Т. М. ДАРБИНЯН
А.А. ЗВЯГИН
Ю. И. ЦИТОВСКИЙ
АНЕСТЕЗИЯ
И РЕАНИМАЦИЯ
НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1984

ББК 58
Д 20
УДК 617-089.5+616-036.882-08-039.72:614.88
Книга посвящена актуальному вопросу — оказанию анестезиоло-
гической и реаниматологической помощи пораженным на этапах
медицинской эвакуации. Она является первой в отечественной литера-
туре попыткой обобщить опыт применения простейших методов
анестезии и реанимации на этапе оказания первой медицинской и
первой врачебной помощи, а также организации и проведения этой
помощи в лечебных учреждениях загородной зоны при массовых
поступлениях пораженных. Изложению вопросов реанимации и ане-
стезии предшествует организационно-тактическая характеристика сил
и средств медицинской службы гражданской обороны и организации
лечебно-эвакуационного обеспечения населения при применении про-
тивником ядерного оружия. Дается понятие о видах поражений и
объеме медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, об
организации на этапах работы медицинского персонала по обеспече-
нию реанимационных и анестезиологических манипуляций.
В книге подробно излагаются структура и объем анестезиологи-
ческой и реанимационной помощи на этапах медицинской эвакуации.
Подробно рассмотрены простые методы реанимации, методы оказа-
ния само- и взаимопомощи, а также способы реанимации в лечебных
учреждениях загородной зоны. В книге приведены также сведения о
простейших методах аутоанальгезии и анестезиологической помощи
на этапах медицинской эвакуации.
Книга представляет интерес для хирургов, анестезиологов, реани-
матологов и врачей, которые могут встретиться с необходимостью
проведения анестезиологической и реаниматологической помощи при
массовом поступлении пострадавших.
4125000000-149
Д 236-84
039(01)-84
© Издательство «Медицина», Москва, 1984
2

ПРЕДИСЛОВИЕ
Советское правительство и народ делают все, чтобы
предотвратить возникновение ядерной войны. В обра-
щении «К парламентам, правительствам, политическим
партиям и народам мира» Верховного Совета Союза
ССР и Центрального Комитета КПСС от 22 декабря
1982 г. сказано: «Советские люди убеждены, что госу-
дарства и народы, объединив свои усилия, смогут
победить военную угрозу, сохранить и упрочить мир на
земле, обеспечить право человека на жизнь»1. Однако
никто не может гарантировать, что «потенциальные
противники» СССР не совершат безумного шага по
развязыванию войны с применением средств массового
поражения. Это диктует необходимость всесторонней
подготовки к подобным событиям, в том числе к
оказанию анестезиологической и реаниматологической
помощи в системе медицинской службы гражданской
обороны.
Эта книга — первый опыт систематизации мер по
анестезии и реанимации на этапах медицинской эваку-
ации при массовом поражении людей. Проблемам ане-
стезиологии и реаниматологии посвящены многие моно-
графии и руководства [Жоров И. С, 1940; Негов-
ский В. А., 1943; Дамир Е. А., 1967; Дарбинян Т. М.,
1974; Бунятян А. А. с соавт., 1975; Цыбуляк Г. Н.,
1975, и др.]. Однако в этих работах авторы практически
не касались проблем проведения анестезии и реанима-
ции при массовом поступлении пострадавших, поэтому
возникла необходимость написания данной книги.
Основная сложность при работе над книгой состо-
яла в том, чтобы сделать ее понятной не только для
анестезиологов и реаниматологов, но и для тех врачей,
которые могут быть привлечены к работе в особых
условиях и после краткосрочного обучения будут вы-
полнять функции анестезиологов и реаниматологов или
их помощников. По возможности учтены многие новей-
шие достижения современной анестезиологии и реанима-
тологии применительно к условиям массового поражения
людей как при возникновении военных конфликтов, так и
при стихийных бедствиях и катастрофах.
1 Известия, 1982, 23 декабря.
3

Глава I
ОРГАНИЗАЦИОННО-ТАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Благодаря неустанной заботе Коммунистической
партии и Советского правительства народное здравоох-
ранение за последние годы добилось значительных
успехов на пути совершенствования квалифицированной
и специализированной медицинской помощи населению.
В стране создана и развивается служба скорой меди-
цинской помощи, растет сеть больниц, объединенных
со станциями скорой медицинской помощи. Увеличи-
лось число травматологических, ожоговых, нейрохи-
рургических, реанимационных и других специализиро-
ванных центров и отделений. Все это позволяет органи-
зовать медицинское обеспечение населения при всех
возможных видах уличных, бытовых и производствен-
ных травм в самые сжатые сроки и на высоком
научном уровне с достаточной материально-
технической и кадровой базой.
В таких условиях органы и учреждения здравоохра-
нения с успехом справляются с эпизодически возника-
ющими массовыми поражениями в результате зем-
летрясений, наводнений, катастроф, аварий, пожа-
ров.
Сложилось понятие, что очагом поражения можно
считать наличие одновременно 10 и более пострадав-
ших, нуждающихся в неотложной медицинской
помощи.
Очаг массового поражения даже при достаточном
количестве сил и средств медицинской службы ставит
перед ней ряд вопросов, решение которых зависит от
правильной и своевременной организации первой меди-
цинской (доврачебной) и врачебной помощи на месте
происшествия, при транспортировке пострадавших и в
стационаре. Ведущими по своей важности и неотложно-
сти средствами медицинской помощи до поступления в
стационар являются анестезия и реанимация, направ-
ленные прежде всего на предупреждение или устране-
ние нарушений жизненно важных функций организма и
таких грозных осложнений травмы, как шок, кровоте-
чение и т. д.
4

Учитывая, что в структуре травматических повреж-
дений и внезапных заболеваний всегда имеются ране-
ные и больные, нуждающиеся в как можно более
ранней специализированной медицинской помощи, на
станциях скорой медицинской помощи созданы реани-
мационные, токсикологические и другие специализиро-
ванные бригады, а на базе крупных многопрофильных
больниц — отделения реанимации и интенсивной тера-
пии, возглавляющие оказание реанимационной помощи
населению на данной административной территории.
Подготовка медицинских кадров в области анестези-
олого-реанимационной службы осуществляется в меди-
цинских вузах, институтах усовершенствования врачей,
медицинских училищах и на местных базах (в больни-
цах). Большое внимание уделяется обучению различ-
ных групп населения первичным приемам реанимации.
Современные методы обезболивания все шире при-
меняются в лечебной практике, в том числе при
амбулаторных хирургических вмешательствах. Значи-
тельно расширился перечень средств обезболивания,
позволяющих осуществлять все виды анестезии. В ме-
дицинских учреждениях имеется все необходимое для
реанимации и интенсивной терапии.
На должность анестезиологов-реаниматологов на-
значаются врачи, получившие специальную подготовку
в клинической ординатуре или аспирантуре, в институ-
тах усовершенствования и на рабочих местах (в специ-
ализированных отделениях).
Медицинские сестры — анестезисты также проходят
специальную подготовку.
Отделения анестезиологии и реанимации располага-
ют специально выделенными помещениями, аппа-
ратурой и другим оснащением. Анестезиолого-
реанимационная служба стала неотъемлемой частью
советского здравоохранения. Становление и дальнейшее
развитие этой службы имеет важное значение.
Внешняя и внутренняя политика КПСС и Советско-
го государства убедительно показывает, что наша
страна была и остается последовательным борцом за
мир, за разоружение. Однако развязанная империализ-
мом и продолжающаяся во все возрастающих масшта-
бах гонка вооружений затрагивает интересы населения
всего земного шара. Современный арсенал ядерного
оружия достиг такой мощи, что им можно уничтожить
все население земли.
Мероприятия гражданской обороны направлены на
защиту населения от средств массового поражения, а
задача медицинской службы гражданской обороны —
5

оказывать с максимальным эффектом медицинскую
помощь пораженным.
Поражающие свойства ядерного оружия зависят от
вида взрыва, мощности заряда, защищенности населе-
ния и других факторов. При воздействии ядерного
оружия возникают изолированные и комбинированные
виды повреждений. К первым относятся механические,
термические и радиационные поражения, вторые пред-
ставляют собой их различные сочетания. Комбиниро-
ванные повреждения могут составлять большой про-
цент при взрывах бомб мощностью от десятков и сотен
килотонн до мегатонных калибров. При уменьшении
мощности бомб процент комбинированных поражений
возрастает за счет радиационного фактора, а при
мегатонных калибрах уменьшается.
По тяжести контингенты пораженных ориентировоч-
но распределяют следующим образом: легкой степени
поражения — 25%, средней тяжести — 30—35%, тяжелой
степени — 30—40%.
Считается, что доля изолированных механических
травм достигнет 15—20%, при этом значительная часть
их явится результатом ранения «вторичными снаряда-
ми» и может носить множественный характер. Среди
механических травм значительную часть составят пере-
ломы, ушибы, ранения, а также с давления.
Одной из сложнейших проблем является термиче-
ская травма. Ожоги могут быть первичными (воздей-
ствие светового излучения) и вторичными (пламенем).
Еще более сложным является оказание медицинской
помощи при комбинированных повреждениях. Радиаци-
онный компонент отягощает течение травм и ожогов,
способствует более частому развитию шока.
По локализации повреждений структура санитарных
потерь выглядит следующим образом (приводится
В. А. Поляковым по Беренсу): голова, лицо, шея —
12%, грудь—15%, живот—14%, верхняя конечность —
22%, нижняя конечность — 37%. Из приведенной струк-
туры следует, что травмы конечностей будут преобла-
дать (почти 60%).
1. Организация медицинской службы гражданской
обороны и ее задачи
Условия деятельности медицинской службы в совре-
менной войне с использованием противником оружия
массового поражения характеризуются рядом особен-
ностей. Важнейшими из них являются:
— массовость, одномоментность возникновения са-
6

нитарных потерь среди населения, разнообразный ком-
бинированный характер и тяжесть поражений;
— - потери сил и средств медицинской службы,
увеличивающие несоответствие потребности в них для
оказания неотложной медицинской помощи;
— сложность управления формированиями и учреж-
дениями медицинской службы при ликвидации послед-
ствий нападения противника.
Организовать медицинское обеспечение населения в
таких весьма сложных условиях, используя только
существующую сеть учреждений здравоохранения мир-
ного времени, крайне затруднительно.
Опыт работы органов и учреждений здравоохране-
ния в период прошлых мировых войн и во время
ликвидации последствий в районах крупных стихийных
бедствий свидетельствует о необходимости создания в
системе здравоохранения специальных кадров и
средств, разработки соответствующих форм и методов
работы, отвечающих специфическим условиям обста-
новки современной войны, стихийных бедствий, круп-
ных аварий и катастроф.
Такой организацией в нашей стране с 30-х годов
была медицинская служба местной противовоздушной
обороны (МС МПВО), которая реорганизована теперь в
медицинскую службу гражданской обороны (МС ГО).
МС ГО — это создание в системе здравоохранения
специальных кадров и средств для медицинского обес-
печения населения в момент применения противником
оружия массового поражения и других средств нападе-
ния, а также во время стихийных бедствий и ката-
строф. '
Эта служба является функциональной системой в
здравоохранении для решения задач в особых услови-
ях, возникающих в стране или в отдельных ее районах.
В республиках, краях, областях, городах, сельских
районах и на объектах народного хозяйства она созда-
ется по территориально-производственному принципу
соответствующими решениями исполкомов Советов на-
родных депутатов административных территорий и ру-
ководителей объектов народного хозяйства. Руководи-
тели органов и учреждений здравоохранения являются
соответствующими начальниками медицинской службы
гражданской обороны АССР, края, области, города,
района и объекта народного хозяйства. Они подчиняют-
ся соответствующим начальникам гражданской оборо-
ны, а по специальности — вышестоящему руководителю
медицинской службы.
Медицинская служба справедливо является одной из
7

основных служб гражданской обороны. На нее возлага-
ются следующие задачи:
— быстрейшее . восстановление трудоспособности
пораженного населения, снижение инвалидности и ле-
тальности;
— предупреждение возникновения и распростране-
ния массовых инфекционных заболеваний;
— обеспечение санитарного благополучия населе-
ния, устранение неблагоприятных санитарных послед-
ствий применения противником средств массового пора-
жения и медицинская защита личного состава невоени-
зированных формирований гражданской обороны.
Их выполнение обеспечивается проведением ком-
плекса сложных и трудоемких мероприятий (подготовка
кадров и средств службы, поддержание их в постоян-
ной готовности для медицинского обеспечения населе-
ния при проведении мероприятий ГО: лечебно-
эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпи-
демических). Характер, организация и порядок осуще-
ствления этих мероприятий имеют свои особенности,
обусловленные содержанием каждой из основных задач
медицинской службы.
Для выполнения этих задач медицинская служба
имеет в своем составе невоенизированные медицинские
формирования, учреждения и органы управления ими.
Они создаются на базе существующих в мирное время
учреждений и органов управления здравоохранением с
использованием людских и материальных ресурсов на-
родного хозяйства.
К медицинским формированиям относятся санитар-
ные дружины, отряды первой медицинской помощи,
отряды (бригады) специализированной медицинской по-
мощи, подвижные госпитали и т. д. Они являются
подвижной частью учреждений здравоохранения и
предназначены в основном для работы на первом этапе
эвакуации. Санитарные дружины организуются на объ-
ектах народного хозяйства.
К учреждениям МС ГО относятся многопрофиль-
ные и профилированные госпитали и больницы. Все эти
учреждения развертываются в загородной зоне. Кроме
того, в выполнении основных задач МС ГО принимают
участие учреждения службы крови, медицинского снаб-
жения, санитарно-эпидемиологической службы.
Каждое медицинское формирование и учреждение
выполняют установленный для них конкретный объем
лечебно-профилактических мероприятий. Подготовку
формирований и учреждений МС ГО, их развертывание
и организацию работы осуществляют органы управле-
8

ния (штабы МС ГО) и конкретные лица, занимающиеся
этим вопросом. В работе органов управления важная
роль принадлежит главным (старшим) специалистам,
которые организуют оказание специализированных ви-
дов медицинской помощи.
2. Основные принципы организации лечебно-
эвакуационного обеспечения населения
при массовых поражениях
Исходя из вероятных медико-тактических условий в
очагах поражения (массовость санитарных потерь, вы-
ход из строя лечебных учреждений и т. п.), наиболее
целесообразным вариантом оказания пораженным необ-
ходимого объема медицинской помощи и полноценного
их дальнейшего лечения на современном уровне разви-
тия медицинской науки и с учетом материальных
возможностей здравоохранения является одноэтапная
система ее организации в загородной зоне. Однако
расстояние между очагом поражения и больницами
загородной зоны может быть значительным (десятки и
сотни километров). В таких условиях может ухудшить-
ся состояние значительной части пораженных. Следова-
тельно, возникает необходимость в оказании им на пути
эвакуации врачебной помощи в объеме, обеспечива-
ющем устранение таких угрожающих жизни в первые
часы после травмы последствий поражения, как шок,
кровотечение, асфиксия, напряженный и открытый
пневмоторакс, судорожные и другие состояния. Воз-
можно раннее устранение их спасает жизнь основной
части пораженных и создает условия для благополуч-
ной эвакуации и дальнейшего лечения в загородной
зоне. Эту задачу, как показывает опыт проведенных
учений, могут обеспечить отряд первой медицинской
помощи и сохранившиеся на периферии очага лечебные
учреждения и медицинские подразделения гражданской
обороны.
Таким образом, в современной системе оказания
медицинской помощи и лечения населения, пострадав-
шего от оружия массового поражения, эвакуация за
пределы очага является для основной массы поражен-
ных закономерным явлением, обусловленным обстанов-
кой в очагах поражения. В результате этого единый
процесс оказания медицинской помощи и лечения вы-
нужденно расчленяется во времени и пространстве,
приобретая лечебно-эвакуационный характер.
В медицинской службе гражданской обороны приня-
та двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспе-
9

чения пораженных ядерным оружием противника. В
ней предусматривается оказание трех видов медицин-
ской помощи: первая медицинская помощь (обеспечива-
ется непосредственно на месте поражения или вблизи
от него), первая врачебная помощь (в отряде первой
медицинской помощи — ОПМ, лечебных учреждениях,
сохранившихся в очаге поражения и медицинских под-
разделениях частей ГО, составляющих первый этап
медицинской эвакуации) и специализированная медицин-
ская помощь (в лечебных учреждениях МС ГО, развер-
нутых в загородной зоне и объединенных в больничные
базы и коллекторы, составляющие второй этап меди-
цинской эвакуации). Организация двухэтапной системы
лечебно-эвакуационного обеспечения представлена на
схеме 1.
Поскольку при двухэтапной системе лечебно-
эвакуационного обеспечения пораженных медицинскую
помощь оказывают последовательно на двух различных
по своим возможностям этапах и разными врачами, к ее
оказанию предъявляют два основных требования: пре-
емственность в последовательно проводимых лечебно-
профилактических мероприятиях и своевременность их
выполнения в установленном объеме.
Важной составной частью лечебно-эвакуационного
обеспечения пораженных, неразрывно связанной с про-
цессом оказания медицинской помощи и лечения, явля-
ется медицинская эвакуация как одно из главных
средств достижения своевременности в оказании меди-
цинской помощи и объединения лечебно-эвакуационных
мероприятий в одно целое.
Важность эвакуационных мероприятий в двухэтап-
ной системе лечения и большой объем эвакуации из
очагов поражения обусловливают необходимость их
отражения в планах ГО и медицинского обеспечения
населения, выделения сил и средств для их выполне-
ния, а также определения соответствующих организа-
ционных форм. Планирование эвакуационных меропри-
ятий основывается на расчете возможных потерь на
разных лечебно-эвакуационных направлениях, данных о
состоянии путей эвакуации к районам размещения
больничных баз, наличии транспортных средств и их
приспособления для этих целей.
Для эвакуации пораженных планируется использова-
ние автомобильного транспорта — автобусов и грузовых
автомашин, объединенных в автосанитарные .отряды
или колонны. При эвакуации железнодорожным тран-
спортом предполагается использовать эвакуационные
санитарные летучки. Этот вид транспорта, равно как и
10

I этап медицинской эвакуации
Л этап медицинской помощи
Первая медицин]
екая помощь
Первая врачеб\
ная помощь
Специализированная, медицинская помощь
@ Сандружина
г-^-. Отряд сан-
*^* дружин
v£v Сохранив-
l__i шаяся боль-
ница города
_ Сохранив- I
и±] шаяся поли-
клиника города
Отряд первой
© медицинской
помощи
Ф Медицинская
рота мехпол-
ка
Эвакуацион-
ШШ ный прием-
ник
у^ СортироВочно-
|дег| эоакиацион-
1—' ный госпиталь
ница
у$. многопродзиль-^^ аВтотран-
L_j ноя больница спорт
? Медицинский
распределитель-
tBcnoмoгaтeлЬ' ГГГ]Санитарнд/й Ю]
ный рас преде- 4гтг поезд p-U
лительный '
пункт (врп) r-jj Санитарный
водный трон- БК-
спорт
Санитарный
Пункт сбора
(Г^ легко пора-
женных
Управление
больничной
базы
Больничный
коллектор
Граница об-
ласти, храя,
республики
ный пункт (мрп)
Схема 1. Лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных (вариант).

водный, имеет преимущество перед автомобильным при
эвакуации пораженных на большие расстояния.
При массовой эвакуации пораженных из отрядов
первой медицинской помощи железнодорожным (вод-
ным) транспортом на станции (пристани) погрузки
(выгрузки) развертываются эвакоприемники. Как пока-
зывает накопленный опыт, все больше возрастает
значение авиационного транспорта. Применение сани-
тарной авиации позволяет после сортировки пострадав-
ших быстро и оперативно организовать их поступление
в нужное лечебное учреждение, где им может быть
сразу оказана необходимая медицинская помощь.
Впервые санитарный самолет был сконструирован
во Франции, где уже в 1918 г. было организовано звено
санитарных самолетов. В нашей стране санитарная
авиация стала быстро развиваться с 1927 г. и впервые
была применена в 1938 и 1939 гг. во время боев у озера
Хасан и реки Халхин-Гол [Ахутин М. И., 1938]. Во
время Великой Отечественной войны значимость авиа-
ционного транспорта в эвакуации раненых все более
возрастала. Например, за три недели боев на Курской
дуге (март 1943 г.) самолетами было эвакуировано
свыше 16 тыс. раненых, и это позволило более равно-
мерно распределять больных по лечебным базам [Гурь-
янов А. А., 1978]. Шире начинают применять для тран-
спортировки раненых вертолеты. Во время агрессии
США в Демократической Республике Вьетнам авиация
была основным средством эвакуации раненых в амери-
канских вооруженных силах. Транспортировку произво-
дили в основном вертолетами и это позволило оказы-
вать квалифицированную медицинскую помощь в тече-
ние первых двух часов после травмы или ранения
[Гурьянов А. А., 1978]. М. Н. Аничков и соавт. (1972,
1976) в течение 8 лет изучали возможности использова-
ния вертолетов и сообщают об успешном применении
вертолетов для эвакуации пострадавших хирургическо-
го профиля. Вертолеты были оснащены хирургическим,
анестезиологическим, реаниматологическим оборудова-
нием. В них проводили первичные мероприятия по
оживлению и оперативные вмешательства по жизнен-
ным показаниям, если позволяла медико-тактическая
обстановка. Быстрая транспортировка пострадавших
медицинским транспортом (автомобильным, железнодо-
рожным, авиационным), оснащенным современным хи-
рургическим, анестезиологическим и реаниматологиче-
ским оборудованием, позволяет оказывать медицинскую
помощь в более ранние сроки и существенно снизить
летальность среди пострадавших.
12

3. Организация первой врачебной
и специализированной медицинской помощи
Основным формированием медицинской службы
гражданской обороны, в котором завершается оказание
медицинской помощи на первом этапе эвакуации, явля-
ется отряд первой медицинской помощи (ОПМ).
Перед ОПМ стоят ответственные и сложные задачи:
— организовать эвакуацию пораженных в отряд;
— обеспечить прием, сортировку и размещение пора-
женных в подразделениях отряда;
— оказать первую врачебную помощь всем нужда-
ющимся в основном по жизненным показаниям или в
целях подготовки их к последующей эвакуации в
госпитали и больницы второго этапа медицинской эва-
куации.
Для выполнения этих задач отряд располагает соот-
ветствующим числом врачей, медицинских сестер и
санитарных дружинниц. ОПМ развертывает приемно-
сортировочное, операционно-перевязочное, противошо-
ковое и госпитальное отделения, работа которых орга-
низуется по поточному методу.
Поток пораженных подразделяется на ходячих и
носилочных. Врачебные и сестринские бригады органи-
зуют медицинскую сортировку и оказание неотложной
помощи в соответствии с функциональными обязанно-
стями каждой бригады.
Значительный объем лечебных мероприятий будет
осуществляться по борьбе с шоком, кровотечением,
нарушением внешнего дыхания. Из хирургических ма-
нипуляций и оперативных вмешательств в ОПМ показа-
ны: окончательная остановка наружного кровотечения
(перевязка сосудов), трахеостомия, ушивание открыто-
го пневмоторакса, ампутация конечностей, висящих на
кожном лоскуте, различные пункции и блокады, в том
числе при переломах.
Специализированную медицинскую помощь оказы-
вают врачи-специалисты в профилированных больницах
или отделениях многопрофильных больниц и госпита-
лей с использованием соответствующего медицинского
оснащения и оборудования. Она является высшим
видом медицинской помощи и ее оказанием завершает-
ся полный объем медицинской помощи, т. е. она носит
исчерпывающий характер с последующим лечением
пораженных до определившегося исхода. Этот вид
медицинской помощи является следствием объективно-
го, закономерного процесса развития медицинской на-
уки, материально-технической базы и кадров здравоох-
13

ранения. Его выполнение на уровне современных дости-
жений медицинской науки и практики обеспечит успеш-
ное выполнение основных задач МС ГО с наиболее
благоприятными исходами лечения пораженных.
В специализированной медицинской помощи, вероят-
но, будет нуждаться примерно половина пострадавших,
поступивших в больничную базу. Формы и методы
организации этого вида медицинской помощи должны
быть ориентированы на ведущий профиль поражений
или их комбинации. Конкретная их реализация может
изменяться в зависимости от сложившихся условий
обстановки.
Возникает необходимость в оказании специализиро-
ванной медицинской помощи следующим основным
категориям пораженных:
— раненным в голову, шею, позвоночник и с пов-
реждением периферических нервов (нейрохирургиче-
ский профиль поражения);
— пострадавшим с повреждением органов груди,
живота и таза (торакоабдоминальный профиль);
— пораженным с повреждением верхних и нижних
конечностей и с ранениями мягких тканей (травматоло-
гический, общехирургический профиль);
— пораженным с ожогами;
— больным лучевой болезнью, пораженным ОВ и
соматическим больным (токсико-терапевтический про-
филь);
— инфекционным больным, в том числе больным
с особо опасными инфекциями (инфекционный про-
филь);
— пораженным с нервно-психическими расстрой-
ствами (психоневрологический профиль);
— легко пораженным, нуждающимся в специальных
методах лечения, в том числе амбулаторно.
Исходными данными для планирования специализи-
рованной медицинской помощи являются состояние
здравоохранения (обеспеченность коечным фондом,
кадрами, медицинским и другим имуществом) по соот-
ветствующим административным территориям; предпо-
лагаемые структура санитарных потерь от оружия
противника и их количество; число пораженных, нуж-
дающихся в этом виде медицинской помощи.
Основой оказания специализированной медицинской
помощи пораженным являются заблаговременно подго-
товленные в загородной зоне госпитали и больницы МС
ГО, создаваемые на базе районных, городских и других
лечебно-профилактических учреждений здравоохране-
ния сельской местности и эвакуированных из городов
14

лечебно-профилактических учреждений с использовани-
ем местных ресурсов народного хозяйства.
Больницы МС ГО в зависимости от условий обста-
новки в основном создаются путем расширения коечной
мощности и реорганизации стационара лечебно-
профилактических учреждений сельской местности и
эвакуированных из промышленных городов лечебных
учреждений с использованием заранее приспособлен-
ных оздоровительных, общественных, административ-
ных и других зданий в загородной зоне, а также путем
самостоятельного развертывания стационаров за счет
сил и средств, выделяемых лечебными учреждениями,
и предназначенных для этого запасов имущества обще-
ственных зданий.
При создании больниц МС ГО необходимо, чтобы
их профиль в основном соответствовал профилю базо-
вого (формировавшего его) учреждения или его специ-
ализированных отделений.
Формируют больницы МС ГО лечебно-
профилактические учреждения, располагающие необхо-
димыми врачебными кадрами. Медицинские учрежде-
ния, не имеющие стационара (поликлиники, диспансеры
и др.), как правило, не формируют больницы МС ГО,
но способны участвовать в оказании медицинской помо-
щи легко пораженным.
Сеть родильных домов, детских, инфекционных,
туберкулезных и психоневрологических учреждений
(отделений) сельского и городского здравоохранения
мирного времени сохраняется или изменяется в заго-
родной зоне с учетом потребности эвакуируемого насе-
ления.
Опыт работы военно-медицинской службы во время
Великой Отечественной войны и здравоохранения в
мирное время подтверждает целесообразность сосредо-
точения пострадавших с однородными по локализации и
характеру травмами (заболеваниями) в одном крупном
отделении многопрофильной больницы или специализи-
рованном (профилированном) лечебном учреждении.
Больницы МС ГО вмещают в среднем 100 коек. Это
позволяет сосредоточить и более эффективно использо-
вать кадры и специальное лечебно-диагностическое
оснащение в интересах обслуживания большого числа
пораженных. Реализация указанного принципа разме-
щения пострадавших обеспечивает возможность забла-
говременной, еще в мирное время, подготовки врачей и
оснащения больницы с учетом предназначения ее для
военного времени, упрощает условия работы бригад
специализированной медицинской помощи, направля-
15

емых как средство усиления лечебных учреждений для
организации и оказания специализированной медицин-
ской помощи в больницах МС ГО. В этих учреждениях
для ухода за пораженными более эффективно исполь-
зуется труд всего медицинского и вспомогательного
персонала.
Признана целесообразность организации в соответ-
ствующей обстановке многопрофильных больниц с от-
делениями не более 2—3 профилей, например, при
небольшом числе пораженных, нуждающихся в том или
ином виде специализированной медицинской помощи,
при недостатке помещений и т. п. Кроме того, комбини-
рованный и сочетанныи характер поражения может
также обусловить необходимость развертывания много-
профильных больниц, особенно при возможности сво-
бодного маневрирования бригадами врачей-
специалистов (при размещении стационаров в одном
населенном пункте и т. п.).
При размещении больниц смежных профилей в
одном населенном пункте повышается эффективность
их работы. Создание крупных специализированных
отделений в многопрофильных больницах также спо-
собствует более успешному решению вопросов специ-
ализированной медицинской помощи пораженным при
массовом их поступлении.
В создании больниц МС ГО на базе крупных
лечебных учреждений (600—1000 и более коек) имеют-
ся некоторые особенности. В таких крупных больницах
основной удельный вес занимают койки отделений
терапевтического и хирургического профиля. В зависи-
мости от профиля врачебных кадров эти больницы
могут стать профилированными или развернуть специ-
ализированные отделения большой коечной мощности,
например, нейрохирургические, торакоабдоминальные,
травматологические, ожоговые, терапевтические. Учи-
тывая конкретные условия (наличие достаточной пло-
щади помещений в населенном пункте, возможность
управления и административно-хозяйственного обслу-
живания), в загородной зоне можно развернуть много-
профильные больницы МС ГО большой коечной мощ-
ности или ряд профилированных больниц со своим
административно-хозяйственным аппаратом. Часть коек
этих больниц необходимо сохранить для обслуживания
больных, эвакуированных из промышленного города, а
также для местного населени.
Кроме того, следует выделить инфекционные, психо-
неврологические, педиатрические и родильные койки.
Однако во всех случаях надо стремиться сохранить
16

организационно-административную целостность боль-
ницы.
Следовательно, схема развертывания больниц МС
ГО, профиль и организация их работы будут опреде-
ляться исходя из конкретной обстановки. Это медицин-
ское учреждение может одновременно иметь функци-
ональные отделения для обслуживания пораженных, а
также лечебно-диагностические подразделения для ме-
стного населения.
Головные больницы, принимающие на себя массо-
вый поток пораженных, проводящие медицинскую сор-
тировку и оказывающие медицинскую помощь наиболее
тяжелому контингенту пострадавших, являются много-
профильными лечебными учреждениями.
Для оказания специализированной медицинской по-
мощи в больницах МС ГО используются врачебные
кадры учреждения-формирователя, заблаговременно
подготовленные по соответствующей специальности с
учетом профиля развертываемой больницы.
Наличие главных (старших) специалистов в органах
управления и лечебных учреждениях МС ГО для
руководства организацией специализированной меди-
цинской помощи, а также бригад специализированной
помощи является одним из важнейших организацион-
ных принципов специализированной медицинской помо-
щи пораженным.
Таким образом, специализированную медицинскую
помощь оказывают лечебные учреждения загородной
зоны, объединенные в больничную базу.
Больничная база (ББ) — это объединение больниц
МС ГО, развернутых в загородной зоне на лечебно-
эвакуационном направлении в пределах границ области
для приема пораженных, оказания им медицинской
помощи в полном объеме и лечения их до определив-
шихся исходов. Она развертывается на основных путях
эвакуации вне зон возможного затопления.
В распоряжении органов здравоохранения имеются
созданные на базе клиник и институтов бригады специ-
ализированной медицинской помощи. С помощью этих
бригад (хирургических, травматологических, нейрохи-
рургических, офтальмологических, анестезиологиче-
ских и др.) обеспечивается маневрирование специализи-
рованной медицинской помощи в госпиталях и больни-
цах МС ГО.
Каждая бригада состоит из 1—2 специалистов и 2
медсестер. Она оснащена необходимым для работы
медицинским имуществом и транспортом.
Каждая ББ должна иметь лечебные учреждения
17

(однопрофильные и многопрофильные) с учетом обеспе-
чения специализированной медицинской помощи ранее
указанным категориям пораженных. Примерная потреб-
ность в специализированных койках определяется исхо-
дя из возможной структуры санитарных потерь от
ракетно-ядерного оружия (травматологические, ожого-
вые, торакоабдоминальные, нейрохирургические и
прочие).
При отсутствии возможности создания больниц для
каждого в отдельности профиля допустимо объединять
близкие профили, например, травматологический и то-
ракоабдоминальный в одну травматологическую (обще-
хирургическую) больницу с развертыванием соответ-
ствующих специализированных отделений.
Поскольку больничный коллектор (БК) является
составной частью ББ, то число профилей входящих в
него больниц (отделения больниц) МС ГО в зависимо-
сти от местных условий может быть меньше, чем в
целом по больничной базе.
В ближайших к очагу поражения БК основной
коечный фонд отводится наиболее тяжелым континген-
там пострадавших хирургического профиля. В отдален-
ных от очага Б К развертывают больницы преимуще-
ственно травматологического и терапевтического про-
филей. В крупных БК с большой коечной мощностью
может быть несколько больниц одного и того же
профиля. В Б К небольшой коечной мощности и при
наличии в населенных пунктах крупных зданий, отве-
денных для развертывания больниц МС ГО, целесооб-
разна организация больниц с отделениями на 2—3
профиля.
Дети (они составляют в среднем от 1/4 до 7з
населения), пострадавшие от оружия противника, полу-
чают медицинскую помощь в тех же больницах МС ГО.
При равных медицинских показаниях они имеют пре-
имущество перед взрослым населением. Для лечения
детей в больницах организуют специальные отделения
(палаты), где в их лечении принимают участие педиат-
ры и другие детские специалисты.
Легко пораженные, нуждающиеся в специальных
методах лечения, получают стационарную или амбула-
торно-поликлиническую помощь при больницах МС ГО
в соответствии с локализацией и характером пораже-
ния.
18

4. Особенности организации двухэтапной системы
лечения пораженных в условиях возникновения
химического и эпидемического очагов
Принятая в МС ГО двухэтапная система лечения по-
раженных в основном ориентирована на применение ве-
роятным противником ядерного оружия, вызывающего
поражения преимущественно хирургического профиля.
При возникновении химических очагов и очагов
особо опасных инфекций потребуется некоторая орга-
низационная перестройка, в частности, перепрофилиза-
ция ряда больниц в терапевтические (токсико-
терапевтические) и инфекционного профиля, усиление
их соответствующими бригадами специалистов, расши-
рение возможностей первого этапа медицинской эваку-
ации для лечения нетранспортабельных пораженных,
организация лечения инфекционных больных.
Наиболее существенная перестройка двухэтапной
системы лечения потребуется в случае возникновения
среди населения пораженных с особо опасными инфек-
ционными заболеваниями. В таких очагах изменяются
порядок развертывания, формы и методы работы уч-
реждений и формирований МС ГО. Ограничивается или
вовсе прекращается эвакуация заболевших за пределы
очага, организуется лечение больных «на месте» (в
очаге или вблизи от него) в инфекционных подвижных
госпиталях и больницах (временных инфекционных
стационарах). Перестраивается работа санитарных дру-
жин, отрядов первой медицинской помощи, поликлини-
ческих учреждений. Все силы и средства МС ГО в этом
случае подчиняются одной задаче — локализации и лик-
видации очага. Больничные коллекторы загородной
зоны в этом случае полностью или частично перепро-
филируются для обеспечения приема и лечения инфек-
ционных больных и переводятся на строгий режим
работы. Временные инфекционные стационары и переп-
рофилированные больницы усиливаются специалиста-
ми-инфекционистами, средствами санитарной обработ-
ки, дезинфекции и т.. п., а также им обеспечивается
консультативная помощь в организации и выполнении
противоэпидемического режима работы.
Организация лечебно-эвакуационных мероприятий в
комбинированных (смешанных) очагах поражения имеет
свои особенности, обусловленные характером примене-
ния противником видов оружия, последовательностью
их применения и т. п. В зависимости от этого устанав-
ливается порядок развертывания и работы учреждений
и формирований МС ГО.
19

Глава II
ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Вся система лечебно-эвакуационных мероприятий
должна быть направлена на прекращение боли и нару-
шений жизненно важных функций организма. С этой
целью проводится подготовка населения, личного со-
става спасательных отрядов, санитарных дружинниц и
медицинских специалистов, которые должны уметь
применить эти знания в сложных условиях очагов
поражения в порядке самопомощи и взаимопомощи,
первой медицинской или первой врачебной помощи, а
также медицинской помощи в условиях стационара.
Анестезиологическая и реанимационная помощь обеспе-
чивается путем создания материальных возможностей
медицинской службы.
В отрядах первой медицинской помощи и лечебных
учреждениях МС ГО имеются шприцы-тюбики с обез-
боливающими средствами, аппаратура для искусствен-
ной вентиляции легких и обезболивания, кровезамени-
тели и другие необходимые для таких целей средства.
До поступления пораженных в ОПМ для обезболивания
применяются шприц-тюбики с промедолом, которые
выдаются санитарным дружинницам, направляющимся
в очаг поражения. Искусственная вентиляция легких
проводится простейшими методами.
1. Общие принципы анестезии и реанимации
при оказании первой врачебной помощи (в ОПМ)
На этом этапе возможности медицинской службы
значительно расширяются. Прежде всего пораженного
осматривает врач и ставит диагноз, что имеет первосте-
пенное значение для определения объема необходимой
медицинской помощи данному больному или поражен-
ному в основном по жизненным показаниям. Достаточ-
ный арсенал медикаментозных средств, вливание крове-
заменителей с помощью одноразовых пластмассовых
систем, применение портативных аппаратов для искус-
ственной вентиляции легких (ручных и работающих на
сжатом газе) и наркозных аппаратов дают возможность
организовать анестезиологическую и реанимационную
помощь в объеме, позволяющем эффективно бороться
с нарушениями жизненно важных функций организма.
20

