Автор: Коваль Г.Ю.
Теги: патология клиническая медицина медицинская радиология и рентгенология медицина
ISBN: 5-311-00629-3
Год: 1991
Текст
основы
медицинской
РЕНТГЕНОТЕХНИКИ
И МЕТОДИКИ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
Под редакцией проф.
Г. Ю. Коваль
КИЕВ «ЗДОРОВЬЯ» 1991
ББК 53.6а2
075
УДК 616 — 071
Авторы: Г. Ю. Коваль, д-р мед. наук, проф., В. А. Сизов, д-р
мед. наук, проф., М. М. Загородская, д-р мед. наук, проф.,
Р. А. Антонова, канд. мед. наук, С. Ю. Виноградов, канд. мед.
наук, А. А. Гончар, канд. мед. наук, В. В. Гудим-Левкович,
канд. мед. наук, Е. А. Карева, канд. мед. наук,
Г. С. Литвинова, канд. мед. наук
В справочном издании освещены общие вопросы рентгенологии,
методики и техники рентгенологических исследований,
изложены сведения о техническом оснащении
рентгеновского кабинета и фотолаборатории. Рассмотрены
основные требования по эксплуатации рентгенологических
аппаратов и комплексов, указаны факторы, влияющие на
качество рентгенограмм,
широко представлены укладки.
Кратко охарактеризованы анатомия, функции и
топография исследуемых органов.
Для рентгенолаборантов, врачей-рентгенологов.
Рецензенты проф. Ю. Т. Киношенко,
проф. Л. С. Розенштраух
Редактор Л. Ф. Петрова
4108030000-096
0 М209(04)-91 6591
ISBN 5-311-00629-3
© Г. Ю. Коваль, В. А. Сизов, М. М. Загородская,
Р. А. Антонова, С. Ю. Виноградов,
А. А. Гончар, В. В. Гудим-Левкович,
Е. А. Карева, Г. С. Литвинова, 1991
__________________________Глава I______________________________
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИИ
ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ
Деятельность врача должна быть построена в соответствии с принци-
пами медицинской деонтологии, сущность которых состоит в соблюдении
этических норм его взаимоотношений с больным.
Учитывая то, что при проведении рентгенологических исследовании
больные могут испытывать волнение и боязнь, особое значение имеет так-
тичное поведение врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов. При орга-
низации работы все усилия специалистов должны быть направлены на
создание наиболее благоприятных условий для обследования больных.
Врачу приходится встречаться с десятками больных, разных по своему
культурному уровню и особенностям психики, поэтому к каждому боль-
ному необходимо находить индивидуальный подход.
В лечебном учреждении должна быть создана такая обстановка, кото-
рая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу
доверия.
Необходимо сделать все возможное, чтобы сократить время ожидания
приема, в результате которого больные устают, что отражается на состоя-
нии их здоровья. Кроме того, во время ожидания своей очереди на прием
больные обмениваются мнениями о значении и вреде того или другого
вида исследования, о наблюдаемых реакциях и осложнениях. Вся обста-
новка кабинета врача должна способствовать продуктивной работе и рас-
полагать к спокойному общению с больным. Приглашая больного в рент-
геновский кабинет, следует называть его фамилию, имя, отчество. Поль-
зуясь микрофоном, надо прибегать к среднему уровню громкости. При
появлении больного в кабинете нужно прекратить все разговоры, не имею-
щие отношения к данному исследованию. Больной не должен слышать
критических замечаний о недостатках аппарата, качестве рентгеновских
пленок.
Особое внимание следует уделять подготовке рабочего места, которые
надо содержать в чистоте, проводить дезинфекцию штатива и кассеты
(протирать спиртом). При рентгенографии зубов, околоносовых пазух,
черепа кассету следует покрывать бумажной салфеткой.
На отдельном столике должны находиться стаканы с барием для ис-
следования пищеварительного аппарата. Для контрастирования пищевода
следует готовить более густую взвесь бария в отдельном стакане, рядом
с которым должен находиться стакан для использованных ложек. Стака-
ны нужно тщательно мыть и кипятить. Это относится и к клизменным
наконечникам для проведения ирриг^скопии.
При укладке больных для рентгенографии следует проявлять спокой-
ствие и терпение, не высказывать недовольства, возмущения при непра-
вильном положении рук или туловища в период исследования.
После фотообработки рентгеновской пленки рентгенолаборант не дол-
жен сообщать больному о наличии или отсутствии патологических изме-
3
нений, давать какие-либо рекомендации в отношении лечения. Заключе-
ние о результатах исследования дает врач.
Особого внимания заслуживают вопросы деонтологии при обследова-
нии детей. Если обследование детей и взрослых осуществляется в одном
кабинете, желательно вначале обследовать детей, в первую очередь самых
маленьких. Рентгенолаборант должен объяснить сопровождающим лицам,
как вести себя во время исследования, обеспечить их соответствующими
защитными средствами (перчатки, фартук). Во время исследования с
ребенком надо вести себя терпеливо и ласково, иногда отвлекать его
игрушками.
Четкое и строгое выполнение профессиональных требований, высокая
общая культура, постоянное усовершенствование мастерства персонала
позволяют обеспечить качественное обследование больных.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
Рентгенологическая служба основана на применении ионизирующих
излучений. У нас в стране количество проводимых рентгенологических
исследований достигает 30 000 000 в год. При этом с помощью рентгено-
логического метода исследования ставится около 60—80 % первичных
диагнозов.
Рентгено-радиологическая помощь в СССР включает 3 главных вида
обслуживания населения: рентгенодиагностику заболеваний органов и
систем, массовые рентгенологические проверочные обследования больших
групп населения, лучевое лечение различных заболеваний.
Обязательным структурным подразделением лечебно-профилактических
учреждений является рентгенодиагностическое отделение или кабинет.
Структурными единицами рентгено-радиологической службы являются
рентгенологический и флюорографический кабинеты.
Эффективность работы рентгенодиагностического кабинета зависит от
технического оснащения, правильности его использования, точности и ин-
формативности результатов исследования. Организация работы требует
большой грамотности и слаженности в действиях врача-рентгенолога и его
помощников.
Всю техническую работу в сложной процедуре исследования выполня-
ет рентгенолаборант. От него зависит получение качественного рентгенов-
ского изображения, по которому врач-рентгенолог будет судить о состоя-
нии исследуемой области тела, органа, системы. Для успешной деятель-
ности рентгенолаборант должен обладать знаниями по физике рентгенов-
ских лучей, электромеханике, механике, анатомии и рентгеноанатомии,
противолучевой защите, фототехнике, архивному делу и др.
В сущности вся работа рентгенолаборанта направлена на достижение
одной цели — получение высокоинформативного рентгеновского изображе-
ния при минимальных экономических затратах и лучевой нагрузке на
больного.
Известно, что медицинские рентгенологические исследования являются
основным источником надфонового радиационного воздействия на чело-
века.
От всех видов злокачественных заболеваний погибает около 13 %
людей. От злокачественных заболеваний, вызванных всеми видами радиа-
4
ционного воздействия, включая Таблица 1. Коллективная эффективная естественный радиационный эквивалентная доза и возможный риск отда- фон и облучение при медицин- ленных последствий (по Ей. Воробьеву и ской рентгенодиагностике, по- соавт., 1984)
гибает около 1 %. Тем не менее в масштабах страны за столь малым относительным значени- Виды исследования ем скрывается достаточно боль- шая абсолютная величина рис- Tza ГМРПТНОСТИ ГтйбЛ. 1). Коллектив- ная эффек- тивная экви- валентная доза Возможное число допол- нительных смертных слу- чаев в год
В последнее время доказа- „ , , _ но, что даже при воздействии 212. О’ 3™ низких доз радиоактивного из- 5люоротрафия 1120 лучения (I мГр и менее) в Радионуклидная клетках организма человека, диагностика 0,09-105 132 подвергшихся облучению, про- исходят цитогенетические изме-
нения. Поэтому необходимо
следить за тем, чтобы рентгенологические исследования проводились
строго по медицинским показаниям, в щадящем режиме, при защите
жизненно важных органов и тканей, с обязательным контролем степени
облучения (И. X. Рабкин и соавт., 1985).
В то же время не следует переоценивать опасность малых доз радиа-
ции, сопоставимых с естественным радиоактивным фоном, изменяющим
свои уровни в десятки и даже сотни раз в различных районах прожива-
ния человека (А. М. Кузин, 1987).
Риск, связанный с радиационным воздействием, является долей общего
риска, которому подвергаются люди в течение всей своей жизни. Оправ-
данность проведения рентгенологического исследования оценивают на
основе сопоставления степени риска со степенью пользы, получаемой в
результате его выполнения (так называемая концепция «польза — вред»).
В советском санитарном законодательстве определены основные зада-
чи органов здравоохранения в системе Государственного санитарного
надзора, одной из функций которых является контроль за обязательным
медицинским осмотром работников, занятых во вредных и опасных усло-
виях труда.
Санитарное законодательство регламентируется основными директив-
ными и нормативными документами М.3 СССР, согласованными и
утвержденными Государственным санитарным надзором и ВЦСПС.
Рентгенологическую службу СССР возглавляет главный рентгенолог.
Кроме того, в Управлении онкологической помощи М3 СССР имеется
главный специалист М3 СССР по рентгенологии.
В республике руководство рентгенологической службой возложено на
главного рентгенолога министерства здравоохранения республики — вне-
штатного специалиста.
В соответствии с приказом М3 СССР № 448 от 13.10.59 «Об улучшении
рентгено-радиологической помощи» при городских, областных, краевых и
республиканских больницах созданы рентгено-радиологические отделения
(РРО). В приложении № 1 сформулированы основные задачи, возлагае-
мые на РРО, № 2 — указаны функциональные обязанности заведующего
РРО (главного рентгено-радиолога), № 3 — представлены штатные нор-
5
мативы медицинского и инженерно-технического персонала РРО. № 4 —
дан временный табель (перечень) оснащения РРО.
Следует отметить, что РРО не выполняет непосредственно лечебно-ди-
агностической работы, а осуществляет организационно-методическое руко-
водство рентгено-радиологической службой города, области (края) и
контролирует ее деятельность. РРО возглавляет заведующий, который
одновременно является внештатным специалистом управления здравоох-
ранением по рентгено-радиологии.
Штаты рентгенодиагностических кабинетов и отделений регламентиро-
ваны штатными нормативами и типовыми штатами учреждений здраво-
охранения СССР. Поэтому каждому типу лечебно-профилактических уч-
реждений соответствуют свои конкретные штатные единицы врачей-рент-
генологов, рентгенолаборантов и санитарок рентгеновских кабинетов.
Рентгеновское отделение (кабинет) возглавляет опытный врач-рентге-
нолог. При наличии в лечебном учреждении нескольких кабинетов и не
менее 6 должностей врачей-рентгенологов организуют рентгеновское отде-
ление (приказ М3 СССР № 1172 от 30.12.77 «О мерах по улучшению
рентгенологической помощи населению»), которое возглавляет заведую-
щий отделением — опытный врач-рентгенолог. Должность заведующего
отделением вводят взамен должности врача-рентгенолога. При этом поми-
мо обязанностей по заведованию он выполняет работу врача-рентгенолога
в объеме 50 % нагрузки.
Рентгеновское отделение (кабинет) оснащают оборудованием и аппа-
ратурой (включая передвижные рентгеновские аппараты) в соответствии
с действующим табелем оснащения. При этом руководствуются следую-
щими документами: приказ М3 СССР № 1000 от 23.09.81 «О мерах по
совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических
учреждений», приложение № 31 «Положение о рентгеновском отделении
(кабинете) городской поликлиники», приложение № 54 «Перечень аппа-
ратуры и специального оборудования рентгенкабинета», «Методические
указания по повышению качества рентгенологической помощи населению»
(М3 СССР, 1982), «Перечень рекомендуемых рентгенодиагностических
исследований в лечебно-профилактических учреждениях» (М3 УССР,
1976). Основные задачи рентгеновского отделения (кабинета), функцио-
нальные обязанности и права заведующего отделением (кабинетом), вра-
ча-рентгенолога, рентгенолаборанта и санитарки, а также расчетные нормы
времени (нагрузка), затрачиваемого врачом-рентгенологом на рентге-
нодиагностические исследования, определены в приложениях № 1—6 при-
каза М3 СССР № 1172 от 30.12.77 «О мерах по улучшению рентгеноло-
гической помощи населению» и в циркулярном письме М3 СССР № 101-
10/35 от 11.06.80 к этому приказу.
Следует подчеркнуть, что, согласно приказу М3 СССР № 504 от
31.08.89 «О признании рекомендательными нормативных актов по труду
Минздрава СССР», принято к руководству и исполнению постановление
Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и
Президиума ВЦСПС.
№ 271/П-8 от 15.08.89 «О внесении изменений в положение об органи-
зации нормирования труда в народном хозяйстве», утвержденное поста-
новлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС № 226/П-6 от
19.06.86. Руководители учреждений здравоохранения получили право уста-
6
навливать индивидуальные нормы нагрузки по согласованию с профсоюз-
ными комитетами в зависимости от конкретных условий труда с широким
участием в обсуждении трудовых коллективов. При этом нормы нагрузки
должны устанавливаться с обязательным учетом правил охраны труда
при работе во вредных условиях. В приложении № 2 к приказу № 504
приведен перечень штатных нормативов, типовых штатов и норм времени
(нагрузки) по ныне существующим приказам М3 СССР, объявленных
рекомендательными.
При проектировании, строительстве и реконструкции рентгеновских
отделений (кабинетов) руководствуются: 1) общесоюзными санитарно-
гигиеническими и санитарно-противоэпидемическими правилами и норма-
ми: СанПиН 42-129-11-4090-86 «Рентгенологические отделения (кабине-
ты), санитарно-гигиенические нормы» (приложение № 1) и СанПиН
42-129-11-4149-86 «Лаборатория радионуклидной диагностики, санитарно-
гигиенические нормы» (приложение № 2), которые введены в действие
приказом М3 СССР № 1340 от 04.10.86; 2) нормалями основных планиро-
вочных элементов жилых и общественных зданий «Рентгеновские отделе-
ния». НП 6.1.1.1-85. ГипроНИИздрав, Центральный институт типового
проектирования Госстроя СССР (ЦИТП). Паспортом нормалей (прило-
жение); 3) циркулярным письмом М3 СССР № 03-14/32-14 от 21.07.86
«О проектировании строительства и реконструкции рентгеновских кабине-
тов в лечебно-профилактических учреждениях», циркулярным письмом
М3 УССР № 9.02-01-5/524 от 26.08.86 «О проектировании строительства и
реконструкции рентгеновских кабинетов в лечебно-профилактических уч-
реждениях».
ТРЕБОВАНИЯ К ПОМЕЩЕНИЯМ
РЕНТГЕНОВСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
Набор и площадь помещений рентгеновского отделения (кабинета)
должны быть не меньше значений, приведенных в табл. 2.
Следует отметить, что малогабаритный рентгеновский аппарат с напря-
жением до 60 кВ для снимков зубов и маммографии может быть установ-
лен в процедурной, площадь которой соответствует данным табл. 2.
В рентгеновских отделениях и кабинетах должна быть предусмотрена не-
автономная приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением.
Естественная вентиляция может быть использована только в помещениях
для хранения рентгенограмм, инвентаря и запасных частей. Воздух дол-
жен подаваться непосредственно в верхнюю зону помещения рентгенов-
ских кабинетов, а удаляться — из 2 зон (2/з объема из верхней и Уз — из
нижней зоны помещений). Как исключение может допускаться функцио-
нирование рентгеновских кабинетов без комнат управления и при площа-
ди помещений меньше требуемой до 20 %.
Рентгеновские отделения и процедурные кабинеты не должны разме-
щаться в жилых зданиях и детских учреждениях, над палатами для бере-
менных и детей, в подвальном и цокольном этажах. Высота рентгенов-
ских кабинетов должна быть не менее 3 м при соотношении их ширины и
7
Таблица 2. Набор и площадь помещений кабинетов в рентгеновском отделе»
НИИ (СанПиН 42-129-11*4090-86)
Н ।именование помещения
Рентгенодиагностические каби-
неты для общих исследований
Процедурная с поворотным
столом-штативом или с пово-
ротным столом-штативом со
штативом снимков (колонна с
излучателем) и стойкой сним-
ков
Процедурная с поворотным
столом-штативом, столом
снимков с приставкой для то-
мографии. штативом снимков,
стойкой для снимков, рентге-
нокимографом или рентгено-
полиграфом
Процедурная со столом сним-
ков с приставкой для томо-
графии, штативом снимков,
стойкой для снимков, рентге-
нокимографом или рентгено-
полиграфом
Комната управления
Фотолаборатория на один ка-
бинет
Фотолаборатория на два ка-
бинета
Комната врача на один каби-
нет
Комната врача на два каби-
нета
Туалет для пациентов (в ка-
бинетах для исследования
пищеварительного аппарата)
Рентгенофлюорографический
кабинет
Процедурная
Раздевальная (в кабинете для
массовых обследований)
Комната для ожидания (в ка-
бинете для массовых обследо-
ваний)
Фотолаборатория
Рентгеномаммографический ка-
бинет
Процедурная
Процедурная спецметодик
(для специальных кабинетов)
Фотолаборатория
Комната врача
Пло-
щадь,
м2
34
45
24
10
10
12
10
14
1,6х
XI,1
20
15
15
6
10
12
10
10
Наименование помещения
Рентгеностоматологический ка-
бинет
Процедурная с аппаратом
для панорамной рентгеногра-
фии
Процедурная с панорамным
томографом
Комната управления
Фотолаборатория
Рентгеноурологический кабинет
Процедурная со сливом (рент-
генооперационная)
Комната управления
Фотолаборатория
Комната врача
Кабинет компьютерной рентге-
новской томографии
Процедурная
Комната управления
Компьютерная
Генераторная
Комната просмотров снимков
Фотолаборатория
Комната врача
Туалет для пациентов
Рентгенооперационный блок для
исследования сердца
Рентгенооперационная
Комната управления
Предоперационная
Стерилизационная
Комната временного пребыва-
ния больных после исследо-
вания
Фотолаборатория
Комната просмотра снимков
Рентгенооперационный блок для
исследования легких
Рентгенооперационная
Комната управления
Предоперационная
Стерилизационная
Микроскопная
Фотолаборатория
Комната личной гигиены пер-
сонала
Комната хранения грязного
белья
Кладовая запасных частей
Комната просмотра снимков
Кабинет врача
Площадь,
м2
10
10
6
6
34
10
10
10
34
15
18
15
12
12
10
1,6X1,1
48
25
14
10
12
10
15
48
15
10
10
10
10
5
4
8
15
10
8
Продолжение табл. 2
Наименование помещения Пло- щадь, м2 Наименование помещения Площадь, м2
Кабинеты дистанционной рент-
генотерапии
Процедурная 24
Комната управления 15
Комната врача (смотровая) 10
Кабинет контактной рентгеноте-
рапии
Процедурная 24
Комната управления 15
Комната врача (смотровая) 10
Общие помещения рентгенов-
ского отделения
Кабинет заведующего 12
Комната персонала 3,25
(на
I чело-
века)
Комната просмотра снимков 15
Кабинет для приготовления
бария 4
Комната для ожидания 4,8 (на
1 каби-
нет)
Материальная 10
Кладовая запасных частей 8
Кладовая предметов уборки 4
Комната личной гигиены пер-
сонала 5
Помещение временного хране-
ния рентгеновской пленки (не
более 100 кг) 6
Туалет для больных и пер-
сонала 1,6
глубины не более 1 : 1,5 (1,5: 1). Ширина полотна дверей в процедурной
должна составлять не менее 1,2 м. Температура воздуха в помещениях
рентгенодиагностических кабинетов должна поддерживаться на уровне
18—20 °C. Кратность воздухообмена для процедурных, комнат управления
и фотолабораторий должна составлять: приток — 3, вытяжка — 4.
В соответствии с «Санитарными правилами работы при проведении
рентгенологических исследований» № 2780-80 ответственность за способы,
объем проведения и радиационную безопасность всех рентгенологических
исследований несет врач-рентгенолог.
Рентгенодиагностический кабинет представляет собой совокупность
специально оборудованных и оснащенных помещений, в число которых
входят процедурная, комната управления, фотолаборатория, комната вра-
ча, туалет для пациентов.
Процедурная — это помещение для рентгенологического исследования
больных. В целях предупреждения повышения количества рассеянного из-
лучения и пожарной безопасности в процедурной рентгеновского кабинета
запрещается размещение посторонних предметов и рентгеновской пленки
массой более 5 кг. Для временного хранения пленки до 100 кг должно
быть предусмотрено отдельное помещение.
Комната управления — это защищенное от рентгеновского излучения
рабочее место рентгенолаборанта, осуществляющего дистанционное управ-
ление аппаратом и наблюдение через смотровое окно за пациентом во
время съемки.
Фотолаборатория предназначена для фотохимической обработки и
сушки рентгеновской, флюорографической и других видов светочувстви-
тельной пленки. Она должна располагаться в непосредственной близости
процедурной или сообщаться с последней через защищенное окно-шлюз.
9
Рентгеновские снимки рентгенолаборант должен выполнять только
после поступления в рентгеновский кабинет амбулаторной карты, истории
болезни или направления, в которых указан предварительный диагноз за-
болевания или дано обоснование необходимости рентгенологического ис-
следования больного, а также срок проведения последнего рентгенологи-
ческого исследования и его характер (просвечивание, снимки). Во избе-
жание осуществления необоснованного повторного облучения решение о
необходимости рентгенологического исследования принимает врач-рентге-
нолог.
При направлении больного на консультацию или стационарное лече-
ние, при его переводе из одного стационара в другой результаты рентге-
нологических исследований (описание, снимки) должны передаваться
вместе с другими медицинскими документами. На основании дополнения
к приказу М3 СССР № 1682 от 29.12.85 «Об усилении контроля за уче-
том, хранением и расходованием драгоценных металлов» выдача рентге-
нограмм на руки больным запрещена.
В рентгенодиагностическом кабинете имеется архив и ведется учетно-
отчетная документация.
Основными документами рентгенодиагностического кабинета являются: акт
приемки рентгеновского кабинета, санитарный паспорт на право его эксплуатации,
заводские инструкции, описания и схемы рентгеновских аппаратов, их технические
паспорта, контрольно-технический журнал рентгеновского кабинета, инструкция
по технике безопасности и производственной санитарии, функциональные обязан-
ности персонала, инструкция по ликвидации аварий, журнал для инструктажа по
технике безопасности, приказ по учреждению о назначении лиц. ответственных за
радиационную безопасность и радиационный контроль, протоколы дозиметричес-
кого контроля качества защиты от ионизирующего излучения, протоколы техни-
ческой проверки рентгеновского аппарата и его элементов (инспекционные осмот-
ры, профилактические и текущие ремонты, проверка электроизмерительных прибо-
ров, испытание трансформаторного масла), справки о прохождении медицинского
осмотра и допуске на работу медицинского персонала рентгеновского кабинета,
карточка учета индивидуальных годовых доз облучения персонала кабинета, ра-
бочие таблицы по расчету доз облучения пациентов, учетно-отчетная документа-
ция (журналы, отчеты), журнал учета расхождений рентгенологических заключе-
ний, клинических и патологоанатомических диагнозов, копии или оригиналы нор-
мативных документов и должностных инструкций, медицинские книжки сотруд-
ников, работающих с радиоактивными веществами и другими источниками иони-
зирующих излучений.
Нормы нагрузки на рентгенодиагностический кабинет должны отвечать
его профилю, обеспечивать возможность качественной работы и гаранти-
ровать лучевую безопасность сотрудников. Необходимо разработать ра-
циональную структуру приема больных. При этом следует руководство-
ваться расчетными нормами времени, затрачиваемого врачами-рентгено-
логами на рентгенодиагностические исследования (табл. 3) (приложение
№ 6 к приказу М3 СССР № 1172 от 30.12.77), и рекомендациями М3
СССР (циркулярное письмо М3 СССР № 101-10/35 от 11.06.80).
На выполнение основной работы врач-рентгенолог затрачивает 80 %
общего рабочего времени (при шестидневной рабочей неделе — 4 ч в день,
при пятидневной — 5 ч). В оставшееся время (20 % — 1 ч), включая и
время адаптации к проведению рентгеноскопии, врач-рентгенолог выпол-
няет другие функциональные обязанности. Количество прицельных рент-
генограмм, выполняемых при проведении рентгеноскопического исследова-
10
Таблица 3. Расчетные нормы времени, затрачиваемого на рентгенодиагностичес-
кие исследования _____ _________________________________
Рентгенологическое исследование га £ Ms « о 5 м о и <и - S К к о ЕС S га о га о ш я аз P-S **с со Я О Ц Рентгенологическое исследование Время,затра- чиваемое на одно иссле- дование. мин
Азигография ** 55
Ангиокардиография *** 70
Ангиопульмонография *** 55
Ангиоэнпефалография *** 55
Аортография *** 40
Артериография ** 55
Бронхография под местным
обезболиванием 36
Венография ** 55
Дакриоцистография 21
Дискография 15
Дуоденография 30
Лимфография *** 60
Маммография с применением
контрастных веществ 7
Метросальпингография 20
Миелография *** 25
Париетография 35
Пельвиография 20
Перидурография 15
Пиелография восходящая 20
Пневмомедиастинография 35
Пневморетроперитонеум, пнев-
моперитонеум 35
Пневмоэнцефалография 30
Рентгенография (обзорная)
брюшной полости 5
Рентгенография височных кос-
тей по Майеру, Стенверсу и
другие специальные укладки 12
Рентгенография (обзорная)
грудной клетки 5
Рентгенография зубов 5
Рентгенография кишечника с
контрастной клизмой (ирриго-
скопия) *** 34
Рентгенография костей и суста-
вов
в 1 проекции 5
в 2 проекциях 1
Рентгенография орбитальной
полости (с протезом Балтина) 20
Рентгенография позвоночника в
2 проекциях 12
Рентгенография (обзорная) по-
чек 5
Рентгенография придаточных
пазух носа с применением конт-
растных веществ 6
Рентгенография черепа в 2 про-
екциях 12
Рентгенокимография сердца,
диафрагмы 19
Рентгеноскопия (обзорная)
брюшной полости 7
Рентгеноскопия и рентгеногра-
фия желудка * 14
Рентгеноскопия и рентгеногра-
фия кишечника 6
Рентгеноскопия органов груд-
ной клетки 7
Рентгеноскопия и рентгеногра-
фия пищевода 5
Рентгеноскопия и рентгеногра-
фия сердца с контрастирован-
ным пищеводом 17
Ретроградная холенистохолан-
гиопанкреатография *** 60
Сиалография 21
Спленопортография *** 50
Томография 14
Урография внутривенная 20
Фарингография контрастная ** 20
Фистулография 18
Флебография чрезгрудинная *** 90
Флюорография грудной клетки
в 2 проекциях (выполненная в
диагностических целях) 4
Флюорография грудной клетки
в 2 проекциях (выполненная в
профилактических целях) 1,5
Рентгенография молочных же-
лез в 2 проекциях 4
Холангиография интраопера-
ционная 10
Холангиохолецистография внут-
ривенная 20
Холецистография пероральная 21
Цистография 10
Электрокимография 50
П j) н меча н и я. Количество исследований
1 нед не должно превышать: • — 24. ** — 18,
11
ния, не регламентируется. Время, затрачиваемое для их выполнения, со-
ставляет часть времени, отводимого для выполнения основного
исследования, например, рентгеноскопию и рентгенографию желудка про-
водят в течение 14 мин.
Расчетные нормы времени при электрорентгенографии определяют путем умень-
шения на 20 % норм времени рентгенографических исследований соответствующих
органов и систем, предусмотренных в таблице. В расчетные нормы включено вре-
мя для проведения подготовительной работы к исследованиям и время для веде-
ния установленной медицинской документации. Настоящие нормы не могут слу-
жить основанием для расчетов по заработной плате, а также установления шта-
тов рентгенологических отделений (кабинетов), за исключением случаев, оговорен-
ных в штатных нормативах.
Ангиокардиографию, ангиопульмонографию, дакриоцистографию, дискографию,
лимфографию, миелографию, перидурографию, пневмомедиастинографию, пневмо-
энцефалографию, рентгенографию придаточных пазух носа, ретроградную холе-
цистохолангиопанкреатографию, сиалографию, спленопортографию, фарингогра-
фию, флебографию чрезгрудинную, электрокимографию проводят при наличии
соответствующего оборудования в республиканских, областных, краевых и город-
ских больницах, в том числе и детских. В других лечебно-профилактических уч-
реждениях они могут проводиться по усмотрению главного врача или руководи-
телей органов здравоохранения.
Учитывая специфику рентгенологических исследований детей младшего
возраста (до 7 лет), расчетные нормы времени на одно исследование уве-
личивают на 20 %. В рентгеновских кабинетах стоматологических полик-
линик нагрузка в среднем должна составлять 40 и 48 снимков за смену
соответственно при шести- и пятидневной рабочей неделе.
В работе лечебно-профилактических учреждений системы М3 СССР
руководствуются расчетными нормами времени для врачей-рентгенологов.
Этими же нормами определяется нагрузка и рентгенолаборантов. Отделы
научно-исследовательских институтов осуществляют планирование своей
работы в соответствии с Положением НИИ учреждения.
Таким образом, среднюю рабочую нагрузку на одну смену работы
рентгенодиагностического кабинета рассчитывают по таблице в соответ-
ствии с типом лечебного учреждения, условиями его работы, профилем
отделения обслуживания и с учетом общего времени обследования боль-
ных (240 или 300 мин) и продолжительности обследования одного боль-
ного. График работы рентгенодиагностического кабинета составляют с
учетом структуры приема и норм нагрузки. Следует подчеркнуть, что
фотохимическую обработку снимков, как правило, осуществляют парал-
лельно с обследованием больных.
В каждом рентгенодиагностическом кабинете рентгенолаборант ведет
журнал записи рентгенологических исследований (форма № 50/У), на
основании которого составляются отчеты. В целях контроля равномернос-
ти рентгенодиагностической работы врач-рентгенолог ведет дневник учета
работы рентгенодиагностического кабинета (форма № 039/У). Эти учет-
ные формы утверждены приказом М3 СССР № 1030 от 04.10.80.
Рекомендуется вести рабочий дневник рентгенолаборанта. В дневнике
рентгенолаборант записывает особенности технологии проявления и фик-
сирования рентгеновской пленки, даты приготовления и количество заго-
товленного, а также израсходованного растворов для фотохимической
обработки пленок, результаты проверки кислотности стоп-раствора, фикса-
жа, состояния кассет и усиливающих экранов, даты замены усиливающих
12
экранов и их типы. Кроме того, он указывает результаты проверки каче-
ства светофильтров фотолабораторных фонарей, номер фильтра, а также
площадь обработанных рентгеновских фотоматериалов (м2).
На основании ежедневно осуществляемой технической экспертной
оценки качества рентгенограмм ведется учет причин брака рентгеновских
снимков. Учет проводится врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом до
оформления рентгенограмм. Количество брака учитывается в м2 и в про-
центном отношении. Технический брак рентгенограмм не должен превы-
шать 1—1,5 %. Согласно приказу М3 СССР № 807 от 27.07.80 «О допол-
нительных мерах по экономии драгоценных металлов в народном хозяй-
стве», полноформатные рентгеновские снимки, на которых выявлен пато-
логический процесс и которые получены при обследовании взрослых, хра-
нятся в течение 5 лет, детей — в течение 10 лет. Снимки, на которых
патологический процесс не обнаружен, хранятся 2 года.
Согласно инструкции М3 СССР № 06-14/22 от 13.11.64 «О порядке за-
явления на рентгеновскую пленку», утверждены следующие нормативы
обеспечения рентгеновской и флюорографической пленками: на 1 рентге-
нодиагностический и на 1 флюорографический аппарат в год выделяют
по 6000 м рентгеновской пленки, на 1 передвижной или переносной рент-
генодиагностический аппарат выделяют 1200 м рентгеновской пленки.
Кабинет флюорографии. Одним из основных методов профилактических
осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления заболеваний
органов грудной (иногда брюшной) полости, является флюорография.
Она стала диагностическим методом благодаря использованию крупнокад-
ровой флюорографии. Для осуществления массовых флюорографических
обследований органов грудной полости и средостения используют флюоро-
графические аппараты, которыми оснащены рентгенодиагностические
отделения (кабинеты) противотуберкулезных диспансеров и больниц,
а также городских поликлиник, областных (краевых, республиканских)
и центральных районных больниц.
Организационно-методическое руководство службой флюорографии
осуществляется рентгено-радиологическим отделением города (области) и
рентгенодиагностическим отделением лечебно-профилактического учреж-
дения согласно приказу М3 СССР № 527 от 05.06.88 «О совершенствова-
нии противотуберкулезной помощи в стране». Прием пациентов в флюоро-
графическом кабинете организуют в 1,5—2 смены. Увеличение количества
смен работы регламентируется приказом М3 СССР № 474 от 02.04.87
«О переходе объединений, предприятий и организаций промышленности и
других отраслей народного хозяйства на многосменный режим работы в
целях повышения эффективности производства».
Флюорографические обследования осуществляются с помощью стацио-
нарных и передвижных флюорографических установок согласно инструк-
ции по проведению флюорографических обследований (приложение № 3
к приказу М3 СССР № 527 от 05.07.88). При массовых флюорографичес-
ких обследованиях органов грудной клетки руководствуются методичес-
кими указаниями по проведению массовых обследований органов грудной
клетки (приложение № 4 к приказу М3 СССР от 05.07.88).
Флюорографическим обследованиям в профилактических целях подле-
жат лица, достигшие 12-летнего возраста. По решению местных органов
здравоохранения на территориях с благополучной эпидемиологической
ситуацией по туберкулезу (уровень заболеваемости всеми формами тубер-
13
кулеза не превышает 30 на 100 000 населения, выявляемость туберкуле-
за— менее 0.3 на 1000 обследованных, частота случаев фиброзно-кавер-
нозного туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом
легких составляет 0,5 %) флюорографическое обследование населения
может проводиться с 15 лет, а на территориях с неблагополучными эпиде-
миологическими показателями по туберкулезу при низком уровне органи-
зации противотуберкулезных мероприятий — с 7 лет.
Рабочую нагрузку на флюорографический кабинет рассчитывает врач-
рентгенолог. Она зависит от структуры проведения исследований (профи-
лактические, диагностические или смешанные) и определяется согласно
расчетным нормам времени, затрачиваемого на рентгенодиагностические
исследования (приложение № 6 к приказу М3 СССР № 1172 от 30.12.77).
На флюорографию органов грудной клетки в двух проекциях, выполняе-
мую в диагностических целях, отводится 4 мин, а в профилактических —
1,5 мин. При пятидневной рабочей неделе нагрузка на рабочую смену при
диагностической флюорографии составляет 75, а при профилактической —
200 исследований, при шестидневной — соответственно 60 и 160.
Флюорограммы без выявленной патологии и с малыми остаточными
туберкулезными изменениями (очаги Гона, единичные мелкие кальцина-
ты в корнях легких), а также с такими отклонениями от нормы, при кото-
рых не требуются дообследование и наблюдение в динамике, хранятся
в флюорографическом кабинете в течение 3 лет.
Должности врачей-рентгенологов устанавливаются из расчета одной
ставки на 80 000 человек или 0,5 ставки на 30 000—40 000 человек, подле-
жащих флюорографическому обследованию органов грудной полости с
профилактической целью. Должности средних медработников (рентгено-
лаборантов и медицинских регистраторов) устанавливаются из расчета
одна ставка (суммарно) на 40 000 человек (приказ М3 СССР № 595 от
16.08.71 «О флюорографических обследованиях населения с профилакти-
ческой целью»).
Кабинет электрорентгенографии. Внедрение в клиническую практику
здравоохранения метода электрорентгенографии очень эффективно повли-
яло на повышение качества диагностики заболеваний различных органов
и систем. Однако, учитывая лучевую нагрузку, использование электро-
рентгенографии в педиатрии с 1985 г. запрещено.
Особенности работы электрорентгенографических кабинетов определе-
ны приказом М3 СССР № 1045 от 10.09.84 «О мерах по улучшению
использования электрорентгенографии в лечебно-профилактических уч-
реждениях», который содержит инструкцию по клиническому применению
электрорентгенографии (приложение № 1).
В приказе также приведены нормативы расхода материалов при вы-
полнении электрорентгенографического исследования (на 100 электро-
рентгенографий) — приложение № 3.
Этиловый спирт — 50 сма
Порошок (Тонер-З.РСТ-ЛитССР 801-76, То-
нер-4. РСТ-ЛитССР 702-25) — 250 г
Ацетон (ТУ 6-09-3513-75) — 1000 г
Толуол (ТУ 6-09-26-233-76) —200 г
Фланель отбеленная 1641 (ГОСТ 7259-77) —50 г
Бумага (ГОСТ 6656-76)
30x40 см —60 листов
14
24X30 см — 40 листов
18X24 см — 20 »
Вата медицинская (гигроскопическая) — 50 г
Приказы М3 СССР № 430 от 30.04.76 и № 891 от 30.09.77
утратили силу.
Организация работы кабинета, оснащенного электрорентгенографичес-
ким аппаратом, должна осуществляться с учетом мер защиты от воздей-
ствия нерадиационных факторов: стирола, толуола, ацетона, тонкодис-
персных проявляющих порошков. В связи с этим проявление, закрепление
электрорентгенографического изображения и очистка пластин должны
проводиться только в специально оборудованных ксеролабораториях или
боксах с автономной очисткой воздуха (вытяжным шкафом, вытяжным
зондом). В комплект индивидуальных средств защиты персонала такого
кабинета должны входить противопылевые респираторы. Для уборки по-
мещений кабинета следует использовать пылесос.
Содержание примесей в воздухе помещений кабинета для электро-
рентгенографии не должно превышать допустимых концентраций: для па-
ров стирола — 5 мг/м3, толуола — 50 мг/м3, ацетона — 20 мг/м3.
Наличие в воздухе кабинетов озона и окислов азота, а также свинцо-
вой пыли на поверхностях оборудования и стенах свидетельствует о нару-
шении режимов работы вентиляции и санитарно-технических требований
к уборке помещений кабинета.
В настоящее время в практике здравоохранения все шире используют
относительно безвредные методы исследования органов и систем с приме-
нением высокоинформативной ультразвуковой и термографической аппа-
ратуры, что позволяет значительно улучшить диагностику ряда заболева-
ний, исключив воздействие на организм ионизирующего излучения. Это
чрезвычайно важно, особенно в педиатрии.
Приказом М3 СССР № 943 от 10.08.87 «О широком использовании
ультразвуковой диагностики патологии новорожденных и недоношенных
детей» для отделений новорожденных и недоношенных детей, имеющих
не менее 90 коек и расположенных на базе областных и городских боль-
ниц, предусмотрен кабинет ультразвукового исследования (УЗИ). Приказ
М3 СССР № 581 от 21.08.88 содержит положения об отделении, заведую-
щем отделением ультразвуковой диагностики, враче, старшей медицин-
ской сестре, медицинской сестре кабинета ультразвуковой диагностики,
а также штатные нормативы медицинского персонала отделений (каби-
нетов) ультразвуковой диагностики и расчетные нормы времени (в услов-
ных единицах) на проведение ультразвуковых диагностических исследова-
ний, которыми регламентируется работа ультразвуковых подразделений
лечебно-профилактических учреждений системы М3 СССР. Указанием
М3 СССР № 752-У от 05.07.88 «О повышении эффективности использо-
вания диагностической аппаратуры в учреждениях здравоохранения
системы Минздрава СССР» предопределено организовать работу диагнос-
тических отделений (кабинетов), оснащенных дорогостоящей высокоэф-
фективной диагностической импортной или отечественной аппаратурой
(компьютерным томографом, аппаратами для функциональной эндоско-
пической, радионуклидной, ультразвуковой диагностики), работающей не
менее чем в двухсменном режиме.
15
Организация работы тепловизионных кабинетов в областных центрах
УССР регламентируется приказом М3 УССР № 453 от 12.07.85 «О созда-
нии Республиканского научно-методического центра клинической термо-
диагностики».
ПРАВА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОБЯЗАННОСТИ ПЕРСОНАЛА
Положение о рентгенолаборанте рентгеновского отделения (кабинета).
1. На должность лаборанта в установленном порядке назначается ме-
дицинский работник, имеющий среднее медицинское образование, про-
шедший специальную подготовку по рентгенологии.
2. Рентгенолаборант в своей работе непосредственно подчиняется за-
ведующему рентгеновским отделением (кабинетом) и врачу-рентгенологу
и руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении,
положением о рентгеновском отделении (кабинете), настоящим положе-
нием и другими нормативными документами.
3. Рентгенолаборант осуществляет: выполнение снимков; оказание по-
мощи врачу при выполнении специальных сложных исследований; приго-
товление для исследования контрастных веществ и реактивов для обра-
ботки пленки; своевременную подачу заявок на рентгеновскую пленку,
химреактивы и контрастные вещества; сбор и сдачу серебросодержащих
отходов; ведение медицинской учетно-отчетной документации по утвер-
жденным формам в установленные сроки; хранение рентгенограмм в ка-
бинете.
4. Рентгенолаборант обязан: находиться у пульта управления и сле-
дить за показаниями приборов во время обследования больного за экра-
ном; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, техники
безопасности и охраны труда; систематически повышать свою квалифи-
кацию.
5. Рентгенолаборант имеет право давать указания подчиненному
младшему медицинскому персоналу и контролировать работу санитарки
в рентгеновском кабинете.
Положение о санитарке рентгеновского отделения (кабинета).
1. Санитарка рентгеновского отделения (кабинета) непосредственно
подчиняется заведующему рентгеновским отделением (кабинетом), а во
время работы — врачу-рентгенологу и рентгенолаборанту.
