Основы медицинской радиологии - Хазов П.Д., Петрова М.Ю.

Автор: Хазов П.Д. Петрова М.Ю.

Теги: семиология симптоматология признаки и симптомы заболеваний исследование диагностика пропедевтика здравоохранение медицинские науки медицина радиология

Год: 2005

Похожие

Лучевая диагностика. 3-е издание

Лучевая диагностика. Том 1.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей и мягких тканей

Текст

Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова Федерального
агентства по здравоохранению и социальному р<1звитию»
Кафедра фтизиопульмонологии с курсом
лучевой диагностики
ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ
Учебное пособие
для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов
RzGMU.Narod.Ru
ББК 54.6
Х-153
УДК 616-07175 (075.8)
Авторы - составители: профессор П.Д Хим, д-р медицинских наук
асе. М.Ю. Петрова, канд. медицинских наук
Рецензенты:
Е.А. Назаров, д-р медицинских наук, проф., зав. кафедрой травмато-
логии, ортопедии, ВПХ
ВЛ. Гармаш, д-р медицинских наук, проф. кафедры факультетской
терапии с курсом функциональной диагностики и эндокринологии.
Заслуженный деятель науки
Основы медицинской радиологии: Учебное пособие для студенток
лечебного и медико-профилактического факультетов / Авт.-сост. П.Д
Хазов, М.Ю. Петрова; Раз. гос. мед. ун-т им. акад. Н.П. Павлова.
Рязань: РИО РГМУ, 2005. - 127с.
Учебное пособие составлено с учетом современного уровня разишия
пинской радиологии в соответствии с Государственным обраиннпе п.ны-
дартом и Учебной программой. Использован -»ныт преподанаiельс>.
накопленный на курсе лучевой диагностик. дзГМУ им. акад. И I
(Содержатся основные сведения по всем раз >• лм медицинской ради -•
обходимые в дальнейшем для работы врачу ли кхмй специальности. 1L . н
список обязательной и дополнительной литературы. Имеются ирогр;
просы для подготовки к лекциям и практическим занятиям.
Руководство одобрено и рекомендовано к изданию Учебно-метоличсчкпм
Советом Рязанского государственного медицинского университета им. ака..1
И .11. Павлова
ББК 54.6
УДК 616-073.75 (075.8)
Табл. 1 Ил 69 Бнбяногр. 38
0 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 200
ПРЕДИСЛОВИЕ
Медицинской радиологии (лучевой диагностике) немногим
более 100 лег. За этот исторически короткий срок она вписала в
летопись развития науки немало ярких страниц - от открытия
В.К.Рентгема (1895 год) до компьютерной обработки медицин*
ских лучевых изображений.
У истоков отечественной рентгенорадиологии стояли М.К.
Немеков, Е.С. Лондон, Д.Г. Рохлин, Д.С. Линденбратен -
выдающиеся организаторы науки и практического здравоохране-
ния. Большой вклад в развитие лучевой диагностики внесли та-
кие яркие личности как С.А. Рейнберг, Г.А, Зедгенизде, В.Я. Дья-
ченко, Ю.Н. Соколов, Л.Д. Линденбратен и др.
Основателем кафедры рентгенологии и медицинской радио-
логии в нашем ВУЗе был профессор Б.А. Цыбульский, принад-
лежавший к каторге выдающихся ученых отечественной рентге-
норадиологин.
Основной целью дисциплины является изучение теоретиче-
ских и практических вопросов обшей лучевой диагностики
(рентгенологической, радионуклидной, ультразвуковой, компью-
терной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.),
необходимых в дальнейшем для успешного усвоения студентами
клинических дисциплин.
В настоящее время лучевая диагностика с учетом клинико-
лабораторных данных позволяет в 80-85% распознать заболева-
ние.
Сегодня наиболее распространенным методом лучевой ди-
агностики остается традиционное реигенологическое исследова-
ние. Поэтому при изучении рентгенологии основное внимание
уделяется различным методикам исследования органов и систем
человека (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография и др.),
методике анализа рентгенограмм и общей рентгеновской семио-
тике наиболее часто встречающихся заболеваний.
В настоящее время успешно развивается и дигитальная
(цифровая) рентгенография с высоким качеством изображения.
Она отличается быстродействием, возможностью передачи изо-
бражения на расстояние, удобством хранения информации на
магнитных носителях. Примером может служить рентгеновская
компьютерная томография (РКТ), основы которой излагаются в
3
данном руководстве.
При изучении основ радионуклидного исследования внима-
ние уделяется принципам исследования и методикам радионук-
лидной диагностики.
Заслуживает внимания ультразвуковой метод исследования
(УЗИ). В силу своей простоты, безвредности и эффективности
метод становится одним из распространенных.
В программу изучения лучевой диагностики включается
знакомство студентов с принципами и возможностями распотс
вання заболеваний с помощью магнитнорезонансной томо!;
фни (МРТ), отличающейся высокой разрешающей способного
Таким образом, при изучении лучевой диагностики, стул
ты получают сведения, необходимые в дальнейшем для рабой.!
врачу любой специальности.
Данное руководство по лучевой диагностике составлено в
соответствии с Государственным образовательным стандартом
(2000 г) и Учебной программой, утвержденной ВУНМЦ (1997).
Учебное пособие предназначено ие только для изучающих
основы медицинской радиологии, но и для студентов всех кур-
сов, начиная от тех, кто изучает рентгеноанатомию и кончая обу-
чающимися в интернатуре и ординатуре по радиологии и основ-
ным клиническим дисциплинам.
Выражаем надежду, что данное руководство, объем и со-
держание которого соответствует современным требованиям к
врачу общей практики, облегчит студентам усвоение основ диаг-
ностической радиологии. Авторы с благодарностью примут кри-
тические замечания и пожелания.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ
РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
(МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ)
Сегодня мы являемся свидетелями все ускоряющегося про-
гресса медицинской радиологии (лучевой диагностики). В клини-
ческую пракгику властно внедряются все новые методы получе-
ния изображения внутренних органов, способы лучевой терапии.
Медицинская радиология - одна из важнейших медицин-
ских дисциплин атомного века. Она родилась на стыке 19-20 вв..
когда человек узнал, что кроме привычного видимого нами мира,
существует мир чрезвычайно малых величин, фантастических
скоростей и необычных превращений. Это относительно молодая
наука, дата ее рождения точно обозначена благодаря открытиям
немецкого ученого В. Рентгена (8 ноября 1895 г.) и французского
ученого А. Беккереля (март 1996 г.): открытия рентгеновских лу-
чей и явлений искусственной радиоактивности. Сообщение Бек-
кереля определило судьбу П. Кюри и М. Складовской-Кюри (ими
был выделен радий, радон, полоний). Исключительной значение
для радиологии имели работы Резерфорда. Путем бомбардировки
атомов азота альфа-частицами им были получены изотопы ато-
мов кислорода, т. е. было доказано превращение одного химиче-
ского элемента в другой. Это был «алхимик» 20 века, «кроко-
дил». Им были открыты протон, нейтрон, что дало возможность
нашему соотечественнику Иваненко создать теорию строения
атомного ядра. В 1930 году был построен циклотрон, что позво-
лило И. Кюри и Ф. Жолио-Кюри (1934) впервые получить радио-
активный изотоп фосфора. С этого момента началось бурное раз-
витие радиологии. Из отечественных ученых следует отметить
исследования И.Р. Тарханова, Е.С. Лондона, М.И. Иеменова. С.А.
Рейнберга, Л.Д. Линденбратена, Д.С. Рохлина и др., внесших ве-
сомый вклад в клиническую радиологию.
веющая теорию и практику применения излучений в медицин-
ских целях. Она включает в себя две основные медицинские дис-
циплины: лучевую диагностику (диагностическую радиологию) и
лучевую терапию (радиационную терапию).
. Лучевая диагностика ~ наука о применении излучений для
исследования строения и функций нормальных и патологически
5
измененных органов и систем человека с целью профилактики и
распознавания заболеваний.
В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика,
радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика и маг-
нитно-резонансная визуализация. К ней также относят термогра-
фию, СВЧ-термометрию, магнитно-резонансную спектрометрию.
Очень важное направление в лучевой диагностике - интервенци-
онная радиология: выполнение лечебных вмешательств под кон-
тролем лучевых исследований.
Без радиологии сегодня не могут обойтись никакие меди-
цинские дисциплины. Лучевые методы широко используют в
анатомии, физиологии, биохимии и др.
Излучения, используемые в медицинской радиологии
Все излучения, используемые в медицинской радиологии,
делят на две большие группы: неионизирующие (ультразвуковые
колебания, радиоволны и др.) и ионизирующие. Первые, в отли-
чии от вторых, при взаимодействии со средой не вызывают иони-
зации атомов, т. е. их распада на противоположно заряженные
частицы - ионы. Чтобы ответить иа вопрос о природе и основных
свойствах ионизирующих излучений, следует вспомнить строе-
ние атомов, т. к. ионизирующие излучение - внутриатомная
(внутриядерная)энергия.
Атом состоит из ядра и электронных оболочек. Электрон-
ные оболочки - это определенный энергетический уровень, соз-
даваемый вращающимися вокруг ядра электронами. Почти вся
энергия атома заключается в его ядре - оно определяет свойства
атома и его вес. Ядро состоит из нуклонов - протонов и нейтро-
нов. Количество протонов в атоме равняется порядковому номеру
химического элемента таблицы Менделеева. Сумма протонов и
нейтронов обусловливает массовое число. Химические элементы,
расположенные в начале таблицы Менделеева, в своем ядре име-
ют равное количество протонов и нейтронов. Такие ядра устой-
чивы. Элементы, расположенные в конце таблицы, имеют ядра,
перегруженные нейтронами. Такие ядра становятся неустойчи-
выми и со временем распадаются. Это явление называется есте-
ственной радиоактивностью. Все химические элементы, распо-
ложенные в таблице Менделеева, начиная с № 84 (полоний), яв-
ляются радиоактивными.
6
Под ВМИОЙИНШШШ понимают такое явление в природе,
когда атом химического элемента распадается, превращаясь в
атом другого элемента, с иными химическими свойствами и при
этом в окружающую среду выделяется энергия в виде элементар-
ных частиц и гамма-квантов.
Между нуклонами в ядре действуют колоссальные силы
взаимного притяжения. Они характеризуются большой величи-
ной и действуют на очень малом расстоянии, равному попереч-
нику ядра. Эти силы получили название ядерных сил, которые ие
подчиняются электростатическим законам. В тех случаях, когда в
ядре имеется преобладание одних нуклонов над другими, ядер-
ные силы становятся небольшими, ядро - неустойчивым, и со
временем распадается.
Все элементарные частицы и гамма-кванты обладают заря-
дом, массой и энергией. За единицу массы принята масса прото-
на, заряда - заряд электрона. В свою очередь элементарные час-
тицы делятся на заряженные (p'l.e -1, е+1, а (Не42) и незаряжен-
ные (п’о, у). Энергия элементарных частиц выражается в эв, Кэв,
Мэв.
Чтобы получить из стабильного химического элемента ра-
диоактивный, необходимо изменить протонно-иейтронное равно-
весие в ядре.
нов (изотопов) обычно используют четыре возможности:
1. Бомбардировка стабильных изотопов тяжелыми части-
цами в ускорителях (линейные ускорители, циклотроны, синхро-
фазотроны и проч.).
2. Использование ядерных реакторов. При этом радио-
нуклиды образуются в качестве промежуточных продуктов рас-
нала и (1 , ы з Ьг и др
3. Облучение стабильных элементов медленными ней-
тронами.
иР3' + on' |5РИ 27Со39 + on’ «Со60
4. В последние время в клинических лабораториях для
получения радионуклидов используют генераторы (для получе-
ния технеция - молибденовый, индия - заряженный оловом).
7
Известно несколько Наиболее
распространенными являются следоющие:
1. Реакция а-распада 84Г,Й-+Не24 + «зР!206 (полученное
вещество смещается влево на две клеточки таблицы Менделеева)
2. (^электронный распад иР32 Р + j^S32. Откуда же
берется электрон, т. к. в ядре его нет? Он возникает при переход»
нейтрона в протон nJ -»jp* 1 + е-1.
3. Р-позипгронный распад рР30 —» е+1 + ^Sl30 (при этом
протон превращается в нейтрон (pJ —♦ on1 + е+1).
4. Цепная реакция - наблюдается при делении ядер ура-
на-235 или плугония-239 при наличии так называемой критиче-
ской массы. На этом принципе основано действие атомной бом-
бы.
5. Синтез легких ядер - термоядерная реакция. На этом
принципе основано действие водородной бомбы. Для синтеза
ядер нужна большая энергия, она возникает при взрыве атомной
бомбы.
Радиоактивные вещества, как естественные так и искусст-
венные, с течением времени распадаются. Это можно проследить
за эманацией радия, помещенного в запаенную стеклянную тру-
бочку. Постепенно свечение трубочки уменьшается. Распад ра-
диоактивных веществ подчиняется определенной закономерно-
сти. гласит: «Количество распа-
дающихся атомов радиоактивного вещества за единицу времени
пропорционально количеству всех атомов», т. е. в единицу вре-
мени всегда распадается определенная часть атомов. Это так на-
зываемая постоянная распада (X). Она характеризует относитель-
ную скорость распада. Абсолютная скорость распада ~ это коли-
чество распадов в одну секунду. Абсолютная скорость распада
характеризует активность радиоактивного вещества.
в системе единиц СИ
является беккерель (Бк): I Бк = 1 ядерному превращению за 1 с.
На практике еще используют внесистемную единицу кюри (Ku):
1 Ku = 3,7 ♦ Неядерных превращений за 1 с (37 млрд, распадов).
Это большая активность. В медицинской практике чаше исполь-
зуют милли и микро Ku.
Далаикгерие^^ пользуются перио-
дом, в течение которого активность уменьшается вдвое (Т=И).
8
Период полураспада определяется в. с, мин, час, годах и тысяче-
летиях, Период полураспада, например. Тс99® - 6 часов, а период
полураспада Ra - 1590 лет, a U235 - 5 млрд. лет. Период полурас-
пада и постоянная распада находятся в определенной математи-
ческой зависимости: XT = 0,693. Теоретически полного распада
радиоактивного вещества не происходит, поэтому на практике
пользуются десятью периодами полураспада, т. е. по истечении
этого срока радиоактивное вещество практически полностью
распалось. Самый большой период полураспада у Bi209 - 200 тыс.
млрд, лет, самый короткий - у Не5 - 2,4.10‘21 с.
Для определения активности радиоактивного вещества ис-
пользуются радиометры: лабораторные, медицинские, радио-
графы, сканеры, гамма-камеры. Все они построены по одному и
тому же принципу и состоят из детектора (воспринимающего из-
лучения), электронного блока (ЭВМ) и регистрирующего устрой-
ства, позволяющего получать информацию в виде кривых, цифр
или рисунка.
Детекторами служат ионизационные камеры, газоразрядные
и сцинтилляционные счетчики, полупроводниковые кристаллы
или химические системы.
Решающее значение для оценки возможного биологического
действия излучения имеет характеристика его поглощения в тка-
нях. Величина энергии, поглощенная в единице массы облучае-
мого вещества, называется дозой, а та же величина, отнесенная к
единице времени, называется мощностью дозы излучения. Еди-
ницей поглощенной дозы в системе СИ является грей (Гр): 1 Гр =
1 Дж/кг. Поглощенную дозу определяют расчетным путем, ис-
пользуя таблицы, или посредством введения миниатюрных дат-
чиков в облучаемые ткани и полости тела.
Различают экспозиционную дозу и поглощенную дозу. По-
глощенная доза - это количество лучевой энергии, поглощенной
в массе вещества. Экспозиционная доза - это доза, измеренная в
воздухе. Единицей экспозиционной дозы является рентген (мил-
лирентген, микрорентген). Рентген (г) - это количество лучистой
энергии, поглощенной в 1 см3 воздуха при определенных услови-
ях (при 0°С и нормальном атмосферном давлении), образующей
электрический заряд равный I или образующей 2,08 * I09 пар ио-
нов.
9
Мёзашлэиметиж I
1. Биологические (эритемная доза, эпилляционная дом и т. д.).
2. Химические (метилоранж, алмаз).
3. Фотохимические.
4. Физические (ионизационные, сцинтилляционные и др.).
1. Для измерения излучения в прямом пучке (конденсаторный
дозиметр).
2. Дозиметры контроля и защиты (ДКЗ) - для измерения мощ-
ности доз на рабочем месте.
3. Дозиметры индивидуального контроля.
Все эта задачи удачно сочетает в себе термолюминесцент-
ный дозиметр («Телда»). С его помощью можно измерять дозы в
пределах от 10 млрд, до 10* 1 2 3 рад, т. е. он может использоваться как
для контроля защиты, так и для измерения индивидуальных доз, а
также доз при лучевой терапии. При этом детектор дозиметра
может быть вмонтирован в браслет, кольцо, нагрудный жетон и
т.д.
Лучевая диагностика (диагностическая радиология) - само-
стоятельная отрасль медицины, объединяющая различные методы
получения изображения органов и систем на основе использова-
ния различных видов излучения в диагностических целях.
В настоящее время деятельность лучевой диагностики рег-
ламентируется следующими нормативными документами:
1. Приказ Минздрава РФ № 132 от 2.08.91 «О совершенство-
вании службы лучевой диагностики».
2. Приказ Минздрава РФ № 253 от 18.06.96 «О дальнейшем
совершенствовании работ по снижению доз облучения при меди-
цинских процедурах»
3. Приказ № 360 от 14.09.2001г. «Об утверждении перечня
лучевых методов исследования».
10

Лучеюая..диагаостика.в.о.1оадет: -
I. Методы на основе использования рентгеновских лучей:
1) Флюорография
2) Традиционное рентгенологическое исследование
3) РКТ
4) Ангиетрафня
//. Методы на основе использования УЗИ-излучения:
1) УЗИ
2) Эхокардиография
3) Допплерография
III. Методы на основе ядерно-магнитного резонанса:
1)МРТ
2) МР - спектроскопия
/И Методы на основе использования РФ И (радиофарчако-
логических препаратов):
1) Радионуклидная диагностика
2) Потитронно - эмиссионная томография (ПЭТ)
3) Радиоиммунные исследования
И Методы на основе инфракрасного излучения (термо-
графия)
VI. Интервенционная радиология
Общим для всех методов исследования является использова-
ние различных излучений (рентгеновских, гамма лучей, УЗ - коле-
баний, радиоволн).
Основными компонентами лучевой диагностики являются:
I) источник излучения и 2) воспринимающие устройство.
Диагностическое изображение обычно представляет собой со-
четание различных оттенков серого цвета, пропорционально интен-
сивности излучения, попавшего на воспринимающее устройство.
Картина внутренней структуры исследования объекта может
быть: аналоговой (на пленке или экране) и цифровой - (интенсив-
ность излучения выражается в виде числовых величин).
Все эти методы объединены в общую специальность - лучевая
диагностика (медицинская радиология, диагностическая радиоло-
гия), а врачи - врачи радиологи (за рубежом), а у нас пока неофици-
ально «врач лучевой диагност».
В РФ термин лучевая диагностика является официальным
только дня обозначения научной медицинской специальности
II
(14.00.19), аналогичное название носят и кафедры. В практическом
здравоохранении название является условным и объединяет 3 само-
стоятельных спещвздъностм: рентгенология, УЗИ-диагностика и ра-
диология (радионуклидная диагностика и лучевая терапия).
Медицинская термография - метод регистрации естественного
теплового (инфракрасного излучения). Главными факторами, опре-
деляющими температуру тела, являются: интенсивность кровооб-
ращения и интенсивность обменных процессов. Каждая область
имеет свой «тепловой рельеф». При помощи специальной аппара-
туры (тепловизеров) инфракрасное излучение улавливается и пре-
образуется в видимое изображение.
Подптжка пациента: отмена лекарств, влияющих на кровооб-
ращение и уровень обменных процессов, запрещение курения за 4
часа до обследования. На коже не должно быть мазей, кремов и др.
Гипертермия характерна для воспалительных процес -
злокачественных опухолей, тромбофлебитов; гипотермия на?
дается при ангиоспазмах, расстройствах кровообращения при ।.
фесснональных заболеваниях (вибрационная болезнь, нарушение
мозгового кровообращения и др.).
Метод прост и безвреден. Однако диагностические возможно
ста метода ограничены.
Одним из современных методов лучевой диагностики является
УЗИ (уиетшмйьйвжвия)- Метод получил широкое рас-
пространение из-за простоты и общедоступиости, высокой инфор-
мативности. При этом используется частота звуковых колебаний от
1 до 20 мегагерц (человек слышит звук в пределах частот от 20 до
20000 герц). Пучок ультразвуковых колебаний направляется на ис-
следуемую область, который частично или полностью отражается
от всех поверхностей и включений, различающихся по проводимо-
сти звука. Отраженные волны улавливаются датчиком, обрабаты-
ваются электронным устройством и преобразуются в одно (эхогра-
фия) или двухмерное (сонография) изображение.
На основании различия в звуковой плотности картины при-
нимается то или иное диагностическое решение. По сканограммам
можно судить о топографии, форме, величине исследуемого орга-
на, а также патологических изменениях в нем. Будучи безвредным
для организма и обслуживающего персонала метод нашел- широкое
применение в акушерско-гинеимюгической практике, при исследо-
12
вании печени и желчных путей, органов забрюшинного простран-
ства и других органов и систем.
Бурно развиваются ШИонуяЖ!Ж_Л£таы„и^^^И
различных органов и тканей человека. Сущность метода - в орга-
низм вводятся радионуклиды или меченные ими соединения
(РФП), которые избирательно накапливаются в соответствующих
органах. При этом радионуклида испускают гаммакванты, которые
улавливаются датчиками, а затем регистрируются специальными
приборами (сканнерами, гаммакамерой и др.), что позволяет судить
о положении, форме, величине органа, распределении препарата,
быстроте его выведения и тщ.
В рамках лучевой диагностики складывается новое перспек-
тивное направление - радиологическая биохимия (радиоимунный
метод). При этом изучаются гормоны, ферменты, опухолевые
маркеры, лекарственные препараты и др. Сегодня in vitro опреде-
ляют более 400 биологически активных веществ. Успешно разви-
ваются способы активационного анализа - определение концен-
трации стабильных нуклидов в биологических образцах или в ор-
ганизме в целом (облученных быстрыми нейтронами).
Ведущая роль в получении изображения органов и систем че-
ловека принадлежит
С открытием рентгеновских лучей (1895 год) осуществилась
вековая мечта врача — заглянуть внутрь живого организма, изу-
чить его строение, работу, распознать заболевание. В настоящее
время существует большое количество методов рентгенологиче-
ского исследования (бесконтрастных и с использованием искусст-
венного контрастирования), позволяющих исследовать практиче-
ски все органы и системы человека.
В последнее время в клиническую практику все шире вне-
дряются цифровые технологии получения изображения (мадодозо-
вая цифровая рентгенография), плоские панели - детекторы для
рентгеновских электронно-оптических преобразователей (РЭОП),
детекторы рентгеновского изображения на основе аморфного крем-
ния и др.).
Преимущества цифровых технологий в рентгенологии: сни-
жение дозы облучения в 50-100 раз, высокая разрешающая способ-
ность (визуализируются объекты величиной 03 мм), исключается
пленочная технология, увеличивается пропускная способность ка-