При этом соблюдается преемственность в оказании
первой медицинской и первой врачебной помощи. Если
в очаге поражения проводились инъекции с помощью
шприц-тюбика, то он закрепляется на одежде, чтобы
можно было судить о том, какая была оказана помощь
до поступления в ОПМ или лечебное учреждение.
В отряде первой медицинской помощи или лечебном
учреждении, куда тоже может поступить пораженный,
развертывается противошоковое отделение для органи-
зации помощи пораженным прежде всего по жизнен-
ным показаниям (в состоянии шока, после оказанной
помощи в очаге поражения и т. д.).
При поступлении пострадавших из химического или
бактериологического очага в ОПМ или больнице раз-
вертываются реанимационные палаты.
Если на площадке, где разгружается транспорт,
обнаруживается пораженный, нуждающийся в реанима-
ции, то он немедленно доставляется на носилках в
противошоковое отделение или реанимационную пала-
ту, где проводится весь комплекс реанимационных
мероприятий вплоть до аппаратной искусственной вен-
тиляции легких.
В ОПМ один из врачей назначается ответственным
за организацию анестезиологической помощи. В по-
мощь ему выделяются 2—3 медицинские сестры, владе-
ющие масочным (маски Эсмарха, Шиммельбуша) и
аппаратным способами ингаляционного наркоза с сохра-
нением спонтанного дыхания.
В организации наблюдения и ухода за такими
пораженными чрезвычайно важна роль медицинской
сестры. На ее плечах забота об исправности аппарату-
ры, обеспечении перевязочным материалом, медикамен-
тами, растворами, катетерами, иглами, наборами для
трахеостомии, веносекции и т. д. Она должна быть
готова в любой момент оказать экстренную помощь
пораженному или больному до прихода врача (времен-
ная остановка кровотечения, искусственная вентиляция
легких, закрытый массаж сердца).
В операционно-перевязочном отделении с помощью
медицинских сестер, которым поручается обеспечение
анестезиологической помощи, проводится ингаляцион-
ная и неингаляционная общая анестезия. При этом
имеется возможность проводить обезболивание эфиром
с помощью маски или наркозного аппарата, анальгезию
трихлорэтиленом или закисью азота. Для неингаляцион-
ных видов общей анестезии возможно применение
тиопентал-натрия, сомбревина и других препаратов.
В распоряжении анестезиологической сестры нахо-
21

дятся и средства местной анестезии. Она должна
контролировать их готовность и достаточное количе-
ство.
После оказания первой врачебной помощи на первом
этапе медицинской эвакуации пораженных отправляют
на второй этап — в лечебные учреждения больничной
базы. Во время эвакуации применяется обезболивание
трихлорэтиленом с помощью ручного испарителя или
инъекций промедола из шприц-тюбика. То и другое
средство могут быть выданы пораженным или сопро-
вождающим их. Если во время эвакуации возникает
состояние клинической смерти, применяются простей-
шие методы сердечно-легочной реанимации.
2. Общие принципы анестезии и реанимации
на этапе специализированной медицинской помощи
Второй этап медицинской эвакуации — госпитали и
больницы загородной зоны, стационарные лечебные
учреждения, в которых пораженные будут лечиться до
определившихся исходов. В каждом из этих учрежде-
ний начиная с приемного отделения работа по приему
пораженных должна быть организована так, чтобы
реанимационные мероприятия могли производиться в
полном объеме начиная с момента поступления. Для
этой цели в приемном отделении должны быть ручные
аппараты для искусственной вентиляции легких, возду-
ховоды, системы для внутривенного введения раство-
ров, дыхательные аналептические средства и другие
препараты.
В стационаре организуют реанимационные отделе-
ния (палаты), в которые госпитализируют пораженных,
нуждающихся в интенсивном наблюдении и лечении,
восстановлении и поддержании функций жизненно важ-
ных органов. В этих отделениях поддерживается темпе-
ратура в пределах (22—24°С). В них сосредоточиваются
дыхательная аппаратура, запасы крови, кровезамените-
лей и других трансфузионных жидкостей, требующихся
при реанимации, системы для переливания крови, плаз-
мы, растворов, катетеры для внутривенного введения
растворов, для аспирации жидкостей, большое число
шприцев, игл, медикаменты для неотложной помощи.
Особо сложно организовать уход за пораженными,
находящимися в бессознательном состоянии. У этих
больных периодически проверяются (примерно 1 раз в
30 мин или чаще, в зависимости от возможности) пульс,
дыхание, измеряется артериальное давление, проводит-
ся туалет ротовой полости, определяется диурез с
22

помощью постоянного катетера, введенного в мочевой
пузырь. Кормление больных производится через зонд,
введенный через нос в желудок.
Особое внимание уделяется кислородотерапии. Наи-
более рациональный способ подачи кислорода в орга-
низм— через нос с помощью катетеров, подсоединен-
ных к системе от баллона и редуктора, и пропускаемого
через воду с помощью аппарата Боброва. Целесообраз-
но от одного баллона делать подводку кислорода сразу
к нескольким больным.
В крупных госпиталях и больницах сосредоточива-
ются наиболее квалифицированные анестезиологиче-
ские кадры, так как в эти лечебные учреждения
поступают наиболее тяжелые контингенты поражен-
ных. Благодаря этому создаются возможности проведе-
ния всех видов обезболивания, включая ингаляционную
анестезию с миоре лаке антами. В остальных лечебных
учреждениях при отсутствии специалиста-анестезиолога
его роль выполняет подготовленный в этой области врач,
а также медицинские сестры — анестезисты.
Таким образом, массовое поступление пораженных
создает дополнительные проблемы на всех этапах
медицинской эвакуации при оказании анестезиологиче-
ской и реанимационной помощи. Дополнительные труд-
ности связаны прежде всего с тем, что врач-
анестезиолог вынужден проводить обезболивание и
реанимацию одновременно значительному контингенту
пострадавших. Нагрузка врачей и анестезиологических
сестер в этих условиях резко возрастает. Квалифициро-
ванные, опытные анестезисты под контролем врача-
анестезиолога проводят обезболивание и сердечно-
легочную реанимацию (искусственная вентиляция лег-
ких, закрытый массаж сердца). Правильно и своевре-
менно оказываемая анестезиологическая и реанимаци-
онная помощь во многом способствует успеху лечебно-
эвакуационного обеспечения при массовых поражениях.
Глава III
ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ И РЕАНИМАЦИИ
1. Анальгетики, транквилизаторы и антигистаминные
препараты
К анальгетикам относятся препараты, тормозящие
активность подкорковых центров, ответственных за
восприятие болевых ощущений. Их применяют при
необходимости подавления чувства боли.
23

Морфина гидрохлорид (Morphini Hydrochlori-
dum). Основной алкалоид опия, сильный анальгетик.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 1% раствора. Под
кожу вводят по 0,02 г (до 2 мл)1. Препарат начинает
действовать через 10—15 мин после введения, длитель-
ность действия от 3 до 5 ч. Морфин можно вводить и
внутривенно по 1—2 мл.
Побочные эффекты морфина — угнетение дыхания,
эйфория, возбуждение рвотного центра, сонливость.
Омнопон (Omnoponum). Форма выпуска: порошок
по 0,01 г и ампулы по 1 мл 1% или 2% раствора.
Принимают перорально по 1—2 порошка. Под кожу
вводят 1—2 мл 2—3 раза в день. Возможно и внутривен-
ное введение той же дозы.
Промедол (Promedolum). Форма выпуска: таблет-
ки по 0,025 г ампулы по 1 мл 1% или 2% раствора.
Принимают перорально по 2—3 таблетки (от 0,025 до
0,01 г) 2—3 раза в день. Под кожу, внутримышечно или
внутривенно вводят 1—2 мл препарата. Длительность
действия до 3—4 ч.
Побочные эффекты те же, что и у морфина, но
выражены в меньшей степени.
Дипидолор (Dipidolor). Форма выпуска: ампулы
по 2 мл, в которых содержится 15 мг препарата. Вводят
по 1—2 мл под кожу, внутримышечно или внутривенно.
Действие начинается через 15—20 мин (при внутривен-
ном введении через 3—4 мин), длительность действия
до 5 ч.
Побочные эффекты слабо выражены, возможно
угнетение дыхания.
Фентанил (Phentanylum). Форма выпуска: флако-
ны по 10 мл и ампулы по 2 мл 0,005% раствора. Вводят
под кожу, внутримышечно или внутривенно. Начало
действия через 15—20 мин (внутривенно через
2—3 мин). Длительность действия 20—30 мин.
Внутривенное, а также подкожное (внутримышеч-
ное) введение фентанила в дозах более 2—3 мл для
пострадавших с массой тела 60—80 кг может привести
к выраженному угнетению дыхания и вызвать необ-
ходимость проведения искусственной вентиляции
легких.
Пентазоцин (Pentazocinum). Угнетение дыхания и
1 Расчет доз всех препаратов приведен для взрослых пострадав-
ших с массой тела 60—80 кг. Доза для детей — 0,1 мл определенного
раствора из расчета на 1 год жизни либо дозировка препарата с
учетом массы тела.
24

другие побочные эффекты выражены меньше, чем у
других анальгетиков.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г (50 мг) препара-
та, ампулы по 1 и 2 мл (30 мг в 1 мл). Назначают
перорально, внутримышечно, внутривенно по 30—60 мг
до 4 раз в сутки. Препарат начинает действовать через
2—3 мин после внутривенного введения, через 15 —
20 мин после внутримышечного и через 30—40 мин
после перорального введения. Длительность действия
3—4 ч.
К транквилизаторам относят препараты с успокаива-
ющим (седативным) действием, вызывающие безразли-
чие к окружающей обстановке.
Диазепам (Diazepamum); синоним седуксен
(Seduxen). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г (5 мг) в
упаковке по 20 штук, ампулы по 2 мл 0,5% раство-
ра. Назначают перорально, внутримышечно, внутри-
венно.
Препарат дает седативный, снотворный и мышечно-
релаксирующий эффект. Не оказывает существенного
влияния на сердечно-сосудистую систему и дыхание.
Внутривенное введение до 4 мл седуксена снижает
артериальное давление на 15—20 мм рт. ст. в течение
4—6 мин.
Седуксен включают в премедикацию перед опера-
цией и используют как компонент общей анестезии.
Феназепам (Phenasepamum). По сравнению с се-
дуксеном он обладает более мощным транквилизиру-
ющим действием. Устраняет тревогу, беспокойство и
чувство страха. Уменьшает вегетативные нарушения
при эмоциональном напряжении и стрессе.
Форма выпуска: таблетки по 0,0005, 0,001 и 0,0025 г
(0,5; 1,0; 2,5 мг). Доза для однократного приема 1,0—
2,5 мг, при повторных приемах до 5 мг в сутки в
зависимости от индивидуальной восприимчивости орга-
низма.
Передозировка приводит к сонливости, слабости и
атаксии.
Антигистаминные препараты ослабляют реакцию
организма на гистамин и предупреждают развитие
аллергических реакций. Кроме того, эти препараты
обладают седативным и снотворным действием, усили-
вают и пролонгируют влияние снотворных и обезболи-
вающих средств.
Дипразин (Diprazinum); синоним пипольфен
(Pipolphen). Форма выпуска: драже, порошки, таблетки
по 0,025 г в упаковке по 20 штук, ампулы по 2 мл 2,5%
раствора в упаковке по 10 ампул. Назначают перораль-
25

но по 0,025 г 2—3 раза в день, внутримышечно,
внутривенно по 1—2 мл.
Димедрол (Dimedrolum). Форма выпуска: таблетки
от 0,005 до 0,05 г в упаковке по 10 штук, ампулы по 1
мл 1% раствора. Назначают взрослым перорально по
0,05 г 1—3 раза в сутки, внутримышечно, внутривенно
по 2 мл.
Супрастин (Suprastin). Форма выпуска: таблетки
по 0,025 г в упаковке по 20 штук, ампулы по 1 мл 2%
раствора. Назначают перорально по 0,025 г 2—3 раза в
день, внутримышечно и внутривенно по 1—2 мл.
Нейролептическое средство. Дроперидол (Droperi-
dolum). Обладает выраженным транквилизирующим и
седативным действием, противошоковым эффектом.
Форма выпуска: флаконы по 10 мл 0,25% раствора (в
1 мл 2,5 мг препарата). Применяют дроперидол внутри-
мышечно или внутривенно, дозировка зависит от цели
(премедикация, нейролептанальгезия, противошоковые
мероприятия). Минимальная разовая доза 2,5 мг, макси-
мальная— 0,5 мг/кг.
Действие препарата начинается через 20—30 мин
после внутримышечного введения и через 2—3 мин
после внутривенного. Длительность действия 3—4 ч.
2. Холинолитические средства
Эти препараты блокируют М-холинореактивную си-
стему организма, что сопровождается подавлением сек-
реции слюнных и потовых желез, увеличением частоты
сердечных сокращений, снижением тонуса гладкомы-
шечных органов.
Атропин (Atropinum). Форма выпуска: ампулы по
1 мл 0,1% раствора. Вводят подкожно, внутримышечно
или внутривенно до 1 мл 0,1% раствора. Максимальное
действие в течение 30—40 мин при подкожном и
внутримышечном и в течение 1—2 мин при внутривен-
ном введении.
Побочные эффекты — головокружение, расширение
зрачков, тахикардия, сухость во рту, повышение внут-
риглазного давления. Противопоказан при глаукоме.
Метацин (Methacinum). Подавляет секрецию сли-
зистых оболочек, вдвое активнее атропина, значительно
меньше расширяет зрачок, не влияет на ритм сердца,
сухость во рту возникает реже.
Форма выпуска: таблетки по 0,002 г в упаковке по 10
штук, ампулы по 1 мл 0,1% раствора.
Вводят перорально, внутримышечно или внутривен-
но. При глаукоме противопоказан.
26

3. Местноанестезирующие средства
Местные анестетики — препараты, действие которых
на периферические нервы, нервные сплетения или
спинномозговые нервные корешки прерывает передачу
по ним болевых импульсов.
Новокаин (Novocainum). Кристаллический поро-
шок белого цвета, горький на вкус. Легко растворяется
в воде. Форма выпуска: порошок и ампулы по 1,2, 5, 10
и 20 мл 0,25% и 0,5% раствора и по 1, 2, 5, 10 мл 2%
раствора.
Новокаин малотоксичен и поэтому имеет преимуще-
ства при выборе препарата для проведения инфильтра-
ционной анестезии. Для местной инфильтрационной
анестезии применяют 0,25% раствор новокаина. Для
проводниковой, перидуральной и спинномозговой ане-
стезии используют более концентрированные (0,5%, 1%
и 2%) растворы новокаина.
При проведении операций под местной анестезией не
следует расходовать более 1000 мл 0,25% раствора
новокаина на 1 ч операции.
Побочные эффекты: возможно появление головок-
ружения, тошноты, общей слабости и коллапса.
Дикаин (Dicainum). Кристаллический порошок бе-
лого цвета, хорошо растворяется в воде. Форма выпу-
ска: порошок. Готовятся 0,5; 1, 2 и 3% растворы
дикаина.
Дикаин хорошо всасывается через слизистые обо-
лочки и поэтому применяется для проведения поверхно-
стной анестезии слизистой оболочки (1—3% растворы),
в частности для анестезии слизистой гортани и голосо-
вых связок перед интубацией трахеи.
Дикаин применяют также для проведения периду-
ральной анестезии. Для инфильтрационной анестезии не
пригоден, так как он в 10 раз токсичнее новокаина.
Высшая доза для взрослых не более 0,09 г.
Ксикаин (Xycainum); синоним—лидокаина
гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum).
Кристаллический порошок белого цвета, горький на
вкус, легко растворяется в воде.
Форма выпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора; 10%
раствор выпускают в аэрозольной упаковке для ме-
стной анестезии гортани. Этот препарат более сильный,
чем новокаин, местноанестезирующий и действует дли-
тельнее. Относительно малая токсичность позволяет
применять его при всех видах местной анестезии.
Максимальные дозы для инфильтрационной анестезии:
0,25% раствор — не более 1000 мл, 0,5% раствор — не
27

более 500 мл. Для перидуральнои анестезии 2% ра-
створ— не более 50 мл.
Тримекаин (Trimecainum). Порошок белого цвета,
хорошо растворяется в воде.
Форма выпуска: порошок и ампулы. Максимальная
суточная доза 2 г.
Раствор стерилизуется кипячением в течение
30 мин. Готовят 0,25; 0,5; 1 и 2% растворы.
Тримекаин превосходит новокаин по анестезиру-
ющему действию — эффект более продолжительный.
Применяют при всех видах местной анестезии, но чаще
при перидуральнои и проводниковой анестезии. Для
перидуральнои анестезии вводят до 50 мл 2% тримека-
ина. Для инфильтрационной анестезии применяют
0,25—0,5% и 1% растворы соответственно не более 800,
400 и 100 мл.
4. Средства для общей анестезии
Ингаляционные анестетики. Эти препараты
поступают в легкие пациента (вдыхаемая газонаркоти-
ческая смесь) и при достижении соответствующей
концентрации в крови приводят к хирургическому уров-
ню (III1—Ш2) общей анестезии.
Азота закись (Nitrogenium oxydulatum). Бесцвет-
ный газ, тяжелее воздуха.
Форма выпуска: металлические баллоны серого цве-
та, в которых находится в жидком состоянии закись
азота (N20) под давлением 50 атм.
Из 1 кг жидкой N20 образуется 500 л газа. Закись
азота — слабый анестетик. При проведении общей ане-
стезии закись азота обычно сочетают с более сильными
анестетиками или анальгетиками (комбинированная ане-
стезия). Закись азота в чистом виде применять не
разрешается. Ее обязательно подают в смеси с кисло-
родом. Максимальная концентрация его в дыхательной
смеси может достигать 80%. Чаще всего применяют
закись азота и кислород в соотношении 3:1 или 6:2, так
как длительное вдыхание 80% закиси азота опасно из-за
возможного накопления ее в легких и повышения
концентрации в крови. В дыхательной смеси должно
быть не менее 20% кислорода! Закись азота выводится
из организма через дыхательные пути в неизмененном
виде.
Эфир для наркоза (Aether pro narcosi). Бесцвет-
ная, прозрачная, летучая жидкость со своеобразным
резким запахом. Испаряется при комнатной температу-
28

ре. Пары эфира хорошо горят. В смеси с кислородом,
воздухом, закисью азота они взрывоопасны.
Форма выпуска: герметически закупоренные флако-
ны из темного стекла (по 150 мл), так как эфир
разлагается под действием воздуха, света, влаги. Хра-
нить полагается вдали от огня, в защищенном от света,
прохладном месте. Флакон надо открывать непосред-
ственно перед употреблением. Эфир обладает хороши-
ми наркотическими и анальгезирующими свойствами.
Относительно безопасен при клиническом применении,
так как имеет достаточную терапевтическую широту.
Фторотан (Phthorothanum). Прозрачная, бесцвет-
ная жидкость со сладковатым запахом. Под действием
света медленно разлагается.
Форма выпуска: темные флаконы по 50 мл.
Фторотан по анестезирующим свойствам сильнее
эфира в несколько раз, однако оказывает существенное
влияние на сердечную мышцу, снижает артериальное
давление на 20—30 мм рт. ст. Может приводить к
более выраженной гипотонии и брадикардии.
Фторотан сенсибилизирует сердечную мышцу к ад-
реналину и норадреналину. Применение катехоламинов
при фторотановом наркозе противопоказано, так как
может сопровождаться аритмией и фибрилляцией желу-
дочков сердца. Фторотан подают в дыхательную смесь
через специально откалиброванные испарители, поме-
щенные вне системы циркуляции газов.
Азеотропная смесь состоит из двух объемных
частей фторотана и одной объемной части эфира.
Смесь готовят перед употреблением. Пары азеотропной
смеси даже в очень высоких концентрациях (до
li об.%) в сочетании с кислородом, воздухом или
закисью азота невзрывоопасны и не воспламеняются;
по наркотическому воздействию превосходит эфир, но
слабее фторотана.
Проведение наркоза азеотропной смесью может
сопровождаться угнетением сердечно-сосудистой систе-
мы— снижением артериального давления, нарушениями
ритма сердечной деятельности (присутствие фторота-
на), но депрессия миокарда выражена слабее и реже
наблюдается. Азеотропную смесь, как и фторотан,
следует подавать из испарителя, установленного вне
круга циркуляции газов.
Метоксифлуран (Methoxyfluranum). Бесцветная,
прозрачная, летучая жидкость с запахом прелых яблок.
В смеси с кислородом, воздухом, закисью азота не
воспламеняется и невзрывоопасен в концентрациях,
применяемых для проведения наркоза. Под действием
29

света медленно разлагается. Форма выпуска: флаконы из
темного стекла по 100 мл.
Метоксифлуран (пентран) — сильное наркотическое
средство, обладающее хорошими анальгезирующими
свойствами уже при концентрации 0,5—0,8 об.%. Не
оказывает существенного влияния на деятельность сер-
дечно-сосудистой и дыхательной систем.
Метоксифлуран подают через специально калибро-
ванные испарители типа «анестезист», устанавливаемые
вне круга циркуляции газов.
Трихлорэтилен (Trichloraethylenum). Невоспла-
меняющийся ингаляционный анестетик, который можно
применять только по открытой или полуоткрытой си-
стеме, так как его контакт с химическим поглотителем
ведет к образованию фосгена (!). В условиях массового
поражения трихлорэтилен, как и метоксифлуран, целе-
сообразно применять для аутоанальгезии (см. главу VI).
Неингаляционные анестетики. Внутривенное
или внутримышечное введение этих препаратов приво-
дит к достижению хирургического уровня общей ане-
стезии.
Гексенал (Hexenalum). Белая пенообразная масса,
гигроскопичная, хорошо растворяется в воде. Раствор
гексенала легко подвергается гидролизу и поэтому
готовить его надо перед употреблением.
Форма выпуска: флаконы, содержащие 0,5 или 1 г
сухого вещества. Хранить в защищенном от света
месте.
Гексенал угнетает сердечно-сосудистую систему и
дыхание (гипотония, гиповентиляция), особенно при
-применении больших (1 г и выше) доз. Для вводного
наркоза применяют 40—60 мг 1% раствора (0,4—
0,6 г).
Тиопентал-натрий (Thiopentalum-natrium). По-
ристая масса желтоватого цвета, гигроскопична, хоро-
шо растворима в воде.
Форма выпуска: флаконы, содержащие 0,5 г или 1 г
сухого вещества. Растворы тиопентала-натрия нестойки
и поэтому готовятся непосредственно перед употребле-
нием. Наиболее оправдано применение 1% раствора
препарата. Содержимое флакона (0,5—1,0 г) разводят в
50—100 мл физиологического раствора или стерильной
воды для инъекций. Внутривенно вводят дробно по
100 мг тиопентала до засыпания больного. Высшая
разовая доза тиопентала 1 г (до 100 мл 1% раствора).
Тиопентал-натрий стимулирует деятельность блуж-
дающего нерва и его внутривенное введение может
сопровождаться повышением саливации, явлениями ла-
30

рингобронхоспазма. Необходимо включение в премеди-
кацию атропина.
Действие препарата на сердечно-сосудистую систе-
му и дыхание аналогично действию гексенала.
Натрия оксибутират (Natrii oxybutyras). На-
триевая соль гамма-оксимасляной кислоты.
Форма выпуска: ампулы по 10 мл 20% раствора. При
проведении общей анестезии натрия оксибутират обыч-
но сочетают с более мощными анестетиками и анальге-
тиками. Расчет дозы препарата зависит от массы тела
пациента и индивидуальной чувствительности — от 65 до
250 мг на 1 кг массы тела при вводном наркозе.
Препарат обычно не угнетает сердечно-сосудистую и
дыхательную системы.
Пропанидид (Propanididum). Пропанидид (сом-
бревин, эпонтол) — маслянистая жидкость желтоватого
цвета со специфическим запахом.
Форма выпуска: ампулы по 10 мл 5% раствора (1 мл
содержит 50 мг препарата).
Пропанидид — малотоксичное наркотическое веще-
ство.
Дозировка из расчета 6—10 мг/кг. Наркотический
эффект развивается через 1 мин после внутривенного
введения. Длительность действия 4—5 мин.
Пропанидид снижает артериальное давление на 30—
40 мм рт. ст. (кратковременно), увеличивает частоту
сердечных сокращений, приводит к гипервентиляции с
последующей временной остановкой дыхания на
20—30 с.
Побочные эффекты — резкая гипотония, возможны
аллергические реакции. Методы устранения побочных
эффектов пропанидида описаны в главе V.
Препараты для нейролептанальгезии.
Нейролептанальгезия проводится с помощью сочетания
мощного анальгетика фентанила и нейролептического
препарата (дроперидола).
Таламонал (Thalamonal)— готовая смесь двух
препаратов — фентанила и дроперидола. 1 мл таламона-
ла содержит 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.
Кет а мин (Ketaminum) — мощный небарбитуровый
анестетик, позволяющий достигать хирургического
Уровня наркоза как при внутривенном, так и при
внутримышечном введении.
Форма выпуска: флаконы из темного стекла по 10 и
20 мл, соответственно содержащие по 50 и 10 мг препа-
рата в 1 мл.
Дозировка: 1—2 мг/кг для внутривенного введения и
6—8 мг/кг для внутримышечного введения. Для под-
31

держания анестезии препарат вводят внутривенно каж-
дые 15—20 мин, внутримышечно—каждые 30—40 мин.
Кетамин — единственный анестетик, стимулиру-
ющий деятельность сердечно-сосудистой системы. Он
повышает артериальное давление и увеличивает частоту
сердечных сокращений на 20—30% в зависимости от
пути введения. При вводном наркозе кетамином отмече-
но некоторое угнетение дыхания, поэтому необходим
контроль за адекватностью спонтанной вентиляции
легких.
Проведение наркоза кетамином особенно перспек-
тивно при недостаточном анестезиологическом обеспе-
чении (отсутствие наркозных аппаратов, сжатых газов
и т. д.).
5. Мышечные релаксанты
Недеполяризующие миорелаксанты —
антагонисты ацетилхолина, они уменьшают чувстви-
тельность неиромышечного синапса к ацетилхолину и
исключают возможность деполяризации концевой ней-
ромышечной пластинки, а следовательно, блокируют
передачу возбуждения на мышечные волокна.
Тубокурарин-хлорид (Tubocurarini chloridum).
Форма выпуска: ампулы по 1,5; 2 и 5 мл 1% раствора.
Дозировка: 0,3—0,5 мг/кг в зависимости от возраста
пострадавшего и его массы тела.
Хорошая релаксация мышц и апноэ наступают через
4—5 мин после внутривенного введения, поэтому неде-
поляризующие миорелаксанты применяют обычно для
поддержания релаксации мышц во время операции.
Поддерживающие дозы тубокурарин-хлорида (0,2—
0,25 мг/кг) вводят с интервалом 40—60 мин.
Внутривенное введение препарата снижает артери-
альное давление на 10—15 мм рт. ст, так как он
обладает ганглиоблокирующим эффектом. Антидоты —
антихолинэстеразные препараты (прозерин, галанта-
мин).
Ардуан (Arduan). Недеполяризующий стероидный
миорелаксант. Порошок белого цвета, хорошо раство-
римый в воде. Форма выпуска: в флаконе содержится
4 мг сухого вещества ардуана. Хранить рекомендуется
при комнатной температуре в защищенном от света
месте.
Ардуан оказывает менее выраженное, чем тубокура-
рин, влияние на сердечно-сосудистую систему.
Дозировка: 0,055 мг/кг при первом введении препа-
рата и 0,028 мг/кг при повторных инъекциях.
32

Нервно-мышечный блок развивается в течение
2—4 мин и длится 50—60 мин.
Диадоний (Diadonium). Недеполяризующий ми-
орексант короткого действия.
Дозировка: 10 мг/кг при первом введении и 5 мг/кг
при повторных инъекциях препарата.
Нервно-мышечный блок развивается через 15 — 20 с,
максимально — через 90—120 с. Длительность действия
препарата 10—12 мин.
Теркуроний. Недеполяризующий миорелаксант
длительного действия.
Дозировка: 13 мг/кг и 7 мг/кг соответственно при
первом и повторном введениях. Блокада нейромышеч-
ного синапса развивается через 3—5 мин и длится в
течение 60—70 мин.
Диадоний и теркуроний — отечественные препараты.
Они с успехом применяются как для проведения инту-
бации трахеи (диадоний), так и для поддержания миоре-
лаксации. Клиническая и электромиографическая ха-
рактеристика диадония и теркурония приведена в рабо-
тах А. А. Бунятяна (1977), Т. М. Дарбиняна и соавт.
(1977, 1979).
Деполяризующие миорелаксанты приводят
к стойкой деполяризации нейромышечной мембраны и
невозможности проведения возбуждения с нерва на
мышцу.
Дитилин (сукцинилхолин, миорелаксин). Форма
выпуска: ампулы с 2% раствором по 10 мл и флако-
ны, содержащие 0,1; 0,25 и 0,5 г препарата в виде по-
рошка.
Содержимое флаконов разводят раствором Рингера
(1 мл на 10 мг препарата) непосредственно перед упот-
реблением, так как раствор тиопептала нестабилен.
После внутривенного введения дитилина в дозе 1,5 —
2 мг/кг через 20—30 с начинается фибрилляция и
релаксация мышц туловища и конечностей.
Длительность действия препарата 5—6 мин, после
чего начинает восстанавливаться мышечный тонус и
спонтанное дыхание. Повторные дозы (40—60 мг)
вводят с интервалом 3—5 мин.
Побочные эффекты — возможность брадикардии
вплоть до кратковременной асистолии.
Внутривенное введение атропина (0,3—0,4 мл 0,1%
раствора) восстанавливает функцию проводящей систе-
мы миокарда. В подобных ситуациях поддерживать
миорелаксацию следует недеполяризующими релаксан-
тами.
2—1920
33

6. Антихолинэстеразные препараты
К антихолинэстеразным препаратам относятся про-
зерин, галантамин и др. В анестезиологической практи-
ке в качестве антагониста недеполяризующих мышеч-
ных релаксантов применяют обычно прозерин.
Прозерин (Proserinum). Форма выпуска: таблетки
по 0,015 г по 20 штук в упаковке, ампулы по 1 мл 0,05%
раствора.
Прозерин — синтетическое антихолинэстеразное ве-
щество— является антагонистом недеполяризующих
миорелаксантов.
Механизм действия: блокирует фермент холинэсте-
разу, что приводит к накоплению ацетилхолина и
вытеснению курареподобных релаксантов с холинерги-
ческих рецепторов. Влияние ацетилхолина в области
синапсов приводит к восстановлению нервно-мышечной
проводимости.
Прозерин вводят в конце наркоза для нейтрализации
остаточного влияния курареподобных релаксантов. Не-
обходимое условие — признаки восстановления самосто-
ятельного дыхания. Перед введением прозерина (1 —
4 мл) необходимо внутривенно ввести 0,3—0,5 мл 0,1%
атропина для предупреждения развития брадикардии и
повышенной саливации (активация М-холинореактивных
систем).
Адекватное дыхание и мышечный тонус восстанав-
ливаются через 3—4 мин после введения прозерина.
Однако при многократном введении в ходе операции
курареподобных релаксантов следует помнить о воз-
можности рекураризации после окончания действия
прозерина.
7. Сердечные, вазоактивные и антиаритмические
препараты
Сердечные гликозиды применяют для стиму-
ляции и поддержания деятельности сердечной мышцы.
Они увеличивают силу сокращений миокарда за счет
использования энергетических резервов в мышечной
ткани сердца.
Дигоксин (Digoxinum). Форма выпуска: таблетки
по 0,25 мг по 50 штук в упаковке, ампулы по 1 мл
0,025% раствора. Дозировка от 1—2 до 4—6 мл
внутривенно в зависимости от цели применения.
Действие препарата начинается через 3—4 мин,
длительность до 8 час.
34

Показания: применяется при острой сердечной недо-
статочности, аритмии.
Строфантин К (Strophanthinum К). Содержит
смесь сердечных гликозидов.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% раствора.
Дозировка: 0,5 — 1 мл 0,05% раствора вводят внутривен-
но медленно (обычно в 20 мл 40% раствора глюкозы).
Действие строфантина после внутривенного введе-
ния начинается через 5 —10 мин, продолжается 1,5 ч.
Показания: при острой сердечной недостаточности,
пароксизмальной тахикардии.
Передозировка приводит к диссоциации сердечного
ритма, экстрасистолии.
Коргликон (Corglyconum). Содержит гликозиды
из листьев ландыша.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора.
Коргликон уступает строфантину по силе воздей-
ствия на миокард, но оказывает более продолжительное
влияние.
Дозировка: 0,5 — 1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40%
глюкозы, внутривенно, медленно.
Показания: при сердечной недостаточности.
Спазмолитические, сосудорасширяющие и гипотензив-
ные препараты. Верапамил (Verapamilum); синоним
изоптин (Isoptin). Форма выпуска: драже по 0,04 г, 100
штук в упаковке, ампулы по 2 мл 0,25% раствора (5 мг в
ампуле).
Верапамил (изоптин) расширяет коронарные сосуды,
уменьшает периферическое сопротивление (симпатоли-
тическое действие), сохраняет энергетические возмож-
ности миокарда. Оказывает антиаритмическое влияние.
Показания: предупреждение и терапия аритмии, улуч-
шение кровоснабжения миокарда.
Эуфиллин (Euphyllinum). Форма выпуска: таблет-
ки по 0,15 г в упаковке по 10 штук, ампулы по 1 мл 12%
и 24% раствора для внутримышечного введения и
ампулы по 10 мл 2,4% раствора для внутривенных
инъекций.
Эуфиллин улучшает периферическое и коронарное
кровообращение, оказывает спазмолитическое влияние.
Дозировка: 5—10 мл 2,4% раствора вводят внутри-
венно обычно в одном шприце с 40% раствором
глюкозы.
12% и 24% раствор вводят внутримышечно по 2 мл.
Дибазол (Dibazolum). Форма выпуска: ампулы по
2 мл 0,5% и по 1 мл 1% раствора препарата.
Вводят внутривенно от 2 до 6—8 мл в зависимости
от концентрации препарата и целей его применения.
2'
35

Показания: для улучшения периферического крово-
обращения, снижения повышенного артериального дав-
ления.
Адреномиметические средства стимулиру-
ют адренорецепторы, т. е. активизируют симпатиче-
скую нервную систему.
Адреналин (Adrenalinum). Форма выпуска: адре-
налина гидрохлорида 0,1% раствор в ампулах по 1 мл.
Адреналин стимулирует а- и р-адренорецепторы—
повышает артериальное давление и частоту пульса,
резко ухудшает периферическое кровообращение
(спазм периферических сосудов). Усиливает работу
сердечной мышцы за счет мобилизации резервных
возможностей.
Дозировка: от 0,1 до 1 мл 0,1% раствора внутривен-
но, внутримышечно или подкожно. Начало действия
через 30—40 с после введения, длительность — 3 —
4 мин.
При остановке сердца и проведении реанимационных
мероприятий адреналин вводят внутрисердечно по 1—2
мл в общей сумме до 10 мл.
Для поддержания кровообращения в постреанимаци-
онном периоде предпочтение отдают капельному внут-
ривенному вливанию адреналина, растворенного в физи-
ологическом растворе или 5% растворе глюкозы в
соотношении 2—5 мл адреналина и 300—500 мл растро-
рителя.
Показания: применяют при острой сердечной недо-
статочности, резком снижении артериального давления.
Норадреналина гидротартрат (Noradrenalini
hydrotartras). Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,2%
раствора.
Норадреналин стимулирует в основном а-рецепторы,
оказывает выраженное сосудосуживающее действие,
повышает артериальное давление. Частоту пульса уве-
личивает умеренно.
Дозировка: от 0,1 до 1 мл в разведении растворами
глюкозы или Рингера; вводят внутривенно капельно или
дробно.
Показания: применяют при коллапсе; противопока-
зания: при сердечной недостаточности.
Me затон (Mesatonum) — синтетический препарат,
стимулирует в основном а-адренорецепторы — суживает
периферические сосуды, повышает артериальное давле-
ние. На работу сердечной мышцы существенного вли-
яния не оказывает.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 1% раствора.
Дозировка: 1 мл (10 мг) внутривенно (капельно),
36

обычно в разведении раствором глюкозы до 500 мл.
Максимальная суточная доза 0,025 г. Показания: приме-
няют при коллапсе.
Эфедрин (Ephedrinurh). Форма выпуска: таблетки
по 0,002; 0,003; 0,01 и 0,025 г, ампулы по 1 мл 5%
раствора.
Эфедрин стимулирует как а-, так и
р-адренорецепторы (близок по действию к адренали-
ну)— сужает периферические сосуды, повышает арте-
риальное давление, стимулирует работу сердца, повы-
шая его возбудимость.
По сравнению с адреналином действует более про-
должительно (до 20 мин) и менее резко.
Дозировка: 0,5—1 мл 5% раствора в разведении
раствором Рингера (100—200 мл), внутривенно.
Показания: применяют при коллапсе, гипотонии.
Изадрин (Isadrinum). Белый кристаллический по-
рошок, хорошо растворяется в воде. По механизму
действия и активности похож на адреналин, однако
значительно меньше суживает периферические сосуды.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% раствора,
флаконы по 10, 25 и 100 мл 1% раствора.
Дозировка: 0,5—1 мл 0,05% раствора изадрина
разводят в 500 мл 5% глюкозы и дозируют частотой
капель, добиваясь необходимого уровня артериального
давления.
Орципреналина сульфат (Orciprenalini Sulfas);
синоним алупент (Alupent). Форма выпуска: ампулы по
1 мл 0,05% раствора. Стимулирует р-рецепторы бронхов
и сердца. Дозировка 1—2 мл 0,05% раствора внутримы-
шечно или подкожно.
Допамин (Dopamin). Ампулы по 5 мл содержат
40 мг/мл допамина. Препарат разводят раствором Ринге-
ра или 5% раствором глюкозы (250 мл) и вводят
внутривенно со скоростью 2—5 мкг/кг • мин или 20—
30 мл/ч пострадавшим с массой тела 60—80 кг.
Допамин стимулирует р-адренорецепторы сердца,
увеличивает систолическое давление и ударный объем
сердца. Частота пульса и тонус периферических сосу-
дов изменяются несущественно. В некоторых случаях
допамин может вызвать тахикардию, обусловливая от-
рицательное влияние на гемодинамику.
Антиадренергическое средство. Анаприлин (Апар-
rilinum); синонимы обзидан, индерал. Белый кристалли-
ческий порошок, хорошо растворяется в воде.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,04 г (10 и 40 мг)
в упаковке 100 штук; ампулы по 5 мл (в 1 мл 1 мг
препарата).
37