2. В обязанности санитарки рентгеновского отделения (кабинета) вхо-
дит: содержание помещений отделения (кабинета), инвентаря и оборудо-
вания в должном порядке, проведение ежедневной влажной уборки поме-
щений; подготовка кабинета к приему больных (затемнение, подготовка
рабочих мест врача и рентгенолаборанта и др.); помощь рентгенолабо-
ранту в приготовлении бариевой взвеси, контрастных веществ и химреак-
тивов для обработки рентгеновской пленки; оказание помощи врачу и
рентгенолаборанту при проведении сложных рентгенологических исследо-
ваний (исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы
и др.); вызов больных в кабинет по указанию врача-рентгенолога и рент-
генолаборанта; подача кассет врачу и рентгенолаборанту; помощь рент-
генолаборанту при обработке пленки; сопровождение в необходимых слу-
чаях больных после исследования в отделения; передача оформленных
16
документов в отделения или регистратуру; сдача халатов и белья в стир-
ку и получение их в установленном порядке; соблюдение правил техники
безопасности, охраны труда и внутреннего трудового распорядка.
СБОР СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ ОТХОДОВ
Для фотографической регистрации изображения в рентгенологии ис-
пользуются серебросодержащие материалы (рентгеновские и флюорогра-
фические пленки).
Норма нанесения серебра на рентгеновскую пленку находится в пре-
делах от 9,5 г/м2(РМ-В) до 25 г/м2(РНТМ-1 и РЗ-2). Флюорографическая
пленка содержит в среднем 7,5 г/м2 серебра. Рентгеновская пленка типа
РМ-1 содержит 10,7—11,5 г/м2 серебра. В последние годы содержание
серебра указывается на коробке с пленкой.
При использовании рентгеновских фотоматериалов в лечебно-профи-
лактических учреждениях образуются серебросодержащие отходы в виде:
отработанного фиксирующего раствора, первой непроточной промывной
воды после фиксирования пленки, бракованных экспонированных рентге-
новских и флюорографических пленок, рентгеновских и флюорографичес-
ких пленок с истекшим сроком хранения.
Основным видом серебросодержащих отходов является фиксирующий
раствор. При обработке в 1 л фиксирующего раствора 1 м2 нормально
экспонированной рентгеновской или флюорографической пленки в него
переходит около 50 % нанесенного серебра, что создает концентрацию от
4,75 до 12,5 г серебра на 1 л (в зависимости от типа пленки).
Централизованные пункты по первичной обработке серебросодержа-
щих отходов рентгеновских фотоматериалов созданы во всех республиках,
крупных областях и городах.
Хранение и транспортировка фиксажного раствора и первой промыв-
ной воды должны производиться в полиэтиленовых канистрах.
Категорически запрещается собирать и хранить указанные растворы
в металлических емкостях без антикоррозийных покрытий. Канистры со-
ставляют обменный фонд централизованных пунктов приема.
Сдаваемые пленки должны быть отделены от конвертов, бумажных
прокладок и уложены в ящики или мешки.
Количество серебра в растворах определяется на основании химическо-
го анализа (с обязательным проведением предварительной экспресс-про-
бы), а в пленках — в соответствии с процентным содержанием серебра.
Ориентировочное содержание серебра в растворах может быть уста-
новлено при помощи индикаторной бумаги для определения серебра
(ИС-1) с точностью до 10 г/л. Это выполняет ответственный работник, на
которого возложено руководство по сбору, учету, хранению и сдаче сереб-
росодержащих отходов.
План сдачи серебра для лечебно-профилактического учреждения уста-
навливается на основании отчета данного учреждения о поступлении и
расходовании рентгеновской и флюорографической пленки (форма № 7).
Отчет составляется лечебно-профилактическим учреждением и высылается
в республиканское, краевое, областное, городское Главное управление
«Медтехника» в установленные сроки.
Нормы возврата серебра из рентгеновских фотоматериалов после
фотохимической д^рябптки- рантатнсвская пленка — 125 г на 1000 м при
17
ее ширине 35 мм (35 м2); флюорографическая пленка — 30,7 на 1000 м
(письмо A/О «Союзмедтехника» № 337-3/29 от 15.01.86 «Нормы возврата
в государственный фонд серебра из отходов, образующихся при использо-
вании кинофотоматериалов», утвержденное Министерством цветной ме-
таллургии СССР).
Контроль за выполнением правил организации сбора, учета, хранения
и норм сдачи серебра из рентгеновских фотоматериалов проводится Ми-
нистерствами здравоохранения, рентгено-радиологическими отделениями,
Управлениями здравоохранения (города, области) и администрацией ле-
чебно-профилактических учреждений в соответствии с нормативными и
директивными документами:
1. Приказ М3 СССР № 807 от 27.07.80 «О дополнительных мерах по
экономии драгоценных металлов в народном хозяйстве».
2. Приказ М3 СССР № 1682 от 29.12.85 «Об усилении контроля за
учетом, хранением и расходованием драгоценных металлов».
3. Инструкция М3 СССР от 31.05.82 «О порядке учета, сбора, хране-
ния и сдачи серебросодержащих материалов лечебно-профилактическими
и другими учреждениями».
4. Приказ М3 СССР № 15 от 8.01.82 «О серьезных недостатках в вы-
полнении государственных планов сдачи серебра с отработанной рентгено-
флюорографической пленки в организациях здравоохранения».
Согласно постановлению Совета Министров СССР № 20 от 07.01.76
за сдачу серебросодержащих отходов от использованных фотоматериалов
массой до 25 кг отчисления на премирование составляют 30 %.
Денежные средства, полученные за сданное лечебно-профилактическим
учреждением серебро, расходуют только для выплаты премий лицам, на
которых приказом по учреждению возложены обязанности по сбору и сда-
че серебросодержащих отходов. Премирование производят 1 раз в квар-
тал. Премии утверждаются руководителями учреждений по согласованию
с комитетом профсоюза.
Перечень профессий рабочих, инженерно-технических работников и
служащих, которым выплачивается премия, регламентирован приказом
М3 СССР № 66 от 25.01.67.
ОХРАНА ТРУДА
В целях уменьшения повреждающего воздействия ионизирующего из-
лучения и других вредных факторов на организм людей, работающих в
сфере ионизирующего излучения, в том числе и в рентгеновских кабине-
тах, разработана система охранительных мероприятий. Кроме мероприя-
тий по постоянному контролю за состоянием здоровья персонала, преду-
смотрены:
1. Щадящий режим работы.
2. Инструктаж персонала и соблюдение мер безопасности труда.
3. Регулярный дозиметрический контроль.
Щадящий режим работы предусматривает: равномерное распределение
нагрузки между сотрудниками в течение рабочей смены; ограничение чис-
ла процедур, связанных со значительной лучевой нагрузкой; запрещение
совместительства по занимаемой должности (в исключительных случаях
18
разрешается временное заместительство в течение 1 мес при соблюдении
норм безопасности — письмо М3 СССР № 02-14/8-14 от 16.03.82); допол-
нительное питание.
С 1988 г. действует постановление Государственного комитета по труду
и социальным вопросам и Президиума ВЦСПС № 731/П-13 от 16.12.87
«О порядке бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых
продуктов рабочим и служащим, занятым на работах, связанных с вред-
ными условиями труда». Всем сотрудникам рентгенодиагностического ка-
бинета, имеющим контакт со свинцом и работающим по пятидневной ра-
бочей неделе, назначают спецпитание — 600 г кефира или других молоч-
нокислых продуктов и 360 г фруктового сока с мякотью; работающим по
шестидневной неделе — 500 г кефира и 300 г фруктовых соков (письмо
главного санитарного врача СССР № 123-6/589-19 от 01.07.79); сокращен-
ная (до 30 ч) рабочая неделя; использование дополнительного отпуска
(всего 30 рабочих дней); уменьшение срока работы до выхода на пенсию
(женщины при профессиональном стаже работы 7,5 года уходят на пен-
сию в возрасте 45 лет, мужчины при профессиональном стаже работы
10 лет — в возрасте 50 лет) в случае выполнения работы в сфере ионизи-
рующих излучений не менее чем на 0,75 ставки.
Рентгенолаборант и санитарка рентгенодиагностического отделения
пользуются всеми льготами, установленными для работников сферы
ионизирующих излучений, и получают дополнительно к установленной зар-
плате 15 % надбавки (циркулярное письмо М3 СССР № 02-14/19 от
10.04.78). Однако, согласно приказу М3 СССР № 524 от 04.07.88 «О до-
полнительном отпуске медицинских и аптечных работников», дополни-
тельный отпуск санитарок рентгеновских, флюорографических кабинетов
и установок сокращен с 18 до 12 рабочих дней, то есть отпускной период
составляет всего 24 рабочих дня.
К работе по эксплуатации рентгеновских аппаратов допускаются лица
старше 18 лет, прошедшие предварительный медицинский осмотр и не
имеющие противопоказаний. Является обязательным прохождение еже-
годных медицинских осмотров, которые организует профпатолог (инст-
рукция об обязательном проведении предварительных (при поступлении
на работу) и периодических медицинских обследований № 4538-87 от
24.12.87).
Беременные женщины должны освобождаться от непосредственной
работы с рентгеновским аппаратом на весь период беременности с момен-
та ее медицинского подтверждения.
Безопасность работы в кабинете предусматривает заземление метал-
лических частей рентгеновских аппаратов и других электрических уст-
ройств, а также постоянный дозиметрический контроль. Заземление обес-
печивает безопасность персонала и пациентов даже при повреждении
изоляции. Безопасность работы в рентгеновских кабинетах должна обес-
печиваться соблюдением положений, предусмотренных в «Системе стан-
дартов безопасности труда. Кабинеты рентгенодиагностические. Общие
требования безопасности» — ОСТ 42-21-15-83, введенный с 1984 г. прика-
зом М3 СССР № 952 от 12.08.83.
До начала работы рентгеновского кабинета и периодически, не реже
одного раза в год, должна проводиться проверка знаний техники безопас-
ности персонала согласно «Типовой инструкции по технике безопасности
19
и производственной санитарии для персонала рентгенодиагностических
кабинетов лечебно-профилактических учреждений системы М3 СССР»
№ 06-14/16-84, утвержденной в 1984 г.
ПОДГОТОВКА, ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
И АТТЕСТАЦИЯ РЕНТГЕНОЛАБОРАНТОВ
Средние медицинские работники проходят первичную специализацию
на базе рентгено-радиологических отделений области (города) в течение
4 мес и получают квалификацию рентгенолаборанта. Один раз в 5 лет
предусмотрено повышение квалификации для рентгенолаборантов (в те-
чение 2 мес) —приказ М3 СССР № 1212 от 12.12.78.
Прерывистые курсы подготовки рентгенолаборантов организуются
рентгено-радиологическими отделениями области (города). При област-
ных и городских научных обществах рентгенологов и радиологов также
функционируют секции для рентгенолаборантов.
Аттестация рентгенолаборантов производится согласно приказу М3
СССР № 1104 от 09.10.87 «Об аттестации средних медицинских работ-
ников».
Первую квалификационную категорию присваивают рентгенолаборанту, знаю-
щему основы рентгенологии (лучевой терапии), физики и биологического действия
ионизирующих излучений, основные методики рентгенологического обследования
(лечения), дозиметрии, фотопроцесса, правила устройства и эксплуатации рент-
геновской аппаратуры, основы радиационной безопасности, должностные инструк-
ции;
умеющему эксплуатировать основные типы рентгенодиагностической (терапев-
тической) аппаратуры, детально знающему аппаратуру, на которой работает;
умеющему устранить простейшие неисправности оборудования, контролиро-
вать и настраивать его, обеспечивающему технику фотопроцесса;
владеющему методикой подготовки больных к рентгенологическому исследо-
ванию;
в совершенстве знающему укладки больных для производства рентгенограмм
костей скелета, черепа, почек, легких и других органов;
знающему и строго соблюдающему порядок применения в рентгенодиагностике
контрастных, сильнодействующих и наркотических веществ;
владеющему приемами оказания первой медицинской помощи при поражении
электрическим током и при аллергических реакциях, возникающих вследствие вве-
дения йодсодержащих контрастных препаратов;
постоянно повышающему свой профессиональный уровень;
являющемуся наставником молодых специалистов.
Вторую квалификационную категорию присваивают рентгенолаборанту, в до-
статочном объеме владеющему основами рентгенологии (лучевой терапии), физи-
ки и биологического действия ионизирующих излучений, знающему основные ме-
тодики обследования, дозиметрии, фотопроцесса, правила радиационной безопас-
ности, должностные инструкции;
знающему аппаратуру, на которой работает, умеющему эксплуатировать ее,
исправить простейшие неисправности оборудования, контролировать и настраи-
вать его;
знающему укладки больных для производства рентгеновских снимков, строго
соблюдающему порядок применения в рентгенодиагностике контрастных, сильно-
действующих и наркотических средств;
владеющему приемами оказания первой медицинской помощи при поражении
электрическим током, аллергических реакциях, возникающих вследствие введения
20
йодсодержащих контрастных препаратов, повышающему свои профессиональные
знания.
Рентгенолаборанты, имеющие первую квалификационную категорию, получают
специальное удостоверение. Если комиссия отказывает в присвоении категории, то
через 1 год можно пройти аттестацию повторно.
При выявлении существенны? недостатков в работе рентгенолаборанта квали-
фикационная категория может быть снята органом (учреждением) здравоохране-
ния по представлению руководства лечебного учреждения, профкома и аттеста-
ционной комиссии.
_ ________________________ Глава II ____________________________
РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА
В РЕНТГЕНОЛОГИИ
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИИ
Под биологическим действием ионизирующих излучений понимают их
способность вызывать функциональные и анатомические изменения в
клетках, тканях, органах и в организме в целом. Величина энергии меж-
атомных связей, поддерживающих стабильность 'молекул, находится в
пределах от 35 до 60 эВ. Для того чтобы «выбить» электрон с орбиты ато-
ма или молекулы, превратив последние в положительно заряженные
ионы, вследствие чего происходит ионизация вещества, достаточно погло-
щения атомом или молекулой одного кванта рентгеновского или гамма-
излучения. Ионизированные и возбужденные атомы и молекулы обладают
высокой химической активностью, обусловливающей начальный этап
биологического действия ионизирующих излучений. Взаимодействуя с во-
дой, составляющей в тканях организма 60—70 % от общей массы тела,
ионы образуют активные гидроксильные соединения. В клетках и тканях
отмечаются первичные радиационно-химические реакции, сопровождаю-
щиеся распадом белка на аминокислоты (гидролиз и протеолиз). Если
физико-химические изменения происходят в небольшом количестве клеток
организма, то возможно полное восстановление функции (обратимые про-
цессы). При действии больших доз ионизирующих излучений в тканях
организма возникают дистрофические и некробиотические необратимые
процессы. При относительно малых количествах поглощенной энергии и
малых начальных изменениях в организме происходит резкое усиление
первичных реакций за счет поражения и вовлечения в биохимические
процессы ферментных систем. Таким образом, ионизация атомов и моле-
кул является лишь пусковым механизмом для дальнейших вторичных
процессов, которые развиваются в организме уже по биологическим за-
конам.
При этом биологические процессы характеризуются изменением тече-
ния белкового, углеводного, липоидного и холестеринового обменов, рас-
стройством тканевого дыхания, потерей возможности деления клеток,
появления клеток с измененными свойствами (мутациями). Особую роль
в формировании биологического эффекта играет поражение нервной и эн-
докринной систем.
21
Местное воздействие большими дозами ионизирующих излучений при-
водит к развитию лучевых реакций или повреждений.
Радиационный эффект называется соматическим, если он наблюдается
непосредственно у облученного лица, и наследственным, если он проявля-
ется у потомства. К отдаленным последствиям облучения относятся отда-
ленные соматические эффекты: сокращение продолжительности жизни,
развитие злокачественных опухолей и лейкозов, гибель организма. Гене-
тические последствия облучения характеризуются возникновением наслед-
ственных заболеваний, аномалий развития, уродств. При использовании
современной рентгеновской техники и выполнении правил защиты у пер-
сонала и обследуемых больных лучевые реакции, повреждения и лучевая
болезнь не развиваются.
Различают стохастические (вероятностные) и нестохастические эффек-
ты радиационного поражения. Стохастическими называются беспороговые
эффекты, которые возникают у больших групп людей, подвергающихся
хроническому воздействию малых доз ионизирующих излучений в резуль-
тате своей профессиональной деятельности, а также у пациентов при час-
гых повторных рентгенологических и радиоизотопных исследованиях. Их
возникновение не зависит от дозы облучения. Нестохастическими называ-
ют такие эффекты, при которых тяжесть поражения изменяется в зависи-
мости от дозы излучения. Поэтому нестохастические эффекты можно пред-
отвратить.
В течение первых 2 лет работы в результате адаптационной реакции
у рентгенологов могут возникнуть изменения крови («кровь молодого
рентгенолога»), характеризующиеся увеличенным количеством лейкоци-
тов, появлением клеток с патологической зернистостью. При этом могут
отмечаться соматические и функциональные расстройства (общая сла-
бость, снижение сухожильных рефлексов, нарушение менструального цик-
ла). После отпуска обычно все эти изменения исчезают, восстанавливает-
ся нормальная картина крови. Через 2 года работы наступает полная
адаптация организма. Характерно, что люди с хорошей адаптацией после
первой выраженной реакции впоследствии более устойчивы к воздействию
радиации.
ОСНОВЫ ДОЗИМЕТРИИ
Вследствие роста числа рентгенодиагностических исследований и воз-
можного увеличения количества вероятностных эффектов необходимо осу-
ществлять учет и контроль за дозами облучения пациентов и персонала.
Для пациентов дозу облучения должен рассчитывать и после каждого ис-
следования заносить в историю болезни рентгенолаборант.
Основными задачами клинической дозиметрии являются определение
количества и качества излучений, используемых для медицинских целей,
контроль за дозами излучений на рабочих местах персонала и определе-
ние эквивалентных доз облучения пациентов при рентгенологических ис-
следованиях.
Существуют физические (ионизационный, полупроводниковый, сцин-
тилляционный, термолюминесцентный, фотолюминесцентный, фотографи-
ческий, калориметрический) и биологический (регистрация реакций кожи
на облучение) методы дозиметрии. Наибольшее распространение получи-
ли физические методы дозиметрии.
22
Принцип ионизационного метода дозиметрии основан на оценке степе-
ни ионизации вещества с помощью ионизационной камеры или газораз-
рядного счетчика. В ионизационной камере измеряют электрический ток,
возникающий пропорционально количеству образованных положительно
и отрицательно заряженных ионов. Газоразрядный счетчик позволяет ре-
гистрировать очень малые величины доз ионизирующих излучений путем
подсчета за единицу времени количества попадающи” в камеру фотонов
или заряженных частиц.
Полупроводниковый метод дозиметрии характеризуется тем, что при
облучении в полупроводниковых детекторах возникает ток, по величине
которого можно определить мощность дозы излучения, воздействующего
на детектор (монокристаллы сульфида кадмия, теллурид кадмия, крем-
ний, арсенид галлия).
Суть сцинтилляционного метода дозиметрии состоит в способности не-
которых веществ (йодид калия, натрия, цезия или антрацен, стильбен
и др.) преобразовывать энергию фотона рентгеновского или гамма-излу-
чения в световую вспышку (сцинтилляцию). Сложные сцинтилляционные
установки — сканеры позволяют регистрировать излучение радиоактивных
атомов, распределенных в органах и тканях всего организма.
Термолюминесцентный метод дозиметрии основан на способности твер-
дых кристаллических люминофоров (фторид лития, активированный се-
ребром) накапливать поглощенную энергию излучения. При дополнитель-
ном нагревании кристаллов в определенном режиме происходит термо-
люминесцентное «высвечивание», интенсивность которого зависит от дозы
излучения, поглощенной люминофором.
Фотографический метод дозиметрии основан на взаимодействии фото-
нов с кристаллами галоидного серебра, в результате чего происходит его
частичное восстановление. В процессе проявления в местах облучения
пленка темнеет. Интенсивность ее потемнения пропорциональна дозе
облучения.
При работе с рентгеновским излучением дозиметры для индивидуаль-
ного контроля безопасности должны обеспечивать регистрацию излучения
с энергией от 20—30 до 100 кэВ. Этим требованиям отвечают термолюми-
несцентный дозиметр — ТЛД, комплект фотопленочных дозиметров —
ИФК-2, ИФК-3, ИФК-У. Дозиметры для контроля защиты от рентге-
новского и гамма-излучения — ДРГЗ-01 «Араке», ДРГЗ-ОЗ «Аргунь».
ДРГЗ-04 «Катунь» — сцинтилляционные дозиметры с диапазоном регист-
рируемых энергий 15—3000 кэВ рассеянного излучения.
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
ВЕЛИЧИНЫ И ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ
ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
Основной количественной характеристикой рентгеновского излучения
является энергия фотонов, поглощенная в результате взаимодействия па-
дающего ионизирующего излучения с веществом. Для количественной
характеристики ионизирующего излучения существует понятие доза, кото-
рая определяется отношением энергии излучения к массе облучаемого
вещества. Различают экспозиционную и поглощенную дозы ионизирующе-
го излучения.
23
Экспозиционная доза — энергия электромагнитного (фотонного) излу-
чения, затраченная на ионизацию массы сухого воздуха, которая в основ-
ном характеризует источник излучения. Единицей экспозиционной дозы
является кулон на килограмм (Кл/кг). Внесистемная единица экспозици-
онной дозы — рентген (Р). Дробная внесистемная единица экспозицион-
ной дозы— миллирентген (1 мР=10-3Р).
Мощность экспозиционной дозы — это экспозиционная доза за единицу
времени. Она измеряется в амперах на килограмм (А/кг). Внесистемные
единицы: рентген в секунду (Р/с), рентген в минуту (Р/мин) и рентген в
час (Р/ч).
Поглощенная доза, или доза излучения,— отношение энергии излуче-
ния к массе облучаемого вещества. Эта единица измерения служит для
количественной оценки энергии ионизирующего излучения, переданной
облучаемому объекту (в том числе органам и тканям человека). Основной
единицей измерения поглощенной дозы является грей (Гр) —это энергия
любого ионизирующего излучения величиной 1 джоуль, переданная облу-
чаемому веществу массой 1 кг (1 Гр = 1 Дж/кг). Рад — внесистемная еди-
ница поглощенной дозы. Мощность поглощенной дозы определяется вели-
чиной поглощенной дозы в единицу времени. Она выражается в единице
измерения Гр/с.
Для определения поглощенной дозы биологических объектов существу-
ет такое понятие, как тканевая доза облучения. Соматическая доза — это
тканевая доза, характеризующаяся изменениями в самом организме.
Генетически значимая доза — это доза, которая может вызвать генетичес-
Таблица 4. Основные радиологические величины и их единицы
Физическая величина Единица, ее наименование, обозна- чение (международное, русское) Соотношение между внесистемной единицей
внесистемное | СИ и единицей СИ
Активность нуклида в Кюри (Ci, Ки) Беккерель (Bq, 1 ки==3,7.1010 Бк
радиоактивном источ- нике Экспозиционная доза Рентген (R, Р) Бк) Кулон на кило- 1 Р = 2,58-10“4 Кл/кг
излучения Поглощенная доза Рад (rad, рад) грамм (C/kg, Кл/кг) Грей (Gy, Гр) 1 рад = 0,01 Гр
ионизирующего излуче- ния Эквивалентная доза Бэр (rem, бэр) Джоуль на ки- 1 бэр = 0,01 Дж/кг
излучения Мощность экспозици- Рентген всекун- лограмм (1/kg, Дж/кг) Ампер на кило- 1 Р/с = 2,58 -10-4 А/кг
онной дозы излучения Мощность поглощен- ду (R/s, Р/с) Рад в секунду грамм (A/kg, А/кг) Г рей в секунду 1 рад/с = 0,01 Гр/с
ной дозы излучения Мощность эквивалент- (rad/s, рад/с) Бэр в секунду (Gy/s, Гр/с) Ватт на кило- 1 бэр/с = 0,01 Вт/кг
ной дозы излучения Интегральная доза из- (rem/s, бэр/с) Рад-грамм грамм (W/kg, Вт/кг) Грей-килограмм 1 рад-г = 10~5 Гр*кг
лучения (rad-g, рад/г) (Gy-kg, Гр/кг)
24
кий эффект в популяции. Интегральная поглощенная доза характеризует
суммарную энергию рентгеновского излучения, поглощенную телом паци-
ента независим:© от каждого органа и ткани в отдельности. Коллективная
доза — это суммарная доза облучения всего тела, определенного органа
или ткани, которому подвергается контингент лиц. Эквивалентная доза —
это мера соотношения биологического действия малых доз электромагнит-
ного или корпускулярного излучения к рентгеновскому. Единица эквива-
лентной дозы называется зиверт (Зв). Внесистемной единицей является
бэр (биологический эквивалент рентгена). Для рентгеновского и гамма-
излучений численное значение эквивалентной дозы равно поглощенной
дозе во всем теле или отдельном органе (1 Зв =100 бэр =100 Р).
Эффективная эквивалентная доза — это доза излучения, поглощение
которой отдельными органами и тканями человека вызывает риск появле-
ния стохастических эффектов, таких же как и при равномерном облучении
всего тела. В целях прогнозирования количества стохастических эффектов
на практике проводятся расчеты индивидуальных и коллективных эквива-
лентных и эффективных эквивалентных доз.
Показателем качественной характеристики рентгеновского излучения
является слой половинного ослабления (СПО) — толщина материала,
расположенного на пути излучения и ослабляющего его в 2 раза. Обычно
СПО выражают в миллиметрах А1 или Си, устанавливаемых между рент-
геновской трубкой и дозиметром. Чем выше энергия излучения и одно-
роднее пучок, тем больше толщина СПО.
Для пересчета внесистемных единиц измерения ионизирующего излу-
чения в единицы СИ на основе стандарта СЭВ 1052-78 можно воспользо-
ваться табл. 4.
РАДИАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
При проведении медицинских рентгенологических исследований радиа-
ционный контроль доз облучения персонала и пациентов должен осуще-
ствляться в соответствии с требованиями, указанными в ОСТ 42-21-15-83,
НРБ-76-87, ОСП-72-87, санитарных правилах № 2780-80 и других норма-
тивных документах. В целях ограничения облучений и проведения дози-
метрического контроля определены предельно допустимые дозы (ПДД)
для всех категорий лиц соответственно критическим органам, а также
предел дозы (ПД). Различают понятия пороговой дозы и ПДД. Порого-
вая доза — это минимальная доза облучения, ниже которой эффект пора-
жения не выявляется. ПДД — наибольшее значение индивидуальной дозы
за год, которая при равномерном воздействии в течение 50 лет не вызо-
вет в состоянии здоровья персонала никаких неблагоприятных изменений,
обнаруживаемых современными методами исследования. ПД — предель-
ная доза за год для ограниченной части населения, а также работников
учреждения, не относящихся к персоналу, занятому в сфере ионизирую-
щего излучения.
В соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ-76/87)
устанавливаются следующие категории облучаемых лиц:
— категория А — персонал;
— категория Б — ограниченная часть населения (лица, которые по
условиям профессиональной деятельности или размещения рабочих
25
мест могут подвергаться воздействию источников ионизирующего излуче-
ния);
— категория В — население области, края, республики, страны.
ПДД и ПД устанавливают с учетом категорий облучаемых лиц и сов-
ременных представлений о радиочувствительности критических органов,
облучение которых в данных условиях имеет наиболее существенное зна-
чение в плане нанесения возможного ущерба здоровью данного индиви-
дуума или его потомства. В зависимости от радиочувствительности выде-
лены 3 группы критических органов и тканей: 1-я — все тело, половые
железы, костный мозг; 2-я — мышцы, щитовидная железа, жировая ткань,
печень, почки, селезенка, пищеварительный аппарат, легкие, хрусталик
глаза и другие органы, за исключением тех, которые относятся к 1-й и
3-й группам; 3-я — кожный покров, костная ткань, кисти, предплечья, го-
лени, стопы.
НОРМЫ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ ПЕРСОНАЛА
В качестве основных дозовых пределов, в зависимости от группы кри-
тических органов, для лиц категории А устанавливают ПДД за 1 год,
для лиц категории Б — ПД за 1 год (табл. 5).
Радиационный контроль за рентгеновскими кабинетами должен вклю-
чать: а) контроль за уровнями излучения (периодический) — определение
мощности экспозиционной дозы на рабочих местах, в смежных помещени-
ях, на территории и в санитарно-защитной зоне учреждения; б) контроль
защитных средств стационарных ограждений; в) контроль защитных
свойств нестандартных и индивидуальных средств защиты; г) индивиду-
альный дозиметрический контроль персонала рентгеновского кабинета;
д) индивидуальный дозиметрический контроль лиц, относящихся к катего-
рии Б; е) контроль лучевых нагрузок пациентов.
Радиационный контроль по пунктам «а», «б», «в» должен проводиться
не реже одного раза в 2 года, а также после ремонтных и других работ,
затрагивающих устройства защиты или излучателя (замена рентгеновской
трубки).
Методы и средства контроля за выполнением требований безопасности
приведены в ОСТ 42-21-15-83 и СанПиН-42-129-4090-86.
При проектировании стационарной защиты допустимые уровни излуче-
ния надо выбирать с учетом категории облучаемых лиц.
Таблица 5. Основные дозовые пределы (НРБ-76/87)
Дозовые пределы суммарного внешнего и внут- реннего облучения, 1 бэр за календарный год Группа критических органов
1 III
Предельно допустимая доза для катего-
рии А, ПДД 5 15 30
Предел дозы для категории Б, ПД 0,5 1,5 3
Примечание. Распределение дозы излучения в течение календарного года не регла-
ментируется (за исключением женщин в возрасте до 40 лет, отнесенных к категории А).
26
При эксплуатации кабинетов следует ис-
пользовать предельно допустимые уровни
(ПДУ) излучения, приведенные в табл. 6.
Считают, что защита кабинета соответст-
вует требованиям тогда, когда мощность дозы
излучения за защитой не превышает значений
ПДУ. Результаты контроля защиты необхо-
Таблица 6. ПДУ излуче-
ния
Категория лиц,
находящихся за
радиационной за-
щитой
ПДУ, мР/ч
димо оформлять в виде протокола, экземпля- д 2 4
ры которого должны храниться в рентгенов- g q’24
ском кабинете и в рентгено-радиологическом в 0 06
отделении. При обнаружении в процессе про-
верки нарушений требований безопасности
проведение исследований в рентгеновском кабинете прекращается. Работу
в рентгенкабинете можно возобновить только после устранения причин,
вызвавших повышение ПДУ излучения.
Повседневный контроль защиты предусматривает индивидуальный до-
зиметрический контроль, а также оценку правильности эксплуатации тех-
нического оснащения кабинета и применения индивидуальных и стацио-
нарных средств защиты.
В соответствии с приказом М3 СССР № 499 от 25.05.77 и во исполне-
ние решения коллегии М3 УССР от 26.10.77 в Харьковском НИИ меди-
цинской радиологии создана Центральная республиканская лаборатория
индивидуальной дозиметрии и радиационной безопасности.
Структура и обязанности централизованной службы индивидуального
дозиметрического контроля медработников УССР представлены в ведом-
ственной инструкции М3 УССР от 31.07.87 «Организация и проведение
централизованного индивидуального дозиметрического контроля медицин-
ских работников УССР с использованием термолюминесцентных дози-
метров».
Централизованному индивидуальному дозиметрическому контролю с
помощью термолюминесцентных дозиметров в первую очередь подлежат
сотрудники рентгенодиагностических кабинетов — врачи-рентгенологи,
рентгенолаборанты, осуществляющие сложные рентгеноконтрастные иссле-
дования и работающие на передвижных и дентальных аппаратах. За каж-
дым сотрудником закрепляется дозиметр с определенным номером, кото-
рый крепится на воротник рабочей одежды. Передача дозиметров другим
сотрудникам или их преднамеренное облучение категорически запреща-
ются. Фоновый дозиметр должен храниться в помещении с естественным
радиационным фоном.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И УЧЕТ
ЛУЧЕВЫХ НАГРУЗОК ПАЦИЕНТОВ
При рентгенологических исследованиях, проводимых по клиническим
показаниям, доза облучения пациентов не нормируется. Однако в публи-
кациях ВОЗ, в частности в серии технических докладов № 689 (Женева,
1987) «Рациональный подход к рентгенологическим исследованиям», даны
рекомендации по значительному сокращению числа клинически бесполез-
ных рентгенологических исследований. Спорадическое периодическое одно-
или многократное облучение пациентов, в отличие от хронического облу-
чения, которому подвергаются специалисты-рентгенологи, характеризуется
27
неравномерностью воздействия на различные органы и ткани. При неко-
торых рентгенологических исследованиях локальные поверхностные дозы
достигают нескольких десятков рентген, но при этом средние значения
поглощенных доз могут быть невелики. Однако вследствие возможности
возникновения беспороговых (стохастических) эффектов (развитие лейко-
за, канцерогенез и др.), а также необходимости получения информации
для планирования мероприятий по уменьшению риска от применения
ионизирующих излучений лучевые нагрузки нужно учитывать.
Существует несколько способов контроля и учета лучевых нагрузок.
Контроль поверхностных экспозиционных доз облучения осуществляют
с помощью приборов и приспособлений, являющихся составными частями
современного рентгенодиагностического аппарата, или выполняют опосре-
дованными способами (по таблицам, номограммам, путем измерений и
расчетов или только расчетов). При использовании табличного и расчет-
ного способов погрешность составляет 30—40 %. Наиболее точным явля-
ется измерительно-расчетный способ (И. X. Рабкин и соавт., 1985).
Наиболее оперативным методом контроля индивидуальных доз облу-
чения пациентов является регистрация поверхностной (и даже интеграль-
ной поглощенной) дозы. Длительное время его использовали во всех
странах мира. Однако теперь от этого метода практически отказались, так
как при рентгенологических исследованиях тех или других анатомических
областей тела человека в зоне облучения оказываются различные органы
и ткани. Полученные таким способом сведения о лучевых нагрузках явля-
ются несравнимыми. О степени облучения пациента можно судить по
соотношению мощностей доз на коже и на выходе из тела пациента,
регистрация которого позволяет судить о поглощенной дозе облучения.
Знание величины радиационного выхода каждого конкретного рентге-
новского излучателя облегчает расчет лучевых нагрузок на пациентов.
Радиационный выход излучателя характеризуется определенной величи-
ной мощности экспозиционной дозы, которая может быть измерена на
аппарате. В процессе эксплуатации рентгеновской трубки ее радиацион-
ный выход уменьшается. Поэтому фактические величины для каждого
рентгенодиагностического аппарата могут отличаться от табличных. Для
устранения этого различия и более точных расчетов вводят поправочный
коэффициент на изменение удельной мощности поверхностной дозы.
Одна из методик расчета эквивалентных доз облучения пациентов при
рентгенологических исследованиях является дополнением к «Санитарным
правилам работы при проведении медицинских рентгенологических иссле-
дований» № 2780-80. Она позволяет по упрощенному способу рассчитать
эквивалентные дозы облучения 10 различных органов и тканей пациента.
Удельные значения эквивалентных тканевых доз, формирующихся при
проведении наиболее распространенных дозообразующих видов рентгено-
логических исследований, даны в 12 таблицах для напряжений на рент-
геновской трубке от 60 до 120 кВ, что позволяет рассчитать величины
эквивалентных доз практически при любом режиме работы трубки (на-
пряжение, экспозиция) и фиксированном дополнительном фильтре —
2 мм А.
В настоящее время приказом М3 СССР № 129 от 29.03.90 «Об упоря-
дочении рентгенологических обследований» утверждены определение и
учет дозовых нагрузок на пациентов по таблицам согласно приложениям
2 и 3 (табл. 7, 8 и 9).
28
Эффективная эквивалент- ная доза (ЭЭД) учитывает Таблица 7. Средние эффективные эквива- лентные дозы при рентгеноскопии
статистически рассчитанный взвешивающий фактор. Он характеризует долю риска Объект исследования Доза за 1 мин обследования (мЗв)
возникновения отдаленного биологического эффекта в без УРИ | с УРИ
Легкие, пищевод 1,4 0,9
каждом определенном орга-
не по отношению к общему Желудок 3,4 1,7
вероятностному (стохастиче- Кишечник 1,6 1,0
скому) риску при равномер- ном облучении всего тела (табл. 10). Примечание. УРИ новского изображения. — усилитель яркости рентге-
Величина ЭЭД (Нэф) вычисляется путем определения суммы (S) про-
изведений взвешивающих факторов (со) на эквивалентные дозы (Д), по-
Таблица 8. Ориентировочные значения эффективных эквивалентных доз при
рентгенографии (дополнительный фильтр 2 мм А)
Объект, методика исследования и проекция ЭЭД за 1 снимок (мЗв)
Возраст, годы
0,5—2,2 2,3—6,5 6.6—11 11-16 Взрослые
Органы грудной клетки (флюорогра-
фия):
прямая боковая — — — — 0,6 0,5
Органы грудной клетки (рентгеногра- фия): прямая 0,04 0,05 0,07 0,01 0,4
боковая 0,05 0,1 0,15 0,22 0,3
Череп 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02
Плечевой сустав 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02
Позвонки шейные:
прямая 0,2 0,3 0,4 0,8 1,4
боковая 0,03 0,2 0,2 0,3 1,4
» поясничные:
прямая 0,06 0,2 0,5 0,5 0,8
боковая 0,1 0,3 0,4 0,7 1
Таз, крестец, копчик 0,3 0,7 1,2 2,6 2,3
Тазобедренный сустав (верхняя ’/3) 0,2 0,3 0,4 0,5 0,3
Мочевая система:
обзорная 0,2 0,3 0,9 1 1,1
Маммография — — — — 0,1
Примечания. 1. Эффективная эквивалентная доза (ЭЭД) — условное понятие, характе-
ризующее дозу равномерного облучения всего тела, соответствующую риску появления от-
даленных последствий при дозе реального неравномерного облучения определенного органа
или нескольких органов. ЭЭД измеряется в зивертах. Для рентгеновского излучения можно
применять: 1 Зв=100 бэр=100 Р; 1 мЗв=100 мбэр=100 мР. 2. Средняя величина ЭЭД на
молочную железу — 1 мЗв.
29
Таблица 9. Лист учета дозовых
нагрузок при рентгеновских исследо-
ваниях
Ф. И. О.___________________
с Вид исследо- ЭЭД за одно
с вания исследование
(мЗв)
2
Лист вклеивается в медицинскую кар-
ту амбулаторного больного или исто-
рию развития ребенка.
Формат А-5.
Таблица 10. Значения взвешиваю-
щих факторов для органов (т) и тканей
Наименование органов и тка- ней Взвеши- вающий фактор
Активный костный мозг 0,12
Легкие 0,12
Молочная железа 0,15
Щитовидная железа 0,03
Половые органы (мг, жг) 0,25
Остальные органы (пж,
не, по, се, ж) 0,3
Организм 1
глощенные в наиболее радиочувствительных органах и тканях (ti—в) при
определенном виде рентгенологического исследования (J):
Нэф — SahlTj-^ • AJtj_6.
Эквивалентные дозы для т (половые органы, остальные органы) рас-
считываются как среднеарифметические величины тканевых доз соответ-
ственно для т (половые железы) и для т (поджелудочной железы, пече-
ни, почек, селезенки, желудка).
Наиболее полно и основательно расчет доз облучения пациентов при
рентгенологических исследованиях представлен в работе И. X. Рабкина и
соавторов (1985).
По результатам излучения поглощенных тканевых доз можно выделить
рентгенологические исследования с большой, средней и малой радиацион-
ными нагрузками. Большая радиационная нагрузка на пациента наблю-
дается при проведении рентгеноскопии без УРИ, рентгеноконтрастном
исследовании кровеносных сосудов, рентгенографии грудного и пояснич-
ного отделов позвоночника в 2 проекциях, рентгенографии тазобедренных
суставов, а также при рентгенологических исследованиях кишечника.
Средняя лучевая нагрузка наблюдается при рентгенологическом исследо-
вании органов грудной полости, желудка, рентгенографии шейного отдела
позвоночника, урографии (4—6 рентгенограмм за одно исследование).
К рентгенологическим исследованиям со сравнительно малыми радиаци-
онными нагрузками относятся: рентгенография органов грудной полости,
флюорография, рентгенография черепа, плечевого сустава, конечностей.
Решение проблемы дозовых нагрузок при рентгенологических иссле-
дованиях возможно после четкой организации метрологического контроля
радиационного выхода излучателей в процессе их эксплуатации и компью-
теризации процессов выбора физико-технических условий рентгенодиаг-
ностики, определения и учета (записи) лучевых нагрузок.
30
МЕРЫ ЗАЩИТЫ
ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
ПРИНЦИПЫ ОГРАНИЧЕНИЯ
ЛУЧЕВЫХ НАГРУЗОК
Защита населения от ионизирующего излучения при проведении луче-
вой диагностики является важной общегосударственной задачей. Каче-
ство и эффективность проведения радиационной защиты в полной мере
зависят от профессиональных знаний, практических навыков и уровня
культуры работы врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов и всего пер-
сонала. Необходимо помнить, что проведение радиационной защиты спо-1
собствует улучшению качества диагностического изображения и диагно-
стики в целом.
Защита от ионизирующего излучения предусматривает соблюдение
комплекса организационно-методических и физико-технических мероприя-
тий, использование совокупности защитных средств и устройств, предна-
значенных для снижения уровня облучения до предельно допустимых
величин. Для обеспечения нормальных условий проведения рентгенологи-
ческих исследований необходимо использовать меры защиты персонала,
пациентов и всего населения от воздействия радиационных и нерадиаци-
онных факторов. Объем мер защиты от ионизирующего излучения указан
в следующих документах: «Нормы радиационной безопасности —
НРБ-76/87», приказ М3 СССР № 129 от 29.03.90 «Об упорядочении рент-
генологических обследований», приказ М3 СССР № 499 от 25.05.77
«О состоянии и мерах по улучшению радиационной безопасности населе-
ния, персонала и пациентов при использовании источников ионизирующего
излучения в учреждениях системы М3 СССР», Санитарные правила рабо-
ты при проведении медицинских рентгенологических исследований
Xs 2780-80 от 23.06.80; Типовая инструкция по технике безопасности и
производственной санитарии для персонала рентгенодиагностических ка-
бинетов лечебно-профилактических учреждений системы М3 СССР
Xs 06-14/16-14 от 28.12.84, требования отраслевого стандарта СССР —
ОСТ 42-21-15-83 от 01.07.84 «Система стандартов безопасности труда.
