/
Текст
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра фармакологии
Э.Б. Арушанян, Г.К. Боровкова
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ
ЭФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ
Ставрополь, 2016
1
УДК 615. 015: 616. 833 (07)
ББК 52. 817. 11 я73
А 86
Арушанян Э.Б. Лекарственные средства, влияющие на
функцию эфферентных нервов: учебное пособие / авт.-сост.:
Э.Б. Арушанян, Г.К. Боровкова, – Ставрополь: Изд-во СтГМУ,
2016 – 72 с.
Учебное пособие содержит механизм действия, фармакологические эффекты и характеристику отдельных препаратов, относящихся к холинергическим и адренергическим веществам. Указаны
особенности действия и применения в педиатрии. Приведены тестовые вопросы с эталонами ответов.
Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы
студентов 3-го курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов при подготовке к практическим занятиям по
фармакологии.
Рецензенты:
Щетинин Е.В., заведующий кафедрой патологической физиологии Ставропольского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук
Джандарова Т.И., доктор биологических наук, профессор кафедры анатомии и физиологии Института живых систем Северо-Кавказского федерального университета
УДК 615. 015: 616. 833 (07)
ББК 52. 817. 11 я73
А 86
Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом
СтГМУ
© Ставропольский государственный
медицинский университет, 2016
2
СОДЕРЖАНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФУНКЦИЮ ЭФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ
1. ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА...............................................4
М- и Н-холинергические средства.
М- и Н-холиномиметики, вещества, неизбирательно
усиливающие холинергическую передачу.........................................6
Антихолинэстеразные средства...........................................................7
М-холинергические и Н-холинергические вещества......................18
М-холинергические вещества.
Фармакологическая характеристика М-холиномиметиков.............19
Фармакологическая характеристика
М-холиноблокаторов..........................................................................21
Н-холинергические вещества.
Фармакологическая характеристика Н-холиномиметиков.............27
Фармакологическая характеристика
Н-холиноблокаторов...........................................................................28
2. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА..............................................44
Адренергические вещества, неизбирательно
стимулирующие любые адренергические синапсы........................46
Адренергические вещества, неизбирательно
угнетающие любые адренергические синапсы...............................49
Адренергические вещества, избирательно
стимулирующие α-адренорецепторы................................................51
Адренергические вещества, избирательно
угнетающие α-адренорецепторы.......................................................53
Адренергические вещества, избирательно
стимулирующие β-адренорецепторы................................................56
Адренергические вещества, избирательно
угнетающие β-адренорецепторы.......................................................58
Рекомендуемая литература.................................................................71
3
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФУНКЦИЮ ЭФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Анатомия и общие принципы физиологии вегетативной и
соматической нервной системы
Эфферентные нервы подразделяются на соматические (двигательные), которые иннервируют скелетную мускулатуру, и вегетативные (симпатические и парасимпатические), которые отвечают
за управление внутренними органами, протекающее без контроля
со стороны сознания. Соматические нервы – однонейронные, а
вегетативные – двухнейронные. В вегетативной нервной системе
тела первых нейронов располагаются в ЦНС, а тела вторых нейронов в вегетативных ганглиях. В соматической нервной системе
ганглиев нет, и тела всех нейронов располагаются только в пределах ЦНС. Для эфферентного отдела нервной системы характерно
наличие синапсов, где передача возбуждения осуществляется при
участии эндогенных химических веществ (нейромедиаторов). В
периферической нервной системе основными нейромедиаторами
являются ацетилхолин и норадреналин. В зависимости от характера медиации нервного импульса выделяют соответственно холинергические и адренергические нервы, холинергические и адренергические синапсы.
Синапс является местом контакта аксона одной нервной
клетки и тела другой нервной клетки или клетки эффекторного
органа. Точкой приложения действия лекарственных средств,
влияющих на эфферентную нервную систему, является синапс.
Синапс состоит из пресинаптического окончания, синаптической щели и постсинаптической мембраны. В пресинаптическом
окончании осуществляются синтез и депонирование медиаторов. На постсинаптической мембране имеются рецепторы, чувствительные к определенному нейромедиатору. Потенциал действия, поступающий в пресинаптическое окончание, вызывает
высвобождение возбуждающего или тормозного медиатора.
Возбуждающий медиатор взаимодействует с постсинаптическими рецепторами, вызывает открытие натриевых каналов и возникновение местной деполяризации – ВПСП, а затем потенциала действия. Тормозной медиатор вызывает открытие каналов
4
для К+ и CI-, что сопровождается местной гиперполяризацией –
ТПСП и нарушением образования потенциала действия. Выделяющийся медиатор инактивируется путем ферментативного
распада, захвата пресинаптическим окончанием или диффузии
из синаптической щели.
В настоящее время существуют лекарственные средства,
действующие почти на все звенья холинергической и адренергической передачи. Они могут нарушать синтез и высвобождение
медиатора, стимулировать или блокировать постсинаптические
рецепторы, ингибировать ферменты, разрушающие медиатор, нарушать обратный захват медиатора.
В холинергическом синапсе синтез ацетилхолина осуществляется из холина и ацетил Ко А при участии фермента холинацетилтрансферазы. Образующийся ацетилхолин депонируется в везикулах и при поступлении нервного импульса выбрасывается в
синаптическую щель. В дальнейшем медиатор взаимодействует с
холинорецепторами постсинаптической мембраны и вызывает соответствующие эффекты. Гидролиз ацетилхолина в пресинапсе и
синаптической щели происходит под влиянием фермента ацетилхолинэстеразы.
Все холинорецепторы чувствительны к ацетилхолину, но проявляют различную чувствительность к ядам мускарину и никотину, и отсюда получили название М-холинорецепторов и Н-холинорецепторов. М-холинорецепторы находятся в окончаниях постганглионарных волокон парасимпатической нервной системы, в
некоторых сосудах и в центральной нервной системе. Выявлено
несколько подтипов М-холинорецепторов – М1-, М2-, и М3-холинорецепторы. Н-холинорецепторы находятся в ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы, нервно-мышечных
синапсах, клубочках каротидных синусов, хромаффинной субстанции мозгового вещества надпочечников, в клетках центральной нервной системы.
Все вещества, действующие в области холинергических синапсов, в зависимости от локализации действия подразделяются
на М- и Н-холинергические средства, то есть неизбирательно воздействующие на все виды холинергических синапсов, М-холинергические средства – избирательно воздействующие на М-холинергические синапсы, и Н-холинергические средства – избирательно
воздействующие на Н-холинергические синапсы.
5
Классификация холинергических веществ
1. Вещества, неизбирательно влияющие на любые холинергические синапсы – М- и Н-холинергические средства:
а) Bещества, неизбирательно усиливающие холинергическую
передачу:
– М- и Н-холиномиметики, вещества прямого, постсинаптического действия (ацетилхолин)
– антихолинэстеразные средства, вещества непрямого действия: короткого, обратимого действия (прозерин, физостигмин,
галантамин, пиридостигмин, оксазил, ривастигмин, такрин); длительного, необратимого действия (фосфорорганические соединения – армин, инсектициды и БОВ).
б) Bещества, неизбирательно угнетающие холинергическую
передачу:
М- и Н-холиноблокаторы, вещества прямого, постсинаптического действия (циклодол).
2. Вещества, избирательно действующие на М-холинорецепторы:
– М- -холиномиметики
– М- холиноблокаторы
3. Вещества, избирательно действующие на Н-холинорецепторы:
– Н- -холиномиметики
– Н-холиноблокаторы: ганглиоблокаторы, миорелаксанты
М- и Н- холинергические средства
М- и Н-холиномиметики, вещества, неизбирательно усиливающие холинергическую передачу
Ацетилхолин – М- и Н-холиномиметик, неизбирательно усиливающий холинергическую передачу, за счет прямого возбуждения как М-, так и Н-холинорецепторов.
Механизм действия. При системном введении ацетилхолин
возбуждает все холинергические синапсы, проявляя как мускариноподобное, так и никотиноподобное действие. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо, быстро разрушается холинэстеразой крови, действует кратковременно.
6
Фармакологические свойства ацетилхолина
Сердечно-сосудистая система. Вызывает расширение сосудов, снижение частоты сердечных сокращений (отрицательный
хронотропный эффект), замедление проведения возбуждения в
синусовом и атрио-вентрикулярном узлах (отрицательный дромотропный эффект), снижение силы сокращений сердца (отрицательный инотропный эффект). Ацетилхолин не используется как
лекарственное средство, но его влияние на сердце имеет большое
клиническое значение, так как при многих вмешательствах происходит непрямое усиление холинергических воздействий. При внутривенном введении понижает артериальное давление.
Желудочно-кишечный тракт. Повышает тонус и перистальтику желудка и кишечника. Вызывает усиление секреции слюнных и других пищеварительных желез.
Мочевые пути. Наблюдается сокращение детрузора, повышение
давления в мочевом пузыре, усиление перистальтики мочеточников.
Дыхательная система. Вызывает повышение секреции трахеобронхиальных желез, а также сокращение бронхиол, что приводит к бронхоспазму.
Глаз. При закапывании в глаз вызывает сужение зрачка, спазм
аккомодации, повышение внутриглазного давления.
Антихолинэстеразные средства
Антихолинэстеразные вещества неизбирательно усиливают
холинергическую передачу за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы (АХЭ), что увеличивает время нахождения ацетилхолина
в синаптической щели.
Механизм действия обусловлен тем, что в результате ингибирования АХЭ в холинергических синапсах не происходит гидролиз ацетилхолина, он накапливается, и усиливаются реакции на
выделяющийся из пресинаптического окончания ацетилхолин. На
молекулярном уровне ингибиторы АХЭ связывают или анионный
центр АХЭ, или эстеразный, или оба центра. При этом в зависимости от химической структуры связь между ингибитором и активным центром холинэстеразы может быть непродолжительной, то
есть обратимой, или происходит стабильное фосфорилирование
холинэстеразы, и активность фермента восстанавливается лишь в
результате синтеза новых его молекул.
7
Классификация. В зависимости от длительности действия
все антихолинэстеразные средства подразделяются на вещества
короткого, обратимого действия (прозерин, физостигмин, галантамин, пиридостигмин, оксазил, ривастигмин, такрин) и длительного, необратимого действия (армин, кроме лекарственных средств к
ингибиторам ацетилхолинэстеразы необратимого действия относятся фосфорорганические соединения – инсектициды и боевые
отравляющие вещества).
Фармакологические свойства
Эффекты антихолинэстеразных веществ, связанные с усилением реакции на ацетилхолин, сводятся к опосредованной стимуляции М-холинорецепторов и Н-холинорецепторов.
Сердечно-сосудистая система. Ритм сердечных сокращений
урежается (брадикардия), уменьшается сила сердечных сокращений и как следствие падает сердечный выброс. В высоких дозах
ингибиторы АХЭ вызывают снижение артериального давления.
Дыхательная система. Усиливается секреция трахеобронхиальных желез и сокращение гладких мышц бронхиол.
ЖКТ. Возрастает моторика желудка, повышается также моторика толстой и тонкой, и особенно ободочной, кишок. Это приводит к устранению атонии кишечника, возникающей после хирургических вмешательств, повышению частоты и амплитуды перистальтических волн и, следовательно, к ускорению продвижения
кишечного содержимого. Увеличивается секреция всех пищеварительных желез (слюнных, желудочных, кишечных, поджелудочной железы).
Кроме того, усиливается секреция слезных и потовых желез.
Мочевыводящие пути. Возникает сокращение детрузора
(тело) мочевого пузыря с ростом перистальтики мочеточника и
расслаблением сфинктера мочевого пузыря.
Глаз. Происходит сокращение сфинктера зрачка и ресничной
мышцы и, следовательно, сужение зрачка – миоз и спазм аккомодации с увеличением кривизны хрусталика и установкой глаза на
ближнюю точку видения. Улучшается отток водянистой влаги со
снижением внутриглазного давления.
Скелетные мышцы. Облегчается проведение возбуждения в
нервно-мышечном синапсе, и восстанавливается нервно-мышечная проводимость при ее блокаде антидеполяризующими миорелаксантами.
8
ЦНС. Препараты со свойствами третичных аминов (физостигмин, галантамин, такрин, ривастигмин), проникающие через гематоэнцефалический барьер, эффективны при ряде патологических
изменений функций ЦНС. Они облегчают проведение импульсов
в холинергических синапсах ЦНС. Синтетические четвертичные
амины (прозерин, пиридостигмин, оксазил) не проникают через
гематоэнцефалический барьер.
Применение
Паралитическая кишечная непроходимость.
Атония желудка и мочевого пузыря.
Глаукома.
Миастения.
Двигательные нарушения после травм ЦНС, в восстановительном периоде после перенесенного менингита, полиомиелита, энцефалита.
Отравление М-холиноблокаторами.
Передозировка антидеполяризующих миорелаксантов.
Болезнь Альцгеймера, старческая деменция.
Побочные эффекты
При повышенной чувствительности к ингибиторам ацетилхолинэстеразы либо их передозировке возможны побочные явления,
связанные с перевозбуждением холинорецепторов: гиперсаливация, тошнота, рвота, усиление перистальтики кишечника, понос,
частое мочеиспускание, миоз, нарушение зрения, аритмии, бронхоспазм.
Острое отравления антихолинэстеразными веществами
Проявление острого отравления обусловлено стимуляцией
периферических М- и Н-холинорецепторов. При передозировке
ингибиторов АХЭ и вдыхании паров или аэрозолей инсектицидов
(содержащих фосфорорганические соединения) возникают боль за
грудиной, экспираторная одышка, обусловленная бронхоспазмом
и усиленной секрецией трахеобронхиальных желез, резкое сужение эрачков, боль в глазах, нарушение зрения, слезотечение. При
попадании на кожу или внутрь первыми развиваются симптомы со
стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, схваткообразные боли в области живота, понос. При тяжелых отравлениях
9
наблюдаются резко повышенное слюноотделение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, профузный пот, брадикардия и
падение АД. Возникают спутанность сознания, утрата рефлексов,
генерализованные судороги, кома, угнетение дыхательного центра. Подобная картина развивается при отравлении БОВ.
Меры помощи при отравлении
Введение М-холиноблокатора атропина внутривенно или внутримышечно в достаточных дозах для устранения мускариновых
эффектов – усиленной секреции трахеобронхиальных и слюнных
желез, бронхоспазма, брадикардии и т.д.
При отравлении фосфорорганическими соединениями параллельно проводят внутривенное введение реактиваторов холинэстеразы дипироксима или изонитрозина.
Механизм действия реактиваторов холинэстеразы сводится к
взаимодействию с атомом фосфора в анионном участке активного
центра холинэстеразы, что приводит к реакции замещения и образования фосфорилоксима, в результате активный центр фермента
освобождается, и фермент восстанавливает свою активность. Вводить реактиваторы холинэстеразы необходимо как можно раньше,
так как стабилизированный конъюгат реактивируется плохо.
Кроме того, проводятся общие мероприятия: обильное промывание кожи и слизистых, промывание желудка; поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости – искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода; при судорогах – введение диазепама; противошоковая терапия.
Особенности действия отдельных препаратов
Физостигмин является алкалоидом растения физостигма ядовитая, относится к антихолинэстеразным средствам обратимого
действия. В настоящее время применяется в глазной практике при
глаукоме в виде 0,25–1% растворов по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 1 – 6 раз в день. В связи со способностью проникать
через гематоэнцефалический барьер в последние годы стали использовать для улучшения состояния больных при болезни Альцгеймера, впрочем, без стойкого лечебного эффекта. Нежелательные побочные явления ограничивают его применение.
Галантамин – алкалоид растения подснежник Воронова. Является сильным ингибитором холинэстеразы обратимого действия,
10
повышает чувствительность организма к ацетилхолину. По сравнению с физостигмином менее токсичен. Наряду с периферическим действием, галантамин проникает через гематоэнцефалический барьер, облегчает проведение импульсов в холинергических
синапсах ЦНС. Применяют препарат подкожно и внутривенно.
Показаниями к применению являются: паралитическая кишечная
непроходимость и атония мочевого пузыря, миастения, двигательные нарушения после травм мозга, в восстановительном периоде
после перенесенного менингита, полиомиелита, энцефалита, болезнь Альцгеймера. Галантамин вводят подкожно по 0,25–1 мл 1%
раствора 1 – 2 раза в сутки. При передозировке антидеполяризующих миорелаксантов вводят в вену. При глаукоме не используют,
так как вызывает отек конъюнктивы.
Такрин является обратимым ингибитором холинэстеразы,
увеличивает содержание ацетилхолина в тканях, в том числе в
ЦНС. Хорошо всасывается. Применяют внутрь при старческой деменции, начиная с дозы 0,01 г 4 раза в сутки. Лечение проводят
длительно. При применении препарата возможны побочные эффекты, связанные с его холиномиметической активностью: брадикардия, бронхоспазм, диарея, рвота и другие. Противопоказан при
бронхиальной астме, эпилепсии, нарушениях функции печени.