Анаприлин блокирует Э-адренорецепторы сердца —
уменьшает частоту сердечных сокращений, сократи-
тельную функцию миокарда и сердечный выброс. Это
активный антиаритмический препарат. Внутрь назнача-
ют по 30—80 мг анаприлина в день (до 2 таблеток по 40
мг). При необходимости (отсутствие эффекта и хоро-
шая переносимость) дозу увеличивают каждые 3—4
дня, доводя до 160 мг в сутки (4 таблетки по 40 мг).
Внутривенно препарат вводят медленно до восстановле-
ния синусового ритма. Предварительно 1 мл препарата
разводят в 10 мл раствора Рингера.
Необходимо контролировать уровень артериального
давления и частоту пульса, желательна электрокардио-
скопия.
Максимальная внутривенная доза— 10 мг препарата.
Побочные эффекты — гипотония, резкая брадикар-
дия (антагонист — новодрин). Противопоказан при бра-
дикардии, бронхиальной астме.
Новокаинамид (Novocainamidum). Белый кри-
сталлический порошок, легко растворяется в воде.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г, ампулы по 5 мл
10% раствора.
Новокаинамид оказывает выраженное антиаритми-
ческое влияние, так как он понижает возбудимость
сердечной мышцы.
Дозировка: по 3—5—10 мл 10% раствора в одном
шприце с 40% глюкозой вводят медленно внутривенно.
Новокаинамид может вызвать снижение артериального
давления.
Побочные эффекты: общая слабость, тошнота и
рвота. Противопоказан при коронарокардиосклерозе,
полной атриовентрикулярной блокаде.
8. Плазмозамещающие растворы
К ним относят коллоидные или кристаллоидные
растворы, которые переливают внутривенно при необ-
ходимости восполнения объема жидкости, циркулиру-
ющей в кровеносном русле.
Полиглюкин (Polyglucinum). Стерильный 6% кол-
лоидный раствор высокомолекулярного декстрана (от-
носительная молекулярная масса 60 000).
Форма выпуска: флаконы по 400 мл.
Полиглюкин при внутривенном введении повышает
осмотическое давление в сосудистом русле и способ-
ствует проникновению в кровь межтканевой жидкости,
повышает артериальное давление. 1 г декстрана удер-
живает в сосудистом русле около 20 мл жидкости.
38

Показания: при шоке, кровопотере, гиповолемии.
Дозировка: до 1500 мл в сутки.
Реополиглюкин (Reopolyglucinum). 10% колло-
идный раствор среднемолекулярного декстрана. Отно-
сительная молекулярная масса 30 000—40 000.
Реополиглюкин также повышает осмотическое дав-
ление и способствует проникновению жидкости в кро-
вяное русло. Препарат улучшает реологические показа-
тели крови, препятствует внутрисосудистой агрегации
форменных элементов крови, снижает вязкость крови,
улучшает периферический кровоток.
Форма выпуска: флаконы по 400 мл. Дозировка: до
1200 мл в сутки.
Показания: при кровопотере, ухудшении перифери-
ческого кровообращения.
Г е м о д е з (Haemodesum). 6% водно-солевой раствор
поливинилпирролидона с относительной молекулярной
масцой около 12 000.
Форма выпуска: флаконы по 100, 250 и 400 мл.
Гемодез улучшает почечный кровоток, увеличивает
диурез, уменьшает явления интоксикации при шоке,
ожогах.
Дозировка: 200—400 мл.
Желатиноль (Gelatinolum). 8% раствор частично
гидролизированной желатины.
Форма выпуска: флаконы по 250, 300, 500 мл.
Препарат так же, как и реополиглюкин, повышает
осмотическое давление крови, улучшает ее реологиче-
ские свойства и уменьшает вязкость. Раствор желати-
ноля связывается с токсинами и продуктами распада,
увеличивая скорость их выведения из организма.
Дозировка: 500—2000 мл внутривенно.
Показания: для восполнения кровопотери и поддер-
жания гемодинамики, для устранения интоксикации при
шоке и ожоге.
Кристаллоидные растворы: раствор Рингера (0,9%
раствор NaCl), раствор Рингера — Локка, 5% раствор
глюкозы. Для клинического применения разрешены
также солевые растворы — лактасол и дисоль. Кристал-
лоидные растворы переливают внутривенно с целью
временного восполнения объема циркулирующей крови
и поддержания гемодинамики. Для клинического приме-
нения разрешены также отечественные плазмозамеща-
ющие препараты — полифер и реоглюман. Полифер
состоит из высокомолекулярного декстрана в сочетании
с железом.
Показания: при шоке, кровопотере, для стимуляции
гемопоэза.
39

Дозировка: от 100 до 400 мл внутривенно.
Реоглюман — сочетание среднемолекулярного дек-
страна с маннитолом.
Показания: при кровопотере, шоке. Применяют
также для уменьшения вязкости крови и улучшения
кровотока в капиллярах. Обладает гемодинамическим,
дезинтоксикационным и диуретическим эффектами.
Дозировка: от 100 до 400 мл внутривенно.
Глава IV
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
массовое поступление пострадавших с тяжелыми
политравмами, обширными ожогами кожных покровов,
в состоянии шока требует проведения мероприятий,
направленных на подавление болевого фактора.
С этой целью вводят анальгетики в сочетании с
седативными и антигистаминными препаратами (внутри-
мышечные и внутривенные инъекции), применяют
анальгезию пентраном или триленом.
В отряде первой медицинской помощи (ОПМ) произ-
водят окончательную остановку наружного кровотече-
ния и хирургическую обработку ран. Во время хирурги-
ческого вмешательства проводят либо местную, либо
общую анестезию.
1. Местная анестезия
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому.
Основной принцип: нагнетание под давлением в «фут-
лярные» пространства тела слабоконцентрированного
(0,25%) раствора новокаина. Местная анестезия разви-
вается в результате планомерного подведения раствора
новокаина в соответствующие футлярные пространства
области операции и прямого контакта местноанестези-
рующего раствора с нервными волокнами.
Например, при лапаротомии раствор новокаина вво-
дят по следующей схеме: инфильтрация кожи и под-
кожной клетчатки по линии разреза («лимонная» короч-
ка). После разреза кожи и подкожной клетчатки
раствор новокаина вводят в следующее футлярное
пространство — во влагалище прямой или наружной
косой мышцы живота и т. д. Схема проведения местной
анестезии по А. В. Вишневскому зависит от области
предполагаемого оперативного вмешательства и требует
40

хорошего знания анатомических особенностей операци-
онного поля.
Нужно отдать себе отчет в том, что классическая
местная анестезия по А. В. Вишневскому вряд ли будет
возможна в ОПМ, так как больные, как правило, будут
поступать с ранениями, а часто с множественными
ранами [Шапошников Ю. Г., 1977], когда футлярное
строение тела в области операции будет нарушено.
Поэтому мы не даем подробной методики анестезии по
А. В. Вишневскому, считая, что в ОПМ будут выпол-
няться лишь элементарные хирургические вмешатель-
ства, которые потребуют лишь инфильтрации новока-
ином тканей обрабатываемых ран.
Однако, учитывая возможность применения класси-
ческой местной анестезии на втором этапе эвакуации,
мы изложили кратко основные ее принципы.
Проводниковая и регионарная анестезия, новокаино-
вые блокады. Это варианты местной анестезии. Провод-
никовая анестезия производится с помощью введения
анестезирующего раствора, блокируется проводник бо-
левой и тактильной чувствительности (нервный ствол,
нервное сплетение, корешки спинного мозга).
В этом разделе описаны простые методы проводни-
ковой анестезии, выполнение которых возможно на
первом этапе эвакуации пострадавших. Несмотря на то
что спинномозговая и перидуральная анестезии отно-
сятся к проводниковой анестезии, применение их сом-
нительно даже на втором этапе эвакуации. Эти методы
описаны ниже лишь на случай возникновения возмож-
ности использования их в загородной больнице. В
отличие от проводниковой регионарная анестезия (кото-
рую, кстати, часто неправильно отождествляют с про-
водниковой) блокирует лишь тот регион, в который
вводят анестезирующее вещество. К этим методам
следует отнести блокады области переломов костей,
инъекцию анестетика в гематому у места перелома или
вывиха и т. д.
Применение разных методов местной анестезии (ин-
фильтрационная, проводниковая, регионарная возмож-
но уже при поступлении пострадавших в отряд первой
медицинской помощи.
Некоторые виды новокаиновых блокад (футлярная,
введение новокаина в область перелома) могут выпол-
няться средним медицинским персоналом под наблюде-
нием врача. При травмах верхних и нижних конечно-
стей регионарная и проводниковая анестезия весьма
эффективна и технически проста.
Анестезия области перелома. Переломы
41

крупных трубчатых костей (бедренная, болыиеберцо-
вая, плечевая) сопровождаются повреждением крове-
носных сосудов, образованием гематомы в области
перелома. Введение 20—30 мл 1% или 2% раствора
новокаина в гематому сопровождается хорошим обезбо-
ливающим эффектом. Для этого после обработки йодом
и спиртом кожи в области перелома делают пункцию
иглой, стараясь попасть в гематому. При поступлении
темной крови через иглу в шприц, что свидетельствует
о попадании в гематому, вводят раствор новокаина. При
хорошем обезболивающем эффекте через 2—3 мин
возникает чувство «онемения» области перелома. Вме-
сто новокаина могут быть применены и другие местные
анестетики (см. главу III).
Футлярная блокада. Показания — травма (пере-
ломы, сдавления, ожоги) верхних и нижних конечно-
стей. Обрабатывают йодом и спиртом кожные покровы
выше места повреждения. На передней поверхности
бедра или плеча (в стороне от проекции сосудисто-
нервного пучка) вводят внутрикожно 2—3 мл 0,25%
раствора новокаина. Затем длинной иглой (12—15 см),
посылая впереди раствор новокаина, доходят до плече-
вой или бедренной кости, на 1—2 мм иглу оттягивают
на себя и вводят соответственно 100—130 мл и 150—
200 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада на бедре быстрее и эффективнее
достигается при введении новокаина из 2—3 точек, так
как в этой области объем мышечной ткани и нервных
окончаний значительно больше, чем на плече.
Анестезия плечевого сплетения по Ку-
ленкампффу.
Показания: тяжелая травма и глубокие ожоги вер-
хней конечности, недостаточное обезболивание при
футлярной блокаде. Анестезия плечевого сплетения —
технически более трудная процедура.
Положение больного — на спине, голова повернута в
противоположную от поврежденной конечности сторо-
ну. Над ключицей пальпируют пульсацию подключич-
ной артерии. Иглу вводят на 1 см кнаружи от артерии и
на 1 см выше ключицы. После внутрикожного и
подкожного введения 2—3 мл 0,25% раствора новока-
ина иглу продвигают до упора в I ребро и скользят по
его верхнему краю. При соприкосновении иглы с
веточками плечевого сплетения у пациента возникает
болезненное ощущение («током ударило»). В область
плечевого сплетения вводят 30—50 мл 1% раствора
новокаина. Анестезия и неподвижность верхней конеч-
ности наступают через 8—10 мин.
42

Шейная вагосимпатическая блокада. Пока-
зания: травма грудной клетки, пневмоторакс с флота-
цией средостения, профилактика плевропульмонального
шока. Положение больного — на спине, голова поверну-
та в противоположную от врача сторону. Указательный
палец располагают по заднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы на 1 см выше ее пересечения с
наружной яремной веной. После введения внутрикожно
и подкожно 2—3 мл 0,25% раствора новокаина иглу
вводят над указательным пальцем вглубь и немного
вверх — по направлению к передней поверхности шей-
ных позвонков. После ощущения соприкосновения кон-
ца иглы с позвоночником ее оттягивают на себя на 1—2
мм и вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина.
Достижение блокады сопровождается положительным
симптомом Горнера (сужение зрачка и глазной щели,
западение глазного яблока, покраснение соответству-
ющей половины лица).
Межреберная блокада. Показания: переломы
ребер, ухудшение самостоятельного дыхания из-за рез-
кой болезненности при дыхании. Положение пациен-
та— лежа на спине. После обработки кожи в области
переломов ребер вводят внутрикожно и подкожно 2—3
мл 0,25% раствора новокаина около верхнего края
поврежденного ребра. Раствор новокаина посылают
впереди иглы. Далее игла как бы соскальзывает с
верхнего края ребра на 2—3 мм (не повредить плевру!)
и через нее вводят 10—15 мл 0,25% раствора новока-
ина.
Межреберная блокада может быть произведена по
ходу ребра в любой точке: на передней, боковой и
задней поверхности груди, в зависимости от локализа-
ции перелома.
Анестезия по Школьникову—Селиванову.
Показания: переломы костей таза. Положение пациен-
та— на спине. Обрабатывают йодом и спиртом кожу в .
области передней верхней ости на стороне перелома.
После введения 2—3 мл 0,25% раствора новокаина
внутрикожно и подкожно иглу (длиной около 15 см)
вводят на 1 см кнутри от передней верхней ости и
затем, постепенно отклоняя шприц кнаружи, продвига-
ют ее по внутренней поверхности подвздошной кости.
Введение от 300 до 500 мл 1% раствора новокаина (при
двусторонней блокаде) приводит к инфильтрации ново-
каином забрюшинной клетчатки, нервных и сосудистых
сплетений таза.
Анестезия пальцев по Лукашевичу—
Оберсту. У основания пальца с двух сторон по
43

боковой поверхности, в месте прохождения сосудисто-
нервного пучка, вводят 3—5 мл 1% раствора новокаина.
Полная анестезия пальца наступает через несколько
минут.
Сакральная анестезия по А.В.Вишнев-
скому. Между копчиком и задним проходом делают
кожный и подкожный новокаиновый желвак. Затем
длинную иглу проводят к передней поверхности крестца
строго по средней линии, посылая раствор новокаина
впереди продвигаемой иглы. После того как игла
упрется в переднюю поверхность крестца (примерно на
глубине 10—12 см), вводят 150—250 мл 0,25% раствора
новокаина.
Сочетание местной анестезии с общей анальгезией.
Этот метод позволяет добиться седативного эффекта и
центральной анальгезии пентраном или препаратами для
нейролептанальгезии (дроперидолом и фентанилом), а
достаточный уровень анестезии достигается применени-
ем местных анестетиков. Наши исследования показали
высокую эффективность подобных сочетанных методов
обезболивания. Их применение перспективно при массо-
вом поступлении пострадавших.
Первая методика — сочетание местной анесте-
зии с центральным действием препаратов для нейролеп-
танальгезии [Дарбинян Т. М., 1969, 1974]. Премедика-
ция — любой анальгетик (см. гл. III) и 0,5—1 мл 1%
раствора атропина внутримышечно за 40 мин до опера-
ции или внутривенно на операционном столе.
В операционной внутривенно вводят 0,1—0,2 мг
фентанила через каждые 15—30 мин, контролируя
уровень артериального давления и частоту пульса (для
удобства разводят 1 мл фентанила в 9 мл физиологиче-
ского раствора и вводят по 1—2 мл) и 1—2 мл
дроперидола при отсутствии гиповолемии и гипотонии).
Введением дроперидола и фентанила добиваются нейро-
лепсии и центрального анальгетического эффекта без
угнетения дыхания.
Оперативное вмешательство выполняют под местной
анестезией по А. В. Вишневскому.
Вторая методика — сочетание местной анесте-
зии с аутоанальгезией триленом или пентраном [Дарби-
нян Т. М., 1980]. Премедикация — по той же схеме.
В операционной пострадавший с помощью портатив-
ного испарителя-анальгезера поддерживает аутоаналfe-
re зию триленом или пентраном. Для этого в анальгезер
заливают через его дно 10—15 мл трилена или пентра-
на. Этого количества анестетика обычно хватает на
20—40 мин. Вдыхание трилена или пентрана произво-
44

дится самим1 больным и при засыпании прекращается,
так как рука больного вместе с анальгезером опускает-
ся. Больной при аутоанальгезии обычно в сознании, с
ним можно вступать в контакт. Применение трилена
или пентрана создает хороший седативный и централь-
ный анальгетический эффект.
Оперативное вмешательство выполняют под местной
анестезией по А. В. Вишневскому.
2. Общая анестезия
При массовом поступлении пострадавших анестези-
ологические мероприятия имеют определенные особен-
ности, связанные с большим числом пострадавших и
относительной недостаточностью анестезиологического
обеспечения: наркозной и дыхательной аппаратуры,
испарителей для ингаляционных анестетиков, сжатых
газов, а также квалифицированных кадров. Возникают
проблемы, связанные с необходимостью экстренного
проведения общей анестезии неподготовленным и необ-
следованным пациентам.
Риск проведения общей анестезии резко возрастает
особенно у пожилых людей с тяжелыми сопутствующи-
ми заболеваниями — гипертонической болезнью, хрони-
ческой ишемической болезнью сердца, тяжелыми фор-
мами сахарного диабета и др. Особенно остро стоит
проблема «полного желудка» — опасность регургитации
и аспирации во время наркоза.— Например, в Великоб-
ритании в течение года погибает 12 женщин, подвергну-
тых анестезии в акушерской практике. В большинстве
этих случаев причиной является аспирация в легкие
содержимого желудка [Rosen, 1981].
В связи с этим необходимо соблюдать следующие
правила:
а) определить тяжесть состояния пострадавшего на
основании данных осмотра и анамнеза с учетом тяже-
сти и характера травмы (повреждения, кровотечения),
зарегистрировать исходное артериальное давление, ча-
стоту и ритм сердечных сокращений, ритм и частоту
дыхания, цвет кожных покровов и видимых слизистых
оболочек;
б) провести в возможно полном объеме подготовку
пострадавшего к общему обезболиванию и операции с
учетом выявленных нарушений, направленную прежде
всего на стабилизацию гемодинамики и внешнего дыха-
ния. При кровотечении, гипотонии и шоке необходимо
восполнить объем циркулирующей крови струйным
переливанием в 2—3 вены крови или плазмозамещд-
45

ющих растворов, ввести анальгетики, сердечные и
вазоактивные препараты. При явлениях острой дыха-
тельной недостаточности (одышка, цианоз) проверить
проходимость верхних дыхательных путей. При пневмо-
или гемотораксе производят пункцию плевральной по-
лости, эвакуацию воздуха и крови с дренированием
плевральной полости по Бюлау;
в) блокировать вагусные реакции введением 0,5—1
мг атропина внутримышечно за 15—20 мин или внутри-
венно за 1—2 мин до начала общей анестезии;
г) предупредить регургитацию и аспирацию. Для
этого нужна эвакуация желудочного содержимого че-
рез толстый зонд с введением антацидных средств.
Возможно применение приема Селлика во время ввод-
ного наркоза и интубации трахеи. Для этого во время
вводного наркоза нажимают на перстневидный хрящ
таким образом, чтобы перекрыть просвет пищевода.
Сразу после расслабления мышц нижней челюсти бы-
стро интубируют трахею с последующим раздуванием
манжетки на интубационной трубке. После введения
миорелаксанта для интубации трахеи целесообразно
создание положения Тренделенбурга. При этом жид-
кость, поступающая из пищевода в полость ротоглотки,
во время проведения интубации трахеи должна быть
быстро удалена отсосом или марлевыми тампонами под
контролем ларингоскопа.
Методы общей анестезии при массовом поступлении
пострадавших в ОПМ должны отвечать следующим
требованиям:
— быстрая и спокойная индукция в наркоз;
— отсутствие угнетающего влияния препаратов на
сердечно-сосудистую систему и спонтанное дыхание;
— быстрый выход из наркоза.
— доступность и относительная простота применя-
емых методов;
Премедикация. Необходимость премедикации и ее
значение рассмотрены в многочисленных работах
Т. М. Дарбиняна (1966, 1970, 1973), В. А. Гологорского
(1967) и др. Эффективная премедикация устраняет
чувство страха перед операцией, подавляет вагусные
реакции, уменьшает бронхиальную секрецию, предуп-
реждает тошноту и рвоту. С этой целью используют
многие препараты — анальгетики, седативные препара-
ты и транквилизаторы, нейролептики и М-холинолитики
(см. главу III). Однако даже при плановой хирургии
далеко не всегда удается добиться желаемого эффекта,
несмотря на введение этих препаратов за 30—40 мин до
наркоза. При массовом поступлении пострадавших и
46

необходимости экстренного проведения общей анесте-
зии появляются дополнительные трудноразрешимые
проблемы и прежде всего лимит времени. Отсутствие
времени для предварительного обследования больных и
возможное наличие у них серьезных сопутствующих
заболеваний делают необходимым быстрое достижение
седативного эффекта премедикацией без угнетения ды-
хания и сердечно-сосудистой системы.
Внутримышечное введение небольших доз кетами-
на — 1 —1,5 мг/кг, в среднем около 100 мг (2 мл 5%
раствора) — через 5—6 мин приводит к седативному и
анальгетическому эффектам. Пациенты дремлют и сла-
бо реагируют на окружающую обстановку. Артериаль-
ное давление повышается на 10—15 мм рт. ст., частота
пульса — на 15—20 ударов в минуту. Показатели кис-
лотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови
оставались в пределах нормы (табл. 1).
Быстрое достижение седативного и анальгетическо-
го эффекта, сохранение адекватной спонтанной венти-
ляции легких и умеренная стимуляция сердечно-
сосудистой системы позволяют рекомендовать примене-
ние малых доз кетамина для премедикации, особенно
при массовом поступлении пострадавших. У больных с
гипертонической болезнью использование кетамина не-
целесообразно. Атропин (0,1% раствор 0,5—1 мл препа-
рата) следует вводить внутривенно непосредственно на
операционном столе.
Таблица 1. Влияние премедикации кетамином (1,5 мг/кг в/м) на
показатели КОС (М±т, п=30)
Этапы исследования
РН
До премедикации 7,37±0,01
Через 8 мин после пре-
медикации 7,37 ±0,01
Показатели КОС
рО,
70,1 ±2,4
70,6±2,5
Рсо2
а7,8±1,8
39,3±2,5
BE
-2,2±0,14
-2,0±0,21
В подавляющем большинстве случаев в ОПМ реко-
мендуется применять простые методы общей анестезии
с сохранением спонтанного дыхания. Методы анестезии
должны быть рассчитаны не только на врачей-
анестезиологов, но и на средний медицинский персонал
(анестезистов или медицинских сестер другой специаль-
ности). В ОПМ могут работать также и врачи другой
специальности, прошедшие кратковременные курсы по
анесте зиологии.
47

Мононаркоз ингаляционными анестетиками. Моно-
наркоз— достижение анальгезии, амнезии и релаксации
(всех компонентов общей анестезии) с помощью приме-
нения какого-либо одного анестетика. Ингаляционный
мононаркоз проводится масочным способом. Применя-
ются либо лицевые маски наркозных аппаратов, либо
каркасные маски типа маски Эсмарха.
Газонаркотическая смесь при ингаляционном нарко-
зе циркулирует по одному из четырех контуров: откры-
тый контур (вдох и выдох) связан полностью с окружа-
ющей атмосферой; полуоткрытый — вдыхаемый газ
идет от баллонов, выдох происходит в атмосферу;
полузакрытый контур — выдох производится частично
в мешок наркозного аппарата; закрытый контур — вдох
и выдох полностью изолированы от атмосферы.
Проведение наркоза открытым способом возможно
с помощью маски Эсмарха. Маска состоит из проволоч-
ного каркаса, который покрывается 8—10 слоями
марли. Маску накладывают на лицо пациента так,
чтобы рот и нос были прикрыты. Глаза и лицо
пациента защищают от возможного попадания наркоти-
ческого вещества.
На марлевую прокладку начинают подавать капель-
но наркотическое вещество из флакона, частоту капель
варьируют в зависимости от вида анестетика (см.
ниже). Открытый способ ингаляционного наркоза до-
ступен в любых условиях. Однако аппаратное проведе-
ние ингаляционного наркоза более безопасно и эффек-
тивно, так как позволяет дозировать поступление ане-
стетика через калиброванные испарители.
Например, применение аппарата «Наркон-2» дает
возможность проводить анестезию как по открытому
(эфирно-воздушный наркоз), так и по полуоткрытому
контуру при наличии кислорода и закиси азота (эфирно-
кислородный наркоз с закисью азота). Аппарат «На-
ркон-2» портативен, прост в эксплуатации. Испаритель
эфира в нем позволяет поддерживать концентрацию
эфира на выходе из испарителя от 1 до 16 об%.
Испарители для фторотана и пентрана снабжены термо-
компенсирующими устройствами. Это позволяет под-
держивать заданную концентрацию анестетика при лю-
бой температуре. Таким же устройством снабжен совет-
ский испаритель «Анестезист-1», приспособленный для
использования любого ингаляционного общего анесте-
тика (эфир, фторотан, метоксифлуран, трилен).
Масочный наркоз эфиром. Подача эфира в
дыхательные пути сопровождается поступлением ане-
стетика в кровеносное русло и его влиянием на вес
48

системы и органы пациента и прежде всего на централь-
ную нервную систему. По мере повышения концентра-
ции анестетика в крови усиливается его влияние на
центральную нервную систему.
Выделяют четыре стадии эфирного наркоза по
Гведелу I — анальгезия; II — возбуждение; III —
хирургическая, имеет четыре уровня (III и III2, Ш3,
III4); IV стадия — агональная (передозировка).
Стадия анальгезии (I) характеризуется подавлением
болевой чувствительности, но больной еще в сознании и
с ним можно вступить в контакт. Зрачки той же
величины, частота пульса и уровень артериального
давления возрастают на 10—15%.
Стадия возбуждения (II) связана с активацией под-
корковых центров. Больной теряет сознание. Двига-
тельное возбуждение заключается в некоординирован-
ных движениях рук, ног, головы. Глазные яблоки
«плавают». Зрачки расширены, но сохраняется живая
реакция зрачков на свет. Частота пульса и артериаль-
ное давление возрастают на 20—25% от исходного
уровня. Длительность II стадии от 4 до 6—7 мин.
Проведение вспомогательной вентиляции легких газо-
наркотической смесью помогает быстрее миновать ста-
дию возбуждения.
Хирургическая стадия наркоза (III) имеет несколько
уровней: III i—двигательная активность подавлена, ды-
хание ровное и глубокое, артериальное давление и
частота пульса приближаются к исходному уровню.
Зрачки узкие, на свет реагируют. Мышечный тонус
понижен. III2 — наступает расслабление мышц. Глазные
яблоки расположены центрально. Зрачки узкие (точеч-
ные), артериальное давление и частота пульса стабиль-
ны. Дыхание ровное, сопровождается расслаблением
мышц нижней челюсти и западением языка. В этой
стадии наркоза возможно выполнение любых оператив-
ных вмешательств, в том числе и на органах брюшной
полости. Следует контролировать проходимость возду-
хоносных путей.
IIIз — этот уровень хирургической стадии наркоза
характеризуется расслаблением всех поперечнополоса-
тых мышц, в том числе межреберных, поэтому дыхание
становится более поверхностным (диафрагмальное ды-
хание). Артериальное давление снижается на 10—15%
от исходного уровня, частота пульса возрастает до
100—ПО в минуту. Зрачки расширяются до 3—4 мм в
диаметре и в отличие от стадии возбуждения (И) на
свет не реагируют.
Травматичные операции, в том числе и полостные,
49

выполняют при масочном наркозе в стадии III2—III з-
Однако поддерживать масочный наркоз на уровне III 3
трудно, так как быстро достигается следующий уро-
вень (III4) — начало передозировки наркоза. Частота
пульса прогрессивно увеличивается, дыхание становит-
ся еще более поверхностным. Появляется цианотичный
оттенок окраски кожных покровов. Зрачки расширяют-
ся до 3—4 мм, на свет не реагируют.
IV стадия — агональная, связана с передозировкой
анестетика. Прогрессирующее угнетение дыхательной и
сердечно-сосудистой систем приводит к остановке ды-
хания и сердца.
Выход из наркоза проходит в обратном порядке
(III—I), стадия возбуждения обычно кратковременна и
слабо выражена.
Индукция в наркоз эфиром (масочно) сопровождает-
ся тягостными ощущениями удушья и кашлевым реф-
лексом в связи с раздражением слизистой трахеоброн-
хиального дерева.
Следует также помнить, что эфирно-кислородная и
эфирно-воздушная смеси взрывоопасны при контакте с
открытым пламенем или электрической искрой. Аппа-
раты, находящиеся в операционной, следует заземлять,
чтобы предупредить накопление на них статического
электричества. Диатермию при этом не применяют.
Масочный наркоз фторотаном. Фторотан —
более мощный анестетик, позволяющий относительно
быстро провести период индукции. Испаритель фторо-
тана располагают вне контура циркуляции дыхательной
газовой смеси. Подачу фторотана с кислородом или
воздухом увеличивают в течение 1 мин постепенно до
3 — 3,5 об.%. Через 2—3 мин пациент утрачивает
сознание (I стадия). Ингаляция фторотана через маску
продолжается в той же концентрации еще в течение
2—3 мин.
В большинстве случаев стадия возбуждения (II) при
фторотановом наркозе не выражена. Двигательное бес-
покойство возникает у физически крепких мужчин и
продолжается в течение 1 мин. Хирургическая стадия
фторотанового наркоза достигается через 6—7 мин от
начала ингаляции фторотана.
В хирургической стадии (III i—Ш2) зрачки пациента
узкие, слабо реагируют на свет, глазные яблоки распо-
ложены центрально. Дыхание ритмичное, артериальное
давление снижено на 10—15 мм рт. ст. по сравнению с
исходным уровнем, отмечается снижение мышечного
тонуса. 1^ожные покровы теплые, розовые. Общую
анестезию поддерживают ингаляцией фторотана (1 —1,5
50

об.%) в смеси с воздухом или кислородом. Выход из
наркоза после отключения подачи анестетика продол-
жается в течение 5—6 мин. В посленаркозном периоде
больной ориентирован и легко вступает в контакт.
Применение высоких концентраций фторотана, особен-
но во время вводного наркоза, нередко сопровождается
гипотензией и нарушениями ритма сердца.
Снижение артериального давления на 30—40% во
время вводного наркоза сигнализирует о неблагоприят-
ном влиянии фторотана на мышцу сердца и необходи-
мости уменьшения его концентрации. Брадикардия и
нарушения ритма сердечной деятельности (экстрасисто-
лия, желудочковая тахикардия) бывают связаны также
с применением фторотана, который сенсибилизирует
сердечную мышцу к катехоламинам [Маневич А. 3.,
Альтшуллер Р. А., 1966].
Большинство пострадавших поступают из очага
поражения в состоянии стресса, когда уровень катехо-
ламинов в крови резко повышен. Этот факт следует
учитывать при фторотановом масочном наркозе, так
как сенсибилизация к катехоламинам сердечной мышцы
может сопровождаться тяжелыми нарушениями сердеч-
ного ритма вплоть до остановки сердца. По той же
причине во время фторотанового наркоза противопока-
зано введение адреномиметических препаратов (адрена-
лин и др.). Передозировка фторотана может возникать
даже при применении относительно небольших его
концентраций в период поддержания анестезии. Сим-
птомы передозировки — расширение зрачков и отсут-
ствие их реакции на свет, снижение артериального
давления на 40—50%, нарушение ритма сердечной
деятельности (аритмия). Дыхание становится поверхно-
стным и частым. При передозировке анестетика подачу
фторотана отключают, желательна ингаляция воздуш-
ной смеси, обогащенной кислородом, в сочетании с
вспомогательной вентиляцией легких. Внутривенно пе-
реливают плазмозамещающие растворы и вводят препа-
раты, поддерживающие деятельность сердечно-
сосудистой системы (коргликон или строфантин с 40%
раствором глюкозы). Через 4—5 мин после отключения
испарителя фторотана явления передозировки ликвиди-
руются. Дальнейшее поддержание общей анестезии
Целесообразно проводить эфиром либо уменьшенными
концентрациями фторотана (до 0,5—1 об.%).
Применение фторотана для общей анестезии проти-
вопоказано пострадавшим с большой кровопотерей,
гипотонией, шоком и при тяжелых сопутствующих
заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
51

Масочный наркоз азеотропнои смесью.
Азеотропная смесь состоит из двух объемных частей
фторотана и одной части эфира. Например, в один
флакон наливают 100 мл фторотана и 50 мл эфира.
Объединение двух анестетиков приводит к образованию
азеотропнои смеси, имеющей другую в отличие от
эфира и фторотана температуру кипения и относитель-
ную молекулярную массу.
Азеотропная смесь как анестетик занимает проме-
жуточное положение между фторотаном и эфиром и
лишена многих недостатков этих препаратов.
Вводный наркоз азеотропнои смесью протекает спо-
койнее, чем эфиром. Стадия возбуждения либо не
выражена, либо кратковременна (в течение 60—90 с).
Проведение вспомогательной вентиляции легких во вре-
мя вводного наркоза азеотропнои смесью позволяет
уже через 4—5 мин достигнуть хирургического уровня
наркоза. При достижении стадии III i — П12 зрачки
становятся узкими, глазные яблоки расположены цен-
трально. Артериальное давление остается на исходном
уровне либо снижается на 10—15 мм рт. ст. Пульс
ритмичный. Дыхание ровное и глубокое. Мышечный
тонус снижается и это требует поддержания проходи-
мости воздухоносных путей с помощью воздуховода и
выведения вперед нижней челюсти. Мышечная релакса-
ция достаточна для выполнения операций на органах
брюшной полости.
Выход из наркоза проходит в течение 6—7 мин.
Азеотропную смесь подают через испарители, предназ-
наченные для фторотана или эфира, располагая их вне
круга циркуляции дыхательной системы. Проведение
наркоза азеотропнои смесью в отличие от фторотана
значительно реже приводит к снижению артериального
давления и нарушению ритма сердечной деятельности.
Однако гипотония и экстрасистолия будут встречаться
более часто при использовании азеотропнои смеси у
пострадавших, поступающих из очага поражения в
состоянии психоэмоционального возбуждения, которое
сопровождается повышением в крови уровня катехола-
минов.
Масочный наркоз пентраном. Пентран (ме-
токсифлуран) — анестетик с прекрасными анальгетиче-
скими свойствами. Однако вводный наркоз пентраном и
выход из наркоза происходят медленно; по этим харак-
теристикам он уступает фторотану и эфиру. Испари-
тель для подачи пентрана (пентек) располагается вне
круга циркуляции.
При масочном наркозе подачу анестетика в течение
52

1 мин постепенно увеличивают до 1,2—1,5 об.%.
Индукция в наркоз длится 7—8 мин и может быть
форсирована при проведении вспомогательной вентиля-
ции легких. Как и при эфирном наркозе, отмечают:
стадию анальгезии (I), стадию возбуждения (II) и
хирургическую стадию обезболивания (III).
Стадия анальгезии характеризуется подавлением бо-
левой чувствительности. Аутоанальгезия пентраном
проводится для подавления болевой импульсации с
помощью анальгезеров (максимальная концентрация —
0,8 об.%) и может применяться даже в очаге пораже-
ния.
Стадия возбуждения длится до 5 мин. Непроизволь-
ные движения рук, ног и головы затрудняют поддержа-
ние герметичности между дыхательными путями паци-
ента и лицевой маской наркозного аппарата, затрудня-
ют насыщение анестетиком. Индукция в наркоз пентра-
ном при масочном проведении иногда затягивается до
15—18 мин, поэтому при проведении масочного пентра-
нового наркоза индукцию целесообразно проводить не
пентраном, а внутривенным введением короткодейству-
ющих препаратов (тиопентал, сомбревин либо фентанил
и сомбревин).
Хирургическая стадия обезболивания характеризу-
ется стабильностью артериального давления (его уро-
вень на 10—15 мм рт. ст. ниже исходного), умеренным
урежением пульса, хорошей мышечной релаксацией.
Для поддержания пентранового наркоза при спонтанном
дыхании достаточна подача анестетика в концентрации
0,5—0,8 об.%. Адекватность общей анестезии пентра-
ном контролируют стабильностью показателей артери-
ального давления и частоты пульса. Зрачки остаются
узкими в течение всей хирургической стадии наркоза и
даже в начале стадии передозировки.
Передозировка характеризуется снижением артери-
ального давления/ брадикардией, появлением экстраси-
стол. Дыхание становится поверхностным. Зрачки по-
степенно расширяются. Отключение подачи пентрана
приводит к уменьшению глубины наркоза только через
4—5 мин, так как его выведение из организма замед-
лено.
После стабилизации показателей гемодинамики под-
Держание наркоза осуществляют уменьшенными кон-
центрациями анестетика (0,3—0,5 об.%).
Выход из пентранового наркоза длится до 15 мин,
поэтому его подачу прекращают за 5—7 мин до
окончания операции. В течение 2—3 ч после наркоза
отмечают хороший анальгетический эффект.
53

Осложнения, связанные с передозировкой или по-
бочными эффектами применяемых анестетиков,—
гипотония, нарушение ритма сердца, угнетение дыха-
ния. При первых признаках передозировки анестетика
концентрация его должна быть уменьшена. Угнетение
самостоятельного дыхания требует проведения вспомо-
гательной или искусственной вентиляции легких. Сти-
муляция сердечно-сосудистой системы может быть
дополнена внутривенным введением сердечных гликози-
дов и антиаритмических препаратов при возникновении
нарушения • ритма сердца.
Нарушения проходимости верхних дыхательных пу-
тей возникают из-за релаксации мышц нижней челюсти
и западения языка. Применение воздуховодов и выведе-
ние нижней челюсти предупреждают развитие механи-
ческой асфиксии.
Опасность рвоты, регургитации и аспирации особен-
но велика при проведении масочного наркоза в экстрен-
ном порядке у неподготовленных пациентов. Она возра-
стает при попытках проведения вспомогательной венти-
ляции легких у пациентов с нарушенной проходимостью
верхних дыхательных путей. Поступление воздуха под
давлением не в дыхательные пути, а в желудок сопро-
вождается повышением в нем давления и поступлением
желудочного содержимого в полость рта.
Меры профилактики — выведение желудочного со-
держимого через толстый зонд, положение Тренделен-
бурга (опущен головной конец стола), проведение вспо-
могательной вентиляции легких без излишнего примене-
ния силы при сжатии дыхательного мешка.
Мононаркоз неингаляционными анестетиками. Неин-
галяционные анестетики — препараты, позволяющие до-
стигать хирургического уровня общей анестезии при
внутривенном или внутримышечном введении. Поступ-
ление препарата непосредственно в кровеносное русло
сопровождается быстрым достижейием концентрации
анестетика необходимого для хирургической стадии
наркоза уровня, минуя фазу возбуждения.
Барбитуровый наркоз (тиопентал, гексе-
нал). Проведение наркоза тиопенталом или гексеналом
оказывает депрессивное влияние на функцию миокарда
и дыхание, активизирует вагусные реакции (ларингос-
пазм, вагусная остановка сердца). В связи с этим
тиопенталовый и гексеналовый наркозы, особенно в
экстренных ситуациях, проводят с помощью медленно-
го внутривенного введения слабоконцентрированных
растворов. 1% раствор барбитуратов вводят внутривен-
но со скоростью 150—200 мг (15—20 мл) препарата в
54