Кабинеты рентгенодиагностические. Общие требования безопасности»,
общесоюзные санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемические
правила и нормы — СанПиН 42-129-11-4090-86 от 04.10.86 «Рентгенодиаг-
ностические кабинеты. Санитарно-гигиенические нормы».
Основными мероприятиями по радиационной защите населения явля-
ются нормирование расстояния и времени, а также экранирование.
Защита расстоянием учитывает то, что интенсивность рентгеновского
излучения обратно пропорциональна квадрату расстояния от источника
излучения. С учетом этого принципа разработаны рекомендации по рацио-
нальному расположению рентгеновских аппаратов, ориентации излучате-
ля, нормированию размеров и площадей рентгеновских кабинетов, дистан-
ционному управлению. Персонал, работающий с переносными и передвиж-
ными рентгенодиагностическими аппаратами, должен устанавливать пульт
управления аппаратами на максимальном расстоянии от излучателя,
а также использовать защитную ширму и фартуки.
Поглощенная доза излучения прямо пропорциональна времени его воз-
действия, поэтому защита временем представляет собой рациональное
31
сокращение времени проведения рентгенологических исследований. Так,
изучение истории болезни и ознакомление с больным позволяет заранее
продумать методику исследования и ускорить его выполнение. С больны-
ми, у которых понижен слух или зрение, следует провести репетицию
основных этапов предстоящего исследования.
Экранирование предполагает использование устройств и приспособле-
ний, поглощающих и ослабляющих энергию рентгеновского излучения до
ПДУ. Для защиты рабочих мест и смежных помещений в качестве экра-
нирующих устройств применяют стационарные, нестационарные (перед-
вижные и переносные) и индивидуальные средства защиты. К защитным
устройствам смежных помещений относятся стены, перекрытия, двери,
окна, к индивидуальным — защитные фартуки, юбки, перчатки.
Обеспечение радиационной защиты персонала рентгенодиагностическо-
го кабинета направлено на ограничение воздействия первичного, вторич-
ного и рассеянного рентгеновского излучения. Рабочее место рентгенола-
боранта следует экранировать с помощью защитной стены, отделяющей
процедурную от комнаты управления. Комната управления должна быть
связана с процедурной постоянно работающим переговорным устройством,
а также смотровым окном для наблюдения за пациентами и персоналом.
Необходимо предусмотреть полное экранирование смотрового окна и
дверей.
Если при проведении рентгенологических исследований персонал на-
ходится в процедурной, то необходимо использовать средства индивиду-
альной защиты. Количество и виды индивидуальных защитных средств
(не менее 2 комплектов) зависят от назначения рентгенодиагностического
кабинета. Их свинцовый эквивалент при отсутствии повреждений должен
быть не менее 0,3 мм. Следует помнить, что индивидуальные средства
защиты используют только для ослабления вторичного и рассеянного
излучения. При работе с рентгеновским аппаратом, когда поворотный
стол-штатив расположен в горизонтальном положении, обязательно при-
менение малой защитной ширмы и индивидуальных средств защиты.
Рентгенологические исследования детей в возрасте до 12 лет или тяже-
лобольных должны выполняться в присутствии медицинского персонала
или родственников (кроме лиц моложе 18 лет и беременных женщин).
Все лица, участвующие в проведении рентгенологического исследования,
должны быть предварительно проинструктированы и снабжены индивиду-
альными средствами защиты от излучения.
Рентгенолаборант не имеет права обслуживать 2 или более рентгенов-
ских аппарата, одновременно работающих в различных рентгеновских
кабинетах, даже в том случае, когда пульты их управления находятся в
одной комнате. Во время просвечивания рентгенолаборант имеет право
включать и выключать рентгеновский аппарат только по указанию врача.
Выключать аппарат, не получив на это специального распоряжения, мож-
но только в случае аварии.
Защита от воздействия нерадиационных факторов и обеспечение элек-
тробезопасности. В кабинетах рентгенодиагностического отделения в
течение рабочего дня должна работать приточно-вытяжная вентиляция.
Санитарно-эпидемиологическая служба контролирует эффективность ее
работы не реже 1 раза в 2 года. Она определяет содержание в воздухе
окислов азота и озона, а также веществ, применяемых в электрорентгено-
графии (паров стирола, толуола и ацетона).
32
Для предотвращения поступления свинца в организм персонала рент-
геновских кабинетов необходимо: индивидуальные средства защиты из
свинца и просвинцованной резины перед использованием тщательно об-
мыть теплой водой с мылом и зачехлить пленочным материалом, клеенкой
или тканью типа лен-лавсан; зачехлить все нестандартные средства защи-
ты пациентов; использовать индивидуальные средства защиты от излуче-
ния в течение сроков, указанных в технических условиях; под и на пер-
чатки из просвинцованной резины надевать тонкие хлопчатобумажные
перчатки; поверхности стационарных защитных устройств и приспособле-
ний, выполненных из свинца, покрывать двойным слоем масляной или
эмалевой краски; строго соблюдать правила личной гигиены.
В целях обезвреживания свинца не реже одного раза в месяц должна
проводиться влажная уборка помещений кабинета с использованием 1—
2 % раствора уксусной кислоты. После окончания работы в рентгеновском
кабинете должна быть проведена влажная уборка с мытьем полов, а ‘так-
же тщательная дезинфекция элементов и принадлежностей рентгеновского
аппарата, в том числе и рентгеновских кассет.
К аварийным ситуациям в рентгеновском кабинете относятся: отсут-
ствие и повреждение радиационной защиты аппарата; короткое замыка-
ние и обрыв в системах электропитания; замыкание электрической сети
через тело человека; механическая поломка элементов рентгеновского
аппарата; неисправность коммуникационных систем водоснабжения, кана-
лизации, отопления и вентиляции; аварийное состояние стен, пола, потол-
ков; пожар.
В аварийных ситуациях персонал обязан действовать в соответствии
с инструкцией по ликвидации аварий.
Для предотвращения аварийных ситуаций необходимо выполнять сле-
дующие требования.
Рентгеновскую и другую аппаратуру нужно присоединять к сети с
помощью коммутационного аппарата, при размыкании которого все без
исключения части аппаратов должны обесточиваться. Необходимо, чтобы
разомкнутое положение коммутационного аппарата было отчетливо видно.
Расстояние между коммутационным аппаратом и пультом управления
рентгенод’иагностического аппарата не должно превышать 1,5 м. Следует
исключить возможность соприкосновения персонала и пациентов с откры-
тыми токонесущими частями электрических цепей аппаратов.
В кабинетах необходимо применять общую шину заземления. Заземле-
ние оборудования в рентгенооперационной должно выполняться согласно
РТМ 42-2-4-80 «Операционные блоки. Правила эксплуатации, техники
безопасности и производственной санитарии». Электрооборудование рент-
генооперационной и фотолаборатории должно присоединяться к сети
трехштырьковыми вилками с заземляющим контактом. Периодический
контроль за качеством и эффективностью сопротивления заземляющего
устройства осуществляет администрация учреждения.
Необходимо, чтобы во всех помещениях кабинета пол был выполнен
из изолирующего материала: паркета, крашеных деревянных досок, анти-
статического линолеума, положенного на деревянный настил или фальш-
пол. Высоковольтные кабели, идущие от генераторного устройства к рент-
геновскому излучателю, должны быть проложены скрыто под полом. Рас-
стояние от пола до потолка, на котором также могут быть подвешены
кабели, должно быть не менее 2 м. Низковольтные соединительные про-
2 1-723
33
вода следует уложить под полом в специальные каналы или на полу в
защитные коробки, предохраняющие их от механических повреждений.
Открытая проводка низковольтных проводов допускается лишь для флю-
орографической и дентальной аппаратуры. В целях электробезопасности
запрещается проведение влажной уборки процедурной непосредственно
перед началом и во время рентгенологических исследований. В рентгено-
операционной, предоперационной, фотолаборатории и ксеролаборатории
полы должны иметь керамическое покрытие. У проявочных устройств в
фотолаборатории пол должен быть дополнительно покрыт деревянной
решеткой.
При прикреплении элементов оборудования на потолке надо использо-
вать полное количество болтов, предусмотренных для этих целей. Не
допускается эксплуатация оборудования при нарушении целости тросов
потолочной подвески.
Во всех случаях аварийной ситуации персонал обязан действовать в
соответствии с инструкцией по ликвидации аварий.
Рентгенолаборант должен знать назначение элементов управления
аппаратурой, ее измерительных приборов, сигнальных устройств, принци-
пы действия основных агрегатов. При включенном в электрическую сеть
рентгеновском аппарате рентгенолаборант не имеет права выходить из
кабинета. При аварии рентгеновского аппарата, электропроводки или по-
жаре сетевой рубильник должен быть немедленно выключен.
Персонал рентгеновских кабинетов обязан знать и строго выполнять
правила пожарной безопасности. Инструктаж о соблюдении установлен-
ного противопожарного режима в отделении проводит лицо, ответственное
за противопожарную безопасность. В каждом кабинете рядом с электро-
щитком необходимо установить огнетушитель, доступ к которому должен
быть свободен. При возникновении пожара следует немедленно сообщить
в пожарную часть и до прибытия пожарной команды принять меры по
ликвидации пожара силами сотрудников рентгенодиагностического отде-
ления.
Персоналу рентгеновского кабинета запрещается: проводить рентге-
нодиагностические исследования без использования стационарных и инди-
видуальных средств защиты от излучения; работать в рентгеновском
кабинете при неисправных блокировочных устройствах и измерительных
приборах рентгеновских аппаратов; эксплуатировать кабинет, на который
не составлен санитарный паспорт; использовать рентгеновскую аппарату-
ру не по назначению; пользоваться поврежденными средствами индивиду-
альной защиты или средствами защиты с истекшим сроком годности; ока-
зывать на рентгеновский аппарат нагрузки, не предусмотренные паспорт-
ными данными; оставлять без присмотра под напряжением рентгеновскую
аппаратуру и электронагревательные приборы, держать вблизи них вату,
спирт и другие воспламеняющиеся вещества; пользоваться открытым
огнем, хранить снимки и обрезки пленок в открытом виде, складировать
пленки вблизи окон, электроламп и приборов отопления; пользоваться
неисправными электрическими розетками и вилками; работать с рентге-
новским излучателем без дополнительных фильтров; проводить исследо-
вания при наличии в процедурной посторонних лиц, не участвующих в
исследовании.
Согласно «Инструкции по оказанию первой помощи пострадавшим от
электрического тока и других несчастных случаев», весь персонал рент-
34
геновского кабинета должен быть обучен и постоянно готов к оказанию
первой медицинской помощи, необходимость которой может возникнуть в
случае аварии.
Подготовка рентгеновского кабинета к безопасной работе входит в
функциональные обязанности рентгенолаборанта. По окончании работы
персонал рентгеновского кабинета обязан выключить главный сетевой
рубильник, электроприборы, освещение, вентиляцию.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ И НАСЕЛЕНИЯ
Проводится согласно «Инструкции по упорядочению рентгенологичес-
ких исследований и снижению облучения пациентов» (приложение № 1
к приказу М3 СССР № 129 от 29.03.90 «Об упорядочении рентгенологи-
ческих обследований»). Она развивает действующие нормативные доку-
менты в части конкретизации показаний и противопоказаний к рентгено-
логическим исследованиям, усиления требований к их радиационной без-
опасности, обеспечения контроля и учета дозовых нагрузок на пациентов.
Так, в плане показаний, порядка назначения и проведения рентгеноло-
гических исследований необходимо соблюдать следующие требования.
Лечащий врач, направляющий больного на исследование только по
клиническим показаниям, обязан реально оценить возможность получения
полезной диагностической информации в результате рентгенологического
исследования. В направлении на рентгенологическое исследование врач
обязан обосновать показания к нему и указать конкретную цель иссле-
дования (предполагаемый диагноз), не подменяя ее расплывчатыми фор-
мулировками типа «обследование». Без этого направление должно расце-
ниваться как необоснованное, и проводить исследование по таким направ-
лениям запрещается.
Диагностический процесс должен предусматривать постоянный обмен
мнениями и взаимные консультации при решении вопросов о целесообраз-
ности рентгенологического исследования и выбора наиболее эффективной
тактики. При неотложных состояниях рентгенологическое исследование
осуществляется независимо от сроков предыдущего исследования.
Окончательное решение о проведении рентгенологического исследова-
ния принимает врач-рентгенолог, определяющий необходимый объем и
методику исследования. В случае отказа проводить исследование врач-
рентгенолог обязан проинформировать об этом лечащего врача, написав
мотивированный отказ в медицинской карте стационарного, амбулаторно-
го больного или истории развития ребенка.
Результаты исследования заносятся во вкладыш карты амбулаторного
больного или историю развития ребенка и регистрируются в журнале уче-
та рентгенологических исследований (ф. № 50/у). Доза, полученная паци-
ентом при данном исследовании, заносится в лист учета дозовых нагру-
зок — вкладыш в медицинской амбулаторной карте или истории развития
ребенка. При выписке ургентного больного из стационара результаты
проведенных рентгенологических исследований заносятся в выписку с ука-
занием дозовой нагрузки, которая переносится в лист учета дозовых на-
грузок. Данные о дозовых нагрузках больных, обследованных рентгеноло-
гическими методами в других специализированных медицинских учрежде-
9*
2 35
ниях, передаются в поликлинику по месту жительства для занесения во
вкладыш медицинской карты амбулаторного больного.
Основной методикой исследования органов грудной, брюшной полости,
забрюшинного пространства, костно-суставной системы является полипо-
зиционная и многопроекционная рентгенография. Рентгеноскопию следует
проводить только по строгим клиническим показаниям.
Формирование групп повышенного риска заболевания и периодичность
профилактических флюорографических обследований устанавливают мест-
ные органы здравоохранения на основе анализа эпидемиологической ситу-
ации по туберкулезу, онкологическим и другим заболеваниям органов
дыхания. При благоприятной эпидемиологической ситуации (согласно
приказу М3 СССР № 527 от 05.07.88 «О совершенствовании противоту-
беркулезной помощи в стране») обследования начинают производить с
15 лет 1 раз в 3 года. На территориях с превышением показателей благо-
получной ситуации по туберкулезу обследование проводится с 15 лет с
интервалом 2 года. В регионах с напряженной эпидемиологической ситуа-
цией по туберкулезу (при превышении показателей благополучной ситуа-
ции в 3 раза и более) обследование проводится ежегодно начиная с 7—
12-летнего возраста.
Обязательным профилактическим флюорографическим обследованиям
1 раз в год подлежат:
лица с повышенным риском заболевания туберкулезом, раком и дру-
гими заболеваниями органов дыхания;
декретированные группы населения, в том числе работники детских
дошкольных, детских и подростковых учреждений;
подростки в период обучения в средних специальных и высших учеб-
ных заведениях по профессиям, относящимся к декретированным, а также
прибывшие на учебу или работу с других территорий и проживающие в
общежитиях.
Профилактические обследования органов грудной полости у детей с
повышенным риском заболевания туберкулезом проводят с помощью ста-
ционарных рентгеновских аппаратов. В исключительных случаях (в рай-
онах с очень малой плотностью населения) допускается применение флю-
орографии. Повторные в течение года рентгенологические обследования
детей проводятся строго по клиническим показаниям.
Больным, находящимся на диспансерном учете по поводу туберкулеза,
заболеваний органов пищеварительного аппарата (язвенная болезнь, по-
липы кишечника), периодические рентгенологические исследования следу-
ет проводить через интервалы, определяемые их клиническим состоя-
нием.
Рентгенологические исследования, сопровождающиеся повышенной до-
зой облучения больного, должны применяться только по строгим клини-
ческим показаниям. Особое внимание следует уделять условиям съемки,
диафрагмированию и точной локализации поражений.
Профилактические рентгенологические обследования женщин, прово-
димые в целях своевременного выявления рака и других заболеваний
молочных желез, выполняют с 45 лет 1 раз в 2 года, а в группах повы-
шенного риска — 1 раз в год, с учетом эпидситуации по данной патологии.
Маммографию надо проводить только на специализированном оборудова-
нии (маммографах).
Профилактическое флюорографическое исследование проводят в одной
36
передне-задней проекции на вдохе. Выполнение 2 проекций (передне-зад-
ней и боковой) допускается при обследовании групп с повышенным рис-
ком заболевания.
Запрещается:
проведение массовых профилактических рентгеноскопических и флю-
орографических обследований детей;
флюорография молочных желез у женщин;
рентгеноскопия различных органов в профилактических целях;
проведение рентгенологических обследований беременных женщин и
кормящих матерей без строгих клинических показаний.
Технические рекомендации по снижению лучевых нагрузок. При рент-
геноскопии аппарат должен включаться при закрытой диафрагме. Иссле-
дование проводят полипозиционно и многопроекционно при возможно
большем напряжении, минимальном токе с усиленной фильтрацией пучка
излучения (не менее 2—3 мм А1).
При рентгенографии световое поле диафрагмы или тубуса должно сов-
падать с радиационным полем с точностью 5 мм. Контроль совпадения
должен производиться и фиксироваться не реже 1 раза в квартал. При
рентгенографии должны использоваться экраны с наибольшей светоотда-
чей, разрешающая способность которых удовлетворяет задачам исследо-
вания в соответствии с исследуемой областью. Кассеты должны обеспечи-
вать равномерный прижим усиливающих экранов к пленке и ее светоза-
щиту. Контроль равномерности прижима должен проводиться не реже
1 раза в полугодие.
При всех видах рентгенологического исследования размеры поля об-
лучения должны быть минимальными, а время исследования — как мож-
но короче. Следует проводить обязательное экранирование области таза
и других частей тела, особенно у лиц детородного возраста. Детям необ-
ходимо обеспечивать экранирование всего тела за пределами исследуемой
области.
Персонал рентгенодиагностического кабинета обязан постоянно стре-
миться к снижению облучения пациентов. При этом необходимо крити-
чески подходить к обоснованию вида и методики исследования; соблюдать
принципы преемственности, учета дозовых нагрузок, количества и перио-
дичности исследований; постоянно совершенствовать технику исследова-
ния и квалификацию исполнителей; систематически использовать средства
защиты; применять физико-технические средства, повышающие информа-
тивность методов исследования; уменьшать облучение половых желез па-
циентов путем рационального выбора положения больного я направления
пучка рентгеновского излучения; использовать усиленную фильтрацию
пучка излучения до 10 мм А1; соблюдать режим фотохимической обра-
ботки снимков.
В случае необходимости оказания больному скорой или неотложной
помощи рентгенологические исследования производятся в соответствии с
указанием врача, без учета сроков и результатов предшествующих иссле-
дований. Рентгенологическое обследование беременных женщин должно
проводиться с использованием всех возможных средств радиационной за-
Щить1 таким образом, чтобы доза, поглощенная плодом, не превысила
0,01 Зв (1 бэр) за любые 2 мес.
При использовании передвижных и переносных аппаратов вне рентге-
новского кабинета необходимо выполнять следующие мероприятия защи-
37
ты населения: ориентировать направление излучения в сторону нахожде-
ния наименьшего числа людей; стремиться, чтобы люди были удалены от
рентгеновского излучателя на наибольшее расстояние; использовать обслу-
живающим персоналом средства индивидуальной защиты; ограничить вре-
мя пребывания людей вблизи рентгеновского аппарата; применять перед-
вижные защитные ограждения.
Для исключения неоправданно большой вариабельности облучения
больных при исследованиях идентичных анатомических областей целесо-
образно использовать стандартизованные физико-технические условия
(фокусное расстояние, силу тока, площадь облучения, толщину фильтра),
иарьируя напряжение на рентгеновской трубке при исследовании объектов
различной толщины с применением отсеивающей решетки или без нее.
________________________Глава III___________________________
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИИ
ПРИРОДА И ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Рентгеновское излучение — совокупность тормозного и характеристи-
ческого электромагнитных излучений волновой природы, диапазон энергий
которых составляет от 1 килоэлектрон-вольта до 1 000 000 электрон-вольт.
Тормозное излучение возникает при изменении кинетической энергии
электронов, а характеристическое — вследствие изменения энергетическо-
го состояния атома. Получение рентгеновского излучения основано на эф-
фекте торможения ускоренных в электрическом поле электронов в веще-
стве, в результате чего часть их кинетической энергии преобразуется в
электромагнитные колебания сплошного спектра, подобного спектру види-
мого света. Кроме того, электроны, проникая в электронные орбиты тор-
мозящего вещества, выбивают из них электроны. Возникающие при этом
внутриатомные переходы электронов с высших энергетических уровней на
низшие сопровождаются испусканием серии фотонов линейчатого (диск-
ретного) спектра. Линии спектра такого рентгеновского излучения явля-
ются индивидуальной характеристикой атома, а излучение называется
характеристическим.
Генератором рентгеновского излучения является рентгеновская труб-
ка — двухэлектродный электровакуумный прибор, предназначенный для
получения, ускорения и торможения электронов. В вакууме вокруг нити
накала катода вследствие термоэлектронной эмиссии образуется элек-
тронное облако. При подведении к электродам трубки высокого напряже-
ния (на катод — отрицательный потенциал, а на анод — положительный)
в электромагнитном поле происходит ускорение и стремительное движение
к аноду сфокусированных на катоде электронов. В трубке возникает
электрический ток. Значительно большая часть кинетической энергии
электронов в веществе анода превращается в тепловую и только около
1 % — в рентгеновское излучение. Поэтому поверхность анода нагревается
до очень высоких температур. При перемене потенциала на электродах
38
трубки электрический ток и рентгеновское излучение мгновенно исчезают.
Рентгеновское излучение обладает способностью проникать через опти-
чески непрозрачные среды и взаимодействовать с веществом, в результате
чего происходит его неравномерное поглощение. Проникающая способ-
ность является качественной, а интенсивность — количественной характе-
ристикой рентгеновского излучения. Качеством излучения управляют
путем изменения только напряжения на рентгеновской трубке, а его ин-
тенсивностью — путем изменения анодного тока и напряжения.
В веществе значительно сильнее ослабляются фотоны с меньшими
энергиями. Это явление называется эффектом фильтрации излучения и
применяется в практике в целях снижения лучевой нагрузки на больного.
Сменный фильтр, устанавливаемый на пути используемого пучка излуче-
ния, называется дополнительным фильтром. Он оказывает влияние на ка-
чество рентгеновского излучения, поглощая ту его часть, которая не уча-
ствует в образовании диагностического изображения, так как почти
полностью поглощается в тканях человека. При всех видах рентгенологи-
ческого исследования обязательно применяют дополнительные алюминие-
вые фильтры. На практике чаще используют один дополнительный алю-
миниевый фильтр толщиной 3 мм.
Мощность экспозиционной дозы (интенсивность излучения) прямо про-
порциональна силе анодного тока и времени. С увеличением напряжения
на трубке в 2 раза она увеличивается за исследуемым объектом в 32 раза. /
Изменения интенсивности рентгеновского излучения в 2 раза можно дос-
тигнуть путем изменения напряжения на трубке от исходного в среднем
на 7 кВ в интервале напряжений 40—60 кВ; на 10 кВ — в интервале 60—
90 кВ и на 15 кВ — в интервале от 90 до 125 кВДЙри прохождении пучка
рентгеновских лучей через вещество происходи?" йх поглощение и рас-
сеивание, что сопровождается возникновением вторичного рентгеновского
излучния. Чем выше атомная масса и толщина поглощающего вещества
и чем меньше энергия фотонов рентгеновского излучения, тем больше
эффект поглощения.
В воздухе происходит ослабление интенсивности рентгеновского излу-
чения по экспоненциальному закону — обратно пропорционально квадрату
расстояния от источника излучения. Следовательно, при одних и тех же
условиях генерирования (напряжение, сила анодного тока, фильтр) интен-
сивность излучения на расстоянии 20 см от источника (анод трубки) бу-
дет в 25 раз больше, чем на расстоянии 100 см: (100 : 20)2=52=25. Рас-
пространяется рентгеновское излучение прямолинейно, но расходящимся
пучком.
Ионизирующее, фотохимическое, биологическое действие рентгеновско-
го излучения, а также способность вызвать флюоресценцию обусловлены
эффектами взаимодействия фотонов с веществом.
Ионизирующее действие рентгеновского излучения используется в до-
зиметрии, а также для автоматического управления экспозицией при
рентгенографических исследованиях. Оно предопределяет необходимость
проведения постоянной вентиляции помещений рентгеновского кабинета.
Фотохимическое действие излучения лежит в основе получения рентге-
новского изображения на пленке, содержащей кристаллы галоидного се-
ребра в* виде эмульсии ее желатинового слоя.
Свойство рентгеновского излучения вызывать флюоресцирующее дейст-
вие позволяет преобразовать часть его энергии в видимый свет, что явля-
39
ется основой рентгеноскопии и использования усиливающих экранов при
рентгенографии.
С увеличением напряжения на трубке происходит увеличение доли
вторичного рентгеновского излучения. Его количество возрастает с увели-
чением размера поля, толщины (объема) рентгенологически исследуемого
объекта. Это приводит к снижению контраста и четкости рентгеновского
изображения и является основным источником облучения персонала.
Ионизирующее действие рентгеновского излучения предопределяет прове-
дение постоянной вентиляции помещений рентгеновского кабинета.
ФОРМИРОВАНИЕ И СВОЙСТВА
РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ,
ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО ИНФОРМАТИВНОСТЬ
Различия в поглощении рентгеновских лучей тканями различной плот-
ности дают возможность получить рентгеновское изображение. Так, на
фоне мышц, слабо поглощающих лучи, будут отчетливо видны кости.
Если рентгеновские лучи пройдут через грудную клетку, то на фоне содер-
жащих воздух легких будут отчетливо видны сердце, ребра, кровеносные
сосуды и даже небольшие уплотнения легочной ткани. Все это входит в
понятие абсорбционного закона рентгеновской дифференциации (тенеоб-
разования).
Рентгеновское изображение представляет собой структурную полупро-
зрачную тень. Там, где ослабление рентгеновского излучения большое,
тень имеет наибольшую плотность или, как принято обозначать в рентге-
нологии, наибольшую интенсивность. При незначительном ослаблении
рентгеновского излучения тень будет слабой — малоинтенсивной. Степень
интенсивности тени зависит от плотности (рентгенопрозрачности) веще-
ства или толщины участков однородного по составу органа через которые
проходит рентгеновское излучение. В зависимости от плотности исследуе-
мых объектов принято различать 4 степени прозрачности сред: воздуш-
ную, мягкотканную, костную, металлическую. Небольшие колебания тол-
щины объектов могут резко сказываться на интенсивности их теней, так
как с увеличением толщины тела в арифметической прогрессии выходная
доза рентгеновского излучения (за объектом) уменьшается в геометричес-
кой прогрессии.
После прохождения рентгеновского излучения через тело человека по-
является дифференцированный пучок рентгеновских лучей с различной
энергией квантов. Такой дифференцированный пучок рентгеновских лучей,
несущий в пространстве невидимое глазом изображение структуры объек-
та, называют лучевым рельефом. Он характеризуется лучевым контрастом
или фотографическим контрастом интенсивностей.! Степень выраженности
лучевого контраста зависит от различия величин номеров химических
элементов, составляющих данный объект исследования, то есть от плот-
ности вещества: чем больше это различие, тем больше степень выражен-
ности лучевого контраста, и наоборот. Например, большое различие в
плотности мягких (1 г/см3) и костной тканей (1,2—1,9 г/см3) обусловли-
вает возникновение естественного лучевого контраста.
Степень выраженности лучевого контраста находится в прямой зависи-
мо
мости от плотности и толщины анатомических образований исследуемого
объекта. Однако чаще приходится исследовать анатомические объекты,
толщина которых мало различима, что при низких атомных номерах хи-
мических элементов, входящих в состав тела человека, обусловливает
малую степень выраженности естественного лучевого контраста.: На сте-
пень выраженности лучевого контраста также влияет длина волны рентге-
новских лучей. Исходя из закономерностей ослабления рентгеновских
лучей для лучшего выявления малых различий по плотности и толщине
целесообразно использовать мягкое длинноволновое излучение. При этом
возникает выраженный лучевой контраст и отмечается лучшая выявляе-
мость мало различимых по толщине и плотности образований исследуемо-
го объекта. Следует отметить, что при применении мягкого излучения
изображение кости на рентгенограмме получится однородным, то есть бес-
структурным. Поэтому для изучения структуры кости необходимо приме-
нять более жесткое коротковолновое излучение.
Естественный лучевой контраст органов и тканей человека, за некото-
рым исключением, слабо выражен. При применении электрорентгеногра-
фии и компьютерной томографии даже без искусственного контрастирова-
ния получают раздельное изображение тканей, мало отличающихся по
плотности. Для изучения объектов со слабо выраженным естественным
контрастом используют искусственное контрастирование. Искусственные
контрастные вещества по атомной массе содержащихся в них элементов
должны отличаться от эффективной атомной массы тканей человека, то
есть быть меньше ее (негативные контрастные вещества — азот, кислород,
углекислый газ, воздух) или больше (позитивные контрастные вещества,
содержащие барий, йод, бром).
В связи с прямолинейностью распространения рентгеновских лучей
законы рентгеновской перспективы соответствуют особенностям геометри-
ческой проекции.
Генерируясь в рентгеновской трубке, рентгеновские лучи выходят через
окно защитного кожуха расходящимся пучком. Форма рабочего пучка
зависит от формы и размеров окна защитного кожуха трубки и диафраг-
мы, стоящих на пути его прохождения. При круглом отверстии окна рабо-
чий пучок имеет форму конуса, при квадратном — четырехгранной пира-
миды. Рентгеновский луч, совпадающий с высотой указанной формы
рабочего пучка, называется центральным лучом.
В практической работе используется пучок расходящихся лучей, в свя-
зи с чем при получении рентгеновского изображения действуют законы
конической проекции. При значительном расстоянии от фокуса трубки до
объекта (1,5—2,5 м) лучи в рабочем пучке идут почти параллельно друг
Другу, поэтому получаемое теневое изображение подчиняется закону ци-
линдрической проекции. При конической проекции размеры исследуемого
объекта проекционно увеличены, а при цилиндрической — практически не
изменены?^} связи с этим при необходимости более точного определения
размеро1Гобъекта с помощью рентгенограмметрии следует применить те-
лерентгенографию. Увеличение размеров объекта при конической перспек-
тиве подчинено определенным закономерностям. При постоянном расстоя-
нии между трубкой и пленкой степень проекционного увеличения нараста-
ет по мере удаления объекта от пленки. При постоянном расстоянии
между объектом и пленкой по мере приближения к ним трубки степень
проекционного увеличения нарастает.
41
Особенность конической проекции рентгеновских лучей используется
для получения непосредственно увеличенных снимков. Это стало возмож-
ным только после изготовления трубок с малым фокусным пятном.
Большинство анатомических образований не имеет правильной шаро-
образной формы, обычно один или два линейных размера превалируют
над остальными. В связи с этим возникают значительные проекционные
искажения, зависящие от ориентации исследуемого объекта относительно
направления центрального пучка рентгеновских лучей. Так, плоский объ-
ект (междолевая плевра) может дать линейную тень, а линейный (со-
суд) — точечную.
При расположении длинной оси объекта параллельно пленке под пря-
мым углом к направлению пучка рентгеновских лучей отмечается его
проекционное увеличение. При изменении положения объекта продолго-
ватой формы по мере уменьшения угла между длинником объекта и на-
правлением рентгеновских лучей происходит его проекционное укорочение.
Проекционное укорочение максимально выражено при ориентации длин-
ной оси объекта по ходу рентгеновского луча. Такая ориентация объекта
получила название осевой, аксиальной, или ортогональной, проекции. При
выборе проекции необходимо учитывать проекционное укорочение тени
объекта удлиненной формы в осевой проекции.
/Использование для изучения топографических соотношений, структу-
рыт-фермы и краеобразующих контуров объекта одной проекции явно не-
достаточно, в связи с чем применяется многопроекционное исследование.
Согласно законам геометрической проекции, для получения достаточ-
ной информации необходимы три взаимно перпендикулярные проекции.
Особенности строения человеческого тела, в котором преобладает один
из размеров, характеризуются тем, что большинство объектов можно ис-
следовать только в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой
и боковой. Эта особенность вызывает необходимость использовать кроме
двух стандартных проекций дополнительные проекции, позволяющие уточ-
нить форму, контуры, размеры и положение изучаемых анатомических
образований или патологических теней. Третья взаимно перпендикулярная
проекция дает более точную информацию. Однако ее можно использовать
только при исследовании ограниченного числа объектов (черепа, плече-
вого, локтевого, коленного суставов). При рентгенологическом исследо-
вании ряд анатомических объектов располагается на некотором расстоя-
нии от центрального рентгеновского луча. Поэтому их изображение фор-
мируется периферическим отделом рабочего пучка рентгеновских лучей,
косо направленных к поверхности приемника. При этом происходит про-
екционное искажение их формы, обусловленное закономерностями косой
проекции. Для того чтобы избежать искажения размеров, необходимо
длинную ось объекта ориентировать параллельно плоскости приемника,
а рабочий пучок — перпендикулярно к нему.
Структурность рентгеновского изображения зависит от дифференциро-
ванного выявления отдельных анатомических элементов объекта.
При наслоении (суперпозиции) рядом расположенных образований в
зависимости от их плотности может произойти суммация (сложение) или
субтракция (вычитание) их теней.
Суммация расположенных по ходу рентгеновского луча образований
значительной плотности на участке их суперпозиции дает тень, более ин-
тенсивную, чем та, которую дает каждое из них в отдельности.
42
Субтракция расположенных по ходу луча образований различной плот-
ности, одно из которых является воздухосодержащим, приводит к тому,
что на участке их проекционного совпадения тень плотного образования
ослабляется. Иногда ослабление тени бывает столь значительным, что
патологическое образование в этой проекции не выявляется.
Движение анатомических образований представляет собой перемеще-
ния в пространстве и времени, обусловленные изменением их положения
или объема. В связи с этим изучают смещаемость органов, возникающую
в результате перемены положения тела, механического давления смежных
органов и колебательных движений их стенок. Для определения степени,
величины и направления смещения применяют полипозиционный метод
исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного и
различном направлении пучка рентгеновских лучей.
Каждое движение, являясь векторной величиной, характеризуется на-
правлением, амплитудой и скоростью. Направление смещения и амплиту-
да движения могут быть рентгенологически правильно учтены только в
плоскости, перпендикулярной центральному лучу рентгеновского пучка.
Если направление движения отклоняется от этой плоскости, то наблюда-
ется значительное проекционное уменьшение амплитуды, а при совпаде-
нии направления движения с ходом рентгеновского пучка движение пере-
стает определяться. Поэтому для изучения движений необходимо прово-
дить многоосевое исследование.
/Рентгеновское изображение является геометрической проекцией изуча-
емотсГобъекта на плоскость приемника. Изображение на рентгенограмме
возникает благодаря разной степени почернения пленки на границе ана-
томического образования и фона. Выявление границы между ними подчи-
няется тангенциальному закону формирования рентгеновского изобра-
жения.
Информативность рентгеновского изображения оценивают по объему
полезной диагностической информации — количеству различимых деталей
исследуемого объекта. Техническое качество изображения определяют по
его объективным параметрам: оптической плотности, контрастности и рез-
кости (четкости).
Оптическая плотность почернения пленки (непрозрачность) возникает
после ее экспонирования и фотохимической обработки. Интенсивность ее
почернения зависит от дозы рентгеновского облучения и его экспозиции.
На нормально экспонированном и проявленном снимке максимальная
оптическая плотность почернения пленки наблюдается на участках вне
исследуемого объекта, то есть на тех, на которые воздействовал прямой
пучок излучения. Различимость деталей рентгеновского изображения мо-
жет быть оптимальной только при определенных значениях оптических
плотностей. Чрезмерная степень почернения пленки (переэкспонирован-
ный снимок), так же как и недостаточная оптическая плотность изобра-
жения (недоэкспонированный снимок), приводит к значительной потере
диагностической информации. Количественная характеристика оптической
плотности выражается десятичными логарифмами. Она может быть изуче-
на с помощью специального прибора — денситометра. Как известно, рент-
геновские пленки характеризуются коэффициентом контрастности с опре-
деленной зоной пропорциональной передачи изображения^ Поэтому искус-
ство выбора физико-технических условий рентгенографий заключается
43
именно в использовании нормальных экспозиций и получении оптималь-
ных плотностей почернения.
Если переход от одной степени почернения к другой происходит скач-
кообразно и контур тени органа отчетливый, изображение считается рез-
ким. Изображение считается нерезким тогда, когда между изображением
и фоном имеется плавный переход от одной степени почернения к другой
(полутень). В резком изображении ширина такой переходной тени не пре-
вышает 0,16—0,25 мм. :
Нерезкость изображения имеет различное происхождение и обуслов-
лена несколькими причинами. Различают техническую, геометрическую и
динамическую нерезкость. Техническая нерезкость изображения включает
экранную и фотографическую. Экранная нерезкость изображения возни-
кает из-за того, что образующееся на зерне эмульсии экранов свечение
рассеивается в ее толще. В среднем комбинация 2 экранов и рентгенов-
ской пленки при их тесном прилегании создает нерезкость изображения,
равную 0,3 мм. Высокочувствительные экраны с толстой эмульсией созда-
ют нерезкость изображения до 0,5 мм, а тонкие, которые светятся менее
ярко, обусловливают нерезкость изображения до 0,2 мм.
Фотографическая нерезкость изображения рентгеновской пленки об-
условлена зернистым строением и толщиной светочувствительного слоя,
ее величина не превышает 0,05 мм. Наличие 2 светочувствительных слоев
обусловливает некоторую нерезкость изображения из-за параллакса, то
есть несовпадения изображения на обеих сторонах пленки. Параллакс
отсутствует только в том месте снимка, на которое центральный луч па-
дает перпендикулярно к плоскости пленки. Параллакс больше заметен
при съемке косо направленными лучами, а также при рассматривании
мокрого рентгеновского снимка (в этом случае параллакс возникает
вследствие набухания желатины обоих фотографических слоев пленки),
поэтому необходимо изучать только сухие рентгеновские снимки.
Геометрическая нерезкость изображения обусловлена геометрическими
факторами съемки. Она зависит от величины оптического фокуса, расстоя-
ний фокус — пленка и объект — пленка. При большом оптическом фокусе
образуется не только тень изображаемого объекта, но и полутени по кон-
турам. Величина нерезкости контуров объекта прямо пропорциональна
величине оптического фокуса. По мере удаления исследуемого объекта от
пленки его детали на рентгенограммах приобретают нечеткие контуры.
Резкость изображения находится в прямой зависимости от расстояния
объект — пленка. Именно поэтому при рентгенографии кассету с пленкой
стремятся расположить как можно ближе к исследуемой части тела. Уве-
личение фокусного расстояния (фокус — пленка) сопровождается умень-
шением нерезкости изображения, то есть существует обратная зависи-
мость между величиной нерезкости и фокусным расстоянием, в связи с
чем разработаны стандартные фокусные расстояния. Малый оптический
фокус (0,3X0,3 мм) позволяет делать снимки удовлетворительного каче-
ства даже при значительном удалении объекта от пленки.
Морфологическая нерезкость изображения является разновидностью
геометрической нерезкости изображения. Она возникает в силу особеннос-
тей строения, формы, объема органов и тканей человеческого организма
и подчиняется общим закономерностям геометрической нерезкости изоб-
ражения.
Форма разграничивающей поверхности объекта и ее ориентация отно-
44
сительно хода рентгеновских лучей оказывают существенное влияние на
резкость изображения и могут явиться причиной морфологической нерез-
кости. Поверхность, разграничивающая в объекте среды различной плот-
ности или ограничивающая объект, называется краеобразующим конту-
ром. От ориентации анатомического образования по отношению к ходу
луча зависит резкость изображения. Эта особенность отображения крае-
образующего контура вызывает необходимость выполнения снимков по
касательной и используется для нахождения оптимальных проекций, поз-
воляющих изучить форму краеобразующей поверхности. При изучении
обзорных снимков или при многоосевом просвечивании проекция выби-
рается с учетом анатомического строения изучаемого органа.
Динамическая нерезкость изображения обусловлена физиологически-
ми движениями органов (пульсацией, дыханием, перистальтикой) или
смещением объекта. Она тем отчетливее выражена, чем больше амплиту-
да движения или смещения. Для устранения динамической нерезкости
изображения снимки выполняют при неподвижном положении больного,
задержанном дыхании и короткой выдержке. При этом путь перемещения
краеобразующего контура объекта оказывается незначительным, а его
изображение — четким. Практически установлено, что для исключения
динамической нерезкости рентгеновского изображения сердца и остальных
органов грудной полости достаточной является выдержка 0,02 с. Однако
оптимальная выдержка составляет 0,005 с. Для рентгенографии пищевода,
желудка, тонкой кишки достаточно выдержки 0,2 с.
Суммарная нерезкость изображения всегда больше любой из отдельно
взятых, но меньше арифметической суммы нерезкостей. Чаще преобладает
одна из них. Следовательно, каждый рентгеновский снимок в большей
или меньшей степени обладает нерезкостью изображения, в связи с ко-
торой мелкие детали не видны. Качество рентгеновских снимков опреде-
ляется по воспроизведению мелких деталей исследуемого объекта.
Разрешающая способность системы характеризуется наибольшим чис-
лом раздельно видимых параллельных линий (штрихов) на длине опти-
ческого изображения 1 мм.
Контрастностью изображения называют зрительное восприятие разни-
цы между соседними почернениями. Чем сильнее выражена эта разница,
тем выше контрастность снимка, которая зависит от правильности выбора
физико-технических условий рентгенографии и качества применяемой
пленки (коэффициент ее контрастности — гамма). Широту контрастности
изображения нужно рассматривать по отношению к той анатомической
области, в целях изучения которой была выполнена рентгенография. Если
исследуют грудные позвонки, то и степень контрастности изображения
должна рассматриваться внутри них, а не в области легких, и наоборот.
