в отличие от выраженной на TOMorpaMMax (рис. 3.4);
неоднородность тени вследствие наличия мелких окруrлых четко очерченных уча
стков просветления так называемых вакуолеподобных просветлений, расПО
Ложенных по периферии или в центре тени; наличие (у каждоro четвертоrо боль
HOro) парных полосок бронхов на фоне затемнения симптом воздушной
бронхоrраммы. Правильная рентrенолоrическая диаrностика одноузловой фор
!\1ы БАР возможна при сочетании перечисленных признаков (рис. 3.5).
Пневмонuеподобная форма рентrенолоrически характеризуется однородным и
И пенсивным затемнеНием леrочной ткани нескольких cerMeHToB или доли. На
Фоне затемнения видны просветы неизмененных cerMeHTapHbIx и долевых брон
ХОВ. Подобная рентrенолоrическая картина, нехарактерная для центральноrо и
периферическоrо рака леrкоro, в сочетании с отсутствием динамики на фоне про
ТИвовоспалительной терапии позволяет заподозрить БАР.
.
-
б
а
Рис. 3.4. Периферический бронхиолоальвеолярный рак верхушечноro cerMeHтa нижней доли
правоro леrкоro.
а peHTreHorpaMMa в прямой проекции; б TOMorpaMMa в прямоi1 проекции, Тень неправильной
формы с полицикличностью и лучистостью контуров.
Рис. 3.5. Периферический рак (одноузловая
форма БАР) верхней доли левоrо леrкоrо.
Приuельная TOMorpaMMa в прямой проекuии:
неоднородная тень с мелкими участками Ba
куолеподобных просветлений по перифсрии.
на ее фоне видны полоски бронхов симп
том воздушной бронхоrраммы.
При компьютерной томоrрафии после болюсноrо усиления выявляют изоб
ражение сосудов внутри зоны инфильтраuии симптом анrиоrраммы (Ишен
ко Б.И., 1998).
МНО20узловая форма наблюдается редко и проявляется в виде нескольких Te
ней узловых образований, расцениваемых как периферический рак с внутриле
rочными «отсевами». Характерных рентrенолоrических симптомов при этой фор
ме БАР нет; нередко солитарность поражения объясняется рентrенонеrативностью
опухолей диаметром до 1 см из за низкой интенсивности тени. Эту форму обыч
но выявляют при исследовании макропрепарата.
Дuссемuнuрованная форма рентrенолоrически проявляется в виде множествен
ных двусторонних очаrовых теней средней интенсивности, чаще просовидных.
Тени располаrаются по всем леrочным полям, более выражены в средних и ниж
них отделах, склонны к слиянию, что выражается в формировании полей тоталь
HOro затемнения леrочной ткани. На фоне внутрилеrочных затемнений просле
живаются просветы неизмененных бронхов. У части больных эта форма БАР
проявляется в виде солитарной тени и только во время операции обнаруживают
внутрилеroчную диссеминацию, это объясняется теми же причинами, что и при
мноroузловой форме.
При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях леrкнх CTaHдapT
ные рентrенолоrические методики позволяют почти у 90% больных заподозрить
и у 70% распознать злокачественную опухоль. На peHTreHorpaMMax и TOMorpaM
мах при vзловой dюоме саокомы выявляют интенсивную тень окруrлой или оваль
ной формы с четко очерченными контурами. У ряда больных тень имеет причуд
ливую форму rрушевидную, бобовидную или неправильно треуroльную в виде
трилистника (рис. 3.6, 3.7). Тень, как правило, однородная, признаки распада в
опухоли наблюдаются крайне редко. Рентrенолоrической особенностью capKO
мы леrкоrо, позволяющей отличить ее от рака, является четкая очерченность KOH
туров тени, обусловливающая их сходство с контурами доброкачественной опу
холи. Установлена четкая зависимость меЖдУ размерами опухоли и плавностью
ее очертаний: при диаметре тени до 5 см контуры ровные, а при большем диамет
ре слеrка буrристые (рис. 3.8).
Такой симптом, как ножка опухоли, считаюшаяся, по данным литературы,
патоrномоничным для сарком, отмечен нами лишь у 10% больных (рис. 3.9).
В случае прикорневой локализации саркомы небольших размеров на TOMO
[раммах выявляют признаки оттеснения и раздвиrания бронхов с сохранением
их просвета. При больших размерах опухоли одинаково часто, как и при раке леr
KOro, можно наблюдать симптомы сужения. культи или ампутации бронхов и peHT
rенолоrические признаки нарушения бронхиальной проходимости rиповен
Тиляцию, эмфизему или ателектаз соответствуюших отделов леrкоrо.
Изучение динамики рентrенолоrической семиотики показывает, что у поло
вины паuиентов независимо от rистолоrическоrо типа саркомы она стабильна
Либо имеет место медленное увеличение размеров тени в течение длительноro
пеРИода времени (3 мес 4 roда). У второй половины больных наблюдается бур
НЫЙ рост новообразования с удвоением ero диаметра в течение нескольких меся
иев. Причудливость формы тени, сохранение четкости очертаний при быстром
УвеЛичении ее размеров позволяют с уверенностью ставить диаrноз саркомы.
f1равильно окруrлая форма тени небольшоrо размера (до 5 см). плавность ее очер
таний и отсутствие явной рентrенолоrической динамики за период наблюдения у
Рис. 3.6. TOMorpaMMa в боковом проеКllИИ.
Лейомиосаркома нижней доли левоrо леr
KOro. Четко очерченная тень опухоли [py
шевидной формы.
Рис. 3.7. TOMorpaMMa в прямой проеКllИИ.
Злокачественная rеманrИОЭНдотелиома Bepx
ней доли правоrо леrкоro. Четко очерчен
ная тень опухоли бобовидной формы.
каЖдоrо TpeTьero пациента молодоro возраста дают основание расценивать опу
холь как доброкачественную или туберкулему.
Тем не менее можно выделить некоторые рентrенолоrические симптомы, co
четание которых характерно для периферической узловой формы саркомы: OTHO
сительно большие размеры тени, ее овальная или причудливая форма, четкость и
буrристость контуров, проявления экспансивности роста (компрессия бронхов и
прилеrаюшей леrочной ткани), значительное увеличение тени за небольшой пе
риод наблюдения (рис. 3.1 О). При размере тени до 3 см на основании только peHT
rенолоrических данных отличить саркому от доброкачественноrо новообразова
ния леrкоrо практически невозможно.
Периферическая пневмониепод06ная (инфильтативная) форма злокачественноЙ
неэпителиальной опухоли леrкоro наблюдается реже, обычно при первичных зло
качественныхлимфомах. Тень новообразования нечетко очерчена. средней интен
сивности, имеет вид пневмонической инфильтрации одноro или нескольких cer
ментов. Характерна неоднородность тени в связи с наличием на ее фоне просветов
cerMeHTapHbIx бронхов и их делений так называемый симптом воздушной брон
xorpaMMbI. В динамике отмечается медленный рост опухоли в виде увеличения объе
ма (площади) изменений и их распространения на соседние cerMeHTbI доли, при
этом контуры становятся четкими из за отrраничения плеврой меЖдолевых борозд
.....
а
б
Рис. 3.8, Рабдомиосаркома правоrо леrкоrо.
PeHтreHorpaMMbI в прямой (о) и боковой (6) проекциях: в проекциях средней и нижней долей четко
очерченная тень с крупнобуrристыми контурами.
Рис. 3.9. Нейросаркома верхней доли лево
ro леrкоro. Т oMorpaMMa в боковой проеКllИИ.
Тень опухоли связана с корнем леrкоrо KO
РОТкой ножкой.
а
б
Рис. 3.10. Саркома правоrо лсrкоrо в динамикс.
а peHTrCHorpaMMa в прямой проекции. Т ень опухоли овальной формы, размером 13х 15 см; б peHT
reHorpaMMa тою же больною через 4,5 мес: тень опухоли занимает почти ВСЮ плевральную полость.
(рис. 3.11). Подобная рентrенолоrическая семиотика имеет место и при бронхио
лоальвеолярном раке, тем не менее У ПОЛОВИНbI БОЛЬНbIХ устанавливают ошибоч
НbIЙ диаrноз пневмонии, вследствие чеrо они в течение длительноrо периода Haxo
дятся под наблюдением и получают соответствующее лечение.
При центральной форме саркомы на peHTreHorpaMMax. особенно ТOMorpaMMax,
в просвете крупноro бронха ВbIЯВЛЯЮТ экзофитное образование с четкими. pOB
НbIМИ, реже ВОЛНИСТbIМИ контурами, rиповентиляцию или ателектазсоответству
юшеro отдела леrкоro. Перибронхиальная. или экзобронхиальная, форма xapaK
теризуется либо перибронхиаЛЬНbIМ уплотнением, либо тенью узловоrо
образования BOKpyr долеВbIХ бронхов с сужением их просветов. симптомом культи
II
б
в
2
РИС, 3,11, Неходжкинская лимфоцитарная лимфома средней доли правоro леrкоro (в ди
НН\1ике), ошибочно леченная как пневмония и междолевой плеврит.
PeHтreHorpaMMbI в ПРЯМОЙ (о) и боковой (6) проекциях до лечения; в. i! peHтreHorpaMMbI TOro же
больноrо череJ 3 roда 10 мес (выполнена ШIЖНЯЯ бllлоб:жтомия с послеопераЦIIОННОИ полихимиоте
Р'lПиеи; прожил 7 лет 4 мес).
Или ампутаuии. При перибронхиальном типе изменений выявляют rиповентиля
ul1ю соответствуюших отделов леrкоrо, при экзобронхиальном узловом эмфи
]ем тозное вздутие. Во всех случаях на основании рентrенолоrических данных
ошибочно диаrностируют uентралЬНbIЙ рак.
Рассматривая особенности рентrенолоrических проявлений злокачествеННbIХ
неэпителиалЬНbIХ опухолей леrких различных rистолоrических типов, следует
отметить. что опухоли больших размеров чаще наблюдаются при миоrеННbIХ cap
комах, преобладание опухолей овальной или ПРИЧУМИВОЙ формы при анrио
[енных. Для лимфом характерна периферическая пневмониеподобная форма.
Злокачественная фиброзная rистиоцитома и нейроrенные саркомы проявляются
только в виде периферической узловой формы, при карциносаркоме одинаково
часто выявляют периферическую и центральную IOIинико анатомические фор
мы, а при плазмоцитоме преимушественно uентральную эндобронхиальную.
Изложенное выше свидетельствует, что дифференциальная рентrенолоrичес
кая диаrностика первичных злокачественных неэпителиальных опухолей леrкоrо
чрезвычайно сложна и в ряде случаев не возможна. Тшательное ретроспективное
изучение рентrенолоrической (емиотики позволяет заподозрить или диаrностиро
вать злокачествешf'ый процесс у 70,8% больных, однако установить ero неэпители
альную природу удается лишь у 32,6% из них.
Таким образом, для злокачественных неэпителиальных опухолей леrкою наи
более характерна периферическая узловая форма ИЗменений. При диаметре опу
холи до 5 см на основании рентrенолоrических данных отличить саркому леrкою
от доброкачественноrо образования практически невозможно. Этот факт свиде
тельствует об ответственности рентrенолоrов и осторожности заключения и yc
тановления диаrноза «доброкачественная опухольлеrкоrо», особенно при незна
чительной тенденuии к росту. Тем не менее проведенный нами анализ большоrо
числа клинических наблюдений позволил вьшелить некоторые рентrенолоrичес
кие симптомы, более характерные для злокачественных неэпителиальных опухо
лей леrких: большие размеры тени, ее овальная или причудливая форма. четкость
инебольшая буrpистость контуров, в редких случаях (10%) наличие ножки, а
также проявления экспансивною роста в виде компрессии бронхов и прилежа
щей леrочной ткани, значительное увеличение размеров за небольшой период
наблюдения. Однако каЖдЫЙ из этих симптомов, взятый в отдельности, не поз
воляет с уверенностью судить о процессе. Лишь СОЧетание по крайней мере двух
или трех перечисленных признаков может явиться основанием для уточненной
диаrностики. При пневмониеподобной форме ИЗМенений можно заподозрить
опухолевый процесс на основании симптома воздушной бронхоrpаммы и посте
пенное усиление изменений, несмотря на про ВОДимое противовоспалительное
лечение. При центральной форме дифференuиальная диаrностика аденом брон
ха и саркомы невозможна.
При карцнноидных опухолях леrких рентrенолоrическая картина зависит от
клинико анатомической формы, типа и степени дифференцировки опухоли.
При центральном карциноиде выявляют различную степень нарушения брон
хиальной проходимости (rиповентиляция, ателектаз) в соответствующих пора
женному бронху отделах леrкоrо.
Изучение состояния бронхиальною дерева на основании результатов TOMor
рафии в спеuиальных проекциях и бронхоrрафии позволяет отметить, что у 40%
больных на TOMorpaMMax определяют типичную картину «аденомы» бронха
экзофитноro образования на широком основании с rладкой четко очерченноЙ
поверхностью на фоне воздушною столба или ПОЛ уокружн ый дефект заполнения
с четкими контурами (на бронхоrpаммах) (рис. 3.12). Вдаваясь в просвет бронха,
экзофитный компонент опухоли почти полностью перекрывает просвет бронха,
оставляя узкую щель вдоль противоположной стенки. У 1/3 больных видно суже
ние бронха, обычно неравномерное, в ряде случаев на значительном протяжении.
Опухоль как бы замуровывает бронх, концентрически охватывая ero. У каЖдОro
118
,
....
а
б
Рис. 3.12. Высокодифференцированный центральный карциноид правоrо rлавноroбронха.
Прямые ренп-еноrpамма (о) И TOMorpaMMa (6) rрудной клетки. Типичная картина «аденомы» бронха.
Ателектаз правою леrкою. Тень, исходяшая из правою rлавноrо бронха и перекрываюшая просвет
.1евою rлавноrо бронха.
пятоrо пациента выявляют культю бронха различной конфиryрации: в виде пря
молинейноrо обрубленною бронха, с воrнутой линией обрыва, с выпуклостью в
сторону rлавною бронха, остроконечной, или пикообразной (рис. 3.13).
Картина «аденомы» бронха, тупая культя, плоский дефект наполнения на oд
ной стенке чаще наблюдаются при типичном карциноиде, а симптом концентри
ческою сужения бронха при низкодифференuированном. Если опухолевый
узел, вызывающий сужение бронха, сливается с ателектазированной долей и при
этом обнаруживают увеличенные лимфатические узлы корня, рентrенолоrичес
кие проявления практически соответствуют картине uентральною рака леrкоrо.
Анализ рентrенолоrической семиотики показал, что в этих случаях нет призна
ков, позволяющих дифференuировать эти заболевания и однозначно установиТЬ
диаrноз uентральною карuиноида.
При перuферuческом карциноиде в рентrенолоrической картине находят OTpa
Жение rистолоrический вариант карциноида и фазы ею роста.
Высокодифференuированный (типичный) карциноИД
ПРОявляется в виде четко очерченной, чаще окруrлой тени размером в среднем
3,6 см, однородной структуры, расположенной на фоне неизмененной леrочНОЙ
Ткани, и напоминает доброкачественную опухоль леrкоrо (рис. 3.14).
Рентrенолоrические проявления умеренно дифференuированноrо (а т и
n и ч н о r о) пер и Ф е р и ч е с к о r о к а р Ц и н о и Д а разнообразны и зависяТ
от фазы развития опухоли. Характерно отсутствие четкости очертаний узла по
всему периметру или по одной полуокружности. У 1/3 больных опухоль имеет
Вид нечетко очерченноrо узла окруrлой или вытянутой формы, длинник KOTOpO
ro располаrается вдоль бронхов и сосудов. Реже определяется дольчатость, при
этом тень как бы состоит из нескольких слившихся узлов, что обусловливает [py
Wевидную форму и буrристость очертаний (рис. 3.15). Размер опухолевоrо узла
а
б
Рис. 3.13. ВысокодифференцированнЫЙ uентральный карuиноид нижнедолевоrо бронха
справа. ПикообраJная культя бронха.
а TOMorpaMMa; б бронхоrрамма.
а
б
Рис. 3.14. Периферический высокопифференuированный карuиноид верхушечноrо cer
мента нижней доли левоrо леrКОro.
а peHтreHorpaMMa в прямой проекции: б TOMorpaMMa в 6оковои проекuии.
J
t
а
б
Рис. 3.15. Периферический умеренно дифференцированный (атипичный) каРl1иноидлеr
Koro. Прямые TOMorpaMMbI rрулной клетки.
а тень окруrлой формы с буrристыми очертаниями в язычковых cerMeHTax левоrо леrкоrо. б тень
в средней доле npaBoro леrкоrо rрушевидной форм ы,
варьирует от 3,5 до 12 см, составляя в среднем 5.8 см. Полость распада в опухо
ли казуистика. При расположении карuиноида в плащевой зоне леrкоrо близ
ко к плевре С вовлечением ее в процесс видны rрубые тяжи меЖдУ тенью опухоли
и rpудной стенкой.
Рентrенолоrическая картина н и з к о Д и Ф Ф е р е н Ц И Р О В а н н о r о к а р
ц и н О И Д а не отличается от таковой при периферическом раке. Часто выявляют
увеличенные внутриrpудные лимфатические узлы, ЧТО имееТ место и при мелко
клеточном раке.
Таким образом, на основании результатов рентrенолоrическоrо исследова
ния с достаточной степенью уверенности можно диаrностировать uентральный
ТИПичный карциноид, а выявление симптомов uентральноrо рака не исключает
наличие низкодифференцированноrо карциноида. Рентrенолоrические призна
ки периферическоrо типичноrо карuиноида соответствуют проявлениям добро
качественной опухоли и саркоме, а симптомы низкодифференuированноrо Kap
UИноида мало отличаются от таковых рака (см. табл. 3.4).
При доброкачественных опухолях леrких рентrенолоrическая симптоматика
зависит преимущественно от их клинико анатомической формы.
Для центральной формы доброкачественной опухоли характерны рентrеноло
rические симптомы нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции леr
Koro: экспираторная эмфизема, rиповентиляuия или ателектаз доли или Bcero
леrкоro, смещение корня леrкоrо и/или средостения, а купола диафраrмы
Вверх. На TOMorpaMMax у абсолютноrо большинства (95%) больных обнаружи
вают тень опухоли в бронхе и характерную бронхиальную культю с полукруr
ЛЫМ или полуовальным выпуклым контуром (рис. 3.16). Диаметр тени обычно
меньше 2 см, реже от 2 до 5 см, в среднем составляет 2,6 см. В большинстве слу
чаев тень окруrлой формы, однородной структуры с четкими контурами, без
включений и полостей распада.
На основании томоrрафических симПТомов со значительной долей опреде
ленности можно установить доброкачественный характер uентральной опухоли.
Ранее прИменявшаяся бронхоrрафия
давала возможность оuенить состояние
бронхов к периферии от опухоли и пред
варительно решить вопрос о возможно
сти сохранения измененной леrочной
ткани (и бронхов) и выполнения брон
хопластической операции. В последние
roды обычно производят эндоскопичес
кое удаление опухоли с последуюшими
санационными бронхоскопиями.
При периферической доброкаче
ственной опухоли ле2КО20 на peHTreHo
[раммах и TOMorpaMMax обнаруживают
патолоrическую тень, наиболее важ
ными признакам и которой являются
почти всеrла окруrлая форма, OДHO
родная структура, ровные, четкие KOH
туры (рис. 3.17). Включения извести в
пределах тени выявляют редко, толь
ко при ХОНдроrамартоме и тератоме.
Диаметр тени варьирует от 1 до 20 см,
причем большой диаметр обычно OT
мечается при фиброме и тератоме.
Патолоrическая тень увеличивается
очень медленно, иноrда даже за rод ви
зуально не удается отметить KaKoro
либо роста опухоли. Полость распада в области патолоrической тени не опреде
ляется, окружающая ее леrочная ткань не изменена, дорожка к корню леrкоrо
отсутствует, корень остается структурным.
Совокупность перечисленных рентrенотомоrpафических признаков позволяет
с большой долей вероятности диаrностировать периферическую доброкачествен
ную опухоль леrкоrо, причем отсутствуют существенные различия между MHoro
численными опухолями, различающимися по rИСТолоrической структуре.
Данную опухоль необходимо дифференцировать от друrих ш::риферичес
ких злокачественных новообразований (карцинома, саркома) и доброкаче
ственных образований леrкоrо (туберкулема. бронхоrенная киста, асперrил
лома, эхинококковая киста, псевдоопухоль, хронический абсuесс). Это
возможно лишь на основании результатов комплексноrо обследования, oco
бенно морфолоrическоrо.
'1
Рис. 3.16. Центральная доброкачественная
опухоль правоrо леrкоrо. TOMorpaMMa в
прямой проекции. Тень окруrлой формы
в правом rлавном бронхе.
r
а
б
в
с
РИс. 3.17. Доброкачественная периферическая ОПУХОЛЬ верхней ДОЛИ правоro леrкоrо.
Реитrеиоrpаммы rpудиой клетки в прямой (о) и боковой (6) проекuиях; TOMorpaMMbI в прямой (8) И
боковой (z) проекuиях.
3.2,2. Компьютерная и маrнитно резонансная томоrрафия
Рентrеновская компьютерная томоrрафия (КТ) более информативный Me
тод диаrНостиJ{И опухолей леrких, чем традиционные рентrенолоrические MeTO
ды, и в Последt-lие [оды в специализированных клиниках является обязательным
методом исслеJl.ования. Преимуществами \1етода являются возможность получить
изображения поперечных срезов анатомических структур rрудной полости и KOH
трастность chl-fМКОВ блаrодаря высокой структурной и пространственной разре
шающей способности.
Установлеt-lа эффективность КТ при первичной диаrностике периферичес
KOro и центральноrо рака леrкоro и оценке распространенности опухолевоro про
иесса. Предло)Кены дифференциально диаrностические критерии доброкаче
ственнмх и зJ10качественных узловых образований в паренхиме леrкоrо на
основании плотности ткани и наличия обызвествления. При плотности образо
вания, СОответСтвующей индексу Хаунсвилда более 165 ед., ero считали доброкачест
венн ы м. OllHaJ{O при учете только плотности узла в 15 30% случаев получают лож
НОПОЛОЖительные и ложноотрицательные результаты, так как этот параметр
является среднестатистическим и результирующий показатель зависит от процент
HOro соотношеНИЯ участков высокой и низкой плотности. Необходима комплек
сная оценка оJ1УХОЛИ, при которой учитывают ее размеры, rOMoreHHocTb, CTPYK
туру, очертанl-fЯ, четкость краев, а также изменения в окружающей паренхиме.
Выявлены xapilKTepHbIe признаки. на основе которых проводят лифференциаль
ную диаrностиКУ периферических злокачественных опухолей леrких. С помошью
КТ диаrноз периферическоrо рака леrкоro удается установить у 90 95% больных.
Характерными Признакам и злокачественности являются неправильная щаровид
ная ФОРма тенИ, буrристость или лучистость контуров, мноrоузловатость опухо
ли. При локализаuии новообразования в плащевой зоне леrкоrо КТ позволяет
выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париеталь
ную плевру и мяrкие ткани межреберных промежутков (рис. 3.18, 3.19). При пнев
мониеПОдобнОЙ периферической опухоли (бронхиолоальвеолярный рак, злока
чествеНная лимфома), особенно на ранних этапах ра3ВИТИЯ болезни, наиболее
четко ВЫявляЮТСЯ вакуолеподобные просветления и смещение бронхов без при
знаков прорастания в них опухоли так называемая воздушная бронхоrрамма.
КТ является рентrенолоrическим методом выбора при первичной мноroузловой
злокачеСтвенНОЙ опухоли (БАР, саркома). а также в диаrностике «отсевов» В ле
roчную Ткань (рис. 3.20). Дополнительные дифференциально диаrностические
признаки MOr)'Т быть установлены при контрастировании (болюсном усилении)
и изучении характера и степени васкуляризации шаровидных теней (Седых с.А.,
1997; SWensen S.J. et аl., 1992). При периферическом раке выявляют накопление
контрастирую1llеrо вещества и хаотичное распределение внутри узла (рис. 3.21),
а лля доброкачественноro образования характерны концентрация препарата на
периферии в виде полукольuа либо ero отсутствие (рис. 3.22).
НеоспориrJ О преимущество КТ при перибронхиально разветвленной форме
центральноrо рака леrкоrо, а также при экзобронхиально узловой форме роста
ОПухоли, Korna ее диаметр не более 1 см, Т.е. меньше калибра сосудов корня доли.
и ОТСУТствуют признаки нарушения вентиляциилеrочной ткани (рис. 3.23, 3.24).
Велико значение КТ в определении распространенности первичной злокачествен
ной ОПуХоли 1-13 окружающие opraHbI и структуры средостения, диссеминации по
,
"
0.1'.'..
O.I'. t.
'1.1' '1
'1.1. . 1
Рис. 3.18. Компьютерные TO
MorpaMMbI. Периферический
рак верхней доли левоro леrко
rO. В верхушечно заднем cer
менте тень образования oKpyr
лоii формы, размером 2х 1.7 см.
со спикулообразными KOHтypa
\1И и пупковипным втяжением
плевры.
..."
f
,
...
. 'i.
,1
Рис. 3.19. Компьютерная TO
MorpaMMa. Периферический
рак нижней поли правоrо леr
KOro С врастанием в плевру.
т ен ь новообраJован ия с мелко
буrристыми контурами, разме
ром 7,5х6 см, сливающаяся с
Коетальной плеврой.
\
.. <t .....
, : "-
I
. "
" .,
,
... ...............
ПЛевре и взаимоотношения с rpудной стенкой. Точность оценки распространеннос
ти Опухолевоrо процесса с помощью этоrо метода значительно выше. чем при ис
ПОЛЬзовании традиционных методов рентrенолоrическою исследования (рис. 3.25).
Чувствительность. специфичность и точность КТ при облитерации плевральной по
!IOсти равняются соответственно 87, 80 и 81 %, а на фоне искусственною пневмоТО
ракса 100,80 и 88%. При поражении костальной плевры и мяrкихтканей rpудной
стенки высокоинформативна также маrнитно резонансная томоrpафия (М РТ).
Ряд исследователей установили. что дооперационная оценка распространен
ности процесса на перикард, средостение и rpудную стенку с помощью КТ не
'1.
oJ.I'.I-L
О". '!
010 10'1
О".
.
8F1 'НТ
.
"
.
.
Рис. 3.20. Компьютерная TOMO
[рамма. Периферический брон
хиолоальвеолярный рак Право
[о леrкоrо (мнorоузловая фор
ма). Слева в верхней доле суб
плеврально две тени размером
1,5 и I см. Справа в нижней доле
две тени: в верхушечном cer
менте нижней доли размером до
1,5 см, в ОХ сrруппированные
три тени с волнистыми KOHTY
.рами, размером Ixl, 1,5xl,3 и
3х2,5 см.
.
..
Рис. 3.21. Компьютерная TOMO
[рамма (компьютерная TOMO
rрафия с контрастированием).
Периферический рак верхней
доли правоroлеrкоro. Накопле
ние KOHTpacTHoro вещества и
хаотичное распределение ero
внyrри узла.
всеrда подтверждается во время операuии и особенно при морфолоrическом ис
следовании (Uchida Tatsuo et аl., 1997).
Компьютерная томоrрафия высокоинформативный метод оuенки состоя
нИя внутриrpУдныхлимфатических узлов (рис. 3.26). Основой диаrностики MeTa
статическоrо поражения узлов являются лишь их размеры. Этим обусловлено зна
чительное число ЛОЖНо положительных и ложноотрицательных заключений.
По мере накопления опыта удалось сопоставить операционные находки и pe
зультаты морфолоrИческоrо исследования удаленных лимфатических узлов с за
ключениями, основанными на результатах стандартною рентrенолоrическоrо ис
следования и КТ, и тем самым объективно оuенить их возможности. Установлено,
что чувствительность, специфичность и точность кт при оценке состояния брон
I
,
,
..,
..
.. '
.......
...
Рис. 3,22. Компьютерная TOMorpaMMa (компьютерная
томоrрафия с контрастированием). Доброкачествен
ные образования (туберкулемы) верхних долей леrких.
Концентрация препарата на периферии образований
в виде полукольца. Справа образование овальной фор
мы, мяrкотканной плотности. неоднородноЙ CTPYКТY
ры Ja счет макрокальцинатов, размером 3х2 см, с чет
кими, ровными контурами; слева образование, раз
мером I ,бх 1,2 см, однородной структуры. с HepOBHЫ
ми, нечеткими контурами.
FROHT
о 1'.'1."
Рис. 3.23. Компьютерная TO
MorpaMMa. Центральный (Ma
лый) рак нижней доли правоro
леrкоrо,перебронхиально раз
ветвленная форма роста. Утол
щение стенок субсеrментарно
ro бронха (О у .) в виде муфты,
переходящее на стенку нижне
долевоrо бронха. Отсyrствуют
признаки нарушения вентиля
ции леrкоrо.
DR L
о 1.........
.
'-
012
012 5
Рис. 3.24. Компьютерная TOMO
[рамма. Центральный (малый)
рак верхней доли левоro леrко
[о, экзобронхиаЛЬНО УJловая
форма роста. Кнаружи от cтeH
ки верхушечно заднеro cerMeH
TapHoro бронха определяется
тень размером Ixl,5 см, с еди
ничными спикулообраJНЫМИ
контурами. Стенка бронха yrол
щена, просвет ero не изменен.
-11-1.1'
D -11-1,;1
....
.....
,
,
"
о.
..
t'
4J
. '''-
.'.
"' .
."..
"
...........
Рис. 3.25. Компьютерная TOMO
[рамма. Центральный рак Bep
хней доли левоro леrкоro с по
раже ни ем леrочной артерии.
Слева в rоловке корня опреде
ляется буrристое обраJOвание
размером 5х6,5 см. обтурирую
щее просвет верхнедолевоrо
бронха, распространяющееся
по передней стенке левоro rлав
HOro бронха по бифуркации Tpa
хеи и муфтообразно oxвaTЫBa
ющее левую леroчную артерию.
хопульмональных лимфатических узлов довольно низки соответственно 58,8,
67 и 63.1 %.
При увеличении лимфатических узлов корней леrкИХ более информативна
стандартная томоrрафия под yrлом 550, а при выявлении увеличения лимфати
ческих узлов средостенных КТ (табл. 3.5).
Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных. ретротрахеальных,
трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатичес
ких узлов переднеro и заднеro средостения. Трудны для оuенки паратрахеальные
и параэзофаrеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы BepXHe
ro средостения.
Рис. 3.26. Компьютерная TO
MorpaMMa. Uентральный рак
верхней доли левоro леrкоro с
метаста;шми в лимфатические
узлы средостения. Слева в ro
ловке корня леrкоrо определя
ется тень с мелкобуrристыми
контурами, размером 3х2,5 см,
uиркулярно суживающая про
свет верхнезональноrо бронха.
В надаортальной области и в
.юне левоrо трахеобронхиаль
HOro уrла множественные YBe
lI1ченные лимфатические узлы
размером 1 2 см, склонные к
слиянию в конrломерат.
D \ '\
"
"'
..
> . )
.,
\ Oll у/ · , 8 1l i I
s; '\ . , o, !I .
I
.
!"
..
. .\ /.
Однако при стандартном рентrенолоrическом исследовании и КТ невозмож
но дифференuировать метастазы от rиперплазии лимфатических узлов, что orpa
ничивает возможности использования данных методов. Это обусловлено, ВО Пер
ных, тем, что ПОчти у 25% больных метастазы обнаруживают в макроскопически
неизмененных ЛИl\1фатических узлах. BO BTOpЫX, увеличенные внутриrрудные
лимфатические узлы только у 60 65% больных поражены метастазами. Узлы раз
Мером до 2 см в 36% наблюдений свободны от метастазов.
Таблица 3,5. Возможности КТ при определении метастазов рака леrкorо в лимфатичес
ких узлах средостения
Авторы и rofl публикаuии Число Характеристика КТ
больных чувствитель специфич точность,
ность, % ность, % %
J,N. Buy и соавт. (988) 97 78 99 94
S, Lahde и соавт. (1989) 104 88 86 87
К. Liippo и соавт. (1989) 57 82 63 70
J.W. Levis и соавт. (1990) 418 84 84 84
J. Jkezoe и соавт. ( 1990) 208 69 94 86
G.B. Ratto и соавт. (1990) 123 85 88 87
W.R. Webb и соавт. (1991) 155 52 69 65
J.R.1zbicki и соавт. (1992) 108 24 93 80
Т.С McLoud и соавт. (1992) 143 44 85 79
J.M. Seely и соавт. (1993) 104 59 91 85
В среднем 1517 66.5 85,2 81,7
Компьютерная томоrрафия наиболее информативный неинвазивный Me
тод диаrностики MeTaCTaJOB в отдаленных opraHax (рис. 3.27 3.31). С ее помощью
можно выявлять опухолевые очаrи в печени диаметром менее 2 см. Выявление
поражения rоловноrо мозrа с установлением локализаuии проuесса имеет прак
тическое значение в связи с успехами хирурrическоrо и лучевоro лечения соли
тарных метастазов. При ряде локализаuий отдаленных метастазов, особенно co
литарных, обязательна их морфолоrическая верификаuия путем пункuии под
контролем КТ или ультразвуковоro исследования. Исключением являются пред
полаrаемые метастазы в костях, поскольку их КЛИническая картина, рентrеноло
rические и сuинтиrрафические симптомы патоrномоничны.
В uелом возможности КТ в первичной, дифференuиальной и уточняющей
диаrностике злокачественных и доброкачественных опухолей леrких значитель
но больше, чем общепринятоro традиuионноrо рентrенолоrическоrо исследова
ния (рис. 3.32 3.34). Вместе с тем результаты диаrностики даже при использова
нии всех методик нередко не удовлетворяют торакальных хирурrов, поскольку
интраопераuионные находки и результаты rистолоrическоrо исследования yдa
ленных препаратов не соответствуют предопераuионным заключениям, сделан
ным на основании результатов кт.
Определенные надеЖдЫ вонкопульмонолоrии возлаrались на МРТ. В отличие
от КТ этот метод основан на избирательном поrЛОщении электромаrнитноro излу
чения орrанами и структурами rрудной полости с переориентаuией маrнитных MO
ментов атомных ядер в постоянном маrнитном поле (радиоспектроскопия). Блаrо
даря низкой энерrии излучения оно не оказывает вредноro ВЛияния На орrанизм
больноro. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и саrиттальные
срезы rрудной клетки, причем толщина исследуемоro слоя колеблется в пределах
от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня леrкоro и cpe
достения без внутривенноro введения контрастноro вещества (рис. 3.35). Возмож
ности М РТ в диаrностике начальных форм рака леrкоrо оrpаничены.
FI\OHT
.
....
\
.'
\
Рис, 3.27. Компьютернаятомо
rpaMMa. Метастазы ракалеrкоrо
в печени: на rpаниuе IУ и V cer
ментов печени rиподенсивное
образование с буrpИСТblМИ KOH
турами. неоднородной cтpyктy
ры. размером 6х5 см, второе, до
2 см в диаметре, снечеткими
контурами в УI cerMeHTe. Пос
ле внyrpивенноro усиления OT
мечается слабое хаотичное Ha
копление KOHTpaCTHoro веше
ства внyrри образования.
.
.1' 011
.
....
..
.
.
'.
(
."
01.
..,
... . .
.
\
а ........
б
Рис. 3.28. Компьютерная TOMorpaMMa. Метастазы ракалеrкоrо в rоловной мозr.
а солитарный метастаз: справа, в области зрительною буrра, определяется rиперденсивное обра
JOван 11 е овальной формы, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, размером 2х I,S см.
Боковые желудочки мола расширены: б единичные (два) метастазы до и после внyrривенноrо уси
пения: в корковых отделах теменной доли леноrо полушария визуализируются два rиперденсивных
образования, интенсивно накапливаюшие контрастный препарат, размером 1,2 и 2 см, с выражен
ной юной перИфОКdJ1ьноrо отека вещества мола,
.
..
" 411 . '111 ll.
Рис. 3,29. Компьютерная TO . I
\lOrpaMMa. Метастаз рака леr 0111 l
Коro в почке. В среднем cerMeH
Те правой почки внутрипарен
Химатозно определяется rипо
.1еНсивное образование с нечет . ,
Кими, неровными контурами,
слабоваскуляризированное, .
размером 3х3,5 см, вторично "
Сдавливает чашечно лоханоч
ную систему. ......
10
Рис. 3.30. Компьютерная TOMO
[рамма. МеТастаз рака леrкоro в
надпочеЧниках. В левом надпо
, чечнике образование окруrлой
формы, размером до 2 см, OДHO
\ роднол структуры, мяrкоткан
.. ной плотности, с четкими, poB
. ными контурами. Аналоrичное
.. ... образование размером !х 1,5 см
.. визуал изируется в правом надпо
чечнике.
.-
\.
liI
1f
.
-.-,
111 .12 .
, ( ,
4
а N . . 'т' I Н б
, I
Рис. 3.31. Компьютерная TOMorpaMMa. Метастаз рака леrкоrо в КОсТи.
а в ребро: слева деструкuия Х! ребра С массивным мяrкотканным КОМПонентом, прорастающим
ножку диафраrмы и вторично разрушающим тело позвонка Th x ,; б в ПОЗВоночник: в области левой
дужки L,v неправильной формы участокдеструкuии косш сбyrристыми КОнтурами, размером 2x2,S см.
Дужкалокально вздyrа, кортикальный слой истончен.
Доказана роль М РТ в дифференциальной диаrностике uентральноrо раКа и aTe
лектаза или пневмонии друrой этиолоrии, а также в определении rраницы прокси
мальноrо распространения опухоли в стенке крупноro бронха или перибронхиаль
но, что невозможно при традиционных методах рентrенолоrИческоrо исследования
и бронхоскопии. Неоспоримо преимущества МРТ в оценке распространенности
периферическоrо рака с вовлечением в ПрОllесс rрудной стенки.
.
\
"
с
.).
.
.....
r
f:f
"
Рис. 3.32. Компьютерная TOMO
rpaMMa. Лейомиосаркома право
ro леrкоrо. Справа в корне опре
деляется буrpистое мяrкотканное
обраJOвание однородной cтpyктy
ры, размером 5,5х4,5 см, которое
сливается с латеральной стенкой
нижнедолевоrо и среднедолево
ro бронхов.
...
;\,
.....
Рис. 3,33. Компьютерная ТOMO
rpaMMa. XOHflporaMapToMa Bepx
ней доли правоrолеrкоrо. Спра
ва в переднем cerMeHTe верхней "
доли образование диаметром до
3 см с четкими, ровными KOHТY
рами, неоднородной структуры,
с наличием микрокальцинатов.
Окружающий леroчный рису
нок не изменен.
'1..,....
!"
..
,
I
v
.
Известны трудности, возникающие при уточняющей диаrНОСТl1ке рака Bep
хушки леrкоrо, при которой необходимо установить возможные взаимоотноше
ния опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, по
Звонками и ключиuей. МРТ единственный метод, позволяющий объективно
оuенить распространенность опухолевоro проuесса и тем самым определить ле
чебную стратеrию.
Одинакова ueHHOCTb КТ и МРТ в оиенке состояния лимфатических узлов KOp
ня леrкоrо и дифференuиальной диаrностике их с тенями сосудов. М РТ имеет
Преимущества лишь в тех случаях, коrда есть противопоказания к введению KOH
TpaCTHoro вещества, необходимоro при выполнении КТ. Чувствительность обоих
методов в выявлении метастазов рака леrкоrо в этих узлах одинакова (более 90%),
ОДнако спеuифичность значительно ниже: КТ 66% и М РТ 50%.
Возможности КТ и М РТ в оиенке состояния лимфатических узлов cpeдocтe
ния также одинаковы. При исследовании зоны аортальноrо окна и нижних Tpa
хеобронхиальных (бифуркаUИОННblХ) лимфатических узлов с ПОМощью этих Me
ТОДОВ невозможно отличить rиперплазию внутриrрудных лимфатических узлов
от их метастатическоrо поражения.
FR. 'Т
.) (.....
. .1.......'(..
.) . ,....
. '''5
Рис. 3.34. Компьютерная ТOMO
[рамма. Туберкулема верхней
доли правorо леrкоro. В Bepxy
шечном cerMeHTe на фоне ло
кальноrо пневмофиброза дo
полнительное образование мяr
. котканной плотности, оваль
ной формы, с относительно
четкими, ровными контурами,
размером 2,5х2 см.
....1\0<.
"
f
.5I<1t:
, '
а
.- dJ.-
б
..
Рис. 3.35. Маrнитно резонансная TOMorpaMMa. Туберкулезная каверна средней доли пра
воrолеrкоro (а, 6). В средней доле тонкостенное полостное образование размером до 30 мм,
сообщаюшееся с просветом бронха. Сателлитные образования диаметром до 7 мм по внеш
нему контуру уплотненной окружающей леroчной ткани.
МРТ ВblсокоинФормаТИВНblЙ метод определения отдаленных MeTaCTa
зов, особенно в надпочечниках, и дифференuиальной ..1иаrностики их С aдe
номами. Спеuифичность метода достиrает 95%, однако она значительно сни
жается при дифференuиальной диаrностике пеРВИЧНblХ злокачествеННblХ
опухолей opraHa.
Таким образом, только комплексное рентrенолоrическое исследование с при
\,енением по покаJаниям разных методов позволяет заподозрить и диаrностиро
ватЬ опухоль. уточнить ее характер и степень распространения, а в ряде случаев
на основании патоrномоничных при знаков предположить rистолоrический тип
новообразования.
3.2.3. PeHтreHoKoHTpacTHыe методы исследования
Общепринятые клинические и рентrенолоrические методы исследования,
включая КТ и М РТ, не всеrда позволяют определить отношение первичной опу
холи и внутриrрудных метастазов в лимфатических узлах к маrистральным cocy
дам средостения и корней леrких, решить вопрос о возможности проведения pa
дикальноro хирурrическоrолечения, Т.е. резектабельности. Трудности возникают
при проведении дифференциальной диаrностики злокачественной и доброкаче
ственноЙ опухолей, а также воспалительных процессов в леrких. Это способство
вало разработке и внедрению в практику новых диаrностических методов иссле
дования. К их числу относятся медиастинальная флебоrрафия. анrиоrрафия.
общая и селективная анrиопневмоноrpафия, бронхиальная артериоrрафия и циф
ровая (диrитальная) субтракционная анrиоrpафия методы прижизненноro KOH
трастирования и рентrенолоrическоrо исследования сосудов малоro Kpyra KpOBO
обращения и средостения, а также бронхиальных артерий.
В 1929 [. немецкий ученый w. Forssmann впервые ввел себе в правое пред
сердие через локтевую вену мочеточниковый катетер, смазанный стерильным
оливковым маслом. Два roда спустя методом катетеризации он ввел в полость
правоrо предсердия себе, а затем больному контрастное вещество (20 мл 50%
уроселектона или 25% раствора йодида натрия) и получил контрастные снимки
правых камер сердца и леrочной артерии, положив тем самым начало анrиокар
диопневмоrрафии. За эти исследования W. Forssmann была присуждена Нобе
левская премия.
Основой для дальнейшеro развития анrиопневмоноrрафии явились YCOBep
шенствование рентrеновской аппаратуры, что ПОJВОЛИЛО производить серии сним
ков после однократноro введения KOHTpacTHoro вещества, а также успехи в обла
сти синтеза безопасных для больных высококонцентрированных контрастных
веществ. К ним относятся соли орrанических соединений йода высокой KOHцeH
трации 70 90% растворы (диотраст, кардиотраст, диодон, урокон, rипак, ypo
rрафин, триотраст и др.). Укюанные контрастные вещества позволяют получить
достаточно интенсивное изображение сосудов и малотоксичны, ихлеrко перено
сят больные.
Целенаправленные исследования с целью изучения роли анrиоrрафии при
раке леrкоrо проводили G.P. Robb и J. Steinberg (1935, 1936). Они получили четкое
контрастирование не только верхней полой вены, правой половины сердца, ле
rочной артерии и ее ветвей, но и леrочных вен, полостей левой половины сердца
И rрудной аорты посредством быстроro (1 2 с) внутривенноro (через локтевую
Или подкожную вену плеча) введения 45 мл 70% диотраста. Введение KOHTpaCТHO
ro вещества через периферические вены, по их мнению, более эффективный и
менее опасный метод, чем зондирование. Авторы впервые показали значение aH
rиоrрафии В определении резектабельности рака леrкоrо. Технику анrиоrрафи
ЧССКОI"О изучсния сосудоn Jlеrких и средостеllИЯ, разР<lботанную этими ИССJ1СJlО
в,пслями, и R lIастояшсс врсмя примсняют большинство К;IИНИIlИСТОn.
l3 ] 9441", L. Lбftlеr nпервыс указал на РО;lЬ анrИОlIнсвмuно("раФии в диффсрен
IlиалыlOЙ J1иапIOСТИКС рака леrкоrо и хронических ВОСIlа.:IИТСЛЬНЫХ происссов.
С ] 950 1". 11ОJlучает развитис друrой метод контрастною исс,едоnшlИЯ сосулов
Jlеl"КИХ метод зондирОRания и избиратсльноrо КОlIтрастирования отдсльных
вствсй Jlсrочной артерии, ПО:IУЧИВШИЙ название «ССJlСКТИRная, приuеJlснная aJl
ПIOIIIlеВМОlюrрафия». Основоположника\lИ этоrо :\leTO.1a являются W. Bolt и
Н. Rink. Они показа;lИ, что изолированное контрастированис .ilOлевых или CCl"
:\lcHTapHbIx артсрий, вплоть до мсльчайших развствлсний, ПОЗВО.1ЯСТ получить их
болес чсткос и:юбражснис и одноnремеНIIО избежап, СУПСРllOЗИlIИИ сосудов 01еж
IIЫХ ccrMcHTOB и сосудистых вствсй КОllТра.латсра;IЫIOI'О леrкоrо.
Установлсно значеlIие сслсктивной анrИОПllеВ:\IОНОI'ра<!JИИ в оцснкс фУIIКЦИ
OHaJIbHO'"O состояния малоrо Kpyra кровообраUIСIIИЯ в нормс и IIрИ I1ато:юrии,
анатомических изменений сосудов ЛСI"КИХ.
Разработанная МСТО.ilика мноrопроекuионною рснпсноконтраСТlIOI"О исслс
дования сосудов при раке JlerKO)"O УВСJlИЧИ;Ш и НфОР:\1ативность <lнrИОlIневмоно
I"рафии и расширила сс возможности в лиффсрСНUИa.JII,НОЙ диш'ностикс И YCTa
IIOВJlении резектабсльности.
l3 Н<lШСЙ стране ".30IIJ1ИрОВЮ1Ие ИКОНтрастнос ИСС.1С.10ванис серДIlа и \ilШ'ИСТ
рап ы IЫХ СОСУ;10В срсдостения и лсrких Нl1ервые прИ\ilСНI1Jl R 1950 с Е. Н. МеШCL1КИН
в клиникс, которой рукоnолил А.Н. Бакулев. В 1951 r.была':lOкюана К;IИНИКО Jlиаr
1I0СТИ L Iсская IlешlOСТЬ метода IIрИ пороках ссрдца, З<lБО;lсваниях :\1ш'истра;IЬНЫХ co
судов rрудной 'IOЛОСТИ, опухолях леrких и средостсния.
РСЗУJlьтаты мноrочисленных исслеЛований и клинических lIаблюдсний сnи
лстсЛ!,ствовали, что аllrИOI'рафия ценный вспомоrательный мстод исследова
ния при цснтральной и I1СрИфСрИЧССКОЙ фОр\ilах рака леrкоl"O, расширяющиЙ диф
ФеРСНIlиа,lьно диаПlOстическис RОЗ\ilОЖНОсти РСНПСIIO:ЮI'ическоrо ИССJlедовшшЯ.
l3 1964 1". M.I. Viamontc внсрвыс осущеСТВИ;1 сслсктивную К<lтстеризанию и
КОlIтрастирование бронхиа;IЬНЫХ артсрий бронхиа..1ЬНУЮ артериоrрафию, KO
торая являстся ДОl10ЛIIитеЛl,НЫМ методом llиффереНIlиа.пыюй llиапюстиКИ ша
ровидных образований лс,"ких.
Диаrностические возможности а НI"ИOl"рафи и значите;IЬНО увеJ1И'IИЛИСI, с lIоявле
нием HOBoro способа обработки peHTrcHoBCKoro и:юбражения нифровой субтрак
ЦИОIIНОЙ аНl"иоrр<lфИИ (Azlart S.P, ct al., 1985), КОТорый И\ilеет преИ:\1ушсства перед
трапИIIИОНIIОЙ анrиоrрафией при исследовании СОСУJlОВ,lСI"КИХ и средостсНия.
Ilоказания и противопоказания
Общая анzиопневмоноzрафия. При злокачествеННblХ опухолях ЛСI"КИХ :\1етоД
IlOзволяет ВblЯnИТЬ анаТО\1И'Iсские изменсния СОСУДОВ;lеrких и средостения. уточ
нить характер и стспснь их lюражения, определить пути коллатерCL1ЫЮI"О KpOBO
обращсния, т.С. СIIOсобствуст I1ровсдеНИЮлиффсренциальной лиш"ностики и pe ,
luению ворроса о возможности ВblПОЛНСнИя радикальной операции.
Селективllая (избирательная, прицеленная) аllzиопllевмОllоzрафия. мстод даеТ
80ЗМОЖНОСП, ОIlСНИТЬ состояние сосудов доли или се,'МСнта ;lerKOI"O, способ
ствуя провсдсниюдиффсренuиальной диаrноСтИКИ шаРОRИДНЫХ образований
11 ВОСШL1итсльноrо I'рОllесса. При :л'ом исслсдоваllИИ анrИOl-раммы ВЫПолняют в
,'lВyx (ПРЯ\10Й ибокоnой) IIроекuиях.
Бронхиальная артерио рафия. Исследования проводят в сочетании с артсрио
сканированием nведением в артерию :\-laкрОаrреrата з"lьбумина сыворотки че
:lOвсческой крови, мечснноrо радиоактивны\-! йолом C.1II M МА в количестве 250
300 мкКи) с uеЛI,Ю дифферснциании опухолсй и воспа.lительных IIроцессов,
Мстод используют }};IЯ определсния распространеllНОСТИ опухоли, а IIри леroч
110:\-1 кровотечеllИИ лля уточнсния еl'O источника,
Цифровая субтра«ционная ан ио рафия. Показания тс Же, что и J1ЛЯ проведе
III1Я обшей и селективной анrИОПl1еВ\ЮНOI'рафии.
ВОЗ\10ЖIIOСТИ обшсй и селективной анrИОПНСВ\10НОI'рафии, анrиоrрафии и
БРОНХИЗ"lЫIOЙ артериоrрафии подробно освеlllены в МОНОI'рафиях: «АНI-иоrрафия
при 0IlУХО.1ЯХ ;Iсrких и сре.iюстения» (Новиков А.Н. и др., 1964) и «Контрастное
11ССIсдованис сосулов в тораКз"ll,НОЙ ОНКОЛОI'ИИ» (Мар\юрштейн с.я. и др., 1970).
3,2.3.1, Анеиоерафическая семиотика центральноео рака леекоео
Установлено, что раковая опух(ыь ,1erKOI'O, характеризуюшаяся ИНфИ.1ЬТРИРУ
ЮШИ\I рОСТО\1 И способностью прорастаТl, :J;ICMCHTbI лсrОЧIIОЙ пареllХИМЫ, поража
ст также COCYJlbI ;lcrKoro: внаЧa.iIС С J lшыивает их, а зате\1 инфильтрируст, прорастает
и раЗРУIllает. В просветах сосудов 'lacTo образуются ТрО\1бы. нсрелко раковые, Boc
па:II1тслыlйй процесс. развиваЮIllИЙСЯ n зоне обтураllионноrо пнеВ\10нита,
вызываст в сосулах ИЗ\1енения ТИllа облитерируюшеrо эндартериита.
Ilораженис сосудов при цеНТРШIЬНО\1 раке ;lcl'Koro и соответствуюшие им aH
rИOl'рафическис находки зависят от ВС.1ИЧИНЫ и характера роста ОIlУХОЛИ (эндо
бронхиа...1ЫIЫЙ, перибронхиалыIйй уз;IOВОЙ, нсрибронхиа.;Iьный разветвлснный),
наличия внутриrрудных мстастазов и вторичных воспалите,lьнЫХ измснений в
lIаРСIIХИ:\-lе ,1erKoro. СлслователыlO, анrИOl'рафическая картина обуслоnлсна не
TOJII,KO раком, НО и всеми осложнениями, которые сму сопутствуют.
ИЗ\1снения сосудов \10ЖJlО разделить 1'13 поражение основных ветвей леrоч
ной артерии; поражение долеnых артерий; поражсние ccrMcHTapHbIX артерий и
OO,lee \IСJIКИХ вствсй,
Пора,ж:еllие основllЫХ ветвей лесочнои артерии на анrиоrраммах проявляется в
виде их IIОЛНОro обрыва, сужения IIросвета и красвых дефектов наполнения с He
ровными, зазубреНIIЫМИ контурами. Указанные изменсния обусловлсны сдавле
НИС\l и "рорастанием сосудов lIервичной опухолью с перибронхиальным ростом,
а также метастатичсскими узла\1И в корне лсrкоrо (рис. 3.36).
Поражсние основных ветвей лсrочной артерии свидетельствует о далеко за
llIe;lUleM "роцессе при раке леrкоrо и, слсдователыlO, имест не только диаrности
'lecKoe, но и проrностическое значсние при оценке возможности проведения хи
РУРI'ичсскоrо лечения.
Пора,ж:еllие долевых артерии проявляется в виде обрыnа сосуда КУЛl,ти раз
.1Ичных раЗ\1еров и очертаний (туная, конусовидно заостренная) или асиммет
РИ'tНоl'O сужения долсвой артерии.
Пора,ж:ение cecMellmap'lbIX и субсе2меllmар//ых артерии. Ампутация одноrо или
нескольких ССI-меlпарных артерий в виде еДИНИ'IНОЙ или \1ножеСТВСНIIЫХ куль
тей обычно обусловлена прорастанисм сосудов ОПУХО,lЬЮ. Артерии обрываются в
пределах затемнения (рис. 3.37). В зоне затемнения мелкие сосуды совсем не BЫ
являются.
Анатомические изменения сосудов СОПРОВОЖдаются либо полной аваскуля
ризацией соответствующеro участка леrкоrо (доли, cerMeHTa), либо более или Me
нее выраженным снижением васкуляризации зоны ателектаза.
Таким образом, для центральноrо рака леrкоro характерны полная аваскуля
ризация, редукция кровообращения различной степени выраженности в зоне aTe
лектаза, а также наличие культи или сужения просвета сосуда. На общих анrио
[раммах анатомические изменения основных и долевых ветвей, как правило,
достаточно выраженные. Изменения более мелких раJветвлений обнаруживают
далеко не всеrда, что обусловлено проекционной суперпозицией сосудов осталь
ных зон леrкоrо.
Объективная оценка значения анrиоrрафии возможна не вообще при раке
леrкоrо, а при разных ero стадиях, локализации в бронхе, форме и направлении
роста, различной протяженности сопутствующих изменений, а также при нали
чии увеличенных лимфатических узлов в корне леrкоrо. Признано целесообраз
ным раздельное изучение анrиоrрафических изменений при uентральном раке:
а) с cerMeHTapHbIM ателектазом; б) с долевым ателектазом; в) с тотальным ателек
тазом: [) с rиповентиляцией леrочной ткани; д) с симптомом вентильноrо CTeHO
за бронха и экспираторным вздутием леrочной ткани; е) с перибронхиальным
ростом без явных симптомов нарушения бронхиальной проходимости.
.
Рис. 3.36. Анrиоrрамма при uентральном
раке верхней доли левоrо леrкоrо. Конпент
рическое сужение всей левой основной Beт
ви леroчной артерии, начиная от места OT
хождения ее от общеro ствола.
Рис. 3.37. Селективная анrиоrрамма прИ
uентральном раке средней доли справа.
Обрыв среднедолевой артерии в виде куль
ти. Аваскуляризаuия доли.
Центральный рак леrкоrо с cerMeHTapHbIM ателектазом. Зона ателектаза на aH
rиоrраммах представляется аваскуляризованной, что обычно наблюдается при
перибронхиальном росте опухоли или сдавлении сосудов увеличенными лим
фатическими узлами. Редукция кровообращения, определяемая при сопостав
лении ero с состоянием кровотока в симметричных зонах BTOpOro леrкоrо, яв
ляется следствием изменений в сосудах, обусловленных СОПУТСТВУЮщими
ателектазом и пневмонитом (энданrит, тромбоз). Сосуды на участке ателектаза
при сближении друr с друrом, как бы веерообразно сложены из за объемноro
умень'шения cerMeHTa.
При cerMeHTapHbIx поражениях предпочтительно проводить направленную.
селективную анrиоrpафию с помощью зонда. подведенноro непосредственно к
JOне изменений. На анrиоrраммах, выполненных в двух проекuиях, значительно
лучше выявляются изменения cerMeHTapHbIx и более мелких сосудистых разветв
лений. К преимуществам такой избирательной анrиоrpафии относится также воз
можносп; получения всех трех фаз контрастирования (артериальной, капилляр
ной и венозной) и суждения об обратимости или необратимости ателектаза.
Центральный рак леrкоrо с долевым ателектазом. Изменения васкуляризаuии
в зоне доле Boro ателектаза такие же, как при cerMeHTapHoM: полная аваскуляри
заuия с развитием симптома культи либо ампутаuии долевой или сеrментарной
артерии, снижение васкуляризаuии в зоне ателектаза и сближение их друr с дpy
rOM. Степень выраженности и характер этих изменений зависят от локализаuии
и типа роста опухоли (пери или эндобронхиальный), а также от наличия или
отсутствия метастатическоro поражения лимфатических узлов корня леrкоrо и
средостения.
Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют, что наруше
ние кровообращения в зоне ателектаза и за ее пределами может быть следствием
не только системных анатомических, но и функuиональных изменений: спазма
сосудов с повышением сопротивления сосудистоro русла и уменьщением KpOBO
тока в зоне rипоксии и аноксемии. Селективная анrиопневмоноrрафия является
методом выбора при изучении анатомических изменений сосудов in vivo.
Центральный рак леrкоrо с тотальным ателектазом. При распространенном
опухолевом проuессе сокклюзией rлавноro бронха, особенно с метастатическим
Поражением лимфатических узлов корня леrкоrо и средостения, на анrиоrpам
мах определяются полная аваскуляризация всеrолеrкоro, сужение или обрыв про
света основной ветви леroчной артерии, неровность ее контуров, а иноrда полная
dМпутация этоro сосуда. Кровоток во втором леrком усилен, что на анrиоrраммах
ПРоявляется интенсивным контрастированием сосудов.
При ателектазе Bcero леrкоro обычно речь идет о далеко зашедшем опухоле
ВОм процессе. В этих случаях предпочтительна общая анrиопневмоноrpафия, при
Которой визуализируются маrистральные сосуды средостения и вены леrких, что
Имеет значение для определения резектабельности.
Центральный рак леrкоrо с rиповентиляцией леrочной ткани. Снижение парuи
алЬНоrо давления кислорода в альвеолярном воздухе при rиповентилЯЦИИ вызы
Вает спазм капилляров и артериол, пов"ышение давления в системе леrочной ap
терии и увеличение сопротивления в леroчных сосудах. Уменьшение содержания
кислорода на 2 2,5% при водит к уменьшению тока крови на 15%. Эти изменения
Кровообращения являются следствием функциональноrо спазма сосудов.
у значительноro большинства больных раком леrкоro, у которых наблюдает
ся rиповентиляuия леroчной ткани, отсутствует контрастирование как артери
альных, так и венозных сосудов. У остальных отмечается rиповаскуляризаuия. В
этой фазе развития центральноro рака леrкоro в отсутствие реrионарных MeTaCTa
З0В возможности анrиоrрафии в дифференuиальной диarностике оrраничены.
Центральный раклеrкоrо с вентильным стенозом бронха и с экспираторным взду
тием леrочной ткани. На анrиоrpаммах чаще выявляют больше или меньше Bыpa
женное снижение васкуляризаuии, раздвиrание сосудов с увеличением уrлов их
деления. Такая картина наблюдается при различных эндобронхиальных опухолях
и свидетельствует только об определенной фазе бронхостеноза, и лишь при реrио
нарных метастазах обнаруживают анатомические вазоrрафические признаки по
ражения сосудов сеrментарной, долевой или основной ветви леroчной артерии.
Центральный рак леrкоro с перибронхиальным ростом (без симптомов наруше
ния бронхиальной проходимости). На анrиоrраммах выявляют изменения раз
личной степени выраженности от небольшоro сужения до полной обтураuии
просвета сосуда (основной и/или долевой ветви). сочетающейся с больше или
меньше выраженной редукuией или аваскуляризаuией леroчной ткани.
При перибронхиальном росте опухоли в виде узла. особенно в прикорневой
зоне, видны дефекты наполнения различной протяженности по контуру основной
ветви леroчной артерии, эксцентрически суживающие ее просвет. Такое пораже
ние обусловлено прорастанием стенок сосудов, чаще Bcero первичной опухолью.
Сложность оuенки анrиоrрафической картины в значительной степени обус
ловлена трудностями, возникающими при oueHKe полученных данных, вариабель
ностью строения системы леrочной артерии в норме, недостатками техники aH
rиопневмоноrpафии и неудачами при ее проведении. По мере усовершенствования
методики исследования возможности этоrо метода в диаrностике рака леrкоrо,
вероятно, увеличатся.
3.2.3.2. АН2иО2рафическая семиотика периферичеСКО20 рака ле2КО20
Мнения исследователей о роли анrиопневмоноrрафии в распознавании и
дифференuиальной диаrностике периферическоro рака леrкоro разноречивы.
Общая анrиопневмоноrрафия, на наш взrляд, не Bcerдa позволяет выявить па
тоrномоничные симптомы периферическоro рака, особенно при небольшом
размере опухоли, и доброкачественные образования. Только при селективной
анrиопневмоноrрафии с выполнением снимков в прямой и боковой проекuиях
можно выявить изменения сосудистых разветвлений BOKpyr узла опухоли: куль
тю сеrментарной либо субсеrментарной артерии у края опухоли или на HeKOTO
ром расстоянии от Hero, ОККJIюзию мелких сосудистых веточек по краям опухо
ли (рис. 3.38, а).
При опухолях большоrо размера, расположенных в uентральной зоне, на aH
rиоrpаммах Moryт выявляться симптомы поражения более крупных сосудистых
стволов (долевых, зональных): сужение, окклюзия сосуда, дефекты наполнениЯ
основных ветвей леroчной артерии с выключением васкуляризаuии в COOTBeTCTBY
ющих зонах леrкоrо.
Вместе с тем у ряда больных периферическим раком леrкоrо даже при OTHO
сительно большом размере опухоли наблюдаются оттеснение. раздвиrание и CMe
щение сосудов без прорастания и закупорки их просвета, Т.е. те изменения. которые
-'
а
б
Рис 3.38. Периферический рак нижней доли правоrо леrкоrо.
а селективная анrиоrрамма, Оттеснение и сужение cerMeHTapHbIX артерий; б вазоrрамма удален
Horo леrкоrо,
принято считать характерными для доброкачественных образований леrкоro. Ta
кое оттеснение сосудов без изменения их просвета и проходимости мы наблюда
ли и на вазоrраммах удаленных леrких этих же больных (рис. 3.38, 6). Это, eCTe
ственно, снижает ueHHocTb анrиоrрафии в дифференuиальной диаrностике
периферическоrо рака и доброкачественных образований леrких.
3.2.3.3. АН2иО2рафические признаки нерезектабельности при раке
леаКО20
к анrиоrрафическим методам оuенки распространенности проиесса при зло
качественных опухоляхлеrких относят общую анrиопневмоноrрафию, азиrоrра
Фию. сочетанную медиастинальную флебоrpафию и азиrоrрафию. По общему
При знанию. они являются важными этапами обследования больных, позволяю
ЩИМИ решить вопрос о резектабельности.
Абсолютными анrиоrрафическими признакам и нерезектабельности являются:
а) полный обрыв медиастинальноrо отрезка основной ветви леrочной apTe
Рии, неравномерное или конuентрическое сужение просвета основной ветви и
КРаевые дефекты наполнения по ее верхнему контуру (рис. 3.39). На анrиоrрам
Мах полный обрыв основной ветви леrочной артерии определяется в виде культи
СОсуда и полной аваскуляризации Bcero леrкоrо;
а
б
Рис. 3.39. Анrиоrраммы при центральном раке верхней доли левоrо леrкоrо. KOHцeHT
рическое сужение левой ветви леrочной артерии и отходящих ветвей (а), полный обрыв
левой основной ветви леrочной артерии у леroчноrо ствола, аваскуляризация левоrо леr
Koro (6).
б) сужение просвета верхней полой вены вплоть до ее полной окклюзии, MHO
жественные дефекты наполнения по одному из ее коюуров (рис. 3.40);
в) признаки прорастания пери карда и предсердия первичной опухолью или
метастазами: краевые дефекты наполнения контрастированноro предсердия, pac
ширение тени стенки сердца, являющейся в этих случаях суммарным отображе
нием мышечной стенки камеры сердца и утолщенноrо, инфильтрированноrо пе
рикарда, а также концентрическое сужение основной ветви леrочной артерии на
ее медиастинальном отрезке;
[) стаз (длительная задержка) KOHTpacTHoro вещества в леroчных венах, обус
ловленный обширным метастатическим поражением лимфатических узлов cpe
достения. сдавливающих и/или прорастающих венозные сосуды (раковые TpOM
бы) у места их ПРОХОЖдения через перикард и их впадения в левое предсердие;
д) полное блокирование непарной вены с ретроrpадным контрастированием
межреберных вен (рис. 3.41) в сочетании с друrими вазоrpафическими признака
ми нерезектабельности, выявленными при медиастинальной флебоrpафии или
общей анrиопневмоноrpафии (сужение верхней полой вены или дефекты напоЛ
нения по одному из ее контуров).
На основании перечисленных анrиоrpафических симптомов можно объектиВ
но оценить степень распространения опухолевоro процесса, поскольку они обус
ловлены поражением маrистральных сосудов средостения и корней леrких, а также
перикарда и предсердия первичной опухолью, но преимущественно внутриrpуд
ными метастазами. В настоящее время мноrие перечисленные анrиоrpафические
симптомы не являются абсолютными признакам и нерезектабельности опухоле
Boro процесса, поскольку современные техника оперативных вмешательств, aHe
стезиолоrическое обеспечение и интенсивная терапия позволяют выполнить pac
ширенные и комбинированные операции (с резекцией непарной вены, перикарда,
Рис. 3.40. Анrиоrрамма при
Llентральном раке верхней доли
npaBOro леrкоro с метастазами в
средостенные лимфатические
узлы. Дефект наполнения, суже
ние верхней полой вены HaypOB
не впадения непарной вены.
Рис. 3.41. Анrиоrpамма (сочетан
ная медиастинальная флебоrpа
фия и азиrorpафия) при Llент
ральном раке верхней доли пра
BOro леrкоro. Сужение верхней
полой и непарной вен, peTpo
[радное заполнение вен. обрыв
верхнедолевой артерии справа.
предсердия, МbIшечной стенки пищевода и т.д.) с удовлетворительными непо
средственными результатами, а комбинированное лечение продлить жизнь это
му мноroчисленному континrенту больных. ТоракалЬНbIМ хирурrам, не ВbIПОЛ
НЯЮЩИМ подоБНbIе операции, приведенная вазоrрафическая семиотика дает
ВОЗМожность определить истинную распространенность опухоли, оценить ситуа
цию и уменьшить число неоправданных проБНbIХ торакотомий.
В заключение следует отметить, что современное ультразвуковое исследо
ВаНие, включая чреспищеводную эндосоноrрафию, позволяет установить xa
рактер и степень вовлечения в опухолевый процесс всех перечисленных маrист
РалЬНbIХ сосудов, пери карда и предсердия, являясь тем caMbIM альтернаТИВНbIМ,
безопаСНbIМ и не менее информаТИВНbIМ методом исследования по сравнению с
анrиоrрафией.
3.2.3,4, Изменения бронхиальных артерий при заболеваниях леzких
БО.1ЫIJИНСТlЮ опухолей леl'КИХ снабжается кровью в основном из систе!\IЫ
бронхиальных артерий. И\1енно на :.этом основано направленное контрастное ис
СJlе;lOвание :.этих сосудов с LlеJН,Ю ВЫЯВления разности кровоснабжения J:lOкаче
ствеlIНЫХ и лоброкачествеННblХ онухолей Jlеrких.
Установлено KO\1IleHCaTopHoe развитие бронхиальных сосулов при некоторых
:шболеваНИЯХ.lеrких (рак, инфаркт и др.), сопровождаlOlIlИХСЯ нарушеНИЯ\1Н KpO
вотока. КО:lичество БРОliХИа.пьных артерий у края опухоли увеличивается. они
становятся ИЗВИТЫ\1 и, проникают в Т()jIШУ ОНУХО:lеlюrо У:i!lа, образуя боrатую сеть
КОJlлатера.пей,
На основании данных Jlитературы и собственных материа.;IOВ, ПОJlучеllllЫХ нри
избирате;II>НО!\1 контрастировании бронхиа.пьных артерий, можно СЛСJ.УЮIllИМ
образО!\1 сrрунпировать анrиоrрафические симптомы раз:IИЧНЫХ lIаТОЛOl'ических
нроцессов.
Ilервичные злокачественные ОПУХОJJИ .iIеrких. При раке обычно ВЫЯВ.1НЮТ cJle
дуЮlllИС И.\!\1снеНIIН в системе бронхиа.1ЬНЫХ артерий.
1. Повышенная ваСКУ:lяризаllИЯ в зоне ОНУХО.1И и окружающих се участках
леI'коrо, [де обнаружи вают !\IHOI'O ДОПОJ1НИТСЛl>НЫХ сосудов обычноf'O калибра И:IИ
изменеНIIЫХ, неравномерно расширенных. OTileJlbHbIe веточки БРОНХИaJlЫIЫХ ap
терий нроникают в ОПУХО:II, и та!\'! их обрывают. XapaKTepl10 хаОТИ'lIlОе, бесноря
Jючное раСПОJlожеliИС и ветвление таких BHOBI, образОШ\IIНЫХ сосулов. ИНOI'да
возникает стаз KOHTpacTHoro вещества в самой онухоли, ПРИВОДЯlЦий к окраlllИ
ванию всей ее \1ассы. Этот наиБОJlее характерный СИМПТО!\1 УСИJlения кровоснаб
жения ОIlУХОJlИ и хаотичности ветвления вновь образованных сосудов ВЫЯВ:IЯIOТ в
узле опухоли как ври периферическом, так и нри нентралыюм раке леI'КОП>. Зона
атслектаза lIе контрастируется череJ систему бронхиальных артерий.
2. При ОIIУХО.1ЯХ верхних долей усиленное кровоснабжение самой опухоли
через ветви БРОНХИaJlЫIOЙ артерии и \1ежреберные артерии с отсутствие!\1 KOHTpa
стирования, выключением кровообращения в OCTa.:lbllbIX развеТВJlенинх бронхи
алыlйй артерии за пределами ОIlУХОЛИ.
3. ДонолнитеJlьное снабжение ОПУХОjlИ веточками друrих сосудов !\Iежре
берных и внутренней rрулной артерий с образование\1 !\IIюrО'lИС.lенных aHaCTO
!\юзов !\fежлу JТИМИ сосулами и бронхиальными артеРИЯ\1И.
4. Полная аваСКУ:lяризания самой онухоли и окружаюших ее зон наБЛlOда
ется редко.
r ИllерваСКУ:lяризatlИЯ зоны опухоли при контрастировании БРОНХИaJlЬНЫХ
артерий иноrда ЯБ..lяется слинствеННЫ!\1 рентrеНОJlOl'ическим признаКО\1 опухо
;leBorO процесса, который еще lIе удается ВЫЯВИ1Ъ нри обычном рентrеНОJlоrи
ческом исследовании.
Стенень васкуляризании :ЮНЫ опухоли Jависит от ряда факторов: се I'ИСТОЛО
I'ической структуры и темнов роста, интенсивности сопутствуюших воспалитель
ных изменений леrочной ткани. Усиленный кровоток в системе бронхиальных
артерий ИСllOЛЬ3УЮТ нри инфузионной химиотерании с цеJ'!I,Ю ПОВЫШения ее эф
фективности.
На основании результатов анrиоrрафии не удастся отличить rИlIерплазию
лимфатических узлов средостения от их метастаТИ'lеСКОI'О поражения.
Метастатические ОПУХО.1И .lеrких. Мстастюы pa-з:IИЧIIЫХ ОПУХО.1СЙ в Jlсrких xa
рактеризуются либо нор\fа;IЬНЫ\' кровоснабжением, :Iибо rиш:рваСКуляризаIlИ
cii с обраЮВaIlИС\I новых сосудов, как IIрИ IIсрВИЧIIОМ ракс JlCIXOl'O. По Мнению
БО:II,шинства авторов, "а основании аlll'ИOl'рафичсской картины, ПОЛУЧСНной при
контраСПIO\1 ИСС_1СЛОIШIIИИ бронхиа:IЫIЫХ артерий. нсвоз\южно лиффсренциро
Ва1Ъ IIСрВИ'lllЫЙ рак от \1стастаТИ'IССКОЙ 0IlУХО_1И :ICI'Koro, Е. М ilnc (1967) считает,
'!то Сllабжсние \1стаста:юв кровью происходит из систсмы :lСI'OЧНОЙ, а нс БРОllХИ
а.IЫЮЙ артсрии и на ЭТО\! основании \IOЖIIО провести ,lИФФСРСllциаЛЫIУЮ диаr
IJОСТI1КУ МСЖ.:.IУ пеРВИЧНЫ\1I1 и \fетаСТ<IТИ'lескими ОПУХОЛЯ\IИ ,;lсrких.
Доброкачествеllные опухоли и образоваllИЯ .lеrких. Кисты, Пl\1артомы, [paHY
:IC\II>! ра3ЛИЧIIОЙ :)ТИО:IOПfИ характсризуются 1I0рМа.1ЫIOЙ васкуляризаllИСЙ. На
аll П1Оl'ра \ншх он 11 аваску.lяризоваIlЫ. характер BCTB.lell ия и ка.,lибр вствсй брон
\lIа:IЫiЫХ артсрий не измснеllЫ.
ВОСllа.lJите.lьные процессы в леl'КИХ. На анrИOl'ра\l\fах Оllрслсляется больше И.1И
\IСIIЫllе ВыраЖСIIНОС расширснис вствей БРОНХИ<L:IЬНЫХ артсриЙ, но характер ДC
.ICIIIlH СОСУЛОВ IIC ИЗ\fСllяется, BlIOBI) обраЗ0ванных сосулов нст. Прl1 хроничсских
ВОСllа:ШТС:1 ЫI ых IIронсссах lIыяв.;IЯ ются БРОНХОIIУ:1 bMOIla:1 ьн ые анаСТО\fОЗЫ, че
pC'1 которыс KOIlTpacTHoe всшсство lюпа;щст из систс\<,ы бронхиа..:lI,НЫХ артсрий в
CIICTC\IY :lеН)'IНОЙ артерии. т,с. ма:lblИ KpYI' кровообрашснин.
3.3, Цитолоrическое исследование мокроты
ИСС:IС:lOвание \lOкроты О:!llО из псрвых .1,иаl'НОСТИЧССКИХ МСрОllрИЯТИЙ,
IIPII\ICIIHCMblX У БOJIЬНЫХ С :IСl'OЧIIОИ пато:IOП'СЙ, ЭТО IIСС:IСДОIШIIИС IIОЗВО.1ЯСТ BЫ
Я!НIТЬJажс саrсiпоmа ill situ.
YCIICX III1ТО;(()I'ИЧССКОЙ диапlOСТИКИ зависит от праВИ:lЫlOl'О сбора мокроты и
сс обработки, а такжс IIраВII;lЫЮЙ ИlIТСрllрстаuии llито:юrичсскоЙ картины. Bы
СОКШi JффСКП1ВIЮСТЬ ШНО.lОП1'IССКОl'O иссле:lOвания мокроты при выявлении рака
\lОжет быть JОСТИПlута ro.lbKO путем СС ПОС:lсловаТС,;lЫIOЮ чстырсх или пяти
KpaTHOro ИСС.lсловаllИЯ (СЖС.1неВlIO или чсрез I 2 дня). Д:IЯ ана:lИза следустбрать
YTPCIIHIOIO ПорlLИIO \lOкроты. откаШ.'lивас\!ои БОJlЬНЫ\f наТОlllак. В Jlабораторию
\lOкроту достаВ:IНIOТ нс позднсс 1 1 '/, ч IЮС:IС откаШ,IИIШНИЯ. М. Clec и соавт.
( 19112) укаJЫIШЮТ также lIа нсоБХОJ1ИМ()СП) быстрой фиксаllИИ мазков без BЫCY
1\ll'IBaIlHH, при КОТОРО\1l1аруlllастсн ес структура.
РаСIIОЗllавание рака ;IO'KOI'O на основаllИИ ре-зультатов исслсдования MOKpO
IЪ! JаНИСI1Т от к.1Иllико анаТО\>lИческой формы, ТИllа роста и rистолоrической
СТРуктуры Оllу.холи. lIаличия ателектаза. КВ<Llификации вра'lа ЦИТОJIOI'а. При ЦCH
1 ра.IЫЮ\l ракс Оllухо:rсвые к.;IСТКИ в \1Окроте удается обнаружить у 52 88% боЛl,
НЫХ: РСЗУ,lьтаТИВIIОСТl, \>IСТОШ\ при IIСРИфСРИЧССКО\1 ракс нижс 33 61 % (Ara
\lона К.А.. 1993).
Особую ILCllllOCTb И\lеет ЦИТО1l0rичсскос ИСС.lедование \<lOкроты, получснной
11 0<':;1 С БРОНХОСКОIIИИ: ВЫЯВJlяе\IOСТЬ рака возрастаст до 94% "ри нентральном и до
Х 1(',
.1 'с при IIсрифсрическо\>, ракс, а корреляция ЦИТО,lOrИ'lеских и rистолоrическиХ
.1анных OTI-Iосите.1ЫIO типа рака леrкоrо ОТ\1ечается в 82 90% случаев. В послс
:IИИС rоды особое вниманис УЛСJ1ЯЮТ уточнению ДИффСРСllllиа.ПЫIO лиаrности
'IСских UИТОJlоrических критериев раз.ПИЧIIЫХ I'ИСТО.10l'ических форм рака леl'КО
1'0 ;Lля разных объектов, вопроса\1 потеllциально предраковых измснсний
бронхиальноro эпителия, поиску uитолоrических маркеров. отражаюших COCTO
яние эпителия, предшествующее возникновению рака и патоrенетически с ним
связанное, Т.е. дисплазию различной степени выраженности.
Морфолоrические проявления дисплазии используют как критерий для фор
мирования rpупп повышенноro риска развития злокачественных опухолей леr
ких в проrраммах скрининrа раннеro рака леrкоrо (3ырянов Б.Н. и др., 1997; Quin
D. et al., 1991; Strauss G. et а1., 1993). Детализированная цитолоrическая класси
фикация предраковыхсостоянийлеrкихразработана в МНИОН им ПА [epueHa
(Лrамова К.А. и др., 1983): базально клеточная rиперплазия; rиперплазия бока
ловидных клеток; плоскоклеточная метаплазия бронхиальноro эпителия безати
пии клеток; атипическая плоскоклеточная метаплазия бронхиальноro эпителия;
дисплазия, подозрительная в отношении перехода в рак.
Частота распознавания плоскоклеточноro рака на основании результатов ис
следования мокроты 60 65%, мелкоклеточноrо 54 61 %, железистоrо 22 50% и
крупноклеточноro 30 42% (Wacha L. eta1., 1979; Sanz 0.1. eta1., 1982). Поданным
А. Ng и G. Horak (1983), результативность цитолоrическоro исследования MOKpO
ты составляет 88,2% (85% при плоскоклеточном, мелкоклеточном и крупнокле
точном раке, 75% при аденокарuиноме, бронхиолоальвеолярном и железисто
плоскоклеточном раке). Они установили корреляцию меЖдУ результатами
цитолоrической диаrностики и количеством исследований: при троекратном
83%, пятикратном и более 90%. По мере снижения дифференuировки опухо
левых клеток показатель корреляции uитолоrических и rистолоrических данных
снижается.
Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни. до приме
нения бронхоскопии, установить морфолоrический диаrноз (рис. 3.42, 3.43). Это
очень важно для тех больных, у которых клинико рентrенолоrическая симптома
тика заболевания скудна. диаrноз рака сомнителен или еro наличие не предпола
rается. При uитолоrическом исследовании мокроты можно обнаружитьпредопу
холе вое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную
метаплазию и внутриэпителиальный рак.
Высока эффективность uитолоrическоro исследования мокроты при диаrно
стике центральною рака леrкоrо ранних стадий. При наличии опухоли, не БЫХО
дящей за пределы устья cerMeHTapHoro бронха (Т1), у большинства больных на
основании результатов цитолоrическоrо исследования мокроты удается морфо
лоrически верифицировать диаrноз. Элементы опухоли в мокроте довольно час
то обнаруживают среди клеток метаплазированноrо эпителия. Таким образом, у
большоrо числа больных центральным раком в стадии Тl NOMO опухоль ВЫЯБЛЯ
ют при uитолоrическом исследовании до rоспитализаuии и эндоскопическою
исследования.
Цитолоrические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в
91 92% случаев, ложноположительными в 1 6% наблюдений. ОТСУП.'Твие эле
ментов рака в мокроте не дает основания отрицать наличие опухоли леrкоro.
Достоинство метода заключается в том, что ею можно применять амбулатор
но. Если кашель отсутствует, то еro вызывают искусственно с помошью спецИ
альноro аэрозоля смеси 15% раствора хлорида натрия и 15% раствора пропи
ленrликоля.
Результативность цитолоrическоrо исследования мокроты при злокачеСТБен
ных неэпителиальных опухолях леrких значительно ниже, чем при раке леrкоrо.
.
.
"
,
Рис. 3.42. Цитоrрамма мокроты при высокодифференцированном плоскоклеточном раке
леrкоro. Окраска по Паппенrейму. х 400.
.
j,, ,., .. I
..
.
..
Рис. 3.43. Цитоrрамма мокроты
При аденокарuиноме леrкоrо
(умеренно дифференцирован
ной). Окраска по Паппенrейму.
х 400.
:-
'\
..
Только У 16% БОЛЬНblХ в мокроте находят аТИПИчеСкие клетки, что позволяет ди
аrностировать злокачественную опухольлеrкоrо. Установить rистолоrический тип
неэпителиальной Jлокачественной опухоли удается редко (рис. 3.44). Этот метод
в ряде случаев является OCHOBHblM при oueHKe правильности диаrНОJа.
Затруднения, возникающие при морфолorической верификаuии злокачествен
HblX неэпителиалЬНblХ опухолей на основании исследования MOKpOTbI, можно час
то объяснить тем, что чаще Bcero наблюдается периферическая клинико анатоми
ческая форма данноro заболевания, хотя при цитолоrическом исследовании
материала, полученноro при бронхоскопии, верифиuировать злокачественную опу
холь удается в 4 раза чаще.
,..
.
.
.
.
4
а
.
...
Рис. 3.44. Цитоrраммы мокроть!
при нейросаркоме (а) и ЗIl0ка
чественной фиброзной rистио
Шffоме (6). Окраска по Паппен
rейму. х 400.
б
3.4. Бронхолоrическое исследование
Бронхолоrическое исследование одно из основных вдиаrностике ракалеr
Koro. Этот метод позволяет визуально исследовать трахею, rлавные, долевые, cer
ментарные. субсеrментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть
опухоль и получить представление о ее распространенности. косвенно судить об
увеличении лимфатических узлов корня леrкоro и средостения, производить пунк
uию внутриrрудных лимфатических узлов. Иенность бронхолоrическоro метода
состоит в том, что он дает возможность получить материал для морфолоrическо
[о подтверждения диаrноза и уточнить rистолоrическую структуру опухоли. Бла
rодаря этим особенностям и высокой разрешающей диаrностической способно
сти бронхолоrическоrо исследования ero проведение считают обязательным при
обследовании больных, у которых подозревают рак леrкоrо.
В настоящее время эффективность данноrо исследования заметно повысилась:
частота морфолоrической верификаuии центральноro ракадостиrает96 98%. Мы
не ставим своей задачей подробное описание методик бронхолоrическоrо иссле
дования, так как бронхолоrия выделилась как самостоятельная дисциплина и эти
методики подробно описаны в соответствующих руководствах (Лукомский r. И.
и др.. 1982; IkedaS., 1974: NakhosteenJ., 1978; MaddausM., Ginsberg R., 1995).Од
нако, учитывая ценность метода, хотим остановиться на ряде принципиалЬНЫХ
моментов бронхолоrической диаrностики рака леrкоrо.
1. Бронхолоrическое исследование должно быть полноuенным, включать oc
мотр всех доступных отделов roртани, трахеи и бронхов обоих леrких и получе
ние материала для морфолоrическоro исследования из всех подозрительных уча
стков. По показаниям берут материал и для бактериолоrическоrо анализа.
2. Бронхолоrическое исследование следует выполнять: а) всем больным, у
которых заподозрен рак леrкоro; б) больным с подтвержденным раком леrко
[о для оuенки распространенности проuесса; в) после хирурrическоrо и KOM
бинированноrо лечения больных раком леrкоro в процессе диспансерноrо Ha
блюдения за ними (в установленные сроки) с uелью cBoeBpeMeHHoro выявления
реuидива заболевания; [) после консервативноro противоопухолевоro (луче
Boro, лекарственноrо) лечения для оuенки непосредственноrо эффекта: д)
больным с опухолями друrих локализаций или ранее леченным при обнаруже
нии любой тени в леrких для выявления возможных первично множествен
НЫХ опухолей.
З. Показания к проведению риrидной бронхоскопии или бронхофиброско
пии, а также сочетанному использованию обоих методов устанавливает врач эн
ДОСкопист совместно с клиниuистом в зависимости от рентrенолоrической Kap
тины, СОстояния больноrо и цели исследования.
Наибольшее распространение получили дыхательные бронхоскопы типа брон
ХОскопа Фриделя и бронхофиброскопы. Оптимальным методом определения oco
бенностей опухоли безотносительно к обшему состоянию больноrо является соче
ТаННое использование риrидной бронхоскопии и бронхофиброскопии. Риrидная
бронхоскопия более травматична, для ее проведения требуется больше времени, а
таКЖе необходимо участие анестезиолоrа в исследовании. Бронхофиброскопия
Менее травматична, леrко может быть выполнена под местной анестезией, практи
Чески не имеет противопоказаний, ее леrко переносят больные. Исследование ocy
LЦествляют путем непосредственноrо введения аппарата через нос или рот либо с
помощью оротрахеальной трубки. Преимущества последнеI'О метода заключаются
также в проведении бронхофиброскопа через тубус риrидноrо бронхоскопа и JIer
кости повторноrо введения. Кроме Toro, щетку скариФикатор можно извлекать
вместе С фибробронхоскопом, а не про водить через ero канал. Это особенно важно
в случае взятия небольшоro количества материала для исследования. Кроме Toro,
интубаuия трахеи создает наилучшие возможности для проведсния экстренных Me
роприятий в случае возникновения кровотечения или друrих осложнений.
Эндоскопическая семиотика центральноrо и периферическоrо рака леrкоrо
разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические, aHa
томические и функциональные признаки рака леrкоrо. Прямые бронхоскопичсс
кие признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и
периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки xapaK
терны для центральноrо рака с псрибронхиальным ростом, периферическоrо,
подрастающеrо к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолеrочных и cpeдo
стенных лимфатических узлах.
К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) папилломатозные, бес
форменные опухолевые разрастания различных размеров, формы и цвета, с rри
бовидной, rранулематозной и буrристой поверхностью; 2) инфильтраты слизис
той оболочки, которые проявляются в виде возвышения с rладкой, буrристой,
шероховатой или ровной поверхностью; 3) сужение просвета бронха эксцентри
ческоrо или конuентрическоrо характера с риrидностью стенок. Прямым при
знаком является так называемая триада Икеды: инфильтраты с расширенными
сосудами, патолоrическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хря
щей (Лукомский r.И. и др., 1982).
Косвенными анатомическими признаками рака являются мноrочисленныс сим
птомы, обусловленные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх
опухоли или метастатически пораженных лимфатических узлов: 1) седлообразная,
уплощенная шпора бифуркации трахеи; 2) уплотнение стенок бронхов, опред.еляе
мое при инструментальной «пальпацию>; 3).il.ислокация устьевсеrментарныхброн
хов; 4) деформаuия и деструкция rpебня межсеrм:ентарной и субсеrментарной шпор;
5) стертость рисунка хряшевых колец; 6) рыхлая, отечная, с локальной rиперемией,
леrкокровоточащая слизистая оболочка; 7) оrраниченнос пеТJlеобразное расшире
ние сосудов.
Важное значение имеют косвенные Функциоuальные признаки рака: неподвиж
ность стенок трахси и бронхов, локальное выпячивании м:ембранозной части круп
ных бронхов с одновременным оrраничением респираторной подвижности, син
дром «MepTBoro устья», отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных
сосудов. Фиксация бронха опухолью обусловливает неподвижность ero устья без
изменения размера и конфиrурации в процессе исследования.
Одним из наиболее трудных разделов бронхолоrии является диаrностика cer
ментарных поражений и периферических образований леrких. Для uентральноrо
рака более характерны прямые признаки, а для периферическоrо сочетание
косвенных при знаков. Однако нужно отметить, что при определении этих при
знаков проявляется субъективизм исследователя, особенно в оценке начальнbIX,
малозаметных изменений. В связи с этим первоочередной задачей врача бронхо
лоrа является получение материала для морфолоrическоrо исследования С участ
ков, [де отмечается даже минимальное изменение слизистой оболочки. BHeдpe
ние в клиническую практику прямой катетеризации мелких бронхов под
::J
{I
рентrенотелевизионным контролем с z пираllией бронхиальноrо содержи Moro дЛЯ
Ilитолоrическоrо исследования и полусJeнием соскобов ткани опухоли (браш био
псия) позволило значительно повысеrrь результативность метода и у большин
ства больных морфолоrически веРИфl цировать диаrноз с установлением rисто
,10rической структуры опухоли (Союl-лов В.В. и др., 1992; Лебел.ев В.А., 1994;
Бисенков Л.Н. и др., 1998; Shuze О., E J 95; Maddaus М., Ginsberg R., 1995).
Бронхолоrическое исследование шkет проrностическое значение при оценке
распространенности рака леrкоrо и ОD.3)еделении резектабельности опухоли. CTe
пень распространения опухоли по брс ху обязательно должна найти отражение в
описании бронхолоrической картинш 1 Оценка распространенности не только в
ПРОКСИМaJIЫIOМ, но и вдистальном нш[v1:)авлении чрезвычайно важна для планиро
вания возможной бронхопластическо )D:>перации (циркулярная резекция бронхов).
Необхол.имо оненить распростраtC1нность опухоли при выходе ее за пределы
доли, Т.е. при необходимости выбора м' жду пневмонэктомией и бронхопластичес
кой операцией, в частности при JlOКaJIИ: Сщии опухоли в устье верхнедолевorо бронха.
Практика ориентироваться толью IIШ визуальные симптомы при оценке pac
нространеtlности опухоли ошибочна tnоскольку во время операции хирурr MO
жет СТОЛКНУТl>ся С проблемами, КОТОI t>le можно леrко избежаТl> при тактически
нравиJIыlмM выполнении обслеДОВaJ .I1я. Надежным способом оценки распро
страненности овухоли по бронху явлd тся взятие матеРИaJШ для морфолоrичес
KOl'O исследования у видимоrо края ,,:l1ухолевой инфильтраuии. В лих случаях
при трансбронхиалl>НОЙ пупкuии ощ. деляют подслизистое пери бронхиальное
раснространсние опухоли. ,f<
К современным метол.икам получе'fия матеРИaJШ дЛя морфолоrическоrо иссле
дования относятся биопсия опухоли (Q'kтолоrическое исслел.ование) и различные
способы получения материала для ЦИТ\! ЮI"ическоrо исследования (браш биопсия,
отпечатки, \1азок тупфером, аснират и:f.бронха, пунктат опухоли или трансбронхи
a.,lbIlOro лимфатическоro Y31la). Прсдлщ)енная методика так называемой спонr био
псии, ври которой осуществляют rис. олоrическое исследование кусочка ryбки,
пропитанной БРОНХИaJIЬНЫМ содержю, эIМ, не получила распространения.
Одним из наиболее трудных раз.( лов БРОНХОЛОI"ИИ является диаrностика
Окруrлых образований леrких, БЛaJ'О, lрЯ применению оптических бронхофиб
РОскопов значительно расШирилис юзможности распознавания и морфоло
["ической верификации перифериче коrо рака леrкоrо, По данным МНИОИ
ИМ, П.А. repueHa, результативносТl> l:следования зависит от методики ero BЫ
полнения, зоны расположения и разм 1Ja опухоли. Частота морфолоrической Be
РиФикации диаПlOза при локализаЩIИ вериферическоrо рака в плащевой (В),
средней (Б) и прикорневой (А) зонах (erKOrO увеличивается с 60,3 до 85%, а при
ее диаметре до 6 и 6,1 см и более с il ,8 до 86% соответствеНlЮ.
r истолоrичсскос подтверждение Djшпюза периферическоro рака леrкоrо при
бронхоскопии возможно У 23,4%, цит"lJюrИ'lеское у 53,4% больных.
ОтдеЛl>ные авторы отмечают высо: ,vю результативность бронхофиброскопии.
ПО данным В.А. Лебедева (1994), при ,.I:жализации опухоли в cerMeHTapHbIx и Ha
'fальных отделах субсеrментарных БРO"J1ХОВ метод позволяет установить диаrноз в
93, I % случаев, а при расположении в qj лес дистаЛI>НЫХ ощелах бронхиалыюrо дe
рева в 60,9%. При центральном рш ( леl'коrо информативность фибробронхо
СКопии составляет 98 1 00% (Shure О., ([ 96), а при периферическом раке чрезброн
хиальная в сочетании с трансторакальной аспираuионной биопсией позволяет MOp
фолоrически подтвердитьдиаrноз в 95% случаев (БисенковЛ.Н. и др., 1998).
При косвенных эндоскопических признаках увеличения бифуркаuионных
лимфатических узлов uитолоrическое исследование пунктатов информативно в
92% случаев.
В диаrностике MOryт оказать помощь спеuиальные методики: х р о м о б р о н
х о с к о п и я с введением в бронх после ero обработки раствора метюеновоrо си
Hero. что облеrчает получение материала для морфолоrическоro исследования;
Ф л ю о р е с Ц е н т н а я б р о н х о с к о п и я с использованием дериватов reMaTo
порфирина или фотофрина и криптоновоro лазера. Перспективна также б р о н
хор а д и о м е т р и я с помощью кремниевых датчиков. Флюоресuентная брон
хоскопия, или так называемая LIFE (Lung lтaging Fluorescence Endoscope),
позволяет выявить дисплазию или уточнить локализацию рентreнонеrативноro и
прединвазивноrо рака. т .е. повышает эффективность ранней диаrностики рака леr
KOro (PaIcic В. et al., 1991; HungJ. et al., 1991; Laт S. et al., 1993). Методдаетвозмож
ность у больных раком леrкоro выявить синхронные первично множественные
очаrи пред или микроинвазивноrо рака, реuидив или новую опухоль после ради
кальной резекuии либо фотодинамической терапии (Тhотаs Р. et al., 1990;
Pastorino U. et al., 1991; Laт S. et al., 1994).
В последние roды получила развитие у л ь Т раз в у к о в а я б р о н х о с к о
п и я, применяемая с цельюдиаrностики периферическоrо рака, эю:обронхиаль
ных опухолей, средостенных и корневых лимфатических узлов (Schuder G. et al.,
1991; Hurter Т.. Hazarth Р., 1992; Shure О., 1996).
Бронхолоrическая семиотика реuидива рака леrкоro после хирурrическоro или
комбинированноrо лечения разработана недостаточно. Исследования, проведен
ные в МНИОИ им. П.А. repUCHa, показали, что для рецидива характерны выбу
хание в области швов культи бронха, отечность слизистой оболочки. расширен
ные, извитые и петлеобразно деформированные сосуды. В более поздние сроки
возможно появление опухолевых разрастаний. Moryт быть обнаружены xapaKTep
ные признаки увеличения лимфатических узлов (Соколов В.В. и др., 1995).
Блаrодаря увеличению частоты выявления первично множественных опу
холей opraHoB дыхания и успехам в их лечении перед врачом бронхолоroм BCTa
ет важная задача более paHHero выявления BToporo первичноrо рака в бронхи
альном дереве. Uеленаправленное диспансерное наблюдение за больными с
обязательным выполнением бронхоскопии позволяет все чаше диаrностировать
заболевания в ранних стадиях, включая carcinoтa in situ и МИКРоинвззивный
рак. Изменения Moryт быть выявлены как в оперированном, так и в противопо
ложном леrком. Их эндоскопическая семиотика довольно скудна: Изменение
рельефа слизистой оболочки, появление шероховатости. бляшковидноrо воз
вышения или локальной rиперемии. Как правило, эти изменения локализуют
ся на шпорах cerMeHTapHbIx и субсеrментарных бронхов (рис. 3.45). Изменения
настолько незначительны, что врач бронхолоr улавли вает только кaKoe TO «оп
тическое беспокойство». Единственным надежным способом преодоления всех
сомнений является максимально широкое использование всех доступных MeTO
дов морфолоrическоrо исследования любоro подозритеЛЫlOrо участка бронхи
альной стенки.
Осложнения в проuессе бронхолоrическоrо исследования наблюдаются в 1 2%
случаев. Они возникают в основном при проведении сложных и ПРОДОлжительных
ндоскопических манипуляций. Брон>.офиброскопия, как правило, не СОПрОВОЖда
ется опасными осложнениями.
Объективность ЭНДОскопическоrо исследования можно повысить путем фик
сирования изображения (в статическом и динамическом режимах) в компьютере
и дальнейшеrо применения специальных дополнительных проrрамм ero обработки
(Бабкин А.Е., 199H). Разработанные автором проrраммы коррекции rеометричес
ких искажений и методики измерениЙ при эндоскопии позволяют точно опреде
лить размеры патолоrических образований, что особенно актуально при лечении
ранних'фОРМ рака и установлении показаний к эндоскопической хирурrии и фо
тодинамической терапии. Используемые в автоматизированных рабочих местах
проrраммы rрафических преобразова
ний эндоскопических изображений
дают возможность компенсировать ап
паратные искажения и, не нарушая ис
ходной информации. повышать ее llен
ность. Такой способ архивирования
ндоскопических данных на маrнитно
оптических дисках и дискетах расширя
ет возможности мониторинrа состояния
онколоrических больных.
Эндоскопическая семиотикапервич
ных злокачественных неэпителиальных
опухолей леrких в отличие от таковой
рака леrкоrо разработана недостаточно.
Однако все же следует различать пря
мые и косвенные бронхоскопические,
а
б
в
Рис. 3.45. Эндоскопические прямые признаки малоrо центральноrо рака леrкоrо.
а деформаuия и утuлшение Nежсеrментарнuй шпоры верхней доли; б деформаuия и yroлшение
межсубсеrментарной шпоры СО стено.ЮМ бронха; в деформаuия и утолшение межсеrментарнuli
Шпоры нижней доли справа.
анатомические и функциональные нризнаки этих опухолей. Прямые БРОIlХОСКО
пические признаки характерны для центральной формы с эндобронхиальным poc
том овухоли И периферической формы с прорастанием бронхов, косвенные для
центральной формы с перибронхиальным ростам опухоли, периферической фор
мы опухоли, подрастающей к стснкам бронхов, а также метастазов в бронхолеrоч
ных, корневых и средостенных лимфатических узлах.
Естественно, высока результативность бронхолоrическоrо исследования при
центральной форме опухоли и значительно ниже при периферической форме,
которая преобладает у больных со злокачественными неэпителиальными опухо
лями леrких (табл. 3.6).
Прямые признаки злокачественной опухоли визуально определены практи
чески у всех (95,5%) больных с центральной формой заболевания и у 60% ври
централизации периферической опухоли. В то же время ври периферической
форме сужение просвета бронха, которое является прямым признаком, обнару
живают лишь у каждоrо пятоrо пациента. Таким образом, результативность брон
хоскопии находится в прямой зависимости от степени вовлечения в опухолевый
процесс крупных бронхов.
При эндобронхиальном или смешанном росте опухоли бронхоскопия дает
возможность уточнить локализацию и оценить внешний вид опухоли, особеНIIО
сти ее основания и степень подвижности, а также получить материал для rисто
лоrическоrо и цитолоrическоrо исследований.
Возможности бронхолоrическоrо исследования в выявлении прямых призна
ков при перифеРИ'Iеской форме опухоли OI'раничены и зависят от размеров HOВO
образования и ero отношения к крупным бронхам (табл. 3.7).
Результативность цитолоrИ'Iескоro и rистолоrичеСКОI'О исследований матери
ала, полученноrо при бронхоскопии, достаточно низка (табл. 3.8).
Таблица 3.6. Частота (в %) выявления :JНДОСКОПИЧССКИ визуализируемых IIризнаков при
разных клинико анатомических формах злокачественных неэпителиа.1I,НЫХ опухолей
леrких
Клинико анаТОМИ'Iеская форма Визуальные признаки злокачественной опухоли
опухоли IIрямые косвенные отсутствуют
Периферическая 19,2 9,8 71,0
Периферическая с централизацией 60,0 33,3 6,7
Uеllтра.llьная 95,5 4,5
Таблица 3,7, Частота (в %) выявления бронхоскопических признаков периферической
ЗЛОКачественной неэпителиальной опухоли в зависимости от ее размеров
Диаметр опухоли, см БРОНХОСКОПИ'lеские признаки Вcero
злокачествснной опухоли
прямые косвенные
ДоЗ 12,5 12,5
3,1 6 25,0 5,0 30,0
Более 6 64,3 17,8 82,1
Таблица 3.8. Частота (в %) морфолоrической верификации злокачественной неЭпители
альной опухоли в заВИСИМОСТИ от ее клинико анатомической формы
Клинико Морфолоrическое исследование Bcero
анатомическая цитолоrическое rистолоrическое
форма опухоли
рак саркома рак саркома рак саркома
Периферическая 7,3 2,4 2,4 \0,7 2,4
Периферическая с
uентрализаuией 6,7 40,0 6,7 40,0
Центральная 5,0 5,0 \3,7 46,4 \8,7 5\ ,4
Низкие показатели морфолоrической верификации диаrноза при бронхоло
rичсском исследовании можно, на наш взrляд, объяснить рядом причин.
Во первых, результативность метода в последнее десятилетие значительно
выше, чем в предыдущее, что объясняется совершенствованием методолоrии ис
следования, применением более совершенных эндоскопов и повышением квa
лификации специалистов.
BO BTOpЫX, имеет значение количество проведенных исследований: верифи
Iшровать диаrноз удается, как правило, при MHoroKpaTHoM исследовании.
В третьих, важна методика получения материала для морфолоrическоrо ис
следования. В подавляющем большинстве случаев, в КОТОРЫХ не удалось морфо
лоrически подтвердить диаrноз саркомы, опухолевые клетки в материале, полу
ченном при бронхоскопии, не обнаруживают. В подобных случаях целесообразно
1l0ВТОРИТЬ бронхоскопию для получения достаточноrо количества полноценноro
материала.
Таким образом, при пеРВИЧНblХ злокачественных неэпителиальных опухолях
леl'коrо в отличие от ракалеrкоrо бронхолоrическое исследование является OTHO
сительно информативным методом при центральной и периферической с «цeHT
рализацией.> формах, при этом имеют значение количество бронхоскопий и Me
тодолоrия получения материала.
Высокоинформативно бронхолоrическое исследование при карциноидных
опухолях. При центральной форме с эндобронхиальным или смешанным ростом
опухоли метод дает возможность не только осмотреть o'Iar поражения, но также
получить материал для rистолоrическоrо и циТолоrическоrо исследований. Ви
зуально удается оценить внешний вид опухоли, уточнить ее локализацию и oco
беliНОСТИ основания, степень подвижности, налИ'Iие и характер эндобронхита.
Бронхоскопия позволяет на основании макроскопическоЙ семиотики не толь
ко предположить диаrноз карциноила, но и провести предварительную диффе
ренциальную диаrностику ero вариантов (табл. 3.9).
Анализ приведснной бронхолоrической семиотики свидетельствует, чтоцент
ральный типичный карциноид визуализируется как полиповидное образование,
чаще на широком основании, реже на тонкой ножке, преимущественно с rладкой
поверхностью, иноrда с буrристой или с обильной сетью извитых сосудов по по
Верхности. Цвет опухоли от розовоrо до TeMHo KpacHoro, часто отмечается си
нюшный оттенок. При инструментальной пальпации опухоль чаще мяrкоэласти
ческой, реже llЛОПIOЙ консистенции, как правило, подвижна, ее можно обойти
Таблица 3.9. Бронхолоrическая се:\!иотика Ilентральноro карциноида леrкOI"О (ШJII 11 ыс
МНИОИ И:\!. П.А. repllella)
Признаки Частота признаков при разных "ИСТО_l0rических
типах карциноида, %
высокодиффе умеренно низкодиффе
ренцирован дифферснци ренцирован
ный (типич рованный ный
ный) (lIтипичный)
Полиповидное новообразование:
на широко\-, основании 69 5
на ножке 31
Подиижность ОllУХО_1И:
ссть 65 16 4
нет 35 84 96
Инфильтрация окружаюшей
слизистой оБО_l0ЧКИ Нет 62 92
Поверхность опухоли:
rладкая 73 46 5
КРУПIIO( мел ко )буrРИСТlIЯ 15 22 10
сеть извитых сосудов 12 32 85
Цвет ОПУХО_1И:
серо розовый I 21 100
,
розово или те:\!НО КрllСНЫЙ 42 47
синюшный 58 32
Консистснция ОllУХО:IИ:
МЯI-коэластичеСКlIЯ 63 35 10
плотная 37 65 90
Кровоточивость 50 25 15
Некроз, эрозии на повсрхности
опухоли 21 49
Косвенныс признаки увеличения
ли:'-tфатических у:ыов 29 54
инструментом. У ПО.l0ВИНЫ больных отмечается выраженная кровоточивость опу
холи при травматизации. Эндоскопические признаки увеличения внутриrрудных
лимфатических узлов отсутствуют.
При умеренно дифференцированном (атипичном) карциноиде только у 42% боль
ных бронхолоrическая семиотика позволила предположить карциноид бронха, у oc
тальных опухоль визуализировалась как рак, Экзофитная (эндобронхиальная) фор
ма роста, свойственная типичному карuиноиду, отмечается у 32,8% больных,
перибронхиальная форма роста у 27 ,2%, смешанный рост у 40%. При экзофит
ной форме роста выявить исходную локализацию на стенке бронха не представляет
ся возможным. Опухоль неподвижна, с мелкобуrpистой поверхностью, бледно ро
зовоrо цвета, обычно плотной консистенции, нередко с участками некроза и эрозия
ми. У 2/3 больных слизистая оболочка бронха BOKpyr опухоли инфильтрирована.
Повышенная кровоточивость при травматизации наблюдается только у 25% боль
ных, косвенные признаки увеличения внyrpиrpудныхлимфатических узлов у 29%.
При центральном нuзкодuфференцuрованном карциноиде визуальная каРтина
аналотична таковой при раке.
При последних двух типах центральноrо карциноида леrких rистолоrическое
исследование биоптата позволяет верифицировать диаrноз только у 1/3 больных,
у осталЬНbIХ обычно диаrностируют малодифференцированный рак. Цитолоrи
ческая картина материала, полученноrо при бронхоскопии, соответствует карци
ноиду лишь в 30% наблюдений, в остальных мелкоклеточному раку или злока
чественному низкодифференцированному новообразованию.
Бронхолоrическое исследование при перuферuческом карциноuде малоин
формативно, особенно при ВbIсокодифференцированном варианте. При низко
дифференцированном типе карциноида у половины БОЛЬНbIХ выявляют прямые
бронхолоrические признаки злокачественной опухоли и у 1/3 пациентов KOC
венные. rистолоrическое исследование биоптата позволяет подтвердить карци
ноид у 25% больных, а у 75% диаrностировать мелкоклеточный рак. На OCHOBa
нии результатов цитолоrическоrо исследования материала диаrноз карциноида
удается установить у 45% больных.
Следует отметить сложность интерпретации результатов rистолоrическоrо
исследования биоптатов, полученных при бронхолоrическом исследовании. В
целом уверенное заключение о наличии карциноида дано в 63% случаев, в 12%
высказаны сомнения (карциноид?, рак?), в 25% установлен диаrноз рака, обы'IНО
\fалодифференцированноrо или низкодифференцированноrо. При уверенном
заключении о наличии карциноида до операции определить ero тип (BbICOKO ,
YMepeIlHO и низкодифференцироваННbIЙ) удается в 89%.
Таким образом, информативность бронхолоrической диаrностики карцино
иДных опухолей леrких, особенно при центральной форме, весьма высока, MOp
фолоrически верифицировать диаrноз до операции удается у 7 из 1 О больных.
3.5. Трансторакальная иrловая пункция или биопсия
При локализации опухоли периферической формы в плащевой зоне леrкоrо
катетеризация бронхов под рентrенолоrическим контролем без бронхолоrичес
Koro исследования или во время ero проведения недостаточно результативна: MOp
фолоrическая верификация диаrноза возможна не более чем у 50% больных. В
Связи с этим за последние rоды широкое распространение получила TpaHCTopa
кальная пункция.
Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пунк
ции, методики ее выполнения и возможностей вдиаrностике ранних форм пери
ферическоrо рака леrкоrо разноречивы. Одни из них применяют этот метод при
локализации процесса в любой зоне леrкоrо, друrие лишь при субплевральном
расположении новообразования, а отдельные авторы считают трансторакальную
пункцию ненужной из за низкой результативности или опасности развития ce
рьезных осложнений.
Показанuями к применению трансторакальной пункции являются: 1) окрyrлое
образование в любой зоне леrкоro, особенно в плащевой или средней, дающее OCHO
вание заподозрить рак леrкоrо, в отсутствие возможности провести морфолоrичес
кую верификацию диаrноза с помощью дрyrих методов (бронхолоrическое исследо
вание, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитолоrическое исследование
мокроты); 2) подозрение на метастаз в леrком после лечения опухолей дрyrих лока
лизаций; 3) множественные внутрилеroчные шаровидные тени.
Противопоказания к применению этоro метода довольно оrpаничены: патоло
rическая тень в единственном леrком, rеморраrические диатезы с выраженными
нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозре
ние на эхинококковую кисту, выраженная сердечно сосудистая недостаточность,
леrочная rипертензия.
Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор HOBOKa
ина) кожи, мяrких тканей и костальной плевры. В rоризонтальном положении
больною под контролем рентrенолоrическоrо исследования, КТ или УЗИ OTMe
чают точку для пункции. После проведения иrлы через ткани rрудной стенки в
новообразование нахождение кончика иrлы про веря ют в двух взаимно перпен
дикулярных проекциях под контролем рентrеноскопии. При этом учитывают co
впадение движений новообразования и иrлы при дыхатеЛЬньiх экскурсиях леrко
[о. Мандрен извлекают, к иrле присоединяют шприц, производят аспирацию
содержимоrо из очаrа поражения с одновременным вращением иrлы. Иrлу из
влекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие маз
ки, которые после высыхания окращивают и исследуют под микроскопом.
Для пункции обычно используют иrлутипа иrлы Бира. В МНИОИ им. ПА rep
цена при полостном образовании применяют двойную иrлу с мандреном, в KOTO
рой наружная иrла как бы служит троакаром для внутренней. Она дает возмож
ность вначале через внутреннюю иrлу произвести аспирацию материала из стенок
образования, затем через наружную иrлу получить промывную жидкость из по
лости И заполнить последнюю водорастворимым контрастным веществом. PeH
TreHorpaMMbI и TOMorpaMMbI, выполненные в различных положениях больноrо,
позволяют визуализировать внутренний рельеф полости и установить ее связь с
бронхом, Т.е. получить дополнительные данные, необходимые для дифференци
альной диаrностики.
После проведения исследования с целью cBoeBpeMeHHoro выявления возмож
ных плевральных осложнений необходим рентreнолоrический контроль, который
осуществляют непосредственно после пункции, через 2 ч и на следующие сутки.
Результативность трансторакальной пункции при раке весьма высока и зави
сит от размеров опухоли и ее локализации в зонах леrкоrо (рис. 3.46), В МНИОИ
им. П.А. repueHa диаrноз периферическоrо рака леrкоrо морфолоrически под
твержден у 83,5% больных, причем при расположении опухоли в при!<орневой
зоне у 62,5%, в средней у 79,1% и плащевой у 87,9%. Наши наблюдения
подтверждают целесообразность выполнения трансторакальной пункции при
небольших размерах опухоли, а также ее локализации в прикорневой и средней
зонах леrкоrо.
Особоrо внимания заслуживают данные о выполнении трансторакальной пун
кции при отрицательных результатах бронхолоrическоrо исследования. Из 117
больных цитолоrическое исследование пунктатов позволило подтвердить диаr
Hn v !ОЗ (RR%). Таким образом. при Сочетанном применении обоих методик за
метно увеличивается (ДО 95,5%) частота морфолоrической верификациидиаrно
за псриферическоrо рака леrкоrо. При выполнснии трансторакальной пуНкции
под контролем ультразвуковоro исследования чувствительность метода COCTaB
ляет61,5%,специфичность 100%, точность 82,8%.
По материалам МНИОИ им. П.А. rерцена, цитолоrическое исследование
пунктата, полученноrо при трансторакальной пункции, позволяет определить
rистолоrическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% yдa
ется установить степень дифференцировки опухолевых клеток (рис. 3.47,3.48).
При 'плоскоклеточном раке леrкоrо эти показатсли наиболее высоки cooт
ветствснно 77,8 и 55,6%, при железистом раке 55,8 и 26,5%. Трудности ВОзника
ют при малодифференцированных формах плоскоклеточноrо и железистоro рака.
С уменьшснием степени дифференцировки клетки теряют видовые отличия.
Результативность трансторакальной пункции при первичиых злокачествеи
ных иеэпителиальиых опухолях зависит от их размера и локализации в зонах Леr
Koro: метод наиболее информативен при расположении опухоли в плащевой
зоне. Наличие злокачсственноrо процесс а в леrКОМ удается доказать в целом у
61 % больных, из них у 39% верифицировать ero неэпителиальную природу.
Трапсторакальная пункция результативна при злокачественной лимфоме, aH
I'иосаркоме и фибросаркоме (рис. 3.49). Важное значение имеет кратность ис
следования: у половины пациснтов подтвердить диаrноз удается только после
ДBY и троекратной пункции. Таким образом, при злокачественных неэпители
альных опухолях трансторакальную пункцию следует признать достаточно ин
формаТИВНЫ\1 методом, позволяюшим морфолоrически подтвердить злокаче
ствснный характер опухоли почти у 2/3 больных, из них нсэпителиальную
ПРИРОilУ новообразования у 1/3 пациснтов.
Нередко метод позволяет верифицировать rистолоrическую структуру добро
качественной опухоли леrкоrо (рис. 3.50).
Трансторакальная пункция нс сопровождается тяжслыми осложнениями.
Наиболсс часто развивается пневмоторакс, реже rидроторакс и кровохарканье.
Коаrуляция раневою канала приводит к снижению частоты возникновенИя TpaB
матическоrо IlHCBMoTopaKca. Это осложнение чаще возникает при пункции Kap
циноидов и доброкачественных опухолей, развитие которых нс сопровождается
утоЛщением висцеральной плевры. И мплантационное метастазированиеотмеча
ется редко.
Перечисленные осложнения обычно проходят без лечения, у некоторых боль
ных ДJIЯ ЛИКВИ,laIЩИ пневмоторакса необходимо произвести плсвральную пунк
цию или микрокатетеризацию с активной аспирацией воздуха из плевральной
полости в течение 1 2 сут. В тех случаях, Korдa скопившийся в плевральной по
лости rаз занимает до 10 15% ее объема, допустимо наблюдение без пункции. В
Литературе описаны единичные случаи развития тяжелых осложнений: воздуш
ной эмболии, кровотечения, И\1плантационноrо метастазирования и др.
Собственный опыт ПРИ\1енения метода более чем у 1000 больных с окруrлы
ми образованиями в леI'КИХ позволяет сделать заключение, что трансторакальная
Пункция с цитолоrическим исследованием IIолученноrо материала является Me
тодом диффереНLlиальной диаrностики, позволяющим I{итолоrически верифи
Цировать диаrноз у абсолютпоrо большинства (83,5%) больных раком леrкоrо,
Установить rистолоrическую структуру у 65% из них, а при первичных злокаче
% /1
100
79,1
90
80
70
60
50
40
30
20
10 ...
О
Т1
84,4
85,1
-
-
Т2
Т3
Рис. 3.46. Результативность (в %) трансторакальной пункции при периферическом раке
леrкоrо в зависимости от размера опухоли.
.
.,
.....
.
...
....
'\
.
..
Рис. 3.47. Цитоrрамма материала, полученною при трансторакальной пункции. Плоско
клеточный умеренно дифференцированный рак. Окраска по Паппенrейму. х 400.
. ........
). . . )
\r
. r
.. .) -# .
. .
-
'"
.
..
.. .
\,.
..
..
ф.'
..
... .
..
,.
.
..
Рис. 3.48. Цитоrpамма материала, полученноro при трансторакальной пункции. YMepeH
но дифференцированный карциноид. Окраска по Паппенrейму. х 400.
,
..
f
Рис. 3.49. Цитоrрамма матери
ала, полученноrо при TpaHCTO
ракальной пункции. Фибросар
Кома. Окраска по Паппенrейму.
х 400.
..
,
Рис. 3.50. Цитоrрамма материала, полученноro при трансторакальной пункции. raMapTo
ма (слизистая). Окраска по Паппенrейму. х 400.
ственных неэпителиальных опухолях соответственно у 61,3 и 38,7%. При HO
вообразованиях небольшоro размера (до 3 см) независимо от их локализации в
зонах траН<.:торакальная пункция является единственным методом возможной MOp
фолоrической верификации диаrноза. При соблюдении методолоrии выполне
ния трансторакальная пункция не сопровождается тяжелыми осложнениями, что
позволяет рекомендовать широкое применение метода в онкопульмонолоrичес
ких торакальных отделениях и обусловливают возможность осуше<..'Твления дaH
HOro исследования в амбулаторных условиях.
Более результативным методом морфолоrической верификации злокачествен
ной опухоли леrкоrо является трансторакальная иrловая биопсия. Исследование
осуществляют с помошью спеuиальных иrл под контролем рентrенотелевизион
HOro исследования. КТ и УЗИ, в связи с чем увеличиваются вероятность попада
ния иrлы в новообразование и возможность получения материала, достаточноrо
ДЛЯ rистолоrическоrо исследования и определения rистоrенеза злокачественной
опухоли. Результативность метода при раке леrкоrо превышает 85%. Более широ
кое применение трансторакальной иrловой аспирационной биопсии при неэпи
телиальных злокачественных опухолях леrких на этапе обследования больных
Позволит увеличить частоту rистолоrической верификации диаrноза, что особен
но важно при злокачественных лимфомах.
Основными причинами HecBoeBpeMeHHoro распознавания и морфолоrической
верификации диаrноза рака леrкоrо ЯВЛЯЮТСЯ необоснованный отказ от примене
Таблица 3.10. Результаты (в %) комплексной морфолоrической диаrностики рака
леrкоrо
Клинико анатомическая Стадия Диаrноз рака
форма рака распознан не распознан
Центральная 1 93,8 6,2
11 99,0 1,0
111 100,0 0,0
Периферическая 1 61,7 38,3
11 98,2 1,8
111 99,1 0.9
ния обязательных методов диаrностики (цитолоrическое исследование мокроты,
трансторакальная пункция, бронхолоrическое исследование) и несоблюдение Me
тодолоrии их проведения. Между тем опыт МНИОИ им. П.А. rерцена (AraMo
ва К.А., ] 999) показывает, что результативность комплексной морфолоrической Be
рификации центральноro и периферическоrо ракалеrкоrо при использовании этих
методов достиrает ] 00% (табл. 3.1 О).
Вместе с тем с помощью морфолоrическоro исследования не Bcerдa удается
добиться верификации диаrноза периферическоrо рака леrкоro 1 стадии. Повы
шение качества диаrностики связывают с разработкой иммунолоrических, [op
мональных, биохимических и друrих методов. Использование моноклональных
антител позволяет, по данным А. r. Чучалина (1996), выявлять рак этой локализа
uии в начальных стадиях. В настоящее время у этой rруппы больных завершаю
щим этапом диаrностики и единственным путем к морфолоrической верифика
ции Диаrноза является торакоскопия или диаrностическая торакотомия.
3.6. Хирурrические методы диаrностики
План лечения большинства больных с первичными злокачественными опу
ХОлями леrких зависит от характера и степени MecTHoro распространения пер
вичной опухоли (символ Т), метастатическоrо поражения внутриrрудных лимфа
тических узлов (N) и наличия клинически проявляющихся или «немых» мета<..-тазов
в друrих opraHax и тканях (М). Поскольку у половины больных имеет место пери
ферическая форма злокачественных опухолей, особенно сарком, характер KOTO
рых не может быть уточнен и морфолоrически верифицирован на основании co
вокупности результатов перечисленных ранее исследований, нередко возникает
необходимость в диаrностической торакотомии. Наиболее частыми причинами
выполнения пробных торакотомий являются диссеминация по плевре и обшир
ные метастазы в лимфатических узлах средостения, прорастающие на значитель
ном протяжении жизненно важные opraHbI и структуры. С целью объективной
оценки состояния внутриrрудных лимфатических узлов нередко используют Ta
кие хирурrические методы диаrностики, как медиастиноскопия, парастерналь
ная медиастинотомия и видеоторакоскопия. Наконеи. преимущественно [eMaTO
rенный путь метастазирования с поражением отдаленных opraHoB и оrраниченные
возможности неинвазивных методов исследования, включая УЗИ и КТ, также
обусловливают необходимость применения таких хирурrических методов .ilИаr
ностики, как лапароскопия, а при злокачественных лимфомах диаrностическая
папаротомиЯ, с целью выявления отдаленных метастазов.
3.6,1. Прескаленная биопсия
к отдаленным лимфоrенным метастазам рака леrкоrо и первичных злокаче
ственных неэпителиальных опухолей леrких следует относить поражение надклю
чичных лимфатических узлов (соrласно последней Международной классифика
ции по системе TNM, N3).
С целью определения состояния нижних шейных лимфатических узлов при
меняЮТ прескаленную биопсию, которая состоит в хирурrическом удалении еди
ным блоком клетчатки BToporo клетчаточноro пространства шеи из области, or
раниченной внутренней яремной и подключичной венами и нижним брюшком
лопаточно подъязычной мыщцы.
Показаниями к применению метода являются наличие увеличенных надклю
чичных лимфатических узлов небольших размеров, пункция которых невыпол
нима или неинформативна, а также обоснованное подозрение на метастатичес
кое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах
цитолоrическоrо исследования материала, полученноrо при пункции (ИНОJ'Да
мноrократной).
Необходимо подчеркнуть ценность аспирационной пункции пальпируемых
и непальпируемых надключичных лимфатических узлов под ультразвуковым KOH
тролем, которая позволяет почти в 80% случаев цитолоrически подтвердить их
метаСтатическое поражение. Вследствие высокой результативности этоro простоro
метода при определении распространенности опухолевоrо процесса значение
прескаленной биопсии постепенно уменьшается в связи с риском развития oc
ложнений. Ее обычно выполняют при морфолоrически верифицированных Me
Тастазах в средостении, Т.е. N2 (Maddaus М., Ginsberg R., 1995).
При прескаленной биопсии метастазы в надключичных лимфатических у:3.пах
обнаруживают прежде Bcero у больных с рентrенолorическими признаками обшир
HOro метастазирования в средостение, особенно при мелкоклеточном раке Леrко
[о, !\fалодифференцированной аденокарциноме и злокачественных лимфомах.
Несмотря на простоту выполнения, прескаленная биопсия может сопровож
даться такими тяжелыми осложнениями, как ранение сосудов (внутренняя ярем
ная и подключичная вены), воздушная эмболия, повреждение дуrи rрудноrолим
фатическоrо протока.
3.6.2. Медиастиноскопия
Рентrенолоrическое, включая компьютерную томоrрафию, и бронхолоrичес
кое исследования, а также радионуклидные методы, позволяя выявить уве,lиче
ние внутриrрудных лимфатических узлов, особенно средостенных, не Bcerila дают
ВОЗМожность установить ero истинную природу , морфолоrичеСJ<И подтвердить их
метастатическое пораженис. Это послужило причиной популярности хирурrичес
ких методов диаrностики медиастиноскопии и парастернальной (передней)
!\fедиастинотомии. Они позволяют получить исчерпывающую достоверную ин
формацию о стенени распространения опухолевоrо процесса в средостении, при
чем не только морфолоrически подтвердить или oTBepl'HYТb метастатическое по
ражение лимфатических УЗJIOВ, но и уточнить их отношение к окружающей КЛет
чатке, opraHaM и структурам.
Медиастиноскопия метод прямоrо визуальноrо и пальпаторноrо исследо
вания передневерхнею средостения дает возможность судить о СОСТОянии Па
ратрахеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальныхлим
фатических узлов, трахеи, начальных отделов rлавных бронхов, маrистральных
сосудов,. выполнить пункцию и/или прямую биопсию лимфатических узлов.
Сущность исследования заключается в проникновении через поперечный раз
рез над яремной вырезкой в переднее средостение, пальцевом и инструменталь
ном разделении тканей в этой анатомической зоне с последующим их ОСМОТром и
забором материала для исследования. Медиастиноскопию выполняют в опера
ционной под наркозом, используя общехирурrический инструментарий и медиа
стиноскоп Карленса.
Осложнения при медиастиноскопии возникают редко. Основные Из них
пневмоторакс, аритмия, наrноение и парез возвратноro нерва. Крайне редко Ha
блюдаются тяжелые осложнения (кровотечение, ранение трахеи), для ycтpaHe
ния которых необходимо произвести торакотомию или стернотомию.
Визуальные признаки метастатическоrо поражения лимфатических узлов
имеют основное значение для уточнения места биопсии, которая обязательно
должна быть выполнена в завершение исследования. Однако нункцию или био
псию нужно производить только при абсолютной уверенности в ее безопасности,
так же как и проведение медиастиноскопа, поскольку возможны тяжелые ослож
нения: кровотечения, парез возвратноro нерва, повреждение пищевода, пневмо
торакс, медиастинит и др. Описаны летальные исходы после применения этоro
хирурrическоrо метода диаrностики. Учитывая возможность развития таких oc
ложнений, при ВЫПО,lнении медиастиноскопии Bcerдa нужно быть [отовым к pac
ширению вмешательства (стернотомии, торакотомии) )L'IЯ их ликвидации.
Таким образом, в последние [оды медиастиноскопию выполняют по оrраНИ
ченным показаниям. К ним относят: 1) предположительный диаrноз медиасти
нальной формы рака леrкоrо; 2) подозреllие на контралатеральиые или ДByCTO
ронние метастазы рака в лимфатических узлах корней леrких; 3) увеличение
лимфатических узлов средостения при клинико рентrенобронхолоrической Kap
тине ЗjIOкачественной опухоли леrкоrо, но без морфолоrическоrо подтверждения
.ilиаrноза; 4) предположение о метастазах в лимфатических узлах корней леrких и
средостения при I'истолоrически подтвержденном мелкоклеточном раке леrкоrо;
5) анrИОI'рафические признаки вовлечения в процесс верхней полой вены; 6) про
ведение неоадъювантной терапии по научным протоколам.
В МНИОИ им. П.А. repIleHa и ряде друrих клиник медиастиноскопию в пос
леДllие rоды не применяют. Ее вытеснил более информативный и менее опаснЫЙ
метод парастернальная (передняя) медиастинотомия.
3,6,3. Парастернальная медиастинотомия
По сравнению с медиастиноскопией парастернаJlьная медиастинотомия обес
l1ечивает более широкий доступ к лимфатическим узлам средостения, возмож
Насть исследования пространства впереди от верхней 1I0ЛОЙ вены и дуrи аорты, а
также под дуrой аорты и корня леrкоrо. Визуальный контроль более свободный.
Возможны пальпаторное исследование средостения и биопсия лимфатических
узлов различных rрупп.
Парастернальная \fедиастинотомия у больных раком леrкоrо показана при:
) морфолоrически подтвеРЖденном диаrнозе рака, Korдa на основании клини
ко рентrенолоrических данных возникает подозрение на наличие метастазов в
лимфатических узлах средостения и резектабельность сомнительна (инфильтра
ция клетчатки средостения с вовлечение\f значитеЛЬНОI'О количества сосудов,
нервов и opraHoB); 2) недифференцированных формах рака, \fестнораспростра
ненном процессе при необходимости выявленИя метастазов в средостении; 3) при
клинико рентrенолоrической картине рака леrкоrо без \fорфолоrической вери
фикации диаrноза, если наблюдаются рентrенолоrические и бронхоскопические
признаки увеличения лимфатических узлов корня леrкоrо и средостения. Метод
применяют также с целью уточнения rистолоrической структуры ракалеrкоrо при
планировании лучевorолечения, дифференциальной диаrностики медиастиналь
ной формы рака леrкою и злокачественных ЛИМфО\f средостения.
Необходимость выполнения парастернальной медиастинотомии возникает у
больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей (рак молочной
железы. rортапИ, щитовидной железы и др.), у которых одновременно выявляют
признаки увеличения лимфатических узлов средостения и патолоrическую тень
в леrком, в связи с чем проводят диффереНЦЮLlЬНУЮ диаrностику \fетастаза и
первичноrо MeTaxpoHHoro рака леrкоrо. Обнаружение при медиастинотомии Me
тастазов из друrоrо первичноrо очаrа в лимфатических узлах средостения позво
ляет избежать неоправданноrо вмешательства (торакотомия).
Парастернальную медиастинотомию производят в операционной. Кроме об
щеХИРУРI'ическоrо ипструментария, необходимо иметь длинные узкие подъем
ники, щипцы для биопсии, Д:IИнную ПУНКlщонную иrлу, зажимы типа зажимов
Люэра и отсос. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом в
пОложении больноrо на спине с валИКО\f под плеча\fИ,
Разрез кожи проводят на расстоянии) C\f кнаружи от края rрудины и парал
лельно ему справа или слева от нижнеl'О края 1 ребра до BepxHero края 111 ребра.
Возможен I'оризонта.пьный разрез по ходу 11 ребра длиной 4 5 см. Пересекают
или раздвиrают пучки большой rрудпой мышцы, обнажают хрящ 11 ребра, KOTO
рый резецируют на протяжении 2,5 3,5 см с сохранением надхрящницы. Затем
рассекают задний листок надхрящницы и межреберные мышцы; перевязывают с
ПРОшиванием и пересекают внутренние rpудные артерию и вены. Медиастиналь
ную плевру вместе с диафраrма.1ЬНЫМ нервом отслаивают кнаружи тупфером,
обнажают средостение и производят ревизию внутриrрудных лимфатических уз
лоп средостения.
Ревизию средостепия начинают с осмотра крупных сосудов (верхняя полая
вена и аорта) и передних средостенных лимфатических узлов (превенозные при
нравостороннем доступе и преаортокаротидные слева). Затем проводят исследо
вание лимфаТИ'lеских узлов корня леrКОI'О. ОсущеСТВ;IЯЮТ мануа.1ЬНУЮ пальпа
IlИЮ недостунных осмотру зон переднеro средостения, правой и левой HapaTpaxe
а.1ЫIЫХ областей, трахеоБРОНХИaJlЫIЫХ лимфатических узлов и бифуркации трахеlI.
Визуа.lьное исследование и биопсия верхних и нижних трахеоБРОНХИaJlЫIЫХ (би
фуркационных) лимфатических узлов возможны после отведения вены lщинны
ми подъемниками вправо, а восходящей аорты влево. Обязательно проводят сроч
lIое морфолоrическое исследование, при отрицательных результатах KOTOpOro
показана повторная биопсия.
Кровотечение из ложа биопсированноrо лимфатическоrо узла останавлива
ют путем прижатия тупфера или электрокоаryляпией. В случае нарушения целос
ти медиастинальной плевры плевральную ПО;lOсть дренируют, воздух после уши
ваllИЯ раны эвакуируют путем раздувания леrкorо и одновременно отсасывания
по дренажу. Непосредственно после операции обязательно проводят peHтreHo
rрафию rрудной клетки.
Правосторонний доступ обеспечивает возможность широкой ревизии cpeдoc
тения, правоro IIлевроперикардиальноrо, перикардиально венозноrо и сосудисто
ю промежутков. Для биопсии доступны правые околоrpудинные, превенозные,
IIpaBbIe паратрахеальные, правые и левые верхние и нижние (бифуркацион
ные) трахеобропхиальные лимфатические узлы. Левосторонний доступ позво
.1яет через левый плевроперикардиальный сосудистый промежуток Исследо
вать левые околоrрудинные, преаортокаротидные и левые бронхолеrочные
лимфатические узлы.
парастерналыlяя \1едиастинотомия при \10РфОЛOl'ически подтвеРЖденных
:JЛокачественных неэпителиалыIхx опухолях леrких нами выполнена у 8 больных,
IIреимущественно при лимфомах. У четырех из них установлено поражение cpe
J10стенныхлимфатических узлов, инфильтрирующих клетчатку средостения, что
диктовало целесообразность консервативнOI'О IIротивоопухолевOI'О лечения. Oc
таЛЫIЫМ БОЛЬНЫ\1 выполнены торакотомия и соответствующий объем оператив
Horo вмешательства.
Диаrностическую парастернальную медиастинотомию больные пере носят
удовлетворительно. Из осложпений возможны пнеВМоторакс, reMaToMa cpeдo
стения, временный парездиафраrмальною нерва. Профилактика осложнений зак
ЛlOчается в тщательном соблюдении техники выполнения исследования.
Клинический анализ парастернальной мсдиастинотомии у больных раком
леrкоп) показал высокие разрешаюшие возможности этоrо метода диаrностики.
Важно отметить, что всем БОЛЬНЫ\1 раком леrкоrо, у которых при парастерналь
ной \1едиастинотомии метастазы в среJ10стении не обнаружены, удалось вьшол
пить радикальную операпию.
Диаrностическая парастернальная медиаСТИНОТО\1ИЯ не является препятстви
ем к ВЫПолнению операции. В большинстве случаев, Korдa при медиастинотомии
устанавливают возможность радикальной операции, торакотомию ОСУUlествля
ЮТ сразу же после исследования. В заключение следует отметить, что, несмотря
на успехи компьютерной ТО\101'рафии и СLlинтиrрафии, при Оllределении состоя
11 ия ЛИ\1фатических узлов средостения большинсТво торакальных хирурrов и OH
колопш ОТJ1ают преДlIочтение хирурrическим \1етодам ДИaI'НОСТИКИ.
3.6,4, Диаrностическая торакоскопия
Блаrодаря \1аJlОЙ травматичности в сочетании с широкими диаrностическИ
ми возможностями торакоскопию можно использовать для при цельной биопсии
ПЛсвры, среJ\остенпых и корневых лимфатических узлов, ткани и узлов леrкоrо,
Оllухолей средостения. rисто;юrическое и цитолоrическое изучение полученно
"0 материала позволяет сделать окончательное заключение о характере и распро
СТраненности I1аТOJIOI'ическоrо ПРОl\есса.
Показаниями к дию'ностической торакоскопИИ являются: 1) экссудативный
плеврит неясной этиолоrии; 2) первичные опухоли плевры; 3) необходимость
определения стадии ракалсrкоrо; 4) метастазы опухоли в леl'КОМ и плевре; 5) дис
семинироваНllые заболевания леrких; 6) злокачественные опухоли средостения;
7) лимфаденопатия средостсния; 8) необходимость уточнения природы Перикар
дита; 9) rнойные бронхоплевральныс послеоперанионные осложпения; 10) плев
ральный выпот, возникающий в процессе и после лучевOI'О или лекарственноrо
противоопухолевоrо лечения,
К общим противопоказаниям к торакоскопии относят непереносимость OДHO
леrочной вентиляции, некорриrируемую коаryлопатию, острое нарушение моз
rOBoro кровообращения, выраженпую дыхательную или сердечно сосудистую
недостаточность.
Облитерация плевральной полости или множественные плсвральные сраще
ния ЯВJ1ЯЮТСЯ местным противопоказанием к исследованию. Предшсствующая
торакотомия с резекцией ЛСI'коrо в отсутствие выпота также является абсолют
ным противопоказанием к диаrностической торакоскопии.
Диаrностическая торакоскопия при правильно определенных показаниях к
ней позволяет установитьдиаrноз и морфолоrически подтвсрдить cro у 90% боль
ных, а у 10% в связи с анатомическими особенностями расположения патолоrи
ческоrо очаrа, плевральпыми сращениями или вторичными изменениями плев
ры (воспа.пительный процесс, фиброзные наложения) на основании результатов
торакоскопии нельзя дать YBepeHHoro заключсния о диаrнозе.
На любом этапе развития злокачественной опухоли леl'Кorо MorYT наблюдать
ся плеврит или выявляемые друrими методами (УЗИ, рентrеновская стандартная
или компьютерная томоrрафия) узелки на костальной плсвре. Необходимо YCTa
НОвить rенез этих изменений, для Toro чтобы опрсделить степень распростране
ния основпоrо заболевания и выбрать лечебную страТСI'ИЮ.
Частота плсврита при злокачественных опухолях (раке, неэпитслиальных опу
холях) колеблется от 1 до 7%. Диаrностика ero при центральных опухолях слож
На, особенно при их локализации в i'Лавном ИJ1И нижнсдолевом бронхе, посколь
ку тень ателектаза сливается с тенью жидкости. Основное значСние в определении
характера плсврита имеет исследование жидкости на опухолевые к.петки, так как
ее наличие в плевральной полости в половине случаев не является признаком дис
ссминации опухоли (Трахтенберr А.Х., 1993). Плевральный выпот :\10жет быть pe
активным, особенно при сдавлении леrочных вен первичной опухолью или MeTa
стазами с нарушение:\1 циркуляции в малом KPYI'C кровообрашения.
При отрицательных результатах цитолоrичсскоrо исслсдования плевраль
ной жидкости или rистолоrическоrо исследования биоптата, полученноro пу
те:\1 «слепой» биопсии, проводят торакоскопию. Наличие жидкости облсrчает
ее ВЫIIОЛненис, а при подозрении на поражсние ПJ1СВРЫ и В отсутствие плеврита
торакоскопии прелшествует наЛоженис пневмоторакса, В случаях ПJlанирова
ния хирурrическоrолечения торакоскопию цслесообразно проводить непосред
СТВСнно перед тораКОТО:\1Ией. При :\1етастатическом поражен ии плевры диапlOЗ
удается подтвсрдить морфолоrически у 97% больных. ИНЫ:\1И слова:\1И, диаrно
стическая торакоскопия наиболее эффсктивпый метод установлепия причи
ны скопления жидкости в плевральной полости.
Диаrностическая торакоскопия позволяет провести дифференциальнуюдиа
rНОСТИКу первичной злокачественной опухоли (диффузная мезотслиома) плевры
и ее метастатичеСКОI'О поражения при раке леrкоrо. Диаrноз диффузной мезоте
лиомы, основанный на результатах цитолоrичсскоrо исследования, Сомнителен.
Трансторакальная "ункционная биопсия спеlJ.иалЬНbIМИ иrлами (Абрамса, Силь
вермана, Менrини и др.) также далеко не Bcerдa IlOзволяет с уверенностью YCTa
новить диаrноз. Только rистолоrическое исследование биоптата под визуальным
контролем дает возможность установить диаrноз и определить лечебную CTpaTe
I-ИЮ. При заболеваниях плевры uелесообразно производить множественные био
псии (до 20) наиболее измененных участков с uелью проведения срочноrо rисто
;lОl'И'lескоrо исследования. При подтверждении диссеминаuии опухолевоrо
3J10качественноrо процесса показан плевродез (тальком, блеомицином, тетрацик
лином) с uелью облитерации плеврапьной полости и прекращения экссудации.
При увеличении лимфатических узлов корней леrких и средостения диаrнос
тическая торакоскопия с прицеЛl)НОЙ биопсией позволяет установить характер
их IЮЗ\ЮЖНОI'О мстастатическоrо поражения и прорастание в окружающие ткани
(клетчатку), Т.е. определить стадию злокачествснной опухоли лсrкоrо и целесо
образность торакотомии. При раке леl'КОI'О и метастатическом поражении BHYТ
риrрудных лимфатических узлов биопсию выполняют специальными щипuами
или посредством эксuизии, а "ри медиастинальной лимфаденопатии путем
вылущивания лимфатическою узла из окружающих тканей (Сиrал Е. И., Хами
ДУЛ.1ИlI p.r., 1998; Miller О., Аllеп М., 1993; Kaiser L., 1994).
ДИа!'ностическая торакоскопия ВbIсокоинформативна нри проведении диффе
реНЦИJlЬНОЙ диаrностики медиастинальной формы рака JlCrKOrO и пеРВИЧНbIХ зло
качсственных опухолей средостсния. При установлении диаrноза злокачсственной
опухоли средостсния она позволяст не только устаНОВИТI) rистоrснсз, но и опреде
лить ее распространснность, прорастание в opraHbI средостения и/или леrкое, для
TOro чтобы ВbIбратьлсчебнуютактику выполненис ОТКРbIТОЙ опсраlJ.ИИ или про
всдение консервативной противоопухолевой терапии.
При диссеминированных заболеваниях леl'КИХ БРОНХОЛOl'ичсское исслсдова
ние и трансторакаЛl)ная (чрескожная) пункuия леrочной ткани малоинформатив
ны. Диаrностичсская торакоскопия, по мнснию ряда авторов, наиболее ТОЧ
ный метод получения материала для !'истолоrической верификации процесса
(Сипы Е.И., Хамидуллин p.r., 1998; Krasma M.J. et al., 1995). Краевую резекцию
.lerkol-о выполняют с предваритеЛЫIЫМ наложением эндопетли или использова
нием сщивающеrо аппарата.
Торакоскопия приобретает большое значсние при вторичном поражении леr
KOI'O, особенно солитарном метастазе. При планировании хирурrическоrо лече
ния необходимо исключить множественность поражения. Рснтrенолоrическое
исследование, включая КТ, не всеrда :эффективно придиаrностике множествен
ных метастатичсских очаrов в лсrком и на плевре. особенно если их диаметр не
более I 3 мм, поэтому при отринате;IЬНЫХ результатах этоrо исследования пока
зана тораКОСКОIIИЯ. С целью уменьшения IIродолжительности обследования ее
\10ЖIIO ВЫПОЛIIЯТl) НСIIOсредствсннО перед торакотомией. При обнаружении дис
ССминации опухолевоrо процесса торакотомия противопоказана.
В онкопульмонолOI'ИИ нсредко с помощью УЗИ выявляют псрикардиальный
ВЫпот. Диаrностическая торакоскопия IlOзволяет уточнить этиолоrию перикарди
Та, Провести декомпрсссию и дренирование ПОJlОСТИ перикарда. Цитолоrическое
ИСС;IСдование псрикардиальноl"O выпота дает возможность оuенить распространен
ность злокачествснной опухоли леrкоrо и определить показания к торакотомии и
выполнению раликальной операLlИИ. Резекцию пери карда для eI'o rистолоrическо
[О исследования осуществляют с помощью сшиваюшеrо аппарата или ножниц.
В КЛИНИ'Iеской практике возможны ситуании, при которых возникает необ
ходимость перехода от диасностической торакоскопии к открытой операции.
К причииам TaKoro перехода, ие связаииым с оперативиой техиикой, относят:
1) непереносиМОСТЬ однолеrочной вентиляuии; 2) облитерания плевральной по
лости; 3) анатомические особенности (большие размеры патолоrическоrо обра
зования, заращение междолевых борозд); 4) невозможность визуализации lla
толоrическоrо образования. Эти ситуации не относятся к осложнениям
тораКОСКОIIИИ. Тщательное предопераuионное обследование, включающее КТ
и УЗИ, не всеrда позволяет получить информаLlИЮ о возможном спаечном про
иессе и точно установить локализаuию образования в леrком.
Причинами, связанными с оперативной техникой, являются: 1) неконтролируе
мое кровотечение; 2) повреждение opraHoB (пищевода, бронхов, диафраrмы); 3)
чрезмерная продолжительность торакоскопии при ее безрезультативности.
Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим
доступом заканчиваются развитием интраопераuионных осложнений, а необос
нованное затяrивание торакоскопии при водит к более тяжелому течению ПОС.lе
операционноrо периода и полностью перечеркивает преимущество малоинвазив
ных методик.
Достоинствами диаrностической торакоскопии являются:
возможность обнаружения рентrенонеrативных очаrовых и диффузных пора
жений плевры;
приuельная диаrностическая биопсия или пункция очаroв поражения, располо
женных субплсврально в леrком, на плевре и в средостении, с минимальной травмати
зацией тканей и наибольшей вероятностью получения положительных резу.1I>татов;
безопасность исследования;
ВОЗМОжность проведения лечебных мероприятий (плевродез, торакоскопичес
кая операuия).
В онколоrической клинике торакоскопия является одним из завершающих
этапов диаrностики, и се обычно применяют в отсутствие возможности YCTaHO
вить характер заболевания и степень распространения опухолевоrо процесса
стандартными методами. Широкие возможности современной диаrностической
видеоторакосконии недостаточно используют во мноrих онколоrических спе
циализированных учреждениях. Внедрение этоrо метода в практику торакаль
ных отделений онколоrических и неонколоrических учреждений позволит У,lУЧ
шить предоперационную диаl'НОСТИКу опухолевых поражен ий леrких, плевры и
средостения, уменьшить количество пробных торакотомий и в наиболее KOpOT
кие сроки выбрать оптимальный метод противоопухолевоrо лечения больных.
3.6.5. Диаrностическая торакотомия
Необходимость в диаrностической торакотомии возникает при окруrлых обра
зованиях в леrких в тех случаях, коrда совокупность результатов обследования боль
Horo не позволяет исключить злокачественную опухоль. Так, по материалам
МНИОИ им. П.А. rерцена, более чем у 300 больных, несмотря на применение Me
тодов морфолоrической диаrностики (чрескожная трансторакальная пункция, брон
холоrическое исследование, uитолоrическое исследование мокроты), не удалось
подтвердить или oTBeprHYТb наличие злокачественной опухоли (рак, саРкома, Kap
ЦИНОИД). У пациентов этой rpуппы завершающим этапом диаrностики и единствен
ным методом получения материала для морфолоrическоrо исследования явилась
торакотомия, которая была одновременно диаrностической и лечебной.
Диаrностическую торакотомию нельзя отождествлять с пробной, которую
производят при уже морфолоrически подтвержденном диаrнозе, но из за распро
страненности опухолевоro процесса оrраничиваются торакотомией. Кстати, cy
ществует множество друrих методов исследования для уточнения распространен
ности опухолевоrо злокачественноrо процесса, и заменять их торакотомией
неuелесообразно.
Во время диаrностической торакотомии с uелью морфолоrической верифика
uии характера окруrлоrо образования мы выполняем пункuию опухоли или ати
пичную экономную сублобарную резекцию по типу тотальной биопсии. Оконча
тельный объем операuии зависит от результатов срочноrо интраоперационноrо
uитолоrическоrо и/или rистолоrическоrо исследования полученноrо материала, а
также ревизии и уточнения состояния пульмональных, бронхопульмональных и
корневых лимфатических узлов. Локализация образования в прикорневой зоне доли
позволяет лишь произвести пункцию, а в случае получения отриuательноrо резуль
тата обусловливает необходююсть выполнения лобэктомии как варианта тоталь
ной биопсии. Для морфолоrической верификаuии периферической злокачествен
ной опухоли во время торакотомии срочное rистолоrическое исследование при раке
более информативно, чем цитолоrическое (соответственно 100 и 82%), и является
методом выбора, а при злокачественных неэпителиальных опухолях обе методики,
как правило, позволяют установить их злокачественность, а rистолоrический тип
обычно уточняют при плановом исследовании операционноrо материала.
Диаrностическая торакотомия является завершающим методом комплексно
[о обследования больных с окруrлыми образованиями леrких небольших разме
ров, обеспечивающим действительно раннюю диаrностику и своевременное хи
рурrическое лечение (схема 3.1). В последние [оды удельный вес этих операций
по Отношению ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака и злокаче
ственных неэпителиальных опухолей леrких, достаточно высок и составляет в
среднем 1 О и 18% соответственно.
В МНИОИ им. П.А. repueHa диаrностическая торакотомия была выполнена
у 302 (6%) из 5042 больных, оперированных по поводу различных опухолей леr
ких (Трахтенберr А.Х. и др., 1996). Злокачественные опухоли выявлены у 62%, из
них у 80% первичный периферический рак, у 15% первичная злокачествен
ная неэпителиальная опухоль и у 5% солитарный метастаз рака друrой локали
заuии. у 31 % больных выявлена доброкачественная опухоль и у 7% туберкуле
ма. В большинстве (78,8%) наблюдений установлена относительно ранняя стадия
злокачественной опухоли, причем у половины из них ее диаметр не превышал
3 см и реrионарные метастазы отсутствовали, Т.е. TINOMO. Резектабельность у
больных со злокачественной опухолью леrкоrо, выявленной во время диаrности
ческой торакотомии, составила 98%, а оперативное вмешательство в основном (у
89% больных) заключалось в сублобарной резекции. Следовательно, диаrности
ческая торакотомия, предпринятая у лиц с окруrлым образованием в леrком, re
нез KOToporo неясен, является методом, позволяющим провести морфолоrичес
кую диаrностику истинно ранней стадии злокачественной опухоли и дающим
возможность у 9 из 10 больных выполнить орrаносохраняющую операцию. Хи
Нет динамики
в течение 1 roдa
(старая болезнь)
Внутриrрудные
лимфатические
узлы (символ N)
Окруrлая тень в леrком
(выявлена рентrенолоrически,
флюороrрафически)
Сравнение с полученными
ранее данными
КТ rрудной
клетки
(символ Т)
Морфолоrическая
верификация:
трансторакальная
пункция
бронхоскопия
цитолоrическое
исследование
мокроты
Возможно
динамическое
наблюдение (до 1 roAa)
Бронхоскопия
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Парастернальная
медиастинотомия
Доброкачественная
болезнь (опухоль,
туберкулема)
Адекватная
лечебная
тактика
Схема 3,1. Алrоритм провсдсния лиаrностических мероприятий при обслсдовании боль
ных С окруrлой тенью в лсrких.
рурrическое :Iечение злока'lествеllНОЙ опухоли лсrкою. выявленной IIрИ лиаrно
:тичсской тораКОТО\1ИИ, сопровождастся низкой llOслеоперационной летальнос
тью, а отдаленныс результаты при I стадии общсизвсстны.
Диаrностическая тораКОТО\1ИЯ приобретает особое значение при солитарной
ЖРУI',lОЙ тени в ,'1erKOM у больных, рансе леченных по поводу злокачественных опу
ХОJ1СЙ леrкоrо и ДРУI'ИХ opraHOB. На основании результатов uитолоrичеСкоrо иссле
п.ования \1атериала, полученною при трансторакальной "УНКIlИИ, редко удается
провести .Llифферснциа.пьную .LlиапIOСТИКУ солитарноrо мстастаза и псрвичноrо
псриферическоrо рака, Т.е. псрвичной \1 ножествснности опухолей. Экономная pe
зскuия но типу тотальной биопсии со срочным rИСТОЛОI'ИЧССКИМ исследованием
;lает ВОЗ\10ЖlIОСТЬ установить истинную природу новообразования и выполнить
оперативное вмешательство адекваПlOrо объсма.
В заключение нам хотелось бы IIOJlдержать мнеlIие МIIOI'ИХ торакальных хи
рурюв, СOl'ласно которому IIРИ возникновснии подозреlIИЯ на развитие злокаче
ственной опухоли ЛСI'КШ-О нужно СрОЧIlО выполнить необходимыс диаl'Ностичес
кие и лсчсбlIые мсронриятия. Диффсренциальную диаrностику IIРОВОДЯТ по
существу межл.у заБО,lсваниями, ВК..'Iючая доброкачествснную опухоль, при KOTO
рых обычно также требуется ХИРУРI'ИЧССКОС лсчение. Настойчивыс попытки ocy
ществить диффереlIuиальную ДИaI'НОСТИКУ путем ПУНКIlИИ и применения друrих
\IСТОДИК, как и провсдение ДИllа\1ичеСКОI'О наб;IЮ.LlСНИЯ, нсрапиона.пьны.
3.6.6. Лапароскопия и диаrностическая лапаротомия
Отдаленные метастазы злокачсственных ОlIУХОЛСЙ ,1СI'КИХ чаще Bcero локали
JУЮТСЯ в IIе'lени, почках и на.дIIочечниках, костях и rоловном МОЗI'С, рсже в
.lруrих opl'aHax. PaCIlpocTpaHeHHoc метастазирование наб,lюластся, как IIраВИJlО,
I1рИ значитсльныХ раЗ\1срах первичной опухоли (T2 Т4). Оно зависит от rисто
_lОl'ическоro ТИlIа опухоли и характера поражеIlИЯ ВНУТрИl'РУЮIЫХ ЛИ\1фатических
узлов. Opl'aHbI брюшной полости стоят на первом местс по частоте поражения
\1стастазами, Л.ля выявлсния которых применяют такис \1етоды лиаrностики, как
rlOзитивная сцинтиrрафия, КТ, УЗИ с IIРИIlе,lЬНОЙ пункuией и др.
При ссрьеЗНО\-1 подозрении на наличие метастазов в печсни и друrих opraHax
брюшной полости, НО ОТРИlщтсльных результатах УЗ И и кт с IIрицельной пун
Кцией uелесообразllO ПРИ\1еНИТЬ,lапароскопию. которая в llOследние [оды полу
ЧИ:lа широкое распространенис в онколоrической IIрактике. При видеолапаро
скопии удается установить точную локализаuию IIодозрительных объсмных
образований и выIoJlнитьb ПРИIlС:IЬНУЮ биопсию. Под КОНТРОЛС\1 ланароскопа и
видеО\1()Ниториш'а можно всрифицировать образования л:иа\1етром 5 М\1 И менее.
СОВРС\lенная лапароскопия достаточно проста и ilOCTyIlHa. Выявлсние и MOp
qЮ_lОI'ИЧССКОС lIOдтверждсние :Vlстастазов зависят от объема поражсния и их лока
:rизации в opraHe. Частота поражсния печени \1етастазами оБУС,10вливастся rис
'ro-lоrИческим ТИlIO\1НСЭllитслиа..'lЬНОЙ злокачествснной опухоли. Существснным
недостатком ;Iапароскопии ЯIЫЯСТСЯ неВОЗ\10ЖIЮСТЬ исслсдовап, opraHbI забрю
ШИIllюrо нространства и исключить поражение \1етастаза\1И почек, надrючечни
ков, поджелудочной жслезы и забрюшинных лимфатических узлов.
С целью llOлноuенноrо исследования opraHoB брюшной полости и забрюшин
Horo пространства при ПОJlозрении на \1стастазирование примсняют диаrности
чес кую лапаротомию \1етод, хотя и БО,lес травматичный, но значительно болес
надежный и результативный. Диаrностическую лапаротомию выполняют непос
редственно перед торакотомией, нередко путем диафраrмотомии при опухолях
правоrо леrкоrо.
Результаты лапаРОСКОIIИИ и лапаротомии нередко вносят существенные KOp
рективы в данные, получаемые с помощью друrих методов, позволяя уточнить
распространенность опухолевоro процесса и тактику лечения, особенно хирур
rическоrо. Вместе с тем с внедрением в клиническую практику видеолапароско
пии в сочетании с УЗИ, супрареноскопии, КТ и МРТ с прицельной ПУНКlщей и
биопсией показания к диаrностической лапаротомии значительно сузились.
3.7. Ультразвуковое исследование
В настоящее время практически нет раздела медицины, [де бы не использова
ли ультразвук с диаrностической целью. В то же время при внутриrрудной пато
лоrии УЗИ традиционно считают показанным и высокоинформативным только
дня оценки состояния сердечно сосудистой системы. Длительное время существо
вало мнение о невозможности ультразвуковоro исследования леrких и cpeДOCTe
ния, поскольку воздушная ткань леrкоrо и костный каркас rрудной стенки ЯВJJЯ
ются непреодолимыми препятствиями для прохожл.ения ультразвуковых волн.
Между тем различная патолоrия (ОIlУХОЛИ, воспалительные процессы и др.),
СОIIровождаюшаяся снижением воздушности леrочной ткани на каком либо уча
стке, изменяет условия ПрОХОЖдения ультразвуковых волн. При субплевральном
раСlIоложении таких очаrов возникает акустическое окно, позволяющее получить
определенную информацию о патолоrическом процессе. Еще в 1952 [. D. Н. Howry
и соавт. указа.:ш на возможность эхоrрафИ'lескоrо исследования жидкости в плев
ра.тlЬНЫХ полостях и субплеврально расположенных паТОЛОl'ических очаrов в леr
ких, получив эхоrраммы экссудативноrо плеврита.
Следующий этап развития УЗИ леrких и средостения относится к конну 60 x
началу 70 x roJtOB. Так. C.R. Joiner и соавт. (1966) и Л.И. Бедухина (1972) показали
высокую эффективность УЗИ в выявлении инфарктной пневмонии у больных с
тромбоэмболией ветвей леrочной артерии.
Новый этап в развитии УЗИ средостения открыли К. Werneke и соавт. (1986,
1990). Разработанная авторами ориrинальная методика научно обоснована и дoc
тупна для любоrо квалифиuированноrо специалиста. В их трудах подробно pac
смотрены lIоложения паuиента, установка датчика, направление плоскости CKa
нирования для выявления узловых образований в леrких и средостении, Haд и
подаортальных, бифуркаuионных, пара и претрахеальныхлимфаТИ'lескихузлов.
Авторы описали нормальную ультразвуковую анатомию при исследовании из суп
pa и парастерналI)НЫХ доступов. Используя в качестве ориентиров крупные ap
терии и вены (аорту, верхнюю полую вену и их ветви), а также левое предсердие,
они получили высокие результаты при визуализации внутриrрудных лимфати
ческих узлов от 69% для бифуркационных до 100% дЛя надаортальных.
Использованию методики Werneke у больныхлимфомами, ЛИМфОI'ранулема
тозом и раком леrкоrо посвящены исследования Е.В. Ловяrина и соавт. (1990,
1996), К.О. Кузнеuова и соант. (1993). В них подтверждена высокая ипформатив
ность (85 98%) методики н выявлении метастатически пораженных внутриrруд
ных лимфатических узлов при раке леrкоrо.
УЗИ эффективный \1етод выявления признаков врастания периферичес
кой злокачественной опухоли в структуры стенки (Suzuki N. et аl., 1993), диффе
реНlщапьной диапlOСТИКИ массовых затемнений леrочноrо поля плевральноrо
выпота от УlIJlOтнения леrочной ткани, при этом через ткань безвоздушноrо леr
кою удастся увидеть опухолсвый узел (Уи C.J. et аl., 1995).
Данное исслсдование проводят при пункции опухолей в леrких с целью их
морфоЛ(н'ической верификации (lkezoe J. et аl., 1990; Medan А. et аl., 1994, и др.).
rIреИ\1уществами метода являются меньшее количество осложнений, чем при
пункции под рснпенолоrическим и компьютерно томоrрафическим контролем,
отсутствие лучевой наrрузки, простота и низкая стоимость.
Разработан новый доступ для прицельной пункции под контролем ультразву
ка супраклавикулярный, коrда опухоль не прилежит к rрудной стенке и видна
TOJlbKO из яремноrо и надК.'Iючичноrо доступов (Yang P. C. et аl., 1992).
В lIубликациях, посвященных рассмотрению возможностей эндосоноrрафии
(внутриполостное чрсспищеводное ультразвуковое исследование) в диаrности
ке опухолей леrКОI'О и средостения, доказана более высокая разрешающая спо
собllOСТЬ метода (Jakob Н. ct аl., 1990; Schuder G. et аl., 1991; Mineo Т. et al., 1992;
\1eroni Е. et al., 1994). Даllная методика повышает возможности определения
состояния внутриrрудных, особенно средостенных, лимфатических узлов (N)
lIрИ раке леrкоrо: чувствительность ее составляет 53,6 91 %, специфичность
84 97,5%, точность 82 94%.
ЭНДОСОllOl'рафия позволяет определить ОlIухолевую инфильтрацию структур
и opraHoB средостения: верхнсй полой вены, перикарда и камер сердца, правой и
левой ЛСI'ОЧНЫХ артсрий, jlСl'ОЧНЫХ вен, аорты, пищевода, левоrо предсердия. По
мнепию некоторых исследователей, чреспищеводное ультразвуковое исследова
lIие ЯВJlяется самым точным методом определения резектабельности при злока
'lccTBeHHblx опухолях лсrкоrо, который позволяет установить инвазию opraHoB и
структур средостеllИЯ то'шее, чем при рентrенолоrическом исследовании, KOM
пьютсрной ТОМOl'рафии и маrнитно резонансной томоrрафии.
Единичные исследования посвящены ИСflOЛI,зованию друrих эндосоноrpафи
ческих мстодик lIрИ раке леrКОI'О: эндобронхиальной ЭХОI'рафии (Hurter Т.,
Hanrath Р., 1990), интравазальной эхоrрафии (Gehling U. и соавт., 1993), позволя
ющих дифференцировать интрамуральный и перибронхиальный рост опухоли,
установить соотношение опухоли с крупными сосудистыми ветвями.
В последнис [оды появились публикации, посвященные морфолоrической
верификации параэзоФш'еаЛl,НЫХ объемных образований посредством прицель
ной пункции под контролем ультразвука во время эндосоноrpафическоrо иссле
j(ования (Wiersema М. et al., 1993, Wegener N. et аl., 1994, Giovanni М. et аl., 1994).
Эффсктивность методики высока, диаrноз удается морфолоrически верифиuи
РОвать у 86,2% больных.
В МНИОИ им. П.А. replleHa комплексное УЗИ проведено более чем у 1000боль
ных со злокачсственными ОIlУХОЛЯМИ леrких (рак, саркома, карIJ.ИНОИД), что позво
.lИло опрсделить возможности метода в первичной и уточняющей диаrностике.
Первая выявление метастатическоrо поражения непальпируеМblХ надклю
'IИ'IНЫХ лимфатических узлов с их пункцией (уточнение катеrории N3). MeTaCTa
Тические узлы выrлядят как rипоэхоrенные образования овальной или окруrлой
формы с четкими ровными или неровпыми контурами (рис. 3.51).
""'" ....
Рис. 3.51. Ультразвуковое иссле
дование надключичных лимфа
тических узлов.
!
>.. 1; ..аа
0
Э
1 подключичная вена; 2 пора
женные метастазами лимфатичес
кие узлы; 3 ключиuа с эхотенью
за ней.
Вторая оценка состояния внутриrрудных лимфатических узлов (Haд , под
аортальных, претрахеальных, верхних паратрахеальных, биФуркационных). Me
тастатически пораженные узлы в этих областях удается визуализировать даже при
их небольшом (5 8 мм) диаметре (рис. 3.52). Результативность метода в зависи
мости от размеров и локализации узлов составляет 35 94%.
Третья выявление жидкости в плевральной полости, которая выrлядит как
анэхоrенное пространство между париетальной и висuеральной плеврой (рис. 3.53).
Следует подчеркнуть, что в этом случае ультразвуковое исследование более ин
формативно, чем рентrенолоrическое исследование, и позволяет обнаружить
минимальное количество жидкости. Однако дифференцировать метастатический
и реактивный выпот удается лишь при обнаружении диссеминатов на плевре.
Четвертая определение факта и характера врастания периФерической фор
мы злокачественной опухоли в rрудную стенку (рис. 3.54).
При решении этой задачи УЗ И значительно эффективнее, чем рутинное peHT
rенолоrическое исследование или КТ: чувствительность 100% и спеuифичность
68%. При этом критериями инвазии rрудной стенки являются:
· неподвижность опухолевоro узла относительно rрудной стенки при дыxa
нии. За неподвижную точку отсчета принимают ближайшее к узлу ребро;
· инфильтраuия мяrких тканей rрудной стенки;
· деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью.
Второй и третий признаки позволяют также судить о rлубине и характере про
растания, знание которых помоrает определить объем резекции rрудной стенки.
Сложности и ошибки при определении врастания опухоли в костальную плев
ру или мяrкие ткани rрудной стенки с помошью УЗИ MOryт возникнуть при Bыpa
женном спаечном процессе в плевральной ПОЛОСТ!1 или ее облитераuии. Ложно
положительное заключение о врастании может быть дано на основании признака
«неподвижность при дыхании,).
Локальным считают врастание, при котором участок поражения rpудной CTeH
ки несравнимо меньше линейных размеров опухолевоrо узла. В этой ситуаuии
причиной ошибки может быть сохранение подвижности узла при дыхании, OДHa
ко движение ero происходит не параллельно rрудной стенке: узел как бы враща
ется относительно точки фиксаuии, что отчетливо выявляется эхоrрафически.
J дуrа аорты; 2 плечеrоловная артерия; 3
правая общая сонная артерия; 4 правая подклю
Чl\чная артерия; 5 ПОРdженный метастазами
надаортальныи лимфатический узел.
I I
/"""""\!
,-
.,
Рис. 3.52. УльтраJвуковое исследование
лимфатических узлов BepxHero срелостения.
... .
....' ..
.....
"
,.
'"'
..
..
...
....
..
11
...
'- "
а . 10
' ()
Э Ь
...... ,../'
--
....
Рис. 3.53. У льтразВУК080е иссле
ДОRание плевральнои полости. ,"
а продольное сканирование из
ЭпиrастральноЙ области; б ПОПе
речное сканирование. J печень; ...... ...
2 нижняя полая вена; 3 диа
фраrма; 4 жидкость; 5 воздуш б .. 7 ,,"6 1Ia'
ное леrкое; 6 позвоночник.
;...z::.
...
,..,. ..,. ... .
Рис. 3.54. Ультразвуковое ис
следование rрудной клетки при
карциносаркоме верхней доли
правоrо леrкоrо. Прорастание
опухоли в rрунную стенку.
...
4
. РМ&. ,./
1 опухолевыи узел; 2 леrкое; 3
ребра; 4 rpудные мышuы.
,
При врастании опухоли в области реберно позвоночноrо уrла или по зад
ней поверхности rрудины выделяют два варианта: протяженную и локальную
инвазию. При протяженной инвазии достоинство метода высокая разреша
юшая способность превращается в недостаток. Оказывается возможным
уловить незначительную физиолоrическую подвижность ребер относительно
опухоли, что создает ошибочное впечатление об истинной подвижности опу
холевоrо узла по отношению к rрудной стенке. При локальной инвазии, KpO
ме движения ребер относительно опухолевоro узла, отмечается врашательное
движение последнеrо.
По нашим данным, при рентrенолоrическом исследовании инвазию rрудной
стенки выявляли в 4.2 раза реже, чем при эхоrрафии. соответственно у 21,7 и
91,3% пациентов. Рентrенолоrически врастание опухоли в rрудную клеткуудает
ся обнаружить в основном при наличии деструкции ребер.
Пятая визуализация первичноrо опухолевоro узла, особенно в случае ero
экзобронхиальноrо роста при центральном раке с ателектазом Bcero леrкоrо, ero
верхней доли или переднеrо cerMeHTa (рис. 3.55). Леrочная ткань, находяшаяся в
состоянии ателектаза, по эхоrенности схожа с тканью нормальной печени. Опу
холевый узел в леrком выrлядит как rипо или изоэхоrенное образование различ
ной формы с четкими или нечеткими контурами, расположенное как бы на Bep
шине пирамиды, являющейся эхоrpафическим отображением безвоздушной ткани
леrкоrо. Безвоздушное леrкое является прекрасным акустическим окном для ис
следования не только самой опухоли, но и ее соотношения с маrистральными
леrочными сосудами артерией и венами.
Результаты УЗ И полностью совпадают с операционными находками. Особен
но ueHHO то, что УЗ И позволяет точно измерить расстояние от места прорастания
леroчной артерии до леrочноro ствола. установить вовлечение в опухолевый про
цесс caMoro леrочноrо ствола. Удается также распознать вовлечение в проuесс
леroчных вен (сдавление, прорастание, опухолевый тромбоз), измерить расстоя
ние от дистальноrо края опухолевой инфильтрации или опухолевоrо тромба до
левоrо предсердия, выявить инфильтрацию пери карда, предсердия, наличие опу
холевоrо тромба в предсердии (рис. 3.56 3.58). Полученные данные облеrчают
выбор тактики лечения и объема операции.
Шестая выявление метастатическоrо поражения параэзофаrеальных, би
фуркационных, паратрахеальных лимфатических узлов, врастания опухоли в
маrистральные сосуды, перикард и сердце с помощью чреспищеводноro УЗИ
(рис. 3.59, 3.60). Если информативность чрескожноrо исследования недостаточ
на, чреспищеводную эхоrрафию применяют и при ателектазе верхней доли.
Седьмая прицельная диаrностическая пункция новообразования леrкоrо
под контролем ультразвука в отсутствие морфолоrической верификации диаrно
за на любом этапе обследования больною (рис. 3.61). Процедура может быть BЫ
полнена при выявлении узлов в печени, почке, при изменениях забрюшинных и
надключичных лимфатических узлов.
Восьмая выявление локореrионарноro рецидива после пневмонэктомии в
процессе динамическоro наблюдения за больными. С помошью рутинноrо peHT
rенолоrическоrо исследования обнаружить внутриrрудной рецидив довольно
сложно вследствие тотальноro затемнения reмиторакса. В то же время rидро или
фиброторакс создает идеальные условия для проведения УЗИ, cBoeBpeMeHHoro
Рис. 3.55. Ультразвуковое иссле
дование rрудной клетки при
центральной форме опухоли
верхней доли слева с ее ателек
Тазом,
а прорастание опухоли левой ле
rо'lНОЙ артерии без вовле'lения ле
rO'lHOrO ствола, леrО'lная артерия
прерывается, входя в опухолевый
Конrломерат; 6 инфильтраuия пе
редней стенки леrо'lНОЙ артерии и
леrО'lноrо ствола. 1 безвоздушная
леrО'lная ткань; 2 опухолевый
узел; 3 метастаТИ'lески поражен
ный лимфаТИ'lеский узел; 4 леrо'l
ный ствол; 5 левая основная ветвь
леrо'lНОЙ артерии: 6 правая леrо'l
ная артерия; 7 восходящая аорта;
8 воздушное леrкое.
rl1
[J
',
а
, С6
, .
;1.0
..
s
.
[6,5
.
б ..
!t ""&0
выявления локальноro рецидива и визуализации лимфатических узлов диамет
ром более 15 мм (рис. 3.62).
Девятая ультразвуковое исследование печени, почек, надпочечников, заб
рющинноrо пространства, поджелудочной железы для уточнения катеroрии М.
Методика обнаружения и ультразвуковая семиотика опухолевоrо поражения ши
роко освещены в литературе.
Метастатические узлы в печени MOryт быть одиночными и множественными,
располаrаться в правой, левой или обеих долях печени. Форма узлов окруrлая или
овальная, контуры четкие, ровные или волнистые, эхоструктура rипо , изо или
rиперэхоrенная, иноrда с участками некроза rипоэхоrенной структуры (рис. 3.63).