Прозерин – синтетическое четвертичное аммониевое соединение. Обладает сильной обратимой антихолинэстеразной активностью. По периферическим эффектам близок к физостигмину и
галантамину, но плохо проникает через гематоэнцефалический
барьер. Применяют препарат внутрь и парентерально при атонии
кишечника и мочевого пузыря, миастении, двигательных нарушених после травм мозга, в восстановительном периоде после перенесенного менингита, полиомиелита, энцефалита, передозировке
антидеполяризующих миорелаксантов. В офтальмологии иногда
применяют для снижения внутриглазного давления при глаукоме
в виде 0,5% раствора по по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок.
Внутрь назначают в дозе 0,01 – 0,015 г 2 – 3 раза в день. Под кожу
вводят 1 мл 0,05% раствора, при миастеническом кризе – внутривенно 0,5–1 мл 0,05% раствора.
Пиридостигмин по структуре так же, как прозерин, является
четвертичным аммониевым соединением. По активности уступает прозерину, но действует более продолжительно. Применяют по
11
тем же показаниям, что и прозерин. Назначают внутрь по 0,06 г
через каждые 4 часа, под кожу и внутримышечно вводят по 0,41 мл 0,5% раствора.
Оксазил – синтетическое бисчетвертичное аммониевое соединение обратимого действия. По активности и длительности действия превосходит прозерин. Применяют при миастении и двигательных нарушениях как в раннем, так и в позднем восстановительном периоде. Назначают внутрь в дозе 0,005 – 0,01 г.
Ривастигмин – производное этилкарбаминовой кислоты,
селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы головного мозга.
Применяется внутрь при болезни Альцгеймера.
Армин относится к группе фосфорорганических соединений
(ФОС) и является необратимым ингибитором холинэстеразы.
В настоящее время используется только как миотическое антиглаукоматозное средство в виде глазных капель в концентрации
0,01%. Назначают по 1 – 2 капли 2 – 3 раза в день. Все остальные
препараты данной группы – фосфакол, пирофос, хлорофтальм –
исключены из Номенклатуры лекарственных средств.
Особенности действия и показания для применения
антихолинэстеразных средств в педиатрии
Ингибиторы АХЭ в детской практике используются прежде
всего при остром парезе желудка и кишечника, возникшем при
операциях, пневмонии, сепсисе, тяжелых инфекционных заболеваниях. В этих случаях применяют четвертичные соединения,
подобные прозерину, который плохо проникает в центральную
нервную систему, его также назначают при хронической атонии
кишечника.
Для улучшения проведения нервных импульсов к скелетным
мышцам при наличии остаточных явлений детского церебрального
паралича, после перенесенного полиомиелита, при миастении используются прозерин, галантамин, оксазил, пиридостигмин. Прозерин применяют внутрь в дозе 1 мг в сутки на каждый год жизни детям
до 10 лет, детям старше 10 лет – не выше 10 мг в сутки. Под кожу
назначают по 0,1 мл 0,05% раствора на год жизни, но не более 0,75 мл.
Инъекции проводят только в условиях стационара. Галантамин вводят под кожу детям в зависимости от возраста, начиная с 0,1 – 0,2 мл
0,25% раствора в 1 – 2 года и до 0,2 – 0,7 мл 1% раствора в 15 – 16 лет.
12
Третичные соединения используются в офтальмологической
практике для понижения высокого внутриглазного давления. Кроме того, их все шире применяют у детей для восстановления функции ЦНС при отравлении препаратами группы атропина, бензодиазепина, этанолом и другими угнетающими ЦНС веществами. Используют галантамин и физостигмин, которые хорошо проникают
в центральную нервную систему и способствуют восстановлению
проведения нервных импульсов и активности дыхательного центра, угнетенного данными веществами.
При передозировке антидеполяризующих миорелаксантов, как
и у взрослых, используют прозерин, галантамин.
Симптомы острого отравления антихолинэстеразными
средствами и меры помощи
Организм детей младшего возраста более вынослив к антихолинэстеразным средствам, так как для раннего онтогенеза характерны
низкое содержание ацетилхолина в пресинаптических окончаниях и
более высокая активность холинэстераз. Но при передозировке этих
средств у детей, как и у взрослых, возникают рвота, понос, боли в животе, удушье вследствие бронхоспазма, брадикардия, миоз и нарушение зрения вдаль (спазм аккомодации). В тяжелых случаях развиваются возбуждение ЦНС, тремор, нарушение сознания, судороги, смерть
наступает из-за паралича дыхательного центра. Для ликвидации развившихся симптомов необходимо ввести атропин и препараты, обладающие противосудорожными свойствами (диазепам, гексенал). При
отравлении фосфорорганическими веществами наряду с атропином
применяют реактиваторы холинэстеразы – изонитрозин, дипироксим.
Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки
(лечебный факультет)
1. Указать локализацию М-холинорецепторов:
1.Симпатические ганглии. 2.Каротидные клубочки. 3. Кора
надпочечников. 4.Окончания парасимпатических нервов. 5.Клетки
скелетных мышц. 6.Мозговое вещество надпочечников. 7.Окончания симпатических нервов.
2. Указать локализацию Н-холинорецепторов:
1.Мозговое вещество надпочечников. 2.Клетки скелетных
мышц. 3.Окончания парасимпатических нервов. 4.Парасимпати13
ческие ганглии. 5.Каротидные клубочки. 6.Симпатические ганглии.7.Окончания симпатических нервов.
3. Выбрать вещество, блокирующее одновременно М- и
Н-холинорецепторы:
1.Танин. 2.Прозерин. 3.Физостигмин. 4.Оксазил. 5.Дипироксим. 6. Циклодол.
4. Отметить антихолинэстеразные вещества:
1.Карбахолин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин. 6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.
5. Выбрать антихолинэстеразное вещество необратимого
действия:
1.Лидокаин. 2.Прозерин. 3.Циклодол. 4.Физостигмин. 5.Армин. 6.Дипироксим.
6. Отметить антихолинэстеразные вещества обратимого
действия:
1.Армин. 2.Ультракаин. 3.Прозерин. 4.Дипироксим. 5. Физостигмин. 6.Оксазил. 7.Циклодол. 8.Галантамин.
7. Выбрать вещество, стимулирующее одновременно М- и
Н-холинорецепторы:
1.Лидокаин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин.
6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.
8. Какие эффекты возникают при использовании антихолинэстеразных средств в терапевтических дозах?
1.Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления.
2.Спазм аккомодации. 3.Паралич аккомодации. 4.Усиление моторики ЖКТ. 5.Ослабление рефлекторных реакций. 6.Снижение
секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 7.Облегчение
нервно-мышечной передачи. 8.Расширение зрачков и повышение
внутриглазного давления.
9. Как влияют антихолинэстеразные препараты на глаз?
1.Вызывают сужение зрачков. 2.Повышают внутриглазное
давление. 3.Вызывают спазм аккомодации. 4.Вызывают расширение зрачков. 5.Вызывают паралич аккомодации. 6.Снижают внутриглазное давление.
10. Отметить показания к назначению антихолинэстеразных средств:
1.Миастения. 2.Глаукома. 3.Почечная колика. 4.Атония кишечника. 5.Бронхиальная астма.. 6.Желчнокаменная болезнь.
7.Атония мочевого пузыря.
14
11. Отметить вещества, применяемые для лечения глаукомы:
1.Танин. 2.Армин. 3.Физостигмин. 4.Лидокаин. 5.Прозерин.
12. Указать симптомы отравления антихолинэстеразными
средствами:
1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Тошнота, рвота,
боли в животе. 3.Бронхоспазм. 4.Расширение зрачка. 5.Тахикардия. 6.Миоз. 7. Судороги.
13. Выбрать реактиваторы холинэстеразы:
1.Гигроний. 2.Прозерин. 3.Дипироксим. 4.Галантамин. 5. Изонитрозин.
Ответы к тестовым вопросам
1. – 4. 2. – 1,2,4,5,6. 3. – 6. 4. – 4,5,6,7. 5. – 5. 6. – 3,5,6,8. 7. – 8.
8. – 1,2,4,7. 9. – 1,3,6. 10. – 1,2,4,7. 11. – 2,3,5. 12. – 2,3,6,7. 13. – 3,5.
Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки
(педиатрический факультет)
1.Указать локализацию М-холинорецепторов:
1.Симпатические ганглии. 2.Каротидные клубочки. 3. Кора
надпочечников. 4.Окончания парасимпатических нервов. 5.Клетки
скелетных мышц. 6.Мозговое вещество надпочечников. 7.Окончания симпатических нервов.
2.Указать локализацию Н-холинорецепторов:
1.Мозговое вещество надпочечников. 2.Клетки скелетных
мышц. 3.Окончания парасимпатических нервов. 4.Парасимпатические ганглии. 5.Каротидные клубочки. 6.Симпатические ганглии. 7.Окончания симпатических нервов.
3.Выбрать вещество, блокирующее одновременно М- и
Н-холинорецепторы:
1.Танин. 2.Прозерин. 3.Физостигмин. 4.Оксазил. 5.Дипироксим. 6.Лидокаин. 7.Циклодол.
4. Отметить антихолинэстеразные вещества:
1.Атропин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин.
6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.
5. Выбрать антихолинэстеразное вещество необратимого
действия:
1.Лидокаин. 2.Прозерин. 3.Циклодол. 4.Физостигмин. 5.Армин. 6.Дипироксим.
15
6. Отметить антихолинэстеразные вещества обратимого
действия:
1.Армин. 2.Ультракаин. 3.Прозерин. 4.Дипироксим. 5. Физостигмин. 6.Оксазил. 7.Циклодол. 8.Галантамин.
7.Выбрать вещество, стимулирующее одновременно М- и
Н-холинорецепторы:
1.Новокаин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин.
6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.
8.Какие эффекты возникают при использовании антихолинэстеразных средств в терапевтических дозах у детей?
1.Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления.
2.Спазм аккомодации. 3.Паралич аккомодации. 4.Усиление моторики ЖКТ. 5.Ослабление рефлекторных реакций. 6.Снижение
секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 7.Облегчение
нервно-мышечной передачи. 8.Расширение зрачков и повышение
внутриглазного давления.
9.Как влияют антихолинэстеразные препараты на глаз?
1.Суживают зрачок. 2.Повышают внутриглазное давление.
3.Вызывают спазм аккомодации. 4.Расширяют зрачок. 5.Вызывают паралич аккомодации. 6.Снижают внутриглазное давление.
10.Отметить показания к назначению антихолинэстеразных средств в педиатрии:
1.Миастения. 2.Глаукома. 3.Почечная колика. 4.Атония кишечника. 5.Бронхиальная астма. 6.Желчнокаменная болезнь. 7.Атония
мочевого пузыря.
11. Отметить вещества, применяемые для лечения глаукомы:
1.Танин. 2.Армин. 3.Физостигмин. 4.Лидокаин. 5.Прозерин.
12. Указать симптомы отравления антихолинэстеразными
средствами у детей:
1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Тошнота, рвота,
боли в животе. 3.Бронхоспазм. 4.Расширение зрачка. 5.Тахикардия. 6.Миоз. 7.Судороги.
13. Выбрать реактиваторы холинэстеразы:
1.Гигроний. 2.Прозерин. 3.Дипироксим. 4.Галантамин. 5. Изонитрозин.
Ответы к тестовым вопросам
1. – 4. 2. – 1,2,4,5,6. 3. –6. 4. – 4,5,6,7. 5. – 5. 6. – 3,5,6,8. 7. – 8.
8. – 1,2,4,7. 9. – 1,3,6. 10. – 1,2,4,7. 11. – 2,3,5. 12. – 2,3,6,7. 13. – 3,5.
16
Тестовые вопросы для самостоятельной работы
(стоматологический факультет)
1. Указать локализацию М-холинорецепторов:
1.Симпатические ганглии. 2.Каротидные клубочки. 3.Кора
надпочечников. 4.Окончания парасимпатических нервов. 5.Клетки
скелетных мышц. 6.Мозговое вещество надпочечников. 7.Окончания симпатических нервов.
2. Указать локализацию Н-холинорецепторов:
1. Мозговое вещество надпочечников. 2. Клетки скелетных
мышц. 3.Окончания парасимпатических нервов. 4.Парасимпатические ганглии. 5. Каротидные клубочки. 6. Симпатические ганглии. 7.Окончания симпатических нервов.
3. Выбрать вещество, блокирующее одновременно М- и
Н-холинорецепторы:
1.Танин. 2.Прозерин. 3.Физостигмин. 4.Оксазил. 5.Дипироксим. 6.Циклодол.
4. Отметить антихолинэстеразные вещества:
1.Карбахолин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин. 6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.
5. Выбрать антихолинэстеразное вещество необратимого
действия:
1.Лидокаин. 2.Прозерин. 3.Циклодол. 4.Физостигмин. 5.Армин. 6.Дипироксим.
6. Отметить антихолинэстеразные вещества обратимого
действия:
1.Армин. 2.Ультракаин. 3.Прозерин. 4.Дипироксим. 5.Физостигмин. 6.Оксазил. 7.Циклодол. 8.Галантамин.
7. Выбрать вещество, стимулирующее одновременно М- и
Н-холинорецепторы (прямого действия):
1.Оксазил. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин.
6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.
8. Какие эффекты возникают при использовании антихолинэстеразных средств в терапевтических дозах?
1.Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления. 2.Спазм
аккомодации. 3.Паралич аккомодации. 4.Усиление моторики ЖКТ.
5.Ослабление рефлекторных реакций. 6.Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 7.Облегчение нервно-мышечной передачи. 8.Расширение зрачков и повышение внутриглазного давления.
17
9. Как влияют антихолинэстеразные препараты на глаз:
1.Вызывают сужение зрачков. 2.Повышают внутриглазное
давление. 3.Вызывают спазм аккомодации. 4.Вызывают расширение зрачков. 5.Вызывают паралич аккомодации. 6.Снижают внутриглазное давление.
10. Отметить показания к назначению антихолинэстеразных средств:
1.Миастения. 2.Глаукома. 3.Почечная колика. 4.Атония кишечника. 5.Бронхиальная астма. 6.Желчнокаменная болезнь. 7.Атония
мочевого пузыря.
11. Отметить вещества, применяемые для лечения глаукомы:
1.Танин. 2.Армин. 3.Физостигмин. 4.Лидокаин. 5.Прозерин.
12. Указать симптомы отравления антихолинэстеразными
средствами:.
1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Тошнота, рвота,
боли в животе. 3.Бронхоспазм.
4.Расширение зрачка. 5.Тахикардия. 6.Миоз. 7.Судороги.
13. Выбрать вещества – реактиваторы холинэстеразы:
1.Гигроний. 2.Прозерин. 3.Дипироксим. 4.Галантамин. 5.Изонитрозин.
Ответы к тестовым вопросам:
1. – 4; 2. – 1,2,4,5,6; 3. –6; 4. – 4,5,6,7; 5. – 5; 6. – 3,5,6,8; 7. –8;
8. – 1,2,4,7; 9. – 1,3,6; 10. – 1,2,4,7; 11. – 2,3,5; 12. – 2,3,6,7; 13. – 3,5.
М-холинергические и Н-холинергические вещества
Синапсы эфферентного отдела периферической нервной системы, в которых медиатором является ацетилхолин, называются холинергическими, а постсинаптические рецепторы – соответственно
холинорецепторами. Все холинорецепторы проявляют различную
чувствительность к ядам мускарину и никотину, и отсюда получили название М-холинорецепторов (чувствительные к мускарину) и Н-холинорецепторов (чувствительные к никотину). М-холинорецепторы находятся в окончаниях постганглионарных волокон парасимпатической нервной системы, в некоторых сосудах
и в центральной нервной системе. Выявлено несколько подтипов
М-холинорецепторов – М1-, М2-, и М3-холинорецепторы. Н-холинорецепторы находятся в ганглиях симпатической и парасимпати18
ческой нервной системы, нервно-мышечных синапсах, клубочках
каротидных синусов, хромаффинной субстанции мозгового вещества надпочечников, в клетках центральной нервной системы.
Средства, действующие в области холинергических синапсов,
называются холинергическими веществами.
Общая классификация холинергических веществ. Все холинергические вещества в зависимости от точки приложения действия подразделяются на неизбирательно воздействующие на Ми Н-холинергические синапсы, избирательно воздействующие на
М-холинергические синапсы и избирательно воздействующие на
Н-холинергические синапсы.
Вещества, воздействующие на М-холинергические синапсы,
делятся на М-холиномиметические (М-холиномиметики) и М-холиноблокирующие (М-холиноблокаторы) средства. Подобным
образом подразделяются и вещества, воздействующие на Н-холинергические синапсы – Н-холиномиметические (Н-холиномиметики) и Н-холиноблокирующие (Н-холиноблокаторы) средства.
Н-холиноблокирующие средства в свою очередь делятся в зависимости от направленности действия на ганглиоблокаторы (преимущественно воздействуют на Н-холинорецепторы ганглиев) и
миорелаксанты (воздействующие на Н-холинорецептары нервно-мышечных синапсов).