Поэтому для получения изображения различных объектов применяются
различные физико-технические условия. На рентгеновском снимке конт-
раст— это разность в почернении 2 соседних участков рентгенограммы,
которая исчисляется в процентах. Если в определенном участке исследуе-
мой области тела при прохождении через него лучей на пленку воздейст-
вовала доза 1 Р, а в соседнем участке — 0,5 Р, то разность в степени
почернения этих участков составляет 100 %. Чем меньше различие в сте-
пени почернения, тем рентгеновское изображение менее контрастно. Наи-
меньшая контрастность, воспринимаемая глазом, составляет 2,5 % — это
порог контрастной чувствительности при изучении рентгенограмм. При
45
нерезком изображении способность глаза воспринимать различия почер-
нений наступает при разности почернений 3—8 %. Это свидетельствует о
том, что получение изображения большой резкости дает возможность раз-
личать малые степени контрастности изображения. Однако при чрезмерно
большой контрастности изображения многие детали структуры в области
максимальных и минимальных плотностей почернения на снимке не ото-
бражаются.
При применении повышенных напряжений наблюдается эффект вы-
равнивания, так как за счет значительной проникающей способности
уменьшается градация (диапазон) плотностей и увеличивается количест-
во выявляемых деталей. Чем меньше промежуточных тонов между самым
светлым и наиболее темным участком пленки, тем более контрастным
кажется изображение, и наоборот, чем больше промежуточных тонов, тем
менее контрастным кажется изображение.
Величина экспозиционной дозы рентгеновского излучения не влияет на
коэффициент контрастности изображения. Если нормально экспонирован-
ный, недо- и переэкспонированный рентгеновские снимки обрабатывались
в одинаковых условиях, то они будут иметь одинаковые значения коэффи-
циента контрастности. Эти рентгеновские снимки будут отличаться раз-
ностью максимальной и минимальной оптической плотности почернений:
на недоэкспонированном и переэкспонированном рентгеновских снимках
интервал оптических плотностей будет меньше, чем на нормально экспо-
нированной рентгенограмме.
Визуально воспринимаемый контраст изображения тем выше, чем
больше коэффициент контрастности рентгенографической пленки. Однако
он не учитывает влияния рассеянного рентгеновского излучения на конт-
раст в изображении, который всегда понижается с увеличением количе-
ства рассеянных рентгеновских лучей. Значение коэффициента контраст-
ности рентгеновских пленок высокое (у2,8-4-3,6). Если же использовать
рентгенографические пленки с меньшим коэффициентом контрастности, то
незначительная разность интенсивности рентгеновского излучения одного
лучевого рельефа будет давать визуально незаметную разность оптических
плоскостей почернения, а поэтому мелкие детали на таких рентгенограм-
мах не будут видны. На рентгенограммах, произведенных на рентгено-
графической пленке с высоким коэффициентом контрастности и в сочета-
нии с комплектом усиливающих экранов, изображение будет иметь высо-
кую разность оптических плотностей почернения. Если при этом исполь-
зовать повышенную жесткость рентгеновского излучения, можно полу-
чить соответственно меньший лучевой контраст. Величина коэффициента
контрастности изображения также зависит от продолжительности процес-
са проявления рентгенограммы и температуры проявляющего раствора.
С увеличением времени проявления коэффициент контрастности изобра-
жения сначала возрастает, достигая максимальных значений, а . затем
снижается, так как при этом оптическая плотность вуали непрерывно
увеличивается. В целях предупреждения чрезмерного роста вуали экспо-
нированные рентгеновские пленки следует проявлять до рекомендуемого
коэффициента контрастности изображения, значение которого достигается
за время, указанное на этикетке упаковки пленки.
Установлено, что при соблюдении всех правил приготовления и исполь-
зования проявляющего раствора и обработки экспонированных пленок
увеличение продолжительности проявления на 35—40 % сверх номиналь-
46
ной не влияет на визуально воспринимаемый контраст в рентгенографи-
ческом изображении. Однако при этом фотографическая вуаль всегда
имеет тенденцию к усилению, особенно при неблагоприятных условиях
хранения пленки.
На малоконтрастных рентгенограммах оптические плотности визуаль-
но характеризуются как серые с незначительными теневыми нюансами от
светло-серого до темно-серого тона. На контрастных рентгенограммах
оптические плотности характеризуются как темно-серые с резким перехо-
дом от светло-серого до глубоко-черного тона. Например, контрастная
рентгенограмма конечности имеет характерный вид: на насыщенном чер-
ном («бархатном») фоне резко выделяется светлое (прозрачное) изобра-
жение кости. Однако на такой рентгенограмме мягкие ткани не видны,
мелкие детали в изображении кости отсутствуют. Эта рентгенограмма не
имеет большой диагностической ценности. Поэтому общий вид рентгено-
граммы, полученной при повышенном напряжении на рентгеновской труб-
ке, уступает таковому рентгенограммы, которая выполнялась раньше. Они
менее контрастны, и поэтому изображение кости нерезко выделяется на
окружающем ее фоне. Ондако рисунок содержит большое количество де-
талей различной величины и плотности. Такая рентгенограмма содержит
большой объем полезной для диагностики информации. Если малоконт-
растный рентгеновский снимок имеет достаточную резкость изображения,
то он может служить надежным источником информации даже при незна-
чительных патологических изменениях.
'Контраст субъективный, или оптический, зависит от индивидуальной
контрастной чувствительности глаза. С уменьшением нерезкости изобра-
жения повышается субъективный контраст.
На зрительное восприятие контраста влияет яркость света негатоско-
па. Например, неинтенсивное по сравнению с окружающим фоном не-
большое затемнение в изображении исследуемого объекта, плохо разли-
чимое или вообще невидимое при ярком свете негатоскопа, становится
хорошо различимым при средней или несколько ниже средней яркости
света. То есть при почернении различной плотности необходимо приме-
нять и различную освещенность стекла негатоскопа. Всякое добавочное
освещение за пределами рентгеновского снимка существенно снижает
световую и контрастную чувствительность глаз, поэтому негатоскоп дол-
жен быть снабжен шторками. Рассеянное излучение распространяется
беспорядочно во всех направлениях и этим существенно снижает каче-
ство рентгеновского изображения. Попадая на любые участки пленки,
оно вызывает ее слабое почернение. Вторичное (рассеянное) излучение
резко уменьшает контрастность и резкость рентгеновского изображения.
Количество рассеянного излучения зависит от объема тканей, через кото-
рые проходят рентгеновские лучи. Чем больше толщина тканей и чем
шире пучок лучей, идущих из трубки и попадающих на больного, тем
больше возникает рассеянного излучения. Наибольшая различимость
деталей возможна при применении узкого пучка лучей. Для ограниче-
ния поля облучения используют коллимирующие устройства: тубусы, ди-
афрагмальные тубусы, глубинные диафрагмы. Тубус не только формирует
ширину основного пучка, но и задерживает рассеянные лучи, отражаю-
щиеся от кожуха трубки вблизи выходного окна. Для уменьшения тол-
щины исследуемой области применяют сдавление с помощью компрес-
сионных тубусов и поясов. Экранирование участков тела, не подлежащих
47
исследованию, а также кассет (с их нижней стороны) приводит к сни-
жению воздействия на пленку рассеянного излучения и повышению
контрастности и четкости изображения. Но при исследовании массивных
частей тела этих мер бывает недостаточно. Поэтому в тех случаях, когда
толщина исследуемого объекта превышает 10 см, при выполнении рент-
генографии используют отсеивающие решетки, имеющие специальные
растры. Чем больше постоянная растра в численном выражении, тем
больше эффект поглощения рассеянного излучения. При средних напря-
жениях на трубке используют, как правило, растры с шахтным отноше-
нием 6 : 1; 8: 1. В этом случае поглощается 70—80 % рассеянного излуче-
ния при незначительном ослаблении первичного излучения. При рентге-
нографии лучами повышенной жесткости и напряжении свыше 100 кВ
применяют отсеивающий растр, имеющий шахтное отношение не менее
10: 1, так как при этом возникает большее рассеяние излучения и оно
более жесткое, чем при средних уровнях напряжения. Необходимо по-
мнить, что отсеивающая решетка поглощает рассеянное излучение не
полностью. Поэтому даже при ее применении нужно стремиться сочетать
все вышеизложенные способы уменьшения образования и воздействия
на приемник вторичного и рассеянного излучения.
Одним из способов повышения информативности рентгеновских сним-
ков является последующая их обработка на специальных устройствах:
логетронах, аналоговых и цифровых ЭВМ. Отечественная промышлен-
ность выпускает телевизионные установки УАР-1 и У АР-2, которые ис-
пользуют для анализа рентгенограмм. Они оснащены аналоговыми ЭВМ
и представляют исходное изображение в негативе или позитиве, увели-
чивают изображение более чем в 10 раз, изменяя параметр и площадь
фрагментов изображения, обеспечивают повышение контрастности, яркос-
ти, гармонизации изображения, нормализуют четкость и цветовое коди-
рование рентгенограмм, позволяют производить определение периметра и
площади объектов, субтракцию изображений, а также их препарирование
путем выделения контуров, построения изофот и др. Все это дает воз-
можность получить необходимую информацию, улучшить визуальное
восприятие изображения, исключить проведение дополнительного иссле-
дования, а следовательно, снизить лучевую нагрузку на пациента.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
АППАРАТЫ И КОМПЛЕКСЫ
1 Рентгеновский диагностический аппарат — это общее название сово-
купности устройств, используемых для получения рентгеновского излуче-
ния и применения его для медицинской рентгенодиагностики. Основными
составляющими любого рентгеновского диагностического аппарата явля-
ются: устройство для генерирования рентгеновского излучения (излуча-
тель— рентгеновская трубка и питающее устройство), штативно-механи-
ческие устройства, приемники излучения, устройства, формирующие рент-
геновское изображение, и устройство (пульт) управления.
В рентгеновском аппарате электрическая энергия преобразуется в
рентгеновское излучение с помощью устройства для его генерирования
(рентгеновской трубки). Для работы рентгеновского аппарата исполь-
зуют одно- или трехфазный промышленный переменный ток после его
выпрямления (для электронной схемы и рентгеновской трубки). Приме-
48
няют излучатели 2 типов: рентгеновскую трубку в защитном кожухе или
моноблок (рентгеновская трубка и главный трансформатор помещены в
одном блоке и залиты трансформаторным маслом). После необходимых
преобразований напряжение сети через устройство управления подается
на питающее устройство — главный трансформатор высокого напряже-
ния. В блоке питания предусмотрена система выпрямления переменного
тока высокого напряжения, а также имеются трансформаторы накала
трубок и выпрямительных кенотронов. Управляющее устройство рентге-
новского аппарата большой мощности состоит из 2 частей: силовой (вы-
соковольтной) и управляющей ею (низковольтной). Силовая часть —
электромагнитный контактор — находится в блоке питания, а низко-
вольтные органы управления — в пульте управления. В моноблоках
роль пульта управления выполняет реле времени в ручном исполнении.
Блок питания находится в защитном кожухе (баке), который заполнен
трансформаторным маслом. С помощью безопасных высоковольтных ка-
белей высоковольтное напряжение подается из блока питания на трубку.
Для питания 2 трубок от одного высоковольтного блока предусматрива-
ется переключатель рабочих мест (траншальтер), который смонтирован
одном блоке с главным трансформатором, но может составлять и от-
дельный блок.
Штативно^механическое устройство для рентгенодиагностики обеспе-
чивает взаимную ориентацию объекта исследования, излучателя и при-
емника излучения, а также устройств, формирующих изображение для
создания требуемых геометрических условий прохождения объекта рас-
ходящимся пучком рентгеновских лучей и получения лучевого рельефа.
Параметры и характеристики штативно-механических устройств в значи-
тельной мере определяют диагностические возможности рентгеновского
аппарата и влияют на качество получаемого изображения. Дистанционное
управление штативами позволяет удалить рентгенолога из зоны облуче-
ния и тем самым значительно снизить оказываемую на него лучевую
нагрузку и увеличить пропускную способность рентгеновского кабинета.
Необходимость подвижности больного, изменения его взаимной ориента-
ции по отношению к излучателю и приемнику излучения при полипози-
ционном исследовании требует введения в штативно-механические устрой-
ства целого ряда сложных механизмов с электродвигателями, систем
контроля положений и дозированной компрессии. Специальные штативы
оснащены определенными приспособлениями, которые предназначены
для выполнения специальных исследований, например, ангиографии, мам-
мографии и др. Существуют специальные штативы с фиксирующими
устройствами целевого назначения, которые применяются для рентгено-
графии черепа.
Приемники излучения служат для визуализации прошедшего через
исследуемый объект рентгеновского излучения, несущего скрытое изобра-
жение, или же для преобразования его в электрический сигнал. К ним
относятся люминесцентный экран для просвечивания, кассета с усили-
вающими экранами и пленкой, селеновая пластина, усилитель яркости
изображения, детекторы излучения в вычислительной томографии и др.
В пространстве излучение формируют диафрагмы, тубусы, отсеивающие
решетки, экранирующие приспособления. Дополнительными приспособле-
ниями и принадлежностями являются фиксирующие устройства, держа-
тели, подставки, обеспечивающие точную установку исследуемого объекта,
49
специальные приспособления для отдельных видов исследования и за-
щиты от рассеянного рентгеновского излучения.
Источники рентгеновского излучения. В стационарных рентгеновских
аппаратах излучатель представляет собой высоковольтное устройство,
которое состоит из источника рентгеновского излучения — рентгеновской
трубки и металлического корпуса, в котором размещается трубка.
Рентгеновская трубка является основным элементом излучателя любо-
го типа. Различают рентгеновские трубки с неподвижным и с вращаю-
щимся анодом, однофокусные и двухфокусные. В двухфокусных рентге-
новских трубках имеется 2 нити накала катода, которые отличаются
одна от другой линейными размерами и допустимой мощностью. В случае
деформации спирали катода в результате перегрева или резких толчков
происходит расфокусировка движения электронов, что приводит к сни-
жению четкости рентгеновского изображения.
Мощность трубки зависит от размеров электрического фокуса. Вы-
деленный коллимирующими устройствами (окно, диафрагма, тубус) рабо-
чий пучок рентгеновского излучения имеет вид четырехгранной пирамиды
с вершиной в фокусе. Высоту пирамиды, перпендикулярную к оси труб-
ки, называют центральным лучом или осью пучка. Проекция электри-
ческого фокуса на направление оси пучка называется оптическим фо-
кусом.
Допустимая мощность фокуса рентгеновской трубки выражается в
киловаттах (кВт) и обозначается для времени—0,1 с. В зависимости
от величины (линейных размеров) и мощности оптического фокуса услов-
но различают: большой фокус 2X2 мм мощностью 50—100 кВт; малый
фокус 1X1 мм мощностью 20—40 кВт и тонкий (микро-) фокус 0,Зх
Х0,3 мм (0,1Х0,1) мощностью 12 кВт. Однако следует помнить, что мак-
симальная мощность рентгеновских трубок с вращающимся анодом
может быть реализована при времени экспонирования не более 0,1 с.
Технический ресурс рентгеновской трубки при эксплуатации ее в опти-
мальных режимах составляет 30 000 снимков или 300 ч работы в режиме
просвечивания. Эти сведения регистрируются счетчиками.
Технологические циклы работы (время включения и перерыва), таб-
лицы и номограммы предельно допустимых нагрузок, линейные размеры
оптических фокусов отечественных рентгеновских трубок приводятся в их
технических паспортах.
На стеклянных оболочках отечественных и зарубежных рентгеновских
трубок имеются обозначения (маркировка), которые дают информацию
о количестве фокусов, их допустимой мощности и рабочем напряжении,
а также о дате изготовления, символе или названии фирмы. Место мак-
симальной интенсивности рентгеновского излучения — центральный луч
или ось пучка (центр оптического фокуса) обозначается на баллоне труб-
ки черной точкой. Рентгеновское изображение высокого качества можно
получить только при правильном расположении трубки в кожухе излу-
чателя.
По мере эксплуатации рентгеновской трубки происходит испарение
смазки анодного узла, увеличение шероховатостей и трещин фокусной
дорожки анода, где ослабляется рентгеновское излучение, а также ис-
тончается нить накала катода. Интенсивность рентгеновского излучения
при этом прогрессирующе падает, а величина оптического фокуса уве-
личивается и дестабилизируется. При наличии раковин и выраженных
50
ярешин радиационный выход трубки может уменьшиться по сравнению
с первоначальным в 2 раза. Однако определяемое метрологически сни-
жение его на 30 % уже является основанием для замены рентгеновской
трубки.
После полной сборки излучателя, контроля электрических и механи-
ческих соединений по определенной схеме на возрастающих режимах
снимков и просвечивания с соблюдением перерывов проводится «трени-
ровка» рентгеновской трубки. Установка новой рентгеновской трубки
считается законченной только после выполнения серии пробных снимков
на фантоме с положительной оценкой качества получаемого изображе-
ния, испытания систем рентгеновского просвечивания и обязательного
радиационного контроля.
При работе с рентгеновским излучателем запрещается: выполнять
рентгенодиагностические исследования при неисправной системе защиты
трубки и блокировки ее от перегрузки; допускать перегрев трубки и из-
лучателя (показателями ее перегрева являются температура кожуха
свыше 85 °C, появление следов вытекания силиконовой массы из высоко-
вольтных стаканов на кожух излучателя); проводить рентгенографию
в тех случаях, когда не слышен шум вращения анода: продолжать рабо-
ту при частичном нарушении вакуума трубки, что выражается в крат-
ковременных бросках анодного тока — неустойчивости стрелки; миллиам-
перметра и яркости свечения флюоресцирующего экрана (после переры-
ва л течение 1 сут вакуум может восстановиться); продолжать рентге-
новское просвечивание без перерыва после предупредительного звуко-
вого сигнала или автоматического отключения тока высокого напря-
жения.
В целях сохранения качества работы рентгеновской трубки в тече-
ние всего гарантийного срока службы рекомендовано: постоянно контро-
лировать показания приборов и соблюдать технологические циклы по
паспорту; начинать работу после выполнения пробных включений на ща-
дящих режимах (для создания теплового баланса трубки); в течение
первых 5—10 дней работы новую рентгеновскую трубку не нагружать
на максимальную мощность, а в дальнейшем следует избегать частой
нагрузки трубки свыше 90 % ее максимальной мощности; для многократ-
ного эффекта повышения интенсивности рентгеновского излучения уве-
личивать анодное напряжение, а не ток; большие токи использовать
только при минимальном времени экспонирования — до 0,1 с; при раз-
личных,, видах и методиках рентгенологического исследования выбирать
фокус трубки (большой, малый или тонкий) соответственно конкретным
Целям.
Питающее устройство. Питающее устройство задает необходимые
электрические параметры напряжения и тока соответственно потребляе-
мым мощностям фокусов рентгеновских трубок, используемых в аппара-
те. Современный уровень техники позволяет строить рентгенодиагностиче-
ские аппараты с импульсной мощностью до 150 кВт.
Питающее устройство состоит из главного (высоковольтного) транс-
форматора, трансформатора накала трубок, выпрямителя тока, переклю-
чателя рабочих мест. Все это помещено в металлический бак и залито
трансформаторным маслом.
Главный трансформатор преобразует ток низковольтного сетевого на-
пряжения (220 или 380 В) в ток высокого (до 150 кВ) напряжения.
51
Понижающие трансформаторы накала обеспечивают питание накаль-
ных цепей трубок, а также высоковольтных выпрямительных приборов —
кенотронов (используются в аппаратах старого образца).
В настоящее время в качестве выпрямителей используют полупровод-
никовые приборы — кремниевые диоды. В отличие от двухэлектродных
электровакуумных кенотронов, соединенные последовательно секции полу-
проводниковых вентилей малогабаритны, долговечны, способны выпрям-
лять большие токи, не требуют подогрева, имеют большие коэффициен-
ты полезного действия и устойчивости параметров.
Наиболее эффективными схемами выпрямления высоковольтного на-
пряжения являются трехфазные схемы — шестиполупериодная и две-
надцатиполупериодная, которые позволяют получать малопульсирующее
напряжение (около 13 и 4 % соответственно). Однако в рентгеновских
аппаратах используются еще двухполупериодная и однополупериодная
схема выпрямления однофазного переменного тока. Вследствие выражен-
ной пульсации при одинаковых режимах генерирования эффективность
однофазных схем выпрямления в 1,6 раза ниже, чем трехфазных. Кроме
того, при использовании при рентгенографии однофазных схем выпрям-
ления тока трудно обеспечить применение коротких выдержек. Сложность
схем синхронизации включения трубки в период эффективного напря-
жения ограничивает использование времени экспонирования меньше
0,02 с.
Элементом, соединяющим питающее устройство с излучателями (кро-
ме моноблочных конструкций), является высоковольтный кабель. При
эксплуатации высоковольтного кабеля необходимо исключить возмож-
ность его попадания между трущимися деталями рентгеновского аппара-
та (например, между шестернями электропривода поворотного стола-шта-
тива и Др.). В случаях повреждения наружных синтетической и метал-
лической оплеток кабеля последний подлежит ремонту или замене.
Повышенное гудение генератора высокого напряжения при снижении
силы анодного тока, регистрируемого миллиамперметром, свидетельству-
ет об обрыве одной из фаз питающего напряжения или фазной обмотки
высоковольтного трансформатора. Это сопровождается заметной потерей
радиационного выхода трубки.
Пульт управления — сложная интегрированная функциональная си-
стема устройств, которые предназначены для регулирования и стабилиза-
ции напряжения и силы тока трубки, коммутации и регулирования дли-
тельности включения высокого напряжения (реле времени), стабилизации
интенсивности рентгеновского излучения, задания и регулирования основ-
ных параметров регулирующего устройства (система уставок), защиты
трубки от перегрузок, контроля электрических параметров рентгеновско-
го аппарата. Использование блочной системы отдельных узлов регулиро-
вания позволяет быстро находить и устранять возможные неисправности.
На панели пульта управления аппарата установлены соответствующие
приборы, показания которых позволяют осуществлять контроль за на-
пряжением питающей сети, силой анодного тока в режиме просвечивания,
анодным напряжением, уровнем нагрузки рентгеновской трубки.
Падение напряжения питающей сети на 10 % от номинального сни-
жает радиационный выход излучателя в 2 раза. При этом выпрямитель-
ные высоковольтные кенотроны могут генерировать рентгеновское излу-
чение и, в конечном счете, выходят из строя. Поэтому эксплуатация
52
рентгеновского аппарата допустима только при номинальном напряже-
нии питающей электрической сети (220 или 380 В).
При использовании режима падающей нагрузки установка повышен-
ного напряжения на трубке приводит к короткой выдержке. Однако чрез-
мерно повышать напряжение не следует, так как это может вызвать сни-
жение контраста изображения.
Штативы и рабочие места. По назначению штативно-механические
устройства условно делят на штативы для общей диагностики (исследо-
вания органов дыхательного, пищеварительного и опорно-двигательного
аппаратов) и штативы для специальных исследований (томографии, ан-
гиографии, урографии и др.).
В зависимости от назначения и особенностей рентгенологическо-
го исследования рабочее место рентгенолога может быть оснащено
одним универсальным или несколькими штативно-механическими устрой-
ствами.
В аппаратах для общей рентгенодиагностики применяют универсаль-
ный поворотный стол-штатив (для просвечивания и выполнения рентгено-
грамм с помощью экрано снимочного устройства) и горизонтальный стол
для производства рентгенограмм с приставкой для продольной томогра-
фии (для выполнения обычных снимков и томограмм при горизонтальной
ориентации исследуемого объекта), а также вертикальную стойку для
выполнения снимков в вертикальном положении тела.
В детской рентгенологии применяют специализированные столы-шта-
тивы, которые используют для проведения трехосевого полипозиционного
обследования детей различных возрастных групп, навесные приспособ-
ления для специализированных аппаратов общего назначения, а также
отдельные специализированные рабочие места для двух- или трехосевого
полипозиционного исследования, которые являются дополнением к пово-
ротным столам-штативам для обследования детей. Для обследования де-
тей грудного возраста применяют фиксирующее устройство УРИД-2 с
электроприводом, которое устанавливается на любой отечественный по-
воротный стол-штатив. Для обследования новорожденных используют
навесные приспособления ФДП-2, детей в возрасте от 2 до 12 лет —
ФСДП. Навесные приспособления ФБВС используют для всех возраст-
ных групп.
Приемники рентгеновского излучения. Широко применяемыми простей-
шими приемниками рентгеновского излучения являются флюоресцирую-
щие экраны различного назначения. Для рентгеноскопии и флюорографии
используют флюоресцирующие экраны типов ЭРС-220 и ЭРС-300.
При соблюдении правил защиты экранов от длительного воздействия
дневного света и влаги средний срок их службы ориентировочно может
составить 5 лет.
Основным приемником рентгеновского излучения является фотогра-
фическая (рентгеновская) пленка. Радиционная чувствительность пленки
определяется в единицах, обратных рентгену, и равна обратной величи-
не дозы излучения, необходимой для получения оптимальной плотности
почернения, которая увеличивается в 20 раз и более за счет добавочногс
экспонирования пленки усиливающими экранами. Это сокращает время
экспонирования и дозу облучения обследуемых. Параметры наиболее
часто используемых пленок и усиливающих экранов представлены в
53
Таблица 11. Основные параметры отечественных рентгеновских пленок
Тип пленки Наличие сен- сибилизации Чувствитель- ность р * не менее Назначение и особенности рентгеновской пленки
с экрана- ми ЭУ-В2 без экра- нов
РМ-1 Нет 400 — Многоцелевая рентгенография, наличие двусторонней эмульсии
РМ-В 650 "— Многоцелевая рентгенография, наличие двусторонней высокочувствительной эмульсии
РМ-1Т > 400 — Многоцелевая рентгенография, наличие двусторонней термостойкой эмульсии
РМ-7П 700 Многоцелевая рентгенография, наличие двусторонней высокочувствительной эмульсии (пленка предназначена для ма- шинной обработки)
РМ-6 Есть (орто- хром) 1400 Многоцелевая рентгенография, наличие высокочувствительной эмульсии (пленка предназначена для использования с уси- ливающими экранами типа ЭУ-С)
РНТМ-1 Нет — 13 Рентгенография мягких тканей и зубов
РЗ-1 » — 25 Рентгенография зубов
РЗ-2 » — 13 То же
РФ-3 Есть (орто- хром) 900 — Флюорография с экрана ЭРС-240
РФХ-2 То же 900 — Крупнокадровая флюорография с экрана ЭРС-240, наличие односторонней эмуль- сии
Срок годности рентгеновских пленок составляет 1 год с момента изго-
товления. На пленке указан месяц, до которого она должна быть исполь-
зована. На сохранность свойств фотоэмульсии в течение гарантийного
срока оказывают влияние условия ее транспортировки, складирования
и хранения. Условия обработки и хранения рентгеновской пленки ука-
заны на каждой коробке с пленками и должны неукоснительно соблю-
даться. Однако с течением времени даже при соблюдении этих условий
происходит «старение» эмульсии, что сопровождается ростом первичной
фотографической вуали и снижением чувствительности примерно в 2 раза
от первоначальных величин.
В настоящее время выпускают усиливающие экраны ЭУтВ1А,
ЭУ-В2А, ЭУ-ВЗА, которые изготавливают из высокоэффективного мелко-
зернистого люминофора. Они позволяют уменьшить экспозиционную дозу
без ухудшения качества изображения. Разрешающая способность экра-
нов ЭУ-В1А и ЭУ-ВЗА несколько выше ранее выпускавшихся аналогич-
ных экранов.
Различают усиливающие экраны общего назначения (среднего —
ЭУ-В2А, повышенного — ЭУ-ВЗА — и высокого — ЭУ-И4 и ЭУ-Л4 — уси-
ления) и усиливающие экраны специального назначения (ЭУ-И5 — пред-
54
Таблица 12. Основные параметры отечественных усиливающих экранов
Тип экрана Тип люминофора Относительное фотографичес- кое действие (70 кВ) Разрешающая способность линий на 1 мм Отличие пе- реднего экра- на от заднего
ЭУ-В2 (стан- Вольфрамат кальцие- 1 7 Нет
дарт) вый
ЭУ-В1А То же 1 »
ЭУ-В2А » 1,5 9 »
У-ВЗА » 2 9 Есть
ЭУ-И5 Иттриевый 3 — Нет
ЭУ-И4 (ЭУ-И1) » 4 7 »
ЭУ-Л4 (ЭУ-Л1) «Лантановый 5 •— Есть
ЭУ-С Цинк- кадмий -сульф ид- 4 — »
ный
назначен для маммографии с использованием одного экрана в вакуумной
кассете или комплекта двух экранов для исследований пояснично-крест-
цового отдела позвоночника и мочевыводящей системы). Следует учи-
тывать, что иттриевые экраны наиболее эффективны при напряжении на
трубке до 80 кВ. Это дает возможность применять их в детской рентге-
нологии. Лантановые экраны сохраняют высокую радиационную чув-
ствительность во всем диапазоне напряжений на трубке (до 120 кВ).
При этом хорошо использовать рентгеновскую пленку РМ-1, которая име-
ет среднюю чувствительность (400 обратных рентгена).
При вклеивании в кассету усиливающих экранов типа ЭУ-ВЗА или
ЭУ-Л4 необходима правильная ориентация переднего и заднего экранов.
Экраны ЭУ-В2А имеют универсальное назначение. Однако в зависи-
мости от особенностей объекта исследования в целях получения меньшей
зернистости и нерезкости изображения требуется выбор определенного
типа усиливающего экрана. В табл. 13 приведены значения коэффици-
ента пересчета, установленные для экрана ЭУ-ВЗА, на которые умно-
Та блица 13. Коэффициенты пересчета экспозиций и передачи контраста для
усиливающих экранов различных типов
Типы экранов Относительная экспо- зиция (коэффициент пересчета) при СПО Коэффициент передачи контраста при СПО 7 мм А1 и частоте 2 мм-1 Относительный фактор зер- нистости
Старое название По ГОСТ 27048—86
7 мм AI 70 кВ 11 мм А1 120 кВ
ЭУ-В1А ЭУ-В1А 1,4 1,4 0,4 1
ЭУ-В2А ЭУ-В2А 1 1 0,35 0,9
ЭУ-ВЗА ЭУ-ВЗА 0,7 0,7 0,3 0,9
ЭУ-И5 (комплект) 0,5 1 0,5 1,55
ЭУ-И1 ЭУ И4 0,35 0,7 0,35 1,4
ЭУ-Л1 ЭУ-Л4 0,3 0,35 0,3 1,15
55
жается время экспонирования или сила анодного тока или экспозиция
при применении экранов других типов (А. М. Гурвич и соавт., 1986).
Необходимо предупреждать загрязнение и повреждение усиливающих
экранов, попадание на них химических растворов, влаги, пыли. Удалять
загрязнение с поверхности экрана следует ватой, смоченной мыльной во-
дой, с последующим тщательным вытиранием досуха.
Устройства для формирования рентгеновского изображения. Для огра-
ничения пучка рентгеновского излучения и формирования поля облуче-
ния применяют диафрагмирование. Диафрагмы (коллимирующие устрой-
ства) изменяют поперечное сечение пучка излучения и служат также
для поглощения афокального рентгеновского излучения. В коллимирую-
щем устройстве имеется оптический визир — центратор. Точка пересече-
ния взаимно перпендикулярных линий, которые проецируются на деку
стола с помощью оптического визира, должна соответствовать направле-
нию оси пучка рентгеновского излучения (центральному лучу). Поле,
высвечиваемое оптическим центратором, должно соответствовать полю
рабочего пучка излучения. Это зависит от правильности первичной уста-
новки и периодической регулировки оптического центратора и шторок
диафрагмы в процессе эксплуатации рентгеновского аппарата.
Компрессионные приспособления служат для уменьшения толщины
исследуемого объекта, что приводит к существенному снижению доли
вторичного и рассеянного излучения.
Для фильтрации вторичного и рассеянного излучения используют от-
сеивающие решетки, которые предназначены для установки отсеивающего
растра, экспонометрического устройства и кассеты с пленкой. Их приме-
нение необходимо при рентгенографии объектов толщиной более 10 см,
имеющих большой объем (органы брюшной полости, таза, голова и др.).
Отсеивающие растры характеризуются следующими параметрами: фо-
кусное расстояние, постоянная (шахтное отношение) растра, центриро-
ванность, ориентация плоскости корпуса растра по отношению к излу-
чателю, фактор увеличения экспозиции, избирательность. Данные об
основных параметрах растра обозначают на его корпусе и в сопроводи-
тельных документах. С помощью постоянных коэффициентов можно рас-
считать допустимые отклонения от величины фокуса данного растра в
сторону уменьшения, умножив на 0,85, или увеличения — на 1,3. Пре-
вышение этих пределов приводит к избыточному поглощению энергии
рабочего пучка рентгеновского излучения. Чем больше постоянная рас-
тра, тем лучше отфильтровываются рассеянные лучи, что дает возмож-
ность выполнять снимки при повышенном напряжении.
При напряжении генерирования излучения до 100 кВ следует исполь-
зовать отсеивающие растры с постоянной растра 5—8, а при напряжениях
свыше 100 кВ — с постоянной 10 и более. Смещение рентгеновской труб-
ки вдоль осевой линии растра не ограничивается, а в поперечном направ-
лении практически недопустимо.
Фактор увеличения экспозиции (фактор Букки) показывает, во сколь-
ко раз уменьшается интенсивность потока рентгеновского излучения после
его выхода из отсеивающего растра.
Решетки столов снимков рентгенодиагностических аппаратов могут
быть укомплектованы несколькими сменными отсеивающими растрами с
различными параметрами. Выбор зависит от размеров исследуемого объ-
екта и физико-технических условий рентгенографии. Замена растра тре-
56
бует от рентгенолаборанта внимания и последующего учета новых па-
раметров.
Основные ошибки при применении отсеивающей решетки с растром,
приводящие к браку рентгенограмм:
I. Малоконтрастное изображение, низкая разрешающая способность
могут быть обусловлены использованием растра с малой постоянной
(5—6)—при выполнении снимка жестким излучением (более 100 кВ).
2. Неравномерная оптическая плотность почернения изображения по
полю (боковые края снимка недоэкспонированы) — дефокусирован растр.
3. Равномерно недоэкспонировано рентгеновское изображение по все-
му полю снимка — децентрирован растр.
4. На снимке видна структура отсеивающего растра — разрегулиро-
вано или отсутствует движение растра во время экспонирования снимка.
5. Оптическая плотность почернения снимка плавно снижается к од-
ному из краев изображения — сочетание дефокусировки и децентрации
растра. Рентгеновская трубка была смещена в противоположную сторо-
ну от недоэкспонированного края снимка.
6. Изображение на пленке отсутствует или еле намечается — грубая
дефокусировка и децентрация растра.
7. Изображение на пленке отсутствует — обратная ориентация плос-
кости растра по отношению к рентгеновскому излучателю.
Фильтры излучения предназначены для поглощения преимущественно
длинноволнового спектра рентгеновского излучения. Их вводят в пря-
мой пучок рентгеновского излучения перед или после коллимирующего
устройства. Это алюминиевые, медные, железные или комбинированные
плоские фильтры.
МЕТОДИКИ И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ
РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ
(Рентгенологический метод позволяет изучить морфологию и функцию
органов и систем с помощью флюоресцирующего экрана и визуального
анализа изображения (рентгеноскопии), а также графической регистра-
ции изображения на рентгеночувствительной пленке (рентгенография)
или на полупроводниковой пластине (электрорентгенография).
Рентгеноскопию проводит врач-рентгенолог. В функции рентгенолабо-
ранта входят визуальный контроль за показаниями приборов на пульте
управления рентгеновского аппарата, а также выбор и установка физи-
ко-технических условий прицельной рентгенографии по указанию врача.
Простая (обычная) рентгенография является самым распространен-
ным способом рентгенологического исследования. Система для рентгено-
графии состоит из рентгеновского излучателя и приемника излучения
(кассеты, флюорографической камеры или кинокамеры с пленкой, поля-
роида, кассеты с электрорентгенографической пластиной).
Рентгеновская кассета с помощью уплотнителя и упругих замков
создает равномерный контакт между усиливающими экранами и плен-
кой, что обеспечивает копирование изображения с флюоресцирующих
экранов на пленку. При отсутствии контакта изображение на пленке бу-
дет нечетким. Отсутствие контакта может быть обусловлено загрязнением
и деформацией усиливающих экранов. Поэтому рентгенолаборант дол-
жен проводить контроль кассет не реже одного раза в 1 нед.
57
Проведение рентгенографии включает следующие этапы: вызов боль-
ного на обследование из отделения; подготовку больного и оборудования
к исследованию (ознакомление с историей болезни или с направлением
и регистрация больного в журнале учета, уточнение в процессе беседы
с пациентом дополнительных данных, инструктирование больного об осо-
бенностях исследования и его поведения при этом, выбор оптимального
формата кассеты с необходимым типом усиливающих экранов и зарядка
кассеты пленкой, включение аппарата в питающую сеть, подготовка ра-
бочего места для выполнения рентгенографии, включение оптического
центратора); ориентацию пациента по отношению к системе рентгено-
графии, выбор необходимых подставок, угольников и выполнение уклад-
ки; установку на кассету рентгеновского цифрового трафарета, совмеще-
ние центров объекта исследования, отсеивающей решетки и кассеты с
необходимым направлением оси рентгеновского излучения; определение
толщины исследуемой части тела пациента и выбор физико-технических
параметров рентгенографии; ограничение рабочего пучка путем его ди-
афрагмирования в строгом соответствии с необходимым полем облучения
исследуемой области и экранирование тела вне объекта исследования;
контроль правильности укладки, центрации рентгеновской трубки и по-
ведения пациента; контроль физических параметров рентгенографии на
пульте управления аппарата, подачу команды, контроль правильности
ее выполнения и готовности больного, включение высокого напряжения;
оповещение пациента о выполненном снимке и выключение аппарата из
питания сети; высвобождение пациента от фиксирующих и защитных
приспособлений; передачу кассет в фотолабораторию и фотохимическую
обработку рентгенограмм, их сушку и оформление.
Большое практическое значение имеет учет основных факторов, влия-
ющих на качество рентгеновского изображения и правильный выбор фи-
зико-технических условий рентгенографии.
Выработка условий рентгенографии и получения снимков высокого
качества — процесс трудоемкий. Его осуществляет рентгенолаборант под
руководством врача-рентгенолога. Учет условий рентгенографии целесо-
образно производить по таблице, в которой указаны следующие сведе-
ния: область исследования, толщина объекта, проекция, фокусное рас-
стояние, радиационная чувствительность и коэффициент контрастности
пленки, тип усиливающих экранов, данные об использовании отсеиваю-
щего растра, напряжение и анодный ток, экспозиция, выдержка, особен-
ности фотохимической обработки.
При выборе условий для снимков наиболее целесообразно пользо-
ваться ориентировочной таблицей значений физико-технических парамет-
ров рентгенографии, помещенной в инструкции к рентгеновскому аппара-
ту, с помощью которого выполняется исследование, а также линейкой
для измерения толщины исследуемой области. Следует учитывать, что
в ориентировочных таблицах указаны стандартные физико-технические
условия, выработанные для «среднего» человека. В них также указыва-
ется чувствительность пленки и тип усиливающего- экрана. Поэтому же-
лаемый результат может быть достигнут только при строгом соблюдении
указанных в таблице условий или же после обязательного проведения
коррекции на новые условия (другая толщина объекта, чувствительность
пленки, тип экрана и пр.).
58
Средние размеры (см) и масса тела (кг) человека
Рост 175
Масса тела 75
Поперечный размер частей тела:
череп в прямой проекции 19
» в боковой » 15
> в аксиальной » 22
легкие, сердце, грудные позвонки в прямой проекции 21
то же в боковой проекции 30
плечевой сустав 11
локтевой сустав 6
локтевой сустав в боковой проекции 8
лучезапястный сустав в прямой проекции 4
то же в боковой проекции 8
коленный сустав в прямой проекции 12
то же в боковой проекции 11
голеностопный сустав в прямой проекции 9
то же в боковой проекции 7
желудок, почки, желчные пути, поясничные позвонки в
прямой проекции 19
то же в боковой проекции 27
таз в прямой проекции 20
в боковой проекции 33
Экспозиция измеряется произведением силы тока в рентгеновской
трубке (мА) на выдержку (с) и выражается в миллиамперсекундах
(мАс). Одинаковая экспозиция может быть создана при различных со-
четаниях силы анодного тока и выдержки. Например, экспозиции 100 мАс
соответствуют следующие сочетания силы тока и выдержки: 100 мА-1 с;
250 мА-0,4 с; 500 мА-0,2 с; 1000 мА-0,1 с.
Необходимо учитывать, что нормально экспонированный снимок мож
но получить только тогда, когда доза излучения на выходе из тела об-
следуемого будет оптимальной. При увеличенной дозе излучения, напри
мёр, тогда, когда толщина исследуемого объекта будет меньше стандарт
нои, снимок будет переэкспонирован-
ным, а при уменьшенной, наоборот,—
недоэкспонированным. Рассчитано,
«то при изменении толщины анато-
мической области от вышеуказанной
средней на ±1 см нужно осущест-
влять коррекцию анодного напряже-
-ния на ±5 кВ по отношению к вели-
чине напряжения, указанной в ори-
ентировочной таблице, или на ±25 %
•мАс — по отношению к указанной
экспозиции. В тех случаях, когда
толщина исследуемой анатомической
области значительно отличается от
средней величины, коррекцию экспо-
зиции лучше проводить с помощью
более точных множителей (К. Б. Ти-
хонов, 1978) —табл. 14,
Таблица 14. Коррекция экспози-
ции при отклонении толщины исследу-
емой части тела от стандартной вели-
чины
Величина отклоне- ния, см Множитель для коррек- ции экспози- ции при уве- личении ТОЛ- ЩИНЫ Множитель для коррек- ции экспози- ции при умень- шении тол- щины
1 1,25 0,8
2 1,5 0,6
3 2 0,5
4 2 0,4
5 3 о,з
6 4 0,25
7 5 0,2
59
Известно, что на экспонирование снимка существенно влияет изме-
нение интенсивности излучения не менее чем в 2 раза, что достигается
путем изменения напряжения или экспозиции.
