/
Автор: Терентьева Л.М. Островерхова Е.Г.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина практическая медицина реаниматология анестезиология
ISBN: 5-225-01568-9
Год: 1989
Текст
БИБЛИОТЕКА
СРЕДНЕГО
МЕДРАБОТНИКА
Л.М.ТЕРЕНТЬЕВА
Е.Г.ОСТРОВЕРХОВА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
МЕДИЦИНА-1989
к- •
БИБЛИОТЕКА
СРЕДНЕГО
МЕДРАБОТНИКА
Л. М. ТЕРЕНТЬЕВА
Е. Г. ОСТРОВЕРХОВА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
И
РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Руководство для
среднего медицинского
персонала
ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1989
ББК 54.5
Т35
УДК 617-089.5 + 616-036.882-08(035)
Рецензент:
В. Л. Виневский, д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ЛенГИДУВа.
Терентьева Л. М., Островерхова Е. Г.
Т35 Анестезиология и реаниматология: Руковод-
ство для среднего медицинского персонала.— Л.:
Медицина, 1989.— 176 с.: ил.
ISBN 5—225—01568—9
В книге представлены принципы организации анестезиологичес-
кой службы, изложены современные методы проведения обезболива-
ния в плановой и экстренной хирургии. Описаны клиническая картина
и лечение острой сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-по-
чечной недостаточности, отражены основы сердечно-легочной реани-
мации.
Издание предназначено для медсестер-анестезисток.
4113000000—107 ол
Т 039(01)—89 120—89
ISBN 5—225—01568—9
ББК 54.5
© Издательство «Медицина» Москва 1989 г.
Успехи современной анестезиоло-
гии и реаниматологии во многом
зависят от подготовки высококва-
лифицированных кадров, в том чис-
ле со средним медицинским образо-
ванием.
Приводя в данном руководстве
должностные обязанности и права
сестер отделения анестезиологии и
реанимации, мы старались пока-
зать, что подобные специалисты
должны обладать широкими зна-
ниями, практическими навыками,
чувством ответственности и гуман-
ности. И этому надо учиться и учить
на протяжении всей работы.
Анестезиология и реаниматоло-
гия — взаимосвязанные отрасли
медицинской науки, не только исто-
рически, но и патофизиологически,
методически. По нашему мнению,
сестра отделения анестезиологии и
реанимации должна быть одинако-
во хорошо знакома с подготовкой
больного и наркозно-дыхательной
аппаратуры к анестезии, проведе-
нием обезболивания, лечением и
уходом за больным в критическом
состоянии. Это является не только
стимулом для повышения профес-
сиональных знаний и навыков, но и
помогает организации работы в
отделении.
Особое значение приобретает обуче-
ние сердечно-легочной реанимации,
которой мы посвятили отдельную
главу, так как успех оживления за-
висит от сроков и умения сестры,
проводящей его еще до прихода
врача.
Мы не включили в данное руковод-
ство сведений по детской анестезио-
логии и реанимации, считая, что
они заслуживают детального осве-
щения в специальной работе.
1 *
ПРЕДИСЛОВИЕ
3
Часть I
ОРГАНИЗАЦИЯ
РАБОТЫ
Работа службы анестезиологии и
реанимации заключается в осу-
ществлении комплекса мероприя-
тий по восстановлению и поддержа-
СЕСТРЫ
ОТДЕЛЕНИЯ
нию нарушенных жизненно важных
функций организма, остро возник-
ших вследствие заболевания, трав-
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мы, оперативного вмешательства и
И РЕАНИМАЦИИ
Глава 1
ДОЛЖНОСТНЫЕ
ОБЯЗАННОСТИ
И ПРАВА
других критических состояний, не-
зависимо от причин, вызвавших эти
нарушения [Бунятян А. А., Ря-
бов Г. А., Маневич А. 3., 1984].
Приводим положения последнего
приказа Минздрава СССР № 841
«О дальнейшем усовершенствова-
нии анестезиолого-реанимационной
помощи населению» от 11.06.86 г. и
приложения к нему.
Отделение (группа) анестезиоло-
гии — реанимации организуется в
составе лечебно-профилактическо-
го учреждения.
С разрешения Министерства здра-
воохранения союзной республики в
составе отделения анестезиоло-
гии — реанимации могут организо-
ваться палаты для реанимации и
интенсивной терапии в следующих
лечебно-профилактических учреж-
дениях:
— в областных (краевых, респуб-
ликанских) больницах для взрос-
лых и детей независимо от мощ-
ности;
— в городских (центральных го-
родских больницах) на 500 и более
коек при наличии в больнице не
менее 70 коек хирургического про-
филя;
— в центральных районных боль-
ницах на 200 и более коек при нали-
чии в больнице не менее 60 коек
хирургического профиля; при этом
не менее 30 % коек выделяется для
оказания помощи детям.
4
Число коек, развертываемых в палатах реанимации и ин-
тенсивной терапии, определяется Минздравом союзной рес-
публики в зависимости от потребности в них, наличия специ-
ально подготовленных кадров, помещений, необходимого обо-
рудования и аппаратуры.
Число коек не может превышать 15.
Основными задачами отделения (группы) являются:
— осуществление комплекса мероприятий по подготовке и
проведению общей анестезии (наркоза) и регионарной анесте-
зии при операциях, родах, диагностических и лечебных про-
цедурах;
— осуществление комплекса мероприятий по восстановле-
нию и поддержанию нарушенных функций жизненно важных
органов, возникших вследствие заболевания, травмы, опера-
тивного вмешательства и других причин (острая сердечно-
сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповоле-
мический шок, кардиогенный шок и другие острые расстрой-
ства дыхания, другие расстройства функций жизненно важ-
ных органов и систем, тяжелые отравления — при невозмож-
ности госпитализации в соответствующие отделения);
— повышение уровня теоретических знаний и обучение
медицинского персонала учреждения практическим навыкам в
области реанимации.
В соответствии с основными задачами отделения его пер-
сонал:
— определяет наиболее оптимальный метод общей, регио-
нарной анестезии, осуществляет медикаментозную предопера-
ционную подготовку и проведение общей анестезии и регио-
нарной анестезии при операциях, родах, диагностических и
лечебных процедурах;
— осуществляет наблюдение за состоянием больных в
посленаркозном периоде до стабилизации функций жизненно
важных органов;
— проводит по показаниям интенсивную терапию боль-
ным в послеоперационных палатах при отсутствии палат реа-
нимации и интенсивной терапии;
— проводит по показаниям реанимацию больным в других
отделениях лечебно-профилактического учреждения;
— ведет больных в палатах реанимации и интенсивной те-
рапии совместно с врачами соответствующих специальностей;
— осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе
с другими отделениями, отбор больных, подлежащих лечению
в палатах реанимации и интенсивной терапии, перевод боль-
ных в отделения стационара после стабилизации функций
жизненно важных органов.
5
Заведующие профильными отделениями обеспечивают не-
медленный прием больных, переводимых из палат реанимации
и интенсивной терапии:
— консультируют врачей других отделений по вопросам
практической анестезиологии, реанимации, интенсивной тера-
пии;
— организуют и проводят клинические конференции по
анестезиологии, реанимации;
— проводят занятия с медицинским персоналом по осно-
вам реанимации;
— осуществляют мероприятия по повышению квалифика-
ции врачей и среднего медицинского персонала отделения
(группы) анестезиологии — реанимации в установленном
порядке;
— ведут документацию, обеспечивают учет и отчетность
по формам и в сроки, утвержденные Минздравом СССР и ЦСУ
СССР.
Койки палат реанимации и интенсивной терапии не входят
в число сметных коек учреждения в связи с тем, что в палатах
проводится только реанимация и интенсивная терапия остро
возникших состояний, а лечение основного заболевания прово-
дится врачами соответствующих отделений больницы.
Руководство отделением осуществляется заведующим,
назначаемым и увольняемым главным врачом лечебно-профи-
лактического учреждения в установленном порядке. Он подчи-
няется непосредственно заместителю главного врача по меди-
цинской части или главному врачу лечебно-профилактиче-
ского учреждения. Отделение (группа) анестезиологии —
реанимации должно быть обеспечено:
— специальным оборудованием и аппаратурой в операци-
онных и послеоперационных палатах (при отсутствии палат
реанимации и интенсивной терапии);
— медикаментами, трансфузионными средствами в коли-
чествах, необходимых для полноценного проведения анесте-
зии, реанимации и интенсивной терапии;
— специально оборудованными помещениями для прове-
дения анестезиологических пособий, помещениями для персо-
нала, для хранения оборудования, медикаментов, трансфузи-
онных средств, белья.
При организации в составе отделения палат для реанима-
ции и интенсивной терапии отделение дополнительно должно
иметь специально оборудованные палаты, оснащенные необхо-
димой лечебной и диагностической аппаратурой, в том числе
для искусственного поддержания и контроля жизненно важ-
ных функций организма.
6
Кроме того, отделением пользуются другие лечебно-диаг-
ностические подразделения.
Отделение областной (краевой, республиканской) больни-
цы является организационно-методическим и консультатив-
ным центром по анестезиологии и реанимации области (края,
республики).
Средний медицинский персонал. Должности медицинских
сестер-анестезистов устанавливаются из расчета:
— 1,5 должности на каждую должность врача анестезио-
лога-реаниматолога, полагающуюся в соответствии с п. 1.1.1.
приказа в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих
отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии, и
п. 1.1.2.;
— 2 должности на каждую должность врача анестезиоло-
га-реаниматолога, полагающуюся в соответствии с п. 1.1.1. в
лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих отделе-
ний (палат) реанимации и интенсивной терапии;
— 0,5 должности в больницах, имеющий ожоговое отделе-
ние.
Должности среднего медицинского персонала для обеспе-
чения работы палат реанимации и интенсивной терапии уста-
навливаются:
— медицинские сестры — из расчета 1 круглосуточный
пост на 3 койки;
— фельдшеры-лаборанты (лаборанты) — 1 круглосуточ-
ный пост при наличии 6—15 коек.
Должности медицинских сестер устанавливаются соответ-
ственно должностям врачей анестезиологов-реаниматологов,
полагающимся инфекционным больницам в соответствии с
п. 1.1.3.3.
Должность старшей медицинской сестры отделения уста-
навливается в каждом отделении.
При отсутствии в составе отделения палат для реанимации
и интенсивной терапии эта должность устанавливается вместо
одной должности медицинской сестры-анестезиста.
Младший медицинский персонал. Должности младших ме-
дицинских сестер по уходу за больными в палатах для реани-
мации и интенсивной терапии в составе отделения устанавли-
ваются из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек.
Должность сестры-хозяйки устанавливается в штате отде-
ления, имеющего в своем составе палаты для реанимации и
интенсивной терапии.
Работа сестер в отделении анестезиологии и реанимации
требует высокой квалификации и ответственности, как ни в
каком другом отделении. Сестра должна хорошо представлять
7
себе, что происходит с больным, и многое уметь, чтобы его
обслужить. Анестезиологическая реанимационная бригада
«врач-сестра» должна работать как один человек, что особен-
но важно в экстремальных ситуациях, когда без их гуман-
ности, высокой квалификации и организованности нельзя на-
деяться на успех.
Специализация по анестезиологии и реаниматологии про-
водится в некоторых, к сожалению, еще немногочисленных
медицинских училищах и на специальных курсах, созданных
на базе больших многопрофильных больниц.
Совершенно очевидно, что теоретические знания и практи-
ческие навыки в начале работы в операционном и реанимаци-
онном отделении должны быть строго контролированы путем
наставничества более опытных сестер и старшей сестры отде-
ления. Так как в каждом лечебном учреждении существуют
специфические условия, связанные с объемом работы, возрас-
том больных, хирургическим профилем, климатическими и со-
циальными условиями и т. д., а общая должностная инструк-
ция датирована 1970 г., целесообразно, на наш взгляд, созда-
ние «местных» должностных инструкций в соответствии с об-
щими положениями, приказами, инструкциями Минздрава
СССР. Мы предлагаем такие инструкции для сестер-анесте-
зистов и сестер реанимационного отделения (в строгом соот-
ветствии с приказом № 501 от 27.07.70 г.), действующие в
51-й городской клинической больнице Москвы (главный
врач — В. А. Русских). Они составлены авторами руководства
и заведующим отделением анестезиологии и реанимации
В. М. Буниным, одобрены главным анестезиологом Москвы
преф. Н. Е. Буровым и главным реаниматологом — доктором
мед. наук В. И. Картавенко и будут предложены на обсужде-
ние при составлении новых положений о сестрах-анестезистах
и медсестрах палат реанимации и интенсивной терапии.
Должностная инструкция сестры-анестезиста соответст-
вует положению Минздрава СССР (приказ № 501 от
27.07.70 г.). К ней прилагаются инструкции по подготовке
наркозно-дыхательной аппаратуры, необходимых средств и
инструментов для наркоза, стерилизации наркозно-дыхатель-
ной аппаратуры и присоединительных элементов, изложенные
в соответствующих разделах руководства.
Должностная инструкция медицинской сестры-анестезиста
На должность медицинской сестры-анестезиста назначается меди-
цинская сестра, имеющая среднее медицинское образование и удосто-
верение о специальной подготовке по анестезиологии и реаниматоло-
гии.
8
Она назначается и освобождается приказом главного врача боль-
ницы по представлению заведующего отделением в соответствии с
нормами трудового законодательства.
Медицинская сестра-анестезист непосредственно подчиняется
врачу-анестезиологу и старшей медицинской сестре отделения анесте-
зиологии и реанимации.
Во время отсутствия заменяется равной по должности или стар-
шей сестрой отделения анестезиологии и реанимации.
Медицинская сестра-анестезист в своей работе руководствуется
положениями о соответствующем лечебно-профилактическом учреж-
дении, должностной инструкцией, приказами и директивными распо-
ряжениями вышестоящих органов.
Должностные обязанности. Медицинская сестра-
анестезист обязана:
— готовить наркозную, дыхательную аппаратуру и другое специ-
альное оборудование, следить за их исправностью;
— готовить растворы и системы для проведения инфузионно-
трансфузионной терапии;
— укладывать больного на операционном столе;
— знать и уметь подключить к больному контрольно-диагностиче-
скую и лечебную аппаратуру (кардиомонитор, наркозно-дыхательный
аппарат, дефибриллятор);
— подготавливать необходимые медикаментозные средства и
средства для наркоза, вести их учет, а также учет расходования во
время проведения наркоза;
— вести анестезиологическую карту и другую необходимую меди-
цинскую документацию;
— осуществлять контроль за состоянием больного во время
анестезии (измерение АД, ЦВД, пульса, диуреза, объема инфузии, ко-
личества желудочного отделяемого, данных КОС и др.) с внесением
полученных данных в анестезиологическую карту;
— проводить стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры,
строжайше соблюдать санитарно-гигиенический режим в наркозных
комнатах;
— знать и соблюдать технику безопасности при работе с наркоз-
но-дыхательной аппаратурой.
Права. Медицинская сестра-анестезист имеет право:
— проводить наркоз под контролем врача анестезиолога-реани-
матолога, причем ответственность за его проведение несет врач (с
нашей точки зрения недопустимо проведение анестезии сестрой под
руководством врача другой специальности, хотя и существует приказ
Минздрава СССР № 500 от 27.07.70 г., разрешающий это; практика
показала, что такая ситуация чревата опасными последствиями);
— принимать участие в сестринских практических конференциях;
— 1 раз в 3 года повышать свою квалификацию на курсах усовер-
шенствования.
Перечень необходимой документации, которую
ведет медицинская сестра-анестезист: анестезиологическая карта,
журнал учета анестезий, журнал учета наркотических препаратов,
журнал учета сильнодействующих препаратов, журнал учета кровеза-
менителей, журнал переливания крови во время анестезии.
Следует обратить внимание на ведение медицинской доку-
ментации. Наркозная карта должна быть проверена и подпи-
сана врачом-анестезиологом, а журналы по учету препаратов
9
и кровезаменителей должна систематически контролировать
старшая сестра отделения.
Практика работы многопрофильных больниц и опыт веду-
щих анестезиологов-реаниматологов страны показывают не
только целесообразность единства образования сестер-анесте-
зистов и сестер реанимационных палат, но и периодическое их
передвижение с одного участка работы на другой («скользя-
щий график»). Это помогает не только организовать работу
отделения, но и преодолеть некоторые психологические труд-
ности. Однако при необходимости, связанной со спецификой
учреждения, работа может быть организована и по-другому.
Нередко сестры, ранее работавшие в хирургических, терапев-
тических отделениях, начинают работать в отделении реани-
мации и одновременно получать соответствующее образова-
ние. При этом особенно необходим контроль со стороны врача
и старшей сестры, постоянное желание и умение обучать ново-
го сотрудника всему необходимому.
Должностная инструкция медицинской сестры отделения
анестезиологии и реанимации, работающей в палатах реанимации и
послеоперационного наблюдения
Медицинская сестра отделения реанимации должна иметь сред-
нее медицинское образование. Медицинская сестра отделения реани-
мации должна сдать экзамен по реаниматологии в соответствии с
существующей программой курсов усовершенствования сестер вос-
становительных палат.
Медицинская сестра отделения реанимации непосредственно под-
чиняется старшей сестре отделения и врачу-реаниматологу.
Должностные обязанности. Медицинская сестра от-
деления реанимации обязана:
— осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический
уход за больными, вести динамическое наблюдение за больными,
выполнять назначения врача-реаниматолога.
Лечебно-профилактический и гигиенический уход за больными
включает:
— утренний туалет больных (умывание, обработка полости рта,
обработка промежности и половых органов, смена белья, обработка
пролежней) — совместно с младшим медперсоналом;
— кормление больных — совместно с младшим медперсоналом;
— ежедневная смена наклеек, фиксирующих катетеры в цент-
ральных и периферических венах, и обработка места пункции раство-
рами антисептиков;
— проведение лечебных ингаляций (щелочных, кислородных);
— санация трахеобронхиального дерева больным, находящимся
на ИВЛ,— совместно с врачом-реаниматологом;
— уход за трахеостомой (смена повязки, обработка кожи);
— промывание дезинфицирующим раствором постоянного моче-
вого катетера (2—3 раза в сутки).
Динамическое наблюдение за больными включает:
— контроль состояния сознания и психики;
10
— измерение основных гемодинамических показателей (пульс,
АД, ЦВД);
— термометрию;
— измерение частоты дыхания;
— контроль состояния операционной раны (промокание повязки
кровью, нагноение раны);
— строгий контроль за балансом жидкости, измерение объема
поступившей в организм жидкости (инфузии, пероральный прием
жидкости, кормление через гастростому или зонд);
— измерение объема жидкостных потерь (диурез, отделяемое по
дренажам, желудочное содержимое).
Все перечисленные выше показатели регистрируются в реанима-
ционной карте наблюдения за больным; периодичность измерения
показателей для каждого больного определяется врачом-реанимато-
логом.
Сестра выполняет следующие врачебные назначения:
— проведение инфузионной терапии;
— выполнение инъекций;
— зондирование желудка;
— катетеризация мочевого пузыря;
— постановка клизм (совместно с младшим медперсоналом);
— введение препаратов в катетер, установленный в перидураль-
ном пространстве;
— постановка банок и горчичников.
Все лечебные процедуры и время их проведения отмечаются в кар-
те наблюдения за реанимационным больным.
Отсутствие в отделении реанимации назначенного препарата
должно быть восполнено (медицинская сестра сообщает об этом стар-
шей сестре отделения и врачу-реаниматологу).
Медицинская сестра должна:
— владеть методами сердечно-легочной реанимации;
— знать фармакологическое действие основных препаратов, ис-
пользуемых в повседневной практике отделения реанимации, правила
их хранения и использования, возможные осложнения, связанные с их
применением;
— уметь подготовить к работе и подключить к больному конт-
рольно-диагностическую и лечебную аппаратуру (кардиомонитор,
наркозно-дыхательные аппараты, дефибриллятор);
— осуществлять стерилизацию аппаратуры и инструментов, ис-
пользуемых в отделении реанимации;
— собрать укладку (набор) для катетеризации центральных вен,
трахеотомии, люмбальной пункции, измерения ЦВД, пункции плев-
ральной полости, интубации трахеи;
— вести соответствующую медицинскую документацию.
Медицинская сестра отделения реанимации имеет право:
— 1 раз в 3 года повышать свою квалификацию на курсах усовер-
шенствования;
— принимать участие в сестринских практических конференциях.
Перечень необходимой документации, которую
ведет медицинская сестра отделения реанимации:
1) сводка движения больных в отделение реанимации и из него;
2) журнал дежурной реанимационной сестры;
3) температурный лист;
4) порционник;
5) журнал учета наркотических препаратов;
6) журнал учета сильнодействующих средств;
11
7) заявки на лабораторные и инструментальные исследования
больным реанимационного отделения;
8) реанимационная карта с основными данными о состоянии боль-
ных реанимационного отделения.
В организации работы отделения анестезиологии и реани-
мации большая роль принадлежит старшей сестре — сорат-
нику и помощнику заведующего отделением. Ее должностные
обязанности определены приказом Минздрава СССР № 501
от 27.07.70 г.
Права и обязанности старшей медицинской сестры отделения
анестезиологии и реанимации
На должность старшей медицинской сестры отделения анестезио-
логии и реанимации назначается одна из наиболее опытных медицин-
ских сестер-анестезистов.
В непосредственном подчинении старшей медицинской сестры
находятся медицинские сестры-анестезисты и младший медицинский
персонал.
Старшая медсестра отделения анестезиологии и реанимации в
своей работе руководствуется положениями о соответствующем лечеб-
но-профилактическом учреждении, отделении анестезиологии и реани-
мации, о старшей медицинской сестре стационара, настоящим положе-
нием, указаниями и распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
В соответствии с задачами отделения анестезиологии и реанима-
ции старшая медицинская сестра обязана:
— рационально организовать труд среднего медицинского персо-
нала;
— составлять графики работы и отпусков среднего медицинского
персонала отделения;
— обеспечить трудовую дисциплину и соблюдение правил внут-
реннего распорядка и техники безопасности средним медперсоналом;
— обеспечить соблюдение установленного санитарно-гигиениче-
ского режима в отделении;
— следить за систематическим пополнением отделения медицин-
скими инструментами, медикаментами и анестезиологическим обору-
дованием; следить за наличием установленного количества медика-
ментов, инструментов и оборудования и, по указанию заведующего
отделением, своевременно выписывать и обеспечивать получение их;
обеспечивать контроль за технически грамотным использованием и
ремонтом оборудования и аппаратуры, рациональным использованием
медикаментов;
— правильно хранить и учитывать сильнодействующие и ядови-
тые медикаменты;
— контролировать правильность проведения стерилизации инст-
рументария и перевязочного материала;
— под руководством заведующего отделением разрабатывать и
обеспечивать выполнение планов повышения квалификации средних
медицинских работников отделения и проведения сестринских конфе-
ренций;
— систематически повышать свою профессиональную квалифи-
кацию.
Старшая медицинская сестра отделения анестезиологии и реани-
мации имеет право:
12
— давать указания и распоряжения сестрам-анестезистам, млад-
шему медперсоналу;
— представлять предложения заведующему отделением о поощ-
рениях и взысканиях на средний и младший медицинский персонал;
— участвовать в работе совета медицинских сестер;
— повышать квалификацию 1 раз в 3 года.
Как видно из приведенных инструкций, сестры отделения
анестезиологии и реанимации должны владеть многими мето-
дами обследования и лечения больных. Описанию этих мето-
дов посвящена 2-я глава и разделы в других главах.
Глава 2
ЧТО ДОЛЖНА УМЕТЬ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЯ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Пункция и катетеризация периферической вены. Для пунк-
ции и катетеризации используют вены локтевого сгиба. В слу-
чае неудачи или невозможности пункции вен локтевого сгиба
пунктируют вены кисти или тыльной поверхности стопы. Для
лучшего контурирования вены выше места пункции наклады-
вают жгут. Если вена не видна, ее можно пропальпировать
после того, как она заполнится кровью. Кожу в области пунк-
ции обрабатывают спиртом. Иглой прокалывают кожу сбоку
от вены, фиксируют ее пальцем ниже места пункции, а затем
вводят иглу в просвет вены. При наличии некоторых навыков
кожу и стенку вены прокалывают одновременно. О попадании
в вену свидетельствует появление крови из иглы.
Пункцию вены осуществляют для введения лекарственных
препаратов и трансфузионных средств в небольшом объеме,
взятия крови на анализы, проведения инфузионной терапии во
время небольших операций. Однако чаще всего в анестезиологи-
ческой и реанимационной практике необходимо обеспечить на-
дежный и постоянный доступ в сосудистое русло. Это достига-
ется катетеризацией вены. И если катетеризацию центральной
вены осуществляет врач, а сестра только помогает ему, то ка-
тетеризацию периферической вены сестра производит само-
стоятельно. При использовании длинного катетера (20—
30 см) лучше пунктировать медиальную подкожную вену, чем
латеральную, так как в этом случае наблюдается большая ве-
роятность успешного прохождения катетера в центральную
вену. При использовании короткого катетера (5—7 см) выбор
вены не имеет принципиального значения.
Отечественная и зарубежная промышленность выпускает
катетеры, которые вводят в вену через просвет иглы и на игле.
13
1. Система для однократного внутри-
венного вливания.
1— игла для введения воздуха; 2— игла,
соединенная с трубками системы перелива-
ния; 3— фильтр.
При использовании катетера I типа
после чрескожной пункции вены его
проводят через просвет иглы. Если
катетер встречает какое-нибудь
препятствие, его удаляют вместе
с иглой. При попытке извлечения
катетера в то время, когда игла
находится в вене, можно повредить
его срезом иглы. Поэтому направ-
ление движения катетера и иглы
всегда должно быть одинаковым.
Отрицательным моментом данной
методики является просачивание
крови из места пункции, так как
катетер тоньше иглы.
Методика введения катетера на игле лишена этих недос-
татков. По этой методике производят пункцию вены иглой, на
которой плотно фиксирован катетер. Конец иглы необходимо
продвинуть вперед на 3—5 мм, чтобы катетер вошел в вену.
Затем катетер проводят в вену, извлекая при этом иглу.
Подготовка системы для переливания крови или кровеза-
местителей. В настоящее время для проведения инфузионной
терапии используют пластикатные системы с фильтрами, пред-
назначенные для одноразового использования (рис. 1).
Пробку флакона с необходимым раствором освобождают
от металлической прокладки, обрабатывают спиртом и прока-
лывают двумя иглами. Одна игла служит для введения возду-
ха, другая — непосредственно соединена с трубками системы
переливания. Систему перекрывают зажимом, после чего фла-
кон опрокидывают вверх дном. Чтобы выпустить воздух из
системы, капельницу повертывают фильтром вверх. Затем,
отпустив зажим, заполняют корпус фильтра до половины раст-
вором, поступающим в капельницу из флакона. После этого
капельницу возвращают в исходное положение и вся система
заполняется раствором. Ее вновь пережимают зажимом. Сис-
тема готова для подсоединения к катетеру или игле, находя-
щейся в вене.
Определение группы крови системы АВО. Определение
группы крови системы АВО основано по феномене изогемаг-
глютинации — способности эритроцитов склеиваться в ино-
14
родной сыворотке. Известны 2 групповых агглютиногена — А
и В, содержащихся в эритроцитах, и 2 агглютинина — аир,
которые содержатся в сыворотке. При встрече одноименных
агглютиногенов и агглютининов (А + а, В + 0) происходит
склеивание и разрушение эритроцитов, т. е. реакция изогемаг-
глютинации. Поэтому в крови человека не могут одновременно
находиться агглютиноген А и агглютинин а или Вир.
Наличие или отсутствие в крови человека одного или обоих
агглютиногенов и агглютининов дает четыре возможных вари-
анта, т. е. 4 группы крови. 1-я группа характеризуется отсут-
ствием в эритроцитах агглютиногенов (0) и наличием в сыво-
ротке агглютининов а и 0. Ее обозначают Оа0 (I). Во 2-й группе
имеется агглютиноген А в эритроцитах и агглютинин 0 в сыво-
ротке — А0 (II). В 3-й группе — агглютиноген В в эритроци-
тах и агглютинин а в сыворотке — Ва (III). Эритроциты 4-й
группы содержат оба агглютиногена, а в сыворотке агглюти-
нины отсутствуют — ABO (IV).
При определении группы крови требуется выяснить, какой
агглютиноген содержится в исследуемой крови. Его определяют
при помощи стандартных сывороток, содержащих групповые
антитела. Пользуются 3 стандартными сыворотками: I (а0),
II (0) и III (а) групп, 2 различных серий для каждой группы.
Сыворотки хранят при комнатной температуре или в холодиль-
нике при 4—8 °C. Если ампула вскрыта, а в ней еще осталась
неизрасходованная сыворотка, то ампулу плотно закрывают
ватой или заклеивают лейкопластырем. На этикетке указан
срок годности, который следует неукоснительно соблюдать.
Сыворотки представляют собой прозрачную, слегка окрашен-
ную, в зависимости от группы, жидкость. Мутную, с хлопьями
сыворотку использовать нельзя.
Методика определения группы крови системы АВО.
Групповая принадлежность определяется в хорошо освещенном
помещении при температуре 15—25 °C. Более низкая или более высо-
кая температура может исказить результаты исследования. На тарел-
ке или пластинке пишут фамилию и инициалы больного, которому
определяют группу крови. Затем по кругу или слева направо пишут
обозначения групп крови: 0 (I), А (II), В (III). Под этими обозначе-
ниями наносят по капле соответствующих сывороток. Для сыворотки
каждой группы пользуются отдельной пипеткой. К сывороткам добав-
ляют кровь больного. Кровь для определения ее группы берут из паль-
ца или мочки уха. Можно также использовать эритроциты, оставшиеся
в пробирке после свертывания крови и образования сгустка. Необхо-
димо, чтобы количество стандартной сыворотки было примерно в
10 раз больше, чем количество добавляемой крови. Затем капли пере-
мешивают отдельными стеклянными палочками и в течение 5 мин наб-
людают появление реакции гемагглютинации, осторожно покачивая
15
при этом тарелку или пластинку. Агглютинация выражается в появле-
нии мелких красных комочков, которые из мелких постепенно сливают-
ся в более крупные. При этом сыворотка почти полностью обесцвечи-
вается. Возможно образование ложной гемагглютинации — простого
склеивания эритроцитов. Поэтому через 3 мин к каплям, где произо-
шла агглютинация, добавляют по одной капле физиологического раст-
вора. Если через 5 мин агглютинация сохранилась, значит она истин-
ная.
Трактовка результатов. При определении группы кро-
ви могут получиться 4 возможных реакции:
1) агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сыво-
роток; кровь 1-й группы — О (I);
2) агглютинация наступила с сыворотками I (а0) и III (а) груп-
пы; кровь 2-й группы — А (II);
3) агглютинация наступила с сыворотками I (а0) и II (р) групп;
кровь 3-й группы — В (III);
4) агглютинация со всеми тремя сыворотками; в этом случае обя-
зательно дополнительное исследование со стандартными сыворотками
группы АВ (IV); лишь отсутствие агглютинации в этой капле позво-
ляет считать, что это — 4-я группа крови — АВ (IV).
Определение резус-фактора экспресс-методом (на плоскости без
подогрева). На пластинке со смачиваемой поверхностью или тарелке
обозначают «сыворотка антирезус» и «контрольная сыворотка». Под
надписями наносят 1—2 капли соответствующих реактивов. К обеим
каплям добавляют исследуемую кровь. Для этой цели можно исполь-
зовать кровь, взятую из пальца, или эритроциты со дна пробирки
после образования сгустка. Если берется кровь из пальца, то ее до-
бавляют в количестве, равном объему сыворотки. При использовании
взвеси эритроцитов необходимое количество равно половине объема
сыворотки.
Кровь перемешивают с сывороткой сухой стеклянной палочкой
и в течение 5 мин ждут появления реакции агглютинации. Для выявле-
ния ложной агглютинации через 3—4 мин к каждой капле добавляют
5—6 капель изотонического раствора натрия хлорида.
Результаты определения. Наличие агглютинации
эритроцитов в капле с сывороткой антирезус указывает на резус-поло-
жительную принадлежность крови (Rh 4-). Отсутствие агглютинации
говорит о резус-отрицательной принадлежности крови (Rh—). В
контрольной сыворотке агглютинации не должно быть. Если же она
появилась, то эта сыворотка негодная.
Результаты определения группы крови и резус-фактора
сестра обязательно должна показать вр-ачу, который прове-
ряет результаты исследования, фиксирует данные в истории
болезни и ставит свою подпись.
Переливание крови. Для избежания осложнений, обуслов-
ленных переливанием крови, несовместимой по групповым
факторам системы АВО и резус-фактору, непосредственно
перед гемотрансфузией необходимо: определить групповую
принадлежность крови больного и крови донора, взятой из
флакона; сверить полученные данные с записями в истории
болезни и на флаконе с кровью; провести пробу на совмести-
мость по группам крови системы АВО и резус-фактору.
16
Методика проведения пробы на совместимость по группам крови
АВО. Пробу на совместимость выполняют с сывороткой больного.
Для этого кровь больного либо отстаивают в пробирке до получения
сгустка, либо центрифугируют. Очень важно, чтобы проба крови была
взята без стабилизатора; присутствие стабилизатора может изменить
результаты. Кроме того, сыворотка больного пригодна для проведения
пробы только в течение суток. Иммунологическая характеристика
крови через несколько дней хранения может измениться, поэтому про-
ведение пробы с такой кровью не выявит несовместимости.
Перед выполнением пробы необходимо убедиться, что в пробирке
находится сыворотка того больного, которому будут переливать кровь.
Для этого проверяют надпись на пробирке.
Пробу проводят на фарфоровой или любой другой белой пластин-
ке со смачиваемой поверхностью. На пластинке пишут фамилию,
инициалы и группу крови больного, донора и номер флакона с кровью.
Затем на пластинку наносят 2—3 капли сыворотки больного и добав-
ляют маленькую каплю крови донора. Необходимо, чтобы капля крови
была в 10 раз меньше капли сыворотки. Избыток крови донора может
привести к ошибочному отрицательному результату (отсутствие
агглютинации) даже при имеющейся несовместимости. Кровь разме-
шивается с сывороткой сухой стеклянной палочкой. Пластинку перио-
дически покачивают и в течение 5 мин наблюдают за появлением реак-
ции агглютинации.
Если в смеси крови донора и сыворотки больного признаки агглю-
тинации отсутствуют и она остается гомогенно окрашенной, то кровь
донора совместима с кровью больного по группе системы АВО. Если
наступила агглютинация, то переливание такой крови недопустимо.
Проба на совместимость по резус-фактору в сывороточной среде
на чашке Петри. На чашке Петри пишут фамилию, инициалы и группу
крови больного и донора и номер сыворотки больного, к которым до-
бавляют каплю крови донора. Соотношение крови донора и сыворотки
больного, как и в пробе на групповую совместимость, приблизитель-
но 1:10.
После того, как кровь донора перемешали с сывороткой больного,
чашку Петри опускают на 10 мин в водяную баню температуры 46—
48 °C. Через 10 мин чашку Петри вынимают из водяной бани и про-
сматривают при покачивании над источником света.
Если имеется агглютинация на фоне обесцвеченной сыворотки,
это значит, что кровь донора несовместима с кровью реципиента по
резус-фактору и не должна быть ему перелита. Если признаки агглю-
тинации отсутствуют, то кровь донора совместима с кровью больного
по резус-фактору.
Пробы на совместимость проводятся под контролем
врача, который фиксирует их результаты в истории болезни.
Измерение артериального давления (АД). Измерение
АД проводится тонометром или аппаратом Рива-Роччи. Чаще
всего АД определяют в плечевой артерии. Аппарат устанавли-
вают на одном уровне с рукой. Выше локтевого сгиба накла-
дывают манжетку. Затем пальцами определяют пульсацию
артерии и прикладывают к этому месту фонендоскоп. В ман-
жетку постепенно нагнетают воздух. Одновременно на слух
определяют исчезновение тонов в артерии. Чтобы точнее уло-
вить появление первых тонов, давление в манжетке увели-
17
чивают на 30—40 мм рт. ст. Затем выпускной клапан, находя-
щийся на баллоне Ричардсона, медленно поворачивают, и воз-
дух начинает выходить из манжетки. По мере снижения
столбика ртути или показаний стрелки манометра на опреде-
ленном уровне становится слышным тон Короткова. Появле-
ние I тона соответствует величине систолического давления.
При дальнейшем снижении давления в манжетке тоны внача-
ле усиливаются, а затем пропадают. Момент исчезновения
(резкое уменьшение) тона соответствует уровню диастоли-
ческого давления. Нормальное значение АД— 120/60—
150/90 мм рт. ст.
Измерение центрального венозного 'давления (ЦВД).
Для измерения ЦВД используют аппарат Вальдмана. Основ-
ной частью этого прибора является манометр — стеклянная
градуированная трубка диаметром 3 мм и длиной 40—50 см.
От нижнего конца манометра отходит резиновая трубка, кото-
рую присоединяют к катетеру, расположенному в центральной
вене (подключичной или яремной). Аппарат заполняют сте-
рильным изотоническим раствором натрия хлорида. Больной
лежит на спине в строго горизонтальном положении. Термин
«ЦВД» означает давление в правом предсердии. Проекция
правого предсердия соответствует границе верхней и средней
трети переднезаднего размера грудной клетки у лежащего
человека (рис. 2). На этом уровне устанавливают нулевую
отметку манометра. При соединении аппарата Вальдмана с
венозным катетером уровень жидкости в манометре будет
показывать ЦВД в мм вод. ст. Нормальное значение ЦВД ко-
леблется от 50 до 120 мм вод. ст.
18
Катетеризация мочевого пузыря. Эта процедура требует
строжайшего соблюдения всех правил асептики, в противном
случае в мочевой пузырь будет занесена инфекция. Пользуют-
ся только стерильным катетером, который обильно смазывают
стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Перед кате-
теризацией сестра тщательно моет руки. Ни в коем случае
нельзя касаться руками участка катетера, который будет вве-
ден в мочеиспускательный канал. Поэтому катетер вводят с
помощью пинцета.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин не представ-
ляет каких-либо трудностей, так как мочеиспускательный
канал у них прямой и короткий. Кроме того, сужение его у
женщин практически не встречается. После обмывания на-
ружных половых органов сестра одной рукой раздвигает боль-
шие половые губы, а другой с помощью пинцета вводит кате-
тер в канал.
У мужчин наружное отверстие уретры обмывают антисеп-
тическим раствором. Удерживая половой член в вертикальном
положении и захватив его левой рукой, большим и указатель-
ным пальцами той же руки слегка раздвигают губки наруж-
ного отверстия уретры. Правой рукой захватывают конец
катетера пинцетом и плавно вводят в мочеиспускательный
канал.
Для эвакуации мочи пользуются резиновыми катетерами
Нелатона, Тимана и Малеко, которые отличаются друг от дру-
га клювами различной формы и углом их наклона. Для посто-
янной катетеризации удобен катетер Померанцева — Фолея.
На его конце имеется баллончик, раздуваемый воздухом,
который препятствует выскальзыванию катетера наружу.
Промывание и дренирование желудка. Для промывания
желудка (при отравлениях, перед операцией) используют
толстый желудочный зонд. Если больной в сознании и у него
сохранены глотательные движения, сестра просит больного
проглотить зонд, одновременно подталкивая зонд в пищевод.
Для облегчения проведения этой манипуляции больному пред-
варительно дают в рот глоток воды и просят проглотить зонд
вместе с водой. Желудок промывают с помощью шприца
Жане.
Если необходимо длительно дренировать желудок или не-
возможно завести толстый зонд, то используют тонкий желу-
дочный или дуоденальный зонд. Предварительно зонд смазы-
вают глицерином или вазелиновым маслом, затем вводят его
через нижний более широкий носовой ход. Во избежание про-
лежней через 2 дня необходимо удалить зонд и ввести его че-
рез другую ноздрю. Иногда во время операции зонд по просьбе
19
хирургов проводится за анастомоз. В этом случае удалять
зонд можно только с ведома оперирующего хирурга, сделав
отметки в истории болезни.
Больному в бессознательном состоянии перед введением
зонда необходимо интубировать трахею. Интубация трахеи
предотвращает возможную аспирацию желудочным содержи-
мым. Если зонд свернулся в полости ротоглотки, то методом
прямой ларингоскопии осматривают ротоглотку и с помощью
корнцанга направляют зонд в пищевод.
Техника регистрации ЭКГ. Мониторное наблюдение. Ин-
тенсивная терапия реанимационных больных и особенно боль-
ных инфарктом миокарда осуществляется при непрерывном
электрокардиографическом мониторном наблюдении. Меди-
цинская сестра отделения реанимации должна не только уметь
подключить кардиомонитор к больному, но и при необходи-
мости записать ЭКГ.
Для регистрации ЭКГ на ноги (нижняя треть голени) и на
руки (в области запястья) накладываются электроды. Кожу в
местах наложения электродов обезжиривают спиртом, воло-
систые участки бреют. Электроды помещают на марлевой
салфетке, смоченной в физиологическом растворе, либо сма-
зывают небольшим количеством электропроводной пасты. За-
тем с помощью эластических ремней закрепляют их на конеч-
ностях. Грудные электроды имеют грушу-присоску, что позво-
ляет им присасываться к коже за счет создаваемого вакуума.
Затем электроды с помощью электрических проводов, ок-
рашенных в разные цвета, подключают к электрокардиографу.
Красный провод присоединяется к электроду, расположенно-
му на правой руке; желтый — на левой руке; зеленый — на ле-
вой ноге; черный или коричневый (заземление) — на правой
ноге.
Перед записью ЭКГ электрокардиограф прогревают в те-
чение 3—5 мин. Затем с помощью специальной кнопки дают
калибровочный сигнал 1 мВ, при этом перо самописца должно
отклониться на 1 см. Отклонение больше или меньше 1 см кор-
ригируется с помощью ручки, регулирующей усиление.
При соответствующем положении ручки переключателя
отведений записываются отведения от конечностей: стандарт-
ные I, II, III и усиленные однополюсные — aVR (от правой
руки), aVL (от левой руки), aVF (от левой ноги).
Для записи грудных однополюсных отведений переключа-
тель отведений устанавливается в положении «V», а грудной
электрод последовательно устанавливается на грудной клетке
в следующих 6 позициях (рис. 3):
Vi— правый край грудины в четвертом межреберье;
20
3. Расположение грудных элект-
родов при снятии ЭКГ.
4. Два варианта (а, б) располо-
жения электродов для монитор-
ного наблюдения.
1 — черный; 2 — красный; 3 —
желтый.
б
V 2— левый край грудины в четвертом межреберье;
V 3— середина линии, соединяющей точки 2-й и 4-й пози-
ций;
V 4— левая среднеключичная линия в пятом межреберье;
V 5— левая передняя подмышечная линия в пятом межре-
берье;
У б— левая средняя подмышечная линия в пятом межре-
берье.
При работе с электрокардиографом следует соблюдать ос-
новные правила техники безопасности. Больной не должен
касаться металлических частей кровати. Электрокардиограф
и металлическая кровать, на которой лежит больной, во время
съемки ЭКГ должны быть заземлены.
Мониторное наблюдение. Электроды, расположенные на
конечностях, для непрерывного наблюдения ЭКГ мало пригод-
ны. Они стесняют больного, и, кроме того, движения больного
21
5. Нормальная электрокардиограмма.
создают большое количество помех. Поэтому для мониторного
наблюдения электроды накладывают на грудную клетку.
Электроды имеют круглую форму, в центре — углубление, ко-
торое заполняется электропроводной пастой. К коже фиксиру-
ются с помощью лейкопластыря. Волосы под электродами
необходимо сбрить. На грудной клетке выбирают места с наи-
меньшей толщиной мышц для того, чтобы движения больного
меньше влияли на изменения ЭКГ.
Для мониторного наблюдения можно рекомендовать 2 ва-
рианта расположения электродов:
1. Негативный электрод (красный провод) под средней
частью правой ключицы; позитивный (желтый провод) — в
шестом — седьмом межреберье по левой среднеключичной ли-
нии; нейтральный электрод (черный провод) — под средней
частью левой ключицы (рис. 4, а). При таком расположении
электродов на мониторе регистрируется ЭКГ, близкая по фор-
ме ко II стандартному отведению.
2. Негативный электрод (красный провод) — под средней
частью левой ключицы; позитивный (желтый провод) —
у правого края грудины на уровне IV ребра; нейтральный
электрод (черный) — под средней частью правой ключицы
(рис. 4, б). При таком варианте на мониторе регистрируется
ЭКГ, близкая по форме к отведению Vi.
На электрокардиограмме принято различать следующие
зубцы и интервалы (рис. 5):
1. Зубец Р — отражает возбуждение обоих предсердий.
Ширина зубца Р колеблется от 0,06 до 0,11 с (в среднем
0,08 с), а высота равняется 1—2 мм.
2. Интервал Р — Q указывает на время прохождения им-
пульса от предсердий до желудочков. Продолжительность
интервала колеблется от 0,12 до 0,2 с.
3. Желудочковый комплекс QRS показывает время, в тече-
ние которого волна возбуждения успевает полностью охватить
22
миокард желудочков. Ширина комплекса QRS соответствует
0,06—0,1 с.
4. Интервал S — Т отображает период уменьшения интен-
сивности возбуждения желудочков. Этот интервал представ-
ляет собой почти горизонтальную линию, идущую на одном
уровне с интервалом Р — Q. В норме его смещения вверх и
вниз не должны превышать 1 мм.
5. Интервал Q — Т соответствует всему периоду возбужде-
ния желудочков сердца, т. е. электрической систоле сердца.
В норме длительность систолы колеблется от 0,24 до 0,55 с.
Сестра анестезист-реаниматор должна владеть также ме-
тодами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уходом за
больными при ее проведении. Эти сведения изложены в разде-
лах «Подготовка к анестезии», «Искусственная вентиляция
легких», «Сердечно-легочная реанимация», «Дыхательная не-
достаточность».
Часть I I
КЛИНИЧЕСКАЯ
АНЕСТЕЗИО-
ЛОГИЯ
Задачей анестезиологического по-
собия являются предупреждение и
лечение вредных последствий хи-
рургического вмешательства: боли,
нейровегетативных реакций, нару-
шения дыхания, кровообращения,
обмена веществ.
