НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО АЛ.Губергриц
РЕФЕРАТ
В книге всесторонне освещаются основные методы диагностики: расспрос больного, общий осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация; раскрываются практическая ценность и возможности каждого из этих методов.
Излагаются важнейшие симптомы поражений легких, сердечно сосудистой системы, органов пищеварения, эндокринных желез у системы крови; описываются особенности непосредственного исследования больного при поражении той или иной системы.
Книга предназначена для практических врачей, студентов старших курсов медицинских институтов, преподавателей пропедевтики внутренних болезней.
Структура книги соответствует плану непосредственного -Исследования больного, принятому в практике, в частности образцовской школой терапевтов, к которой принадлежит автор: вначале излагается методика собирания анамнеза, а затем описывается общее и частное объективное исследование основных физиологических систем. Для удобства читателя семиологическое' значение аналитических данных приводится в главах, посвященных частному физическому исследованию.
Памяти выдающегося отечественного терапевт В АСИДНЯ ПАРМЕНОВИЧА ОБРАЗЦОВА, непревзойденного мастера непосредственного исследования больного
ВВЕДЕНИЕ
Краткий очерк методики диагноза
Основным условием успешного лечения больного человека является распознавание его заболевания. При этом следует помнить, что одна и та же болезнь у разных людей протекает различно, что обусловлено индивидуальными особенностями организма заболевшего человека. Поэтому в задачу врача входит не только распознавание болезни, но и выявление своеобразных реакций на нее больного, что в соответствии с формулировкой С. П. Боткина может быть названо диагнозом больного.
Осуществить это можно лишь па основании строго научных фактов, которыми располагает врач, исследуя больного человека томи методами, которые обеспечивает современный уровень развития науки.
Эти задачи врач разрешает с помощью специальной отрасли медицинского знания — диагностики.
Диагностика в широком ее понимании как наука о распознавании заболеваний может быть разделена па три крупных раздела: 1) собственно диагностика — учение о методах исследования, число которых с каждым этапом развития медицинской науки возрастает; 2) семиотика, или семиология, т. е. учение о значимости и происхождении отдельных симптомов, обнаруженпых при исследовании больного, и их патогенетическом сочетании — синдромах; 3) заключительный и, в сущности, наиболее трудный раздел — сложный комплекс «обдумывания» врачом диагноза, та цепь мыслительных процессов, которые врач обычно совершает для того, чтобы сделать заключение о характере патологических процессов, выявленных им с помощью диатностиче-ческих приемов, использованных во время обследования больного.
В результате применения диагностических методов исследующий добывает ряд фактов, характеризующих отклонения от нормальной жизнедеятельности человека. Эти откло-
3
Йенйя, или Проявления болезни, называются признайаМй, или симптомами. Нельзя не указать, что до сих пор существует недостаточно обоснованное стремление разграничить понятия «признак» и «симптом». Под симптомом в отличие от признака некоторые авторы подразумевают функциональные нарушения органов, нарушения функции тех или иных систем, а не явления, обнаруживающие анатомические изменения в органах. Другие же авторы, в частности английские, под симптомами подразумевают сведения, получаемые при расспросе больного, в то время как признаками считаются данные, добываемые при так называемом физическом и лабораторноинструментальном исследовании.
Нам представляется более целесообразным все проявления болезни, выявленное врачом во время исследования больного, именовать симптомами и не распределять их на собственно симптомы и признаки.
Симптомы являются необходимыми опорными вехами на пути мыслительного процесса врача, приводящего его к заключительному этапу — формулированию диагноза болезни.
В соответствии с методами, посредством которых врач выявил те или другие симптомы, их разделяют на субъективные и объективные. Субъективные симптомы — это признаки заболевания, о которых врач узнает из расспроса больнего. Объективные симптомы обнаруживаются в результате применения так называемых объективных методов исследования — как физических (осмотр, ощупывание, выстукивание, выслушивание), так и многочисленных инструментальных и лабораторных.
Субъективные симптомы представляют собой преимущественно ощущения больных, которые они испытывают в результате развившейся болезни: слабость, общая разбитость, боль в различных областях тела разнообразного характера и интенсивности, сердцебиение, одышка, нарушение аппетита, естественных отправлений и т. п.
Различные функциональные и структурные изменения, обусловленные болезнью, приводят к раздражению огромного числа нервных окончаний, заложенных в организме человека и сигнализирующих о «неблагополучии» в головной мозг. Следовательно, ощущения больного отражают совершающиеся в нем объективные процессы.
Не следует противопоставлять субъективные симптомы как менее достоверные объективным как достоверным, поскольку последние выявляет сам врач. Нельзя попутно
4
не заметить, что и при объективном исследовании иногда вследствие несовершенства существующих методов исследования или неотчетливой выраженности признаков болезни или, наконец, вследствие недостаточного мастерства врача полученные при объективном исследовании симптомы могут оказаться недостаточно достоверными и в этом отношении в некоторых случаях уступают так называемым субъективным признакам, полученным при расспросе больного.
С известным основанием симптомы можно разделить на патологические, представляющие собой в основном проявления болезненного процесса, возникшего в организме больного, и компенсаторные, которые следует рассматривать как «физиологическую меру» на «полом» (И. П. Павлов) в организме больного, т. е. «защитительно физиологические реакции». В частности, такие симптомы, как кровотечения, приступы болей в сердце, желчная и почечная колика, являются патологическими симптомами. К физиологическим, или компенсаторным, симптомам следует отнести компенсаторную полиурию при хроническом нефрите в периоде начинающейся недостаточности почек, гипертрофию левого желудочка сердца при пороках митрального и аортальных клапанов и т. п.
Однако не следует забывать, что так называемые физиологические, или компенсаторные, симптомы весьма нередко перерастают в патологические. Так, при многократных рвотах, продолжительных поносах возникает обезвоживание, усиливающее общую интоксикацию больных. Компенсирующая кровообращение гипертрофия желудочка в дальнейшем приводит к развитию недостаточности сердца.
Нельзя также не заметить, что ряд симптомов одновременно может быть при заболеваниях и может быть физиологическим процессом. Примером может служить лейкоцитоз, возникающий у вполне здорового человека в связи с пищеварением (так называемый пищеварительный лейкоцитоз), мышечной работой (миогенный лейкоцитоз), лейкоцитоз, возникающий как проявление борьбы организма против внедрившейся инфекции (инфекционный лейкоцитоз), при травме и т. д. Точно так же тахикардия как вполне физиологическое явление наступает при усиленной мышечной деятельности и в то же время весьма часто возникает при развивающейся недостаточности кровообращения. Это же справедливо в отношении учащения дыхания как физиологического явления при усиленной мышечной работе, иногда возникающего и при развитии недостаточ
§
ности кровообращения, ряде заболеваний системы дыхания.
Открываемые в результате исследования больного симптомы болезни могут быть проявлением как функциональных, так и структурных изменений, причем далеко не всегда имеет место соответствие в степени органических (структурных) и функциональных признаков поражения одного и того же органа, на что в свое время указывал С. П. Боткин.
По степени диагностической значимости можно разделить симптомы на две группы: специфические, или патогномоничные, и неспецифические, или общие. К первым принадлежат симптомы, являющиеся ведущими в распознавании отдельных заболеваний. Например, выслушиваемый на верхушке сердца пресистолический шум при стенозе митрального отверстия, наличие симптома «головы Медузы» при циррозе печени. Неспецрфические симптомы часто отображают патологические изменения общего состояния больных: головные боли, слабость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, похудание и т. п.
В то же время специфические, или патогномоничные, симптомы для одних заболеваний могут как неспецифические наблюдаться при других заболеваниях. Например, тот же пресистолический шум, который является специфическим симптомом для стеноза митрального отверстия сердца, может как песпецифический симптом выслушиваться и при недостаточности аортальных клапанов.
До некоторой степени условно симптомы по времени появления при том или другом заболевании могут быть распределены па начальные, или ранние, и поздпие. К первым, например, относятся боль при глотании и повышение температуры при ангипе, боль в сердце при инфаркте миокарда, кашель и повышение температуры при пневмонии и т. д., в то время как налеты на миндалинах возникают при ангине позже, шум трения перикарда, повышение температуры при инфаркте миокарда, бронхиальное дыхание при пневмонии относятся к поздним симптомам.
Точпо так же, с известными оговорками, среди симптомов можно выделить благоприятные и неблагоприятные и даже угрожающие. Например, шум трения плевры является благоприятным признаком при экссудативном плеврите, а появление шума трения плевры, выслушивание шума трения перикарда, как и уринозный запах изо рта, являются угрожающими симптомами хронического нефрита.
При многих заболеваниях довольно закономерно некоторые симптомы, имеющие общее происхождение, сочетаются
О
друг с другом. Подобные сочетания генетически связанных между собой симптомов носят название синдромов. В некоторых случаях синдромы могут, представить основную симптоматику болезни, а остальные признаки заболевания лишь несущественно дополняют ее. В подобных случаях нередко даже говорят не о болезни, а о синдроме, например, синдромы ряда врожденных пороков сердца (тетрада Фалло и др.)> заболеваний суставов (синдром Рейтера, Стилла и пр.). Однако чаще синдромы, будучи сочетанием симптомов, объединенных единством патогенеза (возникновения), далеко не исчерпывают сущность заболевания, представляя только наиболее рельефную его симптоматику. К тому же одни и те же синдромы нередко могут встретиться при различных болезнях, как, например, синдром портальной гипертонии, наблюдающийся пе только при циррозах печени, но и при ряде других заболеваний (опухоли в брюшной полости, тромбозы в системе воротной вены и т. д.).
Вполне попятно, что обнаружение в организме заболевшего человека тех или иных отклонений, являющихся признаками его болезни, возможно только при умелом применении в процессе изучепия больного диагностических методов исследования.
Для того чтобы избежать случайных пробелов при исследовании, его строят по определенному плану, например по плапу, принятому в практике образповской школой при исследовании больного. Вначале собираются жалобы, анамнестические данные, а затем проводят общее объективное исследование больного с последующим проведением так называемого частного объективного исследования, т. е. изучения состояния основных физиологических систем органов. После этого переходят к многочисленным лабораторным и инструментальным исследованиям, справедливо именуемым вспомогательными методами.
Врач обязан хорошо владеть методами непосредственного исследования больного: никакие самые тонкие и точные лабораторные и инструментальные исследования, как бы многочисленны они пи были, не в состоянии заменить основные диагностические приемы: расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Расспрос, помимо того, что оп позволяет ориентироваться в характере настоящего заболевания больного, дает в руки врача ряд других неоспоримых преимуществ. С его помощью мы познаем индивидуальные особенности больного, складывавшиеся в процессе всей предшествующей его жизни,
7
узнаем ряд как благоприятных, так и, что особенно важно, отрицательных влияний бытового, производственного и иного порядка, имевшихся в прошлом. С помощью расспроса выясняются, правда, далеко пе в полной мере, некоторые наследственные особенности больного. Поэтому-то хорошо собранный анамнез играет немаловажную роль в выяснении этиологии и патогенеза заболевания.
Неоценима роль расспроса в распознавании начальных фаз некоторых заболеваний, ибо хорошо известно, что первоначальные «предболезненные» (преморбидные) состояния обычно дают о себе знать некоторыми необычными ощущениями, испытываемыми человеком, хотя во многих случаях никаких объективных признаков может и не быть.
Известный английский клиницист Мэкэпзи по этому поводу совершенно справедливо писал: «Первые симптомы болезни чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта».
Естественно, что паряду с апамнезом огромпое значение в распознавании «диагноза больного» имеет физическое исследование (осмотр, ощупывание, выстукивание, выслушивание). Эти методы, вместе с расспросом составляющие непосредственное исследование больного, в большинстве случаев дают возможность распознать заболевание. Конечно, этим вовсе пе отвергается значение лабораторных и инструментальных методов исследования. Напротив, полное клиническое исследование больного включает в себя как методы непосредственного исследования, так и лабораторно-инструментальные методы. Но первыми врач обязан хорошо владеть, в то время как лабораторные и инструментальные исследования в настоящее время выполняют другие липа.
Современный врач не может в достаточной степени овладеть техникой всех лабораторных, а тем более инструментальных исследований. Его задача в этом отношении скромнее: уметь пользоваться результатами этих исследований и должным образом оцепить их.
Применяя все перечисленные выше методы диагностики, врач добывает ряд признаков, симптомов, которые отдельные клиницисты считают возможным подразделить на достоверные и вероятные. К достоверным относят признаки, в существовании которых врач твердо убежден на основании применявшихся им методов изучения больного, к вероят
5
ным — признаки, в наличии которых врач сомневается. При этом вероятность признака может быть различной, и при продолжении дальнейшего наблюдения за больным и проведении дополнительного исследования часть из них может стать достоверными, другие же, напротив, не подтверждаются и, следовательно, отбрасываются.
В своих заключениях врач должен, как правило, основываться на достоверных признаках, причем для «ведущих» из пих, т. е. для тех, которым придается большое значение в обосновании диагноза, рекомендуется двойное и даже тройное обеспечение их достоверности, например проверка выслушивания пресистолического шума при митральном .пороке пальпаторным ощущением пресистолического дрожания («кошачье мурлыканье»), а при возможности фонокардиографией. Очень важны возможность согласования выявляемых признаков друг с другом, а также отсутствие противоречия в результатах исследования больного различными методами.
Самая сложная задача, стоящая перед врачом, — это методика диагноза: ход размышления, логические заключения, приводящие к распознаванию болезни. Вполне закономерно, что этот сложный мыслительный процесс будет происходить тем скорее, совершеннее, чем больше опыт врача, способность должным образом осознавать, оценивать, группировать добытые при исследовании больного факты, а затем па основе обобщенных впечатлений путем логического мышления приходить к определенному заключению.
При этом в ходе обобщений врач временами абстрагируется от объекта своего исследования с тем, чтобы вновь возвратиться к нему для постановки более совершенного индивидуального диагноза — «диагноза больного», ибо при помощи подобной абстракции удается более глубоко понять изучаемого больного.
Строя свои диагностические заключения, врач проделывает это поэтапно. Еще опрашивая больного об основных его жалобах и развитии настоящего заболевания, врач уже приходит к гипотетическим заключениям о характере заболевания. Затем он вновь возвращается к обобщениям на основании результатов всего расспроса больного.
Конечно, при этом заключение о диагнозе носит только предварительный характер, однако часто оно является путеводной питью в ходе дальнейшего исследования больного. В результате проведения физического изучения больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) врач обога
9
щается значительным количеством данных, на основании осмысливания которых приходит к более конкретному заключению о характере заболевания.
В сущности на основании непосредственного исследования больного врач в подавляющем большинстве случаев может сделать более или менее полное заключение о диагнозе. Дальнейшее же изучение больного с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования обычно лишь дополняет, подтверждает, несколько уточняет заключение, сделанное па основании непосредственного исследования больного. Впрочем, не следует забывать, что при ряде заболеваний (болезни системы крови, почек и др.) лабораторные исследования и инструментальные методы могуть иметь решающее значение в постановке диагноза.
Схематически при формулировании диагноза больного обычно выделяют три составные его части:
1)	основное заболевание со всеми присущими ему особенностями у данного больного;
2)	осложняющие его течение патологические процессы, имеющие с ним генетическую связь (так называемые осложнения) ;
3)	сопутствующие заболевания, обычно не имеющие с основной болезнью причинных связей.
При решении этих задач возможны несколько путей построения заключений о характере заболевания (методы диагноза), которым следует врач в своей практической деятельности. Рассмотрим те методы построения диагноза, которые соответствуют завещанному нам С. П. Боткиным пониманию «сознательного заключения при постели больного».
Самым простым и элементарным методом построения диагноза является распознавание заболевания «по сходству». «В больном воспринимают и узнают те явления, которые уже известны из книг или личных наблюдений — процесс, носящий в психологии название перцепции» (В. X. Василенко). Этот метод сводится к сравнению симптомов, которые добыл врач при изучении своего больного, с признаками, которые встречаются при определенной болезпи. Если при этом обнаруживается сходство симптомов, то считают, что у больного имеется именно это заболевание. Конечно, необходимо, чтобы налицо было сходство не одного, а многих признаков и чтобы при этом пе имелось существенных противоречий с другими симптомами, наблюдаемыми у больного и не входящими в «классическую» картину диагностируемой болезни.
10
Этот метод получил в литературе и другое наименование — диагностирование методом аналогии. Им можно пользоваться при наличии типично протекающего того или иного заболевания. Нередко к диагностированию методом аналогии прибегают для получения предварительного заключения, для построения диагностических гипотез, которые затем должны быть подкреплены дополнительными фактами, обнаруженными при последующем исследовании больного.
К сожалению, метод диагностирования по аналогии далеко не всегда предохраняет врача от ошибок, в частности, пе гарантирует от смешения с другими заболеваниями, характеризующимися сходными симптомами. В связи с изложенным методом распознавания заболевания по аналогии не следует широко пользоваться.
Другим довольно быстрым и простым методом установления диагноза является так называемый индуктивный метод, основанный на первичном гипотетическом обобщении с последующей проверкой правильности заключения наблюдаемыми фактами. В этом случае врач, опираясь на один или несколько ведущих признаков, обнаруженных при исследовании больного, приходит к предварительному предположению о наличии определенного заболевания. Затем в своих рассуждениях он допускает, что, если его предположение было правильным, то наряду с первоначально, принятыми во внимание симптомами должны быть и другие признаки данного заболевания, и если они действительно налицо, то диагноз считается подтвержденным. В случае их отсутствия первоначальное предположение отвергают и выставляют новую диагностическую гипотезу и т. д.
Таким образом, характерной особенностью индуктивного метода диагноза является гипотеза, которая подлежит последующей проверке и доказательству, после чего она становится достоверным заключением или отбрасывается. Этим методом довольно широко пользуются вообще в науке, по поводу чего Клод Бернар в свое время писал, что «наука является кладбищем гипотез».
Применяя на практике индуктивный метод диагностики, врач должен руководствоваться правилами, интерпретированными для клинических целей В. X. Василенко.
Первым правилом является критическое отношение к диагностической гипотезе, причем основная опасность заключается в смешении гипотезы и факта.
Второе правило — необходимость при построении гипотезы исходить из действительно наблюдаемых фактов, а не
11
строить беспочвенное предположение. «Гипотеза тем ближе будет к факту,— писал С. П. Боткин,— чем больше было данных, на основании которых она построена».
Третье правило сводится к выявлению противоречий гипотезы с полученными данными.
Четвертое правило заключается в том, чтобы выдвигаемое предположение было доступно прямой проверке.
Пятое правило предусматривает сведение гипотез к возможно меньшему их числу. Впрочем, следует сделать оговорку, что далеко не всегда организм больного поражен только одним недугом: возможно одновременное существование нескольких заболеваний. Однако в большинстве случаев заключения (а пока что гипотезы) о заболевании располагаются следующим образом: основная болезнь, ее осложнения, сопутствующие болезни.
Весьма близко к. индуктивному методу диагноза стоит выделяемый С. А. Циляревским как самостоятельный метод обоснованный диагноз. Согласно определению С. А. Гиляровского, «методика обоснованного диагноза имеет в виду синтетическую работу врача, когда, собрав все имеющиеся у данного больного признаки болезни, он пересматривает их с точки зрения одного заболевания, которое оп предполагает и, беря один за другим все имеющиеся у данного больного симптомы болезни, проверяет, насколько они соот-ствуют данному заболеванию и подтверждают этот диагноз».
Но все перечисленные выше методы диагноза пригодны в основном для распознавания относительно «несложных», типично протекающих заболеваний. К тому же все они в сущности базируются только на одном положении — па наличии большего или меньшего числа сходных признаков между предполагаемым заболеванием и тем, что обыло обнаружено при исследовании больного.
Вполне понятно, что значительно более достоверным окажется заключение о конкретном заболевании у изучаемого больного, если при этом будут исключены все остальные заболевания, имеющие хотя бы отдельные сходные признаки с теми, которые были установлены у больного. В связи с этим в распознавании как более «сложных» и «запутанных» случаев течения заболеваний, так и для большей достоверности диагноза на практике широко прибегают к методу так называемого дифференциального диагноза, основанного на исключении всех возможных предположений о других болезнях. Для того чтобы отбросить все остальные заболевания, о которых можно было бы думать при анализе
'2
прйзйаков, имеющих Место у больного, Необходимо проследить не только сходство симптомов, по в еще большей мере отсутствие у данного больного ряда признаков, которые должны были бы наблюдаться при определенных болезнях.
При проведении дифференциального диагноза на практике исходят из основных симптомов, получаемых как анамнестическим путем, так и при объективном исследовании больного. Необходимо последовательно использовать ведущие симптомы или синдромы, вспомнив, при каких заболеваниях они могут иметь место. С этой целью составляют перечень заболеваний, имеющих ряд симптомов или даже синдромов, сходных с выявленными при исследовании больного. Затем последовательно, на основании совокунности всех данных исключают как мало вероятные те или другие заболевания, отличающиеся рядом несходных признаков с тем, что имеет место у больного, и останавливаются на наиболее достоверном предположении о каком-то конкретном заболевании. При этом последовательно анализируют результаты всех исследований, проведенных у данного пациента, и решают вопрос, насколько они соответствуют предполагаемому диагнозу. Одновременно необходимо выделить признаки заболевания, которые не укладываются в рамки диагноза предполагаемой болезни, и решить вопрос о том, категорически ли они противоречат предполагаемому диагнозу.
Следовательно, при дифференциальной диагностике прибегают как к сравнению по сходству, так и по отсутствию тех или иных признаков. Для большей убедительности дифференциальный диагноз проводят и так называемым перекрестным методом, т. е. проводят дифференцировку с различными заболеваниями, привлекаемыми с этой целью не по одному, а по нескольким ведущим симптомам и даже синдромам. На практике врач часто одновременно прибегает п к методу диагноза «обоснованного», и к дифференциальному диагнозу. Поэтому справедливо замечание С. А. Гиляровского, что противопоставлять методы дифференциального и обоснованного диагноза нельзя.
Положительной стороной метода дифференциальной диагностики является также то, что он требует учета всех возможных заболеваний, а зто, согласно В. X. Василенко, способствует более полному обнаружению всех симптомов. Лишь тот врач правильно, своевременно обнаруживает все симптомы, который уже осведомлен о том, что их можно ожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на поисках этих симптомов.
13
В проведении дифференциального ДйагйОза, В полном согласии с В. X. Василенко, можно схематически выделить следующие основные фазы.
Первая фаза — выявление ведущих симптома, симптомов или синдрома. Эти симптомы или синдромы не должны быть слишком общими и должны иметь существенное значение в клинической картине заболевания у данного больного. Приходится еще раз подчеркнуть, что от выбора ведущего симптома или синдрома во многом зависит успех проведения дифференциального диагноза.
Вторая фаза — привлечение для дифференциальной диагностики всех возможных заболеваний, характеризующихся теми же ведущими синдромами или симптомами, что и у данного больного. •
Третья фаза — сравнение клинической картипы у изучаемого больного с клинической картиной ряда привлеченных для дифференциальной диагностики заболеваний.
Четвертая фаза — последовательное исключение одного за другим привлеченных для дифференциальной диагностики заболеваний на основании существенных различий, противоречий и несоответствия признаков.
Пятая фаза — установление окончательного диагноза заболевания на основе выявленного сходства данных, полученных при изучении больного, с признаками определенного заболевания и отличия от всех других заболеваний, привлеченных для дифференцирования.
Вполне понятно, что диагноз, поставленный с помощью метода дифференциальной диагностики, является только наиболее вероятным диагнозом и термин «окончательный диагноз» в известной степени формален. Однако в большинстве случаев он ближе всего к истине.
Наконец, следует указать на наиболее важный и, по-видимому, более совершенный, синтетический или патогенетический, метод распознавания болезни, овладению которым учил своих слушателей С. П. Боткин.
Патогенетический, или синтетический, диагноз, как и все остальные методы распознавания заболевания, проходит две фазы — аналитическую и синтетическую.
На первой фазе врач систематизирует, группирует симптомы и дает им должную семиологическую оценку. При этом он стремится выбрать ведущие или же наиболее существенные в диагностическом отношении симптомы и синдромы, иногда повторно проверяя их достоверность и значимость на основании сличения с другими фактами.
14
На второй фазе врач на основании группировок фактов, действуя первоначально по принципу сходства или пользуясь индуктивным методом последовательно, применяя метод дифференциального диагноза, проходит через установление частных диагнозов (синдромных) к синтетическому (патогенетическому) диагнозу, составлению «теории данного случая», или «диагноза больного» (С. П. Боткин).
При постановке патогенетического (синтетического) диагноза, или «диагноза больного», врач обязан определить основное заболевание, дать ему патогенетическую характеристику, выяснить вид и степень анатомических и функциональных нарушений, возникших в организме в связи с развитием болезни. Далее врач характеризует вторичные изменения, как анатомические, так и функциональные, которые как осложнения основного патологического процесса развиваются в организме больного (так называемые осложнения болезни), и, наконец, выявляет болезненные изменения, которые случайно сопутствуют основному заболеванию и не находятся с ним в патогенетической связи.
Третьей, заключительной, фазой диагностической работы врача является проверка в процессе дальнейшего наблюдения за больным правильности установленного диагноза. К сожалению, многие врачи недоучитывают необходимости последующего наблюдения за больным и, нс проверяя и не уточняя диагноза у больного, лишают себя одной из лучших возможностей совершенствования своего диагностического мастерства.
Дальнейшее наблюдение за больным важно и потому, что, применив основанную на диагнозе больного терапию, врач тем самым по результатам лечения до известной степени может проверить справедливость своего диагностического заключении. В прошлом существовал метод диагностики на основании результатов лечения — diagnosis ex juvantibus.
Таким образом, проверка диагноза практикой проводится все время, пока за больным продолжается врачебное наблюдение, фактически- до ею выздоровления (полного или частичного) или в худшем случае летального исхода, когда прижизненные диагностические выводы подвергаются сличению с патологоанатомическим заключением. В подобных случаях лучшей школой врача, способствующей совершенствованию его диагностического мастерства, является тщательно и детально проведенное клипико-анатомическое сопоставление, даже в случаях полного совпадения прижизненного и патологоанатомического диагнозов.
1В
Па основании «диагноза больного» врач имеет возможность поставить «диагноз будущего» — прогноз, т. е. предвидеть дальнейшее течение и исход заболевания.
Не приходится говорить о большой практической значимости прогноза. Прогноз, в частности, имеет значение в практике врачебно-трудовых экспертных комиссий, выносящих суждение о степени утраты трудоспособности.
При формулировании прогноза и до сих пор во многом сохранили значимость мудрые советы Г. А. Захарьина. Оп рекомендовал при предсказании исхода заболевания употреблять следующие формулы: 1) случай несерьезный, когда опасности нет и быть пе может; 2) случай серьезный, где опасности нет, по она может появиться; 3) случай опасный, но не безнадежный;-4) случай безнадежный.
Вполне понятно, что в настоящее время прогпоз стал методом, основывающимся па строго научных достоверных фактах о характере и особенностях течения заболевания, а также об условиях среды, в которой находится больной.
Прогноз — еще более динамичное понятие, чем диагноз болезни, и поэтому правомерно в процессе дальнейшего наблюдения за больным менять свои прогностические заключения, не говоря уже о том, что достижения медицинской науки весьма серьезно и в благоприятную сторону влияют на наши заключения о дальнейшей судьбе больного.
Что касается некоторых частных задач прогноза, то уже давно старые врачи выделяли следующие: предсказание жизни или смерти больного, предсказание о полном выздоровлении, предсказание, как долго будет жить больной, и т. д.
Известный вклад в разработку этого сложного вопроса внесли выдающиеся советские терапевты: В. X. Василенко, М. П. Кончаловский, И. А. Кассирский и др.
Вполне естественно, что для совершенствования диагностического мастерства врач обязан работать над расширением своих знаний, постоянно тренировать свое мышление, не забывая мудрого завета великого советского ученого-материалиста И. П. Павлова: «Думайте, думайте! Если вы не привыкнете думать и ие сделаете живой организм п весь ход жизни предметом настойчивого и страстного думанья, то от всей вашей дальнейшей деятельности останется только ремесло и оно вас разочарует и приведет к отчаянию».
Глава I
РАССПРОС БОЛЬНОГО
Процесс изучения больного издавна состоит из расспроса, который традиционно не совсем правильно именуется субъективным исследованием, и объективного исследования, которое в свою очередь разделяется на физическое и лабораторно-инструментальное.
Однако подобное разделение процесса исследования больного па субъективное (расспрос) и объективное, тем более противопоставление их друг другу неверно. Неправильно считать, что «субъективное исследование», т. е. расспрос, посредством которого изучают ощущения больного и здорового человека, его внутренние переживания, восприятия им окружающей среды, состояние его психики и т. п., в действительности в полном смысле этого слова является чисто субъективным методом и противостоит физическому исследованию как объективному.
Выявляемые методом расспроса ощущения больного и здорового человека, его переживания есть результат деятельности его организма, его головного мозга, т. е. это также вполне объективные явления. Кроме того, в жалобах больного нередко фигурируют симптомы, которые затем могут быть установлены и физическими, и инструментально-лабораторными методами исследования, как, например, отеки, опухоли, изменения окраски тела (цианоз, желтуха), выделений (моча, кал), одышка, сердцебиения и т. п.
Путем расспроса нам удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов и названные И. М. Сеченовым «темными ощущениями».
Расспрос, помогая выявлять ощущения больным работы своих внутренних органов, позволяет врачу изучить человеческий организм в норме и патологии как единое целое, делает возможным без отрыва кортикальных процессов от
2 Заказ 1132
97236
соматических познать человеческий организм в его диалектическом единстве.
Наряду с этим расспрос помогает врачу ориентироваться и в характере (типе) высшей нервной деятельности больного.
Несмотря на кажущуюся простоту, расспрос принадлежит к наиболее трудным методам исследования больного. Оп дает весьма много пе только для распознавания заболевания, но и для правильного предсказания, способствует назначению индивидуального лечения.
На основе результатов расспроса можно составить представление о социальной среде, накладывающей весьма значительный отпечаток на строение и функции различных систем человека.
Следует подчеркнуть, что неразрывная связь человека с окружающей природой, в том числе и с социальной средой, давно была осознана отечественными клиницистами, в частности М. Я. Мудровым, С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным, А. А. Остроумовым. И хотя последний во многом упрощал взаимоотношения между больным человеком и социальными условиями жизни, порой несколько биологизировал человека, тем пе менее именно русским терапевтам принадлежит заслуга в изучении больного человека во взаимодействии с окружающей его средой.
Расспрос больного (собирание анамнеза) чрезвычайно важен еще и тем, что именно он дает возможность выявлять функциональные нарушения до того, как в организме больного произошли достаточно грубые морфологические изменения. С. П. Боткин говорил, что «весьма незначительные патологоанатомические изменения могут сопровождаться бесконечным рядом жалоб». Во многих случаях первые симптомы болезни чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Расспрос помогает также ориентироваться в дальнейшем течении заболевания, критически оценивать применявшуюся терапию.
Для того чтобы получить максимум информации и не упустить весьма важных моментов при собирании анамнеза больного, необходимо всегда придерживаться определенной последовательности ведения расспроса.
Как уже указывалось выше, расспрос следует предпосылать физическому исследованию больного хотя бы по той причине, что расспрос обусловливает определенное психо
18
логическое сближение врача с больным. Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен расположить к себе больного, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе, видит желание прийти ему на помощь. К тому же во время собирания анамнеза происходит известное «привыкание» больного к врачу и тем самым сглаживается ряд явлений, вызываемых нервным возбуждением от встречи, например уменьшается волнение, проходит покраснение кожных покровов, исчезают сердцебиение (тахикардия), дрожь и т. п.
Уже с первых слов больного или несколько позже, при дальнейшем расспросе, выявляются интеллектуальность больного, состояние его реактивности, до некоторой степени определяется характер его психической деятельности, с которыми следует считаться при оценке жалоб. Иногда со слов легко возбудимого субъекта ого переживания выглядят несравненно более тяжелыми, чем есть на самом деле, в то время как более уравновешенные натуры не придают особого значения своим ощущениям, и нередко создается ложное впечатление о сравнительно нерезких, например болевых, ощущениях там, где они в действительности весьма значительны. Поэтому к оценке данных, полученных с помощью расспроса, всегда следует подходить критически и пе все принимать на веру1.
Существует много споров относительно самого метода собирания анамнеза. Одни врачи считают, что больному следует только задавать вопросы, па которые тот должен дать лаконичные ответы. Это, конечно, значительно сокращает время, затрачиваемое на собирание анамнеза, но «это будет уже не расспрос, а допрос» (В. Ф. Симонович), и с подобным методом нельзя согласиться. Точно так же нельзя, как правило, предоставлять возможность больному высказывать ио его усмотрению жалобы и приводить прочие анамнестические сведения, ибо, с одной стороны, очень многое важное для распознавания и не важное в представлении больного ускользает от исследователя, а, с другой стороны, иногда при словоохотливости больных врач может «захлебнуться» в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времени подробностях.
1 Мы оставляем здесь в стороне случаи умышленного преувеличения больным своих ощущений (аггравация), как и преднамеренного введения в заблуждение врача дачей ложных сведений (симуляция).
2*	19.
Вообще следует придерживаться правила, что больному сообразно со схемой (например, приводимой в настоящем пособии) задают ряд вопросов, на которые он отвечает. Иногда уже сама форма этих ответов весьма характерна и важна для распознавания некоторых заболеваний. После выяснения общих сведений о больном (заполнение паспортной части) и постановки первого вопроса относительно ос-основных жалоб следует предоставить больному полную свободу в возможности передачи своих ощущений, которые нередко чрезвычайно характерно и весьма образно преподносят больные. Поэтому при занесении в историю болезни данных, касающихся основных жалоб, рекомендуется приводить по возможности подлинные слова больного с целью сохранения той формы, в которую больной облекает свои ощущения. В тех случаях, когДа многословие больного грозит затемнить истинную картину и отнять много времени, необходимо в весьма деликатной форме, и притом не давая этого почувствовать больному, направить его рассказ по желаемому руслу. Врач должен постоянно помнить о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, недопустимости выходить нз равновесия при сбивчивых, а иногда и противоречивых показаниях больного. В противном случае больной «замкнется», тот необходимейший контакт, который должен установиться между врачом и больным, будет нарушен и притом иногда безвозвратно в отношении данного врача.
Наконец, необходимо задавать вопросы больному в доступной для него форме. Естественно, что на малопонятные для больного вопросы нельзя ждать и четких ответов. В некоторых случаях, например при тяжелом или бессознательном состоянии (а также у маленьких детей), не представляется возможным собрать анамнез непосредственно у самого больного. Тогда следует опросить родственников или близких друзей, товарищей по работе, знакомых. Ясно, что подобный опрос обычно во многом уступает расспросу самого больного.
Существует большое число схем собирания анамнестических данных, и каждый врач сообразно своим взглядам, принадлежности к той или иной терапевтической школе придерживается того или иного порядка расспроса. Все же во всех схемах всегда можно выделить четыре основные составные части анамнеза: 1) общие сведения о больном (паспортные данные); 2) ближайший анамнез — жалобы больного и развитие настоящего заболевания; 3) отдален
20
ный анамнез — рассказ больного о всей его жизни, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях; 4) расспрос по системам органов.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ)
В большинстве случаев паспортная, или статистическая, часть апампеза, касающаяся фамилии, имени и отчества больного, его возраста и пола, национальности, профессии, адреса и т. п. имеет не только статистическое значение — опа важна для диагностики.
Фамилия, имя и отчество. Эти графы в истории болезни или амбулаторной карте заполняют как для статистических разработок (откуда и название этой части анамнеза), так и для того, чтобы всегда можно было разыскать при повторной обращаемости больного его историю болезни, карту и занести туда новые сведения, получить весьма ценный документ, касающийся здоровья данного больного.
Возраст больного имеет большое значение, особенно в распознавании групп болезней, которые более присущи определенным возрастпым группам. Известно, например, что такие инфекции, как корь, скарлатина, коклюш и т. п., наблюдаются почти исключительно в детском возрасте и поэтому труднее допустить их наличие у взрослого индивидуума, хотя, конечно, и пожилой возраст их полностью не исключает. Наряду с этим немалое количество заболеваний свойственно преимущественно пожилому и старческому возрасту. К таким заболеваниям в первую очередь относятся атеросклероз, болезни сердечной мышпы, эмфизема легких, различные нарушения обмена, злокачественные новообразования (последние, к сожалению, ныне захватывают все более и более молодой возраст).
Знание точного (паспортного) возраста больного также весьма важно для сопоставления с тем впечатлением, которое получает врач от больного: соответствует ли больной приблизительно действительному возрасту, либо выглядит значительно старше (преждевременная старческая инволюция), либо, напротив, имеется явное отставание в развитии— так называемый инфантилизм (недоразвитость). Последний может явиться весьма важным указанием па поражение эндокринных желез, в частности половых, гипофиза и т. д. Иногда инфантилизм встречается у больных, с детства страдающих клапанным пороком сердца. Преждевременное старение нередко наблюдается у людей с неблаго-
21
Прйятными условиями труда и быта, у перенесших тяжелые общие заболевания, у лиц с ранним и притом значительно выраженным развитием атеросклероза. Реже преждевременное старение может быть результатом эндокринных расстройств и т. п.
Пол не менее важен для диагностики. Имеется ряд заболеваний, свойственных лишь женщинам (гинекологические заболевания). Однако и помимо этих местных процессов известно влияние неправильного месячного цикла на общее состояние организма. Мы знаем общие заболевания женского организма, например ранний (ювенильный) хлороз, стоящие в связи с нарушением функций половых желез, на что впервые обратил внимание Г. А. Захарьин. Известен ряд функциональных нарушений во время климактерического периода у женщин. Наряду с этим установлено, что мужчины чаще, чем женщины, страдают язвенной болезнью и т. п. Наконец, некоторые заболевания исключительно свойственны определенному полу. Например, гемофилией страдают только мужчины, в то время как женщины являются ее передатчиками.
Национальность имеет весьма ограниченное значение В диагностическом отношении. Нам, естественно, чужды расистские рассуждения о превосходстве той или иной расы, господствующей роли той или иной нации, предрасположенности ее к определенным заболеваниям. Вместе с тем в нашей стране сохранились некоторые национальные уклады жизни, известные привычки, в том числе гигиенические и негигиенические, связанные с национальными традициями. До сих пор определенные национальности расселены в Советском Союзе в определенных географических широтах с той или иной климатической характеристикой. Вполне естественная необычность обстановки для человека, жившего в южной части страны и попавшего в условия сурового сибирского или уральского климата, как, впрочем, и наоборот.
Выявлено неблагоприятное влияние массовых перемещений населения (эвакуации) во время Великой Отечественной войны на южан, в частности, на активизацию у них таких заболеваний, как туберкулез. Известна также большая распространенность в дореволюционные годы определенных заболеваний среди угнетенных самодержавием национальностей (бытовой сифилис, трахома и пр.). К сожалению, еще и поныне эти болезни полностью не ликвиди-рованы. Советское здравоохранение успешно завершает их ликвидацию.
Л .2
Профессия больного играет известную роль в развитии ряда профессиональных заболеваний. Она может также влиять на характер течения уже возникших заболеваний, в частности туберкулеза легких, заболеваний пищеварительного аппарата (например, у поваров, кондитеров и т. д.).
Сказанное можно было бы проиллюстрировать многочисленными примерами, одпако ограничимся лишь несколькими. Например, относительно часто ревматические заболевания встречаются у людей, работающих в сырости. Иногда отмечается временное понижение остроты зрения у лиц, работающих с микроскопами, ослабление слуха у молотобойцев, котельщиков (прежние дореволюционные «глухари»). Общеизвестны широко распространенные в дореволюционное время свинцовое отравление (встречающееся ныне как исключение у типографских рабочих), развитие легочных заболеваний (силикоз, пневмокониоз) у работающих в условиях запыленного воздуха. Конечно, во всех этих примерах профессия далеко не всегда является основной причиной заболевания.
Остальные' графы паспортной части в основном заполняются в статистических целях, по некоторые из них важны в другом отношении. Например, знание адреса больных дает возможность вызвать их для повторных исследований, позволяет наблюдать за отдаленными результатами лечения, осуществлять диспансерное наблюдение. Наконец, адрес больного нужно знать для того, чтобы при необходимости поставить ближайших родственников в известность о его судьбе, в особенности в случае резкого ухудшения, смерти.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Центральной частью всякого анамнеза является расспрос больного о настоящем заболевании, заставившем его обратиться за медицинской помощью.
Эта часть апампеза охватывает жалобы больного при поступлении в стационар либо при амбулаторном обращении его за медицинской помощью, а также содержит сведения, касающиеся развития и течения болезни от момента ее возникновения до дня собирания анамнеза.
Основные жалобы больного, как уже указывалось выше, составляют центральную часть расспроса, и потому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно. Жалобы больного могут быть различными. В большинстве случаев они касаются либо нарушений функций отдельных
S3
систем, либо изменения объема, строения отдельных участков человеческого тела, т. е. морфологии и, наконец, сосредоточиваются вокруг неприятных ощущений больного, среди которых на первом месте стоит боль.
Нередко в жалобах больного фигурируют и такие симптомы, которые затем могут быть установлены физическим исследованием, как, например, отеки, изменения окраски кожных покровов, появление видимых опухолей, резкое исхудание или, напротив, ожирение.
При выяснении жалоб больного никогда пе следует спрашивать, что у пего болит. Хотя боль, действительно, является одной из наиболее частых жалоб и чаще других ощущений побуждает больного обратиться к врачу, тем не менее во многих случаях она может вовсе отсутствовать. Так, многие больные могут жаловаться на расстройства аппетита, нарушения спа, одышку,' сердцебиение, отеки, изменения окраски кожи (например, желтуха при болезни Боткина), не испытывая при этом болевых ощущений.
Вот почему наиболее правильно ставить вопрос: «На что вы жалуетесь?» При этом необходимо дать возможность больному свободно высказаться и только затем дополнительными вопросами уточнить его жалобы. Постановка этих вопросов должна быть такой, чтобы пе вынуждать больных давать почему-либо желательные для врача ответы. Иными словами, не следует задавать таких наводящих вопросов, которые бы толкали больного на ответы, пе соответствующие его действительным ощущениям. Характер процесса выяснения жалоб должен принять рамки откровенной беседы больного с врачом, в чем и состоит искусство последнего, приобретаемое опытом и терпением.
Нельзя довольствоваться только выяснением наличия у больного того или иного ощущения. Необходимо со всей тщательностью детализировать, уточнить характер этих жалоб. Так, прежде всего нужно установить по возможности точную локализацию боли, при этом можно попросить больного указать пальцем наиболее болезненное место, область и т. п. Затем следует узнать о характере болей, а также с чем связано, по мнению больного, их возникновение. Весьма важно установить связь появления болевых ощущений с изменением функций той или иной физиологической системы, к которой больной относит боли, с волнениями, психическим возбуждением (например, возникновение болей в области сердца при физической работе, предъявляющей повышенные требования к сердцу, или боль в горле при гло
34
тании пищи, боль в суставах при движении, боли в области желудка в связи с приемом пищи). Необходимо спросить у больного, пе отмечал ли он появления боли при давлении на определенную область либо при сотрясении (езда на телеге, грузовой автомашине), что, например, нередко встречается при перивисцеритах и т. п.
Особенно важпо установить, не связано ли возникновение боли или какого-либо иного проявления болезни с волнениями, особенно отрицательного характера. Это играет роль в возникновении или усилении болезненных явлений при ряде заболеваний: коронарной недостаточности, гипертонической болезни, язвенной болезни, сахарном диабете, базедовой болезни и пр. Врач должен выяснить у больного продолжительность болевых ощущений и характер их появления (приступообразные, схваткообразные, постоянные), интенсивность (сильные, нестерпимые, легкие боли, «удар кинжалом»), характер самой боли (жжение, колотье, рвущая, ноющая, острая, тупая, стискивающая, сдавливающая), а такжо ее распространение (иррадиацию), отдачу боли в другие области, например при болях в сердце — распространение их в левую руку при стенокардии и т. п.
Примерно по тому же плану уточняют и другие жалобы больных. Словом, каждая жалоба должна быть всесторонне анамнестически изучена с тем, чтобы характер ее пе оставлял недоуменных вопросов у исследующего. Впрочем, иногда в порядке хода дальнейшего пе только расспроса, но и физического исследования приходится вновь возвращаться к жалобам больного и уточнять их, что, естественно, должно найти отражение в той части истории болезни, где фиксируются жалобы больного.
Развитие и течение настоящего заболевания составляют в узком смысле этого слова ближайший анамнез. У больного выясняют время возникновения настоящего заболевания, характер его течения от момента появления до момента опроса. При этом у больного необходимо узнать, как изменилось его состояние (произошло ухудшение или, напротив, улучшение), а также установить характер применявшейся терапии и ее эффективность. Конечно, последние сведения в высшей степени относительны, неточны, ибо они не всегда правильно преломляются через призму сознания больного, но тем не менее знание их весьма важпо.
Наконец, следует спросить у больного, чем, по его мнению, вызвано настоящее заболевание — значительным возбужденном центральной нервной системы (волнение, горе),
25
травмой, чрезмерным физическим напряжением, погрешностью в еде, простудой, охлаждением, заражением от окружавших больного лиц, страдавших внешне сходным с ним 'заболеванием. Естественно, что и в ответах на эти вопросы может быть много неточного и даже неправильного и задачей врача, во многом разрешаемой благодаря его опыту, является выявление того, что можно отвергнуть и чем следует руководствоваться в построении диагностических заключений.
РАССПРОС О ФУНКЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ И ОРГАНОВ
В этом разделе анамнеза выясняется общее самочувствие больного, ставятся вопросы о наличии или отсутствии общей слабости, недомогания, исхудания, ожирения, лихорадки, познабливания, потов, отеков и т. п. При утвердительном ответе необходимо дополнительными вопросами детализировать это отклонение в самочувствии больного, хотя некоторые из этих вопросов могут фигурировать и в дальнейшем. Затем переходят к расспросу больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выявляют, какие ощущения испытывает больной от работы, деятельности отдельных систем его внутренних органов. На основании результатов такого расспроса врач составляет известное представление о деятельности различных систем организма больного в момент исследования. Кроме того, подобный опрос до известной степени гарантирует от упущений ряда па первый взгляд маловажных симптомов, что легко может случиться, если ограничиться только выяснением главных жалоб больного.
Мы в соответствии с принятым в большинстве клиник Советского Союза порядком расспроса считаем, что эту часть анамнеза необходимо всегда проводить в такой последовательности: начинать с общего состояния, переходя затем к дыхательной системе, потом к сердечно-сосудистой системе, к системе пищеварения, мочевыделения, половой и закапчивать расспросом, относящимся к нервной системе и отдельно к органам чувств.
Ниже в схематическом виде дается план расспроса по системам органов.
Общее состояние. Общая слабость: в какой степени и давно ли. Похудание: в какой мере и с какого времени, быстро ли похудел. Повышение температуры: постоянное, приступами, как часто, степень повышения температуры, характер лихорадки. Сопровождается
26
ли лихорадка или отдельные повышения температуры ознобами и потами. Головокружения, обморочные состояния, мелькание черных пятен («мушек») перед глазами. Кожный зуд: общий или местный (указать в каких местах), с чем связывает больной его появление. Ощущение ползания мурашек, онемение отдельных участков тела.
Костно-мышечная система. Воли в костях конечпостей, позвоночника, в плоских костях, боли в суставах. Характер болей: интенсивность, постоянство или периодичность болевых ощущений. Связь болей в костях и суставах с движением, переменой погоды;
боли в мышцах: самостоятельные ли, связаны ли с движениями, давлением, переменой погоды и т. п. Уменьшение мышечной силы (общее или отдельных групп).
Система дыхания. Дыхание через нос свободное, затрудненное. Выделения (количество, характер, запах). Носовые кровотечения. Часто лп бывает «насморк»;
ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднения и болезненность при глотании.
кашель: интепсивность, постоянный или периодический (когда), сухой или с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная с примесью крови, какой вид имеет кровь (в виде прожилок, малинового желе, ржавая мокрота). Запах. Количество мокроты за сутки и выделение ее равномерными порциями или сразу в большом количестве (в какое время — днем, утром и в каком положении больного);
кровохарканье: постоянное или периодическое (как часто и когда); количество крови в мокроте; прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет крови (алая, темная, черпая).
боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, колющие, поющие). Связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. Что облегчает боли;
одышка: постоянная или приступами, интепсивность ее; что усиливает одышку. Затрудпеп ли вдох или выдох. Что облегчает одышку (принимает ли больной для этого определенное положение). В какое время суток возникают приступы.
Сердечно-сосудистая система
сердцебиения: постоянные или приступами, интенсивность, длительность, связь с физическими напряжениями, волнениями, при покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры;
перебои сердца: постоянные илп в виде приступов, частота, причины, обусловливающие их возникновение;
боли в области сердца: постоянные или в виде приступов, их характер: колющие, ноющие, сжимаюпще, сопровождающиеся чувством сердечной тоски, страхом наступающей смерти; интенсивность и продолжительность, локализация их, иррадиация (в левую руку, лопатку, челюсть, спину). Причины, с которыми больной связывает возникновение болей (физическое напряжение, подъем в гору, бег, ходьба, волнение, курение и т. п.);
одышка: время ее появления (постоянная или приступами, когда), связь с физическими напряжениями, возникновение в покое (ночью). Принимает ли какое-либо положение больной для облегчения одышки;
ощущение пульсации: в каких частях тела и когда;
отеки: наличие, локализация и выраженность их, постоянные или исчезающие; время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости.
27
Система пищеварения. Аппетит: хороший, средний, повышен^ ный, отсутствует, пониженный.' Извращение аппетита, отвращение к ппще;
насыщаемость: нормальная, быстрая; постоянное чувство голода;
жажда: повышена ли (сколько выпивает жидкости за сутки); сухость во рту; слюнотечение;
вкус во рту: обыкновенный, кислый, горький, металлический. сладкий и т. п. Отсутствие (притупление) вкусовых ощущений;
жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов);
глотание и прохождение пищи по пищеводу. Затруднение прохождения пищи по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где больной ощущает остановку пищевого комка;
и з яс о г а: ее связь со временем приема и характером пищи, чем облегчается изжога;
о т р ы ж к а: пустая, воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яип. дроясжами. съеденной пищей с каловым запахом;
боли в животе: их локализапия по областям (в эпигастральной, подреберпых. подвздошных областях и т. п), отпогпение к приему пищи (через какое время от начала еды). Связь болей с характером пищи (грубая, холодная, горячая, сладкая, соленая, острая, мясная и т. д ). связь с ходьбой, работой, сотрясением тела и пр. Характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде острых приступов нестерпимой боли, острые боли, характеризуемые больными, как «удар кинжалом» и т. д. Постепенное пли впезаппое возникновение болей. Иррадиапия боли: в спину, подреберье, плечо, лопатку, паховую область, крестеп, поги. Не сопровождались ли боли развитием желтухи или желтушности склер. Зависимость боли от дефекаций, облегчение ее после стула;
распирание и тяжесть в различных областях живота. Вздутие живота: равномерное или в отдельных областях, связь этих явлений с характером пищи;
тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, заканчивается ли рвотой, связь с болями;
рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток впемепи). Характер рвотных масс; съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью (алая, темная, пве-та какао, в виде кофейной гущи). Рвота остатками пиши, съеденной накануне. Запах рвотпых масс: неприятный, гнилостный, кислый, запах тухлых яип и т. п. Связь рвоты с болью: наступает ли после возникновения болей сразу или через короткое время; облегчает ли рвота боль;
стул: регулярный, нерегулярный. Запоры (по скольку дней). Поносы: сколько раз в сутки, связь с. характером ппщи. время их появления, есть ли ложные позывы. Запах кала: обычный, резко гнилостный, кислый. Консистеппия и форма кала: оформленный, кол-басовндный. лентовидный, «овечий» кал. кагпппообразный, жидкий, пенистый, водянистый в виде рисового отвара. Цвет кала; коричневый. светлый (глипистый), зеленый, черпый. с примесью крови (алой, чепной. расположенной на поверхности галл или с ним перемешанной). Примесь слизи, гноя, остатков пнщи. Замечалось ли отхождение глистов и какого размера, формы:
отхождение кала и газов: свободное, затрудненное, Болезненность при акте дефекации в заднем проходе (в начале.
28
конце). Наличиё геморроидальных шишек, кровотечений из них, выпадение прямой кишки. Зуд в заднем проходе.
Система мочеотделения. Частота мочеиспускания, особенно ночью (никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), количество мочи в сутки;
дизурические явления: болезненность, резь при мочеиспускании (в начале, во время или в конце мочеиспускания);
боли: локализация их (в пояснице, крестце, над лобком). Характер болей: острые, поющие, тупые, постоянные или приступами. Возникновение болей в виде острого присту га типа почечной колики. Иррадиация боли вниз, в ногу, мошонку, яичко, головку члена, срамные губы;
нарушения мочеотделения: задержка мочи, замедленное выделение (топкой прерывистой струйкой). Непроизвольное мочеотделение (постоянно, ночью);
цвет мочи: обычный, светлый, темный, цвета пива, цвет пены мочи (пет ли следов на белье), кровянистый (цвет мясных помоев), пет ли отхождения крови сгустками, не образует ли моча при стоянии осадка (какой вид имеет последний).
Половая система. Половая ж из нь: женат, замужем, с каких лет. Половое влечение: нормальное, пониженное, отсутствие, импотенция. Для женщин: начало менструаций, характер их, беременности, есть ли дети; не было ли выкидышей, мертворожденных детей.
Нервная система: Сон: нормальный, бессонница, сповпдения, кошмары, сонливость, не засыпает ли на работе и т. п.;
настроение (ровное, спокойное, возбужденнее, подавленное, неустойчивое), повышенная раздражительность, вспыльчивость;
п а м я ть и внимание;
головные боли: локализация, время появления, интенсивность, продолжительность, не сопровождаются ли рвотой;
головокружения, обмороки, приливы крови к голове (ощущение внезапного жара).
Состояние органов чувств. Зрение: не изменилось ли, быстрая утомляемость при чтении или работе, понижение зрения. Пользуется ли очками.
Слух: не ослаблен ли, глухота (на одно или оба уха). Шум в ушах, гноетечения из уха.
Обоняние: нет ли изменений (пе утргчепо ли).
Вкус и его изменения (см также расспрос, касающийся органов пищеварения).
Осязание и его изменения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Анамнез жизни, или, как его иначе называют, «медицинская биография» больного, имеет исключительно важное значение пе только для распознавания настоящего заболевания, именно он дает возможность исследующему выявить ряд индивидуальных особенностей данного человека, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству.
29
Отечественные кййнйцйсты (С. П. Боткин, Г. А. Захарьйй, А. А. Остроумов, В. П. Образцов) придавали большое значение этому разделу анамнеза больного, ибо только таким образом удается достаточно подробно выяснить воздействие на организм условий внешней среды: труда, быта, а также приблизительно составить представление о наследственных особенностях изучаемого больного.
Анамнез жизни распадается на несколько разделов, соответственно периодам жизни больного.
Детство. Врач осведомляется относительно рождения больного в срок или преждевременно, каким по поряду родился. Ответы на эти вопросы имеют весьма относительное значение, но тем пе менее сведения о .том, что больной родился преждевременно, а также о том, что оп вскармливался не грудью, а искусственно, могут помочь выяснить причину некоторой слабости организма больного. Эти вопросы особенное значение, по попятным причинам, приобретают в педиатрии. Затем осведомляются об условиях быта и питания больного в детстве, о развитии его, в частности, спрашивают, не отставал ли оп в физическом и умственном отношении от сверстников, «верховодил» ли он в играх или обычно подчинялся другим ребятам, не сторонился ли других детей.
Юношеские годы анамнестически изучаются в той же последовательности: выясняют условия быта, питания, учения (как успевал больной, ибо значительное отставание в учебе может явиться следствием страданий нервной, эндокринной системы или других заболеваний), развития (не отставал ли от товарищей). Важно выяснить отношение больного к товарищам: его инициативу в играх или. напротив, подчиненность воле других. Не был ли замкнутым, рассеяным, вспыльчивым. Наконец, к этому периоду у некоторых относится начало трудовой деятельности, характер и интенсивность которой необходимо выяснить самым детальным образом, уточнив одновременно и возраст, в котором больной вступил на трудовой путь. Ясно, что этот момент играет немалую роль в дальнейшем развитии человека, в его физическом и умственном формировании.
Условия труда и быта в зрелом возрасте имеют весьма большое значение не только в развитии больного — иногда именно в них кроется причина настоящего заболевания. У больного необходимо выяснить условия его питания: регулярность, разнообразие, наличие в пище витаминов. Известно развитие ряда авитаминозов и, особенно гипови-30
Таминозой, у лйц, употребляющих достаточно калорийную, но лишенную витаминов пищу (например, консервы и т. п.). Уместно напомнить, что ряд болезней нарушенного питания этиологически может быть распознан анамнестическим путем и, в частности, расспрос помогает их дифферепцирог вать от других сходных страданий, например алиментарную дистрофию от вторичных дистрофий, энтерогенного или раневого истощения. В настоящее время также достаточно изучено влияние нарушения питания пе только па заболе-. вания внутренних органов, по и на процессы заживления ран, сращение костных переломов и т. н. Установление факта злоупотребления больным острой, раздражающей слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта пищей помогает выявить этиологические моменты ряда гастритов. То же надо сказать о нерегулярном питании.
Очень важно изучить жилищные условия больного: просторное или тесное помещение, холодная или теплая квартира.
Большое значение приобретает расспрос больного о его трудовой деятельности — так называемый трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболеваний. Нужно помпить, что и до сих пор отдельные профессии, несмотря па надлежащим образом поставленную охрану - труда, все еще таят в себе возможность вредного воздействия на человеческий организм.
Необходимо также установить, в какой мере работа больного связана с волнениями, пе вызывает ли опа частых переживаний, не было ли у больного неприятностей на работе и т. п. Особенно важно выяснить реакции больного па трудности и препятствия, встречавшиеся в его производственной деятельности и быту. Это облегчает решение вопроса о типе высшей нервной деятельности больного. Так, легкое преодоление препятствий характерно для лиц сильного типа, напротив, пасование перед трудностями, растерянность свойственны лицам со слабым типом нервной деятельности. Выяснению соотношений основных процессов — возбуждения и торможения — помогает установление степени приспособляемости больного к новым условиям бытовой или производственной обстановки.
Перенесенные заболевания составляют специальный вопрос в анамнезе жизни.
Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве болезнях. Перенесенная в детстве болезнь может явиться
31
Ьтйологйческйм Моментом заболевания, впервые обнаруженного спустя много лет после первого (папример, клапанный порок сердца на почве перенесенного в детстве ревматизма). Указание на перенесение в прошлом некоторых болезней (корь, скарлатина, коклюш и т. п.) делает мало вероятным возможность развития их повторно у больного благодаря развитию довольно стойкого иммунитета к ним.
Выяснение того, что больной в детстве много хворал, может в известной степени объяснить врачу некоторую ослабленность организма исследуемого им субъекта, указать на пониженную его резистентность. Впрочем, последнее обстоятельство весьма относительно. Кроме перенесения больным тех или иных заболеваний, в которых может крыться причина нынешнего страдания, имеет значение и факт частых заболеваний. Известно, что если некоторые заболевания (например, сыпной тиф, оспа и т. п.) оставляют после себя относительно стойкий иммунитет, то напротив, другие (ревматизм, крупозная пневмония, приступы аппендицита) имеют склонность к повторению, рецидивам. Необходимо учесть также, что септические процессы, иногда задолго до настоящего заболевания перенесенные больным, могут длительное время находиться в скрытом состоянии.
Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных больным венерических заболеваниях, из которых особое значение имеет сифилис. Однако следует учитывать, что многие больные из чувства ложного стыда скрывают от врача перенесение сифилиса, другие (это относится в первую очередь к женщинам) в отдельных случаях могут и пе знать, что страдают этим заболеванием. Требуются большой такт и настойчивость врача, а иногда и постановка специальных вопросов, чтобы установить, не перенес ли больной сифилиса. Так, больного спрашивают, не было ли у него язвочки на половом члене, не лечился ли он внутривенными вливаниями в виде периодических курсов, пе было ли у жепы выкидышей или мертворожденных детей.
При выяснении характера перенесенного заболевания следует также учитывать степень интеллектуальной развитости больного и задавать иногда вопросы, наводящие и доступные ему по простоте. Например, чтобы установить пе болел ли больной крупозной пневмонией, задают вопрос, пе было ли у него в прошлом внезапно наступившего заболевания, сопровождавшегося колотьем в боку, кашлем с отделением мокроты, трудностью дыхания и высокой температурой. Вполне понятно, что положительные ответы больного
32
ь подобных случаях дают только право па предположение, а не уверенность о перенесении больным в прошлом того или иного заболевания, тем не мепее иногда и это важпо.
Половая жизнь. Расспрашивают, в каком возрасте развились вторичные половые признаки, с каких лет живет половой жизнью, получает ли половое удовлетворение, не страдает ли импотенцией. Выясняют время появления менструаций, их характер, регулярность, время исчезновения (наступление климактерия). В отношении беременности узнают, сколько их было, закончились ли они нормальными родами или были самопроизвольные выкидыши. Самопроизвольные выкидыши, мертворожденпость, смертность детей в первые дпи или месяцы жизни, а отчасти и отсутствие беременности несмотря на то, что никаких противозачаточных мероприятий не проводилось, указывают па сифилитическую инфекцию, хотя во многих случаях встречаются исключения из этого положения.
Негигиенические (вредные) привычки. В этой части анамнеза необходимо выяснить, с каких лет больной начал курить и сколько в среднем выкуривает в день папирос, с каких лет употребляет спиртные напитки, какие именно, в каком количестве, а главное как часто. Известно, что систематический изо дня в день прием спиртных напитков (рюмка водки перед едой) может способствовать раннему развитию склероза, возникновению катаральных изменений слизистой оболочки желудка (гастрит алкоголиков), даже развитию цирроза печени (так называемый алкогольный цирроз печени) и т. п.
Особо важное значение имеет установление у больного наркомании: морфинизма, кокаинизма и т. п., однако наркоманы обычно весьма тщательно скрывают от окружающих, в том числе и от лечащего врача, свою приверженность к введению того или иного наркотика. Требуются большой такт и значительная настойчивость со стороны врача, а нередко и негласное наблюдение за больным медицинского персонала, чтобы выявить этот порок у больного.
Наследственость, или так называемый семейный анамнез, является обычно заключительной частью расспроса больного.
Значение наследственности давно было оценено клиницистами, однако одно время слишком преувеличивали роль наследственного фактора в развитии ряда заболеваний. Этим самым как бы предопределялась судьба больного, родившегося от больных родителей; заболевание его было предрешено, и врачу оставалось только лечить якобы неминуемо
3 Заказ М 1132
33
наступающую болезнь. Однако к чести русских клиницистов, в первую очередь С. II. Боткина, Г. А. Захарьина, А. А. Остроумова, В. II. Образцова и др. следует отметить, что они понимали несостоятельность взгляда на большинство человеческих страданий как па исключительно наследственно передающиеся болезни. Но тем не менее они прекрасно сознавали и важность наследственности в патологии человека. С. II. Боткин писал, что человек остается больным, сохраняя иногда способность передавать болезнь или расположение к ней своему потомству, что и обусловливает наследственность болезней.
По наследству передаются все же не сами болезни, а, невидимому, пониженная резистентность к ним, известное несовершенство организации некоторых физиологических систем. Это же справедливо и в отношении повышенной резистентности к заболеваниям. Можно поэтому полностью разделить мысль А. Л. Мясникова о том, что «болезнь сама по себе, за редкими исключениями, не передается потомству, а передается потомству обычно лишь комплекс особенностей физиологических процессов и тканевых структур, которые облегчают развитие болезни».
В развитии резистентности к болезням, как и «предрасположенности» (пониженной резистентности) к ним, видная роль принадлежит внешним факторам, обусловливающим у родителей подобное явление. Среди них основное значение имеют условия труда и быта, вообще социальные факторы. Отсюда понятна важность, а с другой стороны, и трудность изучения наследственных особенностей данного больного.
Это может быть, и при том только в весьма приблизительном виде, достигнуто опросом больного о здоровье его отца, матери, сестер и братьев, деда и бабки, близких родственников по восходящей линии (родных дядей, теток). Кроме того, наследственность больного выявляется и в его собственных детях, поэтому следует тщательно расспросить о состоянии их здоровья. При этом врач не только выявляет «наследственные» особенности, но и узнает, не болели ли близкие родственники больного или другие лица, находившиеся с ним в тесном контакте, какими-либо заразными болезнями. В первую очередь это относится к туберкулезной и сифилитической инфекциям.
Выше уже указывалось на огромную роль расспроса, помогающего устанавливать ряд симптомов, свидетельствующих об отклонении в деятельности тех или иных физиологических систем человека.
34
Диагностическая значимость важнейших анамнестически# признаков применительно к отдельным системам органов будет освещена в соответствующих главах.
Однако следует иметь в виду, что на практике должно эти сведения выяснить при собирании анамнеза, как это указано на стр. 27—30. Выявленные при расспросе больного данные врач использует для построения предварительного заключения о заболевании, которое будет либо подтверждено, или опровергнуто результатами последующего физического исследования больного. Так В. П. Образцов указывал: «Собравши материал от больного о его расстройствах со стороны I лавных систем.., мы ставим предварительный диагноз болезни, который должен быть покрыт объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, пи к чему не обязывает, но он служит руководящей питью при объективном исследовании».
В заключение необходимо предупредить, особенно врачей, начинающих практическую деятельность, о том, что неумелым и неосторожным поведением можно нанести больному физическую, а в еще большей мере психическую травму. Здесь имеется в виду возможность развития особой группы заболеваний — иатрогепных болезней (от греческого слова «натрое» — врач) как результата психической травматизации больного неосторожным поведением врача, невпопад сделанным замечанием, необдуманным сообщением больному диагноза распознанного у пего тяжелого или смертельного заболевания и пр.
Бережное отношение к психике больного, к его переживаниям, постоянное критическое отношение к своим поступкам и словам и самый строгий контроль за ними являются лучшей гарантией того, что врач пе явится источником страданий для больного.
3*
Глава II
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее объективное исследование больного обычно проводят вслед за расспросом. Однако на деле оно начинается одновременно с расспросом, ибо первое впечатление врача при взгляде на больного уже есть элемент объективного исследования. Таким образом, после тщательно собранного анамнеза переходят к объективному исследованию больного.
Объективное исследование весьма условно может быть разделено на общее объективное исследование, в процессе которого устанавливают положение больного, состояние покровов, упитанность и т. п., и частное исследование, проводимое по отдельным наиболее важным системам органов.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Осмотр больного, являющийся первым этапом общего объективного исследования, в сущности начинается с первой встречи, т. е. тогда, когда больной входит в кабинет врача, ведущего амбулаторный прием, или с того момента, когда врач входит в палату или в комнату посещаемого им на дому больного. Осмотр продолжается и в течение всего времени собирания анамнеза. И следует заметить, что нередко первое впечатление, полученное врачом от больного, имеет немаловажное значение в распознавании некоторых заболеваний. Мы имеем в виду походку больного, порой специфическую, в первую очередь для ряда заболеваний нервной системы, характер осанки больного и т. п. Вообще осмотр следует проводить по возможности при дневном освещении, ибо при искусственном, в том числе и электрическом, свете некоторые подчас довольно выраженные симптомы затушевываются. В частности, это относится к окраске кожных покровов, кожным сыпям. Так, например, нередко можно не распознать довольно интенсивное желтушное окра-
36
шивание кожи, если осмотр проводится при электрическом освещении. Вот почему судебная экспертиза и работа врачебно-экспертных комиссий должна обязательно проводиться при дневном освещении. Это положение, как правило, следует выполнять и при осмотре больных с заболеваниями внутренних органов во избежание весьма досадных диагностических ошибок.
Старые клиницисты, пе владевшие такими ценными методами объективного исследования, как перкуссия и аускультация, умели извлечь из данных осмотра больного весьма многое для верного распознавания заболевания. Их богатый опыт должен быть полностью освоен и современным врачом несмотря па то, что он располагает арсеналом инструментально-лабораторных методов исследования.
Примером успешного применения данных осмотра для тонкой диагностики может явиться случаи, имевший место в середине прошлого столетия в Харькове во время пребывания там видного профессора-терапевта Московского университета А. И. Овера, одного из учеников знаменитого М. Я. Мудрова.
При посещении университетской клиники А. И. Овер остановился у постели одного больного, диагпоз у которого не был поставлен. Взгляпув внимательно на больного, Овер заметил: «Hie pancreas la-borat»' («здесь страдает поджелудочная железа») п пошел дальше. Харьковчане, естественпо. недоверчиво отнеслись к такому диагпозу «с первого взгляда» московского профессора, хотя сами не могли определить болезнь. Каково же было их удивление, когда на вскрытии скончавшегося через несколько дней больного действительно был обнаружен рак поджелудочной железы.
Теперь нам понятно, что А. И. Овер, имевший большой практический опыт, поставил этот диагноз, вероятно, базируясь па наличии, у больпого темно-желтушной окраски кожи, свойственной раку головки поджелудочной железы.
Следует всячески развивать в себе наблюдательность, подмечать малейшие детали при осмотре больного. Опыт, приобретаемый практикой, дает возможность на основании данных осмотра ставить иногда правильный диагноз.
Осмотр больного позволяет исследующему решить в первую очередь вопрос относительно положения больпого, определить выражение его лица, окраску кожных покровов, ориентироваться в телосложении и конституции, состоянии питания и выявить при этом целый ряд патологических признаков.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
Хотя положение больпого иногда и указывает на тяжесть заболевания, а в более редких случаях даже обусловливает
37
ся спецификой болезненного процесса, однако во многих случаях тяжелобольные продолжают свою повседневную работу, а мнительные больные даже легкое заболевание проводят в постели.
Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного. К последнему относят и положение, обусловленное спецификой заболевания (столбняк, менингит и т.д.).
Активное положение — это такое, когда больной произвольно имеет возможность изменять его (ходит, сидит, лежит, стоит), хотя при этом и может испытывать болезненные или иные неприятные ощущения. Весьма важно выявить способность активно двигаться у постельного больного. Такая способность свидетельствует, по крайней мере, о сохранности сознания больного, возможности его психического контроля над своей мускулатурой. Однако при этом следует помнить, что нередко даже при смертельных заболеваниях больной почти до самого конца жизни сохраняет активное положение, в то время как иногда при сравнительно нетяжелых чисто функциональных заболеваниях положение больного может временно быть пассивным.
Пассивное положение наблюдается тогда, когда больной из-за резкой слабости, внезапной острой анемиза-ции или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное (лежачее), притом нередко крайне неудобное положение: со свешенной вниз головой или подвернутыми под себя копечпостями. В большинстве случаев пассивное положение свидетельствует о тяжелом состоянии больного, хотя,, как уже отмечалось выше, могут быть исключения. Например, кратковременное пассивное положение отмечается при непродолжительной потере сознания или пассивное положение может быть обусловлено тяжелыми поражениями опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы).
Пассивное положение наблюдается и при тяжелых острых инфекционных заболеваниях, когда затемнение сознания вызывается поражением центральной нервной системы — при сыпном, возвратном, брюшном тифах, милиарном туберкулезе, различных коматозных состояниях и пр. Заслуживает внимания факт, отмеченный еще старыми клиницистами: тяжелые больные перебирают руками край одеяла, как бы ловя невидимую паутинку, облизывают губы и часто держат руки в области половых органов.
38
Вынужденное положение — это такое, которое занимает больной в силу того, что его к этому вынуждает та или иная особенность его заболевания. При этом больной в состоянии по своему желанию изменять это положение, принимать иное, но под влиянием усугубления (нарастания) болезненных явлений вынужден вновь возвращаться к исходному положению, при котором состояние улучшается, страдания уменьшаются.
Вынужденное положение может быть обусловлено самыми разнообразными причинами, но среди них на первом месте находятся сильные болевые ощущения и одышка, заставляющие больного принять то или иное положение, облегчающее страдания. Естественно, что в силу этого в клинической практике можно встретиться с различного рода вынужденными положениями. Мы остановимся только на основных.
Вы ну Mi денное положение стоя наблюдается иногда при приступах грудной жабы. Нередко застигнутые врасплох резкими болями в области сердца, мучимые чувством страха приближающейся смерти больные проводят весь приступ грудной жабы стоя на ногах. Точно так же больные, страдающие ангиоспазмами артериальных стволов нижних конечностей в форме так называемой перемежающейся хромоты, внезапно останавливаются во время ходьбы и сохраняют неподвижное положение стоя до ликвидации спазмов. Реже положение стоя предпочитают принимать больные с поражениями мочевого пузыря и предстательной железы.
В ыпу ж д с нп о е положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой, независимо от причин ее происхождения. Чаще всего опо связано со значительной гипоксией, обусловленной тяжелой сердечной декомпенсацией или резким ограничением дыхательной поверхности легких, а также во время приступа астмы: бронхиальной, кардиальной либо уремической.
Больной, принимая положение сидя с опущенными ногами и фиксированными кистями рук о край кровати, ручки кресла, тем самым уменьшает степень одышки. Это достигается тем, что в положении сидя облегчаются движения диафрагмы, устраняются препятствия для равномерного расширения при вдохе во всех направлениях грудной клетки, что невозможно в положении лежа, когда одна из сторон ее (па которой лежит больной) сдавливается. Кроме того, при условии фиксирования верхних конечностей, когда боль-
39
Рис. 1. Отечное лицо почечного больного (Гиляревский, 1965).
Вынужденное положение
ной опирается ими о край кровати пли ручки кресла, в акт дыхания вводится вспомогательная дыхательная мускулатура. Наконец, у больных, страдающих сердечной декомпенсацией, в опущенных нижних конечностях скапливается некоторое количество венозной крови, как бы выключающейся из общего кровотока. Одновременно с этим в положении больного спдя улучшается и кровообращение в головном мозге, что, естественно, в свою очередь облегчает одышку из-за меныпе-
го возбуждения дыхательного центра. Такое обусловленное сильной одышкой вынужденное положение сидя носит название orthopnoe.
сидя наблюдается в следующих
случаях:
а)	при сужении дыхательных путей (инородные тела, спазм бронхиальной мускулатуры при бронхиальной астме, сдавление опухолями);
б)	при резком ограничении (уменьшении) дыхательной поверхности легких, обусловленном как поражением самих легких (массивные, распространенные, сливные формы пневмонии), так и сдавлением легочной ткани большими выпотами в плевре, реже в перикарде, наличием в плевральной полости воздуха (пневмоторакс) или крупными опухолями, а также чрезмерно высоким стоянием диафрагмы при большом скоплении жидкости в брюшной полости, многоплодной беременности и т. д.;
в)	у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в состоянии значительной декомпенсации, особенно во время приступа сердечной астмы. Больные с тяжелой сердечнососудистой декомпенсацией пногда много суток подряд проводят в положении сидя и даже спят, не изменяя его;
г)	при уремической астме;
д)	при частичном параличе дыхательной мускулатуры.
Вынужденное положение лежа на боку наблюдается у больных с поражением дыхательного аппарата,
40
особенно с вовлечением в патологический процесс плевры. Так, больные крупозным воспалением легких, абсцессом легкого с большими кавернами, бронхоэктазами, массивными опухолями легких, а также выпотным плевритом преимущественно лежат на больном боку. Этим достигается уменьшение одышки благодаря тому, что противоположная половина грудной клетки, заключающая в себе здоровое легкое, не ограничивается в подвижности. С другой стороны, боли в груди, обусловленные патологическим процессом, например, колотье в боку при пневмонии, уменьшаются в силу ограничения подвижности пораженной стороны, т. к. именно на ней и лежит больной.
При абсцессах легкого и бронхоэктазиях положение па больном боку уменьшает у больных кашель вследствие задержки выделения мокроты из полостей. Правда, при болях, обусловленных сухим плевритом, больные все же предпочитают лежать на здоровом боку, так как давление на больной бок вызывает резкие боли.
На здоровом, правом, боку обычно лежат и некоторые сердечно-сосудистые больные, главным образом с гипертрофированным сердцем.
Положение на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами характерно для больных цереброспинальным менингитом. До некоторой степени это положение напоминает форму курка винтовки. В клинике оно получило укоренившееся неточное название «положение лягавой собаки». Некоторые клиницисты именуют его как «положение вопросительного знака».
Вынужденное положение лежа па спине чаще всего встречается при сильных болях в животе, в частности при перитоните, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом нередко больные сгибают нижние конечности в коленных суставах, достигая незначительного уменьшения напряжения брюшного пресса. Вынужденное положение лежа на спипе, притом с почти полной неподвижностью больного, наблюдается при суставной форме острого ревматизма, когда малейшее движение вызывает нестерпимые боли в суставах. Подобное же положение может встретиться при распространенной склеродермии и дерматомиозите, а также у резко ослабленных больных, но с полностью сохранившимся сознанием.
Наконец, положение лежа на спине занимают больные столбняком. Сильное сотрясение вблизи кровати, удар о
41
Рис. 2. Лицо больного акромегалией (Е. М. Тареев, 1957).
нее или другие внешние моменты могут привести к возникновению у больного явлений опи-стотонуса. обусловленного резким тетаническим сокращением длинных мышц сппны- Вследствие этих сокращений тело больного выгибается наподобие дуги так, что больной касается кровати в 2—3 точках: затылком, тазом и пятками.
Вынужденное положение лежа на ж и воде отмечается у больных, страдающих резкими болями, обусловленными сдавлением солнечного сплетения при опухолях поджелудочной железы, при остром тромбозе селезеночной вены, а также при язвенной болезни в случае локализации язвы на
задней стенке желудка. В последнее случае больные иногда подкладывают под живот подушку и подтягивают под себя согнутые ноги. Вынуждены лежать на животе и больные, имеющие пролежни на спине или ягодицах.
Вынужденное колени о-л о к т е в о е положение наблюдается в некоторых случаях выпотного перикардита, иногда у больных с сильными болями в брюшной полости, обусловленными давлением опухоли на солнечное сплетение, и т. п. При выпотном перикардите .коленно-локтевое положение, получившее образное название «позы магометанина на молитве», облегчает состояние больного, так как при этом экссудат, скапливаясь в передней и верхней частях перикардиальной сорочки, уменьшает давление в нижних и задних отделах, облегчая диастолическое кровенаполнение сердца.
ОСАНКА И ПОХОДКА БОЛЬНОГО
Если больной ходячпй, то осмотр его начинается с того момента, когда он переступает порог кабинета врача. Прежде всего обращают внимание на осанку, т. е. манеру держаться, и на походку больного. Следует помнить, что профессия
42
накладывает отпечаток на осанку больного. Общеизвестна «выправка» кадровых военных, сутулость сапожников, некоторых канцелярских работников, не занимающихся физкультурой.
Изменение осанки имеет большое значение в диагностике нервных заболеваний, в частности, радикулита, ишиаса.
Расстройства походки больного хотя и относятся к компетенции невропатолога, тем не менее важны и для врача-терапевта, так как они наблюдаются при ряде костных п суставных заболеваний. Для выявления различного рода расстройств походки больному предлагают пройтись по комнате. Походка здорового человека твердая, уверенная, и ходьба не вызывает у него особого напряжения.
При некоторых органических заболеваниях нервной системы изменения походки бывают столь патогномоничными, что позволяют распознавать заболевание. При паркинсонизме больные в результате некоторой скованности мускулатуры быстро передвигаются короткими, как бы толчкообразными движениями с наклоненным вперед туловищем.
Атактическая походка при полиневрите или спинной сухотке специфична тем, что больной высоко поднимает стопы, чрезмерно сгибая нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, и шумно опускает, «припечатывает» стопы к полу.
Спастическая походка обычно наблюдается при гемиплегии после кровоизлияния в мозг. У таких больных вследствие повышенного тонуса мускулатуры ног медленные, ограниченные и в то же время как бы напряженные движения.
Паретическая походка характеризуется тем, что больной волочит, как бы подтягивает пораженную ногу. При параличе стоп в результате поражения малоберцового нерва больной, пытаясь повыше поднять свисающую стопу, приобретает так называемую петушиную походку. ' «Мозжечковая походка, встречающаяся при заболеваниях мозжечка и меньеровском синдроме, характеризуется своеобразным, подчас значительным пошатыванием больного, притом часто в одну сторону. Такие больные из-за шаткой походки производят впечатление опьяненных алкоголем («пьяная походка»). Для этих больных особенно затруднительны повороты при ходьбе.
Своеобразна также походка при ряде нарушений со стороны костной системы и главным образом при заболеваниях суставов. Из-за сильных болей в суставах ходьба нередко затруднена и движения больных бывают ограниченными,
43
медленными, неуверенными вследствие щажения пораженных суставов. В других случаях (например, при обезображивающих и анкилозирующих артритах) походка больных изменяется из-за ограничения подвижности пораженного сустава. Примечательна походка и при остеомаляции, когда больпые медленно передвигаются «вперевалку»,— так называемая утиная походка. Такая походка наблюдается и при атрофии мышц тазового пояса.
Хромота при ходьбе может быть в первую очередь обусловлена рядом дефектов со стороны костно-суставной системы, а также поражением на одной сторопе нервных стволов (например, ишиас), поражением мышц. В клинике внутренних болезней особенно характерна так называемая перемежающаяся хромота.
Своеобразна походка при внутримышечных кровоизлияниях при цинге, когда больные передвигаются с трудом па носках с согнутыми конечностями,— «походка балерины» («танцующая походка»).
При заболеваниях полового аппарата (при орхите и т. д.) встречается щадящая медленная осторожная походка с «растопыренными ногами» с несколько наклоненным кпереди туловищем.
ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА
Обращают внимание па выражение лица больного, часто красноречиво отображающего внутренние ощущения больного, его переживания, обусловленные патологическим процессом.
В клинике внутренних болезней врач наиболее часто сталкивается со следующими характерными выражениями лица.
Лихорадочное лицо: возбужденное выражение, красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.
При туберкулезе легких у больного блестящие глаза, бледная окраска щек с ярким румянцем пятнами. При сыпном тифе лицо несколько одутловато, имеется общая гиперемия с инъецированными склерами наподобие «кроличьих глаз» (Ф. Г. Яновский), с испуганно-возбужденным выражением. Напротив, при брюшном тифе лицо чаще бледно и конъюнктивы глаз пе инъецированы, по иногда наблюдается и небольшая гиперемия, обычно сочетающаяся с цианотичностью, выявляющейся более отчетливо в тяжелых случаях.
«Лицо пневмоника», в частности больного крупозным воспалением легких, характеризуется наряду с общей воз-
44
буждепностью и беспокойством, страдайьческим выражением, часто односторонним румянцем, участием крыльев носа в акте дыхания, нередко с типичным высыпанием пузырьков — herpes — вокруг губ.
Утомленное, «помятое» лицо неврастеников-
Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками верхних и нижних век, которые как бы просвечивают, характерно для лиц, страдающих заболеваниями почек (рис. 1).
Бледное «аортальное» лицо больных, страдающих пороками аортальных клапанов, в частности сужением аортального отверстия.
«Митральное лицо» сердечно-сосудистых больных с декомпенсированными пороками двустворчатого клапана. Оно отечно, одутловато, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушей. Особенно характерно распространение цианоза па спинке носа и па щеках, напоминающее летящую бабочку («митральная бабочка»).
Лицо Корвизара, специфичное для лиц с сердечной декомпенсацией. Отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с сипеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с циапотичнуми губами, которыми больной как бы ловит воздух.
Лицо астматика бледно, с нерезкой цианотической окраской губ, кончика носа и ушей, а главное бросается в глаза общая напряженность и стремление больного вдохнуть побольше воздуха.
Лицо при базедовой болезни отличается богатством мимики. Глаза выпяченные, блестящие (пучеглазие), с характерным гневным, раздраженным или испуганным выражением.
Лицо больных, страдающих микседемой, в противоположность лицу больного базедовой болезнью тупое, невыразительное, одутловатое, с грубыми чертами, узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.
Лицо больного акромегалией: резко увеличены пос, губы, выдаются надбровные .дуги, нижняя челюсть (рис. 2).
Евнухоидное лицо характеризуется отсутствием у мужчин растительности на лице, наличием мелких морщин; для него иногда справедливо сравнение со сморщенным печеным яблоком.
Лунобразное, круглое, лоснящееся, интенсивно красное лицо у женщин, часто с развитием волосяного покрова в виде бороды и усов встречается при болезни (синдроме) Ицен-
46
Рис. 3. Лицо при микседеме (Та-реев, 1957).
ко — Кушинга. Такое же лицо как преходящее явление может возникнуть у больных, длительное время получающих АКТГ пли кортикостероидные гормоны.
Маскообразное лицо. Отмечается у больных энцефалитом.
Сардоническая улыбка у больных столбняком. Она обусловлена тетаническим сокращением мимической мускулатуры лица.
Лицо Гиппократа наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией желудка, кишечника, при завороте кишечнпка, во время агонии и является прогностически неблагоприятным признаком. Такое лицо
бледное, со страдальческим выражением, все черты резко заострены, глазницы запавшие, глаза потускневшие, па лбу мелкие капли пота.
Лицо больных волчанкой характеризуется почти специфичной для диссеминированной красной волчанки эритемой в виде «бабочки», тело которой расположено на спинке носа, а крылья — на щеках (рис. 4).
Лицо при дерматомиознте. У больных отмечается периорбитальный отек вначале бледного цвета, а затем приобретающий своеобразную кирпично-бурую или коричнево-бурую окраску, что обусловливает наличие характерного симптома «очков».
Лицо дистрофика наблюдается у больных алиментарной дистрофией. Для него характерны заостренность черт, несколько запавшие глазные яблоки, теряющие в тяжелых Случаях нормальный блеск. В других случаях лицо отечное, одутловатое, имеет старческий вид.
СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО
У больных, находящихся в тяжелом состоянии, кроме их положения, которое, как правило, оказывается пассивным, выясняют состояние их сознания. В особо тяжелых случа-
46
йх сознание может нарушаться, причем различают три степени его расстройства.
1.	Ступор, или оглушение, когда больной относительно плохо ориентируется в окружающей среде, медленно, с запозданиями, иногда неточно отвечает па вопросы. Ступорозное состояние наблюдается при контузиях, некоторых интоксикациях, в особо тяжелых случаях начального периода острого нефрита (Ф. Г. Яновский) -
2.	Сопор — глубокое помрачение сознания. Больной находится в состоянии «спячки», а выведенный из пего окриком, толчком, плохо ориентируется и быстро вновь «засыпает». Подобное состояние наблюдается при ряде тяжелых инфекционных заболевании (тнфы и пр.), при некоторых отравлениях,
Рис. 4. Лицо больной системной красной волчанкой — «волчаночная бабочка».
в начальном периоде уремии и реже при развивающихся диабетической или печеночной комах.
3.	Кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к больному, несмотря на окрик, толчки, тормошение. Коматозное состояние, как правило, свидетельствует о значительной тяжести заболеваний, его обусловливающих. В частности, кома развивается при тяжелом течении диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипогликемическая кома), отравлении организма почечного больного неудаленными токсическими продуктами при уремии (уремическая кома), при интоксикации ядовитыми веществами, не обезвреживаемыми печенью при тяжелых поражениях последней, например при острой дистрофии печени (печеночная кома), при ряде тяжелых инфекций, при тяжелых отравлениях (морфином, опием, снотворными, большими дозами алкоголя и т. д.). Коматозное состояние возникает также при кровоизлияниях в мозг, сотрясении мозга вследствие травмы
47
Черепа, при тяжелых общих контузиях, имевших место в военное время, во время приступа синдрома Эдемса—Стокса, в агональном состоянии и т. п.
Возбуждение центральной нервной системы является состоянием, противоположным первым трем видам нарушения сознания. Больные беспокойны, возбуждены, повышенно реагируют на окружающую обстановку, которая их раздражает. Наряду с этим возможно и нарушение сознания, приводящее к бреду, причем различают два его вида: буйный бред и тихий бред.
Буйный бред, при котором больные крайне возбуждены, вскакивают с постели, порываются куда-то бежать, имеют в своем сознании самые необычные представления, не отображающие реальность, так называемые галлюцинации, встречается у тяжелобольных крупозной, реже очаговой пневмонией (в частности, у алкоголиков), при некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной тиф и др.), при тяжелом алкогольном опьянении, при некоторых интоксикациях, редко при печеночной коме.
Тихий бред характеризуется теми же нереальными представлениями, галлюцинациями, только больной ведет себя внешне спокойно, большей частью находится в ступоре или сопоре, время от времени выдавая свое бредовое состояние тем, что бормочет какие-то несвязные и непонятные фразы. Тихий бред встречается при некоторых инфекционных болезнях (брюшной тиф и др.) и обычно является признаком особо тяжелого состояния больного (правда, не безнадежного) . В некоторых случаях больной в бессознательном состоянии бормочет отдельные слова или издает неопределенные звуки, шевелит пальцами, как бы ловит несуществующие пушинки и т. д.
ЗАПАХ ТЕЛА БОЛЬНОГО И ВЫДЫХАЕМОГО ИМ ВОЗДУХА
Запах, исходящий от тела больного, а также выдыхаемого им воздуха, в некоторых случаях имеет важное значение для правильного распознавания характера заболевания. Укажем следующие, имеющие диагностическое значение, запахи.
Уринозный запах — запах мочи, точнее аммиака, исходящий от тяжелых почечных больных в состоянии уремии. Этот запах становится особенно отчетливым, если понюхать выдыхаемый таким больным воздух. Он же наблюдается у больных с недержанием мочи и у неопрятных или психи-
48
Чески больных, у которых он исходит от одежды и белья вследствие разлагающейся мочи.
Запах ацетона, напоминающий запах незрелых яблок, отчетливо исходящий от больных сахарным диабетом, находящихся в прекоматозном или коматозном состоянии.
«Запах ревматиков» — своеобразный, как бы кислый, специфический для больных суставной формой ревматизма острый запах, обусловленный обильным потоотделением.
Запах прелого сена наблюдается при доброкачественных формах туберкулеза легких (Ф. Г. Яновский).
Особый гнилостно-приторный запах выдыхаемого воздуха больными с абсцессом и особенно гапгреной легкого. Этот запах нередко делает невозможным пребывание в палате других больных.
Чрезвычайно неприятный запах падали имеют выделения из носа. Такой запах бывает при озепе.
Затхлый запах, иногда тухлых яиц у больных с препятствиями к опорожнению желудка. Этот запах ощущается во время отрыжки, возникающей у больного. Обычно запах тухлых яиц наблюдается у больных со стенозом привратника, сочетающимся с ахилией.
Каловый запах, исходящий изо рта больного при непроходимости кишечника. Он же встречается у больных с недержанием кала, частично у больных с выпадением прямой кишки, у неопрятных или психически больпых, у которых оп исходит от белья, в случаях свища между желудком и поперечпоободочной кишкой и обычно наблюдается при отрыжке.
Об особенностях запаха отделяемой больпым мокроты, запаха мочи, кала и других иных выделений здесь пе говорится.
ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ, КОНСТИТУЦИЯ
Вслед за осмотром положения больного и установлением выражения его лица переходят к изучению его телосложения и определению конституции, пользуясь в основном так-жег методом осмотра, в меньшей степени ощупыванием и только иногда измерениями.
Представление о телосложении базируется на осмотре костной и мышечной системы. Различают правильное и неправильное телосложение. Правильным считается пропорциональное соотношение отдельных частей тела — туловища, головы, конечностей при отсутствии искривлений и т. п.
4 Заказ Ы 1133
49
Неправильное телосложение — это все случай искривлений, деформаций, непропорциональных соотношений отдельных частей тела.
При осмотре особое внимание уделяют строению тела больного, которое в значительной. степени обусловлено его общей конституцией. Под конституцией подразумевается определенная организация, строение организма человека, проявляемая внешним обликом, структурой и деятельностью внутренних органов. От конституции в какой-то степени зависит характер той или иной реакции организма в ответ па внешние воздействия среды и тем самым, отчасти, особенности течения того или иного заболевания у данного индивидуума.
Существует большое количество схем и классификаций конституциональных типов.
Наиболее широкое распространение в нашей стране получила классификация видного отечественного терапевта профессора М. В. Чериоруцкого. Эта классификация предусматривает три типа людей — нормостенический, астенический, гиперстенический. В классификации Сиго выделено четыре основных конституциональных типа — дигестивпый, церебральный, мускулярпый, респираторный.
Нормостенический тип — это пропорционально развитый здоровый человек с хорошо выраженной произвольной мускулатурой, широкой правильно развитой грудной клеткой с эпигастральным углом \ приближающимся к прямому, с широкими плечами, небольшим упругим животом и средней величины конечностями, с хорошо развитой на них мускулатурой.
Астенический тип характеризуется внешне преимущественным развитием тела в длину, стройностью и легкостью в его строении. Форма головы вытянута вниз, часто с выдающейся вперед дыхательной частью лица: пос, верхняя челюсть. Голова посажена на топкую длинную шею, па которой, особенно у мужчин, резко выделяется кадык. Плечи покатые, грудная клетка узкая, плоская, вытянутая в длину с резко выраженными над- и подключичными ямками, острым эпигастральным углом. Очень часто наблюдается свободное X ребро, т. е. не соединенное с другими в реберную дугу. Вообще ребра идут резко косо сзади сверху впиз, образуя выраженные межреберные промежутки. Лопатки
1 Эпигастральный угол образуется схождением (соединением) правой и левой реберных дуг.
50
Неплотно прйЛеТайт К задней поверхности грудной клеткй, нередко приближаются к крыловидным.
Живот небольшой, значительно меньше грудной клетки, нижняя часть его выражена больше верхней, иногда он несколько опущен.
Тазовый пояс мало развит, а таз невелик по размерам: конечности как верхние, так и нижние длинные, тонкие, мышечные группы развиты слабо. На кистях рук длинные тонкие пальцы.
У людей, принадлежащих к астеническому типу, небольшое сердце, узкая аорта, низкое стояние диафрагмы, хорошо развитые легкие. Органы брюшной полости характеризуются длинной брыжейкой и относительно малыми размерами и в то же время наклонностью к опущению. Длина кишечника меньшая, чем у гиперстеников. Обменные процессы у лиц астенического типа, согласно исследованиям М. В. Черноруцкого, ускорены по сравнению с лицами нормостенического типа.