течение 1 мин. Доза барбитуратов, необходимая для
достижения III стадии наркоза, колеблется в пределах
от 300—500 мг (30—50 мл) до 1000 мг (100 мл 1%
раствора) препарата в зависимости от массы тела и
тяжести состояния пациента.
I стадия наркоза — после введения 150—200 мг
препарата у больного появляется чувство опьянения,
сонливости и головокружения. Дальнейшее введение
приводит к кратковременной II стадии наркоза. Клини-
ка II стадии барбитурового наркоза стерта и кратковре-
менна — плавающие движения глазных яблок, расшире-
ние зрачков с живой реакцией на свет. Непроизвольной
двигательной активности обычно не бывает. После
введения 500—600 мг (50—60 мл 1% раствора) достига-
ется III стадия барбитурового наркоза. Хирургический
уровень характеризуется центральным положением
глазных яблок, сужением зрачков и ослаблением их
реакции на свет, снижением артериального давления на
15—20 мм рт. ст., учащением сердечных сокращений.
Угнетение дыхания проявляется уменьшением дыха-
тельного объема, увеличением частоты дыхания. Пере-
дозировка барбитуратов приводит к выраженному угне-
тению сердечной деятельности и гипотонии, серьезной
депрессии дыхания и необходимости вспомогательной
вентиляции легких.
В настоящее время мононаркоз барбитуратами про-
водится редко, так как он требует введения опасных
для жизни больших доз препарата. Малые дозы (200—
400 мг) лишены этих недостатков, но, не обладая
достаточной анальгетическои активностью, не могут
быть использованы для мононаркоза.
Кровопотеря, коллапс, гипотония и шок —
относительные противопоказания к применению барби-
турового наркоза.
Наркоз пропанидидом. Пропанидид (сомбре-
вин, эпонтол) — анестетик ультракороткого действия.
Внутривенное введение сомбревина в дозе 8—10
мг/кг (ампула содержит 500 мг, 5% раствора—10 мл)
через 20—30 с приводит к наркозу.
500 мг препарата (10 мл) вводят в течение 30—40 с.
Непосредственно после введения больной засыпает,
наступает фаза гипервентиляции легких,— дыхательный
и минутный объемы дыхания возрастают в 2—3 раза.
Гипервентиляция — один из признаков достижения хи-
рургической стадии сомбревинового наркоза. Зрачки
сужаются, их реакция на свет сохраняется. Через 1—2
мин начинается расширение зрачков до 3—4 мм.
Гипервентиляция продолжается около 40 с и сменяется
55

гиповентиляцией вплоть до апноэ. В этот период жела-
тельно проведение вспомогательной или искусственной
вентиляции легких. Гипервентиляция с последующей
гиповентиляцией, по-видимому, связаны с двухфазным
влиянием сомбревина на дыхательный центр,—
активация сменяется депрессией.
Сомбревино.вый наркоз сопровождается снижением
артериального давления на 20—30 мм рт. ст., иногда на
60—70 мм рт. ст., и увеличением частоты сердечных
сокращений до ПО—120 ударов в минуту при исход-
ной— 80—90 ударов в минуту. Гипотония продолжает-
ся в течение 1—2 мин с последующим восстановлением
артериального давления до исходного уровня. Длитель-
ность наркоза не превышает 4—5 мин и поэтому
позволяет выполнять лишь кратковременные оператив-
ные манипуляции (торакоцентез, вправление вывиха,
репозиция костных отломков при переломе, забор
кожного лоскута, травматичные перевязки и др.). Нар-
коз может быть поддержан дополнительным дробным
введением 500 мг сомбревина еще на 5—7 мин.
Сомбревиновый наркоз противопоказан при значи-
тельной кровопотере, гипотонии и шоке. Осложнения —
резкое падение артериального давления, аллергические
реакции вплоть до развития аллергического шока с
летальным исходом.
Для исключения указанных выше осложнений
Т. М. Дарбинян предложил (1972—1980) совместное
введение раствора сомбревина, приготовленного в соот-
ношении 1:2 (ex tempore), с раствором 10% глюконата
кальция. Рекомендовано также уменьшить дозу сомбре-
вина для однократного введения до 5 мг/кг. Введение
смеси производят в течение 40 с после предварительной
инъекции 1—2 мл анальгетика (фентанила, промедола
или морфина) в зависимости от массы тела больного.
Подобный метод анестезии можно повторить 4—5 раз,
удлинив тем самым время хирургической стадии анесте-
зии до 20 мин. Такая методика лишена недостатков
«чистого» сомбревинового наркоза: не вызывает аллер-
гических реакций, гипотонии, тахикардии, гипервенти-
ляции легких. Метод успешно применен более чем у
2000 больных ожогового отделения и отделения ран и
раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Виш-
невского.
Наркоз оксибу тиратом натрия (ГОМК).
Этот анестетик — естественный метаболит организма и
поэтому не оказывает токсического действия. Его
вводят внутривенно медленно, чаще капельно. Дозу
подбирают индивидуально и в зависимости от клиниче-
56

ской картины она варьирует от 50—100 мг/кг при
вводном наркозе до 150—200 мг/кг для мононаркоза.
Оксибутират натрия — слабый анестетик и хирургиче-
ский уровень наркоза, наступает лишь в последней
стадии, пограничной со стадией передозировки. Прове-
дение им глубокого наркоза (более 150 мг/кг), особенно
в условиях массового поступления пострадавших, не-
перспективно, так как сопровождается угнетением ды-
хания, гипотонией, релаксацией скелетных мышц.
Применение оксибутирата натрия оправдано в соче-
тании с другими анестетиками или в качестве снотвор-
ного препарата (сон без наркоза).
Таким образом, выбор неингаляционных анестети-
ков, которые могут использоваться для мононаркоза в
ОПМ, довольно ограничен, к тому же длительность
проводимого внутривенно мононаркоза обычно не пре-
вышает 20—30 мин.
Препараты барбитуровой кислоты, сомбревин и да-
же оксибутират натрия (более 150 мг/кг) оказывают
выраженное угнетающее влияние на дыхание и гемоди-
намику, требуют внимания и осторожности при их
использовании. В трудных анестезиологических ситу-
ациях все большее внимание анестезиологов привлекает
кетаминовый наркоз.
Кетаминовый наркоз. В последние годы в
анестезиологии наметилась тенденция к избирательной
блокаде проведения и восприятия боли. Кетамин (кета-
мин, кеталар, кетанест, калипсол) — анестетик, име-
ющий избирательное влияние на центральную нервную
систему. Он угнетает лишь ассоциативную зону цен-
тральной нервной системы, которая «отвечает» за боле-
вую чувствительность и блокирует поступление аффе-
рентных импульсов в диэнцефальную область. На рети-
кулярную формацию он не влияет, а лимбическую и
неокортикоталамическую системы центральной нервной
системы несколько активизирует. В связи с особенно-
стями влияния кетамина на центральную нервную си-
стему (торможение одних отделов и активизация дру-
гих) кетаминовый наркоз нередко называют диссоци-
ативной анестезией [Corssen, Domino, 1966; Corssen et
al., 1968, 1970]. Клиника диссоциативной анестезии не
укладывается в рамки классификации уровней наркоза
по Гведелу, пригодной для большинства общих анесте-
тиков.
Кетамин в клинических условиях для проведения
общей анестезии применили в 1964 г. [McCarthy et al.,
1965]. В последующие годы он привлек внимание
анестезиологов малой токсичностью, стимулирующим
57

влиянием на сердечно-сосудистую систему и менее
выраженным влиянием на спонтанную вентиляцию лег-
ких [Дарбинян Т. М., с соавт., 1973; Spampinato et al.,
1967; Dowdy, Kaya, 1968; Stanley et al., 1968; Kreuscher
et al., 1970, и др.].
На этапах медицинской эвакуации к преимуществам
кетамина как анестетика следует также отнести воз-
можность быстрого достижения хирургического уровня
общей анестезии — через 1 мин после внутривенного и
через 6—8 мин после внутримышечного введения пре-
парата. Кетамин не угнетает деятельность паренхима-
тозных органов, быстро метаболизируется в печени на
неактивные вещества. У большинства больных он не
влияет на мышечный тонус и не подавляет защитные
рефлексы, что уменьшает опасность нарушения прохо-
димости воздухоносных путей и аспирации желудочно-
го содержимого, особенно при экстренном проведении
наркоза [Podlesh, Zindler, 1967; Kreuscher, 1969; Dundee
et al., 1971; Morgan et al., 1971; Nettles et al., 1973].
Премедикация при кетаминовом наркозе состоит из
обычных компонентов — анальгетиков и седативных
препаратов. Ваголитики включаются в премедикацию в
обязательном порядке, так как без предварительного
введения атропина после инъекции кетамина может
резко возрастать саливация. Скопление секрета нару-
шает проходимость дыхательных путей, секрет с тру-
дом удаляется.
Возможны следующие варианты проведения наркоза
кетамином:
1. Внутривенный мононаркоз.
2. Внутримышечный мононаркоз.
3. Вводный наркоз (внутривенно или внутримышеч-
но) и поддержание общей анестезии ингаляционными
анестетиками с сохранением спонтанной вентиляции
легких.
4. Внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с
релаксантами и искусственной вентиляцией легких.
Возможны и другие схемы наркоза — сочетание
внутривенных и внутримышечных инъекций или капель-
ное введение кетамина.
Для индукции в наркоз кетамин вводят внутривенно
в дозе от 1 до 3 мг/кг или внутримышечно 6—8 мг/кг.
Поддержание общей анестезии осуществляют внутри-
венным или внутримышечным введением 7г—7з перво-
начальной дозы препарата. Кетаминовый наркоз приме-
няют как при кратковременных (15—20 мин), так и при
длительных (до 7—8 ч) оперативных вмешательствах.
При массовом поступлении пострадавших более пред-
58

почтительно проведение наркоза с сохранением само-
стоятельного дыхания.
При проведении общей анестезии одним кетамином
могут быть выделены три стадии:
I стадия — поверхностная анальгезия, больной ори-
ентируется в пространстве, вступает в контакт.
II стадия — выраженная анальгезия и амнезия при
сохранении двигательной активности (непроизвольные
движения головой, руками, ногами).
III стадия характеризуется полной анальгезией и
амнезией.
Во II и III стадиях кетаминового наркоза достигает-
ся хирургический уровень обезболивания.
Восстановление (выход из наркоза) происходит в
обратном порядке.
Адекватность обезболивания кетамином контролиру-
ют с помощью клинических данных: стабильности
артериального давления и пульса, зрачковых рефлексов
во время операции. Если возможен энцефалографиче-
ский контроль, 0-ритм характерен для хирургического
уровня кетаминового наркоза.
Стимуляция сердечно-сосудистой системы —
характерная черта кетамина—выгодно отличает его от
многих известных анестетиков. Механизм стимуляции
окончательно не ясен.
Важное преимущество кетамина перед другими ане-
стетиками— менее выраженное угнетение дыхания. В
связи с этим кетамин предлагают применять при опера-
тивных вмешательствах, не требующих релаксации, и в
тех случаях когда нежелательна интубация трахеи. В
частности, у детей и у больных с ожогами верхних
дыхательных путей, если оперативное вмешательство
не ставит абсолютных показаний к тотальной миорелак-
сации.
Проблема общего обезболивания у обожженных
решена недостаточно из-за ряда присущих им особенно-
стей: тяжелого общего состояния больных при обшир-
ных и глубоких ожогах, необходимости многократного
наркоза с небольшими интервалами, ограничения выбо-
ра метода общей анестезии при локализации ожогов на
лице, верхних и нижних конечностях, нарушения
функции печени и почек [Дарбинян Т. М., Черняхов-
ский Ф. Р., 1965; Розин Л. Б., 1970; Зиновьев Е. Ш. с
соавт., 1980].
Более чем в 40% случаев при ожогах кожных
покровов имеется также поражение верхних дыхатель-
ных путей [Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1975].
При этом интубация трахеи, тем более неоднократная,
59

нежелательна из-за склонности к отеку поврежденной
слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Внутримышечное проведение наркоза кетамином
позволяет осуществлять общее обезболивание в труд-
ных ситуациях, при операциях на лице, у больных с
ожогами верхних дыхательных путей.
В качестве примера приводим следующее наблюде-
ние:
Больная Л-Ф., 19 лет, масса тела 50 кг. Диагноз: ожог II — III
степени 30% поверхности тела (лицо, верхние и нижние конечности),
ожог верхних дыхательных путей.
Артериальное давление — 95/50 мм рт. ст., пульс—120 уд/мин.
Премедикация — промедол 10 мг, дроперидол — 2,5 мг, седуксен —
10 мг, атропин — 0,5 мл 0,1% раствора внутримышечно.
В операционной — артериальное давление 90/50 мм рт. ст., пульс
126 уд/мин. Внутримышечно введено 300 мг кетамина. Больная засну-
ла через 5 мин. Артериальное давление повысилось до 120/70 мм рт.
ст., пульс в прежних пределах.
Обработаны ожоговые поверхности, удалены нежизнеспособные
ткани; длительность вмешательства — 35 мин. Больная проснулась
через 5 мин после окончания операции и попросила есть.
Локализация ожогов исключала возможность приме-
нения ингаляционных и внутривенных анестетиков. В
последующем у этой же больной еще 3 раза проведен
внутримышечный наркоз кетамином с интервалами
2—3 дня с хорошими результатами во всех случаях.
Перспективно применение кетамина и у детей до 10
лет, которые отличаются лабильной психикой. Прове-
дение вводного наркоза у них связано с отрицательны-
ми эмоциями. Внутримышечная инъекция кетамина
(6 мг/кг) в палате позволяет уже через 3—4 мин до-
биться выраженного седативного эффекта, а через
6—8 мин — хирургического уровня наркоза.
При внутривенном введении кетамина хирургическая
стадия наркоза наступает через 1—2 мин и продолжа-
ется около 15 мин. Хирургическая стадия характеризу-
ется отсутствием реакции на болевое раздражение,
появлением горизонтального нистагма. Глаза открыты
либо прикрыты веками, зрачки несколько расширены,
реакция на свет сохранена. Ларингеальный и глотатель-
ный рефлексы не угнетаются. Мышечный тонус не
меняется или несколько возрастает. Однако у 10%
больных мышечный тонус понижается и это может
приводить к западению нижней челюсти и нарушению
проходимости верхних дыхательных путей.
Кетаминовый наркоз вызывает характерные измене-
ния на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). После внутри-
венного введения кетамина на ЭЭГ через 30—40 с
отмечается учащение ритма и увеличение амплитуды
60

биопотенциалов головного мозга. Через 90—120 с после
внутривенной инъекции на фоне а- и р-ритмов появля-
ются волны с частотой 5—7 колебаний в секунду и
амплитудой 50—75 мкв — 0-ритм (хирургическая стадия
наркоза). На 3—4-й минуте преобладает 0-ритм. К 15-й
минуте превалируют частые колебания, но единичные
9-волны прослеживаются в течение 40—60 мин после
однократного введения кетамина. Введение с интерва-
лом 15—20 мин поддерживающей дозы кетамина (0,5 —
1 мг/кг) приводит к быстрому возвращению ритмичной
8-активности. После внутривенного введения поддержи-
вающей дозы через 30—40 с вновь преобладает 9-ритм.
Многократное введение кетамина удлиняет период рит-
мичной 9-активности до 30—40 мин.
Кетамин — единственный анестетик, позволяющий
достигать хирургического уровня наркоза (III i — Ш2)
после внутримышечного введения.
Внутримышечное введение 6—8 мг/кг кетамина че-
рез 2—3 мин приводит к выраженному психоседативно-
му эффекту. Больные успокаиваются, дремлют, но на
вопросы еще реагируют. Через 5—6 мин больные
засыпают, у них появляется горизонтальный нистагм,
отсутствует реакция на окружающую обстановку, а к
8-й минуте исчезает реакция на болевые раздражения.
Однократное внутримышечное введение 6—8 мг/кг ке-
тамина обеспечивает хирургический уровень наркоза в
течение 30—40 мин. Поддерживающие дозы кетамина
(3—4 мг/кг) вводят внутримышечно с интервалом 30—
40 мин.
На энцефалограмме через 3—4 мин после внутри-
Мышечного введения кетамина отмечают учащение рит-
ма биопотенциалов головного мозга, а через 6—
8 мин — появление волн с частотой 5—7 колебаний в
секунду и амплитудой 75—125 мкв. 0-волны сохраняют-
ся в течение 25 — 30 мин, затем на ЭЭГ начинают
преобладать смешанные волны. Внутримышечное вве-
дение поддерживающей дозы кетамина (3 мг/кг) вновь
приводит через 3—4 мин к преобладанию 0-ритма.
Восстановительный период длительный и продолжа-
ется даже после однократной инъекции кетамина от
1,5 ч при внутривенном до 3—4 ч при внутримышечном
введении. Течение раннего послеоперационного периода
нередко осложняется психомоторной активностью па-
циентов, временными нарушениями зрения (диплопия)
[Wilson et al., 1969; Albin, Dressner, 1970]. Инъекция
промедола или седуксена в конце операции позволяет
Продлить послеоперационный сон до 3—4 ч, избежать
Нежелательных явлений восстановительного периода
61

I
I 1мин
■ Mirffii
Рис. I. Нарушение дыхания при внутривенном введении 2 мг/кг
кетамина.
а — спирограмма, б — капнограмма. Стрелкой отмечен момент введения кетами-
на.
(галлюцинации, психомоторное возбуждение). У детей
до 8 лет после проведения наркоза кетамином обычно
не отмечают психической неадекватности.
Таким образом, хирургическая стадия наркоза кета-
мином наступает через 1—2 мин после внутривенного
введения дозы 1—2 мг/кг и через 6—8 мин после
внутримышечного введения кетамина в дозе 6—8 мг/кг.
Хирургический уровень обезболивания характеризуется
отсутствием реакций на окружающую среду и болевые
раздражения, невозможностью контакта с больным,
сохранением мышечного тонуса, ларингеального и фа-
рингеального рефлексов, появлением горизонтального
нистагма. На электроэнцефалограмме преобладает
6-ритм.
Первоначальное мнение о том, что кетамин не
влияет на дыхание, оказалось неточным. Вводный
наркоз кетамином нередко приводит к кратковремен-
ным нарушениям спонтанной вентиляции легких [Звя-
гин А. А. с соавт., 1976].
Внутривенное введение кетамина (2—3 мг/кг) в тече-
ние 90 с может сопровождаться:
— нарушением проходимости воздухоносных путей
из-за расслабления мышц нижней челюсти и западения
языка;
— кратковременной остановкой дыхания;
— резким снижением частоты дыхания с одновре-
менным увеличением дыхательного объема (рис. 1).
62

Наиболее существенные изменения вентиляции лег-
ких и механики дыхания отмечали при внутривенном
введении кетамина в дозе 3 мг/кг; инъекция в дозе
2 мг/кг на дыхание оказывала менее существенное
влияние (табл. 2, 3).
Данные пневмотахографии показывают, что внутри-
венное введение 3 мг/кг кетамина приводит к уменьше-
нию частоты дыхания и минутной вентиляции легких на
25%, возрастает растяжимость легких.
Напряжение углекислоты в альвеолярном воздухе и
капиллярной крови возрастает на 3—5 мм рт. ст.
Напряжение кислорода снижается на 5—7 мм рт. ст.,
но не выходит за пределы физиологической нормы.
Внутримышечное введение кетамина, как правило,
не оказывало существенного влияния на дыхание,
однако напряжение углекислоты в альвеолярном возду-
хе и капиллярной крови повышалось на 3—4 мм рт. ст.
Напряжение кислорода в капиллярной крови снижалось
на 5—6 мм рт. ст., но не выходило за пределы
физиологических границ. Частота дыхания уменьша-
лась. Внутримышечное введение кетамина может соп-
ровождаться также снижением мышечного тонуса
вплоть до западения нижней челюсти (контроль дыха-
ния!).
Таблица 2. Вентиляция и механика дыхания при внутривенном
введении 3 мг/кг кетамина
Показатель До инъекции После инъекции
(через 2 мин)
f—частота
дыхания в минуту
V— максимальная
объемная скорость
вдоха (л/с)
V т — дыхательный
объем (л)
VE—минутный объем
вентиляции
(в л/мин)
С — динамическая
растяжимость
легких (л/см вод. ст.)
Raw — аэродинамическое
сопротивление
(см. вод. ст./л-с.)
24,0 ± 0,4 18,0 ± 0,2
0,50 ± 0,31 0,49 ± 0,065
0,34 ± 0,006 0,35 ± 0,006
8,24 ± 0,43 6,14 ± 0,24
0,102 ± 0,016 0,149 ± 0,07
4,53 ± 0,68 4,32 ± 0,53
В дальнейшем через 20—30 мин и после внутримы-
шечного введения поддерживающих доз влияние кета-
мина на спонтанную вентиляцию легких уменьшалось,
Напряжение углекислоты не превышало 40 мм рт. ст.
63

Таблица 3. Вентиляция и механика дыхания при внутривенном
введении 2 мг/кг кетамина
Показатель
До инъекции После инъекции
(через 2 мин)
f — частота дыхания
в минуту
V — максимальная объ-
емная скорость
вдоха (л/с)
VT — дыхательный
объем (л)
Vc — минутный объем
вентиляции (л/мин)
С — динамическая растя-
жимость легких
(л/см вод. ст.)
Raw — аэродинамическое
сопротивление
(см. вод. ст./л-с.)
19,0 ± 1,3 17,0 ± 0,9
0,42 ± 0,02 0,40 ± 0,03
0,42 ± 0,023 0,43 ± 0,021
7,68 ± 0,38 7,29 ± 0,28
0,133 ± 0.048 0,177 ± 0,045
4,8 ± 0,43 4,4 ± 0,47
Для предупреждения нарушений вентиляции легких при
общей анестезии кетамином желательно:
1. В премедикацию включать М-холинолитики для
подавления саливации.
2. При вводном наркозе кетамин вводят внутривен-
но в дозе др 2 мг/кг.
3. Контролировать проходимость дыхательных пу-
тей и иметь возможность проведения вспомогательной
или искусственной вентиляции легких (при апноэ).
Таким образом,, в первые минуты кетаминового
наркоза необходим контроль за проходимостью верхних
дыхательных путей и адекватностью вентиляции лег-
ких. В то же время кетамин отличается от других
неингаляционных анестетиков меньшей степенью угне-
тения вентиляции легких при общем обезболивании в
хирургической стадии, когда закончен период вводного
наркоза.
Катаминовый наркоз и гемодинамика. Ке-
тамин стимулирует деятельность сердечно-сосудистой
системы в отличие от большинства анестетиков. При
внутривенном введении 2 мг/кг катамина систолическое
и диастолическое артериальное давление начинает по-
степенно возрастать уже в конце введения препарата.
Артериальное давление возрастает максимально через
2—3 мин после инъекции в среднем на 36%. Частота
сердечных сокращений возрастает на 23%. Гипертензия
и тахикардия держатся 15—20 мин и затем постепенно
64

уменьшаются, приближаясь к исходному уровню через
30—40 мин. Интересно, что периферический кровоток
(метод реовазографии) возрастает, т. е. улучшается
периферическое кровообращение. Повторное внутри-
венное введение поддерживающих доз кетамина
(0,5 мг/кг), как правило, не оказывает существенного
влияния на уровень артериального давления, частоту
сердечных сокращений и периферическое кровообраще-
ние. При вводном наркозе кетамином показатели цен-
тральной гемодинамики также возрастают на 30—60%
по сравнению с исходными данными (рис. 2).
Стимуляция сердечно-сосудистой системы и улуч-
шение периферического кровообращения при кетамино-
вом наркозе особенно привлекают при проведении
общей анестезии больным в состоянии шока или кол-
лапса, при значительном угнетении гемодинамики.
В качестве примера, подтверждающего перспектив-
ность общей анестезии кетамином в подобных случаях,
приводим следующее наблюдение.
Больной Г., 12 лет. В послеоперационном периоде после торако-
томии и пластики аорты развилось профузное кровотечение в
плевральную полость. Развился геморрагический шок, артериальное
давление снизилось со ПО до 50 мм рт. ст., пульс участился с 90 до
150 ударов в минуту. Больной был экстренно переведен в операцион-
ную. Вводный наркоз кетамином (1 мг/кг внутривенно) повысил
систолическое артериальное давление с 50 до 120 мм рт. ст., пульс не
участился. Затем были введены релаксанты, произведена интубация
трахеи, искусственная вентиляция легких, поддержание общей ане-
стезии осуществляли фракционным введением 0,5—1 мг/кг кетамина.
После реторакотомии из левой плевральной полости удалено 2 л
крови. Кетаминовый наркоз в сочетании со струйным переливанием
крови в две вены позволил поддерживать артериальное давление на
уровне 80—ПО мм рт. ст без введения адреномиметиков.
Как видно из примера, в подобных крайне неблагоп-
риятных гемодинамических условиях кетамин — лучший
анестетик, так как тиопентал, сомбревин, препараты*
для неиролептанальгезии при вводном наркозе приводят
к дальнейшему угнетению сердечно-сосудистой систе-
мы и гипотонии. Проведение эндотрахеального эфирно-
кислородного наркоза в описанных ситуациях намного
сложнее, требует высочайшей квалификации анестези-
олога. Проведение кетаминового наркоза не требует
особых навыков, кроме знания дозировок препарата.
Внутримышечное введение кетамина (6 мг/кг) также
приводит к повышению уровня артериального давления
и частоты сердечных сокращений. Эти показатели
достигали максимальных значений через 6—8 мин пос-
ле инъекции. Выраженность гипертензии зависит от
возраста пациента. У детей артериальное давление
повышалось в среднем на 18%, а у взрослых — на 26%,
3—1920
65

1 ^ШЯиЛл!^.
ЮОммрт.ст
J L
I I
1С
ШШШШШШШМ Л Л Л Л
if**>*-A^uvf\ i^ajv arfvjv/чл
»АЛ/|\ДДГ
Рис 2. Показатели периферической (а) и центральной (б) гемодинами-
ки после внутривенного введения 2 мг/кг кетамина
а I — ЭКГ, II — АД, III — реовазограмма голени, IV — реовазограмма пальца
А — калибровка, Б — исходные данные, В — данные через 1 мин, Г — через
3 мин, Д—через 15 мин, Е — после введения поддерживающей дозы, б 0—
исходные данные, 3 — через 3 мин после введения кетамина РЛЖ— работа
левого желудочка, МОС — минутный объем сердца, С/И — сердечный индекс
У О — ударный объем сердца, ОПС — общее периферическое сопротивление
частота пульса возрастала на 15%. Повышение артери-
ального давления сопровождалось достоверным увели-
чением минутного объема сердца (МОС), работы левого
vb

ю
up,
one,
дин.(ссн*) &
\i,5 мое..
лу"ш нгм/мин
л/мин
/200
/247'"-:.., ^ш
Хз,3/1/мин/м2
70г -
SoCmm/i
-^ л/тн/н2
9UM/1
Время 6 минутах
6
Рис. 2, продолжение
tir желудочка (РЛЖ), удар-
ного объема (УО) и сер-
дечного индекса (СИ).
Общее периферическое
сопротивление умень-
шалось (рис. 3).
Снижение общего пе-
риферического сопро-
тивления при внутримы-
шечном введении 6 мг/кг
кетамина, по-видимому,
связано с уменьшением
тонуса артериол и ка-
пилляров, так как по
данным реовазографии
дин.(ссм~5) реографический индекс
на пальце возрастает в
среднем на 38%, а на
голени — на 10%. Пов-
торные внутримышеч-
ные инъекции 3 мг/кг
катамина для поддержа-
ния общей анестезии не оказывают заметного влияния на
уровень артериального давления и частоту пульса. Таким
образом, внутривенное и внутримышечное введение
кетамина в дозе 2 мг/кг и 6 мг/кг соответственно приводит
к выраженной стимуляции сердечно-сосудистой систе-
мы, значительному повышению артериального давления,
частоты пульса, показателей центральной гемодинамики.
С учетом преимуществ и недостатков, свойственных
кетаминовому наркозу, он имеет определенные показа-
ния к применению на первом этапе эвакуации, в
основном в ОПМ и при транспортировке:
1. Угнетение деятельности сердечно-сосудистой си-
стемы (гипотония, коллапс, шок) на фоне резко выра-
женного болевого синдрома.
2. Проведение общей анестезии с сохранением спон-
танной вентиляции легких у детей.
3. Проведение общей анестезии у обожженных,
особенно в состоянии шока.
Данные литературы также свидетельствуют о пер-
спективности проведения общей анестезии кетамином
при геморрагическом шоке у обожженных больных, а
также в детской хирургической практике [Дарби-
нян Т. М. с соавт., 1973; Звягин А. А. с соавт., 1976
1981; Bjarnessen, Corssen, 1967; Langrehr et al., 1967
Wilson et al., 1967; Corssen, 1967; Peter et al., 1970
Podlesh, 1970, и др.].
з
67

1 А^/ЧУЧ/ЧЛ- |
»УЧА^^Ч7Ч7ЧУЧ
ж
0,05
one,
РПЖ .^-'
H2MJMUH
Г М?£^.
5,2 лIмин
,6,9
л/мим
дин. (с-см*) 5 Г f#L
1400
1200 b
0/7С
л/мин/м2
Рис. 3. Показатели пери-
ферической (а) и цен-
тральной (б) гемодинамики
после внутримышечного
введения 6 мг/кг кетамина.
а. I —АД, II —ЭКГ, III —
реовазограмма голени, IV —
реовазограмма пальца. А — ка-
либровка, Б — исходные дан-
ные, В — через 9 мин, Г — че-
50] гШ.(с-см'^^*00вс:^''^^МЛ рез 15 мин; б. О—исходные
' ^—'"'""^ данные, 9 — через 9 мин.
45 МЛ
УО
1167 е
дин. (с см'5)
3 6
Время в минутах
6
РЛЖ — работа левого желу-
дочка, МОС — минутный объ-
ем сердца, С/И — сердечный
индекс, УО — ударный объем
сердца, ОПС — общее перифе-
рическое сопротивление.
Показания к кетаминовому наркозу расширяются
при массовом поступлении пострадавших и недостаточ-
ном анестезиологическом обеспечении в отношении
медицинского персонала, дыхательной и наркозной ап-
паратуры, фармакологического оснащения. В подобных
крайне трудных анестезиологических ситуациях кета-
мин может стать наиболее пригодным препаратом.
Глава V
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ В УСЛОВИЯХ БОЛЬНИЦЫ
ЗАГОРОДНОЙ ЗОНЫ
Работа анестезиолога на втором этапе медицинской
эвакуации (в больнице загородной зоны), с одной
стороны, не отличается от обычной работы в больнич-
68

ных условиях, а с другой — приближается к военно-
полевым условиям. В больнице загородной зоны в
связи со складывающейся обстановкой часто наруша-
ются «нормальные» условия работы: прекращается
поступление новых партий медикаментов, крови и т. д.
Возникает нехватка квалифицированных работников,
так как число больных, нуждающихся в анестезиологи-
ческой помощи, может одновременно увеличиться в 10
и более раз по сравнению с тем, на что была рассчита-
на больница в мирное время. Следует учитывать и
возможные потери среди медицинских работников, по-
этому правильнее всего функционирующую анестези-
ологическую службу больницы загородной зоны ориен-
тировать на работу в трудных условиях, когда требует-
ся самое высокое качество анестезии при недостаточно-
сти материальных средств и медицинских кадров.
В больнице загородной зоны с учетом сделанных
замечаний должны применяться почти все виды ме-
стной и общей анестезии. В этих условиях возникают
возможности для проведения спинномозговой или пери-
дуральной анестезии, которые являются вариантами
проводниковой (регионарной) анестезии.
Спинномозговой и перидуральной анестезии посвя-
тили монографии С. С. Юдин (1925), Б. А. Петров
(1948), П. К. Лунд (1975), В. С. Щелкунов (1976). В
монографиях детально разобраны показания и противо-
показания, преимущества и недостатки этих методов
обезболивания.
1. Спинномозговая анестезия (люмбальная,
спинальная, субарахноидальная)
Введение местноанестезирующего раствора в суба-
рахноидальное пространство спинномозгового канала
приводит к блокаде нервной проводимости в корешках
спинного мозга.
Инструменты: 1-граммовый шприц с тонкой иглой
для местной анестезии кожи и подкожной клетчатки,
5-граммовый шприц, игла с внутренним диаметром
около 1 мм и мандреном.
Подготовка больного и его положение. Зг,
10—15 мин до начала процедуры вводят подкожно
0,5—1 мл 0,5% раствора эфедрина. Подкожное введе
ние эфедрина позволяет предупредить существенное
снижение артериального давления, возможное в период
спинномозговой анестезии. Положение больного нг
столе — сидя или лежа. В положении сидя ноги больно
го согнуты под прямым углом. Спина максимально
б<

Рис. 4. Спинномозговой канал и эпидуральное пространство.
1 — эпидуральное пространство, 2—спинномозговой канал, 3 — спинной мозг.
выгнута и подбородок по возможности касается груди,
что увеличивает расстояние между остистыми отро-
стками позвонков. Уровень спинномозговой пункции в
грудном или поясничном отделах зависит от области
операции (см. табл. 4).
Техника спинномозговой анестезии. Уро-
вень пункции и положение больного в зависимости от
удельного веса анестезирующего раствора должны
быть выбраны заранее. Область предполагаемой
пункции обрабатывается последовательно спиртом,
йодом и вновь спиртом. Пальпаторно определяют ости-
стые отростки, между которыми кожу и подкожную
клетчатку инфильтрируют 0,25% раствором новокаина.
Затем иглу с мандреном проводят последовательно
через кожу и подкожную клетчатку, связки (Hg. supras-
pinal, lig. interspinal) между остистыми отростками.
После этого мандрен из иглы удаляют и продолжают
медленное и плавное продвижение иглы вперед. Когда
игла достигает субарахноидального пространства, из ее
просвета начинает каплями поступать спинномозговая
жидкость (рис. 4).
Через иглу в субарахноидальное пространство вводя i
какой-либо анестезирующий раствор: совкаин 0,4—
0,8 мл 1% раствора, дикаин (до 2 мл 1% раствора),
новокаин (до 3 мл 5% раствора). Иглу удаляют и место
пункции закрывают асептической марлевой наклейкой.
Дальнейшие действия йр.ача зависят от удельного веса
70

применяемого анестезирующего раствора [Щелку-
нов В. С, 1976]. Дикаин и совкаин имеют удельный вес
меньше, чем спинномозговая жидкость, а новокаин —
более высокий удельный вес. В положении больного
лежа на спине «тяжелый» раствор (новокаин) опускает-
ся к задним чувствительным корешкам и вызывает
полную анестезию с неполной мышечной релаксацией.
«Легкий» раствор распространяется вверху у передних
моторных корешков, и наступает релаксация мышц без
полной анестезии. Анестезия (блокада задних кореш-
ков) достигается при повороте больного на живот. В
этом положении он должен находиться 8—10 мин.
Спинномозговая анестезия развивается в течение
первых 2—3 мин после введения анестезирующего
раствора, длительность ее зависит от выбранного пре-
парата: при новокаине — около 1 ч, при совкаине — до
2—3 ч. Спинномозговая анестезия приводит к исчезно-
вению болевой, температурной и тактильной чувстви-
тельности, вызывает мышечную релаксацию ниже уров-
ня пункции.
Показания и противопоказания. Спинномоз-
говая анестезия применяется при операциях на органах,
расположенных ниже уровня диафрагмы. Она особенно
эффективна при оперативных вмешательствах на орга-
нах малого таза и нижних конечностях. Проведение
спинномозговой анестезии противопоказано при острой
кровопотере, гипотонии, шоке, сепсисе, а также при
гипертонической болезни.
Противопоказания к проведению спинномозговой
анестезии связаны прежде всего с гипотонией и гипово-
лемией, так как блокада спинномозговых корешков
сопровождается снижением артериального давления.
Осложнения. При развитии «высокой» спинно-
мозговой анестезии (выше уровня диафрагмы) либо при
блокаде более 8—10 сегментов иннервации возможны
острая недостаточность кровообращения и острая ды-
хательная недостаточность. Релаксация диафрагмы и
межреберных мышц затрудняет дыхательные движения
грудной клетки. В период спинномозговой анестезии,
особенно в течение первых 30—40 мин, необходимо
контролировать уровень артериального давления, часто-
ту сердечных сокращений, частоту дыхания и его
адекватность, общее состояние пациента. Своевремен-
ное внутривенное введение сердечно-сосудистых препа
ратов и плазмозамещающих растворов позволяет избе
жать резкого снижения артериального давления. Пр1
появлении признаков дыхательной недостаточности (ча
стое поверхностное дыхание, чувство нехватки воздуха
7

цианоз) следует проводить вспомогательную вентиля-
цию легких с помощью маски дыхательного аппарата
или произвести интубацию трахеи и начать искусствен-
ную вентиляцию легких.
Головная боль — наиболее частое осложнение, свя-
занное с проведением спинномозговой анестезии. Она
возникает значительно реже при сохранении пациентом
горизонтального положения в послеоперационном пери-
оде в течение 10—12 ч.
2. Эпидуральная анестезия
Эпидуральная (экстрадуральная, перидуральная) ане-
стезия, как и спинномозговая, достигается блокадой
спинномозговых нервов и их корешков. Однако раствор
местного анестетика вводят при этом в эпидуральное
пространство, заполненное не ликвором, а жировой
клетчаткой и венозными сплетениями.
Процесс эпидуральной анестезии более управляем,
чем спинномозговой анестезии, и оказывает менее
выраженное влияние на дыхание и гемодинамику.
Инструменты: игла длиной 8—12 см и внутренним
диаметром около 1 —1,2 мм с мандреном (игла Кра-
у форд а, игла Ту охи), 1—2-граммовый шприц с тонкой
иглой для местной анестезии кожи и подкожной клет-
чатки, фторопластовый или полиэтиленовый катетер
диаметром 0,9 мм, длиной 60—80 см. Анестезирующий
раствор — новокаин, лидокаин, тримекаин.
Подготовка больного и его положение при эпиду-
ральной и спинномозговой анестезии аналогичны.
Место пункции зависит от сегмента иннервации,
который необходимо блокировать (табл. 4). Однако в
условиях массового поражения высокая эпидуральная
анестезия не рекомендуется. В лучшем случае может
быть разрешена эпидуральная анестезия начиная от
второго поясничного межпозвоночного пространства
(L2), т. е. при операциях на органах малого таза и
нижних конечностях.
Техника эпидуральной анестезии. Область
пункции тщательно обрабатывают йодом и дважды
спиртом. Кожу и подкожную клетчатку инфильтриру-
ют новокаином.
При проведении иглы в эпидуральное пространство
(см. рис. 4) ее вводят между остистыми отростками
позвонков по средней линии: в поясничном отделе—
перпендикулярно поверхности спины, а в грудном — под
острым углом (40—70°), соответствующим направлению
остистых отростков. Иглу вместе с мандреном вводят
72