Это пособие включает предопера-
ционную подготовку, проведение
анестезии во время операции и вы-
ведение больного из наркоза.
Компонентами современного обез-
боливания являются:
1) наркоз (оцепенение, онемение) —
выключение сознания, уменьшение
нейровегетативных реакций и боле-
вой чувствительности; осуществля-
ется применением ингаляционных
и внутривенных анестетиков;
2) аналгезия (обезболивание) —
достигается применением специ-
альных фармакологических препа-
ратов — анальгетиков, которые
оказывают общее или местное дей-
ствие;
3) нейровегетативная блокада —
частично развивается при наркозе
и аналгезии; для ее углубления
применяют препараты холинолити-
ки и симпатолитики, а также нейро-
лептаналгезию;
4) миоплегия — расслабление
мышц, обездвижение; позволяет
проводить хирургическое вмеша-
тельство в наилучших условиях,
искусственную вентиляцию легких;
достигается введением миорелак-
сантов;
5) поддержание адекватного дыха-
ния — обеспечивается вспомога-
тельным и искусственным дыхани-
ем; повышением содержания кисло-
рода во вдыхаемой смеси;
6) поддержание адекватного крово-
обращения— осуществляется ра-
24
циональным использованием анестетиков, анальгетиков, ре-
лаксантов, восполнением операционной кровопотери, лече-
нием сердечно-сосудистых нарушений;
7) регуляция обменных процессов осуществляется преды-
дущими компонентами анестезии и дополнительными метода-
ми: управляемой гипотонией, гипотермией, искусственным
кровообращением.
Глава 3
ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Подготовка к анестезии начинается со знакомства с боль-
ным, его осмотра с последующим назначением соответствую-
щих дополнительных обследований и лекарственной терапии.
В зависимости от сроков назначения операции, плановой или
экстренной, этот период может продолжаться от нескольких
минут до многих дней. Из анамнеза больного для анестезиоло-
га важно знать:
1) о предшествующих заболеваниях, операциях, анесте-
зиях и их осложнениях;
2) о применяемых лекарственных препаратах (кортикосте-
роидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизато-
рах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулян-
тах, барбитуратах, диуретиках);
3) о лекарственной аллергии;
4) о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы
(хроническом воспалении легких, бронхите, бронхиальной
астме);
5) о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой
системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертони-
ческой болезни);
6) о болезнях почек и печени;
7) о вредных привычках — курении и алкоголизме;
8) о беременности и менструациях в день предполагаемой
операции;
9) об осложнениях при переливании крови в прошлом.
После осмотра больного нередко возникают и другие воп-
росы. Обследование больного перед анестезией включает
обычный осмотр и оценку жизненно важных функций, но имеет
и профессиональные особенности:
1) необходимо оценить телосложение больного, знать его
рост, массу тела, температуру;
25
2) обратить внимание на строение шеи, лица (верхней и
нижней челюсти), языка, зубов (отметить качающиеся зубы и
зубные протезы);
3) осмотреть глаза больного — форму и размеры зрачков,
реакцию их на свет, проверить роговичные рефлексы;
4) отметить изменения в сердечно-сосудистой системе и
совместно с другими специалистами назначить соответствую-
щую предоперационную подготовку; провести исследование
ЭКГ непосредственно перед операцией;
5) провести исследование внешнего дыхания при наруше-
нии в бронхолегочной системе. Научить больного дышать в
положении лежа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть
сестра-анестезист; дополнительно назначить отхаркивающие
средства, эуфиллин, физиотерапию;
6) выбрать наиболее рациональную инфузионную компен-
сирующую терапию у наиболее тяжелых больных совместно
с лечащим врачом и другими специалистами и, наконец, ре-
шить вопрос о сроках назначения операции; такая предвари-
тельная подготовка проводится перед плановыми операциями.
Премедикацию, непосредственную подготовку начинают
накануне и продолжают утром в день операции. Ее проводит
палатная сестра хирургического отделения. Цель премедика-
ции — успокоение больного, предотвращение отрицательных
эффектов введения в анестезию: рвотного рефлекса, гиперса-
ливации рефлекторных реакций. Поэтому накануне операции
назначают транквилизаторы: сибазон (седуксен, диазепам) по
2,5—5 мг на ночь или хлозепид (элениум, либриум) по 1 таб-
летке (0,005 г). У беспокойных больных эти препараты приме-
няют в течение нескольких дней и комбинируют со снотвор-
ными средствами, барбитуратами среднего и длительного дей-
ствия — барбамилом (амитал-натрием) по 0,1—0,2 г на ночь,
фенобарбиталом (люминалом) по 0,1—0,2 г. У больных, стра-
дающих аллергией, дополнительно применяют антигистамин-
ные препараты — димедрол по 0,02—0,05 г в таблетках или
внутримышечно (1% раствор—1,5 Мл), пипольфен (дип-
разин) по 0,025 г, супрастин (2 % раствор — 1 —1,5 мл).
Накануне операции проводят тщательную гигиеническую
подготовку (мытье, очистительную клизму, бритье). За 20—
40 мин необходимо освободить мочевой пузырь, прополоскать
дезинфицирующим раствором рот, при необходимости про-
мыть желудок, удалить съемные зубные протезы. «Полный
желудок» в начале наркоза представляет большую опасность
(синдром Мендельсона), поэтому освобождению желудка не-
обходимо уделять особое внимание. За 30—40 мин проводят
утреннюю премедикацию (атропин, промедол и димедрол).
26
Атропин (0,25—1 мл 0,1 % раствора) вводят под кожу. Он
снижает реакцию блуждающего нерва, уменьшает секрецию
слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, но при
этом вызывает тахикардию, повышает чувствительность к
адреналину, расширяет зрачки.
Метацин (0,5—1,5 мл 0,1 % раствора) оказывает сходное
действие, но при этом тахикардия выражена меньше, а эффект
подавления секреции больше.
Скополамин — сходен по действию с атропином, назначают
0,05 % раствор по 0,5—1 мл. Он оказывает также влияние на
ЦНС (возбуждение, галлюцинации), поэтому применяется
реже.
Промедол (применяют 2 % раствор — 1—2 мл подкожно
или внутривенно) дает обезболивающий успокаивающий эф-
фект.
Морфий (1 % раствор — 1—2 мл) дает еще больший обез-
боливающий эффект, но нередко вызывает рвоту, тошноту.
Однако на основании многих исследований установлено,
что такая премедикация успешна лишь в 50 % случаев. Поэто-
му были предложены и другие схемы: на ночь — снотворное и
транквилизатор (фенобарбитал и сибазон), утром — за 2 ч до
операции — сибазон или триоксазин (1—2 таблетки взросло-
му больному), а за 30—40 мин — таламонал 0,5—2,5 мл и ат-
ропин 0,3—0,6 мл 0,1 % раствора взрослому. Необходимо учи-
тывать, что эффективной будет только вовремя сделанная пре-
медикация! После нее больной не должен вставать, в операци-
онную его доставляет на каталке в горизонтальном положении
медицинская сестра хирургического отделения. Премедика-
цию можно считать удовлетворительной, если больной спит
или находится в спокойном состоянии, у него не повышено
артериальное давление по сравнению с обычным его уровнем,
нет тахикардии, ровное глубокое дыхание.
На выбор метода анестезии влияет много факторов: сос-
тояние больного, объем операции, квалификация анестезиоло-
гической бригады, наличие определенной аппаратуры и меди-
каментов, желание больного и хирурга.
Потенциальные и явные опасности анестезии, операции и
сопутствующих обстоятельств определяют как операционный
риск различной степени [Рябов Г. А., 1983].
Степень I. Соматически здоровый пациент, подвергающийся
небольшому плановому оперативному вмешательству (аппендэкто-
мия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, малые
гинекологические операции и др.), зубоврачебным манипуляциям,
вскрытию гнойников, диагностическим процедурам и т. п.
Степень ПА. Соматически здоровый пациент, подвергающийся
более сложному оперативному вмешательству (холецистэктомия,
27
операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и Др-),
не связанному с тяжелой операционной травмой и большой кровопо-
терей.
Степень ПБ. Пациенты с заболеваниями внутренних органов, под-
вергающиеся небольшим плановым операциям, упомянутым выше
(см. степени I и ПА).
Степень ША. Больные с заболеваниями внутренних органов, пол-
ностью компенсированными без специального лечения, подвергаю-
щиеся сложному, обширному, травматичному вмешательству (резек-
ция желудка, гастрэктомия, операции на толстом кишечнике и пря-
мой кишке и т. д.) или вмешательству, сопряженному с большой кро-
вопотерей (экстирпация молочной железы, аденомэктомия).
Степень ШБ. Больные с некомпенсированными заболеваниями
внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмеша-
тельствам.
Степень IV. Больные с комбинацией общесоматических тяжелых
расстройств, подвергающиеся обширным хирургическим вмешатель-
ствам или операциям по жизненным показаниям.
При экстренных вмешательствах риск анестезии повыша-
ется на одну степень. Степень операционного риска сестра-
анестезист вносит в анестезиологическую карту.
ПОДГОТОВКА
НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНОЙ АППАРАТУРЫ,
ИНСТРУМЕНТОВКИ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ
Анестезиологическое пособие всегда связано с примене-
нием довольно сложной аппаратуры (лечебной и диагностиче-
ской), полная исправность которой необходима для проведе-
ния обезболивания. Сестра-анестезист должна знать, что все,
что необходимо для наркоза, должно быть подготовлено и
проверено перед операцией, а не во время нее. Нарушение
этого правила может стоить больному жизни.
Наркозный аппарат — прибор для доставки в дыхатель-
ную систему больного точно дозированных концентраций анес-
тетиков с воздухом или кислородом. Приводим компоненты
аппарата.
Баллоны — емкости для газов, из которых последние подаются в
аппарат.
Кислород — хранят в голубых баллонах, вместимостью 1,2—10—
40 л под давлением 10 атм.
Закись азота — в виде жидкости хранят в баллонах серого цвета
(1—2—10 л) при 20 °C, давление— 1 атм.
Циклопропан — в баллонах оранжевого цвета, объемом 2 л в
жидком состоянии, под давлением 6,3 атм.
Редукторы — устройства для понижения давления выходящего из
баллона газа и установления его на определенном уровне (3—4 атм),
присоединяют к баллону с кислородом и закисью азота; для предуп-
реждения замерзания закиси азота в канале редуктора из-за примеси
водяных паров необходимо специальное устройство или наружный
обогрев (грелка на редукторе).
28
Дозиметры — устройства для обеспечения подачи точных кон-
центраций наркотических веществ и кислорода в контур аппарата;
большинство из них устроено по типу ротаметров; для уменьшения
погрешности их показателей для кислорода и закиси азота устанавли-
вают 2 дозиметра до 2 л/мин и 10 л/мин. Дозиметры объединены в
единый блок-камеру смешения всех газов, откуда они поступают к
больному.
Испарители жидких анестетиков — устройства для преобразова-
ния жидких анестетиков в газообразные (парообразные); наиболее
совершенны испарители с термокомпенсаторами, стабилизаторами,
которые дозируют точно, независимо от температуры анестетика,
внешней среды и потока газа; концентрация паров на выходе из испа-
рителя измеряется в объемных процентах; отечественный универсаль-
ный испаритель «Анестезист» может быть использован для эфира,
хлороформа, фторотана, пентрана; испарители помещают в круге цир-
куляции газов и вне его.
Адсорбер — емкость, заполненная химическим поглотителем угле-
кислоты; применяют гранулы натронной извести (ГОСТ ХПИ—67—
3); при поглощении углекислоты адсорбер нагревается, что свидетель-
ствует о необходимости его замены; адсорбент хранят в специальной
хорошо закрытой посуде. Отработанный поглотитель удаляют и заме-
няют новым перед каждой анестезией, предварительно очистив его от
образовавшихся мелких частиц («просеяв»).
Клапаны — регулируют направление движения газов (направ-
ляющие) и повышение давления в системе (предохранительный).
Дыхательный мешок, или мех — газосборник, позволяющий про-
водить искусственную вентиляцию легких руками, создавать преры-
вистый поток газов.
Дыхательные шланги — чаще гофрированные, служат для прове-
дения газов к больному и от больного.
Дыхательные контуры наркозных аппаратов. Путь, по ко-
торому поступает смесь кислорода и анестетиков из наркоз-
ного аппарата в легкие больного и выводится из них, называ-
ется дыхательным контуром (рис. 6).
Различают 2 типа контуров: нереверсивный и реверсив-
ный. При использовании нереверсивного контура дыхательная
смесь не попадает обратно в легкие больного, выдох происхо-
дит в атмосферу. При открытом контуре вдох осуществляется
из атмосферы с добавлением наркотического вещества, вы-
дох — наружу. При полуоткрытом контуре — вдох смесью
кислорода и анестетика из аппарата, выдох — в атмосферу.
При использовании реверсивного дыхательного контура
выдыхаемая смесь полностью или частично возвращается в
легкие больного. К такому контуру относятся циркуляцион-
ный и маятникообразный; в них должен быть адсорбер.
Циркуляционный контур состоит из гофрированных шлан-
гов вдоха и выдоха, адсорбера, клапанов вдоха и выдоха, пре-
дохранительного клапана, дыхательного мешка, адаптеров к
маске или эндотрахеальной трубке. На вдохе открывается кла-
пан вдоха, на выдохе — выдоха.
29
6. Контуры наркозных аппаратов.
1 — открытый; 2 — полуоткрытый; 3 — полузакрытый; 4 — закрытый.
Маятниковый контур имеет более короткий путь движения
дыхательной смеси и состоит из маски, переходника со штуце-
рами для подведения газа и адсорбера с дыхательным мешком.
Оба этих контура могут быть полузакрытыми — вдох из нар-
30
7. Наркозный аппарат «Полинаркон-4».
козного аппарата, выдох частично в атмосферу и закрыты-
ми — вдох из аппарата, выдох в дыхательный мешок.
Простейшими наркозными аппаратами являются «Три-
лан» для трилена и «Трингал» для метоксифлюрана, которые
рассчитаны на низкие концентрации анестетика в сочетании с
воздухом.
Аппарат ингаляционного наркоза «Полинаркон-4» позво-
ляет проводить обезболивание любым современным ингаля-
ционным анестетиком по любому дыхательному контуру. Этот
аппарат отличается от предшествующих конструкций просто-
той в обращении, надежностью, безопасностью применения
для больного и обслуживающего персонала (рис. 7).
На передвижном основании установлены его основные
блоки. Он имеет 2 стола: верхний, на котором размещают вспо-
могательные принадлежности, и нижний — рабочий, над кото-
рым размещен универсальный испаритель жидких анестетиков
«Анестезист-1» и аппарат ИВЛ-РД-4.
31
На подставке укрепляются дозиметры, манометры и уст-
ройство для включения резервного баллона кислорода. Рядом
со столом расположены воздуховод, адсорбер, клапаны вдоха
и выдоха, предохранительный клапан, к которому присоединен
фильтр для поглощения наркотических веществ. Перед клапа-
ном выдоха помещен бактериальный фильтр. На стойках по
бокам аппарата расположены справа — мех для ручной ИВЛ,
слева — отсос. На задней стенке стойки аппарата размещены
2 резервных баллона (по 10 л) для кислорода и закиси азота
(блок питания) и приспособление для его заземления. Дози-
метры обеспечивают подачу через ротаметры сжатых газов (в
л/мин): кислорода — 0,2—2, 2—10, закиси азота — 1 —10. На
панели дозиметров расположены вентили включения и регули-
ровки расхода газов, кнопка экстренной подачи. Вентиль
регулировки кислорода окрашен в синий цвет, а закиси азо-
та — в серый.
Очень ценным введением в конструкцию аппарата, предот-
вращающим осложнения при анестезии, является устройство
для блокировки подачи закиси азота при колебании давления
кислорода.
Испаритель «Анестезист-1» предназначен для дозирова-
ния эфира, фторотана, трихлорэтилена, экономичный, точно
дозирующий (для каждого препарата есть шкала, градуиро-
ванная в процентах). Для смены анестетика в испарителе надо
сначала слить предыдущий, продуть испаритель, заменить
шкалу и через горловину залить новый в объеме 50—100 мл.
Количество анестетика контролируют через смотровое стекло
испарителя. Основная деталь дыхательного контура — возду-
ховод с тремя присоединительными конусами, легко снимается
для дезинфекции и стерилизации. При работе по полузакрыто-
му дыхательному контуру наркозная смесь накапливается во
время выдоха в мешке, а затем во время вдоха поступает боль-
ному. Выдыхаемый газ проходит через адсорбер и снова воз-
вращается в мешок, но при этом избыточное его количество
выводится.
При работе по полуоткрытому контуру присоединяют
шланг с нереверсивным клапаном и маской.
Для отвода выдыхаемого газа за пределы операционной
или для подключения системы выведения или поглощающего
фильтра в выходное отверстие клапана вставляется угольник,
на другой конец которого надевают гофрированный шланг.
В комплект аппарата входит мех емкостью 1,5 л и дыха-
тельные мешки емкостью 1,5, 3 и 5 л, аппарат для измерения
артериального давления с использованием автоматического
накачивания манжеты.
32
«Полинаркон-4» монтируется с респиратором РО-6 для
проведения автоматической искусственной вентиляции легких.
Аппарат искусственной вентиляции легких РО-6 является
последней моделью семейства аппаратов РО, усовершенство-
ванной и дополненной. Его выпускают в 3 модификациях:
РО-6Н — аппарат наркозно-дыхательный; РО-6Р — аппарат
для реанимации и интенсивной терапии с блоком подачи
кислорода; РО-603 — упрощенный, но легко передвигаемый
аппарат, который можно использовать в небольших помеще-
ниях.
Аппарат переключается автоматически при переходе с
вдоха на выдох после введения в легкие больного задан-
ного объема дыхательной смеси, т. е. работает по объему.
Входящие в состав аппарата измерительные приборы и сиг-
нализатор позволяют контролировать параметры вентиляции
и состояние пациента. Аппарат РО-6 может работать при
включении в электросеть, а присоединение кислорода необхо-
димо лишь для лечения больного. При невозможности подачи
кислорода аппарат работает на воздухе. Аппарат РО-6
обеспечивает управляемую и вспомогательную вентиляцию
легких, реверсивные и нереверсивные дыхательные контуры,
активный и пассивный выдох; возможно также получение
отрицательного, нулевого и положительного давления на вы-
дохе, очищение подсасываемого воздуха, увлажнение дыха-
тельной смеси, контроль всех параметров ИВЛ, точная
дозировка анестетиков, сигнализация о происшедших нару-
шениях в самом аппарате и частично — в дыхательных путях
больного.
Регулирующие устройства удобно размещены на перед-
ней панели. Минутная вентиляция устанавливается по шкале,
калиброванной по продолжительности «вдох—выдох» в преде-
лах 0—30 л/мин. Частота дыхания устанавливается соответ-
ствующими параметрами дыхательного объема и минутной
вентиляции.
Давление в конце вдоха в аппарате также зависит от
ДО и МОД, а также от растяжимости легких и сопро-
тивления дыхательных путей больного. При помощи испари-
теля «Анестезист-1» в составе аппарата РО-6Н можно про-
водить обезболивание при концентрации фторотана 0,4—6 %,
эфира — 1—20%, пентрана — 0,3—2 %, трихлорэтилена —
0,15—2 %.
Адсорбер обеспечивает поглощение выдыхаемой углекис-
лоты в течение 7 ч (рис. 8).
Перед подключением респиратора к больному сестра
должна его проверить:
2 Л. М. Терентьева, Е. Г. Островерхова
33
8. Аппарат для искусственной вентиляции легких
«РО-6».
— убедиться, что все присоединительные элементы собра-
ны, хорошо подходят друг к другу;
— в увлажнитель залить дистиллированную воду;
— кислородный шланг подсоединить к центральной систе-
ме подачи кислорода;
— проверить наличие заземления;
— проверить герметичность системы;
— присоединить к адаптеру респиратора дыхательный
мешок, несколько раз включить и выключить аппарат —
убедиться, что все части аппарата работают исправно;
— придать шлангам такое положение, чтобы конденси-
рующаяся вода стекала во влагосборник.
В табл. 1 приведены методы устранения неисправностей
в аппарате РО-6.
34
ND
*
Таблица 1
Характерные неисправности и методы их устранения в аппарате РО-6
Характер неисправности, внешнее проявление, дополнительные признаки Вероятная причина Метод устранения
Аппарат не работает, сигнальная лампа на панели не горит Отсутствует напряжение в сети Перегорел предохранитель Подключить аппарат к другой ро- зетке Проверить предохранители и при не- обходимости заменить
Аппарат не работает, сигнальные лампы светятся, слышен слабый шум работы элект- родвигателя Обрыв или смещение (после транс- портировки) приводного ремня воз- духодувки Заменить ремень или установить на место
Мехи движутся медленно, наружный мех сплющивается В подключенном к аппарату РО-6Р наркозном аппарате не удален диск клапана выдоха Удалить диск клапана выдоха нар- козного аппарата
Мехи движутся медленно, наружный мех раздувается, мешок наркозного блока или блока подачи кислорода переполнен Предохранительный клапан нар- козного блока или блока подачи кис- лорода находится в положении «300» или «Закрыто» Установить клапан наркозного бло- ка (блока подачи кислорода) в поло- жение «10»
Значительная разница между установ- ленным дыхательным объемом и показани- ями вентилометра, невозможно получить разрежение при активном выдохе Нарушена герметичность дыхатель- ного контура Проверить герметичность, устранить причину ее нарушения
Продолжение таблицы 1
Характер неисправности, внешнее проявление, дополнительные признаки Вероятная причина Метод устранения
При включении вспомогательного дыха- ния мехи аппарата не останавливаются в конце выдоха Включен активный выдох Регулятором чувствительности сис- темы вспомогательного дыхания уста- новлена чувствительность, слишком высокая для данного режима венти- ляции Установить кран включения актив- ного выдоха в положение «Пассив- ный выдох» Медленно поворачивая регулятор по часовой стрелке, добиться остановки мехов в конце выдоха
После включения аппарата в сеть перего- рают предохранители Номинальный ток предохранителя менее 5 А Заменить предохранитель
Аппарат не работает, сигнальные лампы светятся слабо Сетевое напряжение менее 220 В Подключить аппарат к сети напря- жением 220 В
Для запуска аппарата в режиме вспомо- гательной вентиляции требуется создать большое разрежение в дыхательном контуре Регулятор чувствительности систе- мы вспомогательного дыхания уста- новлен на низкую чувствительность Отрегулировать чувствительность системы
Инструменты и приспособления. Маски — выпускают раз-
ных форм и размеров, ротоносовые, ротовые. Герметичность
их прилегания достигается надуванием манжеты, расположен-
ной по ее краю, и помещением фланца по внутринаружной
поверхности.
Фиксация маски проводится руками врача, сестры или
специальными лямками.
Воздуховоды — предупреждают западение корня языка и
тем самым обеспечивают проходимость дыхательных путей.
Ларингоскоп — инструмент для осмотра полости глотки
и входа в гортань. Он состоит из 2 частей: рукоятки, в
которой помещается источник питания для осветительной сис-
темы, и клинка — приспособления, которое вводится в рот,
глотку больного с последующей ларингоскопией. В клинок
вмонтирована лампочка. Для ларингоскопа используют бата-
реи типа «Сатурн».
К ларингоскопу для взрослых прилагают 2 прямых клинка
(150 и 175 мм) и 2 изогнутых (150 и 170 мм). Выпускают
комплект «Универсальный», состоящий из 3 прямых клин-
ков — 105—150—170 мм и 1 изогнутого — 150 мм. Кроме того,
есть и специальный детский ларингоскоп с прямыми (105—
130 мм) и изогнутыми клинками (ПО—135 мм).
Распылитель местного анестетика (пульверизатор
«Шпрей») — предназначен для местной, поверхностной анес-
тезии глотки и гортани.
Эндотрахеальные трубки — предназначены для введения в
трахею через гортань. Различают оротрахеальные трубки —
вводимые через рот и назотрахеальные трубки — вводимые
через нос. Наибольшее распространение получили изогнутые
трубки Мэгилла и Макинтоша со срезом 45°, обращенным
влево.
Для достижения герметичности на трубки надевают разду-
ваемый баллон-манжетку, которая помещается у ее вну-
треннего конца. Для раздувания манжетки используют спе-
циальные воздуховоды, вмонтированные в трубку. После раз-
дувания манжетки баллоном-грушей или шприцем воздуховод
пережимают зажимом с надетой на бранши резиновой
трубкой или затыкают его конусообразной пробкой (рис. 9).
Эндобронхиальные трубки предназначены для введения в
один бронх или раздельно в оба бронха.
Армированные трубки — с включением в стенку металли-
ческой спирали как бы повторяют строение трахеи, не пе-
регибаются. Они удобны при изменении положения тела
больного во время операции.
Присоединительные элементы — тройник с клапаном для
37
9. Инструменты и приспособления для наркоза.
1 — ларингоскоп; 2 — интубационная трубка; 3 — маска; 4 — коннекторы.
соединения аппаратов с маской или эндотрахеальной трубкой,
адаптеры, коннекторы, дыхательный мешок, шланги. Зубные
распорки используют для профилактики пережевывания
трубки зубами.
Подготовка наркозной, дыхательной аппаратуры к наркозу
(согласно инструкциям Минздрава СССР):
1) необходимо использовать только полностью исправную,
чистую и простерилизованную аппаратуру;
2) наркозный аппарат с помощью шлангов и коннекторов
соединяют с аппаратом для ИВЛ или дыхательной приставкой;
3) заземляют аппарат в собранном виде на общий контур
заземления;
4) адсорбер заполняют свежим химическим поглотителем; ис-
пользуют в течение 4 ч с перерывом 1 ч;
5) заполняют испаритель летучим наркотическим веществом;
6) соединяют кислородный шланг со штуцером центральной
подачи кислорода;
7) открывают вентили баллонов с закисью азота и опреде-
ляют давление и количество газа;
8) проверяют исправность испарителя летучих наркотических
веществ;
9) проверяют герметичность дыхательной системы на заполнен-
ном дыхательном мешке;
10) проверяют маски, коннектор для интубационных трубок и
тройник, которые должны хорошо подходить друг к другу;
38
11) увлажнитель аппаратов для ИВ Л (типа РО) заполняют
теплой дистиллированной водой до метки;
12) аппарат ИВЛ присоединяют к электрической сети и включа-
ют; дыхательный объем устанавливают не менее 0,5 л, минутный
объем вентиляции — 10 л;
13) обязательно проверяют максимальное давление на вдохе,
при котором срабатывают предохранительный клапан и водяной
затвор;
14) необходимо тщательно следить за показаниями газовых
дозиметров закиси азота и кислорода — закись азота не более
75—80 %, кислород — не менее 1 л / мин;
15) проверить систему отсосов на герметичность.
Подготовка необходимых средств для работы в операционной.
Медицинская сестра-анестезист обязана:
1) собрать анестезиологический столик (иметь тонометр и
фонендоскоп);
2) проверить наличие ларингоскопа, его работу, количество
клинков к нему;
3) проверить наличие интубационных трубок необходимых раз-
меров;
4) подготовить тупфера, желудочные зонды необходимых раз-
меров;
5) проверить по списку все медикаментозные средства, об-
ращая особое внимание на наличие сильнодействующих препаратов
и наркотических веществ, а также средств для наркоза;
6) проверить наличие кровезаменителей, их качество, наличие
сывороток для определения группы крови и резус-фактора и срок
их годности;
7) иметь на анестезилогическом столе:
— стерильный изотонический раствор натрия хлорида;
— стерильные шприцы — на 20 мл (для барбитуратов);
на 10 мл (для релаксантов); на 1—5 мл (для других препаратов);
— стерильный набор игл для внутривенных и внутримышечных
инъекций;
— набор (стерильный) для пункции подключичной вены, пе-
ридуральной анестезии, венесекции;
— стерильные шарики и салфетки;
— стерильный пинцет или корнцанг;
— стерильные системы для переливания жидкостей или однора-
зовые капельницы.
Техника безопасности при работе в операционной («Инструкция
по предупреждению взрывов в операционной», 1966 г.):
1. Вентили баллонов с закисью азота должны открываться
только специальными ключами.
2. Использовать шланги только из антистатической резины.
3. Не использовать эфир и циклопропан, если применяется
диатермокоагуляция.
4. Предохранять от масла части газовой аппаратуры, сопри-
касающиеся с кислородом.
5. Не смазывать лицо больного и интубационные трубки сме-
сями, содержащими масло.
6. Не входить в операционную в одежде из синтетических тканей.
7. Вся аппаратура должна быть заземлена.
8. Влажность воздуха в операционной должна быть 60 %.
9. Температура осветительных эндоскопов не должна превышать
+ 160 °C.
39
Стерилизация наркозно-дыхательной аппаратуры в наркозной
комнате (приказ № 720 от 31. 06. 78 г. и приложение № 4 к
приказу № 720 «Инструкция по очистке и обеззараживанию аппара-
тов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких).
Метод:
1. Создание замкнутого контура респиратора с выключенным
увлажнителем.
2. Распыление пульверизатором в контуре 3 мл горячей воды,
которая циркулирует 30 мин для создания необходимой влажности.
3. Введение в замкнутый контур работающего респиратора
2,2 г формальдегида в виде аэрозоля или 100 мл 40 % раствора
формальдегида в этиловом спирте при помощи пульверизатора.
4. Стерилизация в течение 6 ч при непрерывной работе респира-
тора (для обеззараживания достаточно 1,5 ч).
5. Нейтрализация остаточного формальдегида введением в контур
работающего респиратора 30 мл 23 % аммиака (нейтрализация
достигается при непрерывной работе аппарата в течение 3 ч).
6. Продувание аппарата через бактериальный фильтр в тече-
ние 8 ч (максимальный МОД).
Стерилизация присоединительных элементов:
1. Все присоединительные элементы должны быть сняты с
аппарата, подвергнуты тщательной механической очистке с промы-
ванием водой.
2. Металлические детали присоединительных элементов автокла-
вируются.
3. Интубационные трубки, лицевые маски из резины и пласт-
массы после тщательного промывания погружают в один из де-
зинфицирующих растворов:
— 3 % — перекиси водорода — 60 мин;
— 3 % — формальдегида — 30 мин;
— 1 % — хлорамина — 30 мин;
— 0,1 % —дезоксона —20 мин.
В случае инфицирования аппарата кокковой флорой или тубер-
кулезной микобактерией применяют растворы:
— 3 % — перекиси водорода — 3 ч;
— 10 % — формальдегида — 60 мин;
— 1 % — дезоксона — 30 мин;
— 5 % — формальдегида — 2 ч.
После применения элементов у больных со столбняком и
газовой гангреной используют растворы:
— 6 % — перекиси водорода — 6 ч;
— 1 % — дезоксона — 45 мин;
— 10 % — формальдегида — 4 ч.
После замачивания тщательно прополаскивают дистиллирован-
ной водой. Затем респиратор и присоединительные элементы соби-
раются и покрываются чистой простыней. Тройник, трубку, идущую
от него к адаптеру, и адаптер оборачивают стерильной марлевой
салфеткой.
Глава 4
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА БОЛЬНЫМ
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ.
ВЕДЕНИЕ НАРКОЗНОЙ КАРТЫ
Во время проведения анестезии необходим постоянный
контроль за состоянием здоровья больного. Все данные об-
следования, лечения в соответствии с этапами оперативного
вмешательства вносят в медицинский документ — наркозную
карту (карта течения обезболивания). Предложено много
вариантов наркозных карт, но наибольшую популярность при-
обретают перфокарты, которые дают возможность не только
регистрировать данные, но и анализировать, обобщать про-
веденную работу.
Наркозную карту ведет сестра-анестезист. Она начинает
ее заполнять перед анестезией: паспортные данные, возраст,
масса тела, рост пациента необходимы для расчета доз
лекарственных препаратов, параметров ИВЛ. Данные о диаг-
нозе заболевания, по поводу которого будет оперирован
больной, помогают не только в выборе метода анестезии,
но и в профилактике возможных осложнений. До анестезии
определяют группу крови и резус-фактор. В некоторых
учреждениях в наркозных картах отмечают риск анестезии
на основании предоперационного обследования. Необходимо
также указать в карте название наркозного аппарата и
дыхательный контур.
По ходу анестезии контроль осуществляют по следующим
показателям:
1. Внешний вид больного: цвет, температура и влажность
кожи (гиперемия, потливость могут свидетельствовать о
гиперкапнии; синюшность — о гипоксии; мраморная холодная
кожа бывает при спазме периферических сосудов); размер
и форма зрачков (расширение зрачков наблюдают при не-
достаточном обезболивании, развитии гипоксии, анизоко-
рию — при нарушении мозгового кровообращения).
2. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, арте-
риальное и венозное давление, ЭКГ. Необходимо сравнение
этих показателей с исходными, поэтому электрокардиограмма,
выполненная до операции, должна быть перед глазами врача
во время анестезии.
3. Состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании
отмечают частоту, равномерность дыхания, минутную венти-
ляцию легких; при ИВЛ — дыхательный и минутный объем
дыхания, давление на вдохе и выдохе. Об адекватности
41
ИВЛ судят по клиническим признакам и газовому соста-
ву крови.
4. Состояние ЦНС — на основании вышеописанных клини-
ческих данных и специального метода — электроэнцефало-
графии.
5. Функция почек — почасовой диурез. Олигурия и анурия
в наркозе могут развиваться в результате неадекватного
обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенно-
стями операции.
6. Температура тела. Кроме температуры кожи при боль-
ших операциях в грудной и брюшной полости, при исполь-
зовании гипотермии и искусственного кровообращения, у
детей, измеряют температуру в пищеводе и прямой кишке.
Понижение температуры тела может быть в результате
охлаждения в операционной, где температура воздуха ниже
+ 20 °C, после большой кровопотери, остановки сердца,
плохой анестезии.
7. Величина кровопотери, которую измеряют грави-
метрическим, калориметрическим методом или по- объему
циркулирующей крови.
8. Лабораторные данные, объем которых зависит от
тяжести больного, операции и особенностей анестезии, воз-
можностей в каждом учреждении. Обычные определения:
гемоглобин, гематокритное число, данные кислотно-основного
равновесия, сахар крови и мочи, время свертывания, по
показаниям — электролиты плазмы и крови, коагулограмма.
В последние годы все шире начинает применяться мони-
торное наблюдение во время операции, при котором, кроме
обычных показателей гемодинамики, возможно измерение дав-
ления в полостях сердца, легочной артерии, сердечного вы-
броса, ОЦК.
Сестра-анестезист должна заносить в наркозную карту
не только показатели обследования больного, но и все про-
веденное лечение: 1) состав наркозно-дыхательной смеси,
внутривенные анестетики; 2) миорелаксанты; 3) анальгетики;
4) переливание растворов; 5) переливание крови; 6) лекар-
ственные препараты.
Все измерения обычно проводят через 5—10 мин, но этот
интервал врач-анестезиолог должен менять по ходу обезбо-
ливания. Необходимо, чтобы регистрации этапов операции,
объективных показателей состояния больного и лечения сов-
падали во времени. Только тогда возможен анализ анестезии.
Графические изображения на наркозной карте делают ее бо-
лее наглядной.
Недопустимо заполнение наркозной карты по памяти, пос-
42
ле окончания обезболивания, в этом случае она всегда
недостоверна! Поэтому сразу после окончания анестезии сес-
тра должна закончить ее заполнение и дать подписать карту
врачу. По просьбе врача-анестезиолога она должна сумми-
ровать дозы введенных лекарственных препаратов, внести
эти данные в наркозную карту.
В некоторых учреждениях этот документ заполняют в
2 экземплярах: один хранят в истории болезни, другой — в
архиве отделения. Если карту отправляют в архив, то
все основные зарегистрированные в ней данные должны
быть внесены врачом-анестезиологом в историю болезни.
Все вышеописанные правила распространяются и на эк-
стренные анестезии.
Глава 5
КОМПОНЕНТЫ СОВРЕМЕННОГО
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Ингаляционный наркоз — введение наркотических смесей
через дыхательные пути в легкие больного с последующим
проникновением их в кровь, а из крови — в ткани. Этот
процесс зависит от физико-химических свойств анестетиков,
их концентрации, времени воздействия, особенностей дыхания
и кровообращения пациента. При этом необходимо, чтобы
анестетик быстро и легко действовал при введении в анесте-
зию, быстро выделялся, что делает обезболивание управляе-
мым. Он не должен оказывать токсического действия в тера-
певтических дозах, существенно влиять на дыхание, газо-
обмен, кровообращение, выделение. При ингаляции анестети-
ков обязательны достаточная оксигенация и выделение угле-
кислоты. Ингаляционный наркоз осуществляется через маску,
воздуховод, интубационную трубку.
При его проведении отмечают стадии, которые сравни-
вают с ранее описанными, возникающими при использова-
нии наиболее распространенного анестетика — эфира.
Эфир (этиловый, диэтиловый) — жидкость, которая испа-
ряется и превращается в газ с характерным запахом.
Эфир для наркоза хорошо очищен; его хранят в темных
флаконах, которые открывают непосредственно перед упо-
треблением. Он огнеопасен, а в смеси с кислородом взрыво-
опасен.
Простой масочный эфирно-воздушный наркоз, так широко
распространенный в начале нашего века, в современных
43
условиях применяют лишь при отсутствии других возможно-
стей. Для этого способа наркоза использовали маску Эсмар-
ха — проволочный каркас, покрытый клеенкой с отверстиями
для носа и рта, несколькими слоями марли, в который
каплями наливали эфир. При этом больной дышал эфирно-
воздушной смесью. Введение в наркоз сопровождалось
раздражением верхних дыхательных путей, возбуждением,
что создавало немало трудностей для больного и наркотизато-
ра. Для такого наркоза, который проводили чаще всего
сестры хирургических отделений, было необходимо большое
искусство. Использование эфира в сочетании с кислородом
через наркозный аппарат сделало его применение более без-
опасным.
В течении эфирного наркоза различают 4 стадии, хотя
деление это весьма условно. Глубину наркоза оценивают по
клиническим симптомам: общему виду больного, напряжению
мышц, двигательным реакциям, ответу на боль, глазным
симптомам (величине зрачков и реакции их на свет, ро-
говичным рефлексам, движению глазных яблок), глоточным
рефлексам, характеру и частоте дыхания, пульсу, артери-
альному давлению, электроэнцефалографическим данным.
Перед эфирным наркозом необходимо объяснить больному,
что неприятные ощущения временны.
1 стадия — аналгезия — развивается при подаче эфира
(10—12 %) с кислородом через маску, причем концентра-
цию постепенно повышают от 2—4 % по мере привыкания
к запаху. При появлении удушья дозу эфира уменьшают,
а концентрацию кислорода повышают. Затем вновь повышают
концентрацию эфира до 3—4 %. Стадия аналгезии характе-
ризуется началом дезориентации больного и снижением
болевой чувствительности. Больной отвечает на вопросы,
но иногда не совсем правильно, периодически засыпает. При
этом кожа и слизистые розовые; зрачки несколько расширены;
глазные, глоточные, сухожильные рефлексы сохранены.
Артериальное давление несколько повышено, пульс учащен.
II стадия — возбуждение — потеря сознания, двигатель-
ное возбуждение, «бессознательная агрессия», повышение
тонуса скелетной мускулатуры. В этой стадии возможны
ларинго- и бронхоспазм, рвота. Глазные яблоки «плавают»,
глазные рефлексы сохранены. При продолжении подачи
3—4 % эфира наступает III (хирургическая) стадия, кото-
рую разделяют на 4 уровня.
1-й уровень хирургической стадии характеризуется ус-
покоением больного, расслаблением мускулатуры, угнетением
кашлевого и рвотного рефлексов, зрачки сужены, но хорошо
44
реагируют на свет. При этом пульс урежается, а арте-
риальное давление снижается. Все манипуляции, попытка
произвести прямую ларингоскопию вызывают резкое повыше-
ние рефлекторных ответов — ларингоспазм, урежение сердеч-
ных сокращений, аритмию вплоть до остановки сердца.
Углубление анестезии до 2-го уровня хирургической стадии
характеризуется глубоким сном, сужением зрачка и резким
ослаблением глазных рефлексов, подавлением реакции со
стороны глотки и гортани, расслаблением мышц, ровным
дыханием, стабильными показателями пульса и давления.
При эфирном мононаркозе это — оптимальный уровень анес-
тезии для проведения оперативного вмешательства.
3-й уровень хирургической стадии характеризуется углуб-
лением угнетения всех функций организма. Наблюдаются
расширение зрачков, угнетение рефлексов, расслабление
поперечнополосатой и глазной мускулатуры. Дыхание больно-
го становится поверхностным, частота пульса возрастает,
артериальное давление снижается. Необходимо уменьшить
концентрацию анестетика или прекратить его введение, про-
водить вспомогательное дыхание с повышенной концентра-
цией кислорода во вдыхаемой смеси.
При дальнейшем углублении наркоза наступает IV ста-
дия—передозировки, асфиксии (агональная), когда насту-
пает остановка дыхания, развиваются нарушения сердечного
ритма и остановка сердца. Эта стадия может наступить при
гипоксии, связанной с кровотечением, нарушением газо-
обмена и кровообращения, даже без увеличения концен-
трации эфира. Необходимо исключить поступление эфира,
проводить искусственную вентиляцию чистым кислородом
и весь комплекс реанимационных мероприятий.
При благополучном течении обезболивания с момента
прекращения введения эфира начинается период пробужде-
ния, который продолжается от 20—30 мин до 2—3 ч.
Постепенно восстанавливаются мышечный тонус, рефлексы,
гемодинамика. В этот период возможны рвота и регур-
гитация, а у некоторых больных — и возбуждение.
Эфирный наркоз имеет ряд преимуществ: возможность
применения с помощью самой простой аппаратуры, сочетание
с воздухом, а не с кислородом в военно-полевых условиях,
дешевизна и легкость хранения, достаточный наркотический
и анальгетический эффект при большой терапевтической ши-
роте, что дает возможность его применения даже начинающим
специалистам.
Однако наряду с этим он имеет и недостатки: взры-
воопасность, раздражающее действие на верхние дыхатель-
45
ные пути, неприятный длительный период введения и выве-
дения из наркоза, нередко сопровождающийся тошнотой,
рвотой, повышенным слизе-и слюноотделением. Поэтому к
эфирному мононаркозу есть много противопоказаний: забо-
левания нервной системы (эпилепсия, склероз мозга, опухо-
ли), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь,
шок, коллапс), изменения в верхних дыхательных путях,
воспаление легких, бронхиальная астма, полный желудок,
сахарный диабет, болезни печени и почек.
Однако применение современного поверхностного нар-
коза с мышечными релаксантами, о котором будет сказано
ниже, во многом уменьшает неблагоприятное влияние эфира.
В многокомпонентном наркозе эфир применяют вместе с
другими ингаляционными анестетиками — закисью азота,
фторотаном.
Закись азота была впервые применена для обезболивания
еще в конце прошлого века и по настоящее время является
одним из самых используемых ингаляционных анестетиков.
Закись азота оказывает слабое наркотическое действие.
В чистом виде закись азота не используется, так как при
этом быстро наступает асфиксия. В смеси с кислородом в
соотношении 4:1 (КгО:Ог) обеспечивает анестезию, достаточ-
ную для проведения небольших хирургических, гинекологи-
ческих, стоматологических операций, обезболивания родов.
Однако при такой большой концентрации закиси азота (80 %)
всегда есть возможность гипоксии. Поэтому сейчас закись
азота чаще всего комбинируют с другими анестетиками,
при этом соотношение ее с кислородом составляет 2:1 или
3:1.
При вдыхании смеси закиси азота и кислорода (4:1)
через маску возникают ощущения легкого опьянения, прият-
ные сновидения, иногда — двигательное возбуждение. Через
2—3 мин наступает выключение сознания. Хирургическая
стадия (Ш|) характеризуется стабильной гемодинамикой,
живыми зрачковыми и роговичными рефлексами, минималь-
ным расслаблением мышечной мускулатуры. Поэтому для
выполнения полостных операций требуется введение миоре-
лаксантов. Достижение более глубокого уровня наркоза
закисью азота невозможно, так как для этого необходимо
не только увеличить ее концентрацию, но и уменьшить кон-
центрацию кислорода. Снижение концентрации кислорода во
вдыхаемой смеси меньше 20 % приводит к гипоксии.
Через 1—3 мин после прекращения подачи закиси азота
наступает пробуждение, а через 5—8 мин больные уже пол-
ностью ориентируются в обстановке. Тошнота и рвота бы-
46
вают редко. Закись азота в неизмененном виде выделяется
через дыхательные пути, что уменьшает концентрацию кисло-
рода в альвеолярном воздухе и приводит к гипоксии. Поэтому
после прекращения подачи закиси азота в течение 4—5
мин больному необходимо давать кислород.
Закись азота не оказывает неблагоприятного влияния на
организм человека; противопоказаний к ее применению нет.
Однако при нарушениях диффузии газов в легких и вы-
раженной гипоксии применение закиси азота должно прово-
диться с большой осторожностью.
Циклопропан. В настоящее время применяется редко, так
как смеси циклопропана с воздухом, кислородом и закисью
азота крайне взрывоопасны. Категорически запрещается при-
менение циклопропана, если в операционной используется
электрокоагуляция! К достоинствам этого анестетика отно-
сятся быстрое усыпление, не сопровождающееся возбуждени-
ем и раздражением дыхательных путей, сильное нарко-
тическое действие.
Вместе с тем циклопропан может вызвать нарушения
ритма сердца, повышает чувствительность миокарда к адрена-
лину — введение его при наркозе циклопропаном может выз-
вать фибрилляцию желудочков. И поэтому при включении
циклопропана в анестезию необходим контроль ЭКГ. При дли-
тельном наркозе и сохранении самостоятельного дыхания
в стадии пробуждения может наступить резкая гипотония —
так называемый циклопропановый шок. После наркоза часто
бывают рвота и головная боль.
Трилен (трихлорэтилен) оказывает мощное наркотическое
и анальгетическое действие, причем анальгетический эффект
проявляется даже при неполностью выключенном сознании.
Применение аппарата «Трилан» (рис. 10) дает возможность
проводить аутоаналгезию воздушно-триленовой смесью.