М-холинергические вещества
Фармакологическая характеристика
М-холиномиметиков
К М-холиномиметикам относятся природные алкалоиды пилокарпин и мускарин (алкалоид, содержащийся в ядовитых грибах,
сыгравший роль в развитии теории химической передачи нервного
импульса), и синтетический препарат ацеклидин. Избирательность
М-холиномиметиков к различным подтипам М-холинорецепторов
невысока.
Механизм действия. Возбуждая М-холинорецепторы подобно медиатору ацетилхолину, пилокарпин и ацеклидин усиливают
эффекты парасимпатической нервной системы.
Фармакологические свойства
Сердечно-сосудистая система. В результате действия пило19
карпина и ацеклидина ритм сердечных сокращений урежается
(брадикардия), уменьшается сила сердечных сокращений. Артериальное давление снижается. Мускарин даже в малых дозах вызывает падение АД и остановку сердечных сокращений.
Дыхательная система. М-холиномиметики усиливают секрецию трахеобронхиальных желез и вызывают сокращение гладкой
мускулатуры бронхов.
ЖКТ. Все М-холиномиметики усиливают сокращения гладких мышц ЖКТ, повышая тонус и перистальтику желудка и кишечника.
Увеличивается секреция всех пищеварительных желез (слюнных, желудочных, кишечных, поджелудочной железы).
Кроме того, усиливается секреция слезных и потовых желез.
Мочевыводящие пути. Вызывают сокращение детрузора
(тело) мочевого пузыря, стимулируют перистальтику мочеточника и расслабляют сфинктер мочевого пузыря.
Глаз. М-холиномиметики вызывают сужение зрачка – миоз (за
счет сокращения круговой мышцы радужки, где заложены М-холинорецепторы), понижение внутриглазного давления (сокращение цилиарной мышцы) и спазм аккомодации с увеличением кривизны хрусталика и установкой глаза на ближнюю точку видения.
ЦНС. Оказывают возбуждающее действие на ЦНС.
Применение
Пилокарпин применяется в офтальмологии для понижения
внутриглазного давления при глаукоме в виде 1% раствора для закапывания в глаз. Иногда используют при ксеростомии (нарушение секреции слюнных и слезных желез).
Ацеклидин применяется для предупреждения и устранения
атонии мочевого пузыря, при послеоперационной атонии кишечника в виде 0,2% раствора по 1 – 2 мл под кожу. В офтальмологической практике назначают при глаукоме в виде глазных
капель 2-3% раствор 3 – 6 раз в сутки, при этом наблюдаются миотический эффект и снижение внутриглазного давления.
После однократного закапывания действие продолжается до 6
часов.
М-холиномиметики токсичны для детей и применяются очень
редко.
Осложнения при применении. Возможно возникновение по20
бочных эффектов – миоз, головная боль, боль в глазах, нечеткость
зрения, слезотечение.
Отравление
При передозировке (при инъекционном введении ацеклидина)
и отравлении ядовитыми грибами наблюдаются обильное слюнотечение и слезотечение, потливость, тошнота, рвота, головная
боль, нарушение зрения, понос, схваткообразные боли в животе,
бронхоспазм, брадикардия, падение АД и шок. Для купирования
вводят атропин, метацин или другие М-холиноблокаторы. Терапия направлена на поддержание дыхания и кровообращения.
Фармакологическая характеристика
М-холиноблокаторов
К веществам, обладающим М-холиноблокирующим действием, относятся алкалоиды – атропин, скополамин, платифиллин, аэрон, и синтетические соединения – метацин, тропикамид, ипратропия бромид, тровентол, пирензепин. В отличие от М-холиномиметиков, получены М-холиноблокаторы, избирательно действующие на различные подтипы М-холинорецепторов, что позволяет
проводить более дифференцированное лечение и избежать многих
побочных эффектов.
Механизм действия. М-холиноблокаторы конкурируют с
ацетилхолином за М-холинорецепторы, что проявляется в способности блокировать М-холинорецепторы, заложенные в области
окончаний постганглионарных парасимпатических нервов, и делает их нечувствительными к ацетилхолину. В результате подавляются эффекты возбуждения парасимпатических нервов.
Особенности действия отдельных препаратов
Атропин – алкалоид, содержащийся в растениях красавке
(Atropa Belladonna), белене (Hyoscyamus niger), дурмане (Datura
stramonium). Состоит из смеси лево- и правовращающего гиосциамина, оптически не активен. Вызывая блокаду М-холинорецепторов и препятствуя взаимодействию их с ацетилхолином, атропин
блокирует эффекты парасимпатической нервной системы, вторично усиливая тонус симпатической нервной системы.
Фармакологические свойства
Сердечно-сосудистая система. Основной эффект атропина –
учащение ритма сердечных сокращений, увеличение силы сердеч21
ных сокращений, ускоренного проведения импульсов по проводящей системе сердца. На гемодинамику (АД) действие атропина
незначительное и непостоянное, между тем он устраняет расширение сосудов и падение АД, вызванное ацетилхолином.
Дыхательная система. Парасимпатическая нервная система играет главную роль в регуляции тонуса бронхов. Атропин,
действуя на М3-холинорецепторы гладких мышц бронхов, вызывает их расслабление. Подавляет секрецию бронхиальных желез,
поскольку на железах подслизистого слоя также располагаются
М3-холинорецепторы. Атропин снимает бронхоспазм, вызываемый гистамином, брадикинином, то есть устраняет непрямые влияния на тонус бронхов медиаторов воспаления, которые высвобождаются при приступах бронхиальной астмы.
Желудочно-кишечный тракт. Атропин понижает тонус гладкой мускулатуры органов брюшной полости – перистальтика желудка и кишечника ослабляется. Уменьшается секреция слюнных,
желудочных, кишечных желез. Благодаря тормозящему влиянию
на секрецию и моторику М-холиноблокаторы давно применяются
при язвенной болезни и в качестве спазмолитических средств при
многих желудочно-кишечных нарушениях. Но в настоящее время вместо атропина и других неизбирательных блокаторов секреции соляной кислоты чаще применяют H2-блокаторы, ингибиторы
H+,K+-АТФ-азы и М1-холиноблокаторы.
Мочевыводящие пути. Атропин снижает тонус и силу сокращений мочеточников и мочевого пузыря. Детрузор мочевого
пузыря расслабляется, сфинктер сокращается, возникает задержка
мочи.
Желчные пути. Оказывает спазмолитическое действие на
желчный пузырь и желчные ходы, что усиливает выведение желчи.
Потовые железы и терморегуляция. Уже в малых дозах
атропин значительно уменьшает секрецию потовых желез. При
использовании больших доз это может привести к гипертермии.
Глаз. Вызывает сильное расширение зрачков (мидриаз), что
обусловлено расслаблением круговой мышцы радужки, иннервируемой парасимпатическими нервными волокнами. Внутриглазное давление повышается, что связано с нарушением оттока камерной жидкости, вызванного расслаблением круговой мышцы
радужки и цилиарной мышцы. При этом развивается паралич
аккомодации с уменьшением кривизны хрусталика и установкой
22
глаза на дальнюю точку видения, что также связано с расслаблением цилиарной мышцы.
ЦНС. Проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает влияние на ЦНС. В терапевтических дозах возбуждает дыхательный центр. За счет центрального холиноблокирующего эффекта оказывает противопаркинсоническое действие, уменьшая
дрожание и мышечное напряжение, но для лечения паркинсонизма используются более эффективные лекарственные средства. С
увеличением дозы оказывает выраженное стимулирующее влияние на ЦНС, проявляющееся беспокойством, повышенной возбудимостью, нарушением ориентации.
Применение
По-прежнему широко используют при различных патологических состояниях.
В анестезиологии атропин применяют перед наркозом и во
время операции для профилактики побочных явлений, обусловленных возбуждением блуждающего нерва: вагусной остановки сердца, бронхо- и ларингоспазма, для ограничения секреции
слюнных и бронхиальных желез.
Применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при пилороспазме, холецистите, желчнокаменной
болезни, спастических состояниях кишечника и мочевыводящих
путей.
Используют при бронхиальной астме и других бронхоспастических состояниях,
При синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса
блуждающего нерва, и брадиаритмии при атриовентрикулярной
блокаде.
В качестве высокоэффективного антидота применяют при отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами (в том числе препаратами группы ФОС).
В офтальмологии применяют для расширения зрачка (осмотр
глазного дна), лечения воспалительных заболеваний радужки (ириты, иридоциклиты) и выключения аккомодации при подборе очков.
Мидриатический эффект атропина начинается через 30 – 40 мин.
после закапывания в глаз и сохраняется в течение 7 – 10 дней.
Атропин применяют внутрь, парентерально и местно (в виде
глазных капель). Внутрь назначают каплями в виде 0,1% раствора (6-15 капель на прием). Для подкожного, внутримышечного и
23
внутривенного введения используют 0,25 – 1 мл 0,1% раствора. В
офтальмологической практике применяют 0,5 – 1% раствор.
Побочные эффекты. Атропин может вызвать сухость во рту,
расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардию, головную боль, головокружение, затруднение мочеиспускания, атонию
кишечника. При применении атропина необходимо соблюдать
особую осторожность в дозировании.
Отравление атропином и меры помощи при отравлениях.
При передозировке атропина и при поедании плодов растений,
содержащих атропин, наблюдается картина острого отравления,
характеризующаяся прежде всего нарушениями деятельности
ЦНС (резкое возбуждение, беспокойство, галлюцинации, дезориентация, повышенная двигательная активность). Отмечаются
также выраженная сухость во рту, нарушение глотания, сухость
кожи, повышение температуры, расширение зрачков, нарушение
зрения, светобоязнь, тахикардия. Возбуждение ЦНС сменяется
угнетением, нарушается сознание, развиваются кома и параличи,
дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. При отравлениях проводятся все мероприятия по удалению не всосавшегося
и всосавшегося яда, введение антихолинэстеразных средств (физостигмина, галантамина, прозерина), симптоматическая терапия,
при необходимости перевод на искусственное дыхание.
Скополамин. Алкалоид, содержащийся в растениях красавке,
белене, дурмане, скополии. Подобно атропину блокирует периферические М-холинорецепторы и вызывает расширение зрачков
(мидриаз), паралич аккомодации, тахикардию, расслабление бронхов и желудочно-кишечного тракта, уменьшение секреции пищеварительных и потовых желез. В отличие от атропина в терапевтических дозах оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает седативный эффект, уменьшает двигательную активность, может оказывать снотворное действие. Используют скополамин для
лечения паркинсонизма, для подготовки к наркозу, как противорвотное – при морской и воздушной болезни. Скополамин эффективно предупреждает укачивание, воздействуя на кору головного
мозга и вестибулярный аппарат. В глазной практике применяют
при иритах и иридоциклитах, а также для расширения зрачка вместо атропина. Применяют внутрь, подкожно и местно (в офтальмологии). При введении под кожу используют 0,05% раствор 0,5-1
24
мл, для приема внутрь высшая разовая доза составляет 0,0005 г, а
суточная 0,0015 г. В глазной практике применяют 0,25% раствор.
Аэрон. Таблетки, содержащие скополамин (0,1 мг) и гиосциамин (0,4 мг), которые оказывают влияние на кору головного мозга
и вестибулярный аппарат. Применяют для профилактики и лечения морской и воздушной болезни. Принимают за 30-60 минут до
путешествия 1-2 таблетки или во время его при появлении первых
признаков болезни (тошнота, головокружение, головная боль).
Используют также для предупреждения и купирования приступов
болезни Меньера.
Платифиллин. Алкалоид, содержащийся в крестовнике. Блокирует периферические М-холинорецепторы, но менее активен,
чем атропин. Оказывает выраженное спазмолитическое действие
за счет угнетения Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев
(наряду с блокадой периферических М-холинорецепторов), угнетающего действия на сосудодвигательные центры и прямого миотропного спазмолитического действия. Применяется при спазмах
гладких мышц органов брюшной полости (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной, почечной и печеночной колике), при спазме бронхов и кровеносных сосудов (при
артериальной гипертензии, стенокардии и спазмах сосудов головного мозга). В офтальмологии применяют для расширения зрачка,
эффект значительно короче, чем у атропина, действие сохраняется
до 5 часов. Применяют внутрь, подкожно и местно. При подкожном введении – для купирования кишечной, почечной, печеночной колики используют 1-2 мл 0,2% раствора. Внутрь назначают
в дозе 3-5 мг или 10-15 капель 0,5% раствора. В глазной практике
применяют 1-2% раствор.
Метацин. Синтетическое четвертичное аммониевое соединение, плохо проникающее через гематоэнцефалический барьер и
потому блокирующее только периферические М-холинорецепторы. Оказывает более выраженное влияние, чем атропин, на бронхиальную мускулатуру, сильнее подавляет секрецию слюнных и
бронхиальных желез, но оказывает значительно меньшее мидриатическое действие, чем атропин, и вызывает более слабое учащение сердцебиений. Применяют при спазмах гладкомышечных
25
органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронических гастритах, для купирования почечной и печеночной
колик). Используют в анестезиологии перед наркозом для ослабления саливации, секреции бронхиальных желез, бронхоспазма.
Применяют метацин внутрь и парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Внутрь назначают в дозе 0,002-0,005 г
(2-5 мг), под кожу, в мышцу и в вену вводят по 0,5 – 2 мл 0,1%
раствора.
Тропикамид. Блокирует М-холинорецепторы и вызывает быстрый и относительно кратковременный мидриатический эффект.
Расширение зрачка наблюдается после закапывания в конъюнктивальный мешок через 5-10 мин. и сохраняется в течение 1-2 часов.
Применяют в офтальмологии с диагностической целью (осмотр
глазного дна) и при воспалительных процессах. Используют 0,5%
и 1% растворы.
Ипратропия бромид (атровент) и тровентол. Являются четвертичными аммониевыми производными, плохо проникающими
через биологические мембраны. Относятся к антихолинергическим средствам, блокирующим преимущественно М-холинорецепторы бронхов. Оказывают на бронхи более сильное и продолжительное действие, чем на другие органы (сердце, кишечник,
слюнные железы), поэтому их применяют при хронических обструктивных бронхитах, бронхиальной астме и других бронхоспастических состояниях, связанных с повышенной возбудимостью
блуждающего нерва. Назначают ингаляционно в виде аэрозоля.
При необходимости можно сочетать с другими бронхорасширяющими средствами (β-адреномиметиками, глюкокортикостероидами). Выпускается специальный комбинированный препарат
«Беродуал», содержащий атровент и β-адреномиметик фенотерол.
Пирензепин. Является специфическим блокатором М1-холинорецепторов, в отличие от атропина избирательно угнетает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсиногена железами желудка. Блокада М1-холинорецепторов, расположенных в интрамуральных ганглиях блуждающего нерва, приводит к уменьшению его влияния на секреторную функцию желез
желудка. Кроме того, пирензепин оказывает гастропротекторное
26
действие, защищая слизистую оболочку желудка. Применяют препарат при острых и хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах, при этом быстро купируются болевой синдром, диспептические расстройства, ускоряется
рубцевание язвенных поражений слизистой оболочки. При гиперсекреции целесообразно сочетать его применение с блокаторами
H2-гистаминовых рецепторов и антацидами. Применяют внутрь,
внутримышечно и внутривенно. При назначении внутрь в дозе
0,05 г (50 мг) максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и сохраняется от 5 до 12 часов. Внутримышечно и
внутривенно применяют для профилактики кровотечений при тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. Иногда наблюдаются побочные явления: сухость во рту,
нарушение аккомодации.
Н-холинергические вещества
Фармакологическая характеристика
Н-холиномиметиков
Н-холиномиметики (лобелин, никотин). Лобелин относится к
природным алкалоидам растения лобелии. Никотин. содержащийся в табаке, терапевтического применения не имеет. Клиническое
значение определяется его токсическими свойствами и способностью вызывать зависимость.
Механизм действия лобелина. Оказывает специфическое
стимулирующее влияние на Н-холинорецепторы каротидных клубочков и ганглиев вегетативной нервной системы, что сопровождается возбуждением дыхательного и сосудодвигательного центров
продолговатого мозга. Возбуждение центров блуждающих нервов
приводит к замедлению сердцебиения и понижению артериального давления. Подобно никотину, оказывает на Н-холинорецепторы
двоякое действие – сначала стимулирующее, а затем тормозящее.
В больших дозах вызывает глубокое угнетение дыхания, тонико-клонические судороги, остановку сердца.
Клиническое применение. В связи со способностью возбуждать дыхание использовался в качестве аналептического средства при рефлекторной остановке дыхания (отравление окисью
углерода, вдыхание раздражающих средств и др.) В настоящее
27
время как стимулятор дыхания применяется редко. Вводят внутривенно 0,3 – 0,5 мл в виде 1% раствора. Входит в состав таблеток «Лобесил», которые применяются в качестве вспомогательного средства при отвыкании от курения.
Токсическое действие никотина
Никотин является алкалоидом, содержащимся в листьях курительного табака. При попадании внутрь никотинсодержащих инсектицидов возникает острое отравление.
Симптомы острого тяжелого отравления никотином развиваются быстро. Возникают тошнота, обильное слюноотделение,
боль в животе, рвота, понос, холодный пот, головная боль, нарушение слуха и зрения, спутанность сознания, падение АД, затрудненное дыхание. Пульс становится слабым, неправильным, наступает шок, судороги. Смерть от паралича дыхательного центра.