Для гиперстенического типа характерна как бы большая развитость в ширину. У таких людей относительно короткое, массивное, упитанное туловище и короткие плотные конечности. Рост обычно ниже среднего и средний.
Голова преимущественно круглая с хорошо развитой нижней жевательной частью черепа — большой выдающейся нижней челюстью и скулами. Нос небольшой, не выдается вперед, как у астеников; шея короткая, широкая, плотная, кадык не выражен. Плечи широкие, круглые, создается впечатление, что голова как бы сидит на туловище. Грудная клетка короткая и широкая. Ее передне-задний диаметр почти такой же, как боковой. Во многих случаях у пожилых пшерстеников грудная клетка приближается к бочкообразной. Ребра широкие, почти горизонтально расположены, а межреберные промежутки узкие, слабо выраженные. Над-, ключичные и подключичные ямки либо вовсе не очерчены, либо выражены слабо. Эпигастральный угол тупой, иногда схождение реберных дуг приближается к прямой линии. Лопатки обычно плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.
Живот у гиперстеников большой, по обему он превышает грудную клетку, часто выпячен. Тазовый пояс широкий, таз большого диаметра. Конечности даже по отношению к туловищу короткие и толстые. Кисти рук широкие, пальцы короткие, толстые, иногда напоминают обрубки. Стопа часто приближается к плоской.
4»
51
У людей гиперстенического типа сравнительно большие размеры сердца, широкая аорта, относительно малая величина легких, высокое стояние диафрагмы. Обменные процессы у гиперстеников, согласно данным М. В. Черноруц-кого, по ряду показателей замедлены по сравнению с лицами нормостенической конституции.
Ранее указывалось, что принадлежность к тому или иному конституциональному тину вовсе пе является незыблемой величиной. В процессе жизнедеятельности человека в связи с особенностями влияний внешней среды возможны переходы одних конституциональных типов в другие.
Существуют многочисленные группы людей, которые пе могут быть отнесены к определенным конституциональным типам. В таких случаях говорят о приближении данного индивидуума к тому или иному типу конституции.
Принадлежность человека к той или иной конституциональной группе имеет лишь некоторое значение в развитии патологических процессов. Так, ряд болезней нарушения обмена веществ несколько чаще встречается у лиц гиперстенической конституции (ожирение, сахарный диабет, подагра, атеросклероз). В противоположность этому у лиц астенической конституции чаще отмечаются туберкулез легких, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, в первую очередь сплапхпоптоз, язвенная болезнь и др. Мы так же, как и другие клиницисты (М. Д. Тушинский, М. В. Чер-норуцкий), в свое время описали более раппое и более тяжелое течение алиментарной дистрофии у лиц астенической конституции по сравнению с гиперстениками. Впрочем, пе следует переоценивать значение конституциональных типов при распознавании внутренних болезней, как вначале делали М. В. Черноруцкий и другие авторы. Несравненно большее значение имеют социально-бытовые условия (внешняя среда).
СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ
При осмотре больного обращают внимание также па степень его «упитаппости». Под этим понимают степень развития подкожножирового слоя, его толщину, а также до некоторой степени и состояние мускулатуры.
Для определения состояния питания, кроме осмотра, следует пользоваться ощупыванием. Рекомендуется измерять хотя бы приблизительно толщину кожпой складки, образованной захватом кожи между большим и указательным
£2
пальцем. Толщину кожной складки необходимо определять на нескольких участках тела: в области середины плеча, на груди в области передней границы подмышечной впадины, па животе (.лучше всего в области подреберья), па передней поверхности бедер. При нормальном питании толщина кожной складки в области подреберья в среднем составляет 2 см; при более тонкой кожной складке следует считать питание пониженным, а при толщине складки, превышающей 2—3' см, говорят о повышенной упитанности больного.
При определении степени питания необходимо, не ограничиваясь, естественно, лишь непосредственным исследованием больного, произвести взвешивание, измерение роста, так как нарушение нормальных соотношений последних двух величин имеет большое значение. Вообще же нужно отметить, что степень упитанности у женщин в среднем несколько выше, чем у мужчин. Дети также более упитанные, чем юноши. Затем у женщин в возрасте около 40 лет усиливается повышение отложения жира. У мужчин, не занимающихся физическим трудом, это нередко наблюдается после 30-летнего возраста. Наконец, в глубокой старости часто наступает уменьшение упитанности вплоть до резкого исхудания.
Следует отметить также значение конституциональных особенностей: гиперстеники обычно намного упитанней, чем астеники и нормостеники.
Пониженное питание характеризуется большим или меньшим уменьшением подкожпожирового слоя: взятая между двумя пальцами кожа образует складку толщиной менее 2 см. К другим признакам пониженного питания относятся западание межреберпых промежутков, резко выраженные надключичные и подключичпыо ямки, втянутые запавшие щеки, заостренные черты лица, втянутый, запавший живот, западание можфалапговых промежутков па кистях рук, выступание скуловых костей, гребней подвздошпых костей таза, резкое обрисовывание позвонков, ребер и т. д.
Резкое понижение питания встречается в первую очередь при тех заболеваниях, при которых нарушается либо поступление пищи, либо ее усвоение организмом. Такими заболеваниями являются различного рода сужения пищевода и привратника, хронические желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания пищи, особенно когда им сопутствуют понос и рвота. Тяжелые формы подобного ио худапия нами в свое время были выделены в группу энтерогенного истощения.
53
Значительное исхудание, вплоть до того, что человек напоминает обтянутый кожей скелет, встречается при алиментарной дистрофии, при голодании, например, у психически больных (рис. 5).
Рпс. 5. Алиментарная дистрофия второй степени.
Рис. 6. Эндогенное (эндокринное) оясирение у мальчика 8 лет.
Большая группа истощений развивается в результате чрезмерных энергетических затрат организма, хотя поступление пищи может быть и в обычном для здорового человека количестве. Сюда, например, следует отнести исхудание при сахарном диабете, а также отчасти так называемое раневое истощение, которое до некоторой степени обусловливалось, помимо интоксикационных моментов, потерей
54
больших количеств белковых субстанций при обильных отделениях гноя из ран.
Еще одну группу болезней, обусловливающих понижение питания, составляют инфекционные процессы, при которых, с одной стороны, повышен расход энергии и в силу нарушения приема пищи в нормальном количестве ухудшено ее усвоенпе.
Это такие общие тяжелые заболевания, как тпфы, корь, туберкулез, в некоторых случаях раневое истощение. К этой группе с известными оговорками можно причислить и крайнюю степепь похудания — кахексию, развивающуюся в организме при злокачественных опухолях — раке, саркоме и пр.
Наконец, к последней группе относится худоба, вызванная эндокринными нарушениями, и в первую очередь базедовой болезнью, аддисоновой болезнью, гипофизарной кахексией и т. п. Развитие истощений также обусловливают некоторые нервные, особенно эндокринио-нервные страдания.
Повышение питания вплоть до ожирепия тоже вызывается патологическими состояниями.
В первую очередь причиной ожирения является чрезмерное питание, особенно лиц, пе занимающихся физическим трудом и ведущих малоподвижный образ жизни. Это так называемое экзогенное ожирение. При ожирении сглаживаются контуры тела и откладывается жир в разных участках подкожной клетчатки, особенно па жпвоте, груди, шее, подбородке, бедрах и т. д. При чрезмерном отложении жира па коже боковых поверхностей живота, бедрах, плечах могут образоваться рубпы от растяжения и надрыва кожи (striae), напоминающие рубцы при беременности.
Чрезмерная общая упитанность во многих случаях объясняется расстройствами обмена веществ пли патологией желез внутренней секреции. Это эндогенные ожирения. К группе ожирений, вызванных отклонениями в деятельности желез внутренней секреции, прежде всего относятся так называемое адипозо-генптальное и некоторые другие виды ожирепия, например при гипофункции щптовпдной железы, поражениях гипофиза и т. п. Различные типы эндокринного ожирения характеризуются особенностями отложения жпра (рис. 6).
Согласно Оппелю, ожирение может быть обусловлено и повышенной деятельностью поджелудочной железы. Оно может развиться и у больных, длительное время лечащихся .АКТГ или кортикостероидными гормонами.
55
Кроме форм общего ожирения, иногда встречаются местные отложения жира. Например, известно так называемое болевое ожирение, при котром жир откладывается в подкожной клетчатке в виде глыбок, напоминающих опухоль и болезненных при ощупывании; для таких глыбок характерна локализация на бедрах. К подобным формам ожирения можно отнести и различного рода жировики — липомы, встречающиеся не так уж редко в виде мягковатой консистенции опухолей, выдающихся над поверхностью кожи.
ПОКРОВЫ ТЕЛА
Изучение покровов тела имеет большое диагностическое значение. В процессе осмотра устанавливают окраску кожи, наличие сыпей, кровоизлияний, язв, рубцов, изменение волосяного покрова, а также патологию ногтей. Ощупывание (пальпация) дает возможность ориентироваться в степени сухости или влажности кожи, эластичности и т. п.
Окраска кожи	-
Окраску кожи, а также наличие сыпей и прочих патологических элементов предпочтительно определять при дневном освещении.
Нормальная окраска кожи обусловливается просвечиванием через нее мельчайших кровеносных капилляров. Вот почему степень развития последних меняет интенсивность окраски кожи. Часто приходится наблюдать бледность кожных покровов, не обусловленную каким-либо патологическим процессом. В подобных случаях следует ориентироваться, сравнивая степень окраски кожных покровов с видимыми слизистыми оболочками, в частности, с интенсивностью красной окраски конъюнктивы. Если окраска конъюнктивы обычного красного цвета, а кожные покровы лица бледные, есть все основания считать подобную бледность конституциональной, обусловленной либо глубоким залеганием под кожей капилляров, либо вообще слабым их развитием.
Различают следующие основные патологические виды окраски кожных покровов: бледную, красную, синюшную, желтушную и бронзовую.
Бледная окраска. Кроме отмеченной выше конституциональной бледности кожи, особенно лица, остальные случаи бледной окраски покровов являются результатом ряда патологических процессов и прежде всего малокровия. В по
56
добных случаях бледность кожных покровов сочетается и с бледной окраской видимых слизистых оболочек, в частности конъюнктивы глаз, мягкого и твердого неба, ротовой полости и т. д. При этом бледность кожных покровов может быть обусловлена как острым малокровием, развившимся, например, вследствие значительной кровопотери, так и хроническим малокровием, наступившим в результате ряда патологических состояний организма.
Особую разновидность анемий представляет хлороз — заболевание красной крови, вызванное нарушением гормональной функции половых желез у женщин (ранний — ювенильный и поздний хлороз). При этой форме малокровия бросается в глаза резко бледный цвет кожных покровов с легким зеленоватым оттенком, особенно на лице, напоминающим по окраске алебастр. При гемолитическом малокровии, нередко обозначаемом как гемолитическая желтуха, бледность кожных покровов сочетается с легкой желтушной окраской.
Бледность кожпых покровов наблюдается и при других поражениях кроветворного аппарата, в частности при лейкозах (лейкемиях), лимфогранулематозе. Правда, в этих случаях бледность объясняется сопутствующей анемией. Бледные кожные покровы могут быть и у некоторых сердечно-сосудистых больных, например у страдающих пороками аортальных клапанов, особенно при ослаблении левого желудочка сердца. Довольно резкая бледность кожпых покровов также встречается при развитии подкожных отеков, сдавливающих капиллярную сеть и оттесняющих ее от поверхности кожи. Наиболее выражена бледность при отеках почечного происхождения.
Следует указать, что бледность кожных покровов может быть при некоторых хронических отравлениях, в частности ртутью и свинцом.
Как временное явление резкая бледность наступает при внезапно наступающей сосудистой недостаточности — коллапсе, шоке. В этих случаях бледность часто сопровождается потерей сознания.
Естественно, возможно временное, порой значительное, побледнение покровов в связи с сильными эмоциями, например при чувстве страха, ужаса, сильных болях. Сильную бледность кожных покровов может вызвать резкий холод.
Красная окраска кожпых покровов бывает временным или стойким явлением, она может быть распространенной, либо ограничиваться одной или несколькими областями.
57
Временное покраснение кожи может быть физиологическим или может зависеть от ненормальных условий внешней среды (чрезмерно высокая температура воздуха и т. п.).
Как физиологическое явление красная окраска кожных покровов возникает под влиянием психических возбуждений, особенно гнева и чувства стыда.
Патологической красная окраска кожных покровов бывает при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. В этих случаях бросается в глаза красная окраска лица, придающая ему вместе с блестящими глазами особый возбужденный вид, свойственный, как было отмечено выше, «лихорадочному лицу».
Однако в некоторых случаях при лихорадке может и не наступить покраснения кожных покровов, напротив, может наблюдаться их бледность. Подобные случаи должны обращать на себя внимание, ибо бледность кожных покровов лица при лихорадке чаще всего обусловлена какой-то дополнительной причиной, например кровотечением, нагноением. Исключение составляют острый ревматизм и сепсис, при которых, несмотря на высокую температуру, кожа часто остается бледпой (М. В. Черноруцкий).
Из других патологических состояний, сопровождающихся покраснением кожных покровов, следует отметить некоторые случаи гипертонической болезни, причем под влиянием эмоций отрицательного характера эта краснота резко усиливается либо отчетливо выявляется, если она ранее отсутствовала. Надо также помнить, что у некоторых больных гипертонической болезнью красная окраска особенно рельефно выступает пе на лице, а сзади на шее.
Красная окраска кожи, в частности лица, в виде своеобразного румянца иногда бывает у больных сахарным диабетом, особенно в молодом возрасте, и носит название rubeosis diabetica.
Как стойкое явление красная окраска, причем багрянокрасного, иногда синеватого оттенка, наблюдается при полицитемиях, при которых в периферической крови значительно повышается содержание красных кровяных телец. Наконец, как преходящее явление красная окраска встречается при некоторых отравлениях, например, амилнитритом, окисью углерода, атропином, опием, алкоголем. У хронических алкоголиков, чаще в пожилом возрасте, нередко бывает постоянная багрово-красная окраска кожи лица вследствие стойкого расширения капиллярной сети, особенно на спинке и кончике носа и реже на щеках. Впрочем, подобное расширение
58
не только капилляров, по и более крупных сосудов, видимое глазом, наблюдается и при атеросклерозе.
Иногда кожа лица приобретает красную окраску со слегка буроватым оттенком у лиц, много находящихся на воздухе и подвергающихся длительному воздействию солнца, ветра, дождя и холода.
Ограниченная краснота кожи, часто на фоне отечности, в области нижней части голени как своеобразное проявление С-гиповитамипоза была описана рядом авторов (М. М. Гу-бергриц, И. А. Кассирский и др.) под названием отечной геморрагической эритемы.
Красная окраска кожи, ограниченная отдельными участками, наблюдается при красной волчанке. Обычно локализация таких участков красной окраски кожи встречается на лице, в частности на щеках, носу, шер. Особенно характерно для диссеминированной красной волчанки наличие эритемы в виде бабочки (щеки, спинка носа). Точно так же при дерматомиозе наблюдается эритема, часто с отечностью, с излюбленной локализацией вокруг орбит («очки»).
Следует указать, как па чисто местное явление, на красную окраску кожи при ожогах кожи, воспалительных ее процессах и некоторых инфекциях, например, при роже.
Синюшная окраска — цианоз (cyanosis). Синюшная окраска как кожных покровов, так и видимых слизистых оболочек при всех обстоятельствах представляет собой патологическое явление, возпикновение которого обусловлено одной из трех возможных причин. Первой причиной являются нарушения со стороны дыхательного аппарата, препятствующие нормальному газообмену в легких, второй причиной — заболевания циркуляторного аппарата, преимущественно болезни сердца, и, наконец, третьей причиной — отравления так называемыми кровяными ядами. Сказанное справедливо в отношении синюшной окраски, захватывающей значительные участки кожных покровов, обозначаемой как общий цианоз.
Общий, или распространенный,, цианоз может быть различным по интенсивности — от легкого, с трудом устанавливаемого, притом в первую очередь на видимых слизистых оболочках (губы), голубовато-синеватого оттенка до темно-фиолетового и даже фиолетово-черного цвета, наблюдаемого при некоторых врожденных пороках сердца (так называемая синяя, или черная, болезнь).
Начальные стадии цианоза, когда он еще нерезко выражен, а тем более не имеет повсеместного распространения
69
по всей поверхности кожных покровов, раньше всего можно установить на выстоящих, выдающихся участках тела, кровообращение которых менее благоприятно. К таким местам относятся губы, копчик носа, кожа ушных раковин, щек, колени, пальцы (особенно под ногтями) рук и ног. Подобное явление посит название акроцианоза.
Синий цвет кожных покровов (цианоз) зависит от содержания в крови в большом количестве редуцированного гемоглобина, что бывает при плохой артериализации крови. Как известно, именно окисленный гемоглобин придает крови красный цвет, в то время как наличие свободного гемоглобина определяет синевато-темный цвет крови, что и обусловливает при просвечивании из-под кожи мелких капилляров цианоз.
Как указывалось выше, причинами, обусловливающими общий цианоз, в первую очередь являются различного рода поражения дыхательного аппарата, нарушающие нормальный газообмен, например заболевания дыхательных путей, которые механически препятствуют проникновению воздуха в легкие: сужение просвета гортани, трахеи, бронхов как вследствие развития в них воспалительных процессов, так и опухолями, исходящими изнутри или сдавливающими соответствующие пути извне. Подобное сдавление может быть вызвано чрезмерным увеличением соседнего органа: увеличением щитовидной железы (зоб), расширением аорты (аневризмы).
Наконец, механическим препятствием, нарушающим нормальное прохождение воздуха но дыхательным путям, могут явиться попавшие в них инородные тела.
Однако чаще всего цианоз обусловливается но механическими препятствиями, а уменьшением дыхательной поверхности легких. Последнее наблюдается при воспалительных процессах (пневмонии, туберкулез), спадении ткапи легких (ателектаз), пневмосклерозе, эмфиземе, опухолях, при сдавлении легочной ткапи при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, реже при очень высоком стоянии диафрагмы, наблюдаемом при значительных асцитах, циррозах печени.
Милиарный туберкулез легких часто сопровождается цианозом, сочетающимся с выраженной одышкой.
Следует помпить, что во многих случаях развития цианоза, возникшего вследствие поражения легочной паренхимы, большое участие принимают постепенно появляющиеся нарушения со стороны циркуляторного аппарата, что особенно
60
рельефно выступает при эмфиземе легких и пневмосклерозе (так называемая легочно-сердечная недостаточность).
Вторая группа причин развития цианоза объединяет патологию циркуляторного аппарата и в первую очередь самого сердца. Сюда относятся различного рода страдания сердечной мышцы, декомпенсированные клапанные пороки, прежде всего митральные, и особенно группа врожденных пороков, в частности сужение устья легочной артерии, возвращение овального отверстия, межжелудочковой перегородки, в мепыпей мере открытый боталлов проток. При этом стопепь цианоза при некоторых врожденных пороках, в частности при сужении легочной артерии, достигает такой интенсивности, что темно-фиолетовый цвет доходит почти до черного. К выраженному цианозу приводят слипчивые перикардиты.
Значительный цианоз наблюдается и при склерозе легочной артерии, нередко развивающемся при длительно существующей эмфиземе легких (синдром Аэрца).
Наконец, третья группа причин развития общего цианоза охватывает отравления кровяными ядами: анилином, нитробензолом, бертолетовой солью и пр. Циапоз в подобных случаях возникает вследствие того, что при отравлениях этими веществами гемоглобин крови превращается в метгемоглобин, неспособный к окислению. Однако несомненно, что в развитии цианоза и в таких случаях в дальнейшем имеет значение и ослабление подвергшейся токсическому действию сердечной мышцы. При этих отравлениях синий цвет кожных покровов приобретает серый оттенок.
Причины местного локального цианоза, как уже указывалось выше, чисто местные: сдавление (опухоли, рубцы) или закрытие просвета вен, тромбофлебиты. Наличие же симметричного местного цианоза, преимущественно на пальцах конечностей, наблюдается при заболеваниях нервной системы, в первую очередь вегетативной (болезнь Рейно), у неврастеников, особенно под влиянием холода.
Желтая окраска — желтуха. Желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек варьирует от слегка желтоватой, с трудом улавливаемой, носящей название суб-иктеричпой, до выраженной охряно-желтой, а в случаях длительно затянувшейся желтухи — темно-желтой с зеленовато-черным оттенком, называемой черной желтухой.
Желтая окраска покровов в подавляющем большинстве случаев, за исключением отложения некоторых лекарственных, пищевых и иных веществ, зависит от пропитывания
8.1
КоЙШык покровов й слизистых оболочёк желчйым пйгМей-том — билирубином, поступающим в чрезмерном количестве в кровь.
Для того чтобы распознать неинтенсивную желтуху, а тем более выявить легкую субиктеричность, необходимо проводить осмотр исключительно при дневном, солнечном освещении. Искусственное освещение, в том числе обычными электрическими лампочками, непригодно. В некоторых сомнительных случаях для распознавания желтухи можно пользоваться простым приемом: фиолетовыми чернилами или смоченным водой химическим карандашом провести полосу на коже передней части предплечья. При наличии желтухи по бокам от этой фиолетовой черты рельефней вырисовывается желтая окраска.
Субиктеричность обычно в первую очередь выявляется на склерах (белочных оболочках глаз), особенно в местах, прикрытых веками. С целью установления субиктеричности нижнее веко выворачивают и оттягивают книзу. Нужно только отличать субиктеричность от слегка желтоватой окраски подконъюнктивалыгого жира в области переходных складок, иногда наблюдаемой у истощенных больных и хронических алкоголиков. Весьма часто субиктеричпость вначале выявляется при осмотре мягкого пеба.
Желтушная окраска кожных покровов обычно бывает более выражена в частях тела, прикрытых одеждой. Вот почему необходимо для выявления желтушной окраски осматривать больного после того, как он разделся. Так как желтое окрашивание кожпых покровов в известной мере маскируется обычным цветом кожи, обусловленным кровенаполнением капилляров, то рекомендуется для более четкого выявления желтухи выжать из них кровь, надавив па изучаемый участок кожи предметным стеклом или просто пальцем. В выраженных случаях желтухи все эти приемы оказываются излишними.
Желтуха может быть обусловлена: 1) нарушениями в крупных желчных протоках, препятствующими нормальному оттоку желчи (механическая ретенционная, так называемая подпеченочная желтуха); 2) поражением самой печеночной ткани (паренхиматозная, печеночная желтуха); 3) усиленным распадом — гемолизом эритроцитов, из гемоглобина которых, как известно, образуется билирубин (гемолитическая, надпечепочпая желтуха).
Для механической желтухи (рак головки поджелудочной железы) характерно темное желтушное окрашивание с зе-
62
ЛейойатЫм бттейкоМ; йрй длйтельной желтухе кожа Приобретает зеленовато-бурый оттенок.
Гемолитическая желтуха редко бывает резко выраженной. Обычно больные слегка желтушны и одновременно бледны.
От истинных желтух следует отличать желтое окрашивание кожных покровов, зависящее от некоторых красящих пищевых и лекарственных веществ. Сюда относится желтая окраска кожи, главным образом ладоней рук и подошв, вследствие отложения желтого пигмента — каротина, содержащегося в моркови, легкое желтушное окрашивание при приеме внутрь акрихина и т. п. В таких случаях важным подспорьем для целей дифференциальной диагностики является исследование крови и мочи на содержание в них желчных пигментов.
Бронзовая (коричневая) окраска — своеобразное коричневатое окрашивание, напоминающее цвет старой, потемневшей бронзы, встречается в основном при поражениях надпочечников — аддисоновой болезни. При этом коричневое окрашивание бывает не диффузным, а в виде пятен на кожных покровах рук, шее, а также в местах, подвергающихся трению (поясница, подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер). Подобные коричневые пятна могут быть выявлены и на слизистых оболочках внутренней поверхности щек, особенно у места соприкосновения с зубами, и даже на склерах (белках) глаз.
Особенно характерны для аддисоповой болезни темные коричневые пигментированные линии кожных складок ладони при сохранении остальной кожи светлой.
Коричневая пигментация отдельных участков кожи, напоминающая таковую при аддисоновой болезни, была описана нами при алиментарной дистрофии. Коричнево-бурая пигментация, сочетающаяся с отечностью вокруг орбит, характерна для дерматомиозита (так называемый симптом очков).
Прочие виды окраски покровов. Из других, менее часто встречающихся, окрашиваний кожных покровов в первую очередь следует указать на землисто-серый оттенок кожи, наблюдающийся при злокачественных опухолях. Этот землистый оттенок иногда придает своеобразный вид резко истощенному больному, создавая при осмотре впечатление раковой кахексии.
Также своеобразна окраска кожных покровов при подостром септическом эндокардите. Это цвет «кофе с молоком», характеризующийся бледностью с грязновато-желтоватым оттенком.
63
Далее следует указать йа зеленоватый оттенок бледных кожных покровов при хлорозе.
Из местных нарушений окраски покровов необходимо отмечать наличие усиленной пигментации вокруг сосков и коричневатую полосу па коже живота, идущую от лобка к пупку у беременных. Точно так же во время беременности, а иногда и при заболеваниях печени на лице появляются неправильной формы пятна темного цвета — хлоазмы, чаще локализующиеся у медиального края глаз. При заболеваниях печени эти плоазмы имеют серо-желтоватый оттенок.
При развитии цирротических изменений в печепи на коже, особенно лица, шеи, груди, верхних конечностей, часто обнаруживаются маленькие телеангиэктазии — расширения мелких сосудов в виде паучков или так называемых сосудистых звездочек.
Из вариантов местных расстройств пигментации, не выходящих в общем за пределы незначительной патологии, можно указать на участки кожи белого цвета, называемые витилиго, являющиеся результатом отсутствия в этих местах кожпого пигмента. Физиологическим является наличие веснушек, нередко более выраженное у блондинов. То же относится и к так называемым родимым пятнам, которые могут быть весьма значительными по площади.
На коже могут быть и различного рода пигментации в результате авитаминозных страданий. Ярким примером этого являются изменения кожных покровов при пеллагре. Они в первых стадиях сводятся к покраснению симметричных участков кожи, главным образом на местах, подвергающихся инсоляции. Затем развиваются своеобразные изменения, характеризующиеся коричневой пигментацией с одновременно идущими трофическими расстройствами кожи этих участков. Особенно характерно наличие этой буро-коричиевбй пигментации на шее (пеллагрозпый воротник), па тыльной поверхности кистей рук, нижней части предплечья, на тыле стоп и т. и.
Ряд попавших извне веществ может обусловить местные изменения окраски покровов. Так, при отравлении мышьяком иногда наблюдается желтовато-бурая пигментация. Известно развитие аргироза при длительном приеме внутрь с лечебной целью препаратов серебра, что выявляется появлением, преимущественно на лице, серовато-голубоватых пятен. Отложение серебра в коже может иногда быть у полировщиков серебра; сходные изменения отмечаются у зеркальщиков.
64
Наконец, постоянно действующее тепло, например прп систематическом длительном применении с лечебной целью горячих грелок, припарок, облучений кварцевой лампой и т. п., вызывает развитие коричневых пигментаций на ограниченных участках кожи. При применении грелок эти участки коричневой пигментации не сплошные — расположение пигмента напоминает грубую толстую сетку.
Кожные сыпи
Ряд общих заболеваний организма и среди них в первую очередь острые инфекции приводят к образованию па кожных покровах ограниченных изменений — сыпей, которые по своим морфологическим свойствам могут быть сведены к покраснению— эритеме (erythema), более ограниченному пятну (macula), розеоле (roseola), узелку (papula), пузырьку (vesicula), гнойничку (pustula), волдырю (urticaria), кожному кровоизлиянию (petechia). Многие из них в процессе своего развития проходят путь постепенного метаморфоза из одной формы в другую, более сложную. Например, гнойнички при натуральной оспе последовательно превращаются из пятнышка в узелок, затем в пузырек и только после нагноения — в пустулу.
Точное распознавание характера кожных сыпей имеет весьма большое значение для постановки диагноза инфекций.
Надо помнить, что определенная форма кожпых элементов является характерным симптомом того или иного инфекционного заболевания, причем сыпь обычно развивается в строго определенные сроки от начала болезни. Элементы сыпи могут встретиться и на слизистых оболочках, например щек, тогда они носят название энантемы (енап-thema).
Эритемой называется ограниченное покраснение кожи, распространяющееся на больший или меньший участок. При этом участок покраснения, зависящий от расширения подкожного капиллярного сплетения, может быть гладким, и давление пальцем вызывает временное побледнение соответствующего места. Нередко эритематозный участок может как бы приподниматься, возвышаться над нормальной кожей, при этом четко от нее отграничиваясь. Это, в частности, наблюдается при роже, при которой к тому же притрагиваиие к месту покраснения вызывает болезненное ощущение.
5 Заказ М 1132
65
fj иных случаях на гиперемированной поверхности могут развиваться пузырьки (erythema bullosum). Наконец, встречаются заболевания, при которых эритема сопровождает ограниченные уплотнения кожных участков наподобие узлов величиной от горошины до сливы — узловатая эритема. Подобная эритема может наблюдаться при ревматизме, туберкулезе и при других заболеваниях и, кроме того, может быть обусловлена действием некоторых медикаментов, а также повышенной чувствительностью (идиосинкразия) некоторых людей к определенным пищевым веществам, а также к лекарствам, которые у других подобной реакции не вызывают. Особенно характерно для ревматизма наличие так называемой кольцевидной эритемы.
Диспепсическая, или алиментарная, эритема как проявление реакции идиосинкразии на некоторые пищевые вещества может возникнуть после употребления крабов, раков, икры, сыра и т. п. и характеризуется покраснением, развивающимся на лице, конечностях, туловище и иногда сопровождающимся кожным зудом.
Медикаментозная эритема возникает у некоторых людей после приема даже минимальных доз таких лекарственных веществ, как антипирин, опий, хинин, салицилаты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и пр.
Инфекционная эритема, представляющая основной интерес в диагностическом отношении, наблюдается при скарлатине, краснухе, сепсисе, роже, а также как продромальное (предшествующее) явление перед появлением оспенной сыпи. Различные формы этой эритемы характерны для тех или других инфекций. Так, например, при скарлатине эритема представляет как бы слившуюся между собой мелкоточечпую сыпь на розовом фоне. При роже, напротив, эритема однородна, возвышается и резко отграничивается от участков нормальной кожи. При роже может наблюдаться и эритема, сопровождающаяся образованием на ней пузырей. Выше уже приводилось как характерное явление для диссеминированной волчанки наличие эритемы на лице в виде бабочки, шее, подбородке и других местах.
Кроме распространенного покраснения кожных покровов, могут встречаться ограниченные мелкие покраснения кожных участков, называемые пятном или, когда они округлой формы, величиной от булавочной головки до горошины и не возвышаются над уровнем кожи, розеолой.
Розеола таким образом, представляет собой участок кожи округлой формы розовато-красного цвета, не возвышающий
вб
ся вад уровнем покровов. Своим возникновением розеола обязана местному расширению капилляров. Поэтому при надавливании на розеолу пальцем, а еще лучше предметным стеклом опа резко бледнеет либо вовсе исчезает.
Наблюдается розеола при брюшном тифе. Как правило, она появляется на 7—9-й день заболевания, большей частью в небольшом количестве, локализуется на коже живота (боковых поверхностях) и нижней части груди. Через 3—7 дней от момента возникновения она исчезает.
При сыпном тифе розеолы обычно появляются к 5-му дню болезни, распространяются не только на кожу живота и груди, но и на конечности, особенно на сгибательные поверхности рук (предплечье и плечо). Иногда при ощупывании розеолы создают впечатление слегка приподнимающихся над уровнем кожи.
В дальнейшем (через 5—8 дней) розеолы частично исчезают либо переходят в петехию, которая под давлением пальцем или предметным стеклом уже не блекнет и не пропадает, так как представляет собой мелкое внутрикожное кровоизлияние.
Розеола наблюдается также при сифилисе, иногда при милиарном туберкулезе, малярии, возвратном тифе, но для последних заболеваний она необязательна.
Петехия — малой величины внутрикожное кровоизлияние, большей частью овальной, вытянутой формы. Петехия может развиться из предшествующей ей розеолы (обычно при сыпном тифе) либо может возникнуть самостоятельно, как, например, при подостром септическом эндокардите, сепсисе вследствие эмболии мельчайших сосудиков кожи.
При подостром септическом эндокардите, помимо петехиального высыпания на коже, отдельные петехии могут встретиться на слизистых оболочках. Особенно характерно для этого заболевания точечное кровоизлияние на слизистой оболочке пижпего вока (симптом Лукина — Либмана).
Петехиальная сыпь, и притом весьма обильная, часто встречается при заболеваниях, объединенных общим понятием «геморрагический диатез». Такими заболеваниями являются пятнистая болезнь (эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа), атромбоцитопеническая пурпура, скорбут.
При эссенциальной тромбоцитопении на коже больного наблюдается характерная петехиальная сыпь различных размеров, которая выявляется и на слизистых оболочках. Эти кровоизлияния могут быть как самостоятельными, так ц мо
5*
67
гут возникать вследствие мелких травм покровов — ушибов, уколов, щипка. Обычно кровоизлияния распространены по всему телу и, как правило, имеют петехиальный характер. Наиболее излюбленной локализацией петехиальной сыпи при эссенциальной тромбоцитопении являются верхние и нижние конечности, шея, грудь, реже спина и живот.
При атромбоцитоненической пурпуре также встречается обильная петехиальная сыпь, локализующаяся преимущественно на конечностях, притом на разгибательных их поверхностях, чаще голеней. При этом высыпание вначале имеет розеолезпый характер, затем оно становится петехиальным, геморрагическим, приобретая красный и фиолетовый цвет, причем отдельные элементы возвышаются над поверхностью кожи, а иногда и зудят.
Петехиальная сыпь как элемент геморрагического диатеза встречается и при других заболеваниях — алиментарно-токсической алейкии (септическая ангина), геморрагической алейкии (апластическая анемия), при острых, реже хронических, лейкозах и более редко при гемофилии, лучевой болезни, геморрагическом васкулите и т. д.
Папула является дальнейшим развитием розеолы, когда вследствие процесса экссудации в месте расширенных сосудов кожа в участке покраснения начинает выступать, возвышаться над уровнем остальных покровов. Папулезная сыпь встречается при кори, сифилисе, в начале оспенного высыпания, переходя вслед за этим в оспенную везикулу и пустулу.
Везикула — пузырьковая сыпь. Она характеризуется тем, < что па вершине предшествовавшей ей папулы возникает пузырек с серозным содержимым. Вот почему чаще всего встречается не чистая везикулезная, а смешанная папулез-по-везикулезпая сыпь. Содержимое пузырьков иногда может быть кровянистым. Тогда говорят о геморрагической везикулезной сыпи — явлении, относительно редко встречающемся в практике.
Везикулезпая сыпь отмечается при натуральной и ветряной оспе, при опоясывающем лишае, когда многочисленные мелкие пузырьки распространяются по ходу межреберных нервов, в виде отдельных высыпаний на лице, вокруг губ, около крыльев носа, на ушах, что носит название герпеса (herpes). Реже герпес появляется вокруг половых органов и на других частях тела.
Развитие герпетической сыпи наблюдается при многих лихорадочных заболеваниях, в частности при крупозной пнев
68
монии, гриппе, малярии, возвратном тифе, цереброспинальном менингите.
Мелкое, величиной до просяного зернышка, пузырьковое высыпание с прозрачным содержимым появляется у некоторых больных после сильных потов.
Пустула является дальнейшей метаморфозой кожных элементов и развивается из везикулы, когда содержимое последней нагнаивается. Пустулезная сыпь наблюдается при натуральной оспе, в отличие от ветряной, при которой далее везикулы (в неосложненных вторичной инфекцией случаях) развитие кожных элементов не идет. Затем пустулы наблюдаются при сепсисе, иногда при сахарпом мочеизнурении. Самостоятельное место занимает сибиреязвенная пустула. Это уже несколько большей величины пузырек темно-синего, даже черного цвета, быстро превращающийся в язву.
От пустулы следует дифференцировать другого рода поражения кожи в виде узелка с последующим его нагноением — акне, которое является часто следствием закупорки сальных желез кожи, а также может развиться вследствие приема некоторых лекарств, например брома и пр.
Язвы, пролежни, рубцы, шелушение кожи
Кроме описанных выше изменений со стороны покровов, на коже могут наблюдаться язвы, рубцы, усиленное ее шелушение, пролежни и пр.
Язвы представляют собой нарушения целостности кожных покровов, когда, кроме эпидермиса, поражается и сосочковый слой, а также подлежащие отделы, что, например, встречается при вскрытии оспенной пустулы. Из других язвенных процессов кожи, имеющих значение для терапевта, следует указать па развитие трофических язв голеней при варикозном расширении вен нижних конечностей, при сифилисе, туберкулезе и раке.
Пролежни являются трофическими нарушениями тканей, близко стоящими к изъязвлениям, развивающимися у тяжелых ослабленных больных, долгое время находящихся в постели. В силу постоянного давления на некоторые участки кожи (в области крестца, ягодиц, лопаток) вследствие нарушенного кровообращения могут возникнуть расстройства трофики и происходит нарушение целости тканей, распространяющееся от кожи вглубь и захватывающее в тяжелых случаях мышцы. Чаще всего пролежни встречаются у тяже-
69
Рис. 7. Стрии при болезни Иценко—Кушинга.
лых инфекционных больных, например при тифах, а также у больных с хроническими поражениями головного и спинного мозга. У последних пролежни развиваются потому, что они все время почти неподвижно лежат на спине. При поражениях центральной нервной системы пролежни имеют иной генез — они являются следствием расстройства влияния нервной системы на трофику тканей.
Рубцы представляют собой результат законченных язвенных процессов либо заживления случайных ранений или специально проведенных оперативных вмешательств. Иногда рубцы наблюдаются в виде своеобразных более светлых линий на боковых частях живота и в верхних отделах бедер у рожавших женщин. Напоминающие их рубцы встречаются у очень тучных больных при быстром отложении подкожного жира. Аналогичные рубцы, только имеющие красноватую окраску, наблюдаются при некоторых эндокринных страданиях, в первую очередь при болезни Иценко — Кушинга (рис. 7).
Множественные мелкие рубцы на коже лица и туловища, так называемое рябое лицо, являются результатом перенесенной раньше натуральной оспы. В редких случаях небольшие рубцы оставляет после себя п ветряная оспа. Характерны также сифилитические рубцы с пх специфической втянутостью, сращением с подлежащими тканями, с своеобразной «звездчатостью».
70
Рубцы в области шеи, в большинстве случаев развивающиеся у лиц, страдавших туберкулезом шейных лимфатических желез, указывают на то, что больной перенес туберкулезный лимфаденит.
Большое значение имеет выявление послеоперационных рубцов, ибо их расположение, форма и направление дают возможность врачу, знакомому с оперативной хирургией, предположить характер произведенного оперативного вмешательства. Точно так же по характеру рубца часто можно определить, как протекал послеоперационный период, не осложнился ли он нагноительным процессом. В последних случаях рубцы широкие, неравномерные.
Шелушение кожи в значительной степени бывает выражено при резко истощающих организм человека заболеваниях (алиментарная дистрофия, сахарный диабет, туберкулез), при ряде кожных заболеваний, а также при отсутствии ухода за кожей, у лиц, долгое время не мывшихся и не менявших нательного белья. Шелушащаяся кожа, к тому же она и суха, как характерный симптом входит в клиническую симптоматологию микседемы.
Усиленное шелушение кожи наблюдается после некоторых инфекционных болезней: скарлатины, реже кори, сыпного тифа, рожи. Особенно характерно шелушение в виде схождения пластов эпидермиса для скарлатины. Установление подобного шелушения дает право сделать заключение о перенесении больным скарлатины, что весьма важно >в эпидемиологическом отношении.
Коллатеральное кровообращение
При затруднениях оттока крови в некоторых отделах венозной системы развиваются коллатеральные венозные пути в коже и подкожной клетчатке. Таково, например, развитие подкожных коллатералей при портальной гипертонии на почве портального цирроза печени типа Лаеппека, при котором на передней стенке живота расширяются вены вокруг пупка, образуя так называемую «голову Медузы» (рис. 8). Точно так же при тромбозе воротной вены и нижней полой вены можно обнаружить на коже передней стенки живота коллатеральное венозное кровообращение. Развитие «головы Медузы» возможно только в случаях восстановления кровообращения в системе пупочной вены. При опухолях средостения, сдавливающих верхнюю полую вену, на коже, особенно передней поверхности грудной клетки, реже на спине
71
и верхних конечностях, можно видеть расширенные вены. В меньшей степени это может иметь место при развитии массивных спаечных процессов в плевральной п перикардиальной полостях.
Эластичность кожи
После осмотра кожи переходят к ее ощупыванию, в процессе которого распознают эластичность, степень напряжения (тургор). Это свойство в значительной мере обусловлено развитием подкожной клетчатки. Нормальная кожа обладает свойством эластичности. Это легко
установить весьма простым приемом. Захватывают двумя пальцами кожу вместе с подкожной клетчаткой, слегка придавливая ее так, чтобы образовалась складка. При достаточной эластичности образуются одна-две складки, быстро исчезающие, как только выпущенная из зажатых пальцев кожа имеет возможность расправиться. При утрате кожей нормальной эластичности, а также при исчезновении подкожного жирового слоя кожа уже при осмотре оказывается морщинистой, а при захвате ее двумя пальцами образует несколько мелких складок, которые еще некоторое более или менее длительное время держатся после того, как кожа выпущена из пальцев исследующего.
Потеря кожей эластичности, так сказать, уменьшение ее тургора (напряжения) как физиологическое явление наблюдается у стариков. В других же случаях это является патологическим признаком, наблюдающимся при резком похудании (кахексия), например при алиментарной дистрофии, обезвоживании больного. Последнее обстоятельство (обезвоживание) имеет место при значительных потерях организ
72
мом жидкости, например вследствие профузных поносов (дизентерия, острый энтероколит, холера), при рвотах.
Наряду с этим можно обнаружить несколько повышенную эластичность кожи, увеличение ее напряжения при лихорадочных заболеваниях вследствие задержки воды в организме и увеличенного кровенаполнения кожи.
Заслуживают особого упоминания изменения кожи при склеродермии, когда она резко уплотняется, становится холодной, гладкой, часто спаянной с подлежащими тканями и не собирается в складку. В дальнейшем прогрессирующий фиброз кожи может привести к частичной атрофии, когда кожа становится истонченной и напоминает пергамент.
Степень влажности кожи
Нормальная кожа обладает известной влажностью, степень которой устанавливают путем ощупывания. При этом на степень влажности кожных покровов в значительной мере может влиять ряд физиологических условий. Так, в условиях перегревания организма, например летом в жару, в бане, при усиленной мышечной работе, а также в связи с рядом эмоциональных моментов, большей частью неприятного характера (страх, волнение), наблюдается значительное повышение влажности кожи, обусловленное обильным потоотделением. В патологических случаях усиление влажности, обусловленное рефлекторным повышением потоотделения, отмечается при сильных болях, особенно при стенокардии (грудная жаба), иногда при сильной одышке типа астматических приступов. При ряде лихорадочных заболеваний в период снижения температуры (кризис) наблюдаются повышенная потливость и усиление влажности кожи, в то время как на высоте лихорадки, за исключением острого суставного ревматизма, кожа бывает, напротив, сухой. При туберкулезе, сепсисе, при потоотделении, возникшем от приема некоторых медикаментов (жаропонижающие, пилокарпин), под влиянием некоторых физиотерапевтических процедур (согревающие компрессы, грелки, припарки, ванны) также бывает повышенная влажность кожных покровов. Для тяжелого туберкулеза легких, как известно, характерны изнуряющие ночные поты, причем потоотделение может не сопровождаться снижением температуры. Влажность кожи намного повышается прп тиреотоксикозе.
Напротив, уменьшение влажности кожи — появление сухости — отмечается при значительном обезвоживании боль
73.
них в результате упорной рвоты (рвота беременных, сужение привратника), профузного поноса (холера, дизентерия, острые энтероколиты), при сахарном и песахарном диабете, при микседеме, склеродермии, ихтиозе, при хроническом нефрите, протекающем с полиурией, и т. д.
Изменения волосяного покрова
Изменения волосяного покрова имеют известное диагностическое значение, особенно дефекты его, как и случаи чрезмерного разрастания.
Не останавливаясь на ряде заболеваний волос, относящихся к компетенции дерматолога, укажем, что, например, раннее облысение, особенно преждевременное поседение, лишь в некоторых случаях могут свидетельствовать о чрезмерной «изношенности» организма, рано наступающем его старении.
Имеет значение как степень развития волос в местах, где их появление есть проявление вторичных половых признаков, так и характер распространения волосяного покрова. Так, отсутствие растительности на лице у мужчин в возрасте половой зрелости (старше 18—20 лет) или развитие растительности на лице у женщин свидетельствует о некоторых эндокринных нарушениях. То же относится и к характеру распространения волосяного покрова на лобке. У женщин оно ограничивается областью лобка, а у мужчин распространяется на промежность и вверх на кожу живота по ходу белой линии к пупку. У многих мужчин развита растительность на конечностях, груди и даже на спине. Такое же точно оволосение у женщин говорит о нарушении деятельности эндокринных желез. Так, например, развитие у них волос на лице встречается при болезни (синдроме) Иценко— Кушинга (базофильная аденома передней доли гипофиза), при некоторых опухолях надпочечника и т. п. (рис. 9).
Наряду с этим при таком эндокринном заболевании, как микседема, наблюдается выпадение волос на голове, из бровей, ломкость их. Выпадение и ломкость волос на голове, лице, под мышками, на лобке встречается при склеродермии и при алиментарной дистрофии. Изменение волос бывает и при некоторых заболеваниях кроветворных органов. Так, при хлорозе, особенно позднем, а также при аддисон-бирме-ровской анемии наблюдается раннее поседение волос и их выпадение. Рапнее поседенпе волос, особенно на передней поверхности грудной клетки, Я. Е. Рашба считал признаком аортокардиосклероза и атеросклероза вообще. Однако вряд
74
Ли можно согласйться с этим.
Наконец, исследование волос имет особое значение в дерматологии. Во-первых, оно дает возможность распознать непосредственные заболевания волос — паршу, стригущий лишай и пр., а в других случаях по некоторым нарушениям волосяного покрова головы, в частности по выпадению волос на голове небольшими ограниченными, округлой формы участками, можно заподозрить сифилис во вторичном его периоде.
Рис. 9. Развитие волосяного покрова на лице у больной болезнью Ицен-ко—Кушинга.
Изменения ногтей
При ряде заболеваний внутренних органов, по-видимому, в результате трофических нарушений наблюдаются изменения со стороны ногтей. Они встречаются после тяжелых острых инфекций — тифов, реже крупозной пневмонии. Ломкость и неровность ногтей отмечаются при хлорозе, особенно позднем. При этом ногти бывают истонченными, иногда плоскими и даже вогнутыми с бороздами и вдавлепиями, в некоторых случаях с большими дефектами в виде трещин. Несколько менее выражены трофические измененья погтей при эритремиях. Изменение ногтей свойственно также ряду эндокринных болезней. Так, ломкость ногтей бывает при микседеме, в некоторых случаях тетании и сахарного диабета.
Необходимо сказать о изменениях ногтей, приобретающих выпуклость, как у часовых стекол. Такие ногти нередко сочетаются с изменением концевых фаланг пальцев рук и ног наподобие барабанных палочек. Ногти в виде «часовых стеклышек» встречаются при длительно существующих нагнои-тельных процессах, например при абсцессе легкого, бронхо-
75
эктазах, при подостром септическом эндокардите; отмечают их также при циррозах печени (Е. М. Тареев) и других заболеваниях. Ряд трофических изменении со стороны ногтей, в частности поперечные полосы, встречаются у лиц, перенесших тяжелые инфекционные за-заболевания, в первую очередь тифы, пневмонию; иногда они наблюдаются у больных сахарным диабетом.
Отеки подкожной клетчатки
Уже при осмотре кожных покровов как лица, так конечностей п туловища, в патологических случаях обращают на себя вниманиепри-пухание и отечность, обус
ловленная скоплением жид-
Рис. 10. Выявление отеков путем кости в подкожной клетчат-надавлпванпя на голени. ке. Обычно кожа над отеком бледная, гладкая, часто блестящая. Давление пальцем на отечное место в большинстве случаев не вызывает у больного болезненных ощущений; после отнятия давящего пальца остается углубление, ямка. Исследующий ощущает под пальцем своеобразную тестоватость, обусловленную раздвиганием пмбибированной жидкостью подкожной клетчатки. При долго длящихся отеках либо при частых их рецидивах (что наблюдается, например, на нижних конечностях у сердечно-сосудистых больных с декомпенсацией) кожа может уплотниться, огрубеть, и в таких случаях ямки от давления пальцем не образуется.
Для выявления незначительной отечности, которая прежде всего развивается па голенях, следует надавить пальцем на кожу медиальной поверхности большеберцовой кости, к которой плотнее придавливается отечная ткань и тем самым легче образуется ямка, углубление (рис. 10).
76
Небольшая степень отечности, при которой не остается ясного углубления от давления пальцем на большеберцовую кость, называется пастозностью.
Отеки могут быть как местными, так и общими — распространенными. В последнем случае они носят название общих отеков, общей водянки, анасарки (апасаг-са) (рис. 11).
Если развитие локальных отеков большей частью связано с чисто местными процессами (воспаление, сдавление венозных стволов и т. и.), а ангионевротические отеки зависят от пато
Рис. 11. Анасарка у больного с недостаточностью кровообращения.
логического состояния центральной и вегетативной нервных систем, то общая отечность (анасарка) обусловливается в основном четырьмя причинами: сердечной де
компенсацией, почечными заболеваниями, нарушениями общего питания организма (дистрофии, кахексии), развитием слизистого отека при микседеме.
В связи с тем что общая водянка может зависеть от не
скольких причин, важно установить происхождение отеков в каждом конкретном случае.
Сердечные отеки, происхождение которых связано с ослаблением деятельности сердечно-сосудистой системы и в первую очередь с недостаточностью сердечной мышцы (декомпенсация), отличаются некоторыми клиническими особенностями. В частности, интенсивность нерезких отеков у ходячих больных возрастает к вечеру в связи с большой нагрузкой днем на неполноценно работающее сердце, которое к вечеру в большей степени обнаруживает недостаточность, чем утром. Когда же после ночного отдыха больного отдыхает и сердце, отеки к утру уменьшаются и вовсе исчезают. Иногда отеки, локализировавшиеся вечером в области нижних конечностей, к утру там пропадают, но могут появиться в области крестца. Также характерно начало развития оте
77
ков на нижних конечностях вокруг голеностопного сустава, на тыльной поверхности стоп и нижней части голеней. Со временем отеки распространяются все выше, захватывая бедра, поясничную область, живот, половые органы, грудь, верхние конечности и лицо. Иногда кожа над отеками бывает цианотичной.
Почечные отеки отличаются от сердечных отеков тем, что они часто появляются па лице, на веках, которые как бы просвечивают. Все это меняет облик больпого. В противоположность сердечным такие отеки бывают более интенсивными по утрам, а днем и к вечеру часто уменьшаются или даже исчезают. При почечных отеках (впрочем, это часто наблюдается и при сердечных отеках) отечность захватывает и половые органы: у мужчин отекают мошонка и крайняя плоть, а у женщин — большие срамные губы.
В отличие от сердечных отеков кожа над отеками почечного происхождения обычно не цианотичная, а бледная, что придает характерный вид почечным больным.
Кахектические (дистрофические) отеки развиваются вследствие недостаточного питания, а также у больных с общими тяжелыми, резко истощающими организм заболеваниями (рак, последняя стадия туберкулеза, тяжелая малярия). Как и сердечные отеки, дистрофические отеки обычно локализируются сперва на ногах, постепенно поднимаясь вверх. Характерно их возникновение на фоне резкого общего истощения больного, который представляет собой буквально кости, обтянутые кожей, при полном отсутствии подкожной клетчатки.
Микседематозные отеки при давлении на них пальцем не оставляют ямки, углубления, ибо в силу определенной упругости отек вновь выпрямляет кожу, как только от нее был отнят давящий палец исследователя. Кожа нередко бывает сухой и шелушащейся, что довершает характеристику отеков при микседеме.
Отечная жидкость при любых отеках, кроме слизистых, может скапливаться не только в подкожной клетчатке, но и в серозных полостях — брюшной, грудной (плевральной) и околосердечной (перикардиальной). В подобных случаях говорят о полостных отеках.
Полостные отеки развиваются как в совокупности с общей водянкой, так и без нее, изолированно. Возникновение полостных отеков может быть связано опять-таки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (декомпенсация), патологией почек (нефрозы, нефриты) и с тяжелыми наруше
78
Рис. 12. Асцит с выпячиванием пупка.
ниями общего питания, например при алиментарной дистрофии. К накоплению в серозных полостях отечной жидкости ведет также ряд местных причин, обусловливающих нарушение оттока крови из этих полостей. Сюда относится, например, скопление жидкости в брюшной полости при циррозах печени, опухолях и т. п. Скопление жидкости в брюшной полости носит название брюшной водянки — асцита, в плевральной полости—грудной водянки в око-сердечной сорочке — гидропери-кардиума, в желудочках головного мозга — водянки головного мозга и т. п.
Асцит часто выявляется по значительному увеличению объема живота, резко выпирающего при больших скоплениях жидкости с вывернутым наружу пупком или как бы растекающегося по бокам в виде «лягушачьего живота» при относительно небольших количе
ствах отечной жидкости (рис. 12). Впрочем, как будет видно из дальнейшего, точное распознавание жидкости в брюшной полости возможно только с помощью перкуссии.
Иногда отеки бывают скрытыми, т. е. отечная жидкость еще не сосредоточивается в подкожной клетчатке, а задерживается другими тканями, в частности в довольно значительном количестве накапливается в мышцах. В подобных случаях, как и вообще при наблюдении за явными отеками, необходимо следить за весом больного и суточным выделением мочи (диурезом).
Нарастание веса и уменьшение диуреза свидетельствуют о накоплении отечной жидкости, в то время как при схождении отеков вес больного уменьшается, а суточный диурез повышается.
Местные отеки могут иметь воспалительный генез, быть результатом механических препятствий, давлений на венозные пути, могут, наконец, явиться следствием своеобразного заболевания сосудистой иннервации (ангионевротические
79
отеки). Своеобразные параорбитальные отеки встречаются при дерматомиозите.
Ангионевротические отеки, как отмечено выше, являются результатом повышенной проницаемости капилляров вследствие местного нарушения сосудистой двигательной иннервации без нарушений общего кровообращения. Однако в их возникновении часто повинна центральная нервная система. Эти отеки обычно возникают внезапно в виде строго ограниченных участков припухания. Они чаще встречаются па лице (иногда отекают веки, часть лица или все лицо), на отдельных участках туловища и на конечностях. К анги-невротическим отекам близко стоят идиосинкразические отеки, развивающиеся у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым веществам.
Подкожная эмфизема
В некоторых случаях в подкожную клетчатку может проникнуть воздух или другой газ. Тогда развивается более или мепее выраженная припухлость, надавливание па которую вызывает своеобразный хруст — крепитацию. Подобная эмфизема может быть и весьма распространенной, и больной производит впечатление страдающего распространенной водянкой.
Подкожная эмфизема может развиться как в результате боевых и бытовых ранений, так и вследствие недостаточно осторожно проведенных врачебных вмешательств (торако-каустпка, наложение искусственного пневмоторакса, проведение ппевмоперитонеума, подкожное введение кислорода и т. п.). Подкожная эмфизема может возникнуть и при газовой гангрене в результате жизнедеятельности анаэробных бактерий.
ГОЛОВА
Форма головы. Исследование головы начинают с определения ее формы, обусловленной в основном строением черепной коробки. Если в прежнее время форме головы придавалось исключительно большое значение и в XIX веке даже существовало лженаучное учение Галля (так называемая френология) о связи между психикой человека и наружными формами черепа, наличием на нем отдельных бугров, якобы предопределяющих те или иные черты характера больного,
80
то ныне подобную точку зрения разделяют, правда в несколько измененном виде, лишь ряд зарубежных ученых.
Поэтому деление всех людей на длинноголовых (долихоцефалов), средноголовых (мезоцефалов), короткоголовых (брахицефалов) и т. п. лишено всякого диагностического значения и не получило распространения в отечественной клинике.
Однако ряд изменений со стороны формы головы, связанных с ненормальным развитием черепа, имеет известное значение для диагностики некоторых заболеваний.
Прежде всего необходимо указать на изменение головы, характерное для рахита, при котором форма черепа как бы квадратная: сверху череп плоский при выдающихся лобных буграх. Большой родничок при рахите долго остается открытым, часто до 5—6 и даже до 8-летнего возраста.
Увеличение размеров черепа в основном встречается при так называемой головной водянке. Для акромегалии характерно неравномерное увеличение всех частей головы. В первую очередь наблюдается значительное увеличение выступающих частей: сильное развитие нижней челюсти, скуловых и надбровных дуг, большой толстый нос, толстые губы и т. п.
У взрослых увеличение черепа как результат утолщения черепных костей бывает при деформирующем остите,' фиброзной остеодистрофии.
Уменьшение размеров головы (микроцефалия) в большинстве случаев является симптомом дегенерации; иногда встречается как проявление врожденного сифилиса.
Особую форму головы представляет «башенный» череп — узкий и высокий, крайняя степень которого также является симптомом дегенерации. В редких случаях наблюдается атрофия только одной половины головы, касающаяся главным образом мышц.
Ограниченные местные изменения костей черепа в виде локальных размягчений, притом крайне болезненных, характерны для множественной миеломы.
При осмотре головы, естественно, обращают внимание на степень развития на ней волосяного покрова, учитывают окраску кожных покровов, наличие сыпей и, наконец, определяют выражение лица, о чем подробно сказано выше.
Очень важно определить положение головы, что приобретает особое значение в распознавании страданий нервной системы и заболеваний позвоночника. Так, неподвижность головы встречается при анкилозирующих спондилартритах, спондилартрозах шейного отдела позвоночника, реже — при
6 Заказ Xi 1132
•.	81
ваболеваниях мускулатуры шеи. Наклонное положение головы в одну сторону (кривошея) характерно для односторонних миозитов и пр.
Запрокидывание головы кзади встречается, как об этом сказано выше, при цереброспинальном менингите, при котором положение больпого напоминает вопросительный знак.
Наконец, при осмотре учитываются и непроизвольные движения головы: дрожание в старости, при так называемом дрожательном параличе, а также синхронное с деятельностью сердца кивание головы из-за ее откидывания кзади в такт с пульсовой волной при недостаточности аортальных клапанов, получившее название симптома Альфреда Мюссе.
После такого общего осмотра головы переходят к отдельным ее частям. Начиная с глаз, последовательно исследуют нос, рот, зев, миндалины.
Глаза. Исследование глаз во всех деталях относится к компетенции офтальмологов, однако простое, непосредственное исследование их доступно каждому врачу и является необходимым в диагностической работе терапевта.
Своеобразная отечность вокруг орбит с пигментацией встречается при дерматомиозите.
Диагностическое значение имеет отечность или припухлость век. Она, помимо случаев общей отечности, отмечается при базедовой болезни, трихинеллезе, иногда у лиц, много бывающих на ветру. Впрочем, отечность век наблюдается и у некоторых здоровых людей без ясных причин. Опущение верхнего века — птоз может встретиться при ряде заболеваний нервной системы, а также весьма нередко при ботулизме.
Обращают внимание на форму глазных щелей, которые суживаются при отечности лица, микседеме и, напротив, расширяются при базедовой болезни. Учитывают блеск глаз, который бывает при лихорадке, базедовой болезни, или тусклость их, имеющую место, например, при алиментарной дистрофии, авитаминозе А. Выявляют западание (enophtal-mus) глазных яблок либо, напротив, их выпячивание —пучеглазие (exophtalmus), характерное для базедовой болезни, и свойственные этой болезни другие «глазные симптомы»: признаки Мебиуса, Грефе, Штельвага (редкое мигание) (рис. 13).
Очень важно исследовать тонус глазных яблок, определяемый надавливанием на них пальцами рук. Это дает возможность провести в неясных случаях дифференциальный диагноз между диабетической и гипогликемической комой у больных сахарным диабетом. При диабетической
82
йоМе тонус глазных яблок резко понижен, они, становятся необычно мягкими, чего, как правило, не бывает при гипогликемической коме, обусловленной передозировкой инсулина.
Известное значение приобретает наступающее у больного во время заболевания косоглазие, свидетельствующее о параличах глазных мышц и встречающееся при некоторых острых ипфекциях (дифтерия), интоксикациях (ботулизм), отравлениях (свинец). Косоглазие может быть результатом сифилитического, туберкулезного поражения головного мозга пли его оболочек (менингит), а также следствием кровоизлияний в мозг. Своеобразный симптомокомплекс
Рис. 13. Увеличение щитовидной железы при тиреотоксикозе (базедовический зоб). Экзофтальм (Е. М. Тареев, 1957).
описан Горнером при сдавлении симпатического нерва в средостении: сужение глазной щели за счет опущения верхнего века, западание глазного яблока и сужение зрачка.
Исследование конъюнктивы, помимо изменения ее цвета,
выявляет наличие в ней кровоизлияний или ненормальных пигментаций. В частности, единичные ограниченные коричневые пятнышки встречаются изредка при аддисоновой болезни. Кровоизлияния в конъюнктиву бывают при цинге, после приступа эпилепсии, но особенно характерны для подострого септического эндокардита. Признак Лукина име
ет, несомненно, диагностическое значение в распознавании этой формы эндокардита.
Из других отделов органов зрения для терапевта, и особенно для невропатолога, имеют значение изменения со стороны зрачка. Исследование реакции зрачка на свет крайне важно для распознавания ряда поражений нервной системы и нарушений аккомодации. Так, например, отсутствие реакции зрачков на свет является признаком сифилиса центральной нервной системы. Неравномерность зрачков (один шире, другой уже — анпзокория) наводит на предположение о сифилитической природе заболевания и о ряде
6*
83
других болезней центральной нервной системы. Значительное сужение зрачка (myosis) встречается при уремии, некоторых внутричерепных воспалительных процессах и опухолях, у курильщиков в результате отравления никотином, у морфинистов, при некоторых инфекциях (сыпной тиф), у больных глаукомой при употреблении пилокарпина.
Расширение зрачков (mydriasis) отмечается иногда при аневризме аорты, анемиях, глистах. Сильно выраженная недостаточность аортальных клапанов сопровождается «пульсацией зрачков» — синхронным с деятельностью сердца то расширением их, то сужением.
Наконец необходимо указать, что нарушения зрения, причина которых может, однако, быть, установлена только специальным офтальмологическим исследованием (изучение глазного дна), могут явиться следствием болезней почек, гипертонической болезни, общего атеросклероза, акромегалии и кровоизлияния в сетчатку глаза (малярия, геморрагические диатезы и т. п.).
При спинной сухотке наблюдается своеобразный симптом Арджилл—Робертсона, заключающийся в том, что зрачки хотя утрачивают реакцию на свет, по сохраняют способность к аккомодации.
Нос. При исследовании носа для терапевта в первую очередь представляет интерес наличие так называемого седловидного носа, являющегося результатом западания его спинки вследствие разрушения костного вещества, как правило, на почве сифилитической инфекции (гуммозный сифилис). Значительпая деформация носа, главным образом за счет изменения мягких тканей, встречается при кожном туберкулезе — волчанке. Большой толстый, мясистый пос бывает, как говорилось выше, при акромегалии, причем иногда рост поса, его увеличение могут явиться одним из начальных признаков развивающегося заболевания.
Изменение окраски кожных покровов носа, участие его крыльев в дыхании, появление на них герпетической сыпи были отмечены в предыдущих отделах.
Рот и ротовая полость. При исследовании рта в некоторых случаях сразу же обращает на себя внимание исходящий из ротовой полости запах. Уже отмечалось, что этот запах может иметь различный характер, свойственный тем или иным заболеваниям.
Во время осмотра самого рта обращают внимание на его положение (симметрия обоих углов), форму губ, выявляют,
84
нет ли препятствия к открыванию рта, герпётической сыпи и т. п.
Изменения со стороны губ могут быть результатом врожденного порока (дефект развития) в виде, например, расщепления верхней губы, пасящего название заячьей губы. Могут также наблюдаться временные, иногда быстро наступающие и проходящие утолщения губы, вызванные ангионевротическим отеком, порой значительно изменяющие выражение лица больного. Изменения окраски слизистой оболочки губ были описаны в разделе, посвященном изменениям окраски покровов.
Осмотр выявляет также искривления рта, могущие свидетельствовать о местных процессах, опущепие одного из углов рта и невозможность полного его закрытия при параличе или парезе лицевого нерва. При этом вследствие неполного закрытия рта и отвислого положения губы нередко наблюдается постоянное истечение слюны. Для паралича лицевого нерва характерно сглаживание носо-губиой складки, а также уменьшение подвижности губ, результатом чего может явиться расстройство речи (плохое произношение губных звуков). В процессе осмотра можно также выявить изъязвление углов рта, язвочки па слизистой оболочке губ, сифилитические изменения, развитие па губах злокачественных новообразований, в частности относительно нередко встречающегося рака нижней губы и т. п. Следует указать, что наблюдаемая иногда мацерация эпителия в углах рта с образованием струпьев и последующим развитием рубцов характерна для арибофлавиноза (авитаминоза В2).
На внутренней поверхности щек можно обнаружить на красном фоне серовато-белого цвета афты, которые встречаются у некоторых женщин при расстройствах менструаций в климактерическом периоде. Наличие афт может явиться также симптомом инфекционного афтозного стоматита. Наконец, афты встречаются при авитаминозах, при спру (трофические афты).
Постоянно открытый или полуоткрытый рот свидетельствует о затрудненном или нарушенном носовом дыхании, он же встречается при одышке, микседеме, у лиц с пониженным интеллектом. Напротив, плотно сжатые губы, судорожное закрытие рта наблюдаются при хорее, столбняке, эклампсии, эпилепсии, бешенстве, отравлении стрихнином, реже — при истерии.
Полость рта исследуют в основном с помощью осмотра, притом желательно при дневном освещении или, во всяком
85
Случае, при достаточно сильном источнике света. Обращают внимание на окраску слизистых оболочек полости рта, наличие на них сыпи, изъязвлений, рубцов. Так, желтушная окраска слизистых оболочек, особенно твердого неба, встречается при желтухах любого происхождения, причем желтизна слизистых оболочек зева иногда появляется раньше, чем развивается иктеричность склер, пе говоря уже о желтушности кожных покровов. При аддисоновой болезни па слизистой оболочке ротовой полости можно обнаружить коричневые пятна. Бледность слизистых оболочек свойственна лицам, страдающим малокровием. Интенсивно красная окраска слизистых оболочек ротовой полости, иногда сопровождающаяся отечностью, характерна для стоматитов различного происхождения. Иногда покраснение бывает пе распространенным, а в виде ограниченных эритематозных пятеп. Следует указать, что на слизистых оболочках рта могут быть пятпа Филатова, имеющие первоначально беловатый цвет, наподобие кусочков извести, впоследствии приобретающие красный цвет с бледпо-сипеватыми точками в центре. Энантема Филатова, являющаяся элементом сыпи на слизистой оболочке, есть ранний признак кори, так как появляется до высыпания коревой экзантемы на теле. На слизистой оболочке рта можно обнаружить белые бляшки и пленки молочницы, встречающейся преимущественно у ослабленных детей и стариков. Во время осмотра выявляются также уже отмеченные выше афты, различного рода высыпания и кровоизлияния, папример при болезнях крови и геморрагических диатезах, характер их имеет диагностическое значение.
Изменения десен весьма характерны прп ряде заболеваний и в первую очередь при С-гиновитамипозе и С-авита-минозе — цинге. Последней свойственны разрыхлепность, набухлость и легкая кровоточивость десеп. Сходные изменения встречаются и при ртутном стоматите. При хроническом свинцовом отравлении по ходу свободного края десеп пролегает серая кайма. Наконец, гноетечение из десеп является симптомом пиореи. Ярко-красная кайма, реже бледная, встречается у больных туберкулезом, хотя этот признак далеко не характерен и поэтому лишен особого диагностического значения.
Состояние зубов может быть одпой из возможных причин ряда заболеваний пищеварительного тракта. Известна, например, возможность развития гастритов у лиц с отсутствием большого числа зубов, что препятствует удовлетворитель
86
ному разжевыванию пищи. Наличие кариозных зубов может быть источником инфекции и причиной развития нефрита, реже — ревматического и септического эндокардита (Б. А. Егоров), а также некоторых других септических заболеваний. Наряду с этим быстрая порча зубов и их выпадение должны вызвать подозрение о возможности у больного сахарного диабета. Расхождение зубов с большими промежутками между ними свойственно акромегалии. Наконец, наличие так называемых гетчинсоновых зубов, при которых резцы верхней челюсти имеют полулунную вырезку, характерно для врожденного сифилиса.
Изменения со стороны полости рта и зева особенно важны в диагностике ряда заболеваний кроветворной системы — геморрагических диатезов, лейкозов, анемии, притом не только аддисон-мирмеройской. Значимость этих изменений делает целесообразным тщательное исследование состояния полости рта и зева при поражениях гемопоэтической системы.
При осмотре полости рта выявляют различной величины кровоизлияния в слизистых оболочках, разрыхления и кровоточивость десеп. На месте кровоизлияний затем часто происходит изъязвление слизистых оболочек. Язвенные процессы наблюдаются и в мипдалипах, иногда на стенках глотки. Нередко язвенные процессы комбинируются с некрозами, обусловливающими в таких случаях появление изо рта больного гнилостного зловонного запаха. Конечно, в начальных стадиях этих заболеваний все перечисленные явления выражены слабо либо вовсе отсутствуют.
Язык. Язык, по выражению древних врачей, является зеркалом желудка, и хотя это положение во многом утратило свою силу, так как установлено, что изменения со стороны языка встречаются и при ряде других заболеваний, тем не мепее правильная трактовка данных осмотра языка до сих пор сохраняет большое диагностическое значение.
Уже то, как больной высовывает язык, очень важно для диагностики. Так, при тифах, особенно сыпном, высовывание языка происходит медленно, как бы отдельными толчками, и высунутый изо рта кончик языка значительно дрожит. При тяжелых формах тифа больные, с трудом высунув язык, некоторое время оставляют его в таком положении.
Дрожание языка, но при относительно свободном его высовывании для осмотра встречается при прогрессивном параличе, рассеянном склерозе, паркинсонизме и некоторых заболеваниях нервной системы, а также нередко при базедовой болезни, интоксикациях алкоголем и ртутью.
§7
Характер высовывания языка весьма патогномичен для ряда других поражений нервной системы. Например, отклонение языка в сторону встречается при бульбарных поражениях мозга и зависит от паралича подъязычного нерва. Непроизвольное, беспорядочное то высовывание, то втягивание языка часто наблюдается при хорее.
Весьма далекое высовывание языка (язык как бы вываливается изо рта) характерно для лиц, страдающих неврастенией, которые, как полагают, приобретают эту особенность вследствие привычки рассматривать свой язык в зеркале.
Известное значение имеют и размеры языка. Так, значительное увеличение языка, который становится мясистым и иногда с трудом умещается в ротовой полости, так что по его краям остаются отпечатки от давленйя зубов, характерно для акромегалии и микседемы, реже такой язык встречается при воспалительных его заболеваниях — глосситах.
Небольшое увеличение языка, которое легко узнается по отпечаткам зубов но его краям, бывает при стоматитах, при многих заболеваниях системы пищеварения.
Уменьшение размеров языка, как бы его заострение, происходит иногда при тифах, холере; уменьшение языка нередко наблюдается при алиментарной дистрофии, аддисоп-бирмеровском малокровии, при бульбарных поражениях. При последних часто наблюдается односторонняя атрофия языка. Наконец, уменьшение языка вследствие атрофии его корня встречается при рубцовом сморщивании мягкого неба и задней стенки глотки на почве гуммозного сифилиса.
Нормальный язык, как правило, имеет влажную, как бы бархатистую поверхность, равномерно розового цвета, с бледно-желтой или беловатой окраской у корня. Однако почти у половины практически здоровых людей язык бывает, особенно но утрам, покрыт легким серовато-белым налетом, быстро исчезающим после еды, чистки зубов и полоскания рта. Этот палет обусловлен постоянной десквамацией поверхностного эпителия и бывает усиленным у лиц, злоупотребляющих курением, алкоголем, вследствие повышенного у них слущивания эпителия.
Значительный палет на языке или, как говорят, «обложенный язык», встречается при самых разнообразных болезнях и притом далеко пе только при страданиях желудка, как полагали древние врачи, а при ряде общих заболеваний человека и в первую очередь при многих острых инфекциях.
88
Характерен вид языка при брюшном тифе. Вначале он покрыт посредине довольно толстым грязно-белым или желтым налетом, в то время как по краям и на кончике остается чистым и имеет красный цвет. В дальнейшем язык значительно высыхает, трескается, очертания его заостряются, а налет становится коричневым или бурым при остающихся по-прежнему красными кончике и краях (так называемый поджаренный язык). При сыпном тифе язык уже с 3-го дня заболевания становится сухим, красного цвета, затем быстро покрывается буро-коричпевым налетом; характерно его затрудненное высовывание, отмеченное выше.
При возвратном тифе белый налет па языке, который как бы покрыт мелом. При скарлатине язык интенсивно красный с большими сосочками (малиновый язык), пе встречающийся при других детских инфекциях, что помогает в дифференциальной диагностике.
Вообще при большинстве острых инфекций, сопровождающихся лихорадкой, почти всегда наблюдается различной толщины палет. В частности, при крупозной пневмонии встречается довольно толстый белый налет (так называемый перламутровый язык), при гриппе — беловатый налет, производящий впечатление крахмального клейстера, или сухой красный язык; при ревматическом полиартрите — синеватобелый (так называемый фарфоровый язык) и т. д. Для септических заболеваний характерна сухость языка, который часто покрыт коричневатого цвета налетом.
Большое значение изменению языка при заболеваниях желудочно-кишечного тракта придавал В. П. Образцов.
Заболевания пищеварительного аппарата обычно сопровождаются появлением на языке налета различного характера, который все же не является патогномоничным для того или иного страдания. По-видимому, изменения языка в этих случаях имеют рефлекторно-трофическое происхождение.
При остром катаральном воспалении желудка встречается большей частью серовато-белый налет, состоящий из тягучей слизи. При хронических гастритах наблюдается сероватый или серовато-желтый налет, приобретающий у курящих бурый оттенок.
Язвенная болезнь часто не сопровождается налетом на языке, и появление его свидетельствует о сопутствующем гастрите. Точно так же обычным является отсутствие налетов при двигательных, реже секреторных неврозах. При раке желудка язык вначале может быть чистым, затем он теряет
89
обычную влажность и покрывается беловатым или cepofiaTO-желтым налетом. Чаще же язык при раке, особенно в далеко зашедших случаях, становится гладким, красным с атрофированным сосочковым слоем и уменьшается в толщине (так называемый лакированный язык).
Для острых колитов характерен умеренный беловатый налет на языке, при хронических поражениях топкого, особенно толстого кишечника, порой появляется довольно толстый налет на языке. При хронических колитах иногда наступает атрофия сосочкового слоя языка, и последний становится гладким, красным («лакированный» язык). При остром аппендиците язык обложен незначительно; в тяжелых случаях и при прободениях он бывает сухим. Небольшой налет беловато-сероватого цвета встречается и при болезни Боткина, при которой он весьма постоянен в преджелтушном периоде, во время ряда диспепсических явлений у больного. Налеты на языке образуются и при хронических заболеваниях печени, в частности при циррозах. При остром панкреатите язык сухой.
Наконец, перитониту свойственна сухость языка, покрытого беловатым налетом; в далеко зашедших случаях налет приобретает темный оттенок, спинка языка докрывается трещинами.
Из приведенных примеров видно, что наряду с определением характера налета необходимо обращать внимание на сухость или же влажность языка, а также на его цвет.
Сухость языка в большинстве случаев, если она пе обусловлена перечисленными выше моментами, вызвана в первую очередь потерей организмом жидкости. Так, сухой, имеющий иногда тонкие трещины язык наблюдается при сахарном диабете; сухой язык свойствен и несахарному мочеизнурению, а также септическим заболеваниями и перитониту. Цвет языка может изменяться под влиянием принятой пищи.
В результате применения с лечебной целью (прижигания) или введения в несчастных случаях или преднамеренно (с целью самоубийства) едких кислот и жидкостей наступают определенные изменения окраски языка. Так, при ожогах серной, щавелевой и карболовой кислотами наблюдаются серо-белые пятна, азотной, хромовой — желтая окраска; азотнокислая ртуть оставляет красные следы, ляцис и сулема — серо-жемчужную окраску и т. д.
Однако цвет языка может изменяться и от ряда патологических процессов. Так, белый налет часто но сплошной, 90
а отдельными участками, затем превращающимися в пленки, как бы сгустки свернувшегося молока, характерен для молочницы, вызываемой особым грибком. Отдельные беловатые бляшки, являющиеся локальными утолщениями эпителия языка (так называемая лейкоплакия), встречаются у курящих людей. В более редких случаях язык приобретает бурую, черпую окраску от разрастания особых черных плесневых грибков. Темная окраска может быть и при значительных процессах ороговения нитевидных сосочков языка.
При осмотре языка обращают внимание также на выраженность сосочкового слоя. Атрофия последнего придает поверхности языка гладкость, глянцевитость («полированный» языка).
При аддисоп-бирмеровской анемии закономерно наблюдается так называемый гентеровский глоссит, выявляющийся в начальных стадиях появлением ярко-красных участков на спинке и по краям языка, которые затем, сливаясь, могут обусловить диффузное ярко-красное окрашивание. В дальнейшем такой красный язык постепенно приобретает гладкую, как бы полированную поверхность вследствие почти полной атрофии сосочкового слоя; больные частично утрачивают вкусовые ощущения, а с другой стороны, нередко ощущают жжение в языки при приеме острой пищи. В ряде случаев красные пятпа переходят с языка на другие участки слизистой оболочки ротовой полости, в частности, на внутренние поверхности щек. Вследствие распространения этих изменений на слизистую оболочку пищевода возникают дис-фагические явления. Подобные изменения языка наблюдаются и при позднем хлорозе, только для него более характерно появление ограниченных красных пятен на спинке языка и на слизистой оболочке щек, в то время как дцффуз-ные покраснения и распространенная атрофия встречаются при болезни Аддисона—Бирмера. Гладкий полированный язык вследствие атрофии сосочкового слоя встречается также при далеко зашедшей паллагре, спру и арибофлавинозе.
В противоположность атрофичному «лакированному» языку в редких случаях встречается так называемый волосатый язык, обусловленный значительным разрастанием и одновременным ороговением сосочков. Иногда на поверхности языка образуются обильные складки, морщины и даже прихотливый узор на спинке, напоминающий географическую карту («географический» язык).
Наконец, следует указать на местные процессы языка, выявляемые при осмотре: - различного рода язвы (туберкулез
91
ные, сифилитические, реже раковые), афты, рубцы, а также, что имеет значение, например при установлении диагноза эпилепсии, следы от прикусывания языка зубами во время приступа судорог и т. п. Следует также помнить о возможности образования язв языка вследствие раздражения острыми обломками зубов. В редких случаях при геморрагических диатезах могут наблюдаться кровоизлияния в толщу языка.
Глотка. Исследование глотки в сущности является продолжением осмотра полости рта. Специальное исследование глотки с помощью рефлектора и зеркал проводит отоларинголог, но в обязанность терапевта входит осмотр зева и миндалин обычным путем. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки (ее гиперемия характерна для ряда воспалительных процессов; встречается при полиглобу-лиях, бледность — при анемиях), наличие припухлости, отечности, локализацию язвочек, рубцов, кровоизлияний. Сюда же входит и осмотр мягкого неба и язычка, после чего уже переходят к изучению состояния миндалин.
Весьма важно установить отсутствие глоточного рефлекса, заключающегося в том, что прикосновение, шпателем или иным твердым предметом к корню языка или мягкому небу вызывает рвотное движение. Отсутствие глоточного рефлекса весьма патогномонично для истерии, при которой обычно пе выявляются и корнеальные рефлексы (рефлекторное закрывание век при легком прикосновении, например, копчиком листка бумаги к роговой оболочке глаза).
При параличах мягкого неба, иногда развивающихся па почве дифтерии, наблюдаются нарушение подвижности его и сопутствующая гнусавость голоса. При одностороннем параличу язычка он отклоняется в здоровую сторону.
Наличие язв, особенно звездчатых рубцов в области зева, главным образом па мягком небе и язычке, наводит на мысль о сифилитической природе заболевания.
Имеет значение и осмотр задней стенки глотки. С этой целью больного просят высунуть язык, который затем придавливают шпателем, и произнести звуки «А—Э». При таком условии хорошо видна верхняя часть задней стенки глотки и можно обнаружить ее катаральное состояние, атрофический или гипертрофический фарингит. Здесь же могут быть видпы и рубцовые втяжения почти всегда сифилитической природы.
При геморрагических диатезах возможно наличие кровоизлияний в слизистой оболочке глотки.
92
Миндалины. В норме миндалины только слегка выступают из-за небных дужек, однако при увеличении они могут почти полностью закрыть вход в глотку и резко нарушить дыхание.
В большинстве случаев терапевту приходится сталкиваться с острыми воспалительными процессами со стороны миндалин— тонзиллитами или ангинами. Ангины могут быть самостоятельным патологическим процессом в организме, но миндалины, а вместе с тем и их воспаление (ангины) могут являться лишь воротами, через которые инфекция проникает в организм человека. Это, например, справедливо в отношении ревматизма, коллагепозов, нефритов и пр.
При ряде заболеваний системы крови, в частности при острых лейкозах, агранулоцитозе, панмиелофтизе, наблюдаются изменения в миндалинах типа некротической ангины (см. ниже).
По характеру изменений, претерпеваемых мипдалинами, различают следующие виды ангин: 1) простую, или катаральную; 2) фолликулярную; 3) лакунарную; 4) флегмонозную; 5) фибринозную; 6) некротическую, или гангренозную; 7) герпетическую; 8) афтозпую; 9) группу хронических тонзиллитов.
Катаральная апгипа сопровождается гиперемией и припухлостью мягкого неба, язычка и, главное, миндалин, на поверхности которых изредка встречается легко удаляемая слизь.
Фолликулярная апгина, кроме приведенных выше признаков, характеризуется наличием в увеличенных и ги-перемированных миндалинах маленьких беловато-зеленоватых точек величиной с булавочную головку — гнойных пробочек, сравнительно легко удаляемых шпателем.
Лакунарная ангина проявляется более распространенными налетами, выполняющими лакуны миндалин.
Флегмонозной ангине свойственно значительное увеличение одной или обеих мипдалин, отечность окружающих тканей и скопление гноя, чаще всего между миндалиной и небной дужкой. Иногда видны кровоизлияния, а при до-трагивании шпателем ощущается флюктуация (колебание от скопившегося гноя).
Фибринозная ангина, или круп, в большинстве своем дифтерийной этиологии. При ней отмечается выраженная гиперемия с образованием значительных белых или светло-желтых пленок на миндалинах, дужках, иногда резко затрудняющих доступ воздуха через глотку в трахею.
93
Некротическая ангина проявляется неприятным запахом, исходящим из ротовой полости больного, а при осмотре на фоне увеличенных гиперемированных миндалин видны участки некротической ткани, темно-бурые пленки, струпья, после отхождения которых остается кровоточащая изъязвленная поверхность.
Афтозная ангина легко распознается по наличию на миндалинах и мягком небе афт, оставляющих после себя маленькие язвочки.
При герпетической ангине на гиперемированных и обычно увеличенных миндалинах образуются мелкие пузырьки (герпес), которые, затем, лопаясь, оставляют после себя небольшие ссадины, подсыхающие корочками.
Последние две формы ангин встречаются сравнительно редко.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что для терапевта обнаружение ангины, особенно хронической (хронический тонзиллит — большие, рыхлые, набухшие миндалины, содержащие гной), может явиться в некоторых случаях ключом к установлению первичного очага инфекции, вызывающего ряд заболеваний — нефриты, эндокардиты и т. п. Изменению мипдалип в этом смысле большое значение придают отечественные терапевты Л. С. Гиршберг, Б. А. Егоров, А. М. Корицкий, Н. Д. Стражеско и др.
ШЕЯ
Форма шеи в значительной степени обусловлена конституциональными особенностями данного индивидуума. У лиц гиперстенической конституции обычно короткая и толстая шея, так что в некоторых случаях создается впечатление, будто голова прямо посажена на плечи. Такая шея встречается у страдающих эмфиземой легких, хотя они раньше могли и не принадлежать к гиперстеническому типу конституции, но под влиянием болезни приобрели новые, пе свойственные им прежде особенности внешнего строения. Короткая и толстая шея бывает при ожирепии, микседеме и некоторых других эндокрипопатиях. Толстая и короткая шея, краснеющая при возбуждении, волнении и физическом напряжении, весьма нередко встречается у лиц, продолжительное время страдающих гипертонической болезнью.
Длинная тонкая шея с выдающимся спереди кадыком — «адамовым яблоком» у мужчин характерна для людей астенического типа сложения. Однако у многих больных алимен-
94
Варной дистрофией, до заболевания принадлежавши! к Гй-перстеническому типу телосложения, шея тонкая.
Тонкая и длинная шея бывает и у истощенных больных, длительно страдающих туберкулезом легких. У этих больных шея кажется особенно тонкой и длинной (так называемая лебединая шея) вследствие изменения и формы грудной клетки. Характерна длинная тонкая шея и для евнухоидизма.
При осмотре шеи обращают внимание на посадку головы — нет ли явлений кривошеи (см. выше), а также выясняют, нет ли ригидности затылочных мышц, характерной для раздражения мозговых оболочек; выявляют степень подвижности шеи вообще, которая ограничена при ряде заболеваний шейного отдела позвоночника. Осмотром выявляют также изменения окраски шеи, в большинстве случаев изменяющейся параллельно окраске кожных покровов, а также устанавливают наличие более ограниченного изменения цвета и местных пигментаций. Так, в некоторых случаях свежего сифилиса на шее, преимущественно сзади, наблюдаются округлые белые пятна, зависящие от исчезновения пигмента, которые, сливаясь образуют как бы ожерелье («ожерелье Венеры»). Характерно наличие на шее пигментации В виде воротника при пеллагре (неллагрозный воротник).
Весьма важным моментом является установление па шее рубцов, обычно располагающихся по бокам и па ее передней поверхности. Эти рубцы в большинстве случаев указывают на перенесенный в прошлом туберкулезный лимфаденит. При осмотре могут быть также обнаружены свищи, через которые выделяется гной из увеличенных лимфатических узлов (см. ниже), что обычно свидетельствует о туберкулезной природе заболевания. Наконец, на шее, чаще всего на ее задней поверхности, иногда локализуются фурункулы, карбункулы, упорное рецидивирование которых дает основание заподозрить сахарный диабет. Впрочем, упорный фурункулез может зависеть и от ряда других причин, среди которых нечистоплотность занимает далеко не последнее место.
При осмотре шеи также выявляют пульсацию сосудов, в частности сонных артерий, яремных вен, набухлость последних, т. е. признаки, имеющие большое значение в распознавании ряда поражений сердечно-сосудистой системы (см. главу IV). При сдавлении верхней полой вены, главным образом внутригрудными опухолями, кожные вепы шеи резко вздуваются вследствие происходящего в них застоя,
95
образуется отечность шеи, на фоне которой видны набухшие вены («воротник Стокса»).
В процессе осмотра устанавливают также положение гортани и трахеи на шее. Их смещение в сторону может быть обусловлено большими аневризмами аорты, массивным выпотным плевритом, сморщиванием (ретракцией) одного ил легких, опухолями средостения.
Наконец, при исследовании шеи обращают внимание на величину и консистенцию щитовидной железы, слюнных, а также лимфатических желез (об изменении последних подробно сказано ниже).
Щитовидная железа. В нормальном состоянии щитовидная железа прощупывается v не очень упитанных людей, причем удается прощупать либо всю железу, либо только ее перешеек. При ощупывании щитовидной железы следует рекомендовать применение простого приема: попросить больного сделать глотательное движение, во время которого железа отчетливее пальпируется.
Нормальная щитовидная железа мягкой консистенции, в ней не ощущается при пальпации никаких пульсаций. При этом контуры ее тела только как бы намечаются.
Увеличение щитовидной железы как физиологическое явление встречается иногда у девушек в период полового созревания, весьма нередко бывает при беременности и лактации. Увеличение щитовидной железы в патологических случаях, выявляемое осмотром, наблюдается главным образом при базедовой болезни (тиреотоксикозах) и эндемическом зобе.
При базедовой болезни железа обычно диффузно увеличена. Вначале она мягкой, а затем плотноватой консистенции, вплоть до значительной твердости. В некоторых случаях больше увеличена только одна из ее долей, изредка — исключительно одна половина, в то время как другая остается неизмененной. Иногда в относительно мягкой железе удается прощупать отдельные плотные участки; гораздо реже прощупываемая железа как бы пульсирует. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях увеличение железы может происходить загрудинно, за рукояткой грудной кости, и тогда ее не удается отчетливо прощупать.
При эндемическом зобе размеры железы могут быть весьма значительными, и при этом необходимо также прощупать и область ниже ее обычного расположения, вплоть до яремной вырезки, где локализуются так называемые загрудинные формы зоба (рис. 14).
96
Наконец, увеличение щитовидной железы может быть связано с наличием в ней гнойников или развитием злокачественных новообразований — рака, саркомы. Последние случаи обозначаются как злокачественный зоб.
Слюнные железы. Увеличение слюнных желез встречается в первую очередь при эпидемическом паротите, часто именуемом свинкой.
Обычно инфекция поражает первоначально одну железу, но вскоре процесс переходит на противоположную сторону. Наряду с околоушными слюнными железами происходит припуха-пие соседних лимфатических узлов, а также отекает окружающая клетчатка. Увеличен
Рис. 14. Увеличение щитовидной железы при эндемическом зобе.
ные железы, первоначально
мягкие, очень скоро приобретают тестовидную консистенцию, в дальнейшем они несколько уплотняются, становятся резко болезненными при ощупывании и давлении, жевании. Кожа над опухшими железами напрягается, лоснится, но обычно не краснеет. Иногда в процесс вовлекаются другие железы— лимфатические шейные, в частности подчелюстные; у мальчиков припухают япчки, а у девочек — молочные железы.
Значительно реже наблюдается воспалительный процесс со стороны слюнных желез с их увеличением иной этиологии. Так, воспаление слюнных желез иногда развивается при некоторых тяжелых инфекциях — брюшном тифе, септицемии и др.
Следует указать и на неспецифическое гноеродное воспаление слюнных желез, при котором наблюдается приступообразное течение заболевания — периодические опухания желез, болевые ощущения, получившие наименование «слюнная колика».
Изредка встречаются и так называемые слюнные камни, когда возникает значительная плотная припухлость одной из слюнных желез с явлениями хронического воспаления.
7 Заказ 1132
97
Впрочем, это заболевание относится к области стоматологий или хирургии. То же следует сказать о доброкачественных и злокачественных опухолях слюнных желез, актиномикозе их и своеобразном симметричном опухании слюнных и слезных желез, называемом болезнью Микулича.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
В подкожной клетчатке различных участков человеческого тела, особенно в области шеи, в большом количестве залегают лимфатические узлы, в норме не выдающиеся над уровнем кожи. Только при увеличении размеров эти узлы могут стать заметными при осмотре. Однако основным методом их исследования все же является ощупывание.
Осмотр позволяет установить лишь значительные увеличения лимфатических узлов, в то время как пальпацией можно обнаружить и сравнительно небольшие их увеличения. При этом ощупывание дает возможность точнее определить размеры узлов, которые сравнивают с чечевицей, горошиной, фасолью, бобом, орехом и т. п. Пальпацией определяют консистенцию узла — твердый или мягкий, однородный или нет. Одновременно выявляют болезненность узла при ощупывании, количество увеличенных узлов (что крайне важно), пет ли слияния нескольких узлов в единые конгломераты — пакеты. Важно также отношение узлов к прилегающим тканям, в частности к коже. Необходимо установить, спаяны ли узлы с покрывающей их кожей, подвижная ли последняя над ними. При этом выявляют характер кожи над увеличенным узлом: нет ли ее покраснения, изъязвления, наличия свищевых ходов с гнойным отделяемым, рубцов. Последние изменения кожи весьма характерны для туберкулезных лимфаденитов. Пальпация дает возможность обнаружить генерализованное увеличение лимфатических узлов, даже если они и незначительно увеличены, что, естественно, ускользает при осмотре. Распространенное увеличение лимфатических узлов твердой консистенции, обычно пе превышающих по размерам горошину, свойственно сифилитической инфекции. Особенно характерно для люэтической этиологии небольшое увеличение плотных на ощупь локтевых лимфатических узлов.
Из всех наружных лимфатических узлов чаще всего увеличиваются и потому в первую очередь и прощупываются шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые узлы, притом увеличение может касаться одновременно мно-98
гих или даже всех' узлов (генерализованное, распространенное их увеличение), либо ограничиться одной или двумя областями.
Кроме наружных лимфатических узлов, может наблюдаться и увеличение лимфатических узлов внутри грудной и брюшной полостей, что представляет частое явление при заболеваниях кроветворного аппарата, а также при туберкулезе лимфатических узлов, реже — при системной красной волчанке и дерматомиозите.
На шее прощупывают подчелюстные, околоушные и собственно шейпые лимфатические узлы.