В портативный испаритель заливают 15—20 мл трилена,
после чего больной берет в рот мундштук или ему плотно
накладывают маску. После 2—3 глубоких вдохов испари-
тель открывают до метки 1 —1,5 %, и через 2—3 мин
наступает аналгезия, которая продолжается 15—20 мин.
Хирургическая стадия триленового наркоза наступает
через 3—5 мин после начала вдыхания через наркозный
аппарат кислородно-триленовой смеси, содержащей 2—3 %
трилена. Она характеризуется угнетением глазных рефлек-
сов, выключением сознания, учащением дыхания. При углуб-
лении наркоза возникают расстройства сердечного ритма
(желудочковые или предсердные экстрасистолы, тахикардия,
брадикардия) в результате токсического влияния анестетика
47
10. Ручные портативные наркозные аппараты «Трилан» (а) и
«Трингал» (б).
на миокард. Кроме того, при длительном триленовом
наркозе накапливаются продукты метаболизма трилена,
вызывающие торможение ЦНС в послеоперационном периоде.
Анальгетическая концентрация трилена (0,5—1 %) не
оказывает неблагоприятного действия на организм. Поэтому
трилен в основном используется с целью обезболивания
в стоматологической и акушерской практике, при перевязках,
состояниях с выраженным болевым синдромом (невралгия
тройничного нерва, почечные колики).
При триленовом наркозе нельзя использовать закрытый
или полузакрытый контур (с натронной известью в абсорбе-
ре). Анестетик вступает в химическую реакцию с натронной
известью, образуя токсическое и воспламеняющееся вещест-
во — дихлорацетилен. Поэтому наркоз триленом проводят
только по открытому или полуоткрытому контуру с испа-
рителем вне круга циркуляции.
Трилен противопоказан при заболеваниях сердечно-со-
судистой системы, заболеваниях печени и почек. В акушер-
ской практике противопоказан при тяжелых токсикозах
2-й половины беременности и преждевременных родах.
Для современного обезболивания широкое применение
нашли легкоиспаряющиеся жидкости, содержащие хлор, фтор
и бром — галогенсодержащие анестетики. Поиски «идеально-
го» ингаляционного анестетика идут по пути усовершен-
ствования именно этих препаратов.
Фторотан — галогенсодержащий анестетик, был впервые
применен в 1956 г. и с тех пор широко используется в
анестезиологической практике. Его популярность объясняется
тем, что - фторотан дает быстрый наркотический эффект,
48
обладает хорошей управляемостью, обеспечивает относитель-
но быстрый выход из наркоза, не сопровождается возбуж-
дением и раздражением слизистых оболочек дыхательных пу-
тей. Он не взрывоопасен.
Вместе с тем фторотан ухудшает сократительную способ-
ность миокарда, оказывает ганглиоблокирующее действие
(что проявляется снижением артериального давления и рас-
ширением периферических сосудов), повышает чувствитель-
ность миокарда к катехоламинам (введение адреналина и
норадреналина во время наркоза может вызвать фибрил-
ляцию желудочков). Кроме того, при органических пора-
жениях печени может проявиться его гепатотоксический эф-
фект.
Фторотан с кислородом реже используют для проведения
мононаркоза, чаще — в качестве компонента комбинирован-
ного обезболивания. Наркоз фторотаном можно проводить
по любому наркозно-дыхательному контуру, но предпочтение
отдают полузакрытому. Обязательным условием проведения
фторотанового наркоза является установка испарителя фто-
ротана вне круга циркуляции.
Клиническая картина фторотанового наркоза. Для введе-
ния в наркоз начинают ингаляцию фторотана в концентра-
ции 0,5 %, затем в течение 2—3 мин увеличивают кон-
центрацию до 2—3 %. Фторотан подают в сочетании с кис-
лородом, концентрация которого во вдыхаемой смеси должна
быть не ниже 50 %. Больные хорошо переносят вдыхание
паров фторотана, чувство удушья или какие-либо неприят-
ные ощущения отсутствуют. Глаза могут быть открыты.
Зрачки широкие, реагируют на свет, может быть нистагм.
Через 2—3 мин сознание выключается, сразу же необходимо
начинать постепенно снижать дозу фторотана до 1 —1,5%.
Узкие, не реагирующие на свет зрачки, установленные по
средней линии, небольшое расслабление мускулатуры яв-
ляются признаками наступления хирургической стадии нар-
коза.
1-й уровень хирургической стадии (Illi) — кожные пок-
ровы обычной окраски, теплые, сухие. Зрачки сужены, ис-
чезает реакция на свет. Дыхание глубокое, ровное. Мышцы
рук и ног расслаблены, однако мышцы живота остаются
в напряжении. Отмечаются небольшое снижение артериаль-
ного давления и урежение пульса.
2-й уровень (IП2) — зрачки узкие, глазные рефлексы от-
сутствуют. Артериальное давление снижается на 20—30
мм рт. ст., отчетливая тенденция к брадикардии. Необходимо
помнить, что снижение АД до 90 мм рт. ст. при исходном
49
нормальном давлении считается безопасным. У гипертоников
АД необходимо поддерживать на более высоком уровне.
Наступает значительное расслабление всей поперечнополоса-
той мускулатуры. Дыхание становится поверхностным (ре-
лаксация межреберных мышц), что требует проведения
вспомогательной вентиляции.
3-й уровень (Шз) — возникают выраженная брадикардия
и снижение АД ниже 60 мм рт. ст. Нарушение дыхания
настолько значительно, что требует проведения ИВЛ. Зрачки
немного расширены. Гипотония и расширенные зрачки яв-
ляются признаками передозировки фторотана. При этом кожа
остается теплой и нормальной окраски из-за выраженной
дилатации периферических сосудов. Если концентрацию
анестетика во вдыхаемой смеси не уменьшить, то у больного
может наступить остановка сердца. Поэтому фторотановый
наркоз проводят на уровне Illi—2, поддерживающая концент-
рация фторотана — 0,5—1 %.
Через 3—5 мин после прекращения подачи фторотана
больные начинают просыпаться. Возбуждение при выходе
из фторотанового наркоза бывает крайне редко. Наркозная
депрессия исчезает через 5—10 мин после кратковременного
наркоза и через 30—40 мин — после продолжительного.
В связи с быстрым пробуждением у больных рано возникает
болевой симптом, что требует введения анальгетиков. Кроме
того, в раннем послеоперационном периоде иногда наблюда-
ются озноб (как следствие расширения сосудов и отдачи
тепла во время операции), дрожь, что требует согревания
больного.
Под фторотановым наркозом в сочетании с закисью азота
и кислорода можно проводить практически все хирургические
вмешательства.
Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность,
большая кровопотеря, органические заболевания печени.
Метоксифлуран (пентран) — галогенсодержащий ингаля-
ционный анестетик. По силе своего наркотического действия
занимает промежуточное положение между эфиром и фторо-
таном. Для дозирования метоксифлурана используют специ-
альный испаритель — пентек. Наркоз метоксифлураном сле-
дует проводить по полузакрытому контуру. Испаритель же-
лательно установить вне круга циркуляции, однако располо-
жение его в круге не является ошибкой.
Последнее время метоксифлуран применяется весьма ог-
раниченно. Это объясняется продолжительным началом и
окончанием действия этого анестетика, что, в свою очередь,
связано с высоким коэффициентом растворимости в крови.
50
Клиническая картина метоксифлуранового наркоза. Для
введения в наркоз начинают ингаляцию метоксифлурана,
быстро доводя его концентрацию до 2—2,5 % (максималь-
ная концентрация, которую можно установить на пентеке,
составляет 2,8%). Через 3—5 мин начинает проявляться
анальгетический эффект, который в последующие 3—5 мин
усиливается. Затем наступают потеря сознания и стадия
возбуждения, которая длится около 5 мин. Таким образом,
на индукцию мононаркоза метоксифлураном затрачивается
около 10 мин, что делает нецелесообразным его приме-
нение на вводном наркозе.
Прекращение возбуждения говорит о наступлении хи-
рургической стадии наркоза. Для поддержания наркоза дос-
таточна концентрация 0,5—0,7 %. Критериями глубины ане-
стезии являются изменения гемодинамики. Отмечаются сни-
жение АД на 10—15 мм рт. ст., тенденция к брадикардии
(но меньше, чем у фторотана). По мере углубления нар-
коза расслабляется мускулатура. Дыхание становится по-
верхностным и уже при стадии 1П2 требует вспомогатель-
ной вентиляции. Передозировка метоксифлураном характери-
зуется резкой гипотонией и брадикардией, дальнейшее уг-
лубление наркоза ведет к фибрилляции желудочков.
Глазные симптомы мало информативны. Зрачки сужива-
ются к концу стадии возбуждения и остаются такими до
выраженной передозировки.
За 15—20 мин до окончания операции прекращают
подачу анестетика, так как пробуждение после наркоза
метоксифлураном длительное (медленное выведение из орга-
низма). Вместе с тем в ближайшие 1—2 ч после пробуж-
дения сохраняется хороший анальгетический эффект.
В настоящее время чаще используют аппарат «Трингал»
(см. рис. 10) для аутоаналгезии, из которого больной вды-
хает смесь воздуха и метоксифлурана 0,5—0,8 %. В испари-
тель наливают 10—15 мл анестетика, больной берет мунд-
штук в рот и глубоко дышит. Аналгезия наступает через
5—10 мин, а продолжается 15—20 мин. Аутоаналгезию ис-
пользуют при болях различного происхождения, при кратко-
временных вмешательствах в стоматологической, акушерской
практике.
Противопоказания к наркозу — большая кровопотеря,
печеночно-почечная недостаточность.
Этран (энфлуран) — новый галогенсодержащий анесте-
тик, обладающий положительными качествами фторотана:
обеспечивает быструю и приятную индукцию без выраженного
возбуждения, быстрое достижение нужной глубины и легкую
51
Таблица 2
Основные сведения об ингаляционных анестетиках
Название и физическое состояние Сочетание с дру- гими анестети- ками Терапевтические дозы при спонтанном дыхании Терапевтические дозы при ИВЛ Форма выпуска. Хранение Возможные ослож- нения
Эфир для наркоза
Бесцветная, летучая, Закись азо- Вводный нар- До 1,5-4 % Герметично укупо- Рефлекторная ос-
легковоспламеняющая- та, в/в анесте- коз — до 15 % по полуоткры- ренные склянки по 100 тановка сердца, ла-
ся жидкость со своеоб- разным запахом тики (эфирно-кисло- родная смесь), поддержание нар- коза — 2—6 % тому контуру и 150 мл. Список Б. Хранить в защищен- ном от света, прохлад- ном месте. Эфир меди- цинский для наркоза непригоден рингоспазм, рвота в период индукции в наркоз, послеопера- ционные пневмонии, раздражающее вли- яние на дыхательные пути
Закись азота
Бесцветный газ, без характерного запаха. Под давлением сгуща- ется в бесцветную жид- кость. Не воспламеняет- ся, поддерживает горе- ние. Смеси с эфиром и циклопропаном в опре- деленных концентраци- ях взрывоопасны Фторотан, эфир, этран, пентран, в/в анестетики, циклопропан Вводный нар- коз 70—80 % за- киси азота и 30— 20 % кислорода, поддержание нар- коза — 40—50 % закиси азота в смеси с кислоро- дом Как компо- нент комбини- рованного наркоза 50— 65 % в смеси с кислородом Металлические бал- лоны серого цвета по 10 л под давлением 50 атм. Хранить при комнатной температу- ре вдали от огня Гипоксия
Фторотан
Бесцветная, летучая
жидкость с запахом. Не
горит и не воспламеня-
ется
Пентран
Бесцветная прозрач-
ная жидкость со своеоб-
разным запахом
Этран
Бесцветная жидкость
с запахом
Закись азо-
та, эфир, внут-
ривенные ане-
стетики
Закись азо-
та, внутривен-
ные анестети-
ки
Внутривен-
ные анестети-
ки, закись азо-
та
Вводный нар-
коз — до 3—4 %,
поддержание нар-
коза — 1 —1,5 %
Вводный нар-
коз до 2—2,5 %,
поддержание нар-
коза — 0,5—
0,7 %
Вводный нар-
коз до 3,5—4,5 %,
поддержание нар-
коза — 1,5—3 %
0,5—1 % в
смеси с за-
кисью азота и
кислородом
Хорошо укупорен-
ные склянки по 50 мл.
Под действием света
разлагается, поэтому
склянки оранжевого
стекла. Список Б. Хра-
нить в сухом, защи-
щенном от света месте
То же
Остановка дыха-
ния, сердечно-сосу-
дистый коллапс,
аритмии, в послеопе-
рационном периоде
озноб, рвота, аллер-
гические реакции,
нефро- и гепатоток-
сичность
Гипотония, бради-
кардия
1-1,5% в
смеси с за-
кисью азота
Гипотензия
Название и физическое состояние Сочетание с дру- гими анестети- ками Терапевтические дозы при спонтан- ном дыхании
Трилен Бесцветная, прозрач- ная, летучая жидкость; в применяемых в анес- тезиологии концентра- циях не воспламеняется и не взрывается Закись азо- та Вводный нар- коз — 3—4 %, поддержание нар- коза — 0,5—1 %
Циклопропан Бесцветный горючий газ, под давлением пе- реходит в жидкое состоя- ние, сильно взрывоопа- сен Закись азо- та, смесь Шей- на-Ашмана: закись азота, кислород, цик- лопропан 1.2:0,4 Вводный нар- коз — 20—30 %, поддержание нар- коза — 15—18 %
Продолжение табл. 2
Терапевтические дозы при ИВЛ Форма выпуска. Хранение Возможные ослож- нения
Флаконы по 100 мл. Список Б. Хранить в сухом, прохладном,за- щищенном от света месте. Через каждые 6 мес препарат подвер- гается аналитической проверке Угнетение дыха- ния, нарушение сер- дечного ритма
Стальные баллоны, окрашенные в оранже- вый цвет с надписью «Осторожно. Цикло- пропан. Огнеопасно». Хранить в прохладном месте, вдали от источ- ников огня Остановка дыха- ния, угнетение сер- дечной деятельнос- ти, «циклопропано- вый шок»
управляемость, ровный выход из наркоза. Но при этом влия-
ние на гемодинамику, дыхание и паренхиматозные органы
у этрана выражено значительно меньше, чем у фторотана.
Этран так же, как фторотан, чаще применяют в сочетании
с закисью азота. Методика проведения наркоза этраном та-
кая же, как и фторотаном. При введении в наркоз кон-
центрацию этрана повышают до 3,5—4,5 %. Через 7—8 мин
наступает хирургическая стадия. Для поддержания анестезии
концентрация анестетика (при сочетании с закисью азота)
составляет 1 —1,5 %.
Клиническая картина этранового наркоза во многом
сходна с таковой при наркозе фторотаном. Однако имеются
некоторые отличия. Для этранового наркоза не характерна
брадикардия, хотя может быть экстрасистолия. Сократитель-
ная способность миокарда угнетается незначительно. Доказа-
но, что снижение давления при этрановом наркозе происхо-
дит в основном за счет вазоплегии. При этрановом наркозе
релаксация мышц выражена в большей степени. Так как этран
пролонгирует действие релаксантов, их расход уменьшается.
Противопоказания к этрановому наркозу такие же, как
и у фторотанового.
Форан (изофлуран). Несколько лет назад синтезирован
новый галогенсодержащий анестетик — форан. Фармакологи-
ческие свойства форана представляют собой как бы соче-
тание положительных свойств всех галогенсодержащих ин-
галяционных анестетиков. Он в меньшей степени угнетает
миокард, чем фторотан или этран, не сенсибилизирует
миокард к катехоламинам (не вызывает аритмий при введении
адреналина). Форан вызывает такую выраженную мышечную
релаксацию, что иногда может применяться без миорелак-
сантов. Кроме того, этот анестетик потенцирует действие ре-
лаксантов. По терапевтической широте превосходит фторотан
и этран. Гепатотоксичность и нефротоксичность препарата
минимальны. В нашей стране опыт применения его еще незна-
чителен.
Основные сведения о физико-химических свойствах, дозах,
форме выпуска и хранении современных ингаляционных анес-
тетиков представлены в табл. 2.
ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Внутривенный наркоз известен со времен Н. И. Пирогова,
который применил алкоголь при перевязках. Но широкое
распространение он получил после синтеза и внедрения в
практику препаратов барбитуровой кислоты. В настоящее
55
время для обезболивания используют самые различные по
структуре внутривенные анестетики: барбитураты, стероидные
препараты, естественные метаболиты мозга и т. д. Преиму-
щество внутривенного наркоза состоит в простоте применения,
быстром эффекте после введения препарата в вену без
выраженной стадии возбуждения.
Однако следует всегда помнить, что после внутривен-
ного введения анестетика, даже при соблюдении всех необ-
ходимых правил, но плохой индивидуальной переносимости,
могут наступить нарушения дыхания и кровообращения.
Поэтому при любом внутривенном наркозе надо иметь
необходимые приспособления и препараты для ИВЛ и лечения
нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.
Барбитураты оказывают выраженное снотворное и
наркотическое и весьма слабое анальгетическое действие.
Способность барбитуратов вызывать быстрый и приятный
сон делает их наиболее удобными для проведения вводного
наркоза и обезболивания при эндоскопических исследованиях.
Поддержание наркоза одними барбитуратами при операциях
продолжительностью более 20 мин нецелесообразно, так как
в больших концентрациях они оказывают кардиодепрессив-
ное действие, а также угнетают дыхательный центр.
При внутривенном введении барбитуратов лишь 1/3 пре-
парата оказывает наркотическое действие, а 2/3 связываются
с белками плазмы. Поэтому у больных с гипопротеине-
мией возможно развитие чрезмерно глубокого наркоза.
Связывание барбитуратов с белками зависит от скорости
его введения. Чем быстрее вводится препарат, тем меньше
связь с белками. Концентрация фармакологически активной
части резко возрастает, что усиливает токсическое действие
препарата (угнетение дыхания и кровообращения). В связи
с этим барбитураты вводятся очень медленно. Метаболизм
барбитуратов происходит в основном в печени. В виде про-
дуктов окисления они выводятся из организма почками.
В анестезиологии используются 2 препарата этой груп-
пы — гексенал (натриевая соль барбитуровой кислоты) и
тиопентал-натрий (натриевая соль тиобарбитуровой кисло-
ты). Их выпускают в виде сухого вещества, хорошо
растворимого в воде. Водные растворы гексенала и тиопен-
тала неустойчивы, поэтому их готовят (разводят) непосредст-
венно перед употреблением и хранят не более 1 ч. К при-
менению пригодны лишь абсолютно прозрачные растворы.
Резко щелочная среда этих препаратов (pH 10,5) делает
их несовместимыми с медикаментами, имеющими кислую сре-
ду (фенотиазиновые препараты, адреналин и др.).
56
Методика и клиническая картина наркоза гексеналом.
Перед началом гексеналового наркоза (как и любого внутри-
венного) обязательно собирают наркозный аппарат и все необ-
ходимое для проведения ИВЛ. В премедикацию обязательно
включают атропин или метацин для предупреждения не-
желательных явлений, связанных с возбуждением блуждаю-
щего нерва. Для наркоза применяют 1 % или 2 % раствор
гексенала. Для получения 1 % раствора содержимое флакона
с гексеналом (1 г) разводят 100 мл стерильного изото-
нического раствора натрия хлорида или воды для инъек-
ций, 10 мл 1 % раствора содержит 100 мг генсенала. Для полу-
чения 2 % раствора содержимое флакона разводят
50 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10 мл
2 % раствора содержит 200 мл гексенала. Гексенал вводят
очень медленно, в течение нескольких минут, при быстром
введении может быть коллапс. Разовая доза у взрослых
колеблется от 200 до 1000 мг. Максимальная разовая (она
же суточная) доза гексенала для взрослых — 1 г. У ослаблен-
ных больных, стариков, больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями используют только 1 % раствор!
Через 1—2 мин после введения гексенала больной засыпа-
ет. При этом роговичный рефлекс остается живым, зрачки
расширены, глазные яблоки конвергированы или «плавают».
Дыхание сначала учащается, а затем угнетается. Как только
больной заснул, он должен дышать через маску наркозного
аппарата, а в случае резкого угнетения дыхания проводят
вспомогательную вентиляцию легких. При этом, несмотря
на выключение сознания, реакция на болевые раздражения
глоточные и гортанные рефлексы сохранена, часто повышена.
Следовательно, интубация трахеи или какие-либо болезнен-
ные манипуляции в этот момент могут привести к ларин-
го- или бронхоспазму и даже к остановке сердца (трахео-
кардиальный рефлекс).
Признаками достижения хирургической стадии наркоза
являются сужение зрачка, исчезновение роговичного и зрач-
кового рефлексов*, центральное положение глазных яблок,
некоторое снижение артериального давления.
При достижении этой фазы вводят анальгетики (10—20 мг
промедола или 0,1—0,2 мг фентанила), учитывая слабое
анальгетическое действие гексенала, затем миорелаксанты и
производят интубацию трахеи. Пробуждение наступает через
10—15 мин после прекращения введения гексенала, однако
этот период может удлиниться при нарушениях белкового
обмена, функции печени и почек. Антагонистом гексенала,
используемым при передозировке, является бемегрид.
57
Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени
и почек, нарушении кровообращения.
Тиопентал-натрий по своему строению и фармакологиче-
ским свойствам близок к гексеналу. Техника проведения
и клиника гексеналового и тиопенталового наркоза
одинаковые. Но тиопентал-натрий может вызывать аллерги-
ческие реакции, которые проявляются покраснением лица,
сыпью, одышкой, тахикардией, ларингоспазмом. Поэтому
тиопентал-натрий не рекомендуется использовать при аллер-
гии, бронхиальной астме, а также при бронхоскопическом
исследовании.
Дозировка, показания — как у гексенала.
Хранение’, список Б, в сухом, прохладном, защищенном
от света месте.
Пропанидид (сомбревин, эпонтол) —небарбитуровый
анестетик ультракороткого действия. Представляет собой
светло-желтую маслянистую жидкость, нерастворимую в воде.
Выпускается в ампулах по 10 мл 5 % раствора (500 мг).
В качестве растворителя добавлен специальный детергент —
креморфон. Пропанидид метаболизируется в печени, продукты
метаболизма выводятся почками.
Наркотический эффект после введения препарата разви-
вается через 20—40 с. Наркоз в среднем длится 3—5 мин.
Поэтому пропанидид целесообразно использовать для крат-
ковременных манипуляциях (вправление вывихов, вскрытйе
гнойников, репозиция костных отломков, удаление зубов).
Пропанидид с успехом используется при кратковременных
гинекологических, урологических и эндоскопических исследо-
ваниях. Может быть использован для вводного наркоза.
Методика наркоза пропанидидом. Препарат вводится
внутривенно, очень медленно. Для введения желательно ис-
пользовать крупные вены, так как при введении в мелкие
возникает раздражение стенки сосуда, что проявляется ги-
перемией, резкой болезненностью. Средняя доза пропанидида
составляет 5—10 мг/кг массы тела (для пожилых и ослаб-
ленных людей — 3—4 мг/кг). Разовая доза для взрослых,
как правило, 500 мг. Если необходимо продолжить наркоз
до 7—8 мин, инъекцию препарата повторяют, но дозу умень-
шают до 2/з первоначальной.
Клиническая картина наркоза пропанидидом. Больные
быстро и спокойно засыпают. Одновременно с выключением
сознания появляется гипервентиляция, которая по мере углуб-
ления наркоза сменяется гиповентиляцией. Гиповентиляция
может закончиться остановкой дыхания, поэтому все должно
быть готово для проведения ИВЛ (мешком Амбу или наркоз-
58
ным аппаратом). Зрачки расширены, артериальное давление
немного снижается, учащается пульс. Хирургическая стадия
наркоза характеризуется отсутствием роговичного рефлекса,
узкими зрачками, адекватным дыханием и стабильными пока-
зателями артериального давления и пульса. Через несколько
минут после окончания хирургической стадии восстанавлива-
ется сознание, а через 20—30 мин действие пропанидида
полностью проходит, и больной при необходимости может
самостоятельно покинуть лечебное учреждение.
Противопоказания', тяжелая сердечная, почечная и пече-
ночная недостаточность, выраженная гипертензия, эпилепсия,
гемолитическая анемия. Очень опасно использовать пропани-
дид у больных с отягощенным аллергическим анамнезом,
так как растворитель пропанидида является сильным аллерге-
ном. В этом случае может возникнуть анафилактическая
реакция вплоть до шока. Хранение: список Б.
Кетамин (кеталар, калипсол) вызывает так называемую
диссоциативную анестезию — состояние, при котором одни
участки головного мозга возбуждаются, а другие — угнетают-
ся. Этим объясняется необычная клиника кетаминового нар-
коза (сочетание наркотического сна и психомоторного воз-
буждения). Фармакологический эффект кетамина характери-
зуется выраженной анестезией, аналгезией и поверхностным
сном. Наркотическое действие кетамина развивается как при
внутривенном, так и при внутримышечном введении.
Кетамин представляет собой белый кристаллический по-
рошок, хорошо растворимый в воде. Его выпускают во фла-
конах в виде раствора по 10 мл с содержанием в 1 мл
50 мг кетамина и во флаконах по 20 мл с содержанием
в 1 мл по 10 мг. Имеет кислую реакцию (pH 3,5—5,5),
поэтому его нельзя смешивать с барбитуратами (pH 10,5)
из-за образования осадка. В организме кетамин быстро окис-
ляется, а продукты его окисления выводятся почками.
Методика наркоза кетамином. Большое значение для
гладкого течения кетаминового наркоза имеет премедикация.
Включение в премедикацию дроперидола и сибазона (седуксе-
на) предупреждает возникновение психомоторного возбужде-
ния, гипертензию и тахикардию. Кроме того, обязательно
введение атропина, так как кетамин значительно повышает
саливацию. Расчетная доза кетамина для внутривенного нар-
коза составляет 2 мг/кг массы тела пациента. Препарат
вводится в течение 30—60 с. При быстром введении возможно
угнетение дыхания. Иногда возникают боль и покраснение
по ходу вены. Эффект после введения наступает через 15—30 с
и длится в течение 5—10 мин. При необходимости пов-
59
торного введения, например при мононаркозе кетамином,
применяют 1 /2 первоначальной дозы.
При внутримышечном применении расчетная доза — 4—
7 мг/кг; эффект наступает через 2—4 мин и длится 12—30 мин.
Клиническая картина наркоза кетамином. Кетаминовый
наркоз имеет ряд характерных особенностей. Через 5—10 мин
после внутривенного введения кетамина сознание утрачивает-
ся, однако у больных обычно открыты глаза (часто наблю-
дается нистагм), все рефлексы сохранены. Артериальное
давление повышается на 20—30 % от исходного, пульс уве-
личивается на 10—20 уд/мин. Иногда появляются галлю-
цинации, бред, психомоторное возбуждение (в большинстве
случаев при неадекватной премедикации). Затем больной
успокаивается, и наступает хирургическая стадия наркоза.
Отличительной особенностью кетаминового наркоза является
отсутствие угнетения дыхания, сохранение нормальных гло-
точных и гортанных рефлексов (ларинго- и бронхоспазма ке-
тамин не вызывает). В постнаркозном периоде могут быть
агглютинации и психомоторное возбуждение. Необходимо от-
метить, что у детей нет этих осложнений. Сознание восста-
навливается через 30 мин после введения разовой дозы.
В течение 6—8 ч после наркоза сохраняется аналгезия.
Кетамин широко используют при кратковременных опе-
рациях и манипуляциях, не требующих релаксации (пере-
вязки, эндоскопические исследования). Его стимулирующее
действие на сердечно-сосудистую систему делает кетамин
незаменимым у больных с кровопотерей, травматическим
шоком, у детей. Его можно использовать для проведения
вводного наркоза. Кетамин сочетают с другими компонен-
тами анестезии (закись азота, фентанил, релаксанты).
Кетамин противопоказан при тяжелой гипертонии, нару-
шениях мозгового кровообращения, эклампсии, декомпен-
сации кровообращения. Хранение', список А.
Предион для инъекций (виадрил) является стероидным
анестетиком, обладающим большой широтой терапевтическо-
го действия. Представляет собой белую пористую массу или
порошок, растворимый в воде. Раствор имеет щелочную
реакцию (pH 8,5—9,5). По химическому строению близок
к стероидным гормонам, но гррмональными свойствами не
обладает. Выпускается в герметически закрытых флаконах
или ампулах емкостью 20 мл с содержанием 500 мг препарата.
За рубежом выпускается виадрил с добавлением гликокола,
что несколько уменьшает раздражающее действие на стенку
вены.
Предион мало влияет на основные функции организма
60
(дыхание, кровообращение). Он нетоксичен, поэтому является
анестетиком выбора у больных с печеночно-почечной недос-
таточностью, не влияет на обменные процессы, в том числе
на обмен углеводов.
Предион используется как для вводного, так и для
основного наркоза на любых оперативных вмешательствах
у наиболее тяжелых больных. Для проведения основного
наркоза его комбинируют с закисью азота (60—70 %) и
малыми дозами наркотических анальгетиков.
Методика проведения наркоза предионом. Особенностью
проведения наркоза виадрилом является его раздражающее
действие на стенку сосуда, поэтому при этом виде наркоза
необходимо пунктировать крупную вену. Перед введением
предиона в вену вводится 10—20 мл 0,25 % раствора но-
вокаина, а после окончания введения вену вновь промывают
10—20 мл 0,25 % раствора новокаина. Руке затем придают
возвышенное положение для улучшения венозного оттока.
Эту вену лучше не использовать для дальнейшего введения
растворов. Содержимое флакона (500 мг) непосредственно
перед употреблением растворяют 20 мл 5 % раствора глю-
козы или изотонического раствора натрия хлорида, в качестве
растворителя можно использовать 0,25 % раствор новокаина.
Получают 20 мл 2,5 % раствора. Чтобы сухое вещество
быстрее растворилось, флакон помещают в водяную баню
температуры 37° С. Соответственно для получения 10 % раст-
вора содержимое флакона разводят 5 мл раствора.
Для уменьшения раздражающего действия на стенку
используют быстрое введение 10 % раствора предиона.
Однако у пожилых и ослабленных больных этот метод не-
приемлем. У таких больных используют 2,5 % раствор, кото-
рый вводится очень медленно (0,5 г за 2—3 мин).
Клиническая картина наркоза предионом. Больные засы-
пают спокойно, сон сопровождается красочными сновиде-
ниями. Он наступает через 3—5 мин, а при быстром вве-
дении препарата — через 2—3 мин. Зрачки в этот период
расширены, реакция их на свет сохранена, роговичные
рефлексы живые, глазные яблоки подвижны. Боль вызывает
двигательную реакцию. Дыхание несколько учащается. Арте-
риальное давление и пульс практически не меняются. Через
несколько минут наступает хирургическая стадия наркоза,
зрачки суживаются, роговичный рефлекс снижается. Реак-
ция на болевой раздражитель уменьшается. Характерная
особенность этого вида наркоза — значительная релаксация
языкоглоточной мускулатуры, требующая соответствующих
мер (введение воздуховода, разгибание головы), и снижение
61
гортаноглоточных рефлексов. В связи с этим дозы релак-
сантов уменьшаются. Вторая особенность наркоза предио-
ном — позднее наступление анестезии, достаточной для хи-
рургического вмешательства. Однако предион потенцирует
действие других анальгетиков и анестетиков. Поэтому очень
выгодно комбинировать основной наркоз предионом с малыми
дозами любого наркотического анальгетика (фентанил, про-
медол) .
Противопоказания', воспалительные явления в венозной
системе. Хранение', список Б, в защищенном от света месте.
Натрия оксибутират является естественным метаболитом
человеческого организма. Он содержится в мозговой ткани
и принимает участие в регуляции нервной деятельности.
Натрия оксибутират оказывает седативное и наркотическое
действие, повышает устойчивость организма (в том числе тка-
ней мозга, сердца) к гипоксии. Анальгетический эффект
выражен мало. Однако он потенцирует действие анальге-
тических и. наркотических средств.
Представляет собой белый порошок, легко растворимый
в воде, со слабым специфическим запахом. Выпускается
в ампулах по 10 мл 20 % раствора (2 г), pH раствора
7,7—8,7.
Натрия оксибутират не оказывает существенного влияния
на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, функцию пе-
чени и почек. Препарат снижает содержание калия во вне-
клеточных жидкостях, так как направляет его в клетку.
Токсичными свойствами не обладает. Большая часть введен-
ного препарата утилизируется в организме с образованием
углекислого газа и воды и лишь ’/io выводится с мочой.
Натрия оксибутират показан больным, находящимся в кри-
тическом состоянии с тяжелой сопутствующей патологией,
в послеоперационном периоде. Для анестезии на больших
полостных операциях мононаркоз натрия оксибутиратом
не пригоден. При использовании для вводного наркоза его
обычно сочетают с барбитуратами или пропанидидом. В аку-
шерстве применяется для обезболивания родов.
Методика наркоза натрия оксибутиратом. Для наркоза
препарат применяют внутривенно, хотя можно вводить его
внутримышечно, ректально или внутрь. Расчетная доза —
70—120 мг/кг массы тела, для ослабленных больных —
50—70 мг/кг. Вводят препарат очень медленно (1—2 мл в ми-
нуту). При быстром введении развиваются двигательное воз-
буждение, судорожные подергивания конечностей и языка,
иногда бывают рвота, апноэ. Сон развивается через 10—20 мин
после внутривенного введения, хирургическая стадия —
62
через 30—40 мин. Целесообразно сочетать натрия оксибу-
тират с барбитуратами (30—40 мг/кг в смеси с 4—6 мг/кг
тиопентал-натрия) или с пропанидидом (30—40 мг/кг в смеси
с 8—10 мг/кг пропанидида).
Клиническая картина наркоза натрия оксибутиратом. Пос-
ле введения препарата развивается поверхностный сон,
не отличающийся от физиологического. При этом все рефлексы
сохранены, дыхание и артериальное давление не изменены. За-
тем сон становится более глубоким, зрачки суживаются, за-
метно снижается реакция на болевое раздражение. На этой
стадии анестезии значительно снижаются гортанные и глоточ-
ные рефлексы, расслабляется жевательная мускулатура.
Особенностью наркоза натрия оксибутиратом является сох-
ранение роговичного рефлекса и реакции зрачка на свет даже
при глубоком наркозе. Продолжительность наркоза — 2—4 ч.
На выходе из наркоза возможно двигательное и речевое воз-
буждение. Таким образом, наряду с очень ценными качества-
ми, позволяющими использовать натрия оксибутират у крайне
тяжелых больных, препарат имеет недостатки: медленное вве-
дение в наркоз, длительное пробуждение, трудность определе-
ния глубины наркоза.
Противопоказания: миастения, гипокалиемия, токсикозы
беременности с гипертензивным синдромом. Хранение', спи-
сок Б, в защищенном от света месте.
Этомидат. Новый внутривенный наркотический препарат
короткого действия. Сильнодействующий гипнотик, не обла-
дающий анальгетическими свойствами. По своей химической
структуре не похож ни на одно из известных гипнотических
средств.
Выпускается в ампулах по 10 мл.
Этомидат не оказывает существенного влияния на основ-
ные функции организма. При введении этомидата несколько
снижается систолическое давление, однако сократительная
способность миокарда практически не изменяется. Частота
сердечных сокращений при наркозе этомидатом постоянна.
Препарат вызывает умеренную гипервентиляцию, которая
сменяется депрессией дыхания. Однако эти изменения прояв-
ляются очень незначительно и не приводят к нарушению газо-
обмена. Препарат инактивируется путем гидролиза в печени.
Через сутки после введения 2/3 его выводятся с мочой.
Быстрый сон и отсутствие существенного влияния на ды-
хание и кровообращение дают возможность с успехом исполь-
зовать его в сочетании с анальгетиками для вводного наркоза,
особенно у больных с дыхательной и сердечной патологией.
Очень выгодно его применение у нейрохирургических больных
63
с повышенным внутричерепным давлением, так как этомидат
снижает его на 20—30 %. Этомидат также снижает и внутри-
глазное давление, что используется при офтальмологических
операциях.
Методика и клиническая картина наркоза этомидатом. Это-
мидат вводится из расчета в среднем 0,3 мг/кг массы тела.
При введении препарата отмечается боль в месте инъекции,
однако флебитов не бывает. Для уменьшения болезненности
нужно использовать вену максимально крупного калибра.
Иногда после введения препарата возникают подергивания
мышц. Расчетную дозу вводят за 30—60 с. Через 20—30 с пос-
ле введения развивается наркоз, который длится 8—10 мин.
При необходимости его можно вводить повторно в половин-
ной дозе. Длительность наркоза при этом удлиняется вдвое.
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Одной из самых важных проблем анестезиологии является
устранение боли — аналгезия. Боль — сложная реакция, на-
правленная на защиту организма от вредных воздействий —
его «верный страж». Чувство боли зависит от места, степени,
времени повреждения тканей, особенностей нервной системы,
воспитания человека, его эмоционального состояния в момент
болевого раздражения. Это чувство характеризуется не только
субъективными ощущениями, но и изменениями функции всех
органов и систем. Чрезмерное болевое раздражение приводит
к шоку.
Аналгезия — медикаментозная блокада одного из участ-
ков рефлекторной дуги боли (центра или периферического
пути). В зависимости от этого различают местную, проводни-
ковую, спинномозговую, перидуральную и центральную анал-
гезию.
Наркотические анальгетики действуют преимущественно
на центральную нервную систему, хотя исследования последних
лет обнаружили их влияние на все звенья рефлекторной дуги.
Наркотические анальгетики уменьшают или устраняют чувст-
во боли, страх перед этим чувством без нарушения сознания.
В современной анестезиологии применяют производ-
ные фенантрена (алкалоиды опия — морфин, омнопон и др.),
пиперидина (промедол, фентанил) и гептанола (пальфиум
и др.).
. Для наркотических анальгетиков характерен не только
обезболивающий эффект, но и способность вызывать эйфо-
рию, психическую и физическую зависимость при повторных
применениях (наркоманию). При наркомании развивается
64
синдром абстиненции (синдром отмены), который выражается
в неадекватном поведении, нарушении сердечной деятельнос-
ти, дыхания, пищеварения. Поэтому эти препараты подлежат
строгому учету, хранятся по списку А. Назначает наркоти-
ческий анальгетик врач; после выполнения назначения сест-
ра-анестезист и врач ставят свою подпись в истории болезни.
Пустые ампулы сдают старшей сестре отделения, которая
должна контролировать ежедневно журнал расхода наркоти-
ческих анальгетиков.
Морфин — основной представитель группы наркотических
анальгетиков, с которым сравнивают все остальные (доза мор-
фина 10 мг для человека с массой тела 70 кг является едини-
цей для сравнения).
Морфин — белый порошок, плохо растворимый в воде и
спирте. Он оказывает сильное болеутоляющее действие. При
введении в вену взрослому в 1 % растворе 1 мл через
5—10 мин больной перестает чувствовать боль, у него появляет-
ся сонливость, а иногда легкая эйфория; дыхание становится
глубоким, ровным; пульс несколько урежается. У некоторых
больных появляются тошнота и рвота. Морфин угнетает каш-
левой рефлекс, ослабляет перистальтику желудка и кишеч-
ника, вызывает спазм сфинктера Одди. Он значительно усили-
вает действие анестетиков — ингаляционных и внутривенных.
Характерным осложнением при применении морфина является
угнетение дыхания, особенно у больных пожилого и старчес-
кого возраста, в состоянии кахексии.
Морфин применяют при анестезии и реанимации перед опе-
рацией, во время обезболивания и в послеоперационном пе-
риоде в комбинации с различными анестетиками и релаксанта-
ми с учетом противопоказаний (сильном истощении, наруше-
нии дыхания, в старческом возрасте, острой почечной недо-
статочности). Разовая доза — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Вы-
пускают в ампулах или тюбиках-шприцах (1 % раствор —
1 мл). Возможность развития наркомании, угнетение дыхания
и создание более безопасных препаратов в последние годы
ограничили применение морфина.
Омнопон примерно в 2 раза слабее морфина по анальге-
тическому эффекту. Его введение нередко сопровождается
рвотой. Применяют перед операцией и после нее (1—2 % ра-
створ по 1 мл). Выпускают в ампулах в 1—2% растворе
по 1 мл. Хранят по списку А.
Наибольшее распространение во время анестезии получил
промедол — синтетический препарат, по наркотическому
эффекту в 2—4 раза слабее морфина. Но при этом он меньше
угнетает дыхательный центр, возбуждает рвотный и блужда-
3 ’ Л. М. Терентьева, Е. Г. Островерхова
65
Таблица 3
Общие сведения о наркотических анальгетиках
Название и синонимы Эквивалент- ная доза Разовая доза Срок действия и суточная доза Форма выпуска; хранение Осложнения Противопоказания
Морфин 1 0,01—0,02 г; детям старше 2 лет — 0,001 — 0,005 г; детям до 2 лет не наз- начают 3—5 ч; 0,05 г Таблетки по 0,01; ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1 % раствора. Спи- сок А. Хранить в защищенном от света месте Эйфория, прист- растие, брадикар- дия, миоз, повыше- ние тонуса гладкой мускулатуры вну- тренних органов, спазм сфинктеров и желчевыводящих путей, бронхоспазм, угнетение дыха- тельного центра Общее истоще- ние, недостаточ- ность дыхательно- го центра, старче- ский возраст (за- медленный обмен и выведение морфи- на)
Промедол Несколь- Внутрь 0,05 г, 3—4 ч; Порошок, Меньше, чем мор- Угнетение дыха-
(демерол, до- ко слабее п/к 0,04 г внутрь 0,2 г, таблетки по фин, угнетает ды- хания, акушерские
лантин, доло- зал, петидин) морфина п/к 0,16 г 0,025 г, ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1 % и 2 % раствора. Список А хательный центр, возбуждает рвот- ный центр; лег- кая тошнота, го- ловокружение, сла- бость, привыкание операции, гипер- тензия в малом круге, угнетение дыхательно цент- ра, пневмония, бронхиальная аст- ма
Фентанил (сентонил, леп- танал, фента- нест) 100 Премедика- ция — 1—2 мл 0,005 % раство- ра; вводный 15—30 мин Флаконы по 10 мл; ампулы по 2 и 5 мл 0,005 % раство- Угнетение дыха- ния, двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц
GO
*
Олигопон
(домопон, пан-
топон, сомпон,
папаверин)
Близок к
морфину
наркоз — 1 мл
0,005 % раство-
ра на 5—10 кг
массы; в/м —
0,5—1—2 мл
0,01—0,002 г;
детям старше
2 лет — 0,001 —
0,0075 г
3—5 ч; 0,1 г
Пентазоцин 2 30 мг в/м,
(лексир, форт- в/в; 50 мг
рал) внутрь
в/м —3—4 ч,
в/в — 2—3 ч,
внутрь — 6—
8 ч; 500 мг. Де-
тям от 1 до 12
лет —0,5 мг/кг
Пиритрамид Мало от- 15 мг
(дипидолор, пи- личается от
ридолан) морфина
4—5 ч;
120—150 мг
ра. Список A
Порошок и
ампулы по 1 мл
1 % и 2 % раст-
вора. Список А.
Хранить в защи-
щенном от света
грудной клетки и
конечностей, брон-
хоспазм, гипотен-
зия, синусовая бра-
дикардия
Иногда перено-
сится лучше мор-
фина, реже вызы-
вает спазм гладкой
мускулатуры
Те же, что и для
морфина
месте
Таблетки или
драже — по 50
мг, ампулы — по
1 и 2 мл (30 мг
в 1 мл),свечи —
по 50 мг. Спи-
сок А
Тошнота, рвота,
головокружение,
усиление потоотде-
ления, покраснение
кожи, угнетение ды-
хания, эйфория,
спутанность созна-
ния, задержка мо-
чи
ЧМТ, склон-
ность к судорож-
ным реакциям, пер-
вые 3 мес беремен-
ности
Ампулы по
2 мл 0,75 %
раствора (15
мг). Список А
Тошнота, рвота,
угнетение дыхания
Общее истоще-
ние, недостаточ-
ность дыхательно-
го центра, стар-
ческий возраст,
почечная, печеноч-
ная недостаточ-
ность
ющий нервы, оказывает умеренное влияние на гладкую мус-
кулатуру внутренних органов.
Промедол применяют в премедикации под кожу по 1—2 мл
1—2 % раствора за 40 мин до наркоза. Продолжительность
действия — 30—40 мин. Его также широко используют во вре-
мя наркоза в сочетании с ингаляционным и внутривенными
анестетиками, в послеоперационном периоде. Высшая разовая
доза парентерально — 0,04 г, суточная — 0,16 г. Выпускают
в ампулах— 1—2 % раствор по 1 мл. Хранят по списку А.
Фентанил — производное пиперидина, нашел самое широ-
кое применение в анестезиологии потому, что его анальгети-
ческий эффект превосходит эффект морфина в 100 раз, а срок
действия ограничен 20—30 мин. После внутривенного введе-
ния 0,05—0,1 мг (1—2 мл) аналгезия наступает через
1—3 мин, после внутримышечного — через 3—10 мин. Фента-
нил применяют вместе с дроперидолом для нейролептаналге-
зии. Он входит в состав препарата «таламонал». В последнее
время фентанил применяют в сочетании с транквилизаторами
(атаралгезия), внутривенными и ингаляционными анестети-
ками, при многокомпонентном обезболивании. В реаниматоло-
гии его обезболивающий эффект используют при стенокардии,
инфаркте миокарда и легкого.
Однако следует учитывать, что фентанил может угнетать
дыхание. При его быстром введении в вену могут наблюдать-
ся ригидность мышц грудной клетки, бронхоспазм, брадикар-
дия. Выпускают в ампулах или флаконах в 0,005 % растворе
по 2—5 мл. Хранят по списку А.
Пиритрамидин (дипидолор) дает быстрый сильный обез-
боливающий эффект, в 2 раза превосходящий морфин. Осо-
бенностью действия этого препарата является меньшее угне-
тение дыхания. Его применяют для атаралгезии, в послеопера-
ционном периоде. Доза 15 мг внутривенно действует 3—5 ч.
Выпускают в ампулах по 2 мл, содержащих 15 мг. Хранят
по списку А.