Увеличение фокусного расстояния (фокус трубки — пленка) от 70 до
100 см, от 100 до 150 см и от 150 до 200 см эквивалентно уменьшению
интенсивности рентгеновского излучения в 2 раза, что вызывает необхо-
димость соответствующего увеличения экспозиции или напряжения на
рентгеновской трубке.
Как уже отмечалось выше, контрастность рентгеновского изображе-
ния прежде всего зависит от величины анодного напряжения на рентге-
новской трубке и коэффициента контрастности используемой рентгенов-
ской пленки, а резкость — от выдержки. Поэтому тогда, когда надо из-
менить резкость или контрастность рентгеновского изображения, исполь-
зуют взаимозаместимость анодного напряжения и экспозиции. Для умень-
шения динамической нерезкости выдержку рекомендовано сокращать за
счет увеличения силы тока или напряжения (при условии, что не изме-
нится контрастность изображения).
Для рентгенографии рекомендованы следующие стандартные фокус-
ные расстояния (табл. 15).
При маммографии величину фокусного расстояния определяют по
длине компримирующего тубуса. Контактную рентгенографию выполняют
при минимально возможном расстоянии и общей фильтрации рентгенов-
ского излучения не менее 10 мм А1. При строгом повсеместном соблю-
дении стандартных фокусных расстояний удается получить рентгенов-
ские снимки с одинаковым проекционным увеличением всего объекта и
его структур, что соответствует требованиям получения максимально чет-
ких изображений. Однако при выборе фокусного расстояния также учи-
тывают фокус применяемого отсеивающего растра.
Величину напряжения на рентгеновской трубке выбирают в зависи-
мости от толщины исследуемого объекта. Так, при снимках объектов тол-
щиной до 2 см рекомендуется использовать напряжение до 60 кВ, 2—
6 см—до 70 кВ, 6—10 см и более — 70—100 кВ. Иногда ориентировоч-
ная величина напряжения на рентгеновской трубке может быть вычисле-
на по формуле Лонгмора:
U = A-f-2X,
где U — искомое напряжение; X — толщина исследуемой области, см,
А •— постоянная величина, составляющая для взрослого человека 27, де-
Таблица 15. Стандартные фокусные расстояния
Фокусные рас- стояния, см Рентгенография Фокусные рас- стояния, см Рентгенография
10—30 Контактная 18 Зубов 70 На экраноснимочном устройстве 100 Костей 150 Легких 150 Гортани и шейных поз- вонков в боковой проек- ции 190 Телерентгенография в ор- топедии 200 Сердца 300 Всего позвоночника
60
тей — 22, для органов грудной полости взрослых — 22, органов грудной
полости детей — 17.
Для выполнения рентгенограмм различных анатомических областей
рекомендуют 4 стандартных значения напряжения на трубке:
1) 42—44 (плечо, предплечье, кисть, голень, стопа, кости носа);
2) 60—63 (турецкое седло, височная, решетчатая, верхнечелюстная,
скуловая кости, нижняя челюсть, глазница, зубы, шейные и верхние груд-
ные позвонки в прямой проекции, ребра, грудина, лопатка, ключица, гор-
тань, плечевой и коленный суставы, крестцово-подвздошные суставы, лоб-
ковое сращение, крестец, почки и мочевыводящие пути, желчный пузырь);
3) 83 кВ (череп, околоносовые пазухи, затылочная кость, нижнегру-
дные и поясничные позвонки, таз, тазобедренные суставы, бедро, органы
грудной полости, пищеварительный аппарат);
4) 115 кВ (легкие, сердце и крупные сосуды, обзорная рентгеногра-
фия черепа и таза, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, пищевари-
тельный канал в условиях искусственного контрастирования, замерший
плод у беременной женщины).
При напряжении на трубке до 80 кВ вполне достаточно использование
растров с постоянной порядка 1:5, 1:6 или 1 : 7. Более высокие напря-
жения на трубке требуют применения отсеивающего растра с постоянной
не менее 1 : 10.
В практической работе при изменении условий рентгенографии наибо-
лее часто прибегают к поправкам на экспозицию. Поправка экспозиции
на радиационную чувствительность пленок проводится по формуле:
нг=н,~,
где Нг — искомая экспозиция, Hi — исходная (известная) экспозиция,
Si — исходная чувствительность, S2 — новая чувствительность рентгенов-
ской пленки, выраженная в обратных рентгенах.
При внесении этой поправки следует также учитывать, что к концу
гарантийного срока хранения радиационная чувствительность рентгенов-
ских пленок снижается примерно в 2 раза. Таким же образом проводит-
ся коррекция экспозиции на радиационную чувствительность усиливаю-
щих экранов. Коррекция экспозиции на применение отсеивающей решет-
ки зависит от величины коэффициента Букки растра, который лежит в
пределах от 2,5 до 6 раз по отношению к экспозиции, которая применя-
лась без использования решетки.
Для улучшения качества изображения иногда можно использовать
характерную особенность рентгеновского излучения — неравномерность
распределения по полю изображения его интенсивности, которая при фо-
кусном расстоянии 100 см и ширине поля 40 см на стороне рентгенов-
ской пленки, расположенной вблизи анода, почти в 2 раза ниже, чем в
центре и возле катода. Ориентируя более объемную часть исследуемой
анатомической области на сторону рентгеновской пленки, близлежащую
к катоду, а более тонкую—на сторону, расположенную вблизи анода,
получают равномерно экспонированное изображение по всему полю рент-
геновского снимка.
Определить и составить рабочие таблицы экспозиций можно путем
умножения величины экспозиции, оптимальной для лучезапястного су-
става, на переходные коэффициенты для других анатомических областей,
61
а также по методике, разработанной В. М. Соколовым (1979), которая
основана на системе условных рентгеновских чисел.
Прицельная рентгенография — способ выполнения рентгенограммы
центральным пучком излучения или по касательной. Оптимальных усло-
вий получения изображения достигают путем выведения объекта иссле-
дования в центр или на краеобразующий контур, вне суммации с други-
ми образованиями, в определенной фазе движения или заполнения конт-
растным веществом при обязательном максимальном диафрагмировании
рабочего пучка рентгеновского излучения.
Телерентгенография — способ выполнения рентгеновского снимка при
фокусном расстоянии 150 см и более. Если исследуемый объект находит-
ся на таком расстоянии от фокуса рентгеновской трубки и приближен
вплотную к кассете, то вследствие малого проекционного увеличения
масштаб рентгеновского снимка приближается к 1 : 1.
В основе рентгенографии с непосредственным увеличением изображе-
ния лежит использование проекционного увеличения. Этот метод приме-
няют в целях повышения разрешающей способности рентгеновского
снимка и получения изображения деталей небольших размеров. Его ис-
пользование может быть эффективно только при применении тонкого
оптического фокуса рентгеновской трубки размерами не более 0,3X
ХО,3 мм. Рациональным является увеличение изображения в 1,5—2 раза,
при котором еще не проявляется геометрическая нерезкость.
Рентгенографию с непосредственным увеличением изображения вы-
полняют без отсеивающей решетки.
Томография — способ получения послойного изображения.
Качественное томографическое изображение можно получить только
на хорошо отрегулированной системе томографа с плавным ходом и с
устойчивым направлением рабочего пучка излучения. Техническая тол-
щина выделяемого слоя зависит от конструкции штативных устройств.
Необходим периодический контроль механизмов установки глубины (вы-
соты) среза и угла томографии с проведением испытаний по стандарт-
ному клиновидному тест-объекту.
Для уменьшения проекционного увеличения и геометрической нерез-
кости исследуемый объект необходимо располагать как можно ближе к
пленке, то есть пользоваться малыми глубинами томографии.
Томографию следует выполнять по возможности так, чтобы длинник
мешающей тени был сориентирован поперек направления движения излу-
чателя и кассеты с пленкой.
Для получения тонких томографических срезов необходимо использо-
вать самый большой (из имеющегося набора) угол томографии.
Зонография — способ выполнения томографии при использовании угла
поворота трубки 8—10°. Особенностью изображения является большая
толщина выделяемого слоя (2,5—3 см).
Особенностью выбора физико-технических условий томографии явля-
ется постоянная величина выдержки, необходимой для обеспечения пол-
ного (того или другого) угла томографии. Если установленная на пульте
управления выдержка меньше оптимальной, то томографический эффект
будет некачественным или же будет отсутствовать. При наличии в
томографе нескольких углов томографии и скоростей передвижения
подвижной системы им будут соответствовать выдержки определенной
величины.
62
Флюорография — способ получения уменьшенного рентгеновского изо-
бражения путем фотографирования его с флюоресцирующего экрана на
рентгеновскую пленку меньших размеров. Вопросы технической характе-
ристики современных флюорографических аппаратов и рекомендаций по
их размещению, эксплуатации и организации технического обслуживания
подробно изложены М. И. Фейгиным (1984).
Электрорентгенография (ксерорентгенография) — физический способ
получения рентгеновского изображения путем использования электричес-
ких свойств слоя полупроводника. Приемником излучения является по-
лупроводниковая электрорентгенографическая пластина.
Физико-технические и клинические аспекты электрорентгенографии
освещены В. В. Мамонтовым, С. Ф. Шибаевым (1981) и А. Н. Кишков-
ским, Л. А. Тютиным (1982).
Ангиография — общее название методик рентгенологического исследо-
вания кровеносных сосудов различных органов и систем, проводимых пу-
тем заполнения их контрастным веществом через специальный катетер и
выполнения скоростной серии рентгенограмм. Рентгенологическое иссле-
дование лимфатических сосудов с помощью заполнения их контрастным
веществом носит название лимфографии.
Рентгенокимография — методика регистрации движения органов (в
виде зубцов).
Функциональная рентгенография проводится путем выполнения сним-
ков органа в различных фазах, положениях и др. Например, для легких,
сердца и почек — в фазах вдоха и выдоха в вертикальном и горизон-
тальном положениях, для суставов и позвоночника — в положении сгиба-
ния и разгибания, с нагрузкой и без нагрузки. Особенности перистальти-
ческих, движений (пищевода, желудка, кишечника и др.) можно изучить,
дважды половинными дозами экспонировав рентгеновскую пленку через
определенный интервал времени при фиксированном положении больно-
го (диплография). Для выполнения этих методик необходимы устройст-
ва, применяемые в обычной рентгенографии. Используется также рент-
генокимография для записи-кривой движений органов.
ФОТОЛАБОРАТОРНЫЙ ПРОЦЕСС
В основе рентгенографии лежит фотохимическое действие рентгенов-
ских лучей — частичное восстановление галоидных соединений серебра
(AgCl, AgBr). При последующей обработке проявителем облученные
микрокристаллы бромида серебра восстанавливаются до металлического
серебра значительно быстрее необлученных.
Рецептура химических растворов, условия проявления и фиксирования
указываются на каждой коробке (упаковке) рентгеновской пленки.
Для приготовления фотографических растворов следует использовать
эмалированную и полиэтиленовую посуду или посуду из нержавеющей
стали. Она должна быть чистой и иметь надписи: «Для проявителя»,
«Для фиксажа» и т. д. В качестве растворителя используют предвари-
тельно прокипяченную и остуженную воду. Сырой водой пользоваться не
рекомендуется, поскольку в ней содержатся естественные примеси и ра-
створенные газы. При растворении химических ингредиентов необходимо
строго соблюдать последовательность: каждое следующее вещество рас-
63
творять только после растворения предыдущего и в порядке, указанном
в рецепте.
Конечные свойства полученного изображения в значительной степени
зависят от условий проявления и состава проявителя, в который обычно
входят следующие компоненты: проявляющие вещества (метол, гидрохи-
нон и др.); вещества, создающие щелочную среду раствора (поташ,
бура, едкие щелочи); вещества, предохраняющие проявитель от быстрого
окисления (натрия сульфит); противовуалирующие вещества (бромид ка-
лия); растворитель (вода). Наиболее активными проявляющими вещест-
вами являются гидрохинон и метол. Гидрохиноновый проявитель действу-
ет медленно, дает контрастные снимки при температуре 18 °C. Пониже-
ние температуры снижает активность гидрохинона. Метоловый прояви-
тель действует быстро, хорошо прорабатывая детали при сравнительно
малой контрастности. Такой проявитель называют мягким.
Химическая реакция проявляющих веществ с бромидом серебра фото-
графической эмульсии сопровождается их окислением. Обычно продукты
окисления проявляющих веществ оказывают на процесс проявления за-
медляющее действие. Поэтому в состав проявителя входит вещество,
быстро связывающее продукты окисления проявляющих веществ,— нат-
рия сульфит. Это вещество также выполняет функцию сохраняющего
(консервирующего) агента, препятствуя окислению проявляющих ве-
ществ кислородом воздуха. Процесс проявления сопровождается общим
понижением прозрачности пленки — появлением фотографической вуали,
для предупреждения которой применяют бромид калия. При концентра-
ции бромида калия более 2 г на 1 л проявителя замедляется скорость
проявления. Это можно использовать для замедления скорости проявле-
ния рентгеновских снимков при слишком высокой температуре прояви-
теля, а также при проявлении переэкспонированных снимков.
Проявитель, рекомендованный заводами-изготовителями рентгенов-
ских пленок, называется стандартным. Использование такого проявителя
позволяет получить снимки высокого технического качества.
Для приготовления проявляющего раствора используют воду темпе-
ратуры (40±5) °C. Сначала растворяют содержимое пакета № 1. После
его полного растворения добавляют содержимое пакета № 2. При этом
встряхивать или взбалтывать жидкость для ускорения растворения ве-
ществ не рекомендуется. Размешивать раствор нужно осторожно, чтобы
не вызвать образование пены. После полного растворения всех веществ
добавляют холодную воду до требуемого по рецепту объема. Проявитель
можно использовать не ранее чем через 12 ч, и не позже чем через 5 сут
после приготовления. Поэтому приготовление проявителя следует произ-
водить не позже чем за 1 сут до его употребления. За это время на дно
сосуда выпадает осадок, который необходимо отделить от раствора.
Фильтровать весь раствор не рекомендуется, так как при этом происхо-
дит окисление проявителя. Приготовленный проявитель должен быть
прозрачным и бесцветным.
Степень активности проявителя зависит от количества проявляемого
материала: при правильной эксплуатации 1 л проявителя можно прояв-
лять 1 м2 рентгеновской пленки. Существенным путем усовершенствова-
ния технологии проявления является применение восстановителя, или
освежающего раствора, который содержит в более концентрированном
количестве реактивы, расходуемые в процессе проявления. Восстанови-
64
телъ Добавляют к проявителю в начале каждой смены в таком количест-
ве, чтобы уровень проявителя в баке достиг первоначальной отметки. На
1 л проявителя расходуют по 1 л восстановителя. Затем проявитель за-
меняют новым.
Время проявления рентгенограмм должно соответствовать времени,
указанному на коробке для хранения рентгеновских пленок, что объек-
тивно контролирует правильность выбора физико-технических условий а
обеспечивает полное использование свойств фотоматериалов.
Существуют разные способы проявления рентгенограмм — кюветный,
танковый, автоматический, которые применяются в зависимости от типа
рентгеновского кабинета и его нагрузки. Непременными принадлежностя-
ми фотолаборатории должны быть фоточасы и резак для пленок.
При танковом' проявлении экспонированную пленку следует зажать в
металлической рамке-пленкодержателе, после чего полностью погрузить
в проявляющий раствор. Для удаления воздушных пузырьков с пленки
рамку с пленкой необходимо 2—3 раза встряхнуть, не вынимая из бака
с проявителем, и накрыть крышкой. Время проявления нужно контроли-
ровать с помощью фоточасов со звуковым сигналом. По окончании про-
явления рентгенограммы рамку с пленкой следует извлечь из раствора и,
не вынимая ее полностью из бака, некоторое время держать над поверх-
ностью раствора для стекания проявителя. Затем рамку с рентгенограм-
мой нужно перенести в «стоп-раствор», который используют для преры-
вания проявления, а бак с проявителем накрыть крышкой.
Для приготовления «стоп-раствора» необходимо взять 1000 мл холод-
ной водопроводной воды и добавить 20 мл ледяной уксусной кислоты, или
28 мл 70 %, 65 мл 30 %, 200 мл 10 %, 335 мл 6 % раствора ледяной
уксусной кислоты, или же 40 г метабисульфита калия.
При использовании «стоп-раствора» процесс проявления прекращается
прак1ически мгновенно в результате нейтрализующего действия щелочи
проявителя. Для того чтобы из эмульсионного слоя быстрее вымывались
остатки проявителя и нейтрализовалась щелочь, рентгеновскую пленку
рекомендуют опустить в бак со «стоп-раствором» и подержать ее там не-
сколько секунд, затем вынуть и дать раствору стечь, после чего опять
опустить в раствор. Это надо повторить 3—4 раза. После того как с
пленки и рамки стечет «стоп-раствор», рентгенограмму переносят в бак
для фиксирования. Если, в процессе обработки рентгеновских пленок
«стоп-раствор» не применяется, то после проявления пленок осуществля-
ют их промежуточную промывку.
Принцип фиксирования рентгеновской пленки заключается в раство-
рении и удалении из фотографического слоя невосстановленных микро-
кристаллов галоидного серебра. Простой фиксаж, имеющий щелочную
реакцию, представляет собой водный раствор гипосульфита натрия (тио-
сульфат) из расчета 400 г гипосульфита на 1000 мл воды. Недостатком
простого фиксирующего раствора является то, что после перенесения
рентгеновской пленки из проявителя в фиксаж в нем некоторое время
продолжается процесс проявления. Это способствует образованию двух-
цветной дихроической вуали. Поэтому следует пользоваться кислыми фик-
сажами с добавлением метабисульфита калия или натрия. Для приготов-
ления стандартного фиксирующего раствора берут кипяченую горячую
воду в количестве около % окончательного объема раствора и растворя-
ют в ней вначале гипосульфит натрия (пакет № 1), а затем метабисуль-
фит калия (пакет № 2). Растворение гипосульфита сопровождается силь-
ным охлаждением.
Фиксирующуюся пленку не следует подвергать действию видимого
света до полного завершения процесса фиксирования. Вследствие неодно-
кратного перемещения пленки рентгенолаборантом происходит перемеши-
вание раствора, в результате чего процесс фиксирования ускоряется и
делается более полноценным. Кроме того, это исключает слипание рент-
генограмм. Практически после полного осветления изображения рентге-
нограмму нужно оставить в фиксаже на такое же время, какое прошло
между погружением в раствор снимка и полным осветлением изображе-
ния. После завершения процесса фиксирования рамку с рентгенограм-
мой извлекают из фиксирующего раствора и держат над открытым баком
до полного стекания раствора с пленки. В 1 л фиксирующего раствора
можно фиксировать 1—1,4 м2 рентгеновской пленки. Наступление истоще-
ния фиксирующего раствора можно определить по его внешнему виду
или химическим способом. Легкое помутнение или слабо-желтая окраска
раствора указывает на начало его истощения, значительное помутнение и
коричневый цвет свидетельствуют о полном его истощении. Признаками
непригодности фиксирующего раствора являются: увеличение времени
фиксирования в 2 раза по сравнению с начальным; выпадение желтого
осадка серы; потемнение; появление пены на его поверхности. Кислот-
ность фиксажа определяют с помощью синей лакмусовой бумажки. По-
следняя при погружении в фиксирующий раствор должна окрашиваться
в розовый цвет. Нельзя допускать, чтобы раствор нейтрализовался и тем
более ощелачивался.
Промывку рентгенограммы осуществляют в целях удаления из фото-
графического слоя остатков фиксажа, содержащего серебро. Вначале
не менее 10 мин проводят промежуточную промывку рентгенограммы в
непроточной воде. Воду, в которой промывали рентгенограммы, выливать
нельзя, так как она вместе с отработанным фиксирующим раствором
подлежит переработке для извлечения содержащегося в них серебра. За-
тем рамку с рентгенограммой переносят в бак с проточной водой для
окончательной промывки, которая завершается не ранее чем через 30—
40 мин.
Существуют искусственная, естественная и ускоренная сушки рентге-1
новских пленок. Лучшим способом сушки рентгенограмм является сушка
в специальных сушильных шкафах под постоянным потоком воздуха,
подогретого до 35—37 °C, в течение 20—25 мин.
Перед сушкой с рентгенограммы удаляют избыток влаги и капли во-
ды. Это делают при помощи намоченной в чистой воде и слегка отжатой
гигроскопической ваты или путем прокатывания пленки между двумя ва-
ликами из чистой губки. Удаление избытка влаги и капель воды позво-
ляет ускорить сушку рентгенограммы, предотвратить образование на ней
неустранимых дефектов (пятен).
При естественной сушке рентгенограмм с помощью зажимов их под-
вешивают на проволоке. При этом нужно соблюдать следующие рекомен-
дации: на рентгеновские снимки не должен падать прямой солнечный
свет; температура окружающего воздуха не должна превышать 25° (ее
повышение может вызвать расплавление эмульсии); в помещении, где
производится сушка, должен быть чистый воздух, поскольку пыль прочно
пристает к пленкам; пленки не должны соприкасаться между собой.
66
При экстренной сушке рентгенограммы обрабатывают в течение 4—
5 мин чистым этиловым спиртом, после чего сушат в течение 6—7 мин.
В процессе обработки концентрация спирта снижается. Она может быть
восстановлена путем введения в спирт сульфата кальция или поташа.
В процессе хранения и фотообработки на пленке может появиться
вуаль, то есть общее или местное почернение эмульсионного слоя пленки.
Фотографическая вуаль может возникнуть в результате действия прояви-
теля на неэкспонированные зерна эмульсии при повышенной температуре
проявителя. Причиной появления фотографической вуали может быть ис-
пользование восстановителя вместо проявителя. Если плотность образую-
щейся вуали значительно слабее плотности самого изображения, то та-
кую вуаль можно не учитывать. Воздушная вуаль может образоваться
тогда, когда в процессе проявления вынутая из проявителя рентгеновская
пленка долго остается на воздухе. Контактная вуаль возникает при хра-
нении рентгеновских пленок без бумажных прокладок. Краевая вуаль
образуется на старых, просроченных рентгеновских пленках. Двухцвет-
ная вуаль (дихроическая) образуется на рентгеновской пленке, находя-
щейся в проявителе, содержащем примесь фиксирующего раствора, а так-
же в сильно истощенном фиксирующем растворе. Дихроическая вуаль
может возникнуть также вследствие слипания эмульсий двух рентгенов-
ских пленок или слипания эмульсии со стенкой бака в процессе хими-
ческой обработки. Световая вуаль может быть обусловлена воздействи-
ем на рентгеновскую пленку следующих факторов: света, проникающего
в кассеты или помещение фотолаборатории; света, излучаемого фотола-
бораторным фонарем, имеющим трещины фильтра; лампы мощностью
свыше 25 Вт; света фотолабораторного фонаря при длительном визу-
альном контроле за проявлением пленки; рентгеновских лучей, проникаю-
щих в помещение фотолаборатории при неправильном хранении рентге-
новских пленок. Желтая вуаль возникает при применении старых и ис-
тощенных растворов, а также при неполном погружении рентгеновской
пленки в раствор. Фрикционная вуаль (в виде «молний» и «елочек») об-
разуется в результате воздействия электрических разрядов, возникаю-
щих при быстром выдергивании из коробки пересушенных пленок.
Кроме различных видов вуали на снижение качества рентгенограмм
оказывают влияние артефакты, которые возникают вследствие отображе-
ния на рентгеновской пленке посторонних частиц, загрязнения их конт-
растными веществами, соприкосновения и слипания при сушке, загрязне-
ния усиливающих экранов, при неправильной технике химической обра-
ботки пленок, использования загрязненного проявителя, соприкосновения
пленок в растворе и их контакта с пузырьками воздуха, при неполном
погружении пленок в раствор, соприкосновения их с пальцами, расплав-
ления эмульсии и т. п.
Техническая экспертная оценка качества рентгенограмм: к критериям
экспертной оценки качества рентгенограмм относятся:
выбор формата пленки и использование диафрагмы;
укладка и полнота охвата исследуемого объекта;
напряжение и экспозиция снимка;
контрастность и четкость рентгеновского изображения;
качество фотографической обработки, промывки, сушки;
оформление рентгенограммы.
3*
67
Формат пленки и ее размещение относительно снимаемого объекта
должны обеспечивать его полный охват. Например, при рентгенографии
органов грудной клетки на рентгенограмме необходимо получить изобра-
жение верхушек легких, их латеральных зон и плевральных углублений.
Правильное использование диафрагмы определяют по изображению
ее шторок по периметру произведенной рентгенограммы.
Правильность укладки оценивается по критериям, разработанным от-
дельно для каждой анатомической области и органа.
Качественно выполненная рентгенограмма характеризуется оптималь-
ной оптической плотностью, контрастностью и четкостью изображения
отдельных деталей. Нормально экспонированной считается рентгено-
грамма, полученная на рентгеновской пленке определенной чувствитель-
ности и контрастности, обработанной проявляющим раствором при соот-
ветствующей температуре в течение времени, необходимого для данного
проявителя. Ошибки в выборе напряжения и экспозиции приводят к по-
лучению пере- и недоэкспонированных рентгенограмм. Переэкспониро-
ванная рентгенограмма характеризуется повышенной оптической плот-
ностью по всему полю. Недоэкспонированная — соответственно снижени-
ем оптической плотности.
Контрастностью изображения называют зрительное восприятие раз-
ницы между соседними почернениями. Чем сильнее выражена эта разни-
ца, тем выше контрастность рентгенограммы. Малоконтрастная рентге-
нограмма характеризуется слабой градацией оптических плотностей ис-
следуемого объекта. На малоконтрастных рентгенограммах оптические
плотности визуально характеризуются как серые, с незначительными те-
невыми нюансами от светло-серого до темно-серого цвета. На малоконт-
растной рентгенограмме отсутствуют мелкие детали, что может быть об-
условлено недоэкспонированием, переэкспонированием, использованием
повышенных напряжений без соответствующей отсеивающей решетки,
недопроявлением, использованием фотоматериалов с истекшим сроком
годности и низким коэффициентом контрастности.
Рентгенограммы с повышенной контрастностью отличаются резким пе-
репадом оптических плотностей. На контрастных рентгенограммах опти-
ческие плотности визуально характеризуются как темно-серые с резким
переходом от светло-серого до глубокого черного цвета.
Резкостью изображения называется скачкообразный переход от одно-
го почернения пленки к другому. Плавный переход называется нерез-
костью. Нечеткость деталей на рентгенограмме обусловлена геометриче-
ской, динамической и контактной нерезкостью. Геометрическая нерез-
кость характеризуется нечеткостью всех деталей объекта. Признаком
динамической нерезкости является двухконтурность по периметру движу-
щегося органа. Нечеткость контура на отдельном участке является при-
знаком контактной нерезкости. На рентгенограммах, как правило, опреде-
ляется суммарная нерезкость изображения.
Качество готовой рентгенограммы, ее внешний вид зависят от тща-
тельности фотографической обработки, промывки и сушки. Полученная
рентгенограмма не должна иметь вуали, артефактов, потеков эмульсион-
ного слоя.
Правильно оформленная рентгенограмма должна иметь обозначения:
«П» — правая сторона, «Л» — левая сторона, на ней должны быть указа-
ны название лечебного учреждения, в котором она выполнена, дата ее
68
выполнения, фамилия и инициалы пациента и его возраст. Кроме того,
желательно, чтобы паспортная часть рентгенограммы содержала сведения
о физико-технических условиях, при которых она выполнялась, и поряд-
ковый номер регистрации в журнале.
Возможно проведение объективной экспертной оценки качества рент-
генограмм (оптической плотности, резкости, разрешающей способности)
с использованием тест-объектов.
_________Глава IV_______________________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
И ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
. Различают грудную клетку и расположенную в ней грудную полость.
Грудную клетку образуют грудные позвонки, 12 пар ребер, грудина,
мышцы грудной клетки и смежных областей.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, в котором попереч-
ный размер преобладает над передне-задним. Форма грудной клетки
варьирует и зависит от возраста, конституциональных и индивидуальных
особенностей человека. В грудной полости располагается ряд органов.
Основную ее часть (около 4/s объема) занимают легкие. В грудной по-
лости размещены также органы средостения: сердце и крупные сосуды,
пищевод, лимфатические узлы, нервные стволы и сплетения, у детей —
йилочковая железа.
Верхние дыхательные пути — полость носа, носовая часть глотки,
гортань, шейный отдел трахеи — расположены за пределами грудной по-
лости.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В практической работе лаборанта одним из наиболее распространен-
ных методов рентгенологического исследования является исследование
органов грудной полости. Это объясняется значительной частотой возник-
новения заболеваний легких и сердца, травматических повреждений груд-
ной клетки и органов грудной полости,, а также большой информатив-
ностью получаемых данных (в зависимости от применяемых методик
рентгенологического исследования).
Различают бесконтрастные (обычные), контрастные и рентгенофунк-
циональные методики рентгенологического исследования. К бесконтраст-
ным методикам относятся рентгеноскопия, рентгенография, флюорогра-
фия, томография, электрорентгенография. К контрастным методикам
относятся контрастирование пищевода, фистулография, бронхография,
Цневмомедиастинография, ангиопульмонография, ангиокардиография и др.
При их применении используют специальные контрастные вещества —
ч] ф it бария, йодолипол, кардиотраст, закись азота и др. К рентгено-
69
функциональным методикам относятся рентгенокимография, рентгенофа-
зокардиография, электрокимография, пневмополиграфия и другие мето-
дики, которые осуществляются при помощи специальных приставок, при-
способлений или аппаратов.
Бесконтрастные методики. Рентгеноскопию органов грудной полости
проводит врач-рентгенолог при вертикальном или горизонтальном поло-
жении больного (на спине, животе или на боку). В зависимости от целей
исследования и массы тела больного рентгенолаборанту даются указания
изменить технические условия, в связи с чем необходимо следить за по-
казаниями приборов на пульте управления аппаратом. Во время рент-
геноскопии может возникнуть необходимость в производстве снимков в
различных проекциях, что требует от лаборанта быстрой ориентировки в
выборе технических условий рентгенографии.
Рентгенотелевизионное просвечивание производят при наличии элек-
тронно-оптического усилителя (ЭОУ), передающего изображение на
телевизионный аппарат. Положительной стороной методики является ис-
следование в полузатемненном помещении (большая яркость свечения
флюоресцирующего экрана без изменения интенсивности излучения), что
позволяет увеличить разрешающую возможность методики и снизить лу-
чевую нагрузку.
Рентгенография — метод получения изображения на рентгеновской
пленке. Различают следующие рентгенограммы органов грудной полости:
обзорные, прицельные (одиночные и множественные) и серийные, кото-
рые производятся в различных проекциях (прямой, боковой и др.).
Обзорная рентгенограмма представляет собой изображение всей груд-
ной клетки. Рентгенографию легких обычно производят при вертикаль-
ном положении тела больного на рентгенографическом штативе в прямой
передней (реже в прямой задней) и боковой проекциях. Если больной,
нуждающийся в проведении рентгенографии, находится в тяжелом состоя-
нии (травма, потеря сознания, состояние после операции и др.), его об-
следуют на носилках, каталке или в палате на койке при помощи пере-
движного аппарата.
Прицельные рентгенограммы чаще производят за рентгеноскопичес-
ким штативом, так как в процессе рентгеноскопии возникает необходи-
мость придать обследуемому оптимальное положение (косое, атипичное,
с наклоном, с учетом различных фаз дыхания). Это нужно для того,
чтобы получить более отчетливое изображение патологического образо-
вания. Прицельные рентгенограммы на обоих штативах наиболее часто
применяют при исследовании верхушек легких, их выполняют при раз-
личных наклонах тела больного (кпереди, кзади).
Серийные рентгенограммы — при одном исследовании в течение ко-
роткого времени (аортография, коронарография, бронхография, фистуло-
графия и др.) получают несколько снимков.
Флюорография является таким методом исследования, при котором
обзорная рентгенограмма выполняется на рулонной пленке. Это достига-
ется путем применения специальной фотографической оптики, в связи с
чем размеры полученного изображения, по сравнению с размерами обыч-
ного пленочного изображения, уменьшаются в 7—8 раз. В настоящее
время отечественные флюорографы серии 12Ф7-У позволяют получать
снимки с размером кадра 70x70 мм.
70
При заболеваниях легких обычно выполняют 2 флюорограммы: в пря-
мой передней и боковой (правой и левой) проекциях.
Флюорографию сердца следует выполнять в 3 или 4 стандартных
проекциях — прямой передней, передней правой и левой косой и левой
боковой. Для ускорения и облегчения работы рентгенолаборанта при вы-
полнении однотипного поворота туловища обследуемого в соответствую-
щих косых проекциях целесообразно на полу перед рентгенологическим
штативом нанести по диагонали белой масляной краской две линии
(одну под углом 45° — для правой косой проекции, другую — под углом
50__55° — для левой косой проекции). Во время выполнения рентгено-
граммы стопы больного устанавливают между определенными косыми
линиями, благодаря чему туловище, а следовательно и сердечно-сосу-
дистый пучок, ориентируется на заранее заданный угол. При флюоро-
графическом исследовании сердца целесообразно также контрастировать
пищевод.
Выполнение многопроекционной флюорографии легких и сердца по-
зволяет сэкономить рентгеновскую пленку и фотоматериалы.
Электрорентгенография — метод получения рентгеновского изображе-
ния на бумаге, на которую с селеновых пластин переносится скрытое
электростатическое изображение. Электрорентгенографию получают с по-
мощью отечественного аппарата «Эрга-М». Положение больного такое же,
как при обычной рентгенографии. Весь процесс получения рентгенограм-
мы занимает 2—3 мин.
Преимуществами метода является быстрое получение снимка, высокая
контрастность и четкость изображения, возможность сухого проявления,
невысокая стоимость и механизация технологического процесса.
Томография — метод получения изображения отдельных слоев изучае-
мого органа. Исследование осуществляют на рентгеноаппаратах, укомп-
лектованных томографическими приставками, или томографах. Томогра-
фия нашла наиболее широкое применение при исследовании органов
дыхания. Чаще применяется продольная томография в прямой и боковой
проекции при горизонтальном положении больного на спине или на боку.
Некоторые аппараты (РУМ-10) позволяют проводить томографию в вер-
тикальном положении больного. Противопоказаний метод не имеет. Одна-
ко, учитывая большую выдержку (включение) и необходимость задержки
дыхания, томографию редко проводят детям до 3 лет и больным с нару-
шением психики.
Методика и техника исследования имеют особенности, которые зави-
сят от цели исследования и изучаемого органа. При выборе оптимального
томографического слоя необходим анализ рентгенограмм в прямой и бо-
ковой проекциях.
Контрастные методики. Контрастирование пищевода (эзофагоскопия,
эзофагография) применяются при рентгеноскопии и рентгенографии ор-
ганов грудной полости. Контрастирование пищевода достигается путем
приема обследуемым одной чайной ложки бариевой взвеси сметанооб-
разной консистенции. В каждом рентгеновском кабинете должны нахо-
диться стакан с бариевой взвесью (100 г бария сульфата размешивают
в ЮО мл воды), банка с чистыми чайными ложками и стакан для ло-
жек, бывших в употреблении. Лаборант должен ежедневно следить за
чистотой посуды и приготовлением свежего раствора бариевой взвеси.
71
Бронхография — метод исследования бронхов после заполнения их
контрастным веществом. В качестве контрастных веществ обычно исполь-
зуют сульфойодол— масляный раствор йодолипола (10—20 мл), к кото-
рому для увеличения вязкости добавляют порошкообразные сульфанил-
амиды (4—8 г). Применяют также водорастворимые йодоорганические
препараты (кардиотраст, верографин) в смеси с желатином (5—6 г). Пре-
парат готовят непосредственно перед исследованием.
Бронхографию осуществляет врач-рентгенолог или пульмонолог при
активном участии рентгенолаборанта.
В обязанности рентгенолаборанта входит подготовка кабинета, про-
верка наличия плевательницы, свежего полотенца, необходимого инстру-
ментария— стерильной пипетки, фарфоровой ступки, 2 шприцев (10 и
20 мл), набора стерильных специальных зондов или катетеров, лотка,
салфеток, тампонов из марли, а также медикаментов для анестезии ды-
хательных путей — 7—10 мл, 1% раствора дикаина или 2% раствора
лидокаина, 20 мл 5 % раствора новокаина. Кроме того, в кабинете долж-
ны находиться препараты для оказания первой помощи (кофеин-бензоат
натрия, димедрол, кордиамин, нитроглицерин, кальция хлорид).
После анестезии дыхательных путей и введения контрастного веще-
ства выполняют серию рентгенограмм на рентгеноскопическом или рент-
генографическом штативе при различных положениях больного и в раз-
личные фазы заполнения трахеобронхиального дерева.
Во время исследования рентгенолаборант должен следить за состоя-
нием больного, положением его при введении контрастного вещества,
укладкой при рентгенографии. Он должен корректировать соблюдение
технических условий исследования. После исследования больного необхо-
димо уложить на кушетку на «здоровую» сторону и низко опустить его
голову, что облегчает отток из дыхательных путей введенного контраст-
ного вещества. За общим состоянием больного нужно наблюдать в тече-
ние 10—15 мин. Необходимо предупредить больного о том, чтобы он в
Течение 2 ч воздерживался от приема пищи и питья и не употреблял в
этот день жирной пищи.
В редких случаях при бронхографии могут возникать осложнения.
При появлении реакции на введение местноанестизирующего вещества
(слабость, холодный пот, бледность, сердцебиение и др.) исследование
следует прекратить. Больному необходимо дать таблетку нитроглицерина
под язык. При более тяжелых реакциях на дикаин или лидокаин надо
подкожно ввести 1—2 мл кофеина-бензоата натрия, внутримышечно —
1—2 мл кордиамина, лобелина.
Пневмомедиастинография— метод рентгенологического исследования
органов средостения после искусственного контрастирования его клетчат-
ки с помощью введения 500—1200 см3 газа (закиси азота, углекислого
газа или смеси кислорода с углекислым газом). Рентгенограммы произ-
водят в прямой и боковой проекциях в горизонтальном или вертикальном
положении больного через 2—3 ч после введения газа. Пневмомед и асти-
нографию целесообразно проводить в сочетании с томографией в прямой
задней и боковой проекциях.
Диагностический пневмоторакс — метод искусственного введения газа
(300—600 мл) в полость плевры с последующей рентгенографией в вер-
тикальном положении больного или в латеропозиции. Его применяют в
стационарных условиях.
72
Укладки стандартные или атипичные в зависимости от локализации
патологического процесса.
Диагностический пневмоперитонеум является методом искусственного
контрастирования брюшной полости путем введения газа (500—800 мл)
с последующей рентгенографией органов живота и груди. Этот метод при-
меняют в стационарных условиях. Рентгенограммы выполняют в верти-
кальном или горизонтальном положении больного в прямой, боковой про-
екции или в латеропозиции. При введении газа в. брюшную полость
осложнения встречаются редко и проявляются обычно в виде подкожной
и межмышечной эмфиземы. Газ рассасывается без вмешательства в те-
чение 2—3 сут.
Фистулография представляет собой искусственное контрастирование
через наружное свищевое отверстие свищевых ходов с последующим
проведением многопроекционной рентгенографии. Для этой цели приме-
няют водорастворимые йодистые препараты (сергозин, верографин, кар-
диотраст) и масляные (йодолипол). Можно также использовать мелко-
дисперсную бариевую взвесь. Количество контрастного вещества вариа-
бельно и зависит от патологического процесса.
Рентгенограммы выполняют^ как в стандартных проекциях (прямой,
боковой), так и в атипичных оптимальных проекциях (прицельных).
Во время проведения фистулографии контрастное вещество может
попадать на кожу, одежду, стол, кассету, что создает иногда дополни-
тельные тени, стимулирующие свищевые ходы, затеки. Поэтому рентгено-
лаборант должен учитывать возможные погрешности и следить за чисто-
той кассеты и стола.
Катетеризация, ангиокардиография и ангиопульмонография являются
рентгенохирургическими методами исследования. Их проводят в специа-
лизированных хирургических стационарах в условиях операционной при
помощи соответствующего рентгеновского оборудования. Эти исследова-
ния выполняют врач и медсестра.
Ангиокардиография — метод введения в сосуды (артерии, вены) или
полости сердца контрастного вещества с последующей серийной рентге-
нографией.
Ангиопульмонография представляет собой метод контрастирования ле-
гочных артерий через зонд, введенный в плечевую вену, а затем — в пра-
вый желудочек. В качестве контрастных веществ применяют йодистые
высокоатомные водорастворимые препараты: кардиотраст, урографин и др.
В целях профилактики аллергических реакций перед исследованием
больному делают пробу на переносимость контрастного вещества: вну-
тривенно вводят 2 мл раствора. Появление аллергических реакций явля-
ется противопоказанием к проведению исследования.
Осложнения могут быть местные (боль, гематома на уровне пункции,
спазмы по ходу сосудов) и общие (аллергические, токсические, нейрова-
скулярные нарушения деятельности сердца). Наиболее опасными ослож-
нениями при ангиокардиографии являются тромбоз и тромбоэмболия, ко-
торые могут развиться после проведенного исследования. Поэтому после
ангиографического исследования больные нуждаются в тщательном на-
людении и при необходимости — в лечебной помощи, вплоть до реани-
мационной.
‘ Рентгеиофункциональные методики исследования гортани, легких и
РДЦа. Наряду с рентгенографией гортани, легких и сердца, способствую-
73
щей распознаванию многочисленных рентгеноморфологических признаков
поражения органов, при необходимости применяют различные рентгено-
функциональные методики, уточняющие функциональное состояние ис-
следуемых органов.