13
бинета, формируется электронный архив с быстрым доступом|
возможность передачи изображения на расстояние.
С рентгенологией тесно связана интервенционная радиология
- сочетание в одной процедуре диагностических и лечебных меро-
приятий. (ктнтые её направления; I) рентгеноваскулярные вме-
шательства (расширение суженных артерий, закупорка сосудов при
гемангиомах, протезирование сосудов, остановка кровотечений,
удаление инородных тел, подведение лекарственных веществ к
опухоли), 2) экстравазальные вмешательства (катетеризация брон-
хиального дерева, пункция легкого, средостения, декомпрессия при
обтурационной желтухе, введение препаратов, растворяющих кам-
ни и др.).
Компьютерная томография. До недавнего времени казалось,
что методический арсенал рентгенологии исчерпан. Однако роди-
лась компьютерная томография (КТ), совершившая революцион-
ный переворот в рентгенодиагностике. Спустя почти 80 лег после
Нобелевской премии, полученной Рентгеном (1901), в 1979 году
этой же премии удостоились Хаунсфильд и Кормак на том же уча-
стке научного фронта - за создание компьютерного томографа. 11о-
белевская премия за создание прибора! Явление довольно редкое в
науке. А все дело в том, что возможности метода вполне сравнимые
с революционным открытием Рентгена. I
При КТ образ объекта математически воссоздается по бес-|
численному набору его проекций. Таким объектом является тонким
срез. При этом он просвечивается со всех сторон и изображение его
регистрируется огромным количеством высокочувствительных
датчиков (несколько сотен). Полученная информация обрабатыва-
ется на ЭВМ. Детекторы КТ очень чувствительны. Они улавливают
разницу в плотности структур менее одного процента (при обыч-
ной рентгенографии - 15-20%). Отсюда, можно получить на сним-
ках изображение различных структур головного мозга, печени
(рис.1), почек (рис.2), поджелудочной железы, легких и средосте-
ния (рис. 3) и других органов.
14
Рис. 2. КТ органов брюшной полости и заорюшинного пространства.
11очечноклеточный рак, располо.женный в заднелатеральной части левой
почки (стрелка).
15
Рис. 3. На КТ органов грудной полости видна опухоль с распадом в
S1 д левого легкого.
Преимущества КТ: 1) высокая разрешающая способность, 2)
исследование тончайшего среза - 3-5 мм, 3) возможность количест-
венной оценки плотности от -1000 до + 1000 единиц Хаунсфильда.
В настоящее время появились спиральные компьютерные то-
мографы, обеспечивающие обследование всего тела и получение
томограмм при обычном режиме работы за одну секунду и време-
нем реконструкции изображения от 3 до 4 секунд. За создание этих
аппаратов ученые были удостоены Нобелевской премии. Появи-
лись и передвижные КТ.
(МРТ) основана на ядер-
но-магнитном резонансе (ЯМР). В отличие от рентгеновского ап-
парата, магнитный томограф не «просвечивает» тело лучами, а за-
ставляет сами органы посылать радиосигналы, которые ЭВМ обра-
батывая их, формирует изображение.
Принцип получения изображения при МРТ. Объект поме-
шается в постоянное магнитное попе, которое создается уникаль-
ным электромагнитом в виде 4-х огромных колец соединенных
вместе. На кушетке пациент вдвигается в этот туинеЬь. Включается
мощное постоянное электромагнитное поле. При этом протоны
атомов водорода, содержащихся в тканях, ориентируются строго
по ходу силовых линий (в обычных условиях они ориентированы в
пространстве беспорядочно). Затем включается высокочастотное
электромагнитное поле. Теперь ядра, возвращаясь в исходное со-
16

стояние (положение), испускают крохотные радиосигналы. Это и
есть эффект ЯМР. Компьютер регистрирует эти сигналы и распре-
деление протонов, формирует изображение на телеэкране.
Радиоситалы неоданмовы и зависят от расположения атома
и его окружения. Атомы болезненных участков испускают радио-
сигнал, отличающийся от излучений соседних здоровых тканей.
Разрешающая способность аппаратов чрезвычайно велика. Напри-
мер, хорошо видны отдельные структуры головного мозга (ствол,
полушарие, серое, белое вещество, желудочковая система и тд.).
Хотя по своим физическим принципам МРТ не имеет ничего
общего с рентгенологическими методами исследований, при ее
развитии и внедрении в клиническую практику был использован
опыт рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Поскольку
к моменту появления МРТ рентгеновская компьютерная томогра-
фия уже прочно заняла свое место среди других методов диагно-
стики, то внедрение МРТ (как из диагностических, так и финансо-
вых соображений) во многом определяется тем, насколько она эф-
фективна при той или иной патологии по сравнению с РКТ или
ультразвуковыми методами исследования (УЗИ).
Достоинства и недостатки МРТ обусловливают целесообраз-
чюсть еж применения при диагностике заболеваний различных ор-
ганов и систем человеческого организма.
ДЖТОШШ1И.МРГ:
• неинвазивность,
• безвредность (отсутствие лучевой нагрузки),
• трехмерный характер получения изображений,
• естественный контраст от движущейся крови,
• отсутствие артефактов от костных тканей,
• высокая дифференциация мягких тканей,
• возможность выполнения MP-спектроскопии для прижиз-
ненного изучения метаболизма тканей.
ИейОЕшкйМРЬ
• достаточно большое время, необходимое для получения
изображений (как минимум, несколько секунд, обычно -
минуты), что приводит к _
• появлению артефактов от дыхаТедьных'двйЖений (этадсо-
I
I
f
V, . /
17
бенно снижает эффективность исследования легких),
• невозможность надежного выявления камней, кальцифика-
тов, некоторых видов патологии костных структур,
• достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуа-
тации,
• специальные требования к помещениям, в которых нахо-
дятся приборы (экранирование от помех).
К абсолютным противопоказаниям для проведения МРТ от-
носят состояния пациентов, при которых проведение исследования
оседает угрожающую для их жизни ситуацию. Например, наличие
имплантатов, которые активируются электронным, магнитным или
механическими путями, - это в первую очередь искусственные во-
дители ритма. Воздействие радиочастотного излучения МР-
томографа может нарушить функционирование стимулятора, рабо-
тающего в системе запроса, так как изменения магнитных полей
могут имитировать сердечную деятельность. Также магнитное при-
тяжение может вызвать смещение стимулятора в гнезде и сдвинуть
электроды. Кроме того, магнитное поле создает препятствия для
работы ферромагнитных или электронных имплантатов среднего
уха. Наличие искусственных клапанов сердца представляет опас-
ность и является абсолютным противопоказанием только при ис-
следовании «а MP-томографах с высокими полями напряжения, а
также, если юшнически предполагается повреждение клапана. Е
абсолютным противопоказаниям к исследованию относится также
наличие небольших металлических хирургических имплантатов
(гемостатические клипсы) в центральной нервной системе, изго-
товленными не из МР-беэопасных материалов (титана или танта-
ла), так как смещение их вследствие магнитного притяжения угро-
жает кровотечением. Их наличие в других частях тела имеет
меньшую угрозу, так как после лечения фиброз и инкапсулирова-
ние зажимов помогают удержать его в стабильном состоянии. Од-
нако, наличие металлических имплантатов с магнитными свойст-
вами в любом случае вызывают артефакты, создающие сложности
для интерпретации результатов исследования.
Клаустрофобия является препятствием для проведения иссле-
дования в I - 4% случаев. Преодолеть его можно, с одной стороны,
использованием приборов с открытыми магнитами, с другой - под-
робным объяснением устройства аппаратуры и хода обследования.
Что касается обследования беременных женщин, свидетельств по-
вреждающего действия МРТ на эмбрион или плод не получено, од-
нако рекомендовано избегать МРТ в первый триметр беременно-
сти. Применение МРТ при беременности показано в случаях, когда
другие неионизирующие методы диагностической визуализации не
дают удовлетворительной информации. MP-томографическое об-
следование требует большего участия в нем больного, чем КТ, так
как движения больного во время исследования значительно силь-
нее влияют на качество изображений, поэтому исследование боль-
ных с острой патологией, нарушенным сознанием, спастическими
состояниями, деменцией и детей нередко бывает затруднительным.
В таблице I представлены сводные данные о протидопога^»-
ниях к МЕГ - исследованию.
Таблица I, Противопоказания к МРТ-исследованию:
АБСОЛЮТНЫЕ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
Кардиостимуляторы Прочие стимуляторы (инг -ино- вые насосы, нервные стимуляп
Ферромагнитные или электронные импланта- ты среднего уха Неферромагнитные имп. аты внутреннего уха, протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подоз- рении на дисфункцию)
Кровоостанавливающие клипсы сосудов голов- ного мозга Кровоостанавливающие клипсы прочей локализации, декомпенсиро- ванная сердечная недостаточность, беременность, клаустрофобия, необ- ходимость в физиологическом мони- торинге
Клиническое нрим^аифМН
/. Визуализация мозга
МРТ в нейрорадиологии стала методом выбора для диагно-
стики практически всех структурных повреждений, включая сам
мозг и его оболочки (рис. 4). МРТ не имеет себе равных в исследо-
вании внутричерепной анатомии и существенно углубляет наше
представление о патологическом процессе, позволяя точнее плани-
ровать хирургическое вмешательство. С помощью магнитно*
резонансной ангиографии (МРА) появилась возможность неинва-
зивной визуализации мозговых артерий и вен (рис. 5).
МРТ является методом выбора для диагностики внутриче-
репных гематом и внутримозговых кровоизлияний, их дифферен-
циальной диагностики, определяет показания для хирургического
вмешательства, позволяет прижизненно идентифицировать гема-
тому, ее формирование к динамику с момента образования (рис. 6).
МРТ позволяет прижизненно отследить динамику развития
различных патологических изменений, например при инсультах
головного мозга (рис. 7). МРТ особенно эффективна если имеются
подозрения иа наличие поражения мозга в област и задней черепной
ямки, ствола, мелкоочаговых или диффузных поражений белого
вещества (например, рассеянный склероз, энцефалигы, лакунарные
инфаркты), когда необходима неинвазивная оценка состояния ин-
факраниальных аргерий (аневризмы, артериовенозные мальфор-
мации).
20
Рис. 4. МРТ головного мозга в норме: а) Т!-взвешенное изображение,
сагиттальная плоскость. I- гипофиз, 2 - варолиев мост, 3 мозолистое те-
ло, 4 - сильвиев водопровод, 5 IV желудочек мозга, б - спинной мозг; б) Т1-
вжшенное изображение, фронтальная плоскость, I - боковые желудочки
мозга, 2 Шж-елудочек мозга.
Рис. 5. МРА артерий головного мозга в норме: а) внутримозговые ар-
терии / • передние мозговые артерии, 2 -внут/книие сонные артерии. 3 -
средние мозговые артерии, 4 задние мозговые артерии, 5 основная арте-
рия мозга; б) магистральные артерии головного мозги; I основная арте-
рия. 2 внутренние сонные артерии. 3 фрагменты наружных сонных ар-
терий, 4 вертебральные артерии.
21
Рис. 6. MP-томограммы больного во фронтальной (а) и сагитталь-
ной проекциях (б) по Т2ВИ с внутримозговой гематомой в правой лобной
доле с прорывом в желудочковую систему головного мозга Очаг контузии
левой лобной доли с элементами кровоизлияния.
Рис. 7. МРТкартина инсультов: а) острый ишемический инсульт
правой гемисферы, Т2 взвешенное изображение, аксиальная плоскость;
б) геморрагический инсульт в подострой стадии, Т1 - взвешенное изобра-
жение, аксиальная плоскость.
22
Отметим, что МРТ с контрастным усилением позволяет зна-
чительно увеличить объем диагностической информации, получае-
мой при исследовании. MP-контрастные средства (в отличие от тех,
что используются в традиционной рентгенологии) изменяют маг-
нитные свойства окружающих их веществ (тканей) и, соответст-
венно, их МР-изображення. Парамагнитные контрастные средства
(соединения гадолиния "Магневист", "Омнискан" и пр.) позволя-
ют более эффективно выявлять патологию центральной нервной
системы.
2. Визуализация позвоночника.
МР-гомография — метод выбора также и для исследования
заболеваний позвоночника. Она позволяет получить великолепное
изображение спинного мозга в сочетании с визуализацией kocthoi о
мозга, проведенной с максимальной чувствительностью. МРТ об-
ладает преимуществами миелографии, возможностями получения
сагиттальных срезов и не дает артефакты от костных структур
(рис. 8).
Рис. 8. МРТ спинного мозга в поясничном отделе позвоночника, а)
саггитальная проекция, Т2 взвешенное изображение: задние грыжи
межпозвонковых дисков 1.3,4; гипертрофия желтых связок; б) и в) режим
миелографии в аксиальной и саггитальной плостости исследования.
23
дач
кал
ци<|
3. Визуализация мышечно-костной системы.
’ ?РТ радикально изменила работу радиологических ортопе-
дх отделений. .МРТ - лучший меди для даагноешки ло-
к поражений костного мозга, более чувствительный и сне-
1ЫЙ. - м сцинтиграфия костей, при определении мегастазов,
остач-декро или остеохондроза. Для MPI не существует ограни-
чений в шзации костей и суставов. Используя различные ра-
курсы, можно получить нрекрас!
ных мягких тканей, подгому МР!
стике повреждений мягких ткане.
установить топографию необходимых структур и непосредственно
и неннназивно визуализировать кровеносные со* -
ся <<:и;н)тым стандартом» в определении недос!
конин обюр крестообразных и коллатеральных
петы родственно осмотреть хрящ.
изо-
- ала
- ’ НОм
кения зкстрак.шсуляр-
>.том выбора в диашо-
чыо МРТ можно точно
ид. МРТ являет-
ых для артрос-
:ок и позволяет
4. Визуализация органов малого таза.
Визуализаиш
одна область, где
РКТ. На МР-изобр
ки (рис, 9), предо
клетчатку и мыни*
11*
и женшин - cine
1 анов малого таза у мужчин
’Г, как правило, имеет преимущества перед
ниях хорошо видны юнальная анатомия маь
тьной железы, ишьния опухолей в жировую
-имфатамеские у тит.
Лс. 9, ир-ттюграмлш опешим чаю,ч> та
смимомй ‘жизнен стенки матки п>) в са. 'иттачьной '
исемшьч « норме (а) и
..косин-
24
5. llu iya;in шция органов брюшной полости и забрюшинно-
го пространства.
При исследовании печени, сечеченки. ночек (рис. 10) и надпо-
ч«..чинков, выявлении опухолей
ынможности MPI примерно
шиуют отдельные стыкни,
формации, чем КГ. - напримо.
опенке степени инвазии сосх
диагностике вненадпочечникош..л феохромоцитом.
. кипя и шеи диш шктичсскме
шимы с такоными КГ. Суше-
МРГ можс! laiI. больше ин-
пи выявлении мелких гемангиом,
11.1\ ефуктур брюшной полоши.
•- •''•mt
тс < ной
ни а) и
1'ис.И
В н«ЖН>
Й'4" /О
11 <• тении
( овременнме »енденпин рл ини ни лучевой диа> iidci »11.ii
1, ('0BcpiiiciiciB0B<HiHc меприч- u,i основе romiiuoicphi.ix гех-
НОЛО! НН.
2. Расширение сферы ispiiMC!!. и е.иых высомнемго/иниче-
скихм нт-УЖМР1 ,(’| . i.
3. Чаме рудоемких и инваичч.. теюдов менее опасными.
4. Маи . ыьное сокращение лучевые нагрузок на пациентов
и псричыл.
5. Всссто|юннее раичпие шпервенцшчпюй радиологии, инте-
грация с другими ишы ими спет шальное гимн.
Первое направ н - - пр и,|в в обошли компьютерных тех-
но/кний. что позвони созд.и!. широкий спектр аппаратов .* (я
цифровой (дигитальной) рентген»! рафии, УЗИ, МРТ с высокой
23
разрешающей способностью вплоть до использования трехмерных
изображений. В ближайшие годы, а иногда и сегодня, основным
местом работы врача стане! персхмвадьный компьютер, на экран ко-
торого будет выводиться информация с данными электронной ис-
тории болезни.
Второе направление связано с широким распространением
КТ, МРТ, ПЭТ, разработка все новых направлений их использова-
ния. Не от простого к сложному, а выбор наиболее эффективных
методик. Например, выявление опухолей, метастазов головного и
спинного мозга - МРТ, метастазов - ПЭТ;'почечной калики - спи-
ральна Г.
1 -t* наплавление - повсеместное устранение инвазивных
методо,. и методов связанных с большой лучевой нагрузкой. В свя-
зи с этим, .благодаря широкому использованию УЗИ и МРТ, уже
сегодня практически исчезли миелография, нневморетроперитоне-
ум, пневмомедиастинография, в/в холеграфия и др. Сокращаются
показания к ангиографии.
Четаерттеадпишкние - максимальное снижение доз ионизи-
рующего излучения за счет. I) замены рентгеновских излучателей
МРТ, УЗИ, например при исследовании головного и спинного моз-
га, желчных путей и др. Но делать это надо обдуманно, чтобы не
случилась ситуация подобно рентгенологическому исследованию
ЖКТ, где все переложено на ФГС, хотя при эндофигпнлх раках же-
лудка больше информации при рентгенологическом исследовании.
Сегодня и УЗИ не может -заменить маммографию. 2) максимальное
снижение да при проведении самих рентгенологических исследо-
ваний за счет исключения дублирования снимков, улучшения тех-
ники, пленки и др.
Пятое направление - бурное развитие интервенционной ра-
диологии и широкое привлечение лучевых диагностов к этой рабо-
те (ангиография, пункция абсцессов, опухолей и др.).
Оейбешюсталучйвойли^^
В традиционной рентгенологии принципиально изменилась
компоновка рентгеновских аппаратов - установки на три рабочих
места (снимки, просвечивание и томография) заменяются на теле-
управляемое одно рабочее место. Увеличилось число специальных
аппаратов (для исследования молочных желез, ангиографических,
стоматологических, палатных и др.). Широкое распространение
подучили устройства для цифровой рентгенографии, УРИ, суб-
тракционной дигитальной ангиографии, появились фотостимули-
/ рующие кассеты. Возникла и развивается цифровая и компьютер-
мая радиология, что приводит к сокращению времени обследова-
ния, устранению фоголабораторного процесса, созданию компакт-
ных цифровых архивов, развитию телерадаологии, созданию внут-
ри - и межбольничных радиологических сетей. УЗИ - технологии
обогатились новыми программами цифровой обработки эхосигна-
ла, интенсивно развивается допплерография оценки кровотока.
УЗИ стали основными при исследовании живота, сердца, таза, мяг-
ких тканей конечностей, возрастает значение метода в исследова-
нии щитовидной железы, молочных желез, виутриполостных ис-
следований. В области ангиографии интенсивно развиваются ин-
тервенционные технологии (Салонная дилятация, установка стен-
тов, ангиопластика и др.). В РКТ - доминирующее значение приоб-
ретает спиральное сканирование, многослойное КТ, КТ- ангиогра-
фия. МРТ сгГюгатилась установками открытого типа с напряженно-
стью поля 0,3 - ОД Т и с высокой напряжвниостью (1,7-3 Т), функ-
циональными методакайи исследования головного мозга. В радио-
нуклидной диагностике появился ряд новых РФП, утвердился в
клинике ПЭТ (онкология и кардиология). Формируется телемеда-"
цииа. Ее задача - электронное архивирование и передача данных о
пациентах на расстояние. Структура лучевых методов исследова-
ния меняется. Традиционные рентгенологические исследования,
проверочная и даагностическая флюорография, УЗИ являются ме-
тодами первичной диагностики и в основном ориентированы на ис-
следование органов грудной и брюшной полости, костно-суставной
системы. К уточняющим методам относятся МРТ, КГ, радионук-
лидное исследование, особенно при исследовании костей, зубоче-
люстной области, головы и спинного мозга.
Студент при изучении медицинской радиологии должен по-
нять место и роль этой дисциплины в современной медицине, дол-
жен усвоить сущность основных радиологических методов иссле-
дования, зиать диагностические возможности этих методов. Для
этого он должен, руководствуясь логикой предмета и липкой обу-
чения, последовательно ознакомиться с тремя составными частями
медицинской радиологии: физикой и дозиметрией ионизирующих
излучений, радиобиологией н клинической радиологией.
27
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ
Легкие один из самых частых объектов лучевого исследо-
вания. С) важной роли рентгенологического исследования в изу-
чении морфологии органов дыхания и распознавании различных
заболеваний свидетельствует тот факт, что принятые классифи-
кации многих патологических процессов основаны на рентгено-
логических данных (пневмонии, туберкулез, рак легкого, саркои-
доз и лр.). Часто скрыто протекающие заболевания, такие как ту-
беркулез, рак и др. выявляются при проверочных флюорографи-
ческих обследованиях. (' появлением компьютерной томографии
значение рентгенологического исследования легких возросло.
Важное место в исследовании легочного кровотока принадлежит
радионуклидному исследованию. Показания к лучевому исследо-
ванию легких весьма широки (кашель, выделение мокроты,
одышка, повышение температуры и др.).
Лучевое исследование позволяет диагностировать заболева-
ние, уточнить локализацию и распространенность процесса, сле-
дить за динамикой, контролировать выздоровление, обнаружить
осложнения.
Ведущая роль в исследовании легких принадлежит рентге-
нологическому исследованию. Среди методов рентгенологиче-
ского исследования следует отметить рентгеноскопию и рентге-
нографию, позволяющие оценить как морфологические, так и
функциональные изменения. Методики просты и не обремени-
тельны для больного, высоко информативны, общедоступны.
Обычно выполняются обзорные снимки в прямой и боковой про-
екциях (рис. 11), прицельные снимки, суперэкспоннроваиные
(сверхжесткие, иногда заменяющие томографию).
28
Рис. II. Рентгенограмм > пуганое грудной л 41 тки в прямой <
боковой проекции. Средней .» * < погости.
Дня выявления скопления жидкости в плевральной полости
выполняются снимки в латеропозиции на больном боку. С целью
уточнения деталей (характер контуров, гомогенность тени, со-
стояние окружающих тканей и пр.), выполняется томография.
Для массового исследования органов грудной полости прибегают
к флюорографии. Из контрастных методов следует назвать брон-
хографию (для выявления бронхоэктазии), ангиопульмоног ра-
фию (для определения распространенности процесса, например
при раке легкого, для выявления тромбоэмболии ветвей легочной
а ии) (рис. 12, 13).
Рис. 12.
Ангиограмма легочных
артерий.