Пентазоцин (лексир, фортрал) — по анальгетическому
эффекту равен морфину, но при этом меньше угнетает дыха-
ние, изменяет гемодинамику, реже вызывает рвоту и парез
желудочно-кишечного тракта.
Следует учитывать, что этот препарат нельзя смешивать
с барбитуратами в одном шприце. Внутривенно применяют
30 мг, внутримышечно — 30—60 мг. Пентазоцин применяют
для вводного наркоза и в послеоперационном периоде. Вы-
пускают в ампулах по 30 мг в 1 мл. Хранят по списку А.
Общие сведения о наркотических анальгетиках представ-
лены в табл. 3.
68
Антагонистом наркотических анальгетиков является на-
лорфин, его вводят в 0,5 % растворе по 1—2 мл. Он по хи-
мическому составу близок к морфину, но его отличие обеспе-
чивает конкурентный эффект, который проявляется как снятие
угнетения дыхания, позыва к рвоте, аритмии, аналгезии. При
самостоятельном применении налорфин дает анальгезирую-
щий эффект, вызывает эйфорию, абстиненцию, но в значитель-
но меньшей степени, чем морфин. Налорфин выпускают в ам-
пулах (0,5 % раствор — 1 мл).
Налоксон — антагонист анальгетиков без морфиноподоб-
ных свойств. При внутривенном введении 0,1—0,2 мг взрос-
лому действие проявляется через 2—4 мин. Его применяют
при постнаркозной депрессии, вызванной морфином, промедо-
лом, фентанилом, дипидолором. Налоксон снимает угнетение
дыхания, уменьшает анальгетический эффект. У некоторых
больных отмечается повышенная индивидуальная чувстви-
тельность к нему. Выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих
0,4 мг/мл и в ампулах по 2 мл — 0,02 мг/мл. Хранят по спис-
ку А.
НЕЙРО ЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ
Нейролептаналгезия в последние годы стала самым рас-
пространенным видом обезболивания. Сочетание нейролепти-
ка и сильного анальгетика при внутривенном введении обес-
печивает психическую индифферентность или сон, двигатель-
ный покой и отсутствие боли. В анестезиологии этот метод
используют в комбинации с ингаляцией закиси азота с кисло-
родом для выключения сознания, а при необходимости —
с мышечными релаксантами и другими анестетиками при мно-
гокомпонентной анестезии.
Нейролептик — дроперидол (дегидробензоперидол из
группы бутирофенонов) вызывает нейровегетативное тор-
можение после внутривенного введения 0,5 мг/кг массы через
2—3 мин, которое продолжается 2—3 ч и выражается в без-
различном, полудремотном состоянии, адинамии, некотором
снижении артериального давления, урежении дыхания и улуч-
шении периферического кровотока. Он дает противошоковый,
антирвотный эффект, не оказывая токсического действия,
мало влияет на гемодинамику. Однако следует отметить, что
после введения дроперидола в вену могут наблюдаться значи-
тельное снижение артериального давления и тахикардия. Этот
препарат нельзя применять при экстрапирамидных рас-
стройствах. Его выпускают во флаконах в 0,25 % растворе,
ампулах по 5 и 10 мл. Хранят по списку Б.
69
Анальгетик фентанил по активности превосходит морфин
в 100 раз, но действует 10—20 мин, поэтому возможно его
многократное введение. Фентанил в дозе 0,1—0,5 мг для взрос-
лого может угнетать дыхание, вызывать брадикардию, повы-
шать ригидность мышц грудной клетки. Фентанил выпускают
в ампулах по 2 и 10 мл, содержащих в 1 мл 0,05 мг. Хранят
по списку А.
Его антагонисты — налорфин, налоксон. Сочетание дропе-
ридола и фентанила — таламонал — содержит в 1 мл 2,5 мг
дроперидола и 0,05 мг фентанила. Вводят внутривенно и внут-
римышечно, выпускают в ампулах по 2 мл и во флаконах
по 10 мл. Хранят по списку А. Во время анестезии применяют
таламонал и раздельно — дроперидол и фентанил. В преме-
дикации обычно используют таламонал (1 мл на 20 мг массы)
в сочетании с атропином (0,1 % раствор — 0,3—0,5 мл).
При введении в анестезию применяют раздельно дропери-
дол 0,25—0,5 мг/кг и фентанил 0,005 мг/кг в сочетании с инга-
ляцией закиси азота и кислорода (2 : 1). Для профилактики
нарушения дыхания в этот период дополнительно вводят 5 мг
тубокурарин-хлорида. Для поддержания анестезии исполь-
зуют капельный, фракционный метод введения препаратов,
сочетание с миорелаксантами, ингаляционными анестетиками.
После нейролептаналгезии больные быстро просыпаются, спо-
койны, не требуют дополнительного обезболивания.
Нейролептаналгезия показана у ослабленных больных
с высоким операционным риском (при поражении паренхима-
тозных органов, у стариков и детей) из-за низкой токсичности,
высокой противошоковой активности. Противопоказаниями
к ее применению служат паркинсонизм, гиповолемия, гипото-
ния, судорожный синдром. При бронхиальной астме опасно
вводить фентанил.
Атаралгезия — комбинация транквилизаторов и анальге-
тиков. Наибольшее употребление получил сибазон (седуксен),
который в дозе 0,2—0,3 мг/кг массы при внутривенном введе-
нии вызывает легкий сон, мышечное расслабление, не оказы-
вая при этом существенного влияния на гемодинамику. В ка-
честве анальгетиков используют пентазоцин (фортрал, лек-
сир), пальфиум и пиритрамид (дипидолор), а также фентанил
(см. табл. 3).
Введение этих препаратов проводится на фоне ингаляции
закиси азота с кислородом (2 : 1). Повторные введения диа-
зепама необходимы при операциях, продолжающихся более
2 ч. Пробуждение наступает быстро, но может оставаться не-
которая заторможенность.
Атаралгезия показана больным с высокой степенью риска,
70
с явлениями интоксикации различного происхождения, при
проведении бронхологических исследований и в послеопера-
ционном периоде. При больших операциях атаралгезию соче-
тают с мышечными релаксантами, внутривенными и ингаляци-
онными анестетиками.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Миорелаксанты — препараты, которые применяют в анес-
тезиологии для расслабления скелетной мускулатуры путем
прерывания передачи возбуждения с нерва на мышцу. Эта
передача осуществляется под влиянием ацетилхолина, кото-
рый освобождается при возбуждении нерва. Происходят
сложные биоэлектрические процессы, которые называют поля-
ризацией, деполяризацией, реполяризацией. Так как по меха-
низму действия мышечные релаксанты влияют на эти процес-
сы, то их условно разделяют на недеполяризующие и депо-
ляризующие.
Недеполяризующие (антидеполяризующие) мышечные ре-
лаксанты — препараты, которые парализуют нервно-мышеч-
ную передачу, так как уменьшают чувствительность холино-
рецепторов к ацетилхолину и препятствуют деполяризации
концевой пластинки. Все недеполяризующие релаксанты на-
до вводить после интубации трахеи.
Тубокурарин-хлорид (тубарин) —четвертичное аммоние-
вое соединение. Его применяют внутривенно, первоначальная
доза — 0,3—0,5 мг/кг. Действие наступает через 3—5 мин без
фибрилляции мышц. Расслабление мышц начинается с ли-
ца — глаз, век, жевательных мышц, затем глотки, гортани,
груди, живота и конечностей; последней выключается диаф-
рагма. Восстановление идет в обратном порядке. Тубокурарин
дает ганглиоблокирующий и гистаминоподобный эффект, по-
этому при его применении возможны снижение артериального
давления и аллергические реакции. Он выделяется с мочой
и очень медленно инактивируется. Срок действия первой до-
зы— 20—40 мин, повторная доза (1/г первоначальной) дает
более продолжительный эффект.
Препарат применяют в период поддержания анестезии,
после интубации трахеи. Его с осторожностью используют
у стариков, при поражении почек, печени. Тубокурарин про-
тивопоказан при миастении.
П анку рониу м-б ромид (павулон) — синтетический сте-
роидный мышечный релаксант, но гормонально неактивен. Вы-
зывает недеполяризующий блок. Первоначальная доза —
0,08—0,09 мг/кг массы, продолжительность действия —
71
60—80 мин; повторная доза — 0,02—0,03 мг/кг. Препарат
не вызывает изменений гемодинамики и гистаминный эффект.
Близок к нему ардуан (пипекурий-бромид) — стероидный,
синтетический мышечный релаксант без побочного влияния
на гемодинамику. Его широко применяют как во время опе-
раций, так и в послеоперационном периоде при ИВЛ у детей,
взрослых и стариков. Средняя доза — 0,07—0,08 мг/кг, про-
должительность действия — 60—90 мин; повторная доза сос-
тавляет 1/2—1 /з первоначальной.
Ардуан используют для интубации трахеи в дозе 0,07
мг/кг, при противопоказании к введению дитилина. Препарат
противопоказан при миастении и ранних сроках беременности.
Павулон и ардуан показаны у больных с повышенным опе-
рационным риском.
Анатруксоний — антидеполяризующий релаксант. Перво-
начальная доза — 0,07 мг/кг, вызывает расслабление мышц
брюшного пресса, дыхание сохраняется, однако становится
неадекватным, что требует ИВЛ. При дозе 0,15—0,2 мг/кг
массы развивается тотальная мышечная релаксация на
60—120 мин. Обычно повторные дозы надо уменьшать в 3 ра-
за. Препарат не нашел широкого применения из-за продол-
жительного действия, тахикардии во время операции и ган-
глиоблокирующего эффекта.
Диплацин — синтетический препарат отечественного про-
изводства, вводят в дозе 3—4 мг/кг массы после интуба-
ции трахеи. Срок действия — 30—40 мин, повторные дозы сос-
тавляют */2—’/4 первоначальной и вызывают длительное
апноэ, что значительно ограничило его применение.
Антидотами всех недеполяризующих релаксантов являются
прозерин, галантамин, которые применяют для декурари-
зации.
Деполяризующие мышечные релаксанты действуют подоб-
но избыточному количеству ацетилхолина, вызывая деполяри-
зацию концевой пластинки на 4—8 мин. Затем происходит
их гидролиз под влиянием псевдохолинэстеразы и действие
прекращается.
Дитилин (сукцинилхолин, листенон, мио-релаксин)
вводят в вену 2 мг/кг массы для интубации трахеи. Через
8—12 мин появляется фибрилляция мышц лица, развивается
миоплегия верхней половины туловища, конечностей, затем
выключается дыхательная мускулатура. Наступает апноэ, ко-
торое продолжается 5—10 мин. Повторная доза составляет
1 /2 предыдущей.
Для предотвращения фибрилляции мышц и последующих
мышечных болей в послеоперационном периоде за 2—3 мин
72
Таблица 4
Мышечные релаксанты
Название Форма выпуска; список хранения Доза Характер блока Антаго- нист Осложнения (противо- показания)
первоначальная повторная
Тубокура- рин-хлорид Ампулы 1,5 мл 1 % раствора (15 мг). Список А 0,2—0,5 мг/кг в/в 0,1—0,2 мг/кг Недепо- ляризую- щий Про- зерин Гипотензия, аллер- гия (миастения, пора- жение почек, печени)
Павулон Ампулы 2 мл (в 1 мл — 2 мг). Спи- сок А 0,08—0,09 мг/кг в/в 0,02—0,03 мг/кг » » Нарушение функции почек (миастения и ран- ние сроки беременнос- ти)
Ардуан Ампулы (4 мг), растворителя 4 мл. Список А 0,07—0,08 мг/кг в/в 0,2 мг/кг
Анатрук- соний Ампулы 0,3 % ра- створа по 2 мл (6 мл). Список А 0,1—0,2 мг/кг в/в 0,05 мг/кг » » (Миастения)
Диплацин Ампулы 5 мл 2 % раствора. Список В 3—4 мг/кг в/в 0,5—1 мг/кг » » (Миастения, нарушения функции почек и пече- ни, хронические заболе- вания легких)
Дитилин Ампулы 5 или 10 мл, 2 % раствор. Список А 2 мг/кг в/в, в/м 1 мг/кг Деполя- ризующий Не имеет Брадикардия. Повы- шает внутриглазное давление (глаукома)
до применения дитилина вводят 5 мг тубокурарина. Деполя-
ризующие миорелаксанты не оказывают существенного влия-
ния на гемодинамику. Однако введение первоначальной дозы
может вызвать брадикардию. Этот эффект особенно выра-
жен у детей.
Обычно самостоятельное адекватное дыхание восстанавли-
вается через 8—10 мин после введения дитилина. Продлен-
ное апноэ может быть при использовании больших доз, у тяже-
лобольных после большой кровопотери (низкий уровень псев-
дохолинэстеразы), при гипокалиемии и метаболическом аци-
дозе. В этих случаях необходимо продолжать искусственную
вентиляцию легких, компенсировать нарушения метаболизма
путем введения натрия гидрокарбоната, препаратов калия, до-
норской крови.
Общие сведения о миорелаксантах представлены в табл. 4.
Действие миорелаксантов на организм весьма многообраз-
но, и это необходимо учитывать при их применении. Влияние
на сердечно-сосудистую систему тубокурарина -и сходных
с ним веществ выражается в снижении артериального давле-
ния (проявление ганглиоблокирующего эффекта). Дитилин
нередко вызывает замедление сердечных сокращений, вплоть
до брадикардии и остановки сердца. Эти же препараты повы-
шают внутриглазное давление и поэтому они противопоказаны
при глаукоме.
Снижение температуры тела, изменение pH плазмы может
быть причиной удлинения действия релаксантов. Различные
заболевания центральной нервной системы, почек, печени не-
редко сопровождаются не только замедлением выведения
миорелаксантов, но и их инактивации, что приводит к воз-
растанию частоты осложнений при использовании этих пре-
паратов.
Лекарственные препараты (антибиотики, местные анесте-
тики, p-адреноблокаторы, нитроглицерин) могут усиливать
действие миорелаксантов. В условиях общего обезболивания
с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков
действие релаксантов также имеет особенности.
Глава 6
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) применяется как
средство реанимации при внезапном прекращении дыхания,
как компонент анестезиологического пособия, а также как
средство интенсивной терапии острой дыхательной недоста-
74
точности и некоторых заболеваний нервной и мышечной сис-
тем.
Задача ИВЛ — обеспечить адекватный газообмен в лег-
ких, освободив при этом аппарат внешнего дыхания больного
от работы.
Показаниями для проведения ИВЛ в анестезиологии слу-
жат: 1) искусственная миоплегия; 2) апноэ (нарушения ре-
гуляции дыхания — центральное и периферическое), возник-
шее перед началом операции или во время нее; 3) нарушение
дыхания в результате травмы грудной клетки (повреждение
ее каркаса, пневмоторакс); 4) острая дыхательная недоста-
точность как результат тяжелого состояния больного; 5) не-
физиологическое положение на операционном столе; 6) плохое
восстановление спонтанного дыхания в послеоперационном
периоде.
В реанимационной практике показания к ИВЛ следующие:
1) отсутствие спонтанного дыхания; 2) грубые нарушения рит-
ма или патологические ритмы дыхания; 3) тахипноэ (более
40 в 1 мин) при отсутствии гиповолемии и гипертермии; 4) кли-
ническое проявление гиповентиляции и гипоксии при неэф-
фективности консервативных мероприятий.
Различают экспираторные методы ИВЛ — введение в лег-
кие больного через его рот или нос воздуха, выдыхаемого
из легких оказывающего помощь,— и аппаратные методы ИВЛ.
Аппарат ИВЛ представляет собой устройство для периоди-
ческого перемещения дыхательного газа между внешней сре-
дой и легкими больного. Принципиально перемещение дыха-
тельного газа может быть достигнуто как за счет внешнего
воздействия на грудную клетку, так и за счет вдувания газа
в легкие пациента через верхние дыхательные пути. В на-
стоящее время используют аппараты, действующие по прин-
ципу вдувания. Выпуск аппаратов внешнего воздействия пре-
кращен, поскольку они малоэффективны.
По виду энергии, необходимой для работы аппарата,
их разделяют на следующие типы (ГОСТ 17807-83):
1. Аппараты ИВЛ с ручным приводом. В них используется
мускульная сила оператора, который рукой сжимает само-
наполняющийся мешок или резиновый мех-гармошку. Эти
аппараты исключительно просты по конструкции, портативны
и предназначены для оказания экстренной помощи в любых
условиях. К аппаратам этого типа относятся: аппарат дыха-
тельный ручной АДР-2 (типа мешка Амбу), ручной портатив-
ный аппарат ИВЛ РПА-2, аппарат ИВЛ для новорожденных
(ручной) РДА-1.
2. Аппараты ИВЛ с пневматическим приводом. Источни-
75
ком энергии служит сжатый газ. Работа этих аппаратов не за-
висит от внешнего источника энергии, что имеет большое зна-
чение при оказании экстренной помощи в службе «Скорой
помощи», горноспасательной службе и т. д. К моделям этого
типа относятся: аппараты «Пневмат-1», «Пневмат-2», «Лада»,
РД-4, ДП-9, аппарат ИВЛ для бронхоскопии ЭОЛ.
3. Аппараты ИВЛ с электроприводом от внешнего источ-
ника энергии, т. е. работающие от электросети. Эти аппараты
предназначены для проведения длительной ИВЛ в стациона-
рах. Привод от электросети используется в аппаратах моде-
лей РО (РО-6Н, РО-6П, РО-6-03), ДП-8, «ВИТА-1», «Фаза»,
«Вдох».
Основными параметрами ИВЛ являются: ДО — дыхатель-
ный объем, (объем, поступающий в легкие за один вдох), час-
тота дыханий в минуту (ЧД); МОД — минутный объем дыха-
ния, МОД равен дыхательному объему, умноженному на час-
тоту дыхания; давление, под которым поступает газ; давле-
ние, которое остается в легких после выдоха; соотношение
по времени фаз дыхательного цикла «вдох-выдох» (с’м. при-
ложение) .
При выборе минутного объема дыхания следует учитывать,
что газообмен происходит в альвеолах, а объем глотки, горта-
ни, трахеи, бронхов служит лишь для согревания, увлажне-
ния, очищения воздуха, и в анестезиологии называется анато-
мическим «вредным» пространством. У здорового человека оно
составляет приблизительно 150 мл (или 2,22 мг/кг).
Если из дыхательного объема вычесть объем «вредного»
пространства, то это будет альвеолярный объем, а помножив
его на частоту дыханий получают минутную альвеолярную
вентиляцию легких — МАВ:
МАВ= (ДО—ОМП) • ЧД.
Объем ИВЛ выбирают по номограмме Редфорда в соответ-
ствии с массой тела, ростом, поверхностью тела, полом, воз-
растом (рис. 11). Однако при расчете делают поправки МАВ:
1) при повышении температуры тела больного на 1 °C
сверх 37 °C — на 10 % на каждый градус; f
2) при хронической дыхательной недостаточности —
на 10 %;
3) при эфирном наркозе — на 10—20 %;
4) при применении эндотрахеальной и трахеостомической
трубок этот объем несколько уменьшают.
Частоту дыхания устанавливают по номограмме от 12 до 20
в минуту, время «вдох — выдох» — 1 : 2, 1 : 3. Обычно приме-
няют давление на вдохе 15—20 см вод. ст., пассивный выдох.
76
11. Номограмма Редфорда.
Более высокое давление необходимо при сопротивлении в ды-
хательных путях (бронхиальная астма). Иногда целесообраз-
но поддерживать положительное давление в конце выдоха
(ПДКВ) (отек легкого).
Контроль за ИВЛ осуществляется по показателям венти-
лометра, установленного перед клапаном выдоха, он показы-
вает ДО, МОД; изучению газового состава крови; по состоя-
нию больного; по цвету и влажности кожных покровов; со-
стоянию гемодинамики.
Применение ИВЛ дает возможность обеспечить газообмен
больного, увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой
смеси, поддерживать должный уровень наркоза с меньшей
затратой анестетика, дренировать трахеобронхиальное де-
рево.
Однако следует помнить, что естественное и искусственное
дыхание происходит по-разному (по регуляции, составу вды-
хаемой смеси, соотношению давления в легких и плевральной
полости при вдохе и выдохе). Так, естественное, спонтанное
дыхание регулируется в зависимости от содержания угле-
кислоты и кислорода, pH крови, состояния легочных рецепто-
ров, а при ИВЛ — это заданная величина.
77
В естественных условиях человек дышит воздухом; при
ИВЛ вдыхаемая смесь почти всегда имеет другой состав. При
спонтанном дыхании альвеолярное и внутриплевральное дав-
ление во время вдоха будет наименьшим, во время выдоха —
наибольшим, а при ИВЛ — обратные соотношения. С этим
связано отрицательное влияние ИВЛ на гемодинамику — по-
вышение центрального венозного давления и уменьшение ми-
нутного объема сердца.
Осложнения ИВЛ проявляются как длительное апноэ, на-
рушения гемодинамики, трахеобронхиты, ателектазы. Они
связаны с подавлением кашлевого рефлекса и дренажной
функцией легких, метаболическими нарушениями, уменьше-
нием сердечного выброса, но чаще всего — с несоблюдением
правил проведения ИВЛ или отсутствием ее контроля.
Глава 7
ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Перидуральная анестезия — блокада спинномозговых
нервов и их корешков анестезирующим раствором, введенным
в перидуральное пространство (между твердой мозговой
оболочкой и внутренней поверхностью спинного мозга).
Преимущества перидуральной анестезии состоят в том, что
возможно выключение чувствительной и двигательной иннер-
вации в определенной зоне в зависимости от места инъекции.
Так, для анестезии органов грудной клетки используют меж-
позвоночное пространство между Тп и Тш, верхней половины
живота — Туп—Туш, а нижней половины — Тх—Txi, для
органов малого таза — между Li и Liv, а нижних конечно-
стей — Lin—Liv-
Пункция производится в положении больного на боку
с приведенными к животу ногами и в положении сидя, в усло-
виях строжайшей асептики.
Сестра-анестезист должна приготовить стерильный стол
для перидуральной анестезии, на котором будет размещен
набор из следующих предметов:
1) 2 шприца по 10 мл и мензурки анестезирующих ве-
ществ;
2) анестезирующие вещества (ампулы для длительной
анестезии — баночки емкостью 100 мл для разведения анесте-
тиков) ;
3) иглы для инъекций длиной 5—7 см для проведения мест-
78
ной анестезии кожи, подкожной клетчатки и межостистой
связки;
4) иглы для пункции перидурального пространства;
5) катетеры для проведения в перидуральное пространст-
во, проводник, канюли и «заглушки» для катетера;
6) стерильный перевязочный материал;
7) липкий пластырь для фиксации катетера;
8) 0,25 % раствор новокаина;
9) все необходимое для проведения интубационного нар-
коза и реанимации.
Для анестезии применяют тримекаин в 1,5—2—3 % раст-
воре— 10—12 мг/кг, лидокаин в 1—2 % растворе— 10—15
мг/кг, маркаин 0,5 % — 15 мл, дикаин 0,3 %—0,7—0,8 мг/кг.
Причем сначала вводят пробную дозу, составляющую 1/4 ле-
чебной и при отсутствии реакции продолжают анестезию.
Используют и комбинированный раствор: тримекаин — 3 г,
натрия хлорид — 0,5 г, кальция хлорид и калия хлорид
по 0,01 г, дистиллированная вода — 100 мл4-1—2 капли адре-
налина.
Катетер фиксируют к коже липким пластырем, наклады-
вают стерильную салфетку на место пункции. На наружный
конец катетера надевают канюлю, через которую вводят анес-
тезирующий раствор.
Анестезия наступает через 15—20 мин, ее продолжитель-
ность — 2—3 ч. При этом несколько снижается артериальное
давление, урежается ритм сердца, дыхание остается ровным,
спокойным. Перидуральную анестезию используют как са-
мостоятельный метод обезболивания, в сочетании с ингаля-
цией закиси азота с кислородом, а иногда и в условиях ИВЛ.
Широкое распространение этот метод нашел в проведении
послеоперационного периода (лечении боли, пареза кишеч-
ника, астматического состояния и т. д.). Однако следует пом-
нить, что при его применении возможны осложнения: гипото-
ния, аритмия, остановка сердца и апноэ. При проведении пери-
дуральной анестезии необходимо тщательное наблюдение
за больным, ведение наркозной карты и полная готовность
к проведению ларингоскопии, интубации трахеи, ИВЛ, перели-
ванию кровезаменителей.
Перидуральная анестезия противопоказана у больных с ги-
поволемией, гипотонией, в состоянии шока, сепсиса, при пора-
жении центральной нервной системы, повышенной чувстви-
тельности к местным анестетикам.
Осложнением перидуральной анестезии является инфи-
цирование перидурального пространства.
Глава 8
МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Перед каждым, даже самым коротким, обезболиванием
анестезиологическая бригада должна составить план его про-
ведения, который бы предусматривал все его этапы: введение
в анестезию, ее поддержание и выведение. Необходимо учесть
положение больного на операционном столе для поддержания
адекватного газообмена и кровообращения во время опера-
ции, рассчитать параметры ИВЛ и выбрать наркозно-дыха-
тельный контур, подготовиться к возмещению операционной
кровопотери.
Сестра-анестезист после ознакомления с планом обезболи-
вания должна:
1) подготовить наркозно-дыхательный аппарат и устано-
вить его в зависимости от характера операции;
2) подготовить вспомогательные приспособления и инстру-
менты — накрыть наркозный стол:
3) подготовить и проверить лечебную и диагностическую
аппаратуру (электроотсос, электрокардиограф, дефибрил-
лятор) ;
4) подготовить стерильный стол с необходимыми наборами
для венепункции, венесекции, катетеризации центральных
вен; заполнить систему для внутривенных введений;
5) подготовить, развести и набрать в шприцы препараты
для вводного наркоза, мышечные релаксанты;
6) подготовить растворы для инфузий;
7) проверить наличие донорской крови для данного боль-
ного и взять кровь больного для определения совместимости
ее с кровью донора;
8) приготовить соответствующие приспособления для при-
дания больному нужного положения на операционном столе;
9) заполнить паспортную часть и исходные данные в нар-
козной карте по истории болезни перед поступлением боль-
ного в операционную;
10) начать вести наркозную карту и отметить эффект
и время премедикации при поступлении больного в опера-
ционную.
К началу введения больного в анестезию должны быть под-
ключены диагностические приборы, измерены все необходи-
мые показатели, полностью подготовлен весь анестезиоло-
гический лечебный комплекс. Нередко на эту подготовку сес-
тра-анестезист имеет очень мало времени, но даже малейшее
упущение может быть причиной осложнения анестезии.
80
ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ
МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ НАРКОЗ
Введение в анестезию (вводный наркоз). 1-й период анес-
тезии — выключается сознание больного, он засыпает, пере-
стает чувствовать боль.
Для вводного наркоза применяют 2 метода:
— внутривенное введение анестетиков и анальгетиков
в различных комбинациях с ингаляцией воздуха с кислоро-
дом или закиси азота с кислородом (2 : 1, 3 : 1);
— ингаляционный вводный масочный наркоз с примене-
нием смеси закиси азота с кислородом (2 : 1,3: 1) и добавле-
нием галогенсодержащих анестетиков — фторотана, этрана,
форана, азеотропной смеси; нередко дополнительно приме-
няют наркотические анальгетики.
Вводный наркоз — наиболее опасный период анестезии, во
время которого чаще всего развиваются осложнения.
Введение в анестезию с помощью внутривенных анесте-
тиков в комбинации с наркотическими анальгетиками,
как правило, проходит гладко, без периода возбуждения и не-
желательных рефлекторных реакций. Чаще всего для этого
используют барбитураты — медленное введение гексенала
и тиопентал-натрия в 1—2,5 % растворе, 5—6 мг/кг массы
с ингаляцией закиси азота с кислородом (2 : 1, 3 : 1). Общая
доза барбитуратов не должна превышать 1 г. Больной засы-
пает, глазные яблоки фиксируются с центральным положе-
нием зрачков, угнетаются роговичные рефлексы. Целесо-
образно усилить действие барбитурата введением анальге-
тика: промедола — 10—20 мг, фентанила — 0,2—0,5 мг
на 10 кг. В этот период необходим контроль за гемодинами-
кой и дыханием больного, так как препараты барбитуровой
кислоты угнетают сократительную способность миокарда
и расширяют периферические сосуды, уменьшают чувстви-
тельность дыхательного центра к углекислоте. При гипото-
нии вводят в вену кальция глюконат, полиглюкин, концентри-
рованные растворы глюкозы.
При гиповентиляции необходимо проводить вспомогатель-
ную, а при апноэ — искусственную вентиляцию легких.
Для вводного наркоза используют также другие препара-
ты со снотворным и анальгетическим эффектом: сомбревин —
5 мг/кг массы и фентанил — 0,5—1 мл на 10 кг массы. Вместо
фентанила применяют другие анальгетики: пентазоцин, про-
медол.
В последние годы широкое применение для введения
в анестезию нашла атаралгезия — сочетание сибазона 0,2—
81
0,3 мг/кг с анальгетиком — и нейролептаналгезия (дропери-
дол и фентанил) в сочетании с закисно-кислородным нарко-
зом.
Масочный вводный наркоз применяют у детей, при невоз-
можности внутривенного введения препаратов в начале ане-
стезии. Для этого используют смесь закиси азота с кислородом
(3:1, 2:1) и фторотаном от 1,5 до 2,5 об % или этрана
2—3 об % (испаритель вне контура). Вводный наркоз эфи-
ром для современной анестезии почти не применяют, но до сих
пор используют азеотропную смесь.
Перед началом периода поддержания анестезии (основ-
ного наркоза) при эндотрахеальном методе введения ингаля-
ционных анестетиков необходимо осуществить интубацию
трахеи. Для проведения интубации трахеи необходимо ввести
мышечный релаксант короткого действия — дитилин (2 мг/кг
массы). Введение эндотрахеальной трубки нужно проводить
на фоне наркотического сна и полной мышечной релаксации
после проведения ИВЛ с повышенным содержанием кисло-
рода (50—80 %) через маску.
В период введения в анестезию сестра-анестезист должна
еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко го-
реть) , протереть его клинок спиртом, подготовить набор эндо-
трахеальных трубок, в одну из них по указанию врача ввести
проводник, проверить целость манжеты, включить отсос. На-
готове должны быть корнцанг с марлевой салфеткой, раствор
фурацилина, бинт, пластырь для фиксации трубки и желу-
дочный зонд.
Интубировать трахею можно через рот и через нос под
контролем ларингоскопа и вслепую. Второй метод может при-
менить только опытный врач-анестезиолог в экстремальных
ситуациях.
Для интубации трахеи используют: 1) классическое по-
ложение Джексона — затылочная часть головы расположена
на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок
приподнят кверху, а нижняя челюсть выдвинута вперед;
2) улучшенное положение Джексона — прежняя позиция, но
голова приподнята на 8—10 см (лежит на подушке) (рис. 12).
Врач, выполняя прямую ларингоскопию через рот, берет
в левую руку ларингоскоп, вводит клинок в рот и оттесняет
язык вверх и влево, захватывает надгортанник концом пря-
мого клинка и приподнимает его, видит голосовую щель и вво-
дит в нее эндотрахеальную трубку. При применении изогну-
того клинка его конец подводят к глоточно-надглоточной связ-
ке, приподнимают надгортанник вместе с корнем языка и вво-
дят трубку (рис. 13).
82
12. Классическое положение Джексона (а) и улучшенное положение
головы (б) при интубации трахеи.
При правильном стоянии эндотрахеальной трубки дыхание
одинаково прослушивается с обеих сторон над всей поверх-
ностью легких, после вдоха при отсоединении трубки опреде-
ляется выдох. При ошибочном введении трубки в пищевод
при дыхании увеличивается эпигастральная область, дыхание
в легких не прослушивается, больной синеет. При продвигании
трубки в главный правый бронх, более широкий и короткий,
дыхание прослушивается лишь с одной стороны. Возможна ин-
тубация и левого бронха. В первом случае необходимо
извлечь трубку из пищевода и после предварительной искус-
ственной вентиляции легких через маску повторить интуба-
цию трахеи. Во втором случае следует подтянуть трубку под
контролем выслушивания легких, затем отметить уровень ее
введения, раздуть манжетку. Фиксация эндотрахеальной
трубки проводится одной или двумя полосками липкого плас-
тыря, которые приклеивают к коже лица. Более надежным бу-
дет закрепление ее тесемкой из бинта, завязанного сначала
на трубке, а затем вокруг подбородка и шеи.
Интубацию трахей через нос применяют при операциях
во рту или на лице, у детей. При этом используют трубку без
манжетки, которую вводят через более широкий нижний носо-
вой ход, а затем после ларингоскопии — в трахею с помощью
корнцанга или специальных щипцов.
После интубации трахеи по показаниям вводят зонд в же-
лудок и катетер в мочевой пузырь.
Преимущества эндотрахеального наркоза с использо-
ванием мышечных релаксантов:
1) свободная проходимость дыхательных путей при раз-
личных положениях больного на операционном столе, профи-
лактика попадания содержимого желудка в дыхательные пу-
ти, возможность дренирования их во время анестезии;
83
13. Положение клинка ларингоскопа (а — прямого;
б — изогнутого) и картина ларингоскопии.
2) наилучшие условия для проведения ИВЛ;
3) уменьшение концентрации анестетиков и тем самым их
токсического влияния.
Эндотрахеальный метод ингаляционной многокомпонент-
ной анестезии показан при тяжелых операциях, у тяжелых
больных любого возраста; без него невозможны операции
на сердце и легких, пищеводе, центральной нервной системе.
Об относительных противопоказаниях будет сказано ниже.
84
После вводного наркоза при стабильном состоянии боль-
ного ему придают необходимое положение на операционном
столе. Сестра-анестезист должна уметь укладывать больного
и знать, как при этом изменяется его состояние: вентиляция
легких, газообмен, гемодинамика. Нарушения, связанные
с изменением положения тела, называются постуральными
реакциями. В нашей стране их изучал и описал А. П. Зильбер
(1961).
Положение на спине — наиболее употребляемое,
в котором начинают анестезию, не сопровождается постураль-
ными реакциями. Однако при проведении масочного наркоза
возможно западение языка, поэтому необходимо введение воз-
духовода. Кроме того, в таком положении возможно сдавление
грудной клетки больного руками хирургов, ранорасширителя-
ми и другими инструментами. Операции, продолжающиеся
более 4 ч в таком однообразном положении, сопровождают-
ся нарушением вентиляции и кровотока в легких.
Положение Фовлера — стол наклонен вверх на 15—
45°, а ножной конец опущен. Его применяют при операциях
на голове, шее, в послеоперационном периоде. При этом нес-
колько ухудшается кровообращение в легких, но улучшается
вентиляция. При использовании нейролептиков улучшается
и вентиляция, и кровоток.
Положение для струмэктомии — применяют при
операциях на щитовидной железе и сосудах шеи — горизон-
тальное положение на спине, но под лопатки подкладывают
валик — 10—15 см, а голову опускают на стол. В этом поло-
жении ухудшается вентиляция легких, кровообращение в го-
ловном мозге. Поэтому целесообразно периодически под
голову подкладывать плоскую подушку.
Положение горизонтальное на боку — при-
меняют при операциях на сердце, легких, спинном и голов-
ном мозге. При этом положении ухудшается вентиляция и кро-
вообращение в легких, возможно затекание крови и мокроты
из больного легкого в здоровое. В этом положении возможно
сдавление нервного плечевого сплетения, поэтому необходимо
использование специальных подставок.
Положение почечное — боковое, но под поясницу
(ниже XII ребра) подкладывают валик, при этом несколько
опускают головной и ножной конец. В этом положении усугуб-
ляются все отрицательные моменты бокового положения.
Положение Тренделенбурга применяют при опе-
рациях на органах малого таза. Головной конец опущен
на 10—45°, ноги согнуты в коленях. При этом увеличивается
венозный приток к сердцу, кишечник смещается к диафрагме,
85
значительно ухудшается вентиляция и кровоток в легких.
Все это привело к ограниченному применению этого положе-
ния даже при ИВЛ, особенно у тучных больных пожилого
возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В положении на живо те также происходят значи-
тельные нарушения функции легких и гемодинамики. При-
менение его возможно в условиях ИВЛ.
Основной наркоз (поддержание анестезии) следует
за вводным. Задачей этого периода обезболивания является
защита организма от операционной агрессии. Для выполне-
ния этой задачи используют анестетики, анальгетики, мышеч-
ные релаксанты и ИВЛ. Уровень анестезии должен соответ-
ствовать оперативному вмешательству: углубление анестезии
на основных, наиболее травматичных его этапах и переход
на более поверхностный наркоз в конце операции.
Наибольшее распространение для поддержания анестезии
получила нейро ле пт аналгезия, в комбинации с ингаляцией
закиси азота с кислородом (2 :1) и мышечными релаксан-
тами. Широко используют и ингаляцию галогенсодержащих
анестетиков — фторотана (0,5—1,5 %), этрана (1—2,5 %),
форана (1 —1,5 %) в умеренных концентрациях в сочетании
с закисью азота и кислородом. В дополнение анальгетического
эффекта применяют фентанил, промедол.
Возможна комбинация перидуральной анестезии или ата-
ралгезии с ингаляцией закиси азота и кислородом и ИВЛ.
Обычно применяют полузакрытый контур дыхания при ИВЛ,
положительное давление на вдохе +15 +20 мм вод. ст., пас-
сивный выдох, соотношение продолжительности «вдох — вы-
дох» 1 : 2 при газовом потоке 6—10 л/мин. Расчет парамет-
ров ИВЛ проводят в зависимости от массы тела, роста, тем-
пературы (по номограммам), но учитывают при этом особен-
ности заболевания, положения на операционном столе, этапы
операции.
В период поддержания анестезии производится вос-
полнение операционной кровопотери крове-
заменителями и донорской кровью, коррекция баланса жид-
кости и электролитов, кислотно-основного равновесия под кон-
тролем диуреза и лабораторных показателей. При больших
сложных операциях используют дополнительно управляемую
гипотонию, гипотермию, искусственное кровообращение. По
ходу анестезии у тяжелых больных возникает необходимость
в применении сердечных гликозидов, антиаритмических
средств, диуретиков.
Выведение из анестезии. После выполнения основных эта-
пов операции начинают постепенное выведение больного
86
из анестезии, уменьшая концентрации анестетиков, анальге-
тиков и миорелаксантов на фоне коррекции возникших изме-
нений.
В этот период необходимо, чтобы переход из состояния
наркотического сна и аналгезии совершался при восполненном
ОЦК, хороших показателях гемодинамики, кислотно-основ-
ного состояния, нормальной температуры тела. Поэтому
в период пробуждения в условиях поверхностного наркоза сог-
ревают больного при помощи электрического матраца, грелок,
переливания теплых растворов, корригируют метаболический
ацидоз и дыхательный алкалоз и проводят декураризацию
прозерином для восстановления самостоятельного адекват-
ного дыхания.
Декураризация — это восстановление передачи возбужде-
ния с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина
в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата —
прозерина, который вводят в дозе 0,5—2,5 мг. Декураризацию
необходимо проводить при применении недеполяризующих
мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном
дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ
из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вы-
зывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2—4 мин
вводят атропин (0,3—0,5 мг).
Введение прозерина противопоказано при бронхиальной
астме, эпилепсии, стенокардии, поэтому у больных с этими
заболеваниями нецелесообразно применять недеполя-
ризующие мышечные релаксанты.
Некоторые анестезиологи считают, что при многократном
введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение
нескольких часов при плохом восстановлении самостоятель-
ного дыхания также необходимо проводить декураризацию.
Декураризация может считаться успешной, если больной
может поднять голову, двигать конечностями и у него восста-
новился кашлевой рефлекс, в дыхании участвуют все отделы
легких, а МОД равен исходному.
При адекватном дыхании и восстановлении сознания про-
водят экстубацию трахеи.
Перед этим сестра-анестезист должна подготовить
электроотсос, при помощи которого удаляется содержимое до
экстубации из трахеобронхиального дерева, а после эксту-
бации — изо рта. По показаниям вводят зонд в желудок и про-
мывают его. После окончания обезболивания сестра-анесте-
зист должна повторно обработать кожу области введения
иглы при венепункции или венесекции, извлечь или фикси-
ровать иглы и катетеры, наложить стерильную повязку.
87
В наркозной карте ей нужно отметить объем кровопотери,
количество введенных кровезаместителей и донорской крови,
общую дозу наркотических анальгетиков, нейролептиков, ре-
лаксантов.
В послеоперационное отделение или специальную палату
больной должен быть доставлен в сопровождении анесте-
зиологической бригады. При этом очень важно правильно пе-
реложить больного с операционного стола на каталку и с ка-
талки на кровать. Во время перевода больного в палату надо
обеспечить все условия для проведения ИВЛ. Сестра-анесте-
зист должна проследить за положением больного на каталке,
проходимостью его дыхательных путей, пульсом, артериаль-
ным давлением, системой для внутривенного введения, дрена-
жами, катетерами. Тяжелое состояние больного, осложнения
во время операции и анестезии являются показанием для
продленного послеоперационного обезболивания в условиях
реанимационного отделения.
МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
С САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ДЫХАНИЕМ
Этот вид обезболивания применяют при отсутствии необхо-
димости в управляемом дыхании или невозможности провести
интубацию трахеи: при ожогах кожи лица, склеродермии, ту-
гоподвижности нижней челюсти, головы и шеи, врожденной
и приобретенной аномалии ротовой полости и дыхательных пу-
тей. Вводый наркоз может быть проведен по вышеописанной
методике, а поддержание анестезии осуществляется ингаля-
цией через маску закиси азота с кислородом (2 : 1,3: 1) в со-
четании с галогенсодержащими анестетиками (фторотан —
0,5—1,5 %; этран — 1—2 %), с анальгетиками (фентанилом,
промедолом, дипидолором), с внутривенными анестетиками
(барбитуратами, кетамином), с нейролептаналгезией и ата-
ралгезией. При этом особое значение приобретают обеспече-
ние проходимости дыхательных путей и герметичность систе-
мы «аппарат — больной». Это достигается применением рото-
глоточных и носоглоточных воздуховодов, правильным под-
бором и фиксацией маски. Г. Н. Андреев (1985) предложил
для этого оригинальные конструкции маски, имеющей наи-
меньшее «вредное» пространство, воздуховод и лямки для
фиксации маски.
Масочный метод комбинированной анестезии используют
в амбулаторной практике, «малой хирургии» при диагности-
ческих и лечебных манипуляциях, перевязках, электроимпульсг
88
ной терапии, как лечебный наркоз в послеоперационном пе-
риоде, в реанимационной практике (купировании астматичес-
кого состояния).
Применение масочного метода наркоза в сочетании с ре-
лаксантами и искусственной вентиляцией легких возможно
только для очень опытного анестезиолога при наличии со-
ответствующего оснащения.
Глава 9
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ анестезии
Осложнения анестезии связаны с неправильной оценкой
анестезиологического риска, нарушением техники обезболива-
ния и непредвиденными реакциями на лекарственные пре-
параты.
Причины этих осложнений очень многообразны: плохо про-
веденная премедикация, неправильно выбранные анестетики
и нарушение правил их применения, неисправность аппарату-
ры и неумелое ее использование, неадекватное восполнение
кровопотери. Поэтому профилактикой осложнений является,
прежде всего, строгое соблюдение правил проведения обез-
боливания.
Особенности фармакологического воздействия компо-
нентов анестезиологического пособия и используемых методов
уже описаны ранее. В этой главе нам представляется необ-
ходимым для практики сестры-анестезиста остановиться
на наиболее часто встречающихся осложнениях основных эта-
пов обезболивания: введения в анестезию, ее поддержания
и периода выведения из наркоза.
Осложнения введения в анестезию (рвота, регургитация,
аспирация, аллергические реакции, ларинго- и бронхоспазм,
осложнения при интубации трахеи, нарушения дыхания и кро-
вообращения) .
Рвота в начале вводного наркоза может быть связана
с психическим возбуждением перед операцией, влиянием
анальгетиков и анестетиков, но чаще всего она возникает
у больных с «полным желудком» при экстренных операциях.
Так как многие заболевания связаны с замедлением эвакуа-
ции из желудка (кишечная непроходимость, острый панкре-
атит, перитонит), голод накануне анестезии не гарантирует
его опорожнение. Это необходимо сделать непосредственно
перед наркозом при помощи толстого желудочного зонда
5—7 мм в диаметре, с последующим промыванием изотони-
ческим раствором натрия хлорида и раствором натрия гидро-
89
карбоната. Есть сторонники оставления зонда в желудке
на протяжении всей операции; есть и противники этого ме-
тода, утверждающие наибольшую возможность развития
регургитации при этом.
Противорвотным свойством обладают дроперидол и атро-
пин, введение которых показано перед анестезией и при разви-
тии рвоты в ее начале. Для профилактики этого осложнения
целесообразно проводить внутривенный вводный наркоз.
При рвоте необходимо отсосать содержимое изо рта, опус-
тив головной конец операционного стола, применить прием
Селлика: надавить на перстневидный хрящ, сдавливая при
этом пищевод, что предохраняет от поступления содержимого
в глотку и трахею. Затем тщательно осушить ротоглотку. Пос-
ле интубации необходимо промыть трахею теплым 5 % рас-
твором натрия гидрокарбоната.
В период вводного наркоза, но не в начале, а в конце, ког-
да больной спит, защитные рефлексы подавлены анестезией
и проведена компенсация дыхания через маску с частичным
попаданием вдыхаемой смеси в желудок, может произойти
регургитация.
Регургитация — пассивное, без рвотных движений попа-
дание содержимого желудка в рот, глотку. Это осложнение
протекает часто бессимптомно, но чаще, чем рвота, заканчи-
вается аспирацией желудочного содержимого. Все профилак-
тические меры (промывание желудка, прием Селлика до ин-
тубации трахеи, механическая блокада пищеводным зондом
с манжеткой) не гарантируют полного успеха.
Аспирация — одно из самых опасных для жизни больного
осложнений. Клиническую картину аспирации описал С. Мен-
дельсон, поэтому синдром назван его именем: затрудненное
дыхание, цианоз, тахикардия, потеря сознания, отек легких
и коллапс. Профилактикой аспирации являются: премедика-
ция (атропин и дроперидол), щадящее введение в наркоз,
эндотрахеальный метод обезболивания с применением ранее
описанных приемов.