Часто BOKpyr узла имеется rипоэхоrенные ободок (<<rало»). Минимальный размер
узлов в печени, выявляемых с помощью УЗИ, 10 мм, однако в ряде случаев не
удается обнаружить узлы диаметром до 20 мм при их субкапсулярном расположе
нии и диффузных изменениях в печени.
'
5 2
...
..J\ . .
'1It'.
.
i PW1'
пri
UJj
I I/j:
I I
6 2
:L.. в
')
.
"ос
QWi, PW1D
Рис. 3.56. Ультразвуковое ис
следование rрудной клетки при
uентральной форме злокаче
ственной опухоли верхней доли
правоrо леrкоro с ее ателекта
зом. Прорастание опухолевым
конrломератом перикарда: пре
рывистость rиперэхоrенной ли
нии пери карда в месте сопри
косновения с опухолью, KOTO
рая вдается в полость перикар
да, пери кардит.
1 безвоздушная леro'lная ткань;
2 опухолевый конrломерат; 3
перикард; 4 жидкость в полости
перикарда; 5 сердие,
Рис. 3.57. Ультразвуковое ис
следование rрудной клетки при
центральном раке верхней доли
левоrолеrкоrо с ее ателектазом.
Опухолевый тромб в верхней
леrочной вене.
1 безвоздушная леrо'lНая ткань;
2 опухолевый конrломерат; 3
опухолевый тромб; 4 левая Bepx
няя леrО'lная вена: 5 левое пред
сердие; 6 леrо'lНЫЙ ствол; 7 BOC
ходяший отдел дуrи аорты; 8 воз
душное леrкое.
-...
! >I
Рис. 3.58. Ультразвуковое исследование rрудной клет
ки при центральном раке средней доли правоrо леrко
ro. Прорастаниелевоro предсердия конrломератом Me
тастатически пораженных лимфатических узлов.
1 левый жеЛУДО'lек; 2 левое предсердие; 3 правая леrо'l
ная артерия; 4 опухолевый конrломерат; 5 опухолевый
тромб в просвете левоrо предсердия.
,
:,..... ..
........
......
.... "
,....
:-
Рис. 3.59. Эндосоноrpафия (чреспищеводное УЗИ) при
центральной форме рака нижней доли левоro леrкоro.
Поперечное сечение на уровне бифуркации трахеи. Me
тастатическое поражение верхних и нижних (бифукарци
онных) трахеобронхиальных лимфатических узлов. Стрел
кой указан участок врастания опухоли в стенку вены.
1 опухолевый конrломерат; 2 левая леrО'lная артерия; 3
верхняя полая вена; 4 восходящий отдел дуrи аорты.
Метастазы в почке по эхоrрафической картине не имеют принципиальных
различий с первичной опухолью почечной паренхимы. Узлы в почках MOryт быть
ОДиночными и множественными (при множесТвенных очаrах их метастатическая
природа более вероятна). Метастатические узлы обычно имеют окруrлую или
овальную форму, четкие или нечеткие контуры, MOryт быть rипо , изо или rипер
эхоrенной CTDVKTVDbI. иноrла С rипоэхоrенными vчастками некроза (рис. 3.64).
В надпочечниках метастазы имеют вид узлов rипо или изоэхоrенной CTpyк
туры, чаще овальной или неправильной формы, с четкими, ровными или HepOB
НЫМИ контурами. Может быть поражен один надпочечник (чаще rомолатераль
ный) или оба. Минимальные размеры визуализируемых узлов в надпочечниках
15 20 мм справа, 20 25 мм слева, однако слева иноrда не удается визуализиро
вать узлы диаметром до 40 мм (рис. 3.65).
i;
.
.'
а
,,.
, "- I
.Arl!ta
I
,.:
б
в
Рис. 3.60. Эндосоноrpафия при
метастатическом поражении
нижних (бифуркационных)
трахеобронхиальных лимфати
ческих узлов.
а прорастание опухолью верхней
полои вены, опухолевый тромб в ее
просвете (поперечное сечение); 6
продольное сечение; в прораста
ние опухолью стенки левоrо пред
сердия, опухолевый тромб в ее
просвете. врастание опухоли в зад
нюю стенку леroчноro ствола. 1
опухолевый конrломерат; 2 пра
вая леrочная артерия; 3 верхняя
полая вена; 4 ВОСходящая аорта;
5 леrочный ствол: 6 ОПУХОЛt:
вый тромб в верхней полой вене;
7 левое предсердие; 8 правое
предсердие; 9 опухолевыи тромб
в левом предсердии.
..
I 13
..
..
.....
Рис. 3.61. Трансторакальнаяди
аrностическая пункция опухоли
леrкоrо под контролем ультра
JBYKa.
..
..
..
..
I опухоль; 2 путь продвижения
иrлы; 3 иrла.
,
I
I 1
Y' :;
-/..'Н ..... ....".
. ....
а
I
2 1
.7 (5) 6
Рис. 3.62. Ультразвуковое ис
Следование rрудной клетки Че
рез 3 юда после пневмонэкто
МИи слева.
а локореrионарный реuидив в
вид отдельных узлов; 6 реuидив
в виде массивноrо конrломерата.
J опухоль; 2 леrо'lНЫЙ ствол; ...,.
3 культя левой леrо'lНОЙ артерии; A ....,
,
4 правая леrО'lная артерия; 5 ' I ' ..,.
Нисходящая аорта; 6 плевральная б " :I S 1a6tJ 8, VWIO
. , '
"1"\...........",...... '7 ..."......... .....................
/::л
I Ф
..
..
Lf'
Рис. 3.63. Ультразвуковое ис
следование печени.
r
l' PW
1 печень; 2 печеночная венн:
3 метастазы; 4 нижняя полая
вена.
Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах выrлядят как rипоэхоrен
ные дополнительные образования в забрюшинном пространстве овальной и OK
руrлой формы с ровными или неровными контурами. иноrда сливающиеся в KOH
rломераты (рис. 3.66). Поражение лимфатических узлов чаще встречается при
мелкоклеточном раке.
В поджелудочной железе метастазы имеют вид образований rипоэхоreнной
структуры овальной или окруrлой формы с неровными контурами в ее ткани
(рис. 3.67).
Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является BЫCOKO
информативным методом первичной и уточняющей диаrностики злокачествен
ных опухолей леrких. Установление степени и характера распространения опухо
левоrо процесса предопределяет возможность выполнения и объем оперативноro
вмешательства. Данные, полученные при эхоrpафии, в сочетании с результатами
друrих исследований позволяют хирурry решить следующие кардинальные зада
чи при планировании лечения: резектабелен ли опухолевый процесс, имеются ли
вданном учреждении технические и профессиональные возможности для выпол
нения комбинированной пневмонэктомии с обработкой леroчной артерии у ле
rочноro ствола, резекцией верхней полой вены. адвентиции аорты, предсердия и
дрyrих opraHoB и структур (табл. 3.11). При динамическом наблюдении после опе
рации метод позволяет своевременно выявить локореrионарный рецидив и OTдa
ленные метастазы.
3.8. Радионуклидная диаrностика
Основные радионуклидные методы исследования, применяемые в онкопуль
МОнолоrии, радиопневмоноrрафия с IЗ3Хе, сканирование леrких с MaKpoarpe
raтами альбумина сыворотки крови человека, меченными 1311. сканирование c67Ga
цитратом 99'fc, 57Со блеомицином и др. Первые два метода позволяют оценить
распространенность патолоrических изменений в леrких, определить различия в
функциональной их семиотике, оценить функциональную операбельность и фун
.. ... .... """"'",,"""""'........-т ".......".........1'...&:sro.....nrn ПРUРJ.Juа
!@
.........
f
...
....
,.
а
/
I
.
..
....
...
б
Рис. 3.64. Ультразвуковое исследование почек. Метастаз
в почке (а, 6).
1 печень; 2 праВi1Я почка; 3 метастюы; 4 желчный
пузырь.
.-.-
..
.....
1А
"
,;
.-
"'"
....
...
.
- . """'"
.;. 4
... ' .........-- '1
, ."
'"
.....
.....
Рис. 3.65. Ультразвуковое ис
следован ие надпочечников.
МетастаЗbI в надпочечнике.
1 печень; 2 правая почка; 3
метастаз.
Рис. 3.66. Ультразвуковое ис
следование забрюшинных лим
фатических узлов.
1 нижняя полая вена; 2 брюШ
ная аорта; 3 позвоночник: 4
метастазы,
Позитивную сцинтиrpафию с цитратом rалия (67Ga) используют с целью об
наружения периферической формы злокачественных опухолей леrких и диффе
реюlИальной диаrностики. Специфичность метода при злокачественных опухо
лях, по данным раЗНbIХ авторов, от 59 85 до 100%, чувствительность в среднем
80%. Частота ложноотриuатеЛЬНbIХ результатов составляет в среднем 20%. Они
"'" .......
'-
-.. ...
......
!:.r..
...".
...... .
,..
..."",
'....
./
.... .,.
....
,.....,
, ,
# .
Рис. 3,67. Ультразвуковое ис
следование поджелудочной же
лезы.
.
........... . >JI.
... .... у."
..
.. ..
...
..
:IIfIt.;:':II,
1 поджелудочная железа; 2 Me
тастазы; 3 селезеночная вена; 4
верхняя брыжеечная артерия: 5
нижняя полая вена; 6 брюшная
аорта.
-.
't
!
.-...i:.
Таблица 3.11. Методы уточняющей диаrностики рака леrкоrо при T3 Т4
Метод Вовлечение структур и opraHoB в опухолевый проuесс
исследо MeTacтa rлавный rpудная маrист сердие пишевод ПОЗВОНКИ
вания зы на бронх, стенка ральные
плевре трахея сосуды
(эндо cpeдo
бронхи стения
альная
опухоль)
КТ 2 2 3 3 3 3 2
МРТ 3 3 1 2 2 2 1
Бронхо 1
Скопия
TopaKOCKO 1 4 4 4 4
пия
Эхокар 4 1
диоrpафия
Эндосоно
rpафия
(чреспише
водная) 1
Узи 4 4 2 I 3
При м е ч а н и е. Распределение методов по эффективности: 1 первое место, 2
ВТорое, 3 третье, 4 четвертое.
обусловлены небольшим размером опухоли менее 2 см, некрозом в ней, актив
ныМ захватом препарата печенью, маскирующим наличие образования в нижней
доле леrкоrо справа, сопутствующими воспалительными изменениями в леrких,
проведением химиотерапии до исследования.
В последние [оды для дифференциальной диа,"ностики используют таллий
е ОI Т1), позволяющий также определить состояние внутриrРУДНblхлимфатических
узлов (Schweil А.М. et al., 1990; Ishibashi М. е. al., 1991; Matsuno S. et аl., 1992;
Duman У. et аl., 1993; Suga К. е. аl., 1993).
По нашим данным, чувствительность сцинтиrрафии с 67Gа L(итратом :швисит
от размеров опухоли: при Тl (до 3 см) она равнялась 60%, Т2 (3, I 6 см) 91,3%,
Т3 (более 6 см) 100%, при этом rистолоrическая структура опухоли существсн
но не влияет на чувствительность метода.
Несмотря на то что сцинтиrрафия леrких с б7Gа цитратом нес[[ецифичес
кий тест для дифференциальной диаrностики, ее отринательный результат почти
всеrда исключает злокачественную опухоль. Метод может быть использован для
дифференциальной диаrностики первичной злокачественной опухоли (особен
но рака) и метастазов опухолей мочевыделительной системы и пищеваритеЛhНО
ro тракта в ЛeI'ких.
Более информативный метод сцинтиrpафия с 57Со блеоминином. Ero ши
роко IIрименяют с целью Диаrностики периферической фОрМbI рака и злокаче
cTBellНbIx неэпителиальных опухолей леl'КИХ. Чувствительность метода составля
ет 92 98%, специфичность 87 97%.
В 1I0следние [оды ведется поиск новых туморотропных радиофармаколоrи
ческих препаратов, которые можно было бы использовать для ДИ8l'НОСТИКИ зло
качественных опухолей. Апробируются возможности 99'fс rлюкоrеПТОlIата, Me
ченноrо изотопами моноклональных антител.
В заключение следует отметить, что неинвазивность и достаточная инфор
мативность позитивной снинтиrрафии позволяют считать ее эффективным дo
нолнительным методом дифференциальной диаrностики периферических зло
качественных опухолей леrких. Преимущество метода неоспоримо при окруrлых
образованиях леrкоrо, rенез которых неясен, друrие методы не дали резул ьтата,
а диаrностическая торакотомия по тем или ины\{ причинам не может быть BЫ
полнена.
Заслуживает внимания вопрос о про ведении радиоиммунолоrических иссле
дований in vitro у больных раком леrкоrо. Большинство авторов отрицают воз
МОжность использования опухолеВblХ маркеров (РЭА, парапормон, B2 MaKpo
rлобулин, КОрТИЗ0Л, AKTr, IgE, кальцитонин и др.) в диаrностике первичноro
рака леrкоrо, объясняя это недостаточной чувствительностью и низкой специ
фичностью метода. Вместе с тем единодушно признается целесообразность оп
ределения в динамике уровней РЭА и друrих ассоциированных с раком леrкоro
антиrенов или белков для установления распространенности процесса, контроля
за эффективностью терапии и своевременной диаrностики рецидива заболева
ния. ПО результатам раДИОИММУНОЛOl'ическоrо исследования диаrноз, как прави
ло, удается установить на 1 ,5 2 мес раньше, чем на ОСНОВаНИИ клинических про'
явлений заболевания. ПерспектиВ/1O определение содержания простаrландинов
в сыворотке крови.
3.9. Уточняющая диаrностика
Для Toro чтобы выбрать наиболее рациональный метод лечения больноrо со
злокачественной опухолью леrкоrо, необходимо знать не только клинико анато
мическую форму первичной опухоли, величину и характер поражения бронхов
(что нетрудно определить при бронхолоrическом исследовании) и rистолоrичес
кую структуру новообразования, но также степень распространения опухолевоro
процесса на средостение и состояние внутриrрудных лимфатических узлов (сим
ВОЛ N). Наиболее часто причиной пробных торакотомий являются обширные
метастазы в лимфатических узлах средостения. Особую значимОСТЬ приобретает
выявление отдаленных скрыто протекающих метастазов при, казалось бы, резек
табельном внутриrрудном опухолевом процессе.
3.9.1. Диаrностика метастазов во внутриrрудных лимфатических узлах
Рентrенодоrическое исследование. Выявление метастатическоro поражения
внутриrрудных лимфатических узлов не только имеет решаюшее проrностичес
кое значение, но и оказывает orpoMHoe влияние на выбор метода лечения. При
правильном использовании рентrенолоrическоrо метода исследования и интер
претации полученных данных можно получить ценную информацию о состоя
нии различных rрупп внутриrрудных лимфатических узлов.
Увеличение бронхолесочных лимфатических узлов при центральНОМ раке леi?КОi?О.
Тень корня расширена, ero сосудистая структура не дифференцируется, наруж
ный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на
TOMorpaMMax, в корне видны окруrлые тени. Лимфатические узлы этой реrионар
I!ОЙ rруппы нередко сливаются с тенью первичной опухоли.
Увеличение верхних трахеобронхиШlЬНЫХ лимфатических узлов (узел непарной
вены). Тень средостения в верхних отделах расширена вправо, контур ее выпуклый
или полициклический. Важнейший симптом увеличения верхниХ трахеобронхи
альных лимфатических узлов, выявляемый на прямых TOMorpaMMax, отсутствие
дифференцировки тени непарной вены. На анrиоrpаммахопределяется разлиЧНОЙ
степени выраженности сужение просвета верхней полой, непарной венЫ в области
ее дуrи. На TOMorpaMMax не находят отображения увеличенные претрахеальные ЛИМ
фатические узлы, располаrающиеся кпереди от бифуркации трахеи, как бы peтpo
кавально. Между тем они часто поражаются метастазами, и обнаружение их во Bpe
мя операции может привести к значительному изменению ее объема.
Увеличение правых паратрахеШlЬНЫХ лимфатических узлов. Характерно расши
рение верхних отделов средостения вправо, контур ero выпуклыIй или полицик:
:!Ический. Тень увеличенных узлов может сливаться с тенью ателектаза верхнеи
доли. В таких случаях увеличение узлов выявляется на срединныХ TOMorpaM Max в
Виде узкой полоски интенсивноrо затемнения, располаrающейся параллельно
Контуру трахеи. При контрастировании верхней полой вены можно обнаружиТЬ
Сужение ее просвета различноro вида.
Увеличение парааортальных лимфатических узлов. Средостение в верхних OT
делах расщирено влево, контуры ero полицикличные. На TOMorpaMMax llyra аорты
неразличима, отмечается выполнение выемки между дуrой аорты и верхним KOH
Туром левой основной ветви леrочной артерии затемнение аортальноrо окна.
Увеличение I/llЖ'IIUХ трахеобронхиальных (БИФУРА'ациоН1/ЫХ) лимфатических уз
лов. Характерны УВСJlИчение УI;Ш бифуркации трах и и дуюобразное оттеснение
средней трети контрастированноrо пишевода влевои кперел:и. При их значитель
ном увеличении на TOMorpaMMax видна дополните,lьная тень с ВОJ1НИСТЫМИ KOH
турами на фоне тени сердца у ее I1равою контура.
При распространенном раке леrКОI'О, особенно нижних л:олей, MOI'YT быть
увеличены Jlимфатические узлы BOKPYI' нижних леrочных вен. На боковых TOMO
l'paM\faX выявляют дополнителыыыe oKpyrJlbIe TeН\j на уровне :)тих сосудов, pac
ширение теней нижних леrочных вен.
Увеличение лимфатических узлов заднею средостения. При распространенном
опухолевом ПрОlIессе увеличение лимфатических узлов этой rрупны выявляется
на чрескостных или ретроrрадных азиrОI'раммах в Виде сужения просвета, полно
[о блока непарной или полунепарной вены.
УвеЛllчение лимфатических узлов корня лескою ц средостеliИЯ. При перифери
чес ком раке леl'коrо оно почти всеrда является отображение 1 их метастатическо
ю поражения. Ренп-еНОJ101'ическая семиотика такаяже, как нри цеНТРШIЫЮ!\f раке.
Симптомы увеличения узлов более четкие, редко Наблюдается слияние их тени с
тенью первичной опухоли.
Достаточно высокая достоверность выявлеНИЯуве;lИчения соответствуюших
rРУПI1 лимфатических узлов при обычном ренп-еНО,lOrическом исследовании, co
стаВ;lЯюшая IIРИ правилыlOЙ интерпретации полученных данных более 80%, в зна
чительной мере уменьшается в связи с тем, что Невозможно достоверно разли
чить их мстастатическое норажсние и воспа;lите.1ыlюю rиперплазию, которая
наблюдается у 40% БоJ'Iыыыx центральным раком .1erKOI'0. ОСНОВIIЫМ признаком
метастатическо\'О поражеllИЯ внутри [рудн ых лимФатических узлов служит их YBe
личение (норма 110 10 мм). Метод достаточно информативен при обнаружении
измснений бронхолеrочных, правых трахеоБРОНХ»альных и нравых нижних па
ратрахеа.пьныхлимфатических узлов (БисенковЛ.Ii. и др., 1997). Увеличение дpy
rих rрупп средостенных лимфатических уз;юв УСТанавливают с меньшей степс
нью надежности. В связи с этим реllтrенолorические данные о наличии
увеличенных лимфатических узлов, несомненно, Имеющие самостоятельное диа
rностическое значение, используют также при ОТборе больных для морфолоrи
ческой верификации диаrноза с помощью БРОНХЩOl'ическоrо (транстрахеоброн
хиалыlяя пункпия) или хирурrических (мсдиастиноскопия, парастернальная
Vlедиастинотомия) методов.
Компьютерная и маrнитно резонансная томоrpафllЯ наиболее информативные
методы определения метастазов во внутриrрудных .lимфатических узлах. Чувстви
тельность методов зо I 00%, снсцифичность 35 99%. Наиболее четко определяет
ся увеличение нретрахеалЫlЫХ, ретротрахеалыlх,, Нижних (бифуркапионных) Tpa
хеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также JlИVlфатических
узлов персднеrо и заднеro средостения. ТРУДНЫ.LlJ1Я оценки паратрахеа..1ьные, l1apa
эзофаl'еaJ\ьные, меЖДОJ\евые бронхолеrочные и Верхнесрсдостенные Jlимфати
ческие узлы. В ueJlOM чувствителыстlJJ КТ IIРИ обнаружснии внутриrРУilНЫХ лиVl
фатических узлов превыаетT 95%. ИнформаТИВНОСТIJ МРТ и КТ в диапюстике
медиастина..'IЬНОЙ Jlимфаденопатии нримерно ОДИНакова.
По мнснию ряда авторов, при выявлении увеJ1иченных лимфатических узлов
корней леrких наилучшие результаты достиrаются при обычной томоrрафии под
уrлом 55" (TOIIНOCTb 92%), а лимфатических узлов средостения при кт и МРТ.
При этом точность методов составляет 90%. С ПОl\1:0ЩЬЮ КТ и МРТ, как и рутин
HOro ренпснолоrичсскоrо исследования, нельзя диффереНlIировать метастазы от
I"Иперllлазии лимфатических узлов, '!то оrраничивает возможности этих методов.
Высоки информативносТl> и спеllИфИЧНОСТЬ УЗИ, осоБСНIIО чреспищсводной эхо
rрафии, при выявлснии медиастинальной лимфаденопатии (см. раздел 4.6). Me
тод наиболее чувствителен при диаrностике IIоражения паравазальных лимфати
чсских узлов, вовлечения в опухолевый процссс маrистральных сосудов
средостсния (всрхнсй полой всны, леrочных артсрий и вен), перикарда и ссрдца.
Вазоrрафическое исследование (медиастина.;Iьная флебоrрафия, анrиопнев
моноrрафия, аЗИI'ОI'рафия) сосудов корня леI'КОI'О и средостения ДОполняст peHT
I'енолоrическое исследование, что иноrда позволяет решить вопрос о резекта
беJ1ЬНОСТИ. Признаками поражения внутриrрудных лимфатических узлов
являются сужение, деформация, краевые дефекты наполнения вплоть до пол
Horo сдавления маrистральных вен средостения (верхняя нолая вена, плечеrо
ловныс вены, непарная вена), а также концентрическое сужение и ампутация
основных ветвей леrочной артерии на уровне их отхождения от общеrо ствола,
Д;lИтельная задержка (стаз) KOHTpacTHoro всщества в леrочных вснах поражен
Horo леI"коrо. Мнснис мноrих исследоватслей, соrласно которому перечислен
IIЫС симнтомы являются абсолютными нризнаками нсрсзектабельности, в пос
лсдние ("оды измснилось. Tc'v! не мснсе в нскоторых случаях эти симптомы имеют
:шаченис при онрсдслении целесообразности и воз!\южности выполнсния опе
ративноro вмешаТСЛl>ства, выборс объема опсрации. Рсзультаты анrиоrрафии
нозволяlOТ преШIOJlOЖИТЬ распространенис ОПУХОЛСВOI"О процесса на перикард
и ВНУТРИI1срикаРДИllilЫIO на предссрдис.
Радионуклидные методы. Исследованис с применснием 67Gа нитрата, 57Со блео
\1ицина, 99Тс ПОЗВО;IЯСТ ОIlенить состоянис внутриrрудных (корневых и cpeДOCTeH
ных) лимфатических УЗ.нов. Мнсния исследователей относитеЛI>НО возможности оп
реДС:lСНИЯ метастазов ракалеrкOI"О в эти узлы противоречивы. Поданным литературы,
ЧУВСТВИТСJ1ЫlOСТЬ метода колеблется от 45 до 100%, специфичность от 50 до 96%.
С;IСДУСТ соrласиться с теми авторами, которые считают, что данныс, полу
ченные при радионук.пидной Л:ИaI'ностике. в связи с высокой частотой ложнопо
ложитеЛЫIЫХ и JIожноотрицатеJ1ЬНЫХ рсзультатов не должны иrрать решающую
роль при ОIlснке рсзсктабельности, ссли наличие метастазов не нодтверждено
МОРфОJ10rичсски.
Радионуклиднос исслсдованис НСllслесообразно проводить с целью опреде
лсния мстастатичсскоrо поражения внутриrрулных лимфатических узлов, по
скольку оно не нозволяет точно установить их топоrрафоанатомичсскую локали
заIlИЮ и И'.1еет низкую спеIlИФИЧIIОСП>.
Бронхолоrическое исследование. При установлснии природы увеличсния лим
фатичсских узлов это исследование имест значенис как уточняюший методдиаr
ностики, поскольку увеличснные узлы обычно достаточно хорошо определяютСя
На peHTrcHorpaMMax и TOMorpaMMax. Лимфатическис узлы, располаrаясь в OCHOB
НОМ В местах дслсния трахеи и бронхов, вызывают расширенис соответствующиХ
участков бронхиальноro дерсва и изменсние их конфиrураIlИИ. МетастатичесКИ
изменснные нижнис трахсобронхиальные люлфатические узлы, например, обус
ловливают характерную се.iIJlообразную и УПЛОlllСIIНУЮ шпору бифуркаIlИИ трахеи.
Для уточняющсй диапlOСТИКИ поражения метастазами этой rpуппы лимфатичес
ких узлов 1 IРСД)lOжена мстодика аспирационной пункционной биопсии путем тpaHC
трахсобронхиальной пункции их во врсмя бронхоскопии. Данную манипуляцию
наиболес целссообразно проводить под наркозом через жссткий бронхоскоп, хотя
она вполне выполнима и при бронхофиброскопии. Так, пункция эффективна у
78% больных периферическим раком, у которых метастатическое поражениелим
фатических узлов подтверждено rистолоrически. Пункционная биопсия бифур
кациоНныХ лимфатических узлов важна для составления рациональноro плана
лечения. В настоящее время осуществляют транстрахеобронхиальную пункцию
и друrих внутриrрудных лимфатических узлов.
Отрицательный результат цитолоrическоrо исследования пунктата лимфати
ческих узлов не исключает их поражения метастазами, так как при пункции трудно
избежать технических поrpешностей. Достоверность пункции именнолимфатичес
KOro узла подтверждается обнаружением в пунктате элементов лимфоидной ткани.
Таким образом, для выявления медиастинальной лимфаденопатии рутинно
ro рентrенолоrическоrо исследования явно недостаточно. Новые лучевые MeTO
ды (УЗИ, КТ, МРТ) более информативны. При увеличении внутриrрудных лим
фатических узлов (символ N) результаты комплексноrолучевOI'О исследования и
применения хирурrических методов совпадают в 90% случаев. Однако для под
тверждеllИЯ их метастатическоrо поражения необходима морфолоrическая вери
фикация с помошью инвазивных и хирурrических методик (транстрахеобронхи
альная пункция при бронхоскопии, медиастиноскопия, парастернальная
медиастинотомия, видеоторакоскопия).
3.9,2, Диаrностика метастазов в отдаленных opraHax
План лечения БОЛЬНОI'О со злокачественной опухолью леrкоrо зависит как от
характера и степени MecTHoro распространения опухоли (Т), метастатическоrо
поражения внуrриrрудных лимфатических узлов (N), так и от клинически опре
деляемых метастазов в друrих opraHax и тканях (М). Выявление отдаленных MeTa
стазов, особенно у больных с так называемыми резектабельными формами рака
или злокачественной неэпителиальной опухоли леrкоrо, одна из важнейших
задач диаrностики.
Отдаленные метастазы рака леrкоrо чаще Bcero локализуются в печени, Haд
почечниках, почках, костях скелета и roловном мозrе, реже в друrих opraHax.
Распространенное метастазирование характерно для мелкоклеточноrо рака Леr
KOro. У больщинства больных раком леrкоrо этой rистолоrической структуры,
умерших в ОНЦ РАМ Н, на вскрытии обнаружены метастазы в печени и надпо
чечниках (у 53%), костях (у 24,5%), поджелудочной железе (у 20,4%), rоловном
мозrе (у 18,4%). Поданным К. Hansen и соавт. (1980), у63% радикальноопериро
ванных больных на вскрытии выявлены отдаленные метастазы, в основном в opra
нах брюшной полости.
По обобщенным нами данным литературы, скрыто протекающие отдаленные
метастазы обнаруживают в среднем у 25%, казалось бы, радикально оперирован
Ных больных немелкоклеточным раком леrкоro, умерших от послеоперационных
ОСЛожнений. Их частота коррелирует с распространенностью первичной опухо
ли, состоянием внутриrрудных лимфатических узлов и rистолоrическим типом
опухоли.
В связи с изложенным мноrие онколоrи рекомендуют обязательно проводить
КТ или позитивную сцинтиrрафию печени, надпочечников, скелета и rоловноrо
мозrа у всех больных раком леrкоrо с целью их разделения на больных без OTдa
ленных метастазов (МО) и больных с таковыми (М 1), у которых используют дo
полнительныс хирурrические методы верификации стастазов. Однако не следу
ет считать обязатсльным выполнсние сцинтиrрафии rоловноrо мозrа и скелета
перед операцией у больных с высокодифференцированными формами рака Леr
KOro I II стадии, если отсутствуют соотвстствующие клинические и лаборатор
ные данные о возможном метастазировании.
С целью выявления отдаленных метастазов рака лсrкоrо в настоящее время
применяют практически все методы диаrностики: УЗИ брюшной полости (пе
чень, надпочечники, почки и др.), кт или МРТ брюшной полости и roЛовноrо
мозrа, сцинтиrрафию с 9'Yfc костей, видеолапароскопию.
При раке леrкorо opraHbI брюшной полости стоят на втором месте по чаСТОТе
поражения метастазами послс срсдостения. При далско зашсдщем процессе Meтa
стазы в печени обнаруживают у 30 58% больных, причем их частота зависит от rис
толоrической структуры опухоли: при плоскоклеТОЧНОМ раке у 38%, аденокарци
Ho e у 50%, недифференцированном раке у 58%. Если удается доказать
отсутствие метастазов в opraHax, расположенных ниже диафраrмы, то вероятность
выявлсния метастатическоro процесса иной локализации значительно уменьшается.
Клиническая симптоматика нсредко свидетельствуст о наличии отдаленных
\fетастазов. Жалобы больных на чувство тяжести или болезненность в правом
подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и при
пухлостей в любом месте, особенно недавно появившихся, должны быть поводом
для уrлублснноrо обследования.
Наибольшее практичсское значение имсст ВЫЯВ.1СНИС метастазов в печени.
Клинические проявлсния зависят от величины, количсства, локализации, быст
роты роста опухолсвых узлов и степени функциональных нарушений печени. В
их диаrностике важную роль иrрают биохимические тесты: определение уровня
БИJlируБина, щелочной фосфатазы, rлутаминощавелсвоуксусной трансаминазы,
5 lIуклеотидазы, моноаминоксидазы, мукопротеинов в сыворотке крови. При
OAIIOBpeMeHHOM измснении содержания альбуминов, щелочной фосфатазы и
транса иназы в сыворотке крови вероятность поражения печСНИ возрастает до
92%, при из енении двух из этих показателей до 66,7%.
Радиоизотопная сепатосрафия и сепатосканирование раньще имели основное
значение в диаrностике метастазов в печени. Мстод позволяет выявить в печени
образования диамстром не мен се 2 c : в правой доле 3 5 c , в левой 2 3 см.
По имо отсутствия накопления препаратов на некоторых участках, при MeTacтa
тическом поражснии печени удается обнаружить ряд косвенных признаков: дефор
мацию силуэта псчени, ее увеличение, наличис изолированных зон пониженноro
накопления радиоактивности. Нсдостатком rепатосканирования является возмож
ность выявлсния лищь объс ных образований диаметром болес 3 c . Кроме Toro,
сканоrpафическос изображение печени может быть однотипным при множествен
ных мслких метастазах, хроническом reпатите, жировой дистрофии и аномалиях
развития кровоснабжения. Частота ложноотрицатсльных и ложноположительных
заключений достиrает 31 %, что затрудняет отбор больных для выполнения опсра
тивноro вмсшательства. Результаты радиоизотопной rепатоrpафии необходимо учи
Тывать только в комплсксе с данными, полученными при клиническом и специ
a]lbHOM исследованиях. Отказ в радикальном лечении только на основании
положительных результатов сканирования fiсчени является врачебной ошибкой.
В послсднсс врсмя В клинической практике примсняют динамическую rепа
тосцинтиrрафию на сцинтилляционных камерах. r.A. Зубовский (1988) предла
[ает проводить исслеJlования в трех проеКlЩЯХ: передней, боковой и задней. Раз
решающая способность raMMa Ka ep увеличилась почти в 2 раза, в связи с чем
целесообразно использовать этот метод при первичном отборе больных.
Метода и определения очаrовых поражеllИЙ печени являются рентrенолоrи
ческое исследование при искусственно пнев оперитонеу е, контрастная пери
тонеоrpафия, ваЗО2рафическое исследование чрескожная спленопортоrрафия,
чрезумбиликальная портоrрафия, артериоrепатоrрафия.
С целью выявления метастазов рака в печени применяют теРМО2рафию. При
пальпируемых узлах Moryт быть использованы «слепая» пункционная биопсия пе
чени, а также биопсия под контролем лапароскопа.
Наиболее инфор ативный неинвазивный метод диаrностики етастазов в пе
чени компьютерная тОМО2рафия, с помощью которой можно выявлять онухоле
вые очаш диа етром менее 2 см. Информативность llaHHOro метода выше, чем эмис
сионной ко пьютерной томоrрафии и ПОЛИПОЗИЦИОННОI'О сканирования.
Аналоrична информативность маrнитно резонансной томоrрафии, позволяюшей
в течение одноro исследования визуализировать все opl'aHbI, в которых возможны
етастазы. Данные методы позволяют выявить СКРЫТо протекающие етастазы,
провести дифференциальную диаrностику доброкачественной и злокачественной
опухолей, метастаза и первичной опухоли коры и озrовоrо слоя налrlOчечников.
В онколоrической практике ПОЛУЧИЛИ распространение хирурrические eTO
ды диаrностики метастазов рака леrкоrо в печени лапароскопия и диa2Hocти
ческая лапаротомия.
Выявление и МОРфОЛOl'ическое подтверждение метастазов зависят от объе а
поражения и их локализации в opraHe. Частота поражения печени етастазами
обусловливается rистолоrической структурой рака леrкоrо и состоянием внутри
I'PYllHblX лимфатических узлов: при их метастатическом поражен ии метастазы в
печени выявляют в 2 раза чаше, че в el'o отсутствие, у 17,4 и 8,9% больпых
соответственно. МетастаЗbl чаще обнаруживают при мелкоклеточно раке и a
лодифференцированной аденокарциноме.
При подозрении на метастазы в печени и друrих opraHax брюшной полости
и отрицательных результатах скапирования и лапароскопии целесообразно при
менить диатостuческую лаnаротомulO. Диш'ностическую лапаротомию ВblПОЛ
няют до лечения или одновременно с торакотомией, иноrда посредство диа
фраrмотомии.
Применяе ые в настоящее время I<..lИНИ'lеские, _lабораторные и рентrеноло
rические методы исследования надпочечников позволяют лишь предположить или
заподозрить их етастазирование, которое, по данным разных авторов, наблюда
ется у 25 53% БОЛЬНblХ. Диаrностические возможности УЗИ в определенной Мере
оrраllичеНbI, минимальный размер визуализируемой опухо;1И в паренхи е почки
в большинстве случаев составляет 2,5 3 см, а в надпочечнике не eHee 3 см.
Значительно шире воз ожности КТ и М РТ, особенно при использовании болюс
Horo контрастирования. Внедренная в практику супрареноскопия, выполняемая
с помощью спениальноrо инстру ента (СУllрареноскоп), Позволяет осмотреть
opraHbI забрюшинноrо пространства и при необходимости ПрОВестИ БИОIlСИЮ. В
последние [оды задачи выявления метастазирования в орrаиы и лимфатические
узлы, расположенные ниже JIиафраrмы, успешно решают с помощью видеолапа
роскопии.
При диаrностике метастазов рака леrкоrо в rоловном мозrе наряду с клиничес
кой симптоматикой и результатами специальноrо исследования (застойный диск
зрительноrо нерва, расщирение сосудов, обше озrОВbIе и очаrОВbIе СИМПТОМbI
поражения центральной нервной систеМbI) имеют значение rамма энцефа..'Iоrра
фия и снинтиrрафия, церебральная анrИОI'рафия, I1неВМОЭllцефалоrрафия, BeHT
рикулоrрафия, эхолокация. Наиболее информативна КТ. ВbIявление поражения
юловноrо 03I'а с установлением локализации пронесса имеет практическое зна
чение в связи с успехами хирурrическоrо и лучевоrо лечения солитаРНbIХ MeTa
стазов. Визуа.;IИзация метастазов У:lучшается при контрастировании (Седых с.А,
1999). Более информаТИВНbI спиральная КТ и М РТ, KoтopbIe по диаrНОСтической
результативности превосходят КТ (Кар азановский r.r., 1999).
При выявлении метастазов в костях наиболее эффективны радИОНУКЛИДные
\-Iетоды, поскольку рентrеНОjюrические нризнаки, как правило, отмечаются в
поздние сроки. Исследование скелета особенно целесообразно при наличии кли
нических проявлений, в их отсутствие эффективность СЦИНТИI'рафии составляет
40%. Необходимости в обязательной морфолоrической верификаI{ИИ етастазов
рака леrкоrо в костях обычно не возникает, поскольку клиническая картина, peHT
rснолоrичсская и сцинtиrрафическая семиотика патопюмоничны,
К отдаленны метастазам рака лсrкою относят поражение надключичных лим
фатических узлов (N3) и диссс инацию опухоли по плевре со спсцифическим плсв
ритом (Т4).
С нелью оцснки состояния нижних шеЙНbIХ ли фатических узлов применя
ют прескалеНIIУIO биопсию. Показаниями к примеIIСНИЮ eToдa являстся неболь
шос увеличенис наДКЛЮЧИЧНbIХ лимфатических узлов, пункция которых HCBbI
полнима, а также достаточно обоснованнос подозрение на етастатическое
пораженис увеличенных лимфатичсских узлов при отрицательных результаТ'dХ ци
ПЫOl'ическоrо исследования.
Нсобходимо нодчеркнуть ценность ПУНКlщонной биопсии нальпируемых Haд
ключичных лимфатичсских узлов. Учитывая простоту и высокую диаrностичес
кую реЗУ:lьтативность этоro мстода, слсл.уст ширс при енять ею с цслью оценки
сосТояния нижних шейных лимфатичсских узлов.
В заключение c:leJlycT отметить. что IIИ О,lИН из IIеречислеННbfХ мстодов ис
слсдования не и\-!еет рсшающеrо значсния в опредеjIСНИИ распространснности
опухолсвою пронесса. Лишь совокунность исслсдований по показаниям дает воз
можность с большой достоверностью судить об истинной cro нротяженности.
Уточнсние распространснности процссса, подтверждснис наличия или отсутствия
\-Iетастазов на основании ПОЛУЧСННbIХ данных нозволяют определить стадию, выб
рать наиболес раниональный метол. лсчения, объективно ОЦСНИТЬ ero эффектив
ность, ПроrНОЗ, пеносрсдственныс и отдапенные рсзультаты.
Таким образом, с нелью проведения уточняющей диаrностики злокачествен
IIЫХ опухолсй леrких и объсктивной оцснки истинной распространснности опухо
левоro процесса нсобходимо использовать слсдующис неинвазивныс методы ис
С.1С,10вания: рентrенолоrическое ИССjIСДОВaIIИС rрудной клетки (рентrеноrрафия в
двух проекциях, томоrрафия, жслательно и в косой проекции) и пищсвода, КТ [pyд
нои клетки, УЗИ брюшной IIОЛОСТИ И эндосоноrpафию, КТ или МРТ rоловноrо
озrа, сцинтиrрафию костей. Для морфолоrической верификании возможных Me
тастазов при сняют ИIIваЗИВНbIС ХИРУРI'ИЧССКИС меТОДbI: транстрахеобронхиальную
пункцию ВНУТРИIl'УJlныхлимФатичсских узлов, видсотораКОСКОIfИЮ, видеOJ1апарос
копию, пункцию надКЛЮЧИЧНbIХ ли фатических узлов или прескаленную биопсию,
едиастиноскопию или парастернальную мсдиастиностомию. Только при этом
Условии ожет быть с аксимаJlЬНОЙ точностью установлена стадия опухолевоro
процесса с дета.пьной характеристикой вторичноro поражения ВlIутриrрудныхлим
фатических УЗJlОВ (N), отдаленных opraHoB и анатомических структур (М). Крайне
важно соблюдение последовательности применения перечисленных методов ис
следования с учетом их информативности и доступности (схема 3.2).
На основании результатов лучевых и инвазивных инструментальных иссле
дований не всеrда можно окончательно решить вопрос о местной распространен
ности опухолевоro процесса, а в отсутствие отдаленных метастазов и абсолютных
признаков функциональной неоперабельности о возможности хирурrическо
ro лечеНИЯ. Мы соrласны с мнением тех торакальных хирурrов, которые считают,
что в ряде наблюдений окончательно решить эти вопросы можно только во время
торакотомии в процессе интраоперационной ревизии. Доказательством справед
ливости этоrо практически важноro тезиса является увеличение частоты выпол
неllИЯ расщиренных и комбинированных операций в ведущих клиниках мира.
Такие критерии распространенности немелкоклеточноrо рака леrкоrо, как пора
жение опухолью нижних отделов трахеи, предсердия, маrистральных внyrриrруд
ных сосудов, возвратноro нерва, метастазы в контралатеральных средостенных и
ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах, отдаленный солитарный
метастаз в rоловном мозrе или надпочечнике, не всеша служат противопоказани
ем к хирурrическому и комбинированному лечению.
3.10. Серолоrические маркеры в онкопульмонолоrии
Большинство опухолевых, или опухолеассоциированных, маркеров (ОМ)
представляют собой сложные белки с УI'леводным либо липидным компонентом,
синтезирующиеся в опухолевых клетках в значительно б6льщих количествах, чем
в нормальных. Эти белки Moryт оставаться связанными с клеточными CTpYKTypa
ми, и тоша их используют только в иммуноrистохимических исследованиях. Боль
шая rруппа ОМ секретируется опухолевыми клетками и накапливается в биоло
rических жидкостях в орrанизме онколоrических больных. В данном случае эти
ОМ можно использовать для серолоrической диаrностики, так как их наличие и
концентрация (прежде Bcero в крови) в определенной степени MoryT коррелиро
вать с возникновением и динамикой развития злокачественной опухоли. В лите
ратуре описано большое количество ОМ, представляющих интерес для онкопуль
монолоrии, повышение концентрации которых в сыворотке крови человека
ассоциируется с наличием опухолевоro процесса в леrких. В настоящее время в
клинической практике широко применяют не более 5 7 ОМ, основными MeTO
дами определения которых являются биохимический, радиоиммунолоrический
и иммуноферментный.
Диапюстическая значимость ОМ определяется ero чувствительностью и CIle
ЦИфИ'lНостью. Чувствительность это процентное выражение частоты истинно
положительных результатов теста в rруппе онколоrических больных, специфич
ность процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов Te
ста в rруппе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями.
Идеальным является маркер со 100% специфичностью и 1 00% чувствительноr
тью (только у всех больных раком должен быть положительный тест). К сожале
Нию, до настояшеrо времени подобные маркеры отсутствуют. Известные ОМ об
наруживают также при доброкачественных заболеваниях и у здоровых лиц, но,
Полное обследование
неинвазивными
методами
Высокий
операционный
риск (условно
Уменьшение
массы тела
больше
чем на 10%
Стадия ША,IIIВ
Установление стадии
злокачественной
опухоли леrкоrо
(НМРЛ,саркома, карциноид)
Клиническое
обследование
Лабораторные
исследования*
Рентrеноrрафия
кт
узи
rрудной клетки
печени
почек
надпочечников
Сканирование
Рентrеноrрафия
КТ костей
КТ
МРТ
СканироваНИе
rоловноrо
мозrа
Низкие леrочные
резервы
Сердечно сосудистые
заболевания
Пожилой возраст
(больше 75 лет)
Видеолапароскопия
Иrловая пункция
или биопсия
Медиастиноскопия
Парастернальная
медиастиностомия
Торакоскопия
Бронхоскопия
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Парастернальная
медиастинотомиЯ
Прескаленная биопсия
Анrиопневмоноrрафия
Схема 3.2. AJII'ОрИТ:\I мероприятий при уточняющей дищ"ностике (символы N и М) ЗЛОКа
ЧСственной ОIlУХОЛИ лсrкоrо.
* Щелочная фосфатаза, I"JlутаминошавелеВОУКСУСllая траllсаминаза, билирубин, кальций,
как нравило, в еньше проuенте случаев и в значительно еньших KOHцeHTpa
uиях, че IIрИ злокачественных новообразованиях.
Важной характеристикой каЖдОro ОМ является также дискри инационный
уровень, Т.е. ДОllустимая верхняя I'раница КОНllентрации :поrо белка у здоровых
лин. Маркер УДОlLlетворяет требования , предъявляемым к ОМ, если при задан
ном дискри инаl{ИОННОМ значении и спенифичности не ниже 90 95% чувстви
теЛI,НОСТЬ cro нревышает 50%.
В связи с низкой диаl'ностической 'lувствитеjlЬНОСТЬЮ и специфичностью
большинство циркулирующих ОМ неприrодны для скрининrовоrо обследования
с це_1ЬЮ ранней диаrностики рака леrкоrо. Тем не менее их широко используют в
К,;lИнической практике ,'J.,lЯ контроля радикальности операции, оценки эффектив
IЮСТИ консервативной противоонухолевой терапии и мониторинrа течения забо
левания.
Методолоrия использования и оценка значимости ОМ заключаются в сле
дующем.
1. у больноro с морфолоrически верифицированным л.иаrнозом рака леrкоrо
до на'lала ле'lения определяют уровень всех ОМ, наиболее информативных для
данноro rИСТОЛОI'И'lескоrо типа опухоли, и ВЫЯВjlЯЮТ те apKepы, коннеIlтрация
которых повышена.
2. Через 2 3 нед после оперании вновь определяют уровень apKepOB, KOTO
рый был повышен долечения. Сохранение высокой коннентрации хотя бы OДHO
ro из них с большой вероятносп,ю свидетельствует о нерадикальности оператив
Horo в ешательства.
3. В далЫlейше , если больному не проводят дополнительную противоопу
холевую терапию, каЖдые 4 6 мес опреJlеляют те О М, концентрация которых бы_1З
повышена долечения, Повышение уровня ОМ свидетельствует о ренидиве забо
леван ия , причем оно опережает на 3 6 ec ero клинические проявления. В связи
с :пим химиотераIlИЯ при MOHOTOHHO росте apKepa способствует УЛУ'lшению
ОТДСLlеlШЫХ результатов лечения.
4. При консервативной противоонухолевой терапии уровень ОМ определяют
до начала и спустя 2 нед носле окончания каждою курса с цеЛl,Ю контроля за ее
эффективностью.
Устойчивое снижение уровня apKepa обычно свидетельствует об эффектив
ности лечения. Отсутствие изменений или повышение концентрации ОМ дает
основание предположить резистентность ОПУХО_1И к проводимой терапии и явля
ется основание для перссмотра лечебной тактики.
При раке леrкоrо в зависимости от ero rистолоrическоЙ структуры с I{елью
контроля эффективности лечения и ВЫЯlLlения ДОКJIИническоro рецидива и Me
тастазов используют следующие ОМ:
1) елкоклеточный рак леrкоrо (МРЛ): нейронспецифическая еlЮ_lаза (НСЕ)
и раково эмбриональный аIlтиrен (РЭА);
2) плоскоклеточный рак леrкоrо (ПКРЛ): I1итокератиновый фраrмент (CYFRA
21 1), apKep плоскоклеточноrо рака (SCC), РЭА.
3) аденокарцинома леrкоrо (АдКЛ): РЭА, CYFRA 21 1, СА 125.
4) крупноклеточный рак леrкоrо (ККРЛ): CYFRA 2l 1, SCC, РЭА.
По данным Р. Johnson и соавт. (1993), у 81% больных МРЛ наиболее часто
повышается уровень НСЕ. Впервые НСЕ была обнаружена в нейронах мозrа и
периферической нервной системы. Она представляет собой изофермент цито
плазматическоrо rликолитическоrо фермента енолазы и состоит из двух прак
тически одинаковых полипептидных иепей у ТИ!lа. В мозrе наряду с НСЕ обнару
живают также ее изоформу димер из субъединии а типа и rибридный изофер
1eHT а y. обладающие сходным cpOДCTBO к субстрату. Енолаза, содержащая хотя
бы одну субъединицу (a или y y), была названа НСЕ, Интерес к НСЕ оБУСловлен
прежде Bcero как к потенциальному маркеру З.покачественных опухолей нейро
Jндокринноrо происхождения (опухолей АРUD системы).
Верхняя rраница нор альноrо содержания НСЕ у здоровых индИвидуумов
12,5 Hr/MJI, При некоторых доброкачсственных заболсваниях ,1еrких KOHцeHтpa
цИЯ НСЕ может достиrать 20 нr/ л, поэто у при проведении дифференциальной
диаrностики опухолей нсйроэндокринной природы предпочтителен более BЫCO
кий дискриминационный уровень 25 нr/мл.
При анализе значимости НСЕ установлено, что она является маркером с наи
БО;lее высокой специфичностью и может быть использована как JU1я дифферен
циальной диаrностики, так и для мониторинrа эффективности терапии при МРЛ.
Частота увеличения активности НСЕ в сыворотке крови больных МРЛ зависит от
стеl [ени распространения опухолевоro процесса: при 1 1I стадии чувствительность
теста 39 44%, при III IV 67 87%. При налИllИИ onHoro метастаза активность
НСЕ была повышена у 73% больных, а при двух метастазах и более у всех. Co
rласно резулыатам мноrофакторноrо реrpессионноJ'O анализа, актиВНОСТЬ НСЕ
наиболее значимый (после стадии процесса) фактор проrноза выживаемости боль
ных, У преобладающеro (84%) БО.lьшинства больных М РЛ в случае ремиссии ypo
иеllЬ НСЕ нормализуется. В то же время у 40% больных, несмотря на снижение
активности НСЕ в сыворотке крови, отсутствует объективный эффект. Следова
тельно, критерием эффективности проводимой терапии следует, вероятно, счи
тать не снижсние, а норма.ilизацию уровня НСЕ.
ВТОРЫ\1 но частоте использования при \10ниторинrе у больныХ МР Л является
ОПУХО;lеассоциированный антиrен РЭА. В НОр\1е он продуцируется в значи
тельных количествах клетками кишки Э\1бриона и плода, но у здоровых взрослых
людей ero уровень в сыворотке крови не превышают 2,5 3 нr/мл. При этом сле
дует учитывать то обстоятельство, что на уровень данноro антиrена влияют такие
факторы, как курение и (в меньшей степени) употребление а.,'1коrоля. В связи с
этим верхняя rраница нормы для курильщиков составляет, по разным данным,
7 10 нr/мл. Кроме Toro, !lОСКОЛЬКУ РЭА является белком острой фазы, ero ypo
вень \10жет повышаться также при мноrих воспалительных процессах и у 10 20%
больных с доброкачественньши заболсваниями кишечника, поджелудочной же
лезы, печени, леl'КИХ. Как правило, в этих случаях отмечается тенденция к coxpa
нению уровня РЭА в нижней части диапазона патолоrических значений (редко
выше 10 нr/мл), Уровень РЭА в крови повышен у 40 60% больных со злокаче
ственными новообразованиями желудочно кишечноrо тракта, а также у 20 30%
больных раком ДРУI'ИХ локализаций. Не исключено, что эти факты являются при
Чиной отсутствия корреля!(ии между частотой повышения концентрации РЭА и
стадией МРЛ: лишь у 50% больных с метастазами уровень рЭА выше 20 нr/мл.
Однако установлена тенден!(ия к повышению уровня РЭА при rенерализован
ном М Р Л по сравнению с .lокализованным ПрОllессом.
Установлено, что НОР\1а.;тьный уровень РЭА в сыворотке крови больных МРЛ
Является ДО!lOлнитеJ!ЫIЫМ фактором блаrОПРИЯПlOrо проrноза при локализован
ном процессе, при высоком (более 1 О нr/мл) уровне РЭА показатели выживаемо
ети более низкие. При распространенном процессе такая взаимоСВЯЗЬ OTCYТCTBY
ет: средняя продолжительность жизни больных одинакова при повышенной и
нормальной концентрации РЭА (13,2 и 16,8 мес соответственно).
Таким образом, если у больных МРЛ уровень РЭА дО лечения повышен, то ero
целесообразно использовать для оценки эффективности терапии и в мониторинrе с
целью выявления рецидива заболевания ДО появпения ero К:Iинических признаков.
При ПКРЛ наиболее результативным ОМ является CYFRA 21 1. Он представ
ляет собой растворимый фрш'мент цитокератина 19 с молекулярной массой 30 000.
Верхняя rраница нормы для здоровых лиц составляет 2,3 3,3 нr/мл.
G.M. Oremek и соавт, (1995) не выявили связи уровня CYFRA 2I 1 с курением.
А. Daver и соавт. (1994) представили результаты MHoroueHTpoBoro исследования
CYFRA 21 1 у доноров, пациентов с доброкачественными заболеваниями леrких и
больных раком леrкоrо. У 99,8% здоровых лиц концентрация была Ниже 1,2 Hr/MJI.
При доброкачественных опухолях пороroвый уровень 3,3 Hr /м соответствовал 90%
СlIецифичности. Только у 6,2% больных с хроническими неспецифическими забо
леваниями леrких уровни CYFRA 21 1 оказались выше 3,3 нr/мл, Torдa как у боль
ных ПКРЛ средний уровень составил 11,31:2,4 Hr/MJI O,4 75,3 нr/мл). У больных с
АдКЛ это значение равнялось 7, 1:t 1,8 нr/мл (1 ,0 54,5 нr/мл) (Куцыинский Н.Е. и
др., 1997).
С учетом дискриминационноrо уровня CYFRA 21 1 3,5 Hr/MJl для больных
раком леrКОI'О чувствительность составила 95,4%, а специфичность 85,5%
(Takada М. et аl., 1995). Чувствительность данноrо ОМ была относительно BЫCO
кой (76,1 %) при ПКРЛ и более низкой (44,4%) при МРЛ. Анало['ичные данные
при водят Н. Koga и соавт. (1994): при дискриминационном уровне CYFRA 21 1,
равном 2,2 нr/мл, ero чувствительность при ПКРЛ равнялась 76,5%, АдКР
47,8%, МРЛ 42,1%. В целом при всех rистолоrических типах рака леrкоrо
CYFRA 21 1 имел наиболее высокую чувствительность по сравнению с РЭА и SCc.
Таким образом, мноrие авторы установили высокую специфичность и чувстви
тельность CYFRA 2l 1 при дифференциальной ДИaI"ностике злокачественных и
незлокачественных заболеваний леrких. Чувствительность маркера коррелирует
со стадией заболевания: при 1, II, III. IV стадиях она равнялась соответственно
60,0,83,3,80,0 и 100%. Эта закономерность подтверждается данными R. Molina и
соавт. (1994), которые, используя дискриминационный уровень CYFRA 21 1
3,3 нr/мл, показали, что наиболее высокие (59,9%) уровни антиrена обнаружены
в сыворотке больных раком леrкоrо с метастазами, а в их отсутствие у 33,7%.
Показана корреляция между уровнями CYFRA 21 1 и клиническим ответом на
химиолучевое лечение у больных П КР Л (Van der Gaast А., 1994). Эти данные сви
детельствуют о целесообразности ero использования как для контроля эффектив
Ности тераlIИИ, так и для выявления рецидива заболевания до появления ero кли
нических при знаков. Однако при использовании CYFRA 21 1 в мониторинrе
эффективности химиотерапии или лучевой терапии следует ПО 1Нить, что возмож
но повышение уровня этоro маркера до 10 Hr/M при нарушении функций печени
и, особенно, при почечной недостаточности.
Вторым маркером при ПКРЛ Я8.lIяется SCC (Squamous CelI Cancer) rлико
протеин с молекулярной массой 42 000, верхняя rраница нормы KOTOpOro COCTaB
ляет 2 нr/мл. Уровень SCC у здоровых лиц редко превышает 1,5 нr/мл. Курение
не оказывает влияния на концентрацию маркера.
По данным фирмы «Эбботт» (США), OiIHoro из производителей тест сис
тем, при дискриминационном уровне SCC 1,5 нr/мл и специфичности 95% чув
ствительность маркера 46,6% при ПКРЛ и 46,8% при ККРЛ. L. Zeng (1993) обна
ружил повышенные уровни SCC у больных ПКРЛ 71,9%, а при АдКЛ 26,1%.
A.L. Picardo и соавт. (1994 r) выявили связь между уровнем SCC в сыворотке
крови при немелкоклеточном раке и временем безрецидивноro течения болезни:
у 87,8% больных с ранним рецидивом болезни отмечены высокие уровни SCc.
Наряду с перечисленными выше широко применяемыми в ОНКОПульмоно
лоrии ОМ существуют друrие классы маркеров, также имеющие определенное
значение для мониторинrа больных раком леrкоro. Среди опухолеассоцииро
ванных антиrенов при контроле динамики течения заболевания представляют
интерес такие маркеры, как тканевый полипептидный антиrен, CA 19 9, CA
125, CA 242. Из ферментов и изоферментов, помимо НСЕ, дЛЯ мониторинrа
MorYT быть использованы лактатдеrидроrеназа, кате!lСИНЫ, креатинкиназа, rлу
татион S трансфераза, а амилаза, КОЛЛaI-еназа, теломераза, тимидинкиназа, TO
поизомераза ll, уровни которых часто бывают изменены у больных раком леr
Koro. Нередко у этих больных изменяются уровни различных [ормонов:
аllтидиуретическоrо, паратиреоидноrо, кальцитонина, иммунореактивноrо xo
рионическоrо rонадотропина, rонадотропиновоrо пептида мочи, причем у ряда
больных рецепторы этих [ормонов обнаружены также на опухолевых клетках.
Эти факты важны для понимания патоrенеза и механизмов опухолевой проrрес
сии. Не последнюю роль в биолоrии опухолевоro роста иrрают полипептид
lIые факторы роста и их рецепторы, клеточные oHKoreHb! ссмейств тус, ras,
Ьсl, c erbB 2, а также изменения в [енах супрессорах р53, Rb, пт 23. Более дe
та.,1ьное описание этих вопросов можно найти в ряде обзоров (KoraH Е.А., 1997;
ТаТОСЮI A,r., 1997; Graziano S. et aI., 1994; Gazdar A.F. et al., 1994).
Таким образом, в данной rлаве основное внимание было уделено только наи
БОJlее часто используемым в онкопульмонолоrии ОМ, которые дают дополнитель
I/УЮ информацию, важную прежде Bcero для объективноro мониторинrа больных
раком леrкоrо. С помощью этих ОМ в ряде случаев можно оценить эффектив
ность проводимой терапии, осуществить ее коррекцию, обнаружить рецидив и
метастазы за несколько месяцевдо их клиническоrо проявления. Изучение дина
мики содержания различных ОМ в крови также имеет значение для лучшеro по
lIимания индивидуальных биолоrических характеристик рака леrкоrо.
4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ВТОРАКАЛЬНОЙ онколоrии
у БО.1ЬНЫХ со злокачсственными новообразованиями леrких и срсдостения
оперативнос В:\1сшательство является ОДНИ:\1 из основных, а часто и единствен
НЫ:\1 :\1СТОДОМ лечения (Трахтснбср[" АХ. и др., 1995; Бисснков "l.H. и др., 1998;
Трахтенберr АХ., Франк r,A, 1998), в связи с ЛИ:\1 д,пя онколоrическоrо стацио
нара акту,ыьны такис вопросы, как опредслснис риска анестезии и О!lсрации,
выбор наиБОJ[СС эффсктивных и безопасных :\1СТОДОВ Интра и ПОСIеОl!срацион
Horo обсзболивания, способов интубации дыхательных путей и обсспечения
адскватной веНТИ.1ЯЦИИ лс["ких, Ансстсзиолоry приходится исходить из Toro, что
показания к опсративному В:\1сшательству в ОНКОJюrии вссrда абсолютны, ПОЛО:\1У
С.lедуст стрсмиться провссти хирурrическос JIСЧСНИС лаже у больноrо со значитсль
но выражснными систе:\1НЫМИ расстройства:\1И, связанными с основньш и/или co
путствующими заболеваНИЯ:\1И, ВМССТС с те:\1 при значитсльных нарушениях функ
НИЙ оперативнос вмсшатсльство может оказаться НССОВ:I<IССТИМЫ:l<I с жизнью И не
продлит, а сократит жизнь больноrо. В таких СJiучаях сопутствуюшис заболева
ния жизнснно важных opraHoB и систе:l<1, которыс по СВОСЙ тяжссти И проrнозу
ДJ[Я жизни конкурируют С онколоrическим заболсванием, :I<10['YT быть основани
СМ дЛЯ отказа от хирурrическоrо лсчсния рака лсrкоrо. Рсшаюшсс значснис в по
лобных С.lучаях приобретает поиск объсктивных критерисв так называемой функ
[щональной операбельности больных,
4.1. Предоперационная оценка функциональных резервов и
факторы риска возникновения осложнений
Объективная оцснка степени операЦИОIllIO анестсзиолоrическоrо риска вклю
чает два r.'1авных КО:\1понента обшее состоянис больноrо, а также объсм и TpaB
матичность прелстоящей оперании. Оба компонснта в свою очерсдь :\1HOrOl'paH
ны и зависят от мноrих факторов, Часть из них относитсльно онрсделенна (возраст,
СОПУТСТВУЮI!lИС заболсвания, оБЪС:l<1 о!!срации), друrие мо['ут выявиться или воз
никнуть В ходе лечения, ПОЭТО:\1У их трудно учесть зарансе, В последние [оды в
КJ!ИНИЧССКОЙ практике получает распространсние классификация опсрационно
анестсзиолшическоrо риска, разработанная Московским научным обшсством
ансстезиолоrов и рса!lиматолоrов (МНОАР) и описанная наряду с дрУi'ИМИ клас
сификаниями в «Руковол:стве ПО аIlестезиолоrии>} под рсд. А,А. Бунятяна (1994).
Она предусматриваст количественную (в баллах) оценку операционно анестсзи
0.10rическоrо риска [Ю трсм основным критеРИЯ:l<1: 1) оБIllсе состояние больноrо;
2) объсм и характср хирурrичсской операции; 3) характср ансстезии. Исходя из
rрадаций классификации операЦИОJlIIO ансстсзиол()rическоrо риска МНОАР, в
торакальной онкохирурrии риск, как правило, бывает значительным, высоким
ИjlИ даже крайне высоким с учетом всех трех критериев: поражения жизненно важ
HOI'O opl'aHa, большоrо объема и сложности операции, сложности анестеЗИОЛоrи
ческоro пособия, IIРИ осуществлении KOToporo требуется "рименение специаль
ных технических приемов и технолоrий, что сопряжено с высокой опасностью
развития rипоксии.
Данная классификания позволяет более полно, чсм все сушествуюшие, xapaK
теризовать степень риска анестезии и оперании с учетом сложности анестезиоло
rическоrо пособия и дать конкретную количествснную оцснку риска в баллах, что
создаст необходимые условия для компьютерноrо анализа анестезиолоrичеекой
документации и проведения сравнительной оценки уровня оснащенности и каче
ства работы специалистов разных учреждсний.
Предоперационнос обследование пациентов проводят по общепринятым
принципам обследования хирурrических больных: сбор анамнсза OCHOBHOro и
сопутствующих заболеваний, осмотр и физика.,lьное обслсдование, измерение АД
и чес. опрсделение КОМ!lлексалабораторных показаТС,lей: обший анализ крови,
\!Очи, биохимичсский анализ крови (билирубин, общий белок, мочевина, rлюко
за, IIротромбиновый индекс), коаrулоrрамма, ОНРСi1елснис rрупны крови и резус
фактора, анализ крови "а ВИЧ и антиrсны вирусов rепатитов В и С. Наряду с
ЭТИ\1 для торакальных больных обязательна оценка фУНКIlИЙ серilсчно еосудис
той и дыхательной систсм. С этой пелью у всех больных выполняют экr в 12
стандартных отведсниях, исследованис КИСЛОТlю основнOI'О состояния (КОС)
крови, опрсдсление ноказателей rазообмена и функций Вllешнеroлыхания (жиз
нснная емкость лсrких, форсированная жизненная см кость леl'КИХ, максималь
ная вснтиляция леrких, параметры кривой поток объем). На основании этих
показателей можно судить о наличии дыхательной недостаточности (1, На, Нб,
II1 степени), об основных состаВ,1ЯЮЩИХ се компонснтах обструктивных, peCT
риктивных или смешанных нарушениях биомсханики дыхания, а также о Hapy
шении резервов дыхания (1, ll, IJI, IV, V степени) (Осипова Н.А. идр., 1994, 1997).
Высокая CTcnellI> дыхательной недостаточности (llб, JlI стенень) и снижение pe
зсрвов дыхания (1I I V степень) являются неблаroприятными показателями, сви
детел!,ствующими об опасности проведсния хирурrИЧССКОI"О лечения.
Поражсние opraHa или системы и их ФУНКllиона.пьная недостаточность луч
ше нроявляются в условиях наrрузки, !юэтому в комнлекс предоперационноrо
обслсдования больных с прсдполаrасмым оrpаничением функциональных резер
вов нелесообразно включать тест с дозированной физической наrрузкой на вело
эрrомстре с одноврсменной реrистранисй rрудной тстраполярной peorpaMMbI.
ВСЛОЭРI'ометричсскую пробу проводят в трехступенчатом прерывисто возраста
ЮIl1ем режиме с реrистранией экr по Небу и тетраНОЛЯРIlОЙ peorpaMMbI на каж
JlОЙ стунени теста и восстановите.'lЬноrо периода (каждые 3 мин) с последующим
расчстом rемодинамических параметров (ударный и минутный объем крови, об
шее псрифсричсскос сопротивленис, систолическое давление в леrочной apTe
рии. КОНСЧIIO диастолическос давлснис в лсвом желудочке, ино и хронотропный
резсрвы). Наиболее универсальными и статистичсски достоверными неинвазив
НЫМИ факторами проrноза относитсльно возможности развития нарушенийдея
тельности сердеЧ IO СОСУJlИСТОЙ и дыхательной систем являются толерантность к
физической нar"рузке и систолическое давление в леro'lНОЙ артерии (Данильчен
ко ТА., Осипова Н,А" 1993). Определсние у больноro толерантности к физичсс
кой наrрузке позволяет косвенно оценить переносимость и ПОрOl'и адаптации
орrанизма к операционной травме. В МНИОИ им. П.А. repueHa принята систе
ма выделения трех вариантов толерантности к велоэрrо етрической наrрузке
(Осипова Н.А. и др., 1994; Трахтенберr А.Х. и др., 1995):
· удовлетворительная толерантность физическая работоспособность HOp
!\tальная и характеризуется пороrовой мощностью 150 Вт при общей продолжи
тельности наrрузки 9 мин;
· сниженная толерантность физическая работоспособность OI'раничивается
пороrовой наrpузкой 100 1 50 Вт при продолжительности работы 6 8 мин;
· низкая толерантность физическая работоспособность определяется поро
rовой мошностью не выше 100 Вт при продолжительности работы менее 6 мин.
Низкая толерантность к наrрузке является проrностически неблаrоприят
ным признаком, свидетельствующем о высокой (80%) вероятности развития Ha
рушений деятельности сердечно сосудистой системы во время и после опера
ции. Высокоинформативным показателем является систолическое давление в
леrочной артерии (СДЛА). Уровень СДЛА выше 30 мм рт. ст. позволяет проrно
зировать респираторные осложнения в 82% случаев. При сочетании повышен
Horo СДЛА с низкой толерантностью к физической наrрузке должна быть KOH
статирована крайне высокая степень операционно анестезиолоrическоro риска,
свидетельствующая о нецелесообразности выполнения плановоrо оперативно
ro вмешательства как опасноrо для жизни больноrо. Во время проведения вело
эрrометрическоro теста дополнительную информацию о функциональных pe
зервах орrанизма позволяет получить оненка динамики показателей КОС и
rазообмена, на основании которых можно получить представление о степени
адекватности компенсаторною напряжения дыхательной функции и наруше
ниях TKaHeBoro метаболизма (ацидоз) в случае декомпенсированной реакции
кровообращения и дыхания в ответ на наrрузку, В крупных, хорошо оснащен
ных хирурrических и онколоrических учреждениях при заболеваниях сердна для
диаrностики ero функциональных возможностей используют эхокардиоrрафию,
которая позволяет получить объективную информацию о сократительной спо
собности разных отделов сердца, состоянии ero полостей, стенок и клапанов. У
пожилых больных нередко наблюдается стойкая брадиаритмия (50 55 в 1 мин),
что потенциально опасно во время проведения общей анестезии, которая He
редко способствует увеличению брадикардии ДО опасноro уровня (35 40 в I мин).
Брадикардии такой степени выраженности может быть проявлением слабости
СИНУСОВоrо узла, в связи с чем необходимо проведение специальной уточняю
шей диаrностики. Доступна и информативна проба с оненкой реакции экr на
атропин (1 Mr). В отсутствие увеличения ЧСС и при незначительном ее увели
чении (менее 10 в 1 мин) следует думать о слабости синусовоrо узла и возмож
ности развития опасных ilЛЯ жизни осложнений во вре я анестезии и опера
ции. В таких случаях показана консультация кардиохирурrа для решения вопроса
об установлении больному BpeMeHHoro или постоянноrо электрокардиостиму
лятора перед оперативным вмешательством.
При тяжелой сопутствующей патолоrии различных opraHoB и систем (печень,
почки, сердечно сосудистая, дыхательная, эндокринная) целесообразны консуль
тация специалиста соответствующеrо профиля или даже перевод больноro в про
фильный стационар для уточнения характера заболевания, степени выраженнос
ти расстройств функции и проведения их коррекции.
4.2. Предоперационная подrотовка больных к торакальным
онколоrическим операциям
Больные cpeilHero возраста с оrраничеШiЫМ поражением леl"ОЧНОЙ ткани без
тяже':IЫХ сопутствующих заболеваний нс нуждаются в спе!(И&lЫIOЙ нредопера
uионной ПОiJ.!'ОТОl3ке. Однако большую часть больных раком леrкО!'о составляют
:JЮДИ пожилоrо, а иноша и старческоrо возраста. В !lОЖИЛОМ возрасте среди co
нутствующих заболеваний ведущее место занимают сердеЧНО СОСУilистые apTe
риапьная rИl\ертензия (АП, ишемическая болезнь сердца (И БС), нарушения cep
.1счноrо ритма и I\РОВОДИМОСТИ с Яlыениями не,10статочности кровообращения
И.1И без них, При подютовке этих больных к операllИИ важен правильный выбор
антиrипертензивной, кардиа.аьной, антиаритмической тераl\ИИ, которую необ
ХО.Jимо cO'leTaTi> с психотропными средствами, устраняющи\1И отрицатеЛЬные
J\IOЦИИ, связанные с онко.:юrическим заболеванием, оБС,lедованием и предстоя
щей операнией. Транквилизаторы беllзодиазепиновоrо ряда в ИНДИВИДУ&1ЬНОЙ
,юзе (5 15 MI/CYТ в пересчете lIа лиазеllам) llOмоrают предотвратить ЭМО!(ИОIНLlЬ
IIЫЙ стресс и вызываемое им обострение И ЕС и rИl!ертонической болезни.
у больных с Ar I1 III сталии средством выбора из арсеllа.па антиrипертензив
ных !!репаратов является клофелин (клонидин), который не TO':lbKO нормализует
Ад. 110 И дает седативный и аН&lыетический эффект, УСИ;lивает действие I\аркоти
ческих иненаркотических ЮIа.;lьrетиков, стабилизирует показатели кровообраше
ния во время общей анесте:ши и о!!ерации, а также в lюслеопераl(ИОННОМ периоде
(ИlНатов юд. и др., 1994; ОСИl\ова Н.А, и др" 1997). Использование клофелина,
оказывающеl'О ваЮТРО!lное действие, оrраничено при браликарл.ии и замедлении
IIРОВОЛИМОСТИ сердца.
При ИБС со стенокардией lraпряжения и покоя показано примеJlение KopOHa
РОJlИТИКОВ }Li!ительноrо действия (нитрош", НИТрOl'ранулоШ" и пр.) в сочетании с
антаrо!!истами ИОIIОВ ка.;IЫIИЯ (верапамил, коринфар ) в тераllевтической дозе (Me
телица В.И., 1987), Последние обеспечивают экономный режим сердечнойдеятель
IЮСТИ, способствуют уменьшению раСХО,lа энерrии и потреб,lения кис.:юрода мио
карлом, улучшению оксиrена!(ии миокарда, устранению и I!рофилактике аритмий.
При же,lУДОЧКОВОЙ экстраСИСТОJlИИ "роводят терапию антаrОllистами ионов каль
ция в сочета!lИИ с препаратами калия, лилокаином И_1И новокаинамилом в ИНдиви
луа':IЬНО ПО,10браНIIОЙ дозе. При суправентрикулярных аритмиях осуществляют ле
ченис а,lреноблокатора\1И (анаПРИЛИII), соблюдая осторожность при наличии
обструктивных измснеllИЙ в лсrких из за lюбочною бронхоспастическоrо эффек
та. Слсдуст подчеркнуть, что антиrи!!ертензивнуlO терапию нужно проводить на
фоне НОР\10волемии под контролем АД, ЧСС, экr. Примснение сердсчных rлико
]И;lOв В предопераЦИОННО\1 периоде I!С,lесооБРЮJlО только при наличии сердечной
нслостаточности, При ,1сrочной rипсртензии их сочстают с эуфиллином в OTCyт
ствие противопоказаний (тахикардия, тахиаритмия).
В c,lY'lae выраженной дыхатсльной нсдостаточности необходимо точно знать,
чем она обусловлена: онко.:юrичсским заболеванием, I!РИВОДЯЩИМ к выключе
НИЮ из ВСIIТИ':IЯIIИИ значитеЛI,НОЙ части лсrочной ткани, или СОПУТСТВУЮЩИМИ
Хроническими заболеваниями леrких с rрубыми рестриктивными и/или обструк
ТИВIIЫМИ нарушсниями. В псрвом случае Jlыхатсльная нсдостаточносТЬ связана с
наличием раковой интоксикации, ателектазированисм rlOражснноro леrкоrо и
вторичными воспалительными, иноша rанrренозньши изменениями в нсм, шун
тированием нсоксиrе!lироваНIIOЙ крови; в этой ситуации О!lсративное ПМСl!!атсл,,
СТlЮ УЛУ'lшает рсспираТОРНblС показатсли и состояние БОЛЫlOrо в цслом. ВО BTO
ром случае У;1<L1СНИС ДОЛИ или Bcero леrкоrо ожст привссти к усуrубоlению дыxa
тельной недостаточности, вплоть до НССОВ lестимой с жизнью, !lОЭТО:\1У В этой
ситуаllИИ важна качественная прсдопсрационная llOдпповка рсспираторная и
антибактсриа.аьная терапия.
Рсснираторную тсра!lИЮ нроводят по обшим принuипа (бронхолитики, OT
харкивающие, лечебныс инrаляции и аэрозоли, противовосна.;lИтсльные, анти
I'Иста инные срсдства, санационные фибробронхоскопии). Антибактериа.ТII,НУЮ
теранию осуществляют при на.;шчии пюйноrо трахеобронхита и;!и вторичной
инфскции !lа ФОllе распада поражснной О!lУХОJIЬЮ леrочной ткани С учетом pe
зультатов бактеРИО;lOrИ'lескоrо исслелования и опрсдслсния ЧУВСТВИТС;IЫIOСТИ
микрофлоры К антибактсриа.;IЬНЫ препарата .
у больных с хроничсскими заболеваниями печени, почек, caxapHЫ диабс
TO I в ПРОi(ессе прелоперационной IIOДЮТОВКИ щыжна быТ!, J1.0стишута полная
КОЮlснсация ФУНКЦИЙ паренхиматозных opl'aHOB и YUICBOJlllOro об СIIa, В про
тивно c;IY'lac всроятность развития острой почс'IНОЙ, !lсчеНО'IJIOЙ недостаточ
ности и дскомпснсации caxapHoro диабета в послеоперационном периоде Зllачи
тсльно возрастает.
4.3. Анестезиолоrическое пособие
Ансстсзиолоrическое обеспечение оперативных вмешательств на Opl"aHaX [pyд
ной клетки являстся ОДНОЙ из наиболсс сложных анеСТСЗИОЛOl'ических нроблем.
Во вре я этих О!lераций ,1erKoe подверrается двойной аrрессии ХИРУРI"ической
и анестеЗИОЛOl"ической. Основными патофизиолоrическими из еНСIIИЯМИ, воз
никающи и при вскрытии rруююй к,lетки, являются нарушеllИЯ rазооб ена и [e
одина ики вследствис IIHeB oTopaKca, искусственной вентиляциилсrких, хирур
rической травмы и управлясмоrо кол.папса оперируе оrОЛСI"коrо, а уда.,lенис части
лсrО'IlIOЙ ткани приводит к нарушению кровообращения в большо и a.;!OM Kpyre,
что ожет вызваТl, острую !lсрсrрузку малоrо Kpyra (отек леrких) во время опера
ции или хроническую застойную недостаточность малою KpYI'a в послсонерацион
ном периоде, особенно у пациснтов, у которых и елись исходные компенсирован
ные проявления TaKoro рода (ЗИ;lьбер А.П., 1984; КаССИJlЬ в.л. и др., 1997).
Избежать респираторных и ЦИРКУJlЯТОРНЫХ осложнений можно только при пол
ноценном предоперационно обслсдовании пациснта, правильном выборе TaK
тики общсй анестезии, интубации дыхатсльных НУI"СЙ и ИВЛ, адскватном мони
ТОРИНl"е основных показателей кровообращения и rазообмена во время и lIосле
ОllераllИИ, це,lенаправленной оненке реакции этих показателей в ответ на OДHO
леrочную ВСНТИЛЯi(ИЮ, Проблему rипоксе ии, возникаюшсй при олнолеrочноЙ
вентиляции в условиях эндобронхиалыlOЙ интубации, нсльзя считать решенной.
rИlIоксемия может возникать при этом даже у нациентов без исходной дыхатель
ной нсдостаточности в связи с шунтированием неоксиrснированной крови из
искусственно коллабированноrо оперируе оrо леrкоrо (шунт справа налево).
Премедикация, Важным этапом анестезиолоrическоrо пособия является Ht:
посредственная nonroToBKa к наркозу (премедикация), предотвращающая ЭМО
циональный стресс и связанные с ним рсакции сердечно сосудистой систе ы, а
также создающая опти альные условия для начала общей анестезии. Основным
средством IlремеДИКaIIИИ следует считал, траНКВи.'lИзатор (,lиаЗСllам, мидазолам).
Диазепам вводят 3 раза: на ночь в сочетании со СНОТВОРНЫ\1 (фенобарбитал
О,] O,] 5 r), утром сразу после пробуждения и за 40 мин до начала ансстезии. При
выполнении послсдней инъекции лиазепам СО'lетают с атропином 0,0] Mr/Kr и
110 ноказаНИЯ\1 с дроперидолом (0,07 Mr /Kr), Утреннюю премедикаllИЮ с исполь
зованием милазолама (0,07 Mr/Kr) проводят однократно за 30 40 мин до начала
анестезии, учитывая ero выраженное снотворное лействие*. На современном этапе
развития анестеЗИО.'Jоrии важным компонентом преднаркозной подrотовки сле
дует считать олин из анапы'етиков периферическоrол:ействия (АПД), уменьшаю
ший реакцию орrанизма на операционную травму блаюдаря ТОР\10жеIIИЮ боле
Boro возбуждения на уровне периферических реllептороВ. Для :поro в схему
IIремедикации целесообразно включать инrибитор синтеза нростаrландинов из
[-руппы нестероидных ПРОТИВОВОСШLlительных средств (кетопрофен 100 Mr, или
ксторолак 30 MI', или ликлофенак 50 75 Mr внутримышечно) либо друrой пери
ферический анальrетик (анапьrин 1000 '.11', бараJl['ИН 2,5 3 мл внутримышечно),
Такой профилактический подход (pre emptive anaIgesia) к умеllьшению послед
ствий операllИОННОЙ травмы и lIоследуюшсму снижению интенсивности послеопе
раllионноrо БOJlевоrо синдрома дает хорошие результаты, о чем свидетельствуют
материа.пы исследований, выполненных в МНИОИ им, П.А repueHa (Осипова Н.А
и ;lР., 1998) и данные ДРУI'ИХ авторов (rнеЗ,lИ;ЮВ А.В. и др.. 1998; Овечкин А.М.,
['не:ШИ.l0В А В., 1998; О, Niv, 1996).
Методы общей анеетезии вторакальной хирурrии. При выборе метода общей
анестезии Д,lЯ тораЮLlЬНОЙ операции следует исходить из TOro, что он должен обес
печить мощную антистрессовую защиту БОJlьноrо, учитывая травматичность и
рефлеКСОI'енность операции, не оказывать неб;iarоприятноrо влияния на KpOBO
обрашенис в малом Kpyre. создавать условия для нормальной IIРОХОДИМОСТИ ды
хательных путей и rазообмена,
Д;IЯ торакалыlхx онкохирурrических Оllераций любые инrаляционные и неин
rа;lяционные методы мононаркоза неприемлемы из за недостаточной эффектив
lOсти и орrанотоксичности. Основной принuип проведения обшей анестезии при
обширных торакальных онколш-ических операциях [юликомпонентноСТЬ (Оси
пова Н.А и др., 1992), Т.е. примене lИе KOМfыeKca компонентов с разными свой
ствами, iЮПОЛIIЯЮШИМИ и lIотенuируюшими действиедруr llpyra. Собственный опыт
и данные друrих авторов свидетельствуют о важном значении в достижении полно
ненной антиноцицептивной зашиты профилактическоro применения анальrети
ков периферическоrо действия: не только указанных выше инrибиторов синтеза
простаrландинов (Пr), но и инrибиторов синтеза кининов (К), ЯВJIЯЮЩИХСЯ меди
аТора\1И боли (rнездилов АВ. и др., ] 998; Осипова Н.А. и др., ] 992, ] 997; Niv О.,
]996). В связи с этим мы в нашей практике наряду с указанными вышеАПД(кетоп
рофен, кеторолак, диклофенак и др,), которые вводят за 30 40 мин до начала опе
рации, применяем, начиная с этапа ИfШУКIlИИ, антикининоrен (контрикал и др.)
по схеме (табл. 4.1). Такой IIрофилактический подход позволяет уменьшить общий
Уровень операuионной травмы блаrодаря снижению интенсивности болевоro по
тока из операuионной раны вследствие заблаrовременной блокады дейетвия меди
аторов боли на периферические болевые рецепторы. Эта профилактическая мера
Лает возможность значительно умеllЬШИТЬ необходимые дозы компонентов обшей aHe
* ДОРМИКУМ В анестезиолшии и интенсивной терапии, Фирма ХОфф\1аНII ЛЯ Рот, ШвеЙ
цария,1998.
Таб_lица 4.1. Схема пос;rеопера[[ИОНllоrо обезбОJJивания торакалыIхx больных
Преllарю Порядок ввслеllИЯ, раЗОl!ые дозы СУТОЧllые дозы в
послеОllсра[[ИОIIIIОМ lIериоде
Пре!\tедикация В течение 2 3 сут
Кетонрофеll. 100 lr Вllyrримышс'шо 200 300 1r ВllутрИ lыше'lllO
И;Н1
Кеторолак. 30 \-Ir » 60 90 11 »
И;IИ
Дик.lOФснак 50 75 ю< » I(Ю 150 MI< >,
Перед начало!\! Оllерации В течение 2 3 еут
КОllтрика:1 20000 М Е Вllутривеll но 30 000 50 000 МЕ ВНУТРИВСIlНО
Во вре\1Я операции
су\-шарно 50 ()(>O 60 000 МЕ
... внутривенно
После Оllерации В течеиие 5 сут
Бу[[реНОрфИII 0,3 lr внyrрlНIЫIIIС'l11O или 0.6 1,2 Mr Вllутримыше'lIlО ИJ1И
(сашезик) [[од я:зык в 2 3 Прие 1а
0,2 0,4 H под язык
стсзии, сделать ее более упршыяемой. В качестве [<ипнотическоrо компонента обшей
анестезии целесообразно ИСПОЛЬJовать О,lИН из внутривенных areHToB, поскольку все,
л:аже самые современные ИНПЫЯ[(ИОllIlые анестетики, рекоменлуемые некоторыми aB
торами (Larssel1 R" 1 985) дня торакз"'1ЫЮЙ анестезио;!О[<ии б_lаrоларя их БРОllходилати
РУЮl!lему действию и быстрой ЭЛИ\1ина!(ии из орrанизма, для ПОiIaILlЯЮllIеrобольшин
ства 01lКОJ!ОI'И4еских больных \lасlоприемлемы из за их кардио , rепато и
нсфротоксичсских свойств, В тсчение Jыительноrо ПерИОllа в качестве ['ипнотическоrо
компонента "РЮ,fеНЯJlИ транквилизатор бензодиазепиновоrо РШla ДИaJепам. однако
ero серьезным нсдостатком является С:IИШКОМ ПРОДОJlжитеЛЫIЫЙ эффект с .Jлитель
ным послелеЙСТВИе\f, проявляющим:ся в течение 1 2 cyr ПОСJlеопераПИОllllOЮ перио
,1а СОНJ1ИВОСТЬЮ и обшей \1ыечнойй слабосТl>Ю. м:сшающи\1И активизании опсриро
ванноrоБОJ,ыюrо (Мз"'1ышев вд. и др., 1998; Молчанов И.В" 1998).
J1УЧlIIИ\lИ свойства\1И обладает бензодиазепин KOpOTKOI<O действия мидазолам:
(дормикум, фЛОР\fилал), обеспечиваюший более выраженное [-ИIIlютическое, aM
неЗИ'lеское действие и лучшую УllраВJIяемость анестезией. че\1 J1иазепам (Молча--
нов И.В.. 1998; Behl1eetal М" 1987), В дозах О, 1 м["jп для индукции И 0.06 ж/(кr.ч)
,1ЛЯ подле ржания сна во врсмя опера[(ии м:илазолам в сочетании с МЗ"lЫМИ дозами
фентанила 0,002 \fr/(Kr'4) и КЗ"lипсола 0,85 :vtr/(Kr.'I) созлает все УСJIОВИЯ J1ЛЯ алек
ватной обшей аllестезии, быстроrо пробуждения больноrо по ОКОН'Iании опера
[(ии без Д.пите.1ЬНой ПОСJlенаркозной сонливости и адинамии, что ваЖIIO для paH
Hcro наЧЗ"lа активизании БОJlьноrо. перенесшеrо операцию наЛСI'КОМ. В последние
[оды среди внyrривенно вводимых препаратов. оказывающих rипнотическое дей
ствие, все б6ЛI>ШУЮ попуЛЯрНОСТl> по Враву приобретает пронофол (диприван), OT
личающийся уникальными фармакокинетическими свойствами: быстрое наступ
ленис сна (30 40 с), ультракороткое действие (3 5 мин), ОТСУI<ствие КУМУЛЯЦИI1,
ВОЗможность MHor-oкратноrо введения новторнЬ!х лоз без риска посленаркозной
депрессии ЦНС, леI-кая управляемость (ОСИlIова Н.А. и др., 1996). Для торакаль
ной анестезиолоrии большое значенис имест свойство ДИl!ривана значительно
снижать рефлексы с дыхательных IIУТСЙ, '!то особенно важно IlрИ разных видах
энлобронхиальной интубации rро о3дКИМИ трубками. Единственным HeДOCTaT
КО\1 прспарата является ваrотропный эффскт, который ожст усуryблять имею
IIlУЮСЯ у пациснта брадикардию. Д,lЯ торакальных опсративных вмсшатепьетв в
I\1НИОИ им. П,А. replleHa разработан оптимальный метод поликомпонентной
обшей анестсзии на основе липривща 12,3 r /( кr.ч) 1, фентанила 10,002 мr/(кr.ч) 1,
ка:lИlIсола 10,98 \1r/(кr.ч)l с применение 1 инrибитора КИIIиноrеllсза контрикала
(50000 МЕ втечение всей анестезии) (ОСИIlOва Н.А" 1998). Инфузиюдипривана
в ука:шнной ВЫШС снижснной дозе проводят каlIСЛЬНО или с помощью инфузома
та, \1Икролозы фентанила (0,05 0,025 Mr) и ка.пипсола (25 12,5 Mr) вводятфрак
LlИОНlIO каждые 15 25 мин. Анестезия характсризустся стабильным течением,
отсутствием l'смодина\1ических и \1етаБОJlИЧССКИХ реаКIIИЙ. Расход дипривана при
общей анестезии во время радИЮLlЬНЫХ операций на леrких обычно не прсвыша
ет 600 Mr. При использовании дипривана в такой дозе не наблюдастся значитель
!10Ю у еIIЬШСНИЯ ЧСС у пациентов без исходной брадикардии, а IIрИ наличии пос
.lсдней се увсличение в процессе анестезии и онерации не имеет ollacHoro характера
и корриrирустся небольши 1И дозами аТРОПИllа и/или ДРОIIсридола (2,5 5 Mr). Этот
\(стод обезболивания блаrодаря ИСIlользованию малых доз вссх компонентов бе
зопассн и нстоксичен, что особеНIIО важно ШIЯ ОНКОЛOI'ических БОЛЬНbIХ, у KOTO
рых отмечается эндоrенная интоксикация, связанная с OCHOBHЫ заболеванием,
а нерсдко и с предопераllИОННОЙ ,lучевой и химиотсрапией.
ОlIисаllные выше методы обшей анестезиилеrко управляемы, MOryт применять
ся беЗДОПО:IНительноrо инrаЛЯUИОlIноrо l'азоВОП) КО\lпонснта, IlрИ необходиМОСТИ
со 100% содержание\l кислорода во вдыхае\lОЙ смеси, не вызывают IlOсленаркоз
ИУIO ЦСНТР,LlЬНУЮ депрессию (особенно вариант с использованием пропофола) и
ЯВ"1еIIИЯ \lышечной дрожи, которые приводят к нарушениям \lИКРОПИРКУЛЯЦИИ и
\lстаб(ыичеСКО\lУ анидозу. Блаrодаря использованию тактики профилактической
аналrезии боли отсутствуют в течение нескольких часов после оперании, а вдаль
нейшсм нс достиrают остроты, характерной JL1Я постторакотомическоrо болевоro
синдрома, и хорошо устраняются анальrстиками периферическоrо лействия с Ma
лы\1И дозами одноrо из опиоидов (Осипова Н.А. и др., 1997, 1998).
4,3.1. Способы интубации дыхательных путей и проблемы
искусственной вентиляции леrких во время анестезии
и операции вторакальной хирурrии
Методы интубации трахеи и бронхов. При выборе способа интубании дыxa
те.'1ЬНЫХ путей у больноro раком леI'коrо CjICIIyeT исходить из необходимосТИ изо
jlЯЦИИ пораженноrо ,1erKoro от здоровоro для предотвращения попадания в пос
,1еЛllее (нижелсжащее) леrкое патолоrическоrо содержимоrо (кровь, rной,
Опухолевые массы). Это важно не только в целях профилактики инфицирования
и обструкции, но и из соображений абластики ДЛЯ профилактики имплантаuион
ных метастазов. В связи с ЭТИ\l ДЛЯ обсспечения адекватной вентиляциИ У боль
ных раком леrкоrо предпочтительна эндобронхиалыlяя ИIlтубация здоровоrолеr
KOI'O или раздельная интубапия rJlaBHbIX бронхов, позволяющая разобшить оба
ЛСI'КИХ и обеСllе'IИТЬ изолированную ИСКУССТВСНIIУЮ вентиляцию здоровоrо леr
Koro во время осуществления хирурrических манипуляций на выключеннОМ из
вснтиляции пораженном лсrком. Общепринятый способ интубации дыхательных
путей :шдотоахеальную интубацию вторакальной онкохирурrии применяют
редко: при НЫIlолнении едиастинотомии, иноrда при краевых резекциях леl"КО
ro, а также в случае невоз:\IОЖНОСТИ ВЫllOлнения раздельной интубации бронхов
или эндобронхиааl,НОЙ интубации IlрИ анато о топor'рафических ИЗ:\1енеIlИЯХ
дыхательных Ilутей вследствие патолоrическоrо процесса.
ЭндобронхиаЛl,НУЮ интубаuию З;10ровоrолеrкоrо в настоящее время нракти
чески не ИСПОЛI>ЗУЮТ. В отдеJ1ЬНЫХ случаях показанием к ее ВЫllOлнению являет
ся пневмонэктомия по поводу тоталыюrо поражения JlerKoro с ПОЛНЫМ вык.;IЮ
чеl!ие ero ФУНКIlИИ.
Метод раздеJ1ЬНОЙ интубации rлавных бронхов lIOЛУЧИ;1 наиболее широкое
раснространение в хирурrии леl"КИХ в связи с ero такими достоинствами, как:
· поддержание адекватной веНТИЛЯIlИИ при разНbJХ видах оперативных BMe
шатеJlЬСТВ, в TO ЧИСJlе бронхонластических, сопровождающихся нарушением I"ep
меТИЧIЮСТИ il:ыхателыlхx путей оперируемоrо леl"КOI"О;
· надежная изоляция пораженноrо леrК()J"О от здоровоro, что позволяет за
щитить ero от инфицирования и имплата\lИOlШOl"О етастазирования;
· обеспе'lение непрерывной аспираllИИ llaТОJIOI"ическоrо секрета в течение
Bcero нериол:а анестезии и оперании;
· проведение независимой веНТИ,lИЦИИ каждOl"О ИЗ,lеrких и обеспечение уп
раВJlяемоro колланса оперируе оrо JlerKoro.
Разл:ельнуlO интубаuию бронхов производит с IIO ОШЬЮ спе\lиа..1ЫIЫХ эндо
бронхиа,lЫIЫХ трубок, индивидуально полобранных ДJIИ каждоro кон креп 101"0 C;IY
чая. Успех раздельной интубации бронхов опрсде:IЯСТСИ I1равильным выбором ТИllа
и размера трубки и соблюдением техники ИlIтубации в зависимости от типа труб
ки, Известны разнообразные варианты трубок, Ilри ениемых для этой \lели. Oc
HOBHOI'O внимании заСJ1УЖИВают наиболее распространенные и хорошо зареко
мсндоваВIIIие себи в Ilрактической работе двухпросветные трубки Д;IЯ раздельной
интуба\lИИ Карлеllса, Уайта и Робертшоу, учет особенностей каждой из KOTO
рых В конкретной ситуации IlOзволяет сделать IlраВИ;IЬНЫЙ выбор.
Трубка Kap.1ellca (NQ 35,37,39.41,42,45) имеет два канала с ова..1ЫIЫ И HpO
светами и две манжеты прокси альную (трахеа..1ЬНУЮ) и дистальную (бронхи
3Л1,ную). Она предназначена для интубации левоrо rлавноrо бронха, Т.е. не ожет
быТ!, ИСIЮЛI>Зована при llентрапыlOМ раке левоro леrкоrо; ее примеlIЯЮТ в OCHOB
HO при онсраIlИЯХ на право леl"КО . Правильное раСIlоложение трубки Карлен
са в дыхате;IЫ IЫХ путях облеrчается блап>даря наJlИЧ ию у Ilee двух изrибов и крючка
(шпоры), нрсдназначеННОI"О ДJ1И фиксаIlИИ трубки на карине (рис. 4.1). ПОСJlе ocy
ществления интубаuии дсыжны быть обязатсльно проведены КОНТрОJ\ЬНО ;1:Иаr
ностическис пробы }ыи IIроверки правильности ПО:lOжении интуба\lИОIIIIOЙ трубки
(БУНЯТЯIl А.А. И др., 1994):
· в случас праВИJlЬНОI"О IlOложения трубки при перекрывании ее правOI'О KaHa
ла при раздутой бронхиальной аl!жете л:ыхате;lьные шумы проводятся лишь СJlе
ва, а IIри перекрьшаlIИИ левоro канала при раздуroй трахеа..1ЫЮЙ анжете справа;
· нри IIраВИJ1Ы!ОМ положении трубки катетер Д;IЯ аспираuии секрета леrко
ПРОДВИl'ается в бронхи обоих леl"КИХ;
· оба НРОКСИ:\1апьных отверстия трубки должны быть параллеЛЫIЫ резцам.
Расстояние от веРХIIИХ резцов до кольuсобразноrо валика на трубке не должно
быть большс ширины ' 2 пальuев.
В подаВЛИЮШС\1большинстве случаев IlрИ праВИ;IЬНОЙ установке трубки BДЫ
хателыIхx нутях технических Трудностей не возникает, но следует иметь в виду
рид особенностей и IlOтенциальных осложнений:
. в связи с наличисм крючка требустся вращения трубки на 1800 для Проведс
ния через верхний полюс I'OJlОСОВОЙ щели и ПОС1еДУЮlllеrо вращения в обратном
направлснии;
· возможность травмы надrортанника;
· отрыв крючка;
· llOврсждсние крючка при Ilневмонэктомии;
· трудности при проведении отсасываюшсro катетсра в просветы трубки.
Трубка Yaiaпa представляет собой
(рис. 4.2) МОJ1Ифицированнуютрубку Kap
JIенса и С-1УЖИТ для интубации правоrо
r,laBHoro бронха. Дистальный конец труб
ки имсст шелевиднос отверстие, при пра
вильной интубации соотвстсТВующес про
свсту ПраВОI'О веРХIIсдолсвоrо бронха.
Нсл:остатки этой трубки те же, что и утруб
ки Карлснса.
Трубка Роберт шоу ОI!ТИ мальный Ba
риант двухпросветной трубки. Она имеет
более широкие, чсм у трубки Карленса,
D образныс просвсты, ПРИЛСI"ающие друr к
ДРУI'у нрямой частью и БОJIСС удобlIые ДЛЯ
введсния катетсра (рис. 4.3). Трубка ,lИше
Ila крючка, а СJlсловательно, и связанных с
ним проб:IС:\1. Имеются как левый, так и пра
вый варианты трубки Робертшоу трех раз
мсров: малый (Ilаружное сечение 8,5 мм),
рис. 4.1. Трубка КаР_lснса: праВИ:lьное по
JlОЖСНИС В j!ыхатеЛl,НЫХ путях (6) и K()HHCK
Тор (а) к нсй (110 R. Larsscn, 1995).
Рис. 4.2, Трубка Уайта: "равиJlыlеe rlO_lОЖС
I/ИС в дыхательных путях (110 R. Larssen,
1995).
средний (9,5 \1\1) и БО;JЫIlОЙ (11 \1М). ПРСИ\1ушествами :пой трубки IIсреддруrИ\1И
ЯВ.1ЯЮТСЯ:
· болсс ;Jсrкая установка трубки n дыхатеЛЫIЫХ I1УТИХ;
· БО.ll>ШИЙ ,1иа\IСТР;
· болес лсrкос прохожденис катетсра чсрсз се каналы.
Все рассмотрснныс варианты двухпросвстных трубок изrотавливают как из
красной рсзины. так и из совремснных теРМОП;Iастических \1атериаJIOВ. Трубки
из тер\10пластических \1атсриа.lОВ И\1еют дополнительные усовершенствования
в видс удобных пластикопых кон нскторов, облеrчающих фиксаllиютрубки и I1pO
IlССС аспирации содержимоrо из СС каналов.
Таким образом, левосторонние ДВУХIlРосвстные трубки (Кар.lенса, Роберт шоу)
обеспечивают по время операции на праПО\1 леrком выключснис ПОС.lеднсrо из
веIlТИЛЯIlИИ и сслективную вснтиляцию лево\'о леI'КОJ'О. Для изоляции .1eBoI'o леr
Koro и СС;JСКТИВНОЙ вснтиляции IIpanoro MorYT быТl> применснЬ! как право , так и
лспостороннис двухпросвстные трубки. Слсдует учитыпать, <!то при правосторон
ней ИlIтубации нс исключсна нсдостаТО<lНая пеНТИ.1ЯI[ИЯ всрхней доли чсрез опи
саннос выше ЩС.lспидное отвсрстис, поэтому мноrие спсциалисты в отсутствис
а, б лсвосторонняя; в, i! правосторонняя.
Рис. 4,3. Трубка Робертшоу: праВИJIьное положсние BjlbIX8TCJlbHbIX путях (по R. Larsscn, 1995).
Оl"раничений и противопоказаний (см. выше)
!lреД!lочитают проводить раздеЛЫIУЮ интуба
[(ию левосторонней двухпросветной трубкой.
Дефекты установки двухпросветных TPy
бок чаще Bcero обусловлены слишком I-ЛУ
боким их введением, в результате чеrо Hapy
шается вентиляция обоих леrких (рис. 4.4).
В подробном описании техники интуба
[(ии двухпросветными трубками нет необхо
лимости, поскольку она изложена в специаль
ной литературе (Бунятян А.А. и др., 1994;
Кассиль в.л. и др., 1997).
Методы и проблемы искусственной венти
ляции леrких вторакальной онкохирурrии. Все
оперативные вмешательства на opraHax rруд
ной полости проводят С использованием ис
кусственной вентиляции J\еrких (ивл). Oc
IЮВНЫМ способом ивл по прежнемуостается
тралиционная объемная вентиляция. Следует
помнить, что при выполнении оперативною
вмсшательства на opraHax rрудной полости
больной находится на операционном столе в
положении на боку на В<Llике. Ему проводят
Оilllолеrочную вентиляuию нижерасполо
ЖС/llюrо, здоровою, JlCrKoro, которая сопряже
на с определенными патофизиолоrическими
ПРОIlсссами, которые MOryт предстаВJIЯТЬ опас
I юсть, особенно для пациентов с дыхательной
недостаточностью и леrочным сердцем. В этих
условиях I IРОИСХОДЯТ значительные изменения
веНТИJlЯUИОНlIO перфузионных отношений в
JIсrких всрхнее (оперирусмос) леrкое не Bell
тилирустся, а ero кровоснабжение снижено
вследствис хирурrической травмы, KOMIIpec
сии и rИIlOксической вазоконстрикции. CTe
пень этоrо снижения трудно предвидеть, тсм
болес что при травмс леючной ткани BЫCBO
бождаются биолоrически активные вещества простю-ландины, оказывающее BЫ
ражеНlIое сосудорасширяюшее действие. На фоне снижения кровотока в невенти
лирусмом леrком, связанноro с вазоконстрикцией, важно, чтобы он в достаточноМ
объе\1С осуществлялся через нижнее (вентилируемое) леI"кое. В связи с этим небла
I"ОПрИЯТНЫ все факторы, способствующие повышснию сосудистоro сопротивления,
Т.е, снижению кровотока в нижнем леrком (низкое р02' охлаждение пациента, ивл
с Постоянным положительным давлением), и, наоборот, обусловливающее увели
чение кровотока в верхнем (отключенном) леrком (применение вазодилататоров
Типа Нитрor-лиuерина, эуфиллина и др., rипервентиляция).
При длительном положении БОЛЬНОI"О на боку в нижнем леrком создаются
Условия для ателектазирования и накопления жидкости (последнее особенно леrко
б
Рис. 4,4, НепраВИЛi>ное положение
трубок Карленса (а) и Уайта (6) В ды
хатеЛi>НЫХ пyrях (110 R. Larssen, 1995),
происходит при активной инфузии кристаллоидов). rипоксемия (снижение Р aOz),
возникающая вследствие шунтирования неоксиrенированной крови из 8ЫКЛЮ
ченноrо леrкоrо, является rлавной проблемой однолеrочной вентиляции, особен
но у больных со сниженными респираторными резервами. Степень rипоксемии
при однолеrочной вентиляции очень вариабельна и зависит от мноrих факторов,
определяющих объем кровотока через выключенное из вентиляции леrкое (rи
поксическая вазоконстрикция, хирурrическая травма, исходное ФункционалЫlOе
состояние леrкоrо и др.). rиперкапния при этом обычно не наблюдается, так как
СО) компенсаторно усиленно выводится нижним леrким.
Практика показывает, что особенно неблаrоприятны первые 5 10 мин после
вык.пючения оперируемоrо леrКОI"О из вентиляции, коrда внезапно вступают в
действие lIеречисленные выще патолоrические процессы. У пациентов с YДOB
летворительными респираторными резервами при удовлетворительной вентиля
ции и оксиrенации нижнеro леrкоrо (практика показывает, что для вентиляции
нижнеrо леrКОI"О необходимым и достаточным является дыхательный объем из
расчета 1 О мл на 1 Kr массы тела при давлении вдоха не выше 25 см вод, СТ.) пере
ход на однолеrочную вентиляцию сопровождается кратковременным и незначи
тельным снижением насыщения и напряжения О, артериальной крови. У боль
ных со сниженными леrочными резервами rипоксёмия может быть значительной
и стойкой даже при ИВЛ 100% кислородом. д'lЯ коррекции rипоксемии следует
увеличить дыхательный объем на 15 20% по сравнению с расчетным. rипоксе
мию можно уменьшить также путем создания ПОСТОЯННОI"О положительноro дaB
ления кислорода (1 2 см вод. ет.) вневентилируемом леrком через дыхательный
контур отдельноrо аппарата ИВЛ.
Большинство пациентов переносят управляемый коллапс лсrкоrо без разви
тия тяжелых расстройств rомеостаза, но доказано, что у всех больных наступают
ухудшение rазообмена и депрессия кровообращения (Выжиrина М.А. идр., 1995;
Бунятян А.А. и др., 1996; Кассиль в.л. и др., 1997), а увеличение концентрации
кислорода во вдыхаемой смеси свыше 50% оказывает повреждающее действие на
нроницаемость сосудов микроциркуляторноrо русла мапоrо Kpyra кровообраше
ния, вызывает снижение сердечноro выброса, скопление жидкости в интерсти
циальной ткани леrких, способствуя развитиюлеrочно сердечной недостаточно
сти (Зильбер АЛ., 1994). В последнее время разработан эффективный метод
вентиляции при операциях на леrком дифференцированная ИВЛ (Выжиrина
М.А. и др., 1995; Бунятян А.А. и др., 1996; Кассиль в.Л. и др., 1997). ЭТОТ метод
предусматривает проведение наряду с традиционной объемной веНТИЛЯl\Ией зл:о
pOBoro леl"КOI"О высокочастотной И вл (вч И ВЛ) оперируемоrо леrкоrо. ВЧ И вл
оперируемоrолеrкоrо осуществляют чистым кислородом с частотой 100 150 цик
лов в минуту при рабочем давлении 0,1 0,5 Kr/cM z и отношении ВДОХ:ВЫДОх 1:1. В
этих условиях леrкое коллабируется не полностью, сохраняет свой естественный
цвет, дыхательные движения ero минимальны, не мешают работе хирурrов и дoc
тиrается хорошая оксиrенация. В исследованиях ряда авторов установлено, что
описанный выше метод И ВЛ создает более блаrоприятные условия LVIЯ кровообра
Iцения и rазообмена в сравнении с традиционной объемной ИВЛ и осложнения в
виде леroчно сердечной недостаточности после ero применения возникают реже.
Знание патофизиолоrии однолеrочной вентиляции важно не только для aHe
стезиолоrов, но и для хирурrов, поскольку для проведения мероприятий по YMeHb
шению rипоксемии нередко требуются их совместные усилия. Всеrда нужно
стремиться уменьшить период однолеrочной вентиляции насколько возможно в
целях предотвращения интра и послеоперационных осложнений.
Моииторинr основных показателей rазообмена и кровообращения должен быть
обязательным условием безопасности пациента вторакальной онкохирурrии. Обыч
но он включает проведение электрокардиоrрафии, определение АД и ЧСС, пуль
совую оксиметрию, капнометрию. Неинвазивный метод пульсовой оксиметрии
(IlIитиков И.И., 1995) позволяет быстро улавливать изменения оксиrенации, он
удобен для динамической оценки происходящих сдвиroв, если они не имеют экст
ремальноrо характера. В этих случаях показания прибора MOryт не отражать ИСТин
HOro уровня 5а0 2 . Технолоrические особенности пульсовой оксиметрии лимити
рованы, не исключены артефакты и сбои при резком снижении Р0 2 , поэтому этот
метод мониторинrа оксиrенации нельзя считать полностью надежным при OДHO
леrочной вентиляции (5linger Р., 1996). для уточнения уровня оксиrенации и co
стояния rазообмена необходимо инвазивное лабораторное исследование Р а 0 2 и
Р а С0 2 с интервалами, зависящими от потребностей конкретной ситуации.
Иифузиоииая терапия. У торакальных онкохирурrических больных требуется
индивидуальный подход к выбору инфузионных сред и применению reMoTpaHc
фузии. При восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК) следует учиты
вать тот факт, что леrкое Я8.i'Iяется первым механическим и метаболическим филь
тром на пути вводимой жидкости. Количественный и качественный состав
инфузионных сред целесообразно выбирать по патоrенетическому принципу с
учетом нарушений rомеостаза и функций жизненно важных opraHoB на фоне pe
дуцированноrо малоro Kpyra кровообращения. При контроле эффективности ин
фузионно трансфузионной терапии возникают трудности в связи с нестабиль
ными условиями при операциях на леrких: быстро меняются податливость леrких,
их кровенаполнение, сосудистое сопротивление, внутрилеrочное и внутриrрудное
давление (Бунятян А.А. и др., 1994; Зильбер АЛ., 1994; Кассиль в.л. и др., 1997). В
связи с этим высока вероятность rиперинфузии кристашlOИДНЫМИ растворами,
особенно в условиях минимальной кровопотери, что может привести к переrруз
ке левых отделов сердца, интерстициальному отеку и отеку леrких. ВО избежание
этоrо инфузионная проrрамма должна осуществляться медленно (не более 80 Ka
псль в минуту) и включать в себя также ко;тоидные растворы.
При кровопотере до 20% ОЦК rемотрансфузия не требуется и кровезамеще,.
lIие проводят коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2.
В случае кровопотери более 20% ОЦК, в том числе при массивных кровопотерях,
rлавной задачей являются не столько коррекция анемии, сколько компенсация
объема циркулирующей жидкости, необходимоrо для поддержания нормальной
rемодинамики, и проведение мероприятий с целью предотвращения коаryлопа
тии (внутрисосудистоrо rемолиза, фибринолиза). Считается, что уровень reMo
rлобина выше 70 r/л не является показанием для rемотрансфузии (Климанский
М.А., Рудаев Я.А., 1984). Решающее значение в успешном лечении массивной KpO
вопотери имеют свежезамороженная плазма (1/4 объема инфузии), инrибиторы
Протеаз в больших дозах (контрикал 100 000 200 000 МЕ), rлюкокортикоиды (0,5 r
в расчете на преднизолон) в сочетании с кoJUIоидными и кристаллоидными плаз
Мозаменителями и эритроцитной массой (не более 1/4 объема инфузии), YMe
ренная rемодилюция (rематокритное число Ht 30 32%) улучшает реолоrи
ческие Свойства крови, препятствует тромбообразованию и развитию синдромов
«Щоковоrо леrкоrо» и «шоковой почки», нередко развивающихся после массив
ной rемотрансфузии.
Следует также подчеркнуп>, что во время торакальных ОНКОJlоrических опе
раllИЙ может развиться rИlIотензия, связанная не с rиповолемией, а с недостаточ
ной сократителыlOЙ способностью миокарда на фоне ero дистрофии или со сни
женной функцией коры наДПОLlечников. В этих случаях увеличение объема
внутривенной инфузии не только не приведет к нормализации АД, но и может
ухудшить состояние боЛЬНОro. Для IIредотврашеlIИЯ этих ОlIасных для жизни oc
ложнений всем Торакальным больным необходима катетеризация одной из цeHT
ральных вен и мочевоrо пузыря ДJlЯ постоянноrо контроля центральноrо веноз
Horo давления идиуреза.
4.4. Послеоперационная интенсивная терапия
Обязательным условием безопасности пациента и своевременной диаrности
ки послеОIlерационных осложнений вторакальной онкохирурrии является мони
торинr основных функций орrанизма, включающий определение как минимум c;le
дуюших показателей, реrистрируемых неинвазивными методами: ЧСС, AДCI1CТ. и
АД.,иаст.' экr, насыщение артериаJlизированной крови кислородом 5а0 2 (пуль
совая оксиметрия), содержание 02 во вдыхаемой смеси, температура тела (цeHT
ра.пьная и периферическая), ЦВД, КОС и rазы крови Р02' РС0 2 капиллярной и,
при необходимости, артериальной и веlIОЗНОЙ крови (оценка шунта), rемоrло
бив, Ht (в сосудистом русле и в отделяемом 110 дренажам), объем инфузии, диу
рез, объем отделяемоrо по дренажам. В особых с;лучаях сфера мониторинrа по
показания м расширяется (инвазивная реrистрация АД, иВД, давления в леrоч
ной артерии, коаryлоrрафия и др.).
Среди перечисленных методов оценки состояния оперированноro больноrо
следует выделить наиболее простые в использовании, надежные и обеспечиваю
щие непрерывную наrлядную информацию о состоянии кровообращения и rазо
обмена в реальном времени наблюдения. К ним относятся пульсовая оксиметрия
(вариант минимум) и комплексный \юниторИIН всех перечисленных выше по
казателей, обеспечиваемый большинством современных при кроватных ,юнито
ров, снабженных Iшетным дисплеем и сиrналом тревоrи. Портативный пульсовой
. оксиметр следует ИСlIользовать при транспортировке больноro из операционной в
отделение реанимации и интенсивной терапии до МО\1ента подключения к при
кроватному \10НИТОрУ, показания KOToporo, как правило, достаточны для CBoeB
peMeHHoro определения начинающихся осложнений (снижение 5а0 2 , нарастаю
lIlая тахи или брадикардия, аритмия, снижение или повышение АД). Частота
определения лабораторных показателей в лаборатории :жспресс диаrностики за
висит от конкретной ситуапии (при неосложнеНIIОЙ ситуации не реже 3 раз в
сутки, IlрИ необходимости ежечасно).
При такой орrанизации наблюдения за больными после торакальных операций
создаютсн условия для своевременной диаrностики развиваюшихся осложнений.
Осложнения раниеrо послеоперационноro периода. Наиболее rрозным ослож
нением является внутри плевральное кровотечение, объем и интенсивность KOTO
poro Moryт быть разными в зависимости от ero причины. Массивное KpOBOTe...e
ние, сопровождающееся внезапным ухудшением состояния больноro, быстрым
снижением АД, уровня rемоrлобина и Ht, выраженной тахикардией, обычно СВЯ
зано с дефектом хирурrичеСКОl'О rемостаза, в связи с чем требуетея немедленное
....., . . X ___..L _
фузии. Клиническая картина внутриплевраJlЬНОЙ кровопотери, постепенно раз
вивающсйся на фоне проводимой инфузионно трансфузионной терапии, может
быть смазанной, в связи с чем нередко возникают трудности при ее диаrностике
и принятии решения о методе терапии (консервативная или реторакотомия). В
:пом случае принятие решения лучше не откладывать и добиваться уточнения
диаrноза в максимально короткие сроки, так как вдальнейшем развиваются BTO
ричные нарушения свертываемости крови, маскирующие своевременно Hepac
познанные первичные.
При постепенно усиливающемся внутриплевральном кровотечении необхо
дима дифференциальная диаrностика между недостаточным хирурrическим [e
мостазом и КОal)'лопатией, В первом случае показана реторакотомия, во Втором
консервативная терапия коаryлопатии. Сложностьдиаrностики усуryбляется тем,
что хирурrическое кровотечение из сосудов небольшоrо диаметра, происходящее
постепенно, на фоне нормальных показателей свертывающей системы крови,
может сопровождаться быстрым образованием ВНУТРИlIлевральноrо crycTKa, а по
дренажам отделяется сыворотка снезначительной примесью I"емоrлобина и низ
ким уровнем rематокрита. В результате этоrо клинически создастся впечатление
наличия обычноrо отделяемоro из раны и отсутствия кровотечения, тем более что
точная рентrеlIолоrическая диаrностика свернувшеrося ,"Смоторакса у больноrо,
находящеrося в кровати, возможна только при достижении el"o значительноrо
объема до 500 мл, rлавны\1 критерием диаrностики в таких случаях является
динамика клинических показателей кровообрашения (АД, ЧСС, ЦВД) и rюказа
телей КОal"улоrраммы. При нарастающем снижении уровня общеrо rемоrлобина
и Ht, высоком уровне этих показателей в отделяемом по дренажам, тенденции к
I"ипотензии и тахикардии при нормальной коаrулоrрамме или I"ИlIеркоаl"уляции
следует с уверенностью констатировать хирурrическое кровотечение. При низ
ком уровне rемоrлобина и Ht в дренажном отделяемом, как отмечаJЮСЬ выше,
хирурrическое кровотечение также не исключено,
Диаrноз коаrулопатическоrо кровотечения, которое у пациентов с исходно
НОР\1а.;IЬНОЙ коаrулоrраМ\10Й I!Осле торакальных ОlIераций ВОЗlIикает редко (Kpo
\1е С;lучаев \-IaССИВlIOЙ операuионной кровопотери), может быть установлен толь
ко IlрИ нолучении даlIНЫХ о нарушении процессов свертывания на основании pe
зультатов оценки коаrУЛOl"ра\1МЫ, что будет означать отказ от торакотомии и
применсние соответствующей конссрвативной тактики (восполнение объема KpO
ВОlIотери и Jlефицита свертывающих факторов путе\1 переливания свежезаморо
жеНIIОЙ плазмы, свежей донорской крови, фибриноrена),
Необхоil.ИМО И\1еть в виду возможность развития IЮСJlе операций на леrких
местно["() и;lи даже общеro фибринолиза как важноro фактора, способствующеro
ВОЗНикновению коаrулопатических кровотечений, обусловленноro чрезмерным
выБРОСО\1 биолоrически активных вешеств кининовоrо ряда при травме леrкоrо.
Лучшим СI!Особом профилактики и лечения фибринолиза является внутривенное
введение инrибиторов кининоrенеза, которое начинают HeI!OcpeilcTBeHHo перед
началом О!lераuии, продолжают во время нес (суммарно 50000 МЕ контрикаJIа, а
IIРИ кровопотере свыше 1,5.1 до 100 000 М Е) и в первые 2 3 сут послеОllерацион
Horo периода (30 ООО БО 000 МЕ в сутки в зависимости от объема кровопотери).
Собственный мноюлетний опыт показывает, что ИСllOЛi>Зование такой тактиКИ
позволяет полностью I1редотвратить фибринолитические кровотечения IlOсле TO
ракалыlхx ОlIераций,
Тромбоэмболические llOслеоперационные осложнения, которые считают xa
рактерными для онколоrических больных, отличающихся склонностью к rиперко
аryЛЯIlИИ, MOryт быть предотвращены путем проведения комплекса простых Me
роприятий: умеренной rемодилюции (Ht 30 32%), ранней активизации больноro
после операции, применения реолоrически активных средств, среди которых Ha
ряду с эуфиллином (по 5 1 О мл 2,4% раствора внутривенно 3 раза в СУI'КИ) важное
место занимает один из нестероидныx Щ){Yrи вовос палительных преllаратов (кетоп
рофен, кеторолак, ДИКJlофенак или ацелизин 110 2 3 r в сутки внутривенно капель
но в разведении на 200 мл изотоническоrо раствора натрия хлорида) (см. табл. 4.1),
В раннем послеоперационном периоде после расширенной пневмонэкто
мии со вскрытием перикарда возможно вывихивание сеРДIlа, которое может co
провождап,ся уrрожаюшими симптомами: внезапным снижением АД, синдро
мом верхней полой вены, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Этому MorYT
способствовать слишком сильное разрежение при дренировании «пустой» плев
ралыюй ПОJIОСТИ, высокое давление на вдохе при ИВЛ, IIOBOpOT паlщента на
сторону «пустой» ПJIевраЛl,НОЙ полости. При подозрении на вывих сердца пока
зана немедленная реторакотомия, а до нсе быстрое устранение всех провоци
рующих факторов.
Послеоперационная респираторная тераJJИЯ. Она занимает I'лавное место в лече
нии БолыIюю после торакальной онсрации. По окончании операции наиболее цe
лесообразно как можно быстрее перевести пациента на самостоятельное дыхание и
осуществить экстубаIlИЮ с целью создания физиолоrичных условий для Оllериро
ванных дыхательных путей, профилактики несостоятельности швов бронхов, Tpa
хеи и/или леrочной ткани. ЭТОI'О леrко добиться при неосложненном течении опе
рации с применением описанных выше хорошо управ.пяемых методов общей
анестезии на основе анестетиков KopoTKoro действия (ПРOIlOфол фентанил, МИДа
золам фентанил). При осложненном течении анестезии или операции (rипоксия,
маСсивная кровопотеря), а также у больных с исходно существовавшими хрони
ческими заболеваниями леrких для восстановления нарушенных функций требу
ется нродленная искусственная или ВСПОМОI'ательная вентиляция леrких. Степень
послеопераIlИОННЫХ нарушений дыхания и rазообмена непосредственно зависит
от тяжести и Л,.,lитеЛI>НОСТИ операции, изменений механики дыхания и вентиляции
в новых условиях. Среди основных респираторных нарушений следует отметить
нарастающий альвеолярный коллапс, уменьшение общеrо объема и функциональ
ной остаточной емкости леrких, нарушение веНТИЛЯЦИОlllю перфузионных OTHO
шений, шунт справа налево, уменьшение податливости леrких и увеличение рабо
ты дыхания, задержку секрета в дыхательных путях, Следствием всех этих нарушений
является rипоксемия. Для лечения последней требуется комплексная терапия, но в
первую очередь необходима ее профилактика, начиная с предоперационноro эта
па, KOrдa определяют функциональную операбельность пациента, выявляют име
ющиеся реснираторные нарушения и оценивают возможность их медикаментоз
ной коррекции, проrнозируют и устанавливают допустимые масштабы резекции
леrочной ткани. В лечении послеоперационных респираторных расстройств среди
методов современной интенсивной терапии важное место занимает санационная
фибробронхоскопия, позволяющая устранить обструкцию дыхательных путей и
ателектазы леl'ОЧНОЙ ткани, восстановить механику дыхания. К фибробронхоско
пии прибеrают в тех случаях, коrда обычные клинические приемы (дыхательная
rимнастика, дренажное положение, применение бронхорасширяющих, муколити
ческих средетв, инrаляций) не дает желаемоrо результата.
Антибактериальная терапия. Следует отметить важность профилактической
пред и интраоперационной антибактериальной терапии у больных не только с
исходной тяжелой респираторной инфекцией, но и без нее (Страчунский Л.С.,
1998). Непосредственно перед торакальной операцией больному раком леrкоrо
без признаков инфекции с профилактической целью целесообразно ввести эф
фективную разовую дозу одноrо из антибиотиков широкоrо спектра действия,
применение KOToporo будет продолжено в послеоперационном периоде. С этой
целью используют один из цефалоспоринов I III поколения (цефазолин, цефа
мандол, клафоран идр. 1 r внутривенно) в сочетании с аминоrликозидом (амика
цин 500 Mr или rентамицин 80 Mr внутривенно) или монотерапию фторхиноло
ном (циплофлоксацин 200 Mr внутри вен но капельно). При наличии исходной
инфекции, сопровождающей распадающиеся опухоли леrких, антибактериаль
ную терапию начинают до операции в соответствии с выявленной микробной
флорой и продолжают во время и после хирурrической ликвидации очаrа инфек
ции не менее 5 7 сут.
Особый подход требуется к лечению больных с большими распадающимися
опухолями леrких, осложненными абсцедированием, rанrренозными изменения
ми леrочной ткани с тяжелой интоксикацией и высокой rипертермией по типу сеп
тической. Таким пациентам ранее, как правило, длИтельно проводили антибакте
риальную терапию, которая была малоэффективна, поэтому им необходима пред ,
интра и послеоперационная терапия антибиотиками новых rенераций, BЫCOKoaK
тивных в отношении rрамположительной, rpамотрицательной и анаэробной мик
рофлоры, малочувствительной к традиционным препаратам. С этой целью показа
но применение цефтриаксона (лендоцин, роцефин) цефалоспоринаIII поколения
пролонrированноrо действия, характеризующеrося высокой чувствительностью к
большинству rрамположительных и rрамотрицательных возбудителей. Препарат
можно применять как в виде монотерапии по 2 4 r внутривенно 1 раз в сутки, так и
в сочетании с аминоrликозидами или фторхинолонами в терапевтических дозах.
При неэффективности терапии цефалоспоринами в сочетании с аминоrликозида
ми или фторхинолонами проводят лечение карбопенемами (меронем или тиенам
по 500 Mr 3 раза в сутки внутривенно). По сравнению с тиенамом меронем дает
менее выраженные побочные эффекты, оказывает менее выраженное rепато и He
фротоксическое действие, ero леrче переносят больные.
При выявлении анаэробноrо компонента ассоциированной микрофлоры или
Подозрении на ero наличие терапию дополняют метронидазолом (интраопераци
онно 500 Mr, после операции 750 Mrjcyт в течение нескольких дней).
Основную антибактериальную терапию проводят в сочетании с противоrриб
Ковыми антибиотиками (нистатин, леворин) для профилактики кишечноrо дис
бактериоза, а при явлениях распространенноrо кандидоза как осложнения дли
тельной и массивной антибактериальной терапии показано осторожное
применение мощноrо, но токсичноrо противоrрибковоrо препарата амфотери
цина В по 50 000 МЕ каждые 2 3 дня или флуканозола (дифлукана) по 200 Mr 2
раза в сутки внутривенно или перорально. Тяжелым осложнением является пос
леоперационная пневмония (чаще Bcero оставmейся после резекции части леrко
[о), которая развивается на фоне rиповентиляции, ателектазирования леrочноЙ
ткани, отека бронха. Такая пневмония, как правило, обусловлена ассоциирован
ной больничной флорой, и для ее устранения требуется проведение сочетанной
терапии препаратами новой rенерации цефтриаксоном (лендоцин или poцe
фин) по 2 4 r внутривенно 1 раз в сутки в сочетании с аминоrликозидом (амика
цин по 250 500 Mr внутривенно 2 раза в сутки) или фторхинолоном (ЦИПРОфJ\ОК
сацин по 200 400 MI' 2 раза в сутки) либо монотерапии карбапенемами (меронем
по 500 1 000 Mr внутри вен но 3 раза в сутки).
С учетом Toro что мощная антибактериальная терапия наряду с полезным дей
ствием оказывает токсические иммунодепрессивные влияния на орraнизм, ее сле
дует проводить на фоне приема пациентом достаТОЧНОI'О количества жидкости и
пищи, адекваТllоrодиуреза, применения иммуномодуляторов и повышенных доз
поливитаминов (включая токоферол) с микроэлементами.
Сердечно-сосудистая терапия. После торакальных операций при наличии пока
заний больным назначают сердечно сосудистую терапию. Такие показания есть
либо у пациентов с исходно имевшими место сердечно сосудистыми заболевания
ми, получавших соответствующую терапию в предоперационном периоде, либо при
возникновении осложнений (rипотензия, леrочно сердечная недостаточность,
аритмия, ишемия миокарда и др.) у больных, У которых ранее не было заболеваний
системы кровообрашения. Больным, получавшим аНТИJ'ипертензивную, антиан
rинальную, антиаритмическую терапию до операции, необходимо продолжить ее
во время и после операции во избежание ухудшения течения сопутствующих забо
леваний на фоне синдрома отмены лекарств, особенно выраженноrо после прекра
шения введения блокаторов адренерrических 13 рецепторов, нитратов, аrонистов
адренерrических U2 адренорецепторов (Метелица В.И., 1987). При этом следует
иметь в виду возможность побочных эффектов некоторых лекарств, особенно опас
ных у торакальных больных. Так, широко применяемый неселективный блокатор
131 и 132 адренорецепторов анаприлин (обзидан, пропранолол) оказывает бронхо
констрикторноедействие и можетусуryбитьобструктивные нарушения после опе
раIlИЙ на леrких, поэтому при лечении нуждающихся в такой терапии пациентов
ему следует предпочесть кардиоселективный блокатор 131 адренорецепторов типа
атенолола (по 50 1 00 Mr 3 раза в сутки).
у больных с артериальной rипертензией, привыкших к назначенной ранее
терапии, обеспечиваюшей им оптимальный уровень АД, следует продолжить про
всдение этой терапии после операции. Если же возникает необходимость в анти
rипертензивной терапии у ранее не леченных пациентов, то целесообразно пред
почесть аrонист а 2 адренорецепторов клофелин (О, 1 0,3 Mr jcyт внутримышечно
в зависимости от степени выраженности rИlIертензии), преимущество KOToporo
заключается в ero выраженном центральном анальrетическом действии, способ
ности потенцировать эффект наркотических иненаркотических анальrетиков и
уменьшать потребность в наркотиках при послеоперационном обезболивании
(Иrнатов юд. и др., 1994; Осипова НА и др., 1997; Осипова НА, 1998). В случа
ях оrраничений (противопоказаний) к назначению клофелина (брадикарлия) про
водят антиrипертензивную терапию дрУI'ИМИ средствами.
При сопутствующей И БС в послеоперационном периоде продолжают привыч
ную терапию нитратами длительноrо действия (нитросорбид по 5 1 О Mr 3 4 раз в
сутки, нитронr по 6',5 Mr 3 4 раза в сутки). Если прием лекарств через рот невоз
можен, эти препараты заменяют нитроrЛИllерином, который кладут под язык, а в
тяжелых ситуациях (приступы стенокардии, уrроза инфаркта) внутривенной
инфузией препаратов НИТРОI'лицерина (перлинrанит 0,01 % раствор со скоростью
0,25 1 мл/мин или 25 I 00 мкr/мин в течение 1 3 сут по показания м).
Существуют и друrие показания к примепению препаратов нитроrлицерина у
больных после операций на леrких. Они дают выраженный эффект при явлениях
перйрузки малоrо Kpyra кровообращения после пневмонэктомии, снижая давле
ние и улучшая кровообращение в нем. В таких случаях предпочтительно назначе
ние внутривенно ВВОДИМЫХ форм нитроrлицеринадля длительной инфузии в ин
дивидуально подобранной дозе в сочетании со стимуляцией диуреза малыми дo
зами (20 40 Mr) фуросемида и сердечными rликозидами (строфантин или
диrоксин по 1 2 млjсут 0,025% раствора внутривенно) на фоне инrаляции кис
лорода. Показания к применению сердечных rликозидов у больных без исходной
сердечной недостаточности MOryт возникать при расширенной пневмонэктомии
с резекцией предсердия, что приводит к относительной сердечной недостаточно
сти и может СОПРОВОЖдаться rипотензией: rликозиды в этих случаяХ помоrают
стабилизировать состояние больных.
Особенно высока вероятность развития сердечно сосудистых осложнений ПОСЛе
резекций значительной части леrочной ткани, преЖде Bcero пневмонэктомии. Ha
ряду с переrpузкой малоro Kpyra кровообращения MOryт развиться разноro рода арит
мии (экстрасистолия, мерцание предсердий) и ухудшение кровоснабжения мио
карда, в том числе у больных, у которых они ранее не наблюдались. Чаще Bcero эти
нарушения являются следствием rипоксемии, поэтому антианrинальная и анти
аритмическая терапия может быть неэффективной, пока не устранена причина rи
поксемии. Друrим фактором, провоцирующим развитие этих осложнений, может
быть смещение средостения под действием скопившейся в оперированной плев
ральной полости жидкости или raза или, наоборот, вследствие создания избыточ
Horo разрежения в «пустой» плевральной полости. Большой опыт МИМОМ им.
П.А. repueHa в ведении больных после торакальных операций свидетельствует о
хороших качествах отечественноrо послеоперационноrо отсоса, простоrо в работе,
портативноrо, надежноro. Во избежание развития подобных осложнений после
пневмонэктомии разрежение должно быть минимальным, а после резекции леrко
[о не должно превышать 30 см БОд. ст. (в среднем 10 15 см вод. ст.).
Инфузионная терапия. Ее проводят в плановом порядке по общим принци
пам, описанным ранее (Климанский М.А., Рулаева Я.А., 1984). В связи с потеря
ми экссудата по дренажам в первые 2 3 сут после операции целесообразно BBeдe
ние свежезамороженной плазмы по 200 300 мл в сутки в сочетании с коллоидными
и кристаллоидными растворами и эритроцитной массой по показаниям. Следует
подчеркнуть, что у пациентов, пере несших резекцию леrкоrо, особенно пневмон
Эктомию, необходимо cTporo контролировать объем и состав вводимых жидко
стей. Введение избыточных объемов низкомолекулярных растворов может выз
вать переrpузку малоrо Kpyra кровообращения и даже отеклеrкоrо. Предотвратить
ЭТО осложнение можно путем paHHero перевода пациента на естественный режим
питания и питья, а в том случае, если это сделать невозможно, следует проводить
внутривенную инфузию из расчета минимальной суточной потребности в жидко
сти (30 млjкr) и компенсации потерь по дренажам с учетом уровня ЦВД и диуреза.
Послеоперационное обезболивание. С учетом Toro, что постторакотомический
болевой синдром характеризуется высокой интенсивностью и для ero устранения
требуется применение сильных наркотических анальrетиков, послеоперациоН
ное обезболивание представляет собой нелеrкую задачу.
При моноаналrезии большими дозами опиоидов у онколоrических больНЫХ
велика вероятность развития тяжелых побочных реакций (адинамия, сонливость,
депрессия дыхания, тошнота, рвота, нарушение моторики пищеварительною трак
та и мочевоrо пузыря). В связи с этим в дополнение к опиоидному анальrетику
важно использовать эффективные и безопасные средства обезболивания, усили
вающие действие опиоида и позволяющие уменьшить ero необходимую дозу.
Известно, что наркотические анальrетики реализуют свое действие через
эндоrенную опиоидную систему ЦНС и не влияют на первичный (перифери
'Iеский) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздраже
нисм болевых рецепторов медиаторами аJ\rоrенами, выделяющимися при TpaB
ме тканей (пr и К). пr и к ответственны также за развитие воспаления и отека
в ране, усуrубляющих боли и функциональныс расстройства в оперированных
opraHax и тканях. В связи с этим следует считать патоrенетически оправдан
ным применение для профилактики послеоперационноrо болевоrо синдрома
в первую очередь аналыетиков периферическоrо действия, подавляющих про
дукцию указанных выше местных алrOI'енов (Овечкин А.М., rнездилов А.В.,
1998; Осипова Н.А. и др., 1998).
Решение проблемы послеоперационной боли должно быть направлсно преж
де вcero на предотвращение ее возникновения так называемая предупреЖдаю
щая анал['езия (pre emptive analgesia), основанная на сочетанном использовании
анальrетиков периферическоrо и центральноrо действия, начиная с этапа преме
Дикации (Осипова Н.А., 1998).
После торакальных операllИЙ повышения анальrетическоrо и антистрессово
ro эффектов послеоперационноrо обезболивания достиrают путем сочетанноrо
применения MOIllHoro опиоида длительноrо действия бупренорфина (санrезика)
с анальrетиками псриферическоrо действия инrибиторами пr (кетопрофен,
кеторолак, диклофенак) и К (контрикал или ero аналоrи), применяемыми по прин
ципу pre emptive analgesia (см. табл. 4.1).
При такой тактике послеоперационноrо обезболивания исключается разви
тие осложнений, связанных с применением морфина и ero аналоrов, поскольку
бупренорфин в применяемых сниженных дозах не дает опасных побо'IНЫХ эф
фектов. Преимуществом такой тактики послеоперационно['о обезболивания яв
ляется также отсутствие послеоперационных тромбоэмболических осложнений
блаrодаря реолоrическим свойствам нестероидных противовоспалительных пре
паратов (НПВП). rепарин в этих случаях не назначают. Противопоказаниями или
оrраничеНИЯ fИ к применению НПВП являются язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, rеморраrические проявления,
Тяжелые нарушения функции почек. В этих случаях НПВП не назначают, он MO
жет быть заменен друrим анальrетиком периферическоrо действия (анальrин,
баралrин, парацетамол) в терапевтической дозе.
Обеспечив пациенту адекватное обезболивание, не дающее тяжелых побоч
ных эффектов, можно "роводить сеансы дыхания с сопротивлением на выдохе
для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний, сеансы дыxa
тельной rимнастики и вибромасссажа rрудной клетки для лучшеrо отхождения
мокроты, инrалЯЦИОIIНУЮ терапию.
При переводе торакальноrо больноrо из отделения интенсивной терапии врач
рсаниматолоr вносит в историю болезни рекомендации по дальнейшему прове
дению антибактериальной и респираторной терапии, обезболивания и др. При
использовании такой тактике можно рассчитывать на предотвращение развития
опасных для жизни осложнений в послеоперационном периоде,
Соблюдение Bcero комплекса мер по подrотовке к операции, проведению aHe
стезиолоrическоrо пособия и послеопераllИОННОЙ интенсивной терапии повы
щает безопасность хирурrическоrо лечения больных раком леrкоrо и предотвра
щает возникновение осложнений,
5. хирурrИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ОПУХОЛЯМИ ЛЕrкоrо
В настоящем разделе будут представлены непосредственные и отдаленные
резулыаты ХИРУРI'ическоrо лечеJlИЯ 5042 больных с опухолями лerКQJ'О, из них у
4162 (82,5%) диаrностирован рак, у 400 (7,9%) доброкачественная опухоль, у
140 (2,7%) злокачественная неэпителиальная опухоль, у 196 (3,9%) карцино
ид и у 144 (2,8%) метастатическая опухоль.
За последние 20 лет произошли существенные изменения в лечении больных
раком леrкоrо, пересмотрены с;южившиеся взrляды и установки. Это касается
ле'[ебной тактики при мелкоклеточном раке, мнеНИЯ об эффективности комби
нированноrо лечения, вопросов выбора объема оперативноrо вмешательства (pac
I1Iиренные и комбинированные операции, экономные сублобарные резекции,
некоторые варианты бронхопластических ОJlераций).
Основными критериями при выборе оптимапьноrо метода лечения больных
раком леrкоrо являются распространенность онухолевоrо процесса (размеры пер
вичной опухоли, степень метастатическоrо поражения внутриrрудныхлимфати
ческих узлов, прорастание соседних opraHoB и структур, отсутствие или наличие
отдаленных метастазов и их локализация), Т.е. стадия заболевания в соответствии
с классификацией по стадиям и Международной классификацией по системе
TNM, локализация и форма роста опухоли, ее rистолоrическая структура и CTe
Пень анаплазии.
Проrностическим фактором является также видлечения, различающийся при
П,lанировании радикальной HporpaMMbI воздействия на первичный опухолевый
очаr и зоны реrионарноп) метастазирования (оперативное вмешательство, луче
вая терапия и их комбинация) или паллиативной терапии (лучевое лечение по
паллиативной проrрамме, химиотерапия). Радикальное лечение предусматрива
ет проведение наряду с хирурrическим лечением лекарственной терапии фак
Тора, блокирующеrо реализацию опухолевых элементов в отдаленных opraHax и
Тканях. Имеются предпосылки к сочетанию лучевоrо и лекарствеllноrо противо
ОНухолевоro лечения: синерrический или аддитивный эффект терапии основан
На свойствах ряда препаратов повреждать злокачественные клетки в те фазы их
развития, коrда эти клетки относительно резистентны к облучению. Наконец,
проходит клиническую апробацию иммунотерапия, особенно в сочетании с дpy
rими методами противоопухолевоrо воздействия.
После IJСрВЫХ успешных ОIJераций удаления леrКО['О (А. В. Вишневский,
Е. Graham) хирурrия рака этой локализации прошла большой и трудный путь раз
вития, проложенный отечественными и зарубежными хирур['ами. Метод посто
яlшо совершенствуется. Наибольшие успехи достиrнуты в последние два деся
тилстия, С достаТОЧIJОЙ полнотой разработаны методические и технические аспекты
Оперативных вмешательств, определены показания к операции и критерии для
выбора ее объема, изучены основные вопросы общей анестезии и интенсивной
терапии, проводимой до и после оперании, профилактики и лечения послеопе
рационныХ осложнений. Все это позволило снизить риск операции и заметно улуч
шить непосредственные результаты.
Вместе с тем проблема хирурrическоrо лечения больных с опухолями леrкоrо
еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты, мноrие принципиальные
аспекты недостаточно изучены, в частности это касается относительной стабиль
ности показателей 5 летней выживаемости, операбельности, резектабельности и
послеоперационной летальности. OrcyтcTBYeт единое мнение о критериях нерезек
табельности, правомерности выполнения расширенных и комбинированных опе
раций, экономных сублобарных резекций, хирурrическоrо компонента при лече
нии мелкоклеточноro рака леrкоrо, мало изучены значение общебиолоrических
критериев проrноза (общий и противоопухолевый иммунитет, roрмональный про
филь) и аспекты реабилитации. Не определены особенности тактики хирурrичес
Koro лечения при карциноидах, саркомах и доброкачественных опухолях, COBpe
менные возможности эндоскопических и торакоскопических операций.
Несмотря На значительный опыт в диаrностике и успехи, достиrнутые при
хирурrическом лечении рака леrкоrо, показатели резектабельности по отноше
нию к числу rоспитализированных больных остаются низкими, а по отношению
к числу всех заболевших раком этой локализации не превышают 20%. Истинная
частота выполнения радикальных операций оказывается еще ниже, если учесть,
что значительное количество их производят больным, У которых метастазы в OT
даленных opraHax не распознаны.
Совершенствование орrанизационных мероприятий на всех этапах диаrнос
тики, начиная с флюороrpафическоrо исследования и создания специализиро
ванных консультативных ПУЛЬМОНОJlоrических комиссий или центров, способ
ствует более частому выявлению рака леrкоrо в ранних стадиях, повышению
операбельности и резектабельности среди впервые зареrистрированных больных.
В то же время блаrодаря широкому внедрению в клиническую практику методов
уточняющей диш'ностики, в том числе хирурrических (парастернальная медиас
тинотомия, лапароскопия и др.), и расширению показаний к выполнению опера
Ilий в связи С совершенствованием оперативной техники проrрессивно повыша
ются хирурrическая активность и показатели резектабельности по отношению к
числу оперированных больных. Так, в МНИОИ им. П.А. rерценаза 1947 1997 rr.
операции произведены 4029 больным раком леrкоrо, в том числе радикальные
3505, резектабельность в целом составляет 87,0%: она увеличилась с 59,2% в пер
вый период (1947 1959) до 92,9% в последнее десятилетие (1988 1997).
В истории развития хирурrическоrо лечения больных раком леrкоrо приня
то выделять два периода. Первый охватывает 1933 1950 rr., коrда единственной
радикальной операцией при раке леrкоrо считали пневмонэктомию независи
МО от клинико анатомической формы заболевания и распространенности опу
холевоrо процесса. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирур
rами во втором периоде (1951 1997), и всесторонний анализ отдаленных
результатов хирурrическоrо лечения рака леrкоrо позволили пересмотреть pa
нее существовавшие установки относительно лобэктомии, доказать ее онколоrи
чес кую правомерность и определить показания к выполнению резекции. В МНИОИ
им. П.А. repueHa удельный вес лобэктомий увеличился с 41,2% в 1960 1972 rr. до
62,6% в 1981 1997 П. (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Объем операuии при раке леrкоrо (данные МНИОИ им. ПА. repueHa)
rоды (периоды) Количество Частота выполнения
операций пневмонэктомии и ее лоб(билоб)эктомии и ее
вариантов вариантов
абс. % абс. %
1947 1959 (13 лет) 180 173 96,1 7 3,9
1960 1972 (13 лет) 920 541 58,8 379 41,2
1973 1980 (8 лет) 611 226 40,9 385 59,1
1981 1987 (7 лет) 918 296 32,3 622 67,7
1988 1997 (10 лет) 813 351 43,2 462 56,8
Bcero... 3442 1587 46,1 1855 53,9
Друrие авторы приводят аналоrичныс данные о [{астоте выполнения резекций
;lerKoro: 55% (Перельман М.И., 1981),60,8% (BarHep Р.И., 1981),60% (Denk Н.,
Kutschera W., 1984),65% (Ginsberg R. et аl., 1983). Убедительным доводом в пользу
лобэктомии является продолжительность жизни больных после операции: если
5 летняя выживаемость после пневмонэктомии в 1960 1966 п. составила 23,1 %,
то после лобэктомии 28,7%. По данным отечественных и зарубсжных клиник,
опубликованным в 1965 1974 1'1'., после пневмонэктомий (2934) более 5 лет Про
жили 24, 1 % больных, а послелобэктомии (1924) 33,8% (ПавловА.с. идр., 1979).
Нами обобщены материалы отечественных и зарубежных авторов, опубликован
ные в последующие [оды (I975 1997): после пневмонэктомий (9856) более 5 лет
прожили 26,1 %, после лобэктомии (8208) 34,2% больных. Таким образом, с OH
колоrИ'lеских позиций при раке леrкоrо лобэктомия, выполненная по показани
я:vt, не менее радикальна, а в функциональном отношении более выrодна, чем
пнеВМОIIЭКТОМИЯ.
Иная ситуация IIрИ карциноидных и злокачественных неэпителиальныхопу
ХОJiЯХ леrких (табл. 5.2).
При этих злокачественных опухолях значительно чаще выполняют opraHo
сохраняющие оперании в объеме лобэктомии и се вариантов. ПневмонэктомиЯ в
IIелом произведена у 19,8% больных: при карциноидах у 16,2%, при злокаче
ствеlIНЫХ неэпителиальных опухолях у 24,6%.
в хирурrии злокачественных опухолей леrкоrо все чаще при меняют резекции
opraHa с реконструктивной пластикой бронхов. Это позволяет значительно расШИ
рит!> показания к лобэктомии у больных с центральной опухолью леrкоrо с пора
жением устья лолевО!'О бронха при низких функниональных показателях, У KOТO
рых пневмонэктомия сопряжена с большим риском или вообще невыполнима.
Первую лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при раке леrкоrо выполнил
С. Price Thomas в 1952 [., а в 1955 r. D.L. Paulson и R.R. Shaw первыми назвали
операнию бронхопластической и подробно ОIJИСали методику ее выполнения.
Лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при опухолях производили
Только как «компромиссную» операцию в тех случаях, КOIда было слишком опас
но удалять все леrкое из за низких дыхатсльных резервов и/или пожилоrо возра
ста БолыIro.. В последние [оды эту операцию выполняют как радикальную при
наличии противопоказаний к IIневмонэктомии.
Таб.1ица 5.2. Частота выполнения операций разноrо объема IIрИ каРI1ИНОИДНЫХ и злокаче
ственНЫХ неэпителиальных опухолях леrких (данные МНИОИ им, П.Л. repl1eHa)
Опухоль Коли Объсм ОIIераl1ИИ
'ICCTBO Пllев л()б(би ,1Обэк из()ли Эк() проб
опера !>tОНЭК Jlоб):ж томия с pOlJaH НОМllая ная
ций томия томия резек lIая pc суБJIО TopaKO
цией зеКllИЯ барная томия
брон бронха рсзек
ХОIJ (ОIJ) I1ИЯ
КаРllИlIOИД: абс. 191 31* 77 58 13** 9 3
% 100,0 16,2 40,3 30,3 6,8 4,7 1,6
Злокачественная абс. 138 34*** 45 22 32 5
неЭlIителиалышя
опухоль: % 100,0 24,6 32,6 15,9 23,2 3,6
Bccr-o: абс. 329 65 122 80 13 41 8
% 100,0 19,8 37,1 24,3 3,9 12,5 2.4
При м е '1 а 11 и е. * У 4 БОJ1l,НЫХ выlIлненаa расширенная и/или комбинированная IIHeB
монэктомия; ** У 3 БО:IЬНbJХ наложен НО;Iибронхиальный анаСТО:\lОЗ; *** у 7 БО,ll,НЫХ BЫ
II0лнсна комбинированная пнеВ:\IОII:)КТОМИЯ.
Pau1son D.L. и Shaw R.R. (1970) опубликовали отдаленные результаты 54лобэк
томий с резекuией и пластикой бронхов, подчеркнув различия между радикальны
ми и «компромиссными» операциями. После 34 таких операuий, выполненных по
принципиальным показаниям, 5 летняя выживаемость составила 53%, а после «KOM
промиссных» бронхопластическихлобэктомий, коrда по распространенности про
несса была показана пневмонэктомия, но по функциональным данньш она была
сопряжена с чрезмерно высоким риском, этот показатель составил лишь 18%,
В нашей стране пионерами реконструктивных бронхопластических операций
нри раке леrкоrо были Б.В. Петровский, М.И. Перельман, АЛ. КУЗЬМИ4ев (1966),
О.И. Авилова (1967), B.r. Чешик, В.М. Конопле в (1973) и др.
Б. В. Петровский и соавт. (1978) обобщили результаты 546 лобэктомий с pe
зекuией и пластикой бронхов при раке, выполненных в разных странах. В после
дуюшие ['оды количество таких операций быстро увеличивалось и в настоящее
время превышает 4000. Наибольшим опытмM выJJJJненияя таких операний распо
лаrают В.П. Харченко и соавт. (1994) 512, А.Х. ТрахтенбеРI' и соавт. (1998)
488, J. Ungar и соавт. (1981) 261, J.E. Low и соавт. (1982) 480, 1. Yogt Moykopf
(1986) 248, Т. Naruke (1989) 211, Р. Е. Yan Schi1 и соавт. (1991) 112. Отдельные
хирурrи производят их почти У каждоrо TpeTbero больноrо центральным раком
леI-коrо, что составляет до 10% всех операний по поводу рака этой локализации.
Лобэктомию с резекнией бронхов на одной стороне можно сочетать с ;JOбэк
томией или ана.поrичной операнией на второй стороне. Подобные операции по
зволяют провести раликальное лечение БОJ1ЬНЫХ первично множественным ДBY
сторонним раком леrких,
Трахеобронхопластические операции при опухолях леrких в МНИОИ им.
П.А. repueHa производят с 60 x [одов, и к настоящему времени про изведены 604
такие операции (табл. 5.3). Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов ВЫIIOЛ
нена у 488 больных: при раке ле,'коrо у 384, что составляет 22,3% от числа подвер
rшихся лоб(билоб)эктомии и 11,7% от всех оперированных, при карциноилных
Таблица 5.3. Частота выполнсния трахеобронхопластических операций при опухолях
леr-ких (данные МНИОИ им. П,А. rCPIlCHa)
Операция Коли Рак Карци Саркома Доброка
чество ноид чественная
операций опухоль
Пневмонэктомия с резеК 98 84 5 6 3
цией бифуркации трахеи
Изолированная резеКlIИЯ 18 1 10 7
бронха(ов)
Лобэктомия с резекцисй 488 384 58 22 24
бронхов
Bccro.. , 604 469 73 28 34
опухолях у 58 (43,6 и 33,1 % соответственно), при саркомах у 22 (34,4% и 16,9%
соответственно). Таким образом, при карциноидах и саркомах бронхопластичес
кие операIlИИ произволят в 2 раза чаще, чем при раке леrкоrо.
Удельный вес реконструктивных трахеобронхопластических операций при
раке леrкоrо довольно стабилен и сохраняется на уровне 20% и более (табл. 5.4).
Показания к выполнению бронхопластических операций при раке леrкоrо и
выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и
состоянием внутриrрудных лимфатических узлов. Тотальное удаление бронха с
к.пиновидным иссечением соседних бронхов целесообразно при верхней или cpeд
ней лобэктомии. Такую лобэктомию не следует относить к бронхопластическим
операIlИЯМ, 110 она отвечает современным онколоrическим требованиям хирур
rии рака леrкоrо и одновременно способствует уменьшению частоты бронхиаль
Horo свища, Такая тактика в одинаковой степени обязательна и при друrих злока
чествеllНЫХ опухолях (карциноиды, саркомы) леrких. При карциноидах
правомерна изолированная резекция бронхов, особенно циркулярная, с MOHO
или полибронхиальными анастомозами.
При вовлечении леrочной артерии в опухолевый процесс возникает необхо
iIИМОСТЬ в одновременной резекции бронхов и сосуда, Первые сообщения об aH
l'иоБРОllхопластических операциях, выполненных по поводу рака леrкоrо, появи
лись в конце 60 x [одов, и в настоящее время, соrласно сводной статистике, они
ТаБЛИllа 5.4. УДСЛI,ный вес реконструктивно пластических ОIlераl1ИЙ
при раке леrкоrо (данные МНИОИ Им. П.А. replleHa)
Период Коли П lIеВМОНЭКТО:\lИЯ Лобэктомия
(rоды) чсство Bcero с резекцисй Bcero с резекцией
операllИЙ бифуркации трахси бронхов
абс, I % абс, %
1963 1980 1153 523 24 4,6 630 148 23,5
1981 1987 918 296 30 10,0 622 131 21,0
1988 1997 826 355 30 8,5 471 105 20,8
Итоrо... 2897 1174 84 7,2 1723 384 22,3
составляют около 4% от всех реконстрУКТИВlЮ IlJlастических операций. При про
растании леrочной артерии на небольшом участке можно оrраничиться клино
видной резекцией, при значительном прорастании сосуда про изводят ниркуляр
ную резекцию, в редких случаях с замещением ero cerMeHTa протезом.
Анrиобронхопластические операции повышают резектабельность рака леrкоrо,
хотя их расценивают как наиболее сложные оперативные вмешательства.
При резекции и пластике леrочной артерии (обычно слева) используют обыч
ные приемы, применяемые в сосудистой хирурrии. В подавляющем большинстве
случаев анrиобронхопластические операции выполняют при раке верхних долей.
Циркулярная резекция леrочной артерии предпочтительнее продольной (Kpae
вой) на значительном протяжении, поскольку сужение просвета сосуда сопряже
но с риском возникновения тромба и окклюзии (Тооmеs Н., Vogt Moykopfl., 1985).
Сосудистый анастомоз формируют конец в конец обвивным швом на aTpaBMa
тичной иrле (пролен 5/0 6/0). Дистальный отдел сосуда пересекают косо с целью
адапта/lИИ концов леrочной артерии, Предложены различные модификации He
прерывноrо сосудистоrо шва (<<восьмиобразный», «машинный» И др.), обеспечи
вающие rерметичность анастомоза и исключающие возможность ero стенозиро
вания, rофрирования, пролабирования концов внутренней оболочки и шовноrо
материала в просвет сосуда (rycaK В.К. и др" 1987). Целесообразно разделение
межбронхиальноrо и сосудистоrо анастомозов с помощью париетальной плевры
с целью профилактики осложнений (Tsuchiya R., 1995). Сосудистый анастомоз
может быть также укрыт «аутовенозным чехлом» (Панцулая r.E. и др" 1987).
Количество анrиобронхопластических операций, произведенных у больных
раком леrкоrо, "ока невелико, отдельные клиники располаrают опытом выпол
нения до 10 IIодобных вмешательств. Осложнения, развивающиеся после анrи
опластики, обусловлены недостаточностью швов анастомоза, пере крутом ero в
"роцессе расправления сохраненной леrочной ткани, тромбозом в зоне aHaCTO
моза, ишемией леrкоrо и I'еморраrическим диатезом.
Широкое внедрение в практику торакальной ХИрУрI'ИИ реконструктивных
бронхо и анrиобронхопластических операций позволит расширить rраницы хи
рурrическоrо лечения больных раком леI'Коrо, которым противопоказана пнев
монэктомия, и тем самым повысить резектабельность.
Накопление клинических наблюдений выдвинуло в 50 e [оды IIроблему воз
можности экономной резекции (клиновидная, сеrментэктомия) при раке леr
Koro 1 стадии (Chamberlain J.M., Ryan тс., 1950; Churchill Е.О. et аl., 1958).
Вначале эти оперании производили при низких показателях функнии внеш
Hero дыхания и сердечно сосудистой системы и называли их компромиссны
ми, O.L. Sommerwerck (1972), R. Jensik (1973) и R,H. Оvеrhоlfи соавт. (1975) пред
ставили первый опыт выполнения экономных резекний при раке леrкоrо. В
работах, опубликованных в последующие [оды, отмечается тенденция к увеличе
нию частоты таких операций, удельный вес которых составляет 4,8% (с колеба
ниями от 1,3 до 19,3%) (Бирюков Ю.В. и др., 1986; Oenk Н., Kutschera М., 1984).
Данные литературы свидетельствуют, что такие операции (более 2500) в ряде кли
ник чаще Bcero выполняют не по принципиальным соображениям. До сих пор
отсутствуют единое мнение о возможности осуществления таких «минимальных»
операций при раке леrкоrо и научно обоснованные показания к их выполнению
(Трахтенберr А.Х" 1987, 1998; Харченко в.п., Кузьмин И.В., 1994; 3ырянов Б,Н.
и др., 1997; Моuntаiп С. et аl., 1979; Bunn Р.А., 1992; Оапеуеllе Ph. et аl., 1994;
Ginsberg R.J., 1994). Соrласно собранным нами сводным данным 26 публикаций
отечественных и зарубежных авторов, 5 летняя выживаемость больных раком
леrкоrо 1 стадии состаRЛяет 44,5%: после классической сеrментэктомии ( 1432 ОПе
рации) 53%, после клиновидной резекции (1146 операций) 41 %. Эти показате
ЛИ значительно ниже таковых при лобэктомии: по сводным материалам 12 публи
каций (3212 операций), 5 летняя выживаемость после нее составила в среднем 68%.
Заслуживают внимания результаты рандомизированных исследований по изу
чению эффективности лобэктомии и экономной резекции, проведенных в круп
нейших североамериканских клиниках (North American Lung Cancer Study Group),
в которые были включены более 400 больных раком леrкоrо в стадии Тl NOMO
(Ginsberg R.J., 1998). При этом были использованы жесткие критерии интраопе
рационноro отбора: размер периферической опухоли до 3 см, отсутствие внутри
[рудных метастазов и эндоскопических признаков централизации новообразова
ния. Послеоперационная летальность составила 1,2% при оперативных
вмешательствах всех видов. После лобэктомии 5 летняя выживаемость составила
72%, экономной сублобарной резекции (включая сеrментэктомию) 54%, локо
реrионарный рецидив констатирован у 7,5 и 17,6% больных соответственно. Oc
новной вывод лобэктомия является оптимальной «минимальной» операцией
при JIериферическом раке леI'коrо в ранней стадии.
U. Mezzeti и соавт. (1994) располаrают опытом выIJлненияя 1911 операций у
больных немелкоклеточным раком леrкоrо, из них у 263 больных раком 1 стадии
произведена лобэктомия (217) или экономная сублобарная резекция (46). Пяти
летняя выживаемость после лобэктомии составила в целом 52%, после эконом
ной резекции 47,8%, при ТI NOMO 52,5 и 53,8%, а при T2NOMO 51,8 и 40%
соответственно. Изучение отдаленных результатов в зависимости от rИСТ0J10rи
ческой структуры опухоли показало, что при плоскоклеточном раке леrкоrо в CTa
Л.ИИ TINOMO иТ2NОМО и аденокарциноме в стали и ТINОМОлобэктомия неиме
ст преимуществ перед экономной резекцией, в то время как при аденокарциноме
в стадии T2NOMO после лобэктомии более 5 лет прожили 50% больных, а после
ЭКОIIОМНОЙ резекции 22,2%. Преимуществалобэктомии наиболее выражены при
крупноклеточном раке: после нее 5 летняя выживаемость составила 28,3%, а после
экономной резекции лишь 16,6%. Метастазы в отдаленных opraHax ВЫЯRЛяли
одинаково часто после лобэктомии (22,1 %) и экономной резекции (26,1 %).
Заслуживают внимания результаты кооперированных исследований по изу
чению эффективности экономных резекций леrкоrо, проведенных в трех OHKO
ЛОl'Ических учреждениях нашей страны (Зырянов Б.Н и др., 1997). За период с
1966110 1990 [. такие операции выполнены у 162 больных раком леI'коrо I III CTa
1JИЙ, из них У 87 диаrностирован рак I стадии (Т1 NOMO у 40 и T2NOMO у 47).
Пятилетняя выживаемость больных при раСllространенности процесса т 1 NOMO
После экономной резекции составила 77,8%, после лобэктомии 80%, а при
T2NOMO соответственно 20 и 40%. Авторы сделали заключение, что атипичную
Рсзекцию леrкоro можно считать радикальной оверацией у больных периферичес
ким раком ЛеI'КОro в стадии ТI NOMO. При более распространенном процессе она в
большинстве случаев является паллиативным вмешательством: даже при T2NOMO
ПоказатеJIЬ 5 летней выживаемости в 2 раза ниже, чем после лобэктомии.
После экономных резекций у значительноro числа больных возникают локоре
rионарные рецидивы. Возобновление роста опухоли происходит полинии резекции,
в соседнем cerMeHтe леrкоro, в реrионарных лимфатических узлах и прилежащей
"'..
плевре. Это послужило поводом J1Ля изучения возможности проведения таким боль
ным комбинированноrо лечения с послеоперационной лучевой терапией. По Ma
териалам в.п. Харченко и соавт. (1996), лучевое лечение больных периферическим
раком леl'КОI'О 1 стадии после экономных сублобарных резекций снижает риск ло
кореrионарноrо рецидивирования, но не влияет на выживаемость больных.
Трудности, возникающие при изучении частоты локорешонарноrо рециди
вирования рака леl'коrо 1 стадии после экономных резекций, обусловлены при
менением классификации опухолей леrких 110 системе TN М разных пересмот
ров, неодинаковой интерпретацией и сложностью определения места повторноro
роста опухоли в леrочной ткани или реrионарных лимфатических узлах. Боль
шипство хирурroв к локальным относят рецидивы в пределах rрудной полости.
Анализ факторов, способствовавших рецидивированию у Больныlx (91) раком
леrкоrо I стадии с учетом системы TNM (1986), провелиА.G. LittIe и соавт. (1986):
при Тl NO локореrионарные рецидивы после радикальных операций возникли у
9,1% больных, при T2NO у 23,4%. По дaHHЫ М. И. Давыдова и Б.Е. Полоцкою
(1994), локальные рецидивы после экономных резекций при Тl NOMO (56 опера
ций) выявлены у 10,7% больных, а при T2NOMO (31 операния) у 16,5%, а по
:\-fатериалам в.п. Харченко и И.В. Кузьмина (1994) у 10,3 и 25% соответственно.
На высокую частоту развития локореrионарных рецидивов рака леrкоro 1 стадии
после :жономной резекции указывают также друrие авторы: с.А. 3инькович (1994)
8,6%, О.Н. Harpole и соавт. (1994) 16%, М. Mezzeti и соавт. (1994) 26,1%,
W.H. Warren и L.P. Faber (1994) 22,7%, Lung Cancer Study Group (1995) 18,9%.
Экономные резекции при раке леrкоrо 1 стадии нами ВЫllOлнены у 11 О боль
ных, их удельный вес составил 2,5%, а за период с 1980 по 1997 [. 3,5%. После
онерационная летальность равнялась 1 ,2%, 5 летняя выживаемость 51 %: после
неанатомической сублобарной (клиновидная, краевая) резекции 46%, после
классической сеl'ментэктомии 61 %. При аналоrичной стадии периферическоro
рака леrкоrо после лоБЭКТО:\-fИИ более 5 лет прожили 72% больных,
Таким образом, экономная резекция при раке Леl'коrо 1 стадии, особенно
T2NOMO, сопряжена с высоким риском локореrионарноrо рецидивирования, и
ее нельзя рассматривать как онколоrически радикальную операцию. Во MHorOM
это связано с включением в эту катеrорию операций как анатомически оправдан
ной сеl'ментэктомии, так и атипичной экономной резекции типа клиновидной
или краевой, при которых невозможно осуществить ревизию и интраоперацион
ное морфолоrическое исследование внутрилеrочных (пульмона.пьных) лимфати
ческих у:щов. По нашим данным, при Тl метастазы в этих узлах обнаруживают в
28%, а при Т2 в 48% случаев, что и определяет высокую частоту локореrионар
НО!'О рецидивирования и более низкие показатели 5 летней выживаемости.
Несмотря на совершенствование орrанизаllИОННЫХ форм диаrностики рака
леrкоrо, у значитеЛI>ноrо числа боЛl>НЫХ, поступающих в торакалыIеe клиники,
ВЫЯвляют распространенный опухолевый процесс, что обусловливает необходи
мость увеличить объем оперативноrо вмешательства до расширенной и комби
Ilированной пневмонэктомии с резекцией соседних opraHoB. Увеличение коли
чества таких операций в последние roды связано также с совершенствованием
оперативной техники, анестезиолоrическоrо lIособия и послеоперauионной ин
тенсивной терапии.
Мнения о расширенных операциях при раке леrкоrо противоречивы в OTHO
шении как caMoro понятия «расширенные», так и целесообразности их ВЫПОJlне
ния при распространенпом раке ОНА стадия) с выходом процесса за пределы леr
КОI'O, поражснием лимфатичсских узлов срсдостсния (N2), вовлечснием в про
llесс сосудов корня ЛСI'коrо и средостения. Большинство ХИРУРl'Oв под раСШирен
ной пневмонэктомией подразумевают удаление лсrкоrо с широким удалением
кромс корневых и трахеобронхиальных узлов, клетчатки и лимфатических узло
средостения (паратрахеальных, параэзофаrсальных, передних мсдиастинальных),
нерсдко с пересечснием или резскцисй непарной всны, возвратноrо нсрва слсва,
l1иафраrмальноrо и БЛУЖдающеro нервов. Комбинированная ПНСВМоНэктомия
СОПРОВОЖдается резекцией rрудной стенки, псрикарда, диафраrмы, бифуркации
трахеи, предссрдия, маrистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), Мышеч
ной стенки пищевода и др. Целесообразность выполнения расширенных пнев
монэктомий при распространенном раке подтвеРЖдена мноrими отечественны
ми и зарубежными хирурrами. Действительно, при раке 111 стадии радикализм и
абластичность операции Moryт быть обеСlIечены лишь при максимальном удале
нии анатомических структур, которыс вовлечены или MOryт быть вовлечены в
опухолевый процссс, особенно лимфатичсских узлов корня и средостения (при
необходимости с резекцией псрикарда и интраперикардиальной персвязкой co
судов корня леI'коrо).
В rруппе расширенных пнсвмонэктомий выделяют операции, выполняемые
«ПО IIРИНЦИПИальным соображениям», коrда полную мсдиастинальную лимфа
деllДИСССКЦИЮ производят независимо от состояния внутриrрудных лимфатичес
ких узлов, Т.е. и в отсутствие их метастатическоrо поражения, и «ВЫНУЖденные»,
цель которых также повышсние радикализма при метастазах в лимфатических
у:ызх средостсния в тсх случаях, коrда типичная пневмонэктомия нерадикальна.
Сторонниками расширенной пневмонэктомии с медиастинальной лимфадснэкто
мией по «приннипиальным соображениям» являлись И.е Колссников (1 970 1975),
А.К. Панков (1983), W.G. Cahan и соавт. (1951), R. Brock (1960). Детальный aHa
ЛИЗ jlитературы по этому вопросу проведен И.С. Колесниковым и соавт. (1975)
в \10ноrрафии «Оперативные вмешатсльства при раке леrкоrо». В ней прсдстав
jleHbI известныс закономерности лимфооттока из долей IIpaBoro и левоrолеrкоrо,
последоватеЛЬНОСТЬЛИМФОI'снноrо метастазирования, техничсские ПРИСМЫ лим
фадендиссекции, результаты расширенных операний. Рсrионарныс внутрилсrоч
ные и срсдостснные лимфатическис узлы леrких прсдставлсны на рис. 5.1 5.5.
Обоснованием выполнения расширснной Ilневмонэктомии послужили MaTe
риалы о внутриrрудной Jlимфодинамике, изложенные в работах Д.А. Жданова
0946.1952). М.е Спирова исоавт. (1961), А.А. Тюриной (1963), Н. Ronviere (1932).
Доказаны различия в лимфооттокс из npaBoI'o и левоrо лсrкоrо (рис. 5.6). В левом
olerKoM верхняя лимфатическая зона соответствует трем верхним cerMeHTaM Bepx
нсй доли (S 1 S3). Лимфоотток "роисходит в IIарааортальныс, субаортальные лим
фатические узлы (зона левоrо возвратноrо нерва), левые паратрахеальныс и cpc
ДОСТСнные. Срсдняя лимфатическая зона включает язычковыс cerMeHTbI и
верхушечный cerMeHT нижней доли (S 4, 5, 6). Лимфатические сосуды, находя
IUиеся в этой зонс, впадают в лсвые и правыс паратрахеальные, частично в би
ФуркаЦИОНIIые лимфатичсские узлы. Нижняя лимфатическая зона включает ба
зальныс cerMcHTI>! нижней доли (S 7 I О), а лимфатические сосуды впадают в
бифуркационные лимфатичсские узлы. Следоватсльно, из нижней и частично
СРСднсй зоны лсвоrо леrкоI'O лимфа впадаст в правые lIаратрахсальные лимфати
'IССкис узлы и правый лимфатический проток, что предопределяет возможность
мстастазирования.
6 7
I I ..
i !
I 1
, .
... ..
\
5
'.
4 \ J
1\
3 .. ,
'-.с. ,
\ \
" ,
"
.
"'-
2 \ }
'"
. '
\ v
1 :. . I
J 1
'\
. " I
"-
V ... \
,.
"
9
8
Рис. 5.1. Лимфатические узлы леrкоro, бронхов и трахеи.
I леrочные; 2 междолевые (бронхолеrочные); 3 нижние трахеобронхиальные (бифуркацион
ные); 4 верхние трахе06ронхиальные (правые); 5 верхниетрахеобронхиальные (левые); 6 пара
трахеальные; 7 лимфатический узел артериальноrо протока; 8 леrочные юкстапищеводные; 9
диафраrмальные.
Соrласно Международной анатомической номенклатуре (1980), внутриrpуд
ные лимфатические узлы подразделены на rpуппы, которым соответствуют 4 эта
па реrионарноrо метастазирования:
первый этап леrочные лимфатические узлы у места деления долевоrо брон
ха на cerMeHTapHble;
второй этап бронхоnyльмональные лимфатические узлы, расположенные
вдоль долевых бронхов;
Рис. 5.2. Реrионарные лимфа
тические узлы леrкоro (вид
сзади).
I ретротрахеалЬНblе; 2 лим
фатический узел дуrи непарной
вены; 3 лимфатический узел
артериальной связки; 4 нижние
трахеобронхиалЬНblе (бифурка
UИОННblе); 5 лимфатические
УЗЛbl леrОЧНblХ связок.
Рис. 5.3. Лимфатические узлы
леrкоrо.
I леrОЧНblе; 2 бронхолеrОЧНblе;
3 Нижние трахеобронхиалЬНblе
(бифуркаUИОННblе); 4 верхние
трахеобронхиалЬНblе; 5 тpaxe
алЬНblе (паратрахеалЬНblе) лимфа
тические; 6 задние средостенные
(параэзофаrеалЬНblе); 7 лимфа
ТИческие УЗЛbl леrОЧНblХ связок.
/
I
/1
1,
"
"
3
2
!
..
. ,.,..
\\
!) \,
/
.
, \.
......... '-
У,/
, \..
1<
5
4
.....
,
'"",-
t-
7
,
............. ..\
\.
2
..,..!.-.-. 3
I 4
!I
f
.
5
,
о;
(J
t) A "
.
.
6
..
"\
3 1!'"1< .......
'1 I
.!
2 ,.
;( е' '\
tI
JI
!' 1
.
4
\
3
2
1 t- - - '
)
t)
4
5
..........
Рис. 5.4. Лимфатические узлы леrкоro (пра
вая сторона. вид сбоку).
Рис. 5.5. Лимфатические узлы леrкоrо (ле
вая сторона. вид сбоку).
I нижние трахеобронхиальные (бифуркаllИ
онные); 2 лимфатический узел дуrи непарной
вены; 3 паратрахеальные лимфатические
узлы; 4 лимфатические узлы леrочной связки
(правые),
I верхние трахеобронхиальные (левые); 2 лим
фатический узел артериальноrо протока; 3 лим
фатические узлы переднеrо средостения; 4 лим
фатические узлы заднеrо средостения; 5 лим
фатические узлы леrочной связки (левые).