29
'4
Рис. 13.
Прямая бронхограмма.
Рентгеноанатомия. /Хнализ рентгенологических данных о
ганов грудной полости проводится в определенной последова
тельности. Оценивается: 1) качество снимка (правильность уста-
новки пациента, степень экспонирования пленки, полнота охва
и пр.), 2) состояние грудной клетки в целом (форма, величин
симметричность легочных полей, положение органов средосте-
ния), 3) состояние скелета, образующего грудную клетку (плече-
вого пояса, ребер, позвоночника, ключиц), 4) состояние мягких
тканей (кожная полоска над ключиками, тень грудино-ключично-
сосковых мышц, молочных желез), 5) состояние диафрагмы (по-
ложение, форма, контуры, синусы), б) состояние корней легких
(положение, форма, ширина, состояние наружного контура,
структура), 7) состояние легочных полей (размеры, симметрич-
ность, легочный рисунок, прозрачность), 8) состояние органов
средостения.
Необходимо изучить бронхолегочные сегменты (название,
локализация) (рис. 14).
30
Рис. 14. Схема сегментарного строения легких.
1’снтгеносемиотика заболеваний легких чрезвычайно разно-
образна. Однако это многообразие можно свести к нескольким
группам признаков.
1. Морфологические признаки:
1) затемнение
2) просветление
3) сочетание затемнения и просветления
4) изменения легочного рисунка
5) патология корней
2, Функциональные признаки:
I) изменение прозрачности легочной ткани в фазе вдоха и
выдоха
2) подвижное г ь диафрагмы при дыхании
3) парадоксальные движения диафрагмы
4) перемещение срединной тени в фазе вдоха и выдоха
Обнаружив патологические изменения, следует решить ка-
ким заболеванием они обусловлены. Сделать это «с первого
взгляда» обычно невозможно, если нет патогномоничных сим-
птомов (игла, значок и т.д.). Задача облегчается, если выделить
рентгенологический синдром. Различают следующие синдромы:
l .CundpoM тотального или субтотального затемнения:
I) внугрилегочные затемнения (пневмония, ателектаз, цирроз,
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), 2) внелегочные за-
темнения (экссудативный плеврит, шварты). В основу разграни-
31
чения положены два признака: структура затемнения и положе-
ние органов средостения. Например, тень однородная, средосте-
ние смешено в сторону поражения - картина характерна для ате-
лектаза; тень однородная, сердце смешено в нроншоположную
сторону - признаки экссудативного плеврита (рис. 15).
Рис. 15.
На пряной рентгенограмме органов
грудной клетки субтотальное
затемнение правого легочного поля
- пневмоплеврит, возникший после
пункции тотального плеврита.
2 .Синдром ограниченных затемнений: 1) внутрилегочные
(доля, сегмент, субсегмент), 2) внелегочные (плевральный выпот,
изменения ребер и органов средостения и др.).
Ограниченные затемнения ~ самый трудный путь диагно-
стической расшифровки («ох, не легкие - эти легкие!»). Они
встречаются при пневмониях, туберкулезе, раке, ателектазе,
тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др. (рис. 16). Следова-
тельно, обнаруженную тень следует оценить с точки зрения по-
ложения, формы, размеров, характера контуров, ин iciicubhocth и
гомогенности.
Рис. 16. Синдром
ограниченного затемнения.
На рентгенограмме органов
грудной кчетки в прямой проекции
определяется тень ателекта-
зированного переднего сегмента
(S3) верхней доли правого легкого:
нижняя граница четкая и вогнутая
за счет горизонтальной
междолевой плевры.
32
3. Синдром округлого (шаровидного) затемнения проявля-
ется в виде одного или нескольких фокусов, имеющих более или
менее округлую форму размером больше одного см. Тени могул
быть однородными и неоднородными (за счет распада и обызве-
ствлений). Тень округлой формы должна определяться в двух
проекциях.
По локализации округлые тени могут быть: 1) внутрнлегоч-
ными (воспалительный инфильтрат, опухоль, кисты и др.) и 2)
внелегочные. исходящие из диафрагмы, грудной стенки, средо-
стения. Сегодня насчитывается около 200 заболеваний, обуслов-
ливающих круглую тень в легких. Большинство из них встреча-
ется редко. Чаще всего приходится проводить дифференциаль-
ную диагностику со следующими заболеваниями: I) перифериче-
ский рак легкого, 2) туберкулема, 3) доброкачественная опухоль,
4) ретенционная и паразитарная кисты, 5) абсцесс легкого и фо-
кусы хронической пневмонии, 6) солитарный метастаз. На долю
этих заболеваний приходится до 95% округлых теней (рнс. 17).
При анализе круглой тени следует учитывать локализацию,
структуру, характер контуров, состояние легочной ткани вокруг,
наличие или отсутствие «дорожки» к корню и т.д.
Рис. 17. Круглые тени: в правом легком (а) метастазы остеоген-
ной саркомы; в левом легком (б) периферический рак легкого.
33
З.Очаговые (очаговоподобные) затемнения - это округлые
или неправильной формы образования диаметром от 3 мм до 1,5
см. Природа их разнообразна (воспалительная, опухолевая, руб-
цовые изменения, участки кровоизлияний, ателектазы и др.). Они
могут быть одиночными, множественными и диссеминирован-
ными и различаться по величине, локализации, интенсивности,
характеру контуров, изменению легочного рисунка. Так. при ло-
кализации очагов в области верхушки легкого, подключичного
пространства следует думать о туберкулезе. Неровные контуры
обычно характеризуют воспалительные процессы, перифериче-
ский рак, фокусы хронической пневмонии и др. Интенсивность
очагов обычно сравнивается с легочным рисунком, ребром, сре-
динной тенью. В дифференциальной диагностике учитывается и
динамика (увеличение или уменьшение количества очагов).
Очаговые тени чаще всего встречаются при туберкулезе,
саркоидозе, пневмонии, метастазах злокачественных опухолей,
пневмокониозе, пневмосклерозе и др.
5 .Синдром диссеминации распространение в легких мно-
жественных очаговых теней. Сегодня насчитывается свыше 150
заболеваний, которые могут обусловить этот синдром. Основны-
ми разграничительными критериями являются: 1) размеры очагов
- милиарные (1-2 мм), мелкие (3-4 мм), средние (5-Х мм) и круп-
ные (9-12 мм), 2) клинические проявления, 3) преимущественная
локализация, 4) динамика.
Милиарная диссеминации характерна для острого диссеми-
нированного (милиарного) туберкулеза, узлового пневмокониоза,
саркоидоза, канцероматоза, гемосидероза, гистиоцитоза и др.
При оценке рентгенологической картины следует учитывать
локализацию, равномерность диссеминации, состояние легочного
рисунка и др.
Диссеминации с размером очагов свыше 5 мм сводит диаг-
ностическую задачу к разграничению очаговой пневмонии, опу-
холевой диссеминации (рис. 18), пневмосклероза.
Диагностические ошибки при синдроме диссеминации до-
вольно часты и составляют 70-80%, в связи с чем, адекватная те-
рапия запаздывает. В настоящее время диссеминированные про-
цессы делят на: 1) инфекционные (туберкулез, микозы, парази-
тарные заболевания, ВИЧ-инфекция, респираторный дистрес -
34
синдром), 2) неинфекционные (пневмокониозы, аллергические
васкулиты, лекарственные изменения, радиационные последст-
I вия, посттранспланганнониыс последствия и пр.).
Около половины всех диссеминированных заболеваний лег-
ких относятся к процессам с неустановленной этиологией (идео-
пашческий фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, гистиоцитоз,
идеопатический гемосидероз, васкулиты и др.). При некоторых
системных заболеваниях также наблюдает ся синдром днсссмнна-
цин (ревматоидные болезни, цирроз печени, гемолитические ане-
мии, болезни сердца, почек и др.).
В последнее время в дифференциальной диагностике диссе-
минированных процессов в легких большую помощь оказывает
рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
Рмс. /& СинОром <>/« I е мннации при метастатическом поражении
легких.
б .Синдром просветлении. Просветления в легких делятся на
ограниченные (полостные образования - кольцевидные тени) и
диффузные. Диффузные - в свою очередь подразделяются на бес-
структурные (пневмоторакс) (рис. 19) и структурные (эмфизема
легких).
35
Синдром кольцевидной тени (просветления) проявляется в
виде замкнутого кольца (в двух проекциях). При обнаружении
кольцевидного просветления необходимо установить локализа-
цию, толщину стенок, состояние легочной ткани вокруг. Отсюда,
различают: I) тонкостенные полости, к которым относятся брон-
хиальные кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмониче-
ские (ложные) кисты, санированные туберкулезные каверны (рис.
20), эмфизематозные буллы, полости при стафилококковой пнев-
монии; 2) неравномерно толстые стенки полости (распадающийся
периферический рак); 3) равномерно толстые стенки полости (ту-
беркулезные каверны, абсцесс легкого).
Рис. 19. Обзорная
рентгенограмма легких.
Левосторонний
Пневмоторакс. Левое
легкое спалось, прижато к
средостению.
Рис. 20.
( индром кольцевид-
ной тени. Н подключичном
пространстве слева ту-
беркулезная каверна.
36
7 .Патология легочного рисунка. Легочный рисунок образо-
ван разветвлениями легочной артерии и представляется вствя-
1 щимися линейными тенями, располагающимися радиально, по-
степенно истончающимися к периферии и не доходящими до ре-
берного края на 1-2 см. Патологически и вмененный легочный ри-
сунок может быть усиленным (на единицу площади легочной
1кани приходится увеличение числа элементов легочного рисун-
ка) и обедненным.
Усиление легочного рисунка проявляется в виде грубых до-
полнительных тяжистых образований, часто беспорядочно рас-
полагающихся (рис. 21). Нередко он становится петлистым, ячеи-
стым, хаотичным. Анатомическим субстратом являются морфо-
логические изменения в паренхиматозной или интерстициальной
ткани (альвеолиты, васкулиты, пневмокониоз и др.). Усиление и
обогащение легочного рисунка наблюдается и при артериальном
полнокровии легких, застое в легких. Усиление и деформация ле-
гочного рисунка возможно: а) по мелкоячеистому типу и б) по
крупноячеистому (пневмосклероз, бронхоэктазы, кистевидное
легкое).
Усиление легочного рисунка может быть ограниченным
(пневмофиброз) и диффузным. Последний встречается при фиб-
розирующих альвеолитах, саркоидозе, туберкулезе, пневмоко-
ниозе, гислиоцигозе X, при опухолях (раковый лимфангит), вас-
кулитах, лучевых поражениях и пр.
Рис. 21. На
рентгенограмме органов
грудной полости отме-
чается с обеих сторон
усиление и тяжистость
легочного рисунка по круп-
но-ячеистому типу.
37
Обеднение легочного рисунка (при этом на единицу площа-
ди легкого приходится меньше элементов легочного рисунка).
Наблюдается при компенсаторной эмфиземе, недоразвитии арте-
риальной сети, вентильной закупорке бронха, прогрессирующей
дистрофии легких («исчезающее» легкое) и др.
Исчезновение легочного рисунка имеет место при ателекта-
зе и пневмотораксе.
X.Патология корней. Различают нормальный корень, ин-
фильтрированный корень, застойные корни, корни с увеличен-
ными лимфоузлами и фиброзно-измененные корни.
Нормальный корень располагается от 2 до 4 ребра, имеет)
четкий наружный контур, неоднородную структуру, ширина его!
не превышает 1,5 см. I
В основе дифференциальной диагностики патологически
измененных корней учитываются следующие моменты: 1) одно-I
или двухсторонность поражения, 2) изменения в легких, 3) кли-1
ническая картина (возраст, СОЭ, изменения в крови н др.). Так|
инфильтрированный корень представляется расширенным, бес-1
структурным, с нечетким наружным контуром. Встречается при
воспалительных заболеваниях легких и опухолях. I
Точно также вьилядят застойные корни. Однако, при этом
процесс двухсторонний и обычно имеются изменения со стороны!
сердца. I
Корни с увеличенными лимфоузлами бесструктурны, рас!
ширены, с легкой наружней границей. Иногда имеет место поли!
цикличность, симптом «кулис». Встречаются при системных за!
болеваниях крови, мезастазах злокачественных опухолей, cap!
коидозе, туберкулезе и др. (рис. 22).
Фиброзно-измененный корень структурен, обычно смещен,
часто имеет обызвествленные лимфатические узлы и, как прави-
ло, наблюдаются фиброзные изменения в легких.
^.Сочетание затемнения и просветления - синдром, который
наблюдается при наличии полости распада гнойного, казеозного
или опухолевого характера. Чаще всего он встречается при поло
стной форме рака легкого, туберкулезной каверне, при распа-
дающемся туберкулезном инфильтрате, абсцессе легкого, нагно
ившихся кистах, бронхоэктазах и др.
зн
10.Патология бронхов: 1) нарушение бронхиальной прохо-
димости (при опухолях, инородных телах). Различают три степе-
ни нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция,
вензельная закупорка, ателектаз), 2) бронхоэктазия (цилиндриче-
ские. мешотчатые и смешанные бронхоэктазы), 3) деформация
бронхов (при пневмосклерозе, туберкулезе и др. заболеваниях).
39
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И
МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов
прошла долгий путь своего развития, полный триумфа и драма-
тизма.
Большая диагностическая роль рентгенокардиологии нико-
гда не вызывала сомнений. Но это была ее юность, пора одиноче-
ства. В последние 15-20 лет произошла технологическая револю-
ция в диагностической радиологии. Так, в 70-ые годы были соз- •
даны УЗ приборы, позволившие заглянуть внутрь полостей
сердца, изучить состояние клапанного аппарата. Позднее дина-
мическая сцинтиграфия позволила судить о сократимости от-
дельных сегментов сердца, о характере кровотока. В 80-ые годы в
практику кардиологии вошли компьютеризационные способы
получения изображения: дигитальная коронаро- и вентрикуло-
графия (рис. 23), КТ (рис. 24), МР'Г (рис. 25), катетеризация серд-
ца.
В последнее время стало распространяться мнение о том
что традиционное рентгенологическое исследование сердца из-
жило себя как методика обследования больных кардиологическо-
го профиля, гак как основными методами исследования сердш
является ЭКГ, УЗИ (рис. 26), МРТ. Тем не менее, в опенке легоч-
ной гемодинамики, отражающей функциональное состояние
миокарда, рентгеноло! ическое исследование сохраняет свои пре-
имущества. Оно не только позволяет выявить изменения сосудов
малого круга кровообращения, но и составить представление о
камерах сердца, приведших к этим изменениям. /
40
Рис. 23 а - вентрикулография катетер проведен г~ 'бренную
артерию в левый желудочек;
б - грудная аортография с введением контрастного ерсдопва в вос-
ходящую аорту непосредственно над аортальным клапаном. Нидны неиз-
мененные левая и правая коронарные артерии;
в - селективное введение контрастного средства в левую коронар-
ную артерию с нормальными ветвями, снабжающими пе/кднюю и заднюю
стенки сердца;
г - селективное введение контрастного средства в правую коронар-
ную артерию.
41

Рис. 24. Компьютерные томограммы сердца с усилением (срезы вы-
полнены на различны х уровнях сердца).
ВПВ — верхняя полая вена; В А - восходящая аорта; ЛА легочная
артерия; ПЛА — правая ветвь легочной артерии; ЛЛА — левая ветвь ле-
гочной артерии; НА нисходящая аорта; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ
— левый желудочек; ПН правое предсердие; ЛП левое предсердие.
Рис. 25. Магнитно-резонансные томограммы сердца и магистраль-
ных сосудов.
а прямая проекция: I — восходящая аорта, 2 легочная артерия,
3 правое предсердие, 4 левый желудочек; б — аксиальная проекция: I
. правый желудочек, 2 — левое предсердие, 3 — правое предсердие, 4 ле-
вый желудочек, 5 нисходящая аорта.
42
Рис. 26. а - эхокардиография (двухмерная), показывающая четыре
камеры сердца и межжелудочковую перегородку между правым (RI ) и ле-
вым (LI ) желудочками;
б - двухмерная эхокардиография на уровне предсердии, демонстри-
рующая правое и левое предсердия и дефект межпредсердной перегородки
(ASD).
Таким образом, лучевое исследование сердца и крупных со-
судов включает: 1) неинвазивные методы (рентгеноскопия и
рентгенография, УЗИ, К Г, МРТ) и 2) инвазивные методы (ангио-
кардиография. вентрикулография, коронарография, аортография
и др.). Радионуклидные методы позволяют судить о гемодинами-
ке. Следовательно, сегодня лучевая диагностика в кардиологии
переживаег свою зрелость.
Рентгенологическое исследование сердца и
магистральных сосудов.
Значение метода. Рентгенологическое исследование являет-
ся частью общего клинического исследования больного. Цель -
установить диагноз и характер гемодинамических нарушений (от
этого зависит выбор метода лечения - консервативного, опера-
тивного). В связи с применением усилителей рентгеновского изо-
бражения (УРИ) в сочетании с катетеризацией сердца и ангио-
графией открылись широкие перспективы в изучении нарушений
кровообращения.
Методики исследования 1). Рентгеноскопия - методика, с
которой начинается исследование. Она позволяет составить пред-
ставление о морфологии и дать функциональную характеристику
43
тени сердца в целом и отдельных ее полостей, а также крупных
сосудов.
2) Рентгенография объективизирует морфологические дан-
ные, полученные при рентгеноскопии. Ее стандартные проекции.
а) передняя прямая (рис. 27),
б) правая передняя косая (45 '),
в) левая передняя косая (45°),
г) левая боковая.
Признаки косых проекций: 1) Правая косая треугольная
форма сердца, газовый пузырь желудка спереди, по заднему кон-
туру сверху располагается восходящая аорта, левое предсердие,
внизу - правое предсердие; по переднему контуру сверху опреде-
ляется аорта, затем идет конус легочной артерии и, ниже - дуга
левого желудочка (рис. 28). 2) Левая косая форма овальная, же-
лудочный пузырь сзади, между позвоночником и сердцем, хоро-
ню видна бифуркация грахеи и определяются все отделы грудной
аорты. Все камеры сердца выходят на контур - сверху предсер-
дия, внизу - желудочки (рис. 29).
Рис. 27. Передняя рентгенограмма сердца и схема к ней.
а........правый поперечный размер сердечной тени; б - левый попереч-
ный размер; в..косой размер; г -- блинник сердца; / - правое предсер-
!,ие< .правый желудочек, 3 — легочный ствол, 4 — левое предсердие, 5
левый желудочек. 6 восходящая часть аорты, 7 — дуга аорты, 8 -
нисходящая часть аорты: М — срединная линия тела, П — наибольший
поперечник грудной клетки.
44
J
Рис. 28. Рентгенограмма сероца в правой косой проекции и схема к
ней. Обозначения те .ясе, что и на рис. 17.
Рйс. 29. Рентгенограмма сердца в левой косой проекции и схема к
ней. Обозначения те же, что и на рис. 17.
45
3) Исследование сердца с контрастированным пищеводом
(пищевод в норме располагается вертикально и на значительном
протяжении прилежит к дуге левого предсердия). При увеличе-
нии левого предсердия наблюдается оттеснение пищевода по ду-
ге большого или малого радиуса.
4) Томография - уточняет морфологические особенности
сердца и крупных сосудов.
5) Ренпенокимография, электрокимография методы функ-
ционального исследования сократительной способности миокар-
да.
6) Рентгенокинематография киносъемка работы сердца.
7) Катетеризация полостей сердца (определение насыщения
крови кислородом, измерение давления, определение минутного
и ударного объема сердца).
8) Ангиокардиография с большей точностью определяет
анатомические и гемодинамические нарушения при пороках
сердца (особенно врожденных).
План изучения данных рентгенологическою исследования:
1 .Изучение скелета грудной клетки (обращается внимание
на аномалии развития ребер, позвоночника, искривления послед-
него, «узуры» ребер при коарктации аорты, признаки эмфиземы
легких и др.).
2 .Исследование диафрагмы (положение, подвижность, ско-
пление жидкости в синусах).
З .Изучение гемодинамики малого круга кровообращения
(степень выбухания конуса легочной артерии, состояние корней
легких и легочного рисунка, наличие плевральных линий и линий
Керли, очагово - инфильтративные тени, гемосидероз).
4 .Рентгеноморфологическое исследование сердечно-
сосудистой тени:
а) положение сердца (косое, вертикальное и горизонтальное),
б) форма сердца (овальная, митральная, треугольная, аортальная)
в) размеры сердца. Справа на 1-1,5 см от края позвоночника, сле-
ва - на 1-1,5 см не доходя до срединно-ключичной линии. О
верхней границе судим по так называемой талии сердца.
5.Определение функциональных особенностей сердца и
крупных сосудов (пульсация, симптом «коромысла», систоличе-
ские смещения пищевода и др.).
46
Приобретенные пороки сердца
Актуальность. Внедрение в хирургическую практику опера-
тивного лечения приобретенных пороков потребовало аг рентге-
нологов их уточнения (стеноз, недостаточность, их преобладание,
характер нарушения гемодинамики).
Причины: практически все приобретенные пороки - след-
ствие ревматизма, редко-септического эндокардита; коллагенозы,
травма, атеросклероз, сифилис также могут привести к пороку
сердца.
Недостаточность митрального клапана встречается чаше,
чем стеноз. При этом происходит сморщивание створок клапана.
Нарушение гемодинамики связано с отсутствием периода замк-
нутых клапанов. Часть крови во время систолы желудочков воз-
вращается в левое предсердие. Последнее расширяется. Во время
диастолы в левый желудочек возвращается большее количество
крови, в связи с чем последнему приходится работать в усилен-
ном режиме и он гипертрофируется. При значительной степени
недостаточности левое предсердие режо расширяется, щенка его
истончается иногда до тонкого листка, через который просвечи-
вает кровь во время оперативного вмешательства.
Нарушение внутрисердечной гемодинамики при этом поро-
ке наблюдается при забросе 20-30мл крови в левое предсердие.
Долгое время значительных изменений нарушения кровообраще-
ния в малом круге не наблюдает ся. Застой в лсткнх во шикает
лишь при далеко зашедших стадиях - при недостаточности лево-
го желудочка.
Рентгеновская семиотика (рис, 30).
Форма сердца митральная (талия сглажена или выбухает).
Основной признак-увеличение левого предсердия иногда с выхо-
дом на правый контур в виде дополнительной третьей дуги (сим-
птом «перекреста»). Степень увеличения левого предсердия оп-
ределяется в первом косом положении по отношению к позво-
ночнику. Контрастированный пищевод отклоняется по дуге
большого радиуса (более 6-7см). Имеет место расширение угла
бифуркации трахеи (до 180), сужение просвета правого главного
бронха. Третья дуга по левому контуру преобладает над второй.
Аорга нормальных размеров, хорошо заполняется. Из рентгено-
функционалытых симптомов обращает на себя внимание симптом
47
«коромысла» (систолической экспансии), систолическое смеше-
ние пищевода, симптом Реслера (передаточная пульсация право-
го корня.
После оперативного вмешательства все изменения
ликвидируются.
Рис. 30. Рентгенограммы больного в прямом и правом косом
положении с недостаточностью митрального клапана.
Стеноз левого митрального клапана (сращение створок).
Гемодинамические нарушения наблюдаются с уменьшением
митрального отверстия более чем на половину (около одного
см"). В норме митральное отверстие 4-6 см", давление в полости
левого предсердия 10 мм рт.ст. При стенозе давление повышается
в 1,5-2 раза. Сужение митрального отверстия препятствует из-
гнанию крови из левого предсердия в левый желудочек, давление
в котором повышается до 15 - 25мм рт.ст., что затрудняет отток
крови из малого круга кровообращения. Возрастает давление в
легочной артерии (это пассивная гипертензия). Позже наблюда-
ется активная гипертензия в результате раздражения барорецеп-
торов эндокарда левого предсердия и устья легочных вен. В ре-
зультате этого развивается рефлекторный спазм артериол и более
крупных артерий - рефлекс Китаева. Это второй барьер на пути
тока крови (первый сужение митрального клапана). При этом
48
возрастает нагрузка на правый желудочек. Длительный спазм ар-
терий приводит к кардиогенному пневмофиброзу, гемосидерозу.
Клиника. Слабость, одышка, кашель, кровохарканье.
Рентгеносемиотика (рис.31). Самым ранним и характерным
признаком является нарушение гемодинамики малого круга кро-
вообращения - застой в легких, (расширение корней, усиление
легочного рисунка, линии Керли, перегородочные линии, гемо-
сидероз).
Сердце имеет митральную конфигурацию за счет резкого
выбухания конуса легочной артерии (вторая дуга преобладает
над третьей). Имеет место гипертрофия левого предсердия. Кон-
трастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.
Отмечается смещение вверх главных бронхов (больше левого),
увеличение угла бифуркации трахеи. Правый желудочек увели-
чен, левый - как правило, небольших размеров. Аорта гипоила*
стична. Сокращения сердца спокойные. Часто наблюдается обыз-
вествление клапанов. 11ри катетеризации отмечается повышение
давления (в 1-2 раза выше нормы).
Рйо 31. Рентгенограммы больного митральным стенозом в прямом
и нравом косом положении с резко выраженной легочной гипертонией.
49
Недостаточность клапанов аорты
Нарушение гемодинамики при этом пороке сердца сводится
к неполному смыканию створок клапанов аорты, что во время
диастолы приводит к возврату в левый желудочек от 5 до 50%
крови. Результатом этого является расширение левого желудочка
за счет его гипертрофии. Одновременно диффузно расширяется и
аорта.
В клинической картине отмечаются сердцебиения, боли в
сердце, обмороки и головокружения. Разница в систолическом и
диастолическом давлениях велика (систолическое давление 160
мм рт ст, диастолическое - низкое, иногда доходит до 0). Наблю-
дается симптом «пляски» каротид, симтом Мюсси, бледность
кожных покровов.
Рентгеносемиотика (рис. 32). Наблюдается аортальная кон-
фигурация сердца (глубокая подчеркнутая талия), увеличение ле-
вого желудочка, закругление его верхушки. Равномерно расши-
ряются и все отделы грудной аорты. Из рентгенофункциональ-
ных признаков обращает на себя внимание увеличение амплиту-
ды сердечных сокращений и усиление пульсации аорты (пульс
celler et altus). Степень недостаточности клапанов аорты опреде-
ляется при ангиографии (1 ст. - узкая струйка, в 4-ой - в диастолу
контрастируется i полость левого желудочка).
Ляс. 32. Рентгенкимограмми больного аортальной недостаточно-
стью. Увеличение сердечной тени влево, резко выраженная талия и за-
кругление контура левого желудочка. Большая амплитуда кривых.
50
Стеноз аортального отверстии (сужение более 0,5-1 см2, в
норме 3 см2).
Нарушение гемодинамики сводится к затрудненному оттоку
крови из левого желудочка в аорту, что ведет к удлинению сис-
толы и повышению давления в полости левого желудочка. По-
следний резко гипертрофируется. При декомпенсации возникает
застой в левом предсердии, а затем и в легких, далее - в большом
круге кровообращения.
В клинике обращают внимание на себя боли в сердце, голо-
вокружения, обмороки. Наблюдается систолическое дрожание,
пульс parvus et tardus. Порок долгое время остается компенсиро-
ванным.
Ренгеносемиотика (рис. 33). Гипертрофия левого желудочка,
закругление и удлинение его дуги, аортальная конфигурация,
постстенотическое расширение аорты (её восходящей части).
Сердечные сокращения напряженные и отражают затрудненный
выброс крови. Довольно часты обызвествления клапанов аорты.
При декомпенсации развивается митрализация сердца (сглажива-
ется талия за счет увеличения левого предсердия). 11ри аш иогра-
фии определяется сужение аортального отверстия.
Лзс. 33. Рентгенограммы больного аортальным стенозом. В перед-
ней проекции (а) хорошо выражена талия сердца, поперечник его увеличен
влево, значительное постстенотическое расширение аорты. В левом ко-
сом положении (б) видны признаки гипертрофии левого желудочка и
постстенотическое расширение аорты.
51
Перикардиты
Этиология: ревматизм, туберкулез, бактериальные инфек-
ции.
Формы: I. фиброзный перикардит
2. выпотной (экссудативный) перикардит
Клиника. Боли в сердце, бледность, цианоз, одышка, набу-
хание йен шеи.
Диагноз сухого перикардита обычно ставится на основании
клинических данных (шум трения перикарда). При скоплении
жидкости в полости перикарда (минимальное количество, кото-
рое можно выявить рентгенологически составляет 30-50 мл), от-
мечается равномерное увеличение размеров сердца, последняя
принимает трапециевидную форму (рис. 34). Дуги сердца сгла-
жены и не дифференцируются. Сердце широко прилежит к диа-
фрагме, поперечник его преобладает над длпнником. Сердечно-
диафрагмальные углы острые, сосудистый пучок укорочен, за-
стой в легких отсутствует. Смещение пищевода не наблюдает-
ся, пульсация сердца резко ослаблена пли отсутствует, но сохра-
нена на аорте. Слипчивый или сдавливающий перикардит ре-
зультат сращения между обоими листками перикарда, а также
между перикардом н медиастинальной плеврой, что затрудняет
сокращения сердца. При обызвествлении «панцирное сердце»
(рис. 35).
Рис. 34
Экссудативный
перикардит
52
Рис. 35. Рентгенограмма в левой
косой проекции
Панцирное сердце.
Миокардиты
Различают:
I. инфекционно-аллергический
2. юксико-аллер! ический
3. идиопатический миокардиты
Клиника. Боли в сердце, учащение пульса со слабым его на-
полнением, расстройство ритма, появление признаков сердечной
недостаточности. На верхушке сердца - систолический шум, то-
пы сердца глухие. Обращает внимание застой в легких.
Рентгенологическая картина обусловлена многенной диля-
тацией сердца и признаками снижения сократительной функции
миокарда, а также снижением амплитуды сердечных сокращений
и их учащением, что в конечном счете приводит к застою в ма-
лом круге кровообращения. Основной рентгеновский признак
увеличение желудочков сердца (преимущественно левого), тра-
пецевидная форма сердца, предсердия увеличены в меньшей сте-
пени, чем желудочки. Левое предсердие может выходить на пра-
вый контур, возможно отклонение контрастированного пищево-
да, сокращения сердца небольшой [дубины, учащены. При воз-
никновении левожелудочковой недостаточности в легких появля-
ется застой за счет затруднения опока крови из легких. 11ри раз-
витии правожелудочковой недостаточности расширяется верхняя
полая вена, появляются отеки.
53
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Болезни органов пищеварения занимают одно из первых
мест в общей структуре заболеваемости, обращаемости и госпи-
тализации. Так, около 30% населения имеют жалобы со стороны
желудочно-кишечного тракта, 25,5% больных поступают в ста-
ционары по неотложной помощи, в общей смертности патология
органов пищеварения составляет 15%.
Прогнозируется дальнейший рост заболеваний, преимуще-
ственно тех, в развитии которых играют роль стрессовые, диске-
нетические, имумиологические и метаболические механизмы (яз-
венная болезнь, колиты и др.). Утяжеляется течение заболеваний.
Часто заболевания органов пищеварения сочетаются друг с дру-
гом и болезнями других органов и систем, возможно поражение
органов пищеварения при системных заболеваниях (склеродер-
мия, ревматизм, заболевания системы кроветворения и др.).
Строение и функция всех отделов пищеварительного канала
могут быть исследованы с помощью лучевых методов. Для каж-
дого органа разработаны оптимальные приемы лучевой диагно-
стики. Установление показаний к лучевому исследованию и его
планирование проводят на основании анамнестических и клини-
ческих данных. Учитываются и данные эндоскопического иссле-
дования, позволяющее осмотреть слизистую и получить материал
для гистологического исследования.
Рентгенологическое исследование пищеварительного канала
занимает особое место в рентгенодиагностике:
1) распознавание болезней пищевода, желудка и толстой
кишки основывается на сочетании просвечивания и съемки. Здесь
наиболее ярко проявляется значение опыта врача рентгенолога, 2)
исследование желудочно-кишечного тракта требует предвари-
тельной подготовки (исследование натощак, использование очи-
стительных клизм, слабительных средств). 3) необходимость ис-
кусственного контрастирования (водная взвесь сульфата бария,
введение в полость желудка воздуха, в брюшную полость - ки-
слорода и др.), 4) исследование пищевода, желудка и толстой
кишки производится в основном «изнутри» со стороны слизистой
оболочки.
54
Рентгенологическое исследование благодаря простоте, об-
щедоступности и высокой результативности позволяет: 1) распо-
знать большинство заболеваний пищевода, желудка и толстой
кишки, 2) контролировать результаты лечения, 3) осуществлять
динамические наблюдения при гастритах, язвенной болезни и др.
заболеваниях, 4) производить скрининг больных (флюорогра-
фия).
ешОйЙИ6вой_взЖШ Успех рентге-
МИЛИ.