Тактика в случае аспирации при масочном методе наркоза
следующая:
1) опустить головной конец стола;
2) применить прием Селлика;
3) отсосать содержимое ротоглотки;
4) произвести интубацию трахеи с последующим туале-
том трахеобронхиального дерева;
5) ввести бронходилататоры, гормоны, антибиотики;
6) проводить симптоматическое лечение сердечно-легоч-
ной недостаточности;
90
7) произвести бронхоскопию и туалет через бронхоскоп.
Нередко исходом аспирации являются бронхопневмонии,
абсцесс, гангрена легких.
В период вводного наркоза могут быть нарушения гемо-
динамики — тахикардия, аритмия, гипотензия — в результате
действия анестетиков, анальгетиков на миокард и тонус пери-
ферических сосудов, угнетение дыхания. Эти изменения раз-
виваются и при гипоксии. Поэтому необходима симптомати-
ческая терапия и компенсация дыхания больного с повышен-
ным содержанием кислорода.
Осложнения при интубации трахеи чаще развиваются
у больных с короткой толстой шеей, повреждениями лица,
аномальным развитием верхней и нижней челюсти, когда вре-
мя самой манипуляции значительно увеличивается. Гипоксия,
нарушения деятельности сердца могут быть предотвращены
компенсацией дыхания через маску, углублением анестезии
и релаксации. Развитие ларинго- и бронхоспазма, которые
проявляются как затруднение вдоха и выдоха, цианоз, пот-
ливость, плохое прослушивание дыхательных шумов возни-
кают после грубой интубации, гипоксии, воздействия тиопен-
тал-натрия, тубокурарина, аллергического влияния других ле-
карственных препаратов.
Лечение состоит в компенсации дыхания больного кисло-
родом под давлением, введении эуфиллина (2,4 % раствор —
5—10 мл капельно), преднизолона (100—200 мг), атропина
(0,1 %—0,5—1 мл), новодрина (0,2—0,4 мг). При остановке
сердца — наружный массаж, при фибрилляции желу-
дочков — дефибрилляция (подробное описание дано в гл. 11).
Сестра-анестезист должна обеспечить готовность отсоса и де-
фибриллятора при выполнении любой операции.
После проведения интубации эндотрахеальная трубка при
плохой фиксации может выйти из трахеи, перегнуться, воз-
можно закрытие ее просвета мокротой, сгустками крови, пе-
рераздутой манжеткой. При признаках нарушения проходи-
мости эндотрахеальной трубки необходимо проверить ее поло-
жение в ротоглотке, распустить манжетку, завести в трубку
катетер и отсосать содержимое, подтянуть. При отсутствии
эффекта надо ее извлечь и повторить интубацию.
Аллергические реакции во время введения в анестезию
проявляются как гиперемия, крапивница, изменение гемоди-
намики, ларингоспазм. Причиной аллергических реакций и ос-
ложнений могут быть барбитураты, сомбревин, недеполяризу-
ющие релаксанты, донорская кровь, декстраны.
Лечение: введение антигистаминных препаратов, глюкона-
та кальция, преднизолона, бронхолитиков.
91
Осложнения при поддержании анестезии (нарушение про-
ходимости дыхательных путей, взаимодействия системы
«больной — аппарат ИВЛ», анафилактическая реакция, на-
рушение дыхания, кровообращения).
В период поддержания анестезии гипоксия и гиперкап-
ния развиваются при нарушении проходимости дыхательных
путей сгустками крови, слизью, инородным телом, уменьшении
минутного объема дыхания, негерметичности контура наркоз-
ного аппарата, понижении содержания кислорода во вдыхае-
мой смеси и нарушении вентиляции в результате вынужден-
ного положения больного на операционном столе.
Для профилактики и лечения этих осложнений необходим
последовательный тщательный контроль взаимодействия нар-
козного аппарата и больного при ИВЛ.
Нарушения гемодинамики — гипотония, аритмия, спазм
периферических сосудов — могут быть связаны не только с на-
рушением дыхания, но и невосполненной кровопотерей, воз-
действием и взаимодействием анестетиков (фторотана, этра-
на, нейролептиков), расстройствами водно-солевого обмена
и КОС. Лечение проводится в зависимости от характера нару-
шений. Лечение острой кровопотери описано в гл. 14.
Осложнения выведения из анестезии (затянувшееся про-
буждение и апноэ, дрожь, судороги, нарушения дыхания
и кровообращения, нарушение чувствительности и движения
конечностей, посттрансфузионные тромбофлебиты, осиплость
голоса, отек подскладочного пространства).
Затянувшееся пробуждение и апноэ — осложнения пе-
риода выведения из наркоза. Отсутствие сознания может быть
следствием продолжения действия анестетиков, особенно
у больных, перенесших гипоксию мозга. Этому способствуют
и метаболические изменения в организме. Гипоксия, гипото-
ния, метаболический ацидоз нередко приводят к отеку мозга.
Нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияния,
тромбоз), наступившие во время операции, вначале прояв-
ляется так же, как затянувшееся пробуждение, при котором
могут быть судороги, анизокория, односторонний паралич.
При таких осложнениях надо продолжить ИВЛ, медикамен-
тозную терапию.
Продленное апноэ или длительное восстановление самосто-
ятельного адекватного дыхания нередко сопутствует затянув-
шемуся пробуждению, но наблюдается и у больных с приз-
наками сознания. Причиной этого осложнения может быть
продолжение действия миорелаксантов (деполяризующих
и недеполяризующих) из-за неправильно выбранной дозы
и проведенной декураризации, метаболического ацидоза, ги-
92
покалиемии. Лечение состоит в продолжении ИВЛ, коррекции
метаболических нарушений, декураризации.
Апноэ может быть результатом угнетения дыхательного
центра при гипервентиляции и понижении содержания угле-
кислого газа в крови, гипоксии, передозировке анальгетиков
и анестетиков. Продолжение ИВЛ, стимуляция диуреза, вве-
дение антидотов анальгетиков — необходимые меры для ле-
чения этого состояния.
Промывание желудка в конце операции, введение дропери-
дол а служит профилактикой и лечением икоты и рвоты в ран-
нем послеоперационном периоде.
Дрожь и озноб могут быть в конце любого обезболивания,
но особенно часто встречаются после фторотановой анесте-
зии. Развивается периферический спазм сосудов, повышает-
ся артериальное давление, появляются цианоз, гиперглике-
мия. Согревание больного электрическим матрацем, грелками
(ими обкладывают больного поверх простыни или одеяла),
введение ганглиоблокаторов под контролем артериального
давления (арфонад 0,1 % — по 20—30 капель в минуту,
0,5 мг/кг пентамина) в условиях закисно-кислородного нар-
коза (2:1), постепенный перевод на самостоятельное дыха-
ние купируют это осложнение.
После пробуждения проявляются последствия неправиль-
ной укладки больного на операционном столе: парестезии, мы-
шечная слабость, боли в конечностях и даже параличи. Чаще
всего подобное осложнение развивается при повреждении нер-
вов плечевого сплетения после отведения руки больного от ту-
ловища более чем на 90° и повороте головы в противополож-
ную сторону, фиксации рук, отведенных за голову, в положе-
нии Тенделенбурга при удержании больного за запястья, при
свисании руки с операционного стола. При положении боль-
ного на боку и укладке ног на подставки без прокладок в по-
ложении на спине возможна травма мало- и большеберцового
нервов, которая проявляется как боли и нарушение движе-
ния в нижних конечностях.
Уже в раннем послеоперационном периоде могут наблю-
даться посттрансфузионные тромбофлебиты. Для профилак-
тики этих осложнений необходимы самые строгие правила
асептики, прекращение инфузий при покраснении, припухлос-
ти в области стояния иглы или катетера, запрет на перелива-
ние гипертонических растворов в периферические вены. При
необходимости длительной инфузионно-трансфузионной те-
рапии надо использовать центральную вену.
После экстубации трахеи нередко больные жалуются на
боли в горле, осиплость голоса, а иногда и затрудненное ды-
93
хание. Все эти симптомы свидетельствуют о той или иной сте-
пени травмы голосовых связок и трахеи при интубации, долгом
стоянии эндотрахеальной трубки или при большом ее диамет-
ре, грубом отсасывании секрета из трахеобронхиального дере-
ва. В легких случаях придание больному возвышенного поло-
жения, ингаляции увлажненного кислорода и теплых щелоч-
ных растворов, введение супрастина и однократно — предни-
золона купируют эти явления.
При развитии отека подскладочного пространства, кото-
рый проявляется как затрудненное, шумное на вдохе, «стри-
дорозное» дыхание с втяжением надключичных областей,
осиплостью или отсутствием голоса, цианозом, тахикардией,
необходимо пребывание больного в реанимационном отделе-
нии. Там проводится планомерное консервативное лечение:
возвышенное положение, вдыхание увлажненного кислорода,
внутривенное введение преднизолона, гидрокортизона через
3—4 ч, супрастина, тавегила, сердечных средств — по показа-
ниям. При отсутствии эффекта от консервативной терапии
накладывают трахеостому и продолжают лечение.
Глава 10
АНЕСТЕЗИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
Экстренная анестезия по сравнению с плановой всегда
имеет более высокую степень риска. Это связано с тем, что на
фоне местного процесса, по поводу которого нужна срочная
операция, часто развиваются значительные общие изменения
в состоянии больного. Они могут быть непосредственно свя-
заны с хирургическим заболеванием, таким как кишечная
непроходимость, панкреонекроз, прободная язва желудка
и т. д., или сопутствующей патологией — гипертонической
болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и т. д.
Так как экстренные анестезии проводят круглосуточно,
время на обследование и подготовку больного к операции,
как правило, ограничено, что требует особой собранности
и квалификации анестезиологической бригады. Нередко пред-
операционная подготовка является комплексом реанимацион-
ных мероприятий. Поэтому сестра-анестезист на каждую
экстренную операцию должна приготовить все необходимое
для контроля за состоянием больного, анестезии и реани-
мации.
При поступлении в операционную экстренного больного
целесообразно:
1) произвести пункцию вены и начать введение 5 % раство-
94
ра глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида,
даже если предполагается катетеризация центральной вены;
2) определить группу крови и резус-фактор под руковод-
ством врача (если это не сделано в приемном покое);
3) взять кровь для анализов по указанию врача и повто-
рять их в течение операции;
4) измерять пульс, артериальное давление, дыхание через
3—5 мин;
5) подготовить и при необходимости ввести толстый зонд
в желудок, подготовить отсос;
6) катетеризовать мочевой пузырь, измерять почасовой
диурез;
7) подключить аппарат для мониторного наблюдения;
8) измерить температуру и начать согревать больного по
указанию врача;
9) проверить и подготовить к работе дефибриллятор.
Если больной поступает в бессознательном состоянии (ко-
ма), сопровождающемся нарушением всех функций организ-
ма, то следует сначала направить все свои усилия на восста-
новление дыхания и кровообращения, т. е. провести реанима-
ционные мероприятия, а затем уже обследовать его и
проводить этиологическое лечение. Острые хирургические
заболевания нередко сопровождаются быстро развиваю-
щейся диабетической ацидотической гипергликемической
комой. Она характеризуется одышкой, тахикардией, запахом
ацетона изо рта у больного с сухой кожей, сухим обложенным
белым налетом языком, запавшими глазными яблоками, при
малом выделении мочи. Сахар крови может быть повышен
до 4—10 г/л, а мочи — 44—46 г/л.
Лечение состоит в введении жидкости: 1000 мл изотониче-
ского раствора натрия хлорида с добавлением 20—30 мл 10 %
раствора калия хлорида, 500 мл 5 % раствора глюкозы,
инсулина 50 ЕД — внутривенно и 50 ЕД под кожу.
Избыточное введение инсулина, длительный голод, пред-
шествующие экстренной операции, нередко сопровождаются
и гипогликемической комой, которая проявляется как потеря
сознания, у больного с влажной розовой кожей и языком,
без запаха изо рта, наклонностью к брадикардии. Введение
глюкозы (40 % раствор — 20—500 мл и 5 %—500 мл капельно
внутривенно) купирует это состояние. У больных с сахарным
диабетом инсулин вводят под контролем анализов сахара
крови и мочи.
Алкогольная кома, нередко сочетающаяся с черепно-моз-
говой травмой, характеризуется потерей сознания, снижением
тонуса мускулатуры, в том числе и дыхательной, развитием
95
апноэ, обтурационно-аспирационного синдрома. Лечение сос-
тоит в ИВЛ, массивной инфузионной терапии и форсирован-
ном диурезе.
Однако чаще всего в экстренных условиях приходится
проводить подготовку к операции и анестезию у больных в сос-
тоянии шока. Шок может быть при травме и кровопотере,
явлениях «острого живота» (кишечной непроходимости, про-
бодении язвы желудка, панкреонекрозе, механической жел-
тухе). Клиническая картина шока зависит от причин, его выз-
вавших, но при этом, как правило, выражены болевой синд-
ром, гиповолемия, нарушения гемодинамики, дыхания и мета-
болизма.
Перед началом наркоза в реанимационном отделении, нар-
козной комнате или в операционной проводят лечение, необхо-
димое для проведения хирургического вмешательства.
Обезболивание достигается введением наркотических
анальгетиков (морфия, промедола, фортрала) с учетом пато-
логического процесса. Наряду с этим применяют местную
анестезию, вагосимпатическую, циркулярную, пресакральную
блокаду. У больных со стабильными показателями гемодина-
мики и отсутствии кровопотери используют перидуральную
анестезию.
Лечение гиповолемии, возникшей в результате крово-
потери или перемещения жидкости (при перитоните, кишечной
непроходимости, панкреонекрозе) во внесосудистое простран-
ство, осуществляют путем введения кровезаменителей (поли-
глюкина, реополиглюкина), белковых препаратов, донорской
крови под контролем пульса, артериального и центрального
венозного давления. Наряду с этим проводят лечение наруше-
ний сердечной деятельности и дыхания, оксигенацию через
маску наркозного или дыхательного аппарата, введение боль-
ших доз гормонов, препаратов, купирующих метаболические
нарушения (натрия гидрокарбоната, препаратов калия, маг-
ния, инсулина, глюкозы).
Осложнения анестезии — рвота, регургитация, аспирация,
описанные ранее, наблюдаются и в плановой хирургии, но
в экстренных ситуациях, у не подготовленных к операции
больных с «полным желудком» они встречаются значительно
чаще. Поэтому в ургентной хирургии существует правило:
введение толстого зонда в желудок и промывание его теплым
раствором. Однако при катастрофе в брюшной полости, пери-
тоните именно в этот момент может наступить регургитация.
Поэтому время введения зонда назначает врач после осмотра
больного. Нередко эту манипуляцию проводят после вводного
наркоза.
96
Премедикацию при экстренных операциях нередко выпол-
няют прямо на операционном столе: 0,1 % раствор — 0,5—
1 мл атропина или метацина и 1 мл 2 % раствора промедола;
по показаниям применяют супрастин, пипольфен, сибазон.
Вводный наркоз — наиболее опасный период анестезии
при экстренном наркозе, когда на фоне, казалось бы, стабиль-
ных показателей гемодинамики наступает значительное ухуд-
шение состояния больного. Поэтому целесообразно примене-
ние кеталара при гипотонии, сбалансированной анестезии —
сибазона с промедолом, препаратов нейролептаналгезии
в умеренных дозах на фоне ингаляции закиси азота и кисло-
рода (1 : 1). Возможно использование гексенала и тиопен-
тал-натрия в 1 % растворе, не более 400—500 мг у тяжелых
больных.
Перед введением дитилина для интубации применяют про-
филактически 5 мг тубокурарина. После вводного наркоза
выполняют ранее описанные приемы профилактики аспирации
содержимого желудочно-кишечного тракта. Эндотрахеальный
наркоз с ИВЛ является методом выбора при экстренных
операциях у больных с высоким анестезиологическим риском.
В более «легких» случаях возможно применение масочного
комбинированного, внутривенного наркоза, перидуральной
анестезии.
При поддержании наркоза используют нейролептаналге-
зию с раздельным введением дроперидола и фентанила,
сбалансированную анестезию — сибазон с фентанилом +
ингаляция закиси азота с кислородом. Широкое применение
находит и фторотано-закисно-кислородный наркоз (фторо-
тана— 0,5—1 %) с миорелаксантами. Контроль анестезии
у экстренного больного должен быть особенно тщательным,
так как гипоксия, метаболические нарушения, операцион-
ная травма у тяжелых больных могут значительно изменить
реакцию на лекарственные препараты.
В период выведения из анестезии все вышеописанные
осложнения после экстренных операций встречаются чаще,
чем после плановых вмешательств. Нередко после операции
необходимо продолжение компенсации жизненно важных
функций, поэтому продолжают обезболивание с ИВЛ в раннем
послеоперационном периоде, сочетая его с интенсивной
трансфузионно-инфузионной терапией.
Экстубацию производят при полном сознании больного,
адекватном дыхании и стабильных показателях гемодина-
мики.
4 Л. М. Терентьева, Е. Г. Островерхова
Часть III
КЛИНИЧЕСКАЯ
РЕАНИ-
МАТОЛОГИЯ
Глава 11
КЛИНИЧЕСКАЯ
СМЕРТЬ.
СТАДИИ
И ЭТАПЫ
СЕРДЕЧНО-
ЛЕГОЧНОЙ
РЕАНИМАЦИИ
КЛИНИЧЕСКАЯ
СМЕРТЬ
Для жизнедеятельности организма
необходимо постоянное обеспече-
ние его кислородом. Доставку
кислорода к клеткам осуществляют
системы органов дыхания и крово-
обращения. Поэтому остановка
дыхания и кровообращения при-
водит к прекращению окислитель-
ного типа обмена веществ и в ко-
нечном итоге — к смерти организ-
ма.
Однако смерть организма не насту-
пает непосредственно в момент
остановки сердца и дыхания. Меж-
ду жизнью и смертью существует
своеобразное переходное состоя-
ние, которое еще не является
смертью, но уже не может быть наз-
вано жизнью (В. А. Неговский).
Такое состояние* называется клини-
ческой смертью. По определению
акад. В. А. Неговского, клиниче-
ская смерть означает состояние,
которое организм переживает в те-
чение нескольких минут после пре-
кращения кровообращения и дыха-
ния, когда полностью исчезают все
проявления жизнедеятельности, но
даже в наиболее чувствительных
к гипоксии тканях еще не наступили
необратимые изменения. В этот
короткий период времени жизне-
способность организма сохраняет-
ся за счет анаэробного типа обмена
веществ.
В период клинической смерти воз-
можна и необходима борьба за
жизнь. Ведь если после прекраще-
ния окислительного типа обмена
веществ, но при сохраняющейся
жизнеспособности тканей, удаетсй
восстановить деятельность сердеч-
но-сосудистой и дыхательной сис-
тем, т. е. обеспечить доставку
кислорода тканям, то станет воз-
98
ложным оживление организма в целом. Клетки разных орга-
нов реагируют на отсутствие кислорода неодинаково. Раньше
всего необратимые изменения развиваются в тех тканях,
строение которых и выполняемая ими функция являются наи-
более сложными и жизнеспособность которых невозможна
в отсутствие кислорода. К таким тканям относится самая
высокоорганизованная ткань человеческого организма —
кора головного мозга. Поэтому продолжительность обратимой,
или клинической, смерти определяется прежде всего интер-
валом времени, который переживает кора головного мозга
в отсутствие кровообращения и дыхания. В условиях нормо-
термии этот временной интервал равняется 5—7 мин. Во всех
других тканях организма необратимые изменения разви-
ваются гораздо позже. Однако оживление человека имеет
смысл только тогда, когда существует возможность вос-
становления нормальной функции головного мозга.
На длительность клинической смерти, кроме сроков отсут-
ствия кровообращения, оказывает влияние ряд факторов.
Так, существенную роль играют характер и продолжитель-
ность предшествующего периода умирания. Если больной
в течение нескольких часов находился в условиях выраженной
гипотонии (например, в результате кровопотери или сердеч-
ной недостаточности), то оживление даже через несколько
секунд после остановки кровообращения становится невоз-
можным, так как все компенсаторные возможности организма
к этому времени уже исчерпаны. И, наоборот, при внезап-
ной остановке сердца у здорового человека (например, бы-
товая электротравма) продолжительность клинической смер-
ти обычно увеличивается.
Важным фактором, влияющим на процесс умирания, явля-
ется температура окружающей среды. При понижении темпе-
ратуры обмен веществ протекает менее интенсивно и, соответ-
ственно, с меньшей потребностью тканей в кислороде. Таким
образом, гипотермия повышает устойчивость
клеток коры головного мозга к гипоксии.
Решающее значение в достижении эффективной реанима-
ции имеет время начала проведения реанимационных меро-
приятий. Сестра, установив клиническую смерть, обязана
немедленно начать реанимационные мероприятия, не дожи-
даясь прихода врача. Поздно начатая реанимация будет
безуспешной, ибо через 5—7 мин после остановки сердца
развивается биологическая смерть — состояние необратимое.
Диагностика клинической смерти не представляет труд-
ности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз
ставится на основании следующих признаков:
4 *
99
1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания насту-
пает через 15 с после остановки кровообращения. Сохране-
ние сознания исключает остановку кровообращения!
2. Отсутствие пульса на сонных артериях.
Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекраще-
нии кровотока по этим сосудам, что ведет к быстрой гибели
клеток коры головного мозга. Чтобы найти сонную артерию,
необходимо указательный и средний пальцы поместить на
щитовидный хрящ и сместить их в бороздку между трахеей
и грудиноключично-сосцевидной мышцей. Определять пульса-
цию сонной артерии нужно не менее 10 с, чтобы не пропустить
выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облег-
чает определение пульсации.
3. Отсутствие самостоятельного дыхания
или наличие дыхания агонального типа. Об
остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных
экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Иногда у боль-
ного в состоянии клинической смерти можно наблюдать
агональное дыхание. Оно представляет собой периодиче-
ское судорожное сокращение основной и вспомогательной
мускулатуры. Больной как бы заглатывает воздух. Вентиля-
ция легких ввиду одновременного сокращения мышц выдоха
и вдоха очень маленькая и, что особенно важно, в отсутствие
кровообращения она не приводит к насыщению крови кисло-
родом. Агональное дыхание через некоторое время переходит
в апноэ.
4. Расширение зрачков и утрата их реакции
на свет. Этот симптом объясняется отсутствием кровотока
через нервные центры мозга и, в частности, через ядра
глазодвигательного нерва. Необходимо отметить, что явное
расширение зрачков наступает через 45—60 с, а максималь-
ное — через 1 мин 45 с. Поэтому для постановки диагноза
«клиническая смерть» не надо ждать появления этого
симптома.
Рекомендуется следующая последовательность действий
при определении признаков клинической смерти:
а) установить отсутствие сознания (осторожно потрясти
больного или окрикнуть);
б) убедиться в отсутствии дыхания;
в) одну руку поместить на сонную артерию, а второй при-
поднять верхнее веко и проверить состояние зрачка.
Попытки измерения артериального давления, определения
пульса на периферических сосудах, аускультации сердеч-
ных тонов неприемлемы для диагностики клинической смерти,
так как отнимают много времени. Необходимо помнить,
100
что чем быстрее диагностирована клиническая смерть
и начаты реанимационные мероприятия, тем больше шансов
на восстановление жизнедеятельности организма без повреж-
дения головного мозга.
СТАДИИ И ЭТАПЫ
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Большой вклад в развитие практической и теоретиче-
ской реаниматологии внес профессор Питтсбургского универ-
ситета Питер Сафар. Им разработаны программы для
медицинских работников и гражданского населения по орга-
низации реанимационных мероприятий. По его предложе-
нию, все реанимационные мероприятия разделены на 3 стадии,
каждая из которых содержит 3 этапа.
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации.
Стадия I. Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятель-
ности организма:
А — air (дыхательные пути):
— обеспечить больному проходимость дыхательных путей.
В — breathe (дыхание):
— начать искусственное дыхание методом рот в рот, рот в нос
или с помощью мешка Амбу ДП-10, КАМА; прощупать пульс на
сонной артерии. Если пульсация определяется, продолжить искус-
ственное дыхание до восстановления самостоятельного.
С — circulation (кровообращение):
— если пульс на сонных артериях не определяется, то начать
наружный массаж сердца, по возможности произвести интубацию
трахеи. Реанимацию продолжать до появления спонтанного пульса.
Стадия II. Восстановление самостоятельного кровообращения:
D — drugs (лекарства):
— ввести необходимые медикаментозные средства и наладить
систему для внутривенного введения жидкости.
Е — electrocardiography (ЭКГ):
— подключить электрокардиограф для определения вида оста-
новки сердца. Асистолия? Идиовентрикулярный ритм? Фибрилля-
ция желудочков?
F — fibrilation (фибрилляция):
— при фибрилляции желудочков произвести дефибрилляцию.
Стадия III. Реанимация мозга:
— постреанимационная интенсивная терапия.
G — gauge (оценка):
— оценить состояние больного, т. е. постараться определить
причину смерти, оценить возможности спасения и лечения.
Н — hypotermy (гипотермия):
— использование мероприятий по восстановлению функции мозга;
если нет признаков восстановления ЦНС, начать гипотермию (до
+304-32 °C).
I — intensive therapy (интенсивная терапия):
— интенсивная терапия, направленная на коррекцию недостаточ-
ной функции других органов, т. е. лечение постреанимационной
болезни.
101
В некоторых случаях нет необходимости в выполнении
всех вышеперечисленных этапов реанимации, однако последо-
вательность проведения реанимационных мероприятий дол-
жна быть сохранена.
Стадия I. Основные мероприятия по поддержанию жиз-
недеятельности организма. Этап А. Обеспечение проходимо-
сти дыхательных путей. Это первое реанимационное меро-
приятие, во многом обеспечивающее успех всей сердечно-
легочной реанимации. Причинами нарушения проходимости
дыхательных путей являются западение языка, обструкция
инородными телами (кровью, рвотными массами, слизью,
ларингоспазм, бронхоспазм)/Наиболее частая причина —
западение языка к задней стенке глотки у больного в бес-
сознательном состоянии. Это объясняется неизбежно возни-
кающей в таком состоянии потерей тонуса мышц нижней
челюсти и шеи, которые поднимают корень языка над задней
стенкой глотки. Таким образом, язык в силу собственной
тяжести западает к задней стенке глотки и действует
во время вдоха как клапан, препятствуя потоку воздуха
(рис. 14).
Обструкция дыхательных путей может быть частичной
и полной. При частичной обструкции выслушивается шумное
дыхание, в акте дыхания принимает участие вспомогатель-
ная мускулатура (втяжение межреберных промежутков,
мышцы шеи). Попытка подложить под голову больного
подушку приводит к переходу частичной обструкции в полную.
При полной обструкции дыхательных путей отмечаются
активные, но безуспешные попытки сделать вдох, которые
через несколько минут сменяются остановкой дыхания,
а затем и сердца.
Таким образом, нарушение проходимости дыхательных пу-
тей, независимо от степени обструкции и причины, ее вызвав-
шей, может стать причиной смерти больного. Поэтому необ-
ходимо четко выполнять мероприятия по восстановлению
проходимости дыхательных путей.
Основным способом раскрытия дыхательных путей явля-
ется тройной прием Сафара на дыхательных путях, состоящий
из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти
вперед и открытия рта (рис. 15). Рассмотрим более подробно
каждый из этапов, составляющих этот прием:
1. Запрокидывание головы. Реаниматор одну руку
кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до макси-
мального запрокидывания головы, другой рукой поднимает
сзади шею. Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично
сохранен тонус, то эта процедура будет достаточной для
102
14. Обтурация дыхательных пу-
тей языком.
15. Тройной прием Сафара.
а — запрокидывание головы;
б — выдвижение нижней челюсти
вперед.
восстановления проходимости дыхательных путей (примерно
в 80 % случаев) (рис. 15, а). Необходимо помнить, что
травма шейного отдела позвоночника является противо-
показанием к запрокидыванию головы из-за опасности усугуб-
ления повреждений мозга.
2. Выдвижение нижней челюсти вперед осу-
ществляется либо за подбородок, либо за ее углы. Кончики
пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, что-
бы верхние и нижние зубы находились в одной плоскости.
При выдвижении нижней челюсти за углы пальцы обеих рук
подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед,
также стремясь сопоставить зубы (рис. 15, б).
3. Открытие рта. У 30 % пострадавших носовые ходы
бывают закупорены кровью, слизью и т. д. Хотя выполнение
вышеуказанных этапов обычно приводит к раскрытию рта
пострадавшего, необходимо убедиться в этом.
После выполнения тройного приема Сафара на дыхатель-
ных путях (выполнение его занимает несколько секунд)
необходимо сделать 3—5 вдохов в легкие пострадавшего.
Если при этом грудная клетка не раздувается, можно запо-
дозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом.
В этом случае необходимо очистить полость ротоглотки
с помощью отсоса, который обязательно должен быть в реа-
нимационном наборе. Если отсоса нет (проведение реанима-
ции вне стен больницы), инородное тело нужно попытаться
извлечь пальцами.
103
Для этого указательный палец вводят глубоко в глотку
к основанию языка, пытаясь пальцем, как крючком, извлечь
инородное тело. Важно не протолкнуть его дальше в дыха-
тельные пути.
Можно использовать для этой цели указательный и сред-
ний пальцы, манипулируя ими, как пинцетом.
Для удаления инородных тел из дыхательных путей до
недавнего времени рекомендовались 2 приема:
1) удар по спине (4 резких удара ладонью между лопа-
ток), что создает значительные перепады давления в дыха-
тельных путях, способствующих смещению инородного тела;
2) сдавление живота или нижних отделов грудной клетки
(3—5 надавлений на нижнюю часть грудной клетки или
верхнюю часть живота, во время которых выжимают воздух
из легких, создавая искусственный кашель).
Однако эффективность этих приемов остается спорной.
Доказано, что ни создаваемое давление, ни поток воздуха не
так эффективны, как естественный кашель. Кроме того, воз-
можны довольно грозные осложнения: разрыв печени,
желудка, регургитация; сдавление грудной клетки может выз-
вать фибрилляцию желудочков.
Этап В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Если
сразу после восстановления проходимости дыхательных путей
самостоятельное дыхание не восстановилось или оно неадек-
ватно, то необходимо срочно перейти ко 2-му этапу сердечно-
легочной реанимации — проведению ИВЛ. ИВЛ начинают
с простых и достаточно эффективных способов — экспиратор-
ных, т. е. проведение ИВЛ введением в легкие пострадавшего
(через его рот или нос) воздуха, выдыхаемого реаниматором.
Использование этих способов не требует никакой аппаратуры,
поэтому применимо в любой обстановке (где может и не быть
соответствующих аппаратов). Но даже при наличии респира-
тора нельзя терять минуты на доставку и присоединение его
к пострадавшему: необходимо сразу же начинать проведение
ИВЛ экспираторным способом. В легкие пострадавшего
при этом попадает воздух, содержащий 16—18 % кислорода.
При проведении ИВЛ экспираторным методом минимально
необходимым объемом считается двойная «физиологическая
норма», т. е. 500 мл X 2 = 1000 мл. Введение такого объема
воздуха в легкие пострадавшего способствует расправлению
спавшихся альвеол, стимуляции дыхательного центра, достав
точно для насыщения гемоглобина кислородом.
Следовательно, ИВЛ выдыхаемым воздухом эффективна
и доступна каждому. Надо помнить, что моментально нача-
тая ИВЛ воздухом после остановки сердца приносит гораздо
104
16. Методы проведения ИВЛ.
а — изо рта в рот; б — изо рта в нос.
больше пользы, чем использование для этих целей кислорода,
но через несколько минут.
Существует 2 метода экспираторной ИВЛ — изо рта в рот
и изо рта в нос.
При проведении ИВЛ методом цзо рта в рот реани-
матор одной рукой запрокидывает голову и большим и ука-
зательным пальцами этой руки плотно зажимает нос. Другая
рука разгибает шею, т. е. постоянно обеспечивается проходи-
мость дыхательных путей. Затем после глубокого вдоха
реаниматор, плотно обхватив своими губами губы пострадав-
шего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути пострадавше-
го. При этом грудная клетка пациента должна подняться. При
отнимании рта происходит пассивный выдох. Следующий
вдох пациента можно сделать после того, как грудная клетка
опустилась и приняла первоначальное положение (рис. 16, а).
В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть
рот или когда вентиляция через рот по каким-то причинам
невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие
герметичности между ртом реаниматора и пострадавшего,
травма в области рта), эффективен способ изо рта в нос.
При этом способе одной рукой, находящейся на лбу па-
циента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая
за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. При
этом рот закрывается. Далее, как и при предыдущем
способе, делают глубокий вдох, губами охватывают нос по-
страдавшего и производят выдох (рис. 16, б). ИВЛ у взрослых
проводится с частотой 12 дыханий в минуту, т. е. легкие
пострадавшего нужно раздувать каждые 5 с. У новорожден-
ных и грудных детей воздух вдувают одновременно в рот и
105
17. Проведение ИВЛ с помощью
мешка Амбу.
в нос (ибо лицевой череп ребенка очень мал) с частотой
20 раз в минуту.
Независимо от того, кому (взрослому или ребенку)
и какой способ используется при проведении ИВЛ, следует
соблюдать следующие правила:
1. Необходимо обеспечить герметичность системы «легкие
пострадавшего — легкие реаниматора». Если рот или нос
пострадавшего неплотно охвачен губами реаниматора, то
воздух будет выходить наружу. Такая вентиляция будет не-
эффективной.
2. Постоянно контролировать адекватность вентиляции:
наблюдать поднимание грудной клетки на вдохе и опускание
на выдохе либо воспринимать на слух движение воздуха из
легких на выдохе.
3. Помнить, что вентиляция возможна при обеспечении
проходимости дыхательных путей (см. этап А).
В арсенале вспомогательных средств для проведения
экспираторной ИВЛ имеются ручные дыхательные приборы
РДА-1 и РПА-1, мешок Амбу, ДП, КАМА с маской, воздухо-
воды. Сестра обязана уметь работать с этими приспособле-
ниями.
При использовании мешка Амбу сестра находится со сто-
роны головы больного. Одной рукой она запрокиды-
вает голову больного и одновременно плотно прижимает
маску к лицу: носовую часть маски I пальцем, а подбородоч-
ную— II; III—V пальцами подтягивается подбородок боль-
ного кверху, при этом рот закрывается и дыхание осуще-
ствляется через нос (рис. 17).
Для более эффективного проведения ИВЛ прибором
РПА-1 или мешком Амбу, а также в случае обструкции
носовых ходов используют воздуховоды (рис. 18). Воздуховод
отодвигает корень языка вперед, обеспечивая доступ воз-
духа. Необходимо помнить, что введение воздуховода не
гарантирует проходимость дыхательных путей, поэтому
106
18. Виды воздуховодов.
отметить, что добиться
всегда требуется запрокидывание
головы. В реанимационном набо-
ре нужно иметь несколько воздухо-
водов разных размеров, так как ко-
роткий воздуховод может протолк-
нуть язык ко входу в глотку.
Воздуховод вводят в рот вы-
пуклостью вниз, а затем поворачи-
вают на 180 °.
При использовании S-образной
трубки Сафара необходимо одной ру-
кой сжимать нос, другой — старать-
ся закрыть углы рта, чтобы обеспе-
чить герметичность системы. Следует
полной герметичности системы дыхания с помощью S-образ-
ной трубки Сафара бывает достаточно трудно. Более эффек-
тивна вентиляция мешком Амбу с воздуховодом Гуедела.
Этап С. Наружный массаж сердца. Сердце занимает боль-
шую часть пространства между грудиной и позвоночником
в нижней части грудной клетки. При сжатии его между
грудиной и позвоночником кровь, находящаяся в его полостях,
выталкивается в сосуды большого и малого круга. После
прекращения давления на грудину грудная клетка в силу
эластичности расправляется и кровь вновь заполняет сердце.
Таким образом, массаж сердца создает искусственное крово-
обращение в организме.
Работы последних лет по исследованию механизма крово-
обращения при наружном массаже сердца показали, что
эффективность кровообращения определяется не только
прямым сжатием сердца, но и повышением внутригрудного
давления.
Необходимо соблюдать следующие правила наруж-
ного массажа сердца:
1. Больной должен лежать на твердой поверхности. Если
это условие не соблюдается, то давление на грудину приве-
дет к смещению всего тела. Сердце при этом не сдавливается
и кровь из его полостей не выталкивается. Поэтому необ-
ходимо либо подложить под спину щит, доску, либо быстро
переложить его на пол.
2. Больной должен находиться на уровне колен реанима-
тора. Плечи реаниматора расположены на одной сагиттальной
плоскости с грудиной больного (параллельно грудине).
107
19. Положение рук при
проведении наружного
массажа сердца.
Такое положение позволяет реаниматору не сгибать рук
и использовать силу тяжести собственного тела.
3. Точка приложения силы должна соответствовать
проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной
клетки. Такой областью является нижняя треть грудины,
т. е. на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка.
4. Сдавление грудины производят проксимальной частью
ладони, положив одну ладонь на другую (рис. 19). Пальцы
при этом остаются приподнятыми, что позволяет избежать
перелома ребер. У детей массаж проводится одной рукой,
а у новорожденных — кончиками 2 пальцев.
5. Сила давления на грудину должна быть достаточной
для полноценного опорожнения полостей желудочков от
крови. Грудину смещают по направлению к позвоночнику
на 4—5 см у взрослых, на 1—2 см — у новорожденных и на
2—4 см — у детей. Давление должно чередоваться с полным
его прекращением, чтобы сердце могло заполниться кровью
(50 % цикла затрачивается на компрессию, 50 % — на запол-
нение органов грудной клетки кровью). Продолжительность
всего цикла — 1 с. Частота сдавлений для взрослого состав-
ляет 60—80 в 1 мин, для детей и младенцев — 100—120 в 1 мин.
Сочетание массажа сердца с ИВЛ. Наружный
массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не
может устранить гипоксию в отсутствие вентиляции. Поэтому
массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ.
Если сердечно-легочная реанимация проводится одним
человеком, то после каждых двух нагнетаний воздуха в легкие
реаниматор 15 раз производит сдавление грудины. При че-
редовании вентиляции и массажа пауза должна быть мини-
мальной. Обе манипуляции проводят с той стороны, где стоит
реаниматор.
Если реанимацию осуществляют два реаниматора, то со-
отношение «вентиляция/массаж» изменяется. Раздувание
легких производят после каждого 5-го надавливания на гру-
108
дину. Таким образом, в первом случае соотношение «вентиля-
ция/массаж» равняется 2:15, а во втором — 1:5.
Необходимо подчеркнуть, что в момент сдавливания
грудной клетки воздух, вдуваемый реаниматором, не может
в должном объеме поступить в легкие. Поэтому нужно сле-
дить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии
грудной клетки, а не одновременно.
После интубации трахеи проведение ИВЛ и наружного
массажа сердца в режиме чередования не обязательно.
Раздувание легких можно производить как в промежутке
между компрессиями, так и одновременно с ними. Одновре-
менное сжатие грудной клетки и вентиляция через интубацион-
ную трубку приводят к повышению внутригрудного давления,
а значит — к увеличению эффективности искусственного
кровообращения. Мозговой кровоток при такой методике про-
ведения сердечно-легочной реанимации увеличивается в
2—4 раза по сравнению с традиционной.
Оценку эффективности сердечно-легочной
реанимации проводят по следующим призна-
кам:
1. Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков
говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг боль-
ного. Если зрачки остаются широкими и не реагируют на
свет, можно думать о гибели мозга.
2. Восстановление самостоятельной пульсации. Через
каждые 2 мин необходимо прерывать проведение реанимации
на несколько секунд (не более 4—5) для определения возник-
новения спонтанного пульса. Контроль пульса на сонной арте-
рии и состояния зрачков осуществляет реаниматор, проводя-
щий ИВЛ.
3. Восстановление спонтанного дыхания. Цели на протяже-
нии 30—40 мин зрачки остаются широкими, спонтанная
сердечная деятельность и дыхание не восстанавливаются,
то можно констатировать биологическую смерть.
Стадия II. Восстановление самостоятельного кровообра-
щения. Этап D. Лекарственная терапия при сердечно-легоч-
ной реанимации. Лекарственная терапия является важной
составляющей частью сердечно-легочной реанимации. Опыт
современной реаниматологии показал, что положительные
результаты выведения из состояния клинической смерти во
Многом зависят от адекватной фармакотерапии. Однако
лекарственное лечение может оказать эффект только на
фоне проведения стандартной реанимации. Таким образом,
лишь комплексная терапия способна обеспечить благоприят-
ный исход реанимации.
109
Таблица 5
Лекарственные препараты, используемые при сердечно-легочной реанимации
Название Показания Доза Путь введения Особенности
Адреналин Остановка сердца; анафи- лактический шок; неэффек- тивная дефибрилляция Разовая доза — 1 мг (1 мл 0,1 % раствора); из-за крат- ковременности эффекта дела- ют повторные инъекции каж- дые 5 мин. Максимальная су- точная доза 5 мл Внутривенно, интратрахеаль- но, внутрисер- дечно Разрушается в щелочной среде, поэтому нельзя вво- дить вместе с натрия гидро- карбонатом
Норадрена- Циркуляторный шок, ост- Для непрерывной инфузии Внутривенно, Следует остерегаться под-
лин Допамин рая гипотензия (важно, что- бы гиповолемия была пред- варительно скорригирова- на; без этого препарат ис- пользуется лишь в качестве крайней и временной ме- ры); остановка сердца Кардиогенный шок; гипо- волемический шок; сочета- ние кардиальной и почечной недостаточности 8 мг препарата разводят в 500 мл 5 % глюкозы. Инфу- зию производят под контро- лем АД, которое должно быть 90—100 мм рт. ст.; при оста- новке сердца дозировка та- кая же, как и у адреналина Гемодинамический эффект зависит от дозы инфузии. 2— 10 мкг/(кг- мин) увеличива- ет сердечный выброс; расши- ряет сосуды почек; 10— 20 мкг/(кг- мин) заметно по- вышает АД, меньше расши- ряет сосуды почек; 20— 50 мкг/(кг-мин) —спазм периферических сосудов, включая почечные, высокая гипертензия внутрисердечно Внутривенно капельно кожного или внутримышеч- ного введения из-за опаснос- ти развития некроза; вызы- вает резкое сужение сосудов почек — контроль диуреза! Инфузия проводится под строгим контролем АД и диу- реза. При уменьшении пуль- сового давления (разница между диастолическим и сис- толическим) скорость инфу- зии уменьшают. Нельзя рез- ко прерывать инфузию
Кальций
(глюконат,
хлорид)
Угнетение сократитель-
ной функции миокарда
Разовая доза — 5 мл 10 %
(0,5 г) раствора кальция хло-
рида, 10 мл 10 % раствора
(1 г) кальция глюконата; при
необходимости инъекцию по-
вторяют через 10 мин
Внутривенно,
внутрисердечно,
интратрахеаль-
но не вводится!
Нельзя вводить вместе с
натрия гидрокарбонатом; эти
соединения образуют нераст-
воримый кальция карбонат;
экстравазальное попадание
вызывает местные поврежде-
ния
Атропин
Брадикардия (менее
50 уд/мин); атриовентрику-
лярная блокада (за исклю-
чением полной)
Разовая доза —0,5 мг; пов-
торяют при необходимости
каждые 5 мин; максимальная
суточная доза — 2 мг; в 1 мл
0,1 % раствора — 1 мг
Внутривенно,
внутримышечно,
интратрахеаль-
но
Доза менее 0,5 мг/70 кг
может вызвать брадикардию
центрального происхожде-
ния; противопоказан боль-
ным глаукомой; может вы-
звать галлюцинации, за-
держку мочи
Натрия гид- Метаболический ацидоз
рокарбонат при остановке сердца; вы-
раженный респираторный
ацидоз
Под контролем расчет*
Только внут-
ривенно
Остерегаться чрезмерного
введения; возможен метабо-
лический алкалоз
* Расчет проводят по формуле: доза НСОз в мэкв-ВЕ (ммоль/л) • (0,25) массы тела в кг; например: для больного
с массой тела 80 кг и дефицитом оснований 10 ммоль/л необходимо = 10 • (80 • 0,25) = 200 мэкв в 1 мл 8,4 % НСОз =
= 1 мэкв; следовательно, нужно переливать 200 мл 8,4 % НСОз либо 400 мл 4,2 % НСО3. Если нет возможности опре-
делить КОС, вводят 1 мэкв на 1 кг массы тела.
Лекарственная терапия входит в круг мероприятий,
которым должна владеть сестра отделения реанимации.
Она обязана знать фармакологическое действие препаратов,
применяемых во время реанимации, их дозировки, возможные
осложнения. Необходимо, чтобы все эти препараты находи-
лись в одном месте (на одной полке, в реанимационном
наборе и т. д.) и наличие их ежедневно контролировалось.
Характеристика основных препаратов, употребляемых при
реанимации, представлена в табл. 5.
Адреналин является симпатомиметиком. Благоприят-
ный эффект адреналина при остановке кровообращения
связан с сильным а- и В-стимулирующим действием. Напоми-
наем, что стимуляция а-адренорецепторов приводит к вазо-
констрикции и увеличению периферического сопротивления,
а В-адренорецепторов — оказывает прямое воздействие на
миокард и проводящую систему сердца. Для восстановления
сердечной деятельности а-адреностимуляция играет большую
роль. Вазоконстрикция повышает перфузионное давление
(диастолическое), а коронарный кровоток возможен лишь
при достаточно высоком диастолическом давлении. Поэтому
при введении адреналина наружный массаж сердца оказы-
вается более действенным.
Норадреналин. Так же, как адреналин, он дает а- и
В-стимулирующий эффект. Однако, по сравнению с адренали-
ном, а-адреностимулирующее действие норадреналина более
мощное. Он вызывает сокращение артериол во всех сосуди-
стых областях и резкое увеличение периферического сопро-
тивления, что сопровождается увеличением работы сердца.
Поэтому применение его при остановке кровообращения
несколько ограничено. Мощный вазоконстрикторный эффект
норадреналина используется в экстренных ситуациях для
поддержания артериального давления у больных с сильным
кровотечением и гипотонией. В этом случае норадреналин
вводят в вену капельно или струйно.