Меры помощи. Назначение рвотных средств, промывание желудка, применение активированного угля. Симптоматическая терапия по лечению шока и поддержанию дыхания.
Фармакологическая характеристика
Н-холиноблокаторов
Ганглиоблокирующие средства (бензогексоний, пентамин,
пирилен, гигроний, арфонад).
Механизм действия. Блокируют Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев и тормозят передачу нервного импульса с преганглионарных на постганглионарные нейроны вегетативных нервов.
Ганглиоблокаторы одновременно воздействуют на симпатические
и парасимпатические узлы, но различные препараты обладают
разной активностью по отношению к тем или иным ганглиям.
Фармакологические свойства
Вызывают расширение артериол, снижение общего периферического сопротивления, снижение АД. Расширяют вены, снижают
венозный возврат и сердечный выброс, вызывают тахикардию.
Снижают тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта, понижают активность пищеварительных желез (слюнных, желудка, поджелудочной железы). Вызывают расслабление мочевого пузыря.
Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.
28
Понижают секрецию потовых желез.
Ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачка и паралич
аккомодации за счет блокады парасимпатических влияний на
сфинктер зрачка и ресничную мышцу.
Показания к применению
В настоящее время в связи с большим количеством осложнений и появлением более эффективных средств применение ганглиоблокаторов при гипертонической болезни, язвенной болезни
желудка и бронхиальной астме ограничено.
Используют для улучшения периферического кровоснабжения
при спазмах периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота и др.).
Применяют для купирования гипертонических кризов (пентамин, бензогексоний).
В анестезиологии (гигроний, арфонад) используют для управляемой гипотонии – снижение АД позволяет уменьшить кровопотерю и облегчить манипуляции на кровеносных сосудах.
Используют при отеке мозга и легких для снижения АД и гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения.
Особенности действия отдельных препаратов
Бензогексоний применяют при спазмах периферических сосудов, для купирования гипертонических кризов и для управляемой гипотензии. Препарат вводят внутривенно, внутримышечно,
подкожно по 1 – 1,5 мл 2,5% раствора. Внутрь применяют по 0,1 г
3 – 6 раз в сутки.
Пентамин. Применяют при гипертонических кризах, отеках
мозга и легких, спазмах периферических сосудов. Препарат вводят внутривенно и внутримышечно. При гипертонических кризах,
отеках мозга и легких вводят в вену 0,2 – 0,5 мл 5% раствора медленно под контролем артериального давления. Для управляемой
гипотензии – в вену 0,8 – 1,2 мл 5% раствора.
Гигроний. Оказывает кратковременное ганглиоблокирующее
действие и используется в анестезиологии для управляемой гипотензии. Применяется внутривенно капельно в виде 0,1% раствора.
Действие наступает через 2 – 3 мин., а восстановление артериаль29
ного давления через – 10 – 15 мин. после прекращения введения
препарата.
Пирилен. Применяют при спазмах периферических сосудов,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При
артериальной гипертензии можно использовать в комбинации с
другими антигипертензивными средствами. Назначают внутрь в
дозах 0,0025 – 0,005 г.
Осложнения при применении ганглиоблокаторов К умеренным побочным эффектам относятся нарушения зрения, сухость во
рту, затрудненное мочеиспускание, легкий запор, а также первые
признаки предобморочных состояний, обусловленных ортостатической гипотонией. Тяжелые побочные эффекты – выраженная ортостатическая гипотония с обмороками, паралитическая кишечная
непроходимость, задержка мочи, паралич аккомодации.
Фармакологическая характеристика
миорелаксантов
Н-холинорецепторы опосредуют передачу возбуждения в
нервно-мышечных синапсах. Миорелаксанты ее блокируют, что
приводит к расслаблению скелетной мускулатуры, которое используется при хирургических операциях. Все миорелаксанты
классифицируются в зависимости от механизма действия на две
группы – антидеполяризующие (тубокурарин, диплацин, панкуроний, пипекуроний) и деполяризующие (дитилин).
Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин, панкуроний, пипекуроний)
Механизм действия. Антидеполяризующие миорелаксанты
блокируют Н-холинорецепторы, заложенные в области окончаний
двигательных нервов, и препятствуют их взаимодействию с ацетилхолином по типу конкуренции, что приводит к расслаблению
скелетной мускулатуры.
Фармакологические свойства
Действие на скелетные мышцы. При внутривенном введении
первыми расслабляются мелкие быстрые мышцы (глаз, челюстей,
гортани), затем мышцы туловища и конечностей. В последнюю
30
очередь наступает паралич межреберных мышц и диафрагмы, и
тогда возникает остановка дыхания. Восстановление мышечного
тонуса происходит в обратном порядке, и первой начинает функционировать диафрагма.
Действие на вегетативные ганглии. Тубокурарин вызывает
частичную блокаду ганглиев, что приводит к падению АД и тахикардии. Панкуроний в обычных дозах в меньшей степени оказывает этот эффект, а у пипекурония он почти не выражен.
Вводят препараты внутривенно только после перевода больного на искусственную вентиляцию легких – тубокурарин в дозе
15-25 мг в виде 1% раствора вызывает релаксацию мышц через 3-4 мин., которая длится в течение 20-30 мин. до появления
спонтанного дыхания. Диплацин используют в дозе 200-300 мг
(10-15 мл 2% раствора). Эффект наступает через 2-3 мин. и длится до 60 мин. В последние годы диплацин уступил место новым
миорелаксантам, но значения полностью не потерял. Панкуроний вызывает миорелаксацию через 3-5 мин длительностью
35-45 мин., а пипекуроний (в дозе от 0,02 до 0,08 мг\кг) – через
2-3 мин. длительностью около 50 мин.
Деполяризующие миорелаксанты (дитилин)
Механизм действия. Подобно ацетилхолину вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны, которая в отличие от
действия ацетилхолина сохраняется дольше. Это связано с более
длительным пребыванием деполяризующих миорелаксантов в синаптической щели, обусловленным прежде всего их устойчивостью к действию ацетилхолинэстеразы. При этом возможна опасная гиперкалиемия. При продолжающемся введении дитилина или
при повышении его концентрации нервно-мышечная блокада может медленно перейти от деполяризующего к недеполяризующему (конкурентному) типу.
Фармакологические свойства
Действие на скелетные мышцы. Подобно антидеполяризующим миорелаксантам дитилин вызывает расслабление скелетной
мускулатуры в том же порядке, но расслаблению может предшествовать подергивание мышц. Это обусловлено возникающей в
первый момент деполяризацией постсинаптической мембраны.
Действие на вегетативные ганглии. Дитилин в обычных
31
дозах редко вызывает эффекты, обусловленные ганглиоблокирующим действием, но иногда наблюдаются брадикардия, а затем
повышение АД и тахикардия.
Дитилин вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг в виде 2% раствора, он быстро вызывает релаксацию мышц (через 30 сек.– 1 мин.),
которая длится в течение 4-10 мин.
Применение миорелаксантов
Миорелаксанты применяют в основном во время больших операций для того, чтобы добиться расслабления мышц (прежде всего живота) для облегчения хирургических манипуляций. При этом
общая анестезия может быть значительно более поверхностной.
Это снижает риск угнетения дыхания, гемодинамических рефлексов и укорачивает восстановительный период. В то же время нельзя, ориентируясь на миорелаксацию, давать больному слишком
поверхностную анестезию, что приведет к возникновению болевых рефлексов.
Миорелаксанты используют в ортопедии и травматологии при
вправлении вывихов и переломов. Препараты короткого действия
в сочетании со средствами общей анестезии используют при интубации трахеи, ларингоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии.
Побочные эффекты
Основными побочными эффектами миорелаксантов являются
продленное апноэ (необычно длительное угнетение дыхания), сердечно-сосудистая недостаточность и реакции, связанные с высвобождением ацетилхолина.
Нарушение дыхания в послеоперационном периоде может
быть связано не только с действием миорелаксантов, но и электролитными нарушениями (особенно К+), низкой активностью псевдохолинэстеразы (снижается скорость элиминации дитилина), почечной недостаточностью. При параличе дыхательных мышц, вызванном передозировкой миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких с повышенным содержанием кислорода,
и если применялись недеполяризующие миорелаксанты, то для
восстановления дыхания вводят антихолинэстеразные средства
(галантамин, прозерин), а в случае применения миорелаксантов
деполяризующего действия используют переливание крови, в которой содержится псевдохолинэстераза.
Опасным для жизни осложнением является злокачественная
32
гипертермия, вызываемая некоторыми средствами для общей
анестезии и миорелаксантами. Гипертермия сопровождается резковыраженной мышечной регидностью и развитием метаболического ацидоза, что обусловлено нерегулярным выбросом Ca2+ из
саркоплазматического ретикулума. Это осложнение возможно при
применении деполяризующих миорелаксантов в сочетании с фторотаном, изофлураном.
Тубокурарин вызывает бронхоспазм, снижение АД, повышение секреции трахеобронхиальных и слюнных желез, что связано
с высвобождением гистамина в результате прямого влияния миорелаксанта на тучные клетки. У панкурония этот эффект менее
выражен.
Одним из возможных осложнений при применении дитилина
являются мышечные боли, возникающие через 10-12 ч после введения препарата, кроме того, при его применении могут наблюдаться аритмии, тахикардия, угрожающее жизни состояние – гиперкалиемия.
Особенности действия и применения холинергических веществ в педиатрии
а) М-холиноблокаторы
Недостаточные дозы атропина могут усугублять брадикардию
у детей любого возраста. Поэтому атропин и препараты его группы всегда следует назначать в полной терапевтической дозе, соответствующей возрасту.
Учащение сокращений сердца под влиянием атропина наблюдается в любом возрасте, но только с 3-х лет так же эффективно, как у
взрослых (так как у младших влияние вагуса менее выражено).
Основные показания для применения
М-холиноблокаторов у детей
1. При некоторых формах брадиаритмий и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости (связанных с повышенной активностью вагуса).
2. При бронхиальная астме средствами выбора являются ипратропия бромид (атровент) и тровентол, избирательно блокирующие М-холинорецепторы бронхов, которые эффективны у детей
даже до 1,5 года. У детей атропин не применяют.
33
3. При спазмах гладкой мускулатуры кишечника (язвенная
болезнь, колиты, энтериты, спастические запоры). При спазмах у
детей чаще используют платифиллин и метацин – препарат периферического действия. Не применяют при лечении пилороспазма
у детей.
4. При язвенной болезни желудка у детей применяют пирензепин (гастрозепин), который действует на М-1 холинорецепторы и
понижает выработку НСl и пепсина.
Как и у взрослых, применяют:
5. В офтальмологии для осмотра глазного дна, при лечении
воспалительных заболеваний радужки (ириты, иридоциклиты) и
выключении аккомодации при подборе очков.
6. Используют при вестибулярных расстройствах.
7. В хирургии применяют для предоперационной подготовки
(профилактика вагусной остановки сердца, уменьшение секреции
слюнных и бронхиальных желез, образования слизи).
8. При отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами.
Побочные реакции у детей при лечении М-холиноблокаторами:
– У ребенка возникает сухость слизистых оболочек рта, глотки,
гортани – нарушение глотания и появление хриплого голоса. Возможны также снижение секреции бронхиальных желез, высушивание остаточного секрета и образование бронхиальных пробок.
– Тахикардия.
– Атония кишечника, запоры.
– Задержка мочи.
– Подавление потоотделения, повышение температуры тела,
особенно при обезвоживании и лихорадящих состояниях.
Атропин противопоказан детям с глаукомой, с гипертермией и
болезнью Дауна. Дети до 3-6 месяцев очень чувствительны к атропину – 1 капля 0,1% (0,00005г) вызывает интоксикацию. Особенно
чувствительны дети с гипотрофией, рахитом, экссудативным диатезом.
Отравление М-холиноблокаторами у детей
Отравление начинается с нарушения деятельности ЦНС. У
детей старше 0,5 – 1 года наблюдаются резкое возбуждение, беспокойство, нарушение сознания, галлюцинации, дезориентация,
34
иногда судороги. Вслед за этим развиваются угнетение ЦНС, нарушение сознания. Угнетение дыхания развивается тем скорее,
чем младше ребенок. У детей до 6 месяцев сразу возникает угнетение ЦНС.
Кроме того, тахикардия, сухость во рту, нарушение глотания,
расширение зрачков, повышение температуры тела, покраснение
кожи. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Меры помощи при отравлении М-холиноблокаторами у
детей
Промывание желудка (при поедании плодов растений), активированный уголь, солевые слабительные.
Форсированный диурез (катетеризация), гемосорбция.
Введение антихолинэстеразных средств (галантамин, прозерин).
При возбуждении введение диазепама или барбитуратов короткого действия.
Искусственное дыхание.
б) Н-холиномиметики
У новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, не применяют. Они проникают в ЦНС, угнетают дыхание, провоцируют
судороги, брадикардию, понижение АД.
в) Ганглиоблокаторы
Используют в детской реанимации в комплексной терапии
отека мозга и отека легких. При септическом геморрагическом
шоке – для ликвидации спазма прекапиллярных сфинктеров и
нормализации микроциркуляции. Пентамин применяют у детей с
пневмониями, сопровождающимися выраженными нарушениями
микроциркуляции.
Осложнением при применении у детей, прежде всего, является
ортостатический коллапс, причем опасность возникновения этого
осложнения тем выше, чем старше ребенок. У детей до трех лет
гипотензия обычно не выражена, так как в младшем возрасте клетки вегетативных ганглиев более автономны. Кроме того, наблюдаются задержка мочи и запоры.
г) Миорелаксанты
Миорелаксанты антидеполяризующего типа действия у детей
оказывают более выраженный эффект, чем у взрослых. Это объяс35
няется возрастными особенностями нервно-мышечных синапсов
скелетных мышц: низким мембранными потенциалом мышечных
волокон, диффузным распространением внесинаптических холинорецепторов, высокой активностью ацетилхолинэстеразы.
У детей иная, чем у взрослых, последовательность развития релаксации мышц. У них вначале выключаются дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма. Глубина релаксации дыхательных
мышц больше, чем у взрослых, но длительность ее короче.
Эффект миорелаксантов возрастает при возникновении ацидоза и гипоксии, а способность антихолинэстеразных средств вызывать декураризацию снижается.
Миорелаксанты деполяризующего типа действия у детей действуют слабее, чем у взрослых, и продолжительность релаксации
у них меньше. Это связано с низкой чувствительностью недостаточно зрелых холинорецепторов и сравнительно высокой активностью холинэстераз, инактивирующих миорелаксанты. Дитилин противопоказан новорожденным и детям грудного возраста.
С осторожностью следует применять при беременности, так как
препарат проходит через плацентарный барьер.
Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки
(лечебный факультет)
1.Отметить вещества, относящиеся к группе М-холиноблокаторов:
1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин.
2.Указать механизм действия М-холиноблокаторов:
1.Усиливают процесс инактивации ацетилхолина. 2.Угнетают выделение ацетилхолина в синаптическую щель. 3.Блокируют
М-холинорецепторы постсинаптической мембраны. 4.Действуют
в органах, получающих парасимпатическую иннервацию.
3.Какие эффекты возникают при действии М-холиноблокаторов?
1.Мидриаз и повышение внутриглазного давления. 2.Спазм
аккомодации. 3.Ослабление секреции желез. 4.Понижение тонуса
гладкой мускулатуры. 5.Тахикардия. 6.Бронхоспазм.
4.Каковы показания для использования М-холиноблокаторов?
36
1.Спазм гладких мышц внутренних органов. 2. Миастения.
3.Глаукома. 4.Атония кишечника. 5.Брадикардия. 6.Воспалительные заболевания глаза.
5.Назвать основные эффекты метацина:
1.Угнетение ЦНС. 2.Возбуждение ЦНС. 3.Повышение тонуса
скелетных мышц. 4.Расслабление гладкой мускулатуры. 5.Угнетение секреции экскреторных желез. 6.Расширение зрачка. 7.Снижение внутриглазного давления. 8.Тахикардия.
6.Какие симптомы возникают при отравлении атропином?
1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Сонливость. 3 .Рвота. 4. Повышение температуры тела. 5.Сухость слизистых оболочек. 6.Галлюцинации. 7.Миоз. 8.Мидриаз.
7.Назвать меры помощи при передозировке М-холиноблокаторов:
1.Введение реактиваторов ацетилхолинэстеразы. 2.Введение
антихолинэстеразных средств. 3.Промывание желудка. 4.Солевые слабительные. 5.Применение активированного угля. 6.Искусственное дыхание. 7. Назначение снотворных.
8.Указать локализацию Н-холинорецепторов:
1.Окончания двигательных нервов. 2.Окончания парасимпатических нервов. 3.Клубочки каротидных синусов. 4.Хромаффинные клетки надпочечников. 5.Центральная нервная система.
9. Отметить вещества, относящиеся к группе Н-холиноблокаторов:
1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин. 8.Гигроний.