третий этап корневые лимфатические узлы, локализующиеся вдоль rлавно
[о бронха и сосудов корня леrкоrо. верхние и нижние трахеобронхиальные, а TaK
же узлы у нижней стенки непарной вены;
четвертый этап паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные,
перикардиальные и параэзофаrеальные лимфатические узлы.
В настоящее время общепринята классификация реrионарных лимфатичес
ких узлов, представленная О. ВеаШs в 1992 [. (Manual for staging of cancer. 4th ed.
Philadelphia: J.B. Lippincott).
1 ВНVТDилеrочные .
1. Внутрилеrочные (cerMeHTapHbIe, долевые, междолевые).
2. Перибронхиальные (бронхиальные).
3. Корневые (проксимальные долевые).
11 Соедостенные .
4. Перитрахеальные.
5. Претрахеальные и ретротрахеальные.
6. АОDтальные.
;
.......
,
5 .
..
I }
4
I
\
.
"
,
3
"
2
Рис. 5.6. Пyrи оттока лимфы от долей леrкоrо во внyrрилеroчные и внyrриrрудные реrио
нарные лимфатические узлы (схема).
I от верхней доли левоrо леrкоrо (синий цвет); 2 от нижней доли левоro леrкоrо (коричнеВblЙ
цвет); 3 от нижней доли правоrо леrкоrо (зелеНblЙ цвет); 4 от средней доли правоrо леrкоrо (жел
ТblЙ пвет); 5 от верхней доли правоrо леrкоrо (сиренеВblЙ цвет).
7. Каринальные (верхние трахеобронхиальные).
8. Подкаринальные (нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные).
9. Периэзофаrеальные.
10. Леrочной связки.
11. Передние средостенные.
12. Задние средостенные.
В некоторых ситуациях (ранее перенесенное или сопутствующее раку BOC
палительное заболевание) закономерность и последовательность лимфоrенно
ro метастазирования нарушаются. В таких случаях метастазы MOryт поражать
лимфатические узлы последующеrо этапа, минуя пер во начальные rруппы уз
лов. Это обусловливает значительные трудности при интраопераuионной oиeH
Ке распространенности опухолевоrо процесса и является обоснованием макси
МалЬноrо удаления всех rрупп лимфатических узлов средостения на стороне
Пораженноrо леrкоrо, Т.е. расширенной лимфаденэктомии «по принципиаль
liым соображениям».
Большинство торакальных хирурrов в течение длительнOI'О периода времени oc
паривали целесообразность выполнения таких операций в отсутствие реrионарных
\fетастазов и производили их «вынужденно» при поражении средостенных лим
фатических узлов (N2).
Uелесообразность хирурrическоrо лечения больных раком леrкоrо при \feTa
стазах в средостенных лимфатических узлах (N2) также вызывает СО\1нения, по
скольку отдаленные результаты ero малоутешительны. Большинство таких боль
IIЫХ умирают в течение 2 3 лет, что в значительной мере определяется уровнем
поражения средостенных лимфатических узлов, rистолоrической структурой опу
холи и методолоrией выполнения медиастинальной лимфаденэктомии. В ряде
сообщений приведены данные об относительно блаrоприятных результатах ле
чения этоrо тяжелоrо континrента больных: 5 летняя выживаемость составила
30 50% (Колесников И.с. и др., 1975; Панков А.К., 1983; Martini N. et al., 1983;
Mountain С.Е, 1990; Shields т.W., 1990; Watanabe У. et al., 1991).
Заслуживают внимания исследования японских авторов по изучению реrио
HapHoro метастазирования при ракелеrкоrо (Hata Е. et al., 1994). С помощьюлим
фосцинтиrрафии (в каждый сеrментарный бронх подслизисто вводили 0,3 мл
antimony sulphide colloid с 99ттс) они доказали различия в метастазировании: из
правоrо леrкоrо лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение, из левоrо че
рез бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы в контралатераль
ные паратрахеальные и правые лестничные. При раке верхней доли левоrо леrко
[о метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах были
обнаружены у 11,6% больных, а при раке нижней доли у 20%: при плоскок.пе
точном раке у 10 и 20% соответственно, при аденокарциноме у 13,8 и 20%, В
связи с этим авторы предлаrают при раке левоro леrкоrо удалять средостенные
лимфатические узлы не только на стороне поражения, но и на противоположной
стороне с помощью срединной стернотомии в сочетании с переднебоковой Topa
котомией или без нее. Пятилетняя выживаемость больных раком леrкоrо IIIA CTa
дии после двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии составила 64,3%, а
при N2 50%. Аналоrичные результаты приводит т.W. Shields (1990). Следова
тельно, блаrодаря двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии расшири
лись показания к хирурrическому лечению больных раком левоrо леrкоro с пора
жением средостенных лимфатических узлов (N2 3).
О контралатеральном метастазировании рака левоrо леrкоro ранее писали о.
Greschuchne и W. Maassen (1973), н.с. Nohl Oser (1983): с помощью медиасти
носкопии они обнаружили метастазы в контралатеральных средостенных лим
фатических узлах соответственно у 21 и 22% больных раком левоrо леrкоro при
локализации опухоли в верхней доле, у 33 и 40% в нижней доле, т.е. частота их
выявления в 2 раза выше, чем установленная Е. Hata и соавт. (1994).
До последнеrо времени абсолютное большинство торакальных хирурrов счита
ли поражение лестничных и надключичных лимфатических узлов (N 3) противопо
казанием к хирурrическому лечению. В настоящее время эту точку зрения пере
сматривают, накапливают опыт применения активной хирурrической тактики и
при таком распространении опухолевоro процесса. По данным Е. Hata и соавт.
(1994), 5 летняя выживаемость больных раком леrкоrо ШБ стадии (TI 2N3MO)
составила 20%. После двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии они про
изволят шейнvю лимmапенлиссеКlJИЮ. считая. что пооажение лимmатич с.ких
узлов, соответствующее N3, не всеrда служит абсолютным противопоказанием к
хирурrическому лечению.
Частота выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий за
висит от ноказаний к ним, континrента больных и установок клиники, поэтому
колеблется от 3,8 до 94,4%. В мниои им. П.А rерценас 1960 по 1997r. произве
,1ены 723 расширенные и комбинированные пневмон:жтомии, выПолнеНные по
поводу рака леrкоrо, что составляет 51,8% от общеrо количества пневмонэкто
\lИй и 22,1 % резекций леrкоrо.
Показанием к комбинированным пневмонэктомиям служат распространение
опухоли по rлавному бронху до бифуркации трахеи, прорастание ее в rpудную стенку,
пищевод, диафраrму, перикард и предсердие. Bcero нами выполнена 471 комбини
рованная операция (пневмонэктомия или лобэктомия): 112 трахеобронхопищевод
Horo типа, 287 сосудисто предсердноrо и 72 париетально диафраrмальноrо.
Наиболее сложной комбинированной операцией является пневмонэктомия с
резекцией (циркулярной, краевой, клиновидной) бифуркации трахеи (Петровс
кий Б.В., Перельман м.И., Королева н,с., 1982; Трахтенберr АХ., 1987; Жарков В.В.
и др., 1990; Давыдов м.И. и др., 1994; Jensik R.J. et al., 1982; Deslauriers J. et al.,
1989; Mathisen D.J., Grillo Н.С. 1991; Моаа G. et al., 1994). Основными показани
ями являются высокодифференцированный рак с эндобронхиальным ростом, по
ражение rлавноrо бронха первичной опухолью, нередко с вовлечением в процесс
трахеи (T3 4). О. Mathisen и Н. Grillo (1995) описали 12 вариантов резекции и
реконструкции бифуркации трахеи.
Первую пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи произвел в 1951 r.
J. \.1athey. С тех пор в отечественной и зарубежпой литературе описаны непосред
ственные и отдаленные результаты более 500 подобных операций, произведен
ных у больных раком леrкоrо: разработаны вопросы оперативной техники, вари
анты восстановления трахеобронхиаЛЫlOrо дерева, анестезиолоrическоrо
обеспечения и интенсивной терапии.
Наибольшим опытом выполнения пневмонэктомии с резекцией бифуркации
трахеи раСIюлщ'ают Б.В. Петровский и соавт. (1982) 76, В.П. Харченко и соавт.
(994) 94, АХ. Трахтенберrи соавт. (1998) 84, Л.Н. Бисенков и соавт. (1998)
73, Ph. Dartevelle и соавт. (1994) 40, Ph. Macchiarini и соавт. (1998) 60 и др.
Блаrодаря выполнению подобных операций стало возможным проводить pa
дикальное хирурrическоелечепие больных, у которых опухолевый процесс раньше
считали нсрезектабельным. При поражен ии левоro rлавноrо бронха осуществле
ние такой операции сопряжено с определенными трудностями. И Horдa использу
ют трансстертыьный доступ. М.и. Перельман и Ю.Н. Левашев (1987) предложили
\1етодику двухмоментной операции. На первом этапе выполняют резекцию бифур
каuии трахеи и наложение трахеобронхиалыюrо анастомоза из правостороннеro
.10ступа с ушиванием культи левorо rлавноrо бронха. Через 3 нед выполняют BTO
роЙ этан левостороннюю пневмонэктомию. Непосредственные результаты в Ha
Стоящее время существенно не отличаются от таковых ТИНИ'lной пневмонэктомии,
послеоперационная летальность варьирует от 3,3% (Dartevelle Ph. et al., 1994, 1998),
8.3% (CepI"eeB И.Е., 1989) до 14% (Tsuchiya R. et al., 1994). Отдаленные результаты
ОIlределяются характером роста и распространения первичной опухоли (на трахею,
IlРОТИВОПо.lОЖНЫЙ rлавный бронх), l"истолошческой структурой рака и степенью
норажения внутриrрудных лимфатических узлов метастазами. По сводным дaH
ным литературы, касаюшимся 217 больных, 5 леТlIЯЯ выживаемость равняется
н среднем 22,I:t 12% (Macchiarini Р., Dartevelle Ph., 1998). По даНilЫМ И.Е. Cepree
на и в.п. Харченко (1989), 5 летняя выживаемость больных после пневмонэкто
мии с резекцией бифуркации трахеи составляет 20,2%, при эндобронхиальном po
сте опухоли 22,9%, при отсутствии внутриrpудных метастазов 38,1 %,
На основании коллективноrо опыта можно сделать заключение, что пневмон
:жтомию с резекцией бифуркации трахеи ненелесообразно производить при пе
ре холе онухоли на начальные отделы противоположноrо rлавноrо бронха, MHO
жественных метастазах в лимфатических узлах средостения, поражен ии
нескольких структур или opraHoB средостения и мелкоклеточном раке леrКОi'О.
Распространение опухоли интраперикардиально полеrочным венам налевое
предсердие большинство хирурrов ранее рассматривали как абсолютный признак
нерезектабельности. В ряде клиник при таком распространении процесса выпол
няIOТ комбинированную пневмонэктомию с краевой (окончатой) резекцией npeд
сердия. При выполнении такой операции следует помнить о возможном внуrри
сосудистом и(или) внутрипредсердном компоненте опухоли, который может
оторваться при мобилизации корня леrкоrо или наложении аппарата на предсер
дие. Некоторые ХИРУрi'И используют экстракорпоральное кровообращение
(Nakagawa А. et аl., 1988; KeJler S.M. et аl., 1995). В отечественной и зарубежной
литературе имеются сообщения о 190 подобных наблюдениях. Непосредствен
ные результаты такой операции аналOl'ИЧНЫ таковым пневмонэктомии (TpaXTeH
берi' Л.Х. и др., 1983, 1986; Сардак r.A. и др., 1984; Жарков В.В, идр., 1990; Бисен
ков Л.Н. и др., 1998; DarteveJle Ph. et аl., 1994), послеоперационная лета.пьность
составляет в среднем 5,7:t3,6% (Macchiarini Р., DarteveJle Ph., 1998). Продолжи
тельность жизни больных плоскоклеточным раком леrкоrо в среднем превышает
3 [ода. В публикациях последнеrо десятилетия IIриведены данные и о 5 летней
выживаемости больных, которая составляет в среднем 18,7:t5,3%, колеблясь от
12,5% (Martini N. et аl., 1994) до 22% (Tsuchiya R. et аl., 1994; Macchiarini Р., 1997).
Современное состояние хирурrии IIозволяет выполнять комбинированные
операции с резекцией верхней полой вены и аорты. Такие операции чаше произ
водят у больных с оrраниченным поражением стенки сосуда. Для краевой pe
зекции верхней полой вены используют сосудосшиваюший аппарат типа УС,
который накладывают за участком поражения, или ручной шов. Допустимо cy
жение вены на 50%, что не вызывает нарушение оттока крови от верхней поло
вины туловища и rоловноrо мозrа. При значительном поражении сосуда при
меняют раЗjJичные варианты резекции с замешением дефекта венозным
аутотрансплантатом, лоскутом пери карда или аллотрансплантатом. После pe
зекции участка стенки сосуда Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) используют ориrи
нальную методику пластики аутоперикардом с применением BHYTpeHHero шун
та верхней полой вены. В послеоперационном периоде обязательно применяют
антикоаrулянты для ПРОФИ,lактики тромбоза вены или трансплантата, поддер
живая протромбиновый индекс на уровне 40 50%.
При резекции дуrи аорты используют обшепринятые в сердечно сосудистой
хирурrии приемы и соответствующие протезы (Nakahara К. et аl., 1989). Л. Н. Би
севков и соавт. (1998) располаrают опытом выполнения резекции адвентиuиаль
ной оболочки дуrи аорты у 24 и краевой резекции нисходяшеrо отдела аорты с
зашиванием дефекта сосудистым швом у 10 больных. Стенку аорты укрепляют
окружающими тканями или аллопластическим материалом поликапрамидной
сеткой «Ампоксен»,
Резекцию rpудной стенки в блоке с леrким производят у небольшоro числа боль,
ных периферическим раком, Протяженность резекции rрудной стенки зависи1'
от степени прорастания ее первичной опухолью: инвазия только париеталЬНО\1
n;ICBpbf, межреберных мышц и/или ребер, позвонков. Обычно резецируют по од,
ному ребру выше и ниже участка поражения. Пластику больших дефектов [рУДНО\1
стенки осуществляют мышечно фасциа;IЬНЫМ лоскутом (большая rрудная мыш,
на, широчайшая мышца) или капроновой сеткой, трансплантат нередко укрыва,
ЮТ большим сальником на ножке. При резеКIlИИ l"рУДНОЙ стенки, включающеti
более трех ребер, мы при меняем растянутые сосудистые протезы, фиксируемые 1<
кониам ребер с оментопластикой или без нее.
В литературе имеются сведения о 700 подобных Оllерациях (Барчук А.с., 1986.
ТрахтенбеРI'А.Х. и др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; Бисенков ИЛ. илр., 1998;
Shaw R.R. et al., 1995). Послеоперационная леталыюсть составляет в среднеr..t
6,9:t4, 1 % (Macchiarini Р., Oartevelle Ph., 1998) с колебаниями от 3% (Аllеп M.S. et al.,
1991)ло8 9% (Albcrtucci M.etal., 1992) и даже 15% (PiehlerJ.M.etal., 1982). Р. Macchiarif\i
и Ph. Oartevelle (1998) при водят суммарные данные зарубежной литературы о про
.'.IOлжительности жизни 410 больных немелкоклеточным раком леrкоrо, у KOTO
рых опухоль проросла в rрудную стенку. Пятилетняя выживаемость больных пос
;lC хирурrическоrо лечения равняется в среднем 32,6:t8,4%: от 15% (Picci С. et al.,
1987) до 40% (McCaughan В.с. et al., 1985; Albertucci М. et al" 1992). ВыраженнОе
влияние на отдаленные результаты оказывает состояние внутриrрудных лимфа
ТИ'lеских узлов: при NO более 5 лет прожили в среднем 41 ,9:t 12, 1 % больных, N 1
15.2:t12,2% и N2 2,5%.
R. Ginsberg и соавт. (1994) нриводят отдаленные результаты лечения 46 боль
ных немелкоклеточным раком леrкоro с прорастанием опухоли в rрудную стенку
(стадия T3NOMO). Всем больным проведена интраоперационная лучевая тераПИj!.
Послелобэктомии с резекцией «еп Ь!ос» rрудной стенки более 5 лет прожили 65%
БО;IЫIЫХ, после :.экономной сублобарной резекции 30%.
До последнеro времени IV стадия немелкоклеточноrо рака леrкоrо являлась
абсолютным противопоказанием к хирурrическому лечению. МеЖдУ тем имеетея
большая rруппа больных с внутриrрудной раепространенностью процесса, COOT
веТСТВУЮlllей т 1 2NO 1, которым операция 110 поводу первичной опухоли и соли
тарноro отлаленноrо метастаза нозволяет продлить жизнь на 5 лет и более.
В США в 1993 r. выявлены 170 тыс. больных раком леrкоrо, из которых у 136 Тble.
диаl'Ностированы IIемелкоклеточныс формы опухоли. У половины из них (68 тыс.)
обнаружены метастазы в отдаленных opraHax (rоловной мозr, противополоЖНОе
леrкое, IIe'leHb, надпочечники, кости и др.), причем у 11 900 (8,7%) они были CO
:Iитарными (Воriпg с.с. et аl., 1993). Еще в 1989 r. о.с. Wright установил, что cpe
ДИ всех больных со злокачественными опухолями и метастазами в rоловном моз
,'е у 40 60% был немелкоклеточный рак леrкоrо.
Продолжительность жизни неле'lеных больных немелкоклеточным раком леr
KOro с метастазами в rоловном мозrе составляет от 1 до 4,9 мес. Кортикостероиды
ВреМепно купируют невролоrическую симптоматику, но мало влияют на продолЖl1
ТеJ1ЫЮСть жизни пациентов. Проведение лучевой или химиолучевой терапии сПО
С06ствует не которому увеличению средней продолжительности жизни больных до
6 мес (Zimm К, et аl., 1981; Creig N., 1984), а современная химиотерапия вепезидом
и цисплатином до 6,3 мес (Woods R.L. et аl., 1990) и 8 мес (Caf1lerino R. et al., 1991).
В последнее десятилетие доказаны целесообразноеть и преимущество хирурrичес
кою лечения БОЛЬНblХ с резектабельной первичной опухолью и солитарным MeTa
стазом в roловном мозrе (Dung Bing Chang et al" 1992; Patchell R. et al., 1996),
ЗначитеЛЬНbI ОIlЫТОМ ХИРУРI'ическоюлечения солитарною етастаза в roлов
ном мозrе при немелкоклеточном раке леrкоп> располаrает Memorial Sloan Kettering
Cancer Center (Burt M.,1994), Из 185 БОЛЬНblХ у 38% установлена (без y'leTa MI)
1 стадия внутриrрудною опухолевоrо IIроцесса, у 7% 11, у 33% IIIА и у 16%
111 В стадия, У большинства (70%) паIlиентов была аденокарцинома, у 21 % I1ЛОС
коклеТОЧНblЙ, у 9% крупноклеточный рак. Метахронно (более че через 2 ec
после лечения рака леrкоrо) метастаз диаrностирован у 120 (65%) и синхронно
у 65 (35%) больных, Послеоперанионная летальность составила 3% в сроки до 30 дней
и 7% до 60 дней. Пред или послеоперационная лучевая терания проведена 83%
БОЛЬНblХ. После удаления метастаза, Вblявленною метахронно, более 3 лет прожи
ли 17% больных, 5 лет 13% и 10 лет 7% БОЛI,НblХ. При синхронном Вblявлении
метастаза (IV стадия) одной [руппе больных выполненЬ1 радикаЛЬНblе операции по
поводу внутриrpудной И етастатической ОПУХО,lИ, второй проведено консерватив
lюе ПРОТИВООllухолевое лечение (лучевое, химиотерапия): 5 летняя Вblживаемость
составила 16 и 4% соответственно, 10 летняя 16 и 0%, Таким образом, решаю
щим фактором проrноза, поданным автора, является радикапыюстьлечеllИЯ, вли
яние друrих факторов (СИlIхронное или метахронное ВЬ1явление, длителыlOСТЬ Ile
риода до Вblявления метастаза, ею Haд или подмозжечковая локализация, наличие
или отсутствие реrионаРНblХ ЛИМфОI'еннЬ1Х метастазов, rИСТОЛOl'ическая структура
опухоли, дополнительная лучевая терапия) несущественно.
По данным С. Ange1etti и соавт. (1994), 5 летняя выживаемость в [руппе из 50
больнЬ1Х не елкоклеТОЧНblМ раком леrкоrо после удаления солитарноro MeTaCTa
за в rоловном моле составила в l{елом 25%: при синхронном Вblявлении 6%,
eTaxpOHHOM (после онерации на леrко ) 31 %, причем при NO 39% и NI 2
21 %. ОсновнЬ[ и проrностическими факторами являются степеllЬ распростране
ния онухоли и длительность интервала между операLIИЯМИ (DFI), Лучшие OTдa
ленные результаты наблюдаются при NO и интервапе более 14,5 мес: более 5 лет
прожили 62% больных. Влияние друrих факторов (возраст БОЛblIOП), раз ерЬ1 и
локализания метастаза, сторона поражения, I'ИСТОЛOl'ическая структура и разме
ры первичной опухоли, объем операIlИИ, адъювантная терания) на отдаленные
результаТbI и продолжительность безрецидивноro течения заболевания статисти
чески недостоверно, ОтноситеЛl,НО удовлетворительные отдаленные результаты
lIолучены при Вblявлении рака леrкоrо nOC.ile удаления солитарноrо метастаза в
rоловном мозrе: из 5 больных 3 умерли через 3,27 и 38 ec, 2 живЬ1 150 и 180 ec
без признаков рецидива болезни. Мы раСПОЛaI'аем 7 нодобньши наб.ilюдениями:
3 больных ЖИВbI более 3 лет после операции на ле['ком.
Таким образом, при резектабеЛblЮМ немелкоклеТОЧНО 1 раке леrкоro с соли
тарным етастазом в rоловном !VlOзrе оправдано проведение хирурrическоrо ле
чения. Лучшие отдаленные 5 летние результаТbI отмечаются при метахронном
выявлении метастаза, ОСНОВНblМИ проrностическими факторами являются ради
кальность лечения, внутриr'рудная распространенность онухолевоrо процесса и
интервал меЖдУ операIlИЯМИ: 011ТИМ<L1ЬНblМИ условиями являются отсутствие pe
rионарнЬ1Х метастазов (NO) и интеРВ<L'1 более 1 [ода. Хирурrическое лечение целе
сообразно проволить и lIрИ синхронном Вblявлении рака леrкоrо и метастаза.
Второй по частоте локализацией солитарноrо метастаза немелкоклеточноrо
рака леrкоrо являются надпочечники. На ВСКРblТИИ метастазы в надпочечниках
обнаруживают у 18 42% БОJlьных(ОсhsпсrА., Ос Bakey М., 1941; Matthcws M.J.,
1976), а прижизнснно ври обслсдовании больных с РСЗСК1'аБСJIЬНЫМи формами
НС\fеЛКОКJ\сточноrо рака леrкоrо у 1 2% (Ettinghausen S.E., Burt М.Е., 1991).
Так, по матсриалам Mcmorial Sl0ап Ксttеriпg СапссrСепtсr, из 246 таких больных
O.illIOCTOpoHHee поражение надПО'lечника диаrностировано у 10 (4%), из них Me
тастаз у 60% и доброкачественная опухоль у 40%. Компьютерная томоrрафия
позволЯСТ чаще IIрижизненно диаrностировать метастазы рака леrкоro в надпо
ЧСЧlIиках (Grant G. et al., 1988; Salvatierra А. et аl., 1990), Одноврсменно появились
lIубликации, в которых приведены результаты хирурrическоro лСчения локореrио
нарноЙ опухоли леrкоrо и солитарноro метастаза в надпочечНике (Raviv G. et al.,
1990; Reyes L, et аl., 1990). Пятилетняя выживаемость больных (12) селективной
rруппы составила 43%, средняя продолжительность их жизни 35 мес.
М. Burt (1994) наблюдал 4 таких больных. Один боЛl>НОЙ, перенесший лобэк
ТО\1ИЮ по поводу аденокарциномы леrкоrо (T2NOMO) и через 1 I'ОД адреналэкто
чию по поводу солитарНоrо метастаза (величиной 7 C\f) В надпочсчнике, жив бо
лее 5 лет без нризнаков ПрOl'рессирования заболевания. У 3 больных метастаз
выявлен синхронно. После нсоадъювантной полихимиотерапии (цисплатин, ми
ТО\fИЦИН, навелбин) выполнены лоб:жтомия с медиастинальной лимфаденэкто
\шей и адреналэктомия: 1 больной умер 'Iерез 26 мес, 2 живы 10 и 14 мес без при
знаков болезни.
Под нашим наблюдением находились 2 больных раком леl'Коrо с солитарным
\lетастазом в надпочечнике. При синхронном выявлении ОIlУХОЛИ и \fетастаза и
одновременным выполнении операций на леl'КО\f и надпочеЧНике у одноrо боль
Horo через 6 мес диш'ностированы \fножествснные метастазы в друrих opraHax. У
:lPYl'Oro Болыlro через 14 мес 11 осле лобэктомии по поводу ПJlОСl<оклеточноro рака
11 стадии (Т 1 N 1 МО) диаrностирован солитарный метастаз в на.дпочечнике, в свя
зи С чем выполнена адрена.ПЭКТО\fИЯ. Больной находится под наблюдением чет
вертый !'Од после второй операции без признаков проrрессирования заболевания.
Приведенные материалы свидетеЛI>СТВУЮТ, что в современной идеолоrии хи
рурr'ии немелкоклеточноrо рака леrкоrо за последние !'Оды получили развитие три
тенденции: первая расширение показаний к выполнению расширенных и KOM
бинированных операций (при Т4, N3 и М 1); вторая приоритетность opraHocox
раНIIЫХ и ФУНКlщонально шадяших оперативных вмешательств; третья разви
тис альтернативных методов хирурrии (эндоскопической, торакоскопической).
Uелесообразность выполнения таких операций неоспорима, НО показания и OT
Ll,L'leHHbIe результаты неоднозначны, Однако неудовлетворительные отдаленные
результаты при раке 11 'А и 111 В стадии 1I0буждают совершенствовать методы KOM
бинироваНllOrо лечения сочетание операции с лучевой, ХИМИОJJучевой и лекар
ствеНIIОЙ противоопухолевой терапией.
5.1, Онколоrические принципы радикальных операций
при злокачественных опухолях
Хирурrическое лечение злокачественных опухолей леrкоrо должно базиро
ваться на следуюших основных онколоrических принципах: радикализме опера
LlИи, соблюдении ПРИНI[ИПОВ абластики и антибластики. Следует также соблю
дать принципы асептики и антисептики, нроводить рациональную профилактику
рецидивов и метастазов.
Радикализм операции, Еше в начале ХХ вска была сформулирована I[ель опе
ративноrо вмешатсльства нри злокачсствснных опухолях: уда.пение первичной
онухоли сдиным блоком с окружающими ее ЛИ\fфатичсскими сосудами и узлами,
содержашими раковые эмболы, проникшие в них чсрсз лимфатичсскис пути.
В 1960 r. А.И. Раков расширил:по понятис и сформулировал основныс прин
нипы удаления opraHa, пораженноro раком: вмсшатсльство должно вкпючать yдa
ЛС!lие opraHa и реrионарноrо лимфатическою коллсктора в прсдслах анатоми
чсской зоны и фаСI[Иальных футляров.
В настоящее время под радикализмом Оllераuии IlOдразумевают онколоrически
обоснованное удаление пораженноro opraHa или сю рсзскцию В прсдслах здоровых
тканей с клетчаткой и лимфатичсскими узлами зон рсrионарноrо метастазирования.
РаликалыlOСТЬ вмешатсльства нодтвсрждают макроскопичсски и результатами сроч
ноro морфолоrичсскою исслсдования ткани, расположенной по краю разреза.
При ракс ЛСI'коrо основными условиями раликализма OIlсраuии являются:
1) обязатсльнос удалСНИС сдиным блоком поражен ной доли или Bcero леrкоrо и
рсrионарно зависимых ЛИ\fфатических узлов с окружаюшей клстчаткой в преде
лах здоровых ткансй, Т.е. с соблюдением ПРИlщипов анатомичсской Футлярности и
зональности метастазирования; 2) отстояние линии IIСРСССЧСНИЯ бронха на I ,5 2 см
от видимоrо края опухоли; 3) отсутствие микросконичсски опредсляемых опухо
лсвых кпеток в крае перессченноrо бронха и сосудов.
Внутриорrанная лимфатическая систсма ЛСI'КOI'О дслится на \'Jlубокую и по
верхностную. Поверхностная ryстая сеть сосудов находится в ВИСI[СРa.JIЬНОЙ плевре
и уходит в r:lубь леrкоrо. rлубокая ссть тончайших сосудов раСПОЛaI'ается BOKpyr
альвсол, респираторных, ТСр\fИНa.JIЬНЫХ бронхов и, сопровождая бронхи, круп
ныс кровсносные сосуды, идст к воротам ЛСI'КOI'О (C\f. рис. 5,1 и 5,2),
РСI'ИOIlарные лимфатические узлы ЛСI'КOI'О в зависимости от этана оп'ока лим
фы можно разделить на II rрупп: леroчные, мсждолсвыс, всрхнис корнсвыс, ниж
ние корнсвые, верхние трахеоБРОНХИa.JIЬНЫС, нижнис трахсоБРОIIХИa.JIЫIЫС (би
фуркационныс), лсвыс персднсвсрхнис срсдостсния. правые IIсредневсрхние
срсдостения, наратрахсальныс, задние срсдостсния и диафраrмальные. Обя:штсль
ными реrионарными лимфатическими коллскторами являются трахеобронхиаль
ные узлы. Чсрсз коммуникантные лимфатическис сосуды они широко aHaCTOMO
зируют с раЗ.1ИЧНЫМИ I'руппами лимфатических узлов: с узла:\lИ персднеrо и
залнсrо средостсния, шеи (надключичные, rлубокис шсйныс), забрюшинноrо
пространства (чрсвныс), При резеКI[ИЯХ долю слсдуст удалять сдиным блоком с
клстчаткой и лимфатичсскими узлами не только первOI'О рСI'ионарною коллекто
ра (леrочныс, межлолсвыс, или БРОНХОПУЛЬМОНa.JlЬ!lЫС. корнсвые), но и BToporo
(трахсобронхиальныс) (см. рис. 5.3 5,5). Такие операuии нс нротиворечат прин
ЦИllам раЛИЮL1изма, При обнаружении в последних метастазов выполняют ши
рокую медиастинальную лимфаден:жтомию, При этом крайне важно знать пути
оттока лимфы от долсй леrкоrо в реrионарныс лимфатические узлы (см. рис. 5.6).
Аб.1астика ХИРУрl'ИЧССКИЙ нринциннрофилактики реlJидива и мстастазиро
вания злокачествснной опухоли, заключающейся в сс улалснии единым блоком с
путями лимфооттока в IIределах ЗJ\ОРОВЫХ ткансй, Она предусматриваст также
профилактику расссивания раковых клеток в ране и за сс прсдслами, При рзке
лсrкоrо в это Ilонятие ВХОJ\ЯТ удаление opraHa с клстчаткой и лимфатическими
узлами рСl'ионарных зон, первонаЧa.Jlьная обработка всн, промыванис плевраль
ной полости в конце операl[ИИ, эвакуация жидкости из плсвральной полости в
послсопепаl1ИОННОМ l1еПИOJте и T,JТ,
Эффективность хирурrическоro лечения больных раком леrкоro в значительной
степени снижается вследствие развития ренидива, метастазов в реrионарныхлимфа
тических узлах и отдалеllНЫХ opraHax в течение первых 2 3 лет после операции, После
\lноrих оперативных вмешательств ренидив заболевания может быть не только
С.1едствием оставления части опухолевой ткани в культе бронха (так называемый
рестрецидив) или пораженных метастазами лимфатических узлов в корнелеrко
[о и средостении, но и проявлением роста имплантированных тем или иным пу
тем онухолевых клеток или их комплексов.
Изучение причин смерти больных в отдаленные сроки после радикальных
операций, произведенных по новоду рака леrкоrо, показало, что у 30 42% она
l1астунает в результате ренидива и(или) метастазирования во внутриrрудные лим
фатические узлы без отдаленных метастазов, у ноловины вследствие MeTaCTa
зирования в отдаленные opraHbI без рецидива в rрудной нол ости (Берпавлетов С,
1978: Rаsmussеп R., 1964; Toty L" 1978, и пр.).
Основная причина развития локальноrо рецидива оставление опухолевых
клеток в культе бронха, что является следствием пересечения бронха в I'раницах
опухолевоrо поражения (Добровольский С Р. и др., 1982; Hiroyoshi А. ct al., 1989).
По данным разных авторов, rраницы протяженности опухолевой инвазии по
бронху находятся на расстоянии от 1,5 до 3 см и более от видимых пределов
роста опухоли.
Л.Н, Бисенков и соавт, (1998) изучили особенности и закономерностИ выяв
Jlения опухолевых клеток в стенке бронха нроксимальнее види\юй rраниuЫ опу
холи при центральном раке. Совнадение MaKpo и микроскопических rраниц опу
холевоro роста было установлено у 46,3% больных. На расстоянии 5 мм возможная
частота обнаружения опухолевых клеток равна 25,9%,10 мм 13%, 15 мм 5% и
20 мм Bcero 1,9%. Имеется тенденция к увеличению протяженности олухоле
вой инвазии при аденокарциноме и недиффсренцированных формах рака, а TaK
же нри метастазах в средостенных лимфатических узлах, Распространение OHYXO
;Iевых клеток происходит в подслизистой оболочке (44,8%), адвентиниальной
оболочке (24,1 %) и в обеих оболочках одновременно (27,6%).
Онухолевая инвазия наблюдается и в друrих внелеrочных opraHax и CTPYKТY
рах, резенируемых при комбинированных операциях (Шнитко СН., 1993; ДaBЫ
дов М. И. и др., 1993). В пери карде опухолевые клетки онределяли на расстояниИ
1,5 см от видимых rраниц врастания опухоли в 2,5%, в I'рУДНОЙ стенке на расстоя
IIИИ 2 см в 7,4%, в диафраrме на расстоянии 1,5 см в 16%. Это обусловливает
необходимость обязате.1ьноrо проведения срочнOI'О МОРфО;lOrическоrо исследо
вания ткани 110 краю разреза не только резецируемых трахеи и бронхов, но и дpy
rих opraHoB и тканей,
В последние два десятилетия установлены МllOrие нричины быстроro развития
реци,п:ива опухоли после хирурrическоroлечения. Известно, что при операциях, BЫ
1I0лненных но поводу рака леrкоrо с тшатеJ1l>НЫМ соблюдением принципа абласти
ки, в смывах из IL1евралыюй полости в 40 60% случаев обнаруживают элементЫ опу
холи, которые MOryт быть нричиной развития ранних рецидивов и имплантациОН НЫХ
метастазов (Раков А.И" 1970: Spjut Н. et al., 1968, и др.). Так, А.С Барчук (1967) ис
следовал содержимое плевральной полости во время торакотомии у больныХ раком
ЛсrКоrо. До ревизии леrкоro опухолевые клетки выявлены у 14,7% больных, а после
Оl1ерании у 41 %, Элементы опухоли значительно чаше обнаруживали при удале
IIИИ лимфатических узлов, содержавших метастазы недифференцированноro рака
(60%), и при поражении висцеральной плевры периферическим раком (62%).
в течение 2,5 roда среди больных, у которых бьVlИ выявлены раковые клетки в IIлев
рапьной полости, вследствие рецидива и метастазов умерли 61 %, а среди больных, у
которых такие клетки отсутствовали, только 18%.
Особоrо внимания заслуживают сообщения о выявлении метастазов в отдаJlен
ных opraHax у умсрших вследствие осложнений во время или в течение 1 2 мес
IlOсле операций, произведеНIIЫХ по поводу рака леrкоrо. Частота подобных MeTa
стазов варьирует от 14 до 31 % (Трахтенберr А.Х., 1992; Давыдов М,И., Полоцкий
Б,Е" 1994; GiпsЬеrg R.J" 1995, и др.). Таким образом, IIримерноу каждоro четвер
Toro бо.'1I>НОro операция, рассматриваемая как радикальная, в действительности
является паллиативной, Частота выявлсния отдаленных метастазов увеличивает
ся при обнаружении во время операции метастаТИ'lескоrо поражения внутриrРУk
ных лимфатических узлов, а также при мало или недифферснцированной форме
рака леrкоrо. Тот факт, что значительная часТl> больных раком леrкоrо умирает в
первые 2 [ода после оперании, позволяет предположить нерадикальный характер
ХИРУРI'ическоrо лечения,
В настоящее время нет никаких критериев, на основании которых можно yc
тановить, была операция радикальной или имеются нераспознанныс явные либо
латентные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие
способность к пролиферации и дающие рост новым очаrам опухоли. Сушество
ванием этих клеток и метастазов рака в доклиничсской или ранней клинической,
но нераСIIОЗllанной фазе ero развития и объясняются неудовлетворительные pe
зультаты мноrих, казалось бы, безусловно радикальных операций. В :лих случа
ях, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в реrионарныхлимфа
тических узлах, больноrо неjlЬЗЯ считать ПОЛНОСТЬЮ излеченным. В связи с этим
jlюбые лечебные и профилактические воздействия, предотврашаюшие возмож
ность диссеминации onyxo,leBbIx клеток во время Оllерации, а также нарушаю
lIlие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, являются залоrом эф
фективности оперативноrо вмсшательства и стойкоrо выздоровления.
Таким образом, понятие «радикализм оперании» следует рассматривап> с био
лоrических и клинических ПОЗИIШЙ. Тсзис о том, что в биолоrическом смысле
Оllерация НИКOI-да не может быть радикальной, трудно оспаривать в теоретичес
ком плане. Однако как объяснить тот факт, что при раке леrкоrо в стадии Т 1 NOMO
блаrодаря выIIлнениюю операции излечивают более 70% больных? Биолоrически
оценить степень истинной радикальности операции, особенно при раке I1 III
стадии, на современном этапе трудно. Контрольные сроки жизни после лечения
5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно
оцснивать только на основании ближайших и отдаленных результатов.
Антибластика IIредусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до,
во время и(или) после операции на опухолевые элементы, которые остаются или
MOlyr остаться в Орl'аНИзме больноro и при водят к ренидиву заболевания, Анти
бластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводи
мые в пред и(или) послеоперационном периодах. Такое лечение осуществляют
при метастатическом поражении внутриrpудных лимфатических узлов, коша TPYД
но обеспечить абластичность оперативноro вмешательства. По видимому, в даль
нейшем будут иметь значение иммунотерапия, нанравленная на активизанию :щ
шитных функций орrаНизма, и некоторые методы воздействия, которые будут
IIрименять в дополнснис к операции.
Профилактика рецидива и метастазов наиболее сложная задача в хирурrии рака
np"v"r" "n"r'"'' ПП<"rТ()ТRп"нrР1-lrн, ПРНМnМRй ,йnnлеRания являются оапикализм
операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по по
казаниям пред и(или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и дpy
rих методов. Однако до сих пор нет конкретных предложений по обеспечению пол
Horo уничтожения опухолевых клеток и их комплексов в орrанизме после операции
при поздних стадиях (IIIА IIIБ) рака леrкоrо. Проrpесс в хирурrическом лечении
больных раком во MHoroM обусловлен ранней диаrностикой, ТОЧным определени
ем истинной распространенности процесса, Т.е. установлением более четких пока
заний к операции, и улучшением техники оперативноrо вмешательства.
Асептика и антисептика. Операции по поводу рака леrкоro обширны, тpaBMa
тичны, продолжительны, сопровождаются пересечением бронхов, леrочной ткани
и множества лимфатических путей. Их выполняют в основном у больных среднеrо
и пожилоro возраста, у мноrих из которых имеются заболевания сердечно сосуди
стой системы или они ослаблены в результате раковой и rнойной интоксикации.
Радикализм операции, абластика и антибластика предполаrают скрупулезное BЫ
rюлнение правил ассптики и антисептики комплекса воздействий, способствую
ших блаrоприятному непосредственному исходу вмешательства. Соблюдение прин
нипов общей хирурrии особенно важно при бронхопластических операциях, при
которых требуются аккуратность и последовательность в выполнении всех эrdПОВ.
Санация бронхиальноrо дерева до операции, промывание бронхов во время
пластической операции и плевральной полости по окончании OCHoBHoro этапа
оперативноro вмешательства, замена инфицированных инструментов и перчаток
в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно
способствуют уменьшению возможностей развития rнойных осложнений и обес
печивают rладкое течение послеоперационноro периода и заживление операци
онной раны. Во время и после операции целесообразно провести антибиотикоте
рапию с учетом чувствительности микробной флоры. В последние rоды все чаще
осушествляют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.
5.2. Показания и противопоказания
Под уточнением показаний к операции при раке леrкоrо имеют в виду не
Столько определение целесообразности, сколько установление принципиальной
Возможности выполнения хирурrическоrо пособия, что прежде Bcero достиrает
ся путсм Оl[енки противопоказаний.
Абсолютные онколоrические противопоказания к операции на леrком при раке:
Щ-южественные морфолоrически подтвержденныс отдаленные метастазы влим
фатичсских узлах (шейных, подмышечных и др.) или внутренних opraHax и TKa
Нях (плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание опухо
;IИ или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный
rлаВIIЫЙ бронх; специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре.
С1СJювательно, нерезектабельным является рак леrкоrо с распространенностью
ОПухолевоrо процссса, соответствующей Т4, и/или N3, и/или MI.
Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на пери
кард, блуждающий и диафраrмальный нервы, иноrда на пишевод, rpудную стенку,
поражение rлавноrо бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказания
Ми к оперативному вмешатсльству, поскольку расширснная и комбинированная
операция, иноrда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухоле
вой терапией в ряде случаев дает удовлетворительные результаты. Синхронное
выявление солитарноrо метастаза в rоловном мозrе или надпочечнике (IV стадия)
также не считают абсолютным противопоказанием к операции,
Соrласно результатам медиастиноскопии и диаrностической парастерналь
ной медиастинотомии, неоперабельными следует считать больных раком леrко
[о, у которых выявляют опухолевое поражение средостения снеподвижными,
«вколоченными.) конrломератами пораженных метастазами лимфатических уз
лов, обширное первичное или вторичное прорастание опухолью верхней полой
вены или аорты, метастазы в контралатеральных лимфатических узлах, опухоле
вую инфильтрацию клетчатки средостения. При мелкоклеточном раке леrкоrо
неоперабельными являются больные, у которых выявляют метастазы во внутри
[рудных средостенных лимфатических узлах (N2). Исключение составляют боль
ные с осложненным течением заболевания (кровотечение, абсцедирование в зоне
ателектаза и др.), которым операцию производят по жизненным показаниям. В пос
ледние [оды таких больных оперируют после неоадъювантной химиотерапии (2 3
курса) или химиолучевоrолечения в случае полноrо или частичноrо эффекта.
Относительные признаки нерезектабельности (рак дистальной половины rлав
Horo бронха без циркулярноro сужения ero просвета, рак верхнедолевоrо бронха
со значительным распространением на верхнюю стенку rлавноrо бронха, но без
риrидности трахеобронхиальноrо уrла, деформация долевых бронхов вследствие
давления извне и выбухания стенок rлавноrо бронха и др.) вообше не должны
быть противопоказанием к осуществлению оперативноro вмешательства. В боль
шинстве случаев комбинированная или расширенная пнемонэктомия дает воз
можность осушествить хирурrическое лечение.
Приведенные во мноrих руководствах абсолютные и относительные бронхоло
rические признаки нерезектабельности, обусловленные распространением первич
ной опухоли на rлавные бронхи и трахею, в последние rоды потеряли свое значение.
К эндоскопическим признакам нерезектабельности обычно относили паралич
rолосовой связки, рак устья rлавноrо бронха, опухолевую инфильтрацию боковой
стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположноro rлавноrо
бронха, циркулярное сужение просвета и риrидность стенок rлавноrо бронха вслед
ствие перибронхиальноro опухолевоro роста, рак (перибронхиальный) долевоrо
(промежуточноro) бронха с циркулярным сужением или деформацией устья BTO
poro долевоro бронха вследствие опухолевой инфильтрации. Любой из перечис
ленных признаков, безусловно, свидетельствует о значительном распространении
опухоли, что ставит под сомнение возможность выполнения радикальной опера
ции. Однако в отсутствие выраженноro внутриrpудноrо метастатическоro компо
нента пневмонэктомия с различными вариантами резекции бифуркации трахеи
возможна и при выявлении перечисленных эндоскопических признаков.
Таким образом, бронхоскопические признаки, которые ранее рассматривали
как симптомы нерезектабельности, MOryт служить противопоказанием к хирур
rическому лечению лишь при сочетании с клиническими признаками функцио
нальной неоперабельности, коrда расширенно комбинированная операция co
пряжена с высоким риском.
Принятые ранее критерии нерезектабельности (прорастание опухоли в трахею,
перикард и т.д.) в настояшее время не являются препятствием для резекции. Пнеt3
монэктомия может быть выполнена даже при Врастании опухоли непосредственно
в предсердие. Фактически только различные проявления опухолевой диссемина
ции служат безусловным и неоспоримым противопоказанием к выполнению
опсративноrо вмешательства. В случае развития тяжелых осложнений, неПосред
ственно уrрожающих жизни больноro (леrочное кровотечение, абсцедирование в
ателектазе с интоксикацией и др.), нередко производят паллиативную операцию,
несмотря на длинный список противопоказаний.
Следует отметить, что в последние юды поражение контралатеральных cpeдoc
тенНЫХ и скаленныхлимфатических узлов (N3) не является абсолютным противо
ноказанием к операции при немелкоклеточном раке леrкоro (Mountain СЕ, 1990;
Hata Е. et al., 1994). Двусторонняя медиастинальная лимфаденэктомия тpaHCCTep
нальным доступом позволяет добиться относительно удовлетворительных резуль
татов. При метастазах в прескаленных лимфатических узлах одновременно BЫ
полняют шейную лимфаденэктомию. К настоящему времени накоплен опыт
хирурrическоrо лечения рака леrкоrо с солитарным метастазом в rоловном мозrе
(М 1). При выраженной невролоrической симптоматике на первом этапе в усло
виях нейрохирурrической клиники выполняют операцию по поводу отдаленноro
метастаза, на втором на леrком.
Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке леrкоrо
наибольшее значение придают функциональной недостато<IНОСТИ жизненно важ
ных opraHoB и систем больноro (дыхательная, сердечно сосудистая, мочевыдели
тельная, эндокринная и др.). В последнее десятилетие установлено, что у боль
ных раком леrкоrо показатели функции внешнеro дыхания, как правило, снижены,
и лишь у 12 30% больных до операции выявляют полноценные резервы дыxa
тельной функции. Риск возникновения дыхательной недостаточности после пнев
монэктомии реален, поэтому нужно до операции определить такую возможность
и своевремено предпринимать необходимые меры. Среди причин ранних ослож
нений и смертельных исходов после операций по поводу рака леrкоrо ведущее
место занимает леrочная и сердечно сосудистая недостаточность, В связи с этим
при решении вопроса о возможности выполнения и объеме оперативноro вмеша
теЛl,ства крайне необходима информация о функции внешнеrо дыхания, особен
но допустимых парамстрах Функциональноro состояния остающеroся леrкоrо, Т.е.
о (,Функциональной операбельности».
Методами исследования функции внешнеrо дыхания являются спироrpафия,
бронхоспироrрафия, пневмотахометрия, определение КОС и оксиrемоrрафия. К
сожалению, до сих пор нет единой точки зрения на объективные критерии oцeH
ки дыхательных резервов при ХИРУрl'ическом лечении рака леrкоrо. Предложены
раЗличные классификации и функциональные варианты дыхания. Большинство
классификаций дыхательной недостаточности не удовлетворяют клиницистов,
Пытающихся охарактеризовать сложную зависимость между функциональными
параметрами и клиническими признаками.
Информативными 110казателями для проrнозирования дыхательной HeДOCTa
ТОчности являются жизненная емкость леrких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ
(ФЖЕЛ), остаточный объем и максимальная вентиляциялеrких(МВЛ). При ЖЕЛ,
ФЖЕЛ, М ВЛ более 65% должной величины и остаточном объеме менее 50% об
щей емкости леrких больной функционально операбелен. Если эти показатели
Ниже указанноrо уровня, то увеличивается операционный риск. Однако OlIpeдe
JlСНие остаточноrо объема еше не получило распространения в практической pa
боте, так как методы сложны и требуется специальная аппаратура.
Результаты спироrpафии, дополненные сведениями о максимальной объемной
Скорости воздуха (пневмотахометрия), степени насышения крови кислородом
(оксиrемоrрафия), а также напряжении кислорода и уrлекислоты в крови (КОС),
обеспечивают минимальный уровень информации о состоянии функнии внеш
HCro дыхания, необходимый в хирурrии леrких.
На практике функцию внешнеro дыхания методом общей спирометрии можно
оценивать по величине резервов дыхания (Аrапов ю.я" 1967). Соrласноэтой клас
сификации, нормальная леrочная вентиляция должна соответствовать резерву ды
хания, составляющему 115 90% нормы. Резерв дыхания определяют по разнице
меЖдУ М ВЛ и минутным объемом дыхания (МОД) в процентах кдолжным величи
нам: 1 степень вентиляционной недостаточности отмечается при резерве дыхания
89 75% должной величины, 11 при 74 50%, 111 при 49 25% и IV при 24% и
более низких цифрах. Должную величину резервов дыхания рассчитывают по таб
лицам rаррисона Бенедикта, она зависит от пола, возраста и массы тела больноro.
При нормальной вентиляции леrких противопоказаний к операции нет. У
остальных больных для определения функциональной допустимости операции и
степени операционноro риска необходимо раздельно исследовать функции леr
ких (бронхоспироrрафия, электрокимоrрафия или радиопнеВМОНOI'рафия).
ю.я. Аrапов (1968) и О.Н. Макаренко (1968), детально изучившие функции
внешнеrо дыхания у больных раком леl'коrо с использованием раздсльной брон
ХОСПИРOl'рафии, различают пять основных вариантов взаимоотношений функци
ональных показателей поражеННОI'О опухолью и здоровоrо леrкоro.
· Если леrо'lНЫЙ rазообмен осуществляется за счет непоражснноrо леrкоrо,
поражен ное опухолью леrкое не участвует или мало участвует в I'азообмене, опе
рация допустима.
· Если в вентиляции и rазообмене в равной степени участвуют оба леrких,
выключение любоrо леrкOI'О существенно не отражается на rазообмене, насыще
ние крови кислородом lIеЗllачительно снижается, вентиляция леrкоro умеренно
увсличивается, операllИЯ допустима.
· Если оба леrких принимают участие в вентиляции и rазообмене, но функ
циональная активность непораженноrо леrкоrо Выше, выключение 110раженноrо
леrкоrо приводит к усилению вентиляции непораженноrо леrкоrо, уровень Ha
сыщения крови кислородом снижается на 7 10%, выделение уrлекислоrо rаза
незначительно уменьшается, операция допустима после соответствующей под
rотовки больноro.
· Если оба JIеI'КИХ принимают участие в вентиляции и rазообмене, но функ
циональная активность непораженноrо леrкоrо несколько ниже, выключение
lIораженноro леrкоro приводит к значительному усилению вентиляции непора
женноrо леrкоrо, уровень насыщения крови кислородом снижается на 1 o 15%,
операция допустима после соответствующей пол.roтовки больноrо и контрольно
[о исследования.
· Если леrОЧIIЫЙ rазообмен обеспечивается rлавным образом за счет пора
жеННОI'олеrкоrо, участие непораженноrолеrкоrо в rазообмене и вентиляции зна
'Iительно уменьшено, что связано с сопутствующими заболеваниями, выключе
ние пораженноro леrкоrо из вентиляции приводит к значительному и быстрому
снижению уровня насыщения крови кислородом, операция противопоказана.
Предложенная ими схема имеет большое значение в тех случаях, коrда пла
нируют пневмонэктомию. Однако раздельная бронхоспироrрафия достаточно
сложная и обременительная для больноro процедура, поэтому в последние roды
это исследование проводят по специальным показаниям: при необходимости или
высокой вероятности выIIлненияя пневмонэктомии у больноro с леrочной Heдo
статочносТl.ю 111 стенсни. Переносимость «функционалЬНОЙ пневмонэктомии»
свидетельствуст о возможности выполнения оперативноrо вмешатеЛЬства.
При определении функционалЬНОЙ операбельности основное внимание yдe
:Iяют выявлснию резервных ВОЗМожностсй оставляемых интактных отдеЛОвлеr
KOro, которыс выражаются отношением МВЛ к МОД в процентах от должных
величин и являются коэффициснтом резерва. Коэффициент резерва 5 и больше
соотвстствует хорошсй функции ЛСI'КИХ, что позволяет вынолнить операциюлю
БОl'О объема. При сниженных Показатслях BHclllHcro дыхания раздсльно оценива
ют функцию каждоrо леrкоrо.
При опрсдслснии операбельности широко применяют радиоизотопный Me
тод исследования радиопневмоноrрафию с 133Хе, Этот метод позволяет полу
'IИТЬ свсдсния О проходимости основных бронхов, абсолютных и относительных
1I0казатслях раздельной и рсrионарной функнии лсrких, включая леrочные объе
мы (жизненная емкость, остаточный объем, объем вентилируемых альвеол), BCH
тиляционные тссты (врсмя смсшивания и нолувыведения радиоактивноro rаза,
реl'ионарная IJроба Тиффно Вотчала, резервы вентиляции), артсриальныйлеrоч
вый кровоток, веНТИЛЯЦИОJJJJO нсрфузионное соотношеIJИС.
Радионнсвмоноrрафия в сочстании с общей спироrрафисй дает возможность
оцснить функниональныс лсrочныс резервы у больных раком лсrкоrо и рещить
вопрос о допустимости хирурrичсскоrо лечсния, особснно при необходимости
выполнить ПIJемонэктомию. При определении ФУIJКЦИОНальной операбельности
радиопнеВМОНOI'рафия нередко нолностью заменяет более тяжслое для больноro
ИСС.lедоваIJИС разделыJюю БРОНХОСПИРОl'рафию.
Сканирование леrких с макроаrреl'атами альБУМИIJа сыворотки крови челове
ка, мечеНIJOI'О 1311 ИЛИ 99ттс, дает возможность провести визуальную и количе
ственную оценку внутрилсючноro артериальною кровотока и cro раСIJрел:еления, Me
толика основана на ПРИНЦИIJС эмболизации капилляров леrкоrо частицами I1репарата
на 5 6 ч. На сцинтиrраммах скопленис рапиофармпрепарата топоrpафически и по
фОр\.fе соотвстствует ЛСIХИМ. Участки нонижснноro накопления cro проявляются в
ВИ11е снижения интенсивности рисунка. Сканированис нроводят в положении боль
Horo на СIIИНС или животс. Зал:нюю IJРОСКЦИЮ цслес(юбразнее использовать при об
Сlе1l0вании больноrо с патолоrическим процессом в базальных отдслах обоих леr
ких. особснно левоro, нереднюю нри изменсниях всрхушки JlCrKOJ'O.
В llOСЛСДНИС ronbI в клиническую практику внедрсны новые радиометричес
кис системы, в частности raMMa KaMepbl, и появилась возможность проводить
КОЛI'lественную обработку инфОР 1аЦИИ на компьютсрах с использованием спс
llИ(L'IЫIЫХ HporpaMM (Обухов Н. В. и др., 1984).
К ПрОТИВОIJоказаниям, связанным с общим состоянием орrанизма, относят:
1) Ссрлсчную недостаточность 11 и 111 степсни, вызванную различными :шб(ыева
НИН\fИ ссрдна; 2) выраженныс Орl'аническис измснения в сердце, выявлясмыс при
оБЫ'IНО\-1 ИСС;lедовании И на экr; 3) дскомнснсацию дыхания, проявляющуюся
ОДЫшкой в покос, выраженной rиноксемисй и снижением показате.lей функции
Внсшнеrо дыхания (ниже 40% ilОЛЖНЫХ); 4) I'ипертоничсскую болсзнь 111 стадии;
5) Выражснную почсчную И;IИ нечсночную недостаточность; 6) кахсксию.
ПеречислеНIJЫС IIРОТИВОlIоказания имсют ОТJIOСИТСJlЬНЫЙ характер. Обнару
жеllие на экr даже выраженных изменсний, связанных с коронарокардиосклс
Розом, псренссснный в нрошлом инфаркт миокарда нс являются аБСОЛЮТJlЫМИ
ПРотивопоказаниями к хирурrичсскому лечснию. Соврсменныс возможности
анестезиолоrии и интенсивной терапии позволяют преодолеть также нарушения
функции друrих opraHoB и систем, особенно при адекватной предоперационной
подrотовке. У больных с сопутствующей патолоrией подrотовку расценивают как
успешную, если катеrория операционноrо риска уменьщается по классификации
В.А. fолоrорскоrо (1982) на одну ступень или по классификации Н.Н. Малинов
cKoro и соавт. (1973) на 0,5 балла.
Возраст сам 110 себе не может быть противопоказанием к операции. Следует
учитывать общее состояние больноro и функциональные показатели основных
систем орrанизма. Только наличие сопутствующих заболеваний, которые OTHO
сят к «функциональной неоперабельности», является основанием для отказа от
операции. Во мноrих клиниках мира все чаще оперируют больных раком леrкоrо
старше 70 лет. Наш опыт хирурrическоrо лечения более 200 таких больных пока
зал, что непосредственные и отдаленные результаты у них почти идентичны Ta
ковым у пациентов более молодоrо возраста.
Отказывать больному раком леrкоrо в хирурrическом лечении на основании
совокупности отяrчающих обстоятельств можно лишь после стационарноro обсле
дования и лечения сопутствующих заболеваний. Отказ от операции с чисто OHKO
лоrических позиций должен быть серьезно мотивирован. Этот вопрос необходимо
решать с обязательным участием торакальноro хирурrа, имеющеrо опыт лечения
paKaJIeI'KOl'o. Обязательно также морфолоrическое подтверждение распространен
ности опухолевоrо процесса, что возможно в специализированном учреждении.
5.3. Выбор объема оперативноrо вмешательства
Основными радикальными операциями при раке леrкоrо являются пневмон
эктомия илобэктомия, а также их варианты (расщиренная и/или комбинирован
ная пневмонэктомия, лобэктомия с цирулярной резекцией бронхов, билобэкто
мия И др.), реже производят экономную сублобарную резекцию.
До настоящеro времени во мноrих публикациях приводят такие термины, как
('экономная резекция», «частичная резекция», <'радикальная резекция», «CBepx
минимальная резекция» и др., не Bcerдa верно rрадируют расширенные и комби
нированные вмешательства. Назрела необходимость учета и эндоскопических
операций при начальных формах центральных злокачественных опухолей брон
хов (электро или лазерная коаryляция, фотодинамическая терапия) как альтер
нативных торакотомии. Нам представляется, не бесспорно, следующий вариант
систематизации оперативных вмешательств при злокачественных опухолях леfКИX.
А. Объем оперативноro вмешательства
1. Пневмонэктомия
11. Резекция леrкоrо:
1. Анатомическая:
а) лобэктомия и ее варианты;
б) лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов и сосудов;
в) сеrментэктомия.
2. Неанатомическая:
а) клиновидная;
б) плоскостная;
в) прецизионная.
111. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления леrочной ткани).
IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия:
1) удаление опухоли (электро , лазерное), фотодинамическая терапия;
2) реканализация трахеи и крупных бронхов.
Б. Вариант оперативноrо вмешательства
1. Типичная операция.
11. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия).
111. Комбинированная операция (резекция смежноrо opraHa, анатомических
структур средостения, соседней доли леrкоrо).
В. Характер операции
1. Радикальная.
11. Паллиативная.
111. Пробная торакотомия.
Комбинированная операция включает множество различных по характеру,
объему и технике выполнения оперативных приемов. Предложены различные
систематизации этих оперативных вмешательсТВ с выделением трех четырех ти
пов резекций внелеrочных opraHoB и анатомических структур rpудной полости.
Наш клинический опыт позволяет признать целесообразным выделение сле
дующих типов комбинированных операций при злокачественных опухолях леrких:
1 Трахеобронхопищеводный тип (ТБП):
1. Резекция стенки трахеи, трахеобронхиальноrо узла.
2. Циркулярная резекция бифуркации трахеи.
3. Резекция мышечной стенки пищевода.
Il Сосудисто-предсердный тип (СП):
1. Резекция пикарда.
2. Резекция предсердия.
3. Резекция верхней полой вены.
4. Резекция адвентиции аорты.
1/1 Париетально диафраlМальный тип (ИД):
1. Резекция rpудной стенки.
2. Резекция диафраrмы.
у половины больных операция требует выполнения резекций двух различных
OpraHOB и структур и более, Т.е. они являются множественными, определяющимИ
непосредственные и отдаленные результаты лечения. Все указанные характерис
тики должны быть отражены в названии операции с указанием на резецируемый
opraH или структуру средостения.
Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (про
межуточноrо справа) бронхов с вовлечением В процесс rлавноrо бронха при цeH
ТРальном раке, периферический рак со значительНЫМ поражением соседней доли,
метастазы в лимфатических узлах нескольких реrионарных зон, а также опухоле
Вая инфильтрация сосудов корня леrкоrо незавИСИМО от локализации и характера
РОста первичной опухоли TI 2NIMO, T3NIMO (11 и I1IАстадии).
Расширенная пневмонэктомия преследует uеЛЬ повышения радикализма опе
рации за счет более широкоrо, чем при типичной пневмонэктомии, удаления
КЛетчатки с лимфатическими узлами переднеrо и заднеrо средостения, включая
паратрахеальные и параэзофаrеальные, обнажаемые путем медиастинотомии
(Tl 3N2MO, Т.е. ША стадия).
Показанием к комбинированной пневмонэктомии является распространение
опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня леrкоrо с вовлечением в
процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по
rлавному бронху до трахеобронхиальноrо уrла или киля трахеи (резекция бифур
кации трахеи), на rрудную стенку (резекция rрудной стенки) и друrие ортны (pe
зекция пищевода, диафраrмы).
Расширенную и комбинированную пневмонэктомию обычно производят
лишь при высокодифференцированных формах рака IIIА, 111 В стадий.
Лобэктомия. Опухолевый процесс, оrраниченный долей (периферический рак
или центральный рак cerMeHTapHbIx бронхов, дистальноrо отдела доле Boro брон
ха), без реrионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолеrоч
ных лимфатических узлах (Т1 2NOMO, Т! 2N 1 МО, т.е. I и 11 стадии) является
показанием к лобэктомии.
Верхняя лобэктомuя показана при раке cerMeHTapHbIx бронхов, дистальноrо
отдела верхнедолевоrо бронха, периферическом раке без реrионарных MeTaCTa
зов или с метастазами в бронхолеrочных лимфатических узлах.
При раке верхнедолевоrо бронха, распространении опухоли на rлавный бронх
без реrионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолеrочных
и(или) трахеобронхиальных лимфатических узлах показана верхняя лобэктомuя с
цuркулярнойрезекцuей славною u промежутОЧНО20 (нижнедолевоrо слева) бронхов.
Радикальность операции достиrается путем резекции бронхов на расстоянии не
менее 1 ,5 2 см от края опухолевой инфильтрации и удаления жировой клетчатки
и лимфатических узлов зон реrионарноrо метастазирования в таком же объеме,
как при пневмонэктомии. Почти полная резекция rлавноrо бронха создает опти
мальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеоброн
хиальных лимфатических узлов.
у лиц пожилоrо возраста со сниженными функциональными возможностя
ми дыхательной и сердечно сосудистой систем, которым противопоказана пнев
монэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без таковой может быть
выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня леrкоrо и
трахеобронхиальных (T! 2N! 2MO). Такие «компромиссные» операции следует
считать условно радикальными.
Среднююлобэктомuю при раке производят редко. К ней имеются строrие по
казания периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный
рак cerMeHTapHoro бронха в отсутствие метастазов в бронхолсrочных лимфати
ческих узлах (Т 1 2NOMO). При метастазах в этих узлах возможно поражение ниж
них (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических
узлов, а также узлов, расположенных у верхней леrочной вены и леrочной apTe
рии, в связи с чем требуется вмешательство большеrо объема.
Показанием к нuжней лобэктомuuявляется центральный paKcerмeнтapHЫx брон
хов или периферический рак нижней доли (опухоль диаметром до 6 см) без MeтaCTa
зов или с одиночными метастазами в бронхолеrочных лимфатических узлах.
Нижняя билобэктомия справа показана при центральном раке нижнедолевоrо
или среднедолевorо бронха, периферическом раке нижней или средней доли с
распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолеrочныхлим
фатических узлах (T2NOMO, т1 2N! МО). Задача заключается в удалении нижней
и средней долей с пересечением промежуточноro бронха несколько ниже устья
верхнедолевоrо бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиаль
ными лимфатическими узлами.
Верхнюю билобэктомию при раке леrкоrо выполняют редко, она показана при
периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и cpeд
ней долей. Эта операция более радикальная, чем удаление одной из долей с Kpae
вой или клиновидной резекцией друrой доли.
Прорастание относительно оrpаниченной опухоли (как правило, перифери
ческоrо рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к
ком6инированной ло6эктомии. Удаляют одну или две доли леrкоrо и производят
краевую резекцию остающейся части леrкоrо или участка пери карда, диафраrмы,
rрудной стенки. Принципиальной особенностью обоих видов операции является
расширение их объема за пределы 1 2 долей леrкоrо вследствие перехода опухо
левой или сопутствующей ей воспалительной инфильтрации на прилежащую часть
расположенной рядом доли в пределах леrкоrо или за пределы леrкоrо на aHaTO
мические образования rрудной стенки, opraHbI средостения.
Достоинствами лобэктомии являются отсутствие после нее выраженных Ha
рушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно
тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более
ранняя и полная мсдицинская и трудовая реабилитация. Нельзя не отметить воз
можность выполнсния повторных операций в случаях проявления первичной
множественности с поражением друrоrо леrкоrо.
Классическую сеrментзктомию при ракс производят редко. Показанием к ее
выполнению является периферический рак (опухоль до 4 5 см в наибольшем из
мерении) без реrионарных метастазов (Т 1 2NOMO).
5.4. Частные аспекты основных радикальных операций
При выполнении операций по поводу рака леrкоrо требуются высокая опера
тивная техника, безукоризненное знание хирурrической анатомии леrких и cpe
достения и слаженная работа операционной бриrады с четким распределением
обязанностей.
Общими требованиями для операций при раке являются оптимальный хирур
rический доступ, уточнение характера поражения, определение распространен
ности ero в пределах леrкоrо и распространения на соседние анатомические cтpyк
Туры и opraHbI, а также степени вовлечения в процесс лимфатических узлов корня
леrкоrо и средостения.
Типичная операция при раке леrкоrо заключается в полном удалении пора
женноro леrкоrо или ero доли и всех лимфатических узлов с окружающей клет
чаткой. Принципиально важным моментом операции является обработка элемен
тов корня леrкоrо или ero доли, цель которой не только предупреждение
Кровотечения и послеоперационных осложнений, но и более полное удаление всех
тканей, которые MOryт быть вовлечены в опухолевый процесс. Сосуды корня леr
Koro после выделения перевязывают двумя лиrатурами (одна с прошиванием) и
перссекают. Надежным методом является прошивание сосудов корня леrкоrо ДBYX
Рядным танталовым швом с помощью аппаратов. После пересечения сосуда про
Ксимальнес браншей аппарата накладывают лиraтуру, которую затяrивают при
СНятии аппарата. Это позволяет полностью исключить возможность возникнове
ния кровотечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Важнейший этап операции на леrком обработка культи бронха. С этой цe
лью чаще Bcero используют аппараты YO 40, УКБ, а также мноroчисленные спо
собы ручной обработки. Широкое применение аппаратов для ушивания культи
бронха, включая дополнительное наложение восьмиобразных швов на aTpaBMa
тичной иrле, укрытие культи бронха лоскутом париетальной плевры не позволя
ют полностью исключить возникновение бронхоплевральных осложнений и раз
витие ее несостоятельности, так как механический способ ушивания имеет ряд
недостатков. Основными из них являются раздавливание тканей браншами ап
парата с нарушением васкуляризации, оставление длинной культи, а также CKpЫ
тые неисправности аппарата. Наиболее значительные нарушения кровоснабже
ния культи бронха отмечаются при использовании аппарата УКЛ и УО, скрепки
которых расположены в шахматном порядке. В связи с перечисленными Heдo
статками механическоrо способа обработки культи бронха в настоящее время
вновь широкое распространение получают ручные способы.
Мировой коллективный опыт позволил сформулировать основные принци
пы, соблюдение которых в наибольшей степени обеспечивает успех вмешатель
ства. Наиболее полно их изложил И. Литтман (1981): 1) пересечение бронха дол
жно происходить В пределах здоровых тканей; 2) культя бронха должна быть
максимально короткой и не иметь карманов; 3) стенки бронха не должны быть
полностью освобождены от перибронхиальной ткани, так как в противном слу
чае нарушается васкуляризация.
По нашему мнению, оптимальным является «бескультевой» метод обработки
бронха, разработанный в отделении леrочной онколоrии МНИОИ им. П.А. rерце
на (Трахтенберr А.Х., 1981). Он имеет особенности при пневмонэктомии (рис. 5.7)
и лобэктомии (рис. 5.8). Наиболее целесообразно использование нити из искус
cTBeHHoro волокна на атравматичных иrлах.
После резекции леrкоrо показано тщательное ушивание раневой поверхности
леrочной ткани, образующейся после отделения одной доли от дрyrой или краевой
резекции сохраняемой доли. это положение следует считать принципиальным, так
как развитие послеоперационных осложнений связано с неполным расправлением
доли леrкоrо, вследствие чеrо нередко исключается возможность проведения дo
полнительноrо лучевоrо или лекарственноro противоопухолевоro лечения.
Операция налеrком должна быть завершена тщательным rемостазом не толь
ко леrочной ткани, но и rрудной стенки. С этой целью используют все надежные
методы, включая диатермокоаryляцию, лазерное излучение, плазменные потоки.
Во время операции и при ее завершении плевральную полость промывают анти
септическим раствором.
Лобэктомию и сеrментарную резекцию заканчивают введением двух дpeHa
жей с целью cBoeBpeMeHHoro расправления оставшихся частей леrкоrо, удаления
воздуха, крови и экссудата. Мы считаем целесообразным после пневмонэктомии
оставлять один дренаж на 24 ч.
Операционный доступ. Операции при раке леrкоrо MOryт быть выполнены из
переднебоковоrо, боковоrо и заднебоковоrо доступов. Каждый из них имеет дoc
Тоинства и недостатки.
Заднебоковой доступ применяют редко: при необходимости широкой мобилиза
ции нижнеro отдела трахеи и ее бифуркации, включая противоположный rлавныЙ
бронх, для выполнения пневмонэктомии С циркулярной резекцией бифуркации тpa
хеи, особенно если раздельная интубация бронхов нсвозможна. Больноro укладыва
рис, 5.7. Бсскультевой метод ручной обра
ботки бронха при пневмонэктомии, разра
ботаНIIЫЙ в МНИОИ им, П.Л. rерцена
(Трахтснбсрr А.Х., 1981).
Рис. 5,8. Бескультевой метод ручной обра
ботки бронха при лобэктомии. КлИНОвидное
иссечение устья лолевоrо бронха (МНИОИ
им. П.А. repllCHa).
ют на живот (рис. 5.9). Разрез производят между внутренним краем лопатки и позво
Ночником через трапециевидную и обе ромбовидные мышцы, оrибают yroл лопатки
до средней подмышечной линии, достиrая края ['Рудной мышцы. Поднадкостнично
IIроизводят резекцию УI ребра и пересечение у шейки V и УН ребер.
Переднебоковоu доступ широко открывает переднюю поверхность и крупные
СОсуды корня леrкOI'О, удобен при проведении правосторонней и левосторонней
пневмонэктомии, удалении верхней и средней доли правоrо леrкоrо. При этом
доступе больной лежит на спине с несколько приподнятым боком, через который
будет выполнена торакотомия. Соответствующую руку, соrнутую в локтевом cyc
Таве, отводят вверх и фиксируют над rоловой больноro (рис. 5.10). Разрез произ
Водят от rрудины до средней подмышечной линии по ходу V ребра. Широчайшую
\lЫшuу спины отводят кнаружи. Плевральную полость вскрывают в четвертом
или пятом межреберье. Межреберные мышцы рассекают кзади от rрудины, не
ДОХодя 3 4 см до rоловок ребер. Преимущества этоro доступа: малая травматич
Ность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение за
текания бронхиальноrо содержимоrо в противоположное леrкое и остающиеся
доли, удобство выделения rлавноrо бронха и удаления верхних и нижних (бифур
канионных) трахеобронхиальных узлов. Однако при нем леrко доступно только
переднее средостение, rерметичное закрытие rрудной полости затруднено, слож
Нее выполнить реконструктивно пластические операции на бронхах.
,
\
1; I
I
j
' "'...".."......"..".,
..".,
.
)
Рис. 5,9. ЗаднеБОКОIЮЙ доступ (в рамке по отношснию К ребрам).
т
/'
.j
:::::j
!":":,,-:::;j
;...;;:....",
" ,--:...?
, -...........
, \-. . ..,_'
. \ r
<;.....:;:;;:::;-
r-''::' 5
"';/A
C :.:::-gl
r., .
,f.. :""' '1
;.
" . р.
. /А
,А
.-'
:
рис, 5.10. Переднебоковой доступ (в рамке 110 отношению к ребрам).
1 '\
>../:д
.& ,. ... 1:
Т . : .., '/ 1 "';
'. . ..
.. : . -c;:;j:
-'
..
,\ ''.
i
i ; \ !
· f\'A'
"
п..". t:. 11 t:........ ..................... тYr...,....,.,.'rr In ",,<.11.,,1/,0'> пl'\ (уrLJnll'РИИЮ К nР.finям).
Боковой доступ позволяет подойти к любому структурному образованию плев
ральной полости и средостения, выполнять различные по объему операции налеr
ких независимо от локализации опухоли (рис. 5.11). Доступ малотравматичен, дает
возможность широко действовать в rлавной меЖдолевой борозде при перевязке
долевbIX и cerмeHтapHЫx сосудистых ветвей, резекции бронхов и даже бифуркации
трахеи с наложением трахеобронхиальноrо и межбронхиальноro анастомозов. Он
не оrраничивает возможности удаления OCHOBHbIX rpупп средостенных, Паратрахе
альных, верхних трахеобронхиальнbIX, бифуркационных и околопищеводных лим
фатических узлов, а также интраперикардиальной обработки сосудов корня леrко
rO. В связи с этим боковой доступ, в котором сочетаются преимущества переднеrо
и заднеrо, получает все большее распространение.
Больной лежит на здоровом боку на приподнятом валике операционноrо CTO
.па. Руку на стороне выIIлненияя операции, соrнутую в локтевом суставе, отводят
вверх и фиксируют к дyre операционноrо стола над rоловой больноrо. Тазовому
поясу придают боковое положение. Разрез кожи производят по ходу V ребра от
уrла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2 3 см кнутри от соска
у мужчин или оrибая снизу молочную железу у женщин до срединно ключичной
линии. Прикрепляющиеся к yrлу лопатки мышцы не рассекают. Широчайшую
мышцу надсекают лишь на протяжении 3 4 см, мышечные волокна передней зуб
чатой мышцы тyro расслаивают. Межреберные мышцы сначала рассекают (обычно
на уровне передней подмышечной линии), а затем пальцем разрывают до Края
rрудины и rоловок ребер. Плевральную полость вскрывают в пятом межреберье.
Вскрытие плевральной полости при любом доступе ответственный момент.
Наибольшую опасность на этом этапе представляет повреждение леrочной ткани
в случае фиксации леrкоrо к rрудной стенке. Прежде чем активно начать разде
Лять межреберные мышцы, нужно убедиться в отсутствии спаек и возможности
безопасноrо завершения оперативноrо доступа. Иноrда вскрытие плевральной
полости и мобилизация леrкоrо это наиболее сложный и травматичный момент
операции. Выделение леrкоrо должно быть максимальным, с освобождением от
париетальной (костальной, медиастинальной, диафраrмальной) плевры.
Методика разделения спаек зависит от их плотности. При этом основныМ yc
ловием должно быть предотвращение повреждения леrкоro. Тонкие сращения разъе
дИняют обычным тупым путем тупфером или пальцами. Надежно разъединение
таких спаек ножницами: леrкое поэтапно отводят тупферами, при этом срашения
натяrиваются, что позволяет визуально леrко разъединить их. fLl0CKocTHble плот
ные шварты рассекают ножницами или электроножом вблизи rрудной стенки. Если
разъединение плотных сращений между плевральными листками связано с опас
НОСтью повреждения леrкоrо и возникновения кровотечения, то леrкое выделяют
ПОЛностью или частично экстраплевральным путем в слое между париетальной
плеврой и внутренней фасцией rрудной клетки. В этот слой проникают ножница
ми, а затем тупфером или пальцами тупо отделяют париетальную плевру. Экстра
плевральное выделение леrкоrо обязательно при периферическом раке, при KOTO
ром опухоль расположена в плащевой зоне леrкоrо, прорастает в висцеральную
плевру и спаяна с париетальной плеврой. Выделение леrкоrо обычно сопровожда
СТСя более или мснее выраженным кровотечением из rрудной стенки, которое MO
жет стать причиной развития послеоперационноro reMoTopaKca.
Ревизия. После выделения леrкоrо необходимо уточнить локализацию опухоли
и: убедиться в отсутствии дрyrих узлов путем тщательной пальпации всех участкоВ
леrочной пареНХИМbl. В связи с учащением развития первично множественных
опухолей, реальной возможностью внутрилеrочных метастазов и сопутствующих
неопухолевых процессов этот этап ревизии нужно выполнить очень тщательно.
Любая интраоперационная находка, в том числе карциноматоз плевры, дол
жна быть верифицирована морфолоrически. На этом ревизия не завершается, так
как объем вмешательства зависит от характера изменений реrионарных (особен
но средостенных) лимфатических узлов. С целью ревизии узлов справа произво
ДЯТ медиастинотомию от верхней апертуры rpудной клетки до леrочной связки
(рис. 5.12). Медиастинальную плевру вскрывают кпереди от корня леrкоrо и кза
ди от диафраrмальноrо нерва, вначале от уровня непарной вены до нижней ле
rочной вены, затем вверх до купола плевры. Передний листок плевры отсепаро
вывают до верхней полой вены, задний до пищевода. Это позволяет оценить
состояние лимфатических узлов: корня леrкоrо, верхних трахеобронхиальных,
пара и претрахеальных, переДНеrо средостения. Слева медиастинотомию осуще
ствляют от дуrи аорты кпереди от корня леrкоrо до нижней леrочной вены, затем
кверху до купола плевры. Это дает возможность оценить состояние перечислен
ных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных под дуrой аорты.
Правильная оценка интраоперационной ситуации при ревизии позволяет по
лучить достаточную информацию о распространенности опухолевоrо процесса,
подтвержденную результатами срочноrо морфолоrическоrо исследования, выбрать
оптимальный объем операции и уменьшить количество пробных торакотомий.
Пневмонэктомия. Под типичной пневмонэктомией, выполняемой по поводу
рака леrкоrо, подразумевают удаление единым блоком леrкоrо с высоко пересе
ченным rлавным бронхом, реrионарных лимфатических узлов (в том числе Bepx
них и нижних трахеобронхиальных) с окружающей их клетчаткой.
Правосторонняя пневмонэктомия. Доступ боковой в пятом межреберье. Пос
ле ранее произведенной медиастинотомии жировую клетчатку с лимфатически
ми узлами по передней поверхности корня леrкоrо остро и тупо отделяют от пе
рикарда кнаружи (рис. 5.13). Диссектором выделяют верхнюю леrочную вену,
постоянно контролируя положение ero браншей пальцами левой руки, и подво
ДЯТ под сосуд лиrатуру. Потяrивая за нее, отодвиrают вену книзу, обнажают пере
днюю стенку леrочной артерии у места ее разделения на передний и междолевой
стволы. При этом верхнюю полую вену максимально отводят медиально. Pacce
кают перикардиально бронхиальную и перикардиально артериальную связки, что
дает возможность отодвинуть перикард медиально, выделить основную ветвь ле
rочной артерии и диссектором подвести под нее лиrатуру.
После рассечения леrочной сВЯзки ее вместе с одноименными лимфатичес
ким узлами отодвиrают к леrкому, освобождая тем самым нижний край нижней
леrочной вены. Верхнюю леrочную вену оттяrивают кверху и диссектором обхо
ДЯТ нижнюю леrочную вену. Нередко обе леrочные вены имеют единый экстра
перикардиальный ствол. Перед окончательной перевязкой сосудов следует про
извести заключительную ревизию леrкоrо, опухоли и реrионарных лимфатических
сосудов. Сосуды последовательно прошивают двухрядным танталовым швом с
помощью аппарата (YO 40. УУС, УАП). Дистальнее аппарата сосуды перевязы
вают шелковой или капроновой лиrатурой. После пересечения сосудов прокси
мальнее браншей аппарата накладывают дополнительную циркулярную лиrату
ру. которую затяrивают при снятии аппарата (рис. 5.14).
После обработки сосудов корня леrкоrо наступает ответственный онколоrи
ческий этап операции. Мобилизацию лимфатических узлов начинают от уровня
трахеобронхиальноrо yrла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов
корня леrкоrо отводят медиально к перикарду , непарную вену оттяrивают вверх, а
Рис. 5.12. Пневмонэктомия при
раке правоroлеrкоrо. Медиасти
нотомия, выполненная кпереди
от корня леrкоrо на протяжении
от нижней леrочной вены до кy
пола rрудной полости.
Рис. 5.13. Мобилизация и смеще
Ние клетчатки корня леrкоrо с
лимфатическими узлами к леrко
му (в рамке рассечение перикар
диально артериальной связки).
,..,
1-
...
, \
{
......
'.
-
,
,. ,
'" '!
4
..
.... ....
,.
i
'....4
"
.4
",.-1 '
""" у
J-/
)
t-
,
l
(/
'1
J
.... .
.,
.......
...
.-
..... D
,
Рис. 5.14. Обработка основных сосудов корня правоrо леrкоro.
в рамках: вверху прошивание верхней леrочной вены аппаратом YO 40 (справа) и лиrирование
кнутри от браншей аппарата (слева), внизу культи вены.
при локализации рака в верхней доле лиrируют и пересекают. Вьщеляют претрахе
альную жировую клетчатку нижнеrо отдела трахеи, обнажают ее переднюю стенку
и правый трахеобронхиальный yrол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами
смещают дистально к rлавному бронху, обнажая ero переднюю и боковую стенки
(рис. 5.15). Дальнейшую мобилизацию узлов производят снизу ОТ уровня культи
нижней леroчной вены. С этой целью рассекают плотную фасциальную пластинку
между rлавными бронхами, что позволяет обнажить нижние (бифуркационные) Tpa
хеобронхиальные и параэзофаrеальные лимфатические узлы. Мобилизация лим
фатических узлов в области шпоры бифуркации трахеи связана с пересечением брон
хиальных артерий. Эти сосуды вьщеляют диссектором, перевязывают и пересекают.
Бифуркационные узлы лучше удалять после медиастинотомии СО стороны ЗЗ.J.ней
поверхности корня леrкоro И пересечения веточек блуждающеrо Нерва, идущих по
задней поверхности rлавноro бронха к лerкому (рис. 5.16). После вьщеления би
фуркационные лимфатические узлы смещают к препарату.
"
*
Рис. 5.15. Мобилизация клет
чатки с лимфатическими узла
ми (нижними трахеобронхи
альными, претрахеальными,
корня леrкоrо) и смещение в
сторону леrкоrо.
'\
,.
\. t
"-
\
, ,
\
;
,
"
\\ ......
- ..\
"-
Рис. 5.16. Мобилизация клет
чатки с нижними трахеоброн
хиальными (бифуркационны
Ми) лимфатическими узлами
после медиастинотомии кза \
ди от корня леrкоrо. Веточки \
БЛуждающеrо нерва, идущие к
леrкому, пересечены.
11
L
;:;;
l'
1t
..
.........
"
Рис. 5.17. Пересечение rлавноrо бронха с оставлением одноrо хрящевоro полукольца. В
рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом с помощью аппарата YO 40 с
дополнительными узловыми швами.
в м ни о и им. П.А. f ерцена в последние два десятилетия применяют ручной
способ обработки бронха при пневмонэктомии и лобэктомии так называемый
бескультевой метод. При пневмонэктомии бронх пересекают скальпелем по МеЖ
хрящевой связке, оставив одно (первое) хрящевое полукольцо (рис. 5.17). Внача
ле суживают просвет культи rлавноro бронха путем наложения швов на ero мемб
ранозную часть, увеличивая расстояние меЖдУ вколом и выколом В дистальном
направлении, Т.е. образуют дупликатуру из мембранозной стенки (рис. 5.18). За
тем культю бронха ушивают узловыми швами на атравматичных иrлах таким об
разом, чтобы вы кол на внутренней стенке проходил через киль бифуркации Tpa
хеи, а по наружной меЖдУ последним трахеальным и первым бронхиальным
хрящевыми полукольцами, Т.е. через трахеобронхиальный уroл.
При затяrивании узловых швов шпора бифуркаuии трахеи примыкает к Tpa
хеобронхиальному yrлу. что исключает образование кармана и MepTВOro простран
ства в так называемой культе. Перед завязыванием узлов пересекают по передней
стеНке остающееся первое хрящевое полукольцо rлавноro бронха, что способствует
уменьшению натяжения и хорошей адаптации.
Бронх можно обработать с помощью сшивающеro аппарата. С этой целью ero
натяrивают бронходержателем, налОЖеННЫМ на дистальную часть. На расстоянии
о 5 1 см от шпоры бифуркации трахеи бронх заводят меЖдУ браншами OTKpbIToro
аппарата, которые постепенно, без усилия стяrивают винтом до отметки. После
прошивания бронх пересекают скальпелем по наружной поверхности аппарата,
место пересечения обрабатывают раствором антисептика. Леrкое удаляют еди
ным блоком с лимфатическими узлами корня леrкоro, верхними и НИЖНими (би
фуркационными) трахеобронхиальными. Культю бронха проверяют на rерметич
ность. При аппаратной обработке культю бронха для большей надежности
дополнительно прошивают узловыми или восьмиобразными швами (4 6) из ис
KyccTBeHHoro волокна на атравматичной иrле.
С целью укрепления линии механическоro шва широко применяют методы
укрьrrия культи. Мы считаем наиболее целесообразным укрытие культи бронха
лоскутом костальной плевры на ножке, а также дуroй непарной вены с ее предва
рительным лиrированием. Пластический материал фиксируют к перибронхиаль
ной ткани несколькими узловыми швами или клеем MK 8. Целесообразно дpe
нирование плевральной полости в 1 e сутки через девятое межреберье по задней
подмышечной линии. При достаточном rемостазе плевральную полость промы
вают раствором антисептика и операционный разрез послойно ушивают наrлухо.
В отсутствие дренажа пунктируют плевральную полость во втором межребе
рье и эвакуируют воздух до создания отрицательноro давления, предотвращаю
щеro смещение средостения в здоровую сторону из за возможноrо повышения
внутриплевральноro давления.
.."
\
. r''{
.....-r,/ ,
L'
\.
.
...
,
"IJ
Рис. 5.18. Ушивание культи rлавноrо бронха узловыми швами на атравматичных иrлах (бес
КУльтевой метод).
В рамках: вверху момеНТ ушивания культи бронха, внизу культя бронха ушита.
Левосторонпяя пневмонэктомия. Анатомическими особенноСТЯМИ операции
являются расположение rлавноro бронха, леroчной артерии и возвратноro нерва
под дуroй аорты, наличие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип
ветвления верхней леroчной вены, прикрытие ее сердцем и прилеrание пищевода
к задней стенке бронха.
Доступ боковой в пятом межреберье. Медиастинальную плевру рассекают кза
ди от диафраrмальноro нерва от уровня нижней леrочной вены вверх до купола
плевры, обязательно продолжая разрез циркулярно соответственно дуrе аорты
(рис. 5.19). Клетчатку, покрывающую сосуды корня леrкоro, рассекают и тупфе
ром сдвиrают к леrкому, обнажая поверхностно расположенную верхнюю леroч
ную вену и затем леroчную артерию. Последняя обычно при крыта лимфатичес
кими узлами самыми нижними из rруппы аортальноro окна (рис. 5.20).
Обработку сосудов начинают с верхней леroчной вены. После ее пересечения
выделяют нижнюю леrочную вену. Для TOro чтобы облеrчить выполнение мани
пуляций на этом этапе, рассекают и лиrируют над диафраrмой леroчную связку,
после чеrо вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отводят ее к леrкому.
Вену перевязывают, прошивают и пересекают.
Для TOro чтобы свободно выделить леroчную артерию, необходимо пересечь
перикардиально леroчно артериальную связку, плотный фасциальный листок над
ней, а также веточки блуждающеro и симпатическоrо нервов, которые идут к леr
кому. Леrочную артерию осторожно отделяют от rлавноro бронха тупфером, об
рабатывают аналоrично венам, желательно с помощью аппарата и путем допол
н ителbHoro лиrирования проксимальнее бранш аппарата (рис. 5.21).
Левый rлавный бронх мобилизуют вместе с лимфатическими узлами области
аортальноrо окна, верхними и нижними трахеобронхиальными узлами, пересе
кая веточки блуждающеrо нерва, идущие к леrкому, ниже места отхождения воз
BpaTHoro нерва (рис. 5.22). rлавный бронх максимально подтяrивают бронхофик
сатором и отводят вверх, рассекают межбронхиальную связку, прикрывающую
нижние трахеобронхиальные узлы (рис. 5.23). В этот момент нужно помнить о
возможности повреждения бронхиальных артерий, что особенно опасно при OT
рыве их от аорты. В таких случаях возникает трудно останавливаемое кровотече
ние, для остановки KOTOpOro необходимо наложить шов на стенку аорты. Во из
бежание этоro нужно тщательно выделять бронхиальные артерии и отдельно их
лиrировать. Бифуркационные лимфатические узлы можно удалить при задней
медиастинотомии (рис. 5.24).
После мобилизации бронха под Hero подводят сшивающий аппарат, бронх про
шивают и пересекают, оставляя культю длиной не более 1 см. Целесообразно обра
ботать бронх вручную, что позволяет оставить только одно полукольцо или тоталь
но удалить ero (рис. 5.25). Леrкое вместе с лимфатическими узлами удаляют.
Последовательность выполнения отдельных этапов операции может быть из
менена в зависимости от конкретных обстоятельств.
После rемостаза и проведения пробы на rерметичность культю бронха при
обработке сшивающим аппаратом дополнительно ушивают 5 7 восьмиобразны
ми швами. Культя бронха обычно уходит rлубоко в среДОСтение и не нуждается в
специальном укрытии. Рану на rрудной стенке послойно ушивают. оставив дpe
наж в плевральной полости на 1 сут.
Расширенная пневмонэктомия. Операцию выполняют при поражении Meтa
стазами лимфатических узлов переднеro и заднеro средостения, включая пара
трахеальные и параэзофаrеальные.
Рис. 5.19. Пневмонэктомия
при раке левоrо леrкоrо.
Медиастинотомия кпереди
от корня леrкоrо от нижней
леrочной вены до купола
rрудной полости и по ходу
дуrи аорты.
....
Рис. 5.20. Мобилизация клет
Чатки с лимфатическими уз
лами корнялеrкоrо, парааор
талЬНbJМИ узлами и смещение
1< корню леrкоrо.
.........,
"
...
"
'
t
Jr
....
.....
. .
,
Рис. 5.21. Прошиваниелевой oc
новной ветви леrочной артерии
двухрядным танталовым швом с
помощью аппарата YO 40. За
аппарат проведена Лиrатура. Ле
rочные вены прошиты, лиrиро
ваны и пересечены.
\
Рис. 5.22. Выделение подаоr
тальных и верхних трахеоброн
хиальных лимфатических узлов
после пересечения артериальной
связки.
Рис. 5.23. Рассечение межбронхи
альной фасuиальной связки, моби
лизация клетчатки с нижними тpa
хеобронхиальными (бифуркаци
онными) лимфатическими узлами.
В рамке лиrирование бронхиальной
артерии.
Рис. 5.24. Мобилизация клетчатки
с НИЖними трахеобронхиальными
(бифуркаuионными) лимфатичес
КИми узлами после медиастиното
Мии кзади от корня леrкоrо.
В рамке один из моментов мобили
зации.
,
\
....
.
«
'\. '
. , "-
,
..
\
"
't.
..... ,
,\
,..
..
....
L
......
'"'''-..
\
#
1
.. "'\
Рис. 5.25. Пересечение rлавноro бронха с оставлением одноrо хрящевоro nrlУКОЛЬца. Уши
вание культи rлавноrо бронха (бескультевой метод).
В рамке: сшивание краев плевры.
Справа медиастинальную плевру рассекают от купола плевры,> корня леrко
ro кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень леrкоro СПереди и сзади
(рис. 5.26). После перевязки пересекают дyry непарной вены. Жировую клетчатку
переднеro и заднеro средостения вместе с пара и претрахеальными лимфатичес
кими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз
вплотьдотрахеобронхиальноro yrла (рис. 5.27). При прорастании метастазамидиаф
раrмальноro и блуждающеro нервов производят их резекцию. Предпищеводные и
нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические уз.1Ы мобилизуют
и вместе с окружающей их клетчаткой отодвиrают к удаляемому лепюму (рис. 5.28).
Сосуды корня леrкоro обрабатывают так же, как при типичной ПневмонэктомиИ.
Прорастание леroчной артерии метастатически измененными трахеобронхиальны
ми лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикар
диальной обработки. Бронх обрабатывают по ранее описанной меТодике.
После удаления леrкоrо в средостении видны обнаженные трахея, верхнЯЯ
полая вена с культей непарной вены, культя правоrо rлавноro БРОlfха. начальный
отдел левоro rлавноrо бронха, пищевод и культи сосудов корня леrkоro (рис. 5.29).
Особенности операции, про изводимой слева, заключаются в необходимости
выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дyrи аорты вверх до кy
пола плевры. Мобилизаuию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от НИЖ
ней стенки плечеroловной вены, клетчатку отделяют и низводят от левой подклю
чичной артерии по ходу блуждающеro нерва и вилочковой железы. Нижедуrи аорты
Рис. 5.26. Расширенная пневмон
эктомия. Лоскyrная медиастино
томия кпереди и кзади от верхней
полой вены до леroчной связки.
Рис. 5.27. Смешение клетчатки с
лимфатическими узлами пере
nHero средостения и паратрахе
альными вместе с лоскyrом плев
ры в crOpOHY леrкоro. Диафраr
мальный нерв вверху пересечен .
,
(
't
.-
.......
r
v'
....-1'
..
( ...
,
-
('
\-"
...".
. ,
,.
,
..
....
\
.
"
.. ... ....
------
Рис. 5.28. Дальнейшая мобилиза
ция клетчатки с ретротрахеаль
ными и трахеобронхиальными
лимфатическими узлами. Диаф
раrмальный нерв пересечен ниже
уровня дути непарной вены.
Рис. 5.29. Вид переднеrо, cpeДHe
ro. заднеrо средостения и корня
леrкоrопосле расширенной пнев
монзктомии.
.
са
.
\
,.
\
Рис. 5.30. Комбинированная пневмонзктомия с резекцией перикарда. Внyrpиперикарди
альное пересечение артериальной связки.
выделяют возвратный нерв и отводят ero вверх. Затем обнажают, лиrируют и пересе
кают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к леrкому.
Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфа
тические узлы трахеобронхиальной rpуппы (рис. 5.30. 5.31). Для этоrо пальцем про
Никают под дyrой аорты в область левоrо трахеобронхиальноrо yrла и нижней чаС
ти трахеи, мобилизуют и отводят по ходу rлавноrо бронха претрахеальные и верхние
трахеобронхиальныелимфатические узлы (рис. 5.32). Особенностями удаления па
раэзофаrеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем
СПрава, прорастание мышечной стенки пищеводаи нисходящей чаСТИ аорты (рис. 5.33).
Знание данной особенности и осторожность, проявленная в этот момент опера
ции, помоrают избежать ранения указанных opraHoB. Ушивание бронха и осталь
Ные манипуляции проводяттак же, как при типичной пневмонэктомии (рис. 5.34).
При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов приме
Няют продольную crернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотоми
ей, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфменэктомию.
Комбинированная пневмонэктомия с резекцией соседних opzaнoB. Операцию про
Изводят в случаях опухолевой инфильтрации opraHoB средостения или rpудной
СТенки. Комбинированная пневмонэктОМИЯ обычно сопрОВОЖдается расширени
ем вмешательства на лимфатических узлах. В этом случае ее целесообразно обо
ЗНачать как расширенную комбинированную пневмонэктомию с указанием KOH
Кретно резецируемоrо opraHa.
Комбинированная пневмонэктомuя с резекцией перикарда. Операцию выполняют
Ilри опухолевой инфильтрации (первичная опухоль или метастазы) основных co
СУдов корня леrкоrо и перикарда. Доступ, мобилизация корня леrкоrо и клетчатки
....
"
"'0
,
r
[}
i 1
4
...
.. ...
.. ,
r
"
\........
....
.
'1.
Рис. 5.31. Внyrриперикардиаль
ная обработка леroчной артерии
с помощью аппарата YO 40 про
ксимальнее артериальной связки.
I
Рис. 5.32. Мобилизация веl)ХНИХ
трахеобронхиальных лимфаТИ
ческих узлов после резекции пе
рикарда кзади от сосудов корня
леrкоrо.
1 \.,
"
"
\
J
со
}
...
Рис. 5.33. Комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией мышечной стенки пищевода.
В рамке: наложение швов на дефект пищевода.
с лимфатическими узлами такие же; как при типичной пневмонэктомии. Пери
Кард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и между ними надсекают нож
НИuами. Разрез ведут параллельно диафраrмальному нерву, кпереди или кзади от
Hero (рис. 5.35). Вверху разрез окаймляет леroчную артерию, внизу оrибает ниж
Нюю леrочную артерию, а также нижнюю леroчную вену и идет кзади от нее. Ma
rистральные сосуды интраперикардиально окружены дупликатурой пери карда,
связаны с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда pac
секают. Внутриперикардиальную обработку сосудов осушествляют одним из опи
Санных способов (рис. 5.36). После этоrо завершают циркулярную резекцию пе
РИкарда пересечением ero кзади от обработанных сосудов (рис. 5.37). Далее
СМещают клетчатку с бифуркационными узлами в сторону удаляемоrо леrкоro.
После пересечения rлавноro бронха леrкое с лимфатическими узлами удаляют.
Дефект перикарда ущивают редкими швами с созданием дополнительной KOH
Трапертуры диаметром около 1 см в области верхушки сердца (рис. 5.38). При
."
I
L
J
-"'с..
\
\
..".
.;,.
\
I
\
\
\
Рис. 5.34. Пересечение левоrо
rлавноrо бронха с оставлением
одноrо хрящевоrо полукольца
(бескультевой метод).
Рис. 5.35. Комбинированная
пневмонэктомия справа с pe
зекцией перикарда. Перикар
диотомия вдоль диафраrмаль
Horo нерва. разрез окаймляет
леrочную артерию и нижнюю
леrочную вену.
--
!
(
".
,
(
"'-
\
..
'1.
I
-т
,\
\,
Рис. 5.36. Внyrриперикардиальная обработка сосудов с помощью аппарата YO 40.
более значительном дефекте производят пластическое заКРЫТИе перикарда лос
кутом париетальной (костальной) плевры на ножке или синте'fической сеткой.
Большие дефекты перикарпа в тех случаях, коrда исключается ВСроятность выпа
дения и ушемления ушка предсердия или сердца, можно не Ylllивать. При этом
пери кард рассекают шире до уровня верхушки сердца.
Комбинированная пневмонэктомuя с резекцией предсердuя. ПОказаниями к такой
операции являются опухолевая инфильтрация леrочных вен ВНУтри перикарда и
переход опухоли на предсердие. Методика операции несложна. Краевую резек
цию, которая по сущеcrву является окончатой, осушествляют С помощью аппа
рата (рис. 5.39). Механический шов обычно не укрепляют; лишь У' 2 из 54 опериро
ванных нами больных потребовалось дополнительное укрепл еН l1е механическоrо
шва обвивным швом на атравматичной иrле. Обязательным этапом, предшествую
Щим наложению аппарата на предсердие, является «пальпация)} пораженной ле
rочной вены и предсердия с целью определения возможноrо ПРО.IJ.олженноrо BHYТ
РИСОсудистоrо тромба, выступающеrо в полость предсердия. В этих случаях
предсердие прошивают кнyrpи от пальпируемой опухолевой ИНФl1льтрации. В про
ТИвном случае при сведении браншей аппарата может прОИЗОЙТI1: обрыв опухоле
Boro тромба с эмболией. Величина резецированноrо участка предсердия зависит не
ТОлько от степени ero поражения опухолью. но и от анатомичесl(иХ особенностей
Впадения леrочных вен единым стволом или по отдельности.
Резекцию предсердия можно считать истинной, если при rистолоrическом
исследовании В препарате обнаруживают сердечную мышцу. Р<tдикальность оп
ределяют по результатам rистолоrическоro исследования тканей, расположенных
а
б
в
j,..J
r
1111)) П
'{
'"'
... -
....
'\
I
""'
"!:
\
\
./
"11 '"
1 ..1-
'JJJIiH)"
I
01
Рис. 5.37. Рассечение перикарда
кзади от сосудов корня леrкоro.
Рис. 5.38. Методики ликвида
ции дефекта перикарда.
а редкие узловые швы; б nлас
тика лоскутом костальной плеврЫ'
в образование KOHTpanepтypbI.
J
('.
\ I
I
I
\
\ L...
,-
J>.
... .......
\
Рис. 5.39. Комбинированная пневмон.жтомия справа с резекцией левоrо предсердия.
В рамке: двухрядный танталовый шов на стенках предсердия,
ПО линии резекции препсердия, отсутствие опухолевых элементов среди MЫ
шечных волокон.
Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Операцию
ВЫполняют при распространении центральноro ракалеrкоrо на весь rлавный бронх,
трахеобронхиальный уrол, до шпоры бифуркации, а также при их прорастании Me
таСтазами. Оптимальные доступы задний или боковой в четвертом межреберье.
Наибольшее распространение получили ДВа варианта: 1) клиновидная или
Краевая резекция боковой стенки трахеи и шпоры бифуркаuии трахеи с удалени
ем леrкоrо; 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с леrким и нало
жение трахеобронхиальноrо анастомоза.
Мобилизаuия сосудов корня леrкоrо и лимфатических узлов такая же, как при
ТИПичной пневмонэктомии.
При пр а в о с т о р о н н е й п н е в м о н э к т о м и и с к Л и н о в и Д н о й
Резекцией боковой стенки трахеи и шпоры бифурка
ц и и т р а Х е и узловые швы синтетической нитью накладывают поперечно на
Расстоянии 3 мм друr от друrа через все слои медиальной стенки левоrо rлавноrо
бронха и трахеи. Зону швов укрывают медиаСТИНальной плеврой. Вентиляцию
обеспечивают за счет сохраняемоrо леrкоro (рис. 5.40).
При пр а в о с т о р о н н ей п н е в м о н э к т о м и и с Ц и р к у Л Я Р Н О й
рез е к Ц и е й б и фур к а ц и и т р а х е и целесообразно после лиrирования
пересекатьдуrу непарной вены. На резиновые держалки берут надбифуркацион
ный отдел трахеи и оба rлавных бронха. Через отверстие в мембранозной стенке
левоrо rлавноrо бронха вводят армированную трубку, через которую после пере
сечения бронха осуществляют вентиляцию левоro леrкоrо (рис. 5.41). Трахею пе
ресекают и леrкое с бифуркацией трахеи удаляют. Предпочтение следует отдать
высокочастотной uнжекцuонной вентuляцuuостающеrося леrкоrо. В оротрахеаль
ную трубку проводят катетер диаметром 3 мм, в rлавный бронх леrкоro подают
кислород прерывистой струей. После создания rерметичности переходят на эн
дотрахеальную вентиляцию леrкоrо. Обычно удаляют не более двух хрящевых
полуколец левоrо rлавноrо бронха и пяти хрящевых полуколец (длиной 2 3 см)
трахеи выше бифуркации. Дефект размером 3 4 см позволяет наложить aHaCTO
моз конец в конец без натяжения. При более обширной резекции и наложении
трахеобронхиальноro анастомоза возникает переrиб натянутоrо левоro rлавноrо
бронха поддуroй аорты, препятствующий адекватной вентиляции леrкоrо.
Трахеобронхиальный анастомоз СОЗДают отдельными швами из синтетичес
KOro материала на атравматичных иrлах на расстоянии 3 мм один от друrorо, узлы
завязывают снаружи. Сначала формируют левую, частично переднюю и заднюю
стенки анастомоза (рис. 5.42), затем накладывают провизорные швы на осталь
ные стенки. Поскольку диаметр просвета трахеи больше, чем бронха, хорошую
адаптацию краев трахеи и левоrо rлавноrо бронха достиrают за счет большеrо pac
стояния между швами на конце трахеи или путем иссечения клина из мембраноз
ной стен ки трахеи, образования дупликатуры из нее либо пересечения левоrо rлав
HOrO бронха в косом направлении. Важны хорошая адаптация краев слизистой
оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха. Интубационную трубку
извлекают из левоrо rлавноrо бронха таким образом, чтобы ее дистальный конец
находился выше анастомоза, ушивают отверстие в мембранозной стенке бронха,
проверяют rерметичность анастомоза (рис. 5.43). Последний укрывают по всей
окружности лоскутом костальной плевры на ножке и фиксируют несколькими
швами или клеем MK 8 (рис. 5.44).
Лобэктомия. Удаление доли леrкоrо при опухоли, оrраниченной ее предела
ми, без признаковлимфоrенноrо метастазирования не менее радикальная опе
рация, чем пневмонэктомия.
Верхняя правосторонняя лобэктомия. Операция включает удаление верхней
доли правоrо леrкоrо вместе с бронхолеrочными и трахеобронхиальными лим
фатическими узлами и долевым бронхом, пересеченным у места ero ОТХОЖде
ния от rлавноrо.
Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Леrкое выделяют по всей
поверхности, чтобы произвести ревизию Всех долей. Верхушку выделяют ocтo
рожно во избежание ранения крупных сосудов (плечеrоловной ствол). ВЫПОЛНЯ
ют медиастинотомию и смещают клетчатку с лимфатическими узлами, расПОЛО
женными над корнем леrкоrо, к воротам леrкоrо. Необходимости в перевязке и
пересечении непарной вены нет, так как после ее мобилизации трахеобронхиаль
ные и паратрахеальные лимфатические узлы довольно леrко MOryт быть отодви
нуты К леrкому.
Рис. 5.40. Комбинированная
пневмонэктомия справа с кли
новидной резекцией бифурка
uии трахеи. Наложение щвов на
переднюю. наружную и заднюю
стенки трахеи и левоrо rлавноrо
бронха. Дуrа непарной вены pe
зецирована.
Рис. 5.41 Комбинированная
пневмонэктомия справа с llИРКУ
лярной резекцией бифуркации
трахеи. Пересечение мембраноз
ной стенки трахеи выще бифур
кации. Интубационная трубка
введена в левый rлавный бронх
через мембранозную стенку.
В рамке: пересечение стенки трахеи.
Пунктиром обозначено место пере
сечения левоrо rлавноrо бронха.
'\
...
"
'-.
....
I
I
,
\""
\ ............
....
"
,'
"
Рис. 5.42. Формирование трахеобронхиальноrо анастомоза, наложение швов на левую CTeH
ку трахеи и левоro rлавноro бронха.
Выделяют венозный ствол, образующийся в результате слияния вен I III cer
мента. Отодвинув верхнюю леrочную вену медиально, обнажают основную ветвь
леrочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором вьщеляют пе
редний ствол (А' и AHI), перевязывают, прошивают и пересекают (рис. 5.45). Be
нозный ствол, идущий от всех трех cerMeHToB верхней доли. также перевязывают,
прошивают и пересекают, оставляя вены средней доли (рис. 5.46). Междолевой ствол
леrочной артерии тупфером освобождают по верхненаружной стенке до уровня OT
Хождения среднедолевой артерии с целью обнажения и перевязки на этом уровне
задней (АН) сеrментарной артерии (рис. 5.47). ЭТо дает возможность отодвинуть
междолевой ствол леючной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхоле
Ючными лимфатическими узлами, расположенными между промежуточными и
верхнедолевым бронхами. Затем вьщеляют верхние трахеобронхиальныелимфати
ческие узлы и смещают их к корню верхней доли. Нередко артерию 11 cerMeHTa
перевязывают со стороны заднею средостения (рис. 5.48). Рассекают медиастиналь
ную плевру кзади от корня леrкою и мобилизуют нижние трахеобронхиальные (би
фуркационные) лимфатические узлы. При свободных междолевых щелях бронх
пересекают и долю удаляют, а в отсутствие междолевой борозды верхнюю долю
отделяют с помощью аппарата YO 40 (рис. 5.49).
При периферическом раке можно ушить бронх с помощью аппарата и в дo
полнение наложить восьмиобразные швы на атравматичной иrле. При централь
ном раке необходимо произвести открытую обработку бронха после пересечениЯ
ero на уровне устья, Т.е. у меСта ОТхождения от rлавноrо бронха. желательно С КЛи
новидной резекцией rлавноrо и промежуточноro бронхов и последующим нало
жением отдельных швов синтетической нитью перпендикулярнодлиннику брон
хов. Следует отметить, что первое хрящевое полукольцо верхнедолевоro бронха
анатомически представляет собой треуroльник, вершина KOToporo как бы ВКЛи
нивается между rлавным и промежуточныIM бронхом.
При междолевых сращениях или в отсутствие междолевой щели после Пере
сечения и ушивания бронха раздувают нижнюю и среднюю доли. Разделение про
IJВОДЯТ по rранице воздушной и безвоздушной ткани после прощивания Леroч
ной ткани механическим швом (аппаратом YO 60 или YO 40), после чеrо
дополнительно накладывают восьмиобразные швы по всей линии скрепок.
Если не удается перевязать заднюю сеrментарную артерию до мобилизации Bep
хнедолевоro бронха, необходимо в первую очередь отделить верхнюю и среднюю
доли или задний cerMeHT верхней доли и верхушечный cerмeHT нижней доли со
стороны JaдHerO средостения с помощью механическою прошивания леrочной
перемычки. Разделение данных долей позволяет выелитьb междолевой ствол ле
rочной артерии и перевязать артерию 11 cerMeHTa, а нередко и дополнительную,
..........
.
/
)
"f
i
1
\. ...........
\
...........
"
\,
л
.,
il "
r
'/
РИС. 5.43. Ушивание дефекта мембранозной стенки левоrо rлавноrо бронха. Завершение
Трахеобронхиальноro анастомоза на оротрахеальной трубке.
В рамке: справа ушивание дефекта, слева дефект ушит.
1 r
t
\
('
...
10
..
"
\.
\
...
Рис. 5.44. Укрывание трахеобронхиальноrо анастомозалоскyrом костальной плевры.
В рамке: окончательный вил после плевризации анастомоза.
так называемую возвратную артерию. Артерию 11 CerMeHTa иноrда перевязывают и
пересекают после обработки верхнедолевоro бронха. Следует помнить о варианте
отхождения артерий 11 и У] cerMeHTa единым стволом.
Пересекают леrочную связку и расправляют оставшиеся доли. При подвижной
средней доле ее фиксируют лиrатурой к нижней в передней части междолевой щели.
Плевральную полость дренируют во втором межреберье по срединно ключич
ной и в десятом межреберье по задней подмышечной линии. В плевральной по
лости создают отрицательное давление.
Верхняя правосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией zлавнош и npOMe
жуточноzо бронхов. Операция заключается в удалении верхней доли с кольuом
резецируемых rлавноrо и промежуточноro бронхов вместе с бронхопульмональ
ными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеоброн
хиальными узлами и наложением межбронхиальноrо анастомоза конец в конеи.
Дyry непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают , однако сосуд можно
оставить. Блуждаюший нерв после пересечения ветвей, идущих клеrкому, отделя
ют от rлавноrо бронха и отводят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от rлавноrо
Рис. 5.45. Верхняя лобэктомия.
Лиrирование и прошивание
переднеro ствола (а' и alll) ле
rочной артерии.
Рис. 5.46. Пересечение вены
верхней доли после лиrирова
ния и прощивания.
1
,
' ,
,
/
/
,
'"
.
..
. ......
.v
"""
\"
,
" j
Рис. 5.47. Лиrирование заднесеrментарной (аН) артерии верхней доли.
бронха, смещают кзади и медиально. Жировую клетчатку корня леrкоrо и при
лежащих отделов средостения с лимфатическими узлами смещают в сторону
удаляемой доли.
После мобилизации и перевязки сосудов, как и при типичной лобэктомии, rлав
ный и промежуточный бронхи берут на резиновые держалки, каудально и крани
ально от предполаrаемой линии пересечения бронхов накладывают ДВа шва дер
жалки. fлавный бронх пересекают скальпелем по межхрящевому промежутку
максимально близко к бифуркации трахеи, мембранозную часть рассекают нож
ницами (рис. 5.50). После этоro полностью раскрываются лимфатические узлы зоны
бифуркации трахеи, которые смещают в сторону верхней доли (рис. 5.51). Затем на
5 8 мм проксимальнее устья среднедолевоro бронха пересекают промежуточный
бронх (рис. 5.52). Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клет
чаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. До наложения меж
бронхиальноrо анастомоза ткани, расположенные вдоль края резеuированноrо cer
мента бронхов, подверrают срочному морфолоrическому исследованию.
Просвет rлавноrо бронха суживают путем наложения щвов на ero мембраноз
ную часть, увеличивая расстояние меЖдУ вколом ивыколом иrлы в дистальноМ:
направлении культи, Т.е. образуют дубликатуру из сохраненной мембранозной
стенки. Добиться адаптации просветов сшиваемых бронхов можно также путем
иссечения клина из мембранозной стенки культи rлавноrо бронха с последую
щим наложением швов и путем пересечения промежуточноrо бронха в косом
Рис. 5.48. Лиrирование задне
сеrментарной артерии (аН) кза
ди от корня леrкоrо, мобилиза
ция нижних трахеобронхиаль
НЫх (бифуркаuионных) лимфа
тических узлов.
Рис. 5.49. В отсутствие меЖдО
Левой борозды после пересече
Ния и ушивания верхнедолево
ro БРонха расправляют cpeд
Нюю и нижнюю доли и аппара
Том (YO 40 или YO 60) отделя
ют верхнюю долю.
/'
.. '"'''
.
"-...
-
Of ,
"
4il\
\ ,
-,
I .....
,
\
\
.\\
.. .\
\
-
,
......
....
"
...
,
'.
\'
"
....
/
J,
"
{
\
,
\
Рис. 5.50. Верхняя лобэктомия с uиркулярной резекцией rлавноrо и промежyrочноrо брон
хов. Пересечение rлавноrо бронха по межхрящевому промежyrку у бифуркаuии трахеи.
направлении для увеличения ero просвета. Существуют и друrие способы суже
ния просвета бронха большеrо диаметра и адаптации краев сшиваемых бронхов.
Формирование межбронхиальноro анастомоза начинают со сшивания BHYТ
ренних стенок бронхов отдельными нитями (рис. 5.53). Первый шов накладыва
ют на rранице хрящевой и мембранозной частей. Швы на задних и передних CTeH
ках после их наложения сразу же завязывают. На боковые стенки бронхов
целесообразно наложить провизорные швы и завязать снаружи. Расстояние меЖ
ду швами 3 мм. Количество швов варьирует от 16 до 25.
После проверки rерметичности межбронхиальноro анастомоза и леrочНОЙ
ткани осуществляют плевризацию анастомоза циркулярно по линии шва лоску
том реберной или медиастинальной плевры на ножке, который подшивают 4 5
швами к перибронхиальным тканям или фиксируют биолоrическим клеем MK 8.
В плевральную полость вводят два дренажа.
Средняя лобжтомия. Удаляют среднюю долю вместе с бронхолеroчными, нИЖ
ними (биФуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами и
бронхом, пересеченным у места ero ОТХОЖдения от промежуточноrо.
Мобилизуют верхнюю леrочную вену, выделяют, перевязывают, прошивают
и пересекают впадающую в нее среднюю долевую вену, которая нередко состоит
из двух ветвей (рис. 5.54). Среднедолевой бронх отделяют диссектором от расПО
ложенных кзади и кнаружи среднедолевой и нижнедолевой артерий (рис. 5.55).
Рис. 5.51. Смещение клетчат
ки С нижними трахеобронхи
альными (бифуркационными)
лимфатическими узлами в
сторону верхней доли.
Рис. 5.52. Пересечение промежу
Точноrо бронха проксимальнее
УСТЬЯ среднедолевоrо бронха.
\,
.
....
"
./
..
\
\
\ (7 }: \
I
).,
....
r
Рис. 5.53. Формирование межбронхиальноrо анастомоза. Наложение первых швов на BHyr
ренние стенки бронхов.
в рамке: наложение провизорных швов на остальные стенки бронхов.
Бронхолеrочные лимфатические узлы смещают в сторону удаляемой доли. Бронх
пересекают у основания, дефект ушивают узловыми швами. Затем диссектором
выделяют меЖдолевой ствол леrочной артерии и отходящую от ее передней по
верхности среднедолевую артерию, которую перевязывают, прошивают и пере
секают. В случае отсутствия меЖдолевой rоризонтальной щели среднюю долю
отделяют от верхней путем прошивания аппаратом YO 40 или YO 60.
При хорошо выраженных меЖдолевых щелях и наличии леrко разделяемыХ
сращений меЖдУ долями вначале отделяют среднюю долю от нижней по косой
щели и от верхней по rоризонтальной щели. Выделяют меЖдолевой ствол ле
rочной артерии. Среднедолевую артерию вьщеляют, перевязывают и пересекают
(рис. 5.56). Подобный способ позволяет сдвиrать в сторону средней доли лимфа
тические узлы как у среднедолевоrо, так и у промежуточноro бронха. ОпераIlИЮ
завершают пересечением и ушиванием среднедолевоrо бронха.
При поражении опухолью среднедолевоro бронха выполняют циркулярную
резекцию промежуточноrо и нижнедолевоro бронхов. Медиастинотомию выпол
няют кзади от корня леrкоro, мобилизуют нижние трахеобронхиальные лимфа-
тические узлы, выделяют перечисленные бронхи и отделяют от леrочной арте-
рии. Пересекают промежуточный бронх на 1 см выше устья среднедолевоro бронха,
Рис. 5.54. Средняялобэктомия.
После перевязки среднедоле
вой вены клетчатку с бронхо
пульмональными лимфатичес
кими узлами мобилизуют в
сторону удаляемой доли.
Рис. 5.55. Обработка cpeДHeдo
левой артерии Среднедолевой
бронх иссечен, клиновидный
дефект промежyrочноrо и НИЖ
Недолевоrо бронхов ушит.
т
\
.l<
\
'\
\ \
.\
\
'\
\.
,
\
\
'. \
.. \
...
"
Рис. 5.56. Нижняялобэктомия с
клиновидной резекцией проме
жуточноrо и нижнедолевоrо
бронхов. Вьшеление нижнедоле
вой артерии в межюлевой косой
щели. Нижняя леrочная вена
пересечена.
.
Рис. 5.57. Смещение клетчатки с
бронхопульмональными лимфа
тическими узлами в сторону
нижней доли.
с учетом анатомических УСЛОвий пересекают нижнедолевой бронх на 2 3 мм выше
устья cerMeHTapHoro бронха верхушечноro CerMeHTa нижней доли. Анастомоз фор
мируют ПО ОПисанной выше методике.
Нижняя правосторонняялобэктомия. Операция заключается в удалении ниж
ней доли правоrо леrкоrо с прикорневыми. бифуркационными, бронхолеroчны
ми, околопищеводными, а также расположенными в леroчной связке лимфати
ческими узлами, пересечении долевоro бронха ниже устья среднедолевоrо.
Леrочную связку рассекают от диафраrмы до нижней леrочной вены и вместе
с заключенными в ней лимфатическими узлами отодвиraют клеrкому. Кпереди и
кзади от корня леrкоrо рассекают медиастинальную плевру от уровня непарной
вены до нижней леrочной вены. Последнюю выделяют, прошивают и пересекают
(рис. 5.57). Расширяют косую меЖдолевую щель, отделяют нИЖНЮЮ долю от cpek
ней и верхней, нередко с прошиванием леrочной ткани механическим швом. В
меЖдолевой борозде кзади и кнаружи от нижнедолевorо бронха выделяют ниж
недолевую артерию. При ее высоком делении лиrируют cerMeHTapHbIe ветви, а
верхушечную сеrМентарную артерИЮ, отходящую почти на уровне среднедолевой,
перевязывают отдельно. Дистальнее перевязывают и пересекают базальную часть
нижнедолевой артерии. Среднюю долю отодвиrают кверху, обнажают бронхоле
rочные лимфатические узлы, расположенные меЖдУ среJнедолевым и нижнедо
левым бронхами, и отводят к нижней доле.
Нижнедолевой бронх пересекают в начальном отдеlе, долю вместе с реrио
нарными лимфатическими узлами удаляют. Бронх ушивают по описанной MeTO
дике. Если верхушечный сеrментарный бронх отходит на одном уровне со cpek
недолевым или выше, ero необходимо обработать отдельнО. При таком варианте
деления бронхов целесообразно выполнить нижнюю лобэктомию С клиновидной
резекцией промежуточноro и среднедолевоro бронхов с последуюшим наложе
нием узловых швов (рис. 5.58).
При выраженных сращениях в косой меЖдолевой шеЛи вначале обрабатыва
ют нижнедолевой бронх. После медиастинотомии, выполненной кзади от корня
лerкоro, мобилизуют и отодвиrают к нижней доле бифуркаuионные лимфатичес
кие узлы. ОсвоБОЖдают заднюю поверхность rлавноrо. промежуточноro И ниж
недолевоro бронхов. Последний выделяют диссектором. пересекают, культю ero
ушивают. Затем перевязывают и пересекают нижнедолевую артерию. Операцию
завершают дренированием плевральной полости.
Верхняя левосторонняя лобэктомия. Операция состоит в удалении верхней доли
с пересечением долевоro бронха у места ero отхождения от rлавноrо вместе с лим
фатическими узлами бронхолеrочными, расположенными в области аорталь
Horo окна, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными.
Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Выполняют медиастинО
томию от нижней леroчной вены до дуrи аорты и далее дуrообразно до уровня
меЖдолевой щели меЖдУ верхушкой нижней доли и Зa.'lним cerMeHToM верхней
доли (рис. 5.59). Жировую клетчатку и лимфатические узлы. прикрывающие ле
rочную артерию (области аортальноro окна), отделяют по направлению к леrко
Му без повреЖдения возвратноro нерва, который здесь оrибает дуry аорты. Bepx
нюю леrочную вену выделяют, прошивают аппаратом YO 40 или УАП,
пересекают, центральный отрезокдополнительнолиrируют (рис. 5.60). PacceKa
ют перикардиально леrочно артериальную связку, вскрывают фиброзное ВЛаrа
лище основной ветви левой леrочной артерии, которую макСИМально ВbIделяют
..
'-
.А
Рис. 5.58. Резекция нижнедолевоrо бронха с клином промежyrочноrо и срепнедолевоrо
бронхов. Ликвидация дефекта промежyrочноrо и среднедолевоrо бронхов с помощью уз
ловых щвов.
кнаружи до места отхождения от нее верхушечной сеrментарной артерии. После
днюю перевязывают, прошивают и пересекают. Несколькодистальнее вьщеляют
сеrментарную артерию переднеro cerMeHTa, перевязывают и пересекают (рис. 5.61).
Если эти две артерии отходят вместе, то перевязывают их общий ствол (переднюю
часть) у места отхождения, а периферические отделы сосудов перевязывают OT
дельно. Пересекают веточки блуждающеrо нерва, идущие к леrкому, верхушеч
ный cerMeHT нижней доли отделяют от заднеro cerMeHTa верхней доли и проника
ют в rлубь междолевой щели до леrочной артерии. Вьщеляют артерию, идущую к
верхушечному cerMeHTY нижней доли, и на ее уровне артерию, направляющую
ся к заднему cerMeHTY верхней доли, которую перевязывают, проши:вают и пере
секают. Затем выделяют междолевую часть леrочной артерии дистально и иден
тифицируют одну или две артерии язычковых cerMeHToB, которые перевязывают
и пересекают. Лимфатические узлы в междолевой борозде, расположенные по ходу
артерии, отволят к удаляемой доле. Язычковые cerMeHTbI отделяют от нижней доли,
приподнимают, обнажают нижнедолевой бронх и мобилизуют бронхопульмональ
ные лимфатические узлы, расположенные между долевыми бронхами, а также
нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). Леroчную артерию отводят, дo
полнительнО мобилизуют верхние трахеобронхиальные и бронхолеrочные лим
.'"\,
.....
.........
......... . с
f
'1
J'
Рис. 5.59. Верхняя лобэктомия слева. После медиастинотомии клетчатку е лимфатичес
кими узлами корня леrкоrо и аортальноrо окна смещают в сторону удаляемоЙ доли.
фатические узлы у верхней стенки верхнедолевоrо бронха. Таким образом yдaeT
ся мобилизовать верхнедолевой бронх и пересечь ero у основания длЯ наложения
узловых швов. Лучше иссечь бронх с клином rлавноrо и нижнедолевоrо (рис. 5.62).
Если междолевая борозда отсутствует или плохо выражена, то операцию осуще
Ствляют в друrом порядке.
Бронх можно ушить механическим швом с помощью аппарата. Леrочную связ
ку рассекают от диафраrмы, нижнюю долю расправляют. В плевральную полость
ВВодят два дренажа (рис. 5.63).
Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией zлавноlO и нижнедо
левоzо бронхов. Операция заключается в удалении верхней доли с колыlм M резеци
Руемых бронхов (rлавноrо и нижнедолевоrо) вместе с реrионарнымилимфатичес
КИми узлами и наложении межбронхиальноrо анастомоза конец В конец (рис. 5.64).
Доступ, выделение леrкоrо, мобилизацию ero корня и лимфатических узлов,
обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхней ло
бэктомии. Блуждаюший нерв отделяют от мембранозной части rлавноrо бронха и
ОТводят в сторону. Для полноrо выделения rлавноrо бронха до бифуркации Tpa
Хеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу oc
Иовную ветвь леrочной артерии. На rлавный и нижнедолевой бронхи по обеим
сторонам от линии предполаrаемоrо пересечения накладывают швы держалки.
rлавный бронх на 2 см выше устья верхнедолевоro бронха пересекают по межхря
щевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части ножниuами. Затем на
3 5 мм проксимальнее устья верхушечноro бронха нижней доли пересекают ниж
недолевой бронх. Препарат удаляют. Лиrируют кровоточащие концы бронхиаль
ной артерии. Создание межбронхиальноro анастомоза осуществляют по одному
из описанных ранее способов (рис. 5.65).
Нижняя левосторонняя лобэктомия. Операция предусматривает удаление ниж
ней доли левоro леrкоrо с лимфатическими узлами (бронхопульмональные, ниж
ние трахеобронхиальные, околопищеводные и расположенные в леroчной связ
ке) и пересеченным у основания нижнедолевым бронхом.
Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают леrочную связку, медиасти
нальную плевру спереди и кзади от корня леrкоrо, от нижней леrочной вены до
леrочной артерии. Нижнюю леrочную вену выделяют, прошивают аппаратом,
пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, об
нажают леrочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечноro cerMeHTa
(
"'i
Рис. 5.60. Обработка передней части леrочной артерии (aI и aIII) и задней сеrментарноЙ
артерии (аН). Верхняя леrочная вена пересечена.
Рис. 5.61. Лиrирование и проши
вание язычковых cerMeHTapHbIx
артерий (alV и аУ) в междолевой
борозде.
\
Рис. 5.62, Резекция верхнедолево
ro бронха с клином rлавноrо и ниж
недолевоrо бронхов.
\о
..,.,
РИС, 5.63. В отсyrcтвие междолевой борозды cerMeHTapHbIe артерии верхней доли обраба
l'Ывают после пересечения верхней леrочной вены, резекции верхнедолевоro бронха и
}'Шивания дефекта.
ffИжней доли, которую перевязывают и пересекают (рис. 5.66, а). Лимфатические
Узлы по ХОДУ леrочной артерии отсепаровывают и отводят к удаляемой поле. Об
lЦую базальную артерию перевязывают. прошивают и пересекают ниже ОТХОЖде
ffия язычковых cerMeHTapHbIx артерий. Рассекают межбронхиальную фасциаль
ffую пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные
J!имфатические узлы, отделяют от rлавноro бронха и низводят книжнелолевому
(Рис. 5.66, б). Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю наклады
lJают узловые ШВы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.
При поражении опухолью устья бронха верхушечноro сеrмента нижней доли
trроизводят клиновидную ИЛИ циркулярную резекцию rлавноro и верхнеполевоrо
бронхов (рис. 5.67, а). В первом случае накладывают узловые швы между BнyтpeH
Ilей стенкой rлавноrо и нижней стенкой верхнедолевоrо бронхов (рис. 5,67, б), во
IITOPOM формируют анастомоз между культями rлавноrо и верхнедолевоro брон
)(ов. rлавный бронх пересекают на 1 2 см выше устья верхнедолевоrо. Последний
Ilересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставщуюся верхнюю
)(Олю максимально расправляют, в rmевральную полость вводят Два дренажа.
Рис. 5.64. Ве Х
слева с ци р Р няя лобэктоми я
кулярн
rлавноrо и ниж ои резекцией
хов. пересечени:е:олевоrо брон
недолевоrо б лавноrо и ниж
ронхов.
Рис. 5 65
. . Форми
Моза межд у рование анаст о
Л rлавн ь
евым Б Р 1М И нижн
онхом. eдo
"т
.
'--
......
......
(.
"
-...
.
.,
....
..,
,
.,
r./
< ,
/
,
'\...'
'\
"
а
б
I
-<
.
.
';:.,
....,.;.
,
'\
..........
Рис. 5.66. Нижняя лобэктомия
слева.
а обработка артерии верхушеЧНО
ro cerMeHTa нижней доли (aYI) в
меЖдолевой борозде и общей базаль
ной артерии ниже ОТХОЖдения язьrч
ковых cerMeHTapHblX артерий; б
выделение нижних трахеобронхИ
альных (бифуркационных) лимфа
тических узлов и смешение их к yдa
ляемой доле.
Рис. 5.67. Нижняялобэктомия
Слева С клиновидной резеКllИ
ей бронхов.
а резекция нижнедолевоrо брон
ха с КЛИНОМ rлавноrо и BepXHeдo
левоrо бронхов; б вид после Ha
ложения швов на бронхах.
а
б
,
1\
......
-' ';;'
'-
....
,
'"
\ t
t
Билобэктомия. Нижнюю билобэктомию производят чаще, чем верхнюю, KO
торую обычно выполняют редко.
Нижняя 6ило6эктомия. Операuия заключается в удалении нижней и средней
долей правоrо леrкоrо с пересеченным ниже устья верхнедолевоro бронха проме
жуточным бронхом, бронхолеrочными, прикорневыми, трахеобронхиальными и
околопищеводными лимфатическими узлами.
Леroчную связку рассекают от диафраrмы до нижней леrочной вены, медиас
тинальную плевру от дуrи непарной вены до нижней леrочной вены кпереди и
кзади ОТ корня леrкоro. Разделяют косую и roризонтальную меЖдолевые щели
меЖдУ верхней и средней, верхней и нижней долями. Если четкие rраницы меЖдУ
долями отсутствуют, то их разделяют после наложения механическоro шва. Pac
се кают перикардиально бронхиальную связку. Диссектором выделяют cpeДHeдo
левую вену, перевязывают и пересекают. Затем ниже места ОТХОЖдения задней
сеrментарной артерии вьщеляют меЖдолевой ствол леroчной артерии, перевязы
вают, прошивают и пересекают ero. Если артерия к заднему cerMeHTY верхней доли
отходит на уровне среднедолевой артерии или дистальнее, то вначале перевязы
вают среднедолевую, а затем нижнедолевую артерию. После этоrо на всем про
тяжении мобилизуют нижнюю леroчную вену. перевязывают и пересекают.
Культю нижней леroчной вены и пери кард отводят медиально, верхнюю ле
rочную вену приподнимают. После рассечения фасции меЖдУ rлавными бронха
ми мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические
узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к
ним лимфатические узлы промежуточноrо бронха и расположенные ниже брон
холеrочные. Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевоro и yдa
ляют обе доли леrкоro вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обра
батывают по описанной ранее методике.
При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае,
если невозможно обработать леrочную артерию, сначала вьщеляют и пересекают
бронх. Нередко нижнюю билобэктомию производят В сочетании с клиновидной
или циркулярной резекцией rлавноrо и верхнедолевоrо бронхов, межбронхиаль
ный анастомоз создают меЖдУ rлавным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся
верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.
Сеrментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция леl'-
Koro. Операцию производят при периферическом раке в плащевой зоне леrкоro,
Korдa диаrноз не может быть oTBeprHYТ на основании результатов предопераци
oHHoro исследования и торакотомия является завершающим этапом диаrности
ки. Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении
аппарата УОАО или YO 60 2 3 раза, по возможности в пределах cerMeHTa. ЛИНИЯ
рассечения ткани должна проходить не менее чем в 3 см от края опухоли. TaHTa
ловый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных
иrлах. В настоящее время данная операция не считается адекватной при первич
ном раке леrкоrо, поэтому при подтвеРЖдении диаrноза рака она должна быть
расширена до лобэктомии. Такую операцию выполняют и торакоскопическим
методом (см. раздел 6.1).
В последние [оды у больных периферическим раком при опухоли диамеТРОI\;
до 3 см без реrионарных метастазов, Т.е. в стадии Тl NOMO, ВЫПОЛНЯюткласси.,ес
кую сеzментарную резекцию леrкоro С раздельной обработкой элементов корня
cerMeHTa, обязательной ревизией леrочных и бронхолеrочных лимфатических
-i
.::)
,, { ' ..
. '"
\
..
(
,
Рис, 5,68. Сеrментарная резекция верхушечною cerMeHTa IIИJt,.ней доли левою леtкоrо.
Лиrированы, прошиты и пересечены cerMeHTapHble артерия (aYI) и вена (vVI). ВеРХУшеч
ный бронх нижней доли пересечен, дефект ушит. ПареНХI\\IУ удаляемоrо cerMeHH\ тупо
отделяют от базальных cerMeHTOB.
В рамке сшивание краев паренхимы леrкоrо и висцеральной плевРЫ'
УЗЛОВ И срочным морфолоrическим исследованием. Такие операции вЫПОЛняют
в Плане научноrо исследования. После обработки соСудов и бронха удаля('моrо
cerMeHTa леrкоrо осуществляют тупое разделение леrоЧНОЙ ткани по rраНИuам с
остающимися сеrментами (рис. 5.68) или с помощью сUlивающих аппаратов либо
Плазменноrо скальпеля (Трахтенберr А.Х. идр., 1998). Во всех случаях обязателЬ
на плевризация раневой поверхности леrкоrо.
При внутриэпителиальном преинвазивном (carcinoJ1la in sitи) и микроИНВазив
"ом раке леrкоrо применяют эндоскопические (бронхоскопические) оперщJ,ИИ в
Виде лазерной и фотодинамической терапии (см. раздел 6.2).
Характер и объем оперативных вмешательствпридР rиx злокачественны" опу
холях леrких несколько отличаются от таковых при рз"е леrкоrо. Во первы)(. He
обходимость в выполнении пневмонэктомии и ее вари;\НТОВ возникает в 2 ) раза
реже: их удельный вес при саркомах составляет 24,6%, прИ карциноидных Ol1yxo
лях лишь 16,2%. При карuиноидах она обусловлена J-1e только распрОСТРЮlени
ем опухоли по бронхам, но и вторичными необратимblМИ воспалительнЫМи из
менениями в леrочной паренхиме в результате длитеЛЬНОЙ обтурации rлaJlноrо
бронха. BO BTOpЫX, при карциноидах в отличие от рака леrкоro линия пересече
ния бронха может отстоять от видимоro края опухоли на 5 мм без риска развития
локальноro реuидива. Допустимость применения такой тактики доказана мноrими
торакальными хирурrами (Jensik R.J. et аl., 1974; Todd т.R. etal., 1980; Warren W.H.
et аl., 1989; Weissberg О., 1994). В третьих, основными оперативными вмешатель
ствами при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах являются op
zаносохраняющая операция типа ло6эктомии и ее вариантов (при саркомах 50,4%,
карциноидах 71,8%) и экономная сублобарная резекция (12,5%), особенно при
саркомах (23,2%). При карциноидных опухолях высока чаСтота выполнения брон
хопластических операций типа лобэктомии с клиновидной или циркулярной pe
зекцией бронхов и изолированной резекции (клиновидной, окончатой) rлавноrо
или промежуточноrо бронха, а также циркулярной резекuии бронха(ов) с нало
жением MOHO или полибронхиальных анастомозов и сохранением всей леrочной
паренхимы (рис. 5.69). Удельный вес изолированной резекuии бронхов при Kap
uиноидах составил 8,8% (13 операций).
Оперативное вмешательство при злокачественных неэпителиальных опухолях
и карuиноидах необходимо производить в соответствии С принuипами онколоrи
ческоrо радикализма. Характер и объем операции у больных с низкодифференци
рованным карциноидом определяют (как при раке леrкоrо) распространенность
опухолевоrо процесса и особенно степень метастатическоro поражения внутриrруд
ных лимфатических узлов.
Характер оперативных вмешательств при метастатических опухолях леrких
щадящий. Наиболее часто (более 80%) выполняют экономную сублобарную pe
зекцию (клиновидная, краевая, классическая сеrментэктомия), реже лобэкто
мию, особенно пневмонэктомию.
При доброкачественных периферических опухолях леrкоrо методом выбора яв
ляется энуклеаuия опухоли, включая ее прецизионное удаление, или экономная
сублобарная резекция. Лобэктомию выполняют лишь при rлубоком расположе
нии опухоли и сложном взаимоотношении ее с элементами корня доли. Пневмо
нэктомию производят крайне редко.
При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только BHYТ
рибронхиальным ростом или наличии ножки выполняют эндоскопические операции
(рис. 5.70). Противопоказаниями к удалению опухоли через бронхоскоп являются
интрамуральный, экстрабронхиальный и смешанный рост опухоли, ее озлокаче
ствление, обильная васкуляризация. При таком методе сохраняются высокая Bepo
ятность рецидива, опасность перфорации стенки бронха и кровотечения. TpaHC
торакальные операuии обеспечивают максимальный радикализм. Допустима
изолированная циркулярная резекция бронха с опухолью и межбронхиалЬНЫ1
анастомозом.
5.5. Непосредственные результаты
5.5.1. Послеоперационные осложнения
Операции налеrких таят MHoro опасностей, связанных, в частности, с приме
нением сложной хирурrической техники и затруднениями при ведении наркоза,
что иноrда приводит к интраоперационным осложнениям (кровотечение, rипоК
2
6
а
в
Рис. 5.69. Циркулярная резекция
rЛавноro, верхнедолевоro и про
межуточноro бронхов правоrо
леrкоro при карuиноиде с поли
бронхиальными анастомозами и
сохранением всеrолеrкоro.
а Опухоль поражает шавный, верх
НеДолевои и промежуточный брон
хи, распространяется перибронхи
ально; б резекция трех бронхов
(rлавноrо, верхнедолевоro, проме
J!Cyrочноrо) с опухолью; в создание
киля меЖдУ верхнедолевым и проме
Жуточным бронхом; z сформиро
Ванный анастомоз меЖдУ тремя д
бронхами; д макропрепарат.
4
5
:Jk4
б
2
"
'.
2
5
6
4
а
б
Рис. 5.70. Эндоскопическое удаление доброкачественной опухоли правоro rлавноro бронха.
сия, нарушения сердечной деятельности и др.). В связи с этим чрезвычайно важ
ны подrотовка больных к операции и разработка мероприятий, направленных на
предупреждение осложнений и тщательный мониторинr функциональных сдви
[ов во всех системах жизнеобеспечения.
Мероприятия с целью профилактики послеопераuионных осложнений начи
нают про водить с первых часов после перевода больноro в отделение интенсивной
терапии. У ослабленных больных, при исходных низких функциональных резервах
в связи с сопутствующей патолоrией, после выполнения длительных и расширен
ных оперативных вмешательств целесообразно продолжить вспомоrательную BeH
тиляцию леrких. По монитору контролируют пульс, артериальное давление, Р02 и
РС0 2 , количество вьшеляемой мочи и центральное венозное давление, оценивают
состояние водно электролитноrо баланса, работу вакуум системы, количество и
характер отделяемой через дренаж плевральной жидкости. Рентrенолоrическое ис
следование позволяет установить положение средостения после пневмонэктомии,
состояние леrкоro после резекuии. Всем больным подают увлажненный кислород.
Осуществляют коррекцию при выявлении сдвиrов, включая санационную брон
хоскопию при rиповентиляции оперированноro леrкоrо.
Совершенствование оперативной техники и анестезиолоrическоrо обеспече
ния, а также проведение комплексной и патоrенетически обоснованной интен
сивной терапии до и в раннем периоде после операuии способствовали сниже
нию частоты послеопераuионных осложнений в последние roды: в ведущиХ
торакальных клиниках она не превышают 20%.
В МНИОИ им. П.А. rерценаиз3725 больных, оперированных в 1960 1997 rr.
по поводу ракалеrкоrо, послеопераuионные осложнения наблюдались у 711 (19%):
с 1960 по 1979 [. у 28.6%, с 1980 по 1997 [. у 16,5% больных. Заметно изменился
характер послеоперационных осложнений: в 3 раза реже наблюдаются бронхи
альный свищ и эмпиема плевры, реже отмечается сердечно сосудистая HeДOCTa
точность. Вместе с тем чаще развиваются пневмония и ателектаз, что объясняет
ся vвеличением vдельноrо веса Dезекций леrкоrо.
Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных ОСложне
ний оказывают объем оперативноrо вмешательства, возраст и связанные с ним
сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных
и комбинированных пневмонэктомий, паллиативных операций и у больных, опе
рированных в возрасте старше 60 лет.
По материалам в.п. Харченко и И. в. Кузьмина (1994), после хирурrическоro
и комбинированноro лечения 2161 больноro раком леrкоrо осложнения KOHCTa
тироваliЫ у 437 (20,2%): после пневмонэктомии у 30,1 %, лоб и билобэктомии
) 18,4%, экономной резекции у 12,4% и пробнойторакотомии y 5,9%.
Аналоrичные данные приводят М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), cor
ласно данным которых послеоперационные осложнения развились у 302 (26.4%)
из 1145 оперированных больных за период с 1980 по 1992 [.: после пневмонэкто
мии у 31,3%, лобэктомии у 26,1%, экономной резекции у 18,4% и пробной
торакотомии у 11,6%.
В большинстве ведущих торакальных клиник мира, [де выполняют сложные
оперативные вмешательства по поводу рака леrкоrо, включающие расширенные
и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсер
дия, rрудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеопераци
онных осложнений до сих пор остается на уровне 15 25%. Более низкие показа
тели, как справедливо отмечают некоторые хирурrи, «не Bcerдa rоворят об идеально
орrанизованной хирурrической работе, так как MOryт указывать на слишком жес
ткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурrа. а иноrда и
на плохой учет осложнений». Кстати, низкий показатель послеоперационных oc
ложнений обычно приводят после стандартных операций у Больныx в возрасте
моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомий.
Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции,
бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиально
[о анастомоза), леrочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов,
ателектаз) и сердечно сосудистые (сердечно сосудистая недостаточностЬ, TpOM
боэмболия леroчной артерии и друrих сосудов). Сопутствующие осложнения в
виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и appo
ЗИвноrо кровотечения при образовании плевробронхиальноro свиша Moryт опре
делять течение OCHoBHoro послеоперационноrо осложнения, тяжесТЬ состояния
больноro и быть непосредственной причиной летальноro исхода.
Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или брон
Хиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно пластичес
Ких операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяже
лым и опасным. Предпосылкой для развития осложнений являются особенности
и поrрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок брон
ха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности
Орrанизма. Эти осложнения тяжело протекают и вызывают значительные затруд
нения при лечении. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений
ЯВляется важнейшим требованием в хирурrии рака леrкоro.
До последнеro времени бронхиальный свищс эмпиемой плевры, наблюдавший
ся у 2 16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной ле
Тальных исходов в послеоперационном периоде. По материалам В.п. Харченко и
И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи rлавноrо бронха и трахеоброн
Хиальноrо анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель
в целом изменился незначительно (в пределах 4,6 11 ,6%). После паллиативных
пневмонэктомий данное осложнение зареrистрировано у 20% больных, а после
радикальных операций у 9,3%. После предоперационной лучевой терапии по
классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в
14,2% случаев, в отсутствие облучения в 8,4%.
S. Р. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных
свищей после 1773 различных операций на леrких, из них 23 образовались после
506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предо
перационная лучевая терапия или химиотерапия.
L. Р. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные фак
торы, способствующие развитию бронхиальною свища, особенно у больных pa
ком леrкоrо. К общим факторам относят ослабленный орrанизм больноro и Bce
[да наличие у нею последствий воспалительною процесса. Почти у всех больных
раком леrкоrо отмечается дефицит массы тела, и рспаративные возможности opra
низма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом
опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией. Неоадъювантная лу
чевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает орrанизм больноro, He
редко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиб
роз тканей, что также оказывает неrативное влияние на заживление культи бронха.
О.К. Кар1ап и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновеНия брон
хиальноrо свища, как деваскуляризания в связи с чрезмерной диссекцией периб
ронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением
нерассасывающеrося шовноrо материала, хронический бронхит, плохое сопостав
ление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурrа.
Частота развития этоro осложнения, несомненно, зависит от объема опера
тивноrо вмешательства, способа ушивания и нлевризации культи бронха. Для ero
предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, co
хранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать ero в процес
се выделения и обработки. Применение сшивающих аппаратов и различных Me .
тодик плевризации культи бронха, улучшение предоперанионной подrотовки И,
послеопераlIИОННОЮ ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) спо
собствовали заметному снижению частоты образования бронхиальноrо свища.
Однако надежды, которые возлаraлись на механическое ушивание культи бронха
с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этОТ
способ Имеет ряд недостатков. При наложении механическоrо танталовоro шва
Происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающеrо аппарата, час
то не все скрепки правильно сrибаются, нередко остается длинная культя, oco
бенно слева. Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформи
ровать короткую культю (что исключает образование большоro слепою мешка),
реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями тpo
фики, обработку бронха удастся провести с минимальной травмой.
Применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ
им. П.А. rcpueHa при IIневмонэктомии и резеКIIИИ леrкоrо, привело к значитель
ному снижению 'шстоты развития послеоперационных бронхorшевршlНЫХ ослож
неIlИЙ: если за нериод с 1960 по 1980 [. частота образования БРОНХИШlьноrо свища
состав.пяла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 r.
это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных. Нссостоятельность швов,
и.пи бронхиальный свищ, по прежнему часто наблюдается после расширенных и
комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.
После типичной пневмонэктомии и резекции леrкоro несостоятельность культи
зареrистрирована лишь у 1 % больных. Тенденция к снижению частоты образова
ния бронхиальноro свища наблюдается во мноrих торакальных клиниках.
Основным осложнением при лоб:жтомии с циркулярной резекцией бронхов
является несостоятельность межбронхuальносо анастомоза: частота ero колеблет
ся в широких пределах OT2 5% (Харченко В,П., 1975; Родионов В.В. идр., 1981;
Luke О., 1979; Keszler Р., 1980; Tsuchiya R., 1995) дО 7 IO% (Добровольский Р.с.,
1983; Paulson О., 1970; Lantin F., 1978). Данное осложнение обычно возникает че
рез 2 4 нед после операции. По сводным данныМ 18 клиник мира, обобщенным
Р.с. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1 %) из
1546 больных,
В МНИОИ им. П.А. repueHa после 215 лоБЭКТО\lИЙ с циркулярной резекцией
бронхов несостоятельность межбронхиальноrо анастомоза констатирована у 4 (1,9%)
больных. В патоrенезе этоrо осложнения существенное значение имеют поrрешнос
ти хирурrической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза,
плохие сопоставление и адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная
санация трахеобронхиальноrо дерева. С целью предупреждения осложнения бронхи
пересекают по связке без нарушения целости хряшевых полуколец, линию aHaCTO
\10за укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам
отдельными узловыми швами или биолоrическим клеем MK 8.
К llOЗДНИМ осложнениям бронхопластических операций относится стеноз
анастомоза (rрануляционный, рубцовый), который наблюдается у IO 30% боль
ных (Добровольский Р.с., 1983; Харченко в.п. идр., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L.,
Piccione W., 1996). После лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов это oc
;IOЖIIение развилось у 41 (19%) больноro, из них у 8 (3,7%) рубцовый стеноз. у
всех пациентов rрануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро
и(или) лазерной коаryляции через риrидный или фибробронхоскоп. Одному боль
/lО\lУ IIосле средней лобэктомии с резекцией промежуточноrо и нижнедолевоrо
бронхов по поводу рубцовоrо стеноза выполнена реОllерация нижняя лобэкто
1Ия С сохранением верхней доли. Совершенствование хирурrической технИКИ,
хорошая адаптация анастомоза, использование совремешюrо шовноrо материа
;[а способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особен
но рубlIOВОI'О. В литературе приведены наблюдения успешноro применения про
тс:юв (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктоМИИ
(Ginsberg R., 1998),
По данным Р.А. rarya (1990), несостоятельность культи бронха после пневмо
Н:Жтомии, выполненной по поводу рака леI'коrо, имела место в 12,3% наблюде
ний. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработан
Ной в МНИОИ им. П.А. repueHa, позволило автору значительно снизить частоту
развития этоrо осложнения по сравнению с этим lIоказателем при использова
Нии механическоrо способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» MeTO
Дикс обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.
К, AI Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками IIроведения руч
ной обработки культи бронха. После пневмонэктомИЙ с использованием поли
fJРопилена это ОСложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных. У пациен
тов старше 60 лет и после неоадъювантной лучевой терапии или химиотерапии
КУльтю бронха укрывали IIлеврой, неIIарной веной, перикардом. Друrие хирурrи
с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina
Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную МЫШIIУ (Pairolero Р.с. et al" 1983; Regnard
J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиалыюй жировой клеТ'lаткой
или вилочковой железой (Faber L.P., Piccione W., 1996), сальник (Mathisen О.1., 1988).
За рубежом широкое распространение получила методика аппаратноЙ обра
ботки бронха. Имеются сторонники и противники этоro метода, отдающие Hpeд
почтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности Mexa
ническоrо и ручноro швов опубликовали шведские хирурrи А. Peterffy и Е. Calabrese
(1989). Из 298 больных у половины ИСllOльзован американский сшивающий ап
парат Т A 30, у друrой половины бронх ушивали обычными ручными швами xpo
мированным KeтryтoM. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3%
боЛI)НЫХ. Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быст
рее осуществляют, они не создают условий для инфицирования П,lеврa.rlЬНОЙ по
лости, обеспечивают раВНОМерное и нлотное закрытие нросвета бронха с незна
читеЛЬНЫ:\1И нарушениями кровообращения в ero культе.
В хирурrии рака леl'коrо существуют ситуации, КOIда применение метода ап
паратной обработки при пнеВМОIlЭКТОМИИ абсолютно противопоказано: первая
поражение опухолью I'лавноrо бронха соответственно Т2 и Т3, вторая проведе
ние неоадыoантlIoйй лучевой или химиотерапии. В первой ситуации ушивание
бронха с ПО:\10ЩI>Ю аппарата не обеспечивает необходимый ОНКО;lOrический pa
дикализм, а при РУЧIIОЙ обработке и пересечении бронха скальпелем (или плаз
менным скальпе.lем), срочном I'истолоrическом ИСС.1едовании тканей, раСIIОЛО
жеНIIЫХ 110 краю резекции, в случае необходимости возможна ререзекция КУ,lЬТИ
или бифуркации трахеи. Во второй ситуации методика ручной бескультевой об
работки бронха нивелирует патолоrические изменения, возникающие после лу
чевой терапии, в результате чеI'О не увеличивается частота образования бронхи
альноrо свища, что, 110 нашим данньш и материала:\1 МнOI'их хирурrоВ, И:\1еет место
при наложении аппаратноro шва.
Методы лечения этоro осложнения широко освешены в литературе. Следует
ЛИIШ> отмстить, что при небольших свищах (до 4 :\1М), особенно образующихся
после лоБЭКТО:\1ИИ, эффективно также введеllие криопреLlипитата и тромбина че
рез фибробронхоскоп (Топе М., J 994).
Друrим тяжелым rнойным осложнением, возникающим после операции налеr
ких, произведенной по поводу рака, является эмпuема плевры. Об ЭМllИеме плевры
как самостоятельном осложнении можно r080рИТЬ лишь в отсутствие признаков
бронхиальноrо свища. Поданным разных авторов, частота этоrо осложнения варь-
ирует от 1,2 до 12% (ПавловА.с. и др., 1979). Считается, что патоrенная флора про-
никает в плевральную полость из культи бронха по лиrатурньш «КaIlалам,) или ЭК
зоrенно во время выполнения вмешательства при разделении нлевральных
сраIlIений или повреждении леrочной ткани с очаrами воспаления. В наших Ha
блюдениях острая эмниема IIлевры без бронхиалЫlOrо свиша отмечена у J ,6% боль-
ных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомий у 2,1%, после
пневмонэктомий у 1,9%, после лобэктомий у 0,5%. М.И, Давыдов и Б.Е. По-
лоцкий ( 1994) при водят аШlJlOrичные показатсли у 1.7; 1.6; 2 и 0,6% соответственнО.
В носледние roды частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому сло-
собствовa.rlИ интраоперационная санапия бронхиа.,lьноrо дерева, асептичносТЬ
вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное
отношение к леrОЧНОЙ ткани и рапионалЫlOе дренирование плевральной полос-
ти в послеоперационном периоде.
Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости поСле пневмон
:JКТОМИИ по прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение
больноro с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее
дренировании в связи с возможностью значительноrо смещения средостения,
инфицирования, удаления с экссудатом большоro количества белка, являющеrо
<.:Я пластическим материалом при облитерации плевральной полости.
В отделении леrочной онколоrии МНИОИ им. П.А. repueHa плевральную
полость после пневмонэктомии дренируют в течение 24 ч с целью тщательноro
,1инамическоro контроля характера и темпа поступления жидкости. Uелесообраз
ность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1 e
сутки содержание rемоrлобина в экссудате достиrает 150 200 r/л. На 2 e сутки
уровень ero снижается, но увеличивается степень rемолиза, всасывание же про
дуктов распада rемоrлобина вызывает rипертермию. С этих позиций предложе
ние И.с. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после
[Iневмонэктомии представляется весьма лоrичным, тем более что современные
аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избе
жать опасностей, характерных для методики Бюлау. В последующие дни экссудат
уда..1ЯЮТ лишь по строrим показаниям (инфицирование экссудата, смещение op
['анов средостения в «здоровую» сторону В сочетании с сердечно леrочными Ha
рушениями из за избыточноrо накопления жидкости).
Дренирование плевральной полости после резекции леrкоrо имеет и друrие
uели: полное уда..lение rаза и жидкости из плевральной ПОJl0СТИ, раннее и полное
расправление леrкоrо.
В МНИОИ им. П.А. repueHa для дренирования плевральной полости после
резекции леrкоrо применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в
области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к уда..lению дpe
нажей является прекращение выделения по ним жидкости и rаза. Длительность
дренирования составляет в среднем 2 4 сут. Использование в качестве дренажей
красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2 3 и cyт
ки дренаж полностью обтурируется crycTKoM. В связи с этим применяли силико
новые дренажи, которые устанаВ,lива..1И от купола плевра..Т'lЬНОЙ полости до KOCT
IЮ ,1ИаФраrмальноrо синуса по передней и задней поверхности леrкоrо. В качестве
дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При
ИСПО,lьзовании этой методики rаз и жидкость выделяются по большому кана..1У
,1ВУхпросветноrо дренажа. Через отверстие в переrородке между каналами в обла
сти плевральноrо конца дренажа разрежение сообщается по малому каналу, в pe
ЗУ,lьтате чеrо по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через анти
сеПТический раствор. Он попадает через отверстие в большой канал и уда..'Iяется
Отсасывателем. Таким образом, создается двойной поток rазожидкостной смеси:
Воздух 110 тонкому каналу, rаз и жидкость по большому. Разрежение в плев
ральной полости контролируют по высоте водяноro столба в банке с раствором
аНтисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дpe
нажей, работающих по принципу двойноro потока, необходимости в последую
ЩИх пункциях, как правило, не возникает. Преимуществом данноrо дренажноrо
Устройства по сравнению с друrими является постоянное очищение просвета дpe
нажа rазожидкостной смесью, что обеспечивает б6льшую продолжительность
Эффективноro дренировния полости.
В послеоперационном I/ериоде Moryт развиться осложнения, связанные с Ha
РУшениями сердечной деятельности, сердечно сосудистая недостаточность.
Использование основных показателей rемодинамики, включая электрокарди
оrpафический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность
или состояние, rpаничащее с декомпенсацией. Проведение кардиотонизирующей
терапии (сердеЧНbIе rликозиды, анаболические ropMOHbI кокарбоксилаза, кypaH
тил, верапамил, корrликон в сочетании С донатором сульфrИДРИЛЬНblХ rpупп уни
тиолом) необходимодля профилактики сердечно сосудистой недостаточности. При
тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических о'шrов возбуждения
миокарда используют препараТbI калия и фолиевой КИСЛОТbI (поляризующая смесь,
антиартрические средства).
Острую сердечно сосудuстую недостаточность мь! наблюдали у 75 (2%) опе
рированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий
это осложнение развивал ось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэкто
мий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий. Обычно оно возникало у больных
старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состоя
ниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, rипертоническая болезнь,
изменения на экr после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения
сердечно сосудистой недостаточности общеизвеСТНbI.
Профилактика этоro осложнения заключается в лечении сопутствующих cep
деЧНО СОСУДИСТbIХ заболеваний до операций, выборе aдeKBaTHoro метода лечения
и объема резекции леrкоrо. Это крайне важно у БОЛЬНblХ старше 60 лет и при пла
нировании комбинированноro лечения с предоперационной лучевой терапией или
химиотерапией.
Особснностью течения послеоперационноro периода при комбинированных
пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная 2uпотензuя,
причиной развития которой, по видимому, служит отсутствие адекватной фун
кции резецированноrо левоrо предсердия. Кардиотоническая терапия (сердеч
Hble rликозиды, антиаритмические препараты) постепенно приводит к HopMa
лизации rемодинамики.
После операций на леrких нередко развивается острая дыхательная lIeдocтa
точность причинами которой являются аспирация мокротЬ! и нарушение дренаж
ной функции бронхов, альвеолярно респираторная недостаточность в связи с He
СОСтоятельностью оставшейся части леrкоro, пневмонии, нарушение биомеханики
дыхания вследствие остаточноro действия релаксантов, уrнетсние Дblхательною
центра анальrcтиками. Лечение сводится к устранению основной причины.
В связи с широким применением лобэктомий послеопераЦИОННbIС пневмоНИВ
в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Oc
НОВНblМИ причинами их развития являются нарушение дренажной функции брон
хов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемоЙ
леroчной ткани, неразрешившиеся ателектаЗbI, а предрасполаraющими MOMeHтa
ми хронические воспалитеЛЬНbIе заболевания леrких, эмфизема, бронхит. ЧаС
тота развития пневмоний зависит также от rлуБИНbI и длительности обезболива-
ния, а также от поrpешностей при ero проведении. это осложнение после резекцИИ
леrкоro наблюдается в 4 раза чаще, чем после пневмонэктомии, у 11,7 и 3% боль
ных соответственно.
Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психолоrическоЙ
подrотовке больноro с целью обеспечить ero сознательное, активное поведение в
раннем послеоперационном периоде. Необходимы санация очаrов инфекциИ,
КVПИОО8ание острою бронхита, исследование микрофлоры бронхиальноro дepe
ва, для TOro чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной Te
рапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до про
ведения санационной бронхоскопии. Очень важно не допустить переохлаждения
больноrо во время длительноro нахождения на операционном столе в неподвиж
ном состоянии.
Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупрежде
нии аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии ПРОСБета брон
ха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым oт
делам леrкоrо, мноroкратной санации бронхиальноrо дерева во время наркоза и
обязательном расправлении леrкоrо на операционном столе в конце оперативно
['0 вмешательства.
Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии
в послеоперационном периоде преследует также важную цель профилактика
острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивает
ся сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики исполь
зуют термины «обструктивные», «рестриктивные» И «смешанные».
Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции
имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после
трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было
I1роведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в
малом Kpyre кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.
Основные мероприятия по профилактике нарушений Дblхания и пневмонии
с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в каче
ственной аналrезии, санации бронхиальноrодерева, разжижении бронхиальноrо
секрета, стимуляции кашля, улучшении реолоrических свойств крови и предуп
реждении спазма леroчных капилляров, Т.е. имеется MHoro общих мер профилак
тики оБСТРУКТИВНblХ и реСТРИКТИВНblХ нарушений.
Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности яв
ляется аналI"езия в послеоперационной периоде. К ее современным методам OТHO
сятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная
перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в пер
вые 3 5 дней после операции. В дальнейшем более целесообразно использование
ненаркотических анальrетиков (баралrин, анальrин), особенно в сочетании с ней
Ролептиками и транквилизаторами. Мноroкомпонентность общей ансстезии на всех
этапах обеспечивает блокаду разных звеньсв реакции орrанизма на операционную
травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.
Адекватная аналrезия позволяет раньше начать активизацию больноro (на 2 e
Сутки ero необходимо сажать в постели, а на 3 и он должен передвиrаться по па
лате), проводить дыхательную rимнастику, обеспечивает возможность значитель
HOro повышения внутриrpудноrо давления, являющеroся необходимым компо
нентом кашля.
Повышению воздушности леrкоro способствуют проведение сеансов ВСПОМО
rательной искусственной вентиляции леrких, надувание больным резиновых иr
рушек, создание повышенноro сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия
ИМеют большое значение в предупреждении экспираторноro закрытиядыхатель
Ных путей. При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на BЫ
Дохе ряд авторов рекомендуют в ПОЛУОТКРblТЫХ системах применять фитонциды
(лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению час
тоты И остроты восходящсrо бронхита, а такжс проводить ИНl'алЯЦИОI/НУЮ Tepa
пию. В последнсе врсмя Мь! широко используем ультразвуковые ИIlI'аляторы, KO
торыс имеют ряд IIреимущсств 110 сравнению с парОКИСJlОрОДНЫМИ. Максималь
ная дисперсность аэрозоля (1 2 мкм) и возможность использовать несколько
препаратов и IIодоrрсва исключают раздраженис СЛИЗистой оБQ.;10'IКИ трахеоброн
хиальноrо дсрева.
При ВbIСОКОЙ вязкости мокроты, коrда инrаляции антиссптика малоэффектив
ны, цслссообразно использовать :\1УКQПИТИКИ (мукомист, апетилцистсин, мистаброн,
дорназа, химотрипсин), которыс разжижают мокроту путем расщеШIСНИЯ CCpOBOДO
родных связей КИСЛblХ сулЬфамуцинов, мукополисахаридов. При трахеобронхите
БОJlсе эффеКТИВНbI сочетания этих препаратов с БРОIlХО,lИтиками (алУIIСНТ, эуспи
ран, новодрин, ксаНТИНbl) и аIlтиrистаМИННbIС препараты. Воздействис на бронхи
алыIйй секрет окаЗbIвают такжс детерrеНТbI (термопсис, йодиды) и аэрозоли по
верхностно аКТИВНbIХ вещсств (адмовон, :.JJIивайр). Послсдние прспараТbl
способствуют отделснию МОКРОТь! вследствие эмульсионною эффскта.
В КОМП:1СКС мсроприятий, которыс проводят С цслью предотвращсния разви
тия нарушсний микроциркуляции крови и послеопсраuионной IIневмонии, вклю
чают I1реIlараты, улучщающис реолоrические свойства крови, трснтал, эуфил
лин, ацетилсаЛИПИJlОВУЮ кислоту, дибазол, реОПОЛИ!'ЛЮКИIl.
Нарушения циркуляторною roмеостаза IIосле Оllераний на леl'КИХ чаще BCCro
являются слсдствием нсадекватноrо кровезамещения во врсмя опсрации. СJlСДО
ватслыlO, постоянное определсние кровопотери и сс адекватное возмсщепис яв
ляются ОСНОВНbIМИ условиями прсдупреждсния нарушений в системс кровообра
щсния. Из существующих в настоящес время мстодик измерения опсрационной
кровопотсри достаточно ТО'I1IOЙ являстся модификация весовою метода. В
МНИОИ им. П.А. repHeHa с лой целью ИСПОJlЬЗУЮТСМКОСТЬД:1Я сбора использо
BaHHoro материала и П:IaТфОРМУ для стсрильноro матсриала, которыс устанавли
вают на двух ярусах вссовой плошадки рычаЖНbIХ стрслочных весов. Спсциаль
ные противовеСbI позволяют опредслять I10ТСрю до 3 К!' без опорожнения емкости.
КРОВОIIОТСРЮ можно измеряТl> ПОСТОЯНIIО, причсм для этOI'О нс требуется специ
аЛЬНbIЙ персонал.
Состав инфузионных сред ВbIбирают в зависимости от объсма ОIIсрационной
кровопотери. При умсньшении ОЦК на 25 50% соотношспис объсмов перели
той крови и коллоидов не имсст принципиальноrо значсния, целесообразно не
допускать снижсния rематокритною числа ниже 30%. rсмодилюцию лучше дo
водить до 20% и 20 25% объсма кровопотери замещатьсвсжсй кровью. Подобная
тактика кровезамещения позволяет добиться 1'01'0, что дефицит ОЦК по отноше
нию к исходному составляет 8% ПОСJlС лоб:.JКТОМИИ и 5,5% после пневмонэкто
мии. Дсфицит объема крови в значительной мере зависит от травматичности опе
рации и соотнощсния мсжду темпом кровопотсри и скоростью кронсзамещениЯ.
СоrрсваIIИС инфузионных растворов "риводит к достоверному IIовышению TeM
lIературЬ! периферических тканей и уменьшснию дефицита оик в конце опера
ции. Комплскснос восполненис операционной кровопотсри обеспечивает rлад
кос выполнсние ОIlсрации и течение ПОСJlсопсраllИОННОro I1сриода.
СТИМУЛЯIlИЮ ИММУННbIХ СИЛ И репараТИВНblХ IlрОllессов осуществляют с HO
МОщью переливания иммунизированной плаЗМbI, rамма rлоБУJlИIlа, свсжецитрат
ной крови, введения иммунофаllа, Т активина, КОМlIлекса витаминов, путем обес
псчения полноценноrо питания больноrо.
Тромбоэмболия леrочной артерии и сосудов rоловноrо мозrа относится к самым
опасным осложнениям в ХИРУРI'ИИ рака леrкоrо. До недавнеrо времени это oc
JlOжнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причи
ной ero развития является тромбоз вен нижних конечностей. По материалам
В.п. Харченко и в.п. Кузьмина (1994), тромбоэмболия леrочной артерии воз
никла у 12 (1,9%) из 624 боЛl>НЫХ после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198
после лобэктомии; все больные, у которых развил ось это осложнение, умерли.
Причинами ero развития послужили нарушение свертывающей системы крови,
тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, мерцательная аритмия.
Из 3725 больных, оперированных за нериод с 1960 по 1997 r., мы наблюдали
тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение ЯВИJlОСЬ причиной
.1етаЛЫIOI'0 исхода. Оно чаще развивалось после расширенных операций и у боль
IJЫХ старше 60 лет.
Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих меропри
ятий. Поданным В.с. Савельева (1978), реОПОЛИIJIЮКИН (10 мл/кr) в сочетании с
rенарином (О, 7 1,4 ЕД/кr) блокирует аДl'езивно аrреrационную функцию TpOM
бони"roв и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреж
Jlении венозных стволов и сосудистом шве на них.
Важный момент в профилактике нарушений в системе rомеостаза YMeHb
шение активности плазменных факторов свертывания и их прокоаryлянтов. С этой
целью используют антаrонисты витамина К, препаратами выбора являются син
кумар,неодикумарин.
Основное направление в профилактике этоrо осложнения введение IIOдlЮ
poroBhlx доз rепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). rепарин, применяемый в таких дo
зах, не вызывает rеморрашческих осложнений, нормализует свертывание крови и
:IИквилирует дисбаланс с противосвертывающей системой но типу обратной связи.
В МНИОИ им. П.А. rерцена с Ilелью предупреждения тромбоза и тромбоэм
БОJlИИ, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику re
паринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД rепарина подкожно.
Ввеление препарата в указанной дозс не приводит к увеличению объема операци
Онной кровопотери. В послеоперационном периоде продолжают введение rепа
рина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 7 дней. Естественно, медикаментоз
ную коррекцию сочетают с ранней двиrательной активностью больноrо (движения
конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, KoppeK
lIией rипоциркуляции и rиподинамики системы кровообращения. При варИКОЗ
Ном расширении вен нижних конечностей обязательно применение эластичес
Ких бинтов до, во время и после оперании.
Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за
последние два лесятилетия (1980 1997) значительно снизиТl> частоту этоrо тя
желоrо осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больноro и было с yc
[IexOM устранено.
8нyrриплевральное кровотечение носле операций на леrких возникает у 1, 1 2, 7%
больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных снаек и клет
Чатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней леrочной связ
ки, бронхиальная артерия, редко леl'очная артерия. Причиной послеопераци
OHHoro внутриплевральноrо кровотечения может быть также нарушение
свертываемости крови ДВС СИJlДром. Частота развития этоrо осложнения не
зависит от возраста БОJlЬНOI'О, к.пинико анатомической формы рака, локализации
опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникно
вения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении. Так, по
данным в.п. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это ослож
нение имело место У 2,4% больных, причем при хирурrическом лечении у 1,5% и
комбинированном У 5,4%, а после лобэктомий у 1,7 и 2,3% соответственно.
В МНИОИ им. П.А. repueHa после 3725 операций, произведенных по поводу
рака леrкоro, у 55 (1,5%) больных диаrностировано внутри плевральное кровотече
нис. У 10 больных источниками кровотечения бьUIИ мелкие сосуды плевральных
сращений rpудной стенки и диафраrмы, у одноro межреберная артерия, у одноro
культя леroчной артерии, у 18 местный фибринолиз и коаryлопатия потребле
ния, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время peTopaKOTO
мии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.
Ранней диаrностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевраль
ной полости, что позволяет определить темп кровопотери и rематокритное число
плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы rиповолемии, прояв
ляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов KOM
пенсации сердсчно сосудистой системы (rемическая и циркуляторная rипоксия).
У 33 больных в связи снестабильностью rемодинамических показателей пос
ле инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дpeHa
жам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким rематокритным числом в
плевральной жидкости (более 50% данноro показателя в циркулирующей крови)
и отсутствием указаний на коаryлопатию (ДВС синдром) в течение 8 ч после опе
рации выполнена реторакотомия с хорошим результатом. Кровотечение бьUIО
ликвидировано, rнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одноrо боль
HOro БЬUIа выполнена ререторакотомия с блаrоприятным исходом.