Функциональную серийную рентгенографию гортани производят во
время выполнения функциональных проб (вдох, выдох, проба Вальсальвы,
фонация звуков «а», «у»). Принцип выполнения пробы Вальсальвы
состоит в следующем: на ноздри больного накладывают мягкий деревян-
ный зажим, губы его плотно сжаты и после глубокого вдоха он пытается
выдохнуть воздух через нос. При этом увеличивается воздушность горта-
ни, расширяются гортанные желудочки, ямки надгортанника.
В целях изучения функции внешнего дыхания используют:
а) исследование легких по методике Соколова. Методика наиболее
проста, не требует никаких приспособлений. Сущность ее состоит в том,
что после рентгеноскопии выполняют 2 прицельные рентгенограммы над-
диафрагмальной зоны в фазе глубокого вдоха и выхода в вертикальном
положении больного при одних и тех же технических условиях. Для этого
используют кассету размером 18x24 см. Сравнивая различие прозрач-
ности легкого в фазе вдоха и выдоха по степени почернения пленки, су-
дят об объеме легочной вентиляции. Кроме того, на основании данных
рентгенограммы можно оценить подвижность ребер, диафрагмы и сме-
щаемость патологического образования синхронно с легкими или реб-
рами;
б) пневмополиграфию с применением решетки Амосова. Решетка пред-
ставляет собой свинцовую пластину с квадратными прорезями размером
2X2 см. Перемещая решетку на ширину одного квадрата, на одной плен-
ке производят 2 рентгенограммы размером 24x30 или 30X40 см в фазе
глубокого вдоха и выдоха. По степени почернения 2 смежных квадратов
судят о вентиляции ограниченного участка легкого, а анализ всей рентге-
нограммы дает возможность уточнить состояние дыхательной функции
обоих легких;
в) гравитационную пробу — производство 2 рентгенограмм легких при
одинаковых технических условиях в латеропозиции на правом и левом
боку. Осуществляют после обзорной рентгенографии.
Рентгенокимография — методика графического изображения на рент-
геновской пленке движения различных органов. Ее применяют для уточ-
нения функциональных особенностей сердца, сосудов, диафрагмы, пище-
вода. Рентгенокимографию выполняют с помощью специальной пристав-
ки — рентгенокимографа, который подключают к любому рентгеновско-
му аппарату. Принцип работы рентгенокимографа состоит в производ-
стве рентгенограммы на пленку размером 24X30 см или 30x40 см, во вре-
мя выполнения которой смещается рентгенокимографическая решетка.
При этом перед исследованием рентгенолаборант должен секундомером
измерить время движения решетки, обратив внимани на равномерность
ее перемещения.
Рентгенофазокардиографию осуществляют с помощью специального
аппарата, который позволяет получить рентгенограмму сердца в опре-
деленную фазу сокращения миокарда (систолы или диастолы) или за-
фиксировать на пленке последовательно обе фазы сердечного цикла
(диплограмма). Методику применяют в целях уточнения функции мио-
карда.
74
Электрокимография— метод регистрации на бумажную ленту пульса-
торных движений краеобразующего контура сердца, отходящих от серд-
ца сосудов, а также сосудов корней легких.
Рентгенокинематография — метод киносъемки рентгеновского изобра-
жения с экрана электронно-оптического усилителя или телевизора. Съем-
ку производят на кинопленку различных размеров (16, 35, 70 мм). Коли-
чество кадров различное, чаще 24—48 в 1 с, что зависит от цели иссле-
дования.
ГОРТАНЬ
АНАТОМИЯ
Гортань расположена на уровне III—VI шейных позвонков и состоит
из 3 непарных (щитовидного, перстневидного, надгортанника), 3 парных
(черпаловидного, рожковидного, клиновидного) хрящей, а также скла-
док (черпало-надгортанных, преддверия и голосовых). Полость гортани
по форме напоминает песочные часы. Вход в гортань ограничен спереди
надгортанником, с боков — черпало-надгортанными складками, сзади —
верхушками черпаловидных хрящей. Сбоку и под черпало-надгортанными
складками находятся грушевидные карманы глотки. Книзу от входа в
гортань расположено преддверие гортани, переходящее в щель преддве-
рия, образованную складками преддверия. Под ними располагаются го-
лосовые складки, которые ограничивают голосовую щель. Между склад-
ками преддверия и голосовыми складками на боковых стенках гортани
образуются карманообразные углубления — желудочки гортани. Окосте-
нение хрящей гортани начинается в период полового созревания и на-
растает с возрастом.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ГОРТАНИ
При рентгенологическом исследовании гортани применяют методы
рентгенографии и томографии. Рентгенограммы гортани обычно произво-
дят в прямой и боковой проекциях. Однако в связи с тем, что гортань
при исследовании в прямой проекции в значительной степени перекрыва-
ется шейными позвонками, разрешающие возможности такого снимка не-
велики. Поэтому рентгенографию гортани целесообразно выполнять
только в боковой проекции.
Укладка для рентгенографии гортани в боковой проекции (рис. 1).
Положение больного — сидя боком к кассете. Срединная сагиттальная
плоскость должна располагаться параллельно плоскости кассеты. Плечо
обследуемого оттянуто книзу и кзади. Выступ гортани должен распола-
гаться на 2—3 см от края кассеты, а нижний край кассеты — на уровне
плеча. Кассета размером 13X18 расположена в кассетодержателе. Цент-
ральный луч направляют на середину исследуемой области. Рентгено-
графию гортани производят на высоте глубокого входа, что способствует
расширению глотки и желудочков гортани, улучшению дифференцирован-
ного изображения отдельных анатомических образований гортани. Техни-
еские условия подбирают с таким расчетом, чтобы шейные позвонки
ыли недоэкспонированы. Для уменьшения лучевой нагрузки используют
75
Рис. 1. Укладка для рентгенографии гортани в боко-
вой проекции
Рис. 2. Укладка для томографии гортани в прямой
передней проекции
Рис. 3. Укладка для томографии гортани в боковой
проекции
Рис. 4. Укладка для обзорной рентгенографии органов
грудной полости; в прямой передней проекции
(а—вид сзади; б — вид сбоку)
76
узкий тубус и добавочную фильтрацию (алюминиевый фильтр толщиной
3 мм). * , „ч
Укладка для томографии гортани в прямой передней проекции (рис. 2).
Положение больного — лежа на животе. Сагиттальная плоскость шеи
должна быть строго перпендикулярна плоскости стола. У мужчин слой,
соответствующий оптимальной ширине желудочков гортани, располагает-
ся на 3—3,5 см, а у женщин — на 1,5—2 см от наиболее выступающей
точки кожи, покрывающей щитовидный хрящ (выступ гортани). В зави-
симости от локализации патологического процесса в переднем или заднем
отделе гортани томограммы выполняют на 0,5 см кпереди или кзади от
указанного слоя.
Используют кассету размером 13x18 см. Центральный луч направля-
ют на выступ гортани. Интервал томографирования 0,5—1 см. Отчетли-
вое изображение гортани получают на срезах 1,5—4 см кзади от высту-
па гортани.
Укладка для томографии гортани в боковой проекции (рис. 3). Поло-
жение больного — лежа на правом или левом боку. Под голову положен
валик с таким расчетом, чтобы остистые отростки шейных позвонков на-
ходились в одной плоскости и были параллельны кассете. Центральный
луч направляют на 2—3 см кзади от выступа гортани. Выполняют томо-
граммы на уровне остистых отростков (срединная), а также кверху и
книзу от них на 1—1,5 см.
ТРАХЕЯ, ГЛАВНЫЕ БРОНХИ, ЛЕГКИЕ
АНАТОМИЯ
Трахея — дыхательное горло — является непосредственным продолже-
нием гортани. Она начинается на уровне VI—VII шейного и заканчива-
ется на уровне V—VI грудных позвонков и имеет вид цилиндрической
трубки, несколько уплощенной по задней поверхности. Условно трахею
делят на шейный и грудной отделы. Граница между ними находится на
уровне верхней апертуры грудной клетки. На уровне тел V—VI грудных
позвонков трахея делится на 2 главных (правый и левый) бронха, обра-
зуя бифуркацию.
Главные бронхи делятся на долевые, а затем на сегментарные. В тол-
ще сегментов происходит дальнейшее разветвление бронхиального дерева
вплоть до бронхиол. На медиальной поверхности легких имеется углуб-
ление — «ворота», через которые проходят бронхи, легочные и бронхи-
альные сосуды, артерии и вены, нервы; там же располагаются лимфа-
тические узлы, межуточная и жировая ткань, составляющие корень лег-
кого. Легкие со всех сторон покрыты висцеральной плеврой. На уров-
не ворот плевра переходит по медиастинальной поверхности на диафраг-
му и грудную стенку и называется париетальной. Между висцеральной,
париетальной плеврой имеется капиллярная щель — плевральная по-
лость, в которой содержится плевральная жидкость. Легочная плевра,
лубоко внедряясь в толщу легкого, образует междолевые плевральные
Доп И’ КотоРЫе Делят легкие на отдельные доли. Справа имеются 2 меж-
евые щели (косая и горизонтальная), слева—1 (косая).
77
Правое легкое состоит из 3 долей (верхней, средней и нижней), ле-
вое— из 2 (верхней и нижней). В каждой доле различают сегменты.
В правом легком имеется 10, в левом — 9 сегментов. Названия бронхо-
легочных сегментов обусловлены их топографией.
Дыхательный аппарат выполняет следующие функции: вентиляцион-
ную, дренирующую, тоническую, секреторную, гидростатическую, речевую,
резонаторную.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ОБЗОРНЫХ И ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
И ТОМОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Подготовка больного: необходимо раздеться до пояса, снять цепочки,
медальоны и другие украшения. Во избежание образования дополнитель-
ных теней, проецирующихся на верхушки легких, женщинам следует при-
поднять длинные волосы и зафиксировать на голове с помощью шпилек
или косынки. Иногда при выполнении исследования больные, находящие-
ся в тяжелом состоянии, могут оставаться в нательном белье.
Укладки для обзорной рентгенографии органов грудной полости в пря-
мой передней проекции (рис. 4, а, б). Рентгенограммы в прямой передней
проекции выполняет в вертикальном положении больного (сидя или
стоя) на графическом штативе. Больного слегка наклоняют кпереди и
плотно прижимают грудью к кассете, следя за тем, чтобы сагиттальная
срединная плоскость его тела располагалась по середине кассеты и была
перпендикулярна ее плоскости. Плечи должны быть опущены, руки со-
гнуты в локтевых суставах и отведены кпереди. Кисти тыльными поверх-
ностями должны лежать на крыльях подвздошных костей. Если кисти
прилегают ладонными поверхностями, то тени лопаток недостаточно пол-
но выводятся в пределы мягких тканей груди. Голову больного следует
приподнять, подбородок расположить на уровне верхнего края кассеты
или над ним.
Верхний край кассеты размером 35X35 см или 30X40 см располага-
ют соответственно уровню наиболее выступающего остистого отростка
VII шейного позвонка. При рентгенографии лиц высокого роста, астени-
ческого телосложения кассета размером 30X40 см может быть ориенти-
рована по длиннику (вертикально). Это способствует полноте захвата
всей грудной клетки, включая купол диафрагмы и реберно-диафрагмаль-
ные плевральные синусы.
Центральный луч направляют по средней линии на VI—VII грудные
позвонки, что обычно соответствует уровню нижних углов лопаток. Фо-
кусное расстояние 1,5 м. Рентгенограмму выполняют при задержанном
дыхании после умеренного вдоха.
При выполнении обзорной рентгенограммы в прямой задней проекции
в вертикальном положении больного устанавливают так же, как для
прямой передней, но спиной к кассете. Центральный луч направляют
на середину тела грудины. Обычно из-за отсутствия должного наклона
туловища кпереди на рентгенограммах, выполненных в задней проекции,
ключицы перекрывают верхушки легких.
При рентгенографии в положении больного лежа в постели кассету
подкладывают под спину, руки по возможности отводят в стороны или
укладывают вдоль туловища ладонными поверхностями кнаружи. Трубка
78
находится сверху. Высокое напряжение включают в фазе умеренного
вдоха. Обзорную рентгенограмму в прямой задней проекции можно вы-
полнять при помощи передвижного палатного аппарата.
Укладка для рентгенографии органов грудной полости в прямой проек-
ции при положении больного в латеропозиции (рис. 5). Рентгенограмму
в латеропозиции выполняют за штативом для просвечивания с использо-
ванием приставки, которой снабжены отечественные рентгеновские аппа-
раты, или за графическим штативом. Больного укладывают поперек стола
или на каталку на бок. Руки скрещены над головой. Кассету размером
24X30 см устанавливают по длиннику вдоль туловища. Больной обращен
к кассете передней или задней поверхностью груди в зависимости от
необходимости получения переднего или заднего прямого снимка. В це-
лях охвата краевых отделов легкого и внутреннего контура ребер под
грудь больного необходимо подложить поролоновую прокладку, а кассету
установить так, чтобы нижний край ее располагался не менее чем на
5 см ниже боковой поверхности груди. Рентгеновскую трубку располага-
ют спереди или сзади больного. Центральный луч направляют горизон-
тально на середину исследуемой области.
Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в бо-
ковой проекции при вертикальном положении больного (рис. 6). В зави-
симости от локализации патологического процесса рентгенограммы вы-
полняют в правой или левой, а при двустороннем поражении легких —
в обеих боковых проекциях.
Больного устанавливают так, чтобы исследуемая сторона прилегала к
кассете. Руки согнуты в локтевых суставах, скрещены над головой на
уровне лба. Запрокидывать скрещенные руки на теменную область голо-
вы не рекомендуется, так как при такой установке в большей степени
напрягаются мышцы верхнего плечевого пояса, что усиливает интенсив-
ность их тени.
Для получения строгого профильного изображения грудины больного
поворачивают лицом к трубке под углом 8—12° (передняя боковая рент-
генограмма). При локализации патологических изменений в задних сло-
ях легкого для уточнения связи определяемой тени с пристеночной плев-
рой или грудной стенкой выполняют так называемую заднюю боковую
укладку, поворачивая больного под углом 8—12° лицом в сторону кассе-
ты. При таком повороте грудина не получает строго профильного изобра-
жения, а тени ребер отдаленной и прилежащей стороны в задних отде-
лах почти совпадают.
Используют кассету размером 30X40 или 24x30 см. Ее верхний край
устанавливают соответственно уровню остистого отростка VII шейного
позвонка. Центральный луч направляют на среднюю подмышечную ли-
нию, отступая от подмышечной впадины на ширину ладони.
Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в бо-
ковой проекции при положении больного на спине (рис. 7). При выполне-
нии рентгенограммы больной находится на носилках или кровати. Под
спину больного подкладывают прокладку высотой около 10 см. Руки
подняты кверху. Кассету устанавливают в вертикальном положении вдоль
исследуемой стороны, нижний край ее должен располагаться на уровне
нижней поверхности прокладки так, чтобы полностью захватить задние
тделы легких и грудную стенку. Трубку поворачивают под углом 90°.
учок рентгеновских лучей направляют горизонтально. Центральный
79
луч — на среднеподмышечную линию соответственно уровню угла ло-
патки.
Для фиксации кассеты у боковой поверхности грудной клетки целесо-
образно использовать стандартные валики или специальное приспособле-
ние, предложенное Е. И. Тюриным и Ю. К. Селезневым (1980). Приспо-
собление состоит из угольника, поднимающего спину под углом 15°,
10
80
и вертикальной стойки, которая обеспечивает крепление кассеты. Это
приспособление позволяет получить переднюю боковую укладку и избе-
жать перекрытия задних отделов легкого металлическим краем носилок
или кровати. Указанными приспособлениями должны быть снабжены
рентгеновские кабинеты травматологических отделений и больниц скорой
помощи.
Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой
передней проекции (рис. 8). Положение больного — стоя лицом к кассете
е наклоном кпереди. Голова запрокинута, плечи максимально опущены,
руки лежат вдоль туловища, кисти рук тыльными поверхностями приле-
гают к бедрам. Используют кассету размером 24X30 см. Центральный
луч направляют горизонтально по средней линии на остистый отросток
II грудного позвонка.
Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой
передней проекции при положении гиперлордоза (рис. 9). Больной проги-
бается кпереди в поясничном отделе позвоночника, плечи отведены кза-
ди, руки согнуты в локтевых суставах и отведены кпереди, кисти тыль-
ными поверхностями прилегают к ягодицам (задненаклонное положение).
Используют кассету размером 24x30 см. Трубка находится со стороны
спины. Центральный луч направляют горизонтально на середину иссле-
дуемой области. Из-за удаленности верхушек от кассеты изображение их
получается увеличенным. Такая установка способствует выведению теней
ключиц за пределы мягких тканей надплечья и лучшему изображению
верхушек легких.
Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой
задней проекции при положении гиперлордоза (рис. 10). Больного уста-
навливают в задненаклонное положение спиной к кассете. Используют
кассету размером 24X30 см. Ее верхний край следует расположить выше,
чем при выполнении обычной обзорной рентгенографии, соответственно
уровню V—VI шейных позвонков. Центральный луч направляют горизон-
тально на середину снимаемой области.
Укладки для рентгенографии органов грудной полости у детей. Основ-
ной методикой рентгенологического исследования органов грудной полос-
ти у детей является рентгенография. В большинстве случаев выполняют
обзорные рентгенограммы в прямой передней или задней проекции при
вертикальном положении ребенка. В раннем детском возрасте для вы-
полнения рентгенограмм в вертикальном положении используют специ-
альные фиксаторы различной конструкции. Они изготовлены из полиэти-
лена и снабжены застегивающимися поясами, позволяющими фиксиро-
Рис. 5. Укладка для рентгенографии органов грудной полости при положении
больного на боку (латеропозиция)
Рис. 6. Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в боковой
р проекции при вертикальном положении больного
Рис. 7. Укладка для обзорной рёнтгенографии органов грудной полости в боко-
р вой проекции прн положении больного на спине
ис. 8. Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой пе-
р Q v редней проекции
• ». Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой перед-
Рис in v ней пРоекции ПРИ положении гиперлордоза
• Ю. Укладка для^прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой зад-
ней проекции при положении гиперлордоза
81
вать ноги, туловище и приподнятые вверх над головой руки. После
укладки ребенка, завернутого в пеленки, и крепления его поясами фик-
сатор подвешивают на кронштейне рентгенографического штатива. При
этом необходимо предусмотреть защиту от ионизирующего излучения
органов брюшной полости и, желательно, головы и шеи. При отсутствии в
рентгеновском кабинете фиксатора ребенка во время рентгенографии
удерживает в вертикальном положении мать или кто-нибудь из вспомо-
гательного персонала, которые должны предварительно надеть защитный
фартук и перчатки. Левой рукой ребенка удерживают за поднятые вверх
ручки, а правой — поддерживают за бедра, плотно прижимая грудную
клетку к штативу. Кассету размером 13x18 см устанавливают на уровне
грудной клетки. Центральный луч направляют на середину грудной клет-
ки. Технические условия предусматривают минимальные выдержку (от
0,01 до 0,05 с) и жесткость излучения (от 40 до 45 кВ).
У недоношенных и ослабленных детей, а также у детей, которых по
клиническим показаниям нельзя обследовать в вертикальном положении,
рентгенографию органов грудной полости производят в горизонтальном
положении на спине.
При выполнении рентгенографии органов грудной полости у детей в
возрасте от 1 года до 3 лет можно использовать специальный стульчик
с подвижными боковыми стойками. Стульчик имеет вырезки для рук, по-
зволяющие фиксировать ребенка. Для производства рентгенограммы в
боковой проекции ребенка усаживают на стульчик верхом, при этом
грудная клетка фиксируется спереди и сзади.
При выполнении рентгенографии у детей более старшего возраста ис-
пользуют те же укладки, что и для взрослых. Особое внимание следует
уделять положению головы, так как в результате ее чрезмерного наклона
кпереди или запрокидывания кзади перекрываются верхушки легких. Во
избежание проецирования дополнительных теней на верхушки легких у
девочек косички или капроновые банты необходимо фиксировать на те-
мени, а не на затылке.
Укладка для томографии трахеи, главных, долевых бронхов и корней
легких в прямой задней проекции (рис. 11). Положение больного — лежа
на спине. Руки подняты кверху, согнуты в локтевых суставах. Для того
чтобы плоскость трахеобронхиального дерева была параллельна плоскос-
ти кассеты, необходимо при помощи ватных валиков приподнять левый
бок и поясницу под углом 8—10°.
Кассету размером 24X30 см ориентируют по длине. Центральный луч
направляют на границу верхней и средней трети тела грудины. Ориенти-
ром для выбора оптимального среза являются данные анализа рентгено-
грамм, выполненных в прямой и боковой проекциях.
Глубину срединного фронтального (трахеобронхиального) слоя опре-
деляют на столе томографа путем измерения высоты грудной клетки
(Н) на фазе среднего вдоха соответственно уровню сочленения рукоятки
Н
и тела грудины. Расчет производят по формуле (2'±1—2) см. При оп-
тимально выбранном уровне среза отчетливо видны трахея, ее бифурка-
ция, главные и долевые бронхи. При объемном уменьшении легкого или от-
дельных его долей и патологических образованиях средостения наблюда-
ется смещение трахеи, главных и долевых бронхов. При этом необходимо
дополнительно выполнить томограммы на 1—2 см кзади и кпереди.
82
рис. 11. Укладка для то-
мографии трахеи, главных
бронхов, долевых бронхов
и корней легких в пря-
мой задней проекции
Рис. 12. Укладка для то-
мографии трахеи, долевых
бронхов и корней легких
в боковой проекции
Маркировку фронтальных томограмм выражают дробью: в числите-
ле— высота передне-заднего размера грудной клетки (Н), в знаменате-
22 22 22
ле — глубина томографического слоя, например Jq, ур .
Укладки для томографии трахеи, долевых бронхов и корней легких
в боковой проекции (рис. 12). Положение больного—лежа на боку, соот-
ветствующему стороне поражения. Руки подняты кверху и скрещены над
головой. Измеряют расстояние от поверхности стола до остистых отрост-
ков грудных позвонков, что соответствует уровню расположения трахеи.
Используют кассету 24X30 см. Центральный луч направляют на средне
подмышечную линию соответственно уровню VI—VII позвонка. Для тра-
хеи 1-ю рентгенограмму производят на уровне срединной плоскости и на
1 см вправо от нее. Долевые бронхи и корень правого легкого отчетливо
определяются на расстоянии 3—5 см, а левого — 4—6 см книзу от сре-
динной сагиттальной плоскости при положении больного соответственно
на правом или левом боку.
Маркировку боковых томограмм выражают дробью: в числителе —
высота от стола томографа до срединной сагиттальной плоскости, в зна-
15 15 15
менателе — высота исследуемого слоя, например ц ’ Тб ’ 9”"
Укладка для томографии легких в прямой проекции. Выбор оптималь-
ного среза определяют по данным обзорных рентгенограмм. По рентгено-
грамме, выполненной в боковой проекции (рис. 13, б) измеряют расстоя-
ние от центра патологической тени до грудной стенки или середины
трахеи, расположенной на уровне срединной фронтальной плоскости. За-
тем в положении больного на спине или животе, в зависимости от лока-
лизации патологической тени, после измерения высоты грудной клетки и
определения глубины срединного фронтального слоя для томографии, на-
ример, Н=26 см; патологическая тень располагается на расстоянии 4 см
83
Рис. 13. Методика выбора оптимального томографического слоя по рентгенограм-
мам легких в прямой передней (б) и левой боковой (а) проекциях
кзади от трахеи или на 9 см от задней поверхности груди. Томографию
26
производят на глубине (у—4) см±1 см, или на 9 см кверху от плоскос-
ти стола.
Больного укладывают так же, как и при выполнении томографии тра-
хеобронхиального дерева, но при этом патологический фокус должен про-
ецироваться на центр кассеты.
Укладка для томографии легких в боковой проекции. По прямой об-
зорной рентгенограмме измеряют расстояние от остистых отростков груд-
ных позвонков до середины патологической тени (рис. 13, а). В положе-
нии больного на соответствующем боку устанавливают расстояние от
остистых отростков позвонков до плоскости стола. Из этой величины вы-
читают расстояние от остистых отростков позвонков до середины пато-
логической тени. Полученная разница соответствует глубине оптимально-
го слоя. Например, Н=16 см; центр патологической тени находится на
7 см латеральнее срединной сагиттальной плоскости. Томограмму произ-
водят на глубине 16—7=9 см от плоскости стола и на 1—2 см кверху
и книзу.
Укладка больного аналогична укладке при томографии трахеи и-кор-
ней легких в боковой проекции, но при этом учитывают локализацию па-
тологического образования, которое должно проецироваться на центр
кассеты.
Укладка для прицельной томографии верхушек легких (рис. 14). Чаще
томографию верхушек легких выполняют в прямой задней проекции. Вы-
бор глубины среза осуществляют с учетом локализации патологического
процесса. Обычно томограммы верхушек легких выполняют на глубине 5,
6, 7 см кверху от плоскости стола или на уровне срединной фронтальной
плоскости и книзу от нее на 1, 2, 3, 4 см. Центральный луч направляют
на середину исследуемой области.
84
ОРГАНЫ СРЕДОСТЕНИЯ
АНАТОМИЯ
Средостение — часть грудной полости, ограниченная с боков меди-
астинальной плеврой, спереди — грудиной и реберными хрящами, сза-
ди — грудными позвонками, снизу — диафрагмой, сверху — апертурой
грудной клетки. В практических целях средостение условно делят на
верхнее, нижнее, переднее, среднее и заднее.
В переднем средостении расположены сердце, восходящая часть аорты
и ее дуга с ветвями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плече-
головные вены, многочисленные преваскулярные лимфатические узлы,
у детей — вилочковая железа.
В среднем средостении находятся трахея и главные бронхи, дуга аор-
ты, бронхиальные артерии и вены, легочные вены, лимфатические трахео-
бронхиальные и бифуркационные узлы, диафрагмальные нервы.
В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая часть аор-
ты, нижняя полая вена, околопищеводные и межаортопищеводные лим-
фатические узлы, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы.
Сердце — полый мышечный орган, располагается в нижнем отделе пе-
реднего средостения, осуществляет функцию кровообращения. Сердце на-
ходится в околосердечной сумке — перикарде. Полость перикарда содер-
жит небольшое количество перикардиальной жидкости. Различают пра-
вую и левую половины сердца, разделенные межпредсердной и межже-
лудочковой перегородками. Каждая половина сердца состоит из предсер-
дия и желудочка, разделенных перегородками, в которых имеются пред-
сердно-желудочковые отверстия. По краю этих отверстий имеются кла-
паны, движения которых в норме способствуют току крови через отвер-
стия только в одном направлении.
Аорта — самый крупный сосуд, выходит из левого желудочка и несет
артериальную кровь. Различают грудную и брюшную части аорты.
В грудной части аорты выделяют восходящую часть, дугу и нисходящую
часть. Последняя продолжается в брюшную часть аорты. Поперечный
размер грудной части аорты составляет от 16 до 40 мм (в зависимости
от возрастной группы).
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ
ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
При заболеваниях сердца в целях уточнения размеров предсердий и
желудочков кроме обследования больного в прямой и боковой проекции
его обследуют в правой и левой косых проекциях.
Укладка для рентгенографии сердца в прямой передней проекции.
Больного устанавливают так же, как при выполнении прямой передней
рентгенограммы легких. При обследовании лиц пожилого возраста, при
приобретенных пороках сердца целесообразно контрастировать пищевод
и повысить напряжение на трубке на 10 кВ. Это способствует выявлению
признаков обызвествления аорты и клапанов сердца, а также уточнению
размеров левого предсердия.
85
Рис. 14. Укладка для
прицельной томографии
верхушек легких
Рис. 15. Укладка для
рентгенографии сердца в
левой передней косой про-
екции
Рис. 16. Укладка для
рентгенографии сердца в
правой передней косой
проекции
Рис. 17. Схематическое
изображение топографии
внутригрудных лимфати-
ческих узлов: в прямой
(а) и боковой (б) проек-
циях. Пристеночные лим-
фатические узлы:
/ — окологрудинные. 2 — око-
лопозвоночные, 3 — между-
реберные.
Внутренностные. Переднее
средостение: 4 — преваску-
лярные, 5 — преперикарди-
альные, 6 — латероперикар-
днальные. Среднее средосте-
ние: 7 — перитрахеальные,
8 — трахеобронхиальные, 9 —
бифуркационные, 10 — брон-
холегочные. Заднее средосте-
ние: 1! — околопищеводные
и межаортопищеводные
7
86
Укладка для рентгенографии сердца в правой передней косой проекции
(рис. 15). Больного поворачивают правым плечом к кассете под углом
45—50°. Руки подняты над головой, согнуты в локтевых суставах и скре-
щены, голова приподнята. Центральный луч направляют на середину ме-
диального края лопатки отдаленной стороны.
Укладка для рентгенографии сердца в левой передней косой проекции
(рис. 16). Больного поворачивают левым плечом к кассете так, чтобы
его фронтальная плоскость составляла с плоскостью кассеты угол 50—
60°. Руки подняты над головой, согнуты в локтевых суставах и скреще-
ны, голова приподнята. Левый сосок груди плотно прилежит к кассете.
Центральный луч направляют на нижний угол правой лопатки.
Укладка для рентгенографии сердца в левой боковой проекции. Поло-
жение больного стоя, прилегая левым боком к кассете с небольшим пово-
ротом (под углом 8—12° к трубке). Руки подняты над головой, согнуты в
локтевых суставах и скрещены, голова приподнята. Верхний край кассеты
располагают на уровне VI шейного позвонка. Центральный луч направ-
ляют на 10 см ниже подмышечной ямки по среднеподмышечной линии
(уровень нижнего угла лопатки) (см. рис. 6).
Томография средостения. Выбор оптимального среза при томографии в
прямой и боковой проекциях осуществляют по данным обзорных сним-
ков, учитывая при этом локализацию патологического процесса по
тому же принципу, что и при томографии трахеи и легких.
В табл. 16 представлены ориентировочные уровни срезов различных
отделов сердца и крупных сосудов по отношению к срединной и фрон-
тальной плоскостям.
В практической работе рентгенолаборанта часто возникает необходи-
мость послойного исследования средостения в целях выявления увеличен-
ных лимфатических узлов с учетом их групповой принадлежности.
На схеме представлена топография различных групп внутригрудных
лимфатических узлов при их увеличении (рис. 17). В табл. 17 приведены
Таблица 16. Уровни срезов при томографии сердца и крупных сосудов, см
Полости сердца и сосуды Прямая проекция Левая боковая проекция
От срединной фронтальной плоскости 4- (кверху), — (книзу) От срединной сагиттальной плоскости + (кверху), — (книзу)
Левый желудочек + 2—8 — 6—8
Левое предсердие + 1 — 2—3
Правый желудочек + 2,3 ±3 срединная плоскость
Правое предсердие Восходящая часть аорты + 2,3 + 2—4 + 1,2
Нисходящая часть аорты — 4 — 2—4
Легочный ствол + 1 — 2—6
Левая легочная артерия Легочные вены: + 1 — 3,4
верхняя + 2,3 ±3—5
нижняя Митральный клапан Аортальный клапан — 1 ±3—5 — 1—2,5 — 1—1,5
87
Таблица 17. Проекции исследования и уровня срезов при томографии увели-
ченных внутригрудных лимфатических узлов
Группа лимфатических узлов Прямая проекция исследования и уровень среза Боковая проекция исследования и уровень среза
Пристеночные:
окологрудинные На 2—3 см вправо и влево от срединной сагиттальной плоскости
околопозвоночные — То же
междуреберные Вправо и влево от средин- ной сагиттальной плоскости соответственно уровню рас- положения узлов
Внутренностные: преваскулярные
а) превенозные На 3—5 см кпереди от сре- динной фронтальной плоско- сти На 2—3 см вправо от сре- динной сагиттальной плоско- сти
б) преаортокаротидные То же На 1—2 см влево от средин- ной сагиттальной плоскости
преперикардиальные » срединная сагиттальная плоскость
латероперикардиаль- На 2—3 см кпереди от сре- На 4—5 см вправо и на 5—
ные динной фронтальной плоско- сти 6 см влево от срединной са- гиттальной плоскости
перитрахеальные Срединная фронтальная плоскость и 1—2 см кпереди и кзади от нее На 1—3 см вправо и влево от срединной сагиттальной плоскости
трахеобронхиальные Срединная фронтальная плоскость и на 1—2 см кпе- реди и кзади от нее На 1—3 см вправо и влево от срединной сагиттальной плоскости
бифуркационные То же Срединная сагиттальная плоскость и на 1—2 см впра- во от нее
бронхо - легочные » На 4—5 см вправо и на 5— 6 см влево от срединной са- гиттальной плоскости
околопищеводные На 2—3 см кзади от фрон- тальной срединной плоскос- ти На 1—2 см влево от средин- ной сагиттальной плоскости
межаорто пищеводные То же То же
оптимальные уровни томографических срезов в прямой и боковой проек-
циях для выявления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ
Рентгенограмма легких является объективным документом, который
не теряет свою информативность на протяжении неограниченного проме*
жутка времени. Однако все изменения в легких можно обнаружить толь-
ко на качественно выполненной рентгенограмме.
88
К основным факторам, определяющим качество рентгенограммы лег-
ких, относятся: правильность укладки больного, подбор оптимальных тех-
нических условий рентгенографии, соблюдение правил фотообработки
пленки. Критериями качественного выполнения рентгенограммы легких
являются четкая дифференцировка легочного рисунка, отчетливое изобра-
жение скелета грудной клетки.
Укладка обследуемого при обзорной рентгенографии легких может
быть правильной и неправильной. Правильность укладки обследуемого
определяют на прямых обзорных рентгенограммах по симметричности
расположения грудино-ключичных суставов и передних отделов ребер
относительно срединной сагиттальной плоскости, проходящей на уровне
остистых отростков, степени наклона туловища кпереди, отведению лопа-
ток кнаружи, целесообразному использованию рентгеновской пленки
(полнота охвата грудной клетки).
Правильность установки обследуемого в прямой проекции: на обзор-
ной рентгенограмме должна быть видна вся грудная клетка с заключен-
ными в ней органами, грудинные концы ключиц проецируются на уровне
тел III—IV грудных позвонков или задних отделов IV ребер. В прямой
проекции ключицы расположены почти горизонтально, грудино-ключич-
ные суставы находятся на одинаковом расстоянии от срединной линии,
лопатки с обеих сторон отведены кнаружи за пределы боковых отделов
ребер и полностью проецируются на фоне мягких тканей грудной клетки.
При направлении центрального луча на VI—VII грудные позвонки в до-
статочной мере дифференцируются все анатомические образования груд-
ной клетки.
Вследствие неправильной установки обследуемого е небольшим пово-
ротом туловища вправо или влево происходит проекционное искажение
изображения, создается впечатление асимметричного расположения гру-
дино-ключичных суставов и ребер, уменьшения объема прилежащей к
кассете половины грудной клетки, понижения прозрачности легкого и
усиление легочного рисунка на этой же стороне, что иногда ошибочно
принимается за пневмонию, плевральные наслоения, гиповентиляцию.
При этом корень легкого прилежащей стороны развернут, частично про-
ецируется на срединную тень, поперечные сечения крупных сосудов корня
Могут симулировать увеличение бронхолегочных лимфатических узлов.
Недостаточный наклон туловища кпереди способствует проекционному
йаслоению ключиц и ребер на верхушки легких, поэтому на основе такой
рентгенограммы невозможно определить состояние легких в области вер-
хушек. Наоборот, значительный наклон туловища кпереди приводит к
тому, что грудинные концы ключиц располагаются на уровне тел V—
VI грудных позвонков, верхушки легких проекционно увеличиваются,
создается впечатление смещения корней легких кверху, искажаются фор-
ма и размеры сердечно-сосудистого пучка.
Неполное выведение лопаток кнаружи, их асимметричное положение
являются причиной затемнения краевых отделов легких, что затрудняет
выявление ограниченных очаговых или инфильтративных изменений в
этих отделах и может симулировать реберные плевральные наслоения.
Нерациональное использование пленки при исследовании грудной
клетки приводит к тому, что на рентгенограмме не видны («срезаны»)
верхушки, наддиафрагмальные или боковые отделы легких, что не позво-
ляет с достоверностью судить об имеющихся изменениях.
89
Асимметричная установка обследуемого поегношению к центрально-
му пучку рентгеновского излучения приводит к неодинаковому экспони-
рованию анатомических образований грудной клетки с обеих сторон, при
этом часто не охватывается вся снимаемая область.
От экспозиции зависит оптическая плотность снимка. Выбор оптималь-
ной экспозиции в каждом конкретном случае производится с учетом раз-
меров грудной клетки и толщины мягких тканей, особенностей патологи-
ческого процесса, цели исследования. Изменение экспозиции целесообраз-
но осуществлять за счет различной силы тока, реже — времени экспони-
рования (выдержки), которое не должно превышать 0,1 с.
Экспозицию рентгенограмм легких в прямой проекции определяют по
степени проработки скелета грудной клетки (ребра, грудные позвонки),
а также по дифференцированному изображению сосудистого рисунка.
Различают правильно экспонированные, недоэкспонированные и пере-
экспонированные рентгенограммы грудной клетки.
Правильно (оптимально) экспонированные рентгенограммы грудной
клетки, выполненные в прямой проекции, характеризуются дифференци-
рованным изображением контуров ребер в боковых отделах, умеренной
видимостью тел и межпозвоночных пространств верхних 3 грудных по-
звонков до уровня дуги аорты. Степень дифференциации грудных позвон-
ков на фоне сердечно-сосудистого пучка зависит также и от величины
напряжения на рентгеновской трубке. У детей и у взрослых астенической
конституции, при «капельном» сердце на фоне сердечно-сосудистого пучка
отчетливо видны все грудные позвонки и межпозвоночные пространства.
На правильно экспонированных рентгенограммах сосудистый рисунок
легких отчетливо прослеживается на фоне ребер, левого желудочка серд-
ца; дифференцируется также структура корней легких.
Недоэкспонированные рентгенограммы характеризуются недостаточной
проработкой ребер, тень которых в верхне-боковых отделах сливается с
мягкими тканями грудной стенки; тела верхних грудных позвонков не
дифференцируются. Нижнедолевая часть корня левого легкого, проеци-
рующаяся в норме на уровне тени сердца, не видна; корни легких обра-
зуют малоструктурные интенсивные тени. На основании изучения недо-
экспонированных рентгенограмм не удается определить состояние боко-
вых отделов ребер, а также состояние легких, их верхушек и верхне-бо-
ковых и внутренних отделов, проекционно перекрытых тенью сердца.
Пристеночно расположенные очаговые и инфильтративные тени, призна-
ки уплотнения реберной плевры также не дают дифференцированного
изображения. В то же время патологические образования, локализую-
щиеся в корневой зоне легкого, приобретают значительную интенсивность
тени, структура их не выявляется.
Переэкспонированные рентгенограммы отличаются увеличением опти-
ческой плотности почернения пленки, четким изображением грудных по-
звонков и межпозвоночных пространств; на фоне сердечно-сосудистой
тени отчетливо видны трахея и главные бронхи. При этом в прикорневой
зоне и в периферических отделах легких теряются детали сосудистого
рисунка. На переэкспонированных рентгенограммах мелкие и средние по
размерам слабой интенсивности патологические очаги не получают долж-
ного отображения; интенсивность крупных массивных фокусов затемне-
ния, наоборот, уменьшена.
Переэкспонированные рентгенограммы целесообразно выполнять при
90
наличии массивных образований, возникновение которых обусловлено
воспалительной или опухолевой инфильтрацией, в целях уточнения их
структуры, выявления признаков деструкции и обызвествлений, видимос-
ти разветвлений бронхов в зоне интенсивного затемнения, а также выяв-
ления жидкости в полости плевры.
Выдержка — время экспонирования пленки. При рентгенографии лег-
ких во избежание динамической нерезкости выдержка должна быть
минимальной: у взрослых — не более 0,1—0,2 с, у детей — 0,01—0,05 с.
О продолжительности выдержки судят по четкости контура левого желу-
дочка сердца и сосудистого рисунка легких вблизи его. Это объясняет-
ся тем, что сокращения левого желудочка в норме с амплитудой 5—
6 мм сказываются на передаточном смещении близлежащих отделов
легких.
Признаками короткой выдержки при рентгенографии легких в прямой
проекции являются резкость очертаний и одноконтурность дуги левого
желудочка и аорты; сосудистый рисунок легких кнаружи от левого же-
лудочка имеет четкие контуры. Поскольку дыхание во время рентгено-
графии задерживается обычно на фазе вдоха, ребра и диафрагма выгля-
дят одноконтурными, четко очерченными.
При большой выдержке контур дуги левого желудочка становится
двуконтурным, нечетким. В результате динамической нерезкости сосудис-
тый рисунок в базальных сегментах левого легкого также теряет четкость
очертаний, что может быть ошибочно принято за инфильтрацию межуточ-
ной ткани. Чем продолжительнее выдержка, тем более нечеткими стано-
вятся контуры сердечно-сосудистой тени, сосудов легких и корней. Теря-
ется четкость изображения структуры корней легких, они приобретают
большую однородность. На снимках легких тяжелобольных и детей,
которые не могут задержать дыхание, нередко определяется нечеткость
контуров диафрагмы и двуконтурность или нечеткость ребер, сосудистый
рисунок дифференцируется неотчетливо, при этом некоторые нечетко очер-
ченные сосуды, особенно в базальных отделах, сливаются между собой.
Поэтому на таких рентгенограммах очаги малых размеров и патоло-
гические тени небольшой интенсивности не получают должного отобра-
жения.
Величина напряжения на трубке (кВ) определяет проникающую спо-
собность рентгеновского излучения (жесткость). Различают рентгенограм-
мы легких, выполненные средневолновым излучением (средней жесткос-
ти), коротковолновым (повышенной жесткости) и длинноволновым излу-
чением («мягкие» рентгенограммы). О жесткости излучения судят по сте-
пени контрастности изображения отдельных анатомических образований,
имеющих различную плотность (кожа, мышцы, кости, легкие, сердце),
а также по четкости дифференцированного изображения кортикального
слоя и губчатого вещества ребер, видимости сосудистого рисунка легких
на фоне ребер.
В настоящее время при рентгенографии легких используют излучение
средней и повышенной жесткости.