Допамин является биологическим предшественником
норадреналина. Однако действие его, особенно в малых
дозах, заметно отличается от норадреналина. Это отличие
состоит в том, что допамин в малых дозах приводит к рас-
ширению почечных и мезентериальных артериол, в которых
увеличивается кровоток.
Таким образом, из всех симпатомиметиков малые дозы
допамина являются лучшим препаратом для лечения сердеч-
ной недостаточности, так как он увеличивает сердечный
выброс и перераспределяет кровоток от второстепенных
к жизненно важным органам.
112
Введение больших доз допамина приводит к почечной
и мезентериальной вазоконстрикции, какая наблюдается при
введении норадреналина.
Препараты кальция (глюконат, хлорид) увеличи-
вают силу сокращения миокарда, усиливают электрическую
деятельность сердца, когда она недостаточна (например,
при идиовентрикулярном ритме), повышают эффективность
дефибрилляции. Однако при проведении сердечно-легочной
реанимации препараты кальция по своей эффективности
уступают адреналину. Это объясняется тем, что препараты
кальция не действуют на адренорецепторы и не стимули-
руют возникновение спонтанного ритма. Поэтому во время
реанимации эти препараты вводят после адреналина, если
тот был недостаточно эффективен.
Наиболее целесообразно использовать препараты кальция
в случаях угнетения сократительной функции миокарда
(например, воздействие барбитуратов, ингаляционных анесте-
тиков) .
Натрия гидрокарбонат. Остановка кровообраще-
ния сопровождается накоплением в крови недоокисленных про-
дуктов обмена, что является причиной развития метаболиче-
ского ацидоза. Ацидоз снижает эффективность действия адре-
налина и ухудшает сократимость миокарда. Поэтому при про-
ведении реанимации, особенно в первые часы восстановления
спонтанного кровообращения, когда из тканей вымываются
кислые продукты, необходимо переливание натрия гидрокар-
боната.
Необходимо отметить, что основными методами лечения
метаболического ацидоза при остановке сердца являются
эффективный массаж сердца и ИВЛ. В некоторых случаях
моментально начатая реанимация позволяет избежать раз-
вития метаболического ацидоза.
Пути введения лекарственных препаратов. Для проведения
лекарственной и трансфузионно-инфузионной терапии тре-
буется надежный доступ в сосудистое русло, причем этот
доступ должен быть обеспечен как можно быстрей. Можно
рекомендовать следующие пути введения препаратов при
проведении реанимационных мероприятий.
Внутривенный путь введения. По возможности
катетеризуют периферическую вену. Пункция вены иглой
не рекомендуется, так как игла легко прокалывает стенку
вены или выходит из ее просвета при проведении реанима-
ции. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации
находятся в спавшемся состоянии, что делает пункцию невоз-
можной. Одномоментная пункция центральной вены оправ-
5 Л. М. Терентьева, Е. Г. Островерхова
113
дана, если она произведена за несколько секунд. Катетериза-
ция центральной вены противопоказана во время реанимации
как из-за необходимости прервать реанимационные меро-
приятия, так и из-за высокой вероятности получения пневмо-
торакса. Однако после восстановления самостоятельной сер-
дечной деятельности катетеризация центральной вены стано-
вится обязательной.
Наиболее рациональной в этой ситуации следует признать
венесекцию. Ее осуществляет врач бригады, не занятый в про-
ведении массажа сердца и ИВЛ. Этот метод выгоден тем,
что не требует прекращения реанимационных мероприятий
и выполняется относительно быстро.
Эндотрахеальный путь введения. Доступным
и простым методом введения лекарственных средств во время
сердечно-легочной реанимации является эндотрахеальный
(через интубационную трубку). Ранняя интубация в этом
смысле очень выгодна, особенно когда имеются затрудне-
ния с пункцией вены. Практически все реанимационные
препараты, за исключением препаратов кальция и натрия
гидрокарбоната, быстро всасываются через альвеолы, не
оказывая вредного действия на ткань легкого. Необходимый
медикамент разводят в 10 мл стерильного физиологического
раствора в дозе, превышающей таковую при внутривенном
введении в 2 раза. Желательно инъекцию препарата произ-
водить через аспирационный катетер, насаженный на шприц.
Для этой цели можно использовать отечественный катетер
для подключичной вены. При введении препаратов в трахею
эффект проявляется так же быстро, как и при внутривенном
пути.
Внутрисердечный путь введения. Долгое время
внутрисердечная инъекция препарата при проведении сердеч-
но-легочной реанимации считалась обязательной. Но если
наружный массаж сердца проводится правильно, то введен-
ный внутривенно препарат обязательно попадет в сердце
и окажет эффект, а при неэффективном массаже и внутри-
сердечное введение не поможет. Кроме того, эта процедура
может вызвать серьезные осложнения: введение препарата
в толщу миокарда, приводящее к стойкому нарушению рит-
ма, ранение легкого с последующим пневмотораксом, повреж-
дение коронарных сосудов. Поэтому внутрисердечный путь
введения следует применять только в тех случаях, когда
невозможен другой (внутривенный, интратрахеальный).
Грудную клетку пунктируют в четвертом межреберье слева
по парастернальной линии под углом 60°.
Этап Е. Электрокардиографическая диагностика. При про-
114
20. Виды остановки сердца (ЭКГ).
а — асистолия; б — идиовентрикулярный ритм; в — фибрил-
ляция.
ведении реанимационных мероприятий необходимо как можно
быстрее записать ЭКГ для определения вида остановки
сердца.
Различают 3 вида остановки сердца. Определить вид
остановки можно только с помощью ЭКГ, так как клиниче-
ская картина во всех случаях будет одинаковой (рис. 20).
Асистолия — полное отсутствие биоэлектрической и
механической активности сердца. На ЭКГ регистрируется
прямая линия. В 90 % случаев сердце останавливается
в диастоле, однако возможна и остановка в систоле. При
этом на аутопсии определяют так называемое «каменное
сердце».
Асистолия может быть первичной и вторичной. Первичная
асистолия может возникнуть в результате рефлекторного
воздействия на блуждающий нерв, что приводит к тормо-
жению синусового узла. Такие ситуации встречаются при
операциях на прямой кишке, на органах средостения.
Рефлекторная остановка сердца имеет место при интубации
трахеи без наркоза или при недостаточном уровне ане-
стезии. Непосредственной причиной асистолии может
явиться нарушение обмена калия. Причинами вторичной асис-
толии являются асфиксия, нелеченная фибрилляция.
Фибрилляция желудочков представляет собой не-
координированное сокращение отдельных мышечных волокон,
при котором функция сердца, как насоса, прекращается.
Но на эти неэффективные сокращения расходуется энергия,
а значит, и кислород. Поэтому, если не остановить фибрилля-
цию, то она перейдет в аноксическую асистолию. На рис. 20
представлена крупноволновая фибрилляция, переходящая
сначала в мелковолновую, а затем в асистолию.
Различают первичную фибрилляцию желудочков и вторич-
ную. Первичная фибрилляция развивается внезапно, наблю-
5 *
115
дается при воздействии на организм электрического тока,
утоплении в пресной воде, передозировке препаратами
дигиталиса. Вторичная фибрилляция желудочков чаще всего
возникает как осложнение инфаркта миокарда или нарушений
ритма сердца.
Электромеханическая диссоциация (идио-
вентрикулярный ритм, «неэффективное» сердце). При этом
виде остановки сердца на ЭКГ могут регистрироваться
единичные желудочковые комплексы QRS, однако сократи-
тельная функция отсутствует, поэтому артериальное давление
не определяется. В прошлом такое состояние называли
«сердечно-сосудистый коллапс». Специфических признаков
на ЭКГ не имеет.
Этап F. Дефибрилляция. Фибрилляция желудочков явля-
ется, как правило, спонтанно необратимым состоянием. И
если при других видах остановки сердца (асистолия, «не-
эффективное» сердце) наружный массаж сердца приводит
к возобновлению обменных процессов в миокарде, а они,
в свою очередь,— к спонтанному возобновлению сердечной
деятельности, то при фибрилляции желудочков единственным
эффективным методом лечения является дефибрилляция.
В 1947 г. Бек впервые применил электрический импульс
для восстановления синусового ритма при фибрилляции
желудочков. В разработке проблемы дефибрилляции, а также
в создании приборов (дефибрилляторов) большую роль
сыграли советские ученые. Схема аппарата системы Н. Л. Гур-
вича легла в основу самых совершенных зарубежных де-
фибрилляторов.
Основные правила: 1. Электрический импульс устра-
нит фибрилляцию только при отсутствии выраженной гипо-
ксии миокарда, которая развивается уже через 1,5—2 мин
после остановки кровообращения. Следовательно, если
фибрилляция желудочков возникла у больного под монитор-
ным наблюдением и с момента ее появления прошло меньше
2 мин, то дефибрилляция может быть выполнена сразу,
однако практически уложиться в эти 2 мин очень трудно.
Поэтому, пока одна сестра готовит и заряжает дефибрилля-
тор, вторая проводит наружный массаж сердца и ИВЛ. Без
предварительного проведения реанимационных мероприятий
эффективность дефибрилляции сведется к нулю, поскольку
в условиях гипоксии фибрилляция желудочков перейдет
в асистолию.
2. Для достижения необходимой силы тока требуется
максимальное уменьшение сопротивления тканей тела. Изве-
стно, что сухая кожа обладает большим сопротивлением.
116
Поэтому перед проведением дефибрилляции участки кожи,
к которым прикладывают пластины дефибриллятора, смазы-
вают электродной пастой. Иногда смачивают физиологиче-
ским раствором или водой салфетки на пластинах.
3. Энергия заряда составляет 3 Дж/кг массы тела у взрос-
лых и 2 Дж/кг — у детей. Обычно первоначальный заряд
устанавливают на 200—300 Дж. Высшая повторная доза
составляет 5 Дж/кг.
4. При проведении дефибрилляции возможны 2 варианта
расположения электродов. При первом — один электрод под-
кладывается под левую лопатку, а другой — помещается на
переднюю поверхность грудной клетки в области проекции
сердца. При втором варианте один электрод располагается
справа от грудины ниже ключицы, а второй — в области
проекции верхушки сердца.
5. Перед проведением дефибрилляции необходимо отклю-
чить электрокардиограф, если он не защищен. В противном
случае прибор может перегореть. В последнее время в меди-
цинской промышленности появились дефископы. В пластинах
дефископа совмещены вывод дефибриллятора и ЭКГ-электро-
ды, что позволяет проводить дефибрилляцию под непрерыв-
ным контролем ЭКГ.
6. Непосредственно перед дефибрилляцией необходимо
отойти от больного и не касаться металлических частей кро-
вати.
7. Если после разряда восстановление сердечной деятель-
ности не наступило, возобновляют наружный массаж сердца
и вводят препараты, повышающие тонус миокарда и позво-
ляющие перевести низковолновую фибрилляцию в высоко-
волновую (адреналин, натрия гидрокарбонат, кальция
глюконат).
8. Больные после успешной дефибрилляции требуют
в течение длительного времени мониторного наблюдения,
так как фибрилляция желудочков имеет тенденцию к возоб-
новлению.
Как уже говорилось, достоверная диагностика фибрил-
ляции желудочков сердца возможна только с помощью
электрокардиографии. Однако проведение дефибрилляции
в отсутствие электрокардиографического контроля вполне
оправдано. Так, если во время наружного массажа сердца
признаки эффективного кровообращения исчезают при пре-
кращении массажа и появляются при возобновлении
массажа, но самостоятельная сердечная деятельность не
восстанавливается, то можно предположить, что у пациента
имеется фибрилляция желудочков.
117
21. Метод введения носовых катетеров при проведении кисло-
родотерапии.
При фибрилляции желудочков дефибрилляция восстано-
вит сердечную деятельность, а при асистолии и «неэффек-
тивном» сердце хотя и не поможет, но и не принесет вреда.
Стадия III. Реанимация мозга и постреанимационная
интенсивная терапия. Лечение постреанимационной болез-
ни — очень сложный процесс и требует глубоких знаний.
И если все этапы I и II стадий сестра может и обязана прово-
дить самостоятельно, без помощи врача, то в III стадии сестра
выполняет его назначения.
Успех лечения во многом зависит от квалифицированного
сестринского ухода. Таким больным всегда проводится ИВЛ
от нескольких часов до нескольких дней. Об особенностях
ведения больных, которым проводится длительная ИВЛ, будет
сказано в гл. 13. Параметры вентиляции устанавливаются
врачом, однако сестра должна знать, что для снижения
внутричерепного давления (лечение отека мозга) ИВЛ прово-
дится в режиме умеренной гипервентиляции, т. е. РСОг арте-
риально поддерживается на уровне 25—30 мм рт. ст. Р02 в ар-
териальной крови следует поддерживать более 100 мм рт. ст.
(при содержании О2 во вдыхаемом воздухе 50 %), pH арте-
риальной крови в пределах 7,3—7,6. Сестра постоянно контро-
лирует и фиксирует анализы КОС в карте наблюдения и при
отклонении этих показателей от вышеуказанных норм немед-
ленно сообщает врачу. При оксигенотерапии следует контро-
лировать положение носового катетера (рис. 21).
Больные в постреанимационном периоде обязаны нахо-
диться под постоянным мониторным наблюдением. Все воз-
никающие изменения сердечного ритма должны по возмож-
ности фиксироваться на пленке и показываться врачу. Кроме
этого, таким больным необходимо измерять ЦВД.
118
Естественно, что у больного, перенесшего реанимацию,
должен быть круглосуточный сестринский пост. Недопустимо
уходить из палаты, не оставив себе замены (оставив больного
без наблюдения).
Важный аспект сестринского наблюдения за больными
с постреанимационной болезнью — термометрия, которая
должна проводиться несколько раз в день. Повышение
температуры свидетельствует либо о присоединении воспа-
ления (чаще всего — пневмония, цистит, трахеобронхит),
либо имеет центральное происхождение, что оценивается
как неблагоприятный прогностический признак.
Успешное лечение больных с постреанимационной бо-
лезнью во многом определяется работой сестры.
Глава 12
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Основной функцией системы кровообращения является
доставка органам и тканям различных веществ, необходимых
для жизнедеятельности организма. Если аппарат кровооб-
ращения не обеспечивает организм адекватным количеством
кислорода и энергетических веществ, то возникает недоста-
точность кровообращения. По механизму развития и по кли-
ническим проявлениям условно различают 2 формы недоста-
точности кровообращения:
1) сердечная недостаточность кровообращения, обуслов-
ленная ослаблением работы сердца как насоса;
2) сосудистая недостаточность кровообращения, свя-
занная с нарушением тонуса сосудов и физико-механических
свойств их стенок.
Соотношение сердечного и сосудистого компонентов
недостаточности кровообращения зависит от характера забо-
левания и в каждом конкретном случае различно. Поэтому
можно говорить о преимущественно сердечной или преиму-
щественно сосудистой недостаточности. И, наконец, может
возникать сочетанная сердечно-сосудистая недостаточность,
которая встречается в большинстве случаев.
Помощь реаниматолога требуется в случае развития
острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая чаще
всего сопутствует какому-либо патологическому состоянию
или является его следствием. Так, острая сердечно-сосу-
дистая недостаточность возникает при поражении сердечно-
сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки
119
Схема 1. Формирование синдрома малого выброса.
сердца, острые миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии,
ишемическая болезнь сердца), при нарушениях мозгового
кровообращения и травмах черепа, при экзогенных и эндо-
генных интоксикациях (острые отравления, сепсис, печеночно-
почечная недостаточность, ятрогенная интоксикация);
вследствие гиповолемии (гиповолемический или геморраги-
ческий шок), во время или после гипоксии, в результате
анафилактического шока.
Наиболее частая причина развития острой сердечно-
сосудистой недостаточности — синдром малого сердечного
выброса. Следует подчеркнуть фактор внезапности развития
этого синдрома, так как при наличии хронического малого
выброса (например, у больных с митральным стенозом, аор-
тальными пороками и др.) признаки острого нарушения
кровообращения обычно отсутствуют. Синдром малого выбро-
са обусловлен внезапным ухудшением сократительной способ-
ности миокарда либо уменьшением венозного притока. В свою
очередь, венозный приток страдает из-за уменьшения объема
крови (например, острая кровопотеря) или потери сосудистого
тонуса, например при анафилактическом шоке (схема 1).
Может быть и сочетание этих причин.
Есть еще одна причина развития сердечно-сосудистой
недостаточности — увеличение ударного объема сердца
(объема систолы). Увеличение ударного объема сердца
является следствием гиперволемии любого происхождения.
Чаще всего это связано с избыточным переливанием в быст-
ром темпе кровезаменителей или крови. Кроме того, гипер-
волемия может возникнуть у кардиологических больных
при нарушении солевого или питьевого режима, при несвое-
временном приеме диуретиков; физиологическая гиперволе-
120
мия характерна для некоторых периодов беременности,
у больных с митральным стенозом. Однако в подавляющем
большинстве случаев острая сердечно-сосудистая недоста-
точность возникает в результате синдрома малого выброса.
Острая левожелудочковая недостаточность является
одной из наиболее часто встречаемых форм сердечной недо-
статочности у больных с инфарктом миокарда, митральным
пороком сердца, гипертонической болезнью, коронарным
склерозом. Патофизиологической предпосылкой для возник-
новения левожелудочковой недостаточности являются
неблагоприятные условия кровотока по коронарным сосудам
левого желудочка, который осуществляется только в диастолу
и носит прерывистый характер.
При этом типе недостаточности во время систолы кровь
полностью не поступает в аорту, а частично остается
в полости левого желудочка. За счет этого объема крови
давление, которое определяется в левом желудочке во время
диастолы, увеличивается. Как следствие увеличивается давле-
ние и в левом предсердии. Правый желудочек, сохраняющий
свою функцию, продолжает перекачивать в легочные сосуды
кровь, полученную из полых вен. Но левые отделы сердца
не в состоянии вместить такой объем крови. Часть крови
застаивается в сосудах легких.
Проявляется это одышкой, возникающей вначале при
физическом напряжении, затем в покое. В дальнейшем у боль-
ного появляются приступы удушья, особенно по ночам, со-
провождающиеся кашлем с выделением мокроты розоватого
цвета (сердечная астма). Во время приступа сердечной
астмы больной принимает вынужденное положение —
садится в кресле или постели и проводит ночь в таком поло-
жении до утра.
При дальнейшем повышении гидростатического давления
в капиллярах малого круга кровообращения жидкая
часть крови начинает активно проникать в ткань легкого.
Сердечная астма переходит в отек легкого.
Различают интерстициальный и альвеолярный отек легко-
го. При интерстициальном отеке легких серозная жидкость
инфильтрирует все ткани легкого, в том числе перибронхиаль-
ные и периваскулярные пространства. Это резко ухудшает
процессы транспорта кислорода. При альвеолярном отеке
жидкость из сосудистого русла попадает в просвет альвеол.
В связи с увеличением проницаемости альвеолярно-капил-
лярной мембраны этот транссудат содержит не только белки
крови, но и форменные элементы. В результате перемешива-
ния отечной жидкости с воздухом образуется большое коли-
121
чество стойкой пены (из 200 мл жидкости может образо-
ваться 2—3 л пены). К сердечной недостаточности (цирку-
ляторная гипоксия) присоединяется дыхательная недостаточ-
нось (гипоксическая гипоксия).
Отек легких может возникнуть в любое время дня и ночи.
Состояние больного резко ухудшается. Нарастают одышка,
акроцианоз. Сознание обычно спутанное, психомоторное воз-
буждение. Дыхание клокочущее; выделяется большое количе-
ство пенистой мокроты белого или розоватого цвета. В лег-
ких определяется множество разнокалиберных влажных
хрипов.
По этиологическим и клиническим признакам различают
2 формы отека. 1-я возникает у больных с артериальной гипер-
тензией, при недостаточности аортальных клапанов, с пораже-
ниями сосудов мозга. В этом случае артериальное давление
в малом и большом круге кровообращения заметно повы-
шено, сердечный выброс высокий. Положительный эффект
оказывают лечебные мероприятия, уменьшающие венозный
приток к правому желудочку.
Для 2-й формы отека характерно уменьшение сердечного
выброса и нормальное или сниженное артериальное давление.
Эта форма отека развивается при обширном инфаркте
миокарда, остром миокардите, тяжелом митральном или
аортальном стенозе, тяжелой пневмонии. Уменьшение веноз-
ного возврата у этих больных угрожает развитием шока.
Лечение и особенности ведения больных с острой лево-
желудочковой недостаточностью:
1. Больному придают положение полусидя (с опущенными
ногами) и начинают ингаляцию кислорода через носовые
катетеры. Подаваемый кислород должен быть обязательно
увлажненным, для этого его пропускают через воду. При
подаче 6—7 л/мин концентрация кислорода во вдыхаемом
воздухе достигает 35—40 %. Носовые катетеры, смазанные
вазелином, вводятся в нижние носовые ходы на глубину
10—12 см (расстояние от крыльев носа до козелка ушной
раковины) и фиксируются с помощью пластыря (см. рис. 21).
При поверхностном введении катетеров (самая частая ошиб-
ка) содержание кислорода, поступающего в легкие, снижа-
ется; кроме того, слизистая оболочка носа высыхает, это вызы-
вает неприятные ощущения у больного.
2. Лекарственная и инфузионная терапия у больных
с острой левожелудочковой недостаточностью проводится
под контролем центрального венозного давления (ЦВД).
Для этого необходимо катетеризовать центральную вену (под-
ключичную или внутреннюю яремную). Сестра отделения
122
реанимации должна уметь быстро собрать набор для пункци-
онной катетеризации центральной вены и ассистировать врачу
при выполнении этой процедуры. Если не удалось катетери-
зовать центральную вену, катетер вводят в вену локтевого
сгиба.
3. Одним из наиболее доступных и информативных пока-
зателей состояния кровообращения являются частота и ритм
сердечных сокращений, почасовой диурез. Поэтому сестра, не
дожидаясь указаний врача, должна подсоединить больного
к кардиомонитору и катетеризовать мочевой пузырь.
4. При развившемся отеке легкого для устранения меха-
нической асфиксии образующейся пеной проводят ингаляцию
кислорода с пеногасителями (антифомсилан). Ингаляция
спиртового раствора антифомсилана сопровождается значи-
тельным уменьшением влажных хрипов и улучшением дыха-
ния. По данным некоторых авторов, вдыхание антифомсилана
с кислородом уже через 15 мин заметно уменьшает явление
отека легких. Чтобы пеногашение было эффективным, необ-
ходимо предварительно отсосать пенистые выделения из рото-
глотки. Для уменьшения раздражающего действия антифом-
силана на слизистую оболочку дыхательных путей ингаляцию
антифомсиланом чередуют с дыханием атмосферным возду-
хом. Кроме антифомсилана для пеногашения можно исполь-
зовать этиловый спирт. В кислородный увлажнитель наливают
96 % спирт. В течение первых минут подают 2—3 л кислорода
в 1 мин. После того, как слизистые оболочки больного при-
выкают к раздражающему действию смеси, поток паров спир-
та увеличивают. Периоды ингаляции (30—40 мин) также
чередуют с дыханием воздухом или кислородом. Больным,
находящимся в коматозном состоянии, концентрацию спирта
уменьшают до 30—40 %.
5. При начальных стадиях острой левожелудочковой
недостаточности лекарственную терапию начинают с введе-
ния сердечных гликозидов, улучшающих сократительную
способность миокарда, и спазмолитиков (эуфиллин), улуч-
шающих легочный кровоток.
Важнейшим препаратом при лечении сердечной астмы
и отека легкого является морфин. Он не только уменьшает
одышку и снимает чувство тревоги и страх смерти, но и рас-
ширяет периферические сосуды, что разгружает малый круг
кровообращения. Рекомендуется введение таламонала, кото-
рый обеспечивает обезболивающий и сосудорасширяющий
эффект.
6. При резкой артериальной гипертензии применяют
ганглиоблокаторы. Препараты этой группы уменьшают приток
123
крови к правому сердцу и нагрузку на его левые отделы.
При назначении ганглиоблокаторов исходное систолическое
давление должно быть не ниже 150 мм рт. ст. Введение ган-
глиоблокаторов проводят под строгим контролем артериаль-
ного давления, которое фиксируют каждые 2—4 мин, не
допуская снижения его более чем на 1 /3 исходного уровня.
Препаратом выбора является арфонад, обладающий коротким
периодом полураспада по сравнению с пентамином и бензо-
гексонием. Поэтому в случае передозировки достаточно
замедлить скорость инфузии или временно прекратить ее,
чтобы восстановить уровень артериального давления.
С такой же целью временно накладывают жгуты на
конечности. Жгуты накладываются так, чтобы они сдавли-
вали только вены и препятствовали оттоку крови из конеч-
ностей. Артерии должны оставаться непережатыми, артери-
альный пульс не должен исчезать. При правильном наложе-
нии жгутов конечности не холодеют. Лучше всего для этой
цели использовать манжетки от тонометров. Манжетки
накладываются на основания рук и ног попеременно «по
часовой стрелке», под контролем шкалы накачивают воздух
до цифр диастолического давления, затем резиновую трубку,
идущую к манжетке, пережимают зажимом.
В свое время для «облегчения» работы сердца рекомен-
довалось лечебное кровопускание. Однако при кровопуска-
нии теряется часть гемоглобина и к уже имеющимся цирку-
ляторной и гипоксической гипоксии присоединяется гемиче-
ская, поэтому кровопускание, как метод лечения отека легкого,
в настоящее время нельзя признать целесообразным.
7. Для дегидратации легких и уменьшения нагрузки на
миокард показано введение диуретиков. Стимуляцию диуреза
осуществляют салуретиками (лазикс) (табл. 6). При внутри-
венном введении эффект начинает проявляться через несколь-
ко минут и длится в течение 3 ч. Не следует добиваться очень
большого диуреза, он должен составлять не более 2—3 л мочи
у взрослого. Необходимо помнить о возможности значитель-
ного выведения калия с мочой и развития гипокалиемии. Осмо-
тический диуретик маннит использовать не рекомендуется,
потому что в первой фазе своего действия этот препарат при-
влекает в сосудистое русло воду, что может усилить отек
легких.
8. В терминальных стадиях отека легкого требуется про-
ведение ИВЛ газовой смесью с высоким содержанием кисло-
рода под повышенным давлением на вдохе и с положительным
давлением на выдохе (около 5 см вод. ст.).
Острая правожелудочковая недостаточность. Правожелу-
124
Таблица 6
Лекарственные препараты, используемые при лечении острой сердечно-сосудистой недостаточности
Препарат Действие Методика введения Высшая разовая (р), суточная (с) дозы Примечание
Сердечные гликозиды:
строфантин (0,05%) Усиливает сократитель- ную способность миокарда; относительно мало влияет на частоту сердечных сок- ращений Вводят внутривенно, шпри- цем, очень медленно (в тече- ние 5 мин), так как быстрое введение может вызвать шок; предварительно разводят 1 мл препарата в 10—20 мл изото- нического раствора натрия хлорида. Можно внутривенно капельно — разводят так же, скорость — 20—40 кап/мин р —0,5 мг (1мл) с —1 мг (2 мл) Гликозиды не реко- мендуется применять совместно с препарата- ми кальция из-за опас- ности развития клини- ческих признаков пере- дозировки или усугуб- ления уже имеющейся дигиталисной интокси- кации
коргликон (0,06%) По сравнению со стро- фантином оказывает силь- ное, но более продолжи- тельное действие, в боль- шей степени урежает пульс То же То же
дигоксин (0,025 %) Сильное кардиотоничес- кое действие, замедляет сер- дечный ритм, дает выра- женный диуретический эф- фект Вводят внутривенно шпри- цем, очень медленно (в тече- ние 5 мин), так как быстрое введение может вызвать шок. р —0,25 мг(1 мл) С —0,5 мг (2 мл)
Препарат
Действие
эуфиллин
(2,4 %)
Сосудорасширяющее и
спазмолитическое действие,
расширяет венечные сосу-
ды сердца, увеличивает по-
чечный кровоток, раслабля-
ет мускулатуру бронхов
Ганглиобло-
каторы:
пентамин
(5%)
Выраженное гипотензив-
ное действие за счет сниже-
ния ' тонуса артериол и
уменьшения общего пери-
ферического сопротивления
Продолжение табл. 6
Методика введения Высшая разовая (р), суточная (с) дозы Примечание
Предварительно разводят 1 мл препарата на 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Можно внут- ривенно капельно — разво- дят на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость — 20—40 капель в 1 мин Вводят внутривенно шпри- цем, очень медленно (5 мин). 5—10 мл эуфиллина разводят в 10—20 мл 20—40 % раство- ра глюкозы; при быстром вве- дении могут развиться судо- роги 1 мл пентамина разводят на 20 мл изотонического раст- вора натрия хлорида. Вводят медленно (15 мин) под стро- гим контролем АД. Можно вводить капельно: 50—150 мг (1—3 мл) разводят в 100 мл р—0,25г (10 мл) с —0,5 г (20 мл) Попадание эуфилли- на под кожу вызывает раздражение тканей Возможно развитие тахифилаксии (полной потери чувствительнос- ти при повторном вве- дении)
5 % раствора глюкозы и пе-
реливают в течение 5—10 мин
арфонад (во флако- Оказывает более мощное, не менее продолжительное 250 мл препарата разводят в 250 мл изотонического раст- В среднем боль- ному вводят 100—
не содер- жится 250 мг сухого вещества) действие вора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (0,1 % раствор). Переливают только капельно, не более 30 кап/мин 150 мг
Диуретики: лазикс (1 %) Оказывает диуретическое действие в связи с угне- тением реабсорбции ионов натрия и хлора в канальцах почек Внутривенно р —60—120 мг (6—12 мл) с — до 1 г Необходим контроль уровня калия
урегит (в ампуле 0,05 г) По сравнению с лазиксом существенно не нарушает электролитный обмен, од- нако больными переносится хуже, чем лазикс р —50—100 мг
дочковая недостаточность развивается вследствие перегруз-
ки правого сердца. Снижение сократительной способности
правого желудочка приводит к уменьшению объема крови,
перекачиваемого из полых вен в легочные сосуды. В резуль-
тате кровенаполнение легких уменьшается, а в венах большо-
го круга кровообращения появляется застой крови.
Острая правожелудочковая недостаточность возникает
при эмболии и тромбозе концевых ветвей легочной артерии,
инфаркте миокарда правого желудочка. Частой причиной ее
являются быстрое переливание цитратной крови без одно-
временного введения препаратов кальция, быстрая инфузия
растворов, которые могут вызывать спазм легочных сосудов
(гипертонические растворы глюкозы, рентгеноконтрастные
вещества). Однако чаще всего эта недостаточность развивает-
ся вторично при тех же заболеваниях, которые ведут к лево-
желудочковой недостаточности. Длительно существующий
застой крови в легких в конечном итоге приводит к затрудне-
нию работы правого желудочка. Реже она возникает при забо-
леваниях самих легких (эмфизема легких, пневмосклероз).
При этой патологии повышается артериальное давление в ма-
лом круге кровообращения, что создает условия для нагрузки
на правый желудочек.
Клинически правожелудочковая недостаточность харак-
теризуется выраженным акроцианозом, тахикардией, одыш-
кой. Отмечаются резкое набухание и пульсация подкожных
вен, особенно вен шеи. Появляются периферические отеки.
Печень увеличивается в размерах. ЦВД резко повышается,
достигая 200—250 мм вод. ст.
Лечение острой правожелудочковой недостаточности
зависит от причины, ее вызвавшей. При быстром переливании
большого количества жидкостей — прекращение инфузии;
при переливании цитратной крови — введение 10 мл 10 %
раствора кальция глюконата. При повышении сопротивления
легочных сосудов (переливание гипертонических растворов
глюкозы, введение рентгеноконтрастных веществ) показан
эуфиллин. Обосновано применение средств, усиливающих
сократительную способность миокарда (сердечные гликози-
ды), уменьшающих ОЦК (диуретики). При вторичном харак-
тере правожелудочковой недостаточности проводят комплекс-
ное лечение недостаточности левого сердца.
Инфаркт миокарда. Этиология и патогенез. Инфаркт мио-
карда — острое заболевание, обусловленное возникновением
одного или нескольких очагов ишемического некроза в сер-
дечной мышце в связи с абсолютной или относительной недо-
статочностью коронарного кровообращения. Самой частой
128
причиной нарушения коронарного кровотока является атеро-
склероз венечных артерий. На интиме сосудов образуются
атеросклеротические бляшки, выступающие в его просвет.
Вырастая до значительных размеров, бляшки вызывают суже-
ние просвета сосуда. Естественно, что участок миокарда,
получающий кровь по этому сосуду, ишемизируется. При пол-
ном закрытии просвета сосуда кровоснабжение соответствую-
щего участка миокарда прекращается — развивается некроз
(инфаркт) миокарда. Необходимо отметить, что просвет ве-
нечной артерии может быть обтурирован как самой атеро-
склеротической бляшкой, так и тромбом, образованным на
изъязвленной бляшкой поверхности сосуда.
Инфаркт миокарда в небольшом проценте случаев может
быть связан с функциональными нарушениями, сопровождаю-
щимися спазмом венечных сосудов. Этим объясняется разви-
тие инфаркта миокарда при неизмененных (по данным ангио-
графии) венечных артериях.
Причиной инфаркта миокарда могут стать некоторые за-
болевания, например септический эндокардит, при котором
возможна эмболия и закрытие просвета коронарной артерии
тромботическими массами; системные поражения сосудов
с вовлечением в процесс артерий сердца и некоторые другие
болезни.
В зависимости от размеров некроза различают мелкооча-
говый и крупноочаговый инфаркт миокарда. По распростра-
ненности некроза на глубину мышцы сердца выделяют сле-
дующие формы инфаркта миокарда: субэндокардиальный
(некроз в слое миокарда, прилежащем к эндокарду), суб-
эпикардиальный (поражение слоев миокарда, прилежащих
к эпикарду), интрамуральный (некроз развивается внутри-
стеночно, не достигая эндокарда и эпикарда) и трансмураль-
ный (поражение распространяется на всю толщину мио-
карда).
Клиническая картина. Наиболее ярким и постоянным
симптомом острого инфаркта миокарда является приступ ин-
тенсивной боли. Чаще всего боль локализуется за грудиной
в области сердца (status anginalis) и может иррадиировать
в левую руку, плечо, в шею и нижнюю челюсть, в спину (в меж-
лопаточное пространство). Боли в загрудинной области чаще
отмечаются при инфаркте передней стенки; локализация боли
в подложечную область чаще наблюдается при инфаркте
миокарда задней стенки. Однако точную локализацию
инфаркта можно определить лишь на основании данных ЭКГ,
так как четкой корреляции между локализацией болей и очага
некроза нет.
129
Боль носит сжимающий, распирающий или давящий ха-
рактер. Продолжительность болевого приступа при остром
инфаркте миокарда — от 20—30 мин до нескольких часов.
Длительность болевого приступа и отсутствие эффекта от
приема нитроглицерина отличают острый инфаркт миокарда
от приступа стенокардии. Выраженность болевого синдрома
не всегда соответствует величине поражения миокарда, но
в большинстве случаев длительный и интенсивный болевой
приступ наблюдается при обширном инфаркте миокарда.
Боль часто сопровождается чувством страха смерти, не-
хватки воздуха. Больные возбуждены, беспокойны, стонут от
боли. В дальнейшем обычно развивается резкая слабость.
Существуют атипичные формы инфаркта миокарда, впер-
вые описанные Н. Д. Стражеско и В. П. Образцовым. Наряду
с классической авторы выделили форму, проявляющуюся в на-
чале болезни болями в животе (status gastralgicus) и удушьем
или одышкой (status asthmaticus). Для этих форм характерно
отсутствие типичного для инфаркта миокарда болевого синд-
рома в области сердца. Диагностика инфаркта миокарда при
этом очень затруднительна. Так, status gastralgicus, начинаю-
щийся с болей в животе, рвоты, диспепсических расстройств,
часто расценивается как пищевая интоксикация. Естественно,
что промывание желудка в этом случае лишь усугубит тяжесть
состояния больного. Решающую роль в диагностике инфаркта
миокарда в этом случае играют данные ЭКГ.
Боль является основным, но не единственным харак-
терным симптомом инфаркта миокарда. Существует несколько
клинических и лабораторных признаков этого заболевания.
Так, как правило, повышается температура тела до 38—
38,5 °C. Появляется нейтрофильный лейкоцитоз (10 • 109/л—
12 • 10/л крови), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, несколько позже увеличивается СОЭ. Увеличивается
активность ряда ферментов — лактатдегидрогеназы и ее фер-
ментов, креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы.
Все вышеуказанные признаки связаны с процессами всасыва-
ния некротических масс и асептического воспаления в тканях,
прилежащих к зоне некроза.
Важнейшим методом диагностики инфаркта миокарда яв-
ляется электрокардиография (об ЭКГ у здорового человека
см. гл. 2). Электрокардиографическими признаками инфаркта
миокарда являются изменения сегмента ST, зубца Q и зубца
Т. Смещение сегмента ST вверх и вниз от изоэлектрической
линии появляется уже в первые часы инфаркта миокарда.
Необходимо отметить дискордантность смещения сегмента
ST — подъем сегмента в отведениях, расположенных над
130
областью инфаркта, и снижение этого сегмента в отведениях,
отражающих активность здоровых участков миокарда.
Появление глубокого и широкого зубца Q является при-
знаком некроза миокарда. Зубец Q считается глубоким, если
его амплитуда больше 25 % амплитуды зубца Q в отведениях
III и в avF и более 15 % амплитуды зубца R — в левых груд-
ных отведениях.
В первые часы и дни инфаркта миокарда можно наблюдать
увеличение зубца Т, который сливается с приподнятым интер-
валом S — Т. Затем, по мере приближения сегмента ST к изо-
линии, высота зубца Т уменьшается и он из положительного
превращается в отрицательный. «Коронарный зубец» Т может
сохраняться в течение многих месяцев и даже лет.
Для инфаркта передней стенки левого желудочка харак-
терны изменения в I, II и грудных отведениях (Y2 — Y4)
(рис. 22, а). При инфаркте миокарда задней стенки левого
желудочка основные изменения происходят в отведениях II,
III и avF (рис. 22, б).
Осложнения острого инфаркта миокарда. Тяжесть ин-
фаркта миокарда во многом определяется осложнениями,
которые могут возникнуть в первые дни и часы болезни.
Осложнения, развившиеся в первые 3—5 сут инфаркта мио-
карда, в 80 % случаев приводят к летальному исходу. Самая
частая причина смерти при инфаркте миокарда — кардиоген-
ный шок. При «истинном» кардиогенном шоке летальность
составляет 80—90 %. Обычно он развивается в первые часы
возникновения инфаркта миокарда, чаще на фоне сильного
болевого приступа, но может возникнуть и при безболевой
форме.
Клиническая картина кардиогенного
шока имеет ряд характерных признаков:
1. При осмотре больного отмечаются заостренные черты
лица, кожные покровы бледные, местами — цианотичные,
холодный липкий пот. Сознание спутанное, больной затормо-
жен, на окружающее почти не реагирует.
2. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление сни-
жается. Однако в некоторых случаях шок может развиться
и при нормальных цифрах систолического давления — 100—
120 мм рт. ст. (например, у больных с исходной артериальной
гипертонией). Характерно уменьшение пульсового давления
(разница между систолическим и диастолическим артериаль-
ным давлением). Как правило, пульсовое давление — менее
30 мм рт. ст.
3. Тяжелым прогностическим симптомом является анурия
или олигурия. Мочеотделение не превышает 20 мл/ч.
131
22. ЭКГ при инфаркте миокарда.
а — инфаркт задней стенки левого желудочка; б — инфаркт пе-
редней стенки левого желудочка.
По клинике, особенностям возникновения и эффективности
лечения различают 4 формы кардиогенного шока [Е. И. Чазов,
1971]:
1) рефлекторный шок — обусловлен рефлекторными нару-
шениями сердечной деятельности в результате сильного боле-
вого приступа; введение обезболивающих средств при этой
форме кардиогенного шока дает быстрый и достаточный эф-
фект у этой группы больных;
2) ареактивный шок — о нем можно говорить, если в тече-
ние 15—20 мин артериальное давление, несмотря на введение
норадреналина или допамина, не повышается; эффективного
способа лечения таких больных на сегодняшний день нет,
поэтому летальность при ареактивной форме кардиогенного
шока очень высока;
132
23. Нарушения ритма при инфаркте миокарда (ЭКГ).
Объяснения в тексте.
3) истинный кардиогенный шок — развивается в резуль-
тате резкого снижения сократительной способности левого
желудочка за счет обширного поражения миокарда; в этом
случае показана терапия, направленная на увеличение сокра-
тительной способности миокарда;
4) аритмический шок — связан с возникновением наруше
ний ритма; чаще всего это полная поперечная блокада или
желудочковая пароксизмальная тахикардия. Эта форма шока
имеет благоприятный прогноз; признаки шока, как правило,
исчезают по восстановлении сердечного ритма.
Наиболее частое осложнение инфаркта миокарда —
нарушение сердечного ритма и проводимости. По данным
Е. И. Чазова (1982), эти нарушения встречаются практически
у всех больных крупноочаговым инфарктом в 1-е сутки забо-
левания и более чем у половины больных — на 2-е сутки.
У больных с инфарктом миокарда развиваются арит-
мии: предсердная экстрасистолия, предсердная пароксиз-
мальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание
предсердий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая та-
хикардия, фибрилляция желудочков. Нарушения проводимо-
сти могут проявляться различными степенями предсердно-
желудочковой блокады.
У 90 % больных наблюдается желудочковая экстрасисто-
лия. Желудочковая экстрасистолия нередко служит пред-
вестником более тяжелых нарушений ритма — желудочковой
тахикардии и фибрилляции желудочков. Прогноз особенно
неблагоприятен при частой (более 10 в минуту) экстрасисто-
лии. Медицинская сестра отделения реанимации должна раз-
личать желудочковые экстрасистолы на ЭКГ и при появлении
их сообщить врачу. Для желудочковой экстраси-
столии характерно (рис. 23, а):
1) преждевременное возникновение комплекса QRS, кото-
рый уширен и деформирован по сравнению с комплексами
QRS в нормальных циклах;
2) отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;
133
3) зубец Т направлен в противоположную от QRS сто-
рону;
4) после экстрасистолы появляется «компенсаторная»
пауза, более длительная, чем после нормального комплекса.
Желудочковая тахикардия — представляет
собой ритмичное и очень частое (от 140 до 300) сокращение
желудочков (рис. 23, б). Четкой границы между групповой
желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудоч-
ковой тахикардией нет. Независимо от длительности парок-
сизма прогноз при желудочковой тахикардии очень неблаго-
приятный, так как и длительные, и короткие пароксизмы могут
перейти в фибрилляцию желудочков.
Фибрилляция желудочков — самая частая не-
посредственная причина смерти у больных инфарктом мио-
карда. О фибрилляции желудочков см. гл. 11.
В числе других осложнений при инфаркте миокарда встре-
чаются: отек легкого, аневризма сердца,
тромбоэмболия в различные органы, пери-
кардит, плеврит.
Общие принципы лечения больных острым инфарктом
миокарда: 1. Первоочередной задачей интенсивной терапии
при остром инфаркте миокарда является купирование боле-
вого приступа. Одним из старейших средств борьбы с болью
являются наркотические анальгетики — морфин или омнопон
(1—2 мл 1 % раствора), которые до сих пор применяются при
инфаркте миокарда. Однако эти средства могут вызывать
неблагоприятное побочное действие — угнетение дыхательно-
го центра, рвоту, парез желудка и кишечника. В последние
годы для обезболивания больных инфарктом миокарда ис-
пользуют нейролептаналгезию, т. е. сочетание нейролептиков
типа дегидробензперидола (дроперидола) и анальгетиков
типа фентанила. Используется либо готовая смесь этих препа-
ратов (таламонал), содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила
и 2,5 мл дроперидола, либо дроперидол и фентанил смеши-
вают в одном шприце непосредственно перед введением. Пре-
параты вводят внутривенно. Если возникает необходимость
в повторной инъекции, переходят на внутримышечный путь
введения.
2. При инфаркте миокарда, осложнившемся кардиогенным
шоком, показано введение симпатомиметиков (см. табл. 5).
Остановимся более подробно на допамине, являющемся пре-
паратом номер один при лечении кардиогенного шока. Содер-
жимое 1 ампулы — 5 мл (200 мг) — разводят непосредственно
перед введением в 400 мл изотонического раствора натрия
хлорида или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость вве-
134
Таблица 7
Основные лекарственные препараты для купирования аритмий
Препарат (форма выпуска) Показания Способ, доза и скорость введения Высшаясуточная (с) и разовая(р) дозы Примечание
Аймалин (гилуритмал) Пароксизм мерца- 50 мг препарата, раство- р — 50 мг При введении
ампулы по 2 мл 2,5 % тельной аритмии, парок- ренного в 10 мл 5 % раствора с — 100—150 мг больной может
раствора — (25 мг в 1 мл) сизмальная тахикардия (суправентрикулярная и желудочковая) глюкозы, вводят внутривенно в течение 7—10 мин. Можно капельно: 2—4 мл препарата разводят в 100—200 мл изо- тонического раствора натрия хлорида ощущать чувство жара. Контроль АД — возможна гипотензия
Новокаинамид (ампу- То же Вводится внутривенно, р — 1 г, с — 3 г. При быстром
лы по 10 мл 10 % раст- Трепетание предсер- очень медленно, со скоростью При кардиоген- введении возможен
вора — 100 мл в 1 мл) дий, желудочковая экс- трасистолия 50 мг в 1 мин ном шоке дозу уменьшают на 40 °/ коллапс
Лидокаин (ампулы по Желудочковая экс- Начинают с внутривенного ои /о р — 120 мг При быстром
10 и 20 мл 1 % раство- трасистолия и тахикар- введения болюсом (50— с — 1200 мг введении возмож-
ра — 10 мг и 20 мг в 1 мл; дия, профилактика фиб- 100 мг), затем налаживают ны коллапс и ги-
2 мл 2 % раствора — рилляции желудочков постоянную инфузию со ско- потензия, ее купи-
20 мг в 1 мл; 2 мл 10 % при остром инфаркте ростью 2 мг/мин; для инфу- руют введением
раствора — 100 мг в 1мл) миокарда зии разводят 6 мл 2 % раст- вора лидокаина в 60 мл изо- тонического раствора натрия хлорида — получают раст- вор, содержащий 2 мг в 1 мл эфедрина
дения — 18—20 капель в минуту, затем ее можно увеличить до
30 капель. Необходимая для данного больного доза опреде-
ляется клиническим эффектом. На адекватность дозы указы-
вают восстановление сознания, увеличение диуреза, повыше-
ние артериального давления. Оптимальное систолическое
давление при введении допамина составляет 110—115 мм
рт. ст. у нормотоников и 130—140 мм рт. ст.— у гипертоников.