У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на
фоне терапии, rематокрит плевральной жидкости равнялся 15 20% данноro по
казателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффек
тивность консервативноro лечения (инфузия свежей донорской крови, свежеза
мороженной концентрированной плазмы, введение инrибиторов фибринолиза,
криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа KpOBO
потери, rематокрита в плевральной жидкости и повышение ero в циркулирую
щей крови. Проводили рентrенолоrический контроль с целью исключения CBep
нувшеroся [Сматоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.
Наконец, у 6 больных позднее и внутри плевральное кровотечение выявлено с
опозданием или был установлен неправильный диаrноз. Лечение проводили по
поводу острой сердечной недостаточности, основными патоrенетическими факто
рами в развитии которой послужили rиповолемическая rипотония и смещение op
[анов средостения массивным свернувщимся reMOTopaKCOM. Все эти больные oт
носятся к первому периоду хирурrии рака леrкоrо (l947 1972). У 3 больных
причиной поздней диаrностики осложнения было отсутствие дренажа в плевраль
ной полости после пневмонэктомии, у 2 обтурация просвета дренажа сryстками
крови. У одноro больноro смерть наступила вследствие профузноrо кровотечения
из культи леrочной артерии. Производимое в последние roды прошивание сосудов
корня леrкоro с помощью аппарата УОАО с лиrированием проксимальнее бранш
аппарата является надежным способом предупреждения профузноro кровотечения.
Профилактика внутриплевральноrо кровотечения сводится к тщательной об
работке сосудов корня леrкоrо, межреберных и бронхиальных, расположенных в
J
),
',j
средостении и зоне леrочной связки, электрокоаryляции сосудов сращений на
париетальной плевре, особенно диафраrмальной, экстраплевральному вьщелению
JlerKOrO при выраженнЬ!х сращениях. При длительных операциях с большой KpO
вопотерей с целью предупреждения фибронолитическоrо кровотечения HeKOTO
рые хирурrи с профилактической целью переливают 100 мл 6% раСТВора эпси
лон аминокапроновой Кислоты накануне или в первой половине оперативноro
вмешательства (BarHep Е.А., Тавровский В.М., 1977).
Мерами, позволяющими своевременно обнаружить внутриплевральное KpO
вотечение и установить ero природу, являются: 1) дренирование плевральной по
JIOСТИ после пневмонэктомии (в 1 e сутки); 2) тщательная оценка темпа кровопо
тери по дренажам и относительноro показатели rематокрита в плевральной
жидкости; 3) обязательное рентrенолоrическое исследование rpудной клетки для
исключения свернувшеrося reMoTopaKca; 4) использование силиконовых дpeHa
жей, работающих по принципу двойноro потока и обеспечивающих постоянное
удаление всей жидкости из плевральной полости; 5) оценка клинических симп
томов rиповолемии (тахикардия, артериальная rипотензия, снижение централь
HOro венозноro давления, изменения на ЭКr); 6) обязательное исследование си
стемы rемостаза с применением электрокоаryлоrрафии, а также определение
содержания фиброноrена в плазме крови и количества тромбоцитов.
ПеречислеННblе меры позволяют до появления клинических симптомов rи
поволемии определить темп и характер кровопотери, разработать проrpамму ин
Фузионной терапии, своевременно решить вопрос о выборе метода лечения (хи
рурrическое или консервативное).
В заключение еще раз приводим показания к экстренной реторакотомии при
возникновении внутриплевральноrо кровотечения после операции на леrких:
· отсутствие снижения темпа выделения кровянистоro экссудата по дpeHa
жам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);
· высокий rематокрит (более 50%) и уровень rемоrлобина в плевральной
жидкости, приближающийся к аналоrИЧНblМ показателям в периферической
крови больноro;
· нестабильность rемодинамических показателей после инфузионной Tepa
пии (тенденция к rипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению цeHT
ральноro венозноro давления);
· значитеЛЬНblЙ свернувшийся reMoтopaKc, даже при снижении темпа или
прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением cpe
достения в «здоровую» сторону;
· отсутствие коаryлопатии ДВС синдрома.
Своевременно выполненная реторакотомия, до развития rипотонии и rипо
Волемии, является наиболее эффективнЬ!м методом лечения при внутриплевраль
НОм кровотечении и свернувшемся [емотораксе.
Свернувшийся reMoтopaKc, развивающийся после операций, произведенных по
Поводу рака леrкоrо, значительно осложняет течение послеоперационноro пери
ОДа, так как в ранние сроки, сдавливая леrочную ткань, приводит к коллапсу леr
Koro и смещению средостения, способствует развития Дblхательной и сердечной
недостаточности. В более поздние сроки неблаroприятный проrноз при CBepHYВ
шемся [емотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Об
щепризнанный метод лечения свернувшеrося reMoTopaKca хирурrический (pe
торакотомия), сопровождающийся удалением CryCTKOB из плевральной полости.
Однако при этом не искпючается возможность развития rНОЙНblХ бронхоплев
ральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) peTopaKO
ТОМИИ, выполненной по поводу свернувшеrося reMoTopaKca, развивается у 1 о зо%,
после поздней у 70 80% повторно оперированных больных.
В последние rоды появились публикации о проведении фибринолитической
терапии свернувшеroся reMoTopaKca препаратами протеолитическоrо действия
(риБОНУК,1еаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препара
та представляются наиболее эффеКТИВНblМИ.
Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что
значитеЛЬНblЙ свернувшийся reMoTopaKc со смещением opraHoB средостения и кли
нической картиной острой Дblхательной недостаточности является абсолютным
показанием к хирурrичсскому лечению. Реторакотомия в 1 e сутки позволила лик
видировать свернувшийся [емоторакс у всех 12 боЛЬНblХ, у которых не БЬL10 rной
ных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся [eMO
тораксе без смещения opraHoB средостения, сочетании ero с фибронолитическим
внутриплевраЛЬНbIМ кровотечением, а также массивном reMoTopaKce у больных с
низкими функциональными резервами орrаНОВДbIхания и кровообращения пока
зана консервативная тромболитическая терапия. Внутриплевральное введение
стрептазы (250000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем
частота развития эмпиемы не выше, чем при хирурrическом лечении. Препарат
растворяют в 50 1 00 МJl изотоническоrо раствора натрия хлорида и вводят в nлев
ральную полость по дренажам в течение 15 20 мин. После экспозиции в течение
1 2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (О П 1). Необходимость
повторноro введения препарата определяли рентrенолоrически. У всех (7) наблю
даеМbIХ нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидиро
вать [емоторакс без rнойных осложнений. Из плевральной полости получено от
500 до 2100 мл rеморраrической жидкости (rематокрит 15 20%). При исследова
нии систеМbI rемостаза не выявлено выражеННblХ изменений в свертывающей и
противосвертывающей системе, rеморраrический диатез отсутствовал.
Неrерметичность паренхимы леrкоrо следует считать осложнением, если по
ступление воздуха по дренажам не прекращается в nepBble 7 сут после операции
(Faber, L.P., Piccione W.Jr., 1996).
Причинами неrерметичности паренхимы леrкоrо альвеолоплевральноrо сви
ща являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения
леrкоrо при облитерации, швартах и спайках в IL'lевральной полости, заращении
междолеВblХ борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)экто
мии, классической сеI'ментэктомии или атипической сублобарной резекции.
Повреждение леrочной пареНХИМbI происходит как при использовании сшиваю
щих аппаратов, так и без них. Неrерметичность паренхимы леrкоrо устанавлива
ют перед ушиванием торакотомной ранЬ! при расправлении остающейся леrоЧ
ной ткани с помощью водной пробы поступление мелких пузырьков воздуха.
Причиной «продувания» леrкоrо являются плохо наложенные швы. В этой ситу
ации хирурr дополнительно укрепляет танталовый щов отдельными восьмиоб
разными швами на атравматичной иrле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом
париетальной плевры, над которой затяrивают отдельные швы из рассаСbIвающе
rося материала. Это особенно необходимо при эмфиземе леrких и пневмосклеро
зе у БОЛЬНbIХ старше 60 лет. Второй причиной неrерметичности швов пареНХИМbI
леrкоrо может быть баротравма неадекватное повышение давления в аппарате
искусственной вентиляции леrких или расправление остающихся долей aHecтe
зиолоrом вручную.
При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает кол
лапс оставшейся части леrкоrо, сопровождающийся у больных с ИСХОдными
низкими показателями функции внешнеrо дыхания выраженными симптома
ми дыхательной недостаточности. Отсутствие эффекта от консервативной Te
рапии иноrда заставляет прибеrать к экстренной реторакотомии. L.P. Faber и
W.Jr. Piccione (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при coxpaHe
нии неrерметичности леroчной ткани в течение 14 сут и более.
За период с 1960 по 1997 r. мы наблюдали неrерметичность паренхимы леrко
ro после различных вариантов резекции леrкоrо у 52 (2,7%) оперированных боль
"ых. У абсолютноrо большинства из них поступление воздуха по дренажам пре
кращалось на 2 5 e сутки после операции, обычно приходилось увеличивать
вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.), У 9 больных был устанавлен дополнитель
ный дренаж (катетер) в изолированной остаточной воздушной полости. У 12 па
циентов длительное -,продувание,) леrкоrо с формированием в последующем oc
таточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем
повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных опера
тивных вмешательств.
Поступление значительноro количества воздуха по дренажу может бьпь обуслов
лено несостоятельностью швов культи долевою бронха или межбронхиальноro aнac
томоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в
1 e сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.
Хилоторакс редкое осложнение операций, производимых по поводу злока
чественных опухолей леrких, и наблюдается чаще после пневмонэктомии. Oc
новными причинами повреждения rрудною протока или ero притоков с возник
новением хилоторакса являются: сложные топоrрафические взаимоотношения
rрудноrо протока сметастатически пораженными средостенными лимфатичес
ким и узлами, нередко прорастающими opraHbI и структуры (пищевод, аорта, He
!lарная вена и др.); небольшой диаметр протока и затруднения, возникающие при
ero идентификации, обусловленные отсутствием лимфы вследствие rолода при
!lодrотовке больною к операции; дефекты оперативной техники.
Клиническая симптоматика обусловлена скоплением «жидкости» В плевраль
ной полости, коллапсом леrкоrо и смещением средостения после пневмонэкто
мии в «здоровую,) сторону, а также потерей большоrо количества лимфы и ее KOM
понснтов: одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов,
тахикардия, признаки леrочно сердечной недостаточности, rиповолемия, rипо
липопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимо
Сти от количества вьщелившейся лимфы.
Диаrностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах peHT
['енолоrическоrо исследования, но решающую роль иrpают макроскопическая oцeH
ка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и ею лаборатор
ное исследование. Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую
Пищу, то жидкость не имеет xapaKTepHoro вида молока. В этих случаях эвакуация
более 1000 МJl жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу rpудноrо протока.
Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дpe
Нирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления OCTaB
ленной леrочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи
через рот и перевода больноro на парентеральное питание; лечения последствий
потери лимфы (по показаниям); снижения венозноro давления для облеrчения OT
тока лимфы из rpудноro протока; локальноro применения склерозирующих веществ,
способствующих облитерации плевральной полости и развитию рубцовоrо процесса
в средостении.
Максимальная продолжительность консервативноro лечения хилоторакса
2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы
в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (Faber L.P., Piccione W.Jr.,
1996). По наблюдениям J.I. Miller (1994), спонтанное закрытие дефекта rрудноrо
протока после операции отмечается только у половинь, больных. Отсутствие сни
жения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирур
rическому лечению. МА. Sarsam и соавт. (1994) сообщают о возникновении хи
лоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать ero с
помощью консервативноrо лечения, у 4 потребовалась реоперация.
Основной операцией является перевязка rpудноro протока выше (nроксималь
HOro конца) и ниже (дистальноrо конца) места истечения лимфы. Для ero выяв
ления больному предлаrают выпить сливки или оливковое масло за 2 3 ч до TO
ракотомии. В связи с отечностью тканей в зоне повреждения rрудноro протока
L.P. Faber и W.Jr. Piccione (1996) рекомендуют лиrировать ero наддиафраrмаль
ный отдел, как это описал R.S Lampson (1948).
Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одноro oc
ложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у BTOpOro
выполнена реоперация с лиrированием rрудноrо протока проксимальнее и дис
тальнее места повреждения.
Из прочих осложнений наблюдались наrноение операционной раны, наруше
ние мозrовоrо кровообращения, почечно печеночная недостаточность, стрессовые
язвы желудка с кровотечением, травматический пери кардит и rепатит. ДOCTOBep
ной зависимости частоты их развития от объема оперативноro вмешательства, воз
раста больных и предоперационноro консервативноrо противоопухолевоrо лече
ния (лучевоro, химиотерапии) не установлено.
5.5.2. Послеоперационная летальность
Послеоперационная летальность основной показатель в оценке непосред
ственных результатов хирурrическоrо лечения больных с опухолями леrких. она
отражает число умерших в клинике в связи с операцией. При этом срок пребыва
ния больноrо в стационаре не учитывают.
В первые roды, коrда начали осуществлять хирурrическое лечение рака леr
Koro, послеоперационная летальность была чрезвычайно высокой. По сводным
данным за 1944 1948 rr., она составила в среднем 28,3%, а в течение 1950 1954 [[.
уменьшиласьдо 22,4%, а за период с 1955 по 1959 r. дo 14,7%. Совершенствование
функциональной диаrностики, оперативной техники, анестезиолоrии и интен
сивной терапии, улучшение предоперационной подrотовки и послеоперацион
Horo ухода способствовали снижению послеоперационной летальности. По обоб
щенным данным 46 отечественных и зарубежных авторов, опубликованным в
последующие 15 лет (1960 1975), средний показатель послеоперационной леталь
ности составил 13,4% (Павлов А.С. и др., 1979), при пневмонэктомиях 14,6%
(1755 летальных исходов после 11 936 операций), при лобэктомиях 9% (406 и
4502 соответственно).
%
100
92,2
91,4
93,
80
60
25,5 26
20
8,6 8,6
.4
О 7,8
1947-1959 1960-1972 rOAbI 1973-1979 1980-1986
Рис. 5.71. Динамика некоторых показатслей ХИРУРI'ИЧССКОI'О лечения рака лсrкоrо (4162
операций) в МНИОИ им. П.А. rcpueHa за 1947 1998 п.
На оси аБСllИСС rОДbl, на оси ординат динамика, %; I рсзсктабельность по отношению к числу
оперированных;1I процент IIробных торакотомий; 111 послсоперационная летальность; 'V про-
цент опсрированных 11 возрастс старшс 60 лет.
Тенденция к снижению летальности при хирурrическом лечении рака леrко
ro сохранялась и в последующие [оды. По обобщенным материалам отечествен
ных и зарубежных авторов, опубликованным в 1976 1982 rr., из 1 О 240 больных,
которым была выполнена пневмонэктомия, от осложнений умерли 1328 (после
операционная леталыюсть 12,9%). Средний показатель послеоперационной ле
тальности при резекциях леrкоrо был в 2 раза ниже, чем при пневмонэктомиях, и
равнялся 6,8% (630 летальных исходов после 9246 лобэктомий).
Следует отметить, что в этих публикациях представлен анализ непосредствен
ных результатов хирурrическоrо лечения, проведенноrо в предыдущие rоды, по
этому они не MOryт отражать современный уровень развития хирурrическоrо ле
чения рака леrкоrо. Дальнейшее совершенствование техники оперативных
вмешательств и анестеЗИОЛОI'ическоrо пособия, методов интенсивной терапии,
расширение возможностей профилактики и лечения послеоперационных ослож
нсний привели к заметному снижению летальности. Это подтверждают и матери
алы МНИОИ им. П.А. repueHa (рис, 5.71), соrласно которым с 1947 по 1998 r.
оперативное вмешательство было выполнено 4162 больным раком лекrоrо, из
которых от послеоперационных осложнений умерли 286 (6,8%), Динамика этоro
rюказателя по периодам представлена в табл. 5.5. .
Послеоперационная летальность среди больных, оперированных за последние
12 лет 0987 1998), составила 2,8% (рис. 5.71), что в 5 раз ниже, чем в первый
период 0947 1959), в 3,5 раза ниже, чем во второй 0960 1972), почти в 3 раза
Ниже, чем в третий (1973 1979), при этом постоянно возрастает удельнЫЙ вес
больных старше 60 лет (35%), из них каЖДЫЙ третий старше 70 лет.
Сушественное влияние на непосредственные результаты хирурrическоrо лече
ния больных раком леrкоrо оказывает объем оперативноro вмешательства (табл. 5.6).
Таблица 5,5, Динамика показателей летальности после Оllераций 110 поводу рака леl'коrо
(данные МНИОИ им. П,А, repUCHa)
rоды Число больных Послеонерационная летальность
абс. %
1947 1959 304 46 15,1
1960 1972 1133 121 10,7
1973 1979 612 53 7,8
1980 1986 998 35 3,7
1987 1998 1115 31 2,8
Bcero.., 4162 286 6,8
Самая высокая послеоперационная летальность отмечается после расширенных
и комбинированных пневмон:жтомий, ПaJLlиаТИВIIЫХ резекцийлеrкою. Прилобэк
томии и ее вариантах летальность во все rоды бьша ниже, чем при IIневмонэктомии.
Уменьшение показателей послеоперационной леТCL1ЫlOСТИ за последний пе
риод отражает общую тенденцию к ее снижению в отечественных и зарубежных
торака.пьных клиниках. В этом отношении заслуживают внимания коопериро
ванные исследования по изучению летальности в течение первых 30 дней после
операции 110 поводу рака леrкоrо, проведеННbIе в 7 ведущих клиниках США (Lung
Cancer Study Group LCSG) (Ginsberg R. et а1., 1983). За 3 rода (l979 1981) в этих
клиниках ВbIполнено 2220 операций, после KOTOpbIX ep 81 БолыIй,, что составля
Таблица 5.6, Динамика показатслей летальности после опсраций по поводу рака :IerKoro
в зависимости от характера опсрании (данные МНИОИ им, П,А, repHCHa)
Операция Период
1960 1979 п, 1980 1998 П'.
коли послеопсранионная коли послсопераци
чество летальность 'lecTBo ОНllая летальность
Оllера опера
ций абс. % ций абс. %
Расширенная, комби
нироваНllая пневмон
эктомия 317 61 19,2 414 30 7,2
Пневмонэкто IИЯ 412 36 8,7 300 8 2,7
Лобэктомия, ее вари
анты 636 46 7,2 1028 20 1,9
Экономная сублобар
ная резекция, ceI'MeH
тэктомия 19 63 1 1,5
Паллиативная OI1epa
ция 100 24 24,0 74 4 5,4
Пробная торакотомия 261 7 2,7 181 3 1,6
Bcel'o.., 1745 174 9,9 2060 66 3,2
Таблица 5,7, Послеоперационная летальность при хирурrическом лечении ракалеrкоro
Авторы и rод публикании Число OlIe Умерли после операции, %
рированных Bcero после пнев после ло
больных монэктомии бэктомии
A,r, Куницын (1982) 1613 5,8 7,7 4,6
М.И. Давьшов, Б.Е. ПО,lОЦКИЙ 1145 3,7 7,1 2,0
(1994) (l980 1992)
В,П, Харченко, И.В. Кузьмин 2161 6,2 11,2 4,9
(1994)
F, Nagasaki и соавт, (1982) 642 6,0 2,1
J. Belcher (данные 7 клиник) 8781 11,7 5,7
(1983)
R, Ginsberg и соавт. (данные 7 2220 3,7 6,2 2,9
клиник) (1983)
Н. Denk, W. Kutschera (1984) 3224 6,0 2,1
МНИОИ им, ПА repueHa 2060 3,2 5,3 2,0
( 1981 1998)
ет 3,7%: после пневмонэктомии (569 операций) 6,2%, после лобэктомии (1 058)
2,9% и после экономных резекций (143) 1,4%.
Приводим материалы, представленные в ряде публикаllИЙ за 1982 1994 rr.,
отражающие современный уровень неlIосредственных результатов Оllераций, про
изведенных по поводу рака леrкоrо (табл. 5.7).
По материалам М. Hajec и J. Patek (1984), основанным на результатах хирур
["ическоrо лечения 943 больных раком леrкоrо, lIослеОlIераllионная летальность
снизилась с 7,8% в 1973 1977 rr. до 2,8% в 1978 1982 П., в основном блаroдаря
проведению мероприятий по борьбе с тромбоэмболией.
Изучение причин летальных исходов после резекции леrкоrо 110 IIОВОДУ рака
показало, что наиболее часто смерть наступает от сердечно леrочной недостаточ
ности, реже от бронхиальных свищей и ЭМllиемы IIлевры, пневмонии и TpOM
боэмболии. Эти ОСНОВllые причины установлены более чем в 85% наблюдений, в
которых констатирован летальный исход. Структура причин леталыlOСТИ после
IIIlевмонэктомий и лобэктомий различна: на первом месте после пневмОНЭКТО
\1Ий нах(щятся бронхиальный свищ и эмпиема плевры, после лобэктомий пнев
\юния, на втором соответственно сердечно леrочная недостаточность и брон
хиальный свищ, включая несостоятельность межбронхиальноrо анастомоза с
Эмниемой П;Iевры, На третьем пневмония и сердеЧIIO леrочная недостаточНОСТЬ,
На четвертом тромбоэмболия.
До послсднеrо времени возраст БО;IЬНЫХ является существенным фактором,
оказывающим влияние на lIослеОllерационную летальность при резекциях леr
KOro по IIОВОДУ рака, Высокий уровень реанимании, современныс техника OlIepa
тивных вмешательств и анестеЗИОЛОI"ическое пособие позволили снизить риск
хирурrическOI"О лечения больных в возрасте 60 лет истар\JIе. По данным МНИОИ
им, П.А. repHeHa, из 2060 больных, которым хирурrическое лечение IIроведено
С 1980 по 1998 r" 614 были старше 60 лет: послс операl{ИИ умерли 11 больных,
Таблица 5.8. Летальность после лобэктомии с резею{Ией и пластикой бронхов при раке
леrкоrо (l980 1994)
Авторы и rод публикации Количество Послеоперационная
операций летальность, %
Р.И. BarHep и соавт. (1980) 58 17,2
Ш.r, rотишвили, З.Н, Альтман (1980) 82 14,6
В.В. Родионов и соавт. (1981) 251* 6,8
С.Р. Добровольский (1983) 84 13,1
В.П. Харченко, И,В. Кузьмин (1994) 512* 5,7
МНИОИ им. ПА rерцена 384* 5,4
Р. Keszler и соавт. (1980) 83 10,0
J. vап den Bosch и соавт. (1981) 50 8,0
J. Ungar и соавт. (1981) 261 7,3
М. Janik и соавт. (1981) 28 О
а, Robinson и соавт. (1981) 38 7,9
J.B, Low и соавт. (1982) 480 7,0
Н. АуаЬе и соавт. (1982) 34 8,8
Все ro... 2345 8,3
*В том числе циркулярная резекция бронхов.
послеоперационная летальность составила 1,8%. После резекции леrкоro различ
Horo объема из 122 больных в возрасте 70 лет и старше умерли 2 , послеопераци
онная летальность составила 1,6%. По материалам R. Ginsberg и соавт. (1983), из
453 больных в возрасте 70 лет и старше после операции умерли 32 (7,1 %).
Послеоперационная летальность выше в поздних стадиях заболевания вслед
ствие увеличения объема и тяжести операции. По нашим данным, при расши
ренных и комбинированных пневмонэктомиях послеоперационная летальность
в 2,5 раза выше, чем при пневмонэкомии, и в 3,3 раза выше, чем при резекциях
леrкоrо, и составляет соответственно 7,2, 2,7 и 1,9%.
Относительно стабилен средний показатель послеоперационной летальнос
ти при реконструктивно пластических операциях на бронхах у больных раком
леrкоrо. По сводным данным, обобшеННbIМ с.Р. Добровольским (1983), после 1793
лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов, выполненных в 21 отечественной
и зарубежной клинике, послеопераиионная летальность составила 9,1 %.
Сводные данные отечественных и зарубежных хирурrов о послеоперацион
ной летальности при лобэктомии с резекцией бронхов представлены в табл. 5.8.
Непосредственные результаты, особенно послеоперационная летальность,
хирурrическоrо лечения больных с друrими злокачественными, а также доброка
чественными опухолями леrких лучше, чем при раке данной локализации. Сле
дует отметить, что и при этих опухолях леrких выполняли сложные оперативные
вмешательства, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с
резекцией бифуркации трахеи, лобэктомию с резекцией и ПЛастИКОЙ бронхов,
изолированную резекцию бронхов с бронхо бронхиальным анастомозом, а при
карциноидах с полибронхиальными анастомозами и сохранением Bcero леr
I('nrn (тйnп "Q)
Q)
::s
@
З
о
....
о
:.:
Q)
<:;
><
о
><
Q
><
::s
::с
q
:s:
о
::с
:s:
::1
а.
'"
:.:
:s:
а.
1::
::;;
Q)
..с
\о
о
О
....
О
::с
'"'
а.
<XI
,...
U
..Q
--,
Q)
,...
3
Q)
::;;
<XI
><
::s
::с
<XI
:s:
,...
а.
Q)
1::
О
:s:
::с
Q)
::с
<:; '"
о ::с
::: Q)
::s ::1
<XI а.
Q)
,...L...
Q .
t
!::
:r .
,::;;
:s:
01'):::::
o
=:::::
x
о:: :S:
'" ::;:
::с g
'8
g
ia
х
;:;: а. ::!
о '" :<:
::с '8 Q)
i1
ст) а.
I I
Q8. <XI
ia:S:
а ::с 5
'" ::с Q) а.
::::: '" \Q
:::;:
:S: Q) IC
::;; :S: о
g
:<: Q) Q
2 i1.
о a.
r:::u
:S:
::;;
о
1;2
\Q
О
r:::
I
::с
о :S:
::;; ::;:
е
Q
IC о::;:
,... :S:
U ::1
'"
а.
:S: Q)
<:; 1::
::2 С)
1::
:s:
,...
о::;: '"
U Q
Q) ::с
:r :s:
:S: ::1
5а.
а
!-о
U
:S:
L...
00
*
N
....,
N
..,.
00
<=>
I
Х
Q
а.
:s:
::1
::с
""",
а. ::;:
-е-:>,
:s: :s:
[iiJ
:.: !-о
Q
U ,:;:
::s ::s
се ::с
on
r--
*
*
on
<=>
..,.
I
О
а.
:s:
::1"",
::с о::;:
Q)
a...Q
Q) ::с
-е-:>,
-е-:;:
:s: 1::
q:S:
,...
о '"
::c
::с о:;:
Q) ::S
а.::с
Q) ::с
;;;
I .
::с о::;:
'"
<XI ..а
О ::
а.::с"",
:s: '" ,:;:
::1 IC
::с Q ..а
Q) а. ::с
a.:s::I:
Q) '" '"
-6- '" <XI
-6-28-
:s: '" :s:
t::( ::с ::с
о '" :s:
:<: \O
's
Х::с:.:
N
N
00
*
*
*
00
<=>
.,.,
о
....
Q)
U
се
....,
'"
....,
00
on
r--
r--
....,
0\
rJ
\Q
'"
"'.
r--
-<i
00
.с
....,
6
....,
....,
6
..,.
N
.с
<=>
6
<=>
Q)
а.
::;;
Q
....
»
а.
q
<XI
><
::s
::с
::с
Q)
::с
<:;
о
1::
::S
<XI
........
:s:
:s:
::1
:<:
Q)
'"
Q)
а.
::;:
Q
::с
;:;:
о
::с
о
:<:
:s:
о::
:s:
::;:
Q
,...
:<:
t')
::с
Q
::;:
<XI
Q)
Х
1::
'"
х
х
IC
Q
а.
:s:
х
:s:
\Q
::;:
Q
:.:
:s:
.......
:s:
о::
'"
::с
::с
Q)
а.
:s:
3
U
'"
а.
'"
х
Q)
::с
а
1::
::s
<XI
ХOn
Х»
::с *
Q) *
q*
........
:s:
:s:
;:;:
Q
1;2
\Q
О
<:;
с)
5
м о
Q 1::
::;; '"
Q <XI
,... :s:
U t::(
'" :s:
::1
::s:g,
:ё »
8
IC
:s: о
>< 1::
::с Q
Q 1::
a.::s
\Q ::с
:s: '"
а <XI
1:: 8-
::с :s:
Q) а.
Q)
Q g
><
::с ::S
>< ::с
::s
::с о
\O
О Q)
\Q О
...., <XI
»;1
* *
ИЗ 191 больноrо с карциноидными опухолями после операций от различных
осложнений умерли 5, послеоперационная летальность составила 2,6%. Причи
нами смерти послужили тромбоэмболия леrочной артерии (у 1), прободная язва
кишки с фиброзно rнойным перитонитом (у 1), внутри плевральное кровотече
ние (у 1), несостоятельность культи бронха с эмпиемой (у 1) и острая сердечно
сосудистая недостаточность (у 1).
Из 138 больных со злокачественными неэпителиальными опухолями леrких у 34
(27 ,6%) выполнена пневмонэктомия, включая расширенную и комбинированную пнев
монэктомию с резекцией бифуркации трахеи (у 6), у 64 (46,4%) лобэктомия и ее вa
рианты, включая бронхопластическую (у 22), У 32 (23,2%) сеrментэктомия или ати
пичная сублобарная резекция, у 8 (5,8%) пробная торакотомия. После операции от
осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 3,5%.
При доброкачественных опухолях леrких выполнено 392 оперативных BMe
шательства: пневмонэктомия у 30 (7,6%), из них у 3 с резекцией бифуркации
трахеи, у 87 (22,3%) лобэктомия и ее варианты, из них у 24 с резекцией и плас
тикой бронхов; у 21 (5,4%) изолированная резекция бронха(ов), бронхотомия и
удаление опухоли, циркулярная резекция трахеи; у 71 (18,1 %) экономная суб
лобарная резекция; у 167 (42,6%) энуклеация или прецизионное удаление опу
холи; у 16 (4,1 %) эндоскопическое удаление опухоли. Следовательно, при этих
опухолях у абсолютноrо большинства (92,4%) больных выполнены opraHocoxpa
няющие и функционально шадящие операции. Правда, при лобэктомии нередко
возникает необходимость выполнять манипуляции на открытых бронхах брон
хотомию С целью «вывхивания» опухоли И создания условий для выполнения
операции TaKoro объема. При осуществлении лобэктомии у больных с доброка
чественной опухолью леrкоrо ручная бескультевая обработка бронха является Me
тодом выбора. Только при данной опухоли оправдана сверхминимальная опера
ция типа ее энуклеации или прецизионноrо удаления, удельный вес которых в
наших наблюдениях составил 42%.
После операций от осложнений умерЛИ 5 больных, послеоперационная ле
тальность составила 1,3%, Т.е. была в 5 раз ниже, чем при раке, и в 2 раза ниже,
чем при друrих злокачественных опухолях.
Несмотря на расширение показаний к хирурrическому лечению больных раком
и друrими опухолями леrких, включение в этот континrент пациентов старше 70 лет,
с сопутствующими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, с распространен
ным, далеко зашедшим опухолевым процессом (соответственно Т3А, N2 3), за пос
ледние два десятилетия достиrнуты значительные успехи в улучшении непосредствен
ных результатов лечения и уменьшении послеоперационной летальности (табл. 5.1 О).
Дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирурrичеСКOI'олече
ния больных с опухолями леrких возможно при более тщательном изучении па
тофизиолоrических сдвиrов в орrанизме больноrо, подrотовке сердечно сосуди
стой и дыхательной систем до операции и рациональном ведении больноrо в
послеоперационном периоде, совершенствовании техники операции [примене
ние физических методик (плазменный СЮLlьпель, ультразвук и др.) и COBpeMeH
Horo шовноrо материала] и мероприятий по предупреждению осложнений.
5.6. Отдаленные результаты
Продолжительность жизни больных является вторым основным критерием
оценки эффективности хирурrичеСКОI'олечения больных с опухолямилеrких. При
Таблица 5,10. Динамика показате:lей летальности после операuий, IIРОИЗВОДИМЫХ по
поводу опухолсй леl'КИХ (данныс МНИОИ им. П.А, rсрцена)
Опухоль Коли Послеоперацион 1947 1979 п, 1980 1998 rr,
чсство ная летальность
опсра
uий абс, % к()ли ,1еталь Коли леталь
чество ность. % '1ество Ность, %
опера опера
ций ций
Рак 4162 286 6,8 2102 9,8 2060 3,2
Карциноид 191 5 2,6 79 3,8 112 0,9
3:IOкачественная 138 5 3,5 48 6,2 90 1,1
IIсэпителиальная
Доброкачественная 392 5 1,3 208 2,4 184
Мстастатическая 151 62 89
В с е r () .., 5034 301 6,1 2499 9,4 2535 2,8
злокачественных опухолях отдаленные результаты хирурrическоrо лечения мало
удовлетворяют хирурrов. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным
раком леrкоrо составляет в среднем 30% и не имеет заметной тенденции к повы
Illению. Аналоrичная ситуация, хотя несколько лучшая, при злокачественных
неЭlIителиальных и метастатических опухолях. Удовлетворительные отдаленные
реЗУ;Iьтаты хирурrическоrо лечения отмечаются при карциноидных опухолях,
особенно высокодифФереНllироваНIIЫХ и умеренно диффереНIlированных, xopo
Шие при доброкачественных опухолях леrких.
5.6.1. Немелкоклеточный рак леrкоrо
Постоянное совершенствование методов хирурrическоrо лечения больных
раком леrкоro существенно не отразилось на 5 летней выживаемости. Так, в 1962 [.
В. В. Родионов обобщил данные 30 авторов, соrласно которым за период с 1947 по
1958 [. из 2803 радикально оперированных больных более 5 лет прожили 608
(21,3%). По сводной статистике А.с. Павлова и соавт. (1979), основанной на дaH
ных 46 публикаllИЙ 0960 1976 rr.), этот процеш составиЛ 24,8: из 12 223 боль
ных, перенесших радикальныс операции, более 5 лет прожил 3031 (24,8%).
По материалам 17 торакальных клиник мира, опубликОванным в 1979 1985 rr.,
После 8815 операций 5 летняя выживаемость больных составила 29,9%. Этот по
казатсль варьирует в довольно значительных пределах от 22 до 38% (TpaXTeH
берr А.Х., ] 987). Более высокие показатели обычно обусловлены сужением пока
заний к хирурrическому лечснию (более низким удсльНЫМ вссом расширенных и
комбинированных пневмон:жтомий).
В публикациях 90 x [одов отдельные авторы ПРИВОi1ЯТ почти аналоrичные
Показатели 5 летней выживаемости больных немелкок.аеточным раком леrкоrо.
Так, по данным в.п. Харченко и И.в, Кузьмина (1994), после хирурrическоrо
"lечения 504 больных ПJlоскоклеточным и железисты раком леrкоrо этот срок
пережили 39,2%, а при крупноклето'/Ном и диморфном раке ни один паllиенТ не
%
100
75
50
25
О
2 3 4 5
rоды
Рис, 5,72, Продолжительность ЖИзни больных раком леrкоrо после ХИрурrическоrо леЧе
ния (данные Мниои им П.А.rерцсна).
прожил более 5 лет. По материалам В.И. Зырянова и соавт. (1997), из 190 ради
кально оперированных больных 5 лет и более жили 45 (23,7%).
По нашимданным (рис. 5.72), более 1 [ода после хирурrическоrолечения Про
жили 78,4% (1491 из 1902) больных немелкоклеточным раком леrКоrо, более 3 лет
47,2% (766 из 1624) и 5 лет 33,6% (509 из 1514). Таким образом, первые 3 roда
после операции ЯВЛЯЮТСЯ КРитическим сроком, поскольку более 70% больных,
переживших этот срок, живyr более 5 лет.
Продолжительность жизни больных после ХИрурrическоrо лечения зависит
от мноrих факторов. Основными факторами, определяющими проrноз после pa
дикальной операции, являются размер первичной Опухоли, особенности вовле
чения в Опухолевый процесс соседних opraHoB и структур, СОСТОЯНИе ВНутриrpуд
ных лимфатических узлов, Т.е. стадия заболевания, rИСТОлоrическая структура и
степень дИфференцировки опухоли, радикалЬНость ВЫПолненной операции.
По данным Б.Е. Петерсона (1976), После радикальных операций по поводу
ракалеrкоrо 1 стадии более 5 лет прожили 48,5% больных, 11 41,3%, III 18,4%
больных. Аналоrичные реЗультаты приводят О. Braghieri и соавт. (1982) 52, 36 и
14%, Н. Thorarinson и соавт. (1983) 50,33 и 15%, Ohta Mitsuo и соавт. (1985) 61,
27 и 10,5% СООтветственно
В публикациях последнеro деСятилетия отдаленные результаты приведены в
зависимости от стадии ОПУхоли соrласно Международной классификации по сис
теме TNM (1986). Так, по материалам в.п. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после
ХИРурrическоrо лечения больных раком леrкоrо 1 стадии 5 летняя ВЫживаемость
составила 69,9%, II 29,8%, IIlА 22,2% (р < 0,05), поданным c.F. Mountaiп (1994)
63,42 и 28 соответственно, У. Baltrami и соавт. (1994) 60,29 и 20,9%.
Таким образом, удовлетворительные отдаленные реЗультаты удается получить
ЛИШь при 1 стадии. Пятилетняя ВЫживаемость при 1 НА стадии почти в 3 раза ниже,
чем при 1 Стадии.
По материалам МНИОИ им. П.А. rерцена, 5 летняя ВЫживаемость больных
раком леrкоrо 1 стадии в 1,5 раза ВЫше, чем II стадии, и в 3 раза ВЫше, чем IIIA
Стадии (табл. 5.11).
Таблица 5.11. Выживаемость (в процентах) больных раком леrкоrо поеле хирурrическоrо
ле'lения в зависимости от стадии заболевания
Стадия Число больных, проживших более
I roда 2 лет 3лет 4леТ 5 лет
1 95,8 81,5 69,2 65,6 63,4
" 87,1 71,8 57,9 49,4 43,5
IlIA 71,2 45,4 31,1 23,] 22,1
Таким образом, одним из реальных путей улучшения отдаленных результатов
хирурrическоrо лечения рака леrкоrо остается совершенствование орrанизаци
онных мероприятий по активному выявлению заболевания в ранних стадиях.
Опубликованные результаты хирурrическоro лечения больных первичным
внутриэпителиальным раком леrкоrо показывают, что 5 летняя выживаемость
составляет 90%. Значительно больше сведений о микроинвазивном раке леrкоro
без распространения опухолевой инфильтрации до уровня бронхиальных хрящей.
Отдалснные результаты хирурrическоrо лечения таких больныхудовлетворитель
ные: 5 летняя выживаемостьдостиrает 75% (Cortese D. et а1., 1983).
Достоверные данные о выживаемости больных раком леrкоrо в стадии Т I NOMO
уже не редкость. Описано более 1500 наблюдений с анализом отдаленных pe
зультатов хирурrическоrо лечения. По материалам М.Л. Шулутко и соавт. (1983),
Р.И. BarHepa (1983), М. Mezzetti и соавт. (1982) и У. Ba1trami (1994), более 5 лет
после лобэктомии прожили соответственно 68,1, 72,2, 76 и 68,2% больных. Дрyrие
авторы приводят более низкие показатели 5 летней выживаемости: Б.Н. Зырянов
и соавт. (1997) 42,8%, В. Кrause (1987) 50%, О. Spreafico и соавт. (1995) 50%.
В МНИОИ им. П.А. repueHa хирурrическое лечение при раке леrкоrо в cтa
дии Т1 NOMO проведено 236 больным; у 96% из них выполнены орrаносохраняю
щие операции, преимущественно лобэктомия и реже экономная резекция. У
большинства больных операция оказалась радикальной не только в клиническом,
но и в биолоrическом отношении: более 5 лет прожили 76%, более 10 лет 52%
(рис. 5.73). Чрезвычайно важно, что у 96% больных центральным раком и у 65%
больных периферическим раком леrкоrо диаrноз был морфолоrически верифи
цирован до операции, что свидетельствует о реальных возможностях COBpeMeH
ной клинической онколоrии в диаrностике рака леrкоrо в стадии Тl NOMO. YBe
,1ичение числа больных с начальными формами рака леrкоrо, несомненно, будет
способствовать улучшению результатов хирурrическоrо леченИЯ этоrо заболева
ния. Только своевременно выполненное оперативное вмешательство позволяет
рассчитывать на стойкое излечение рака леrкоrо и продление жизни больноrо на
длительный срок.
При раке леrкоrо 1 стадии возникла проблема выбора aдeKBaTHOro объема опе
рации: обсуждается возможность осуществления экономной сублобарной резек
ции (атипичной типа клиновидной или краевой, ссrментэктомии). В последние
rоды наметилась тенденция к увеличению частоты выполнения таких вмеша
тельств: их удельный вес составляет в среднем 5% (с колебанияМИ от 1,3 до 19,3%)
общеro количества операций, произведенных при раке леrкоrо (3ырянов Б.Н. и
др., 1997; McCaughan В., 1991; Pastorino U. et аl., 1991; Mazzetti М. et al., 1994;
Ginsberg R.J., 1998). Вместе с тем следует отметить, что в литературе отсутствуют
% 100
......"
78,2
100
80
.
60
40
20
4
2
о
о
roAbI
2
5
10
Рис. 5.73. Выживаемо<..'ть больных (236) немелкоклеточным раком леrкоrо n стали и Т I NOMO
послс хирурrИ'lескоrо лечения.
I БО,lьные, IЮilвсрrшиеся хирурrическо у лсчснию; II , IIслсченые больные.
единое мнение и научно обоснованные показания к выполнению экономных суб
лобарных резекций при раке леrкоrо. Вначале эти операции выполняли при низ
ких показателях функции внешнеrо дыхания и сердечно сосудистой системы, Т.е.
в тех случаях, коrда невозможно выполнить стандартную лобэктомию, и их назы
вали «компромиссными>}. После «компромиссных» экономных сублобарных pe
зекций, выполняемых и при внутриrрудных метастазах, 5 летняя выживаемость
составляет 15 36% (McCormack Р.М., 1980; Temeck В.К. et al., 1992).
R.J. Ginsberg (1998) суммировал данные литературы о 763 экономных субло
барных резекциях при периферическом ракелеl'КОro в стадииТI NOMO. Пятилет
няя выживаемость составила от 50% (WainJ.C.et а1., 1991) до 70% (Read R.C.et al.,
1990), а частоталокореrионарнorо рецидива колеблется от 12% (Jensik R.J., 1986),
18,9% (Ginsberg R.J., Rubinstein L.V., 1995) до 22,7% (Warren W.H., Faber L.P., 1994).
При раке леrкоrо I стадии (Т I 2NOMO) 5 летняя выживаемость наблюдаемых
нами больных после лобэктомии равняется 72%, классической сеrмеllТЭКТОМИИ
60,4% и атипичной экономной резеКllИИ 42,9%. Локореrионарный рецидив KOH
статирован после лобэктомии в 5% и экономной сублобарной резеКllИИ в 22%.
Аналоrичные rlOказатели приволят М.И. Давыдов и соавт. (1996), Б.Н. Зырянов и
соавт. (1997), L.H. Faber(1993), R.J. Ginsberg(1998).
По материалам М. Mazzetti и соавт. (1994), после хирурrическоro лечения 263
больных раком леrкоro 1 стадии (Тl NOMO, T2NOMO) более 5 лет прожили 51,4%:
послелобэктомии (217) 62%, после экономной резекции 47,8%. При тl NOMO
5 летняя выживаемость после лобэктомии составила 52,5%, после экономной
резекции 53,8%, а при T2NOMO 51,8 и 40% соответственно. Авторы показали
значение rистолоrической структуры и при данной сталии заболевания (табл. 5.12).
Как видно из данных табл. 5.12, лучшие результаты при ТI NOMO и T2NOMO
отмечаются у больных плоско клеточным раком. при железистом паке R сталии
Таблица 5.12. Зависимость 5 летней выживаемости (в процентах) больных немелкоклеточ
IIЫМ раком леrкоrо I сталии (Т! NOMO, T2NOMO) от rИСТОЛОI'Ической структуры опухоли
r ИСТОЛOI'ическая Лобэктомия ЭКОномная резекция
LIpYKтypa опухоли Т1NОМО Т2NОМО Т1NОМО Т2NОМО
П;Iоскоклеточный рак 65.2 64,4 55,5 55,5
Аденокарцинома 61,9 50,0 59,2 22,2
КРУIlноклеТОЧIIЫЙ рак 20.0 32,2 О О
T2NOMO экономная резекция неадекватная операция, а при крупноклеточном
раке не относится к лечебным, после лоб:жтомии 5 летняя выживаемость низкая.
Основной причиной неудовлетворительных отдельных результатов эконом
ных сублобарных резекций при периферическом раке 1 стадии ЯВЛяеТСЯ неради
каю,ность операции. Так, Т. Ishida и соавт. (1994) установили, что при опухоли
диметром менее 1 см реrионарные метастазы отсутствуют, 1, 1 2 см их обнаружи
вают у 17%, 2, 1 3 см у 38% больных. Аналоrичные данные приводят У. Ichinose
и соавт. (1994) и Н. Asamura и соавт. (1996), соrласно которым при периферичес
ком раке диаметром менее 3 см метастазы в реrионарных лимфатических узлах
были выявлены у 22,3% БОJlI,НЫХ. Следовательно, экономная (клиновидная) pe
зекция леrкоrо при опухоли. соответствующей TI, не BcerJIa является радикаль
ной, онколоrически оправданной операцией.
Не являясь абсолютными противниками выполнения экономной резекции у
больных периферическим раком леrкоro при диаметре опухоли До 3 см, мы все же
считаем, что с онколоrических позиuий минимальным объемом ради кальноrо опе
ративноro вмешательства может быть лишь классическая сеrментэктомия с раз
де.:п,ной обработкой элементов корня cerMeHTa и срочным интраоперационным
МОРфОJlоrическим исследованием реrионарных (пульмональные, бронхопульмо
IlалЫlые) лимфатических узлов. При выявлении метастазов оптимальным объемом
оперативноro вмешательства у функционально операбельных больных должна быть
орrаносохраняющая и функционально щадящая операция типа лобэктомии.
Вместе с тем при локализаllИИ опухоли небольших размеров (до 3 см) суб
плеврально, в плащевой зоне леrкоro, особенно у больных с низкими резервами
дыхательной и сердеЧIЮ СОСУДИСТОЙ систем, в последние [оды привлекает вни
мание торакоскопическая хирурrия, открывающая возможность выполнения эко
НОмной резекции при минимальном доступе (Сиrал Е.И., Хамидуллин p.r., 1998;
Casadio С. et al., 1993; McKneally М.Е, 1993; Miller J.I., 1993; Landreneau R.J. etal.,
1996; Asamura Н. et al., (996).
у больных с ранними формами центральноro рака леrкоrо все 'шше выявляют
рак in situ и микроинвазивный рак, при которых альтернативным меТОДОМ ради
кальноro лечения становится эндоскопический (электрокоаrуляuия и лазерная
коаryляция, фотодинамическая терапия и ее сочетание с лучевой терапией), по
ЗROляюший получать удовлетворительные непосредственные и отдаленные резуль
таты (Соколов В.В., 1996).
Вместе с тем необходим поиск более эффективных методов лечения больнЫХ
раком леrкоrо I1 11 IА сталии, составляюших большинство оперированных. Bы
явление во время операции метастазов во внутриrрудных лимфатических узлах,
особенно корня леrкоrо и средостения, значительно ухудшает пропюз. Так, по
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О
58,2
, 319 5291
L па ,,!ентов j
1171 из 608
1 пациентов .
>3 лет
> 5 лет
I 11 T1 3NOMO 11 T1-3N1-2MO
Рис, 5.74. Продолжительность жизни больных немелкоклеточным раком леrкоrо после хи
рурrическо!'О лечения в зависимости от состояния внyrриrрудных лимфатических узлов.
данным Б.Е. Петерсона (1976), в отсутствие метастазов в реrионарных лимфа
тических узлах 5 летняя выживаемость больных после операций составила
39,5%, а при наличии метастазов лишь 22,3%. Аналоrичные результаты приво
дят м.л. Шулутко и соавт. (1983) 43,4 и 20%, О. Stеvепsоп и соавт. (1983) 39,2 и
19,3%, Н. Seydel (1984) 55 и 20%, Ohta Mitsuo и соавт. (1985) 49,8 и 27,1%.
Установлена прямая зависимость результатов хирурrическоrо лечения от xa
рактера и обширности метастатическоrо процесса. При поражен ии бронхолеrоч
ных лимфатических узлов (N 1) более 5 лет прожили 24,4% больных, а при MeTa
стазах в лимфатических узлах средостения (N2) 8% (Шулутко м.л. идр., 1982).
По данным S.Serrano и соавт. (1981), эти показатели равны соответственно 30 и
8%, В. П. Харченко и соавт. (1994) 26,8 и 5,4%. По нашим данным, эти показате
ли составляют 30, 1 и 16,2%.
По материалам мниои им. П.А. repueHa (рис. 5.74), 3 и 5 летняя выжива
емость больных раком леrкоrо с поражением внутриrрудных лимфатических уз
лов соответственно в 2,1 и 2,3 раза ниже, чем больных без реrионарных MeTaCTa
зов (табл. 5.13).
По материалам м.И. Давьшова и Б.Е. Полоцкою (1994), 5 летняя выживае
мость больных раком леrкоrо с поражением бронхопульмональных и корневыХ
лимфатических узлов (N 1) составила 38%, а при метастазах в средостенных узлах
(N2) 19,3%. Аналоrичная закономерность отмечалась при плоскоклеточном раке
и аденокарциноме. В публикациях последних лет по сути подтверждаются дaH
ные о плохом проrнозе при N2 (McCormaek Р.М., 1995; Naruke Т., 1995; KeIler
S.M., 1996; Warren W.H., Faber L.P., 1996).
Таблица 5.13. Продолжитсльность жизни больных раком лсrкоrо после хирурrическоrо
"ечения в зависимости от состояния внyrриrpудных лимфатических узлов
Продолжительность
жизни, [оды
Более 1
2
3
4
5
Больные без реrионарных
метастазов, %
Больные с реrионарными
метастазами, %
88,5
72,7
58,2
53,0
46,1
69,6
43,4
29,3
20,2
19,7
Зависимость отдаленных результатов хирурrическоro лечения рака леrкоro от
rистолоrической структуры опухоли общеизвестна. По данным большинства хи
pyproB, из трех основных rистолоrических форм наилучшие результаты отмеча
ются при плоскоклеточном раке. Неблаrоприятны отдаленные результаты уболь
ных с низкодифференцированными формами рака леrкоrо. Различие взrлядов
относительно проrноза объясняется отсутствием унификации rистолоrических
вариантов низко и недифференцированноro рака.
В МНИОИ им. П.А. repueHa из 1902 больных, у которых изучены отдаленные
результаты хирурrическоrо лечения, у 65% подтвержден плоскоклеточный рак, у
25,1% железистый рак и у 9,9% крупноклеточный рак леrкоrо. Пятилетняя
выживаемость составила 39,8, 29,6 и 16,6% соответственно (рис. 5.75).
На продолжительность жизни больных оказывает влияние степеньдифферен
цировки опухолевых клеток внутри каждой rистолоrической структуры ракалеr
KOro. Изучение данных о продолжительности жизни больных железистым раком
леrкоro после хирурrичеекоrо лечения в МНИОИ им. П.А. [ер цена показало, что
%1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О
О
....
\""
'\
,
",
\".,52,3
.......,.....
......... .,31
...........
' з 18 , 3
. ,-- , . . ..
2
3
4
5
rOAbI
Рис. 5.75. Отдаленные результаты хирурrическоrо лечения больных немелкоклсточным
раком леrкоrо в зависимости от rистолоrи'lССКОЙ структуры опухоли.
1 nлоскоклето'\Ный рак; 11 адснокаР[lИно а; 111 крупноклеточный рак.
наилучшие отдаленные результаты достиrаются при высокодифференцирован
ном и умеренно дифференцированном вариантах, плохие отмечаются при мало
дифференцированной аденокарциноме: более 3 лет прожили 54,1,47,3 и 18,1%
больнЫХ соответственно, более 5 лет 40,4 и 27,2%, но ни один больной мало
дифференцированной аденокарциномой не пережил этот срок. Приведенные
материалы обусловливают необходимость изучения проrностической роли CTe
пени дифференцировки опухолевых клеток и при друrих rистолоrических CTPYK
турах опухоли, ЧТо, позволит конкретизировать показания к хирурrическому Ле
чению рака леrкоrо.
Детальное изучение особенностей rисто и ультраструктуры бронхuолоальвео
лярноi!O рака, частоты внутриrрудною метастазирования при одинаковой первич
ной опухоли, результатов хирурrическою лечения позволяет считать, что ею пос
леднее место в РЯду деления аденокаРllИНОМ по степени дифференцировки, Т.е.
степени злокачественности, не соответствует действительности (Трахтенберr А.Х.
и др., 1988). Соrласно нашим данным, при бронхиолоальвеолярном раке с пер
вичной опухолью Т 1 2 частота поражения внутриrрудных лимфатических узлов
метастазами у оперированных больных была статистически достоверно ниже
(р<0,05), чем при высокодифференцированной аденокарциноме 28,8:t4,3 и
43,0:t4,7% соответственно. Пятилетняя выживаемость больных бронхиолоальвеоляр
ным раком I 11 стадии после хирурrическоrо лечения равнялась 68,8:t7,9%, а боль
ных с высокодифференцированной аденокарциномой 42,3:t6,2%, при IПАстадии
этот срок пережили 28,6 и 22,5% больных соответственно. В связи с этим представля
стся бмее оправданным следующий вариант rpадации аденокарцином в зависимос
ти от степени их злокачественности и проrноза после хирурrическоrо лечения:
· бронхиолоальвеолярный рак;
· высокодифферснцированная аденокарцинома;
· умеренно дифференцированная аденокарцинома;
· малодиффереНllированная аденокаРllинома.
Необходимо отмстить, что у больных раком леrкоrо 1 и 11 стадии rистолоrичес
кая структура опухоли также иrpает важную роль в проrнозе результатов хирурrи
ческою лечения. При плоскоклеточном раке более 5 лет прожили 52,2% больных,
аденокарциноме 42,8%, низкодифференцированных формах рака 22,2%. Ycтa
новлены различия в показателях 5 летней выживаемости больных раком леrКОro
IIIАстадии. Этот срок пережили 28,3, 18,3 и4% больных соответственно (рис. 5.76).
Такие же результаты получены при анализе продолжительности жизни больных в
зависимости от состояния реrионарных лимфатических узлов.
Почти аналоrичные показатели 5 летней выживаемости приводят М.И. ДaBЫ
дов и Б. Е. Полоцкий ( 1994). В отсутствие реrионарных метастазов эти показатели у
больных плоскоклеточным раком и с аденокарциномой достоверно не различа
лись 56.5 и 46,4% соответственно (р>0,05). При поражении бронхопульмональ
ных и корневых лимфатических узлов (N 1) более 5 лет прожили 44,8 и 15,3% боль
ных соответственно, а при метастазах в средостенных лимфатических узлах
rистолоrическая структура опухоли теряет свое значение: этот срок пережили толь
ко 20,3 и 12,7% больных.
При rлубоком анализе с учетом стратификации не выявлено статистическИ
достоверных различий в продолжительности жизни оперированных больных pa
ком леI'КОЮ в зависимости от клинико анатомичеекой формы и локализации опу
холи в долях леrкою. Большая продолжительность жизни больных центральным
раком и при локализации опухоли в верхней доле правоrо леrкоrо объясняется
различиями в rистолоrической структуре опухолей. При периферическом раке,
например, чаше наблюдаются менее блаrоприятные в проrностическом отноше
нии rистолоrические формы: малодифференцированная аденокарцинома и He
дифференцированный рак. При учете rистолоrической структуры и стадии забо
Jlевания продолжительность жизни больных центральным и периферическим
раком одинакова. Большая продолжительность жизни больных после операций
на правом леrком объясняется особенностями левой половины средостения и за
кономерностями лимфооттока слева, а также лучшими условиями для удаления
трахеобронхиаяьных и паратрахеальных лимфатических узлов справа.
%
100
90 86,8
80
70
60
50
40
30
20
10
О
%
100
90
80
70 72,3
60
50
40
30
20
10
О
52,2
49,5 11 42,8
31,2
22,2
111
2
3
а
5
4
28,3
8
11
.4111
5
5,5
.. 4.7
2
3
4
roAbI
б
Рис. 5.76. Отдаленные результаты хирурrическоrо "lечения больных немеЛКОК;lеТОЧllbIМ pa
ком леl.КОro в зависимости от стадии заболевания и rИСТОJlоrической структуры опухоли.
а I II сталия: б IIIA стадия; 1 плоскоклсточныи рак: 11 адСlIокаРUИIIома; 111 КРУПIIоклеточ
IIыЙ рак.
Соrласно результатам кооперированных рандомизированных исследований,
осуществленных в ведущих хирурrических клиниках США, клинико анатомичес
кая форма рака леrкоro, локализация опухоли, иммунный статус больных, сопут
ствующие воспалительные осложнения, объем оперативною вмешательства и pe
зультаты биохимических тестов не оказывают выраженноro влияния на отдаленные
результаты хирурrическоrолечения (Gail М. et al., 1985; Ginsberg R., 1998).
По данным литературы, к факторам, влияюшим на продолжительность жиз
ни больныХ, оперированных по поводу рака леrкоro, относят пол и возраст. Пре
обладает мнение о наилучших показателях выживаемости у женщин и больных
старше 50 лет, что принято объяснять биолоrическими особенностями женскоro
орrанизма, в частности защитными свойствами эстроreнов. Нами не выявлено
статистически достоверных различий в продолжительности жизни больных в за
висимости от их пола и возраста. Более низкие показатели выживаемости у муж
чин И больных в возрасте до 50 лет также объясняются в основном различиями в
rистолоrической структуре опухолей и стадиях заболевания.
Таким образом, основными факторами проrноза при хирурrическом лечении
больных раком леrкоro являются распространенность опухолевоro процесса (cтa
дия заболевания, наличие метастазов в реrионарных лимфатических УJлах), rисто
лоrическая структура опухоли и степень анаплазии клеток. Пол и возраст больных,
клинико анатомическая форма и локализация опухоли имеют второстепенное зна
чение в проrнозе и связаны с основными факторами.
РЯд авторов отметили достоверные различия в показателях 5 лстней выживае
мости у больных, выявленных при профессиональных осмотрах, и оперированных
больных, не предъявлявших жалоб (доклиническая форма рака), по сравнению с
больными, у которых заболевание сопровождалось различными клиническими
проявлениями (симптомная, или клиническая, форма рака). Так, по данным
М.Л. Шулутко и соавт. (1983), у первых 5 летняя выживаемость составила 43,7%, а
у вторых только 30%. Безусловно, результаты лечения больных зависят от pac
пространенности процесса: из 80 больных с бессимптомным течением заболева
ния у 59 (73,7%) отсутствовали метастазы в реrионарных лимфатических УJЛах.
В проблеме хирурrическоrо лечения больных раком леrкоro вопрос о влия
нии объема оперативноro вмешательства на отдаленные результаты до недавнеro
времени был спорным. Накопленный опыт позволяет утверждать, что при пра
вильно установленных показаниях продолжительность жизни больных после pe
зекции леrкоro не меньше, чем после пневмонэктомии. Анализ сводных данных
44 публикаций (1978 1997) показал, что 5 летняя выживаемость после пневмо
нэктомии составляет 26,8%, а после лобэктомии 33,1 %. Более высокие показа
тели выживаемости после лобэктомии мноrие хирурrи справедливо объясняЮТ
меньшей распространенностью опухолевоrо процесса, что позволяет про извеСТИ
эту операцию. При прочих равных условиях (стадия заболевания, состояние pe
rионарных лимфатических узлов, rистолоrическая структура опухоли) отдален
ные результаты после пневмонэктомий и резекций примерно одинаковы.
По нашим данным, обьем операции сам по себе не оказывает решающеrо ВЛИ
яния на отдаленные результаты, так как резекции всеrда выполняют у больных с
менее распространенным опухолевым процессом. Лучшие отдаленные результа
ты после лобэктомии (более 5 лет прожили 312 из 922 больных, Т.е. 33,8%, а после
пневмонэктомии 178 из 606, Т.е. 29,2%) в значительной степени обусловлены
отбором для этих операций больных раком леrкоrо более ранних стадий. При ОДИ
наковой распространенности опухолевою процесса 5 летняя выживаемость оди
наковая: при 1 11 стадии более 5 лет прожили соответственно 49,2:t 1,8 и 40,6:t3,8%
(р>0,05); ША стадии (ТI 3N2MO, T3N 1 МО) 24,4:t 1,8 и 22,1:t 1,3%. Полученные
нами данные позволяют сделать заключение, что резекция типа лобэктомии у
больных раком леrкоro I II стадии онколоrически оправдана и не менее ради
кальна, чем пневмонэктомия. Она сопровождается меньшим количеством опас
ных осложнений, более низкой послеоперационной летальностью, более выroд
на в функциональном отношении пля последующей реабилитации больных.
Накоплен значительный опыт по бронхопластичесlCUМ операциям (лобэктомия
с циркулярной или клиновидной резекцией бронхов) при раке леrкоro, изучены
отдаленные результаты. По сводным данным 19 отечественных и зарубежных хи
рурroв, 5 летняя выживаемость после таких операций (2956 больных) составляет
в среднем 34,8%. Она колеблется в довольно существенных пределах: от 17 до 50%
(Перельман М.И. и др., 1982; Харченко вл. и др., 1994; Трахтенберr А.Х. и др.,
1998; Motta G. et аl., 1994; Tsuchiya R. etal., 1995). У больных с метастазамивреrи
онарных лимфатических узлах этот показатель в 2 раза ниже, чем у больных без
метастазов (21,4 и 45,9% соответственно). После лобэктомий с резекцией и шшс
тикой бронхов при одновременной резекции (циркулярной или краевой) леrоч
ной артерии отдаленные результаты хуже: 5 летняя выживаемость составляет 19%
(Vogt MoykopfR. et al., 1983).
Продолжительность жизни больных после реконструктивн<) пластических
операций на бронхах зависит от стадии заболевания, rистолоrической структуры
опухоли и кпинико анатомической формы рака леrкоro. Проrностическое зна
чение имеет состояние в нутриrpудных лимфатических узлов. По данным 1. Vogt
Моуkорfи соавт. (1986), после 248 бронхопластических операций 5 летняя выжи
ваемость больных при NO составила 37%, N 1 30%, а по материалам Т. Naruke
(1989) 50,4 и 33% соответственно, Р.Е. van Schi1 исоавт. (1991) 59,4и21%.
Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов нами выполнена у 384 больных
раком леrКОro, что составляет 22,3% от числа подверrшихся лоб(билоб)эктомии
и 11,7% от всех оперированных. Показания к бронхопластическим операциям и
выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и
состоянием реrионарных лимфатических узлов. Изучение продолжительности
жизни больных в зависимости от проrностических факторов показало, что ло
бэктомия С клиновидной резекцией бронхов может быть произведена лишь при
поражен ии дистальноrо отдела долевоrо бронха и в отсутствие реrионарных Me
тастазов: более 5 лет прожили 44% больных (табл. 5.14). При поражении устья
долевоro бронха или переходе процесса на соседние бронхи только циркулярная
резекция бронхов с лимфаденэктомией соответствует принципам онколоrичес
Koro радикализма: в отсутствие реrионарных метастазов более 5 лет прожили 48%
больных, а при их выявлении 32,3%.
При таком распространении первичной опухоли (Т2) и реrионарных MeTaCTa
зах (N 1) лобэктомия С клиновидной резекцией бронхов неадкеватная опера
ция: более 5 лет живут лишь 20% больных, а локальный рецидив развивается в 2
раза чаще, чем после циркулярной резекции бронхов, у 9,6 и 4,7% больных co
ответственно.
Нами также установлена корреляция между степенью дифференцировки опу
Холи и отдаленными результатами бронхопластичееких операций. После лобэк
томии с резекцией и пластикой бронхов у больных плоскоклеточным высокодиф
Таблица 5.14. Пятилетняя выживаемость (в процснтах) больных paKO:\l леrкоro ПОС.1С
бронхопластических онераций (данные МНИОИ им. П.А. repHeHa)
YpoBeHI, поражения бронхов Реrионарныс Методика резекции
метастазы ЦИРКУЛЯРНая к.lиновидная
Диста.'1ЫIЫЙ отдел Д(ыевоro
бронха Отсyrствуют 65,0 43.9
Имеются 42,5 24,0
TOTa.'IbHoe норажение, нереход IШ
rлаВIIЫЙ (соседний) бронх Отсутствуют 48,0 29,2
Имеются 32,3 20,0
ференцированным раком леrкоrо 5 летняя выживаемость равнялась 53,6%, YMe
реннодифференцированным 47,8%, малодифференцированным 22,8%: в OT
сутствие реrионарных метастазов 62,6, 50,4 и 36,8% соответственно, а при их
выявлении 38,2, 30,7 и 16,3%. Аналоrичная закономерность ВЫЯlыена и при aдe
нокарциноме.
Велик удельный вес больных, для которых только вынужденная расширенная
н комбинированная пневмонэктомия может быть попыткой радикальноro лечения
и ликвидации тяжелых симптомов опухолевой и rнойной интоксикации. Почти у
каждоro четвертоro больноro распространенность опухолевоro процесса такова,
что любая друrая операllИЯ является заведомо паллиативной (Трахтенберr А.Х. и
др., 1992: Давыдов М.И. и др., 1994: БисенковЛ.Н. идр., 1998: McCormack Р.М.,
1995; Naruke Т., 1995: Warren W.H., Faber L.P., 1996).
По данным большинства хирурrов, отдаленные результаты вынужденных pac
ширенных пневмонэктомий малоутешительны. Больные умирают в основном в
течение 2 3 лет после операции, что в значительной степени определяется COCTO
янием внутриrpудных лимфатических узлов, rистолоrической структурой опухо
ли и степенью опухолевой инвазии тех или иных тканей и opraHoB. В отдельных
сообщениях приведены относительно блаrоприятные 5 летние результаты pac
ширенных пневмонэктомий: по данным И.С Колесникова и соавт. (1984) 26,2%;
Л.Н. Бисенкова и соавт. (\988) 26,8%, S.M. Кеlfеrи соавт. (1995) 26,0%. HeKO
торые хирурrи сообщают, что продолжительность жизни больных, перенесшИХ
невынужленные расширенные пневмонэктомии, даже больше, чем после типич
НЫх пневмонэктомий. Так, по материалам А.К. Панкова (1990), более 5 лет после
таких операций прожили 40,2% больных: при 11 стадии заболевания 54, 1 %, при
111 31 %, а в контрольной rpуппе больных, оперированных по обшепринятой
методике, 30,7 и 16,7% соответственно.
По данным МНИОИ им. П.А. repueHa, после расширенных пневмонэкто
мий, нередко выполняемых в сочетании с резекцией нервов и opraHoB (перикард,
пищевод, блуждающий и диафраrмальный нервы, непарная вена), более 1 rona
жили 65,8%, более 3 лет 25,9% и более 5 лет 18,5% больных. Аналоrичные
результаты получены в НИИ онколоrии им. Н.Н. Петрова (Блинов Н.Н., 1983):
более 5 лет после расширенных и комбинированных пневмонэктомий прожили
19% больных. Выявлена прямая зависимость продолжительности жизни больных
от характера и обширности поражения лимфатических узлов средостения и opra
нов, rистолоrической структуры опухоли. Неудовлетворительны отдаленные
рсзультаты при КРУПНОКJlСТОЧНОМ и малодифференцированном жслезистом раке.
Расширенные пневмонэктомии оправданы при высокодифференцированном
IIж)скоклеточном ракс лсrкою IIIА стадии: после НИх болсс 5 лет живут 26% боль
ных. Получснные нами и друrими хирурrами рсзультаты убеЖдают в обоснован
({ости и нелесообразности расширения показаний к выполнению опсрации у боль
ных раком леrкою IIIА стадии, позволяюшсй спасти жизнь мноrим больным.
Таким образом, КOJUIективный мировой опыт свидстсльствует, что метастазы
в (редостенных лимфатических узлах ( N2) являются наиболее неБЛOi!оnриятным фок
тором nрОi!ноза при хирурrичсском лечении больных немслкоклеточным раком леr
KOro. В связи с этим отдельныс авторы оспаривают показания к хирурrическому
лсчснию при N2. Так, т.w. Shields (1990) оперирует таких больных только в тех слу
чаях, если N2 обнаруживают во время торакоТ()мии или рсзсктабельность YCTaHOB
лсна при прсдваритсльно проведенной медиастиноскопии.
Ешс в 70 80 х юдах доказано контралатсральное метастазированис (N 3) рака
лсвою лсrкоro (Greschuchna О., Maasscn W., 1973; NohI Oscr Н.С, 1983). По их
матсриалам, с помошью медиастиноскопии контралатсральные метастазы были
обнаружены у 21 и 22% больных раком верхней доли, у 33 и 40% раком нижней
ДОJ1И левою J1CrKoro. Е. Hata и соавт. (1994) с помощью ЛИМфОСЦИНТИI'рафии yc
таповили, что из правоrо леrкоrо Jlимфа оттекает в ипсилатеральнос средостение,
а из лсвоro леrкоrо через бифуркационные и претрахеальныс лимфатические узлы
в правые паратрахеальныс, т.с. при ракелевоrо леrкоrо вслика возможность MeTa
стазирования в контралатсральные средостенныс узлы. По данным авторов, Me
тастазы в :НИх узлах обнаруживают в 11,6% случасв при раке верхнсй доли и в 20%
при ракс нижнсй доли, причем одинаково часто при плоскоклсточном ракс и
аДСIlокаРllИНОМС.
Выполнснис сверх расширенной двусторонней медиастинальной лимфадендиссек
ции способствуст заметному улучшснию отдаленных результатов хирурrическоro
Лечсния таких боЛl>НЫХ раком лсrкоrо. Пятилетняя их выживаемость при таком
распространснии ОПУХО;lевOI'О процесса достиrаст 30% (Martini N. с. al., 1983;
Mountain СЕ, 1990; Wetanabc У. ct al., 1991).
Оптимальным оперативным доступом ЯВ;IЯСТСЯ срсдинная стсрнотомия с пе
рсднебоковой торакотомисй слсва или без нсс (Hata Е. et al., 1994). Пятилетняя
выживаемость при IIIB стадии равнялась 64,3%, при N3 50%. Сlсдовательно,
выполненис медиастинальной двусторонней лимфаденэктомии позволит расши
рить показания к хирурrичсскому лечению больных раком левоro лсrкоro при N3.
ДО последнеro времени большинство торакальных хирурюв считали выявле
lIие lIаДК:I!ОЧИЧНЫХ \-fетастазов (N3) абсолютным противопоказанием к хирурrи
'ICCKOMY лсчению. Тем пе менсс нскоторые хирурrи и при таком значительном
распространснии опухолевою процесса (1I1В стадия) проводят хирурrическос
Лсчснис, :Jaвершая ВНУТрИl"рудную операllИЮ шсйной лимфадендиссекцисй. По
данным Е. Hata и соавт. (\ 994), 5 лет прожили 2 из 10 опсрированных больных.
Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) ВЫПОJ1НИЛИ 14таких операций, более 5 лет прожили
8,2% больных. Очсвидно, что :НИ скромныс рсзультаты значительно лучшс TaKO
вых при конссрвативном противоопухолевом лечении таких больных.
При поражснии мстастазами внутриrpудных лимфатических узлов OCHOBHЫ
ми причинами смерти больных послс хирурrичсскоrо J1С'IСНИЯ являются l'eMaTO
rCHIIOC метастазирование в ОТДШIСНIlые Opl"aHbI и ЛОКОрСI"ионарный рснидив. В свя
зи С этим большинство ОТС'lсетвснных и зарубсжных хирурrов ДШlьнсйшссулучшение
отдаленных результатов связывают с комбинированным лечением пред и(или)
послеоперационной наружной лучевой терапией, послеоперационной брахитсра
пией, интраоперационнойлучевой терапией и полихимиотерапией (Трахтенбсрr АХ.,
1987; Харченко в.п., 1992; Ginsbcrg R.J. et al., 1994; Armstrong J.G., Harrison L.B.,
1996; Tochner Z., 1996).
При раке леrкоrо часто приходится выполнять комбинированные или pae
ширенно комбинированные операции с резекцией смежных opraHOB и анатоми
ческих структур, удельный вес которых за период с 1960 по 1998 r. составил, по
нашим данным, 14,5% (546 из 3758 операций). Резекция перикарда выполнена у
222 (5,9%) больных, rpудной стенки у 11 0(2,9%), бифуркации трахеи у 86 (2,3%),
предсердия у 54 ( 1 ,4%), пищевода у 34 (0,8%), верхней половой вены у 21 (0,6%),
адвентиции аорты у 11 (0,3%) и диафраrмы у 11 (0,3%). Нередко резекции
были множественными, одною или разных типов.
у 5% больных периферическим раком леrкоrо опухоль поражает париеталь
ную плевру и rрудную стенку. Продолжительность жизни больных зависиТ от co
стояния внутриrрудных лимфатических узлов и радикальности резеКIlИИ rpудной
стенки, определяемой rистолоrическим исследованием тканей, расположенных
по краю резецированнorо участка. Так, J. Piehler и соавт. (1982) выполнили pe
зекцию леrкоro единым блоком с пораженным участком ''Рудной стенки У 66 боль
ных раком леrкоro. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%: в отсутствие Me
тастазов в лимфатических узлах 53,7%, а при их поражении (N ' 2) 7,4%.
Анало!'Ичные результаты приводят А Janni и соавт. (1984), которые выполнили
подобные операции у 33 из 926 больных. У 26 резекция была произведена в преде
лах 1 2 ребер, а у 7 3 ребер и более. Более 5 лет прожили 32% больных.
К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт и изуче
ны отдаленные результаты хирурrическоro лечения больных раком леrкоrо, пpo
растающим вzрудную стенку (табл. 5.15).
Как видно из данных табл. 5.15, 5 летняя выживаемость, по материалам раз
ных авторов, колеблется от 4 до 40%. Наиболее важным проrностическим факто
ром у больных раком леrкоro в случае прорастания опухоли в rрудНую стенку ЯВ
ляется состояние внутриrрудных лимфатических узлов. Из больных, У которЫХ
лимфатические узлы не бьUlИ поражены, более 5 лет прожили от 22 до 56%, а при
N 1 от 8 До 35%. Наиболее низкая выживаемость больных установлена при по
ражении средостенных лимфатических узлов (N2): по данным ряда авторов, нИ
один больной не прожил 5 лет (Carrel Т. et al., 1990; Albertucci М. et al., 1992), а по
материалам друrИХ хирурrов (Трахтенберr АХ., 1996; McCaughan В.с. et al., 1985;
Picci С. et al., 1987), этот срок псрежили 8 16% больных.
Про['ностическими факторами у этоrо континrента больных являются также
радикальность резекции rрудной стенки, которую опредсляют по результатам rи
столоrическоro исследования тканей по краю резецированноrо участка ['Рудной
стенки (Ratto G.B. et al., 1991), rистолоrическая структура опухоли (Аllеп M.S. et
al., 1991), характер резекции леrкоrо (Carrel Т. et al., 1990). Частота развития рецИ
дива заболевания коррелирует rлавным образом с состоянием внутриrpудныхлим
фатических узлов, но не зависит от возраста, клинической симптоматики и об
щеrо СОСТояния больных (Sleckman в. et al., 1994).
С целью улучшения отдаленных результатов хирурrическorо лечения больнЫХ
раком леrкоro с поражением rpудной стенки проводят пред или поелеоперацион
ную лучевую терапию. G.A. Pattcrson и соавт. (1982) провели комбинированное
Таблица 5.15. Отдалснные результаты хирурrическоrо лечения больных немелкоклеточ
ным раком леrкоrо с резекцией rрудной стенки
Авторы и rод публикации Число Из них прожили более 5лет
больных Bccro NO Nl N2
A.S. Geha и соавт. (1967) 41 32
R.J. Bumard и соавт. (1974) 30 23
Н. Mishina и соавт. (1978) 37 14
J.F. Раопе (1982) 32 35
G.A. Patterson и соавт. (1982) 35 38
V.F. Trastek и соавт. (1984) 33 28
в.с. McCaughan и соавт. (1985) 111 40 56 35 16
С. Picci и соавт. (1987) 55 14 22 12 8
М. CasilIas и соавт. (1989) 97 24 34 8 6
Т. Carrel и соавт. (1990) 46 32 50 19 О
C.F. Mountain (1990) 41 38
М.с. АНеп и соавт. (1991) 52 26 29 11
М, Albertucci и соавт. (1992) 37 39 41 29 О
L. Lopcz и соавт. (1992) 35 22
в. Sleekman и соапт. (1994) 23 28
Данные МНИОИ им. П,А. [ерцена 86 28 39 18 8
В с е l' о.., 791 26,7 38,7 19,7 6,0
ЛС'lение (пред ИЛи послеоперационное облучение) 13 из 35 больных: 5 летняя
выживаемость составила 56% по сравнению с 30% при хирурrическом лечении.
Локальный рецидив также реже развивался в rруппе больных, которым проводи
ли лучевую терапию. Лучшие показатели выживаемости и частоты развитИЯ pe
Ilидива заболевания послс IIредоперационноrо облучения в СОД 30 37 rp полу
чили и друrис авторы (Carrel Т. et al., 1990; Allen М.с. et al., 1991; Albertucci М. et
al., 1992). Число таких наблюдений невелико, различия показателей в полыу KOM
бинированноrолечения статистически недостоверны. В. Sleckman и соавт. (1994)
провели проспективное исследование по изучению роли предоперациоННОЙ лу
'Iсвой терапии (35 rp) в сочетании С трсмя курсами химиотерапии цисплатином с
1l0слсдуюшей лобэктомией. Химиолучсвое лечение не привело к увеличению ча
стать! развития послеоперационных осложнений, летальных исходов r!Осле опе
раllИИ, 3 летняя выживаемость равнялась 58%.
Окончательное заключение об эффективности комбинированноrо лечения
может быть сделано на основании результатовдальнейшеro проспективноro paH
домизированноrо исследования при использовании единой методики (протоко
па) лучевой терапии и стандартизации методик оперативных вмешателЬСТВ.
Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи одно из наиболее сложных
Опсративных вмешательств, выполняемых при раке леrкоro с распространением
Опухоли до устья rлавноrо бронха, на карину бифуркации трахеи или БОКОВУЮ
стенку трахеи (Т3 и Т4). До внедрения в клиническую практику трахеобронхоп
ластических операций такое распространение опухолевоro процесса считали He
резектабельным.
Заслуживают внимания результаты пневмонэктомий с циркулярной резекцией
бифуркации трахеи, выполненных Ph. OartevelIe и соавт. (1994) у 40 больных.
ОпераllИИ выполняли преимущественно (у 37) справа. При бронхоскопии у 5 боль
ных выявлено поражение дистальноrо отдела трахеи, у 6 киля карины, у 22
rлавноrо бронха на расстоянии менее 1,5 см от ero устья, у 7 верхнедолевоro
бронха, В связи со значительной распространенностью процесса у 9 больных по
требовалось одновременно произвести резекцию верхней полой вены, из них с
протезированием у 3, у 3 левоro предсердия, у 4 непарной вены и у 3
пищевода. У 25 больных были обнаружены метастазы в бронхопульмональных и
корневых лимфатических узлах (N 1 ) и У 7 в средостенных. Пятилетняя выжива
емость составила 40%: при Т3 и Т4 50 и 40% соответственно. Лучшие отдален
ные результаты достиrнуты при поражении одноro opraHa или структуры, чем
множественном: более 5 лет прожили 60 и 30% больных соответственно.
Нами выполнено 86 комбинированных пневмонэктомий с различными вари
антами резекции (краевая, клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифур
кации трахеи. Более 5 лет прожили в среднем 28,6% БОЛЬНbIХ (от 12 до 42%). Луч
Шие рсзультаты ДОСТИI-нуты при высокодифференцированном ПJlоскоклеточном
раке леrкоrо, преимущественно эндобронхиальном росте опухоли и без пораже
ния лимфатических УЗJIOВ средостения, Т.е. в стадии T3NO 1 МО.
Полученные результаТbI можно признать удовлетворительными, если учесть,
что при такой распространенности процесса операция является единственной
возможностью оказания помощи больному и продления ero жизни.
В литературе имеются сообщения о 190 документированных случаях ВbIПОЛ
нения комбинированной пневмонэктомии с резекцией левоro предсердия. В нашей
стране пневмонэктомию с резекцией предсердия впервые выполнил Е.с. Лущ
ников в 1957 [. Выживаемость больных плоскоклеточным раком леrкоrо после
таких операций более 3 лет. В МНИОИ им. П,А. [ерцена пневмонэктомия с pe
зекцией предсердия нами выполнена у 54 больных с хорошими неIlосредствен
ными результатами (послеопераlIионная леТ3.J1ЬНОСТЬ 3,8%). Более 1 [ода прожи
ли 40% больных. Каждому пятому больному удалось продлить жизнь на 1,5 roда и
каждому восьмому на 2 [ода. Все больные (13) с таким распространением про
цесса, которым I10сле проб ной торакотомии было проведено консервативное про
Тивоопухолевое лечение, умерли в течение первоro полуrодия после операции
(средняя продолжительность их жизни составила 3,9 мес). Следовательно, выпол
нение комбинированной пневмонэктомии с резекцией предсердия оправдано,
особенно при осложнениях, УI-рожающих жизни БО,lьноrо (леrочное кровотече
ние, выражснная интоксикаиия в связи с абсцедированием в зоне ателектаза),
коrда операция является единственной мерой помощи.
Периферический рак верхушки леrкоrо с синдромом Панкоста, описанным Н.к.
Pancoast (1924) в анrлоязычной литературе как «sиperior pulmonary sиlcus tumor»,
К настоящему времени более чем в 140 публикациях представлен опыт выполне
ния более 1000 Оllераций IIрИ этом заболевании; наибольшим количеством кли
Ничсских наблюдений (100) раСПОJlаrает Memorial Sloan Kettering Cancer Center
(Ginsberg R, е! al., 1994). Послеоперационная летальность составляет от 2 3%
(Sartori F. et аl., 1992) до 4 8% (Maggi G. е! al., 1994; Okubo К. et аl., 1995). Пятй
летняя выживаемость, равная в среднсм 32,61= 12,5% (Macchiarini Р., Oartevelle Ph.,
1998), колеблется от 10 30% (Ginsbcrg R. е! аl., 1994; Oartevelle Ph., 1995) до 40 56%
(МсКпсаllу М. et al., 1987; Komaki Е. et аl., 1990; Okиbo К. et аl., 1995). Общеllризнана
uелесообразность сочетания операции с пред и(или) послеоперационной луче
вой терапией.
Операцию выполняют с использованием заднебоковою доступа в четвертом
межреберье, прямоrо надключичноro доступа к верхней апертуре rрудной полос
ти дельтовидным разрезом или комбинированноro доступа, включающеro cpe
динную стернотомию, переднюю торакотомию по четвертому межреберью и BO
ротниковый разрез на шее (Masaoka А. et al" 1979, 1987). Опухоль резецируют
единым блоком с rрудной стенкой ( верхние 2 3 ребра), поперечными OTpOCTкa
ми нижнешейных и верхнеrрудных позвонков (по показаниям), иноrда с приле
жащими отделами 1 2 позвонков. Объем резекции леrкоrо сублобарная эко
номная или лобэктомия.
Плохим проrностическим фактором является поражение средостенных лимфа
тических узлов (N2), ни один больной не прожил 5 лет (Paиlson D.L. et al., 1985). По
материалам отдельных публикаций, применение предоперационной лучевой тepa
пии позволило добиться 15% 5 летней выживаемости при N 1 N2 (Hilaris 8.S. et al.,
1987; Carrel Т. et al., 1988). Друrими проrностическими факторами являются синдром
ropHepa, прорастание в позвонки и маrистральные сосуды. Снижение интенсивнос
ти болей после предоперационной лучевой терапии является хорошим проrности
ческим признаком. Так, по данным F. Sartori и соавт. (1992), 5 летняя выживаемость
больных, у которых боли исчезали, значительно выше (36,4%), чем у больных, у KO
торых боли сохранялись (9%). rистолоrическая структура опухоли, по наблюдениям
некоторых авторов, не влияет на продолжительность жизни больных.
При раке леrкоrо нередко выполняют пневмонэктомию с резекцией стенки пи
щевода в случае подрастания опухоли или метастазов к ero мышечной оболочке.
Слизистую оболочку обычно удается сохранить. Дефект ушивают узловыми швами
в продольном направлении и укрывают лоскутом lIариетальной плевры. 8 течение
3 5 дней питание больноrо осуществляют через тонкий зонд или парентерально
(Трахтенберr А.Х., 1987; Харченко В.П. и др" 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998;
Dartevelle Ph., 1997). Протяженность таких резекций может ДОСТИI'атЬ 7 8 см по
длине и до половины окружности пищевода. Нами выполнена 31 комбинирован
ная операция с резекцией пищевода. Обычно в стенку пищевода прорастают пора
женные метастазами бифуркационные лимфатические узлы. Отдаленные резуль
таты этих операций малоудовлетворительные: более 5 лет прожили 12% больных.
Резекцию диафраrмы выполняют IIрИ оrраниченном прорастании в нее пер
вичной опухоли у больных периферическим раком леrкоrо. Дефект удается зак
рыть с помощью двукратных узловых швов. После резекции значительНЫХ участ
ков диафраrмы целесообразно укрепить швы аллопластическим материалом
(марлекс и др.) СО стороны плевральной полости. Л.Н. Бисенков и соавт. (1998)
ИСllOЛЬЗУЮТ с этой целью антибактериальную поликапрамидную сетку «Ампок
ССН». Пятилетняя выживаемость больных в отсутствие реrионарных метастазов
(NO) составляет 22%.
При комбинированных операциях часто выполняют резекцию нескольких
opraHoB и структур в сочетании с медиастинальной лимфаденэктомией, Т.е. про
изводят расширенно комбинированное вмешательство, оказываюшее выражен
ное влияние на проrноз.
Малоутешительны отдаленные результаты паллиативных операциЙ, при KO
ТОрых не представляется возможным удалить все метастатические узлы cpeДOCTe
ния, выполнить резекцию rрудной стенки, перикарда, пищевода в пределах
здоровых тканей или при микроскопическом исследовании удаленных препаратов
обнаруживают комплексы опухолевых клеток ИЛИ опухолевую инфильтрацию брон
ха либо сосудов У края резекции. Все выписанные из клиники больные умирают в
первые 3 rода после операции, 2 летняя выживаемость составляет 10%. Выполне
ние паллиативных операций допустимо лишь при осложненном течении рака леr
KOro, коrда друrие виды противоопухолевоro лечения применить невозможно и
удаление пораженных отделов леrкоrо является единственным и вынужденным
способом избавления больноro от смерти в ближайшее время и продления ero жиз
ни. После паллиативных операций показано лучевое или лекарственное противо
опухолевое лечение с учетом rистолоrической структуры опухоли.
Важной проблемой в хирурrии рака леrкоro является своевременная диаrнос
тика и лечение рецидива заболевания. Более половины больных после так называ
емых радикальных операций умирают в течение 2 3 лет вследствие рецидива пер
вичной опухоли в культе бронха или окружающих ero тканях, развития
локореrионарных метастазов во внутриrpудных лимфатических узлах.
Диаrностика локореrионарноrо рецидива рака леrкоrо после хирурrическоro
лечения сопряжена со значительными трудностями. Для cBoeBpeMeHHoro распоз
навания рецидива опухоли в культе бронха чрезвычайно важно правильное дина
мическое наблюдение за больными с обязательным применением наряду с peHT
rенолоrическим бронхолоrическоrо исследования.
Возможность лечения рецидива рака в культе бронха и локореrионарных Me
тастазов, возникших в различные сроки после операции, а также продления жиз
ни больных один из реальных путей улучшения результатов хирурrическоro
лечения рака леrкоrо. Это обусловливает важную проблему динамическоrо Ha
блюдения за больными и cBoeBpeMeHHoro выявления рецидива заболевания. Bы
работанная в МНИОИ им. П.А. repueHa система активной диспансеризации боль
ных, в соответствии с которой проводят их комплексное обследование в
определенные сроки (каждые 3 мес в первые 2 [ода, через 6 мес до 5 лет и ежеrод
но в последующие roды), показывает, что бронхолоrическое исследование дает
возможность выявить и морфолоrически подтвердить рецидив рака в культе бронха
уже тоrда, коrда на основании клинико рентrенолоrических данных ero еще
нельзя заподозрить. Лечение таких больных, включая повторные операции, иноrда
позволяет продлить их жизнь на 3 5 лет и более.
В заключение считаем целесообразным представить результаты хирурrичес
KOro лечения больных немелкоклеточным раком леrкоrо, полученные в ряде клИ
ник мира (табл. 5.16). Они отражают современные возможности метода и OДHO
временно априорно оправдывают коррективы, внесенные в последнюю
Международную классификацию по системе TNM (1997).
Таким образом, при ранних формах рака леrкоro хирурrическое лечение яв
ляется радикальным и позволяет получить обнадеживающие результаты. возмож
ности метода не исчерпаны, поэтому необходимо продолжить научные исследо
вания. Дальнейший проrресс в хирурrии этоrо заболевания связан с: l)
совершенствованием орrанизационных мероприятий по активному выявлениЮ
больных и ранней диаrностике рака леrкоrо, что будет способствовать повыше
нию резектабельнасти по отношению к числу первично заболевших и улучшению
отдаленных результатов лечения; 2) развитием и внедрением в клиническую прак
тику альтернативных методов лечения ранних форм центральноro (эндоскопичес
кие операции) и периферическоrо (торакоскопические операции) рака леrкоro;
<:>:
::
.,..
Q)
:т
<'.)
t=;
о
...
о
<.)
s:
...
о.
»
о.
::
Х
<'.)
<.)
о
t::
е
о
...
<'.)
t=;
-'1
):s:; t:::
::
u <I:S
o.
ug
u
JS I
.,.. -'1
:r a
u=\.O:::;
= \о -'1
t; <I:S N =
\.Ot:!""
8
,.: e!J I
s:: U -'1
.......D t:;
"'" . 0\ -'1
,.<:'''1 M =
'-' ....... 0\
i
:::;
о
<I:S
О.
:;:::
JS
=
"
f--
<>
о
r-:;
u
::;;:
<>
:r:
Х
:а
:r:
-'1
<:3
\.О
Х
oj
f--
:r:
g
о
о.
:S,",I
З ,,"""
-'I<=:g:o
[;jO \.OX
t::......."" JS
, . ':S:",," =
:S:UJ:s:
:::;u::i ::-
'Е х
fЗ 0'\ :а
'::0\""=
UO\O -'1
СО::'-::'-а
'> \.О
t::
m 2
EN'......o
;:s 0\""" :::
00\"" -'1
::- a
\.О
u
:Q
.......
::00
OO '?
-'<:O\O\
2::'''
<I:S .""" -'1
z!ё::-а
& \.О
u
-'1
f--
5
::;:
<>
s
а::
:>:
:>:
;:
о)
:i:
!;:
i::
\с
....
Ir)
<'1
=
::
z
1---
<:>:
:S:
f--
U
м
...о
""
о о ""
.,., 0\ "
""" м
"" """
""'6
" \о
о о
";00
00 \о
"
...о
""
"" 0\, "" м
...)00\0\1
м N N
v:.
м
"""
N 00
N' N 1 0\ I
м N
О,
"
"""
*
о
...о
""
I
о О,
0\0
N м I I 1 I
00
0\
м
о м
.,., 0\ I 00 1 I
м N
\о "" N
о о,
...о 00
"" N
О О
1661
N
О
...о
N
...,, .,
""q",,",",,",м.. о N
Iooo
о О
О 02 z
OOOOO O I--- u
N U
oo o Z о Q
z z :;: .;
1---1---1---1---1---1---1---1---t=:1---
;::
a:i
"
О,
\о
О,
"""
о-
N
1
<>:
:S:
:r:
u
f--
<.)
"
t:t
u
о.
<.)
о.
»
Q
»
о.
f--
u
":.
00
м
I
:S:
<u
Х
<I:S
О.
f--
:S:
:S:
::f
<I:S
О.
»
-е-
::
\.О
\о
""
1
:S:
=
u
'::
"
=
t:t
»
о.
...
:S:
::
=
u
:т
u
"
:S:
о.
t::
*
3) дааьнейшим усовершенствованием методических и тактических аспектов опе
раций, а также интенсивной терапии с целью улучшения непосредствеННblХ резуль
татов; 4) поиском путей улучшения отдалеННblХ результатов хирурrическоrо лече
ния БОЛЬНblХ раком леrкою 111 стадии (сочетание с лучевой и лекарственной
прОТИВООllухолевой терапией, возможно, с иммунотерапией); 5) изучением обще
биолоrических критериев заболевания (общий и противоопухолеВblЙ иммунитет,
rорМОН3.iIЬНblЙ профиль) для более объективной оценки состояния больноro и уточ
нения показаний к операции; 6) внедрением в практику торакаЛЬНblХ отделений
оптимальной системы активной диспансеризации Болыllхх после хирурrическоrо
лечения с целью раннею Вblявления и CBoeBpeMeHHoro лечения рецидива.
5.6.2. Карциноидные опухоли
ДаННblе литераТУРbl об отдаленных результатах хирурrичеСКОl'Oлечения больных
карIlиноидами леrких неоднознаЧНbI. Пятилетняя Вblживаемость больных без учета
I"истолошческоrо типа опухоли составляет 80 95% (Перельман М.И. и др., 1981;
Weissberg О., 1995). Лучшие результаты отмечаются при типичном карциноиде:
более 5 лет живут 100% больных, а при аТИIIИЧНОМ 69% (McCaughan В. et аl.,
1985). ПРОПIOстическое значение имеет состояние внутриrрудных лимфатичес
ких узлов: при обнаружении реrионаРНblХ метастазов 5 летняя выживаемость боль
ных равняется 74%, а в их отсутствие 96%.
Анализ отдаленных результатов хирурrическоroлечения 174 БОЛЬНblХ свидетель
ствует о Вblраженной зависимости продолжительности жизни больных от степени
JJ.иффереIlЦИРОВКИ опухоли. Т.е. rистолоrическоrо типа каРllиноида (табл. 5.17).
Из Оllерированных нами больных более 1 roда прожили 94,8%, 3 лет 87,3% и
5 лет 81 %. Хорошие результаты отмечаются IIрИ типичном и атипичном Kap
Таблица 5.17. Продо.lжительность жизни больных с карuиноидны\1и опухоля и
леrкоrо после ХИРУРI"И'lескоrо лечения в зависимости от их rистолоrическOI"О типа
(данные МНИОИ и:\!, П,Д. repueHa)
ТИJ1 карuиноида Число Из них прожили
БО.1ЫIЫХ 1 rод 3 roда 5 лет
В ысокодиффере н uирован н ый 97 97 из 97 77 из 77 56 из 56
(типичный) (100,0) (100,0) ( 100,0)
Умеренно дифференuированный 35 35 из 35 22 из 23 18 из 20
(атипичный) (100,0) (95,6) (90.0)
Н изкодифференuированныIй 42 33 из 42 18 из 34 11 из 29
(аllаплазированный, комбиниро (78,6 ) (52.9) (37,9)
ванный)
В с е r о.., 174* 165 из 174 117 из 134 85 из 105
(94,8) (87,3) (81,0)
*У 2 больных с высокодифференuироваllllЫМ и умеренно дифференuированным карци
ноидом возник локальный рецидив. Они повторно оперированы, жИВы 5 и 7 лет после
второй операuии.
При м е '1 а н и е. В скобках число больных в проuентах,
llиноидах. Отдаленные реЗУЛl>Таты хирурrическоrо лечения больных с низкодиф
ференцированными формами карниноида малоудовлетворительные, около поло
вины из них умирают в первые 3 rода после операIlИИ, более 5 лет живут лишь 37,9%
(ври мелкоклеточном раке леrкоro 16%). Более 5 лет как при анаплазированном
карциноиде, так и при мелкоклеточном раке леrкоrо живут больные без метастазов
(NO) или с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов
(N 1). При большем распространении процесс а и поражении средостснныхлимфа
тических узлов (N2) все больные умерли в течение первых 2 лет после операции от
rенерализации опухолевоro процесса. Таким образом, проrноз при низкодиффе
реlJцированном карциноиде сходен с таковым при мелкоклеточном раке леrкоro, в
связи с чем требуется дальнейший поиск оптимальноrо варианта лечения сочета
ния операции с химиолучевым лечением. Приведенные материалы также подтвер
ждают мнение о том, что у больных с карниноидами и мелкоклеточным раком леr
кот отмечается этапность малиrнизации опухолей АРUD системы.
Опыт I!ОКаза.н, что независимо от rистолоrическоrо типа карциноида опера
тивное вмешательство необходимо производить в соответствии с принципами
ОJlколоrическоrо радикализма, Т.е. с ревизией зон реrионаРIЮЮ метастазирова
ния, удалением клетчатки и лимфатических узлов, их морфолоrическим иссле
лованием. Выбор адекватною объема вмешателы:тва обеспеtlИвает 100% 5 лет
нюю выживаемость больных с высокодиффереНl[ированным и 90% с умеренно
дифференцированны\! карциноидом даже при реrионарных метастазах (они были
обнаружены у 3 и 17% больных соответственно). Объем оперативноro вмешатедь
ства при этих типах карциноидов не влияет на продолжительность жизни боль
ных. Так, даже при изолированной резекции бронхов с MOHO или полибронхи
а.пьными анастомозами (у 1 О) и экономной сублобарной резекции (у 8) все больные
прожили более 5 лет без признаков рецидива и проrрессирования заболевания.
Перспективными научными исследованиями при карциноидных опухолях
слсдустсчитать совершенствование техники орrаносохраняюших бронхопласти
'IССКИХ операций, ИЗОJlированной резекции бронхов с MOHO или полибронхиаль
IIЫМИ анастомозами, а I1рИ низкодифференнированном варианте дальнейший
I!оиск ОIПИМальных вариантов комбинированноrо и комплексноrо лечения, Mec
THoro и общеro, как при мелкоклеТОЧIIОМ раке.
5.6.3. Злокачественные неэпителиальные опухоли леrких
Изучены отда.пеllные результаты хирурl'ическоrо лечения 120 боЛ!,ных в зави
СИ\10СТИ от клинико анатомической формы и rиСТОЛОI'ическоrо типа опухоли,
размеров первичной опухоли и степени ее дифференцировки, состояния внутри
"рудных ,lимфатических узлов, что позволи;!О выявить основные факторы Про
rноза. Из обшеrо числа оперированных нами бо,'IЬНЫХ с МЯ2котканнымu capKOMa
ми ле2кихболее 5 лет прожили 52% (рис. 5.77). Критическим периодом, как и при
раке лсrкоrо, являются I1epBbIC 3 rода после ОIlерации, в течение которых умирает
БО;lес 40% БОJlЬНЫХ, как IIравило, от отдалснных метастазов, что llOдтверждает
ведущую роль rематоrеШlOrо метастазирования. Вместе с тем при 1I 1 стадии забо
J[евания (T2 3, N2) ero проrрсссирование происходит и путем внутриrрудноrо,
IIРСИМУIl!ественно лимфоrенноrо метастазирования.
Важным фактором проrноза являются размеры первичной опухоли. При опу
ХОJlЯХ до 3 см в наибольшем измерении более 3 лет прожили 88,3% и 5 лет 86,4%
(рис. 5.78),3, I 6 см 52,3 и 37,3% соответственно, а при размерах опухоли более
%
100
75
50
25
О
12
36
Месяцы
Рис. 5.77. Продолжительность жизни больных с мяrкотканными саркомамилеrких после
хирурrическоrо лечения.
24
48
60
6 см 30,8 и 24,2% больных. ИIIЫМИ словами, при опухолях размером до 3 см 5
летняя выживаемость больных почти в 3,5 раза выше, чем при опухолях размером
6 см и более. При более rлубоком анализе значения этоro фактора проrноза с уче
том степени дифференцировки опухоли установлено, что при опухолях до 3 см
степень дифференцировки опухолевых клеток не имеет существенноrо значения.
При размерах опухоли более 6 см проrноз блаrоприятен лишь у больных с BЫCO
кодифференцированными саркомами, более 5 лет живут около половины паци
еlIТОВ. При низкодифференцированных саркомах больших размеров проrноз He
блаrоприятен: ни один больной не дожил до 5 лет.
Некоторые исследователи, отрицая лимфоrенный путь метастазирования cap
комЬ! леrкоrо, ДОlIускают возможность не удалять реrионарные лимфатические
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О
8
87
86
60
.......,.
'...."
35"" "" ' "'"'' '''.
52
31
" 3
.........
-... ...."""
>. .- . """" , -
45
,.'''....."" --: ' , .,,
28 ii'i' " -,
о
12
24
36
48
60
Месяцы
Рис. 5.78. Продолжительность жизни больных с пеРВИ'IНЫМИ мяrкоткаНIfЫМИ саркомами
леrких после хирурrическоrо лечения в зависимости от размера lIервичной опухоли.
1 nпvvn... n" "'''nn''' "'''Hhlll'' 1 ,,"'. II 1, I h см: ", больше 6 см.
узлы при хирурrическом лечении. Такое мнение ошибочно. Изучение этоrо воп
роса показало, что при размерах саркомы более 6 см метастазы в удаленных лим
фатических узлах обнаруживают у каждоro пятоro больноrо. Более TOro, СУЩе
ствует прямая зависимость отдаленных результатов хирурrическоro лечения от
состояния внутриrрудных лимфатических узлов (рис. 5.79). При их интактности
3 летняя выживаемость в 2 раза (60 и 30%), а 5 летняя в 4 с лишним раза выше
(52 и 12%), чем при их метастатическом поражен ии.
Лучшие отдаленные 5 летние результаты хирурrическоrо лечения больных с
мяrкотканными саркомами в целом, без стратификации, отмечаются при анrио
саркоме (60,7 %), злокачественной фиброзной rистиоцитоме (62,5 %) и нейросар
коме (55,5%); менее блаrоприятен проrноз при миоrенных саркомах (33,3%). С
учетом стадии и степени дифференцировки опухоли эта закономерность изменя
ется, особенно при Т2 и Т3.
В течение первых 6 мес после операции умерли 18 больных, из них 14 вслед
ствие reMaToreHHoro метастазирования в отдаленные opraHbl (печень, roловной
мозr, мяrкие ткани и др.) в отсутствие внутриrpудных метастазов, а 4 от внутри
rрудноrо рецидива с обширным поражением лимфатических узлов, что Подтвер
ждает данный путь проrpессирования заболевания.
При анализе 5 летней выживаемости в зависимости от вида оперативноro
вмешательства обрашает на себя внимание тот факт, что увеличение объема опе
рации до пневмонэктомии при I II стадии периферической саркомы не влияет
на отдаленные результаты хирурrическоrо лечения. Так, если при опухолях раз
мером 3, 1 6 см послелобэктомии более 5 лет прожили 52,6:t II ,8%, то после пнев
монэктомии 50:t14,4%, при опухолях размером более 6 см эти показатели co
ставили 35,7:t9,0 и 27 ,3:t 15,1 % соответственно (р>0,05).
Таким образом, учитывая непосредственные и отдаленные результаты хирурrичес
KOro лечения больных с саркомой леrкоro, следует, по видимому, признать лобэкто
мию, нередко с резекцией и rтастикой бронхов, адекватным объемом операции.
Экономные сублобарные резекции были выполнены у 29 больных с саркомой
леrкоrо 1 стадии (TI 2NOMO). Пятилетняя выживаемость составила 84,5%. Сле
лует отметить, что при выполнении сублобарной резекции у таких больных rис
толоrический тип опухоли не имеет проrностическоro значения.
По материалам Р.М. McCormack и N. Martini (1989), при хирурrическомлече
нии отмечаются лучшие результаты, чем при консервативной противоопухоле
вой терапии (лучевая, химиотерапия) или в случае отсутствия специфическоro
лечения (рис. 5.80).
Внутриrрудной локореrионарный рецидив без отдаленных метастазов разви
вался одинаково часто после экономной резекции, лобэктомии или пневмонэк
томии (у 10.7,8,8 и 7,2% больных соответственно). В большинстве наблюдений
(80%) рецидив диаrностирован в течение первых I О Mec 3,5 roдa после оператив
HOro вмешательства. Повторно оперированы 5 больных; после экономной резек
ции всем была произведена пневмонэктомия (у 3), а после лобэктомии удале
ние оставшихся долей по типу пневмонэктомии (табл. 5.18).
Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 из 5 больныхлокореrионарный реци
див развился после сублобарной экономной резекции различных видов. Трое больных
умерли через 1 3 roдa после повторной операции от метастазов в отдаленных opraHax,
2 живут 2 roдa и 5 лет после операции без признаков проrpeссирования заболевания.
Сложен выбор лечебной тактики при мноroузловой форме саркомы в одном или
обоих леrких. В наших наблюдениях при одностороннем подобном поражении
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О
О
58
52
11
12
24
36
48
60
Месяцы
Рис. 5.79. Отдаленные результаты хирурrическоrо лечения больных с перВИЧНЫ:\IИ :\Iяrкоткан
ными сарКО 1аМИ леrких в зависимости от состоЯlIИЯ внутриrpудных ЛИ:\lфаТИ'Iеских УЗilОВ.
1 без метастазов; 11 с мстастазами.
леrкоrо хирурrическое лечение проведено 6 БОЛЬНblМ, 5 ИЗ них умерли в течение 3
лет, а 1 больной живет более 20 лет после пневмонэктомии, Вblполненной по пово
ду умеренно дифференцированной мноrоузловой нейросаРКОМbI (три узла).
Хирурrическое лечение проведено также 8 БОЛЬНblМ с массивной опухолью,
поражавшей несколько ДО,lей справа или весь rемиторакс (T3 4), из них у 7 BЫ
полнена пневмонэктомия и у 1 билобэктомия. Из 6 Вblписанных из стационара
%
100
IЮ
60
40 38 =rr
3з
12
Месяцы
36
48
60
Рис. 5,80. Продолжительность жизни больных с МЯI-котканными саркома:\lИ леrких В за
висимости от метода ,1С'lСНИЯ (по Р. М. McCormack, N, Martini, 1989).
I ХИРУРI'ичсекое лечение (п 29); 11 лучсвос лечсние, химиотсраIIИЯ (п 8); 111 еимптоматичес
кое ле'IСНИС (п 5).
Таблица 5.18, ПОВТОРНЫС операции при локореl'ионарном рецидиве саркомы леrкоrо
(данные МНИОИ им. П.А.rерцена)
rистолоrический тип cap Объем первой Интервал между Объем повторной
комы операции операциями, мес операции
rеманrиоперинитома Экономная резек 10 Пневмонэктомия
умеренно дифференциро ция
ванная
Рабдомиосаркома YMe Тоже 18 Тоже
рснно дифференцирован
ная
Лейомиосаркома низко » » 40 » »
дифферснцированная
Лейомиосаркома низко Лобэктомия слева 16 Лобэктомия по
дифференцироваlllШЯ типу пневмонэк
томии
Лейомиосаркома BЫCOKO Лобэктомия снрава 26 Билобэктомия по
диффереllцироваlНlая типу пневмонэк
томии с резеКЦj!iей
rpудной стенки
пациентов 3 живы 4, 5 и 6 лет после операции. Двум больным проведена после
опсрационная полихимиотсрапия (адриабластин, цисплатин, циклофосфан, вин
кристин). Результать! лсчения позволяют УТВСРЖдать, что, во первых, опухоль
большоrо размера не должна быть причиной отказа от хирурrическоrо лечения;
по вторых, при саркомах III стадии MOryт быть получены удовлетворительные
отдаленныс результаты.
Карциносаркома диаrностирована нами у \5 больных. В анrлоязычноЙ литера
турс представлсны даннь!е о 9\ пациенте с карциносаркомой леrкоrо, из них pe
зультать! хирурrичсскоrо лечения проанализированы у 34, а также у \7 больныХ из
Мауо Сliпiс (Davis М. et а\., \984). Выживаемость больных представлена на рис. 5.8\.
Более 5 лет прожили 2\ 28%. Продолжительность жизни наблюдаемых нами боль
ных с карциносаркомой леrкоro достоверно не отличается от таковой по данным
зарубежной литературы (Burt М., Zakowski М., \995) и из Мауо clinic (Davis Н. et al.,
\984). Проrноз зависит от стадии заболевания и преобладания rистолоrическоrо
Компонснта опухоли эпителиальноrо или мезенхимальноrо.
Из \4 оперированных нами больных с первичной злокачественной неходжкuнской
(lIелuмФОСранулематозной) лuмфомой ле косо у 9 она классифицирована как мелкокле
точная и у 5 крупноклеточная. Пятилетняя выживаемость больных в целом состави
ла 64% (Т'dбл. 5.19), что соrласуется сданными литературы (L'Hoste R.J. et al., 1984).
В стадии 1 Е (поражсние только леrкоrо) допустимо и адекватно только хирур
rичсское лечсние, а в стадии 11 \ Е (поражение лсrкоrо и корневых лимфатических
узлов) больным с крупноклеточной лимфомой показана послеоперационная по
.ilихимиотерапия.
Солuтарная злокачественная экстрамедуллярная плазмоцuтома диаrностирова
на нами у 3 больных. После хирурrическоrо лечения 2 больных живут более 5 лет, 1
более 7 лет. Отсутствие поражения костей, нормальные показатели электрофоре
за и отсутствие протеинурии Бенс Джонса позволили не проводить химиотерапию
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О
О
25
11
20
12
24
Месяцы
36
48
60
Рис. 5.81. Продо.lжительность жизни больных с карuиносарКО:\lОЙ леrкоrо,
1 атериа.!lЫ МНИОИ и . ПА, repueHa (п 15); II сводныс данныс зарубежной ilитсратуры (п 34)
(Burt М,. Zakowski М,. 1995),
после операции. Эти больные требуют особенно тщательноrо динамическоrо Ha
блюдения и обследования. В зарубежной литературе приведены суммарные дaH
ные о продолжительности жизни 12 оперированных больных с этой патолоrией (Burt
М., Zakowski М., 1995). Пятилетняя выживаемость больных составила 40%; 1/3 из
них после операции проводили лучевую и(или) химиотерапию.
Таким образом, при резектабельных формах злокачественных неэпитслиаль
ных опухолей леrких хирурrическое лечение является основным, наиболее эф
%100
100'
80
94,8
87,3
--
78,3
81
68,4 '.
.
60
. '...... ...
,56.8"
" ,.4Z..2
52
40
--.............
11I
-.......---...,.
24,6
33.6
IV
20
18,6
о
о
rоды
3
5
Рис. 5.82. Отдаленные резу.lьтаты хирурrическоrолечения больных со злокачественными
опухолями леrких (данные МНИОИ им. П,А. rерцена),
1 карuиноидныс опухоли; 11 неэпителиальные опухоли; 111 нсмеЛКОК;JеТОЧIIЫЙ раклеrкоrо; IV
Мl"I'JI(Лfl"ЛРТnЦl-fhIЙ nHK леrкоrо.
Таблица 5.19. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных первичной
злокачественной неходжкинекой лимфомой леrкоro после хирурrическоro лечения
Форма лимфомы
МНИОИ
им. П.А.rерцена
77,8
40,0
Memorial Sloan Kettering
Cancer Center*
Мелкоклеточная
Крупноклеточная
87,0
45,0
При м е ч а н и е. · L 'Hoste R.J., Filippa ДА., Lieberтaп Р.Л, Bretsky S. Primary pulmonary
lymphomas: а clinicopathologic ana1ysis of36 cases // Cancer. 1984. Уоl. 54. Р. 1397.
фективным, позволяющим половине оперированных больных продлить жизнь на
5 лет и более. Преимущественно периферическая клинико анатомическая форма
опухоли и отсутствие у большинства больных реrионарных метастазов позволяют
выполнить орrаносохраняющие операции с лучшим проrнозом, чем при немел
коклеточном раке данной локализации. Успех лечения зависит от своевременной
диаrностики, поэтому при размере первичной опухоли до 3 см (Т1) велико значе
ние диаrностической торакотомии с интраоперационной морфолоrической Be
рификацией диаrноза. Резекция леrкоrо при этой стадии заболевания позволяет
добиться излечения 86% больных с первичными мяrкотканными саркомами.
В заключение приводим отдаленные результаты хирурrическоrо лечения боль
ных со злокачественными опухолями леrких (рис. 5.82). Наиболее блаrоприят
вый проrноз у больных с карциноидными опухолями леrких, самый плохой
при мелкоклеточном раке (см. раздел 12). Такая же закономерность сохраняется
при разных стадиях заболевания (рис. 5.83 5.85).
5.6.4. Доброкачественные опухоли леrких
Отдаленные результаты хирурrическоrо лечения больных с истинно доброка
чественными опухолями леrких хорошие. Все 186 больных, оперированных нами
за последние 30лет (1968 1998), находятся под наблюдением в течение от 1 roдa
до 25 лет без признаков рецидива заболевания.
Противоречивы данные литературы относительно продолжительности жиз
ни больных после операций по поводу так называемых аденом бронхов. По Ma
териалам одних авторов, 5 летняя выживаемость составила 100% (Уткин В.В., Ба
лыня Н.А., 1977; Ok.ike N. et а1., 1978; NaefA., FaberP., 1978), по сведениямдрyrиx
96% (Donev М. et а1., 1973),86% (Jensik R. et а1., 1974) и даже 56% (Burchart Е,
Axe1sson Chr., 1973). Столь значительные различия в отдаленных результатах мож
но, как мы уже отмечали, объяснить неправильным включением мноrих вари
антов аденом бронхов в rpуппу доброкачественных опухолей, поскольку они яв
ляются изначально злокачественными (карциноиды, аденокистозный и
мукоэпидермоидный рак).
Трудно соrласиться с установками, изложенными в руководстве «Surgery» (3 e
издание) для врачей и студентов под редакцией В. Jarell и А. Carabasi, вышедшем
в 1996 r. В нем написано, как и в публикациях 60 70 x roдов, что «аденомЫ слеДУ
ет рассматривать как опухоли относительно низкой злокачественности.. К ним
относят, кроме доброкачественных бронхиальных аденом, карциноидную опухоль,
аденокистозную карциному (цилиндрому) и мукоэпидермоидную карциному. Доля
% 100
100 .
80
60
100
.1. 9.12,8
...... .. ' .
94,2
100
.
..88
100
.. 86 Т
- .. .....-. , . ]
63,4
70,3
40
20
Карциноиды
е Саркома
НМРЛ
МРЛ
29
I стадия
о
о
rоды
3
5
Рис. 5.83, Отдаленные результаты хирурrическоrо лечения боЛ\,ных со злокачественными
ОПУХОЛЯМИ леrких 1 стали и (данные МНИОИ им. П.А. rерцена).
карциноидных опухолей среди бронхиальных аденом, по данным, представлен
ным в руководствс, состаапяет 80 90% . Метастазы в рсrионарных лимфатичес
ких узлах возникают у 10% больных, а при их атипичном вариантс (полиморфизм,
высокая митотичсская активность, низкая диффереНIlировка и склонность к не..
крозу) у 70%. Пятилетняя важиваемость при типичной карциноидной опухоли
I1ревышает 90 %, при атипичном варианте 50%. Далес, адеllокискозная карци
!юма (цилиндрома), составляющая около 10% бронхиальных адеНО!\1, более ar
рсссивна, чсм каРЦИIIОИД. При ней ОТ!\1ечается тендснция к возникновению MeTa
стазов в реrионарных лимфатических узлах и отдалснных орrаиах ( печень, кости,
почки). В момент установлсния диаrноза у 1/3 больных ужс имеются реrионар
вые мстастазы. Проrноз после хирурrическоrолсчения менес блаrоприятный, чем
при карциноидной опухоли: 5 лстняя выживаемость составляет около 50%. Ha
консц, мукоэнидсрмоидная карцинома, составляющая мснее 1 % бронхиальных
аденом, представлена вариантами с высокой и низкой злокачественностью, при
чем преобладают злокачественные опухоли. Подход к принципам лечения BЫCO
кодиффсреllцированных вариантов мукоэпидермоидных карцином такой же, как
и при немелкоклсточном ракс леrкоrо,
Слсдовательно, нсоднозначные отдалснные результаты хирурrическоrолече
ния больных с аденомами лсrких обусловлены УДСЛЬНЫ!\1 весом так называемых
каРl.!иноидноrо, цилиндроматозноrо и мукоэпидсрмоидноrо типов этой опухо
ли, включенных в кпиничсский материал той или иной клиники. ОбязанносТЬ
патолоrоанатома заключастся в разrpаничении доброкачественных аденом от Kap
циноида и одноименных вариантов рака леrкоrо.
М.И. Псрельман и соавт. (1981), хотя и отнесли карцивоиды, lJ.илиндрома
тозныс и мукоэпидермоидныс аденомы к доброкачественным опухолям, при изу
ЧСIIИИ отдаленных результатов справедливо раздслили оперированных больных
U nRP rnVППhl"
первая больные с истинно доброкачественными ВО \"истолоrическому CTpO
ению и особенностям роста опухолями ( [амартомы, тератомы, фиБРОМbI, папил
ломы, липомы, миомы, ксантомы, rистиоцитомы);
вторая больные с УСJ\овнодоброкачественными и озлокачествленными оnyxоля
ми (аденомы ЦИЛИlщроматозноro и смешанноro тивов, мукоэпидеРМОИДНbIе aдeHO
мы, непроreнные и сосудистые опухоли, а также «озлокачествленные карциноидЫ»).
По данным авторов, у 183 больных первой rРУПIIЫ все операции в онколоrичес
ком отношении оказались радикальными, с хорошими отдаленными результатами
без рецидива или метастазирования. Из обшеrо числа 64 больных второй rpуппы 13
оперированы по поводу аденомы цилинлроматозноrо или смешанноro типа: 4 Ha
ходятся под наблюдением от 5 до 9 лет, 8 от 2 до 5 лет, а у одноrо выявлен рецидив
периферической цилиндромы (аденокистозный рак!) через 3,5 roда после клино
видной резекции леrкоl"O, по поводу чеrо больному выполнена повторная опера
ния пневмонэктомия. Из 19 больных со «злокачественным» карциноидом без
признаков рецидива заболевания в сроки до 13 лет наблюдаются 15 больных, у 4
наступило проrрессирование опухолевоrо процесса ( из них 3 умерли через 4,5 и 8
лет после операции от метастазов в печени и друrом леrком). У одной больной че
рез 7 лет после нижней билоб:жтомии по поводу рецилива карциноида удалены
оставшаяся верхняя доля леrкоrо и одиночный метастаз из средостения.
СледоваТСJlЬНО, отдаленные рсзулыаты хирурrическоrо лечения боЛl>ных С ис
тинно доброкачественными ОIlУХОЛЯМИ леrких хорошие. Рецидив и проrpeссирова
ние опухолевоrо процесса наблюдаются лишь у тех больных с так называемыми aдe
номами, которые ошибочно были включены в rpуппу доброкачественных опухолей.
В заключение следует отмстить, что МНОl'ие аспекты проблемы доброкаче
ственных опухолей леrких решены.
% 100
100
100
97 93
80
......., "_" 67,6
C ...
60
40
Карциноиды
20 ....... Саркома
f:c'''НМРЛ
МРЛ
11 стадия
о
о
rоды
3
5
Рис. 5.84. Отдаленные результаты хирурrичеСКOI'оле'lения больных со злокачественными
опухолями леrких" стадии (данные МНИОИ им, П.А. rерцена),
% 100
100
80
60
40
_ Карциноиды
20 . 'CapKOMa
22,1
.' НМРЛ
ША стадия 4
МРЛ
о
о roAbI 3 5
Рис, 5.85. Отдаленные результаты ХИРУРI"ичсскоrоле'/сния БО;/ЫIЫХ со злокачествснными
ОllУХОЛЯМИ леrких IIIА ста,щи (данныс мниои им. П.А. rcpueHa),
При центральных опухолях нерсшепным остается вопрос их своевре 1енной ди
аrностики в 1 периоде развития заболевания, Korдa эндоскопическая или бронхопла
стическая операция типа изолированной резеКI{ИИ бронха (бронхов) без удаления
леrочной ткани приводит к излечению больных. РеЗСКI{ИЯ и пластика бронхов с ло
бэктомией также является радикальной и одновременно функционально lIlадящей
операцией с сохранением трудоспособности пациента. Однако обязательными усло
виями при этом являются квалифицированное МОРфОЛOI'ическое исследование, оп
редеJlение до ОllераIlИИ истинной доброкачественности новообра:ювания, особенно
при так называемых аденомах и сосудистых онухолях, а также владение техникоЙ
реКОНСТРУКТИВlIЫХ трахеобронхопластических операций.
При нериферических опухолях сложен вопрос выбора лечебной тактики при
явно доброкачественном их характере, но определенном риске ОlIеративноrо BMe
шательства, а также в случаях, KOI"ila природа беССИМПТОМНОl'О окруrлоrо соли
TapHoro новообразования неясна. Сушествуюшие методы МОРфОJlоrической Be
рификации диаПlOза при опухоли неБОЛЫIЮI'О размера малорезультативны, для
ряда больных обре:\1енительны или противопоказаны. В первой ситуации можно
соrласиться с мнением о допустимости разумнOI"О и квалифицированнOI'О дина
мическоrо (реютеноrрафия, компьютерная и маrнитно резонансная томоrрафия)
наблюдения. Во второй ситуации обязательна активная тактика оперативное
удаление опухоли. Накопленный нами опыт диаrностики и хирурrическоrо лече
ния больных со злокачественными ОIlУХОЛЯМИ леrких 1 стадии подтверждает пра
нильность такою подхода. При субплсвральной локализации опухоли и COBpe
менных возможностях видеоторакоскопичсской орrаносохраняющей операции
таКая тактика не вызывает сомнений.
6. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Эндоскопическая хирурrия в онкопульмонолоrии новый метод хирурrи
ческоrо лечения, коrда радикальное вмешательство выполняют через «точечные»
проколы тканей без широкоrо рассечения покровов (торакоскопическая хирур
rия) или естественные физиолоrические отверстия (эндобронхиальная хирурrия).
6.1. Торакоскопическая хирурrия
В 1910 [. шведский врач Н.С. Jacobaeus произвел первую торакоскопию, ис
пользуя цистоскоп для осмотра плевральной полости. В 1925 [. он сообщил о BЫ
полнении 120 торакоскопий у больных туберкулезом леrких. Хирурr впервые во
время торакоскопии произвел успешное рассечение спаек путем rальванокауте
ризации для создания искусственноrо пневмоторакса. Метод применяли до KOH
ца 50 x [одов. С появлением туберкулостатических препаратов и по мере разви
тия хирурrии леrких коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулеза,
а торакоскопия редко выполняемой процедурой в клинической практике. Сле
дует отметить, что автор применял торакоскопию также для диаrностики опухо
лей плевры.
R.J. Lewis и соавт. (1976), J. Des1auriers и соавт. (1976) описали методику пря
мой диаrностической торакоскопии с помощью медиастиноскопа, позволяющую
про изводить биопсию и определять распространенность мезотелиомы. В даль
нейшем для лучшеro обзора они одновременно использовали два медиастинос
копа, предложив тораскопическую хирурrию.
Одним из важных достижений в разработке торакоскопов было изобретение
системы стержневых линз в 1966 [. и появление волоконно оптических кабелей
источников холодноrо света. Однако переворот в эндоскопической хирурrии про
изошел в 1986 [., коrда была разработана цветная видеокамера с высоким разре
шением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с
окуляра торакоскопа на экран монитора, что послужило началом видеоторакос
копической хирурrии.
Блаrодаря внедрению эндохирурrичсской технолоrии был устранен один из
наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирурrии He
соответствие меЖдУ продолжительным травматичным созданием доступа к объекту
операции и минимальным по времени вмешательсТВОМ на самом opraHe (Федо
ров И.В., 1998).
Несомненные достоинства эндоскопической хирурrии малая травматич
ность, низкая частота осложнений, экономическая эффективность, уменьшение
Продолжительности реабилитации больноrо и косметический эффект.
Видеоторакоскопическая хирурrия в последнее десятилетие бурно внедряет
ся в клиническую практику (Савельев В.с., 1985; reTbMaH B.r., 1995; Журавлев к.в.
идр., 1995; Порханов В.А., 1996; Мотус ИЯ., 1997; Сиrал Е.И., Хамидуллин p.r.,
199&; Landreneau R.J. et а1., 1992; Mil1er О. et а1., 1992; Аllеп М. et а1., 1993; Kaiscr
L.R., DanieIТ.M., 1993; LoCicero 111 J., 1994; Harris R. eta1., 1995; Кеепа" R.J. eta1.,
1995; Lewis R.J. et al., 1995; Saito А. et al., 1995; Ferson Р.Е et а1., 1998).
Обшепризнанными показаниями к торакоскопической операции Являются:
· доброкачестпенная периферическая опухольлеrкоrо;
· солитарный метастаз в леrком;
· периферический раклеI'Кorо 1 стадии (Т1 2NОМО);
· lI.иссеминированный процесс в леrких (биопсия леI'коrо);
· определение стадии рака леrкоrо (биопсия внутриrрудных лимфатических
узлов).
Обшими противопоказаниями к оперативной торакоскопии служат:
. непереносимость однолеrОЧIIОЙ вентиляции;
. lIекорриrируемая коаryЛОllатия;
. острый инфаркт миокарда;
. острое нарушение МОЗI'овоrо кровообращения;
Облитерация плепральной полости служит местным нротивопоказаlIием к
видеоторакоскопической операции.
Торакоскопию выполняют под общим ЭНlI.отрахеальным наркозом с раздель
ной интубацией бронхов. На стороне операции пентиляцию леrкоrо выключают.
Торакопорт для торакоскопа обычно вводят в пятом межреберЬе по срединно
ключичной линии (рис. 6.1). После осмотра плевральной полости леrкOI"О ВВОlI.ят
торакопорты для инструментов в точках, наиболее удобных для выполнения Ma
нипуляций. Выбор точек зависит от локализации опухоли в леrком и IIредполаrа
eMoro характера оперативнOI'О вмешательства. Для осуществления любой опера
IЩИ обычно достаточно 3 4 торакопортов.
Основными способами выявления опухолей, расположеlIНЫХ в I'лубине па
ренхимы леrкоrо, служат: инструментальная «пальпация» С помощьюдиссектора;
Рис. 6.1. ПроведеlIие 8идсотораКОСКОIIИИ справа.
а положение больноro на операционном етоле на боку; б установка первоro торакопорта в пятом
межреберьс.
интраОIIераЦИОIIНОС УЗИ с использованием эндохирурrическоro датчика (Старков
ю.r. и др., 1999; Ran В. et al., 1994); 'lрескожная пункция опухоли до операции и
введение раствора метиленовоro синеro (Wakabaeashi А., 1994); мануальная пальпа
ция леrкоrо путем расширения одноro из проколов rрудной стенки.
После выявления опухоли производят ее пункцию и в зависимости от резуль
татов CpO'lHOrO цитолоrическоrо исследования пунктата выполняют ту Или иную
операцию.
К настоящему времсни разработана методолоrия видеотораскопичеСкихопе
раций в онкопульмонолоrии, усовершснствованы инструмснтарий и Видеоаппа
ратура, определеНbI показаllИЯ, изучсны ltепосредствеllНblе результаты. В 1990 [.
более чсм в 40 институтах орrанизовано коопсрированное исследование по изу
чснию непосрсдственноrо эффскта видсотораКОСКОIIических онераций и возни
кающих после них осложнений Video Assisted Thoracic Surgery Study Group
(VATSSG). Накоплен коллективный опыт выполнения 1820 операций: при опу
холях 865 (47,5%) и инфильтратах 249 (13,7%) ВЛСI'КИХ, экссудативном плев
рите 353 (19,4%), пневмотораксе 164 (9%), опухолях плевры и средостения
119 (6,5%) и друrих заболсваниях (Lo Cicero lJl J., 1994). Экономная резекция леr
Koro выполнена у 891 (49%) больноrо, лобэктомия у 38 (2,1 %), биопсия плев
рь! У 312 (17,1 %), биопсия леrкою у 103 (5,7%), Шlевродез/плеврэктомия
у 300 (16,5%) и др. Осложнения во время и после видсоторакоскопических проце
лур развились у 260 (14,3%) больных: неrермстичность леrочной ткани и длитель
lIое (более 5 дней) поступление воздуха по дренажам у 73 (4,7%), кровотече
ние у30(2%),атслсктаз у29(1,9%),пневмония у29(1,9%),аритмия y
25 (1,6%), друrие у 74 (4,8%). rоснитальная летальность составила 2,5%. Сле
дует отметить, что у 439 (24, 1 %) больных потребовался переход от эндоскопичес
кой опсрации к ОТКРblТОЙ в связи С нсобходимостью выполнсния лобэктомии при
раке ЛСI'коrо (у 219); не возможностью визуализации патолоrическоrо образова
ния (у 65); облитсрацией плевральной полости (у 58), несовершенством оборудо
вания (у 25), кровоте'lением (у 1 О) и анатомическими особенностями у 62 (боль
шие размеры патолоrичсскоrо образования, заращение междолсвых борозд). В
ЭТОМ фундаментальном исследовании, к сожалению, не приведены отдалеННblе
резулыаты видеоторакоскопических операций, выполненных при раке леrкоro.
Хотя по суммарным результатам видно, что при раке леrКОI'О в случае необходи
мости выполнения лобэктомии авторы отдают предночтение торакотомии. Так,
опсрации TaKoro объема с ПОМОЩI,Ю видеоторакоскопическоrо метода выполне
вы лишь у 38 (2,1 %) больных, а путем последовательной торакотомии у 219
(12,0%), Т.е. в 6 раз больше.
В моноrрафии «Эндосконическая хирурrия» (1998) И.В. Федоров пишет, что
эндоскопическую тсхнолоrию применяют во мноrих хируршческих специально
стях, однако в некоторых областях хирурrии смена технолOl'ИЙ происходит не столь
стремительно. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных
опухолях, как справедливо отмечает автор, весьма сомнительна. Тем нс менее
необходимо дальнейшее изучение видеоторакоскопических операций в онкопуль
монолоrии с разработкой показаний к ним. У больных периферическим раком
леrкоrо 1 стадии (Tl 2NOMO) с низкими функциональными резервами в связи с
тяжелой сопутствующей патолоrией, преклонноrо возраста, но KOTOpblM показа
на атипическая резекция леl'КОЮ, видеотораКОСКОllическая операция единствен
но возможный метод оказания радикальпой lIOМОЩИ. При доброкачественных
периферических опухолях и солитарных метастазах торакоскопическая операция
(энуклеация опухоли, атипическая сублобарная резекция) является альтернати
вой торакотомИИ независимо от общеro статуса и возраста больноrо.
Б нашей стране наибольшим опытом выполнения торакоскопических опера
ций при опухолях леrкиx располаrают Е.И. Сиrал и соавт. (1996, 1998) и Б.А. Пор
ханов (1996).
При злокачественной опухоли диаметром менее 2 см, ее локализации под вис
церальной плеврой и отсутствии реrионарных метастазов адекватной операцией
является сублобарная резекция (Read R.C. е! аl., 1990; Pastorino U. et аl., 1991).
Если опухолевый узел больше 3 см или расположен rлубже, чем на 3 см от плев
ры, то показана лобэктомия. Последняя в зависимости от ряда факторов может
быть выполнена торакоскопическим или торакотомным доступом.
G.c. Roviero и соавт. (1994) выполнили 225 видеоторакоскопических опера
ций, из них 70 по поводу рака леrкоrо. У 7 больных периферическим раком леrко
[о с опухолью размером от 1 до 2,7 см (rруппа А), которым торакотомия была
противопоказана, выполнена экономная сублобарная резекция. При раке леrко
[о II IIIA стадии (rруппа В) у 4 из 41 больноro видеоторакоскопически YCTaHOB
лена нерезектабельность опухолевorо процесса: диссеминация по плевре, опухо
левая инфильтрация клетчатки и структур средостения. Остальным произведены
торакотомия и операция соответствующеrо объема: пневмонэктомия у 11, ло
бэктомия У 25. Наконец, 22 больным (rруппа С) раком леrкоro 1 стадии (Tl
2NO) выполнены видеоторакоскопические операции: сеrментэктомия у 1, ло
бэктомия У 19 и пневмонэктомия слева у 2 больных.
G.F. Coloni и R. Crisci (1994) выполнили 59 видеоторакоскопических проце
дур при различных заболеваниях леrких, средостения и пищевода, из них 9 эко
номных резекций леrкоrо по поводу рака (у 3), метастаза (у 3) и доброкачествен
ных (туберкулема, хондроrамартома) образований (у 3) и биопсию леrкоrо при
диссеминированном процессе (у 1). Осложнения в виде длительно сохранявше
rося (12 дней) пневмоторакса, обусловленноrо неrерметичностью паренхимы леr
Koro, развились лишь у 2 (3,3%) больных.
Заслуживает внимания публикация R.J. Landreneau и соавт. (1992), в которой
представлены обобщенные данные нескольких клиник 0467 больных, которым бьvш
выполнены видеоторакоскоnические операции без послеоперационной летальнос
ти. Из них У 234 произведена резекция леrкоrо, у 38 удаление эмфиземных булл, у
112 процедуры по поводу заболеваний плевры, у 44 удаление опухолей cpeдo
стения ИJШ биопсия, у 22 перикардэктомия и у 19 разные процедуры.
R.J. Lewis и Соавт. (1995) анализируют опыт выполнения 198 видеоторакоско
пических операций у 175 больных с различными заболеваниями леrких, плевры и
средостения. Показаниями к операции являлись опухоли леrких (у 95), инфильт
раты в леrком (у 26), опухоли плевры или плеврит (у 18), буллезная эмфизема (у
11), опухоли и кисты средостения (у 10), спонтанный пневмоторакс (у 9) и выпот
ной перикардит (у 6). Из общеrо количества процедур в 73 случаях произведена
экономная резекция, в 4 лобэктомия, В 29 биопсия леrкоro и Т.д. Осложне
ния развились у 29 (17%) больных, но без летальноro исхода. Основными из них
были: неrерметичность леrочной ткани (у 15), пневмония (у 5), подкожная эмфи
зема (у 4), аритмия (у 1), интраоперационное кровотечение (у 1), отек леrких (у
1), эмболия леrочной артерии (у 1) и наrноение раны (у 1).
В абсолютном большинстве публикаций отсутствуют данные о продолжитель
ности жизни больных после видеоторакоскопических резекций леrкоro, произ
веденных по поводу рака. Исключением являются материалы R.J. Lewis и соавт.
(1995), которые располаrают опытом выполнения 38 лобэктомий посредством
видеоторакоскопии. Только у 2 пациентов наблюдалась неrерметичность OCTaB
шихся долей леrких в течение 13 дней. Все больные блаrополучно перенесли опе
рацию и находятся под наблюдением (наибольший срок 28 мес) без признаков
локореrионарноrо рецидива заболевания. Необходимо дальнейшее накопление
опыта и более длительное наблюдение за больными, чтобы окончательнО oцe
нить эффективность видеоторакоскопической лобэктомии при первичном раке
леrкоrо и установить показания к ее ВЫПОЛНеНИЮ.
Американская ассоциация торакальных хирурrов и Общество тораКальных
хирурrов создали видеоторакоскопическую rруппу с целью изучения коллеrиаль
Horo мноrобольничноrо опыта осушествления этих операций и определения их
роли вторакальной хирурrии.
Таким образом, мировой опыт подтвсрдил преимущество видеоторакоскопи
ческих опсраций при доброкачествснных периферических опухолях леrких, суб
плеврально расположенных солитарных метастазах в леrких, диссеминированных
заболеваниях леrких. Роль и место этих операций при первичном пер и Ф е р и
ч е с к о м р а к с л с r к о r о о к о н ч а т с л ь Н О Н е у с т а н о в л е н ы, посколь
ку В настоящее время вообще нст ответа на вопрос о допустимой стандартной ми
нимальной резекции леrкоrо по поводу рака. Дальнейшие проспективные
исслсдования, возможно, позволят получить ответ на эти вопросы и тем самым
установить показания и к видеоторакоскопическим операциям.
Технику видсотораскопических операций подробно описали R.J. Keenan, R.J.
Landrencau, М.Е McKncally в книrе «Thoracic Surgery» (1995) и Е.Н. Сиrал и p.r.
Хамидуллин в моноrрафии «Эндоскопическая хирурrия» (1998).
Энуклеацня опухоли леrкоro. Тканьлеrкоro рассекают над опухолью электро
ХИРУрi'ическими инструментами (ножницы, крючок) и производят вылущивание
опухо;lИ. Целостность леrочной паренхимы восстана.ilивают, накладывая эндо
хирурrическис швы (рис. 6.2).
Атипнческая экономная резекция леrкоrо. По линии прсдполаrаемой резекции
на ткань леrкоrо накладывают сшивающий аппарат. В зависимости от rлубины
локализации, I'ИСТОЛОI"ической структуры опухоли, объема удаляемоro участкалеr
I<oro аппарат наклалывают до 5 раз. Резецируют необходимый участок лсrкоrо с
опухолью (рис. 6.3). Проводят срочное rистолоrическое исследование опухоли.
Установленис злокачественной I1ервичной онухоли служит показанием к выпол
нснию анатомической лобэктомии торакоскопическим или обычным (TopaKOTOM
ным) способом. Леrкое расправляют, контролируют пневмостаз, при неrермеТИЧ
ности накладывают дополнительныс швы на леrочную ткань, после дренирования
плсвральной полости удаляют торакопорты и накладывают швы на операцион
ныс раны. При этой операции может быть использовано неодимовое лазерное
излучение ncodymium: yttrium aluminum garnet Nd:YAG (Landreneau R.J. et
al., 1991; Keenan R.J, et al., 1996).
Анатомическая лобэктомия. Видеоторакоскопическую лобэктомию выполня
ют при периферическом раке ЛСI"КОi"О 1 стадии (ТI 2NOMO). Она противопоказа
на при IlСНТРальном раке леrкоrо, метастазах в корне леrкоrо и заращениИ меж
долсвых борозд.
\
,
, . .
....
.
. "
{f
,
..
Рис. 6.2. Краевая резекция леrкоro аппара
том « EndoG IA 30» при доброкачественной
опухоли.
Рис. 6.3. Экономная атипическая су6л06арная
резекция леrкоro аппаратом «EndoGIA 30»
при солитарном метастазе.
м ноrие хирурrи рекомендуют выполнять лобэктомию с использованием че
тырех торакокопортов или дополнять ее миниторакотомией в четвертом или пя
том межреберье. Первый торакопорт вводят в пятом межреберье по средней под
мышечной линии, второй и третий по парастернальной и(или) задней
подмышечной линиям, четвертый в третьем межреберье по срединно ключич
ной линии (рис. 6.4).
При нижней лобэктомии электрокоаryляционным крючком разделяют меЖдО
левую щель и рассекают леrочную связку. Верхнюю долю отводят кверху, диссек
тором выделяют нижнедолевую артерию, на которую накладывают сшивающий
аппарат «EndoG IA 30», введенный через второй торакопорт, артерию прошивают
и пересекают. Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в сторону yдa
ляемой доли. Последовательно выделяют нижнюю леrочную вену, нижнедолевой
бронх и аналоrично обрабатывают таким же сшивающим аппаратом.
Долю помещают в контейнер и удаляют через миниторакотомную рану. KOH
тролируют rерметичность культи бронха и rемостаз. Плевральную полость дpe
нируют двумя дренажами, леrкое раздувают, раны ушивают.
Этапы операции при верхней лобэктомии такие же, как при нижней. CerMeH
тарные артерии клипируют или обрабатывают сшиваюшим аппаратом.
Ранняя активизация больных после видеоторакоскопических операций спо
собствует снижению частоты развития таких послеоперационных осложнений,
как ателектаз и rипостатическая пневмония. Дренажи удаляют при полном пнев
мостазе и прекращении экссудации.
6.2. ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ (БРОНХОСКОПИЧЕСКАЯ)
хирурrия
В последние два десятилетия в леroчнОЙ онколоrии наряду с совершенство
ванием «открытой» трансторакальной хирурrии все шире используют различные
методы эндобронхиальной хирурrии и терапии, основанные на применении
-- .....
,
..
".
б
.\
.
.
...
..
.
l'
..
.
\
в
2
.
Рис. 6.4. Нижняя лобэктомия справа.
а точки расположения торакопортов; б обработка нижнедолевой артерии аппаратом «EndoG IА ЗО»;
в обработка нижнедолевой вены аппаратом «ЕпdоGIА ЗО»; z обработка нижнедолевоro бронха
аппаратом «EndoG IА ЗО».
современной rибкой эндоскопической аппаратуры, криоrенной, электрохирур
rической и лазерной техники. Начало развития этих методов лечения по BpeMe
нени совпадает с созданием первых моделей бронхоскопов.
Первая ЭНдобронхиальная операция с целью удаления инородноrо тела брон
ха (одновременно и первая в мире бронхоскопия) была выполнена G. Кillian в
1897 [.
В 1917 [. Ch. Jackson, используя собственную модель бронхоскопа, впервые
произвел механическое удаление (щипцами) «аденомы» правоrо rлавноrо бронха
с восстановлением ero про ходимости. В 1935 [. J. Kernan и соавт. выполнили aHa
лоrичную операцию с помошью петли и rальванокаустики, заложив тем самым
Основы электрохирурrическоro метода. В 40 50 x [одах метод был усовершен
ствован и ero широко использовали в эндоскопической хирурrии доброкачествен
ных опухолей трахеи и бронхов (Петровский Б.В., 1954; rордышевский Т. И., 1952;
Graham Е. et аl., 1933; Som М. et аl., 1949; McDonald J. et аl., 1951; Jackson Ch.,
1951). В те [оды метод был недостаточно эффективным, рецидив возникал у
каЖдоrо BToporo больноro, успешное удаление опухоли было возможно лишь в
15 30% случаев.
Становлению в 70 80 e [оды современнной эндотрахеобронхиальной хирур
rии и терапии способствовало создание HOBoro поколения эндоскопической TCX
ники, инструментов, высокочастотной электрохирурrической, ультразвуковой,
криоrенной и лазерной медицинской аппаратуры, открытие и клиническое при
менение фотосенсибилизаторов, а также проrpесс в анестезиолоrическом обес
печении операций.
Приоритет в разработке метода ультразвуковой резекции и деструкции опухо
лей крупных бронхов с помощью риrидноro дыхательноrо бронхоскопа принаJJ.
лежит отечественным ученым (Саркисян Р.С, Борисов в.п., 1970). в настоящсе
время эндоскопическую ультразвуковую хирурrию в леrочной онколоrии приме
няют крайне редко. Однако в связи с nporpeccoM в совершенствовании УЛЬТра
звуковой аппаратуры и инструментария имеются перспективы возрождсния это
[о метода.
Первые публикации об использовании эндоскопической криодеструкции
опухолей бронхов для восстановления проходимости дыхательных путей OTHO
сятся к 70 80 M rодам (Neel Н.В., 1976; Rodgers в. М. et al., 1978; Sanderson D.R.,
1980; Тао L.C., 1982; Vergnon М. et аl., 1987). Большинство исслсдоватслей при
знают, что метод не может быть применен в экстренных случаях, для лечения Ha
чальных форм рака бронхов, но предпочтителен при удалении небольших добро
качсственных опухолей.
Создание высокочастотной электрохирурrической аппаратуры (с минималь
ным термическим поврсждением окружающих тканей), rибких электрозондов,
«rорячих» щипцов, разнообразных электропетель позволило значительно повы
сить эффективность эндоскопической электрохирурrии опухолсй трахси и брон
хов, расширить показания к ее применению с использованием рИI'идных и rиб
ких эндоскопов (Takizawa N.K., Oho R. et al., 1981; Hooper R.G., 1984; FrizzсШ R.
et а1" 1985; Hartmann W., 1986).
В последние rоды ЭЛСКТРОХИРУРI'ическис опсрации реже используют как ca
мостоятельный метод, но чаще в сочстании с лазерной хирурrией и фотодина
\1ической терапией на одном из этапов удаления экзофитной части опухоли.
За период с 1984 по 1993 r. в МНИОИ им. П.А. repueHa метод фиброэндоско
пической электродеструкции при ранних формах центральноrо ракаЛСI'коrо при
менен у 73 неоперированных больных, у которых удалсна 91 опухоль слизистой
оболочки бронхов I llI Ilорядка. Эффективность (не посредственные и ближай
тис результаты) лечения составила 89,2% (Максимов И.А. и др., 1988; COKO
лов в.В., 1993).
Мощным стимулом для совершенствования эндоскопичсской хирурrии опу
холей послужило изобретение в 19581'. H.r. Басовым и А.М. Прохоровым (Poc
сия), Ч. Таунсоном и А, Шавловым (США) кваптовых rенераторовлазсрноrо из
лучения (Light Amp1ification Ьу Stimulated Emission of Radiation LASER). С
ПОмощью лазера, работающеro па рубине, Paul Е. McGutf и соавт. (1962) была
ПРСдпринята успешная попытка удаления злокачественных опухолей у экспер"'
ментальных животных.
С 1964 [., с момента создания rаЗ080rо уrJlекислоro лазера, получившеro назва
вание «лазерный скальпель», начато широкое применсние лазерной техники в
клинической онколоrии. Первые экспериментально клинические исследования
по использованию уrлекислоrо лазера в онкохирурrин в России были проведены в
конце 6О х начале 70 x rодов rруппой ученых, которую возrлавлял с.д. Плетнев
(1970,1978).
Первое сообщение об использовании С02 лазера для удаления доброкаче
ственных опухолей rортани, трахеи и rлавноrо бронха принадЛежит M.S. Strong и
соавт. (1974), при этом бьти применены риrидный бронхоскоп и общее обезбо
ливание. Несколько позже E.G. Laforet (1976), S.M. Shapshay и соавт. (1983),
М. Goldberg и соавт, (1986), V. Oswal и соавт. (1988) усовершенствовали этот Me
тод эндоскопической С02 деструкции и применили ero при злокачественныхоny
холях, обтурировавших трахею и крупные бронхи. При сравнительной оценке эф
фективности co, и Nd:УАG лазеров был установлен основной недостаток
первоrо излучение, имеющее длину волны 1 О 600 нм, не может передаваться
по тонкому (диаметром в несколько сотен микрометров) кварцевому волокну и в
связи с этим не может быть использовано в фиброэндоскопической технике.
В середине 70 x [одов блаroдаря разработке rибкой волоконной техники, KBap
цевых световодов появилась возможность ДJIЯ использования aproHoBoro (Ar),
ИАr неодимовоrо (Nd:YAG) и rольмиевоrо (Но) лазеров при различных эндос
копических вмешательствах, тем самым были заложены основы современной
фиброэндоскопическойлазерной хнрурrии (Hobeira С.Р. et al., 1973; Frиhmorgen Р.
et al., 1975).
В эндотрахсальной и эндобронхиальной хирурrии наиболее широкое распро
странение получило Nd:УАG лазерное излучение (длина волны 1064 нм). Пер
вые сообщения об использовании Nd:УАG лазера через фибробронхоскоп бьти
сделаны в начале 80 x [одов (Yamada R. et al., 1981; Dumon S. et al., 1982; Oho К. et
al., 1984; Herzel M.R et а1., 1985, и др.). Были разработаны основные методические
приемы эндоскопической Nd:УАG лазерной хирурrии, определены показания к
ее применению в леrочной онколоrии и достоинства (rлубокое выпаривание опу
холи, коаrуляlJ,ИОННЫЙ некроз и достаточный rемостаз).
Применение различных видов лазерноrо излучения (СО 2 ' арrоновЫЙ, крип
тоновый, ИАr неодимовый в непрерывном и импульсном режимах, rольмиевый,
_lазер на красителях, лазер на парах золота и меди, rелий неоновый, rелий кад
мисвый, лазер на арсен иде rалия и др.) в леrочной онколоrии значительно pac
ширило возможности как эндоскопической диаrностики, так и эндоскопичес
кой хирурrии и терапии.
В основе разнообразных видов воздействия лазерноrо излучения на биолоrи
ческую ткань лежат три ею важных прuзнака:
· KorcpeHTHocTb, т,е. все цуrи волн являются синфазными как во времени,
так и в пространстве;
· коллимированность, Т.е. все лучи в пучке почти параллельны дрyr дрyry;
· монохроматичность, Т.е. все цуrи волн имеют одинаковую длину, частОТУ и
энерrию.
Наряду с указанными признаками наиболее важными параметрами лазерно
[о излучения являются плотность мошности И продолжительность воздействИЯ.
Влияние лазерноrо излучения на биолоrический материал (опухоль или сли
зистую оболочку полоrо opraHa) обусловлено взаимодействием фотонов и моле
кул или соединений молекул ткани. Эти процессы MOryт быть подразделены на
фотохимическое и термическое воздействие, а также нелинейные процессы. Они
доминируют при:
. низкой плотности мощности и длительной экспозиции фотохимичес
кие процессы;
. высокой плотности мощности и более коротком воздействии термичес
кие процессы;
. воздействии мощности плотностью более 1 О Вт/см 2 при ультракоротком
облучении (несколько наносекунд и короче) нелинейные эффекты.
Степень Toro или иноrо воздействия зависит от:
· свойств лазерноrо излучения (длина волны, плотность энерrии, длитель
ность облучения и частота повторения);
· свойств биолоrическоrо материала [коэффициент поrлощения и(или) pac
сеивания, плотность тканей и т.д.].
В основе эндоскопической лазерной хирурrии лежат тепловое воздействие ла
зерноrо излучения с эффектом испаре1tuя (резания) и коасуляция биолоrической
ткани. Это касается различных лазеров (С0 2 , aproHoBoro, Nd:YAG и rольмиево
ro) с плотностью мощности излучения от 1 до 107 Вт/см 2 и продолжительностью
облучения от нескольких миллисекунддо нескольких секунд. При KpaTKOBpeMeH
НОМ «лазерном HarpeBe» опухолевой ткани до 45 ос не ожидается каких либо He
обратимых повреждений ткани, при температуре около 60 ос наступает дeHaтypa
ция белков и начинается коаryляция, при 80 ос развивается денатурация коллаrена,
при 100 ос обезвоживание ткани, при 150 ос обуrливание, а при температу
ре свыше 300 ос опухолевая ткань испаряется или может быть разрезана. Следует
учитывать, что оптические, механические и термические свойства тканей изме
няются во время лазерноrо облучения и наrpевания.
rлубина проникновения излучения с длиной волны 450 590 нм, что COOOT
ветствует линиям aproHoBoro Лазера, составляет в среднем 0,5 2,5 мм. Лазерный
луч этой длины, хотя и остается в ткани коллимированным в центре, окружен
зоной с высоким рассеянием, составляющим 15 40% падающеrо пучка света.
Излучение aproHoBoro лазера может беспрепятственно распространяться в воде,
но в крови оно полностью поrлощается уже в верхнем слое толщиной несколько
десятых долей миллиметра. Этим свойством определяется основное показание к
применению данноrо типа лазера поверхностная коаryляция кровоточащих
изъязвленных участков слизистой оболочки или опухоли.
В области спектра меЖдУ 590 и 1500 нм, в которую входят линии Nd:YAG
лазера (1,06 и 1,32 мкм), преобладает рассеяние. rлубина проникновения COCTaB
ляет 2 8 мм. В данном диапазоне длин волн лазерное излучение rлубоко прони
кает в ткань с минимальными потерями на поrлощение. В связи с этим с помощью
Nd:УАG лазера высокой мощности можно получать эффекты коаryляции, Kap
бонизации испарения (вапоризации) опухолевой ткани на наибольшую rлубину,
коаryлировать крупные кровеносные сосуды (до 5 мм), добиваясь хорошеrо [e
мостатическоro эффекта.
Для достижения коаryляции опухолевой ткани на rлубину 1 ,5 2,5 мм исполь
зу ют плотность мощности излучения Nd:УАG лазера от 200 до 400 Вт/см 2 , дe
Струкция и испарение ткани осуществляются при плотности мощности более
400 Вт /см 2 И плотности энерrии 1 ooo 1500 Дж/см 2 . Продолжительность импуль
сов колеблется от 0,5 до 2 с (Соколов В.В. и др., 1997).
С02 лазер (10,6 мкм) и Ar:УАG лазср (2,9 мкм) из за BbICOKOro поrлощения
ВОДОЙ больше подходят для рассечения или отсечения опухолевой ткани, Вся мощ
ность преобразуется в поверхностных слоях и проникает на небольшую rлубину
(около 0,2 мм), блаrодаря этому операция, выполненная с использованием СО
лазера, является точной, cTporo дозированной по rлубине и бескровной. В связи 2 с
этим И С учетом оrраничений в доставке излучения только через риrидный
бронхоскоп основным показанием к применению СО, лазера в эндобронхиаль
ной хирурrии является удаление небольших, поверхно стно расположенных опу
холей или рассечение ятроrенных рубцовых стриктур в rортани, трахее и круп
ных бронхах. Коаryляционные свойства излучения С02 лазера слабо выражены,
поэтому надежно можно «закрыть» только сосуды диаметром до 0,5 мм.
В настоящее время в эндоскопическом лечении злокачественных Опухолей
лазерное излучение все шире при меняют для достижения фотохимическоrо ци
тотоксическоrо повреЖдения, которое потенцируется экзоrенными и эндоreнны
ми фотохромами.
Метод фотодинамической терапии (ФДТ) основан на принципиально новых
подходах к выявлению и лечению больных со злокачественными опухолями раз
личных локализаций, включая новообразования дыхательных путей. В основе
метода лежит использование различных красителей фотосенсибилизаторов, об
ладающих свойствами избирательно накапливаться в злокачественных опухолях
и [юд воздействием лазерною излучения (в полосе аКТИВНОl'О поrлощения) в при
сутствии кислорО.LIа вызывать фотохимические реакции с развитием двух фено
менов флюоресценции и избирательноrо разрушения.
Первое описание эффекта химической фотосенсибилизации и фотодеструк
ции биолоrической ткани относится к нача.пу ХХ века, коrда О. Raab (1900) YCTa
новил, что низкие КОНlIентрации акридиновоrо и друrих красителей, инертных в
темноте, вызывают быструю rибель парамеции ври облучении солнечным CBe
том. В 1960 r. R.L. Lipson предложил первый фотосенсибилизатор «производ
ное rематопорфирина» (пrп), который после внутривенноrо введения накапли
вался в опухоли и давал характерную красную флюоресценцию при возбуждении
В фиолетовом диапазоне спектра,
После экспериментов на животных широкие клинические испытания ФДТ,
начиная с 1976 [., были проведены rруппой T.J . Dougherty в США. Установлена
высокая эффективность метода. В ранних исследованиях ФДТ проводили с ис
пользованием пrп, и лишь позднее был получен более очищенный препарат
фотофрин 11, обладаюший большей активностью.
Изучение фотодинамическоrо эффекта показало, что юлекулы порфиринов
при поrлощении света способны индуцировать фотохимические реакции двух
типов. Фотоокисление 1 типа включает прямую реакцию возБУЖденноrо сенси
билизатора с субстратом, что приводит к образованию переходных радикалов,
которые вступают в реакцию с кислородом. При поrлощении кванта света моле
кула фотосенсибилизатора переходит из oCHOBHOro состояния в возбужденное
(сишлетное). Затем происходит либо обратный переход в основное состояние,
СОПРОВОЖдающийся излучением кванта света флюоресценцией, либо синrлет
ная форма нереходит в триплетную. Триплетная форма фотосенсибилизатора вза
имодействует непосредственно с молекулами субстрата, отрывая у них электро
ны или атомы водорода, в результате чеrо образуются свободные радикалы,
которые затем MOI'YТ вступать во взаимодействие либо с друrими субстратами,
вызывая их окисление, либо с молекулярным кислородом, образуя перекисные
радикалы.
В реакции 11 типа энерrоперенос происходит из возбужденноrо триплетноro
состояния сенсибилизатора на молекулы кислорода с образованием синrлетноrо
кислорода. При взаимодействии 102 с орrаническими субстратами образуются
нестабильные циклические перекиси, которые затем распадаются в термических
или ферментативных процессах. При этом образуются продукты деструкции и
свободные радикалы. Не исключена возможность, что в некоторых случаях 102
отрывает электрон от окисляемых субстратов, в результате чеrо возникают супе
роксидные радикалы.
В итоrе фотохимические реакции обоих типов приводят к деструктивным
эффектам, которые заключаются в разрушении жизненно важных структур опу
холевЫх клеток и их rибели.
Кроме прямоro фототоксическоro воздействия на опухолевые клетки, важ
ную роль в механизме деструкции при ФДТ иi!рают:
. нарушение кровоснабжения опухолевой ткани вследствие повреждения
эндотелия кровеносных сосудов;
. rипертермический эффект, обусловленный активным поrлощением света
опухолевыми клетками;
. цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора
некроза опухоли, активацией макрофаrов, лейкоцитов и лимфоцитов.
С целью лечения центральноrо рака леrкоro эндоскопическая фдт была впер
вые применена в США и Японии в 1978 1984 п. (Cortese О.А. et аl., 1982; Кato Н.
et аl., 1983; Balchum 0.1. et аl., 1984; Hayata У. et al., 1984; МсСаughап J.S., 1989, и
др.). L.I. Grossweiner (1993) в обзорной статье приводит данные, представленные
в публикациях 1985 1990 rr., соrласно которым 260 пациентам центральным pa
ком леrкоrо проведено лечение методом Фдт с НРО и фотофрином 11.
В России, несмотря на мноrолетние активные экспериментальные исследо
вания, развитие клинической фотодинамической терапии в течение длительноro
периода сдерживалось в связи с высокими ценами на зарубежные фотосенсиби
лизаторы. В 1992 [. в Московском институте тонких химических технолоrий
(митхт) им. М.В. Ломоносова был создан (А.Ф. Миронов) и экспериментально
исследован первый отечественный фотосенсибилизатор фотоreм (аналоr фото
фрина), что послужило предпосьткой для начала клинических испытаниЙ ФДТ
в МНИОИ им. П.А. repueHa и rHU лазерной медицины. С 1994 [. в клиниках
Москвы начато применение (r.H. Ворожцов) фотосенсибилизатора BTOpOro по
коления фотосенса сульфированноro фталоцианина алюминия (rHU РФ «НИ
ОПИК»). При проведении 1 и f[ фазы клинических испытаний указанных фото
сенсибилизаторов бьти выявлены их высокая опухолетропность и способность
сенсибилизации опухолей к световому излучению с длиной волны 630 и 670 нм, и
Они были рекомендованы для более широкоrо применения в крупных онколоrи
ческих центрах России.
Методика Фдт заключается во внутривенном введении фотоrема (2,5 3 Mrjкr)
или фотосенса (0,5 0,8 Mrjкr) и облучении опухоли через 48 72 ч лазером в Kpac
ном диапазоне спектра (фотоreм 630 нм, фотосенс 670 675 нм) в течение
1 0 40 мин при плотности энерrии 80 400 Джjсм 2 . В качестве источника света
используют различные виды лазерных установок (лазер на красителе родами н В и
др.) с «накачкой» арrоновым, эрбиевым лазерами или лазером на парах меди. При
ФДТ с фотоrемом чаще используют лазер на красителе с накачкой лазером на
парах меди «(Яхрома 2», длина волны 630 нм) или лазер на парах золота (<<MexaT
рон», длина волны 628 нм), а при ФДТ с фотосенсом лазер на алюминате итт
рия с неодимом, вторая rармоника (<<Альфа ФотосенсО), длина волны 675 нм).
Для доставки лазерноro излучения к опухоли используют кварцевые cвeTOBO
ды 3 типов (РОТ Systems, USA): а) с микролинзой (модель 5010 АОЗ); б) с шаро
видным диффузором (модель 4401); в) с цилиндрическим диффузором (модель
4405 и 4410), которые дают матрицу света на 360 rp на отрезке 0,5 и 1 см.
Схема и бронхофотоrpамма фотодинамической терапии больному начальным
центральным раком нижней доли правоro леrкоrо (Б9) представлены на рис. 6.5.
Таким образом, блаrодаря достижениям последних 20 лет значительно pac
ширились возможности применения современных методов эндоскопическоrо
лечения вторакальной онколоrии (Стаханов м.л., 1991; Шипулин П.П. и др.,
1994; Поддубный Б.К и др., 1996; Филоненко Е.В., 1997; Amemiya R. et al., 1981;
Beamis J. et al., 1991; Cavaliere S. et al., 1997; Midthun О.Е., 1997).
Эндоскопическое удаление первичной опухоли применяют как самостоятель
ный метод лечения (с радикальной или паллиативной целью) либо как этап под
rотовки к хирурrической операции или лучевой терапии (наружное облучение,
брахитерапия). Кроме TOro, в последние rоды значительно расширены показания
к использованию эндоскопических методов для ликвидации послеоперационных
воспалительных и рубцовых стенозов, а также удаления рецидивных опухолей
трахеи и бронхов.
Наибольшее распространение получили эндоскопические операции, направ
ленные на деструкцию и удаление внутрипросветной части опухоли трахеи и(или)
бронхов с целью восстановления проходимости дыхательных путей и остановки
кровотечения из опухоли (Brutinel W.M. et аl., 1987; Shapshay S., 1987; Cavaliere S.
Опухоль
Рис. 6.5. Схема и эндофотоrрамма фотодинамической терапии при начальном централь
IЮМ раке нижней доли (Б9) Правоrо леrкоrо.
а схема проведеиия сеанса фотодинамической терапии; б бронхофотоrpамма: облучение пора
женноrо участка лазерным светом (длина волны 633 им).
et al., 1994; Goldberg М. et al., 1995; Lam 5., 1996; Moghissi К. eI аl., 1997). Второе
быстро развиваюшееся направление разработка методов радикальноro лечения
начальных форм центральноrо рака леrкоro (Соколов В.В., 1993; Соколов В.В. и
др., 1997; Чиссов В.И. и др.,1998; Edell E.S. et al., 1993; Cavaliere 5. et аl., 1994;
Furиse К., 1996; Kato Н. et аl., 1997; Pass Н. et аl., 1999).
6.2.1. Эндоскопическая хирурrия как метод восстановления проходимо
сти дыхательных путей
В настоящее время определены основные тактические подходы к эндоско
пическому удалению эндотрахеальных и эндобронхиальных опухолей, приме
няемому как самостоятельный метод либо как подrотовительный этап к лече
нию друrих видов (брахитерапия, сочетанная лучевая терапия, химиолучевое
лечение и т.д.).
Выбор метода эндоскопической операции (включая выбор вида эндоскопи
ческой аппаратуры, обезболивания) и способа удаления опухоли (электрохирур
rия, лазер, ФДТ) из просвета дыхательных путей определяется уровнем пораже
ния, формой роста и размером опухоли, степенью и протяженностью опухолевоrо
стеноза; характером и тяжестью обструктивноrо синдрома. При этом учитывают
возможности и варианты последующих этапов радикальноrо, условно радикаль
Horo или паллиативноro лечения.
Эндоскопическую поверхностную коаrуляцию опухоли с целью rемостаза
чаше осуществляют для подrотовки к дрyrим видам лечения или на этапах прове
дени я лучевой терапии. Реже эндоскопическую остановку кровотечения из опу
холи применяют в качестве самостоятельноrо метода лечения.
При стенозирующем раке верхней и средней третей трахеи, клинически про
являющемся затрудненным дыханием и yrрозой асфиксии, предпочтение отдают
риrидной бронхоскопии под общим обезболиванием с высокочастотной ИВЛ.
rлавные условия успешноrо заверщения эндотрахеальной операции в данной
ситуации удаление большей части внутритрахеальноrо компонента опухоли и
формирование просвета, достаточноrо для самостоятельноrо свободноrо дыxa
ния к моменту завершения лечебноrо сеанса.
При поражении rлавных, долевых и cerMeHTapHblx бронхов основная цель yдa
ления экзофитноrо компонента опухоли и восстановления просвета ликвида
ция ателектаза, обструктивноrо пневмонита и связанных с ними дыхательной
недостаточности и rнойной интоксикации. При этом эндоскопическую опера
цию можно рассматривать как самостоятельный метод паллиативноrо лечения
некурабельных больных или как этап подrотовки к лечению дрyrих видов (Topa
кальная операция, химиолучевая терапия). В этой rруппе больных эндоскопи
чес кое вмешательство может быть выполнено с помощью как риrидноrо брон
ХОСкопа под общим обезболиванием с ИВЛ. так и фибробронхоскопа под местной
анестезией. Последний вариант предпочтителен в тех случаях, Korдa операцию
ВЫПолняют в несколько этапов с интервалом 5 6 дней.
Среди противопоказаний к выполнению эндоскопической операции выделя
ют местные и обшие.
К местным противопоказаниям относят: компрессионный стеноз дыхательных
путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли; наличие тpaxeo и(или)
бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; больщая распространенность
стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая
ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистальноrо края
опухоли; необратимые изменения паренхимы леrкоrо; окклюзия cerMeHTapHbIx и
более мелких бронхов.
Среди общих противопоказаний выделяют: инфаркт миокарда и инсульт (в OCT
рой стадии развития); сердечно сосудистую и сердечно леrочную недостаточность
в стадии декомпенсации; rемофилию; rеморраrический диатез; невозможность
проведения общеrо обезболивания по различным причинам. С целью повыше
ния безопасности и уменьшения риска развития тяжелых осложнений эндоско
пические операции часто выполняют за несколько сеансов.
С целью удаления злокачественных опухолей Moryт быть применены все Ba
рианты эндоскопической хирурrии: электрохирурrический способ; лазерная KO
аryляция, деструкция или испарение опухоли; фотодинамическая терапия; соче
тание этих вариантов.
Электрохирурrическую операцию осуществляют с использованием монополяр
ных жестких и rибких электрозондов и электропетель при мощности электричес
Koro тока 50 60 Вт (электрохирурrический аппарат UES IO фирмы «Olympus»,
Япония) и длительности импульсов 1 с. Петлевая электрорезекция имеет преиму
щество при полиповидной форме опухоли, электродеструкция с помощью roря
чих щипцов и зонда при циркулярном стенозе, удалении небольшоrо остаточ
Horo компонента опухоли долевоrо или cerMeTapHoro бронха.
Схема и эндофотоrpамма петлевой электроэксцизии карциноидной опухоли
бронха (Б2) представлены на рис. 6.6.
Лазерную коаryляцию, деструкцию или испарение опухоли осуществляют с по
мощью высокоэнерrетическоro лазера на алюминате иттриевом [ранате с неоди
мом (Nd:УАG лазер, длина волны 1,064 мкм), работающеro в непрерывном или им
пульсном режиме при мощности тока до 80 100 Вт. Для достижения коаryляции
Электропетля
Опухоль
б
Рис. 6.6. Петлевая электроэксuизия карuиноидной опухоли верхнедолевоrо бронха (Б2)
справа.
а схема петлевои электроэксцизии опухоли; б эндофотоrрамма.
опухоли используют плотность мощности лазерноrо излучения 160 400 BTjCM 2 . Дec
трукцию и испарение ткани производят при плотности мощности более 400 BTjCM 2 и
плотности энерrии 1000 1500 Джjсм 2 . Продолжительность и частоту импульсов
подбирают индивидуально: продолжительность колеблется от 0,5 до 2 с, количе
ство импульсов за один сеанс составляет 20 300. Обычно суммарная энерrия ла
зерноrо излучения за время одноm сеанса эндоскопической операции не превы
шает 2000 3000 Дж. Следует отметить, что при достижении суммарной энерrии
1 О ooo 12 000 Дж возможно развитие отека слизистой оболочки бронха с Hapy
шением проходимости дыхательных путей.
С учетом технических возможностей эндоскопических лазерных операций
установлены неоrpаниченные показания к их выполнению при патолоrии трахеи
и rлавных бронхов, относительные показания при поражении долевых брон
хов, и крайне редко удается выполнить эти операции при опухолях сеrментарных
и субсеrментарных бронхов, особенно верхних долей обоих леrких, Т.е. в зонах,
малодоступных для подведения кварцевых световодов и управления ими.
Эндоскопическую операцию с целью удаления опухолей, локализующихся в брон
хах с высоковаскуляризированной стромой, выполняют в 3 этапа:
первый этап лазерная коаryляuия в режиме 20 25 Вт с целью тромбоза KpO
веносных сосудов опухоли и уменьшения последующей кровоточивости ткани;
второй этап удаление (через 1 2 дня) основной массы экзофитноrо KOM
понента опухоли с помощью лазерной деструкции и испарения;
третий этап удаление (через 5 6 дней) некротических масс из просвета
бронха, лазерная или электрозондовая коаryляция основания опухоли.
Схема и эндофотоrрамма Nd:УАG лазерной деструкции опухоли левоrо rлав
Horo бронха представлены на рис. 6.7.
Лазерная деструкция имеет преимущество при циркулярном сужении просвета
трахеи, а при аналоrичном поражении долевых и rлавных бронхов более эффек
тивна ФДТ, хотя возможно и лазерное удаление опухоли.
Опухоль
Лазерный светодиод
а
б
Левый rлавный бронх
Рис. 6.7. Деструкция опухоли левоro rлавноrо бронха с использованием Nd:УАG лазера.
а схема деструкции опухоли; б эндофотоrрамма.
Фотодинамическая терапия не показана при стенозирующем раке трахеи, так
как приводит к развитию отека и образованию фибриновых пленок, что может
способствовать усилению дыхательной недостаточности и возникновению yrpo
зы асфиксии. Эффект ре канализации rлавных и долевых бронхов при ФДТ Ha
ступает, как правило, через 7 IO дней, и в первые сутки после сеанса лечения
возникает необходимость в проведении санационных бронхоскопий с удалением
фибринозных пленок и некротизированных фраrментов опухоли.
Результаты третьей фазы проведенных в США и Испании рандомизирован
ных исследований с целью сравнительной оценки результатов ФДТ с фотофри
ном 11 и Nd:УАG лазернойдеструкции эндобронхиальныхопухолей показали, что
ФДТ дает более продолжительный эффект ре канализации в сроки наблюдения 1
мес: из 102 больных, которым была проведена ФДТ, через 1 нед уменьшение одыш
ки, кашля и кровохарканья отмечено у 59, через месяц у 55, а из 108 больных,
которым БЬUIа выполнена Nd:УАG лазерная деструкция, у 58 и 30 COOTBeтCTBeH
но (Pass Н. е! аl., 1999).
После ФДТ полное купирование таких симптомов, как одышка, кашель и KpO
вохарканье, наблюдалось у 20, 13 и 71 % больных соответственно, а после Nd:YAG
лазерной деструкции опухоли у 4, 5 и 32%. В более поздние сроки не отмечено
существенных различий в состоянии больных.
Непосредственный эффект после паллиативной Nd:УАG лазерной резекции
опухоли и реканализации колеблется от 75 до 100%, составляя в среднем 86,7%
(табл. 6.1), причем при локализации опухоли в трахее 95,3%, бифуркации Tpa
хеи 93%, rлавных бронхах 81,1 % и долевых бронхах 60,3%.
Таблица 6.1. Непосредственный эффект после паллиативной Nd:УАG лазерной резек
ции опухоли
Авторы [од публикации Число Непо При локализации опухоли в
больных cpeДCT трахее бифур rлавном долевом
венный кации бронхе бронхе
эффект, трахеи
%
В.В. Соколов (1993) 76 93,2.
J.F. Dumon и соавт. (1982) 817 75.0
M.R. Hetzel и соавт. (1985) 100 90,9 70 35
J.1. MiIler и соавт. (1989) 89 91,5
к. ОЬо и соавт. (1989) 166 79,5
S. Cavaliere и соавт. (1994) 1585 93,0 97.0 95,0 91,0 66,0
G. Piacenza и соавт. (1994) 216 94.9.. 100,0 95,0 88,0
J. Spasova и соавт. (1994) 80 80,4 84.1 72,4 77,7
М. Goldberg и соавт. (1995) 227 79,3 100.0 91,0 77,0 45,0
Н. Кato (1997) 177 75,0
Bcero... 3533 86,7 95,3 93,0 81.1 60.3
· Полное восстановление просвета у 57,6%, частичное у 35.6%.