Размеры подчелюстных лимфатических узлов чаще всего увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, при кариесе; при этом узлы, как правило, болезненны. Зачелюстные узлы увеличиваются в первую очередь при апгипах: фолликулярной, лакунарной как стрептококковой, так и скарлатинозной и дифтерийной природы. В последних двух случаях лимфатические узлы увеличиваются более заметно, чем, например, при обычной фолликулярной или лакунарной ангине. При ангине узлы всегда болезненны и редко бывают крупными. В тяжелых случаях в окружности узлов наблюдается отек окружающей их клетчатки. В особенно тяжелых случаях может произойти нагноение узлов. При острых ангинах увеличение лимфатических узлов появляется обычно на пораженной стороне, потом оно захватывает и противоположную сторону и держится несколько дней после исчезновения острых явлений в горле.
Из хронических увеличений наружных лимфатических узлов, в том числе и шейных, в первую очередь следует указать па туберкулез лимфатических узлов и ряд заболеваний кроветворной системы, особенно лимфадепозы. При последних наблюдаются весьма значительные увеличения лимфатических узлов. Реже встречаются люэтические лимфадениты. Не следует также забывать о характерном для рака пищеварительного аппарата, особенно рака желудка, вследствие метастатического процесса увеличении лимфатического узла в углу, образованном левой грудино-ключичной мышцей и ключицей. Величина этих узелков может быть различной; обычно они плотной консистенции, неправильной формы, вначале подвижны, а затем спаиваются с клетчаткой и становятся малоподвижными и нередко болезненными. На этот симптом увеличения лимфатических узлов над левой ключицей при раке желудка в свое время
7*
99
обратили внимание Вирхов и Труазье, откуда и признак этот носит название «вирховской железки».
Необходимо указать на частое увеличение лимфатических узлов в подмышечной области при раке грудной железы. Таких узлов обычно бывает от одного до четырех; они небольшие, не больше горошины. Консистенция их плотноватая, поверхность гладкая, узлы легко подвижны. Кожа над ними не изменена. Наличие таких узлов характерно и для злокачественных новообразований ряда внутренних органов (М. В. Яновский).
Некоторые физические свойства лимфатических узлов могут дать основание к установлению природы их происхождения.
Туберкулезные лимфадениты, т. е. увеличение лимфатических узлов туберкулезного происхождения, в большинстве случаев представляет собой сплавление нескольких мелких лимфатических узлов в единый конгломерат — так называемые пакеты, в которых невозможно отграничить одни узелки от других. Первоначально пакеты узлов наощупь твердой консистенции, неправильных очертаний; в дальнейшем они при наклонности к казеозному изменению размягчаются и консистенция их становится неравномерной в различных участках. Наиболее часто встречаются шейные лимфадениты.
Во многих случаях, сравнительно рано в патологический процесс вовлекается кожа, которая спаяна с покрываемыми ею узлами, отчего опа, как указывалось выше, становится неподвижной, затем истопчается и в ней могут образоваться свищи, через которые длительное время выделяется небольшими порциями гнойное содержимое в результате казеозного распада, характерного для туберкулезного лимфаденита. После утихания процесса и прекращения гпоевыделения из свища на коже шеи остаются разной формы и величины рубцы, а кожа под ними тесно спаяна с подкожной клетчаткой, что особенно характерно для туберкулезного процесса.
Сифилитические увеличения лимфатических узлов как ведущий симптом люэтической инфекции встречаются редко. Чаще речь идет о генерализованном увеличении сравнительно небольших размеров (горошина— боб) паховых, подмышечных, подчелюстных, шейных, локтевых лимфатических узлов. В таких случаях узлы обычно не спаяны друг с другом, подвижны, плотной консистенции, безболезненны при ощупывании и кожа пад ними пе изменена.
100
Относительно редко наблюдается так называемая сифилитическая опухолевидная аденопатия, при которой в патологический процесс вовлекаются 2—3 узла одной области. Консистенция таких узлов плотная, они подвижны и мало чувствительны к ощупыванию. Наконец, как редкое явление встречается множественный, распространенный сифилитический лимфаденит, при котором узлы имеют более мягкую консистенцию.
Об изменениях в лимфатических узлах при болезнях системы кроветворения см. главу VI.
Ряд острых инфекций в процессе своего течения может сопровождаться увеличением узлов. К числу их относятся ужо упоминавшиеся ангины, тяжелая скарлатина, дифтерия, реже брюшной тиф, корь, оспа, дизентерия, бруцеллез и пр. Весьма характерно увеличение лимфатических узлов при таких инфекциях, как туляремия, чума, сибирская язва и др.
Наконец, следует указать па острые не распространенные лимфадениты, представляющие собой по самостоятельное заболевание, а реакцию регионарного лимфатического узла па локализированный на периферии воспалительный или нагноительный процесс.
В неясных случаях следует провести биопсию или сделать пункцию лимфатического узла и изучить микроскопически характер добытого пунктата.
МЫШЦЫ
Развитие произвольной (поперечнополосатой) мускулатуры в значительной степени зависит от характера работы больного, тренировки и других моментов. Мускулатуру принимают во внимание при определении телосложения больного. До некоторой степени она входит как один из определяющих признаков в понятие конституционального типа.
Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, у спортсменов, людей, систематически выполняющих физические упражнения. Особого диагностического значения гипертрофия мышц в клинике внутренних болезней не имеет.
Дряблая же мускулатура характерна для лиц, не занимающихся физическим трудом, не приобщенных к физической культуре, а также в значительной мере, вплоть до атрофии, наблюдается у тяжелых и истощенных больных, в первую
101
очередь при алиментарной дистрофии, энтерогенном и раневом истощении, при вторичных истощениях, например при раке, туберкулезе и т. п.
Диагностическое значение имеют местные атрофии мускулатуры, особенно конечностей. ^Лучше всего их выявлять, сравнивая измерения обеих конечностей.
Особенно важно исследование мышц в клинике нервных болезней, в хирургии и при некоторых инфекционных страданиях. В последнем случае имеет значение установление, например при менингитах, ригидности затылочных мышц, симптома Керпига, тетанического сокращения мышц при столбняке и т. и.
При исследовании мышц необходимо обращать внимание на их болезненность при ощупывании. Это, в частности, встречается при дорматомиозите.
В отдельных довольно редких случаях (при так называемом оссифицирующем миозите) внутри мышцы удается прощупать твердое яйцевидное образование. В дальнейшем окостепопие мышцы может стать более распространенным.
В клинике внутренних болезной имеют значение некоторые расстройства функций мышц, папример, непроизвольные сокращения мышц, называемые судорогами.
Если судорожное сокращение длится продолжительное время (от нескольких минут до нескольких часов и даже несколько дней), говорят о тетанических судорогах; если судорожные сокращения быстро следуют одно за другим, чередуясь с короткими периодами расслабления, судороги относят к клоническому типу. Различают также общие судороги, охватывающие одновременно большое количество мышц в разных участках тела, и местные судороги, при которых сокращение ограничивается какой-нибудь одной областью.
Тетанические судороги встречаются при цереброспинальном менингите и вообще при раздражениях мозговых оболочек.
У таких больных вследствие тетанического сокращения затылочных мышц (симптом ригидности) голова несколько запрокинута назад.
Особенно типичны тетанические судороги для столбняка, отравления стрихнином. При этом из-за тетанических судорог спинных мышц и мышц затылка тело больного изгибается наподобие дуги. Такое состояние носит названпе опистотонуса. В результате тетанической судороги жевателъ-
102
ных мышц при столбняке возникает тризм — невозможность раскрыть рот. Наконец, вследствие судорожного сокращения мимической мускулатуры лицо больного принимает характерное выражение сардонического смеха.
Тяжелые тетанические судороги, поражающие в первую очередь гортань, голосовую щель, дыхательную мускулатуру, характерны для бешенства.
Мышечное дрожание, представляющее собой мелкие клонические судороги, наблюдается физиологически при низкой температуре воздуха, во время ознобов, при лихорадочных состояниях, у легковозбудимых людей при волпепии. Дрожание как характерный симптом встречается при некоторых хронических отравлениях, например ртутью, морфием, кокаином, алкоголем. Особенно характерно дрожание для лиц, страдающих базедовой болезнью. У этих больных дрожание лучше всего выявляется по вытянутым вперед рукам с растопыренными пальцами. Так называемое старческое дрожание наблюдается у дряхлых стариков. Из нервных заболеваний здесь можно указать только на рассеянный склероз, дрожательный паралич.
Общие судороги наблюдаются при холере, при которой они часто начинаются с пижних конечностей, затем переходят на туловище и вызывают у больных сильные болевые ощущения в мышцах.
Судороги возникают при эклампсии, в результате острого нефрита, при нефропатии беременных, в некоторых случаях гепатаргии (печеночной недостаточности) и хлорпении. Наконец, общие судороги встречаются иногда в агональном периоде.
Из местных судорог в клинике внутренних болеапей имеет значение судорожное сокращение грудобрюшной мышцы (диафрагмы), обусловливающее возникновение икоты.
Ограниченные судорожные сокращения в виде прерывистых некоординированных движений наблюдаются при хорее.
О других судорогах, имеющих диагностическое значение в неврологии, здесь не упоминается
Помимо судорог, к функциональным мышечным расстройствам относят дрожания, параличи.
Параличами мышц называется утрата последними свойства произвольно сокращаться. Различаются полные и неполные параличи. Неполные параличи произвольной мускулатуры иначе еще именуют парезами. При них имеет место в той или иной степени ослабление двигательной способности мышц.
103
ЙОСТП Й СУСТАЁМ
Кости. Изменения со стороны костей устанавливают главный образом методом осмотра и ощупывания. Из инструментальных же исследований решающим является рентгенография. Однако последняя сама по себе дополняет осмотр и ощупывание и пе может их полностью заменить.
При осмотре обращют внимание на различные дефекты, искривления, выпирания и прочие деформации со стороны конечностей, черепа, грудной клетки и позвоночника, являющиеся результатом костных изменений. Однако во многих случаях выявить небольшие деформации костей можно только ощупыванием.
Хотя патология костей относится преимущественно к области хирургии, тем не менее и для терапевта изменения костей имеют немаловажное диагностическое значение как признаки ряда общих страданий организма. Так, изменения костей наблюдаются при ряде эндокринных заболеваний — акромегалии, остеомаляции, хондродистрофии, инфантилизме, евнухоидизме и т. п.
При акромегалии чрезмерно разрастаются периферические кости конечностей (пальцев рук, ног), значительно увеличиваются скуловые кости, нижняя челюсть, неравномерно разрастаются кости черепной коробки и т. д. Другим эндокринным заболеваниям свойственны иные костные изменения.
Характерны изменения костей при остеомаляции, встречающейся преимущественно как одно из относительно редких осложнений беременности. При этом заболевании происходит размягчение костей вследствии рассасывания извести и наступает их деформация.
Рахитические изменения часто оставляют на всю жизнь отпечаток на костной системе в виде искривлений нижних конечностей, так называемой куриной груди, рахитических четок — утолщений у моста перехода ребер в реберные хрящи и т. д.
Сифилис в ряде случаев может быть распознан по изменениям в костях. В первую очередь к таким изменениям должен быть отнесен периостит, преимущественно большеберцовой кости, проявляющийся ночными болями, неровностью при ощупывании передней поверхности голепи, болезненностью при давлении.
Туберкулезные поражения в форме так называемого гематогенного остеомиелита локализируются главным образом 104
в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через которые периодически отделяется гпой.
При заболеваниях кроветворного аппарата изменения со стороны костей могут выявиться в виде болезненности при надавливании или постукивании по пим молоточком. Такая болезненность отмечается при разнообразных заболеваниях кроветворной системы и, по-видимому, связана с изменениями костного мозга. Опа наблюдается при аддисон-бир-меровской анемии, лейкозах, в частности миелозах, при эритремии, и особенно резко выражена при миеломах. Наиболее резкая болезненность выявляется при давлении на тело грудины, па IV и V ребра, большеберцовую кость, по могут быть болезненны и другие кости, в том числе тела позвонков.
Наконец, такие заболевания, как миеломы, а в редких случаях и лимфогранулематоз, непосредственно поражают кости, приводя к специфическим изменениям в них. При этом для миеломы характерно поражение плоских костей скелета, включая череп, с множественностью поражений, которые па рентгенограмме выявляются округлыми просветлениями (дефектами) в костной ткани. Наличие таких дефектов в костях часто приводит при миеломе к патологическим переломам.
Роковые метастазы в кости также могут выявиться патологическим переломом, болями, неровностями. Мы совершенно оставляем в стороне саркому, актиномикоз и другие заболевания костей, относящиеся к компетенции хирургов.
* * *
Своеобразное утолщение периферических фаланг пальцев рук, реже ног, получившее название пальцев Гиппократа, или пальцев в виде барабанных палочек, наблюдается при некоторых описанных ниже заболеваниях (рис. 15). При этом изменяются и ногти: они становятся выпуклыми, напоминают часовые стеклышки. Такие пальцы встречаются у больных с длительными нагноительными процессами (например, у больных абсцессом легких, бронхоэктазиями), у больных циррозами печени, при затяжном септическом эндокардите, реже — при длительной декомпенсации у лиц, страдающих пороками сердца с частыми вспышками эндокардитического процесса, а также у некоторых больных с врожденными пороками сердца. Пальцы в виде барабанных палрчек иногда встречаются при раке легкого,
105
Рис. 15. Пальцы в виде барабанных палочек («пальцы Гиппократа»),
При склеродермии наблюдаются противоположные изменения со стороны кольцевых фаланг, которые в далеко зашедших случаях в результате остеолиза укорачиваются и заостряются на конце, напоминая иногда очиненный карандаш.
Позвоночник и его деформации. В норме у здорового человека позвоночный столб не представляет прямой линии, а имеет физиологические изгибы. Таких физиологических изгибов четыре: шейный — выпуклостью вперед (шейный лордоз), грудной — выпуклостью назад (физиологический грудной кифоз), поясничный — выпуклостью вперед (поясничный лордоз) и крестец с копчиком — выпуклостью кзади. Однако степень этих изгибов сравнительно невелика и они резко усиливаются при патологии.
Заболевания костей позвоночника (позвонков) могут привести к деформации последнего, а также к изменениям формы грудной клетки.
Деформация позвоночника чаще всего выявляется в виде кифоза — искривления его кзади. При деструкции позвоночника обычно развивается горб (gibbus). Последний возникает преимущественно в результате туберкулезного спондилита.
В других случаях искривления позвоночника происходят главным образом выпуклостью вперед (лордоз) или в сторону (боковые искривления позвоночника, именуемые сколиозом).
Однако часто небольшие деформации позвоночника могут и не быть обусловлены его структурными изменениями. Сюда относится в первую очередь нерезко выраженный кифоз
106
в грудной части у сутуловатых людей; умеренно выраженный сколиоз, приобретаемый при неправильном сидении школьников за партой (школьный сколиоз), повсеместно ныне исчезающий благодаря широким профилактическим мероприятиям, проводимым школьными медицинскими работниками. В старости в результате сморщивания и атрофии межпозвонковых хрящей также развивается дугообразный кифоз в грудной части позвоночника, в известной мере обусловленный снижением тонуса наружных мышц спины.
Значительный сколиоз может возникнуть также на почве рахита, реже он бывает результатом сморщивания одного из легких после перенесенного огнестрельного ранения, оперативного вмешательства, плеврита; встречается он и при полиомиелите, сирингомиелии и т. д.
Как результат профессионального влияния сколиоз изредка обнаруживается у лиц, длительно занимающихся канцелярской работой, при неправильном сидении за столом. При резком сколиозе значительно деформируется грудная клетка, изменяется ее внешняя конфигурация.
В противоположность сколиозу, и особенно кифозу, лордоз встречается относительно редко. Чаще всего он наблюдается в поясничном отделе позвоночника и поэтому почти не оказывает влияния на форму грудной клетки. Причинами лордоза является тот же туберкулезный спондилит, полиомиелит и пр.
Нужно отметить, что значительные деформации позвоночника, особенно кифоз и сколиоз, могут оказывать заметное влияние на состояние органов грудной клетки. Они сдавливают легкое, приводя к развитию частичных ателектазов, смещают сердце, а лордоз в поясничном отделе позвоночника влияет на функцию почек. Общеизвестна при нем так называемая ортостатическая альбуминурия (протеинурия).
Наконец, в результате анкилозирования (сращения) позвонков может возникнуть тугоподвижность, а в далеко зашедших случаях — полная неподвижность позвоночника (как, например, болезнь Бехтерева). В последнем случае движения в позвоночнике становятся невозможными.
Суставы. Помимо объективного исследования суставов, большое значение имеет хорошо собранный анамнез, предшествующий физическому исследованию. Однако и во время проведения последнего неоднократно приходится прибегать к дополнительному опросу больного для выяснения болезненности в суставах при активных и пассивных движениях, характера болей (самостоятельные боли, особенно усили
107
вающиеся по ночам) п других обстоятельств. Само объективное исследование суставов начинают с осмотра, которым устанавливают изменения конфигурации суставов, наличие функциональных изменений во время движения, состояние смежных с суставом тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих к суставу областей и пр.
Изменения в конфигурации суставов дают возможность нередко если не обнаружить, то предположить наличие в их полости выпота. В последнем случае сустав значительно увеличивается в объеме. При этом необходимо постоянно сравнивать как форму, так и объем исследуемого сустава и симметричного сустава на противоположной стороне. Важно также обратить внимание па форму сустава — его конфигурацию, что приобретает особое значение в распознавании группы деформирующих артритов. В случаях острых воспалительных процессов в суставе часто бывает изменена над ними и кожа: она гиперемированная, иногда блестящая, при ощупывании горячая. Нередко видна и отечность окололе-жащих тканей. Ощупыванием суставов удается выявить в них так называемую флюктуацию — своеобразное пальпаторное ощущение колебания жидкости в случае наличия выпота в полости сустава. Это легко установить при выпотах в коленных суставах, что затем может быть подтверждено пункцией полости сустава с последующим специальным исследованием экссудата. При хронических артритах нли после перенесенных острых артритов при движении сустава в нем можно слышать на расстоянии хруст, более нежные варианты которого ощущаются только ладонью исследующего, пальпирующей сустав. Для этого на исследуемый сустав накладывают плашмя ладонь и просят больного сгибать или разгибать копечность либо такие движения производятся свободной рукой исследующего.
Важно всякий раз выявлять амплитуду движений в суставе, активную и пассивную подвижность суставов, наличие пх ограниченности, болевых ощущений.
Существует и ряд дополнительных приемов физического исследования суставов. Это в первую очередь предложенный Б. П. Кушелевским способ изучения сакроилеитов путем давления па гребень подвздошной кости, растяжение суставов. В частности, согласно Кушелевскому, это производится с помощью следующих приемов.
1.	Сдавливают суставы путем давления па гребень подвздошной кости в боковом положении больного на жесткой койке.
\С8
2.	Растягивают суставы путем давлений со стороны ooentt костей (spin, iliacae ant. snp.) в положении на спине. Обе эти манипуляции вызывают боли в пораженном суставе и совершенно безболезненны при шппасе и коксите.
3.	Поднимают согнутую в колене ногу в положении больного на животе. Этот прием вызывает боль в пораженном суставе (при ишпасе безболезнен).
Форма суставов имеет исключительно важное значение прп распознавании их заболеваний.
При острых воспалительных заболеваниях суставов как множественных (полиартрпты), так п единичного (моноартрит), форма суставов, как правило, меняется: они увеличиваются в объеме, контуры их сглаживаются, кожа часто ги-перемировапа, несколько отечна и потому лоснптся. Очень часто при этом обнаруживается пе только отечность тканей, окружающих сустав (периартпкулярпый отек), но и выпот внутри самого сустава. Это, в частностп, встречается при ревматизме, при котором поражение суставов имеет летучий характер и обычно бывает множественным. Точно такая же картина может наблюдаться при острых инфекционных полиартритах как невыясненной (так называемые ревматоидные полиартриты), так и уточненной этнологии (дизентерия, бруцеллез, малярия и пр.). Прп некоторых больших колла-генозах (красная волчанка, узелковый периартерипт и др.) тоже могут развиться острые полиартриты с выраженным периартикулярным и внутрисуставным отеком.
Значительные трудности представляет распознаванпе природы хронических полиартритов, среди которых на первом месте стоят неспецифический инфекционный (ревматоидный) полиартрит, обменно-дистрофический полиартрит, полиартриты прп коллагенозах, пемфигусе и ряд форм, описанных в качестве синдромов, характеристика которых дается в специальных руководствах.
Укажем лишь на некоторое своеобразие в изменении формы суставов при ряде их заболеваний. Так, прп туберкулезных поражениях суставов увеличивается объем сустава, значительно сглаживаются их контуры; суставы приобретают веретенообразную форму. В далеко зашедших случаях хронического неспецифического инфекционного (ревматоидного) полиартрита суставы деформируются настолько, что например, кисти рук приобретают форму ласт моржа — деформированные пальцы кисти скошены в латеральную сторону. Наряду с этим при ревматоидном полиартрите закономерно наблюдается тугоподвижность пораженных суставов,
109
йередко приводящая к полному анкилозировапию. При системной склеродермии хронические поражения суставов обусловливают стойкие изменения и деформации, например, изменяются кисти рук по типу птичьих лап. Для волчаночного полиартрита также характерно развитие деформаций, особенно суставов кистей рук, с атрофией межфаланговых мышц и упорным болевым сипдромом. При ряде кожных заболеваний и в первую очередь при тяжелых случаях пемфигуса (пузырчатка) нередко наблюдаются хронические деформирующие полиартриты с наклонностью к анкилозиро-ванию.
Обменно-дистрофические полиартриты, в частности подагрические, вызывают деформацию суставов с довольно часто наблюдаемыми отложениями в мягких периартику-лярпых тканях солей (тофи) и утолщепием концов последних фаланг пальцев в виде так называемых геберденовских узлов.
После проведения общего объективного исследования, в котором ведущим методом являлся осмотр и отчасти ощупывание, переходят к частному объективному исследованию. Цель такого исследования — детально изучить с помощью основных физических методов состояние ряда физиологических систем организма. Объективное исследование проводят в строгой последовательности во избежание упущения некоторых деталей, порой чрезвычайно важных для правильного распознавания заболевания. При этом, изучая ту или иную физиологическую систему органов, обычно последовательно применяют осмотр, ощупывание, выстукивание и выслушивание. Хотя расспрос больного, как было подробно сказано выше, предшествует объективному исследованию, тем не менее во многих случаях у врача возникает необходимость в выяснении дополнительных вопросов, которые могут быть заданы по ходу дальнейшего физического обследования.
Конечно, как и всякая схема, план исследования больного может в отдельных случаях нарушаться. Подобные отклонения в порядке объективного исследования больного могут быть сделаны при исследовании некоторых тяжелобольных или же в том случае, когда в силу особенностей заболевания не следует применять некоторые методы, например перкуссию при легочных кровотечениях, глубокую пальпацию при профузных кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и т. п., словом, в каждом конкретном случае исследующий должен постоянно сообразовываться с индивидуальными особенностями больного.
ПО
Наиболее принятым является следующий порядок частного объективного исследования больного: 1) система органов дыхания, 2) система органов кровообращения, 3) органы брюшной полости и почки. После этого следует специальное исследование кроветворной, эндокринной, нервной системы и, наконец, половой сферы больного.
Этим в сущности заканчивается непосредственное (физическое) исследование больного, проводимое врачом непосредственно у постели больного или на амбулаторном приеме.
После частного физического исследования идет большая группа инструментальных методов исследования как простых (например, измерение температуры тела, кровяного давления), так и более сложных (рентгенологическое исследование, электрокардиография, эндоскопические методы и т. п.) и, наконец, следует весьма обширное количество лабораторных методов.
Завершением непосредственного исследования является применение методов функционального испытания ряда систем органов, базирующихся на сочетании как физических, так и инструментальных и лабораторных методов.
Функциональная диагностика, основы которой около 90 лет назад были впервые заложены в России С. П. Боткиным, является наиболее плодотворной в деле изучения здорового и больного человека, ибо она ставит своей целью познание больного в динамике, изучает степень приспособленности человека к условиям, в которых он существует, и таким образом выявляет его индивидуальные особенности.
Лишь такое комплексное обследование больного с применением пепосредствеппого исследования как ведущего и так называемых вспомогательных методов изучения (лабораторные, инструментальные исследования) гарантируют врачу успех в его диагностической деятельности.
Глава Ш
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
РАССПРОС
При исследовании системы внешнего дыхания большое значение имеет расспрос больного. Как было указано выше, его проводят в начале обследования больного — при собирании анамнеза. Однако в случае, когда объективное изучение больного обнаруживает те или иные отклонения, могут быть заданы дополнительные вопросы, уточняющие ощущение больным необычных явлений, связанных с аппаратом дыхания. В данном разделе будут охарактеризованы лишь основные жалобы, связанные с заболеванием респираторного аппарата.
Вначале следует осведомиться о состоянии верхних дыхательных путей: носового дыхания и пеприятпых ощущений в горле.
Носовое дыхание больного может быть нарушено в связи с местными патологическими процессами в носу: воспалениями, полипами, искривлением носовой перегородки и т. п. При нарушенном носовом дыхании больной вынужден дышать через рот, и выключение носовых ходов из дыхания уменьшает степень увлажнения и согревания воздуха, попадающего в легкие. Все это, естественно, при длительном нарушении носового дыхания может содействовать развитию патологических процессов в трахее, бронхах и даже легких. Следует учесть большую значимость патологических процессов в носу; в частности, искривление носовой перегородки иногда лежит в основе возникновения бронхиальной астмы.
Дополнительно к вопросу о состоянии носового дыхания выясняют, часто ли бывает у больного насморк, являющийся следствием воспалительного процесса в носоглотке; интересуются характером носовых выделений (слизистые, гной-
11?
ные), их количеством, запахом, поскольку все это дает возможность судить о характере воспалительного процесса.
Носовые кровотечения встречаются как при ряде местных патологических процессов в носу, так и при общих заболеваниях — гипертонической болезни, атеросклерозе, хроническом нефрите, лейкозах, геморрагических диатезах и др.
Боль в горле, обычно связанная с глотанием, чаще всего • является следствием воспалительного процесса в миндалинах и сопутствует острому и хроническому тонзиллиту. Миндалины имеют большое значение как ворота проникновения инфекции, преимущественно стрептококковой, в организм больного и приводят к развитию ряда общих (например, ревматизм) и местных патологических процессов. Во многих случаях боль в горле наблюдается при остром лейкозе.
Ощущение сухости и царапанья в горле как выражение катарального или другого патологического процесса в гортани может быть источником заболеваний легких или поддерживать в них хронические воспалительные процессы, а также может способствовать приступам при бронхиальной астме.
Кашель (tussis) — особенно важный признак заболевания дыхательной системы. Он представляет собой сложный рефлекторный акт, обусловленный наличием в дыхательных путях посторонних тел, попавших извне, в том числе пыли, дыма (при курении) и т. д., либо патологических образований (мокрота, кровь и пр.), являющихся следствием патологического, в первую очередь воспалительного, процесса в трахее, бронхах или легких. В некоторых случаях кашель возникает в результате рефлекторных влияний, в частности при раздражении плевры, например воспалительным процессом (плеврит). Следует иметь в виду возможность возникновения кашля при ряде других заболеваний — сердечной недостаточности, уремии, недостаточности печени и т. д. В последних двух случаях он вызывается токсическими продуктами, которые не обезвреживаются почками или печенью и выделяются через дыхательные пути, раздражая их и приводя к возникновению кашля. При недостаточности кровообращения кашель большей частью обусловлен застойным бронхитом или гипостатическими пневмониями.
Важно выяснить, постоянно ли беспокоит больного кашель или он возникает периодически и в последнем случае пе протекает ли в виде приступов.
Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах, хронических заболеваниях гортани и трахеи,
8 Заказ № 1132	ЦЗ
а также при туберкулезе и у больных с недостаточностью кровообращения.
Периодический кашель встречается при ряде хронических заболеваний, текущих с обострениями: при бронхитах, бронхоэктатической болезни, бронхитах курящих, бронхитах при эмфиземе легких и пневмосклерозе, бронхитах у больных туберкулезом и т. д. Для бронхоэктатической болезни характерно, что кашель большей частью наблюдается по утрам, а также возникает и усиливается при определенном положении тела больного, когда содержимое полостей изливается в бронхи и вызывает раздражения их слизистой оболочки.
Приступообразный кашель особенно свойствен бронхиальной астме, при которой он возникает на фоне приступов удушья, иногда предшествуя им, а иногда и завершая их. К концу приступа удушья у больного вместе с кашлем обычно выделяется обильное количество тягучей прозрачной (стекловидной) мокроты. Приступообразный кашель весьма характерен для коклюша, которым главным образом болеют дети и очень редко взрослые.
Необходимо также осведомиться у больного, сухой или влажный кашель у пего.
Сухой кашель встречается в случаях так называемых сухих бронхитов, сухих форм бронхоэктатической болезни, иногда при эмфиземе легких и пневмосклерозе, реже у больных преимущественно с начальными фазами туберкулеза легких, при опухолях. Следует иметь в виду, что сухой кашель иногда наблюдается при очень вязкой, а потому трудно отделяемой мокроте, а также у маленьких детей и ослабленных больных, не выделяющих (не откашливающих), а заглатывающих мокроту.
Влажный кашель, т. е. с отделением большего или меньшего количества мокроты, бывает при многих заболеваниях дыхательной системы, в частности при так называемых влажных бронхитах, бронхоэктатической болезни, острых и хронических абсцессах легкого и т. д. Большое диагностическое значение имеет характер выделения мокроты. Так, выделяющаяся сразу в больших количествах мокрота наблюдается при абсцессах легких и бронхоэктатической болезни, причем отделение мокроты, как упоминалось выше, может происходить при определеппом положении тела, при котором полость лучше опорожняется от находящегося в ней содержимого. Иногда при этих заболеваниях больные выделяют мокроту сразу в больших количествах, как выража-
114
toTCfl, Полным ртом, а в последующие часы она совсем Нё выделяется.
Мокрота. Количество, характер, цвет и запах ее имеют важное значение в распознавании заболеваний, но об этом в основном судят па основании специального лабораторного исследования мокроты.
Следует отметить, что здоровые люди мокроту пе выделяют, и поэтому ее наличие всегда заслуживает внимания.
Суточное количество мокроты колеблется от пескольких плевков (бронхиальная астма, острые бронхиты) до 30—100 мл (хронический бронхит, пневмонии, туберкулез легких) и даже до 200—500 мл и более (при острых и хронических абсцессах легких, бронхоэктатической болезпи, гангрене легких). Особенно мпого мокроты выделяют больные, страдающие адепоматозом легких (1,5— 2 л). При ряде заболеваний (бронхиты, пневмонии, туберкулез легких и т. д.) мокрота чаще выделяется равномерно на протяжении суток.
При бронхоэктатической болезни, прорыве в просвет бронха абсцесса легкого, эмпиемы плевры или поддиафрагмального абсцесса однократно выделяется большое количество гнойной мокроты, нередко с неприятным запахом, после чего состояние больных часто улучшается. У больных с острыми и хроническими нагноительпыми заболеваниями легких мокрота лучше выделяется в определенном положении больного. При этом выбор положения больного зависит от локализации гнойника в той либо другой доле легкого. Большое количество жидкой пенистой мокроты отходит у больного с отеком легких.
Цвет мокроты зависит от ее характера, примеси крови, желчи, пылевых частиц. Слизистая мокрота, обычно прозрачная и бесцветная, иногда сероватого цвета, наблюдается при бронхиальной астме, острых бронхитах, катарах верхних дыхательных путей. Слизисто-гпойная мокрота желтовато-зелепого цвета, гпойпая мокрота зеленого цвета бывает при хронических бронхитах, острых и хронических нагпоительных заболеваниях легких, туберкулезе легких, очаговых пневмониях, при прорыве в просвет бропха эмпиемы плевры, поддиафрагмального гнойника. Темно-бурая, зловонная мокрота выделяется у больных гангреной легких. Реже в мокооте обнаруживается примесь желчи, что имеет место при желчнобронхиальпом свище.
Кровохарканье (haemoptoe), т. е. выделение крови с мокротой, а в редких случаях сгустками или даже алой крови — всегда весьма серьезный признак заболевания дыхательной системы. Кровохарканье может быть связапо с изъязвлениями в гортани, что, например, бывает при туберкулезном ее поражении, при раке гортани.
Весьма частой причиной кровохарканья является легочный туберкулез, при котором деструкция паренхимы легких нередко сопровождается и разъеданием стенки большего или меньшего кровеносного сосуда, чем и определяются степень и продолжительность кровохарканья. Точно так же источником кровохарканья может быть распадающаяся опухоль легких или бронха.
В отдельных случаях при повреждениях небольших сосудов необильные периодические кровохарканья сопровождают течение бронхоэктатической болезни, реже абсцесса легкого. Кровохарканье также может явиться результатом инфаркта легкого, что встречается при
8*
115
йекоторЫх заболеваниях сердца, в частности tipii лпдокардйте, особенно при затяжном септическом, при митральных пороках и т. д. Небольшие кровохарканья могут встретиться при хроническом застое крови в легких на почве длительной недостаточности кровообращения, что весьма часто наблюдается при сужении митрального клапана. Незначительные кровохарканья встречаются в случаях легочной формы узелкового периартериита.
Важно в каждом случае выяснить содержание крови в мокроте, характер кровохарканья (прожилки, чистая кровь, сгустки крови).
Запах мокроты особенно важен потому, что обычно она редко бывает зловонной. Зловонную же мокроту выделяют больпые, страдающие нагноительными заболеваниями легких (абсцесс, гангрена), бронхоэктатической болезнью, значительно реже туберкулезом легких (в частности, при запущенных кавернозных формах), злокачественными новообразованиями, осложненными абсцедированием вокруг лежащей ткани. Следует помнить, что иногда не сами больные, а окружающие их обращают внимание на запах мокроты.
Боли в грудной клетке — важный и подчас весьма тягостный признак заболевания системы дыхания, приводящий больного к врачу. Наряду с существованием самопроизвольных (споптаннх) болей, при заболеваниях дыхательной системы и самой грудной клетки могут иметь место так называемые пальпаторпые боли, т. е. болевые ощущения, испытываемые больным во время ощупывания наружной поверхности грудной клетки (см. ниже).
Оба вида болей могут быть обусловлены как заболеваниями самой дыхательной системы (в основном поражениями плевральных листков), так и патологическими процессами в грудной стенке (воспаление или невралгия межреберных нервов, мышц, ребер, хрящей). Последние заболевания выходят за рамки процессов, связанных с поражениями дыхательной системы, по о них следует помнить. Отличительной особенностью этих экстрареспираторных (т. е. пе связанных с поражением системы дыхания) заболеваний является выраженная пальпаторная болезненность, особенно выявляющаяся при надавливании по межреберьям или ребрам.
Боли, связанные с заболеваниями дыхательной системы, в основном обусловлены поражениями плевры. Поэтому они в первую очередь встречаются при плевритах, а также при заболеваниях легких, при которых в патологический процесс в той или иной степени вовлекаются и плевральные листки (пневмония, туберкулез, абсцесс, рак). В каждом случае важно выяснить локализацию и характер болей (тупые, острые, колющие, поющие), а также их связь с дыхапием (усиление на высоте вдоха), кашлем, переменой положения тела. Необходимо установить, какие простые мероприятия (в частности, принятие определенного положения тела —
116
ей. о вынужденном положении больного) облегчают или прекращают болевые ощущения. В частности, остро возникающие боли в грудной клетке, особенно в боковых ее частях (колотье в боку), усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, наблюдаются в начале развития плевропневмонии (крупозного воспаления легких), сухого плеврита. Чрезвычайно сильные, внезапно возникшие боли, обычно приводящие к развитию резкой одышки, отмечаются при прорыве плевры с образованием вследствие вхождения воздуха в плевральную полость пневмоторакса. Внезапно появившиеся сильные боли в груди, сопровождающиеся кровохарканьем, характерны для инфаркта легкого.
Следует иметь в виду возможность возникновения болей в грудной клетке в связи с заболеваниями сердца (см. ниже), средостения, диафрагмы, а также в редких случаях при патологических процессах в органах брюшной полости.
Одышка (йузрпоё) принадлежит к числу важных и довольно часто встречающихся признаков заболевания не только дыхательной системы, но и системы кровообращения, реже почек, нервной системы, системы крови и пр. Различают так называемую субъективную одышку, когда больной испытывает чувство недостатка воздуха, а объективно отсутствует изменение частоты и характера дыхательных движений, и объективную одышку, при которой учащено дыхание, изменена его глубина.
В большинстве случаев наблюдается одновременно как чувство нехватки воздуха (субъективная одышка), так и объективная одышка. Однако иногда, например у лиц, страдающих невропатией, истерией, может иметься только субъективная одышка (в частности жалоба на невозможность сделать глубокий вдох), а у некоторых хронически больных, свыкшихся с чувством недостатка воздуха, объективная одышка может не сопровождаться субъективной. Одышка также встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при тяжелой патологии почек, заболеваниях обмена веществ (диабет), поражениях центральной нервной системы; она же может наблюдаться и как физиологическое явление после физической работы и обусловлена реакцией со стороны респираторной системы к возросшим потребностям организма в кислороде. Существует так называемая условнорефлекторная одышка, вызываемая у людей только видом привычной обстановки, в которой проходит тяжелая физическая работа или, например, подготовкой к соревнованиям и т. п. В то же время надо иметь в виду, что в пор-
117
Мальных условиях у здоровых, хорошо тренированных людей наступающая в результате физического напряжения одышка быстро сменяется после нескольких глубоких вдохов — так называемого второго дыхания — нормальным дыханием.
Не останавливаясь подробно на механизме одышки, следует подчеркнуть ее ведущую роль в возникновении возбуждения дыхательного центра головного мозга. Поэтому сами по себе поражения последного или возбуждения его какими-либо падающими на пего раздражителями могут обусловить одышку. Так как в регуляции дыхания большое значение имеют и химические реакции, протекающие в организме вообще и главным образом в тканях дыхательного центра, причину одышки, помимо рефлекторных влияний, следует искать в химических сдвигах.
С помощью осмотра (см. ниже), а также опроса больного определяют характер одышки в зависимости от того, какая фаза дыхания затруднена: инспираторная одышка (затруднение вдоха) и экспираторная одышка (затруднение выдоха) ; часто встречается смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхания.
Инспираторная одышка возникает в результате затруднений совершению вдоха. Опа может наблюдаться при опухолях и других органических сужениях гортани, при сдавлении крупных дыхательных путей (трахея) опухолью, закрытии просвета инородными телами. При этом дыхание часто сопровождается шумом (стридорозное дыхание).
Экспираторная одышка, заключающаяся в затруднении выдоха, встречается при бронхиальной астме, энфизе-ме легких и вызывающих ее заболеваниях (хронический бронхит, пневмосклероз, пневмокониоз).
Смешанная одышка встречается при всех острых (воспаление легких и др.) и многих хронических заболеваниях легких (опухоли, абсцессы и др.), а также при ряде поражений плевры (плевриты, пневмоторакс и др.). Весьма важно, постоянно ли беспокоит больного одышка или опа возникает периодически. В последнем случае необходимо расспросить больного, не испытывает ли, оп внезапно появляющиеся приступы удушья (астма).
Астма (asthma). Внезапные приступы удушья, особенно по ночам или в раннее утреннее время, характерны для бронхиальной астмы, при которой больной нередко испытывает стеснение в груди и кашель к концу припадка с отхождением обильной стекловидной мокроты. При приступах удушья (астмы) больные обычно занимают вынужденное
118
сидячее положение (см. выше), несколько уменьшающее степень одышки. Следует помнить, что приступы удушья могут быть обусловлены и острой сердечной недостаточностью, в частности быстро развивающейся слабостью левого желудочка (сердечная астма), что встречается при инфаркте миокарда, декомпенсации аортальных пороков, при гипертонической болезни, нефритах. Помимо того, приступы удушья (астма) наблюдаются в заключительной стадии хронического нефрита (уремическая астма), реже — при тяжелых заболеваниях печени.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Исследование системы органов дыхания начинают с осмотра грудной клетки. Определяют форму грудной клетки, симметричность ее участия в дыхательных движениях, в частности обращают внимание па тип дыхания, частоту дыхательных движений в минуту, глубину их и нарушение ритма дыхательного акта. Устанавливают также наличие каких-либо асимметричных выпираний, либо, напротив, втяжений в области грудной клетки, изменение ее покровов, о чем уже было сказано в разделе, посвященном изменению окраски кожных покровов, а также выявляют наличие расширения вен, что может указывать па затруднения в венозном кровообращении, в частности в области верхней полой вены.
Форма грудной клетки зависит от принадлежности изучаемого к той или иной конституциональной группе, на что было указано выше. Одпако точно так же, как и конституциональные особенности индивидуума, форма грудной клетки изменяется в процессе жизненного пути, пройденного человеком. Имеет значение характер работы, особенно занятия спортом. Под влиянием последнего форма грудной клетки, как и другие конституциональные особенности человека, в значительной мере изменяются.
Известно также значительное влияние профессии на форму грудной клетки, степень развития ее объема, жизненную емкость легких, выраженность мускулатуры и т. п. В этом отношении профессии, связанные с упражнениями мышц грудной клетки и верхних конечностей, особенно благоприятно отражаются на формировании типа грудной клетки.
В связи с общими конституциональными особенностями форма грудной клетки у нормальных людей может быть нормостенической, гиперстенической, астенической (см. стр. 50—53).
119
Следует указать, что основные формы грудной клетки, в частности гиперстеническая и астеническая, при крайней степени выраженности уже составляют отклонение от нормы и соответственно переходят в бочкообразную, или эмфизематозную, грудную клетку, в плоскую, или так называемую паралитическую, грудную клетку.
Бочкообразная, или эмфизематозная, грудная клетка — размеры передне-заднего и бокового 'диаметров приближаются друг к другу, вследствие чего она по форме напоминает бочку, от которой и получила свое название. Эпигастральный угол выражение тупой; иногда схождение реберных дуг образует сплошную горизонтальную линию. Расположение ребер почти горизонтальное с едва намечаемыми межреберными промежутками. Вместо наблюдаемых в норме надключичных и подключичных ямок, как правило, здесь отсутствующих, намечается выбухание своего рода «подушечек» в надключичных областях. При осмотре такой грудной клетки создается впечатление, что больной находится в состоянии максимального вдоха. Это объясняется утратой эластичности легочной ткапи при эмфиземе легких, для которой в первую очередь и характерна эта форма грудной клетки.
Основная причина развития бочкообразной, или эмфизематозной, грудной клетки — эмфизема легких. По той же причине эта грудная клетка встречается при всех заболеваниях, влекущих за собой расширение легких, в частности при длительно существующей бронхиальной астме. В последнее время описаны случаи развития эмфиземы легких при травмах центральной нервной системы, например, при коп-тузиях головного мозга взрывной волной (Б. П. Кушелев-ский). В этих случаях отмечалось и острое возникновение бочкообразной грудной клетки, имеющей, таким образом, центрально-нервное происхождение.
Плоская, или паралитическая, грудная клетка характеризуется значительным преобладанием бокового диаметра над передне-задним, который иногда в 2 раза меньше фронтального. Создается впечатление, что грудная клетка представляет собой доску, откуда и другое, менее употребительное ее наименование — доскообразная. Эпигастральный угол выраженно острый; обычно он меньше 45°. Ребра характеризуются резко выраженным косым направлением хода, с рельефно очерченными широкими, часто запавшими межреберными промежутками. Над- и подключичные ямки обычно резко выражены, в результате чего высту-
IgO
йайт вперед ключицы. Йопатки отстают от задней поверхности грудной клетки, часто наблюдаются так называемые «крыловидные лопатки». Общее впечатление, создающееся при осмотре этой грудной клетки, таково, что больной совершил глубокий выдох, в положении которого задержал дыхание. Эта форма грудной клетки встречается при туберкулезе легких, при хронических заболеваниях плевры и легких, когда последние в силу ряда патологических процессов уменьшаются в своем объеме.
Грушевидная грудная клетка имеет ряд особенностей плоской грудной клетки, однако с тем отличием, что она расширяется по направлению кверху, где к тому ate становится и выпуклой. Таким образом, она напоминает грушу, основанием обращенную кверху, а верхушкой книзу. При этой форме грудной клетки наблюдается исключительно реберный (грудной) тип дыхания (см. ниже) и она встречается у больных с опущением брюшных органов.
Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших рахит, и характеризуется выдающейся вперед грудной костью, как у птиц («куриная грудь»), а также четкообразными утолщениями па местах перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»). У рахитической грудной клетки увеличен передне-задний диаметр, а боковой укорочен, в результате чего грудная клетка приобретает вытянутую вперед и сдавлеппую с боков форму. Вследствие часто заостренной ее конфигурации кпереди поперечное сечение такой грудной клетки приближается к треугольнику, основание которого обращено кзади и составлено позвоночником и реберными дугами, а вершина, направленная кпереди, соответствует резко выдающейся грудной кости. Следует отметить, что эти особенности рахитической грудной клетки с возрастом больного, особенно при систематических занятиях физической культурой, могут сгладиться.
Воронкообразная грудная клетка имеет выраженное вдавлепие в нижней части тела грудины и области мечевидного отростка. Она может быть результатом аномалии развития. В прежнее время воронкообразная грудная клетка встречалась у сапожников, начинавших труд в детском возрасте, когда постоянное давление колодки, упиравшейся в нижнюю часть еще податливой грудной кости, приводило к ее вдавлению. Этот вид грудной клетки получил название «грудь сапожника».
Ладьевидная грудная клетка описывается как симптом заболевания спинного мозга — сирингомиелии
121
й Характеризуется продолговатым вдавлением в средней и верхней частях грудины. Вдавление напоминает собой как бы челн, ладью, откуда и соответственное название этой формы грудной клетки.
Кифотическая грудная клетка наряду с искривлением в грудном отделе позвоночника кзади имеет асимметричную форму, создающую ненормальные условия для функции органов, заключенных в грудной полости, и в первую очередь нарушающую дыхательную способность легких.
Лордотическая грудная клетка в выраженной форме встречается относительно редко. Иногда лордоз может сочетаться с так называемой куриной грудной клеткой, характеристика которой дана выше.
Сколиотическая грудная клетка — выраженное искривление позвоночного столба в грудном отделе в ту или иную сторону. В связи с этим грудная клетка приобретает асимметричный характер. Сколиотическая грудная клетка может быть не только последствием органического поражения позвоночника, например туберкулезом: она может возникнуть в школьном возрасте в результате неправильной посадки за партой или за столом. В свою очередь выраженная сколиотическая грудная клетка может в значительной степени нарушить функцию органов грудной полости.
Могут встретиться и комбинации описанных видов искривлений позвоночника, отражающиеся на форме трудной клетки. В частности, наблюдается так называемая кифосколио-тическая грудная клетка.
Следует указать, что описанные выше патологические формы грудной клетки не только неблагоприятно отражаются на дыхательной функции легких (ограничение их вентиляционной способности), но и затрудняют работу сердца, в частности ограничивают диастолическое наполнение правого сердца.
Частичные изменения формы грудной клетки в виде асимметричных втяжений, либо, напротив, выпячиваний одной половины грудной клетки имеют большое диагностическое значение.
Втяжение грудной клетки, в частности западание одной стороны ее или даже отдельных участков, свидетельствует о хронических рубцующихся процессах в легочной ткани, облитерации (т. е. заращении) плевральной полости в результате воспалительного процесса. Эти про-122
цессы в значительной части являются туберкулезными. Помимо туберкулеза, к подобным втяжениям могут привести сифилис легкого, зарубцевавшийся обширный абсцесс, реже — бропхоэктазии и ряд хронических заболеваний, сопровождающихся разрастанием соединительной ткани, так называемые нпевмосклерозы. Точно так же оперативные вмешательства па грудной клетке своим последствием могут иметь втяжения. Наконец, к этому явлению приводит ателектаз.
Ателектаз может быть пе только обтурационным, например, вследствие непроходимости приводящего бронха, но и компрессионным — от сдавления опухолью легкого и т. п. При резких западаниях или втяжениях грудной клетки наблюдается смещение сосков, лопаток, искривление позвоночника, сужение межреберных промежутков соответствующей стороны.
Выпячивание, выбухание одной половины грудной клетки, ее одностороннее увеличение обычно встречаются при скоплении экссудатов и транссудатов или значительного количества воздуха (пневмоторакс) в одной из плевральных полостей. В редких случаях и в менее выраженной степени это выпячивание может быть при компенсаторной эмфиземе. Во всех этих случаях, помимо увеличения соответствующей половины грудной клетки, оказываются расширенными, иногда несколько выбухающими межре-берпые промежутки па пораженной стороне, например При скоплении массивного выпота в плевральной полости, давящего на межреберья. Весьма нередко при этом наблюдается асимметрия в расположении сосков, причем па пораженной стороне сосок, как правило, отстоит дальше от грудины, чем на здоровой. Точно так же наблюдаются несколько более высокое стояние плеча на измененной половине грудной клетки и некоторый изгиб позвоночного столба выпуклостью в больную сторону.
Увеличение участка левой половины грудной клетки отмечается при ряде заболеваний сердечнососудистой системы, в частности при значительной гипертрофии сердца, при скоплении жидкости в сердечной сорочке, при аневризматических расширениях аорты, когда эти выпячивания встречаются иногда в левой половине и обладают пульсацией.
Наконец, различного рода опухоли, исходящие как из легочной ткани, так и из костной основы грудной клетки, могут привести к частичным выпячиваниям в области груди.
123
Одновременно с выявлением формы грудной клетки и различных ее нарушений обращают внимание на то, в какой мере участвует грудная клетка исследуемого в акте дыхания, иными словами, определяют тип дыхания, его частоту, глубину, устанавливая при этом и отставание одной половины грудной клетки по сравнению с другой при дыхательных движениях.
Отставание одной половины грудной клет-к и при дыхании по сравнению с другой встречается при ряде заболеваний как респираторной системы, так и при иных процессах, обусловливающих болевые ощущения при дыхательных движениях, особенно при глубоком вдохе.
Из заболеваний дыхательной системы, приводящих к отставанию одной половины грудной клетки в дыхательных движениях, в первую очередь необходимо указать па патологические процессы, развивающиеся в плевре: выпотной плеврит, скопление транссудата в плевральной полости (hydrothorax), воздуха (pneumothorax), излившейся при травме (например, при огнестрельном или ином рапепии) крови (haemothorax) и т. п. Отставание одной половины грудной клетки наблюдается также при сухом плеврите вследствие болевых ощущений, заставляющих больного бессознательно щадить пораженную сторону, рефлекторпо ограничивая ее дыхательную экскурсию. Наряду с этим у лиц, перенесших воспалительный процесс одной из плевральных полостей или оперативные вмешательства, травмы, в силу развития спаечного процесса, приводящего иногда к значительной облитерации плевральной полости, отстает одна половина грудной клетки от другой при глубоких дыхательных движениях. Различного рода обширные патологические процессы, приводящие к выключению значительной части легкого из дыхания, как, например, пневмонии, пневмосклерозы, абсцесс легкого, опухоли легкого и т. п., обусловливают отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхательных движениях.
Отставание одной половины грудной клетки в дыхании от другой наблюдается при межреберной невралгии, воспалении межреберных мышц, переломе ребер или их периостите. Во всех этих случаях ограничение подвижности вызвано рефлекторным сокращением мышц пораженной половины грудной клетки в результате усиливающихся болевых ощущений на высоте дыхательных движений.
Необходимо отметить, что для выявления отставания одной половины грудной клетки в дыхательных движениях
124
дыхательную подвижность следует изучать как при положении больного лицом, так и спиной к исследующему.
Частоту дыхательных движений определяют подсчетом числа дыханий на протяжении не менее одной минуты, причем необходимо отвлечь внимание больного во избежание возможного психического влияния на частоту дыхательных движений.
Учащенное дыхание (ро1урпоё, tachypnoe) в патологических условиях встречается в первую очередь при заболеваниях дыхательной системы, циркуляторного аппарата, аутоинтоксикациях при недостаточности функции почек, печени и т. п. Как правило, учащенное дыхание наблюдается и при всех лихорадочных заболеваниях в связи с большим раздражением дыхательного центра омывающей его кровью более высокой температуры. В возникновении этого явления имеют значение также раздражения, исходящие из интерорецепто-ров сосудистой стенки, вызванные повышением температуры крови и передающиеся в дыхательный центр.
Из заболеваний органов дыхания учащенные дыхательные движения бывают при поражениях легких, при которых значительная часть легочной ткани выключается из газообмена, например при крупозной пневмонии, распространенном туберкулезе, массивной опухоли и т. п. Вместе с тем учащение дыхания наблюдается при диффузном воспалительном процессе в мелких бронхах— бронхиолите, при выпотном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, распространенных облитерациях плевральной полости, ограничивающих дыхательные движения легких или частично сдавливающих последние.
В иных случаях учащение дыхательных движений связано с наличием у больного так называемого поверхностного дыхания, возникающего из-за болевых ощущений при сухом плеврите, межреберных невралгиях и т. п. Наконец, к тому же явлению приводит потеря легочной тканью свойственной ей эластичности, как это имеет место при эмфиземе легких.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности сердечная недостаточность, как правило, вызывают учащение дыхательных движений, что, с одной стороны, объясняется гипоксемией и гиперкапнией (накоплением углекислоты в крови), в повышенной мере возбуждающих дыхательный центр, с другой стороны — импульсами, исходящими из ин-терорецепторов сосудов и направляющимися в тот же дыхательный центр.
125
Увеличение числа дыхательных движений отмечается при таких аутоинтоксикационных состояниях, как уремия, развивающаяся в результате потери почками способности удалять из организма шлаковые азотистые вещества; гепатар-гия — утрата печенью обезвреживающей функции и т. п. В этих случаях тахипноэ частично связано с чрезмерным раздражением дыхательного центра кислыми токсическими веществами, циркулирующими в крови, а также интероцептивными влияниями, исходящими из иоражеппых органов. Теми же причинами можно объяснить учащение дыхания на высоте приступа почечной колики, при болевых ощущениях в других органах.
Накопец, следует иметь в виду возможность влияния при некоторых инфекциях и интоксикациях ряда токсинов, циркулирующих в крови, на дыхательный це^нтр, результатом чего является увеличение числа дыхательных движений в минуту.
Уреженное дыхание (oligopnoe, bradypnoe) встречается в клинике значительно реже и в основном зависит от понижения возбудимости дыхательного центра в связи с угнетающим влиянием на него ряда патологических процессов. В первую очередь уреженное дыхапие отмечается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (менингит, кровоизлияния в мозг, опухоли), интоксикациях, в том числе и самоотравлениях организма. Так, уремия, обусловливающая в начальной фазе учащение дыхательных движении, в последующем, угнетая дыхательный центр, приводит к уре-жепию дыхания. То же можно сказать и о некоторых тяжелых заболеваниях печепи, при которых нарушается ее антитоксическая функция, об инфекциях и интоксикациях. Уре-жается дыхапие и в агональном периоде вследствие резкого угнетения возбудимости дыхательного центра. Вслед за выяснением частоты дыхания необходимо определить его глубину, причем различают поверхностное и глубокое дыхание.
Поверхностное дыхание наблюдается в ''первую очередь при эмфиземе легких вследствие потери ими эластичности. Далее оно бывает при двусторонних локализациях патологического процесса в легких, особенно в плевре, ограничивающих глубину дыхания. Таким образом, поверхностное дыхапие выявляется при двустороннем воспалении легких, двустороннем сухом и выпотном плеврите, при одновременном скоплении застойной жидкости (гидроторакс) или воздуха (двусторонний пневмоторакс) в обеих плевральных полостях.
126
Йногда поверхностное дыхание встречается при разлитом перитоните, при котором более глубокие дыхательные движения причиняют резкую боль больному. По этой причине оно развивается и при двусторонней межреберной невралгии и переломе ребер.
Углубленное дыхание (brathypnoe) в некоторых случаях сочетается с учащенным дыханием и является тогда объективным выражением одышки.
Впрочем, нередко последняя может быть и при нормальном по глубине, а иногда и поверхностном дыхании: это имеет место, например, при приступах бронхиальной астмы.
Весьма часто глубокое дыхание отмечается при выраженных степенях различных форм малокровия, при заболеваниях, протекающих с повышением температуры, но не у ослабленных больных. Глубокое, но редкое дыхание наблюдается при тяжелых формах алиментарной дистрофии, в частности в случаях так называемых коматозных вариантов ее течения (А. Я. Губергриц). Наиболее характерно глубокое, притом обычно шумное дыхание при диабете в стадии комы, реже — при азотемической уремии. Это глубокое Шумное дыхание при диабетической коме, получившее название «большого дыхания Куссмауля», обусловлено сильным раздражением дыхательного центра накапливающимися при этом состоянии в крови кислыми продуктами — ацетоновыми телами (ацетон, ацетоуксусная кислота, бе-та-оксимасляная кислота).
Типы дыхания. Известное диагностическое значение имеет определение типа дыхания, который в норме бывает: 1) реберный, или грудной, преимущественно свойственный женщинам, и 2) реберно-диафрагмальпый, или брюшной, встречающийся обычно у мужчин.
В тех случаях, когда у женщин грудной, или реберный, тип дыхания сменяется брюшным, следует подумать о причинах, препятствующих нормальному движению ребер, например о переломах их, окостепепии реберных хрящей, межреберпых невралгиях, межреберном миозите, сухом плеврите и др. процессах.
Наличие у мужчин грудного типа дыхания может свидетельствовать о затруднениях, связанных с ограничением подвижности диафрагмы и частично передней брюшной стенки. Это встречается при перитоните, воспалениях диафрагмы, покрывающих ее листков плевры («диафрагмальный плеврит») или параличе диафрагмы. Грудной, илп
127
реберный, тип дыкапйя Может встретиться у мужчины прй скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), при чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм) и прочих моментах, ограничивающих движения диафрагмы.
Изменения ритма дыхания, или появление патологических дыхательных ритмов, имеют большое диагностическое и вместе с тем прогностическое значение.
У здорового человека отдельные дыхательные движения в среднем одинаковые, ритмичные. В каждом дыхательном движении фаза вдоха, как правило, почти в 2 раза короче фазы выдоха. Это объясняется тем, что вдох является активным, поскольку в нем принимают участие многочисленные мышечные группы (в патологических случаях вводится и так называемая вспомогательная дыхательная мускулатура), выдох же совершается преимущественно пассивно за счет эластичности легких и реберных хрящей.
_JVWW__/ШАЛ_______________АЛАЛЛ__
Рис. 16. Дыхание Биота.
При этом движения участвующей в акте дыхания мускулатуры координируются нервными влияниями, исходящими из продолговатого мозга (дыхательный центр). При некоторых заболеваниях ритм дыхания нарушается, что главным образом является результатом поражения дыхательною центра. В таких случаях дыхание становится аритмичным. К числу таких нарушений ритма дыхания относятся дыхание Биота, дыхание Чейн-Стокса и диссоциированное дыхание.
Дыхание Биота характеризуется группами относительно равномерных дыхательных движений, отделенных от других подобных групп продолжительными паузами длительностью от нескольких секупд до полуминуты (рис. 16). В одних случаях паузы бывают примерно одинаковыми, в других — разной продолжительности, что, впрочем, также относится и к числу дыхательных движений, образующих группы, отделенные друг от друга промежутками. Иногда во время пауз больной теряет сознание, тогда как во время дыхания оно сохранено. Дыхание Биота встречается при кровоизлияниях в головной мозг, при опухолях головного мозга, оказывающих значительное давление на дыхательный
128
центр, при менингите, иногда при диабетической коме, при коматозных формах алиментарной дистрофии и в агональном периоде при разнообразных заболеваниях.
Дыхание Чей п-С т о к с а заключается в периодически наступающих группах дыхания, отделенных друг от друга паузами. Одпако дыхательные движения неравномерны, они характеризуются постепенным нарастанием глубины после предшествующей паузы, а достигнув максимума, постепенно становятся мепее глубокими и, прекратившись вовсе, переходят в следующую паузу (рис. 17). Во время паузы больной нередко впадает в бессознательное состояние, одпако с возвращением. сознания при возобновлении дыхания обычно
Рис. 17. Дыхапие Чейн-Стокса.
эту утрату сознания не помнит. Больные как бы свыкаются с этим нарушением дыхательного ритма. Дыхапие Чейн-Стокса наблюдается при различного рода экзогенных и эндогенных интоксикациях, в частности при уремии, при расстройствах кровообращения в головном мозге, в первую очередь на почве декомпенсации, при хронических заболеваниях сердечной мышцы типа кардиосклероза, при гипертонической болезни, отравлениях морфином, а также при менингите, опухолях головного мозга, кровоизлияниях в мозг и т. д. Дыхание Чейп-Стокса, таким образом, всегда свидетельствует о крайней тяжести заболевания и в прогностическом отношении мало благоприятно, хотя и не является симптомом абсолютной безнадежности состояния больного.
Диссоциированное дыхание Гро к ко — Фру-гоп и является результатом поражения координационной способности дыхательного центра. При нем нарушается гармоническая, слаженная работа отдельных групп дыхательной мускулатуры.
Вследствие этого наступает, например, нарушение в координации сокращений межреберных мышц и диафрагмы, результатом чего может явиться такое состояние, когда верхняя и средняя части грудной клетки находятся в фазе вдоха, а нижняя часть производит как бы выдыхательное движение (рис. 18). Подобное расстройство дыхания встречается в некоторых случаях при абсцессах головного мозга, при базальных менингитах, реже — при
9 Заказ № 1132
129
расстройствах мозгового кровообращений; пб-ййдйМОМу, исключительно редко при диабетической коме и уремии. Оно же, по нашим наблюдениям, может иногда развиться и в агональном периоде. Поэтому прогностическое значение такого нарушения дыхательного ритма, как правило, крайне неблагоприятно.
Рис. 18. Диссоциированное дыхание Грокко—Фругони.
Иногда описанные выше патологические приемы дыхания (Биота, Чейн-Стокса) могут сочетаться с диссоциированным дыханием, что, естественно, в еще большей мере ухудшает предсказание.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Вслед за осмотром переходят к пальпаторному исследованию грудной клетки, крайне ограниченному в диагностических возможностях тем, что находящиеся в грудной полости органы, в том числе бронхи, легкие и плевра, заключены как бы в костную коробку, препятствующую их ощупыванию.
Тем не менее и ощупывание грудной клетки имеет определенное диагностическое значение. Прежде всего с помощью пальпации определяют наличие болезненности, испытываемой при этом больным, уточняют ее локализацию, выявляют иногда ограниченные места болезненности, своего рода болевые точки.
Так, например, для диафрагмального плеврита характерно наличие болевых точек, обнаруживаемых при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы в месте
130
проекции Диафрагмального нерва. Эти точки Георгиевского— Мюсси, или диафрагмальные болевые точки, встречаются не только при базальном (т. е. диафрагмальном) плеврите, но и при других заболеваниях, при которых в патологический процесс может вовлечься грудобрюшная мышца, например ее брюшинная поверхность, а в результате этого наступить раздражение диафрагмального нерва, что имеет место при некоторых заболеваниях печени и желчных путей, брюшины, перигастритах и т. п. Если, кроме плеврита, правосторонняя точка Георгиевского — Мюсси характерна для заболеваний печенщ то левосторонняя точка может встретиться при синдроме грудной жабы.
Далее ощупыванием устанавливают наличие боли или выраженной чувствительности по ходу межреберпых промежутков. Они характерны для межреберной невралгии или иптеркостального миозита.
Боль, испытываемая нри давлении на ребра, наблюдается при так называемой хирургической их патологии, а также встречается при гиперпластических процессах костного мозга — лейкемических и алейкемических миелолейкозах или лимфолейкозах, миеломной болезни, опухолях костного мозга и т. д.
Отмечено, что для плевральных болей часто характерно их исчезновение или ослабление при иммобилизации грудной клетки сдавливанием ее с боков руками (признак Ф. Г. Яновского). Плевральные боли нередко усиливаются при наклоне туловища больного в здоровую сторону, а болевые ощущения, связанные с межреберпой невралгией, усиливаются при сгибании туловища в больную сторону.
В дальнейшем пальпацию грудной клетки проводят двумя руками, одновременно накладывая их ладонной поверхностью на строго симметричные места правой и левой половины грудной, спинной или боковой поверхности грудной клетки. При этом производят руками некоторое надавливание и выясняют таким образом резистентность грудной стенки по тому чувству сопротивления, которое испытывает исследующий. При ряде заболеваний плевры (выпотной плеврит, опухоли), легких (опухоли, массивные уплотнения ткани) создается впечатление большой сопротивляемости грудной стенки, как бы ее повышенной плотности, Что и обозначается как повышенная резистентность.
Повышенная резистентность грудной клетки с одновременной болезненностью, в частности в области верхних отделов легких, встречается, по данным А. Я. Штернберга,
9
131
при туберкулезе и объясняется висцеромоторным и висце-росенсорпым рефлексом (признак Штернберга), который по своему происхождению в известной степени аналогичен симптому мышечной защиты (см. главу V).
Далее с помощью пальпации, проводимой па строго симметричных местах, сравнивают ощущение, полученное на одной стороне, с ощущением, обнаруженным на другой стороне, изучая тем самым так называемое голосовое, или грудное, дрожание.
Голосовое, или грудное, дрожание некоторые клиницисты определяют пе накладыванием ладоней рук па поверхность грудной клетки, а лишь прикладыванием копчиков пальцев (II—IV) на симметричные участки правой и левой половины грудной клетки. Так или иначе, плотно приложив пальпирующие руки (ладони или копчики пальцев) к поверхности грудной клетки, просят больного произнести громким голосом слова, содержащие букву «р», например: «раз, два, три», «тридцать три», «Арарат», «артиллерия» и т. п. При этом исследующий ощущает нерезко выраженное дрожапие, сотрясение грудной клетки, называемое голосовым дрожанием.
В случаях, когда голосовое дрожание усилено нерезко, несколько более отчетливые данные можно получить, если больной произносит слова все более и более тихим голосом: почти до порогового восприятия исследующего (Д. Д. Яблоков) .
Голосовое дрожапие возникает в результате колебаний голосовых связок. Эти колебания передаются воздухом, находящимся в трахее, бронхах и альвеолах, грудной стенке.
Ослабление голосового дрожания может быть обусловлено рядом причин, пе зависящих от состояния органов грудной полости, например, чрезмерным развитием подкожпожировой клетчатки, отечностью кожпых покровов, резкой общей слабостью больного и т. п.
Усиленное голосовое дрожапие встречается при топкой грудной стенке, а главное при уплотнении легочной ткани, в частности над пневмоническими очагами, если они достаточно обширны и близко прилегают к новерхпости грудной клетки; оно же обнаруживается над участками ателектаза, над кавернами и абсцессами, окруженными уплотненной легочной тканью, при массивных и относительно поверхностно расположенных опухолях. Усиление голосового дрожания часто наблюдается при бронхиальном дыхании.
132
Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения бывает при эмфиземе легких, выпотах воспалительного и застойного происхождения в плевральной полости, гемотораксе, пневмотораксе, опухолях плевры, при закупорке крупных бронхов.
С помощью пальпации иногда удается обнаружить возникающие в бронхах сухие хрипы (см. ниже), особенно при обильном их количестве и грубости тембра.
Наряду с этим ощупыванием можно выявить и тренпе друг о друга патологически измененных, обычно воспалительным процессом, плевральных листков.
Ощущение трения плевры, таким образом, свидетельствует о выраженных шероховатостях плевральных листков вследствие грубых фибринозных или ипых наложений. Нередко это ощущение сопровождается болью в этом участке грудной клетки. Следует отметить, что обнаружение патологических процессов в плевре, например сухого плеврита, с помощью пальпации мало надежно, ибо ощущение трения бывает сравнительно редко и ни в коей мере пальпация пе может подменить аускультацию, выявляющую значительно чаще шум трепия плевры при том же заболевании.
При ощупывании грудной клетки можно по своеобразному ощущению хруста установить наличие подкожной эмфиземы, возникающей в результате проникновения воздуха под кожные покровы. Пальцаторпым путем обнаруживая флюктуацию, диагностируют поверхностно локализующиеся абсцессы, в том числе и возникшие вследствие прорыва гнойника из глубины грудной клетки и проникновения гноя под поверхность кожных покровов.
Наконец, с помощью ощупывания определяют величину и характер лимфатических узлов в подмышечной впадине и на шее, в частности у наружного края грудино-ключичной мышцы, семитологическое значение которых было рассмотрено выше. Таким же образом исследуют молочные железы, выявляют в них уплотнения.
ПЕРКУССИЯ
Краткие исторические сведения
Введение перкуссии в обиход клинического исследования органов, расположенных в грудной полости, в частности легких и плевры, принято связывать с именем австрийского врача Ауепбруггера, который в 1761 г. опубликовал трактат по этому вопросу. Однако и за тысячелетия до Ауенбруггера методом непосредственного постукивания по
133
грудной клетке пользовался отец медицины Гиппократ. Тем не менее Ауенбруггеру мы обязаны систематической разработкой этого нового в то время метода исследования, хотя он вскоре вновь был забыт и не получил распространения. Только 47 лет спустя выдающийся труд Ауенбруггера вновь увидел свет (в переводе на французский язык). Он был издан виднейшим клиницистом конца XVIII—начала XIX века Корвизаром, снабдившим работу комментариями и дополнившим ее результатами собственных исследований. Вскоре метод перкуссии начинает завоевывать право гражданства и уже в 30-х годах прошлого столетия им пользуются и передовые врачи нашей страны.
Впервые описание перкуссии в отечественной литературе встречается в «Академических чтениях о хронических болезнях» проф. Федора Удена, увидевших свет в 1818 г. Затем в 1825 г. перкуссии уделяет внимание другой профессор Петербургской медико-хирургической академии Прохор Чаруковский. В Москве одним из первых перкуссию стал применять профессор Г. И. Сокольский.
Однако широкое распространение среди практических врачей перкуссия получила при С. П. Боткине и Г. Л. Захарьине. Они действительно вооружили врача методами перкуссии и аускультации, сделав их достоянном врачей не только столиц и крупных центров, но и глухой периферии.
С. П. Боткин, Г. Л. Захарьин и другие пользовались в основном методом перкуссии, часто применяя для этого специальные инструменты — перкуссионный молоточек и плессиметр.
О том, какое большое значение придавал С. П. Боткип перкуссии, о том, как гениальный русский терапевт постоянно стремился в совершенстве овладеть этим методом, свидетельствуют воспоминания И. М. Сеченова. «Раз, в начале профессорской карьеры, — писал И. М. Сечепов, — он (С. II. Боткин. — А. Г.) взял меня оцепщиком его умения различать звуки молоточка по плессиметру. Становясь посередине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел обертывать себя вокруг продольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором находился, и затем, стуча молоточком по плессиметру, узпавал, обращен ли плессиметр к сплошной стене, стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с закрытой заслонкой».
В. П. Образцов создает свой оригинальный метод непосредственной перкуссии одним пальцем, получивший наименование образцов-ской перкуссии, а другой видный терапевт—Ф. Г. Японский модифицирует этот способ, предложив осязательную перкуссию постукиванием мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки.
Физические основы перкуссии
Метод перкуссии основан на общеизвестном в физике явлении: тела, будучи выведены ударом из состояния равновесия, приходят в колебания, которые при определенной характеристике амплитуды, частоты и продолжительности улавливаются нашим органом слуха и воспринимается как звуки различного качества.
В частности, применительно к перкуссии, мы различаем в звуках колеблющегося тела — легкого, костного остова
134
грудной клетки, печени и т. п. — амплитуду колебания, определяющую силу звука, частоту колебаний, обусловливающую высоту звука, и продолжительность или длительность колебаний, определяющую продолжительность звука, получаемого при выстукивании.
Сила звука, таким образом, обусловлена амплитудой колебания. Поэтому громкий перкуторный звук возникает при колебании тел, характеризующихся большим размахом (амплитудой) колебательных движений. При одинаковых по силе перкуторных ударах громкие звуки возникают при колебании воздухсодержащих органов, имеющих к тому же эластическую стенку, например, легкое, желудок и т. п. Поэтому при постукивании над этими органами они, приходя в колебания с большой амплитудой, образуют громкие перкуторные звуки. Напротив, плотные тела, в частности такие массивные органы, как печень, мышцы, сердце, наполненное кровью, при выведении их из равновесия перкуссионным ударом дают начало колебаниям, характеризующимся небольшой амплитудой и вследствие этого возникновением тихих перкуторных звуков.
Высота звука, как уже указывалось, зависит от частоты колебательных движений. Последняя обычно меньше у тел, содержащих воздух и потому дающих при колебаниях низкие звуки, чем у плотных, массивных органов (печень, мышцы, сердце), обусловливающих колебания большой частоты и, следовательно, при своем колебании дающих начало высоким звукам.
Продолжительность звука, обусловленная длительностью колебательных движений, или как выражаются, величиной затухания, тоже различна у плотных и воздухсодержащих частей тела. Так, относительно медленное затухание колебаний, обусловливающее продолжительность перкуторного звука, характерно для легочной ткани. Напротив, быстрое затухание колебаний определяет то, что при перкуссии над плотными частями тела и органами (печень, мышцы, сердце) образуется короткий звук (рис. 19).
Кроме того, следует отметить, что человеческое ухо воспринимает колебания как звук только в тех случаях, когда колебания совершаются пе реже 16—20 и не чаще 20 тыс. раз в секунду. Колебания, образованные при перкуссии человеческого тела, обычно находятся в пределах 48—5000, поэтому и воспринимаются нами как звук.
Наряду с основным топом перкуторного звука, образованного колебаниями основной массы выведенного из состоя-
135
пия покоя тела, от колебаний отдельных его частей возникают добавочные топы, которые носят название обертонов.
Вследствие того что тело человека состоит из различных по физическим свойствам органов, поколачивание над отдельными участками, вызывающее колебания этих отдельных частей тела, приводит к различным колебательным движениям, отличающимся друг от друга амплитудой, частотой
•WW ЛЛ/'ЛЛ
Рис. 19. Схема звуковых колебаний различных перкуторных тонов.
а — громкий звук; б — тихий звук; в — высокий звук; г — низкий звук; О — продолжительный звук;
е — короткий звук.
и длительностью колебаний. Отсюда возникновение различных звуков при перкуссии различных частей человеческого тела.
Это особенно справедливо в отношении перкуссии грудной клетки, в которой заключены и воздухсодержащие органы — легкие, дающие при колебании начало громкому, низкому и продолжительному, так называемому ясному легочному звуку, или топу, и сердце, наполненное кровью, или столь плотный орган, как печень, при своем колебании образующие высокий, тихий и короткий, так называемый тупой звук, или тон. Помимо этого, тупой перкуторный топ (звук) будет возникать при постукивании над мышцами, например при перкуссии бедра, откуда еще другое название этого звука — бедренный тон.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам в колебание одновременно приходят участки нормального легкого, дающие начало ясному звуку, и участки, патологически измененные, ставшие плотными, обусловливающие тупой топ, воспринимаемый звук, состоящий из смешения первых двух, 136
Притупненнб1и^Ш^^	Тимпанический
Звуки.
Рис. 20. Распределение перкуторных тонов.
обозначается как притупленный тон, причем, естественно, степень притупления или, как иначе выражаются, степень укорочения этого тона будет различной в связи со степенью и характером патологического процесса.
Наряду с этими основными двумя перкуторными тонами (ясным и тупым) различают еще тимпанический, или барабанный, перкуторный тон, или звук, в норме образующийся при перкуссии над полостями с напряженными стенками, наполненными воздухом. Тимпанический перкуторный звук характеризуется малым затуханием колебаний и их правильностью, что вместе с выраженной высотой звука приближает его к музыкальным топам. В зависимости от своей высоты тимпанический тон может быть высоким и низким. В норме тимпанический топ образуется при перкуссии желудка, кишечника, трахеи и т. д. В патологических случаях тимпанический звук возникает при перкуссии над гладкостенными полостями в легких — кавернами, при постукивании над
плевральной полостью, содержащей в себе воздух, — пневмотораксом. Отдельные разновидности тимпанического топа или тимпанического оттенка звука (высокий или низкий тимпанит) обусловлены как в нормальных, так и в патологических условиях размерами воздухсодержащей полости, характером ее стенок, а главное — степенью их напряжения. Кроме того, тимпанический оттепок может встретиться в ясном легочном звуке или в притунленном в том случае, когда
137
наряду с условиями, дающими начало ясному или притупленному звуку, существуют моменты, обусловливающие возникновение и тимпанического тона (рис. 20). В связи с этим сочетания основных перкуторных звуков друг с другом могут дать начало различным смешанным перкуторным тонам, обладающим дополнительной характеристикой по сравнению с охарактеризованными выше звуками, что представлено в следующей схеме.
Притупленный--------> Тупой
зрук	звук
Ясный-----------►
звук
I__________
I	I
С тимпаническим Нетимпа-оттепком нический
I
I I
Высокий Низкий
С тимпаническим Нетимпани-оттенком ческий
I
I I
Высокий Низкий
Методика и техника перкуссии
В зависимости от методики проведения перкуссия бывает непосредственной (предложена Ауенбруггером и видоизменена В. П. Образцовым), а также посредственйой, заключающейся в поколачивании специальным молоточком или пальцем по плессиметру или заменяющему его пальцу-плессиметру, ограничивающему площадь, приводимую в колебание перкуссионным ударом.
Как первый, так и второй способ перкуссии имеют ряд достоинств и недостатков.
Непосредственная перкуссия в том виде, как она была предложена в 1761 г. Ауенбруггером, — поколачивание по грудной клетке четырьмя согнутыми и ^двинутыми вместе пальцами правой руки, ныне почти не применяется. Этой перкуссией можно воспользоваться для выявления приглушения от увеличения корней легких (точнее, бронхиальных желез) в межлопаточном пространстве. Впрочем, и в таком виде метод этот в ряде случаев рационален (рис. 21).
Разновидность непосредственной перкуссии была предложена в 1911 г. В. П. Образцовым первоначально для перкуссии органов брюшной полости, а затем сердца и легких. Перкуссию по В. П. Образцову ведут ударами непосредственно по грудной клетке мякотью ладонной поверхности ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Для увеличения силы удара ульнарный край указательного пальцд |3§
закидывают и как бы зацепляют за радиальный край среднего пальца. Впрочем, при известной тренировке создается навык в нанесении ударов мякотью концевой фаланги указательного пальца и без того, чтобы он предварительно «зацеплялся» за третий палец (рис. 22). Несомненным достоин-
Рис. 22. Непосредственная перкуссия по Образцову.
ством перкуссии по Образцову является то, что одновременно с воспроизведением звуковых явлений опа дает исследующему и определенные, притом весьма ценные, пальпаторные ощущения.
Для усиления звучности перкуторных тонов и ограничения поверхности колебания грудной клетки при непосредственной перкуссии одним пальцем В. П. Образцов предложил пользоваться «методом демпфа», т. е. надавливанием на поверхность грудной клетки на некотором отдалении от места перкуссии двумя или тремя пальцами левой руки. Этот вид перкуссии пригоден не только для исследования органов брюшной полости, как это неверно считают некоторые кли-
139
пицисты, по и для определения границ сердца и легких. Так, В. П. Образцов указывал, что «очень малые скопления жидкости открываются другими способами перкуссии крайне неотчетливо», в то время как непосредственное выстукивание позволяет распознать их. Оно имеет при этом еще и то преимущество, что высвобождает левую руку, пальцем которой можно фиксировать ту или иную обнаруженную при выстукивании границу. Это особенно удобно при определении активной подвижности нижних границ легких (см. ниже), о чем свидетельствует наш многолетний опыт пользования перкуссией по Образцову.
Пальпаторная перкуссия по Яновскому заключается в постукивании по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, чем достигается пе столько звуковое, сколько осязательное ощущение. Некоторые врачи применяют при определении границ легких осязательную перкуссию в той или иной разновидности и весьма высоко оценивают ее практическую значимость. Правда, для проведения пальпаторной перкуссии необходим большой навык.
Посредственная перкуссия в свою очередь может быть разделена по технике ее проведения па: 1) инструментальную, когда пользуются элементарными инструментами — перкуссионным молоточком и плессиметром; 2) пальце-паль-цевую, при которой «инструментами» служа! палец-плессиметр левой руки и палец-молоточек правой руки, и 3) комбинированную, когда выстукивают, например, пальцем по плессиметру, либо, наоборот, плессиметром служит палец левой руки, по которому перкуссию ведут специальным молоточком.
В настоящее время большинство практических врачей и в подавляющем числе клиник Советского Союза пользуются пальце-пальцевой перкуссией.
Пальце-пальцевая перкуссия имеет несравненное преимущество перед инструментальной — она все же дает известное осязательное ощущение исследователю, хотя далеко не в той степени, как метод непосредственного выстукивания. Пальце-пальцевая перкуссия выигрывает перед инструментальной перкуссией и тем, что исследователь не зависит от инструментария, к которому происходит определенное привыкание и, забыв который, иногда приходится отказаться от проведения перкуссии. При иальце-паль-цевой перкуссии «инструменты» (т. е. пальцы) всегда при себе.
НО
Для успешного проведения пальце-пальцевой перКубсйй необходимо во всех случаях придерживаться следующих основных правил:
1.	В качестве плессиметра применять средний, реже указательный палец левой руки, который нужно плотно прижимать к поверхности грудной стенки, по пе надавливать сильно на нее.
Рис. 23. Пальце-пальцсвая перкуссия.
2.	Накладывать палец-плессиметр при топографической перкуссии параллельно искомой границе, при качественной перкуссии — на строго симметричные места обеих половин грудной клетки.
3.	Наносить перкуторные удары концевой фалангой среднего пальца правой руки строго перпендикулярно к пальцу-плессиметру, по средней фаланге этого пальца. Ноготь пальца-молоточка во избежание травматизации пальца-плессиметра должен быть коротко острижен.
4.	Наносить удар пальцем-молоточком всегда одной и той же силы; этот удар должен быть коротким и отрывистым: палец должен как бы отскакивать от плессиметра. Для достижения этого рекомендуется наносить удары сгибательными движениями только в лучезапястном суставе, при неподвижности плечевого и локтевого суставов.
5.	Руки исследующего должны быть теплыми во избежание неприятных ощущений у больного и рефлекторного напряжения отдельных мышечных групп от прикосновения холодных кистей рук к телу. Естественно, что в комнате, где проходит исследование, дложно быть тепло и должна соблюдаться тишина (рис. 23).
Предельная, или пороговая, перкуссия является особой разновидностью тишайшей пальце-пальцевой перкуссии. При ней сила перкуторного удара снижается до порога восприя-
141
iiiri Эйуков: йдбпрйнйМаю’ГсЯ звукй только прй пёркусбйй над воздухсодержащим органом, а при постукивании над безвоздушными телами звукового ощущения пет. G целью исключить звучание ребер эту перкуссию ведут лишь по межреберьям. Обычно перкутируют по пальцу-плессиметру, согнутому под прямым углом в первом фаланговом суставе и выпрямленном во втором, а вершиной ногтевой фаланги упирающемуся в исследумое у	межреберье. Перкутируют
пальцем правой руки по нер-вой фаланге пальца-плессимет-/Г	ре, находящейся в горизон-
/ L х	тальном положении. Перкус-
/ As&iS-'	Xх*	сию ведут от безвоздушных ор-
V/ /----\	гапов, над которыми звука не
<7	^1..	слышно, к воздухсодержащим
\ d i	органам, при постукивании над
Л HAjP	которыми впервые и появляет-
------ ся звуковое ощущение -	(рис. 24).
'	Молоточко - плессиметровая
Рис. 24. Пороговая (предель- перкуссия предложена Гойбне-ная) перкуссия.	ром и Лейхтенштерном для об-
наружения перкуторных явле-лений, характеризующихся металлическим звоном. Техника такой перкуссии заключается в том, что рукояткой моло-г точка или другим металлическим или плотным предметом (например, палочкой, карандашом или даже ногтем) постукивают по плотно наложенному на грудную клетку исследуемого металлическому плессиметру. Возникающие звуки выслушивают либо непосредственно ухом, либо в стетоскоп вблизи перкутируемого участка. При этом хорошо выявляются металлические оттенки перкуторного звука, возникающего над гладкостенными полостями в легких (каверны) или при наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Преимущество молоточко-плессиметровой перкуссии перед обычной перкуссией заключается в том, что дает возможность выявить наличие металлического перкуторного звука даже при сравнительно небольших полостях в легких, конечно, при условии неглубокого залегания гладкостенпой полости и известного напряжения ее стенок (подробнее см. условия возникновения металлического звука па стр. 161).
Перкуссии монетами применяют в отдельных случаях для выявления массивных инфильтратов (уплотнений) в легочной ткани,
142
Kahepit йлй Скойлёйия жйдкостй в йлевральной полости. Ари эТОМ пользуются особым приемом перкуссии — поколачиванием ребром монеты, являющейся молоточком, по другой монете, плотно наложенной на поверхность грудной клетки и играющей роль плессиметра, и непосредственно ухом, лучше с противоположной стороны, выслушивают возникающие звуки. Согласно А. А. Ковалеввкому, над неизмененными легкими или над инфильтрированными, но еще не лишенными полностью воздуха участками легкого звук резко ослабевает и теряет металлический оттенок, напоминая удар друг о друга деревяшек. Если же на пути прохождения звука лежит однородная среда — жидкость или уплотненное легкое, лишенное воздуха (например, новообразование), то ясно слышен «звук монеты» («признак монеты») — так называемый феномен Питре. При больших полостях звук становится особенно высоким с выраженным металлическим оттенком, а над особо обширными и гладкостенными полостями он приобретает характер «колокольного звона», или напоминает звук удара по медному тазу.
По задачам, которые ставит перед перкуссией исследователь, она делится на: 1) разграничительную, или топографическую, и 2) качественную, или сравнительную.
С помощью топографической, или разграничительной, перкуссии определяют границы органов, например нижние границы легких, высоту стояния их верхушек, границы относительной и абсолютной тупости сердца и т. п.
Качественная, или сравнительная, перкуссия преследует совершенно иные цели: выяснить патологические изменения в органе. Эти изменения обнаруживаются вследствие того, что нарушение нормальных физических свойств органа приводит к возникновению необычных колебаний и, следовательно, ненормального для перкуссии над данным местом перкуторного звука. Качественную перкуссию проводят почти исключительно в отношении легких, сравнивая качество перкуторного звука па симметричных участках обеих половин грудной клетки.
Топографическая перкуссия
Задачей топографической, или, как ее еще иначе называют, разграничительной, перкуссии является определение границ органа, в данном случае легких. Но это возможно лишь в том случае, если исследуемый орган граничит с другим органом, имеющим совершенно иные физические свойства. В частности, отграничиваются органы, содержащие воздух (например, легкие), от органов плотных (печень) или полых, но содержащих жидкость (сердце), и т. п. Поэтому-то нижние границы легких можно определить только там, где они граничат с плотными органами (печень, мышцы, селезенка),
143
й нельзя установить в месте „близкого расположения легочных краев и желудка.
Для того, чтобы найденные с помощью топографической перкуссии границы легких могли быть отмечены на поверхности грудпой клетки, в медицине приняты специальные опознавательные линии, которые проходят горизонтально и вертикально по грудной клетке наподобие меридианов и параллелей, условно проводимых на поверхности земного
Рис. 25. Опознавательные липии на грудпой клетке.
1 — передняя срединная линия; 2 — грудинная линия; 3 — окологрудинная линия; 4 — срединно-ключичная линия; 3 — передняя подмышечная линия; о — средняя подмышечная линия; 7 — задняя подмышечная линия; 8 — лопаточная линия; 9 — задняя срединная линия; 10 — околопозвоночпая линия.
шара. В частности, горизонтальным параллелям глобуса на грудной клетке соответствуют естественные опознавательные липии: ребра и межреберья; вместо же меридианов проводятся следующие вертикально идущие опознавательные липии (рис. 25).
Переднюю срединную линию проводят строго вертикально сверху вниз посередине грудины, начиная с середины яремной вырезки рукоятки грудины и дальше через острие мечевидного отростка, пупок и лонное сочленение.
Грудинные правую и левую линии проводят параллельно первой по правому и левому краям грудпой кости.
Срединно-ключичную правую и левую линии ведут от середины ключицы перпендикулярно вниз, параллельно передней срединной линии.
Окологрудинные правая и левая линии проходят па середине расстояния между срединно-ключичными и грудинными линиями соответствующей стороны.
144
Передние подмышечные правую и левую линии проводят вертикально вниз по переднему краю подмышечной впадины.
Средние подмышечные правая и левая линии идут вертикально вниз из середины подмышечных впадин.
Задние подмышечные правая и левая линии проходят строго вниз по задним краям подмышечных впадин.
Лопаточные правую и левую линии проводят через нижний угол лопатки. У тучпых людей нижние углы лопаток далеко не всегда можно точно выявить в обычном положении больного с опущенными вниз верхними копечпостямп. В таких случаях рекомендуют отвести плечо в сторону, и тогда удается легко обнаружить пижний угол лопатки. Затем, пе отнимая нащупавших его пальцев руки, исследующий, попросив больного опустить вновь верхнюю конечность, вместе с движением лопатки следует за ее нижним углом. Через обнаруженный в этом положении нижний угол лопатки и проводят линию.
Задняя срединная линия проходит вертикально вниз по остистым отросткам позвонков.
Околонозвопочные правую и левую линии проводят вертикально вниз па середине расстояния между задней сре-диппой и лопаточной линией.
Техника топографической перкуссии сводится к тому, что палец, служащий плессиметром, накладывают параллельно искомой границе. Практически в отношении определения пижпих границ легких это означает, что палец-плессиметр должен либо своим длинпиком располагаться в межреберье, либо быть наложенным на ребро. Начинающим освоение перкуссии рекомендуется класть палец-плессиметр и перкутировать по нему только по ребрам или же только ио межреберьям, причем перкуссия в последних более демонстративна по качеству получаемого при этом звука.
Как правило, пользуются тихой (или слабой) топографической перкуссией во избежание вовлечения в колебание близлежащих участков тканой другого органа или чтобы, например, при перкуссии нижних легочных краев пе проникнуть через них ударом к верхней поверхности печени и не вызвать колебания последней. В остальном же техника топографической перкуссии такова же, как и для метода выстукивания вообще. Затем, перкутируя по пальцу-плессиметру и обнаруживая над лежащим под пим участком грудной клетку ясный легочный звук, постепенно передвигают плессиметр все ниже и ниже до тех пор, пока звук
10 Заказ № Н32	145
не окажется тупым от того, что здесь уже находится печень. Границу легких в этих случаях проводят по верхнему краю плессиметра, находящегося на уровне того ребра или межреберья, на котором впервые обнаружен тупой звук. Иными словами, граница органа проходит по той стороне пальца, «откуда мы пришли», передвигая палет-плессиметр.
В целях проверки правильности обнаруженной границы можно поступить следующим образом: наложить в качестве плессиметра на грудную клетку одновременно^рлегка раздвинутые два пальца — указательный и средний так, чтобы найденная граница прошла между ними. Тогда при перкуссии по вышерасположенному пальцу будет вызываться ясный легочный звук, а постукивание по нижнему пальцу обусловит появление тупого перкуторного тона.
При определении нижних границ легких надо иметь в виду положение тела исследуемого. Поэтому следует стремиться проводить топографическую перкуссию легких в положении больного стоя или сидя.
Нормальные нижние границы легких, определяемые с помощью перкуссии, по отдельным опознавательным линиям следующие:
Опознавательные
липии	Правое легкое Левое легкое
Пригрудинная Срединно-ключичная
\ Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвопочная
V	ребро	VI ребро
VI	»	VI	»
VII	»	VIII	»
VIII	»	VII	»
IX	»	IV	»
X	»	X	»
Остистый отросток	Остистый отросток
X—XI грудного X—XI грудного ' позвонка	позвонка
Слева по срединно-ключичной, а в редких случаях и по передней подмышечной линиям не удается отграничить нижние края легких от прилегающего в этом месте к стенке грудной клетки газового пузыря желудка, дающего тимпапи-ческий перкуторный тон, трудно отличимый от ясного легочного тона.
Определив по указанным линиям нижние границы легких, можно отметить их точками на теле больного специальным карапдашом-дермографом, а затем, соединив найденные точки сплошной линией, получить таким образом изображение нижней границы легких. Следует иметь в виду, что
146
у лиц с выраженной гиперстенией нижние границы легкий могут располагаться выше па одно ребро, а у лиц с астенической конституцией — ниже на одно ребро но сравнению с указанными границами.
Перкуторное определение высоты стояния легочных верхушек осуществляют для обоих легких как спереди, так и сзади.
Высоту стояния верхушек легких спереди определяют по возможности наиболе тихой перкуссией: палец-плессиметр накладывают непосредственно над ключицей и, постукивая по ному, постепенно передвигают кверху, продолжая помещать его параллельно ключице. Перкуторные удары следует наносить по линии, соответствующей середине ключицы. Перкуссию ведут до тех пор, пока ясный легочный звук пе сменится тупым, что и соответствует высоте стояния верхушек (в норме на 3—4 см выше ключицы). Справа в физиологических условиях стояние верхушек легких может на 0,5—1 см быть ниже, чем слева.
Высоту стояния верхушек сзади определяют средней по силе перкуссией, которую ведут по направлению от середины надлопаточных областей или ости лопатки к VII шейному позвонку. В нормальных условиях высота стояния верхушек сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка (vertebra prominens) или первого грудного позвонка.
Кроме того, для оценки состояния верхушек легких изучают их перкуторную проекцию па верхний край трапециевидной мышцы, что посит еще название полей Кренига.
Ширину полей Кренига устанавливают с помощью средней, а некоторые исследователи — даже сильной перкуссии. Палец-плессиметр помещают приблизительно посредине верхнего края трапециевидной мышцы и затем, перкутируя по нему, передвигают сначала внутрь по тому же краю до появления тупого звука, а затем, возвратившись па середину трапециевидной мышцы, передвигают плессиметр кнаружи тоже до появления тупого звука. Ширина полей Кренига, установленная таким путем, в норме колеблется от 4 до 8 см, причем слева она может быть несколько шире, чем справа.
Границы легочных долей. По понятным причинам перкуссия не дает возможности выявить границы отдельных долей легкого и только при патологических условиях, когда одна из долей (например, при крупозной пневмонии) уплотнена, создаются условия для отграничения долей легкого.
10
147
Поэтойу очёйь важно зйаййе проёйцйи на грудйую кйётку границ легочных долей и прежде всего это необходимо для диагностики того же крупозного воспаления легких, выявления так называемого междолевого плеврита и т. п.