10.Отметить ганглиоблокирующие средства:
1.Атропин. 2.Бензогексоний. 3.Пирилен. 4.Платифиллин. 5.Гигроний. 6.Арфонад. 7.Пентамин.
11.Какие эффекты наблюдаются при применении ганглиоблокаторов?
1.Снижение артериального давления. 2.Угнетение моторики
ЖКТ. 3.Миоз. 4.Повышение тонуса гладкой мускулатуры. 5.Понижение секреции желез.
12.Отметить показания к применению ганглиоблокаторов:
1.Ортостатический коллапс. 2.Гипертоническая болезнь.
3.Спазм периферических сосудов. 4.Атония кишечника. 5.Управляемая гипотония. 6.Гипертонический криз. 7.Язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки.
37
13.Указать побочные эффекты ганглиоблокаторов:
1.Гипертонический криз. 2.Сухость слизистых оболочек.
3.Атония кишечника.4.Ортостатический коллапс.
14.Выбрать миорелаксанты антидеполяризующего типа
действия:
1.Дитилин. 2.Диплацин. 3.Метацин. 4.Платифиллин. 5. Гигроний. 6.Арфонад. 7.Бензогексоний. 8.Скополамин. 9.Тубокурарин.
15.Выбрать миорелаксанты деполяризующего типа действия:
1.Дитилин. 2.Пирилен. 3.Диплацин. 4.Гигроний. 5.Метацин.
6.Тубокурарин.
18.Механизм действия дитилина:
1.Вызывает блокаду М-холинорецепторов.2.Вызывает стойкую деполяризацию мембраны. 3.Нарушает нервно-мышечную
передачу. 4. Блокирует Н-холинорецепторы по типу конкуренции
с ацетилхолином.
17. Атропин устраняет брадикардию и атриовентрикулярную блокаду, так как:
1. Блокирует М-холинорецепторы и уменьшает влияние блуждающего нерва на сердце. 2.Стимулирует β-адренорецепторы и повышает активность симпатической нервной системы. 3.Блокирует
медленные кальциевые каналы и снижает сократимость миокарда.
4. Блокирует калиевые каналы и замедляет скорость реполяризации.
18.Противопоказанием к применению атропина является:
1.Почечная колика. 2. Язвенная болезнь желудка. 3. Острый
миокардит. 4. Глаукома. 5. Миастения.
19.Показанием к применению атропина в качестве средства неотложной помощи является:
1.Анафилактический шок. 2. Атриовентрикулярная блокада.
3.Передозировка периферических миорелаксантов. 4. Гипогликемическая кома. 5. Гипертонический криз.
20.Нежелательным эффектом при применении атропина
является:
1.Сухость во рту. 2.Бронхоспазм. 3.Брадикардия. 4.Повышение внутричерепного давления. 5.Ортостатическая гипотензия.
Ответы к тестовым вопросам:
1. -2,3,5,6. 2. – 3,4. 3. – 1,3,4,5. 4. – 1,5,6. 5. – 4,5,6,8. 6. – 1,4,5,6,8.
7. – 2,3,4,5,6,7. 8. – 1,3,4,5. 9. – 4,7,8. 10. – 2,3,5,6,7. 11. – 1,2,5.
12. – 2,3,5,6,7. 13. – 2,3,4. 14. – 2,9. 15. – 1. 16. – 2,3. 17. – 1. 18. – 4.
19. – 2. 20. – 1.
38
Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки
(педиатрический факультет)
1. Отметить вещества, относящиеся к группе М-холиноблокаторов:
1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин.
2.Указать механизм действия М-холиноблокаторов:
1.Усиливают процесс инактивации ацетилхолина. 2.Угнетают выделение ацетилхолина в синаптическую щель. 3.Блокируют
М-холинорецепторы постсинаптической мембраны. 4.Действуют
в органах, получающих парасимпатическую иннервацию.
3. Какие эффекты возникают при действии М-холиноблокаторов?
1.Мидриаз и повышение внутриглазного давления. 2.Спазм
аккомодации. 3.Ослабление секреции желез. 4.Понижение тонуса
гладкой мускулатуры. 5.Тахикардия. 6.Бронхоспазм.
4. Каковы показания для использования М-холиноблокаторов?
1.Спазм гладких мышц внутренних органов. 2.Миастения.
3.Глаукома. 4.Атония кишечника. 5.Брадикардия. 6.Воспалительные заболевания глаза.
5. Назвать основные эффекты метацина:
1.Угнетение ЦНС. 2.Возбуждение ЦНС. 3.Повышение тонуса
скелетных мышц. 4.Расслабление гладкой мускулатуры. 5.Угнетение секреции экскреторных желез. 6.Расширение зрачка. 7.Снижение внутриглазного давления. 8.Тахикардия.
6. Какие симптомы возникают при отравлении атропином?
1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Сонливость. 3.Рвота.
4.Повышение температуры тела. 5.Сухость слизистых оболочек.
6.Галлюцинации. 7.Миоз. 8.Мидриаз.
7. Назвать меры помощи при передозировке М-холиноблокаторов:
1.Введение реактиваторов ацетилхолинэстеразы. 2.Введение
антихолинэстеразных средств. 3.Промывание желудка. 4.Солевые слабительные. 5.Применение активированного угля. 6.Искусственное дыхание. 7.Назначение снотворных.
8. Указать локализацию Н-холинорецепторов:
1.Окончания двигательных нервов. 2.Окончания парасимпа39
тических нервов. 3.Клубочки каротидных синусов. 4.Хромаффинные клетки надпочечников. 5.Центральная нервная система.
9. Отметить вещества, относящиеся к группе Н-холиноблокаторов:
1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин. 8.Гигроний.
10. Отметить ганглиоблокирующие средства:
1.Атропин. 2.Бензогексоний. 3.Пирилен. 4.Платифиллин. 5.Гигроний. 6.Арфонад. 7.Пентамин.
11. Какие эффекты наблюдаются при применении ганглиоблокаторов?
1.Снижение артериального давления. 2.Угнетение моторики
ЖКТ. 3.Миоз. 4.Повышение тонуса гладкой мускулатуры. 5.Понижение секреции желез.
12. Отметить показания к применению ганглиоблокаторов:
1.Ортостатический коллапс. 2.Гипертоническая болезнь.
3.Спазм периферических сосудов. 4.Атония кишечника. 5.Управляемая гипотония. 6.Гипертонический криз.
7.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
13. Указать побочные эффекты ганглиоблокаторов:
1.Гипертонический криз. 2.Сухость слизистых оболочек.
3.Атония кишечника. 4.Ортостатический коллапс.
14. Выбрать миорелаксанты антидеполяризующего типа
действия:
1.Дитилин. 2.Диплацин. 3.Метацин. 4.Платифиллин. 5.Гигроний. 6.Арфонад. 7.Бензогексоний. 8.Скополамин. 9.Тубокурарин.
15. Выбрать миорелаксанты деполяризующего типа действия:
1.Дитилин. 2.Пирилен. 3.Диплацин. 4.Гигроний. 5.Метацин.
6.Тубокурарин.
16. Механизм действия дитилина:
1.Вызывает блокаду М-холинорецепторов. 2.Вызывает стойкую деполяризацию мембраны. 3.Нарушает нервно-мышечную
передачу. 4.Блокирует Н-холинорецепторы по типу конкуренции
с ацетилхолином.
17. Особенности действия атропина у детей:
1.Не проникает через гематоэнцефалический барьер. 2.После закапывания в глаз эффект сохраняется в течение 5-7 суток.
3.Легко вызывает сухость слизистых оболочек, нарушение глота40
ния, появление хриплого голоса. 4.Развитие психической депрессии. 5.Подавление потоотделения, повышение температуры тела.
6.У детей до 6 месяцев – угнетение центральной нервной системы.
7. Высокая чувствительность детей до 3-х лет.
18.Показания к применению М-холиноблокаторов у детей:
1.Бронхоспазм. 2.Спазмы гладкой мускулатуры кишечника.
3.Брадиаритмии и нарушение атриовентрикулярной проводимости.
4.Осмотр глазного дна. 5.Введение перед операцией (для профилактики вагусной остановки сердца). 6.Послеоперационная атония кишечника и мочевого пузыря. 7.Передозировка антидеполяризующих
миорелаксантов. 8.Отравление антихолинэстеразными средствами.
19. Что наблюдается при отравлении М-холиноблокаторами у детей?
1.Сухость во рту. 2.Расширение зрачков. 3.Затрудненность
дыхания (бронхоспазм). 4.Выраженная тахикардия. 5.Судороги.
6.Симптомы острого галлюциногенного психоза. 7.Спутанность
сознания. 8.Повышение температуры.
20.Показания к применению М-холиномиметиков у детей:
1.Почечная, печеночная, кишечная колика. 2.Глаукома. 3.Осмотр глазного дна. 4.Введение перед операцией (для профилактики
вагусной остановки сердца). 5.Послеоперационная атония кишечника и мочевого пузыря. 6.Отравление М-холиноблокаторами.
7.Передозировка антидеполяризующих миорелаксантов. 8.Для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей.
21. Атропин устраняет брадикардию и атриовентрикулярную блокаду, так как:
1.Блокирует М-холинорецепторы и уменьшает влияние
блуждающего нерва на сердце. 2. Стимулирует β-адренорецепторы и повышает активность симпатической нервной системы.
3.Блокирует медленные кальциевые каналы и снижает сократимость миокарда. 4.Блокирует калиевые каналы и замедляет скорость реполяризации.
Ответы к тестовым вопросам:
1. – 2,3,5,6; 2. – 3,4; 3. – 1,3,4,5; 4. – 1,5,6; 5. – 4,5,6,8; 6. –
1,4,5,6,8; 7. – 2,3,4,5,6,7; 8 – 1,3,4,5; 9. – 4,7,8; 10. – 2,3,5,6,7;
11. – 1,2,5; 12. – 2,3,5,6,7; 13. – 2,3,4; 14 – 2,9; 15. – 1; 16. – 2,3;
17. – 2,3,5,6,7; 18. – 1,2,3,4,5,8; 19. – 1,2,4,6,8; 20 – 2,5,8; 21 – 1.
41
Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки
(стоматологический факультет)
1. Отметить вещества, относящиеся к группе М-холиноблокаторов:
1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин.
2.Указать механизм действия М-холиноблокаторов:
1.Усиливают процесс инактивации ацетилхолина. 2.Угнетают выделение ацетилхолина в синаптическую щель. 3.Блокируют
М-холинорецепторы постсинаптической мембраны. 4.Действуют
в органах, получающих парасимпатическую иннервацию.
3. Какие эффекты возникают при действии М-холиноблокаторов?
1.Мидриаз и повышение внутриглазного давления. 2.Спазм
аккомодации. 3.Ослабление секреции желез. 4.Понижение тонуса
гладкой мускулатуры. 5.Тахикардия. 6.Бронхоспазм.
4. Каковы показания для использования М-холиноблокаторов?
1.Спазм гладких мышц внутренних органов. 2.Миастения.
3.Глаукома. 4.Атония кишечника. 5.Брадикардия. 6.Воспалительные заболевания глаза.
5. Назвать основные эффекты метацина:
1.Угнетение ЦНС. 2.Возбуждение ЦНС. 3.Повышение тонуса
скелетных мышц. 4.Расслабление гладкой мускулатуры. 5.Угнетение секреции экскреторных желез. 6.Расширение зрачка. 7.Снижение внутриглазного давления. 8.Тахикардия.
6. Какие симптомы возникают при отравлении атропином?
1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Сонливость. 3.Рвота.
4.Повышение температуры тела. 5.Сухость слизистых оболочек.
6.Галлюцинации. 7.Миоз. 8.Мидриаз.
7.Назвать меры помощи при передозировке М-холиноблокаторов:
1.Введение реактиваторов ацетилхолинэстеразы. 2.Введение
антихолинэстеразных средств. 3.Промывание желудка. 4.Солевые слабительные. 5.Применение активированного угля. 6.Искусственное дыхание. 7.Назначение снотворных.
8. Указать локализацию Н-холинорецепторов;
1.Окончания двигательных нервов. 2.Окончания парасимпа42
тических нервов. 3.Клубочки каротидных синусов. 4.Хромаффинные клетки надпочечников. 5.Центральная нервная система.
9.Отметить вещества, относящиеся к группе Н-холиноблокаторов:
1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин. 8.Гигроний.
10. Отметить ганглиоблокирующие средства:
1.Атропин. 2.Бензогексоний. 3.Пирилен. 4.Платифиллин. 5.Гигроний. 6.Арфонад. 7.Пентамин. 8.Гигроний.
11. Какие эффекты наблюдаются при применении ганглиоблокаторов?
1.Снижение артериального давления. 2.Угнетение моторики
ЖКТ. 3.Миоз. 4.Повышение тонуса гладкой мускулатуры. 5.Понижение секреции желез.
12. Отметить показания к применению ганглиоблокаторов:
1.Ортостатический коллапс. 2.Гипертоническая болезнь.
3.Спазм периферических сосудов. 4.Атония кишечника. 5.Управляемая гипотония. 6.Гипертонический криз. 7.Язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки.
13. Указать побочные эффекты ганглиоблокаторов:
1.Гипертонический криз. 2.Сухость слизистых оболочек.
3.Атония кишечника. 4.Ортостатический коллапс.
14. Выбрать миорелаксанты антидеполяризующего типа
действия:
1.Дитилин. 2.Диплацин. 3.Метацин. 4.Платифиллин. 5.Гигроний. 6.Арфонад. 7.Бензогексоний. 8.Скополамин. 9.Тубокурарин.
15. Выбрать миорелаксанты деполяризующего типа действия:
1.Дитилин. 2.Пирилен. 3.Диплацин. 4.Гигроний. 5.Метацин.
6.Тубокурарин.
16. Механизм действия дитилина;
1.Вызывает блокаду М-холинорецепторов. 2.Вызывает стойкую деполяризацию мембраны. 3.Нарушает нервно-мышечную
передачу. 4.Блокирует Н-холинорецепторы по типу конкуренции
с ацетилхолином.
Ответы к тестовым вопросам:
1. -2,3,5,6; 2 – 3,4; 3. – 1,3,4,5; 4. – 1,5,6; 5. – 4,5,6,8; 6. – 1,4,5,6,8;
7. – 2,3,4,5,6,7; 8 – 1,3,4,5; 9. – 4,7,8; 10. – 2,3,5,6,7,8; 11. – 1,2,5;
12. – 2,3,5,6,7; 13. – 2,3,4; 14 – 2,9; 15. – 1; 16. – 2,3.
43
АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Анатомо-физиологические особенности симпатических нервов
Тела преганглионарных симпатических нейронов залегают в
боковых рогах торако-люмбального отдела спинного мозга. Их
аксоны идут в составе передних корешков и переключаются на
постганглионарные нейроны в симпатических ганглиях, расположенных паравертебрально и образующих парный симпатический
ствол. Преганглионарное волокно симпатической нервной системы является холинергическим, а постганглионарное – адренергическим, соответственно синапсы, заложенные в окончаниях симпатических нервов, называются адренергическими.
Передача адренергических воздействий осуществляется с помощью катехоламинов, к которым относятся: норадреналин, дофамин и адреналин.
Катехоламины в адренергических синапсах взаимодействуют с
адренорецепторами, которые делятся на α- и β-рецепторы, в свою
очередь, подразделяемые на подтипы α1- и α2-адренорецепторы и
β1- и β2-адренорецепторы. Постсинаптически располагаются α1-,
β1- и β2-адренорецепторы, тогда как α2-адренорецепторы являются
пресинаптическими. Все адренорецепторы, которые располагаются в различных органах, имеют сходное строение, но сопряжены с
разными системами вторичных посредников, поэтому их активация приводит к разным физиологическим сдвигам.
Синтез катехоламинов осуществляется в пресинаптическом
окончании адренергического синапса. В цитоплазме нейрона тирозин гидроксилируется и превращается в ДОФА. ДОФА в результате декарбоксилирования образует дофамин, который путем
активного транспорта переносится в везикулы и при участии дофамин-β-монооксигеназы превращается в норадреналин. В синаптической щели норадреналин метилируется ферментом N-метилтрансферазой с образованием адреналина.
Катехоламины, хранящиеся в пузырьках, не подвергаются
действию цитоплазматических ферментов. В адренергическом
синапсе потенциал действия вызывает высвобождение норадреналина, который активирует α- и β-адренорецепторы постсинаптической клетки.
Прекращение действия норадреналина и адреналина обуслов44
лено: обратным захватом нервными окончаниями, диффузией из
синаптической щели и экстранейрональным захватом, ферментативным расщеплением двумя ферментами МАО и КОМТ. Главный механизм инактивации норадреналина – это его обратный
захват пресинаптическим окончанием (нейрональный захват) и
его поступление в синаптические пузырьки из цитоплазмы. Выделившийся в синаптическую щель норадреналин может также
взаимодействовать с пресинаптическими α2-адренорецепторами,
подавляя собственное высвобождение.
Все адренергические вещества подразделяются на три группы в зависимости от преимущественного действия на различные
адренергические синапсы: неизбирательно влияющие на α- и β-адренергические синапсы, оказывающие преимущественное влияние на α-адренергические синапсы и действующие на β-адренергические синапсы.