.. Полное восстановление просвета у 64,8%, частичное у 30, I %.
I При выполнении эндоскопических операций на дыхательных путях возмож
но развитие осложнений (у 2,6 10,3% больных) в процессе ре канализации, в бли
жайшие сутки и в отдаленные сроки после лечения. К наиболее тяжелым ослож
нениЯМ эндоскопических операцнй на трахее и бронхах относят (табл. 6.2):
· rипоксию с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности
I вследствие отека слизистой оболочки бронхов, обтурации их некротическими
: массами, фраrментом опухоли, CryCTKOM крови, фибриновыми пленками, а TaK
же высокой концентрации дыма в дыхательных путях;
· кровотечение из опухоли с развитием асфиксии;
· перфорацию бронха, пневмоторакс, rнойный медиастинит, эмпиему плевры;
· острый инфаркт миокарда;
· возrорание rазовой смеси в дыхательных путях при использовании BOCOKO
энерrетическоrо лазерноro излучения.
Интенсивная инжекционная подача 100% кислорода при вентиляции леrких
I во время лазерноro испарения опухоли может привести к возrоранию rазовой
, смеси в трахеобронхиальном дереве и вызвать ожоr слизистой оболочки трахеи и
. бронхов. Для предупреждения подобноrо осложнения лазерное воздействие на
I опухоль необходимо проводить во время дыхательных пауз или с использованием
воздушно кислородной смеси в соотношении 1:1 или 2:1.
Причиной развития острой дыхательной недостаточности, обычно через 4 и
: 6 ч после завершения эндоскопической операции, является обтурация трахеи или
rлавноrо бронха некротическими массами. Проходимость трахеи восстанавлива
: ют после удаления некротических масс и интубации по бронхоскопу тефлоновой
: трубкой« через опухоль» во время повторной срочной бронхоскопии.
Развитие обструктивноro пневмонита через 5 6дней после эндоскопической
, реканализации, как правило, связано с обтурацией сеrментарных или субсеrмен
тарных бронхов некротическими массами. С целью предупреждения подобноrо
осложнения на 1 2 e сутки проводят лечебную бронхоскопию, удаляют некроти
ческие массы и санируют бронхиальное дерево.
Подобные осложнения, развивающиеся у 2,6 1 0,3% больных, Moryт приве
, сти к летальному исходу (табл. 6.3). По сводным данным литературы, после пал
I Таблица 6.2. Частота развития осложнений при паллиативной Nd:УАG лазерной
резекции обструктивных трахеобронхиальных опухолей
Авторы и [од публикаuии
В.В. Соколов (1993)
S. Cavaliere и соавт. (1994)
G. Piacenza и соавт. (1994)
J. Spasova и соавт. (1994)
М. G01dberg и соавт. (1996)
Bcero...
х
:i5
:t
..о
а
\о
С
5
:s:
::r
10
51
7
8
28
104
Характер осложнений
,
Q)
С Il)
0.:7"
:.:
,
С
f-o
С U
:.:
'"
Q) о.
:t
t::
о t:
t:; С u
Q)"i: C
f-o Q) :t
'" :t :7"
I::j :t
,:i
'" Q) '"
o. x
.g 13- б
g
t:: ::1
Q)
:s:
...
:>.
о.
I::j
' ..о
..... '" f-o
... f-o U
:т u С
Q)C:t
1::j"i::7"
o.Q)c
8 :t f-o
f-o '"
:.: I::j
0.0.
'" ro
-e
:t С
:s:
3
18
4
7
17
49
6
12
1
6
10
4
3
9
5
15
3
22
4
2
3
Таблица 6.3. Частота осложнений и летальных исходов при паллиативной Nd:YAG
лазерной резекuии трахеобронхиальных опухолей
Авторы и rод публикации Число Осложнения Летальность
больных процедур абс. % абс. %
М.А. Русаков и соавт. 51 76 2 2,6
(1989)
В.В. Соколов (1993) 104 461 10 9,6 2 1,9
S. Cavaliere и соавт. (1994) 1585 2253 51 3,2 10 0,6
G. Piacenza и соавт. (1994) 216 676 7 3,2 2 1,0
J. Spasova и соавт. (1994) 80 276 8 10,0 1 1,3
P.N. Konek и соавт. (1994) 79 79 5 6,2
М. Goldberg и соавт. (1996) 272 333 28 10,3 7 2,6
Bcero... 2387 4154 III 6,5 22 1,5
лиативной Nd:УАG лазерной резекции опухолей трахеи и бронхов, произведенной
у 2604 больных, осложнения возникли у 121 (4,7%), из них 22 (0,8%) умерли.
По данным S. Cavaliere и соавт. (1994), наиболее частой причиной смерти боль
ных в проuессе проведения или после лазерной резекции опухоли трахеи и брон
хов являются сердечная и дыхательная недостаточность. инфаркт миокарда и TpOM
боэмболия леrочной артерии. Причиной смерти MorYT быть кровотечение,
обострение сопутствующеrо хроническоrо обструктивноrо бронхита с декомпен
сацией дыхательной и сердечной деятельности.
Проведение ФДТ имеет свои особенности и также сопряжено с возможным
развитием осложнений: леrочноrо кровотечения, перфорации бронхов, дермати
тов, обструктивной пневмонии. Наиболее тяжелым осложнением является KpO
вотечение, которое обычно возникает при распространенных формах рака. По
материалам D.A. Cortese и соавт. (1997), кровотечение констатировано у 2 (20%)
из 10 больных, соrласноданным J.S. МсСаughап и соавт. (1987), оно возникло у 8
(17,7%) из 45 больных через 2 9 мес после ФДТ и явилось причиной смерти.
После ФДТ, проведенной у 100 больных центральным раком леrкоrо, полная
реrрессия опухоли достиrнута у всех 19 больных с ранними формами заболевания
и паллиативный эффект при распространенных опухолях (Kato Н. et аl., 1997).
Из осложнений авторы отмечали повышенную чувствительность к солнечному
свету (у 88% больных), дерматиты (у 4%), перфорацию бронхов (у 2%) и обструк
тивную пневмонию (у4%). Последнее осложнение обусловлено отеком и обтура
цией просвета некротическими массами, что обусловливает необходимость про
ведения санационных бронхоскопий после OCHoBHoro лечения.
По мнению S. G. Smith и соавт. (1993), паллиативная фотодинамическая Te
рапия при распространенных нерезектабельных формах злокачественныХ опухо
лей бронхов не показана в связи с низкой эффективностью и потенциальной воз
можностью развития осложнений, особенно кровотечения и перфорации бронхов.
Каждый из методов эндоскопической хирурrии имеет свои достоинства и He
Достатки, поэтому хирурr эндоскопист должен иметь весь набор необходимой
аппаратуры и определять показания в зависимости от локализации, размеров (про
тяженности) и формы роста опухоли.
Эндоскопическая реканализация как самостоятельный метод паллиативноrо
лечения позволяет улучшить качество и продолжительность жизни больных:
средняя продолжительность их жизни, по данным К. Moghissi и соавт. (1997),
составляет 18,5 мес (от 5 до 39 мес).
J. Spasova и соавт. (1994) располаrают опытом выполнения паллиативной
Nd:УАG лазерной реканализации просвета трахеи бронхов у 80 больных, которым
произведено 276 эндоскопических операций: более 6 мес после операции прожили
53,8%,1 roда 28,8%,2лет 17,5%и3лет 5%больных. К моменту публикации
были живы 13 больных, из них 1 живет более 5 лет и 4 более 3 лет.
Особенностью паллиативных эндоскопических операций является необходи
мость проведения повторных курсов лечения в связи с продолженным ростом
опухоли. При циркулярных стенозах трахеи и крупных бронхов (более 1,5 см) эн
доскопические операции без эндопротезирования не Bcerдa эффективны (COKO
лов В.В. 1993; [ельфонд М.Л., 1996; Cooper J.O. et аl., 1981; ОumопJ.F. et а1., 1990;
Akaogi Е. et аl., 1994; Gaissert Н.А. et а1., 1995; Lam S., 1996; Cavaliere S. et а1., 1997;
Cicconetti F. et а1., 1997). С этой целью применяют различные протезы: Montgomery,
Oumon, Orlowski, Hood, Wallstent и др. В литературе имеются сведения об эндоп
ротезировании более 400 больных с обструктивными злокачественными опухо
лями трахеи и rлавных бронхов. G. Piacenza и соавт. (1994) располаraют опытом
введения стента в просвет трахеи и бронхов у 70 (32,4%) из 216 больных, М.
Goldberg и соавт. (1995) у 33 (14,5%) из 227.
В большинстве случаев эндопротезирование проходит удачно и удлиняются
сроки до повторной реканализации. По материалам G. Piacensa и соавт. (1994),
неудовлетворительные результаты протезирования получены у 9 (12,9%) из 70
больных (табл. 6.4).
Эндофотоrpаммы Nd:УАG лазерной деструкции стенозирующеro рака трахеи
с последующим эндопротезированием представ.лены на рис. 6.8.
6.2.2. Эндоскопическая хирурrия и терапия как этап подroтовки
к хирурrической операции
Эндоскопическое лечение может служить подroтовительнhIМ этапом хирурrи
ческоro у больных с центральной опухолью леrких, в этом случае оно предусматри
вает максимальное удаление ее эндобронхиальной части, ликвидацию ателектаза
Таблица 6.4. Частота развития осложнений при эндопротезировании трахеи и крупных
бронхов
Осложнение Протезы
Dumon Orlowski Montgomery
(55 больных) ( 4 больных) (11 больных)
Миrpация стента 5 О О
Обструкция мокротой 2 О О
Стеноз дистальнее стента, О 1 1
вследствие развития ко--
тoporo ПО1ребовалось ero
удалить
Bcero... 7 1 1
.
а
б
Рис. 6.8. Деструкuия стенозирующеro рака трахеи с использованием Nd:УАG лазера и
последующим эндопротезированием
а эндофотоrрамма; б стент в просвете трахеи
и(или) обструктивноrо пневмонита. Удаление внyrpипросветной части опухоли
позволяет уточнить rраницы поражения бронха. определить функциональное co
стояние леrочной ткани после разрешения ателектаза и пересмотреть характер
предполаrаемой операции, обычно в сторону уменьшения объема резекции леr
Koro (Соколов В.В., 1993; Трахтенберr А.Х. и др., 1998; Cavaliere S. et аl.. 1994;
Kato Н. et аl., 1997). У 8 находившихся под нашим наблюдением паuиентов BMec
то предполаrаемой до эндоскопической операuии пневмонэктомии удалось BЫ
полнить лобэктомию С резекцией и пластикой бронхов. а у одноrо оrpаничиться
резекцией rлавноrо бронха с наложением полибронхиальных анастомозов и co
хранением Bcero леrкоrо.
Блаrодаря ликвидации ателектаза и пневмонита эндоскопическое лечение
способствует также снижению частоты послеоперационных осложнений (Tpax
тенберr АХ. и p., 1992).
6.2.3. Эндоскопическое удаление опухоли в сочетании с современными
методами лучевой терапии
При значительном опухолевом поражении трахеи, бифуркации и устьев обо
их rлавных бронхов, Korдa хирурrическое лечение невозможно, эндоскопичес
кую операuию (реканализацию ) сочетают с эндобронхиальной и(или) дистанци
онной лучевой терапией (Schumacher W. et аl., 1985; Cavaliere S. et аl.. 1997), а также
с фотодинамической терапией (Moghissi К. et аl.. 1997).
На первом этапе выполняют лазерную деструкцию опухоли с целью подrотоВКИ
к последующей брахитерапии, дистанционной или сочетанной лучевой терапии. Ta
кая методика дает возможность провести ряду паuиентов лучевую терапию по pa
дикальной проrpамме и добиться полной реrpессии опухоли (продолжительность
наблюдения от 4 мес до 2,5 лет) (Соколов В.В. 1993; БойкоА.В. и др., 1996;
Cavaliere S. et аl., 1994 ). Такое лечение дает выраженный эффект у ЛИЦ, ранее при
знанныХ некурабельными. Остановка кровотечения из опухоли позволяет избе
жать осложнений и не прерывать последующее лучевое лечение.
Сочетание лазерной и лучевой терапии или химиотерапии способствует YBe
личению длительности ремиссии и продолжительности жизни больных (Miller J.I.
et аl., 1990; Ross О. et аl., 1990; Goldberg М. et аl., 1995).
6.2.4. Эндоскопическое лечение больных с ранним центральным раком
леrкоrо
Накопленный в последние [оды опыт позволил вплотную подойти к реше
нию проблемы эндоскопическоro радикальноrо лечения больных с начальными
формами центральноro рака леrкоrо. Это стало возможным прежде Bcero блаrо
дарЯ не только созданию, но и усовершенствованию современной фиброволокон
ной оптики (Arroliga А.с., Matthay R.A., 1993). Улучшения диаrностики достиrа
ют за счет увеличения разрешающей способности эндоскопической аппаратуры
(применение светофильтров, электронноrо увеличения изображения, ПЗС мат
рицы для сбалансированности цветовых тонов, стабилизатора размыва цветов
вдоль краев изображения) и создания эндоскопических видеоинформационных
систем. Ранняя эндоскопическая диаrностика опухолей возможна блаrодаря раз
витию методов хромоэндоскопии, заключающейся в повыщении контрастности
опухолей путем нанесения красителей (флюоресцеин, метиле новый синий и др.)
на слизистую оболочку, флюоресцентной диаrностики, основанной на исполь
зовании экзоrенных и эндоrенных фотосенсибилизаторов, аутофлюоресценции
опухоли или инфракрасной фурье спектроскопии (Каto Н. et аl., 1990; Artju
shenko V.G. et аl., 1993; Walsh G.L, 1993; Lam S., 1996).
Для флюоресцентной диаrностики с экзоrенными фотосенсибилизаторами,
Т.е. с препаратами, которые парентерально вводят в орrанизм обследуемоrо боль
Horo, в настоящее время применяют аппаратуру двух типов: первый для ло
кальной спектрофлюорометрии, осуществляемой с помощью зонда, подведенноrо
к опухоли через канал эндоскопа, второй для панорамной флюоресцентной
визуализации паТОЛОI"Ических очаrов, в которых накопился фотосенсибилизатор.
В течение последних лет создано несколько флюоресцентных установок, адап
тированных к эндоскопам, С целью возбуждения флюоресценции используют
ультрафиолетовый, синий, зеленый и красный свет, излучаемый rелий кадмие
вым, rелий неоновым, полупроводниковым или медным лазером, а также HeKO
rерентными источниками света с фильтрами. Для визуализаuии слабоrо сиrнала
флюоресценции при использовании экзоrенных фотосенсибилизаторов необхо
димо использовать электронно оптические усилители и аппаратуру более слож
ной конструкции. В то же время считается малоперспективным диаrностическое
использование препаратов НрО, фотофрина Il, фотоrема и фотосенса для выяв
ления предрака и рапнеrо рака из за их побочноrо эффекта длительной (до 4
6 нед) кожной фототоксичности. Мы используем флюоресцентную диатостику
с фотоrемом и фотосенсом только перед ссансом ФДТ. В последние [оды боль
шие надежды в плане повышения эффективности флюоресцентной эндоско
пии при ранней онколоrической патолоrии возлаrают на 5 аминолевулиновую
кислотv (5 АЛК) и на эФФект аутофлюоресценции (АФ). 5 АЛК, ЯВJlяющаяся
промежуточным продуктом синтеза [ема в орrанизме, при ее избыточном Bвeдe
нии при водит к накоплению в опухоли предшественника [ема протопорфири
на IX (ПП lХ), служащеrо эндоrенным фотосенсибилизатором. На основе 5 АЛК
в России создан препарат аласенс (rиц «НИОПИК»). Ero аналоroм является пре
парат левулан (Канада). С 1999 [. в России проводят клинические испытания (1 я
фаза) препарата аласенс при флюоресцентной бронхоскопической диаrностике
начальных форм рака леrкоrо. АФ диаrностика paHHero рака не требует введения
экзоrенных фотосенсибилизаторов или препаратов (5 АЛК), СТимулирующих
синтез эндоrенных порфиринов. Механизм АФ диаrностики заключается в том,
что возбуждающий свет (380 460 нм) проходит нефлюоресцирующий эпители
альный покров и возбуждает флюоресценцию ткани подслизистоrо слоя. В зави
симости от толщины эпителия реrистрируется флюоресценция разной интенсив
ности: там, [де эпителий толще, зеленая флюоресценция слабее, а [де эпителий
истончен, флюоресценция ярче. Второй фактор аутофлюоресценции KOHцeH
трация эндоrенных флюорохромов (триптофан, коллаrен, эластин, НАДХ, фла
вин) в опухоли ниже, чем в нормальной ткани. Вследствие этоrо патолоrический
очаr (тяжелая дисплазия, carcinoma in situ, микроинвазивный рак) выrлядит на
зеленом фоне темным или тeMHO KpaCHЫM. Кроме тoro, становятся видимыми
изменения рельефа и тонкие структуры поверхности слизистой оболочки.
Наиболее перспективным является флюоресцентный бронхоскоп фирмы
«Karl Storz» (rермания), который основан на использовании трех способов oc
Аещения: стандартноrо белоrо света, синеrо света с фильтрами для аутофлюо
ресценции и синеrо света с фильтрами для флюоресценции с 5 АЛК. Бронхос
коп можно использовать как с жесткой оптикой, так и с фибробронхоскопом.
Основные узлы флюоресцентноro бронхоскопа источник не KorepeHTHoro CBe
та (D Light) и цифровая эндовидеокамера с автоматической балансировкой ЦBe
та, в окуляры фибробронхоскопа и телескопов вмонтированы фильтры для уси
;Iения флюоресценции (рис, 6.9).
В то же время повышение результативности методов ранней диаrностики
невозможно без совершенствования методик обработки полученноrо в ходе эн
доскопическоrо исследования биолоrическоrо материала слизистой оболочки
бронхов с применением современных методов иммуноцитохимии, позволяю
щих диаrностировать злокачественные преобразования на внутриклеточном
уровне до макроскопически выявляемых изменений (Sozzi G. et аl., 1992; Теле
rинаЛ.В.,1997).
Все это дало возможность установить эндоскопические критерии начальноrо
цснтральноrо ракалеl"коrо (Соколов В.В.,1993; Франк r.A., Соколов В.В., 1994;
Oho К., Amemiya R" 1984; Akaogi Е. et аl., 1994), позволяющие одновременно оп
ределять показания к эндобронхиальному лечению. К этим критериям относят:
отсутствие на peHтreHorpaMMax opraHoB rрудной клетки признаков первичной
опухоли; отсутствие на КТ признаков перибронхиальноrо роста и увеличенных
реrионарных лимфатических узлов; локализация опухоли в бронхах, включая суб
cerMeHTapHbIe, с дистальной rраницей поражения в пределах видимости через
бронхофиброскоп; эндоскопическая семиотика, характерная для ранних форм
центральноrо рака леl'коrо; оrраничение опухолевой инвазии фиброзно хряще
вым слоем стенки бронха, определяемое па основании рентrеноэндоскопичес
ких и морфолоrических критериев; плоскоклеточная структура рака.
'-...
N€L.
I'1.С
.
,
.
., &
. 1.
.
€L..
J
м
а
б
Рис. 6.9. Аутофлюоресuентная бронхоскопия.
а carcinoma in situ верхнедолевоrо бронха справа; б микроинвазивный плоскоклеточный рак
шпоры BI. В2 верхней доли правоrолеrкоro.
В МНИОИ им. П.А. repueHa нами изучена локализация 118 очаrов при Ha
чальных формах центральноrо рака слизистой оболочки бронхов (рис. 6.1 О). Зна
чительных различий в частоте поражения правоrо и левоrо леrкоrо не выявлено
(56,8 и 43,2% соответственно). Опухоли локализовались преимущественно в cer
ментарных (64,6%) и субсеrментарных (17,8%) бронхах, реже в долевых (14,5 %)
и особенно в rлавных (3,2%) бронхах. Чаще начальный центральный рак леrкоrо
поражал слизистую оболочку бронхов верхних долей и верхушечных cerMeHToB
нижних долей (68,6%).
Эндоскопическое лечение при раннем раке леrкоrо может явиться методом
выбора в тех случаях, коrда невозможно выполнить открытую хирурrическую
операцию из за преклонноrо возраста пациента, тяжелой СОПутствующей пато
лоrии, наличия функциональных оrраничений. первичной множественности про
цесса. С этой целью применяют лазерную и(или) электрохирурrическуюдеструк
цию и фотодинамическую терапию.
Схема и эндофотоrраммы начальноro центральноro рака верхней доли право
[о леrкоrо (Б2) дО и после лечения представлены на рис. 6.11.
Полученные разными авторами результаты лечения ранних форм заболева
ния показали, что полная реrрессия опухоли наступает у 65 95% больных
(табл. 6.5).
При ФДТ доза вводимоro фотосенсибилизатора НрD составляла 2 5 Mr/кr и
фотофрина 1 1 2 Mr/Kr. Доза CBeTOBOro воздействия равнялась 20 500 Дж/см 2
при мощности излучения с конца волокна от 20 до 800 мВт.
В период освоения методов эндоскопическоrо лечения начальноro централь
HOro рака леrкоrо в МНИОИ им. П.А. rерцена II больным через 2 3 нед после
эндоскопической операции проведено хирурrическое лечение в объеме лобэкто
мии, а у 3 умерших в сроки от 1 мес до 2,5 лет от инкуррентноrо заболевания про
ведено исследование биопсийноro материала. У 3 (21,4%) из 14 больных диаrнос
тирована остаточная опухоль, реrионарные метастазы не обнаружены. У 2 больных
неудача эндоскопическоro лечения была связана с недоступностью для лазерно
[о и электрозондовоrо воздействия ее дистальной части, а у одноro опухоль про
растала фиброзно хрящевой слой стенки бронха.
Рис. 6.10. Локализация началь
Horo центральноrо рака леrко
ro в трахеобронхиальном дepe
ве (схема).
t5 V11
БU
d4 2
r
" 22(
"
п
Таблица 6.5. Результаты эндоскопическоrо лечения начальных форм центральноrо рака
леrкоrо
Авторы и [од публикаuии Число Метод эндо Частота пол Продолжи
больных скопическоrо ной резорб тельность Ha
лечения ции опухоли, блюдения
%
В. В. Соколов (1993) 126 Лз,ЭК, 75,7 До 8 лет
Лз+Эк
В. В. СОКОЛОВ и соавт. (1996) I7 ФДТ 95,2 3 36 мес
У. Hayata и соавт. (1984) \3 ФДТ 77,0 I3 31 мес
R. Опо и соавт. (1989) 28 ФДТ 67,9
Т. Okunaka и соавт. (1995) 66 Лз+ФДТ 65,2
Н. Kato и соавт. (1997) 87 ФДТ 83,7 2 178 мес
При м е ч а н и е. Лз лазерная деструкция; Эк электрокоаrуляuия.
O V V-
{\ "y "
а ...') ; ,4 '\
I
Рис. 6.11. Начальный uентральный рак Bep
хней доли правоro леrкоro (Б2).
а локализаuия опухоли в трахеобронхиальном
дереве (схема); б эндофотоrрамма до лечения;
в эндофотоrрамма после лечения: полная pe
зорбuия опухоли.
б
в
Таким образом, при центральных опухолях трахеи и бронхов эндобронхиаль
ная хирурrия является методом радикальноrо лечения при доброкачественных
новообразованиях и начальных формах рака, а также методом паллиативноro ле
чения при распространенных злокачественных опухолях. Она может быть при
менена как самостоятельный видлечения с целью восстановления проходимости
дыхательных путей или как этап подrотовки к хирурrической операции, лучевой
терапии (брахитерапии, дистанционной) и химиотерапии.
При радикальном лечении ранних форм центральноrо рака с локализацией
опухоли (размером 3 5 мм) в cerMeHTapHoM или субсеrментарном бронхе верхних
долей и верхушечном cerMeHTe нижних долей предпочтение отдают Фдт или
электрокоаryляции. Nd:УАG лазерная деструкция имеет преимущества при yдa
лении опухолей rлавных и долевых бронхов с экзофитной формой роста и чет
кими rраницами. Фотодинамическая терапия показана для удаления опухолей
с поверхностно инфильтративной формой роста и нечетко определяемыми [pa
ницами. Эндобронхиальную лучевую терапию проволят для закрепления эффек
та электрокоаryляции, Аиr лазерной деструкции или Фдт.
7. ЛУЧЕВОЕ И ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕЛКОКЛЕточноrо РАКА ЛЕrкоrо
Большинство больных раком леrкоrо к моменту установления диаrноза явля
ются неоперабельными вследствие значительной распространенности опухоле
Boro процесса или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим
консервативная тераПИЯ приобретает особенно важное значение.
Следует отметить, что среди пациентов, у которых опухоль признана резекта
белыlOЙ, больные старше 60 лет, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания,
составляЮТ более 30%, причем из них каждый четвертый старше 70 лет. Вероят
ность «функциональной неоперабельности» у них весьма высока, поскольку име
ются нарушения функции дыхания и сердечно сосудистой системы вследствие aтe
росклероза аорты и коронарных артерий, атеросклеротическоro кардиосклероза,
ишемической болезни сердца, rипертонической болезни, хронических неспеци
фических заболеваний леrких (бронхит, пневмония, нневмосклероз, эмфиземалеr
ких и др.). Абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативноrо BMe
шательства при раке леrкоrо MOryт быть только такие сопутствующие заболевания,
а также показатели функции дыхания и сердечно сосудистой системы, которые по
своей тяжести (после соответствующеrо лечения) и проrнозу для жизни конкури
руют С раком леrкоrо.
Несмотря на существенно возросший уровень хирурrической техники, улуч
шение предоперационной функциональной диаrностики, анестезиолоrическоrо
обеспечения, преk и послеоперационной интенсивной терапии, из общеro чис
ла больных раком леrкоrо оперативное вмешательство выполняют не более 'leM у
20%, а резектабельность составляет около 15%. За послеЩlИе 10 лет среди боль
ных, rоспитализированных в торакальные отделения онколоrических учрежде
ний, 18% признаны неоперабельными из за сопутствующих заболеваний и низ
ких резервов дыхания и кровообращения или преклонноrо возраста. В связи С
этим лучевая терапия является практически единственным методом лечения аб
солютнOI'О большинства пациентов данной катеrории.
Немелкоклеточный рак леrкоrо проявляет невысокую радиочувствительность,
особенно в поздних сталиях, поэтому с помощью лучевой терапии удается дo
биться излечения лишь 7 12% больных. В связи с этим на протяжении несколь
кихдеСЯТИЛетий с целью повысить эффективность лучевой терапии вообще и рака
леrкоrо в частности ведется ноиск методов и средств (создание более совершен
ных аппаратов, применение новых режимов фракционирования дозы, радиосен
сибилизаторов), которые обеспечили бы Селективное усиление повреждения опу
холевой ткани и снижение радиопоражаемости нормальных тканей, Т.е.
расширение так называемоrо терапевтuчеСКОi?О uнтервШta.
Проведение лучевой терапии рака леrкоrо начали с применения ортовольтной
рентreнотерапии на рентrенотерапевтических аппаратах с энерrией rенерирования
200 500.KB. Внедрение в клиническую практику метода рентrенотерапии рака
леrкоrо в нашей стране связано с именем Я.f. ДИJШона, который в 1947 r. разра
ботал и применил методику облучения через множественные мелкие (4х4 см), KOH
центрически расположенные в три ряда поля облучения. Ему удалось Повысить
суммарные очаrовые дозы (СОД) излучения в зоне опухоли и добиться HeKOТOpo
ro увеличения продолжительности :жизни больных.
Тем не менее ортовольтная рентrенотерапия рака леrкоrо оставалась малоэф
фективной и редко приводила к длительным ремиссиям, в связи с тем что к Пер
вичной опухоли и метастазам в реrионарных лимфатических узлах невозможно
было подвести достаточную для их разрушения дозу ионизирующеro Излучения
без повреждения кожи и здоровых тканей.
Последующие модификации ортовольтной рентrенотерапии с использованием
свинцовых решеток, подвижных методов лечения, мноrопольноrо облучения с
подведением различных разовых и суммарных доз не оказали существенноro вли
ян ия на результаты лечения. Средняя ПРОДОJDКИтельность жизни больных cocтaB
ляла 6 7 мес, большинство из них умирали в течение первоrо [ода после лечения.
По материалам 20 отечественных и зарубежных авторов, собранным T.H.MaTBee
вой (1963), средняя продолжительность жизни больных после мноroпольной peнт
rенотерапии равнялась 7,3 мес, при облучении через решетку 9,5 мес, при ис
пользовании методики подвижноro облучения 10,2 мес.
Новым этапом в развитии лучевой терапии рака леrкоrо явилось применение
rамма терапевтических установок, в которых в качестве источника излучения
использован БОСо. Физические особенности пространственноrо распределения
высокоэнерrетическоrо излучения заключаются в ero большей проникающей спо
собности, перемещении пика электронноro насыщения на rлубину 4 6 мм и
уменьшении боковоro рассеивания излучения. Блаrодаря этим преимуществам
при различных локализациях опухолевоrо очarа в леrком оказалось достаточным
про водить облучение с ДBYX Tpex полей и создавать на rлубине залеrания опухоли
поrлощенные дозы 40 60 [р, дающие выраженный противоопухолевый эффект.
В связи с возможностью подведения необходимой лечебной дозы к опухоли без
повреждения окружающих opraHoB и тканей удалось расширить показания к лу
чевой терапии и улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения.
В 50 60 x rодах для лучевой терапии злокачественных опухолей начали ПрИ
менять линейные и циклические ускорители с тормозным или электронным И3
лучением пучками с энерrией reнерирования 5 МэВ. Более BbIroЩIoe простран
ственное распределение энерrии меrавольтноro излучения особенно показано при
rлубоко расположенных новообразованиях, в том числе при раке леrкоro. оБыч
но больные хорошо переносят облучение блаrодаря уменьшению интенсивности
местной и общей лучевой реакций, а непосредственные результаты лечения луч
ше, чем после дистанционной rамма терапии.
В 60 x rодах были пересмотрены методики облучения и разработаны новые
пPOZPOММbI радuкальноzо лучевоzо лечения рака леZК020 (Павлов А.С., 1 %7). Приме
нявшиеся ранее проrраммы предусматривали подведение достаточных по вели
чине доз только для разрушения первичной опухоли и бронхолеrочнbIX лимфати
ческих узлов. Зоны расположения верхних и нижних (бифуркационных)
трахеобронхиальных, паратрахеальных узлов и узлов средостения, которые часто
вовлекаются в опухолевый процесс, не подверraлись лучевому воздействию, так
как расширение объема облучения приводило к повышению частоты развития
лучевых осложнений. Следовательно, недостаточная радикальность лучевой Te
рапии была обусловлена не величиной дозы, а оrpаниченностью объема облуче
ния. В связи С этим были разработаны новые методики облучения первичной опу
холи и зон возможноrо метастазирования во внутри [рудн ые лимфатические узлы
через фиryрные поля.
В настоящее время техническое усовершенствование радиотерапевтической
аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, разработка методики предлуче
вой топометрии с использованием компьютерной техники явились основой по
вышения эффективности лучевой терапии при лечении опухолей, локализующих
ся в rpудной полости. В последнее десятилетие в клиническую практику внедрены
автоматизированные системы выработки и реализации дозиметрических планов,
что, безусловно, способствует повышению качества дистанционноro облучения
блаrодаря использованию эндобронхиальноrо облучения и сочетанной лучевой
терапии рака леrкоrо и трахеи. Значительно расширены показания к примене
нию лучевоro метода, в том числе у больных, которых ранее относили к кaTero
рии некурабельных.
Биолоrический эффект лучевой терапии зависит не только от СОД, но и от
интервала между фракциями. При увеличении разовых доз и уменьшении СОД
можно получить такой же эффект, как при обычном фракционировании. При СОД
60 70 rp и разовой дозе 2 rp средняя продолжительность жизни составила 24,5 мес,
при разовой дозе более 2 rp и той же СОД 46,8 мес (Козлова А.В., 1969).
Начиная с 20 x roдов при лучевой терапии рака леrкоro традиционно приме
няют режим так называемоro классuчеСКОёО фракционирования, заключающийся в
подведении разовых доз 1 ,8 2,5 rp ежедневно 5 6 раз в неделю до суммарных доз
60 rp. Подобный вариант фракционирования обеспечивает достаточно хорошее
восстановление соединительной ткани. В последнее время на основе результатов
экспериментальных радиобиолоrических исследований разработаны и широко
применяются в клинике так называемые нетрадиционные режимы фракциони
рования дозы с целью повышения чувствительности опухоли к облучению и за
щиты нормальных тканей. Особоro внимания заслуживают нетрадиционные pe
жимы фракционирования дозы, рассчитанные на возможность увеличения дозы
без усиления повреждений нормальных тканей. К таким режимам относятся раз
личные варианты динамическоro фракционирования дозы, коrда подведение YK
рупненных фракций сочетают с облучением по 2 rp, режимы rиперфракциони
рования, предусматривающие дробление дневной классической или укрупненной
фракции на 2 3 порции, подводимые с интервалом 4 5 ч, ИТ.Д. (БойкоА.В., 1991;
Киселева Е.С., 1992; Sanders М., 1990; Craham М. et аl., 1995).
ПО данным МНИОИ им. П.А rерцена, при расщепленном курсе самостоя
тельноro лучевоro лечения немелкоклеточноro рака леrкоro наиболее оправданы
различные вариаl/ты диl/омичеСКОёО фракционирования дозы. Один из таких режи
мов предусматривает использование фракций по 4 rp в течение 3 дней, далее по
2 rp ежедневно 5 раз в неделю дО СОД 30 rp за каждую половину расщепленноro
курса с интервалом между курсами 10 14 дней. Обеспечивая выраженное повреж
дение опухолевой паренхимы на хорошо оксиrенированных участках, данная Me
тодика способствует ускоренной реоксиrенации rипоксических зон паренхимы
и повышению их радиочувствительности. Повреждения же rипоксических кле
ток добиваются путем использования часто повторяющихся малых доз облуче
ния. способствующих накоплению и уrлублению сублетальных повреждений,
подавлению реrенерации. Это в свою очередь обеспечивает щажение нормаль
ных тканей, в которых блаroдаря хорошему снабжению кислородом восстанови
тельные процессы идут быстрее и при небольших разовых дозах.
В настоящее время широко проводят исследования с целью оценки эффек
тивности 2иперфракционированuя. Одним из первых и самым репрезентативным
опытом использования режима дневноro дробления укрупненной дозы 3,6 rp на
три фракции по 1,2 rp, которые подводят с интервалом 4 5 '1, является опьrr
МНИОИ им. П.А. rерцена в лечении больных мелкоклеточным раком леrкоro.
Он свидетельствует, что при увеличении СОД дО 62 68 rp за 13 дней лечения улуч
шаются онколоrические результаты и при больших объемах облучения леrких, а
также значительно снижается частота и уменьшается тяжесть лучевых реакций и
осложнений (Бойко АВ., 1989, 1996). в. Coys и соавт. (1990) в рандомизирован
ном исследовании изучили эффективность rиперфракционирования по 1,2 rp
2 раза в день с интервалом 6 ч при СОД, изоэффективных 60, 64,5, 69,6, 74,4 и
79 rp, у больных немелкоклеточным раком леrкоro. Наилучшие результаты полу
чены при изоэффективной СОД 69,6 rp: 1 rод прожили 58% больных, 3 rода
20%. Эти показатели выживаемости значительно выше таковых при облучении в
режиме классическоro фракционирования дО СОД 60 rp.
Достижения лучевой терапии привели к совершенствованию методов KOHцeH
трации дозы в зоне первичной опухоли, но при этом неизбежно происходит по
вреЖдение стромы опухоли и непосредственно прилеж:ащих к ней непораженных
тканей, состояние которых иrpает важную роль в реализации эффекта лучевоro
лечения. Более щадящим по отношению к тканям опухолевоro ложа является об
лучение расщепленнЬLМ курсом, при котором СОД подводят за несколько циклов,
разделенных интервалами. В течение перерыва восстанавливаются нормальные
ткани и вследствие реоксиrенации повышается радиочувствительность остаточ
ной опухоли. Поданным большинства авторов, при расщепленном курсе облуче
ния несколько улучшался непосредственный эффект лечения и увеличивалась
продолжительность жизни больных (Жаков И.r., 1970, 1984; Александров Н.Н. и
др. 1980; Hutter К., 1982; Сох]. et al., 1983).
B.S. Hilaris и соавт. (1981) провели рандомизированное исследование по изу
чению эффективности различных методик лучевоro лечения рака леrкоro. Ycтa
новлено, что непосредственные и отдаленные результаты rамма терапии расщеп
ленным курсом были хуже, чем при проведении непрерывноro курса (более 2 лет
жили 10 и 25% больных соответственно), при одинаковЫХ СОД в пределах 40
60 rp. Осложнения чаще наблюдались при облучении расщепленным курсом.
Одной из причин неудач лучевой терапии являетсЯ резистентность rипокси
'Iеской фракции опухолевых клеток к воздействию ионизирующеro излучения.
При подведении к опухоли больших количеств кислорода под повышенным дaB
лением радиочувствительность непораженных тканей обычно остается неизмен
ной, а терапевтический интервал расширяется вследствие увеличения радиочув
ствительности клеток ранее rипоксических зон опухоли. Начиная с 50 x rодов в
ряде радиолоrических центров проводят лучевую терапию в условиях rипербари
ческой оксиrенации (Churchill Davidson Е. et аl., 1954, и др.).
В М Н И О И им.п.А repueHa показана целесообразность использования 2uпep
барической окси2енации при лучевой терапии рака леrкоrо: резорбция опухоли бо
лее выражена, ремиссии более продолжительны, побочные явления почти не Ha
блюдаются (Павлов Ас. и др., 1972, 1981).
7.1. Лучевая терапия по радикальной и паллиативной
nporpaMMaM
Лучевую терапию рака леrкоrо осуществляют по радикальной проrpамме или
с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение
длительноrо и стойкоrо эффекта в результате rибели всей опухоли в облучаемом
объеме, Torдa как задача паллиативноro облучения лишь частичное ее разру
шение. Объем тканей, подверrающихся радикальному лучевому воздействию,
должен включать видимую первичную опухоль, вероятные метастазы I III барь
ералимфоrенноrо распространения бронхолеroчные, корневые, верхние и ниж
ние (бифуркационные) трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические
узлы. Радикальная проrрамма облучения при низкодифференцированных фор
мах рака леrкоrо предусматривает профилактическое облучение надключичных
областей с целью разрушения субклинических метастазов.
СОД, необходимая для разрушения первичной опухоли, по данным разных
авторов, колеблется от 60 до 80 rp. При плоскоклеточном раке она обычно co
ставляет 60 70 rp, при железистом 70 80 rp. Успех лучевоro лечения зави
сит также от правильноrо установления показаний, предлучевой подrотовки,
точноrо определения объема и полей облучения, ero методики, а также от Beдe
ния больных в процесс е лечения. Выбор радикальной или паллиативной про
[раммы облучения определяется величиной первичной опухоли, ее формой и
локализацией, наличием метастазов в лимфатических узлах, общим состояни
ем больноrо, функциональным состоянием леrких и сердечно сосудистой сис
темы. Обязательно морфолоrическое (rистолоrическое или цитолоrическое)
подтвеРЖдение диаrноза.
Показания к лучевой терапии рака леrкоrо по радикальной nporpaMMe (СОД не
менее 60 70 rp): 1) центральный раклеrкоrо I IIIАстадии у больных, функцио
нально неоперабельных или отказавшихся от операции; 2) периферический рак
леrкоrо I lIIA стадии у больных, которым операция противопоказана или KOTO
рые отказались от нее. Показания к лучевой терапии по радикальной проrpамме
обычно чрезмерно расширяют.
Показания к лучевой терапин по паллиативной nporpaMMe (СОД не выше 45
50 rp): 1) центральный или периферический рак леrкоrо с метастазами во всех
rpуппах лимфатических узлов средостения; 2) значительное распространение опу
холи на rрудную стенку, сдавление маrистральных сосудов средостения, прорас
тание в пери кард, диафраrму; 3) метастазы в надключичных лимфатических уз
лах; 4) рецидив или солитарные метастазы влеrком; 5) состояние после пробной
торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным pac
пространением по клетчатке средостения. Часто в процессе лучевой терапии Ha
ступает выраженная реrрессия опухоли, поэтому при хорошем общем состоянии
больноro можно изменить план лечения и провести лучевую терапию по ради
кальной проrpамме.
Противопоказания к лучевому лечению рака леrкоro: 1) тяжелое общее состоя
ние больноrо с выраженными явлениями интоксикации; 2) распад первичной
опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением; 3) специфический плев
рит; 4) множественные отдаленные метастазы; 5) обширное прорастание первич
ной опухоли или метастазов в маrистральные сосуды средостения, пищевод, Tpa
YP1l'l' "\ ::IJсrИRЯЫЙ тvfienкvпe'l леrких: 7) лейкопения (количество лейкоцитов менее
3'10 9 /л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов менес 10'10 9 /л) и аНемия;
8) сердечно леrочная недостаточность 111 степени; 9) хроническая коронарная He
достаточность с частыми приступами стенокардии; 10) недавно перенесенный
инфаркт миокарда; 11) декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы
патолоrии псчени и ночек (печеночная, почечная недостаточность).
Большинство противопоказаний можно расцснить как относительные. Их
следует учитывать индивидуально, поскольку нерсдко удастся провести паллиа
тивную лучевую терапию, во время которой выраженность мНоrих Симптомов
заболевания уменьшается или они исчезают полностью.
К указанным общепринятым противопоказаниям нельзя подходить доrма
тически, так как отказ от лучевоrо воздействия в случае отсутствия альтернатив
ных вариантов лечения означает быстрое наступлсние летальноro Исхода. В связи
с этим необходимо найти ту самую «золотую середину», коrда риск возникнове
ния осложнений не должен превышать опасность caMoro заболевания, при этом
от лучевоro терапевта требуются такие же взвешенность и чувство OTBeТCTBeHHO
сти при оценкс оправданноro риска, которые проявляет хирурr при решснии воп
роса о резектабельности и операбельности.
Методические аспекты лучевой терапии рака леrкоro. Для лечения ракалеrкоrо
нрименяют статическую и ротационную rамма терапию либо тормозное излуче
ние ускорителей. Облучсние осушествляют открытым полсм и через решетчатые
диафраrмы. Применение излучений высоких энерrий позволяет расширить по
казания к лучевому лечснию блаrодаря наилучшсму распределснию дозы в очаrе
и окружающих тканях, снижению общей реакции.
Одним из основных составляющих успеха любоro варианта лучевой терапии
является выбор адекватною обьема облучения. Ero осуществляют на основании
информации о распространенности и ТОl10rрафии опухолевоro процесса с учетом
локореrионарных путей лимфооттока. Соrласно обобщснным данным литерату
ры и результатам изучения серии микропрепаратов резектабсльных больных с
метастазами немелкоклеточноrо рака в локореrионарной зоне, частота пораже
НИЯ лимфатических узлов различных rрупп составляет: бронхопульмональных и
лимфатических узлов корня леrкоrо 50 60%, нижних и верхних трахеоброн
хиаЛl,НЫХ 30 35%, паратрахеальных 15 20%. Контралатеральные MeTaCTa
зы выявляют в среднем у 20% больных, причем при правостороннсй локализации
опухоли у 15 18%, а при левосторонней практически у каждоro TpeTbero боль
Horo (30 33%), что объясняется анатомическими особенностями лимфооттока
излеrких (Sarrasin R. et а1., 1976; Leeds S.E., 1977).
Наиболее точным способом определения объема облучения является исполь
зование результатов анализа компьютерных TOMorpaMM для составления дозимет
рическоrо плана облучения на компьютерных систсмах планирования лучевой
Терапии. Эти системы планирования позволяют учитывать rетероrенностьлсrоч
ной ткани, костных структур и Т.д., что дает возможность уменьшить реальную
!.lOзу на леrочную ткань примерно на 15 20% при адекватном облучении задан
ной мишени и достаточно надежной защите критических opraHoB (спинной мозr
и др.). Применение подобных систсм планирования способствует повышснию
качества лучсвой терапии. Для реализации дозимстричсских планов, рассчитан
liЫХ таким образом, необходимы радиотерапевтическис аппараты для ротацион
Horo облучения. На рис. 7.1 представлсны рсзультирующие дозныс распределе
Ния нри расчете в ОПтимальпых режимах, а на рис. 7.2 результирующиедозные
распределсния при расчете в эвристических режимах.
.
25
(
> \;, ..
Рис. 7.1. Дозное распределение при оптимизации с двумя центрами ротации.
Рис. 7.2. Дозное распределение при маятниковом качании 240..
в случае отсyrствия соответствующей аппаратуры предлучевую топометрию
можно проводить С помощью любоro из известных рyrинных рентrенолоrичес
ких методов, например метода масштабных сеток с использованием поперечных
('ручных)} срезов, выполненных на уровне опухоли при производстве разметоч
ных снимков.
Реализация ('ручных)} вариантов расчета дозиметрических планов облучения
больных раком леrкоrо, как правило, происходит с двух прямых противолежа
щих фиrурных полей (рис. 7.3) или с переднею прямоrо и заднеrо паравертеб
ральноro (со стороны поражения) полей, расположенных под уrлом 20 300 к
саrиттальной плоскости (рис. 7.4). Одним из недостатков TaKoro подхода явля
ется необходимость облучения больноrо сначала в положении лежа на спине, а
затем на животе.
Методика лучевоrо лечения центральноrо и периферическоrо рака леrкоro
несколько различна, что обусловлено расположением опухоли и характером ее
распространения. Объем облучения зависит также от варианта лечения (радикаль
ное или паллиативное). При раоикальном лечении немелкоклеточноrо рака леrко
[о, кроме первичной опухоли, в объем облучения необходимо включать бронхо
пульмональные узлы, лимфатические узлы корня леrкоrо на стороне поражения,
верхние и нижние трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы
с обеих сторон независимо от налич ия или отсyrствия клинически определяемых
метастазов (рис. 7.5). В случаях обтурации опухолью одноro из центральных брон
ХОВ, при ателектазе с клиническими проявлениями пневмонита объем облучения
можно оrраничить зоной обтурированноrо бронха (3 5 фракций облучения).
После восстановления проходимости бронха объем увеличивают в зависимости
Рис_ 7.3. Дозное распределение при облучении с двух противолежащих полей.
Рис. 7.4. Дозное распределение при переднем прямом и заднем паравертебральном поля
под уrлом 40. к саrиттальной плоскости.
.......
I
и
\)
' f
l
"... /) "
. (l\
Рис. 7.5. Объем облучения при центральной форме рака нижней доли правоrо леrкоrо
от задач планируемоro облучения. При периферической форме рака в СЛучае зна
чительной проекционной удаленности первичноrо очаrа от корня леrКоrо целе
сообразно проводить облучение двух объемов, при этом «ДОРожку» К корню He
обходимо включать в один из облучаемых объемов (рис. 7.6). Указанный объем
облучения обычно сохраняется до подведения дозы 40 50 rp, а затем ero YMeHЬ
шают и дальнейшему облучению прицельно подверrают первичную опухоль и
клинически определяемые метастатические зоны реrиональноrо лимфатическо
[о коллектора.
Объем облучения при пШlЛиативной 'lучевой терапии оrраничивают зонами
клиническоrо распространения процесса.
Лучевые реакции и осложнения. Лучевая терапия может сопровождаться об
щими и местными лучевыми реакциями и осложнениями: ранними, возникаю
щими в процессе проведения облучения и в ближайшие месяцы после ее оконча
ния. и поздними, которые развиваются через 6 мес и более после завершения курса
лучевой терапии.
Из общих реакций отмечаются тошнота, рвота, rоловокружение, общая сла
бость, повышение температуры тела. Как правило, при их соответствующей Me
дикаментозной коррекции не возникает необходимости приостановить лучевое
лечение. Большее значение имеют местные реакции в виде лучевоrо пневмонита,
эндобронхита, эзофаrита.
Развитие пневмонита обусловлено низкой толерантностью леrочной ткани (в
пределах 30 40 r р), тоща как подводимая доза значительно выше (более 60 r р). Кли
нические симmомы лучевоrо пневмонита усиление каumя, одышка и субфебриль--
ная температура выражены слабо, их леrко спутать с аналоrичными симптомами
,........ .
:.1 "
(? f\
,
,П
· I vf
l
J c
)
A
Рис. 7.6. Объем облучения при периферической форме рака нижней доли правоrо леrкоrо.
o.CHOBHo.ro забо.левания. Важно уло.вить изменения характера этих СИМIПомов.
Помо.щь В устано.влении диаrно.за может о.казать рентrенолоrическо.е исследова
ние. На peHTreHo.rpaммax выявляют изменения в виде мелко.о.чаroво.й до.льковой
пневмо.нии, усиления прикорневоrо. и леrо.чно.rо. рисунка, однако эти изменения
чаще во.зникают в конце лечения или после Hero. Впоследствии при облучении в
СОД 60 80 [р у 6 9% больных может развиться цирроз или карнификация OT
дельных Cerмeнтo.B или даже Bcero леrкоrо. (Morrison R et аl., 1963; Нату В. et аl.,
1988; Kasko.witz et а1., 1993). Нео.бходимо. учитывать, что при проведении лучевой
терапии рака леrкоro по радикальной проrрамме явления пневмОНИта отмечают
ся практически у всех больных, о.днако. при адекватном выборе схемы фракцио
нирования у 75 85% из них он клинически не проявляется, по.этому нет необхо
дим ости в проведении специальных медикаментозных мероприятий. При
клинически выраженном пневмоните облучение прекращают, проводят лечение
антибио.тиками, антиrистаминными препаратами, rо.рмонами и витаминами, Ha
значают инraляции с rо.рмонами и диметилсульфакситом, бро.нхолитиками. За
ко.номерным следствием лучевоrо пневмо.нита является постлучевой фиброз, KO
торый может сушественно изменить архитектонику OpraHo.B средостения с
деформацией rлавно.ro и долевых бронхо.в, что. иноrда вызывает дыхательную He
достаточно.сть.
Осложнением лучевой терапии является эзофа2ит, кото.рый о.бычно разви
вается в середине курса облучения после подведения СОД 30 40 rp. В МНИОИ
им. П.А. [ерцена разрабо.тана классификация оценки степеН]f выраженности
эзофаrита на основании клинических про.явлений реакции:
1 степень о.щущение прохо.ждения пищи по. пищеводу, бо.лей нет;
11 степень бо.ли в пищеводе во время приема пищи;
111 степень боли в пищеводе как во время еды, так и в промежутках между
приемами пищи. Явления эзофаrита купируются по.д влиянием симп
то.матическо.й терапии в течение 5 дней после подведения последней
фракции облучения;
IV степень болевые ощущения в пищеводе возникают каК во время еды,
так и вне связи с приемом пищи, MOryт со.провождатьсЯ лихо.радкой, не
купируются в течение 5 дней по.сле завершения облучения.
Использование данной классификации позволяет объективНО оценить КJIИ
нические проявления эзофаrита и по степени их выраженности судить о реакции
нормальных тканей на облучение.
При эзофarите I II степени облучение продоткают на фоне симптоматичес
Ko.ro. лечения, III IV степени облучение прекращают, лучевyIO терапию возоб
новляют по.сле полноro купирования симптомов реакции.
При эзофаrите показаны щадящая диета, прием обволакивающих средств типа
алмаrеля А, спазмолитиков, выраженно.е действие оказывает масло облепихи, ши
повника, при III IV степени назначают антибио.тики. Особое внимание следует
уделить адекватному обезболиванию и обеспечению Щiрантеральноro питания.
Тяжелые лучевые эзофarиты наблюдаются у 10 18% больных (Ono. R. et а1., 1991).
В последние [о.ды с целью профилактики и лечения пневмо.нита и эзофаrита
ШИроко. применяют терапевтические лазеры.
Самыми тяжелыми осложнениями, возникающими в процессе лучевой Tepa
пии, являются распад в опухоли и кровотечение. При обнаружении в зоне по.лей
облучения опухоли поло.сти распада, со.прово:ждающейся явлениями пневмонита
(повышение температуры тела, нарастание интоксикации), лучевую терапию цe
лесообразно прервать.
При кровохарканьи необходима бронхоскопия с целью выявления ero источ
ника. В случаях незначительноrо кровотечения с поверхности опухоли лечение
можно оrpаничить rемостатической терапией (эпсилон аминокапроновая кис
лота, дицинон и т.д.), причем в этом случае прекращения лучевой терапии не тpe
буется. Если источник кровотечения установить не удается, особенно при нали
чии полости распада в опухоли, лучевую терапию прекрашают, поскольку ее
продолжение может привести к возникновению леroчноrо кровотечения. В таких
случаях единственной мерой помощи является попытка произвести паллиатив
ную операцию по жизненным показаниям.
Непосредственные и отдаленные результаты. Эффект лучевоro лечения при раке
леrкоrо зависит от распространенности процесса, rистолоrической структуры
опухоли, величины очаrовых доз и методики облучения. В ранних стадиях забо
левания лучевое лечение может привести к стойкой и длительной ремиссии. Это
еше раз подтвеРЖдает важность ранней диаrностики рака леrкоrо и несомненную
целесообразность проведения лучевой терапии больным, которые отказались от
хирурrическоrо лечения или у которых имеются противопоказания к нему.
Непосредствснные результаты лучевой терапии рака леI'коrо наrлядно дeMOH
стрируют эффективность этоro метода лечения. Довольно быстро исчезают или
становятся менее выраженными мучительные клинические проявления заболе
вания (одышка, кашель, боли в rруди, кровохарканье, компрессионный синдром
и др.). Улучшению клинической картины соответствуют изменения на peHтreHo
["рам мах в виде восстановления бронхиальной проходимости, расправления aTe
лектазов, уменьшения или полной резорбции опухоли и метастазов в лимфати
ческих узлах. У ряда больных полное обратное развитие рентrенолоrических
IIРОЯ8лений может наступить только через 1 2 мес ПОСЛе окончания лечения. Oco
бенно наrлядно уменьшение или исчезновение тени опухоли при периферичес
ком раке. Динамика изменений при центральном раке леrкоrо проявляется KOC
венными признаками расправления ателектаза, обычно ко времени достижения
дозы 30 40 rp или к концу лечения. Объективными критериями эффективности
лучевоro лечения при этой форме рака являются результаты бронхолоrическоrо
исследования.
В целом объективный непосредственный эффект облучения в режиме клас
сическоrо фракционирования при уровне СОД 60 rp достиrается не более чем у
50% пациентов. Непосредственный эффект зависит от СОД. К. Perez et al. (1980)
в рандомизированном исследовании, в которое бьuIИ включены 375 больных He
мелкоклеточным раком леrкоrо IIIА IIIБ стадии, оценили непосредственный
эффекту больных, получивших 40 rp за 4 нед с перерывом в 2 нед (расщепленный
курс), 40 rp за 4 нед, 50 rp за 5 нед и 60 rp за 6 нед без перерыва. Полный и частИЧ
Вый эффект отмечен при СОД 40 rp у 48%,50 rp у 53%,60 rp у 56% больных.
Продолженный рост и рецидив опухоли констатированы у 49, 39 и 33% больных
соответственно.
Использование радиомодификаторов позволяет значительно улучшить непос
редственные результаты. Одним из таких методов является rипербарическая OK
сю"енация (rБО). Лучевую терапию осуществляют в барокамере проточноro типа
(отечественная установка «Луч») при давлении чистоro кислорода 3 атм в тече
ние 45 60 мин (Киселева Е.с. и др., 1984). При плоскоклеточном раке наиболее
эффективна схема динамическоrо фракционирования в виде сочетания подве
дения укрупненных доз (4,5 rp) в условиях rБО с фракционированием в возду
хе (по 1 rp 2 раза в день). По достижении суммарной дозы 35 rp делают перерыв
1 o 12 дней и завершают лечение до суммарной дозы 60 65 rp. Эта методика
лечения позволяет добиться непосредственноrо эффекта у 75% больных. При ди
намическом фракционировании можно избежать выраженных лучевых измене
ний леrочной ткани, несмотря на подведение высоких суммарных доз.
При недифференцированных формах рака более эффективной оказалась Me
тодика укрупненноrо фракционирования в условиях rБО по 6 rp 2 раза в неделю
(суммарно 42 54 rp), позволяющая у 91 % больных добиться резорбции опухоли,
а у 50% уменьшения опухоли и реrионарных метастазов. Объективный эффект
при распространенном раке леrкоrо и облучении в условиях rБО достиrнут у 86%
больных.
При лечении в условиях rБО средняя продолжительность жизни больных
плоскоклеточным раком составила 18,9 мес (при использовании укрупненных
фракций в воздухе 9,6 мес, при классическом дроблении дозы 13,2 мес). Пять
лет прожили 6,7% больных, облученных в условиях rБО.
Отдаленные результаты луче Boro лечения колеблются в значительных преде
лах и зависят от распространенности процесса, rистолоrической структуры опу
холи, уровня СОД и методики ее дробления.
Распространенность процесса является основным проrностическим факто
ром, определяющим продолжительность жизни больных после лучевоroлечения
(табл.7.1).
По сводным данным ретроспективноrо анализа (l988 1996), выживаемость
больных немелкоклеточным раком леrкоrо I 11 стадии более 3 лет составила 20
75%, 5лет от6 до 32%. Наиболее длительный срок жизни отмечается у больных
при опухолях размером менее 4 см и при использовании СОД свыше 60 rp.
При опухолях диаметром меньше 4 и больше 4 см 3 летняя выживаемость после
облучения в СОД 60 80 rp составила 75 и 44%, 5 летняя 31 и 22% COOTвeт
ственно (Hayakawa К et а1., 1996). При облучении опухоли диаметром меньше 4 см
в СОД ниже 60 rp 3 roда прожили 36%, 5лет 21 % больных (Нату В. et а1., 1988),
опухоли больше 4 см 20 и 12% соответственно (Rosentha1 5. et а1., 1992).
При местно распространенном немелкоклеточном раке леrкоrо 5 летняя BЫ
живаемостьсущественно ниже 6 12% (CooperY., 1988; Rosentha1 5.,1992). ПО
данным т.н. Матвеевой (1973), из больных раком леrкоrо 1 11 стадии более 3 лет
прожили 36,9%, более 5 лет 33,3%, а 111 стадии 8,8 и 6,3% соответственно.
Аналоrичные результаты приводит r. в. Муравская (1985): через 3 rOlla живы 28,3%
больных раком леrкоrо 11 стадии, 14,3% 111 стадии, 5,9% IV стадии.
Наибольшая продолжительность жизни отмечается у больных nлоскоклеточ
ным раком леrкоrо: при центральном раке более 1 [ода живут 56%,3 лет 18%,
5 лет 8% больных, а при периферическом 70,14 и 3% соответственно. Cpeд
няя продолжительность жизни больных нентральным раком составляет 19,6 мес,
периферическим 16,6 мес (Жаков И.r., 1984). Аналоrичные показатели cpeд
ней продолжительности жизни больных плоско клеточным раком леrкоrо приво
дит r.B. Муравская (1975): при 11 стадии она составила 22,2 МСС, при 111 19 мес,
при IV стадии 18,2 мес. В то же время без лечения больные в среднем прожили
17,3, 8,5 и 3,6 мес соответственно (Пироrов А.И., Трахтенберr А.Х., 1972).
Таблица 7.1. Продолжительность жизни больных после лучевоro лечения
Авторы и rод Bcero Стадия СОД, Me Число больных
публикации боль (КЛИНИ'lе rp диана, (в %), ПРОЖИ8
ных ская) мес ших более
2 лет 5 лет
У. Smart, G. Hilton (1956) 40 Опера 23
бельные
R. Morrison и соавт. 28 » 45 14 6
(1963)
У. Smart (1966) 40 .. 50 55 30 50 22
W. Caldwell, М. Bagshaw 269 Неопера 6
(1968) бельные
У. Соорет и соавт. (1988) 72 TI 3NO 1 Разная 9 6
В. Нату и соавт. (1988) 43 Тl 2NO 1 54 59 28 60 21
Е. NоordЩ и соавт. 50 тl 2NO 60 25 56 16
(1988)
Н. Zhang и соавт. (1989) 44 TI 2NO 55 70 >36 55 32
Н. Sandler и соавт. (1991) 77 Тl 2 60 20 30 10
О. Dosoretz и соавт. 152 Тl 3NO 1 50 70 17 40 10
( 1992)
44 тl 50 70 60 60
63 т2 50 70 12 30 IO
41 Т3 50 70 12 30 IO
К. Kayakawe и соавт. 17 1 стадия 60 80 75 31
(1992)
47 11 стадия 60 80 44 22
S. Rosenthal и соавт. 62 Тl 2NI 60 17,9 33 12
(1992)
В. Kaskowitz и соавт. 53 Тl 2NO 63 20,9 43 6
(1993)
R. Опо и соавт. (1994) 38 ТlNO 60 70 40 68 42
Отдаленные результаты зависят от непосредственноrо эффекта лучевой Tepa
пии. При полной реrpессии опухоли средняя продолжительность жизни больных
составила 20 мес, при частичной 9,8 мес, в отсутствие эффекта 6,4 мес
(Rossall S. et а1., 1992).
Важным фактором проrноза является величина СОД. Наилучшие отдаленные
результаты наблюдаются у больных, у которых очаrовые лозы превышают 50 rp:
более 3 лет живут 25,6% больных, 5 лет 17%, а при облучении в дозе до 50 rp
9,5 и 7% соответственно (Матвеева Т.Н., 1973). По материалам А.с.Павлова и co
авт. (1987), из 197 больных раком леrкоrо после лучевой терапии, проведенной по
радикальной nporpaMMe, более 5 лет прожили 12,1 %, средняя продолжительность
жизни составила 24,3 мес, а в случае проведения паллиативноro облучения лишь
11,7 мес Аналоrичную зависимость отмечают J.Cooper и соавт. (1981): 20,3 и
10,4 мес соответственно.
Применение нетрадиционных режимов фракционирования также оказывает
влияние на проrноз. М. Saunders и S. Dische (1990) сообщили о 64% одноrодич
ной и 32% 2 летней выживаемости больных немелкоклеточным раком леrкоrо IIIA
и 111 Б стадий после облучения в СОД 50,4 rp в режиме фракционирования по
1,4 rp 3 раза в день каждые 6 ч в течение 12 дней.
Из больных, которым после пробной торакотомии бьша проведена только
симптоматическая терапия или паллиативная лучевая терапия, 1 [од прожили
9,4::t5,0 и 28,6::t5,7% соответственно, 2 [ода 3,2::t2,2 и 1 ,6::t 1 ,6%. Если же за проб
ной операцией следовал радикальный курс лучевой терапии, показатели 1 , 2 и
3 летней выживаемости составили 47,3::t6,6, 28,2::t7,2 и 15,4::t7,2% COOTBeTCTBeH
110 (Муравская r.B., 1985).
Локальный рецидив отмечен у 50% больных, которым облучение проведено в
СОД ниже 50 r р, у 22% в дозе 50 55 r р и лишь у 5% в дозе выше 60 rp (Shеrmап
О. et аl., 1981).
При анализе результатов лучевоrо лечения больных раком леrкоrо на линей
ных ускорителях и бетатронах не выявлено заметноro преимущества ero перед
raмма тсрапией: более 3летживут4 21,9% больных, более 511ет 2 14,8% (Cтpa
шинин А.И., 1971; HeIlman S. et аl., 1996, и др.). Аналоrичны результаты лучевой
терапии ракалеrкоrо быстрыми нейтронами с энерrией 6 МэВ (Lino У. et аl., 1983;
Schnobel К. et al., 1983).
Таким образом, из факторов, влияющих на продолжительность жизни боль
IIЫХ раком леrкоrо после lIучевоrо лечения, основное значение имеют распрост
раненностьопухолеВОI'О процесса, rистолоrическая структура опухоли, величина
СОД. В ранних стадиях заболевания лучевое лечение может оказаться радикаJlЬ
ным и привести к полному выздоровлению больных.
7.2. 3ндотрахеобронхиальная лучевая терапия
В связи с низкой толерантностью критических opraHoB rрудной полости при
наружном облучении СОД, как правило, не превышают 60 rp, что при BЫCOKO
дифференцированном и умеренно дифференцированном плоскоклеточном и aдe
HoreHHoM раке не обеспечивает стойкоrо локальноrо контроля и в большинстве
случаев позволяет достичь лишь паллиативноrо эффекта. Вместе с тем при oc
Ложненном течении местно распространенноrо рака асфиксия и(или) пневмо
нит, обусловленные выраженным стенозом трахеи и крупных бронхов, в ряде
случаев нрепятствуют реализации дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).
Сложен выбор лечебной тактики при небольших по распространенности
первично множественных синхронных и метахронных опухолях бронхов и
трахеи, а также при рецидивах. Это объясняется мноrообразием клинических
ситуаций: состоянием после пневмонэктомии и наличием опухоли в бронхах
единственноrо леrкоrо; несколькими зонами поражения в бронхах, что влечет
за собой необходимость облучения значительных объемов леrочной ткани;
рецидивом в культе бронха после комбинированноrо ле'lения с облучением в
СОД 30 40 rp и др.
Необходим дифференцированный подход к планированию и проведению лу
чевой терапии у больных, которым выполнена паллиативная операция и у KOТO
рых выявлена опухоль по линии резекции бронха. В тех случаях, коrда OTCYТCTBY
ют внутриrpудные метастазы, на всюлокорсrионарную зону достаточно подвести
дозу 40 46 rp, а на культю бронха до 70 rp, что при ДЛТ может привести к
развитию лучевых повреждений.
Таким образом, в описанных и ряде друrих ситуаций невозможно обеспечить
стойкий локальный эффект с минимальным повреждением нормальных тканей
путем проведения дистанционноrо облучения.
В связи с этим особый интерес представляет метод сочетанноrо лучевоrо Воз
действия, включающий наружное дистанционное облучение и эндобронхиаль
НУЮ лучевую терапию (ЭБЛТ). Блаrодаря ЭБЛТ можно значительно увеличить
IЮДВОДИМУЮ непосредственно к опухоли дозу ионизирующеrо облучения без по
вреждения окружающих нормальных тканей.
Внутри полостная лучевая терапия направление в лучевой терапии, очеред
ной этап развития KOToporo базируется на применении современной радиотера
певтической техники последнеrо поколения. Современная радиотерапевтичес
кая аппаратура для брахитерапии основана на тросовой системе подачи источника
излучения, которая позволяет проводить эндобронхиальную лучевую терапию по
принципу автоматизированноro «аftеrI0аdiпg» с использованием пространствен
HO временной оптимизации. Последнее обстоятельство особенно важно в тех слу
чаях, коrда требуется облучение по двум каналам и более, например при пораже
нии двух rлавных бронхов и трахеи. Радиоактивный источник жестко фиксирован
к тросу, с помощью KOToporo возможно ero поступательное перемещение с за
данным шаrом и временем в каждой позиции. Автоматическое выполнение за
;l.анной Прorраммы облучения обеспечивает компьютеризированный блок управ
лен ия. Аппаратами TaKoro класса являются « rаммамед 12i» с источником излучения
192 Ir, «Селектрон» ш Cs И др. Широкий набор эндостатов типа «Fritz» позволяет
проводить ЭБЛТ не только rлавных бронхов и трахеи, 110 также долевых, cerмeH
Тарных и субсеrментарных бронхов (рис. 7.7). Внутри полостное облучение брон
ХОВ ВОЗМОЖНО И на отечественном аппарате «Ar А Т ВУ» с источником излучения
6!)Со при наличии специальноrо эндостата ориrинальной конструкции диамет
ром 3 мм (Бойко А.В., Черниченко А.В., 1996).
В истории развития эндобронхиальной лучевой терапии знаменательны две
даты. В 1980 r. в Memorial Sloan Kettering Cancer Center выполнен первый сеанс
эндобронхиальноrо облучения бронхов по принципу автоматизированноrо дис
танционноrо «afterloading») (М. Schray). В 1984 [. доктор W. Schumacher в Берлине
Вllервые применил комбинацию лазерной деструкции опухоли и ЭБЛТ на COBpe
меНIIОМ аппарате дня внутринолостноrо облучения.
За прошедшие полтора десятилетия накоплен значительный мировой опыт
Применения ЭБЛТ при раке бронхов. В последние [оды возможности ЭБЛТ зна
Чительно расширились блаrодаря применению эндоскопической и лазерной Tex
Ники. При выраженном стенозе бронхов и трахеи лазерная деструкция или элект
родеструкция экзофитной части опухоли, выполненная на первом этапе лечения,
обеспечивает восстановление просвета трахеи и бронхов, улучшает вентиляцию
Дистально расположенной леrочной ткани, создавая тем самым условия дЛЯ
ЭБЛТ и ДЛТ.
Эндобронхиальное облучение относится к катеrории высоких технолоrий лу
'Iевой тераflИИ. ЭБЛТ может быть применена как самостоятельный вариант луче
BOro лечения, но чаще ее проводят в сочетании с дистанционным наружным об
лучением. Распространенность процесса является определяющим фактором при
выборе варианта лечения.
Рис. 7.7. Эндобронхиальная луче
вая терапия. Схематическое изоб
ражение эндостата, проведеlIlюrо
задистальный край опухоли ниж
нелолевоrо бронха слева на аппа
рате «Микроселектрон>},
Внутриполостную лучевую терапию как в качестве самостоятеЛЬНОI'О вариан
та, так и в сочетании с наружным дистанционным облучением осуществляют по
радикальной проrрамме или с паллиативной целью. На первых этапах изучения
метода ЭБЛТ использовали преимущественно с паллиативной целью для купи
рования тяrостных симптомов болезни (А1Ьеп W. et а1., 1986; Hilaris B.S.,1986).
Мноrие исследователи придерживаются данной позиции до сих пор. S. Collins и
К. Wetal1k (1997), Н.М. Macha et а1. (1998) располаrают большим опытом исполь
зования ЭБЛТ на аппарате «Микроселектрон НDR» при лечении неоперабель
ных больных немелкоклеточным раком леrкоrо. Они проводили 2 3 сеанса BHYТ
риполостноrо облучения в разовой дозе 7 1 О rp. у 2/3 пациентов удалось достичь
Стойкоrо паллиативноrо эффекта только блаrодаря про ведению ЭБЛТ, дополни
тельные паллиативные противоопухолевые воздействия не потребовалисьдо конца
жизни пациснтов. При этом лечение не сопровождалось тяжелыми реакциями и
осложнениями.
Р.Н. Kohek (1990) проводил сочетанную лучевую терапию и только ЭБЛТ У 79
больных с местно распространеНIIЫМ раком леrкоrо, в основном при поражснии
крупных бронхов. После ЭБЛТ (независимо от сочетания с дистанuионным KOM
понентом) улучшение бронхиальной проводимости отмечено у 87% больных, oc
JlOжнения констатироваНbI у 7% БОЛЬНbIХ.
в последние rоды идеолоrия эндобронхиальной лучевой терапии существен
но изменилась от паллиативно/-о облучения lIерешли к радикальному воздей
ствию, которое включает мно/'ократные сеансы ЭБЛТ и дистанционное облуче
ние с использованием нетрадИЦИОIIНЫХ вариантов фракционирования дозы в
сочетании с лазерной ре канализацией и без таковой. Радикальное лучевое лече
ние с ЭБЛТ предусматривает получение стойкоrо и длительноro эффекта.
Общий IШан лучевоroлечения включает выбор дозы какдистанционноrо, так
и KOIfTaKTHoro компонентов сочетанноrо лучевоrо воздействия. Последнее имеет
существенное значение в случае необходимости формализации идеи rmанирова
ния по 2 каналам и более на основе принципа «оптимизации». Последняя oco
бенно необходима при опухолевом поражении межсеrментарных шпор базаль
ных бронхов. Так, например, облучение IX cerMeHTapHoro бронха при ero
обтурации осуществляют путем последовательноro введения эндобронхостата в
VIII и Х cerMeHTapHbIe бронхи.
В зависимости от общеrо плана лечения величина разовой очаrовой дозы при
ЭБЛТ составляет 5 10 rp. Режимы облучения: по 5 rp через день 3 раза в неделю
до СОД 25 30 rp; по 7 1 О rp 1 раз в неделю дО СОД 28 40 rp. в зависимости от
клинической ситуации дистанционное облучение проводят в различных режи
мах фракционирования дО СОД 40 60 rp. Интервал между компонентами соче
T<lHHOro лучевоrо лечения составляет в среДllем 1 0 20 дней.
На различных этапах лечения для удаления экзофитной части опухоли, pac
ширения просвста трахеи и бронхов используют лазерную и(или) электродест
рукцию. Все необходимые подrотовительные, в том числе эндоскопические, Ma
IIИI1УЛЯЦИИ и сеанс лучевой терапии проводят под местной анестезией, что имеет
большое практическое значение.
Подroтовка к внутриполостному облучению включает проведение предлучевой
ТОlIометрии и дозиметрическоro расчета.
После общеклиническоro обследования с установлением локализации и cтe
пени распространеннения опухолевOI-О процесса для пре)J,J1учевой топометрии
дополнительно необходимо выполнить: разметочную трахеобронхоскопию, при
которой оценивают возможность установки эндобронхостата определенноro типа
и диаметра, протяженность ЭКЗОфИТlюrо компонента и расстояние от ero дисталь
Horo и проксималыюrо края до резцов; компьютерную томоrpафию для уточне
ния стеllени перибронхиальноrо распространения опухолевоrо процесса и тол
Щины экзофитноrо компонента на всем протяжения опухоли, а также для
реконструкции уrлов бронхов, что является необходимой информацией для про
ведения дозиметрическоrо расчета. Дозиметрический расчет осуществляют с по
Мощью компьютерной системы rmанирования «rАММАПЛАН» «ArAT BY»,
(,ABACUS» «rаммамед 12i» и др.
Методика проведения ЭБЛТ включает: установку эндобронхостата в поражен
Ном бронхе и(или) бронхах, трахее под контролем бронхоскопа; фиксацию эн
добронхостата; контроль за положением эндостата с имитатором источника из
Лучения в двух проекциях с помощью электрорентrеноrраммы (рис. 7.8) и при
бронхоскопии; вводдозиметрическоrо IШана в компьютер ралиотерапевтическо
1'0 аппарата; проведение сеанса ЭБЛТ; извлечение эндобронхостата; контроль за
СОстоянием больною в течение суток.
Показания к ЭБЛТ: резектабсльный центральный рак леrкоro у функциональ
но неоперабельных больных; продолженный рост опухоли и ренидив в бронхах
а
б
Рис. 7.8. Рентrенолоrический контроль положения ЭНдостатов с имитаторами ПОЗИllИЙ
облучения больноrо с опухолевым поражением бифуркационных лимфатических узлов
а прямая проекция; б боковая проекция.
после хирурrическоrо, лучевоrо или комбинированноrолечения; наличие опухо
ли полинии резекции бронха после нерадикальной операции; первично множе
ственные опухоли бронхов и трахеи; опухоли трахеи с поражением одноro или
двух rлавных бронхов, «малые» первичные и рецидивные опухоли бронхов.
Противопоказания к ЭБЛТ: заболевания сердечно сосудистой системы и ca
харный диабет в стадии декомпенсации; выраженная леrочная недостаточность
вследствие хронических заболеваний леrких; активная форма туберкулеза леrких;
прорастание опухоли в соседние opraHbI.
Реакции и осложнеиия. Больные, как правило, переносят ЭБЛТ вполне YДOB
летворительно. Местные лучевые реакции проявляются в виде очаroвых или слив
ных эпителиитов слизистой оболочки трахеи и бронхов в конце курса облучения.
Лучевые реакции не препятствуют проведению лечения и купируются в течение
10 14дней. Однако в мировой практике наблюдалисьслучаи возникновения CTe
ноза, кровотечения с летальным исходом, образования свищей, развития медиа
стинита (табл. 7.2, 7.3).
В МИНОИ им. П.А.rерцена из 60 пациентов, которым была проведена ЭБЛТ,
Осложнение возникло лишь у одноro: развилась некротическая язва в области
бифуркации трахеи после однократноro облучения в дозе 7 rp.
Результаты лечеиия. Непосредственные результаты ЭБЛТ достаточно хорошие
и зависят от дозы внутриполостноro облучения (табл. 7.4, 7.5).
При сочетанном лучевом лечении больных местно распространенным Hepe
зектабельном раком леrкоrо одноroдичная выживаемость составила 38%, 2 лет
няя 23% (Reddi R. et аl., 1992). В исследованиях, проведенных М. Peral (1997),
после сочетанноrо лучевоro лечения с использованием ВЫСОКИх доз эндобронхи
альноro облучения у больных с местно распространенным немелкоклеточным
раком леrкоro более I roда прожили 75% больных, более 2 лет 58%. Медиана
Таблица 7.2. Частота кровохарканья при проведении эндобронхиальной брахитерапии
пyrем облучения мелкими и средними дозами
Авторы и [од публикаuии Число Из них с кровохарканьем
больных абс. %
M.F. Schray и соавт. (1988) 65 7 10.8
Р. Locken и соавт. (1990) 27 О О
М. Roach и соавт. (1990) 17 О О
Т. Lo и соавт. (1992) 87 3 3,4
М. Mehte и соат-. (1992) 66 4 6.1
S. Susnerwafa и соавт. (1992) 14 О О
1. Poradelo и соавт. (1992) 32 3 9,4
В. Speiser, L. Spratling (1993) 47 2 4,3
Р. Raju и соавт. (1993) 39 О О
Вее [о... 394 19 4,8
Таблица 7.3. Частота возникновения смертельноrо кровотечения при эндобронхиальной
брахитерапии пyrем облучения высокими дозами
Авторы и rод публикации Число Из них с кровотечением
больных абс. %
S. Seagren. и соавт. (1985) 20 5 25,0
H.N. Масhаисоавт. (1987) 56 4 7,1
О. Nori и соавт. (1987) 15 О О
Р.А. BuI1 и соавт. (1990) 50 О О
1. Miller, Т. Phillips (1990) 88 О О
R. Stout и соавт. (1990) 100 О О
Р. Kohek и соавт. (1990) 81 3 3,7
О.Е. Fass и соавт. (1990) 15 О О
В. Khanavkar и соавт. (1991) 12 6 50.0
J. Bedwinek и соавт. (1992) 38 12 31.6
Т. Sutedja и соавт. (1992) 31 10 32.3
М. Ganwitz и соавт. (1992) 24 1 4,2
С. Aygun и соавт. (1992) 62 9 14,5
М. Mehta и соавт. (1992) 31 1 3.2
В. Speiser, L. Spratling (1993) 295 23 7.8
Bcero... 918 74 8.1
Таблица 7.4. НспосредеТ8еl1НЫС результаты lIаллиативнои ЭБЛТ (1 3 ВlIyrpИПОЛОСТIIЫХ
облучения)
Авторы и rод публикации Число Частота улучшсния (в %) еоrлаено
больных результатам исслсдований
клиническоrо рентrcноло бронхоско
чсскоrо ПИ'lсекOI"О
М.О, А11сп и соавт. (1985) 15 100,0 38
M,F. Schray и соавт. (1988) 65 60
М.Р, Mehtc и соавт. (1992) 66 78 78 93
М, Roach и соавт. ( 1990) 17 53 17 60
т.е Lo и соа8Т, (1992) 87 59 76
Р. Locken и еоа8Т. (1990) 18 83 70
J, е Porddelo и соавт. (1992) 32 66 21 85
S.S, Susherwala (1992) 14 50 75
P,I. Raju и соавт. (1993) 39 83 82 89
В е е [" о ... 353 50 100 17 82 60 93
Таблица 7.5, Непосредственные реЗУЛ1,таты ЭБЛТ при ИСПОЛl,:ювании высоких доз
облучения
Авторы и rоп публикации Частота улучшепия (в %) соrласно результатам
иеслспований
клиничеекоro реlIпенолоrиче брОllхоскопиче
CKOI'O cKoro
О. Nori и соавт. ( 1987) 80 88
S, Scagren и соавт. (1985) 94 100
H.N. Macha и еоавт. (1987) 74 88 75
М. Gauwitz и соавт. (1992) 88 83 100
В. Speizcr, L, Spratling (1993) 85 99 80
Р.А, Burt и соавт. (1990) 50 86 46 88
О.Е. Fas.'; и соавт. (1990) 75
J. Bcdwinek и соавт. ( 1991 ) 76 64 82
J. Мillет, Т, Phillips (1990) 80
Р. Kohek и еоавт. (1990) 65 77 26 61
R. Staut и соавт. (1990) 51 86 46
М. Mehta и еоавт. (1992) 71 100 85
выживаемости 28 мес. Без рецидива (подтверждено морфолоrически) более 1 roда
живут 75% больных.
Сочетанная лучевая терапия у функционально неоперабельных больных ЦeH
тральным раком леrкоrо обеспечила значительное удлинение безрецидивноrо
периода по сравнению с таковЫМ после дистанционноrо облучения (Huber R. et
al., 1997). Даже при паллиативном лечении медиана выживаемости после ЭБЛТ
составила 14,4 мес, без возобновления роста онухоли более 2 мес наблюдались
48,5% больных (Неппеgпiп G. et al., 1997).
Блаrодаря ЭБЛТ можно расширить показания к радикальному лучевому ле
'1ению, в том числе больных с нораженисм обоих шавных бронхов и трахеи, pa
нее считавUlИХСЯ инкурабельными. Проведение ЭБЛТ и сочетанной лучевой
терании способствует значительному улучшению онколоrических результатов
и повышению качества жизни больных блаroдаря кунированию тяrостных симп
ТОМОв болезни.
7.3. Интерстициальная брахитерапия
Интерстициальная брахитерапия не нашла широкоrо применения в клини
ческой практике нри ракс леrкоrо, Впервые интерстициальная имплантация pa
диоактивных изотопов была осуществлена в 1941 r, в Memoria' S'oan Kettering
Cancer Center (Henschke U.K., '958). Первоначально использовали 222Rn, Haxo
дившийся в металлических капсулах, которые однократно помещали в опухоли с
помощью полых иrл. Отсутствовал механизм установления онтимальноro распре
деления капсул в опухоли и расчета дозы излучения, который основывался на
определении общей суммы энерrии «радиоактивности» изотопа, Впоследствии
стали при менять радиоактивный йод C 2S I), который вводили в опухоль с помо
IIlЬЮ аппликатора MICK. Последний позволял равномерно раснределять изотоп
в опухоли, а HOMorpaMMa вычислять заданную активность, дозу в опухоли и
окружающих тканях. В настоящсе время определение фактичсской дозы облуче
ния опухоли автоматизировано и может быть отображено в трёхмсрном формате
(Armstrong J., Harrison L., 1996).
С целью проведения интерстициальной брахитерапии у больных раком леr
KOI'O применяют следующие изотопы: йод 125 C 2S I), иридий 192 С 9 Чr) и кобальт
60 (БОСо) с энерrией излучения 0,028, 0,38 и 1,25 МэВ соответственно. Период
полураспада радиоактивноro йода 125 равняется 60 сут, следовательно, через
1 rод остается' ,5 % ero активности. К недостаткам этоrо изотопа относят низ
кую дозу радиации и недостаточную rлубину проникновения излучения. Излу
Чение иридия 192 проникает более rлубоко и эффективно до расстояния 1 см от
источника при дозе 1000 rpjcyт.
Показаниями к интерстициальной брахитерапии являются: немелкоклеточный
рак леrкоrо I I1 стадии, Korдa интраоперационно необходимый объем резекции
не может быть реализован из за HeaдeKBaTHoro остающеrося леro'IНОro резерва
(Hilaris B.S., Martini N., 1988); нерезектабельный раклеrкоrо, установленный при
торакотомии (Armstrong J.G., Harrison L.B., '996). Наиболее часто ее используют
после паллиативных операций, Т.е. при неl10ЛНОМ удалении первичноrо новооб
разования, включая опухоли верхущки леrкоrо Pancoast tumors (Komaki R. et
al., '990; Nea' С. et al., '991; Ginsberg R. et al., 1993; Martini N., 1993).
Технические аспекты метода интерстициальной брахитерапии подробно пред
ставлены B.S. Нilaris и соавт. (1988)1 и J.G. Armstrong и соавт. (1991)2. Следует по
мнить о критических структурах, которые MOryT быть расположены в смежных с
имплантантами областях: крупные сосуды, перикард, плечевое сплетение, брон
хиальные артерии и спинной мозr. В опытных руках метод безопасен (Hilaris B.S.,
Martini N., 1988) и при ero применении не отмечается увеличения частоты разви
тия послеоперационных осложнений и летальности. Так, в Memoria' Sloan
Kettering Cancer Center большинству больных с опухолью верхушки леrкоrо про
водили комбинированное лечение: предоперационное наружное облучение с
последующей операцией или хирурrическое лечение с перманентной брахитера
пией 1251 . Чаще (у 60 больных) применяли имплантацию с помощью нитей вик
рила или сетки Оехоп, расположенных рядом с нервами плечевоrо сплетения. Не
выявлено различий в частоте плексита в rpуппах больных при наружном облуче
нии или брахитерапии (Hi'aris В. et а'., 1987). По данным N. Martini (1993), симп
томы плексита наблюдались у 80% из 176 больных, оперированных по поводу опу
холи верхушки леrкоrо, независимо от вида дополнительноrо лучевоrо
воздействия. J.G. Armstrong и соавт. (199') не выявили симптомов миелита у 18
больных, которым после паллиативной операции, обусловленной неполным yдa
лением параСI1ИНально расположенной первичной опухоли, осуществляли имп
лантацию 1251 (с помощью иrл Steinman, methylmethacrylate или нержавеющеrо
стальноrо провода) около мозrовой оболочки, покрытой мышечным лоскутом.
В литературе мало публикаций, посвященных отдаленным результатам интер
стициальной брахитерапии у больных немелкоклеточным раком леrкоro. При раке
в стадии Т 1 2NO 1 определённому числу больных не выполняют операцию в свя
зи С функциональной неоперабельностью или их отказом. В этой ситуации аль
тернативным методом служит лучевое лечение, одним из вариантов KOToporo яв
ляется интерстициальная брахитерапия, нрименяемая в Memorial Slоап Кеttеriпg
Cancer Center (Нilaris B.S. et al., 1987). У 55 больных раком леrкоrо I II стадии
предполаrали произвести лобэктомию, однако во время торакотомии возникла
необходимость выполнить пневмонэктомию, противопоказанную по Функцио
нальным показателям, Операцию завершали имплантацией в опухоль капсул 1251,
а 24 больным из них проведено последующее наружное лучевое лечение (СОД
44 rp). Пятилетняя выживаемость составила 32%. Аналоrичные результаты лече
IJИЯ 14 больных при водят Е. Fleischman и соавт. (1992): реrрессия опухоли Hacтy
пила при опухолях менее 5 см в наибольшем измерении; у 2 больных с опухолями
больших размеров наблюдалась локальная IIроrрессия опухоли.
Лучевая терапия является важным компонентом в лечении больных с опухо
лью верхушки леrкоrо (Pancoast tumors) как самостоятельный метод, пред и/
или послеоперационная терапия или интраоперационная брахитсрапия. Однако
при использовании любоrо метода лечения MHoro неудач (Paulson О., 1985;
Anderson Т. et al., 1986; Neal С. et al., 1991). Для Toro чтобы улучшить «местные
результаты», В. Hilaris и соавт. (1987) провели KOMI];IeKCHOe лечение 82 больных:
преДОllеранионная лучевая терапия (20 40 rp), операция и интраоперационная
I
2 Нi/aris B.S., Nori D., Aпdersoп L.L. AI\as ofbrachyterapy. N. У.: МасmШаn, 1988. Р. 46.
Arтstroпg j, G. et аl. Paraspina\ tumors: teehniques and results ofbrachytherapy / / Int, J. Radiat.
Oncol. Вio\, Phys. 199\. Vol, 20, Р.787,
брахитерапия 1251. Пятилетняя выживаемость составила 20%. Больным (36) дpy
rой rруппы после операции и интраоперационной брахитерапии ПРОводили пос
леоперационную лучевую терапию, более 5 лет также прожили 20% больных.
По материалам R. Ginsberg и соавт. (1994), роль брахитерапии в лечении 124
больных, оперированных по поводу опухоли верхушки леrкоrо за период с 1974
по 1991 r., неоднозначна. Из них у 117 проведено наружное облучение (предопе
рационное у 79, послеоперационное у 28, пред и послеоперационное у
I О). При выполнении радикальной операции брахитерапия не влияет на отдален
ные результаты. Большинству (96%; 53 из 55) больных, которым была выполнена
нерадикальная операция, проведена брахитерапия, способствовавшая улучшению
5 летней выживаемости (9%).
Интерстициальную брахитерапию I1рименяют при нерезектабельных формах
рака леrкоro с вовле'lением в процесс маrистра.пьных сосудов, перикарда, пище
вода. Средняя продолжительность жизни 101 больноrо составила 11 мес, 2 лет
ияя выживаемость 21% (Нi1aris B.S., Martini N., 1988). При аналоrичной pac
пространенности опухолевоrо процесса после лучевой терапии с адъювантной
химиотерапией и без нее эти показатели составили 8 мес и 10% соответственно.
При немелкоклеточном раке леrкоrо 111 стадии у 100 больных после пробной
торакотомии и нерадикальной операции с неполной резекцией первичной опу
холи имплантация в опухоль 1251 и в средостение 192Jr(при N2) позволила добиться
объективноrо эффекта в 70% и 5 летней выживаемости 22% (Hi1aris B.S. et а/.,
1985). J. Lewis и соавт, (1990) провели комбинированное лечение 82 больных pa
ком леrкоrо IIIA IIIВ стадии операция, интраоперационная брахитерапия,
преимущественно 19Чr и 1251 , послеоперационная лучевая терапия (СОД 55 rp).
Двухлетняя выживаемость равнялась 40%.
Таким образом, большой КЛинический опыт применения интерстициальной
брахитерапии в Memoria1 Sloan Кеttеriпg Cancer Сепtеrсвидетельствует о возмож
ности получения хорошеrо MecTHoro эффекта и увеличения выживаемости боль
ных некоторых катеrорий. Однако отсутствуют убедительные данные о превос
ходстве метода над наружным облучением. В связи с оrраниченным применением
брахитерапии в лечении больных раком леrкоrо целесообразно дальнейшее про
ведение научных исследований,
7.4. Химиолучевое лечение
Современная лучевая терапия позволяет добиться высоких непосредственных
результатов, однако абсолютное большинство больных немелкоклеточным ракоМ
;lerKOro умирают от отдаленных метастазов. В связи с этим все большее внимание
ПРивлекают исследования, в которых используют два метода лучевой и лекар
Ственный.
Химиолучевое лечение применяют у больных местно распространенныМ pa
Ком при удовлетворительном обш('м состоянии и В отсутствие противопоказаний
к лучевому и лекарственному воздействиям.
Химиолучевое лечение про ВОДят как в последовательном, так и в OДHOBpe
менном режиме. При последовательном режиме на первом этапе лечения, как пра
Вило, используют химиотерапию. Результаты TaKoro лечения больных MeCTHO
распространенным немелкоклеточным раком леrкоro представлены в табл. 7.6.
Таблица 7,6. Результаты поелеловательноro химиолучевоrо лечения больных MeeTHO
распространенным немелкоклеточным раком леrкоrо
Авторы и roд Число СОД, ХИМИОПре Режим Чиело больных
публикации больных [р параты лечения (в %), проживших
1 2 3 5
ron юда тда лет
К. Mattson и 119 55 Циклофосфан+ ХТ, 2 курса 41 15 II
соавт. (1988) доксорубицин + + ЛТ +ХТ,
цисплатин 6 курсов
119 55 ЛТ 41 20 7
Р, Уап Houtte 27 55 Цисплатин+ ХТ, 3 куреа 40 18
и соавт. этопозид+ +ЛТ
(1988) виндезин
32 55 ЛТ 42 7
М. Тroуо и 62 45 Циклофосфан+ ЛТ+ХТ,2 50 20 14
соавт. (1990) доксорубицин+ курса
метотрекеат+
прокарбазин
49 45 ЛТ 36 18 9
R. Оillтап и 79 60 Цисплатин+ ХТ, 2 куера 55 26 23 19
соавт. (1990) винбластин +ЛТ
77 60 ЛТ 26 13 11 7
R, Morton и 56 60 Метотрексат+ ХТ, 2 курса 47 23 12 5
соавт. (1991) доксорубицин+ +ЛТ
циклофосфан+
ломустин
58 60 ЛТ 43 12 7
Т. Le Che 177 65 Циклофосфан+ ХТ, 2 куреа 51 21 12
valier и соавт. цисплатин+ +ЛТ
(1991 ) ВИllдезин+
ломустин
176 65 ЛТ 41 14 4
W. Sause и 151 60 Цисплатин+ ХТ + ЛТ 60 32 15
еоавт. (1995) ВИlшезин
149 60 ЛТ 49 19 6
При м е ч а н и е. ХТ химиотерапия; ЛТ лучевая терапия,
Значительное улучшение отдаленных результатов химиолучевоrо лечения по
сравнению с таковыми лучевой терапии отмечено при облучении в СОД 60 rp и
выше и включением в схему ХТ цисплатина: более 2 лет прожили 32 и 19% боль
ных соответственно (Sause W., 1995), более 3 лет 23 и II %, более 5 лет 19 и 7%
(ОШтап R. et al., 1990).
В исследованиях, в которых в схемы ПХТ не был включен цисплатин и СОД
были ниже 55 rp, различий в выживаемости после химиолучевоrо и лучевоro ле
чения не отмечено (Mattson К. et al., 1988; Trovo М. et al., 1992).
Т. Le ChevaIier и соавт. (1991) показали, что при последовательном химиолу
чевом лечении с использованием цисплатина и сод 65 rрлокореrионарный эф
тект был таким же, как при лучевом лечении, но частота метастазирования бbIЛа
значительно ниже и 2 летняя выживаемость составила 21 % по сравнению с 14%.
По мнению авторов, отсутствие повышения результатов локореrионарноrо эф
фекта, возможно, обусловлено проведением неадекватной лучевой терапии и pe
зультаты моrли бы быть лучше при использовании нетрадиционных режимов
фракционирования дозы, в частности режима rиперфракционирования.
Одновременное применение лучевоro лечения и химиотерапии предполаraет
использование цисплатина в качестве радиосенсибилизатора. Результаты TaKoro
лечения больных местно распространенным немелкоклеточным раком леrКоrо,
по данным литературы, представлены в табл. 7.7.
Таблица 7.7. Результаты одновременноrо химиолучевоro лечения меетно раСПростра
HeHHoro немелкоклеточноrо рака леrких
Авторы и roд Число сод, [р Химио Режим лечения Число больных
публикации больных препараты (в %), проживших
1 2 3 5
[од юда юда лет
Е, Soresi 45 50,4 Цисплатин ХТ еженедельно 75 40
( 1988) +ЛТ
50 50,4 ЛТ 48 25
R. Ansari и 90 60 Цисплатин ХТ 1 раз в 35 15
еоа8Т. 3 нед + ЛТ
(1991 ) 93 60 ЛТ 40 19
М. Trovo и 87 45 Цисплатин ХТ еженедельно 17
еоа8Т. +ЛТ
(1991 ) 89 45 ЛТ 20
с. Sehaake 110 55 Цисплатин ХТ еженедельно 44 19 14
Koning и +ЛТ
соавт. 110 55 ЦисплаТИlI ХТ ежедне8НО + 54 26 16
(1992) ЛТ
114 55 ЛТ 46 13 2
Е, Shaw и 23 60 Цисплатин ХТ в l й и на 74 51
еоавт. супер +VP 16 5 й день + ЛТ
( 1994 ) фракци
ониро
вание
J, Lee и 76 69,6 Цисплатин ХТ еженедельно 52 35
еоавт. супер +yP 16 +ЛТ
(1994 ) фракци
ониро
вание
С. Вlапkе и 104 60 65 Цисплатин ХТ еженедельно 43 18 5
соавт. +ЛТ
(1995) 111 60 65 ЛТ 45 13 2
В. Jeremie и 56 64,8 КарбоrVIатин ХТ в 1 й, на 3 й 50 27 16 16
соавт. +yP 16 и 5 й день + ЛТ
(1995) 52 64,8 Тоже ХТ еженедельно 73 35 23 21
+ЛТ
61 64,8 ЛТ 39 25 6,6 4,9
ПРI;I одновременном проведении ХИмиотерапии и лучевоrо лечения во избе
жание усиления реакций нормальных Тканей в зоне ионизирующеrо воздействия
при облучении в классическом режиме фракционирования дозы применяют СОД
ниже 60 [р. Дозы свыше 60 [р испоЛьзуют, как правило, при нетрадиционных
режимах фракционирования (rиперфракционирование, ускоренное Фракциони
рование и др.), обеспечивающих защиту нормальных тканей без ухудшения OH
колоrических результатов.
Большинство авторов отмечают ПОвышение 2 летней выживаемости после
химиолучевоrо лечения по сравнению с таковой после только лучевой терапии:
соответственно 40 и 25% (Soresi Е., 1988),26 и 13% (Schaake Koning С. et al.,1992).
По данным С. Shaake Konig и соавт. (1992), В. Jeremic и соавт. (1995), эта законо
мерность сохраняется и при наблюдении в теЧение 3 лет и более. Отдельные ис
следователи не выявили преимуществ одновременноrо химиолучевоrо воздей
ствия по сравнению с лучевым (Ansari R. et аl.,1991; Trovo М. et al., 1992).
Мноrие методолоrические аспекть[ ОДНОВременноrо химиолучевоrо лечения
остаются предметом дискуссии: подбор JleKapCTBeHHbIx areHToB, режим их приме
нения (ежедневно, еженедельно), режимы фракционирования дозы облучения и
др. Все исследователи отмечают усилеНие местных и общих реакций при OДHO
временном химиолучевом воздействии: примерно у 30% пациентов констатиро
ваны острая rематолоrическая и rаСТРОэнтеролоrическая токсичность III степе
ни, выраженные пневмониты и эзофаrиты.
Исследования по изучению эффективности химиолучевоrо лечения ПРОДОk
жаются. В ходе их проведения оценивают ВОЗМОжности использования новых хи
миотерапевтических areHToB и нетрадиционных вариантов фракционирования
дозы ионизирующеrо излучения. Из новыIx преПаратов изучают паклитаксел, reM
цитабин, навельбин и др.
Н. Safrai (1995) опубликовал предварительные результаты применения пак
литаксела по 60 Mr/M2 в неделю в виде 3 часовой инфузии и облучения в еод
60 rp у 33 больных местно раСПрОСТраНенным немелкоклеточным раком леrко
ro. Непосредственный объективный ЭФФект получен у 84% больных, однако у 20%
пациентов развился эзофаrит IV степеlIИ, у 8% нейтропения 111 степени.
S. Antonia и соавт. (1995) у 9 Больныlx применили инфузии паклитаксела по
135 Mr/M 2 и цисплатина по 75 Mr/M 2 еЖенедельно с облучением в СОД 64,8 [р: у
одноrо больноrо отмечена полная реЗорбция опухоли, у 4 (56%) частичный
эффект. Лечение сопровождалось тяжелыми реакциями: нейтропения III IV CTe
пени у 66%, эзофаrит III IV степени у 55%, пневмонит у 33% больных.
в настоящее время проводят исследования по изучению радиосенсибилизи
рующих свойств таксола. Ero сочетаНИе с лучевой терапией при немелкоклетоЧ
ном раке леrкоrо IIIA и IIIБ стадии ОКазалось эффективным у 86% больных (с
полной реrрессией у 7%), при этом ОдНоrодичная выживаемость составила 73%
(Choy Н. et аl.,1996).
В МНИОИ им. П.А. [ерцена разработана методика одновременноrо химио
лучевоrо лечения с использованием 5 фторурацила и препаратов платины с
целью радиомодификации и ориrинальной схемы нетрадиционноrо Фракциони
рования дозы (Дарьялова ел. и др., 1999). Выбор TaKoro варианта полирадиомо
дификации основан на данных о том, что 5 фторурацил дает синхронизирующий
эффект, а производные п.патины способны подавлять репарацию сублетальных и
потенциально летальных повреждений. Режим динамическоrо фракционирования
дозы расщепленным курсом позволяет преодолеть резистентность опухолевых кле
ток, обусловленную их rипоксией, и повысить сохранность нормальных Т}(аней.
Методика радиохимиотерапии включает введение 5 фторурацила по 500 750 Mr
внутривенно ежедневно в течение 5 дНей (суммарная доза 2,5 3,75 [). после пере
рыва 2 дня начинают лучевую терапию: в первые 3 дня подводят дозу 4 [р на фоне
введения платидиама по 30 Mr внутривенно (суммарная доза 90 Mr), а с II ro дНя
по 2 [р (l [р 2 раза в день с интервалом 4 6 ч) до СОД 30 [р (эквивалент 36 [р при
классическом фракционировании дозы). Через 10 14 дНей, после стихания луче
вых реакций, проводят вторую половину курса по аналоrичной схеме. Такой ин
тервал рассчитан на реоксиrенацию опухоли и восстановление нормальных ткa
ней, включенных в зону облучения. СОД составляет 60 [р (эквивалент 72 [р).
Лечение проводИJШ у 24 больных с нерезектабельным немелкоклеточным раком
леrкоrо IПА и IПБ стадии. Полная и частичная резорбция опухоли Отмечена у 52,6%
больных (полная у 10,5%). При сроках наблюдении до 6 лет 3 больных живы без
рецидива болезни и метастазов. Реакции нормальных тканей были умеренно Bыpa
женными. В ближайшие сроки после лечения пневмонит пораженной доли с исхо
дом в фиброз выявлен у 7 больных. Непосредственный эффект обнадеживает, бли
жайшие результаты лучше, чем при традиционных подходах к лечению. Создается
впечатление, что при использовании предложенной методики расширяются пока
зания к консервативному радикальному противоопухолевому лечению.
Перспективы дальнейшеI"О улучшения результатов лучевоrо лечения больных
раком леrкоrо заключаются в использовании научных достижений современной
радиобиолоrии, позволяющих вести поиск эффективных способов избиратель
ной защиты нормальных тканей и повышения радиочувствительности опухоле
вой тканей, в результате чеrо расширяется радиотерапевтический интервал. для
достижения этой цели про водят моделирование «кислородноrо эффекта», при
меняют нетрадиционные схемы фракционирования дозы (расщепленный курс,
крупное фракционирование дозы с различными интервалами между фракциями),
используют rипертермию, fБО, химические радиосенсибилизаторы (электроно
акцепторные соединения). Наряду с этим определенную перспективу имеет при
менение лучевоrо лечения в сочетании с противоопухолевой лекарственной Te
рапией или средствами стимуляции иммунных механизмов орrанизма больноrо.
8. ХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕточноrо РАКА
ЛЕrкоrо
у 70% больных немелкоклеточный раклеrкоrо (НМРЛ) выявляют при значи
тельном местно реrионарном распространении опухолевоrо процесса или нали
чии отдаленных метастазов (lHA, HIВ и IV стадии). У части больных раком IIIA
стадии удается выполнить оперативное вмешательство или провести лучевое ле
<rение, у остальных симптоматическое лечение. Медиана выживаемости боль
ных раком IIIB и IV стадии не превышает6 10 мес, и практически все они умира
ют в течение 1 2 лет после выявления опухоли.
Особенности немелкоклеточноrо рака леrкоrо низкий показатель выявляе
мости операбельных стадий, относительная леrкость и доступность рентrеноло
rическоI"O и эндоскопическоrо контроля за состоянием опухоли, ее резистентность
к современным цитостатикам привели к тому, что рак леrкоrо стали относить к
катеr"ории «сиrнальных» опухолей, т.е. опухолей, на которых апробируют все вновь
синтезируемые противоопухолевые препараты. Однако результаты лекарствен
Horo лечения рака леrкоrо довольно скромные, хотя уже установлены определен
ные закономерности химиотерапии этоrо заболевания.
Естественно, первостепенньrми являются принципы лекарственноrо лечения,
общие для всех опухолей. Это прежде Bcero морфолоrическое подтверждение ди
аrноза рака леrКОI'О, уточнение rистолоrическоrо типа опухоли, распространен
ности процесса по opraHaM и тканям, оценка обшеrо состояния больноrо и нали
чие сопутствующих заболеваний. Особое значение в химиотерапии рака леrкоro
имеет rистолоrический тип опухоли, который иrpает важную роль при выработке
плана лечения.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ эффективность химиотерапии oцe
нивают по динамике реrрессии или роста первичной опухоли и метастатических
очаroв после завершения каждых двух последующих циклов химиотерапии (пос
ле 2, 4 циклов и т.д.). Оценка эффективности должна основываться на данныХ,
полученных при КОМIшексном обследовании, с обязательным учетом результатов
рентrенолошческоrо, бронхолоrическоrо и ультразвуковоrо исследований, сцин
тиrрафии, биохимических тестов, показателей уровня онкомаркеров.
Соrласно современным критериям оценки лечения, под объективным лечеб-
НЫМ эффектом подразумевают только полную и частичную реrрессию опухоли.
Полная реrрессия (ПР) ИС'lезновенис всех очаrов поражения на срок не Me
нее чем на 4 нед в отсутствие признаков появления новых метастазов.
Частичная реrрессия (ЧР) уменьшение всех очаr"ов поражения более чем
на 50% (произведение от умножения наибольшеrо диаметра на наибольший
перпендикулярный ему диаметр измеримоrо очаrа поражения) на срок не менее
4 нед в отсутствие признаков увеличения друrих очаrов или появления новых
. 6nTr} F"Tt:!I '')f'Ion
Стабилизация уменьшение объема опухолевых очаrов менее чем на 50% в
отсутствие признаков увеличения друrих или появления новых очаrов опухоли
либо увеличение очаrов опухоли менее чем на 25%.
Проrpeссирование увеличение одноrо или нескольких очаrов опухоли на 25%
и более или появление новых очаrов поражения.
В последние два десятилетия для лечения больных немелкоклеточным раком
,1erKoro используют новые, ориrинальные по механизму действия цитостатики
различных химических классов. Суммированные нами данные об их эффектив
ности представлены в табл. 8. 1 .
Таким образом, немелкоклеточный рак леrкоrо малочувствителен к боль
шинству современных противоопухолевых препаратов. Объективный эффект
заключается преимущественно в частичной реrрессии опухоли у 10 34% боль
ных, монохимиотерапия не оказывает влияния на продолжительность их жиз
ни, поэтому ее редко применяют. В редких наблюдениях при монохимиотера
пии наблюдали полную реrрессию опухоли. Так, Н. Anderson и соавт. (1995)
констатировали полную реrрессию первичной опухоли и метастазов у 5 (2%) из
332 больных при лечении rемцитабином. У одноrо (3,4%) из 35 пациентов дoc
тиrнут ПОлный эффект при использовании таксотера (Cerny Т. et а1., 1994). Хи
миотерапия топотеканом O,3 2 Mr/M 2 ежедневно в течение 5 дней) позволила
добиться одноrодичной выживаемости 30 39% у больных немелкоклеточным
раком леrкоrо (Perez Solez R. et а1., 1996; Кindler H.L. et аl., 1997). У.А. Miller и
соавт. (1998) при водят суммарные данные об эффективности монохимиотера
пии паклитакселом у 234 больных немелкоклеточным раком леrкоrо 035
Таблица 8.1. Цитостатики, активные в монорежиме при немелкоклеточном раке леrкоrо
Препарат
Число больных
llисплатин (ООР)
Ифосфамид (JFO)
Митомицин С (ММС)
Доксорубицин (ООХ)
Карбоплатин (СВОСА)
Виндезин (VDS)
Этопозид (YP 16)
Метотрексат (МТХ)
llиклофосфамид (СТХ)
Таксол (паклитаксел) (ТАХ)
Таксотер (доцетаксел) (ООС)
Иринотекан (Camptosar) (CPT II)
Т опотекан
rемзар (rемцитабин) (Gem)
НаВельбин (винорель6ин) (NVВ)
497
356
171
261
495
802
295
247
369
234
265
161
164
484
395
Объективный
эффект, %
21
26
20
13
12
16
12
10
10
24
24
34
10
22
24
250 Mr/M 2 в виде 3 24 часовой инфузии 1 раз в 3 нед). Непосредственный объек
тивный эффект отмечен у 10 36% пациентов, одноrодичная выживаемость co
ставила 33 48% (Chang А.У. е! аl., 1993; A1berola У. et al., 1995; Hainsworth J.O. et
а1., 1995; Millward M.J. et al., 1996; Sekine 1. et al., 1996).
Цисплатин один из наиболее активных и хорошо изученных препаратов,
при меняемых при немелкоклеточном раКе леrкоrо, поэтому ero включают как
основной компонент во мноrие комбинированные схемы. В.А. rорбунова и Н.с.
Бесова (1997) приводят материалы об эффективности различных двуХКОМI10нен
тных схем полихмиотерапии с включением цисплатина (табл. 8.2).
Как видно из табл. 8.2, в большинстве исследований полихимиотерапия
более эффективна по сравнению с монохимиотерапией, однако статистические
различия в медиане выживаемости не всеrда значимы. Увеличение продолжите.1Ь
ности жизни при применении двухкомпонентных режимов с цисплатином I10ЛУ
чено только в двух рандомизированных исследованиях (Elliot J.A. et al., 1984;
Crino L. et al.. 1990).
При анализе данных литературы об эффективности трехкомпонентных режи
мов полихимиотерапии не выявлено их значительных преимуществ (таб.l. 8.3).
В последние [оды синтезирован и изучен новый, ориrина.пьный по механиз
му действия цитостатик из rpуппы полусинтетических винкаалкалоидов навель
бин, проявивший относительно высокую активность при немелкоклеточном раке
леrкоrо. В режиме монотерапии в дозе 30 Mr /м 2 внутривенно 1 раз в неделю пре
парат применен у 1146 больных при IIIБ IV стадии заБО.lевания (Crivellari О. et
al., 1996). Объективный эффект констатирован у 23,6% больных, медиана выжива
емости равнялась 32,5:t4, 1 нед. Навельбин активен у llаниентов старше 70 лет, Kor
да противопоказано применение цисплатина: лечебный эффект зареrистрирован у
Таб.lица 8.2. Сравнительная оценка непосредствеllноrо эффекта двухкомпонеНТIIОЙ
ПО.lихимиотерапии и :\IОНОХИ:\lиотераlJИИ
Авторы и ['од Препараты Число Объективный Медиана р (выжи
публикации б(ЫЬНblХ эффект, % Вblживае вае ости)
мости, нел
J.A. Elliott и соавт. Vs+ Р 43 33 47 0,008
( 1984) Vs 45 7 17
L,H. Einhorn и Vs+ Р 41 27 26 >0,05
соавт. (1986) Vs 42 14 18
J. Кlastersky и VP 16+P 72 26 26 >0.05
соавт, (1989) Р 74 19 22
L, Crino и соавт. VP 16+P 69 30 35 <0.05
(990) Р 24 4 18
R, Rosso и соавт. VP 16+P 93 26 34 >0.05
(1990) VP 16 100 7 26
D,R. Gendare и М+Р 108 29 31 >0,05
соавт. (1991) Р 107 13 23 >0,05
При м е ч а н и е. Vs виндезин; Р цисплатин; YP 16 ЭТОIIOЗИД; М МИТОМИI1ИН С.
Таблица 8.3. Сравнительная оценка ДByx и трехкомпонентных режимов ПОЛИХИмиотера
пии при немелкоклеточном раке леrкоrо
Авторы и rод публикации Комбинация Число Объективный Медиана
препаратов больных эффект выживае
(пР+чР) мости, нед
Е. Rapp и соавт. (1989) САР 85 15 23
VsP 87 25 34
R.J. Gralla и соавт. (1980) МУР 52 54 37
VP 59 27 37
L. Crino и соавт, (1990) МЕР 57 26 37
УР 69 30 35
L.H. Einhorn и соавт. (1986) МУР 41 20 17
VP 41 27 26
Р.О. Вопоmi и соавт. (1989) МУР 176 20 23
УР 175 13 25
J.K. Weick и соавт. (1991) МУР 134 17 22
УР 142 24 23
ЕР 135 16 26
J.c. Ruckdcschel и соавт, (1992) МУР 121 31 22
VP 126 25 26
ЕР 124 20 27
При м е ч а н и е. САР циклофосфамид+доксорубицин+цисплатин; VsP виндезин+
I(ИСП,lатин; УР винбластин+цисплатин; МУР митомицин С+винбластин+циспла
ТИII; МЕР МИТОМИцин С+этопозид+uисплатин; ЕР этопозид+цисплатин.
40% больных (Gridelli С. et al., 1996; Tononi А et al., 1996; Fиruse К. et аl., 1998), а
одноrодичная выживаемость составила 25 30% (Depierre А. et аl., 1991; Crawford J.
ct al., 1996). Хорошая переносимость препарата и низкая токсичность побудили
предпринять попытку применить ero в сочетании с друrим активным цитостати
ком цисплатином. В исследование были включены 600 больных, из них 200
ВВодили только навельбин (30 МI,/м 2 еженедельно), 200 навельбин и цисплатин
020 Mr/M 2 в I й и на 29 й день) и 200 виндезин (3 Mr/M 2 еженедельно в течение
6 нед) и цисплатин. Курсы лечения повторяли каждые 6 нед. Объективный эф
Фект зареrистрирован у 14, 30 и 19% больных соответственно, медиана выживае
ости у больных второй rруппы составила 40 нед по сравнению с 32 нед при дpy
rих схемах полихимиотерапии (Depierre А. et а1., 1994). После химиотерапии
НClвельбином в комбинации с цисплатином одноrодичная выживаемость COCTa
Вила 36% (Le Chevalier Т. et al., 1995; Wozniac А. et al., 1998).
Аналоrичные результаты получены при применении комбинации навельби
На (25 Mr/M2 в l й и на 8 й день) скарбоплатином (350 Mr/M2 в 1 й и на 5 й день) у
больных немелкоклеточным раком леrкоro (Massoti А. et а1., 1995). Курсы повто
Ряли каждые 4 нед. Объективный эффект отмечен у 36% больных, средняя про
Должительность ремиссии равнялась 40 нед (Colleoni М. et al., 1996; Garst J. et а1.,
1996; Horvathl L. et аl., 1999). Эта комбинация вызывает особый интерес, поскольку
карбоплатин практически не обладает нейро , OTO и нефротоксичностью, Т.е.
может снизить неrематолоrическую токсичность. Лучшие результаты получены
при сочетании навельбина (30 Mr/M 2 в l й, на 8 й и 15 й день) с rемцитабином
(800 1000 Mr/M 2 в l й, на 8 й и 15 йдень), которые вводили с интервалом 30 мин
1 ч каждые 4 нед, максимальное количество курсов 8. Непосредственный объек
тивный эффект констатирован у 29 (72,5%) из 40 больных, из них у 2 полный и
у 27 частичный (Chen У.М. et al., 1999), и у23 (46%) из 50 больных, из них у 1
полный и у 22 частичный (Laackl Е. et al., 1999). Эта комбинация высокоактив
на и наименее токсична при немелкоклеточном раке леrкоrо II IВ IV стадии.
Внимания заслуживают также результаты применения комбинации навель
бина с ифосфамидом (табл. 8.4).
Таблица 8.4. Результаты двухкомпонентной химиотерапии (навельбин и ифосфамид)
при не:\lелкоклеточном раке леrкоrо IIIB IV стадии
Авторы и rод Препараты, терапевти Число Объективный Медиана BЫ
публикации чес кий режим больных эффект, % живаемости,
нед
J. Morere и Навельбин (25 Mr/:\I2 в 28 40 42
соавт. (1994) 1 й и на 8 й день),
ифосфамид (2 r/M 2 в
I й, на 2 й и 3 йдень)
Каждые 4 нед
J. Pawe1 и co Навельбин (20 Mr/M 2 в 40 25 Нет данных
авт. (1994) I й и на 5 й день),
ифосфамид (1,5 r /м 2 в
l й и на 5 йдень)
Каждые 4 нед
С. S parrow и Навельбин (25 Mr/M 2 в 32 32 36
соавт. (1994) l й и на 15 й дeHЬ ,
ифосфамид (1 r/M в
1 й, на 2 й и 3 й день)
Каждые 4 нед
С. Vallejo и Навельбин (35 Mr/M 2 B 41 32 44
соавт. (1995) I йина 15 йдень ,
ифосфамид(2r/м в
l й, на 2 й и 3 йдень)
Каждые 4 нед
Е, Тап и соавт. Навельбин (25 или 49 63,2 65
( 1997) 30 Mr/M 2 в I й и
на 8 й день),
ифосфамид (3 r/M 2
в I й и на 3 й день)
Каждые 4 нед
О. Rivero и Навельбин (30 Mr/M 2 в 50 33 42
соавт. (1999) 1 й, на 8 й и 15 й день),
ифосфамид (2 r/M 2 в
1 й, на 2 й и 3 й день)
Каждые 4 нед
Применение трехкомпонентноrо режима полихимиотерапии не Привело к
ощутимому улучшению показателей непосредственноro объективноrо эффекта и
продолжительности жизни больных (табл. 8.5).
Таким образом, навельбин обладает высокой эффективностью при НМРЛ,
комбинация ero с цисплатином может быть рекомендована наряду с клаСсичес
кой схемой цисплатин+вепезид для широкоrо практическоrо применения. При
данной схеме полихимиотерапии довольно часто наблюдается полная реrpессия
опухоли: от 3 5% (Sparrow С. ct а1., 1994; Barone С. et а1., 1995; Recchia F. et а1.,
1996) до 16% (Souquet Р. et а1., 1995) и даже 33,3% (Marantz А. et а1., 1996).
Дальнейшие перспективы в лекарственном противоопухолевом лечении боль
ных С распространенными формами немелкоклеточноro рака леrкоrо СВязывают
также с использованием таких новых цитостатиков, как таксол, таксотер, ирино
текан и rемзар. В настоящее время изучают эффективность этих препаратов в раз
личных комбинированных режимах, а также в сочетании с лучевой терапией.
Полихимиотерапия с включением в схему таксола и цисплатина ПОЗВОЛяет
значительно увеличить одноrодичную выживаемость (табл. 8.6).
Таксол применяют как радиосенсибилизатор в сочетании с лучевой терапией
в различных рандомизированных исследованиях. Так, по материалам Н. Choy и
соавт. (1995), такое лечение оказалось эффективным у 80% больных немелкокле
точным раком леrкоrо 111А и IIIB стадии с полной реrpессией у 7% и одноroдич
ной выживаемостью 73%. При комбинации таксола с цисплатином, этопозидом
и лучевой терапией объективный эффект получен у 72% больных с полной per
рессией у 36% и медианой выживаемости 12 мес (Hainswovth S.D. et аl., 1996).
Непосредственный эффект после применения различных схем полихимиоте
рапии с включением друrих современных высокоактивных цитостатиков позво
ляет надеяться на улучшение результатов лечения больных с такой слабочувстви
тельной к химиотерапии опухолью, как немелкоклеточный рак леrкоro (табл. 8.7).
Включение в схемы полихимиотерапии цисплатина, этопозида и их произ
водных способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных с
распространенными формами (lII IV стадии) немелкоклеточноrо рака леrкоrо.
В ряде рандомизированных исследований доказано, что современные схемы по
JIихимиотерапии (винкаалкалоид+цисплатин) позволяют добиться достоверноro
увеличения продолжительности жизни больных в 2 2,5 раза по сравнению с боль
IIЫМи, которым проводили лишь активную симптоматическую терапию: медиана
Выживаемости равнялась соответственно 2 [ода 9 мес и 1 [од 4 мес (Fe1d R. et а1.,
1989),2 !"Ода 4 мес и 10 мес (Quoix Е. et аl., 1991).
Заслуживают внимания данные литературы (Miller У.А. et а1., 1998) о резуль
татах I10лихимиотерапии цисплатином (1 Mr/M 2 в l й, на 8 й и 15 йдень) и rемци
таБИIIОМ (100 Mr/M 2 в l й или на 15 й день) у 269 больных немелкоклеточным pa
ком леrкоrо: неlIосредственный объективный эффект констатирован у 38 54%,
одноrодичная ВЫживаемость равнял ась 37 40% (Sandler А.В. et а1., 1995; Ste
ward W.P. ct аl., 1995) и даже 56 59% (Abratt R.P. et аl., 1997; Сппо L. et аl., 1997).
В заключение рассмотрения вопроса о возможностях химиотерапии HeMek
коклеточноrо рака леrкоrо следует отметить, что монохимиотераlIИЮ применяют
Только в некоторых случаях (плеврит, асцит). При лечении остальных больныХ
Используют различные сочетания химиопрепаратов в зависИМОсти от rистолО
rИческоrо типа опухоли. Комбинированная химиотерапия более эффективна и
В единичных случаях позволяет добиться ПОJlНОЙ реrрессии опухоли. В случае
Таблица.8.5. Результаты трехкомпонентноro режима полихимиотералии
при немелкоклеточном раке леrкоrо I1IB IV стадии
Авторы и Препараты, терапевтиче Число Объективный Медиана BЫ
сод публи ский режим больных эффект, % живаемости,
кации нед
М, РеюI и Навельбин (25 мс / ежене Il4 25 33
соавт. (1994) дельно),
ЦИСIШатин (120 мr/M 2
в l й, на 29 й и 71 й день),
митомицин (8 мс /м 2
в l й, на 29 й и 71 й день)
Каждые 4 нед
Е. Ba1dini и Навельбин (25 Mr/ 35 60 52
соавт. (1994) в 1 й день),
ЦИСIШатин (80 Mr/
в 1 й день),
ифосфамид (3 r/
в I йдень)
Каждые 3 нед
К. Moron Навельбин (25 MC/ 80 44 42
go10 и соавт. в I й и на 8 й дeнъ)
(1995) ЦИСIШатин (30 Mr/M
в l й, на2 й и 3 йдень),
этопозид (30 Mr/M 2 в l й,
на 2 й и 3 й день)
Каждые 3 нед
Р. JacouIet и Навельбин (25 МС / еже 33 33 44
соавт. (1995) дневно),
ЦИСIШатин (30 мr/
в I й, на 2 й и 3 й день),
этопозид (80 Mr/
в l й, на 2 й и 3 й день)
Каждые 3 нед
Н. Ое Cre Навельбин (20 Mr/ еже 60 47 33
тоих и co дневно),
авт, (1996) цисплатин (100 мr/
в l йдень),
5 Фторурацил (600 Mr/
С I roпо5 йдень)
Каждые 4 нед
J. Montalar и Навельбин (25 МС / 115 63 44
соавт. (1999) в 1 й и на 8 й день;,
ЦИСIШатин (80 r/M
в l йдень),
ифосфамид (3 r/M 2
в] йдень)
Каждые 3 нед
Таблица 8,6. Эффективность 110лихимиотерапии с включением таксола при немелкокле
ТО'I!IОМ раке леrКor'о
Схема химиотерапии Число больных Объективный Одноroдичная
эффект, % ВЫЖиваемость, %
ЦИСllлатин+таксол 198 26 36,9
(135 Mr/M2)
Цисплатин+таксол 201 32 39,1
(250 Мljм2)+r ксФ*
ЦИСfUlатин+таксол 166 44 38,4
(175 Mr/M2)
*r КСФ КОЛОllиестимулирующий фактор (леноrрастим),
Таблица 8,7. Непосредственный эффект полихимиотерапии современными I(итостати
ками при немеЛКOI(леточном раке леrкоrо
п рОТИВОOllухолевые
препараты
ТаксотеР+ЦИСШlатин
Таксотер+навельбин
И ринотеКall+ЦИСIUlатин
re llитаБИII+цисплатин
r емцитабин+ ифосфаМИ,lJ.
Число больных
Объективный эффект, %
87
58
95
269
50
34
36
51
46
32
частичной реI'рессии опухоли продолжительность жизни больных увеличивает
ся. Новые схемы IIолихимиотерапии с использованием активных противоопухо
;Iевых препаратов (цисплатин, ифосфамид, этопозид, виндезин, доксорубицин и
др.) при немеЛКОКJIеточном раке леrкоrо, без сомнения, позволяют добиться луч
ших результатов.
Показания к нрименению химиотерапии при немелкоклеточном раке леrко
[О довош,но широки. Например, химиотерапия является единственным, хотя и
lJаллиативным, методом лечения при далеко зашедших формах заболевания, по
зволяюшим у некоторых больных добиться объективноrо положительноrо эффек
Та, а у большинства субъективноrо улучшения с уменьшением выраженности
тяrостных симптомов заболевания.
Химиотерапия может быть назначена по сушеству каждому больному раком
леrкоI'O, которому нельзя провести хирурrическое и лучевое лечение вследствие
значительной распространенности процесса или выраженных нарушений функ
ции дыхательной или серлечно сосудистой системы. Для каждоrо больноro Heo
перабе;rьным раком леrКОI'О вопрос () показаниях к комбинированной химиоте
рап ии нужно решать индивидуально, после тщательной оценки возможности
I1роведения лучевоro лечения.
Показания к лекарственному противоопухолевому лечению немелкоклеточиоro рака
леrкоrо: 1) неудалимые хирурrическим путем первичная опухоль и внутриrрудные
метастазы вследствие массивноrо прорастания в соседние орrаны (стадия IIIА
Tl 3N2 или T3N 1 2MO и II1В Т4 или N3MO); 2) невозможность проведения
лучевоrо лечения; 3) множественные отдаленные метастазы (IV стадия любое
Т, любое N, Мl); 4) специфический плеврит, подтвержденный результатами ци
толоrическоrо исследования жидкости; 5) проrрессирование заболевания в
различные сроки после радикальноroлечения; 6) отсутствие эффекта после луче
вой терапии.
Противопоказаниями к химиотерапии у больных немелкоклеточным раком леr
кою являются: 1) отсутствие морфолоrическоrо подтверждения ДИаrноза рака леr
Koro; 2) неудовлетворительное общее состояние больноrо; 3) выраженная опухо
левая или rнойная интоксикация; 4) леrочная диссеминация опухоли с
выраженной дыхательной недостаточностью; 5) распад опухоли СО значительным
кровохарканьем или леrочным кровотечением; 6) массивное мстастазирование в
отдаленные орrаны; 7) выраженная патолоrия печени и почек, сердечно сосуди
стой системы орrанизма; 8) низкие показатели количества лейкоцитов (менее
3'10 9 /л), тромбоцитов (менее 12'10 9 /л), эритроцитов (менее 3'lО I2 /л).
Существенное значение для достижения клиническоrо эффекта имеет общее
состояние больноro до начала лечения. Истощение, диспротеИнемия, анемия,
пожилой возраст значительно затрудняют проведение адекваТНоrо лечения, так
как приводят к более выраженным побочным эффектам, в связи с чем иноrда
приходится нрервать курс лечения. Химиотерапия нротивопоказана при индексе
KapHoBcKoro ниже 60% (табл. 8.8).
Рещение о противопоказанности химиотерапии может быть принято в связи
с п о в ы ш е н н о й и н Д и в и Д у а л ь н О й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю боль
Horo к химиопрепаратам.
При химиотерапии необходим строrий контроль за состОянием периферичес
кой крови, костномозrовоrо кроветворения, функций печени, ПОчек и сердечно
сосудистой деятельности. Клинический анализ КроВИ прОводят не реже 2 раз в
Таблица 8.8. Оценка общеrо СОСТОЯния больноro (шкала KapHoBcKoro)
Оценка, %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Общее состояние больноrо
Жалоб нет, признаки заболевания отсyrcтвуют
Продолжает 1I0рмальную активность, имеются минималыIo BЫpa
женные признаки болезни или жалобы
Нормальную активность выполняет с трудом, от ечаlOТСЯ некоторые
признаки болезни
Сам себя обслуживает, не способен продолжать НОРМальную актив
ность, не может работать
Периодически требуется помощь, но способен сам себя обслуживать
Требует значительной общей и медицинской номощи
Требует специальной медицинской помощи и ухода
Крайняя степень инвалидизации
Нуждастся в активной поддерживающсй терапии
Умирающий
неделю, при ухудшении показателей кроветворения чаще. rематололический
контроль продолжают также в течение 7 12 дней после завершения курса химио
терапии.
Химиотерапия существующими противоопухолевыми препаратами, особен
но при передозировке, сопровождается токсическими проявлениями в виде им
унодепрессивноrо, костномозrовоrо, rеморраrическоrо синдромов и др. Наи
более частым осложнением является уrнетение функции кроветворения,
проявляющееся уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, реже ней
трофилов и лимфоцитов, может развиться эритроцитопения. В костном мозrе
отмечается yrнетение пролиферативной активности всех ростков кроветворения,
вплоть до аплазии и развития аrpанулоцитоза.
Побочные реакции и осложнения при химиотерапии целесообразно делить на
ранние и поздние.
р а н н и е т о к с и ч е с к и е р е а к Ц и и наблюдаются в первые 3 дня, а
иноrда сразу после введения препарата. К ним относят тошноту, рвоту, энтерит,
цистит, диарею, флебит, дерматит и друrие осложнения. В связи СО сходством
токсических реакций, возникающих при одновременном введении различных
препаратов, трудно определить, какое именно вещество вызвало такую реакцию.
Нужно учитывать более характерные для каждоrо препарата осложнения и воз
можное потенцирование токсическоrо эффекта цитостатиков. Так, для побочных
реакций химиотерапии с препаратами платины (цисплатин) характерны высокая
эметоrенность (тошнота, рвота), нефротоксичность, ототоксичность, миелоток
сичность (лейкопения, тромбоцитопения), полиневриты, дерматиты. При исполь
зовании карбоплатина миелосупрессия более выражена, а нефротоксичность ми
нимальна. Леrочная токсичность (асептический пневмонит, пневмофиброз)
наиболее выражена при химиотерапии блеомицином, кардиотоксичность связа
на с применением в первую очередь адриамицина, а блеомицин и циклофосфан в
высоких дозах MOryт вызвать тяжелый перикардит. rепатотоксичность чаще обус
ловлена применением метотрексата.
Поз Д н и е р е а к Ц и и (через 8 13 дней) характеризуются в основном лей
копенией, реже нарушается тромбоцитопоэз. Более чем у 1/3 больных, леченных
циклофосфаном, наблюдается алопеция. Применение адриамицина может выз
вать боли в сердце, обострение стенокардии.
Лейкопения и тромбоцитопения являются выражением лишь временной фун
кциональной недостаточности кроветворения (количественный сдвиr), так как
при своевременно принятыIx мерах предосторожности (снижение разовой дозы,
увеличение интервала между введением препаратов, временное прекращение ле
чения) картина крови нормализуется. Эти токсические проявления зависят He
посредственно от разовой и суммарной доз препарата и интенсивности лечения.
Повышенная чувствительность кроветворной системы к противоопухолевому пре
парату, поражение метастазами паренхиматозных opraHoB и KocTHoro мозrа, co
путствующие опухолевому процессу осложнения MOryт привести к нарушению
Прямой зависимости между степенью уrнетения кроветворения и количеством
препарата.
Плохими проrностическими признаками при резко выраженной и rлубо
кой лейкопении являются нарастающий сдвиr лейкоцитарной формулы вле
во, увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов в периферической KpO
ви, уменьшение количества нейтрофилов (симптом «ножниц»). В этих случаях
одновременно увеличивается число плазматических и реТИКУЛЯРНblХ клеток, иноr
да появляются миелоциты.
Наблюдения за состоянием KocTHoro мозrа и периферической крови показы
вают, что при применении стандартных доз противоопухолеВblХ препаратов мож
но оrраничиться исследованием периферической крови, а анализ KOCTHoro мозrа
проводить лишь при резких и особенно бblСТрО проrрессируюших изменениях
reMorpaMMbI.
Высокая эметоrеииость препаратов платииы обусловливает особеииости преме
дикации, С противорвотной целью больным вводят: 1) ондансетрон (зофран) по 8
Mr внутривенно за 30 мин до инфузии цисплатина и 8 Mr через \2 ч (внутривенно
или внутрь); 2) тропизетрон (навобан) по 5 Mr внутри вен но за 30 мин до инфузии
цисплатина; 3) ранизетрон (китрuл) по 3 Mr внутривенно за 30 мин ДО инфузии
цисплатина; 4) дексаметазон по \2 Mr внутривенно или ВНУТРИМblшечно и MeTOK
J10прамид по 1 Mr на \ Kr массы тела больноrо за 30 мин ДО инфузии цисплатина,
повторно по 1 Mr/Kr через 6 ч.
В связи с высокой нефротоксичностью цисплатина обязательно про водят
инфузионную терапию (lIре и постrидратация): пре идратация \ ,5 2 л 5% rлю
КОЗbl и 0,45% изотоническоrо раствора натрия хлорида с добавлением КС \ (20
mЕqjл) и MgS0 4 (\ r/л). Инфузию проводят СО скоростью 500 мл/ч, После \ '1
инфузии вводят внутривенно \2,5 r маннитола, затем цисплатин на изотоничес
ком растворе натрия хлорида в концентрации 1 мr/мл в течение 30 мин; пocт ид
ратация \2,5 50 r маннитола для поддержания диуреза 250 мл/ч, изотоничес
кий раствор натрия хлорида по 500 мл/ч в течение 2 '1,
В процессе химиотерапии целесообразно назначать дезинтоксикационное
лечение с применением комплекса витаминов rpYnnbl В 1 и В 6 , аскорбиновой кис
лоты, спленина, эссенциале, леrалона, которые предохраняют печень от токси
ческоrо влияния противоопухолевых препаратов. Оправдано введение преднизо
лона из расчета \ Mr/Kr при развитии выражеННblХ токсических реакций.
При тенденции к уменьшению количества лейкоцитов (меньше 3'\09/ л ) или
тромбоцитов (меньше \ 0.\ 09/ л ) рекомендуется переливание небольших количеств
крови, прием нуклеината натрия (по о, \ r 3 раза в день), лейкоrена (по 0,02 r 3
раза в день), метилурацила (по \ r 3 раза в день).
Таким образом, в связи с реальной возможностью продления жизни и улуч
шения ее качества у больных распространенным (\ 1 1 IV стадии) немелкоклеточ
ным раком леrкоrо общепризнана целесообразность про ведения лекарственной
противоопухолевой терапии, Химиотерапия характеризуется ВblСОКОЙ токсично
СТl>ю, поэтому ее про водят только БОЛЬНblМ при относительно удовлетворитель
ном общем состоянии и в отсутствие Вblраженной сопутствующей патолоrии.
В случае получения объективноrо эффекта от лечения показана n о Д Д е р
ж и в а ю Щ а я х и м и о т е рап и я. Продолжительность химиотерапии не
более 8 курсов с интервалом 3 нед, для карбоплатина не менее 4 6 вед. После
достижения максимальноrо лечебноl'O эффекта рекомендуется проведение допол
нительно 2 курсов химиотерапии теми же препаратами и в тех же дозах, что и при
предыдущем лечении, Увеличение продолжительности жизни этих больных преж
де Bcero объясняется хорошим непосредственным эффектом лечения, что само
по себе определяет проrноз.
Анализ публикаций в отечественной и зарубежной литературе позволяет pe
комендовать следующие схемЬ! химиотерапии:
РЕ: цисплатин 60 Mr/M2 внутривенно в l й день,
этопозид 120 Mr/ м 2 внутривенно в l й и на 3 й день.
Интервал 3 нед.
РЕС: цисплатин 100 Mr/M 2 внутри вен но в l й день,
этопозид 100 !'dr/M2 внутривенно в l й, на 2 й и 3 й день,
циклофосфамид 500 Mr /м 2 внутривенно в 1 й день,
Интервал 3 4 нед.
CAV: циклофосфамид 500 Mr/M2 внутривенно в 1 й день,
доксорубицин 50 Mr/M2 внутривенно в l й день,
винкристин 1,4 Mr/M 2 внутривенно в 1 й день.
Интервал 3 нед.
PIM: цисплатин 50 Mr/M 2 внутривенно в 1 й день,
ифосфамид 3 [/м 2 внутривенно в 1 й день,
митомицин С 6 Mr/M2 внутривенно в ] й день.
И нтервал 4 6 нед.
Carbo /VP 16: карбопла1'ИН 300 Mr/M2 внутривенно в ] й день,
ЭТОIIOЗИД ]00 Mr/M2 внутривенно в l й, на 2 й и 3 й день.
Интервал 4 нед,
САР: цисплатин 40 !'dr/M2 внутривенно в ] й день,
доксорубицин 40 Mr/M2 ВlIутривенно в ] й день,
циклофосфамид 400 Mr/M 2 внутривенно в ] й день.
Интервал 4 нед.
СООЕ: цисплатин 25 Mr/M2 внутривенно] раз в неделю в течение 9 нед,
вин кристин 1 r/M2 внутри вен но еженедельно в ] ю, на 2, 4,6 и 8 йнеделе,
доксорубицин 40 Mr/',f2 внутривенно еженедельно в 1 ю, на 3,5, 7 и 9 й
неделе,
ЭТОIIOЗИД 80 Mr/M 2 Вllутривенно или внутрь еженедельно в l ю, на 3,5,7
и 9 й неделе,
IIреДIIИЗОЛОН 50 Ю' внутрь в течение 6 нед,
циметидин 600 Mr внутрь 2 раза в день.
СМС: ПИСlIлатин 75 !'d1-jм 2 внутривенно в 1 й день,
митомицин 1 О Mr/M2 внуrривенно в 1 й день,
циклофосфамид 400 Mr/M 2 внутривенно в l й день.
IP: ифосфамид 2 [/м2 внутривенно с 1 ro по 5 й день,
месна 400 Mlj 2 внутривенно перед введением ифосфа!'dида и через 4 и 8 '1,
цисплатин 75 MI-j 2 внутри вен но в l й день.
Интервал 4 нед.
ТС: ЦИСIIJШТИН 80 !'dr /м 2 внутривенно в 1 й день,
паклитаксел 175 Mr/M2 в виде 3 часовой инфузии в l й день.
Интервал 3 4 нед.
VC: ВИllорельбин 30 MljM 2 внутриве ПlО еженедельно в течение 4 нед,
цисплатин 80 Mr/M2 внутривенно в l й и на 29 й день.
Интервал 6 нед.
PVM: цисплатин 80 Mr/M2 ВlIуrривенно в l й день,
винблаСТИII 8 Mr/M2 внутривенно в 1 й день,
митомицин С 10 Mr/M 2 внутривенно в l й день.
Интервал 4 6 вед.
GC: rемцитабин 1000 MrjM 2 внутривенно 1 раз в нед в течение 3 нед,
цисплатин 80 MrjM 2 внутривенно в l й и на 8 й день.
Интервал 3 нед.
VI: винорельбин 30 MrjM 2 внутривенно еженедельно в течение 2 нед,
ифосфамид 2 rjM 2 внутривенно в 1 й, на 2 й и 3 й день.
Интервал 4 нед.
VIC: винорельбин 25 MrjM 2 внутривенно в l й день,
ифосфамид 3 rjM 2 внутривенно в l й день,
цисплатин 80 MrjM 2 внутривенно в 1 й день,
Интервал 4 нед.
ТЕ: таксол 175 MrjM 2 внутри вен но в виде 3 часовой инфузии в 1 й день,
этопозид 100 MrjM 2 внутривенно в l й, на 2 й и 3 й день.
Интервал 3 нед.
Таким образом, современные возможности лекарственноrо противоопухоле
Boro лечения больных немелкоклеточным раком леrкоrо III IV стадии остаются
довольно скромными, Возможности химиотерапии в сочетании с хирурrическим
или лучевым лечением шире, но результаты неоднозначны. Вместе с тем бурное
развитие биолоrии, изучение кинетики опухоли, синтез и внедрение в практику
новых активных цитостатиков позволят в ближайшее время достичь успехов при
лечении этой рсзистентной к химиопрепаратам опухоли. Новые активные цитос
татики, особенно применяемыс в разных комбинациях, усовершенствованные
методики противорвотноrо и поддерживающеrо лечения, позволяющие оrрани
чить токсичность химиотерапии или избежать ее, обеспечили существенный про
[ресс в лечении этой патолоrии. При этих стадиях заболевания в связи с ero прин
ципиальной неизлечимостью большое значение приобретает паллиативный
эффект химиотерапии, заключающийся в уменьшении или полном исчезнове
нии мучительных для больных симптомов заболевания, что обеспечивает улуч
шение качества их жизни. Изложенное выше свидетельствует о том, что COBpe
менная химиотерапия является необходимым методом лечения больных
немелкоклеточным раком леrкоrо, и оправдывает целесообразность дальнейших
научных исследований.
9. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕЛКОКЛЕточноrо РАКА ЛЕrкоrо
Изучение мировой литературы и собствснный onbrr использования хирурrи
ческоrо, лучевоrо и противоопухолевоrо лскарственноrо методов лечения боль
ных раком леrкоrо позволяют констатировать, что по ряду причин возможности
каждоrо из них оrраничены.
При хирурrическом лечснии удовлетворительных отдалснных результатов дo
биваются лишь при ранних стадиях рака леrкоrо. Дальнейшее повышение эффек
тивности хирурrичеСКОI'О метода в псрвую очередь зависит от совершенствования
ОРI'анизационных форм выявления и своевремснной диаrностики заболевания.
у значительноrо числа операбельных больных подтверждастся 111 стадия за
60левания, при которой 5 лстняя выживаемость не превышает 20%. Основными
IIричинами нсутешителыlхx исходов их хируршческоrо лечения наряду с поздним
распознаванием болезни являются рецидивы в локорсrионарных зонах и раннее
метастазирование в отдаленные opraHbI. В связи с этим задача врача заключается
не только в удалении первичной опухоли и рсrионарных метастазов, но и в воз
дсйствии на раковыс клетки и их комплексы в лимфатических путях, KpOBeHOC
ном русле и отдаленных 0pl'aHax.
При изучснии причин нсудач хирурrическоrо лсчсния этих больных YCTaHOB
лено, что у 40 60% из них развивается рецидив опухоли в пределах rpудной клет
ки. Таким образом, радикальность вмешательства весьма условна, причем не
столько в клиническом и техническом, сколько в биолоrическом отношении из
за наличия субклинических метастазов. Установлено, что в отдаленные сроки
(!Ослс опсрации 45% больных умирают вследствие rенерализации процесса без
рецидива в rpудной полости.
Таким образом, второй важнейшей задачей повышения эффективности лече
ния остастся разработка методов комбинированноrо лечения. Применительно к
раку леrкоrо в понятие «комбинированное лсчение» как обязательный компонент
обычно включают радикальную операцию, которую осуществляют в сочетании с
Лучсвой терапией либо лекарственным противоопухолевым лечением. К комби
нированному лечснию не относят воздействие адъювантным противоопухолевым
areHToM послс паллиативной опсрации или пробной торакотомии.
Комбинированнос лечение больных раком леrкоrо имеет достаточно cepь
езное теорстико экспериментальнос обоснование. Практически следует при
знать, что доказаны принципиальная возможность и переносимость различных
вариантов комбинированноrо лечения, но объсктивная оценка их эффектив
ности на достаточно репрсзентативном клиническом материале не проведена
Из за различий в при меняемых методиках. Сопоставить материалы различных
КЛиник крайне трудно, а суммировать невозможно. Тем не менее данные, полу
чснные в ряде ведуших отечественных и зарубежных клиник и кооперированных
рандомизированных исследований, указывают на несомненную перспективность
комбинированноrо лечения.
9.1. Хирурrическое и лучевое лечение
Лучевую терапию как компонент комбинированноrо лечения ПРОВОJ1ЯТ перед
и(или) после операции, а также интраоперационно. Теоретически более обосно
ванным является проведение облучения перед операцией, так как при этом MO
жет быть максимально реализован радиобиолоrический эффект облучения опу
холи и реrионарных метастазов.
Предоперационная лучевая терапия способствует уменьшению диссеминации
опухолевых клеток при хирурrических манипуляциях, создает предпосылки для
расширения показаний к выполнению орrаносохраняющих операций.
При облучении поrибают наиболее чувствительные, достаточно оксиrениро
ванные опухолевые клети, происходит оп-раничение и уменьшение опухолевой
инвазии. В первую очередь ПОI'ибают наиболее злокачественные пролиферирую
щие (анаплазированные) клетки, составляющие определенную долю reTeporeH
ной опухолевой популяции даже при высокодифференцированном раке. В резуль
тате этоro снижаются злокачественный потенциал новообразования и способность
сублеталыю повреЖденных клеток опухоли к имплантации, что может препят
ствовап> развитию рецидива и метастазов после операции. Реrрессия микродис
семинатов опухоли за пределами первичноrо очаrа создает более абластичные
условия для выполнения операции. Элиминация наряду с изменениями l/аслед
ственных качеств сохранивших жизнеспособность опухолевых клеток J10лжна
привести к снижению им плантационных способностей клеток опухоли и биоло
rическоrо потенциала новообразования в целом. Можно также предположить, что
иммунные процессы, возникающие в ответ на rибель определенноrо количества
ОПУХО;lевых клеток, в далЫlейшем станут препятствием для имплантации выжив
ших клеток. Предоперационная лучевая терапия приводит к отrраничению опу
ХОJlевой инвазии, что находит отражение на контрольных peHTreHorpaMMax, про
изведенных в динамике. Это дало основание в первые [оды изучения метода
rоворить о «переводе нерезектабельной опухоли в резектабельную» и считать это
одной из задач предоперационной лучевой терапии. МеЖдУ тем судить опереходе
нерезектабельной опухоли в резектабельную можно только после пробной Topa
котомии, проведения лучевой терапии и повторноrо, уже ycnellIHoro вмешатель
ства, произведенноrо обязательно тем же хирурrом, что и первое. В клинике по
J10бных наблюдений чрезвычайно мало (Sause W.т., 1992).
Нельзя не учитывать, что предоперационное облучение может вызвать peaK
цию нормальных тканей, которая окажет влияние на заживление культи бронха и
ПОС.1еоперационной раны. В связи с опасностью увеличения частоты и тяжести
послеl1ерационных осложнений оrраничено применеllие высоких доз облучения,
что, несомненно, приводит к снижению ero эффективности. Следовате;IЫIO, при
предопераuионном облучении необходим разумный компромисс при реализации
OCHoBHoro ПРИНIlипа лучевой терапии, заключающеrося в достижении наиболее
выраженных лучевых I/овреЖдений в опухоли при максимальном шажении дo
ровых тканей. С целью расширения радиотерапевтичеСКОI'О интервала в после
J1ние rоды используют новые радиосенсибилизаторы и радиопротекторы, опти
мизируют пространственно временн6е распределение дозы путем апробации
rTc.Tnr..1rr....111Xr\t.JU1...JV nPWL{I\.,fnR mnЯ'k"Т1МnНМПnR3НИЯ.
До операции используют различные варианты лучевой терапии: при класси
ческой методике фракционирования после подведения относительно небольших cyм
марных доз (20 30 rp) операцию про изводят через 2 3 нед, при дозах 40 50 rp
через 5 6 нед, при интенсивно концентрированном облучении в суммарных дo
зах 20 30 rp в течение 1 й недели после облучения, а при интенсивном облуче
нии по методике расщепленноrо курса в дозе 30 35 rp через 1 2 дня.
При проведении предоперационной лучевой терапии в объем облучения вклю
чают первичную опухоль, бронхопульмональные и корневые лимфатические узлы
на стороне поражения, верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиаль
ные и паратрахеальные узлы с обеих сторон независимо от налИЧия или OTCYТ
ствия определяемых метастазов. При локализации первичной опухоли в верхней
доле нижняя rраница поля облучения на уровне корня пораженноrо леrкоrо or
раничена устьем нижнедолевоrо бронха. При локализации опухоли в средней или
нижней доле верхняя rpаница поля облучения на уровне корня пораженноrо леr
Koro может соответствовать устью верхнедолевоrо бронха. Подобное отrpаниче
ние зоны облучения предусматривают уменьшение выраженности лучевых peaK
ций непосредственно после лучевоrо воздействия и в послеоперационном периоде
в виде снижения частоты развития эзофаrита и пневмоний при орrаносохраняю
ших операциях.
Вопрос о целесообразности комбинированноrо лечения больных с дифферен
цированными формами рака леrкоrо с про ведением предоперационной лучевой
терапии (методика классическоrо фракционирования дозы, интервал между об
лучением и операцией до 6 нед) отечественные онколоrи в целом решают поло
жительно (Перельман М.И. и др., 1977; fриrорьева с.п. и др., 1980, и др.). По их
мнеlШЮ, предоперационная лучевая терапия способствует увеличению продол
жительности жизни боЛI,НЫХ, не отяrощая оперативное вмешательство и не OKa
зывая влияния на частоту развития послеоперационных осложнений. Авторы ряда
публикаций оценивают метод более осторожно и дифференцирован но: одни yкa
зывают на эффективность метода только при 1 I1 стадии, друrие при 111 стадии
и наличии реrионарных метастазов.
Наблюдения, проведенные в МНИОИ им. П.А. repueHa, показали, что предо
перационная лучевая терапия с использованием методики классическоrо фракци
онирования (СОД 35 40 rp, интервал между окончанием лучевоrо лечения и опе
рацией 3 5 нед) не при водит к статистически достоверному увеличению
продолжительности жизни больных раком леrкоrо I II стадии: после только хи
рурrическоrо лечения более II'ода прожили 80,4%, 3 лет 50% и 5 лет 39,5%, а
после комбинированноrо лечения 86,6, 58,5 и 49,2% больных соответственно.
Установлена несомненная целесообразность проведения предоперационной луче
вой терапии при раке леrкоrо III стадии с метастатическим поражением лимфати
ческих узлов корня леrкоrо и средостения, особенно плоскоклеточном: после хи
рурrическоrо лечения более] [ода прожили 55,4%, 3 лет 18,3% и 5 лет 14,5%, а
ПОСле комбинированноrо лечения 81, 38 и 28% больных соответственно.
В последнее десятилетие классическое фракционирование во мноrих клинИ
ках заменено методикой облучения укрупненными фракциями интенсивно кон
Ilентрированной. Облучение про водят ежедневно в течение 4 5 дней в разовой
дозе 4 6 rp, что в сумме составляет 20 25 rp, которые по степени биолоrическо
[о эффекта эквивалентны 32 40 rp при классическом дроблении дозы. Опера
IIИЮ производят через 1 3 дня после завершения лучевой терапии, пока не успели
развиться реактивные изменения окружающих тканей. Создастся впечатление, что
частота развития послеоперационных осложнений заметно не повышается, однако
несколько меняется их структура: чаще возникают пневмонии, бронхиальные сви
щи и эмпиема плевры (Садовников АА., \98\), Подобная информация позволяет
целенаправленно проводить профилактические мероприятия.
В последние [оды МНИОИ им. П.А rерцена возrлавил кооперированные
рандомизироваННblе исследования по оценке эффективности комбинированно
[о лечения с предоперационным облучением по интенсивно концентрированной
методике (4 rp ежедневно, суммарно 20 rp, операция через \ 5 дней), проведен
ные совместно с научными и практическими учреЖдениями Российской Федера
ции. Облучение проводили с двух фиryрных прямых противолежащих полей: пе
реднеrо и заднеrо либо переднеrо и заднеrо Kocoro паравертебральноrо со стороны
поражения под yrлом 20 300 к саrиттальной плоскости. Облучали первичный очаr,
корень пораженноrо леrкоrо, верхние и нижние трахеобронхиальные узлы на CTO
роне поражения, а также паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон.
Все перечисленные анатомические зоны охватывали 80% изодозой.
Итоrи исследований (286 больных) показали, что такая методика предопера
ционной лучевой терапии не затрудняет выполнение оперативных вмешательств
и не отражается на характере и частоте развития интраоперационных осложне
ний. В то же время число послеопераЦИОННbIХ осложнений возрастает и их CTPYK
тура меняется в сторону учащения rнойных в виде бронхиальноrо свища и эмпи
емы плевры. Следует подчеркнуть, что при ручной обработке культи бронха
процент осложнений и летальность не отличаются от таковых при хирурrичес
ком лечении (Трахтенберr АХ. и др., \993), Наметилась явная тенденция к улуч
шению отдаленных результатов комбинированноrо лечения больных немелкок
леТОЧНbIМ раком леrкоrо 11 IA стадии, особенно плоско клеточным, и при метастазах
во внутриrpУДНbIХ лимфатических узлах: 5 летняя выживаемость на \ 0% больше,
чем при только хирурrическом лечении (рис. 9.\); при N \ на \ 0% и N2 на \5%
(рис. 9.2.). При плоскоклеточном раке 5 летняя ВbIживаемость в rpynne больных
с опухолевым процессом в пределах T2 3N \ МО составила 39,3%, а у только опе
рироваННbIХ 23,3%, при T2 3N2MO 34, \ и \3,5% соответственно (рис. 9.3).
Увеличение продолжительности жизни БОЛЬНbIХ после комбинироваНllоrо лече
ния во MHoroM обусловлено уменьшением в 2,5 раза частоты развития локореrио
нарных рецидивов и удлинением безрецидивноrо периода (рис, 9.4),
Применяя аналоrичную методику предоперационной лучевой терапии, MHO
l'ие исследователи добились статистически достоверноrо увеличения 5 Jlетней
выживаемости БОЛЬНbIХ плоскоклеточным раком леrкоrо в среднем на \5%. Так,
по даННbIМ Ar. Куницына (1982), после комбинированноrо лечения более 5 лет
прожили 34,3% БОЛЬНbIХ, после хирурrическоrо \9,7%. Аналоrичные результа
ты приводят А.С Барчук (\984) 39, \ и 25% соответственно, r.B. Муравская и
соавт. (1985) 42 и 27%,
На преимущества комбинированноrо лечения больных плоско клеточным pa
ком леrкоrо в стадии T\ 3NOMO с предоперационной лучевой терапией (20 rp за
5 дней) указывают J. Kazem и соавт. (1984). Средняя продолжительность жизнИ
больных составила 6 лет, в то время как после хирурrическоrо лечения 2,5 [ода.
Комбинированное лечение с пред и послеоперационной лучевой терапией
крупнофракционным способом при суммарных очаrовых дозах порядка 20 rp
особенно эффективно при метастазах во внутриrрудных лимфатических узлах:
5 летняя выживаемость превышает 30% (Муравская r,B. и др" \985).
%
60 50,4 51,3
50
40
30
20
10
о
T2-3NO
Рис. 9,1. Пятилетняя выживаемость больных He
мелкоклеточным раком леrкоro после хирурrичес
Koro и различных вариантов комбинированноrо
лечения в зависимости от состояния внyrриrруд
ных лимфатических узлов (кооперированное paH
домизированное исследование).
%
60
50
40
30
20
10
О
T2 3NO
T2 3N1 2
. Операция
. Операция и полиохимиотерапия
О Лучевое лечение и операция
О Операция и лучевое лечение
T2-3N1
РИt:, 9.2. Пятилетняя выживаемость больных HC
мслкоклсточным раком ,1e'"KOrO после хирурrичсс
КOI"О и различных вариантов комбинированноrо
лсчения в зависимости от уровня поражения BHyr
риrрудных лимфатических узлов (кооперирован
ное рандомизированное исследование).
T2 3N2
. Операция
. Операция и поли охи ми от ера пия
О Лучевое лечение и операция
О Операция и лучевое лечение
%
50
40
30
20
10
О
T2-3N1MO
T2-3N2MO
I!!I Операция
. Операция и полиохимиотерапия
О Лучевое лечение и операция
О Операция и лучевое лечение
Рис. 9,3. ПЯТИЛСТНЯЯ выживаемость больных ПJlОС
коклеТОЧНblМ раком леrкоrо с внутриrрудными Me
тастазами после КО:\lбинированноrо лечения (KOO
lIерированное рандомизированнос исследование).
5
%
20
15
10
о
I!!I Операция
. Операция и полиохимиотерапия
О Лучевое лечение и операция
Рис, 9.4. Частота локореrионарноrо ренидива пос
ле хирурrическоrо и комбинированноrо лечения.
Существует мнение, что важным критерием целесообразности проведения
предоперационноrо облучения при ракс леrкоrо является стспень лучевоrо пато
:VlOрфоза, ВК,lючая процент тотальной эрадикации опухоли в зоне облучения, дo
казанной морфолоrически. По нашему мнению, показатели тотальной rибели
опухолевой паренхимы можно признатьдостоверным критерием эффективности
предоперационноro облучения только при выявлении корреляции этих показа
теJlей с выживаемостью. К сожалению, в целом параллелизм степени ПовреЖДе
ния опухоли и выживаемости не прослсживается.
Неоднозначны отдаленные результаТbI комбинированноrо лечения больных
немелкоклеТОЧНblМ раком леrкоrо с предоперационной лучевой терапией, полу
ченные В.П. Харченко и И.В. Кузьминым (1994). Использованы четыре методи
ки лучевой тсрапии: дробно протяженная, мелкими фракциями по 2 2,5 rp и СОД
40 45 rp; ускоренная, средними фракциями по 3 rp и СОД 36 rp; интенсивно
концентрированная по 4 5,6 rp и СОД 20 28 rp; путем OilHOKpaTHOro облучения
в дозе 7,5 rp. При использовании пеРВblХ трех методик облучения лучшие 5 лет
нис результаТbI получеНbi при метастатическом поражении средостенныхлимфа
тических узлов (N2) у БОЛЬНblХ ПЛОСКОЮlеТОЧНblМ раком леrкоrо: этот срок перс
жили 15,2%, а при только хирурrическом лечении 2,8%. При , " стадии рака и
IllA стадии железистоrо рака комбинированнос лечение не имеет преимуществ
персд только хирурrическим.
Авторы считают пеРСПСКТИВНblМ однократное крупнофракционное предопе
рационное облучение опухоли и рсrионаРНblХ зон в дозе 7,5 rp с целью воздей
ствия на опухолевые клстки в лимфатических узлах и сосудах (потенциальные и
I'c:\taToreHHbIe метастазы) в сочетании (у 1 О 1 больнOI'О) С lюслеоперанионной лу
чсвой тераlIией (при N 1 2) средними фракциями по 3 rp (СОД 30 rp). Такая Me
тодика, по их мнснию, отличается щадящим режимом облучения, хирурrический
этап не отклаДblвают на ДЛИТСЛЬНbIЙ срок. Этот вариант комбинированноrо лече
((ия оказался эффективным при раке леrкоrо любой распространеНIIОСТИ (I IIIA
стадии): 5 летняя выживаемость при 1 стадии составила 76,7%, 11 63,7%, 111
38,1 %. Эти показатели достоверно выше, чем при только хирурrическом лечении
59,3,29,8 и 22,2% соответствснно. Комбинированное лечение с однократным круп
нофраКlIИОННЫМ облучением способствовало улучшению отдаленных результа
Тов лечения больных немеЛКОК,lСТОЧНbIМ раком леI'коrо независимо от состояния
внутриrрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном типе опу
Холи: при NO 5 летняя ВbIживаемость составила 72,4%, N 1 61,8%, N2 27,6%.
При плоскоклеточном раке 5 ;IСТНЯЯ Вblживаемость в целом равнялась 68,2%, в
Контрольной rруппе больных 42,2% (р<0,05), а при жслезистом ракс 40 и 38,7%
Соотвстствснно (р>0,О5).
С цслью воздействия на reMaTorcHHoc метастазированис и прсдупреждения раз
вития отдалеllНblХ метастазов использована методика трехкомпонеНТНОI'О комбини
POBaHHoro лсчсния БОJ'IЬНblХ ПЛОСКОЮIСТОЧНbIМ раком леrкоrо: после предопераци
OHHOI'O облучения I1срвичноrо очаrа (по 6 rp, СОД 30 rp) и зон реl'ионарноrо
метастазирования (по 4 rp, СОД 20 rp) через 1 3 дня выполняли операнию с после
дующим введснием радиоактивноro коююидноro золота e9 Au) из расчета O,026 0,03
rБк па 1 Kr массЬ! тела больноro (Пантюшенко ТА и др., 1985; Яськевич Л.С и др.,
1985). При , , 1 стадии достоверных различий в 5 J1етней Вblживаемость не Вblявле
НО. Только ври IIIA стадии, т,е. N2, 5 лстняя выживаемостьдостиrла 62,8% по cpaB
нснию с 43,6% У БОЛЬНblХ, которым не вводили радиоактинное золото.
Достижения радиобиолоrии позволили обосновать клинические исследова
ния по способам радиосенсибилизации опухоли (применение радиомодифика
тора метронидазола, искусственной rиперrликемии) в различных сочетаниях с
лучевой терапией и операцией (Демидчик Ю.Е. и др., 1987). При этом степень
лучевоrо патоморфоза увеличивается в 2,4 раза. При таком варианте комбиниро
BaHHoro лечения достоверно увеличиваются показатели 5 летней Вblживаемости:
при 1 стадии до 78,5:t12%, при поражении внутриrpудных лимфатических уз
лов (Nl 2) до 48,4:tIO,2% (Жарков В.В., 1990).
Хотя мноrие исследователи (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994) сдержанно
относятся к предоперационной лучевой терапии, этот раздел можно завершить
словами этих же авторов: «имеются статистически достоверные лучшие трехлет
ние результаты комбинированноrо лечения больных раком леrкоrо II III стадии
и тенденция к улучшению пятилетних результатов. Приведенные данные позво
ляют рекомендовать комбинированный метод для улучшения отдалеННblХ резуль
татов лечения больных плоскоклеточным раком леrкоrо».
Перспективы научноrо поиска связаны с изучением возможностей TpeXKOM
понентноrо комбинированноrо лечения предоперационной химиолучевой Te
рапии в сочетании с адъювантной химиотерапией или лучевым лечением в зави
симости от клинической ситуации (уровень поражения внутриrРУДНbIХ
лимфатических узлов, rистолоrическая структура опухоли). Что касается ВbIПОЛ
нения операций больным, у которых исходно нерезектабельный процесс стал
менее ВblражеННblМ после лучевой терапии, то мы отрицательно относимся к Ta
ким вмешательствам, поскольку показатели ВbIживаемости крайне низки и Прак
тически не отличающиеся от таковых при проведении только лучевоrо лечения.
На основании собственноrо опыта и анализа мировой литературы уже в HaCTO
ящее время можно сформулировать определенные принципиалЬНbIе положения
относительно комбинированноrо лечения с предоперационной лучевой терапией.
При дифференцироваННblХ формах рака леrкоrо без реrионаРНblХ метастазов
прибеrать к дополнительному лучевому лечению нецелесообразно. Последнее
про водят до операции при обнаружении реrионарных метастазов и установлении
II IIIA стадии заболевания. Оправдали себя три методики предоперационной
дистанционной rамма терапии: 1) методика классическоrо фракционирования
по 2 rp ежедневно 5 раз в неделю (СОД 35 49 rp), облучение проводят с двух
полей: переднеrо прямоrо и заднеrо прямоrо (с экранированием позвоночника)
либо Kocoro по 1 rp с каждоrо поля на очаr, операцию ВbIПОЛНЯЮТ через 20 28
дней после завершения облучения; 2) методика интенсивно концентрированно
[о облучения п04 [р ежедневно (СОД 20 rp), операция через 1 5дней; 3) Meтo
Дика однократноrо крупнофракционноrо облучения в дозе 7,5 rp в сочетании с
послеоперационной лучевой терапией по 3 [р (СОД 30 rp).
Задачи послеоперационной лучевой терапии определяются неудачами хирурrи
ческоrо лечения и сводятся к воздействию на опухолевые клетки и их комплексы,
а также субклинические метастазы, которые остаются в средостении после резек
ции или удаления леrкоrо и служат источником развития внутриrpудноrо реци
дива и дальнейшеrо проrрессирования заболевания. Эти же цели преследует ин
тенсивно разрабаТblваемое в ряде стран интраоперационное облучение. Роль
послеоперационноrо облучения в последние rоды значительно возросла в связи с
расширением возможностей выполнения орrаносохраняющих операций у боль
НЫХ С местно распространеННblМИ формами заболевания. В таких условияхлуче
вая терапия рассматривается как способ «стерилизации» операционноro поля и
воздействия на зоны возможноrо субклиническоrо распространения опухоли, Т.е.
призвана компенсировать «недостаточную радикальность» оперативноrо вмеша
тельства путем лучевой обработки зоны операции.
В послеоперационном периоде наиболее часто используют дистанционную
rамма терапию в статическом режиме по методике обычноrо фракционирования
(разовая доза ] ,5 3 rp), динамическоrо фракционирования или суперФракцио
нирования, реже тормозное излучение линейноrо ускорителя или бетатрона.
Оптимальный интервал меЖдУ операцией и началом послеоперационной луче
вой терапии обычно составляет 3 5 нед.
Послеоперационная лучевая терапия после так называемоrо радикальноro опе
ративноrо вмешательства показана при метастазах во внутриrpудных лимфатичес
ких узлах (Т 1 3N 1 2МО). СОД в зависимости от операционных находок составляет
40 60 rp. Объем облучения аналоrичен таковому при предоперационном облуче
нии, за исключением части удаленноrо леrкоrо. После пневмонэктомии необхо
,1ИМ реryлярный рентrcнолоrический контроль за положением opraHoB cpeдocтe
ния (1 раз в неделю).
у словия для проведения лучевой терапии после операции Bcerдa хуже, так как
из за воспаления в травмированных тканях снижается их толерантность. Зона
облучения должна включать культю бронха и все средостение.
Послеоперационная лучевая терапия с точки зрения радиобиолоrических за
конов находится в невыrодном положении по сравнению с друrими видами облу
чения. Основная трудность заключается в том, что во время операции нарушает
ся архитектоника сосудистых и нервных структур rpудной полости, В связи с чем
субклинические метастазы MOryт сохраняться в рубцах, Т.е. в условиях выражен
ной ,"ипоксии и даже аноксии. Однако, как известно, доказан факт зависимости
радиочувствительности от степени оксиrенации опухолевой клетки (кислород
IIЫЙ эффект). Следовательно, для повреЖдения опухолевых клеток, находящихся
в условиях кислородноrо дефицита, требуются достаточно высокие дозы облуче
ния, в ряде случаев превышающие толерантность нормальных тканей. Для ПОВbI
шения эффективности TaKoro варианта комбинированноrо лечения нарЯдУ с по
Вышением СОД вплоть до «канцерицидных» необходимо адекватное повышение
разовой дневной ДОЗbI облучения. Добиться подавления невыявлеННbIХ MeTaCTa
зов можно лишь при реализации облучения по так называемым радикальным про
rpaMMaM, коrда подводят изоэффективные дозы 60 70 rp.
Данные литературы свидетельствуют о практической ценности комбинирован
HOro лечения с дополнительным послеоперационным облучением. По материалам
М Н И О И им. П.А. r ерцена, увеличение продолжительности жизни достиrнуто толь
ко при плоскоклеточном раке леrкоrо: 5 летняя выживаемость в rpуппе больных с
Опухолевым процессом в пределах T2 3N 1 МО составила 37,2%, а у только опериро
ванных 23,3%, при T2 3N2MO 27,1 и 13,5% соответственно (см. рис. 9.3).
На Ilелесообразность проведения послеоперационной лучевой терапии у
больных раком леrкоrо IlIA стадии указывают R. Bi1ucag1ia и соавт. (1984). По
данным А. Hack1 (1984), после комбинироваННОI"О лечения более 5 лет живут
23% больных, а после только хирурrическоrо лишь 8%, по сведениям J. Сох
11 соавт. (1983) 29 и 2% соответственно, по материалам В.П. Харченко и соавт.
(985) 37,8 и 15,1 % больных.
Противоречивость взrлядов относительно эффективности послеоперацион
ной лучевой терапии отражена в публикации Т. Weisenburger (1991) (табл. 9.1).
Таблица 9.1. Пятилетняя выживае"юсть больных нсмслкоклсточным раКО\1 леrкоrо
[!Осле комбинированноrо лечения с послеоперанионной лу',евой терапией
Авторы rод нуб Ч и с;1O N стадия Доза Пятилетняя
(roлы исслелования) ликании больных (',ис;rо об;'У',е ВЫЖивае\10СТЬ, %
больных) ния,rр 0* 0+ ЛТ*
N. Green и соавт, 1975 219 1\'0 (123)
(1954 1966) N 1 (64) 44 О 62
N2 (32) 30. 60 6 21
N.C. Choi и соавт. 1980 166 NO (6)
(1971 1977) N 1 (95) 50 8 43
N2 (34) 40 56 33 33
Р. Уап Houtte и соавт. 1980 224 NO 60 43 24
( 1966 1975)
М, Кirsh, Н, Sloan 1982 136 N2(l36) 50 60 0** 12
(l959 1975) 0*** 34
Т. Weisenburgcr (1978 1991 210 NO (9)
1985) NI (157) 50 38 38
N2 (44)
* о хирур,"ическое лечение; 0+ Л1' комбинированное лечение.
** При аденокаРUИ[lOме,
*** При плоскоклето'lНОМ раке.
ПРИВСДСННblС В таблицс данныс свидстсльствуют об отсутствии однозначноrо
ответа на вопрос об эффективности комбинированноrо лечения с послсопераци
онной лучевой терапией. Тем не менее анализ результатов комбинированноrо
лечсния рака ЛСI'КОI'О с послеоперационной лучсвой тсранисй у БОЛЬНblХ с MeCT
но распространснным раком ЛСI'коrо (111 стадия) даст основание ужс ссйчас pe
комсндовать ero для примснсния на практикс.
При рсrионарных метастазах послеоперационную лучевую тсрт IИЮ при немел
КОК.iIеточном ракс ЛСI'коrо слсдует считать обязаТСJIЬНОЙ для БОJlЬНblХ, нс I10дверr
шихся предопсрационному облучснию, ПОСЛСОIlсрационнос облученис обязателЬ
но такжс после паллиативной операции и при очснь близком расположении от
ОIlУХОЛИ линии пересечения бронха или сосудов. В этих случаях цслссообразна
маркировка участка рсзекции во время операции 1VIЯ обсспсчения наилучшей цeH
трации послсопераЦИОННОI'О облучсния, Послсднее проводят прицеЛl,НО в дозаХ
50 60 rp, как правило, снестандартных косых танrснциалl,НblХ и ПРЯМblХ I10лей.
Далl,нейшая оптимизация комбинированноrо лечения рака леrкоrо с исполь
зованисм лучсвой тераllИИ заключается в выборс ОIlТималыюй хирурrической TeX
ники и усовсршенствовании методик лучевой тсрапии с ИСПО,lьзованисм HeTpa
ДИI[ИОННЫХ схсм фракционирования лозы и различных раДИОМОJIиФикаторов,
направлснных IШ расширенис радиотераllевтическоrо интсрвала, усиление по
вреждсния опухоли и шажсние нормалЬНblХ ткансй, а такжс применении химио
лучсвоrо лечения до или после операции.
9.2. Хирурrическое лечение и химиотерапия
Возможности комбинированноrо лсчсния рака с применением химиотерапии
изучают около 40 ЛСТ. Целесообразность метода обоснована результатами экспс
римснтальных исслсдований. После прививки опухоли животным В одной rруп
нс экспсримснтов проводили химиотсрапию, в ЛРУI'ОЙ удаляли опухоль, а в Tpe
тьси осуществляли комбинированнос лечение. Выживаемость составила 6, 17 и
71% соответственно (Martin О" Fugmann R., 1960). Целесообразностьдополне
ния операl1ИИ лекарственным лсчснием подтверждается клиническими наблю
;rеIIИЯМИ, свидстсльствующими о более высокой чувствитсльности метастазов, чем
псрвичной опухоли. Ещс более чувствительны к лскарствснному воздействию
опухолсвые клетки, циркулирующие в крови.
Химиотерапию в плане комбинированноrо лсчения применяют до операции,
послс нее или в прсд и послеоперационном псриодах.