Границы долей легкого как справа, так и слева начинаются сзади на уровне остистого отростка III грудного позвонка и идут косо впиз. Слева они пересекают среднюю подмышечную линию на уровне IV ребра, заканчиваясь на левой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра. Справа же на уровне середины лопатки соответст-
Рис. 26. Нижние границы легких.
А — спереди; В — сзади.
вепно но средней и нижней долям легкого эта линия разделяется на две ветви: верхнюю, идущую вперед до прикрепления к грудине IV ребра, и нижнюю, оканчивающуюся пересечением срединно-ключич-пой линии на уровне VI ребра. Вследствие этого па передней поверхности грудной клетки оказываются расположенными верхняя и средняя доли правого легкого и верхняя доля левого легкого, в боковых отделах — средняя и нижняя доли правого и верхняя и пижняя доли левого легкого, а сзади в верхних отделах — небольшим участком верхние доли, главным образом нижние доли как правого, так и левого легких.
Изменение границ легких может касаться как положения нижних легочных краев, так и высоты стояния верхушек легких и ширины полей Крепига (рис. 26, 27).
Смещение нижних краев легких книзу обусловливается опущением легких, что встречается сравнительно редко и наблюдается при резком опущении органов брюшной полости — висцероптозе и потому значительно более низком стоянии диафрагмы. Главной же причиной опущения ниж-
148
расширепию может при-
ширины по-
них краев легких является расширение последних, вызванное в первую очередь эмфиземой, при которой обычно нижние края обоих легких равномерно опускаются книзу; затем бронхиальной астмой, при которой смещение книзу краев легких, как правило, отмечается во время приступа (при развитии вторичной эмфиземы может наблюдаться в менее выраженной степени и постоянно). Наконец, к легких, утрачивающих обычную эластичность, вести хронический застой крови в легких, вызванный недостаточностью кровообращения.
Кажущееся расширение границ легкого книзу в подавляющем большинстве случаев только па одной половине грудпой клетки бывает при пневмотораксе, при котором распростране-
ние тимпанического звука Рис- Определение ниже ооычного положения краев легких объясняется заполнением пижпего плеврального синуса воздухом. В этом случае создается впечатление о якобы расширившемся книзу легком, которое на самом деле оттесняется скопившимся в плевральной полости воздухом кверху и обычно к позвоночнику.
Смещение нижних краев легких вверх встречается в следующих случаях:
1.	При уменьшении самих легких, обусловленном смор- щиванием, рубцеванием нижних их краев, например, в результате разрастания соединительной ткани с последующим ее сокращением в объеме, что бывает при туберкулезных процессах. Подобное явление чаще наблюдается на одной стороне.
2.	При кажущемся поднятии кверху нижнего края легкого в случае уплотнения нижней доли легкого в результате распространенного воспалительного процесса, как это отмечается при крупозной пневмонии во второй стадии ее развития. В подобном случае создается впечатление, что нижняя граница легкого проходит выше, так как там, где легочная ткань уплотнилась, перкуторный звук приобретает тупой характер. Это преимущественно наблюдается на одной стороне.
149
3.	При скоплении жидкости в плевральной полости, приводящем к поднятию легкого кверху. Все это оказывает существенное влияние на конфигурацию нижней границы ясного звука, точнее — па расположение верхней границы распространения тупого звука, обусловленного наличием жидкости в плевральной полости.
4.	При высоком внутрибрюшном давлении из-за скопления в брюшной полости жидкости (асцит), чрезмерного отложения жира, в физиологических условиях — беременности. Такое давление приводит к высокому стоянию диафрагмы, поднимающей соответственно и нижние края легких.
Изменение верхних границ легких встречается как в виде расширения нолей Кренига и увеличения высоты стояния верхушек легких, так и в виде противоположных явлений.
Увеличение высоты стояния верхушек легких, как и расширение полей Кренига, в первую очередь наблюдается при эмфиземе легких, но особенно рельефно оно выражено во время приступа бронхиальной астмы. Наряду с этим высота стояния диафрагмы обычно пе отражается на состоянии верхушек легких. При оценке степени увеличения высоты их стояния необходимо учитывать, что и у людей с хорошо развитыми легкими наблюдается увеличение объема верхушек.
Уменьшение высоты стояния верхушек, как и сужение полой Крепига, имеет большое диагностическое значение. В первую очередь высота стояния верхушек легких уменьшается при сморщивании верхушек в результате рубцующихся процессов, папример при туберкулезе. Верхушки легких изменяются также при развитии в них инфильтративных процессов, в подавляющем большинстве туберкулезного происхождения.
Изменения передних (внутренних) краев легких. При эмфиземе легких наблюдается более значительное, чем в норме, надвигание передних легочных краев на область сердца, вследствие чего резко уменьшается так называемая абсолютная тупость сердца (см. ниже) вплоть до полного ее исчезновения. Напротив, смещение передних краев легких кнаружи, нередко с обнажением на всем протяжении области сердца, встречается при сморщивании прилегающих к сердцу легочных краев при их рубцевании, например в результате туберкулезного поражения и т. п. Это же может произойти при расширении сердца, повышении внутригрудного давления, в частности в средостении (например, как следствие развития опухоли, придавливающей сердце ближе к перед
150
ней поверхности грудной клетки, при скоплениях жидкости в околосердечной сорочке и т. д.).
Подвижность нижних легочных краев определяется дыхательными движениями (в таком случае она носит название активной, или дыхательной) либо зависит от положения тела исследуемого (пассивная подвижность).
Определение активной подвижности легких проводят по всем тем линиям, по которым изучается с помощью перкуссии расположение нижних легочных краев. Однако на практике совершенно достаточно ограничиться изучением активной подвижности нижних краев легких по трем опознавательным линиям: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.
Технически это осуществляется следующим образом. У больного обычным способом при неглубоком дыхании определяют нижнюю границу легкого, которую фиксируют дермографом, карандашом или мелком па коже грудной клетки. Затем просят больного как можно глубже вдохнуть и задержать дыхание. Исследующий к этому времени должен быть наготове, чтобы как только больной сделает глубокий вдох и задержит его, немедленно продолжить перкуссию книзу от ранее найденной границы. Последняя вследствие респираторного расширения легкого переместится книзу, что и будет обнаружено перкуссией. Рекомендуется найденную границу отметить на коже грудной клетки карандашом. Затем, попросив больпого сделать несколько дыхательных движений, произвести максимальный выдох и задержать в этом положении дыхание, вновь определяют нижнюю границу легких, переместившуюся кверху вследствие экспираторного уменьшения объема легких. Следует указать, что перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого надо начинать выше возможного смещения границы и идти сверху вниз, т. е. от ясного перкуторного звука к тупому, отмечая карандашом на коже грудной клетки найденную границу.
При определении подвижности легочных краев весьма удобна непосредственная перкуссия по Образцову, при которой левая рука исследующего остается свободной и указательным пальцем можно отмечать найденную границу.
В норме дыхательная подвижность нижних легочных краев составляет 4—8 см. Дыхательная, или активная, подвижность наиболее выражена по подмышечным (особенно средней и задней) линиям. Ограничение или тем более полное отсутствие активной подвижности встречается при эмфиземе
151
легких вследствие утраты ими эластичности, во время приступа бронхиальной астмы, а также при рассеянных очагах уплотнения в области нижних легочных краев, препятствующих дыхателытым движениям легких. Резкое ограничение' активной подвижности вплоть до полного ее отсутствия отмечается при сморщивании краев легких, развитии межплев-ральпых сращений, при чрезмерно высоком стояпии диафрагмы, повышенном внутрибрюшном давлении (аспит, метеоризм и т. и.), а также при выполнении плевральных синусов жидкостью или воздухом.
Увеличение активной подвижности является показателем хорошей дыхательной способности легких.
Определение пассивной подвижности сводится к нахождению с помощью перкуссии нижней границы легких в двух положениях больного: стоя и лежа или сидя и лежа (если перед врачом более тяжелый, так называемый коечный больной). Пассивная подвижность обусловлена перемещением нижних легочных краев в связи с изменением положения диафрагмы, в свою очередь зависящего от смещения печени и других органов брюшной полости, которые в силу тяжести в положении стоя опускаются книзу. Одпако в большинстве случаев напряжение брюшного пресса, имеющее место в положении больного стоя, повышая внутрибрюшпое давление, приводит к более высокому положению купола диафрагмы, а потому и смещению вверх нижних легочных краев.
Пассивная подвижность в норме составляет 2—4 см. Ее уменьшение или исчезновение обусловлено развитием межплевральных спаек, патологией диафрагмы, скоплениями жидкости и воздуха в плевральных синусах и т. п.
Большого диагностического значения определение пассивной подвижности не имеет в противоположность важности изучения активной, или дыхательной, подвижности.
Дыхательная подвижность легочных верхушек, к сожалению, далеко не всегда определяется. Между тем ее исчезновение свидетельствует о процессах рубцевания, сморщивания или же инфильтрации в верхушках легких. При определении подвижности легочных верхушек изучают только расширение их кверху во время вдоха, составляющее в норме 1,5—1 см. При этом, особенно при определении дыхательной подвижности верхушек легких сзади, очень удобен метод непосредственной перкуссии по Образцову, позволяющий быстро ориентироваться в степени подвижности верхних легочных полей.
152
Сравнительная, качественная перкуссия
Как уже указывалось, целью сравнительной перкуссии является выяснение качества перкуторного звука, возникающего при поколачивании над областью легких. При этом необходимо сравнивать качество перкуторного звука над одной и другой половиной грудной клетки. Для достижения цели, поставленной сравнительной перкуссией, следует обязательно вести постукивание на строго симметричных местах, при строго симметричном накладывании на поверхность обеих половин грудной клетки пальца-плессиметра и при равной силе наносимого по нему удара. В том случае, если сравнительную перкуссию проводят непосредственным выстукиванием, например, по методу Образцова, также необходимо, чтобы удар одинаковой силы наносился на строго симметричные места обеих половин грудпой клетки.
Сравнительную перкуссию обычно ведут нанесением по пальцу-плессиметру удара слабой силы, ибо при сильной перкуссии в колебание приходят обширные участки, что препятствует точному суждению о качестве перкуторного звука. При сильной перкуссии удар проникает пе столько в глубь грудпой клетки, сколько распространяется в стороны от места удара и приводит в колебание, помимо легочной ткани, значительные по площади участки груддой стенки вместе с ее покровами. При этом возникает обширная «пер-куторпая сфера» (Б. С. Шкляр), приближающаяся по форме к шарообразной. Напротив, при слабом перкуторном ударе форма «перкуторной сферы» будет напоминать яйцо с длинным диаметром, направленным в глубь грудной клетки. В последнем случае мы приведем в колебание лишь ограниченный участок легочной ткани, что имеет преимущество перед сильной перкуссией при небольших очагах уплотнения. Отсюда и более демонстративные изменения качества перкуторного звука. Таким образом, слабая перкуссия дает возможность улавливать мелкие очаги уплотнения легочной ткани, но при относительно поверхностной их локализации.
В противоположность этому сильная перкуссия позволяет выявить более глубоко расположенные патологические очаги, залегающие до 5—7 см в глубь от поверхности грудпой клетки. Однако они могут быть обнаружены только в том случае, если относительно велики. Глубоко залегающие мелкие очаги уплотнения пе выявляются вследствие того, что окружающая их неизмененная легочная ткань при своем
153
колебании дает начало ясному легочному звуку, нередко маскирующему небольшое притупление.
Для ограничения «перкуторной сферы» при сравнительной перкуссии следует избегать накладывания пальца-плессиметра на ребра, поскольку последние сами становятся плессиметром; нужно проводить перкуссию по межреберьям.
Сравнительную перкуссию начинают спереди от верхушек легких (т. е. в надключичных областях), постепенно опускаясь книзу, затем ее ведут по боковым поверхностям грудной клетки. При этом нужно, чтобы больной положил сложенные вместе ладони обеих рук на голову. Заканчивают сравнительную перкуссию выстукиванием задней поверхности грудной клетки в положении больного с опущенной головой и несколько нагнутым кпереди туловищем. Сзади сравнительную перкуссию также начинают от области верхушек легких и, минуя лопатки, ведут по направлению книзу.
В норме при здоровых легких сравнительная перкуссия устанавливает над областью грудной клетки, там, где локализуются легкие, ясный легочный звук, сила и высота которого могут варьировать в зависимости от места перкуссии (что обусловлено различной толщиной воздухсодержа-щего слоя легочной ткани, степенью развитости мускулатуры и т. п.).
Считают, что «ясность» нормального легочного перкутор-но звука спереди убывает сверху вниз, а по задней поверхности грудной клетки— снизу вверх.
Следует также иметь в виду физиологическое незначительное укорочение перкуторного звука над правой верхушкой по сравнению с левой вследствие лучшего развития мышц правой половины грудной клетки и несколько более низкого стояния правой верхушки. Напротив, из-за близости сердца слева во втором-третьем межреберьях спереди перкуторный звук чуть укорочен по сравнению с правой стороной. В результате подобного же влияния печени справа в нижней части подмышечной области перкуторный звук несколько короче, чем слева. У здорового человека в нижнем отделе левой половины грудной клетки по передней подмышечной линии и в норме можно обнаружить вместо легочного тимпанический перкуторный тон. Это наблюдается при перкуссии в области так называемого полулунного пространства (Траубе), которое ограничено сверху нижним краем левого легкого, справа — краем печени, слева — селезенкой, снизу — левой реберной дугой. В области полулунного прост
164
ранства к передней грудной стенке прилегает воздушный пузырь желудка, который и обусловливает появление тимпанического тона при перкуссии, что свидетельствует об отсутствии в левой плевральной полости жидкости. Если жидкость даже в небольшом количестве скапливается и в силу тяжести в первую очередь заполняет левый реберно-диафрагмальный синус, в области полулунного пространства тимпанический тон исчезает и возникает тупой тон, на что в свое время обратил внимание Ф. Г. Яновский. В этом случае употребляют выражение «полулунное пространство занято», что, следовательно, свидетельствует о выполнении левого плеврального синуса жидкостью.
Притупленный или тупой звук. Притупленный или тупой звук вместо ясного легочного появляется при перкуссии грудной клетки в результате либо патологических процессов в самих легких, либо от впелегочных причин.
Притупленный или тупой звук по причинам, зависящим от изменений самих легких, встречаются в следующих основных случаях.
1.	При воспалительных процессах в легочной ткани, приводящих к заполнению альвеол вместо воздуха жидким или свернувшимся экссудатом, что наблюдается: а) в стадии опеченения при крупозной пневмонии, когда тупость может распространяться соответственно локализации целой доли легкого; б) при очаговой пневмонии, когда обнаруживаются небольшие участки притупленного звука; в) при туберкулезе легких в результате инфильтрации легочной ткапи на большем или меньшем протяжении; г) при абсцессах и гангрене легкого, когда пет еще полости или полость, образующаяся при распаде, заполнена гнойным содержимым; д) при инфаркте легкого; е) при опухолях легкого, когда они достигают известной величины; ж) при эхинококке легкого в случае его сравнительно поверхностной локализации и т. п.
2.	При наличии полостей в легких: каверн, бронхоэктазов, выполненных секретом или окруженных массивным слоем инфильтрированной легочной ткани.
3.	При ателектазах легкого, когда легочная ткань полностью спалась и не содержит воздуха..
4.	При массивном развитии соединительной ткани в легком (пневмосклероз), при рубцовых изменениях в легких на почве туберкулезного процесса и т. п.
Притупленный или тупой звук, зависящий от изменений в плевральной полости наблюдается в следующих случаях: при скоплении в полости плев
155
ры жидкости воспалительного (экссудат), застойного (транссудат) или иного происхождения (например, гемоторакс). Во всех этих случаях жидкость, скапливаясь в силу тяжести в нижних отделах плевральной полости, при перкуссии над ней дает начало тупому звуку. Наличие небольшого количества жидкости (до 400—500 мл) обычно пе распознается перкуссией, но в случае, если объем жидкости составляет более 0,5 л, опа отчетливо устанавливается. Однако при накоплении жидкости в левой плевральной полости удается нередко обнаружить перкуссией и меньшее количество жидкости по описанному выше признаку «занятости» полулунного пространства. В этих случаях вместо наблюдаемого над полулунным пространством тимпанита появляется притупленный звук (признак Траубе—Яновского).
О количестве жидкости в плевральной полости, согласно А. А. Ковалевскому, можно судить по высоте стояния верхней границы тупости, обусловленной экссудатом. В частности, если притупление спереди определяется на уровне V ребра, то выпот составляет около 1 л, если уровень на IV ребре—то 1,5 л и т. д. Если высота притупления определяется сзади на уровне нижнего угла лопатки, то выпота имеется около 1 л, если на уровне ости лопатки — то 2 л; при более высоком уровне притупления жидкости будет содержаться более 3 л.
Перкуссия дает возможность в ряде случаев выяснить и характер скопившейся жидкости в отношении ее происхождения: воспалительный (экссудат) или застойный (транссудат), а также установить, содержится ли в плевральной полости только жидкость либо вместе с пей находится еще и воздух или иной газ. В частности, при экссудатах (выпотной плеврит) верхняя граница тупости имеет пе горизонтальный уровень, а располагается наподобие параболической кривой, обращенной выпуклостью кверху, по так называемой линии Дамуазо.
Линия Дамуазо начинается у позвоночника, где наблюдается низкое ее положение, и затем поднимается дугообразно кверху, достигая наивысшего стояния по лопаточной линии или на уровне задней подмышечной линии, с последующим постепенным опусканием книзу; наиболее низким уровнем ее расположения является грудинная линия. Подобное расположение верхней границы тупости плевральных экссудатов объясняется неодинаковой степенью податливости, сжимаемости легочной ткани. Верхний уровень тупости будет выше сзади и в боковых отделах грудной клетки
156
вследствие большей НодаМивосГ'й в этих МбсДаХ Легочной ткани, где объем ее значительно больше (рис. 28).
М. В. Яновский по-иному объяснял наличие линии Дамуа-зо при выпотных плевритах. Он указывал, что вследствие обычного положения больного па спине с приподнятым слег
ка головным концом уровень жидкости, оставаясь параллель
ным горизонту, делается косым по отношению к оси тела и направляется сзади сверху кпереди и книзу. Впрочем, такое объяснение встречает ряд возражений, но так или иначе правильно то, что при перемене положения тела больного характер линии Дамуазо пе изменяется. Это можно объяснить следующим образом, Выше расположения воспалительной жидкости листки плевры склеиваются, слипаются, в результате чего жидкость оказывается заключенной в закрытой со всех сторон мешок.
Кпутри от линии Дамуазо, между пей и позвоночником, на пораженной стороне остается треугольной формы пространство, не дающее при перкуссии тупого звука —
Рис. 28. Изменение перкуторного звука при выпотном плеврите.
1 — тупой звук над экссудатом с верхней границей по линии Дамуазо; 2 — треугольник Раухфуса—Грокко; 3 — треугольник Гарланда.
это так называемый треугольник Гарланда.
Треугольник Гарланда, таким образом, имеет своими ка-
тетами позвоночник и линию, проведенную от вершины линии Дамуазо к позвоночнику; гипотенузой же является сама линия Дамуазо.
В тех случаях, когда в плевральной полости находится жидкость, достигающая уровня VIII—VII ребер, на противоположной (здоровой) стороне около позвоночника, в нижнем отделе грудной клетки появляется треугольной формы область притупленного перкуторного звука, описанная известным отечественным педиатром К. А. Раухфусом и носящая название треугольника Раухфуса—Грокко. Треугольник Раухфуса — Грокко имеет своим длинным катетом позвоночник, второй катет имеет горизонтальное положение и соответствует нижней границе легкого здоровой половины грудной клетки, а гипотенузой является продолжение липии Дамуазо на противоположную сторону. Появление притуп
157
ленного звука в области треугольника Раухфуса—Гроккб объясняется смещением средостения в здоровую сторону плевритическим выпотом, а частично тем, что позвоночный столб проводит перкуторные колебания по направлению к экссудату, что обусловливает присоединение к легочному звуку тупого звука от выпота.
Наличие так называемых осумкованных, ограниченных плевритов можно установить по ограниченной области тупого или притупленного перкуторного звука, что пе всегда легко сделать. Еще трудне, а практически часто невозможно выявить междолейые выпотные плевриты, которые характеризуются небольшой ширины лентой притупленного звука, располагающейся вдоль проекции границ долей легкого.
При скоплении невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (hydrothorax) перкуссия также обнаруживает тупой или же выраженно притупленный звук. Однако верхняя граница тупости в большинстве случаев имеет горизонтальное расположение и вследствие отсутствия слипания листков плевры выше уровня жидкости, при перемене положения больного очень медленно изменяется, вновь принимая горизонтальный уровень. Если же количество жидкости таково, что она достигает VII—VI ребер, нередко верхняя граница уупости имеет уровень в виде линии Дамуазо с той разницей что верхняя граница тупости все же изменяется в этом случае при перемене положения больного, но обычно не раньше чем за ’А—V2 часа после того, как произошло перемещение тела больного.
Только в тех случаях, когда одновременно с жидкостью в плевральной полости содержится воздух или иной газ, что бывает при гидропневмотораксе, при серо- или пиопневмо-тораксе, пневмоплевритах (pneumopleuritis), граница тупости имеет строго горизонтальное положение и моментально изменяется при перемене положения больного.
Притупленный перкуторный звук также встречается при утолщении плевральных листков, что бывает после перенесения плеврита, при значительных фибринозных наложениях на листках плевры.
Появление притупленного или тупого звука также обусловливают опухоли, исходящие из плевры.
Притупленный звук от внелегочпых причин встречается в следующих случаях.
1.	При увеличении тупости сердца, особенно при скоплении в околосердечной сорочке жидкости, о чем подробнее см. ниже.
158
2.	При расширенйи восходящей частй аорты Или ее ду?й.
3.	При опухолях и воспалительных процессах, локализирующихся в средостении.
4.	При притуплении в межлопаточной области, зависящем от увеличения бронхиальных желез или левого предсердия при сужении левого венозного отверстия (см. главу IV).
Тимпанический звук (оттенок). Переход ясного легочного звука в тимпанический зависит от внутри- и внелегочных факторов. Потеря легкими эластичности и повышение их воздушности (внутрилегочный фактор):
1.	При эмфиземе легких, при остром их расширении во время приступа бронхиальной астмы.
2.	В начальных фазах ателектаза, когда легкие начинают спадаться то ли в результате закупорки приводящего бронха (обтурационный ателектаз), то ли вследствие давления на них (компрессионный ателектаз) опухоли, жидкости, скопившейся в полости плевры. Однако непременным условием для возникновения в этих случаях тимпанического тона является наличие в начинающих спадаться легких воздуха при уже расслабляющихся альвеолярных стенках. Такой компрессионный ателектаз очень часто встречается в виде полосы тимпанита (так называемая зона Шкоды) над верхней границей тупого звука при выпотных плевритах.
3.	В начальной и конечной стадии крупозного воспаления легких, когда накопившееся небольшое количество экссудата в альвеолах еще или уже недостаточно для появления притупления, воспаленная альвеолярная стенка расслаблена, возникает тимпанический оттенок перкуторного звука.
4.	При начинающемся отеке легких по той же причине: когда альвеолярная стенка пропитывается отечной жидкостью и ткань легких расслабляется.
5.	При значительных общих истощениях, в частности при алиментарной дистрофии, в результате понижения эластичности легочной ткани.
6.	При скоплении воздуха в полостях, образующихся в легких, или в полости плевры (так называемый полостной тимпанит).; при пневмотораксе, т. е. скоплении воздуха в плевральной полости; при пневмогидротораксе, или пнев-мопиотораксе, когда выше тупости, обусловленной наличием жидкости, при перкуссии обнаруживается тимпанический тон над расположенным в верхних отделах плевральной полости воздухом.
Над кавернами, если последние полностью или хотя бы частично заполнены воздухом, над бронхоэктазами, над боль-
159
1пими йолосТйми, образованными прй раСйаДе легочной ткапи при абсцессе легкого, в случае заполнения их воздухом.
Металлический звук является разновидностью тимпанического и характеризуется наличием высоких обертонов. Он наблюдается в случаях больших гладкостенных полостей, наполненных воздухом, относительно близко расположенных к поверхности грудной клетки, и при условии напряжения стенок полости. Металлический звук встречается при пневмотораксе или же при больших гладкостенных поверхностно залегающих кавернах.
Звук (шум) «треснувшего горшка» также представляет собой разновидность тимпанита. Оп напоминает звук, образующийся при поколачивании по пустому горшку, стенка которого имеет трещину. Такой звук можно воспроизвести, если ударять тыльной стороной сложенных вместе ладоней по колену или бедру.
Звук треснувшего горшка появляется при перкуссии над каверной, содержащей воздух и сообщающейся с узким бропхом, через который воздух из полости при постукивании над ней выходит толчками, прерывисто. Точно так же звук треснувшего горшка получается при перкуссии грудной клетки при так называемом открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается с узким бронхом.
Для «полостного тимпанита», т. е. для тимпанического звука, получаемого при перкуссии пад каверной, характерно при определенных обстоятельствах изменение его высоты в связи с переменой положения тела больного, открыванием либо закрыванием рта или же в зависимости от фазы дыхания. Эти изменения высоты перкуторного тимпанита являются, таким образом, признаками каверн и получили название феноменов каверны, хотя встречаются они довольно редко.
Изменение высоты перкуторного тона над каверной при перемене положения тела больного (феномен Гергардта) наблюдается при яйцевидных кавернах, наполовину заполненных жидким содержимым, наполовину — воздухом. Не вдаваясь в объяснение происхождения этого феномена, можно сказать, что практическая его ценность заключается в том, что он пе только устанавливает наличие каверны, по и одновременно указывает и на ее яйцевидную форму (рис. 29).
Изменение высоты тимпанического тона в зависимости от открывания и закрывания рта (феномен Виптриха) сводится к тому, что при перкус-160
сии над каверной при открытом рте больного тимпанический звук оказывается более высоким, чем при закрывании рта,
когда высота звука понижается.
Изменение высоты тимпанического тона в зависимости от фазы дыхания (феномен Фридрейха) заключается в том, что тимпанит приобретает большую высоту и становится несколько короче при глубоком вдохе больного и, напротив, ниже во время глубокого выдо-
ха. Это, очевидно, связано с изменением натяжения стенок каверны. Феномен Фридрейха с феномен Виптриха, таким образом, свидетельствуют о том, что содержащая воздух каверна сообщается с окружающей атмосферой через приводящий бронх. Впрочем, диагностическое значение указанных трех феноменов сомнительно, пе говоря уже о крайне редком их существовании.
/)
Рис. 29. Феномен яйцевидной каверны (Гергарда). А — вертикальное положение; В — горизонтальное положение.
Тимпанический звук в области грудной клетки, зависящий от экстрареспираторных причин. Помимо появления тимпанического звука, обусловленного перечисленными выше моментами, свидетельствующими о патологии респираторной системы, он может возникнуть и при следующих об-
стоятельствах:
1.	При высоком стояпии диафрагмы, когда тимпанический тон обусловлен высоким расположением полых брюшных органов — желудка или кишок.
2.	При так называемых диафрагмальных грыжах, когда через отверстие в диафрагме в грудную полость проникает желудок или петля кишки.
3.	При пневмоперикардиуме, когда скопление воздуха в полости сердечной сумки приводит к ее значительному расширению в стороны и появлению при перкуссии над ней
тимпанита.
4.	При подкожной эмфиземе.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Краткие исторические сведения
Метод выслушивания, в частности органов дыхания, известен был давно. Им пользовались и медики древнего мира. Достоверно известно, что медики древней Греции и среди них отец медицины Гиппо
11 Заказ № 1132	161
Крат прибегали К аускультации. Гиппократ оПйсаЛ ряд аускультативных феноменов при заболеваниях дыхательной системы. Ему хорошо были известны влажные хрипы, которые он сравнивал со звуками кипящего уксуса, ему мы обязаны описанием специального феномена при пневмогидротораксе — шума плеска, носящего ныне название феномена Гиппократа (succussio Hyppokratis). Прибегали к аускультации и врачи древнего Китая, о чем есть немало неоспоримых свидетельств.
Однако в практическую медицину метод выслушивания был введен вновь «открывшим» его выдающимся французским клиницистом Рене Лаэннеком (R. Laennec), который в 1819 г. опубликовал специальный трактат под названием «Руководство по посредственному выслушиванию и заболеваниям легких и сердца».
Предложенный первоначально Лаэннеком прибор для выслушивания в виде полой цилиндрической трубки, сделанной из плотного дерева (с самого начала Лаэннек воспользовался тетрадью, свернутой в трубку), затем был усовершенствован и вскоре принял форму современного стетоскопа, получившего название от греческих слов stethos — грудь, scopeo — смотрю.
В России метод аускультации очень быстро завоевал сторонников. В руководстве по семиотике, опубликованном в 1825 г., П. Чаруков-ский уделил ей место, а затем в 1828 г. поместил в Военно-медицинском журнале специальную работу «О стетоскопе и признаках, помощью его открываемых».
В Москве распространение метода аускультации связапо с именем выдающегося терапевта XIX вока Григория Сокольского. В 1835 г. он прочитал специальную лекцию «О враЧебном исследовании помощью слуха, особливо при посредстве стетоскопа», а затем много внимания уделил аускультации в изданной им в 1838 г. книге.
В дальнейшем отечественные врачи внесли много нового в методику выслушивания. В частности, в 1895 г. Бендерский предложил пользоваться мягким стетоскопом, получившим впоследствии название фонендоскопа. В практику такой фонендоскоп был введен значительно позднее итальянскими клиницистами Бацци и Биапки.
Известный московский педиатр II. Ф. Филатов предложил модификацию фонендоскопа без мембраны, получившего широкое распространение, особенно среди педиатров, под названием филатов-ского стетоскопа.
В начале нынешнего столетия видный киевский. клиницист Ф. Г. Яновский разработал модификацию «твердого» стетоскопа, в котором ушпой раструб был заменен оливой, вставляемой в ухо.
Особенно многим метод аускультации обязан выдающемуся отечественному терапевту В. П. Образцову, усиленно пропагандировавшему метод непосредственного выслушивания, главным образом сердца, в отношении которого В. П. Образцовым и его учениками было описано много ценных звуковых явлений и признаков патологического состояния.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА АУСКУЛЬТАЦИИ
Выслушивание, как и перкуссия, основано на восприятии нашим органом слуха колебаний, образующихся при выведении отдельных частей тела из состояния равновесия. Но если при перкуссии исследующий для возникновения звуков
162
заставляет путем удара колебаться те или иные участки тела, то цель аускультации — воспринять акустические явления, самостоятельно возникающие внутри тела человека, в частности в грудной полости, в связи с физиологическими или патологическими процессами, протекающими в организме помимо нашего вмешательства. Касаясь конкретно органов дыхания, следует указать, что выслушиваемые над областью легких дыхательные шумы обусловлены колебательными движениями как альвеолярных стенок, так и воздухоносных путей и голосовых связок во время прохождения по ним воздуха.
Назначение прикладываемого к поверхности грудной клетки стетоскопа заключается в проведении к уху колебаний, которые как звуки и воспринимает паш слуховой аппарат. При этом большое значение имеет как столб воздуха, заключенный в канале стетоскопа, так и плотный материал, из которого последний сделан.
В настоящее время в основном применяется аускультация, осуществляемая с помощью стетоскопов, изготовленных из различных твердых матералов — металла, пластмассы, кости, твердых пород дерева и т. п.
Большой раструб стетоскопа должен плотно прилегать к ушной раковине так, чтобы между ней и стетоскопом не проходил воздух, а образовывалась как бы замкнутая полость, сообщающаяся только со столбом воздуха, находящимся в звукопроводящей трубке.
Наряду с жестким стетоскопом при аускультации пользуются и фонендоскопами. Однако хотя фонендоскопы и более удобны при пользовании (это особенно ценно при выслушивании тяжелобольных, беспокойных маленьких детей), они имеют существенный недостаток — искажают ряд звуковых явлений, а также сами по себе обусловливают возникновение дополнительных звуков, связанных с колебаниями резиновых трубок, и т. п. Еще хуже фонендоскопы с усиливающей звук мембраной, так как в подобных случаях степень искажения акустических явлений еще больше. Вот почему пользование фонендоскопами, за исключением особых случаев, нежелательно. Их можно рекомендовать только для лиц с ослабленным слухом. Предпочтительнее при аускультации пользоваться жесткими стетоскопами, сделанными из какого-либо плотного материала.
В связи с тем что в проведении звуковых колебаний, помимо столба воздуха, заключенного в стетоскопе, участвуют стенки последнего, известное влияние на оттенок выслуши
11
163
ваемых акустических явлений оказывает материал, из которого сделана звукопроводящая трубка. Поэтому необходимо «привыкнуть» к стетоскопу и по этой же причине всегда следует пользоваться одним и тем же инструментом.
Врачи пользуются и непосредственным выслушиванием, прикладывая ушпую раковипу к поверхности грудной клетки больного. Этот метод имеет ряд положительных сторон, особенно при выслушивании сердца (см. ниже), но вследствие негигиеничности и ряда других неудобств, например невозможности провести аускультацию в надключичных или подмышечных областях, не получил широкого распространения. Одпако непосредственной аускультацией все же пользуются тогда, когда необходимо быстро обследовать сразу большую поверхность легких, например, у слабых, лежачих больных, которые не могут долго находиться в положении сидя. Кроме того, многие педиатры прибегают к непосредственному выслушиванию при обследовании беспокойных детей (к тому же отсутствие у врача «инструмента» вызывает у таких детей меньший страх).
При выслушивании стетоскопом легких необходимо соблюдать следующие основные правила.
1.	Аускультация по возможности должна проводиться в положении больного стоя или сидя, обеспечивающем равномерное участие всех органов грудпой клетки, а стало быть, и легких в акте дыхания, при этом больного просят глубоко дышать.
2.	Грудная клетка больного должна быть обнажена, поскольку шорох от одежды может присоединятся к акустическим явлениям, возникающим в легких при дыхании. По той же причине кожу нужно предварительно слегка смочить водой или жиром или удалить волосяной покров грудпой клетки. При трении о стетоскоп он дает звуки, напоминающие крепитацию или хрипы.
3.	Помещение, в котором проводится выслушивание, должно быть теплым, чтобы от холода не происходило фибриллярного сокращения отдельных мышечных пучков, обусловливающего появление дополнительных звуков. Вполне попятно, что в комнате должна быть тишина.
4.	Стетоскоп малым раструбом должен быть плотно приставлен к поверхности грудной клетки, однако нельзя нажимать им на тело больного во избежание болевых ощущений и ослабления звука вследствие ограничения колебаний грудпой стенки и глубже расположенных легких (рис. 30).
164
5.	Рекомендуется при выслушивании не фиксировать стетоскоп пальцами во избежание трепий или в крайнем случае удерживать его около малого раструба указательным и большим пальцами правой руки так, чтобы во время аускультации пальцы не скользили о стетоскоп и пе вызывали побочных шумов.
6.	Ухо исследующего должно быть плотно приложено к большому раструбу стетоскопа с тем, чтобы воздух не мог проникать между ушной раковиной и стетоскопом.
Рис. 30. Схема выслушивания лежащего больпого при правильном положении (слева) и неправильном (справа) стетоскопа.
7.	Для устранения некоординированных движений врача и обследуемого и для облегчения сидения ослабленным больным врач может соименной выслушивающему уху рукой обхватить грудную клетку больпого, придерживать его тело.
8.	Легкие следует выслушивать, пользуясь методом сравнения акустических явлений на строго симметричных местах, при условии равномерного по глубине дыхания.
9.	Аускультацию легких всегда необходимо проводить в определенной последовательности. Начинают сзади в области верхушек, затем переходят в межлопаточные области и последовательно выслушивают пижние отделы легких сзади. После этого аускультацию осуществляют по передней поверхности грудной клетки от надключичных областей, затем подключичных и т. д. Заканчивают выслушивание сравнением акустических явлений, получаемых в боковых частях грудной клетки: в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп кпизу. При выслушивании боковых поверхностей грудной клетки можпо просить больпого положить руки на голову.
165
Везикулярное дыхание
У здорового человека при выслушивании грудной клетки над легкими на всем протяжении слышен мягкий дыхательный шум, напоминающий звук, который получается, если придать губам положение, необходимое для произнесения буквы «ф» или «в», и втягивать в себя воздух. В этом мягком дыхательном шуме отчетливо слышна продолжительная фаза вдоха и порой неясно, а в иных случаях лучше слышна короткая фаза выдоха, составляющая по отношению к вдоху не более половины его продолжительности. Такой дыхательный шум называют везикулярным, реже — альвеолярным дыханием, подчеркивая тем самым зависимость возникновения везикулярного дыхания от альвеол. Ныне твердо установлено, что везикулярное дыхание образуется от колебаний стенок альвеол при растяжении их во время вдоха. Поэтому и более громкий и более продолжительный акустический феномен наблюдается именно во время вдоха, тогда как при выдохе вследствие расслабления степок альвеол последние обладают меньшей колебательной способностью, откуда и более короткое и вместе с тем и тихое звуковое явление во время фазы выдоха. Основной тон везикулярного дыхания имеет такую же высоту, как и основной тон легкого при постукивании, а именно 108—130 колебаний в секунду.
Одним из ярких доказательств обусловленности везикулярного дыхания колебаниями альвеол в связи с вхождением и выхождени-ем из них воздуха явилось наблюдение известного швейцарского клинициста Сали.
Сали наблюдал человека с врожденным дефектом (расщепление) грудины, в результате которого края легких выходили непосредственно под кожу передней грудной стенки, образуя так называемую легочную грыжу. Когда этот больной натуживал брюшной пресс при закрытом рте и зажатом носе (во избежание проникновения в легкие воздуха из атмосферы), у него вследствие повышения внут-ригрудного давления через расщепленную грудину сильно выпячивались легкие под кожу и над легочной грыжей явственно выслушивалось везикулярное дыхание, хотя больной никакого дыхания не производил. Подобный случай мы наблюдали во время Великой Отечественной войны у одного раненого и имели возможность убедиться в справедливости сообщения Сали.
Как ныпё установлено, везикулярное дыхание представляет собой сочетание большого числа тонов с различной частотой колебания (от 100 до 200 в секунду) и с наличием дополнительных тонов с частотой колебаний, доходящей до 1000 в секунду.
166
Ввиду того что легкие В разных частях имеют разный объем, над отдельными участками грудной клетки везикулярное дыхание выслушивается неодинаково громко. В этом повинна и неравномерная толщина самих стенок грудной клетки, включая мускулатуру, различно выраженную в отдельных участках.
Поэтому следует помнить, что у здорового человека в совершенно нормальных условиях везикулярное дыхание выслушивается слева несколько громче, чем справа, где мышечный слой, как правило, развит лучше. По той же причине везикулярное дыхание обычно несколько громче выслушивается на передней поверхности грудной клетки, нежели сзади. Обычно громче всего везикулярное дыхапие под ключицами, где легкие прикрыты относительно тонкой грудной стенкой.
Следующее место по интенсивности слышимости везикулярного дыхания занимают подлопаточные области, затем пижне-боковые поверхности грудной клетки и область пиж-них отделов легких. На верхушках же дыхание слышно слабее вследствие небольшого количества там легочной ткани. По той же причине везикулярное дыхание более слабое в самых нижпих отделах легких и по краям, так как там тоже слой легочной ткапи тоньше. Следует также иметь в виду, что выдох над правой верхушкой или в правой подключичной области обычно несколько более выражен, чем слева, из-за того, что правый более короткий и широкий верхний бронх расположен ближе к поверхности грудной Клетки.
Имеются и некоторые конституциональные различия в силе (интенсивности) везикулярного дыхания: оно несколько громче у людей с астеническим типом конституции и несколько слабее у гиперстеников. У женщин везикулярное дыхание обычно выслушивается более сильным, чем у мужчин; точно так же у подростков оно несколько сильнее, чем у взрослых.
Ослабление везикулярного дыхания от внереспираторных причин может быть обусловлено толстой грудной стенкой при избыточном отложении подкожножирового слоя, отечности подкожной клетчатки, реже — в результате сильного развития мускулатуры. Оно же наблюдается при поверхностном дыхании у ослабленных больных.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть результатом:
1)	сужения просвета воздухоносных путей, в частности гортани, трахеи, крупных бронхов, или их мельчайших раз
167
ветвлений — бронхиол вследствие значительной набухлости их слизистой оболочки, закрытия просвета инородным телом, сдавливания опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и ир.;
2)	потери эластических свойств стенкой легочной альвеолы. При этом более выраженное ослабление дыхания отмечается в нижних отделах легких, что характерно для эмфиземы легких;
3)	потери эластичности альвеолярной стенки в результате пропитывания экссудатом и вследствие воздействия самого воспалительного процесса, поражающего стенку альвеолы, в частности снижающего ее эластичность (начальная и конечная стадия крупозного воспаления, очаговая пневмония) ;
4)	попадания в пределы «аускультативной сферы» (Б. С. Шкляр) одновременно участков нормальной легочной ткани и участков уплотнения, не принимающих участия в дыхании;
5)	больших каверн (Ф. А. Михайлов, Д. Д. Яблоков);
6)	плевральных листков или же их сращения вследствие перенесенного плеврита;
7)	выпотного плеврита или накопления ипой жидкости, или, наконец, воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При скоплении же в плевральной полости большого количества жидкости или воздуха дыхание на соответствующей половине грудной клетки не выслушивается вовсе.
Усиление везикулярного дыхания может быть обусловлено рядом физиологических причин. В частности, оно наблюдается при глубоком дыхании, например после физической работы.
У детей вследствие более тонкой грудпой клетки, чем у взрослых, выслушивается особенно громкое везикулярное дыхапие, получившее название пуэрильного дыхания (от слова рнег — мальчик).
Патологически усиленное везикулярное дыхапие выслушивается пад участками нормальной легочной ткани, расположенными по соседству с патологически измененными, например, уплотненными очагами. В этих случаях такое дыхание является викарным процессом. Обычно викарное, компенсаторное, усиленное везикулярное дыхание выслушивается пад здоровым легким, если противоположпоо в результате поражения патологическим процессом частично или полностью выключено из акта дыхания.
168
Усиленное везикулярное дыхание выслушивается и прп так называемом большом дыхании, например при диабетической коме и т. п.
Наряду с изменением силы слышимости везикулярного дыхания оно может при патологических обстоятельствах
Рис. 31. Графическое изображение дыхательных шумов (типов дыхания).
1 — везикулярное дыхание; 2 — ослабленное везикулярное дыхание; з — усиленное везикулярное дыхание; 4 - бронхиальное дыхание умеренной силы; 5 — ослабленное бронхиальное дыхание; в — очень громкое бронхиальное дыхание; 1 — смешанное дыхание;
8 — саккадированное дыхание.
изменяться и качественно: становиться жестким, саккадированным, приобретать удлиненный выдох.
Жесткое везикулярное дыхание неровное, как бы шероховатое. Оно отмечается при бронхитах и обусловлено набуханием слизистой оболочки бронхов, приводящим к неравномерному сужению их просвета. Обыкновенно жесткое везикулярное дыхапие одновременно бывает и усиленным. Стойко держащееся над одной из верхушек легких, особенно
169
над левой, оно свидетельствует о начальной стадии туберкулезного процесса или о наличии фиброза.
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом часто сопровождает бронхиты. Удлинение выдоха обусловлено затруднениями в спадении альвеол вследствие препятствия к выходу из них воздуха в мелкие бронхи с суженным просветом. Таким образом, везикулярное дыхание с удлиненным выдохом характерно в первую очередь для поражения мелких бронхов и бронхиол. В тех случаях, когда удлиненный выдох постоянно выслушивается пад верхушками легких, особенно над левой, следует думать о начальных фазах туберкулеза. По понятным причинам везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваемое на протяжении всего легкого, наблюдается во время приступа бронхиальной астмы, а иногда встречается и при эмфиземе легких.
Прерывистое, или саккадированное, дыхание представляет собой разновидность везикулярного дыхания. При саккадированном дыхании фаза вдоха прерывается и происходит как бы в два, реже в три приема. Это объясняется тем, что струя воздуха, поступающая в альвеолы, встречает препятствие. то ли в бронхах в виде неравномерной набухлости их слизистой оболочки, то ли со стороны рядом лежащих мелких патологически измененных участков легких, препятствующих расширению альвеол непораженной легочной ткани. Таким образом, наличие саккадированного дыхания на ограниченном участке легких указывает на мелкоочаговый характер патологического процесса в легком, чаще всего туберкулезной этиологии, па местный бронхит, также в большинстве случаев туберкулезного происхождения. Иногда саккадированное дыхание выслушивается при охлаждении тела больного из-за неравномерного сокращения дыхательных мышц (больной дрожит); встречается оно и в некоторых случаях у невропатов, а также у плачущих детей вследствие прерывания вдоха всхлипыванием (рис. 31).
Бронхиальное дыхание
В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается, если стетоскоп приставить к передней поверхности гортани в области щитовидного хряща, сзади — в области VII шейного позвонка, а также III и IV грудных позвонков в месте близкого прилегания бифуркации трахеи. Ларинготрахеальное дыхание напоминает собой звук, получающийся, если, открыв рот для произнесения буквы «х», сделать короткий вдох
170
и затем с силой выдохнуть воздух. В противоположность везикулярному дыханию, обладающему мягким и длинным вдохом при коротком, иногда трудно различаемом выдохе, бронхиальное дыхание довольно жесткое, а главное, продолжительность выдоха больше продолжительности вдоха по крайней мере в 2 раза. В бронхиальном дыхании можно уловить некоторую музыкальность, ибо в нем преобладают тоны с большой частотой колебаний (900—1000 в секунду), при этом высота выдоха больше высоты вдоха.
Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха при вдохе и выдохе через голосовую щель. Немаловажное значение имеет и трепие о стенки гортани и бронхов, а отсюда и колебания последних. То обстоятельство, что во время вдоха голосовая щель более широко раскрыта, чем при выдохе (когда опа сужается), обусловливает более длительное колебание голосовых связок и близлежащих стенок гортани при выдохе по сравнению с коротким вдохом. Наряду с этим следует помнить, что вдох как активная фаза дыхания, в которой принимает участие большое число мышц, совершается быстрее, чем выдох, в котором основное значение имеет эластичность легких и грудной клетки.
При нормальных легких бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, пе выслушивается, потому что, во-первых, оно пе проводится наполненной воздухом легочной тканью, а во-вторых, возникая в глубине грудной клетки, оно заглушается везикулярным дыханием.
В патологических случаях над грудпой клеткой вместо везикулярного дыхания может выслушиваться бронхиальное дыхание.
Бронхиальное дыхание при патологических обстоятельствах аускультируется при уплотнении легочной ткапи вследствие того, что последняя, не образуя везикулярного дыхания, в то же время является хорошим проводником для бронхиального дыхания, постоянно существующего в глубине грудной клетки (в бронхах). Бронхиальное дыхапие выслушивается и при образовании в легких полостей, сообщающихся с бронхами, а также при различного рода уплотнениях легкого в результате инфильтраций (пневмония, туберкулез), ателектаза и т. п. По этой причине нередко при массивных плевральных выпотах выше места нахождения жидкости, где всякий дыхательный шум отсутствует, выслушивается то более, то менее широкой полосой бронхиальное дыхание как следствие компрессионного ателекта-
171
за. Бронхиальное дыхание, аускультируемое при инфильтрации легочной ткани, имеет большую высоту (1000—2000 в секунду), обусловленную большей частотой колебаний. Напротив, бронхиальное дыхание при ателектазах обычно более тихое и низкое.
Хотя во многих случаях обтурационного ателектаза бронхиальное дыхание и выслушивается, оно может перестать аускультироваться тогда, когда полностью будет закупорен большой приводящий бронх. Обычно же оно все же выслушивается оттого, что ателектатический участок легкого проводит дыхание, образующееся в другом, не закупоренном бронхе.
Между тем весьма нередко при опухолях легкого, несмотря па уплотнение легочной ткани, дыхание вовсе отсутствует в результате прорастания бронха злокачественным новообразованием. На это обращал внимание Ф. Г. Яновский. Он говорил, что наряду с полной («каменной») тупостью, получаемой при перкуссии над этим участком, аускультация при злокачественных опухолях не дает возможности уловить какого-либо дыхательного шума. «Ни привета, ни ответа» — образно выражался в подобном случае Ф. Г. Яновский, т. е. не слышно дыхания, пет легочного звука при перкуссии.
Каверны и различного рода другие полости, как, например, бронхоэктазы, сообщающиеся с бронхами, также способствуют проведению бронхиального дыхания. При этом в случаях гладкостеппых каверп, наполненных воздухом и характеризующихся средней степенью напряжения (стенок, выслушивается мелодичное бронхиальное дыхание) с еще большей частотой колебаний —10000—15 000 в секунду. Это как бы мягкое дующее дыхапие, напоминающее звук, который получается, когда дуют над горлышком пустой бутылки или графина. Подобное дыхапие получило название бутылочного, или амфорического, дыхания.
Таким образом, амфорическое дыхапие характерно для больных с кавернами, резонирующими бронхиальное дыхапие. Иногда оно выслушивается, если вблизи от уплотненных участков легочной ткани находится резонирующий, наполненный воздухом полый орган (раздутый желудок).
Металлическое дыхание представляет собой другую разновидность бронхиального дыхания, тоже выслушиваемого над гладкостенными полостями, наполненными воздухом и сообщающимися с бронхами. В отличие от амфорического дыхания металлическое характеризуется еще большей высотой и наличием в нем топов, напоминающих 172
звук металла. Обычно металлическое дыхание возникает в тех случаях, что и металлический оттенок тимпанического топа при перкуссии. В частности, металлическое дыхание встречается при больших гладкостеппых кавернах с напряженными стенками и при так называемом открытом пневмотораксе, т. е. при нахождении воздуха в полости плевры, сообщающейся с внешним воздухом, что обусловливает большое напряжение (давление) в плевральном пространстве.
Метаморфизированное, или превращенное, дыхание также^йвляется разновидностью бронхиального дыхания. Ему свойственно изменение высоты и оттенка бронхиального дыхания на протяжении одного дыхательного цикла. Начавшись в виде обычного бронхиального дыхания, оно затем меняет высоту, приобретает, например, характер амфорического. Метаморфизированное дыхание всегда указывает па наличие каверны, хотя далеко не часто встречается в практике.
Смешанное дыхание выслушивается как нечто среднее по своим качествам менаду везикулярным дыханием с удлиненным выдохом и бронхиальным дыханием. Оно наблюдается в тех случаях, когда небольшие по величине очаги уплотнения или же расположенные сравнительно глубоко и потому прикрытые нормальной легочной тканью большие участки проводят бронхиальное дыхание, смешивающееся с везикулярным дыханием, доносящимся от нормальных альвеол. Такое дыхание иначе называют бронховезикулярным, и семиологическое значение его заключается в том, что оно свидетельствует либо о глубоком залегании значительных по величине очагов уплотнений, либо о наличии мелких очажков инфильтрации, окруженных здоровой легочной тканью.
Неопределенное дыхание является весьма условным понятием. Под этим термином подразумевают резко ослабленное, с трудом выслушиваемое дыхание, в котором трудно различить его основные свойства и, таким образом, невозможно решить, к везикулярному или бронхиальному типу дыхания оно относится. Иногда неопределенное дыхание наблюдается у крайне ослабленных больных, а также в местах максимальной болезненности при сухом плеврите, когда резко ограничивается (из-за болей) дыхательная подвижность грудной клетки. Оно же иногда бывает при новообразованиях легкого. Следует предостеречь от злоупотребления этим термином. Мы считаем, что термина «неопределенное дыхание» нужно вообще избегать.
173
Добавочные дыхательные шумы
Помимо выслушивания дыхания, в патологических случаях аускультация выявляет добавочные дыхательные шумы, именуемые еще побочными. К их числу относятся хрипы — сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры и некоторые реже встречающиеся акустические явления — шум плеска Гиппократа, звук падающей капли и т. п.
Рис. 32. Выслушивание влажных хрипов по Г. Р. Рубинштейну.
Необходимо помпить, что при выслушивании легких в первую Очередь следует сосредоточить внимание па дыхательном шуме и, выяснив его характер, определить его как везикулярное или бронхиальное дыхание в той или иной их разновидности. Только после установления характера выслушиваемого дыхания сосредоточивают внимание на дополнительных шумах, причем для выявления хрипов, их отличия от шума трения плевры прибегают к ряду дополнительных приемов.
Как уже указывалось выше, для лучшего выявления хрипов необходимо, чтобы больной глубоко дышал открытым ртом, причем нередко прибегают к повторной аускультации подозрительного участка после энергичного откашливания, производимого больным (Ф. Г. Яновский и др.).
Один из учеников В. П. Образцова, видный советский фтизиатр профессор Г. Р. Рубинштейн подчеркивал, Что для обнаружения влажных хрипов следует научить больного правильно дышать. Больной должен дышать полуоткрытым ртом в среднем темпе, т. е. делать около 25 вдохов в минуту. По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая, энергично, но беззвучно, коротко кашлянуть только остаточным воздухом и немедленно после кашля опять глубоко вдохнуть. Невыполнение этого правила представляет собой большое упущение: почти у половины больных туберкулезом хрипы выслушиваются лишь после откашливания (рис. 32).
174
/
' Следует иметь в виду указание проф. Д. Д. Яблокова, что хрипы иногда лучше выслушиваются при проведении аускультации в положении исследуемого на больном боку, хотя подобный прием технически неудобен.
Хрипы. При нормальном состоянии слизистой оболочки бронхов движение воздуха по воздухоносным путям не вызывает побочных дыхательных шумов. Одпако в результате набухания слизистой оболочки бронхов при ее воспалении и неравномерного сужения просвета бронха, а также и в результате экссудации возникают дополнительно к дыханию побочные звуки — хрипы, в одних случаях — сухие, в других — влажные.
Сухие хрипы образуются в бронхах при пабухании их слизистой оболочки и в результате этого — неравномерного сужения просвета бронхов, шероховатости, неровности слизистой оболочки, а также вследствие наличия в просвете бронха вязкого, преимущественно фибринозного, секрета. Последний благодаря своей значительной вязкости удерживается у стенок бронхов, суживая просвет воздухоносных путей. В этих случаях сухие хрипы, как и при сужении просвета бронхов вследствие набухлости слизистой оболочки, являются степотическими по своему происхождению. Одпако нередко фибринозные наложения при воспалительных процессах в бронхах образуют нечто вроде перемычек, тяжей, фибринозных нитей, перекидывающихся с одной стенки бронха к другой. Колебание этих тяжей, напоминающих струны музыкальных инструментов, обусловленное движением воздуха по бронхам, приводит к возникновению сухих хрипов различной высоты в зависимости от длины, массы и степени натяжения фибринозных нитей.
По степени высоты выслушиваемого акустического явления различают низкие, или басовые, более грубые, гудящие пли жужжащие сухие хрипы и высокие, свистящие сухие хрипы.
Гудящие или жужжащие сухие хрипы обыкновенно бывают в крупных и средних по калибру бронхах, в то время как свистящие образуются в мелких бронхах. Однако это не является правилом и потому о калибре бронхов по характеру хрипов можно судить весьма приблизительно.
Лучше сухие хрипы выслушиваются во время вдоха, чем при выдохе, но ипогда и здесь наблюдаются обратные соотношения, слышимость хрипов может оказаться лучшей в фазу выдоха. Для сухих хрипов характерна их протяженность, т. е. способность быть слышимыми в течение всей
175
фазы дыхания, только громкость их меняется (как указано, опа больше во время вдоха). Протяженность сухих хрипов до некоторой степени отличает их от влажных хрипов, которым пе свойственна эта способность. В некоторых случаях интенсивность сухих хрипов может быть столь значительной, что они слышны на расстоянии от больного. Такие хрипы нередко наблюдаются во время приступа бронхиальной астмы. Обычно наибольшей громкостью отличаются низкие — жужжащие хрипы. Их иногда можно даже ощутить ладопью, приложенной к поверхности грудной клетки.
Сухие хрипы свидетельствуют о наличии так называемого сухого бронхита или значительного сужения просвета бронхов, например, вследствие спазма, что в первую очередь наблюдается во время приступа бронхиальной астмы. Звучность сухих хрипов при бронхиальной астме настолько значительна, что врач, еще только входя в комнату к больному, застигнутому приступом бронхиальной астмы, слышит жужжащие и свистящие хрипы — как выражаются «симфонический оркестр», раздающийся из грудной клетки пациента. Стойко держащиеся в одном месте сухие хрипы, особенно в области легочных верхушек, указывают на хронический воспалительный процесс в бронхах. Но вместе с тем они могут быть и признаком ограниченного процесса в легком, сопровождающегося уменьшением просвета бронха, что нередко бывает при начинающемся туберкулезе.
Влажные хрипы возникают в бронхах, когда просвет последних заполнен жидким секретом, отечной жидкостью или кровью. В этих случаях воздух проходит через жидкость в виде пузырьков, которые па поверхности жидкости лопаются и дают начало возникновению влажных хрипов. В зависимости от калибра бронхов, в которых лопаются пузырьки, последние могут быть крупными, средними и мелкими по объему. В связи с этим влажные хрипы классифицируют на крунпопузырчатые, возникающие в крупных бронхах, среднепузырчатые, образующиеся в средних по калибру бронхах, и, наконец, мелкопузырчатые влажные хрипы, возникающие в мелких бронхах. Влажные хрипы образуются также в кавернах, имеющих жидкое содержимое. Над кавернами выслушиваются крупно- и среднепузырчатые хрипы.
Таким образом, выслушивание мелкопузырчатых влажных хрипов дает основание относить патологический процесс к мелким бронхам, средпенузырчатых и крупнопузырчатых
170
хрипов — к средним и крупным бронхам, а также к кавернам как туберкулезного, так и другого происхождения.
Влажные хрипы могут быть единичными, в умеренном либо в большом количестве. Иногда из-за своего обилия они могут даже заглушить дыхательные шумы, что, впрочем, бывает нечасто.
Влажные хрипы разделяются на незвучные, или пекон-сопирующие, и звучные, или консопирующие.
Незвучные, или неконсопирующие, влажные хрипы выслушиваются в случаях так называемых влажных бронхитов, не осложненных воспалительным процессом близлежащей легочной ткапи. Ввиду того что окружающая бронхи легочная ткань пе уплотнена, опа весьма слабо проводит влажные хрипы, которые с трудом улавливаются исследующим и практически далеко не всегда различимы.
Звучные, или консопирующие, влажные хри-п ы выслушиваются в том случае, когда вокруг пораженного бронха, в котором возникли хрипы, находится уплотненная легочная ткань, хорошо проводящая такие дополнительные дыхательные шумы, как хрипы. Точно так же при наличии полости последняя, резонируя, усиливает влажные хрипы, а к тому же окружающая полость — инфильтрированная легочная ткань хорошо проводит влажные хрипы к уху исследующего.
Таким образом, звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и, кроме того, известной музыкальностью, возможностью различить в них некоторую высоту. Нередко они приобретают трескучий характер.
Большое диагностическое значение звучных влажных хрипов заключается в том, что они выслушиваются тогда, когда, помимо воспалительного процесса в бронхе, имеется уплотнение легочной ткани.
Итак, звучные влажные хрипы косвенно свидетельствуют о воспалительном процессе в легочной ткапи. Выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов при их консопирующем (звучном) характере обусловлено воспалительным процессом, поражающим одновременно мелкие бронхи и легочную ткань. В этом отношении особенно велико значение стойко держащихся на ограниченном участке мелкопузырчатых хрипов, указывающих, в частности, па туберкулезное поражение в легком.
Звучные среднепузырчатые и особенно консопирующие крупнопузырчатые хрипы в большинстве случаев бывают при кавернах. Наряду с этим также хрипы наблюдаются
12 Заказ М 1132
177
при отеке легкого, при котором они нередко имеют клокочущий характер. Крупнопузырчатые звучные влажные хрипы особенно доказательны для наличия каверны, если они выслушиваются в таких местах грудной клетки, где нет крупных бронхов, например в области пижних долей легкого , или легочных верхушек. В некоторых случаях над большими гладкостенными каверпами, над которыми выслушивается амфорическое или металлическое дыхание, влажные хрипы наряду со звучностью приобретают особый звенящий металлический оттенок. При долго длящемся застое в малом круге кровообращения в результате сердечной недостаточности до нижним краям легких, особенно сзади, выслушиваются влажные хрипы (так называемые гипостатические), которые иногда в большом количестве констатируются с правой стороны вследствие давления увеличенной (застойной) печени.
Крепитация. Некоторые авторы считают возможным говорить о крепитирующих хрипах, отождествляя их с явлением крепитации, что, впрочем, неверно, поскольку возникновение крепитации иное, чем влажных хрипов: первый акустический феномен образуется в альвеолах, а хрипы — в бронхах.
Крепитация возникает в тех случаях, когда в просвете альвеол наряду с воздухом появляется небольшое количество жидкости, например, экссудата, не заполняющее полости альвеол, а лишь пропитывающее их стенки, смачивающее их, приводящее к слипанию этих стенок при спадении альвеол во время выдоха. ’Тогда при вдохе, особенно на высоте его, под влиянием вхождения воздуха разлипаютсся ранее склеенные альвеолярные стенки, что образует короткий звук наподобие треска. Крепитация напоминает звуки, которые возникают, если растирать расположенный позади ушпой раковины пучок волос.
По понятным причинам крепитация слышна только во время вдоха, особенно к концу его.
Возникает крепитация вследствие патологических процессов в легких: 1) при гиперемии, 2) при некоторых начальных формах инфильтрации и 3) при некоторых ателектатических состояниях, когда часть воздуха Из альвеол рассосалась, по воздушность еще не полностью потеряна.
Наиболее частой причиной крепитации является воспалительная гиперемия, а также наличие небольшого количества экссудата в просвете альвеол, приводящего к слипапию их стенок. Это наблюдается прежде всего при крупозном
178
воспалении легких, в первой его стадии. В этих случаях крепитация получила название начальной крепитации — crepitatio indux. Затем, по заполнении альвеол экссудатом, крепитация исчезает, сменяясь бронхиальным дыханием. По мере рассасывания экссудата вновь возникает такой период, когда альвеола уже наполнена воздухом, но в ней есть еще незначительное количество экссудата, что характерно для третьей стадии крупозной пневмонии. Тогда выслушивается так называемая конечная крепитация — crepitatio redux.
Крепитация отмечается и при других видах воспаления легких, в частности при очаговой пневмонии, когда она слышна на ограниченном участке. Также крепитация аускультируется в начальных стадиях туберкулезной инфильтрации и при инфаркте легкого в результате смачивания стенок альвеол склеивающей их кровью. Крепитацию можно выслушать и при начинающемся отеке легкого вследствие смачивания альвеолярных стенок отечной жидкостью и при сердечной декомпенсации и застое кровп в легких из-за пропотевания небольшого количества жидкости в полость альвеол.
Как уже указывалось выше, крепитация определяется и при неполном ателектазе, при котором в результате нарушенного (затрудненного) крово- и лимфообращения происходит небольшое пропотевание жидкости в альвеолы.
Следует иметь в виду, что иногда крепитация может выслушиваться в нижних отделах легких у ослабленных больных, у пожилых людей и при нормальном состоянии легочной ткани. Опа отмечается в течение первых трехчетырех глубоких вдохов, когда больной после длительного лежания занимает положение сидя или стоя, а затем исчезает.
Нередко крепитацию по характеру звуковых качеств бывает трудно отличить от мёлкопузырчатых влажных хрипов. В их дифференциации помогает ряд признаков.
1.	Прежде всего крепитация слышна только во время вдоха, обычно в конце его, а мелкопузырчатые хрипы аускультируются в обе дыхательные фазы.
2.	Крепитация не меняется после покашливания больного, в то время как хрипы изменяются.
3.	Хрипы иногда могут иметь разнообразный характер. В частности, встречаются одновременно мелко- и средне-пузырчатые хрипы; крепитация же акустически представляет однообразное звуковое явление.
12*
179
Шум трения плевры. У здоровых людей соприкосновение во время дыхательного акта плевральных листков и скольжение их друг о друга не вызывают никаких звуковых явлений благодаря гладкой и увлажненной поверхности плевры. Однако при утолщении, шероховатости илр сухости обращенных друг к другу поверхностей плевральных листков либо при отложении на них каких-либо нарушающих их гладкость веществ возникает так называемый шум трения плевры (affrictus pleurae). Этот шум по акустическим свойствам может быть весьма разнообразным, но все же оп всегда напоминает собой трение то полозьев саней - по снегу, то хруст снега, то скрин кожи, шорох бумаги, шелка.
Основной причиной возникновения шума трения плевры является сухой плеврит, при котором этот феномен обычно сопровождается болевым ощущением. Помимо обычного сухого плеврита, шум трения плевры выслушивается при высыпании па поверхности плевры узелков, например туберкулезных бугорков при милиарном туберкулезе, при развитии узелков опухолей, при наложении фибрина и развитии спаек в результате перенесенного выпотного плеврита.
Шум трения плевры наблюдается при высыхании плевральных листков, что встречается при значительном обезвоживании организма, например, при холере. Возникает шум трения плевры и при отложении па плевре шлаковых азотистых веществ, частично элиминированных плевральными листками, при уремии, когда эти вещества накапливаются в чрезмерном количестве в крови в результате недостаточности почек (хронический нефрит в стадии уремии).
По попятным причинам шум трения появляется при рассасывании выпота при экссудативном плеврите и, таким образом, является благоприятным симптомом.
Необходимо отметить, что в этом случае шум трения плевры, обусловленный неровностями, утолщепиями плевральных листков, наложениями па них или же спайками, может быть весьма стойким и может выслушиваться долгое время после клинического выздоровления больного.
В некоторых случаях шум трения плевры определяется вблизи границ сердца, распространяясь и на саму сердечную область. Если при этом шум выслушивается синхронно с деятельностью сердца, его квалифицируют как плевро-перикардиальный шум трения (характеристика такого шума будет дана ниже). Ди s ностически оп важен как симптом так называемого плеврог.ерикардита. Чаще всего шум трепия плевры аускультируется в нижне боковых.частях грудной
180
клетки, реже — сзади и спереди и исключительно редко его удается отметить в области легочных верхушек вследствие небольшой их подвижности.
Нередко шум трения плевры по характеру акустических явлений дает повод для смешивания его со звучными мелкопузырчатыми хрипами или же с крепитацией. Поэтому в неясных случаях необходимо прибегнуть к ряду дополнительных приемов, помогающих отличить шум трения плевры от хрипов и крепитации. Следует помнить, что:
1.	Шум трения слышен в обе фазы, в то время как крепитация аускультируется только во время вдоха.
2.	В отличие от хрипа, изменяющегося и в количестве, и в характере после кашлевых толчков, шум трения не меняется при покашливании.
3.	Часто шум трения выслушивают как прерывистые, следующие друг за другом звуки, а хрипы, особенно сухие, представляют собой протяжные звуки.
4.	Если шум трения усиливается при надавливании стетоскопом на стенку грудной клетки, так как в этом случае сближаются трущиеся поверхности плевральных листков, то интенсивность хрипов при этом не меняется.
5.	Шум трения плевры ощущается как возникающее ближе к уху звуковое явление, чем хрипы.
6.	В некоторых случаях шум трения можно ощутить рукой, приложенной к поверхности грудной клетки.
7.	Шум трения плевры, как ближе возникающий, можно выслушать, если слегка отдалить ушную раковину от большого раструба стетоскопа так, чтобы ухо только слегка прикасалось к стетоскопу. Хрипы же, как более центрально возникающее акустическое явление, обычно не улавливаются.
8.	Шум трения плевры аускультируется, если попросить больпого, предварительно зажав пос и закрыв рот, втягивать и выпячивать живот; хрипы при этом пе слышны.
9.	Шум трения, правда, в виде тихого звука, может проводиться от места своего возникновения по ребру, обладающему звукопроводностью (Ф. Г. Яновский).
10.	Шум трения плевры, хотя и в виде нежного и тихого звука, может проводиться и костями одноименной с пораженной плеврой конечности (А. Б. Хавкин).
Добавочные акустические феномены. При наличии в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха можно при определенных условиях выслушать ряд акустических феноменов, к числу которых, относятся «шум плеска», шум падающей капли и шум водяной дудки.
181
«Шум плеска» Гиппократа (succussio Hippokra-tis) выслушивается в тех случаях, когда в плевральной полости одновременно содержатся воздух или иной газ и подвижная жидкость. Этот звук определяют без помощи стетоскопа. Больного берут за плечи, быстро встряхивают его энергичными движениями от исследующего, а затем в обратном направлении — к себе. Наличие шума плеска Гиппократа, таким образом, свидетельствует о гидропневмотораксе, ниопневмотораксо, а иногда о свежем пневмоплеврите. , Шум падающей капли (gutta cadens) представляет собой звуковое явление, наблюдающееся при кавернах, чаще же оно встречается при наличии в плевральной полости вязкой жидкости или гноя и одновременно воздуха. Такой шум можно выслушать, изменив положение больного из лежачего в сидячее.
Шум водяной дудки как редкий феномен выслушивается при открытом гидропневмотораксе, когда плевральная полость сообщается через свищ с бронхом так, что свищ находится ниже уровня жидкости. Тогда через отверстие свища при вдохе воздух проходит через жидкость в виде крупных пузырьков, лопанье которых и образует клокочущие звуки, напоминающие шум водяной дудки.
Бропхофопия
Бропхофония (bronchophonia), т. е. проведение голоса, заключается в том, что при уплотненном легком последнее хорошо проводит звуки, образующиеся при произнесении больным отдельных слов, которые в этих условиях можно выслушать непосредственно, приложив к грудной клетке ухо, или же через стетоскоп. В нормальных условиях, если приложить к грудной клетке ухо или приставить стетоскоп, произносимые больным слова будут восприниматься как неясное тихое, иногда с трудом улавливаемое бормотание, при этом отдельные слова нельзя разобрать совсем.
Технически бронхофонию следует определять выслушиванием путем непосредственного приложения к грудной клетке уха или через стетоскоп, которые следует прикладывать к строго симметричным местам правой и левой стороны груди. При этом больной произносит по возможности низким голосом отдельные слова, лучше имеющие букву «р», например: «раз, два, три»; «тридцать три» и т. д. При выраженном уплотнении легких слышны также слова, произносимые топотом.
182
Новинский предложил оригинальный метод для определения бронхофонии, заключающийся в том, что берут два фонендоскопа и с каждого снимают по одной резиновой трубке, затыкая место, откуда они вынуты, ватой. Затем исследующий одновременно ставит фонендоскопы на симметричные места грудной клетки, выслушивая каждую сторону отдельным фонэндоскопом.
При уплотнении легочной ткани в силу того, что последняя становится хорошим проводником для звуков, произносимых больным, слова будут отчетливо слышны, что и носит название бронхофонии.
В некоторых случаях при выраженной бронхофонии хорошо слышные слова характеризуются еще определенным металлическим оттенком. Это пекторилоквия, т. о. грудной разговор, высшая степень проведения голоса (бронхофонии).
Таким образом, бронхофонии имеет большое диагностическое значение. Она свидетельствует об очагах уплотнения в легких вследствие воспалительной инфильтрации или иных причин. Следовательно, бронхофопия отмечается тогда, когда по физическим условиям может быть выслушано бронхиальное дыхапие, и обычно опа соответствует усиленному голосовому дрожапию.
Одпако бронхофония имеет преимущество перед голосовым дрожанием в большей точности метода, в возможности выявить с ее помощью небольшие очаги уплотнения в легких.
Выдающиеся терапевты М. В. Яповский, К. К. Дегио, К. Г. Тритшель, Ю. Т. Чудповский и др. высоко ценили бронхофонию и подчеркивали ее значение для раннего распознавания пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопределенного характера, а голос уже усилен» (Н. И. Котовщиков). Видный отечественный клиницист Ф. Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях обычно появляется рапыпе других физических симптомов. Опа определяется и над кавернами вследствие того, что последние окружены уплотненпой тканью. Бронхофопия пад кавернами, аналогично бронхиальному дыханию, нередко приобретает мягкий амфорический характер, что носит название амфорофонии, иногда же она имеет металлический оттепок (пекторилоквия). В некоторых случаях бронхофония приобретает дребезжащий характер с несколько гнусавым оттенком, напоминающим козлиное блеяпие. Это эгофония, выслушивающаяся обычно у верхней границы плевритического выпота. Впрочем, эгофония иногда выслушивается и при уплотнении легочной ткани.
Глава IV
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
РАССПРОС
Расспрос больного нередко имеет решающее значение в распознавании ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. В частности, оп дает возможность выявить такие серьезные заболевания, как грудная жаба, начальные периоды инфаркта Миокарда, которые другими методами, в том числе и электрокардиографическими, могут быть не распознаны в начале возникновения. Также и при других заболеваниях, устанавливаемых физическими методами исследования, расспрос облегчает ориентацию в функциональном состоянии сердечнососудистой системы, выявляет начальные стадии недостаточности кровообращения.
Среди многих неприятных, а иногда и весьма тягостных ощущений, испытываемых больными при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особое значение имеют сердцебиения, ощущение перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации в некоторых частях тела, боли в области сердца, одышка, а также отеки.
Сердцебиения являются для больных необычными по интенсивности ощущениями сокращений (биений) своего сердца. Они бывают при самых разнообразных как органических (пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз и пр.), так и функциональных заболеваниях (сердечно-сосудистый пеДроз). Важно выяснить, постоянно или периодически в виде приступов испытывает больной сердцебиения, а также установить их связь с физической нагрузкой, волнениями, приемом пищи и т. п.
Постоянные сердцебиения характерны для органических поражений сердечпо-сосудистой системы и нередко являются одним из частых признаков текущего ревматического эндомиокардита или тяжелого инфаркта миокарда.
184
Периодические Сердцебиения, Связанные с физической нагрузкой, в том числе бегом и даже ходьбой, в большинстве случаев свидетельствуют об ослаблении сердечной мышцы и могут быть как при острых (ревматизм в активной фазе), так и при хронических заболеваниях (декомпенсированные клапанные пороки, кардиосклероз). В тех случаях, когда сердцебиения возникают при волнениях и отрицательных эмоциях, они нередко являются следствием функциональных поражений системы кровообращения.
Особое зпачение имеют внезапно возникающие приступы сердцебиений, которые встречаются при так называемой пароксизмальной тахикардии (см. ниже) и нередко сопровождаются быстро развивающимися признаками недостаточности кровообращения (одышка, циапоз, увеличение печени, отеки). Нередко в конце приступа пароксизмальной тахикардии у больных отмечается обильное выделение светлой мочи — urina spastica.
Перебои сердца представляют собой своеобразное ощущение больного, испытывающего неравномерные толчки, «сокращения» в области сердца. Обычно опи встречаются при нарушениях сердечного ритма и чаще всего при экстрасистолии, реже — при других формах аритмий, например мерцательной (см. раздел «Исследования пульса»), и природа их точно распознается путем электрокардиографического исследования. При жалобах на ощущение перебоев сердца всегда следует выяснить, постоянны они или возникают в виде приступов, частоту их появления, продолжительность и причины, обусловливающие их возникновение (физическая работа, волнения, чрезмерное курение, прием алкоголя, крепкого кофе, чая и т. п.).
Ощущение пульсации в некоторых частях тела, например в шее, голове, конечностях часто встречается при педостаточности аортальных клапанов, но иногда бывает у повышенно возбудимых людей и у больных тиреотоксикозом. Эти ощущения нередко возникают у больных гипертонической болезнью под влиянием волнений.
Боли в области сердца являются одной из частых и важных жалоб больных с заболеваниями сердечпо-сосуди-стой системы и сигнализируют о неблагополучии этого важного органа.
Большинство больных ощущают боли в области сердца периодически, хотя немало больных испытывают их постоянно. Резкие приступы болей чаще всего связаны с изменениями венечного кровообращения и обусловлены более или
185
Мейеб Продолжительным спазмом коройарйыХ артерий, который вызывает временную ишемию миокарда, лежащую в основе сердечных болей. К возникновению болей в сердце приводят и другие процессы, ухудшающие кровоснабжение. В частности, боли в сердце наблюдаются при митральном стенозе (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия), когда малое количество крови поступает па периферию; при прочих заболеваниях, в том числе анемиях, сопровождающихся гипоксемией и гипоксией миокарда. Однако боли в области сердца могут быть связаны и с раздражениями заложенных в нем интерорецепторов, которыми особенно богат перикард, вследствие чего боли встречаются при перикардитах.
Боли в области сердца могут также возникать в результате рефлекторных влияний па венечный кровоток, исходящих из других органов — желчного пузыря, желудка (так называемый гастрокардиальный синдром Ф. Удена—Ремхольда) и др.
У каждого больного, испытывающего боли в области серд ца, необходимо выяснить их характер. Оп может быть крайне разнообразным. Так, различают ноющие, сжимающие, давящие, колющие боли, на основании которых только весьма приблизительно можно предполагать причины их возникновения. В частности, колющие и поющие боли нередко бывают при так называемом кардиальгическом неврозе (Г. Ф. Лапг), сильные сжимающие, стискивающие боли — при грудной жабе (стенокардии) и инфаркте миокарда. Для последнего особенно характерен длительный приступ сжимающих болей, не поддающихся действию таких сосудорасширяющих средств, как нитроглицерин, и успокаивающихся только при введении сильных наркотических средств (пап-топоп, морфин). При этом очень важно вылепить, не распространяются (отдают) ли боли из области сердца на периферию, в частности в левую руку и II—V пальцы кисти, левую лопатку, левую половину челюсти, нередко в левую половину ГОЛОВЫ И T. П.
Подобная иррадиация болей чаще всего встречается при их коронарном происхождении, в частности, при стенокардии, инфаркте миокарда. Некоторые больные вместо болей в сердце периодически испытывают сильные боли в руке, а в отдельных случаях своеобразное чувство как бы сжимающего браслета вокруг запястья, а иногда и боли в эпигастрии.
Своеобразная иррадиация болей при стенокардии является результатом висцеросепсорного рефлекса, которым также
186
обусловливается возникновение зон повышенной кожной чувствительности, описанных Г. А. Захарьиным и Гедом.
Важно установить причины возникновения болей, во-первых, из диагностических соображений, а во-вторых, с целью предупреждения их повторного наступления устранением соответствующего провоцирующего фактора. Известно, что боли в сердце возникают при физическом напряжении, быстрой ходьбе, в особенности при подъеме в гору, — моментах, предъявляющих повышенные требования к деятельности сердца, кровоснабжение которого, например при сужении венечных артерий (при атеросклерозе), не может удовлетворить запросов сердца в подвозе к нему кислорода. В результате развивается гипоксия миокарда и возникает боль. В других случаях боли появляются в связи с волнениями, отрицательными эмоциями, курением, приемом алкоголя и пр. При этом не следует думать, что боли в сердце, связанные с волнениями, свидетельствуют только о функциональной природе этих болей, например, являются симптомом лишь кардиальгического невроза. Очень часто отрицательные эмоции являются провоцирующими моментами для развития приступа стенокардии у больных с выраженным атеросклерозом венечных сосудов. В этом отношении достопримечательно, что известный английский врач Гентер, детально описавший стенокардию, сам заболев ею, заявил: «Теперь моя жизнь в руках любого негодяя, который вздумал бы меня рассердить». Как свидетельствуют воспоминания современников, он действительно умер во время приступа гнева.
Вообще, надо еще раз подчеркнуть, что детальное выяснение характера болей, их частоты, интенсивности, иррадиации и вызывающих их причин является ценным подспорьем при распознавании заболеваний сердца.
Одышка — частый и важный симптом заболеваний сердечно-сосудистой системы, свидетельствующий о начинающейся или уже развившейся недостаточности кровообращения.
В большинстве случаев одышка одновременно является и субъективным восприятием больного, и объективно констатируемым признаком. В начальных периодах развития ^достаточности кровообращения одышка возникает только три физическом напряжении (быстрая ходьба, подъем в го-)у, пошение тяжестей и т. п.), а по мере нарастания слабости сердечной мышцы — при небольших физических напря-кениях (вставание с постели, медленная ходьба по компате),
187
а то и постоянно беспокоит больного, усиливаясь при малейших движениях.
Значительно меньшую угрозу представляет одышка, возникающая у сердечно-сосудистых больных в связи с волнениями, хотя и она в ряде случаев может явиться, особенно в виде приступа удушья, эквивалентом болевого приступа при инфаркте миокарда, как в свое время описали В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско (1909).
Следует также указать на возможность внезапного возникновения приступов удушья (сердечная астма), развивающихся чаще всего ночью или вечером при отходе больного ко сну как признак остро наступающей недостаточности левого желудочка.
Приступы сердечной астмы могут иметь место' при выраженном атеросклерозе, при митральном стенозе, при недостаточности кланапов аорты, тяжелой гипертонической болезни (III стадия), при нефрите.
Наконец, при одышке, а также болях в области сердца необходимо осведомиться, не занимает ли больной для их облегчения какого-либо вынужденного положения, в частности типа ортопноэ.
Отеки нередко появляются как одип из признаков недостаточности кровообращения. Отеки сердечного происхождения первоначально появляются на нижних конечностях, причем увеличиваются (или появляются) к концу дня, а затем постепенно, по мере нарастания декомпенсации, распространяются выше, захватывая область бедер, поясницу и т. д. Нередко при тяжелой недостаточности кровообращения увеличивается в объеме живот вследствие скопления в нем застойной жидкости (асцит).
Внесердечные признаки недостаточности кровообращения. К пим принадлежат кашель, диспепсические явления, изменения в деятельности почек, центральной нервной системы и др.
Кашель может встретиться у больных с недостаточностью кровообращения как результат длительного застоя крови в малом круге кровообращения. При этом иногда в мокроте, выделяющейся при кашле, больные отмечают прожилки крови. В большинстве случаев в основе кашля лежит так называемый застойный бронхит.
Диспепсические явления обычно сопровождают выраженную недостаточность кровообращения и проявляются в виде снижения аппетита, тошноты, а главное — тупыми болями и тяжестью в подложечной и правой подреберной
158
областях. В последнем случае в основе их лежит венозное полнокровие (застой крови) печени. В тех случаях, когда этот застой развивается быстро (острая правожелудочковая или тотальная недостаточность), больные испытывают сильные боли в области правого подреберья вследствие внезапного растяжения глиссоповой капсулы увеличивающейся в объеме печенью. Среди других диспепсических нарушений следует указать на метеоризм и запоры, обусловленные венозным застоем в кишечнике так же, как застой в желудке обусловливает тошноту и рвоту.
Изменения со стороны центральной нервной системы в виде головных болей, возбуждения, бессонницы, в других случаях в виде сонливости, подавленности и безразличия к окружающему встречаются при тяжелых нарушениях кровообращения в результате венозного полнокровия головного мозга.
ОСМОТР
Исследование системы органов кровообращения начинают с общего осмотра, план которого, как и некоторые семио-логические данные, были приведены выше. В настоящем разделе излагается лишь то, что может быть добыто с помощью осмотра сердечной области, некоторых пульсаций па грудной клетке либо на передней стопке брюшной полости, а также при инспекции крупных сосудов.
Прежде всего необходимо обратить внимание па асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца. Иногда такие выпячивания могут достигать весьма большой степени — вся область сердца наподобие большого бугра выпячивается вперед. Это явление, носящее название сердечного горба (gibbus cardiacus), наблюдается у больных, у которых значительная гипертрофия сердечной мышцы (в основном левого желудочка) в комбинации с расширением полости произошла в детстве, когда костный остов передней грудной клетки еще был податлив. Редко сердечный горб возникает у взрослых больных в период после завершения физического развития. В некоторых случаях небольшие выпячивания в области сердца наблюдаются при длительных массивных выпотных перикардитах. Тогда часто оказываются сглаженными межреберные промежутки этой области. От подобных выпячиваний грудной стенки в сердечной области следует отличать деформации в результате костных изменений, например, вследствие рахита. Кро-
189
Рис. 33. Выпячивание грудной стенки при аневризме аорты.
ме выпячиваний грудпой клетки в области сердца, возможны асимметричные ее выпирания и в других местах, нередко в области грудины, иногда сбоку от нее; одновременно такие выпячивания обладают выраженной пульсацией. В подобных случаях есть основание считать выпячивания результатом аневризм аорты, т. о. местных ее расширений, оказывающих постоянное давление на переднюю грудную стенку и тем самым приводящих к ее деформации (рис. 33). В отдельных случаях, когда аневризматические расширения развиваются в грудном отделе аорты, выпирания могут быть обнаружены па задней стенке грудпой клетки, в среднем и нижпем ее отделах, что, впрочем, встречается
редко.
При осмотре сердечной области у здоровых людей с умеренно развитой подкожножировой клетчаткой можно наблюдать явственную ритмичную пульсацию, обусловленную уда
ром верхушки сердца о переднюю грудную стопку, что но
сит название верхушечного толчка.
Верхушечный толчок. Верхушечный толчок образуется вследствие того, что во время систолы сердце совершает сложное движение: сзади вперед и слева направо. В силу этого уплотненная сокращенная сердечная мышца ударяется верхушкой о грудную стенку, что и создает периодические
ограниченные ее выпячивания — пульсацию.
От подобного ограниченного верхушечного толчка следует отличать более обширные выпячивания, разлитую пульсацию, носящую название сердечного толчка. Впрочем, строго разграничить верхушечный и сердечный толчок невозможно, п передко эти два термина употребляются как синонимы. У здоровых людей верхушечный толчок обычно явственно обнаруживается в пятом межреберье на 0,5—1 см кнутри от
190
левой срединно-ключичной липни. Однако во многих случаях и у лиц с совершенно здоровым сердцем его трудно бывает обнаружить с помощью инспекции вследствие развптпя под-кожножировоп клетчатки.
Отрицательный сердечный толчок вместо выпячивания характеризуется втяжением грудной клетки в области верхушки, что наблюдается иногда при сращении париетального и висцерального листков перикарда при облитерации (заращении) его полости (так называемый concretio cordis). Это же наблюдается и при сращении перикарда с соседними органами (наружный перикардит — pericarditis externa accre-tio cordis).
Надчревная (эпигастральная) пульсация. В некоторых случаях и у здоровых людей с низким стоянием диафрагмы заметна небольшой интенсивности пульсация в надчревной области сразу под мечевидным отростком.
Выраженная пульсация в эпигастральной области все же большей частью бывает обусловлена увеличением (гипертрофия п дилятация) правого желудочка (например, при митральных пороках, эмфиземе легких), пульсирующей абдоминальной аортой или, наконец, пульсирующей печенью при недостаточности аортальных клапанов, или значительно выраженной недостаточностью трехстворчатого клапана.
Надчревная пульсация, вызванная гипертрофией и дилятацией правого желудочка вследствие митральных пороков, эмфиземы легких и других причин, наблюдается преимущественно под мечевидным отростком. Она обычно усиливается на высоте глубокого вдоха, так как при этом ниже опускается диафрагма п еще рельефнее выступают движения правого желудочка.
Пульсация брюшной аорты локализуется несколько ниже, причем обычно она ослабевает на высоте глубокого вдоха, так как при этом передняя брюшная стенка отдаляется от пульсирующей аорты. К тому же в этих случаях удается прощупать брюшную аорту и таким образом убедиться, что надчревная пульсация действительно связана с пей.
Наконец, пульсация в области надчревья, обусловленная печенью, легко распознается по тому, что пульсирует вся область печени. Это видно уже при осмотре и особенно легко устанавливается пальпацией. Причины ее лежат, как указано выше, либо в недостаточности аортальных, либо трехстворчатых клапанов.
Другие пульсации. Другие пульсации в области грудной клетки встречаются сравнительно редко. К ним в первую
191
Очередь следует отпести пульсацию легочной артерии, наблюдающуюся но втором межреберье у левого края грудины, что отмечается при сморщивании левого легкого или же при значительном расширении легочной артерии, например при открытом боталловом протоке. В редких случаях обнаруживается пульсация предсердий в области осповапия сердца. Она может быть выявлена при значительном расширении предсердий, например при митральных пороках, когда благодаря одновременно произошедшему сморщиванию легкою обнажено основание сердца.
Осмотр, конечно, включает изучение различного рода пульсаций сосудов на шее и па конечностях.
У больных с сердечно-сосудистой патологией в ряде случаев можно отменить пульсацию крупных сосудов на шее • и прежде всего сонных артерий. Последняя встречается при недостаточности аортальных клапанов, иногда при базедовой болезни, сильном нервном возбуждении, у некоторых лихорадящих больных. Одпако особенно резко пульсация сонных артерий выражена только при недостаточности аортальных клапанов. Такая пульсация известна под названием «пляска каротид».
Сильная пульсация сонных артерий и вместе с ними внутричерепных артерий при недостаточности аортальных клапанов, связанная с резкими колебаниями кровяного давления во время систолы и диастолы, может обусловить своеобразный феномен, заключающийся в кивании головы больного, синхронном с сокращением сердца. Этот симптом получил название признака Альфреда Мюссе ио имени известного французского поэта, страдавшего аортальным пороком сердца с выраженным симптомом кивания головы.
При недостаточности аортальных клапанов ипогда можно выявить феномен' так называемого капиллярного пульса Квипке. Он может быть обнаружен на ногтевом ложе пальцев рук путем легкого надавливания па ноготь. В этом случае наблюдаются периодически побледнения и покраснения ногтевого ложа. Вторым методом выявления капиллярного пульса Квипке служит потирапие кожи лба, например полотенцем, резинкой для стирания карандаша и т. и. Возникающая вследствие трения кожи красная полоса периодически (синхронно с деятельностью сердца) то усиливается в своей интенсивности, то бледнеет. Одпако, по новейшим данным, зти феномены обусловлены не пульсацией капилляров, а пульсацией мелких артерий (А. И. Нестеров), поэтому, собственно говоря, пе точен и сам термин «капиллярный пульс».
192
На шее может быть обнаружена пульсация вен, а также их набухлость при застое крови и затруднении в опорожнении правого предсердия. Пульсация вен па шее обычно слабо выражена и пе совпадает с пульсом сонной артерии. При недостаточности трехстворчатого клапана как органической, так и относительной, набухлость шейных вен, и особенно их пульсация, бывают хорошо выражены. При этом пульсация вен совпадает с пульсом сопной артерии, что получило название положительного венного пульса.
Затем обращают внимание на пульсацию сосудов на конечностях. В частности, извитость пульсирующего сосуда на медиальной поверхности плеча наблюдается при атеросклерозе и носит название «симптома червячка». Осмотр выявляет также наличие коллатерального кровообращения, отеков, цианоза и других признаков, устанавливаемых при общем осмотре больного, а также при частном объективном исследовании но системам.
ПАЛЬПАЦИЯ
Ощупывание в исследовании сердечно-сосудистой системы имеет большое значение. С его помощью устанавливаются далеко пе всегда отчетливо видимые пульсации в области грудной клетки, определяются свойства верхушечного толчка, выявляется феномен так называемого кошачьего мурлыканья. Наконец, пальпацией определяются свойства артериального пульса.
Верхушечный толчок. Для определения верхушечного толчка,, в частности его локализации, а также силы, метод инспекции мало пригоден. Значительно больше дает ощупывание, проводимое параллельно с осмотром сердечной области. С этой целью исследующий кладет плашмя па область сердца ладонь, а затем, ощутив верхушечный толчок, пальпирует его копчиками пальцев, посредством чего можно точно установить место локализации толчка, его распространенность, характер и силу. У женщин с развитыми грудными железами необходимо предварительно предложить больной правой рукой оттянуть левую грудную железу вверх и внутрь. Это при необходимости может сделать свободной рукой и сам исследующий. При патологических обстоятельствах могут произойти изменение силы толчка как в сторону усиления, так и ослабления, смещение его, либо возможно одновременно смещение и изменение силы верхушечного толчка.
13 Заказ М 1132
193
В нормальных условиях у здорового чловека вследствие известной подвижности сердца, как правило, наблюдаете* изменение локализации- верхушечного толчка в связи с пе ремепой положения тела исследуемого. Так, при положение на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3—4 см, в положении на правом боку — внутрь (вправо) на 1,5—2 см, а иногда перестает и вовсе прощупываться, Отсутствие подобной смещаемости верхушечного толчка в связи с изменениями в положении больного, особенно прв положении больного на левом боку, обычно свидетельствует о спайках, развившихся между перикардом и прилегающими к нему органами как следствие так называемого наружного перикардита (преимущественно плевроперикардита).
У худощавых субъектов, особенно у лиц с выраженной астенической конституцией, смещаемость сердца, а стало быть, и верхушечного толчка больше. Также несколько меняется, но пе столь рельефно, локализация верхушечного толчка в связи с дыхательными движениями: при глубоком вдохе толчок несколько опускается, при глубоком выдохе, напротив, поднимается.
Однако большее значение приобретает не зта физиологическая смещаемость (правильнее говорить — подвижность верхушечного толчка), а смещение его локализации вне перемены положения тела, связанное с увеличением размеров сердца, или его перемещение в результате мощных плевроперикардиальных сращений, давлений па сердце и средостение со стороны легкого или плевральной полости и т. н.
Экстракардиальные причины смещения верхушечного толчка следующие:
1.	Смещение верхушечного толчка вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате значительного метеоризма, асцита и т. и., а также вследствие беременности последних месяцев.
2.	Смещение верхушечного толчка вниз встречается при эмфиземе как результат опущения диафрагмы, причем толчок одновременно и ослаблен.
3.	Смещение верхушечного толчка в сторону может зависеть от перетяжки сердца в сторону поражения или в противоположную сторону.
Смещение влево может явиться результатом перемещения всего сердца влево вследствие оттеснения его значительным правосторонним плевральным выпотом, реясе — гидроторак-ч сом, пневмотораксом, гидроппевмотораксом. Смещение сер
194
дечного толчка влево может быть следствием перемещения сердца в результате развившихся левосторонних плевроперикардиальных сращений, значительных по объему цирротических процессов в левом легком (сморщивание), при ателектазах левого легкого.