При дальнейшем повышении давления инфузию допамина
прекращают.
3. Основные препараты, применяемые при нарушениях
ритма, представлены в табл. 7.
4. Для предупреждения образования и роста внутрикоро-
нарных тромбов, а также с целью профилактики тромбоэмбо-
лических осложнений назначают фибринолитические и анти-
коагулянтные средства. Одновременно внутривенно вводится
10 000 ЕД гепарина, а затем гепарин начинают вводить ка-
пельно. В 200 мл изотонического раствора натрия хлорида
добавляют 7500—10 000 ЕД гепарина и 80 000—90 000 ЕД
фибринолизина или 700 000—1 000 000 ЕД стрептазы. Инфу-
зию этой смеси продолжают в течение 6—10 ч (см. табл. 7).
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — такое
патологическое состояние организма, при котором нормальная
функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необ-
ходимый газообмен *. Нормальный газовый состав вытекаю-
щей из легких крови обеспечивается вентиляцией легких,
легочным кровотоком и альвеолярно-капиллярной диффузией.
Нарушение этих процессов ведет к дыхательной недостаточ-
ности.
Нарушение легочной вентиляции чаще всего встречается
при полной или частичной обструкции дыхательных путей.
Поражения центральной нервной системы, например при трав-
ме, опухоли мозга, нарушении мозгового кровообращения,
отравлении барбитуратами, также сопровождаются наруше-
нием легочной вентиляции, которое приводит к ОДН. Дыха-
тельный акт становится невозможным при нарушении нервно-
мышечной проводимости при миастении, полиомиелите, боту-
лизме, судорожных состояниях (эпилептический статус,
столбняк), при применении миорелаксантов. К нарушению
вентиляции ведет и потеря податливости (растяжимости)
1 Такое определение ОДН было дано на XV съезде терапевтов
СССР.
136
альвеолярной ткани при таких заболеваниях, как пневмо-
склероз, эмфизема легких, аспирационные или ожоговые пнев-
монии. Причинами ОДН могут стать нарушения целости дыха-
тельного аппарата (множественные переломы ребер, пневмо-
торакс) .
Нарушения легочного кровотока и соотношения «вентиля-
ция/кровоток» также могут быть причиной ОДН в реанима-
ционной практике.
Для нормального газообмена требуется не только адек-
ватная вентиляция, но и соответствующий этой вентиляции
кровоток через легкие. У здорового человека на каждый литр
протекающей по сосудам крови в минуту приходится 0,8 л
альвеолярного воздуха. Это так называемый вентиляционно-
перфузионный коэффициент, равный 0,8.
При увеличении отношения «вентиляция/кровоток» про-
исходит вентиляция альвеол, плохо перфузируемых кровью.
Это приводит к увеличению физиологического «вредного»
пространства, а значит, и к задержке элиминации углекисло-
ты. Такая ситуация встречается при эмболии легочных сосудов
(тромбом, капельками жира), синдроме малого выброса (кар-
диогенный, геморрагический шок), внутрисосудистой коагу-
ляции крови.
При уменьшении отношения «вентиляция/кровоток» сни-
жается вентиляция при нормальном кровотоке. Кровь прохо-
дит по легочным капиллярам, но из-за уменьшения вентиляции
не насыщается кислородом. Возникает гипоксия. В клиниче-
ской практике это встречается у больных с эмфиземой легких,
ателектазами, бронхиальной астмой.
Нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии — 3-я
важная причина ОДН.
Скорость диффузии во многом определяется толщиной
альвеолярно-капиллярной мембраны. Чем толще мембрана,
тем хуже происходит диффузия газов. Утолщение мембраны
встречается при интерстициальном отеке легких, тяжелой
эмфиземе, крупозной пневмонии, бронхопневмонии с опечене-
нием значительной части легких. При всех этих заболеваниях
может развиться ОДН.
Клиническая картина ОДН в каждом конкретном случае
имеет свои особенности. Однако существует ряд признаков,
характерных для всех видов ОДН, независимо от причины, ее
вызвавшей.
Одним из самых первых симптомов ОДН является одышка.
Частота дыхания возрастает до 30—40 в минуту; в акте дыха-
ния участвует вспомогательная мускулатура (мышцы шеи,
крылья носа). Однако не всегда ОДН сопровождается одыш-
137
кой. Так, при поражениях ЦНС, отравлении барбитуратами,
остаточном действии релаксантов может быть редкое или па-
тологическое дыхание. При ОДН больные возбуждены, иногда
эйфоричны. По мере усиления гипоксии и гиперкапнии появ-
ляются спутанность сознания, двигательное возбуждение,
судороги. В финальных стадиях ОДН развивается гипокси-
ческая кома. Кожные покровы при ОДН обычно имеют синюш-
ное окрашивание (цианоз). Возникновение цианоза связано
с увеличением в капиллярной крови количества восстановлен-
ного гемоглобина, который имеет темный цвет. Поэтому циа-
ноз бывает у больных с нормальным содержанием гемоглоби-
на в крови. У пациентов с анемией даже при глубокой дыха-
тельной недостаточности кожные покровы сохраняют блед-
ность, появляется землистый оттенок.
Для начальных стадий ОДН характерно увеличение арте-
риального давления и пульса. При усугублении гипоксии раз-
виваются гипотензия и брадикардия. «Тахикардия — еще
один знак опасности, а брадикардия — сигнал бедствия...
То же можно сказать об артериальной гипертензии: она —
символ борьбы, которую организм ведет с гипоксией и гипер-
капнией... Артериальная гипотензия — белый флаг капитуля-
ции, означающий, что изменились реологические свойства
крови, наступила ее секвестрация, уменьшился сердечный вы-
брос и угнетено сердце»,— так образно описал изменения
гемодинамики при ОДН А. П. Зильбер (1978).
ОДН сопровождается значительными изменениями газо-
вого состава крови. При исследовании КОС артериальной
крови определяются: а) pH 7,2; б) Р02 80—75 мм рт. ст.;
в) Рсо2 50 мм рт. ст.; г) ЗНЬОг до 92 %. Такие показатели
свидетельствуют о необходимости срочного лечения.
Общие принципы лечения острой дыхательной недостаточ-
ности. Поддержание проходимости дыхательных путей:
1. Обеспечение проходимости верхних
дыхательных путей (см. гл. 11).
2. Обеспечение проходимости нижних
дыхательных путей. Чаще всего обструкция нижних
дыхательных путей — трахеи и бронхов связана с накоплением
секрета, продукция которого при ОДН значительно увеличи-
вается. При этом изменяются реологические свойства секре-
та — он становится вязким. Кроме того, у больных с дыха-
тельной недостаточностью кашлевой рефлекс подавлен, следо-
вательно, эвакуация секрета естественным путем затруднена.
Поэтому мероприятия по удалению секрета обеспечивают
проходимость бронхов и трахеи.
3. Разжижение секрета. Простой и эффективной
138
процедурой являются паровые ингаляции. С этой целью при
проведении оксигенотерапии используют только увлажненный
кислород. Большое значение для разжижения секрета имеет
инфузионная терапия. Так, переливание теплых растворов
больным с приступом бронхиальной астмы способствует от-
хождению мокроты.
4. Постуральный дренаж. Больному при-
дают такое положение, при котором секрет под влиянием силы
собственной тяжести будет стекать из нижних отделов легких
в крупные бронхи и трахею. Идеальное положение для посту-
рального дренажа — с опущенным головным концом. Однако
больному с одышкой трудно находиться в таком положении.
В этом случае поднимают ножной конец кровати на 25—30°.
Постуральный дренаж проводят 3—4 раза в сутки по 40—
60 мин. Перемещению секрета и облегчению^ откашливания
способствует поворот больного со спины на один и другой бок.
В положении на боку больного оставляют на час.
5. Вибрационный массаж. Сестра кладет ладонь
на грудную клетку больного и во время выдоха наносит не-
сколько ударов кулаком другой руки по тыльной поверхности
своей кисти. Таким образом методично осуществляют массаж
всей поверхности грудной клетки. Для этого необходимо вы-
полнять массаж при различных положениях тела или во время
проведения постурального дренажа.
6. Стимуляция кашля. Наложение микро-
трахеостомы. Иглой производят прокол трахеи между
перстневидным хрящом и первым ее кольцом, затем через иглу
вводится тонкий катетер, а игла извлекается. Через катетер
в трахею вводится по 5—10 мл теплого физиологического
раствора, что вызывает кашель.
Если проведение вышеуказанных мероприятий не обеспе-
чивает проходимость нижних дыхательных путей, то для уда-
ления секрета производят интубацию трахеи широкопросвет-
ной трубкой или трахеостомию. Эндотрахеальная интубация
является методом выбора при остро возникшей обструкции
нижних дыхательных путей. Однако, если больной в сознании,
то трубка будет раздражать гортань, что требует применения
седативных средств. Если через 3—4 дня состояние больного
остается тяжелым и требуется продолжить аспирацию секре-
та, то производят трахеостомию.
Проведение оксигенотерапии.
Восстановление нарушенной механики дыхания. Если
ОДН обусловлена пневмонией или гидротораксом, необходимо
срочно пунктировать и дренировать плевральную полость. При
переломах ребер требуется как можно скорее устранить боль,
139
которая мешает больному дышать. При открытом пневмото-
раксе и множественных переломах ребер и грудины показано
обезболивание в сочетании с ИВЛ.
Радикальным средством лечения ОДН является искусст-
венная вентиляция легких. Показанием к ИВЛ служит нара-
стание клинических признаков ОДН и ухудшение газового со-
става крови, несмотря на проведение всех лечебных меро-
приятий.
Ведение и уход за больными, которым проводится ИВЛ:
1. Больного, которому проводится ИВЛ, ни на одну минуту
нельзя оставлять одного. Если сестре нужно выйти из палаты,
она должна оставить себе замену. Несоблюдение этого пра-
вила может стоить жизни больному.
2. Карта наблюдения за этими больными ведется с особой
тщательностью. Кроме стандартных показателей, характери-
зующих состояние больного (АД, ЦВД, частота пульса, поча-
совой диурез, температура, баланс жидкости, введение лекар-
ственных препаратов), отмечаются показатели, связанные с
работой респиратора. Каждый час в карте регистрируют
минутный объем дыхания, частоту, давление в дыхательных
путях, поток кислорода. Кроме того, в карте необходимо отме-
чать положение больного (правый бок — спина — левый бок).
3. Одним из самых важных приемов ухода за больным,
которым проводится ИВЛ, является отсасывание секрета из
трахеобронхиального дерева. В условиях ИВЛ нормальный
кашель невозможен. В бронхах и трахее накапливается мокро-
та, которая не только нарушает проходимость дыхательных
путей, но и является источником инфекции. Поэтому каждые
30 мин (по указанию врача — чаще) проводят аспирацию
мокроты.
Катетеры для аспирации должны быть мягкими, иметь от-
верстия на конце и по бокам. Желательно, чтобы последние
2—3 см катетера были изогнуты, образуя клюв. Клюв облег-
чает проведение катетера в оба бронха. Промышленностью
выпускаются специальные пластиковые катетеры для отсасы-
вания мокроты; кроме того, для этой цели можно использовать
катетеры Тимана (№ 12—14), имеющие на конце клюв. На-
ружный диаметр катетера должен быть вдвое меньше внутрен-
него диаметра эндотрахеальной или трахеостомической
трубки.
При аспирации мокроты следует помнить такие правила: манипу-
ляция осуществляется при строгом соблюдении асептики. Катетер
должен быть стерильным. Лучше всего применять катетеры одно-
разового пользования. Если их нет, то после манипуляции катетер
промывают водой и помещают в стерильную банку с дезинфицирую-
140
щим раствором (фурацилином, риванолом). На банке делают надпись
«Катетер для трахеи», чтобы не перепутать с катетером для ротовой
полости. Продолжительность аспирации не должна быть более 10 с.
Длительное отсасывание может вызывать такие грозные осложнения,
как бронхоспазм и даже остановку сердца.
Разрежение создается только после введения катетера в эндо-
трахеальную трубку на максимальную глубину. Для аспирации мокро-
ты из правого бронха голову больного поворачивают влево, а клюв
катетера направляют вправо. Для аспирации из левого бронха голову
поворачивают вправо, а клюв направляют влево.
Аспирация мокроты всегда вызывает гипоксию, выраженную
в большей или меньшей степени. Поэтому перед аспирацией в течение
нескольких минут необходимо провести гипервентиляцию. Во время
аспирации отсасывается не только секрет, но и воздух (особенно из
мелких бронхиол), в результате чего развивается ателектаз. В связи
с этим гипервентиляцию необходимо проводить и после аспирации.
При наличии густого вязкого секрета перед аспирацией в дыха-
тельные пути вводится 5—10 мл муколитического раствора, после чего
производят 2—3 глубоких вдоха, а затем отсасывание. Если эффекта
от этой процедуры нет, то показана аспирация секрета с помощью
фибробронхоскопа.
4. Уход за полостью рта. По мере накопления слюны ее
удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной ра-
створом фурацилина, либо предназначенным для этой цели
аспирационным катетером. Делают это очень осторожно, что-
бы не травмировать слизистую оболочку. Несколько раз в день
полость рта обрабатывают раствором буры в глицерине. При
длительном применении антибиотиков проводят орошение
водорастворимым нистатином.
5. Каждые 2 ч больного поворачивают с одного бока на
другой, что не только улучшает дренирование легких и умень-
шает застойные явления в них, но и предупреждает появление
пролежней. Пролежни очень плохо поддаются лечению. Проще
предупредить возникновение пролежней, чем лечить их. Пер-
вая мера профилактики — сухое, чистое белье, разостланное
без складок. О второй мере — изменение положения тела —
уже сказано. При повороте на бок кожу спины и крестца про-
тирают камфорным спиртом или специальным раствором. Под
крестец подкладывают надутый резиновый круг, обязательно
покрытый пеленкой. Если пролежни все же образовались, их
необходимо несколько раз в день обрабатывать концентриро-
ванным раствором калия перманганата или жидкостью Кас-
теллани.
6. Ежедневно осуществляется контроль биохимических
показателей, коагулограммы, электролитов мочи и плазмы.
Очень важным параметром является КОС артериальной кро-
ви. Кровь для этого анализа сестра обычно берет 1 раз в сутки,
а при изменении режима вентиляции и состояния больного —
141
несколько раз в сутки. При изменении параметров вентиляции
кровь берут спустя 25 мин. Наибольшую информацию дает
проба крови из артерии.
7. Не реже, чем через день, необходимо ставить очисти-
тельную клизму, если к этому нет противопоказаний (напри-
мер, 1-е сутки после операций на толстой кишке). Для систе-
матического опорожнения мочевого пузыря и контроля диуре-
за в мочевой пузырь ставят постоянный катетер.
8. Контроль работы респиратора — см. гл. 3.
9. Необходимо, чтобы дыхание больного было синхронно
с респиратором. Причины нарушений адаптации больных
к ИВЛ и методы синхронизации представлены ниже.
Причины, и виды нарушений адаптации больных к ИВЛ
и методы синхронизации [Кассиль В. Л., 1980]
Причины нарушения
Недостаточный МОД
Нарушение проходимости дыха-
тельных путей
Отек легких, пневмония, «шоко-
вое легкое»
Пневмоторакс
Нарушение периферического кро-
вообращения, метаболический
ацидоз
Боль при дыхании
Нарушения центральной регуля-
ции дыхания, судороги
Агония, странгуляционная ас-
фиксия, астматический статус
Технические неисправности (со-
скальзывание трубки в бронх,
перераздувание манжетки, на-
рушение герметичности си-
стемы)
Рекомендуемые меро-
приятия
Увеличение МОД
Аспирация мокроты, бронхоско-
пия
Создание ПДКВ, сочетание с
ИВЛ
Дренирование плевральной по-
лости
Препараты реологического дей-
ствия, гидрокарбонат натрия,
гепарин, фибринолизин
Обезболивание
Фармакологическое угнетение са-
мостоятельного дыхания, про-
тивосудорожные препараты
Мышечные релаксанты
Устранение неисправностей, ис-
правление положения трубки
Астматический статус отличается от типичного приступа
удушья при бронхиальной астме отсутствием эффективного
кашля с отхождением мокроты и чувствительности к бронхо-
дилатирующим средствам. Продолжительность приступа
удушья не является признаком астматического состояния.
Выделяют 2 формы астматического состояния. Анафилак-
тическая форма развивается внезапно и протекает по типу
анафилактического шока, иногда — молниеносно. Чаще всего
эта форма возникает в связи с приемом лекарственных пре-
паратов (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, ферменты
142
и др.) В основе развития такого астматического состояния
лежат иммунологические или псевдоаллергические реакции.
Вторая форма астматического состояния — метаболическая.
Она развивается постепенно. Приступы удушья становятся
все тяжелее и тяжелее. Больные постепенно перестают реаги-
ровать на терапию, которая раньше приносила им облегчение.
Развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недо-
статочность. Возникновение метаболической формы статуса
объясняется функциональной блокадой 0-адренергических
рецепторов. Нередко такая блокада является результатом
бесконтрольного и чрезмерного использования симпатомиме-
тиков (эфедрин, эуспиран, алупент, астмопент). При этом про-
дукты метаболизма этих препаратов в отличие от самих пре-
паратов блокируют p-рецепторы, тем самым способствуя
сужению бронхов.
Клиническая картина. Больные принимают вынужденное
положение — сидят, опершись руками о края кровати или
кресла. Такое положение помогает вспомогательной мускула-
туре (мышцы грудной клетки, плечевого пояса, брюшного
пресса) участвовать в акте дыхания. На расстоянии слышны
свистящие сухие хрипы, однако аускультативная картина в
легких довольно скудная. Больной делает короткий вдох, за-
тем практически без паузы следует мучительный выдох. От-
мечается выраженная гипервентиляция. Появляется умерен-
ный акроцианоз. Самый тревожный признак — отсутствие
мокроты. Вязкость мокроты резко увеличивается из-за потери
влаги при одышке. Мокрота образует плотные пробки, обтури-
рующие просвет бронхов. При полной обтурации бронха раз-
вивается синдром «немого легкого»: дыхание неравномерное,
при аускультации определяются зоны «молчания» участков
легких, а иногда и целых долей. Нарастает дыхательная недо-
статочность. При вскрытии больного, умершего в этом периоде
статуса, обнаруживается большое количество слизисто-гной-
ных пробок, закрывающих просвет бронхов. Если разрешение
синдрома «немого легкого» не произошло, больной впадает
в гиперкапнически-гипоксемическую кому. Это состояние тре-
бует проведения реанимационных мероприятий.
Приводим основные принципы лечения и ведения больных
в астматическом статусе:
1) ингаляция увлажненного кислорода. Если есть возмож-
ность, в дыхательную смесь добавляют 20—30 % гелия;
2) кардиомониторный контроль. Необходимо помнить, что
фибрилляция желудочков — одна из возможных причин смер-
ти больного в астматическом статусе;
3) инфузионная терапия. Переливание теплых растворов
143
способствует отхождению мокроты. Для проведения инфу-
зионной терапии катетеризуют периферическую вену. Катете-
ризация центральной вены у больных в астматическом статусе
не показана из-за возможности развития пневмоторакса, что
резко ухудшает состояние больного;
4) массивная гормонотерапия (250—500 мг гидрокортизо-
на вводят через каждые 2—3 ч до появления эффективного
кашля, используют 150—1000 мг преднизолона, 1—2 г урба-
зона)
5) диуретическая терапия для снятия отека слизистой обо-
лочки бронхов (20—40 мг лазикса); после введения жидкости
гематокритное число должно быть при этом не менее 0,30;
6) лечебный фторотановый наркоз не только снимает
спазм бронхов, но и устраняет отрицательный эмоциональный
фон, что очень важно для задыхающегося человека;
7) в случае неэффективности вышеперечисленного лечения
и ухудшения состояния больному проводят ИВЛ. Показания
к ИВЛ: тахикардия свыше 140 уд/мин, Рсо2 — более 60 мм
рт. ст., Ро2 ниже 40 мм рт. ст., pH менее 7,3.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
У большинства реанимационных больных в первые часы
знакомства с ними неизвестно вещество, вызвавшее отравле-
ние. Это во многом затрудняет выбор рациональной терапии.
И поэтому всем больным с острым отравлением, поступившим
в отделение реанимации, необходимо:
1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения
инфузионной терапии;
б) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;
в) завести зонд в желудок.
Кровь, мочу и желудочное содержимое (промывные воды)
сразу же отсылают в центр отравления или любую лаборато-
рию, где могут провести химическое исследование. После опре-
деления токсического препарата становится возможным вве-
дение антидотов (противоядий). Но терапия антидотами яв-
ляется лишь частью лечебных мероприятий, которые, по воз-
можности одновременно, проводят при лечении острых отрав-
лений.
Общие принципы лечения больных с острым отравлением.
Удаление токсических веществ из организма:
1. Промывание желудка через зонд производится во всех
случаях, даже если после отравления прошло 8—10 ч. После
введения толстого желудочного зонда отсасывают небольшое
количество содержимого (если оно есть) для химического ана-
144
лиза. Промывание проводят большим количеством воды (10—
15 л) комнатной температуры. Необходимо подчеркнуть, что
для промывания используют только воду, что предотвращает
возможную химическую реакцию с неизвестным ядом.
2. Форсированный диурез. Одним из самых доступных и
эффективных методов удаления токсического вещества из кро-
веносного русла является метод форсированного диуреза.
Форсированный диурез достигается введением большого коли-
чества жидкости и назначением диуретиков. В течение часа
переливают 2 л жидкости (5 % раствора глюкозы, изотониче-
ского раствора натрия хлорида), затем вводят диуретики
(маннитол, лазикс). После введения диуретиков продолжают
инфузионную терапию растворами, содержащими электроли-
ты. В общей сложности объем перелитой жидкости составляет
3—5 л.
При проведении этого метода удается достигнуть объема
мочеотделения до 600—1000 мл мочи в час, что способствует
выведению токсических веществ из организма, а также пред-
упреждает развитие острой почечной недостаточности.
Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недоста-
точности и нарушении функции почек. Необходимо контроли-
ровать содержание электролитов (калий, натрий, кальций)
в крови, так как форсированный диурез сопровождается зна-
чительным выделением электролитов с мочой.
3. Экстракорпоральный гемодиализ при помощи аппарата
«искусственная почка». Принцип диализа — избирательное
проникновение различных веществ через полупроницаемую
мембрану (целлофан).
4. Гемосорбция — перфузия крови через активированные
угли или другие сорбенты с последующей сорбцией токсиче-
ских веществ.
5. Перитонеальный диализ.
Введение антидотов (противоядий).
В табл. 8 представлены антидоты основных токсических
веществ.
Симптоматическая терапия:
1. Поддержание той функции организма, которая избира-
тельно поражается данным токсическим препаратом.
2. Проведение при необходимости реанимационных меро-
приятий (при отравлении окислами азота и фосгеном возни-
кает токсический отек легких; при отравлениях антифризом,
сулемой, уксусной эссенцией может развиться ОПН; при от-
равлениях акрихином, грибами возникает токсический ге-
патит) .
Отравления снотворными средствами. Большинство из
6 Л. М. Терентьева, Е. Г. Островерхова
145
Таблица 8
Антидоты основных токсических веществ
Токсический агент Антидот Дозы и метод введения антидота
Алкоголь мети- ловый, этиленгли- коль Этиловый спирт 5 % раствор вводится внутривенно. Доза — 1 мг/ кг в сутки
Анилиновые кра- Хромосмон (ме- 5 мл 1 % раствора раз-
сители, окись уг- лерода тиленовый синий) водится в 40 мл 40 % глю- козы. Доза — 30—50 мл внутривенно
Атропин Прозерин 1 мл 0,05 % раствора подкожно
Морфин, проме- Налорфин, ан- 2 мл 0,5 % раствора
дол тарфин внутривенно
Соединения мышьяка, соедине- ния ртути (сулема, каломель) Унитиол ЭДТК (калий- динатриевая соль этилендиаминтетра- уксусной кислоты) вводится при неэф- фективности унити- ол а 5 % раствор внутримы- шечно. Доза — 1 мл/10 кг 3—4 раза в сутки 20 мл 10 % раствора раз- водится в 500 мл 5 % глю- козы. Доза — 20—40 мл/ сут внутривенно капельно
Синильная кис- Амилнитрит Вдыхать из ампулы в те-
лота и ее соли Натрия нитрит Хромосмон чение 15—30 с; 2 % раствор внутривенно; доза — 10 мл См. выше
Фосфороргани- ческие соединения (тиофос, хлоро- Атропин 0,1 % раствор внутривен- но; доза от 2—3 мл до 8— 15 мл.
фос) Дипироксим 15 % раствор внутримы- шечно; доза — первона- чальная 1 мл, в сутки до 10 мл
снотворных средств относится к барбитуратам среднего и дли-
тельного действия (фенобарбитал, веронал, барбитал-натрий,
барбамил). Реже применяются снотворные других групп (нок-
сирон, эуноктин, хлоралгидрат).
Патогенез и клиника. Отравление снотворными прежде
всего сопровождается торможением функций ЦНС.
Выраженность угнетения функций ЦНС зависит от степе-
ни отравления. При I степени отравления отмечается глубокий
сон, при II — клиническая картина соответствует состоянию
наркоза IIIi_2. При наиболее тяжелых отравлениях (III—
146
IV степень) развивается кома. Характерной чертой коматоз-
ного состояния при отравлении барбитуратами является угне-
тение дыхания, вплоть до остановки его. При легкой и умерен-
ной степени отравления гемодинамические показатели в пре-
делах нормы, рефлексы сохранены, зрачки умеренно сужены,
объем диуреза не изменен. При тяжелых и крайне тяжелых
отравлениях зрачки расширены, артериальное давление па-
дает, рефлексы угнетаются, появляется олигурия. Смерть
наступает в результате паралича дыхательного центра и ост-
рой сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение:
1) промывание желудка;
2) форсированный диурез; при развившейся ОПН — гемо-
диализ;
3) поддержание адекватной гемодинамики и дыхания
(введение полиглюкина, концентрированных растворов глюко-
зы с витаминами, при необходимости — сосудосуживающие
вещества), санация трахеобронхиального дерева, оксигеноте-
рапия; введение дыхательных аналептиков (бемегрид, стрих-
нин) не рекомендуется, так как эти препараты резко увеличи-
вают потребность организма в кислороде, в результате чего
может возникнуть гипоксический психоз;
4) при выраженной ОДН — перевод на ИВЛ.
Отравление уксусной кислотой. При отравлении уксусной
кислотой имеются местные (химический ожог рта, пищевода,
желудка, гортани) и общие повреждения (связанные с резорб-
цией яда).
Клиническая картина выражается в появлении сильных
болей в животе и полости рта, упорной рвоте с кровью, затруд-
нение дыхания и глотания. Резко снижается диурез, вплоть до
анурии. При осмотре полости рта видны глубокие ожоги, нек-
роз охватывает всю слизистую, а иногда и мышечный слой.
Ожог гортани на фоне повышенной саливации и ограниченной
подвижности обожженного надгортанника может привести
к механической асфиксии.
Резорбция яда сопровождается массивным внутрисосудис-
тым гемолизом, так как уксусная кислота растворяет липид-
ную строму эритроцитов. Продукты гемолиза блокируют по-
чечные канальцы, что приводит к развитию острой почечной
недостаточности.
В более поздние сроки возможны перфорации пищевода
и желудка, кровотечения, нарушения дыхания из-за стеноза
гортани.
Лечение:
1) промывание желудка водой; зонд обильно смазывается
6 * 147
вазелином; перед промыванием обязательно ввести наркоти-
ческий анальгетик;
2) борьба с механической асфиксией; интубация трахеи
из-за ожоговых изменений в полости рта часто не представ-
ляется возможной, поэтому производят трахеостому;
3) форсированный диурез;
4) как профилактика ОПН — заменное переливание крови
для удаления свободного гемоглобина;
5) при развившейся ОПН показана гемосорбция.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет
собой патологическое состояние почек, при котором резко на-
рушаются процессы выведения из организма продуктов
обмена.
Различают преренальную, постренальную и ренальную
формы ОПН.
Преренальная почечная недостаточность — явление всег-
да вторичное, связанное с уменьшением кровотока через поч-
ки. Известно, что почки получают крови больше, чем любой
другой орган,— 25 % объема сердечного выброса. Поэтому на
уменьшение ОЦК (кровопотеря, большие потери жидкости
через желудочно-кишечный тракт) или выраженные расстрой-
ства гемодинамики (шок, застойная сердечная недостаточ-
ность) прежде всего реагируют почки. Эта реакция заключает-
ся в спазме приносящих клубочковых артериол, что приводит
к снижению клубочковой фильтрации. Кроме того, в результа-
те снижения кровотока активируется ренин-ангиотензин-
альдостероновая система, что также сопровождается умень-
шением диуреза. Снижение почечной фильтрации может до-
стигать такой степени, что выделительная функция почек рез-
ко нарушится. Возникает преренальная почечная недостаточ-
ность. В большинстве случаев этот вид почечной недостаточ-
ности имеет функциональный характер и после устранения
этиологического фактора (гиповолемия, гипотензия) бесслед-
но проходит. Однако резкое снижение кровотока через почку
в течение многих часов завершается некрозом почечных ка-
нальцев, т. е. развитием ренальной почечной недоста-
точности.
Постренальная почечная недостаточность возникает при
нарушении проходимости мочевыводящих путей. Препятствие
может быть на любом уровне от лоханочно-мочеточникового
соустья до наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Этим препятствием чаще всего являются конкременты, сгуст-
148
ки крови или слизи, опухоль или метастазы опухоли. Кроме
того, эта форма почечной недостаточности развивается при
повреждении мочеточников (травма, перевязка во время опе-
рации), разрыве мочевого пузыря.
При постренальной почечной недостаточности требуется
хирургическое вмешательство. Необходимо отметить, что дли-
тельно существующая постренальная почечная недостаточ-
ность из-за постоянного высокого давления в мочеточниках и
лоханках может привести к повреждению канальцев и в конеч-
ном итоге — к ренальной почечной недостаточности.
Ренальную почечную недостаточность (острый некроз
почечных канальцев) вызывают факторы, непосредственно
поражающие почечную паренхиму (острый пиелонефрит,
тромбоз почечных артерий или вен, нефротоксические анти-
биотики, отравление уксусной кислотой, ртутью, этиленглико-
лем). Прогноз этого вида почечной недостаточности крайне
неблагоприятный. В 50 % случаев она заканчивается смер-
тельным исходом.
В клиническом течении ОПН выделяют 4 стадии
[Г. П. Шульцев, Г. П. Кулаков, 1972]:
I стадия — начальное действие стрессового фактора (от-
равление, кровопотеря, шок и другие причины). Специфиче-
ские симптомы ОПН отсутствуют. Клиническая картина зави-
сит от причины, вызвавшей ОПН.
II стадия — олигоанурия. Если количество суточной мочи
составляет 300—500 мл, говорят об олигурии; если мочи менее
50 мл — об анурии. В крови накапливаются метаболиты ко-
нечных продуктов обмена, которые в норме выводятся через
почки. В основном это азотистые шлаки (мочевина, креатинин).
Нарушается регуляция почками водно-электролитного балан-
са — значительно уменьшается экскреция калия. Выключают-
ся почечные механизмы поддержания КОС — нарушается вы-
ведение ионов Н+, в результате чего развивается метаболи-
ческий ацидоз.
Больных беспокоят отсутствие аппетита, тошнота, частые
рвоты; появляются периферические отеки; могут развиться
асцит, гидроторакс, отек легкого; отмечаются разнообразные
нарушения нервно-психической деятельности: от головных бо-
лей и сонливости до сопора и комы. Возможны различные на-
рушения сердечного ритма, что связано с гиперкалиемией
и гипермагниемией.
Стадия олигоанурии длится от нескольких дней до не-
скольких недель (в среднем 10—14 дней). Длительность этого
периода зависит от объема повреждения почек, адекватности
лечения и способности к регенерации почечного эпителия.
149
Ill стадия — восстановление диуреза. Эта стадия состоит
из фазы начального диуреза (суточное количество мочи —
менее 400 мл), которая сменяется фазой полиурии (суточное
количество мочи — более 800 мл). Однако содержание моче-
вины и креатинина остается высоким, моча имеет низкую от-
носительную плотность, осадок содержит много эритроцитов
и белка. Выделение большого количества гипотонической мочи
свидетельствует о том, что восстановилась только клубочко-
вая функция почек, а патологические изменения в эпителии
канальцев еще сохранены.
Содержание калия постепенно нормализуется. Необходи-
мо помнить, что полиурия может быстро привести к гипокалие-
мии, что не менее опасно, чем гиперкалиемия. Стадия полиу-
рии длится от 2—3 до 10—12 дней в зависимости от быстроты
регенерации канальцевого эпителия.
IV стадия — выздоровление. В этой стадии нормализуется
объем диуреза и, самое главное,— азотемия. В тяжелых слу-
чаях содержание азотистых шлаков остается повышенным,
тогда острая почечная недостаточность переходит в хрони-
ческую почечную недостаточность.
Особенности ведения больных с ОПН. 1. Самым доступным
и информативным методом контроля функционального состоя-
ния почек является почасовой диурез. В норме он составляет
60 мл/ч. Выделение мочи менее чем 50 мл/ч указывает на
сниженную перфузию почек, менее 30 мл/ч — на анурию.
В отделении реанимации больному вводят постоянный
мочевой катетер, строжайше соблюдая правила асептики.
Инфицирование крайне опасно для больных с ОПН, так как
наиболее частой причиной смерти у них (50—60 %) являются
инфекционные осложнения. Профилактика инфицирования
заключается в щадящей технике введения катетера и уходе
за катетером.
При постоянной катетеризации мочевого пузыря возникает
опасность атонии его из-за уменьшения объема. Для пред-
упреждения этого осложнения необходимо несколько раз в
день пережимать катетер на 30—40 мин. Почасовой диурез
обязательно регистрируется в карте наблюдения.
2. Каждое утро в карте наблюдения за реанимационным
больным сестра подсчитывает количество «видимых» потерь
жидкости (количество мочи, рвотных масс, стула, отделяемо-
го по дренажам, свищам и др.). Объем инфузионной терапии
назначается только при наличии этого показателя. Для расче-
та необходимого объема инфузии суммируют «видимые» и «не-
видимые» потери жидкости. «Невидимые» потери представ-
ляют собой количество воды, выделенной через кожу и легкие
150
при спокойном дыхании. В норме эти потери составляют
500—600 мл/сут. Следовательно, при анурии, когда «видимые
потери» отсутствуют, суточное количество вводимой жидкости
не должно превышать 500—600 мл.
3. Больному с ОПН ежедневно утром промывают желудок,
вечером ставят очистительную клизму. Эти процедуры яв-
ляются простейшим видом диализа. Они позволяют замедлить
развитие гиперкалиемии, азотемии и метаболического ацидо-
за. При промывании желудка контролируют концентрацию
мочевины в промывных водах. При уменьшении ее до
40 ммоль/л желудочный диализ прекращают.
4. Большое значение для оценки состояния больного и
адекватного лечения имеют лабораторные данные. Ежедневно
больным с ОПН определяют следующие показатели:
— содержание мочевины и креатинина крови;
— электролиты (К+, Na+, Са2+) и осмолярность крови;
— электролиты и осмолярность мочи (из суточной мочи);
— кислотно-основное состояние;
— общий анализ мочи.
Принципы интенсивной терапии ОПН. Лечение пререналь-
ной почечной недостаточности:
1) возмещение кровопотери и жидкостей, нормализация
гёмодинамики;
2) введение мочегонных средств для предупреждения мор-
фологических повреждений почек. Необходимо отметить, что
применение диуретиков возможно только после выяснения
причины олигурии. Так, введение лазикса больному с некор-
ригированной гиповолемией лишь усугубит почечную недо-
статочность. Кроме того, в зависимости от причины олигурии,
используют разные диуретические средства. Например, осмо-
тические диуретики (маннитол, сорбитол) в первой фазе своего
действия увеличивают ОЦК, поэтому они показаны при гипо-
волемических состояниях и противопоказаны при застойной
сердечной недостаточности.
Лечение ренальной почечной недостаточности:
1) ограничение введения жидкости через рот и вену (рас-
чет необходимого количества жидкости см. выше);
2) назначение концентрированных растворов глюкозы с
инсулином с целью снижения белкового катаболизма. Если
больной ест, часть углеводов вводят с медом и сорбитом;
3) исключаются препараты и продукты (например, цитру-
совые), содержащие калий и натрий. Для уменьшения отри-
цательного действия гиперкалиемии вводят препараты каль-
ция;
4) лечение диуретиками;
151
5) назначение антибактериальной терапии при наличии
инфекционных осложнений. Дозы антибиотиков уменьшают
в 2—3 раза;
6) в случае неэффективности консервативной терапии
больного переводят в специализированное учреждение, осна-
щенное аппаратом «искусственная почка». Критериями для
проведения экстракорпорального диализа являются: гиперка-
лиемия свыше 8 ммоль/л, повышение мочевины крови более
40 ммоль/л и креатинина более 0,750 ммоль/л, снижение BE
ниже 12 ммоль/л на фоне ухудшения общего состояния боль-
ного.
Постренальная почечная недостаточность. Лечение хирур-
гическим или инструментальным путем.
Глава 13
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ,
ЭЛЕКТРОТРАВМЕ, ЗАМЕРЗАНИИ
И ГИПЕРТЕРМИИ
Утопление. Различают 3 механизма утопления. Чаще всего
встречается «истинное» утопление (80—70 % случаев). Тону-
щие люди обычно находятся в состоянии сильного физическо-
го возбуждения, стараясь удержаться на воде, что истощает
кислородные ресурсы организма. Учащенное поверхностное
дыхание при выныривании приводит к гипоксии и гипокапнии,
в результате которой уменьшается кровоток в сосудах голов-
ного мозга. Потеряв сознание, пострадавший погружается
в воду. Возникает задержка дыхания, и углекислота быстро
накапливается в организме. Накопившаяся углекислота сти-
мулирует дыхательный центр, и пострадавший делает глубокие
вдохи под водой, во время которых вода попадает в легкие,
затапливая их. С каждым вдохом вода вытесняет из легких
оставшийся воздух.
Клинически истинное утопление проявляется «фиолетово-
синим» цианозом, выделением изо рта и носа белой или окра-
шенной кровью пены. Сознание восстанавливается медленно,
так как гипоксия мозга усугубляется быстро нарастающим
отеком. На рентгенограмме видны редкие тени неправильной
формы. По анализам регистрируется выраженный метаболи-
ческий ацидоз.
У утонувшего человека вода не всегда заполняет бронхи
и легкие. Так, если утоплению предшествовало торможение
ЦНС под действием алкоголя, испуга, травмы черепа, то по-
страдавший быстро теряет сознание и погружается под воду.
152
При этом глубокие вдохи под водой отсутствуют в связи с угне-
тением деятельности дыхательного центра. В ответ на попада-
ние первой порции воды в дыхательные пути возникают реф-
лекторный ларингоспазм и закрытие голосовой щели. Вода
в большом количестве заглатывается в желудок, но в легкие
больше не попадает. Этот вид утопления называется асфикси-
ческим, так как прекращен доступ воздуха в легкие. Асфикси-
ческий тип утопления встречается в 10—15 % случаев.
Клинические признаки истинного и асфиксического утоп-
ления (синюшность кожных покровов, «пушистая» пена изо
рта и носа) практически одинаковые, что не позволяет диффе-
ренцировать эти виды утопления в период клинической смерти.
В 10—15 % случаев наблюдается синкопальный вид утоп-
ления. При этом виде утопления возникает моментальная реф-
лекторная остановка сердца при погружении человека в воду.
Синкопальное утопление обычно встречается у женщин и де-
дей; причинами его могут быть страх, попадание в холодную
воду, сильное эмоциональное потрясение. Для этого вида утоп-
ления характерны бледность кожных покровов (из-за выра-
женного периферического спазма) и отсутствие пенистой
жидкости из полости рта и носа.
Между утоплением в соленой и пресной воде имеются опре-
деленные различия. Вследствие разности осмотических давле-
ний пресная вода, содержащая меньшее количество солей, чем
кровь, из альвеол поступает в кровь. Это приводит к гиперво-
лемии, уменьшению концентрации солей в плазме, гемолизу
эритроцитов и, в конце концов, фибрилляции желудочков. При
истинном утоплении в морской воде, содержащей 4 % соли,
происходит пропотевание плазмы в альвеолы, т. е. возникает
отек легкого. Механизмом прекращения кровообращения
в этом случае будет асистолия.
Однако независимо от состава воды (пресной или соленой)
аспирация ее ведет к повреждению легочного эпителия, раз-
рушению сурфактанта, развитию внутрилегочного шунтиро-
вания и артериальной гипоксемии. Для прогноза и лечения
принципиальное значение имеют длительность аноксии и сте-
пень повреждения легких, а не состав воды.
У утонувшего не всегда сразу наступает остановка сердца.
При извлечении из воды у него может сохраняться слабая
сердечная деятельность, не требующая проведения наружного
массажа сердца. Поэтому основные реанимационные меро-
приятия будут заключаться в устранении гипоксии, т. е. в про-
ведении ИВЛ.
Шансы на успех реанимации значительно возрастают,
если ИВЛ начинают на плаву (сразу же после извлечения
153
пострадавшего из воды). Безусловно, это под силу только
хорошим пловцам.
На плаву удобнее проводить ИВЛ методом рот в нос.
Спасатель просовывает правую руку под правую руку постра-
давшего, ладонью упирается в подбородок и запрокидывает
голову, а пальцами закрывает рот. Повернув голову постра-
давшего, спасатель вдувает воздух в нос. Проведение наруж-
ного массажа сердца в воде, естественно, невозможно.
На берегу не следует тратить много времени на по-
пытку удаления воды из легких, тем более, что освободить
дыхательные пути полностью практически невозможно. Реко-
мендуется быстро положить пострадавшего лицом вниз и не-
сколько раз энергично сжать руками его грудную клетку,
затем повернуть его на спину и начать реанимационные меро-
приятия. Если физические возможности спасателя не позво-
ляют провести этот прием в быстром темпе, то от него следует
отказаться. В этом случае необходимо лишь освободить рото-
вую полость от инородных тел, верхние дыхательные пути —
от воды (приподнять таз) и сразу же приступить к ИВЛ. Если
сердцебиение отсутствует, начать наружный массаж сердца.
По возможности следует как можно раньше перейти на ИВЛ
100 % кислородом с использованием положительного давле-
ния на выдохе. В дальнейшем подают кислород в концентра-
ции, необходимой для поддерживания Рог артериальной крови
по крайней мере 100 мм рт. ст.
При истинном утоплении реанимация будет успешной,
если пребывание под водой не превышает 3—6 мин. При
асфиксическом и синкопальном утоплении эти сроки удли-
няются до 10—12 мин. При утоплении в холодной воде про-
является защитный эффект гипотермии, и оживление возмож-
но даже через 20 мин пребывания под водой. От 5 до 20 %
оживленных в последующем имеют неврологическую патоло-
гию различной степени.
Как бы быстро ни восстановились дыхание, кровообра-
щение и сознание, такого больного следует обязательно госпи-
тализировать. Поздние осложнения со стороны легких
(синдром «вторичного утопления») встречаются довольно
часто. Этот синдром проявляется болями в груди, нараста-
нием одышки, появлением на ЭКГ признаков гипоксии мио-
карда, кашлем, кровохарканьем, рентгенологически большим
неравномерным затемнением в легких. Таким больным пока-
зана продленная ИВЛ с давлением на выдохе 50—80 мм
вод. ст. И чем позже больного переведут на ИВЛ, тем хуже
прогноз. Естественно, что вовремя диагностировать и лечить
этот синдром можно только в условиях стационара.
154
Электротравма. Под электротравмой понимают непредви-
денное действие электрического тока на организм, вызвавшее
более или менее значительные нарушения его функций.
Последствия электротравмы очень разнообразны (от поверх-
ностного ожога до остановки сердца) и зависят от многих
факторов (характер тока, напряжение, продолжительность
действия, сопротивление кожи в месте контакта с источником
тока). Большое значение имеет электропроводность кожи.
Так, кожа лица, ладоней и зоны промежности обладают
высокой электропроводностью, поэтому наиболее уязвимы при
получении электротравмы. Царапины, ссадины, грануляции
на коже усиливают ее электроуязвимость. Поражение орга-
низма во многом определяется путем распространения элект-
рического тока по тканям и органам (петля тока). Наиболее
опасны верхние петли тока (рука — рука, рука — голова) или
полная петля (2 руки — 2 ноги).
Действие переменного тока (1 мА) проявляется ощуще-
нием зуда на кончиках пальцев непосредственно на месте при-
косновения к проводнику. При увеличении силы тока раздра-
жающее действие проникает до глубоких мышц руки и вызы-
вает мышечные сокращения такой силы, что пострадавший
не может разжать руку, охватывающую провод.
Хотя ток такой силы не представляет непосредственной
опасности для жизни, но если контакт с источником тока про-
должается, то возникает угроза дальнейшего нарастания
силы тока. Это объясняется усилением потоотделения в об-
ласти соприкосновения кожи с проводом. Сухая кожа обла-
дает высоким сопротивлением (10—100 тыс. Ом), при увлаж-
нении ее сопротивление резко падает. Поэтому (согласно за-
кону Ома) при одном и том же напряжении в электрической
сети сила тока увеличивается.