Таблица 4. Уровень пункции эпидурального пространства в зависи-
мости от области операции
Область операции Уровень пункции
Грудная клетка, легкие, органы средостения Т3—Т7
Органы брюшной полости Т7 — Т12
Толстый кишечник, мочевыделительные пути T9 — L 2
Органы малого таза L 2 — L5
Нижние конечности и промежность L3 — L5
между остистыми отростками на глубину около 3 см
через плотные связки. Мандрен удаляют и к игле
подсоединяют 10-граммовый шприц с раствором Ринге-
ра и пузырьком воздуха в шприце. Далее игла проходит
мощные связки (lig. supra et interspinal, lig. flavum),
для чего требуется определенное усилие, и поэтому
раствор из шприца поступает в эти ткани с очень
большим трудом. При этом пузырек воздуха пружинит
и деформируется.
Иглу продвигают вперед медленно и плавно. При
продвижении иглы кисть левой руки анестезиолога
расположена на спине пострадавшего, а пальцы правой
кисти поддерживают и медленно продвигают иглу
вперед, оказывая постоянное давление на поршень
шприца. В момент прохождения иглы через твердую
мозговую оболочку и попадания в эпидуральное про-
странство исчезает ощущение сопротивления, раствор
из шприца поступает свободно и исчезает деформация
пузырька воздуха в шприце. На попадание иглы в
эпидуральное пространство может также указывать
симптом «висячей» капли: шприц снимают и на канюлю
наносят каплю физиологического раствора. При поло-
жительной пробе капля всасывается в просвет иглы,
когда пациент производит глубокий вдох. Эпидуральное
пространство расположено на всем протяжении от
foramen occipitale magnum do hiatus sacralis между
твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхно-
стью спинномозгового канала. Перидуральная щель
шириной от 3 до 6 мм заполнена рыхлой жировой
тканью и венозными сплетениями.
Анестезирующий раствор через просвет вставленной
в эпидуральное пространство иглы вводят медленно, в
три приема. После первой порции («пробная доза»)
анестезирующего раствора (2—3 мл 2% раствора лидо-
каина или тримекаина) в течение 3—5 мин контролиру-
ют эффективность введенного препарата. При отсут-
ствии неблагоприятных последствий (возможно случай-
ное попадание в спинномозговой канал с развитием
гипотонии) вводят всю необходимую дозу препарата (до
' 73

20 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина), лучше
дробно, по 5 мл. Этого количества раствора анестетика
бывает достаточно на 50—60 мин операции. В дальней-
шем допустимо повторное введение по 5—10 мл, но в
общей сложности не более 50—60 мл препарата одному
больному. При такой методике операции выполняют с
сохранением спонтанного дыхания. При массовом по-
ступлении пострадавших высокая эпидуральная анесте-
зия (Т3—Тп) не рекомендуется из-за возможных ос-
ложнений.
Показания и противопоказания. Эпидураль-
ная анестезия позволяет успешно оперировать на оргаг
нах малого таза (гинекологические и урологические
операции), на нижних конечностях, проводить после-
операционное обезболивание.
Противопоказана эпидуральная анестезия при гипо-
тонии, гиповолемии, шоке и кровотечении, при травме и
заболеваниях центральной нервной системы.
Осложнения. Эпидуральная анестезия (как и
спинномозговая) может привести в первые 20—30 мин к
существенному снижению артериального давления и
явлениям дыхательной недостаточности. Однако дыха-
тельная и сосудистая недостаточность относительно
редко сопровождают эпидуральную анестезию. Конт-
роль за артериальным давлением, частотой пульса и
дыхания пациента позволяет своевременно диагностиро-
вать осложнение и провести необходимые лечебные
мероприятия (внутривенное введение 0,1 мл 1% раство-
ра мезатона, вспомогательную вентиляцию легких).
Осложнения могут возникнуть при случайном про-
коле иглой твердой мозговой оболочки, о чем сигнали-
зирует поступление через просвет иглы спинномозговой
жидкости. Иглу следует удалить и повторить пункцию
эпидурального пространства на один позвонок ниже или
выше. Учитывая, что давление ликвора в спинномозго-
вом канале значительно выше, чем в эпидуралыюм
пространстве, иглу также можно вывести на 1 — 2 мм
назад до прекращения поступления спинномозговой
жидкости, а затем дробно ввести раствор местного
анестетика [Щелкунов В. С, 1976].
Осложнения могут возникнуть при катетеризации
эпидурального пространства, особенно в поясничном
отделе, где игла входит под прямым углом и введение
катетера нередко бывает трудновыполнимой задачей
[Щелкунов В. С, 19761. При неудачной попытке катете-
ризации катетер разрешается извлекать только вместе с
иглой, иначе возможно отсечение части катетера сре-
зом иглы.
-74

Катетеризация эпидурального пространства позво-
ляет более управляемо проводить анестезию во время
. операции и в послеоперационном периоде. Фторопласто-
вый или полиэтиленовый катетер диаметром 0,8—0,9
мм вводят в эпидуральное пространство через просвет
иглы. Катетер проводят на 5—6 см в краниальном
направлении, для чего иглу поворачивают срезом в
сторону головы больного.
Из просвета иглы в эпидуральное пространство
катетер выходит с небольшим усилием. После этого от
,канюли иглы отмеривают 5—6 см и вводят его посте-
пенно через просвет иглы. Затем осторожно иглу
извлекают, как бы скользя по катетеру. Катетер
фиксируют вдоль позвоночника полосой липкого пла-
стыря и выводят его на переднюю поверхность груди.
Катетеризация эпидурального пространства облегча-
ет проблему поддержания анестезии во время операции
и в течение нескольких суток послеоперационного
] периода. Применение иглы со слегка изогнутым концом
помогает в подобной ситуации направленно проводить
t катетер.
; Таким образом, эпидуральная анестезия имеет сле-
дующие преимущества:
1. Хороший уровень обезболивания и релаксации
при операциях на нижних конечностях.
2. Возможность длительного подавления болевой
импульсации при тяжелой травме нижних конечностей,
промежности и органов малого таза (подавление шоко-
вых реакций).
3. Возможность длительного послеоперационного
обезболивания после обширных и травматичных опера-
ций.
Проведение эпидуральной и спинномозговой анесте-
зии требует около 30 мин и поэтому в условиях
массового поступления пострадавших применение этих
методов анестезии будет ограниченным.
3. Комбинированная общая анестезия с сохранением
спонтанной вентиляции легких
Конечно, и в условиях больницы загородной зоны
Может быть применен один из вышеописанных методов
мононаркоза. Мононаркоз, т. е. проведение общей ане-
стезии одним анестетиком, не является оптимальным
вариантом обезболивания, так как он сопровождается
нежелательным влиянием применяемого препарата,
прежде всего на дыхание и гемодинамику (табл. 5). При
благоприятной обстановке и наличии показаний всегда
75

Таблица 5. Недостатки и побочные эффекты мононаркоза
Побочные
эффекты и
недостатки
Ограниченная длитель
ность наркоза
Угнетение дыхания
Гипотония
Неингаляционные
пре-
параты
барби-
туро-
вой
кисло-
ты
+
+
+
анестетики
сом- кета-
бре- мин
вин
+
+ ±
± -
НЛА
+
+
Ингаляцио1
иные
анестетики
эфир фто-
ро-
тан
+ +
± +
псн-
тран
+
+
три-
лсн
+
+
Гипертензия
Нарушение синусового
ритма сердца
Тахикардия или бради-
кардия
Стадия возбуждения
(II ст.) непроизволь-
ная двигательная ак-
тивность
Примечание. Наличие признака отмечено знаком плюс (+),
отсутствие — знаком минус (-).
следует отдавать предпочтение комбинированной общей
анестезии.
Успехи фармакологии в последние десятилетия при-
вели к синтезу и широкому внедрению в клиническую
практику новых перспективных препаратов — пропа-
нидида, препаратов для нейролептанальгезии, кетамина,
пентрана, этрана и др. Первоначальные периоды увле-
чения новыми анестетиками сменялись более трезвым
подходом к их применению. Идеального анестетика нет
и маловероятно, что он когда-либо появится, так как
требования к обезболивающим препаратам весьма
многообразны и зависят от индивидуальных особенно-
стей пациента, характера и длительности оперативных
вмешательств, условий их проведения.
Сочетание нескольких препаратов для достижения
всех компонентов анестезии позволяет сводить до
минимума побочные эффекты препаратов, так как
применяются относительно небольшие концентрации
анестетиков.
Комбинированное применение анестетиков позволя-
ет целенаправленно использовать их преимущества и
сводить до минимума недостатки, свойственные тем или
иным препаратам. При комбинированном проведении
76

анестезии обычно сочетают внутривенные анестетики
(для введения в наркоз) и ингаляционные препараты
(для поддержания общей анестезии с сохранением
спонтанной вентиляции легких) либо неингаляционные в
сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией
Легких.
При комбинированной анестезии вводный наркоз
проводят обычно внутривенно препаратами барбитуро-
вой кислоты, сомбревином или кетамином. Общую
анестезию поддерживают ингаляционными или неинга-
ляционными анестетиками. Миорелаксанты и искус-
ственную вентиляцию легких применяют при эндотра-
хеальном наркозе. Схема сочетания анестетиков видо-
изменяется в зависимости от тяжести общего состо-
яния пострадавших, особенностей предстоящего опера-
тивного вмешательства, анестезиологического обеспе-
чения и других причин.
Показанием для анестезии с сохранением спонтанно-
го дыхания является выполнение кратковременных
(до 1 ч) неполостных оперативных вмешательств.
Сочетание неингаляционных анестетиков. Хорошие
результаты получаются при сочетании сомбревина с
фентанилом или кетамином для проведения вводного
наркоза.
Фентанил-сомбревиновый наркоз с сохра-
нением спонтанного дыхания. Методика фен-
танил-сомбревинового наркоза разработана [Дарби-
нян Т. М., 1972] и направлена на предупреждение ал-
лергических реакций, ослабление побочного влияния
сомбревина на дыхание и. гемодинамику.
Для варианта с сохранением спонтанного дыхания
фентанил вводят внутривенно из расчета 1 мл на 30 кг
массы тела, т. е. взрослым 2—3 мл. Через 1 мин после
фентанила вводят сомбревин из расчета 5 мг/кг в одном
шприце с 10 мл 10% раствора кальция хлорида (объем
сомбревина +10 мл кальция хлорида). Целью предвари-
тельного введения фентанила служит умеренное угнете-
ние дыхательного центра. Введение сомбревина на фоне
действия фентанила в большинстве наблюдений не
приводит к резкой гипервентиляции с развитием после-
дующего апноэ. Сочетанное введение сомбревина в
одном шприце с кальция хлоридом предупреждает
развитие тяжелых аллергических реакций и гипотонии.
Длительность фентанил-сомбревинового наркоза воз-
растает до 6—7 мин. Показания к его применению
аналогичны сомбревиновому наркозу. Возможно пов-
торное 2—3-разовое введение сомбревина.
Кетамин-сомбревиновый наркоз с сохра-
77

нением дыхания. Сочетание мощного анальгетика
кетамина и сомбревина перспективно, так как оно ни-
велирует выраженные гемодинамические эффекты этих
препаратов и влияние их на дыхание [Звягин А. А.,
1980].
Если при мононаркозе внутривенное введение 8—10
мг/кг сомбревина часто снижает артериальное давление
на 50—60 мм рт. ст. и приводит к гипервентиляции
легких с последующим апноэ, а введение кетамина
(2 мг/кг), напротив, повышает артериальное давление на
30—40% и несколько угнетает спонтанную вентиляцию
легких в первые минуты наркоза, то совместное приме-
нение этих препаратов позволяет проводить вводный
наркоз или общее обезболивание при кратковременных
(до 30 мин) операциях без резких изменений дыхания и
гемодинамики.
Кетамин (1 —1,5 мг/кг) и сомбревин (5 мг/кг) набира-
ют в один шприц и вводят внутривенно в течение
60—90 с. Больные засыпают уже в конце введения
анестезирующих препаратов. Длительность наркоза
12—15 мин. Кетамин-сомбревиновый наркоз повышает
артериальное давление на 5—10 мм рт. ст., частота
пульса возрастает на 10—15 ударов в минуту, показате-
ли центральной гемодинамики также изменяются уме-
ренно. Спонтанная вентиляция легких сохраняется
адекватной,— показатели кислотно-основного состояния
(КОС) сохраняются в пределах нормы. После кратко-
временных операций под кетамин-сомбревиновым нар-
козом больные ориентированы, легко вступают в
контакт. По-видимому, сочетанное применение кетами-
на и сомбревина предупреждает развитие нарушений
психики [Дарбинян Т. М., 1972], которые при мононар-
козе кетамином отмечают в 30% наблюдений [Albin,
Dressner, 1970]. Таким образом, кетамин-сомбревиновый
наркоз позволяет быстро достигать хирургического
уровня общей анестезии, не угнетает сердечно-
сосудистую систему и дыхание, обеспечивает относи-
тельно спокойный выход из наркоза.
Кетамин-седуксеновый наркоз. Берут 2 пре-
парата в соотношении 5:1, т. е. на каждые 5 мг
кетамина 1 мг седуксена. Раствор готовят ex tempore.
Обычно в 500 мл 5% глюкозы растворяют 500 мг
кетамина и 100 мг седуксена. Раствор вводят медленно,
капельно, внутривенно до засыпания больного. Обычно
расходуется 2 мг/кг/ч кетамина на поддержание анесте-
зии. Следовательно, 500 мг кетамина для взрослое
больного бывает достаточно в течение 2 — 3 ч анес«е-
зии.
78

Сочетание неингаляционных и ингаляционных анесте-
тиков. На основании большого клинического опыта
свыше 2000 наркозов по экстренным показаниям)
считаем наиболее оптимальным сочетание вводного
фентанил-сомбревинового или кетамин-сомбревинового
наркоза и поддержание общего обезболивания азеот-
ропной смесью. Поддержание общей анестезии ингаля-
ционными анестетиками начинают на фоне вводного
наркоза. Ингаляция азеотропной смеси позволяет эф-
фективно и относительно безопасно провести поддер-
жание общей анестезии. Экстренное проведение общего
обезболивания по этой схеме имеет явное преимуще-
ство, так как не сопровождается серьезными нарушени-
ями дыхания и гемодинамики. Лишь у 2% больных,
обычно при сопутствующей тяжелой патологии сердеч-
но-сосудистой системы, иногда отмечали снижение ар-
териального давления до 70—80 мм рт. ст. или наруше-
ние ритма сердца по типу желудочковой экстрасисто-
^лии. Уменьшение подачи азеотропной смеси приводило
к быстрой стабилизации артериального давления и
.•ритма сердечной деятельности. При массовом поступле-
tHHH пострадавших азеотропная смесь обладает рядом
Преимуществ перед мононаркозом эфиром или фторо-
йганом: относительно быстрая индукция и выход из
[раркоза, умеренное снижение артериального давления
1#а 10—15 мм рт. ст., удовлетворительная спонтанная
вентиляция легких. Ингаляция 1,5—2 об.% азеотропной
*смеси достаточна для поддержания наркоза.
f Наблюдение за уровнем артериального давления,
^частотой пульса и ритмом сердечной деятельности
^позволяет поддерживать адекватное обезболивание и не
допускать возможного отрицательного влияния смеси
фторотана и эфира на сердечно-сосудистую систему.
4. Эндотрахеальная общая анестезия
Показания — полостные оперативные вмешатель-
ства, длительные (свыше часа) внеполостные операции,
тяжесть общего состояния пациентов, связанная с
нарушениями дыхания и сердечной деятельности.
Вводный наркоз проводится внутривенно одним из
препаратов, описанных в главе III. Затем после введе-
ния 1,5 — 2 мг/кг деполяризующих релаксантов (сукци-
нилхолин) проводят искусственную вентиляцию легких
с помощью маски аппарата для искусственного дыхания
в течение 45—60 с, а затем интубацию трахеи. Для
интубации трахеи чаще применяют деполяризующие
миорелаксанты, так как после их внутривенного введе-
ния уже через 45—60 с наступает полное мышечное
79

расслабление. Клинически степень миорелаксации мож-
но контролировать тонусом жевательных мышц. Рас-
слабление жевательных мышц сопровождается запада-
нием нижней челюсти и необходимостью ее выведения
вперед для поддержания проходимости дыхательных
путей.
Искусственную вентиляцию легких через маску
аппарата искусственного дыхания проводят от момента
инъекции релаксанта до интубации трахеи, а затем ее
осуществляют через интубационную трубку. После
интубации трахеи мышечную релаксацию поддержива-
ют либо с помощью фракционного-введения сукцинил-
холина по 50—60 мг с интервалом 5—6 Мин, либо
применяют недеполяризующие миорелаксанты. За 5
мин (если обстановка позволяет) до введения сукцинил-
холина желательна инъекция (внутривенно) 5—7 мг
тубарина или другого недеполяризующего миорелак-
санта в соответствующей дозе (прекураризация). Это
уменьшает осложнения, которые могут возникнуть пос-
ле быстрого введения сукцинилхолина. К этим ослож-
нениям относят фибрилляцию поперечнополосатых
мышц иногда с тетаническими сокращениями, а также
развитие брадикардии и даже асистолии.
Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин, паву-
лон, теркуроний) вводят сразу после интубации трахеи.
Мышечная релаксация наступает через 2—5 мин после
внутривенного введения 15 — 30 мг (1—2 ампулы) туба-
рина и продолжается 40—60 мин.
При длительных операциях (свыше 1,5—2 ч) пред-
почтение при поддержании релаксации мышц отдают
недеполяризующим релаксантам. Повторно релаксанты
вводят из расчета 11г— 7з первоначальной дозы. Интер-
вал между повторными инъекциями недеполяризующих
релаксантов постепенно возрастает от 30—40 мин до
1,5—2 ч. Показаниями.для повторного введения препа-
рата служат признаки восстановления самостоятельно-
го дыхания и мышечного тонуса. Последнюю инъек-
цию недеполяризующего релаксанта производят за 40—
50 мин до окончания операции. При проведении эндо-
трахеальной общей анестезии в экстренных условиях
желательно применение угловых интубационных трубок
с раздувными манжетками. Применение угловой инту-
бационной трубки в большинстве случаев страхует от
возможного смещения ее ниже бифуркации трахеи и
вентиляции одного (чаще правого) легкого. Аускульта-
ция правого и левого легкого при проведении искус-
ственной вентиляции легких позволяет контролировать
правильное положение трубки.
80

Раздувание манжетки интубационной трубки создает
герметичность между дыхательным контуром наркозно-
го аппарата и трахеобронхиальным деревом. Раздувная
манжетка отграничивает также трахею и бронхи от
пищевода и полости рта, поэтому в период поддержа-
ния анестезии и особенно в конце ее рвота или
регургитация не приводят к аспирации желудочного
содержимого в дыхательные пути пострадавшего. Одна-
ко при раздувании манжетки интубационной трубки
следует помнить о возможности возникновения по
крайней мере двух осложнений. При создании чрезмер-
ного давления в манжетке может возникнуть неравно-
мерное распределение воздуха в полости манжетки с
выпячиванием («грыжей») одного конца и закупоркой
одного из бронхов. Второе осложнение — некроз стенки
трахеи — возникает при длительном давлении манжетки
на слизистую оболочку трахеи, когда давление в ман-
жетке превышает 25—30 см водяного столба. Приме-
нение интубационной трубки без раздувной манжетки
требует более тщательного контроля за ее нахождени-
ем в трахее. Герметичность достигается тугим тампони-
рованием полости рта марлевым тампоном, смоченным
раствором фурацилина.
Поддержание общей анестезии осуществляют либо
подачей ингаляционного анестетика в дыхательные пу-
ти пострадавшего, либо с помощью внутривенного
введения препаратов для нейролептанальгезии, кетами-
на и других анестетиков.
Нейролептанальгезия. Общее обезболивание
проводят препаратами для нейролептанальгезии в соче-
тании с искусственной вентиляцией легких, закисью
азота и кислородом в соотношении 3:2. При массовом
поступлении пострадавших применение нейролептаналь-
гезии ограничивается необходимостью проведения ис-
кусственной вентиляции легких уже во время вводного
наркоза/ так как введение фентанила из расчета 1 мл на
каждые 5 кг массы тела пациента (в среднем 10—14 мл)
приводит к ригидности грудной стенки и резкому
угнетению самостоятельного дыхания. Более приемлем
вводный фентанил-сомбревиновый наркоз (по Дарбиня-
ну), когда фентанил вводят из расчета 1 мл на 10 кг
массы тела в сочетании с сомбревином — 5 мг/кг (см.
выше).
После интубации трахеи для поддержания общей
анестезии фентанил и дроперидол (или таламонал)
вводят по 2—3 мл каждые 20 мин под контролем
уровня артериального давления и частоты пульса. Для
выключения сознания вентиляцию легких проводят
4—1920 Qi

закисью азота и кислородом. За 30 мин до окончания
наркоза введение фентанила прекращают.
При длительных оперативных вмешательствах (свы-
ше 2—3 ч) многократное введение фентанила может
привести к угнетению дыхательного центра и необходи-
мости внутривенного применения антагониста фентани-
ла— 1—2 мл налорфина или продленной искусственной
вентиляции легких.
В послеоперационном периоде после нейролепта-
нальгезии в течение 2—3 и более часов у пациента
отмечают выраженный психоседативный эффект и до-
статочный уровень анальгезии.
Атаралгезия — разновидность нейролептанальге-
зии. В основе атаралгезии лежит сочетание седуксена
(малые транквилизаторы) и сильного анальгетика [Буна-
тян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3., 1977]. Анальге-
тический компонент атаралгезии достигается примене-
нием фентанила, пентазоцина (фортрала), дипидолора и
других аналогичных препаратов.
Искусственную вентиляцию легких проводят кисло-
родом и закисью азота.
Во время вводного наркоза вводят 10—20 мг седук-
сена внутривенно в течение 2 мин, затем 10—15 мг
дипидолора, пентазоцин либо другой анальгетик. Пов-
торно вводят 10 мг седуксена через 2 ч, а анальгетик —
с интервалом 30—40 мин либо в наиболее травматичные
моменты операции. Атаралгезия не оказывает резкого
влияния на сердечно-сосудистую систему. Артериаль-
ное давление и частота пульса изменяются на 1Q—15%
по сравнению с исходными данными.
Поддержание общей анестезии кетам и-
ном. Общее обезболивание во время эндотрахеального
наркоза можно поддерживать внутривенными инъекци-
ями кетамина [Дарбинян Т. М. с соавт., 1973; Roily,
1969; Wulfsonn, 1972]. Для поддержания анестезии
кетамин вводят внутривенно по 0,5—1 мг/кг с интерва-
лом 20 мин. Для более полного выключения сознания
искусственную вентиляцию легких желательно прово-
дить закисью азота и кислородом в соотношении 2:1.
Внутривенное введение поддерживающих доз кетамина
не приводит к гипертензии и тахикардии, показа-
тели центральной гемодинамики возрастают на 10—
15%.
Длительное поддержание общей анестезии неингаля-
ционными анестетиками лимитируется необходимостью
вентиляции легких закисью азота для гарантированного
выключения сознания. Закись азота можно заменить
внутривенным введением гамма-оксимасляной кислоты
82

(ГОМК) из расчета 60—80 мг/ki. Введение препарата
сопровождается наступлением фармакологического сна
на 50—60 мин. Повторные введения половинных доз
ГОМК продлевают сон.
Применение ГОМК в сочетании с неингаляционны-
ми анестетиками позволяет не подключать закись азота
и проводить вентиляцию легких только кислородом, а
при отсутствии кислорода воздухом.
Искусственная вентиляция легких во
время наркоза. Применение мышечных релаксантов
требует проведения искусственной вентиляции легких
во время наркоза. Вентиляцию легких проводят газо-
наркотической смесью (при поддержании обезболива-
2 ния ингаляционными анестетиками) либо кислородом
I или воздухом.
i Ручная вентиляция легких осуществляется с по-
й мощью мешка или меха наркозного аппарата либо
I простейшими дыхательными аппаратами (РДА, РПА,
i мешок Амбу). Основное условие — герметичность дыха-
тельного контура в системе пациент—дыхательный
| аппарат.
| Вентиляцию легких проводят также аппаратами для
1 искусственной вентиляции легких (РО-1, РО-3, РО-5,
h РО-6 и др.) в режиме умеренной гипервентиляции.
V Минутный объем дыхания (МОД) поддерживают в
L пределах 10—12 л в зависимости от массы тела
пациента. Вентиляцию рассчитывают по номограмме
Герцега — Энгстрема либо по простейшей формуле
, Т. М. Дарбиняна (1973).
масса тела
МОД= -Ы л.
10
Умеренная гипервентиляция легких позволяет избе-
жать гиповентиляции, гипоксии и гиперкапнии, а также
уменьшать расход миорелаксантов. Вентиляция легких
кислородом всегда желательна во время операции и
наркоза, особенно у больных с гипотонией, анемией,
шоком, нарушениями функции миокарда. Однако недо-
статочное анестезиологическое обеспечение, в частно-
сти сжатыми газами, может потребовать проведения
искусственной вентиляции легких атмосферным возду-
хом.
Вентиляция легких атмосферным воздухом во время
наркоза вполне допустима и не приводит к серьезным
нарушениям газообмена. Во время оперативных вмеша-
тельств, длительность которых превышала 1,5 ч, мы
проводили общую анестезию кетамином и ГОМК.
4 83

Искусственную вентиляцию легких на фоне недеполя-
ризующего блока (тубокурарин) проводили атмосфер-
ным воздухом. Минутный объем вентиляции рассчиты-
вали по формуле Т. М. Дарбиняна (1973). Контроль
газов крови показал, что газообмен у пациентов остает-
ся в пределах нормы (табл. 6).
К моменту окончания операции действие релаксан-
тов должно заканчиваться. Начинается восстановление
самостоятельного дыхания и мышечного тонуса. Если
дыхание остается неадекватным (дыхательный и минут-
ный объемы дыхания не достигают исходного уровня),
то это связано с остаточным действием релаксантов.
Остаточная кураризация снимается введением холинэ-
стеразных препаратов типа прозерина. Так как холинэ-
стеразные средства приводят к уменьшению частоты
сердечных сокращений, то предварительно вводят 0,2—
0,3 мл 0,1% раствора атропина (до учащения пульса).
Прозерин применяют внутривенно по 1—2 мл (до 8 мл)
с интервалом 1—2 мин. Введение прозерина приводит к
устранению остаточного блока и улучшению самосто-
ятельного дыхания. Выход из наркоза сопровождается
восстановлением сознания и появлением у пациента
реакции на интубационную трубку. Через просвет
интубационной трубки в трахею вводят катетер и
одновременно с отсасыванием скопившегося в трахее
секрета удаляют трубку. Туалет полости рта проводят
влажными салфетками на корнцанге или длинном
зажиме.
После удаления интубационной трубки из трахеи
необходимо убедиться, что самостоятельное дыхание
Таблица 6. Показатели КОС при проведении общей анестезии
кетамином на фоне ИВЛ атмосферным воздухом (М±т, п=30)
Этапы
После премедикации
Через 5 минут после интуба-
ции трахеи
Через 30 мин после интубации
трахеи
Через 5 мин после экстубации
трахеи
РН
7,34±0,03
7,37±0,02
7,39±0,04
7,31 ±0,05
Показатели
РС02
38,6±4,1
34,8±3,4
30,9±3,8
37,7±5,1
Р°2
65,5±3,4
66,4±2,7
71,1±4,2
69,5 ±2,9
пациента остается адекватным, а показатели артериаль-
ного давления и пульса не изменяются. Только после
полного восстановления сознания и мышечного тонуса
84

прекращают наблюдение за пациентом в раннем после-
операционном периоде.
После длительных травматичных операций, а также
у пациентов в состоянии травматического или геморра-
гического шока искусственную вентиляцию легких це-
лесообразно продлить после окончания операции на
2 — 3 ч. Продленная искусственная вентиляция легких в
сочетании с другими лечебными мероприятиями позво-
ляет быстрее нормализовать газообмен и стабилизиро-
вать основные показатели гомеостаза.
5. Осложнения при общей анестезии
Рвота, регургитация и аспирация. Проведе-
ние общей анестезии у больных с «полным» желудком
создает опасность рвоты, регургитации и аспирации.
Осложнения бывают как при поверхностном, так и при
глубоком наркозе. Активация рвотного центра анесте-
тиками может привести при поверхностном наркозе к
рвоте, а при глубоком наркозе снижение мышечного
тонуса сопровождается пассивным поступлением (ре-
гургитация) содержимого желудка в пищевод и полость
рта, а затем в трахею. Прежде всего следует опорож-
нить «полный» желудок. Промыть его до полной
«чистоты», конечно, невозможно, особенно в экстрен-
ных условиях, но ввести желудочный зонд и удалить
содержимое, сняв тем самым напряжение (давление) в
желудке, целесообразно.
Методика эндотрахеального наркоза при «полном»
желудке: вводный наркоз проводят с помощью внутри-
венного введения 4—6 мг/кг тиопентала (до засыпания)
или фентанила и сомбревина. После введения сукцинил-
холина анестезиологическая сестра выполняет прием
Селлика (1961) (рис. 5), при этом давление на щитовид-
ный хрящ приводит к перекрытию просвета пищевода.
Искусственную вентиляцию легких не проводят до
интубации трахеи и раздувания манжетки.
Интубацию трахеи производят через 25—30 сек
после введения миорелаксанта — сразу после расслабле-
ния мышц нижней челюсти. Часто общее обезболива-
ние при «полном» желудке проводят с сохранением
спонтанного дыхания по правилам, описанным выше.
Тогда нужно быть особенно осторожным в начале и
конце наркоза, а в течение общей анестезии как можно
лучше промыть желудок через зонд, который обяза-
тельно следует вставить до начала общей анестезии.
При полном желудке эффективно применение трубки
Дарбиняна (см. ниже).
85

Рис. 5. Прием Селлика.
а—давление на щитовидный хрящ; б—схема приема Селлика. 1—трахея
2 — пищевод, 3 — щитовидный хрящ, 4—надгортанник.
Эффекты аспирации желудочного содержимого. Об-
струкция и асфиксия. Попадание содержимого
желудка в трахею и бронхи приводит к нарушению
проходимости сегментарного, долевого или даже одного
из главных бронхов, и как следствие ухудшается
оксигенация, повышается напряжение углекислоты.
При блокаде одного из главных бронхов развивается
ателектаз легкого. К летальному исходу приводит
обструкция трахеобронхиального дерева или рефлек-
торная остановка сердца.
Синдром Мендельсона. Попадание в трахею
86

даже небольшого количества кислого желудочного со-
держимого может привести к летальному астмоподобно-
му синдрому. У пациента возникают цианоз, кашель,
нарушение дыхания, связанное с бронхоспазмом, тахи-
кардия. Эти симптомы развиваются и прогрессируют в
течение нескольких часов после аспирации вплоть до
отека легких и остановки сердца.
Лечение аспирации:
1. Удаление из трахеи и бронхов аспирированных
кусочков пищи, если возможно, с помощью бронхоско-
пии или отсосом.
2. Аспирация из трахеи и бронхов кислого желудоч-
ного содержимого с помощью лаважа (промывания)
бронхиального дерева 5% раствором соды. Шприцем
через интубационную трубку быстро вливают в трахею
10—15 мл раствора, производят 1—2 вдоха мешком
наркозного аппарата, а затем отсосом эвакуируют
содержимое из трахеи и главных бронхов. Процедуру
повторяют до уверенности в полном удалении аспириро-
ванных масс.
3. Проведение искусственной вентиляции легких
(желательно кислородом).
Осложнения, связанные с интубацией трахеи. При
травматичной ларингоскопии или травматичном тампо-
нировании полости рта может произойти травма слизи-
стой мягкого неба и уздечки языка. Перед введением
тампона язык следует отвести пальцем вниз, к нижней
челюсти.
При трудной и травматичной ларингоскопии, при
опоре клинка на зубы верхней челюсти возможна
экстракция передних резцов верхней челюсти. Рекомен-
дуется использование для ларингоскопии изогнутого
клинка ларингоскопа.
Возможна закупорка интубационной трубки из-за
скопления секрета в ее просвете (требуется срочная
аспирация его), перегиба просвета интубационной труб-
ки при изменении положения головы пациента, при
тампонировании полости рта. Манжетка интубационной
трубки может потерять эластичность после многократ-
ной стерилизации, при раздувании ее образуется «гры-
жевое» выпячивание, перекрывающее просвет трубки.
Для проверки проходимости интубационной трубки
необходимо отсоединить ее от коннектора и в интубаци-
онную трубку произвести выдох изо рта. Если при этом
воздух не поступает в легкие пациента, то следует
изменить положение его головы и положение трубки.
Эти мероприятия направлены на устранение перегиба
трубки в дыхательных путях. Если восстановить прохо-
87

димость трубки не удается, следует ее удалить и
произвести интубацию трахеи другой трубкой. Верным
признаком нахождения трубки в трахее является воз-
можность беспрепятственного вдувания в легкие возду-
ха изо рта в эндотрахеальную трубку с последующим
четким определением фазы выдоха.
Перед интубацией трахеи следует проверить прохо-
димость трубки и состояние манжетки при ее раздува-
нии.
Слишком длинная трубка нередко «проваливается» в
правый главный бронх, признаком этого являются
неравномерные движения (экскурсии) правой и левой
половины грудной клетки. При аускультации дыхатель-
ный шум определяется лишь на правой стороне. Для
того чтобы устранить этот дефект, интубационную
трубку подтягивают до тех пор, пока при аускультации
не появляются равномерная вентиляция легких и сим-
метричные дыхательные движения обеих половин груд-
ной клетки.
Могут также возникнуть осложнения при интубации
трахеи, связанные с травмой слизистых покровов голо-
совых связок и трахеи. Длительное нахождение интуба-
ционной трубки с раздувной манжеткой в трахее сопро-
вождается нарушениями микроциркуляции и трофики
слизистой [Зильбер А. П., 1978]. Ларинготрахеит, отек
связок и подсвязочного пространства (особенно у де-
тей) могут быть следствием травмы слизистых покро-
вов. Предупреждение и лечение этих осложнений —
нетравматичная интубация трахеи, раздувание манжет-
ки лишь до соприкосновения со слизистой трахеи.
Через каждые 3 ч манжетку следует освобождать от
воздуха на 15—20 мин.
При явлениях отека голосовых связок или ларингот-
рахеите в послеоперационном периоде проводят паро-
вые ингаляции с содой, гидрокортизоном, эуфиллином
и антибиотиками.
Нарушение деятельности сердечно-сосудистой си-
стемы. Резкое снижение артериального давления и
нарушения ритма сердечной деятельности вплоть до
остановки сердца бывают связаны с непосредственным
влиянием анестетиков, особенно во время вводного
наркоза или при передозировке. При первых признаках
угнетения сердечной деятельности дозировка анестети-
ка должна быть снижена до минимальной. Внутривенно
вводят препараты, поддерживающие деятельность сер-
дечно-сосудистой системы. В некоторых случаях целе-
сообразно сменить анестетик при общей анестезии,
особенно это касается фторотана и азеотропной смеси.
88

Для дальнейшего поддержания обезболивания после
стабилизации гемодинамики применяют небольшие кон-
центрации анестетиков.
Глава VI
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
ПОРАЖЕНИЯ И В ОПМ
В очаге поражения, особенно при применении ядер-
ного оружия, большое число пострадавших будет нуж-
даться в экстренном оказании медицинской помощи.
Причем больше половины пострадавших (до 80%) будут
с травмами и политравмами опорно-двигательного аппа-
рата, обширными ожогами кожных покровов, в состо-
янии травматического или геморрагического шока
[Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1969].
Первая медицинская помощь в очаге поражения
должна быть направлена главным образом на подавле-
ние болевого фактора, временную остановку кровотече-
ния и элементарную дыхательно-сердечную реанима-
цию при угрожающих состояниях (асфиксия, коллапс,
остановка сердечной деятельности).
Элементарная помощь по поддержанию адекватного
дыхания и временной остановке кровотечения будет
оказываться в очаге поражения в виде взаимопомощи.
Эти меры могут быть эффективны при широком озна-
комлении с ними так называемого парамедицинского
персонала (сотрудники пожарных отрядов, милиции). В
очаге поражения медицинских работников может не
оказаться вообще, учитывая проблемы распределения
их по этапам эвакуации и возможные потери среди них.
Санитарные дружины, если они окажутся в очаге
поражения, проводят первичную сортировку пострадав-
ших, организуют транспортировку их в отряд первой
медицинской помощи (ОПМ).
Из очага поражений в ОПМ в первую очередь
направляют пострадавших, нуждающихся в оказании
медицинской помощи по жизненным показаниям — с
травматическим и ожоговым шоком, нарушениями ды*
хания, кровотечением.
1. Борьба с болью и психоэмоциональным
беспокойством
Применение анальгетиков и седативных
препаратов. В очаге поражения закономерно не
89

только возникновение боли после ранения или травмы,
но и вполне вероятна психоэмоциональная неадекват-
ность пострадавших, поэтому лекарственная терапия
необходима здесь не только пострадавшим физически,
но и эмоционально неуравновешенным людям. Для
подавления отрицательных эмоций назначают 1—2 таб-
летки (5—10 мг) седуксена или 1—2 таблетки (0,5 —
1 мг) феназепама, производят инъекцию 1 мл промедо-
ла из шприц-тюбика.
При политравмах, обширных ожогах и ранениях
болевой фактор приобретает большое значение в разви-
тии шоковых реакций. Уже в очаге поражения необхо-
димо начинать борьбу с болью. С этой целью применя-
ют анальгетики, седативные и антигистаминные препа-
раты.
При выраженном болевом синдроме применяют име-
ющиеся в индивидуальных укладках шприц-тюбики с
наркотическими анальгетиками (морфином, промедо-
лом).
Одновременное внутримышечное или подкожное
введение анальгетиков и седативных препаратов позво-
ляет через 15—20 мин достигнуть хорошего обезболи-
вающего эффекта и подавления отрицательных психо-
эмоциональных реакций, связанных с нахождением в
очагах поражения. Инъекция препаратов шприц-
тюбиком может быть сделана в порядке оказания само-
и взаимопомощи. Если имеются нарушения проходимо-
сти воздухоносных путей и угнетение дыхания, то от
введения наркотических анальгетиков следует воздер-
жаться.
Аутоанальгезия. При выраженном болевом син-
дроме (политравма, обширные ожоги) введение анальге-
тиков не приводит к достаточному подавлению боли.
Лучший эффект оказывает применение индивидуальных
анальгезеров для метоксифлурана (пентрана) или триле-
на (см. главу III).
Анальгезия пентраном или триленом не сопровожда-
ется потерей сознания и поэтому может применяться
для аутоанальгезии. Отечественный портативный аппа-
рат для анальгезии — трингал (рис. 6) прост для приме-
нения1. Это испаритель фитильного типа, с помощью
которого может достигаться субнаркотическая концен-
трация в смеси с воздухом — от 0,5 до 0,8 об.%.
1 Аппарат «Трингал» получил название от препарата трингал
(трилен+ингалан). Производство самого препарата прекращено, одна-
ко название испарителя осталось.
90