Смещение верхушечного толчка вправо наблюдается в аналогичных случаях, указанных выше, с той лишь разницей, что это будут левосторонние массивные плевральные выпоты, пневмотораксы и т. п. или правосторонние слипчивые плевроцерикардиты, ателектазы. В некоторых случаях сердце резко перетягивается вправо и фиксируется спаечным процессом. При этом верхушечный толчок, хотя и ослабленный, прощупывается у левой границы грудины. В таких случаях говорят о приобретенной декстрокардии в противоположность врожденной декстрокардии как одному из проявлений обратного расположения внутренних органов, при котором верхушечный толчок пальпируется у правой сосковой линии, так как имеется аномалия в расположении сердца, являющаяся зеркальным отражением его нормального положения.
Значительно большую диагностическую ценность имеют изменения в положении верхушечного толчка при изменениях самого сердца — его увеличениях.
Смещение верхушечного толчка как результат изменения самого сердца наблюдается в следующих случаях:
1.	При гипертрофии левого желудочка, когда верхушечный толчок смещается несколько влево и вниз. Однако степень этого смещения при чистой гипертрофии (концентрическая гипертрофия) левого желудочка, пе сопровождающейся расширением его полости, редко достигает значительных размеров. >
2.	При расширении полости левого желудочка, его дилятации. При этом наблюдается более выраженное смещение верхушечного толчка влево и вниз.
3.	При одновременной гипертрофии и дилятации (так называемая эксцентрическая гипертрофия) левого желудочка. В этом случае наблюдается особенно значительное смещение верхушечного толчка влево и вниз, достигающего аксиллярпых линий и спускающегося до уровня седьмого межреберья. Это, в частности, нередко бывает при пороках аортальных клапанов и в первую очередь при их недостаточности.
4.	При значительных увеличениях правого желудочка, когда левый желудочек как бы оттесняется им влево, а в си
13*
195
лу этого и верхушечный толчок смещен влево. Выраженного смещения обычно при этом пе наблюдается.
5.	При увеличениях всего сердца. Смещение верхушечного толчка наблюдается влево и часто вниз.
Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки, приложенные к области верхушки сердца. Изменение силы верхушечного толчка может и не быть связанным с изменениями самого сердца, а может обусловливаться внесердеч-ными (экстракардиальными) причинами. Так, усиление сердечного толчка экстракардиалыюго порядка может являться следствием сморщивания края левого легкого, как известно, несколько прикрывающего верхушку сердца, а также отмечаться при топкой грудной стенке, при некоторых опухолях в заднем средостении, более плотно придвигающих сердце к передней грудной стенке.
Изменения со стороны сердца, приводящие к усилению верхушечного толчка, сводятся главным образом к гипертрофии мышцы, преимущественно левого желудочка. Особенной силы достигает верхушечный толчок при недостаточности аортальных клапанов, когда толчок приобретает приподнимающий, куполообразный характер. Приподнимающий характер такого верхушечного толчка хорошо выявляется, если в области его максимальной пульсации поставить стетоскоп. Последний явственно поднимается и опускается синхронно с деятельностью сердца.
Наконец, усиление верхушечного толчка может быть результатом повышенной возбудимости, например при базедовой болезни, при ряде неврозов. Напротив, уменьшение силы верхушечного толчка, ослабление его вплоть до полного исчезновения наблюдаются у тучных больных со значительными отложениями подкожножирового слоя па передней грудной стенке, при отеках подкожной клетчатки или при ее эмфиземе, при эмфиземе легких.
Из заболеваний сердца следует в первую очередь отметить ослабление сердечной мышцы, острую сердечную слабость, скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит, гидроперикардиум) или воздуха (ипевмопери-кардиум).
Помимо силы, в верхушечном и сердечном толчке различают еще его распространенность. В большинстве случаев верхушечный толчок у здорового человека ограничен площадью 1—2 см2. В тех случаях, когда увеличенное сердце ближе прилегает к передней грудной стенке, в том числе
196
при гипертрофии и дилятации правого желудочка, наблюдается распространенный, или, разлитой, сердечный толчок.
При диастолическом толчке ощущается легкий удар в области верхушки сердца, совпадающей не с систолой, а с диастолой. Он бывает сравнительно редко при значительных понижениях тонуса сердечной мышцы при миокардитах. Его появление в таких случаях является неблагоприятным прогностическим признаком, а механизм возникновения во многом напоминает патологическое усиление III тона (см. пиже).
Определение других пульсаций. Другие пульсации в области грудпой клетки могут наблюдаться в связи с местными расширениями — аневризмами аорты, которые, помимо выпячивания, приводят к одновременной пульсации этого участка. При значительных расширениях дуги аорты ее пульсацию нетрудно обнаружить простым пальпаторным приемом. С этой целью погружают II и III пальцы правой руки в область яремной вырезки за рукоятку грудины при слегка наклоненном положении головы больного и приподнятом плечевом поясе. Ощущение загрудинной пульсации аорты почти исключительно зависит от удлинения аорты или расширения ее дуги и только в редких случаях может наблюдаться у вполне здоровых субъектов с широкой и короткой грудной клеткой, у которых дуга аорты расположена сравнительно высоко. Это в основном лица гиперстенической конституции.
Сердечное дрожание. При ощупывании сердечной области в некоторых случаях (почти исключительно при пороках сердечных клапанов) можпо ощущать ладонью пальпирующей руки своеобразное сотрясение передней грудпой стопки, напоминающее ощущение, которое получается, если положить руку на голову мурлыкающей кошки. Это своеобразное пальпаторное ощущение, так называемое кошачье мурлыканье, обусловлено теми же условиями, что и возникновение сердечных шумов, — сильным сотрясением стенок сердца и его клапанов (см. о происхождении шумов ниже).
Различают систолическое дрожание, непосредственно следующее за верхушечным толчком, и диастолическое дрожание, главным образом пресистолическое кошачье мурлыканье, предшествующее верхушечному толчку.
Чаще всето «кошачье мурлыканье» определяется в области верхушки сердца и обусловлено митральным пороком. При этом систолическое дрожание, зависящее от недоста
197
точности двустворчатого клапана, наблюдается значительно реже нарастающего в своей интенсивности пресистолического дрожания, оканчивающегося верхушечным толчком и обусловленного сужением митрального отверстия.
Для выявления феномена «кошачьего мурлыканья» при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) в тех случаях, когда оно неясно определяется, рекомендуется ощупывать сердечную верхушку в положении больпого на левом боку.
Систолическое «кошачье мурлыканье», следующее сразу за верхушечным толчком, чаще всего встречается при сужении устья аорты и в таком случае локализуется у основания сердца.
Для лучшего выявления систолического дрожания при стенозе аортальных клапанов следует прибегнуть к дополнительному приему, заключающемуся в обнаружении этого феномена на высоте глубокого вдоха, при наклонном положении больпого кпереди. Иногда отчетливо определяется это дрожание и в яремной ямке (по ходу аорты), и на центральном участке правой сонной артерии. Особенно мощное систолическое «кошачье мурлыканье» определяется при врожденном сердечном пороке — незаращении межжелудочковой перегородки — болезни Толочинова — Роже. В этом случае систолическое дрожапие ощущается главным образом в области третьего-четвертого межреберья слева от грудины. При других врожденных дефектах (пезаращепие боталлова протока), а также при пезаращепии межпредсердной перегородки наблюдается систолическое «кошачье мурлыканье», но здесь оно особенно рельефно ощущается во втором межреберье слева.
Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять так называемый шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Впрочем, шум трения перикарда лучше улавливается аускультативным путем, о чем будет подробнее сказано ниже.
Исследование пульса. С помощью ощупывания периферических артериальных сосудов определяют свойства пульса, под которым понимают периодическое, соответствующее систоле сердца расширение, а затем некоторое спадение сосудов. Это расширение сосудов, слишком незначительное, чтобы его установить глазом, отчетливо определяется пальпацией, особенно тех периферических артерий, которые
198
il	'	” Ю'”’’ '	> v »* »- »р ▼ ч. •• •>•
ощупывающим пальцем можно прижать к неподатливой ткани, лучше всего — к кости.
Обычно пульс исследуют ощупыванием лучево^й^ артерии в нижнем .отделе радиальной кости между ее Йещ-товидпым отростком и- сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследование пульса проводят копчиками трех, пальцев (II, III и IV) правой руки, причем рука как исследующего, так и исследуемого должна находиться в удобном положении. Правой рукой исследующий захватывает руку пациента в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец как бы поддерживал руку исследуемого с тыльной стороны, а II—IV пальцы находились на лучевой кости. После обнаружения лучевой артерии ее слегка прижимают к кости и тогда отчетливо ощущается пульсация артерии — биение пульса. Затем более сильно нажимают на артерию, выдавливают из нее кровь и определяют характер ее стенки. В нормальных условиях артериальная стенка эластична, и на том протяжении, на котором доступна ощупыванию, стенка артерии представляется равномерной.,
При атеросклерозе стенки артерии уплотненные, причем нередко неравномерно па своем протяжении. Резкое неравномерное уплотнение стенки артерии наблюдается при выраженном атеросклерозе с неравномерным отложением известковых солей — это так называемые четкообразные артерии. Кроме того, артерии при этом оказываются одновременно и извитыми.
Далее обращают внимание па следующие основные особенности пульса: па его частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, а также па соответствие этих качеств па обеих лучевых артериях исследуемого.
Частоту пульса определяют подсчетом числа пульсовых ударов в одну минуту (в норме опа колеблется в пределах 68—78 ударов). Можно считать пульс па протяжении 30, минимум 20 секунд, умножая полученные величины соответственно па 2 или 3. Пульс несколько чаще у женщин (74—78 ударов), чем у мужчин (68—72 удара). У детей частота пульса находится в обратном соотношении с возрастом: пульс более част у маленьких детей, а по мере их роста урежается, постепенно достигая указанной выше частоты. Частота пульса в значительной степени подвержена изменениям в связи с аффектами — волнениями, страхом, радостью, горем, гневом и т. п.
Учащение пульса, или тахисфигмия (тахикардия), — частый пульс (pulsus frequens), встречается в первую оче-
199
редь при физических напряжениях, повышении температуры тела, недостаточности сердечной деятельности, анемиях, во время болевых ощущений, при тиреотоксикозах, особенно при базедовой болезни, в виде приступов — при пароксизмальной тахикардии и т. п. Учащение пульса, зависящее от повышения температуры тела, при большинстве инфекций обнаруживает известную закономерность: повышение температуры на 1 градус учащает пульс на 8 ударов. Одпако от этого важного правила существуют отклонения, имеющие диагностическое значение. В частности, при брюшпом тифе и туберкулезном менингите пульс при значительно повышенной температуре сравнительно мало ускоряется; происходит отставание частоты пульса от температуры, характерное для этих заболеваний. Напротив, при перитонитах, дифтерии, милиарном туберкулезе, зпдомиокардитах; пульс возрастает скорее, чем температура. Учащение пульса при ряде инфекций, когда частота пульса опережает лихорадку, свидетельствует о нарушениях циркуляторного аппарата.
У р о ж е н и е пульса, или брадисфигмия (брадикардия),— редкий пульс (pulsus rarus), иногда встречается и как физиологическая особенность у отдельных людей. В некоторых случаях брадикардия наблюдается во сие (менее 60 ударов в минуту). У отдельных людей отрицательные эмоции также могут привести к кратковременному урежению пульса.
Патологическое урежение пульса бывает иногда при кризисе, которым закапчиваются некоторые острые инфекционные заболевания — возвратный тиф, малярия, болезнь Боткина. Опо встречается также при механических желтухах. Из числа сердечно-сосудистых заболеваний, при которых наблюдается урежение пульса, следует указать в первую очередь на так называемую блокаду сердца, при которой пульс может достичь 30—35 ударов в минуту, далее — сужение аортального отверстия, некоторые случаи кардиосклероза. Среди других заболеваний необходимо помнить о микседеме, алиментарной дистрофии. Иногда брадикардия встречается в начале менингита, при болевых ощущениях, шоке, при быстром повышении артериального давления во время острого нефрита, после быстрого удаления больших количеств жидкости из плевральной или брюшной полости, прп повышенном внутричерепном давлении (опухоли, кровоизлияния) и т. и.
Ритм пульса определяют по чередованию пульсовых ударов, следующих друг за другом через приблизительно оди-200
паковые интервалы времени и с одинаковыми амплитудами. Различного рода отклонения от этого носят название аритмий, а пульс — название аритмичного (pulsus irregularis), или неравномерного (pulsus inaequelis). В подавляющем большинстве случаев аритмии связаны с нарушением различных функций сердца — возбудимости, сократимости, автоматизма и, наконец, проводимости. Среди различного рода нарушений ритма сердца чаще всего встречается экстрасистолия, характеризующаяся тем, что за нормальным пульсовым ударом очень быстро следует дополнительный, меньший по наполнению удар, после которого идет большая, так называемая компенсаторная пауза. В практике часто, особенно при болезнях сердца, приходится сталкиваться с мерцательной аритмией, при которой со стороны пульса определяется хаотичность, а нередко дефицит, заключающийся в том, что число пульсовых ударов, подсчитанных в 1 минуту на лучевой артерии, меньше, чем число сердечных сокращений, определяемых за то же время путем аускультации сердца (pulsus deficiens).
Следует иметь в виду, что дефицит (недочет) пульса дает возможность дифференцировать мерцательную аритмию от вышеописанной экстрасистолической аритмии, при которой он относительно редко встречается. Дефицит пульса отсутствует при блокаде сердца и синусовых аритмиях. В неясных случаях дефицит пульса лучше устанавливается после физической нагрузки: лежачего больного просят 5—10 раз присесть в постели и т. и. После физической нагрузки дефицит пульса при мерцательной аритмии обычно увеличивается, при экстрасистолии он, если и имел место, то уменьшается или вовсе исчезает (М. Я. Арьев). Физическая нагрузка может выявить дефицит пульса при мерцательной аритмии в тех случаях, в которых оп раньше не устанавливался.
Пульс при блокаде сердца обычно характеризуется уменьшением числа ударов в минуту. От синусовой брадикардии, с которой его легко можно смешать, пульс при блокаде сердца отличается тем, что нередко бывает менее 40 ударов в минуту, чего синусные нарушения ритма почти никогда не дают. При неполной блокаде сердца периодически выпадают пульсовые удары, причем иногда это следует с определенной закономерностью и связано с существованием так называемых периодов Венкебаха — Самойлова.
Однако все описанные выше нарушения ритма пульса, свидетельствующие о наличии аритмий, могут получить
201
точную расшифровку и дать уверенность врачу в правильной трактовке их семиологического значения только при дополнительном исследовании с помощью электрокардиографии, которая позволяет точно установить характер нарушения ритма сердечной деятельности.
Наконец, необходимо помнить о возможности сравнительно невинных нарушений ритма пульса при синусовых аритмиях, к которым относится так называемая дыхательная аритмия. Последняя заключается в том, что во время глубокого вдоха пульс учащается, а при выдохе замедляется. Для дыхательной аритмии характерно, что задержка дыхания ее устраняет.
Для нарушения ритма пульса характерна также неравномерность величин отдельных пульсовых ударов — неравномерный пульс (pulsus inaequalis). К этой особенности пульса, в частности, относится наблюдаемый при значительном истощении сократительной функции миокарда альтернирующий пульс (pulsus alternans), заключающийся в чередовании сравнительно больших пульсовых ударов со слабо ощущаемыми ударами и считающийся прогностически неблагоприятным симптомом.
Напряжение пульса определяют по сопротивлению артерии пальпирующему пальцу и измеряют степенью давления, оказываемого на артерию, чтобы ощупывающие ее пальцы перестали ощущать пульс. Это достигается тем, что расположенным проксимально пальцем оказывают давление на лучевую артерию (где обычно изучается это свойство пульса), пока дистально расположенный палец пе перестает ощущать пульсацию артериальной стенки. Поскольку напряжение пульса обусловлено степенью кровяного давления в сосуде, то ныне существует более точный метод изучения этого явления путем определения кровяного давления распространенным во всем мире способом Короткова — Яновского.
По степени напряжения различают твердый пульс (pulsus durus), встречающийся, следовательно, при гипертонической болезни и различного рода симптоматических гипертониях, а также мягкий пульс (pulsus mollis), наблюдающийся при падении кровяного давления, при ухудшении деятельности сердечно-сосудистой системы, особенно при коллапсе, инфаркте миокарда, иногда при лихорадочных заболеваниях и т. п.
Наполнение пульса определяют колебанием, разницей максимального и минимального объема артерии. Это устанавливается следующим образом. Вначале исследующий
надавливает проксимально расположенным пальцем на стенку артерии так, чтобы дистально расположенный палец мог определить характер артерии вне ее наполнения кровью. Затем давление проксимально расположенным пальцем прекращают и получают пальпаторное ощущение во время максимального наполнения артерии кровью. По степени наполнения различают полный пульс (pulsus plenus) и пустой (pulsjus vacuus seu inanis).
Величина пульса является более важным показателем, чем предыдущие два свойства пульса. Она определяется степенью расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны, и суждение о пей составляется па основании определения наполнения и папряжепия пульса. Здесь различают пульс хорошей величины, называемый иначе большим пульсом (pulsus magnus), малый пульс (pulsus parvus), и, наконец, едва улавливаемый очень слабый пульс, именуемый нитевидным пульсом (pulsus filiformis).
Форма пульса имеет немаловажное значение. Опа лучше всего может быть определена путем графической записи с помощью сфигмографа, однако выраженные изменения пульса хорошо устанавливаются и пальпаторным путем. При этом форма пульса определяется характером подъема и спадения пульсовой волпы. Различают быстрый, скачущий пульс (pulsus celer), характеризующийся быстрым подъемом и быстрым спадом пульсовой волпы, обычно встречающийся при недостаточности аортальных клапанов, иногда при выраженных формах базедовой болезни и значительных нервных возбуждениях; медленный пульс (pulsus tardus), характеризующийся медленным подъемом и медленным спадением пульсовой волны, что наблюдается, например, при сужении аортального отверстия, иногда при резком выраженном артериосклерозе. Кроме того, выделяют по форме так называемый дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда на спадающей части пульсовой волны ощущается дополнительно еще маленький подъем. Дикротический пульс встречается при брюшном тифе и некоторых других инфекционных заболеваниях при расслаблении топуса периферических сосудов, когда нормальная, обычно пе ощутимая пальпацией, дикротическая волна начинает прощупываться.
Наконец, большое значение имеет установление разницы различных свойств пульса, определяемого па обеих руках,— так называемый различный пульс. В. И. Глипчиков рекомендовал для выявления различного пульса исследовать его
203
па поднятых вверх руках больного, что дает возможность легко выявить этот симптом.
Различный пульс (pulsus differens) наблюдается при аневризматических расширениях аорты, когда на конечности, соответствующей стороне аневризматического мешка или опухоли, пульс запаздывает и- характеризуется меньшим наполнением. Этот же различный пульс бывает и при митральном стенозе, когда увеличенное левое предсердие, иногда сдавливая подключичную артерию, приводит к тому, что пульс па левой руке имеет выражение меньшее наполнение (симптом Ионова). Разница в пульсе на обеих руках может быть обусловлена также развивающимися в грудпой клетке опухолями или значительным увеличением лимфатических узлов.
Наконец, имеет значение исследование пульса пе только на лучевой артерии, но и в иных местах, особенно на arteria dorsalis pedis. Исчезновение пульсации в этой артерии является одним из важных признаков облитерирующего эндартериита, в дальнейшем могущего привести к гангрене нижней конечности. Также изучают пульс височной артерии, причем обращают внимание па состояние стенки этого сосуда. В частности, извитость пульсирующей височной артерии, уплотненность ее стенки характерна для атеросклероза.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ
В связи с тем что сердце не па всем протяжении своей передней поверхности прилегает непосредственно к передней стенке грудпой клетки, а напротив, большая часть его прикрыта топкими краями легких, перкуссия дает возможность раздельно определить границы так называемой поверхностной, или абсолютной, тупости сердца, т. е. той его части, которая непосредственно прилегает к грудпой стейке, и границы так называемой глубокой, или относительной, тупости сердца, соответствующей размерам всей передней его поверхности.
В противоположность топографической перкуссии легких, имеющей целью определение границ последних, перкуссия границ сердца, особенно относительной тупости, в техническом отношении настолько трудна, а получаемые результаты у разных исследователей нередко настолько не совпадают, что некоторые клиницисты посчитали возможным отказаться от определения размеров относительной тупости сердца.
204
Однако это неправильно, и, безусловно, при соответствующей тренировке, ,а иногда и при применении специальной техники перкуссии (например, с помощью образцовской непосредственной перкуссии) во всех случаях можно определить не только более доступную для начинающего поверхностную, или абсолютную, тупость, по и имеющую, по попятным соображениям, особенно большое диагностическое значение глубокую, или относительную, тупость сердца.
При установлении границ относительной тупости сердца обычно пользуются средней по силе перкуссией, в то время как абсолютную тупость определяют тихой перкуссией. Особенно удачной и, как показывает опыт ряда клиницистов, дающей возможность более точно установить размеры относительной (глубокой) и абсолютной (поверхностной) тупости, является непосредственная перкуссия Образцова, с помощью которой наряду с звуковыми феноменами можно получить и определенные пальпаторные ощущения. Техника непосредственной перкуссии по Образцову остается такой же, как было описано выше, т. е. поколачивание ведут мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающей со среднего пальца.
Перкуссию сердца начинают с установления границ относительной тупости (глубокой площади) как имеющей большое диагностическое значение, а затем уже устанавливают границы абсолютной тупости (поверхностной площади) сердца.
Как для относительной, так и для абсолютной тупости сердца определяют последовательно: вначале правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы. Нижняя граница перкуссией пе может быть установлена, так как здесь сердечная тупость сливается с тупостью печени. О нижней границе сердца можно косвенно судить по месту локализации верхушечного толчка, однако последний далеко не соответствует наиболее низкой точке расположения сердца.
При определении границ сердца, в частности, до определения правой границы как относительной, так и абсолютной тупости, устанавливают по правой средипно-ключичпой линии верхнюю границу печеночной тупости или, что то же самое, — нижнюю границу правого легкого. Это дает представление о высоте стояния диафрагмы, в значительной мере отражающейся па границах сердца.
Определив предварительно нижнюю границу легкого по правой срединно-ключичной линии, исследующий, если он пользуется нальце-пальцевой перкуссией, поворачивает па
205
лец-плессиметр параллельно краю грудины и начинает вести перкуссию на уровне четвертого межреберья по направлению к срединной линии. При этом палец-плессиметр должен быть плотно прижат к грудной клетке. Передвигая палец на небольшие расстояния, следят за тем, чтобы удар наносился в области межреберья во избежание бокового распространения колебаний по ребру. Перкуссию левой границы осуществляют на уровне четвертого-пятого межреберий, стремясь наложить палец-плессиметр строго сагиттально, т. е. параллельно искомой границе или срединной линии тела. Наконец, перкуссию верхней границы ведут по левой парастернальной линии.
Границы тупости сердца должны быть определены с каждой стороны в нескольких местах, в частности для правой и левой, на уровне нескольких межреберий. Отмеченные карандашом точки соединяют и таким образом получают представление о площади той или иной тупости сердца. Одпако в практике правую границу обычно определяют только на уровне четвертого межреберья, левую — по пятому межреберью и верхнюю — по левой парастернальной линии.
Границы относительной тупости сердца у здорового человека следующие: правая — по правому краю грудины или на 0,5—1,5 см кнаружи от него, левая граница совпадает, с верхушечным толчком и расположена на 0,5—1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница проходит по III ребру.
Границы абсолютной тупости сердца у.здорового человека: правая проходит по левому краю грудины, левая — па 0,5— 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя— па IV ребре (рис. 34).
Правая граница относительной тупости в основном образована правым предсердием, левая — левым желудочком, верхняя — ушком левого предсердия. Абсолютная тупость сердца образована прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком, поэтому при увеличении правого предсердия смещается вправо правая граница относительной тупости. Однако опа может сместиться и при увеличении размеров правого желудочка, отодвигающего в сторону правое предсердие.
Увеличение левого желудочка обусловливает смещение левой границы относительной тупости сердца, но в некоторых случаях (правда, редких) это может явиться и результатом увеличения правого желудочка, отодвигающего влево левый желудочек.
206
Увеличение левого предсердия может привести к расширению верхней границы относительной тупости, что встречается только при значительных увеличениях этого отдела, например при митральном стенозе. При существенпом увеличении левого предсердия может появиться укорочение звука при перкуссии между левой лопаткой и позвоночни
Рис, 34. Границы абсолютной (зачерчены) и относительной тупости сердца у здорового человека (схема).
Рис. 35. Изменение границ сердца и формы тупости при выпотном перикардите (схема).
ком, так как левое предсердие, увеличиваясь кзади, сдавливает лежащую сзади легочную ткапь, вызывая явление так называемого компрессионного ателектаза.
Наконец, увеличение правого желудочка в первую очередь приводит к расширению границ абсолютной тупости сердца, а также к увеличению правой, реже — левой границ относительной тупости.
Следует иметь в виду, что границы тупости сердца как относительной, так и в еще большей мере абсолютной, могут изменяться под воздействием ряда физиологических обстоятельств и в первую очередь конституции данного человека, глубины дыхания. Наряду с этим изменять величины этих поверхностей сердца может также ряд экстракардиальных причин.
Расширение области абсолютной тупости сердца в физиологических условиях вызвано отодвиганием краев легких, прикрывающих с обеих сторон сердце. Это наблюдается при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы (например, при беременности) и т. п.
207
При патологических обстоятельствах увеличение абсолютной тупости сердца может быть следствием рубцевания илп сморщивания легочных краев, прикрывавших часть сердца, уплотнения после воспалительного процесса этих же легочных краев, результатом левостороннего или правостороннего плеврита; такое увеличение может наблюдаться при опухолях, исходящих из заднего средостения и приближающих сердце вплотную к передней грудной стенке, и, наконец, при высоком стоянии диафрагмы, обусловленном разнообразными причинами. В указанным случаях увеличение абсолютной тупости определяется зкстракардиальными причинами, и размеры самого сердца могут быть неизмененными.
Увеличение же абсолютной тупости, зависящее от изменения сердца, в основном связано с увеличением размеров правого желудочка; оно может быть также результатом скопления жидкости в околосердечной сорочке (экссудативный перикардит, гидроперикардиум). В таких случаях участок тупости приобретает характерную треугольную форму или форму трапеции, обращенной основанием книзу.
Уменьшение границ абсолютной тупости в физиологических условиях наблюдается на высоте глубокого вдоха. При патологических экстракардиальных обстоятельствах уменьшение абсолютной тупости в первую очередь характерно для эмфиземы легких, при которой абсолютная тупость иногда может отсутствовать. Это же бывает во время приступа бронхиальной астмы. Размеры абсолютной тупости, по попятным причинам, уменьшены при левостороннем и правостороннем пневмотораксе, при скоплении воздуха в околосердечной сумке (нпевмоперикардиум), при котором абсолютная тупость может совсем пе определяться. Уменьшается величина абсолютной тупости и при низком стоянии диафрагмы.
Ввиду того что на размеры абсолютной тупости большое влияние оказывает высота стояния диафрагмы, имеет значение установление во всех случаях пижпей границы легких или верхней границы тупости печени: между этими границами существует строгий параллелизм и разница в положении этих границ равняется всегда двум ребрам.
Уменьшение размеров абсолютной тупости по причинам, связанным с изменениями самого сердца, в практике, как правило, не встречается даже при атрофии сердца, например при алиментарной дистрофии.
Основное зпачепие в практике приобретает пе изменение размеров абсолютной тупости сердца (впрочем, пе лишенное,
208
как видно из сказанного выше, диагностического значения), а увеличение тех или иных границ (правой, верхней или левой) или целиком всей относительной тупости как отражающей величину самого сердца.
Увеличение и уменьшение размеров относительной тупости, в небольших пределах наблюдаются при высоком стоянии диафрагмы, когда размеры относительной тупости увеличиваются из-за «распластанного», «лежачего» положения сердца.
Напротив, при низком стоянии диафрагмы, при «висячем» сердце, площадь относительной тупости уменьшается. Таким образом, крайним вариантом конституциональных групп — гиперстенической и астенической — свойственно величине относительной тупости сердца. Иногда при выраженной эмфиземе легких вследствие более глубокого залегания сердца площадь относительной тупости как бы уменьшается и пе дает действительного представления об истинной величине сердца (Б. С. Шкляр). Впрочем, при определении относительной тупости сердца врач, в достаточной степени владеющий методом перкуссии, как правило, пе обнаруживает по только уменьшения размеров сердца, по в большинстве случаев даже выявляет его увеличение.
Увеличение размеров относительной тупости имеет большое диагностическое значение. Увеличение тупости вправо может быть обусловлено расширением правого предсердия или же нередко увеличением правого желудочка, смещающего вправо правое предсердие. В подобных случаях обычно бывает увеличена и площадь абсолютной тупости сердца.
Увеличение относительной тупости влево в первую очередь является следствием увеличения левого желудочка и наблюдается при его гипертрофии или дилятации, причем в первом случае — в небольшой степени. В редких случаях увеличение и правого желудочка вследствие отодвигания влево левого желудочка может лежать в основе увеличения левой границы относительной тупости сердца.
В основе увеличения относительной тупости вверх, как правило, лежит значительное увеличение левого предсердия, в основном за счет расширения его полости.
Увеличение относительной тупости во всех направлениях наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков и левого предсердия, что, например, может быть при комбинированном митральном пороке, а также при скоплении в полости перикарда жидкости. При этом пече-
14 Заказ Л5 1132
209
ночно-сердечный угол, образованный правой границей сердечной и верхней границей печеночной тупости, вместо прямого становится тупым (рис. 35). Этот признак помогает выявить скопление жидкости в околосердечной сумке.
Увеличение относительной тупости в обе стороны, исключая верхнюю границу, наблюдается в основном при поражениях сердечной мышцы типа миокардиосклероза, острого и хронического миокардита, а преимущественное расширение вправо характерно для легочного сердца.
Следует иметь'в виду встречающиеся также случаи обратного расположения внутренних органов, когда сердце лежит в грудной клетке справа и тупость сердца будет как бы зеркальным отражением того, что наблюдается в норме. Мы наблюдали 12 подобных больных, которые были нами обследованы в клинике Ижевского медицинского института. Это свидетельствует, по-видимому, о не слишком большой редкости обратного расположения внутренних органов и, в частности, истинной декстрокардии. От такой истинной декстрокардии следует отличать декстропозицию сердца: расположение его справа в результате спаек, перетягивающих его в правую сторону. Дифференцировать эти случаи нетрудно — достаточно убедиться в отсутствии верхушечного толчка справа около правой срединно-ключичной линии, что свойственно истинным декстрокардиям.
В связи с возможностью фиксации или даже перетягивания сердца в ту или иную сторону спаечным процессом необходимо определить с помощью перкуссии и подвижность, или физиологическую смещаемость, сердца.
Смещаемость сердца определяют с помощью перкуссии относительной тупости, проводимой первоначально в положении больного на спине, а затем на правом и левом боку. При этом в норме при положепии па правом боку сердце смещается.на 1,5—2 см вправо, а при положении на левом боку — па 3—4 см влево. Отсутствие смещаемости сердца свидетельствует о развитии спаек, фиксирующих его в определенном положении. Относительно смещения сердца в ту или иную сторону в результате перетягивания его спайками указывалось выше, по это же смещение может быть и следствием давления па сердце, оказываемого с противоположной стороны при выпотном плеврите, пневмотораксе, больших опухолях, исходящих из легких, и т. п.
Перкуторное определение аорты, точнее — всего сосудистого пучка, осповной составной частью которого и является аорта, проводят на уровне рукоятки грудины во втором межреберье справа и слева от ее краев. Здесь следует пользоваться тихой перкуссией, а еще лучше — непосредственной перкуссией по Образцову, которая, как о том свидетельствует наш опыт, в этом случае является незаменимым методом исследования.
210
В норме притупление звука от сосудистого пучка, в состав которого, помимо аорты, входят верхняя полая вена и легочная артерия, получается только на самой грудине; при расширении же аорты укорочение перкуторного звука со своеобразным пальпаторным впечатлением при пользовании образцовской перкуссией получается и в стороне от грудины. В частности, при расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука определяется справа от грудины во втором межреберье. Встречающееся реже притупление слева от грудины во втором межреберье обычно свидетельствует о расширении нисходящей части аорты, хотя иногда оно наблюдается и при расширении восходящей части аорты, по при этом притупление перкуторного звука будет по обе сторопы от грудины. В ряде случаев удлинение аорты, делающей к тому же большой изгиб с большим отдалением друг от друга восходящего и нисходящего отделов аорты, также может обусловить появление притупления перкуторного звука по обе стороны грудины.
При значительных расширениях легочной артерии, что встречается, например, при незаращении боталлова протока, можпо обнаружить зону притупленного перкуторного звука слева от грудины во втором межреберье, причем укорочение может распространяться даже ниже второго межреберья.
Кажущееся увеличение сосудистого пучка встречается при различного рода опухолях средостения и увеличении его лимфатических узлов.
Измерение размеров сердца пе имеет большого практического значения, так как эти величины колеблются от разных причин: типа конституции, пола, роста и веса больного. Известное влияние оказывают па них и допустимые ошибки перкуторного метода, хотя А. А. Ковалевский считает их по сравнению с данными ортодиаграфии не более 0,3—0,5 см. Все же мы, например, как и другие представители школы Образцова, не прибегаем к их определению.
В частности, сибирская школа терапевтов определяет с помощью перкуссии поперечник и длинник сердца, размеры которых у здоровых людей соответственно колеблются 11—13,5 до 11—15 см.
II. А. Ломовицкий приводит на основании своих исследований следующие нормы:
Рост, см.	Длиппик, см.	Поперечник, см,
140	11	10
150	12	11
160	13	12
170	14	13
180	15	14
14*
211
Для облегчения запоминания этих величин Я. В. Плавлинский предложил пользоваться простым способом: показатель роста делят на 10 и для определения длинника вычитают 3 см, а для определения поперечника вычитают 4 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
При выслушивапии сердца на практике в •основном пользуются аускультацией с помощью стетоскопа или фонендоскопа, хотя предложенное В. П. Образцовым непосредственное выслушивание сердца ухом имеет ряд неоспоримых преимуществ.
Сердечные тоны
При выслушивании сердца в стетоскоп пад областью его залегания улавливаются два звука, именуемые сердечными топами, в то время как непосредственная аускультация дает возможность, выслушать и при нормальных обстоятельствах три тона (рис. 36).
Рис. 36. Нормальный ритм сердца при выслушивании через стетоскоп (верхняя диаграмма).
Нормальный ритм сердца при непосредственной аускультации (пижняя диаграмма).
1 — I топ; 2 — II тон; 3 — III тон; С — систола; Д — диастола.
В сущности говоря, наименование для выслушиваемых пад областью сердца звуков «тоны сердца» мало удачное, ибо эти звуки с точки зрения акустики ближе стоят к шумам, чем к истинным тонам, па что, в частности, указывали такие видные отечественные клиницисты-кардиологи, как Г. Ф. Ланг, М. Г. Курлов и др. Однако название «сердечные тоны» исторически закрепилось в течение полутора столетий медицинской практики аускультативного изучения сердца.
212
Выслушиваемые с помощью стетоскопа два топа сердца отличаются друг от друга высотой, до некоторой степени продолжительностью, громкостью звучания пад различными областями сердца, а главное — отделяющими их друг от друга паузами; большой (0,43 секунды), после которой следует первый тон, и малой (0,2 секунды), за которой идет второй тон.
По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых феноменов, причем особенно первый топ представляется весьма сложным звуковым образованием. Необходимо подчеркнуть, что в выяснении механизма образования сердечных тонов, а также их патологических изменений выдающаяся роль принадлежит отечественным клиницистам А. А. Остроумову и особенно В. П. Образцову и его школе (М. М. Губергриц, Н. Д. Стражеско, Б. И. Тру-севич), М. В. Яновскому, Ф. Г. Яновскому, 11. И. Шатилову, Л. Ф. Дмитренко и др.
Первый, топ сердца — наиболее сложный по механизму возникновения. Он состоит из трех пар звуков, или, иными словами, в его возникновении принимают участие-, шесть компонентов. Основу первого тона, как показал в своей докторской диссертации А. А. Остроумов, составляет клапанный компонент, а именно захлопывание (или напряжение) и вызванная им вибрация (колебание) эластических створок атриовентрикулярных клаиапов: двустворчатого слева (так называемого митрального клапана) и трехстворчатого, закрывающего правое атриовентрикулярное отверстие. Кроме того, в состав первого топа, согласно точным данным, входят два мышечных звука: от сокращения правого и левого желудочков.
Наконец, по утверждению В. П. Образцова, в состав первого тона входит парный звук от вибрации стенок начальной части аорты и легочной артерии под влиянием растяжения их вливающейся из желудочков кровью, хотя существует мнение, что здесь основное значение имеет открытие створок полулунных клапанов.
Все эти звуки возникают почти одновременно во время систолы желудочков и потому сливаются в один звук, именуемый систолическим, или первым, топом. Что же касается крайне слабого звука от напряжения мышц предсердий, то поскольку сокращение предсердий отделено от следующей за ним систолы желудочков весьма небольшим промежутком времени (он может быть зарегистрирован фонограммой), наше ухо, пе улавливая этой небольшой по времени паузы,
213
воспринимает в составе первого тона и звуки, зависящие от систолического напряжения мышц обоих предсердий.
В последние годы Луизада с сотрудниками па основании экспериментальных и клинических исследований пришли к выводу, что первый тон состоит из трех компонентов: начального — низкочастотного, вызванного напряжением миокарда; центрального — высокочастотного, обусловленного работой клапанов, и конечного — низкочастотного, возникшего в результате колебаний сосудов.
Начальная и конечная части первого тона вследствие своей частотной характеристики (15—50 гц) практически не улавливаются ухом.
Центральный компонент первого тона составляет колебания клапанов в следующем порядке: закрытие митрального клапана, закрытие трикуспидального клапана, открытие клапанов легочной артерии, открытие клапанов аорты.
Вследствие сложности образования первый тон представляет собой более- продолжительное звуковое явление, чем второй топ, и длится 0,11—0,15 секунды; он низкий, с числом колебаний в среднем 55 (от 34 до 74) в секунду. Основное значение в пем, как указывалось выше, придается клапанному компоненту. Участие же в этом акустическом феномене сердечной мышцы весьма невелико. Об этом можно заключить из того, что при разрушении клапана тон исче- ' зает, несмотря па нормальное состояние мышцы (М. В. Янов- j ский).
Второй тон сердца образуется только двумя компонентами: захлопыванием и образующимся при этом колебанием полу-луппых клапанов аорты и легочной артерии, преграждающих ; путь крови обратно из этих сосудов в желудочки во время , диастолы, Отсюда второй топ, совпадающий с началом диастолы, иначе именуют диастолическим топом. В образова-нии конечной части второго топа, по современным данным, принимают участие также колебания, связанные с открытием трехстворчатого и митрального клапанов. Но эти колебания низкочастотные и в норме ухом пе выслушиваются. Состоящий только из клапанных компонентов второй топ более высокий, чем первый. Он характеризуется в среднем 62 (от 35 до 85) колебаниями в секунду и по длительности короче первого — всего 0,072 секунды.
Третий тон сердца — крайне тихий звуковой феномен, улавливаемый мри соответствующей тренировке исключительно с помощью пепосредственного выслушивания сердца ухом. Он следует через 0,13—0,18 секунды за предшествую-214	j
щим ему вторым тоном и слышеп в 200 раз слабее его в виде глухого низкого 'звука, напоминающего как бы эхо второго тона. Описанный в 1918 г. В. П. Образцовым и М. М. Губер-грицем как постоянное явление, встречающееся у 90—93% здоровых людей, третий нормальный тон сердца возникает в протодиастоле (начальная треть диастолы) вследствие раздачи стенок желудочков, преимущественно левого, под влиянием быстрого вхождения в его полость первой порции крови из предсердий. Тихость нормального третьего тона, как уже указывалось выше, является причиной того, что он не выслушивается обычным способом в стетоскоп или фонендоскоп, а улавливается лишь при непосредственном выслушивании ухом на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, притом лучше в положении больного лежа. В некоторых случаях для его обнаружения необходимо надавить на область печени.
В последние десятилетия признавать нормальный третий тон стали такие видные отечественные клиницисты Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников, Н. А. Куршаков, И. А. Кассирский, Л. И. Фогельсон и др. Точно так же ряд зарубежных авторов подтверждают существование третьего нормального топа сердца.
Наконец, убедительным доказательством существовапия третьего физиологического тона сердца является графическая регистрация звуков сердца — фонокардиография, которая показывает наличие пеболыпих звуковых колебаний в первой трети диастолы, следующих через некоторый интервал после второго тона.
Четвертый тон сердца, только изредка выслушиваемый в диастоле при непосредственной аускультации, представляется слабым звуком, регистрируемым обычно фонографическим путем. Одпако, как указывает В. X. Василенко (1934), при надлежащей тренировке его удается ипогда выслушать в диастоле у вполпе здоровых людей. Образование четвертого тона связано, как полагают, с сокращением мускулатуры предсердий, а возможно, и напряжением предсердно-желудочковых клапанов. Па фопокардиограмме четвертый тон имеет продолжительность от 0,03 до 0,1 секунды (в среднем 0,057 секунды) и лучше регистрируется в положении исследуемого легка при выдохе. Особого диагностического значения четвертый топ сердца не имеет и в общем можно разделить мнение, что практически он недоступен аускультации.
Места выслушивания и проекции клапанов сердца. Естественно было бы ожидать, что в соответствии с участием в образовании двух основных сердечных тонов закрытия тех или иных клапанов максимальное звучание, т. е. слышимость тонов, должно соответствовать местам проекции этих клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (рис. 37). Это тем более вероятно, что, как уже указывалось выше, второй топ образуется исключительно захлопыванием клала-
215
нов аорты и легочной артерии, а в первом топе основной звук принадлежит клапанному компоненту (А. А. Остроумов). Одпако места наилучшего выслушивания звуковых явлений (тонов, а также и шумов), связанных с тем или иным клапаном, не совпадают ни с анатомической локализацией этих клапанов, ни с проекцией закрываемых ими от
Рис. 37. Место выслушивания проекции клапанов сердца на грудной клетке.
1 — проекция устья легочной артерии; ~ — проекция устья аорты; 3—проекция трехстворчатого клапана; I — первая точка выслушивания сердца; II — вторая точка; III — третья точка; ГУ—четвертая точка; У—пятая точка (Боткина).
верстий. Это связапо с тем, что клапаны локализируются глубоко в грудной клетке и притом близко друг от друга, поэтому образующиеся в этих местах звуковые явления слышатся тише и не могут быть дифференцированы. Напротив, током крови звуки захлопывания клапанов, как (в отношении первого тона) и другие его звуковые компоненты, лучше проводятся в иные, строго определенные места.
Двустворчатый к л а-п а и выслушивают у верхушки сердца, т. е. в пятом межреберье, на 0,5—1 см кнутри от левой средипно-ключичпой лилии, а местом его анатомической проекции является прикрепление IV реберного хряща к левому краю гру-
дипы.
Трехстворчатый клапан выслушивается у правого края грудины, у места прикрепления к пей I реберного хряща, либо же в месте сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком, также справа. В то же время место проекции трехстворчатого клапана лежит па середине линии, соединяющей конец III левого реберного хряща с I правым реберным хрящом.
Аортальные клапапы выслушиваются во втором межреберье справа у края грудины, а их проекция находится на грудипе па уровне III реберных хрящей, чуть левее средиппой линии.
Кд а н а пы легочной артерии выслушиваются во втором межреберье слева у края грудипы, хотя место их
216
проекций СоОтвеДстбует Месту прикрепления Ш реберного хряща к левому краю грудины.
Таким образом, за исключением клапанов легочной артерии, которые выслушиваются вблизи от места их анатомической проекции, места наилучшего выслушивания других клапанов не соответствуют их расположению в глубине грудной клетки.
При аускультации сердца, как правило, выслушивают все четыре места, притом в определенной последовательности: вначале аускультируется верхушка сердца — так называемая первая точка (двустворчатый клапан), затем место прикрепления V реберного хряща к правому краю грудины — так называемая вторая точка (трехстворчатый клапан), затем второе межреберье справа у края грудины — так называемая третья точка (аортальные клапаны) и, наконец, второе межреберье слева у края грудины — так называемая четвертая точка (клапаны легочной артерии). При этом, как подробнее будет сказано ниже, сравнивают силу звучания вторых тонов — клапанов аорты и легочной артерии.
Кроме выслушивания сердца в четырех основных точках, в случаях, когда подозревается поражение аортальных клапанов, в частности при их недостаточности, по предложению С. П. Боткина, дополнительно проводится выслушивание в пятой точке.
Точка Боткина находится в третьем межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.
Вслед за аускультацией сердца стетоскопом следует провести непосредственное выслушивание сердца. При этом можно в основном ограничиться выслушиванием области верхушечного толчка, что дает возможность получить много новых данных, папример, в первую очередь уловить некоторые акустические особенности первого топа, выслушать третий топ и, наконец, что особенно важно, выявить так называемый ритм галопа до того, как он будет открыт с помощью стетоскопа.
При аускультации сердца нужно помнить о необходимости выслушивания как сердечных тонов, так и в еще большой мере шумов в двух положениях больного: вертикальном и горизонтальном. Кроме того, нередко приходится для усиления слабых звуковых феноменов либо для выявления трудноразличимых феноменов пользоваться методом выслушивания после проведенной больным небольшой физиче
217
ской работы: Взмахи рук, ходьба, приседания и т. п. Подобная физическая нагрузка дает возможность выявить ряд звуковых феноменов, обычно на улавливаемых при проведении аускультации в спокойном состоянии больного.
Признаки отличия тонов сердца весьма важны.
Первый тон характеризуется по сравнению со вторым большей продолжительностью, он несколько пиже второго, более глухой и менее музыкальный.
Однако наиболее характерным для первого тона, позволяющим отличить его от второго, является то, что первый тон следует после продолжительной, так называемой большой, паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком и при нормальных обстоятельствах выслушивается громче, чем второй тон, в первой и второй точке, т. е. у верхушки сердца (место выслушивания митрального клапана), и справа у грудины, в месте выслушивания трехстворчатого клапана (рис. 38).
Второй топ более короткий, чем первый, несколько более высокий и ближе стоит к музыкальным звукам. Вместе с тем для пего характерно, что он следует за короткой паузой, пе совпадает с верхушечным толчком и слышен громче в третьей, четвертой и пятой точке.
Таким образом, мелодия сердца, выслушиваемая в стетоскоп в первой и второй точке, может быть представлена в виде бу-туп, бу-туп, а в третьей и четвертой точке — как бу-туп, бу-туп. Впрочем, эти различия в силе звучания первого и второго топов в указанных двух парах точек (первая и вторая, третья и четвертая) являются весьма относительным критерием для отличия топов, ибо при патологических обстоятельствах первый тон может выслушиваться в третьей и четвертой точке громче второго, как и второй топ в первой и второй точке может оказаться громче первого топа.
Равным образом в ряде случаев отличие топов на основании разпицы продолжительности пауз становится невозможным. Это относится к тем случаям, когда наблюдается значительное учащение сердечных сокращений и разница в продолжительности пауз в значительной мере сглаживается и становится совершенно неразличимой — при так называемом маятпикообразном ритме. В подобных обстоятельствах не приходится для отличия топов сердца пользоваться разницей в продолжительности предшествующих им пауз. Тогда известным опознавательным пунктом может явиться сердечный толчок, совпадающий с первым тоном, или же ис-
218
Норма
Раздвоение	/ тона
Раздвоение	I тона
Ритм галопа, пресистолический гон
Ритм галопа, протодиастолический тон
Систолический шум митралл -кай недостаточности
Систолический шум аарталь -лого стеноза
Диастолический шум аортальной недостаточности
Диастолический шум митрального стеноза i-й вариант
2-й Вариант
3-й вариант
4-й вариант
Рис. 38. Отношение образования тонов к фазам сердечного цикла. 1 — систола желудочков; 2 — диастола желудочков; 3 — период замкнутых клапанов; 4 — период опорожнения желудочков; 5 — систола предсердий.
следующему приходится следить за пульсом сопной артерии, слегка запаздывающим по сравнению с первым тоном и предшествующим второму тону. Ясно, что определять первый тон, базируясь на ощупывании пульса на лучевой артерии, не следует ввиду значительного его запаздывания по сравнению с первым топом.
Изменения сердечных тонов, наблюдаемые при физиологических и, особенно, при патологических условиях, могут идти по трем основным направлениям: изменения силы, тембра,
219
расщепление и раздвоение топов, нарушение ритма сердечных сокращений (аритмии).
Перечисленные изменения трех основных свойств сердечных тонов могут идти изолированно друг от друга, так же как при ряде патологических обстоятельств сочетаться. Из чисто дидактических соображений каждый вид изменений свойств сердечных тонов рассматривается отдельно с характеристикой его семиологического значения.
Изменение силы (громкости) сердечных тонов. Громкость сердечных тонов может усиливаться и ослабевать.
Ослабление обоих тонов сердца может быть обусловлено так называемыми экстракардиальпыми причинами: чрезмерным отложением жира в подкожном слое, отечностью кожи, подкожпой эмфиземой передней стенки грудной клетки, значительным развитием молочных желез у женщин, выраженным развитием мускулатуры груди, развитием опухоли передней грудной стенки в области сердца, значительной эмфиземой легких, отодвигающей сердце от передней поверхности грудной клетки, а также скоплением в полости сердечной сумки жидкости и газа. Впрочем, в последнем случае сердечные тоны иногда пе только не ослабевают, а вследствие резопапса усиливаются и приобретают особый металлический оттепок, о котором говорится ниже при разборе патологии тембра сердечных тонов.
К ослаблению топов сердца может также привести выпотной левосторонний плеврит вследствие того, что левый плевральный сипус, наполненный жидкостью, как бы вдвигается между грудной степкой и сердцем, покрывая его верхушечную область. В этом случае ослабляется сила обоих топов, преимущественпо при выслушивании верхушки.
Ослабление обоих тонов как результат поражения самого сердца наблюдается в первую очередь при слабости сердечной мышцы, при острой сосудистой недостаточности (коллапс) , в агональном периоде вследствие резкого падения кровяного давления и слабости сердечной мышцы. В результате понижения силы сердечной мускулатуры па почве ухудшенного питания миокарда оба сердечных топа оказываются ослабленными при миокардитах (как острых, так и хронических), кардиосклерозе (как миокардитическом, так и атеросклеротическом), при тяжелых анемиях, ведущих к нарушению питапия миокарда. Весьма характерно ослабление силы обоих сердечных тонов при острых инфекциях в связи с изменениями в этих случаях сердечной мышцы, а также
220
ири развитии декомпенсации при сердечных заболеваниях, в частности при клапанных пороках. В этих случаях ослабление . силы сердечных тонов является неблагоприятным симптомом в противоположность усилению тонов сердца, свидетельствующему о нарастании силы миокарда.
Усиление обоих сердечных тонов может также зависеть от ряда экстракардиальных факторов и наблюдается, в частности, при тонкой грудной стенке, при ретракции легочных краев,. обнажающих всю область сердца и делающих таким образом более громко слышимыми топы. Точно так же топы могут становиться более громкими при приближении сердца к передней грудной стенке в результате давления сзади на сердце, например при опухолях, исходящих из заднего средостения, и пр. В ряде случаев вследствие резонанса образующейся воздухсодержащей полости может произойти усиление обоих тонов сердца при пневмоперикар-диуме, при большом содержании воздуха в желудке при условии, что так называемый желудочный пузырь прилегает к сердцу и отделяется от пего только топким слоем грудобрюшной преграды. Далее, усиление обоих тонов сердца встречается при тиреотоксикозах, лихорадочных процессах и прочих состояниях, обусловливающих тахикардию: при физическом напряжении, нервном возбуждении, различного рода эмоциональных переживаниях, большей частью отрицательного порядка, и т. п. Во всех этих случаях причиной усиления обоих тонов является учащение ритма сердечных сокращений, при котором в результате укорочения диастолы происходит уменьшение кровенаполнения сердечных полостей, и створчатые клапаны при их закрытии совершают движение большей амплитуды (размаха), в силу чего и происходит усиление первого тона. Второй же тон оказывается усиленным в результате более энергичного и более быстрого захлопывания полулунных заслонок аортальных и артерио-пульмональных клапанов. В то же время известно, что звук тем громче, чем быстрее он возникает, что как раз и имеет место при тахикардиях.
Наряду с одновременными изменениями силы обоих сердечных тонов встречается и как бы изолированное или преимущественное изменение силы одного какого-либо топа: первого или второго. В диагностике этим изолированным изменениям силы одного тона придается большое семиоло-гическое значение. К тому же они и встречаются значительно чаще, чем одновременное изменение силы обоих топов
221
Ослабление первого тона, в частности у верхушки сердца, весьма часто встречается при недостаточности двустворчатого клапана как вследствие дефекта в клапане, в силу чего звук от его закрытия ослабевает, так и в результате увеличения кровенаполнения левого желудочка и отсутствия периода замкнутых клапанов. Последнее обстоятельство приводит к ослаблению первого тона у верхушки сердца при недостаточности аортальных клапанов, а увеличенное кровенаполнение левого желудочка, медленное изгнание из его полости крови обусловливают ослабление первого тона и при сужении аортального отверстия.
Первый тон оказывается ослабленным и при недостаточности трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии, причем это уменьшение силы первого тона констатируется во второй точке — месте выслушивания трехстворчатого клапана. Впрочем, это встречается весьма редко вследствие относительной редкости подобных клапанных пороков.
Как на первый взгляд пи странно, первый тон ослаблен при гипертрофии сердечной мышцы, и, в частности, сила первого топа ослабевает при гипертрофии левого желудочка. Объясняется это тем, что, как справедливо указывал Г. Ф. Ланг, «для происхождения сильного тона, по-видимо-му, не так существенна сила, как быстрота напряжения стенок желудочков, и особенно степень их натяжения к моменту начала сокращения, т. е. к концу диастолы желудочков. Гипертрофия левого желудочка — следствие повышенной работы его, вызванной тем или иным препятствием, например повышением артериального давления. Поэтому мы здесь часто имеем как неполное опорожнение самого желудочка во время систолы, так и застой в левом предсердии; то и другое ведет к переполнению желудочка во время диастолы и, следовательно, к большому напряжению его стенок к концу диастолы. А чем больше напряжение стенок желудочков непосредственно до систолы, тем менее сильный тон вызовет систола». К тому же необходимо учесть и то обстоятельство, что гипертрофированная сердечная мышца, хотя она и более сильная, тем не менее по скорости сокращения уступает нормальной сердечной мышце. Поскольку же для силы тона большое значение имеет быстрота сокращения мышцы, захлопывания створок клапанов и т. п., то в случаях гипертрофированной мышцы, при которой все перечисленные моменты затягиваются, первый топ оказывается ослабленным.
222
Наконец, по вполне понятным причинам, первый тон ослаблен при слабости сердечной мышцы и, хотя при этом нередко уменьшается и сила звучания второго тона, тем не менее поражение миокарда прежде всего ведет к уменьшению звучности первого тона, к преимущественному его ослаблению.
Усиление первого тона на верхушке сердца в первую очередь характерно для сужения левого предсердно-желудочкового отверстия — так называемого митрального стеноза.
Громкость первого тона обусловлена степенью напряжения клапанов, а это зависит от положения клапанов в период, непосредственно предшествующий систоле желудочков. Поэтому вследствие меньшего, чем в норме, кровенаполнения левого желудочка створки митрального клапана как бы провисают в полость левого желудочка и при их закрытии совершают движение с большим размахом, что обусловливает наряду с указанным выше обстоятельством особую громкость первого тона, и, кроме того, первый тон приобретает характер так называемого хлопающего тона, как бы ударяющего в ухо исследователя. При этом пороке левый желудочек во время диастолы не наполняется кровью в такой мере, как у здоровых людей. Отсюда более быстрое сокращение мышцы левого желудочка при систоле и быстрое захлопывание створок митрального клапана. Вследствие уменьшенного кровенаполнения желудочков первый тон усиливается и при экстрасистолии, так как к моменту внеочередного сокращения в желудочках сердца кровь не успевает накопиться в том количестве, какое бывает при обычной по длительности диастоле.
В настоящее время большое значение придают повышению атриовентрикулярного градиента давления, вследствие чего спаянные по краям створки митрального клапана глубже погружены в полость левого желудочка и при захлопывании совершают большую экскурсию (Л. И. Фогельсон).
Периодическое усиление первого тона на фоне сравнительно тихих тонов было описано Н. Д. Стражеско под названием пушечного топа при сердечной блокаде — так называемый пушечный тон Стражеско.
Происхождение «пушечного тона Стражеско» связано с тем, что при полной блокаде сердца желудочки и предсердия большей частью сокращаются не в обычной последовательности и только по временам их сокращения случайно почти совпадают, что и обусловливает на фоне тихих тонок
223
более сильный звук. Точнее, следует считать, что «пушечный тон» возникает тогда, когда сокращение предсердий, как и у здоровых людей, несколько предшествует сокращению желудочков.
Усиленный первый тон может выслушиваться в исключительно редких случаях и во второй точке, что бывает при чрезвычайно редком заболевании — сужении правого венозного отверстия.
Ослабление второго топа может наблюдаться в третьей и четвертой точке, но чаще все же оно аускультируется у места наилучшего выслушивания аортальных клапанов — во втором межреберье справа у края грудины. В этом случае ослабление второго тона указывает на недостаточность аортальных клапанов и является одним из симптомов этого порока сердца. При значительном разрушении аортальных клапанов второй тон во втором межреберье справа может вовсе исчезнуть и замениться в таком случае громким диастолическим шумом.
В известной мере степень ослабления второго топа соответствует степени недостаточности аортальных клапанов, хотя этот признак все же является относительным Для суждения о выраженности разрушающего процесса в клапане.
Ослабевает второй тон в третьей точке и при сужении аортального отверстия (устья аорты). Причина этого кроется в понижении кровяного давления в аорте и, стало быть, в уменьшении силы захлопывания полулунных клапанов. В редких случаях пороков клапанов легочной артерии наблюдается соответственно понижение силы звучания второго тона в месте выслушивания легочной артерии, т. е. во втором межреберье слева у края грудины.
Усиление второго топа, в частности более громкая его слышимость на месте аускультации аортальных клапанов по сравнению с клапанами легочной артерии или наоборот, носит название акцента второго топа. Для уточнения наличия акцепта второго тона необходимо сравнить громкость его вначале в третьей, а затем в четвертой точке, как бы абстрагируясь при этом от определения слышимости первых тонов. В неясных случаях, по рекомендации Ф. Г. Яновского, следует пользоваться следующей методикой. Выслушивая поочередно места аускультации клапанов аорты и -Легочной артерии, постепеппо отодвигают стетоскоп кнаружи па равное расстояние от краев грудины. В том случае, если второй топ продолжает выслушиваться па некотором расстоянии, например от правого края грудины, и пе аускультируется
224
йа том Же расстоянии от ее Левого край, говорят об акценте второго топа на аорте. Напротив, если при отодвигании стетоскопа на некоторое расстояние от левого края грудины второй тон там хорошо различим, а справа он уже не слышен, следует считать наличие акцента второго тона на легочной артерии. Конечно, этот способ достоверен относительно, по все же пе следует забывать о нем.
В норме у людей молодого возраста не наблюдается акцента второго тона, в то время как у детей и в юношеском возрасте (до 18 лет) встречается физиологический акцент второго тона на легочной артерии. Затем в возрасте старше 35—40 лет весьма часто как физиологическое явление выявляется небольшое усиление второго тона на аорте. Однако выраженного акцента второго тона на аорте и в этом возрасте, как и у более старых людей, в нормальных условиях не обнаруживается.
Акцент второго тона над аортой (точнее, над аортальными клапанами) встречается при повышении кровяного давления в большом круге кровообращения, в частности в аорте. Как временное явление это наблюдается прп психических возбуждениях, под влиянием интенсивной мышечной работы, например сразу после спортивного соревнования.
Как постоянное или длительное явление акцент второго Тона над аортой выявляется при гицертопической болезни, нри гипертонии на почве атеросклероза, нефрита, эклампсии, при некоторых эндокринных заболеваниях, как, например, при болезни Иценко—Кушинга, феохромоцитоме и т. п.
Обычно акцепт второго тона над аортой рассматривают Как признак гипертрофии левого желудочка, с чем нельзя Не согласиться, хотя надо иметь в виду возможность подчас Длительного существования гипертрофии левого желудочка, Идущей и без акцента второго тона во втором межреберье справа.
Наконец, следует помнить, что при вторичной слабости гипертрофированного левого желудочка акцент второго тона Над аортой может исчезнуть. Поэтому динамика выраженности акцепта второго тона в этих случаях имеет большое Значение для суждения о степени сохранности силы гипертрофированного желудочка.
Акцепт второго тона над легочной артерией, точнее над клапанами легочной артерии, выслушивается при повышении кровяного давления в малом круге Кровообращения. Это в первую очередь наблюдается при
15 Заказ К» 1132
225
митральном стенозе и недостаточности митрального клапана вследствие застоя крови в легких.
Акцепт второго тона над легочной артерией может исчезнуть при митральных пороках в случае ослабления силы правого желудочка, и этому явлению следует придавать большое значение.	(
Кроме митральных пороков, акцент второго тона над легочной артерией встречается при ряде заболеваний органов дыхания, сопровождающихся повышением давления крови в малом круге кровообращения, застое крови в легких: при эмфиземе легких, пневмосклерозе, пневмокониозе, распространенном воспалении легких, обширных туберкулезных поражениях, массивных плевральных выпотах, обширных сращениях (спайки) между плевральными листками, деформациях грудной клетки в виде выраженных кифозов, сколиозов, ограничивающих подвижность легких.
Наконец, акцент второго топа пад легочной артерией является признаком гипертрофии правого желудочка, поэтому его исчезновение в тех случаях, когда он раньше выслушивался, указывает па вторичную слабость правого сердца и, напротив, появление его под влиянием терапевтических мероприятий следует рассматривать как благоприятный признак, указывающий на восстановление силы правого желудочка.
Изменение силы третьего тона касается только его усиления и будет рассмотрено при описании ритма галопа. Ослабление же силы третьего тона, т. е. отсутствие его, практического значения почти пе имеет.
Изменения тембра тонов сердца, имеющие большое диагностическое значение, к сожалению, далеко не всегда должным образом оцениваются в практике. Под изменением тембра тона понимают не ослабление или усиление силы тона, а изменение его характера, приобретение им мягкого, глухого звонкого, металлического оттенка, в то время как сила сердечного тона может оставаться неизмененной. Причиной изменения тембра тонов могут в некоторых случаях явиться экстракардиальные факторы, как это бывает в отношении приобретения обоими тонами сердца металлического оттенка при пневмоперикардиуме. Впрочем, за исключением этого случая, изменение тембра топа в большинстве случаев является следствием патологического изменения миокарда, реже эндокарда и, наконец, нервных приборов сердца.
К наиболее важным изменениям тембра тонов сердца относятся следующие.
226
Хлопающий первый топ па верхушке сердца при стенозе митрального отверстия, для которого характерно не только усиление (увеличение громкости) первого тона, но и приобретение им особого трескучего оттенка, действительно напоминающего звук хлопушки или звук хлопающего на ветру флага. Этот специфический для митрального стеноза хлопающий первый тон своим тембром отличается от усиленного первого тона, например, при базедовой болезни или иных заболеваниях, приводящих к усилению первого тона. Своеобразный хлопающий оттенок получается от колебаний склерозированных створок митрального клапана. Такой оттопок, по-видимому, обусловлен вибрированием эластической клапанной мембраны, возникшим в результате сращения краев створок клапана, а также колебаниями склерозированного клапана.
Металлический оттенок как двух тонов, так особенно первого, наблюдается при наличии рядом с сердцем, в частности с его верхушкой, резонирующей полости — раздутого воздухом желудка, гладкостенной каверны, пневмоторакса.
При этом следует помнить о физиологическом металлическом, звенящем звуке, который улавливается только при непосредственном выслушивании области сердечного толчка и является результатом удара верхушки сердца о переднюю грудную стенку. При воспалениях перикарда, в частности при скоплении в сердечной сумке жидкости, этот физиологический металлический звук исчезает.
Металлический оттенок второго тона одновременно с его акцептом, а иногда и без Herd, выслушиваемый над аортой, свидетельствует об атероматозных изменениях в ней и является симптомом склероза аорты при гипертонической болезни, признаком склеротической стадии этого заболевания.
Для выявления изменений второго тона на аорте, в частности при атеросклерозе и других изменениях аорты, Ф. А. Удинцев предложил выслушивать больного в наклонном положении под углом 45°. Иногда при этом можно применить и прием Сиротипина — Куковерова, заключаю-чающийся в выслушивании звуков над аортальными клапанами при поднятых кверху руках исследуемого.
Глухой первый тон, для которого характерна пе столько тихость, сколько глухость звукового феномена, свойствен диффузным поражениям миокарда. В частности, он отмечается при остром ревматическом миокардите и по той
15*
227
же причине — при ряде острых инфекций, например при брюшном и сыпном тифах, дифтерии пр. При этом в ряде случаев глухость первого тона не сопровождается его ослаблением и, напротив, он может быть одновременно несколько усиленным и в то же время глухим—так называемый глухо-барабанный первый тон, встречающийся при некоторых миокардитах.
«Бархатный» тон наблюдается при текущих эндо-и миокардитах. Он в основном ревматической этиологии и характеризуется особой мягкостью. Этот первый «бархатный» тон, описанный Л. Ф. Дмитренко, по тембру напоминает звук от удара барабанной палочкой по туго натянутому бархату. Наш клинический опыт подтверждает диагностическую значимость «бархатного» тона в распознавании текущего первичного эндомиокардита.
Дребезжащий первый тон (М. М. Губергриц) пе представляет цельного звукового феномена. В нем как бы различимы отдельные его компоненты, что справедливо сравнивается с дребезжанием стеклянного предмета. Выслушивается такой тон при функциональных поражениях миокарда, в частности у лиц, страдающих неврастенией, у перенесших сыпной тиф и другие инфекции.
Раздвоение и расщепление сердечных тонов имеет большое диагностическое значение. Оно, однако, встречается не только при патологии, по, как на это неоднократно указывал В. П. Образцов, может быть и чисто физиологическим. Последнее, т. е. физиологическое расщепление топов, легче может быть выявлено с помощью непосредственного выслушивания сердца по Образцову.
Вообще под расщеплением, или раздвоением, тонов сердца (первого или второго) понимают явление, когда один из сердечных тонов представляется как бы состоящим из двух коротких звуков, быстро следующих один за другим и вместе составляющих данный тон сердца. Если оба звука, составляющие тон, отчетливо различимы, говорят о раздвоении тона; когда же разделение тона на две части не дошло до конца и при выслушивании неотчетливо улавливаются отдельные звуковые компоненты тона, это квалифицируют как расщепление топа. Таким образом, принципиальной, качественной разницы между раздвоением и расщеплением тона нет, существует лишь некоторое количественное различие: расщепление есть начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства топа. К этому же явлению близко примыкает и понятие ритма галопа как
?28
выражение крайней степени расчленения тона на составные части, которые представляются уже обособленными друг от друга. Впрочем, происхождение ритма галопа бывает иным, связанным с усилением третьего физиологического топа, о чем подробнее сказано ниже.
Что же касается расщепления или раздвоения тонов сердца, то это может относиться как к первому, так и ко второму тону, причем вследствие идентичного диагностического значения этих феноменов (раздвоения и расщепления) они будут рассмотрены совместно в отношении каждого из сердечных тонов.
Раздвоение, или расщепление, первого то-п а, может быть выслушано, особенно с помощью непосредственной аускультации, у совершенно здоровых людей, по-видимому, вследствие неодновременного захлопывания двустворчатого и трехстворчатого клапанов.
Физиологическое раздвоение первого топа, как указывал В. П. Образцов, легче улавливается пе при аускультации верхушки сердца, а в области от третьего до четвертого межреберпого промежутка между левой парастернальной и стернальной линиями, нередко усиливается при перемене положения тела и лучше слышно в горизонтальной положении исследуемого. В. П. Образцов из 1000 обследованных выслушал расщепление, или раздвоение, первого топа у 117 человек, т. е. у 11,7%, и притом преимущественно в зрелом возрасте, хотя он встречал это явление и у молодых людей.
Такое расщепление, или раздвоение, первого тона, согласно наблюдениям В. П. Образцова, отчетливее слышно в конце выдоха или в начале вдоха. Следует заметить, что уже В. П. Образцов отмечал относительность понятия «физиологическое расщепление первого топа», так как это явление встречается преимущественно у лиц пожилого возраста с определенными изменениями сердечной мышцы. Впрочем, и у лиц молодого в'озраста оно не составляет редкости. В частности, мы его встречали почти у 5% молодых мужчин призывного возраста, притом улавливали его не только непсредствепно ухом, по более чем у половины из этого числа— и в стетоскоп.
Патологическое раздвоение первого тона чаще выслушивается пе на верхушке сердца, а ближе к левому краю грудины, в некоторых случаях — у основания сердца. При этом дополнительный более тихий звук слышится вслед за основным первым тоном, что дает право квалифицировать
229
подобное звуковое явление как систолическое раздвоение первого тона.
Систолическое раздвоение первого тона в виде слабого дополнительного звука, следующего за основным первым тоном, было описано В. П. Образцовым при склерозе начальной части аорты. Систолическое раздвоение первого тона как результат несинхронного сокращения обоих желудочков встречается в результате разницы кровяного давления в большом и малом круге при артериальной гипертонии различного происхождения, в частности при гипертонической болезни, при хроническом нефрите, и является призпаком начинающегося ослабления мышцы левого желудочка.
Систолическое раздвоение первого тона вообще указывает на несинхронность в сокращении левого и правого желудочков, что может встретиться при нарушении функции проводимости одной из ножек пучка Гиса. В редких случаях это может явиться результатом ревматического процесса и при крайней стщтени своей выраженности перейти в ритм галопа. Подобное систолическое раздвоение первого тона обусловлено так называемой продольной диссоциацией сердца, т. е. нарушением одновременности сокращений желудочков сердца. Следует указать, что чаще всего систолическое раздвоение первого тона, являющееся переходом к систолическому галопу, выслушивается все же у основания сердца и свидетельствует о поражении аорты, в частности о ее склерозе.
В 1908 г. В. П. Образцов описал систолическое раздвоепие первого топа при недостаточности клапанов аорты как результат «прерывистого, разделенного на два приема, сокращения левого желудочка (бисистолии)», ныне именуемого «бисистолией Образцова». Этот феномен обычно выслушивается только при непосредственной аускультации, при прикладывании уха к области сердца в третьем-четвертом межреберьях по левой срединно-ключичной липии.
Выслушивается раздвоение первого тона и. при небольших инфарктах сердца Так, Н. Д. Стражеско указывает, что мелкие инфаркты, будут ли они инфарктами передней или задней стенки, редко ведут к галопу, а обычно только к раздвоению первого тона.
Расщепление и раздвоение второго топа встречается в клинике значительно чаще, чем аналогичные изменения первого сердечного тона, и изредка наблюдается в нормальных условиях, в большинстве случаев свидетельствуя о патологии (рис. 39).
230
Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортальных клапанов предшествует, закрытию клапанов легочной артерии. Противоположные условия создаются в копце выдоха, когда
Рис. 39. Раздвоение II тона (схема).
кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левое сердце, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы запаздывают по сравнению с правым желудочком.
Патологическое раздвоение второго топа встречается при выраженной разнице в уровне давления в большом и малом круге кровообращения, застоя крови в основном при неодинаковом кровенаполнении правого и левого желудочков.
Раздвоение второго тона у основания сердца особенно рельефно выражено при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому «аортальный» компонент второго тона возникает позднее, чем «легочный» компонент, образованный закрытием клапанов легочной артерии. При этом на легочной артерии акцентуированной оказывается вторая часть раздвоенного второго тона.
Раздвоение, или расщепление, второго тона при недостаточности митрального клапапа, выслушиваемое у основания сердца, связано с большим кровенаполнением левого желудочка, а йотому и с более продолжительной его систолой и запоздавшей по сравнению с правым желудочком диастолой. Поэтому аортальные клапаны закрываются позже, чем
231
захлопываются клапаны легочпой артерии. Вследствие этого выслушиваемое па основании, в частности у легочной артерии, раздвоение второго топа имеет акцент в первой части второго топа. В результате же повышенного кровяного давления в малом круге возникают условия, затягивающие продолжительность систолы и правого желудочка, вследствие чего создается положение, при котором удлиняется время диастолы обоих желудочков, а поэтому раздвоения второго тона может и пе возникнуть. Этим объясняется, почему при митральном стенозе раздвоение второго тона — обычное явление, в то врейя как при чистой недостаточности двустворчатого клапана оно встречается далеко пе всегда.
В силу значительной разницы в уровне кровяного давления в обоих кругах кровообращения раздвоение второго топа у основания сердца, правда, как относительно редкое явление, отмечается при гипертонической болезни и несколько чаще при выраженном застое в малом круге кровообращения при ряде легочных заболеваний, в частности при резко выраженной эмфиземе и пневмосклерозе. Н. Д. Стражеско указывал, что раздвоение второго тона встречается «как временное явление у детей и нервных субъектов с неустойчивым воздействием вегетативной системы па сердце и легочное кровообращение. В этих случаях вторая половина раздвоенного топа весьма близко отстоит от первой».
От описанных выше раздвоений второго тона, выслушиваемых, как правило, только у основания сердца, главным образом у легочпой артерии, следует отличать звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение второго тона и определяемую обычно у верхушки сердца при митральном стенозе — так называемый ритм перепела или звук открывающегося митрального клапана — так называемый митральный щелчок.
Ритм перепела, как его назвал В. П. Образцов, заключается в выраженной трехчленной мелодии сердца, выслушиваемой при митральном стенозе у верхушки сердца. При этом третий, дополнительный, тон, аускультируемый вскоре после второго, слышится, таким образом, в начальной части диастолы — протодиастоле. Этот трехчленный ритм напоминает звук, издаваемый перепелом.
Причиной ритма перепела, выслушиваемого не только непосредственно ухом, по отчетливо и в фонендоскоп, является звук, вызываемый открытием ригидного склерозированного двустворчатого клапана при митральном стенозе. Этот звук обычно по времени возникновения сливается с третьим нор-
232
мальпым тоном, который, наслаиваясь на пего, усиливает этот звуковой феномен.
Тон (звук) открытия митрального клапана, называемый еще щелчком открытия, вызван напряжением при движении ригидного клапана в начале диастолы из выпуклого положения к предсердию к положению выпуклостью к желудочку при хорошей подвижности митрального клапана. Щелчок открытия отрывистый, твердый, воспринимается как громкое эхо за вторым топом. Иногда оп бывает даже более звучным, чем второй тон.
При резкой степени стеноза щелчок открытия может отсутствовать. Реже он выявляется также при сочетании митрального стеноза с недостаточностью аортальных клапанов, с выраженной недостаточностью митрального клапана, при значительном повышении давления в легочных сосудах.
Отличие звука открывающегося митрального клапана от раздвоения второго топа сводится к следующему:
1)	местом его выслушивания является область сердечной верхушки, а не основание сердца (как при расщеплении или раздвоении второго тона);
2)	ритму перепела свойственно постоянство (раздвоение второго топа может то появляться, то исчезать, усиливаться и ослабляться);
3)	при ритме перепела отмечается хотя и непродолжительный, но все же выраженный промежуток между вторым и следующим за ним в протодиастоле третьим тоном, раздвоение же второго тона нередко сменяется последующим расщеплением, и промежутка между частями второго топа отчетливо уловить пе удается.
Ритм перепела при митральном стенозе столь характерен для него, что уже на основании только этого феномена можно предполагать сужение левого венозного отверстия.
Ритм галопа, по определению В. П. Образцова в докладе, сделанном на VIII Пироговском съезде (1902), есть «такой ритм сердечного боя, где вместо двух тонов при выслушивании сердца мы различаем три: два нормальных и один прибавочный». Вместе с тем для ритма галопа, как указывал В. П. Образцов, характерно не столько звуковое, сколько осязательное ощущение, вследствие чего этот ритм лучше всего, особенно при нерезкой степени выраженности, улавливается при непосредственном выслушивании сердца, далеко не всегда аускультируется в стетоскоп и очень редко воспринимается фонендоскопом.
233
Свое название этот ритм получил от того, что напоминает звук, издаваемый от удара о мостовую копыт лошади, скачущей галопом. Однако в сущности только одна из разновидностей ритма галопа — так называемый предсистоличе-ский галон действительно полностью соответствует этому.
Если вспомнить наблюдения В. П. Образцова и М. М. Гу-бергрица, выявивших, что и у здоровых выслушиваемая непосредственной аускультацией мелодия сердца является трехчленной (см. выше — так называемый нормальный третий топ) и что при сравнительно небольшой патологии, как и при физиологических обстоятельствах, могут наблюдаться расщепления и раздвоения первого тона (свыше 10% но В. П. Образцову), правильность которых ныне подтвердили многие советские клиницисты и зарубежные терапевты, то ясно, что между ритмом галопа и нормальной мелодией сердца существуют постепенные переходы, а не резкая неотделимая грань. Ритм галопа, как будет показано ниже, не является присоединением к нормальной двухтактной мелодии сердца какого-то нового, дополнительпого топа, а в большинстве случаев есть либо усиление и в норме существующего третьего топа, либо выделение из первого тона одного из его звуковых компонентов.
В практике наиболее часто встречаются различные модификации так называемого диастолического ритма галопа, при котором третий, галопный, тон выслушивается во время большой паузы в одних случаях вслед за вторым тоном (так называемый протодиастолический ритм галопа), в других непосредственно предшествуя первому тону (предсистоличе-ский ритм галопа). Относительно редко отмечается мезодиа-столический ритм галопа, когда галопный тон располагается приблизительно в середине диастолы на равном расстоянии от предшествовавшего ему второго и следующего за ним первого тона. Еще реже бывает систолический галоп, когда галопный тон находится в малой паузе.
Систолический ритм галопа, как прежде полагали, зависящий от неодновременного сокращения правого и левого желудочков, возникает при значительных нарушениях проводимости одной из ножек пучка Гиса и встречается сравнительно редко. Его же наблюдают при инфарктах миокарда, при которых по понятным причинам может возникнуть несинхронное сокращение желудочков.
Считалось, что систолический ритм галопа чаще является результатом выделения из первого тона звука от растяжения склерозированных стенок аорты под влиянием попадающей в аорту крови из левого желудочка (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, К. М. Рут-кевич, Потэн).
234
Протодиастолический ритм галопа является одной из наиболее частых разновидностей диастолического галопа и, по мнению подавляющего большинства клиницистов, обусловлен расслаблением тонуса сердечной мускулатуры. Согласно же концепции В. П. Образцова и М. М. Губергрица о существовании нормального третьего тона, усиление последнего из-за дряблости мускулатуры левого желудочка и приводит к возникновению протодиастолического ритма галопа. Как известно, стенки нормального левого желудочка во время диастолы раздаются постепенно иод влиянием вливающейся из предсердия первой порции крови, оказывая благодаря тонусу своей мышцы сопротивление току крови. В случаях же потери мускулатурой желудочка свойственного ей тонуса (что бывает при тяжелых поражениях сердечной мышцы), последняя быстро раздается под влиянием втекающей в полость желудочка крови и вследствие значительного колебания мышечной стенки иногда обусловливает как возникновение относительно громкого звукового феномена, так и сотрясение передней грудной стенки.
Протодиастолический ритм галопа встречается при тяжелых острых и хронических миокардитах, перерождениях сердечной мышцы (папример, при кардиосклерозе), при тяжелых интоксикациях миокарда (в частности, при базедовой болезни и т. п.), при инфарктах миокарда, при тяжелой декомпенсации, наступающей у больных с клапанными пороками сердца, при далеко зашедшей сердечно-легочной недостаточности (так называемое декомпенсированное легочное сердце). Этот же «ритм галопа» может возникнуть при декомпенсации предварительно гипертрофированного левого желудочка на почве хронического нефрита, нефросклероза, гипертонической болезни и при всех других тяжелых поражениях миокарда.
Мезодиастолический ритм галопа вызывается теми же причинами, что протодиастолический ритм галопа, т. е. является следствием усиления третьего тона, встречающегося и в физиологических условиях, с той только разницей, что в результате возникающей тахикардии, а потому и укорачивающейся диастолы галопный тон как бы перемещается в середину диастолы, становится ближе, чем прежде, к следующему за ним первому тону. Таким образом, создается впечатление, что галопный тон находится почти па равном расстоянии между предшествующим ему вторым и следующим за ним первым тоном. Семиологическое значение мезодиасто-лического ритма галопа в общем такое же, как протодиастолического галопа.
Иредсистоличоский ритм галопа, или, как его еще называл В. П. Образцов, «классический галоп», поскольку оп действительно напоминает ритм бега лошади, скачущей галопом, может быть обусловлен несколькими обстоятельствами. Первая, маловероятная, его причина — усиление третьего тона с одновременным перемещением последнего ближе к первому тону вследствие укорочения диастолы при резкой тахикардии. Его же можно объяснить и быстрым растягиванием дряблой мускулатуры желудочка во время систолы предсердия, что как раз наблюдается во время предсистолы вследствие того, что предсердие в этот момент выжимает из себя кровь, под большим давлением переходящую в желудочек и раздвигающую его стенки. Так, В. II. Образцов писал, что при предсистолическом галопе «прибавочный тон зависит от быстрого растягивания желудочков сердца в момент сокращения предсердий при условии ослабления тонуса мышцы желудочков, не оказывающей этому растяжению достаточного противодействия. Это понижение тонуса есть след
235
стВИе обыкновенно или различных миокардитических процессов, Или перерождений сердца».
Однако чаще предсистолический ритм галопа имеет иной механизм возникновения. В частности, он связан с отделением от первого тона звукового компонента, обусловливаемого сокращением предсердий. В. II. Образцов объяснял возникновение предсистолического ритма галопа «выделением топа предсердия из общей суммы звуков, входящих в состав первого тона, в отдельный тон». Для этого в основном ^необходимы два условия: 1) удлинение промежутка между систолой предсердия и желудочка, что вызывается замедлением проведения импульса к сокращению от первого ко второму; 2) гипертрофия левого предсердия, которая при его сокращении обусловливает толчок в переднюю стенку грудпой клетки или производит легкое сотрясение последней. Наиболее частой причиной выделения предсердного компонента из первого тона являются выраженные изменения миокарда, обусловливающие ухудшение проводимости импульсов к сокращению от предсердия к желудочку.
Наконец, как указывал еще в 1913 г. В. П. Образцов, механизмом возникновения предсистолического ритма галопа могут быть одновременно выделение предсердного компонента и при наличии тахикардии усиление третьего тона, громкость которого увеличивается из-за дряблости сердечной мускулатуры.
В последнее время по уточненным электрографическим данным установлено, что цредсистолический ритм галопа обусловлен значительным усилением четвертого тона (его желудочковым компонентом, и поэтому вышеописанные объяснения В. П. Образцова, М. М. Губергрица подлежат пересмотру.
В связи с этим предсистолический галоп как выражение слабости мускулатуры левого желудочка, в ряде случаев сочетающейся с гипертрофией левого предсердия, встречается в основном в следующих случаях: 1) при хронических нефритах, когда вслед за длительно существующей гипертонией, обусловливающей гипертрофию левого желудочка, наступает вторичное ослабление его деятельности; 2) при гипертонической болезни в склеротической ее стадии во время ослабления прежде гипертрофированного левого желудочка; 3) при значительных кардиосклеротических и миокардитических поражениях сердца; 4) в некоторых случаях митрального стеноза, при котором встречается нарушение предсердно-желудочковой проводимости к сокращению, и 5) во всех других случаях, когда замедляется проведение возбуждения от предсердий к желудочку (ревматизм, тяжелые общие инфекции и интоксикации).
По сравнению с протодиастолическим и мезодиастолическим ритмами галопа предсистолический галоп имеет мепее серьезное значение, тем не менее и оп должен рассматриваться как серьезный признак, сигнализирующий о тяжелом поражении миокарда.
Существует возможность возникновения и суммарного ритма галопа, при котором из-за тахикардии при слабости миокарда совпадают во времени третий и четвертый тоны, образуя единый громкий диастолический тон (диастолический галон).
В редких случаях можно выслушать четырехтактный (четырехчленный) ритм (ритм «колес поезда»), когда одновременно выслушиваются предсистолический и протодиастолический ритм галопа.
В заключение следует указать па чрезвычайно редко выслушивающийся ритм, напоминающий ритм галопа, описанный В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско при сращениях перикарда с задним средостением, при так называемых синехиях сердца.
236
С е м и о л о г й ч е с к о ё значение ритма галопа сводится в первую очередь к тому, что оно свидетельствует о значительном поражении сердечной мышцы различного происхождения. В. П. Образцов говорил, что галоп — это крик сердца о помощи. Вовремя услышать этот крик, а стало быть, и своевременно придти на помощь пораженному сердцу, можно значительно раньше, прибегнув к непосредственному выслушиванию.
С этой точки зрения исчезновение ранее выслушиваемого галопа должно при условии улучшения общего состояния больного рассматриваться как благоприятный признак. Однако, если исчезновение ритма галопа сочетается с ухудшением сердечной деятельности, нарастанием недостаточности кровообращения, то это весьма грозное явление, имеющее неблагоприятное прогностическое значение.
Маятникообразный ритм — относительно редко встречающаяся мелодия сердца, когда за счет сокращения диастолы обе паузы уравниваются и мелодия напоминает звук качающегося часового маятника или тиканье часов. В более редких случаях при значительной слабости миокарда может удлиниться и малая пауза, которая по продолжительности становится равной большой паузе. Если же маятникообразный ритм сопровождается тахикардией, говорят об эмбриокардии, так как это напоминает биение сердца у плода. Маятникообразный ритм и эмбриокардия указывают на выраженное поражение сердечной мышцы.
Сердечные шумы
При патологии, а также иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация дает возможность обнаружить еще другие звуковые явления, именуемые шумами. Выше указывалось, что и топы сердца не могут быть по акустическим особенностям полностью приравнены к тонам, они скорее напоминают шумы, по все же резко отличаются по характеру от звуков, именуемых сердечными шумами. Последние более продолжительны, более протяженны. Однако в ряде случаев встречаются затруднения в дифференциации глухого топа от короткого шума, сопровождающего тот же тон. Известным подспорьем в этом отношении является применение небольшой физической нагрузки, после которой Шумы обычно более отчетливо выявляются: становятся громче и несколько продолжительнее. Тут же следует отметить,
237
^что обычно шумы лучше выслушиваются в положении боль-Тйого лежа.
f Сердечные шумы состоят из вихревых звуков, образующихся вследствие первичных и вторичных завихрений кро-
У
вяной струи; тканевых звуков, порождаемых тканевыми вибрациями при срыве вихрей с краев суженных отверстий при их обтекании кровью, а также колебаний структурных частей сердца, обусловленных вихревым потоком (С. Ф. Олейник).
При этом в возникновении шумов большое значение приобретает ускорение движения тока крови в сердце, а также понижение вязкости крови (чем выраженнее гидремия, тем легче возникает шум).
По природе возникновения сердечные шумы могут быть разделены на две группы: шумы, образующиеся внутри са
мого сердца, так называемые внутрисердечные, или эндо-
кардиальные, шумы и шумы, возникающие вне сердца, точнее над его поверхностью,— внесердечные, или экстракарди-альпые, шумы.
Внутрисердечные (эндокардиальные) шумы чаще всего обусловливаются различными поражениями клапанов сердца, неполным смыканием их створок во время закрывания соответствующего отверстия или же сужением просвета последнего. При этом неполное смыкание створок клапана может быть вызвано анатомическими поражениями или реже функциональными нарушениями, в то время как сужение отверстий является, как правило, результатом анатомического (органического) поражения внутренней оболочки сердца. Кроме шумов, возникших из-за ненормальностей клапанного аппарата и сужений отверстий, внутрисердечные шумы могут быть обусловлены рядом других причин. В связи с этим принято все внутрисердечные (эндокардиальные) шумы разделять на две группы; 1) органические, вызванные анатомическими изменениями клапанов или закрываемых ими отверстий, или же, наконец, врожденными аномалиями и т. п., и 2) неорганические, функциональные шумы, при которых клапанный аппарат сердца остается неизме
ненным.
Внесердечные шумы в свою очередь могут быть в зависимости от порождающих их причин разделены па перикардиальные шумы (шум трения перикарда), плевроперикардиальные (плевроперикардиальный шум трения) и, наконец, на кардио-пульмональные шумы, псевдоперикардиаль-ные (так называемое систолическое дыхание).
238
Из сказанного выше вытекает следующая рабочая классификация сердечных шумов. Ее принимают большинство) отечественных терапевтов.	|
Шумы в
области сердца
Внутрисердечные (эндокардиальные)
Дййсердечные (экстракардиальные)
органические неорганические
(клапанные) (функциональные)
перикардиальные
плевро-нери- кардио-кардиальные пуЛЬМО-: нальные
Органические шумы. Органические внутрисердечные шумы являются наиболее важными из всех шумов, выслушиваемых над областью сердца, поскольку ори свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий. Возникновение этих шумов связано с протеканием крови из одного отдела сердца в другой или из сердца в сосуды через узкие отверстия, просвет которых меньше просвета той полости или же сосуда, куда кровь переходит. При этом большое значение наряду с узким отверстием, проходимым кровью, имеет и скорость ее протекания через отверстие, а также трение струи крови о неровные, шероховатые края отверстия.
Наряду с этими так называемыми стенотическими органическими шумами, обусловленными сужением соответствующих физиологических отверстий, органические сердечные шумы возникают и в случае обратного тока крови через не сомкнувшиеся полностью створки клапанов, например, при недостаточности клапанов. Однако и тогда механизм возникновения шума связан с прохождением тока крови через узкое отверстие, каким является щель, образующаяся в результате неполного смыкания створок клапанов из-за их недостаточности.
Таким образом, разница между органическими шумами, возникающими при стенозах отверстий и недостаточности клапанов, заключается в том, что шумы при сужениях отверстий образуются во время перехода крови в физиологическом направлении, а при недостаточности клапанов — при движении крови в обратном направлении через щели между створками клапанов.
Следовательно, при сужениях как левого, так и правого атриовентрикулярных отверстий шумы будут возникать во
239
время диастолы, а при сужении аортального отверстия и отверстия выхода легочной артерии — во время систолы. Напротив, при недостаточности атриовентрикулярных клапанов (митрального и трехстворчатого) шумы будут образовываться во время систолы, а при недостаточности клапанов легочной артерии и аорты — во время диастолы.
Отношение шумов к фазам сердечной деятельности. Шумы сердца, выслушиваемые в фазу систолы, посят название систолических. Они слышны чаще всего сразу же эа первым тоном, реже — между ним и следующим эа ним вторым тоном и, наконец, могут заменять собой отсутствующий или же резко ослабленный первый тон. Для систолических шумов характерна их интенсивность в начале и постепенное ослабление силы к концу.
Диастолические шумы выслушиваются в фазу диастолы и идут или вслед за вторым тоном, или заменяют его (протодиастолические шумы), или располагаются в середине диастолы (мезодиастолические шумы), или же, наконец, предшествуют первому тону (предсистолические шумы).
Диастолические шумы обычно также имеют убывающую интенсивность слышимости, за исключением предсистолического шума при митральном стенозе, сила которого к концу диастолы нарастает, и он переходит в первый усиленный, так называемый хлопающий, топ.
Диастолический шум при митральном стенозе имеет варианты. Обычно диастолический шум при митральном стенозе возникает через некоторое время после второго тона, вслед за третьим тоном или «щелчком открытия». Поэтому многие авторы считают, что зто мезодиастолический шум с пресистолическим усилением (нарастанием). Шум может занимать всю диастолу, вначале будучи низким и ослабевающим, а затем к концу диастолы вновь нарастая (олодиасто-лический шум).
Наиболее частым вариантом диастолического шума при митральном стенозе является нарастающий в силе предсистолический шум, заканчивающийся характерным для этого порока первым хлопающим тоном.
Впрочем, следует иметь в виду возможность существования так называемого афонического «немого» митрального стеноза, при котором длительное время не удается выслушать диастолический шум. В частности, С. С. Зимницкий образно писал: «Сердце не всегда „шумит*1 о своих пороках и недостатках, иногда этих жалоб пе слышится, одпако такие пороки существуют».
240
Локализация шумов. В связи с изложенным выше ясно, что органические шумы сердца, связанные с поражением его клапанного аппарата, бывают в основном:
А. Систолические
1.	Недостаточность двустворчатого клапана.
2.	Недостаточность трехстворчатого клапана.
3.	Сужение аортального отверстия.
4.	Сужение устья легочной артерии.
Б. Диастолические
1.	Сужение левого атриовентрикулярного отверстия.
2.	Сужение правого атриовентрикулярного отверстия. ।
3.	Недостаточность аортальных клапанов.
4.	Недосттточпость клапанов легочной артерии.	s
Поскольку, как видно из приведенной схемы, каждый из систолических и диастолических шумов может выслушиваться при четырех различных пороках сердца, в дифференциально-диагностическом отношении большое значение приобретает установление в каждом конкретном случае, с патологией какого клапана или отверстия связан шум. Для этого необходимо выявить место наилучшего выслушивания шума. С этой целью сравнивают громкость шума в основных четырех и в пятой добавочной точке аускультации сердца. Если шум лучше всего выслушивается в первой точке, следовательно, он обусловлен патологией двустворчатого клапана, его недостаточностью или же сужением левого венозного отверстия. Таким образом, максимально слышимый у верхушки сердца систолический шум свидетельствует о недостаточности митрального клапана, а диастолический шум — о стенозе митрального кольца. Шумы, лучше аускультируемые во второй точке, говорят о патологии трехстворчатого клапана или закрываемого им отверстия. Точно так же максимальная слышимость шумов в третьей точке — во втором межреберье справа от грудины — указывает па патологию аортальных клапанов и аортального отверстия.