Опасность более сильного тока заключается в том, что его
действие распространяется не только на мышцы рук, но и на
мышцы туловища и, в частности, на дыхательную муску-
латуру. Из-за судорожных сокращений этих мышц дыхатель-
ные экскурсии грудной клетки становятся невозможными, воз-
никает «электрическая асфиксия». Обычно спазм дыхательной
мускулатуры сочетается с ларингоспазмом, поэтому постра-
давший не может позвать на помощь.
Если не остановить воздействие электрического тока, то
раздражающее действие его распространится на мышцу серд-
ца. Возникает фибрилляция желудочков. В некоторых слу-
чаях механизмом остановки сердца при электротравме яв-
ляется аноксическая асистолия как результат «электрической
асфиксии».
155
Постоянный ток достаточной силы способен вызывать
такие же нарушения жизненно важных органов, как и пере-
менный. Однако «неотпускающий» эффект действия постоян-
ного тока наблюдается лишь при значительной его силе.
Опасность смертельного поражения от действия постоянного
тока возникает при напряжении, превышающем в 4—5 раз
опасное напряжение переменного тока.
Когда петля тока проходит через грудную клетку, то сна-
чала возникают различные нарушения сердечной деятель-
ности (от экстрасистол до фибрилляции желудочков), а затем
остановка дыхания и потеря сознания. Поэтому иногда бывает
так, что непосредственно после отключения от тока постра-
давший оказывается в состоянии что-то сказать и лишь через
10—15 с теряет сознание.
Если петля тока проходит через дыхательный центр (про-
долговатый мозг), то остановка дыхания сохраняется даже
после прекращения контакта с источником тока. В этом случае
требуется проведение длительной ИВЛ.
Таким образом, при поражении электрическим током могут
возникнуть три основных нарушения жизненно важных
функций, требующих проведения реанимационных мероприя-
тий: фибрилляция желудочков, тетанический спазм дыха-
тельной мускулатуры («электрическая асфиксия») и длитель-
ный паралич дыхательного центра.
Первая помощь пострадавшему состоит в прекращении
воздействия электрического тока. После этого начинают дыха-
тельную реанимацию (если остановки сердца нет). Постра-
давшему с признаками остановки кровообращения необхо-
димо выполнение сердечно-легочной реанимации в полном
объеме. Восстановление сердечной деятельности в большин-
стве случаев требует проведения дефибрилляции.
Больных, перенесших электротравму, даже после успеш-
ной реанимации следует госпитализировать, учитывая воз-
можность отсроченных проявлений электротравмы, а также
повторные нарушения сердечного ритма. Так, в результате так
называемого электрошока паралич дыхательного центра мо-
жет наступить не сразу, а в течение 2—3 ч после травмы.
Имеются некоторые особенности в проведении реанимации
у пострадавшего, находящегося на электрическом столбе.
При остановке сердца необходимо нанести резкий удар в об-
ласти сердца и начать ИВЛ экспираторным способом. Необ-
ходимо как можно быстрее снять его со столба, положить на
землю и начать наружный массаж сердца. Проведение мас-
сажа в вертикальном положении неэффективно из-за отсутст-
вия возврата венозной крови к сердцу.
156
Замерзание. Человеческий организм может длительное
время переносить низкую температуру окружающей среды. Под
действием холода кожные сосуды суживаются, ограничивая
потери тепла через кожу, мышечный тонус повышается, появ-
ляется озноб (дрожь), что усиливает обмен веществ и обра-
зование тепла. Эти компенсаторные механизмы действуют до
тех пор, пока мышцы сохраняют работоспособность и проду-
цируют тепло, а организм обладает достаточным запасом
углеводов и жиров для энергетических целей. По мере истоще-
ния компенсаторных механизмов (при продолжении воздейст-
вия холода) появляются слабость, сонливость, конечности
цепенеют, пульс и дыхание становятся редкими. В финале
наступают ишемия мозга, остановка дыхания и сердца. Смер-
тельное охлаждение развивается при температуре О °C за 10—
12 ч, при пребывании в ледяной воде — за 30 мин.
Как уже указывалось, глубокая гипотермия понижает ин-
тенсивность обменных процессов, снижая потребность в кисло-
роде даже клеток коры головного мозга. При глубокой гипо-
термии организм может пережить 20-минутную остановку
кровообращения. Поэтому отличить глубокое замерзание от
смерти представляет определенные трудности. Даже прямая
линия на ЭКГ и расширение зрачков у охлажденного боль-
ного не являются достоверными признаками смерти и не
исключают возможности оживления. Решить вопрос об обра-
тимости состояния пострадавшего можно только после по-
пытки согреть его.
Пострадавшему, у которого уже развилось охлаждение, не
следует пытаться проводить реанимационные мероприятия,
связанные с изменением положения тела (наружный массаж
сердца, запрокидывание головы). Попытка дефибрилляции
также безуспешна, пока температура тела ниже +28 °C.
Таких больных необходимо как можно быстрее перевести
на продленную ИВЛ в условиях отделения реанимации.
Естественно, что параллельно с этим проводится наружное
согревание пострадавшего под анестезией. При выведении из
гипотермии следует помнить, что при падении температуры
тела ниже +30 °C происходит изменение реакции организма
на введение лекарственных веществ. Поэтому введение меди-
каментов до повышения температуры тела должно прово-
диться с большой осторожностью.
Гипертермия. Тепловой удар возникает в результате уве-
личенной продукции тепла при затруднениях его отдачи.
Отдача тепла происходит благодаря наличию разницы между
температурой тела и окружающей среды. Облегчают ее испа-
рения пота с поверхности тела. Поэтому любой фактор, за-
157
трудняющий отдачу и испарение пота (высокая температура
и влажность воздуха, выраженный подкожный жировой
слой, не проницаемая для влаги одежда), будет способство-
вать нарушению теплообмена и перегреванию организма.
Чаще всего к повышению температуры тела приводит значи-
тельное повышение температуры воздуха, особенно в сочета-
нии с высокой влажностью. Однако перегревание возможно и
при нормальной температуре внешней среды, если резко уси-
лена теплопродукция и ограничена теплоотдача (например,
у солдат на марше с полной амуницией).
Повышение температуры тела до 4-394-39,5 °C сопро-
вождается обратимыми нарушениями функционального ха-
рактера. Появляются мучительная жажда, тошнота, слабость,
головные боли, затем рвота, оглушенность, потеря сознания;
часто развиваются клонические судороги. Критической темпе-
ратурой считается 4-42 °C, после чего резко нарушается обмен
веществ в мозговой ткани. При повышении температуры
выше 4-42 °C возникают нарушения вентиляции и кровооб-
ращения, несовместимые с жизнью. Смерть наступает вслед-
ствие паралича дыхательного центра и недостаточности кро-
вообращения. Летальность при нелеченных тепловых ударах
составляет 15—20 %.
Солнечный удар является разновидностью теплового
удара. Он возникает при непосредственном облучении солнеч-
ными лучами головы и затылка, что приводит к изменениям
в мозговых оболочках со склонностью к отеку мозга. В ре-
зультате солнечного удара, как и теплового, нарушается
теплообмен в организме.
Первая помощь при тепловом ударе состоит в быстрейшем
устранении перегревания тела. Больного необходимо пере-
нести в более холодное и проветриваемое место, завернуть
в мокрую простыню, на голову и на область крупных артерий
(в паху) положить лед. Если сохранено сознание, нужно дать
холодное питье. Больным в бессознательном состоянии внут-
ривенно вводят 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин и дру-
гие растворы под контролем гематокритного числа.
Если быстро приняты меры к охлаждению, смертельные
исходы крайне редки. Однако и после нормализации темпе-
ратуры могут сохраняться нарушения функций ЦНС: спутан-
ность сознания, изменения дыхания. В связи с этим больных,
перенесших тепловой удар, госпитализируют.
Глава 14
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОК
Пусковым механизмом в развитии геморрагического шока
является острая кровопотеря. Для возникновения шока имеют
значение многие факторы: объем кровопотери; время; исход-
ное состояние больного; возраст. Реакция на один и тот же
объем кровопотери у каждого человека индивидуальна. Од-
нако патологические изменения и компенсаторные механизмы
при острой кровопотере характеризуются общими проявле-
ниями.
Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение
ОЦК, в результате которого развивается синдром малого
выброса. Теряется жизненно важное соответствие ОЦК и ем-
кости сосудистого русла. Известно, что 75 % всего объема кро-
ви находится в венах. Под действием катехоламинов (адре-
налина и норадреналина), продукция которых надпочечни-
ками резко возрастает при кровопотере, включается веномо-
торный механизм — повышение тонуса венозных сосудов.
Сужение венозного русла компенсирует потерю 10—15 %
ОЦК (500—700 мл) у исходно здорового взрослого человека.
Кровопотеря, превышающая 10—15 % ОЦК, сопровож-
дается еще большими изменениями. Уровень адреналина
в плазме повышается в 50—100 раз, уровень норадреналина —
в 5—10 раз. Клиническим проявлением такой активации
симпатико-адреналовой системы является периферический
спазм (бледность кожных покровов, снижение диуреза).
Уменьшение объема сосудистого русла за счет перифери-
ческого спазма и повышения венозного тонуса сосудов ком-
пенсирует возникший в результате кровопотери дефицит ОЦК.
Однако периферический спазм охватывает не все сосуды.
Сосуды миокарда и мозга не отвечают на кровопотерю
спазмом. Таким образом, нормальный кровоток в сердце и
мозге обеспечивается за счет резкого ограничения перфузии
других органов. Это явление называется централиза-
цией кровообращения.
Централизация кровообращения является очень важной
компенсаторной реакцией, позволяющей сохранить крово-
снабжение мозга и сердца. Однако, если эта реакция длится
в течение нескольких часов, то она из защитной превра-
щается в патологическую.
Длительная централизация кровообращения означает
ухудшение микроциркуляции в других органах, сопровож-
159
дается выходом жидкой части крови из сосудов в интер-
стициальное пространство. Кровь в периферических сосудах
сгущается. Скорость кровотока замедляется, эритроциты на-
чинают слипаться между собой, образуя крупные агрегаты
(«сладжы»). Эти агрегаты блокируют капилляры, выключая
их из кровотока. Происходит депонирование крови.
Таким образом, нарушения центральной гемодинамики
приводят к нарушениям в системе микроциркуляции. Переход
жидкой части крови в интерстициальное пространство и де-
понирование крови снижают ОЦК на величину, большую,
чем истинная кровопотеря. Тем самым усугубляется исходный
синдром малого выброса. Развивается порочный круг.
При кровопотере нарушается еще одна важная функ-
ция — перенос кислорода кровью. Уменьшение количества
эритроцитов приводит к развитию гемической гипоксии.
Вышеуказанные изменения в системе микроциркуляции яв-
ляются причиной циркуляторной гипоксии. Однако опасность
для жизни гемической гипоксии значительно менее реальна,
чем циркуляторной. При острой кровопотере больной поги-
бает от циркуляторной гипоксии. Гипоксия тканей приводит
к накоплению в крови недоокисленных продуктов обмена.
Начинается метаболический ацидоз. При этом кровь в легких
будет хуже насыщаться кислородом. Возникает еще один
механизм развития гипоксии. Следовательно, гипоксия при
острой кровопотере носит смешанный характер.
Таким образом, острая кровопотеря приводит к выражен-
ным изменениям в системе макро- и микроциркуляции, транс-
капиллярного обмена и кислородно-транспортной функции
крови (схема 2).
Клиническая картина геморрагического шока. Различают
3 стадии геморрагического шока.
I стадия — компенсированный обратимый геморраги-
ческий шок (синдром малого выброса). Больные в сознании,
несколько возбуждены. Кожные покровы бледные, холодные.
Умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериаль-
ное давление остается на нормальных цифрах, Хотя сердечный
выброс снижен. ЦВД также снижается. Большую информа-
цию дает количество мочи. В этой стадии шока отмечается
олигурия, которая носит компенсаторный характер и служит
для поддержания ОЦК. При исследовании капиллярной крови
метаболический ацидоз отсутствует. Количество выделяемой
мочи снижается до 20—35 мл/ч.
II стадия — декомпенсированный обратимый геморраги-
ческий шок. Усиливается бледность кожных и слизистых по-
кровов, тахикардия. Артериальное давление снижается, так
160
Схема 2. Патогенез геморрагического шока.
как спазм периферических сосудов уже не в состоянии ком-
пенсировать сниженный сердечный выброс. В этой стадии на-
чинают появляться нарушения органного кровообращения.
Уменьшение почечного кровотока усугубляет уже имеющуюся
олигурию, вплоть до анурии. Ухудшение мозгового кровотока
проявляется спутанностью сознания, одышкой. Тканевая ги-
поксия и усиление анаэробного метаболизма приводят к раз-
витию метаболического ацидоза. Компенсация гиповолемии
за счет спазма сосудов становится невозможной.
Стойкая гипотония, анурия, акроцианоз указывают на не-
эффективность лечения и наступление последней стадии ге-
моррагического шока — необратимой.
III стадия геморрагического шока проявляется еще более
глубокими нарушениями. О необратимом геморрагическом
шоке можно говорить, если у больного более 12 ч, несмотря
на проводимое лечение, сохраняются гипотензия, угнетение
сознания, анурия, акроцианоз (табл. 9).
Принципы ведения больных с острой кровопотерей. При
поступлении в отделение реанимации больного с кровотече-
нием медицинская сестра, не дожидаясь назначений врача,
проводит следующие манипуляции:
161
Таблица 9
Зависимость клинических симптомов от объема кровопотери
при геморрагическом шоке [Рябов Г. А., 1974]
Степень нарушения кровообращения при геморрагическом шоке Клинические симптомы Объем кровопо- тери, мл (%)
Кровообращение не нарушено Отсутствуют. Артериаль- ное давление нормальное 450—550 (10)
Компенсирован- Небольшая тахикардия, 700—1300
ный обратимый ге- моррагический шок слабая гипотония, бледность, венозная гипотензия, похоло- дание конечностей (15—25)
Декомпенсирован- Тахикардия до 120 уд/мин, 1300—1800
ный обратимый ге- моррагический шок низкое пульсовое давление, гипотония (систолическое ар- териальное давление ниже 100 мм рт. ст.), бледность, холодный пот, олигурия, бес- покойство (25—35)
Необратимый ге- Гипотония более 12 ч, та- 2000—2500
моррагический шок хикардия свыше 120 уд/мин, гипотензия (артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. или не определяется), созна- ние отсутствует, крайняя бледность, холодный пот, по- холодание конечностей, ану- рия (до 50)
1. Катетеризация периферической вены катетером доста-
точного диаметра для струйного введения растворов.
2. Катетеризация мочевого пузыря.
3. Взятие крови для определения групповой принадлеж-
ности по системе АВО и резус-фактор. Необходимо помнить,
что на фоне переливания полиглюкина возможна ошибка при
определении группы крови (ложные реакции агглютинации).
Поэтому кровь на этот анализ берут либо до переливания
полиглюкина, либо при инфузии другого раствора, например
желатиноля, который не влияет на групповую принадлеж-
ность. Одновременно с этим в пробирку (без стабилизатора!)
берут кровь для проведения пробы на совместимость. Пока
определяют группу крови и резус-фактор, в пробирке обра-
зуются сгусток и сыворотка, необходимая для проведения
пробы.
4. Наложение электродов для кардиомониторирования.
5. Введение назогастрального зонда при кровотечении из
162
желудка для контроля за кровотечением и для проведения
лечебных процедур.
6. Регистрация основных показателей состояния больного
в карте наблюдения.
Основные показатели состояния больного. Сознание.
При умеренной кровопотере сознание ясное, может быть не-
большое возбуждение. Значительная кровопотеря приводит
к депрессии ЦНС. Появление сонливости, безразличия к окру-
жающим свидетельствует либо о неэффективном лечении,
либо о продолжающемся кровотечении.
Цвет кожи и температура тела. Если у боль-
ного теплая розовая кожа, значит, периферическое крово-
снабжение не нарушено. У больных в геморрагическом шоке
кожа холодная, бледная. При надавливании на ноготь капил-
ляры ногтевого ложа медленно наполняются кровью, образуя
белое пятно («симптом белого пятна»). Температура тела
снижается. Появление цианоза губ, носа, ушей на фоне
бледных кожных покровов — плохой прогностический приз-
нак.
Артериальное давление. При его измерении
особое внимание уделяется определению пульсового давления
(разница между систолическим и диастолическим). Снижение
систолического давления происходит при значительном умень-
шении ОЦК. В начальных стадиях геморрагического шока
систолическое давление остается на нормальных цифрах за
счет возникшей вазоконстрикции. Вазоконстрикция прояв-
ляется увеличением диастолического давления. При этом
пульсовое давление, естественно, уменьшается. Снижение
пульсового давления с 40 до 20 мм рт. ст. соответствует
уменьшению ударного объема на 50 %. Поэтому у больных
с острой кровопотерей нельзя измерять артериальное давле-
ние пальпаторно («по пульсу»), а только с помощью тоно-
метра.
Центральное венозное давление. Массив-
ная инфузионная терапия проводится только под контролем
ЦВД. Этот показатель является доступным и надежным
способом диагностики гиповолемии и сердечной недостаточ-
ности.
ЦВД ниже 50 мм вод. ст.— свидетельство гиповолемии,
требующей коррекции. При ЦВД от 50 до 120 мм вод. ст.
приток к сердцу нормальный. ЦВД свыше 180 мм вод. ст.
указывает на декомпенсацию сердечной деятельности. Даль-
нейшая инфузионная терапия в этом случае противопоказана.
Пульс. Увеличение пульса — одна из первых ответных
реакций организма на кровопотерю. Причиной выраженной
163
тахикардии (свыше 120 уд/мин) может быть как недостаточ-
ность инфузионной терапии, так и ее избыточность. Уточ-
нить причину можно только при наличии данных ЦВД, АД,
диуреза.
Почасовой диурез — наиболее доступный и ин-
формативный метод оценки периферического кровообращения.
Снижение перфузии при периферическом спазме отражается
прежде всего на почках. Поэтому если диурез нормальный,
значит, перфузия других органов также нормальная. Диурез
менее 50 мл/ч указывает на умеренное снижение перфузии,
менее 30 мл/ч — на необходимость срочного восстановления
периферического кровоснабжения.
Лабораторные показатели. Больным с острой
кровопотерей необходимо контролировать:
— гематокритное число и содержание гемоглобина каж-
дый час; уменьшение гематокритного числа объясняется непо-
средственно кровопотерей и гемодилюцией в результате ин-
фузии жидкостей; нормальные показатели гематокрита
у мужчин — 40—48 об%, у женщин — 36—42 об%; снижение
гемоглобина ниже 90 г/л и гематокрита ниже 30 % свиде-
тельствует об опасной для жизни больного степени гемо-
дилюции;
— КОС артериальной крови — каждый день, при необхо-
димости анализ повторяют несколько раз в день;
— биохимический анализ крови, электролиты крови и
мочи, коагулограмму, общий анализ крови и мочи — еже-
дневно.
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОЙ кровопотери
Основным методом лечения острой кровопотери и ее
последствий является инфузионно-трансфузионная терапия.
Естественно, что она проводится после остановки кровотече-
ния либо одновременно с ней (например, во время операции).
При острой кровопотере инфузию проводят одновременно в
2 или даже в 3 вены. Начинают с пункции или катетеризации
периферической вены, чтобы быстрее начать вливание. Но
одновременно необходимо катетеризовать центральную вену.
Массивная инфузионная терапия проводится под контролем
ЦВД, что позволяет оценить адекватность терапии и своевре-
менно заметить перегрузку сердца. Все растворы, которые
планируется перелить больному, должны быть согреты. Ни
в коем случае нельзя переливать кровь или кровезаменитель,
только что взятые из холодильника. Эго может усугубить
164
спазм периферических сосудов. Наименование раствора, доза
и время переливания строго фиксируется в карте наблюдения
за реанимационным больным.
Первая задача трансфузионной терапии при кровопотере
состоит в устранении гиповолемии и нормализации гемодина-
мики. Это связано с тем, что человеческий организм неодина-
ково реагирует на дефицит плазмы и эритроцитов. Известно,
что человек может пережить потерю 70 % эритроцитов, но
потеря 30 % плазмы уже смертельна. Поэтому одной из физио-
логических компенсаторных реакций является аутогемоди-
люция — увеличение плазменного объема за счет перехода
жидкости из интерстициального пространства в сосудистое
русло. Причем сначала в сосудистое русло поступает безбел-
ковая жидкость, которая быстро выводится почками, и лишь
через несколько часов объем плазмы восстанавливается тка-
невой жидкостью, содержащей белок.
В клинической практике для коррекции гиповолемии широ-
ко используются кровезаменители гемодинамического дейст-
вия. Введение кровезаменителей гемодинамического действия
представляет собой ускоренную имитацию естественного
защитного процесса, происходящего в организме. Эти крове-
заменители некоторое время выполняют функцию белков
плазмы по поддержанию коллоидно-онкотического давления,
необходимого для нормального обмена веществ и сохране-
ния ОЦК. Их метаболизм и выведение не оказывают токси-
ческого влияния на организм. К кровезаменителям гемодина-
мического действия относятся препараты декстрана и желати-
на. Более подробно о них будет сказано ниже.
Донорская кровь должна быть лишь одним из компонентов
при возмещении дефицита ОЦК, который применяют после
кровезаменителей.
Во-первых, перед переливанием донорской крови необхо-
димо определение группы крови, резус-фактора и индиви-
дуальной совместимости. Следовательно, восполнение дефи-
цита ОЦК задерживается на 15—20 мин, которые могут стать
роковыми для больного с острой кровопотерей. Во-вторых,
30 % консервированной крови уже во время переливания
депонируется и выключается из кровотока, тем самым снижая
гемодинамический эффект.
Нарушения в системе макроциркуляции, как уже говори-
лось, неизбежно влекут за собой патологические
изменения в системе микроциркуляции. Для восстановления
адекватной микроциркуляции используются средства с высо-
кой реологической активностью (низкомолекулярные декстра-
ны, альбумин). Кроме того, гемодилюция, возникающая после
165
переливания кровезаменителей гемодинамического действия,
также способствует дезагрегации эритроцитов и улучшению
реологических свойств крови. Однако инфузия больших
количеств (1 —1,5 л) кровезаменителей гемодинамического
действия всегда сопровождается дегидратацией интерсти-
циального пространства. Аутогемодилюция также способству-
ет уменьшению объема интерстициальной жидкости. Поэтому
следующей задачей инфузионной терапии при кровопотере
является восстановление потерь интерстициальной жидкости
и нормализации транскапиллярного обмена. Для выполнения
этой задачи используют солевые кристаллоидные растворы,
которые быстро покидают через капиллярные мембраны
сосудистое русло и перемещаются во внеклеточное простран-
ство.
Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов
должно быть примерно 1:1. Однако при массивных крово-
потерях для восполнения требуется большое количество крис-
таллоидных растворов (соотношение — 2 : 1).
Традиционным лечебным средством при кровопотере явля-
ется консервированная донорская кровь. Современные иссле-
дования показали, что переливание крови — не просто возме-
щение утраченного объема, а сложная лечебная процедура,
имеющая наряду с положительными множество отрицатель-
ных моментов. Один из основоположников отечественной
трансфузиологии А. Н. Филатов писал, что если возможно
излечение больного без гемотрансфузии, она не должна прово-
диться. Однако донорская кровь обладает очень ценным
свойством — она содержит эритроциты, которые переносят
кислород. В настоящее время разработаны кровезамените-
ли—переносчики кислорода (эмульсии фторуглеродов), но
они еще не нашли широкого клинического применения. Тре-
буется дальнейшее изучение фармакодинамики этих кровеза-
менителей. Так что в настоящее время консервированная
донорская кровь и эритроцитная масса являются трансфу-
зионными средствами, которые обеспечивают транспорт
кислорода и, следовательно, увеличивает кислородную
емкость крови (КЕК).
При острой кровопотере до 20 % ОЦК степень снижения
КЕК невелика, гипоксия носит циркуляторный характер, так
как связана с гиповолемией. В этом случае ограничиваются
переливанием кровезаменителей гемодинамического действия
и солевыми растворами. При потере более 20 % ОЦК (1 л
у взрослого больного) развивается гемическая (анемическая)
гипоксия вследствие снижения КЕК. Такая кровопотеря
требует замещения кровью в количестве, соответствующем
166
50 % объема кровопотери. Возмещение кровопотери донор-
ской кровью по принципу «капля за каплю» сейчас не практи-
куется.
Организм адекватно компенсирует снижение КЕК (потерю
эритроцитов) до определенного предела. Этим пределом
являются: гематокритное число — 30, содержание гемоглоби-
на — 90 г/л, эритроцитов — 3 • 1012/л. Острая кровопотеря
более 20 % ОЦК и снижение вышеуказанных показателей
являются показанием к переливанию консервированной крови
и эритроцитной массы. Схематично инфузионно-трансфузион-
ная терапия при различных степенях острой кровопотери пред-
ставлена ниже.
Программа инфузионно-трансфузионной терапии
в зависимости от величины кровопотери
Величина Трансфузионная среда
кровопотери
20 % ОЦК
(до 1 л)
50 % ОЦК
(до 2,5 л)
50 % ОЦК
(свыше 2,5 л)
Коллоидные кровезаменители (поли-
глюкин) в сочетании с кристаллоид-
ными растворами (соотношение — 1 :
: 1). Общий объем инфузии — до 2—
2,5 л.
Коллоидные и кристаллоидные крове-
заменители (соотношение — 1 : 2) +
донорская кровь или эритроцитная мас-
са (не менее 1 —1,5 л). Общий объем
инфузии — 5—6 л.
Коллоидные и кристаллоидные кровеза-
менители (соотношение — 1:2)+ до-
норская кровь или эритроцитная масса.
Объем донорской крови не должен пре-
вышать 2—2,5 л!
Трансфузионные среды. Кровезаменители гемодинамиче-
ского действия (коллоидные плазмозаменители). К крове-
заменителям этой группы относят препараты декстрана
(полиглюкин, реополиглюкин, полифер, реоглюман) и пре-
параты желатина (желатиноль).
Препараты декстрана. Декстран — полимер глю-
козы, получаемый биологическим синтезом с относительной
молекулярной массой 30 000—60 000. Препараты декстрана
в основном выводятся почками, а оставшаяся часть расщеп-
ляется в организме ферментом декстранглюкозидазой до глю-
козы, которая включается в обмен веществ.
Основное лечебное действие декстрана — способность уве-
личивать ОЦК — связано с коллоидно-осмотическим давле-
нием (КОД) декстрана, которое примерно в 1,5 раза превы-
шает КОД плазмы. Если 1 г альбумина (наиболее осмоти-
чески активная часть белков плазмы) притягивает из интер-
167
стициального пространства в сосудистое русло 17—18 мл
жидкости, то 1 г декстрана — 20—25 мл. За счет притока
интерстициальной жидкости ОЦК увеличивается на большую
величину, чем объем перелитого препарата.
Сроки циркуляции в крови, а значит, и время гемодинами-
ческого действия зависят от молекулярной массы. Фракции
декстрана с относительной молекулярной массой менее 50 000
(что является порогом почечной фильтрации) выводятся
с мочой. Фракции с относительной молекулярной массой
свыше 50000 циркулируют в сосудистом русле, оказывая
гемодинамический эффект, а через несколько дней в органах
ретикулоэндотелиальной системы расщепляются ферментами.
В клинической практике, кроме гемодинамического, ши-
роко используется антитромбический эффект декстрана. Пре-
параты декстрана обволакивают эритроциты и тромбоциты
тонким слоем, что препятствует их склеиванию и образова-
нию сладжей. Кроме того, вязкость декстрана ниже, чем у
плазменных белков. Это улучшает реологические свойства
крови. Возникающая после переливания гемодилюция (раз-
ведение крови) также способствует уменьшению тромбообра-
зования.
Среднемолекулярный декстран — полиглюкин (ПГ).
ПГ является 6 % раствором декстрана в изотоническом раст-
воре натрия хлорида. Относительная молекулярная масса —
60+10 тыс., колебания — 15 до 150 тыс. При этом 50 % со-
ставляют фракции, превышающие почечный порог. Присутст-
вующие в препарате низкомолекулярные фракции быстро
выводятся почками, усиливая диурез.
Через 4 ч после вливания ПГ в сосудистом русле остается
55 %, через сутки — до 40 % первоначального объема.
При переливании 400 мл ПГ ОЦК увеличивается на
480—580 мл. Такой прирост ОЦК объясняется как удержа-
нием препарата в сосудистом русле, так и притоком жид-
кости из интерстициального пространства.
Полиглюкин можно вводить в комбинации с другими ве-
ществами: гормонами, антибиотиками.
Аллергические реакции на ПГ появляются сразу после вве-
дения нескольких миллилитров. При легких проявлениях
реакции (кожные проявления) чаще всего достаточно пре-
кратить инфузию. При тяжелых реакциях (анафилактоидных)
требуется прекращение введения, лечение гормонами, адрена-
лином.
ПГ выпускают во флаконах по 400 мл, хранят в сухом
месте при температуре от +10 до +20 °C. Срок хранения —
5 лет.
168
Показания: гиповолемия, профилактика флеботромбоза.
Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность;
артериальная и внутричерепная гипертензия; болезни почек
(с анурией); состояния, когда не показано введение больших
количеств жидкости.
Разовая доза — 400 мл. Суточная доза не превышает
1,5 л. Вводится внутривенно капельно или струйно.
Низкомолекулярный декстран — реополиглюкин
(РПГ) — Ю % раствор декстрана со средней относительной
молекулярной массой 35 ±5 тыс. (колебания 10 тыс.—
80 тыс.). Препарат выпускается в виде 2 лекарственных
форм — Ю % раствор на 0,9 % растворе натрия хлорида
и 10 % раствор на 5 % растворе глюкозы.
Фракции, фильтрующиеся почками, составляют 70—75 %.
Через 6 ч после инфузии содержание РПГ в крови умень-
шается в 2 раза (за этот период с мочой выводится 60 %
препарата). Через сутки 80 % препарата выводится с
мочой.
Гемодинамический эффект РПГ, как и ПГ, обусловлен его
высоким коллоидно-осмотическим давлением. Во флаконе
РПГ (400 мл) содержится 40 г чистого декстрана. Это зна-
чит, что при переливании 400 мл РПГ ОЦК увеличивается
на 800—1000 мл; 400 X (20 4- 25). Таким образом, РПГ обла-
дает более выраженным гемодинамическим свойством, чем
ПГ, но действие значительно короче — 2—3 ч. Это ограни-
чивает применение РПГ у больных с сердечно-сосудистой
недостаточностью в большей степени, чем ПГ. При заболе-
ваниях почек РПГ нужно применять с большой осторож-
ностью, так как он оказывает неблагоприятное влияние на
реабсорбцию в канальцах.
Еще одна отличительная способность РПГ — высокая
реологическая активность. Препарат способен быстро восста-
навливать кровоток в мелких сосудах, дезагрегировать скле-
енные эритроциты. Кроме того, улучшение реологических
свойств связано со значительной гемодилюцией, возникающей
при инфузии РПГ.
Показания: а) патологические состояния, сопровождаю-
щиеся гиповолемией и нарушением микроциркуляции (ожоги,
шок, кровопотеря); б) выраженная интоксикация (перито-
нит).
Противопоказания: а) те же, что и для ПГ; б) геморраги-
ческий диатез, тромбопения.
Разовая доза — 500 мл. Суточная доза не превышает
1500 мл. Переливается под контролем показателей функции
почек и свертывающей системы.
169
Выпускают во флаконах по 400 мл. Хранят в сухом
месте при температуре от +10 до +25 °C.
П олиф ер (ПФ) является 6% раствором химически
модифицированного декстрана с относительной молекулярной
массой 60 тыс., полученным ферментативным путем и содер-
жащим 0,015 % железа в виде железо-декстранового комп-
лекса с добавлением изотонического раствора натрия хлорида.
Это препарат полифункционального действия, обладающий
как способностью нормализовать нарушения гемодинамики,
так и стимулировать эритропоэз.
ПФ по своему эффекту на гемодинамику идентичен ПГ.
Через сутки после инфузии препарата в сосудистом русле
остается 40 % первоначального уровня, в этот же период
с мочой выводится 60 % препарата.
Железо, входящее в состав препарата, уже в первые
сутки после переливания ПФ попадает в костный мозг и
печень, где используется для синтеза гемоглобина. Количество
железа, входящее в состав препарата, слишком мало для
устранения имеющейся анемии, но вполне достаточно для
усиления нормального эритропоэза.
Показания, противопоказания и дозировка — см. ПГ.
Реоглюман (РМ) — препарат, представляющий со-
бой комбинацию 10 % раствора декстрана с относительной
молекулярной массой 40 тыс. с добавлением 5 % раствора
маннита и изотонического раствора натрия хлорида.
Это кровезаменитель полифункционального типа дейст-
вия. Включение в состав препарата маннита обусловливает
его более высокую осмотическую активность по сравнению
с реополиглюкином. РМ увеличивает ОЦК, способствует вос-
становлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает
или тормозит агрегацию форменных элементов крови. Таким
образом, РМ обладает гемодинамическим, дезинтоксикацион-
ным и диуретическим свойствами.
При струйном переливании может значительно увеличить
объем плазмы, поэтому не рекомендуется вводить его со ско-
ростью более 40 капель в минуту. Введение РМ может сопро-
вождаться аллергическими реакцими: уртикарными высыпа-
ниями, кожным зудом, тахикардией и гипотонией, что тре-
бует прекращения инфузии и введения антигистаминных пре-
паратов.
Препарат выпускают во флаконах по 400 мл; хранится
при температуре от +10 до +25 °C. Срок годности — 2 года.
Показания: а) те же, что у РПГ; б) ОПН с сохраненной
фильтрацией; в) пострансфузионные осложнения, вызванные
переливанием несовместимой или иногрупповой крови.
170
Противопоказания: а) те же, что у РПГ; б) чрезмерная
гемодилюция (гематокрит ниже 25 %).
Разовая доза — 400 мл. Максимальная суточная доза —
1500 мл.
Препараты желатина. Желатиноль — 8 % раст-
вор желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.
Он содержит пептиды различной относительной молекуляр-
ной массы — от 5 до 100 тыс. Молекулярная масса — 20 ±
± 5 тыс. Свободных аминокислот препарат не содержит и по-
этому для парентерального питания не пригоден.
Желатиноль дает хороший, но очень кратковременный
гемодинамический эффект. Так, через 1 ч после инфузии ОЦК
увеличивается на 78 % по сравнению с введенным объемом.
Однако через 2 ч после введения в сосудистом русле остается
лишь 16,7 %, а через сутки — 2 %. Поэтому при тяжелой
гиповолемии желатиноль используют в сочетании с препа-
ратами декстрана или консервированной донорской кровью.
Желатиноль почти полностью выделяется почками (85 %),
и лишь незначительная часть его подвергается ферментатив-
ному расщеплению. Препарат усиливает почечный кровоток
и фильтрацию, чем объясняется его быстрое и сильное диуре-
тическое действие. В течение 1—2 сут после переливания
желатиноля в моче обнаруживается белок, так как препарат
выводится почками в неизмененном виде. На свертываемость
и групповую принадлежность крови не влияет.
Выпускается во флаконах по 400 мл. Его хранят при тем-
пературе не выше +22 °C. Срок годности — 3 года.
Показания: гиповолемия, геморрагический шок I и II сте-
пени; интоксикация; для заполнения аппаратов искусствен-
ного кровообращения.
Противопоказания: острые и хронические нефриты.
Доза препарата зависит от состояния больного. Макси-
мальная разовая доза может составить 2 л.
Препараты крови. Используются в лечении острой крово-
потери. Они являются носителями коллоидно-онкотических
свойств крови, чем объясняется их хороший гемодинами-
ческий эффект. Однако возможность заражения сывороточ-
ным гепатитом и переливание очень небольшого объема сни-
жает их лечебную ценность.
Альбумин получают из донорской плазмы. В процессе
его приготовления препарат подвергается специальной обра-
ботке для инактивации вируса гепатита В, поэтому альбумин
не опасен в отношении заражения сывороточным гепатитом.
Выпускается в виде 5, 10, 20 и 25 % раствора.
Основной функцией альбумина является поддержание
171
колллоидно-онкотического давления крови. Кроме того, препа-
рат обеспечивает транспорт гормонов, ферментов, Лекарствен-
ных веществ, связывает и инактивирует токсины.
Альбумин способствует привлечению и удержанию ткане-
вой жидкости в сосудистом русле. Так, при введении 200 мл
20 % раствора препарата объем циркулирующей плазмы уве-
личивается на 700 мл. 1 г альбумина связывает 18 мл ткане-
вой жидкости, а 1 г белков плазмы связывает только 15 мл
жидкости. Следовательно, волемический эффект альбумина
выше, чем у плазмы.
Альбумин вводят внутривенно капельно со скоростью 40—
60 капель в минуту. Разовая доза 20 % раствора составляет
100 мл, 5 и 10 % раствора — 200—300 мл.
Плазма представляет собой смесь различных белков,
полученных из донорской крови. Обладает осмотической ак-
тивностью, поэтому ее с успехом используют при гиповолемии.
Переливание плазмы приводит не только к увеличению ОЦК,
но и улучшению капиллярного кровообращения.
Наряду с положительными свойствами, плазма имеет не-
которые недостатки: возможность переноса вирусного гепа-
тита, обязательный учет совместимости по группам крови
системы АВО. В клинической практике используется сухая,
нативная и свежезамороженная плазма.
Сухая плазма представляет собой кристаллический поро-
шок, хорошо растворимый в воде. Сухую плазму разводят
непосредственно перед употреблением дистиллированной во-
дой или 0,25 % раствором новокаина. Препарат хранится при
комнатной температуре в течение 5 лет.
Нативная плазма по клиническому действию не отличается
от сухой плазмы. При переливании надо учитывать, что натив-
ная плазма может переносить вирус гепатита и требует учета
совместимости по группам крови системы АВО. При исполь-
зовании нативной плазмы следует помнить, что срок хранения
ее — не более 3 сут (в холодильнике).
Свежезамороженная плазма в отличие от сухой и нативной
плазмы используется для возмещения дефицита факторов
свертывания при массивной кровопотере, так как является
источником плазменных факторов свертывания. Очень важно,
что свежезамороженная плазма содержит факторы свертыва-
ния, которые отсутствуют в консервированной крови.
Протеин представляет собой 4,3—4,8 % раствор изо-
тонического раствора белков донорской крови. Основную
массу протеина составляет альбумин (75—80 %), чем и опре-
деляется его лечебный эффект. Широко используется для ле-
чения гиповолемических состояний.
172
Кроме гемодинамического, препарат дает гемостимули-
рующий эффект, так как в нем сохранены гемопоэтические
факторы.
Препарат хранится при температуре 25 °C и ниже. Дли-
тельность хранения — 10 лет. Опасность заражения сыворо-
точным гепатитом исключена.
Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы.
Кристаллоидные растворы быстро и эффективно восполняют
потери интерстициальной жидкости. Это обусловлено тем, что
кристаллоиды после переливания не задерживаются в сосу-
дистом русле, а уходят в интерстициальное пространство.
Так, при введении 1 л солевого раствора ОЦК увеличивается
лишь на 250 мл, а объем интерстициальной жидкости — на
750 мл.
Широкое применение в клинической практике имеет изо-
тонический раствор натрия хлорида, содер-
жащий 9 г натрия хлорида на 1000 мл дистиллированной
воды. По сравнению с кровью, содержание натрия и хлора
в нем несколько выше. Физиологический раствор изотоничен
плазме, имеет кислую реакцию. Поэтому введение его в боль-
ших дозах может привести к метаболическому ацидозу. Ско-
рость инфузии составляет в среднем 400—600 мл/ч (4—
8 мл/кг X ч).
Выпускается во флаконах по 400 мл.
Раствор Рингера — изотонический электролитный
раствор. По сравнению с физиологическим раствором содер-
жит калия хлорид, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат.
Раствор Рингера — Локка. В отличие от раство-
ра Рингера содержит небольшое количество глюкозы.
Лактасол — наиболее эффективный кристаллоидный
раствор. По своему электролитному составу близок к плазме.
Кроме того, в состав лактасола входит натрия лактат, кото-
рый в организме превращается в натрия гидрокарбонат, что
увеличивает буферную емкость крови. Таким образом, этот
раствор не только восполняет потери электролитов, но и кор-
ригирует метаболический ацидоз. Противопоказанием к пере-
ливанию лактасола является алкалоз. Инфузию производят
капельно до 1,5—2 л/сут.
Избыточное введение кристаллоидов сопряжено с возмож-
ностью развития интерстициального и альвеолярного отека
легких, поэтому необходимы строгий контроль диуреза и при
недостаточном объеме — стимуляция его.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ТЕРМИНЫ, УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ В РУКОВОДСТВЕ
1. Дыхательный объем (ДО) — объем газа, вдыхаемого или вы-
дыхаемого при каждом дыхательном цикле. В норме ДО у взрослого
человека составляет 300—600 мл.
2. Минутный объем дыхания (МОД) — произведение дыхатель-
ного объема (ДО) на число дыханий в минуту. В среднем МОД равен
6—8 л.
3. Объем мертвого пространства (ОМП) — объем воздуха в воз-
духоносных путях (гортани, трахее, бронхах), не участвующий в газо-
обмене. ОМП вычисляется по формуле: ОМП (мл) = масса тела/
кг X 2,22.
4. Минутная альвеолярная вентиляция (МАВ) — объем воздуха,
который участвует в газообмене. МАВ = МОД — ОМП X ЧД или
МАВ = (ДО — ОМП) X ЧД. МАВ составляет 2,5—5 л/мин.
5. Сердечный выброс (минутный объем сердца) — количество
крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за 1 мин. Нормаль-
ное усредненное значение МОС — 5—6 л/мин.
6. Гематокритное число (Ht) — отношение объема эритроцитов
к объему всей крови, выраженное в процентах. Нормальные пока-
затели у мужчин — 40—48 %, у женщин — 36—42 %.
7. Кислородная емкость крови (КЕК) — максимальное коли-
чество кислорода, которое может быть поглощено 100 мл крови.
КЕК зависит от содержания в ней гемоглобина. 1 г гемоглобина может
присоединить максимально 1,39 мл кислорода (константа Гюфнера).
Так как нормальное содержание гемоглобина в крови составляет
145—150 г/л, то 100 мл крови будут связывать 145 X 1,39: 10 =
= 19 мл.
8. Гипоксическая гипоксия — гипоксия, возникшая в результате
отсутствия или недостаточного контакта кислорода с гемоглобином
крови в легких (расстройства дыхания центрального или перифери-
ческого происхождения, обструкция дыхательных путей, понижение
парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе).
9. Гемическая гипоксия — при этом виде гипоксии нарушается
доставка кислорода тканям в результате уменьшения содержания
гемоглобина в крови или нарушения его способности служить пере-
носчиком кислорода (анемия, отравление угарным газом, анилином).
10. Циркуляторная гипоксия — гипоксия, возникающая при на-
рушениях доставки кислорода к тканям и органам в связи с рас-
стройством функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосуди-
стая недостаточность, пороки сердца).
174
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.............................................. 3
Часть I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СЕСТРЫ ОТДЕЛЕ-
НИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ.......................... 4
Глава 1. Должностные обязанности и права................. 4
Глава 2. Что должна уметь сестра отделения анестезиоло-
гии и реанимации........................................ 13
Часть II. КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ. ... 24
Глава 3. Подготовка к анестезии.......................... 25
Подготовка больного ................................. 25
Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры, инстру-
ментов и приспособлений ............................ 28
Глава 4. Методы контроля за больным во время анестезии.
Ведение наркозной карты ................................ 41
Глава 5. Компоненты современного анестезиологического
пособия................................................. 43
Ингаляционные анестетики............................ 43
Внутривенные анестетики............................. 55
Наркотические анальгетики .......................... 64
Нейролептаналгезия.................................. 69
Мышечные релаксанты................................. 71
Глава 6. Искусственная вентиляция легких................ 74
Глава 7. Перидуральная анестезия........................ 78
Глава 8. Многокомпонентная общая анестезия.............. 80
Эндотрахеальный многокомпонентный наркоз............ 81
Многокомпонентная общая анестезия с самостоятельным
дыханием............................................ 88
Глава 9. Осложнения общей анестезии..................... 89
Глава 10. Анестезия в экстренной хирургии............... 94
Часть III. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ ... 98
Глава 11. Клиническая смерть. Стадии и этапы сердечно-
легочной реанимации..................................... 98
Клиническая смерть.................................. 98
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации .... 101
Глава 12. Критические состояния.......................... 119
Острая сердечно-сосудистая недостаточность ..... 119
Острая дыхательная недостаточность................. 136
Острые отравления.................................. 144
Острая почечная недостаточность ................... 148
Глава 13. Реанимация при утоплении, электротравме, за-
мерзании и гипертермии................................. 182
Глава 14. Острая кровопотеря........................... 159
Геморрагический шок................................ 159
Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери 164
Приложение . .......................................... 174
175
Людмила Михайловна Терентьева,
Елена Георгиевна Островерхова
Анестезиология и реаниматология
Зав. редакцией В. Л. Ларин
Редактор А. Н. Новиков
Художественный редактор Н. Д. Наумова
Технический редактор Э. П. Выборнова
Корректор Р. И. Гольдина
И Б № 5254. Производственное издание
Сдано в набор 06.05.88. Подписано в печать 23.12.88. Формат бумаги 84Х
X 1О8‘/з2- Бумага кн.-журн. имп. Гарнитура литературная. Печать высокая.
Усл. печ. л. 9,24. Усл. кр.-отт. 9,56. Уч.-изд. л. 10,45. Тираж 50 000 экз.
Заказ № 1557. Цена 65 коп.
Ленинград, ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»,
Ленинградское отделение.
191104, Ленинград, ул. Некрасова, д. 10.
Ордена Октябрьской Революции, ордена Трудового Красного Знамени Ле-
нинградское производственно-техническое объединение «Печатный Двор»
имени А. М. Горького Союзполиграфпрома при Государственном комитете
СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 197136, Ле-
нинград, П-136, Чкаловский пр., 15.
Сканирование - Беспалов, Николаева
DjVu-кодирование - Беспалов
65 коп.
БИБЛИОТЕКА
СРЕДНЕГО
МЕДРАБОТНИКА
Л.М.ТЕРЕНТЬЕВА
Е.Г.ОСТРОВЕРХОВА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
МЕДИЦИНА-1989