Осповная задача предоперационной химиотерапии заключается в поврежде
ни и опухолсвых клеток, СIIИЖСНИИ степсни их злокачественности, «санации» лим
фатичсских путей корня JlCrKOrO и срсдостения с целью предупреждения лимфо
и reMaToreHIНH'o мстастазирования, а такжс репидива болезни. Эффективность
нредопераuионной химиотсрапии при раке леrкоI"O опредсляется также YMeHb
щснисм размеров опухоли и метастазов, улучшснисм функпии внешнеrо дыxa
ния. дистрофическими и некробиотическими изменениями в опухолсвой ткани.
Измсненные в рсзультате химиотерапии опухолевые клстки утрачивают способ
llOCTb давать начало новым очаrам рака.
Наиболсс полно изучсна эффсктивность послсоперационной химиотерапии,
которую применяют для подавления жизнедеятсльности опухолевых клеток, их
КОМПJ1СКСОВ и субклиничсских метастазов, недоступных lL'IЯ хирурrическоrо или
"'учсвоrо воздействия.
Поскольку примснение противоопухолсвых препаратов в течсние KopoTKoro
периода времени нс приводит к изменению выживасмости, провсдены исследо
вания с целью Уjlучшения эффеКТИВIIОСТИ дпительной послеоперационной хими
отераllИИ. В этом отношснии заслуживают внимания данные 19 авторов о комби
нированном лечении, суммированныс К. Karrer и дополненные нами (табл. 9.2).
В 9 работах авторы указывают на положительный эффект (4482 больных), дaH
Ные, IIрсдставленныс в 7 публикациях, не подтвсрждают преимушеств комбини
роваПНОI'О лсчсния перед хирурrическим (5000 больных), а в одной работе (504
б(}JfЬНЫХ) отмсчастся, что результаты комбинированноrо лсчения даже хужс.
Псрвый опыт МНИОИ им. П.Л. repucHa комбинированноrо лсчения с ис
ПО;IЬзованием монохимиотсрапии показал, что на отдаленные результаты лече
Ния существсннос влияние оказывают методика химиотерапии, степснь распрос
Транснности проuесса и rистолоrическая структура опухоли, Установлено, что
Химиотерапия, провсдснная только в Ilрсдоперационном псриоде, не способствует
Увеличснию продолжительности жизни больных. Некоторое повышение выжи
Ваемости отмечено лишь при проведснии послеоперационной химиотерапии в
виде повторных (до 6) курсов. Циклофосфан вводили внутривенно в повышен
Ных разовых дозах (1 2 r) и сод 4 8 1', а при дo и послеоперационном лечении
8 12 [. Операцию выполняли через 1 3 нед после окончания химиотерапии.
Лекарственное лечение возобновляли через ' 4 нед послс опсрации. При плос
КОI<.}Jеточном раке химиотерапия способствовала увсличению продолжитсльнос
Таблица 9.2. Ранний опыт проведения раНдомизированных исследований с целью
определсния роли адъювантной монохимиотерапии
Авторы и roд публикации Число Преllарат Эффскт
больных
О. Paulsen (/961) 385 Циклофосфамид +
А. Adelber, N. Wom ( 1962) 1570 Тренимон +
К. Karrer (/964) 224 Циклофосфамид +
R. Hughes, G. Higgins (/964) 1002 Эмбихин
(N itrogenmustard)
W. Kutschera, J. Schnetzer (1965) 480 Циклофосфамид +
Н. PfeitТer (1966) 333 « +
С. Galle (1967) 108 « +
J. Коуата (1969) 50 МИТОМИЦИII +
G. Higgins и соавт. (1969) 1035 Циклофосфамид
(Cytoxan)
Н. Slack (1970) 1192 Эмбихин
А. Miller(l971) 502 Циклофосфамид
(внутрь)
К. Karrer, Н. Denk (1971) 716 Циклофосфамид +
А.И. Пироroв, А.Х. Трахтенберr 616 « +
( 1971 )
С. Scadding (1971) 726 Циклофосфамид
Бисульфан
К. Вruппеrисоавт. (1971) 504 Циклофосфамид (учащение
рецидивов)
т. Shiclds и соавт, (1977) 417 Циклофосфамид
Метотрексат
О. Girling и соавт. (1985) 726 Бусулфан или
ииклофосфамид
ти жизни больных при 11 стадии процесса и не оказывала влияния на отдаленные
результаты лечения железистоrо рака.
у некоторых больных может снизиться или отсутствовать реакция на опера
\{ионную травму. Эта реакция может быть даже парадоксальной. Извращенные
варианты лейкоцитарной реакции после предоперационной химиотерапии явля
ются неблаrоприятным проrностическим признаком, свидетельствующим о сни
жении репаративных процессов и увеличении вероятности развития послеопе
рационных rнойных осложнений. После химиотерапии необходимо более осторожно
определять показания к операции у больных с лейкопенией. Все больные нуждают
ся в интенсивной стимулирующей терапии до стойкой нормализации количества
леЙКОIIИТОВ и более тщательном контроле показателей крови в послеопераци
онном периоде. Операцию нужно про изводить не ранее чем через 2 нед после
их нормализации, а во время операции использовать все доступные меры про
филактики несостоятельности культи бронха.
Одним из современных направлений комбинированноro лечения ЯШIЯется про
ведение длительной послеоперационной полихимиотерапии тремя или четырьмя
противоопухолевыми препаратами. Первые результаты кооперированноro paндo
мизированноrо исследования представлены К. Karrer и соавт. (1980). Химиотера
пию проводили в виде внутривенных инфузий эндоксана (12 Mr/Kr), 5 фторураци
ла (12 Mr/Kr), метотрексата (0,5 Mr/Kr) и винбластина (0,1 Mr/Kr) на 500 мл 5%
раствора левулезы. После операции проводили три такие инфузии с интерва
лом 7 дней, а в дальнейшем лечение осуществляли каждые 3 мес в течение 3 лет
(13 курсов полихимиотерапии). Наилучшие отдаленные результаты достиrнуты
при мелкоклеточном раке. При плоскоклеточном раке без метастазов влимфати
ческих узлах эффекта не отмечено. Друrие авторы получили наилучшие отдален
HbIe результаты комбинированноrо лечения у больных плоско клеточным раком
леl'коrо (Konrad R. et а1., 1983). Полихимиотерапию (6 курсов) проводили винк
ристином, метотрексатом и ифосфамидом. Пятилетняя ВbIживаемость составила
41 % (в контрольной rруппе 29%). После хирурrическоrо лечения отдаленные Me
тастазы развились у 47%, а после комбинированноrо лишь у 25% больных. По
мнениюА. Picciocchi и соавт. (1984), обнаружение ВО время операции метастазов
в лимфатических узлах средостения является абсолютным показанием к прове
дению послеоперационной полихимиотерапии (метотрексат, циклофосфан, aд
риамицин и цисплатин).
Итоrи проведенноro в Российской Федерации кооперированноrо рандомизиро
BaHHoro исследования по изучению эффективности комбинированноroлечения боль
ных (более 500) немелкоклеточным раком леrкоrо свидетельствуют, что послеопера
ционная полихимиотерапия IJРИВОДИТ к статистически достоверному увеличению
продолжительности их жизни при IПА стадии заболевания, причем наилучшие pe
зультаты отмечаются у больных плоскоклеточным раком (Трахтенберr АХ. идр., 1986,
1992). Из противоопухолевых препаратов использованы циклофосфан, метотрексат
и 5 фторурацил в обычных терапевтических дозах 3 недельным курсом: первый
через 2 3 нед после опсрации, повторные (4 курса) с интервалом 8 9 нед (рис. 9.5).
Оптимальное количество курсов полихимиотерапии не менее 3 4.
Зарубежные исследователи подтверждают приведенные выше данные об эф
фективности послеоперационной химиотерапии современными противоопухоле
выми препаратами. На основании результатов рандомизированных исследований
по изучению эффективности адъювантной полихимиотерапии (цисплатин + ДOK
сорубиuин + циклофосфамид или этопозид + винбластин + цисплатин) подтверж
Дено, что при I стадии комбинированное лечение не имеет преимушеств перед хи
рурrическим более 5 лет прожили 58 и 54% больных соответственно (Fe1d R. et а1.,
1993). Лучшие отдаленные результаты достиrнуты при ПВ стадии: 5 лет прожил 61 %
больных, в то время как при хирурrическом лечении 48% (Niiranen А. et al., 1992).
Наконец, достоверное увеличение продолжительности жизни больных отмечено
при IIIA стадии (T1 3N2MO): после хирурrическоrо лечения 5 летняя выживае
МОсть составила 6%, а после комбинированнOI"О с адъювантной полихимиотерапи
сй (этопозид, цисплатин, винбластин) 55% (Roth J. et а1., 1994),
В последнее десятилетие проведен ряд рандомизированных исследований по
Изучению эффективности различных схем послеоперационной химиотерапии,
Включающих цисплатин, иноrда в сочетании с лучевой терапией (табл. 9.3).
В 5 из 7 исследований получены лучшие отдалснные результаты: 5 JIетнЯЯ
Выживаемость была на 15 28% выше, отмечено увеличение длительности безре
%
100
80
60
40
20
о
.......... Операция и 4 курса
поли охи МИ от ера пиИ
Операция и 1 2 курса
полиохимиотерапии
Операция
28,8
roAbI
5
3
Рис. 9.5. Продолжительность жизни больных плоско клеточным раКО\I леrкоrо IIВ и IIIA
стадии после комбинированноrо лечения f! зависимости от числа курсов ПО,lихимиоте
рапии.
цидивноrо периода заболевания. Недостатком этих исследований является OTCYТ '
ствие стратификации при анализе результатов комбинированноro лечения. Oc
нонной причиной смерти больных было проrрессирование заболевания в виде
метастазов в отдаленных opraHax. Это послужило основанием .для изучения эф
фективности неоадъювантной полихимиотерапии, целью которой являлось: BO
первых, создание лучших условий для выполнения оперативноrо вмешательства;
BO BTOpЫX, девитализация опухолевых клеток, количество которых проrрессивно
увеличивается в кровеносном и лимфатическом русле в процессе операции, и тем
самым увеличение продолжительности жизни больных. Поводом для TaKoro по
иска послужили исследования, проведеННblе в Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, показавшие, что после предоперционной 1I0лихимиотерапии по схеме МУР
(МИТОМИIlИН С, винбластин, цисплатин) объективный эффект констатирован у 69%
больных, а 5 летняя выживаемость при N2 составляет 18 36% (Martini N. et а1.,
1988; Henriquez J. et al., 1990; Lad Т. et al., 1991).
У 10% больных морфолоrически подтверждена полная реrрсссия опухоли. Bы
полнить радикальную операцию удалось даже у 57 72% больных данной катеrории,
однако отдаленные результаТbI не удовлетворяют клиницистов, что послужило OCHO
ванием 1VIя изучения эффективности пред и послеоперационной химиотерапии. В
этом аспекте особоro внимания заслуживают данные литературы (5 публикаций) об
эффективности неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии при немелкок
леТОЧIIОМ ракелеrкоro IIIA и IIIВ стадии, суммированные ЕА. Shepherd (1995). При
мененЬ! следующие схемы полихимиотерапии: РМУ (цисплатин, МИТОМИIlИН С, вин
бластин или ниндезин), СРЕ (циклофосфамид, цисплатин, этопозид).
Таблица 9,3. Результаты комбинированноro лечения больных немелкоклеточным
раком леrкоro с адъювантной полихимиотерапией современными препаратами
(рандомизированные исследования)
Авторы и rод публикации Число СrdдИЯ Схема Результаты
больных опухоли химиоте
рапии
Е.с. Holmes и соавт. (1986) 141 11 III САР Увеличение ПЖ и
длительности без
рецидивноro пе
риода
М,К. Ferguson и соавт. (1986) 34 11 САМР:!:ЛТ Увеличение ПЖ
TI 2NI
Т. Lad и соавт. ( 1988) 172 I I11 САР:tЛТ Увеличение ПЖ и
снижение частоты
отдаленноro Meтa
стазирования
У. Ichinose и соавт. (1991) 86 I Ш APVs Не влияет на ПЖ
CPM C
А. Niiшпеп и соавт. (1992) 110 I III САР Увеличение ПЖ и
Тl 3,NO 1 длительности без
рецидивноro пе
риода
R, Feld и соавт. (1993) 269 I II САР Не влияет на ПЖ
R.A. Figlin и соавт. (1994) 188 II Ш САР Увеличение ПЖ
При м е ч а н и е. С циклофосфамид; А доксорубиuин; Р цисплатин; М MeTOT
рексат; M C митомиuин С; Vs виндезин; ЛТ лучевая терапия; ПЖ продолжи
тельность жизни.
Блаrодаря проведению предоперационной полихимиотерапии (2 3 курса) у
8 12% больных удалось добиться полной, а у 17 63% частичной реrрессии опу
холи и реrионарных метастазов, что позволило выполнить радикальную опера
цию в среднем у половины пациентов (Lad Т. et al., 1991; Fosella F. et al., 1991;
Johnson О.Н. et al., 1991; Burkes R. et аl., 1992). Такая методика комбинированно
ro лечения также дает возможность добиться BbIcoKoro показателя 3 летней BЫ
живаемости (до 34%). Предоперационная полихимиотерапия является по суще
СТВу методом определения in vivo индивидуальной чувствительности опухоли к
IIрименяеМblМ противоопухолевым препаратам и одновременно целесообразнос
ти их использования при адъювантной химиотерапии.
Значительная частота локореrионарноrо рецидива и низкий про цент непос
редственноrо эффекта после неоадъювантной полихимиотерапии послужили oc
Нованием для проведения исследований по ИЗУLlению эффективности ее сочета
Ния с лучевой терапией до и после операции у БОЛЬНblХ немелкоклеТОЧНbJМ раком
лсrкоrо IIIA и IIIВ стадии (табл. 9.4).
Неоадъювантная полихимиотерапия, в схему которой входит цисплатин, в eo
четании с лучевым лечением позволяет добиться непосредственноrо эффекта (пол
HOro и частичноrо) y43 84% больных немелкоклсточным раком леrкоro IIIA и IIIВ
:s
:t
-=
а
\О
,::;::
/,)
:s::
с..
<u
1-0
':>:
о
:с
<u
а
:s::
::>:
:s::
><
:::;::
О
:t
1-0
:t
'"
<=
!2
'"
:s::
'::;::
о
:t
1-0
:t
'"
<=
!2
о
с)
:t
u
с.:: :s::
:s:: :s::
;з
;:;
t:;a:I
е=
o
:t :S::
@:;S
<=
o
с..о
:S:: ....
:t О
::;: /,)
о t:;
:><:
:s :><:
1-0 '"
'" с..
!i; ::;:
A
'" :t
/,) :r
а.. g
<u
0\
" о
= :><:
=
::;:
:с .
:s: ..с
;.Е t;
о
::;;
'" I
I :z: :S::
<u '" ;.Е
:::t:s::s
<=
'" I
1-0 0 ..с
15><
t; :S
'" :s::t
::r'
....
<u
<=
О
9 )(
:s
::r'\O:t
с..
c.::
'" .
:с с.::
<u :s:
:r t::
>.'"
r=;c..
<u
1-0
о
:с
1-0 <=
U О
<u u
:r с..
:S:: >.
а
,
'" ...: :ё
е i3
:s:
:S::
::!
'"
:><:
:s:
>.
t::
ё
:S::
:s
с..
о
!ii
1-0
v)
'"
....
N
I
О :S::
::;: 1-0
U
<=
I :::;::
a
О '"
с..
о
::r'
о
t::
/,) I :s:
5 5
g о
С.
о
м
1 1
с с
-.со
N м
о.
v)
м
о
11'1
N
С.
00 r--
о.
м
м
1 I
о
11'1
м
1 I
c o.o.
ONNN
V) м
N r--
\l:) tr)
\l:)м r--
N NN
о
м
о
м
"""...с>О\...с>v)М""Nr----....V)(")
N...... ...... м м м ...... ......
00 м N
М \l:)
00 00 00 м
\l:)\l:) r--V)
о r-- О О 00 r-- О 00 00
"., \l:) "., tr) "., "., м V) r-- \l:) ".,
\l:) а-.
".,
:! а-.
I :s:
@8
/,) I :s:
r:; Q) ::S::
U t:: ::!
g О
I :s:
о S
o
I :S::
о :S::
:s: t::
::;: '"
:S:: с..
><
...с> й' ...... N 0\ (") ...... N
"., М N N М М
N М N
о ".,
N 00
tr)
N
00000".,0
"., м "., "., м
I I N
N I I
I N I
1
м
NNNN NNN
а-. :?::
=-
00
'ё:' oo'"
'" u u О
..... :S:: :S:: U
Е S::: сп сп :S::
Q) "С; (/) с
..с с.. ::3 U .t::
V:J V:J iЗ i:: '"
U u й с:
<-' :::t ..:r:
::3 cl. а.. а.. cl. cl. а..
t о l3 с:5 с:5
Lf ::3
I UJ UJ 1.1.
"., а.. а.. ОА
cl.
'"'"
r--
00 '"'"
а-. r--
00
..... а-.
:=-
'"
о
u
:S::
!ii
'"
о
u
О :s:
>. i::
'" '"
f--o
UJ
и
'"'"
a:.: ,...,
с;:: :?:: а-. .
00 ........... 0\ -т:s
0\ ........ ::::- ro
......
8 с:
u :S:: 8
u 2!I:s::
:s:: <u /,) i::
. .s ";
1.1. 'i) .D
ЦJ с.: 4:
....i ..:r:
I
::3
1.1.
I
tr)
':f
:s:
'"
о
t::
О
1-0
(т)
1
UJ
:t
:s:
1-0
u
'"
\О
:t
:s:
:с
1
VJ
С
Q)
'о
";) =-
a-.
а-.
с.:=..
:s:
'"
/,)
:t
:s::
а:
I
:t
:s:
1-0
'"
S
u
:s:
::!
I
cl.
:t
;s <=
1-0
:s: о
'R '::
с....с
о :t
:s:
о 1-0
U
1
I
':fo
:S:::r'
::;; ..
'" 1-0
-&1б
u 1-0
.&0
о::>:
;2
:s:
::! О
I t::
u l
.0
!::
:z: t:;
'" :s:
:r
с) с..
::;;
:s::
с..-&
с::,)..,
стадии и выполнить радикальные операции в среднем у 60%, при этом 5 летняя
выживаемость, по данным ряда авторов, достиrаст 30 45%. После химиолучево
[о лечения морфолоrически подтвеРЖденной полной реrрессии опухоли и BHYТ
риrрудных метастазов удается достичь в среднем у 13% больных. Относительно
удовлетворительные отдалснные результаты позволяют признать целесообразны
ми дальнейшие исследования по изучению эффективности трехкомпонентноro
комбинированноrо лечения при немелкоклеточном раке леrкоrо IПА стадии (N2).
В схему полихимиотерапии следует включать новые противоопухолевые препа
раты (таксол, таксотер, топотекан, rемцитабин, навельбин, СРТ 11), которые уже
апробированы и оказались эффективными при нерезектабельных формах забо
левания. Кооперированные рандомизированные исследования с участием боль
шоrо числа клиник позволят ускорить набор клинических наблюдений, ответить
на вопрос об эффективности новых методик комбинированноrо лечения.
Поданным У. Zorusso и соавт. (1997) и К. Gottfricd (1997), после неоадъюван
тной полихимиотерапии (навельбин, цисплатин, ифосфамид), которую прово
дили каЖдые 3 нед (Bcero 3 курса), объективный эффект отмечен у 71 73% боль
ных немелкоклеточным раком леrкоrо I НА стадии, из них у 7% наступила полная
реrрессия опухоли и метастазов. Более 1 [ода прожили 60% больных, 3 лет 33%.
Таким образом, мноrие принципиальные вопросы комбинированноrо лече
ния рака леrкоrо с лекарственным противоопухолевым компонентом до сих пор
окончательно не решены. Перспективным представляется применение полихи
\1иотерании до и после операции с изучением лекарственноrо патоморфоза в опу
холи и метастазах для определения их чувствительности к применяемым препа
ратам и целесообразности их использования в послеоперационном периоде, а
также TpexKoMnoHeHTHoro комбинированноrо лечения, включающеrо химиолу
чевое лечение до и послс операции.
9.3. Хирурrическое лечение и иммунотерапия
Рассматривая проблему комбинированноrо лечения рака леrкоrо, нельзя не
затронуть вопрос об иммунолоrических исследованиях, поскольку иммуностиму
ляция И иммунотерапия вскоре MOryт стать важн ыми компонентами комплексноro
ЛСчсния. К этому уже имсются серьезныс предпосылки. К настоящему времени
доказана ассоциированная иммунодепрессия у больных раком леrкоro, получены
данные о том, что показатели иммунной реактивности MOryт считаться ДOCTOBep
Ными факторами проrноза в отношении продолжительности жизни больных (Юдин
м.я., 1983). Показано, что более 5лет после радикальных операций прожили 21,1%
больных со слабой исходной \1ССТНОЙ иммунной реактивностью, 48,9% с YMepeH
ной и 62,5% с выраженной (Di Paola М. et аl., 1977).
Теоретической предпосылкой к использованию иммунолоrических воздей
ствий в лечении больных раком леrкоrо является уrнетениее Bcero клеточноrо
иммунитета в дооперационном периоде. У больных раком леrкоrо отмечаются
уменьшение количсства Т лимфоцитов и замедление кожных проб на rиперчув
ствительность. И ммуносупрессия наиболее выражена у больных с распространен
Ной опухолью. В любой стадии заболсвания сохраненный иммунный ответ озна
чает лучший проrноз для больноrо по сравнению с теми, у Koro показатели
Иммунной реактивности низкие.
Хотя в настоящее время прсдложено MHoro средств для повышения активнО
сти иммунитета больных раком леrкоrо, они не дали ощутимоrо клиническоrо
эффекта. Несмотря на иммунодепрессивное действие, которое оказывает опера
ционная травма, удаление злокачественной опухоли леrкоrо является единствен
ным методом, при использовании KOTOpOro можно надеяться на нормализацию
иммунной реактивности в послеоперационном периоде. Имеются данные, что им
мунотерапия может способствовать успеху в лечении, коrда количество опухоле
вых клеток в орraнизме не будет превышать 106 (Herberman R.B. е! al., 1979).
В настоящее время иммунотерапия является актуальным разделом теорети
ческой и клинической онколоrии. От знаний о состОянии иммунных проuессов
при опухолевой болезни зависит возможность разработки методов современной
коррекции предполаrаемоrо дефекта иммунной системы орrанизма.
Данные, полученные в экспериментах и клинике, свидетельствуют о важной
роли иммунных процессов в противоопухолевой резистентности. Состояние ИМ
мунокомпетентности у больных раком леrкоrо изучали на различных стадиях опу
холевой проrрессии при разных методах лечения, а также выясняли важность учета
иммунолоrических критериев для выработки индивидуальноrо плана лечения и
проrноза течения заболевания (rородилова В.В., 1973; Бабакова СВ. и др., 1981;
Марьин Н.Д. и др., 1982).
Точно установлено, что при раке леrкоrо значительно подавлен иммунный
ответ орrанизма (Holmes Е.С е! al., 1986). Результаты проведенных исследований
показьшают, что у больных раком леrкоrо в сыворотке имеются иммуносупрес
сивные факторы, подавляющие нормальную активность лимфоцитов. По данным
М. Nutsuma и соавт. (1981), активность лимфоцитов, находящихся внутри опухо
левой ткани, также значительно снижена. Эти сведения проливают свет на тот
факт, что опухоль леrкоrо с интенсивной инфильтрацией лимфоидных элемен
тов увеличивается в размерах на фоне активных лимфоцитов в периферической
крови. Точная причина снижения активности лимфоцитов, находящихся в опу
холи, неясна. Имеется множество данных, свидетельствуюших о сложных, взаи
мооБУС1l0вливающих иммунолоrических отношениях меЖдУ опухолью и орrаниз
мом. И до тех пор, пока они не будут достаточно четко определены, роль
иммунотерапии будет экспериментальной.
Существует четкая взаимосвязь меЖдУ иммунокомпетентностью орrанизма И
эффективностью проводимоrо лечения. Это обусловливает необходимость ис
пользования дополнительных методов воздействия с целью повышения общей
иммунной сопротивляемости. В эксперименте разработаны методы активной (спе
цифической и неспецифической) и пассивной (фактор переноса, иммунная РНК)
иммунотерапии. В зависимости от методики введения иммуномоделирующих
препаратов она может быть системной и локальной, а по задачам иммунореаби
литапией, иммунопрофилактикой рецидива и метастазов после хирурrическоrо
или комбинированноrо лечения. Целью иммунотерапии всех видов при раке леr
Koro является ликвидация иммунодепрессии и стимуляция механизмов иммун
ной системы (Т, В), участвующих в комплексном иммунном ответе на развитие
опухолевоrо процесса.
Активную Иммунотерапию осуществляют путем специфической иммуниза
ции аутолоrичной или аллоrенной опухолью, rомоrенизированной с парным aдъ
ювантом Фрейнда, а также частицами или экстрактами клеток. Неспецифичес
кую иммунизацию проводят посредством различных иммуностимулирующих
адъювантов микроорrанизмов и их субклеточных фракций, бактериальных эндо
токсинов, полисахаридных препаратов, химически синтезированных средств,
вирусных вакцин и продуктов взаимодействия вирус опухолевая клетка, имму
ностимуляторов дрожжевоrо ПРОИСХОЖдения, rормональных суспензий или эк
страктов и Т.д. Пассивная иммунотерапия включает серотерапию и адаптивную
иммунотерапию. Последнюю осуществляют посредством как целых ИМмуноком
петентных лимфоцитов, так и веществ, выделенных из них. Имеет место также
локальная, или реrионарная, иммунотерапия, которую проводят при помощи Heo
классических антиreнов и различных адъювантов, вводимых в опухоль и лимфа
тические пути (Fon G. etal., 1981; Matthay R. et al., 1981).
Специфическая активная иммунотерапия рака леrкоrо находится в состоянии
научной разработки и пока не имеет практическоrо значения (Souter R. et Ш., 1981;
HoIlinshead А. et al., 1981, 1987). Принцип этоrо метода заключается в том, что
ткань удаленной опухоли обрабатывают различными физическими и химически-
,\ш средствами с целью подавления способности клеток к делению с сохранением
их антиrенной активности. В дальнейшем приrотовленную вакцину вводят паци
енту. В большинстве раНдомизированных исследований бbIЛО установлено, что
дополнительная иммунотерапия аутолоrичными или аллоrенными опухолевыми
клетками не способствует увеличению продолжительности жизни оперирован
ных больных немелкоклеточным раком леrкоrо I II стадии (HolIinshead А. et Ш.,
1987; SchulofR.S. et al., 1988). Только в публикациях Н. Takita и соавт. (1985, 1991)
приведены лучшие отдаленные результаты: более 5 лет прожили 63% больных, в
то время как в контрольной rруппе 33%.
В неспецифической иммунотерапии, про водимой при ракелеrкоrо, наиболее
широко применяют различные штаммы вакцины БЦЖ. В рандомизированном
исследовании М. МсКпеаlIу и соавт. ( 1981 ) осуществляли внутри плевральное BBe
дение БЦЖ после операции. Вакцину в количестве 0,1 Mr (1.1 О' живых микроб
ных тел) вводили внутриплеврально на 3 5 й день после операции. Через 2 нед
назначали изониазид по 100 Mr 3 раза в день в течение 12 нед. Накожно БЦЖ
(2,5.108 живых микробных тел) применяли через 1,2, 3, 6, 12, 18 и 24 мес. Больные
находились под наблюдением в течение 1 2 лет. Результаты иммунолоrических
исследований, периодически проводимых у этих больных, показали, что в после
операционном периоде восстанавливается активность клеточных реакций имму
нитета и одновременно снижается уровень циркулирующих антител к опухолево
муантиrену. В тех случаях, коrда БЦЖ терапия не имела успеха, развитие рецидива
и метастазов сопрОВОЖдалось значительным подъемом уровня циркулирующих
антител к опухолевому антиreну. Выявлены несущественные различИя в выжива
емости больных, которым проводили вакцинацию, и тех, кому она не бbIЛа про
ведена. Одноrодичная выживаемость не вакцинированных больных раком леrко
[о II стадии после операции составила 85,1 %, тоrда как все вакцинированные
больные пережили этот срок, более 2 лет прожили 72,8 и 90,1% больных cooтвeT
СТВеННО. При III стадии заболевания более 1 rода прожили 64,2% невакциниро-
ванных и 77,8% вакцинированных больных, а более 2 лет 55,5 и 35,4% COOTBeT
СТВенно. При сравнении отдаленных результатов существенных различий в
Показателях выживаемости не отмечено.
При проведении иммунотерапии БЦЖ наблюдались следующие побочные
реакции: у большинства пациентов после внутриплевральноrо введения вакцины
Повышалась температура тела, которая нормализовалась в течение 1 нед, они жа
ЛОвались на снижение аппетита и общее недомоrание. Эти явления обычно лик
Видировали с помощью симптоматической терапии. В крови изменений не выяв-
лено. Иммунотерапия не влияла на частоту развития и характер послеоперацион
ных осложнений.
Аналоrичные данные об увеличении 1 и 2 rодичной выживаемости приво
дЯТ Р. Pouillart и соавт. (1976), R. 01dham и соавт. (1982) и А. Little и соавт. (1986),
обычно при немелкоклеточном раке леrкоrо 1 стадии. Большинство же исследо
вателей не подтвердили результаты М. МсКпеаllу об эффективности иммуноте
рапии с использованием вакцины БЦЖ.
Заслуживают внимания результаты рандомизированных исследований кли
нических наблюдений (914 больных), проведенные Lung Cancer Study Group и
Ludwig Lung Cancer Study Group, в которых лишь частично воспроизведены pe
зультаты, ранее полученные М. МсКпеаllу: внутриплевральное введение вакци
ны БЦЖ способствует снижению частоты развития рецидива заболевания или
увеличению длительности безрецидивноrо периода, но не увеличивает продол
жительностьжизни больных (Mountain С.Е et al., 1981, 1986).
Трудности в интерпретации результатов иммунотерапии вакциной БЦЖ, про
водимой в рамках комбинированноrо лечения больных немелкоклеточным pa
ком леrкоrо, во MHoroM обусловлены использованием ее различных areHTOB (жи
вой, лиофилизированной, белковых ее фракций, МЕR фракций), а также
различиями в разных методиках приrотовления вакцины и способах введения
(подкожное, внутриплевральное, внутриопухолевое). Во мноrих исследованиях
при меняли исторический контроль, а при оценке результатов не всеrда учитыва
ли основные проrностические факторы.
В литературе представлен также опыт применения Corynebacterium parvum при
хирурrическом и консервативном противоопухолевом лечении больных раком
леrкоrо. Препарат оказался эффективным при внутриплевральном введении боль
ным со специфическим раковым плевритом (Bjornsson S. et аl., 1978; MilIer J.W. et
al., 1979). Однако в большом рандомизированном исследовании, проведенном
Ludwig Lung Cancer Study Group (1985), не выявлено преимуществ внутриплев
ральноrо введения препарата после операции (475 больных немелкоклеточным
раком леrкоrо 1 11 стадии) по сравнению с только хирурrическим лечением. Толь
ко в одной публикации представлены лучшие отдаленные результаты при BHYТ
риплевральном введении препарата у 49 больных: более 5 лет прожили 52%, в то
время как при хирурrическом лечении 20% (WoodzuffM. et аl., 1983).
В качестве неспецифической иммунотерапии больных немелкоклеточныМ
раком леrкоrо используют иммуномодулирующие препараты: левамизол, дeKa
рис, эрrомизол, [ормоны вилочковой железы, которые УВСЛИ'lИваютчисло Т кле
ток и их субпопуляций, усиливают антителообразование и активизируют функ
цию макрофаroв.
Первые публикации, посвященные применению ,lевамизола после операций,
произведенных по поводу немелкоклеточноrо рака ,1erKoro, показали одинако
вые отдаленные результаты при использовании как этоrо препарата, так и плаце
бо (Wright Р. et al., 1978; AmeryW. et al., 1979). В дальнейших публикациях описан
даже неrативный эффект при использовании левамизола в исследованиях, про
веденных Lung Cancer Study Group (Holmcs Е.с. et al., 1985) и Veterans
Administration Lung Cancer Study Group (Davis S. et al., 1982).
В публикации R. Matthay (1984) отмечена эффективность левамизола у боль
ных раком леrкоrо с метастатическим поражением лимфатических узлов корня
леrкоrо (N 1) и после паллиативных операuий.
Таким образом, специфическая и нсспецифическая иммунотерапия, ПРОnо
димая в рамках комбинированноrо лечения больных нсмеЛкоклеточным рако
леrкоrо, до сих пор остается недостаточно изученной областью и вопрос о це.l1е
сообразности се применения пока не решен. При анализе данных литератур... и
собственных материалов создается впечатление, что рациональное зерно ЭТОrо
иида комбинированноrолечения ero использование у больных с оrраничсннъlМ
опухолевым процессом без реrионарных метастазов, в связи с чем можно преДl10
дожить, что иммунотерапия при местно распространенном раке леrкоrо не Qп
равдана. По видимому, наши возможности влиять на иммунный ответ орrаНИ3Ма
врИ раке леrкоrо до сих пор весьма оrраниченны. Пока можно признать, что Ори
хирурrическом лечении больных немелкоклеточным раком леrкоrо 11 III стадии
прсдпочтительна неоадъювантная и(или) адъювантная лучевая и химиотерап я.
Тем не менее иммунотерапия, хотя и имеет в настоящее время оrpаничеННое 1'e
рапевтическое значение при резектабельном раке леrкоrо, является интересной
областью научных исследований.
В обозримом будущем наиболее перспективно использование неспеЦИфИчес
кой иммупотерапии, направленной на активацию общих защитных сил орrан з
ма, в том числе и для борьбы с опухолью.
В последние [оды появились публикации, посвященные изучению эффеКПIВ
IЮСТИ иммунотерапии с использованием интерлейкина 2, интерферона (IFN- a
IFN , IFN a 2a, IFN a 2 ), опухоленекротизирующеrо фактора (TNF), илl1
сочетании с химиотерапией при распространенных формах мелкоклеточноr() и
lIемелкоклеточноrо рака леrКОI"О (Krigel R et al., 1991; Jansen R. L. et al., 1992'
Ardizzoni А. et al., 1993; Кimura Н. et al., 1994; Pass Н., 1996). Полученные дaHHЫ
нсоднозначные, но обнадеживающие и позиоляют считать целесообразным Дa.J)ь
нейшсе изучение возможностей этоrо вида иммунотерапии в плане комбиниро
BallHoro лсчения.
10. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕrкоrо
Мелкоклеточный раклеrкоrо (МРЛ), составляющий 18 30% всех rистолоrи
ческих форм этоrо заболевания, в последние десятилетия привлекает к себе все
больше внимания исследователей разных специальностей. Четверть века назад
мелкоклеточный рак леrкоro выделен как отдельная нозолоrическая единица в
связи с биолоrичсскими свойствами новообразования, особенностями клиничес
Koro течения (быстрое проrрессирование процесса), крайней злокачественнос
тью, склонностью к раннему метастазированию, высокой чувствительностью к
лекарственному и лучевому воздействиям, расширением возможностей диаrнос
тики и постоянно меняющимися взrлядами на лечебную тактику.
Биолоrические особенности опухоли, как известно, определяются временем
удвоения объема (ВУО) и склонностью к лимфоreматоreнному метастазирова
нию. Для мелкоклеточноrо рака леrкоrо ВУО составляет в среднем 33 дня, для
плоскоклеточноro и железистоro 103 и 189 дней соответственно. В культуре ткани
объем этой опухоли удваивается в течение 1 сут. При мелкоклеточном раке чаще,
чем при дрyrих rистолоrических формах рака леrкоrо, выявляют метастазы во BНYТ
риrpудныхлимфатических узлах и отдаленных opraHax. ПОЧТИ У 2/3 больных мелко
клеточным раком леrкоro уже при первом обращении отмечаются признаки Meтa
стазирования, у 10% обнаруживают метастазы в rоловном мозrе (Bunn Р.А., 1992).
По данным МНИОИ им. П.А. repueHa, при первичноМ обследовании только
у 7% больных мелкоклеточным раком леrкоrо не обнаружено реrионарных MeTa
стазов, у 63% имелись метастазы во внутриrpудныхлимфатических узлах и У 30%
в периферическихлимфатических узлах, костях, печени, противоположном леr
ком, rоловном и костном мозrе, почках, надпочечниках и др. Нередко имеет Mec
то поражение одновременно нескольких opraHoB.
Подобные особенности мелкоклеточноrо рака леrкоrо находят отражение В
особенностях ero течения и клинических проявлениях. Для этой формы рака леr
Koro характерны короткий анамнез, разнообразие клинических симптомов к MO
менту установления диаrноза, обусловленное значительНЫм распространением
процесса, высокая частота паранеопластических синдромов (повышенная ceKpe
ция серотонина, адренокортикотропноrо и антидиуретическоrо ropMoHoB, каль .
цитонина, соматостатина и др.).
Исследования, проведенные в последние rоды, позволили уточнить ряд ней
роэндокринных характеристик мелкоклеточноrо рака леrкоrо и выделить MapKe
ры, используемые для контроля за течением заболевания. Наибольшее практи
чес кое значение при динамическом наблюдении за больными МРЛ им:еюТ i
маркеры CYFRA 21 1, нейронспецифическая энолаза (NSE) и раково эмбрио ..
нальный антиrен (РЭА). Показано значение «антионкоrенов,) (reHoB супрессо ,
ров опухоли) в развитии мелкоклеточноrо рака леrкоrо и индентифицированы :
........................Наоrч....т..до. I'h1:li'.,..Т"n'nL.1" Txrn-:::.v"rrr"p "{'\ТН... R prn Rn J...IМКНОRеНии. Rhтлелен ОМ мО"
ноклональных антител к поверхностным аНТИI'енам клеток мелкоклеточноro рака
леrкоrо, однако до настоящеrо времени возможности их практическоrо приме
нения оrраничиваются идентификацией микрометастазов в костном мозrе (rOH
чарская М.А. Идр., 1991; LedermanJ.A., 1994).
Клиническая картина заболевания представлена всеми характерными для рака
леrкоrо симптомами, которые более выражены, сопровождаются интоксикацией
и нередко выпотом в серозных полостях.
Утвердилось ошибочное мнение, что МРЛ представляет собой относительно
небольшую первичную опухоль с обширным метастатическим компонентом во
внутриrрудных лимфатических узлах, являющимся чуть ли не патоrномоничным
признаком, а также ранним и обширным отдаленным метастазированием. Ис
КJ1ючительно злокачественное течение заболевания позволило считать мелкокле
точный раклеrкоrо первично rенерализованным процессом, при котором MeTO
дом выбора является консервативное противоопухолевое лечение. В значительной
\1ере этому способствовало и преувеличенное мнение о чрезвычайной чувстви
тельности таких опухолей к лучевому и химиотерапевтическому воздействию.
По мере накопления клинических наблюдений с уrлубленным анализом кли
нико морфолоrических данных и результатов лечения различными методами
сформировал ась убежденность в том, что мелкоклеточный рак леrкоrо, как и
друrие солидные опухоли, имеет локореrионарную стадию развития. В МНИОИ
им. П.А. rерцена хирурrическое лечение проведено более чем 150 больным
\1елкоклеТОЧНblМ раком леrкОro. Морфолоrическое исследование удаленных пре
lIаратов дало возможность изучить зависимость частоты и характера поражения
внутриrpудных лимфатических узлов от размеров первичнОЙ опухоли и rистоло
rическоrо подтипа мелкоклеточноrо рака леrкоrо.
Вопреки распространенному мнению, у 25% оперированных больных MeTa
стазы во внутриrpудных лимфатических узлах отсyrствовали. Следует отметить,
что у большинства из них размеры первичной опухоли соответствовали Т2 и ТЗ,
Т.е. имелось поражение rлаВНоrо бронха при центральном раке или диаметр опу
холи был более 6 см и она прорастала в соседние opraHbI при периферическом
раке. Кроме Toro, у 40,4% больных имелось метастатическое поражение только
бронхолеrочныхлимфатических узлов или корня леrкоro (N 1), несмотря на боль
lUис размеры первичной опухоли (Т2 З).
Приведенные даННblе подтверждают тот факт, что и мелкоклеточный рак леr
KOro имеет локореrионарную стадию развития, определяющую лечебную cтpaTe
rию. Это обусловливает возможность проведения активных диаrностических Me
роприятий и радикальноrо лечения, выявления мелкоклеточноrо рака в
Относительно ранних стадиях и позволяет нам рекомендоватьдля обозначения pac
Нространенности опухолевоro процесса и при данной rистолоrической структуре
рака леrкоrо, особенно у хирурrических больных, пользоваться Международной
классификацией по системе TN М. Одновременно возникает необходимость пере
СМотра общепринятой схемы стадирования мелкоклеточноro рака леrкоro. Обна
Ружение метастазов у 70 90% больных МРЛ III IV стадии позволило Veterans
Administration Lung Cancer Study Group еще в 1973 r. предложить следующую систе
матизацию: «локализованный процесс» поражение rемиторакса, ипсилатеральных
средостенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных KopHe
вых узлов, специфический экссудативный плеврит на стороне поражения; «рас-
Пространенный процесс» поражение обоих леrких, метастазы в отдаленных opra
нах и/или в надключичных лимфатических узлах на противоположной стороне.
Впоследствии была осуществлена коррекция данной систематизации. G. Abrams и
соавт. (1988) предложили отнести поражение контралатеральных корневых лим
фатических узлов к «распространенному процессу», а R. Stahel и соавт. (1989), K.S.
Albain и соавт. (1990) исключить ипсилатеральный плеврит из катеrории «лока
лизованный процесс». Такая, даже усовершенствованная, схема деления МРЛ OT
Б.пекает клиницистов онколоrов от возможноro решения проблемы ранней диаr
ностики и более эффективноrо лечения этоro rpозноrо заболевания.
Между тем мноrолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. rep
цена, показали, что и мелкоклеточный рак леrкоrо можно диаrностировать в I 1 1
стадии развития, определяющих возможность хирурrическоro лечения этоrо KOH
тинrента больных в сочетании с адъювантной полихимиотерапией (Трахтенберr
А.Х. и др., \984, \987, 1992). В дальнейшем к такому выводу пришли мноrие OTe
чественные и зарубежные хирурrи (Жарков В. и др., \994; Ginsberg R.G., \989;
Karrer К. et аl., \989; Shepherd F.A. et аl., 1991; Mi.iller L.C. et аl., \992; Davis S. et аl.,
\993; Wada Н. et аl., 1995; Shields Th., Karrer К., \998).
Нами установлена четкая зависимость частоты и характера поражения BHYТ
риrрудных лимфатических узлов от размеров первичной опухоли. Так, при пер
вичной опухоли, соответствующей Т\, метастазы во внутриrpудныхлимфатичес
ких узлах обнаружены у 33,3% больных, Т2 у 68,6%, Т3 у 85% и Т4 у всех
больных (рис. \0.\). При первичной опухоли, соответствующей Т 1, OTCYТCTBOBa
ли метастазы в лимфатических узлах средостения (N2), при Т2 частота пораже
ния этих узлов составила 26%, при Т3 60%, при Т4 75%. Таким образом, даже
I/рИ первичной опухоли, соответствующей Т3, у 15% больных внутриrрудные лим
фатические узлы были интактными, у 25% были поражены узлы первorо барьера
(N \), а у 40% отсутствовали метастазы в средостенных лимфатических узлах. Ча
стота метастазирования М Р Л во внутриrpудные лимфатические узлы выше, чем
при недифференцированном крупноклеточном раке.
Приведенные данные позволяют установить показания к операции как пер
вому этану лечения больных мелкоклеточным раком леrкоrо: это первичная опу
холь, соответствующая Т \, при которой у 66% больных отсутствуют метастазы и у
33% поражены лимфатические узлы лишь первоrо барьера (N 1), и опухоль, COOT
ветствующая Т2, при которой у 32% больных отсутствуют внутриrрудные MeTa
стазы и у 42% поражены узлы первоrо барьера (N \). При подтверждении в про
цессе обследования больных мелкоклеточным раком леrкоrо метастатическоro
поражения средостенных лимфатических узлов (IIIA стадия) оперативное BMe
шательство также не исключают из плана возможноrо комбинированноrо лече
ния после неоадъювантной химиотерапии. Операцию выполняют по показаниям
в зависимости от непосредственноrо эффекта химиотерапии, в связи с чем в aHr
лоязычной литературе появился новый термин адъювантное хирурrическое ле
чение (Feld R., Ginsberg R.J., \995). В мноrОКОмпонентной терапии хирурrичес
Кий метод используют также при резектабельных формах МРЛ в случае
отсутствия эффекта химиолучевоrо лечения, что позволяет предположить KOM
бинированный подтип опухоли, Т.е. наличие ди или триморфноrо рака
(сочетание мелкоклеточноrо с друrими rистолоrическими структурами) или
локальноrо внутриrрудноrо рецидива после консервативноrо лечения salvage
surgery (Shepherd F.A. et аl., \991).
Характер и <laCTOTa метастазирования во внутриrрудные лимфатические узлЫ
зависят от подтипа мелкоклеточноrо рака леrкоrо: при промеЖУТО<lНо клеточноМ
%
100
80
80
40
20
О
Т1
%
100
80
80
40
20
О
Т1
%
100
80
60
40
20
О
%
100
80
50
40
20
О
ТI
Т2
ТЗ
Т4
а
т2
тз
Т4
б
в
Т2
тз
Т4
z
Рис. 10.1. Частота поражения (н процентах) ВНУТР Иl 1Jудныхлимфатических УЗЛОВ при мел
коклеточном (а) и крупноклеточном (6) раке леrкоro, средостенныХ (в) и (2) COOTBeTCTвeH
но в зависимости от размеров первичной опухоли (Т) .
подтипе поражение лимфатических узлов средостения констатировано у 38,4%
больных, овсяноклеточном у 59% и комбинированном у 57%. Установленная
зависимость поражения лимфатических узлов от величины первичной опухоли и
подтипа мелкоклеточноro рака подтверждается результатами лечения.
Клиническая характеристика больных мелкоклеточным раком леrкоrо, peHT
rенолоrическая и эндоскопическая семиотика, особенности течения заболевания
описаны в предьщущих разделах. Для диаrностики рака леrкоrо этоro rистолоrи
'lecKoro типа обычно используют общепринятые методы.
Учитывая склонность опухоли к массивному метастазированию, необходимо
проводить детальное исследование реrионарных лимфатических узлов с выпол
нением во время бронхоскопии транстрахеобронхиальной пункции, УЗИ брюш
ной полости, сцинтиrрафию костей, КТ rоловноrо мозra, стернальную пункцию,
а по показаниям применять и друrие методы определения распространенности
опухолевоrо процесса, включая хирурrические (парастернальная медиастиното
мия, медиастиноскопия, торакоскопия и др.).
До последнеrо времени большинство публикаций бьшо посвящено оценке эф
фективности различных методов консервативноrо лечения химиотерапии и ее
сочетания с лучевой терапией. Мноrие отечественные и зарубежные онколоrи
раньше считали, что в связи с высокой злокачественностью мелкоклеточноrо рака,
характером метастазирования и плохим проrнозом установление диаrноза этоrо
заболевания является противопоказанием к хирурrическому лечению. Мелкокле
точный рак считали «терапевтическим», чему способствовало представление о ero
относительно более высокой чувствительности к лучевым воздействиям и влия
нию противоопухолевых препаратов. Однако для тотальной реrpессии опухоли в
локореrионарной зоне необходимо подведение высоких суммарных доз. Даже при
увеличении дозы до 60 64 r р полной реrpессии опухоли удается достичь только у
65% больных. Это обусловлено тем, что при мелкоклеточном раке опухолевая
популяция reTeporeHHa. Она содержит пул клеток, резистентных к ионизирую
щей радиации и химиотерапевтическому воздействию и сохраняющих способ
ность к репопуляции даже после подведения так называемых канцерицидных доз.
Все это обусловливает необходимость критическоrо переосмысления традици
онных установок на противоопухолевую терапию мелкоклеточноro рака леrкоro
с оценкой целесообразности применения методов локальноrо воздействия и оп
ределением показаний к их использованию.
При «распространенной» форме заболевания обычно применяют KOHcepBa
тивное лечение химиотерапию.
10.1. Химиотерапия
Еще в 1969 [. R.A. Greenn и соавт. показали, что после трех курсов монохимио
терапии продолжительность жизни больных мелкоклеточным раком леrкоrо боль
ше по сравнению с таковой при использовании плацебо, медиана выживаемости
увеличилась с 6 до 12 мес. С тех пор апробировано MHoro противоопухолевых пре
паратов (табл. 10.1) и доказана их различная активность (Fe1d R., Ginsberg R., 1995).
Из существующих лекарственных противоопухолевых препаратов при мел
коклеточном раке леrкоro не более 10 MOryт быть применены. К ним относятся
цифлофосфан, доксорубицин, адриамицин, цисплатин, ВИН кристин, ифосфамид,
этопозид и др. Последние четыре препарата, соrласно результатам недавно прове
денных клинических исследований, можно отнести к числу весьма действенных:
объективный эффект достиrается в среднем у 40 50% больных. Активность боль
шинства приведенных препаратов сходна и в значительной степени зависит от pac
llространенности процесса. При локали
зованном процессе объективный эффект
достиraется у 40 70% больных, а при pac
llространенном только у 10 40%.
Монохимиотерапию при мелкокле
точном раке в настоящее время практи Прспарат
чески не применяют, так как ремиссии
кратковременны (не более 3 4 мес) и не
приводят к сушественному увеличению
продолжительности жизни больных (Пе
реводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1992;
Feld R., Ginsberg R.J., 1995).
Заслуживают внимания материалы
S.c. Grant и соавт. (1992), соrласно KO
торым выделяют активные противоопу
холевые препараты (непосредственный
эффект отмечается более чем у 20% боль
ных), возможно, активные (у 10 20%) и
lIеактивные (менее чем у 10%).
Эффективность новых препаратов
(иринотекан, rемцитабин, таксотер, TaK
сол, навельбин) не выше, чем перечис
ленных выше. В целом при монохимио
терапии полной клинической ремиссии
удается добиться у 20 40% больных с ло
* Препараты, наиболес часто применяе
кализованным процессом, а при распро
мыс в настоящее время.
страненном процессе не более чем у J 0%
больных. Максимальная продолжительность жизни больных больше 2 лет, но ни
один из них не живет более 5 лет (Персводчикова Н.И., 1997; Hansen Н., 1994).
Значительно эффективнее комбинированная химиотерапия. Относительно
ВЫСокая чувствительность мелколкеточноrо рака к лекарственному лечениЮ обус
ловила разработку и практическое применение мноroчисленных схем полихими
отерапии с использованием 2 4 цитостатиков.
R. FeJd и R. Ginsberg (! 995) при водят схемы полихимиотерапии, наиболее ча
сто применяемые при мелкоклеточном раке леrкоrо.
т а б л и ц а 10.1. Противоопухолевые
препараты, аКТИВНые В монорежиме при
мелкоклеточном раке леrкоro
Непосредственный
объективный
эффект, %
Кармустин
Карбоплатин*
Ломустин
ЦИСI1ластин*
Циклофосфамид*
Доксорубицин*
Эпирубицин (высокие дозы)
Этопозид (внyrpивснно)*
Этопозид (BHyrpb)*
r ексаметилмеламин
Ифосфамид
Метотрсксат
Эмбихин
Тснипозид
Винкристин*
ВИllдезин*
20
40
15
15
40
30
50
40 50
50
30
40 50
35
35
40 50
35
30
Комбинациипрепаратов
Циклофосфамид+адриамицин (доксорубцин)
Адриамицин+этопозид
Этопозид+цисплатин
Циклофосфамид+адриамицин +вин кристин+этопозид
Циклофосфамид+адриамицин +ВИIIКРИСТИН
Этопозид+карбоплатин
ИфосфаМИД+ЦИСlUIатин+этопозид
ЦИСlUIатин+винкристин(онковин)+доксорубицин+этопозид
Аббревиатура
СА
АЕ
VрР
САVЕ
САV
VрСР
IPE
РООЕ
Наиболее удобны для практическоrо применения, эффективны и хорошо пе
реносятСЯ больными схемы комбинированной химиотерапии САУ, САУЕ, IPE
и АЕ. При ИСflOльзовании любой из перечисленных схем полихимиотерапии
объективный эффект достиrается в среднем у 80% (у 40 69% полная ремис
сия) больных с локализованной формой мелкоклеточноrо рака леrких и у 65
70% с распространенным процессом (у 10 20% полный эффект) (Feld R. et al.,
1988). Средняя продолжительность жизни больных с локализованной формой
заболевания равна 18 20 мес, около 5% из них живут более 2лет (10nson О.Н. et al.,
1991; Мипау N. et al., 1991; Tourani 1.М. et al., 1991). При распространенном про
цессе средняя продолжительность жизни больных составляет лишь 1 О мес (1hde
О.С et al., 1991; Kristjansen Р.Е. et al., 1991). Продолжительность жизни больше
у больных с локализованной формой заболевания при хорошем общем состоя
нии ДО И В процессе химиотерапии, у которых удалось добиться полноrо непос
редственноrо эффекта.
Среди новых комбинаций обращают на себя внимание режимы с включени
ем таксола, характеризующиеся высокой эффективностью (табл. 10.2).
Соrласно результатам двух исследований, объективный противоопухолевый
:.>ффект равнялся в среднем 94,6%, в том числе у 48,6% больных достиrнута пол
ная реrрессия опухоли. Таксол применяли в дозе 200 Mr/M2 в виде одночасовой
инфузии, эптопозид внутрь.
Комбинированная химиотерапия, которую применяли и в предыдущие roды,
также обеспечивала объективный эффект у 60 92% больных, а у 13 56% наблюда
лисьполные ремиссии, средняя продолжительность жизни больныхдостиraла 18 мес.
В нашей стране широко используют полихимиотерапию по схеме САМ (цик
лофосфан 1 1,5 [/м 2 + адриамицин 60 Mr/M2 + метотрексат 30 Mr/M 2 1 раз в неделю),
модифицированной в ОНЦ РАМН (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1994, 1997).
Изучены возможности лекарственных комбинаций, включающих ACNU (нидран),
цисплатин и этопозид, а также таксол и цисплатин. В частности, разработаны две
новые схемы полихимиотерапии (СЕМУ и АУР), эффективные при метастатичес
ком поражении печени, надпочечников и центральной нервной системы:
j
j
I
j
1
J
1
j
)
I
j
i
1
!
,<
1
Таблица 10,2. Эффективность новых комбинаuий препаратов, включающих таксол, при
мелкоклеточном раке леrкоrо
Авторы и юд публикании Число Комбинаuии Непосредственный
больных преllаратов эффект. %
ОЭ полная
реrрессия
],О. Hainsworth 25 СЕТ 99,0 54,0
и соавт, (1996)
К, Kelly 12 РЕТ 100,0 25,0
и соавт. ( 1996)
В с е r о... 37 94,6 48,6
При м е ч а н И е, ОЭ оБЪСКТИВIIЫЙ эффскт; С карбоплатин; Е ЭТОIIOЗИД; Р uисп
латин; Т таксол.
1. CEMV: циклофосфан 1 r/M 2 внутривенно в 1 й день,
эпирубицин 80 Mr /м 2 внутривенно в 1 й день,
метотрексат 30 Mr/M2 внутривенно в l й день,
винкристин 1,4 Mr/M 2 внутривенно в l й день.
Интервал 3 нед, Bcero 3 4 курса.
2. AVP: ACNU 1 3 Mr/KrB l йдень,
вепезид 100 Mr/M2 внутривенно на 4,5 и 6 й день,
цисплатин 40 Mr/M 2 внутри вен но на 2 й и 7 й день,
Интервал 6 нед, Bcero 3 4 курса.
При проведении полихимиотерапии по схеме СЕМУ непосредственный объек
тивный эффект удается достичь у 30% больных, из них полной ремиссии у 9%,
а при использовании схемы АУР у 55 и 9% БОЛЬНbIХ соответственно.
При применении Ш/ьтернирующих режимов химиотерапии (циклофосфан, ДOK
сорубицин и вин кристин; цисплатин и этопозид) не выявлено их преимуществ
(Roth В.1. et аl., 1992). В рандомизированных исследованиях не установлено чет
кой корреляции меЖдУ выживаемостью больных мелкоклеточным раком леrких
и интеllсивностьюхимиотерапии (Кlass R. et аl., 1991; Arrigada R. et al., 1993; Ihde О.
et аl., 1994). Результаты аутотрансплантации KocTHoro мозrа, стволовых KOCTHO
мозrовых клеток периферической крови и применения колониестимулирующих
факторов (rм ксФ лейкомакс и r ксФ леноrpастим) с целью интенсифи
кации терапевтических режимов свидетельствуют о возможности увеличения про
цента ремиссий, но не повышения выживаемости больных (rорбунова В.А. и др.,
1993; Сатеу D.N., 1995). В рандомизированном исследовании показано, что при
менение r ксФ в дозе 5 Mr/Kr в сутки в интервале меЖду цикламиУIСЕ (винкри
стин, ифосфамид, карбоплатин, этопозид) способствует повышению интенсив
ности химиотерапии и увеличению 2 летней выживаемости (WaII Р.1. et аl., 1995).
Однако при интенсифицированном режиме повышается ранняя токсичность 6
из 34 больных умерли от токсикоза.
Одна из причин кратковременности ремиссий при проведении химиотера
пии у больных мелкоклеточным раком леrкоrо развитие устойчивости к отдель
ным химиопрепаратам. Единственный способ избежать этоrо заключается в че
редовании различных схем химиотерапии.
Кратковременность клиническоrо эффекта находит объяснение в эксперимен
TaJlbHbIX исследованиях. К. Yindelov и соавт. (1982) изучили изменения параметров
Кинетики клеточных популяций у больных мелкоклеточным раком леrкоro, вызван
ные лечением. Для анализа изменений клеточноrо цикла использовали проточную
цитометрию ДНК в клетках метастазов. Во время полихимотерапии эти изменения
предшествовали уменьшению размеров опухоли. Максимальные изменения пара
метров клеточноro цикла соответствовали уменьшению через 3 5 дней количества
клеток в фазе G 1 (с 70 до 1 %), увеличению количества клеток в фазе S (с 32 до 90%) и
в фазах G 2 и М (с 14 до 88%). Объем опухоли начинал уменьшаться уже на 2 й день
лечения. rибель значительноro количества клеток мелкоклеточноro рака леrкоro в
начале лечения не означает, что оно будет успешно завершено. Для полной резорб
ции опухоли и увеличения продолжительности жизни больных целесообразно соче
тать 3 4 препарата различноrо механизма действия, использовать активные схемы
комбинированной химиотерапии и проводить повторные курсы лечения для под
держания ремиссии. Интенсивные повторные курсы химиотерапии позволяют про
длитьжизнь больных в среднем на 16,5 мес: при локализованном процессе на
21 мес и при распространенном на 1 О мес (SchuIz У., 1981; Schmidt с., 1993).
Обязательным условием проведения лекарственноrо лсчения больных мел
коклеточным раком леrкоrо является постоянный контроль с применением фиб
робронхоскопии, позволяющей оценить результаты терапии и в случае необхо
димости планировать дополнительное воздействие на остаточную опухоль.
Су шествует достоверная корреляция между непосредственным эффектом и pe
зул ьтатам и лечения. Только больные, у которых удается получить полную клини
чес кую ремиссию, имеют реальные шансы на продление жизни до 2 лет, причсм
отдсльные пациенты этой rруппы живут без признаков заболевания болсе 2 лет
(Бычков М.Б., 1994; Сатеу D.N., 1995).
Раннее возникновение рецидива заболевания ухудшает непосредственные
результаты химиотерапии мелкоклеточноrо рака леrкоrо. Установлено, что из
числа больных, у которых констатирован полный эффект лечения, у 35% рецидив
и мстастазы возникают только в opraHax rpудной полости, у 30% в opraHax [pyд
ной полости и друrих opraHax, у 35% только в отдаленных opraHax.
В последнее врсмя проводят исслсдования с целью изучения возможностей
так называемой поздней интенсификации терапии, коrда при рсмиссии послс
обычной индукционной химиотерапии больным вводят высокис дозы цитоста
тиков под защитой аутотраНСlUIантации KOCTHOro мозrа или стволовых клеток.
По материалам А.О. Elias и соавт. (1993), после полной или выраженной частич
ной ремиссии больным проводили высокодозную консолидирующую химиоте
рапию с аутотрансплантацисй KocTHoro мозrа и лучевую терапию. У 15 изl 9 боль
ных С локализованным процессом достиrнута полная рсrрсссия опухоли, а
2 летняя выживасмость составила 53%. Следовательно, рсальная возможность
стойкой ремиссии и увеличения продолжительности жизни больных имеется толь
ко при получснии полноrо :.>ффекта в локореrионарной зоне.
10.2. Роль лучевоrо метода в комплексном лечении
На протяжении последних двух десятилетий основным направленисм науч
ных исследований, проводимых с целью повышсния эффективности ле'lения боль
ных с локализованной формой мелкоклеточноro рака леrкоrо, является проведе
ние полихимиотерапии в сочетании с лучевым лечением. В первые rоды
разработки метода химиолучевоrо лечсния лучевую терапию сочетали с монохи
миотерапией. В дальнейшем во мноrих работах, посвящснных оценке результа
тов химиолучевоrо лечения с примснением полихимиотерапии, было доказано,
что, несмотря на различные комбинации лекарственноrо КОМПОНСнта и облуче
ния, последоватсльность их применения, уровни разовых и суммарных доз, хи
миолучсвое лечение имеет преимущества перед только полихимиотерапией: лу
чсвая терапия способствует увеличению процента полных ремиссий, уменьшению
риска локорсrионарноro реЦИдивирования и достоверному увсличению показа
телей выживасмости больных (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984; Payne
D.G. et аl., 1989; PignonJ.P. et аl., 1992; Murray N. et аl., 1993).
В 80 x rодах дискутировался вопрос о показаниях к проведению облучения
после поли химиотерапии: при полном и частичном эффектс (Lichfer A.S., 1986),
только при полном (CoxJ.D., 1987) или только при частичном эффекте (Giaccone
G.L., 1985). Проводили исследования по совершенствованию лекарственноrо
компонента (подбор противоопухолевых areHToB, схем и доз) химиолучевоrо ле
чсния, но научной разработке методики лучевой терапии уделяли недостаточно
внимания. Как правило, применяли классическое или укрупненное Фракциони
рование в СОД 30 40 rp. Лишь в ряде исследований использовали современные
дозо временныe параметры лучевой терапии с учетом биолоrических и радиоби
олоrических особенностей мелкоклеточноrо рака леrкоrо (Улицкий Н.И., 1990;
БойкоА.В., 1991; Lassen U. et al., 1995).
Эффективность комбинированной химиолучевой терапии изучена в ОНЦ
РАМН (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1984). Использованы пять режимов
полихмиотерапии (циклофосфан+ метотрексат+ нитрозометилмочевина; цикло
фосфан + метотрексат + CCNU; адриамицин + винкристин + ДТИК; циклофос
фан + адриамицин + метотрексат; циклофосфан + вепезид + адриамицин) в KOM
бинации с облучением. Лечение начинали с химиотерапии, на 4 й неделе
присоединяли лучевое лечение, которое проводили в течение 4, 5, 6, 8 и 9 Нед.
Продолжительность курса лечения 10 нед (табл. 10.3).
Дистанционную rамма терапию проводили с двух встречных фиrypных по
лей переднеrо и заднеrо, облучали все средостение даже в отсутствие MeTaCTa
тичсскоrо поражения лимфатических узлов. Независимо от состояния надклю
чичных лимфатических узлов облучению подверrали обе надключичные области
(СОД 30 rp).
Поддерживающую химиотерапию начинали через 1 мес после окончания oc
HOBHoro курса лечения и с интервалом в 1 мес проводили постоянно, пока coxpa
нялся достиrнутый эффект. Максимальная длительность поддерживающей Tepa
пии 2 rода. Циклофосфан по 1 r и метотрексат по 20 Mr вводили внутривенно 1
раз в 10дней втечение 3 нед. CCNU в дозе 50 Mr/M 2 назначали внутрь 1 раз в 6 нед.
Средняя продолжительность жизни больных равнялась 14,2 мес: при полной
Таблица 10.3. Интенсивная химиолучевая терапия мелкоклеточноrо рака леrкоrо
Неделя Доза Циклофосфан Метотрексат Нитрозометил
лечения облучения, (500 Mr/M 2 (10 Mr/M 2 мочевина
[р* внyrpивенно)** BHyrpb)*** (400 Mr внyrpи
венно)****
l я + + +
2 я +
3 я + +
4 я 10 + +
5 я 10 + +
6 я 10 +
7 я + + +
8 я 10 +
9 я 10 + +
lO я + +
*2 rp ежедневно, недельная доза 10 rp, СОД 50 [р.
**Суммарная доза 4 4,6 [, средняя 3,7 [.
***Суммарная доза 1 00 400 Mr, средняя 188 Mr,
****Сvммарная доза 1 ,2 2,4 r, средняя 2 r.
реrрессии 30,4 мес, при реrрессии менее 50% 10 мес, у больных с локализо
ванным процессом 16,3 мес, с распространенным 8,3 мес. Таким образом,
продолжительность жизни больных зависела в основном от выраженности I1e
посредственноrо эффекта и была наибольшей при полной реrрессии опухоли.
Сводные данные ОНЦ РАМ Н об эффективности сочетания различных схем
полихимиотерапии с дистанционной rамма терапией (табл. 10.4) свидетельству
ют, что полной реrрессии удается достичь в среднем у 40,6% больных, средняя
продолжительность жизни которых составляет 12,6 мес. Более 2 лет прожили 19,4%
больных, более 5 лет 9,4%.
Некоторые ведущие специалисты начинают облучение одновременно с хи
миотерапией цисплатином и вепезидом, а в ОНЦ РАМ Н предпочтение OTдa
ют комбинации САМ с лучевой терапией, которую проводят после TpeTbero
цикла химиотерапии, Т.е. начиная с 6 й недели лечения. После применения
такой методики химиолучевоrо лечения у 41 О больных с локализованной фор
мой мелкоклеточноrо рака леrкоrо полная клиническая ремиссия наступила у
60%, медиана выживаемости составила 21 мес. БО,lее 2 лет прожили 18 боль
ных, более 5 лет 5% (Переводчикова Н.И., 1997). Идентичные результаты
Таблица 10.4. Эффективность комбинированной химиолучевой терапии у больных с
локализованной формой мелкоклеточноrо рака леrкоrо
Схема лечения Число Объектив Полная Средняя Число БоJIыlхx
больных ный реrрессия нродолжитеJIЬ (В %), ПрОЖИlllIIИХ
эффект, % онухоли, НОСТЬЖИЗIlИ, мес б(ыее
% 2 лет 5лет
Циклофосфан + 29 83 24 10,7 10,0 3,0
НММ*** +
метотрексат + 50 rp
Циклофосфан + 22 68 23 11,2 18,0 7,0
CCNU + метотрексат
+ 50 rp
Адриа:\lИЦИН + 20 85 30 12,8 20,0 17,0
ВИН кристин + ДТИК
+ 50 rp
Циклофосфан + 58 94 64 16,8 16,0 7,0
адриаМИtlин +
:\ICTOтpeKcaT + 42 rp*
Циклофосфан + 13 100,0 62 11 ,6 33,0 15,0
веl1езид +
адриамиuин + ТКМ**
+ 50 rp
Bcel'o... 142 86,0 40.6 12,6 19,4 9,4
*Курс лечения 5 вед. Облученис начинали со 2 й нсдсли Н дозе 4 rp сжсдневно (2 раза в денЬ
1102 rp) и проводили 4 раза в неделю (16 rp), На 5 й недслс назначали аналOl'ИЧНЫЙ курс.
**ТКМ аутотрансплантация костною мола,
***НММ нитпn.tnUРТLfТТМnЧРRИН
химиолучевоrо лечения получены в Национальном раковом институте США и
ряде крупных европейских центров (Johnson В,Е. et аl., 1990; Souhami R.L. et аl.,
1990; Lassen U. et аl., 1995).
До сих пор не получен однозначный ответ на вопрос о поддерживающей (дли
тельность, количество курсов, схемы) химиотерапии. Существовавшее представ
ление о необходимости ее проведения в течение 2 лет было опроверrнуто на OCHO
вании результатов ряда рандомизированных исследований, в которых показано,
что увеличение продолжительности лечения приводит к некоторому увеличению
периода до проrрессирования заболевания, но не влияет на выживаемость боль
ных (Ettinger D.S. et аl., 1990; Giacone G. et аl., 1993; ScuIier J.P. et аl., 1995). Co
rласно решению МеЖдународной консенсусной rруппы спеuиалистов по мелко
к,lеточному раку леrкоrо, наиболее приемлемым стандартом лечения является
проведение 6 циклов активной химиотерапии, при использовании режима ЕР (это
позид и цисплатин) достаточно 4 циклов, эквивалентных 6 циклам при примене
нии друrих комбинаций (Випп Р.А. et аl., 1992).
Классическая методика заключается во фракционировании СОД дО 50 rp.
Вместе с тем при мелкоклеточном раке леrкоrо, являющемея быстропролифери
рующей опухолью с более выраженной тенденцией к восстановлению, чем у HOp
\1альных клеток, предпочтительнее использовать укрупненные фракции либо cy
перфракционирование (Бойко А.В. и др., 1989; Hodson О. et аl., 1984).
Значительным опытом лучевоrо и химиолучевоrо лечения больных мелкокле
точным раком леrкоrо располаrаст клиника лучевой терапии МНИОИ им. П.А. rep
нена (Е.С Киселева, А.В. Бойко). При подведении дозы 30 60 rp с использованием
методики классическоrо фракционирования полной реrрессии опухоли и реrио
нарных метастазов удалось достичь примерно у 1/3 больных. С учетом наличия
радиорезистентных опухолевых клеток при мелкоклеточном раке леrкоrо и oco
бенностей ero клеточной кинетики (большой пролиферативный пул, короткий
период удвоения опухоли, высокая скорость репопуляции, наличие rипоксичес
ких клеток) признано целесообразным применять укрупненные фракции (3,6 rp).
В связи с низкой толерантностью нормальной леrочной ткани разработан метод
расщепления ежедневной укрупненной дозы на три части по 1,2 rp, которые под
водят с интервалом 5 ч. При облучении в дозе 32,4 rp (эквивалентно 44 rp при
Классическом фракционировании) положительный объективный эффект достиr
нут у 100% больных, из них у 35% наступила полная резорбция опухоли. При ис
ПОльзовании такой методики у половины больных в сроки до 12 мес развился pe
IlИДив в зоне облучения, что послужило основанием для повышения СОД дО 52,4
rp. Дополнительно 20 rp (по 2 rp 5 раз в неделю) подводили после 3 недельноrо
Курса химиотерапии. Это обеспечило достоверное увеличение частоты полной
реrрессии опухоли до 65,5%.
После химиолучевоrо лечения в течение 2 лет проводили поддерживающую
полихимиотерапию циклофосфаном (400 Mr /м 2 внутривенно на 2,9 и 1 6 й день),
Винкристином (2 Mr/M 2 внутри вен но в l й, на 8 й и 15 йдень) и нитрозометилмо
чевиной (400 Mr/M 2 внутривенно на 5, 12 и 19 й день). Продолжительность курса
jIечения 3 нед, интервал между курсами 2 3 мес. Средняя продолжительность
Жизни больных составила 15,8 мес, более 2 лет прожили 14% больных, а при пол
ной реrрессии опухоли около 50% (Бойко А.В. и др., 1991).
Наилучшие результаты достиrнуты при проведении химиотерапии в сочета
нии с облучением по методике суперфракционирования (1,2 rp 3 раза в день с
Таблица 10.5. Результаты рандомизированноrо исследования по изучению
эффективности операuии или лучевой терапии на первом этапе комбинированноrо
лечения с адъювантной химиотерапией
Метод лечения Число Средняя Число больных (в %),
больных продолжитель проживщих более
ность жизни,
мес 1 roда 3 лет 5 лет
Лучевая терапия +
химиотерапия: 41 23,9 81,6 29,6 5,8
полный эффект 23 30,9 86,6 50,0 12,5
частичный эффект 18 14,3 75,0
Операция +
химиотерапия 48 32,3 72,6 32,8 32,8
интервалом 5 ч) и подведением 46,8 rp по непрерывному курсу за 13 14 дней, что
эквивалентно 62 rp при классическом фракционировании. Более 2 лет прожили
23,5% больных, а при полной резорбции опухоли 57,1%.
При химиолучевом лечении в объем облучения включают первичный очаr,
реrионарные зоны на стороне поражения, бифуркационные и контралатераль
ные паратрахеальные лимфатические узлы. Надключичные зоны облучают с обе
их сторон в разовой дозе 2 rp, СОД 30 rp с профилактической целью и не менее
50 rp при наличии метастазов. Профилактическое облучение надключичных об
ластей проводят на втором этапе лечения на фоне полихимиотерапии, а при Ha
личии метастазов одновременно с лучевым воздействием на основной очаr.
В МНИОИ им. П.А. repueHa проведено раНдомизированное исследование, в
котором проводили сравнительную оценку эффективности операции и лучевой
терапии на первом этапе комбинированноro лечения у 89 больных резектабель
ным мелкоклеточным раком леrкоrо (Бойко А.В. и др., 1989; Трахтенберr А.Х. и
др., 1992). У 48 больных пОсле операции и у 41 пациента после лучевото лечения
проводили адъювантную полихимиотерапию (табл. 10.5).
В первой труппе 5 летняя выживаемость составила 32,8%, а во второй, даже
при полном непосредственном эффекте, лишь 12,5%. Следовательно, при pe
зектабельных формах мелкоклеточноrо ракалеrкоrо операция имеет преимуще
ство перед лучевой терапией в качестве первorо этапа комбинированноrо лече
ния. Такую точку зрения подтвеРЖдает мировой опыт (Karrer К., 1989; Eberhardt
W. et al., 1995; Feld R., Ginsberg R.J., 1995).
В МНИОИ им. П.А. repueHa разработаны и апробированы различные варИ
анты химиолучевоrо лечения больных с локализованной формой мелкоклеточ
Horo рака леrкоrо с использованием новых режимов фракционирования дозы
ионизирующеro излучения и различных СОД: суперфракционирование (1,2 rp 3
раза в день), укрупненное фракционирование (3,6 rp) и динамическое фракцио
нирование дозы при изоэффективном значении СОД 60 rp (Бойко А.В., 1991).
Наиболее эффективной оказалась методика суперфракционирования (1,2 rp 3 раза
в день, сод 52,4 rp) в сочетании с полихимиотерапией, при использовании KOТO
рой У 53,8% достиrнута полная резорбция, у 46,2% частичная, а при классичес
ком mnаКUИОНИDовании IТ(HJ..' (h() rn) ?7 ":1 и ":Ih ":I C'nn-rпр'Т'r''Т'Ш>UUn Пnи пnrтиnй
резорбции опухоли ремиссия стойкая: более 3 лет прожили 27,2% больных, более 5
лет 23,6%; при частичном эффекте ни один из пациентов не дожил до 3 лет.
Изолированный плевральный выпот даже при обнаружении в плевральной
жидкости опухолевых клеток не должен служить противопоказанием к Химиолу
чевому лечению по радикальной проrрамме (Livingston R. et аl., 1982). Из 56 боль
ных более 2 лет прожили 22% больных, более 5 лет 11,7%.
Метастазы в rоловном мозrе во время установления диаrноза меЛкоклеточноro
рака леrкоrо выявляют примерно у 10% больных, в процессе лечения и динами
ческоrо наблюдения у 20 40%, а на вскрытии у 65%. В ОН Ц РАМН проведен
анализ историй болезни 631 больноrо с локализованной (387) и распространен
ной (244) формами мелкоклеточноrо рака леrкоrо, из них метастазы в rоловном
:v10зrе выявлены у 20 и 33,6% соответственно (Михина зл., 1997).
По материалам N. Мипау и соавт. (1993), R. Komaki и соавт. (1993), химиолу
чевое лечение больных с локализованным процессом приводит к увеличению ча
стоты развития интракраниальных метастазов в тех случаях, коrда облучение про
водят в более поздние сроки после начала химиотерапии, по сравнению с этим
показателем при раннем облучении. Аналоrичные результаты приводит З.П. Ми
хина (1997): при раннем облучении rpудной клетки (одновременная или переме
жающаяся химиолучевая терапия) метастазы в rоловном мозrе выявлены у 20,8%
больных, при позднем начале лучевой терапии (последовательная) у 37,8%. Из
] 71 больноrо с интракраниальными метастазами лучевая терапия осуществлена у
96. Разовая доза равнялась 3 4 rp (у 72% больных), СОД 30 40 rp, но не превы
шала 56 60 rp на отдельные очаrи. Облучение проводили на фоне деrидратаци
онной терапии (rлюкокортикоиды, мочеrонные), которую начинали за 1 2 дня
до лучевой терапии, продолжали в процессе ее проведения и в первые 2 мес после
окончания. Объективный эффект в виде полной реrрессии констатирован у 42,4%
больных, частичной реrрессии у 41,4%, а по результатам компьютерной TOMor
рафии у 40 и 29,7% соответственно. Средняя продолжительность жизни боль
ных С l rодня после облучения rоловноrо мозrа равнялась 30,3 нед, абез облуче
Ния (химиотерапия, симптоматическое лечение) 14 нед: 6 мес прожили 45 и
13,0% больных соответственно, 1 [од 13,5 и 4%.
в последнее десятилетие MHoro внимания уделяют разработке лекарственных
методов ле'lения метастазов в центральной нервной системе (Kristensen с.А. et
al., 1992; Kristjansen Р.Е. et аl., 1993; Morere J.F. et аl., 1993; Postmus Р.Е. et аl., 1995).
После полихимиотерапии тенИfIOЗИДОМ, цисплатином в сочетании с 5 фторура
цилом, платиной с этопозидом объективный эффект отмечается до 84% больных,
из них у 40% полная реrрессия.
у 30 65% больных мелкоклеточным раком леrкоrо метастазы в rоловном мозrе
обнаруживают прижизненно.
Н.Н. Hansen в 1973 r. предложил проводить профилактическое облучение ёO
Ловносо МОЗсQ (поrм) с целью предотвращения развития клинически и peHTre
нолоrически невыявляемых микрометастазов в центральной нервной системе. Oд
нако до сих пор вопрос о целесообразности проведения поrм не решен
Окончательно. По мнению авторов мноrочисленных публикаций и обзоров, по
СВященных мелкоклеточному раку леrких, профилактическое облучение rолов
Horo мозrа является обязательным компонентом лечебных проrрамм, но при yc
Ловии полной реl"рессии первичной опухоли и внутриrрудных метастазов в
результате проведения полихимиотерапии или химиолучевоrо лечения. Облуче
ние Bcero мозrа обычно осушествляют с двух встречных полей: разовая доза 2 3 rp
при СОД 30 36 rp по изоэффекту в течение 2 3 нед.
По материалам большинства исследователей, поrм приводит к снижению
частоты развития метастазов мелкоклеточноrо рака леrкоro в rоловном мозrе в
2 4 раза. З.П. Михина (1997) изучила эффективность поrм у 44 больных с лока
лизованной формой мелкоклеточноrо рака леrкоrо, у которых получен положи
тельный ответ на первичное химиолучевое лечение (одновременно или последо
вательно). Облучение rоловноrо мозrа проводили в среднем на 15 й неделе
OCHoBHoro лечения. Интракраниальные метастазы выявлены у 6 (I3,6:t5,2%) из
44 больных, а без профилактическоrо облучения rоловноro мозrа у 82 (33:t3%)
из 248. Следовательно, профилактическое облучение мозrа приводит KДOCTOBep
ному снижению частоты развития метастазов в rоловном мозrе примерно в 2,5
раза. у больных, у которых произошла полная реrрессия опухоли, одновременно
установлены лучшие показатели 2 летней выживаемости после поrм по cpaB
нению с пациентами, которым облучение rоловноrо мозrа не проводили,
39,0:t8,9 и 14:t5,0% соответственно.
Положительное влияние поrм на выживаемость больных преимуществен
но с локализованной формой мелкоклеточноrо рака леrкоrо отмечают большин
ство авторов (Alexopoulos c.G., 1993; Ohonoshi Т. et аl., 1993; Murray N. et al., 1994;
Komaki R. et аl., 1995). В единичных публикациях это мнение не подтверждается
(Howard J. et al., 1981; Seydel Н. et al., 1983; Stiess J. et аl., 1995). Наконец, в paHДO
мизированных исследованиях на больших rруппах больных, в которых суммиро
ваны данные мноrих центров, не выявлено улучшения или ухудшения выживае
мости больных после поrм (КеIlу К. et аl., 1993; Sloman B.J. et аl., 1993; Veronesi
А. et аl., 1993; Arriagada R. et аl., 1994; Shaw E.G. et аl., 1994).
Продолжаются исследования с целью разработки оптимальных схем фракцио
нирования дозы при облучении мозrа с использованием СОД 30 rp по изоэффек
ту, разовые дозы колеблются от 2 до 8 rp, количество фракций от 1 до 15, в
одном из исследований использовали расщеlUIенный курс (Maurer L.H. et аl., 1993).
поrм было ранним (I0 15 я неделя) или отсроченным (24 40 я неделя) по oт
ношению к I MY дню лечения больных, в некоторых исследованиях поrм про
водили одновременно с облучением rрудной клетки.
В последние [оды большое внимание уделяют изучению поздних лучевых по
вреждений rоловноrо мозrа постлучевой энцефалопатии, основными невроло
rическими симптомами которой являются rоловная боль, rоловокружение, шат
кость походки, нарушения сна, ухудшение памяти и аппетита, раздражительность
(Михина З.П., 1997). По данным автора, энцефалопатия развивается преимуще
ственно после применения СОД 38 rp по изоэффекту и разовых доз 3 rp.
в публикациях, посвященных изучению состояния долrоживущих больныХ
мелкоклеточным раком леrкоrо, приводятся данные о 3 10% больных с серьез
ными невролоrическими нарушениями, которые предположительно являются
следствием профилактическоrо облучения rоловноrо мозrа (A1bain к.s. et аl., 1991;
Turrisi А.т., 1992; Lassen U. et аl., 1993; Belani с.Р. et al., 1994). Между тем изучение
состояния больных до и в ближайший период после поrм по психометричес
ким тестам показало, что до облучения более чем у 90% пациентов отмечалисЬ
изменения этих тестов, а некоторое увеличение их числа после поrм было He
достоверным по сравнению с больными, которым не проводили облучение ro
ЛОВНОrО мозrа (Ohonoshi Т. et al., 1993; Сиll А. et al., 1994; Komaki R. et al., 1995).
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы ПОзволяет cдe
.1ать заключение, что в схемы лечения больных с локализованными формами мел
коклеточноrо рака леrкоrо нужно включать (в случаях полноro или выраженноrо
непосредственноrо объективноro эффекта) профилактическое облучение rолов
HOro мозrа, предпочтительно в ближайшие сроки после диаrностики заболева
ния и при соrласии пациента.
Завершая изложение данных о современном состоянии консервативноro про
тивоопухолевоrо лечения больных с локализованными формами мелкоклеточ
Horo рака леrкоrо, следует привести итоrовые материалы, свидетеЛЬСТВующие о
возможности излечения данноro заболевания. Так, по данным Национальноro
paKoBoro института США, после полихимиотерапии и химиолучевоrо лечения
886 больных более 2,5 rода прожили 11 %, более 5 лет 2,3% (Johnston О.Н.,
1993). По сводным материалам Копенrаrенскоrо института онколоrии, Включа
ющим данные о 1714 больных, проживших от 5 до 18 лет после лечения, 5 лет
няя выживаемость составляла 4,8%, 10 летняя 1,8% (Lassen U. et аl., 1995).
Аналоrичные результаты получены в ОНЦ РАМ Н: из 410 больных мелкокле
точным раком леrкоrо более 3 лет прожили 8,9%,5 лет 5%, 10лет 2,2% (Быч
ков М.Б., 1995). Заслуживает внимания проведенныи автором анализ rруппы
больных (15 пациентов) с локализованной формой мелкоклеточноrо рака леr
Koro, проживших более 5 лет (до 18) без рецидива и метастазов. Из них 3 прове
дена полихимиотерапия и 12 химиолучевое лечение. Поддерживающую хи
миотерапию (2 16 курсов) получали 11, а поrм проведено только 5 больным.
В последние [оды появились публикации, в которых сообщается об отдель
ных случаях развития метахронных злокачественных опухолей (немелкоклеточ
ный рак леrкоrо, желудка, мочевоro пузыря, лимфомы, острый лейкоз и др.) пос
ле излечения мелкоклеточноro рака лcrкоro (Трахтенберr А.Х. и др., 1993; Johnston
О.Н., 1993; Lassen U. et al., 1995).
10.3. Роль хирурrическоrо метода в комбинированном лечении
в течение последних 20 лет идет интенсивное изучение возможностей и роли
хирурrическоro метода в лечении больных мелкоклсточным раком леrкоro. В 70 x
roдах в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами (5 летняя выжи
ваемость 1 %) хирурrическоro лечения ero проведение считали нецелесообразным. В
последующие roды количество публикаций, в которых обсуждаются вопросы хирур
!"Ическоrо лечения, проrpессивно увеличилось. В них мноrие авторы приводят вeCb
Ма обнадеживающие показатели 3 и 5 летней выживаемости (табл. 10.6).
По сводным данным публикаций за 1977 1994 rr., из 3042 больных более 5
лет после хирурrическоrо лечения прожили 17,9%. Если суммировать данные co
временной литературы, то следует признать целесообразность выполнения хи
Рурrическоrо лечения больных мелкоклеточном раком леrкоrо, при этом лучших
результатов удается достичь при первичной опухоли Тl 2 без реrионарных MeTa
стазов (NO) либо с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатичес
ких узлов (N 1), периферической форме, неовсяноклеточном подтипе.
ПО нашим данным, выраженное влияние на отдаленные результаты хирур
rическоrо лечения оказывает степень распространения опухолевоrо процесса
(рис. 10.2). Неудовлетворительные результаты лечения отмечаются при III CTa
дии заболевания. Аналоrичные результаты хирурrическоrо лечения получены
Таб.1ица 10.6. Пятилетняя выживаемость больных мелкоклеточным раком леrкоrо после
хирурrическоrо лечения
Авторы и rод публикации Число больных Из них прожили
более 5,lет, %
Р.И. BarHep, Н.И. Блинов (1980) 70 14,0
ел. rриrорьева и соавт. (1981) 36 17,0
м.л. Шулyrкои соавт. (1983) 74 14,3
А.Х. Трахтенберr и соавт. (1984) 84 16,0
э.я, Друкин и соавт. (1985) 79 15,2
А.И. Пироrови соавт. (1989) 58 9,1
М.И. Перельман и соавт. (1989) 82 27,0
М.И. Давыдов и соавт. (1997) 58 9,0
Н. Spilla и соавт. (1977) 144 1,0
О, Shore, М. Paneth (1979) 64 25,0
J. Meyer и соавт. (1982) 197 3,5
Ohta М itsuo и соавт. (1982) 204 15,1
Т. Shields и соавт. (1982) 132 23,0
О. Selawry (1982) 635 8,0
Е Shepherd и соавт. (1983) 35 24,0
А. Baudrexl и соавт. (1984) 284 24,0
Н. Schultz и соавт. ( 1984) 152 14,3
R. Panzner ( 1985) 23 26,1
Н. Sorensen и соавт. (1986) 76 8,4
N. Miyazawa и соавт, (1986) 25 8,0
N. Mcrkle и соавт. ( 1986) 170 18,0
Huand Zhiying и соавт. (1988) 202 22,4
R.J. Ginsberg (1989) 88 31,0
N, Vranes и соавт. ( 1989) 22 14,5
S.S. Shah и соавт. (1992) 28 43,3
Е.Е Smit и соавт. (1994) 20 50
Bcero,.. 3042 17,9
А. Bandrexl и соавт. (1984): при I стадии 5 летняя ВbIживаемость больных составила
32,5%, 11 10%, III 6%.
ВаЖНbIМ проrностическим фактором является состояние внутриrРУДНbIХ лиМ
фатических узлов (рис. 10.3). Более 5 лет живут БОЛЬНbIе без реrионарных MeTa
стазов или с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов либо KOP
ня леrкоrо. Большинство (92%) БОЛЬНbIХ с метастазами в трахеобронхиальных,
паратрахеалЬНbIХ и лимфатических узлах переднеrо средостения умерли в первые
3 roда после операции и ни один из них не прожил более 4 лет.
% 100
100
80
72
50
40
"
"'....," 31
4з
"'.......
20
, ",........1 .4
. " ".. . , .2 111
'1:..,. ..
о
2
roAbI
3
4
5
Рис. 10.2. Отдалеllные рсзультаты хирурrИ'lсскоrо ле'lения больных мелкоклеточным pa
ком леr'коro в завиеимости от стадии заболсвания.
, 1 стадия; 11 . 11 стадия; 111 ША стадия.
в наших наблюдениях после комбинированноro лечения с послеоперационной
химиотерапией из 112 болЬНЫХ более 1 roдa прожили 55,9%, более 3 лет 41 ,3%, бо
лее 5лет 33,3%, а после хирурrическоl'O 31, 9,7 и 4,6% соответственно (рис. 10.4).
Аналоrичные результаты адъювантной химиотерапии в зависимости от CTa
лии заболевания (рис. 10.5) и состояния внутриrрудных лимфатических узлов
(рис. 10.6). Оптимальным является проведение не менее 4 курсов полихимиоте
рапии (рис. 10.7).
Длительная послеоперационная адъювантная полихимиотерапия (4 курса) спо
со6ствует статистически достоверному увеличснию продолжительности жизни болЬ
%
100
80
'..30
\0",-,,-,
50
20
"',.'........,.) 3
<.... ................ '."
8
42,1 40,3
21,4 11 18,2
о
40
о
2 roAbI 3 4 5
РИс. 10.3. Отдаленные рсзультаты хирурrИ'lССКОJ'О ле'lСIIИЯ больных мелкоклето'шым pa
Ком леrкоrо в зависимости от состояния внyrриrpудных лимфатических узлов.
1 , Мстастазы отсутствуют (NO); 11 поражсны БРОНХОПУJlЬМОllальные и корневые лимфатические
Уз.:rы (N 1); 111 поражены средостенные лимфатические узлы (N2).
%
100
20
Операция и полихимиотерапия
Все больные
Операция
80
60
413
rоды
Рис. 10.4. Отдаленные результаты хирурrическоrо и комбинированноroлечения больных
мелкоклеточным раком леrкоrо.
2
3
36,4 33,3
20,2 18,6
7,2
4 5
40
24,6
о
ных. По СВОДНЫМ данным мировой литературы, суммированным Р.А. Випп (1992), 5
летняя выживаемость больных мелкоклеточным раком леrкоro, которым после опе
рации проводили полихимиотерапию или химиолучевое лечение, составила 39%.
Нами также суммированы материалы отечественных и зарубежных авторов'
об эффективности адъювантной химиотерапии или химиолучевоrо лечения при:
мелкоклеточном раке леrкоrо различных стадий (табл. 10.7).
Таким образом, при 1 стадии (Тl NOMO, T2NOMO) дополнительная химиоте
рапия, проводимая после операции, позволяет добиться 5 летнеro излечения 29b
больных, в среднем 47,1 %. При более распространенном процессе (11 стадия);
коrда поражены реrионарные лимфатические узлы (N 1), блаroдаря комбинацИII
хирурrическоro лечения с адъювантной химиотерапией, иноrда с профилактичес-
ким облучением roловноro мозra, можно добиться 5 летней выживаемости 21 50%.
в среднем 28,7%. Малоудовлетворительны отдаленные результаты при IIIA ста-
дии, Т.е. при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2): более 5 лет
живут в среднем лишь 12,9% больных, хотя, по материалам ряда авторов, даже
при проведении мноrокурсовой адъювантной полихимиотерапии ни один БОЛЬ.-
ной не преодолел 5 летний рубеж.
Локальный внутриrpудной рецидив или метастазирование в отдаленные орса-
ны после хирурrическоrо лечения с адъювантной химиотерапией диаrностирyI01
у 10,2 и 48% больных соответственно, что свидетельствует о недостаточности ле-
KapcTBeHHoro противоопухолевоro лечения в осуществлении локальноrо конТРО-
ля (Shepherd F. et аl., 1989; Davis S. et аl., 1993).
Заслуживают внимания результаты исследований, проведенных МеЖдународ-
ным обществом химиотерапевтов Intemational Society of Chemotherapy (ISC)
(Shields ТЬ., Karrer К., 1998). Из общеro числа 182 больных мелкоклеточным ра-
ком леrкоro, которым проводили послеоперационную полихимиотерапию. у 15
выполнена радикальная и У 32 паллиативная операция. Четырехлетняя выжJf
ваемость ра8нялась 47 и 23% соответственно (р<0,О5): при 1 стадии 60 и 25%, 11 ...
-,,{; .. 1701! 111111'1')\ '1'1.. l <;Qt; Пnnnnn......UТРn...uпr-м. WИ-:tНИ ПnЛl..НhlХ R "'ЯRИСИМOCТJ!
60
40
33,3
30
20 20
1 roAbl 2 3 О 1 2 3
б roAbl
%
100
80
60
40
20
О
а
............... Операция +
химиотерапия
Операция
%
10
............... Операция +
химиотерапия
Операция
Рис. 10.5. Продолжительность жизни больных мелкоклеточным раком леrкоrо в зависи
мости от стадии заболевания и метода лечения.
а ' " стадии; б ША стадия.
%
............. NO
N1
80
60
40
20
1 r оды 2 3 О
б
%
60
40
20
О
а
............. NO
N1
roAЫ 2
з
Рис. 10.6. Orдаленные результаты хирурrическоro и комбинированноroлечения больных мел
коклеточным раком леrкoro в зависимости от состояния реmонарныхлимфатических узлов.
а хирурrическое лечение; б операция и здъювантная полихимиотерапия.
%
100
.............. Операция
............... Операция + 1 2 курса полиохимиотерапии
Операция + 4 курса полиохимиотерапии и более
80
,2
41,7
32,3 26
16,2
60
40
20
о
rOAbI
2
3
Рис. 10,7. Продолжительность жизни БолыIхx мелкоклеточным раком леrкоПJ в :!аВИСИ
мости от "родолжительности (количества) курсов адъюваНТIIОЙ химиотерапии.
Таблица 10.7. Зависимость 5 лстней выживасмости больных мелкоклеточным раком Jlеrко
ro, которым после операции провсдена адъювантная химиотсрапия, от стадии заболевания
Авторы И roд публикации Число Пятилстняя В том 'шсле нри разных стадиях
больных выживае заболевания
масть, % 1 11 III
В, Жарков и соавт. (1994) 41 43,3
А. Трахтенбср." и соавт. 112 34,0 43,2 22,0 8,0
(1998 )
Т. Shields и соавт. (1982) 132 28,0 51,0 20,0 3,0
J. Meyer и соавт. (1984) 30 13,5 50,0 50,0 О
М. Ohta и соавт. (1986) 25 31,0 51,0 О О
W. Maassen, 124 20,0* 34,0 21,0 11,0
О. Grеsсhuсhпа (1986)
К. Karrcr ( 1989) 112 51,0 62,0 50,0 41,0
F. Shepherd и соавт, (1989) 79 40 48 24 24
К. Karrer, Т. Shields (1991) 183 45,0 61,0 35,0 35,0
Р. Macchiarini и соант. 42 36,0 52,0 13,0
(1991 )
Е. Ulsperger и соавт. (1991) 140 41 63 49 29
N, Hara и соавт, (1991) 37 64,0 42,0 10,7
L.S. МШlсrи соавт. (1992) 178 31,0 57 28 34
S. Davis и соавт. (1993) 32 36,0 50,0 35,0 21,0
Bcero... 1267 31,0 47,1 28,7 12,9
*Трехлстнис результаты.
от постхирурrической стадии (pTNM) составила: pTNO 53%, pTN 1 29%, pTN2
22%. Таким образом, доказана зависимость продолжительности жизни больных
от радикальности выполненной операции и состояния внyrpиrpудных лимфати
ческих узлов. В исследованиях, проведенных друrими авторами, установлена зна
чимость первичной опухоли при интактности лимфатических узлов; 5 летняя
выживаемость больных при pТl NO равнялась 65%, pT2NO 43%, pT3NO 13%
(Массhiаriпi Р. et al., 1991).
В ряде клиник проводят изучение эффективности неоадъювантной полихи
миотерапии (3 6 курсов) при мелкоклеточном раке леrкоro. Такая мстодолоrия
представляется теоретически обоснованной, если учесть высокую чувствитель
ность этой опухоли К противоопухолевым препаратам. Апробированы следующие
схемы: СА У, САЕ, СА УЕ, СОРЕ, РЕ, а также их сочетания. К преимушествам Heo
адъювантной химиотерапии относят возможность оценки индивидуальной чув
СТRИтельности (in vivo) опухоли к используемым цитостатикам, уменьшения Mac
сива опухоли и улучшения условий для выполнения последующей операции. Мы
llOлаrаем, что это также возможность отбора больных для операции, поскольку у
ряда из них в процессе проведения предоперационной химиотерапии обнаружи
вают метастазы в отдаленных opraHax, в связи с чем оперативное вмешательство
становится бесперспективным. Следует отметить, что после неоадъювантной хи
миотерапии операцию выполняют только в случае полноro или выраженноrо ча
стичноrо объективноrо эффекта.
Анализ данных литературы показал, что после 2 6 курсов I10лихимиотерапии
полный или частичный ответ (более 50%) удается получить у 54 100% больных, R
среднем у 71,9% (табл. 10.8). Торакотомию удалось выполнить у 173 (65,5%) из
285 леченых больных, из НИХ у 149 (52,3%) радикальную операцию, причем пос
ледний показатель колеблется от 21 до 100%. Полная резорбция опухоли, т.е. ле
карственный патоморфоз IV степени, констатирована у 32 (21,5%) из 149 боль
ных, которым удалось выполнить «радикальную» операцию, что составило 18,5%
от общеro количества торакотомий.
В ряде публикаций представлены отдаленные результаты неоадъювантной
химиотерапии при мелкоклеточном раке леrкоrо. По данным Торонтской rpуп
пы исследователей, после 3 5 циклов химиотерапии по схеме СА У, проведенной
у 72 больных мслкоклеточным раком леrкоrо (NO, N 1, минимальная N2), 5 лет
няя выживаемость равнялась 38% (Ginsberg R.J., 1989). По суммарным данным 9
исследований по изучению эффективности неоадъювантной химиотерапии у 176
больных, 5 летняя выживаемость составила 31 %, что превосходит результаты хи
миолучевой терапии больных с заболеванием аналоrичной стадии. Проrноз в хи
РУРl'Ической rpуппе больных зависит от состояния внyrpиrpудных лимфатичес
КИХ узлов: отдалеllные результаты при NO достоверно лучше, чем нри N 1 и N2
(Bunn Р.А., 1992).
G. Salzer и соавт. (1990) опубликовали результаты лечения больных мелко
Клеточным раком леrкоrо IIIА стадии (N2), которым проводили неоадъювант
IiУю химиотерапию, а после ОI1ерании химиолучевое лечение, включавшее про
филактическое облучение rоловною мозrа. Пятилетняя выживаемость равнялась
47% по сравнению с 0% в rpуппе больных, которым была проведена адъювантная
«неаrpeссивная» полихимиотсрапия.
МеЖдУ тем результаты проспективных рандомизированных исследоваНИЙ, про
водимых Lung Cancer Study Group в сотрудничс<-'ТВС с ECOG и EORTC, включающих
е
о
:.:
.....
4.1
t:;
4.1
:.:
'"
о..
::о
о
:t
:r
4.1
О
:.:
::о
:s:
о..
с
>:s:
4.1
:s:
с
'"
о..
о
:s:
::о
:s:
><
>:s:
о
i:
:t
'"
a:I
!2
о
4.1
:t
(,)
1:1:
:s:
:t
4.1
::r
4.1
t:;
О
.....
О
:t
:t
'"
a:I
О
о..
:s:
:t
:s:
\О
::о
о
:.:
:а
(-о
'"
!а
м
4.1
а..
00
=
...
CIII
=
1:
>:S:>:S:
>< :a
>< :t (,)
,.Q:aa (-o
ао..сж
\O xa(-o
5 !0
s: а о..
::r c
>< "-
:а '" 1:1: i:i
:t ::о :t s: :t 1:1:
:a ,.Q3
\O ao
о Б с :.: s: 4.1
5:.::a g
:s: a:I o..
::r
О""
g:
00
t::Q
a:I
О
:s: 8-
ж>.
'" :.:
::о о.. о
:Н
uSi!
::о ::r
:.:
a:I
О ::о
5 :s:
; s:
><><
:s: :а (-о
:t :t (,)
м ,.Q
::S::a
\О
><
о :а
5 3i
;;а
\О
s:
:s:
::1
'"
:.:
s:
с
g
.....
:s:
:а
о..
о
....
....
....
:=
"'"
.,....
N
.....
N
00
"-
"'"
00
N
"-
М
v
I
N
U
.,....
N
N
N
'"
м
00
'"
'"
о
(,)
s:
...
4.1
l
са::
""
'"
.....
v
""
.,....
.,....
.....
.,....
N
"'"
N
00
.....
\CJ
.,....
м
00
м
;:::
00
'"
.....
..:
a:I
'"
О
(,)
s:
'"
Е
:i
u
""
с>
'"
N
.,....
'-
м
N
с
с>
щ
а..
+1
\CJ
;>
«
u
v
r---
м
v
N
;:::
00
'"
'"
о
(,)
:s:
о
'"
..<::
о
....,
d
\:.
;",;.
'='
......
Q\
S
N
LLf
r---
м
;:::
00
'"
!ii
'"
о
(,)
s:
....
4.1
'"
са::
<:)
.-
",
t
<f!
с.
of1
r4
;;J
J
,.,
'"
:1>
1"-
;fJ
;
:11
:>
:)
:;:
с:
1>
J
""
а\
.....
м
G
м
00
м
с
с>
r---
N
щ
а..
+1
\CJ
;>
«
u
.,....
м
\CJ
N
N
r---
""
'"
00
'"
'"
о
(,)
:s:
'Е
<1)
..<::
о..
4.1
..<::
и
с
.,....
.....
.,....
с
с>
"-
v
G
v
"-
с>
м
LLf
а..
О
U
с>
.,....
N
'"
'"
..:
a:I
'"
О
(,)
:s:
&
о
'i;j
N
:i
""
с>
с>
.....
r---
"-
r---
N
с>
"-
v
4.1
:а
:t
м
'"
а..
r---
\CJ
v
r---
'"
'"
!ii
'"
о
(,)
:s:
r:!
'"
::I:
Z
""
N
r---
00-
r---
"-
r---
с
r---
.....
с>
"-
r---
v
LLf
а..
r---
N
\CJ
.,....
N
v)
'"
'"
.....
'Е
'"
-f
4.1
.о
Щ
q
:t
:s:
(-о
(,)
:s:
о..
:.:
:t
:s:
a:I
I
О
м
О
С
'"
I
Щ
:t !i:
:s: 4.1
(-о ::1
(,) О
:s: о..
о.. с
a:I
:s: ><
a:I :а
I :с
>
.. о
(-0\0
4.1 О
5
о :s:
>:s: :r
:s: о
3 :t
\О '"
О м
I
о>'
О
.. :.:
(-0\0
ь (,)
>:S:
:а :ё
:t s:
:r ::1
:s: :s:
(-0\0
(,) >.
о..
I g
О:.:
::r8
(-о I
«
(-о .
о :t
>:s: '"
:aoS-
:t (,)
t:;я.
о"'"
с о
I
О s:
t:: f
cUu
:s: .
:t :t
'" i:::
:r '"
4.1 2
::о
:s: ::1
0..1
t::a..
'"
v
м
s:
N
М
'"
v
'-
м
r---
!:::.
N
м
"-
N
r---
.,....
'"
v
\CJ
v
.,....
00
N
о
....
<1)
(,)
340 больных с локализованной формой мелкоклеточноro рака леrкоro, не под
твердили данное мнение. После 5 курсов химиотерапии 110 схеме СА V у 144 боль
ных, у которых получен ответ на лечение, дальнейшая лечеб ная тактика была paH
домизирована: у 68 выполнена операция и 76 проведена лучевая терапия.
Резектабельность составила 83%, у 18 (26,5%) констатирована полная реrpессия
опухоли. Выживаемость больных обеих rpупп была практически одинаковой.
Изучение характера и частоты проrрессирования заболевания у больных мел
коклеточным раком леrкоrо, которым до операции проводили мноroкурсовую
полихимиотерапию, показало, что из 201 больноrо в среднем у 19 (9,4%) раз
вился только локореrионарный рецидив, у 70 (34,8%) выявлено отдаленное Me
тастазирование и у 6 (3,0%) оба вида проrрессирования (Shepherd ЕА. et аl.,
1989; Yamada К. et аl., 1991; Miiller L.C. et аl., 1994, и др.). Эти показатели по
существу не отличаются от таковых при адъювантной химиотерапии, Правда,
rруппы больных различаются по распространенности опухолевоrо процесса до
начала лечения: в первой rруппе были преимущественно больные раком леrко
[о IIIA стадии, а во второй I I 1.
Мы соrласны с R.J. Ginsberg (1994), который считает, что при мелкоклеточ
ном раке леrкоro IIБ IIIА стадии после химиотерапии не всеrда можно peKOMeH
довать выполнение операции, кроме случаев, коrда rистолоrическая структура
опухоли достоверно не уточнена до начала лечения или наблюдается осложнен
ное течение заболевания (абсцедирование в ателектазе, обильное кровохарканье
и т.д.). Мнение о положительной роли неоадъювантной химиотерапии и опера
ции при этих стадиях «спекуЛЯТИВНО». Решение этоro вопроса до сих пор Haxo
дится в стадии клинических испытаний (Shepherd F. et аl., 1991).
На основании результатов проведенных нами исследований и данных лите
ратуры можно сделать вывод, что мелкоклеточный рак леrкоrо характеризуется
морфолоrической неоднородностью, определяющей клиническое течение, час
тоту и характер метастазирования во внутриrpудные лимфатические узлы и(или)
отдаленные opraHbI, в связи с чем в большинстве случаев про водят консерватив
lIое противоопухолевое лечение. Однако и при этой rистолоrической структуре
рака леrкоrо имеются локореrионарные стадии заболевания, при которых право
мерна постановка вопроса о хирурrическом или лучевом лечении с последующей
химиотерапией. Отдельные методы лечения независимо от стадии заболевания
менее эффективны, чем их комбинация.
Лечение больных с локализованным мелкоклеточным раком леrкоro изначаль
но следует планировать как радикальное и начинать ero целесообразно с выпол
нения операции, а при противопоказаниях к ней с лучевой терапии, применяя
методику суперфракционирования по интенсивной проrрамме в течение 2 2,5
Нед. Подобная лечебная тактика обеспечивает быструю реrрессию опухоли, лик
видацию тяrостных симптомов заболевания и создает более блаroприятные усло
вия для реализации эффекта противоопухолевоro лекарственноro воздействия.
Химиотерапию, которую про водят на фоне полной или значительной реrpессии
ОПухоли в результате лучевоro лечения либо после ее хирурrическоrо удаленИЯ,
больные переносят значительно леrче, и она не сопровождается выраженными
токсическими проявлениями.
При мелкоклеточном раке леrКОIО IIIА стадии с поражением лимфатических
Узлов средостения (N2), особенно овсяноклеточном или комбинированном под
типах, хирурrичсское лечение оправдано лишь при осложненном течении OCHOB
HOro заболевания (обильное кровохарканье с уrpозой кровотечения, абсцедиро
вание с интоксикацией, распад в опухоли), Т.е. в тех случаях, коrда невозможно
провсдение консервативной противоопухолевой терапии. Во всехдрyrих случаях
при 11 IA стадии методом выбора является полихимиотерапия или химиолучевое
лечение. Проведение длительной поддерживающей полихимиотерапии нецеле
сообразно. Только в случае достижения полной клинической ремиссии после oc
HOBHOro курса лечения увеличивается выживаемость больных мелкоклеточным
раком леrкоrо и открываются определенные перспективы излечения.
В заключение следует отметить, что мноroчисленные данные литературы и
опыт МНИОИ им. П.А. replteHa позволяют объективно оценить современные
возможности лечения больных мелкоклеточным раком леrкоrо и обосновать BЫ
вод, что по своим биолоrическим особенностям, клиническому течению и склон
ности К лимфоrематоrенному метастазированию он относится к числу злокаче
ственных опухолей, при которых в основном показана консервативная
противоопухолевая терапия. Хирурrическое лечение целесообразно и возможно
примерно у 10% пациентов слокореrионарным распространением опухоли (TI 2,
NO 1), причем всем больным независимо от rистолоrическоI'O подтипа мелкокле
точноI'O рака леrкоrо в последующем показана комбинированная химиотерапия
(4 курса). Вопросы об оптимальных терапевтических режимах послеоперацион
ной химиотерапии, ее длительности, целесообразности сочетания с лучевой тe
рапией и профилактическоro облучения roловноrо мозrа остаются открытыми и
составляют предмет дальнейших проспеКТИВIIЫХ исследований.
Приведенные выше малоутешительные показатели 5 летней выживаемости
больных MOryт вызвать недоумение и послужить поводом для отказа от каких
либо попыток лечения этоro м НОI'Oчисленноro и тяжелейшеro КОНтинrента боль
ных. Если 2 3 десятилетия назад средняя продолжительность жизни больных co
ставляла 3 6 мес, современные показатели 5 летней выживаемости выrляДЯТ
по иному и при 1 11 стадиях приближаются к таковым при немелкоклеточном
раке леrкоrо.
Проведение неоадъювантной химиотерапии не вышло еще из стадии клини
ческоrо эксперимента, пока ее применяют преимущественно в унифицированных
кооперированных исследованиях при обязательном использовании современных
методов дооперационноrо уточнения распространенности опухолевоro процесса.
В итоrе следует еще раз подчеркнуть, что к больным мелкоклеточным раком
леrкоrо необходимо относиться как к потенциально излечимым и при их лече
нии в полном объеме использовать по показаниям современные методы лечебно
ro воздействия.
11. РАК ЛЕrкоrо ПРИ ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
11.1. Общие сведения
Проблема рака леrкоI'O как одной из первично множественных злокачествен
ных опухолей (ПМЗО) сложна и мало разработана. С увеличением доли ракалеr
KOro в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообра
:юваниями возрастает ero частота и при первичной множественности.
Первые упоминания о раке леrкоrо среди первично множественных злокаче
ствснных опухолей относятся к началу хх века. С. Hansemann ( 1904) на 1 000 вcкpы
тий В 5 случаях обнаружил две первичные злокачественные опухоли, в одном из
них рак леrкоrо и рак желудка. J. Warren и О. Gates (1932) нашли в мировой лите
ратуре описание Bcero 34 случаев рака леrкоrо в сочетании со злокачественными
новообразованиями друrихлокализаций, а из 40 собственных наблюдений лишь в
одном обнаружили рак леrкоrо в СО'lетании с лимфобластомой. Для публикаций
TOro периода, посвященных раку леrкоrо при первично множественных злокаче
ственных опухолях, характерно следующее: исключительная редкость описывае
мых наблюдений; все они основаны на материалах вскрытия: почти всеrда множе
ственные опухоли имели разную rистолоrическую структуру.
В 50 x roдах интерес к Ilроблеме рака леrкоro как одной из первично множе
ствеНIIЫХ злока'lественных опухолей возрос. Причиной этоrо наряду с неуклон
ным увеличением доли рака леl'КОro в общей структуре заболеваемости населения
злокачественными опухолями явился высокий удельный вес рака леrкоro среди
первично множественных злокачественных опухолей (СаЬап W., F. Butler, 1950).
В 1959 [. С. Moertel и соавт. сообщили о 65 случаях первично множественных
злокачественных опухолей, выявленных у 1588 больных раком леrкоrо. Частота
этой патолоrии составила 4, 1 %.
Доля рака леrкоrо среди первично множественных злокачественных опухо
лей варьирует в широких пределах от 0,3 до 28,8%. Еще в 1986 [. нами опублико
Ваны сводные данные литературы, соrласно которым из II 592 больных с полине
оплазией поражение леrкоrо диаrностировано у 614, что составляет 5,3%.
Дополнительные материалы о частоте ПМЗО с поражением леrкоro по результа
там вскрытия и клиническим данным представлены в табл. 11.1.
Увеличение частоты выявления ПМЗО с поражением леrкоrо объясняется не
только увеличением заболеваемости и улучшением диаrностики, но и увеличе
Нием числа больных, lUIительно живуших после радикальноrо лечения опухолей
различных локализаций.
Частота ПМЗО у больных раком леrкоro варьирует в значительных пределах, но
в целом составляет 2,8%. Заслуживают внимания результаты статистическоro ан3JIи
за ОНКОЛOlWlеской заболеваемости в штате Коннектикут (США) за 1935 1964 rr.
Таблица 11.1. Частота первично множествснных злокачественных опухолей
с 1I0ражснием лсrкоrо
Характер Количество Число случаев злокачественных
наблюдений публикаций опухолей
вcero из нихс ПМЗО
абс. %
Результаты вскрытий 21 42 842 1602 3,74
КлИllические данные 33 607 561 8428 1,4
(Schoenberg B.S., 1977). Из 121 640 зареrистрированных онколоrическихбольных
П МЗО обнаружены у 5022 (4,14%), из которых у 112 с поражением леrкоrо. Чаще
Bcero это был двойной рак леrкоrо в сочетании с опухолью opraHoB дыхательной
и пищеварительной систем. Отмечено также значительное повышение частоты
рака предстательной железы и мочеполовых opraHoB.
Аналоrичные методы анализа Датскоro онколоrическоro реестра за 1943 1980 rr.
использовали Н. Strom и соавт. (1985). Из 364 857 онколоrических больных у 15 084
(4,1 %) выявлена вторая, ау 551 третья и четвертая опухоль. Диаrноз ракалеrко
ro подтвержден у 572 (3,8%) больных. Повышенной (в 3 раза) оказалась заболева
емость раком rортани и леrкоrо, а также раком языка, слизистой оболочки и op
[анов полости рта, rлотки, пищевода, почки, мочевоrо пузыря. Увеличение
частоты выявления сочетания рака леrкоrо с опухолями полости рта, дыхатель
ных путей, мочеполовых opraHoB авторы объясняют влиянием общих KaHцepo
[енных факторов окружающей среды и rормональными сдвиrами.
В.Ю. Сельчук (1994) наблюдал 1050 больных с ПМЗО, из ниху 54(5,1%) одна
из опухолей находилась в леrком. Синхронно опухоли были выявлены у 30 и Me
тахронно у 24 больных. Вторая опухоль наиболее часто (64,8%) локализовалась
в opraHax пищеварительноrо тракта, реже (11,1 %) в opraHax мочеполовой сис
темы (мочевой пузырь, почка) и rортани (9,3%).
М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) наблюдали 155 больных с ПМЗО с по
ражением леrких. Наиболее часто рак леrкоro сочетался с опухолью тoro же или
друrоrолеrкоrо (29,9%), rоловы и шеи (29%), орrановжелудочно кишечноroтрак
та (29%), почек и мочеполовых oprdHoB (12,9%). Только у 12,3% больных раклеr
Koro был первой опухолью, а у 87,7% он выявлен синхронно или метахронно пос
ле лечения опухоли друrой локализации.
По материалам З.Н. Айтакова и А.А. Михайловскоrо (1999), из 6700 rоспита
лизированных больных раком леrкоrо у 442 (6,5%) диаrностированы ПМЗО с По
ражением леrких и друrих opraHoB.
Заслуживают внимания результаты проведенноrо B.S. Schoenberg (1977) aHa
лиза публиканий 55 авторских коллективов. Из них 28 (50,9%) делают вывод. что
после выявления и лечения злокачественной опухоли одной локализации увели
чивается вероятность появления второй опухоли, 13 (23,6%) такой связи не обна
ружили, 11 (20%) не смоrllИ дать определенноrо заключения, а 3 (5,5%) констати
ровали умеНьшение вероятности появления новой опухоли.
Разработка классификации первично множественных злокачественных опу
холей Bcerдa была предметом пристальноro внимания мноrих исследователей. В пер
вых классификациях учитывали локализацию опухолей в oprdHax или системах.
зависящих и не зависящих дрyr от друrа. Наиболее распространенной ЯВЛЯЛась
следующая классификация:
а) множественные злокачественные опухоли в одном opraHe так называе
мые систематизированные, или мультицентричные, опухоли;
б) множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных
opraHax одной системы так называемые корреспондирующие опухоли;
в) более чем одна злокачественная опухоль в opraHax разных систем так Ha
зываемые несистематизированные опухоли.
С. Moertel ( 1977) предложил разделить множественные злокачественные опухо--
ли по принципу мультицентричности с учетом их локализации в одном, разных и
парных opraHax, а также принимать во внимание rистоrенез опухолей из одинаковых
или различных тканей этих opraHoB. Существенный недостаток приведенной им клас
сификации отсутствие упоминания о синхронности и метахронности, что учтено
с.м. Слинчаком (1968), предложившим ввести еще и эту rpадацию.
Для пульмонолоrической клиники необходима классификация ПМЗО, в KO
торой учитывалась бы их локализация в одном или обоих леrких, в леrком и дpy
rих орrанахдыхания, влеrком и орrанахдрyrих систем. Такое разделение облеr
чает формулирование диаrноза и выработку оптимальной лечебной тактики.
Кроме Toro, необходимо выделение rpупп ПМЗО в зависимости от сроков их BЫ
явления и rистолоrической структуры.
В МНИОИ им. П.Л. rерценаразработали и используютследующуюсистема
тизацию ПМЗО с поражением леrкоrо.
1. По локализации.
· Первично множественный рак одноrолеrкоrо (односторонний первично
множественный рак).
· Первично множественный рак обоих леrких (двусторонний рак леrких).
· Первично множественный рак леrкоrо и дрyrих opraHoB дыхания.
· Рак леrкоrо и первичные злокачественные опухоли opraHoB друrих систем.
· Рак леrкоrо в сочетании с двумя первичными злокачественными опухоля
ми и более.
11. ПО времени выявления.
· Синхронные опухоли.
· Метахронные опухоли.
· Синхронно метахронные опухоли (при тройной локализации).
· Метахронно синхронные опухоли.
111. ПО rистолоrической структуре.
Опухоли разной rистолоrической структуры.
Опухоли одинаковой rистолоrической структуры:
одинаковая степеньдифференцировки опухолевых клеток;
разная степеньдифференцировки опухолевых клеток.
Мы наблюдали 9648 больныхракомлеrкоrо, из ниху 398 (4,1 %) диаrносТИро
ваны ПМЗО: у 347 двойной локализации, наиболее часто в том же и(или) дрyroм
Леrком, друrих орrанахдыхания или остальных систем (табл. 11.2), а у 51 больно
ro были выявлены по 3 синхронно метахронных или метахронно синхронНЫХ
первичных новообразования и более.
Опыт МИ иои им. П.А. [ерцена свидетельствует о неуклонном росте часто
ты рака леrкоrо среди больных с первично множественными злокачественными
ОПУХолями. В начале 50 x rодов частота выявления этой патолоrии среди больных
TafiDцa 11.1. Чаcroтa сочетания раха леrкоro с опухолями различных opraнOB (ПМЗО
двойной локализации)
Больные раком леrкoro
ссин с Meтa
Локализация хроино хроино мужчи :женщи
второй опухоли абс. % выявлн BhUlВlIeH ны ны
ными ными
опухоля опухоля
ми ми
Лen:ое, тpaxes 150 43,2 113 (75,3) 37 (24,7) 143 7 (4,7)
(95,3)
В ТОМ числе:
дpyroe леrкое 96 27,6 71 25 93 3
ТО :же леrкoe 51 14,6 40 11 48 3
трахея 3 0,9 2 1 2 1
Орraиw r0л08W . шеи 80 23,1 37 (46,2) 43 (53,7) 74 (92,5) 6 (7,5)
В ТОМ числе:
ropтaнь 52 14,9 24 (46,1) 28 (54,85) 52
HOCO И parorлотка 10 2,8 5 5 9 1
ryбa 6 1,7 1 5 6
щитовидная :железа 6 1,7 4 2 3 3
челюсть 2 0,5 2 2
ЯЗЫК 2 0,5 2 1 1
слюнные :железы 2 0,5 1 1 1 1
Орraиw -ШУДОIUЮ-- 66 19,0 50 (75,7) 16 (24,2) 62 (93,9) 4 (6,1)
1IIOI'O .па
В ТОМ числе:
пищевод 46 13,2 41 5 46
:желудок 11 3,2 6 5 10 1
толстая и прямая 9 2,6 3 6 6 3
кишка
ropllOll8JlWlO 26 7,5 4 (15,4) 22 (84,6) 26 (100)
............ 0,.......
в ТОМ числе:
молочная :железа 12 3,5 1 11 12
матка 12 3,5 1 11 12
яичники 2 0,5 2 2
KCQII& 12 3,4 4 (33,3) 8 (66,7) 9 (75) 3 (25)
о,raиw IIIO'IeDO.108Oi 10 2,8 2 (20) 8 (80) 9 (90) 1 (10)
CIICТeIIW
В ТОМ числе:
почки 4 1,1 2 2 3 1
мочеполовые opra 6 1,7 6 6
ны
DfIO'IIIe 3 0,8 2 1 3
Всесо... 347 100,0 212 135 зоо 47
(61,1) (38,9) (86,5) (13,5)
При м е ч а н и е. В скобках указано число больных в процентах.
%
12
10
8
6
4
2
О
1949--1958
195!Н968
1969--1978
rоды
1979-1983
1984-1996
Рис. 11.1. Частота (В процентах) первично множественных злокачественных опухолей с
lIоражением леrкоro среди больных раком леrкоro (данные МНИОИ Им. П.Л [ерцена).
раком леrкоrо равнялась 0,8%, к 1985 [. возросла до 5,8%, то в последнее вреМЯ
составляет 10% (рис. 11.1).
Среди наблюдавшихся нами больных было 300 (86.5%) мужчин и 47 (13,5%)
женщин, их соотношение составило 6,4: 1 (табл. 11.3), что отражает естественную
более высокую частоту развития рака леrкоro у мужчин.
Раклеrкоro при первично множественных злокачественных опухолях у мУЖ
'IИН наиболее часто развивается в возрасте 50 69 лет (76,3%), у женщин 40 69
лет (72,3%). Эти показатели соrласуются с данными литературы о том, что рак
леrкоro при множественных опухолевых поражениях у женщин наблюдается чаJllе
в более молодом возрасте. Так, по нашим данным, мужчин в возрасте до 40 лет
было только 5 (1,7%), женщин 7 (14,9%), т.е. в 9 раз больше. Средний возраст
больных к моменту выявления рака леrкоro составил 55,8 roда (у мужчин 51,6
rода, у женщин 50,2 [ода).
Таблица 11.3. Характеристика больных раком леrкоro при ПМЗО по полу и возрасту
Возраст , Больные Мужчины Женщины
roды абс. %
До 40 12 3,5 5 7
40-49 51 14,6 41 10
50 59 139 40,1 125 14
60 69 114 32,9 104 10
70 и старше 31 8,9 25 6
Bcero... 347 100,0 300 47
Рак леrкоrо может сочетаться с опухолями практически любой локализации,
однако У мужчин вторую опухоль чаще выявляют в орrзнах дыхания (61,7%), rоло
вы и шеи (24,7%) и желудочно кишечноrо тракта (19%), а у женшин в молочной
железе и матке (55,3%). Эти данные позволяют сделать заключение, что первично
множественные злокачественные опухоли у мужчин чаще поражают орrаны, свя
занные общей функцией, а у женщин roрмонально зависимые opraHbI.
В то же время при сопоставлении больных в зависимости от локализации MHO
жественных опухолей можно установить и друryю закономерность. Так, среди 347
больных с двумя ПМЗО рак леrкоrо в сочетании с опухолями верхних дыхатель
ных путей выявлен у 214 (61,7%), Т.е. при раке леrкоrо, сочетаюшемся со злокаче
ственными опухолями различных локализаций, отмечается высокая частота по
ражения одноro opraHa, парных орrзнов или opraHoB одной системы.
В заВИсимости от срока выявления принято различатьсиихронные и MeтaXpoH
ные первично множественные злокачественные опухоли. К синхронным OTHO
сят опухоли, развившиеся одновременно, а к метахронным последовательно,
через определенный период времени. Между тем установить время возникнове
ния той ИЛИ иной опухоли обычно не представляется возможным, поэтому в прак
тическоЙ работе понятия «синхронность» И «метахронность» множественных опу
холей означают сроки их ВЫЯВJlенИJI.
Кроме Toro, у одноrо индивидуума множественные опухоли MOryт быть выяв
лены последовательно неоднократно, иноrда после синхронноro сочетания. В
связи с этим целесообразно выделять также rpуппы синхронно метахронных и
метахронно синхронных опухолей. Установление законов развития второй опу
холи одна из кардинальных проблем полинеоплазии (Cahan W.1., 1977).
По мнению 1.1. Spratt (1977), опухоли следует считать синхронными, если меж
ду их выявлением с rистолоrическим подтверждением диаrноза прошло не более
1 [ода. К. Malmio (1959) считает достаточным интервал более 1 мес, W. Cahan и.
соавт. (1962) 6 мес, S.S. Wаgепааrи соавт. (1994) 1 [од, N. Martini иМ. Melamed
(1975) 2 [ода, Н. Tachiiri и соавт. (1967) 10 лет.
В большинстве случаев длительность интервала, служащеrо критерием MeTa
хронности или синхронности, умозрительна, поскольку темпы роста опухолей
различны и зависят от их локализации и rистолоrической структуры, а также ре-:-
активности макроорrанизма. В связи с этим в настоящее время можно с уверен-
ностью roворить об одновременном или неодновременном выяJlенннH опухолей, но
отнюдь не о времени их возникновения.
Большинство исследователей к синхронным относят опухоли, диаrностируе
мые одновременно или с интервалом менее 6 мес, хотя современные данные, oCHO
ванные на расчетах темпов роста опухолей, показывают несостоятельность TaKol'O
интервала. Еще в 1956 [. был предложен рентreнолоrический метод оценки скоро"'
сти роста опухолей леrких: опухоль достиraет диаметра 1 см после 1'Oro, как про
изойдет 30 rенераций клеток, или 30 удвоений. В целом рост опухоли продолжаетсЯ
в течение 40 удвоен ий, из которых 2/3 протекают скрыто. Среднее время удвоенИЯ:
объема опухоли у больных раком леrкоrо равняется 91 дню (СhеguШаumе J. et al.,
1975), причем оно неодинаково при различных rистолоrических структурах: прll
аденокарциноме 161 день, плоскоклеточном раке 88 дней, мелкоклеточном раке
29 дней. Обычно опухоль диаrностируют через 7 1 О лет после ее возникновенИЯ.
От момента возникновения периферическоrо рака до тех пор, коrда диамеТР
nП\lVnIJU 1J{) тиrнет 1 см. пооходит В среднем около 36 мес, а рснтrенолоrичесКII
диаrностируемый ателектаз при центральном раке развивается в среДнем 24 мес.
Иными словами, давность рентreнолоrически выявляемых симптомов рака леr
KOro не менее 2 лет, поэтому некоторые авторы рекомендуют к Синхронным OT
носить опухоли, выявляемые с промежутком до 3 лет, особенно коrда первую ди
аrllОСТИрУЮТ в 1 стадии, а вторую в III IV стадии.
В связи с этим при первично множественном раке только леrких N. Martini и
М. Melamed (1975) предложили следующие критерии метахронности опухолей
одинаковой rистолоrической структуры: интервал между их выявлением более 2
лет, определение рядом с опухолью carcinoma in situ, вторая опухоль в друrойдоле
илилеrком, отсутствие реrионарных и отдаленных метастазов в момент диаrности
ки второй опухоли. Дрyrие авторы считают, что средний интервал между ле'lением
первой и второй опухоли должен быть более 48 мес (Mathiscn о. et al., 1984; Wu S. et
al., 1987), а некоторые указывают срок от 24 до 48 мес (Deschamps С. et al., 1990).
Наконец, А. Verhagen и соавт. (1989) учитывали интервал от 2 до 5 лет. При разной
rистолоrической структуре опухолей интервал между выявлением опухолей не
имеет столь существенноrо значения.
Несмотря на условность разделения первично множественных злокачествен
ных опухолей на синхронные и метахронные, в IIрактическом отношении это целе
сообразно. Существование синхронных опухолей обусловливает необходимость
BceCTopoHHero обследования больных при выявлении одной из них, а возможность
последовательноrо развития целенаправленноrо динамическоrо наблюдения за
онколоrическими больными. Опухоли, выявленные в течение 6 мес, мы, как и боль
шинство авторов, отпосим к синхронным, а после 6 мес к метахронным.
Из 347 больных с двумя первично множественными злокачественными опу
холя ми с локализацией одной из них влеrком у212 (61,1 %) опухоли выявлены син
хронно (рис. 11.2), а у 135 (38,9%) метахронно с интервалом от 6 мес до 31 roда
(в среднем 6,3 rода). Соотношение синхронных и метахронных опухолей COCTa
вило 1,6: 1, что соответствует данным литературы. Время выявления ПМЗО зави
сит от локализации второй опухоли (рис. 11.3).
При метахронном выявлении первично множественных злокачественных
опухолей поражение леrкоrо обычно диапlOСТИровали после излечения новооб
разований друrих локализаций. Так, из 99 больных с метахронными опухолями
Jlel'Koro и ДРУI'ИХ opraHoB у 92 (92,9%) леl'кое бьmо второй и только у 7 (7,1 %)
первой локализацией (рис. 11.4). Указанная последовательность объясняется боль
Шей злокачественностью и худшим проrнозом ракалеrкоrо. При сочетаниях рака
лсrКОI'О с опухолями rортани, ryбы, кожи, молочной железы, матки в подавляю
щем большинстве наблюдений рак леrкоrо был второй опухолью. При сочетаниях
38,9% (135больных)
61,1% (212 больных)
РИс. 11.2. Время выявлсния псрни'l
НО множсствснных злокачественных
О!lУХОJlСЙ двойной Jlокализации с по
ражением леrКОfО (данные МНИОИ
им. П.А. rсрцсна).
. Синхронные
. Метахронные
25%
75%
54% 46%
..
1
24%
2
15%
3
20%
4
5
. Синхронные
. Метахронные
Рис. 11.3. Время выявпения рака леrкоro при пеРВИ4но множественных злокачественных
опухолях В зависимости от локализации второй опухоли.
I леrкие; 2 opraHbl roловы и шеи; 3 opraны :желуД04но кишечноro тракта; 4 roрмонзльно--
зависимые opraHbl (молочная :железа, матка, яичники); 5 opraHbl мочеполовой системы.
7%
. Первая локализация
. Вторая локализация
Рис. 11.4. Очередность выявпения рака леr
Koro при метахронных первично множе
cтвeHHых злокачественных опухолях (данные
МНИОИ им. П.Л. [ерцена).
Число
больных
18
8
2
3
4
5
6
7 8
roAЫ
9 10
1Hs
16 20
25 ЗО
16
14
12
10
6
4
2
Рис. 11.5. Сроки выявпения метахронных первично множественнЬOr злокачественных опу
холей с поражением леrкоro (данные МНИОИ им. п.л. repueHa).
рака леrкоrо с опухолями желудка и пищевода, КОНКУРИРУЮЩими с ним по степе
ни злокачественности, эта последовательность выражеl!а менее четко, что
объясняется плохим проrнозом опухолей всех этих локалИ3аций.
Развитие рака леrкоro после излечения дрyrих злокачеСТвенных опухолей oт
мечается в любые отдаленные сроки, однако наиболее часто (49,5%) ею выявля
ют в первые 5 лет (рис. 11.5).
у 347 больных с двумя ПМЗО выявлены 494 первичныеОl1yxолилеrкоro (учи
тывая 147 больных первично множественным раком леrIOl)(). Центральный рак
леrкоro установлен у 276 (55,9%) больных, периферичесКlfй у 218 (44,1%). В
Верхних долях леrкоrо опухоли локализовались у 266 (53,8%), в средней у 22
(4,5%), в нижних у 206 (41,7%).
Преобладал плоскоклеточный рак различной степеНII дифференцировки
(у 67,4%), реже наблюдались аденокарцинома (у 17,81 %), Мелкоклеточный рак
(у 7,5%), ди и триморфный рак (у 3%), карциноидные опухоли (у 2%) и дрyrие
типы (у 2,2%) злокачественных опухолей (круп ноклеточнЬJij рак, карциносарко
мы, параrанrлиома).
Таким образом, раклеrкоrо в сочетании со злокачеСТВСl!I!ЫМИ новообразова
ниями различных ортнов имеет те же характеристики, ЧТОllпервичный раклеr
Koro: преобладание плоскоклеточноrо рака и преимушеСТвенная локализация
опухолей в верхних долях.
11.2. Клиника и диаrностика рака леrкоrо
при первично-множественных злокачественных опухолях
Первично множественные злокачественные опухоли с поражением леrкоrо
характеризуются разнообразием клинических проявлений. При метахронных опу
холях отмечается последовательное увеличение выраженности симптомов каждой
из них, при синхронных их суммация, более тяжелое течение и раннее метастази
рован ие. Нередко одна из опухолей развивается относительно «доброкачественно»,
а вторая характеризуется более «злокачественным» течением. Патоrномоничных
симптомов заболевания нет. В целом они соответствуют проявлениям рака леrкоro
(это относится и к распространенности процесса и осложнениям).
Клиническая симптоматика рака леrкоrо при ero сочетании со злокачествен
ными опухолями друrих opraHoB не отличается от таковой первичноrо «солитар
Horo» рака этой локализации и зависит от ряда причин: rистолоrической CТPYKТY
ры опухолей, распространенности опухолевоro процесса, наличия осложнений
заболевания, а также сроков выявления первично множественных опухолей (син
хронные или метахронные). По мере проrpессирования рака леrкоrо выражен
ность ero симптомов увеличивается, а в поздних стадиях преобладают признаки
поражения соседних анатомических структур или opraHoB. Решающее значение,
особен но в ранних стадиях развития новообразован ия, имеет форма опухоли (кли
нико анатомическая, центральная или периферическая).
При центральном раке леrкоrо характер симптомов, время их проявления и
степень выраженности определяются исходной локалИЗaIIИей опухоли в одном
из крупных бронхов, формой ее роста (эндо или перибронхиальный), распрост
раненностью и rистолоrической структурой. Основная закономерность состоит в
том, что чем крупнее пораженный бронх и более выражен эндобронхиальный рост
опухоли, тем ярче начальные, непосредственныс симптомы заболевания и тем
тяжелее ero осложнения, обусловленные стенозированием бронха.
Наиболее постоянными клиническими симптомами центральноro рака леrкоro
являются кашель, кровохарканье, одышка и боли в rpуди. На эти симптомы вслеk
ствие их неспецифичности длительное время не обращают должноro внимания ни
больные, ни врачи. Для клинической картины центральноro рака леrкоro при ero
сочетании со злокачественными новообразованиями друшх локализаций наиболее
характерны признаки обтурационноro IIневмонита, развивающеrocя в результате cтe
ноза бронхов. Обтурационный пневмонит, как и при солитарном раке леrкоrо, име
ет ряд характерных признаков, на основании которых можно заПОДОЗРИТl, опухоль.
Периферический рак леrкоrо, развивающийся в мелких и мельчайших брон
хах и часто локализующийся в паренхиме леrкоrо, долrое время протекает без
клинических симптомов, и вдальнейшем клиническая симптоматика относитель
но слабо выражена. Первые симптомы появляются лишь тоrда, коrда опухоль
начинает оказывать давление на расположенные рядом opraHbI и образования или
прорастает их.
Наиболее постоянными симптомами lIериферическоrо рака леrкоrо и при
ПМЗО являются боли в rpуди и одышка. Боли в rруди, постоянные или переме
жающиеся, не связаны с дыханием, но всеща отмечаются на стороне поражения.
Нередко в клинической картине периферичеСКОl'О рака леrКОI'О выявляют симп
томы общеrо воздействия опухоли на орrанизм больноrо: слабость, повышение
температуры тела, утомляемость, снижение трудоспособности и др.
В наших наблюдениях 83,8% больных к моменту выявления рака леrкоro
предъявляли различные жалобы, а причиной обращения к врачу были симптомы,
леrко поддающиеся медикаментозному лечению. Только 16,2% больных к моменту
диаrностики рака леrкоrо не предъявляли жалоб.
При метахронных ПМЗО с поражением леrких симптомы каждой опухоли
проявляются достаточно четко. В случае CBoeBpeMeHHOro обращения больноro к
врачу и ero настороженности установление диаrноза не вызывает затруднений. у
всех больных рак леrкоrо при метахронном поражен ии был диаrностирован при
жизни. При синхронных опухолях клиническая картина более разнообразна и
затруднения, возникающие при диаrностике каждой из них, обусловлены в oc
новном следующими причинами. Во первых, при достаточно выраженной кли
нической картине одной из опухолей соответствующие симптомы второй oтcyт
ствуют из за ее небольших размеров; BO BTOpЫX, выраженная клиническая картина
ОДноrо из новообразований затушевывает симптоматику друrоrо; в третьИХ, при
локализации множественных опухолей в одном opraHe или в opraHax одной сис
темы вследствие суммирования проявлений каждой опухоли создаетсЯ впечатле
ние, что существует одна опухоль.
Мноrолетний опыт позволяет нам предложить следующую схему обследова
ния больных с целью диаrностики рака леrкоro при ПМЗО:
· сбор анамнеза с обязательным уточнением характера перенесенноrо в про
шло м заболевания и ero лечения;
· объективное обследование;
· общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови;
· цитолоrическое исследование мокроты с целью определения опухолевых
клеток (не менее 5 анализов);
· рснтreнолоrическое исследование леrких (прямая и боковая рентrенофам
мы, TOMorpaMMbI через корень и опухолевый узел, компьютерные TOMorpaMMbI);
· бронхолоrическое исследование (с зондированием бронхов, транстрахеоб
ронхиальной пункцией лимфатических узлов и получением материала для rисто
лоrическоrо и цитолоrическоrо исследований);
· трансторакальная пункция при периферических образованиях в леrких;
· пересмотр в сравнительном аспекте rистолоrических препаратов ранее yдa
ленных и(или) синхронно существующих опухолей;
· ультразвуковое исследование opraHoB rрудной и брюшной полостей.
С целью уточнения распространенности опухолевоro процесса и выработки тaK
тики лечения моryтбьrrь использованы торакоскопия, лапароскопия, парастерналь
ная медиастинотомия, радионуклидные и дрyrие методы исследования, вПЛОТЬ до
диаrностической торакотомии. При мелкоклеточном раке обязательны сцинтиrpа
фия костей, компьютерная томоrpафия roловноro мозra, стернальная пункция.
Правильно сформулированный диаrноз, отражая сущность патолоrиче скоro
процесса, помоrает клиницисту выработать оптимальную тактику дзльнеишеro
обследования и лечения больноrо. При формулировании диаrноза необходимО
указать, что заболевание является первично множественным опухолевым процес
сом, отметить хронолоrию выявления опухолей. После этоrо формулируют пол
ный клинический диаrноз для каждой опухоли с учетом стадии, в том числе по
системе TNM. При мстахронных опухолях И неодновременном выявленИИ синх
ронных опухолей очередность в установлении диаrноза каждой ОпуХоли cOOTBeT
ствует очередности их выявления. При синхронных опухолях в первУЮ очередь
Таблица 11.4. Характеристика больных с П М30 в зависимости от стадии рака леrкоro
Стадия
Число больных
О (carcinoma in situ)
'А
IВ
НА
НВ
ША
I1IВ
IV
абс.
11
20
23
48
50
111
39
45
%
3,2
5,8
6,4
13,9
14,5
32,0
11,2
13,0
следует проводить уточняющую диаrностику патолоrии, характеризующейся бо
лее тяжелым, злокачественным течением, определяющей проrноз заболевания.
В литературе не уделено должноro внимания определению стадий П МЗО.
Первично множественные опухоли леrких одинаковой и разных стадий и rисто
лоrической структуры нужно обозначать как отдельные заболевания с определе
нием распространенности каждой опухоли по системе TNM. Использование сим
вола «М» дЛЯ обозначения одной из них неправомерно, так как это приведет к
отказу от активной лечебной тактики.
В соответствии с МеждуНародной классификацией рака леrкоro по системе
TNM пятоrо пересмотра (1997) распределение больных в зависимости от стадии
заболевания представлено в табл. 11.4.
Удельный вес больных распространенным раком леrкоro при первичной MHO
жественности опухолей еще велик. Так, лишь у 43,8% больных нами диаrности
рован рак леrкоro I I1 стадии, у остальных (56,2%) он выявлен в поздней стадии,
причем при центральном раке у 60,4%, периферическом у 48,4%.
Среди причин позднеro выявления ракалеrкоro при ПМЗО следует отметить
врачебные ошибки, обусломенные неправильной трактовкой выявленных влеr
ких изменений. При центральном раке их обычно ошибочно расценивали как
воспалительные, а при периферическом как метастазы. Несвоевременнаядиar
ностика рака леrкоro является также следствием нарушения методолоrии диспан
cepHoro наблюдения за онколоrическими больными: нереryлярность обследова
ния и недостаточный объем диаrностических мероприятий.
Как известно, одно из основных мест в комплексе противораковых меропри
ятий занимает диспансеризация онколоrических больных после ради кальноro ле
чения по поводу злокачественной опухоли любой локализации. В соответствии с
современной статистикой о высокой частоте ПМЗО в задачи диспансерноrо Ha
блюдения необходимо включить не только своевременное выявление локоре
rионарноro рецидива и отдаленных метастазов, но и диаrностику возможною
HOBoro первичноro новообразования. В связи с этим сушествует единое мнение о
необходимости пожизнеНноrо наблюдения за онколоrическими больными после
излечения злокачественнbIX опухолей.
Ближайшие 3 юда после излечения злокачественной опухоли период повы
шенноro риска возникновения рецидива заболевания, развития отдаленных Meтa
стазов или новой первичной опухоли. В связи с этим именно в эти сроки особенно
показано реryлярное полноценное диспансерное обследование. Нащ опыт позво
ляет отметить, что для ранней диаrностики рака леrкоro интервал МеЖду обследо
ваниями 6 мес нередко оказывается слишком большим. С учетом чаСТоты и СJIOков
возникновения рецидива заболевания или новой первичной ОПуХоли представ
ляется целесообразным обследовать онколоrических больных в пеРвые 2 roдa 1
раз в 3 мес, в период от 3 до 5 лет 1 раз в 6 мес, в дальнейшем 1 раз в roд. СJIOКИ
должны быть сокращены при появлении «леroчных жалоб» или ИЗМенений в леr
ких, характер которых установить не удалось. Особенно тщательно ДОЛЖНы быть
обследованы леrкие после лечения рака roртани, леrкоro, матки, МOJJОчной железы
и opraHoB желудочно кишечноro тракта, поскольку он нередко сочетается с пер
вичным раком леrкоro. Следует подчеркнуть необходимость не ТОЛЬkо рентreноло
rическоro, но и БJIOнх лоrическоro и цитолоrическоro исследований мокроты, а
при наличии показании применения дрyrих специальных метОДИк.
11.3. Дифференциальная диаrностика рака
и метастатической опухоли леrкоrо
в проблеме полинеоплазии вопрос относительно критериев первичной MHO
жественности злокачественных опухолей Bcerдa служил предметом дискуссии.
При центральной форме рака можно с уверенностью определить ПРироду опухо
ли в леrком. При перифсрическом раке абсолютных общепринятых критериев
дифференциальной ДИЗl"ностики нет, поэтому проблема дифференцирования
ПМ30 и метастатических поражений соответствующих локализаций одна из
наиболее трудных и, несмотря на мноroчисленные исследования, ПРоведенные в
этом направлении, до сих пор не решена. Критерии, предложеННые Т. BiJIrot и А
Winiwarter (1883), соrласно которым множественные опухоли МОЖliо считать пер
вичными, если они имеют разную rИСТОЛOl"ическую структуру, раСПолаraются OT
дельно друr от дрyrd и дают со6<..-твенные метастазы, в настоящее Время представ
ляют лишь исторический интерес. В отечественной литераТУре утвердил ась
концепция, разработанная Н.Н. Петровым: диаrноз полинеоплазии устанавли
вают при злокачественной ПРИJIOде обеих опухолей в случае исключения их Meтa
статическоro происхождения. На современном этапе необходима более деталь
ная разработка критериев П М30 в связи со своеобразием злокачеСТВенноro роста
IIРИ опухоли каждой локализации.
Исключительные трудности в распознавании первичной множеСТВенности воз
никают в тех случаях, Korдa одна из опухолей располаraется в таком opraHe, как
леrкие, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитар
IIЫЙ метастаз. При сочетании рака леrкоro с опухолями друrих ЛОI<aлизаций леl'lе
установить природу новообразования внелеrочной локализации, так как солитар
ные метастазы рака леrкоro в таких opraHax, как кожа, ropтaHb, МОЛочная железа,
желудок, матка, толстая кишка, возникают сравнительно редко. Метастазы имеют
характерные клинико морфолоrические признаки, ПОЗВОЛЯЮЩИе отличать их от
первичных поражений данных opraHoB. В то же время метастазы ЗЛокачественных
опухолей этих opraHoB в леrких представляют собой обычное явлеНие.
По данным Л.А. Атанасяна и соавт. (1977), из 431 больноrо с метастазами в
леrких у 111 (25,5%) они были солитарными. В зависимости от rиСТОлоrической
структуры первичной опухоли и ее локализации частота солитарных метастазов в
леrкие варьирует от О, 1 до 4,4%.
В случае сочетания рака леrкоrо со злокачественными опухолями различных
opraHoB вследствие высокой частоты метастатическоrо поражения леrких задача
дифференциальной диаrностики сводится в основном к установлению природы
опухоли в леrком.
Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей
является их разная rистолоrическая структура. Однако в силу анатомических oco
бенностей расположения периферической опухоли не Bcerдa удается осуществить
ее морфолоrическую верификацию. Как периферический рак леrкоrо, так и co
литарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и
нередко их выявляют случайно при рентrенолоrическом исследовании. Достиr
нутые в последние roды успехи в совершенствовании методики трансторакаль
ной пункции, позволяющей у 80 90% больных получить материал для цитолоrи
ческоrо исследования, во MHoroM облеrчили решение задачи морфолоrическоrо
подтверждения диаrноза.
W. Cahan (1977) писал, что если опухоль внелеrочной локализации имеет CTpO
ение плоскоклеточноro рака, то поражение в леrком обычно представляет собой
первичный рак; имеются основания полаraть, что при аденокарциноме одиноч
ная тень в леrком может быть как первичным раком, так и метастазом; если у
больноrо имеется саркома мяrких тканей, меланома, остеоrенная саркома, то
поражение влеrком, как правило, является метастазом.
Следовательно, вероятная природа опухоли леrкоrо в значительной мере за
висит от локализации второй опухоли (табл. 11.5). Так, при раке roртани, слизис
той оболочки полости рта и носоrлотки, кожи, ryбы, желудка и матки солитарная
опухоль леrкоro обычно является первичным раком, при саркоме мяrких тканей
и остеоreнной саркоме метастазом, при раке леrкоro, молочной железы, почки,
толстой кишки она может быть как первичным раком, так и метастазом. В то же
время при плоскоклеточном раке дрyrих opraHoB опухольлеrкоro той же rистоло
rической структуры обычно является первичным раком, при аденокарциноме
молочных железы и толстой кишки аденокарцинома леrкоrо может быть как пер
вичным раком, так и солитарным метастазом, при саркоме мяrких тканей и OCTe
оrенной саркоме солитарная опухольлеrкоro является метастазом.
При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях леrкоro YCTa
новлено, что как первичный рак, так и метастаз MOryr поражать практически лю
бую долю opraHa, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак
в верхних долях. Метастатические опухоли леrких, как правило, располаraются в
периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаклся крупные бронхи и
висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно
является свидетельством ее первичноrо происхождения. Важное значение в диф
ференциальной диаrностике рака леrкоrо при первичной множественности и Me
тастатических опухолях имеет рентrенолоrическое исследование, при этом OCHOB
ные трудности возникают при трактовке периферических солитарных теней.
При сопоставлении частоты выявления некоторых рентrенолоrических при
знаков неосложненноrо периферическоro рака леrкоro при П М30 (81 больной)
и метастатической опухоли леrкоrо (49 больных) установлены их абсолклно дoc
товерные отличительные признаки (табл. 11.6). На основании комплекса peHтre
нолоrических симптомов в большинстве случаев можно с достаточной опреде
ленностью предположить характер солитарной опухоли леrкоrо. При этом важную
роль иrpает компьютерная томоrpафия.
Таблица 11,5. Вероятная природа опухоли лсrкоrо в зависимости от локализации
второй онухоли
Локализация второй Опухоль леrкоrо Вероятная природа
ОIlУХОЛИ первичный рак солитарный опухоли леrкоro
метастаз
rOpтaHb 35 3 Первичная
Леrкое:
тоже 14 3 Чаще первичная
ДРУI"ое 23 4 Тоже
Полость рта 10 Первичная
rуба, кожа 18 1 Тоже
Пищевод 8 9 Метастаз или первич
ная
Жслудок 10 Первичная
Молочная железа 12 8 Первичная или Meтa
стаз
Матка 12 1 Первичная
Почка 4 3 Первичная или Meтa
стаз
Толстая кишка 4 3 Тоже
Саркома мяrких тканей
и остеоrснная саркома 15 Метастаз
Таблица 11.6. Частота выявления нскоторых рснтrенолоrических признаков
ОIlУХОЛСЙ лсrкоrо
Рснтrснолоrическая Периферический рак Метастатическая опухоль
семиотика леrкоro (81 больной) (49 больных)
абс. % абс. %
Форма тени:
окруrлая 76 93,4 49 100
непраВИJ/ьная 5 6,7
Контуры тени:
ровные 24 29,5 38 78,4
буrpистые 57 70,5 11 21,6
'lсткие 13 16,4 40 81,1
нечеткие 68 83,6 9 18,9
«Дорожка» к корню леl1<Оl'O 58 71,6 3 6,1
Ув<:личение внyrpиrpудных
лимфатических узлов 45 56,1 9 18,4
у большинства наХОДИВIIIИХСЯ под нашим наблюдением больных перифери
ческим раком леrкоro при ПМ30 на разных этапах обследования возникали тpyд
ности при их дифференциальной диаrностике. У ряда пациентов окончательный
диаl"НОЗ удалось установить только на основании рсзультатов целенаправленноro
rистолоrическоro исследования операционноro препарата, которое является oc
новным методом дифференциальной диаrностики первичноro ракалеrкоro и Me
тастатической опухоли.
Макроскопические морфолоrические ОТЛИЧИЯ. Изучение удаленных опухолей у
298 больных, из которых у 102 в щюцесс были вовлечены крупные бронхи (rлав
вый, долевой или сеrментарный), показало, что у 63 имел место пеРВИЧIIЫЙ цeH
тральный рак леrкоro, у 36 прорастание периферическоrо рака сквозь бронхи и
только у 3 наблюдалось врастание метастатической опухоли в бронх.
При анализе наших наблюдений уcrdНОВЛСНЫ два варианта возникновения этих
поражений: непосредственное развитие рака в слизистой оболочке БJIOНха, о чем
при центральном раке свидетельствуют дисплаетические изменения метаrulазиJIO
вaHHoro эпителия слизистой вблизи опухоли с очаraми рака iп situ; ПJIOрастание
бронхов периферической опухолью в ПJIOцсссе ее роста. Ни в одном из наблюде
ний не отмечено метастазиJIOвания опухоли друrих локализаций нспосред<.-.венно
в стенку или слизистую оболочку бронха. Таким образом, центральная форма рака
леrкоro является достаточно убедительным дифференциально диаrностическим
признаком, и при П М30 ее можно трактовать как l1ервичное поражение.
Сложна дифференциальная диаrностика периферическоro рака лсrкоrо при
llервичной множествснности вследствие Toro, что он чаще локализуется в парен
химс лсrкоrо, как и метастатический узел. Изученис 196 таких опухолей показа
ло, что при периферическом ракелеrкоrо в процесс часто вовлекастся висцераль
ная плевра в виде ее белесоватоrо утолщения вплоть до значительноrо
пупкообразноrо втяжения. При сращениях висцеральной Шlевры с париетальной
опухоль нередко переходит на костальную плевру, при далско зашедшем врастает
в мяrкие ткани rpудной стенки, а при локализации в области меЖдОЛСВОЙ бороз
ды прорастает в соседнюю долю. Вовлеченис плевры в опухолевый процссс часто
проявляется в виде пупкообразноro втяжсния.
При метастатическом поражении леrкоro висцеральная плевра редко вовле
кается в опухолевый ПJIOцесс. Даже при субплевральном расположении Meтacтa
тическоrо узла висцеральная плевра обычно не изменена и нередко вместе с опу
холью выпячивается в плевральную полость. Лишь в 8,1 % случаев при метаетазе
выявлены измснения 'Ulсвры, аналоrичные таковым при периферическом раке.
Опухолевый узел периферическоrо рака на разрезс обычно неправильной
формы, белесоватый, нередко с вкраплениями черноro цвета, участками некJIOЗ3
и КJIOвоизлияниями. При рубцовом втяжении плевры ее можно проследить по
чти до западающеro центра опухоли. Опухоль при llериферическом раке леrкоro
имеет нсчсткие, нередко размытые бyrpистые Края. Окружающая ее леroчная ткань
чаще характсризуется пониженной воздушностью, неравномерно уплотнена, тe
стоватой консистенции. Часто опухоль поражает близлежащий бронх, а при боль
ших размерах и расположении в корне доли леrкоro, инфильтрируя леroчнyIO
ткань, врастает в бронх, вызывает нарушение ero ПJIOХОдимости, вследствие че.ro
в дистальных участках леroчной ткани ПJIOисходят изменсния от понижения воз
душности до образования бронхоэктазов и rнойных полостей. Нсредко леroч
ная ткань меЖдУ плеврой и опухолью рубцово изменсна.
Метастатический узел обычно окруrлой формы, четко отrраничен от окружа
ющей леrочной ткани, на разрезе почти однородный по окраске и структуре.
Морфолоrические изменения в окружающей леrочной ткани менее значитель
ны, особенно при больших размерах опухоли или после луч е вoro лечения: только
у 8,3% больных имелись изменения, сходные с таковыми при первичном перифе
рическом раке. Таким образом, отсутствие изменений в окружающей леrочной
ткани является характерным признаком метастаза, на основании KOTOJIOro ero
можно отличить от первичноrо рака леrкоrо.
При периферическом раке леrкоrо часто поражаются внутриrpудные лимфа
тические узлы, что нехарактернодля метастаза влеrких. Поражениелимфатичес
ких узлов при метастазе отмечено лишь у 2,3% больных с опухолью почки.
Микроскопические морфолоrические отличия. При цен1'Ральном раке леrкоro в
большинстве случаев обнаруживают признаки фоновою процесса: метаплазиюсли
зистой оболочки бронха с lIереходом цилиндрическоrо эпJпелия в мноroслойный
плоский, ero атипию, пролиферацию базальных клеток и очаrи carcinoma iп situ.
Признаки развития периферическоrо рака на фоне измененной леrочной TKa
ни выявляют значительно чаще. Опухоль обычно развивается на фоне предше
ствующих рубцовых изменений. При метастазах в леrкиХ эти признаки не обна
руживают (табл. 11.7).
Из данных, представленных в табл. 11.7, видно, что рак леrкоrо при ПМЗО и
метастатическая опухоль леrких имеют ряд морфолоrичсСКИХ (MaKpo и микро
скопических) особенностей, которые MOryт служитьдифференциально диаmос
тическими критериями первичной множественности опухолей.
ВЛ. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) предприняли поnытуy разработать OCHOB
вые критерии дифференциальной диаrностики первичноrо рака и метастdЗЗ в леr
ком (табл. 11.8). Эти критерии первичной множественностИ опухолей напоминают
критерии, которые при меняли в 40 60 x !'Одах, мноrие из которых в последние roды
были признаны несостоятельными (rистолоrическая cтpyJ<ТYPa, поражение парен
химы, СJIOки выявления второй опухоли, быстрота reнерал....зации и др.).
В проблеме полинсоплазии вопрос о критериях пеРВI4ЧНОЙ множественности
злокачественных опухолей Bcerдa служил предметом дисt::уссии.
С накоплением клинических даНIIЫХ и материалов вСКрЫТИЙ строrие крите
рии Т. BiI1rot и А. Winiwartez подверrли lIересмотру. С критикой предложенных
ими критериев пеРВИЧIIОЙ множественности в 1913 [. выс'J'YПИЛ Ф.Ф. Венулет. Он
считал, что опухоли не обязательно должны иметь разную rистолоrическую cтpyк
туру, так как доказана возможность существования множественных первичных
ОПУХОJIей одинаковой структуры. Кроме Toro, в связи с изменчивостью опухоле
вой ткани не всеrда удастся установить rистолоrическую связь каждой опухоли с
Ilервичным процессом. Блаrодаря дальнейшему накоплеНИЮ данных клиничес
кой и экспериментальной онколоrии и установлению возможности выявления
предраковых изменений в орraнизме был предложен ряд t<ритериев множествен
НОСТИ, во MHoroM отвечающих современным воззрениям Для Toro чтобы можно
было подтвердить наличие полинеоплазии отдельные опухоли должны иметь
MaKpo и микроскопическое строение, свой твенное перJ3ИЧНОЙ опухоли данной
локализации; опухоли не должны быть метастазами; диаn-tОЗ может быть подтвер
жден при обнаружении метастазов каждой опухоли ил.... выявлении известноro
общеrо предрасполаrающеrо фактора.
Важным этапом в изучении псрвичной множественносТИ опухолей явилась pa
бота j. Warren и о. Gates (1932). Большой собственный опы'Т И тщательное изучение
Таблица 11.7. Морфолоrические отличия периферическоro рака леrкоrо при ПМЗО
от метастатической опухоли леrкоrо
Признаки
Локализация в:
крупных бронхах
периферических отделах
паренхимы
Вовлечение в процесс:
бронхов
плевры
Контуры:
четкие
нечеткие
буrpистые
ровные
Окружающая леroчная ткань:
изменена
нс изменена
rистолоl1lЧеская структура*:
разная
одинаковая
Степень диффереНЦИРОВКИ:
высокая
низкая
Предопухолевые признаки в леr
ком или бронхе
Первичный рак
Метастатическая опухоль
Часто
Редко
Часто
Часто
Редко
Редко
Часто
Часто
Редко
Редко
Часто
Часто
Редко
Редко
Часто
Часто
Не бывает
Как правило
Часто
Редко
Часто
Имеются
Не имеются
* rистолоrическая структура и степень дифференцировки опухолевых клеток сравнива
ются с опухолью внелеrочной локализации.
данных литературы позволили авторам сформулировать критерии первичной
множественности злокачественных опухолей, которые до сих пор не потеряли
cBoero значения:
· каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
· опухоли должны располаrаться раздельно;
· по возможности должна быть исключена вероятность метастатическою пJIO
исхождения одной опухоли по отношению к друrой.
В результатс накопления мноrочисленных данных о частом развитии множе
CTBCHHoro рака в парных opraHax и подтверждения факта развития рака на фоне
метаплазии эпителия были сформулированы ориrинальные критерии первично
сти множественных опухолсй: опухоли должны располаraться в разных opraHax,
опухоли парных opraHoB (синхронные и метахронные) следует рассматривать ка.А{
проявление солитарной опухоли, множественность в одном opraHe нужно под
твердить множественностью зачатков, для выявления которых необходимо про
вести серийные rистолоrические исследования opraHa.
Таблица 11.8. Основные критерии дифференциальной диаrностики второй первичной
опухоли и метастаза в леrком
Метастаз в леrком
Та же rистолоrическая структура
Отсyrствие предопухолевых изменений в
окружающей леrочной ткани
Отсyrствие признаков реrионарноrо MeTa
стазирования
Поражение паренхимы
Более низкая дифференцировка клеток Me
тахронной опухоли
Рентreнолоrические признаки метастаза
Множественные узлы, чаще в нижних долях
Отсyrствие симптома умбиликации висце
ральной плевры
Больной не относится к rpуппе риска раз
вития рака леrкоrо
Характерная связь очаrов по пyrям лимфо
reHHoro метастазирования
Небольшой период времени до появления
второй опухоли
Паранеопластические синдромы, HexapaK
терные для рака леrкоrо
И ндивидуальные сывороточные и тканевые
маркеры
Быстрая reнерализация после радикально
ro лечения
Вторая первичная опухоль леrкоro
Друrая rистолоrическая структура
Предопухолевый фон (дисплазия, рубец,
carcinoma in situ)
Реrионарные метастазы каждой опухоли
Поражение бронха
Более высокая дифференцировка клеток
метахронной опухоли
Характерные рентrенолоrические и эндос
копические симптомы
Единичные узлы, чаще в верхних долях
Симптом умбиликации висцеральной плевры
Наличие ОДНоro или нескольких факторов
риска развития рака леrкоrо
Orcyrcтвие связи по пyrям метастазирования
Длительный временн6й интервал до появ
ления второй опухоли (более 2 лет)
Паранеопластические синдромы рака леrкоro
Сывороточные и тканевые маркеры рака
леrкоrо
Отсyrствие rенерализации после радикаль
HOro лечения
r.r. Бебякин (1974) ВbIДелил rpуппы абсолютно и относительно достоверных
критериев первичной множественности. К первым он относит отсутствие OTдa
ленных и реrионарных метастазов ранее излеченной опухоли и большой интер
вал между развитием опухолей, что, по нашему мнению, не совсем верно. Новая
первичная опухоль может сушествовать и при наличии метастазов друroй, а про
должительность интервала до развития первичной опухоли или появления MeTa
стаза ранее излеченной опухоли может быть любой.
Удобными для практической работы являются критерии первичной множе
Ственности злокачественных опухолей, предложенные r.д. Кириченко (1977):
синхронно выявленные опухоли MOryт иметь одинаковую или разную rистолоrи
ческую структуру и располаraться в одном ИЛИ в разных opraHax; при расположе
Нии в одном opraHe опухоли должны быть разделены нормальной тканью; при
метахронно выявляемых опухолях второе новообразование не должно распола
raться в зоне выполнения первой операции или операционноrо поля. EcтeCTBeH
Но, для опухолей каждой локализации необходимы свои критерии первичной
множественности, разрабатываемые на основании совокупноro коллективноro
клиническоrо опыта, которые включают сведения об этиолоrии и патоrенезе опу
холей, динамике их развития и особенностях роста.
На основании изучения клиническоro материала по первичной множественно
сти опухолей леrких у 118 больных, накопленноro в трех ведущих КЛиниках различ
ных стран (Мауо Сliпiс США, Comprchensive Cancer Center, Utrecht Country
Нидерланды, Chest Hospital rермания), S.S. Wagenaar и соавт. (1994) выделяют
основные критерии первичности BToporo рака леrкоrо: разная rИстолоrическая
структура, а при одинаковой структуре локализация в разных cerMeHтax, долях
или леrких, интервал меЖдУ выявлением метахронных опухолей не менее 2 лет,
определение рядом carcinoma in situ, отсутствие реrионарных и ОТдаленных Meтa
стазов во время диаrностики опухолей.
В клинической практике диаrностика первичной множественности во MHO
rOM ОlIределяет лечебную тактику, в связи с чем особое значение при обретает раз
работка таких критериев первичной множественности, на которые можно ориен
тироваться до начала лечения. Естественно, полинеоплазия может быть
окончательно подтверЖдена или oTBeprHyтa при rистолоrическом исследовании
операционноrо материала.
Таким образом, следует ПрИЗllать, что общих критериев первичной множествен
ности для опухолей всехлокализаций не существует и не может существовать из за
различий в онкоreнезе. Каждая опухоль развивается по своим «заКонам», И В слож
ном переплетении патоrенетических факторов, различных этапов канцеРОl'енеза и
бесконечноro мноrooбразия морфолоrи'lескоro строения следует преЖде вcero ори
ентироваться на признаки llервичности опухоли каЖдОЙ локализации.
Критерии первичной множественности опухолей opr'aHoB дыхательной сис
темы имеют ряд особенностей. Естественно, такие признаки, как разная rисТО
лоrическая структура опухолей и отсутствие их анатомической взаимосвязи, не
утратили cBoero значения и остаются основными, однако большое значение при
дают также ПРОИСХОЖдению опухолей из измененной слизистой оболочки брон
ха. Большинство авторов не соrласны с тем, что при одинаковой rистолоrичес
кой структуре первичность опухолей нельзя считать доказанной. Вызываеттакже
сомнение предложение рассматривать любое множественное поражение леrкИХ
как первичную множественность (Tanimura S. et al., 1982). Достаточно четкие кри
терии первичной множественности рака леrкоrо предусматривают: отсутствие
друroй первичной опухоли; связь первичной опухоли с бронхом, особенно при
обнаружении преинвазивноrо рака вблизи опухоли; метастатическое поражение
лимфатических узлов корня леrкоro (хотя не исключается и вторичное MeTacтa
зирование); солитарный характер образования в одном леrком или обоих леrкиx;
локализация опухоли в rлубине паренхимы леrкоro или ее перибронхиальное pac
положение; клеточный состав опухоли более характерен для бронхоrенноro рака.
При одинаковой rистолоrической структуре метахронных ОПухолей об их пер--
вичной множественности свидетельствуют расположение очаrов в различнbIXДО--
лях леrкоrо, интервал меЖдУ их выявлением более 2 лет, ОТСУТСтвие llризнаков
рецидива после первой операции, развитие рака на фоне метаплазии эпителИЯ,
папилломатоза, рубцов в леr'очной ткани.
При сочетании рака roртани и рака леrкоro проблема критериев первичнOCТII
опухоли имеет значение только применительно к раку леrкоro, поскольку в неМ
моryrразвиться как первичные, так и метастатические онухоли. ropтaHb чрезвы
чайно редко поражается метастазами рака друrих opraHoB, а случаи метастазиро
вания рака леrкоro в [ортань в литературе не описаны. В связи с этим при синх
ронном или метахронном выявлении рака roртани и рака леrкоrо при их диффе
реНI Иальной диаrностике прежде Bcero следует уточнить первичный характер
опухоли леrкоrо.
Мы полаrаем, что для установления диаrноза первичной множественности
рака леrкоrо в сочетании со злокачественными первичными новообразованиями
друrих opraHoB или вторым первичным раком леrкоro необходимо, чтобы опу
холь леrкоrо имела клинико рентreнолоrические, эндоскопические и морфоло
rические признаки, характерные для рака этой локализации. Естественно, наи
более достоверным признаком первичности множественных опухолей является
их разная rистолоrическая структура. Результаты проведенных нами наблюдений
с учетом данных литературы позволяют с известными оroворками определить сле
дующие критерии для установления диаrноза первичноro рака леrкоro и MeTaCTa
тической опухоли.
Абсолютные (морфолоrические) критерии первичности рака леrкоro при ПМЗО:
· разная rистолоrическая структура опухолей;
· обнаружение при центральном раке на rpанице с опухолью измененных уча
стков слизистой оболочки бронхов в виде очаrов метаплазии, дисплазии и
carcinoma in situ;
· признаки развития периферическоrо рака на фоне измененной леrочной
ткани (посттуберкулезных, постинфарктных и друrих рубцов);
· более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли
леrкоro;
· наличие реrионарных Мет'dстазов.
Orносительные (КJJинико рентreноморфолоrические) признаки первичности рна
леrкоro при ПМЗО:
· нечеткость и буrpистость контуров тени периферической опухоли на peнтre
HOТOMorpaMMax и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;
· вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плев
ры (пупкообразное втяжение) и реrионарных лимфатических узлов;
· большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;
· ВЫЯWlение синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых раз
Мерах и одинаковой степени дифферснцировки опухолевых клеток, отсутствие
раковой инфильтрации леrочной ткани между опухолями;
· излечение первой опухоли на ранней стадии развития, коrда вероятность
метастазирования минимальна;
· относительно блаroприятное течение первоro опухолевоro процесса и peд
Кое метастазирование ero в леrкие;
· отсутствие признаков reнерализации излеченной опухоли;
· характерный индивидуальный статус больноro (онколоrически отяroщен
ная наследственность, злокачественные опухоли дрyrих opraHoB, хроническая Heo
ПУхолевая патолоrия opraHoB дыхания).
Таким образом, для установления lIервичной множественности рака леrкоro
необходима совокупность клинико ренп'Снолоrических, эндоскопических и MOP
Фолоrических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опу
Холях одинаковой rистолоrической структуры, помнить не только о метастати
Ческом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой
первичной опухоли, особенно влеrких. Необходим тщательно арryментированный
вывод о Природе опухоли в леrком с учетом локализации, особенностей местноro
распространения, метастазирования и rистолоrической структуры опухоли внеле
roчной локализации. Формулируя диаrноз, необходимо отметить принадлежность
патолоrии к первично множественномупроцессу и хронолоrию выявления опухо
лей. После этоro формулируют подробный клинический диаrноз для каждой опу
холи с учетом ее rистолоrической структуры и стадии, в том числе по системе TN М.
Полнота клиническоro диаrноза определяет лечебную тактику и проrноз.
11.4. Основные принципы лечения рака леrкоrо
при первично-множественных злокачественных опухолях
Лечение рака леrкоro при ПМЗО не имеет принципиальных отличий от лече
ния солитарноrо рака данной локализации, и выбор метода зависит от распростра
HeHHOCТI{ опухолевоro процесса, rистолоrической структуры опухоли, функцио--
нальноrо состояния жизненно важных opraHOB и систем орrанизма больноrо.
Основной метод лечения хирурrический или комбинированный. В связи с этим
при ВЫЯ8Лении рака леrкоro у больных, имеющих злокачественные опухоли дрyrиx
локализаций или ранее излеченных от них, необходимо в первую очередь оценить
возможность выполнения радикальной операции и лишь в отсутствие такой воз
можности ставить вопрос О лучевом и лекарственном противоопухолевом лечении.
При раке леrкоro, сочетающемся со злокачественными новообразованиями
различных opraHoB, основными операциями являются лобэктомия и ее вариан
ты, особенно с резекцией бронхов, экономная сублобарная резекция. Выбор опе
рации зависит от степени ее радикальности, функциональных потерь леroчной
ткани, Операционноro риска. Лобэктомию целесообразно производить при пе
рифеРическом и центральном раке 1 и 11 стадии и оrpаничении опухоли долевым
бронхом, а с резекцией бронхов при поражении устья или переходе опухоли на
rлавный бронх. Пневмонэктомию выполняют при метастатическом поражеНИII
лимфатических узлов корня леrкоro и средостения, периферическом раке с ВOB
лечением в процесс соседней доли леrкоro, друrих opraHoB и структур, а также
при локализации опухолей в разных долях.
TaКТl1Ka хирурrическоrо лечения рака леrкоro, сочетающеroся со злокаче
ствеННыми опухолями дрyrих локализаций, имеет особенности, что связано 8
первую Очередь с решением основной диаrностической задачи подтверждеНII-
ем первичности опухоли в леrком. В настоящее время установлена также целССО--
образность активной хирурrической тактики при солитарных метастазах В леr-
ких, при которых необходимо выполнять сеrментарную или клиновиднyJO
резеКЦИIQ леrкоrо. В связи с этим весьма важно еще до начала лечения установИТIo
истиннYIo природу опухоли леrкоro. Однако, несмотря на всестороннее обследО--
вание, ЭТО не Bcerдa удается сделать. В подобных случаях оправданной являe1'C'l
активная тактика вплоть до выполнения диаrностической торакотомии с «тoтaJ1Ь'"
ной.. ИЛIf пункционной биопсией опухоли и срочным морфолоrическим иссле--
дованием. Таким образом, торакотомия, завершая диаrностический рЯД, стано--
ВИТся лечебной.