Рис. 6. Трингал-анальгезер для проведения анальгезии пентраном или
трилеиом.
а — в собранном виде, б — в разобранном виде.
В трингал заливают 15 мл пентрана или трилена, что
достаточно для проведения в течение 40—50 мин
непрерывной анальгезии. Концентрацию пентрана (три-
лена) регулирует сам пациент, закрывая или открывая
отверстие в клапане выдоха, поворачивая этот клапан
по часовой или против часовой стрелки. При полностью
открытом отверстии на клапане больной дышит атмос-
ферным воздухом. Вдыхание пентрана в концентрации
0,8 об.% через 5—8 мин, а трилена 0,5—1 об.% в
течение 2—3 мин приводит к анальгезии, которая
эффективна не только для подавления болевых ощуще-
ний, но и для устранения стрессовых реакций (страх,
волнение). При ингаляции пентрана (трилена) появляют-
ся ощущение легкости, полная успокоенность, подавля-
ется боль. Проведенные в клинических условиях иссле-
дования [Байльдинова СМ., 1973] показали, что инга-
ляция пентрана в субнаркотических дозировках приво-
дит через 15—20 мин к нормализации содержания
адреналина в крови, которое было резко повышено
перед началом операции. Применение анальгезии пен-
траном в очаге поражения оправдано также из-за
91

отсутствия существенного влияния его на спонтанную
вентиляцию легких и на показатели центральной и
периферической гемодинамики. При утрате сознания
рука пострадавшего, к которой прикреплен тесьмой
испаритель, опускается и ингаляция пентрана прерыва-
ется.
2. Противошоковая терапия
Термином «шок» определяют состояние, которое
приводит к тяжелым нарушениям центральной и пери-
ферической гемодинамики, нарушениям функции нерв-
ной и эндокринной систем, расстройствам всех видов
обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-
ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о
шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопро-
вождавшейся снижением артериального давления, тахи-
кардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в
настоящее время, кроме травматического шока, в кли-
нической практике различают также другие виды —
геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген-
ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку,
при этом различны — кровотечение, ожог, синдром
сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967;
Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway,
1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
О тяжести течения шока судят не только по уровню
артериального давления и частоте пульса, но и по
данным центральной и периферической гемодинамики —
ударного и минутного объема сердца, объема циркули-
рующей крови, общего периферического сопротивле-
ния. Показатели кислотно-основного состояния и элек-
тролитного состава крови также указывают на тяжесть
течения шока. Однако при массовом поступлении по-
страдавших доступными для определения признаками
тяжести полученной травмы и шока будут, по-
видимому, уровень артериального давления, частота
сердечных сокращений, цвет кожных покровов и види-
мых слизистых оболочек. Адекватность поведения по-
страдавшего позволит судить о функциональном состо-
янии его центральной нервной системы.
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего
от имеющихся для ее проведения условий, и направлена
она в первую очередь на поддержание удовлетворитель-
ного уровня гемодинамики. Организм человека наибо-
лее чувствителен к потере циркулирующей крови и
прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы
является критической и приводит к крайне тяжелым
92

нарушениям гемодинамики [Burke, 1965]. Травматиче-
ский, геморрагический и ожоговый шок сопровождает-
ся уменьшением объема циркулирующей крови истребу-
ет скорейшего его восполнения с помощью инфузной-
ной терапии. Внутривенное переливание плазмозамеща-
ющих растворов позволяет временно восполнить объем
циркулирующей жидкости, повысить артериальное дав-
ление и улучшить условия перфузии внутренних орга-
нов и периферических тканей.
Инфузия при шоке должна проводиться одновремен-
но в 2—3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень
артериального и центрального венозного давления, тем
с большей скоростью необходимо проводить инфу зной-
ную терапию. При низком артериальном и высоком
центральном венозном давлении, указывающем на пра-
вожелудочковую недостаточность, следует начинать с
лекарственной терапии сердечной недостаточности (вво-
дить внутривенно хлористый кальций, строфантин и
капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмо-
замещающих препаратов внутривенно вводят кровь или
препараты крови (по возможности), а также растворы
для коррекции нарушений электролитного и кислотно-
основного состояния, препараты, стимулирующие де-
ятельность сердечно-сосудистой системы.
Адекватность противошоковой терапии контролиру-
ют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Лик-
видация причины, повлекшей развитие шоковой реак-
ции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу зн-
ойной терапии в достаточном объеме повышают и
стабилизируют уровень артериального давления, умень-
шают частоту пульса, улучшают периферическое
кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит
прежде всего от возможности ликвидации основной
причины его развития.
Клиническая характеристика шока. Политравма, при
которой возникает большая кровопотеря в сочетании с
сильной болью, приводит к развитию травматического
шока — вариант травматической болезни [Рожин-
ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит
также и от ряда других причин — нарушения газообме-
на при травме грудной клетки, повреждения централь-
ной нервной системы при черепно-мозговой травме,
кровопотери и т. д.
Кроме травматического шока, в очаге поражения
относительно часто может встречаться ожоговый и
геморрагический шок, при котором превалируют нару-
шения деятельности сердечно-сосудистой системы с
резким снижением объема циркулирующей крови. По
93

тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольни-
ков В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].
I степень шока — артериальное давление снижено на
15—20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах
90—100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 —
20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается
двигательное беспокойство и бледность кожных покро-
вов.
II степень шока—снижение артериального давления
до 75—80 мм рт. ст., частота пульса 120—130 ударов в
минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигатель-
ное беспокойство или некоторая заторможенность,
одышка.
III степень шока—артериальное давление в преде-
лах 60—65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой
артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз
кожных и видимых слизистых покровов. Холодный
пот, неадекватность поведения, одышка — до 40—50
дыхательных циклов в минуту.
IV степень (терминальная)—сознание отсутствует,
артериальное давление — 30—40 мм рт. ст.* определяет-
ся с трудом, пульс до 170—180 ударов в минуту.
Нарушение ритма дыхания.
Противошоковая терапия должна быть многокомпо-
нентной и направлена на:
1. подавление патологической болевой импульсации
с помощью местного обезболивания, новокаиновых
блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения
анальгетиков;
2. контроль и поддержание проходимости верхних
дыхательных путей и восстановление самостоятельного
дыхания или проведение ИВЛ;
3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным
введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек-
страны, кристаллоидные растворы).
Эффективность противошоковых мероприятий, в ча-
стности борьба с гиповолемиеи, зависит также от
своевременной остановки кровотечения.
На этапах медицинской эвакуации о тяжести тече-
ния шока можно судить по таким вполне доступным
клиническим признакам, как уровень артериального
давления, частота пульса, сознание и адекватность
поведения пострадавшего.
Остановка кровотечения. Кровотечения возникают
при ранениях с повреждением артериальных или веноз-
ных сосудов, при открытых и закрытых переломах
опорно-двигательного аппарата человека. Известно, что
перелом костей голени или бедренной кости сопровож-
94

дается кровопотерей в объеме до 1,5—2 л, а перелом
костей таза — до 3 л. Вполне естественно, что кровопо-
теря приводит к быстрому снижению объема циркули-
рующей крови, снижению артериального давления и
увеличению частоты пульса.
При наружном кровотечении само- и взаимопомощь
должна быть направлена на временную остановку
кровотечения путем прижатия пальцем поврежденной
артерии.
Кровотечение из сосудов верхних и нижних конеч-
ностей может быть временно остановлено наложением
жгута выше места повреждения. Жгут накладывают
так туго, чтобы не определялась пульсация на перифе-
рической артерии. Отмечают время наложения жгута.
Бели в течение 2 ч не удается произвести окончатель-
ную остановку кровотечения, то жгут снимают на
3—5 мин, используя другие методы временной останов-
ки.
Временная остановка венозного кровотечения может
быть выполнена с помощью тугой тампонады области
кровотечения стерильным материалом и наложением
давящей повязки. Однако наложение давящей повязки
неэффективно при повреждении артериальных сосудов.
Кровотечение может быть остановлено также наложе-
нием зажимов на кровоточащие сосуды и перевязкой их
лигатурами. Временная остановка кровотечения выпол-
няется персоналом санитарных дружин в очаге пораже-
ния. В отряде первой медицинской помощи (ОПМ)
выполняют окончательную остановку наружного крово-
течения.
Поддержание деятельности сердечно-сосудистой систе-
мы. При поступлении пострадавшего с кровотечением в
ОПМ или лечебное учреждение определяют примерный
объем кровопотери, ориентируясь по уровню артери-
ального давления, частоте пульса, цвету кожных покро-
вов, содержанию гемоглобина и гематокрита.
Бледные кожные покровы, частый пульс и сниже-
ние артериального давления при кровотечении указыва-
ют на существенную кровопотерю. Доказано, что сни-
жение артериального давления на 20—30 мм рт. ст.
связано с уменьшением объема циркулирующей крови
на 25%, а снижение давления на 50—60 мм рт. ст.— с
уменьшением объема циркулирующей крови на 7з.
Столь выраженное снижение артериального давления и
объема циркулирующей крови создает реальную опас-
ность для жизни пострадавшего и требует принятия
срочных мер, направленных на поддержание деятельно-
сти сердечно-сосудистой системы и на восстановление
95

Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии
при шоке
Уровень
артериального
давления
Снижение артери-
ального давления
на 20—30 мм
рт. ст (I — II
степень шока)
Снижение артери-
ального давления
на 30—
40 мм рт. ст.
(II — III степень
шока)
Объем
инфузионной
терапии, мл
1000—1500
1500—2500
Препараты, мл
Полиглкжин —400
Раствор Рингера или
5% раствор глюкозы — 500
Полиглюкин — 400
Реополиглюкин — 400
Раствор Рингера или лактасо-
ла —500
5% раствор глюкозы — 500
Одногруппная кровь или плаз-
ма— 250
5% раствор натрия бикарбона-
та— 500
\7о раствор калия—150
Снижение артери-
ального давления 2500—6000
на 50 и более
мм рт. ст. (Ill —
IV степень шо-
ка)
Полиглюкин — 800
Реополиглюкин — 800— 1200
Раствор Рингера—1000
раствор лактасола—1000
5% раствор глюкозы-г-1000—
2000
5% раствор натрия бикарбона-
та — 500—750
Одногруппная кровь или плаз-
ма— 1000 и более
\% раствор калия — 300—500
объема циркулирующей крови. В отряде первой меди-
цинской помощи с этой целью вводят внутримышечно
препараты, позволяющие временно повысить артери-
альное давление и предотвратить его дальнейшее сни-
жение: 0,5—1 мл 5% раствора эфедрина или 0,5—1 мл
1% раствора мезатона.
Налаживают внутривенное переливание растворов с
помощью пункции вен или их катетеризации, что более
предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим
внутренним диаметром (1 —1,5 мм). При низком артери-
альном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят
венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Вве-
дение катетеров в периферические вены позволяет
96

продолжить внутривенное введение растворов и препа-
ратов при дальнейшей транспортировке пострадавших
из ОПМ в больницу загородной зоны.
Для восполнения объема циркулирующей крови
быстрыми каплями или струйно в зависимости от
тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л
растворов в зависимости от состояния миокарда, нали-
чия или отсутствия правожелудочковой сердечной
недостаточности, признаком которой является повыше-
ние центрального венозного давления. При невозможно-
сти измерить центральное венозное давление его оцени-
вают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие
вены — симптом развития правожелудочковой недоста-
точности. Перед началом трансфузионной терапии ее
следует устранить медикаментозными средствами (адре-
налин капельно, хлористый кальций и т. д.— см. выше).
При низком центральном венозном давлении трансфузи-
онную терапию проводят в зависимости от уровня
артериального давления. Предлагаем следующую схему
проведения инфузионной терапии при гиповолемиче-
ском шоке (табл. 7).
Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в
2 — 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить
инфузионную терапию плазмозамещающими препарата-
ми. Если тактическая и медицинская обстановка позво-
ляет, то желательно переливание донорской крови.
В ОПМ принимают меры по окончательной останов-
ке наружного кровотечения: перевязка кровоточащих
сосудов в ране или на протяжении. Внутривенно вводят
препараты, поддерживающие деятельность сердечно-
сосудистой системы — сердечные гликозиды, концен-
трированные растворы глюкозы с инсулином, 200—250
мл 5% раствора бикарбоната натрия для восполнения
дефицита оснований при метаболическом ацидозе (см.
главу III).
При нестабильном уровне артериального давления
внутривенно капельно вводят 1—2 мл мезатона, норад-
реналина, адреналина, разведенные в 250—500 мл 5%
раствора глюкозы или раствора Рингера. Переливание
этих препаратов всегда нужно начинать с адреналина,
так как он одновременно стимулирует сердечную де-
ятельность и суживает периферические сосуды. Если
сразу начинать лечение гипотонии с мезатона или
норадреналина, то при слабости миокарда эффект
может быть отрицательным, так как эти препараты в
основном суживают сосуды и тем самым увеличивают
нагрузку на сердце.
Внутривенное введение 10% раствора кальция хлори-
-97

да также стимулирует деятельность сердечной мышцы
и повышает артериальное давление.
Методы инфузиоиной терапии. У пациентов в состо-
янии шока любой этиологии инфузнойную терапию
проводят в течение 2—3 сут и более. С этой целью
желательна катетеризация периферических или цен-
тральных вен.
Венесекция. Инструменты для венесекции: скаль-
пель, 2 зажима, иглодержатель с иглой, 3—4 шелковые
или кетгутовые лигатуры, 4—5 стерильных салфеток,
3—4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь
«сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пе-
ленку для отграничения операционного поля, стериль-
ный катетер для подключичной вены с внутренним
диаметром от 1 до 1,4 мм.
Техника операции: выделяют наиболее крупные
периферические вены — в локтевом сгибе (v. cephalic a,
v. basilica), в области анатомической табакерки или на
передней поверхности лодыжек. Область проекции ве-
ны обрабатывают йодом и спиртом. Операционное поле
со всех сторон обкладывают стерильным полотенцем
или салфетками. В особых условиях, при отсутствии
возможностей венесекцию можно сделать и без соблю-
дения стерильности или с минимальным ее соблюдени-
ем. Под местным обезболиванием 0,25% раствором
новокаина (5—6 мл) скальпелем делают кожный разрез
длиной 2—3 см в поперечном направлении относитель-
но проекции выделяемой вены. Зажимом тупо рассла-
ивают над веной подкожную клетчатку и выделяют ее
на протяжении 1—2 см от окружающих тканей, стара-
ясь не повредить тонкую стенку вены. Затем под
выделенную вену подводят зажим и протягивают две
лигатуры. Верхнюю (проксимальную) натягивают и с ее
помощью приподнимают вену на несколько миллимет-
ров, нижнюю (дистальную) завязывают. Венозную
стенку надсекают ножницами или скальпелем так,
чтобы в отверстие можно было ввести иглу с большим
внутренним просветом или пластмассовый катетер с
внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм. После введения в
просвет вены иглы или катетера над ними завязывают
вторую (проксимальную, верхнюю) лигатуру. На кожу
накладывают 2—3 шелковых шва. Канюлю иглы или
катетера фиксируют к коже отдельным швом и допол-
нительно полосками лейкопластыря. Затем накладыва-
ют асептическую повязку.
Катетеризация периферических вен по
Сельдингеру. Техника проведения катетеризации:
накладывают жгут на нижнюю треть плеча и пунктиру-
98

ют хорошо контурируемую вену локтевой ямки либо
другую вену предплечья. Через просвет иглы, находя-
щейся в вене, проводят леску длиной 10—12 см. Затем
иглу из вены удаляют, а на оставленную в вене леску
насаживают катетер. Катетер (внутренний диаметр
1 —1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а
катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья
швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединя-
ют к системе для внутривенного вливания растворов.
Следует помнить, что чрезмерное продвижение ка-
тетера по направлению к сердцу опасно из-за возмож-
ности проведения его в полость правого предсердия. В
этих случаях иногда возможно повреждение тонкой
стенки правого предсердия кончиком катетера, поэтому
предполагаемую длину катетера следует определить
заранее, приложив его к предплечью и плечу пострадав-
шего так, чтобы конец его доходил до места образова-
ния верхней полой вены. Ориентиром может служить
внутренний край правой ключицы.
Инфузионная терапия может проводиться также
внутриартериально или внутрикостно.
Внутриартериальное нагнетание крови показано при
терминальных состояниях и длительной гипотензии.
Выделяют лучевую или заднебольшеберцовую арте-
рию. Нагнетание крови производят по направлению к
сердцу под давлением 180—200 мм рт. ст.
Внутрикостное введение препаратов показано в слу-
чае невозможности пункции подкожных вен, при об-
ширных ожогах. Укороченную иглу Вира вводят в
крыло подвздошной кости, лодыжки. Растворы, в том
числе кровь, кровезаменители, лекарственные препара-
ты вводят со скоростью, обычной для внутривенных
инфузий.
3. Простейшие методы дыхательной реанимации
В очаге поражения, при транспортировке и в отряде
первой медицинской помощи возможно, что относитель-
но большое число пораженных будет нуждаться в
проведении элементарной дыхательной реанимации. Ды-
хательная реанимация описана в книгах под редакцией
В. А. Неговского «Основы реаниматологии» (1975, 1977)
и других монографиях по реаниматологии. Однако вряд
ли в условиях массового поражения такие издания
будут доступны широкому кругу людей, которые могут
оказаться вынужденными проводить первую помощь
при нарушениях дыхания.
К острой дыхательной недостаточности приводят
99

Рис. 7. «Парадоксальное» дыхание,
а) фаза вдоха, б) фаза выдоха.
многие причины и прежде всего нарушение проходимо-
сти воздухоносных путей инородными массами, пов-
реждение головы, шеи, грудной клетки и брюшной
полости, пневмоторакс.
Нарушение внешнего дыхания независимо от вы-
звавшей его причины приводит к гипоксемии и гипер-
капнии, т. е. низкому содержанию кислорода в крови и
повышению уровня углекислоты.
Недостаточность самостоятельного дыхания сопро-
вождается нарушением частоты и ритма. дыхания,
двигательным беспокойством. При полной закупорке
дыхательных путей может произойти и остановка дыха-
ния. Но в тех случаях, когда дыхание, хотя и недоста-
точное, сохраняется, его частота иногда достигает
30—40 дыхательных циклов и более в мин (при норме
16—18 в мин).
Ритм дыхания — соответственная смена циклов вдо-
ха и выдоха — также может быть нарушен, особенно
при попадании инородных тел в дыхательные пути. В
связи с недостаточным поступлением кислорода через
легкие в кровь пострадавшего изменяется окраска
кожных покровов, появляется синюшность — цианоз.
При полной остановке дыхания полностью отсутствуют
дыхательные движения грудной клетки, цианоз нара-
стает.
Даже в условиях мирного времени более 7з постра-
давших погибает еще до поступления в больницу
именно из-за нарушения спонтанной вентиляции легких
при непроходимости верхних дыхательных путей, хотя
100

Рис. 8. Схема открытого (а) и закрытого (б) пневмоторакса.
Рис. 9. Схема клапанного пневмоторакса.
а) фаза вдоха, б) фаза выдоха.
повреждения, несовместимые с жизнью, у них отсут-
ствуют [Поляков В. В., 1975].
Тяжелая комбинированная травма часто сочетается
с нарушениями деятельности центральной нервной си-
стемы. У пострадавших, которые находятся в бессозна-
тельном состоянии, вероятность нарушения проходимо-
сти воздухоносных путей резко возрастает (рвота,
аспирация, западение нижней челюсти и языка, многоо-
скольчатые переломы верхней и нижней челюстей и
т. д.). В этих условиях знание и умение выполнить
простейшие приемы по контролю и поддержанию адек-
ватной вентиляции легких помогут предупредить разви-
тие тяжелейших гипоксических нарушений деятельно-
сти сердечно-сосудистой и центральной нервной систе-
мы. Многие элементарные приемы дыхательной реани-
мации в очаге поражения и на этапах эвакуации могут
быть выполнены как медицинским персоналом, так и
путем взаимопомощи.
101

Рис. 10. Место пункции плев- Рис. 11. Место пункции плев-
ральной полости при пневмо- ральной полости при гемоторак-
тораксе — область пересече- се — область пересечения задне-
ния второго межреберья и подмышечной линии и шестого,
среднеключичной линии. седьмого межреберья.
Неотложные лечебные мероприятия при пневмо- или
гемотораксе. Тяжелые травмы грудной клетки, как
правило, сопровождаются дыхательной недостаточно-
стью, которая связана с сильными болевыми фактора-
ми из-за переломов ребер, травмы плевры. Ранения
груди бывают проникающими и не проникающими в
плевральную полость. Проникающие ранения приводят
к поступлению атмосферного воздуха в плевральную
полость через раневое отверстие в грудной клетке, так
как атмосферное давление выше давления в плевраль-
ной полости. Легкое, покрытое висцеральным листком
плевры, оттесняется от грудной стенки поступающим
извне воздухом и частично либо полностью спадается
(коллабируется). Повышение давления в поврежденной
плевральной полости и приближение его к атмосферно-
му сопровождается смещением органов средостения
(сердце и крупные кровеносные сосуды) в сторону
более низкого давления, т. е. в сторону неповрежден-
ной плевральной полости. Смещение органов средосте-
ния нарушает деятельность сердечно-сосудистой и ды-
хательной систем. Развивается так называемое «пара-
доксальное» дыхание (рис. 7). Сущность «парадоксаль-
ного» (извращенного) дыхания заключена в том, что в
фазу вдоха воздух поступает в неповрежденное легкое
не только из атмосферы, но также из спавшегося
легкого. В период выдоха воздух обедненный кислоро-
дом, поступает из неповрежденного легкого не только в
атмосферу, но частично в спавшееся легкое. «Парадок-
сальное» дыхание приводит к уменьшению оксигенации
крови, к гипоксии.
102

Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и кла-
панный (рис. 8 и 9). При открытом пневмотораксе
имеется постоянная связь между плевральной полостью
и внешней средой. Закрытый пневмоторакс — наличие
воздуха в плевральной полости при отсутствии постоян-
ного контакта с внешней средой.
Клапанный пневмоторакс — наиболее опасная фор-
ма, при которой атмосферный воздух поступает в
плевральную полость во время каждого вдоха, все
больше увеличивая в ней давление. Во время выдоха
дефект (в виде клапана) прикрывает отверстие и пре-
пятствует выходу воздуха из плевральной полости.
Необходимо отметить, что непроникающие ранения
плевральной полости также могут сопровождаться по-
ступлением воздуха в плевральную полость. Тупая
травма грудной клетки нередко приводит к поврежде-
нию (разрыву) бронхов, легочной ткани и, следователь-
но, к поступлению атмосферного воздуха в плевраль-
ную полость (пневмоторакс).
В очаге поражения и в ОПМ само- и взаимопомщь, а
также первая медицинская помощь направлена на лик-
видацию острой дыхательной недостаточности: дости-
жение хорошего обезболивания (анальгетики, вагосим-
патическая блокада, анальгезия пентраном), поддержа-
ние проходимости верхних дыхательных путей, удале-
ние воздуха и крови из плевральной полости.
Диагностика открытого пневмоторакса относительно
проста — наличие раневого отверстия в грудной клетке,
через которое воздух как бы всасывается во время
вдоха и с шипением выталкивается из плевральной
полости во время выдоха.
В очаге поражения пострадавшим накладывают гер-
метичную повязку на раневое отверстие и переводят
открытый пневмоторакс в закрытый — менее тяжелую
форму.
При оказании первой врачебной помощи при откры-
том пневмотораксе на рану грудной клетки могут быть
наложены с захватом ребер стягивающие края раны
один — два шва, а воздух из плевральной полости
отсасывают шприцами.
Необходимые инс!рументы и техника
пункции плевральной полости. Инструменты:
игла с внутренним диаметром 1 —1,5 мм и длиной
10—12 см, шприц емкостью 10 или 20 мл.
При пневмотораксе пострадавшего укладывают в
полусидячее положение. Область второго межреберья
по среднеключичной линии обрабатывают йодом и
спиртом. Место пересечения второго межреберья и
103

среднеключичной линии (рис. 10) инфильтрируют 0,25%
раствором новокаина (10—15 мл) через тонкую иглу
для внутримышечных инъекций. Затем толстой и длин-
ной иглой, к которой подсоединен шприц с 5—6 мл
0,25% раствора новокаина, пунктируют в этой же точке
плевральную полость. Иглу медленно вводят на глуби-
ну 4—6 см и попадают в плевральную полость. При
пневмотораксе через просвет иглы в шприц поступает
воздух. Шприцем воздух отсасывают из плевральной
полости. Для этого между иглой и шприцем помещают
резиновый переходник. Чтобы не допускать поступле-
ния воздуха в плевральную полость, на резиновый
переходник накладывают зажим. Удаление воздуха
может быть выполнено с большим успехом с помощью
вакуумного или водоструйного отсоса (в ОПМ). Трехба-
ночный импровизированный водоструйный отсос также
позволяет создать активный дренаж плевральной
полости.
При гемотораксе (кровь в плевральной полости)
положение пострадавшего — на спине или полусидя,
рука отведена за голову. Кровь и жидкость стремятся
занять нижнюю часть плевральной полости, в то время
как более легкий воздух устремляется в верхнюю
половину полости. Обрабатывают йодом и спиртом
область шестого и седьмого межреберья по заднепод-
мышечной линии (рис. 11).
Далее техника местного обезболивания и пункции
плевральной полости та же. Шприцами (20 мл) или
отсосом удаляют кровь и способствуют расправлению
поджатого легкого. Пункцию плевральной полости при
пневмо- или гемотораксе производят из разных точек.
Если есть основания предполагать наличие пневмо- и
гемоторакса, то пунктируют из обеих точек.
При травме грудной клетки пункция плевральной
полости не.только позволяет диагностировать возмож-
ные причины дыхательной недостаточности, но и стано-
вится важным лечебным мероприятием. Если не удает-
ся устранить причину поступления воздуха в плевраль-
ную полость (разрыв бронха или легочной ткани), то
уже в условиях ОПМ следует по возможности стре-
миться к дренированию плевральной полости по Бюлау.
Подводный дренаж лучше осуществлять с помощью
трубки с регулирующим клапаном. Для этого на дис-
тальный конец трубки, которая будет опущена под
воду, достаточно надеть пальчик от резиновой перчат-
ки, предварительно надрезав его конец для прохожде-
ния воздуха. Для большей уверенности в правильности
функционирования клапана в края разреза «пальчика»
4
104

Рис. 12. Положение больного на боку.
Рис. 13. Искусственная вентиляция легких.
а) рот в рот, б) рот в нос, в) через S-образный воздуховод.
вставляют кусочек спички или любого предмета, игра-
ющего роль распорки. Резиновый «пальчик» туго при-
вязывают к дренажной трубке и опускают под воду. В
результате этого при повышении давления в плевраль-
ной полости (вдох, кашель) воздух из нее выходит
через дренажную трубку. При понижении давления
(выдох) вода не может поступить по трубке в плевраль-
ную полость, так как клапан закрывается.
Предупреждение и ликвидация нарушений проходимо-
сти верхних дыхательных путей. Атмосферный воздух
поступает в трахеобронхиальное дерево легких через
105

носовые ходы и ротовую полость. Попадание инород-
ных тел, рвотных масс, крови и слизи в полость рта и
носоглотки приводит к полной или частичной обтурации
верхних дыхательных путей, прекращению или недоста-
точному поступлению воздуха в легкие при вдохе и
выдохе. Если пострадавший без сознания и лежит на
спине, то резко возрастает опасность регургитации и
аспирации желудочного содержимого. Аспирация соп-
ровождается нарушением проходимости воздухоносных
путей, развитием ларинго- и бронхоспазма из-за попада-
ния кислого содержимого желудка в трахеобронхиаль-
ное дерево. Для предупреждения регургитации и аспи-
рации наиболее целесообразно уложить пострадавшего
на правый бок лицом вниз. В этом положении поступле-
ние желудочного содержимого в пищевод и далее в
ротовую полость реже сопровождается его аспирацией
в дыхательные пути. Из полости рта содержимое
изливается самостоятельно наружу либо удаляется (при
оказании взаимопомощи) ножным отсосом или куском
марли, намотанным на палец. Положение на боку
является наиболее приемлемым во время санации поло-
сти рта и транспортировки пострадавшего (рис. 12).
При наличии трубки Дарбиняна (1964) или Caroline
(1977) уже в ОПМ она может быть введена в пищевод, с
тем чтобы предотвратить регургитацию. Эти трубки
устроены таким образом, что позволяют одновременно
блокировать пищевод и проводить искусственную вен-
тиляцию легких мешком Амбу или заменяющим его
аппаратом.
Если нет угрозы регургитации и аспирации в легкие
желудочного содержимого, то для восстановления про-
ходимости верхних дыхательных путей необходимо
последовательно и быстро провести следующие
мероприятия:
1) положить пациента на спину и максимально
запрокинуть его голову, поместив для этого одну руку
под шеей, а другую положив на лоб (рис. 13). Макси-
мальное отведение головы назад смещает корень языка
кверху и способствует более свободному доступу воз-
духа к гортани и трахее;
2) вывести нижнюю челюсть вперед двумя руками
либо пальцами одной руки, подтянуть кверху подборо-
док;
3) произвести быстрый осмотр ротовой полости (при
механической закупорке). Туалет полости рта осуще-
ствляют с помощью бинта, салфетки, матерчатого
лоскута, намотанных на указательный палец. При этой
манипуляции голову пациента поворачивают на бок и
106

быстро производят эвакуацию содержимого полости
рта.
Быстрое восстановление проходимости верхних ды-
хательных путей у 30% пациентов приводит к восста-
новлению самостоятельного дыхания в достаточном
объеме [Поляков В. В., 1975].
Восстановление проходимости воздухоносных путей
проводится в течение 15—20 с и сочетается с меропри-
ятиями, направленными на проведение искусственной
вентиляции легких и восстановление самостоятельного
дыхания. Для облегчения поддержания проходимости
воздухоносных путей используют различные носовые и
ротовые воздуховоды. При невозможности открыть рот
пострадавшего (тризм при бессознательном состоянии и
другие причины) к коренным зубам подводят роторас-
ширитель и с его помощью (не повредить зубы!)
нажатием на концы ручек насильственно открывают
рот. Однако применение воздуховодов не всегда обеспе-
чивает поддержание проходимости дыхательных путей.
В таких случаях необходимо еще и дополнительное
выведение нижней челюсти руками.
Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Основное условие успешного проведения ИВЛ —
поддержание хорошей проходимости воздухоносных
путей, поэтому при любой применяемой методике голо-
ва пострадавшего должна быть максимально запрокину-
та, а нижняя челюсть выведена вперед.
ИВЛ «рот в рот» и «рот в нос». Сделав
глубокий вдох, плотно охватить своими губами рот или
нос (рис. 13) пострадавшего и выдохнуть воздух.
Воздух, попадая через дыхательные пути в легкие
пострадавшего, расправляет их и приподнимает груд-
ную клетку.
Выдох у пострадавшего происходит пассивно, когда
оказывающий помощь поворачивает свое лицо в сторо-
ну и производит вдох.
При правильном проведении ИВЛ грудная клетка
пострадавшего приподнимается при поступлении возду-
ха в дыхательные пути и опускается при пассивном
выдохе. Маска от наркозного аппарата, марлевая сал-
фетка или лоскут тонкой материи, прикрывающие рот и
нос пациента, позволяют проводить ИВЛ в более
гигиеничных условиях.
S-образный воздуховод не только поддерживает
проходимость воздухоносных путей, но и создает так-
же более благоприятные условия ИВЛ (см. рис. 13).
S-образный воздуховод вводят в ротовую полость
пострадавшего и отжимают им корень языка от входа в
107

гортань, через наружную часть воздуховода реанимиру-
ющий подает воздух в дыхательные пути больного.
ИВЛ в очаге поражения и на первом этапе эваку-
ации можно проводить с помощью меха или мешка
любого портативного аппарата для ИВЛ. Лицевую
маску дыхательного аппарата накладывают на рот и нос
пострадавшего и плотно прижимают к кожному покро-
ву, чтобы создать герметичность. Маску прижимают
правой рукой — большим пальцем (носовая часть) и
указательным (к подбородку). Остальные пальцы пра-
вой кисти подтягивают кпереди, выводят нижнюю
челюсть и запрокидывают голову пострадавшего назад,
обеспечивая хорошую проходимость верхних дыхатель-
ных путей. Поступление воздуха в дыхательные пути
пациента обеспечивается с помощью мешка или меха
дыхательного аппарата.
Во время паузы, необходимой для пассивного выдо-
ха, мешок, сделанный из эластичного материала, стре-
мится вернуться к своей прежней форме и для этого он
засасывает через клапан воздух из атмосферы. При
работе с помощью меха воздух из атмосферы в мех при
его растягивании поступает активно (принцип гармош-
ки).
Искусственное дыхание проводят с частотой 16—20
дыхательных циклов в минуту. Причем подача объема
воздуха в легкие производится активно, примерно в
течение 1 с, а выдох — пассивно, в течение 2—3 с.
Соблюдение соотношения фазы вдоха и выдоха необхо-
димо при любой методике искусственной вентиляции
легких.
4. Простейшие методы сердечно-легочной реанимации
Большая кровопотеря (более 2,5—3 л) и нарушение
спонтанного дыхания могут привести к остановке
сердца и необходимости реанимационных мероприятий.
Проведение искусственного дыхания и восстановление
сердечной деятельности в течение ближайших 5—6 мин
с последующей ликвидацией основных причин осложне-
ния позволяют надеяться на успех. Простейшая сердеч-
ная реанимация выполнима в условиях ОПМ.
Показания к сердечной реанимации: остановка
сердца (нет сердечного толчка), отсутствие пульса на
лучевой и сонной артериях, расширение зрачков и
отсутствие реакции зрачков (сужение) на свет.
Элементарная сердечная реанимация может прово-
диться парамедицинским персоналом. Остановка сердца
сопровождается нарушением или остановкой дыхания,
108

Рис. 14. Область нажатия на
грудину при закрытом массаже
сердца.
поэтому мероприятия, на-
правленные на восстанов-
ление сердечной деятель-
ности (закрытый массаж
сердца), проводят одновре-
менно с искусственной вен-
тиляцией легких (искус-
ственным дыханием).
Техника сердечно-
легочной реанима-
ции. Если ее проводит
один человек, то после 5
надавливаний на грудину
пострадавшего необходимо сделать ему один глубокий
вдох — вдувание («рот в рот» или «рот в нос»). Если
реанимационные мероприятия осуществляют 2 человека,
то один из них проводит закрытый массаж сердца, а
другой — через каждые пять компрессий грудины подает
в легкие пострадавшего очередной объем воздуха. Цель
закрытого массажа сердца — поддержать кровообраще-
ние, стимулировать сердечную деятельность. Осуще-
ствляющий сердечно-легочную реанимацию помещает
ладони обеих рук на нижнюю треть грудины пострадав-
шего (рис. 14) на 2—4 см выше мечевидного отростка и
производит надавливание на грудину толчками, силой
рук и тела. При эффективном массаже грудина вдавлива-
ется на 4—5 см и изгоняет кровь из полостей сердца в
аорту и легочные вены. В легких кровь обогащается
кислородом за счет искусственного дыхания, после чего
поступает в левый желудочек, аорту, сонные артерии и
другие сосуды. Закрытый массаж сердца эффективен,
если при компрессиях грудины пульсовая волна прощу-
пывается на сонных артериях. Через каждые 2—3 мин
массаж прерывают на несколько секунд и проверяют, не
появилась ли самостоятельная пульсация на сонных
артериях. Если сердечная деятельность восстановилась,
то отмечается сужение зрачков, улучшение цвета кож-
ных покровов. ИВЛ продолжают до появления достаточ-
ного самостоятельного дыхания.
Таким образом, на первом этапе медицинской эваку-
ации в ОПМ выполняют только мероприятия по времен-
ной стабилизации деятельности сердечно-сосудистой
системы и элементарную сердечно-легочную реанима-
цию.
109

В более полном объеме реанимационную помощь и
интенсивную терапию проводят на втором этапе меди-
цинской эвакуации.
Глава VII
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В УСЛОВИЯХ
БОЛЬНИЦЫ ЗАГОРОДНОЙ ЗОНЫ
В лечебных учреждениях больницы загородной зо-
ны оказывают медицинскую помощь в полном объеме,
в том числе все необходимые реанимационные меропри-
ятия. Однако при массовом поступлении пострадавших
объем медицинской помощи будет сокращаться до
минимума. Основные задачи в этих условиях сводятся к
следующему: выведение пострадавшего из шока, окон-
чательная остановка кровотечения и восполнение объ-
ема циркулирующей крови, контроль и поддержание
проходимости воздухоносных путей и самостоятельного
дыхания, сердечно-легочная реанимация.
Для полноценной реанимационной помощи необходи-
мо иметь следующие аппараты и инструменты: воздухо-
воды, наборы для интубации трахеи, венесекции, трахе-
остомии, пункции и дренирования плевральной полости,
катетеризации подключичной вены, портативные отсо-
сы, кардиоскопы, дефибрилляторы, стерильные систе-
мы для внутривенного переливания жидкостей.
1. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой
системы
Борьба с кровотечением и шоком. В лечебные учреж-
дения загородной зоны поступают больные, у которых
во время транспортировки может развиться шок —
травматический, ожоговый, геморрагический. Кроме
того, могут быть больные с нарушениями самосто-
ятельного дыхания различного генеза — пневмоторакс,
гемоторакс, переломы многих ребер, нарушения прохо-
димости воздухоносных путей. Выведение из шока
начинается в ОПМ, где основные мероприятия направ-
лены на достижение достаточного обезболивающего и
седативного эффекта, временную остановку кровотече-
ния, поддержание проходимости воздухоносных путей.
В больнице загородной зоны противошоковые ме-
роприятия продолжаются и дополняются налаживанием
внутривенного переливания плазмозамещающих жидко-
стей и консервированной крови для компенсации крово-
110