Однако во многих случаях места наилучшего выслушивания клапанных шумов (эпицентры) не совпадают с точками выслушивания клапанов. Поэтому следует помнить об указании С. П. Боткина, что при поражениях аортальных клапанов шум зачастую выслушивается не в третьей, а в дополнительной пятой точке — так называемой точке Боткина. Максимальная слышимость шумов в четвертой точке свидетельствует об их принадлежности к легочной артерии. Впрочем, в ряде случаев недостаточности митрального клапана обусловленный ею систолический шум имеет максимум слы
16 Заказ № 1132
241
шимости не в области верхушки сердца, а ближе к легочной артерии, в третьем или даже во втором межреберье слева от края грудины (зона Наунина). Это связано с тем, что при данном пороке к этому месту близко прилегает увеличенное ушко левого предсердия, лучше проводящее сюда систолический шум.
Следует иметь в виду возможность смещения зоны выслушивания шумов митрального клапана в левую подмышечную область, в частности при митрально-трикуспидальных пороках вследствие поворота сердца вокруг продольной оси, а также зоны выслушивания трехстворчатого клапана в четвертом-пятом межреберьях до левой пригрудинной и даже срединно-ключичной линии.
Аускультацию шумов нельзя проводить в одном каком-либо положении больпого; больного нужно обязательно выслушивать как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. При этом сердечные шумы чаще громче выслушиваются в положении больного лежа; нередко эти шумы усиливаются и становятся отчетливыми после применения легкой физической нагрузки (взмахи рук, приседания, ходьба, несколько переходов из положения сидя в положение лежа и т. д.).
При аускультации шумов обращают внимание также па их тембр, оттепок, который может быть музыкальным, мягким, дующим, скребущим, свистящим и т. д. Эти оттенки шумов особого диагностического значения не имеют. Представляют интерес только изменения тембра шума при длительном наблюдении за больным, свидетельствующие об изменении характера поражения клапана или отверстия при текущем эндокардите, а также указывающие на изменение сократительной силы миокарда.
Тембр шума более устойчив, чем его громкость. Характеристика тембра шума играет немалую роль для решения вопроса о самостоятельном или проводном происхождении шума. Если один и тот же тембр шума сохраняется во всех выслушиваемых точках, даже при изменении его громкости, это говорит о едином генезе шума. Напротив, изменение тембра заставляет думать о новом шуме самостоятельного происхождения наряду с установленным уже шумом. Все же известное значение приобретает сила (громкость) шумов.
Усиление шума сердца у больного, у которого ои прежде выслушивался слабо, свидетельствует либо об увеличении анатомического поражения, либо об улучшении сократитель
242
ной способности сердечной мышцы, изгоняющей при своей систоле с большой силой кровь из одной полости в другую.
Точно так же об ухудшении состояния сердечной мышцы можно косвенно судить по ослаблению шума, ранее выслушивавшегося более явственно. В некоторых случаях, главным образом мри митральном стенозе, шум может вовсе отсутствовать либо в силу небольшого, либо, напротив, чрезмерного сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Это так называемый афонический, или немой, митральный стеноз.
Проводимость шумов. При дифференциации шумов следует иметь в виду и их проведение в другие места от пункта максимальной слышимости. Обычно систолические шумы лучше проводятся в сторону от места максимального выслушивания, ибо в этом принимает участие сердечная мышца, которая в фазу систолы находится в сокращенном, более уплотненном состоянии, и поэтому является лучшим проводником звуковых явлений, чем в фазу расслабления, что бывает во время диастолы.
Систолический шум при недостаточности митрального клапана обычно проводится в сторону левого предсердия, что нередко, как уже указывалось выше, делает возможным выслушать его во втором межреберье слева от грудипы. Вследствие выраженного расширения и гипертрофии левого желудочка этот же шум часто распространяется и влево от места своей максимальной слышимости — в подмышечную область. Кроме того, систолический шум при недостаточности митрального клапана непосредственно примыкает к первому топу, иногда заменяя его, тогда как систолические шумы при аортальном стенозе начинаются в фазу изгнания и потому отделены от первого топа.
При сужении аортального отверстия систолический шум может проводиться и в область локализации левого желудочка, что, впрочем, встречается не так часто. Он же хорошо проводится током крови в крупные сосуды и выслушивается над подключичной артерией, над сонными артериями и т. д. Во многих случаях систолический шум удается аускультировать и сзади, на спине в левой межлопаточпой области. Систолический шум при аортальном стенозе может достигать значительной интенсивности и даже выслушиваться па расстоянии (дистанционный шум). Как уже указывалось, в этом случае систолический шум возникает в период изгнания и потому отделен от первого топа коротким интервалом и никогда не может заменить его.
16*
243
При недостаточности треХстВорчаТого клапана систолический шум иногда проводится в область прилегания правого предсердия, однако все же чаще он лучше выслушивается в нижнем отделе грудины, поскольку здесь близко к передней грудной степке прилегает правый желудочек.
Систолический шум, обусловленный сужением устья легочной артерии, в отличие от такого при стенозе аортального
Рис. 40. Места максимального выслушивания шумов при пороках сердца.
AoSt — аортальный стеноз; Ао! — аортальная недостаточность, PuSt — пульмональный стеноз; Pul — пульмональная недостаточность; TSt — трикуспидальный стеноз; TS — трикуспидальная недостаточность; MSt—митральный стеноз; MI— митральная недостаточность (по Цуккермапу, 1963).
отверстия не проводится в крупные сосуды, но может быть проведен в сторону правого желудочка, а иногда кзади, и выслушивается тогда на спине.
Диастолический шум при сужении левого атриовентрикулярного отверстия в некоторых случаях явственнее выслушивается в области проекции двустворчатого клапана на передней грудной степке. Одпако наиболее часто встречающийся при этом пороке предсистолический шум обычно лучше всего слышен у верхушки сердца и характеризуется отсутствием распространения.
Вторым вариантом диастолического шума при митральном стенозе является протодиастолический шум, который С. П. Боткин называл постсистолическим. Все же этот шум
возникает не в самом начале диастолы, а вслед за митральным щелчком, а затем затихает. У ряда больных при этом пороке выслушивается мезодиастолический шум, т. е. возникающий в середине диастолы. В частности, Л. И. Фогельсон считает мезодиастолический шум весьма характерным для митрального степоза. Наконец, при митральном стенозе может быть двухфазный диастолический шум: вначале его выслушивают
в конце протодиастолы, а затем вновь он усиливается в пред-систоле (рис. 40). При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится иногда в сторону левого желудочка, а также в ряде случаев громче выслушивается в пятой точке Боткина. Этот же шум нередко проводится
244
и в область крупных сосудов, выслушивается над сонными артериями, по не так громко, как систолический шум при сужении аортального отверстия.
При сужении правого атриовентрикулярного отверстия диастолический шум по причине исключительной редкости этого порока выслушивается весьма редко и не проводится в стороны от места выслушивания.
Диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии вследствие проведения в область правого желудочка не только аускультируется в месте своей максимальной слышимости, но и проводится к нижнему концу грудины.
Помимо перечисленных выше восьми пороков сердца, из которых митральные и аортальные являются в большинстве случаев приобретенными и преимущественно возникают вследствие перенесенного ревматического эндокардита, внутрисердечные органические шумы могут быть также результатом врожденных пороков и дефектов развития.
Наиболее часто встречающимися врожденными пороками сердца являются: 1) незаращение межпредсердного (овального) отверстия; 2) дефект межжелудочковой перегородки — так называемая болезнь Толочинова—Роже; 3) незаращение боталлова протока и 4) сужение легочной артерии.
Для незаращепия межпредсердной перегородки, обусловливающего сообщение полостей левого и правого предсердий, характерно наличие систолического и диастолического шумов, имеющих максимум слышимости в области прикрепления III ребра к грудине слева.
При дефекте межжелудочковой перегородки, известном под названием болезни Толочннова—Роже, отмечается громкий, передко скребущий систолический шум, выслушиваемый па грудипе на уровне третьего-четвертого межреберий, часто хорошо проводящийся в межлопаточпое пространство.
Незаращение боталлова протока, когда аорта соединена с легочной артерией, может быть установлено по наличию громкого систолического шума, выслушиваемого над легочной артерией, т. е. в четвертой точке; он имеет иногда своеобразный характер грохота поезда в туннеле. Этот же систолический шум весьма передко при незаращепном ботал-ловом протоке выслушивается и пад аортой, причем иногда он переходит в более слабый диастолический шум.
Сужение устья легочной артерии сопровождается громким систолическим шумом пад легочной артерией, т. е. во втором межреберье слева от края грудины, причем в некоторых случаях шум проводится и кзади, на спине больного.
245
. Конечно, диагностика Врожденных пороков сердца, как, впрочем, и приобретенных поражений клапанного аппарата, не может базироваться исключительно па выявлении характерных шумов. Следует учитывать всю аускультативную картину, дапные перкуссии сердца, пальпации, а также обще-клинические признаки, среди которых для врожденных пороков сердца большое значение имеют цианоз, инфантилизм, слабость и т. п.
Наряду с выслушиванием одного какого-либо шума над одним из отверстии сердца могут одновременно определяться с помощью аускультации и два шума — систолический и диастолический. Последнее обстоятельство указывает на сочетанное поражение — недостаточность клапана и сужение отверстия (так называемый сложный порок сердца). Вместе с тем над областью сердца могут одновременно выслушиваться систолические и диастолические шумы, обусловленные поражением двух и более клапанов или отверстий. В подобных случаях необходимо установить, принадлежит ли шум одпой точке аускультации и какой именно, либо, быть может, шум, например, систолический, достаточно громко выслушивается в двух местах и при том еще имеет разный оттенок. В последнем случае есть основание считать, что имеется одновременное поражение двух клапанов или отверстий.
Наиболее часто встречаются сложные пороки сердца в виде сочетания недостаточности митрального клапана и сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Это сложный митральный порок сердца, или так называемая митральная болезнь. В таком случае крайне важно выяснить, какой из двух пороков является преобладающим. С этой целью определяют силу и оттенок (тембр) первого топа. Если преобладает степоз, то первый тон будет усиленным со своеобразным тембром (первый хлопающий тон), а если недостаточность митральных клапанов — первый тон, как правило, ослаблен. Кроме того, при митральном стенозе обычно выслушивается ритм перепела, который отсутствует при недостаточности.
Труднее решать вопрос о комбинированном пороке в случае наличия двух однофазных шумов, например двух систолических или диастолических. Тогда необходимо прежде всего убедиться в том, что действительно имеют место два шума, а пе проведение одного шума в другие точки. В таких случаях большое значение приобретает разница в тембре этих шумов. Например, один систолический шум грубый — пилящий, а другой дующий — мягкий. Далее, важно уста-
246
повить наличие двух максимальных мест слышимости шумов и резкое ослабление или даже исчезновение шума в промежутках между этими местами, что свидетельствует о самостоятельности шумов, а не о проводимости одпого шума в другое место. Сказанное наглядно иллюстрируется следующими схематическими положениями: 1) если шум, например, выслушиваемый у верхушки сердца, по направлению к месту аускультации аорты ослабевает, то, значит, шум у аорты проводной;
2) если шум при продвижении стетоскопа от верхушки к аорте усиливается, следовательно, шум на верхушке проводной и связан с поражением аортального отверстия (стеноз) ;
3) если шум слышен явственно у верхушки сердца, затем по мере продвижения к месту выслушивания аорты стихает, а потом вновь постепенно нарастает и становится громким во втором межреберье справа от грудины, то это подтверждает наличие двух шумов: одного, обусловленного недостаточностью митрального клапана (систолический шум у верхушки), и второго, вызванного сужением аортального отверстия (систолический шум во втором межреберье справа у края грудины).
Точно так же поступают и в других случаях, в том числе при дифференциации диастолических шумов. В последнем случае большим подспорьем является подчас разное отношение диастолических шумов к фазам диастолы. В частности, один шум, например на аорте, может быть протодиастолическим и может иметь убывающую интенсивность, что свидетельствует о недостаточности аортальных клапанов, а второй шум у верхушки сердца — пресистолическим с нарастающей силой, указывающей на наличие митрального стеноза.
Впрочем, возмояшо наличие при недостаточности аортальных клапанов пресистолического шума и без митрального стеноза. Подобный случай был описан английским клиницистом Флинтом. Этот пресистолический шум Флинта, как полагают, зависит от встречи двух потоков крови в левом желудочке во время его диастолы: возвращающийся ток крови из аорты при недостаточности ее клапанов и струя крови, идущая с большой скоростью из левого предсердия во время его сокращения, как раз приходящегося на предсистолу. Образующийся водоворот крови и обусловливает шум.
Существует и другое объяснение шума Флинта. Якобы сильным током крови, идущим через дефектные аортальные клапаны в левый желудочек, одна из свисающих створок митрального клапана закрывается и поэтому левое атриовентрикулярное отверстие ока
347
зывается как бы суженным. Вследствие закрытия одной створки митрального клапана и возникновения таким образом функционального стеноза левого венозного отверстия создаются условия для возникновения диастолического шума и, в частности, пресистолического, обусловленного сокращением левого предсердия. Такой механизм шума Флинта подтвержден экспериментами Б. И. Трусевича.
Пресистолический шум Флинта обычно мягкий, короткий, в то время как шум, обусловленный органическим митральным стенозом, посит резкий и нарастающий характер (Б. И. Трусевич).
Отличить шум Флинта, являющийся по сути функциональным шумом, от органического диастолического шума при органическом сужении левого атриовентрикулярного отверстия можно главным образом по косвенным признакам. В частности, в этих случаях помогает наличие при митральном стенозе характерной мелодии: нарастающего в интенсивности пресистолического шума, заканчивающегося первым хлопающим топом; трехчлеппая мелодия типа ритма перепела у верхушки сердца и акцент, нередко с одновременным раздвоением второго топа на легочной артерии. Дополнительно должны быть приняты во внимание и другие признаки^ характеризующие стеноз, — пальпаторные и перкуторные симптомы.
Как справедливо указывал Г. Ф. Ланг, «относительно каждого органического шума необходимо, следовательно, определить;
1)	соответствует ли оп систоле или диастоле;
2)	начинается ли он с первого момента систолы или несколько позже, resp. какую часть диастолы он занимает;
3)	имеет ли он в своем течении нарастающий или слабеющий по силе характер;
4)	где punctum maximum его силы над. сердцем;
5)	в каком направлении он лучше проводится».
Наряду с эндокардиальными шумами, обусловленными развитием стойких анатомических деформаций клапанов или отверстий сердца, эти же шумы могут явиться результатом формирующихся пороков сердца при текущем первичном или же рецидивирующем ревматическом эндокардите, как правило, сопровождающемся поражением миокарда. В подобных случаях для возникающих шумов характерна изменчивость их силы и оттенка, что зависит как от степени анатомических поражений клапанного аппарата, так и от изменений сократительной силы миокарда при ревматических эндомиокардитах. Поэтому в распознавании возвратных ревматических зндомиокардитов, по справедливости долженствующих именоваться болезнью Сокольского, впервые описавшего поражения сердца при ревматизме, большое значение имеет изменение ранее выслушивавшихся шумов. В частности, следует изучить изменение силы шума, его оттенка, распределение по времени в периоде одной и той же фазы.
248
Впрочем, следует согласиться и с мнением Г. Ф. Ланга, что изменчивость аускультативных феноменов, в частности лабильность шумов, сама по себе еще пе может явиться абсолютным доказательством наличия текущего ревматического процесса в сердце, поскольку в изменениях силы шума немаловажное значение имеет и динамика степени декомпенсации процесса — ее нарастание или же, напротив, тенденция к компенсации.
Функциональные шумы. Кроме шумов, связанных с анатомическими изменениями клапанов сердца или соответствующих отверстий, ими прикрываемых, а также с врожденными дефектами, шумы могут быть обусловлены и рядом других обстоятельств, в первую очередь они могут находиться в связи с изменениями со стороны мышцы сердца, ускорением кровотока, изменением состава крови (анемии) и т. п. В отличие от ранее охарактеризованных клапанных, или органических, эти шумы принято именовать случайными, мышечными, анемическими, неорганическими, динамическими, но чаще всего их называют функциональными шумами. В свою очередь функциональные шумы до некоторой степени весьма искусственно можно подразделить па две группы: 1) шумы мышечной (относительной) недостаточности клапанов; 2) прочие функциональные шумы, связанные преимущественно с ускорением кровотока (динамические) и с ухудшением качественного состава крови (анемические) .
Шумы вследствие мышечной недостаточности клапанов возникают в результате ослабления миокарда, потери им топуса и одновременно растяжения полости одного из желудочков, вместе с которой расширяется и одно из отверстий сердца. В связи с расширением отверстия, увеличением его диаметра ранее его полностью прикрывавший клапан становится для увеличившегося отверстия недостаточным и при смыкании створок пропускает в обратном направлении кровь. Так возникает явление, именуемое относительной недостаточностью клапана. Оно, в частности, нередко наблюдается при митральных пороках, особенно при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, при котором застой крови, постепенно распространяющийся на малый круг кровообращения, впоследствии приводит к расширению правого желудочка; вместе с расширением полости желудочка увеличивается и просвет (диаметр) правого атриовентрикулярного отверстия. И тогда трехстворчатый клапан, при захлопывании полностью закрывавший от-
249
вёрстйе, уже не в состоянии этого сделай», и кровь проходит в обратном направлении между створками клапана из правого желудочка в правое предсердие. При этом возникает систолический шум, выслушиваемый во второй точке.
При значительных расширениях полости левого желудочка в результате аортальпых пороков может возникнуть растяжение митрального отверстия с развитием относительной недостаточности двустворчатого клапана. В таких случаях будет выслушиваться систолический шум с максимумом силы в первой точке, т. е. на верхушке сердца.
Недостаточность клапанов может явиться и результатом выраженной слабости миокарда, вследствие которой возникает так называемая вторичная (С. П. Боткин), или миоген-ная (Г. Ф. Ланг) дилятация полости одного из желудочков, преимущественно левого. Это в свою очередь приводит к растяжению митрального отверстия, которое становится значительно более широким и уже не может быть полностью прикрыто двустворчатым клапаном. Вместе с тем поражения миокарда могут повлечь за собой недостаточное сокращение мышечных тяжей, которые во время систолы: 1) суживают атриовентрикулярное отверстие настолько, чтобы клапаны могли его закрыть (циркулярные мышечные тяжи желудочков вокруг атриовентрикулярных отверстий) и 2) сокращаясь, удерживают в надлежащем положении створки клапанов — папиллярные мышцы (Г. Ф. Ланг).
Большое значение имеет последнее обстоятельство, т. е. слабость папиллярных мышц, которые пе в состоянии удерживать створки клапана; последние под напором крови прогибаются в сторону предсердий, и тогда между створками клапанов кровь устремляется в обратном направлении из желудочков в предсердия, обусловливая систолический шум.
Для этих неорганических систолических шумов, связанных с относительной, или мышечной, недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, характерны их непостоянство и изменчивость силы. Нередко вместе с выравниванием силы миокарда эти шумы исчезают, а при нарастании мышечной слабости усиливаются.
Отличить мышечную (относительную) недостаточность от органической далеко не всегда возмояшо. Здесь приходится принимать во внимание ряд других как аускультативных, перкуторных, так и общеклинических признаков.
Однако наряду с существованием неорганической мышечной недостаточности клапанов в отдельных случаях может развиться мышечная недостаточность при стойких и значи-250
тельных изменениях сердечной мышцы с образованием в ней рубцов, ведущих к постоянному расширению отверстий сердца при неизмененных клапанах, В частности, такие недостаточности митрального клапана могут быть при кардиосклерозе. При склерозе и расширении аорты таким же путем возникает недостаточность аортальных клапанов.
Анемические функциональные шумы выслушиваются при выраженной гидремии и наблюдаются у больных со значительным малокровием. Это, как правило, систолические, чаще всего дующего характера шумы, выслушиваемые на всех отверстиях сердца, но все же нередко имеющие максимум силы па крупных сосудах, в частности у легочпой артерии. Возникновение этих шумов связано как с разжижением крови, так и с увеличением скорости кровотока.
Динамические функциональные шумы, также исключительно систолические, связаны со значительным ускорением кровотока, при котором создаются условия для возникновения шумов при прохождении крови через физиологические сужения в более широкий просвет сосудов или сердечных полостей.
Функциональные систолические шумы встречаются также у лихорадящих инфекционных больных и связаны в подобных случаях как с ускорением кровотока, так и с токсическим поражением миокарда*. Они наблюдаются также у легко возбудимых лиц под влиянием психических возбуждений, при базедовой болезпи и т. д.
К этой же группе шумов следует отнести так называемые случайные шумы, нередко обнаруживаемые у совершенно здоровых людей, особенно в юношеском возрасте. Отсюда их название — юношеские, или физиологические, шумы.
Функциональные шумы в основном аускультируются систолическими, чаще опи бывают нежными, мягкими, имеют поющий характер, обычно выслушиваются в четвертой точке — во втором • межреберье слева у края грудины. И хотя эти шумы могут быть выслушаны и в других местах, все же максимум силы они часто имеют на легочной артерии. Вторым местом по частоте их локализации и громкости является первая точка — верхушка сердца.
Для функциональных шумов, далее, характерна их лабильность, изменчивость как силы, так и тембра. Обычно эти шумы усиливаются при психическом возбуждении, что наблюдается у легко возбудимых людей во время обследования, особенно незнакомым врачом. Усиливаются функцио
251
нальные шумы и при легком физическом напряжении. Указывают также на их способность ослабевать или вовсе исчезать на высоте глубокого вдоха или при остановке дыхания и, напротив, усиливаться в конце выдоха. Функциональные шумы часто исчезают либо резко ослабевают в вертикальном положении больного и, наоборот, появляются или усиливаются в горизонтальном положении. Вообще изменчивость функциональных шумов — их самый важный отличительный признак (Г. Ф. Ланг). Наконец, функциональные шумы в отличие от органических никогда пе сопровождаются систолическим дрожанием — кошачьим мурлыканьем.
Весьма важным критерием для отличия функциональных шумов от органических являются также косвенные признаки, заключающиеся в существовании при клапанных шумах и других аускультативных феноменов, характеризующих наличие порока сердца, конечно, отсутствующих при шумах неорганической природы.
Внесердечные (экстракардиальные) шумы. К впесердеч-пым шумам относят звуки, возникающие па поверхности сердца или вне его, но связанные с деятельностью сердца, синхронные его фазам, однако пе обязательно строго соответствующие одной какой-либо из них. К числу внесердеч-пых шумов относится шум трения перикарда, далее плевроперикардиальный шум трения и, наконец, так называемые кардио-пульмопальпые, или псевдоперикардиальные, шумы, обозначаемые еще как систолическое дыхание (Потэп).
Шум трепия перикарда возникает при изменении поверхности листков перикарда, между которыми в норме трения не бывает. Однако в случаях значительного обезвоживания организма, а главным образом когда поверхность перикардиальных листков из гладкой становится неровной, - шероховатой, скольжение одного из листков по другому обусловливает возникновение трущего или скребущего под ухом исследователя звука, называемого шумом трения перикарда и во многом напоминающего шум трения плевры при ее патологии. Шум трепия перикарда в первую очередь выслушивается при сухом перикардите, наслаиваясь на обычную двухтактную мелодию сердца, придавая ей характер четы-рехчлепного ритма, поскольку, кроме двух тонов, выслушивается во время систолы и диастолы шум трепия. Все это в известной мере напоминает звук, издаваемый медленно движущимся паровозом, откуда название этого явления «шум паровоза», «шум локомотива»,
252
Шум трения перикарда выслушивается также вскоре после инфаркта миокарда, в частности его передней стенки, па что обращал внимание еще С. П. Боткин, а затем его ученик Н. И. Соколов; нозднео это явление было описано В. М. Кер-пигом под названием pericarditis epistenocardica и вошло в классическое описание В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско симптоматологии тромбоза коронарных артерий. Этот же шум выслушивается и при постинфарктном синдроме, впервые описанном Дресслером. Шум трения перикарда можно выслушать и в начале развития выпотного перикардита, а также в конце его, когда произошло рассасывание экссудата и наблюдается сближение и трение между собой шероховатых листков перикарда.
Наконец, шум трения перикарда может возникнуть в результате утраты листками сердечной сорочки их гладкости и, напротив, приобретения неровной поверхности, когда, как, например, при уремии, через серозные оболочки выделяются шлаковые азотистые продукты. В подобных случаях шум трения перикарда является крайне неблагоприятным прогнозом и, по образному выражению французских клиницистов, является «похоронным звоном брайтиков», т. е. почечных больных.
Шум трения перикарда чаще всего выслушивается над областью абсолютной тупости сердца и у его основания над рукояткой грудины. Последняя локализация особенно типична для шума трепия перикарда, наблюдающегося при инфаркте миокарда и появляющегося обычно на следующие сутки после приступа сильных болей в области сердца.
В ряде случаев шум трепия перикарда можно смешать с клапанными и в меньшей мере с другими эндокардиальными шумами. Поэтому важно знать следующие дифференциальные признаки, помогающие в неясных случаях отдифференцировать шум трения перикарда от эндокардиальных шумов:
1.	Шум трения перикарда создает впечатление близко слышимого к уху звука и поэтому при небольшом отдалении уха от раструба стетоскопа нередко отчетливо улавливается.
2.	Шум трепия перикарда имеет характер царапанья, скребущего звука, трепия неровных поверхностей («крр-крр») и в некоторых случаях его можно осязать рукой в месте его выслушивания.
3.	В отличие от эндокардиальных шумов шум трения перикарда необязательно совпадает только с одной какой-либо фазой деятельности сердца, а нередко может, начавшись
253
в систоле, захватить и часть диастолы. Иногда шум трения перикарда слышен в обе фазы и усиливается во время систолы.
4.	Обычно шум трения перикарда пе обладает способностью проведения в другие места и потому выслушивается только в месте своего возникновения. По образному выражению французских клиницистов, «он умирает па месте своего рождения».
5.	Шум трения перикарда не имеет характерных для эндокардиальных, в том числе для клапанных шумов, мест наилучпгего выслушивания (четырех точек).
6.	Как уже указывалось вы.ше, шум трения перикарда обычно выслушивается пад областью абсолютной тупости сердца, чаще всего в третьем и четвертом межреберьях слева у края грудины.
7.	Шум трения перикарда усиливается при падавливании стетоскопом (это иногда вызывает болевое ощущение у больпого), а также при наклоне тела вперед, что пе наблюдается при аускультации эндокардиальных шумов.
8.	Шум трения перикарда чрезвычайно изменчив как в отношении своей слышимости, так и локализации.
В некоторых случаях шум трения перикарда необходимо отдифференцировать от шума трепия плевры. Тогда следует иметь в виду, что шум трения перикарда совпадает с деятельностью сердца (связан с ней), а шум трепия плевры соответственно связан с дыхательными движениями, при прекращении которых (задержка дыхания) он исчезает.
Плевройерикардиальный шум трения возникает при воспалении левой плевры, выстилающей реберно-медиастинальный синус и прикрывающей слева и сверху сердце. При сокращении сердца в' связи с уменьшением его объема легкое в месте соприкосновения с сердцем распрямляется и одновременно с ним приходит в движение воспаленный участок плевры, дающий начало шуму трения, обычно таким образом совпадающему с деятельностью сердца. Этот шум нередко принимают за перикардиальный шум трепия. Отличить их удается по следующим признакам:
1.	Плевроперикардиальный шум трения выслушивается по левому краю относительной тупости сердца, в то время как шум трепия перикарда обычно аускультируется в области абсолютной тупости сердца.
2.	Плевроперикардиальпый шум трепия усиливается при глубоком дыхапии и часто сопровождается шумом трения 254
йЛёвры я В другйх участках, отдаленных на некоторое расстояние от области относительной тупости сердца.
3.	В большинстве случаев плевроперикардиальный шум на высоте сильного выдоха с последующей задержкой дыхания резко ослабевает или вовсе исчезает, вновь появляясь или усиливаясь при глубоком вдохе.
К а р д и о-п ульмональпые шумы, или так называемое систолическое дыхание, возникают вблизи левой границы сердца и определяются в виде слабого присасывающего звука, слышимого во время систолы. Эти шумы связаны с тем, что при сокращениях гипертрофированного сердца уменьшение его объема дает возможность расправиться ранее сжатому увеличенным сердцем прилегающему к нему участку легочной ткапи. Распрямление последнего ведет к вхождению воздуха в альвеолы и возникновению, таким образом, везикулярного дыхания, каждый раз выслушиваемого во время систолы^ Особого диагностического значения этот сравнительно редкий феномен не имеет.
Выслушивание сосудов
Кроме аускультации сердца, дающей основные диагностические сведения, прибегают к выслушиванию звуковых явлений над аортой и периферическими сосудами, в частности над артериями и венами. При выслушивании периферических сосудов, как правило, пользуются стетоскопом, причем он не должен надавливать на сосуд, ибо в противном случае при сжатии сосуда образуются искусственно вызванные звуковые явления — стенотические шумы.
В сущности выслушивание аорты проводят одновременно с аускультацией сердца при приставлении стетоскопа к третьей и пятой точке. При этом систолический шум, выслушиваемый там, и особенно в третьей точке, далеко не всегда связан со стенозом аортального отверстия, а весьма часто бывает обусловлен воспалительным процессом начальной части аорты (так называемым аортитом) или Же склеротическими изменениями ее стенки. И в первом, и во втором случае развивающиеся перовности и шероховатость стенки обусловливают при протекании крови через аорту во время систолы возникновение систолического шума. Оп отличается от систолического шума при стенозе аортального отверстия тем, что более короток, обычно не сопровождается пальпаторным ощущением систолического дрожания (кошачье мурлыканье) и хуже проводится в шейные сосуды,
255
в частности в сОйпые артерии. Систолический шум, связанный с патологией аорты, весьма часто усиливается, если выслушивание повторно проводить у больного с поднятыми вверх руками — симптом Сиротинина — Куковерова. Усиление в этих случаях систолического шума, по-видимому, обусловлено изменением просвета и конфигурации аорты, а также натяжением ее стенок.
Не следует забывать и о рекомендации Ф. А. Удинцева выслушивать звуки пад аортой в наклонном (до 45°) положении больного. В частности, в наклонном положении больного при аортитах и склерозе аорты систолический шум во втором мёжреберье справа усиливается.
Аорту выслушивают также в области яремной вырезки грудины или на рукоятке ее, и при аневризматическом расширении восходящей части или дуги аорты там аускультируется довольно громкий дующего характера систолический шум. Реже одновременно с систолическим шумом там же выслушивается короткий диастолический шум, обусловленный развитием одновременно с расширением начальной части аорты недостаточности аортальных клапанов.
Выслушивание периферических артерий проводят в отношении сонпой, подключичной, плечевой и бедренной артерии. При этом пад малыми по калибру артериями никаких звуков пе слышится.
Перед выслушиванием артерий их предварительно определяют пальпацией по характерной для них пульсации, после чего в соответствующее место приставляют стетоскоп, стараясь не надавливать на стенку артерии.
Местами выслушивания артерий являются: для сонпой артерии — внутренний край грудипо-ключичпо-сосковой мышцы на уровне щитовидного хряща, для подключичной артерии — подключичная ямка непосредственно под самой ключицей или же над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосковой мышцей, для бедренной артерии — в паху под пупартовой связкой (проводят в горизонтальном положении больного при несколько повернутом кнаружи бедре), для плечевой артерии — плечевой сгиб при распрямленной верхней конечности.
При нормальных условиях, без надавливания стетоскопом тоны выслушиваются только над сонными, подключичными артериями и один тон — над бедренной артерией. В частности, над сонной и подключичной артериями выслушиваются два топа, из них первый тихий, связанный с внезапным напряжением артериальной стенки во время поступления
256
кровяной волны, а второй — диастолический, являющийсй проведенным сюда током крови диастолическим тоном сердца, обусловленным захлопыванием полулунных клапанов аорты. Над бедренной артерией слышен лишь один сосудистый топ, хотя в ряде случаев он отсутствует. Над плечевой артерией в норме никаких звуков не прослушивается. При падавливании па артерию стетоскопом появляется шум стенотического происхождения, слышимый не только пад сонной, подключичной и бедренной артериями, по и аускультируемый пад плечевой артерией. Без надавливания шумы в норме можно выслушивать у беременных пад маткой в конце беременности (маточный шум), у грудных детей пад большим родничком (родничковый шум).
При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над мепее крупными артериальными сосудами. В частности, при недостаточности аортальных клапанов, как на это постоянно обращал внимание В. II. Образцов, аускультируется сосудистый тон и пад артерией в локтевом сгибе.
Для лучшего выявления сосудистых топов при недостаточности аортальных клапанов М. Г. Курлов рекомендует выслушивать сосуды при поднятых копечпостях.
При той же недостаточности аортальных клапанов пад бедренной артерией вместо слышимого в норме одного тона определяются два топа (феномен Траубе).
При выслушивании же этой артерии при надавливании па нее стетоскопом вместо одного шума, слышимого в норме, при недостаточности аортальных клапанов часто отчетливо аускультируются два шума фепомеп Дюрозье, или двойной шум Дюрозье.
Происхождение этих феноменов до сих пор пе совсем ясно. Некоторые авторы считают, что при недостаточности аортальных клапанов как синхронное с сокращением левого желудочка расширение бедренной артерии, так и ее спадение настолько резки и велики по амплитуде, что и то, и другое вызывает значительные колебания артериальных степок, что и обусловливает возникновение двух тонов. Одпако это па первый взгляд логичное объяснение не нашло подтверждения при проверке в эксперименте.
Следует иметь в виду, что топы пад периферическими сосудами и шум Дюрозье могут также наблюдаться и при инфекционных заболеваниях, базедовой болезни, и резком малокровии (Б. И. Трусевич, Г. Сали), по-видимому, вследствие понижения тонуса степок артерий.
17 Заказ № 1132	257
Артериальные шумы Можно выслушать также над Щитовидной железой при гипертиреозах, что связано как с ускорением кровотока, так, особенно, с неравномерным расширением артерий в ткани железы.
Шумы над периферическими артериями иногда выслушиваются при андартериите вследствие воспалительного изменения поверхности внутренней оболочки сосуда.
В случаях аневризматических расширений артериальных сосудов, особенно при существовании травматических артерио-венозных аневризм, выслушиваются местные шумы.
Шум в области артерио-венозной аневризмы обычно занимает всю систолическую и часть диастолической фазы и постепенно затухает (М. Я. Арьев). Он исчезает при надавливании в области аневризмы.
Следует также помнить замечание Ф. Г. Яновского и А. П. Крымова: «Дующий шум при артериальной аневризме хорошо выслушивается у верхушки сердца, постоянно дребезжащий шум при артерио-венозной аневризме более отчетливо выслушивается у основания сердца». Необходимо попутно указать, что артерио-венозные аневризмы нередко вызывают выраженные расстройства кровообращения (М. Я. Арьев, А. Я. Губергриц, П. Е. Зайцев, С. П. Ши-ловцев), и потому распознавание их приобретает большое значение.
Выслушивание веп в норме не дает возможности- выявить какие-либо звуковые феномены. При выраженном малокровии в области яремных веп выслушивается своеобразный протяжный шум, напоминающий жужжание крутящегося волчка или завывание ветра, так называемый шум волчка. Обычно на правой яремной вене этот шум слышен громче, чем на левой; он усиливается при повороте головы влево.
Возникновение шума волчка связывают с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости кровотока при анемиях. Однако отсутствие шума волчка не может быть свидетельством против наличия малокровия, так как этот феномен встречается далеко пе во всех случаях анемий.
Глава V
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЧЕК
РАССПРОС
Подробно проведенный расспрос больного имеет огромное значение в диагностике заболеваний системы органов пищеварения. Тем пе менее, конечно, нельзя согласиться с мнением некоторых клиницистов, считающих, что при патологии брюшной полости, в частности в распознавании язвенной болезни, анамнез — все, а объективное исследование — ничего.
Аппетит. Расспрос больного начинают с вопроса об аппетите — по выражению В. П. Образцова, важнейшем биологическом и клиническом факторе. Осведомляются, не утрачен или пе ослаблен аппетит, хотя даже полная утрата его вовсе не свидетельствует о патологии пищеварительной системы, а может быть следствием самых разнообразных патологических процессов в организме. Точно так же это справедливо и в отношении извращения аппетита, а также его повышения (например, волчий голод — bulimia при сахарном диабете и т. п.). Последнее обстоятельство иногда может встретиться у больных хроническим панкреатитом, у которых периодически возникающее чувство голода нередко сочетается с головокружением и слабостью, значительно нарастающими, если в это время пе будет принята пища.
Весьма важпо констатировать утрату или понижение аппетита, а также иногда отвращение к определенному виду пищи, например, к мясу у человека, до того имевшего хороший аппетит. Отсутствие удовольствия от приема пищи у человека, ранее находившегго удовлетворение в еде, должно навести па мысль о возможности развития злокачественной опухоли желудка.
Впрочем, надо помнить, что, например, при язвенной болезни у больных иногда также может быть заметно снижен
17*	359
аппетит, хотя в этом случае он пе столько утрачен, сколько больные боятся есть из-за болей. Подобные обстоятельства значительно реже встречаются и при раке желудка.
У многих больных с заболеваниями печени и желчных путей наблюдается отвращение к жирной пище. Более того, у некоторых больных хроническим холециститом и холан-гиогепатитом запах жирной, жареной, тушеной пищи, иногда даже представление (воспоминание) о пей вызывают отвращение и легкую тошноту.
Насыщаемость после принятой пищи до некоторой степени характеризует состояние системы пищеварения.
Некоторое диагностическое зпачепие при распознавании заболеваний органов пищеварения, особенно желудка, имеет выяснение чувства насыщаемости у больного. Так, быстро насыщаются больные, страдающие раком желудка, хроническими, преимущественно апацидными гастритами, заболеваниями печени и желчных путей, асцитом. В частности, быстрая насыщаемость, сопровождающаяся чувством распирания, полноты и тяжести в правом подреберье, характерна для больных с поражением желчных путей. Напротив, чувство голода, как уже упоминалось, характерно для больных сахарным диабетом. Это же чувство периодически возникает при хронических панкреатитах, при которых иногда наблюдается так называемая псевдодиабетическая триада: повышенный аппетит, исхудание и обильное мочеиспускание.
Жажда имеет весьма относительное зпачепие как показатель патологии пищеварительной системы. У некоторых больных наблюдается ощущение постоянной сухости во рту или. напротив, слюнотечение. Сухость во рту и ощущение жажды встречается у больных, страдающих частыми рвотами, например па почве стенозирования, реже стойкого спазма привратппка, при зпачительпом обезвоживании вследствие обильных попосов различного происхождения п т. и. Иногда жажда беспокоит и больных панкреатитом. Чувство жажды, однако, свойственно и заболеваниям, не имеющим ничего общего с патологией пищеварительного аппарата, например, сахарному и особенно песахарному диабету.
Слюнотечение (саливация) сравнительно редко встречается при заболеваниях желудка (гастриты). Зпачительно чаще оно бывает при глистных инвазиях (панримср, при аскаридозе), при заболеваниях поджелудочной железы, при которых, как полагают, имеет место компепсаторпая работа слюппых желез. Отделение тягучей слюны иногда встреча
260
ется при пилороспазмах язвенной этиологии и пилоро-дуодените.
Вкус во рту должен привлечь внимание врача. Необходимо выяснить, какой вкус ощущает больной: обыкновенный или кислый, горький, металлический, сладкий. При ряде заболеваний пищеварительного аппарата больные испытывают необычное ощущение во рту, например, горький вкус и вкус металла при заболеваниях печени, кислый вкус при гипер-ацидных гастритах. У некоторых больных с заболеваниями желудка (хронические гастриты) могут несколько притупиться вкусовые восприятия. Известное значение имеет извращение вкуса во рту, иногда сочетающееся с притуплением вкусовых ощущений во время приема пищи, что например, встречается в выраженных случаях алиментарной дистрофии, пеллагре.
Пережевывание пищи имеет немаловажное значение, поэтому при собирании анамнеза у больного, страдающего заболеваниями желудка, следует обязательно уточнить, насколько хорошо происходит жевание. При отсутствии многих зубов плохое пережевывание пищи может явиться причиной развития некоторых форм гастритов. Развитию гастрита во многом способствует торопливая еда «па ходу», при которой нища тоже плохо прожевывается.
Глотание. Очень важны в диагностике заболеваний пищевода ощущения нарушения глотания при прохождении пищи по пищеводу. Спазмы, стенозы, опухоли пищевода и т. п., а также нередко аналогичные процессы в кардиальной части желудка вызывают дисфагию. Особенно большое значение приобретает застревапие кусочков плотной пищи, в то время как жидкая сравнительно свободно проходит. При этом еле- . дует выяснить, в каком именно месте больной ощущает застревапие пищевого комка.
Изжога. В анамнезе многих больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы и в первую очередь желудка, часто фигурируют жалобы па своеобразное ощущение жжения в верхней части эпигастральной области и за грудипой, носящее название изжоги. Если прежде полагали, что изжога свидетельствует о катаральных состояниях желудка, сопровождающихся повышеппой кислотностью, то ныпе известно паличие ее в некоторых случаях ахилии желудка. В. Н. Иванов в подобных случаях рассматривал причину изжоги в забрасывании щелочного дуоденального содержимого в желудок через зияющий привратник при ахилии. Изжога нередко является результатом пенормаль-
261
ного брожения пищи в желудке с образованием молочной, масляной и других кислот. Однако мало установить наличие у больного чувства изжоги, необходимо попытаться выяснить, с приемом какой пищи связано ее возникновение, как длительно это чувство и чем оно облегчается или полностью уничтожается (прием соды, теплого молока, яблок и т. д.).
Отрыжка имеет некоторое значение для выяснения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, частые отрыжки воздухом наблюдаются при заглатывании воздуха во время еды (так называемая аэрофагия) и встречаются при неврозах желудка и у лиц, страдающих невропатией. Однако значительно чаще возникновение отрыжки связано с газообразованием в желудке вследствие брожения или гниения пищи при ее задержке в желудке. В частности, отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, атопии желудка, реже она бывает при хронических гастритах и т. д. Особо дурно пахнущие отрыжки встречаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободочной кишкой.
Отрыжка недавно съеденной пищей, особенно имеющая резко кислый, иногда обжигающий, вкус, нередко отмечается при язвенной болезни, хронических гастритах с повышенной секрецией и кислотностью. Наконец, отрыжка с горьким вкусом часто указывает па забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, что может быть при ана-цидпых гастритах, зиянии привратника, а иногда при заболеваниях желчных путей и печени.
Боли в животе являются ведущим симптомом в ощущениях больных при заболеваниях пищеварительного аппарата. Именно боль чаще других неприятных ощущений и приводит больного к врачу, являясь своего рода «сигналом» о неблагополучии в брюшной полости.
Разнообразие болей в животе не дает возможности подробно охарактеризовать диагностическое значение этого симптома-сигнала как при крупных «брюшных катастрофах», так и при сравнительно невинных «мелких авариях» в брюшной полости. Семиологическое значение болей в брюшной полости особенно велико и следует подробно расспросить больного в этом направлении
Врач никогда не должен ограничиваться лишь констатацией наличия «боли в животе». Он обязан тщательно изучитр различные стороны болевого синдрома, выяснить
262
локализацию боли (эпигастральная, подреберная, подвздошная, поясничная области и пр.), а также наличие иррадиации, распространения ее на периферию («трансференция болей» по В. П. Образцову) в брюшной полости.
В частности, устанавливают, иррадиирует ли боль в оба подреберья, спину, поясницу, лопатку, плечо, крестец. Например, иррадиация в оба подреберья бывает при дуоденитах, заболеваниях поджелудочной железы. При последних боль нередко отдает в спину, поясницу. Правосторонняя иррадиация боли (в правое плечо, лопатку) встречается при заболеваниях печени и желчных путей.
Весьма важен характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде острых приступов нестерпимой боли. Острые боли, по словам больных, как «удар кинжалом» в живот, встречаются при прободениях полых органов в брюшную
полость.
Особое значение имеет выяснение, через какое время после еды возникает боль, связь ее появления с характером съеденной пищи (грубой, острой, холодной, горячей и т. п.). В частности, для язвенной болезни, особенно в периоде ее обострений, весьма характерно наличие закономерности во времени возникновения боли после приема пищи. При этом
даже пытаются сделать вывод о месте локализации язвы. Так, например, боли, возникающие сразу после приема пищи, характерны для язвы кардиального отдела желудка, появляющиеся через 30 минут после оды — для малой ого кривизны. Поздние боли (через 2 часа и позже) после еды встречаются при язве двенадцатиперстной кишки, при которой часто наблюдаются так называемые голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.	t
Боли представляют собой важную жалобу при заболеваниях кишечника и именно его толстого >тдела. Как подчеркивал В. П. Образцов, при изолированны г заболеваниях тонкого кишечника (энтерит) выраженных I олей обычно не бывает. Больные испытывают чувство давления, нерезкие тянущие боли вокруг пупка. Более интенсивные боли имеют место при заболеваниях толстого кишечника. В подобных случаях боли могут быть обусловлены раздражением нервных образований, заложенных в стенке кишки, или спайка
ми между петлями кишечника, или сращениями кишечника с сальником, париетальным листком брюшины. В связи с этим условно различают спастические, дистензиоппые и спаечные боли.
263
Спастические боли чаще всего встречаются при острых воспалительных процессах толстого (колит) или сочетанных заболеваний топкого и толстого кишечника (энтероколиты), при интоксикациях свинцом, никотином, мышьяком. Иногда спастические боли остро возникают при однократном чрезмерном введении грубой, разрдажающей (острой, пряной) пищи, при быстром питье большого количества холодной жидкости и т. д. Обычно такие боли имеют характер кишечных колик, т. е. приступов очень резких болей, сопровождающихся своеобразным чувством как бы судорожного стягивания живота.
Дистепзиопные боли, как правило, вызваны сильным растяжением кишечника газами, скопляющимися выше какого-либо препятствия (опухоль, заворот, редко длительный спазм). При этом наблюдается значительное вздутие живота.
Спаечные боли, обусловленные сращениями между петлями кишок, между кишечником и сальником или другими соседними органами или брюшипой, возникают при движении кишок, что может быть па высоте кишечной перистальтики; они усиливаются при введении жидкости через прямую кишку (клизмы), а также при резких движениях больпого, перегибании тела, сотрясении его и т. д.
Большое значение имеет связь болей с актом дефекации, например, облегчение их после стула, что часто наблюдается при заболеваниях левого отдела толстого кишечника.
Особенно сильные и резкие боли возникают при острой непроходимости кишечника. Такие больные стонут, кричат. Характерна своеобразная схваткообразпость этих болей, в промежутках между которыми больные па короткое время (5, 10, 15 минут) успокаиваются.
Боль занимает особое место среди жалоб больных с заболеваниями печени и особенно желчных путей. Опа является основным проявлением желчной колики, наблюдаемой при ряде заболеваний желчных путей. Поэтому следует каждый раз детально выяснить характер болевого приступа, обязательно обращая внимание на иррадиацию боли. Для печеночной патологии и заболеваний желчных путей характерна иррадиация боли вверх вправо и кзади: в правое плечо, лопатку, поясничную область, иногда в правую половину головы. Реже боли иррадиируют влево, в область сердца, что иногда обусловливает диагностические ошибки: у больных неправильно устанавливают диагноз стенокардии. Желчной колике свойственны значительная интенсивность и продол-
264
жителыгость боли (обычно по нескольку часов и реже суток). Характерно и то, что после относительно быстро прекращающегося приступа желчной колики боль вскоре совсем исчезает или во всяком случае интенсивность ее резко уменьшается.
Наряду с этим при ряде заболеваний желчных путей больные длительно испытывают боль, иногда пе очень интенсивную, в правом подреберье, часто с характерной иррадиацией вправо и вверх. Возпикновение этих болей или резкое усиление непрерывно ощущаемой небольшой болезненности часто вызывается погрешностями в еде (жирная, жареная пища, алкоголь и его суррогаты и т. п.) или же связано с физической работой, сотрясением тела и т. д. Особенно важпо выяснить, пе развилась ли во время или после болей в правом верхнем отделе живота желтуха или субиктерич-пость склер, свидетельствующая о желчнокаменпой^болезпи.
Боли являются закономерным признаком заболеваний поджелудочной железы, особенно ее хвостовой части и тела, в то время как при поражении головки железы они могут отсутствовать. В одпих случаях боли тупые, ноющие, в другие случаях интенсивные и мучительные.
В частности, при хронических вяло текущих панкреатитах и склерозе поджелудочной железы характерны тупые боли; опи же имеют место при кистах и опухолях железы, за исключением тех случаев, когда увеличенный в объеме орган давит на солнечное сплетение, вызывая интенсивную боль.
При остром панкреатите, особенно при панкреопекрозе, боли приобретают значительную интенсивность и напоминают по силе боли при желчнокаменной болезни, иногда даже интенсивней их. Очень сильные боли в виде приступов встречаются в редких случаях камней, локализующихся в протоке поджелудочной желозы (панкрсолитиаз).
Болям, связанным с заболеваниями поджелудочной железы, присуща локализация в левой части эпигастральной области, часто опоясывающий характер, иррадиация в левую реберную дугу, сердце, левое плечо, поясницу.
Боли в брюшной полости отмечаются также при заболеваниях селезенки, в большинстве случаев являющихся проявлением общих патологических процессов в организме человека (острые и хронические инфекции, болезни системы крови, гепатолиепальпые заболевания). В этих случаях обычно увеличен орган, что приводит к появлению чувства тяжести в левом подреберье, а иногда к тупым и даже к острым болям,
265
Боли в области селезенки (в левом подреберье) либо связаны с быстрым увеличением органа в объеме (резкое венозное полнокровие), либо обусловлены инфарктом и пери-спленитом (воспаление серозного покрова селезенки).
Инфаркты селезенки, как правило, сопровождаются сильными болевыми приступами, возникающими большей частью совершенно внезапно, в области левого подреберья. Боль может быть весьма продолжительной и в то же время длительно не меняться в интенсивности. Обычно глубокий вдох, кашель значительно усиливают боль. Инфаркт селезенки чаще всего встречается у сердечно-сосудистых больных, особенно при текущем ревмокардите, и наиболее часто бывает при затяжном септическом эндокардите. Сильные боли в левом подреберье, сопровождающиеся коллапсом, возникают при разрыве селезенки. Они же имеют место при периспленитах, абсцессах селезенки, в редких случаях так называемой блуждающей селезенки, и приобретают периодический характер.
Для болей, исходящих из селезенки, в части случаев характерна иррадиация в левую половину поясницу. Следует учесть, что тяжесть и распирание в левом подереберьё — нередкое явление при выраженном увеличении селезенки.
Характеристику болей при болезнях почек см. на стр. 276.
Распирание и тяжесть в различных областях живота часто фигурируют среди жалоб, предъявляемых больными с поражениями органов брюшной полости. Довольно часто наряду с ощущением распирания и тяжести в различных областях больные испытывают вздутие живота — распространенное или ограниченное. В частности, вздутие живота нередко бывает при заболеваниях кишечника; обычно оно обусловлено чрезмерным скоплением газов в толстой кишке и весьма тягостно для больных. При энтеритах характерна локализация этих ощущений в околопупочной области. В подобных случаях важно выяснить взаимосвязь этих явлений с приемом пищи и ее характером. Следует иметь в виду возможность метеоризма при нарушениях портального кровообращения (цирроз печени и пр.), а также при недостаточности кровообращения вследствие значительно ухудшающегося всасывания газов из кишок.
Ощущение переливания и урчания в животе, встречающиеся при ряде заболеваний кишечника, реже поджелудочной железы, свидетельствуют о наличии в толстых кишках одновременно необычного для них жидкого содержимого и газов. Это явление встречается при острых и хронических воспалениях тонкого кишечника (энтериты), когда в резуль-
266
тате ухудшенного всасывания пищевой кашицы она посту-нает в виде жидкого содержимого в толстый кишечник.
Тошнота—нередкое явление при заболеваниях пищеварительного аппарата. Поэтому всегда следует выяснять, нет ли у больного тошноты. Однако тошнота далеко не всегда является симптомом патологии пищеварительного аппарата; она может возникнуть и при различных интоксикациях, как эндогенных (патология почек, токсикозы беременных), так и экзогенных, может быть результатом ряда заболеваний центральной нервной системы и пр. Необходимо установить продолжительность тошноты, зависимость ее от принятой пищи, не заканчивается ли она рвотой, не отмечаются ли при ней боли в брюшной полости.
Тошнота весьма часто бывает у больных хроническими воспалительными заболеваниями желчных путей; иногда тошнота возникает и вне связи с приемом пищи, часто при сотрясении тела, например при тряской езде, при работе в наклонном положении и т. д.
Во многих случаях тошнота заканчивается рвотой.
Рвота также является частым симптомом заболеваний пищеварительной системы. Она нередко следует за топшотой, иногда облегчая ее. Впрочем, в ряде случаев тошнота может и пе предшествовать рвоте. Следует помнить, что рвота при заболеваниях органов брюшной полости во многих случаях рефлекторная по происхождению и ее возникновение далеко не всегда связано с патологией желудка. Так, хорошо известна рвота при остром аппендиците, желчнокаменной болезни, холецистите, холангиогепатите и пр. Точно так же необходимо иметь в виду и происхождение рвоты в результате интоксикаций эндогенного (уремия, токсикоз беременных) и экзогенного происхождения. Наконец, рвота может быть следствием поражения центральной нервной системы, при опухолях головного мозга, менинго-знцефалитах и пр.
Врач не может довольствоваться тем, что узнал о наличии рвоты у больного. В каждом случае необходимо как можпо точнее выяснить характер рвотных масс — съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью. В последнем случае весьма существенно, какая кровь содержалась в рвотных массах: алого, темного цвета, цвета какао или в виде так называемой кофейной гущи. Важно знать, Пе наблюдал ли больной в рвотных массах остатков пищи, принятой им па-кануне, что, как известно, свидетельствует о значительном застое пищи в желудке в результате сужения привратника, резкой атонии и т. п. Необходимо также уточнить, как часто
9«7
у больного наблюдается рвота: является ли опа случайной или жо часто, даже постоянно беспокоит больного. Нужно узнать, бывает рвота натощак или после приема пищи, сейчас же или через определенный (какой именно) промежуток времени. Известное значение имеет запах рвотных масс, ощущаемый больным. Он бывает гнилостным, кислым, неприятным; иногда отмечается запах тухлых яиц, каловый запах (при желудочно-ободочном свище).
Для язвенной болезни, а также и для некоторых других заболеваний, сопровождающихся приступами болей в брюшной полости (холецистит, холангиогепатит, желчнокаменная болезнь, аппендицит и пр.), характерна связь рвоты с болями. Поэтому у больного следует уточнить, когда наступает рвота — после болей и сразу ли либо через некоторый (какой именно) промежуток времени; уменьшает ли рвота боль. Например, рвота при язвенной болезни уменьшает, а нередко и полностью обрывает (купирует) болевые ощущения, вследствие чего некоторые больные сами искусственно вызывают у себя рвоту. В то же время рвота, обусловленная заболеваниями желчпых путей, печени и поджелудочной железы, как правило, не приносит облегчения больному, напротив, весьма часто она усиливает болевые ощущения и отягощает состояние пациента.
Стул и акт дефекации могут изменяться при заболеваниях желудка. В частности, при ахилических гастритах, пе компенсированных впешпесекреторной деятельностью поджелудочной железы и кишечника, наблюдаются поносы, получившие наименование гастрогенных. Иногда поносы бывают у больных, подвергшихся операции тотальной резекции желудка. При желудочпоободочпом свище вскоре после еды отмечается стул, при этом в кале нередко обнаруживается мало-измененная пища. Кроме того, поносы наблюдаются при энтеритах, колитах, тиреотоксикозе, некоторых отравлениях и т. д.
У больного следует узпать, свободное или затрудненное у него отхождение газов и кала, имеется ли болезненность при дефекации, в частности, в заднем проходе (в начале, во время или в конце дефекации). Нужно также осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, выпадений прямой кишки, зуда в заднем проходе, наблюдаемом при том же геморрое, а также при глистной ипвазии.
Кал. Врач должен поинтересоваться консистенцией и формой кала (оформленный, колбасовидный, лентовидный, так называемый овечий, кашицеобразный, жидкий, пенистый, во
268
дянистый, в виде рисового отвара и т. д.), уточнить запах и окраску кала, цвет его (коричневый, светлый, глинистый, блестящий, черный, дегтеобразный, зеленоватый с примесью крови — алой, черной, расположенной на поверхности кала или с ним перемешанной), наличие в кале слизи, гноя, остатков ненереваренной пищи, узнать, не замечалось ли отхождения глистов, какой формы и размера.
Количество кала, выделяемое за сутки здоровым человеком, колеблется в довольно широких пределах — от 100 до G00 г.
Наличие в нище большого количества клетчатки и других трудно усвояемых компонентов (растительная пища) увеличивает количество кала. Обратное явление имеет место ири приеме преимущественно белковой нищи, бедной «балластными» веществами (мясо, рыба).
Увеличение суточного количества кала наблюдается при повышенной моторной деятельности (перистальтике) кишечника и, следовательно, ири недостаточной переработке и плохом всасывании нищи вследствие слишком быстрого ее продвижения ио кишечному тракту. Аналогичное явление имеет место при укорочении мути, который должна нройти пищевая масса, например при желудочно-кишечном свище.
Другой причиной увеличения количества кала является нарушение процесса всасывания в кишечнике, чаще всего на почве понижения функции желудочных желез, особенно поджелудочной железы, а также в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции деятельности кишечника, витаминной недостаточности и связанного с этим нарушения водно-солевого обмена (спру, пеллагра и др.).
Уменьшение суточного количества кала отмечается главным образом при запорах, особенно спастического типа (хронический колит, язвенная болезнь, микседема), с преимущественным поражением дистального отдела кишечника, когда вследствие длительной задержки кала в толстом кишечнике и максимального всасывания воды объем каловых масс уменьшается. Кроме того, как указывалось выше, суточное количество кала уменьшается но приеме максимально усвояемой пищи.
Внешний вид, форма, консистенция кала. У здорового человека кал обычно имеет цилиндрическую колбасовидиую форму и мягкую консистенцию.
При спастических запорах (некоторые формы колита, язвенная болезнь, микседема) кал часто напоминает плотные шарики («овечий кал»). При прямокишечных запорах, при атонии кишечника, наблюдающейся иногда при колитах, после операции па брюшной полости (аппендэктомии и др.), при механических препятствиях к продвижению кала (опухоли, спайки) кал во многих случаях приобретает «каменную» плотность и имеет вид плотных ссохшихся комков наподобие кедровой шишки — так называемые каловые камни.
При спастических левосторонних колитах, спазмах анального сфинктера, раке прямой кишки, иногда при загибе матки кзади кал может принимать лентовидную форму или форму карандаша вследствие сужения просвета прямой кишки.
Неоформленный кал может иметь разнообразную консистенцию. Жидкий водянистый кал наблюдается при недостаточности секретор
269
ной деятельности Желудка И поджелудочной жёлезЬг (гастрогённйё— ахилические и панкреатогенные поносы), при энтеритах и энтероколитах различного происхождения в связи с нарушением ферментативной деятельности кишечного сока и всасывания в тонких кишках. Жидкий белесоватый кал с взвешенными в нем комками слизи, напоминающий рисовый отвар, бывает при холере. Для брюшного тифа характерен кал, напоминающий гороховый суп.
При недостаточном поступлении желчи в кишечник (болезнь Боткина и другие острые и хронические гепатиты, протекающие е желтухой, механическая желтуха на почве рака головки поджелудочной железы или закупорки общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни) кал приобретает мазевидную консистенцию с зернистой поверхностью, а при сопутствующих запорах становится крошковидным, мелоподобным.
Кашицеобразная консистенция кала наблюдается при энтероколитах, запорах, сопровождающихся повышенной транссудацией жидкости через кишечную стенку (запорные поносы).
При энтероколитах с преобладанием бродильных процессов в кишечнике (бродильная диспепсия) кал неоформленный, пенистый, со множеством точечных углублений от выделившихся пузырьков углекислого газа. Обильный кашицеобразный кал с блестящей поверхностью (присутствие неусвоенного жира) отмечается при панкреатитах. Скудные желеобразные испражнения, потерявшие каловый характер и состоящие преимущественно из слизи и крови, характерны для дизентерийного колита (так называемый прямокишечный плевок).
Цвет кала. Обычный нормальный кал коричневый. Этот цвет испражнений обусловлен присутствием в них стеркобилина (уробилина или гидробилирубина) и становится более интенсивным в результате окислительных процессов, происходящих под воздействием кишечной флоры, а также света и воздуха. Преимущественно мясная пища обусловливает темно-коричпевый цвет кала, а растительная и особенно молочная — светло-желтый.
Диагностическое значение имеет обесцвечивание кала. Такой кал, лишенный стеркобилина, называется ахолическим; он серовато-белого оттенка и крошковидной или чаще мазевидной консистенции. По цвету ахолический кал обычно сравнивают с белой глиной, неочищенным мелом или известью. Ахолический кал наблюдается при отсутствии поступления желчи в кишечник.
Ахолический кал следует отличать от жирового кала, имеющего серый или желтовато-серый оттенок, а также от испражнений, получаемых после рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с применением взвеси сернокислого бария.
Важно установить наличие примеси крови к калу. В случае если к калу примешивается кровь, поступившая из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, раке), выделяется дегтеобразный кал, обычно имеющий блестящий вид и мазевидную консистенцию, хотя нередко встречается и оформленный кал черного цвета. Такой цвет кала (melaena—«чернуха») обусловлен переходом гемоглобина крови в сернистое железо. Следует исключить возможность почернения кала в результате употребления в пищу некоторых ягод (черника, вишня), приема лекарственных средств (карболен, гематоген, викалин, соли висмута) или мясной пищи, содержащей много крови (кровяная колбаса, печень и т. д.).
270
Наличие в кале неизмененной алой крови большей частью объясняется поражением дистальных отделов кишечника (дизентерия, язвенный колит, рак прямой кишки, геморрой и т. и.)- Это не исключает возможности происхождения алой крови также из более высоко расположенных отделов кишечника в случае обильных кровотечений (например, кровотечение из подвздошной кишки при брюшном тифе и др.) в сочетании с усиленной перистальтикой.
Следует помнить, что красноватый оттенок кала может быть следствием приема некоторых лекарственных веществ (сантонин, пурген) и употребления в пищу ягод (малина, красная смородина).
При усиленной перистальтике и быстром прохождении пищевого химуса через тонкий кишечник каловые массы приобретают золотисто-желтый или зеленоватый оттенок ввиду присутствия невосстановленного до стеркобилина билирубина или биливердина. Прием с пищей ревеня, шпината также может обусловить зеленоватую окраску кала.
При преобладании в кишечнике гнилостных процессов кал бывает более интенсивно окрашенным. Наоборот, превалирование бродильных процессов сопровождается желто-зеленой окраской кала.
Запах кала зависит главным образом от присутствия в нем скатола, образующегося при разложении белка, и летучих жирных кислот.
В патологии гнилостные процессы в кишечнике обусловливают резкий неприятный запах испражнений, что имеет место при колитах, сопровождающихся длительным застоем каловых масс, распадающемся раке кишечника, гнилостной диснепсии. При бродильной диспепсии кал приобретает острый кислый запах за счет присутствия в нем летучих жирных кислот. Ахолический кал имеет крайне неприятный запах прогорклого масла вследствие бактериального разложения жиров в кишечнике. Зловонный запах присущ испражнениям при дизентерии и распаде злокачественных опухолей толстого кишечника (рак сигмовидной и прямой кишок). При некоторых формах энтерита кал теряет специфический запах.
Слизь. Кал здорового человека не содержит слизи. Примесь слизи к калу указывает на органическое или функциональное поражение кишечника, преимущественно его дистальных отделов. В зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике слизь имеет различный вид. Так, слизь в виде крупных беловатосерых хлопьев, тяжей, пленок, лежатцих на поверхности кала или обволакивающих его, свидетельствует о поражении главным образом дистальных отделов кишечника (нисходящий колит, сигмоидит, проктит), сопроводающихся запорами. Появление в испражнениях мелких хлопьев слизи, тесно перемешанных с калом, наводит на мысль о поражении выше расположенных отделов толстого кишечника, иногда и тонких кишок. В последнем случае .слизь обычно обнаруживается в скудпом количестве и зачастую бывает желтоватой, а при обработке сулемой приобретает зеленую окраску.
В. П. Образцов еще в 1896 г. указал на отличие в этом отношении энтеритов от колитов: при эптеритах стул жидкий, водянистый, без примеси более или менее значительного количества слизи, к тому же тесно перемешанной с фекальными массами, а при колитах в испражнениях содержится большое количество слизи, расположенной главным образом на поверхности каловых масс.
При перепончатом колите — своеобразном функциональном поражении кишечника — слизь выделяется в виде плотных лентовидных
?71
тяжей и пленок, обнаруживаемых иногда лить после повторных промываний кишечника. Такую плотную лентовидную слизь иногда ошибочно принимают за ленточную глисту.
Следует иметь в виду, что отсутствие слизи в кале не исключает возможности поражения тонкого кишечника, так как слизь из верхних отделов желудочно-кишечного тракта частично или полностью переваривается, а поэтому сплошь и рядом не обнаруживается в кале.
Гной в кале большей частью обнаруживается вместе со слизью, а иногда и с кровью. Примесь гноя придает калу желтоватый цвет, что наблюдается при глубоких органических поражениях нижних отделов толстого кишечника (дизентерия, распадающиеся опухоли, язвепный колит, туберкулез кишечника), а также при вскрытии в кишку околокигпечных абсцессов. Если гной поступает из верхних отделов кишечника, то он чаще всего разрушается и в кале обычно пе определяется.
Глисты. При макроскопическом исследовании кала иногда удается обнаружить присутствие в нем целых особей круглых глистов (аскариды, острицы и др.) или члеников ленточных глистов (свиной и бычий солитер, широкий лептец и др.). Па основании расспроса о морфологических особенностях члеников ленточных глистов, как и особей круглых глистов, можно приблизительно установить вид паразита.
Диагностическое значение факта обнаружения глистов совершенно очевидно; требуется применение соответствующего способа дегельминтизации.
Остатки в кале пепереваренпой пищи (так называемая лиентерия) обнаруживаются либо при нарушениях пищеварения в желудке, кишечнике, в том числе в результате поражения поджелудочной железы (панкреатическая ахилия), при ускоренном продвижении пищи по желудочно-кишечному тракту. Непереваренная пища может оказаться в кале и при существовании желудочно-кишечного свища (папример, при прорыве пенетрирующей язвы из желудка в поперечноободочную кишку). Факт обнаружения в кале пищевых остатков растительного происхождения (куски моркови, огуречные зерна, косточки и кожура плодов), а также сухожилий и хрящей диагностического значения пе имеет. Важно для диагностики обнаружение больным в кале желчных камней после приступа печеночной колики, свидетельствующее о наличии желчнокаменной болезни.
При заболеваниях системы пищеварения больные могут предъявлять также ряд других жалоб, из которых при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы особое значение приобретают отмечаемые больными изменения окраски кожи — желтуха (о желтухе см. ниже) и кожный зуд.
Кожный зуд, связанный с механической желтухой (раздражение нервных окончаний в коже циркулирующими в крови желчными кислотами) — весьма частое явление при желчнокаменной болезни (обтурация общего желчного протока), при раковой опухоли головки поджелудочной железы.
37?
Он имеет упорный и мучительный для больного характер. Одпако несильный зуд кожи может встретиться и при ряде хронических воспалительных заболеваний желчных путей, особенно при холапгиогецатитах в период их обострения. Нередко такие больные жалуются па локальный зуд, па-пример в области правой лопатки, что должно быть принято во внимание.
Головная боль, общее недомогание, головокружение являются частым спутником ряда заболеваний печени и желчных путей. Многие больные жалуются па общую разбитость, слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, нарушение сна. Нередко больные отмечают длительное или периодически возникающее повышение температуры тела. В некоторых случаях температура может значительно повышаться на короткое время (температурные свечки). Обычно повышение температуры сопровождается кратковременным ознобом, резкой разбитостью, общей слабостью. Многие больные жалуются па неприятные ощущения со стороны сердца, которые в совокупности с суб-фебрилыюй температурой и общей слабостью иногда дают повод к неправильному выводу о наличии текущего ревмокардита.
Следует иметь в виду, что боли в области сердца — нередкое явление и при других заболеваниях системы пищеварения: панкреатитах, колитах, язвенной болезни. В отдельных случаях в связи с интенсивностью болевого синдрома в области сердца эти жалобы выступают на первый план, что, например, может иметь место при панкреатитах, раке малой кривизны и кардиального отдела желудка, хроническом хо-лангиогепатите, левостороннем трансверзите.
Большое значение имеет выяснение путем расспроса больного его ощущений, связанных с деятельностью системы мочеотделения.
Нарушения мочеотделения. Частота мочеиспускания изменяется при ряде заболеваний системы мочеотделения как в сторону урежения, так особенно учащения. Урежение мочеотделения встречается нередко при уменьшенном суточном диурезе, в частности при остром и хроническом нефрите, а также при образовании или усилении отеков как у больных с заболеваниями почек, так и у лиц, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью. Как временное явление урежение мочеотделения может иметь место при значительной впепочечной потере жидкости (интенсивное потоотделение, рвота, понос). В некоторых случаях урежение мочеот
18 Заказ № 1132	273
деления может быть обусловлено атопией мочевого пузыря, частично оно бывает связано с заболеваниями предстательной железы, хотя в последнем случае обычно имеет место не урежение мочеотделения, а его затруднение.
Учащение мочеотделения (поллакиурия) отмечается значительно чаще. Оно может иметь место при ряде заболеваний почек (в частности так называемая компенсаторная полиурия при хроническом нефрите), в периоде схождения отеков различного генеза, -при многих заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, простатит и др.), а также при ряде других заболеваний, например при сахарном и песа-харном диабете, алиментарной дистрофии. Для некоторых заболеваний при этом характерно учащение мочеотделения не только днем, но и почью (никтурия), что, в частности, наблюдается при недостаточности кровообращения.
Дизурические явления сводятся к болезненности и резям при мочеиспускании, которое обычно бывает и учащенным. Боль при мочеиспускании встречается главным образом при воспалении мочевого пузыря (цистит), остром и хроническом воспалительном процессе в мочеиспускательном канале (уретрите). При этом следует каждый раз уточнить, когда наблюдается болезненность: в начале мочеотделения, во время него или к концу. Так, при цистите боль и резь, как правило, наступают в конце мочеиспускания вследствие болезненности, вызываемой сокращающимся мочевым пузырем; при уретрите боль и резь обычно испытываются во время мочеиспускания. При почечнокаменной болезни, туберкулезе ночек и пиелитах, а также при пиелонефритах боль и резь, возникающие большей частью рефлекторным путем, больные испытывают перед началом или в самом начале мочеиспускания. Однако чаще эти боли совпадают с болевыми ощущениями в поясничной области. Наконец, жжение в мочеиспускательном канале во время мочеиспускания наблюдается иногда при большом содержании в моче солей.
Боли в поясничной области, реже в крестце и над лобком являются важным признаком заболеваний мочевыводящей системы. Врач обязан уточнить локализацию болей, их характер (острые, ноющие, тупые, постоянные или же в виде приступов), продолжительность и частоту. В частности, приступы сильной боли в поясничной области (так называемая почечная колика) с распространением их вниз — в ногу, половые органы — свойственны почечнокаменной болезни, при которой они появляются или усиливаются при сотрясении тела, резких движениях. Весьма часто приступ
?74
почечной колики сопровождается рйдом описанный выше дизурических явлений, из которых весьма характерны учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию и нередко выделение кровянистой мочи.
Боли в надлобковой области чаще связаны с воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, поэтому они также могут сопровождаться дизурическими явлениями. Боли в крестце в некоторых случаях сопровождают заболевания мочевого пузыря, хотя они чаще бывают при поражениях предстательной железы (аденома, злокачественные опухоли) и женской половой сферы.
Нарушения мочеотделения преимущественно встречаются при заболеваниях предстательной железы. В частности, при аденоме (гипертрофии простаты) моча выделяется замедленно, тонкой прерывистой струей, обычно после предварительного бесплодного усилия больного к мочеотделению. Б более тяжелых случаях возможна длительная задержка мочи. Это же бывает и при парезе мускулатуры мочевого пузыря.
Необходимо иметь в виду, что задержка мочи может иметь и центрально-нервное происхождение, связанное с органическими поражениями головного и спинного мозга.
Наряду с этим возможно и непроизвольное мочеотделение, которое как временное явление может иногда встретиться у больных, находящихся в бессознательпом состоянии. Как длительное явление непроизвольное мочеотделение бывает при органических поражениях головного и спинного мозга.
Цвет мочи имеет пемалое значение в распознавании заболеваний мочевыделительной системы. В связи с этим уточняют, обычный ли цвет (соломенно-желтый) имеет моча больного или она светлей обычной, или темная — цвета нива, причем в этом случае осведомляются о цвете пены, которая при желтухах паренхиматозного и механического происхождения также приобретает желтый цвет. Важно выяснить наличие у больного кровянистой мочи (цвета мясных помоев), отхождения крови сгустками. Впрочем, подробнее все эти обстоятельства выясняются при специальном исследовании мочи.
Соломенио-желтый цвет мочи здорового человека обусловлен наличием в ней урохрома.	X
Насыщенно-красный и буро-желтый цвет мочи с осадком кирпичного оттенка наблюдается при различных лихорадочных заболеваниях, иногда при так называемой застойной почке. Моча цвета мясных помоев или кровавого цвета бывает при гемоглобинурии и гематурии. Последняя может быть обусловлена острым нефритом, почечнокаменной болезнью, инфарктом почкп, туберкулезным поражением почек и мочевыводящих путей, кровотечениями из любого отдела мочевыводящей системы и почек в результате травмы, при скорбуте, геморрагических диатезах и т. п. Красный или розовый цвет
18*
275
МОЧИ иногда может быть следствием приема некоторых лекарственных веществ — сульфонала, антипирина, трионала.
Зеленоватый, иногда темно-коричневый цвет, паиомипающнй цвет пива, вызывается в первую очередь выделением с мочой желчных пигментов — билирубина. При этом образующаяся при взбалтывании мочи пена также имеет желтую окраску. Этот же цвет мочи может быть обусловлен нриемом лекарственных препаратов,, содержащих хризофановую кислоту (ревень, александрийский лист), а также введением сантопипа, фенола и т. п.
Синеватый цвет мочи отмечается при значительной ипдиканурии, но может быть и при выделении с мочой метиленовой синьки, причем в последнем случае синяя окраска бывает довольно интенсивной.
Темно-бурый и черный цвет мочи наблюдается при меланозах, реже при малярийной кахексии, алкаптонурии. Он может быть иногда вызван также употреблением таких препаратов, как фенол, салол, нафтол, креозот, гваякол, резорцин, тимол, хинин.
Бледно-желтая, почти бесцветная моча бывает при сахарном и несахарном диабете, при полиурии на почве хронического нефрита, нефросклероза, при быстром схождении отеков и т. и.
Все же на основаиин цвета мочи, особенно при расспросе больного, нельзя делать определенных заключений, так как впоследствии они могут пе найти подтверждения при детальном исследовании мочи. Следует также подчеркнуть, что моча обычного цвета может тем не менее содержать пе только ряд патологических химических ингредиентов, по часто и кровь.
Прозрачность. Нормальная свежевыпущенная моча прозрачная. Иногда при ее стоянии образуется незначительное помутнение.
При долгом стоянии помутнение мочи может быть результатом бактериального загрязнения с последующим ее разложением. Поэтому в случаях, когда моча бывает мутной, следует выяснить, выделяется ли она сразу же мутной или же это помутнение наступает через некоторое время после стояния.
Мутпость мочи, отмечаемая непосредственно после мочеиспускания, обусловлена наличием в ней патологических элементов: гноя, солей (аморфных уратов и фосфатов). Моча бывает мутно-молочного цвета при хилурии, т. е. выделении с мочой жира.
Муть, образующаяся при стоянии мочи, чаще всего зависит от насыщения мочи уратами. При зпачительном содержании ураты выпадают, образуя рыхлый осадок желтовато-коричневого или розового цвета (так называемой sedimentum laterilium). Такой осадок в моче бывает при многих инфекционных заболеваниях, например при крупозном воспалении легких и т. п.
Иногда этот осадок выпадает сразу же после попадания мочи в холодную посуду. В подобных случаях замечающий это явление больной или чаще матери детей обращаются за медицинской помощью с указанием па наличие «крови» в моче вследствие розоватого цвета и мути мочи, а также образующегося розоватого осадка.
Вполне понятно, что большое значение имеет обнаружение в анамнезе больного сведений о ранее перенесенных заболеваниях мочевыделительпой системы, особенно самих почек. Больному следует задать вопросы о наличии у него в прошлом тех или иных признаков поражений почек (отеки, боли в пояснице, дизурические явления).
276
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Общее физическое исследование органов брюшной полости начинают с осмотра живота, последовательно переходя к пальпации, перкуссии и в редких случаях прибегают к аускультации. При этом физическое исследование проводят в двух положениях больного — вертикальном и горизонтальном. Отдельные признаки некоторых заболеваний, например, небольшие грыжи, незначительные скопления жидкости в брюшной полости, опущение желудка, печени, особенно почек (С. П. Боткин), намного рельефнее выступают при исследовании больного в положении его стоя. Точно так же в вертикальном положении больного удается установить некоторые отклонения от нормы в форме живота (отвислый, выпяченный, опущенный живот и т. п.). Тем не менее основные данные, необходимые для распознавания заболеваний органов брюшной полости, добываются главным образом при исследовании больного в горизонтальном положении больного. При этом ведущим методом является глубокая скользящая пальпация, разработанная выдающимся отечественным клиницистом В. II. Образцовым.
Несмотря на то что методом ощупывания для диагностики заболевания органов брюшной полости пользовались врачи древности (Гиппократ), он пе базировался на строго научных основах. Попытки разработать методику пальпации, предпринятые французом Глена-ром, также были безуспешными. И только В. П. Образцову принадлежит заслуга внедрения в практику в диагностике заболевания органов брюшной полости метода пальпации. В 1886 г. он показал, что, вопреки господствующему мнению, нормальные органы брюшной полости доступны прощупыванию. Дальнейшая разработка В. П. Образцовым, а впоследствии его учениками II. Д. Стражеско, М. М. Гу-бергрицем, Ф. О. Гаусманом, А. 3. Былиной, В. С. Жолтым, Б. И. Тру-мевичем, К. М. Руткевичем, Ф. А. Удинцевым и др. методики ощупывания брюшпой полости привела к созданию стройного учения о так называемой глубокой, скользящей, методической топографической пальпации, создавшей эпоху в диагностике заболеваний органов пищеварения. Не будет преувеличением сказать, что благодаря только одной разработке метода глубокой пальпации имя В. II. Образцова вошло в историю медицины наряду с именами создателей перкуссии Ауенбруггера и Корвизара и Лаеннека, предложившего аускультацию. Неоценимый вклад русского ученого в дело расширения наших научных методов исследования сделал широко известным имя В. И. Образцова как в нашей стране, так и за ее пределами.
Первой чертой образцовской пальпации органов брюшной полости является ее глубина. Учитывая, что при глубоком дыхании человека, особенно находящегося в горизонтальном положении, брюшпой пресс, а следовательно и передняя
277
брюшная стенка, периодически расслабляется, В. П. Образцов предложил во время фазы выдоха как можно глубже проникать пальпирующей рукой в глубь брюшной полости и придавливать к задней брюшной стенке орган, который необходимо прощупать.
Второй особенностью пальпации но Образцову является то, что это скользящая пальпация. Оргап прощупывают не столько при скольжении по его поверхности, сколько в тот момент, когда пальпирующая рука соскальзывает с края органа, придавленного к задней стенке брюшной полости. Для этого постепенно проникают в глубь брюшной полости пальпирующей рукой, придавливая прощупываемый отрезок желудочно-кишечного тракта к задней брюшной стенке, и затем делают движение руки вниз, перпендикулярно к длинной оси органа. В момент «соскакивания», соскальзывания с органа пальцы исследующего получают осязательное ощущение, которое дает возможность составить представление о местоположении органа, его консистенции форме и ширине, однородной плотности. Больной в это время может сообщить об ощущении им болезненности или ее отсутствии.
Третьей особенностью образцовской пальпации брюшной полости является ее «топографичность». Как теперь известно из топографической анатомии, каждый оргап брюшной полости имеет свою типичную локализацию, свою типовую топографию. Однако далеко не всегда расположение органов у трупа совпадает с топографией внутренних органов у живого человека. Это ныне неоспоримое положение во времена создания В. П. Образцовым метода пальпации разделяли далеко не все. В. П. Образцову пришлось опытным путем разработать типовую топографию отдельных отрезков желудочно-кишечного тракта в брюшной полости у живого, здорового человека и выработать типовые проекции этих органов на' поверхность передней стенки живота. Дальнейшие исследования его учеников доказали правильность описанной В. П. Образцовым топографии этих отрезков, а последующая проверка рентгенологическим путем (рентгеноскопия во время разработки В. П. Образцовым его учения о прощупывании органов брюшной полости, как известно, еще пе существовала) блестяще подтвердила образцовский метод. Конечно, и сам В. П. Образцов, а в дальнейшем и его ученики неоднократно указывали на то, что имеются определенные различия, физиологические варианты в локализации отрезков желудочно-кишечного тракта у отдельных людей, свя
278
занные с особенностями их телосложения. Так, у представителей астенического тина конституции нередко и желудок, и поперечпоободочная кишка расположены низко, почки и печень иногда опущены, возможно наличие так называемых подвижных слепой и сигмовидной кишок и т. п.
Четвертая особенность образцовской пальпации — ее методичность. Врач обязан при проведении пальпации пе только придерживаться охарактеризованных выше основных ее методических принципов (глубокая, скользящая, топографическая пальпация), но и осуществлять прощупывание отдельных органов в строгом порядке, придерживаясь определенной логически установленной В. П. Образцовым последовательности. Так, начинают пальпацию с прощупывания сигмовидной кишки, затем переходят к исследованию слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка (аппендикса), желудка, последовательно пытаясь пропальпировать малую й большую его кривизну, привратник или двенадцатиперстную кишку. Затем прощупывают поперечпоободочную кишку, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника и завершают исследование пальпацией паренхиматозных органов — печени, селезенки и почек.
Наконец, методичность пальпации В. П. Образцова требует обязательного ее проведения сначала, если тому не препятствует состояние больного, в его вертикальном, а затем уже в горизонтальном положении. При этом глубокой пальпации как в вертикальном, так особенно в горизонтальном положении должна обязательно предшествовать поверхностная, так называемая ориентировочная пальпация, являющаяся в известной Мере ориентиром для проводимой затем глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации В. П. Образцова.
Все же несмотря на ведущее значение в диагностике заболеваний органов брюшной полости образцовской пальпации, последняя вовсе не отвергает необходимости применения других методов физического исследования больного — осмотра, перкуссии и в отдельных случаях аускультации. Сам В. П. Образцов указывал, что при исследовании органов брюшпой полости мы «прежде всего делаем осмотр». Следует отметить, что в некоторых случаях инспекция дает возможность открыть ценные признаки отдельных поражений, игнорирование которых не может быть возмещено даже пальпаторным исследованием (например, желудочная перистальтика при стенозе привратника). Вот цочему при исследовании
379
органов брюшной полости необходимо использование всех четырех методов непосредственного исследования больного: инспекция, пальпация, перкуссии и аускультации и притом в двух положениях больного — вертикальном и горизонталь-
Рис. 41. Области живота.
ном.
Условными линиями брюшную полость разделяют на несколько областей (рис. 41). Двумя горизонтальными параллельно идущими линиями, из которых одна соединяет X ребра, а вторая — верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят па три отдела: верхний — эпигастральная область, средний — мезогастральная область и нижний — гипогастральная область. Две параллельно идущие вертикальные липии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят брюшную полость па 9 областей: вверху на две подреберные области—левую и правую и собственно надчревную область и две боковые области, обычно называемые флапками, расположенную между ними пупочпую область и три нижние области: две боковые — подвздошные и надлобковую.
Подобное деление брюшной полости на зти области необходимо для того, чтобы, пайдя при физическом исследовании те или иные измепепия, можно было бы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести эти изменения к конкретному органу. Кроме того, такое деление брюшной полости па отдельные области делает возможным точно фиксировать в истории болезни больного полученные при физическом исследовании данные, указывая на локализацию их, например, опухоли, в определенной области.
280
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО
При исследовании больного в вертикальном положении врач сидит на стуле, лучше так, чтобы свет из-за его спины падал на стоящего лицом к нему больного с совершенно обнаженным животом.
Осмотр
Исследование брюшной полости в вертикальном положении начинают с осмотра живота — первоначально с определения его формы (рис. 42).
Рис. 42. Различные формы живота.
Следует помнить, что форма живота в значительной степени определяется принадлежностью данного человека к определенной конституциональной группе. Так, у лиц с астенической конституцией обычно небольшой живот, с малой по размерам эпигастральной областью вследствие острого эпигастрального угла, иногда с небольшим вынячивапием живота в нижнем его отделе. Напротив, у лиц с гиперстеническим типом телосложения обычно большой живот, с большой эпигастральной областью (эпигастральный угол, как известно, у них значительно превышает прямой) и часто равномерным выпячиванием живота кпереди.
281
Помимо Того, йрй осмотре выявляют й другйе особенности формы живота — западения, втяжения либо, напротив, выпячивание, выступание вперед. При этом как в первом случае (запавший живот), так и во втором (выпяченный живот) обращают внимание, насколько симметрично эти изменения захватывают обе половины живота. При неравномерном и несимметричном выпячивании живота чаще всего наблюдается увеличение внутренних органов или развитие в брюшной полости опухолей и т. п.
Равномерное выпячивание- живота встречается при чрезмерном развитии подкожножирового слоя, который в возрасте после 35—40 лет в первую очередь и начинает откладываться в области живота при усиленном питании. Такое выпячивание может быть обусловлено метеоризмом, а также асцитом. При этом небольшие по величине асциты нередко обусловливают выпячивание живота преимущественно в нижнем его отделе. Большое скопление жидкости в брюшной полости приводит к значительному выпячиванию живота, притом вследствие значительного повышения давления впутри-брюшной полости нередко наблюдается выпячивание пупка. Необходимо иметь в виду возможность беременности при обнаружении выпячивания живота у женщины, о чем всегда в таких случаях следует дополнительно осведомиться. Выпячивание живота только в пижнем его отделе — так называемый отвислый живот обычпо встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости. Это явление иногда отмечается у многорожавших женщин. Выпячивание живота в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем.
Несимметричные выпячивания живота, когда особенно выделяется одна его область, как уже говорилось выше, встречаются при увеличении отдельных органов, например печени, селезенки, почек, при развитии опухолей, исходящих как из этих органов, так и из других органов брюшпой полости — желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также сальника. К местным выпячиваниям приводят, кроме того, большие опухоли или кисты, исходящие из генитального аппарата.
Особенно значительные асимметричные выпячивания живота наблюдаются при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы. Большие асимметричные выпячивания встречаются при некоторых опухолях почек, а также при значительных спленомегалиях, в особенности при миелолейкозах.
282
Втянутый живот встречается в первую очередь при общем истощении больных, например, при раковой кахексии, гипофизарном истощении, сильных поносах.
В некоторых случаях при значительных сужениях привратника, большей частью доброкачественного порядка (на почве язвенной болезни), удается обнаружить выпячивание в верхнем отделе брюшной стенки, которое не остается неподвижным, а в результате мощной желудочной перистальтики передвигается слева направо. На глазах у исследующего выпячивание из левой части верхнего отдела живота постепенно перемещается вправо и иногда несколько книзу. Это явление получило название видимой желудочной перистальтики и лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Изредка видимая желудочная перистальтика может наблюдаться у многорожавших женщин с дряблой мускулатурой брюшного пресса при отсутствии сужения привратника. Однако в последнем случае она вялая. Больные, как правило, не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. При наличии препятствий в каком-либо из отделов преимуществеппо толстого кишечника (папример, сдавление опухолью, пережимание натянувшимися внутри-брюпшыми спайками, заворот кишок и т. п.) отмечается вздутие живота по ходу кишки, расположенной выше препятствия. В подобных случаях иногда отчетливо из-под брюшной стенки выступают контуры раздутой кишки, нередко к тому же периодически слабо перистальтирующей.
Осмотром выявляют состояние покровов брюшной полости, развитие подкожной венозной сети, наличие отдельных пульсаций, сыпей и рубцов, описанных выше при изложении методики общего объективного исследования больного.
Нормальная кожа живота бледно-розового цвета, матовая, гладкая, несколько морщинистая у многорожавших, особенно у худощавых женщин. У них же в боковых отделах живота и верхних частях бедер видны красные или белые зубчатые полоски. У тучных людей и у лиц, страдающих ожирением эндокринной этиологии, в частности болезнью Ицепко— Кушинга, наблюдаются белые или красные полосы (striae pallidarum). Известное диагностическое значение имеет выявление послеоперационных рубцов. Их локализация может помочь (при учете типовых разрезов при отдельных оперативных вмешательствах) решению вопроса о характере операции, во всяком случае предположительно выяснить, на каком органе она была произведена. Наряду с этим широкий неровный рубец, свидетельствующий о вторичном заживле-
пии операционной рапы, а в еще большей степепи отдельные широкие звездчатые рубцы на фоне рубцовой полосы могут навести па мысль о возможности развития у больного послеоперационного спаечного процесса внутри брюшной полости — перивисцерита.
Осмотром может быть также установлена отечность подкожной клетчатки брюшной стенки. В таких случаях брюшная стенка напряженная, блестящая, после надавливания па пее пальцем остаются следы в виде ямки. Следует попутно указать, что передко отечность начинается с пояснично-крестцовой области. В этих случаях, особенно если отечность сопровождается небольшим покраснением, болезненностью при ощупывании, своеобразным ощущением, пусть даже слабым, зыбления (флюктуации), следует в первую очередь подумать о возможности нагноения околопочечной клетчатки — паранефрите.
Выявление при осмотре живота выраженной венозпой сети в большинстве случаев свидетельствует о наличии коллатерального венозного кровообращения, вызванного затруднением оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.
Подобное коллатеральное венозное кровообращение, заключающееся в значительном расширении извитых наподобие змей подкожных вен живота, идущих главным образом вверх от пупка к грудной клетке, получило название «головы Медузы» (caput Medusae) и наблюдается преимущественно при сдавлениях или закупорке воротной, реже нижней полой вены. Такие затруднения оттока крови в системе воротной вены нередко встречаются при атрофических циррозах печени типа Лаэннека, при тромбозе и флебите воротной вены, при тромбозах ствола нижней полой вены или правой ее ветви. Надавливание па расширенные венозные сосуды пальцем дает возможность установить, где запустевает вена — выше или ниже места давления, и позволяет определить паправление венозного тока. Зная же анатомические обосновапия коллатерального кровообращения, можно довольно точно предположить локализацию препятствия в крупных венозных стволах.
Инспекция живота в стоячем положении больного в ряде случаев обнаруживает пульсацию в эпигастральной области, вызванную либо передачей передней брюптпой степке пульсации правого желудочка сердца, либо брюшной аорты. О диагностическом значении этого признака было сказано выше (см. главу IV).
284
В редких случаях при значительно выраженной недостаточности трехстворчатого клапана можно наблюдать синхронную с деятельностью сердца пульсацию области правого подреберья, обусловленную периодическим увеличением объема печени от обратного притока крови в нее из нижней полой вены. Впрочем, подобная печеночная пульсация встречается довольно редко.
Осмотр в вертикальном положении больного заканчивается выявлением грыж, в первую очередь белой линии, а затем паховых и бедренных. Особенно часты пупочные грыжи и небольшие грыжи белой линии живота, расположенные выше пупка.
Пальпация
Для выявления грыж осмотр необходимо дополнить пальпацией одним пальцем грыжевых колец. Этим же путем — пальпацией одним (обычно указательным) пальцем устанавливают и расширение паховых колец, способствующее образованию паховых грыж. Указательный палец правой руки постепенно проводят через наружное паховое кольцо, продвигая осторожно по паховому каналу к внутреннему кольцу, которое в порме с трудом пропускает копчик указательного пальца.
В вертикальном положении с помощью ощупывания иногда удается распознать и расхождение прямых мышц живота. В подобных случаях, если попросить больпого слегка наклонить книзу туловище, пальпирующая рука может войти по ходу белой линии в пространство, образованное от разошедшихся прямых мышц живота.
В положении больного стоя проводят также систематическую, по возможности глубокую пальпацию, пользуясь теми основными четырьмя принципами (скольжение, глубина проникновения, методичность, топографичность), которые в свое время были указаны В. П. Образцовым и охарактеризованы нами выше. Однако поскольку расслабление брюпшого пресса в положении лежа достигается значительно легче, чем стоя, в последнем положении и ограничиваются пальпацией только отдельных областей, главным образом эпигастральной, и фланков, а из внутренних оргапов передко в вертикальном положении лучше удается прощупать опущенные почки (С. П. Боткин).
При пальпации эпигастральной области в вертикальном положении больного исследующий, который сидит па стуле
285
лицом к больному, кладет левую руку ладонной поверхностью на позвоночник в области XII грудного и I—II поясничных позвонков, а правой рукой, пальцы которой равномерно несколько согнуты во всех суставах и слегка отставлены друг от друга, старается проникнуть в глубь брюшной полости, пользуясь небольшим расслаблением брюшной мускулатуры во время выдоха. При этом нужно стремиться пальцами правой руки во время выдоха как можно глубже проникнуть в брюшную полость и одновременно сделать скользящее движение сверху вниз.
Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу, чем достигается возможность пропальпировать всю эпигастральную область. Обычно в положении бо'льпого стоя в эпигастральной области невозможно что-либо отчетливо прощупать. В ряде случаев несколько выше пупка у мужчин, на уровне пупка у женщин удается соскользнуть с мягкой складки или с несколько более плотноватого цилиндра, представляющего собой большую кривизну желудка. У худощавых людей в вертикальном положении в верхних отделах эпигастральной области можно в редких случаях прощупать и малую кривизну. Указанные отделы желудка, как правило, мягкой консистенции и их пальпация не вызывает болезненных ощущений у здорового человека. Точно так же в положении больного стоя иногда можно прощупать и левую долю нормальной печени, не болезненную при пальпации. При патологии пальпация эпигастральной области зачастую дает возможность прощупать несколько уплотненную и болезненную большую кривизну желудка. Это бывает преимущественно при язвенной болезни, реже при хроническом гастрите. В ряде случаев при пальпации больного в вертикальном положении обнаруживается опухоль, исходящая из желудка, поджелудочной желозы или малого сальника, которую невозможно было выявить при пальпации в горизонтальном положении. Также с помощью пальпации в положении больного стоя иногда определяют уплотнение левой доли печени, что, по указанию Н. Д. Стра-жеско, совершенно невозможно обнаружить в положении больного лежа.