новского исследования зависит, прежде всего, от способа приго-
товления бариевой взвеси. Требования, предъявляемые к водной
взвеси сернокислого бария: максимальная мелкодасперстность,
массообъемность, адгезивность и улучшение органолептических
свойств. Существует несколько способов приготовления барие-
вой взвеси:
1. Кипячение из расчета 1:1 (на 100,0 BaSO4 100 мл воды) в
течение 2-3 часов.
2. Использование смесителей типа «Воронеж», электромик-
серов, ультразвуковых установок, микроразмельчнгелей.
3. В последнее время с целью улучшения обычного и двой-
ного контрастирования стремятся увеличить массообъемность
сульфата бария и его вязкость за счет различного рода добавок,
таких как дистиллированный глицерин, полиглюкин, цитрат на-
трия, крахмал и др.
4. Готовые формы сульфата барня: сульфобар и др. патенто-
ванные препараты.
Рентгеноаиатомия
Пищевод - полая трубка длиной 20-25см, шириной 2-Зсм.
Контуры ровные, четкие. 3 физиологических сужения. Отделы
пищевода: шейный, грудной, абдоминальный. Складки - про-
дольные в количестве 3-4. Проекции исследования (прямая, пра-
вое и левое косые позиции). Скорость продвижения бариевой
взвеси по пищеводу 3-4 сек. Способы замедления - исследование
в горизонтальном положении и прием густой пастообразной мас-
сы. Фазы исследования: тугое заполнение, изучение пневморель-
ефа и рельефа слизистой (рис. 36).
55
Рис. 36. Рентгенограммы
нормального пищевода:
а) при тугом наполнении
контрастной массой;
б) при малом наполнении
(видны складки слизистой оболочки
пищевода).
Желудок. При анализе рентгенологической картины необ-
ходимо иметь представление о номенклатуре различных его от-
делов (кардиальный, субкардиальный отдел, тело желудка, синус,
антральный отдел, пилорический отдел, свод желудка).
Форма и положение желудка зависят от конституции, пола,
возраста, тонуса, положения исследуемого. Различают желудок в
форме крючка (вертикально расположенный желудок) у астени-
ков и рога (горизонтально расположенный желудок) у лиц гипер-
стенического сложения.
Желудок располагается большей частью в левом подребе-
рье, но может смещаться в очень широких пределах. Наиболее
непостоянное положение нижней границы (в норме -- на 2-4см
выше гребня подвздошных костей, однако у худых намного ни-
же, часто над входом в малый таз). Наиболее фиксированные от-
делы кардиальный и привратник. Большее значение имеет шири-
на ретрогастрального пространства. В норме оно не должно пре-
вышать ширину тела поясничного позвонка. При объемных про-
цессах это расстояние увеличивается.
Рельеф слизистой оболочки желудка образован 1) складка-
ми, 2) межскладочными пространствами и 3) желудочными по-
лями. Складки представляются полосками просветления шири-
ной 0,5-0,8см. Однако их размеры отличаются большой вариа-
бельностью и зависят от пола, конституции, тонуса желудка, сте-
56
пени растяжения, настроения (рис. 37). Желудочные поля опре-
деляются в виде мелких дефектов наполнения на поверхности
складок за счет возвышений, на вершине которых открываются
протоки желудочных желез: размеры их в норме не превышают
Змм и выглядят в виде тонкой сетки (так называемый тонкий
рельеф желудка). При гастритах он становится грубым, достигая
размеров 5-8мм, напоминая «булыжную мостовую».
Рис. 37. Рентгенограммы желудка и двенадцатиперстной кишки в
норме: а} при маюм наполнении контрастной массой: видны складки сли-
зистой оболочки .желудка и кишки: б) при тугом наполнении.
Секреция желудочных желез натощак минимальная. В нор-
ме желудок должен быть пуст.
Тонус желудка способность охватывать и удерживать гло-
ток бариевой взвеси. Различают нормогоничный, гипертоничный,
гипогоничный и атоничный желудок. При нормальном тонусе
бариевая взвесь опускается медленно, при пониженном - быстро.
Перистальтика - ритмическое сокращение стенок желудка.
Обращается внимание на ритм, длительность отдельных волн,
глубину н их симметричность. Различают глубокую, сегменти-
рующую, среднюю, поверхностную перистальтику и отсутствие
57
Эвакуация. В течение первых 30 минут из желудка эвакуи-
руется половина принятой водной взвеси сульфата бария. Полно-
стью желудок освобождается от бариевой взвеси в течение 1,5
часов. В горизонтальном положении на спине опорожнение резко
замедляется, на правом боку - ускоряется.
Пальпация желудка в норме безболезненная.
Двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, длина ее
отЮ до 30 см, ширина - от 1,5 до 4 см. В ней различают лукови-
цу, верхнегоризонтальную, нисходящую и нижнегоризонтальную
части. Рисунок слизистой перистый, непостоянный за счет Кер-
кринговых складок. Кроме того, различают малую и большую
кривизну, медиальный и латеральный карманы, а также перед-
нюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 37).
Методики исследования: I) обычное классическое исследо-
вание (во время исследования желудка) 2) исследование в усло-
виях гипотонии (зондовой и беззондовой) с использованием
атропина и его производных.
Аналогично исследуется и тонкая кишка (подвздошная и
тощая).
Рентгеносемнотнка заболеваний пищевода, желудка,
толстой кишки (основные синдромы)
Рентгеновская симптоматика юболеванин органов пищева-
рительного гранта чрезвычайно разнообразна. Основные ее син-
дромы: 1) изменение положения органа (дислокация). Например,
смешение пищевода увеличенными лимфоузлами, опухолью,
кистой, левым предсердием, смешение при ателектазе, плеврите
н др. Желудок и кишечник смещаются при увеличении печени,
грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пр; 2) деформации.
Желудок в форме кисета, улитки, реторты, песочных часов; две-
надцатиперстная кишка луковица в виде трилистника; 3) изме-
нение размеров: увеличение (ахалазия пищевода, стеноз пилоро-
дуоденальной зоны, болезнь Гиршпрунга и др.), уменьшение
(инфильтрирующая форма рака желудка), 4) сужения и расшире-
ния: диффузные (ахалазия пищевода, стеноз желудка, кишечная
непроходимость и др., локальные (опухолевые, рубцовые и др.);
5) дефект наполнения. Обычно определяется при тугом заполне-
нии за счет объемного образования (экзофитно растущая опу-
холь, инородные тела, безоары, каловый камень, остатки пищи и
5S
нии за счет объемного образования (экзофитно растущая опу-
холь. инородные тела, безоары, каловый камень, остатки нищи и
др.); 6) симптом «ниши» - является результатом изъязвления
с генки при язве, опухоли (при раке). Различают «нишу» на кон-
туре в виде дивертикулоподобного образования и на рельефе в
аиде «застойного пятна»; 7) изменение складок слизне гой (утол-
щение, обрыв, ригидность, конвергенция и др.); 8) ригидность
стенки при пальпации и раздувании (последняя не меняется); 9)
изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая, поверхно-
стная. отсутствие перистальтики); 10) болезненность при пальпа-
ции).
Заболевания пищевода
Инородные тела. Методика исследования (просвечивание,
обзорные снимки). Больной принимает 2-3 глотка густой барие-
вой взвеси, затем 2-3 глотка воды. При наличии инородного тела
на верхней поверхности его остаются следы бария. Делаются
снимки. '
Ахалазия (неспособность к расслаблению) - расстройство
иннервации пищеводно-желудочного перехода. Рентгеновская
семиотика: четкие, ровные контуры сужения, симптом «писчего
пера», выраженное супрасгенетическое расширение, эластич-
ность стенок, периодическое «проваливание» взвеси бария в же-
лудок, отсутствие газового пузыря желудка и длительность доб-
рокачсс! венною течения заболевания (рис. 38).
Рис. 38. Ахалазия пищевода
Грудная часть пищевода расширена.
Наддиафрагмальный сегмент пищевода
сужен и изогнут в виде клюва. Переход
контрастной массы в желудок
нарушен.
59
Рак пищевода. При экзофитно растущей форме заболевания
рентгеновская семиотика характеризуется 3 классическими при-
знаками: дефект наполнения, злокачественный рельеф, ригид-
ность стенки. При инфильтративной форме имеет место ригид-
ность стенки, неровность контуров, изменение рельефа слизи-
стой. Следует дифференцировать с рубцовыми изменениями по-
сле ожогов, варикозным расширением вен. кардиоспазмом. При
всех этих заболеваниях сохраняется перистальтика (эластич-
ность) стенок пищевода (рис. 39, 40).
Рис. 39. Рентгеновская картина опухолей пищевода (схема).
а - тугое наполнение пищевода контрастной массой; б - малое на-
полнение (рельеф слизистой оболочки); 1 — нормальный пищевод, 2 — по-
лип, 3 лейомиома, 4 экзофитный рак, 5 - эндофитный рак.
60
Рис, 40, Рак пищевода. Бугристая опухоль
протяженностью более 8 см (указана стрел-
ками).
Заболевания желудка
Рак желудка. У мужчин занимаег первое место в структуре
злокачественных опухолей. В Японии - носит характер нацио-
нальной катастрофы, в США отмечается тенденция к снижению
заболевания. I Неимущественный возраст 40-60 лет.
Классификация. Наибольшее распространение получило де-
ление рака желудка на: 1) экзофитные формы (полиповидный,
грибовидный, в виде цветной капусты, чашеобразный, бляшко-
видная форма с изъязвлением и без изъязвления) (рис. 41), 2) »п-
дофнтные формы (язвенно-инфильтративные) (рис. 42). На долю
последних приходится до 60% всех раков желудка, 3) смешанные
формы.
Рак желудка метастазирует в печень (28%), забрюшинные
лимфоузлы (20%), брюшину (14%), лш кис (7%). кости (2%). Ча-
ще всего локализуется в антральном отделе (свыше 60%) и в
верхних отделах желудка (около 30%).
Клиника. Часто рак годами маскируется под гастрит, язвен-
ную болезнь, желчнокаменную болезнь. Огсюда, при любом же-
лудочном дискомфорте показано рентгенологическое и эндоско-
пическое исследование.
61
Рис. 41.
Чашеподобный
(блюдцеобразный) рак
желудка. В антральном
отделе округлый дефект
наполнения со
скоплением
контрастного вещества
в изъязвлении (указана
стрелкой)
Рис. 42. Инфильтративно-
язвенный рак желудка (скирр). На
значительном протяжении просвет
желудка сужен, контуры его не/ювные
(указано стрелками).
Рентгеновская семиотика. Различают: 1) общие признаки
(дефект наполнения, злокачественный или атипичный рельеф
слизистой, отсутствие перистальтики), 2) частные признаки (при
экзофитных формах - симптом обрыва складок, обтекания, раз-
брызгивания и др.; при эндофитных формах выпрямление ма-
лой кривизны, неровность контура, деформация желудка; при то-
тальном поражении - симптом микрогастрнума.). Кроме того,
62
при инфильтративных формах обычно плохо выражен или отсут-
ствует дефект наполнения, почти не изменяется рельеф слизи-
стой, часто наблюдается симптом плоских вогнутых дуг (в виде
волн по малой кривизне), симптом ступеньки Гаудека.
Считается, что на долю диффузных форм рака сегодня при-
ходится от 52 до 88%. При этой форме рак длительное время (от
нескольких месяцев до одного года и более) распространяется
преимущественно внутрисгеночно с минимальными изменения-
ми на поверхности слизистой. Отсюда, эндоскопия часто неэф-
фективна.
Ведущими рентгенологическими признаками внутристсноч-
ио растущего рака следует считать неровность контура стенки
при тугом заполнении (часто одной порции бариевой взвеси не-
достаточно) и утолщение се в месте опухолевой инфильтрации
при двойном контрастировании на протяжении 1,5 2,5 см.
Из-за малой протяженности поражения часто перистальтика
перекрывается соседними участками. Иногда диффузный рак
проявляется резкой гиперплазией складок слизистой. Часто
складки конвергируют или огибают участок поражения, в резуль-
тате чего создастся эффект отсутствия складок - (лысого про-
странства) с наличием в центре небольшого пятна бария, обу-
словленного не изъязвлением, а вдавлением стенки желудка. В
этих случаях полезны такие методы как УЗИ, КТ, МРТ.
Рснтгеноссм котика рака желудка зависит и от локализации.
При локализации опухоли в выходном отделе желудка отмечает-
ся: I) удлинение пилорического отдела в 2-3 раза, 2) имеет место
коническое сужение пилорического отдела, 3) наблюдается сим-
птом нодрыгости основания пилорического отдела 4) расширение
желудка.
При раке верхнего отдела (эго раки с длительным «немым»
периодом) имеют место: 1) наличие дополннтельиой тени на фо-
не газового пузыря, 2) удлинение абдоминального отдела пище-
вода, 3) разрушение рельефа слизистой, 4) наличие краевых де-
фектов, 5) симптом обтекания - «дельты», 6) симптом разбрызги-
вания. 7) притупление угла Гисса (в норме он острый). В послед-
нее время возросло количество рака в верхних отделах желудка.
63
Раки большой кривизны склонны к изъязвлению - глубокие
в виде колодца. Однако и любая доброкачественная опухоль в
этой области склонна к изъязвлению. Поэтому с заключением на-
до быть осторожным.
Гастрита, В последнее время в диагностике гастритов про-
изошло смещение акцента в сторону гастроскопии с биопсией
слизистой желудка. Однако рентгенологическое исследование за-
нимает важное место в диагностике гастритов из-за доступности,
простоты.
Современное распознавание гастрита базируется на измене-
ниях тонкого рельефа слизистой, но для его выявления необхо-
димо двойное эндогастральное контрастирование.
Методика исследования. За 15 минут до исследования под-
кожно вводится 1мл 0,1% раствора атропина или дается 2-3 таб-
летки аэрона (под язык). Затем производится раздувание желудка
газообразующей смесью с последующим приемом 50мл водной
взвеси сульфата бария в виде паста со специальными добавками.
Больной укладывается в горизонтальное положение и делается 2-
3 ротационных движений с последующим производством сним-
ков на спине и в косых проекциях. Затем проводится обычное ис-
следование.
С учетом рентгенологических данных выделяется несколько
типов изменения тонкого рельефа слизистой желудка: 1) мелко-
сетчатый или гранулярный (ареолы 1-3 мм), 2) нодулярный -
(размер ареол 3-5 мм), 3) грубонодулярный - (размер ареол более
5 мм, рельеф в виде «булыжной мостовой»). Кроме того, в диаг-
ностике гастритов учитываются и такие признаки, как наличие
жидкости натощак, грубый рельеф слизистой, разлитая болезнен-
ность при пальпацйи, спазм лревратника, рефлюксы и др.
Мето®»
голи, Среди них наибольшее прак-
тическое значение имеют полипы и лейомиомы. Одиночный по-

лип при тугом заполнении обычно определяется в виде округлого
дефекта наполнения с четкими, ровными контурами размером 1-2
см. Складки слизистой обходят дефект наполнения или полип
располагается на складке. Складки мягкие, эластичные, пальпа-
ция безболезненна, перистальтика сохранена. Лейомиомы отли-
чаются от полипов сохраненностью складок слизистой и значи-
тельными размерами.
64

>ы. Следует различать камни желудка (безоары) и
инородные тела (проглоченные кости, косточки фруктов и пр.).
Термин безоар связан с названием горного козла, в желудке кото-
рого находили камни от облизанной шерсти.
Несколько тысячелетий камень считался антидотом и це-
нился выше золота, так как он якобы приносит счастье, здоровье,
молодость.
Природа безоаров желудка различна. Чаше всего встречают-
ся: I) фитобезоары (75%). Образуются при поедании большого
количества фруктов, содержащих много клетчатки (незрелая
хурма и др.), 2) себобезоары - возникают при поедании большого
количества жира с высокой точкой плавления (бараний жир), 3)
грнхобезоары - встречаются у людей, имеющих вредную при-
вычку откусывать и глотать волосы, а также у людей ухаживаю-
щих за животными, 4) пиксобезоары - результат жевания смол,
вара, жвачки, 5) шеллакобезоары - при употреблении замените-
лей спирта (спиртовой лак, палитура, нитролак, нитроклей идр.),
6) безоары могут возникать после ваготомий, 7)описаиы безоары,
состоящие из песка, асфальта, крахмала и резины.
Безоары обычно клинически протекают под маской опухо-
ли: боли, рвота, похудание, пальпируемая опухоль.
Рентгенологически безоары определяются в виде дефекта
наполнения с неровными контурами. В отличие от рака, дефект
наполнения смещается при пальпации, сохраняется перистальти-
ка и рельеф слизистой. Иногда безоар симулирует лимфосаркому,
лимфому желуд ю.