Рентгенограмма, произведенная с помощью излучения средней жест-
кости (65—70 кВ), характеризуется средней контрастностью, удовлетво-
рительной проработкой скелета и мягких тканей грудной клетки, доста-
точно четкой видимостью сосудистого рисунка на фоне ребер.
Рентгенограмма, выполненная с помощью рентгеновского излучения
91
повышенной жесткости (80—100 кВ и более), обладающего большей про-
никающей способностью, отличается четким изображением анатомических
образований грудной клетки. Такая рентгенограмма менее контрастна
с преобладанием монотонных серых тонов. Скелет грудной клетки виден
достаточно дифференцированно, ребра выглядят более «прозрачными»,
в них отчетливо видны корковый слой и структура губчатого вещества*
Поэтому сосудистый рисунок легких виден на всем протяжении, отдель-
ные мелкие сосудистые ветви прослеживаются на фоне ребер и даже в
местах проекционного наслоения двух ребер.
Мягкие ткани грудной клетки (грудные мышцы, молочные железы)
образуют тени малой интенсивности, не перекрывающие сосудистый рису-
нок легких. Вследствие выравнивающего эффекта на «жестких» рентге-
нограммах отображаются патологические очаги малой величины. Сверх-
жесткие рентгенограммы необходимо производить с помощью отсеиваю-
щей решетки и с использованием дополнительных фильтров.
Рентгенограммы, выполненные «мягким» длинноволновым излучением
(напряжение 45—60 кВ), характеризуются повышенной контрастностью,
резким переходом черного и белого цвета. Скелет грудной клетки при
этом проработан недостаточно: позвонки, ключицы, ребра имеют под-
черкнуто белый оттенок, непрозрачные, «сахарные»; в ребрах не диффе-
ренцируются корковый слой и губчатое вещество. Поэтому сосудистый
рисунок на фоне ребер не виден, корни не структурны. Если рентгено-
граммы недоэкспонированы, то отображение на фоне легких мягких тка-
ней грудной клетки способствует кажущемуся обогащению легочного ри-
сунка. Нередко грудные мышцы и молочные железы образуют интенсив-
ные тени, перекрывающие легкие. Поэтому рентгенограммы легких,
произведенные «мягким» излучением с недостаточной экспозицией, не
отражают истинного состояния легких и не способствуют правильной ин-
терпретации выявляемых изменений.
Анализ рентгенограмм, выполненных в боковой проекции, производит-
ся с учетом особенностей установки обследуемого. Различают боковую,
переднебоковую, заднебоковую установки обследуемого, которые отлича-
ются различным направлением поворота туловища обследуемого к труб-
ке или кассете.
Признаками установки обследуемого в боковой проекции без поворо-
та туловища к трубке или кассете, при котором фронтальная плоскость
тела обследуемого перпендикулярна плоскости кассеты, являются: не
строго профильное изображение грудины и позвоночного столба, тела
позвонков слегка развернуты, реберные дуги прилежащей и отдаленной
сторон не совпадают. Выполнять рентгенограммы в такой установке целе-
сообразно при локализации патологического процесса в среднем средо-
стении, корнях, прикорневых зонах легких.
Критерием установки обследуемого в переднебоковой проекции с по-
воротом туловища к трубке под углом 8—12° является строго профильное
изображение грудины. При этом задние отделы ребер прилежащей и от-
даленной сторон не совпадают, разведены, грудные позвонки также
изображены не в строго боковой проекции. При такой установке обсле-
дуемого проекционные искажения будут меньше выражены, что позволя-
ет сделать объективные выводы об отношении патологического процесса
к передней грудной стенке, пристеночной плевре, загрудинному простран-
ству.
92
Рентгенограмма, полученная при установке исследуемого в заднебоко-
вой проекции с поворотом туловища к кассете под углом 8—12° харак-
теризуется развернутым изображением грудины, а ребра прилежащей и
отдаленной сторон почти совпадают, тела позвонков видны в строго бо-
ковой проекции.
При анализе рентгенограмм в боковой проекции следует обращать
внимание на изображение мягких тканей грудной клетки, особенно верх-
него плечевого пояса, уточнять степень приподнятия верхних конечнос-
тей, расположение лопаток. У тучных лиц большие грудные мышцы в
значительной степени перекрывают загрудинное пространство. Лопатки
проецируются обычно кпереди от позвоночника или наслаиваются на
верхние грудные позвонки.
Признаками правильной экспозиции рентгенограмм в боковой проек-
ции являются: дифференцированное изображение скелета грудной клет-
ки, плечевого пояса, свода грудной клетки, раздельное изображение тел
и межпозвоночных пространств верхних грудных позвонков, а также
суставной впадины и головки плечевой кости прилежащей стороны. На
фоне скелета грудной клетки отчетливо дифференцируются тень сердца,
аорты, корней легких и легочный рисунок.
На недоэкспонированных рентгенограммах в боковой проекции ука-
занные костные ориентиры не видны или определяются неотчетливо, ин-
тенсивность тени скелета и мягких тканей грудной клетки увеличивается,
что не позволяет судить о состоянии верхушечно-задних сегментов легких
и верхнего средостения.
Переэкспонированные рентгенограммы легких в боковой проекции ха-
рактеризуются меньшей контрастностью различных по плотности анато-
мических образований, большей прозрачностью ребер и тел позвонков.
Исчезает различие интенсивности теней сердечно-сосудистого пучка, за-
грудинного и позадисердечного пространств. Сосудистый рисунок легких
за пределами корней не дифференцируется.
Выдержка при рентгенографии легких в боковой проекции обычно
удваивается по сравнению с рентгенографией в прямой проекции, но не
должна превышать 0,3—0,4 с. О длительности выдержки судят по чет-
кости изображения и структурности корней легких. Определить продол-
жительность выдержки по четкости контуров сердца невозможно. Как
правило, более четким выглядит контур правого желудочка и восходя-
щей части аорты; задний контур сердца на уровне левого предсердия ви-
'ден неотчетливо из-за проекционного наложения теней сосудов легких.
Рентгенограммы легких в боковой проекции обычно выполняют ко-
ротковолновым (жестким) излучением. Напряжение на трубке, по срав-
нению с рентгенографией в прямой проекции, увеличивают на 15—
20 кВ. При этом отмечается определенная градация теней, образованных
различными органами и тканями: видна структура ребер и позвонков,
сердечно-сосудистая тень имеет наибольшую интенсивность, по сравне-
нию с которой загрудинное и позадисердечное пространства выглядят
наиболее прозрачными, четко определяются структура корней и легочный
рисунок. Прозрачность загрудинного и позадисердечного пространств
необходимо сравнивать с тенью сердца, интенсивность которой наи-
большая.
Коротковолновое излучение целесообразно применять при локализа-
ции патологических образований в задневерхних отделах грудной клетки.
93
что способствует выявлению не только самой патологической тени, но и
ее структуры.
Фотообработка экспонированной рентгенограммы состоит из проявле-
ния, фиксирования, промывки и просушивания. Различают правильно
проявленные, недопроявленные и перепроявленные рентгенограммы.
Правильно проявленная рентгенограмма легких характеризуется оп-
тимальной контрастностью с широким диапазоном градации интенсив-
ности теней. Участки легких, наименее перекрытые мягкими тканями
грудной клетки (наддиафрагмальные зоны у мужчин и подключичные —
у женщин), имеют темно-серый оттенок. В зоне проекционного перекры-
тия легких мягкими тканями грудной клетки в зависимости от их плот-
ности интенсивность серого цвета уменьшается и переходит в различные
оттенки белого цвета. Контуры мягких тканей грудной клетки отчетливо
видны. Определяется сосудистый рисунок легких. Свободные участки
рентгенограммы, за пределами грудной клетки, имеют наиболее темный
оттенок (бархатисто-черный цвет), интенсивность которого зависит от
особенностей основы пленки (голубая, желтая).
На правильно проявленной боковой рентгенограмме легких наиболее
темными (темно-серыми) выглядят загрудинное и позадисердечное про-
странства. Отчетливо дифференцируется сосудистый рисунок легких.
Недопроявленная рентгенограмма легких неконтрастная, на ней преоб-
ладает светло-серый цвет с малой градацией теней различных по плотнос-
ти анатомических образований, не занятые туловищем свободные участки
рентгенограммы недостаточно зачернены, также имеют серый оттенок. Со-
судистый рисунок легких четко не дифференцируется, особенно на уровне
проекционного пересечения ребер.
Перепроявленная рентгенограмма представляется монотонно темной,
без градации серых и черных цветов. Мягкие ткани грудной клетки не
дифференцируются, сосудистый рисунок легких четко не виден. На пере-
проявленной рентгенограмме нельзя выявить структурные изменения ле-
гочного рисунка и очагово-инфильтративные тени малой и средней ин-
тенсивности.
Правильно зафиксированная рентгенограмма характеризуется нали-
чием только черно-серо-белых цветов, которые не изменяются в процессе
хранения.
Недофиксированная рентгенограмма отличается наличием желто-оран-
жевого или красноватого цвета, распространенность и интенсивность ко-
торого нарастает в процессе хранения. Вследствие этого такие рентгено-
граммы становятся непригодными для анализа.
94
______________ Глава V __________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО АППАРАТА
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
В брюшной полости различают переднюю и заднюю стенки. Вверху
брюшная полость отделена от грудной полости диафрагмой, внизу пере-
ходит в малый таз.
В верхнем отделе брюшной полости, преимущественно справа, распо-
лагается печень с желчным пузырем, слева — желудок и селезёнка.
Среднюю часть брюшной полости занимают петли тонкой кишки, кото-
рые окаймлены толстой кишкой, расположенной по периферии. Забрю-
шинно находятся поджелудочная железа и почки. В брюшной полости и
забрюшинно располагаются брюшная аорта, нижняя полая вена и мно-
жественные лимфатические узлы.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
При исследовании брюшной полости и органов пищеварительного
аппарата рентгенологический метод является одним из ведущих и может
проводиться в любом возрасте. Эффективность исследования зависит от
оснащения рентгеновского кабинета, правильности выбранной методики,
техники исследования и качества полученных рентгенограмм. Рентгено-
логический метод исследования позволяет определить наличие патологи-
ческого процесса, его локализацию, распространенность, особенности
морфологических изменений и функциональных нарушений, а также дает
возможность объективно оценить результаты консервативного и опера-
тивного лечения.
Рентгенологическое исследование брюшной полости в условиях есте-
ственной контрастности наиболее часто применяется при неотложной
диагностике по поводу перфорации полого органа, кишечной непроходи-
мости, почечной и печеночной колики и других острых заболеваний.
Исследование начинают с рентгеноскопии в различных положениях и
вроекциях больного, при которой врач-рентгенолог выбирает оптималь-
ную установку для рентгенографии.
При подозрении на перфорацию полого органа или кишечную непро-
ходимость рентгеноскопию и рентгенографию производят в вертикальном
положении больного или в латеропозиции. Обзорную и прицельную
рентгенографии брюшной полости выполняют при задержанном дыхании
и неподвижном положении больного (для исключения динамической не-
резкости) .
Изучение органов пищеварительного аппарата основано на сочетан-
ном применении рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографи-
ей. Его начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной
полостей в условиях естественной контрастности. Так как органы пище-
95
верительного аппарата отличаются малой естественной контрастностью,
при их изучении необходимо применять искусственное контрастирование,
которое осуществляют путем введения высокоатомных и газообразных
рентгеноконтрастных веществ в органы и окружающие их пространства
и ткани.
Оснащение рентгеновского кабинета. Рентгенологическое исследование
пищеварительного аппарата желательно проводить на рентгеновских ап-
паратах с приставками для латероисследования и томографии.
В рентгеновском кабинете необходимо иметь: эмалированные емкости
для приготовления бариевой взвеси, кипячения стаканов и наконечников,
миксер, различных размеров приспособления для компрессии (тубусы,
дистинкторы, подушечки из белой ваты), аппараты для клизменного вве-
дения контрастного вещества и двойного контрастирования (Боброва,
Петрова, Астраханцева), пластмассовые и стеклянные наконечники, об-
тураторы, дуоденальные зонды, набор шприцев (10 и 20 мл) с иглами,
шприц Жане, вазелиновое масло для смазывания зондов и наконечников,
вату, марлю, спирт. В целях быстрого выполнения серии обзорных рент-
генограмм необходимо иметь не менее 3—4 наборов кассет всех раз-
меров.
В рентгеновском кабинете должны находиться применяемые при ис-
следовании пищеварительного аппарата рентгеноконтрастные вещества
(сульфат бария и заранее приготовленная водная бариевая взвесь, би-
лимин, йопагност, холевид, фалигност, билигност, билиграфин, верогра-
фин, йодамид, кардиотраст, йодолипол) и фармакологические препа-
раты (питьевая сода, лимонная, уксусная или виннокаменная кислоты,
атропин, хлорид или глюконат кальция, метацин, аэрон, церукал, ацек-
лидин).
Для контрастирования органов пищеварительного аппарата чаще при-
меняют водную взвесь сульфата бария (барий сернокислый), получаемую
из аптеки в стандартной (оригинальной) упаковке с надписью «Сульфат
бария (барий сернокислый) для рентгеноскопии». На упаковке должны
быть указаны номер серии и дата химического анализа. Во избежание
отравлений категорически запрещается применять для рентгенологичес-
кого исследования бария сульфат без стандартной упаковки.
Стандартную водную бариевую взвесь готовят в соотношении 1 : 1
(1 часть сульфата бария и 1 часть воды) и применяют внутрь для рент-
генологического исследования органов пищеварительного аппарата.
Водную бариевую взвесь готовят следующим образом: бария сульфат
измельчают в ступке или на мельнице, просеивают через сито, заливают
горячей водой в соотношении 1:1, размешивают, а затем кипятят в те-
чение 10—15 мин при постоянном помешивании. После остывания взвесь
взбивают миксером около 5 мин.
Для рентгенологического исследования новорожденных стандартную
водную бариевую взвесь разводят грудным молоком в соотношении 1 :2
(1 часть стандартной водной бариевой взвеси и 2 части грудного моло-
ка), общее ее количество для одного исследования обычно составляет
30—60 мл.
Подготовка больных к рентгенологическому исследованию. Для иссле-
дования глотки, пищевода, желудка, кишечника, а также желчного пу-
зыря и желчных путей после внутривенного введения контрастного веше-
96
ства (холецистохолангиография) больному следует явиться в рентгенов-
ский кабинет натощак (в день исследования не есть, не пить, не курить,
не принимать лекарств). При исследовании желчного пузыря и желчных
путей после приема контрастного вещества внутрь (холецистография)
накануне исследования больной последний раз принимает пищу в 17 ч,
и в течение дня ему запрещается прием лекарств. При необходимости
накануне исследования не ранее чем за 3 ч до приема контрастного ве-
щества или в день исследования за 2—3 ч до его начала может быть
произведена очистительная клизма.
Для ирригоисследования необходима специальная более тщательная
подготовка: за 2 сут до исследования начинают очищать кишечник, про-
изводя ежесуточно по 2 клизмы. Последнюю очистительную клизму про-
изводят за 2—3 ч до начала исследования. Можно рекомендовать приме-
нение слабительных средств.
Больных, страдающих метеоризмом и запорами, необходимо готовить
более тщательно. Во избежание вздутия кишечника кроме очистительных
клизм им рекомендуют принимать по 50 г отвара ромашки 3 раза в день
перед едой, карболен по 2 таблетки после еды, а также в течение 3—
4 сут до исследования воздержаться от употребления грубой и углевод-
ной пищи. В этих целях назначают стол 1А (без яиц).
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой
передней проекции при вертикальном положении больного (рис. 18). По-
ложение больного — стоя лицом к вертикальному штативу так, чтобы
фронтальная плоскость тела была параллельна плоскости штатива. Ру-
ки выпрямлены вдоль тела. Кассету размером 30x40 см располагают в
кассетодержателе, верхний край ее устанавливают на уровне IX грудного
позвонка. Центральный луч направляют в центр кассеты через остистые
отростки II—III поясничных позвонков или на 1—3 см выше межгребне-
вой линии.
При невозможности обследования больного в вертикальном положе-
нии обзорную рентгенограмму брюшной полости выполняют в латеропо-
зиции на спине или на боку.
Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости на спине
(рис. 19). Положение больного — лежа на спине на латерографической
приставке так, чтобы фронтальная плоскость тела была параллельна
плоскости приставки. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассе-
ту размером 30X40 см располагают в кассетодержателе вдоль тела боль-
ного, головной край ее должен соответствовать уровню IX грудного по-
звонка. Центральный луч направляют на уровень II поясничного позвон-
ка, середину расстояния от верхней точки передней стенки брюшной по-
лости до плоскости латерографической приставки, на центр кассеты.
Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости на боку
(рис. 20). Положение больного — лежа на соответствующем боку на ла-
терографической приставке. Сагиттальная плоскость тела должна быть
параллельна плоскости приставки. Руки подняты вверх и заложены за
4 1-723
97
1Я
Рис. 18. Укладка для выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости в
прямой передней проекции при вертикальном положении больного
Рис. 19. Укладка для выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости при
положении больного в латеропозиции на спине
Рис. 20. Укладка для выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости при
положении больного в латеропозиции на боку
Рис. 21. Укладка для выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости в
прямой задней проекции при горизонтальном положении больного
голову. Кассету размером 30X40 см располагают в кассетодержателе
вдоль тела больного, головной край ее соответствует уровню IX грудного
позвонка. Центральный луч направляют на 2 см выше остистого отрост-
ка II поясничного позвонка на центр кассеты.
Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой зад-
ней проекции при горизонтальном положении больного (рис. 21). Положе-
ние больного—лежа на спине. Фронтальная плоскость должна быть па-
раллельна плоскости стола. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету разме-
ром 30x40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край
ее соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направ-
ляют на середину расстояния между нижним краем мечевидного отрост-
ка грудины и верхним краем лобкового симфиза по средней линии ту-
ловища на центр кассеты
98
ГЛОТКА
АНАТОМИЯ
Глотка — неправильной формы, уплощенный в переднезаднем направ-
лении орган, является частью пищеварительного и дыхательного аппара-
тов Вверху свод глотки прилежит к основанию черепа. Книзу глотка на
уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. В глотке различают
верхнюю носовую, среднюю ротовую и нижнюю гортанную части. По пе-
редне боковым стенкам гортанной части располагаются продольные
углубления — грушевидные карманы. При заполнении глотки пищевым
комком ее полость расширяется, мягкое нёбо перекрывает вход в полость
носа, надгортанник — вход в гортань, затем глотка быстро сокращается и
опорожняется от содержимого.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ
Рентгенологическое исследование глотки может быть произведено в
условиях естественной контрастности, чему способствует постоянное на-
личие в ней воздуха. Для изучения глотки в условиях естественной конт-
растности используют только боковую проекцию, так как в прямой про-
екции глотка проекционно перекрывается шейными позвонками.
Для искусственного контрастирования глотки применяют стандарт-
ную водную бариевую взвесь, в некоторых случаях может быть примене-
на более густая бариевая взвесь или бариевая паста. Исследование
глотки с помощью искусственного контрастирования затруднено, так как
в вертикальном положении больного глотка опорожняется за ’/го с, а в
ис. 22. Укладка для выполнения рентгенограмм и томограмм глотки в прямой
р 93 v задней проекции при вертикальном положении больного
с. 2d. Укладка для рентгенографии глотки в боковой проекции при вертикаль-
Рис 24 V НОМ положении больного
• *4. Укладка для рентгенографии глотки в косой проекции при вертикальном
положении больного
4*
99
горизонтальном — несколько медленнее. Для исследования глотки реко-
мендуют применять смесь бариевой взвеси с йодолиполом (10: 1), йодо-
липол с сульфаниламидами (5: 1). Эти контрастные вещества более вяз-
кие и длительнее задерживаются на стенках глотки.
При исследовании глотки с помощью искусственного контрастирова-
ния рентгенографию производят под контролем просвечивающего экрана.
Используются прямые, боковые и косые проекции.
Для более детального изучения глотки исследование производят в
условиях искусственной гипотонии — релаксационной фарингографии.
В целях создания искусственной гипотонии за 10—15 мин до исследова-
ния больному вводят внутривенно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфа-
та и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата кальция,
местную анестезию производят 1—2 % раствором дикаина.
При наличии электронно-оптического усилителя яркости изображения
для изучения глотки может быть применена наиболее эффективная мето-
дика рентгенокинематографии, которая позволяет производить до 50 кад-
ров в 1 с.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ГЛОТКИ
Укладка для рентгенографии глотки в прямой задней проекции при
вертикальном положении больного (рис. 22). Положение больного — стоя
спиной к вертикальному штативу. Фронтальная плоскость тела должна
быть параллельна плоскости штатива. Подбородок несколько приподнят.
Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размером 13X18 или 18x24 см рас-
полагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен нахо-
диться на уровне середины глазницы. Центральный луч направляют на
середину шеи соответственно уровню выступа гортани, на центр кассеты.
Укладка для рентгенографии глотки в боковой проекции при верти-
кальном положении больного (рис. 23). Положение больного — стоя бо-
ком к вертикальному штативу. Сагиттальная плоскость тела должна быть
параллельна плоскости штатива. Подбородок несколько приподнят. Руки
вытянуты вдоль тела. Кассету размером 13X18 или 18X24 см распола-
гают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находить-
ся на середине глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи
соответственно уровню II—III шейных позвонков.
Укладка для рентгенографии глотки в косой проекции при вертикаль-
ном положении больного (рис. 24). Положение больного — стоя спиной
к вертикальному штативу. Фронтальная плоскость тела должна быть па-
раллельна плоскости штатива. Голову больного поворачивают в сторону
на 45°, что создает условия для замедления продвижения контрастного
вещества. Подбородок несколько приподнимают. Руки вытянуты вдоль
туловища. Кассету размером 13X18 или 18X24 см располагают в кассе-
тодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на уровне
середины глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи на
уровень выступа гортани, на центр кассеты.
Томография. Томографию глотки производят в прямой и боковой про-
екциях при горизонтальном положении больного. Для изучения носовой
части глотки оптимальной является боковая, а для ротовой и гортанной
частей глотки — прямая передняя и задняя проекции.
100
При томографии в прямой передней проекции срезы производят, от-
ярна 2__4 см кзади от выступа гортани. Во время производства то-
мограммы больного просят произнести букву «и-и» (протяжно).
При томографии в прямой задней проекции срезы производят, отступя
на з—5 см кзади от выступа гортани.
При томографии глотки в боковой проекции срезы производят через
срединную сагиттальную плоскость, отступя на 0,5—1 см вправо и влево
от нее.
ПИЩЕВОД
АНАТОМИЯ
Пишевод представляет собой эластичную фиброзно-мышечную трубку,
уплощенную в переднезаднем направлении и расположенную между глот-
кой и желудком. Верхняя граница пищевода находится на уровне VI—
VII шейных, а нижняя — на уровне X—XI грудных позвонков. В пищево-
де различают 3 части: шейную, грудную и брюшную.
Основной функцией пищевода является двигательно-эвакуаторная.
Пищевод осуществляет активные и пассивные движения. К пассивным
движениям относятся передаточные — пульсаторные, фонаторные, респи-
раторные движения, к активным — первичные и вторичные перистальти-
ческие волны.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Рентгенологическое исследование пищевода проводят с помощью ис-
кусственного контрастирования. Для контрастирования пищевода исполь-
зуют стандартную водную бариевую взвесь, в некоторых случаях приме-
няют более густую и пастообразную бариевую массу, также могут быть
использованы водорастворимые йодсодержащие препараты, газ. При вер-
тикальном положении обследуемого стандартная водная бариевая взвесь
проходит по пищеводу за 4—5 с, а в горизонтальном — за 8—10 с.
При рентгенологическом исследовании пищевода в процессе рентгено-
скопии производят прицельные рентгенограммы в оптимальных проекци-
ях, а при необходимости — и обзорные рентгенограммы в прямых, косых
и боковых проекциях при различных положениях больного: вертикаль-
ном, горизонтальном положении, в латеропозиции, в положении Тренде-
ленбурга.
Из специальных методик рентгенологического исследования пищевода
могут быть применены рентгенокимография, томография, париетография,
рентгенокинематография, исследование в условиях искусственной гипо-
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПИЩЕВОДА
екииКЛ?АКа АЛЯ обзоРНой рентгенографии пищевода в прямой задней про-
ш и 'Ри2- Положение больного — стоя спиной к вертикальному
костТйИВУ’ ФРонтальная плоскость тела должна быть параллельна плос-
штатива. Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером
101
Рис. 25. Укладка для об-
зорной рентгенографии
пищевода в прямой зад-
ней проекции
Рис. 26. Укладка для об-
зорной рентгенографии
пищевода в боковой про-
екции
Рис. 27. Укладка для вы-
полнения рентгенограмм
желудка в прямой пе-
редней проекции
Рис. 28. Укладка для
рентгенографии желудка
в прямой задней проек-
ции
Рис. 29. Укладка для
рентгенографии желудка
при положении больного
в латеропозиции на спине
Рис. 30. Укладка для
рентгенографии желудка
при положении больного
в латеропозиции на боку
29
30
102
94X30 или 30X40 см располагают в кассетодержателе продольно, верх-
Kpag ее устанавливают на уровне IV шейного позвонка. Централь-
Имй луч направляют на середину тела грудины или на V грудной позво-
нок, на центр кассеты.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном поло-
жении больного на спине. При этом соотношения между центральным
лучом, исследуемым органом и кассетой не меняются.
У Укладка для обзорной рентгенографии пищевода в боковой проекции
/рис. 26). Положение больного — стоя строго боком к вертикальному
штативу. Сагиттальная плоскость тела должна быть параллельна плос-
кости штатива. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету раз-
мером 24x30 или 30X40 см располагают в кассетодержателе продольно,
верхний край ее устанавливают на уровне IV шейного позвонка. Цент-
ральный луч направляют по задней подмышечной линии соответственно
уровню V—VI грудных позвонков на центр кассеты.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном по-
ложении больного на боку. При этом соотношения между центральным
лучом, исследуемым органом и кассетой остаются такими же.
ЖЕЛУДОК
АНАТОМИЯ
Желудок представляет собой полый орган пищеварительного аппара-
та, располагающийся в верхнем отделе брюшной полости, преимущест-
венно слева, и направляющийся сверху вниз, сзади наперед и слева на-
право. В нем различают переднюю и заднюю стенки, большую и малую
кривизны, дно (свод), кардиальную часть, тело, привратниковую (пило-
рическую) часть и привратник (пилорус).
Желудок выполняет секреторную, инкреторную (внутрисекретор-
ную), всасывающую, экскреторную и двигательно-эвакуаторную (пери-
стальтическую) функции. В результате перистальтики содержимое же-
лудка перемешивается и перемещается в тонкую кишку.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Основной методикой рентгенологического исследования желудка явля-
ется рентгеноскопия с искусственным контрастированием водной барие-
вой взвесью.
Из специальных методик могут быть применены: двойное контрасти-
рование, париетография, тройное контрастирование, исследование с пре-
медикацией, одномоментное двойное контрастирование.
С помощью рентгенологического метода исследования изучают фор-
му. размеры, положение желудка, его контуры, стенки, рельеф слизистой
ооолочки, а также двигательно-эвакуаторную и в меньшей степени секре-
орную функцию. Бариевая взвесь эвакуируется из желудка за 1,5—3 ч.
₽рач^)ЛЬНЫе снимки выполняет врач, обзорные — лаборант (по указанию
НйЛнтгеногРаФию выполняют в вертикальном, горизонтальном положе*
• больного или в латеропозиции.
103
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ЖЕЛУДКА
Укладка для рентгенографии желудка в прямой передней проекции
(рис. 27). Положение больного — стоя лицом к вертикальному штативу.
Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна
к плоскости штатива и располагаться от его средней линии на 3—5 см
вправо. Руки пациента вытянуты вдоль тела. Кассету размером 24x30
или 30X40 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний
край соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч на-
правляют на 3—5 см влево от остистого отростка II поясничного позвон-
ка, на центр кассеты.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном по-
ложении больного, сохранив соотношения между центральным лучом, ис-
следуемым органом и кассетой.
Укладка для рентгенографии желудка в прямой задней проекции
(рис. 28). Положение больного — лежа на спине. Срединная сагитталь-
ная плоскость тела должна быть перпендикулярна плоскости стола и
располагаться от его средней линии на 3—5 см вправо. Руки вытянуты
вдоль тела. Кассету размером 24x30 или 30x40 см располагают в кас-
сетодержателе продольно, верхний край ее должен соответствовать
уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3—5 см
влево от срединной сагиттальной плоскости тела на 2—4 см ниже мече-
видного отростка грудины на центр кассеты.
Укладка для рентгенографии желудка при положении больного в лате-
ропозиции на спине (рис 29). Положение больного—лежа на спине на ла-
терографической приставке. Фронтальная плоскость тела должна быть
параллельна плоскости приставки. Руки подняты вверх и заложены за
голову. Кассету размером 24x30 или 30x40 см располагают в кассето-
держателе продольно, головной ее край должен соответствовать уровню
IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на переднюю под-
мышечную линию на уровне II поясничного позвонка, на центр кассеты.
Укладка для рентгенографии желудка при положении больного в лате-
ропозиции на боку (рис. 30). Положение больного—лежа на латерогра-
фической приставке на соответствующем боку. Сагиттальная плоскость
тела должна быть параллельна плоскости приставки. Руки подняты вверх
и заложены за голову. Кассету размером 24X30 см устанавливают в
кассетодержателе продольно, головной край ее соответствует уровню
IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на остистый отрос-
ток II поясничного позвонка при положении больного на правом боку
или отступя на 5—7 см влево от остистого отростка II поясничного по-
звонка при положении больного на левом боку.
ТОНКАЯ КИШКА
АНАТОМИЯ
Тонкая кишка делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную
кишку. Двенадцатиперстная кишка является начальной частью тонкой
кишки, в ней различают верхнюю часть с ампулой (луковица), верхний
изгиб, нисходящую (вертикальную) часть, нижний изгиб, горизонтальную
104
(нижнюю) и восходящую части. В середине нисходящей части двенадца-
типерстной кишки по заднемедиальной стенке расположено ампуловидное
расширение — печеночно-поджелудочная ампула, в которую открываются
общий желчный и поджелудочный протоки. Границей между двенадца-
типерстной кишкой и тощей является двенадцатиперстно-тощий изгиб.
Четкой границы между тощей и подвздошной кишками нет (около % об-
щей длины составляет тощая кишка, % — подвздошная). Конечная петля
подвздошной кишки впадает в толстую кишку обычно по ее внутреннему
контуру на 6—8 см выше нижнего полюса слепой кишки.
Тонкая кишка обладает всасывательной и двигательно-эвакуаторной
функциями. Перемешивание и продвижение содержимого по кишке
осуществляется за счет перистальтических движений.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Рентгенологическое исследование тенкой кишки проводят с помощью
искусственного контрастирования. В условиях естественной контрастности
неизмененная тонкая кишка не дифференцируется, так как не содержит
газа. При воспалительных процессах и непроходимости в тонкой кишке
появляются газ и уровни жидкости, которые обеспечивают ее визуализа-
цию без искусственного контрастирования.
Для контрастирования тонкой кишки применяют стандартную вод-
ную бариевую взвесь. Двенадцатиперстную кишку и начальные отделы
тощей изучают при исследовании желудка. Для исследования тонкой киш-
ки на всем протяжении применяют дополнительные порции бариевой
взвеси.
В норме тощая кишка заполняется в течение 1-го часа после приема
бариевой взвеси, подвздошная — в течение 2—4 ч. Через 3—4 ч бариевая
взвесь начинает поступать в толстую кишку. Из специальных методик
применяют искусственную релаксационную гипотонию, а также добавля-
ют в бариевую взвесь лед, охлаждают ее до температуры 7 °C или при-
нимают бариевую взвесь с ксилитом или сорбитом (для ускорения про-
движения ее по тонкой кишке).
Рентгеноскопия сочетается с производством обзорных и прицельных
рентгенограмм. Рентгенограмму начальных отделов тонкой кишки можно
производить в горизонтальном и вертикальном положениях больного,
а рентгенограмму подвздошной кишки рекомендуется производить в гори-
зонтальном положении, так как при этом желудок и начальные петли
тощей кишки смещаются кверху, а подвздошная кишка более свободно
располагается в брюшной полости. В ряде случаев при обследовании
больных (особенно тучных) целесообразно выполнять рентгенографию в
горизонтальном положении на животе, что способствует разведению пе-
тель тонкой кишки в результате давления передней брюшной стенки.
ТОЛСТАЯ КИШКА
АНАТОМИЯ
^о Толстая кишка состоит из 3 отделов: ободочной кишки и ее началь-
ная Ча.СТИ слепой кишки — и прямой кишки. В свою очередь, ободоч-
кишка,делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовид-
105
ную части. Переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободоч-
ную называют правым изгибом ободочной кишки. Переход поперечной
ободочной кишки в нисходящую ободочную — левым изгибом ободочной
кишки. Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости,
окаймляя тонкую кишку.
Основной функцией толстой кишки является эвакуаторно-моторная.
Различают малые и большие маятникообразные движения толстой киш-
ки, с помощью которых осуществляется перемешивание содержимого
толстой кишки, и эвакуаторные, с помощью которых перемещается со-
держимое толстой кишки в каудальном направлении к анальному отвер-
стию.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Обычно в толстой кишке находится определенное количество газа, что
позволяет в условиях естественной контрастности судить о ее располо-
жении. Для ее детального изучения применяют искусственное контрасти-
рование. Оно может быть осуществлено двумя способами: после приема
бариевой взвеси внутрь и при ретроградном заполнении толстой киш-
ки — ирригоисследование. Из специальных методик применяют двойное
контрастирование, фармакодиагностику.
Изучение толстой кишки при приеме бариевой взвеси внутрь обычно
производят после исследования желудка. В отдельных случаях назнача-
ют специальный прием бариевой взвеси. После приема внутрь бариевая
взвесь через 3—4 ч начинает поступать в слепую кишку, через 5—6 ч —
в восходящую ободочную кишку, через 10—12 ч — в поперечную ободоч-
ную кишку, а спустя 20—24 ч может быть контрастирована толстая киш-
ка на всем протяжении. Для более полного и равномерного контрастиро-
вания толстой кишки больному предлагают принять 2—3 порции барие-
вой взвеси: за 24 ч, 10—12 ч и 3—4 ч до исследования. При необходи-
мости изучения илеоцекальной области и червеобразного отростка обяза-
тельным является прием бариевой взвеси за 10—12 ч и 3—4 ч до иссле-
дования. Больного необходимо предупредить, что после приема бариевой
взвеси нельзя принимать слабительное и ставить очистительные клизмы,
а в день исследования по возможности не следует опорожнять кишечник.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ОБЗОРНЫХ И ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК
При обзорной рентгенографии тонкой и толстой кишок в стандартных
проекциях используют те же укладки больного, расположение кассеты
и направление центрального луча, что и при выполнении обзорных рент-
генограмм брюшной полости в соответствующих проекциях.
В ряде случаев возникает необходимость в производстве прицельной
рентгенограммы области перехода сигмовидной ободочной кишки в
прямую.
Укладка для прицельной рентгенографии области перехода сигмовид-
ной ободочной кишки в прямую (рис. 31). Положение больного — сидя
поперек рентгеновского стола или на краю вертиграфа, туловище макси-
106
Рис. 31. Укладка для выполнения прицельной
рентгенограммы области перехода сигмовидной
ободочной кишки в прямую
Рис. 32. Укладка для рентгенографии желчно-
го пузыря в прямой передней проекции
Рис. 33. Укладка для рентгенографии желчно-
го пузыря в передней левой косой проекции:
вид сбоку (а), вид сверху (б)
Рис. 34. Укладка для томографии поджелудоч-
ной железы в боковой проекции
107
мально наклонено вперед. Руки и ноги опущены. Кассету размером
24X30 см располагают в кассетодержателе под крестцом. Центральный
луч направляют на основание крестца, на центр кассеты.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
АНАТОМИЯ
Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости, преимуще-
ственно в правой ее половине, и состоит из четырех долей. Паренхима
печени образована дольками, от которых отходят междольковые протоки,
сливающиеся между собой, постепенно переходя в долевые протоки. Пра-
вый и левый долевые протоки, сливаясь, образуют общий печеночный
проток, который на уровне отхождения пузырного протока переходит в
общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в двенадцати-
перстную кишку.
Желчный пузырь представляет собой полый тонкостенный орган ем-
костью 30—70 мл. В нем различают шейку, тело и дно. Желчный пузырь
располагается в ямке печени. Он прилегает к ней своей верхней поверх-
ностью и соприкасается с поперечной ободочной кишкой и нисходящей
частью двенадцатиперстной кишки.
Печень участвует в межуточном, белковом, жировом, углеводном, азо-
тистом обменах. В печени происходит желче- и лимфообразование.
Желчь из печени поступает в желчный пузырь, где сгущается и концент-
рируется.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных прото-
ков производится в целях изучения их морфологических и функциональ-
ных особенностей.
Существует несколько способов контрастирования желчного пузыря и
желчных протоков. Контрастные вещества могут приниматься внутрь —
оральная холецистография, вводиться внутривенно — внутривенная холе-
цистохолангиография (струйная и инфузионная), путем чрескожной или
субоперационной пункции желчного пузыря или желчных протоков —
чрескожная или субоперационная холеграфия. В послеоперационный пе-
риод холеграфия может быть произведена путем введения контрастного
вещества через дренажную трубку.
Холецистографию выполняют путем приема контрастного вещества
(билимина, холевида, йопагноста, фалигноста и др.) внутрь из расчета
0,3—0,5 г на 10 кг массы тела больного.
Накануне исследования запрещается прием лекарственных средств и
пищи (после 17 ч). С 19 до 20 ч больной принимает контрастное веще-
ство по 1 таблетке (0,5 г) каждые 10 мин, запивая сладким чаем или
щелочной водой. Если доза контрастного вещества превышает 3 г, сле-
дует сделать интервал и следующий прием произвести по той же мето-
дике (по 1 таблетке каждые 10 мин) начиная с 20 ч 30 мин или с 21 ч.
При отсутствии тени или слабом контрастировании желчного пузыря че-
рез 1 сут после первичного приема контрастного вещества больной по*
108
вторно принимает его в той же дозе. Во время повторного приема конт-
растного вещества очистительные клизмы не производятся.
При изучении сократительной способности и эвакуаторной функции
желчного пузыря больному предлагают принять «желчегонный завтрак»,
от состава которого зависят сроки последующего исследования. Та»,
после приема 2 сырых яичных желтков, 15—20 г сливочного масла и ста-
кана сладкого чая сокращение желчного пузыря начинается на 25—30-й
минуте и заканчивается на 50—60-й минуте.
Холецистохолангиографию производят после внутривенного струйного
или инфузионного введения контрастного вещества (билигност, билигра-
фин), подогретого до температуры тела. Билигност и билиграфин выпус-
каются в ампулах по 10 и 20 мл. Доза контрастного вещества при струй-
ном введении составляет 0,6 мл 20 % раствора на 1 кг массы тела боль-
ного, при капельном — 0,9 мл 20 % раствора на 1 кг массы. Для опреде-
ления чувствительности больного к йоду перед производством холецисто-
холангиографии накануне исследования, а при необходимости срочного
исследования — не позднее чем за 3 ч до внутривенного введения всей
дозы контрастного вещества внутривенно вводят 2 мл этого вещества.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Укладка для рентгенографии желчного пузыря в прямой передней
проекции (рис. 32). Положение больного — стоя лицом к вертикальному
штативу. Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпенди-
кулярна плоскости штатива и располагаться на 3—5 см влево от его сред-
ней линии. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размером 18x24 или
24X30 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее
устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Центральный луч на-
правляют на 3—5 см вправо от остистого отростка II поясничного по-
звонка, на центр кассеты.
Укладка для рентгенографии желчного пузыря в переднелевой косой
проекции (рис. 33, а). Положение больного — стоя косо лицом к верти-
кальному штативу так, чтобы левое плечо касалось штатива (угол между
фронтальной плоскостью тела обследуемого и плоскостью штатива открыт
вправо и составляет 20—30°), срединная сагиттальная плоскость тела
больного должна быть смещена влево от средней линии штатива на 5—
7 см. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету размером
18x24 или 24X30 см располагают в кассетодержателе продольно, верх-
ний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Централь-
ный луч направляют на 5—7 см вправо от остистого отростка II пояснич-
ного позвонка, на центр кассеты.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном поло-
жении больного, не изменяя соотношений между центральным лучом, ис-
следуемым органом и кассетой (рис. 33, б).
Для выполнения томограммы желчного пузыря и желчных путей ис-
пользуют вышеуказанную укладку больного. Расположение кассеты и на-
правление центрального луча такие же, как при производстве рентгено-
граммы желчного пузыря в переднелевой косой проекции в горизонталь-
109
ном положении больного. Оптимальные срезы зависят от объема
туловища больного и располагаются на глубине 4—12 см от передней
поверхности брюшной стенки.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
АНАТОМИЯ
Поджелудочная железа расположена забрюшинно у задней стенки
брюшной полости, ее большая часть находится левее срединной плоскос-
ти тела, на уровне I—II поясничных позвонков. В ней различают головку,
тело и хвост. Паренхима поджелудочной железы состоит из множества
долек, разделенных соединительной тканью, между которыми располага-
ются мелкие протоки, сливающиеся и образующие проток поджелудочной
железы. Проток поджелудочной железы постепенно расширяется от хво-
ста к головке и впадает в двенадцатиперстную кишку.
Поджелудочная железа является органом внутренней секреции. Выде-
ляемые ею гормоны инсулин, глюкагон и липокаин участвуют в регули-
ровании углеводного и липидного обменов. Панкреатический сок посту-
пает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в процессе
пищеварения.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При рентгенологическом исследовании в условиях естественной конт-
растности поджелудочная железа не видна. При контрастировании смеж-
ных органов — желудка, двенадцатиперстной кишки, левой почки и об-
щего желчного протока — по изменению их формы и положения можно
судить о положении и размерах поджелудочной железы.