Вслед за тем переходят к пальпации в вертикальном положении области фланков. Для этого исследующий кладет ладонь левой руки плашмя в горизонтальном положепии сразу под XII ребро сзади поперек туловища больного и этой рукой как бы приближает кпереди класть фланка, а правой 886
рукой, Положенной На область фланка, чуть согнутыми в суставах пальцами ведет ощупывание. Для лучшего проникновения правой руки исследующего в глубь фланков также пользуются расслаблением мускулатуры во время выдоха, когда и стремятся сблизить обе пальпирующие руки.
У здорового человека при пальпации правого фланка в вертикальном положении прощупывается выступающий во время вдоха из-под правой реберной дуги нижний край правой доли печени. Он обычно гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. В редких случаях удается пропальпировать несколько ниже края печени печеночную кривизну поперечноободочной кишки (flexura coli dextra sen hepatica), в то время как левая кривизна, как правило, не прощупывается. При увеличении размеров селезенки последняя может быть обнаружена при пальпации в вертикальном положении больного в области левого фланка или в глубине левого подреберья. Однако прощупать умеренно увеличенную селезенку в положении больного стоя обычно невозможно. Значительно легче это до
Рис. 43. Ощупывание почек по методу Боткина.
стигается в горизонтальном по-
ложении больного на спине или, что еще лучше, в положении его на правом боку (по Сали — см. ниже).
Пальпация фланков в вертикальном положении особенно цеппа для прощупывания опущенных, в меньшей мере увеличенных почек, на что обращал внимание С. П. Боткин. Вот почему пальпация почек в вертикальном положении больного заслуженно получила название прощупывания почек по Боткину. Прощупывание почек ведут по указанному выше принципу фланковой пальпации, являющейся в сущности бимануальной, поскольку в ощупывании принимают участие обе руки исследующего (рис. 43).
287
Для прощупывания почек левую руку кладут плашмя па соответствующую поясничную область (правую — при прощупывании правой почки и левую — при пальпации левой почки) и ею как бы приближают вперед заднюю часть фланка. Правой рукой ведут прощупывание в правом или левом фланках, стараясь при этом сблизить обе пальпирующие руки. В таком случае, если имеет место опущение или увеличение почки, последняя наподобие резинового мячика выскальзывает из-под правой руки. Если же при этом левой рукой давать толчки по пояснице, то удар как бы передается правой руке, расположенной спереди; подобное баллотирование характерно для прощупывающейся почки. Следует еще раз подчеркнуть, что опущеппая (блуждающая) почка значительно чаще обнаруживается пальпацией в положении больпого по Боткипу, в то время как глубокая пальпация в горизонтальном положении больного нередко ее не выявляет. Чаще встречается опущение правой мочки, так как опа в норме расположена ниже левой и фиксирована слабее.
Ощупыванием почек в сущности и закапчивается пальпация в вертикальном положении больного. Одпако ее дополняют еще некоторые детали.
Выше уже указывалось, что в положении больного стоя инспекция нередко дает возможность не только выявить значительный асцит, по и заподозрить небольшое скопление жидкости в брюшпой полости.
Удостовериться в наличии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью весьма простого пальпаторного приема — вызыванием флюктуации жидкости. С этой целью плотно прикладывают ладонную поверхность левой руки к правой пижпей части живота стоящего лицом к исследующему больного. Правой же рукой наносят легкий удар, лучше в виде отрывистых щелчков по поверхности левой пижпей части живота. При наличии жидкости в брюшной полости ладонь левой руки ощущает волну (флюктуация жидкости). Одпако в некоторых случаях, в частности при ожирении, дряблости брюшного пресса, и без наличия жидкости можпо получить ощущение, напоминающее флюктуацию, которое обусловливается колебанием самой брюшпой стенки. Во избежание этого помощник должен плотно поставить ребром кисть руки (с этой же целью можпо попросить больного поставить ребром книгу в переплете) на переднюю брюшную стенку так, чтобы опа была расположена примерно посредине между двумя руками исследующего.
288
Такая «диафрагма» задерживает передачу колебаний, если они обусловлены сотрясением брюшной стенки, и не влияет на флюктуацию, вызванную зыблением жидкости, находящейся в брюшной полости. Этот же прием может быть применен и в горизонтальном положении больного (рис. 44).
Небольшие скопления жидкости в брюшной полости можно выявить и с помощью перкуссии в положении больного стоя.
Рис. 44. Определение флюктуации.
В этих случаях тупой или притупленный звук в нижних отделах брюшной полости, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение, является весьма ценным признаком небольшого скопления жидкости. Пользуясь перкуторным методом (лучше непосредственной перкуссией одним пальцем но Образцову), мы смогли обнаружить во многих случаях инициальные асциты, тогда как другие врачи па это не обращали внимания.
Перкуссией пользуются при выявлении опухолей, а также массивных перитонеальных наложений при туберкулезном перитоните. Однако широкого применения перкуссия при исследовании брюшной полости в вертикальном положении пе получила.
Еще меньше для этой цели пригодна аускультация — ею пользуются в некоторых случаях для определения шума трения, например для обнаружения перигепатита, пори-спленита и т. п.
В заключение целесообразно в положении исследуемого стоя проверить наличие симптома Пастернацкого или, напротив, констатировать его отсутствие. Этот симптом заключа-
19 Заказ № 1132	_ .	289
ёЯсй в ощущении больным боли при ударе по поясничной области кулаком или боковой поверхностью кисти по тыльной поверхности предварительно положенной ма поясничную область другой руки. Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при воспалении почек, и в этих случаях он большей частью двусторонний. При воспалительных процессах околопочечной клетчатки — паранефритах оп бывает обычно односторонним; то же можно сказать в отношении пиелитов и почечнокаменной болезни. Следует все же иметь в виду возможность резко положительного симптома Пастернацкого и при остром воспалительном процессе желчного пузыря, а также при поясничных радикулитах.
Здесь же уместно указать, что при язвенной болезни в части случаев удается выявить на спипе больного так называемые болевые точки, надавливание на которые вызывает боль у исследуемого. Первые из них (точки Боаса) расположены в области X, XI и XII грудных позвонков и характерны для язвенного процесса в желудке, в то время как болезненность слева от них свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, а болезненность при надавливании справа от X—XII грудных позвонков — о наличии язвы в привратнике или в двенадцатиперстной кишке.
Точки Опенховского определяются по ощущению пациентом болезненности при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VI—XII грудных позвонков, причем верхние якобы указывают на локализацию язвы в желудке (до VII позвонка — кардия, до VII—X позвонков — тело), а нижние (X—XII позвонки) — в области привратника или двенадцатиперстной кишки. Наконец, другим отечественным клиницистом Гербстом описана при язве болевая точка (точка Гербста) в области поперечных отростков III поясничного позвонка. Следует, однако, заметить, что приписываемая указанным точкам диагностическая роль в действительности минимальна, и в практике им ныне не придают особого значения.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО
Исследование органов брюшной полости в положении больного лежа ведут по тому же плану, что и исследование в горизонтальном положении. И здесь ведущим методом является пальпация, которая значительно плодотворнее, чем ощупывание, проводимое в вертикальном положении.
Осмотр
Осмотр живота в горизонтальном положении следует проводить при расположении источника освещения за спиной у врача. Как правило, исследующий должен находиться
290
с правой стороны от больного и должен сидеть на стуле или табуретке, сйденье которых совпадает с уровнем койки или кушетки, на которой лежит больной. Для исследования брюшной полости в горизонтальном положении совершенно обязательно пребывание больного на полужесткой кушетке или койке. Недопустимо исследование больного, лежащего на перине, так как при этом происходит «проваливание» больного в глубь пуховой подстилки.
При осмотре живота в горизонтальном положении можно в сущности констатировать те же изменения, которые обнаруживаются и в вертикальном положении и которые были освещены выше, поэтому не будем на них здесь останавливаться. Исследующий должен все эти изменения с большой тщательностью выявлять и в горизонтальном положении больного.
Касаясь формы живота, необходимо указать, что некоторые его асимметричные выпирания, обусловленные увеличением размеров органов (гепатомегалия, спленомегалия) или развитием кист, или, наконец, опухолями, нередко рельефнее выступают и потому значительно легче выявляются в горизонтальном положении.
Общее вздутие живота, зависящее от ряда уже ранее указанных причин, так может быть обнаружено при исследовании живота в горизонтальном положении больного. При этом следует обращать внимание на состояние пупочного кольца. Так, втяжение пупка, его западение на общем фоне выпяченного живота большей частью свидетельствуют об отложении жира, в то время как выпячивание пупка прп резко вздутом животе наводит па мысль об асците, реже — о значительном, постоянно наблюдающемся у больного метеоризме.
При вздутии живота, обусловленном метеоризмом, развившимся на почве копростаза или сужения кишечника, одновременно с выпячиванием живота нередко видна и перистальтика кишечника. Этим, в частности, отличается так называемая динамическая непроходимость кишечника от паралитической, при которой кишечная перистальтика не определяется. Следует указать, что местные вздутия живота весьма нередко вызваны растяжением тех или иных отделов толстого кишечника скопившимися газами при затруднении их отхождения вследствие ущемления, стеноза или сдавления расположенного ниже отдела кишки.
Весьма характерно наличие видимой перистальтики (так называемая желудочная перистальтика) в эпигастральной
19*	Ж
области при препятствиях к опорожнению желудка. Это встречается главным образом при сужении привратника различной этиологии, но все же преимущественно бывает результатом рубцевания язвепного процесса.
При скоплении в брюшной полости не очень большого количества свободной жидкости последняя придает животу своеобразную форму: уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в стороны — живот приобретает форму лягушачьего живота. Дальнейшее накопление жидкости приводит к значительному выпячиванию живота, нередко с одновременным выпячиванием пупка и расширением пупочного кольца.
В положении больного лежа характерно и выпячивание надлобковой области, обусловленное в большинстве случаев растяжением мочевого пузыря, например на почве гипертрофии предстательной железы. Однако к подобным выпячиваниям может привести и беременная матка, а также опухоли и доброкачественные кисты, исходящие из генитального аппарата у женщин. Впрочем, сомнения может легко разрешить катетеризация мочевого пузыря.
Втяжепие живота, отмечаемое и при исследовании больного в вертикальном положении, обычно рельефнее очерчивается при лежании больного на спине. Значительное втяжение, западение живота встречается у больных с профузными истощающими поносами, многократной рвотой, стенозами в кардиальной части желудка и пищевода, препятствующими поступлению пищи в желудок. Особенно резкое западепие живота наблюдается при энтерогенном истощении, например, на почве затянувшейся (хронической) дизентерии. Резко запавший, ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита, свинцовой колики; он же наблюдается и в некоторых случаях разлитого перитонита.
При осмотре живота весьма важно установить его участие в акте дыхания, наличие щажения отдельных областей живота или всего брюшного пресса в целом. В последнем случае, т. е. при полном отсутствии подвижности брюшной мускулатуры в зависимости от акта дыхания, приходится в первую очередь думать о разлитом общем перитоните. Местное ограничение дыхательных движений брюшной стенки, своего рода щажение ее отдельных участков, встречается при местных воспалениях брюшины, а также при сильных болях, обусловленных в большинстве случаев перивисцери-тами, т. е. также переходом воспалительного процесса на серозную оболочку того или иного органа.	(
392
Весьма характерно отсутствие подвижности брюшной стенки или резкое ее отставание в дыхании от симметричных областей при остром и особенно при прободном аппендиците. Также важным симптомом перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является неподвижность брюшной стенки в эпигастральной области. Раздутый газами, неподвижный живот характерен для разлитого перитонита.
Пальпация
Вслед за осмотром приступают к пальпации органов брюшной полости в положении больного лежа. Ощупывание вначале проводят с помощью так называемой поверхностной, или ориентировочной, пальпации, после чего уже следует глубокая скользящая методическая пальпация.
Непременным условием правильного прощупывания является возможно более полное расслабление мышц брюшного пресса больного. С этой целью больной должен принять положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Голова больпого не должна находиться намного выше уровня туловища; под голову может быть положена только одна и притом не толстая подушка. Расслабление брюшных мышц также достигается глубокими дыхательными движениями больного, в которых должна принимать участие мускулатура живота. Для этого больному предлагают глубоко дышать животом и с открытым ртом. Такое глубокое дыхапие, на котором сосредоточивает внимание больной, отвлекает его от действий врача.
Большое значение при прощупывании органов брюшной полости имеет состояние рук врача. Они обязательно должны быть теплыми. Прикосновение холодных рук неминуемо вызывает у больного рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. Точно так же у врача не должно быть длинных ногтей, травмирующих стенку живота и обусловливающих рефлекторное напряжение брюшной стенки.
Само прощупывание необходимо проводить плавно, нежно, движениями только кисти, ни в коем случае не рывками. Если в пальпации принимают участие локоть и предплечье, должного ощущения не получается.
Поверхностная, или ориентировочная, пальпация во всех случаях должна предшествовать глубокому ощупыванию. С помощью поверхностной пальпации, во-первых, выявляются степень напряжения мускулатуры брюшного пресса,
293
наличие или отсутствие повышенной резистентности и ее места, сопротивляемость передней стенки живота. Во-вторых, при поверхностной пальпации обнаруживают боли в каких-либо отделах брюшной полости. Последнее обстоятельство весьма важпо для построения плана проведения следующей затем глубокой пальпации. Ощущение больными боли при пальпации в большинстве случаев влечет за собой как «защитный» рефлекс напряжение соответствующего сегмента брюшной мускулатуры, препятствующее прощупыванию и смежных, болезненных участков. Поэтому, выявив с помощью поверхностной, ориентировочной пальпации наличие у больного мест, вызывающих боль, при глубокой пальпации прощупывают эти области в последнюю очередь, меняя обычный порядок проведения пальпации. Этим мы получаем возможность прощупать все остальные органы брюшной полости, не вызывающие значительных болевых ощущений; органы; болезненные при пальпации, таким образом, исследуются в последнюю очередь. При этом надо иметь в виду, что у некоторых больных с поражениями органов брюшной полости имеет место явление повышенной болевой чувствительности отдельных участков кожи живота. Эта гиперестезия кожи в виде так называемых зон Захарьина—Геда особенно характерна для язвенной болезни.
С помощью поверхностной, ориентировочной пальпации можно распознать грубые изменения со стороны некоторых органов брюшпой полости, в частности сильно увеличенные печепь, селезенку, большие новообразования, исходящие из брюшпой полости.
Однако основным в ориентировочной, поверхностной пальпации является определение степени напряжения брюшного пресса. Значительное напряжение брюшпой стенки, когда опа при пальпации по своей плотности напоминает деревянную доску (откуда и термин «деревянный живот», «доскообразная твердость»), получило широко распространенное название «мышечпой защиты» (defense musculaire французских клипицистов).
Мышечная защита, являющаяся висцеромоторным рефлексом, встречается главным образом при воспалительных процессах брюшных органов, в той или иной степени поражающих и брюшину.
Следует помнить, что значительное напряжение брюшпой стенки — ригидность мускулатуры брюшпого пресса представляет собой важнейший клинический симптом «брюшной катастрофы», вовремя настораживающий врача.
294
Если общее напряжение всей передней стенки жийота характерно для разлитых перитонитов,. могущих явиться следствием, например, прободных язв и аппендицита, то местные напряжения брюшной стенки наблюдаются при локальных перитонитах, сопровождающих приступы острого аппендицита, холецистит (перихолецистит), сальпингит и т. п. В ряде случаев при распространении воспалительного процесса при язвенной болезни на серозные покровы желудка или двенадцатиперстной кишки также отмечается резко выраженное напряжение брюшной стенки в соответствующих областях. Оно наблюдается и при ряде воспалительных процессов в толстом кишечнике, переходящих и на серозный покров, при периколитах; особенно часто встречается перитифлит — воспаление серозной оболочки слепой кишки, симулирующий иногда воспаление червеобразного отростка. Однако в этих случаях, когда процесс па серозных оболочках развивается исподволь, подобные перивисцериты (перигастрит, перидуоденит, перихолецистит, периколит) часто пе влекут за собой выраженного феномена «мышечной защиты», а обусловливают лишь умеренное напряжение мышц брюшной стенки, не доходящее до плотности доски. В подобных случаях говорят о повышенной резистентности, сопротивляемости того или иного участка брюшпой стенки, обычно соответствующего расположенному внутри полости органу. Подобная резистентность часто наблюдается при язвенной болезни.
В связи с изложенным выше заслуживают внимания два явления, имеющие место при остром аппендиците, как правило, сопровождающемся ограниченным воспалительным процессом со стороны брюшины.
Первое из них — симптом Щеткина—Блюмберга заключается в том, что если в области локализации воспаленного аппендикса (следовательно, в правой подвздошной области) медленно погружаться в глубь брюшной полости вертикально давящим па брюшную стенку пальцем так, чтобы больной при этом не испытывал боли, то затем внезапное, быстрое отнятие пальца вызывает резкую боль.
Симптом Щеткина—Блюмберга в этом случае вызван тем, что постепенно прогибаемая и растягиваемая давящим пальцем воспаленная брюшина при отнятии пальца распрямляется и обусловливает этим довольно интенсивную боль, чего при неизмененной брюшипе не бывает. Следует помнить, что симптом Щеткина—Блюмберга все же пе является патогномоничным для острого аппендицита. Он встречается во
295
обще йри острых ограниченных й разлитых йоёпаЛЙТёЛЬНЫХ процессах брюшины. Таким образом, симптом Щеткина— Блюмберга характерен вообще для острого перитонита, общего или местного, чем бы последний пи был вызван.
Второе явление, которое может быть здесь лишь вкратце освещено,— это наличие при аппендиците так называемых болевых аппендикулярных точек.
Точка Мак Бурпея локализуется на границе между нижней (наружной) и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости.
Точка Ланца лежит на границе между правой и средней третью линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости (1. interspinalis).
Точка Абражанова находится посредине линии, соединяющей точку Мак Бурнея с местом нересечения белой линии живота с межостпой линией.
Точка Розанова — болезненность в правом петитовом треугольнике сразу над гребешком подвздошной кости.
Точка М. Губергрица — появление боли при падавливании несколько ниже пупартовой связки в так называемом скарповском треугольнике. Она характерна для случаев воспаления червеобразного отростка, направленного в полость таза.
Каждая точка соответствует определенной локализации аппендикса. Но эти точки становятся непригодными в случае иных локализаций аппендикса. В таких случаях следует руководствоваться другими симптомами. Впрочем, при выраженных явлениях раздражения брюшины, при выраженной «мышечной защите» нецелесообразны поиски всех этих аппендикулярных точек.
Известное значение в распознавании острого аппендицита приобретает и симптом Ровзипга, заключающийся в появлении болезненных ощущений в правой подвздошной области при быстрой пальпации сигмовидной кишки. Полагают, что подобным приемом вызывается передвижение газов в обратном направлении, от сигмовидной к слепой кишке, причем, дойдя до последней, газы вызывают ощущение боли.
Технически поверхностную, или ориентировочную, пальпацию проводят так, что исследующий, заняв место справа от больпого, кладет па живот пациента плашмя ладонь правой руки и затем, не стараясь проникнуть в глубь брюшной полости, осторожно, шаг за шагом ощупывает переднюю брюшную стенку. При этом мы проводим пальпацию, начи
296
ная с левой подвздошной области, постепенно подвигаясь вверх на область левого фланка, затем левого подреберья, эпигастральной области и переходя на область правого подреберья, правого фланка, правой подвздошной области. Иными словами, ориентировочную пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Мы считаем целесообразным при проведении поверхностной пальпации производить легкий нажим на брюшную стенку небольшим сгибанием во всех фаланговых II, III, IV и V пальцев правой руки, плотно приложенной ладонной поверхностью к брюшной стенке исследуемого.
Ориентировочная пальпация в тех случаях, когда налицо выпирание живота, должна быть использована для выявления в брюшпой полости свободной жидкости. С этой целью мы пользуемся методом определения флюктуации, техника которого была описана выше при изложении вопроса о пальпации больного в вертикальном положении.
Глубокую пальпацию органов брюшной полости в положении больного лежа осуществляют по приведенным выше правилам, которые были изложены в разделах, посвященных ощупыванию в вертикальном положении и поверхностной пальпации.
Таким образом, врач сидит справа от больного, мускулатура брюшной стенки которого должна быть максимально расслаблена. Не повторяя все изложенное ранее, не останавливаясь па весьма важных деталях, без соблюдения которых невозможно успешное прощупывание органов брюшной полости, добавим, что в некоторых случаях легкая возбудимость мышц брюшного пресса, несмотря па соблюдение .всех предосторожностей, своим напряжением препятствует проведению глубокой, скользящей пальпации. Тогда по совету В. П. Образцова следует попробовать воспользоваться еще одним дополнительным приемом. Он сводится к тому, что большим пальцем левой руки вместе с областью тенара сантиметров на 5—6 выше места основной пальпации надавливают на брюшную стенку (рис. 45). Нередко этот прием, названный В. П. Образцовым «демпфом», приводит к некоторому расслаблению брюшного пресса в месте пальпации, и правая рука получает возможность проникнуть в глубь брюшной полости и, таким образом, прощупать искомый отрезок желудочно-кишечного тракта. В тех же случаях, когда и этот прием оказывается недействительным, рекомендуется для расслабления брюшной мускулатуры вести пальпацию, поместив больного в теплую ванну.
397
Глубокая, скользящая пальпация Образцова предусматривает обязательный порядок, очередность в прощупывании отдельных органов, требует предварительного знания топографии их па живом человеке. Отсюда и два других названия этого метода: методическая, топографическая пальпация. В общем порядок, установленный В. П. Образцовым и оправданный практикой его школы (Ф. О. Гаусман, М. М. Губергриц, Н. Д. Стражеско, К. М. Руткевич,
Рис. 45, «Демпф» при глубокой пальпации (схе ма).
Ф. А. Удипцев), сводится к тому, что глубокую пальпацию в горизонтальном положении начинают с прощупывания в левой подвздошной области сигмовидной кишки и иногда пальпируемого отрезка нисходящего отдела толстого кишечника. Затем переходят к ощупыванию правой подвздошной (илеоцекальной) области, где пальпируют слепую кишку, восходящий отрезок толстого кишечника, конечную часть подвздошной кишки и червеобразный отросток. После этого переходят к пальпации эпигастральной и околопупочной областей, где прощупывают большую и реже малую кривизну желудка, после чего ниже большой кривизны «билатеральной» пальпацией определяют поперечпоободочную кишку.
Однако на практике этот порядок нередко меняют и прощупывание поцеречноободочной кишки проводят до пальпации желудка. В очень редких случаях удается прощупать и поджелудочную железу. Такого порядка придерживаются в практике при физическом исследовании отдельных органов брюшной полости.
Как указывалось выше, этот порядок может и должен быть нарушен в тех случаях, когда это диктуется данными поверхностной, ориентировочной нальцации, свидетельству-
?9g
Рис. 46. Нормальная пальпаторная картина с учетом топографии органов брюшной полости.
1 — S. romanum; 2 — colon transversum;
3— coecum; 4 — ileum terminalis; 5— appendix: 6 — curvatura major; 7 — край печени; <s — pylorus; В — поджелудочная железа.
к>Щйл!и о foil, Что Места с Напряжением брюшного пресса и выраженной болезненностью пропускают, оставляя их пальпацию на конец исследования (рис. 46).
Необходимо указать, что прощупать желудочно-кишечпый тракт невозможно при скоплении в брюшной полости жидкости, причем пе только значительное скопление жидкости в брюшной полости, но и небольшие асциты мешают прощупыванию в первую очередь отрезка кишок.
Это объясняется невозможностью в подобных случаях прижать при глубокой пальпации искомый отрезок к задней брюшной стенке и затем перекатиться через него. Указанному симптому следует придавать большое значение как одному из ранних и надежных признаков наличия даже незначительных количеств жидкости в брюшной полости.
Нередко начинающийся асцит удается своевременно распознать на основании вначале «смазанно-сти» — неотчетливости пальпаторных ощущений при глубоком прощупывании кишок, которые затем вовсе перестают пальпироваться. Только через некоторое время асцит выявляется с помощью других методов исследования и среди них перкуссией.
Один из основных принципов глубокой пальпации заключается в том, что движения пальпирующей руки во всех случаях должны совершаться строго перпендикулярно к расположению длинной оси прощупываемого оргапа. При этом само ощупывание в основном производят четырьмя пальцами правой руки, исключая большой палец.
299
Перкуссий
Глубокую скользящую пальпацию дополняют проверкой ряда обнаруженных деталей перкуссией. При этом удобнее пользоваться непосредственной перкуссией одним пальцем по Образцову.
Следует также помогать и левой рукой, надавливая большим и средним пальцами на брюшную стенку в некотором отдалении от места перкуссии, образуя, по терминологии В. II. Образцова, «демпф».
Достоинством непосредственной перкуссии Образцова является также то, что ее проводят только одной правой рукой, левая же рука остается свободной и может быть использована для фиксации найденных пальпацией границ органа, отодвигания мешающих перкуссии соседних органов и т. н.
Перкуссия дает возможность выявить наличие жидкости в брюшпой полости — асцит. При наличии свободной жидкости пад боковыми областями живота отмечается при перкуссии тупой тон, а посредине из-за всплывшего на поверхность кишечника, содержащего в себе газ,— тимпанический тон. При перемене положения больного, папример, при положении на левом боку тупой звук перемещается книзу и определяется пад левой половиной брюшпой полости, а область правого фланка дает при перкуссии вместо прежде тупого тимпанический тон.
В тех же случаях, когда жидкость осумкована, например, при слипчивых перитонитах туберкулезной или иной этиологии, либо когда укорочение звука было вызвано кистой и т. и., при перемене положения больного граница тупого тона и тимпанита пе меняется. Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть определено и флюктуацией (см. выше).
Аускультация
При заболеваниях органов брюшной полости, в частности при непроходимости кишечника, практикуют и выслушивание. В норме нри аускультации ухом или стетоскопом, приставленным к брюшной стенке, слышны звуки — так называемые кишечные тоны. Иногда звуки напоминают шум падающей капли, это бывает при усиленной перистальтике, при наличии газов и жидкости, при начинающейся непроходимости кишечника. Полное отсутствие кишечпых шумов —
300
¥ак йазкйаёмая могйльпая тйпшпа Характерна для атднйй кишечника, развившейся при перитоните, возникшем при той же непроходимости, и т. д. Аускультация дает возможность обнаружить главным образом над паренхиматозными органами шум трения, свидетельствующий о наличии перивисце-ритов, т. е. местных перитонитов.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Сигмовидная (S-образная) кишка
Прощупывание сигмовидпой кишки (S-romanum) является первым этапом, с которого, как правило, начинают глубокую скользящую пальпацию брюшной полости с соблюдением всех указанных выше приемов.
Сигмовидная кишка доступна пальпации не па всем протяжении, а в основном в той части, которая расположена в левой подвздошной области. Длинная ось этого отрезка толстой кишки идет несколько косо сверху вниз и снаружи внутрь. Исходя из основного правила глубокой пальпации, заключающегося в том, что прощупывать следует перпендикулярно расположению длинной оси исследуемого тела, кладут пальпирующую руку на переднюю брюшную стенку так, чтобы четыре ее пальца, за исключением большого, находились перпендикулярно к длинпику сигмовидной кишки. Лучше всего приставить слегка согнутые равномерно во всех суставах пальцы правой руки на средине расстояния менаду пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Затем слегка согнутыми пальцами во время вдоха больного образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Вслед за этим во время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в глубь брюшной полости так, чтобы они достигли ее задней степки. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки, скользя по задней брюшной стенке, перекатываются через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка (рис. 47).
Пальпацию сигмовидной кишки можно проводить и пе четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца либо ульнарным «срезом» III, IV, V пальцев правой руки, что несравненно удобнее. Для этого правую руку кладут плашмя на поверхность брюшной стенки параллельно расположению предполагаемой длинной оси сигмы примерно
301
йа средйне Левой остепупочной линии. Затем движением пальпирующей руки внутрь собирают во время вдоха кожу в складку, а в момент выдоха, пользуясь расслаблением брюшного пресса, нажимом ульнарного края мизинца проникают в глубь брюшной полости, достигая ее задней стенки. После этого скользящим движением руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей брюшной стенки перекатываются к концу выдоха через сигмовидную кишку.
Рис. 47. Пальпация сигмовидной кишки
При прощупывании сигмовидной кишки, как, впрочем и при пальпации других отделов желудочно-кишечного тракта, определяют консистенцию, толщину, гладкость или, напротив, бугристость, подвижность, игру мускулатуры кишки, т. е. определяют, меняется ли под пальпирующей рукой консистенция прощупываемого отрезка. Точно так же большое диагностическое значение придают наличию болезненности, испытываемой больным во время проведения пальпации.
Сигмовидная кишка прощупывается почти у большинства здоровых людей (у 92—95%! случаев), причем пальпируется начальная и средняя ее часть, в то время как конечная часть, переходящая в прямую кишку, как правило, недоступна ощупыванию.
В общем, во всех случаях, когда не удается прощупать сигмовидную кишку, следует искать причины, препятствующие ее пальпаторному обнаружению. Так, сигмовидная кишка не пальпируется у тучных людей, особенно с обильным отложением жира в подкожной клетчатке брюшной
302
стенки, у очень возбудимых субъектов, напрягающих брюшпой пресс и тем самым препятствующих проведению глубокой пальпации. Во всех остальных случаях невозможность прощупывания сигмовидной кишки обычно связана о ее патологией.
В редких случаях, при сравнительно легко проводимой глубокой пальпации, сигмовидная кишка отсутствует в положенном ей месте при значительно развитой, длинной брыжейке. Эти случаи подвижной S-romanum mobile будут охарактеризованы несколько ниже.
Другой причиной, препятствующей обычной прощупывае-мости сигмовидной кишки, является асцит.
Оказывается, что даже небольшие количества жидкости нередко распознаются по невозможности прощупать такие отрезки толстого кишечника, как S-образная и слепая кишки. При этом большое значение следует придавать «смазанности» пальпаторной картины вообще, т. е. неотчетливой прощупываемости отрезков кишок как признаку скопления небольших количеств жидкости в брюшной полости.
Нормальная сигмовидная кишка обычно пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, расположенного в левой подвздошной области, толщиной в палец, не издающего звука при перекатывании через него скользящих пальцев исследующего. Обычно консистенция сигмовидной кишки на протяжении пальпации, если она повторяется несколько раз, может меняться вследствие изменения тонуса мускулатуры стенки кишки. Нормальную сигмовидпую кишку можно несколько сместить пальпирующей рукой в ту или другую сторону, что обусловлено наличием у этого отдела кишечника брыжейки. При этом подвижность кишки находится все же в пределах 5—6, максимально 8 см. В некоторых случаях пальпирующей рукой удается отвести кишку внутрь на большее расстояние, что зависит исключительно от большей длины ее брыжейки. Значительная подвижность сигмовидной кишки, а црогда и связанные с этим отсутствие органа в свойственной ему области и, напротив, обнаружение в ином месте брюшной полости характерны для блуждающей S-образной кишки. В подобных случаях наблюдается своеобразный клинический симптомокомплекс, обусловленный перегибами блуждающей сигмовидной кишки: периодические боли в левой части брюшпой полости, запоры, вздутие кишечника выше места препятствия для прохождения газов, головные боли, отсутствие аппетита, исхудание и т. и. В некоторых случаях чрезмерная подвижность сигмовидной кишки может яврться моментом, способствующим развитию да
303
же полной кишечной непроходимости с ее грозной клинической картиной.
Наряду с чрезмерной подвижностью можно встретиться с противоположным явлением — ограничением подвижности или практически с неподвижностью сигмовидной кишки. Это, как правило, за исключением редких случаев врожденной короткой брыжейки, встречается при фиксации кишки воспалительным процессом наружной оболочки кишки, приводящим к развитию спаек между кишкой и задней стенкой брюшной полости (перисигмоидит). В таких случаях попытки отодвинуть сигмовидную кишку в ту или иную сторону не только оказываются безуспешными, но и вызывают порой сильную боль у больного из-за натяжения спаек.
Вслед за подвижностью обращают внимание на толщину и консистенцию прощупываемой кишки. Иногда сигмовидная кишка прощупывается в виде тонкого, плотной консистенции тяжа толщиной с карандаш и даже тоньше. Зачастую при подобной пальпаторной картине больной испытывает боль при ощупывании. Эти свойства обусловлены спазмом, что, например, может быть установлено при спастическом колите; весьма характерно это и для дизентерии. Следует указать, что иногда при пальпации сигмовидную кишку можно прощупать то обычной ширины, то более тонкой и в то же время более плотной консистенции. Это зависит от перистальтических движений, вызванных повторными движениями.
Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка встречается в первую очередь при наполнении ее каловыми массами и газами. Если содержимое кишки жидкое и одновременно там имеется скопление газов, то при пальпации кишки ощущается урчание или плеск. Плеск при пальпации является одним из объективных симптомов полоса, однако следует помнить, что он же бывает у больных, которым незадолго до пальпации была введена жидкость через прямую кишку, например очистительная клизма, и т. п.
Если в сигмовидной кишке длительное время застаиваются каловые массы, то они в результате частичного всасывания жидкости стенкой кишки значительно затвердевают и придают пальпируемой кишке значительную плотность. В ряде случаев такие плотные каловые массы представляются неоднородными и образуют как бы конкременты — так называемые каловые камни (scybala). При пальпации сигмы, содержащей каловые камни, кишка прощупывается твердой и бугристой-четкообразной. Такая же кишка встре
§04
чается при туберкулезном процессе, тяжелом язвенном колите или, наконец, при новообразовании. Отличить эти сравнительно невинные каловые камни от новообразования или процесса при туберкулезе нетрудно, прощупав кишку вторйчно после предварительно сделанной очистительной клизмы.
Утолщение кишки может явиться и результатом развития ’периколитического процесса. Тогда, если процесс еще не стабилизировался, сигмовидная кишка контурируется неясно в виде более широкого неподвижного Цилиндра тестообразной консистенции, болезненного при пальпации; кроме того, в левой подвздошной области прощупывается инфильтрат.
Наконец, при атонии кишечника вообще и в частности при атонии сигмовидной кишки последняя прощупывается в виде широкой мягкой ленты с поперечным диаметром до 2—3 пальцев. Особенно значительное расширение пальпируемой кишки встречается при поражении ее неопластическим процессом, туберкулезом, при полипозе кишки. Естественно, что в этих случаях меняется и консистенция прощупываемого отрезка.
Выраженная боль, ощущаемая больным при пальпации, в большинстве случаев обусловлена воспалительным процессом в самой кишке и особенно в ее серозной оболочке. В первую очередь значительная болезненность встречается при дизентерии, язвенном колите, далеко зашедшем проктосиг-моидите. Иногда эта болезненность может быть вызвана воспалительным процессом брюшины в окружности кишки, исходным пунктом которого у женщин бывает генитальная сфера.
Слепая кишка
Пальпация слепой кишки (coecum) является вторым этапом глубокого прощупывания брюшной полости. Слепая кишка располагается в правой подвздошной области, причем ее длинная ось расположена косо: справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой остепупочпой линии, примерно на расстоянии 5—6 см от ости подвздошной кости. Исходя из обычного правила глубокой пальпации вести прощупывание перпендикулярно к длинной оси искомого отрезка, исследующий кладет свою правую руку так, чтобы кончики ее четырех согнутых равномерно во всех суставах пальцев
20 Заказ Mi 1138
305
находились на средине правой остепупочной линии и были расположены параллельно гребпю подвздошной кости.
Первым движением, совершаемым во время вдоха, является образование кожной складки движением руки исследующего от себя: снизу вверх и справа налево. Вслед за тем во время выдоха, пользуясь расслаблением брюшной мускулатуры, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки. Затем скользящим движением вместе с кожей живота делают движение к себе: сверху и изнутри книзу и кнаружи, что приводит к перекатыванию через слепую кишку, 3/< окружности которой, таким образом, обходят пальцы. Если напряжение мускулатуры брюшпой стенки препятствует Проникновению вглубь пальцев правой руки исследующего, то следует прибегнуть к методу, предложенному В. П. Образцовым. Волыним пальцем и областью тенара левой кисти надавливают около пупка и, не ослабляя давления правой рукой, ведут как обычно прощупывание самой слепой кишки. Этим простым приемом обычно уменьшается противодействие, сопротивление брюшного пресса в месте глубокой скользящей пальпации, чем и достигается возможность прощупать слепую кишку. При пальпации слепой кишки необходимо, чтобы пальцы правой руки, как уже указывалось выше, были равномерно согнуты во всех суставах и не были плотно прижаты друг к другу. Следует иметь в виду, что слепая кишка при первом пальпаторном движении может и пе прощупываться, так как мускулатура ее стенки часто находится в расслабленном состоянии, и только после повторных раздражений стенка несколько уплотняется от сокращения мышечного слоя кишки (рис. 48).
Нормальная слепая кишка, прощупываемая у 78—80% здоровых людей, представляет собой мягкой консистенции цилипдр толщиной в большой палец руки или в два средних пальца (т. е. 2—3 см, реже 4—5 см), слегка урчащий при пальпации и не дающий неприятных или болевых ощущений у пациента при прощупывании.
Перкуторное определение слепой кишки мало достоверно. В норме при перкуссии (лучше одним пальцем по Образцову) пад слепой кишкой слышен тимпанит; когда же кишка наполнена плотными массами, тимпанит становится притупленным.
При прощупывании слепой кишки обычно удается про-палытировать и часть восходящей кишки на протяжении 8—12 см. Нижний конец слепой кишки у здоровых людей
обычно йаХодйтся у Муйсчйн на 1 см выше иптёрспйНалйпой линии (линия, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей), у женщин — на ее уровне, причем у здо-„ровых людей слепая кишка сравнительно мало подвижна.
Так, ее удается сместить пальпирующей рукой в ту и другую сторону (кнутри или кнаружи) на 5—6 см. Однако иногда слепая кишка обладает значительно большей подвижностью, что объясняется длинной брыжейкой, дающей воз-
Рис. 48. Пальпация слепой кишки.
мощность кишке смещаться в сторону (обычно внутрь) от типичного места локализации. Легкая смещаемость слепой кишки приводит к тому, что ее не удается «рощунать в месте обычного расположения — она оказывается значительно медиальпее в брюшной полости. В таких случаях можно говорить о- подвижной или даже блуждающей слепой кишке. Чрезмерно подвижная слепая кишка (coecum mobile) характеризуется своеобразным клиническим симптомокомнлек-сом. В результате чрезмерной подвижности могут вследствие перегибания или перекручивания наблюдаться приступы внезапных болей в правой половине живота с явлениями частичной или, реже, даже полной непроходимости. В последних случаях выше места препятствия кишка резко раздувается наподобие большого мешка или принимает колбасовидную форму и локализуется в нижнем нравом отделе живота, обычно ближе к пупку, а не в месте типичной своей локализации. Частичная непроходимость может при coecum mobile привести к застою в слепой кишке ее содержимого,
20*
307
подвергающегося в таки! случая! процессу ГПйения и брожения, что в свою очередь нередко вызывает катаральное состояние кишки.
Пальпацией можпо установить также ограничение смещае-мости или полную пеподвижность слепой кишки. Это может быть обусловлено врожденной особенностью — короткой брыжейкой. Одпако в подавляющем большинстве ограничение подвижности и особенно отсутствие смещаемости coecuin связаны с развитием спаечного процесса в результате воспалительных изменений серозного покрова кишки — перитифлита. В таком случае ограниченность или отсутствие подвижности слепой кишки сочетается и с болезненностью ее при ощупывании. В наличии перитифлита можно убедиться, если дополнительно произвести пальпацию слепой кишки в положении больного на левом боку. Тогда в силу тяжести весь кишечник, а вместе с ним и слепая кишка, несколько смещаются, и спайки между слепой кишкой и брюшной степной натягиваются, в результате чего пальпация выявляет усиление болезненности но сравнению с ощупыванием в горизонтальном положении па спине. Этим приемом впоследствии воспользовался М. М. Губергриц для выявления хронического аппендицита, о чем будет сказано ниже болое подробно.
Естественно, что большое значение имеет обнаружение при пальпации болезненности слепой кишки. Это наблюдается, во-первых, как только что было отмечено, при воспалительных процессах серозной оболочки кишки, а во-вторых, при воспалительных состояниях внутренней ее оболочки. Кроме того, болезненность слепой кишки нередко встречается при заболеваниях расположенных по соседству органов, в частности у женщин при воспалении правого придатка. Для отграничения воспалительного процесса в самой кишке от болезненности, обусловленной патологией близлежащих органов, весьма важно следующее указание Н. Д. Стражеско: он писал, что обыкновенно воспалительный процесс в самой кишке, как, например, при остром гриппозном, стеркораль-пом, дизентерийном, брюшнотифозном тифлите или при туберкулезе кишки, вызывает уплотнение стенок ее, напряженность их, повышение резистентности самой кишки. Отсутствие каких-либо изменений в свойствах кишки говорит скорее о заболеваниях соседних органов.
При пальпации необходимо обратить внимание также на консистенцию и толщину слепой кишки. Нормальная слепая кишка прощупывается в виде мягкого эластического цилинд
308
Ра Шириной 2—3, максимум 4—5 см. При утрате, Точйеё при снижении тонуса стенок слепой кишки она может прощупываться и в виде более широкого цилиндра. Наряду с этим при спастических состояниях слепой кишки, чем бы они ни были обусловлены (чаще всего причиной, приводящей к спазму, является язвенно-воспалительный процесс в кишке), кишка пальпируется в виде тонкого, толщиной с карандаш, иногда даже с гусиное перо и при том весьма плотного тяжа. Плотная консистенция слепой кишки с прощупываемыми отдельными более твердыми уплотнениями встречается при длительном застое каловых масс в кишечнике. В таком случае каловые камни могут обусловить неравномерную плотность. Все же, как отмечал Н. Д. Стра-жеско, принимаемые за каловые камни плотные массы часто оказываются инвагинированной частью кишки при илеоцекальной инвагинации, полипом и, наконец, о чем всегда следует думать, развивающимся новообразованием.
Таким образом, неравномерная плотность слепой кишки реже всего бывает обусловлена каловыми камнями и поэтому в подобных случаях прежде всего следует думать о неопластическом процессе. При перкуссии такой плотной слепой кишки имеет место притупленный тимпанит в противоположность высокому тимпаниту при перкуссии над здоровой кишкой.
Напротив, наличие жидкого содержимого в слепой кишке с ненормально большим газообразованием ведет, к возникновению громкого урчания, на которое В. П. Образцов впервые указал как на весьма важный признак всякого энтерита. В частности, громкое урчание при пальпации слепой кишки весьма нередко наблюдается при брюшном тифе, по не может расцениваться как характерный признак только брюшнотифозной инфекции, поскольку опо свойственно всем энтеритам, независимо от их этиологии.
Этому симптому придается весьма большое значение в распознавании энтеритов. Так, например, Н. Д. Стражеско указывает, что громкое урчание или шум плеска в слепой кишке является обязательным признаком энтерита, который диагностируется на основании этого признака. По этому симптому еще до химико-микроскопического исследования стула больного можно поставить совершенно точный и безошибочный диагноз катара тонких кишок. Шум плеска позволяет отличить энтерит от колита, так как при чистых формах изолированного воспаления толстых кишок оп не встречается.
309
Крупной заслугой В. Й. Образцова является разработка им дифференциальной диагностики на основании физического исследования ракового и туберкулезного поражения слепой кишки.
В ценности этих указаний В. П. Образцова мы имели возможность убедиться на собственном опыте. Поэтому считаем не лишним привести в оригинальном описании самого В. П. Образцова основные моменты, которые должны быть учтены врачом при дифференциации этих двух серьезных процессов в слепой кишке.
«При отличительном распознавании,— пишет В.- П. Образцов,— следует прежде всего иметь в виду рак слепой кишки. Относительные признаки, пе говоря уже о присутствии бугорковых палочек, для бугорчатки слепой кишки следующие: 1) при раке слепой кишки сама кишка не прощупывается, а прощупывается лишь опухоль, обыкновенно вместе с приводящим к ней цилиндром и отходящей от нее восходящей толстой кишкой, между тем как при бугорчатке слепой кишки в большинство случаев прощупывается сама слепая кишка с ее характерными особенностями; только стенки этой кишки прощупываются утолщенными, пропитанными; 2) при раке мы прощупываем обыкновенно опухоль с резкими, как бы отрезанными краями, между том как при бугорчатке пропитывание исчезает более или менее постепенно; 3) при раке быстро развивается сужение слепой кишки».
Конечный отрезок подвздошной кишки
Пальпацию терминального отрезка подвздошной кишки (pars terminalis ilei seu pars coecalis ilei) проводят вслед за ощупыванием слепой кишки. В сущности, терминальный отрезок подвздошной кишки является единственным отделом тонкого кишечника, доступным прощупыванию. Только в редких случаях удается в левой подвздошной области кнутри от сигмовидной кишки прощупать случайно находящийся там отрезок тонкой кишки. Недоступность тонкого кишечника пальпации, по-видимому, объясняется тем, что, с одной стороны, сопротивляемость брюшной стенки над местом расположения тонкого кишечника больше, с другой стороны, здесь невозможно прижать вследствие большой глубины брюшной полости искомый отрезок к задней брюшпой стенке. Так или иначе, но pars terminalis ilei действительно единственная часть топкого кишечника, доступная прощу
310
пыванию у 75—80% здоровых людей, т. е. почти столь же часто, как и слепая кишка.
Поскольку терминальный отрезок тонкого кишечника идет изнутри кнаружи и снизу вверх до его места впадения в сое-cum, пальпацию его ведут перпендикулярно к расположению длинной оси (рис. 49).
Таким образом, прощупав слепую кишку, исследующий сразу ставит руку под тупым углом к coecum и ведет пальпацию изнутри кнаружи (слева направо) и сверху вниз.
Рис. 49. Прощупывание конечного отрезка подвздошной кишки.
При этом весьма удобно вести прощупывание по брюшку поясничной мышцы (m. psoas) четырьмя равномерно согнутыми в суставах пальцами правой руки по общим правилам глубокой скользящей пальпации. В таком случае пальпирующая рука перекатывается через цилиндр толщиной с мизинец, часто могущий быть прослеженным на 10—15, а иногда и на 25—30 см.
Особенностью терминального отрезка топкой кишки, отличающей его при ощупывании от других отделов кишечника, является его перистальтика под пальпирующей рукой. Он то отвердевая, то исчезая при расслаблении «играет под рукой» (М. М. Губергриц).
Постоянно плотный терминальный отрезок наблюдается в результате спастического состояния подвздошной кишки. В этом случае плотный цилиндр прощупывается более тонким, чем в норме, например наподобие гусиного пера. Спазмы тонкой кишки иногда могут быть проявлением общих спастических состояний со стороны желудочно-кишечного тракта. Еслц же они встречаются изолированно, то это
ЗН
большею частью является следствием воспалительного процесса в данном отрезке тонкого кишечника. В иных случаях, когда содержимое терминального отрезка более жидкое, чем обычно, и к тому же в большом количестве одновременно содержатся и газы, при прощупывании pars terminalis ilei имеет место громкое урчание. Это урчание одновременно с болью, испытываемой больпым при прощупывании терминального отдела подвздошной кишки, встречается при энтеритах. При терминальном илеите (болезнь Крона) иногда может прощупываться болезненный утолщенный конечный отрезок тощей кишки.
Неравномерная, как бы бугристая pars terminalis ilei, по наблюдениям Образцова, отмечается при брюшном тифе, когда прощупывание самой кишки вызывает боль у пациента. Эту бугристость терминального отдела подвздошной кишки В. П. Образцов объяснял инфильтрацией стенки кишки на месте пейеровых бляшек и считал ее плохим прогностическим симптомом. Следует иметь в виду, что подобные брюшному тифу изменения терминального отрезка подвздошной кишки могут встретиться и при лимфогранулематозе, лейкозах (главным образом лимфадепозах), лимфосаркома-тозе.
Червеобразный отросток
Согласно данным В. П. Образцова и его школы, червеобразный отросток пальпируется не чаще чем у 10—15% людей, притом часть этих случаев приходится па патологически измененный, уплотненный аппендикс. Таким образом, нормальный червеобразный отросток прощупывается, по-видимому, еще в меньшем проценте случаев.
Так как пальпации в основном доступен отросток, лежащий кнутри от слепой кишки на m. ileo-psoas, то прощупывание его производят точно так же, как и терминального отрезка подвздошной кишки. Более частое прощупывание червеобразного отростка некоторыми авторами, по-видимому, объясняется тем, что они принимали за аппендикс терминальную часть подвздошной кишки, а иногда и спастически сокращенную слепую кишку. Поэтому только в том случае, когда уже прональпированы слепая кишка и конечный отрезок подвздошной кишки, третий цилиндр является червеобразным отростком.
Для лучшего прощупывания червеобразного отростка иногда прибегают к следующему приему. Лежащего на сццпе
312
больного йросйт пбднйть (примерно на 30е) правую йогу, йе сгибая ее в колене, и, несколько повернув ее кнаружи, держать на весу. Тогда значительно легче удается прощупать аппендикс. При наличии хронического аппендицита в этих случаях усиливается боль при пальпации.
Нормальный червеобразный отросток мягкой консистенции, пе урчит и совершенно безболезнен. Утолщение и уплотнение червеобразного отростка, а особенно болезненность, испытываемая больным при его прощупывании, как правило, указывают на воспалительные (обычно хронического порядка) изменения аппендикса. Иногда “червеобразный отросток удается лучше прощупать в положении больного на левом боку, как было предложено М. М. Губергри-цем. При хроническом аппендиците, обычно вызывающем и спаечный процесс, боль при ощупывании отростка в положении на левом боку значительно усиливается.
При скоплении воспалительного экссудата внутри червеобразного отростка (что бывает при эмпиеме или водянке его) аппендикс прощупывается в виде грушевидного образования, иногда вследствие инфильтрации окружающей ткани с расплывчатыми контурами. В. П. Образцов придавал при этом значение обнаружению инфильтрата при прощупывании пальцем, введенным в прямую кишку.
В диагностике острого приступа аппендицита имеют некоторое зпачепие болевые точки, выявляемые надавливанием пальцем в определенных местах брюшной степки (описание которых было дано в разделе, посвященном поверхностной пальпации). В этом случае учитывают болезненность в области правой подвздошной ямки и те признаки, которые были описаны выше.
В диагностике хронического аппендицита некоторое значение может иметь и мышечный признак Волковича, заключающийся в том, что брюшной пресс в правой илеоцекальной области становится податливым из-за утраты нормального мышечного тонуса, к тому же и прямая мышца живота справа может быть несколько атрофирована по сравнению с таковой слева.
Поперечноободочная кишка
Хотя, по указанию В. П. Образцова, пальпацию поперечно-ободочной кишки лучше проводить после определения нижней границы желудка, на практике ее обычно прощупывают до него. И только в неясных случаях целесообразно про-
313
Щуйыйанйё пдперечпоойодочной кйгйкй осуществлять, отступя на 1—2 см от нижней границы желудка.
В. П. Образцов рекомендовал пальпировать поперечную кишку двумя руками но обе стороны от срединной линии живота (так называемая билатеральная пальпация). В полном согласии с Н. Д. Стражеско можно считать более удобным прощупывание одной рукой — сначала правой, а затем левой половины поперечпоободочной кишки. При этом ощупывание ведут па 2—3 см выше пупка, постепенно спускаясь в область таза. Если пальпацию осуществляют двумя руками, то последние под тупым углом друг к другу, вершиной направленным книзу, с согнутыми и слегка разведенными друг от друга пальцами стремятся пропикпуть в глубь брюшной полости и затем перекатиться через кишку. Таким образом, первым движением каждой из рук является движение во время вдоха вверх и несколько внутрь с целью образования небольшой кожной складки. Второе движение заключается в проникновении в глубь брюшной полости, а затем вниз и несколько кнаружи.
Однако далеко пе всегда удается придавить поперечноободочную кишку к задней брюшной стенке и поэтому ее часто прощупывают по «принципу контраста». Более удобно проводить пальпацию одной рукой. Тогда вначале прощупывают правый отдел поперечной кишки, находящейся справа от пупка, а затем Левый. Так или иначе, чтобы прощупываемый тяж мог быть принят за поперечноободочпую кишку, необходимо найденный цилиндр пальпаторпо проследить вправо и влево от средней липии не менее чем на 6—8 см.
Обычно у здорового человека поперечпоободочная кишка находится: у мужчин па уровне пупка или па 1 см ниже его, у женщин — на 1—3 см ниже уровня пупка. Однако положение поперечной кишки и у здоровых людей может значительно отклоняться от этих «средних» топографических данных. Следует всегда обращать внимание на соотношение между нижней границей желудка и положением поперечноободочной, ибо при поднятии нижней границы желудка поднимается и поперечноободочная кишка. Точно также и при более низком расположении большой кривизны желудка соответственно ниже располагается и colon transversum. Поэтому, когда, как, например, при сужении кардиального отдела желудка, нижняя граница его перемещается кверху и лежит на 8—10 см выше пупка, обнаружение поперечноободочной кишки ниже пупка указывает на патологию (рис. 50).
314
Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более чем у половины здоровых людей (у 60—70%) в виде мягкого цилиндра шириной от двух поперечных пальцев до тонкого шнура — когда кишка совершенна пуста. Иногда при пальпации поперечной кишки получается урчание, свидетельствующее о наличии в ней одновременно жидкого
Рис. 50. Прощупывание поперечпоободочной кишки.
содержимого и газов. Такое урчание бывает при поносах, после приема слабительных, после высокой клизмы; нередко опо встречается и при брюшном тифе. При запорах и переполнении каловыми массами поперечная кишка прощупывается плотной, причем иногда эта плотность бывает неравномерной, реже имеет характер бугристости вследствие наличия каловых камней. Однако прощупывание неравномерно плотной поперечной кишки и особенно бугристости прежде всего должно павести на мысль об опухоли. Пустая кишка при воспалительном процессе прощупывается в виде тоненького, плотного тяжа, резко болезненного при спастических состояниях, например па почве трансверзита, который может иногда оказаться сегментарным. Вообще болезненность при прощупывании поперечноободочной кишки свидетельствует о колите, периколите, а наличие спастически сокращенной с отдельными местами уплотнения поперечно-ободочной кишки — о далеко зашедшем язвенном колите.
Напротив, при атопии кишки она прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При значительном скоплении газов в поперечноободочной кишке она пальпируется как раздутый, широкий цилиндр, толщина которого достигает 3—4 поперечных пальцев и только в этом случае, по выражению Н. Д. Стражеско, «соответствует тем изображениям, которые мы встречаем в анатомических атласах».
Э|9
Прочие отделы толстого кишечника
В некоторых случаях удается, кроме самой попереч-ноободночпой кишки, прощупать, еще и правую — печеночную и реже левую — селезеночную кривизну ободочной кишки.
Пальпацию правой (печеночной) кривизны ободочной кишки осуществляют следующим образом. Левую руку кладут под правую поясничную область больного и надавливанием на фланк как бы стремятся приблизить расположенные в его области органы к правой руке, которой ведут прощупывание сразу ниже края печени, пользуясь всеми правилами глубокой пальпации. При этом исследующий стремится сблизить обе пальпирующие руки. В норме нередко прощупывается печеночная флексура в виде безболезненного эластического шарообразного образования. Ее болезненность свидетельствует о воспалительном процессе; остальные изменения идентичны в своей трактовке соответствующим изменениям свойств поперечноободочпой кишки.
Техника пальпации левой (селезеночной) кривизны ободочной кишки такая же, как и правой кривизны, с той лишь разницей, что левую руку просовывают под поясницей больного и ладонь ее подкладывают под заднюю поверхность левого фланка, и правой рукой соответственно прощупывают ниже левого подреберья. При этом, как и при прощупывании правой кривизны, исследующий стремится сблизить обе пальпирующие руки. В норме селезеночную кривизну не удается прощупать. Она может быть пропальпирована при своем опущении; иногда это удается сделать при массивных левосторонних плевральных выпотах.
Пальпация восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки обычно встречает известные затруднения. Она может проводиться и бимануально, т. е. обеими руками: левую подкладывают сзади па область фланка, приближают последний к правой руке, которой ведут ощупывание, придерживаясь основных правил глубокой скользящей пальпации. В. X. Василенко обратил внимание на то, что при тщательной пальпации во многих случаях удается прощупать нормальные восходящую и нисходящую ободочные кишки. Одпако их прощупать все же легче у худощавых людей с вялой и тонкой брюшной стенкой, а также при патологических изменениях соответствующего отдела кишки.
В частности, согласно рекомендации В. X. Василенко, при прощупывании восходящей и нисходящей частей обо-316
дочной кишки следует применять бимануальную пальпацию, при которой кисть левой руки подкладывают соответственно под левую и правую поясничные области, а само прощупывание ведут правой рукой. Для пальпации восходящего отдела ободочной кишки прощупывапие осуществляют правой рукой, погружаемой в глубь области правого флапка до соприкосновения с левой рукой; при пальпации нисходящего отдела ободочной кишки прощупывание аналогично ведут в левом фланке. При этом правая рука при пальпации скользит кнаружи перпендикулярно к оси кишки.
Желудок
Хотя исследование желудка можно (в качестве дополнительного метода) проводить с помощью перкуссии, тем пе менее основными, ведущими являются пальпаторные приемы, разработанные В. П. Образцовым. Объясняется это тем, что перкуторное определение границ желудка основано па различии оттенков тимпанического топа, получаемого при постукивании над пим и толстым кишечником, что встречает большие затруднения.
С помощью глубокой пальпации по Образцову удается в 45—50% случаев прощупать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его пижней границей, а нередко — и малую кривизну.
При исследовании желудка в первую очередь определяют его большую кривизну, причем пальпацию начинают в эпигастральной области, постепенно опускаясь книзу, в пупочную область.
Для прощупывания большой кривизны правой рукой с несколько согнутыми во всех суставах пальцами стремятся как можпо глубже проникнуть в брюшную полость вплоть до позвоночника. Этому способствует глубокое дыхапие больного. Во время выдоха желудок поднимается кверху, и если пальпирующая рука находится на желудке несколько выше его брюшной кривизны, то последняя в этот момент как бы выскальзывает из-под пальцев. У здоровых людей большая кривизна представляется в виде мягкой тонкой складочки, расположенной у мужчин па 3—4 см выше пупка, у женщин па 1—2 см выше пупка или даже на его уровне.
Правильность пальпаторпого определения и расположения большой кривизны проверяют феноменом шума плеска и, что мепее надежно, — перкуссией (см. ниже). При желудочной
317
ахилии большая кривизна обычно прощупывается выше, причем когда желудок пуст, она пальпируется в виде более плотного цилиндра. При прощупывании большой кривизны иногда в момент ее выскальзывания из-под пальпирующей руки происходит респираторное урчание в результате перемещения часто находящихся в желудке газа и жидкого содержимого. При повышенной кислотности вследствие более. долгого пребывания пищи в желудке и в результате повышения замыкательного рефлекса привратника большая кривизна пальпируется ниже обычного. Впрочем, далеко не всегда положение нижней границы желудка соответствует характеру желудочной секреции.
Значительное опущение большой кривизны, а следователь-no, и нижцей границы желудка наблюдается при гастроптозе, расширении и атопии желудка, при стенозе привратника. Отличить расширение желудка от гастроптоза можно на том основании, что гастроптоз обычно не бывает изолированным, а сочетается с общим спланхпоптозом.
Когда в силу тех или иных причин стенка желудка уплотняется, большая кривизна прощупывается в виде плотного цилиндра-валика. В частности, такой валик пальпируется часто при язвенной болезни в результате местного спазма желудочной стенки.
Малая кривизна желудка прощупывается сравнительно редко (у 20—25% людей), преимущественно в случаях опущения желудка. Малая кривизна пальпируется наподобие большой кривизны в виде топкой складки. Прощупывание малой кривизны имеет диагностическое значение для распознавания язвенного процесса или развития на ней опухоли, что, впрочем, все же весьма редко может быть достоверно установлено методом пальпации.
В ряде случаев (по М. М. Губергрицу и Н. Д. Стражеско, в 20—25%) удается также пропальпировать привратник или, точнее, пилорическую часть желудка, а иногда и начальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Пальпацию привратника проводят четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки ниже края печени, обычно в области правой прямой мышцы живота, иногда у наружного ее края. Пилорическую часть желудка или привратник при этом пальпируют, идя сверху вниз и несколько справа палево. Обычно привратник или пилорическая часть желудка прощупываются на 3—7 см выше пупка в виде тяжа толщиной от гусиного пера до указательного пальца, причем во время пальпации консистенция привратника из-за его
Э|8
ПерйСТаЛЬтйроваЙпя быстро меняется. Эта смена более плотной консистенции валика на расслабленный, иногда даже не пальпируемый из-за этого тяж представляет собой весьма характерную особенность привратника. Характерно при этом и урчание, возникающее при пальпации привратника, напоминающее, по выражению В. П. Образцова, писк мыши. Отсутствие перистальтики привратника наблюдается при стенозах его, язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наконец, значительно реже, чем привратник, удается прощупать и двенадцатиперстную кишку, которая но своим пальпаторным свойствам напоминает привратник, по отличается от последнего отсутствием перистальтики; она локализируется под нижним краем печепи.
Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом. Поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево начинают пальпацию ниже края печени, приблизительно па уровне наружного края брюшка правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни, локализующейся в области двенадцатиперстной кишки, последняя нередко прощупывается в виде плотного по консистенции, резко болезненного тяжа толщиной в мизинец. В отличие от привратника двенадцатиперстная кишка почти не смещается при дыхании и не может быть значительно сдвинута пальпирующей рукой.
Этому симптому прощупывания плотного болезненного тяжа, соответствующему спазмированному привратнику или двенадцатиперстной кишке, следует придавать большое диагностическое значение как важному признаку язвеппой болезни, локализующейся в пилородуоденальной области.
В диагностике болезней желудка, в частности в распознавании локализации язвенного процесса, имеет некоторое диагностическое значение ряд болевых точек (Гербста, Опенховского, Боаса), определяемых сзади около позвоночника. Их описание дано при изложении метода пальпации в вертикальном положении.
Как показали наблюдения М. М. Губергрица, при язвенной болезни, локализующейся в двенадцатиперстной кишке, иногда встречаются болевые ощущения при давлении в эпигастрии непосредственно под мечевидным отростком.
Так как по понятным причинам определение нижней границы желудка представляет большой диагностический интерес, а пальпаторное обнаружение большой кривизны возможно не во всех случаях, то В. П. Образцов
319
Предложил Для afoto особый прием. Этот Приём базируется на том, что при сотрясении стенок желудка, в полости которого одновременно находятся воздух и жидкое содержимое, возникает, как выражался В. П. Образцов, шум плеска. Когда же удары будут наноситься в месте, где желудка уже нет, шум плеска прекратится.
Практически это своеобразная перкуторная пальпация В. П. Образцова, которая проводится следующим образом. Больному дают выпить стакан воды и укладывают его в го-
Рис. 51, Перкуторная пальпация желудка.
ризонтальпом полежении на спине, предложив все время равномерно глубоко дышать животом. Затем равномерно согнутыми в суставах и раздвинутыми в сторону друг от друга четырьмя пальцами правой руки, начиная от эпигастральной области и постепенно передвигаясь книзу, наносят отрывистые удары, идущие снаружи вглубь и сверху вниз. При этом пальпирующие пальцы обычно ощущают наличие жидкости, а главное возникает довольно громкий акустический феномен — шум плеска. Передвигая пальцы руки постепенно книзу, доходят до места, где подобная перкуторная пальпация уже пе вызывает шума плеска. Это место и соответствует пижпей границе желудка (рис. 51).
Для улучшения звуковых явлений В. П. Образцов рекомендовал произвести давление ульнарным краем ладони левой руки па грудную клетку в области мечевидного отростка или же поставить ребром кисть левой руки па переднюю брюшпую степку сразу под мечом грудины.
Метод обнаружения нижней границы желудка с помощью Шума плеска по Образцову наиболее точен из всех существующих и превосходит своей физиологичностью рентгено-
20
логическое определение нижней границы желудка, когда она оказывается в силу тяжести контрастной массы ниже, чем в действительности.
Определенная таким методом нижняя граница желудка, так же как и найденная с помощью обычной глубокой скользящей пальпации, находится у здоровых мужчин на 3—4 см, а у женщин — па 1—2 см выше пупка или уровня (1. biiliaca). Что касается изменения положения нижней границы желудка, то об этом было уже сказано выше. С помощью шума плеска удается, как писал М. М. Губер-гриц, определить так называемый билокулярпый (двухполостной) желудок в виде песочных часов. Так, если дать больному выпить воды и немедленно определить по шуму’ плеска нижнюю границу желудка, а затем это определение произвести спустя 5—10 минут, то при повторном исследовании нижняя граница окажется на несколько поперечных пальцев ниже определенной тотчас же после приема жидкости.
В. X. Василенко, базируясь па феномене шума плеска, предложил новый физический признак расширения желудка, заключающийся в появлении шума плеска справа от средней линии в препилорической зопе, что исключительно редко встречается у здоровых людей.
Определить нижнюю границу желудка можно и перкутор-пЫхИ путем, однако для этого особенно пригодной оказывается непосредственная перкуссия одним пальцем по Образцову.
При этом тимпанические звуки, получаемые пад желудком и пад прилегающей к нему толстой кишкой, несколько разнятся друг от друга.
Непосредственное выстукивание одним пальцем по Образцову имеет большое практическое значение для выявления спаек вокруг желудка. Так, перкутируя одним пальцем по правой реберной дуге, мы у здорового человека получаем тупой тон, зависящий от печени. В тех же случаях, когда вследствие перигастритического процесса желудок спайками перетягивается в правую сторону, при перкуссии по правой реберной дуге между участками тупого звука появляется небольшая полоса тимпанического звука. Если эта «зона тимпанита» па правой реберной дуге постоянна, то опа является верным признаком перетягивания желудка вправо в результате перигастри-ческих сращений. Времепное же появление, а затем исчезновение «зоны тимпанита» на правой реберной дуге диагностического значения не имеет, так как может быть обусловлено случайпо попавшей туда петлей кишечника. Поэтому чтобы можно было придавать, данному симптому должное значение, необходимо прежде всего удостовериться в его постоянстве.
21 Заказ Xs 1132
321
Наконец, для исследования желудка можно применить и аускультацию. Так, существует, правда, весьма неточный, метод аускультативного определения границлкелудка. Для этого у лежащего на спине больного в области безусловной локализации тела желудка (обычно в эпигастральной области слева от средней линий) ставят стетоскоп, к которому исследующий прикладывает свое ухо. Затем пальцем руки делают по передней брюшной стенке легкие движения в окруж-' ности стетоскопа, которые явственно в виде шороха выслушиваются в стетоскоп. Движения пальцем все более и более удаляют от стетоскопа, и, пока они все еще производятся иад областью желудка, шорох в стетоскоп явственно слышен. Как только движения пальцем по коже живота будут производиться не над желудком, шорох, слышимый в стетоскоп, лиоо перестает аускультироваться, либо резко ослабевает. Таким образом можно очертить контуры желудка. К сожалению, этот метод настолько неточен, что мы, несмотря на подкупающую простоту, не можем рекомендовать его для определения границ желудка в практике.
Аускультацией пользуются для распознавания сужения кардиальной части желудка. Так, у здорового человека при аускультации эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком можно при приеме исследуемым воды выслушать после первого глотка идущие друг за другом два шума: первый более громкий и Второй, следующий за ним через 10—12 секунд, глухой, едва улавливаемый. При сужениях в кардиальном отделе желудка или в нижней части пищевода второй шум после глотка воды запаздывает и появляется после первого через 50—70 секунд. Впрочем, и этот аускультативный прием крайне ненадежен и может лишь привести к ошибкам.
Печень
Пальпация печени является основным методом физического исследования этого органа. После работ В. П. Образцова и его учеников очевидно превосходство пальпаторного метода исследования, с помощью которого удается прощупать печень у большинства (88%) здороных людей. Это, конечно, не означает, что перкуссией не нужно пользоваться при исследовании печени, но по сравнению с теми результатами,  которые дает пальпация, она отступает на второй план; однако ее следует во всех случаях применять хотя бы для контроля данных относительно размеров печени, добытых методом ощупывания.
Нижняя граница печени лежит по левой парастернальной линии на уровне реберной дуги, по срединной — па границе верхней и средней трети 1. xypho-umbilicalis, по правой парастернальной линии — на 2 см ниже реберной дуги, по правой средипно-ключичной линии — на уровне реберной дуги и по правой подмышечной линии — на X ребре.
Верхняя граница печени совпадает с нижними границами правого легкого и определяется перкуторным методом.
382
Если измерить расстояние между верхней и нижней границей тупости печени, то оно окажется равным по правой парастернальной линии 8—10 см, по срединно-ключичной — 9—11 см, по подмышечной — 10—12 см. Эти величины весьма ориентировочны: у мужчин они на 1—2 см больше, чем у женщин.
Пальпацию печени проводят по принципу образования «кармана», в который во время выдоха входит опускающаяся печень, затем выскальзывающая из него на высоте глубокого вдоха.
С этой целью больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и положенными друг на друга на груди кистями рук, которые до некоторой степени в силу тяжести ограничивают расширение грудной клетки кпереди. Левой рукой исследующий охватывает область правого подреберья так, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки легла на подведенных под нее четырех пальцах, а большим пальцем левой руки, наложенным на боковую поверхность того же отдела грудной клетки, оказывает давление, стремясь свести вместе пальцы левой кисти. Этим приемом достигается значительное сдавление задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению в сторону при глубоком вдохе. Поэтому расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности полностью увеличить свой объем за счет расширения грудной клетки кзади, кпереди или в сторону, надавливают с большей силой на диафрагму, а стало быть, и на печень, заставляя ее опускаться ниже па высоте глубокого вдоха.
Правая рука исследователя в то же время образует «карман», в котором находится во время выдоха или при спокойном неглубоком дыхании печень. С этой целью четырьмя пальцами правой руки, сложенными вместе так, чтобы их кончики находились на одной линии, стараются поглубже пройти в правое подреберье. В этом случае печень будет находиться в пространстве между передней грудной стенкой (реберной дугой) и кожной складкой, образованной охарактеризованным выше пальпаторным приемом (рис. 52). При вдохе печень выскальзывает из «кармана» и тогда, когда она обходит пальцы исследователя, получается пальпаторное ощущение, дающее возможность определить печень, в частности составить представление о ее нижнем крае. При пальпации нижнего края печени обращают внимание на его локализацию, форму (острый, закругленный, тупой), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, очень твердый),
21*
323
Рис. 52. Схема прощупывания печени (схема стр. 29 и 30).
1 — первый момент (выдох); 2—второй момент (вдох), а — кожа; б — печень; в — нижний ее край; г — вдавле-ние в стенке живота и направление пальцев; д — поверхность живота.
наличие в нем вырезок, чувствительность к ощупыванию и, наконец, выясняют, гладок ли край или же зазубрен, „бугрист.
В тех случаях, когда пальпации доступна и часть самой печени, а не только ее нижний крап, выясняют, какова поверхность прощупываемой печени (гладкая, ровная или бугристая), ее консистенцию (мягкая, плотная); болезненна ли опа и т. п.
Обычно пальпацию печени производят по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота, где в подавляющем большинстве случаев описанным выше приемом и удается прощупать нормальную печень у 'здоровых людей. При увеличении печени пли ее опущении, когда нижний ее край расположен ниже правой реберной дуги, прощупывание печени может вестись
только одной правой рукой. При этом, однако, также следует сообразовываться с дыхательными движениями больного и, по В. П. Образцову, необходимо пальпацию вести между правыми нригрудинпой и передней подмышечной линиями, т. е. латеральпо от правого края прямой мышцы живота.
Прямые мышцы живота затрудняют пальпацию левой доли печени. Однако при продолжительном и большом растяжении стенок живота, например, при асците с большим поднятием грудобрюшной преграды и расширением нижнего отверстия грудной клетки, прямые мышцы живота настолько теряют в своей упругости, что как раз только в их области можно прощупать край левой печеночной доли, по свойствам которой и можно судить тогда о свойствах всей печени.
Для ориентировочного представления о месте расположения нижнего края увеличенной в объеме печени можно воспользоваться вспомогательным приемом, предложенным Н. Д. Стражеско. Для этого 4 пальца правой руки ставят
324
сразу под правой реберной дугой и, производя легкое давление па брюшную стенку, постепенно, не отнимая пальцев, скользят вниз. Как только кончается поверхность печени, по которой до этого скользили пальцы, получается впечатление «изменившегося сопротивления (резистентности)», что и соответствует месту расположения нижнего края печени. Однако пользоваться таким приемом как самостоятельным методом определения нижней границы, конечно, нельзя. Это лишь вспомогательный прием, который ориентирует иссле-
дующего, в каком месте следует проводить пальпацию нижнего края печени.
Можно проводить пальпацию печепи по Образцову и в положении больного па левом боку. В тех случаях, когда нижний край печепи трудно прощупать в горизонтальном положении, его иногда легче удается про-палышровать в положении больного стоя. Это, в частно
Рис. 53. Маятникообразный желчный пузырь.
сти, относится к желчному пузырю, который в таком положении зачастую прощупывается в виде подвижного эластического тела, напоминающего по форме грушу, это может иметь место и в случаях закупорки шейки желчного пузыря, так называемым вентильным камнем, когда пузырь, переполняется желчью, растягивается и становится доступным прощупыванию в виде мало болезненного эластического тела. При этом если отсутствуют околопузырные сращения, пузырь может оказаться подвижным, его дно при пальпации легко смещается в стороны — так называемый маятникообразный пузырь (рис. 53).
Трудно прощупать печень при скоплении значительного количества жидкости в брюшной полости. В подобных случаях пользуются толчкообразной, «баллотирующей» пальпацией: сложенными вместе II, III и IV пальцами правой руки толчкообразными движениями пробуют определить наличие печени.
Увеличение печепи, установленное пальпацией и перкуссией, встречается при многих заболеваниях. Так, увеличение печени наблюдается при застое в ней крови на почве нарушенного кровообращения (застойная печень), при воспалительных заболеваниях паренхимы органа (гепатиты, бе-
22 Заказ № 1132
325
лезнь Боткина), при циррозах печени, эхинококке, развитии неопластических процессов, гуммозном сифилисе, амилоидозе, ожирении печени, при ряде заболеваний системы крови, а также при заболеваниях вцутрипеченочных желчных путей. Нередко умеренное увеличение печени наблюдается при язвенной болезни, крупозной пневмонии.
В противоположность этому уменьшение размеров печени, когда опа перестает прощупываться и при перкуссии по правой реберной дуге определяется вместо тупого топа тимпанический, в первую очередь характерно для острой дистрофии печени (тяжелый вариант болезни Боткина), атрофического цирроза, редких случаев сифилиса, а также для случая поворота печени нижним краем кверху. Исчезновение или уменьшение тупости печени бывает также при прободной язве желудка пли двенадцатиперстной кишки.
Плотпый, твердый край с неровной поверхностью отмечается при циррозе печени; крупная бугристость на поверхпо-ности печени характерна для гуммозного сифилиса, рака, эхинококка.
Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, резко болезненная при ощупывании встречается прп заболеваниях впутрппеченочпых желчных путей, прп которых в процесс вовлекается и паренхима печени (так называемые холапгиогеиатиты, гепатохолангиты), при сравнительно остром застое крови, наступающем в печени на почве сердечно-сосудистой недостаточности, в то время как плотная консистенция с острым, твердым, менее чувствительным прп ощупывании нижним краем бывает при сердечном циррозе.
При септических процессах, гнойных ангиохолитах, иногда при приступе желчнокаменной болезни, при развитии жировой инфильтрации в начале дистрофин печени последняя имеет умеренно мягковатую консистенцию.
Резкая болезненность органа при ощупывании характерна либо для быстро возникшего растяжения капсулы (например, прп сердечной декомпенсации), либо для перехода воспалительного процесса на серозный покров органа (перигепатит).
Прощупывание желчного пузыря ведут под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота. Это место приблизительно соответствует пересечению продолженной на область живота правой срединно-ключичной липни с горизонтальной линией, проведенной па уровне IX—X ребер. В этом месте у здорового человека 326
иногда удастся прощупать вырезку печени, в которой и локализуется желчный пузырь. Однако последний, как уже указывалось выше, в норме вследствие своей мягкой консистенции не пальпируется.
Можно считать, что прощупывание желчного пузыря всегда свидетельствует о его патологическом изменении. Так, пропальпировать желчный пузырь удается при уплотнении его стенок, что имеет место при хронических воспалительных процессах пузыря (холецистит), развитии вокруг него значительных спаек (перихолецистит), при опухолях пузыря, реже — при скоплении в нем камней. Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно при обтурации выхода из него, например камнем, при змпиеме, водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, например, при раке головки поджелудочн .й железы (симптом Курвуазье—Терье). Во всех этих случаях, за исключением последнего, пальпация желчного пузыря сопряжена с возникновением болевых ощущений у больног», которые нередко имеют характерную иррадиацию в правую лопатку, правое плечо. Про1цупывание безболезненного гладкого эластичного, при этом часто напряженного пузыря, смещающегося при дыхании больного, при одновременном наличии стойкой желтухи, подчас со своеобразным зеленоватым оттенком, обычно является признаком опухоли головки поджелудочной железы.
При заболеваниях желчного пузыря пальпация его области обнаруживает значительную болезненность. На этом основан ряд симптомов, характеризующих наличие воспалительною процесса желчного пузыря или крупных желчных ходов. Прежде всего это наличие выраженной болезненности при пальпации в области желчного пузыря в так называемой холедохопапкреатнческой зоне Шофара, которая располагается между срединной линией и биссектрисой верхнего правого квадра-нта и охарактеризована при описании исследования поджелудочной железы. Также характерна болезненность при надавливании в диафрагмальной точке, находящейся на месте пересечения правой грудинной линии с горизонтальной линией, проведенной па уровне IX ребер.
Весьма важным признаком воспаления желчного пузыря является усиление болезненности или ее появление па высоте глубокого вдоха при ударе ульнарной стороной ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением при выдохе. Точно так же и болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря при
22►	327
его заболеваниях усиливается во время вдоха (симптом Кера). Глубокое погружение пальцев руки исследующего ниже реберной дуги в области желчного пузыря вызывает сильную боль при вдохе, которая нередко не дает больному возможности сделать из-за- этого глубокий вдох (симптом Мерфи). Иногда и без пальпации наблюдается самостоятельное усиление болевого ощущения па высоте вдоха в области желчного пузыря.
О воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера, заключающийся в появлении боли при тихом постукивании в области локализации пузыря. Следует иметь в виду, что сотрясение области печени и желчного пузыря легкими ударами кулака по латеральной части нижнего отдела правой половины грудной клетки при холециститах и перихолециститах и перигепатитах обычно вызывает ощущение боли. Из других болевых пальпаторных признаков следует указать на так называемый фрепикус-симптом (признак Гино де Мюсси) —болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключичнососковой мышцы.
При заболеваниях желчного пузыря нередко наблюдается болезненность при надавливании справа от X—XII грудных позвонков (задняя точка Боаса), а также признак Сквир-ского — появление боли при надавливании или при легкой перкуссии ребром кисти несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа вследствие своих топографических особенностей в большинстве случаев недоступна физическому исследованию и только при значительных увеличениях или при ипдурации па почве воспаления ее можно обнаружить: в первом случае с помощью осмотра, ощупывания и перкуссии, во втором — в основном только пальпаторно.
При значительном увеличении поджелудочной железы, ^то имеет место главным образом при редко встречающихся кистах этого органа, осмотр больного в положении больного нежа или лучше полусидя может установить изменение конфигурации живота, в частности выпячивание в нижнем отделе эпигастральной области. Это выпячивание часто оказывается асимметричным и располагается ближе к левому подреберью.
328
Гротт у многих больпых с хроническими поражениями поджелудочной железы наблюдал атрофию подкожножировой клетчатки слева от пупка, в области проекции железы на брюшпой стейке. Эта атрофия изредка обнаруживается при осмотре, но лучше устанавливается разницей кожных складок па симметричных местах (зажатие пальцами кожи живота слева и справа от срединной линии).
К признакам, обнаруживаемым осмотром, следует отнести своеобразный цианоз верхней части передней брюшной стенки в виде больших пятен, чередующихся с бледными участками кожи, наблюдаемый иногда при острых панкреатитах (М. М. Губергриц). Этот симптом рефлекторного расстройства кожного кровообращения передней степки живота в виде своеобразной «шахматной циапотичпости» должен во всяком случае навести на мысль об остром поражении поджелудочной железы.
Прощупать поджелудочную железу можпо лишь в патологических случаях; только в весьма редких случаях у лиц с очень дряблыми брюшными стенками удается, и то предположительно, пропальпировать поджелудочную железу. При патологических изменениях железы, в частности при опухолях, хронических панкреатитах, она прощупывается, хотя во многих случаях нет полной ~ уверенности, что пальпируемое тело есть измененная поджелудочная железа. Все же почти в половине случаев хронических панкреатитов достаточно отчетливо пальпируется плотноватый тяж диаметром 1—2 см, болезненный при ощупывании. Больной при этом обычно испытывает боль, которая, по пашим наблюдениям, иррадиирует в спину, позвоночник.
Поджелудочная железа обычно прощупывается через тело желудка и располагается па 2—3 см выше его большой кривизны или па 4—5 см выше уровня пупка.
Если прощупывание нормальной поджелудочной железы или иногда патологически измененной в результате ее воспалительного процесса (хронический панкреатит) часто затруднительно, то совершенно иначе обстоит дело с пальпацией значительно увеличенной в объеме железы, встречающейся при ее опухолях, особенно при кистах.
В этих случаях поджелудочная железа ближе подходит к передней брюшной стенке, не говоря уже о том, что увеличение и уплотнение органа также увеличивает возможность его прощупывания. Нередко уже осмотр больного позволяет при наличии кисты поджелудочной железы выявить нарушение конфигурации брюшной стенки и выпячивание,
329
локализирующееся преимуществеипо в эпигастральной и околопупочной областях, ближе к левому подреберью.
При глубокой пальпации в этих случаях обнаруживается железа в виде плотноватого тела, причем опухоли, локализующиеся в области головки и хвоста железы, обычно легче прощупываются, чем опухоли, исходящие из ее тела. Н. Д. Стражеско указывал, что ощупыванием обнаруживаются п два характерных признака: передаточная пульсация аорты и пальпаторная боль, иррадиирующая в спину, плечи, влево — в область селезенки или левую реберную дугу.
Пальпацию измененной поджелудочной железы необходимо проводить в положении больного и стоя, и лежа. При этом, чтобы иметь более веские основания, считать прощупываемое тело поджелудочной железой, нужно уточнить его отношение к окружающим органам — желудку, печени, по-перечноободочпой кишке, селезенке с помощью отчасти перкуссии и другими дополнительными методами исследования, в частности рентгенологическим.
Для прощупывания поджелудочной железы предложены и специальные способы, среди них методы Гротта, Малто— Ги и Мэпо — Робсопа.
Методы Гротта сводятся к трем различным предложениям.
При первом способе больной лежит па спине, подложив под поясницу руки и попеременно сжимая в кулак правую и левую кисти. Исследующий при атом проводит ощупывание стоя, стремясь вальцами обеих рук проникнуть глубоко между пупком и левым подреберьем.
При втором способе больной стоит, слегка наклонив туловище кпереди и влево, а исследующий становится справа от него и своей правой рукой стремится проникнуть в область, расположенную между пупком и левым подреберьем.
Наконец, третий способ заключается в том. что при положении больного на правом боку со слегка приведенными к туловищу коленями исследующий своей правой рукой ведет прощупывание вновь в области между пупком и левым подреберьем.
Согласно Гротту, для обеспечения возможности пропальнировать подягелудочную железу следует сочетать все три способа (она прощупывается у 75% мужчин и у 96% женщин).
Метод Мэйо - Робсона и М а л л э — Г и состоит в том, что больного укладывают на правый бок с наклоном кпереди около 45° со слегка согнутой в колене левой ногой, лежащей па правой ноге. Исследующий ведет ощупывание пальцами левой руки, а ладонью правой руки фиксирует левую реберную дугу, как часто делают при пальпации селезенки по методу Сали. Авторы справедливо укалывают, что прощупать в основном удается патологически измененную поджелудочную железу, в то время как нормальная обычно не пальпируется.
Наконец, известное диагностическое значение приобретают болевые точки и зоны на передней брюшной стейке, иадав-
330
ливание или пальпация в области которых вызывает у исследуемого боль.
Среди них большое значение придается болезпеппости в области зоны Шоффара. Для нахождения ее делят биссектрисой пополам верхний правый угол, образованный дву-
Шоффара (М
линиями, проведенными
Рпс. 54. ТГальпаторпые феномены в болевые точки при заболевпшях поджелудочной железы.
АВС — зона 1Поффара: АСК — зона М. Губергрпца—П. Сеульского; D — точка Дежардена; М—точка М —Робсона; G — точка А Губергрипа; F— прощупывающаяся в виде цилиндра поджелудочная железа.
мя взаимно перпендикулярными через пупок (одна из них — срединная линия тела). Следует также определять болезненность в области, симметричной зоне . М. Губергриц,
II. А. Скульский). Здесь расположено тело ‘ поджелудочной железы. Головка же железы лежит па G см выше пупка па линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины (точка Дежардена). В случае поражения хвостового отдела железы болезненность часто устанавливается при надавливании в точке, симметричной описанной выше (точка А. Я. Губергрпца), илп в точке Мэйо—Робсона, находящейся на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой ребер-сой дуги (рпс. 54).
Для определения болезпеппости, обусловленной заболеваниями поджелудочной железы, нами
совместно с С. А. Тужплипым применен прием, заключающийся в надавливании в области панкреатической железы в горизонтальном положении исследуемого. Если затем попросить больного нагнуться кпереди, то боль, зависящая от поджелудочной железы, обычно усиливается. Точно так же боль успевается при подобном надавливании на поджелудочную железу в случае приподнимания больного, находящегося в лежачем положении.
М. М. Губергриц описал для заболеваний поджелудочной железы болезненность при надавливании па седьмое—одиннадцатое межреберье слева, а Н. Д. Стражеско указывал па наличие подобной болезпеппости при надавливании в области VIII, IX, X и XI грудных позвонков и справа у X п XI
331
грудных позвонков при раке головки поджелудочной железы. К признакам рака головки поджелудочной железы относится описанный выше симптом Курвуазье—1ерье. При заболеваниях поджелудочной железы нередко отмечаются зоны кожной гиперестезии (Захарьина — Геда) в области VIII—X грудных сегментов слева.
Большие опухоли и кисты поджелудочной железы могут обусловить появление притупления в околопупочной области и выше, чаще слева. Часто выше притупления наблюдается зона тимпанита.
Особенно характерно распределение перкуторных зон при больших опухолях, гематомах и кистах поджелудочной железы. В тех случаях, когда они при своем росте раздвигают желудок и поперечноободочную кишку, над пупком образуется овальная зона тупого звука, ограниченного сверху в подложечной области громким тимпанитом желудка, а снизу — низким тимпанитом ободочной кишки. При иных локализациях опухолей поджелудочной железы соответственно изменяется соотношение зон тупого и тимпапических перкуторных тонов (Н. Д. Стражеско).
Таким образом, физическая диагностика поражений поджелудочной железы весьма затруднительна и в панкреатической патологии по этой причине большое значение придается различным методам функционального испытания поджелудочной железы.
Селезенка
Пальпация селезенки является основным методом исследования этого органа, в то время как перкуссия, а еще в большей мере аускультация в практике почти не применяются.
Ощупывание селезенки проводят в двух положениях больного — на спине, как при глубокой пальпации, и на правом боку. В положении больного на спине селезепку прощупывают копчиками слегка согнутых II, III, IV и V пальцев правой руки, которыми, пользуясь при выдохе расслаблением брюшного пресса, стремятся проникнуть в глубь левого подреберья приблизительно на уровне расположения так называемых ложных ребер.
Для лучшего прощупывания селезенки левой рукой, положенной ладонью плашмя на нижнюю часть левой половины грудной клетки в области VII ребра, несколько надавливают па пее, чем как бы приближают искомый орган, к правой руке, ведущей пальпацию. Тогда во время вдоха
332
кончики пальцев правой руки могут прощупать селезенку. Если в положении больного на спине селезенку не удалось прощупать, то необходимо попытаться пропальпировать ее в положении больного па правом боку (по методу Сали). В этом случае левой рукой также приближают кпереди пальпируемую область левого подреберья, а правой ведут прощупывание указанным выше приемом. При увеличении или опущении селезенки пе только прощупывают орган, по и кончиками пальцев получают тактильное впечатление о гладкости, ровности, плотности ее нижнего края, осведомляясь при этом у больного, пе вызывает ли пальпация боли.
При прощупывании селезенки, как и при пальпации печени, обращают внимание на следующие свойства ее края: 1) локализацию; 2) форму; 3) наличие специфических вырезок (см. ниже); 4) консистенцию (мягкая, плотная, твердая); 5) подвижность (смещаемость); 6) пальпаторную болезненность; 7) характер поверхности (гладкая, неровная, бугристая).
Можно весьма условно различать четыре степени увеличения селезенки:
I степень — селезенка выходит из-под левой реберной дуги не больше чем на один поперечный палец.
II степень — селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем.
III степень — селезенка доходит до срединной линии живота, т. е. занимает только левую половицу брюшпой полости.
IV степень — селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую и в тазовую области.
Отличительной особенностью увеличенной селезенки, даже в тех случаях,^<огда спленомегалия достигает большой степени, является наличие на переднем крае характерных вырезок в количестве от 1 до 3, дающих возможность отдифференцировать ее от опухолей, исходящих из других органов, например левой почки, левой кривизны ободочной кишки и т. п.
Если в большинстве случаев увеличенная селезенка при пальпации оказывается безболезненной, то наличие боли при ее ощупывании, как правило, свидетельствует о переходе патологического процесса па капсулу (периспленит). При массивных периспленитических наложениях рукой ощущается трение, которое может быть установлено
333.
ш аускультативным путем в виде шума трения, напоминающего шум трения при сухом плеврите.
Данные, полученные при пальпации в отношении увеличения селезенки, можно проверить, подтвердить путем проведения перкуссии. Лучше всего перкуссию селезенки проводить либо в положении больного стоя, либо на правом боку. Длинная ось селезенки проходит но X ребру, и притупление от органа в норме начинается па б—7 см вверх по IX ребру и вниз до XI ребра по левой косто-артикуляр-пой линии. В общем следует повторить ранее сказанное: перкуссия селезенки не нашла практического применения.
Диагностическая значимость спленомегалий
В связи с тем что симптом увеличения селезепки является одним пз частых в клинике внутренних болезней и представляется одним из сложных в дифференциально-диагностическом отношении, нам кажется целесообразным перечислить основные группы патологических процессов, при которых наблюдается спленомегалия.
Существует множество различных классификаций спленомегалии, по все опп имеют недостатки. Наиболее отвечающей запросам практики является следующая классификация.
1.	Спленомегалии при болезнях системы крови, среди которых увеличению селезенки принадлежит, как широко известно, важная роль. К этим болезням относятся лейкозы, эритремии, гемолитическая апемия, аддпсоп-бпрмеровское малокровие, эссенциальная тромбопения. лимфогранулематоз и пр.
2.	Спленомегалии при болезнях и расстройствах обмена веществ (болезнь Гоше, Инмана— Пика, диабет, амилоидоз селезенки и т. п.).
3.	Спленомегалии при так называемом генатолиеиальном синдроме, одним из важнейших звеньев которого они и являются. Сюда относятся случаи увеличения селезенки при хронических гепатитах П циррозах печени и т. п.
4.	Спленомегалия в результате расстройств кровообращения, к которым относятся главным образом увеличения селезенки в результате острого или хронического тромбоза селезеночной или воротной вены, а также инфаркты селезепки.
5.	Спленомегалии, развивающиеся при различных острых и хронических пифекциоппых заболеваниях — брюшном, сыпном и возвратном тнфах, сепсисе, малярии, лейшмапиозе, бруцеллезе, подостром септическом эндокардите и т. и.
6.	Спленомегалии при изолированных воспалительных и гнойных заболеваниях селезенки (абсцесс) и ее капсулы (иерпсплепиты).
7.	Спленомегалии при паразитарных и доброкачественных опухолях самой селезенки (эхинококк, кисты).
8.	Спленомегалии при злокачественных опухолях самой селезенки, к которым могут быть отнесены редкие случаи саркомы п, в частности, лимфосаркомы, ретпкулоэпдотелиомы, чрезвычайно редкие •случаи метастатического рака селезенки,
9.	Спленомегалии при относительно редко встречающихся травматических и спонтанных повреждениях селезенки.
334
10.	Спленомегалии при аномалиях развития и случаи так называемой блуждающей селезенки.
Ниже приводятся некоторые особенности спленомегалий при раннее упомянутых заболеваниях.
Спленомегалии при болезнях системы крови. Спленомегалия прп гемолитической анемии (желтухе) является весьма частым признаком, хотя встречаются случаи, и по сопровождающиеся увеличением селезенки. Как правило, селезенка увеличена при внутриклеточном типе гемолиза п значительно реже прп преимущественно внутрисосудистом гемолизе. Обычно увеличение селезенки не бывает большим, но изредка она может достигать уровня пупка и ниже, заходя в правую половину живота. Селезенка представляется в одних случаях эластично-мягковатой, в других — равномерно плотной, но выраженной твердостью, как, например, при циррозах, она пе обладает. Характерно периодическое увеличение селезенки соответственно обострению процесса, сменяющееся затем ее уменьшением при ремиссии.