: кишки чрезвы-
чайно распространена. Страдает 7-10% населения планеты. Еже-
годные обострения наблюдаются у 80% больных. В свете совре-
менных представлений эго общее хроническое, циклически про-
текающее, рецидивирующее заболевание, в основе которого ле-
жат сложные этиологические и патологические механизмы язво-
образования. Это результат взаимодействия факторов агрессии и
защиты (слишком сильные факторы агрессии при слабых факто-
рах зашиты). Фактором агрессии является пептический протеолиз
при длительной птерхлоргидрии. К факторам зашиты относится
слизистый барьер, т.е. высокая регенераторная способность сли-
зистой, устойчивая нервная трофика, хорошая васкуляризация.
65
В течении язвенной болезни различают три стадии: 1) функ-
циональные расстройства в виде гастродуоденита, 2) стадия
сформировавшегося язвенною дефекта и 3) стадия осложнений
(пенеграция, перфорация, кровотечение, деформация, перерож-
дение в рак).
Рентгенологические проявления гастродуоденита: гиперсек-
реция, нарушение моторики, перестройка слизистой в виде гру-
бых расширенных подушкообразных складок, грубый микро-
рельеф, спазм или зияние привратника, дуоденогастральный реф-
люкс.
Признаки язвенной болезни (рис. 43) сводятся к наличию
прямого признака (ниша на контуре или на рельефе) и косвенных
признаков. Последние в свою очередь подразделяются на функ-
циональные и морфолш ические. К функциональным относятся
гиперсекреция, спазм привратника, замедление эвакуации, ло-
кальный спазм в виде «указующею перста» на противоположной
стенке, местная гипермогилыюсгь. изменение перистальтики
(глубокая, сегментирующая), тонуса (тпертонус), дуоденогаст-
ральный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс и др. Мор-
фологическими признаками являются дефект наполнения за счет
воспалительного вала вокруг ниши, конвергенция складок (при
рубцевании язвы), рубцовая деформация (желудок в форме кисе-
та, песочных часов, улитки, каскада, луковица 12-ти перегной
кишки и ги те зрилвстника и др.).
Рчс. 43. Большая язва (указана
стрелкой) на малой кривизне тела
желудка. //а этом же уровне —
пальцевидный спазм на большой кривизне.
66
Чаще язва локализуется в области малой кривизны желудка
(36-68%) и протекает относительно благоприятно. В антральном
отделе язвы располагаются также относительно часто 9-15%) и
встречаются, как правило, у лиц молодого возраста, сопровожда-
ясь признаками язвенной болезни 12-ти перегной кишки (поздние
голодные боли, изжога, рвота и пр.). Рентгенодиагностика их за-
труднена из-за выраженной двигательной активности, быстрого
прохождения бариевой взвеси, сложности выведения язвы на
контур. Часто осложняются пеистрацией, кровотечением, перфо-
рацией. В кардиальном и субкардиальном отделе язвы локализу-
ются в 2-18% случаев. Обычно встречаются у пожилых людей и
представляют определенные трудности для эндоскопической и
рентгенологической диагностики.
По своей форме и размерам ниши при я шейной болезни ва-
риабельны. Нередко (1.3-15%) наблюдается множественность по-
ражения
Частота выявления пиши зависит от многих причин (лока-
лизации, размеров, наличия жидкости в желудке, заполнения яз-
вы слизью, сгустком крови, остатками пищи) и составляет от 75
до 93%. Довольно часто встречаются гигантские ниши (свыше 4
см в диаметре), пенетрирующне язвы (2-х - 3-х слойиость ниши).
Язвенную (доброкачественную) нишу следует дифференци-
ровать от раковой. Раковые лиши имеют ряд особенностей: 1)
преобладание продольного размера над поперечным, 2) изъязвле-
ние располагается ближе к дистальному краю опухоли, 3) ниша
имеет неправильную форму с бу|ристыми очертаниями, обычно
не выводится за пределы контура, пиша безболезненна при паль-
пации, плюс признаки, свойственные раковой опухоли. Язвенные
ниши обычно 1) располагаются вблизи малой кривизны желудка,
2) выходят за контуры желудка, 3) имеют форму конуса, 4) попе-
речник больше длншшка, 5) болезненны при пальпации, плюс
признаки язвенной болезни.
Нормальная тонкая кишка
Наиболее физиологичным способом искусственного контра-
стирования тонкой кишки является пероральное контрастирова-
ние, достигаемое путем приема водной взвеси сульфата бария
внутрь. Пройдя желудок и двенадцатиперстную кишку, контра-
стная масса поступает в тощую и далее — в подвздошную кишку.
67
Через 10—15 мин после приема бария определяется тень первых
петель тощей кишки, а через 1—2 ч — остальных отделов тонкой
кишки.
Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгено-
граммах. Если необходимо ускорить продвижение контрастной
массы, то используют сильно охлажденный барий, который при-
нимают отдельными порциями, или дополнительно ледяной изо-
тонический раствор натрия хлорида. Эффект ускорения пассажа
бария наблюдается также под воздействием подкожной инъекции
0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг меток-
лопрамида. Недостатками данной методики исследования тонкой
кишки являются большая длительность процедуры и сравнитель-
но высокая лучевая нагрузка.
Все пероральные методы искусственного контрастирования
имеют существенный недостаток: заполнение кишки бывает не-
равномерным, фрагментарным, отдельные сегменты ее вообще не
видны на рентгенограммах. Вследствие этого по результазам пе-
рорального контрастирования можно составить лишь ориентиро-
вочное представление о морфологическом состоянии тонкой
кишки.
Основным методом рентгенологического исследования тон-
кой кишки является рентгеноконтрастная энтероклизма. При
этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой
кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной
гипотонии кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или
специальный катетер) в двенадцатиперстную кишку. Через
вливают 600—800 мл водной взвеси сульфата бария. В норм
течение 10—15 мин контрастная масса заполняет всю тон
кишку и начинает поступать в слепую. Это создает возможн
изучения морфологических особенностей тощей и подвздошной
кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки вслед за
бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воз-
дух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.
На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой
кишки отсутствует. Если производить снимки после приема па-
циентом водной взвеси сульфата бария внутрь, то можно зареги-
стрировать пассаж контрастной массы по пищеварительному ка-
68
налу. Из терминальной петли подвздошной кишки барий перехо-
дит и слепую кишку и затем доследовательно перемешается в ос-
тальные отделы толстой кишки. Этот метод — метод «контраст-
ного завтрака» — используют только для оценки моторной функ-
ции толстой кишки, но не доя изучения ее морфологии. Дело в
том, что контрастное содержимое распределяется в кишке нерав-
номерно, смешано с пищевыми шлаками, а рельеф слизистой
оболочки вообще не отображается.
Основным лучевым методом исследования толстой и пря-
мой кишки является их ретроградное заполнение контрастной
массой — ирригоскопия.
При этом исследовании очень важна тщательная подготовка
больного*, бесшлаковая диета в течение 2-—3 дней, прием слаби-
тельных — одна столовая ложка касторового масла в обед нака-
нуне, проведение серии очистительных клизм — накануне вече-
ром и рано утром в день исследования. Некоторые рентгенологи
предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, на-
пример контакглаксантов, способствующих отторжению каловых
масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слаби-
тельных свечей и сульфата магния.
Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с по-
мощью аппарата Боброва в количестве 600—800 мл. Оценивают
положение, форму, величину, очертания, смещаемость всех отде-
лов толстой и прямой кишки (рис. 44). Затем больному предла-
гают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса
контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария оста-
ется на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки.
После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую
кишку под контролем рентгеноскопии вдувают до I л воздуха.
Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) сте-
нок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой
оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например
грануляции, полипы, небольшие раковые опухоли. Подобную ме-
тодику называют двойным контрастированием толстой кишки
(рис. 45).
69
Рис. 44. Рентгеногра.ммы толстом кишки.
а после ретроградного заполнения контрастным веществом: I
слепая кишка, 2 — восходящая ободочная, 3 поперечная ободочная, I
нисходящая ободочная, 5 - сигмовидная ободочная, 6 прямая: б по-
сле опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки
киш/ '/
Рис. 43. Рентгенограмма слепой и
восходящей кишки (двойное контрастирование).
В последние годы получил распространение метод одно-
временного двойного контрастирования толстой кишки. При
этом исследовании в кишку сначала вводят относительно не-
го
большое количество контрастной массы — около 200—300 мл, а
затем под контролем просвечивания дозированно и осторожно
вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным столбом
введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть
до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных
рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позици-
ях, дополняя их отдельными снимками интересующего участка
кишки. Обязательным условием проведения исследования но ме-
тоду первичного двойного контрастирования является предвари-
тельная медикаментозная гипотония кишки.
Толстая кишка занимает преимущественно периферические
отделы брюшной полости. В правой подвздошной области нахо-
дится слепая кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется
контрастной массой червеобрашый отросток в виде узкого кана-
ла длиной 6-10 см. Слепая кишка без резких границ переходит в
восходящую ободочную, которая поднимается до печени, образу-
ет правый изгиб и продолжается в поперечную ободочную киш-
ку. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от ко-
торого вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нис-
ходящая ободочная кишка. В левой подвздошной области она пе-
реходит в сигмовидную оболочную кишку, образующую один-
два изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая
два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью кзади, и про-
межностный выпуклостью кпереди.
Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном на-
правлении поперечник толстой кишки в обшем уменьшается,
вновь увеличиваясь при переходе в прямую кишку. Контуры тол-
стой кишки волнисты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр.
При пероральном заполнении толстой кишки гаустры распреде-
лены относительно равномерно, имеют гладкие закругленные
очертания. Впрочем, распределение, глубина и форма гаустр из-
меняются в связи с перемещениями кишечного содержимого и
движениями кишечной стенки. При ирригоскопии гаустрания
менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней поверхно-
сти кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли-
зистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается
дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в тех отде-
лах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны
71
узкие продольные складки. В норме рельеф слизистой оболочки
кишки изменчив.
Заболевания кишечника
Распознавание заболеваний кишечника основывается на
клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабора-
торных данных. Все возрастающую роль в этом комплексе играет
колоноскопия с биопсией, особенно в диагностике ранних стадий
воспалительного и опухолевого процессов.
Острая механическая непроходимость кишечника. В се рас-
познавании большое значение имеет рентгенологическое иссле-
дование. Больному в вертикальном положении производят об-
зорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непрохо-
димость указывает вздутие кишечных нетель, расположенных
выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях опре-
деляются скопления таза и горизонтальные уровни жидкости ( так
называемые чаши, или уровни, Клонбера; рис. 46). Все петли
кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся со-
стоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак —
спадение постстенотического отрезка кишечника — позволяет
отличить механическую непроходимость кишечника от динами-
ческой (в частности, ог пареза кишечных петель). Кроме того,
при динамической паралитической непроходимости не наблюда-
ется перистальтики кишечных нетель. При рентгеноскопии не
удается заметить перемещения содержимого в кишке и колеба-
ний уровней жидкости. При механической непроходимости, на-
оборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ра-
нее. картина кишечника все время меняется.
Наличие острой механической непроходимости кишечника
устанавливают по двум основным признакам: вздутию престено-
тической части кишки и спадению постстеноти чес кой.
Эта признаки появляются через I —-2 ч после начала заболе-
вания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.
Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой
кишки. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая
находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по
снимкам, то можно произвести ретроградное заполнение толстой
кишки бариевой взвесью. Раздутые кишечные петли при тонко-
кишечной непроходимости занимают преимущественно цен-
72
тральные отделы брюшной полости, причем калибр каждой петли
не превышает 4 - 8 см. На фоне раздутых петель видна попереч-
ная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми
(керкрннговыми) складками. Гаустральных втяжений на конту-
рах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в
толстой кишке.
Рис. 46. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая
непроходимость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них
имеются многочисленные уровни жидкости (указаны стрелками).
При непроходимости толстой кишки наблюдаются гро-
мадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них.
Скопление жидкости в кишке обычно невелико. Па контурах
кишки намечаются гаустральные втяжения, видны также дугооб-
разные грубые полулунные складки. Вводя контрастную взвесь
через прямую кишку, можно уточнить место и характер непрохо-
димости (например, обнаружить раковую опухоль, приведшую к
сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологиче-
ских признаков не исключает кишечную непроходимость, так как
при некоторых формах странгуляционной непроходимости ин-
терпретация рентгенологической картины может быть затрудне-
на. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография
и компьютерная томография. Они позволяют выявить растяжение
73
престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на гра-
нице со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.
Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и
некроза кишечной стенки. При закупорке верхней брыжеечной
артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и
в правой половине толстой кишки, причем проходимость послед-
ней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспе-
чивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 %
больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у
80 % больных на основании утолщения кишечной стенки в зоне
некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наи-
более точным методом является ангиография, производимая с
помощью спиральной КТ. магнитно-резонансного исследования
или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимущест-
вом мезент ери koi рафии является возможность последующего на-
правленного транскатетерного введения вазодилататоров и фиб-
ринолитиков. Рациональная тактика исследования представлена
ниже на схеме.
При частичной непроходимости большую пользу приносит
повторное исследование через 2 - 3 ч. Допустимо введение не-
большого количества водорастворимого контрастного вещества
через рог или назоеюнальный зонд (энтерография). При завороте
сигмовидной ободочной кишки ценные данные получают при ир-
ригоскопии. При спаечной непроходимости прибегают к рентге-
нологическому исследованию в разных положениях больного, ре-
гистрируя участки фиксации кишечных нетель.
Н^Д£ЩЦЬШ№.£КИЙ...язвенный.колит. При легких формах от-
мечается утолщение складок слизистой оболочки, точечные ско-
пления бария и мелкая зубчатость контуров кишки в результате
образования эрозий и маленьких язв. Тяжелые формы характери-
зуются сужением и ригидностью пораженных отделов толстой
кишки. Они мало растягиваются, не расширяются при ретроград-
ном введении контрастной массы. Гаустрация исчезает, контуры
кишки делаются мелкозазубренными (рис. 47). Вместо складок
слизистой оболочки вырисовываются грануляции и скопления
бария в изъязвлениях. Преимущественно поражаются дистальная
половина толстой кишки и прямая кишка, которая при этом забо-
левании резко сужена.
74
?
Рис. 47. Неспецифический
язвенный колит. Нормальный рельеф
слизистой оболочки замещен
диффузными мелкими грануляциями.
Рак кишки. Рак возникает в виде небольшого утолщения
слизистой оболочки, бляшки или полипоподобного плоского об-
разования. На рентгенограммах определяется краевой или цен-
тральный дефект наполнения в тени контрастной массы. Складки
слизисзхэй оболочки в области дефекта инфильтрированы или от-
сутствуют, перистальтика прерывается. В результате некроза
опухолевой ткани в дефекте может появиться депо бария непра-
вильной формы — отображение изъязвленного рака. По мере
дальнейшего роста опухоли наблюдаются преимущественно два
варианта рентгенологической картины. В первом случае выявля-
ется бугристое образование, вдающееся в просвет кишки (экзо-
фитный тин роста). Дефект наполнения имеет неправильную
форму и неровные контуры. Складки слишстой оболочки разру-
шены. Во втором случае опухоль инфильтрирует стенку кишки,
приводя к ее постепенному сужению. Пораженный отдел пре-
вращается в ригидную трубку с неровными очертаниями (эндо-
фитный тип роста; рис. 48.). Сонография, КТ и МРТ позволяют
уточнить степень инвазии стенки кишки и соседних структур. В
частности, эидоректальная сонография ценна при раке прямой
75
кишки. Компьютерные томограммы дают возможность оценить
состояние лимфатических узлов в брюшной полости.
Рис. 48. Рентгенограмма
восходящей кишки (тугае заполнение).
Раковая опухоль циркулярно
охватывает суженный просвет
кишки.
Доброкачественные опухоли. Около 95 % доброкачествен-
ных новообразований кишечника составляют эпителиальные
опухоли — полипы. Они бывают одиночными и множественны-
ми. Наиболее часты аденоматозные полипы. Они представляют
собой небольшие, обычно размером не более I—2 см. разраста-
ния железистой ткани, нередко имеют ножку (стебель). При рент-
генологическом исследовании эти полипы обусловливают дефек-
ты наполнения в тени кишки, а при двойном контрастировании
— дополнительные округлые тени с ровными и гладкими краями.
Ворсинчатые полипы при рентгенологическом исследовании вы-
глядят несколько иначе. Дефект наполнения или дополнительная
тень при двойном контрастировании имеют неровные очертания,
поверхность опухоли покрыта барием неравномерно: он затекает
между извилинами, в бороздки. Однако стенка кишки сохраняет
эластичность. Ворсинчатые опухоли в противоположность аде-
номатозным полипам часто озлокачествляются. Па злокачествен-
ное перерождение указывают такие признаки, как наличие стой-
кого депо бариевой взвеси в изъя звлении, ригидность и втяну-
тость стенки кишки в месте расположения полипа, его быстрый
рост. Решающее значение имеют результаты колоноскопии с био-
псией.
76
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКАЗАБОЛЕВАНИЙ
OIIOI’HO-ДВИГ А ТЕЛ ЫЮЙ СИСТЕМЫ
В 1918 году в Государственном рея тгенорадиолш нческом
институте в г. Петрограде была открыта первая в мире лаборато-
рия для исследования анатомии человека и животных с помощью
рентгеновского исследования. Рентгенологический метод позво-
лил получить новые данные об анатомии и физиологии опорно-
двигательного аппарата: исследовать строение и функцию костей
и суставов прижизненно, в целостном организме, при воздейст-
вии на человека разнообразных факторов внешней среды.
Большой вклад в развитие остеопатологии внесла группа
отечественных ученых: (’.Л. Рейнберг, Д.Г. Рохлин, В.А. Дьячен-
ко и др.
Рентгенологический метод в изучении опорно-двигательной
системы является ведущим. Основные его методики: рентгено-
графия (в 2-х проекциях), томография, фистулография, снимки с
увеличением рентгеновского изображения, контрастные методи-
ки.
Важным методом в исследовании костей и суставов являет-
ся рентгеновская компьютерная томография. Ценным методом
следует признать и магнитно-резонансную томографию, особен-
но при исследовании костногх) мозга. Для исследования обмен-
ных процессов в костях и суставов широко используются методы
радионуклидной диагностики (метастазы в кости выявляются
раньше рентгенологического исследования на 3-12 месяцев). Но-
вые пути диагностики заболеваний опорпо-двигателыюй системы
открывает сонография, особенно в диагностике инородных тел,
слабопоглощаюших рентгеновские лучи, суставных хрящей,
мыши, связок, сухожилий, скопление крови и гноя в околокост-
ных тканях, околосуставных кист и др.
Лучевые методы исследования позволяют:
I. Проследить за развитием и формированием скелета,
2. Оценить морфологию кости (форму, очертания, внутрен-
нюю структуру к пр ),
3. Распознать травматические повреждения и диатостиро-
ипть различные заболевания,
4. Судить о функциональной и патологической перестройке
(вибрационная болезнь, маршевая стопа и др.),
77
5. Изучить физиологические процессы в костях и суставах,
6. Оценить реакцию на различные факторы (токсические,
механические и нр.).
Лучевая анатомия
Максимальная прочность конструкции при минимальной
трате строительного материала характеризуют анатомические
особенности строения костей и суставов (бедренная кость вы-
держивает нагрузку по продольной оси в 1,5 тонны). Кость явля-
ется благоприятным объектом рентгенологического исследова-
ния. т.к. содержит много неорганических веществ. Кость состоит
из костных балок и зрабекул. В корковом слое они плотно при-
лежат. образуя однородную зень. в эпифизах и мегафизах - нахо-
дятся на некотором расстоянии, образуя губчатое вещество, меж-
ду ними находится костномозговая ткань. Соотношение костных
балок и костномозговых пространств создают костную структу-
ру. Отсюда, в кости различают: I) плотный компактный слой. 2)
губчатое вещество (ячеистой структуры), 3) костномозговой ка-
нал в ценз ре кости в виде просветления. Различают трубчатые,
короткие, плоские и смешанные кости. В каждой трубчатой кости
различаю! эпифиз, метафиз и диафиз, а также апофизы. Эпифиз -
суставной отдел кости, покрытый хрящом. У детей он отделяется
от метафиза ростковым хрящом, у взрослых - метафизарным
швом. Апофизы дополнительные точки окостенения. Это места
прикрепления мышц, связок и сухожилий. Деление кости на эпи-
физ. метафиз и диафиз имеет большое клиническое значение, т.к.
некоторые заболевания имеют излюбленную локализацию (ос-
теомиелит в области метадиафиза, туберкулез - поражает эпи-
физ. саркома Юинга локализуется в области диафиза и др.). Ме-
жду соединяющимися концами костей имеется светлая полоса -
так называемая рентгеновская суставная щель, обусловленная
хрящевой тканью. На хороших снимках видна капсула сустава,
суставная сумка, сухожилие.
Рисунок 49 иллюстрирует основные рентгеноанатомические
данные костей газа и тазобедренных суставов.
78
MMNB:
головка бедренной
ядро окостенения
Рис. 49. <л норная рентгенограмма таза.
1 — губчатое вещес тво подвздошной кости;
кости; 3 эпиметафизарный ростковый хрящ; 4
большого вертела; 5 апофизарный ростковый хрящ: 6 - кортикальный
слой бедренной кости; 7 тень металлического экрана для защиты гонад
от рентгеновского излучения
Развитие человеческого скелета,.
В своем развитии костный скелет проходит перепончатый,
хрящевой и костный этапы. В течение первых 4-5 недель скелет
плода перепончатый и на снимках не виден. Нарушения развития
в этот период ведут к изменениям, составляющим группу фиб-
розных дисплазий. В начале 2-го месяца утробной жизни плода
перепончатый скелет замещается хрящевым, также на рентгено-
граммах не получающим своего отображения. Нарушения разви-
тия ведут к хрящевым дисплазиям. Начиная со 2-го месяца и до
25 лет хрящевой скелет замешается костным. К концу внутриут-
робного периода большая часть скелета является костным и на
снимках живота беременной женщины косит плода хорошо вид-
ны.
Скелет новорожденных имеет следующие особенности:
I. кости малы,
2. они бесструктурны,
3. в концах большинства костей еще нет ядер окостенения
(эпифизы не видны),
4. рентгеновские суставные щели велики,
5, большой мозговой череп и малый лицевой,
79
7. слабо выраженные физиологические изгибы позвоночни-
ка.
Рост костного скелета в длину происходит за счет ростко-
вых зон, в толщину - за счет периоста и эндоста. В возрасте 1-2
лет начинается дифференцировка скелета: появляются точки око-
стенения, кости синостозируются. увеличиваются в размерах, по-
являются изгибы позвоночника. Рост костного скелета заканчи-
вается к 20-25 годам. Между 20- 25 годами и до 40-летнего воз-
раста костно-суставной аппарат относительно стабилен. С 40 лет
начинаются инволютивные изменения (дистрофические измене-
ния суставного хряща, разрежение костной структуры, появление
остеопороза, обызвествлений в местах прикрепления связок и
т.д.). На рост и развитие костно-суставной системы оказывают
влияние все органы и системы, особенно паращитовидные желе-
зы, гипофиз и ЦИС.
ПМ11М1еШ1ОезШ£Н0^^
Необходимо оценить:
I) форму, положение, величину костей и суставов,
2) состояние контуров,
3) состояние костной структуры,
4) выявить состояние ростковых зон и ядер окостенения
(у дегей),
5) изучить состояние суставных концов костей
(рентгеновской суставной щели),
6) оценить сос тояние мягких тканей.
Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов.
Рентгеновская картина изменений кости при любом патоло-
гическом процессе складывается из 3-х компонентов: 1) измене-
ния формы и величины, 2) изменения контуров, 3) изменения
структуры (рис. 50). В большинстве случаев патологический про-
цесс ведет к деформации кости, складывающейся из удлинения,
укорочения и искривления, изменения объема в виде утолщения
за счет периостита (гиперостоза), истончения (атрофии) и вздутия
(киста (рис. 51). опухоли и пр.).
80
Рис. 50. Рентгенологические проявления поражений костей и суета
нов (схема).
15- изменении структуры костей: 1 нормальная структура,
2 остеопороз, 3— остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой), 4-
очаги деструкции и секвестр; 5 остеосклероз; 6 10 изменения над-
костницы и суставов: 6 отслоенный периостит, 7 бахромчатый
(кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей),
8 игольчатый периостит (спикулы), периостальные «козырьки» (указа-
ны стрелками), деформирующий артроз, 9 «луковичный» периостит,
костный анкилоз, 10 — ассимиляция периостальных наслоений, подвывих в
суставе.
Рис. 51. В области эпиметафиэа
локтевой кости определяется
обширный очаг деструкции,
сопровождающийся деформацией
кости в виде вздутия
(аневризматическая киста).
81
ИзменещюмгхйОйкша: контуры кости в норме характе-
ризуются ровностью (гладкостью) и четкостью. Лишь в местах
прикрепления мышц и сухожилий, в области бугров и бугристо-
стей контуры шероховаты. Нечеткость контуров, неровность их
обычно является результатом воспалительных или опухолевых
процессов. Все физиологические и патологические процессы,
происходящие в костях, сопровождаются изменением костной
структуры, уменьшением или увеличением костных балок. Свое-
образное сочетание этих явлений создают в рентгеновском изо-
бражении такие картины, которые присущи определенным забо-
леваниям, позволяя диагностировать их, определять фазу разви-
тия, осложнения.
ЙЕЖШШЫОаЖНШЩСйсти в основном сводятся к:
• остеопорозу.
• остеосклерозу,
• деструкции
• остеолизу,
• остеонекрозу,
• секвестрации.
Насчитывается свыше 100 заболеваний, сопровождающихся
изменением содержания минералов в костях. Наиболее часто
количества костных
балок в единице объема кости. При этом общий объем и форма
кости обычно остаются без изменений (если нет атрофии). Раз-
личают: I) идиопатический остеопороз, развивающийся без ви-
димых причин и 2) при различных заболеваниях внутренних ор-
ганов, эндокринных желез, в результате приема лекарств и др.
Кроме того, остеопороз могут вызвать нарушения питания, со-
стояние невесомости, алкоголизм, неблагоприятные условия тру-
да, длительная иммобилизация, воздействие ионизирующих из-
лучений и др. Отсюда, в зависимости от причин различают ос-
теопороз физиологический (рис. 52), функциональный (от бездея-
тельности) и патологический (при различных заболеваниях). По
распространенности остеопороз подразделяют на: 1) местный,
например, в области перелома челюсти спустя 5-7 дней, 2) регио-
нарный, в частности, захватывающий область ветви нижней че-
люсти при остеомиелите 3) распространенный, когда поражается
82
область тела и ветви челюсти и 4) системный, сопровождающий-
ся поражением всего костного скелета.
Рис 52. Сенильный остеопороз