Особоro внимания заслуживает тактика хирурrическоrо лечения опухолеJt
леrкиx, развившихся у больных раком молочной железы, с остеоreнной саркомoI
имеланомой, характеризующихся склонностью к множественному метастазиро-':
ванию. При метастазах опухолей данных локализаций показана выжидательная
тактика в течение 3 4 мес, и только отсутствие положительных результатов про
тивоопухолевой терапии и признаков возникновения новых метастатических уз
лов дает основание для проведения хирурrическоro лечения. Более длительное
применение выжидательной тактики нежелательно, так как солитарный узел,
первоначально расцененный как метастаз, на самом деле может оказаться пер
вичным раком леrкоro. Необходимо отметить, что выжидательная тактика оправ
дана лишь при полной уверенности в метастатической природе опухоли леrкоro
и ее возникновении в ранние сроки после излечения первичноro очаra. В случае
возникновения сомнений лечебная тактика должна быть такой же, как при пер
вичном раке леrкоro.
Лечение метахронных ПМЗО проводят по мере их выявления. Сложна Хирур
rическая тактика при синхронных первично множественных злокачественных
опухолях. При учете особенностей злокачественноro процесса с ero частым, He
редко ранним метастазированием лечебная тактика должна быть направлена на
скорейшее устранение всех опухолевых узлов, и предпочтение в этих случаях дол
жно быть отдано одномоментным хирурrическим операциям, которые можно
выполнить, к сожалению, лишь у оrpаниченноro числа больных. В большинстве
случаев операции производят последовательно с интервалом 4 6 нед.
Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений за боль
ными после хирурrическоro лечения рака леrкоro, сочетающеroся со злокачествен
ными опухолями различных локализаций, позволяет сделать заключение, что при
одновременном их выявлении хирурrическое лечение предпочтительно начинать
с выполнения операции по поводу опухоли:
· имеющей осложнение, которую необходимо немедленно ликвидировать;
· хирурrическое лечение которой сопряжено с более высоким операцион
ным риском;
· более распространенной, резектабельность которой сомнительна и может
быть окончательно установлена во время операции;
· характеризующейся более быстрым и злокачественнЫм течением.
Таким образом, тактику хирурrическоro лечения рака леrкоrо, сочетающеro
ся со злокачественными новообразованиями различных opraHoB, необходимо раз
рабатьшать с учетом локализации, сроков выявления и распространенности опу
холей, наличия осложнений, факторов проrноза и операционноro риска. При этом
следует отметить, что оперативные вмешательства при раке леrкоrо, сочетающемся
со злокачественными новообразованиями дрyrих opraHoB, выполняют в OCHOB
ном У больных среднеro и пожилоro возраста, ослабленных в результате раковой
и rнойной интоксикации, у которых нередко имеются заболевания сердечно со
судистой системы.
Продолжительность жизни больных раком леrкоro при первичной множ:ествен
ности опухолей после радикальноro хирурrическоro лечения в значительной мере
зависит от последовательности их развития, стадии и rистолоrической структуры.
Лучевое лечение или химиотерапию при раке леrкоrо в сочетании со злокаче
ственными опухолями дрyrих локализаций ПРОВОДЯТ при наличии противопока
заний к хирурrическому лечению.
Таким образом, проrноз при раке леrкоrо в условиях первичной множествен
ности опухолей различных локализаций зависит от распространенности пpoцec
са, сроков и последовательности выявления рака леrкоrо, метода проведенноro
лечения. Важно подчеркнуть, что в целом при своевременной диаrностике и pa
дикальном лечении проrноз существенно не отличается от TaKoBoro при солитар
ном первиЧНОМ раке этой локализации. В целом хирурrическое лечение рака леr
KOI'O проведено 300 из 347 больных, Т.е. резектабельность составила 86,5%.
11.5. Первично множественные опухоли леrких
Первично множественный рак с поражением только леrких в течение дли
тельноrо периода врсмени считали редко возникающей патолоrисй. До середины
50 x roдов бьU1И единичные публикации, посвященныс проблеме выявления He
скольких первичпых опухолевых очаroв в одном или обоих леrких и лечения боль
ных с данной патолоrией.
К 1985 [. мы обнаружили в отсчественной и зарубежной литературе описание
более 500 случаев первично множественноro ракалеrких (Трахтенберr А.Х., 1987).
По сводным данным анrлоязычной литературы за период с 1931 по 1983 1"., пер
вично множественный рак леrких диаrностирован у 382 (1,7%) из 12 685 больных
раком этой локализации (Bewtra С., 1984). В публикациях за период с 1984 по 1991 [.,
проанализированныхJ. Olak иМ. Ferguson (1995), сообщается о выявлении пср
вично множественноro рака сще у 229 (2,1%) из 10791 больноrо раком леrкоro.
Частота данной патолоrии, по материалам отдельных авторов, колеблется от 0,8%
(у 30 из 3815 больных) (WU S. et al., 1987), 1,2% (у 117 из 961J) (DeschampsC. et зl., 1990),
3,2% (у 32 из 1004) (VcrhagenA.etal., 1989) до 7,6% (у 26 из 341)(Mathiscn О. etal., 1984).
К настоящему времени в отечественной литературе имеются сведения более чем
о 600 больных первично множественным раком леrких.
При поражении одноrо леrкоro или обоих леrких синхронно опухоли выяв
ляют У 11 45% больных первично множественым раком леrких, а метахронно у
55 89% (Deschamps С. et al., 1990; Rosengart Т. et аl., 1991; Adebonojo S.A. et аl.,
1997). Если продолжительность жизни больных после удалсния первой опухоли
ле['ко['о достаточно велика, то частота выявления BTOpOro рака увеличивается. Так,
метахронный рак диаrностируют в среднем у 2 4, 7% больных, которым произве
дены радикальные операции по поводу первоrо рака леrкоrо, среди проживших
более 5 лст после операции у 7.6 10%, а более 10 лет у 16 32% (Lam S. et аl.,
1990; Yasuhara Р. et аl., 1992).
Риск развития Bтoporo рака леrкоrо у больных, оперированных по поводу пер
Boro рака, составляет 0,65 5% в [од (Deschamps С. et al., 1990). Из 535 опериро
ванных больных раком леrкоrо (Veteranos Administration study) через 5 лет вторая
опухоЛI> выявлена у 7,6%, а через 10лет у 10% (Shields т.w. etal., 1994). Соrласно
материалам Мауо Clinic, из 346 больных немелкоклеточным раком I стадии BTO
рой метахронный рак констатирован у 10% (PairoIcro Р.с. et аl., 1994).
Таким образом, больные, которым выполнены операции по поводу рака леr
Koro, нужлаются вдинамическом наблюдснии и целенаправленном комплексном
обследовании в течение всей жизни с целью cBoeBpeMeHHoro выявления не толь
ко локореrиональноrо рецидива или проrрессирования заболевания с отдален
ными метастазами, 110 и возможноro BTOpOro рака леrких. Риск развития Meтa
XpoHHoro рака леrкоrо у больных, излеченных от первой опухоли, сохраняется в
течение всей жизни (Auerbach О., Garfinkel L., 1991).
Наш клиничсский опыт позволяет рекомендовать обследование больных, пе
ренесших радикальные операции по поводу рака леrкоro, каждые 3 мес в течение
Пf nRl-.IУ ? Пf'Т ? ШI'tи R rnп R тР,чсние 1 ro rnла и ежеrодно в дальнеЙшеМ.
Драматичность проблемы оБУСЛОR1lИвает настоятельную необходимость pac
ширения наУЧНbIХ поисков изучения этиолоrии и механизмов развития этой па
толоrии на молекулярном уровне, а также путем rенетических исследований.
С целью ПОЛНОТbI изложения клиническоrо материала мы сочли целесообраз
IIbIM отдельно остановиться на рассмотрении особенностей л:иаrностики и выбо
ра метода лечения при первично множественном раке одноrо леrкоrо и ДBYCTO
ронних поражен иях леrких.
11.5.1. Односторонний первично множественный рак леrкоrо
Односторонний первично множествеННbIЙ рак леrкоrо диаrностируют OTHO
сительно редко, И особенности этоrо заболевания мало изучены. Соrласно pe
зультатам вскрытий, из 18 умерших от Ilервично множественноrо рака только у 1
выявлен первично множественный рак одноrо леrкоrо (Вирхов Р., 1867).
В мировой литературе с момента первых публикаций зарубежных (Rostosky О.,
1926) и отечественных (Дикштейн Е.А., 1939) авторов до 1974 [. J. Росhwаddеrи L.
Weatherbee нашли сведения о 31 больном первично множественным раком OДHO
rолеrкоrо. В отечественной литературе первое сообщение об одностороннем син
хронном первично множественном раке леrкоrо принадлежит А.В. rриrоряну и
соавт. (1965). К 1986 '". мы нашли в литературе сведения о 92 больных, а с учетом
последующих публиканий к 1997 [. эта цифра увеличиласьдо 321, включая 51 соб
ствеНlIое наблюдение (табл. 11.9),
Только в 70 x [одах появились публикации отечественных и зарубежных aB
торов, располаrающих ОIIЫТОМ 5 наблюдений и более (табл. 11.1 О).
Частота одностороннеrо первич HO м ножественноro рака леrкоro колеблется от
0,1% (Ley R. et аl., 1973) до 2,2% (VerhagenA.F. et аl., 1994), составляя в среднем 1%
по отношению к числу БОЛЬНbIХ, оперированных по поводу рака этой локализации.
В МНИОИ им. П.А. rерцена за период с 1947 по 1998 [. хирурrическому лече
IIИЮ IIодверrнуто 4162 больных раком леrкоrо, из них у 51 (1,2%) выявлены две
раковые опухоли в одном леrком. У 78,4% больных опухоли леrкоro выявлены
одновременно и лишь у 21 ,6% последовательно с интервалом от 1 [одадо 20 лет.
Это доказывает возможность развития BToporo рака леrкоro практически в любые
сроки после радикально,'о лечения первоrо.
Первичную множественность при синхронно выявленных опухолях у 95%
больных диаrностируют при жизни, но это почти всеrда операционная находка и
Лиаrноз устанавливают при rистолоrичсском исследовании удаленноro препара
та. Значительно сложнее диаrностика BToporo MeTaxpoHHoro первичноrо рака опе
Таблица 11.9. Частота выявления одностороннеro первично множественноrо рака леrкоrо
Источник Число больных Из них с опухолями, выявленнЫмИ
синхронно метахронно
Данные литературы 270 136 (50,4%) 134 (49,6%)
(27 публикаuий)
Данные МНИОИ 51 40 (78.4%) 11 (21,6%)
им, П.А. rерЦСllа
Bcero... 321 (100,0%) 176 (54,8%) 145 (45,2%)
Таблица 11.10, Частота одностороннеrо первично множественноrо рака леrкоro в
зависимосТИ от времени выявления*
Авторы и rод Число Из них с опухолями,
публикаuии больных выявленным и
синхронно метахронно
Р.И. BarHep и соавт. (1979) 5 3 2
в.п. Харченко, И.в. Кузьмин (1994) 29 17 12
З.Н. Айтаков, А.А, Михайловский (1999) 54 44 10
О. Auerbach и соавт. (1957) 9 9
R.A. Smith и соавт. (1974) 12 4 8
М .А. Razzuck и соавт. (1974) 8 3 5
N. Mar1ini, М. Me1amed (1975) 17 14 3
А. Taytard и соавт. (1978) 5 2 3
P.S. Shancar(1981) 7 7
М. Ribet, Р. Dambron (1993) 25 6 19
A.F. Verhagen и соавт. (1994) 28 9 19
S.S. Wagenaar и соавт. (1994) 54** 36 18
S.A. Adebonojo и соавт, (1997) 52 15 37
Собственные данные 51 40 11
Bcero:
абс. 375 220 155
% 58,7 41,3
*Не включены 16 публикаций авторов, раСl10лаrающих менее чем 5 наблюдениями.
**Авторы при водят сводные материалы трех клиник США, Нидерландов и rермании.
рированноrо леrкоrо и ero дифференциальная диаrностика с рецидивом, продол
женным ростом опухоли и метастазом. Значительный интервал (более Злет) меж
ду выявлением опухолей, их разная rистолоrическая структура, центральная форма
и локализация второй опухоли вне зоны первой операции, обнаружение рядом
carcinoma in situ, отсутствие внелеrочных метастазов во время диаrностики BTO
рой опухоли обычно свидетельствуют о ее первичности.
Большое значение для установления первичной природы каждоrо из опухо
левых очаrов имеет их клинико анатомическая форма. При синхронно выявлен
ных опухолях в одном леrком диаrностируют преимущественно два центральнЫХ
или периферических рака (табл. 11.11). Выявление двух центральных раков в oд
ном леrком является важным дополнительным признаком первичности опухо
лей, даже при их одинаковой rистолоrической структуре.
При выявлении двух периферических опухолей необходимо провести диф
ференциальную диаrностику с внутрилеrочныМ метастазом так называемыМ
«отсевом». Аналоrичная задача встает и при одновременном обнаружении в oд
ном леrком центральноrо и периферическоrо рака, особенно при одинаковой rи
столоrической структуре опухолей. Во всех случаях диаrностика должна OCHOBЫ
ваться на результатах клинико рентrеноморфолоrическоrо исследования. В этих
случаях необходимо ориентироваться на совокупность признаков, свидетельству
ющих о первичной множественности, в первую очередь на отсутствие инвазии
Таблица 11.11. Частота выявления КJlинико анатомических форм опухоли
нри одностороннем пеРВИ'lно множественном раке леrкоrо
Одна (первая) опухоль
Число больных Дрyraя (вторая)
о пухол ь
Синхронно ВbUlвлеиные опухоли
29 Центральный рак
Периферический
рак
II ПерифеРИ'lеский
рак
Метахронно выявленные опухоли
4 Центральный рак
7 Периферический
рак
Центральный рак
ЦеНТРa.JIЬНЫЙ рак
Периферический рак
Центральный рак
Периферический рак
Число больных
17
12
Il
4
4
3
опухолевых клеток в кровеносные и лимфатические сосуды леrочной ткани, раз
деляющей опухолевые узлы, и на наличие предраковоrо фона в тканях, непосред
ственно прилежащих конухоли.
До внедрения в клиническую практику компьютерной томоrрафии вторую
синхронную опухоль очень часто диаrностировали во время операции или на
вскрытии (Olak J., Ferguson М., 1995). В настоящее время такую опухоль чаще
выявляют с помощью неинвазивных методов исследования до операции, реже
при бронхоскопии (Ferguson М.к., 1993). По материалам С. Deschamps и соавт.
(1990), у 21 из 36 больных синхронные опухоли были диаrностированы в процес
се предоперационноrо обследования, у остальных во время торакотомии. Co
сшсно же данным М.К, Ferguson (1993), только у 3 из 28 больных вторая опухоль
ВbIявлена при бронхоскопии.
Современная бронхоскопия позволяет обнаружить бессимптомные очаrи цeH
тральноrо рака Toro же леrкоrо. По данным G. МсЕlуапеу и соавт. (1989), с помо
IЦJ>Ю этоrо метода вторая опухоль выявлена у 2 из 12 больных. Перспективным в
этом отношении методом является флюоресцентная эндоскопия (Lam S. et аl.,
1993). В случаях ВЫЯШlения на peHтreHorpaMMax двух опухолей компьютерная тo
\10rрафия позволяет нодтвердить или исключить наличие друrих очаrов в парен
химе леI'КИХ. Одновременно выполняют УЗИ и компьютерную томоrрафию для
Исключения отдаленных метастазов (Olak J., Ferguson М., 1995). При MeTaxpOH
ном раке наличие второй опухоли во всех наблюдениях было подтверждено MOp
фолоrически до начала лечения, хотя диаrностика BTOpOro первичноrо рака в опе
рированном леrком весьма сложна. Новая опухоль может быть следствием
продолженноro роста нерадикально удаленной первой опухоли, рецидивом забо
Jlевания или новой первичной опухолью.
Для СИНХРОlIноrо одностороннеrо первично множественноrо рака леrкоrо
более характерна разная rистолоrическая структура опухолей (Васильева О.А.,
1994). Метахронные опухоли чаще имеют одинаковую структуру, обычно это плос
коклеточный рак различной степени дифференцировки (BarHep Р.И. и др., 1979;
Boucot K.R. etal., 1985).
Таблица 11.12. Частота выявления опухолей разных rИСТОЛOl'ических структур при
ОДlIостороннем синхронном и мстахронном нервично множественном раке леrкоrо
rистолоrическая структура Колнчество опухолей, ВЫЯRЛеНIIЫХ
онухоли синхронно метахронно
перВая вторая первая вторая
о пухол 1, ОНУХОЛI, опухоль опухоль
Одинаковая: 21 21 6 6
В том числе:
плоскоклеТОЧIIЫЙ рак 16 16 5 5
аденокарцинома 4 4 1 1
карциноил. 1 1 О О
Разная 17 17 4 4
В том 'IИСЛС:
IVlOскоклеточныи рак 14 АдснокаРI{И 1 КрУПllOкле
lOма 9 точный 1
Мелкокле
то'\Ный I
КРУl1нокле
точный 1
AдellO
ПЛОСКОК.ilе
точный 2
Карuиносар
кома I
аденокарuинома 3 КРУI1НОКJlе 2 Плоскоклс
точный 1 точный 2
Мелкокле
точный 1
Плоскокле
точный 1
мелко клеточный рак О О 1 Круннокле
точный 1
в наших наблюдениях у 21 (55,3%) БОЛЫlOrо с синхронными ОIlУХОЛЯМИ обна
ружена их одинаковая rистолоrическая структура и у 17 (44,7%) разная (табл. 11.12).
Заслуживают внимания результаты сравнитеЛI,НО['О анализа показателей час
тоты выявления опухолей разных rистолоrических структур при первично мнО
жественных опухолях леrких по данным ряда публикаций (табл. 11.13).
Как видно из данных, представленных в табл. 11.13, имеются некоторые раз
личия клиническоrо материала МНИОИ им. П.А. rерцена (только из одной кли
ники) и обобщенных S.S. Wagenaar и соавт. (1994) результатов наблюдений, про
веденных в трех клиниках США (Мауо Clinic), Нидерландов (Utrecht Country,
Comprehensive Сапсеr Center) и rермании (Chest Hospital). Во первых, из 142 боль
ныхс ПМ30леrких, леченных в МНИОИ им. П.А. repueHa, у 76, 1 % они выявле
ны синхронно, у 23,9% метахронно, а в lIерсчисленных клиниках У 44,9 и
Таблица 11.13. Результаты сравнительной оценки частоты выявления опухолей
разных I'ИСТОJlОrических структур при пеРRИЧНО Мl/ожественном синхронном
и метахронном раке леrких
Локализация,
I"истолоrическая
структура
Односторонний рак леrкоro
В том числе:
одинаковая
разная
Двусторониий рак леl1UlХ
В том числе:
одинаковая
разная
В с е r о...
В том числе:
одинаковая
разная
одинаковая
разная
Дапные мниои
им. П.А. rерцена
синхронно метахронно
выявленные выявленные
опухоли опухоли
38
10
Данные S.S. Wagenaar
и соавт. (1994)
синхронно
выявленные
опухоли
метахронно
выявленные
опухоли
18
2]
17
70
6
4
24
36
12
24
17
8
10
47
44
26
108
13
11
34
13
4
53
32
15
65
65 (60,2) 19 (55,9)
43(39,8) 15(44,1)
84 (59,1)
58 (46.9)
25(47,2) 40(61,5)
28 (52,8) 25 (38,5)
65(55,1)
53 (44,9)
При м е ч а н и С. В скобках указано количество опухолей в пронентах,
55,1% соответствснно. Большую частоту синхронных опухолей можно объяснить
значительным ЧИСЛО I больных (22) с наЧaJIЬНbI:\fИ формами центральноrо рака
;lel"KOrO, ВbIявлеННbIМИ на:\fИ синхронно IIРИ БРОIIхолоrическом исследовании,
I1ровел.снном по поводу реlIтrенопозитивноrо рака. Всем этим пациентам, oco
бснно при двустороннсм раке, IIРОВОДИЛИ эндоскопическое лечение с использо
ванисм физичсских мстодов (элсктрокоаryляция и лазерная деструкция, фотоди
на\1ичсская тсрания). BO BTOpЫX, в наших наблюдсниях и по сводным данным
ТРСХ ведущих клиник частота выявления опухолей одинаковой структуры иден
ТI1Чна у 59, 1 и 55,1 % больных соответственно, однако этот показатель меняется
в зависимости от сроков выявления опухолей: по нашим данным, чаще одинако
вой БЫJIа структура синхронных опухолей (60,2%), а по материалам S.S. Wagenaar
и соавт. (1994) MCTaxpOHlIbIX (61 ,5%). В трстьих, при одинаковой rистолоrичес
кой структуре онухолсй в наших наблюдениях основным типом был плоскокле
точный рак, а по материалам Мауо Clinic аденокарцинома. В четвертых, мы
раСПОJlщ'асм наблюлениями, в которых мелкоклеточный рак был первой опухо
.lью при ДВУСТОРОННС:\f поражении с выявленисм черсз большие промежутки Bpe
Мсни MeTaxpOHHOI"O НСМСЛКОКЛСТО'IIIOI'О рака BToporo лсrкоrо. В указанных же кли
Никах у всех наблюлавшихся больных мслкоклеточный рак был второй
\1стахронной опухолью. Данное положение обусловлсно тем, что вторакальной
клинике МНИОИ иМ. П.А. rсрцеlIа на протяжении последних трех десятилетий
существует установка при мелкоклеточном раке I 11 стадии осуществлять хирур
I'ическое лечение с адъювантной химиотерапией, несмотря на общепринятую TaK
тику проводить только консервативную терапию.
При опухолях одинаковой rистолоrической структуры преобладает (у 16 из 21)
сочетание плоскоклеточноrо рака с плоскоклеточным, реже (у 4) выявляют две
аденокарциномы. Аналоrична ситуация при метахронном одностороннем MHO
жественном раке: у 6 (60,8%) больных были опухоли одинаковой rистолоrичес
кой структуры и у 4 (40,0%) разной.
По данным S.S. Wagenaar и соавт. (1994), наблюдавших 54 больных OДHOCТO
ронним пеРВИЧlю множественным раком леrкоrо, при синхронном выявлении
опухолей их одинаковая rистолоrическая структура установлена у 12 (33,3%), раз
lIая у 24 (66,6%), а при метахронном раке у 8 (44,4%) и 10 (55,6%) COOTBeT
ствеlIНО. В Мауо Clinic преобладало сочетание двух аденокарцином как при син
хронных (у 1 О из 15), так и при метахронных (у 17 из 31) опухолях одинаковой
I'ИСТОЛOI'ической структуры, а в Comprehensive Cancer Center в Нидерландах
сочетание двух форм плоскоклеточноrо рака при синхронных (у 7 из 10) и MeTa
хронных (у 7 из 1 О) опухолях. Наши данные соответствуют показателям, YCTaHOB
ленным в Европейском реrионе, Т.е. преобладает плоскоклеточный рак. В наблю
дениях С. Deschamps и соавт. (1990) у большинства больных, оперированных по
поводу первично множественноrо рака леrких, обе опухоли представляли собой
IIлоскоклеточный рак.
Стадия заболевания является одним из основных факторов, определяющих
выбор метода лечения и объем оперативноrо вмешательства при первично мно
жественном поражении одноrо леrкоrо. Из 102 опухолей при одностороннем пер
ВИ'Iно множественном раке леrкоrо одна из них в 34,7% случаев была выявлена в
I II стадии, в 58,4% в III и в 6,9% в IV стадии. При метахронном раке в 54,5%
случаев вторая опухольбыладиаrностирована в I II стадии.
Таким образом, дЛЯ установления диаrноза первичной множественности рака
одноro леrкоrо требуется совокупность клинических, рентrенолоrических, эндос .
копических и морфолоrических данных. В каждом конкретном случае необхо.
дим тщательно арrументированный вывод о природе опухолей в леrком с учетоМ
их клинико анатомической формы, особенностей роста и метастазирования, rи.
столоrической структуры, а также интервала между развитием опухолей. Важно
ПОмнить не только о метастатическом процессе, но и о реальной возможностИ
возникновения новой первичной опухоли и мультицентричности развития ДB
первичных опухолей.
Лечебная тактика при одностороннем первично множественном раке леrк
[о разработана недостаточно и существенно различается при синхронных и Meтa
хронных опухолях.
Первые сообшения о хирурrическом лечении синхронноrо одностороннеro
рака леrкоrо появились в середине 50 x [одов, и до сих пор оно остается основ-
ным методом, особенно в тех случаях, коrда обе опухоли соответствуют 1 стадии.
Даже при 11 стадии большинству больных показано хирурrическое лечение, но
продолжительность их жизни при N 1 меньше. Большинство хирурrов при лоКЗ..
лизации опухолей в одной доле выполняют лобэктомию, а при поражении раз...
ных долей пневмонэктомию. При наличии противопоказаний к пневмонэкт<Х of
мии производят лобэктомию И экономную резекцию или две сублобарныС
Dезекции (Okunaka Т. et аl.. 1991: 01ak J.. Ferguson М.к.. 1995). Обязательно ис'4
следование корневых и средостенных лимфатических узлов для установления
постхирурrической стадии (pTNM).
К настоящему времени имеются сведения о 42 операциях, про изведенных по
поводу синхронных множественных опухолей одноrолеrкоrо: 33 (78,6%) больным
была выполнена пневмонэктомия, 8 (19,0%) лобэктомия И 1 (2,4%) две краевые
резекции леrкоrо. Нами оперированы 25 больных синхронным односторонним
первично множественным раком: пневмонэктомия выполнена 17 (68%), лобэкто
мия 4 (16%), лобэктомия с краевой резекцией друrой доли 2 (8%), две эконом
ные резекции леrкоrо 2 (8%) больным.
Таким образом, лечение больных синхронным односторонним первично мно
жественным раком практически не отличается от TaKoBoro при солитарном раке.
Выбор объема операции зависит от распространенности процесса, локализации
обеих опухолей в одной доле или разных долях, rистолоrической структуры опу
холей и функциональных резервов орrанизма больноrо, особенно дыхательной и
сердечно сосудистой систем. На практике важно помнить о возможности суще
ствования синхронных опухолей одноro леrкоrо и проводить тщательную реви
зию леrкоro во время торакотомии, а при обнаружении дополнительноro узла в
одном леrком не отказываться от хирурrическоrо лечения. Операцией выбора
является пневмонэктомия, и лишь при локализации опухолей в одной доле и в
отсутствие реrионарных метастазов может быть выполнено орrаносохраняющее
вмешательство типа лобэктомии и даже двух сублобарных экономных резекций.
Целесообразность хирурrическоrо лечения обоснована отдаленными резуль
татами: более 1 rода прожили 58,3% больных, 3 лет 40,2% и 5 лет 20,4%. Cpeд
няя продолжительность жизни умерших больных составила 3 roда 7 мес, живу
щих 4 [ода 8 Мес. Аналоrичные показатели 5 летней выживаемости приводят
в.п. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) 25%, М.К. Ferguson и соавт. (1993) 20%.
По данным S.A. Adebonojo и соавт. (1997), все 1 О больных синхронным OДHOCTO
ронним первично множественным раком умерли в течение 4 лет после операции.
Худший проrноз обусловлен более аrрессивным течением данной патолоrии
(Deschamps С. et аl., 1990; Rosengart т.к. et al., 1991). Возможным объяснением
худшеrо проrноза при синхронных опухолях является тот факт, что некоторым
больным выполняют сублобарные экономные резекции, при которых возрастает
риск развития локореrионарноrо рецидива (Ginsberg R.J., Rubinstein L., 1991).
О хирурrическом лечении второй опухоли при метахронном одностороннем
раке леrкоrо одними из первых сообщили к.R. Boucot и соавт. (1965). Авторы
наблюдали больноro, которому и через 8 лет после верхней лобэктомии справа по
поводу плоскоклеточноro рака была выполнена билобэктомия по типу пневмо
Нэктомии по поводу BToporo плоскоклеточноro рака. Через 2,5 roда после второй
операции состояние больноro было удовлетворительным.
В литературе имеются сведения о 56 больных, оперированных по поводу пер
вой опухоли, из них у 51 выполнены операции в связи со вторым раком Toro же
ЛеrКоrо. У подавляюшеro большинства больных при локализации второй опухо
ЛИ в друrой доле удаляют оставленную часть леrкоrо по типу пневмонэктомии
(завершаюшая пневмонэктомия), при сниженных показателяхфункции внешне
ro дыхания производят лобэктомию, сеrментэктомию или экономную резекцию.
Если вторая опухоль расположена в той же доле, удаляют оставленные cerMeHTbI
до объема лобэктомии (завершающая лобэктомия) (Mathisen D. et al., 1985; 01ak
J., Ferguson М.К., 1995; Adebonojo А.с. et al., 1997).
В наших наблюдениях хирурrическое лечение по поводу BTOpOro рака ранее
оперированноro леrкоrо проведено 7 больным, из них У 6 удалена оставленная часть
леrкоrо по типу пневмонэктомии и у одноrо произведена повторная экономная
резекция леrкоrо. Повторная операция на одном леrком травматична и сопряжена
со значительными техническими трудностями в связи с облитерацией плевраль
ной полости, выраженным спаечным процессом и нарушением топоrpафоанато
\4ических взаимоотношений элементов корня леrкоro и opraHoB средостения. Вслед
ствие этоrо рекомендовать вторую операцию в подобных ситуациях необходимо с
особой осторожностью и с учетом всех факторов операционноrо риска. Даже в кли
никах, располаrающих значительным опытом выполнения повторных операций,
высока (22%) послеоперационная летальность (Перельман М.И., 1983; ShieldsT.W.,
1979), особенно при вмешательствах типа завершающей пневмонэктомии (39%)
(Deschamps С. et al., 1990). D. Маthisеп и соавт. (1985) произвели завершающую
пневмонэктомию у 15 больных, 2 (13,3%) из них умерли вследствие послеопераци
онных осложнений, из них один от кровотечения.
Повторные радикальные операции на оперированном леrком по поводу раз
личных заболеваний (второй первичный рак, рецидив, метастаз) выполнены нами
у 34 больных. От послеоперационных осложнений умерли 4 (11,7%) больных, в oc
нов но м после повторной операции типа пневмонэктомии. После лобэктомии или
экономной сублобарной резекции леrкоrо все больные выписаны из клиники.
Отдаленные результаты хирурrическоrо лечения BTOpOro MeTaxpoHHoro рака
леrкоrо не отличаются от таковых при солитарном раке, но лучше, чем при синх
ронных первично множественных опухолях: 5 и 10 летняя выживаемостьсостав
ляет 30 и 20% соответственно (Jensik R.J., 1991; Rosengart т.к. et al., 1991).
Продолжительность жизни больных метахронным односторонним первично
множественным раком леrкоrо после хирурrическоrо лечения второй опухоли
\40жет достиrать 8 лет. О.А. Васильев (1994) располаrает опытом выполнения 8
подобных операций, 5 летняя выживаемость составила 38,9%.
По нашим данным, после хирурrическоroлечения 3 (42,8%) из 7 больных живyr
более 5 лет, из них один более 8 лет. Средняя продолжительность жизни живу
ших составляет 5 лет 11 мес, а после лучевоro лечения BTOpOro рака все больные
умерли в течение первоrо [ода.
В заключение следует отметить, что метахронный односторонний первично
множественый рак и повторная операция на том же леrком перестали быть казуис
тикой. Вместе с тем хирурrическое лечение второй опухоли при одностороннем
метахронном первично множественном раке леrКОI'О и выполнение повторной опе
рации по типу пневмонэктомии следует рекомендовать с большой осторожностью,
поскольку летальность после этих операций высока. Активная хирурrическая TaK
тика обоснована значительной продолжительностью жизни (5 лет и более) повтор
но оперированных и выписанных больных.
В последние roды блаrодаря совершенствованию методолоrии диспансериза
ции больных раком леrкоrо после хирурrическоrо лечения, их комплексному об
следованию с обязательным применением бронхоскопии удается выявить истин
но ранние формы центральноrо рака в оперированном леrком carcinoma in situ,
микроинвазивный рак. В этих условиях эндоскопическая хирурrия (электрокоа
ryляция и лазерная деструкция, нередко с последующей лучевой терапией, фото
динамическая терапия) является альтернативой повторной «открытой» операции,
ПОЗRОЛЯЯ ПDОПЛИТЬ жизнь этому континrенту больных.
11.5.2. Двусторонний первично множественный рак леrких
Поражение обоих леrких злокачественными опухолями впервые описал А.
Arnstein в 1913 r., а через 11 лет Н. Beyreuther подтвердил ВОЗМОЖНОСТЬсушество
вания такой патолоrии. До 60 x [одов первично множественный рак обоих Леr
ких относили к числу исключительно редко встречаюшихся заболеваний, но в
эти roды появляются сообщения о клинических наблюдениях двусторОНнеro рака
леrких. В 70 e [оды опубликованы первые крупные работы, посвященные этому
вопросу (Struve Christensen Е., 1971). Количество случаев прижизненной диаrно
стики заболевания увеличивается, и двусторонний рак леrких начинают paCCMaT
ривать как актуальную проблему клинической онколоrии. К 1974 [. в литературе
имелись сведения о 115 больных (Rochwedder J., Weatherbee L., 1974). Эта форма
первично множественных злокачественных опухолей леrких встречается в 2 раза
чаще, чем одностороннее поражение. Увеличение количества клинических Ha
блюдений позволяет предположить, что в будущем следует ожидать повышения
частоты возникновения этой патолоrии на фоне постоянноro роста заболеваемо
сти раком леrкоrо.
В МНИОИ им. П.А. repueHa за период с 1947 по 1997 [. хирурrическое лече
ние проведено 4162 больным раком леrкоrо, из них у 96 диаrностирован рак дpy
roro леrкоrо. Частота двустороннеro первично множественноrо рака леrких co
ставила 2,4%. Все больные мужчины в возрасте 40 79 лет. Чаще (73,9%)
ВbIЯВЛЯЛИ синхронные опухоли. Интервал между выявлением первой и второй
опухолей колебался от 12 мес до 13 лет, Т.е. развитие BTOpOro рака леrкоro воз
можно практически в любые, иноrда весьма отдаленные сроки после радикаль
HOro лечения первой опухоли (рис. 11.6).
Частота двустороннеro рака леrких колеблется от 0,08% (Neptune W.B. et аl.,
1966) до 3,5% (Stanojevic М. et аl., 1982) по отношению к числу оперированных
больных по поводу рака этой локализации, составляя в среднем 1,3% (табл. 11.14).
Число
больных
8
7
6
5
4
3
2
О
2 3 [оды 4
8-10
Рис. 11.6. Сроки выявления второй опухоли при метахронном двустороннем раке леrких
(данные МНИОИ им. П,А. rерцена).
Таблица 11,14. Частота двустороннеrо первично множественноrо рака леrких
ИСТОЧНИКИ (авторы) и [од публикаuии Число оперированных больных
вcero с двусторонним раком
леrких
абс. %
Данные литературы (14 публикаций) 9520 83 0,9
(1957 1997)
в.п. Харченко, И.В, Кузьмин (1994) 2161 50 2,3
D,L. Pau1son (1975) 2600 24 0,9
Н.Т. Langstone (1975) 2664 31 1,2
N. Martini, М. Melamed (1975) 5163 33 0,6
М. Stanojevic и соавт. (1982) 731 26 3,5
A.F. Verhagen и соавт. (1994) 1287 27 2,1
Собственные данные 4162 96 2,4
Bcero... 28 295 370 1,3
Если продолжительность жизни больных после удаления первой опухоли дo
статочно велика, то частота появления новой карциномы увеличивается. Так, по
материалам B.Temeck и соавт. (1984), из 118 больных, проживших 10 лет после
операции, у 27 (23%) развилась вторая первичная злокачественная опухоль, в том
числе у 19 (16,1 %) метахронный первичный рак леrкоrо. Аналоrичные показа
тели приводятТ.W. Shields и соавт. (1991): уодноrо из 10 больных, проживших 10
лет после удаления первой опухоли леrкоrо, развился рак BToporo леrкоrо.
По сводным данным литературы, из 441 больноrо двусторонним первично
множественным раком леrких у 184 (41,7%) опухоли выявлены синхронно, у 257
(55,7%) метахронно (табл. 11.15).
Вторая опухоль при метахронном двусторонне\о1 раке леrких развивается в cpo
ки от 6 мес до 20 лет. Ее чаще выявляют на 3 \01 [оду и во втором 5 летии жизни
после излечения первой.
В наших наблюдениях в течение первых 3 лет рак BToporo леrкоrо выявлен у
16 (64%) больных. Наибольший промежуток времени между выявлением опухо
лей леrких составил 13 лет. Медиана сроков выявления опухоли 3 [ода 8 мес.
Возраст находившихся под нашим наблюдением больных колебался от 39 до 79
лет, средний возраст больных синхронным двусторонним раком составил 57,9 roда,
метахронным 55,7 [ода при выявлении первой опухоли и 59,3 roда второй.
При определении клинико анатомической формы и морфолоrической xapaK
теристики опухолей выявлены те же закономерности, что и при раке данной ло
кализации: расположение преимущественно в верхних долях, почти одинаковая
частота выявления центральной и периферической форм, преобладание плоско
клеточноrо рака.
В литературе вопрос о частоте выявления центральноro и периферическоrо
рака леrкоrо при двустороннем поражении освещен недостаточно. В более paH
них публикациях приводили данные о преобладании MeTaxpoHHoro периферичес
Koro рака. В последние [оды блаrодаря совершенствованию эндоскопическоrо и
морфолоrическоrо методов исследования чаще ВЫЯВЛяют множественные пора
Таблица 11.15. Частота выявления двустороннеro первично множественноrо рака леrких
Авторы* И roд Ч иело Из них с опухолями,
публикации больных выявленными
синхронно метахронно
м.д. Моисеенко (1967) 2 2
А.И. Пирorов И соавт. (1976) 10 2 8
Р.И. Barнep и соавт. (1979) 4 4
В.А. Чернышев и соавт. (1982) 2 2
В.П. Харченко, И.В. Кузьмин (1994) 50 16 34
C.L.N. Robinson, с.А. Jackson (1958) 5 4 1
Е. Clifton (1964) 6 1 5
J. Cacere, В. Felson (1972) 5 3 2
Н,Т. Langstone (1975) 31 2 29
N. Martini, М. Melamed (1975) 33 4 29
D.L. Pau1son (1975) 24 18 6
К. Eivind и соавт. (1981) 3 1 2
М. Stanojevic и соавт. (1982) 26 14 12
М. Ribet, Р. Dambron (1993) 41 12 29
М. Копо и соавт. (1993) 12 11 1
A.F. Verhagen и соавт. (1994) 27 6 21
S.S. Wagenaar и соавт. (1994) 64 17 47
Собственные данные 96 71 25
В с е r о:
абс. 441 184 257
% 100,0 41,7 58,3
*Не включены 12 публикаций, в которых привел:ено одно клиническое наблюдение.
жения слизистой оболочки cerMeHTapHbIx и долевых бронхов, Т.е. цснтральную
форму рака леrкоI'O.
При двустороннсм центральном раке леrких диаrноз первичной множествен
ности опухолей практически всеrда бесспорен. Основным методом диаrностики
Является бронхоскопия, позволяющая установить наличие опухолей и определить
их I'Истолоrическую принадлежность. Чаще вторую опухоль обнаруживают при
Тшательном бронхолоrическом исследовании, которое проводят у больных пер
вичныM раком лerкоro (синхронные опухоли), либо при диспанссризации ди
намическом обследовании оперированных больных (метахронныс опухоли).
В наших наблюдениях два центральных рака дию'ностированы у 49 (51 %) боль
ных, сочетание центральной и периферической форм у 42 (43,7%) и два пери
фсрических рака у 5 (5,3%) больных (табл. 11.16).
При двух синхронных псриферичсских первичных опухолях лсrких диаrности
ка псрвичной множественности затруднена, особенно при одинаковой rистолоrи
ческой структуре опухолей. В этих случаях небольшие размеры узлов, отсутствие
признаков перекрестноl'() реrионарноrо метастазирован ИЯ, удовлетворительное
состояние больноro и отрицательные результаты поиска злокачественной опухоли
Таблица 11.16. Частота выявления различных клинико анатомических форм при
двустороннем пеРВИ'lно множественном раке леrких
Одна (первая) опухоль
Число
больных
Друraя (вторая)
опухоль
Центральный рак
Синхронные опухоли
67 Центральный рак
Периферический рак
4 Периферический рак
Метахронные опухоли
12 Центральный рак
Периферический рак
13 Центральный рак
Периферичсский рак
Периферический рак
Центральный рак
Периферический рак
Число
больных
38
29
4
11
1
12
1
дрyrих opraHoB позволяют установитьдиаrноз первичной множественности. Bepo
ятность ошибки уменьшается, если в обоих леrких диarностируют плоскоклеточ
ный рак, рсдко дающий контралатеральныс метастазы.
Важно отметить, что при метахронных двусторонних опухолях у 92% больнbIX
выявлен центральный рак и установить ero псрвичность было нетрудно. PeHTre
нонсrативная вторая опухоль нередко является случайной находкой при бронхо
лоrическом исслсдовании.так, при синхронных опухолях ранние формы цeHT
ральноrо рака выявлсны у 11 больных (22 опухоли), при метахронных у 3 (13,1 %)
из 23 больных.
Диаrностика значитсльно затрудняется при метахронном выявлении перифе
рической опухоли. Большую роль при этом иrрают общсс состояние больноro,
различия в rистолоrической структуре опухолей, отсутствие MCCTHOro рецидива и
мстастазов во внутриrpудных лимфатичсских узлах, рентreнолоrическая семиоти
ка, характсрная для солитарноro рака лсrкоrо. В этих случаях нсобходим тщатель
ный анализ результатов дополнительных исследований.
rистолоrическая структура опухолей при двустороннем первично множе
ственном раке леrких является весьма важным критерием дифференциальной
диаrностики. По данным литературы, при синхронных опухолях их одинаковая
rистолоrическая структура наблюдается у 42,5% больных, обычно (70,6%) плое
коклеточный рак различной степени дифференцировки. Разная rистолоrическая
структура опухолей выявлена у 57,5% больных, из них у 47,8% плоскоклеточнЫЙ
рак сочетался с мелкоклеточным, у 17,4% с аденокарциномой и у 34,8% с
опухолями друrих rистолоrических структур.
По материалам S.S. Wagenaar и соавт. (1994), из 64 больных двусторонним pa
ком леrких, находившихся под наблюдением в трех крупных клиниках США, rep
мании и Нидерландов, у 13 (76,5%) синхронные опухоли имели одинаковую rИС
толоrическую структуру (одинаково часто выявляли плоскоклеточный рак и
адснокарциному), а у 4 (23,5%) разную,
В наших наблюдениях из 70 больных синхронным двусторонним раком леr
ких у 44 (62,8%) обе опухоли имели одинаковую rистолоrическую структуру, у 26
(37,2%) разную, причсм у 8 вторая опухоль представляла собой мелкоклетоЧ
ный рак (табл. 11 .17).
Таблица 11.17. Частота выявления опухолей разных rистолоrичееких структур при
синхронном и метаХРОllllОМ двустороннем l1ервично множеетвенном раке леrКИх
rистолоrИ'lеская Количество опухолей, выявленных
структура опухолей синхронно метахронно
первая вторая первая вторая
опухоль опухоль опухоль опухоль
Одинаковая 44 44 13 13
В том числе:
плоскоклеточный рак 41 41 13 13
аденокарцинома 3 3
Разная 26 26 11 11
В том числе:
плоскоклеточный рак 23 Аденокарци 6 Аденокарци
1I0ма 8 нома 3
Мелкоклеточ Мелкоклеточ
ный 7 ный 2
Круш IOклеточ Мелкоаденоп
ный 4 лоскоклеточ
ный 1
Аденоплоскок
леточный 2
КаРЦИIIОИД 2
аденокарцинома 2 Плоскоклеточ 3 Плоскоклеточ
ный 1 ный 2
Мелкоклеточ Мелкоклеточ
ный 1 НЫЙ 1
МеЛКОКЛСТОЧIIЫЙ рак О О 2 Плоскоклеточ
ный 2
злокачественная пара 1 Карuиноид 1 О О
rанrлиома
По даННbIМ литературы, при метахронном двустороннем раке леrких одина
Ковая rистолоrическая структура опухолей наблюдалась у 62,4% больных, из них
у 89,8% бbIЛ плоскоклеТОЧНbIЙ рак, разная структура у 37,6%.
S. S. Wagenaar и соавт. ( 1994) наблюдали 47 больных MeTaxpoHHbIM ДBYCTOPOH
Ним раком леrких, из них одинаковая rистолоrическая структура опухолей была у
32 (68,1 %), чаще аденокарцинома (68,7%), чем I1лоскоклеТОЧНbIЙ рак (31,3%), а у
15 (31,9%) разная.
В наших наблюдсниях при MCTaxpoHHbIX опухолях обоих леrких у 13 (54,2%)
больных наблюдалась одинаковая rистолоrичсская структура опухолей, в OCHOB
!-10М (92,3%) ПЛОСКОКЛСТОЧНbIЙ рак, у осталЬНbIХ (45,8%) разная структура. Важ
но отметить, что у 5 (20%) БОЛЬНbIХ имсл место мелкоклеТОЧНbIЙ рак, причем у 2
из них он был первой опухолью: у одноro больноro чсрез 4 roда и у друrоrо через 9
лет послс комбинированноrо лсчения мелкоклеточноro рака 1 и 11 стадии диаrно
стирован плоскоклеТОЧНbIЙ рак BToporo леrкоrо. Заслуживает внимания также
факт диаrностики плоскоклеточноrо или мелкоклеточноro рака у 3 больных пос
ле успешноro лечения аденокарциномы.
Клинические проявления двустороннеro рака леrких неспецифичны. Симп
томатика синхронных опухолей такая же, как и солитарноrо рака леrкоrо. В пос
ледние roды значительно увеличилось число больных с бессимптомными синх
ронными опухолями, которые выявляют при профилактических осмотрах или
случайном рентrенолоrическом исследовании. Нередко диаrностируют лишь одну
опухоль, а поражение BToporo fIerKoro обнаруживают случайно в процессе тща
тельноro бронхолоrическоrо исследования.
Метахронную опухоль BToporo леrкоrо, обычно бессимптомную, у 80% боль
ных выявляют случайно на peHтreHorpaMMax. Это обстоятельство обусловливает
необходимость наблюдения за больными после операций по поводу рака леrкоrо
в течение всей жизни. У курильшиков риск развития второй опухоли повышает
ся. Рентrенолоrическая семиотика второй опухоли идентична таковой первично
[о рака леrкоrо. Положительные результаты медиастиноскопии у большинства
больных являются противопоказанием к операции (Olak J., Ferguson М., 1995).
Лечение больных двусторонним первично множественным раком леrких име
ет особенности, До сих пор онколоrи сталкиваются с проблемой выбора тактики
лечения, особенно хирурrическоrо, второй опухоли у больных синхронным раком
леrких. Если до недавнеrо времени проблема лечения данных больных имела лишь
академический интерес, то за последнее десятилетие актуальность ее возросла.
Установлена целесообразность выполнения двусторонних операций как при
синхронном, так и при метахронном поражен ии леrких. В ранних стадиях по по
казаниям, с соблюдением онколоrических принципов радикализма про изводят
экономные резекции орrаносохраняюшие операции, создающие условия для
хирурrическоrо лечения второй первичной опухоли леrких (Okunaka Т. et al., 1991;
Rosengart Т.К et al., 1991).
При синхронном двустороннем раке чаще выполняют двустороннюю Topa
котом ию, при блаrоприятных условиях срединную стернотомию или ДBYCTO
роннюю стерноторакотомию.
Первые попытки произвести оперативные вмешательства у больных с данной
патолоrией были предприняты в середине 50 x [одов хх века. Об OДHOMOMeHT
ном выполнении двусторонней торакотомии и двусторонней верхней лобэкто
мии по поводу синхронноro рака леrких первыми сообшили Б. Е. Петерсон и co
авт. (1963). В 1968 r. С. Nick впервые применил срединную стернотомию в качестве
дОступа при двустороннем синхронном раке леrких. Преимуществами TaKoro дo
ступа являются небольшой риск развития осложнений; отсутствие необходимос
ти в отсрочке лечения второй опухоли; одномоментное определение степени pac
пространения и rистолоrической структуры обеих опухолей; достаточный доступ
к любому отделу леrких.
Однако при одновременном выявлении опухолей обоих леrких мноrие хирурrи
используют тактику и последовательноro осуществления операций (Т рахтенберr А.Х.
ИДр., 1987; Васильев О.А., 1994; Айтаков З.Н., 1999; Endo К. et al., 1982, идр.), не
выписывая больных из стационара. В литературе имеются сведения о 40 больных,
оперированных по поводу синхронноrо двустороннеrо рака леrких с интервалОN.
между вмешательствами от 3 нед до 2 мес.
Из 71 находившеrося под нашим наблюдением больноrо синхронным ДBYCTO
ронним раком леrких 56 (78,9%) проведено специфическое противоопухолевое
Таблица 11.18. Частота применения разных методов противоопухолевоrо лечения
больных синхронным двусторонним раком леrких
Метод лечения опухоли Число больных Метод ле'lения опухоли Число больных
одноrо леrкоrо второю леrкоrо
ХирурrИ'lеское 27 Хирурrическое 13
ЭНДОСКОПИ'lеское 9
Лучевое 5
Эlшоскопическое II ЭНДОСКОПИ'lеское 2
Лучевое 9
Лучевое 7 Лучевое 7
Химиотерапия I1 Химиотерапия II
лечение, остальным в связи с распространенностью опухолевоro процесса сим
птоматическая терапия (табл. 11.18).
Как видно из данных, представленных в табл. 11.18, хирурrическое лечение
по поводу обеих опухолей проведено 13 (23,2%) больным. Всем больным опера
ции выполнены последовательно с интервалом от 3 до 10 нед: двусторонние ло
бэктомии или лобэктомия С циркулярной резекцией бронхов, нередко эконом
ная резекция друrоrо леrкоrо. За время меЖдУ операциями стабилизируются
показатели внешнеro дыхания, завершается процесс заживления культи бронха и
послеоперационной раны.
В связи с небольшим числом оперативных вмешательств, осуществленных при
двустороннем синхронном раке леrких, вопросы тактики хирурrическоrо лечения
разработаны недостаточно. Мноrие торакальные хирурrи склоняются к мысли о He
обходимости выполнения в первую очередь операции на стороне большеro пораже
ния, а при опухолях разной rистолоrической структуры начинать с лечения более
злокачественной опухоли. По нашему мнению, применение такой тактиКИ право
мерно только при определенных показаниях: во первых, Korдa в связи с особеннос
тями течения одноro из опухолевых процессов имеется yrpoза быстроro развития тя
желых осложнений (ателектаз, кровотечение, абсцедирование), BO BTOpbIX, Korдa
операцию завершают лобэктомией. Иными словами, обязательным условиемдолж
но быть выполнение резекции леrкоro при первом вмешательстве. Если в связи с
распространенностью процесса показана пневмонэктомия, то последующая опера
ция на единственном леrком сопряжена с крайне высоким риском. В такихситуаци
ях операцию предпочтительнее начинать на стороне меньшеro поражения и оrpани
читься максимум лобэктомией, включая резекцию и пластику бронхов, что позволяет
у большинства больных выполнить радикальную операцию на втором леrком, а при
необходимости пневмонэктомию. При нерезектабельности второй опухоли воз
Можно проведение консервативноro противоопухолевоroлечения (лучевоro, химио
лучевоro или химиотерапии). После пневмонэктомии можно с большой осторожно
стью выполнить операцию по поводу рака дрyrоro леrкоrо.
Все 13 находившихся под нашим наблюдением больных синхронным ДBYCTO
ронним раком леrких удовлетворительно перенесли операции по поводу обеих
опухолей, летальных исходов после операции не было.
Таким образом, операции, выполняемые при двустороннем синхронном
раке леrкИХ, ОТНОСятся к весьма тяжелым вмешательствам, но выполнение их
по соответствующим показаниям в условиях специализированных клиник обес
печивает вполне удовлетворительные непосредственные результаты.
Лечение больных метахроннымдвусторонним раком леrких не менее TPYД
ная задача, так как это заболевание встречается более чем у половины данноro
континrента больных. Лечение первой опухоли проводят в соответствии с общи
ми принципами лечения рака леrкоrо. Лечение BToporo рака леrкоrо осуществля
ют по мере ero выявления, и тактика ero также принципиально не отличается от
применяемой при лечении рака леrкоrо. Вообще выбор метода зависит от pac
пространенности вновь выявленноro процесса, rистолоrической структуры опу
холи, общеrо состояния больноrо, функциональных показателей внешнеrо дыxa
ния и объема первой операции.
По мнению большинства авторов, если вторая опухоль резектабельна, то опе
рация является методом выбора. Однако только 24,4 62,5% (в среднем 43%) боль
ных метахронным двусторонним раком леrких становятся кандидатами для хи
рурrическоrо лечения в связи с нерезектабельностью второй опухоли.
Из 25 находившихся под нашим наблюдением больных метахронным ДBYCTO
ронним раком леrких 24 произведена операция с целью удаления первой опухо
ли, 11 (45,9%) по поводу рака BToporo леrкоrо, интервал между операциями co
ставил от 6 мес до 7 лет (табл. 11.19). Пяти пациентам выполнена радикальная
эндоскопическая операция (электрокоаryляция или лазерная коаrуляция) по по
воду BToporo малоrо центральноro рака леrкоrо.
При двустороннем раке леrких особенно остро встает проблема оценки риска
BTOpOro оперативноro вмешательства. По сводным данным литературы, из 137
больных метахронным двусторонним раком леrких, которым проведено хирур
rическое лечение обеих опухолей, двусторонние лобэктомии выполнены 68 (46%),
после второй операции летальность составила 10,3%. Из 23 больных, пере несших
Таблица 11.19. Объем оперативных вмешательств, выполненных при метахронном
двустороннем раке леrких
Первая опухоль Число больных Вторая опухоль Число больных
Пневмонэктомия слева 2 Верхняя лобэктомия I
справа
Резекция базальных (4) I
cerMeHToB справа
Лобэктомия 6 П невмонэктомия I
Лобэктомия с циркуляр 2
ной резекцией бронхов
Лобэктомия 2
Сеrментэктомия 1
Лобэктомия с циркуляр 2 Лобэктомия I
ной резекцией бронхов
Атипическая резекция I
Сеrментэктомия I Тоже I
пневмонэктомию, 19 была выполнена экономная сублобарная резекция един
cTBeHHoro леrкоrо с двумя (10,5%) летальными исходами, а 4 больным лобэкто
мия, также с двумя (50%) летальными исходами. Следовательно, послеопераци
онная летальность при операциях на единственном леrком составила 17,4%. После
лобэктомии с последующей сеrментэктомией из 21 больноrо умерли 2 (9,5%).
Средняя послеоперационная летальность после второй операции состаВИЛа 11,7%
(умерли 13 из 112 больных). В публикациях последнеro десятилетия приведены
более низкие показатели летальности после операции по поводу MeтaxpoHHoro
рака леrкоrо. По данным S.A. Adebonojo и соавт. (1997),2 (5,6%) из 36 больных
умерли после второй операции.
По нашим данным, после 24 операций различноro объеМа, произведенных по
поводу рака BToporo леrкоrо (у 13 синхронноrо, у 11 MeTaxpOHHOro), умер один
больной, послеоперационная летальность составила 4,2%.
При планировании хирурrическоrо лечения больных с опухолью второrолеr
KOro, помимо онколоrических показаний, особую роль иrрает функциональное
состояние дыхательной системы. В связи с этим не удивительно, что ДBYCTOPOH
ние орrаносохраняющие операции типа лобэктомии и их варианты, а также суб
лобарные резекции выполняют наиболее часто. Следует также чаще прибеrать к
бронхопластическим операциям, которые позволяют сохранить значительный
объем функционирующей леrочной ткани без ущерба ДЛЯ радикализма вмеша
тельства. После лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов может быть про
изведена также контралатеральная бронхопластическая лобэктомия, при этом
сохраняется удовлетворительная функция внешнеrо дыханИЯ «реплантированных»
долей с обеих сторон.
Труднее Bcero решить вопрос об операции на единственном леrком. J. Olek и
М. К. Fergиson ( 1995) в таких ситуациях допускают возможность выполнения cer
:vtентэктомии или экономной сублобарной резекции. Нес отря на мноroчислен
ные экспериментальные исследования, до сих пор нет однозначноro ответа на
вопрос: «При каком количестве cerMeHToB леrких можно сохранить жизнь боль
lIoro?,). В эксперименте одни авторы показали, что собаки переносят удаление до
85% объема леrких, но при этом высока послеоперационная летальность. У BЫ
живших животных В оставшейся части леrкоrо быстро развИВался проrpессирую
щий фиброз. Установлено, что при удалении даже 75% леrочной ткани собаки
поrибают в ближайшие часы после операции (Кукош В.И. и др., 1982). По их MHe
IIИЮ, допустимо удаление лишь 65% объема леrочной ткаНи (13 cerMeHToB), при
чем оптимальный срок резекции леrкоrо после контралатеральной пневмонэкто
мии не менее 1 [ода.
Первые успешные экономные (1 2 cerMeHTa) резекцИИ леrкоrо справа после
пневмонэктомии слева выполнили D. Н. Waterman ( 1949) и Е.Е. Rockey (1956): боль
ные не только выжили, но И остались трудоспособными. К настоящему времени в
литературе имеются сведения о 27 таких операциях с четыьмяя летальными исхо
дами. При метахронных множественных опухолях с тройНОЙ локализацией в леr
ком можно оперировать в третий раз (Mathisen D., 1985; Heikkиla L., 1985).
Опыт подтверждает возможность расширения объема операций при ДBYCТO
роннем раке леrких, поскольку даже 6 7 cerMeHTOB обеспечивают адекватный
["азообмен и удовлетворительное качество жизни больных, хотя первые операции yдa
ления доли единственноroлсrкоrо были неудачными (Shiеldsт.w., 1964; Martini N.,
Melamed М., 1975; Huzly А., 1981; Копо М. et аl., 1993).
Нами успешно выполнены две такие операции. После левосторонней пнев
монэктомии одному больному выполнена верхняя лобэктомия справа, друrому
резекция базальных (четырех) cerMeHToB справа (рис. 11.7). Первому больному ло
бэктомия произведена через 4 roда после пневмонэктомии, оставлено 7 cerMeH
тов, что позволило больному вернуться к прежней работе (экономист). Приво
дим второе наблюдение.
Б о л ь Н О Й В., 47 лет. По поводу центральноrо рака верхней доли левorо леr
Koro II стадии (Т 1 N 1 МО, мелкоклеточный) в друrом учреждении выполнена пнев
монэктомия. Через 6 мес диаrностирован центральный рак IX cerMeHTapHoro брон
ха 1 стадии (ТI NOMO, плоскоклеточный) справа. Лучевая терапия (СОД 36 rp)
оказалась неэффективной, признаки реrрессии опухоли отсутствовали. Решено
было выполнить резекцию на единственном леrком. Предварительно провели
функциональную пробу: под местной анестезией через эндоскоп обтурировали
нижнедолевой бронх; в течение 15 мин дыхательная недостаточность не отмече
на. Учитывая высокий риск выполнения нижней лобэктомии, сочли целесооб
разным оrраничиться резекцией базальной пирамиды (4 cerMeHTa). Операция
прошла без осложнений, однако в ближайшие часы начала усиливаться одышка,
из бронхов отсасывали большое количество жидкой пенистой мокроты. Пенис
тая кровянистая жидкость выделялась и по дренажам (1500 мл В сутки). Отек oc
тавленной леrочной ткани полностью купирован через 17 сут. В течение 10 мес
после второй операции больной чувствовал себя удовлетворительно, одышка по
являлась только при быстрой ходьбе. Шесть cerMeHToB леrкоrо (около 35% Дыxa
тельной поверхности) обеспечивали адекватный rазообмен. Больной умер через
[од от метастазов первоrо рака (мелкоклеточноrо) в позвоночнике. Таким образом,
а
Рис. 11.7, Схема операции на едИН
ственном леrком при ДBycтopoH
них ПМ30: после левосторонней
пневмонэктомии одному болъно
МУ выполнена веРхняялобэктомия
справа (а), друrому резекция
базальных (4) cerMeHTOB справа (6).
б
удаление 13 14 cerMeHTOB совместимо с жизнью больноro, а оставлснные 6 7 cer
ментов обеспечивают достаточные rазообмен и качсство жизни.
Несмотря на успехи в орrанизации наблюдения за онколоrическими больны
ми после радикальноrолечения, достижения современной хирурrии, анестезиоло
rии и интенсивной терапии, почти у половины больных с опухолью BTOpOro леrко
[о проведение хирурrическоrо лечения невозможно из за распространенности
процесса или низких функциональных показателей сердечно сосудистой и дыxa
тельной систем. В этих случаях не следует отказываться от консервативной проти
воопухолевой терапии, которая в ряде случаев позволяет продлить жизнь больных.
Особое значенис имеет обоснованность двусторонних операций на леrких с
оценкой отдалснных результатов. Данные литературы не позволяют однозначно
ответить на этот вопрос. Мноrие хирурrи приводят обнадеживающие отдаленные
рсзультаты. Так, по данным N. Martini и М. Melamed (1975), 5 летняя ВЫЖивае
мость больных синхронным двусторонним раком леrких после хирурrическоro
лечсния равняется 28%, метахронным II %, а по материалам О.А. Васильева
(1994) 21,5 и 59,6% соотвстственно. Друrие авторы, наоборот, приводят лучшие
отдаленные результаты при метахронных опухолях: после хирурrическоrо лече
ния 80 больных болсе 5 лет прожили 33% и 10лет 20%, а при синхронных опухо
лях все 10 больных умерли в течение 4 лет после операции. По материалам М.
Fеrgusоп и соавт. (1985), только при I II стадии обеих синхронных опухолей 2
летняя выживаемость больных после хирурrическоrо лечения равнялась 60%, все
больные синхронным раком II III стадии умерли раньше, чем чсрез 5 лет, от re
нсрализации опухолевоrо проuесса.
По нашим данным, более 3 лет послс хирурrичсскоrо лсчения прожили 50%
больных, средняя продолжитсльность их жизни составила 26 мес (2,2 roда). в Ha
стоящее время живы 5 человек, средняя продолжитсльность их жизни составляет
4,5 roда: один жив более 7 лет и один 11 лет после операции.
Таким образом, отдаленные результаты хирурrическоrолечения больныхсин
хронным двусторонним раком леrких относительно удовлетворительные, хотя
продолжительность их жизни меньше, чем после лечения рака одноrо леrкоrо.
Отдаленныс результаты консервативноro противоопухолевоro лечения при
синхронном двустороннем первично множсствснном раке леrких неудовлетво
рительные: почти все больные умирают в течение 2 лет после установления диаr
ноза, срсдняя продолжительность их жизни после лучевоro лечения 12,5 мес,
после химиотерапии 7 мес, а при симптоматическом лечении 5 мес.
При хирурrическом лечении больных мстахронным двусторонним раком леr
ких продолжительность их жизни выше, чем при синхронных опухолях: 5 и IO
летняя выживаемость после операции по поводу рака BTOpOro леrкоro составляет 30
и 20% соответственно (Weiss W., 1979; Jensik R.J. et al., 1981; Mathisen D. et al., 1987;
Wи S.c. et al., 1987; Verhagcn A.F. et al., 1989; Deschamps С. et al., 1990; Rоsепgаrt
т.к. et al., 1991). По материалам S.A. АdсЬопоjо и соавт. (1997), 5 летняя выжива
емость 36 больных первично множественным метахронным раком леrких после
второй операции составила 37%.
Наш опыт подтверждает оправданность подобных операций: после хирурrи
ческоrо лечения метахронной опухоли BToporo леrкоrо более 1 roда прожили 71,4%
больных, 3 лет 50% и 5 лет 32%. Средняя продолжительность жизни умерших
32 мес, живущих 58 мес. После лучевоro лечения и(или) химиотерапии средняя
продолжительность жизни больных составляет 12,4 и 7 мес соответственно.
Худшие отдаленные результаты хирурrическоrо лечения второй метахронной
опухоли наблюдаются у тех больных, которым была выполнена экономная резек
ция, сомнительная в отношении радикальности (Jensik R.J. et al., 1981). Продолжи
тельность жизни увеличивается в тех случаях, Korдa rистолоrическая структура BТO
рой опухоли такая же, как и первой; интервал между лечением опухолей более 2 лет;
после операций по поводу обеих опухолей сохранены три доли и более.
Таким образом, современные возможности оперативной техники, aHeCTe
зиолоrическоrо обеспечения и интенсивной терапии позволяют с учетом опе
рационноro риска и факторов проrноза планировать хирурrическое лечение рака
BToporo леrкоrо у больных пеРВИЧно множественным раком леrких. Непосред
ственные результаты и продолжительность жизни больных свидетельствуют об
оправданности и преимуществе хирурrическоrо лечения. В связи с этим необ
ходимо предусмотреть определенную систему реryлярноrо динамическоro Ha
блюдения и комплексноrо обследования больных, перенесших операцию по
поводу рака леrкоrо, а при выявлении первичноrо рака BToporo леrкоrо придер
живаться активной лечебной тактики. Что касается консервативноrо противо
опухолевоrолечения (лучевоrо и лекарственноrо), то применение этих методов
оправдано у неоперабельных больных.
За последнее десятилетие среди больных первично множественным раком
обоих леrких отмечено заметное увеличение частоты выявления начальных форм
uентральноrо рака, при которых эндоскопическая хирурrия с использованием
физических факторов (электрокоаryляция и лазерная деструкция, фотодинами
ческая терапия) является методом радикальноro лечения. Из 76 больных синх
ронным двусторонним раком леrких у 20 (28,2%) одна из опухолей (у 18) или обе
опухоли (у 2) выявлены в ранней стадии, им проведено лечение с применением
указанных методик (см. табл. 11.18) и получены удовлетворительные непосред
ственные и отдаленные результаты. Мы полаrаем, что внедрение в клинику эн
доскопической хирурrии при условии выявления истинно ранних форм заболе
вания будет способствовать увеличению числа больных первично множественным
раком обоих леrких, которым удастся провести радикальное лечение с хорошими
отдаленными результатами.
11.6. Множественный рак леrкоrо и opraHoB дыхательной
и пищеварительной систем
в последние roды появляется все больше публикаций, посвященных пробле
ме сочетания плоскоклеточноro рака opraHoB BepxHero отдела дыхательной и пище
варительной систем с раком леrкоrо и пищевода (Т ОIlорова Н. И., 1987; Batsahis J .5.,
1989; Licciardel10 J.T. et аl., 1989; Robinson et аl., 1989; Кinzic К. et al., 1991; Yasuhara Т.
et аl., 1992). Частое сочетание Опухолей этих локализаций объясняют синерrиз
мом KaHueporeHHoro действия алкоrоля и табачноrо дыма.
J.T. Licciardello и соавт. (1989) установили, что у 1O 40% больных с плоско
клеточным раком opraHoB rоловы и щеи возникает вторая первичная опухоль в
пищеводе или леrком, При панэндоскопии этих opraHoB вторую синхронную опу
холь выявляют у 9 14% больных. А. Croce и соавт. (1989), подтверждая это поло
жение, установили наиболее часто встречающиеся сочетания новообразований
этих локализаций: rортань леrкое, rортань пищевод. При обследовании 200
больных плоскоклеточным раком ODraHoB rоловы и шеи A.R. Shaha и соавт. (1988)
выявили 24 пациента с синхронными опухолями opraHoB вepXHero дыхательно
пищеварительноrо тракта: у 9 диаrностирован рак леrкоrо, у 1 1 рак opraHoB ro
ловы и шеи, у 4 рак пищевода. Через 1 3 [ода после обнаружения опухоли opra
нов roловы и шеи у 13 больных установлен метахронный рак леrкоro или пищевода.
Рак леrкоrо или пищевода у больных плоскоклеточным раком opraHoB rоловы и
шеи выявляют метахронно, как вторую опухоль (Сельчук В.Ю., 1994; LicciardeIIo
J.т. et al., 1989), причем частота TaKoro сочетания опухолей достиrает 15%. А. УеIlin
и соавт. (1986) опубликовали сводные данные, приведенные в 9 публикациях. Cpe
ди 16795 больных с новообразованиями opraHoB rоловы и шеи рак леrкоro об
наружен у 1 ,3 4, 1 %, вторая опухоль в этих же opraHax у 7 ,8 27 ,0%. У этоro контин
[ента больных отмечено также частое выявление колоректальноro рака (Boice J.D.,
Fraumeni J.F., 1985).
К. Yasuhara и соавт. (1992) выделяют так называемую мультицентричную зону,
включающую opraHbI и структуры полости рта, rлотку, [ортань, пищевод, трахею
и леrкие. Авторы рекомендуют всем больным с новообразованиями opraHoB ro
ловы и шеи проводить эндоскопию пишевода, желудка и леrких, рентrенолоrи
ческое исследование rрудной клетки и цитолоrическое исследование мокроты.
Сочетание рака леrкоrо и opraHoB rоловы и шеи мы наблюдали у 83 больных
(см. табл. 11.2). Наиболее часто (у 52) диаrностировали рак rортани, реже рак
HOCO и ротоrлотки (у 10), трахеи (у 3), ryбы (у 6), щитовидной железы (у 6), челю
сти (у 2), языка (у 2) и слюнной железы (у 2). У этих больных преобладал плоско
клеточный рак. Раклеrкоrо у 25 (83,9%) больных имел строение плоскоклеточно
ro рака. Периферическая форма рака леrкоrо диаrностирована у 12 больных,
центральная у 19. Синхронно опухоли выявлены у 15 (48,4%) больных, Meтa
хронно у 16 (51,6%). У последних рак леrкоrо являлся второй опухолью.
11.6.1. Первично множественный рак леrкоrо и roртани
у больных множественным раком леrкоrо и друrих opraHoB дыхания преоб
ладает поражение roртани и леrкоrо, хотя наблюдаются также злокачественные
опухоли леrкоro и трахеи.
Частое сочетание рака леrкоrо и рака roртани отмечали мноrие исследовате-
ли. По данным W.J. Cahan (1962), из 240 больных первично множественным pa
ком леrкоrо в сочетании с опухолями друrих локализаций поражение roртани OT
мечено у 60 (25%).
В литературе имеются сведения о 334 больных первично множественным pa
ком леrкоrо и rортани, из них у 31,1 % опухоли выявлены синхронно и у 68,9%
метахронно (табл. 11.20). Рак леrкоrо предшествовал раку roртани у 29 (10,9%).
В МНИОИ им. П.А. rерцена из 347 больных с первично множественнымИ
злОкачественными опухолями двойной локализации сочетание рака леrкоro с ра-
ком rортани выявлено у 52 (14,9%), с раком трахеи у 3 (0,9%). В наших наблюде-
ниях все больные мужчины в возрасте 35 85 лет (средний возраст 60,5 roда).
Синхронно опухоли обеих локализаций выявлены у 24 (46,2%) больных, ме-
тахронно у 28 (53,8%).
При синхронных опухолях левое и правое леrкие поражались почти одинаковО
часто с преимущественной локализацией опухолевоrо процесса в верхних долях У
14 (58,3%), в нижних долях у 9 (37,5%). Соотношение центральноro и перифери-
ческоro рака леrкоrо не отличается от TaKoBoro при первичном раке леrкОro: ценТ-
ральный рак выявлен у 11 (45,8%) больных, периферический у 13 (54,2%).
Таблица 11.20. Частота Вblявления первично множественноrо рака леrкоrо и roртани
Источники. (авторы) Число Из них с опухолями,
и rод публикации больных выявленными
синхронно метахронно
Данные литературы (\3 публикаций) 63 \9 44
(1962 1996)
О.А. Васильев (1994) 36 4 32
З.Н, Айтаков (1997) 60 28 32
К. HoIlinger и соавт. (1961) \6 2 14
Р. Perez и соавт. (1961) 11 5 6
W. Cahan и соавт. (\962) 60 \8 42
R.J. Lavelle ( 1969) 1\ 11
У. Martin и соавт, (1979) 10 10
U. Atabek и соавт, (1985) 67 20 47
Собственные данные 52 24 28
В с е r о:
абс. 386 120 266
% \00,0 3\,1 68,9
.ВключеНbI публикации, в КОТОРЫХ описано 10 наблю,:rений и более.
При синхронных опухолях поражение rортани Bcerдa проявлялось xapaKTep
ными симптомами. Больные предъявляли жалобы на охриплость и боли в rорле,
усиливающиеся при rлотании. Поражение леrкоrо, как правило, обнаруживают
при рентrенолоrическом исследовании. Несмотря на относительно раннее появ
ление симптомов рака rортани, у половины больных заболевание диаrностирова
но в 111 стадии. Рак леrкоrо у 12 (50%) больных также выявлен в 111 стадии. Пре
обладание симптомов рака roртани и определяет лечебную тактику. Однако
распространенность процесса в обоих opraHax нередко приводит к развитию фа
тальных осложнений именно рака леrкоrо.
Относительно редко вначале ВblЯВЛЯЮТ тень в леrком (периферический рак) и
только при направленном расспросе и комплексном обследовании обнаружива
ют вторую опухоль рак rортани, Т.е. диаrностируют пеРВИЧIю множественные
опухоли. При дифференциальной диаrностике первичноrо рака леrкоrо и ero Me
тастатическоro поражения при опухоли roртани следует учитывать редкость Me
та ста зов рака rортани ниже уровня ключиц и поражения паратрахеалЬНblХ BHYТ
риrрудных лимфатических узлов.
Метахронные опухоли rортани и леrкоI'O выявляют в любом возрасте. В Ha
ших наблюдениях первая опухоль была диаrностирована в возрасте 35 69 лет,
средний возраст больных составил 62,3 rода. Из 28 больных у 2 (7,1 %) первыМ
был обнаружен рак леrкоrо и через 2 [ода выявлен рак rортани, а у 26 пациентов
рак rортани предшествовал раку леrкоrо. Интервал между выявлением опух()лей
у 66,6% БОЛЬНblХ составил 5 лет и более. Средний интервал между выявлением
MeTaxpoHHblX опухолей 6 лет, наибольший 24 rода.
Одинаково часто встречаются периферическая и центральная формы рака
П .. " nv ""Hv r\П"Vr\ттаv \l nnПJ..J.lJ..IХ fiыл излеченный оак rОDтани 1
Таблица 11.21. Частота выявления опухолей разной rистолоrической структуры
при первично множеСТRенном раке rортани и леrкоrо
Опухоль rортани
Число больных Опухоль леrкоrо Число больных
Метахрониые опухоли
28 Плоскоклеточный рак 18
Аденокарцинома 4
МелкоклеТОЧНblЙ рак 4
Карциноид 1
Крупноклеточный рак 1
Синхронные опухоли
24 Плоскоклеточный рак 15
Аденокарцинома 6
Мелкоклеточный рак 2
Аденокарцинома+ nлос 1
коклеточный рак
ПлоскоклеТОЧНblЙ рак
Плоскоклеточный рак
стадии, у 13 Il и у 12 111 стадии. Метахронный раклеrкоrо 1 стадии выявлен у
5, I1 у 9 и 111 у 14 больных. Эти показатели заслуживают особоro внимания,
поскольку при правильном динамическом наблюдении и целенаправленном KOM
плексном обследовании больных после радикальноrо лечения рака roртани у по
ловины из них удается выявить вторую первичную опухоль рак лerкоro в той
стадии заболевания, Korдa возможно планирование ради кал bHOro лечения.
По сводным данным литературы, среди больных с первично множественнЫ
ми опухолями rортани и леrкоrо у 93,3% обнаружен плоско клеточный рак [opTa
ни различной степени дифференцировки, у 6, 7% опухоли друrих rистолоrичес
ких структур. У 72,3% больных диаrностирован плоско клеточный рак леrкоrо, У
11,2% железистый, у 3,3% мелкоклеточный иу 13,3% опухолидруrихrисто
лоrических структур.
у наблюдавшихся нами больных рак roртани был плоскоклеточным. В леr
ком также преобладал плоскоклеточный рак (табл. 1) .21): при синхронных опу
холях рак леrкоrо был плоско клеточным у 62,5% больных, при метахронных У
64,2%. в целом у 63,5% больных опухоли леrкоrо и rортани имели одинакОВУЮ
rистолоrическую структуру, у 36,5% разную. Следует обратить внимание на
высокую частоту (11,5%) мелкоклеточноro рака леrкоrо у больных, ранее лечен
ных по поводу рака rортани.
Основываясь на результатах наших наблюдений, мы можем отметить HeKOTO
рые особенности диаrностики рака roртани и леrкоrо при их первично множе
ственном опухолевом поражении. В связи с высокой вероятностью сочетаниЯ рака
roртани и леrкоrо необходимо провести тщательное обследование больноrо pa
ком TOro или друrоrо opraHa с примененисм всех современных методов с uелью
выявления возможной второй синхронной псрвичной опухоли. У больных раком
roртани обязательны ренленолоrическое исследование opraHoB rрудной клетки
с выполнением peHтreHorpaMM в двух проекциях и бронхоскопия. опухолы'Орта
ни затрудняет проведсние бронхоскопии, но современные бронхоскопы с воло
конной оптикой позволяют провести эту процедуру практически всем больНЫМ и
морфолоrически подтвердить диаrноз. При раке леrкоrо показано исследование
дыхательных путей, при бронх.оскопии следует обратить особое внимание на co
стояние rортани.
При метахронной опухоли леrкоrо бронхоскопия позволяет не только выя
вить возможный рецидив рака roртани после лучевоro лечения, но и обнаружить
возможное поражение бронхов. Трахеостома после хирурrическоrо или комби
нированноrо лечения рака rортани облеrчает проведение бронхоскопии, а цито
лоrическое исследование полученноrо при ней материала позволяет морфолоrи
чески верифицировать диаrноз рака леrкоro.
В случае выявления окруrлой солитарной тени в леrком после излечения рака
roртани необходима настойчивая уточняющая диаrностика, в сложнЬ1Х случаях сле
дует с большей уверенностью ставитьдиаrноз первично множественных опухолей,
так как метастазирование рака rортани в леrкое происходит редко. В леrкие может
метастазировать лишь опухоль roртани, расположенная в надскладочном отделе.
Выявление центральноrо рака леrкоrо после излечения рака roртани можно
считать одним из достоверных признаков первичной множественности, так как
имплантация клеток рака roртани в слизистой оболочке бронхов практически не
встречается. При обнаружении поражения roртани после излечения рака леrкоro
диаrноз первичной множественности становится практически бесспорным, по
скольку метастазирование рака леrкоrо в ropTaHb является казуистикой.
Лечение больных первично множественным раком roртани и леrкоrо зависит от
тoro, выявлены они синхронно или меТ'ахронно. Имеются немноroчисленные пуб
ликации, в которых сообщается об успешном лечении этоrо континrента больных.
Попытки провести радикальное лечение больных с первично множественными
злокачественными опухолями roртани и леrкоro предпринимались довольно дaB
но. W.c. Cahan и соавТ. еще в 1950 r. сообщили об успешном хирурrическом лечении
синхронноrо рака roртани и леrкоrо: паuиенту в возрасте 56 лет были выполнены
резекция roртани и билобэктомия по поводу плоскоклеточноro рака обоих opraHoB.
Мноrие хирурrи рекомендуют перед хирурrическим лечением рака леrкоrо
произвести трахеостомию для обеспечения безопасности интубаuии, профилак
тики травматизации опухоли rортани и ее индуративноrо отека и стеноза в после
операuионном периоде (Друкин э.я" 1 971; Brownell R.B., 1983). Однако Tpaxeoc
томия нередко осложняется rнойным трехеобронхитом, крайне нежелательным
при операции на леrком, поскольку он оказывает неблаroприятное влияние на
проuесс заживления культи бронха. ОПЫТ показывает, что послеоперационные
осложнения чаше развиваются у больных раком леrкоrо, которым операцию ПрО
изводили непосредственно или через короткий промежуток времени после Ha
ложен ия трахеостомы. В связи с этим при необходимости наложить тpaxeOCTO
му для осуществления интубации (большая опухоль, осложненное течение рака
rортани) целесообразно отлОжить операцию по поводу рака леrкоrо на 2 3 нед
для купирования трахеобронхита. При выраженных симптомах стеноза rортани
и небольшой периферической опухоли леrкоrо без уrрозы быстроrо развития
тяжелых осложнений допустимо начинать лечение с лучевой терапии или хи
рурrическоrо лечения рака rортани. Вопрос о необходимости наложения Tpaxe
остомы решают индивидуально.
По нашему мнению, выработка лечебной тактики при синхронных опухолях
roртани и леrкоro не может быть шаблонной. Действительно, наибольшая эф
фективность хирурrичеекоrо лечения рака леrкоrо, несмотря на опасность опе
Таблица 11.22. Частота нримснения разНЫХ методов лечения больных синхронным
!lеРВИЧНО МllожеСТRенным раком леrкоrо и rортани
Метод лечения Число больных МетодлечеI-lИЯ Число больных
рака леI'коrо рака roptaI-lИ
Хирурrическое 14 (58,3%) Хирурrическое 8
Лучевое 6
ФОТОДИIIaмическая 1 (4,2%) Хирурrическое 1
терапия
Лучевое 7 (29,2%) ХИРУРI'ическое 1
Эндоскопическое 1
(ла:Jерная коаryляuИя)
Лучевое 7
рации, обусловливает необходимость начинать лечение именно с выполнения
оперативноrо вмешательства по поводу этой опухоли, TaJ<. как рак roртани Hepeд
ко может быть с успехом радикально излечен с помощью лучевой терапии.
Лечение рака rортани целесообразно начинать через 3 4 нед после оператив
Horo вмешательства на леrком. Выбор метода лечения зависит от стадии процес
са, локализации и структуры опухоли, причем ранее выполненную операцию по
поводу рака леrкоrо не следует расценивать как фактор, допускаЮЩИЙ возмож
IIОСТЬ умепьшения радикальности в отношении рака rортани.
При синхронном раке rортани и леrкоrо радикальное хирурrическое, комби
нированное, лучевое, эндоскопическое лечение по поводу рака roртани нами про
ведено 22 (91,7%) больным (табл. 11.22). По поводу рака JlerKOrO 14 (58,3%) боль
ным проведено хирурrическое лечение и одному (4,2%) фотодинамическая
терапия. В основном (у 74%) выполняли орrаносохраняющие операции. у этоro
континrснта больных чрезвычайно важно оценить ВОЗМОЖ}-lОСТЬ выполнения брон
хопластических операций, поскольку у мноrих из них набл юдается леrочно венти
ляционная недостаточность 1l 1I1 степени. Так, из 14 оперированныХ нами боль
ных у 7 выполненалобэктомия с клиновидной или циркулярНОЙ резекцией бронхов.
Лечение MeTaxpoHHoro ракалеrкоrо не имеет особенностей. объем оператив
HOro вмешательства определяют так же, как при солитарНОМ раке. Следует под
черкнуть, что при морфолоrической верификации патолоrическоrо образования
в леrком после излечения рака rортани, безусловно, показ8на торакотОМИЯ. В слу
'ще выявления характерных признаков первичности рака леrкоrо и морфолоrи
ческоro подтверждения З,10качественности процесса выполняют показанную при
раке леrкоrо операцию экономную резекцию, лобэктоМИЮ или I1невмонэкто
\1ИЮ и их варианты, В том случае если во время торакотом ии не выявлены MaKpo
СКОПИ'Iеские признаки первичности опухоли, а также прИ неБОлl>ШИХ размерах
новообразования без реrионарных мстастазов и недостатоЧНО убедительном зак
:Iючении патоморфолоrа о ero rистолоrичсской структуре, Т.е. прИ HeYBepeHHOC
ти в первичности опухоли леrкоrо, можно произвести эк:ономнуЮ сублобарную
резекцию. Подобный объем операIlИИ допустим также прИ низких функциональ
IIЫХ резервах дыхательной системы.
При первично множественном метахронном раке rортаНИ и леrкоro хирурrичес
кое лечение по поводу ракалеrкоrо проведено нами 24 (85,7%) больнЫМ (табл. 11.23):
Таблица 11.23, Частота применения раЗЛИЧНbIХ методов лечения БОЛЬНbIХ метахронным
раком леrкоrо при первично множественном раке roртани и lIerKoro
Метод лечения, объем операции
Число БОЛЫlbIХ
Хирурrическое:
пневмонэктомия
лобэктомия
ЭКОIIОМНая резекция
Фотодинамическая терапия
Лучевое
Химиотерапия
24
4
17
3
I
1
2
%
85,7
абс.
3,6
3,6
7,1
пневмонэктомия выполнена у 4 (16,6%), лобэктомия у 17 (70,8%), из них у 6 с
резекцией и пластикой бронхов и леrочной артерии, экономная сублобарная pe
зекция у 3 больных.
Одному больному ранним центральным раком проведена фотодинамическая
терапия и 3 консервативное противоопухолевое лечение (лучевое, химиотерапия).
Из 3 больных с опухолями трахеи у одноro был плоскоклеточный рак и у 2
цилиндрома, по поводу которых произведены одна циркулярная и две окончатые
резекции шейноrо отдела трахеи.
Непосредственные результаты хирурrическоroлечения ракалеrкоro при первич
но множественнbIX синхронных и м еТ'ахронных опухолях roртани и леrкоro удовлет
воритсльныс: умер 1 из 34 больных, послеоперационная летальность составила 2,6%.
т аким образом, при метахронных первично множественных опухолях roртани и
леrкоrо после излечения рака rортани радикальное лечение MeTaxpoHHoro рака леr
KOro удалось провести у 25 (89,3%) больных, Т.е. у значительно большеro числа, чем
при ero сочетании со злокачественными новообразованиями дрyrих локализаций.,
Отдаленные результаты лечения больных первично множественным раком
леrкоrо, трахеи и rортани удовлетворительные в связи со своевременной диаrно
стикой и возможностью про ведения радикальноro лечения обеих опухолей. По
материалам U. Atabek и соавт. (1985), изучивших выживаемость 20 больных с син
хронным И 47 с метахронным поражением, 5 летняя выживаемость составила 34
и 5% соответственно. Больные умирают в основном от проrpессирования рака
леrкоrо, из больных с синхронными опухолями только 3 умерли от рака rортани.
По нашим данным, после радикальноro лечения 15 больных с синхронными
опухолями rортани и леrкоrо 5 летняя выживаемость составила 33,3%. Лучшие
отдаленные результаты достиrнуты при метахронных опухолях. Из 24 больнЫХ,
которым было проведено хирурrическое лечение, более 1 roда прожили 90%, 3
лет 52% и 5 лет 44%. Наибольшая продолжительность жизни больных к Ha
стоящему времени составляет 14 лет. Средняя продолжительность жизни боль
ных превышает 3 [ода как среди умерших (44 мес), так и среди живуших (42 мес).
После консервативноro противоопухолевоro лечения она составила 12,3 мес при
проведении лучевой терапии и 6,1 мес химиотерапии.
Таким образом, удовлетворительные непосредственные и отдаленные резулЬ
таты у больных первично множественным раком леrкоrо и rортани оправдывают
применение активной диаrностической и хирурrической тактики по отношению
к раку леrкоrо и проведение радикальноrо лучевоrо, хирурrическоrо лечения опу
холи rортани.
11,6.2. Первично множественный рак леrкоrо
и opraHoB пищеварительноrо тракта
Первичная множественность рака с пораженисм леrкоrо и opraHoB пищева
рительноro тракта наблюдается часто. Первым первично множественный раклеr
Koro и желудка описал Hansseman в 1904 [., а в отечественной литературе Р.В.
rоряинова и Л.М. Шабад (1926). В 1965 [. А.В. rриrорян и соавт. сообщили об
успешной радикальной операции, произведенной больному синхронным раком
леrкоrо и желудка, доказали возможность клиническоro распознавания и хирур
rическоrо лечения TaKoro сочетания опухолей.
В Японии не менее часто отмечается рак леrкоrо в сочетании с раком пище
вода. По материалам Sh. Watanabe (1985), сочетание первичноrо рака пищевода и
леrкоro на вскрытии обнаруживают в 2 раза, а рака леrкоrо, толстой и прямой
кишки в 1,5 раза чаще, чем ожидали по расчетным данным. Среди больных с
полинеоплазией рак леrкоrо наиболее часто сочетается со злокачествснными HO
вообразованиями opraHoB пищеварительноro тракта (BarHep Р.И. и др., 1979;
Мачаладзс 0.3., 1987; Селиук В.Ю., 1994).
Первичность MCTaxpoHHoro рака леrкоrо у больных с первичным поражением
пищевода при одинаковой rистолоrической структуре (плоскоклеточный рак), а
также при одинаковом rистолоrическом типе (аденокарцинома) опухолей леrко
[о, ободочной и прямой кишки установить очень трудно. Коллективный опыт
подтверждает обоснованность попытки радикальноrо лечсния таких больных,
нередко с удовлетворительными отдаленными результатами. В последние roды
при синхронных опухолях этих локализаций все большее признание получают
одномоментные синхронные операции при раке леrкоrо и пищевода, а также леr
Koro и желудка (Трахтенберr А.Х. идр., 1986;ДaBbIДOB М.И., Полоцкий Б.Е., 1994).
Мы наблюдали 78 больных с первично множественными злокачественны
ми опухолями, одна из которых локализовалась в леrком, а друrая в opraHax
пищеварительноrо тракта (см. табл. ) 1.2). Диаrностика первичной множествен
ности опухолей этих локализаций основана на тех же принципах, что и выявле
ние солитарных новообразований. В этой [руппе БОЛЬНbIХ метахронные опухо
ли выявлены у 29,5%, причем у 4 () 7,4%) из 23 больных рак леrкоrо был первой
опухолью, у остальных поражение леrкоrо диаrностировали после излечения
рака друrих opraHoB.
11.6.2.1. Первично-множественный рак леекоео и пищевода
Наибольшим количеством клинических наблюдений сочетания рака леrкоro
и пищевода располаrает F. Fekete () 993). Из 38 находившихся под ero наблюдени
ем больных у 17 опухоли ВbIявлены метахронно и у 21 синхронно. Половине
больных удалось провести радикальное лечение, что позволило увеличить про
должительностъ их жиЗни и повысить ее качество по сравнению с таковыми у
неоперированных. Автор считает обязательным проводить у больных раком леr
KOro исследование пищевода до и после операции.
Мы наблюдали 46 больных l1ервично множественным раком леrкоrо и пи
шевода в возрасте 44 75лет (средний возраст 59.8 [ода). У большинства (89,1 %)
больныХ опухоли выявлены синхронно. Преобладала (80,4%) центральная фор
ма рака леrкоrо.
Раклеrкоrо 1 стадии диаrностирован у 18 (39,1 %) больных, 11 у 5 (10,9%), III
у 23 (50%). Рак пишевода выявлен преимущественно в 111 стадии. У 89,1 % боль
ных наблюдалась одинаковая rистолоrическая структура опухолей (ПЛОСКОКJ\е
точный рак), у остальных разная I'истолоrическая структура (карциноид l1ище
вода, цилиндрома, карциноид, бронхиолоальвеолярный рак и диморфный
аденоплоскоклеточный рак леrКОI'О). У 4 пациентов опухоль леrко\'о расненили
как carcinoma in situ.
При синхронных опухолях радикальное хирурrическое ИЛИ комбинирован
ное лечение рака леrкоrо проведено 22 (47,8%) больным, из них 110 поводу рака
пищевода 17 больным выполнено хируршческое и(или) комбинированное лече
ние и 5 лучевая терапия. Четырем больным синхронным раком леrкоrо и пище
вода операции осуществлены одномоментно. О 3 подобных операциях сообщили
М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (\994), Т. Matsubara и соавт. (1997). Мы соrласны
с теми хирурrами, которые считают, что столь сложные оперативные вмешатель
ства Moryт быть одномоментно выполнены лишь в клиниках, в которых высокий
профессионализм хирурrов подкреIVIен современным анестезиолоrическим обес
печением и высоким уровнем интенсивной терапии до и после операции. He
смотря на исключительную сложность одновременноro выполнения оперю !ИЙ при
СИIIХРОННОМ первично множественном раке леrкоrо и пищевода, HeHocpeДCTBeH
ные результаты их хорошие, летальных исходов в послеоперационном периоде не
бьvю. У значительноrо (15) числа больных с ранними формами центральноrо рака
леrкоrо применена эндоскопическая хирурrия (электрокоаryляция и лазерная
коаrуляция, фотодинамическая терапия), из них 3 произведена радикальная опе
рация по поводу рака пищевода и 3 эндоскопическое лечение.
Помимо 46 больных раком леrкоrо и пищевода двойной локализации, мы Ha
блюдали еще 6 больных, у которых была лиаПlOстирована опухоль третьей лока
лизации: у 3 из них, кроме рака указанных локализаний, выявлены две опухоли в
леrких, у 2 рак желудка и у 1 рак языка. Это подтверждает мнение ряда aBTO
ров о взаимосвязи развития множественных онухолей в opraHax rоловы и шеи,
пищеварителыlOЙ и дыхательной систем.
Отдаленные результаты радикальноrо лечения больных первично м[{оже
ственным раком леrкоrо и пищевода пока не удовлетворяют клиницистов: более
5 лет живут 22% Болыlх..
11.6.2.2, первично множесmвенный рак леекоео и желудка
Соrласно данным В.Ю. Сельчука (1994), у 64,8% больных с полинеоплазией
рак леrкоrо сочетался со злокачественными опухолями opraHoB пищеварения, при
чем у 37% с раком желудка. Обычно после лечения плоскоклеточноro рака леrко
[о метахронно выявляют злокачественную опухоль в желудке аденокарциному.
Сочетание рака леrкоrо и желудка мы наблюда,1И у 11 боЛl>НЫХ, rлавным образом
у лиц мужскоrо пола (1 О). Синхронно опухоли выявлены у 6 больных, метахронно
у 5 с интервалом от 6 мес до 16 лет. У большинства больных вторая опухоль
была диаrностирована в первые 3 [ода. У 2 больных первым был рак леrкоrо, у 3
Рак леrкоrо 1 стадии диаrностирован у 1 больноm, 11 У 3, 111 у 6 и IV стадии
у 1 больнOI'О. Рак желудка I II стадии выявлен только у 3 больных, у остальных
111 и IV стадии, что обусловлено ошибками в диаrностике, при диспансерном Ha
блюдении и уверенностью в метастатическом происхождении леIUЧНЫХ изменений.
Дифференциальную диаrностику облеrчало то обстоятельство, что у 72,7%
больных опухоли имели разную rистолоrическую структуру, только у 3 (27,3%)
она была одинаковой (аденокарцинома).
Лечебная тактика при одновременном поражен ии леrкоrо и желудка заслу
живает особоrо внимания. В настоящее время методы уточняющей диаrностики
заболеваний леrких разработаны достаточно четко, и в большинстве случаев yдa
ется определить характер процесса и объем вмешательства. В то же время эти воп
росы применительно к заболеваниям opraHoB брюшной полости обычно MOryт
быть решены только после лапаротомии. При синхронном раке леrкоrо и opra
нов брюшной полости операцию целесообразно начинать с выполнения лапаро
томии. При установлении резектабельности про изводят резекцию желудка и пос
JIедователыIO операцию на леrком.
Оперативное вмешательство по поводу рака леrкоrо выполнено 8 больным,
рака желудка 7. В целом хирурrическое лечение новообразований обеих лока
лизаций удалось провести только 6 (54,1 %) больным. Еще у одною больноrо пос
ле операции на леrком произведено удаление опухоли желудка эндоскопически.
При синхронных опухолях 2 больным операции про изведены одномоментно.
Отдаленные результаты радикальноrо лечения больных первично множествен
ным раком леrкоrо и желудка в целом удовлетворительные: 3 летняя выживае
мость равнялась 42,8% (3 из 7 больных), 5 летняя 33,3% (2 из 6). При синхрон
IIЫХ первично множественных злокачественных опухоляхлеrкоrо и желудка после
хирурrическоrо лечения опухолей обеих локализаций 1 больной живет более 6
лет, 1 прожил 2 [ода 8 мес, 2 умерли в течение 3 лет.
Анализируя причины смерти больных с первично множественными злокаче
ствснными опухолями леrкоm и желудка, необходимо отметить, что продолжитель
I юсть их жизни зависит не только от проrноза течения рака леrкоrо, но также от cpo
ков возникновения рака желудка, своевременности ero диаrностики и адекватности
лечения. Так, причиной смерти 2 больных с метахронными опухолями, у КОТОРЫХ
рак леrкоm был первой опухолью, послужило проrpессирование рака желудка.
Таким образом, первично множественные злокачественные опухоли леrкоrо
и желудка выявляют одинаково часто синхронно и метахронно, причем с одина
ковой частотой первым может быть рак Toro или дрУI'оm opraHa. Опухоли этих
opl'aHoB имеют преимущественно разную I'истолоrическую структуру, что облеr
чает их дифференциальную диаrностику. При своевременном выявлении опухо
.lей и проведении радикальноrо хирурrическоrо лечения проrноз относительно
у довл етвор ител bl 1 Ы й.
11,6.2.3. первично множественный рак леекоео и толстой кишки
Sh. Watanabe (1985) установил, что на вскрытии сочетание рака леrкоrо с pa
ком прямой кишки обнаруживают в 1,5 раза чаше, чем предполаrают соrласно
расчетным данным.
Сочетание рака леrкоl'O со злокачественными новообразованиями толстой
кишки мЫ наблюдали у 9 больных, из них у 3 обе опухоли выявлены синхронно и
у 6 метаХРОllНО. У одной больной рак леrкоrо предшествовал раку толстой киш
ки. Интервал между возникновением опухолей составил 2 10 лет, причем BTO
рую опухоль диаrностировали в основном в течение первых 3 лет.
Опухоль толстой кишки у 8 больных представляла собой аденокарциному, у 1
карIlИНОИД. Только у 1 (11,1 %) пациента раком леrкоrо диаrностирована aдeHO
карцинома, у остальных опухоли имели разную rистолоrическую структуру: плос
коклеточный рак у 5, коллоидный рак у 1 и адсномелкоклеточный рак у 1.
Хирурrическое лечение обеих опухолей удалось провести 4 (44,4%) боль
ным. Продолжительность их жизни составила 2 3 [ода, только один больной
жив более 3 лет.
Химиотерапия рака леrкоrо проведена одному больному через 1 О лет после
операции по поводу рака толстой кишки. У одной больной через 2 [ода после опе
рации по поводу рака толстой кишки диаrllостирован рак леrкоrо и сифилис.
Одному больному проведено симптоматическое лечение.
Таким образом, первично множсственные злокачествснныс опухоли леrкоrо
и толстой кишки чащс выявляют метахронно, псрвой опухолью чаще является
рак толстой кишки, опухоли этих opraHoB обычно имеют разную rистолоrичес
кую структуру. Половине пациентов удается провести хирурrичсское лечение по
поводу обеих опухолей, ПрOJ'Ноз плохой.
11.6. 2.4, первично множественный рак леекоео
и слизистой оболочки полости рта
Из 12 больных данной rpуппы (10 мужчин и 2 женшины) у 10 опухольлокали
зовалась в слизистой оболочке HOCO и ротоrлотки, у 2 в корне языка.
у 5 больных опухоли выявлены синхронно, у 7 метахронно с интервалом от
1 [одадо 10лет. Только у одноrо пациснта рак мяrкоrо I1сбадиаrностирован через
3 [ода послс хирурrическоrо лсчсния рака лсrкоrо.
у 10 БОЛI>НЫХ опухоли имели одинаковую rистолоrическую структуру (плос
коклеточный рак), у 2 плоскоклеточный рак слизистой полости рта сочетался с
аденокарциномой ЛСI'КОЮ.
у вссх больных метахронным первично множественным раком к моменту
выявлсния опухоли леrкоrо рак слизистой полости рта или языка был излечен
путем проведения комбинированноrо лсчения или лучевой терапии.
у половины (6) больных раклеrкоrо бьUI выявлсн в I II стадии, у остальных
в III или IV. В связи с этим только 8 (66,6%) больным бьUIО проведеIlО хирурrичес
кос или комбинированное лечение, 2 лучевое и 2 химиотерапия или симпто
матическое лечение.
После хирурrичсскоrо лечения 3 (37,5 %) из 8 больных прожили более 5 лет, из
них один жив более 6 и один более 7 лет без признаков рсцидива и мстастазиро
вания. Один больной прожил после операции на леrком 6 лет и умер вследствие
проrрессирования рака слизистой оболочки полости рта. Послс лучевOJ'О лече
ния оба больных прожили более 2 лет, из них один более 5 лет. Все больные,
которым проведена химиотерапия, умерли, не прожив 1 roда.
Таким образом, при ракс леrкоro, сочетаюшемся со злокачественными новооб
разованиями слизистой оболочки полости рта и языка, почти одинаково часто выяв
ляют синхронные или метахронные опухоли, причем рак леrкоrо, как правило,
бывает второй по времени диаrностики (у 83,3%) опухолью, чаще (у 83%) опухо
ли имеют одинаковую rистолоrическуЮ структуру (плоскоклеточный рак). рак
леrкоrо у половины больныхдиаrностируют в 1 I1 стадии, радикальное хирурrи
ческое лечение удается провести 2/3 больнЫх с удовлетворительными отдалеН
ными результатами.
11.7. Первично множественнЫЙ рак леrкоrо
и rормонально зависимых opraHOB
Сочетания рака леrкоro со злокачественными новообразованиями ropMoHaJ1b
но зависимых opraHoB, несомненно, занимают важное место в проблеме первичнОЙ
множественности злокачественных опухолей. Сведения о частоте сочетания э1'ОЙ
патолоrии противоречивы. Одни авторы редко наблюдали подобные пеРВИЧНо МfJO
жественные злокачественные опухоли, сообщая о единичных случаях сочетания рэ,ка
леrкоrо с карциномой молочной железы или матки (Яryнова Л.В., 1968; Ma1mio к.,
1959; Moertel C.I., 1977). В то же вреМЯ И.В. Михирев и Т.Н. Михирева (1916),
W.J. Cahan (1977) довольно часто выявляли сочетанное поражение этих opraHoB.
Соrласно обобщенным нами данныМ литературы, которые включают CBep:e
ния о 1 О 18 больных раком леrкоrо в сочетании со злокачественными новообраС30
ваниями opraHoB различных локализаu.ий, поражение молочной железы выяв)1е
но у 90 (8,8%) больных и матки у 87 (8,5%).
В наших наблюдениях сочетание рака леrкоrо со злокачественными опухо)1Я
ми I"ормонально зависимых opraHoB имело место у 26 (7,5%) больных, из них у 12
(3,5%) выявлен рак молочной железы, у 12 (3,5%) рак тела или шейки матки и У 2
(0,6%) рак яичников.
11.7.1. Рак леrкоrо и молочной железы
Опухоли леrкоrо и моЛочной железы диаrностированы преимуществеtl НО
(91,7%) метахронно, причем рак леrкоrо был выявлен в различные сроки после
излечения рака молочной железы. Наиболее длительные интервалы между BblflB
лением опухолей 15, 17 и 27 лет. У большинства (70,6%) больных рак леrкоrО был
Jlиаrностирован в течение первых 5 ле.... после лечения рака молочной железы.
Из 12 больных, которым было проведено лечение рака молочной железы, у 4
рак леrкоrо возник на той же стороне.
Практически всеrда рак леrкоrо и молочной железы различаются по rисто}10
rической структуре, что в значительноЙ мере облеrчает дифференциальную дJotаr
ностику. У 7 больных раком леrкоrо был плоскоклеточный рак, у 1 аденокар....и
Нома, у 2 мелкоклеточный рак и у 2 крупноклеточный. У всех болы-lхx
диаrностирован рак молочной железы 1 1 11 стадии. Однако рак леrкоrо, разв"'В
шийся метахронно после излечения рака молочной железы, у 58,3% больныХ J3bI
Явлен в 111 и IV стадиях, что обусловленО ошибками диаrностики, диспансерн rо
наблюдения и сомнениями в первичноСТИ изменений в леrких.
Всем больным раком молочной железы проведено радикальное лечение: 9
комбинированное, 3 хирурrическое. Только 5 (41,6%) больным выполнено :хи
рурrическое лечение по поводу ракалеrко['о, из них 2 (40%) прожили более 3 и 1
более 5 лет. Остальным 7 больным проведено консервативное ПРОТИВООПУХCJl'ле
вое лечение (лучевое, химиотерапия), все они умерли в течение 2 лет.
Таким образом, для lIервично множественноrо рака леrкоrо и молочной же
лезы характерно следующее. Во первых, опухоли почти всеrда выявляют MeTa
хронно, при этом раклеrкOI'О является второй опухолью; BO BTOpЫX, опухоли име
ют разную rистолоrическую структуру; в третьих, хирурrическое лечение рака
леrкоrо удается провести менее чем поЛовине больных в связи с поздней диаrно
стикой; в четвертых, возможности лучевоrо лечения MeTaxpoHHoro рака леrкоrо
Оl'раничены в случае проведения комбинированноro лечения первой опухоли (рака
молочной железы) с использованием лучевоrо компонента. Надежды на улучше
нис отдаленных результатов лечения этою континrента больных связаны с воз
можностью своевременной диаrностики и хирурrическоrо лечения рака леrкоrо.
Хирурrическая тактика при мстахронном раке леrкоrо должна быть макси
мально активной, поскольку в настоящее время доказана ее целесообразность и
нри солитарном метастазе в леrком. В связи с этим при выявлении окруrлоrо об
разования в лсrком у больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы,
отсутствии возможности ero морфолоrической верификации инеэффективности
химиоrормонотерапии (2 3 курса) оправдана активная хирурrическая тактика, Т.е.
диаrностическая торакотомия с «тотальной биопсией» (экономная сублобарная
резекция, сеrментэктомия) и срочным интраоперационным rистолоrическим ис
следованием. В случае обнаружения первичноrо рака объем операции расширяют
до необходимоrо в зависимости от распространенности процесса в rрудной поло
сти. При выявлении метастаза молочной железы после операции проводят COBpe
менную химиоrормонотерапию.
11.7.2. Рак леrкоrо, тела и шейки матки
Псрвично множественные злокачественные опухоли леrкOI'О и матки мы Ha
блюдали у 12 (3,5%) больных: у 10 женщин диаПlOстирован рак шейки и у 2 рак
тела матки. Это были преимущественно (у 91 ,7%) метахронные опухоли, причем
поражение половых opraHoB всеrда предшествовало раку леrкоrо. Интервал меж
ду выявлением опухолей составил от 1 roда до 18 лет.
Одинаковая rистолоrическая структура опухолей (плоскоклеточный рак или
аденокарцинома) наблюдалась у 75% больных. Опухоли леrкоrо были представ
лены плоскоклеточным (у 8), мелкоклеточным (у 1), крупноклеточным (у 1), же
лезистым (у 1) и аденоплоскоклеточным (у 1) раком.
у большинства больных новообразования половых opraHoB были выявлены в
ранней стадии, и всем им было проведено радикальное лечение. Рак леrкоrо, Ha
оборот, у 9 больных выявлен в 11 1 стадии и лишь у 3 в 1 II.
Хирурrическое лечение рака лсrкоrо удалось провести 9 больным этой rpуп .
пы, остальным химиотерапию или симптоматическое лечение. К настоящеМУ
времени мы не располаrаем достоверными сведениями об отдаленных результа
тах, для Toro чтобы оценить ПрОПlOз у больных данной [руппы.
Таким образом, рак леrкоrо в сочетании с раком тела или шейки матки являет
ся метахронной второй опухолью. При множественных опухолях данных орrзноВ
довольно часто наблюдается плоскоклеточный рак шейки матки и леrкоro ИЛИ aдe
нокарцинома тела матки и леrкоrо. Это обстоятельство нередко осложняет диффе
рснциальнуюдиаrностику, так как рак шейки или тела матки нередко метастазиру
ет в Лсrкие. Диаrноз первичной множественности обычно удается установитьлиUIЪ
после торакотомии и сравнительной патоморфолоrической оценки опухолей с при
менением иммуноrистохимических методик и электронной микроскопии.
Продолжительность жизни больных зависит от стадии заболевания. После
радикаЛЬНОI'О ле'-lения ОIIУХОJlей обеих ,10кализаций 5 летпяя выживаемость co
ставила 43% (3 из 7 больных).
11.7.3. Рак леrкоrо и яичников
Мы наблюдали 2 больных первично множественным раком леrкоrо и яични
ков, ИЗ них у одной больной опухоли выявлены синхронно, а у второй MeTaxpOH
вый рак леrкоrо диаrностирован через 14 лет. У обеих женщин был мелкоклеточ
ный рак леrкоrо, и им была проведена консервативная противоопухолевая
терапия, при этом проrноз был плохим. Больная с метахронно выявленным pa
ком леrкоrо умерла через 35 мес вследствие проrрессирования заболевания, BTO
рая больная с синхронными опухолями через 8 мес от начала лечениЯ.
11.8. Первично множественный рак леrкоrо
и opraHoB мочеполовой системы
Первично множествеНllые злокачественные опухоли леrкоrо и opraHoB MO
чеполовой системы относят к ЧИС,lУ редких, хотя некоторые авторы подобные
сочетания выявляют довольно часто. Так, по данным C.I. Moerte1 (1977), из 56
больных раком леrкоrо, сочетавшимся со злокачественными новообразования
\1И друrих opraHoB, поражение opraHoB мочеполовой системы было выявлено у 8
(14,3%): почки у 2 больных и мочеВОI'О пузыря у 6. Аналоrичные данные при
водит В.Ю. Сельчук (1994): из 54 больных с полинеоплазией и поражением леrко
юу 6 (11,1 %) вторая опухольлокализовалась в почке и мочевом пузыре. W.I. Cahan
(1962) обобщил клинический материал, представленный в литературе и касающийся
466 больных с первично множественными опухолями леrких и друrих opraHoB,
из них lIоражение ночки и мочевоrо пузыря было у 36 (7,7%).
Из 347 наХОДИВIIIИХСЯ под нашим наблюдением больных с первично множе
ственными онухолями с поражением леl'коrо заболевания почки, мочевоrо пузы
ря, предстательной железы и половоrо члена диаrностированы у 1 0(2,9%). Лишь
у 2 больных опухоли выявлены синхронно, у 8 метахронно, причем раклеrкоrо
у всех больных диаrностирован после излечения рака друrих opraHoB. Интервал
\1СЖДУ выявлением метахронных опухолей колебался от 1 юда до 24 лет. У боль
шинства (90%) больных опухоли имели разную rистолоrическую структуру.
Всем 4 больным раком леrкоrо и почки проведено комбинированное или хи
РУРl'Ическое лечение по поводу новообразований обеих локализаций. При опухо
OIЯХ леrкOI'О и мочевоro пузыря после радикальноrо лечения рака мочевоro пузыря
Только 2 из 3 больных выполнена операция по поводу MCTaxpoHHoro рака леrкоrо. У
одноro больноrо через 6 лет после излечения рака предстательной железы выявлен
ПJIоскоклеточный рак леrкоrо, по поводу KOToporo произведена лобэктомия. Ha
КОllец, сочетание рака леrкоrо и nOJIOBOI'O члена имело место у 2 больных. Одному
из них через 3 roда после комБИlIированноrолечения рака половоrочлена произве
.1сна нижняя JIоб:жтомия Сllрава 110 поводу центральноro рака, дрyrому пациенту
Чсрез 24 rода после лечения рака половоrо члена проведена химиотерапия по пово
ду медиастинальной формы мелкоклеточноro рака леrкоrо.
Следовательно, у 80% больных этой rруппы рак леrкоrо выявляют метахронно
после излечения рака opraHoB мочеполовой системы, большинству из них удается
провести радикальное хирурrическое лечение. Продолжительность жизни больных
с таким сочетанием опухолей в связи со своевременной диаrностикой MeтaXpoHHO
ro рака леrкоrо удовлетворительная: более 5 лет прожили 42,9% (3 из 7) больных.
11.9. Первично множественный рак леrкоrо, кожи
и нижней ryбы
Первично множественные злокачественные опухоли леrкоro, кожи и ryбы
объединены нами в одну rpуппу в связи с рядом общих признаков: во первых,
почти все опухоли кожи и ryбы вследствие их наружной локализации выявлены в
ранней стадии; BO BTOpЫX, в связи С редким метастазированием этих опухолей в
леrкие дифференциальная диаrностика обычно затруднений не вызывает; B тpe
тьих, при метахронных первично множественных злокачественных опухолях рак
леrкоrо всеrда является второй опухолью.
Из 466 больных раком леrкоro в сочетании с новообразованиями различных
opraHoB, сведения о которых привсдены в литературе, поражение леrкоrо и кожи
бьvюу63 (13,5%)(Cahan W.J., 1977). Поданным И.М. Цукермана (1976), при раз
личн ых сочетаниях рака леrкоrо с опухолями дрyrих локализаций поражение кожи
занимает первое место. Из 155 больных первично множсственным ракомлеrко
ro, находившихся под наблюдением В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), зло
качественная опухоль кожи диаrностирована у 6 (3,9%).
Под нашим наблюдением находилось 18 (5,2%) больных раком леrкоro в co
четании со злокачественными новообразованиями ryбы (у 6) и кожи (у 12).
Опухоли ryбы и леrкоrо представляли собой плоскоклеточный рак, наблюда
лись у лиц мужскоrо пола. У всех больных рак леrкоrо диаrностирован MeTaxpOH
но после радикальноro лечения рака ryбы, наибольший интервал меЖдУ выявле
нием опухоли 27 лет. У большинства (83,3%) пациентов раклеrкоro обнаружен в
относительно ранней стадии, и им бьvю проведено хирурrическое лечение.
Из 12 больных со злокачественными новообразованиями кожи у 1 О был базаль
но клеточный рак (83,3%), у одноro плоскоклеточный рак и у одноro меланома.
По rистолоrической структуре раклеrкоro соответствовал аденокарциноме (у 5), крyn
ноклеточному раку (у 2), карциносаркоме (у 1), недифференцированному (у I) и
плоскоклеточному раку (у 3).
У 8 больных рак леrкоrо выявлен метахронно с интервалом от 1 roда до 17 лет.
Преобладала периферическая форма рака леrкоrо (у 11 больных). После ради
кальноrо лечения рака кожи хирурrическое лечение рака леrкоro проведено 8
(66,6%) больным, остальным лучевая терапия, химиотерапия или симптома
тическое лечение.
В целом хирурrическое лечение рака леrкоrо при данном сочетании опухолей
проведено 13 (71,2%) из 18 больных. Отдаленные результаты ero удовлстворитель
Ные: более 3 лет прожили 50% (6 из 12) больных и 5 лет 44,4% (4 из 9).
11.1 О. Первично множественный рак леrкоrо
и щитовидной железы
Первично множественные злокачественные опухоли с поражением леrкоro
и щитовидной железы относятся к числу исключительно редких. По обобщен
ным нами данным литературы, из 997 больных раком леrкоrо в сочетании со
злокачественными новообразованиями различных локализаций поражеНИе щи
товидной жслезы было лишь у 9 (0,9%).
Мы наблюдали 6 больных (4 женщины и 2 мужчин) с первично множеСТВеIf
ными опухолями леrкоrо и щитовидной железы, ЧТО состамяет 1, 7%. MeтaxPOIf
но опухоли выямены у 2, синхронно у 4 больных. У одноrо больноrо опухоль
леrкоro диаrностирована через 14 лет послс излечения рака щитовИдной железы.
Опухоли леrкоro у 3 больных были предстамены аденокарциномой, У 2 плос
коклеточным раком и у 1 диморфным раком, а рак щитовидной железы BЫCO
кодифференцированными формами железистоro рака.
Всем больным проведено радикальное лечение по поводу рака щитовидной
железы, из них только 3 (50%) удалось выполнить операцию по поводу рака леr
Koro. Один больной раком леrкоrо 1 стадии отказался от операции, и ему Прове
дена лучевая терапия. Двум пациентам назначено лекарственное противоопухо
левое лсчение.
Продолжительность жизни больных после радикальноrо лечения по поводу
опухолей обеих локализаций не отличается от таковой при солитарном раке.
11.11. Рак леrкоrо при первично множественных
злокачественных опухолях тройной локализации и более
Повышенный интерес к первично множественным злокачественным опухо
лям с тройной локализацией и более обусловлен увеличением их удельноrо веса
(частота их достиraет 10% и более от всех случаев полинеоплазии) и исключи
тельной сложностью дифференциальной диаrностики в связи с наличием более
двух возможных источников метастазирования.
Репрезентативным клиническим материалом располаraст В.Ю Сельчук (1994).
Из 1050 больных с первично множественными злокачественными новообразовани
ями различных opraHoB и систем две опухоли диаrностированы у 927 (88,3%), три у
104 (9,9%), четыре у 17 (1,6%), пять у 1 (0,09%) и ceMЬ у 1 (0,09%) пациента.
По данным З.Н. Айтакова и А.А. Михайловскоro (1999), из 442 больных пер
вично множественным раком с поражением леrких у 30 (6,8%) были выямены
(синхронно, метахронно, синхронно метахронно) три злокачественные опухоли
и более: при раке только opraHoB дыхания У 16 (6,4%) из 249, раке леrкоro и
друrих opraHoB у 14 (7,3%) из 193 больных.
В МНИОИ им. П.А. repueHa мы наблюдали 398 больных с первично множе
ственными злокачественными опухолями с поражением леrких, из них у 5 I (12,8%)
диаrностированы три новообразования и более: три опухоли выявлены У 43
(10,8%), четыре у 6 (1,5%), пять у 1 (0,25%) и шесть у 1 (0,25%) пациента.
Опухоли бьVlИ выявлены синхронно, синхронно метахронно, метасинхрон
НО и метахронно с интервалом от 1 [ода до 14 лет. Как и при опухолях двойной
локализации, рак леrкоro часто сочетается со злокачественными опухолями op
rановдыхания (леrкие, ropтaHb) у мужчин и roрмонально зависимых opraHoB (MaT
ка, молочная железа) у женщин.
При первично множественных злокачественных опухолях тройной локализа
ции отмечаются те же закономерности, что при опухолях двойной локализации, а
именно частое сочетание рака леrкоro со злокачественными опухолями opraHoB
дыхания и ero развитие после рака друrих локализаций. Правильная орraнизация
динамическоrо наблюдения с выполнением бронхолоrическоro исследования
нередко позволяет выявить рак леI'КИХ в начальных стадиях и провести opraHo
сохраняюшую радикальную операцию или эндоскопическое лечение (лазерная
коа['уляциЯ или электрокоаryляция, фотодинамическая терапия).
И з43 больных с тремя первично множественными оnyxолямиу 17 они локализова
лись в леI'КИХ. У больных этой rpуппы выявлена 51 опухоль, из них по поводу 21 про
ведено хирурrическое лечение (включая билатеральные операции у 6 больных), 17
эндоскопические радикальные операции (электрокоаryляция и лазерная коаryJ1ЯЦИЯ),
2 фотодинамическая терапия и 11 консервативное противоопухолевое лечение.
В Целом радикальное лечение удалось осуществить у 11 (64,7%) из 17 больных.
У 7 больных диаrностировано сочетание двух опухолей леrких и рака rортани,
из них у одноro они выявлены синхронно, а из 6 остальных после излечения рака
rортани у 3 больных были ВЫЯВJlены синхронно две опухоли ЛСI'КИХ с интервалом
2 10лет, у 2 метахронно через 3 5лет две формы ракалеrких и у 1 через 5 лет
синхронный рак леrкоrо и печени. По ПОВОДУ рака rортани всем больным прове
дено радикальное лечение (хирурrическое, комбинированное, лучевое), из них
по поводу рака леrкоrо хирурrическое лечение удалось осуществить 5 (71,4%) боль
ным. Один больной, которому были проведены лучевая терапия рака rортани и
лобэктомия по поводу периферическоrо рака верхней доли cJleBa, выявленноrо
через 4 roда, отказался от операции по поводу :vteTaxpoHHoro (через 3 rода) рака
средней доли справа. Одному больному проведена консервативная противоопу
холевая терапия по поводу синхронных неоперабеJ1ЬНЫХ опухолей леrКОI'О и Пе
'[ени, выявленных через 5 лет после лечения рака rортани.
у 4 больных было сочетание рака леI'коrо и пищевода, из них у 2 синхронно
диаrностированы по две опухоли леrких, у одноrо опухоли этих лока,lизаций co
четались с раком желудка и у одноrо корня языка. У 2 пациентов все три опухо
ли выявлены синхронно, у одноrо синхронно метахронно; после СИliхронноrо
рака пишевода и желудка через 1 rод диаrностирован рак леrкоrо; у одноrо Me
тахронно: после билобэктомии по поводу центральноrо рака нижней доли справа
через 5 лет произведена резекция языка по поводу рака, а через 2 [ода диаrности
рован рак верхней трети пищевода.
у 3 больных диаrностировано сочетание рака леrкоrо и слизистой оболочки
полости рта: у одноrо через 4 roда после радикалЫlOrо лечения синхронных опу
холей леrкоrо и верхней челюсти (нижняя лобэктомия и комбинированное лече
ние) выявлен метахронный рак npaBoro леrкоrо, по поводу KOTOpOro выполнена
экопомная сублобарная резекция; у одноro через 2 rода после двустороннеrо син
xpoHHoro рака леrких (лобэктомия и эндоскопическая хирурrия) выявлен рак KOP
ня языка (сочетанная лучевая терапия) и у однOI'О больноrо через 3 [ода после
билобэктомии справа по поводу центральноrо рака нижней доли выявлен рак сли
зистой оболочки ротorлотки (лучевая терапия), а спустя 2 roда центральнЫй
рак верхней доли слева (лучевая терапия).
у 3 жен шин БЬL10 сочетание двух синхронных опухолей JIеrких и рака шейКИ
матки. У всех пациенток рак шейки матки был первой опухолью, поражения леr
ких выявлены метахронно через 3, 7 и 9 лет. У 2 был односторонний и у одной
двусторонний рак леrких, по поводу которых выполнены радикальные операции:
2 лобэктомия И одной двусторонняя лобэктомия. Проrноз удовлетворитель-
ный, 2 находятся под наблюдением 4 rода и 6 лет, а одна, с билатеральным раком,
умерла через 4 roда вследствие проrрессирования рака леrкоrо.
у 6 больных выявлены различные сочетания рака леrкоrо и opraHoB различ-
ных локализаций: V 3 сочетание двух опухолей леrких с раком трахеи, щитовид.
ной железы и нижней rубы; у одноro через 4 roда после хирурrическоrо лечения
рака леrкоro диаrностирован рак желудка (резекция), а спустя 2 юда рак КОЖи
(лучевая терапия); у одною через 5 лет после комбинированноro лечения рака
прямой кишки выявлены синхронные опухоли леrкоro (резекция) и щитовидной
железы (I'емиструмэктомия); у одной через 11 лет после излечения ДВУСТОроннею
синхронноro рака молочных желез выполнена правосторонняя верхняя лобэкто
мия с ре:1екцией бронхов но поводу перифсрическоro рака. Пять больных прожи
ли от 4 до 9 лет после лечения третьей опухоли.
Успех лечсния любоro злокачественноro опухолевою процесса определяется
ero выявлением в ранней стадии. Это положение в полной мере относится и к
раку леrкоro при пеРВИ{lно множественных опухолях. На праКТИКе это означает
необходимость тщательноrо обследования онколоrическоrо больноro с целью
обнаружения синхронных опухолевых оч3I'ов, а при диспансерном динамичес
ком наблюдении после излечсния злокачсствснной опухоли слсдует помнить о
возможности возникновения у нациента не только рецидива или метастаза, НО и
новой метахронной опухоли, лечение которой может быть вполне успешным.
Подтвсржденисм этоrо являются следующие данные о продолжительности
жизни больных с тройной локализацией рака:
· через 1,5 [ода послс излечения рака молочной железы у больной Диаrнос
тирован рак желудка, а спустя 3 [ода после резекции желудка выявлсн перифери
ческий рак верхнсй доли левоrолсrкоro, по поводу KOToporo выполнена лобэкто
мия. Все опухоли были разной rистолоrической структуры. Больная прожила более
9 лст после последнсй оперании;
· чсрез 4 [ода после лобэктомии с uиркулярной резекцией бронхов по пово
ду центраПЫlOrо рака верхней доли справа у больноro диаПlOстирован рак ниж
нсй трети желудка, а спустя 2 roда после рсзекции желудка выявлен базально
клсточный рак кожи правой щеки, в связи с чсм проведсна лучевая терапия.
Больной наблюдается 4 юда после лучевоro лечения;
· через 9 лет послелобэктомии по поводу псрифсричсскоrо рака верхней доли
справа в стадии T2NOMO у больноro синхронно диаrностированы периферичес
кий рак нижней доли слсва и начальный центральный рак нижней ДОЛИ справа,
по поводу которых произведена нижняя лобэктомия BToporo леrкоro и лазерная
коаrуляция опухоли справа. Больной наблюдастся 3 roда послс последней опера
аии, признаки рецидива и метастазирования отсутствуют.
Полноценное рснтrснолоrичсское исследование opraHoB rрудной клетки и
квалифицированное бронхолоrическое исследованис онколоrическоrо больноro
позволяют всс чаще выявлять раннис формы периферичсскоrо и центральноro
рака Леl'коrо, при которых блаrодаря хирурrическому и эндоскопическому ле'lе
нию можно надсяться на увеличение удельноrо веса излеченных при первичной
множсственности опухолсй.
Псрвично множественные злокачествснныс опухоли с развитием четырех caмo
стоятельных злокачественных опухолей исключительная редкость: их частота co
ставляст от 1,5 до 6% всех случасв с полинеОIlлазией. Мы наблюдали 6 (1,5%) таких
больных, из них у OJIHOro они были выявлсны синхронно В лсrких, у остальнЬ!Х
мстахроIШО СИllXроННО, метахронно синхронно метахронно, MeTaxpOHHO MeTaxpOH
tlO СИНХРОННО. У 4 больных первой была опухоль внелеючной локализации.
Доказательством uелесообразности активной лечебной тактики у этоro тяже
лоrо конти н [ента больных МОI)'Т служить некоторые наши наблюдения:
. через 7 лет ПОСле излечения рака левой молочной железы у боЛЬНОЙ диаr
ностированы СИНХРОННО рак правой молочной железы и шейки матки, а спустя 3
roда пос е их КОмбинированноro лечения выявлена четвертая опухоль перифе
рическии рак НИЖНей доли слева по поводу KOТOporo выполненалобэктомИЯ. Все
оп оли разной rиСТолоrическоЙ структуры. Больная прожила 6 лет после после
днеи операции (16 лет ПОСЛе первой)'
· через 13 лет ПОСЛе лучевой терап'ии по поводу базально клеточною рака кожи
шеи у ьною СИ/f)(РОI!НО диаrностированы три опухоли рак нижней ryбы, цeH
тральныи рак НИЖJJей доли леrкоrо справа 111 стадии и начальный центральныи
рак НИЖНей доли Слева (Т! NOMO). Проведены соответственно лучевая терапия.:
пневмонэктомия справа И эндоскопическая лазерная коаryляция слева. Больнои
находится под наблюдением 3 й roд без признаков рецидива и метастазирования;
· через 6 лет Послелобэктомии с клиновидной резекцией бронхов по поводу
центральною раКа веРхней доли слева 'А стадии у больноro диаrностирован пе
ри рический рак НИЖНеЙ доли справа IA стадии, а спустя 2 roда после эконом
нои сублобарной резекции справа при бронхолоrическом исследовании синхрон
но ВЫЯВJJены начальные формы центральною рака правоrо и левоro леrкоrо, в
связи с чем с Успехом Проведена фотодинамическая терапия. Больной находится
под наблюдением 2 ЮДа после лечения (1 О лет после первой операции).
ПеРВИЧНО Множественные опухоли с развитием 5 6 самОСТОJlТельных ЗJIока
чественных очаroв таlCЖе исключительная редкость. В литературе имеются cвe
дения о 4 таких больных. Мы наблюдали 2 больных с первично множественными
злокачественным" оПУХолями, у которых после радикальноrо лечения рака rop
тани СИНХРОННО lIЛи метахронно диаrностированы 4 5 опухолей в леrких. При
водим одно наБЛl<>дение. у больною через 5 лет в возрасте 57 лет после комбини
poBaHHoro лечения раКа юртани диаrностирован центральный рак нижней доли
IIВ ст .ии сп ава, а СПустя 1 [од после нижней лобэктомии справа выявлен Ha
чальныи (саrСЩОl11а insitu) центральный рак верхней доли слева, по поводу.кото
or? проведеналазерная коаryляция. Через 1 roд выявлен начальный (carC100ma
10 ltU) рак верхнеДолевоro бронха слева, а спустя 3 юда центральный рак вepx
неи доли IV стадИи справа, по поводу чеrо проведена химиотерапия. Таким o
зом, У одноrо чеЛОвека в течение 1 О лет развились пять независимыХ опухолеи.
В заКЛючение ОТметим, что на современном этапе развития клинической OHKO
пульмонолоrии ТРудно безоroворочно вьщвиraть какие либо окончательно ycтa
новленные лечеБНые каноны, тем более для такой сложной и малоизученной пато
лоrии, как рак леrКоrо при первично множественных злокачественных опухоЛЯХ.
Выбор лечебной ТаКТИКИ при СИНХРОННЫХ ОПУХОЛЯХ возможен и дрyrой, но это не
должно неraтивно отражаться на непосредственных результатах, особенно на уделъ--
ном весе радикалЬно Излеченных больных. Однако в связи с нарастанием часТОТЫ
полинеоIJЛазии ЖИзнь настоятельно требует внедрения в практику здравоохране
ния имеющихся ДОстижений вдиаrностике ракалеrкою при первично множествен
ных опухолях. Эrо заставляет не только предусмотреть, но и придерживаться опре
деленной системы Комплексноrо обследования онколоrическиХ больныХ и
реryлярноro динамическоro наблюдения после лечения, а при одновременном или
последовательном Выявлении опухолевою поражения леrкоro и opraHoB разлИЧ
ных локализаций ПРидерживаться активной диаrностической и лечебной тактики.
Своевременная дI1аrностика и радикальное лечение дают возможность продлить
жизнь Мноrим их ЭТИх няиоолее тяжелых больных на 3 5 лет и более.
12. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕrких
Леrкие, как известно, ЯВЛяются одним из opraHoB, в которых наиболее часто
локализуются отдаленные метастазы, выявляемые в процессе обследования или
возникающие в различные сроки после лечения злокачественных новообразо
ваний. При обследовании метастазы в леrких обнаруживают у 6 15% больных
со злокачественными опухолями любой локализации, а после лечения в слу
чае проrpессирования опухолевоrо процесса они поражают преимущественно
леrкие. По данным вскрытий, леrочные метастазы чаще выявляют при раке
opraHoB мочеполовоrо тракта, молочной железы, хорионэпителиоме и capKO
мах. Метастазирование первичной опухоли в леrкие часто «завершает судьбу.
онколоrическоrо больноro.
Метастазы в леrких подразделяют на одиночные (солитарные), единичные
(2 3) и множественные, причем они бывают односторонними или ДBYCTOpoH
ними. Большинство метастазов реализуется в ближайшие 2 3 rода после лече
ния первичной опухоли, однако они MOryт выявляться И через 10 25 лет.
Метастазирование опухолей в леrкие осуществляется преимушественно re
MaToreHHbIM путем, реже лимфоrенным, бронхоreнным или per сопtiпuitatеm.
Микроэмболы, содержащие опухолевые клетки, оседают в мельчайших сосудах
леrкоro и дают начало развитию метастазов, которые чаще локализуются в Ma
щевой зоне леrких. На первых этапах развития метастазы обычно хорошо oтrpa
ничены от окружающей леroчной ткани. В дальнейшем распространение опухо
левых клеток по направлению от субмевральных отделов к корню леrкоrо по
лимфатическим сосудам, периваскулярной и перибронхиальной клечатке приво
дит к развитию метастатическоro поражения лимфатических узлов бронхопуль
мональных, корня леrкоrо и средостения, Т.е. источником лимфоrенных Meтa
стазов являются reMaToreHHbIe. При тотальном поражении леrких развивается
картина opтorpaднoro paKOBOro лимфанrита.
reMaToreHHbIe метастатические опухоли леrких MOryт поражать стенку круп
Horo бронха, при этом клиническая и рентrенолоrическая семиотика напоминает
проявления первичной злокачественной опухоли. Возможно также изолирован
ное поражение висцеральной мевры в виде одиночных узловых образований,
просовидных диссеминатов или инфильтратов без четких rpаниц с плевральным
выпотом или без Hero. Осложнениями при солитарных, единичных и множествен
ных метастазах являются перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле,
спонтанный пневмоторакс, rиповентиляция cerмeHTa или доли, пневмония с аб
сцедированием, плеврит и эмпиема плевры.
Проблема диаrностики и дифференциальной диаrностики метастатических
опухолей леrких широко освещена в литературе. На начальныХ этапах развития
метастазы в леrких протекают бессимптомно, и их выявляют случайно при peH
тrенолоrическом исследовании. В большинстве случаев они локализуются в
плащевой зонс леrкоro и не fюражаютбронхи. Клинические симнтомы наблюда
ются у ПО;lOвины больных, чаще при развитии осложнений, Симптомы зависят
также от характера метастатическоrо процесса в леrких. Наиболее часто отмеча
ются кашель, одышка, боли в rруди, повышение температуры тела, редко бывают
кровохарканьс, слабость, похудание. Некоторые опухоли имеют склонность Me
тастазировать в ПОДС;lИзистую оболочку бронхов, при этом симптоматика может
быть ранней. Такой путь метастазирования может иметь место при меланоме, He
семиноматозных эмбриональных опухолях и раке почки.
Следует отметить, что, ПОСКОЛJ,ку клинические ПрОЯВJlения солитарноrо Me
тастаза в леrком скудны и непаТОI'НОМОНИЧНЫ для данноrо заболевания, ero
обычно диаrностируют при контрольном рентrеНОЛОI'ическом ИССJlедованиии
после излечения злокачественной опухоли. В связи с этим рентrенолоrическое
исследование является основным в диаrностике метастатических опухолей леr
ких и реrулярный контроль (рентrеноrрафия и томоrрафия opraHoB rрудной
клетки) обязателен для всех онколоrических больных. При этом необходимо учи
TblВaTb, что метастатические узлы в леrком имеют различную плотность, KOTO
рая соответствует таковой первичной опухоли: метастазы хорионэпителиомы
имеют низкую плотност[" метастазы остеоrенной саркомы и аденокарциномы
ле['коrо способны к образованию патолоrической костной ткани, а метастазы
рака щитовидной и молочной желез, оболочной кишки к петрификаIlИИ (rep
манов А.Б., 1996).
Рентrенолоrическая семиотика метастатических опухолей леrких и их диф
фереНIlиальная диаrностика с первичным периферическим раком леrкоro пред
ставлеllЫ в разделе 11. Значительные трудности вызывает дифференциаuия соли
тарных метастазов и неРВИЧlю множественноrо нериферическоrо рака леrкоrо,
особенно при раСПО;lOжении метастатическоrо узла у корня леrкоrо и последую
lIIем прорастании в близлежащий бронх с рентrенолоrической семиотикой цeHT
ральноro рака леrкоrо. К этому следует добавить, что иноrда метастазы Moryт раз
виваться непосредствеНIIО в стенке бронха.
Изучение локализации опухоли окруrлой формы в леrком показало, что как
IIервичный рак, так и метастаз MOryT развиться практически в любой доле, однако
JJЛЯ метастаза более характерно поражение нижних долей, адля первичноrо рака
верхних. Метастатические опухоли леrких, как правило, располаrаются в пери
ферических отделах, редко вовлекая в процесс крупные бронхи и висцеральнyIO
плевру, поэтому поражение крупных бронхов опухолью обычно является свиде
тельством ее первично['о происхождения.
При сопоставлении частоты выявления ряда рентrенолоrических СИМПтоМОВ
неосложненноro периферическоro рака леrкоrо и метастатической опухоли леr
Koro установлены их достоверные отличительные признаки (табл. 12.1). В боль
Шинстве случаев на основании комплекса рентrенолоrических симптомов мож
но С достаточной определенностью предположить характер солитарной тени в
леrком, В этом велика роль компьютерной томоrрафии.
Совокупность характерных рентrенолоrических признаков позволяет пред
положить локализацию первичной опухоли. Так, например, для метастазов рака
ПО'IКИ характерны: поражение леrочной ткани в сочетании с увеличением лим
фатических узлов корня леrкоro и средостения; относительно небольшое коли
чество различных 110 размеру (диаметром 1 6 см) узлов в леrких; редкое выявле
ние paKoBoro лимфанrита и милиарноrо карциноматоза.
Таб. ица 12.1. Частота выявления рентrеНО;lOrических симптомов периферичекоrо рака
и СОJlитарноrо метаста:ш в ,1erKOM
PellТre IlO,lоrи чес кая Первичный ракжrкоro Метастатическая опухоль
семиотика (п==91) (п==99)
абс. % абс. %
Форма тени:
окруrлая 76 83,4 99 100,0
llепраВИЛl,ная 15 16,5
Контуры тени:
ровные 18 19,8 77 77,7
буrристые 64 70,3 21 21,2
четкие 15 16,5 80 80,1
нечеткие 76 83.6 19 19,2
«Дорожка.> К корню
лсrкою 65 71,4 6 6,1
Увеличеllие внутри
["рУДIIЫХ лимфатиче
ских УЗ,lОВ 51 56,0 15 15,2
Положительный онколоrический анамнез при солитарном УЗ.пе в леrком об
леrчаетустаНОВJlение IIредположительноrодиаrноза, но при этом нужно помнить
об увеличивающейся частоте развития первично множественных синхронных и
метахронных опухолей с поражением леrкоrо и друrих ор,"анов.
Нами изучены результаты хирурrическоюлечения 219 больных с окруrлыми
образованиями в леrком, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей
различных локализаций (табл. 12.2).
При интраоперационном и плановом МОРфОJюrическом исследовании опе
рационных IIрепаратов у 139 (63,4%) больных диаrностирован метастаз, у 80
(36,6%) мстахронный периферический рак JlerKOrO как проявление первич
IIO множественнЬ!х злокачествснных опухолей. После лечения больных раком
opraHoB пищеваРИТСJlьноrо тракта, почки, молочной железы и матки у 80,3
84,6% из них солитарная тень в леrком является метастазом, у остальных 15,4
19, 7% первичным периферическим мстахронным раком леrкою. У всех боль
ных с саркомами мяrких тканей и костей выявленная после лечения одиночная
тень в леrком оказа.пась метастазом. Наоборот, после лечения рака леrкоrо и
опухолей opraHoB roловы и шеи солитарная тень в леrком в 75 84% случаев
бbIла отображением метахронпоro первичноrо периферическоro рака. При зло
качеСТВСННbIХ опухолях кожи тень в леrком с одинаковой частотой может быть
солитаРНbIМ метастазом или первичным раком.
Компьютерная томоrpафия имеет значительно большие разрешающие возмож
ности, чем рутиннос ренпенолоrическое исс.педование (Седых с.А., 1998; Hol
mes Е.с., 1996). Она позволяет выявить все метастатические узлы диаметром более
3 мм. Маrнитно резонансная томоrрафия в этом ОТНОшении уступает компью
терllОЙ томоrрафии, однако при вовлечснии в опухолевый процесслеroЧНbIХ вен
Таблица 12.2. Окончательный диаrноз при выявлении окруrлоrо образования в леrком у
больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей
Локализация первичной Количество Метастатическая Первичный рак
опухоли операций опухоль леrкоrо
абс. % абс. %
rормонально зависимые
opraHbI 56 45 80,3 11 * 19,7
Мяrкие ткани и кости
(саркомы) 35 35 100,0 О О
OpraHbI пищеварительноrо
тракта 26 21 80,7 5 19,3
Почки 13 11 84,6 2 15,4
OpraHbI rоловы и шеи 44 11 25,0 33 75,0
Кожа 17 9 52,9 8** 47,1
Леrкое 25 4 16,0 21 84,0
Прочие 3 3 100,0 О О
В с е r о... 219 139 63,4 80 36,6
*у 3 пациентов ранее проведено лечение по поводу рака МОЛОчной железы, у 8 рака
шейки И"1И тела матки.
**у 7 больных ранее проведено лечение по поводу базально клеточноrо рака кожи, у ok
Horo меланомы.
и предсердия предпочтение следует отдавать маrнитно резонансной томоrpафии и
чреспищеводному ультразвуковому исследованию. Эти методы должны быть прИ
менены у всех больных, особенно если по результатам рентrенолоrическоro исследо
вания метастаз расценен как солитарный и обсуждаются показания к хирурrическо
му лечению. Вместе с тем на основании результатов комплексноro обследования
(рентrеноrpафия, компьютерная и маrнитно резонансная томоrpафия, бронхоско
пия) можно предположить локализацию, размеры и количество метастазов, а также
резектабельность. Поданным J. Vоgt Моуkорfи соавт. (1994), располаrающихопы
том выполнения 843 торакОтомий у 729 больных с метастазами в леrких, точно опре
делить количество узлов удалось лишь у 39% больных, у 38% имела место rиподиа
rностика, Т.е. количество узлов, установленное перед операцией, было меньше, чеМ
их количество, выявленное во время операции, а у 23% rипердиаrностика.
Бронхолоrическое исследование у этоro конти HreHTa больных малорезульта
тивно, за исключением случаев метастазирования в стенку бронхов или прорас
тания их. Бронхоскопия под наркозом по показаниям может быть выполнена пе
ред торакотомией.
В последние [оды получил развитие результативный метод уточняющей диа
rностики видеоторакоскопия (Сиrал Е.И., Хамидуллин p.r., 1998; Kodama Ket
al., 1991; Shyder C.L. et al., 1991; MiIler D.L. et al., 1992; Roth J.A., Pиtnam J.B., 1994).
Методы морфолоrической верификации леrочных метастазов и оценки cтe
пени распространения опухолевоro процесса в лимфатические узлы и плевру aHa
лоrичны таковым пuи пеuвичной злокачественной опухоли.
При солитарном метастазе проводят дифференциальную диаrностику с J1ерИ
фсрическим раком, злокачественной неэпитеЛИaJlЬНОЙ опухолью, карциноl'IдОМ
леrкою, доброкачествснной опухолью, очаrовыми поражениями неопухолевОro
характера. До лечения она основывается на морфолоrическом подтверждении Jlиаr
ноза с учетом анамнеза. В сомнительных случаях выполняют диаrностическуto TO
ракотомию с тотальной биопсией и при установлении первичности злокаЧСс1'вен
ной опухоли леrкою операцию расширяют до необходимоro объема. У 15 20%
больных окончательный диаrноз солитарноro метастаза удается установить ]lИШЬ
после плановоro rистолоrическоro исследования удаленной опухоли.
Метастатическое поражение леrких, особснно при солитарном узле илИ еди
ничных узлах, не ВССI"да свидетельствует о дисссминации опухолевоro проu:ес
са. Эти больные не должны оставаться без активной терапевтической помощи,
поскольку открыты возможности их лечсния и продления жизни блаroдар co
трудничеству химиотерапсвтов, радиолоrов и хирурrов. Несмотря на cOBepJ1leH
ствование методов химиотераlIИИ и лучевоrо лсчения больных с метастаз8МИ в
леrких, а также повышение их эффективности, показания к хирурrическо У ле
чению в последнис roды расширяются, особснно при солитарном метастазе. Еще
в 1952 [. Н.И. Нсrовский привсл данные о 190 больных с метастатическими опу
холями леl"КИХ, из которых у 13,7% были солитарныс узлы, а по сводным дaH
ным Н,И. Рыбаковой (1964), они выявлены у 63 (11,1 % ) из 566 больных. Л.А. ATa
насян и соавт. (1977), обобщив сведения литсратуры, установили, что солитарные
метастазы в лсrких наблюдаются у 11 15% больных с метастатическим поI'аже
нием этоrо opralla. Таким образом, потенциально хирурrичсское лечение MO
жет быть нроведсно значительному числу больных. К этому следует доба J3ИТЬ ,
что вопрос об Оllсрации возникаст при единичных метастазах, а также у ряда
больных с множсственными метастатичсскими опухолями, если они локaJ1ИЗУ
ются в одном леrком или одной доле.
Выбор метода лечения больных с метастазами в леrких зависит от локaJ1иза
ции и rистолоrической структуры первичной опухоли, характсра ранее провсден
ноroлечсния и ero эффективности, сроков выявлсния мстастазов, их колиqсства
и локализации в леrком, плевре и внутриrрудных лимфатических узлах. В КJ1ини
чсской практике леючные метастазы принято дслить на три rруппы:
· 1 I'руппа метастазы, чувствительные к химиотерапии и лучевому }1ече
нию (рак яичка, остеосаркома).
· 11 rруппа мстастазы, почти полностью резистентные к указанному }1ече
нию (rипсрнефрома, меЛ3Jюма, хондросаркома, высокодифференцир ван
ный желсзистый рак толстой кишки и эндометрия, плоскоклеточны1 Я рак
шейки матки).
· 111 rРУПlIа мстастазы опухолей всех друrих локализаций , Т.С. IIро ежу
точная мсжду 1 и 11 rрушюй.
При опредслении показзний к хирурrическому лечению учитывают биаJ10rи
ческис особенности первичной опухоли rистолоrическую структуру и степень
ес дифференцировки, а также количество метастазов (солитарный, едини qныс ,
множественные). При метастазах 11 rрynпы в первую очсредь следует реl1lИТV воп
рос о возможности их хирурrическOI'О удаления, тем болсе что метастазы у боJ1.ЬНЫХ
с lIервиЧНОЙ опухолью перечисленных ЛОКaJlизаций наиболсе часто (в 40 6096) яв
ляются солитарными. При леroчных метастазах 111 rрупны нередко вначале a'pOBO
дят противоопухолевое лечение с учстом чувствительности первичной опу,,"оли к
лучевой и лекарственной терапии. В тех случаях коrда они неэффективны или по
разным причинам провести их невозможно, операния становится единственным
\1СТОДОМ оказания помощи этому мноroчислснному континrенту больных.
К 1969 [., по данным Б.К. Поддубноro (1977) , в мировой литературс имелись
сообшения о 700 успешных операциях, выполненных по поводу СО.1итарных Me
тастатичсских ОПУХОJlей леrких. ЗначиТельная продолжительность жизни боль
ных после таких операций свидстельствует о том, что в рядс случаев солитарный
метастатический узел в леrком действительно является единственным признаком
рсцидива заболевания. В самом деле, в 1965 [. N. R. Thomford и соавт. (1965) сооб
щают о 31 % 5 летней выживаемости больных с односторонним одиночным ле
rочным метастазом. Впоследствии друrие авторы (Morton D.L. ct аl., 1973;
McCormack Р.М., Martini N., 1979; Huth J.F. et аl., 1980) расширили показания к
хирурrическому лечению, включив в число тех, кому ero следует проводить, боль
ных С множественными двусторонними метастатическими опухолями влеrких.
В последние десятилетия задачи и возможности хирурrическоrо метода при Me
тастатических опухолях леrких заметно расширились. Операти вное вмешательство
предусматри вает:
· «радикалыюе» удаление солитарноrо, единичных или «рСllИДИВНЫХ» MeTa
стазов в надеЖ1Iе продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество;
· паллиативную резекцию с целью предупреждения или устранения KpOBO
течения, болей, стеноза бронха, пнеВ\10торакса, ПОСКОЛl,ку этоrо невозмож
но добиться консервативными методами;
· резеКllИЮ с целью уменьшения массы опухоли и последующеrо примене
ния друrих, нехирурrических методов лечения;
· изучение свойств опухоли (после предоперационной химиотерапии, опре
деление roрмональных рецепторов, чувствитеЛl,НОСТИ и резистентности к
ХИМИОIlрепарата\1) .
Обязательными условиями отбора больных, у которых можно планировать хи
рурrическое « радикальное» удаление метастазов в леrких, являются:
. первичная опухоль должна быть надежно излечена (проведено «радикаль
ное» лечение);
. rИСТОЛOI'ический тип первичной опухоли установлен;
. \1етастазы должны быть только в леrком без признаков поражения внутри
[рудных лимфатичсских узлов и ДРУI'ИХ opraHoB ( применение наиболее pe
зультативных и адекватных методов диаrностики КТ, МРТ, УЗИ , CKa
нирование костей, ОIlухолевые маркеры и др.);
. возможность УД3.:lения всех \1етастазов с помощью одной операпии или более;
. риск оперативноrо В\1ешательства не должен быть высоким (достаточный
фУНКIIИОНальный резерв оставляемых отделов леrкоrо).
Хирурrическое лечение проводят не более че\1 у 10 20 % больных с MeTacтa
зами в леrких, причем резеКllИЯ возможна у 80 98% из них. Принцип оператив
ных вмешательств при этой патолоrии щадящий. Наиболес распространенЫ
Экономные операции типа клиновидной или красвой сублобарной резекции, aHa
томической сеrментэктомии. По материалам J. Vоgt Моуkорfи соавт. (1994), уделЬ
ный вес атипичной резекции или сеrментэктомии составляет 69% (в 580 из 843
торакотомий), а по данным Р. Goldstraw (1994) 73,7% ( в 179 из 243). Лоб и
билобэктомию производят В среднем у 22% больных, 110 данным этих aBTO
ров, в 23 и 20% соответственно. Пневмонэктомию или расширенную резекциЮ
леrкоro «en Ыос» С rрудной стенкой или друrими структурами (диафраrма, пери
кард, верхняя полая вена) выполняют у небольшоrо числа больных от 3% (Vogt
MoykopfJ. еl аl., 1994) до 5,8% (Go1dstraw Р., 1994), По материалам PaKoBoro цeHT
ра Андерсена (Хьюстон), за период с 1981 по 1992 [. такие операции
IIневмонэктомия ( у 19) и резекция леrкоrо и друrих внелеrочных структур BЫ
полнены 38 (3,2%) из более чем 1200 больных (Putnam 1.В., Roth 1.А., 1990).
В МНИОИ им. П.А. repueHa из общеrо количества операций, произведенных
по поводу метастатических опухолей леrких, удельный вес экономных сублобар
ных резекций равнялся 66,9%, лобэктомии 30,2% и пневмонэктомии Лишь
2,9% (табл. 12.3).
При метастазах в леrких применяют следующие оперативные доступы: OДHO
стороннюю торакотомию, двустороннюю торакотомию, срединную стернотомию.
Последний доступ используют при двусторонней локализации метастазов. В Ha
стоящее время срединная стернотомия является рутинным доступом и при OДHO
стороннем, и при двустороннем поражении леrких. При ero применении возможна
ревизия обоих леrких, средостения и даже брюшной полости путем продления
разреза (верхняя лапаротомия). При этом интубацию обязательно проводят ДBYX
просветной трубкой для поочередноro отключения леrких. С 1985 [. 1. Vogt
Moykopf и соавт. (1994) использовали срединную стернотомию у 64% больных
Таблица 12,3. Частота выполнения Оllераuий разноrо объема IIрИ метастатических
опухолях леl"КИХ 11 зависимости от локализаllИИ пеРIIИЧНОЙ опухоли
ЛокализаllИЯ пеРIIИЧНОЙ ЧИС,lО Объем операllИИ
опухоли больных сублобарная лобэктомия ПllеВМОIIЭКТОМИЯ
резеКllИЯ
r ормонально зависим ые
oprallbI 45* 31 13 1
Саркомы МЯI'ких тканей
и костей 35 25 8 2
OpraHbI пищеварите,lЬ
ною тракта 21** 12 9
Почки 11 5 5 1
Опухоли rоловы и щеи 11 *** 8 3
Опухоли кожи 9**** 7 2
Опухоли леrкоrо 4 3 1
Прочие 3 2 1
Bcel"o.., 139 93***** 42 (30,2%) 4 (2,9%)
(66,9%)
* у 38 больных злока'lественная опухоль МО,lОЧНОЙ железы, у 7 опухоль маткИ.
** у 19 больных рак толстой кищки, У одноrо рак пищевода, у одноro рак печени.
*** у 3 больных рак щитовидной железы, у 2 l1илиндрома околоущной железы, у 2
рак rортаllИ, у 2 рак нижней ryбы, у 2 цилиндрома слизистой оболочки рта,
**** у 8 мсланома кожи, у одноrо базаЛЫIO клеточный рак кожи,
***** у 24 больных выполнена классическая сеrментэктомия.
независимо от локализации метастазов в леrких. Р. Goldstraw (1994) предлаrает
применять этот доступ лишь IIрИ двусторонней локализации метастазов, которая
наблюдалась У 28% (у 68 из 243) больных. M.J. Johnston (1983) произвел средин
ную стернотомию у 18 больных с односторонними метастазами саркомы и у 11
(61,1 %) из них обнаружил метастазы в друrом леrком.
Из 139 оперированных нами больных у 130 использована односторонняя TO
ракотомия, у 6 двусторонняя и у 3 стернотомия.
Частота послеоперационных осложнений не превышает 10%. По материалам J.
Vоgt Моуkорfи соавт. (1994), из осложнений наиболее часто развиваются пневмо
ния, ателектаз и нарушение дренажной функпии бронхов. Тяжелые послеопераци
онные осложнения констатированы лишь у 1 О (1,8%) больных. Реторакотомия по
требовалась у 14 (2,9%) пациентов. Послеоперационная летальность колеблется от
Одо 2,8% (Кеlm С. etal., 1988; Pastorino U. etal., 1990; Goldstraw Р., 1994). Сохраняст
ся высокой послеоперационная летальность после пневмонэктоМии и комбиниро
ванных резекций леrкоro 5% (Pиtnam J et аl., 1992).
При субплевральной локализации одиночных метастазов в последние roды
выполняют видеоторакоекопическую ЭКОIIОМНУЮ резекцию леrкоrо(Сиrал Е. И.,
Хамидуллин p.r., 1998; Kodama К. et аl., 1991; SnyderC.L. et аl., 1991; Dоппеllу R.J.
etal., 1992; LewisR.J.etal., 1992; MillerD.L.etal., 1992). МеЖдУ тем R. Landreneau
и соавт, (1991), Е.с. Holmes (1996) утвержлают, что метастазы в паренхимелеrко
[о не слсдует удалять с использованием этоro метода. Маленькие узелки не ВИД
ны, и их нельзя «пальпировать» С помощью инструментов, поэтому чрезвычайно
высок (до 30) процент локальноro рецидива в области скрепок.
Коллсктивный опыт хирурroв свидетельствует об оправданности активной
тактики при солитарных метастазах в леrких, при которых отдаленные результа
ты в ряде случаев превосходят результаты хирурrическоro лечения первичноrо рака
леrкоrо. W. Cahan и соавт. (1974) сравнили результаты хирурrическоro лечения
солитарных метастазов в леrких у больных, излеченных от рака толстой кишки и
леl'коrо: более 5 лет после операции прожили 36 и 26% соответственно. Показате
ли 5 летней выживаемости после «радикальных» операций по поводу метастазов
в леrких колеблются от 21 до 62%. По нашим данным, 5 летняя выживаемость
после операIlИЙ, выполненных 110 ПОВОДУ солитарных леl"ОЧНЫХ метастазов У
139 больных, составила 33%. Лучшие результаты ДОСТИI"аются при метастазах опу
холей rоловы и шеи, почки, rормонально зависимых opl'aHOB, худшие при Me
тастазах сарком.
Совокупный опыт отечественных и зарубежных торакальных хирурrов позВО
лил выделить общие факторы проmоза после хирурrическоrо лечения.
· Радикальность операции статистически достоверный проrностический
фактор (total surgical remission). После «радикальной» резекции с удалением всех
метастазов 5 летняя выживаемость равнялась40%, а после нерадикальной резек
[{ии 18%, более 10 лет прожили 28 и 10% больных соответственно (Vogt
Moykopf J. et al., 1994).
· Количество метастазов в ле?кux. При солитарном метастазе (у 1246 боль
ных) 5 летняя выживаемость равнялась 41 %, при 2 8 метастатических узлах
35%, а при 9 метастазах и более лишь 21 % (Vogt MoykopfJ. et al. ,1994). вопрос
о хирурrической тактике при лечении больных с множественНыМИ метастазами в
леrких решают индивидуально с учетом характера и rистолоrической структурЫ
первичной опухоли, распространенности процесса, радикальности проведенноro
лечения, времени, прошедшеrо с момента лечения первичноro очаrа (Takita Н. et
al., 1981; Golstraw Р., 1994).
· Fистосенез nервичной опухоли. Проrноз лучше после удаления метастазов
рака, чем саркомы (Vogt Moykopf J. et al., 1994). По данным этих авторов, после
удаления метастазов рака (522 больных) более 5лет прожили 38% и 10лет 28%,
а при метастазах саркомы (196 больных) 24 и 15% соответственно. ЛУЧШИе по
казатели 5 летней выживаемости достиrнуты после удаления метастазов опухо
лей яичка (62%), колоректальноrо рака (40%), rипернефромы (32%) и рака MO
лочной железы (31 %) по сравнению с таковыми при метастазах остеоreнной (21 %)
и мяrкотканных (22%) сарком. Эrим данным противоречат материалы Р. Goldstraw
(1994), соrласно которым 5 летняя выживаемость больных после хирурrическоro
лечения по поводу метастазов рака составила 35:t12,0%, а саркомы 51:t12,0%
(различия статистически недостоверны).
· Интервал с момента излечения nервичной опухоли до появления лесочных Me
тает азов (desease free interval). Чем больше этот интервал, тем лучше проrноз
после хирурrическоrо лечения (схсма 12.1). В этом отношении заслуживают вни
мания исследования по изучению корреляuии МСЖду сроком Вblявления MeTa
стазов и продолжительностью жизни БОЛЬНblХ при опухолях различной локали
зации (Vogt Moykopf J. et аl. ,1994).
Как видно из cxeMbI, при опухолях яичка и саркомах метастазы в леrких
чаще развиваются в первыс 3 roда после лечсния первичноrо новобразования,
причем они 'lЗще не солитарные, и проrноз после хирурrическоrо лечения хуже.
Лучший проrноз у больных раком молочной жслеЗbl и колоректалЬНblМ раком,
если солитаРНblЙ метастаз в леrком возник с интервалом более 3 лет (Mansel J.K.
Число
больных
Мяrкотканные саркомы
:::. ,,:-:., .: _ 'j.. : и "
Остеосаркома
Колоректальный рак
Меланома
rипернефрома
Опухоли яичка
Рак молочной железы
I · <3 Лет
. >3 Лет I
Схема 12.1. Сроки ВЫЯВЛсния метастазов в Jlсrких после лечения опухолей разных ло
кализаций
et al., 1986). При метастазах остеосаркомы для определения пропюза важно соче
тание таких факторов, как количество метастазов, их локализаuия (OДHO или ДBY
сторонняя) И свободный интервал. Плохой I1рОrноз при интервале до 3 лет и KO
личестве метастазов более 7.
· Время удвоения объема метастазов. Этот фактор определяется rистолоrи
ческой структурой I1ервичной опухоли и степенью ее дифференцировки. ПрОПlOз
хуже у больных при небольшом времени удвоения объема метастазов и блаrопри
ятный при больших сроках (Takita et al., 1981,1992; Casson A.G. et al., 1994).
Мноrие авторы не учитывают последние три фактора ПрOJ'ноза (McCor
mack P.N., 1979; Wright 1.0. et al., 1982; Mountain СЕ et al., 1984). При опухолях с
высокой степенью злокачественности или высоким индексом метастазирования
возможности хирурrическоrо лечения весьма оrраниченны. Исходя из этоrо, при
опухолях, характеризующихся небольшим временем удвоения объема и высокой
потенцией К множественному метастазированию (рак молочной железы, OCTeo
rенная саркома, меланома), и обнаружении солитарных метастазов в леrких иe
лесообразно выждать несколько месяuев и в течение этоrо периода проводить
противоопухолевое лечение.
· Одинаковые 2истОЛО2ическая структура и степень дифференцировки первич
ной опухоли и метастазов. При совпадении этих факторов проrноз более блаrо
приятный (Mountain СЕ et al., 1984; Goldstraw Р., 1994).
Необходимо отметить, что для разных I1ервичных опухолей определены раз
личные факторы проrноза после хирурrическоro удаления метастазов, но для всех
важны количество метастазов и интервал между завершением лечения OCHoBHoro
заболевания и появлением метастазов в леrких. Так, например, L.A. Gorenstein и
соавт. (1991) при изучении отдаленных результатов хирурrическоrо лечения Me
тастазов в леrких у 56 больных со злокачественной меланомой установили, что
ПРОil0лжительность их жизни зависит от состояния реrионарных лимфатических
узлов: в отсутствие реrионарных метастазов средняя продолжительность жизни
паниеllТОВ после удаления леrочных метастазов составляет 30 мес, при их нали
чии 16 мес (р == 0,04). В тех случаях, Korдa первыми появляются метастазы в
леrких, медиана выживаемости равняется 30 мес, а коrда первыми бывают реrио
нарные метастазы 17 мес (р == 0,038), 5 летняя выживаемость больнЫх COCTaB
пяет 46 и 22% соответственно. Продолжительность жизни больных не коррелиру
ет с локализацией и rистолоrическим типом опухоли, степенью ее инвазии по
Clark и временем удвоения объема метастаза.
На более репрезентативном клиническом материале О.Н. HarpoIc и соавт.
(1992) установили, что после хирурrическоrо удаления леrочных метастазов Me
ланомы у 945 больных выживаемость их значительно больше при солитарном узле.
Авторы рекомендуют удалять только солитарные метастазы, при этом факторами
проrноза является «радикальность» резекuии и период времени после лечения
первичной опухоли.
L.A. Lanza и соавт. (1992) установили, что 5 летняя выживаемость 37 больных
раком молочной железы после хирурrическоrо удаления метастазов в Jlеrких paB
НЯJIась 50%, средняя продолжительность их жизни 47 мес. Важное значение
имеет интервал между окончанием лечения первичной опухоли и появлением
метастазов: при интервале более 12 мес 5 лет прожили 57% паuиентоВ, средняя
продолжительность их жизни составила 82 мес, Т.е. почти 7 лет, а при появлении
леrочных метастазов раньше чем через 12 мес ни одна больная не прожила более
5 лет, средняя продолжительность жизни 15 мес, Т.е. 1 rод 3 мес (р == 0,004).
Продолжительность жизни БОЛЬНblХ статистически достоверно больше при
llOложитеЛЬНblХ эстроrенрецепторах в опухоли. С.Е Mountain и соавт. (1984),
Р.М. McCormack (1990) установили, что 5 летняя Вblживаемость таких БОЛЬНblХ
составляет 25 49%, IIодтвердив тем самым значимость перечисленных факто
ров проrноза.
J.B. Putnam и соавт. (1990) изучили отдаленные результаты хирурrическоro
удаления солитарноrо метастаза колоректальноrо рака у 45 больных в Раковом
центре М. О. Anderson. Основной вывод удаление метастаза способствует YBe
личению продолжительности жизни больных: более 3 лет прожили 51 %. Ни один
из ранее перечисленных факторов ПрОПlOза, кроме количества метастазов, не KOp
релировал с отдаленными результатами лечения. Друrие авторы (Goya Т. et аl.,
1989; РЫI Е et аl., 1992; McAfee М.К. е! аl., 1992) доказали, кроме TOro, значимость
таких проrностических факторов, как интервал с момента излечения первичноro
очаrа (более 12 мес), размеры метастаза (3 см) и показатель содержания paKOBO
эмбриональноrо антиrена, а также uелесообразность Вblполнения ПОВТОРНblХ опе
раuий по показаниям. Пятилетняя выживаемость больных после удаления соли
TapHoro метастаза составляст, по данным этих авторов, 38 4 7%.
Внимания заслуживаст исследование по изучению результатов хирурrичес
Koro удаления метастазов мяrкотканных сарком в леrких (Casson A.G. е! аl., 1992).
Из 58 оперированных больных 15 (25,9%) прожили болес 5 лет. Неоперирован
ные больные умерли в течсние 2 лет llOсле обнаружения леrочных метастазов.
Проrностическими факторами послс хирурrическоI'O лечения являются: время
удвосния объсма опухоли больше 40 дней, одностороннее поражение леrких, Ha
личие двух узлов (при КТ). Лучших результатов достиrают при солитарном MeTa
стазе, при этом друrие факторы проrноза несушественны. Пятилетняя выживае
мость БОЛЬНblХ, опсрированных по поводу метастазов лейомиосаркомы,
липосаРКОМbI и хондросаркомы, не чувствительных к химиотерапии, составляет
25 45% (Putnam J.B. et аl., 1984; Roth J.A., 1985). Авторы показали значимостЬ
перечислеННblХ факторов ПрОI'ноза, добавив к ним интервал с момента лечения
первичной опухоли. Продолжительность жизни БОЛЬНblХ не зависит от резуль
татов прсдоперационной хим.иотерапии полная реl'рессия метастазов, частич
ная или бсз эффекта (Lanza L.A. et аl., 1992). Аналоrичные данные приводят
К.А. Skinner и соавт. (1992), изучившие результаты адъювантной химиотерапии У
247 больных.
Наконеи, при оиенке результатов резекuии метастазов рака opraHoB rоловы и:
шеи у 44 больных установлена 5 летняя Вblживасмость 45% (Mazer Т. М. е! аl., 1988).
Оптимальный интервал между лечением первичной опухоли и выявлением MeTa
стазов в леrких более 13 мес. Лучших отдалснных результатов удается достичь
при метастазах рака слизистой оболочки полости рта.
Таким образом, оrромный коллсктивный опыт хирурrическоrо лечения боль
ных с солитарным метастазом в леrких подтверждает оправданность прuмененuЯ
активной тактики. Продолжитсльность жизни большинства больных после «pa
дикальной,) резекции метастаза( ов) больше, чем без операuии. В тех случаях, коrда
нет возможности применитьдруrие, консервативные, методы лечения, ни OT
дельные факторы проrноза, ни их комбинация не MorYT служить поводом для
отказа от выполнения операuии у функционально операбельных больных.
Между тем для различных rистолоrических типов злокачественных опухолей
определены конкретные критерии отбора больных и показания коперации, уточ
ненЫ блаrоприятные и неблаrоприятные rpупповые факторы проrноза.
Если при солитарных мстастатических опухолях леrких лечебная тактика в
достаточной степени ясна, то при единичных и множественных мнения о ней
противоречивы. Появление нескольких узлов влеrком, особенно в ранние cpo
ки после излсчения первичной опухоли, обычно плохой проrностический
признак.
Метастазы в леi?lCuе мосут рецuдивировать, и при этом нередко обсуждается
вопрос о повторных операциях, которые производят 15% ранее оперированных
больных. Здесь уместно вспомнить экспериментальное исследование, в котором
было установлено, что метастазы MorYT дать друrие лсrочныс метастазы
(Hoovcr Н.С., Ketcham A.S., 1975). По репрезентативным данным Р. Goldstraw
( 1994), из 243 больных с метастазами в леrких у 34 (14%) были произведены по
вторные операции, а у 6 (2,5%) по три оперативных вмешательства и более.
Оправданность выполнения таких операций была убедительно подтвсрждена еще
в 60 70 x rодах(Колесов В.И., 1963; ПироrовА.И., Смулевич В.В., 1964; Кilman Р.
et al., 1969; Cahan W. et al., 1974).
Показания к выполнению повторноro оперативноro вмешательства по пово
ду «рецидивных» метастазов те же, что и при первой операции. В литературе He
MHoro публикаций, посвященных этой проблеме (Rizonni W.E. et al., 1986;
Casson A.G. et al., 1991; Pogrebniak H.W. et al., 1991; Goldstraw Р., 1994). Поданным
этих авторов, множественные резекции при «рецидивных» метастазахспособству
ют увсличению продолжительности жизни больных.
Повторные (2 и более) операции по поводу «рецидивных» метастазов сарком
мяrких ткансй (29) позволили добиться 22% 5 летней выживаемости больных без
увеличения частоты развития послеоперационных осложнений (7,5%) и леталь
I1ЫХ исходов (Rizonni W. Е. et al., 1986). Аналоrичные данные при водят A.G. Casson
и соавт. (1991): после 34 повторных операний по поводу «рецидивнЫХ» Meтacтa
зов сарком мяrких тканей более 5 лет прожили 32% больных, средняя продолжи
тельность их жизни равнялась 28 мес, причем при солитарном узле 65 мес, при
наличии двух узлов и более 14 мес. Средняя продолжительность жизни неопе
рированных больных составила лишь 7 мес.
Роль адъювантной химиотерапии не ясна. Некоторые авторы показали, что
сочетание резекции метастазов в леrких с послеоперационной полихимиотера
пией приводит к увеличению продолжительности жизни больных (Huth J.F. et
al., 1980; Mountain С.Е et al., 1984). Слсдует полаrать, что при относительно чув
ствительных к химиотерапии опухолях применсние современных активнЫХ про
тивоопухолевых препаратов, безусловно, будет способствовать улучшению oт
даленных результатов лечения мноrочисленноrо континrента больных с
метастатичсскими опухолями леrких.
Эффективность резекции леrочных метастазов в сочетании с химиотерапией
подтвердили данныс, полученные в исследовании, проведенном в Калифорний
ском университете, в котором были изучены результаты лечения 247 больнЫХ с
остсоrенной саркомой за период с 1971 по 1991 r. (Skinnncr К.А. et al., 1992). До
эры современной химиотерапии у 92% больных развились метастазы влеrких, ИХ
5 летняя выживаемость составила мснее 10%. Применение адекватной и эффек
тивной химиотерапии способствовало снижению частоты развития леrочных Me
тастазов с 92 до 31 %: при использовании доксорубицина и высоких доз MeToтpeK
сата до 63% (у 33 из 52 больных); доксорубицина, больших доз метотрексата,
блеомиuина, циклофосфамида, дактиномицина до 48% (у 35 из 73); ДOKCOPy
бицина, высоких доз метотрексата, цисплатина и ифосфамида до 31 % (34 из
109). Резекuию метастазов ранее произвели 17% больным, а за последние 5 лет
82%. Пятилетняя выживаемость больных после удаления леroчных метастазов в
разные периоды колебалась от 35 до 50%, составив в среднем 41 %. Следователь
но, после излечения первичноrо очаrа резекция леrочных метастазов в сочетании
с адъювантной адекватной полихимиотерапией позволила продлить жизнь боль
ных С остеоrенными саркомами. Интервал межлу излечением первичной опухо
ли и появлением изменений влеrких, количество метастазов и время удвоения их
объема не коррелируют с продолжительностью жизни больных. По видимому,
послеоперационная полихимиотерапия изменяет «биолоrию заболевания». Даже
при плевритах и внутри плевральном введении митоксантрона (20 Mr/M2) и Bыpa
женном эффекте авторы выполняют торакотомию с целью резекции метастазов,
включая по необходимости резекцию диафраrмы и rpудной стенки, при этом KOH
статируют реrрессию диссеминатов.
При метастазах влеrких остеосаркомы оправдано выполнение повторных TO
ракотомий по поводу «рецидивных» опухолей, способствующих увеличению про
должительности жизни больных (Pastorino U. et al., 1991).
Несмотря на значительную частоту метастатическоrо поражения леrких (co
литарный и единичные узлы) и оправданность хирурrическоrо лечения, KOH
ТИIII'ент больных, которым проводят хирурrическое лечение, пока еще невелик.
Вследствие ряда причин большинству больных проводят консервативное про
тивоопухолевое лечение (химио и rормонотерапия, лучевое лечение) без учета
rистолоrическоrо типа первичной опухоли и друrих проrностических факторов.
Лекарственная противоопухолевая терапия при метастатических поражениях
леrких стала, к сожалению, методом выбора. При множественных метастазах хи
миотерапия, воздействуя на все опухолевые узлы, имеет преимущества перед хи
рурrическим и лучевым методами. Она, безусловно, оправдана при опухолях, чув
ствительных к химиопрепаратам (хорионэпителиома, опухоли яичка, рак
молочной железы и остеосаркома). Однако при метастазах рака желудка, толстой
кишки, rипернефромы и опухолей мяrких тканей химиотерапия в большинстве
случаев малоэффективна.