Классификация адренергических веществ
1. Вещества, неизбирательно влияющие на любые адренергические синапсы:
а) Bещества, неизбирательно усиливающие адренергическую
передачу:
– α- и β-адреномиметики, вещества прямого, постсинаптического действия (адреналин).
– симпатомиметики, вещества непрямого, пресинаптического
действия (эфедрин).
б) Bещества, неизбирательно угнетающие адренергическую
передачу:
– α-, β-адреноблокаторы прямого, постсинаптического действия (лабеталол).
– симпатолитики, вещества непрямого пресинаптического
действия (резерпин, октадин, орнид).
2. Вещества, избирательно действующих на α-адренорецепторы:
– α-адреномиметики (норадреналин, мезатон, нафтизин, галазолин).
– α-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, дигидроэрготамин, празозин, тамсулазин).
3.Вещества, избирательно действующие на β-адренорецепторы:
– β-адреномиметики (изадрин, орципреналин, фенотерол,
сальбутамол).
45
– β-адреноблокаторы (анаприлин, окспренолол, метопролол,
талинолол).
Адренергические вещества, неизбирательно стимулирующие любые адренергические синапсы
Прямой α- и β-адреномиметик адреналин
Неизбирательный стимулятор α- и β-адренорецепторов. Поэтому оказывает сложное и многообразное действие. Особенно
сильно влияет на сердце, сосуды, гладкомышечные органы.
Сердце. Вызывает мощный кардиостимулирующий эффект
за счет действия на β1-адренорецепторы миокарда и проводящей
системы. Повышает частоту и силу сердечных сокращений, одновременно укорачивая систолу и увеличивая сердечный выброс.
Работа сердца и потребление им кислорода резко возрастают. Повышение ЧСС часто приводит к возникновению аритмий.
Сосуды. Действует главным образом на артериолы и прекапилярные сфинктеры, но также на вены и крупные артерии.
Реакция на адреналин сосудов различных органов определяется
преобладанием в них α-адренорецепторов или β2-адренорецепторов, что приводит к существенному перераспределению кровотока. Резко суживает сосуды кожи и слизистых, органов брюшной
полости (α-адреномиметический эффект), тогда как сосуды скелетных мышц, мозга, коронарные сосуды расширяет (β2-адреномиметический эффект).
Артериальное давление. Адреналин – одно из самых мощных
прессорных веществ. При внутривенном введении наблюдается
быстрое повышение артериального давления. Это обусловлено
тремя механизмами: прямым стимулирующим действием на миокард (положительный инотропный эффект), повышением ЧСС
(положительный хронотропный эффект), сужением артерий кожи,
слизистых и почек и выраженным сужением вен. На высоте подъема артериального давления ЧСС может снижаться из-за рефлекторного повышения парасимпатического тонуса, что приводит к
некоторому понижению артериального давления.
Бронхи. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Мощное
бронхолитическое действие адреналина усиливается в условиях
бронхоспазма, возникающего при бронхиальной астме, приеме
46
некоторых лекарственных средств и аллергических состояниях.
Это обусловлено активацией β2-адренорецепторов, а уменьшение
отека слизистой связано с активацией α-адренорецепторов.
ЖКТ. Вызывает расслабление гладких мышц желудочно-кишечного тракта за счет активации как α-, так и β-адренорецепторов. Тонус кишечника и частота его спонтанных сокращений снижаются, желудок расслабляется, а сфинктеры тонизируются.
Мочевыводящие пути. Наблюдается расслабление детрузора мочевого пузыря (вследствие активации β-адренорецепторов)
и сокращение сфинктера (вследствие активации α-адренорецепторов).
Метаболические процессы. Влияет на многие обменные процессы. Он повышает содержание глюкозы (гипергликемия) и молочной кислоты в крови. Действуя на β-адренорецепторы α-клеток
островков поджелудочной железы, адреналин стимулирует секрецию глюкагона. За счет активации β-адренорецепторов стимулирует глюконеогенез. Усиливает распад триглицеридов, действуя
на β-адренорецепторы адипоцитов, что приводит к повышению
уровня свободных жирных кислот в крови.
Глаз. Вызывает расширение зрачков (активация α-адренорецепторов радиальной мышцы радужки) и снижение внутриглазного давления как в норме, так и при открытоугольной глаукоме,
что связано со снижением образования водянистой влаги из-за
сужения сосудов.
Применение
Иногда применяют при остановке сердца – вводят внутрисердечно.
Может быть использован при бронхоспазмах, однако сейчас
предпочтение отдается β2-адреномиметикам. Важным показанием является применение при анафилактическом шоке, ангионевротическом отеке, острых аллергических реакциях, возникающих при использовании различных лекарственных средств и
действии других аллергенов.
Адреналин применяют при местных кровотечениях и в сочетании с местноанестезирующими веществами для увеличения
срока их действия.
Назначают при гипогликемической коме, вызванной передозировкой инсулина.
Применяют адреналин парентерально (подкожно, внутри47
мышечно и внутривенно капельным методом). Используют 0,1%
раствор 0,3 – 0,75 мл адреналина гидрохлорида и 0,18% раствор в
тех же количествах адреналина гидротартрата. В офтальмологии
используют для закапывания в глаз 1 – 2% растворы. Внутрь препарат не назначают, так как он разрушается в ЖКТ. Элиминация происходит быстро за счет метаболизма печеночными ферментами.
Побочные эффекты
Может вызывать беспокойство, головную боль, тремор, сердцебиение. В более тяжелых случаях (применение больших доз
или быстрое внутривенное введение) возникает резкое повышение АД, аритмии, ишемия миокарда, отек легких, геморрагический инсульт.
Симпатомиметики
Эфедрин
Препарат неизбирательно стимулирует α-, и β-адренергические синапсы, действуя пресинаптически за счет усиления выброса медиатора и уменьшения его обратного возврата в пресинапс, то есть является адреномиметиком непрямого действия или
симпатомиметиком.
Вызывает увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, повышает артериальное давление, но менее
резко и более длительно, чем адреналин, расширяет бронхи, тормозит перистальтику кишечника, расширяет зрачок, повышает
содержание глюкозы в крови.
В отличие от адреналина хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает стимулирующим действием на
ЦНС.
Применение
Для повышения артериального давления при оперативных
вмешательствах (при спинномозговой анестезии), редко при бронхиальной астме (предпочтение отдается избирательным β2-адреномиметикам), при аллергических заболеваниях. Местно используют при ринитах и в офтальмологии. При энурезе препарат применяют перед сном.
Применяют эфедрин подкожно, внутримышечно и внутривенно. Используют 5% раствор 0,4 – 1,0 мл эфедрина гидрохлорида.
Эфедрин не является катехоламином, и поэтому эффективен при
48
приеме внутрь в дозах 0,025 – 0,05 г 2 – 3 раза в день. В офтальмологии используют для закапывания в глаз 1 – 5% растворы, при
вазомоторном рините – 2 – 3% растворы.
Побочные эффекты
Повышение АД, нервное возбуждение, бессонница, аритмии,
сердцебиение, дрожание конечностей, задержка мочеиспускания,
потеря аппетита, рвота. Эфедрин является небезопасным средством, даже терапевтические дозы могут вызвать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения и лекарственную зависимость.
Адренергические вещества, неизбирательно угнетающие
любые адренергические синапсы
Прямой α-, β-адреноблокатор лабеталол
Является α-, β-адреноблокатором, то есть веществом прямого,
постсинаптического действия, которое одновременно блокирует
как α-, так и β-адренорецепторы и за счет этого оказывает гипотензивный эффект. Блокада α1-адренорецепторов сопровождается
расслаблением гладких мышц сосудов и их расширением. Блокада
β1-адренорецепторов приводит к подавлению рефлекторной симпатической стимуляции сердца и уменьшению сердечного выброса.
Применяют при артериальной гипертензии, при гипертонических кризах, феохромоцитоме и ишемической болезни сердца. Назначают внутрь в дозе 0,1г 2 – 3 раза в день. При гипертонических
кризах вводят внутривенно медленно по 2 мл 1% раствора.
При применении лабеталола возможны головокружение, головная боль, тошнота, запор или понос, а после внутривенного
введении – ортостатическая гипотензия.
Симпатолитические вещества
Резерпин, октадин, орнид
Симпатолитические вещества, действующие пресинаптически
на α-, и β-адренергические синапсы, нарушают в них проведение
нервного импульса.
Резерпин
Вызывает утечку норадреналина из везикул и блокирует везикулярный транспорт медиатора, что вызывает медленно развивающееся и длительное истощение запасов норадреналина в пузырьках, при этом норадреналин разрушается в аксоплазме МАО.
49
Резерпин действует не только на периферические адренергические синапсы, но и на центральные нейромедиаторные системы,
уменьшая содержание в тканях мозга норадреналина, дофамина,
серотонина, с чем связано его нейролептическое действие.
Основной эффект резерпина – расширение сосудов и понижение артериального давления, которое в полной мере проявляется к
10 – 14 дню приема.
Побочные эффекты – головокружение, сонливость, брадикардия, аритмии, боли в области желудка, тошнота, рвота, диарея,
бронхоспазм, депрессия, экстрапирамидные расстройства. В связи
с побочными эффектами и созданием новых препаратов резерпин
в качестве антигипертензивного средства применения не имеет, но
входит в состав ряда комбинированных лекарственных средств,
используемых при артериальных гипертензиях (адельфан, бринердин, неокристепин, трирезид).
Октадин
Оказывает симпатолитическое действие за счет накопления в
гранулах пресинаптических окончаний симпатической нервной
системы и вытеснения из них медиатора норадреналина, который
разрушается ферментами МАО и КОМТ. В результате истощаются запасы норадреналина, и прекращается передача нервных импульсов в адренергических синапсах.
На сердечно-сосудистую систему октадин влияет двухфазно:
вначале кратковременная прессорная реакция с тахикардией и
увеличением сердечного выброса, затем снижение артериального
давления и уменьшение частоты сердечных сокращений.
Применение
У больных артериальной гипертензией в разных стадиях,
включая тяжелые формы. Гипотензивный эффект развивается постепенно и проявляется через 2 – 3 дня после приема препарата,
достигая максимума на 7 – 8 день лечения. Назначают препарат
внутрь в дозах 0,025 – 0,05 г 1 раз в день.
Побочные эффекты
Головокружение, брадикардия, одышка, боли в области желудка, тошнота, рвота, диарея, заложенность носа, общая слабость, развитие ортостатической гипотензии (больной после
приема препарата в течение 1,5 – 2 часов должен находиться в
положении лежа).
50
Орнид
Симпатолитическое средство с выраженным антиаритмическим действием, по механизму клеточного действия
отличающееся от резерпина и октадина. Орнид блокирует
выделение норадреналина из пресинаптического окончания
и уменьшает за счет этого влияние нейромедиатора на адренорецепторы.
Орнид расширяет сосуды и понижает артериальное давление,
хотя гипотензивный эффект выражен у него в умеренной степени. Основное применение – для купирования приступов аритмии
(внутривенно или внутримышечно) и для профилактики аритмий
(внутримышечно). При введении возможны ортостатическая гипотензия, брадикардия, головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции.
Адренергические вещества, избирательно
стимулирующие α-адренорецепторы
Вещества, избирательно возбуждающие α-адренорецепторы,
называются α-адреномиметиками. К ним относятся норадреналин, мезатон, нафтизин, галазолин. Степень избирательности
действия на α-адренорецепторы у различных препаратов данной
группы неодинакова.
Норадреналин
Мощный стимулятор α-адренорецепторов, он также несколько
возбуждает β1-адренорецепторы, но на β2-адренорецепторы действует слабо. Эффекты норадреналина реализуются в основном за
счет возбуждения α-адренорецепторов.
Сердечно-сосудистая система. Повышает систолическое,
диастолическое и пульсовое АД, сердечный выброс не изменяется или снижается, общее периферическое сопротивление сосудов возрастает. Так как норадреналин слабо влияет на β1-адренорецепторы, частота сердечных сокращений снижается из-за
рефлекторного повышения парасимпатического тонуса. В большинстве органов наблюдается сужение артериол. В отличие от
адреналина не вызывает расширения сосудов скелетных мышц,
сердца, мозга.
51
Применение
Используется для повышения артериального давления при его
остром падении вследствие хирургических вмешательств, травм,
отравлений, при спинномозговой анестезии.
Норадреналин, как и адреналин, неэффективен при приеме
внутрь. Вводится только внутривенно (капельно), при попадании норадреналина в ткани может развиться некроз. Он быстро
инактивируется теми же ферментами, что и адреналин (МАО и
КОМТ).
Для внутривенного капельного введения используют 0,2% раствор норадреналина гидротартрата, разведенный в изотоническом
растворе натрия хлорида. Во время инфузии необходимо постоянно следить за состоянием систолического артериального давления.
Побочные эффекты
Резкое повышение АД, беспокойство, головная боль, тремор,
брадикардия.
Мезатон
Избирательный α1-адреномиметик. В отличие от адреналина и
норадреналина не является катехоламином, может быть использован внутрь и оказывает более длительное действие. Вызывает
сужение артериол и плавный подъем системного артериального
давления. Одновременно в связи с рефлекторным повышением парасимпатического тонуса снижается частота сердечных сокращений. Наблюдается также расширение зрачка.
Применение
Для повышения артериального давления при коллапсе и артериальной гипотензии, при гипотонической болезни, интоксикациях, инфекционных заболеваниях, при вазомоторном рините, конъюнктивитах, иритах, иридоциклитах.
Применяют мезатон подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрь и местно. При остром понижении артериального давления вводят внутривенно медленно по 0,1 – 0,5 мл 1% раствора
препарата в 40 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Под кожу или внутримышечно назначают
0,3 – 1 мл 1% раствора, внутрь используют в дозе 0,01 – 0,025 г
2 – 3 раза в день. В офтальмологии используют для закапывания
в глаз 1 – 2% растворы, при вазомоторном рините – 0,25 – 0,5%
растворы.
52
Побочные эффекты
Может вызывать возбуждение, головную боль, тремор, брадикардию, аритмии, угнетение дыхания.
Нафтизин
Оказывает α – адреномиметическое действие и при местном
применении вызывает длительное сужение периферических сосудов. Назначают местно при острых ринитах, синуситах, гайморитах, для остановки носовых кровотечений, при аллергических
конъюнктивитах. Используют по 1 – 2 капли 0,05% или 0,1% раствора. При повторном применении наблюдается явление тахифилаксии, то есть постепенное уменьшение сосудосуживающего
эффекта.
Побочные эффекты
Возможно раздражение слизистой оболочки, гиперемия, набухание слизистой, тошнота, головная боль, тахикардия, повышение
артериального давления.
Ксилометазолин (галазолин)
Оказывает α-адреномиметическое действие подобно нафтизину, при местном применении практически не всасывается. Применяют при острых ринитах, синуситах, гайморитах, сенном насморке и других аллергических заболеваниях полости носа и горла, а
также при среднем отите. Используют по 1 – 2 капли 0,1% раствора.
Побочные эффекты
Возможно слабое жжение в носу и горле, редко отек слизистой
оболочки носа, аритмии, тахикардия, повышение артериального
давления, нарушение сна.
Адренергические вещества, избирательно
угнетающие α-адренорецепторы
Вещества, избирательно угнетающие α-адренорецепторы, называются α-адреноблокаторами, и к ним относятся фентоламин,
тропафен, дигидроэрготамин, празозин, тамсулозин. Препараты
указанной группы могут неизбирательно блокировать одновременно как постсинаптические α1-адренорецепторы, так и пресинаптические α2-адренорецепторы.
53
Фентоламин
Конкурентный α-адреноблокатор, неизбирательно блокирующий α1- и α2-адренорецепторы. Блокирующее действие фентоламина на передачу адренергических сосудосуживающих импульсов приводит к снятию спазмов и расширению периферических сосудов, особенно артериол и прекапилляров, улучшению
кровоснабжения мышц, слизистых оболочек и кожи. Происходит
также снижение артериального давления, но при этом усиливается тахикардия. Основным показанием к применению фентоламина является феохромоцитома (опухоль мозгового вещества
надпочечников, продуцирующая огромное количество катехоламинов, в результате развивается артериальная гипертензия с
резкими подъемами АД). Кроме того, фентоламин применяют
при расстройствах периферического кровообращения (болезнь
Рейно, эндартериит, акроцианоз), для лечения трофических язв,
пролежней, вяло заживающих ран. Назначают препарат внутрь в
дозе 0,025 – 0,05 г 3 – 4 раза в день.
Побочные эффекты
Главный побочный эффект – артериальная гипотония, кроме
того, возможны тахикардия, аритмии, ишемия миокарда, тошнота, боли в животе.
Тропафен
Является активным α-адреноблокатором неизбирательного
действия, сильно расширяет периферические сосуды, вызывает
снижение артериального давления. Применяют при нарушении
периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндартериит),
при лечении трофических язв конечностей и вяло заживающих
ран. Используют для купирования гипертонических кризов и при
феохромоцитоме. Вводят под кожу, внутримышечно и внутривенно по 0,5 – 2 мл 1% или 2% раствора. Возможно развитие ортостатического коллапса и тахикардии.