В зависимости от рентгенологической картины различают:
I) очаговый (пятнистый) и 2) диффузный (равномерный) остео-
пороз. Пятнистый остеопороз определяется в виде очагов разре-
жения костной ткани размером от 1 до 5мм (напоминает мате-
рию изъеденную молью). Встречается при остеомиелите челю-
стей в острой фазе его развития, иммобилизации конечности и
др. чаше наблюдается диффузный (стеклянный) остеопороз. При
»том кость становится прозрачной, структура широкопетлистой,
корковый слой истончается в виде очень узкой плотной линии.
! 1аблюдается в старческом возрасте, при гиперпаратиреоидной
остеодистрофии и других системных заболеваниях.
Остеопороз может развиться в течение нескольких дней и
даже часов(при каузалгиях), при иммобилизации - за 10-12 дней.
) 1ри туберкулезе для возникновения требуется несколько месяцев
и даже лет. Остеопороз - процесс обратимый. С устранением
причины костная структура восстанавливается.
Выделяют и гипертрофический остеопороз. При этом на
фоне общей прозрачности отдельные костные балки представ-
ляются гипертрофированными.
Остеосклероз - симптом довольно часто встречающийся
при заболеваниях костей. Сопровождается увеличением количе-
ства костных балок в единице объема кости и уменьшением меж-
балочных костномозговых пространств. При этом кость стано-
вится более пленной, бесструктурной. Корковый слой расширяет-
ся, костномозговой канал суживается (рис. 53). Различают: 1) фи-
шелогическнй (функциональный) остеосклероз, 2) идиопатиче-
ский в результате аномалии развития (при мраморной болезни,
миелореостозе, остеопойкилии) и 3) патологический (посттрав-
матический, воспалительный, токсический и др.).
83
В отличие от остеопороза, для возникновения остеосклеро-
за требуется довольно длительное время (месяцы, годы). Процесс
необратимый.
1 I
И ^cmeocw/даз большеберцовой кости при
Г
Деструкция - разрушение кости с замещением ее патологи-
ческой тканью (грануляционной, опухолевой, гноем, кровью и
др.). Различают: 1) воспалительную деструкцию (остеомиелит,
туберкулез, актиномикоз, сифилис), 2) опухолевую (остеогенная
саркома, ретикулосаркома, метастазы и др.), 3) дегенеративно-
дисфофичсекую (гииерпаратиреондная остеодистрофия, остео-
артроз, кисты и др.).
Рентгенологически, независимо от причины, деструкция
проявляется просветлением. Она может выглядеть мелко или
крупноочаговой, многоочаговой и обширной, поверхностной и
центральной. Поэтому для установления характера заболевания
необходим тщательный анализ очага деструкции: определить ло-
кализацию, размеры, количество очагов, характер контуров, ри-
сунок. реакцию окружающих тканей. Десфуктивные изменения в
костях при туберкулезе и остеогенной саркоме представлены на
рисунках 54 и 55.
’ЧИ Рис. 54. Туберкулезный гонит: очаги
। Ч деструкции в эпифизах бедренной и большеберцовой
Ц I костях.
I 1
84
Рис. 55. Обширный очаг деструкции в области
диафиза при остеогенной саркоме oed/w.
Остеолиз - полное рассасывание кости без замещения ее ка-
кой-либо патологической тканью. Это результат глубоких нейро-
трофических процессов при заболеваниях центральной нервной
системы, повреждениях периферических нервов (спинная сухот-
ка, сирингомиелия, склеродермия, проказа, чешуйчатый лишай и
др.). Рассасыванию подвергаются периферические (концевые)
отделы кости (ногтевые фаланги, суставные концы крупных и
мелких суставов). Этот процесс наблюдается также при склеро-
дермии, сахарном диабете, травматических повреждениях, рев-
матоидном артрите и псориазе (рис. 56).
Рис. 56. Остеолиз
ногтевых фаланг кистей г
больного псориазом.
85
Частым спутником заболеваний костей и суставов являются
остеонекроз и секвестрация. Остеонекроз - омертвление участка
кости вследствие нарушения питания. При этом в кости умень-
шается количество жидких элементов (кость «высыхает») и рент-
генологически такой участок определяется в виде затемнения
(уплотнения). Различают: 1) асептические остеонекрозы (при
остеохондропатии, тромбозах и эмболиях кровеносных сосудов
(рис. 57)). 2) септические (инфекционные), встречающиеся при
остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и др. заболеваниях.

I'
j
Рис. 57. Асептический некроз головки
бедренной кости.
Процесс отграничения участка остеонекроза называется се-
квестрацией, а отторгнутый участок некроза кости - секвестром.
Различают корковые и губчатые секвестры, краевые, централь-
ные и тотальные. Секвестрация характерна для остеомиелита
(рис. 58), туберкулеза, актиномикоза и
других заболеваний.
Рис. 58. В области диафиза бедренной
кости на фоне остеосклероза определяется
очаг деструкции с наличием секвестров
(хронический остеомиелит).
86
Изменение контуров кости часто связано с периостальными
11 аслое н и я м и (периоститами и периостозам и).
В норме надкостница на снимках не определяется. Для ее
выявления необходимы уплотнение (обызвествление) и отслое-
ние. Периостит - ответная реакция надкостницы на то или иное
раздражение. У детей рентгенологические признаки периостита
при остром гематогенном остеомиелите определяются на 7-8 су-
тки, у взрослых на 12-14 день.
В зависимости от причины различают: I) асептические (при
травме), 2) инфекционные (остеомиелит, туберкулез, сифилис). 3)
ирритативно-токсические (опухоли, нагноительные процессы) и
4) функционально-адаптационные периоститы. Две последние
формы следует именовать периостозами.
При выявлении периостальных изменений следует обратить
внимание на их локализацию, протяженность и характер наслое-
ний. По форме различаю! I) линейные, 2) слоистые, 3) бахромча-
тые, 4) спикулообразные периоститы (периостозы), 5) периостит
в виде козырька, 6) бахромчатый (разорванный) и 7) кружевной
(гребневидный).
Линейные периоститы в виде тонкой полоски параллельной
корковому слою кости обычно встречаются при воспалительных
заболеваниях, травмах, саркоме Юинга и характеризуют началь-
ные стадии заболевания. Слоистые (луковичные) периоститы
рентгенологически определяются в виде нескольких линейных
теней и обычно свидетельствуют о толчкообразном течении про-
цесса (саркома Юинга (рис. 59), хронический остеомиелиз и др.).
Рис. 59. Слоистый периостит при саркоме
11
87
При разрушении линейных наслоений возникает бахромча-
тый (разорванный) периостит. По своему рисунку он напоминает
пемзу и считается характерным для сифилиса. При третичном
сифилисе может наблюдаться и кружевной (гребневидный) пе-
риостит.
Патогномоничным для злокачественных опухолей считает-
ся спикулообразный (игольчатый) периостит. Своеобразным яв-
ляется и периостит в виде козырька. Встречается при остеоген-
ной саркоме в результате выхода опухоли в мягкие ткани.
являющейся
отображением суставного хряща могут быть в виде 1) сужения
при разрушении хрящевой ткани (туберкулез, гнойный артрит,
остеоартроз), 2) расширения - за счет увеличения хряща (остео-
хондропатия), а также подвывиха. При скоплении в полости сус-
тава жидкости, расширения рентгеновской суставной щели не
бывает.
Изменения мягких тканей весьма разнообразны и также
должны быть объектом пристального рентгенологического ис-
следования (опухолевые, воспалительные, травматические изме-
нения мягких тканей).
ОвРРРШОТ,я „ к,остей, „и, суставов
Задачи рентгенологического исследования:
1. подтвердить диагноз или отвергнуть его.
2. определить характер и вид перелома,
3. определить количество и степень смещения отломков,
4. обнаружить вывих или подвывих.
5. выявить инородные тела,
6. установить правильность лечебных манипуляций,
7. осуществлять контроль в процессе заживления.
11ризнаки перелома:
1. Линия перелома (в виде просветления и уплотнения). В
зависимости от хода линии перелома различают: поперечные,
продольные, косые, внутрисуставные и пр. переломы.
2. Смещение отломков: 1) по ширине или боковое, 2) но
длине или продольное (с захождением, расхождением, вклинени-
ем отломков), 3) по оси или угловое, 4) по периферии (спирале-
88
видное). Смещение определяют по периферическому отломку
(рис. 60).
Рис. 60. Схема различных видов смещения отломков: Л - боковое
смещения, Б - продольное с захождением, В - продольное с расхождение м
отломков, Г продольное с вклинением, Д-угловое. Е периферическое.
Особенности переломов у детей - обычно они поднадкос i
ничные, в виде трещины и эпифизолиза. У дин пожилого возрас-
та - переломы чате носят многооскольчатый характер, с внутри-
суставной локализацией, со смещением отломков, заживление
медленное, часто осложняющееся развитием ложного сустава.
Признаки переломов тел позвонков (рис. 61): I (клиновидная
деформация с острием направленным кпереди, сопровождающая-
ся уплотнением структуры тела позвонка, 2) наличие тени гема-
томы вокруг пораженного позвонка, 3) смещение позвонка кзади.
Различают травматические (рис. 62) и патологические пере-
ломы (в результате деструкции). Дифференциальная диагностика
часто трудна.
Контроль за заживлением перелома. В течении первых 7-10
дней костная мозоль носит соединительнотканный характер и на
снимках не видна. В этот период отмечается расширение линии
перелома и закругленность, сглаженность концов сломанных
костей. С 20-21 дня, чаще спустя 30-35 дней в костной мозоли
8<)
появляются островки обызвествлений отчетливо определяемых
на рентгенограммах. Полное обызвествление занимает от 8 до 24
недель. В процессе заживления перелома рентгенологически
можно выявить: 1) замедление формирования костной мозоли. 2)
чрезмерное сё развитие, 3) формирующийся или сформирован-
ный ложный сустав. При ложном суставе отсутствует костная
мозоль, имеет место закругление и отшлифовка концов отломков
и заращение костномозгового канала.
Рис. 61. Компрессионный перелом
тела L4 позвонка: клиновидная
деформация его и уплотнение стуктуры.
Рис. 62. Аддукционный перелом
шейки бедренной кости.
90
ШПёсиютш^тнойл!»!^
чрезмерной механической силы.
Кость чрезвычайно пластичный орган, перестраивающийся
всю жизнь, приспосабливаясь к условиями жизнедеятельности.
Это физиологическая перестройка. При предьявлении кости не-
соразмерно повышенных требований развивается патологическая
перестройка. Это срыв приспособительного процесса, дезадапта-
ция. В отличие от перелома в данном случае имеет место повтор-
но действующая травматизация суммарное влияние часто по-
вторяющихся ударов и толчков (металл и тот не выдерживает).
Возникают особые зоны временной дезинтеграции зоны пере-
сгройкн (лоозеровские зоны), зоны просветления, которые мало
известны практическим врачам и часто сопровождаются диагно-
стическими ошибками. Чаше всего поражается скелет нижних
конечностей (стона, бедро, голень, тазовые кости).
В клинической картине различают 4 периода:
I. В течение 3-5 недель (после строевых занятий, прыжков,
работы с отбойным молотком и пр) появляется болезненность,
хромота, пастозность над местом перестройки. Рентгенологиче-
ских изменений в этот период нет.
2. Спустя 6-8 недель хромота, сильные боли, припухлость и
местная отечность увеличиваются. На снимках появляется неж-
ная периостальная реакция (обычно веретенообразной формы).
3. 8-10 недель. Сильная хромота, боли, выраженная припух-
лость. Репп енологически выраженный периостоз веретенооб-
разной формы, в центре которого линия «перелома», проходящая
через поперечник кости и плохо прослеживаемый костномозго-
вой канал.
4. Период восстановления. Хромота исчезает, припухлости
нет, рентгенологически периостальная зона уменьшается, костная
структура восстанавливается.
Лечение сначала покой, затем физиопроцедуры.
Дифференциальная диагностика: остегенная сакрома, ос-
теомиелит, остеод-остеома.
91
Типичным примером патологической перестройки является
маршевая стона (болезнь Дойчлендера, перелом новобранцев, пе-
регруженная стопа). Обычно поражается диафиз 2-3 плюсневой
кости. Клиника описана выше. Рентгеносемиотика сводится к по-
явлению линии просветления («перелома») и муфтообразному
периоститу (рис. 63).
Общая длительность заболевания 3-4 месяца.
Рис. 6J. Юноша /" лет. Занимался
спортивным бегом. «Перелом напряжения» в
области дистального метадиафиза 2-й
плюсневой кости левой стоны в виде
муфтообразного утолщения ш счет
периостальной реакции и наличия поперечной
линии просветления.
Другие разновидности патологической перестройки,
1. Множественные лоозеровские зоны в виде треугольных
насечек по передне-медиальным поверхностям большеберцовых
костей (у школьников во время каникул, спортсменов при чрез-
мерных тренировках).
2. Лакунарные тени, поднадкостнично расположенные, в
верхней трети большеберцовых костей.
3. Полосы остеосклероза.
4. В виде краевого дефекта.
92
Изменения в костях при вибрации возникают под влиянием
ритмически действующего пневматического и вибрирующего ин-
струмента (горняки, шахтеры, ремонтники асфальтовых дорог,
некоторые отрасли металлообрабатывающей промышленности,
пианисты, машинистки). Частота и интенсивность изменений за-
висит от стажа работы (10-15 лет). В группу риска входят лица до
18 лет и старше 40 лет. Методы диагностики: реовазография,
термография, капилляроскопия и пр.
Основные рентгенологические признаки:
1) Островки уплотнения (эностозы). Могут встречаться во всех
костях верхней конечности. Форма их неправильная, конту-
ры неровные, структура неравномерная.
2) Кистевидные образования. Чаше встречаются в костях кис-
ти (запястья) и выглядят в виде просветления размером 0,2-
1,2 см. округлой формы с ободком склероза вокруг.
3) Остеопороз.
4) Остеолиз концевых фаланг кисти.
5) Деформирующий остеоартроз.
6) Изменения в мягких тканях в виде параоссальных обызвест-
влений и окостенений.
7) Деформирующий спондилез и остеохондроз
8) Остеонекрозы (чаще полулунной кости).
Изменения в костях и суставах необратимы.
93
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ, ВОЗМОЖНОСТИ.
С появлением искусственных радионуклидов перед врачом
открылись заманчивые перспективы: вводя в организм больного
радионуклиды, можно наблюдать за их местоположением с по-
мощью радиометрических приборов. За сравнительно короткий
срок радионуклидная диагностика превратилась в самостоятель-
ную медицинскую дисциплину.
Радионуклидный метод - это способ исследования функ-
ционального. и морфологического состояния органов и систем с
помощью радионуклидов и меченых ими соединений, которые
называются радиофармпрепаратами (РФП). Эти индикаторы вво-
дятся в организм, а затем с помощью различных приборов (ра-
диометров) определяют скорость и характер перемещения и вы-
ведения их из органов и тканей. Кроме того, для радиометрии мо-
гут быть использованы кусочки тканей, кровь, выделения боль-
ного, Метод обладает высокой чувствительностью и проводится
in vitro (радиоимунный анализ).
Таким образом, целью радионуклидной диагностики являет-
ся распознавание заболеваний различных органов и систем с ис-
пользованием радионуклидов и меченых ими соединений. Сущ-
ность метода - регистрация и измерение излучений от введенных
в организм РФП или радиометрия биологических проб с помо-
щью радиометрических приборов.
Радионуклиды отличаются от своих аналогов - стабильных
изотопов - лишь физическими свойствами, т, е. спос< т распа-
даться, давая излучение. Химические свойства одиг >вы, по-
этому введение нх в организм не влияет на течение фн дологиче-
ских процессов.
В настоящее время известно 106 химических элементов. Из
них 81 - имеет как стабильные, так и радиоактивные изотопы.
Для остальных 25 элементов известны только радиоактивные
изотопы. Сегодня доказано существование около 1700 нуклидов.
Число изотопов химических элементов колеблется от 3 (водород)
до 29 (платина). Из них 271 нуклид стабилен, остальные -
радиоактивны. Около 300 радионуклидов находят или могут
найти практическое применение в различных сферах
человеческой деятельности.
94
С помощью радионуклидов можно измерить радиоактив-
ность тела и его частей, изучить динамику радиоактивности, рас-
пределение радиоизотопов, измерить радиоактивность биологи-
ческих сред. Следовательно, можно изучать обменные процессы
в организме, функции органов и систем, течение секреторных и
экскреторных процессов, изучить топографию органа, опреде-
лить скорость кровотока, обмен газов и др.
Радионуклиды широко используются не только в медицине,
но и в самых различных областях знаний: археологии и палео-
нтологии, металловедении, сельском хозяйстве, ветеринарии,
судмед. практике, криминалистике и пр.
Широкое применение радионуклидных методов и их высо-
кая информативность сделали радиоактивные исследования обя-
зательным звеном клинического обследования больных, в част-
ности головного мозга, почек, печени, щитовидной железы и дру-
гих органов.
История развития метода. Еще в 1927 году были попытки
использования радия для изучения скорости кровотока. Однако
широкое изучение вопроса использования радионуклидов в ши-
рокой практике началось в 40-е годы, когда были получены ис-
кусственные радиоактивные изотопы (1934 г. Ирен и Ф. Жолио
Кюри, Франк, Верховская). Впервые был использован Р1' для
изучения обмена его в костной ткани. Но до 1950 г. и рение
методе» радионуклидной диагностики в клинику тор илось
техническими причинами: не было в достаточном количех 1ве ра-
дионуклидов, простых в обращении, радиометрических прибо-
ров, эффективных методик исследования. После 1955 г. исследо-
вания в области визуализации внутренних органов интенсивно
продолжались в плане расширения ассортимента органотропных
РФП и технического перевооружения. Было организовано произ-
водство коллоидного раствора Au598, Im, Р32. С 1961 г. началось
производство бенгальского розового-!13’, гиппурана- !131. К 1970
г. в основном сложились определенные традиции использования
конкретных методик исследования (радиометрия, радиография,
гамма-топография, клиническая радиометрия in vitro). Началось
бурное развитие двух новых методик: сцинтиграфии на камерах и
радаоимуннологических исследований in vitro, которые сегодня
составляют 80% всех радионуклидных исследований в клинике.
95
В настоящее время гаммакамера может получить такое же широ-
кое распространение, как и реиттежмюгическое исследование.
Сегодня намечена широкая программа внедрения в практи-
ку лечебных учреждений радионуклидных исследований, которая
успешно реализуется. Отбываются все новые лаборатории, вне-
дряются новые РФП, методики. Так, буквально за последние го-
ды созданы и внедрены в клиническую практику туморотропные
(цитрат галлия, меченный блеомицин) и остеотропные РФП.
- спо-
собность радионуклидов и меченых ими соединений избиратель-
но накапливаться в органах и тканях.
Все радионуклиды и РФП можно условно разделить на 3
группы:
• Органотропные: а) с направленной органотропностью (1-131
щитовидная железа, бенгальский розовый-1-131 - печень и др.);
6) с косвенной направленностью, т. е. временная концентрация в
органе по пути выведения из организма (моча, слюна, кал и г. д.);
• Туморотропные: а) специфические туморотропные (цитрат
галлия, меченый блеомицин); б) неспецифнческие гуморогроп-
ные (1-131 при исследовании метастазов рака щитовидной желе-
зы в кости, бенгальский розовый-1-131 при метастазах в печень и
* Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови й
vitro (альфафетопротеин при раке печени, раковоэмбриональный
антиген - опухоли ЖКТ, хориогонадотропин - хорионэпително-
ма и др.).