потери и поддержания удовлетворительного уровня
гемодинамики.
Кровопотеря в объеме более 1000 мл и развитие
шока любой этиологии требуют проведения интенсив-
ной терапии и прежде всего инфузионной для стабили-
зации гемодинамики и нормализации внешнего дыхания
(газообмена).
Объем инфузии в сутки достигает 3—4 л, а при
ожоговом шоке — 6—7 л жидкости. Важное место
занимает восполнение кровопотери, так как плазмоза-
мещающие растворы поддерживают объем циркулиру-
ющей крови, но не могут восполнить потери объема
эритроцитарной массы. Примерная величина кровопоте-
ри может быть определена (табл. 8) по уровню гематок-
рита (Ht) и гемоглобина в крови пострадавшего [Бараш-
ков Г. А., 1953].
Таблица 8. Определение величины кровопотери по уровню гемог
лобина и гематокрита (по Г А. Барашкову)
Объем кровопотери, мл Гемоглобин, ед. Гематокрит %
До 500 62—65 40
До 1000 50—61 32 — 38
До 1500 38—49 23—30
Более 1500 менее 40 менее 23
Кровопотеря до 500 мл существенно не влияет на
показатели гематокрита (около 40%), гемотрансфузия
при этом обычно не требуется.
Кровотечение в объеме до 1000 мл сопровождается
умеренным снижением гематокрита и гемоглобина.
Кровопотеря в объеме 1500 мл и выше приводит к
резкому снижению гематокрита—до 20% и ниже.
Гематокрит и гемоглобин технически определяются
просто. Оценка кровопотери по уровню гематокрита
является перспективным методом на этапах медицин-
ской эвакуации, однако при этом следует учитывать
объем и качество растворов, перелитых пациенту внут-
ривенно на фоне остановленного кровотечения. Внутри-
венное введение кристаллоидных и особенно коллоид-
ных растворов (более 2—3 л) сопровождается гемоди-
люцией — «разведением» крови и снижением гемато-
крита.
Гипотония и нестабильность гемодинамики требуют
полного восполнения объема кровопотери (и даже ее
превышения на 20—25%) в быстром темпе, струйно в
2—3 вены. Чем ниже артериальное давление, тем с
Ш

большей скоростью и в большем объеме проводится
инфузия крови и плазмозамещающих растворов (до 500
мл в течение 1 мин). Артериальное давление необходи-
мо повысить до 60—70 мм рт. ст. в течение 5—7 мин.
Далее инфузионную терапию проводят в объеме, необ-
ходимом для повышения артериального давления до
90—100 мм рт. ст. и поддержания его на этом уровне.
Кровопотеря более 1000 мл сопровождается метаболи-
ческим ацидозом. Для коррекции ацидоза вводят внут-
ривенно 5% раствор натрия бикарбоната из расчета 100
мл на каждые 500 мл кровопотери.
Массивное кровотечение, геморрагический или трав-
матический шок сопровождаются явлениями сердечно-
сосудистой недостаточности. Признаками ее являются
низкое, неустойчивое артериальное давление, тахикар-
дия и нарушение ритма сердечной деятельности. Крово-
течение, гиповолемия и гипотония могут сопровождать-
ся синдромом низкого сердечного выброса (НСВ).
Признаки НСВ:
1. Снижение диуреза в связи с гипотонией и умень-
шением почечного кровотока.
2. Увеличение артериовенозной разницы по парци-
альному давлению кислорода в связи с ухудшением
периферического кровообращения.
3. Тенденция к ацидозу из-за плохой оксигенации
тканей.
4. Нарушения функций центральной нервной систе-
мы (заторможенность, дезориентация и потеря созна-
ния из-за неадекватной перфузии и оксигенации цен-
тральной нервной системы).
5. Уровень артериального и центрального венозного
давления не может служить абсолютным признаком
НСВ, поэтому следует ориентироваться и по другим
клиническим признакам.
Лечебная тактика зависит от причины НСВ, кото-
рый может быть вызван малым притоком крови к
сердцу из-за гиповолемии, ослаблением силы сердеч-
ных сокращений (контрактильная способность миокар-
да), увеличением периферического сопротивления сосу-
дов из-за спазма артериол. В зависимости от причины
НСВ методы лечения должны быть различными. При
малом притоке крови к сердцу (кровотечение, гиповоле-
мия) необходимо быстрое восполнение ее объема под
контролем центрального венозного давления, которое
не должно быть более 140—160 мм вод. ст. Если
причиной НСВ явилось ослабление силы сердечных
сокращений, то назначают кардиотонические препараты
(адреналин, хлористый кальций, допамин). При увеличе-
112

нии периферического сопротивления и нормальных
двух первых показателях необходимо устранить препят-
ствия кровообращению введением ганглиоблокаторов
(пентамин по 25 мг внутримышечно) и сосудорасширя-
ющих препаратов (нитропруссид натрия). При сочета-
нии разных причин НС В проводят комбинированное
лечение, т. е. лечат сразу 2 или 3 причины НСВ.
Применение сердечных гликозидов (строфантин,
коргликон), адреномиметических и сосудорасширя-
ющих препаратов в сочетании с восполнением объема
циркулирующей крови и коррекцией электролитного и
кислотно-основного состояния способствует нормализа-
ции периферической и центральной гемодинамики.
Интенсивная противошоковая терапия. Лечение по-
страдавших, поступающих в противошоковое отделение
больницы загородной зоны, проводят с учетом уже
оказанной первой медицинской и врачебной помощи.
Интенсивная терапия шока направлена на подавление
болевого фактора, нормализацию показателей цен-
тральной и периферической гемодинамики, газообмена.
Схема интенсивной терапии травматического и ге-
моррагического шока на втором этапе медицинской
эвакуации (больница загородной зоны):
Достижение хорошего обезболивающего
эффекта:
1) применение анальгетиков и седативных препара-
тов (внутривенно, внутримышечно) (см. главу III);
2) новокаиновые блокады места переломов;
3) аутоанальгезия пентраном или триленом.
Улучшение газообмена в легких:
1) поддержание проходимости воздухоносных путей
(воздуховоды, оротрахеальная или назотрахеальная ин-
тубация, трахеостомия);
2) ингаляция увлажненного кислорода;
3) вспомогательная вентиляция легких любым аппа-
ратом для ИВЛ, мешком Амбу, аппаратом АДР-2
(дыхательный ручной аппарат);
4) искусственная вентиляция легких с применением
аппаратов для ИВЛ.
Восполнение объема циркулирующей
крови:
1) возмещение кровопотери производят переливани-
ем одногруппнои или совместимой крови с таким
расчетом, чтобы гемоглобин крови после переливания
был не ниже 10—11 г/л. Определение объема кровопо-
тери на этапах эвакуации затруднено и поэтому на
втором этапе эвакуации мы отдаем предпочтение опре-
делению гемоглобина или гематокрита крови. Нужно
5—1920
113

помнить, что гемическую гипоксию устраняет только
переливание крови и эритроцитарной массы;
2) плазмозамещающие растворы — коллоидные (дек-
страны) и кристаллоидные (глюкоза, хлористый
натрий);
3) улучшение периферического кровообращения и
реологических свойств крови (применение реополиглю-
кина, гемодеза);
4) коррекция кислотно-основного состояния (метабо-
лический ацидоз) осуществляют переливанием 5% ра-
створа натрия бикарбоната. Расчет производят по дефи-
циту оснований (BE) или ориентировочно (при шоке
II—III степени вводят до 500 мл 5% раствора натрия
бикарбоната в сутки). Гипокалиемию устраняют капель-
ным внутривенным введением 1% раствора хлористого
калия — до 200 мл с последующим контролем уровня
калия;
5) применение глюкокортикоидов — преднизолон
200—400 мг при шоке III—IV степени;
6) обмен веществ нормализуют 20—40% раствором
глюкозы (500—1000 мл) с инсулином, 5% раствором
аскорбиновой кислоты (10—20 мл), витаминами группы
В, растворами электролитов.
Адекватность интенсивной терапии контролируют
уровнем артериального давления и его стабильностью,
частотой пульса, уровнем центрального венозного дав-
ления, данными кислотно-основного состояния, содер-
жанием калия в плазме, уровнем гемоглобина или
гематокрита и количеством эритроцитов в крови- Важ-
ным показателем является почасовой и суточный
диурез.
Гипергидратация нежелательна так же, как и гипо-
волемия. Необходимо помнить, что с каждым литром
выделенной мочи больной теряет 2 г калия. Количество
переливаемой жидкости и крови должно превышать
объем диуреза не более чем на 500—600 мл в сутки
(учитывая перспирацию и неподдающиеся подсчету
потери) при нормальных показателях артериального и
центрального венозного давления.
Особенности терапии ожогового шока. Число обож-
женных в очаге поражения может достигать 70—80%
санитарных потерь, причем около 7з приходится на
глубокие ожоги или ожоги, занимающие более 20%
поверхности тела [Вишневский А. А. с соавт., 1969;
Шрайбер М. И. с соавт., 1978].
Ожоговый шок возникает при глубоких ожогах
(более 10% поверхности тела) или при ожогах II—III
степени, занимающих 20% кожных покровов. В разви-
114

тии ожогового шока первостепенное значение имеют
следующие факторы:
— болевая импульсация с обожженных кожных
покровов;
— интоксикация поступающими в кровь продуктами
распада некротических тканей;
— плазмопотеря (до 3—4 л в сутки) зависит от
площади и глубины ожогового поражения. Плазмопоте-
ря приводит к сгущению крови — количество эритроци-
тов возрастает до 7—8 млн., гематокрит — 60—70%
(эритроциты);
— резко возрастают потери жидкости организма
через обожженные кожные покровы (до 6—7 л в
сутки).
Характерная особенность ожогового шока — его
длительность (от 24 до 72 ч) и частое сочетание с
ожогами верхних дыхательных путей.
Противошоковая терапия при термических ожогах
направлена на борьбу с болью, интоксикацией, гипово-
лемией, нарушениями водно-электролитного баланса,
сердечной недостаточностью. Необходима коррекция
метаболического ацидоза и белкового баланса.
Объем инфузионной терапии возрастает при ожого-
вом шоке до 6—7 л в сутки — по 1500—2000 мл в
течение каждых 6 ч [Сологуб В. К., 1979]. При расчете
жидкости, вводимой при ожогах внутривенно в течение
48 ч, Веаге (1964) предлагает использовать следующую
формулу:
% области ожога х 220 х массу тела
в/в, мл= —
70
Соотношение коллоидных (полиглюкин, реополи-
глюкин, гемодез) и кристаллоидных растворов глюкозы,
хлористого натрия при переливании — 2:1. В первые
сутки кровь (250—500 мл) переливают только при
глубоких ожогах.
Показано введение белковых растворов — протеина,
альбумина, сухой или нативной плазмы. После внутри-
венного введения около 2000 мл (через 5—6 ч после
поступления пострадавшего) струйно вводят от 30 до
60 г раствора маннитола — осмотического диуретика.
Введение осмотических диуретиков стимулирует выдели-
тельную функцию почек. Двусторонняя паранефраль-
ная новокаиновая блокада также показана для профи-
лактики острой почечной недостаточности. Эффектив-
ное обезболивание — важный компонент борьбы с ожо-
говым шоком. Показано введение наркотических аналь-
5'
115

гетиков (10—20 мг) с интервалом 4—6 ч в сочетании с
антигистаминными препаратами (10—20 мг) в разведе-
нии на 10 мл раствора Рингера.
Ожоги дыхательных путей сопровождаются посто-
янным скоплением в просвете трахеи и бронхов крови,
слизи и мокроты. Плохая эвакуация содержимого
трахеобронхиального дерева при ожогах верхних дыха-
тельных путей является показанием к трахеостомии.
Пути проведения лекарственной и инфузионной тера-
пии. Внутривенное введение жидкостей и препаратов
осуществляется с помощью пункции периферических
вен или катетеризации периферических и центральных
вен. Общее тяжелое состояние пострадавшего, гипото-
ния и двигательное беспокойство делают пункционную
методику инфузионной терапии малоэффективной.
Наиболее целесообразно интенсивную инфузионную
терапию проводить с помощью катетеризации централь-
ных вен. В случаях невозможности введения лекарств
через венозную систему можно применить интратрахе-
альный путь. Для этого препараты (адреналин, норадре-
налин и т. д.), применяемые для восстановления
функции сердца, необходимо вводить в двойной дозе
через интубационную трубку, когда уже произведена
интубация трахеи для проведения искусственной венти-
ляции легких, или через трахеостомическую канюлю.
Желательно лекарства предварительно развести в 5—6
мл физиологического раствора. Эффект наступает поч-
ти так же быстро, как и после внутривенного вве-
дения.
Инструменты и техника катетеризации
подключичной вены: игла длиной 10—12 см с
внутренним диаметром 1 — 1,5 мм (как для плевральной
пункции), пластмассовый катетер с внутренним диамет-
ром просвета 1 —1,4 мм, леска, шприц на 10 мл,
стерильное полотенце, салфетки и марлевые шарики.
Положение больного — на спине, ножной конец сто-
ла приподнят на 20° для предупреждения воздушной
эмболии при отрицательном центральном венозном дав-
лении.
Йодом и спиртом обрабатывают область от ключи-
цы до второго межреберного промежутка. Обработан-
ное поле по краям обкладывают стерильным матери-
алом. Пункцию производят в точке Абаниака — граница
между внутренней и средней третями ключицы (рис.
15). Тонкой иглой, надетой на 2-граммовый шприц,
делают «лимонную корочку» новокаином в месте буду-
щей инъекции. В этой же области иглой для внутримы-
шечных инъекций вводят 10—15 мл 0,25% раствора
116

Рис. 15. Схема расположения
правой подключичной вены.
1—ключица, 2 — первое ребро,
3 — подключичная вена, 4 — точка
Абаниака.
новокаина в подкожную
клетчатку и мышцы
подключичной области.
В шприц набирают
6—7 мл 0,25% раствора
новокаина и насажива-
ют на него длинную иг-
лу; подводят ее к нижнему краю ключицы и продолжают
ее движение в пространстве между ключицей и первым
ребром по направлению к сочленению ключицы с
грудиной. По мере продвижения иглы вводят фракцион-
но по 2—Змл раствор новокаина и подтягиванием
поршня шприца контролируют попадание иглы в вену.
В момент попадания иглы в подключичную вену в
шприц при подтягивании поршня поступает струя ве-
нозной крови. Шприц снимают и через иглу вводят
леску в подключичную вену (не более 15—16 см длины
лески). Затем иглу удаляют, а леску оставляют в вене;
на нее насаживается катетер и проводится по ней, как
по проводнику, в подключичную вену. Леску удаляют.
Катетер, оставленный в просвете подключичной вены,
фиксируют шелковой лигатурой (подшивают к коже).
Накладывают асептическую повязку.
Соблюдение правил катетеризации позволяет избе-
жать таких возможных осложнений, как пункция плев-
ральной полости, пункция подключичной артерии. При
попадании иглы в плевральную полость в шприц с
новокаином поступают пузырьки воздуха, а при попада-
нии в артерию — алая кровь под давлением. И в том, и в
другом случае иглу удаляют и пункцию производят из
соседней точки либо с противоположной стороны.
Катетер и область его фиксации к коже следует
периодически (через 2—3 дня) обрабатывать спиртом и
йодом, менять асептическую повязку, чтобы предупре-
дить его инфицирование. Катетер следует вводить с
таким расчетом, чтобы он не попадал в полость правого
предсердия. Существуют специальные катетеры с
рентгеноконтрастным концом. Тогда его нахождение
в венах легко определяется на рентгенограмме. При
отсутствии такого катетера на него наносят метку
перед введением в вену. Метка (шелковая или кетгуто-
вая нить, завязанная на нужном расстоянии от конца
катетера) не дает возможности катетеру попасть в
117

20 h
Ю
0\-
ш
*>
Рис. 16. Устройство для изме-
рения центрального венозного
давления.
1—катетер, введенный в цен-
тральную вену.
в предсердие. Нахожде-
ние конца катетера в
предсердии может вы-
звать перфорацию стен-
ки сердца и кровотече-
ние в полость перикар-
да. Катетер из подклю-
чичной вены удаляют
через 2—3 дня после
стабилизации состояния
пациента, но может на-
ходиться в вене до
4—6 нед (по показани-
ям).
Катетеризация цен-
тральной вены позволяет контролировать уровень цен-
трального венозного давления (ЦВД), вводить внутривен-
но большие объемы жидкостей, в том числе концентри-
рованные растворы глюкозы и электролитов (хлористый
калий, хлористый натрий). Измерение ЦВД позволяет
судить о степени кровопотери и гиповолемии, функци-
ональном состоянии сердечной мышцы.
Венозное давление в одной из центральных вен
(подключичной, наружной яремной, бедренной) равноз-
начно давлению в полости правого предсердия, в
который поступает венозная кровь. Нулевая линия
(точка отсчета) соответствует расположению полости
правого предсердия. В положении лежа это сред непод-
мышечная линия. Измерение ЦВД производят аппаратом
Вальдмана либо с помощью импровизированной систе-
мы. Схема измерения ЦВД показана на рис. 16.
Уровень ЦВД позволяет судить также об эффектив
ности проводимой инфузионной терапии. Снижение
ЦВД указывает на уменьшение объема циркулирующей
жидкости.
Шок даже при отсутствии кровопотери приводит к
патологическому расширению висцеральных сосудов и
секвестрации (скоплению) в них значительных объемов
крови. Секвестрацию называют внутрисосудистым
кровотечением, и она также ведет к снижению ЦВД.
Применение высокомолекулярных декстранов или плаз-
мы приводит к повышению онкотического давления и
ЦВД до нормального уровня.
118

Уровень ЦВД не позволяет судить о степени гипово-
лемии, если применены сосудосуживающие препараты.
В этих случаях ЦВД может остаться нормальным.
Повышение ЦВД выше 150 мм вод. ст. указывает на
наличие сердечной недостаточности.
2. Восстановление и поддержание сердечной
деятельности
Часть больных, поступающих в лечебные учрежде-
ния загородной зоны, находится в тяжелом и крайне
тяжелом состоянии.
Стойкая гипотония (менее 70 мм рт. ст.), увеличение
частоты сердечных сокращений (более 140 ударов в
минуту) и нарушение ритма сердечной деятельности
(появление мерцательной аритмии, экстрасистолии, же-
лудочкового ритма) сигнализируют о критическом со-
стоянии сердечно-сосудистой системы, возможности
остановки сердца.
При остановке сердца в палатах интенсивной тера-
пии, противошоковых и реанимационных отделениях
больницы загородной зоны проводится сердечная ре-
анимация в полном объеме.
Признаки остановки сердца — отсутствие сердечного
толчка и пульса на лучевой и сонной артериях, расши-
рение зрачков, появление цианоза кожных покровов и
слизистых оболочек.
Для восстановления сердечной деятельности необхо-
дима следующая аппаратура: любой аппарат для искус-
ственной вентиляции легких, дефибриллятор, наборы
для интубации трахеи и трахеостомии, торакотомии,
желательно — кардиоскоп.
Реанимационные мероприятия. Положение больно-
го—на спине, на твердой поверхности.
Немедленно проводят закрытый массаж сердца,
одновременно с ним — интубацию трахеи и искусствен-
ную вентиляцию легких. Внутривенно вводят 1 мл 0,1%
раствора атропина, 1 мл 0,1% раствора адреналина,
10 мл 10% раствора хлористого кальция и 200 мл 5%
раствора натрия бикарбоната.
При остановке сердца на кардиоскопе появляется
прямая или волнообразная линия (фибрилляция сердца).
Если нет возможности немедленно ввести препараты
внутривенно, то атропин, адреналин и хлористый каль-
ций вводят внутрисердечно. Длинной иглой пунктируют
по краю грудины во втором межреберье (справа или
слева) или в пятом межреберье слева (рис. 17) по
сред неключичной линии (точка сердечного толчка).
119

Рис. 17. Точки для пункции Рис. 18. Точки расположения
сердца слева во втором или электродов дефибриллятора на
пятом межреберье. грудной клетке.
Иглу проводят на глубину 5—6 см и при попадании
в полость сердца в шприц, насаженный на иглу,
поступает струя крови. В полость сердца вводят препа-
раты, тонизирующие сердечную мышцу и способству-
ющие восстановлению тонуса миокарда. Закрытый мас-
саж сердца приостанавливают в момент пункции и
внутрисердечного введения препаратов на 5—7 с.
Эффективный закрытый массаж сердца сопровож-
дается определением пульса на сонных артериях, появ-
лением фибрилляции желудочков или самостоятельных
сердечных сокращений (по кардиоскопу), сужением
зрачков, уменьшением цианоза слизистых и кожных
покровов.
Неэффективность закрытого массажа сердца в тече-
ние 2—3 мин является показанием к выполнению от-
крытого массажа сердца. Для этого производят торако-
томию в четвертом или пятом межреберье слева.
Пальцы правой руки реаниматолога охватывают сер-
дце,— большой палец располагается на передней повер-
хности, остальные — на задней поверхности сердца.
Ритмичные сжатия всех пяти пальцев имитируют сокра-
щения миокарда и выталкивают кровь из сердца в
крупные сосуды. Открытый массаж более эффективен,
если есть условия (ранорасширитель) для его выполне-
ния двумя руками. Ладонь и пальцы левой руки лежат
на задней поверхности сердца, а кисть правой руки — на
передней поверхности сердца. Сжатия сердца произво-
дятся между ладонями рук. Внутрисердечное введение
атропина, адреналина и хлористого кальция создает
условия для более быстрого восстановления фибрилля-
ции желудочков и самостоятельной работы сердца.
120

Фибрилляция желудочков — некоординированное
сокращение их мышечных волокон — является показа-
нием для дефибрилляции. Для этого устанавливают 2
электрода дефибриллятора на грудную клетку, предва-
рительно их покрывают марлевыми салфетками, смо-
ченными для лучшей электропроводности раствором
Рингера либо водой. Один электрод накладывают на
область верхушки сердца (пятое межреберье по сред-
неключичной линии). Второй электрод прижимают к
передней поверхности грудной клетки во втором межре-
берье по правому краю грудины (рис. 18) либо помеща-
ют под левую лопатку пациента. Электроды плотно
прижимаются к грудной клетке.
В момент дефибрилляции через больного пропуска-
ют разряд тока с величиной напряжения от 3 до 5 тыс.
вольт. Импульс электрического тока проходит через
сердечную мышцу и заставляет все участки миокарда
сократиться одновременно. При эффективной дефиб-
рилляции синхронное сокращение сердечной мышцы,
вызванное электрическим разрядом, прекращает фиб-
рилляцию желудочков и приводит к восстановлению
ритмичных сердечных сокращений, к циркуляции крови
по артериальным (контроль ЭКГ, пульс) и венозным
сосудам. При отсутствии эффекта дефибрилляцию пов-
торяют до восстановления сердечной деятельности или
окончательного решения о неэффективности реанима-
ции.
В период реанимационных мероприятий и в постре-
анимационный период переливают внутривенно препара-
ты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой
системы и корригирующие тяжелые нарушения элек-
тролитного и кислотно-основного состояния: хлористый
кальций, плазмозамещающие растворы, сердечные гли-
козиды, 5% раствор бикарбоната натрия около 500 мл
(в первые 10 мин), раствор хлористого калия.
Искусственную вентиляцию легких проводят до
восстановления адекватного самостоятельного дыхания
и стойкой стабилизации функций центральной нервной
системы.
Остановка сердца всегда сопровождается нарушени-
ем мозгового кровообращения, а иногда и развитием
отека мозга, даже при своевременном и эффективном
проведении реанимации. Поэтому после восполнения
циркулирующего объема крови необходима дегидрата-
ционная терапия. Применение осмотических диуретиков
(30—60 г маннитола) и других препаратов, стимулиру-
ющих функцию почек (фуросемид, эуфиллин), позволя-
ет добиться форсированного диуреза и ликвидировать
121

отек мозга. Восстановление сердечной деятельности,
удовлетворительного уровня артериального давления,
самостоятельного дыхания и сознания требует продол-
жения интенсивной терапии, направленной на стойкую
нормализацию всех показателей гомеостаза еще в тече-
ние 12—24 ч.
3. Восстановление и поддержание адекватной
вентиляции легких
В условиях стационара реанимационные^ меропри-
ятия, направленные на поддержание адекватной венти-
ляции легких, проводят в полном объеме. Тяжелая
травма и многооскольчатые переломы челюстных ко-
стей часто приводят к нарушению анатомических соот-
ношений и сопровождаются ухудшением проходимости
верхних дыхательных путей. Применение воздуховода
либо технически невыполнимо (рот Не открывается),
либо бывает недостаточно эффективно. Воздуховоды
неэффективны и при наличии механического препят-
ствия в пространстве между корнем языка и голосовы-
ми связками. Если выведение нижней челюсти и приме-
нение воздуховодов не приводят к восстановлению
проходимости верхних дыхательных путей и адекватно-
го дыхания, то показана интубация трахеи, или трахео-
стомия.
Интубация трахеи. Дыхательную реанимацию в пол-
ном объеме проводят в большинстве случаев с по-
мощью интубации трахеи. Проведение интубационной
трубки через голосовые связки в трахею создает
наиболее благоприятные условия для хорошей проходи-
мости дыхательных путей, а также для осуществления
вспомогательной или искусственной вентиляции легких.
Интубацию трахеи производят либо после введения
анестетиков и мышечных релаксантов и полного рас-
слабления мышц, либо без релаксантов — при остановке
сердца и дыхания. Интубацию трахеи выполняют через
ротовую полость (оротрахеальная) или через носовой
ход (назотрахеальная).
Ларингоскоп позволяет вводить интубационную
трубку в трахею под контролем зрения. Однако при
травмах верхней и нижней челюстей и раскрывании рта
менее чем на 3 см у тучных больных и при анатомиче-
ских особенностях полости рта и гортани прямая
ларингоскопия становится трудновыполнимой процеду-
рой. В таких ситуациях показана интубация трахеи
вслепую или под контролем пальца под местной анесте-
зией.
122

Рис. 19. Ларингоскопия.
а—прямым клинком ларингоскопа (надгортанник под клинком); б—изогнутым
клинком ларингоскопа (надгортанник над клинком).
Набор для интубации трахеи: ларингоскоп, прямые
и изогнутые клинки, прямые, угловые и термопластиче-
ские интубационные трубки, проводник, шприц для
раздувания манжетки интубационнои трубки, изогнутые
щипцы Магилла или корнцанг.
Оротрахеальная интубация с ларингоско-
пом. Больной лежит на спине. Положение головы: а)
классическое — приведение затылка к шейным позвон-
кам; б) улучшенное — голова приподнята на 10 см, что
сокращает расстояние между зубами и входом в
гортань.
Рот пациента открывают тремя пальцами правой
руки, большой палец упирается в резцы нижней челю-
сти. В полость рта вводят клинок ларингоскопа левой
рукой чуть правее средней линии, чтобы язык «ушел»
влево и не перекрывал просвет клинка. На конце
клинка ларингоскопа должна гореть лампочка, свет
которой позволяет под контролем зрения постепенно
продвигать его вперед. Клинок проводят по языку до
его корня и надгортанника. Надгортанник подхватыва-
ют и приподнимают прямым клинком либо клюв изо-
гнутого клинка подводят под надгортанник и слегка его
отжимают (рис. 19).
Когда надгортанник приподнимают, то в поле зре-
ния появляются голосовые связки и вход в гортань.
Интубационную трубку пальцами правой руки под
контролем зрения подводят к голосовой щели и прово-
дят между голосовыми связками на глубину 5—6 см.
При правильном расположении трубки в трахее дыха-
ние выслушивается над обоими легкими. Если интуба-
ционная трубка опускается ниже бифуркации трахеи
123

Рис. 20. Положение инту-
бационной трубки в
трахее.
а—правильное — над бифурка-
цией трахеи; б —неправиль-
ное—смещение трубки в пра-
вый бронх.
(рис. 20), то чаще она проходит в правый главный
бронх и над левым легким дыхание не прослушивается.
Подтягивание интубационной трубки вверх на несколь-
ко сантиметров позволяет включить в вентиляцию
левое легкое. Правильно расположенную трубку фикси-
руют полоской липкого пластыря (10—12 см) к верхней
губе и щеке пациента. Манжетку интубационной трубки
раздувают шприцем до достижения герметичности меж-
ду ней и стенкой трахеи. Просвет наружного контроль-
ного баллончика перекрывают. Интубационную трубку
подсоединяют к коннектору (переходнику) дыхательно-
го аппарата.
Интубация через рот вслепую. Второй и
третий пальцы левой руки вводят в полость рта
пострадавшего. Достигнув корня языка, третий палец
отдавливает кверху лепесток надгортанника, а второй
перекрывает вход в пищевод (рис. 21). Интубационную
трубку проводят правой рукой между вторым и третьим
пальцами левой руки. Проверить правильность положе-
ния интубационной трубки можно, подсоединив ее к
дыхательному аппарату или начиная проведение искус-
ственного дыхания изо рта через трубку. Движения
грудной клетки свидетельствуют о поступлении воздуха
в легкие.
Назотрахеальная интубация. Она показана
при необходимости длительного проведения искусствен-
ной вентиляции легких либо при технически трудновы-
полнимой оротрахеальной интубации. Желательно при-
менение термопластических трубок, которые меньше
124

Рис. 21. Положение паль-
цев анестезиолога при ин-
тубации трахеи вслепую.
1 — трахея, 2 — пищевод.
раздражают слизистые покровы и хорошо повторяют
конфигурацию полости носа и рта.
Методика проведения: местная анестезия корня
языка, нижнего и среднего носового хода 3% раствором
дикаина, затем орошение дикаином голосовых связок.
После достижения анестезии (через 2—3 мин) интуба-
ционную трубку и носовой ход хорошо смазывают
жидким вазелином. Диаметр интубационной трубки
подбирают так, чтобы она легко прошла через просвет
носового хода. Трубку без насилия, чтобы не повредить
сосуды и хрящи носа, проводят до полости ротоглотки.
Затем в полость рта вводят ларингоскоп до надгортан-
ника и, отодвинув его кверху, обнажают голосовые
связки (рис. 22). Щипцами Магилла или изогнутым
корнцангом захватывают конец интубационной трубки,
подводят его к голосовой щели и затем продвигают
через голосовую щель в трахею.
Интубация через нос вслепую при отсут-
ствии ларингоскопа. Интубационную трубку через
носовой ход вводят в полость рта и продолжают
медленно продвигать. Когда интубационная трубка под-
ходит к голосовым связкам, то через нее начинают
прослушиваться дыхательные шумы. Во время выдоха
часть воздуха поступает в просвет трубки. В момент
вдоха голосовая щель расширяется, и трубку продвига-
ют в трахею. Если попытка неудачна, то трубку
подтягивают и вновь устанавливают над входом в
трахею. Голову пострадавшего немного приподнимают
или слегка поворачивают влево, вправо, и при этом
вновь на вдохе продвигают интубационную трубку.
Осложнения интубации трахеи возникают при несоб-
людении техники интубации, грубом выполнении мани-
пуляций, наличии сложных анатомических взаимоотно-
125

Рис. 22. Назотрахеальная ин-
тубация.
1—ларингоскоп, 2 — интубацион-
ная трубка, 3 — щипцы Магилла.
шений, возникших в ре-
зультате травмы. Ожоги и
тяжелая травма челюстно-
лицевого аппарата обычно
затрудняют интубацию
трахеи. Предварительное
введение ларингоскопа в
полость рта и осмотр обла-
сти надгортанника позво-
ляют судить о возможно-
стях проведения интубационной трубки в трахею.
Осложнения: 1) травма слизистой оболочки полости рта;
2) экстракция одного или нескольких зубов (резцов), если
клинок ларингоскопа при подходе к области корня языка и
надгортанника опирается на зубы верхней челюсти, как на
рычаг; 3) интубация пищевода — клинок ларингоскопа,
проведенный на 1—2 см дальше лепестка надгортанника,
захватывает и приподнимает вместе с ним также вход в
гортань, открывая вход в пищевод. Попадание интубацион-
ной трубки в пищевод сопровождается поступлением
воздуха в желудок при попытке искусственного дыхания,
вздутием эпигастральной области; 4) интубация одного
бронха, чаще правого, происходит, если интубационная
трубка опустилась ниже бифуркации трахеи. Дыхательные
шумы выслушиваются над одним легким. Подтягивание
грубки вверх — выше бифуркации трахеи устраняет это
осложнение; 5) травма голосовых связок и подсвязочного
пространства происходит во время грубой, насильственной
попытки проведения интубационной трубки в трахею.
Подобные попытки особенно опасны, если применяется
изогнутый клинок и интубационная трубка с металлическим
проводником (опасность разрыва трахеи и пищевода).
Неудачная попытка интубации трахеи даже на фоне
введенных мышечных релаксантов не создает опасной
ситуации при условии адекватного проведения искус-
ственной вентиляции легких через маску дыхательного
аппарата (РДА, мешок Амбу). Если проведение искус-
ственной вентиляции легких затруднительно или нет
герметичности между маской и лицом пострадавшего,
то следует решить вопрос о целесообразности экстрен-
ной трахеостомии.
Преимущества интубации трахеи:
126

1) хорошая проходимость верхних дыхательных
путей при любом положении пострадавшего;
2) возможность туалета трахеобронхиального
дерева;
3) предупреждение опасности аспирации желудочно-
го содержимого в дыхательные пути (обеспечивается
раздуванием манжетки интубационной трубки);
4) создание оптимальных условий для выполнения
полостных операций (применение миорелаксантов,
ИВЛ).
Трахеостомия. Трахеостомия позволяет атмосферно-
му воздуху поступать непосредственно в трахею, минуя
верхние дыхательные пути.
Экстренные показания к трахеостомии: расположе-
ние инородных тел над голосовыми связками, невоз-
можность интубации трахеи из-за анатомических осо-
бенностей. Другие показания: длительная искусствен-
ная вентиляция легких, при которой необходима пери-
одическая санация трахеобронхиального дерева-
Методы верхней, срединной и нижней
трахеостомии. Наиболее безопасна и легко выпол-
нима нижняя трахеостомия. Ее производят ниже пере-
шейка щитовидной железы, выделяют трахею и пересе-
кают 2—3 кольца. В области операционного поля
проходят большое количество артериальных и веноз-
ных сосудов, венозные сплетения.
Положение больного — на спине, под плечи подкла-
дывают валик, голова запрокинута назад.
Техника операции: инфильтрация кожи и подкожной
клетчатки по средней линии от вырезки грудины вверх
на 7—8 см 0,25% раствором новокаина. Разрез кожи и
подкожной клетчатки. Подкожную клетчатку вместе с
венами расслаивают не доходя 1 —1,5 см до грудины и
постепенно выделяют трахею ниже перешейка щито-
видной железы. Отступя на 2—3 мм от средней линии,
фиксируют двумя однозубыми крючками кольца тра-
хеи. Между крючками по средней линии вкалывают
остроконечный скальпель на глубину 1 см. Пересекают
2—3 трахеальных кольца и в образовавшийся просвет
трахеи вводят металлическую или пластмассовую тра-
хеостомическую трубку (канюлю).
Металлическая трахеостомическая канюля состоит
из двух трубок, что позволяет периодически извлекать
внутренний вкладыш и очищать его. Пластмассовые
трахеостомические канюли вкладыша не имеют. На
верхний и нижний полюсы кожного разреза накладыва-
ют шелковые швы. Щиток трахеостомическоЙ трубки
фиксируют (за «ушки») марлевой тесемкой вокруг шеи.
127

Более сложные методы трахеостомии вряд ли могут
быть рекомендованы при массовом поступлении постра-
давших.
Кроме описанного выше метода трахеостомии, ког-
да в образовавшееся в трахее отверстие вставляют
специальную трахеостомическую трубку, существует
еще метод трахеотомии, когда в образовавшееся в
трахее отверстие после ее рассечения ничего не встав-
ляют и больной дышит через образовавшуюся щель. К
такому методу следует отнести коникотомию (крикото-
мию).
Коникотомия — рассечение связки, соединяющей
щитовидный и перстневидный хрящи (lig. conicum).
Область между щитовидным и перстневидным хрящами
легкодоступна и рассечение связки приводит к быстро-
му поступлению атмосферного воздуха в трахею.
При смене трахеостомической трубки в трахее
обычно уже имеется сформированное отверстие, кото-
рое облегчает выполнение этой процедуры и предуп-
реждает развитие асфиксии.
Уход за трахеостомой и содержание послеопераци-
онной раны в асептических условиях крайне важны.
Послеоперационная рана очень легко инфицируется
секретом трахеобронхиального дерева. Периодически,
не реже 3—4 раз в сутки, трахеостому и края кожной
раны обрабатывают йодом и спиртом, производят сме-
ну повязки. Удаление секрета из трахеобронхиального
дерева производят только стерильными катетерами.
Учитывая высокую вероятность инфицирования, края
раны целесообразно во время перевязок обкалывать
раствором антибиотиков.
В настоящее время трахеостомия в экстренном
порядке производится относительно редко — при невоз-
можности интубации трахеи и при необходимости дли-
тельного проведения (более 10 сут) искусственной вен-
тиляции легких (ИВЛ). Проведение ИВЛ до 2 нед
вполне возможно без трахеостомии при наличии тер-
мопластических интубационных трубок, которые при
длительной ИВЛ лучше проводить в трахею через нос
(см. Назотрахеальная интубация).
Пластиковые трахеостомические канюли имеют пре-
имущества перед металлическими, так как они меньше
травмируют слизистую трахеи, имеют одну или две
раздувные манжетки для герметизации, легко подклю-
чаются к аппаратам искусственной вентиляции легких.
Осложнения: во время трахеостомии возможны
кровотечение из-за повреждения венозных сплетений,
артериальных и венозных сосудов; аспирация крови в
128

трахеобронхиальное дерево; повреждение скальпелем
задней стенки трахеи и пищевода, нагноение в области
трахеостомы, гнойный трахеобронхит; закупорка трахе-
остомической канюли.
Избежать осложнения позволяет строгое соблюде-
ние методики операции и правил асептики и антисепти-
ки при ведении больных в послеоперационном периоде.
Условия для закрытия трахеостомы:
1. восстановление адекватного кашлевого рефлекса;
2. полное восстановление ларингеальных и фаринге-
альных рефлексов;
3. отсутствие скопления секрета в трахее;
4. полное восстановление функции внешнего
дыхания.
При этих условиях после тщательного туалета тра-
хеобронхиального дерева манжетку сдувают и извлека-
ют трубку. Стома закрывается асептической повязкой,
и кожные края раны сближают лейкопластырем. В
дальнейшем рана на шее заживает вторичным натяже-
нием.
Проведение искусственной вентиляции легких. Основ-
ная задача дыхательной реанимации — нормализация
газообмена в легких, создание условий для восстанов-
ления адекватного самостоятельного дыхания. Наруше-
ния спонтанной вентиляции, связанные с политравмой,
закупоркой дыхательных путей, пневмотораксом, шо-
ком или другими причинами, требуют временного про-
ведения искусственной вентиляции легких дыхательны-
ми аппаратами (респираторами или с помощью ручных
дыхательных аппаратов типа РДА, РПА, ДП-10, мешка
Амбу и др.). Интубационную трубку или трахеостоми-
ческую канюлю присоединяют с помощью коннекто-
ров, переходников и шлангов к дыхательному аппарату.
Большинство советских аппаратов для ИВЛ (РО-1,
РО-3, РО-5, РО-6, РД-4) работают по принципу вдува-
ния заранее заданного объема воздуха: цикл вдоха
продолжается до момента поступления в легкие наме-
ченного дыхательного объема. На лицевую панель
аппаратов ИВЛ вынесены следующие тумблеры перек-
лючения: включено — выключено, искусственное или
самостоятельное дыхание, активный или пассивный
выдох, закрытый или полуоткрытый контур. Порядок
включения аппаратов: включают в электрическую сеть;
тумблеры устанавливают в положение «включено»,
«искусственное», «пассивный выдох», «полуоткрытый
контур». Работа аппарата регулируется также двумя
шкалами, вынесенными на лицевую панель,— шкалой
дыхательного объема и шкалой минутного объема
129