Дигидроэрготамин
Дигидрированное производное алкалоида спорыньи эрготамина. Оказывает α-адреноблокирующее действие на α1- и
α2-адренорецепторы. Назначают при мигрени, болезни Рейно и
других нарушениях периферического кровообращения. При54
меняют внутрь по 2,5 мг или по 20 капель 0,25% раствора. При
тяжелых формах мигрени вводят внутримышечно по 1 мл 0,1%
раствора. После приема внутрь могут возникать тошнота, рвота,
слабость, сонливость. При внутримышечном введении возможно
развитие коллаптоидной реакции.
Празозин
Избирательно блокирует постсинаптические α1– адренорецепторы и вызывает периферическую вазодилатацию с одновременным артерио– и венорасширяющим действием, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу и облегчает его работу за
счет уменьшения периферического сопротивления. Тахикардии
при этом, в отличие от α-адреноблокаторов неизбирательного
действия, не возникает. Это обусловлено тем, что празозин в терапевтических дозах практически не действует на α2-адренорецепторы и поэтому не усиливает высвобождение норадреналина
из синаптических окончаний в сердце. Празозин оказывает благоприятное влияние на липидный состав крови человека, снижая уровень липопротеинов низкой плотности и триглицеридов
и повышая уровень липопротеинов высокой плотности. Применяют при разных формах артериальной гипертензии и для лечения аденомы предстательной железы в ранней стадии. Празозин
хорошо всасывается из ЖКТ, и его используют внутрь, начиная
с дозы в 1 мг и постепенно увеличивая до 5 мг. Возможны побочные эффекты – ортостатическая гипотония, вплоть до обморока (так называемый эффект первой дозы), головокружение,
головная боль, бессонница, слабость, тошнота, понос, периферические отеки.
Тамсулозин
Оказывает избирательное блокирующее влияние на постсинаптические α1-адренорецепторы предстательной железы, шейки
мочевого пузыря и простатической части уретры. Применяют при
доброкачественной гиперплазии предстательной железы внутрь
по 0,4 г.
55
Адренергические вещества, избирательно
стимулирующие β-адренорецепторы
К веществам, избирательно стимулирующим β-адренорецепторы, относятся β-адреномиметики изадрин, орципреналин,
фенотерол, сальбутамол. В зависимости от влияния на β1-адренорецепторы и β2-адренорецепторы они подразделяются на неселективные (стимулирующих как β1-адренорецепторы так и
β2-адренорецепторы) и селективные (стимулирующих только
β2-адренорецепторы). Это определяет не только особенности их
действия, но и различное клиническое применение.
Изадрин
Мощный неизбирательный β-адреномиметик, воздействующий как на β1-, так и на β2-адренорецепторы. Под влиянием
изадрина расширяются сосуды мышц, брюшной полости, снижается общее периферическое сопротивление и артериальное
давление. Сила и частота сердечных сокращений повышаются.
Препарат обладает сильным бронхорасширяющим эффектом,
предупреждая или устраняя бронхоспазм, с одной стороны, за
счет возбуждения β2-адренорецепторов, а с другой, за счет подавления высвобождения гистамина и иных медиаторов воспаления. Применяют изадрин при экстренных состояниях для
повышения частоты сердечных сокращений у больных с резкой брадикардией, также при частичной или полной атрио-вентрикулярной блокаде. Используют для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы, при астматических
бронхитах и других заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом. Однако в настоящее время при лечении бронхиальной астмы предпочтение отдается препаратам избирательного
действия на β2-адренорецепторы. В качестве бронхорасширяющего средства изадрин назначают в виде ингаляций 0,5% и 1%
раствора или таблеток для рассасывания в полости рта в дозе
0,005 г. При атрио-вентрикулярной блокаде и кардиогенном
шоке вводят внутривенно капельно в дозе 0,0005 – 0,005 мг
в минуту. В качестве побочных эффектов часто наблюдаются
сердцебиение, тахикардия, головная боль, нарушение ритма
сердца.
56
Орципреналин
Избирательный β2-адреномиметик, хотя избирательность у
него меньше, чем у сальбутамола и фенотерола. Используется
при приступах бронхиальной астмы и при хронических обструктивных заболеваниях легких. Применяют препарат для ингаляций, эффект наступает через несколько минут и длится несколько
часов, а также внутрь в дозе 0,02 г. Иногда вводят парентерально
по 1 мл 0,05% раствора.
Сальбутамол
Селективный β2-адреномиметик. Оказывает выраженное
бронхорасширяющее действие, обладает также токолитическим
эффектом. В отличие от изадрина в лечебных дозах не вызывает
тахикардию и повышение артериального давления. Применяют
для купирования и поддерживающей терапии при бронхиальной
астме и других заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся спазмом бронхов. Сальбутамол вводят путем ингаляций
в виде аэрозоля или внутрь в дозе 0,002 – 0,006 г. Для инъекций
используют 0,1% раствор. Возможны побочные эффекты: тремор,
беспокойство, головная боль, головокружение, гипокалиемия, аллергические реакции.
Фенотерол
Также избирательный β2-адреномиметик. По действию
близок к орципреналину, но оказывает более избирательное
влияние на β2-адренорецепторы, в связи с чем сильнее и длительнее расслабляет бронхи. Оказывает расслабляющее влияние на мускулатуру матки. Применяют для лечения и профилактики бронхиальной астмы, хронического обструктивного
бронхита и других заболеваниях сопровождающихся бронхоспазмом. В акушерской практике назначают как токолитическое средство под названием «Партусистен». Применяется
ингаляционно в виде аэрозоля. Фенотерол входит в состав
комбинированных лекарственных форм «Беродуал», «Дитек».
При применении возможны побочные явления – тремор, беспокойство, головная боль, головокружение, сердцебиение, аллергические реакции.
57
Адренергические вещества, избирательно
угнетающие β-адренорецепторы
Лекарственные вещества, относящиеся к группе β-адреноблокаторов, обладают высокой эффективностью при артериальной
гипертензии, ишемической болезни сердца, некоторых нарушениях ритма сердца. Их подразделяют на неизбирательные β-адреноблокаторы, действующие как на β1-, так и на β2-адренорецепторы, и на избирательные, действующие только на β1-адренорецепторы. К веществам неизбирательного действия относятся анаприлин, окспренолол, к веществам избирательного или кардиоселективного действия – метопролол, талинолол.
Механизм действия. Β-адреноблокаторы конкурируют с медиаторами симпатической иннервации за β-адренорецепторы, в
результате чего подавляют β-адренорецепторы и уменьшают симпатические влияния, в первую очередь на сердце. Важную роль
в механизме их действия играет сродство к β1- или β2-адренорецепторам, внутренняя симпатомиметическая активность (способность оказывать некоторое стимулирующее действие на адренорецепторы), мембраностабилизирующее действие.
Фармакологические свойства
Поскольку катехоламины оказывают положительный хронотропный (увеличение частоты сердечных сокращений) и
инотропный (увеличение силы сердечных сокращений) эффект,
β-адреноблокаторы вызывают снижение частоты и силы сердечных сокращений, особенно если наблюдалась исходная активация
β-адренорецептороров.
Под действием β-адреноблокаторов изменяется в лучшую сторону соотношение между потребностью миокарда в кислороде и
его доставкой, они уменьшают потребность миокарда в кислороде
за счет отрицательного хроно- и инотропного действия.
Бета-адреноблокаторы обладают антиаритмическим действием, которое связано с устранением аритмогенных симпатических
влияний на проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и снижением скорости распространения возбуждения через атриовентрикулярный узел. Имеет значение также их
мембраностабилизирующее действие.
Антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов обусловлен уменьшением сердечного выброса, подавлением секреции
58
ренина почками и успокаивающим влиянием на центральную
нервную систему.
Неизбирательные β-адреноблокаторы, оказывая блокирующее
влияние на β2-адренорецепторы гладких мышц бронхов, могут
вызвать бронхоспазм у больных бронхиальной астмой или при
хронических обструктивных заболеваниях легких. Избирательные
β1-адреноблокаторы подобное действие оказывают редко.
Бета-адреноблокаторы влияют на обмен углеводов и жиров,
они способны усилить гипогликемию и уменьшить мобилизацию
свободных жирных кислот.
Особенности действия отдельных препаратов
Анаприлин (пропранолол)
Неизбирательный β-адреноблокатор, проявляющий сродство
к β1- и β2-адренорецепторам в одинаковой степени, обладает мембраностабилизирующими свойствами, лишен внутренней симпатомиметической активности. Вызывает уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, уменьшает сердечный выброс и потребление миокардом кислорода, артериальное давление понижает.
Применяют анаприлин для лечения и профилактики ишемической
болезни сердца, артериальных гипертензий, при суправентрикулярных тахиаритмиях (синусной и наджелудочковой тахикардии,
экстрасистолии, мерцании предсердий). Используют внутрь по
0,01 – 0,04 г 3 – 4 раза в сутки. Для купирования нарушений сердечного ритма и приступов стенокардии при остром инфаркте миокарда и тиреотоксическом кризе вводят внутривенно (медленно).
Побочные эффекты
Большая часть побочных эффектов обусловлена основным
действием препарата. Анаприлин может вызывать сердечную
недостаточность, снижение частоты сердечных сокращений –
выраженную брадикардию, артериальную гипотонию, опасные
аритмии (у больных с нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости), бронхоспазм, явления психической депрессии, иногда
аллергические реакции.
Окспренолол
Неизбирательный β-адреноблокатор, обладает внутренней
симпатомиметической активностью. По действию близок к ана59
прилину, но оказывает менее выраженное угнетающее влияние на
силу и частоту сокращений миокарда. Назначают при стенокардии, нарушениях сердечного ритма, артериальной гипертензии.
Применяют внутрь, начиная с дозы 0,02 г 3 раза в день. В связи
с меньшим влиянием на миокард и меньшей способностью вызывать бронхоспазм переносится лучше, чем анаприлин. Однако
существенных преимуществ перед другими β-адреноблокаторами
не имеет.
Метопролол
Избирательный β1-адреноблокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью. Быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте, выводится почками. Применяется при стенокардии, тахиаритмиях, артериальной гипертензии, в
ранней стадии инфаркта миокарда. Назначают внутрь, начиная с
дозы 0,05 г 2 – 3 раза в день. По неотложным показаниям (аритмии, острый инфаркт миокарда) вводят внутривенно. Побочные
эффекты подобны другим β-адреноблокаторам, в связи с кардиоселективным действием не вызывает бронхоспазм.
Талинолол
Кардиоселективный β1-адреноблокатор. Обладает умеренным отрицательным инотропным и хронотропным действием.
Применяется при стенокардии, инфаркте миокарда, аритмиях,
артериальной гипертензии. Используют внутрь в дозе 0,1 – 0,2 г
1 – 3 раза в день, внутривенно вводят при аритмиях и остром
инфаркте миокарда. Побочные эффекты такие же, как у других
β-адреноблокаторов.
Особенности действия и применения
адренергических веществ у детей
Адреналин
В педиатрии применяют при остановке сердца (введение в
полость сердца) и бронхоспазмах. Расслабление бронхов происходит за счет возбуждения β2-адренорецепторов, благодаря
α-адреномиметическому действию возникает сужение сосудов
слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшается ее отечность. У детей, особенно раннего возраста, слизистая оболочка
отличается значительной гидрофильностью и меньшим просветом
60
дыхательных путей. Однако сильно выраженный α-адреномиметический эффект может привести к резкому сужению сосудов легких, нарушению газообмена, повышению гидростатического давления и отеку легких.
При частых и тяжелых приступах бронхоспазмов снижается
чувствительность β2-адренорецепторов к адреналину и извращается его эффект с формированием бронхоспазма, особенно у детей
младшего возраста. Поэтому вводить адреналин следует не более
трех раз в сутки.
Используют также для ликвидации гипогликемии у новорожденных (при диабете у рожениц).
Эфедрин
В настоящее время он ограниченно применяется в детской
практике, так как обладает неизбирательным действием и вызывает большое количество побочных эффектов у детей как старшего,
так и особенно младшего возраста.
Используется при хронической гипотензии и бронхиальной
астме, хотя в настоящее время предпочтение отдается избирательным β2-адреномиметикам. Очень редко применяется при ночном
недержании мочи.
Осложнения возникают при использовании даже терапевтических доз: у старших детей, как и у взрослых, наблюдаются возбуждение ЦНС, тахикардия, сердцебиение, рвоты, задержка мочеиспускания. У детей 1 – 6 лет, наоборот, может развиться угнетение
ЦНС – вялость, сонливость. Большую осторожность следует соблюдать при закапывании раствора эфедрина в нос из-за опасности нарушения гемодинамики.
Симпатолитики
Новорожденные и дети младших групп очень чувствительны
к токсическому действию резерпина. Начиная с пубертатного периода, он может вызывать развитие психической депрессии, но у
более маленьких, наоборот, повышение возбудимости ЦНС.
Применение препаратов, содержащих резерпин, женщинами
в конце беременности и при грудном кормлении опасно, так как
они проникают через плаценту и выделяются с молоком матери.
В этом случае может развиваться тяжелое летаргическое состояние, а у новорожденных детей – снижение сосательного рефлекса,
61
набухание слизистой оболочки носа, выделение геморрагического
секрета, нарушение носового дыхания с цианозом.
α-адреномиметики
Норадреналин и мезатон применяют, как и у взрослых, при
острой гипотензии, но только в том случае, если неэффективно
вливание плазмы, плазмозаменителей и глюкокортикоидов. Вводят препараты внутривенно капельно, доводят артериальное давление до субнормальных величин, так как возможны централизация кровообращения, гипертензия малого круга кровообращения,
ишемия миокарда, почек и мозга.
Фетанол применяют при хронической гипотензии у подростков и при подострой гипотензии у детей любого возраста.
Нафтизин и галазолин используют местно (капли в нос) при
ринитах и синуситах, но только детям старшего возраста. У детей раннего возраста носовые ходы короткие и малоразвиты,
поэтому местный эффект нафтизина и галазолина на слизистые
выражен меньше, чем резорбтивное действие, так как раствор
затекает в ротовую полость и, всасываясь, вызывает нарушения
гемодинамики. Детям до 1 года нафтизин противопоказан. При
частом повторном закапывании у старших детей могут возникать
сухость и атрофия слизистой носап.
α-адреноблокаторы
Применение α-адреноблокаторов в детской практике довольно
ограниченно. Празозин – селективный α1-адреноблокатор, применяют у подростков в качестве антигипертензивного срелства.
Неселективный α-адреноблокатор фентоламин назначают для
улучшения микроциркуляции детям с болезнью Рейно, акроцианозом, а так же при шоке, ожоговой болезни, обезвоживании.
Β-адреномиметики
Изадрин редко применяют у детей для купирования приступов
бронхиальной астмы, так как он увеличивает силу сердечных сокращений и истощает энергетические ресурсы. У детей младших
возрастов меньше увеличивает силу сокращений миокарда, но
вызывает более тяжелые нарушения ритма, так как у них волокна
Пуркинье более чувствительны к β-адреномиметикам.
Селективные β2-адреномиметики сальбутамол и фенотерол
62
являются средствами выбора при лечении бронхиальной астмы.
Их применяют для профилактики и купирования бронхоспазма
у детей, при этом они вызывают значительно меньше нарушений
в деятельности сердца, чем адреналин или изадрин. Терапевтический эффект от их введения преимущественно наблюдается у
детей старше полутора лет. Сальбутамол способен устранять угнетающее влияние коклюшного токсина на β-адренорецепторы и
ускорять ликвидацию приступов кашля.
Β-адреноблокаторы
Широко применяют у детей для профилактики и устранения
тахиаритмий, преимущественно суправентрикулярных, в том числе связанных с тиреотоксикозом. Используют для понижения артериального давления как при эссенциальной гипертензии, так и
при симптоматических гипертензиях. Назначают детям с врожденными пороками сердца (незаращение межжелудочковой перегородки) для уменьшения силы сокращений миокарда и уменьшения попадания венозной крови из правого желудочка в левый. Это
снижает частоту приступов цианоза при физической нагрузке и их
тяжесть. У детей с тетрадой Фалло назначают для устранения симпатического влияния на сердце.
При применении β-адреноблокаторов могут возникнуть резкое ослабление возбудимости и сократимости миокарда, приводящее к развитию сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, коллаптоидное состояние, гипогликемия, повышение тонуса и спазм бронхов, особенно у детей с бронхиальной
астмой (кардиоселективные β1-адреноблокаторы почти не вызывают этого осложнения). Наибольшее количество осложнений вызывает анаприлин, в силу чего он противопоказан детям
с бронхиальной астмой, синусовой брадикардией, атриовентрикулярным блоком, сердечной недостаточностью, нарушениями
периферического кровообращения.
Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки
(лечебный факультет)
1. Указать локализацию α-адренорецепторов:
1.Окончания парасимпатических нервов. 2.Окончания симпатических нервов. 3.Круговая мышца радужки. 4.Радиальная
63
мышца радужки. 5.Печень. 6.Почки. 7.Сердце. 8.Сосуды органов
брюшной полости.