ПВ£Ш!Ж£81МаДИЙН^^
1. Универсальность. Все органы и системы подвластны методу
радионуклидной диагностики;
2. Комплексность исследований. Примером может служить
исследования щитовидной железы (определение внутритиреоид-
ного этапа йодного цикла, транслортноорганического, тканевого,
гамматопоргафия);
3. Низкая радиотоксичность (лучевая нагрузка не превышает
дозы, получаемой пациентом при одном рентгеновском снимке, а
при радиоимунном исследовании лучевая нагрузка исключается
96
полностью, что позволяет широко использовать метод в педиат-
рической практике);
4. Высокая степень точности исследований и возможность ко-
личественной регистрации полученных данных с использованием
ЭВМ.
С точки зрения клинической значимости радионуклидные
исследования условью подразделяются т 4 группы:
I. Полностью обеспечивающие постановку диагноза (заболе-
вания щитовидной железы, поджелудочной железы, метастазы
злокачественных опухолей);
2. Определить нарушение функции (почек, печени);
3. Установить топографо-анатомические особенности органа
(почек, печени, щитовидной железы и т. д.);
4. Получить дополнительную информацию в комплексном ис-
следовании (легких, сердечнососудистой, лимфатической сис-
тем).
1и®ййаа»ш^Шк
I. Безвредность (отсутствие радистоксичности). Радиотоксич-
ность должна быть ничтожной, что зависит от периода полурас-
пада и тюлувыведамня (физический и биологический не -л по-
лувыведения). Совокупность периодов полураспа >.» и п< пове-
ления - эффективный период полувыведения. Пе| t по аспа-
ла должен быть от нескольких минут до 30 суток вяз этим,
радионуклиды делятся на: а) долгоживущие - де. ;и д»ки (Se73
- 121 день, Hg203 - 47 дней); б) среднеживущие - . колько дней
(1!3‘ - 8 дней, Ga67 - 3,3 дня); в) короткоживущие - несколько ча-
сов (Тс9*8 - 6 часов, 1пШт - 1,5 часа); г) ультракороткоживушие -
несколько минут (Cn, №\ О15 - от 2 до 15 минут). Последние ис-
пользуются при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
2. Физиологическая обоснованность (избирательность накоп-
ления). Однако, сегодня, благодаря достижениям физики, химии,
биологии и техники, стало возможным включать радионуклиды в
состав различных химических соединений, биологические свой-
ства которых резко отличаются от радионуклида. Так, технеций
может использоваться в виде полифосфата, макро- и микроагре-
гатов альбумина и др.
97
3. Возможность регистрации излучений от радионуклида, т. е.
энергия гамма-квантов и бетта-частиц должна быть достаточной
(от 30 до 140 Кэв).
а) исследование живого человека;
6) исследование крови, секретов, экскретов и прочих биоло-
гических проб.
К методам in vivo относятся:
I. Радиометрия (всего тела или части его) - определение
активности части тела или органа. Активность регистриру-
ется в виде цифр. Примером может служить исследование
щитовидной железы, ее активности.
2. Радиография (гаммахронография) - на радиографе или
гаммакамере определяется динамика радиоактивности в ви-
де кривых.
3. Гамматопография (на сканере или гаммакамере).рас-
пределение активности в органе, что позволяет судить о по-
ложении, форме, размерах, равномерности накопления пре-
парата.
Ращшмунщ^^ - в пробирке
определяются гормоны, ферменты, лекарственные средства и
прочее. При этом РФП вводится в пробирку, напримр с плазмой
крови пациента, В основе метода - конкуренция м ь.ду вещест-
вом меченым радионуклидом и его аналогом в пр< фке за ком-
плексирование (соединение) со специфическим антшслом. Анти-
геном является биохимическое вещество, которое следует опре-
делить (гормон, фермент, лекарственное вещество).
Дм анализа необходимо иметь:
I) исследуемое вещество (гормон, фермент);
2) меченый его аналог, меткой обычно служит 1-125 с пе-
риодом штурасааял 60 дней или тритий с периодом полураспада
12 лет;
3) специфическую воспринимающую систему, являющуюся
предметом «конкуренции» между искомым веществом и его ме-
ченым аналогом (антитело);
98
4) систему разделения, отделяющую связанное радиоактив-
ное вещество от несвязанного (активированный уголь, ионооб-
менные смолы и др.).
Таким образом, радиоконкуреитный анализ состоит из 4 ос-
новных этапов:
I. Смешивание пробы, меченого антигена и специфической
воспринимающей системы (антитело).
2. Инкубация, т. е. реакция антиген-антитело до равновесия
при температуре 4 °C.
3. Разделение свободного и связанного вещества с использо-
ванием активированного угля, ионообменных смол и др.
4. Радиометрия.
Результаты сопоставляются с эталонной кривой (со стандар-
том). Чем больше исходного вещества (гормон, лекарственное
вещество), тем меньше меченого аналога будет захвачено связы-
вающей системой и тем большая часть его останется несвязан-
ной.
В настоящее время разработано свыше 400 соединений раз-
личной химической природы. Метод на порядок чувствительнее
лабораторных биохимических исследований. Сегодня радио-
имунный анализ широко используется в эндокринологии (диаг-
ностика сахарного диабета), в онкологии (поиск раковых марке-
ров), в кардиологии (диагностика инфаркта миокарда), в педиат-
рии (при нарушении развития ребенка), в акушерстве и гинеколо-
гии (бесплодие, нарушение развития плода), в аллергологии, в
токсикологии и др.
В промышленно развитых странах сейчас основной акцент
делается на организацию в крупных городах центров позитрон-
ной эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей в свой состав
кроме позитронно-эмиссионного томографа, еще и малогабарит-
ный циклотрон для производства на месте позигроино-
излучающих улыракщхихоживущих радионуклидов. Где нет ма-
логабаритных циклотронов изотоп (F18 с периодом полураспада
около 2 часов) получают из своих рсгнюнальиых центров по про-
изводству радионуклидов или используют генераторы (Rb*2, Ga68,
Cufe2).
В настоящее время радионуклидные методы исследования
используют и с профилактической целью да выявления скрыто
99
протекающих заболеваний. Так, любая головная боль требует ис-
следования мозга с пертехнетатом-Тс99'". Такого рода скрининг
позволяет исключить опухоль и очаги кровоизлияния. Умень-
шенная почка, обнаруженная в детстве при сцинтиграфии, долж-
на быть удалена с целью профилактики злокачественной гипер-
тонии. Капелька крови, взятая из пяточки ребенка, позволяет ус-
тановить количество гормонов щитовидной железы. При недос-
татке гормонов проводится заместительная терапия, что позволя-
ет нормально развиваться ребенку, не отставая от сверстников.
ЛЖаВХМЩвлйбШЖОйинм:
1. Одна лаборатория - иа 200-300 тысяч населения. Пре-
имущественно ее следует размешать в терапевтических кли-
никах.
2. Необходимо размещать лабораторию в отдельном зда-
нии, построенному по типовому проекту с охранной сани-
тарной зоной вокруг. На территории последней нельзя стро-
ить детские учреждения и пищеблоки.
3. Радионуклидная лаборатория должна иметь опреде-
ленный набор помещений (хранилище РФП, фасовочная,
генераторная, моечная, процедурная, санпропускник).
4. Предусмотрена специальная вентиляция (пятикратная
смена воздуха при использовании радиоактивных газон), ка-
нализация с рядом отстойников, в которых выдерживаются
отходы не менее десяти периодов полураспада.
5. Должна проводиться ежедневная влажная уборка по-
мещений.
100
Раджтам^
Радионуклидные исследования в эндокринологии делятся на
3 группы:
1. Методы радиоконкурентного микроанализа для опреде-
ления гормонов щитовидной железы, гипофиза, гипоталамуса,
поджелудочной железы в биологических средах - крови, моче,
слюне и пр. Исследования проводятся в пробирке, что избавляет
пациента от облучения и, следовательно, можно применять у де-
тей и беременных женщин. Методики весьма чувствительны и
точны и позволяют изучать функции органов в динамике (в тече-
ние суток), половые различия, скорость секреции и т.д.
2. Методы изучения динамики радиоактивности органов и
систем (радиометрия щитовидной железы, функции печени, по-
чек и пр.).
3. Гамма-топография - получение изображения эндокрин-
ных желез с целью изучения положения, формы, размеров, опре-
деления «холодных» и «горячих» узлов.
имтендиай ...май
Показания к радионуклидным исследованиям щитовидной
железы весьма широки: диффузные и узловые образования, по-
дозрение на дистопию, опухоли и др.
Методики:
1. Радиокошсуреитаый анализ.
2. Радиометрия (рис. 64).
3. Гамма-топография.
Подготовка пациента. В течение одного-двух месяцев ис-
ключается пища, содержащая большое количество йода и меди-
каменты, содержащие йод и бром (раствор люголя, резерпин,
барбитураты и др.). Подготовка пациента имеет большое значе-
ние. Так, например, смазывание йодной настойкой царапины
блокирует щитовидную железу по йоду на 2-3 месяца.
Обмен йода в организме довольно сложный процесс: щито-
видная железа поглощает йод из крови, синтезирует гормоны и
выделяет их в кровь. Различают: 1) неорганический этап йодно-
го цикла (поступление йода в организм с водой, пищей, возду-
хом, захват его щитовидной железой и выделение почками, ки-
101
шечником, кожей), 2) транспортно-органическиi •" (синтез
гормонов и выделение их в кровь с последующим ениям к
тканям), 3) периферический этап (клеи-щый in >г). Сле-
довательно, исследование щитовидной ж. юты дол > быть ком-
плексным.

Л»с. 64. Результаты радиоизотопного исследования щитовидной
железы больной, страдающей микседемой. Кривые накопления ре 'чоак-
тивного йода в нормально функционирующей щитовидной железе ч па-
тологии. Щитовидная железа поглощает йод очень медленно и » боль-
шом количестве.
Прежде всего необходимо изучить внутритиреондный
этап йодного цикла - определение неорганической и органиче-
ской фаз - накопление йода в щитовидной железе через 2,24 и 72
часа; неорганическую фазу с пертехнетатом - Тс99''" через 2 часа
после приема препарата. Разность захвата I1’1 и Тс’9"’ является
показателем органической фазы йодного обмена.
Для оценки внутрнтиреондного йодного обмена использует-
ся 1П!. Гамма-изл пня его регистрируются с помощью диагно-
стической сцинти ‘ । иконной установки (ДСУ) через 2. 24 и 72
часа. Процент накопления йода сравнивают с активностью фан-
тома (100%). В норме показатели активности следующие: через 2
часа - 9-10%, 24 часа - 29-32%, через 72 - 27-29%. Однако, эти
данные относительны, т.к. зависят от характера прибора и мест-
ности проживания пациента.
102
I Транспортно-органический этап йодного цикла опреде-
ляется с помощью радиоконкурентного микроанализа. Методика
основана на конкуренции меченного и немеченого тироксина при
соединении их с тироксин-связанным гормоном.
Перяфошческнй (внутритканевой) этап йодного цикла
определяется с помощью радиометрии всего тела. Первая радио-
метрия проводится спустя 2 часа после приема препарата, после-
дующие - через 72 и 192 часа (на 3 и 8 сутки). К этому времени
при нормальной работе почек в организме практически нет орга-
нического йода - он находится в виде тиреоидных гормонов в
тканях и отражает тканевой метаболизм органического йода.
Клиническое значение радионуклидного исследования
функции щитовидной железы:
1. Повышение накопление радионуклида в щитовидной же-
лезе. Так, при гиперфункции увеличивается накопление и уско-
ряется темп включения йода или технеция в щитовидную железу:
через 2 часа - 20-25%, через 24 - 60-70%.
2. Понижение накопления йода и технеция. Например, при
гипофункции щитовидной железы (микседеме): через 2 часа -
5%. через 24 - 5-10%.
3. В эндемических очагах поглощение йода в норме дости-
гает 50% через 24 часа. В этих случаях о гипертиреозе говорят в
тех случаях, когда накопление йода превышает 50%, пютиреозе
- меньше 10%.
Гамма-топография включает в себя сканирование или
сцинтиграфию щитовидной железы, которые осуществляются
после введения в организм I13’ или пертехнетата - Те99"’.
Изображение нормальной щитовидной железы характеризу-
ется выраженным разделением на 2 симметрично расположенные
доли. Размеры могут значительно варьировать. Форма чаще в ви-
де бабочки или подковы. Правая доля несколько больших разме-
ров и изображение ей более интенсивное.
Гамма-топография показана при-.
1. увеличении щитовидной железы,
2. подозрении на загрудинное её расположение (рис. 65),
3. при наличии узлов с целью определения активности,
4. при узловатом зобе.
103
Рис, 65. Сищитиграчма щитовидной железы.
Рецидив зигрудитю ршюстюго юби.
Если пальпируемый узел не выявляется, он определяется
как «теплый», если активность высокая - «горячий» (токсическая
<• юма), низкая и/или отсутствие активности свидетельствует о
« юдном» узле (киста, нетоксическая аденома, метастазы и др.).
< людные» очаги также подозрительны на рак, как и «теплые».
При этом следует обращать внимание на характер контуров, их
неровность, нечеткость и клинические проявления. Возможности
гамма-топографии чрезвычайно велики и позволяют не только
обосновать диагноз, но и план дальнейшего обследования и лече-
ния.
Перспективным представляется исследование щитовидной
железы с I123 (Т1/2 - 13,3 часа). При этом лучевая нагрузка
уменьшается по сравнению с 1О! в 100 и более раз и может ис-
пользоваться в исследовании детей и беременных женщин.
В настоящее время с целью определения врожденного гипо-
тиреоза у новорожденных из пяточки берется капелька • »и,
наносится на фильтровальную бумагу и отравляется в по-
нукпидную лабораторию для определения гормонов шитоь «юй
железы. При установлении гипотиреоза проводится заместитель-
104
ная терапия и такие дети в своем развитии не отстают от сверст-
ников.
Радионуклидные исследования в нефроурологии характери-
зуются максимальной физиологичностью и многогранностью по-
лучаемой информации. Показания чрезвычайно широки, проти-
вопоказаний практически не существует.
Радиофармпрепараты:
1. Гиппураи - 113Г и I125 (выводится канальцами),
2. ДТПА (выводится клубочками),
3. Альбумин -1131,
4. Неогидрин.
Методы исследования:
1. Ренография,
2. Гамма-топография: статическая и динамическая,
3. Радиоиммунный анализ (для определения ренина, гормо-
на роста и пр.).
Ренография. В основу метода положен принцип экскретор-
ной урографии. С этой целью используется гиппуран -1131 или I125
(последний предпочтительней применять в педиатрической прак-
тике). Лучевая нагрузка крайне мала и составляет 1/2000 от
зорного снимка почек. Регистрация активности осуществляется
путем внешнего измерения гамма-излучения с помощью специ-
альной радиометрической аппаратуры (УРУ, Гамма и другие).
Радиоактивность представляется графической записью в виде
кривых, так называемых ренограмм. Положение пациента верти-
кальное (сида). Датчики располагаются над областью почек и для
определения клиренса крови над сердцем или в области венечно-
го синуса (височная область). В классическом варианте получаем
3 кривых: 2 - отражают функции правой и левой почки и одна -
клиренс крови. На ренограмме различают 3 отрезка - сосуди-
стый, секреторный и экскреторный. Сосудистый отрезок - быст-
рый, крутой подъем в течении первых 10-20 секунд, начинается
сразу после введения гнппурана и позволяет судить о сравни-
тельном объеме сосудов почек и окружающих тканей. Секретор-
ный (канальцевый или тубулярный) - это плавный медленный
подъем до максимума в течение 3-5 минут: отражает тубулярную
или канальцевую секрецию. Экскреторный (выделительный) от-
105
резок кривой - крутой спад в течении последующих 10-12 минут
свидетельствует об активном поступлении гнппурана в верхние
мочевые пути. Такое деление на фазы условно, т.к. все фазы в ка-
кой-то степени протекают одновременно. Всё исследование за-
нимает' 15-20 минут (рис. 66). Насчитывается до 20 ренографиче-
ских показателей, но основными из них являются <ри: 1) время
максимального подъема - 3-5 минут, 2) период полувыведения -
до 8-10 минут, 3) клиренс крови - 5-7 минут. Иногда, дополни-
тельный датчик устанавливается над мочевым пузырем (реноци-
стография) для выявления пузырно-мочеточниковго рефлюкса
(больной во время исследования должен помочиться).
Рис. 66. Схема нормально# радиоренограммы.
Изменение кривых при ренографии (функциональные,
афункциональные и патологически измененные):
1. Замедленное поступление РФП в почку (стеноз почечной
артерии),
2. Замедленное выведение РФП (механическое препятствие
~ камень, опухоль, сдавление мочеточника).
106
3. Замедленное поступление РФП и выведение его - сни-
жение обшей высоты кривой, деформация и удлинение 2 и 3 сег-
ментов (пиелонефрит, амилоидоз, вторично-сморщенная почка и
Др),
4. Повторный подъем кривой (в момент мочеиспускания -
характеризует рефлюкс).
Специальной подготовки больного не требуется. Однако,
для блокирования щитовидной железы йодом в течение 3 дней
назначается раствор люголя, отменяются мочегонные, не реко-
мендуется сухоедение. За 30 минут до исследования желательно
выпить стакан воды.
Факторы, влияющие на показатели ренограмм:
I.Неправильная нентрация детекторов.
З.Эмоциональное состояние (лабильность нервной системы).
3 . Сухоедение.
4 .Попадание гнппурана подкожно и медленное его всасывание.
5 .Быстрота введения РФП.
б .Температура окружающей среды.
7 . Возраст (с возрастом увеличиваются временные показатели).
Принцип метода: регистрация распределения радионуклида
(штриховое, цифровое и пр.). Аппаратура: гамма-камера, скане-
ры.
Радиофармпрепараты:
1. Неогндрин-Hg .
2. Неогидрин-Hg203,
3. Метайодбензилгуаниднн -1,3!.
РФП вводится внутривенно, исследование проводят через 2
часа. Нормальные почки имеют бобовидную форму, препарат в
них распределяется равномерно. Могут быть «холодные» очаги:
опухоль, киста, туберкулезная каверна и пр. «Пестрая» картина
свидетельствует о хроническом пиелонефрите. При сморщенной
почке активность мала или отсутствует. Очень большая ценность
метода при аномалиях развития почек (дистопия, подковообраз-
ная почка и пр.). При динамической гамма-топографии можно
судить не только о положении, форме, размерах почек, но и
функции и обменных процессах в почках. Разновидностью дина-
мической сцинтиграфии является артериоангиография. При этом
107
препарат (альбумин - Тс99го) вводится внутривенно. Вначале вы-
является брюшная часть аорты, затем изображаются почки. В
норме отмечается симметричность включения препарата. Пока-
заниями к данной методике являются подозрение на патологию
сосудов, опухоли, кисты почек.
Методы исследования разнообразны. Условно их можно
разделить на 3 группы:
1. Методы изучения моторно-эвакуаторной функции. При
этом к обычному завтраку добавляют Тс99т и путем динамиче-
ской гамма-топографии регистрируется перемещение его по
жкт.
2. Методы исследования всасывания в тонкой кишке жи-
ров, белков и витаминов. Больной принимает меченые вещества
перорально и с помощью наружной детекции следят за ними или
измеряют активность крови, фекалий.
3. Исследование функции пищеварительных желез и слизи-
стой оболочки по их способности захватывать и выделять опре- :
деленные вещества. Так например, слюнные железы захватывают .
из крови и выделяют lnt и Тс9"*". С помощью датчиков опреде-
ляют радиоактивность и тем самым судят о функции. При этом '
можно использовать и гамма-топографию с целью изучения мор- ;
фологических особенностей органа (положение, форма, размеры
И Т.Д.).
Наибольшее практическое значение имеет радионуклидное .
исследование печени и желчных путей (гепатобилиарной сис-
темы). По частоте оно занимает 3 место среди радионуклидных '
исследований (после щитовидной железы и почек).
Исследуются:
1) РЭС-система (барьерная функция печени),
2) многообразные функции гепатоцитов (детоксикация, ;
внутриклеточный желчеотток, разные стороны обмена),
3) билиарная система (желчные протоки).
Следовательно, направляя больного на исследование, надо
четко указал» цель исследования, т.к. от этого зависит выбор ме~ ;
тодики.
108
Для изучения барьерной функции печени используют кол-
лоидные растворы, меченные радионуклидом, обменных процес-
сов - меченные аминокислоты (метионин - Se75). Дезинтоксика-
ционная и выделительная функция определяются с помощью ме-
ченных красителей (бенгал роз -I13’).
1. Гамма-хронографическое исследование выполняется с
целью изучения поглотительно-выделительной функции печени -
гепатография (рис. 67). Используется краска бенгал роз -111’. При
этом печеночные клетки поглотают, обезвреживают и выделяют
бенгал роз -1131 с желчью в кишечник. Больной укладывается на
спину. Один датчик устанавливается на сердце или голову (ве-
нечный сннус) с целью определения клиренса крови, другой ~
над правой долей печени, третий - над областью двенадцатипер-
стной кишки. После введения РФП включаются самописцы. В те-
чение первых 5 минут кривая гепагограммы круто поднимается
вверх. При этом концентрация краски в печени достигает 70%.
Это сосудистый отрезок. В последующие 20 минут темп накоп-
ления снижается и за это время активность возрастает еще на
30%. Этот отрезок характеризует захват препарата печеночными
клетками. В течение последующих 30 минут концентрация крас-
ки сохраняется на максимальном уровне. Это плато равновесия.
Затем активность падает -- кривая идет вниз, в течение 3-4 часов
препарат поступает в желчный пузырь, а из желчного пузыря в 12
п.к. В норме активность в последней появляется спустя 30 минут.
Полностью печень освобождается от РФП через 4-5 часов.
Кривая клиренса крови в течение нескольких секунд под-
нимается вверх до максимального уровня после чего начинает
падать. Практически период полуочищения крови равен 2-3 ми-
нутам.
Третья кривая отражает поступление РФП в 12 п.к. (в норме
через 30 минут).
104
Подготовка пациента. За 2-3 дня с iu пью блокирования
щитовидной железы назначается раствор лилота.

НАЧАЛО ЖОТНСИШЮГО
млвде**
-около 1 часа
ПЛАТО РЛВНОЬВСИЯ
УГОЛ
поглощения
-не меже 40
25-28 мим.
ПОКАЯАТЕЛИ J
НОРМАЛЬНОЙ РААНОГЕПАТОГРАММЫ
(Амиои госпитаамиА »лл>жн» ЛА »• ГО МОЛГМИ )
УГОЛ погЛощений
Начальный отжлск
Плато тлвиоаесия