дыхания вентиляции (MOB). Расчет необходимого ми-
нутного объема вентиляции легких производят по но-
мограмме Рэдфорда или Герцога — Энгстрема, в кото-
рых учитывается масса тела и рост пациента. Исполь-
зование этих номограмм, которые, в частности, описа-
ны в «Руководстве по анестезиологии» под редакцией
Т. М. Дарбиняна (1973), довольно сложно для этапов
медицинской эвакуации. Значительно проще примене-
ние формулы Т. М. Дарбиняна (1976):
масса тела (кг)
MOB (л/мин) = + 1.
10
80
Пример: масса тела пострадавшего 80 кг. МОВ=— + 1,
т. е. 9 л/мин. Эта формула пригодна для пострадавших с
массой тела не менее 20 и не более 100 кг.
В особых ситуациях определение массы тела паци-
ента также может быть затруднено. В таких случаях
лучше ошибиться на 5 —10 кг со знаком плюс, так как
гипервентиляция безопаснее гиповентиляции. На шка-
лах аппарата ИВ Л устанавливают рассчитанные величи-
ны минутного объема дыхания и дыхательного объема.
Дыхательный объем (один цикл) зависит от возраста и
массы тела пациента, у взрослых — в пределах 500—
600 мл. Водяной и пружинный манометры, имеющиеся
на аппарате ИВЛ, позволяют контролировать давление
потока газов в трахее, возникающее во время фазы
вдоха. Давление обычно достигает 10—20 мм рт. ст.,
повышение свыше 30—40 мм рт. ст. сигнализирует о
наличии препятствия на пути газотока (перегиб или
закупорка трубки, скопление секрета и др.).
При длительном проведении ИВЛ для определения
ее адекватности контролируют следующие показатели:
1. артериальное давление;
2. частоту пульса и ритм сердечной деятельности
(по ЭКГ или пальпацией);
3. частоту дыхания, дыхательный объем и минут-
ный объем дыхания (волюметрия);
4. давление во время вдоха;
5. центральное венозное давление (ЦВД);
6. температуру тела (t);
7. газы крови, КОС (если есть условия).
При длительном проведении ИВЛ необходим уход за
больным [Зильбер А. П., 1978] и прежде всего туалет
трахеобронхиального дерева (не допускать аспирации
мокроты). Дренаж дыхательных путей улучшается при
легком поколачивании по грудной клетке. Большое
130

внимание следует уделять полноценному питанию и
гигиеническому обслуживанию пациента.
Искусственную вентиляцию легких прекращают при
восстановлении самостоятельного дыхания в достаточ-
ном объеме. Признаки адекватного самостоятельного
дыхания: частота дыхания в пределах 16—20 в минуту,
дыхание ритмичное, глубокое; нормальная окраска
кожных покровов и видимых слизистых оболочек (не
появляется цианоз); газы крови (при возможности их
контроля) в пределах нормальных величин: рС02 —
35—40 мм рт. ст., Ра02 — более 80 мм рт. ст. в капил-
лярной крови при дыхании кислородом через катетер.
Экстубацию трахеи производят с одновременной
аспирацией (отсос) секрета из трахеи с помощью
катетера, введенного через интубационную трубку.
Искусственную вентиляцию легких продолжают,
если при отключении пострадавшего от аппарата для
ИВ Л начинают нарастать признаки дыхательной недо-
статочности (цианоз кожных покровов, тахикардия,
увеличение частоты дыхания, заторможенность и пси-
хоэмоциональная неадекватность).
Таким образом, хотя мы и говорим о необходимости
оказания полной и окончательной реанимационной по-
мощи в больнице загородной зоны, все же следует
помнить о том, что в условиях массового поражения на
этом эвакуационном этапе, как правило, невозможно
оказывать такую полноценную реанимационную по-
мощь, которую оказывают в мирное время. Поэтому
все действия врачей анестезиологов-реаниматологов и
среднего медицинского персонала должны быть нацеле-
ны на простейшие методы интенсивной терапии и
реанимации, чтобы оказать помощь возможно больше-
му числу пострадавших.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Настоящая книга является первой попыткой в отече-
ственной литературе дать сведения о методах как
местной,так и общей анестезии, о способах интенсивной
терапии и реанимации на этапах медицинской эвакуации
пострадавших при массовых поражениях.
Авторы отдавали себе отчет в том, что как методы
анестезии, так и способы реанимации прекрасно освеще-
ны в монографиях и руководствах ведущих ученых
нашей страны и зарубежных специалистов.
Однако предлагаемая вниманию читателей книга не
является повторением уже известных работ советских
131

ученых и учитывает особенности, которые не позволяют
копировать рекомендации зарубежных авторов.
Прежде всего следует иметь в виду особенности
организационно-тактических основ медицинской службы
гражданской обороны СССР. Считается, что массовым
очагом поражения следует считать возникновение одно-
временно десяти и более пострадавших, нуждающихся в
неотложной медицинской помощи. Однако при примене-
нии ядерного оружия эти цифры многократно увеличива-
ются, а следовательно и задачи оказания помощи
пострадавшим усложняются.
При воздействии поражающих факторов ядерного
оружия возникают как «чистые», так и комбинированные
поражения. К первым относятся механические, термиче-
ские и радиационные поражения, ко вторым — их сочета-
ния. Установлено, что сочетанные повреждения возника-
ют в 40—60% случаев при взрывах бомб мощностью от
десятков и сотен килотонн до мегатонных калибров. При
этом важно учитывать, что основная масса пострадавших
будет находиться в состоянии средней тяжести и в
тяжелом состоянии (до 75%). Следует также иметь в
виду, что в особо тяжелом состоянии будут пострадав-
шие с комбинированными поражениями. Естественно,
что и методы оказания медицинской помощи таким
больным будут значительно усложняться.
Таким образом, при использовании противником
оружия массового поражения возникают следующие
особенности, которые меняют тактику анестезии и
реанимации, применяемых в мирных условиях, даже при
оказании неотложной помощи:
1) массовость поражения в короткий период времени;
2) потери сил и средств медицинской службы;
3) сложность управления медицинскими учреждени-
ями.
Для работы в столь сложных условиях в нашей стране
организована специальная медицинская служба граждан-
ской обороны (МС ГО), которая является функциональ-
ной системой здравоохранения, нацеленность на оказа-
ние помощи пострадавшим в особых условиях. Она
создается на базе уже существующих в мирное время
медицинских учреждений и органов управления здраво-
охранением с использованием людских и материальных
ресурсов народного хозяйства.
К медицинским формированиям относятся санитар-
ные дружины, отряды первой медицинской помощи,
отряды (бригады) специализированной медицинской по-
мощи, подвижные госпитали и др. Они являются
подвижной частью учреждений здравоохранения и пред-
132

назначены для работы в очагах поражения. Санитарные
дружины передаются им с объектов народного хозяй-
ства.
К учреждениям МС ГО относятся также многопро-
фильные и профилированные госпитали и больницы. Они
развертываются в загородной зоне. Кроме того, в
выполнении основных задач МС ГО принимают участие
учреждения службы крови, медицинского снабжения,
санитарно-эпидемиологической службы. Каждое меди-
цинское формирование и учреждение выполняют уста-
новленный для них конкретный объем лечебно-
профилактических мероприятий.
Подготовку формирований и учреждений МС ГО, их
развертывание и организацию работы осуществляют
органы управления (штабы МС ГО) и конкретные
ответственные за это дело лица. В работе органов
управления важная роль принадлежит главным (стар-
шим) специалистам, которые организуют оказание спе-
циализированных видов медицинской помощи.
Исходя из вероятных медико-тактических условий
обстановки в очагах поражения (массовость санитарных
потерь, выход из строя лечебных учреждений и т. п.),
наиболее целесообразным вариантом оказания поражен-
ным необходимого объема медицинской помощи и
полноценного их дальнейшего лечения является одно-
этапная система ее организации в загородной зоне.
Однако расстояние между очагом поражения и больница-
ми загородной зоны может быть значительным (десятки
и сотни километров). В таких условиях значительная
часть тяжелопораженных не выдержит транспортировки
на такое расстояние после оказания им только первой
медицинской помощи, в том числе в порядке само- и
взаимопомощи.
Возникает необходимость в оказании пораженным на
пути их следования из очага поражения в больницы
загородной зоны врачебной помощи в объеме, обеспечи-
вающем устранение таких угрожающих жизни в первые
часы после травмы последствий как шок, кровотечение,
асфиксия, напряженный и открытый пневмоторакс,
судорожные и другие состояния. Их устранение спасает
жизнь многим тяжелопораженным и создает условия для
благополучной эвакуации и дальнейшего лечения в
загородной зоне. Эту задачу обеспечивает отряд первой
медицинской помощи, сохранившиеся на периферии
очага поражения лечебные учреждения и медицинские
подразделения гражданской обороны.
Следовательно, в современной системе оказания
медицинской помощи населению, пострадавшему от
133

оружия массового поражения, эвакуация за пределы
очага является закономерным явлением, обусловленным
обстановкой в очаге поражения. В результате этого
единый процесс оказания медицинской помощи и лечения
пораженных вынужденно расчленяется во времени и
приобретает лечебно-эвакуационный характер.
В медицинской службе гражданской обороны приня-
та двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспе-
чения пораженных ядерным оружием противника. В ней
предусматривается оказание трех видов медицинской
помощи: первая медицинская помощь непосредственно
на месте поражения или вблизи от него, первая врачебная
помощь на первом этапе медицинской эвакуации и
специализированная медицинская помощь в лечебных
учреждениях МС ГО на втором этапе медицинской
эвакуации.
Поскольку при двухэтапной системе лечебно-
эвакуационного обеспечения пораженных медицинскую
помощь оказывают последовательно на двух различных
по своим возможностям этапах и многими врачами, к ее
оказанию предъявляются два основных требования:
преемственность в последовательно проводимых лечеб-
но-профилактических мероприятиях и своевременность
их выполнения в установленном объеме.
Для эвакуации пораженных планируется использова-
ние автомобильного транспорта — автобусов и грузовых
автомашин, организованных в автосанитарные отряды
или колонны.
При эвакуации железнодорожным транспортом пред-
полагается использование эвакуационных санитарных
летучек. Этот вид транспорта, равно как и водный, имеет
преимущество перед автомобильным при эвакуации
пораженных на большие расстояния.
Предполагается использование и средств эвакуации
по воздуху (санитарная авиация). Как показывает накоп-
ленный опыт, все больше возрастает значение авиацион-
ного транспорта в эвакуации пострадавших. Применение
санитарной авиации позволяет после сортировки постра-
давших быстро и оперативно организовать их поступле-
ние в нужное лечебное учреждение, где может быть
оказана неотложная медицинская помощь.
Так как книга написана не только для специалистов
анестезиологов-реаниматологов, но и для врачей других
специальностей, которые в силу сложившихся обсто-
ятельств могут быть привлечены к работе в особых
условиях массового поражения людей, в ней дана
краткая характеристика лекарственных средств, кото-
рые могут быть использованы в соответствующих
134

ситуациях. В этом разделе читатель найдет в основном
описание медикаментозных средств, производимых в
нашей стране или в социалистических странах.
Особое внимание в книге обращено на методы
анестезии как в ОПМ, так и в лечебных учреждениях
второго этапа эвакуации — в больнице загородной зоны.
При этом, если для ОПМ даны описания простых и
доступных каждому врачу методов анестезии, то для
больниц загородной зоны приведены не только простые
способы, но и методы, требующие определенной профес-
сиональной квалификации. Несмотря на это, авторы
учитывали, что даже в загородной больнице следует
отдавать предпочтение относительно простым и безопас-
ным методам местной и общей анестезии, учитывая
объем работы, недостаток кадров и материального
обеспечения.
Авторы особенно хотели подчеркнуть важность ис-
пользования местной и регионарной анестезии в сочета-
нии с общей анальгезией как в условиях ОПМ, так и в
загородной больнице. Этот тезис, конечно, должен быть
понят творчески, применение этих методов должно иметь
строгие показания и применяться только при внеполо-
стных операциях.
Там же, где требуется квалифицированная анестези-
ологическая помощь, связанная не только с обезболива-
нием, но и с необходимостью управления функций
организма, должна быть применена квалифицированная
общая анестезия, в понятие которой включается также и
медикаментозное лечение.
В условиях загородной больницы всегда, когда это
позволяет объем операции и состояние больного, следует
отдавать предпочтение методам общей анестезии с
сохранением спонтанной вентиляции легких. Авторы
постарались подробно описать преимущества и недостат-
ки этого метода общей анестезии при массовом пораже-
нии людей.
Однако сказанное ни в коей мере не умаляет
достоинства эндотрахеальнои общей анестезии, если
проведение ее необходимо, возможно и осуществляется
квалифицированно, в том числе при наличии небольшого
потока пострадавших. Реаниматологическая помощь
имеет особенности в зависимости от этапа эвакуации. Так
как основная масса пострадавших будет с комбинирован-
ными поражениями и политравмами, то следует в первую
очередь обращать внимание на нарушения самостоятель-
ного дыхания. В очаге поражения первая медицинская
помощь должна быть направлена на поддержание прохо-
димости верхних дыхательных путей, временную оста-
135

новку кровотечения, подавление болевого фактора и
сердечно-легочную реанимацию при угрожающих жизни
состояниях. Эти меры могут быть эффективны в очаге
поражения при широком ознакомлении с ними так
называемого парамедицинского персонала (санитары,
сотрудники пожарных отрядов, милиции). В связи с этим
подробно описаны простые методы сердечно-легочной
реанимации.
В очаге поражения борьба с болевым фактором и
отрицательными эмоциями осуществляется применением
анальгетиков и седативных препаратов либо проведением
аутоанальгезии метоксифлураном или триленом. На
этапах медицинской эвакуации важными мероприятиями
являются также остановка кровотечения и проведение
противошоковой терапии (подавление боли, восполнение
объема циркулирующей крови, коррекция нарушений
гомеостаза).
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от
имеющихся для ее проведения условий и направлена она
в первую очередь на поддержание удовлетворительного
уровня гемодинамики. Организм человека наиболее
чувствителен к потере объема циркулирующей крови и
прежде всего, к потере плазмы. Дефицит плазмы (30%)
является критическим и приводит к крайне тяжелым
нарушениям гемодинамики.
Адекватность противошоковой терапии контролиру-
ют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликви-
дация причины, повлекшей развитие шоковой реакции
(кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфузионной
терапии в достаточном объеме повышают и стабилизиру-
ют уровень артериального давления, уменьшают частоту
пульса, улучшают периферическое кровообращение.
Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от
возможности ликвидации основной причины его разви-
тия.
Противошоковая терапия должна быть многокомпо-
нентной и направлена на:
1) подавление патологической болевой импульсации с
помощью местного обезболивания, новокаиновых бло-
кад, анальгезии пентраном или триленом, введения
анальгетиков;
2) контроль и поддержание проходимости верхних
дыхательных путей и восстановление самостоятельного
дыхания;
3) быстрое возмещение кровопотери внутривенным
введением плазмозамещающих препаратов (декстраны,
кристаллоидные растворы).
На этапах медицинской эвакуации о тяжести течения
136

шока можно судить по таким вполне доступным клиниче-
ским признакам, как уровень артериального давления,
частота пульса, сознание и адекватность поведения
пострадавшего.
Большое значение при проведении реанимационных
мероприятий придается дыхательной реанимации. К
острой дыхательной недостаточности приводят многие
причины и прежде всего нарушение проходимости
воздухоносных путей инородными массами, поврежде-
ние головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости,
пневмоторакс.
Нарушение внешнего дыхания, независимо от вызвав-
шей причины, приводит к гипоксемии и гиперкапнии,
т. е. низкому содержанию кислорода в крови и к
повышению уровня углекислоты. Недостаточность само-
стоятельного дыхания сопровождается нарушением его
частоты и ритма, двигательным беспокойством. При
полной закупорке дыхательных путей может произойти и
остановка дыхания. В условиях даже мирного времени
более 7з пострадавших погибает еще до поступления в
больницу при отсутствии повреждений, несовместимых с
жизнью, именно из-за нарушения спонтанной вентиляции
легких при непроходимости верхних дыхательных путей
у пострадавших, которые находятся в бессознательном
состоянии, вероятность нарушения проходимости возду-
хоносных путей резко возрастает (рвота, аспирация,
западение нижней челюсти и языка, многооскольчатые
переломы верхней и нижней челюстей и т. д.). В связи с
этим знание и умение выполнить простейшие приемы по
контролю и поддержанию адекватной вентиляции легких
помогут предупредить развитие тяжелейших гипоксиче-
ских нарушений деятельности сердечно-сосудистой и
центральной нервной системы.
Авторы подробно освещают простейшие методы
дыхательной реанимации на ОПМ, описывают способы
проведения искусственной вентиляции легких. При про-
ведении дыхательной реанимации в случаях, когда
наблюдается неэффективность сердечной деятельности,
возникает необходимость одновременного проведения
как дыхательной, так и сердечной реанимации. Показана
методика проведения сердечно-легочной реанимации в
разных условиях.
Реанимационные мероприятия в условиях загородной
больницы проводят в большем объеме. Однако и здесь
возможны ситуации, когда оказывающие помощь будут
вынуждены сокращать до минимума объем реанимацион-
ных мероприятий.
В книге описаны инструменты и аппараты, необходи-
137

мые для оказания реанимационной помощи пострадав-
шим на втором этапе эвакуации. Изложены методы
поддержания деятельности сердечно-сосудистой систе-
мы, при этом особое внимание уделено борьбе с
кровотечением и шоком. Подробно приведены схемы
лечения пострадавших при различных объемах кровопо-
тери.
В отличие от ОПМ на втором этапе медицинской
эвакуации (загородная больница) проводится иная такти-
ка противошоковой терапии. Для этой цели детально
разбираются основные меры борьбы с травматическим и
геморрагическим шоком, которые заключаются в дости-
жении хорошего обезболивающего эффекта, улучшении
газообмена в легких, восполнении объема циркулиру-
ющей крови.
Адекватность противошоковой терапии контролиру-
ют уровнем артериального давления и его стабильно-
стью, частотой пульса, уровнем центрального венозного
давления, данными кислотно-основного состояния, калия
в плазме, гематокрита и количества эритроцитов в крови.
Важный показатель — суточный диурез. Гипергидрата-
ция при лечении шока так же опасна, как и гиповолемия.
Особое внимание необходимо уделять лечению ожо-
гового шока, поэтому в книге подробно описан его
патогенез, а также современные методы его лечения,
подчеркивается, что особую опасность представляют
ожоги дыхательных путей.
Сердечно-легочная реанимация на втором этапе эва-
куации может быть проведена в полном объеме, включая
закрытый или открытый массаж сердца с введением в его
полости лекарственных препаратов, стимулирующих его
деятельность. При этом восстановление и поддержание
адекватностей вентиляции легких проводят после интуба-
ции трахеи, что позволяет осуществлять искусственную
вентиляцию легких.
Таким образом, совершенно очевидно, что оказание
анестезиологической и реаниматологической помощи
пострадавшим при массовых поражениях, вызванных
ядерным оружием или стихийными бедствиями, в значи-
тельной степени отличается от способов анестезии и
реанимации в мирное время и в обычной обстановке.
138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аничков М. Н., Меерович Б. Л., Карушкин В. А., Горелкин А. Е.
Реанимация на догоспитальном этапе при значительном числе
пострадавших.— В кн.: Труды 1-го Всесоюзного съезда анестези-
ологов и реаниматологов. М.: Медицина, 1976, с. 36—41.
Ахутин М. Н. Некоторые вопросы организации санитарной службы в
связи с опытом санитарного обеспечения боев у озера Хасан.—
Воен.-сан. дело, 1938, № 2, с. 1 — 12.
Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезиология и
реаниматология.— М.: Медицина, 1977.—432 с.
Ваневский В. А., Данилов Л. Ф., Котомина Т. Л., Мальчин В. В.,
Старшинов Л. А. Поиск новых антидеполяризующих миорелак-
сантов и первый опыт их клинического применения.— В кн.:
Материалы 2-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реанима-
тологов. Ташкент, 1977, с. 409—411.
Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего
инфильтрата.— М.: Медгиз, 1956.— 352 с.
Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия.— М.:
Медицина, 1975.—319 с.
Вишневский А. А., Дарбинян Т. М., Папин А. А. Нейролептанальге-
зия при операциях под местным обезболиванием.— Сов. мед.,
1974, N° 4, с. 3—8.
Вопросы клинической реанимации/Под ред. Б. А. Королева.—
Горький, 1965.— 268 с.
Гологорский В. А. Клиническая оценка седативного эффекта преме-
дикации.— В кн.: Материалы Всесоюзной учредительной конфе-
ренции анестезиологов и реаниматологов. М., 1966, с. 22—24.
Гурьянов А. А. Спасение и эвакуация больных и пострадавших
авиационным транспортом.— М.: Медицина, 1978.— 127 с.
Дарбинян Т. М. Нейролептанальгезия.— М.: Медицина, 1969.— 96 с.
Дарбинян Т. М. Фентанил-эпонтоловый вводный наркоз.— Экспер.
хир., 1972, № 6, с. 58—63.
Дарбинян Т. М., Черняховский Ф. Р. Наркоз у обожженных.— М.:
Медицина, 1965.— 144 с.
Дарбинян Т. М., Тверской А. Л., Натансон М. Г. Премедикация,
наркоз и дыхание.— М.: Медицина, 1973.— 375 с.
Дарбинян Т. М., Звягин А. А., Тверской А. Л. и др. Общее
обезболивание кетамином: клиника, гемодинамика, дыхание.—
Экспер. хир., 1973, № 4, с. 38—48. .
Дарбинян Т. М., Саакян Э. С, Андреева Г. Л., Салиев Р. Ш.
Проблема использования антидеполяризующих миорелаксантов
при вводном наркозе с интубацией трахеи.— Анест. и реанима-
тол., 1979, № 1, с. 38—43.
Дарбинян Т. М.у Саакян Э. С. Комбинированное применение диадо-
ния, теркурония и сукцинилхолина во время поддержания общей
анестезии.— Анест. и реаниматол., 1979, Х° 6, с. 31—36.
Дарбинян Т. М. Местная анестезия по А. В. Вишневскому в
сочетании с НЛА и общей анальгезией метоксифлураном.— В
кн.: Избранные лекции. М., 1980, с. 115—125.
Дарбинян Т. М., Звягин А. А., Тверской А. Л. и др. Проведение
общей анестезии при массовом поступлении пострадавших.— В
кн.: Тезисы 2-го Всероссийского съезда анестезиологов и реани-
матологов. Красноярск, 1981, т. 1, с. 42—44.
Звягин А. А., Тверской А. Л., Натансон М. Г. и др. Опыт
применения наркоза кетамином.— В кн.: Труды 1-го Всесоюзного
139

съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: Медицина, 1976,
с. 290—298.
Звягин А. А., Какурин Ф. Ф., Зиновьев Е. Ш. и др. Кетаминовый
наркоз — преимущества и недостатки.—JB кн.: Актуальные вопро-
сы анестезиологии и реаниматологии. Таллин, 1979, с. 57—59.
Зильбер А. П. Искусственная вентиляция легких при острой дыха-
тельной недостаточности.— М.: Медицина, 1978.— 200 с.
Зиновьев Е. Ш., Звягин А. А., Какурин Ф. Ф. и др. Методы общей
анестезии при экстренных хирургических вмешательствах у
обожженных.— В кн.: Актуальные вопросы анестезиологии и
реаниматологии. Вильнюс, 1980, с. 35—38.
Кузин М. И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного
раздавливания.— М.: Медгиз, 1959.—163 с.
Кузин М. И., Ефимова Н. В., Осипова Н. А. Нейролептанальгезия в
хирургии.— М.: Медицина, 1976.— 312 с.
Лекарственные препараты, применяемые в анестезиологии/Под ред.
А. А. Бунятяна.— М.: Медицина, 1977.—127 с.
Маневич А. 3., Альтшуллер Р. А. Фторотановый наркоз.— М.:
Медицина, 1966.— 220 с.
Машковский М. Д. Лекарственные средства.— М.: Медицина, 1978,
ч. 1.—623 с.
Машковский М. Д. Лекарственные средства.— М.: Медицина, 1978,
ч. 2.—560 с.
Михельсон В. А., Вайсберг Л. А., Макаров В. А., Юшкова Т. А.
Электромиографическая оценка нового отечественного релаксан-
та диадония с помощью индикатора нервно-мышечного блока.—
Анест. и реаниматол., 1977, № 3, с. 22—24.
Неговский В. А. Восстановление жизненных функций организма,
находящегося в состоянии агонии или в периоде клинической
смерти.— М.: Медгиз, 1943.— 171 с.
Основы практической анестезиологии/Под ред. Е. А. Дамир.— М.:
Медицина, 1967.—436 с.
Основы реаниматологии/Под ред. В. А. Неговского.— М.: Медицина,
1975.—360 с.
Очерки военно-полевой хирургии/Под ред. Ю. Г. Шапошникова.— М.:
Воениздат, 1977.—220 с.
Петров Б. А. Спинномозговая анестезия.— М.: Медгиз, 1948.— 63 с.
Реаниматология /Под ред. Г. Н. Цыбуляка.— Л.: Медицина, 1975.—
389 с.
Реанимация при травматическом шоке и терминальных состоя-
ниях/Под ред. А. Н. Беркутова.— Л.: Медицина, 1967.— 179 с.
Рожинский М. М., Жижин В. И., Катковский Г. Б. Основы
травматологической реаниматологии.— М.: Медицина, 1979.—
159 с.
Розин Л. Б. Обезболивание у обожженных.—Л.: Медицина, 1970.—
215 с.
Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна.— М.:
Медицина, 1973.— 558 с.
Руководство по клинической реаниматологии/Под ред. Т. М. Дарби-
няна.— М.: Медицина, 1973.— 182с.
Руководство по травматологии для медицинской службы граждан-
ской обороны/Под ред. А. И. Казьмина.— М.: Медицина, 1978.—
310 с.
Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской
эвакуации/Под ред. В. К. Сологуба.— М.: Медицина, 1979.—
191 с.
Рябов Г. А., Семенов В. Н. Этрановый (энфлюрановый) наркоз.—
Экспер. хир., 1976, № 3, с. 86—90.
Саакян Э. С. Опыт применения нового недеполяризующего миорелак-
санта—теркурония.— В кн.: Материалы 2-го Всесоюзного съез-
140

да анестезиологов и реаниматологов. Ташкент, 1977, с. 494—496.
Саакян Э. С. Клинический опыт применения нового антидеполяризу-
ющего миорелаксанта короткого действия — диадония.— В кн.:
Материалы 2-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реанима-
тологов. Ташкент, 1977, с. 498.
Смольников В. /7., Павлова 3. В. Трудные наркозы.— М.: Медицина,
1967.—184 с.
Сологуб В. К. Интенсивная терапия ожогового шока.— В кн.:
Проблемы медико-санитарной защиты. София, 1978, с. 20—25.
Цыбуляк Г. Н., Поляков В. В. Реанимация при тяжелых множествен-
ных травмах на догоспитальном этапе.— В кн.: Труды 1-го
Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: Меди-
цина, 1976, с. 56—61.
Шанин Ю. Н., Щелкунов В. С, Костюченко А. Л., Брюсов П. Г.
Современные аспекты перидуральной анестезии в торакальной
хирургии.— Вестн. АМН СССР, 1972, №8, с. 68—72.
Шрайбер М. И., Сологуб В. К., Костюченок Б. М. и др. Термические
ожоги.— В кн.: Руководство по травматологии для медицинской
службы гражданской обороны. М.: Медицина, 1978, с. 86—108.
Шушков Г. Д. Профилактика и лечение травматического шока.— В
кн.: Руководство по травматологии для медицинской службы
гражданской обороны. М.: Медицина, 1978, с. 31—44.
Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия.— Л.: Медицина, 1976.—
239 с.
Юдин С. С. Спинномозговая анестезия.— Серпухов, 1925.— 346 с.
Bannister W. К., Sattilaro A. J. Vomiting and aspiration during
anesthesia.—Anesthesiology, 1962, vol. 23, p. 251—264.
Burke J. F., Constable J. D. Systemic changes and replacement therapy in
burns.—J. Trauma, 1965, vol. 5, N 2, p. 242—253.
Bjarnesen W., Corssen G. Cl-581 a new non-barbiturate short-acting
anesthetic for surgery in burns.— Michigan Med., 1967, vol. 66, N 3,
p. 177—181.
Caroline N. L. Medical care in streets.—J. Am. Med. Ass., 1977,
vol. 237, N 1, p. 43—46.
Corssen G., Domino E. F. Dissociativa anaethesia further Pharmacologic
studies and first clinical experience with phyncyclidine derivative —
Cl-581.— Anesth. Analg. (Cleve), 1966, vol. 45, p. 28.
Corssen G. Recent developments in the anaesthetic management of
burned patients.—J. Trauma, 1967, vol. 7, p. 152.
Corssen G., Miyasaka M., Domino E. F. Changing concepts in pain
control during surgery dissociative anesthesia with Cl-581. A progress
report.—Anesth. Analg. (Cleve), 1968, vol. 47, p. 746—759.
Corssen G. Dissociative anesthesia: A new trend in pain control during
surgery.—Sth. med. J., 1970, vol. 63, N 7, p. 761—765.
(Darbinjan Т. М.) Дарбинян Т. М. A method of prevention mental
disorders after intravenous Ketamine anesthesia.—New York: Sprin-
ger-Verlag, 1973, p. 251—255.
Dowdy E. C, Kaya K. Studies of mechanism of cardiovascular responses
to Cl-581.—Anesthesiology, 1968, vol. 29, N 5, p. 931—943.
Guedel A. E. Inhalation Anesthesia.— London: MacMillan, 1938.—172 p.
Hardaway R. M. Microcoagulation in shock.— Am. J. Surg., 1965,
vol. 110, p. 298 — 301.
Hardaway R. M. Intensive study and treatment of shock on man.—
J.A.M.A., 1967, vol. 119, p. 115—126.
Hardaway R. M. Clinical management of shock.— Military Medicine
1969, vol. 134, p. 645—654.
Kreuscher H. La Ketamine.—Cah. Anesth., 1969, vol. 17, N 8, p. 897—
905.
Kuhn F. Die Perorale Intubation.—Berlin: Karger Publ., 1911.—162 S.
141

Lotby А. О., Amir-Jahed A. K., Moarefi P. Anesthesia with Ketamine:
indications, advantages, and shortcomings.—Anesth. Analg. (Cleve),
1970, vol. 49, N 6, p. 969—974.
(Lund P. С.) Лунд П. К. Перидуральная анестезия: Пер. с англ.— М.:
Медицина, 1975.—320 с.
McCarthy D. A., Chen С, Kaump D. H. et al. General anesthetic and
other pharmacological properties of 2-(l-Chlorophenyl)-2-(methyl
amino) cyclohexanone HC1 (Cl-581).—J. of New Drugs, 1965, vol. 5,
p. 21—33.
Nettles D. C, Herrin T. J., Mullen J. С Ketamine induction in poorrisk
patients.—Anesth. Analg. (Cleve), 1973, vol. 52, N 1, p. 59—64.
Peter K., Klose R., Lute H. Ketanest sur Narcoselinleitung beim
shock.—Z. pract. Anast., 1970, Bd 5, N 6, p. 396—401.
Podlesh J., Zindler M. Erste Erfahrungen mit dem Phen-Cyclidinderivat-
Ketamine (Cl-581) einem neuen intravenosen und intramuskularen
Narkosemittel.—Anaesthesist, 1967, Bd 16, H. 10, p. 299—303.
Prevost J. L., BattellLF. On some effects of electrical dischargers on the
heart of mamalls.—Compt. Rend. Acad. Sci. (Paris), 1899, vol. 129,
p. 1267.
Roily G. Use of Ketamine as monoanesthetic in clinical anesthesia
acid-base status and oxygenation.—In: Kreuscher H. Anesthesiology
and Resuscitation 40, Ketamine.— New York: Springer-Verlag, 1969,
p. 117.
Rosen M. Editorial.—Anaesthesia, 1981, vol. 36, N 2, p. 145—146.
Rothe С F. Heart failure and fluid loss in hemorragic shock.— Fed.
Proc, 1970, vol. 29, p. 1854—1860.
Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents
during induction of anaesthesia.— Lancet, 1961, vol. 2, p. 404—406.
Safar P. Emergency resuscitation.— Philadelphia, 1965, p. 320.
Szappanyos G., Gemperle M., Rifat K. Selective indications for Ketamine
anaesthesia.—Proc. Roy. Soc, Med., 1971, vol. 64, p. 1156—1159.
Tossach W. A. A man deas in appearance recovered by distending the
lungs with air.—In: Medical essays and observations. London: Caldell
and Balfour, 1 771, p. 108—111.
Traber D. L. The effect of beta-adrenergic blockade on the cardiopulmo-
nary response on Ketamine.— Anesth. Analg. (Cleve), 1970, vol. 49,
N 4, p. 604—613.
Traber D. L. The effect of alfa-adrenergic blockade on the cardiopulmo-
nary response to Ketamine.— Anesth. Analg. (Cleve), 1971, vol. 50,
N 5, p. 737—742.
Traber D. L., Wilson R. D., Priano L. L. Blockade of the hypertensive
response to ketamine.—Anesth. Analg. (Cleve), 1970, vol. 49, N 3,
p. 420—426.
Traber D. L., Wilson R. D., Prianoz L. A detailed study of cardiopulmo-
nary response to Ketamine and its blockade by atropine.— Sth. med.
J., 1970, vol. 63, p. 1077—1081.
(Weil M. H., Shubin H.) Вейль М. Г., Шубин Г. Диагностика и лечение
шока: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1971.— 328 с.
Wiggers С. J. The physiological bases for cardiac resuscitation from
ventricular fibrillation method for serial defibrillation.— Am.
Heart J., 1940, vol. 20, p. 413.
Wiggers C. J. The physiology of shock.—New York, 1950.—459 p.
Wilson R. D., Nichols R. J., McCoy N. R. Dissociativa anesthesia with
Cl-581 in burned children.—Anesth. Analg. (Cleve), 1967, vol. 46,
p. 719.
Wilson R. D.y Traber D. L., Evans E. L. Correlation on psychologic and
physiologic observation from children undergoing repeated ketaminal
anesthesie.—Anesth. Analg. (Cleve), 1969, vol. 48, p. 995—1001.
Wulfsonn N. L. Ketamine dosage for induction based of lean body
mass.—Anesth. Analg. (Cleve), 1972, vol. 51, p. 299—305.
142

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Глава I. Организационно-тактические основы медицинской
службы гражданской обороны. Ю. И. Цитовский 4
1. Организация медицинской службы гражданской обороны и
ее задачи 6
2. Основные принципы организации лечебно-эвакуационного
обеспечения населения при массовых поражениях 9
3. Организация первой врачебной и специализированной меди-
цинской помощи 13
4. Особенности организации двухэтапнои системы лечения
пораженных в условиях возникновения химического и эпи-
демического очагов 19
Глава II. Организация анестезиологической и реанимационной
помощи на этапах медицинской эвакуации. Ю. И. Ци-
товский 20
1. Общие принципы анестезии и реанимации при оказании
первой врачебной помощи (в ОПМ) 20
2. Общие принципы анестезии и реанимации на этапе специали-
зированной медицинской помощи 22
Глава III. Основные лекарственные средства, применяемые при
анестезии и реанимации. Т. М. Дарбинян, А. А. Звя-
гин 23
1. Анальгетики, транквилизаторы и антигистаминные препара-
ты 23
2. Холинолитические средства 26
3. Местноанестезирующие средства 27
4. Средства для общей анестезии 28
5. Мышечные релаксанты 32
6. Антихолинэстеразные препараты 34
7. Сердечные, вазоактивные и антиаритмические препараты .... 34
8. Плазмозамещающие растворы 38
Глава IV. Методы анестезии при оказании первой медицинской
помощи. А. А. Звягин 40
1. Местная анестезия 40
2. Общая анестезия 45
Глава V. Методы анестезии в условиях больницы загородной
зоны. Г. М. Дарбинян 68
1. Спинномозговая анестезия (люмбальная, спинальная, суб-
арахноидальная) 69
2. Эпидуральная анестезия 72
3. Комбинированная общая анестезия с сохранением спонтан-
ной вентиляции легких 75
4. Эндотрахеальная общая анестезия 79
5. Осложнения при общей анестезии 85
Глава VI. Реанимационные мероприятия в очаге поражения и в
ОПМ. А. А. Звягин 89
1. Борьба с болью и психоэмоциональным беспокойством 89
2. Противошоковая терапия 92
3. Простейшие методы дыхательной реанимации 99
4. Простейшие методы сердечно-легочной реанимации 108
143

Глава VII. Реанимационные мероприятия в условиях больницы
загородной зоны. Г. М. Дарбинян.... 110
1. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы ... 110
2. Восстановление и поддержание сердечной деятельности 119
3. Восстановление и поддержание адекватной вентиляции лег-
ких 122
Заключение 131
Список литературы 139
Тигран Моисеевич Дарбинян,
Юрий Иосифович Цитовский,
Альфред Аркадьевич Звягин
АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Зав. редакцией И. В. Туманова
Редактор Г. Б. Катковский
Редактор издательства Т. В. Калью
Художественный редактор С. М. Лымина
Оформление художника Ф. К. Мороз
Технический редактор В. П. Сорокина
Корректор Фокина Я. П.
ИБ 1910
Сдано в набор 27.06.83. Подписано к печати 6.12.83. T—08710. Формат бумаги
84х108 731. Бум. тип. № 2. Тайме гарн. Печать высокая. Усл. печ. л. 7,56.
Усл. кр.-отт 7,77 Уч.-изд. л. 8,29. Тираж 87 000 экз. Заказ 1920. Цена 40 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва,
Петроверигский пер., 6/8.
Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени Первая
Образцовая типография имени А. А. Жданова Союзполиграфпрома при Государ-
ственном комитете СССР по делам издательств, полиграфин и книжной торговли.
Москва, М-54, Валовая, 28.
Отпечатано в Московской типографии №11. Зак. 3.