2. Указать локализацию β-адренорецепторов:
1.Бронхи. 2.Круговая мышца радужки. 3.Радиальная мышца
радужки. 4.Печень. 5.Сердце. 6.Почки. 7.Сосуды органов брюшной полости.
3. Указать α-адреномиметики:
1.Эфедрин. 2.Резерпин. 3.Адреналин. 4.Мезатон. 5.Метилдофа. 6. Норадреналин. 7.Нафтизин.
4. Выбрать β-адреномиметики:
1.Лобелин. 2.Орципреналин. 3.Эфедрин. 4.Изадрин. 5.Анаприлин. 6. Резерпин. 7.Сальбутамол.
5. Какая группа веществ повышает АД, ЧСС, увеличивает
атриовентрикулярную проводимость, усиливает гликогенолиз, снижает тонус бронхов?
1.М-холиноблокаторы. 2.Симпатолитики. 3.α- и β-адреномиметики. 4. α-адреномиметики. 5. Ганглиоблокаторы.
6. Когда дана умеренная доза норадреналина на фоне большой дозы атропина, какой из перечисленных эффектов будет
наиболее вероятен:
1.Брадикардия, вызванная прямым кардиальным эффектом.
2.Брадикардия, вызванная непрямым рефлекторным действием.
3.Брадикардия, вызванная прямым действием на сердце. 4. Тахикардия, вызванная непрямым рефлекторным действием. 5. Никаких изменений в сердце.
7. Определите препарат, для которого характерны следующие побочные реакции: угнетение сократимости миокарда,
брадикардия, гипотензия, спазм бронхов, «синдром отмены»:
1.Нитроглицерин. 2. Дипиридамол. 3. Верапамил. 4.Анаприлин. 5. Оксифедрин.
8. Каковы эффекты эфедрина?
1.Понижает артериальное давление. 2.Действует кратковременно. 3. Расширяет бронхи. 4.Расширяет зрачок. 5. Ослабляет
работу сердца. 6.Повышает артериальное давление. 7.Возбуждает
ЦНС.
9. Каков механизм действия резерпина?
1.Блокирует ганглионарные синапсы адренергических нервов. 2. Блокирует адренорецепторы. 3.Усиливает выброс медиатора.4.Уменьшает обратный нейрональный захват медиатора.
64
5.Истощает запасы медиатора в гранулах вследствие ускорения
его утечки.
10. Фармакологические эффекты α-адреномиметиков:
1.Блокируют симпатические ганглии. 2.Повышают артериальное давление. 3.Стимулируют α-адренорецепторы. 4.Блокируют
β-адренорецепторы. 5.Расширяют бронхи. 6.Суживают сосуды.
11. Показания к применению α-адреноблокаторов:
1.Острая гипотензия. 2.Гипертоническая болезнь.3.Расстройства периферического кровообращения.4.Феохромоцитома.
5.Мигрень. 6.Бронхиальная астма.
12. Каковы фармакологические эффекты изадрина?
1.Повышает артериальное давление. 2.Расширяет бронхи.
3.Усиливает работу сердца. 4.Расширяет зрачок. 5.Вызывает гипергликемию. 6.Снижает артериальное давление.
13. Указать показания для использования β-адреноблокаторов:
1.Ишемическая болезнь сердца. 2.Гипертоническая болезнь. 3.
Бронхиальная астма. 4.Острая сосудистая недостаточность. 5.Стимуляция родовой деятельности. 6.Нарушение ритма сердечных сокращений (тахиаритмии).
14. Нежелательным эффектом при применении адреналина при бронхиальной астме является:
1.Брадиаритмия. 2. Артериальная гипертензия. 3. Гипогликемия.
4. Повышение внутриглазного давления. 5.Отек слизистых оболочек.
15. Терапевтически значимым фармакологическим эффектом пропранолола является:
1.Понижение силы и частоты сокращений сердца. 2. Повышение продукции внутриглазной жидкости.3. Понижение тонуса
бронхов.4. Повышение секреции ренина.5. Повышение автоматизма и улучшение атриовентрикулярной проводимости в миокарде.
16. Показанием к применению адреналина как средства
неотложной помощи является:
1.Анафилактический шок. 2. Отек легких. 3. Гипертонический
криз. 4.Пароксизмальная желудочковая тахикардия. 5. Кетоацидотическая кома.
17. Терапевтически значимым фармакологическим эффектом α-адреноблокаторов является:
1.Повышение АД. 2.Повышение частоты сокращений сердца.
3.Расслабление сфинктеров. 4. Сужение зрачка.5. Понижение АД.
65
Ответы к тестовым вопросам.
1.– 2,4,8. 2.-1,4,5,6. 3.-4,6,7. 4.-2,4,7. 5.-3. 6.-3. 7.-4. 8.-3,4,6,7. 9.-5.
10.-2,3,6. 11.-2,3,4,5. 12.-2,3,5,6. 13.-1,2,6. 14.– 2. 15.– 1. 16.– 1. 17.– 5.
Тестовые вопросы для самостоятельной работы
(педиатрический факультет)
1.Указать локализацию α-адренорецепторов:
1.Окончания парасимпатических нервов. 2.Окончания симпатических нервов. 3.Круговая мышца радужки. 4.Радиальная
мышца радужки. 5.Печень. 6.Почки. 7.Сердце. 8.Сосуды органов
брюшной полости.
2.Указать локализацию β-адренорецепторов:
1.Бронхи. 2.Круговая мышца радужки. 3.Радиальная мышца
радужки. 4.Печень. 5.Сердце. 6.Почки. 7.Сосуды органов брюшной полости.
3.Указать α-адреномиметики:
1.Эфедрин. 2.Резерпин. 3.Адреналин. 4.Мезатон. 5.Октадин.
6.Норадреналин. 7.Нафтизин.
4.Выбрать β-адреномиметики:
1.Лобелин. 2.Орципреналин. 3.Эфедрин. 4.Изадрин. 5.Анаприлин. 6.Резерпин. 7.Сальбутамол.
5.Фармакологические эффекты α-адреномиметиков:
1.Блокируют симпатические ганглии. 2.Повышают атериальное давление. 3.Стимулируют α-адренорецепторы. 4.Блокируют
β-адренорецепторы. 5.Расширяют бронхи. 6.Суживают сосуды.
6.Показания к применению α-адреноблокаторов:
1.Острая гипотензия. 2.Гипертоническая болезнь. 3.Расстройства периферического кровообращения. 4.Феохромоцитома.
5.Мигрень. 6.Бронхиальная астма.
7.Показания к применения адреналина у детей:
1.Острая гипотензия. 2.Бронхоспазмы. 3.Для ликвидации гипогликемии у новорожденных. 4. Коллапс. 5.Тахиаритмии.
8. Адреналин эффективен при приступе бронхиальной астмы, так как:
1.Возбуждает β2-адренорецепторы и вызывает расслабление
бронхов. 2.Тормозит дегрануляцию тучных клеток и препятствует
выбросу гистамина. 3.Устраняет спазмирующее влияние аденозина на бронхи. 4.Блокирует М-холинорецепторы и устраняет их
66
реакцию на ацетилхолин. 5.Предотвращает инфильтрацию слизистой бронхов эозинофилами, нейтрофилами и лимфоцитами.
9.К селективным β-адреномиметикам относятся:
1.Адреналин. 2.Изадрин. 3.Сальбутамол. 4. Октадин. 5.Эфедрин. 6.Фенотерол.
10.Каковы фармакологические эффекты изадрина?
1.Повышает артериальное давление. 2.Расширяет бронхи.
3.Усиливает работу сердца. 4.Расширяет зрачок. 5.Вызывает гипергликемию. 6.Снижает артериальное давление.
11.Что характерно для действия эфедрина у детей?
1.Хорошо проникает в ЦНС. 2.Действие более сильное и быстрое, чем у адреналина. 3.Расслабляет бронхи. 4.Повышает артериальное давление. 5.У детей младшего возраста может вызвать угнетение центральной нервной системы. 6.При закапывании в нос у
детей раннего возраста может вызвать нарушение гемодинамики.
7.При частом закапывании вызывает сухость и атрофию слизистой
носа. 8.Может применяться внутрь.
12.Указать показания для использования β-адреноблокаторов:
1.Ишемическая болезнь сердца. 2.Гипертоническая болезнь.
3.Бронхиальная астма. 4.Острая сосудистая недостаточность.
5.Стимуляция родовой деятельности. 6.Нарушение ритма сердечных сокращений (тахиаритмии).
13.Показания для применения симпатомиметиков у детей:
1.Гипертонический криз. 2.Пароксизмальная тахикардия. 3.Коллапс. 4.Хроническая гипотензия. 5.Бронхиальная астма. 6.Послеоперационная атония кишечника. 7. Местно при ринитах и синуситах.
14.Что характерно для резерпина:
1.Понижает артериальное давление. 2. Вызывает возбуждение
центральной нервной системы. 3.Расслабляет бронхи. 4.Имеет
длительный латентный период действия. 5.Истощает запасы медиатора в гранулах. 6.Вызывает депрессию. 7.Применяется при
гипертонической болезни.
15. У детей резерпин вызывает:
1.Сухость слизистых оболочек, нарушение глотания, появление хриплого голоса. 2.Спазм бронхов. 3.Снижение секреции
бронхиальных желез. 4.Ортостатический коллапс. 5.Развитие психической депрессии. 6.Набухание слизистой оболочки носа. 7.Нарушение носового дыхания, цианоз.
67
16.Что характерно для анаприлина?
1.Обладает мембраностабилизирующим действием. 2.Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений. 3.Повышает потребность сердечной мышцы в кислороде. 4.Понижает артериальное
давление. 5.Уменьшает выработку ренина. 6.Расслабляет бронхи.
7.Обладает антиангинальным действием.
17.Указать осложнения, характерные для анаприлина у детей:
1.Острая гипертензия. 2.Коллаптоидное состояние. 3.Атриовентрикулярная блокада. 4.Кардиодепрессивное действие. 5.Тахикардия. 6.Бронхоспазм. 7.Острая гипотензия. 8.Нарушение внутрисердечной проводимости.
18.Какое вещество ослабляет влияние симпатической импульсации на рецепторы сердца, уменьшает силу и частоту
сердечных сокращений, величину сердечного выброса и потребность миокарда в кислороде?
1.Эфедрин. 2.Адреналин. 3.Норадреналин. 4.Изадрин. 5.Анаприлин. 6.Мезатон. 7.Нафтизин.
19. Указать адренергические вещества, применяемые при
бронхиальной астме:
1.Окспренолол. 2.Резерпин. 3.Анаприлин. 4.Изадрин. 5.Адреналин. 6.Платифиллин. 7.Атропин.
20. Препараты, блокирующие преимущественно β1-рецепторы:
1.Пропранолол. 2.Атенолол. 3.Метопролол. 4.Лабеталол.
5.Карведилол.
21. Терапевтически значимыми фармакологическими эффектами β-адреноблокаторов являются:
1.Понижение силы и частоты сокращений сердца. 2.Снижение продукции внутриглазной жидкости. 3.Повышение тонуса
бронхов. 4.Понижение секреции ренина почками. 5.Снижение
автоматизма и угнетение атриовентрикулярной проводимости в
миокарде.
22. Терапевтически значимыми фармакологическими эффектами α-адреноблокаторов являются:
1.Расширение артериол. 2.Повышение частоты сокращений
сердца. 3.Расслабление прекапиллярных сфинктеров. 4.Сужение
зрачка. 5.Понижение тонуса гладких мышц предстательной железы и сфинктера мочевого пузыря.
68
Ответы к тестовым вопросам:
1.-2,4,8. 2.-1,4,5,6. 3.-4,6,7. 4.-2,4,7. 5.-2,3,6. 6.-2,3,4,5. 7.-1,2,3,4.
8.– 1,2. 9.-3,6. 10.-2,3,5,6. 11.-1,3,4,5,6,7,8. 12.-1,2,6. 13.– 3,4,5,7.
14.-1,4,5,6,7. 15.-2,5,6,7. 16.-1,2,4,5,7. 17.-2,4,6,7,8 18.-5. 19.-4,5.
20.– 2,3. 21. – 1,2,4,5. 22. – 1,3,5.
Тестовые вопросы для самостоятельной работы
(стоматологический факультет)
1.Указать локализацию α-адренорецепторов:
1.Окончания парасимпатических нервов. 2.Окончания симпатических нервов. 3.Круговая мышца радужки. 4.Радиальная
мышца радужки. 5.Печень. 6.Почки. 7.Сердце. 8.Сосуды органов
брюшной полости.
2.Указать локализацию β-адренорецепторов:
1. Бронхи. 2.Круговая мышца радужки. 3.Радиальная мышца
радужки. 4.Печень. 5.Сердце. 6.Почки. 7.Сосуды органов брюшной полости.
3.Указать α-адреномиметики:
1.Эфедрин. 2.Резерпин. 3.Адреналин. 4.Мезатон. 5.Метилдофа. 6.Норадреналин. 7.Нафтизин.
4.Выбрать β-адреномиметики:
1.Лобелин. 2.Орципреналин. 3.Эфедрин. 4.Изадрин. 5.Анаприлин. 6.Резерпин. 7.Сальбутамол.
5. Какая группа веществ повышает АД, ЧСС, увеличивает
атриовентрикулярную проводимость, усиливает гликогенолиз, снижает тонус бронхов?
1.М-холиноблокаторы. 2.Симпатолитики. 3.α-, β-адреномиметики. 4.α-адреномиметики. 5. Ганглиоблокаторы.
6. Указать показания для использования β-адреноблокаторов:
1.Ишемическая болезнь сердца. 2.Гипертоническая болезнь.
3.Бронхиальная астма. 4.Острая сосудистая недостаточность.
5.Стимуляция родовой деятельности. 6.Нарушение ритма сердечных сокращений (тахиаритмии).
7. Каковы фармакологические эффекты изадрина?
1.Повышает артериальное давление. 2.Расширяет бронхи.
3.Усиливает работу сердца. 4.Расширяет зрачок. 5.Вызывает гипергликемию. 6.Снижает артериальное давление.
69
8.Каковы эффекты эфедрина?
1.Понижает артериальное давление. 2.Действует кратковременно. 3.Расширяет бронхи. 4.Расширяет зрачок. 5.Ослабляет работу сердца. 6.Повышает артериальное давление. 7.Возбуждает
ЦНС.
9.Каков механизм действия резерпина?
1.Блокирует ганглионарные синапсы адренергических нервов.
2.Блокирует адренорецепторы. 3.Усиливает выброс медиатора.
4.Уменьшает обратный нейрональный захват медиатора. 5.Угнетает МАО в пресинаптическом окончании адренергического синапса. 6.Истощает запасы медиатора в гранулах вследствие ускорения его утечки.
10.Фармакологические эффекты α-адреномиметиков:
1.Блокируют симпатические ганглии. 2.Повышают артериальное давление. 3.Стимулируют α-адренорецепторы. 4.Блокируют
β-адренорецепторы. 5.Расширяют бронхи. 6.Суживают сосуды.
11.Показания к применению α-адреноблокаторов:
1.Острая гипотензия. 2.Гипертоническая болезнь. 3.Расстройства периферического кровообращения. 4.Феохромоцитома.
5.Мигрень. 6.Бронхиальная астма.
Ответы к тестовым вопросам.
1.– 2,4,8. 2.-1,4,5,6. 3.-4,6,7. 4.-2,4,7. 5.-3. 6.– 1,2,6. 7.– 2,3,5,6.
8.-3,4,6,7. 9.-6. 10.-2,3,6. 11.-2,3,4,5.
70
Рекомендуемая литература
а) основная литература
1. Д.А. Харкевич. Фармакология: учебник. 10-е изд., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010
2. Д.А. Харкевич. Основы фармакологии: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
б) дополнительная литература (учебные пособия, словари
справочная литература)
1. Государственный реестр лекарственных средств России,
2009, 2010.
2. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств» (РЛС), 2010, 2009
3. М.Д. Машковский Лекарственные средства, изд. 16, 2010
4. А.Г. Гилман, пер. с англ. Под ред. Р.Р. Алиповой «Клиническая фармакология по Гудману и Гилману», т. 1-4, Москва, 2006
5. Э.Б. Арушанян, Э.В. Бейер, Г.К. Боровкова, С.С. Наумов,
К.Б. Ованесов, А.В. Попов, А.П. Попова. ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ/ Ставрополь, Изд-во: СтГМУ, 2014
6. Э.Б. Арушанян, Э.В. Бейер, Г.К. Боровкова, С.С. Наумов,
К.Б. Ованесов, А.В. Попов, А.П. Попова. ОБЩАЯ И ЧАСТНАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ для педиатрического факультета / Ставрополь, Изд-во: СтГМУ, 2015
71
Учебное издание
Э.Б. Арушанян, Г.К. Боровкова
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ
ЭФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ
Подписано в печать 10.06.2016 г.
Формат 60х84 1/16. Усл. п. л. 4,2.
Бумага офсетная. Печать офсетная.
Тираж 100 экз. Заказ № 385.
Отпечатано в типографии
Ставропольского государственного медицинского университета,
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310
72