Ле. 67. Схема нормальной радиогенинк < рам оы.
Показатели геиатогряммы: I) высота сосудистого сегмен-
та характеризует кровенаполнение и крон. - обращение в печени, 2)
Г max - время, в течение которого на- дается максимальное
накопление радионуклида в печени и н- тление плато, 3) угол
поглощения (в градусах) характеризует скорость захвата клетка-
ми печени РФП (в норме он составляет 45°). 4) уровень макси-
мального накопления РФП показывает интенсивность и степень
поглощения радионуклида.
Па характер гепатограммы оказывают влияние: I) скорость
кровотока (застой в печени ведет к замедлению поступления
РФП), 2) скорость печеночного кровотока, 3) функционалы < ак-
тивность клеток печени, 4) состояние желчных ходов, 5) ю т.ен-
траиионная способность желчного пузыря. 6) быстрота вв., ч ния
РФП. 7) состояние больного (его нервно-психический статус).
НО
Заболевания печени почти во всех случаях ведут к замедле-
нию поглощения и экскреции РФП, задержке клиренса крови,
снижение общей высоты кривой радиоактивности, ослабление
второго подъема, удлинению плато равновесия (гепатиты, цирро-
зы).
Парадоксы печени. Установлено, что по скорости поглоти-
тельно - выделительной функции печении люди делятся на 2
группы - с быстро и медленно работающей печеные. Отсюда
практические выводы: 1) если печень «быстрая» дозу лекарств
надо увеличивать, «медленная» - уменьшать, 2) выбор профес-
сии: работа на химических предприятиях, в агрохимической
службе лицам с «ленивой» печенью противопоказана, 3) опреде-
ление индивидуальной дозы алкоголя, после которой наступают
нежелательные эффекты.
2, Гамма-топография. Используется для исследования ге-
патоцитов и клеток РЭС печени.
Препараты: 1) коллоидный раствор золота - Au198, 2) кол-
лоидный растров сульфида Тс99®, 3) коллоидный раствор гидро-
окиси In”.
Коллоидные частицы РФП поглощаются клетками РЭС.
Максимум накопления через 10 минут (90%). В норме соотноше-
ние радиоактивности печени и селезенки 15:1. подготовки ие
требуется. Для исследования гепатоцитов используется бенгал
(131
Клиническое значение гамма-топографии: 1) норма (поло-
жение, форма, размеры, равномерность накопления РФП), 2) ост-
рые гепатиты - печень увеличена в размерах, контуры ей неров-
ные, активность повышена, 3) хронические гепатиты, циррозы -
отмечается снижение накопление препарата, картина активности
имеет «пестрый» вид, 4) объемные образования (кисты, опухоли,
абсцессы) определяются в виде «холодных» очагов. «Горячие»
очаги при данной методике исследования не встречаются.
Ill
дедеих
Актуальность возрастает в связи с увеличением числа боль-
ных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и
рака легкого, диагностика которых порой крайне затруднена. Ра-
дионуклидный метод обладает высокой чувствительностью и на-
дежностью информации, позволяющих проводить качественную
и количественную оценку функциональных изменений в системе
дыхания, а также получить дополнительную информацию с це-
лью изучения ряда патофизиологических и клинических аспектов
легочных заболеваний. При этом возникают широкие возможно-
сти для изучения: 1) легочной вентиляции, 2) состояния внешнего
дыхания, 3) анатомо-функциональных нарушений в малом круге
кровообращения, 4) диагностики опухолей (с использованием
туморотропных РФП).
Применяются следующие РФП:
I. Долгоживущие - Хе ,
2. Короткоживущие (генераторные системы - Тс99"’ и In1”),
3. Ультракороткожнвущие.
С целью получения гамма-тоиограмм применяется
макроагрегированный альбумин - l1” (МАА- Вводится
внутривенно. Через 5-7 минут проводится сканирование или
сцинтиграфия. Методика позволяет определить капиллярный
кровоток: суть метода сводится к эмболизации капилляров
легких (эмболизации подвергается 1/10000 часть легочных
капилляров на 1,5-2 часа). Исследование проводят в передней и
задней проекциях, а иногда и боковой. В норме распределение
РФП равномерное, при патологии возникают «немые» зоны.
Исследование с МАА-113’ дает возможность определить фак-
тическое нарушение капиллярного кровотока, но не позволяет
судить о степени поражения сосудов и необратимости этих ••
мненеий. Для решения этого вопроса используется последе
тельное в равных количествах внутривенное введение пертех
тага- Тс99"1 и МАА-1'3' при непрерывной регистрации излучений
на гамма-камере. Пертехнетат не задерживается в легочной ткани
и отражает количество поступающей крови. МАА-11” задержива-
ется в капиллярах. При наличии венозно-артериальных шунтов,
характерных для цирротических изменений часть последнего по-
112
ступает в большой круг кровообращения, что проявляется спадом
кривой (в норме обе кривые активности одинаковы).
Эмиссионная компьютерная томография с МАА-11” позво-
ляет иа срезах получать представления о функции тканей раз-
дельно правого и левого легкого и даже отдельных их участков.
Ингаляционная сцинтиграфия осуществляется путем вдыха-
ния меченных аэрозолей. Последние, оседая на слизистой брон-
хов, контрастируют бронхо-альвеолярную систему и дают воз-
можность судить об их проходимости. С этой целью применяют
аэрозоли МАА-11”. По характеру распределения аэрозолей мож-
но судить о локализации и степени частичной или полной об-
струкции бронха (перед закупоркой бронха определяется чрез-
мерная активность, а в дистальном отделе - уменьшенная или её
отсутствие).
Показания для практического применения радионуклид-
ного исследования легких:
I. Уточнение степени поражения и обоснованности необ-
ходимости хирургического лечения (рак легкого, пнвмосклерозы
И др.).
2. Количественное определение объема поражения с целью
контроля проводимого лечения.
3. Накопление дополнительной информации с целью диф-
ференциальной диагностики.
4. Первичная диагностика заболеваний легки:- срониче-
СКИЙ обСТруКТИВНЫЙ брОНХИТ, ГрОМбоЭмбОЛИЯ ВСТВо югочной
артерии).
Методы исследования:
I. Радиопульмонография - для определения вентиляции
легких с Хеш. Последний вдыхается и запись активности произ-
водится в виде кривых, отражающих функцию внешнего дыха-
ния.
2. Для определим легочной перфузии (обмен газа между
альвеолярным воздухом и кровью) внутривенно вводится физра-
створ с Хеш. Отношение вентиляции к перфузионной норме вы-
ражается коэффициентом больше единицы.
3. Сканирование и сцинтиграфия легких используется для
исследования капиллярного русла легких с МАА-1135.
113
4. Применение туморотропных веществ (цитрат Ga67, ме-
ченный блеомицин).
Радионуклидное исследование скелета выполняют путем
введения внутривенно меченных Тс99® фосфатных соединений
(пиро - , поли - , дифосфаты). Интенсивность и скорость включе-
ния РФП в костную ткань зависит от: 1) скорости тока крови и 2)
интенсивности обменных процессов. Исследование проводят че-
рез 3-4 часа после введения препарата.
1. У здорового человека РФП распределяется в скелете
сравнительно равномерно и симметрично. Однако, в норме его
концентрация выше в зонах роста костей и суставных поверхно-
стях. Выводится почками (через 3 часа 50% введенного РФП вы-
водится мочой).
2, Повышенное накопление РФП отмечается при воспали-
тельных процессах (туберкулез, остеомиелит), злокачественных
опухолях (остеобластические сармомы и метастазы), миеломной
болезни, переломах (при формировании костной мазоли).
3. Пониженное накопление в виде «холодных» узлов имеет
место при литических формах сарком, метастазах и остеобла-
стокластомах.
4. Снижение активности наблюдается и при различных
аномалиях развития скелета, при нарушениях обменных процес-
сов в костях.
5. Отсутствие накопление характерно для участков инфарк-
та костного мозга и асептического некроза.
Кроме фосфорных соединений меченных Тс9*” применя-
ются препараты Са47, Sr87® . Последние характеризуются корот-
ким периодом полураспада. Однако трудность получения и доро-
говизна сдерживают широкое внедрение их в клиническую прак-
тику. Sr85 из-за большого периода полураспада равного 64 дням и
периода полувыведения, равного 800 дням в последнее время не
используется.
Показания к радионуклидному исследованию скелета:
1. Поиски метастазов. Возможность их выявления по срав-
нению с рентгенологическим исследованием колеблется от 3 до
12 месяцев.
114
2, С целью дифференциальной диагностики между добро-
качественными и злокачественными опухолями костей и неопу-
холевыми образованиями.
- 3. При переломах: для установления сращения, диагности-
ки ложного сустава, формирования костной мозоли.
4. Для диагностики ревматоидного артрита, анкилозирую-
щего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и болезни Педжета.
При этих заболеваниях усиленное накопление РФП позволяет ди-
агностировать их в ранних стадиях. Сцинтиграфия с пирофосфа-
том - Тс99® дает возможность контролировать динамику воспа-
лительных изменений в процессе медикаментозного и хирургиче-
ского (синовэктомия) лечения, выявлять субклиническне вариан-
ты синовита. Этот чувствительный индикатор часто предшеству-
ет клиническим и рентгенологическим проявлениям, в частности,
при ревматоидном процессе, болезни Бехтерева.
5. Для диагностики доброкачественных и злокачественных
опухолей мягких тканей. Чувствительность метода составляет
92%, специфичность ~ 85%.
Методика исследования - сцинтиграфия. * В
Рядюмукдидир^^
В настоящее время для изучения состояния лимфатических
узлов при злокачественных опухолях (метастазах) и системных
заболеваниях крови (лифмогранулематоз, лимфосаркома и др.)
широко используется радионуклидный метод с использованием
радиоактивных коллоидов, меченных Au198, Тс99”, а также цнтрет
Ga67, МАА-1131.
Различают прямую и непрямую лимфосцинтиграфию.
Пути введения РФП зависят от локализации исследуемых
лимфоузле®:
• тыльная поверхность стопы при исследовании лимфоуз-
лов пахово-подвздошной области, области малого таза, за-
брюшинного пространства,
• тыльная поверхность кисти - при исследовании лимфоуз-
лов подмышечной области,
• слизистая губы и языка при исследовании лимфоузлов
области шеи,
115
♦ молочная железа для выявления парастернальных лимфа-
тических узлов,
• плевральная полость при раке легкого.
Принцип методики исследования: избирательное накопле-
ние РФП в клетках РЭС лимфатических узлов.
Клиническое значение:
1. Констатация увеличенных лимфоузлов,
2. Установление распространенности процесса,
3. Определение характера патологических изменений лим-
фоузлов (метастазы, системные заболевания крови, вос-
палительные процессы).
Показания:
1. Исследования парастернальных лимфоузлов при раке мо-
лочной железы. РФП при этом вводится внутрикожно в
гиперпигментированный участок околосоковой области
соответствующей стороны. При этом лимфатические уз-
лы определяются парастернально в виде цепочки. При
наличии метастазов отсутствует изображение лимфатиче-
ских узлов или появляются в них «холодные» узлы.
2. Исследование лимфоузлов области таза и забрюшинного
пространства с целью выявления метастатического пора-
жения при раке почки, прямой кишки, шейки матки и
лимфогранулематозе. При лимфогранулематозе исследо-
вание проводится для определения распространенности
процесса - стадии, для уточнения плана лечения.
3. Сцинтиграфия лимфоузлов шеи выполняется для диффе-
ренциальной диагностики метастазов и воспалительных
изменений.
4, Исследование путей лимфооттока молочной железы с це-
лью дифференциальной диагностики между гиперплазией
лимфоузлов и метастазами в них.
В последнее время при лимфогранулематозе и лимфосарко-
ме используется цитрат Ga67. Механизм накопления РФП не со-
всем ясен, однако методика позволяет уточнить наличие и лока-
лизацию активных очагов, а также контролировать эффект про-
водимого лечения.
116
Задачи:
1. Определить наличие опухоли и провести дифференци-
альную диагностику между доброкачественным и злока-
чественным процессом.
2. Установить распространенность процесса (метастазиро-
вание в лимфоузлах).
3. Наблюдение за течением болезни и эффективностью ле-
чения.
Визуализация опухоли осуществляется двояким путем: 1) в
виде «горячих» узлов (очагов), 2) в виде «холодных» узлов.
Для этих целей используют как р- так и у- излучатели.
у- излучатели используются для выявления «горячих» и
«холодных» узлов.
«Горячие» очаги характерны для: 1) опухолей головного
мозга (использование пертехнетата - Тс99"1 и туморотропных пре-
паратов - цитрат Ga97), 2) рака н токсической аденомы щитовид-
ной железы, 3) злокачественных опухолей легких, мягких тканей,
меланомы, гепатомы, лимфомы (цитрат Ga67, меченный блеоми-
цин), 4) опухолей надпочечников с использованием холесгсрола -
«Холодные» очаги характерны для: 1) доброкачественных
опухолей щитовидной железы (аденомы, кисты), 2) метастазов
злокачественных опухолей щитовидной железы, 3) рака легкого
(с МАА - Тс99*), 4) рака печени, кист, метастазов злокачествен-
ных опухолей (с использованием коллоида меченного Au198,
fnH3m Tc»n^
^^ДЖ!Втеди^^
Применяется радиоактивный фосфор (Р32). Детекция осу-
ществляется при помощи специальных р-зоднов, которые можно
использовать не только для наружного измерения активности
(рак кожи, меланома и др.), но и ввести в различные полости
(пищевод, желудок, матка и т.д.). Для злокачественных опухолей,
воспалительных процессов характерно наличие «горячих» оча-
гов. Измерение проводится через 24, 48, 72 часа после приема
препарата перорально. Так как пробег р-частиц мал (около 1 см в
117
мягких тканях), с помощью этой методики определяются лишь
опухоли залегающие поверхностно (кожа и слизистые).
Дм злокачественных опухолей характерно резкое увеличе-
ние активности кривой в течение первых суток и сохранение её
на протяжении двух-трех суток. При воспалительном процессе
кривая активности резко поднимается в течение мерных часов и
резко падает в течение суток.
(медищш£К2й^ад^^
Основные тенденции развития лучевой диагностики в бу-
дущем:
1. Возрастание роли лучевой диагностики и научных ис-
следованиях и в практике здравоохранения.
2. Обогащение её арсенала и расширение дианюстиче-
ских возможностей - углубленное изучение морфологиче-
ских, функциональных, энергетических, иммунологических,
биохимических структур и механизмов.
3. Усиление ее значения в массовом скрипите, особенно
в связи с созданием неинвазивных и безопасных в радиаци-
онном отношении исследовательских приемов: диспансери-
зация будет все более массовой по форме, но индивидуали-
зированной но содержанию.
4. Продолжение организации специализированных (про-
фильных) диагностических и лечебных центров - кардио-
логических, пульмонологических, гастроэнтерологических и
пр. — и связанное с этим укрупнение отделений лучевой
диагностики. Они обеспечат более высокий уровень диагно-
стической и лечебной работы и оптимальные условия для
научных исследований, так как в них концентрируются ве-
дущие научные силы и материальные ресурсы, которые не-
возможно иметь во всех медицинских учреждениях.
5. Дифференциация лучевой диагностики и, соответст-
венно, специализация и субспециализация врачей-
радиологов.
6. Интеграция лучевой диагностики и смежных дисцип-
лин в междисциплинарных проблемах, усиление коопера-
ции соответствующих специалистов.
118
7. Преобладание беспленочных техналогий, комплексная
автоматизация отделений лучевой диагностики, новые сис-
темы архивирования, передачи и хранения медицинских
изображений.
8. Развитие на базе диагностических процедур многочис-
ленных лечебных вмешательств, нередко выполняемых са-
мими лучевыми диагностами (интервенционная радиоло-
гия).
9. Снижение риска для пациентов н персонала при луче-
вых диагностических и интервенционных процедурах.
1 ((.Снижение материальных затрат на лучевую диагности-
ку (использование стандартизованных программ обследова-
ния, уменьшение числа повторных исследований в различ-
ных зонах медицинской помощи, контроль качества в отде-
лениях лучевой диагностики, снижение расхода контраст-
ных веществ и т.д.).
119
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЛЕКЦИЯМ и
ЗАНЯТИЯМ ПО ЛУЧЕВОЙ ДИА1 ИОСТИКЕ
1. Предмет и задачи лучевой диагностики.
2. Предмет и задачи медицинской радиологии. Вклад
отечественных ученых в ее развитие.
3. Методы лучевой диагностики.
4. Вады электромагнитных, ультразвуковых и
корпускулярных полей, применяемых в лучевой диагностике.
5. Принципы противолучевой зашиты и меры охраны
труда при диагностическом использовании излучений.
6. Предмет и задачи мед. рентгенологии. Вклад
отечественных ученых в ее развитие.
7. Общие и специальные мегодики рентгенологического
исследования. Показания, диагностические возможности.
8. Основные свойства рентгеновских лучей и их
применение в рентгенодиагностике.
9. Томографическое исследование. Принципы метода.
Показания, диагностические возможности.
10. Сущность и назначение флюорографии.
II. Искусственное контрастирование объекта
исследования в рентгенологии. Методы, показания, возможности.
12. Компьютерная рентгеновская томография. Принципы
получения изображения и его особенности.
13. Принципы ультразвукового диагностического
исследования. Методы, возможности.
14. Принципы и сущность радионуклидных
диагностических исследований (преимущества, диагностические
возможности).
15. Радиофармакологи ческие препараты. Требования,
принципы использования.
16. Методами радионуклидного исследования. Назначение,
возможности.
17. Радиоизотопная диагностическая лаборатория.
Требования, оборудование.
18. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Принципы
использования.
19. Термография (тепловидение). Принципы, методики,
диагностические возможности.
120
20. Интервенционная радиология. Принципы метода,
показания.
21. Радиоиммунологические исследования. Принципы
метода, показания.
22. Понятие о радиоактивности. Виды. Единицы
активности.
23. Природа ионизирующих излучений и их свойства.
24. Понятие о дозиметрии ионизирующих излучений.
Методы, единицы измерения дозы.
25. Радиочувствительность органов и тканей человека.
Ралиопоражаемость.
26. Радионуклиды. Способы получения. Свойства,
использование в диагностике.
27. Радиодиагностические приборы. Назначения,
принципы работы.
28. Биологическое действие ионизирующих излучений
(фазы стадий лучевых поражений).
29. Зависимость биологического эффекта (доза, мощность
и др. факторы).
30. Методики лучевого исследования костей и суставов.
31. Рентгеновская семиотика заболеваний костей.
32. Влияние желбз внутренней секреции и действие
механических факторов на кость (перегрузки, вибрации).
Патологические зоны перестройки.
33. Рентгенологические симптомы поражения суставов.
34. Основные рентгенологические признаки гематогенного
остеомиелита.
35. Рентгенологические признаки перелома и виды
смещения отломков.
36. Методики лучевой диагностики заболеваний органов
дыхания.
37. Основные рентгенологические синдромы заболеваний
легких.
38. Нарушение бронхиальной проходимости. Причины,
виды, рентгенологические признаки.
39. Основные рентгенологические признаки пневмоний.
40. Рентгенологические признаки центрального рака
легкого.
121
41, Рентгенологические признаки периферического рака
легкого.
42. Рентгенологические признаки экссудативного
плеврита. Методы определения жидкости в плевральной полости.
43. Метода лучевой диагностики заболеваний сердца и
крупных сосудов. Назначения, возможности.
44. Основные рентгенологические признаки заболеваний
сердца и крупных сосудов (форма, положение, размеры и др.).
45. Основные рентгенологические признаки стеноза
митрального клапана.
46. Основные рентгенологические признаки митральной
недостаточности.
47. Ренттеносемнотика экссудативного перикардита.
48. Методы рентгенологического исследования
желудочно-кишечного тракта. Показания, возможности.
49. Основные рентгенологические признака заболеваний
пищевода.
50. Основные рентгенологические признаки желудка и
двенадцатиперстной кишки
51. Основные рентгенологические признаки заболеваний
толстой кишки.
52. Рентгенологические симптомы язвы желудка.
53. Ренттеносемнотика кишечной непроходимости,
54. Методы контрастного рентгенологического
исследования желчного пузыря и желчных путей.
55. Методы лучевой диагностики в урологии.
56. Газовая пельвнография. Метросальнмнгография.
57. Ангиография. Методы, показания.
58. Лучевые методы исследования головного и спинного
мозга.
59. Принципы радионуклидного исследования в
эндокринологии. Методы, показания.
60. Принципы радионуклидного исследования
щитовидной железы. Методики, показания.
61. Обмен йода в организме (йодный цикл).
62. Радионуклидное исследование внутритиреоидного
этапа йодного цикла.
122
63. Определение транспортно-органического этапа
йодного цикла.
64. Определение периферического (внутритканевого)
этапа йодного цикла.
65. Клиническое значение радионуклидного исследования
щитовидной железы.
66. Сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы.
Клиническое значение.
67. Принципы радионуклидной диагностики заболеваний
поджелудочной железы.
68. Принципы радионуклидного исследования в
нефрологии и урологии.
69. Ренография. Показания, возможности.
70. Гамматопюграфия почек.
71. Тактика радионуклидных исследований в нефрологии.
72. Радионуклидная диагностика заболеваний
надпочечников.
73. Радионуклидное исследование опухолей щитовидной
железы.
74. Принципы и методы радионуклидного исследования
органов пищеварения
75. Принципы и методы радионуклидного исследования
слюнных желез.
76. Принципы и методы радионуклидного исследования
гепатобилиарной системы.
77. Гамма-хронографическое исследование поглотительно-
выделительной функции печени.
78. Гамматопография печени.
79. Принципы и метода радионуклидного исследования
легких.
80. Г амматопография (сцинтиграфия) легких.
81. Принципы и методы радионуклидного исследования
костей и суставов.
82. Гамматопографическое исследование скелета.
83. Принципы и методы радионуклидного исследования
лимфатической системы.
84. Гамматопографическое исследование лимфатических
узлов.
Ш
85. Принципы и методы радионуклидною исследования
опухолей.
86. Радионуклидная визуализация опухолей.
87. Бета-фосфорная диагностика.
88. Радионуклидное исследование при гипертониях.
РЕКОМ Е ИДУ ЕМ ЛЯ J1 И ГЕРАТУ РА
Общие вопросы рентгенологии
1. Блинов Н.Н. Технические средства реш геноди-
агностики / Н.Н.Блинов,- М.. 1981.
2, Линденбратен Л. Д. Методика изучения рентгеновских
снимков / Л.Д. Линденбратен.- М., 1971.
3. Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология /
Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов,- 2-е изд,- М., 1984.
4. Линденбратен Л.Д. Методика рентгеноло! ического
исследования органов и систем человека / Л.Д.Линденбратен,
Л.Б.Наумов.-Ташкент, 1976.
5. Рабкин И.Х. Электронно-оптическое усиление, ;
рентгенотелевидение, рентгенокинематография / И.Х.Рабкин, :
М.П.Ермаков.- М., 1969.
6, Сергеев П.В. Ренпеноконграиные средства /
П.В.Сергеев, Н.К.Свирндов, Н.Л.Шимановский.- М., 1980.
7. Кишковский А.Н. Методика и 'техника
электрорентгеиографии / А.Н. Кишковский. Л.А. Тютин,- М.„
1982.
8. Общее руководство по радиологии: юбилейная книга
NICER / под ред. Л.С. Розеншграуха. -М., 1995.
9. Клиническая ренттенорадииюгия: в 5-ти т. / под ред. Г.
А. Зедгенидзе. - М.: Медицина, 1984.
10. Михайлов А. Н. Средства и методы современной :
рентгенографии: практическое руководство / АЛЕ Михайлов. -
Минск, 2000.
11. Пиццутиелло Р. Введение в медицинскую
рентгенологию f Р. Пиццутиелло, Дж. Куллинан,- Нью-Йорк;
Рочестер: Кодак, 2003.
124
Ренттенодиагностика ваболеваний и повреждений костей и
суставов
I. Зедгенидзе Г. А. Рентгенодиагностика костно-
суставного туберкулеза / Г.А. Зедгенидзе, В.А. Грацианский,,
Ф.Ф. Сивенко.- Л., 1958.
2. Зедгенидзе Г.А. Методики рентгенологического и
радиологического исследования позвоночника и крупных,
суставов / Г.А. Зедгенидзе, ПЛ.Жарков.- Ташкент, 1979.
3. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические пора-
жения костно-суставного аппарата / Н.С. Коссинская.- Л., 1961.
4. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомня скелета /
И.Г.Лагунова.- М., 1981.
5. Майкова-Строганова В.С. Кости и суставы в
рентгеновском изображении. Голова / В.С.Майкова-Строганова,,
Д.Г.Рохлин.-Л., 1965.
6. Майкова-Строганова В.С. Кости и суставы в
рентгеновском изображении. Туловище I В.С. Майкова-
Строганова, М.А. Финкельштейн.- Л.,1952.
7. Майкова-Строганова В.С. Кости и суставы в
рентгеновском изображении. Конечности / В.С. Майкова-
Строганова, М.А. Финкельштейн.- Л, 1957.
8. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний ко-
стей и суставов / С.А. Рейнберг,- М., 1964.
9. Тагер ИЛ. Рентгенодиагностика заболеваний
позвоночника / ИЛ. Тагер, В.А. Дьяченко- М., 1971.
10. Шехтер И.А. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в
норме и патологии / И.А. Шехтер, Ю.И. Воробьев, М.В.
Котельников.- М0 1983.
Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания,
средостения и диафрагмы
I. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика
туберкулеза органов дыхания / А.В. Александрова.- М., 1981.
2. Кузнецов И.Д. Рентгенодиагностика опухолей
средостения / И.Д. Кузнецов, Л.С. Розенштраух.- М., 1970.
3. Линденбратен Л.Д. Рентгенологические синдромы и
диагностика болезней легких / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов.-
М., 1972.
125
4. Рабкин ИХ. Рентгенодиапикгики шоолеваний и
повреждений диафрагмы / И.Х. Рабкин, Л.А. Лкербеков.- М.,
1973.
5. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний
органов дыхания: руководство для врачей / Л.С. Розенштраух,
Н.П Рыбакова, М.Г. Винер. -- 2-е. изд. - М.: Медицина. 1987.
6. Соколик ЛЛ. Рештенодиагжк-1 ика профессиональных
заболеваний / Л.И. Соколик, А.Н. Шкоилнн. НЕ. Лейкин,- Киев,
1981.
Рентгенодиагностика заболеваний сердечно-сосудистой
системы
1. Артюшков В.Н. Атлас рентгенологических схем сердца
и магистральных сосудов в норме и патологии / В.Н. Артзошков.-
М., 1968.
2. Рабкин И. X. Рентгенодиагностика легочной
гипертензин / И.Х. Рабкин.- М., 1967.
3. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов /
под ред.М.А. Иваницкой.- М„ 1970.
4. Руководство по ангиографии / под ред.И.Х. Рабкина.-
М.,1977.
Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения
1. Каган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пище-
вода/ Е.М. Каган,- М„ 1968.
2. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных
путей / Л.Д. Линденбратен.- М., 1980.
3. Рентгенодиагностика заболеваний органов
пищеварения // Под ред. Г.А. Зедгенидзе. - М., 1983.
4. Соколов ЮЛ. Рентгенодиагностика опухолей
пищеварительного тракта / Ю.Н. Соколов, В.Б. Антонович.-
М.,1981.
5. Шнигер Н.У. Рентгенодиагностика опухолей прямой н
толстой кишок / Н.У. Шнигер.- М., 1973.
6. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода / В.Т. Ивашкин, А.С,
Трухманов. - М.: Триада-Х, 2000.
7. Шнигер Н.У. Рентгенодиагностика заболеваний
желудка/Н.У. Шнигер.- М.,1990.
126
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие........................................... 3
Современное состояние и перспективы развития лучевой
диагностики.....................................................5
Лучевое исследование легких........................... ..28
Лучевое исследование сердца и магистральных сосудов...40
Лучевое исследование желудочно-кишечного тракта...........54
Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательной
системы................................................. 77
Радионуклидные исследовании.......................... 94
Вопросы для подготовки к занятиям и лекциям по лучевой
диагностике.............................................. 120
Рекомендуемая литература....................................... 124
RzGMU.Narod.Ru
127