Среди различных методов лечения метастатических опухолей леrких опреде
ленное место занимает лучевое лечение. Обнадеживающие результаты получены
при метастазах аНI'Иосарком, oCTeoreHHbIx сарком и опухоли Юинrа. В ряде слу
чаев отмечено не только уменьшение опухолевоro узла влеrком, но и ero полная
реrрессия. По видимому, возможности лучевоrо лечения метастазов опухолей
некоторыхлокализаuий влеrких, особенно на современных установках с приме
lIением нетрадиuионных схем фракнионирования дозы облучения и радиомоди
фикаторов, еще полностью не выяснены.
В заключение следует подчеркнуть оnравдаllность nрименения активной MHO
2ОКОМnОllеllтной лечебной тактики при метастатических опухолях лесКUХ с учетом
изученных факторов nрО2ноза. Наиболее важными из них являются локализация и
rистолоrическая структура первичной опухоли, количество метастазов, интервал
меЖдУ окончанием лечения и появлением метастазов, чувствительность опухоли
и эффективность химиотерапии, время удвоения объема опухоли. Чрезвычайно
важнЫ полнота обследования больных и применение результативных методовдля
исключения мстастазов в средостении и друrих opraHax (медиастиноскопия, TO
ракоскопия, компьютерная томоrрафия, сцинтиrрафия скелета). При jJокализа
uии метастазов только в леrких «радикальная» резекция способствует увеличе
нию продолжительности жизни больных (5 летняя выживаемость до 50%), а при
чувствительных опухолях (остеосаркомы и др.) uелесообразно ее сочетание с хи
миотерапией. Оптимальным доступом является торакотомия и стернотомия, а при
необходимости ревизии и резекции опухолей обоих леl'КИХ предпочтительна по
перечная стернотомия. Видеоторакоскопическая резекция леroчных метастазов
lIеuелесообразна, поскольку только ручная ревизия и пальпация дают возмож
ность уточнить истинное поражение леrкоrо, что позволит выполнить радикаль
IIУЮ Оllераuию. В послеопераuионном периоде рутинное рентrенолоrическое ис
следование с uельюдиаrностики «рецидивных» метастазов неэффективно. Только
КОМIlI>ютсрная томоrрафия, проводимая с интервалом 4 6 мес, позволяет Haдe
яться на своевременное их выявление с обсуждением вопроса о повторной опера
ЦИИ, которая в ряде ситуаций весьма эффективна.
Несмотря на большой мировой опыт хирурrическоrо лечения больных с Me
тастатическими опухолями леrких и решение мношх аспектов этой проблемы, до
сих пор окончательно не изучена или не известна проrностическая значимость
ряда факторов: 1) интервал с момента излечения первичной опухоли до появле
ния метастазов; 2) статус rормональных реuепторов при раке lОлочной железы;
3) CTelleHb дифференцировки мяrкотканных и oCTeoreHHbIx сарком; 4) состояние
внутриrрудных лимфатических узлов; 5) значение уровня опухолевых маркеров в
ранней серолоrической диаrностике метастазов; 6) целесообразность хирурrичес
кой тактики IIрИ солитарных метастазах в леrком и дру!'Ом Opl"aHe (печень, rолов
ной мол и др.); 7) роль неоадъювантной и адъювантной противоопухолевой Te
рапии (химиотерапия, лучевое или химиолучевое лечение), включая ropMOHO и
иммунотерапию. Решение этих вопросов возможно при условии проведения KO
оперированных рандомизированных научных исследований на репрезентативном
клиническом материале.
13. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИ ЛЕrких
Паллиативная помощь отличается от паллиативноrо лечения отсутствием He
посредствснноro воздействия на злокачественное новообразование (хирурrичес
KOro, химиотерапсвтичсскоrо, лучевоrо), ее применяют в ситуациях, коrда возмож
ности противоопухолсвоro лсчения оrраничены или исчерпаны. Паллиативная
ПОМОЩЬ включает самостоятельные методики: обезболивание, коррекцию психо
эмоциональноrо состояния, детоксикаuию, паллиативные оперативные вмешатель
ства (трахеостомия, rастростомия, энтеростомия, нефростомия, эпицистостомия,
некрэктомия, лапароuентсз, торакоuентез), призванные улучшать качество жизни
онколоrических больных IV клинической rрунпы (Рсзолюuия 11 KOHrpecca с меж
дународным участисм «Паллиативная медиuина и реабилитация в здравоохране
нии'>, Москва, 1998). Настоящая точка зрения соrласустся с представлениями зару
бежных авторов о uелях и задачах паллиативной помощи (rамли в. и др.,1995;
Twycross R., 1995). Необходимость решения этой актуальной проблемы не вызва
ет сомнений у ведуших спеuиалистов во всем Мире, так как она имеет не только
медицинский, но и соuиальный характер.
у инкурабельноrо БОJlьноrо отмечаются различные патофизиолоrические Me
ханизмы развития клинических проявлений, обусловленные местным распрост
ранением опухолевоro проuесса в трахее, бронхах, леrких, ero сочетание с MeTa
статическим поражением лимфатических узлов, друrих opraHoB и тканей (Vainio
А. et al., 1996). У ряда больных опухоль обтурируст или механически сдавливает
дыхательные пути, в результате чеrо нарушается функuия дыхания и развиваются
осложнения (ателектаз, пневмония и т.д.). Прорастание опухолью трахеи, брон
хов, висцера.'JЬНОЙ и коста.'1ьной плеврbl, как правило, связано с вовлечением в
процесс нервных окончаний, что является причиной развития стойкоrо болевоrо
синдрома различной интенсивности. Особое место занимают осложнения, обус
Jl0B;leHHbIe деструкuией опухоли или метастазов с ВОЗМОЖНblМ развитием аррозии
KpoBeHocHblX сосудов и патолоrических переломов костей скслета.
Клинические проявления злокачественных образований весьма разнооб
раЗНbI, в связи с чем требуются различные методолоrические подходы к их KOp
рекuии. Большую роль в улучшснии качества жизни таких БОЛЬНblХ иrрают co
матическое состояние паuиента, возраст, сопутствующие заболевания,
распространенность опухолевоro проuесса, характер нарушений rомеостаза, раз
вившихся в НрОIlСССС противоопухолевоrо лечения. Совокупность указанных
факторов опредсляет роль и место методов паллиативной помощи в улучшении
KatlecTBa жизни больных.
13.1. Клинические проявления и методы паллиативной по-
мощи больным раком леrкоrо
Основные снмптомы распространенных злокачественных опухолей opraHoB
дыхания, причины и патоrенетические механизмы их развития, а также OCHOB
ные методолоrические подходы к коррекuии представлены в табл. 13.1.
Одышка отмечается у 25 75% больных с распространенной злокачественной
опухолью леrкоrо. Вероятность ее развития проrрессивно увеличивается в IV CTa
дии заболевания, особенно в последние недели и дни жизни.
Одышка стойкий мучительный симптом нарушения дыхания, проявляющий
ся, подобно боли, субъективными ощущениями чувством нехватки воздуха и па
нической реакцией паuиента. В норме дыхание управляется множеством различных
произвольных и непроизвольных факторов, включая центральные и периферичсс
кие хеморецепторы, леrочные рецепторы и реryляцию корковыми структурами [o
ловноrо мозrа. Однако патофизиолоrические изменения, которые приводят к Hapy
шениям дыхания, у каждоro пациента индивидуальны (Gato М.О. et al., 1995).
Например, обструкция трахеи и бронхов обычно вызывает стрИдОр, а тpaxeo или
бронхопищеводный свищ острый приступ одышки сразу после rлотания.
Одышка причиняет страдание пациенту и всеrда сонряжена с высокой степе
нью беспокойства, которое замыкает «порочный Kpyr», усиливая в свою очередь
одышку. Паuиентам с выраженной одышкой может казаться, что они близки к
смерти от удушья, вследствие чеrо у них возникают неадекватные психоэмоuио
нальные проявления, которые необходимо своевременно корриrировать.
Кашель физиолоrический защитный рефлекс, направленный на удаление
раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онколо
rических больных на финальной стадии болезни. При опухоляхлеrкоrо, как пра
вило, развивается упорный, мучительный кашель, который может быть постоян
ным, что служит причиной развития различных осложнений. В частности,
снижение систолическоrо давления во время приступа кащля может обусловить
коллаптоидное состоянис с потерей сознания, а запредельное увеличение цeHT
ральноrо венозноrо давления rоловную боль, кровоизлияния в сетчатку и KOHЪ
юнктиву. Стенотический «лающий» приступообразный кашель может вызвать
дисфонию, боли в rруди и мышцах, пневмоторакс, нровоцировать рвоту, непро
извольное мочеиспускание, кровотечение. Кроме TOro, изнурительный кашель и
сопровождающая ero бессонниuа ПРИВОДЯТ к астении больноrо, отяrощая ero co
циальный статус.
Кровохарканье наблюдается приблизительно у 50% пациентов с перви',ной
Ilентральной опухолью леrкоrо, реже при периферической опухоли или леrоч
ных метастазах и вызывает боязнь массивноrо кровотечения. Такая опасность
действительно существует, но паuиента и членов ero семьи необходимо успоко
ить, поскольку смертельное кровотечение возникает крайне редко.
Боли в сруди частая жалоба больных; эти боли MOryт возникать по мноrим
причинам, основные из которых представлены в табл. 13.1.
Метастазы в ребрах и позвоночнике без вовлечения в проuесс uентральных и
периферических нервных структур обычно сопровождаются локализованной бо
лью в костях, которая усиливается при движении и кашле. В ряде случаев MeTa
стазы в различных отделах позвоночника сопровождаются развитием выражен
Horo нейропатическоrо болевоro синдрома с иррадиационной симптоматикой.
Прорастание опухоли вперикард, opraHbI и структуры средостения Сопровож
дается характерными медиастинальными болями, которые MOryт СИМулировать
острое нарушение KopoHapHoro кровообращения. Однако немолниеносное Hapa
стание ее интенсивности и отсутствие сердечно сосудистых проявлений (тахи
кардия, rипотензия, характерные изменения на ЭКr) позволяют провести диф
ференциальную даrностику между инфарктом миокарда и хроническим болевым
синдромом. Особое внимание следует уделять больным с rипоксическими pac
стройствами, обусловленными распространенным злокачественным опухолевым
процессом леrкоrо и сопутствующей ишемической болезнью сердца, так как у
них велика опасность развития приступов стенокардии с ложной клинической
картиной эмболии леrочной артерии.
Особое место занимают болевые синдромы, вызванные трахеитом и эзофаrитом.
Так, при трахеите боли жryчие, усиливаются при форсированном дыхании и кашле,
а при эзофаrите связаны с rлотанием (одинофаrия) и сопровождаются дисфаrией.
Дисфония обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс воз
BpaTHoro нерва. Для паралича возвратноrо нерва характерны дисфония и кашель.
При ларинrотрахеоскопии определяют неподвижность roлосовой связки на CTO
роне поражения, вследствие чеrо кашель неэффективен из за TOro, что rолосовая
щель не закрывается.
Терминальное нарушение дренажной функции трахеи и бронхов, или «пpeдCMepт
ный хрип». Термин «предсмертный хрип» обычно используют при шумном клоко
чущем или булькающем дыхании у некоторых больных, находящихся в терми
нальном состоянии. Это происходит вследствие скопления секрета в дыхательных
путях пациента, находящеrося в бессознательном или полубессознательном co
стоянии. Поскольку у большинства пациентов с «предсмертным хрипом» OTMe
чается спутанность сознания, терапию нередко проводят скорее для «психолоrи
ческоrо комфорта» родственников, полаrающих, что шумное дыхание это
проявление страданий больноro.
Методы паллиативной помощи, применяемые с целью уменьшения выражен
ности дыхательных расстройств в терминальной стадии злокачественной опухо
ли леrкоrо, разнообразны и зависят от причин их развитиЯ. Условно их можно
разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.
Общие мероприятия. Больной нуждается в лоrичном объяснении ero состоя
ния медицинским персоналом. Ero необходимо заверить, что состояние может
подверrаться лечению и, безусловно, есть надежда на улучщение. Необходим также
подробный инструктаж родственников, которые должны в домащних условиях
справляться с эпизодами различных дыхательных расстройств, возникающих у
пациентов (Моuпt В., 1993; Kovacs M.J., 1997). Так, например, при терминальном
нарушении дренажной функции трахеи и бронхов больноro следует уложить на
тот бок, который облеrчает уход. В случае отсутствия сознания у больноrо целе
сообразно производить аспирацию содержимоrо ротоrлотки.
Паuиенту нужно позволить выбрать наиболее удобное для Hero положение,
даже если он пожелает спать сидя на стуле. Больным с одышкой приносит облеr
чение прохладный воздух из фена или OTKPbITOro окна. Обучение пациентов уп
ражнениям расслабления и методам управления дыханием может помочь спра
виться с приступами одыщки или кашля, вызывающими беспокойство. Также
может помочь отвлекающая терапия (например, прослущивание музыки). Нужно
избеraть атмосферных раздражителей и прекратить курение. Сухой атмосферный
воЗДУХ высушивает слизистую оболочку трахеобронхиальноrо дерева, препятствует
%
f::
1>
:::;
.:s:
'::
.:s:
:I:
О
м
ro
О.
\О
О
О
о:
х
3
:I:
:I:
i=
u
ci::
:.:
о
м
'"
О
:::;
О
t:
:;:
::
u
о::
.:s:
fo-
::
'"
::;
о. ::о
:I:
;::
м О
::\0
;
х ::
О) :.:
:::; u
<!)
i::i ;:
u ё
а
i:5 :I:
О) ..а
е
'" t::
t:
:: :I:
::о о
;
ё
:::;
о
1:
,..; '5
,.r)
::
'" fo-
=- ro
= ::
о; <::;
<=
:;::
::
о.
'" I
1:: 5 6
[
t: Х'>'..с з =
s:аа з
':: :ЗО ",r::(:::",:<:;
о c:I.:I: o.gu\O:::;
t <!)::o>.:.: 1:1:1
:: 0:::"':::;8:;;
fo- <U-8-;:;"'",:I:fo- =
:::;r='3:::I:8.0;",*
ос 8;З ::! t
«j" ">,:.:,,-:f-o;;:;o C:I.
1: ""'",\O o.:::; '-'
r:: ::e I::::", o.<u
О О f-o u .. .. :: u u
t o.:I:O :::;gj:l:'::o)
",0. 8.
.g ;=o::=-",
:: 5 о
u х u а ;
t::;:j :.:
::
:;
о
:::;
2
м I I
8. сс I
:i е
-8- :.:
C;';=:x =
,... ::!! "-: :: <>
:: ::!
:1:"",""'
:.с; о::::"''''
::::-8- -&x
d :ci::!!;;:;:I:::
<>",=-.:s::.:
с:: ::: c;:5
о 1:.::0":::;
:::J:: :s:: t... :\s :J:::
'" ::;a;g.::
:;; :::; o -e- ca
f-o::::;:'.,о.\О
=::E =r:; ::E=
х g " ('..) :: "" :s:
5t: gа (UВ-
t:: t5' , t;:: Ь.
=и [;; ,
о О (J t:; с.. с........
t5't:: i
:::;
м
::
:I:
'"
Х
О)
::;:
1-='
::
:::
ё
о.
\О
>::
::
"
О)
<>
=-
::
f-o
<>
о::
<>
f-o
:::-
'
:;:
..а
ё
:s
;;:
e
....
1>
:>: fo-
::
:;;;
о.
t::
х
:;;
:L;
"-:
'"
х
:;;
r::
'"
::
::/
"
>,
О.
f-o
U
\О
О
:::;
g
:i
::
u
'"
"
3
:;;
д
. .
6 :s
и t"')
!-- :: ::
:::; ё "
:I:
>,::08,
\Or::f-o
..:1 :: ..
8.
u ('.J ::t'
t
..:1 о ,...
g.
ь.
; о :;;
tr::
::,.::
а=::1
х :: =s
Е
g
I
'::
о
о.
f-o
U
U
'"
о.
u
u
::
r::
>,
u
о
u
I
О
:I:
2,,,,
<> о:
U G
"' I
::: I I =1
5 i5.
;2 <> u u
>ag:s:u
a: :;
о = '" <> ::!
9- <> а 3 ',
;: с r.. ;s :а
и
g.'8 я-
:;;-8-.: ::;::;
r:: :::; ..:1 :::; [:; <>
"'0[;;[:;0.9-
:::':0.0.1:
:I: .. '" :.: :.:::!
i5: 0
:;;<>0.:::;00:
t:
..CI С :\S :I: С :\S
f-oo 5
е Il) :s: u
..c:S :s:;;
м;:",я-i3'
:>::!: хо.и
!ё
i
s-
<u
:!!
:;!
:;
<=
"
<>
::
:I: '" '" '" I
('..)x ""'"' з ::Зз , о.f-o
;::;50: :: (ij::<>::
'" 0.0 О '" 0.'1 о.х а.
е , 8.
. ..a .- Е=Б:i5МС:: ==c
=- С:; :I: f..= '" -& ':: :::Е
a@ a ;
:СЗ:: с::и:I:
t:ub.O Oi= "' :::u
C-::: Е: t5- ==::; с
:J::: ..с......... ('J.... ...,.,., t:';: ......
"'о.",::ё!;:= О::ио
5
8. :: ё..!i:G
::о :: о. \О f-o , :i ;3 g
:I:<=[I:"",:: ::=1:"'
g,-;- "" J5: ::1t":; =
lC х ;; 5 ? a
о >':I::;; =;:: о.-&=; f-o:I:
S 0: '8'Я-5 ::: ;:;
g uo.:-;:::;:>:::::::=:(
'::
<>
f-o
х
::о
:I:
..о
:;:
'" о :;;
х CI..
:3 ,
=:f h;
<> '" t:
:a
"' :1:;;:
с:: ;Е; t..J
::8. i30.
:::; с:[ :::;-&
м м ..., ctt
< :=::>:
..а
"-:
"'
3
'"
:i
а
'"
:.:
::
о.
!:!
I
;::
о.
\О
'"
::
I 6
",",2
5:: о"'
'"
Я-[:;
tO a
о :::: !
::s:o a5
З:
= :::2
:.J:i E t'""
' 3 &
е- u '" r:: '"
» & :J:::
е-..а:;;=- ",а,::
..о а::::'" <> :::;
G\O; _:::
C:io.t:J ::J:::=
\O.....-8-"'I'i::.....
'" u '" JE: о. f-o t::
J.g i5.б u
'"
::
о;;
х
:;;
'1
::
"
::
:I:
'"
х
<>
;;:
о
::
\О
<>
::
>.
о.
'"
:I:
<>
о
\О
'"
'"
о
о.
\О
::
x-8-
u :: '::
:а
:: Q :::
::r: r-:; ':1"
8. сСЕ
:><
<1)
:2!
х
а:о о::
:s: :s:
о) [;j с::
:2!1:('"
а:о <1) р.
v u
Oa
01 :
:О: iIE u
g
g
01::'"
P.:t>
1:: :s: о
:it
:s: о ....
с:: ::;: ..
8...
<1) 01 01
ьtg.
>< <=1 с::
:s: <1) CI)
ёе-g-
CI)
:s:
о) i3
:s: Q
i3 »
o:: t
:>::s:<o<I)
: "" 8 а
eo<o
\1 5
t--o = .. ()
u 01 :а о
I i
t) 5
о :s: :s: :
:т /:!
о :s: 0.:
::;:0.1:(:S:
с'1 1:: Q
> ; :s:
<1) : а:о Х
: а:о t) CI)
:>: о 1:( iIE
..е- 5 g,
....ouu
... I I CD
......CD:s:ba... о. ёJ'c::
Б. <>
I::CI) OIe:r:: e X
;..:: ::>: .. о :О: :!' :I:
:s: !;; g i!! о а:о : : g :s:
t;;:CI):тu t 0.0100::
!-оl:: og;j [:
U::;:OI.... O<l) <1)::;':0<1)
OIa:oo. :Т o <oc:( :s: 0.0
!-CI)<I) <1) ilEo.l::o
!iEg' 1i
::;: t 5 5
: ",i}C'1<O :s: i o. OIS
"': .><x/:!O;j S,
:S:0>:s::S:0::0I1:: OI ;.:<0:
8,p.g :0:"':>:0:: <00:: g,;;
CI) CI) o::t>a:oa:o
50:: ::;:CI):s:0I :s:o :at
..a:S: 0:: 0. 1:( 1:: ____:O:CI)O I:(
",;j____:S: O OIu : CI)
д:О:!- 8(1)OO: ::;: 01:( te-:s:
<1) :s: \о ., u а:о :: » о !-
1:: -е- 6 ::;: g. \1 8. . е- <1) с:: u
о ::;,:(Т)Р.о.:о::.: <оО:S:
::а
i
!
'-'
м
01
::1
:s:
о::;
<о
'"
о
....
о
:О:
....
<1)
r::
I
':
u
u
01
О.
<1)
:2!
t
:s:
1:(
u
I
О
:
'"
CI)
а",
CI) а:о
U t)
р.
[
!=
u
><
:а
:I:
а:о
о.
о)
:
CI)
:s:
:
CI)
р.
а:о
О
[:
о::
:s:
...
о
а
[;j
[:
о::
v
....
о
!=
:I:
01
:О:
g.
i
о
:>:
'"
:s:
r::
о
><
о::
!-
U
О
:О:
'"
:s:
r::
о
g.
-&
:I:
:>:
':!:
<1)
а:о
:s....... t3 t--o
о.:за:о
а:о <=1 '" :>:
0)0:S:!-
2g.8
5:".
s
0.: р.:;:
0<1) 010.
1:: \5
g. g.
:: '" ::.:
00: О :>: о
о ... ::;: :
<1) Ь
с:: 3
Oo::;:S::
:s:
r-:
t8
CI)
:2!
х
..а
а:о
<1)
r::
[:
:s:
:s:
::1
;.:
<1)
t
:s:
'"
о)
:т
о)
с::::
':!: I
:2! I g I
g.8gl::
Е- tJ; ... u
:s:X2$'
. а :;:
:О: Р. «1 О :s:
t8 a.J.p.
5C>
", g8
:I: : .. : с:: .J.
i Se <I)
;Q g :,:!
,
8. ....
.;
OI"' OO :!'
;)Е:'"' '00
i!J
[: о "10 :О: с::
I
о:: ..а о::
о:: о:: .. 3
"':>: ;.: b:
@ ., :а 5
<o c.! ;;:)8<o
r::1=' t):s:", 80
о .gt8Б
., tJ:s:
x Q..a<o-o OIa
;.: ..a 2 <I)!ёQ
,:s: a '8
a
o:: 5 .. g
iIE 1:( :s: CI) i!i CI)
;': 5: sotJ;:
Э;,: a:o", 80
:s: \!.!.g!jo
-&1::: Р.о.!:' »8
х о8.CI) аCl)-g
:s:: .g.[:5 .c:: 5
:s:
'"
а:о
о.
CI)
:I:
g
О
:
!-
'"
Р.
'"
с'1
О
'"
<1)
:>:
:
!- CI) Q
1: ..а
:I: g,
a.a:o
01 о 1::
r:::[:o
CI)
:2!
х
..а
:s:
1:(
о.
01
:О:
:s:
р.
<1)
[:
:s:
<1) :s
g
CI) а:о
<1) 9 1:(
<1)
g.ee-
'" '" а:о
:s: :s: :s:
а а
о::
:s:
х
о
-&
u
:s:
1=3:
.h
><
:2!
1:(
а:о
:2!
Ь
р.
:О:
О
::;:
о)
:s: ><
2 1::
О ><
:О: ;Q
U:
d:s I I
8 1't5
I t
-e-2 .
! i i
секреции мокроты и вызывает сухой кашель. По той же причине нужно избеrать
деrидратации. Увлажнение атмосферноrо или MbIxaeMoro воздуха может прине
сти существенную пользу.
постоянная инrаляция увлажненноro кислорода необходима пациентам с яв
ными признаками rипоксии. Чаще в этом нуждаюТСЯ больные с исходным леrоч
ным фиброзом, хронической обструкцией дыхательных путей и со сниженной
функцией леrких после хирурrическоro или лучевоrо лечения. Уровень rипоксе
мии можно определить путем анализа артериальной крови на содержание rазов
ИЛИ пульсоксиreмометрии. У пациентов с хроническими леroчными заболевани
ями и хронической rипоксией оксиrенотерапию нужно использовать с осторож
ностью, поскольку существует вероятность развития толерантности их дыхатель
HOro центра к rиперкапнии. Назначение кислорода в этой ситуации может вызвать
дыхательную недостаточность и даже смерть (Woodruf R., 1993). Для проведения
пролонrированных инraляций кислорода необходимо специальное оборудование,
что затрудняет их применение в домашних условиях. В ряде случаев необходи
мый эффект может быть получен при даче пациенту седативных средств, в этой
ситуации терапия кислородом не показана.
Лекарственная терапия. Бронхолитические средства назначают при обратимой
бронхиальной обструкции у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной
астмой и курильщиков: сальбутамол в виде дозируемоro аэрозоля или инraляций
по 2,5 5 Mr в течение 1 o 15 мин каждые 4 6 ч. Для устранения побочных эффек
тов препарата (тремор и тахикардия) не требуется медикаментозная коррекция.
Эффективным длительно действующим средством является теофиллин (эуфил
лин), однако ero применение сопряжено с опасностью развития лекарственной
несовместимости.
Антuxoлинерzические лекарства (скополамин или атропин в инъекциях) по
давляют продукцию секрета и эффективны при терминальном нарушении дpe
нажной функции трахеи и бронхов. У ряда больных возможна парадоксальная
реакция в виде психомоторноrо возбуждения, особенно при длительных и повтор
ных курсах применения препаратов.
Кортикостероиды дают бронхолитический эффект, опосредован но облеrчая
одышку и кашель. Для получения стойкоrо терапевтическоrо эффекта лечение
целесообразно начинать с больших доз (преднизолон по 60 120 Mr или дeKcaMe
тазон по 12 24 Mr в сутки) с учетом сушествующих индивидуальных противопо
казаний и с условием постепенноrо уменьшения дозы препарата в течение He
скольких дней до пороroвой.
Опиаты и опиоиды (кодеин, просидол, промедол, омнопон, морфин, тpaMa
дол, бупренорфин и их ретардные формы) являются основой лекарственной тe
рапии хронических болей различноro типа и интенсивности. Метод фармакоте
рапии хроническоrо болевоrо синдрома онколоrическоrо rенеза основан на
трехступенчатой схеме обезболивания, рекомендованной ВОЗ (1992), и заключа-
ется в последовательном применении ненаркотических и наркотических аналь.
rетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными лекарствен-
ными средствами. Проблеме лечения хронических болей у онколоrическиХ
больных посвящено достаточное количество публикаций в нашей стране и за рубе
жом, В которых подробно изложены основные принципы и методы обезболивания
(Твзйкросс Р,Д., Фрэмптон Д.Р., 1990; Осипова Н.А. и др., ]999; Bruera Е. et а1.,
]990; WoodrufR., 1993; Twycross R., ]995). Соrласно принятым схемам, при сла-
бой боли назначают ненаркотические анальrетики (первая ступень), при Hapac
тании боли до умеренной lIереходят к слабым опиатам (вторая ступень кодеин
и ero рстардные формы) или опиоидам (трамадола rидрохлорид, включая peTapд
ные формы), а при значительно выраженном болевом синдроме назначают силь
нодействующие опиаты (третья ступень морфин и ero ретардные формы) или
опиоиды (бупренорфин). В настоящее время перспективным направлением вле
чении болей онколоrическоrо rенеза является применение неинвазивных и про
лонniрованных методов обезболивания (Осипова Н.А., 1999).
Опиаты кодеин, морфин и их ретардные формы MOryr быть также с эф
фектом применены при лечении одышки и кашля, что обусловлено их yrнетаю
щим действием на дыхательный центр с развитием умеренной депрессии дыxa
ния и подавлением кашлевоro рефлекса. Опиаты MOryr yrHeTaTb дыхание, однако
при длительном их применении этот эффект нивелируется. При упорном кашле
опиаты не только оказывают противокашлевое действие, НО и способствуют yмeHЬ
шению секреции мокроты и в ряде случаев кровохарканья (WoodrufR., 1993). По
имеющимся в зарубежной литературе данным, опиаты подавляют кашель и yмeHЬ
шают одышку без какоro либо существенноrо снижения основных показателей
внешнеrо дыхания у онколоrических больных (Bruera Е. et al., 1990). Пациентам,
ранее получавшим опиаты, в связи с возможностью развития толерантности He
обходимо индивидуально подбирать дозу препарата, которая в ряде случаев MO
жет быть увеличена в 2 раза и более по сравнению с традиционной. у астеничных
и кахектичных больных для достижения необходимоrо эффекта целесообразно
применять более низкие дозы.
ИН ШlЯции местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) применяют с целью
уменьшения одышки и купирования кашля. Следует помнить, что в процессе тa
ких инrаляций у пациентов MOryr отмечаться чувство онемения в rорле, сниже
ние и(или) извращение вкусовых ощущений, а в ряде случаев бронхоспазм. В
этой ситуации необходимо соблюдать меры предосторожности не принимать
пищу и не пить в течение 0,5 1 '1 после применения препарата.
ТранквШlUзаторы (бензодиазепины, фенотиазины), как правИЛО, уменьшают
одышку, вероятнее вcero, блаroдаря анксиолитическому и седативному эффекту.
Анксиолитики типа диазепама (реланиум, седуксен, сибазон) достаточно эффек
тивны, и их принимают в зависимости от потребности: реryлярно в течение cy
ток, особенно при приступах беспокойства, или только на ночь. Те же эффекты
MOryr быть получены с помощью аминазина или rалоперидола, которые оказыва
ют более выраженное седативное действие, чем бензодиазепины. Они предназ
начены ДЛЯ применения в ситуациях, коrда требуется их успокаивающее или про
тиворвотное действие. При кашле предпочтительнее rалоперидол, который
уменьшает продукцию секрета слизистой оболочкой дыхательных путей блаrода
ря антихолинерrическому эффекту.
Дискутабелен вопрос о необходимости оrpаничения хронических курильщи
ков в курении, так как у неизлечимоro больноro может нарушиться стереотип,
что приведет к усилению ero страданий, а не к улучшению качества жизни.
13.2. Средства и методы паллиативной помощи
при осложнениях опухолей леrких
в случае развития осложнений опухолей леrких значительно ухудшается Ka
чествО жизни больных, в связи с чем требуется проведение комплекса лечебных
мероприятий. Данные о наиболее тяжелых осложнениях, их основных К"lиничес
ких проявлениях и методах их коррекции представлены в табл. 13.2.
Пневмония наиболее часто наблюдаюшееся инфекционное заболевание ды
хательных путей. Ее развитие связано со снижением иммунноro статуса и нали
чием большоro количества разнообразных патоrеllНЫХ микроорrанизмов, вызы
вающих развитие дыхательной инфекции (Groeger J .5., 199]).
в термина.пыюй стадии опухолевоro процесса лечение пневмонии индивиду
альное. Интенсивная терапия дыхательной инфекции позволяет увелиЧИТЬ про
должительность жизни некоторых больных и улучшить ее качество. В последние
недели и дни жизни терапия антибиотиками редко бывает эффективной. Лече
ние при наличии симптомов, наиболее часто наблюдающихся при пневмонии
(одышка. кашель, боли и лихорадка), описано выше.
ПневМО1/ит и «повреждение» ткани леrко!'о Moryт быть следствием лучевоro
.'Iечения и химиотерапии. Особенность состоит в том, что пациент с одышкой,
вызванной пневмонитом и фиброзом, будет нуждаться в паллиативной помощи
через несколько недель, месянев и даже лет после противоопухолевоrо лечения.
Принято условно различать острый и хронический лучевой пневмонИТ. CTe
пень поражения и выраженность пневмонита зависят от объема облученной зоны,
величины разовой и суммарной очаrовой доз, количества фракций. Предшество
ваВlIIая или одновременно проводимая химиотерапия некоторыми препаратами
может предрасполаrать к развитию пневмонита. Острый лучевой пневмоНИТ раз
вивается в течение нескольких недел!, после лечения, но может быть отсрочен
ным на мноrие меСЯI{Ы. Симптомы (одышка, кашель) бывают умеренными и My
читеJlЬНЫМИ. Острый лучевой пневмонит удается купировать кортикостероидами
в умеренной дозе (преJlНИЗОЛОН 40 60 Mr/cyт) и в течение 3 4 нед. Острый пнев
монит может проrрессировать до стадии хроническоro фиброза, который разви
вается в течение периода от 6 мес до 2 лет. Леrочный фиброз может вызывать одыш
ку и дыхательную недостаточность. Лечение симптоматическое, целесообразно
назначение кортикостероидов.
Пневмонит после химиотерапии развивается при использовании блеомици
на и друrих препаратов. П редрасполаrающими факторами являются высокая доза
преПарата, преклонный возраст больноro, сочетание с лучевым лечением, OДHO
временно или в последующем проводимая кислородотерапия.
Часто наблюдаются одышка и непродуктивный кашель, Пневмонит может
проявиться через несколько месяцев после окончания лекарственной терапии и
протекать остро, с лихорадкой, что симулирует развитие пневмонии. При подо
зрении на леК<iрственный пневмонит любое сомнительное лекарственное cpeд
ство отменяют. Лечение только симптоматическое. Полезны кортикостероиды в
умеренной дозе (преднизолон по 40 60 Mr/cyт).
Эмболия лесочной артерии развивается приблизительно у 10% больных с pac
пространенной злокачественной опухольюлеrкоrо. Клинические проявления за
висят от размера и количества эмболов, исходноro обшеro состояния и резерва
сердечно леrочной системы пациента. Эмболия основной ветви леrочной apтe
рии вызывает острую одышку, боли в rруди и кровохарканье. Большой эмбол ИЛИ
множественные эмболы MOryт привести к острому сердечно сосудистому коллапсУ
и внезапной смерти. При небольшом эмболе наблюдаются только преходящая
одышка и таХИIIНОЭ. Множественные мелкие эмболы, вызывающие проrрессиру
ющую одышку без боли и кровохарканья, выявляют при аНI'иопневмоноrрафии
или сканировании леrких.
:::
:2
==.
:s:
.....
o:s
::
::а о
::::{ ::;:
t g
::;:
::
01
а::
Е--
u
q
...
с-
U
::
:s:
;:j
::.:
...
с-
с-
о
:.:
х
::
:<i
а
Е--
...
:>:
::
х
::
х
:.:
<=:
о
х
'о
:s:
с-
:.:
u
u
::
::::
Q
«:s
а::
:s:
'"
'"
'"
о.
о
Е--
U
g:
U
.g
:s:
'"
... ::
::а :I: о
:I: q ::.:
::;: :I: О.
01 q 1>: ...
@
u
о ,
«:s t::
co Е-- <=:
, ...
G ;::
:s: Е-- о
:: :s: :r
::.: а:: \.с) «:s :s:
i
\Oo.:s: Е--
:s: «:s :r: о)
E-- M.e-::<
g,:s:.e- :s:
.;;: t'> U
.:>
:>:
о
Е--
:::
::;:
:s:
u
...
;
о
:с
u
О
I I
'" О
О а::
а:: о
о.
::.:
;
0.Е--
О О
х с-
:s: ::.:
о
d:>:
::.: о::
3
:<i ::s:
q О
О i:
:s
... :I: оа
3 ;.<:
«:s О О.
::;:
01
:с
;:
:s:
о.
[:
:::
...
:;.,
х
::а
:r:
,Q
Q3
х
:<i
q
:.:
:s:
::!
::.:
»
е-
<J
\.с)
О
:.:
:s:
:I:
u
::t
9-
u
О
...
:s:
:I:
u
:с
Э
u
О
о::
:s:
:I:
о
:::<
'"
...
:r:
с::
N
,...;
'"""
'"
=
=
..;
ос
01
t-o
:s:
с..
t::
u
::.:
«:s
с-
О
Ь
t
:s: а::
u
:s:
:s: t::
t::t :s:
»::
o.
r...
о)
а:: :r
:s: ...
о о
1.0 а::
01
Е--
...
:I:
»
:>:
:>:
::
...
:s:
о)
:s:
U
,
:s:
о
::.: u
.r-
... о
о ::::{
:::
2
i: ;J
«:s О.
::;: u
О ::<
Е-- »
а::
::а
u '"
... :s:
:: о
:с 2-
Е--
<> U
..а
u
3
«:s
::.:
'::
::а
;
:s:
<:>
с-
t::
...
:I:
ti
:.:
3
:<i
О
:s:
::.:
3
о
...
:s:
:I:
...
:r
...
u
О
::.:
:.:
Е-- O;J
'" ::.:
:s:
\: :ii
:>: <:;
:s: о
u\.c)
а::
м
U
t::t
О
о"'
U ::а
2 :2
:s: .:: а
"2 :::
'" '::
r:t :I: О
»u::':
::.: о ::"
"" u :s:
:.: ...
= :I: ::;:
оа о
I::
'" >. ::<
J)5
.:>
u
3
'"
:.:
,::
::ё
:I:
а::
:s:
»
t::t
о
с-
... :s:
:I: :::{
ti
::.: r...
3 а::
:в .:>
q
0.8
:s:
...
:s:
:I: о::
... ::
[
... ...
о Е--
а:: о
... :s:
- :>:
I
...
...
:s: :s: ::!
...:c
8..»Q
OI $,Q
g- (L) о r-=:
t:: :S: :ci'
... ... о »
:!g.g
:т о :s: а::
.O;
Е-- :в ::.: :х;
;:;Т O
... u r...
2
Е--
:s:
о
:::<
'"
е
u
::.:
«:s
g-
Ь
о.
t.-.
...
u
u
:r
:s:
о :s:
t:
u q
..О
:а :S:
::.::
1:'.8
::.: ...
;::
:S:
::::{
»
с..
r...
а::
to;
О
\.с)
d u
::.: .:>
3 :I:
J5 «:s
"'
О '"
':>:: Х
'" О
с..а::
.... о
o
':>::
:S:
::t
u
3
»
с-
...
:s:
;.<:
u
;:!
:s:
g
о
...
о.
О
:>:
...
t.-.
'::
О
:с
9
:.:
:s: :s:
аа.
\о u
::;: Е--
(!')
При лечении эмболии ветвей леroчной артерии у больных с распространен
ной злокачественной опухолью леrкоrо необходимо соблюдать осторожность,
учитывая потенциальные возможности и опасность развития осложнений. TPOM
болитическая терапия противопоказана в связи с риском возникновения KpO
вотечения из опухоли, особенно при метастазах в rоловном мозrе. Стандартную
терапию rепарином (в течение 5 10 дней) с последующим пероральным при
емом антикоаryлянтов (в течение 3 мес или более) проводят пациентам с жиз
ненным проrнозом более 2 3 мес. У пациентов с более коротким жизненным
проrнозом достаточно оrраничиться rcпаринизацией, позволяющей устранить
острую одышку и боли в rpуди. Риск кровотечения снижается при ИСПОJlьзова
нии низкомолекулярноro rепарина с 12 часовыми интервалами между введени
ями. В последние дни или недели жизни больноro проводят симптоматическое
лечение боли и одышки.
Fuдроторакс является следствием повышения проницаемости капилляров в
результате опухолевой инфильтрации плевры или воздействия друrих причин
воспаления (инфекция, инфаркт, облучение). Опухолевую природу выпота под
тверждают цитолоrически в 50 80% случаев. Небольшой выпот у ослабленных
пациентов редко проявляется клинически. Массивный rидроторакс вызывает
одышку, непродуктивный кашель и боли в rруди. Выраженность одышки зави
сит от объема и скорости накопления выпота. Характерными признакам и нали
чия плевральноro выпота являются уменьшение экскурсии rpудной клетки, YKO
рочение звука при перкуссии, уменьшение объема дыхания и уменьшение
roлосовоro дрожания.
Лечение rидроторакса унеизлечимых онколоrических больных проводят с
помощью проетейших из возможных процедур; оно направлено на уменьшение
одышки, болей и кашля. Пункция плевральной полости дает выраженный симп
томатический эффект. Оrpаниченное количество процедур проводят при медлен
ном накоплении выпота. У пациентов с более продолжитеЛЫ-lЫМ проrнозом жиз
ни осуществляют плевродез, который способствует облитерации полости плевры
и предотвращению быстроrо накопления жидкости. Для успешноro плевродеза
плевральную жидкость следует полностью эвакуировать, а коллабированное леr
кое должно быть максимально расправлено, чтобы обеспечить хорошее прилеra
ние висцеральной и париетальной плевры. Удовлетворительные результаты дoc
тиrаются при дренировании плевральной полости. Плевродез может быть
достиrнут путем введениея склерозанта во время плевральных пункций. Крайне
важно равномерное распределение склерозирующеrо средства в плевральной по
Лости. Для этоro сразу после процедуры необходимо каждые 5 мин поворачивать
пациента в кровати следующим образом: на спину, на правый и левый бок и на
живот; затем эти манипуляции повторяют при поднятом rоловном, а затем ноЖ
ном конце кровати. При ВНУТРИlшевральном введении противоопухолевых пре
паратов (тиоТЭФ, доксорубицин, блеомицин) их используют в качестве склеро
зантов, а не цитостатиков. Они MOryт вызвать боли, лихорадку, тошноту и, за
исключением блеомицина, подавлять функцию KOCTHOro мозrа. Тетрациклин яв
ляется препаратом выбора, поскольку он высокоэффективен и дешев. Ero скле
розирующее действие скорее Bcero связано с низким рН 2,8. В связи с частыМ
возникновением боли при введении прспарата может потребоваться медикамен
тозная аналI'езия. С целью предупреждения появления болей в раствор тетрацик
лина можно добавить местный анестетик.
Превосходным склерозирующим средством, вызывающим обли..-ерацию плев
ральной полости, является тальк. Вводят 5 1 О r стерИЛьноrо порошJ{3 талька, раз
веденною в 200 мл изотоническоrо раствора натрия хлорида. лихорадка и силь
ные боли частые побочные эффекты, поэтому раствор талька 'fакже должен
содержать местный анестетик.
Необходимо помнить, что у пациентов с двусторонним выпотом после успеш
HOro плеВРОДеза с обеих сторон MOryт развиваться существенные респираторные
нарушения.
В заключение следует отметить, что в последние недели ИЛи дНИ жизни все
действия медицинскою персонала, родственников и близких бош,НОЮ должны
быть направлены исключительно на создание для нею комфортнь'Х условий, на
чем и основывается тактика ведения больноro (rамли В. и др, 1995; Тwyсюss R.,
1995; Кiebert G.M., 1997). Такой подход подразумевает исключение наВЯЗЫвания
активною лечения со смещением акцента на применение методов I1aJIЛиативной
помощи, описанных ВЫше. Современные возможности паллиатиБНОЙ помощи
создают реальные условия для улучшения качества жизни этою KOHTJ{HreHTa боль
ных, что имеет большое медико социальное значение.
14. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОПУХОЛЯМИ ЛЕrких
Лечение больных с первичными злокачественными, доброкачественными и
метастатическими опухолями леrких сложная проблема, в которой все отчет
ливее выступает необходимость индивидуализации тактики в зависимости от кли
нических и биолоrических факторов, характеризуюших развитие опухолевою
процссса и определяющих общие и индивидуальные особенности орrанизма.
Накопленный мировой и собственный опыт свидетельствует, что при злокаче
ственных опухолях (рак, саркома, карниноид, лимфома и др.) одинаковой стадии
совершенно различны критерии выбора объема операции, показания к комбини
рованному, комплексному и самостоятельному консервативному противоопухо
левому лечению. Нет друrих злокачественных опухолей, дня лечения которых было
бы предЛожено такое множество методов и при этом высказано столько порой
диаметра.льно противоположных суждений об их эффективности. Нельзя не OT
мстить orpoMHoe количество МОРфОJIоrических типов злокачественных опухолей
в каждой нозолоrии (рак, саркома, каРIЩНОИД) и внутри отдельных мноrочис
ленных rистолоrических подтипов, определяющих лечебную стратеrию.
Следовательно, лечебная тактика при злокачественных опухолях леrких вслед
ствие их биоло/'Ических особенностей, разнообразия морфолоrической CTPYKТY
ры и клиническоrо течения заболевания не может быть однозначной. Выбор Me
тода и характера лечения определяется рядом наиболее важных местных
проrностических факторов, особенностями общею состояния орrанизма, а TaK
же возможностями и эффективностью избранноro метода. Решение не должно за
висеть от возможностей дaHHoro лечебною учреждения, личноrо опыта и взrлядов
врача. Оно должно основываться на современных достижениях науки и практики, а
также на общих установках, являющихся итоrом коллективноrо мировоrо опыта OH
колоrов. Мноrие аспекты этою важнейшеro этапа определения индивидуальной
судьбы болыюrо далеки от разрешения, что порой приводит К больШИМ затрудне
ниям при установлении факторов проrноза, определении достоинств и HeДOCTaT
ков мноrочисленных лечебных подходов.
Для выбора оптимальною метода лечения важно не только выявить комплекС
I1роrностических факторов, но также выделить среди них наиболее важные, в наи
большей степени определяющие индивидуальный проrноз и лечебную тактику.
Недооценка oJIHoro из них или, наоборот, придание KaKOMY TO одному фактору
излишне большоrо значения ведет к тактическим ошибкам.
Рак леrкоrо
в настоящее время определен ряд проrностических факторов и изучены pe
зультаты лечения рака леrкоrо в зависимости от исходноro статуса больных. Это
относится лишь к местным «БИOJIOI'ИЧССКИМ» критериям опухолевоrо процесса,
очснь важныс критерии общебиолоrическоrо порядка пока являЮтся предметом
научных исследований.
Местными факторами яв.ляются размер первичной опухоли, ее распростра
нсние на соссднис opraHbI и степень выраженности метастатическою Компонен
Та, характеризуюшие стадию процесса, морфолоrическая структура новообразо
вания и степень диффсренцировки опухолсвых клеток.
Планирование лсчсния в значительной степени зависит и от состояния opra
пИзма больноro, обусловлснноro возрастными особснностями и СОПУТСТвующи
ми заболсваниями, выражающимися прсжде BCCI'O в нарушениях дыхательной и
ссрдечно сосудистой систем.
Приведенныс факторы определяют проrноз при раке леrкоrо и выбор метода
лечения, который приобретает важнос проrностическос значение в зависимости
от ero радикальности. Таким образом, метод лечения больною, поскольку он свя
зан с факторами проrноза, сам является одним из решающих проrностических
моментов, значение KOTOpOro тем больше, чем ближе избранный вариант лече
ния к радикальному.
Вместе с тем выбор оптимальноro метода лечения затруднен в связи с тем, что
в настоящее время нсвозможно четко опредслить индивидуальный проrноз у каж
доrо пациента. К сожалению, при ракс лсrкоrо, как и при мноrих друrих процес
сах, при выборс рациональноrо лсчсния используют закономсрности, YCTaHOB
ленныс на основании результатов анализа значительноrо числа наблюдений.
Индивидуальные, свойствснныс именно данному орrанизму особенности мы еще.
только учимся оценивать. В связи с этим проrнозлсчения рака леrкоrо, особенно
хирурrическоrо, очень сложен. И ноrда удовлстворительное состояние и длитель
ное выживание больных после больших опсраций, выполненных по поводу pac
пространеНIIОro опухолсвоrо процесса, вссляют в хирурrа надежду, так же как
выявление раковой диссеминации у больною после удаления небольшой опухо
ли без реrионарных метастазов вызывает сомнение в цслесообразности произве
денной операции. Однако следует ориснтироваться на первый пример и стремить
ся У каждою больною использовать весь известный арсенал лечебных воздействий
в оптимальном, по современным представлениям, сочетании.
В связи СО сложностью выбора метода лечения больных раком леrкоrо еще
раз напомним о нсобходимости и обязательности выработки лечебной тактики
на специальном консилиумс с участием торакальноrо хирурrа, радиолоrа и хими
отерапевта. Целью их совмсстной работы является выработка индивидуальноro
,lечебноrо подхода, предусматривающсrо воздействие на первичную опухоль,
выявлснные и субклиничсские метастазы, общую реактивность больноro в зави
симости от основных факторов проrноза.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что стадия рака леrкоrо
при всех условиях является одним из основных проrностических факторов, по
скольку полная характеристика первичной опухоли и ее метастазов одно из
основных трсбований при планировании не только хирурrическоro и лучевою ле
чения, но и рациональной химиотерапии. Оптимальным выражением распростра
нснности опухоли является сс характеристика по системе TNM.
Соврсменные методы исслсдования, имеющисся на вооружснии абсолютно
[о больщинства онколоrических диспансеров и торакальных отделений больниц,
позволяют достаточно полно определить распространенность опухолсвоro про
цесса. Из всех методов заслуживают внимания те, которые позволяют при мини
мапьной затрате времени получиТI> достаточно полную информацию, При опре
делении стадии опухолеВОI'О процесса имеет значение не только характеристика
первичной опухоли с уточнением ее распространения по бронхам и соседним opra
нам (Т), но также состояние основных rрупп внутриrрудных лимфатических уз
лов (N) и вероятность или локализация отдаленных метастазов (М).
Увеличение внутриrрудных лимфатических узлов при центральном раке леr
Koro неравнозначно их метастатическому поражению, поскольку почти в 40% слу
чаев они оказываются лишь rиперплазированньши. rипердиаrностика может при
вести к неоправданному отказу от радикаЛЫlOrо хирурrическоrо лечения и
необъективной оценке реl'рессии узлов при консервативном противоопухолевом
лечении. При выявлении признаков увеличения лимфатических узлов необходи
мо провести дополнительное исследование с морфолоrическим подтверждением
метастатическоrо характера их поражения. Возможности в этом отношении брон
холоrичсскоrо и ХИРУРI'ических методов диаrностики представлены в COOTBeTCTBY
ющих разделах.
В равпой мере это относится к оценке метастазов рака леrкоrо в отдаленных
opraHax, Изменения в печени, выявленные при радиоизотопном сканировании,
УЗИ и КТ, не MorYT служить абсолютными противопоказаниями к нроведению
радикальноrо лечения. В таких ситуациях при планировании хирурrическоrо и
лучевоrо лечения по радикальной проrрамме у больных раком леrкоrо показаны
пункция, лапароскопия с пункционной биопсией участков поражения и даже pe
визионная лапаротомия.
При экссудативном плеврите об истинном характере ero невозможно судить
без результатов нитолоrическоrо исследования и торакоскопии. Оценить истин
ную протяженность опухолевоrо ПрОIiесса при раке леI'КОI'О можно лишь на OCHO
вании совокунности данных, полученных при использовании информативных
методов исследования по известным показаниям,
При внутриэпителиальном прединвазивном (саrеiпоmа iп situ) и микроинвазив
ном раке оправдана эндоскопическая хирурrия в виде лазерной деСТРУКIlИИ или
фотодинамической терапии, возможно, в сочетании с лучевым лечением (брахи
терапия, наружное облучение): 5 летняя выживаемость больных составляет 95 и
85% соответственно. Выявление при повторных бронхоскопиях остаточной опу
холи или рецидива обусловливает необходимость хирурrическоrо лечения с BЫ
1I0лнением орrанощадящеrо оперативноrо вмешательства,
Прн раке леrкоrо IАи IВ стадии (ТI NOMO, T2NOMO) независимо отrистолоrи
ческой структуры опухоли основным является хирурrический метод, позволяю
щий добиться излечения более 70% больных. Методом выбора при определении
объема оперативноrо вмешательства является лобэктомия, возможно, С резекци
ей и пластикой бронхов, с обязательным удалением клетчатки и лимфатических
узлов реrионарных зон. Экономная резеКIIИЯ типа клиновидной не BceriJa aдeK
ватна и ОНКОЛОI'ически оправдана, поэтому показания к ней должны быть cTporo
обосноваНbI. При ра:змерах периферическоrо рака не более 3 см допустима клас
сическая сеrментэктомия с раЗJlельной обработкой элементов корня cerMeHTa,
обязательной ревизией леrОЧНbIХ лимфатических узлов и срочным морфолоrи
ческим исследованием. При выявлении в них метастазов необходимо выполнить
лобэктомию. После выполнения операции по поводу мелкоклеточноrо рака
обязательна длительная ПОJlихимиотерапия. В тех случаях, коrда хирурrическое
лечение выполнить невозможно в связи с функциональной неоперабельностью
или отказом больноrо от операции, проводят лучевое лечение по радикальной про
[рамме, I10зволяюшее продлить жизнь значительному числу БОЛЬНbIХ.
При раке ,1erKoro ПА (ТlNIMO) и ПВ (T2NIMO, T3NOMO) стадии хирурrичес
кий метод также является основным независимо от rистолоrической структуры
опухоли. Из числа перенесших операцию при таком распространении новообра
зования более 5 лет прожили около 50% больных. Это относится к больным, полу
чившим хирурrическое и комбинированное лечение. Объем операции лобэкто
мия, реконструктивно пластическая операция на бронхах, реже пневмонэктомия.
Продолжительность жизни больных не зависит от объема операции, однако пред
почтение следует отдавать резекциям в связи с меньшим числом Тяжелых после
операционных осложнений, удовлетворителыIмии функциональными возмож
ностями в ближайшие и отдаленные сроки после лечения, а также Возможностью
проведения СОЦИЗJlЬНО ТРУДОВОЙ реабилитации. Во время операции обязательно
удаление клетчатки и лимфатических узлов реrионарных зон: бронхопульмональ
НЫХ, корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиалЬНbIХ.
При меJlкоклеточном раке леrкOI'О осуществляют д.;Jительную послеопераци
онную химиотерапию по описанной ранее методике, позволяющую значительно
увеличить продолжительность жизни больных. Выявление во время операции
метастазов в реrионарных лимфатических узлах (N 1) позволяет ставить вопрос о
проведении послеоперационноrо jlучевоrо лечения или химиотерапии и при He
мелкоклеточном раке.
Консервативное IIротивоопухолевое, ХИМИО;Iучевое или лучевое лечение по
радикальной проrрамме про водят при раке леrкот 11 стадии в случае отказа боль
нот от операции или при совокупности отяrошающих моментов неонколоrи
ческоrо плана, связанных с низкими показателями функциональноrо состояния
внешнеrо дыхания и сердечно сосудистой системы.
Пожилой и старческий возраст больных не JIолжен служит!' абсолютным про
тивопоказанием к хирурrическому лечению рака леrкоrо. При оптимальном aHe
стезиолоrическом обеспечении, интенсивной терапии и уровне хирурrической
техники, а также при удовлетворительной функции жизненно важных opraHoB
возможны резекция леrКОI'О и БРОНХОIlластическая операния у больных в возрас
те до 75 лет и старше. Сопутствующие заболевания (хроническая ищемическая
болезнь сердна, последствия перенесешюrо инфаркта миокарда, rипертоничес
кая болезнь, хронические неспецифические заболевания леrких) и нарушения
функции дыхательной и сердечно сосудистой систем у больных с ранними фор
мам и рака ЛеrКОI'О необходимо оненивать особенно cTporo. Оправдана попытка
коррекции этих нарушений с максима,1ЬНЫМ использованием возможностей co
временной интенсивной терапии и последуюшей оценкой допустимости выпол
lIения радикальной операпии.
При этой стадии рака леrкоrо лучевое лечение по радикальной проrpамме по
зволяет не только добиться непосредственных удовлетворительных результаТОВ, но
и продлить жизнь больных на 5 лет и более (15%). При малодифференцированных
формах рака llелесообразно лучевое лечение сочетать с химиотерапией.
Таким образом, выбор лечебной тактики у больных раком леrКОI'О 11 етадиИ
относительно несложен и сводится в ОСНОВIIОМ К определению показаний и про
тивопоказаний к хирурrическому лечению. Необходимость проведения допол
нительной лучевой или химиотерапии ОIlределяется rистолоrической структурой
опухоли и состоянием реrионарных лимфатических узлов и, как правило, оuени
вается в послеоперационном периоде.
При раке леrкоrо IIIA (Тl 2N2МО, ТЗNl 2МО) и IIIB (любоеТNЗМО;
Т4любоеNМО) стадии выбор оптимальноrо метода лечения вызывает наиболь
шие трудности. При этих стадиях необходимы достаточно полные сведения о
распространении первичной опухоли на прилежащие opraHbI (трахея, маrист
ральные сосуды корня леrкоrо и средостения, перикард, предсердие, пишевод,
rрудная стенка), метастазах во внутриrрудных лимфатических узлах, осложне
ниях OCHoBHoro заболевания, а также о функции внешнеrо дыхания и сердечно
сосудистой системы, поскольку в случае хирурrическоrо лечения требуется BЫ
полнение пневмонэктомии и ее вариантов. Большое значение И:\fеет исключение
отдаленных метастазов.
у больных не:\fелкоклеточным раком леrкоrо IIIA стадии наилучших резуль
татов достиrают при радикальном хирурrическом и комбинированном лечении.
Как правило, выполняют расширенные и комбинированные пневмонэктомии с
удалением клетчатки с веРХНИ:\fИ и нижними (бифурканионными) трахеобронхи
альными, паратрахеальными и средостенными (переднеrо и залнеrо средостения)
лимфатическими узлами (расширенная медиастинальная лимфаденэктомия), pe
зекцией соседних opraHoB (пери карда, предсердия, бифуркации трахеи, rруд//ой
стенки, пищевода, верхней половой вены, адвентиции аорты и др.). Более 5 лет
живут около 25% больных немел коклеТОЧНЫ:\f раком леrкоrо, 110 ни ОДИН больной
малодифференцированной аденокарциномой не переживает этот срок. Необхо
димость в дополнитет>I/ОЙ лучевой или химиотерапии определяется преЖде Bce
[о rистолоrической структурой опухоли. Целесообразны предоперационное и(или)
послеоперационное лучевое лечение либо полихимиотерапия с повторными KYP
са:\fИ, позволяющие увеличить 5 летнюю выживаемость больных на 1 o 15%.
При наличии противопоказаний к хирурrическому лечению больных раком
леrкоrо IIIA стадии или невозможности ero выполнения проводят консерватив
ную противоопухолевую терапию (ХИМИОJlучевое, лучевое или ,1екарстве//ное ле
чение). Лучшие непосредственные и отлаленные результаты MOI'YТ быть получе
ны при сочетании лучевоrо лечения с химиотерапией. Оптимальным условиям
соответствует облучение при суммарной очаI'OВОЙ дозе более 50 60 rp и OДHOBpe
менном введении достаточной курсовой дозы противоопухолевых препаратов.
Проrноз при этом лучше у тех больных, у которых после OCHoBHoro лечения дoc
тиrнут //епосредственный объективный эффект и удается провести повторные
курсы полихимиотерапии: 5 летняя выживаемость не I1ревышает 3 5%.
При плоскоклеточном раке лескосо /1 /А стадии наилучших отдаленных резуль
татов добиваются при радикальной операции в сочетании с пред или послеопе
рационной лучевой терапией и послеоперационной //олихимиотерапией. У боль
ных С такой структурой опухо;IИ оправданы расширенные и комбинированные
I1невмонэктомии. Химиолучевое или лучевоелечеllие плоскоклеточноrо ракалеr
Koro по эффективности уступает хирурrическому. Возможности химиотерапии
как самостоятельноrо метода лечения весьма оrраниченны. Лекарственная I1pO
тивоопухолевая терапия может быть примененалишь с паллиативной целью, та:<
как Почти у 50% больных позволяет получить объективное и субъективное улуч
шение. Существенноrо увеличения продолжительности жизни больных после
полихимиотерапии не oTMe'leHO.
При мелкоклеточном раке леi!КОЮ / / /А стадии методом выбора является KOH
сервативное лечение химиолучевая терапия по радикальной проrрамме с
последующей длительной интенсивной полихимиотерапией, после KOTOpOro про
должительность жизни больных иноrда не уступает таковой при комбинирован
ном лечении с послеоперационной химиотерапией. Включение хирурrическоro
компонента показано больным с удовлетворительными показателями функций
дыхательной и сердечно сосудистой систем при осложнениях OCHOBHOro заболе
вания (распад в опухоли, обильное кровохарканье или кровотечение, абсцедиру
ющая пневмония в зоне ателектаза), Т.е. в случаях не возможности проведения
облучения, наличии риска химиотерапии и уверенности в резектабельности опу
ХОЛи. Операцию дополняют лучевым лечением и последующей полихимиотера
пией. Целесообразно профилактическое облучение rоловноrо мозrа. При этой
стадии целесообразно проведение неоадъювантной полихимиотерапии (2 курса).
Операцию выполняют в случаях полной или частичной реrрессии первичной опу
холи и внутриrрудных метастазов. Лечение завершают адъювантной ХИМИотера
пией. Данный метод обеспечивает наилучшие отдаленные результаты.
При химиолучевом лечении облучение проводятс использованием суперфрак
ционирования и включением надключичных узлов в зону облучения. Полихими
отерапию после OCHoBHoro лечения повторяют в течение первоrо [ода (как мини
мум 4 курса).
Возможности полихимиотерапии при этой rистолоrической структуре рака
леrкоrо велики. Проrноз лечения лучше при непосредственном объективном эф
фекте (полная реrрессия опухоли и внутриrрудных метастазов) и проведении по
вторных курсов длительной полихимиотерапии.
При железистом раке / / /А стадии методом выбора является хирурrическое
лечение. Проrноз при этой rистолоrической форме опухоли зависит от степени
дифференцировки опухолевых клеток. Он УДОВ.lетворителен лишь при BЫCOKO
дифференцированной и умеренно дифференцированной аденокарциноме. Оп
равдаllЫ расширенные и комбинированные пневмонэктомии.
При множественных метастазах во внутриrрудных лимфатических узлах Ma
.10дифференцированной аденокарциномы предпочтительны операция с после
операционной химиолучевой терапией, консервативное химиолучевое лечение с
повторными курсами полихимиотерапии.
При недифференцированном крупноклеточном раке / / /А стадиилечебная такти
ка аналоrична таковой при малодифференцированной аденокарциноме.
При раке леi!КОi!О / / / В стадии применяют преимушественно консервативные
методы лечения химиолучевую или лекарственную противоопухолевую Tepa
пию. Выбор метода зависит от характера распространения процесса, rистолоrи
ческой структуры опухоли и общеrо состояния больноrо. Большинству больных
удается провести химиолучевое лечение, после KOTOpOro наряду с непосредствен
ным объективным и субъективным улучшением отмечается увеличение продол
жительности жизни ряда БОЛЬНblХ до 2 лет и более. Предпочтительна методика
одновременноrо облучения и введения противоопухолевых препаратов. Лучевое
лечение проводят по паллиативной проrрамме с облучением первичной опухоли
и внутриrрудных метастазов в суммарной дозе 45 50 rp. Надключичные MeTaCTa
зы облучают в СОД дО 30 40 rp.
В ряде ситуаций при Т4 в плане комбинированноrо лечения выполняют KOM
бинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи, мышечной
стенки пишевода, предсерлия и друrих opl'aHoB, а при N3 также операцию на
леrком в соответствии с характеристикой символа Т с шейной лимфаленэктомией
или двусторонней расширенной мелиастинальной лимфадендиссекцией TpaHCTep
нальнЫМ доступом.
При плевритах независимо от rистолоrической формы рака необходимы "o
вторные плевральные пункции с максимальной эвакуацией жидкости и внутри
плевральным введением циклофосфана, препаратов платины, тетрациклина, таль
ка и др. У большинства больных наступает улучшение, проявляющееся в
значительном прекращении или уменьшении выпота и облитерации плевральной
полости. В дальнейшем возможно лучевое воздействие на первичную опухоль и
метастазы в реrионарных ,1имФатических узлах или химиолучевое лечение. Выбор
препаратов зависит от rистолоrической структуры опухоли. В отсутствие противо
lIоказаний и при удовлетворительной lIереносимости лечения целесообразно при
менять достаточно высокие суммарные очаrовые дозы ионизируюшеrо излучения
(более 40 50 rp) и курсовые дозы противоопухолевых препаратов.
При раке леrкоro IV стадии химиотерапия единственно возможный метод,
позволяющий продлить ЖИЗНЬ некоторых больных. Выбор схемы полихимиоте
рапии зависит от rистолоrической структуры опухоли. Продолжительность жиз
ни увеличивается у тех больных, у которых лечение приводит к непосредственно
му объективному улучшению.
В очень редких случаях при солитарном метастазе в "О,10ВНОМ моле, одном
наДIlOчечнике и неБОJ/ЬШОМ опухолевом процессе в леI'КИХ выполняют aдeKBaT
ную операцию на J/erKoM, особенно часто ОРI'аносохраняюшую резекнию, и yдa
J/ЯЮТ метастаз в отдаленном opraHe. Предварительные результаты обнадеживают.
Обязательна адъювантная полихимиотерапия.
Несмотря на успехи ОНКОПУЛЬМОllOлоrии, мноrим больным ракомлеrкоrо можно
провести только симптоматическое лечение. Оно должно включать все COBpeMeH
ные методы, быть достаточно интенсивным, чтобы в наибольшей степени облеr
чить эти тяжелые для больноrо и ero родственников месяцы жизни. Понятие «ин
курабельный больной,} неправильно по форме и 110 сушеству. Оно должно быть
исключено из лексикона. Больным раком леrкою даже IV стадии необхол.имо про
водить полноценную терапию, направленную на ликвидацию или уменьшение
выраженности тяюстных симптомов, обусловленных проrрессированием опухоли
или осложнениями опухолевоrо процесса. По показания м назначают витамины,
КорТикостероиды, антибиотики широкою спектра действия, трансфузии крови и
ее компонентов, аналrезирующие средства и т.Д. Соrласно методическим peKOMeH
дациям, утвержденным Министерством здравоохранения РФ, составление плана
си мптоматическоro лечения и контроль за ero выполнением являются обязаннос
тью онколоrа. Лечение осуществляет участковый врач на дому или соответствую
щий специалист в лечебно профилактическом стационаре.
Можно рекомендовать следующую схему выбора метода противоопухолевоro
лечения больных раком леrкоrо в последовательной эффективности и зависимо
сти от основных факторов проrноза (табл. 14.1).
В настояшее время клиническая онколоrия располаrает возможностями при
менения всех перечисленных вариантов лечения. При этом должны быть учтены
общее состояние больноrо, сопутствующие заболевания и друrие факторы, KOTO
рые MOryT препятствовать реализации избраННОl'О плана лечениЯ.
Карциноидные опухоли
ЕдинствеННbIЙ метод лечения БОЛЬНbIХ с ВbIсокодиФФеренцироваННbIМ и YMe
ренно диффереНlIированньш карlIИIЮИДОМ хирурrический. При центральной
форме карциноида оправдана изолированная резекция бронха (бронхов) с MOHO
или полибронхиалЬНblМИ анастомозами. Основные оперативные вмешательства
орraносохраняюшие в виде лобэктомии, нередко с резекцией и пластикой брон
хов. П невмонэктомия допустима лишь при вторичных необратимых ВОспалитель
ных изменениях в паренхиме Bcero леrкоrо. При периферической форме опухоли
может быть произведена экономная сублобарная резекция, обязательно с удале
нием клетчатки и реrионаРНblХ лимфатичсских узлов. Плащевая локализация
опухоли позволяет ВbIПОЛНИТЬ экономную резекцию видеотораКОСКопическим
методом. Выполнение ОIlсрации в адекватном объеме обеспечивает 5 летнюю
выживаемость при высокодифференцированном (ти//ичном) каРЦИНОиде у 100%
и умеренно дифференцированном (атипичном) у 90% больных.
Характер и объем операции у больных с низкодифференцироваННbIМ (анапла
зированным) карциноидом определяются раснространенностью опухолевоrо про
цесса, особенно степенью метастатическоrо поражения внутриrрудных лимфати
ческих узлов. Пятилетняя выживаемость составляет 37%. При внутриrРУДНbIХ
мстастазах, особенно N2, показано послсопераНИОНllое химиолучевое лечение.
Злокачественные неэпителиальные опухоли
Оперативное вмешательство основной методлечения боЛl,НЫХ с резектабель
ными формами мЯ/'котканных сарком леl'коrо, обеспечиваюший обшую5 летнюю
выживаемость 52%. У большинства (74%) больных ВblПОЛНЯЮТ орrаносохраняю
шие операции типа сублобарной резекции или лобэктомии, часто с резекцией и
пластикой бронхов, обязатсльно при соблюдении принципов онколоrическоrо pa
дикализма. При 111 стадии производят пневмонэктомию и ее варианты.
При лимфомахлсrкоrо 11 IE и II2E стадии и крупнок.петочном варианте, а TaK
же солитарной злокачественной экстрамедуллярlЮЙ плазмоцитоме показана пос
J/соперационная МIIOI'окурсовая полихимиотерапия,
Доброкачественные опухоли
Основной метод лечения больных с периферической формой доброкачествен
ных опухолей хирурrический (энуклеация, сублобарная резекция, возможно, с ис
пользованием видеоторакоскопическО/'о метода). rлубокое расположение опухоли и
ее сложные взаимоотношения с элементами корня доли обусловливают необходи
мость выполнсния лобэктомии. Пневмонэктомию производят крайне редко.
При uентральных опухолях без поражения всей стенки бронхов, в отсутствие
и при наличии ножки выполняют эндоскопическую операuию с сохранением Bcero
леrкоrо. ИСКЛЮ'Iением служат экстрабронхиальный и смещанный рост опухоли
и обильная васкуляризация. Трансторакальная операция обеспечивает максималь
ный радикализм.
При опухолях крупных бронхов, поражаюших их слизистую оболочку, показа
нь! щадящие бронхопластические операции, позволяющие максимально сохранить
леrочную ткань или все леrкое: окончатая резекция бронха; циркулярная резекция
ТаБJlица 14.1, Схема выбора :\Iетодов ПрОТИВООllухолевOI"О лечения
больных paKO:\l леrкоro
Стадия Стадия по сис Плоскокле Мелкокле Аленокарци KpYIIHOКJ'e
заболева теме TNM точный рак ТО'IНЫЙ рак нома (BЫCOKO точный рак,
ния лифференци :\I,lЛодиффе
рованная и ренцирован
умеренно ная aдeHOKap
дифференци цинома
рованная),
бронхио;ю
альвеолярный
рак
Carcino TisNOMO 1. ЭНДОСКОIIИ'lсская хирурrия (лазерная деСТРУКIlИЯ, фотоди
та in situ намическая терапия) и(или) сочетанная ЛУ'lевая терапия (бра
Микро хитераllИЯ, наружное облучение)
инва:!Ив ТI NOMO 2. РадИЮL1ьная ор,"анощадящая операция (при остаточной опухо
IlЫЙ рак ли)
IA ТI NOMO 1. Радикальная 1. Радикальная 1. Радикальная 1, Радикальная
IВ Т2NОМО операция операция и хи операция операllИЯ
2. Химиолу миотерапия 2. Химиолуче 2. Химиолуче
чевое лечение 2, Химиолучевое вое лечение вое лечение
ле'lение
НА TINI:Y10 1, Радикальная 1. Радикальная 1, Радикальная 1. Радикальная
НВ Т21\' I МО операIlИЯ операllИЯ и хи (шерация операllИЯ и
T3NOMO 2. Радикальная миотераllИЯ 2. Химиолу химиотерапия
операция и 2, Химиолучевое чевое лечение 2, Радикальная
ЛУ'lевое лече лечение 3, Химиотера операl1ИЯ и
ние 3. ХимиотераllИЯ пия химиолучевое
3, Химиолу лечение
'leBoe лечение 3, Химиолу
4. Лучевос ле чевое лечение
чение 4. Химиотера
пия
ША ТI 2N2MO 1, Химиолуче 1. Химиолучевое 1. Радикальная 1. Химиолу
T3NI 2MO вое лечение и ,1ечение операния и 'ICBoe лечение
радикальная 2. Химиотерапия химиолучевое и радикальная
операция и радикальная лечение операция
2. Радикальная операция 2, Радикальная 2. Радикальная
операция и 3. Химиотерапия операция операция и
химиолучевое 3, Химиолу ХИМИОЛУ'lевое
,1ечение 'leBoe лечение лечение
3. Радикальная 4, Химиотера 3. Радикальная
операllИЯ пия операция
4, Химиолу 4, Химиолу
чевое лечение чевое лечение
5. ЛУ'lевое ле 5, Химиотера
'Iение пия
6. Химиотера
пия
продолжениЕ
Стадия Стадия по сис Плоскок.пе МеЛКОКJlе Аденокарци КРУПНОкле
забо,lева теме TNM ТОЧНЫЙ рак ТОЧНЫЙ рак нома (8ЫCOKO точный рак,
ния дифференuи малодиффе
рованная и ренuирован
умеренно ная aдeHOкap
дифференuи uинома
рованная),
бронхиоло
альвеолярный
рак
IIIВ Любое Т N3MO 1. ХИ:\lиолучевое 1. Химиолуче 1. Химиолуче 1. Химиолуче
Т4любое NMO лечение вое ле'lение вое лечение вое лечение
2. Лучевое ле 2. Химиотера 2. Лучевое 2. Химиотера
ение пия лечение ния
3. Операция 3. Химиотера
(КО:\lбинирован пия
ная пневмонэк
томия, медиа
СТИНa.Jlьная
лимфаденэкто
ия, шейная
лимфадендис
секция) и хи
миолуче80е Jlе
чение
4. Химиотерапия
IV Любое Т любое 1. Химиолучевое 1. Химиотера 1. Химиолуче 1. Химиолуче
NMI лечение пия вое лечение вое лечение
2. Лучевое Ле 2. ХИМИОТера 2. Химиотера
чение пия пия
3. Химиотерапия
4. ОпераllИЯ на
леrком и удале
ние метастаза
(мозr, надпочеч
НИК)
бронха с межбронхиалЬНbIМ анастомозом; изолированная резекция бронхов с фор
мированием полибронхиалЬНbIХ анастомозов; циркулярная резекция бронхов с pe
зекцией доли леrкоrо и формированием межбронхиальноrо анастомоза. Пневмо
нэктомию ВbIПОЛНЯЮТ лишь при необратимых изменениях в леrочной паренхиме
дистальнее опухоли. Отдаленные результаТbI хирурrическоrо лечения хорошие.
Общие принципы выбора объема оперативноro вмешательства при разных
первичных опухолях леrких и лечебной тактики в смысле проведения дополни
тельной противоопухолевой терапии со временем будут дополнены и изменены.
Это во MHoroM зависит от развития эндоскопической и видеоторакоскопичеекой
хирурrии, эндобронхиальной 6рахитерапии и синтеза новых, активных противо
опухолевых препаратов, В обозримом будущем операция при резектабельных опу
холях леrких останется основным методом радикальноrо лечения как в самостоя
тельном виде, так и в плане ком6инированноrо и комплексноrо.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На современном уровне развития клинической ОНКО.lоrии пробле\1а опухолей
;Iеrких остается чрезвычайно сложной и мноrOI"ранной. Реально оценивая общую
ситуацию в Мире, следуст констатировать неуклонно возрастаюшую заболеваемость
раком и друrими ЗJlOкачествеННЫ\1И новобразованиями леrких, позднююдиаrнос
тику и связанные с этим низкие показатели операбельности и резектабслыlOСТИ,
относительную стабильность показателей 5 летней выживаемости, весь щ оrрани
ченные возможности трех основных \1етодов лечения (хирурrическое, лучевое и
лекарственное), несомненную ассоциированную И\1мунодепрессию и возможность
ее УСУI"убления в ряде случаев под влиянием нротивоопухолевою лечения. малую
изученность общсбИО.lоrических критериев проrноза (общий и ПРОТИВООIlухоле
вый иммунитет, rормональный профиль больною, обменные процессы в орrаниз
\1е) и вопросов реабилитации.
Приведенныс в настоя шей работе \1атериалы по различным клиническим ac
I1екта\1 рака, первич//Ь/х злокачественных неэпите"иальных, карциноидных и доб
рокачсственных опухолей леrкоrо свидстсльствуют о мноrообразии их клиничес
ких форм, важности активноrо выявления ранних форм заболевания и
своевременной диаrностики. Активное выявленис, особенно злокачественных
опухолей этой локализации, должны осушествлять все звенья \1едицинской служ
бы с участием врачей общей лсчебной сети в поликлиниках и стационарах, адиф
ференциальную диаrностику и морфолоrическую верификацию .Llиаrноза с опре
делением истинной распространенности нроцесса в специализированных
учреждениях и отделениях, [де работают специально ПОШ"ОТОВ;lснные врачи, спе
циалисты профсссионалы и возможно применение информативных дополнитель
НЬ/Х \1етодов исследования. Совре\1еЮlOе комплексное обслсдование позволяет
правильно сфОР\1улировать и морфолоrически подтвердить диаrноз даже в Ha
ЧaJIЬНЫХ, доклинических стадиях развития заболевания практически у I 00% боль
ных с центральной и у абсолютноrо большинства больных с периферической опу
холью леrкоrо. Поиск и совершенствование орrанизационных \1ероприятий по
активному вЬ/явлению ранних форм заболевания ОД//О из основных направле
ний современной клинической онколоrии и практическоrо здравоохранения. Оно
оправдано тем, что позволяст провести радикальное лсчение, выполнить opraHo
сохраняющие операции с хорошими ОТДaJIенными результатами, обеспечиваю
ЩИМИ возможность возврашения больных к нормальной семейной, трудовой и
общественной жизни. Мноrолетняя выживаемость больных с раННИ\1И формами
злокачественной опухоли леrкоrо (рак, саркома, карциноид и др.) подтверждает
возможность излеLIСНИЯ Этоrо тяжелою заболевания.
При лечснии истинно ранних форм злокачественных центрaJIЬНЫХ опухолей леr
ких (careinoma in situ, микроинвазивный рак, эндобронхиальный карциноид) MeTO
дом выбора является эндоскопическая хирурrия, а субплеврально расположеННblХ
доброкачественных периферических новообразований их видеотораКОСкопичес
кое удаление, Т.е. сверхшадяшее лечение, имеющее мноrочисленные ПреИМуще
ства перед трансторакальными операциями. При «rлубокой» локализации перифе
рических опухолей до сих пор неоспоримо большое значение диаrностической
торакотомии как OCHoBHoro метода диаrностики, морфолоrической верификации
их злокачественности и хирурrическоrо лечения, позволяющеrо у 9 из I О больных
ВbJПОЛНИТЬ орrаносохраняюшую операцию и добиться их излечения на мноrие юды.
При этом необходимо отметить порочность практики динамическоrо наблюдения
за больными при обнаружении окруrлой тени в леrких и пробноrо лечения, KOTO
рые несут лишь дополнительный неоправданный риск.
Состояние лечения больных с местно распространенными формами злока
чественных опухолей леrких, как отмечено на последних международных и Bce
российских форумах, неУJl.овлетворительное и не отвечает современным требова
ниям. Действительно, из за поздней диаrностики (около 70% больных)
радикальная лечебная помощь может быть оказана оrраниченному числу боль
ных, еще высок показатель одноrодичной леталl>НОСТИ, т. е. отношения числа боль
ных, проживших менее 1 [ода, к числу зареrистрированных в данном rоду боль
ных с впервые установленным диаrнозом рака леrкоrо. Это обусловливает
необходимость совершенствован ия методов лечения.
В настоящее время тактика лечения при различных опухолях леrких должна
быть CTPOI'O индивидуализирована с учетом факторов, влияющих на ero результа
ты: стадии заболевания (размеры и локализация первичной опухоли, степень по
ражения внутриrрудных лимфатических узлов, окружающих opraHoB и тканей,
отдаленные метастазы), rИСТОЛОI'ической структуры и степени злокачественнос
ти опухоли, возраста больных и сопутствующих заболеваний, функциональных
возможностей жизненно важных opraHoB и систем. Решающим фактором про
rноза является радикальность применснноrо метода лечения. Выбор оптималь
Horo метода необходимо проводить на консилиуме квалифицированных специа
листов BbIcoKoro уровня с участием торакальноrо хирурrа, лучевоrо терапевта,
эндоскониста и химиотерапевта.
В последние rоды произошли изменения влечении больных со злокачествен
НbJМИ (рак, саркома, карциноид), доброкачествеННbJМИ и метастатическими опу
холями леrких. Пересмотрены сложившиеся ранее взrляды и установки OTHO
сительно: лечения мелкоклеточноrо рака леrкоrо; лечебной тактики при
первично множественных З.покачественных опухолях с поражением леrкоrо; pa
дикальности экономных сублобарных резекций при раке леrкоrо, Т.е. opraHo
сохраняющих операllИЙ, а также эндоскопической (бронхоскопической) хирур
rии в ранних стадиях заболевания; изолированных резекций бронхов при
цилиндроме и карциноидных опухолях с MOHO или полибронхиальными aHac
томозами и сохранением Bcero леrкоrо; правомерности установления функцио
нальной неоперабелыlOСТИ по результатам некоторых исследований и ранее
принятых критериев нерезектабелыюсти.
ПРОДОJlжаются дискуссии по вопросам, касающимся комбинированноrо и
комплекеНОI'О лечения при местно распространенных формах злокачествен
ных опухолей леrких, онравданности расширенных и комбинированных опе
раций, показаний и противопоказаний к консервативной противоопухолевой
терапии, оптимальной системы активной диспансеризации больных после pa
дикальноrо лечения.
Следует еще раз подчеркнуть rлавное: выявление ранних форм заболевания,
своевременная диаrностика и морфолоrическая верификация истинной распрост
раненности процесса с использованием наиболее результативных методов иссле
дования, выбор рациональной лечебной тактики с учетом совремеННblхдостиже
ний клинической онколоrии, проведение реабилитационных мероприятий и
высокая квалификация врачей на всех этапах позволят повысить эффективность
лечения наиболее мноrочисленноrо континrента больных с опухолями ле,'ких.
ЛИТЕРАТУРА
Абдурасулов Д. М, Множсственныс опухолевые поражения / / Основные принципы лече
ния, ПрOl'нозирования и реабилитации больных с первично множественными злока
чествеННЫ:\lИ опухолями, Ташкент: МСЛИllина, 1982. 336 с,
Авилова О.М AдeHO:\lbI бронхов / / Вопр. онкол. 1965. NQ 12. С. 3 8.
А2амова к.А., Тихомирова Е. Е. COBpe:\leHHbIC достижсния и ПСрСllективы развития цитоло
rической диаrностики в леrочной патолоrии / / Диаrностика и лечение рака леrкоrо.
М" 1984, С. 58 63,
Айтаков З. Н, Михайловский А.А, Раклеrкоrо при пеРВИЧНО :\Iножсственных злокачествен
ных опухолях // Рос, онкол, журн. 1999, NQ 3, С. 14 17,
Астраханцев Ф.А., Иванов А.В., Чикирдин э,к. Технолorия вероятностсй и достоверной
(инструменталl,НОЙ и инвазивной) нозолоrической диаrностики заболеваний при син
дромс окруrлой псриферичсской тени леrкоrо: Методические рскомендации. М.,
1998, 15 с.
Атанасян л.А" Рыбаков Н и., Поддубnый Б. К. Мстастатичсскис опухоли леrких. М.: Me
дицина, 1977, 182 с.
Ахмедов Б,п. Метастатическис опухоли, М.: Мсдицина, 1984. 186 с.
Бабашев Б, С Саркома леrких. Алма Ата: Наука, 1971. 166 с,
Бабкин А, Е. Автоматизированнос рабочес место врача эндоскописта в диаI'ностике злока
чественных опухолей дыхательных путей и пищеварительноrо тракта: Автореф. дис. ...
капд. :\Ien, паук, М., 1998. 27 с.
Бильрот т., Винивартер А. Общая хирурrическая патолоrия и терапия: Руководство для
врачей и студентов. 51 ;ICКIlИЯ: Пер. с пем, / Под рел, А.М, HOBaUKoro, 1980,
Бирюков Ю. В. БронхолсrО'IНЫС карциноиды. М" 2000. 208 с.
Бирюков Ю. В" Добровольский С Р., [ри20рьева С П. Эконо 1НЫС опсраllИИ в хирурrии рака
леl'коrо // Хирурrия, 1991. NQ 1. С. 47 53,
Бирюков Ю, В., Добровольский С Р., [удовский Л. М. и др. О хирурrическом лечснии рака
,1crKoro, прорастаЮIllсrо rрудную стснку / / rрул. и ССРЛ. сосуд, хир. 1992, NQ 1 2.
С. 37 40,
Бисенков Л. Н, [ришаков СВ., Шалаев СА. Хирурrия рака лсrкоrо в далско зашедщих CTa
диях заб(ыевания. СПб,: rИlIIlOкрат, 1998, 384 с,
Бойко А.В., Трахтенберх А.х., Киселева Е. Т. Лечебная тактика на первом этапс комплекс
ной тсрапии больных :\IС,lКОКЛСТОЧНЫМ paKO:\l леr'КОI'О / / Вопр, онкол, 1989, NQ 4.
С. 167 172.
Бойко А. В., Черниченко А, в., Мещерякова и.А, и др, ВнyrРИПОJlостная лучевая терапия злока
'lecTBellHbIx опухолей трахеи и бронхов / / Рос, онкол, журн, 1996. NQ 1. С. 30 33,
Бунятя// А,А., Выжucина М.А., Лукьянов М,в. Влиянис различных видов искусственной
вснтиляuии леrких на фунКL!ИЮ правоrо сердиа торакальных больных / / Сборник Ha
учных трудов HaY'IHOI'O иснтра хирурrии РАМН. М.. ] 996. С. 3 24.
Бычков М, Б, Мелкоклеточный рак лсrкоrо / / Рак лсrкorо / Под. ред. М.И, Давьщова, Б.Е.
ПО,10LIкоrо. М., ]994. С. 194 207.
Вшнер Р. и., Блинов Н. Н, Место хирурrическоrо B:\IeIIIaTe:lbcTBa в ,1счении :\Iелкоклеточно
ro рака :Ier'Koro // Вопр. опкол. 1985. NQ 10. С. 47 51,
Васильев О.А. КОМIIлекспая лиаrностика, комбинированное. хирурrическос лсчение пер
ВИ'lно множественных опухолей орrапов дыхания: Авторсф. дис. .., канд. мед, наук.
М., ]994.
Ве//улет Ф. Ф, О множественпых опухолях / / Рус, врач. 1913. Т. ] 2, NQ 2], С. 759 762.
Выжи2ина М,А., Мизu!(ов В.М., Лукьянов М. В. и др. Поддержанис rазообмена при опсраци
ях на трахее и бронхах / / Ан ест. и реаниматол. ]995. NQ 2, С. 3] 37,
[а_или В., Бик М.. Чупятова В. Принципы и философия хосписов и паллиативной :\Iедици
IIЫ. ЛОIIДОН: Хоспис Св. Кристофера, 1995. С. 13 19.
[етьман 8. r. к,lиничсская торакоскопия. Киев: ЗДОРОВl,е, 1995. 206 с.
[осу()арственный доклад о состоянии окружающсй срсды Российской Федсрации в 1995
rO)lY. М., 1996.
[ри20рьева сп., Ревзис М.т. Редкие злокачественные опухоли ,1СI-КИХ // Вопр. OHKO;I.
1979. NQ 2. С. 24 34.
Давыдов М. И, J/ОJlочкиu Б. Е. Рак Лсrкоrо. М.: Радикс, 1994. 209 с.
Дарья_юва СЛ, Чиссов В.И. ДиаI-ностика и ;Jсчение зжжачествеНIIЫХ опухолей. М..
1993. 250 с.
Денисов Л. Е., ОдUlIЦов С В., Володин В.д. ДИaI'ностика и .1ечснис рака леl-КОI'О в условиях
ДИСllансеризации. М., 1995. 208 с.
Дерижанова И С Опухоли диффузной :тдокринной систсмы карuиноиды. Ростов н/д,
1991. 308 с.
Дормику,и в ансстезиолоти и интенсивной терапии. БюеЛl,: ХОфф:\lан Ля РоUl, 1998. 99 с.
Журавлев Л. В., Барчук А. С, Щербаков А. М. ВилеотораКОСКОIIИЯ в лиаrностикс lIовообразо
ваний I-РУДНОЙ клстки // Новыс воз'южности и перспективы рювития ЭIWОСКОПИ'Iеской
ХИРУрl'ИИ: Тезисы докладов :\IеЖJlународной конференции. СПб., 1995. С. 77 78.
Зе.МJlяltая r. М. ЭпиаеМИО;lOrия и профилактика рака ЛСI-коrо // Рак ;lcrKoro. М.: Радикс,
1994. С. 4 15.
Зыряltов Б.Н, Сиянов В.С, Величко СА., Макаркин II.A. PaKJlCrKoro. Новыс IIОДХОllЫ вди
аrностикс и лечснии. Томск: изд во TOMcKoro YH Ta, 1997. 346 с.
И2Натов Ю.Jl., 3О1iцев А.А., Михайлович В.А., Страшltов 8.И ЛдреНСРI-И'Iсская аНС;IfСЗИЯ.
СПб., 1994. С. 32 36.
Ищенко Б. И Лучсвая llиаrностика // Хирурrия рака леrкоrо в далско зашедших стадиях
заБО,lевания / Под реп. Л.Н. Бисенкова и )lр. СПб.: rиппократ, 1998. С. 114 1I7.
Кассиль В.л., Лескиlt r.C, Выж'и2ина М.А. РССllираторная полдсржка. М.: Мслиuина,
1997. 314с.
Касьяненко И В., ПирО20в А. И, ТрахтенбеР2 А.К и др. Лскарствсннос ;Iечение больных pa
ком ЛСI-коrо. Киев: Наукова думка, 1977. 219 с.
Колесников ИС., Щерба Б.В., Межевикин НИ.. П/алаев СА. Онсративные В:\Iещатсльства
при раке лсrкот, Л.: Мсдицина, 1975. 221 с.
Краевский НА. О r-истолorИ'IССКОЙ классификauии рака лсr-коrо // Вестн. АМН СССР.
1976. NQ 3. С. 15 16.
КУЗ/lецов ко., Ловщин ЕВ., Митрофанов НА. ВОЗМОЖIIОСТИ соноrрафии в диаrностике
медиастинальных новообразований // Мсд. ради<ы. 1993. NQ 10. С. 15 19.
КУШ,1Uнскиu Н Е, Любимова Н 8., ЛемеUlКО А. О. и др. к'lиническое Jначение опухолсвых
маркеров СЛЙФРА 21 1 и нейронспсцифичсской СНО,lа3Ы при ракс JlCrKOrO // Бюл.
экспср. биол. 1997. Т. 123, NQ 1. С. 98 100.
Ле,иешко А. о., Кушлиltский Н. Е, Любимова Н 8., Давыдов М. И. САЙФРА 21 1 и НСЙРОСl1еци
фическая СНО,lаза ШlрКСрЫ рака ,1erKoro // Вопр, био.l, мсд. И фаР:\laIIевт. химии.
1998. NQ 1. С. 17 21.
ЛовЯ2ин Е 8., КУЗltецов К О. Ультразвуковая томоrрафия в стадировании рака леrкоrо //
Вопр, OHKO,l. 1992. Т. 38, NQ 5. С. 577 585.
Луко,искиu r. И, llIулутко М.Л.. Виннер М. r., Овчинников А.А. БРОНХОПУЛl,:\IОНОЛOl'ИЯ. _ М.:
Медицина, 1982, 400 с.
Лучевая тсрапия злокачественных ОIIУХОЛСЙ / под ред. Е.с. Кисе;lевой, М.: Медицина,
1996. 464 с.
Максимов ИА., Трахтенбер А.К, Соколов В. В. ЭлектрохирурrИ'lеское лечсние централь
нот Пйка леrкоrо В стадии Т1 MONO 11 Вопр. онкол. 1988, NQ 2. С. 237 239.
Малышев В.Д, Свиридов СВ., Макарова I:С. К вопросу взаимодействия общих анестети
ков, анальrетиков и rИIlнотических прспаратов / / Анест. и реаНИ:\lатол. 1998. NQ 5.
С. 28 32.
Марморштеuн с.я., Трахте/{беР2 А.х., Бидяк И В. Контрастное исследование сосудов в TO
ракальной онколшии. Кишинев: Картя Молдовеняска, 1970. 191 с.
Михина З. П. Лучевая терапия интракраниальных метастазов, профилактическое облуче
ние rоловноrо :\Iозrа у БолыIхx меЛКОК"lеточным paKO:\l ;lerKoro / / Новое в терапии рака
леrКОI'О. М.: Bristol Meyers Squibb, Oncology products, 1997. С. 83 88.
Муравскоя r. В.. Яськевич Л. с., [олубович ИА. и др. Комбинированное ле'lение больных
энидермоидным раком ,1еrкою / / Здравоохр. Белоруссии. 1985, NQ 7. С. 55 58.
Новиков А.Н, ТрахтенбеР2 А.х., Мармон штейн с.я. Аш'иоrрафия при опухолях леrких и
средостения. М.: Мсдицина, 1964. 188 с.
Обезболивание при ракс и паллиативное ле'lение: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Же
нева, 1992. 76 с.
Овечки/{ А.М., [нездилов А.В. Обзор материалов 2 ro KOHrpecca Европейской ассоциации
по изучснию боли «Боль в Европе,> / / Ансст. И реаниматол. 1998. NQ 5. С. 64 71.
Ольховская ИI: Опухоли лсrких / / ПатолоrоанаТО:\lичсская диаrностика опухолей человс
ка/ Под ред. Н.А. KpaeBcKoro и др. М" 1982. С. 129 135,
Осипова НА. Антинопицеllтивные КО:\lпонеllТЫ обшей ансстезии и послеоперационной
аналrезии / / Анест. и реаниматол. 1998. NQ 5. С. 11 16.
Осипова НА., Новиков ТА., Прохоров Б. М, Хронический болсвой СИНДрО:\l. М,: Медици
па, 1998. 183 с.
Ошибки в клинической ОНКОJIоrии: Руководство Д;IЯ ВРачей / ПОД ред. В.И. Чиссова, АХ.
Трахтснберrа. М.: Медиuина, 1993. 544 с.
ПавловА. С, ПиРО20вА,И, Тра.хтенбеР2А.х.ЛсчсниеракалсrкоI'O. М.: Медиuина, 1979. 312с.
Па//ков А. к., Розенштраух Л. с., Рыбакова Н. И. COBpe:\lellНbIe методы диаrностики рака
леI'коrо / / Вопр. онкол. 1982. N2 2. С. 33 37.
Ilереводчикова НИ, Бычкuв М. Б. Мслкоклеточный рак лсrкоro. М.: МеДИLlипа, 1984. 159 с.
lIерель.,wан ми., [рисорьева сп., Абдумурадов к.А., [уреева х.Ф. Хирурrичсское леченис
рецидивов и метастазов рака леrкOI'О / / ХИРУРI'ИЯ. 1983. NQ 4. С. 15 19.
lIерельман МИ, Ефимов Б.И, Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли леrких. М.:
Медиuина, 1981. 240 с.
I/етерсон Б. Е., ТрахтенбеР2 А.х., Кукош В. и. Принципы хирурrическоrолечсния paKaJ\cr
кою / / Вопр. онкол. 1982. .\{Q 2. С. 40 45.
Петровский Б. В" Передь.,wа/{ М И, Королева /1. С. Трахеобронхиальная хирурrия. М.:
МСIlИllина. 1978. 296 с.
ПиРО20в А. и., Свиридов С. II., Абрамов В. Ф., Лактионов К. П. Современные возможности
лечения рака леrкоrо / / ВОIlр. онкол. 1983. NQ 4. С. 51 57.
Плетнев с.Д Доброкачествснные опухоли лсrких: Автореф. дис. ... докт, мед. наук. М.,
1969. 24 с.
Поддубный Б.к., Кувшинов ю,п., Бе;lOусова н.В. и др. Зада'lИ совремснной эндоскопии в
ОНКО,10rии: Тезисы ДОЮIaДОВ l ro съезда онколоrов стран CHr. М., 1996. Ч. 1.
С. 242 243.
Порханов В.А. Т оракоскопическая и видсоконтролируе:\lая ХИРУрl'ИЯ леl'КИХ, плевры и cpc
постения: Антореф. ДИС. ... докт. :\Iел. наук. М., 1996. 30 с.
Рак леrкоrо / Под реп. Б. Е. Пстсрсона. М.: МСi1Ицина, 1971. 338 с.
Рент2енодиа2ностика заболсваний opl'aHoB rрудной клетки // Клиническая peHтreHopa
ДИО,10rия / Под ред. r.A. ЗедrеНИJЦе. М.: Медиuина, 1883. Т. 1. 440 с.
Родио//ов В. В. Хирурrия рака леrкOI'О. М.: Медиuина, 1970. 328 с.
РозенштраухJ/. с., Виннер М!: Дифференuиальная рентrенодиаrностика заболеваний opra
нов дыхания и средостения: Руководство для врачей. В 2 XTOMax М.: Медиuина, 1991.
Руководство по аllестезиолоrии / Под. рс". А.А. Бунятяна. М.: МеДИLlина, 1994. 650 с.
Рукосуев А.А., ТрахтенбеР2 А.х., Котляров ЕВ. Медиастинальная лимфадендиссекция при
хирурrическом лечении больных не елкоклеточным paKO:\l леrкоrо / / Торакальная
онкохирурrия / Под ред. В.И. Чиссова и др. М., 1994. С. 65 75.
Савицкий А.и. Раклсrкоrо. М.: Мслrиз, 1957. 273 с.
Сардок f.A., Сардок B.f. Некоторыс особенности ВЫПО,lнения расширенных комбиниро
ванных пульмонэктомий при раке леrкоro и результаты операlIИЙ / / Вестн. хир. 1984.
N2 7. С. 22 26.
Сельчук В. Ю. Первично множествснные З,10качественные опухоли (клиника, лечение и
закономерности развития): ABTope<I>. дис. '" ДОКТ. :\Ien. наук. М., 1996. С. 23 25.
Си2ал Е.II., Хамидуллин Р. f. Т оракоскопическая хирурrия / / Эндоскопическая хирурrия /
Под ред. И.В. Федорова ИJlР. М.: rЭОТАР МЕДИUИНА, 1998. С. 219 245.
Соколов В. В., Теле2ина л.В., Филоltенко Е. В. и др, Эндоскопическая фотодинамичсская Te
рапия рака леrкOI'О, пищевода и желудка в стадии Т 1 NOMO / / Тсзисы докладов 1 ro
съезда онколоrов стран CHr. М., 1996. Ч. 2. С. 569.
Соколов В. В., ТрахтенбеР2 А,х.. Франк f.A. и др. Эндоскопические мстодыдиаrностики илсче
ния :\ICTaXpOHHoro началЫIOI'О цснтралыюrо рака леrкоro // Рак леrкоrо. М., 1992.
С. 42 45.
Справочник путеводитсЛl, практичсскоrо врача. 2000 боле'зней от А ,10 Я / Под ред. И.Н. Дe
нисова, Э.r. УЛУ:\lбекова. М.: rЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 1296с.
ТрахтеltбеР2 А.х. Операuии при злокачествснных опухолях леrкOI'О / / Атлас онколоrичес
ких Оl1ераuий / Под ред. Б.Е. Петерсона и др. М.: МСДИlJина, 1987. С. 181 248.
ТрахтенбеР2 А.х. Рак леrкоrо. М.: Медиuина, 1987. 304 с.
Трахтенбер А.х., Иваl/ов В. П. Хирурrическое ,1ечение при мелкоклеТО'lНО:\l раке ,1erKoro / /
Раклеrкоrо. М.: Медиuина, 1992. С. 94 100.
ТрахтенбеР2 А.х., Ки.", и.к. Хирурrический мстод влечении больных мелкоклеТО'/НЫ:\I pa
ком лсrкоrо // Вопр. онкол. 1985. NQ 10. С. 41 47.
Трахтеl/беР2 А,х., Колбанов К. И., Соколов В. В., Фраltк f.A. Рак леrкшо при первично мно
жествснных злокачественных опухолях / / Рос. онкол. журН. 1998. NQ 5. С. 8 13.
ТрахтенбеР2 А.х., Кузьмин И.В. Ранний рак леrкоrо / / Ранняя он КО:lOr'ическая rraтолоrия /
Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова. М, 1985. С. 167 203.
ТрахтенбеР2 А,х., Уткин В.В., Ким и.к., Аникип В.А. Рак лсrкоrо при ПСРВИЧНО :\Iноже
ственных злокачсствснных опухолях. Риrа, 3инатнс, 1986. 128 с.
ТрахтенбеРi! А.х., Франк f.A. 3,10качественныс не:тителиальные опухоли леrких. М.:
Мсдиuина, 1998. 232 С.
ТрахтенбеР2 А.х., Фраl/К ':А., Колбаl/ов к.и. Хирурrия опухолей ;lеIХИХ: COBpe CHHoe состоя
ние и перспективы (опыт 5000 опсраlJИЙ) // Рос. онкол. журн. 1998. NQ 3. С. 25 30.
Турусов В. С. Проrpсссия ОПУХО,lей: этиопатоrенетичсские, МОРфОЛOl'ические и молекуляр
но паТОЛOl'ическис аспекты // Арх. пат. 1992. Т. 54, NQ 7. С. 5 14.
У2.lOв Ф.J: Рак леI'коrо. Л.: Медrиз, 1962. 504 с.
Уткин В. В.. Юдин М.я.. Башко я.я. Результаты КО:\lбинироваНIIЫХ опсраl!ИЙ при раке и
саркомс лсrкоrо / / Вопр. онкол. 1987. NQ 12. С. 85 89.
Федоров и.В.. Си2ал Е.И., Одиltцов В.В. Эндоскопическая ХИРУрl'ИЯ. М.: rЭОТАР ME
ДИUИНА, 1998. 452c.
Франк f.A., Соколов В.В. КО:\lплекс эндоскопических и морфолоrических критериев ди
аrностики преинвазивноrо и микроинвазивноrо центральноrо рака .lсrких: Методи
'Iеские рскомендации. М., 1994 10 с.
Хадарцев А.А., Наумов B.J:, Румянцева Е. Ю. Диаrностическая ценность сывороточных Map
керов при раке лсrкоrо 11 Нижеrород. мед. журн. 1994. NQ 1. С. 91 93.
Харченко В.п., Талил 02ЛЫ J:л., Чхиквадзе в.д. и др. ПРИ:\lенсние реКОНСТРУКтивно плас
тических операпий в лечении рака леrкоrо 11 Вестн. хир. 1982. NQ 7. С. 3 8,
Харченко В. п., Кузьмин И. В. Раклсrкоrо: Руководство 1L1Я вра'lей. М.: Медицина, 1994. 480 с.
Чиссов В.И., [рицман Ю.Я., Варшавский Ю.В., Франк r.A. О понятиях «ранний рак» и «paH
няя лиаrностика» 11 Ранняя диаrностика злокачественных новообразований, Л., 1983.
С. 86 89.
Чиссов В.И., Соколов В.В., ТрахтенбеР2 А.К и др. Возможности эндобронхиальной лазер
ной хирурrии при лечении больных первично :\Iножсственным раком леrкоrо 11 Пуль
монолоrия: Сборник тезисов 3 ro НаllИОНалыlOЮ КОIII'ресса по болезням opraHoB ды
хания. СПб., 1992. 596 с.
Чиссов В. и., Соколов В. В., Фuлоненко Е. В. и др. Совремснные возможности и перспективы
эндоскопической хирурrии и фотодинамической терапии злокачественных опухолей 11
Рос. онкол. журн. 1998. NQ 4. С. 4 12.
Шипулин п.п., Поляк сд., Ткач Ю.I: Метод ЭНДОСКОНИ'IССКОЙ лазерной фотодеструкции
при опухолях трахеи и бронхов 11 к'lИН. хир. 1994. N2 1 О, С. 61.
Шулутко М.л., Виннер М. r., Лобанов и.А. Доброкачсственные опухоли и образования леr
ких. Свердловск, 1967. 108 с.
Яблоков ДД, Чебуранова В.М., Половl/икова В.А., Зыкова В.А. Редкис формы ЛИ:\lфоrpану
лематозалсrких 11 Клин. ;\!Сд. 1990. NQ 2, С. 19 24.
Я2убов А. С, Кац В.А., Луманян Д r. Ультраструктура мелкоклеточноro рака леrкоrо 11 Вопр.
онкол. 1986. NQ 5. С. 36 42.
Adeboпojo S.A., Moritz D. м., Daпby СА. The results of modern surgical therapy for multiple primary
lung cancers 11 Chcst, 1997. Vol. 112. No. 3. Р. 693 701.
Akaogi Е., Ogawa J., Mitsui К. et. а'. Endoscopic critcria of carly squamous ссll carcinoma ofthe
bronchus 11 Cancer. 1994, Vol. 74, No, 12. Р, 3113 3117.
Albaiп К. S., Crowley J.J., Le Вlaпc М. J", Liviпgstoп R. В. Survival determinants in extensive stage
non small celllung cancer: The Southwestern Oncology Group Expericnce 11 J. Сliп. Опсоl.
1991. Vol. 9. Р. 1618 1626.
A'exopoulos СС., Vaslamatzis м., Patila Е., Taraпto L. !ncidence ofCNS involvcment and the
role ofprophylactic irradiation (РС!) in the small celllung cancer (SCLC) 11 Proc. Anпи.
Meet. Аm. Soc. Clin. Oncol. 1993. Vol. 12. Р. A1201.
A' Kattaп.K, Catta'aпi L., Go'dstraw Т. Bronchopleural fistula after рпеumопесtоmу with а hand
suture tеСhпiquе 11 Апп. Thorac. Surg. 1994. Уоl. 58. Р. 1433.
Alleп м., I.ee R., Da'y R. Video assisted thoracoscopic staplcd wedge excision for indeterminate
pulmonary nodulcs 11 J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. Vol. 106, No. 6. Р. 1048 1052.
Aтericaп Joint Committee оп Cancer (ЛJСС) Lung. Manual for Staging оfСапсеr 1 Eds, О.Н.
Beahrs е, а'. Philadclphia: J.B. Lippincott. 1988. Р. 115.
Aпderssoп Т, Liпdgreп Р. С., E'viп А. Ultrasound guided tumor biopsy iп the anterior mediastinum.
Ап alternative to thoracotomy and mcdiastinoscopy 11 Acta Radiol. 1992. Уоl. 33, No. 5.
Р. 423 426.
Aпge'etti С, Mussi А., Chella А. е' al. Surgical trcatment ofnon small selllung canccr and solitary
brain metastasis 11 Lung Cancer. Frontiers in Scicnce and Treatment 1 Ed. G. МоНа. Genoa:
Grafica L.P.. 1994. Р. 549 556.
Armstroпg J. С., Harrisoп [. В. lnterstitial brachytherapy for lung cancer 11 Thoracic Surgery 1 Eds.
F. Pearson eta/. N.Y.: Churchi1l Liviпgstoпе, 1996. Р. 751 756.
Arriagada R., Le Chevalier т., Borie F. е' а/. Randomized trial оп prophylactic cranial irradiаtiоп
(РС!) for patients with small celllung cancer (SCLC) in complcte rcmission (CR) 11 Proc.
Annu. Meet. Ат. Soc. Clin. Oncol. 1994. Уоl. 13. Р. АI 108.
Ar1'O/iga А. С, Matthay R.A. The rolc ofbronchoscopy in lung cancer / / Clin. Chest Med. 1993.
Yol. 14, No. 1. Р. 87 98.
Asaтura М., Nakayaтa н., Koпdo Н. е, а/. Lymph nodes involvement recurrencc and prognosis
iп rescctcd smalI, pcripheral, non smalI celI lung carcinomas: are thcse carcinomas candidates
for video assisted lobectomy? / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Yol. 11. Р. 1125.
At/as of Brachytherapy / Eds. B.S. Hilaris е' а/. N .У.: Macmillan, 1988.
Barhazza R., Toпi% /,,' Pinarello А. е, а/. Accuracy of bronchial aspiration cytology in typing
operabIe (stage I II) pulmonary carcinomas / / Diagn. Cytopathol. 1992. Уоl. 8. Р. 3.
Beahrs О. Мапиаl for Staging of Cancer. 4th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1992.
Beaтis J., Reheiz Е. Endoscopic lascr therapy for obstructing tracheobronchiallesions / / Апп.
Otol. Rhinol. Laringol. 1991. Уоl. 100. Р.41.
Be/ani С Р., Whitacre М, AisnerJ. Rcdefinition ofoutcomc oflong tcrm survivors with smalI cell
canccr (SCLC) / / Рroс. Annu. Меес Ат. Soc. Сliп. Oncol. 1994, Yol. 13. Р. A1088.
Be/traтi V. Rescction for stagc 111 peripheral non smalI cclI lung canccr / / Lung Canccr. Frontiers
in Scicnce and Treatmcl1t / Ed. G. Motta. Genoa: Grafica L. Р., 1994. Р. 463 467.
Beпfie/d J. R. Nеuroспdосriпс neoplasms of thc lung / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990.
Yol. 100. Р.628.
Вllatia R., /.opirero Р., Smith А. Н. Diescl cxhaust exposure and lung / / Cancer Epidemiol. 1998.
Yol. 9, :--;0. 1, Р. 84 91.
Воаroп М Yideo assistcd thoracic surgery in the diagnosis and treatment of mediastinallcsions / /
I-ипg Canccr. Frontiers in Science and Treatmcnt / Ed. G. Motta. Genoa: Grafica L.P.
1994. Р. 329 337.
Brauп М.М, Caporaso N.E, Page w.F. е' а/. Genctic componcnt оfluпg cancer: cohort study of
twins / / Lancet. 1994. Yol. 344. Р. 440 443.
Bru/ine/ W. М, Cortere П.А., McDougall J. С. е, 0/. А two year expcrience with neodymium У AG
laser in епdоЬrопсhiаl obstruction / / Chcst. 1987. Yol, 91. Р. 159.
Вuпп Р.А. Surgical adjuvant chemotherapy in opcrabIe and inoperabIc stagc 1 11 non smalI celI
lung cancer // Lung Canccr. Fronticrs in Scicnce and Trcatment / Ed. G. Motta. Genoa:
Grafica L.P., 1994. Р. 635 644,
Burt М Treatmem ot'thc solitary brain or adrcnal mctastasis in patients with non smalI ceIllung
canccr // lbid. Р. 513 521.
Вип М., 7.akowski М. Rarc primary malignant ncoplasms // Thoracic Surgery / Eds. F. Рсаrsоп е!
а/. N.Y.: Churchill Livingstonc, 1995. Р. 807 826.
Casadio С, Giohhle R., Cianci R. е/ а/. Indications t'or videothoracoscopy / / Endosurgcry. 1993.
Yol. 1. Р.33.
Cassoп А, G., Рutпат J. в., Natarajan G. е' а/. Five ycar survival after рulmопаry metastasectomy
for adult soft tissue sarcoma / / Canccr. 1992. Yol. 2. Р. 11.
Cava/iere S" feijo S., lbninelli С, Focco/i Р. Nd YAG lascrin lung canccr: ап сlсvеп уеаrсхреriепсе
with 2253 applications in 1585 patients / / Lung Cancer. Frontiers in Scicnce and Treatment /
Ed. G. Motta. Genoa: Grafica L.P., 1994. Р. 273 281.
Cava/iere 5., Venuta F.. Focco/i Р. е/ а/. Endoscopic trcatment ofmalignant airway obstructions in
2008 paticnts / / Chcst. 1997, Уоl. 111, No. 5. Р. 1476.
Chang D. В., Yang P. C, /дll К. 7: е' 0/. Ultrasound guided plcural biopsy with Tru Cut ncedle / /
Ibid. 1991. Yol. 100, No. 5. Р. 1328 1333.
Chap/eau П., Page А., Verdant А. е/ а/. Bronchial carcinoids: long tcrm prognostic factors / / Сап.
J. Surg. 1991. Уоl. 34. Р. 111.
Cicconetti F., Вruп 5., La Rovere С. е/а/. Usc 01' endoprosthesis in the treatment ofairway pathology / /
G. Chir, 1997. Уоl, 18, No. 3. Р. IЗ5 139.
C%ni G. F., Crisci R. Operative vidcothoracoscopy: our expcrience / / Lung Cancer. Frontiers in
Scicnce and Treatment / Ed. G. МОНа. Genoa: Grafica L.P., 1994. Р. 313 320.
Cortese D,A., Ede/l E.S., Кщо 11. Early detection and treatment of lung cancer: photodynamic
therapy // Lung Cancer. Principles and Practicc / Eds. H.J. Pass е' а'. Philadelphia N.Y.:
Lippincott Raven, 1996. Р. 341 349.
Cortese D.A., Ede/l Е. S., Кinsey J. Н. Photodynamic therapy for early stage squamous сеВ carcinoma
ofthe lung. Division ofThoracic Diseases and 1 nternal Mcdicine, Мауо Clinic Jacksonvi1le
Florida, USA// Мауо Clin. Proc. 1997. Vol. 72, No. 7. Р. 595 602. '
Da'y Я. с., Trasfek V. f.', Pairo'ero Р.е е' а'. Bronchoalvcolarcarcinoma: factors affecting survival//
Апп. Thorac. Surg. 1991. Yol. 51. Р. 368 77.
Darteve/le Ph., Macchiariпi Р., Chapelier А. Resection forT3/4 non smaB celllung cancer // Lung
cancer, Frontiers in Sciencc and Тrсаtmепt / Ed. G. Motta. Genoa: Grafica L. Р., 1994. Р.
449 458.
Dawkins Р. R., Stoddard М. Е., Sidde/l N. Е. е' а'. Utility of transesophageal echocardiography in
the assessment ot' mcdiastinal masses and superior уепа сауа obstruction // Аm. Heart J.
1991. Vol. 122, No. 5. Р. 1469 1472.
Demmy т., Curtis J., Во'еу 7: е' а'. Diagnostic and therapcutic thoracoscopy: Icsions from thc
leaning curve // Аm. J. Surg. 1993. Vol. 166. Р. 696 701,
Deschaтps с., Pairo'ero Р.е, Trastek V. Е:, Раупе WS. Multiple primary lung cancers. Results of
surgical treatmcnt // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. Yol. 99. Р. 769 977.
Dowпey A.J., McCorтack Р., IдСiеro J. Yideo assisted thoracic surgery study group. Dissemination
of malignant tumors after video assisted thoracic surgcry: а rcport of21 cases // Ibid, 1996.
No. 11. Р. 954 960.
Duп ВiпgChaпg, Paп Oиy Yoпg, Kweп Тау Luh е' а'. Latc Survival of шш smаll сеllluпg cancerpatients
wingbrain metastasis. IпЛuспсе oftrcatment // Chest. 1992. Yol. 101. Р. 1293 1297.
Есопотои Р., I,eclтer J.F.. Samet J.м. Familial factors in thc pathogenesis of lung cancer //
Epidemiology ofLung Canccr / Ed. J.M. Samct. N.Y.: Marcel Dekker, 1994. Р. 359 363.
Ede/l E.s., Cortese D.A., McDougall J. С. Ancillary therapies in the management of lung cancer:
photodynamic therapy, laser thcrapy and cndobronchial prosthctic devices // Мауо Сliп. Proc.
1993. Yol. 68, No. 7. Р. 685 90.
E'ias А. D" Ayash L., f"rei Е. 111 е' а'. Intensivc combincd modality thcrapy for limited stage small
cclllung canccr // J. Natl. Canccr Inst. 1993. Vol. 85, No. 7. Р. 559 566.
Ettinghausen S. Е., Вип М. Е. Prospectivc evaluation of unilatcral adrcnal masses in paticnts with
opcrabIe l1on small cclllung canccr // J. Сliп, Oncol. 1991. Vol. 9. Р. 1462 1466.
Faber L. Р., Piccione WJ. Complications of surgcry in thc lung cancer paticnt // Lung Cancer.
PrincipIcs al1d Practicc / Eds. 1. Harvcy е' а'. Philadclphia: Lippincott Raven, 1996. Р.
615 632.
Fa'efra Е:, Ravini м., Moreo А. е' а'. Transcsophagcal echocardiography in the evaluation of
mcdiastinal masses // J. Аm. Soc. Echocardiogr. 1992. Yol. 5, No. 2. Р, 178 186.
Fe'd Я., Rubiпstein L., ТllOmas Р.А. е' а'. Adjuvant chcmothcrapy with cyclophosphamidc,
doxorubicin and cisplatin in paticnts with complctely resccted stage 1 non small celllung canccr //
J. Natl. Cancer Inst. 1993. Vol. 85. Р. 299 306.
Fe'd Я., Sagmaп и, Le В1апс М. Staging and prognostic factors: small cclllung cancer // Lung
Canccr: Principles and Practice / Eds. 1. Harvcy е' а', Philadclphia: Lippincott Raven
PubIishers, 1996. Р. 495 507,
Fergusoп М. К. Synchronous primary lung canccrs // Chcst. 1993. Vol. 1 03. Р. 398.
F'eischтaп Е., Kagaп Я., Sfreeter О. е' а'. I()dinc 125 intestinal brachytherapy i n the trcatment of
carcinoma // J. Surg. Oncol. 1992. Yol. 49. Р. 25.
Fraser R.G., Parre J.A., Fraser R.S., Genereux G.P. Diagnosis ofDiseascs ofthe Chcst. 3rd ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1989.
Fry W.A., Siddikui А.о Pens'er J. М., Mosfojavi Н. Thoracoscopic implantation of cancer with а
fatal outcome // Апп. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59. Р. 42 45.
Fиruse К Photodynamic therapy of central1y located ear1y stage lung cancer 11 Gan То Kagaku
Ryoho. 1996. Vo1. 23, No. 1. Р. 27 30.
Caissert 11. А., Pallersoп С.А. Tracheobronchial stents 11 Thoracic Surgery 1 Eds. F.G. Реаrsoп et а'.
N.Y: Churchill Livingstone, 1995. Р. 223 233.
СеЬаие, С. The postoperative prognosis ofprimary pulmonary sarcomas: а review with а comparison
of thc histologic forms and the othcr primary endothoraca1 sarcomas based оп 474 cases 11
Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. Vo1. 16. Р. 91.
Giacoппe С., Da'esio О., McVie С. et а'. Maintenance chemotherapy in smal1 ce1l1ung canccr:
long term results ofa randomized tria111 J. Clin. Опсо1. 1993. Vol. 11. Р. 1230 1240.
Ciпsberg R., Kris М., Arтstroпg J. С. Non smalllung cancer 11 Cancer: Principles and Practice of
Oncology 1 Eds. v.т. DcVita Jr, et а', 4th cd. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993.
Ciпsberg R., Martiпi N., Zaтaп М. et а'. The inf1uence of surgical resection and intraopcrative
brachythcrapy in thc management of superior sulcus tumor 11 Апп. Thorac. Surg. 1994.
Vol. 57. Р. 1440 1445.
Ciпsberg R.J. Extent ofrcsection in non small celllung canccr: is 10bcctomy rcquired'! The role of
limitcd resection 11 Ibid. Р. 151 I54.
Ciпsberg R.J. Surgery in small cel1lung canccr 11 Lung Cancer. Frontiers in Sciencc and Trcatment 1
Ы. G. Motta. Genoa: Grafica L. Р., 1994. Р. 459 461.
Ciпsberg R.J. Lung sparing operations for canccr 11 Lung Cancer 1 Eds. J .А. Roth et а'. 2nd ed.
Blackwcll Sciencc, 1998. Р. 87 105.
Ciovaппiпi м., Seitz J. F., Moпges J., Rabbia J. Finc need1e aspiration cytology guided Ьу endoscopic
ultrasonography using а curved array transducer. Results in 96 paticnts 11 Endoscopy. 1994.
Vol, 26, No. 4. Р.438.
Co'dberg м., Pasche Ph., Mudry А., Maire R. Endoscopic lascr thcrapy for bronchogcnic carcinoma 11
Thor'dCic Surgery 1 Eds. F.G. Pearson et а'. N.Y: Churchill Livingstone, 1995. Р, 210 223.
Co'drtraw Р. Mediastinoscopy vs. thoracotomy 11 Lung Canccr. Frontiers in Science and Treatment 1
Ed. G. Motta. Оспоа: Grafica L.P., 1994. Р. 145 149.
Co'drtraw Р. Surgery for pulmonary metastascs 11 Ibid. Р. 497 504.
Creeп Р., Heitтiller R. Thoracoscopy in the diagnosis of p1eural space disease 11 Surg. Laparosc,
Endosc. 1994. Vol. 4, No. 2. Р. 100 102.
Crossweiпer [. Photodynamic therapy with porphyrin dcrivativcs 11 Porphyrin Pcsticides.
Chcmistry, Toxicology and Pharmaccutical Applications 1 Eds. S.O. Duke, с.А. Rebeiz.
Chicago, 1993. Р. 255 256.
Cuaпchalla 1., A'varez de От R., Czischke С. et а'. Bronchoa1veolar Carcinoma (ВАС) staging and
survivalll Lung Cancer. Frountiers in Science and Trcatment 1 Ed. G. МоНа. Genoa: Grafica
L.P., 1994. Р. 217 222.
Ha'perп М. т., Ci/lespie В. W, Warпer К Е. Patterns of absolute risk of 1ung cancer mortality in
formcr smokers 11 J. Natl. Canccr Inst. 1993, Vol. 85. Р,457.
Harpo'e П.н., Herпdoп J.E., Youпg W С. et а'. Stagc 1 non small ce11Iung cancer. А multivariate
ana1ysis oftreatmcnt methods and pattcrns ofrecurrence 11 Canccr. . 1995. Vol. 75, No. 5.
Р. 784 796.
Harris R., Kavuru м., Юсе т., ЮrЫ Т. Thc diagnostic and therapcutic utility ofthoracoscopy. а
revicwIIChest. 1995. Vol.108. P.828 841.
I/ata Е, Miyaтoto 11.. Kohiyama R. et а'. Rcscction ofN2/N3 mсdiаstiпа1 discase 11 Lung Cancer.
Frontiers in Sciencc and Treatment 1 Ed. G. МОНа. Genoa: Grafica 1..P., 1994. Р. 431 444,
Hawes R. N., Cress F., Kes'er КА. et а'. Endoscopic u1trasound versus computed tomography in the
evaluation ofthc mediastinum in patients with non smal1 celllung cancer 11 Endoscopy.
1994, Vol. 26, No. 9. Р. 784 787.
Hayata У., Каto 11., Koпaka С. et а'. Photodynamic therapy in ear1y stagc 1ung cancer 11 Lung
Cancer. 1993. Vo1. 9. Р. 287.
Heпry Staп/ey M.J., Staп/ey М. W Processing оС needle rinse material from fine needle aspirations
rare1y detects malignancy not identified in smears / / Diagn. Cytopathol. 1992. Vol. 8. Р.538.
Hilaris В., Martiпi N., Woпg G., Nori D. Treatmcnt ofsuperior sulcus tumor (Pancoast tumor) //
Surg. Clin. North Ат. 1987. Vol. 67. Р.965.
Hirsch F. R., Doтberпowsky Р., Haпseп Н Н Treatment ofsmall celllung сапсеr. The Copenhagcn
experience / / Anticancer Rcs. 1994, Vol. 14. Р. 317 320.
Huber R. М., Fischer R., Наutтапп Н е' 01. Does additiona1 brachytherapy improve the effect оС
external irradiation? А prospective, randomized study in centrallung tumors / / Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys. 1997. Vol. 38, No. 3. Р. 533 540.
Hung J., !дт S., Le Riche С. е, 0/. Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue / /
Lasers Surg. Med. 1991. Уо1. 11. Р. 99,
/keda Т, Kurita У., /пutsuka S. е' 0/. The changing pattern of lung canccr Ьу histological type. а
review of 1151 cases Сroт а University Hospita1 in Japan 1970 1989 / / Lucaes. 1991. Уо1.
7, No. 3. Р. 133 212.
Ikezoe J., Moriтoto S., Arisawa J. е' а/. Percutaneous biopsy ofthoracic lesions: уа1ие of sonography
forncedle guidance // Ат. J. Roentgenol. 1990. Vol, 154, No. 6. Р. 1181 1185.
lпterпationa/ Union Against Cancer (ШСС) Lung Tumors (lCDO 0162). TNM Classification of
Malignant Tumors/ Eds. Р. Hermanek, L.H. Sobin. 4th ed. Berlin: Springcr Verlag, 1987.
Р.69.
/nterпatioпa/ Union Against Cancer (UICC): TNM Classification оС Malignant Tumors / Eds.
L.H. Sobin., Ch. Wittekind. Wiley Liss N.Y., 1997.
Jacobaeus не Uber die Mog1ichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hohlungen
anzuwenden // Munch. Med. Wochcnschr. 1910. Bd. 40. S. 2090.
Jeпsik R.J. The rolc ofscgmental rcsection ofprimary 1ung cancer // Chcst. 1986. Уо1. 89.
Р.335.
Jeпsik. R.J., Faber L. Р., Нiи/e С. F. е' 0/. Survival in patients undergoing tracheal sleeve
pneumonectomia forbronchogenic carcinoma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. Vol.
84, No. 4. Р. 489 496.
Jeremic В., Shibamoto У., Acimovic L. eta/. Randomized trial ofhyperfractionated radiation therapy
with or without concurrent chemotherapy for stage 111 non small celllung cancer / / J. Clin.
Oncol. 1995. Vol. 13. Р. 452 458.
Johпsoп D. Н Treatment оС limited stagc small cell lung cancer: recent progrcss and future
dircctions / / Lung Cancer. 1993. Vol. 9. Suppl. Р. 1 19.
Johпstoп M.J. Median sternotomy for resection ofpulmonary metastases / / J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1983. Vol. 85, Р. 516 522.
Jolly Р.с., Hutchiпsoп с.н., Detterbeck F. е, al. Routine computed tomographic scans, selective
mediastinoscopy, and other factors in evaluation оflиng canccr / / Ibid. 1991. Vol. 1 02. Р. 266.
Kaiser L. Р., Bavaria J. Е. Bcnign 1ung tumors / / Thoracic Surgery / Eds. F.G. Pearson е' 0/.
N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. Р. 613 622.
Kaiser L. R., Daпie/ Т М. Thoracoscopic Surgcry. Boston: Little, Brown, 1993.
Karrer К, Deпk /1., Oberтaiz Н е! 0/. Combination of surgery and polytherapy for cure in early
small cell bronchial carcinoma / / Виll. Canccr. 1982. Vol. 69. Р. 94 97.
Kato н, Okuпaka Т, Koпaka С. Photodynamic therapy for bronchogenic carcinoma. Department
ofSurgery, Tokyo Medica1 College, Japan // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1997. Vol. 98,
No. 1. Р. 36 40.
Кеепап R.J., Laпdreпeau R.J., McКneally М. F. Video assisted thoracic surgery / / Thoracic Surgery /
Eds. F.G. Pearson е' 0/. N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. Р. 131 140.
Ке//у К, Випп Р.А., Hazuka м., еl а/. The ro1e of alpha interferon (rIFNalpha2a) maintenance in
patients with Iimited stage SCLC responding to concurrent chemoradiation. А Southwest Oncology
Study Group / / Proc. Аппи. Mect. Ат. Soc. Clin. Oncol. 1993, Vol. 12. Р. А1 099.
Кiпg Е. G., Мап G., Le Riche J. еl а/. Fluorcscencc bronchoscopy in the localization ofbrochogcnic
carcinoma 11 Canccr. 1982. Yol. 49. Р. 777.
Кirby т.J., Mack M.J" Laпdreпeau R.J., Юсе Т. W. Lobcctomy vidco assisted thoracic surgery
versus muscle sparing thoracotomy, а randomized trialll J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995.
Vol. 109. Р. 997 1002.
кtiпgтaп R, R., Пе Meester Т. R. Surgical approach to non small celllung cancer stage 1 and 1111
Hematol. Oncol. Clin. North Ат. 1990. Vol. 4. Р. 1079.
Kodama К, Doi О., Нigashiyama М. ela/. Surgical managcmcnt oflung mctastases. Usefulness of
rcsection with thc ncodymium: ytrium aluminum garnct lascr with median sternotomy 11
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Yol. 101. Р. 901 908.
KO/lek Р. н., Pakiseh В. 3 year experience 01' iridium 192 high dose rate afterloading therapy in
the tracheobronchial system 11 Lung Canccr. Fronticrs in Science and Treatment. Genoa:
Motta Grafica L.P., 1994. Р. 283 293.
Komaki R., Morice R., WaL h G. High dose ratc remotc aftcrloading endobronchial brachythcrapy 11
Lung Canccr 1 Eds. J.A. Roth еl а/. 2nd cd. Blackwell Science, 1998. Р. 135 162.
Komaki R.. Mountaiп с., Holbert J. еl al. Supcrior su1cus tumors: treatment selection and insults
for 85 patients without metastasis (МО) а! prcscntation IIInt. J. Radiat. Oncol. Вiol, Phys.
1990. Vol. 19. Р.31.
Koпdo П., Amaizuтi м., АЬе Т. et 0/. Endoscopic ultrasound for mediastinallymph nodc mctastases
of lung cancer 11 Chest. 1990. Vol. 98, No. 3. Р. 586 593,
Коо L. С. Diet and lung canccr: 20 ycars later: more questions than answcrs? 11 Int. J. Cancer
Suppl. 1997. Уоl. 10. Р. 22 29.
Krasтa M.J., Mack м.J. Atlasol'Thoracoscopic Surgery. St. Louis: Quality Medical PubIishing,
1994.
Kreиzer м., Kreieпbrock L., Gerkeп М. et а/. Risk factors for lung canccr in young adults 11 Ат. J.
Epidemiol. 1998. Yol. 147, No. 11. Р. 1028 1037.
Krisjaпseп Р. Е., Soe/berg Streпseп Р., Skov Haпseп м., Haпseп Н. Н. Prospective evaluation ofthe
eIТec! оп initial brain metastases fюm small ccll cancer ofplatinum etoposide based induction
chcmothcrapy followed Ьу ап altcrnating multidrug regimen 11 Апп. Oncol. 1993, Vol. 4,
No. 7. Р. 579 83.
Kulka F.. Forrai J. The segmental and а typical resection ofprimary lung canccr 11 Lung Cancer.
1988. Vol. 2. Р.99.
/дт S. Bronchoscopic, photodynamic, and laser diagnosis and therapy oflung neoplasms 11 Curr.
Opin. Риlт. Mcd. 1996. Vol. 2, No. 4. Р. 271 276.
/дт S., МасАи/ау с., Le Riche J. С. et 01, Fluorescence imaging of premalignant and malignant
tissue with and without photoscnsitizersll SPIE. 1993. Уоl. 160. Р. 1881.
Lam 5., МасАи/ау с., Le Riche J., Pa/cic В. Early diagnosis of lung cancer Ьу fluorescence
bronchoscopy 11 Lung Canccr. Fronticrs in Science and Treatmcnt 1 Ed. G. Motta. Genoa:.
Gratica L.P., 1994. Р, 91 99.
Laпdreпeau R.J., Mack м.J., Hazelrigg S. R. ТЬе potential role ofvideo assisted thoracic surgery
in (Ье patient with lung canccr 11 Lung Cancer: Principles and Practice 1 Ы. H.I. Pass et 01.
Philadelphia, 1996, Р, 633 640.
Laпza L. А., Natarajaп G., Roth J. А.. Putnaт J. В. Long term survival after rescction оС pulmonary
metastascs from carcinoma ofthc brcast 11 Апп. Thorac. Surg. 1992. Yol. 54. Р.244.
Lasseп и., Osterliпd К, Haпseп Н, et 01. Long term survival in small celllung cancer. Posttrcatment
characteristics in patients surviving 5 to 18 years. Analysis of 1714 consecutive patients 11 J.
Clin. Oncol. 1995. Vol. 13. Р. 1215 1220.
Le Chevalier 7:, Arriagada R., Quoix Е. et 01. Radiotherapy аlопе versus combined chemotherapy
and radiotherapy in nonresectabIe non small celllung cancer. First analysis ofa randomized
trial in 353 patients 11 J. Natl. Cancer Inst. 1991. Yol. 83. Р. 4I7 423.
LeeJ.S., Мао Li, кi Hoпg w: Вiology ofpreneoplastic lesions// Lung Cancer / Ed. J.A. Roth efal.
2nd ed. Blackwell Science, 1998. Р. 25 56.
Leппert К. Malignant Lymphomas Otherthan Hodgkin's Discase. N.Y.: Springcr Verlag, 1987.
Lewis J., Aj'ouпi М., Куа'е Р. ef а'. Role ot' brachytherapy in the management of pulmonary and
mediastenal malignancies / / Апп. Thorac. Surg. 1990. Vol. 49. Р. 728.
Lewis R.J., Сассауа'е R.J., Sis'er G. Е. Vidco assisted thoracic surgcry / / Thoracic surgery / Eds.
F.G. Pcarson efa'. N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. Р. 917 929.
Liпder А., Friede' G., Toomes Н. Stellenwert dcr operativen Thoracoscopie in der Thoraxchirurgie / /
Chirurg. 1994. Bd. 65. S. 687 692.
Lipsoп R.I_.. Gray M.J., Ba'des E.J. Hematoporphirin Derivativc for Detection and Management
ofCancer: Proceedings ofthe 9th International Cancer Congress. Tokyo, 1966. Р. 393.
ии н.Р, CllOпg С.Н., ип PJ. ef а'. Thoracoscopic assisted lobcctomy. Preliminary experience
and results / / Chest. 1995. Vol. 107. Р. 853 855.
LoCicero 1 Il J. Role ofthoracoscopy in thc diagnosis and treatment oflung cancer / / Lung Cancer /
Eds. J.A. Roth ef а'. 2nd cd. Blackwell Science, 1998. Р. 1 05 114.
Lubiп J. н., Boice J. п. Lung cancer risk Сroт residential radon: meta analysis of cight epidemiologic
studies// J. Natl. Canccr Inst. 1997. Vol. 89, No. 1. Р. 49 57.
Luпg Cancer / Eds. J.A. Roth ef а'. 2nd ed. Вlackwell Scicnce, 1998. 394 р.
LuпgCancer. Frontiers in Scicncc and Treatment / Ed. G. Motta. Gcnoa: Grafica L.P., 1994. 700 р.
Luпg Cancer: Principles and Practice / Eds. Н .1. Pass ef а'. Philadelphia: Lippincott Raven,
1995. 982 р.
Macchiariпi Р, Buoпaguidi R., Hardiп М. ef 01. Results and prognostic factors of surgery in the
managcmcnt ofnon small celllung cancerwith solitarybrain metastasis// N. Engl. J. Med.
1990. Vol. 322. Р. 494 500.
Macchiariпi Р, Darfevelle Ph. Extended resections for lung canccr // Lung Cancer / Eds. J.A.
Roth ef а'. 2nd. cd. Вlackwcll Science, 1998. Р. 135 162.
Macha Н. м., Wah'ers В., Reich'e С. ef а'. Endobronchial radiation therapy [or obstructing
malignancics: Теп years' experience with Iridium 192 high dose radiation brachytherapy
afterloding technique in 365 patients / / Lung. 1995. Vol. 173. Р. 271 280.
Mack м.J.. Gordoп M.J., Posfma Т. W: ef. а'. Pcrcutaneous localization ofpulmonary nodules for
thoracoscopic resection / / Апп. Thorac. Surg, 1992. Vol. 53. Р. 1123 1124.
Maddaus М., Giпsherg R.J. Diagnosis and staging // Thoracic Surgery / Eds. F.G. Pearson efa'.
N.Y.: Churchill [jvingstonc, 1995. Р. 671 690.
Mariпco'a F.M., Mark J.B. Selection factors resulting in improved survival aftersurgical resection
of'tumors metastatic (о the lungs / / Arch. Surg. 1990. Vol. 125. Р. 1387 IЗ92.
Martiпi м., F/ehiпger B.J. Thc role of surgery in N2 lung cancer / / Surg. Clin. North Аm. 1987.
Vol. 67. Р. 1037 1049.
Marfiпi N. Pain associated with superior sulcus tumor and its management / / Management of
Canccr Related Pain / Ed. Е. Arbit. Mount Kisco: Futura, 1993.
Mafl1iseп ДJ., Grillo Н. С. Carinal resection / / Thoracic Surgery / Ed. F.G. Pearson ef а'. N. У.:
Churchill Livingstone, 1995. Р. 345 354.
Maftews м.J. ProbIems in morphology and behavior bronchopulmonary malignant disease / / Lung
Cancer. Natural History. Prognosis and Therapy / Eds. L. Israel, A.L. Chinian. San Diego:
Acadcmic Press, 1996. Р. 23 62.
Maurer l" Н, Herndoп J. Е., Hollis дк ef а'. А randomized trial оС chcmotherapy (СТ) and radiation
therapy (RT) with orwithout warfarin (W) for limited disease (LD) small celllung cancer (SCLC)
CALGB8534// Рroс. Аппи. Meet. Ат. Soc. Clin. Oncol. 1993. Vol. 12. Р. A1119.
McAfee М. К. Alleп М. S.. Trasfek V. F. ef 01. Colorectallung mctastases: results of surgical excision
/ / Апп. Thorac. Surg. 1992. Vol. 53. Р. 780.
McCaughaп В., Marfiпi N., Baiпs М., McCoппack Р. Chest wall invasion in carcinoma ofthe lung
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. Vol. 89, No. 6. Р. 836 841.
McCormack Р. М. Surgical resection оС pulmonary metastases / / Semin. Surg. Oncol. 1990.
Yol. 6. Р.297.
McCormack Р.м., Martiпi N. Primary sarcomas and Iymphomas оС lung / / Thoracic Surgery:
Frontiers and Uncommon Neoplasms / Eds. N. Martini, К. Yogt Moykopf. St. Louis: с.У.
Mosby, 1989. Yol. 5. Р. 269.
McDougall J. е, Cortese п.А. Neodym YAG laser therapy / / Мауо Clin. Рroс. 1993. Yol. 58.
Р. 35 39.
Meroпi Е., Potepaп Р., Spagпo/i L. et а'. Endoscopic ultrasonography and computed tomography
in the detection оС Iymph node metastases of non small cell lung cancer / / Endoscopy.
1994. Vol. 26, No. 9. Р. 824
Meyer I.А. Five year survival in treated stage 1 and 11 small cell carcinoma of the lung / / Апп.
Thorac. Surg. 1986. Yol. 42. Р. 668 669.
Mezzeti М., СарреШ R., Mezzeffi м., Mice/i R. Limited resections versus lobectomy in the treatment
of stage 1 non small celllung cancer / / Lung Cancer. Frontiers in Science and Trcatment /
Ed. G. Motta Genoa: Crafica L.P., 1994 Р. 155 163.
Midthuп п.Е. Endobronchial techniques in lung cancer. Options for nonsurgical care / / Postgrad.
Med. 1997. Yol. 101, No. 3. Р. 169 172, 177 178.
Miller D.L., Alleп м.s., Trastek V.E et 0/. Yideothoracoscopic wcdge excision ofthe lung // Anп.
Thorac. Surg. 1992. Vol. 54. Р. 410 413.
Miller J.I., Philips Т. W Ncodymium У AG laserand brachytherapy in the management ofinoperabIe
bronchogenic carcinoma / / Activity. 1990. Suppl. 1. Р. 23 29.
Miller V.A., Ng КК, Graпt s.e et а'. New chemotherapeutic agcnts in NSCLC // Lung Cancer /
Eds. J.A. Roth et а'. 2nd ed. Blackwell Science, 1998. Р. 217 234.
Moghissi К, тхоп К, Hudsoп Е. et а'. Endoscopic laser therapy in malignant tracheobronchial
obstruction using scquential Nd YAG laser and photodynamic therapy / / Thorax. 1997.
Yol. 52, No. 3. Р. 281 283.
Mofta G., Nahum М.А., Piaceпza G. et а'. Tracheobronchoplastic procedures for cancer: long
term results// Lung Cancer. Frontiers in Sciencc and Treatment / Ed. G. Motta. Genoa:
Grafica L.P., 1994. Р. 409 431.
Mouпtaiп С Е Lung cancer staging when the rules don 't [(! and other considerations / / Ibid.
Р. 99 1I6.
Mouпtaiп е Е, Lihshitz H.I., Hermes КЕ. Lung Canccr. А Handbook for Staging and Imaging.
Houston: Mountain and Libshitz, 1993.
Mouпtaiп СЕ, McMurtrey M.J., Hermes КЕ. Surgcry for pulmonary metastases: а 20 year
experience / / Апп. Thorac. Surg. 1984. Vol. 38. Р. 323 330.
Murray N., Ge'moп К, Shah А. et а'. Potential for long term survival in extensive stage small ceIl
lung cancer (ESCLC) with code chemotherapy and radiothcrapy / / Рroс. Аппи. Meet. Аm.
Soc. Clin. Oncol. 1994. Yol. 13. Р. A1I24.
Naruke т., Goxa т., т. исhiуа R. et а'. Prognosis and surgical resected lung carcinoma based оп the
new international systcm / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988 Yol. 96. Р. 440.
Nasta М., Eskeпasy А., Nico'escu Р. Бронхолеrо'\ные опухоли. Бухарест: Академия РНР,
1963. 453 с.
Nea' е, Amdur R., Meпdeпhall W et а'. Pancoast tumor: r'ddiation therapy alone versus preoperative
radiation plus surgery / / Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1 991. Vol. 21. Р. 651,
Niiraпeп А., Niitamo Korhoпeп S., Koпri М. eta/. Adjuvant chemotherapyafterradical surgery for поп
small ceIllungcancer. А randomizedstudy // J. Сliп. Oncol. 1992. Yol. 10. Р. 1927 1932.
Nohl Oser н.е Lymphatics ofthe ]ung// General Thoracic Surgery / Ed. т.w. Shields. 2nded.
Philadelphia: Lea and Febiger, 1983. Р. 72 81.
Oesehurg н.в., Dood в.М., vaп der То, А., vaп der Iдап J.G. Bronchogenic carcinoma invading the
chest wall rcsection and reconstruction with Marlex Palakos prosthesis / / Lung Cancer. Frontiers
in Seience and Treatment / Ed. G. Motta. Genoa: Grafica L.P., 1994. Р. 374 376.
Okuпaka т., Kafo Н. Laser bronchoscopic therapy oflung cancer // Gan То Kagaku Ryoho.
1995. Vol. 22, No. 2. Р. 179 84.
Okuпaka Т, KafO Н., Koпaka С ef а'. Photodynamic therapy for multiple primary bronchogenic
carcinoma / / Cancer. 1991. Vol. Vol. 68. Р. 253.
O'ak J., Fergusoп М. К. Surgical management of mctastatic lung canccr / / Lung cancer: Principles
and Practice / Eds. H.I. Pass ef а'. Philadelphia, 1996. Р. 603 613.
O'dham Н. N. Benign tumors ofthe lung and bronchus / / Surg. Clin. North Ат. 1980. Vol. 60.
Р.825.
Pairo'ero Р. С, Trasfek V. F., Раупе J-v.s., Bernafz Р. Е. Carcinoid tumors ofthe lung / /International
Trends in General Thoracic Surgery. Vol. 5. Thoracic Surgery: Frontiers and Uncommon
Neoplasms / Eds. N. Martini, J. Vogt Moykopf. St. Louis: с.у Mosby, 1989. Р. 258.
Pa'adugu R.R., Beпfie'd J. R., Pak Н У. ef а'. Bronchopulmonary Kulchitzky сеll carcinomas. А new
classification scheme for typical and atypical carcinoids / / Cancer. 1985. Vol. 55. Р. 1303.
Pa'cic В., Lam S., Нипк J. ef а'. Octection and localization of early lung cancer Ьу imaging
tcchniques / / Chcst. 1991. Vol. 99, Р. 742.
Рап J. F., Yoпg P. C, CllOпg Д B. ef а'. Needle aspiration biopsy ofmalignant lung masses with
necrotic centers // Ibid. 1993. Vol. 103, No. 5. Р. 1452 1456.
Pass Н, Wieтaп Т. L., LeRoy М. ef а'. Final Results оС Phase III Randomized Trials оС Photofrin
РОТ Versus Nd YAG Laser for Obstructing Endobronchial Lung Cancer: 9th International
Congress оп Anticancer Trcatment. Paris, 1999. Р. 150.
Pasforiпo и., Va'eпfe М., Bediпi V. ef а'. Rcsults оС conservative surgery for stage Ilung cancer / /
Tumori. 1990. Vol. 76. Р. 38 43.
Pasforiпo и., Va'eпfe М., Gaspariпi М. ef а'. Median stcrnotomy and multiple lung rcsections for
metastatic sarcomas // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. Vol. 4. Р. 477 481.
Patchell R.A., Тibbs Р.А., Wa'sh J. J-v. ef а'. А randomized trial ofsurgery in the treatmcnt ofsingle
metastases to the brain / / N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 322. Р. 494 500.
Pau'soп п. The «superior sulcus,) lesion / / International Trends in Gencral Thoracic Surgery. Vol. 1.
Lung Cancer / Eds. N. Oelarue, Н. Eschapasse. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985. Р. 121,
Pearsoп F.G. Staging ofthe mediastinum, Role ofmediastinoscopy and computed tomography / /
Chest. 1993. Vol. 103. Suppl. P.346S.
Pero' М., Ca'iaпdro R., Pommier Р. ef а'. Curativc irradiation oflimited endobronchial carcinomas
with high dose rate brachytherapy. Results оСа pilot study / / Ibid. 1997. Vol. 111, No. 5.
Р. 1417 1423.
Piaceпza G., Salio М., Beffa Р. Laser therapy and endobronchial stenting. Personal experience / /
Lung Cancer. Fronticrs in Science and Treatment / Ed. G. Motta. Genoa: Grafica L.P"
1994. Р. 273 281.
Pigпoп J. Р., Arrigada R., Ihde п. С ef а'. А meta analyses of thoracic radiotherapy for small cell
lung cancer / / N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. Р. 1618 1624.
Pogrebпiak Н J-v., Rofh J.A., Sfeiпberg S. М. ef а'. Reoperative pulmonary resection in patients with
metastatic soft tissue sarcoma// Апп. Thorac. Surg. 1991. Vol. 52. Р. 197 203.
Рщпат J.B., Rofh J.A, Prognostic indicators in patients with pulmonary metastases // Semin.
Surg. Oncol. 1990. Vol. 6. Р. 291 296.
Quiпf [. Е., Fraпcis 1. R., Wahr R. [., Gross В. Н 1 maging oflung cancer / / Lung Cancer. Principles and
Practice / Eds. H.I. Pass ef а'. Philadelphia N.Y.: Lippincott Raven, 1985. Р. 437 470.
Raab О. Ueber dic Wirkung Iluorcscierender Stoffe аиС Infusorien / / Z. Biol. 1900. Bd. 39.
S. 524 529.
Radiп А./. Primary pulmonary Hodgkin's diseasc // Cancer. 1990. Vol. 65. Р. 550.
Rappaport Н. Tumors of the hematopoietic system / / At1as оС Титor Pathology. Fascicle 8.
Washington: Armed Forces 1 nstitute of Pathology, 1966.
Raviv G., К/еiп Е., Уеlliп А. ef а'. Surgical treatment of solitary adrenal metastases [roт lung
carcinoma// J. Surg. Oncol. 1990. Vol. 43. Р. 123 124.
Read R. С, Воор W С, SchaejJer R. С Survival afterconservative rcscction forТl NOMO non smalI
сеlI lung canccr / / Апп. Thorac. Surg. 1990. Vol. 49. Р. 391.
Reyes L., Parves Z., Nemofo Т. ef а'. Adrenalectomy for adrcnal metastasis from lung carcinoma / /
J. Surg. Oncol. 1990. Vol. 44. Р. 32 34.
Rohwedder J.J., WeQfherbee L. Multiple primary bronchogenic carcinoma with а review of thc
literature / / Ат. Rcv. Respir. Dis. 1974. Vol. 1 09. Р. 435.
Rosell R., Gomes Coпdiпa J., Caтps С ef а'. FavorabIe ощсоmе and aneuploidy rcversion following
ncoadjuvant chemothcrapy in stage IIIA non small celllung cancer / / Рroс. ASCO. 1992.
Vol. 11. Р.287.
Roseпgart Т. К, Marfiпi N., Ghosп Р., Burf М. Multiplc primary lung carcinoma: prognosis and
treatment / / Апп. Thorac, Surg. 1991. Vol. 52. Р. 77 3.
Rofh J.A., Рщпат J. В. Ncw insights into sclecting paticnts likcly to bencfit from resection of
pulmonary metastascs/ / Lung Cancer. Frontiers in Science and Treatment / Ed. G. МоНа G.
Genoa: Grafica L.P., 1994. Р. 473 482.
Roviaro G. С, Varo'i F., RebujJaf С ef а', Videothoracoscopic approach for lung cancer staging and
treatmcnt / / Ibid. Р. 325 329.
Rubiпsfeiп L., Giпsberg R. Lobectomy vcrsus Iimited resection in TI NO lung cancer / / Апп. Thorac.
Surg. 1996. Vol. 62. Р. 1249.
Ruckdesche' J. С Preoperative and postoperative adjuvant therapy for rescctabIe NSCLC / / I.ung
Cancer / Eds. JA. Roth ef а'. 2nd ed. ВlackwelI Scicnce, 1998. Р. 207 216.
Saito А., Yagi N., Miura К. Takaпo У. Video assistcd right lower lobectomy for а lung cancer with
mini thoracotomy / / Surg. Laparosc. Endosc. 1995. Vol. 5, No. 1. Р. 56 58.
Sa'e G. Е., Ku'aпder В. G. «Benign» clear cell tumor (sugar tumor) ofthe lung with hepatic metastases
ten years aftcr rcsection of pulmonary primary tumor / / Arch. Pathol. Lab. Med. 1988.
Vol. 112, Р. 1177.
Sa'vafierra А., Baamoпde С, Laтas J. М. ef а'. Extrathoracic staging of bronchogenic cancer / /
Chest. 1990. Vol. 97. Р. 1052 1058.
Salzer G.M, Миllе, L.C, Hubert Н. ef а'. Opcration for N2 stage small celllung carcinoma //
Апп. Thorac. Surg. 1990. Vol. 49. Р. 759 762.
Sauпders м., Dische S. Continuous, hyperfractionatcd, accelerated radiothetapy (CHART) in поп
smalI cell carcinoma ofthe bronchus / / Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. Vol. 19.
Р. 1211 1215.
Scl1Oake Koпiпg с., Vaп deп Bogaerf W, Da'esio О. ef а'. ElТects of concomitant cisplatin and
radiothcrapy оп inoperdbIe non small ceIl1ung cancer / / N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 326.
Р. 524 530.
Schiller J. Н. Lung canccr: chemotherapy / / Current Therapy in Hcmatology Oncology / Eds.
М.с. Brain, Р.Р. Carbone. Mosby Year Book. 1995. Р. 409 416.
Schofteпjeld D. Epidemiology oflung cancer / / Lung Canccr. Principles and Practice / Eds. H.I.
Pass efal. Philadelphia , N.Y.: Lippincott Raven, 1996. Р. 305 321.
Scoff L.R.. Миllе, N., Miller R. ef а'. RescctabIc stage IIIlung canccr: СТ, surgical and pathologic
corrclation// Radiology. ]998. Vol. 1. Р. 75 79.
Seпdus Е., IQsseт 1., Karпicka Modrowska V. ef а'. Analysis of prognostic factory for long term
survival in paticnts with SCLC / / Pneumonol, Al1crgol. Pol. 1994. Vol. 62, No. 5 6. Р.
233 238.
Shaw Е. G., Su J. Q.. Еакап R. Т. ef а'. Prophylactic cranial irradiation in complete rcsponders with
small celllung canccr: analysis ofthe Мауо Clinic and North Ccntral Canccr Treatment Group
data bases / / J. Clin. Oncol. 1994. Vol. 12, No. 11, Р. 2327 2332.
Shaw G. L., Mulshiпe J. L. Gencral stratcgies for early detcction: ncw idcas and futurc directions / /
Lung Canccr. Prineiples and Practice / Eds. H.J. Passef. а'. Philadclphia N.Y.: Lippincott
Ravcn. 1996, Р. 329 340.
Shepherd F.A. Screening, diagnosis and staging oflung cancer / / Curr. Opin. Oncol. 1993. Vol.
5, No. 2. Р. 310 322.
Shepherd F.A., Giпsherg R.J., Pattersoп и.А. et 01. Surgical treatment for limited small celllung
cancer. The U niversity ofToronto Lung Oncology Group Expcrience / / J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1991. Vol. 101. Р. 385 393.
Shields Т W The significance of ipsilateral mediastinallymph node metastases (N2 disease) in
non small cell carcinoma ofthe lung / / Ibid. 1990. Vol. 99. Р. 48 53.
Shields Th. W, Karrer К Surgery forsmall celllung cancer // Lung Cancer / Eds. J.A. Roth efal.
2nd cd. Вlackwell Scicncc, 1998. Р. 115 134.
Shure D. Tissue procuremcnt: bronchoscopic techniques Сor lung cancer / / Lung Cancer: Principles
and Practice / Eds. H.I. Pass et 01. Philadelphia: Lippicott Raven, 1996. Р. 471 479.
Silvesti G.A., Hoffmaп В. G., Bиthaпi м.s. et 01. Endoscopic ultrdsound with fine needle aspiration in
thc diagnosis and stagingoflung cancer // Апп. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61. Р. 1441 1445.
Skiппer КА., Eilher М. д, Ifolmes Е. С. et 01. Surgical management and chcmotherapy for pulmonary
metastascs from osteosarcoma / / Arch. Surg. 1992. Vol. 127. Р. 1065.
Slofmaп B.J., Njo KN., DeJoпge А. et 01. Consolidativc thoracic radiothcrapy and prophylactic
cranial irradiation in limited disease small celllung cancer / / Lung Cancer. 1993. Vol. 1 О,
No. 3 4. Р. 199 208.
Spasova 1., Patek 1., Fiser F., Opalka Р. Management oftrachcobronchial malignant lesions with
Nd У AG laser. Experience with 276 applications in 80 patients / / Lung Cancer. Frontiers in
Science and Treatment / Ed. G. МОНа. Genoa: Grafica L.P., 1994. Р. 343 349.
Spiessl В., Beahrs О., Hermaпek Р. ef 01. TNM Atlas. lIIustratcd Guidc (о the TNM/pTNM
Classification оС Malignant Tumors. 3rd ed. 1992. Р. 142 152.
Stiglhauer R., SchurawitzJ<i н., Кlepefko W et 01. Contrast enhanced М RI for the staging ofbronchogcnic
carcinoma: comparison with СТ and histopathologic staging prcliminary results / / Сliп. Radiol.
1991. Vol. 44. Р. 293.
Sfout R. Endobronchial brachytherapy. The Manchester Experience using а single dose HDR
microselectron technique / / Lung Cancer. Frontiers in Sciencc and Treatment / Ed. G. Motta.
Genoa: Grafica L.P., 1994. Р. 295 300.
Sugarhaker D.J. Endoscopic evaluation and trcatment: mcdiastinoscopy / / General Thoracic
Surgery: Current Trcnds / Eds. R.J. Lапdrспсаu et 01. Norwalk: Appleton and Lange, 1994.
Suriaпi R., Koпsfadt 5., Camuпas 1" Goldmaп М. Transesophageal echocardiographic dctection of
Icft atrial involvement ofa lung tumor / / J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1993. Vol. 7, No. 1.
Р. 73 75.
Sиzuki N., Saifoh Т, Кitamura 5. Tumor invasion ofthe chest wall in lung cancer: diagnosis with
US / / Radiology. 1993. Vol. 187, l'io. 1. Р. 39 42.
Takifa /1., Merriп с., Didolkar м.s. et 01. Thc surgical management of multiplc lung metastases /
/ Апп. Thorac. Surg. 1997. Vol. 24. Р. 359 364.
Takkouche В., Gestal Ofero J.J. The epidemiology oflung canccr: review ofrisk factors and Spanish
data / / Int. J. Epidemiol. 1996. Vol. 12, No. 5. Р. 341 349.
Targetta R., BOllrgeois J. м., Мапу поиЫе с. et 01. Pcripheral pulmonary lesions: ultrasonic features
and ultrasonically guided fine necdle aspiration biopsy // J. Ultrasound Med. 1993. Vol.
12, No. 7. Р. 369 374.
Temeck В.К, ScllO/er P.W, Saiпi N. Wcdge resection for bronchogenic carcinoma in high risk
patients / / South. Mcd. J. 1992. Vol. 85, No. 11. Р. 1 089 1 090.
Thomas Р., Ruhiпstein /.. Canccr recurrence aftcr rcsection: Т 1 NO non small celllung cancer / /
Апп. Thorac. Surg. 1990. Vol. 49. Р. 242 247.
Thoracic Surgery / Eds. EG. Pearson etal. N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. 1711 р.
Torre м., Barhieri В., Вет Е. et 01. Surgical therapy in lung cancer with single brain metastasis / /
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1988. Vol. 2. Р. 236 339.
Trachfeпherg A.Kh., Badalik [., Cissov V.I., Ma/ik V. Rakovina pl'uc. Martin: Vydavatelstvo
Osvcta, 1992. 350 р.
Tracl1feпherg A.Kh., Fraпk G.A. Primary Malignant Non Epithclial Tumors of the Lung:
International Symposium ofThoracic Surgery. Moscow, 1996. Р. 10 I 107.
Travis W, Uпder J., Mackay В. Classification, histology, cytology and electron microscopy / /
Lung Cancer: Principles and Practice / Eds. Н. Pass ef 01. Philadelphia N.Y.: Lipincott
Raven, 1996. Р. 361 395.
Писhiуа R. Tracheal carinal rescction / / Lung Cancer. Frontiers in Science and Treatment / Ed.
G. Motta. Genoa: Grafica L.P., 1994, Р. 399 407.
Turrisi А. т., G/over D.J., Masoп В., Tesfer W Long term results of platinum, etoposide (РЕ) +
twice daily (BIO) thoracic radiothcrapy (ТRТ) for limited small cclllung cancer (LSCLC):
rcsults оп 32 patients with 48 month minimum (F/U) / / Proc. Аппи. Meet. Аm. Soc. Clin.
Oncol. 1992. Vol. 11. Р. А975.
7ivycross R. Introducing Palliative Carc. Oxford N.Y.: Radcliffc Mcdical Prcss, 1995. Р. 119 127.
U IСС International U nion Against Cancer. TN М Classification of Malignant Tumors / Eds. L, Н.
Sobin. Ch.Wittekind. 5th ed. Wiley Liss, 1997. Р. 93 98.
Vaiпio А., Auviпeп А., Ahmedzai S. ef 0/. Prevalence ofsymptoms among patients with advanced
cancer. Ап International ColIaborative Study / / Pain Symptom Manage. 1996, Vol. 12,
No. 1. Р. 3 IO.
Vaп derGaasf А., Schoeпmakers с.н., Kok т.с. efa/. Evaluation ofa new tumor markerin patients
with non small celllung cancer: CYFRA 21 I / / Br. J. Cancer. 1994. Vol. 69, No. 3. Р.
525 528.
Verhageп A.F., уап der Wa/ н.J., Сох A.L., Lacquef [.к. Surgical trcatmcnt ofmultiple primary
lung cancers // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 37. Р. 107.
Veroпesi А., Trovo MG., Miпafe/ Е. efa/. Cyclophosphamide, epirubicin and vincristine (СЕУ) vs.
cisplatin and etoposidc (РЕ) in the treatment ofsmall celllung cancer (SCLC): final results of
а randomized study / / Proc. Аппи. Mcct. Аm. Soc. Clin. Oncol. 1993. Vol. 12. Р. А 1195.
Vidfhuп п. Е., Jeff J. R. Clinical prcsentation oflung cancer / / Lung Canccr. Principles and Practice /
Eds. H.I. Passefal. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996. Р. 421 435.
Vogf Moykopf 1., Bb/zehruck н.. Krysa S. ef 0/. Surgery of pulmonary metastases: techniques, results
and perspectives / / Lung Cancer. Frontiers in Science and Treatment / Ed. G. Motta, Genoa:
Grafica L.P., 1994. Р. 483 495.
Vogf Moykopf 1., Меуе, G. Median sternotomy in resection of pulmonary metastasis // Front.
Thorac. Surgery. 1988. Р. 123 148.
Wageпaar S.S., Taze/aar н. п., Gimhriere с.н. ef 0/. Second primary lung cancer. Ап update and
international / / Lung Cancer. Frontiers in Science and Treatment / Ed. G. Motta. Genoa:
Grafica L.P., 1994. Р. 527 534.
Wakahaeashi А. Thoracoscopic partiallung resection in paticnts with scvere chronic obstructive
pulmonary disease / / Arch. Surg. 1994. Vol. 129. Р. 940 944.
Wa/sh G. [. Lasers for the carly detection of lung cancer / / Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1993. Vol. 5, No, 3. Р. 194 200.
Warreп W н.. Faher [.Р. Segmentectomy versus lobectomy in patients with stage 1 pulmonary
carcinoma. Five year survival and pattems ofintrathoracic recurrence / / J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1994. Vol. 107. Р. 1087 1093,
Warreп W: н., Gou/d V. Е. Long term follow up of classical bronchial carcinoid tumors / / Scand.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. Vol. 24. Р. 125.
Wafaпahe У. Shimizu J.. Oda М. ef 0/. Aggressive surgical intervention in N2 non smal сеВ cancer
ofthe lung// Апп. Thorac. Surg. 1991. Vol. 51. Р. 253 261.
Wehb W:R. Thoracoscopy // Chest. 1992. Vol. 2. Р. 679 689.
Wegeпer N., Odoтek R.J., Wedmaп В" PfajJeпbach В. Endosonographically guided fine needle
aspiration puncture ofparaesophagogastric mass lesions: preliminary results / / Endoscopy.
1994. Vol. 26. No. 7. Р. 586 591.
Weiseпburger Т. Postopcrative radiothcrapy for non small cell lung cancer / / Chest Surg. Clin.
North Аm. 1991. Vol. 1. Р. 71.
Weissberg п. Bronchial gland tumors / / Thoracic Surgery / Eds. F.G. Pearson. N.Y.: Churchill
Livingstone, 1995. Р. 623 637.
Werпeke К, Pefers Р.Е., Ga'aпski М. Mediastinal tumors: cvaluation with suprastemal sonography //
Radiology. 1986. Vol. 159. Р. 405 409.
Werпeke К, Vassa'o Р., Pefers РЕ. ef а'. Bildebende Diagnostic уоп mediastinalen Tumoren:
scnsitivitat und Spezifitat dcr Sonographie im Vergleich zur Computertomographie und
Konventionellen Rontgcndiagnostic / / Radiologe. 1990. Bd. 30, No. 11. S. 532 540.
Wisbrod G. L., Lyoпs D.J., Тао L. С, Chamber'aiп п. W Percutaneous fine necdle aspiration biopsy
ofmediastinallesions// Аm. J. Roentgcnol. 1984. Vol. 143, No. 3. Р. 525 529.
Woodruf R. Palliative Mcdicine. Melbournc: Asperula Pty, 1993. Р. 121 144.
Wrighf D.S. Surgical trcatmcnt ofbrain metastases / / Surgical Trcatmcnt of Metastatic Cancer /
Ed. S.A. Rcscnbcrg. N.Y.: J.B. Lippincott, 1987. Р. 165 222.
Yaпg Р.С, I,ee У.С, Уи CJ. ef а'. U1trasonographically guided biopsy of thoracic tumors: а
comparison oflargc borc cutting biopsy with finc nccdle aspiration / / Cancer. 1992. Vol. 69.
Р.2553.
Уеlliп А., HiII ["R., Beпfie'd J.R. Bronchogcnic carcinoma associated with upper acrodigestive
cancer / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. Vol. 91. Р. 674 683.
Уеlliп А., SchwarfZ 1", Hersho Е., Liebermaп У. Chondrosarcoma ofthe bronchus: report ofa case
with rescction and rcvicw ofthc litcraturc / / Chest. 1983. Vol. 84. Р. 224.
Yousem S.A., Wick м.R., Raudhawa Р., Maпive' J. С Pulmonary blastoma // Аm. J. Clin. Pathol.
1990. Vol. 93. Р. 1б7 175.
Уи C J., Yaпg P C, Wu н. п. ef а'. Ultrasound study in unilatcral opacification. Image comparison
with computed tomography / / Аm. Rev. Rcspir. Dis. 1993. Vol. 147, No. 2. Р. 430 434.
Zaпg Е.А., Wyпder Е. L. Diffcrences in lung cancer risk between mеп and women: examination of
thc cvidencc / / J. Natl. Cancer Inst. 1996. Vol. 88. Р. 183 192.
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИ Е....... ........ ..... ... ....... ... ..................... ............................... ........... ...................... 3
ОТ АВТОРОВ ................... .............,................. ..... ................ ............. ..... ............................ ....... 4
СП исо К СОКРАЩЕН ИЙ...... .......... ..... '...............,....... ........ ,.......,......,....................... ......... 6
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ онкопУльмонолоrии
А.х. Трахтен6еР2, В.И. Чиссов, л.в. Ременник ...........................................................7
2. ОСНО ВН Ы Е КJ1АССИФИ КАЦИИ ОПУХОЛ ЕЙ Л Е rКИХ ........................................ 31
2.1. КлиНико анатО:\lическая классификация ............................................................. 32
2.2. МорфолоrИ'lеская характеристика опухолей ....................................................... 37
2.3. Классификация по стадиям и МеЖДУllародной системе TNM .......................... 94
3. ДИАrНОСТИКАОПУХОЛЕЙЛПКИХ ..................................................................... 106
3.1. КлИllическое обследование .................................................................................. 106
3.2. Рентrенолоrическая диаПlOстика ..................'..... ....................... .......................... 114
3.3. ЦитолоrИ'lеское исследование мокроты .........................,................................... 157
3.4. Бронхолоrическое исследование ............................'............................................. 161
3.5. Траllсторакальная иrловая пункция или биопсия ..........................................,... 169
3.6. Хирурrические методы диаrностики ................................................................... 175
3.7. Ультразвуковое исследование
в.И. Казакевич, А.х. Трахте1l6ере .......................................................................... 186
3.8. Радионуклидная дию'ностика ..............................,............................................... 196
3.9. Уто'шяющая диапюстика.........................................,...........,................ ..,........... 201
3.10. Серолоrические маркеры в онкопульмонолоrии
Н. С. СеР2еева, Н. в. Ермошина ...................................................'...........................208
4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В ТОРАКAlIЬНОЙ онколоrии
Н.А. Осипова, В.в. Петрова .................................................................................... 214
4.1. Предоперационная оценка функциональных резервов
и факторы риска ВОЗНИКJlовения ОСЛОЖllений .................................................... 214
4.2. Предоперационная подrотовка больных к торакальным
онколоrическим операциям .............,................................................................... 217
4.3. Анестезиолоrическое пособие ............................ ................... ............................... 218
4.4. Послеоперационная интенсивная терапия ....................................,.................... 228
5. хиРУРrИЧЕСКОЕЛЕЧЕН ИЕ БОЛЬНЫХ сопухолямилпкоrо ................. 235
5.1. Онколоrические принципы радикальных операций
при злокачественных опухолях ............................................................................ 253
5.2. Показания и противопоказания .........................................'.................................257
5.3, Выбор объема оперативноrо вмешательства ....................................................... 262
5.4. Частные аспекты ОСIIОВНЫХ радикальных операций ..........................................265
5.5. Непосредственные результаты ........................................,...............................,.... 314
5.6. Отдаленные результаты .......................................................'................................ з36
6. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МI::ТОДЫЛЕЧЕНИЯ ..........................................................167
6.1. Торакоскопическая хирурrия ........................................................,...................... 367
6.2. эндотрахеобронхиалыlяя (бронхоскопическая) хирурrия
в. в. Соколов, Л. в. Телеzина, А.х. Tpaxmeи6epz.......................................................372
7. ЛУЧЕВОЕ И ХИМИОЛУЧЕВОЕЛЕЧЕНИЕ НЕМEJlКОКJ1Еточноrо
РАКАЛЕrкоrо
А.В. Бойко, А.х. Трахmен6еР2 ................................................................................... 394
7.1. Лучевая терапия по радикальной и паллиативной проrраммам ..,..................... 398
7.2. ЭlIдотрахеобронхиальная лучевая терапия .........................,............................... 408
7.3. ИlIтерстициальная брахитерапия ........................................................................ 415
7.4. Химиолучевое лечение .......................................................................................... 417
8. ХИМИОТЕРАПИЯ НЕМEJlКОКЛЕТочноrо РАКА Л ErKOrO .............................422
9. КОМБИНИРОВАННОЕЛЕЧЕНИЕ НЕМEJlКОКЛЕТочноrо
РАКА Л ErKO ro ....... .................................... ....................... ...........................................435
9.1. Хирурrическое и лучевое лечение ........................................................................ 436
9.2. Хирурrическое лсчение и химиотерапия ............................................................. 445
9.3. Хирурrическое лечение и иммунотерапия .........................'................................451
10. МEJlКОКЛЕТОЧНЫЙ РАКЛЕrкоrо ........................................................................456
10.1. Химиотерапия . ...................................................................................................... 460
10.2. Роль лучевоro метода в комплексном лечении ..................................................., 464
10.3. Роль хирурrическоrо :\Iетода в комБИlIироваНIIОМ лечении ............................... 471
11. РАКЛЕrкоrо ПРИ ПЕРВИЧНО МНОжЕСТВЕННЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
А.х. Трахтен6еР2, к.и. Кол6анов ...................................,......................................... 481
11.1. Общие сведения ........................,.........................,..................................................481
11.2. Клиника и диаrностика рака леrкоro при перВичнО мllOжестВеНllых
злокачественных опухолях.. ... ..... . ......................................................................... 490
11.3. Диффереllциальная ДИal'ностика рака и метастатической
опухол и леrкоrо ,.................................. .................................................................. 493
11.4. Основные принципы лечения рака леrкоrо
при первичнО мllOжественНых злокачественных опухолях ............................... 502
11.5. ПервичнО мllожественllые опухоли леrких ......................................................... 504
11.6. М ножественный рак леrкоrо и opraHoB дыхательной
и пищеварительной систем ................................................................................... 524
11. 7. Первично множественНый рак леrкоrо
и rормонально зависиМых opraHoB ......................................................................535
11.8. ПервичllO множествеНllый рак леrкоrо и opraHOB мочеполовой системы .......537
11.9. Первичllо множествеННый рак леrкоro, кожи и нижней ryбы .............,............ 538
11.1 О. Первично множественllый рак леrкоro и щитовидной железы ........................ 538
11.11. Рак леrкоrо при первично множествеllllых злокачествеНIIЫХ
опухолях тройной локализации и более ..............................................................539
12. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Л Еrких ...............................................'.............543
13. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СО ЗJIОКАЧЕСТВЕННЫМ И
ОПУХОЛЯМИ ЛЕrких
[А. Новиков, Б.М. Прохоров ...................................................................................557
14. ВЫБОРМЕТОДАЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХСОПУХОЛЯМИЛЕrких .....................568
ЗАКJ1 ЮЧ ЕН И Е ........ ............ ............................................ ............ ..................... ....... ............ 578
ЛИТЕРАТУР А ..... ,................. ..,........ .................. .................................................................. 581
Н а у ч н o п р а к т и ч е с к о е и з д а н и е
Александр Харитонович Трахтенберr
Валерий Иванович Чиссов
Клиническаяонкопульмонолоrия
Научный редактор
ДОКТ. мед. наук
Е.И. Сиzал
Зав. редакцией
В.М. Дорончук
Зам. зав. редакцией
О. В. КиРШlJlOва
Редактор
Н. В. Кирсанова
Корректоры
Н.п. Евтеева, н.и. Руманова
Менеджер проекта
О. Н. Брazина
Подrотовка ориrинал макета
С. И. Евдокимов, r. Е. Рахматулина, О.А. Пелипенко, Р. И. Байрамов
Техническая rpуппа
З. С. Люманова, Е. М. Немирова
Издательство «rЭОТАР МЕДИЦИНА»
119828, Москва, ул. Малая Пироrовская, la
ЛР NQ 064871 от 15.12.96
Отпечатано с [отовых диапозитивов в ОАО «Типоrpафия "Новости"».
Подписано в печать 12.05.2000.
Бумаrа офсетная. Формат 70хlOО 1/16. Объем 37,5 п. л.
Тираж 1500 экз. Заказ NQ 4754
107005, Москва, ул. Ф. Энrелъса,46