Спленомегалия при аддисоп-бирмеровской анемии обнаруживается нриблпзптел,но только в половине всех случаев заболевания. Увеличение селезенки незначительное; лишь исключительно редко степень спленомегалии бывает значительной. Поэтому большое увеличение селезенки всегда должно вызывать сом-неппя в принадлежности случая малокровия к аддпсон-бнрмеровской анемии.
Спленомегалия при поздпем х л о р о з е. по X. X. Вла-досу, встречается в '/з всех случаев. Обычно селезенка умеренно увеличена. нижний ее полюс выступает на 1—2 см из-под края левой реберной дуги, мягкой консистенции, гладкая п пе болезненная при ощупывании.
Спленомегалия прп эритремиях, как правило, встречается при ее спленомсгалической форме. Одпако нередко бывают и смешанные формы, когда спленомегалия сочетается с гипертонией.
Степень спленомегалии может быть различной: от небольших, едва поддающихся распознаванию пальпацией увеличений селезенки до гигантской селезенки, доходящей до лобка и выполняющей значительную часть брюшной полости. Обгоню же селезенка выдается из-под левого подреберья на 5—7 поперечных пальцев, неболезнепна, со консистенция средней плотпости, поверхность большей частью гладкая. Однако в некоторых случаях, сопровождающихся развитием перисиленитов па почве инфарктов, ощупывание селезенки причиняет боль пациенту, а поверхность органа недостаточно гладкая. Возникающие инфаркты могут обусловить и самопроизвольные боли.
Спленомегалия при хроническом м и е л о л е и к о-з е является наиболее характерным симптомом в клинической картине этого заболевания. Поэтому выраженная спленомегалия всегда должна заставить врача подумать о возможности хронического миелолейкоза. Только исключительно редко при хроническом миелолейкозе может не быть увеличения селезенки.
Обычно степень спленомегалии бывает весьма значительной, селезенка занимает почти всю левую половину брюшной полости, нередко захватывает и часть правой половины живота, а также спускается в полость таза; гораздо реже встречаются случаи с умеренным увеличением селезенки. Как правило, даже прп резко выраженной спленомегалии сохраняется конфигурация селезенки с типичными для нее вырезками.
335
Спленомегалия при хроническом римфадено-8 е (лпмфолейкозе) — также характерный симптом этого заболевания. Опа отсутствует лишь иногда. Однако увеличение селезенки при лимфадепозе. как правило, пе достигает такой степени, как при миелозах. Большей частью селезенка выступает на 2—4 поперечных пальца из-под левого подреберья. Она так же плотна, как и при миелозе, сохраняет типичную конфигурацию с характерными вырезками, и поверхность ее в случаях, пе осложненных инфарктами и псриспленитами, гладкая, а сам орган при ощупывании неболезнен.
Спленомегалия при острых лейкозах, как и при ретикулезах, не является постоянным симптомом этих бурно текущих заболеваний. Однако ее степень никогда не бывает высокой. Обычно селезенка эластически мягковатой консистенции, большей частью безболезненная, иногда равномерно чувствительная к пальпации (перисплениты, инфаркты). Селезенка увеличена пе больше чем у половины больных.
Спленомегалия при лимфогранулематозе принадлежит к числу часто встречающихся, но не обязательных симптомов. По крайней мере в 50% случаев лимфогранулематоза, тем более в начальных стадиях заболевания, опа отсутствует. Обычно селезенка бывает несильно увеличена, однако иногда степень спленомегалии может быть такой же. как при хроническом миелолейкозе. В редких случаях процесс может ограпичиться только одной селезенкой (так называемые селезеночные формы лимфогрануломатоз).
Спленомегалии при миеломной болезни и л и м-фосаркоме встречаются редко. Если имеет место увеличение селезенки, опа, как правило, твердая, нередко бугристая.
Спленомегалия при тромбопенической пурпуре не является непременным симптомом заболевании. Как правило, селезенка не достигает больших размеров.
Спленомегалии при нарушениях обмена веществ (так называемые болезни отложения). При некоторых нарушениях обмена веществ относительно ранним симптомом является увеличение селезенки вследствие отложения в ее ретикулоэндотелии различных веществ. Точно так же отложение амилоида часто начинается именно с селезенки.
Спленомегалия при амилоидозе (амилоидоз селезенки) встречается нередко. Селезенка при общем амилоидозе поражается почти во всех случаях и отложение амилоида часто с нее и начинается.
Обычно селезенка увеличена, но редко значительно. Край селезенки гладкий, несколько закругленный, плотвой консистенции. Чувствительность при пальпации отсутствует. Для дифференциации от других видов спленомегалий имеют значение другие клинические признаки, свидетельствующие об одновременном существовании амилоидоза почек, печени, кишечника, о наличии в организме больного длительно существующих пагноительных процессов (остеомиелит, туберкулез костей, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого, различного рода фистулы с гнойным отделяемым).
Спленомегалия (болезнь) Гоше принадлежит к числу редких заболеваний. В сущности прежнее название — спленомегалия (болезнь) Гоше получила от основного симптома — увеличения селезенки.
Селезенка в развитых случаях значительно увеличена, подчас она колоссальных размеров. Ее консистенция твердая, большей частью
336
с гладкой поверхностью, реже она бугристая, обычно безболезненная при ощупывании. Точная диагностика возможна на основании данных о наличии в пунктате селезенки клеток Гоше.
Спленомегалия при фосфатидном липоидозе (болезнь Нимана — Пика) во многом напоминает спленомегалию при болезни Гоше. Различить их дает возможность только гистологическое исследование. Менее надежны остальные клинические признаки, например синдром несахарного диабета, непостоянно встречающийся при атом заболевании; характерными являются изменения со стороны костей л небольшая желтушность кожи. Болезнь встречается крайне редко.
Спленомегалия при сахарном диабете — очень редкий симптом и никогда она не достигает больших степеней. Селезенка обычно гладкая, умеренно плотная.
Спленомегалия при рахите — весьма частый симптом. Возможно, что развитие спленомегалии непосредственно пе связано с рахитом, а зависит от подверженности ослабленных детей различным инфекциям, на которые и реагирует селезенка увеличением объема.
Спленомегалии при гепатолиенальных синдромах. Увеличение селезенки в группе гепатолиенальных заболеваний общеизвестны. Следует все жо отметить, что в круг этой тесной содружественной патологии должны быть включены и поражения поджелудочной железы, которая при специальном исследовании почти всегда обнаруживает функциональные отклонения при гепатолиенальных заболеваниях. Таким образом, есть все основания говорить о гепатопанкре-олиепальных заболеваниях.
Увеличение селезенки может быть почти у ’/з больных хроническим гепатитом.
Спленомегалия прп циррозах печени является, по-видимому, следствием содружественной патологии печени и селезенки. В некоторых случаях спленомегалия выступает па первый план в клиническом симптомокомплексе патолщши этих органов, и тогда селезенка, резко превалирующая по своей величине над печенью, обусловливает выделение «силеномегалического цирроза печени». Селезенка при циррозах печени обычно плотная, гладкан, безболезненная при пальпации.
Особую разновидность составляет спленомегалия при симптомокомплексе Банти, который может быть различной этиологии в противоположность первоначальному утверждению самого Банти о специфической (микотической) природе описанного им заболевания. Развитие этого си.мптомокомплекса проходит три стадии: анемическую, промежуточную и асцитическую. Для всех этих стадий характерно значительное увеличение селезенки. Нередко в первой стадии заболевания спленомегалия является первым симптомом заболевания. Селезенка достигает больших размеров — может заполнить большую часть брюшной полости. Она плотная, сохраняет свою форму с вырезками, поверхность ее гладкая, ровная и за редкими исключениями сопутствующего перпспленита отсутствует болезненность при ощупывании. Во втором (переходном) периоде заболевания селезенка остается в общем без изменения, только присоединяется сравнительно быстро нарастающее увеличение печени. Наконец, в третьей (асцитической) стадии развивается асцит, затрудняющий пальпацию селезенки, появляются кровотечения и прогрессирующее истощение.
337
Сплепомегалии циркуляторного происхождения. Спленомегалии циркуляторного происхождения объединяют разнообразные случаи увеличения селезенки на почве расстройства кровообращения, как общего (застойная селезенка), так и местного (тромбоз селезеночных вен). Сюда же можно отнести и инфаркты селезенки, встречающиеся особенно часто при подостром септическом эндокардите.
Спленомегалия на почве общего венозного застоя (так называемая застойная селезенка) встречается в общем весьма редко в случаях длительно существующей сердечной декомпенсации, сопровождающейся резким застоем в большом круге кровообращения. Селезенка с трудом прощупывается в левом подреберье, опа мягкой консистенции, гладкая, малочувствительная.
Тромбофлебитическая спленомегалия возникает как один из ведущих симптомов тромбофлебита либо наступающего тромбоза реже воротной, а чаще селезеночной вены. Клиническая картина хронического тромбоза сравнительно хорошо изучена; клиника острого тромбоза селезеночной вены в довоенное время описана М. М. Губергрицем и Л. Я. Губергрицем. В последнем случае имеет место обычно внезапное, умеренное увеличение селезенки, передко сопровождающееся болями в пей. Селезенка эластичная, гладкая, несколько болезненная при ощупывании. Диагностически важно, особенно для тромбоза селезеночной вены, наличие желудочных кровотечений, после которых размеры селезенки часто временно уменьшаются. При хронической тромбофлебитической спленомегалии селезенка увеличенная и плотная на ощупь. Для спленомегалии циркуляторного происхождения характерно резкое уменьшение объема селезенки при подкожной инъекции 1 мл 0,1% раствора адреналина.
Спленомегалии инфекционного происхождения. Спленомегалия при острых инфекциях и сепсисе обусловливается реакцией селезенки па внедрение возбудителя в организм и только в редких случаях ее степень бывает значительной. Обычно-речь идет об увеличенной селезенке, пальпирующейся либо в глубине левого подреберья (положение но Сали), либо выступающей нижним полюсом па 1—3 поперечных пальца из-под реберного края.
Большей частью селезенка мягкая, гладкая, с ровным краем, иногда несколько чувствительная к ощупыванию. При этом консистенция селезенки варьирует при различных инфекциях: опа более мягкая при сыпном и брюшном тпфах, несколько плотнее при малярии; бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, особенно при возвратном тифе и т. п.
Спленомегалия при хронических инфекциях обычно выражена более резко. Увеличение селезенки может быть большим, как, например, при малярии, висцеральном лейшманиозе, когда орган к тому же приобретает значительную плотность. В результате сопутствующих такой хронической спленомегалии инфарктов селезенки и нериепленптов поверхность селезенки далеко не всегда гладкая, пальпация ее может причинять ощущения местной болезненности. а иногда наблюдаются и самостоятельные боли ее области.
Спленомегалия при туберкулезе селезенки, когда поражение этого органа туберкулезной инфекцией является локальным, составляет один из важнейших клинических симптомов. Согласно указанию II. К. Горяева, селезенка может быть весьма крупной, большей частью с неровной, бугристой поверхностью и только изредка остается гладкой. В нервом случае селезенка часто 338
болезненна при пальпации, при которой можно ощутить и шум: трения.
Спленомегалия при сифплпсе селезен кп встречается в третичном периоде, который избирательно поражает орган. Заболевание относительно редкое. Селезенка пальпируется гладкой,, с ровным краем, твердой консистенции. Это заболевание иногда скрывается под симптомокомллексом Банти, селезеночной анемией и др.
Почки
Хотя почки и пе относятся к органам брюшпой полости, но их исследование в практике проводят одновременно с физическим изучением брюшпой полости.
К числу физических методов, с помощью которых исследуют почки, относятся осмотр, пальпация и в специальных случаях (большие опухоли) — перкуссия.
Об осмотре почечной области было сказано выше. Там указывалось, что при значительных опухолях, околопочечных нагноениях (паранефриты) можно иногда наблюдать выпирание соответствующей стороны поясничной области.
Основным методом исследования почек является пальпация. Однако ощупыванию недоступны нормальные почки; их пальпация возможна только при увеличении объема органа либо при его опущении. Пальпацию почек производят в двух положениях больного: в вертикальном по Боткину (которое особенно выгодно для прощупывания опущенной почки и описание техники которой было дано в отделе, посвященном пальпации в положении больного стоя) и в горизонтальном положении, также имеющем свои преимущества.
Пальпацию почек в горизонтальном положении больного на спине проводят, придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Как правило, ее осуществляют бимануально. Левую руку ладонной поверхностью накладывают па соответствующую половину поясничной области перпендикулярно к позвоночнику так, чтобы указательный палец находился тотчас ниже XII ребра. При прощупывании левой почки исследующий левой рукой продвигается дальше под туловище больпого с тем, чтобы ее ладоппая поверхность точно приходилась па поясничную область. Правой же рукой ведут пальпацию в области соответствующего фланка. Для этого слегка согнутые 4 пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги несколько кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию ведут параллельно позвоночнику и, стало быть, нер-
33»
пендикулярно к положению левой руки, которой стремятся приблизить кпереди область соответствующего флапка. Прп увеличении размеров почки или при ее опущении удается прощупать нижний полюс органа, реже — всю почку. В таких случаях стремятся захватить почку между двумя сближаемыми руками. Однако точное представление о консистенции органа, характере его поверхности все же получа-
Рис. 55. Пальпапия почек в горизонтальном положении на боку (схема).
ется только тогда, когда либо почка выскальзывает из-под рук исследующего, либо когда с нее соскальзывает пальпирующая рука (рис. 55).
Существует большое количество и других методов пальпаторного исследования почек. Из них внимания заслужи^, вает прощупывание по Израэлю в положении больного на боку.
Пальпация почек в положении больного на боку заключается в том, что больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области флапка несколько ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближаемыми руками почку, опять-таки в тех случаях, когда она увеличена или опущена. Следует заметить, что для этого почка должна увеличиться не менее чем в 1‘/г—2 раза.
Из заболеваний, которые могут привести к увеличению объема органа, необходимо в первую очередь указать на опухоли почек и прежде всего на гипернефрому, гидроне-'
340
фроз, пионефроз, редкие случаи эхинококкоза, калькулезиого пиелита, кистозную почку и т. д.
Значительно чаще пальпируемая почка оказывается опущенной, причем в зависимости от того, как и где удается прощупать орган, различают три Степени опущения так называемой блуждающей почки (ren mobile). При первой степени удается прощупать только нижний полюс органа, при второй — пропальпировать все тело почки (хотя почка все же находится в области соответствующего фланка). При третьей степени почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается опущение и второй почки.
О том, что прощупываемое тело является почкой, сви-детельствует появление после пальпации в моче белка (признак Э. А. Жебровского), а иногда и эритроцитов.
Пальпация почек дает возможность, помимо констатации прощупываемости органа вообще, определить его консистенцию и характер поверхности, например неровности, бугристости, что, естественно, имеет значение в распознавании неопластических процессов почки.
При пальпации почек можно в патологических случаях установить наличие болевых точек. Две из них задние: реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником) и реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы), а также передняя подреберная (у переднего края X ребра) часто оказываются положительными (т. е. надавливание в их месте вызывает боль) при заболеваниях почек (рис. 56).
Две другие передние: верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота па уровне линии, проведенной через пупок) и средпе-мочеточниковая (место пересечения 1. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis pubis) — характерны при появлении боли от надавливания в них для патологии мочеточников, например, они бывают положительными при почечнокаменной болезни, когда в мочеточнике застрял камень.
Пальпация также дает возможность при переполнении мочевого пузыря задержавшейся в нем мочой прощупать верхнюю и верхпе-боковые границы пузыря. В сомнительных случаях это может быть подтверждено и перкуссией, которая обнаруживает на фоне тимпанического звука, получаемого пад брюшной полостью, появление выше лобка большей или меньшей по площади зоны тупого тона соот
341
ветственно наполненному мочой пузырю. Эта тупость не изменяется, если перкуссию проводить и при перемене по-ложения больного.
Переполненный  мочевой пузырь обычпо обусловливает тупой звук, имеющий верхнюю овалообразную границу, обращенную выпуклостью к пупку. Задержка мочи в пузыре может возникнуть в результате механических препятствий,
Рис. 56. Болевые точки при заболеваниях почек и мочеточников (схема).
мешающих оттоку мочи (гипертрофия предстательной железы, камни, стриктуры, фимоз, реже опухоли). Растяжение мочевого пузыря и большое скопление в нем мочи встречаются также при поражениях нервной системы, в частности спинного мозга, при травмах (или тяжелых заболеваниях) ; позвоночника. Следует иметь в виду, что у некоторых тяжелобольных, особенно находящихся в бессознательном состоянии (тифы, тяжелая пневмопия, инфаркт миокарда и т. д.), наблюдается временная задержка мочи в пузыре и подчас : довольно значительное его расширение.
Вполне понятно, что точная диагностика заболеваний по- ; чек и мочевых путей немыслима только на основании дан- j ных непосредственного исследования больпого: необходимы специальные анализы, в первую очередь исследование мочи, -й а также проведение специальных инструментальных иссле- j дованип (рентгенологическое, цистоскопическое и т. д.).	:
342	i
Прямая кишка
Пальпацией прямой кишки завершают непосредственное исследование органов брюшной полости. Методами изучения здесь отчасти является осмотр, дающий возможность обозреть область анального кольца и выявит^ апальные трещины, свищи, наружные расширения геморроидальных вен и т. п., но основным методом остается так называемое внутреннее пальпаторное исследование прямой кишки.
Пальпацию прямой кишки осуществляют введением через анальное кольцо указательного пальца правой руки, которым исследователь проводит ощупывание. Обычно пальпацию ведут в коленно-локтевом положении больного или в положении лежа на правом боку с подтянутыми к животу ногами, хотя в ряде случаев, в том числе и у тяжелобольных, допустимо и положение на спине с согнутыми в коленных суставах и несколько отведенными в стороны нижними конечностями: Все же первое положение предпочтительное для пальпации прямой кишки.
Перед введением указательного пальца в. прямую кишку необходимо предварительно смазать его вазелином, а само продвижение пальца вглубь проводить осторожно, постепенными вращательными движениями.
Введенным пальцем обследуют состояние слизистой оболочки кишки, ее гладкость, устанавливают наличие внутренних геморроидальных варикозных расширений, опухоли и т. п.
Целесообразно пальцевое исследование прямой кишки и в положении больного на корточках, так как при нату-живании несколько опускаются высоко расположённые опухоли, которые становятся доступными прощупыванию.
У мужчин через прямую кишку исследуют также состояние предстательной железы, у женщин — заднее дугласово пространство.
Ректальная пальпация имеет большое значение и для выявления аппендикулярного инфильтрата в тазовой полости при тазовых формах аппендицита (В. П. Образцов). Однако диагностическая значимость пальпации прямой кишки отступает на второй план при возможности проведения ректоскопического исследования. Все же и ректоскопия не устраняет необходимости предварительного пальпаторного исследования прямой кишки, которое в этих случаях является ориентирующим моментом для введения тубуса ректоскопа.
Глава VI
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
РАССПРОС
Расспрос больного дает довольно много для выяснения причин патологического состояния, например анемии после кровопотерь, отравлений, хронических инфекций и т. и. Таким же образом можеть быть установлена связь с бытовыми и производственными моментами, а также факт наследственного предрасположения к заболеванию. Известен, например, семейный характер гемолитической анемии (желтухи), факт наследственной передачи гемофилии.
В результате расспроса может быть выявлен и ряд довольно характерных для таких больных субъективных ощущений. Иногда ранними симптомами, наблюдаемыми прп аддисоп-бирмеровской анемии, могут быть чувство жжения языка, особенно его копчика, боли, характеризующие часто сопровождающий ту же бирмеровскую анемию фуникулярный миелит. Хронические анемические состояния передко сопровождаются разнообразными нарушениями со стороны нервной системы, в основном функционального характера. К ним следует отнести чувство онемения в пальцах рук и ног, повышенную зябкость, реже парестезии, чувство ползания мурашек по телу. У зтих же больных часто наблюдаются упорные головные боли, головокружение, мелькание в глазах, шум в ушах, а в ряде случаев снижение слуха.
Для хлороза характерно своеобразное извращение вкуса: у больных появляется непреодолимая потребность есть мел, известь, глину, сырую крупу, пить уксус и т. п. При позднем хлорозе возникают чувство жжения во рту при приеме нищи и дисфагические явления. При эритремии часто отмечаются боли в конечностях, головные боли типа мигрени, головокружения, сонливость, ипогда парестезии в верхних
344
й ййжйих конёчностяХ. Встречающийся подчас нестерпимый зуд кожи бывает нередко при лейкозах и особенно при лимфогранулематозе. В результате сдавления лейкемическими инфильтратами или лимфогранулемой появляются жалобы на боли «корешкового» характера: ишиальгии, межреберные невралгии и т. п.
Весьма важно установить у больных боли в горле, которые нередко встречаются при острых тонзиллитах, манифестирующих начало острого лейкоза, агранулоцитоза, инфекционного мононуклеоза. Выясняют также наличие у больных усиленного потоотделения, которое паряду с периодической лихорадкой и кожным зудом довольно часто бывает у больных лимфогранулематозом.
При расспросе необходимо обратить внимание па наличие кровоточивости в виде кожных сыпей, экхимозов, синяков, кровотечений из десен, носа, желудочно-кишечного тракта, метроррагий и т. д., характеризующих группу геморрагического диатеза. Чувство давления, распирания в брюшной полости может быть вызвано механическими влияниями сильно увеличенной селезенки. Подобные ощущения могут быть обусловлены увеличением лимфатических узлов в брюшной полости и т. п.
В редких случаях возможен приапизм (болезненная длительная эрекция) при острых лейкозах в результате тромбоза пещеристых тел полового члена. Важно при опросе больных с поражениями кроветворной системы выяснить и характер температуры, повышенно которой наблюдается при острых лейкозах, лимфогранулематозе, агранулоцитозе и др.
ОСМОТР
Осмотр больного позволяет установить степень нарушения общего питания больного, развитие подкожной клетчатки, которая, например, при аддисоп-бирмеровской анемии часто хорошо выражена. Известное вспомогательное значение имеют установление принадлежности индивидуума к определенному конституциональному типу (например, астеническому при хлорозе), выявление различных аномалий и дегенеративных черт: башенного черепа, микрофтальмии, приросших ушных мочек, наблюдающихся при врожденной гемолитической анемии. Большое значение приобретают оттенки в окраске кожи, определяемые осмотром, обязательно при
23 Заказ № 1132
345
дпейном освещении. Так, бледная окраска коЖи й Слизистый свойственна не только анемии, но и лейкозам, лимфограпу-лематозам и пр. Наряду с бледностью одновременно могут быть и легкая желтушность покровов, почти всегда встречающаяся при гемолитических анемиях, слегка зеленоватый оттенок бледности при хлорозе и т. п. В противоположность этому чрезвычайно характерен вид больных эритремией ей — багрово-краспый цвет кожи с инъецированными склерами.
Осмотром выявляют различные проявления геморрагического диатеза (сипяки, кровоподтеки, петехиальная сыпь, ревматическая пурпура), отечность кожи, подкожной клетчатки. У таких больных необходимо также осмотреть полость рта и зева. При бирмеровской анемии могут быть явления гептеровского глоссита — атрофии сосочкового слоя языка. Следует помнить, что некротические процессы в гортани часто сопровождают острые лейкозы и агранулоцитоз, алиментарную алейкию; для скорбута характерны разрыхленные набухшие и кровоточащие деспы и пр. Часто при осмотре можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Опп бывают очень крупными при лейкозах, особенно лимфатических, при лимфогранулематозе.
Иногда при осмотре устанавливают ассиметричпые выпирания грудной клетки, обусловленные впутригрудипным разрастанием опухолей, например лимфосаркомы; часто обнаруживают асцит, а при значительных увеличениях печени и селезенки — выпирание в соответствующей области живота.
ПАЛЬПАЦИЯ
Ощупывание дает возможность точнее установить характер увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, выявить увеличение их в тех случаях, когда при осмотре этого не удалось обнаружить. Пальпация же позволяет дифференцировать характер увеличения лимфатических узлов. При этом обращают внимание па то, спаяны ли узлы между собой и с покрывающей их кожей (туберкулезные лимфадениты) или последняя над ними подвижна.
Большое диагностическое значение имеет размягчение узлов, чаще наблюдаемое при туберкулезном их поражении в фазе казеозного распада. Пальпацией устанавливают генерализованное (распространенное) увеличение узлов, хотя бы они и не были сильно увеличены. Особенно больших
346
размеров достигают лимфатические узлы при лейкозах, главным образом при лимфаденозах, лимфогранулематозе, лим-фосаркоматозр. При лейкозах узлы мягковатой консистенции, в то время как лимфогранулематозу свойственна плотность и неоднородность консистенции узлов, спаянных в пакеты. В таких случаях одни из узлов лимфатического пакета более твердые, другие же, как более молодые по времени своего увеличения, мягкие. Для лимфогранулематоза характерно также иногда изолированное увеличение групп узлов какой-либо области, чаще шейных. При лимфосаркоме довольно быстро происходит сращение увеличенного лимфатического узла с покрывающей его кожей, которая затем изъязвляется вследствие прорастания лимфосаркомой.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссией контролируют изменения печени и селезенки, определяемые пальпацией; при ее посредстве иногда можно установить разрастание лимфатических узлов в грудной полости, а также скопление в ней жидкости различного происхождения.
Постукивание, поколачивание по костям, особенно плоским, и в первую очередь поколачивание грудины нередко вызывает боли, характерные для аддисон-бирмеровского малокровия, гемолитической анемии, миеломы, эритремии и лейкозов.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Выслушивание дает несравненно меньше: оно выявляет в сердце анемические систолические шумы, усиление первого тона па верхушке, шум волчка пад яремной вепой, в редких случаях периспленический шум трения над селезенкой.
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ  »
Как уже указывалось, болезни кроветворной системы, помимо своего отображения в морфологическом составе периферической крови, а также изменений, происходящих в самих гемопоэтических органах, сопровождаются рядом общей липических признаков, выявляемых с помощью обычных физических методов исследования.
Наиболее частыми являются изменения со стороны кожи и видимых слизистых оболочек полости рта и зева, костей, желудка. Особо важны для диагностики изменения в органах, имеющих отношение к кроветворение или кроверазрушенцю, которые могут быть выявле
23*	347
ны обычными методами исследования. На первом месте здесь находятся увеличение периферических лимфатических узлов (наружных и внутренних), увеличение селезенки и отчасти печепи. В ряде случаев эти симптомы (увеличение лимфатических узлов, спленомегалия) приобретают ведущее значение.
Одпако и в других системах органов, в том числе в сердечнососудистой, нервной, мочеполовой, органах дыхания и т. д., выявляются изменения при тех или иных заболеваниях кроветворного аппарата. Знание этих изменений в некоторых случаях помогает распознать поражения гемопоэтической системы. С другой стороны, это еще раз подтверждает, что в человеческой патологии пе существует изолированных поражений одного органа или системы, а страдает весь организм в целом.
Изменение кожных покровов, ногтей и волос
Изучение кожпых покровов, проводимое в основном методом осмотра и в ряде случаев дополнительно ощупыванием, весьма важно в клинической гематологии.
Как изменения окраски кожных покровов, так и появление на них патологических элементов — сыпей, уплотнений, новообразований и, наконец, различного рода кровоизлияний имеют большое се-миологическое значение в диагностике болезней крови и кроветворных органов. При этом следует учесть, что изменения, обнаруживаемые со стороны кожи, бывают общего, неспецифического характера, а также могут локально отражать специфические патологические процессы как проявление того или иного гематологического заболевания. Вот почему ниже приводится характеристика основных изменений кожных покровов при различных заболеваниях крови и кроветворных органов.
Изменение кожпых покровов при анемиях. Ведущим симптомом всех анемий является более или менее выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Чтобы пе принять ошибочно бледность кожных покровов, вызванную слабым развитием капиллярной сети, за симптом малокровия, необходимо всегда изучать и окраску конъюнктив, бледность которых будет свидетельствовать о том, что и окраска покровов обусловлена анемией.
Острые постгеморрагические анемии характеризуются бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, особенно резко выраженной при значительных кровопотерях В подобных случаях наряду с бледностью кожи обращает на себя внимание легкая циапотичность слизистых оболочек губ, обусловленная резкой аноксемией. Вследствие наступающей вторичной гидремии у таких больных нередко можно выявить пастозность, а реже и легкую отечность.
При хронических постгеморрагических анемиях изменения кожи частично могут быть вызваны и другими моментами. Так, бледность кожных покровов, свойственная малокровию, может сочетаться с другими оттенками окраски кожи, например приобретать характерные особенности кахектической кожи при раке и т. п. Сюда же может присоединиться пастозность и отечность, раньше всего выявляемые на лодыжках ног, затем на лице, а также в области крестца, если эти больные принимают преимущественно положение лежа.
Следует указать, что подкожножировой слой в большинстве случаев при хронических постгеморрагических анемиях уменьшен или
348
вовсе отсутствует, поэтому кожа нередко становится морщинистой, неэластичной. Кровоизлияния и кровоподтеки наблюдаются редко, преимущественно в случаях, сочетающихся с одновременным подавлением и тромбоцитопоэза.
Анемии раненых, которые не следует полностью отождествлять с постгеморрагическими, поскольку в их генезе имеет место не одно кровотечение, а и токсиипфекционное воздействие на гемопоэтическую систему, характеризуются бледностью со слегка землистым оттенком кожных покровов.
Ранний хлороз характеризуется резкой, слегка восковидной бледностью со своеобразным легким зеленоватым оттенком кожи, что делает ее похожей на алебастр. Видимые слизистые оболочки и конъюнктивы также резко бледны. У больных, страдающих ювенильным хлорозом, может быть выявлена пастозность; реже бывает и небольшая отечность.	1
Поздний хлороз, встречающийся у жепщин в преклимактерь^е-ском периоде, сопровождается выраженной бледностью видимых слизистых оболочек и кожпых покровов, к которой присоединяется легкий восковидпый оттенок. Часто кожа по цвету напоминает алебастр.
Гемолитическая анемия (желтуха) проявляется умеренной бледностью, сочетающейся с золотисто-желтым, реже светло-канареечным окрашиванием кожных покровов и легкой иктеричностью слизистых оболочек и склер. При врожденной гемолитической анемии эта желтушность выражена резче, чем при приобретенной, когда бледность кожных покровов большей частью превалирует над желтушностью. Примечательна волнообразность в состоянии окраски кожпых покровов: в периоды ремиссий желтизна может почти исчезнуть, а при ухудшениях, часто сопровождающихся печеночными коликами, болями в области селезенки и пр., степень желтизны усиливается. Гемолитическая анемия (желтуха) никогда пе сопровождается зудом и только в редких случаях сочетается с явлениями геморрагического диатеза.
Аддисон-бирмеровская (пернициозная, В12-дефицитная) анемия характеризуется бледностью, передко сочетающейся со свстло-ли-монно-желтым оттенком кожи лица, ладоней рук, туловища. Часто цвет кожи восковидный. У больных аддисон-бирмеровским малокровием, как правило, хорошо развит подкожножировой слой. У этих же больных в некоторых случаях наблюдается коричневого цвета пигментация, напоминающая пигментацию при аддисоновой болезни. Она чаще встречается на коже лица, особенно на щеках. Более редко аддисоп-бирмеровская анемия протекает с явлениями геморрагического диатеза. В таких случаях наблюдаются мелкие кровоизлияния в коже, слизистых оболочках и, что особенно характерно, в сетчатке глаза.
Апластическая апемия проявляется резкой бледностью кожных покровов, особенно на ладонях и ушах, которые кажутся восковыми. На коже имеется большое количество кровоизлияний — от мелких точечных до больших (синяки). Подкожножировой слой обычно хорошо выражен.
« * *
Как было указано выше, анемия часто сопровождает в качестве вторичного явления ряд основных, вызвавших ее возникновение
34£
страданий. В таких случаях характер кожных покровов обусловлен не столько анемией, сколько основным заболеванием. Вот почему мы считаем лишним останавливаться на симптоматических анемиях, развивающихся при глистных инвазиях, болезнях почек, злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях и пр.
Изменения кожных покровов при лейкозах,- Кожные изменения при лейкозах проявляются либо в виде развития специфических лейкемических инфильтратов, либо неспецифической реакции, различной по морфологии. Последние явления носят наименование лейкеми-дов и противопоставляются специфическим изменениям. Кроме того, благодаря сопутствующей анемии, которая нередко генетически связана с лейкозами (лейканемии), кожные покровы бывают разной градации бледности, а в случае присоединения явлений геморрагического диатеза, характерных для острых лейкозов, на коже появляются разнообразные кровоизлияния, кровоподтеки, синяки и т. и.
Острые лейкозы сопровождаются общей бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Иногда общая бледность покровов сочетается с легкой субиктеричностью. Наряду с этим на коже наблюдаются явления геморрагического диатеза — от маленьких точечных кровоизлияний до кровоизлияний величиной в просяное зерпо и чечевицу. Эти геморрагии особенно выражены на коже нижних конечностей, туловище, где можно обнаружить и плоские обширные кровоизлияния. Так как отдельные геморрагии имеют разную давность, часто отмечаются одновременно разнообразные цвета и оттенки эффлорисценций. Нередко на месте кровоизлияний развиваются некрозы кожи и изъязвления, связанные частично и со вторично присоединившейся инфекцией.
В ряде случаев встречается папулезная, пустулезная, а иногда и макуло-папулезная экзантема. Волее редко в коже развиваются туморообразные лейкемические инфильтраты, которые прежде считались патогпомоничпыми только для лимфаденозов. Теперь установлена возможность их возникновения и при миелолейкозах, хотя они вообще более свойственны хроническим формам.
Хронический миелолейкоз сопровождается бледностью кожных и слизистых покровов, степень которой зависит от выраженности сопутствующей анемии. Сравнительно редко при хронических лейкозах бывают выраженные явления геморрагического диатеза. Из неспецифических кожных явлений следует отметить пустулы, фурункулы, крапивницу.
Иногда при хронических миелолейкозах на коже конечностей, туловища, спины появляются специфические кожные изменения — лейкемические инфильтраты. Они коричневато-красного и бурого цвета, величиной от булавочной головки до яйца. На лице таких инфильтратов пе бывает. Эти узлы большей частью ограничены, субъективных расстройств не вызывают, но часто чувствительны при сжимании. Некоторые из узелков изъязвляются.
В редких случаях наблюдается: миелоидная эритродермия. Однако эритродермия все же более характерна для лимфаденозов и возможность ее существования при миелолейкозах некоторые авторы отвергают.
Хронический лимфолейкоз так же, как и миелолейкозы, сопровождается общей бледностью кожных покровов, обусловленной вторичной анемией. Резко увеличенные лимфатические железы, особенно шейные, сильно меняют внешний облик больного. Кожа над железами, как правило, не Подвергается изменениям и не сращена с ними.
35Q
Ёсе КОЖнйё Прёййленйй прй хронйЧёском лимфолейкозе могут быть разбиты на две группы: неспецифические лейкемиды и кожные изменения, имеющие характерное лейкемическое строение. Неспецифические лейкемиды объединяют группу деоматитов, опоясывающий лишай, экзему, крапивницу, папулезно-узелковую сыпь, которые порождают кожиый зуд — лимфатический пруриго. В редких случаях наблюдаются кровоизлияния.
Из специфических кожных изменений следует отметить лейкемическую экзантему в виде маленьких ограниченных папул в большом количестве, чаще всего выраженных на туловище, особенно на животе. Величина их от булавочной головки до чечевицы, а окраска от бледно-розовой до коричневой и багряно-красной с синеватым оттенком. Кожа конечностей и лица обычно ими не поражена.
Второй разновидностью специфических кожных проявлений хронического лимфолейкоза являются узловатые ограниченные образования, локализующиеся в первую очередь на лице и преобразующие его внешний вид наподобие леонтиаза (львиность). Такие образования развиваются и на дорсальных поверхностях верхних и нижних конечностей, притом чаще в нижних отделах. При этом часто наблюдается подобие симметрии. На лице узловые образования чаще всего появляются в области надбровных дуг, на ушных мочках, щеках, лбу. Также они наблюдаются на кожо груди, особенно в окружности сосков, на животе, мошонке и половом члене. Кроме отдельных ограниченных образований, могут возникнуть и массовые, диффузные инфильтрации. Все эти образования эластичные, мягкой, иногда даже тестоватой, консистенции, безболезпеппые при ощупывании. Окраска узлов не всегда одинаковая. Чаще всего узлы коричневато-красные, нередко с синюшным оттенком от венозного застоя.
Третью разновидность специфических кожных изменений при хроническом лимфолейкозе составляет универсальный (распространенный) лимфоматоз кожи — лейкемическая эритродермия. При ней развивается диффузное покраснение и утолщение кожи. Лейкемическая эритродермия может быть простой лейкемической осложненной экземой.
Хлорома обусловливает бледную окраску кожи с желтоватым и серым, иногда и зеленоватым оттенком. В некоторых случаях наблюдается выраженная желтушность, всегда с зеленоватым оттенком. Обычно узелки — уплотнения в коже имеют зеленоватую окраску.
Изменения кожных покровов при лимфогранулематозе сводятся в ряде Ьлучаев к разнообразным оттенкам окраски — от матово-серой до интенсивно темной, местами коричневатой (цвета пигментации). Некоторые авторы считают последние последствием поражения надпочечников при лимфогранулематозе. Общеизвестен кожный зуд, встречающийся в большей части случаев лимфогранулематоза. Патологические элементы на коже могут быть разделены па две группы — неспецифические и специфические.
К неспецифическим кожным изменениям следует отнести крапивницу, буллезную и пемфигообразную экзантему и эритродермию, развивающиеся на почве упомянутого выше кожного зуда.
Вследствие расчесов нередко возникают различные экзематозные и импетигинозные кожные осложнения, лишаеобразные и пигментированные участки на кожных покровах.
Сюда же должны быть причислены и некоторые поражения ко- • жи,  развивающиеся в результате нарушения общего питания и прогрессирующей кахексии (участки омертвения, пролежни и пр.).
351
Увеличение лимфатических узлов в отдёльйых случаях приводи? к местному ограниченному отеку, реже он бывает и более распространенным. Иногда наблюдаются явления геморрагического диатеза.
Специфические изменения кожи в виде так называемой кожной формы лимфогранулематоза. Последний проявляется преимущественно отдельными величиной с горошину плотными инфильтратами в коже. Они безболезненны при ощупывании и имеют темную окраску, причем и в окружности их кожа пигментирована. Нередко отдельные узелки сливаются. Чаще всего эти специфические инфильтраты локализуются на коже спины, верхней трети плеч, молочных желез, в то время как кожа лица и слизистых оболочек обычно ие поражается. Редко инфильтраты изъязвляются. Наряду с ними наблюдаются папулезные элементы розовой и красноватой окраски, плоские инфильтраты и, наконец, диффузные уплотнения кожи. Подобный полиморфизм весьма характерен для специфических изменений кожи при лимфогранулематозах.
Изменения кожи при алиментарно-токсической алейкии в третьем периоде болезни выражаются бледностью покровов и видимых слизистых оболочек, сочетающейся с явлениями геморрагического диатеза. Последние начинаются с незначительных точечных кровоизлияний, локализующихся наподобие петехий на коже туловища, спины, груди, живота, поясницы, бедер, плеч и главным образом в местах, подвергающихся трению или давлению одежды.
В дальнейшем явления геморрагического дватеза приобретают большой полиморфизм: петехии, экхимозы, кровоизлияния, напоминающие скорбутические, а также некрозы отдельных участков кожи, особенно на щеках, конце носа, гаигренизация слизистой оболочки губ. Наряду с этим на коже появляются пустулы, везикулы, крупные пузыри, эритема. Геморрагические явления могут иметь уртикарный характер, напоминать герпес или пемфигус. Все это может существовать одновременно.
Изменения кожных покровов при лимфоеаркоме мало характерны и пе обязательны. Они могут проявляться изменениями кожи над изъязвленными лимфатическими железами, когда процесс захватывает и покровы. Вторую их разновидность представляют мелкие метастазирования в кожу при первичной локализации процесса во внутренних лимфатических узлах.
Изменения кожи при эритремии в первую очередь проявляются вишнево-красным или багрово-красным цветом покровов с цианотичным оттенком, особенно выраженным на лице и слизистой оболочке. При этом наиболее интенсивна окраска носа, щек и ушей. Кожа остальных участков тела (туловища и конечностей) розовая. Иногда иа коже наблюдаются трофические изменения: участки некротизации и изъязвлений. Характерны также сухость и шелушение кожи, а также нерезко выраженные явления геморрагического диатеза.
Изменения кожных покровов при геморрагических диатезах. Заболевания, включаемые в группу так называемых геморрагических диатезов, объединены весьма условно по ведущему их симптому кровоточивости, хотя они ничего общего между собой не имеют. К тому же проявления геморрагического диатеза могут наблюдаться как при заболеваниях кроветворных органов (анемии, лейкозы), так и при ряде разнообразных поражений внутренних органов (болезни печени), эндокринных желез (диабет, заболевания яичников), гипоавитаминозах (скорбут, недостаточность витаминов), острых ин-
352
фекциях и интоксикациях. К заболеваниям кроветворного аппарата, при которых явления геморрагического диатеза имеют ведущий характер и которые потому и рассматривают как самостоятельные заболевания, относятся: болезнь Верльгофа (эссенциальная тромбопения); болезнь Шенлейна — Геноха (атромбопеническая пурпура) и гемофилия.
Изменения кожных покровов при болезни Верльгофа выражаются кровоизлияниями различных размеров и степеней, которые наблюдаются и в слизистых оболочках. Эти кровоизлияния бывают как самостоятельными, так и обусловленными мелкой травматизацией покровов (ушиб, укол, щипок). Обычно кровоизлияния распространены по всему телу; преимущественно они петехиального характера. Наиболее часто явления геморрагического диатеза наблюдаются на нижних и верхних конечностях, преимущественно на сгибательной поверхности рук, коже шеи, груди, реже па спине и животе; на лице они встречаются исключительно’ редко.
Изменения кожпых покровов при болезни Шенлейна— Геноха могут наблюдаться в виде геморрагической сыпи, локализующейся преимущественно на конечностях, притом на разгибательных их поверхностях, чаще голени. Сыпь вначале типа розеолы, затем она становится петехиальпой, геморрагической, приобретая красный и фиолетовый цвет, причем отдельные элементы возвышаются над поверхностью кожи и зудят.
Иногда вокруг пораженных суставов появляются покраснепия кожи, а также сыпь. Характерно как бы «толчкообразное» возникновение отдельных элементов при этой форме геморрагического диатеза.
Кожиые изменения при гемофилии выражаются в подкожных кровоизлияниях, появляющихся под воздействием легчайших травм. Вообще же для гемофилии более специфичны иные особенности кровоточивости, связанные с травмами.
Изменения ногтей и волос при болезнях кроветворных органов. В ряде случаев при заболеваниях кроветворного аппарата развиваются изменения со стороны ногтей. Так, при хлорозе, особенно позднем, часто бывает и ломкость и неровность. Ногти истонченные, иногда плоские и даже вогнутые, имеют борозды и вдавления и даже большие дефекты в виде трещин. Трофические нарушения ногтей наблюдаются и при эритремии.
При позднем хлорозе, а также при аддисон-бирмеровской анемии часто наступает раннее поседение волос и их выпадение.
Изменения полости рта и зева
В клинической картине многих болезней кроветворного аппарата видное место принадлежит выявляемым методом осмотра изменениям полости рта и зева. Такие изменения прежде всего встречаются у больных анемией и не только аддисон-бирмеровской. При этом преобладают изменения со стороны слизистых оболочек полости рта и языка. При лейкозах, притом почти исключительно острых, а также при геморрагических диатезах ведущими являются изменения со стороны глотки, в частности миндалин.
Изменения ео стороны полости рта и зева при анемиях в первую очередь сводятся к бледности слизистых оболочек; реже наблюдаются некоторая разрыхленность и- умеренная кровоточивость десен, бо-лее свойственные острым лейкозам и геморрагическим диатезам.
35?
При аддисон-бирмеровском малокровии закономерно наблюдается так называемый гентеровский глоссит, выражающийся чувством жжения, доходящим до боли, в языке при приеме кислой, острой и пряной пищи.
Объективно гентеровский глоссит выявляется в начальных стадиях появлением ярко-красных участков на спинке языка и по его краям, которые затем, сливаясь, могут обусловить диффузное ярко-красное окрашивание всего языка. X. X. Владос при этом наблюдал иногда возникновение на языке мелких красноватых участков, окруженных венчиком из белых пузырьков. В дальнейшем такой красный язык постепенно приобретает гладкую, как бы полированную поверхность вследствие полной атрофии сосочкового слоя, больные утрачивают восприятие вкусовых ощущений.
В ряде случаев отмеченные выше красные пятна переходят с языка на другие участки слизистой оболочки ротовой полости, в частности, опи нередко могут быть обнаружены на внутренних поверхностях щек. Распространение этих изменений на слизистую оболочку пищевода обусловливает возникновение известного симптома дисфагии Плуммера — Винсона. Кроме того, при аддисон-бирмеровской анемии наблюдаются болезненные экскориации и трещины в углах рта. Изменения со стороны миндалин бывают исключительно редко.
Поздний хлороз также в ряде случаев сопровождается явлениями гентеровского глоссита, только для него более характерно появление ограниченных красных пятен на спинке языка и на слизистой оболочке щек, в то время как диффузное поражение языка встречается все же при аддисон-бирмеровском малокровии. Последнему более свойственно распространение процесса и на слизистую оболочку пищевода с появлением дисфагического симптомокомплекса Плуммера — Винсона (X. X. Владос).
Апластическая анемия, чаще еще обозначаемая как алейкия Франка, в противоположность бирмеровскому малокровию и позднему хлорозу не сопровождается явлениями гентеровского глоссита. При ней отмечаются геморрагии в слизистые оболочки ротовой полости, разрыхление десен, а главное некротические изменения со • стороны миндалин.
Изменения со стороны полости рта и зева при эритремиях в основном сводятся к усилению окраски слизистых оболочек, которые становятся багрово-красными, иногда ‘ с легким цианозом.
Изменения со стороны полости рта и зева при лейкозах различны в случаях хронических и острых. Так, для первых более характерны явления со стороны слизистых оболочек рта — появление узелков лимфатической или миелоидной метаплазии, в то время как вторые сопровождаются преимущественно кровоизлияниями, некротическими изъязвлениями слизистой оболочки и миндалин.
Хронические лейкозы, в первую очередь хронические лимфолей-козы, сопровождаются развитием в ротовой полости на слизистых оболочках щек, частично па деснах, небе и языке маленьких узелков. Иногда могут наблюдаться и более крупные образования — очаги лимфатической ткани. В ряде случаев отмечается отечность слизистых оболочек, реже их кровоточивость с образованием кровоизлияний. Появление описанных выше узелков на слизистых оболочках губ затрудняет речь больных.
При хронических миелолейкозах на фоне бледных слизистых оболочек ротовой полости в ряде случаев появляются маленькие узелки, также локализующиеся на внутренней поверхности щек,
354
Дёсйах, ^ииДалйнах й гйотке. Изредка могут быть выявлены мелкий кровоизлияния в слизистых оболочках.
Острые лейкозы независимо от их характера, как правило, сопровождаются рядом изменений со стороны ротовой полости и глотки, рано обращающих на себя внимание больного и врача и вначале ошибочно трактуемых как различного рода ангины. Только исключительно редко острые лейкозы протекают до конца без этих изменений.
Обычно изменения со стороны полости рта и глотки проявляются разрыхлением и кровоточивостью десен, их некротизацией, многочисленными кровоизлияниями в слизистых оболочках, некротизацией миндалин, докрывающихся грязно-серым налетом, изъязвлениями слизистой оболочки щек, переходящими на мягкое небо, а иногда на язык и слизистые оболочки носа. Все это обусловливает появление изо рта таких больных гнилостного, зловонного запаха.
Изменения ео стороны полости рта и зева при группе алейкий, к которым относятся алейкия Франка, агранулоцитоз Шульца и хорошо изученная в послевоенное время алиментарно-токсическая алейкия, сводятся к выраженным явлениям геморрагического диатеза и язвенно-некротическим процессам в миндалинах.
При осмотре полости рта выявляются различной величины кровоизлияния в слизистых оболочках, разрыхление и кровоточивость десен. Затем на месте кровоизлияний часто происходит изъязвление слизистых оболочек. Язвенные процессы наблюдаются и в миндалинах, иногда на стенках глотки. Часто язвенные процессы комбинируются с некрозами и гангренами, вследствие чего изо рта больного исходит гнилостный, зловонный запах. Конечно, в начальных стадиях этих заболеваний все эти явления выражены слабо либо вовсе отсутствуют. Чаще всего проявления со стороны полости рта и зева начинаются с катаральных признаков, которые в дальнейшем приобретают язвенно-некротический характер.
Изменения ео стороны полости рта и зева при геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа, гемофилия, болезнь Щенлейна — Гено-ха), обусловленном заболеванием кроветворного аппарата, характеризуются появлением в слизистых оболочках ротовой полости мелких и обширных кровоизлияний. Специфические изменения наблюдаются со стороны десеп при цинге, но она уже относится к группе, авитаминозов, а пе болезней системы крови.
Изменения лимфатических узлов при болезнях системы крови
Лейкозы, главным образом лимфаденозы, характеризуются распространенным увеличением лимфатических узлов, как наружных — шейных, подмышечных, паховых, так и внутренних — мезентериальных й медиастинальных. Особенно больших размеров достигает увеличение наружных лимфатических узлов. При этих заболеваниях обычно значительно увеличиваются шейные лимфатические узлы, иногда имеющие внешний облик больного. На втором месте по степени увеличения находятся подмышечные лимфатические узлы и, наконец, паховые. Встречаются и отклонения от этой закономерности. Лимфатические узлы большей частью увеличиваются симметрично на обеих сторонах.	__
355.
Лимфатические узлП прй лейкозах и^еют эластическую консистенцию, несмотря на то что иногда срок вовлечения их в процесс бывает весьма значительным. Хотя не все лимфатические узлы возникают в одно время, они, как правило, все имеют почти одинаковую эластическую консистенцию, никогда не достигающую той плотности, которая характерна для лимфогранулематоза.
Лимфатические узлы при лейкозах увеличиваются постепенно. При ощупывании лимфатические узлы безболезненны. При миелолейкозах, в особенности алейкемических, наружные лимфатические узлы нередко не увеличены. Напротив, хронические лимфолейкозы, в том числе и алейкемические, как правило, характеризуются выраженным увеличением наружных лимфатических узлов, нередко в виде конгломератов.
Лимфогранулематозу свойственны плотные, неоднородные, спаянные между собой пакеты узлов, одни из которых, возникшие позднее, мягкие, а другие, возникшие раньше,— плотные. Увеличение узлов, прогрессирующее с вовлечением в процесс все новых групп, характерно для этого заболевания. Лимфогранулематозу свойственно также иногда изолированное увеличение лимфатических узлов какой-либо области, в особенности шейных, без значительного увеличения остальных лимфатических узлов. Излюбленным местом первоначальной локализации лимфогранулематозной лимфаденомы является шея, в частности ее левая сторона.
Периодическое разрастание лимфатических узлов при лимфогранулематозе часто сопровождается лихорадочной реакцией, ознобами и очень часто кожным зудом. Точно так же к особенностям лимфогранулематоза следует отнести относительно длительное существование небольшого по размеру и главным образом шейного лимфатического узла, который затем внезапно проявляет тенденцию к быстрому росту. Характерна и относительно быстрая обратная инволюция процесса, в особенности под влиянием облучения рентгеновыми лучами.
Кожа, покрывающая увеличенные лимфатические железы па почве лимфаграпулематоза, обычно не изменена, пе сращена с узлами, подвижна, иногда с цианотическим оттепком.
Нередко при лимфогранулематозе одновременно с увеличением наружных лимфатических узлов наблюдается значительное их разрастание в грудной, реже в брюшной полости. Иногда увеличение этих узлов может быть изолированно. В подобных случаях часто наблюдаются соответствующие клинические симптомы сдавления, например в области средостения и т. п.
Ли.мфосаркома, являющаяся относительно редким заболеванием в противоположность двум описанным выше формам характеризуется ограниченностью локализации увеличенных лимфатических узлов. Во всяком случае для лимфосаркомы не характерна тенденция к генерализованному поражению лимфатической системы.
Обычно лимфосаркома начинается увеличением одного из шейных лимфатических узлов, которому свойствен агрессивный быстрый рост. Па втором месте по частоте поражения лимфосаркомой находятся паховые и, наконец, подмышечные узлы. Иногда встречается первичное поражение лимфатических узлов средостения, забрюшинных и пр.
Если увеличенный лимфатический узел покрыт неизмененной и не сращенной с ним кожей, то через некоторое время происходит прорастание кожи и в последующем нередко ее изъязвление. Одпако этим не завершается рост узла; достигнув поверхности кожи, он
356
Шявляёт дальнейший рост над Од поверхностью. ЛимфосаркоМа прорастает и внутрь ткани той области, в которой она локализуется, инфильтрируя мышцы, захватывая сосуды, кости. Часто развиваются явления сдавлепия. Больные быстро и резко истощаются, позднее у них появляются метастазы.
В неясных случаях необходимо провести иссечение лимфатического узла с последующим его микроскопическим исследованием (биопсия) или произвести пункцию лимфатического узла и изучить микроскопически характер пунктата.
Изменения костей
Изменения со стороны костей при заболеваниях кроветворных органов могут выявиться в виде болезненности при надавливании пальцем или постукивании по ним молоточком. Такая болезненность отмечается при разнообразных заболеваниях кроветворной системы и, по-видимому, связана с изменениями со стороны костного мозга. Она наблюдается при аддисон-бирмеровском малокровии, лейкозах, в частности миелозах, при лимфогранулематозе, эритремии, особенно резко она выражена при миеломах. Наиболее сильную боль больные отмечают при давлении на тело грудины, на IV и V ребра, большеберцовую кость, но могут быть болезненны и другие кости, в том числе тела позвонков и пр.
Наконец, такие заболевания, как миеломная болезнь, а в отдельных случаях и лимфогранулематоз, непосредственно поражают кости. При этом в первую очередь, особенно при миеломе, страдают плоские кости скелета, включая череп. Для миеломы характерны множественность поражений, а на рентгенограмме в типичных случаях наличие округлой формы просветлений (дефектов) в костной субстанции. Эти «дыры» в костях имеют обычно четкие, ровные контуры. Наличие таких дефектов в костях часто приводит к патологическим переломам.
Изменения со стороны органов дыхания
Изменения со стороны органов дыхания встречаются нечасто и не имеют характерных особенностей. Отнести к ним наблюдаемую часто при анемических состояниях одышку нельзя, так как она совершенно иного происхождения.
Лейкозы иногда сопровождаются развитием ателектазов легочной ткани вследствие давления сильно увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Нередко эти ателектазы обусловлены давлением на нижние отделы легких резко увеличенных селезенки и печени. В ряде случаев наблюдаются выпотные плевриты геморрагического характера, чаще в левой плевре.
При лимфогранулематозе и лимфосаркоме изменения со стороны легких в осповпом сводятся к разращению медиастинальных узлов и вызванным ими компрессионным явлениям. Встречаются также чисто плевральные, а иногда н броихонневмонические формы лимфогранулематоза. Впрочем, это далеко пе частые проявления заболевания.
357
Поражения сердечно-сосудистой систему
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются при заболеваниях кроветворной системы весьма часто. При этом они особенно рельефно выражены в группе анемий. В этих случаях возникновение ряда циркуляторных расстройств обусловлено как нарушением питании самой сердечной мышцы, так и неудовлетворительным снабжением кислородом питательными веществами других органов и тканей. Кроме того, имеющая место при нарушениях кровообращения на почве поражения самого сердца гипоксемия вызывает изменения морфологического состава крови за счет раздражения гемопоэза. Примером может служить симптоматическая полиглобу-лия у сердечно-сосудистых больных с декомпенсацией. Эта тесная связь между морфологическим составом крови и циркуляторными нарушениями позволяет нам выдвинуть понятие о гематокардиаль-ном сипдроме. Не имея в большинстве случаев специфического характера, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при болезнях кроветворной системы сводятся к миокардиодистрофиям, понижению сосудистого тонуса, учащению сердечного ритма, существенному повышению скорости кровотока, увеличению минутного объема крови и к увеличению количества циркулирующей крови.
При острой постгеморрагической анемии циркуляторные нарушения иногда по интенсивности приближаются к сосудистому коллапсу, а в некоторых случаях он и возникает.
Хроническая ностгеморрагическая анемия, как и другие виды вторичных малокровий, проявляется некоторыми циркуляторными нарушениями, в первую очередь обусловленными изменением (перерождение) сердечной мышцы в результате неполноценного состава крови. Это выражается равномерным небольшим увеличением площади сердечной тупости, появлением глухих топов, систолического шума над верхушкой. Впрочем, в ряде случаев глухость первого топа маскируется его усилением; порой он даже несколько напоминает первый хлопающий тон при митральном стенозе. Часто у больных, страдающих малокровием, над яремной веной выслушиваются шумы, напоминающие завывание волчка (шум волчка). Характерно учащение сердечного ритма, появление в тяжелых случаях анемии одышки. Часто наблюдается падение систолического и диастолического кровяного давления, в то времн как венозное давление нередко оказывается повышенным.
Капилляроскопическое исследование обнаруживает часто ускорение тока крови по капиллярам, количество которых обычно не увеличено. Ипогда отмечается зернистый ток крови.
Ранний хлороз, помимо упомянутых выше нарушений, общих для всех апемий, характеризуется повышенной сосудистой лабильностью. Такие больные, будучи резко бледными, при волнениях легко покрываются румянцем. Хлорозу свойственно наличие пад венами шума волчка. Часто у женщин, больных хлорозом, наблюдаются вазомоторные нарушения, обусловливающие похолодание копечностей, полуобморочные состояния и т. п. Со стороны самого сердца нередко отмечаются шумы; на рентгеновском экране обнаруживается узкая аорта.
Аддисон-бирмеровская анемия часто сопровождается увеличением размеров сердца, выявляемым перкуссией и рентгеноскопическим путем. В последнем случае обнаруживается учащенная, по поверхностная пульсация сердца. У большинства больных в сердце выслу-358
тпивается систолический шум; часто он лучше аускультируется пе на верхушке, а по направлению к легочной артерии. Поражение сердечной мышцы при анемии, как указал С. П. Боткин, может привести V ангинозным болям и даже развитию приступа грудной .жабы. Изменения сердечной мышцы могут быть легко установлены электрокардиографическим методом. В выраженных случаях аддисон-бирмеровской анемии мы, как и другие авторы, обнаруживали изменения в желудочковом комплексе электрокардиограммы. Часто наблюдался изоэлектрический или отрицательный зубец Т, кровяное давление, как правило, было несколько сниженным, а скорость кровотока увеличенной.
При эритремии, в частности типа Гайсбека, отмечается выраженная гипертония и сопутствующая ей гипертрофия сердца, в частности левого желудочка. Однако при типе Вакеза также обычно можпо установить увеличение размеров сердечной тупости. Нередко отмечаются осложнения тромбоэпдартериитами нижних конечностей.
При хронических лейкозах изменения со стороны сердечно-сосудистой системы наступают только в случаях развития выраженных сопутствующих анемий, следствием которых они являются.
При лейкемических и сублейкемических лейкозах пами в свое время был описан характерный чередующийся, пестрый ток крови в капиллярах, легко выявляемый методом капилляроскопии.
Острые лейкозы протекают с явлениями со стороны сердечнососудистой системы, свойственными острым инфекциям и интоксикациям вообще либо анемиям, которые при пих весьма быстро воз никают. В ряде случаев на электрокардиограмме отмечается отрицательный зубец Т.
Лимфогранулематоз, впрочем, как и некоторые хронические лимфаденомы и лимфосаркома, при локализации в средостении может обусловить развитие соответствующих компрессий клинических явлений.
Геморрагический диатез со стороны сердечно-сосудистой системы может проявляться понижением резистентности капиллярной стенки, выявляемой с помощью известного феномена Румпеля — Лееде или так называемой баночной пробы. В частности, она наблюдается при болезни Верльгофа (эссенциальная тромбопения), болезни Шеплей-на — Геноха (геморрагический васкулит) и выпадает отрицательно при гемофилии.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются довольно часто при болезнях крови и кроветворных органов. Одпако едва ли эти изменения патогномопичны.
Уже подавленность аппетита, имеющаяся у многих больных с хроническими заболеваниями кроветворного аппарата, свидетельствует об этом. Характерно также извращение вкуса, наблюдаемое в первую очередь при ювенильном и позднем хлорозе.
Нередко встречаются разные диспепсические явления — тошнота, отрыжка, чувство полноты под ложечкой; наблюдаются поносы, запоры.
О дисфагическом симптомокомплексе упоминалось выше.
Наиболее частым епмптомом нарушения функции желудка являются ахилия, ахлоргидрия и апепсия, наблюдающиеся не только при аддисон-бирмеровском малокровии, но и при ряде других анемий.
359
Увеличение печени
Увеличение печени, определяемое методом пальпации, является весьма частым, по пе ведущим симптомом (как, например, спленомегалия) ряда болезней системы крови.
В одних случаях увеличение печени объясняется метаплазией органа (лейкозы), в других оно является результатом повышенного гемолиза, имеющего место в организме больного (гемолитические апемии), и, наконец, в некоторых случаях лимфогранулематоза процесс первоначально изолированно поражает печень.
Увеличение печени при гемолитической апемии (желтухе) — характерный симптом, по опо все же пе бывает значительным. Печень обычно несколько уплотнена (но пе плотная), с гладкой ровной поверхостью, чувствительной, а в иных случаях и болезненной при ощупывании. Характерна периодичность самопроизвольных болей в области печепи, напоминающих желчные колики. Они обычно совпадают с обострениями заболевания. Весьма характерно и периодическое увеличение печени, совпадающее с гемолитическими приступами, сопровождающееся и нарастанием интенсивности желтухи. Затем во время ремиссии печень уменьшается в своем объеме. Это, впрочем, характерно и для смены увеличения и уменьшения спленомегалии при том же заболевании.
Увеличение печени при аддисон-бирмеровском малокровии встречается в 80% всех случаев. Печень выходит нижним краем из-под правого подреберья, иногда па несколько поперечных пальцев от реберной дуги; она мягкой консистенции, гладкая, край ее равномерно закруглен, малочувствителен к ощупыванию.
Увеличение печепи при эритремии — почти обязательный симптом. Печень гладкая, мягкой консистенции, с закругленным краем, несколько чувствительная к ощупыванию.
Увеличение печени при хронических лейкозах (как лимфолейко-зе, так и особенно при миелолейкозе) встречается весьма часто. В таких случаях печень гладкая, плотноватой консистенции, край ее ровный. Иногда увеличение печени может быть значительным и она вплотную подходит к увеличенной селезенке, как бы сливаясь с нею. Это же увеличение печени, в несколько меньшей степени, наблюдается и при алейкемических формах хронических лейкозов.
Увеличение печени при острых лейкозах иногда бывает, но не достигает таких размеров, как при хронических лейкозах. Кроме того, при острых лейкозах печень мягкой консистенции, часто чувствительна при ощупывании.
Увеличение печени при лимфогранулематозе далеко не обязательно, хотя встречается часто. Обычно печень увеличена не намного; она твердая, иногда поверхность ее неровная, с мелкой бугристостью.
При других болезнях системы крови увеличение печени не имеет закономерностей, хотя в отдельных случаях и может быть (болезнь Верльгофа, гемофилия и т. п.).
Изменения селезенки
Изменения со стороны селезенки при заболеваниях кроветворных органов клинически могут быть выявлены как увеличение ее размеров. Они были охарактеризованы в главе V,
369
Изменения со стороны почек и мочи
При многих болезнях крови и кроветворных органов нарушается состав мочи, преимущественно пе за счет изменений паренхимы почек. Сюда следует в первую очередь отнести уробилинурию в группе гемолитических апемий, повышенное содержание мочевой кислоты при миелолейкозах, появление в моче характерных для миеломы белковых тел Бенс-Джонса и т. п.
Однако и сама почечная паренхима претерпевает ряд изменений при таких заболеваниях, как хронические анемии, аддисон-бирме-ровское малокровие, миелолейкозы. При геморрагических диатезах кровоизлияния могут наблюдаться и в почке, обусловливая в таких случаях появление гематурии. Последняя иногда встречается при лейкозах и некоторых других заболеваниях. Связь заболеваний почек с анемиями была установлена еще давно Дьелафуа (хлоробрай-тизм), а развитие анемии на почве хронических почечных заболеваний общеизвестно. Эта анемия при болезни Брайта в довоенное время особенно тщательно была изучена Е. М. Тареевым.
£4 Зацаз СМ» 113§
Глава VII
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
В распознавании заболеваний эндокринной системы и болезней обмена веществ, несмотря на успехи лабораторной и инструментальной диагностики, основная роль по-прежнему принадлежит физическому исследованию, которое существенно дополняет группа инструментально-лабораторных ме-дотов.
РАССПРОС ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Собирание анамнеза при заболеваниях эндокринных желез, как обычно, начинают с расспроса больного о жалобах. Врач должен постоянно помнить об особой реакции больных, которые часто весьма эмоционально переживают недостатки, обусловленные их заболеванием. В частности, это имеет значение в случаях неполноценности у больного полового аппарата. Поэтому необходим особый такт врача при опросе больного. Наконец, по следует забывать, что у мпогих больных с поражением эндокринной системы может быть изменена психика.
Наряду с общими жалобами, пе специфичными для заболеваний эндокринной системы, у больных с поражением внутрисекреторных желез встречается ряд ощущений, имеющих известное диагностическое значение.
При тиреотоксикозе повышенная продукция щитовидной железой тироксина и вследствие этого нарушение окиелц-тельно-восстаповительных процессов в тканях организма вызывают у больных большое количество разнообразных жалоб. Центральное место занимают жалобы па сердцебиение, которое часто появляется даже после незначительного
362
Ёойнения. Больных беспокойт НоСТоЯййай или периодически возникающая головная боль, нередко пульсирующего характера. Больные тиреотоксикозом жалуются на повышенную раздражительность, беспокойство, неустойчивое настроение, частый необоснованный плач, бессонницу, на повышенную потливость, дрожание. Весьма часты жалобы на общую слабость (слабость четырехглавой мышцы — больные не в состоянии встать на стул, с трудом поднимаются по лестнице), на понижение концентрации внимания, снижение работоспособности. Характерной жалобой является по-худапие, иногда на несколько килограммов в течение месяца при хорошем питании и даже при повышенном аппетите. Возможны поносы и частая рвота, реже встречаются жалобы на боли в животе. Больные тиреотоксикозом тяжело переносят жару (жаркую погоду, жаркую баню и т. д.). Нередко бывают нарушения менструального цикла, понижение либидо; иногда же, напротив, у мужчин на фоне повышенного полового влечения наблюдается импотенция, что нередко приводит к тяжелым коллизиям.
Для микседемы, заболевания, возникающего вследствие уменьшения выработки щитовидной железой тироксина, характерны жалобы на постоянную зябкость, сонливость (больпые могут заснуть на работе), понижение инициативности, потерю интереса к работе, подавленность, апатию, ослабление памяти, замедление речи, выпадение волос, увеличение веса, появление плотной отечности па ногах, одутловатости лица, запоры. Часто нарушается месячный цикл, наблюдается импотенция, понижение или отсутствие полового влечения.
Гипофункция околощитовидных желез приводит к нарушению кальциево-фосфорного обмена (количество кальция в крови понижается), повышению нервно-мышечной возбудимости, в связи с чем возникают характерные приступообразные судороги мышц?Нередко перед наступлением судорог больные ощущают похолодание или «ползание мурашек» в конечности. Тетанические судороги наиболее часто охватывают мышцы ног. Судороги могут наступать несколько раз в сутки самопроизвольно.
При гиперпаратиреозе (болезни Реклингхаузена, генерализованном фиброзно-кистозном остите) гиперкальциемия влечет за собой понижение возбудимости нервно-мышечпо-го аппарата. В результате этого больные испытывают выраженную мышечную слабость и быструю утомляемость при ходьбе. Основной жалобой больных гиперпаратиреозом яв-
24*
363-
nfttOfCfl йбстояяпые боли в костях, ча!Це всего в костяк ftl-зового пояса и нижних конечностей, усиливающиеся при движении. При этом заболевании нередки жалобы и па повышенную жажду, полиурию, тошноту, рвоту, запоры. Возможно также расстройство зрения, связанное с появлением катаракты.
Адипозо-генитальная дистрофия является следствием повреждения гипоталамуса (опухоль, мозговая грыжа, гидроцефалия). Ввиду того, что болезнь отмечается в основном у детей, анамнез собирают от родителей. Недоразвитие половых органов, быстрая прибавка в весе, выраженная полнота, прожорливость, ночное недержание мочи, невнимательность, рассеянность, отставание в умственном развитии (что особенно выявляется при учебе) могут навести па мысль о наличии адипозо-гепитальной дистрофии у ребенка.
Больные с гипоталамическим ожирспием жалуются па быстро развивающееся ожирепис, утомляемость, слабость и головные боли. Осложнения со стороны сердца вызывают одышку, сердцебиения, отеки ног.
При гипофизарном карликовом росте, развившемся на почве гипофункции передней доли гипофиза, имеющей место в ранпем детском возрасте, от родителей можно узнать, что ребенок родился с нормальным весом и только позже стал отставать в росте от сверстников. В умственном отношении больные обычно развиваются нормально. Напротив, при возникновении соматотропной гиперфункции гипофиза до. окончания периода роста развивается гипофизарная форма гигантизма.
Болезнь Симмондса (поздняя форма гипофункции передней доли гипофиза) характеризуется нарастающей слабостью, прогрессирующим исхуданием, отсутствием аппетита, головной болью, частыми обмороками, апатией, потерей интереса к жизни. Больные также жалуются па раннее посе-депие и выпадение волос (даже на лобке и в подмышечных впадинах).
При акромегалии, в оспове которой лежит повышенная секреция соматотропного гормона гипофиза, развившаяся после окенчания периода роста (наиболее частой причиной является эозинофильная аденома), у больных отмечаются головные боли, почти пичем нс устранимые головокружения, быстрая утомляемость, иногда резко повышенный аппетит, жажда, запоры, боли в суставах, чувство «ползания мурашек» в руках и ногах, жгучие боли в конечностях.
364
Вследствие увеличения опухойи у больных расстраивается зрение, исчезает чувство обоняния, ухудшается слух. У мужчин после временного повышения либидо наступает импотенция, у женщин рано нарушается менструальный цикл. При развившейся форме болезни изменяется внешность. Больные вынуждены часто менять размеры перчаток, обуви и головного убора.
Болезнь Иценко—Кушинга возникает при гиперфункции базофильных клеток гипофиза (гиперактивации АКТГ-кор-тикоидпой системы). Этиологической причиной чаще всего является базофильная аденома передней доли гипофиза, обычно микроскопических размеров. У больных еще па ранних стадиях возникают утомляемость, сонливость, головная боль и боль в области глаз, повышенный аппетит и постоянная жажда. Одновременно с этим наступает ожирение лица, груди, живота. Женщин беспокоит рост усов, бороды и нарушение менструального цикла. При развившейся форме болезни наступает сердечная недостаточность.
Синдром Морганьи — Морали — Стюарта развивается при гиперфункции как эозинофильных, так и базофильных клеток аденогипофиза, встречается главным образом у женщин в климактерическом периоде. Основными жалобами таких больных являются упорные головные боли, бессонница, раздражительность, ожирение всего тела, гирсутизм.
Несахарный диабет возникает в результате недостаточной секреции задней долей гипофиза антидиуретического гормона. У больных отмечается сильная жажда й учащенное мочеотделение большими порциями. Развиваются сухость кожи, нарастающая слабость и похудание.
Повышение секреции инсулина клетками островкового аппарата поджелудочной железы приводит к гиперинсулиниз-му. У больных во время приступа спонтанных гипогликемий возникает чувство сильного голода, слабость, головокружение; иногда развиваются судороги, возможна потеря сознания.
Сахарный диабет, напротив, являеятся результатом понижения секреции инсулина 0-клетками островкового аппарата поджелудочной железы, реже — усиления активности ферментов, расщепляющих инсулин, либо повышения продукции так называемого контринсулярного гормона. Для сахарпого диабета характерны жалобы, связанные с выделением большого количества сахара с мочой: жажда, полиурия, сухость во рту, быстрая утомляемость, импотенция, кожный зуд. При развитии диабетического полиневрита отмечаются жа
365
лобы на боли в конечностях, а при диабетической каТарай-те — на прогрессирующее ослабление зрения. Во многих случаях больных беспокоит фурункулез, плохо поддающийся лечению.
Больные аддисоповой болезпыо (гипофункция коркового слоя надпочечников) предъявляют жалобы на быструю утомляемость, прогрессирующую слабость, потерю аппетита, тошноту и похудание, апатию, реже рвоту и поносы, иногда боли в брюшной полости. Характерна жалоба на коричневую пигментацию кожи.
Повышенная секреция гормонов коры надпочечников может привести к развитию синдрома Кушинга. В этом случае жалобы больных сводятся к ожирению и гирсутизму, как при болезни Иценко—Кушинга, обусловленной заболеванием гипофиза.
При первичном альдостеронизме (синдром Конна), развивающемся вследствие повышенной выработки альдостерона, периодически возникают параличи или мышечная слабость, судороги конечностей, ощущение ползания мурашек.
Гиперпродукция адреналипа или норадреналина при наличии опухоли мозгового слоя надпочечников — феохромоцитомы и развивающиеся в результате этого повышение кровяного давления, гипергликемия, глюкозурия обусловливают жалобы на приступообразные резкие головные боли, боли в области сердца, сердцебиения, тошноту, рвоту, одышку.
У больных с эндокринно-овариальными заболеваниями расстраивается менструальный цикл (амепорея, опсомено-рея, полимепорся, гиперменорея, гипоолигоменорея, гипо-олиго дисменорея).
При врожденном недоразвитии яичек, реже при удалении их хирургическим путем, а также подавлении их деятельности каким-то заболеванием (сифилис, гонорея, туберкулез) или радиоактивным облучением развивается евнухизм. Основной жалобой является угасание или отсутствие полового интереса и потеря потенции, понижение или отсутствие развития растительности на лице, туловище.
Раннее половое созревание может указывать на развитие гормонально активных опухолей яичка.
В возникновении эндокринной патологии важную роль могут играть предыдущие заболевания. Поэтому после выяснения жалоб и развития болезни врач должен тщательно распросить больного о предшествующих болезнях. Так, ту-беркулезпый процесс или сифилис могут поразить переднюю
366;
долю гипофиза и вызвать болезнь Симмондса. Причиной аддисоновой болезни чаще всего является туберкулезное поражение надпочечников. Существует связь между образованием опухолей и некоторыми эндокринными заболеваниями. Микседема может быть последствием предшествующего воспаления щитовидной железы или оперативных вмешательств на ней.
Наиболее частой причиной гипопаратиреоидизма является случайное удаление околощитовидных желез при операции па щитовидной железе. Сведения о неоднократных спонтанных переломах, жажде и почечной колике могут навести на мысль о гиперпаратирсоидизме.
Важно перенесение больным психических травм, частых отрицательных эмоций. Так, например, устаповлепо, что развитию тиреотоксикоза нередко предшествует психическая травма. Она же имеет значение в выявлении прежде скрыто протекавшего сахарного диабета. Физические травмы также могут привести к эндокринным нарушениям. Зачастую причиной несахарпого диабета является повреждение мозга.
Анамнестические данные об условиях жизпи больного могут облегчить постановку правильного диагноза, способствовать выяснению этиологических моментов, обусловивших развитие эндокринного заболевания. В семейном анамнезе также нередко можно пайти опорные пункты и предпосылки для постановки диагноза. Известно, что некоторые эндокринные нарушения часто повторяются у членов одной и той же семьи.
РАССПРОС ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Больные алиментарным ожирением предъявляют жалобы на прогрессирующее нарастание веса тела, общую слабость, быструю утомляемость, головные боли, повышенную потливость, наклонность к запорам. Развивающаяся вследствие ожирения сердечно-сосудистая недостаточность приводит к одышке, неприятным ощущениям в области сердца. Нередко при ожирении у больных понижается либидо.
При алиментарной дистрофии больные жалуются па боли в мышцах пог, поясницы и спины, «волчий» аппетит, учащенное и увеличенное в объеме мочеиспускание, повышенную жажду, общую слабость.
Воспалительные изменения в синовиальных оболочках, суставных сумках с отложением мочекислых солей, наблюдающиеся при подагре, обусловливают у больных приступы
367
резких суставных болей. Чаще всего боли возникают в плюсно-фаланговом суставе большого пальца ноги. Подагрический приступ обычно продолжается 5—8 дней, после чего боли постепенно стихают. Нередко болевые приступы сопровождаются повышением температуры тела и особенно местной гипертермией сустава.
Болезнь Нимана — Пика развивается вследствие нарушения жирофосфатидного обмена и относится к группе заболеваний, известных под названием липоидоза. Если болезнь развивается в детском возрасте, то анамнез собирают у родителей ребенка. При этом узнают, что прежде нормально развившийся ребенок вдруг начал отставать в физическом и умственном развитии, стал вялым, бледным, па открытых участках тела и разгибательных поверхностях появилась серо-желтая пигментация.
При сборе анамнестических данных у больных с нарушениями обмена веществ весьма важно уделить .внимание данным, частично характеризующим и вскрывающим причины заболевания. Сюда относятся: среда, в которой живет и работает больной (бытовые, профессиональные, санитарно-гигиенические, климатические и другие условия), перенесенные в близком и далеком прошлом заболевания. Особое значение приобретает наследственная предрасположенность.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Осмотр
Среди физических методов исследования в эндокринологии на первом место стоит осмотр. Его следует проводить, полностью раздев больпого. Путем осмотра устанавливают нормальность роста, пропорциональность отдельных частей его тела, конституциональный тип. Нередко один лишь осмотр с первого взгляда дает возможность поставить правильный диагноз заболевания эндокринной системы.
Большое значение при осмотре уделяют степени и расположению подкожножирового слоя, что дает возможность выяснить природу ожирепия.
Гипоталамический тип ожирения обычно характеризуется общей распространенностью жирового слоя по всему телу, нередко достигающего чрезмерных степеней.
Гипофизарный тип ожирения встречается при болезни Кушинга. У таких больных ожиревшее, круглое лицо, жиро
Вой горб над VII шейным пбзвойкбм и так называемое опоясывающее ожирение, которое касается верхней и средней частей живота и в меньшей мере областей таза и ягодиц. Ожирение не распространяется па конечности.
При гипотиреотическом типе ожирение равномерное по всему телу, причем особенно выраженное в подключичных ямках, на тыльной поверхности кистей, над запястьем и лодыжкой.
У больных с гипоовариальным типом ожирения жир откладывается в области вертелов, таза и ягодиц.
Большое диагностическое значение имеет изучение покровов тела. В частности, нарушения роста волос позволяют более правильно ориентировать мысль врача. Так, при тиреотоксикозе волосы рано седеют и часто наблюдаются редкие волосы па лобке и в подмышечных впадинах.
При гипотиреозе волосы становятся грубыми и хрупкими. Характерным считается выпадение волос в латеральной части бровей и в подмышечных впадинах.
В случае недостаточности паращитовидных желез отмечается ломкость волос и ногтей.
У больных аддисоновой болезнью выпадают волосы в подмышечных впадипах и на лобке. При гиперфункции коры надпочечников наблюдается гирсутизм. Аналогичные изменения бывают при вирилизирующих опухолях яичника (ар-ренобластомы, овомаскулиномы, лютеомы).
Изменения кожных покровов. При гипопитуитаризме обращают па себя внимание бледность и отсутствие блеска кожи, которая напоминает пергамент с многочисленными мелкими морщинами.
Кожа при адипозо-генитальной дистрофии блестящая, нередко с характерным румянцем па щеках.
При акромегалии кожа обычно огрубевшая, плотная, сухая.
У больных аддисоновой болезнью грязно-коричневая пигментация на коже лица, шеи, кистей рук, в Области грудных сосков, часто встречается пигментация ладонных линий. Кожа сухая, с пониженным тургором. Темпо-краспые, фиолетовые полосчатые кожные участки (кожные стрии), расположенные на животе, бедрах, ягодицах, груди и плечах, встречаются при глюкокортикоидной гиперфункции.
В распознавании эндокринных заболеваний большое значение приобретает осмотр головы и шеи. Нередко диагноз акромегалии можно поставить у больного с выступающими вперед верхними краями глазниц, выдающимися скулами,
369
углублением вйсочных ЙМоК, с прогнатией, большим аосом и овальным лицом.
Большое круглое лицо наблюдается при болезни Иценко— Кушинга, гиперфункции коры надпочечпиков и гипотиреозе, худое, вялое лицо — при болезни Симмондса.
Изменения со стороны глаз указывают в первую очередь на возможные изменения функций щитовидной железы. Блестящие, беспокойно двигающиеся глаза, экзофтальм часто встречаются при тиреотоксикозе.
Характерными глазными симптомами тиреотоксикоза являются следующие:
симптом Грефе — при движении глазного яблока вниз верхнее веко следует за пим с опозданием; между верхним веком и краем радужной оболочки видна склера в виде белой полоски;
симптом Дальримпля — расширение глазной щели; склера видна в виде круговой белой полоски вокруг радужной оболочки;
симптом Джофроя — при движении глазного яблока вверх отсутствует сморщивание лба;
симптом Брауна — отсутствует сужение глазной щели при смехе;
симптом Мебиуса — нарушение конвергенции;
симптом Штельвага — редкое мигание век;
симптом Джиффорда — верхнее веко с трудом выворачивается;
симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых век;
симптом Елипека — избирательное отложепие пигмента в коже век.
При осмотре шеи обычпо обращают внимание па степень увеличения щитовидной железы. Многочисленными исследованиями доказано, что функциональное состояние щитовидной железы не зависит от се размеров. «Скачущий пульс» на сонных артериях характерен для тиреотоксикоза. При гипотиреозе откладывается жировая клетчатка в надключичной ямке.
При осмотре грудной клетки нередко выявляются характерные признаки эндокринной патологии со стороны молочных желез. Большие, свисающие молочпые железы свойственны больным с церебральным типом ожирения или синдромом Кушинга. Молочные железы плохо развиваются при недостаточной функции яичников или совсем отсутствуют при женском евнухоидизме. Гинекомастия у мужчин может возникать вследствие опухолей или атрофии яичек.
370
Осмотр живота имеет значение главным образом при установлении характера эндокринного ожирения.
Значительное ожирение живота отмечается у лиц, страдающих болезнью Иценко—Кушинга. При этом на боковых частях живота и бедер, наблюдаются красного цвета рубцы растяжения.
Отвислый живот, иногда свисающий в виде передника, встречается при церебральном типе ожирения. Выраженная жировая подушка на бугорке Венеры нередко бывает при недостаточной функции яичников.
Осмотр конечностей играет важную роль в выявлении заболеваний некоторых желез внутренней секреции (гипофиз, щитовидная, паращитовидная железы, надпочечники и т. п.).
Чрезмерно широкие или длинные кисти и стопы сопровождают акромегалию. При этом заболевапии иногда один палец на стопе бывает длиннее и толще других (полицинель-ный палец). Выраженная жировая подушка на тыльной поверхности кистей и ожирение пог наблюдается при микседеме.
«Пухлые» руки встречаются при ожирении церебрального типа. У больных тиреотоксикозом определяется мелкий тремор пальцев вытянутых рук (по типу Мари с частотой 8—10 в секунду). У больных гипопаратиреозом вследствие повышения нервпо-мышечной возбудимости развиваются болезненные тетанические судороги мышц конечностей («рука акушера», «конская стопа»). При евнухоидизме характерны длинные тонкие верхние и особенно нижние конечности. На возможность аддисоновой болезни указывает выраженная пигментация кожи на верхних конечностях.
Пальпация, перкуссия, аускультация
Непосредственное ощупывание эндокринных желоз имеет ограниченные диагностические возможности, так как оно возможно только в отношении щитовидной железы и половых желез. При пальпации щитовидной железы определяют ее локализацию, подвижность, величину (диффузность или узловатость). Степень увеличения щитовидной железы расценивают по шкале, где:
0 — щитовидная железа не прощупывается;
I степень — увеличен перешеек щитовидной железы, который ясно прощупывается и виден при осмотре во время глотания;	s...
34
II	степень — хорошо определяются боковые доли железы и перешеек как при ощупывании, так и при глотании;
III	степень — щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре — так называемая толстая шея;
IV	степень — форма шеи резко изменена. Увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли;
V	степень—щитовидная железа очень больших размеров.
При ощупывании яичек определяется их консистенция и величина. При этом повышенная плотность яичка свидетельствует о развитии в нем рубцовых изменений, а чрезмерная мягкость — об атрофии. В обоих случаях это может сопровождаться гипофункцией пораженного яичка.
Опухоли яичника диагностируют при бимануальном внутреннем исследовании и пальпации живота (гинекологическая пальпация).
Значение перкуссии и аускультации весьма ограничено в эндокринологической диагностике. Укорочение перкуторного звука над рукояткой грудины может свидетельствовать о наличии загрудинного зоба. Перкуссией иногда определяют эндокринные опухоли брюшной полости. При тиреотоксикозе можно выслушать дующий систолический шум пад щитовидной желозой. Для выяснения скрытой тетании при недостаточной функции паращитовидных желез проверяют симптомы, характеризующие нервно-мышечную возбудимость:
симптом Хвостока основан на повышении возбудимости лицевого нерва. При постукивании по стволу нерва непосредственно перед наружным слуховым проходом соответственно степени раздражимости нерва подергивается либо верхняя губа, либо верхняя губа и нос, либо вся половина лица;
симптом малоберцового нерва заключается в том, что при ударе по малоберцовому нерву под головкой малоберцовой кости, по ее боковой поверхности в положительном случае стопа отводится и принимает положение дорсальной флексии;
симптом Шульце: при нанесении коротких ударов по спипко языка наблюдается продольная, выпуклостью вверх борозда;
симптом Кашира: под действием горячей воды сокращаются мышцы, иннервированные лучевым и срединным нервами;
симптом Гоффмана: при постукивании в области тройничного нерва возникают нестерпимые боли.
372
При тиреотоксикозе, даже в ранних стадиях заболевания, наблюдаются отклонения от нормы в деятельности сердечнососудистой системы и прежде всего учащение сердечных сокращений (тахикардия). Число сокращений сердца может увеличиваться до 150—180 и более в минуту. Нередко нарушается ритм сердечной деятельности (мерцательная аритмия, экстрасистолия). Размеры относительной тупости сердца увеличиваются главным образом за счет смещения его левой границы. Над верхушкой сердца зачастую выслушивается усиленный и даже хлопающий первый тон, дующий систолический шум. Ускоряется кровообращение, увеличивается минутный объем сердца. Для тиреотоксикоза характерна большая разница между систолическим и диастолическим давлением: систолическое повышается, а диастолическое остается нормальным или несколько понижается. Пальпаторно часто отмечается увеличение печени в объеме, ео болезненность или чувствительность.
При микседеме изменения со стороны сердечно-сосудистой системы сводятся к брадикардии, увеличению границ относительной тупости сердца влево (часто и вправо), к приглушенности тонов, понижению артериального давления. Сухой, утолщенный, широкий язык, запоры, метеоризм весьма часты при гипофункции щитовидной железы.
Для гипопаратиреодизма характерны тахикардия, ригидность периферических артерий, спазм венечных артерий, спазм привратника, тонкого и толстого кишечника, метеоризм. Решающими в постановке диагноза классических форм гиперпаратиреоидизма являются поражения костного скелета, горб, кифоз, сколиоз, наклонность к множественным переломам костей, из-за чего больные иногда прикованы к постели. Весьма часто наблюдаются изменения в мочевых путях: калькулозный гидронефроз, закупорка мочеточника камнем, камни в мочевом пузыре, пиелонефрит и др. В результате дегенеративных изменений в сердечной мышце возникают симптомы сердечной недостаточности.
Для акромегалии характерен висцерально-гиперпластический симптомокомплекс: увеличение размеров внутренних органов (спленомегалия): сердца, печени, почек, селезенки, желудка, кишок и т. д. Часто наблюдаются тромбофлебиты. Напротив, лицам, страдающим болезнью Симмондса, свойственна спланхномикрия. Пульс у таких больных замедлен; кровяное давление понижено. В перикардиальной полостп и в полости живота иногда выявляются небольшие количества свободной жидкости.
373
При сахарном диабете у больных нередко рано развивается атеросклероз аорты и венечных сосудов. Возникший атеросклероз сосудов нижних конечностей приводит к перемежающейся хромоте и спонтанной гангрене. Возможны кератиты, ретиниты, катаракты. Весьма часто наблюдается стоматит, глоссит, гингивит, альвеолярная пиорея, прогрессирующий кариес, пиодермия.
У больных аддисоновой болезнью размеры сердца обычно меньше нормальных, одышка и тахикардия возникают даже при небольшой физической нагрузке. Реже наблюдаются нарушения сердечного ритма. Особенно характерна гипотония (систолическая и диастолическая).
При феохромоцитозе увеличена левая граница сердца, над аортой выслушивается акцент второго тона, часто дующий систолический шум. Над легкими в нижних отделах могут быть застойные влажные хрипы. Во время криза кровяное давление чрезмерно повышено (максимальное до 200—250 мм рт. ст.). Реже у больных удается пропальпиро-вать опухоль в почечной области.
Для повышенной секреции глюкокортикоидов (синдром Ицепко—Кушинга) "*характерны гипертония, гипертрофия левого желудочка, ломкость капилляров, остеопороз, переломы, «рыбьи позвонки», кифоз.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Осмотр
При внимательном осмотре больного можно обнаружить ряд признаков, которые могут быть решающими в постановке диагноза.
При ожирении алиментарного типа избыточное отложение жира равномерно по всему туловищу. Кожа повышенно влажная, нередко имеются экзема, пиодермия, фурункулез.
Весьма типичен старческий вид больных алиментарной дистрофией. Характерными признаками при этом заболевании являются резкое похудание, заметная атрофия мускулатуры, бледная, сухая, иногда шелушащаяся кожа.
У больных подагрой в периартикулярной ткани фаланговых, локтевых, коленных суставов образуются подагрические узлы (тофи), состоящие из мочекислых солей. Это приводит к деформации суставов. В тяжелых случаях развиваются контрактуры и вывихи отдельных суставов. Помимо суста-
374
Ёов, Тофи йередко образуются й ХряЩаХ ушей (в ушной ' раковине), по ходу сухожилий и в коже.
При болезни Нимана — Пика кожа бледная, влажная, на  открытых участках тела и на разгибтельных поверхностях суСтавов бледно-коричневогО или серо-желтого оттенка. Нередко на коже имеется петехиальная или папулезная сыпь. За счет гепатоспленомегалии увеличивается живот.
Пальпация, перкуссия
Ожирение обычно сопровождается изменениями сердечнососудистой системы. Отложения жира в средостении, самом сердце, брюшной полости значительно затрудняют работу сердца, которое увеличивается в объеме. Картина сердечнососудистой недостаточности усугубляется весьма часто присоединяющимися гипертонией и атеросклерозом коронарных сосудов. У больных с ожирением нередко развиваются воспалительные заболевания желчных путей с образованием камней. Вследствие жировой инфильтрации островкового аппарата поджелудочной железы может возникнуть диабет.
При алиментарной дистрофии происходят уменьшение в объеме и атрофия внутренних органов. В частности, уменьшаются размеры сердца.
Весьма ранним признаком является брадикардия. Артериальное и венозное давление понижены; скорость кровотока замедлена. Секреторная функция желудка и поджелудочной железы ослаблена. Часто нарушаются многообразные функции печепи. Снижается также функция эндокринной системы, вследствие чего появляются характерные симптомы гипофункции той или иной эндокринной железы.
Отложение мочекислых солей при подагре.^в почках приводит к образованию камней, пиелитов, циститов. Иногда выявляется подагрическая сморщенная почка.
Часто наблюдаются нарушения в деятельности сердечнососудистой системы. Подагра нередко сочетается с нарушениями других видов обмена — жирового и углеводного.
При болезни Нимана—Пика постепенное отложение жира в ротикуло-эндотолиальной системе печепи, селезенки, костного мозга, а также в легких, подслизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в мышце сердца и эндокринных железах вызывает существенные нарушения их функции.
ОГЛАЙЛЁЙИЁ
Введение .................................................. 3
Глава I. Расспрос больного .	.	;........................17
Общие сведения о больном (паспортные данные)	....	21
Анамнез настоящего заболевания.............................23
Расспрос о функции отдельных систем и органов	...	26
Анамнез жизни..............................................29
Глава П. Общее объективное исследование	36
Общий осмотр...............................................36
Положение больного.................................... 37
Осанка и походка больного................................. 42
Выражение лица.........................................44
Состояние сознания больного............................46
Запах тела больного и выдыхаемого им	воздуха	....	48
Телосложение, конституция..............................49
Состояние питания......................................52
Покровы тела...........................................56
Голова.................................................80
Шея....................................................94
Лимфатические узлы.....................................98
Мышцы.................................................101
Кости и суставы.......................................104
Глава Ш. Исследование органов дыхания.............. 112
Глава IV. Исследование системы кровообращения	.	.	.	.	184
Глава V. Исследование органов брюшной	полости	....	259
Глава VI. Исследование больных с патологией	системы	крови	344
Глава VII. Исследование при эндокринных заболеваниях и па-(рушениях обмена веществ........................362
Губергриц Александр Яковлевич
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
о it Q	Редактор Б, И. Персиц
О *~Г	Техн, редактор Я. К. Петрова
Корректор А. Я. Карпова
Художественный редактор Т. №. Дмитриева
_______ Переплет художника С. С. Елинсон
Сдано в набор 24/XI 1971 г. Подписано к печати 7/1 1972 г.
Формат бумаги 84х108‘/за=11,75 печ. л. (условных 19,74 л.) 21,76 уч.-изд. л. Бум. тип. № 2 Тираж 11 000 экз. МН-74
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/8. Заказ 1132. 11-я типография Главполиграфпрома Комитета по печати при Совете Министров ССЕ₽-Москва, Нагатинская ул., д. 1.
Цена |
ЗМОЛд
Кнроаа