Поджелудочная железа может быть изучена с помощью метода то-
мографии, выполненной на фоне газа, введенного в забрюшинное про-
странство (пневморетроперитонеум), а также экскреторной и ретроград-
ной панкреатографим.
Рентгенологическое исследование поджелудочной железы с контрасти-
рованием протока выполняют при рентгеноскопии в различных положе-
ниях и проекциях с производством обзорных и прицельных рентгено-
грамм.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Укладка для обзорной рентгенографии поджелудочной железы в пря-
мой передней проекции в горизонтальном положении больного. При об-
зорной рентгенографии поджелудочной железы используют те же уклад-
ку больного и расположение кассеты, что и при выполнении обзорной
рентгенограммы брюшной полости (см. рис. 18). Центральный луч на-
правляют на остистый отросток I поясничного позвонка, на центр кас-
сеты.
110
Томографию поджелудочной железы производят на фоне газа, вве-
денного в забрюшинное пространство и в желудок. При томографии
поджелудочной железы в прямой задней проекции используют те же
укладки, что и для обзорной рентгенографии брюшной полости в гори-
зонтальном положении больного (см. рис. 21). При этом центральный
луч направляют влево от остистого отростка I поясничного позвонка, на
центр кассеты. Срезы производят отступя на 3—12 см вверх от плоскос-
ти стола.
Укладка для томографии поджелудочной железы в боковой проекции
(рис. 34). Положение больного — лежа на боку. Сагиттальная плоскость
тела должна быть параллельна плоскости стола. Руки подняты вверх и
заложены за голову. Кассету размером 24X30 см располагают в кассето-
держателе поперечно, верхний край ее устанавливают на уровне IX груд-
ного позвонка. Центральный луч направляют по средней подмышечной
линии на уровень I—II поясничных позвонков, на центр кассеты. Для го-
ловки поджелудочной железы срезы производят на 2—4 см вправо от
остистых отростков и на их уровне, для тела и хвоста — на 2—6 см вле-
во от остистых отростков.
________________________Глава VI____________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МОЧЕПОЛОВОГО АППАРАТА
И НАДПОЧЕЧНИКОВ
В настоящее время рентгенологический метод является одним из ве-
дущих при изучении заболеваний надпочечников, почек и мочевыводя-
щих путей. Рентгенологическое исследование внутренних половых органов
более ограничено.
Оснащение рентгеновского кабинета. В специализированном рентге-
новском кабинете установлен рентгеновский аппарат со штативом специ-
альной конструкции, позволяющим сочетать выполнение эндоскопическо-
го и рентгенологического исследований. Рентгеновский аппарат снабжен
столом, позволяющим изменять положения больного путем наклона не
только ножного, но и головного конца книзу. Кроме того, имеются при-
способления для сбора мочи, промывания полых органов, а также ного-
держатель. Желательно, чтобы рентгеновский аппарат был укомплекто-
ван электронно-оптическим усилителем (ЭОП) с телевизором, томографи-
ческой и ангиографической приставкой, приспособлением для выполнения
прицельной серийной рентгенографии и флюорографии («Сиркам»),
рентгенокинематографии или видеомагнитной записи.
При наличии обычного рентгеновского аппарата необходимо рентге-
ноурологическое кресло, позволяющее выполнять эндоскопические и рент-
генологические исследования.
Рентгеноконтрастные вещества и лекарственные средства. В урологи-
ческой и гинекологической практике контрастирование производят с по-
мощью низкоатомных (газообразных) и высокоатомных рентгеноконтра-
стных веществ. В связи с этим в рентгеновском кабинете должен нахо-
диться баллон с кислородом, углекислым газом или закисью азота.
111
В специальном шкафу или сейфе должны храниться жидкие водораство-
римые йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, предназначенные
для внутривенного и внутриартериального введения, а также для ретро-
градного контрастирования полых органов (лоханок и мочеточников, мат-
ки и труб). Для контрастирования влагалища, матки и труб, мочеиспус-
кательного канала или свищевых ходов следует иметь ампульные йод
содержащие маслорастворимые рентгеноконтрастные вещества.
Средства для местной анестезии и фармакодиагностических исследо-
ваний, лекарственные препараты, необходимые для оказания первой по-
мощи при возникновении реакции и осложнений на введение рентгено-
контрастного вещества, хранят в сейфе или специальном шкафу.
В кабинете необходимо иметь набор стерильных шприцев (емкостью
10, 20 и 200 мл — Жанэ) и игл, системы для внутривенных вливаний и
для введения газа (аппарат Боброва, кислородная подушка), резиновые
жгуты, роторасширители, языкодержатели.
При выполнении манипуляций непосредственно в рентгеновском каби-
нете необходимо иметь катетеризационный цистоскоп с катетерами для
катетеризации мочевого пузыря и мочеточников, а для контрастирования
матки и труб — набор гинекологических зеркал и катетеров с обтурато-
рами.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию. В порядке
ургентной помощи больного обследуют без предварительной подготовки.
При плановом исследовании перед внутривенным введением рентге-
ноконтрастного вещества в количестве 20, 40, 60 и 80 мл целесообразно
определить чувствительность больного к йодсодержащим препаратам.
В целях уменьшения газообразования больному рекомендуют на про-
тяжении 3—4 сут придерживаться определенной диеты — принимать в
теплом виде белковую пищу (мясо, рыбу, сыр, творог, яйца), ацидофиль-
ное молоко, кефир, несладкий чай с сухарями. Следует исключить из ра-
циона черный хлеб, свежее молоко, бобовые, капусту, картофель, сахар,
соки, фрукты, а также любые охлажденные продукты и питье. Для
уменьшения метеоризма за 1—2 сут до исследования назначают карболен
по 1—2 таблетки после еды 3 раза в 1 сут, настойку валерианы по 25—
30 капель 3 раза в 1 сут, отвар ромашки по '/з стакана 3 раза в 1 сут до
еды. Рентгеноконтрастное исследование назначается натощак.
При урологическом исследовании больному за 6—8 ч до внутривен-
ного контрастирования не следует пить воду. Накануне вечером и в день
исследования за 2—3 ч до его проведения ставят очистительные клизмы.
МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ И НАДПОЧЕЧНИКИ
АНАТОМИЯ
К мочевым органам относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь,
мочеиспускательный канал.
Почки представляют собой парные мочеобразующие органы. Они рас-
положены забрюшинно на уровне XI—XII грудных и I—III поясничных
позвонков.
Посередине медиального края почки имеется углубление — почечные
ворота, переходящие в щелевидную почечную пазуху.
112
Паренхима почки состоит из наружного коркового и внутреннего моз-
гового слоев. Почечные полости включают малые и большие почечные
чашки. Малые чашки переходят непосредственно в лоханку или слива-
ются в большие чашки, образуя верхнюю, среднюю и нижнюю группы.
Большие чашки, соединяясь, образуют лоханку, которая залегает вместе
с чашками в почечной пазухе и окружена жировым телом. Книзу лохан-
ка плавно переходит в мочеточник, открывающийся в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь — полый мышечный орган, является резервуаром для
мочи. Он сообщается с мочеиспускательным каналом.
У мужчин мочеиспускательный канал начинается внутренним отвер-
стием от шейки мочевого пузыря (от которого отделен сфинктером) и
заканчивается наружным отверстием на головке полового члена. Муж-
ской мочеиспускательный канал служит также для выведения спермы,
которая поступает в него из семявыносящего протока.
У женщин мочеиспускательный канал начинается внутренним отвер-
стием от шейки мочевого пузыря (от которого отделен сфинктером). Он
заканчивается наружным отверстием в преддверии влагалища.
Надпочечник, имеющий форму усеченного конуса с закругленными
краями, расположен непосредственно над почкой. Основание надпочечни-
ка спереди примыкает к верхнему концу почки. Надпочечник является
железой внутренней секреции, в которой различают корковое и мозговое
вещество.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение надпочечников, почек и мочевыводящих путей начинается с
обзорной рентгенографии. Вследствие низкой естественной контрастности
этих органов используют рентгеноконтрастные вещества. При необходи-
мости бесконтрастное и рентгеноконтрастное исследования дополняют
обычной томографией.
В настоящее время применяется высокоинформативная методика ис-
следования органов брюшной полости и забрюшинного пространства —
компьютерная томография, которая позволяет получить на поперечных
томографических срезах изображение надпочечников и почек с их полос-
тями как при бесконтрастном исследовании, так и при применении вну-
тривенного контрастирования. С помощью этой методики может быть
изучен и контрастированный мочевой пузырь.
Рентгенографию надпочечников и почек обычно выполняют в задней
прямой проекции. Значительно реже применяют задние косые и боковые
проекции.
Обзорные и рентгеноконтрастные исследования почек производят в
горизонтальном и вертикальном положениях, что позволяет определить
статическую амплитуду их перемещения.
Для получения четкого изображения органов во время исследования
больного просят не двигаться и не дышать. Кроме того, применяют ко-
роткие выдержки (менее 0,1 с) при значительном фокусном расстоянии
(100 см).
В целях уменьшения влияния рассеянного излучения при рентгеногра-
фии обязательно используют отсеивающие решетки. Целесообразно про-
изводить также компрессию брюшной полости, особенно у больных с из-
быточной массой тела.
113
Рентгеноконтрастное исследование надпочечников, почек и мочеточни-
ков. Пневморетроперитонеум применяют в настоящее время редко. Газ
вводят путем предкопчиковой пункции забрюшинно в количестве 1200—
1500 мл (кислород, закись азота или углекислый газ). Изменяя положе-
ние тела больного, добиваются распределения газа в области почек и
надпочечников. Спустя 40—60 мин после его введения производят рент-
генографию в задних прямой и косых проекциях, а изредка и в правой
и левой боковых. Исследование целесообразно сочетать с внутривенным
контрастированием почечных полостей и томографией.
Метод выделительной (экскреторной) внутривенной урографии осно-
ван на способности почечной паренхимы выводить с мочой чужеродные
вещества, в том числе и рентгеноконтрастные. Рентгеноконтрастное во-
дорастворимое вещество (60—76 % урографин, верографин, йодамид
и др.) вводят внутривенно подогретым до температуры тела. В растворе
не должны содержаться кристаллы. Для уменьшения реакций и ослож-
нений перед введением рентгеноконтрастного вещества в вену рекомен-
дуют ввести 5—10 мл теплого раствора новокаина.
Введение 10—15 мл 75 % раствора рентгеноконтрастного вещества в
вену автоматическим шприцем или вручную в течение 30 с называется
ангиоурографией (А. В. Шатов, 1984). Рентгенографию или зонографию
производят на 20-й, 40-й, 60-й секундах и на 5—7-й минутах от начала
введения рентгеноконтрастного вещества.
При обычной внутривенной экскреторной урографии 20—40 мл 60—
75 % раствора рентгеноконтрастного вещества вводят в вену на протя-
жении 1,5—2 мин. Рентгенографию выполняют на 1—2-й, 10—15-й, 30—
40-й минутах от начала введения рентгеноконтрастного вещества.
Инфузионную урографию производят с помощью системы для внутри-
венных вливаний. На протяжении 5—7 мин внутривенно капельно вводят
75 % раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества в коли-
честве 60—80 мл. В целях уменьшения повреждающего действия рентге-
ноконтрастного раствора на сосуды рекомендуют развести его равными
количествами изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора
глюкозы. Рентгенографию выполняют на 1—2-й, 5—7-й, 15—20-й минутах
от начала введения рентгеноконтрастного вещества, а при необходимос-
ти и позднее.
В каждом конкретном случае сроки проводимой рентгенографии варьи-
руют в зависимости от задачи исследования и состояния больного. При
выборе сроков рентгенографии необходимо учитывать высоту артериаль-
ного давления. Следует учитывать, что у гипертоников контрастирование
начинается раньше, чем у гипотоников.
Снижение функции почечной паренхимы приводит к запаздыванию
контрастирования полостей почки. В этих случаях исследования можно
проводить на 40—60-й минутах, а иногда только через 1,5—2 ч.
Иногда при трудности внутривенного введения рентгеноконтрастного
вещества его вводят подкожно, внутримышечно, внутрикостно.
Уротомографию (нефротомографию) — послойное исследование по-
чек — выполняют после проведения обзорной бесконтрастной рентгено-
графии или внутривенного контрастирования в нефрографической или
урографической фазе. При томографии органы брюшной полости не дают
тени и поэтому изображение почек получается более четким. Почки за-
легают на глубине от 5 до 9 см от уровня расположения остистых отроет-
114
ков поясничных позвонков, что зависит от массы тела больного. Правая
почка лежит на 1,5—2 см кпереди от левой. Томографические срезы про-
изводят через почечный синус, а также кпереди и кзади от него. Шаг
томографии — 0,5—1 см.
Метод ретроградной (восходящей) пиелоуретерографии основан на
введении 3—9 мл жидкого рентгеноконтрастного вещества или газа через
мочеточниковый катетер в лоханку.
Антеградную пиелографию выполняют путем введения рентгеноконт-
растного вещества с помощью чрескожной пункции лоханки или по пие-
лонефростомическому дренажу.
Ангиографию почек производят путем пункции с последующей катете-
ризацией бедренной артерии по Сельдингеру (аортография).
Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря. Цистография
может быть выделительной (нисходящей) и ретроградной (восходящей)
Выделительную (нисходящую) цистографию выполняют путем введе-
ния в мочевой музырь через катетер газа или водорастворимого йодсо-
держащего препарата в количестве 150—200 мл.
С помощью рентгенографии на высоте введения рентгеноконтрастного
вещества можно изучить размеры, форму и контуры мочевого пузыря.
Пассивный мочеточниковый рефлюкс лучше выявляется после задерж-
ки контраста на 30-й, 60-й, 90-й минутах, а активный —- после опо-
рожнения мочевого пузыря.
Двойное контрастирование мочевого пузыря (метод плеска) представ-
ляет собой ретроградное введение газа и 30—40 мл высокоатомного жид-
кого рентгеноконтрастного вещества.
Осадочная пневмоцистография является разновидностью двойного
контрастирования. В мочевой пузырь ретроградно вводят 150 мл взвеси
сульфата бария (10—15 % на изотоническом растворе натрия хлорида),
а через 30—40 мин после мочеиспускания — газ.
Полицистография представляет собой повторную рентгенографию, про-
изводимую на одну пленку по мере введения новых порций рентгено-
контрастного вещества.
Метод перицистопневмографии основан на введении газа в околопу-
зырную жировую клетчатку. При этом наиболее четкое изображение
стенки мочевого пузыря можно получить, применив томографию.
Рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. Для
контрастирования мочеиспускательного канала применяют водораствори-
мые контрастные вещества (60 % урографин, верографин, уротраст и др.).
Уретрографию можно выполнять нисходящим или восходящим способом.
Нисходящую (микционную) уретрографию применяют при исследовании
мочеиспускательного канала как у мужчин, так и у женщин. Для этого
через катетер в мочевой пузырь вводят 150—200 мл рентгеноконтрастного
вещества. Рентгенографию в прямой задней и косой проекциях выполня-
ют после извлечения катетера во время мочеиспускания (микции). Вос-
ходящую (ретроградную) уретрографию выполняют только при исследо-
вании мочеиспускательного канала у мужчин. С помощью шприца Жане
через наружное отверстие мочеиспускательного канала в опорожненный
мочевой пузырь медленно вручную вводят рентгеноконтрастное вещество
в количестве 100—150 мл.
Рентгенографию производят в задней и косой проекциях во время за-
полнения мочеиспускательного канала рентгеноконтрастным веществом.
115
У мужчин оптимального заполнения губчатой части мочеиспускательного
канала достигают при ретроградной, а предстательной и перепончатой
частей — при микционной уретрографии, поэтому их проведение нередко
сочетают.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПОЧЕК
И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Укладки для рентгенографии почек и мочевыводящих путей в прямой
задней проекции (рис. 35). Положение больного — лежа на спине с вы-
прямленными ногами (рис. 35, а). Срединная плоскость туловища сов-
падает со средней линией стола, а фронтальная — параллельна его плос-
кости. Кассета размером 30X40 см расположена в кассетодержателе
продольно от XI грудного позвонка до седалищных бугров. Центральный
луч направляют срединно на уровень межгребневой линии перпендику-
лярно к кассете. При выполнении прицельной рентгенографии почек и
при томографии центральный луч направляют на I—II поясничные по-
звонки.
Эта же укладка может быть выполнена и в положении больного стоя
у вертикального штатива (рис. 35, б). Установка больного, размещение
кассеты, направление и центрация луча такие же, как и при рентгено-
графии в положении больного лежа.
О правильности укладки на рентгенограмме, выполненной в прямой
задней проекции, судят по симметричности изображения ребер, позвон-
ков и костей таза, а также по захвату XI грудного позвонка и седалищ-
ных костей.
Укладка для прицельной рентгенографии почек и мочеточников в
прямой задней проекции. Укладку выполняют при односторонней ретро-
градной и антеградной пиелографии. Положение больного — лежа на
спине, такое же, как при выполнении обзорной рентгенограммы
(см. рис. 35, а). Но при этом средняя линия стола соответствует пара-
вертебральной линии исследуемой стороны тела больного. Центральный
луч направляют на исследуемую сторону паравертебрально, соответст-
венно межгребневой линии, перпендикулярно к кассете. Кассета разме-
ром 15x30 см расположена в кассетодержателе.
Укладка для прицельной рентгенографии почек в боковой проекции
(рис. 36). Рентгенография может быть произведена в положении боль-
ного лежа на левом или правом боку. Руки подняты и уложены за голо-
ву, ноги для устойчивости положения слегка согнуты в тазобедренных и
коленных суставах. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна
плоскости стола, а позвоночник соответствует средней линии стола. Кас-
сета размером 24x30 см расположена продольно в кассетодержателе от
уровня XI грудного до I крестцового позвонка. Центральный луч на-
правляют соответственно переднему отделу тела на уровень расположе-
ния II поясничного позвонка перпендикулярно к плоскости кассеты.
Рентгенография в этой же проекции может быть выполнена и в поло-
жении больного стоя у вертикального штатива при сохранении тех же
соотношений между туловищем, кассетой и центральным лучом.
116
Рис. 35. Укладки для рентгенографии верхних мочевыводящих путей в прямой
задней проекции при положении больного лежа (а) и стоя (б)
Рис. 36. Укладка для рентгенографии почек в боковой проекции
Рис. 37. Укладка для рентгенографии почек в задней косой проекции
117
Укладка для прицельной рентгенографии почек в косых задних про-
екциях (рис. 37). В связи с тем что фронтальная плоскость почек с фрон-
тальной плоскостью туловища образует угол 45—70°, открытый медиаль-
но, для получения изображения почки в боковой проекции производят
их раздельную рентгенографию в косых проекциях для туловища.
Для рентгенографии почек в косой задней проекции больного укла-
дывают на исследуемый бок так, чтобы фронтальная плоскость тулови-
ща с плоскостью стола составила угол 45° (угол открыт кзади). Руки
прижаты к груди, ноги для устойчивости несколько согнуты в тазобедрен-
ных и коленных суставах. Средней линии стола соответствует околопо-
звоночная линия исследуемой стороны. Кассета размером 15X30 или
18X24 см сориентирована продольно в кассетодержателе от уровней рас-
положения XI грудного до I крестцового позвонка. Центральный луч на-
правляют по паравертебральной линии на уровень расположения II пояс-
ничного позвонка перпендикулярно к плоскости стола.
Рентгенография в этой же проекции может быть выполнена в поло-
жении больного стоя у вертикального штатива при сохранении таких же
соотношений между туловищем, кассетой и центральным лучом, как и
при положении больного на боку.
Укладка для прицельной рентгенографии мочевого пузыря. Прицель-
ная рентгенография мочевого пузыря может быть выполнена в задней
прямой, аксиальной, а также в правой и левой косых проекциях.
Укладка для прицельной рентгенографии мочевого пузыря в прямой
задней проекции (рис. 38). Положение больного — лежа на спине с вы-
прямленными ногами. Срединная сагиттальная плоскость туловища сов-
падает со средней линией стола. Кассета размером 18x24 см поперечно
ориентирована в кассетодержателе. Ее краниальный край расположен на
уровне крестцово-подвздошных суставов, а каудальный — на 2—3 см
ниже лобкового симфиза. Центральный луч направляют срединно на 3—
5 см выше лобкового симфиза перпендикулярно к кассете.
Укладка для прицельной рентгенографии мочевого пузыря в аксиаль-
ной проекции (рис. 39). Положение больного — сидя на краю стола со
спущенными ногами. Отведенными назад руками он опирается о деко
стола, фиксируя отклоненное кзади туловище. Фронтальная плоскость
туловища с плоскостью стола образует угол 70—75°, открытый кзади.
Кассета размером 18x24 см расположена в кассетодержателе симмет-
рично относительно срединной плоскости туловища так, чтобы ее перед-
ний край на 2—3 см выступал кпереди от лобковой области. Централь-
ный луч направляют на 2—3 см кзади от лобкового симфиза, перпенди-
кулярно к кассете.
Укладка для прицельной рентгенографии мочевого пузыря в задних
косых проекциях (рис. 40). Положение больного — лежа на боку, соот-
ветствующему исследуемой стороне, туловище отклонено кзади так, что
его фронтальная плоскость образует с плоскостью стола угол 30—40°,
открытый кзади. Руки отведены кпереди, а ноги для устойчивости поло-
жения слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Кассета
размером 13X18 см ориентирована поперечно в кассетодержателе под
областью мочевого пузыря так, чтобы ее боковой край захватывал голов-
ку тазобедренного сустава, а нижний — седалищный бугор исследуемой
стороны. Центральный луч направляют отвесно на 3—5 см кверху и
кзади от лобкового симфиза.
118
42
Рис. 38. Укладка для рентгенографии мочевого пузыря в прямой задней про-
екции
Рис. 39. Укладка для прицельной рентгенографии мочевого пузыря в аксиальной
проекции
Рис. 40. Укладка для прицельной рентгенографии мочевого пузыря в задней ко-
сой проекции
Рис. 41. Укладка для прицельной рентгенографии мочеиспускательного канала в
прямой задней проекции
Рис. 42. Укладка для прицельной рентгенографии мужского мочеиспускательного
канала в правой косой проекции
119
Укладки для выполнения прицельной рентгенографии мочеиспускатель-
ного канала. У мужчин прицельную рентгенографию мочеиспускательно-
го канала выполняют в задней прямой и левой косой проекциях, а у
женщин — в задней прямой проекции.
Укладка для прицельной рентгенографии мочеиспускательного кана-
ла в прямой задней проекции (рис. 41). Положение больного — лежа на
спине с вытянутыми и несколько разведенными ногами. Сагиттальная
плоскость туловища перпендикулярна к плоскости стола. Кассета разме-
ром 13X18 см лежит на столе продольно под областью мочеиспускатель-
ного канала так, что ее краниальный край выстоит на 4—5 см крани-
альнее симфиза. Центральный луч направляют каудально под углом 30°
к вертикали на 1—2 см выше симфиза.
Укладка для прицельной рентгенографии мочеиспускательного канала
у мужчин в правой косой проекции (рис. 42). Положение больного — лежа
на правом боку так, что фронтальная плоскость туловища образует с
плоскостью стола угол 40—45°, открытый кзади. Левая нога слегка отве-
дена и ротирована кнаружи, правая — согнута в коленном и тазобедрен-
ном суставах, отведена кнаружи и уложена в плоскости стола, половой
член расположен параллельно правому бедру и лежит соответственно ме-
диальной группе мышц. Кассета расположена в плоскости стола под об-
ластью мочевого пузыря и полового члена. Центральный луч направлен
перпендикулярно к кассете на корень полового члена.
МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
АНАТОМИЯ
К внутренним мужским половым органам относятся предстательная
железа и парные органы: яичко с придатком, семявыносящий проток, се-
менной пузырек и семенной канатик.
По величине и форме предстательная железа напоминает каштан.
Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного кана-
ла, в которую открываются протоки предстательной железы.
Семенные пузырьки представляют собой парный, грушевидной формы
орган с бугристой поверхностью. Семенной пузырек, суживаясь книзу и
кпереди, образует выделительный проток, который сливается с семявыно-
сящим протоком и образует семявыбрасывающий проток.
Придаток яичка представляет собой удлиненное образование, серпо-
видно окаймляющее яичко. В нем различают головку, тело и направлен-
ный краниально хвост. Проток придатка яичка продолжается в семявы-
носящий проток.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Бесконтрастную простатографию выполняют в прямой задней проек-
ции. Для контрастирования контуров предстательной железы использу-
ют нисходящую высокоатомную цистографию или ретроградную газокон-
трастную цистографию в сочетании с перицистографией.
Везикулографию — контрастирование семенных пузырьков — произво-
дят с обеих сторон. Используют преимущественно масляные (30 % йодо-
липол, липойодол), реже водные растворы (60 %4 урографин, вёрографин,
120
уротраст). Путем пункции семявыносящих протоков в проксимальном
направлении вводят 2—3 мл рентгеноконтрастного вещества. При конт-
растировании водорастворимыми веществами рентгенографию производят
непосредственно после их введения. Маслорастворимые рентгеноконтраст-
ные вещества задерживаются в семенных пузырьках, поэтому рентгено-
графия может быть выполнена на протяжении 1 сут после их введения.
Исследование выполняют в задних прямой и косых проекциях.
Эпидидимографию — контрастирование придатков яичка — выполняют
с двух сторон путем пункции семявыносящего протока и введения в ди-
стальном направлении 0,3—0,5 мл водорастворимого рентгеноконтрастно-
го вещества. При необходимости такое же количество рентгеноконтраст-
ного вещества вводят повторно до заполнения им петель придатка на
всем его протяжении. Рентгенографию производят в задней прямой про-
екции сразу после введения рентгеноконтрастного вещества.
Эпидидимографический метод исследования можно сочетать с везику-
лографическим, производя через один прокол семявыносящего протока
введение контрастного вещества в дистальном, а затем в проксимальном
направлении.
Пневмографию мошонки выполняют после анестезии путем двусторон-
него введения 50—100 см3 газа под влагалищную оболочку яичка. Рент-
генографию выполняют в задней прямой проекции. Наиболее целесооб-
разно производить пневмографию мошонки в сочетании с эпидидимогра-
фией.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
При выполнении простатографии и везикулографии в задних прямой
и косых проекциях расположение больного, кассеты и центрация луча
такие же, как при производстве рентгенограмм мочевого пузыря
(см. рис. 38, 40).
Укладки для выполнения эпидидимографии и пневмографии мошонки
идентичны таковым при рентгенографии мочеиспускательного канала в
задней прямой проекции (см. рис. 38).
ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
АНАТОМИЯ
Внутренние половые органы женщины включают влагалище, матку,
трубы и яичники.
Влагалище представляет собой полую трубку длиной 8—10 см, упло-
щенную в передне-заднем направлении.
Матка является полым мышечным органом грушевидной формы. В ней
различают дно, тело и шейку. Ее широкая выпуклая часть — дно — обра-
щена кверху и кпереди. Тело матки широким основанием примыкает ко
дну, где в месте их соединения отходят маточные трубы. Нижний участок
тела матки, суживаясь, переходит в перешеек, продолжающийся книзу
в шейку матки. Последняя частично (на */з) погружена во влагалище.
Щелевидная полость матки во фронтальной плоскости имеет треугольную
форму. Основание ее обращено ко дну, где в верхних углах — рогах мат-
121
ки открываются парные маточные отверстия труб. Нижний угол матки
направлен к ее шейке и соответственно к перешейку, переходит в наибо-
лее узкий участок полости матки, продолжающийся в канал шейки. Ка-
нал шейки матки веретенообразно расширяется в среднем отделе и от-
крывается во влагалище отверстием матки.
Маточные трубы — парные полые цилиндрической формы образования,
медиальный конец которых начинается на границе дна и тела матки.
Последняя заканчивается раструбообразным свободным отделом — во-
ронкой маточной трубы, обрамленной бахромками. В воронке открывает-
ся брюшное отверстие маточной трубы.
Яичники — парные женские половые железы, в которых созревают
яйцеклетки. Яичник имеет уплощенно-овальную форму и расположен у
стенки малого таза позади широкой связки матки.
Тоническая и сократительная функция матки и труб зависит от фазы
овариально-менструального цикла и уровня гормональной активности.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование женских внутренних половых орга-
нов производят после клизменного очищения кишечника накануне и непо-
средственно перед исследованием, а также после опорожнения мочевого
пузыря. Исследование производят натощак. За 1 ч до исследования реко-
мендуется принять болеутоляющие средства (анальгин, темпалгин, пен-
талгин).
Рентгенотелевизионное просвечивание и рентгенографию производят в
прямых проекциях (задней — при ретрофлексии или передней — при ан-
тефлексии матки), правой и левой косых, а иногда и боковых. Укладки
аналогичны таковым при исследовании мочевого пузыря (см. рис. 39, 41).
Центральный луч направляют на 1—3 см выше лобкового симфиза пер-
пендикулярно к кассете. Количество рентгенограмм, проекцию и время
их выполнения определяют при просвечивании.
Контрастное исследование можно выполнять при введении в полость
малого таза газа (пневмопельвиография), в полость матки — жидкого
водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (гистеросальпингогра-
фия) или при их сочетанном введении (пневмогистеросальпингография).
Пневмопельвиографию осуществляют после предварительной подготов-
ки больного — наложения пневмоперитонеума в рентгеновском кабинете.
Наибольшее распространение получило введение газа путем прокола пе-
редней брюшной стенки, реже — заднего свода влагалища. Вводят от
800 до 1500 мл газа (кислород, закись азота, углекислый газ).
Гистеросальпингографию — введение рентгеноконтрастных веществ в
полость матки — обычно осуществляют в рентгеновском кабинете. Рент-
геноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры
тела (37 °C). Матку заполняют с помощью шприца вслепую, одномомент-
но или порционно под контролем экрана или рентгенотелевизионного про-
свечивания. Рентгенограмма, произведенная вслепую, выполняется в мо-
мент введения, а последующие 2—3 через каждые 3—5 мин. Для опреде-
ления проходимости труб производят повторную рентгенографию, причем
при введении водорастворимого рентгеноконтрастного вещества — через
25—30 мин, а при введении масляного йодсодержащего — через 24 и 48 ч.
Пневмогистеросальпингография сочетает в себе два метода — пнев-
122
мопельвиографию и гистеросальпингографию. Исследование выполняют в
рентгеновском кабинете на съемочном столе. При этом в полость матки
через обтуратор, вставленный в шейку, вводят резиновый катетер, после
чего накладывают пневмоперитонеум и больную переводят в положение
Тренделенбурга. Затем под контролем экрана или телевизионного про-
свечивания через катетер заполняют полость матки и труб водораство-
римым рентгеноконтрастным веществом. Данная методика получила на-
звание полной гинекографии.
Ангиография. При необходимости контрастирования сосудов таза
применяют флебографию, артериографию и лимфографию. В качестве
рентгеноконтрастных веществ применяют дву- и трийодированные водо-
растворимые соединения.
При исследовании сосудов таза у женщин (вследствие особенностей
кровотока) применяют париетальную и висцеральную флебографии.
Иногда по показаниям применяют и нижнюю венокавографию.
Лимфография, проводимая при гинекологических заболеваниях, не от-
личается от таковой, применяемой при заболеваниях других органов
брюшной полости и забрюшинного пространства.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Укладки для пневмопельвиографии в аксиальной проекции. Для рас-
пределения газа в полости таза больную на съемочном столе поворачива-
ют вниз животом, голову поворачивают в сторону, верхние и нижние ко-
нечности выпрямляют. Больную фиксируют с помощью плечедержателей
и переводят в положение Тренделенбурга с наклоном головного конца
стола на 30—45° (рис. 43). Центральный луч направляют на копчик под
углом 45—60° к кассете (угол открыт каудально).
При неподвижном штативе больную устанавливают в коленно-грудном
положении (рис. 44). Под голову подкладывают подушку, руки вытягива-
ют вдоль головы или сгибают в локтевых суставах, а локти отводят в
стороны. Для достижения выраженного поясничного лордоза ноги сгиба-
ют в тазобедренных или коленных суставах. При этом фронтальная
плоскость таза составляет с плоскостью стола угол 40° (угол открыт
каудально). Центральный луч направляют на копчик перпендикулярно
к съемочному столу. Преимущество этой укладки усматривают в проек-
ционном увеличении яичников из-за их отдаленности от пленки; недоста-
ток — в трудности симметричной установки и неудобной позе больной,
затрудняющей ее фиксацию и сохранение устойчивого положения.
При укладке на неподвижном съемочном штативе используют допол-
нительную угловую (под углом 20—30°) подставку для поднятия таза и
нижних конечностей больной с центрацией на копчик под углом 60° к
кассете — угол открыт каудально (рис. 45). Независимо от укладки все
снимки выполняют с отсеивающей решеткой при постоянном фокусно-
пленочном расстоянии 1 м.
Укладки для пневмопельвиографии в боковой и косых проекциях.
Иногда рентгенографию в аксиальной проекции приходится дополнять
исследованиями в боковых и косых проекциях. Укладку осуществляют
путем поворота больной таким образом, чтобы фронтальная плоскость
таза образовала с плоскостью стола угол соответственно 90 или 25—45°.
123
Рис. 43. Укладка для пневмопельвиографии в аксиальной проекции
Рис. 44. Укладка для пневмопельвиографии при коленно-локтевом положении
больной
Рис. 45. Укладка для пневмопельвиографии в положении Тренделенбурга на не-
подвижном съемочном штативе
124
Дополнительные косые и боковая укладки выполняются при асиммет-
ричном расположении яичников и при необходимости изучить переднюю
и заднюю поверхности матки на всем протяжении
Укладка для гистеросальпингографии в прямой задней проекции.
Рентгенографию матки и труб в прямой задней проекции производят в
положении больной на спине в укладке, аналогичной таковой при иссле-
довании мочевого пузыря (см. рис. 39), кассета размером 13X18 или
18X24 см располагается поперечно в плоскости стола. Центральный луч
направляют на 1—3 см выше лобкового симфиза перпендикулярно к кас-
сете.
________________________Глава VII___________________________
КОСТНО-СУСТАВНОЙ АППАРАТ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ
АНАТОМИЯ
Череп представляет собой костную основу головы и состоит из слож-
ных по своему строению костей. Часть из них образует вокруг головно-
го мозга замкнутую коробку — «мозговой череп» и называется костями
черепа. Другая часть окружает начальные отделы дыхательного и пище-
варительного аппарата — «лицевой череп» — и называется костями лица.
К костям черепа относятся непарные (лобная, решетчатая, клиновидная
и затылочная) и парные (теменные и височные) кости, а к костям
лица — непарные (нижняя челюсть, подъязычная кость и сошник) и
парные (верхнечелюстная, скуловая, нёбная, носовая, слезная кости и
нижняя носовая раковина).
Условная граница делит костное вместилище головного мозга на два
отдела — свод и основание. Граница между сводом и основанием прохо-
дит от корня носа до наружного затылочного выступа.
Кости черепа, за исключением нижней челюсти, скреплены между со-
бой неподвижно соединительнотканными швами и хрящевыми прослой-
ками — синхондрозами.
Швы черепа по форме прилегающих поверхностей делятся на зубча-
тые, чешуйчатые и плоские. В своде черепа находятся зубчатые швы:
венечный, сагиттальный и ламбдовидный — и чешуйчатый шов, имеющие
наибольшую протяженность. В основании черепа кости скреплены более
короткими зубчатыми швами и синхондрозами. Кости лица соединены
между собой плоскими швами. Нижняя челюсть соединяется с основани-
ем черепа парным височно-нижнечелюстным суставом. На наружной по-
верхности затылочной кости расположены мыщелки для соединения че-
репа с I шейным позвонком — атлантом.
У новорожденных швы свода черепа еще не имеют зубцов и образу-
ют широкие (до 1 см) соединительнотканные полосы. В местах пересе-
чения сагиттального и венечного швов образуется передний, а сагит-
тального и ламбдовидного — задний роднички. Задний родничок закры-
вается у ребенка в 3 мес, а передний—в течение 7—18 мес. В это же
время формируются зубцы швов. У детей до 3—7 лет сохраняются допол-
125
нительные швы: в лобной кости — срединный — метопический, в затылоч-
ной — поперечный.
Свод черепа имеет наружную и внутреннюю компактные пластинки.
Наружная пластинка свода гладкая, у людей в возрасте до 30—40 лет на
ней отчетливо прослеживаются швы. Внутренняя пластинка неровная,
кроме швов черепа на ней расположены древовидно ветвящиеся отпечат-
ки борозд средней оболочечной артерии, лентовидные вдавления веноз-
ных синусов, на дне которых залегают внутренние отверстия каналов
эмиссарных вен черепа. Рядом с синусами располагаются ямки зернис-
тых грануляций. У детей на всем протяжении свода и основания, а у
взрослых только на основании черепа определяются пальцевидные вдав-
ления — отпечатки мозговых извилин и борозд.
Между наружной и внутренней пластинками черепа расположено губ-
чатое вещество — диплоэ. В нем проходят извивающиеся и ветвящиеся
каналы диплоических вен и не ветвящиеся эмиссарные вены черепа.
Основание черепа имеет сложный рельеф как внутренней, так и на-
ружной поверхностей. На внутреннем основании черепа находятся 3 ям-
ки: передняя, средняя и задняя. В каждой ямке выделяют центральный и
боковые отделы.
Передняя черепная ямка в боковых отделах представлена глазничной
частью лобной и малым крылом клиновидной кости, а в центральном
(углубленном) отделе — решетчатой пластинкой и клиновидным возвы-
шением одноименных костей. Через отверстие решетчатой пластинки про-
ходит обонятельный нерв (I пара).
Средняя черепная ямка в боковых отделах образована большими
крыльями клиновидной кости, а также базальным отделом чешуйчатой
и передней поверхностью каменистой части (пирамиды) височной кости.
У основания переднего клиновидного отростка находится зрительный
канал, через который в глазницу проходит зрительный нерв (II пара).
Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется верх-
няя глазничная щель, через которую из полости черепа в глазницу про-
ходят глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и отводящий
(VI пара) нервы, а также глазной нерв — I ветвь тройничного (V пара)
нерва. В большом крыле клиновидной кости последовательно спереди
назад расположены три отверстия — круглое, овальное и остистое, через
которые соответственно проходят верхнечелюстной (II пара тройничного),
нижнечелюстной (III пара тройничного) нервы и средняя оболочечная
артерия. Центральный отдел расположен выше боковых на теле клино-
видной кости. Спереди находится предперекрестная борозда, а за ней —
турецкое седло, отграниченное сзади спинкой. В турецком седле залегает
гипофиз. По бокам седло окаймлено неглубокими сонными бороздами.
Задняя черепная ямка отграничена от средней в центральном отделе
спинкой турецкого седла, а в боковых—верхним краем пирамиды ви-
сочной кости. В боковых отделах ямка образована задней поверхностью
пирамид и затылочной чешуей. Центральный отд°л — скат — представлен
телом клиновидной и базилярной частью затылочной костей. Он начина-
ется от спинки турецкого седла и заканчивается у большого затылочного
отверстия основания черепа.
На задней поверхности пирамид расположено внутреннее слуховое
отверстие, ведущее в одноименный проход, через который проходят ли-
цевой (VII пара) и преддверно-улитковый нерв (VIII пара). У верхушки
126
пирамиды находятся внутреннее отверстие сонного канала, через которое
проходят сонная артерия, и рваное отверстие, выполненное хрящом. На
границе между пирамидой височной и базилярной частью затылочной
костей залегает яремное отверстие, через задний венозный отдел которо-
го проходит основной венозный коллектор — яремная вена, а через перед-
ний (нервный)—языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара) и
добавочный (XI пара) нервы. В большом затылочном отверстии проходит
ствол головного мозга, а также подъязычный нерв (XII пара), который
затем через одноименный канал, прободающий мыщелки затылочной кос-
ти, выходит за пределы черепа.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Сложное анатомическое строение костей черепа обусловливает необ-
ходимость применения различных методик рентгенологического исследо-
вания. Наиболее простой и распространенной методикой является бес-
контрастная рентгенография черепа — краниография. В настоящее время
для исследования костей основания черепа и лица преимущественно ис-
пользуют томографию, а для костей лица и зубов — панорамную томо-
графию. В последние годы для изучения головного мозга и черепа при-
меняют компьютерную томографию.
При диагностике ряда патологических процессов костей черепа, го-
ловного мозга, глаза, уха, полости рта и слюнных желез, носа и около-
носовых пазух наряду с бесконтрастным рентгенологическим исследова-
нием применяют ангиографию, пневмоэнцефалографию, вентрикулогра-
фию, синусографию, дакриоцистографию, сиалографию.
При рентгенологическом исследовании черепа важное значение имеют
взаимное расположение головы обследуемого и пленки, направление
центрального рентгеновского луча, расстояние от трубки до объекта и
пленки и некоторые другие технические особенности исследования, опре-
деляющие качество выполнения рентгенограмм черепа.
Для правильных расположения головы обследуемого и направления
центрального луча необходимо знать общепринятые в анатомии основные
плоскости и осевые линии черепа, соответствующие пересечению его
основных плоскостей. Учет этих факторов необходим для выполнения
обзорных и специальных прицельных рентгенограмм черепа.
Различают 3 взаимно перпендикулярные плоскости головы — сагит-
тальную, фронтальную и горизонтальную, которые проходят через опре-
деленные анатомические образования черепа (рис. 46). Срединная сагит-
тальная плоскость проходит через середину надпереносья (глабеллы) по
сагиттальному шву и наружному затылочному выступу. Она делит голову
на левую и правую половины. Фронтальная плоскость, называемая плос-
костью ушной вертикали, проходит через наружные и внутренние слухо-
вые отверстия, разделяя голову на передние и задние отделы. Горизон-
тальная плоскость — физиологическая горизонталь — проходит через
нижние края глазниц и верхние края наружных слуховых отверстий. По
отношению к указанной плоскости различают верхние и нижние отделы
черепа. В месте пересечения срединной сагиттальной плоскости и физио-
логической горизонтали выделяют сагиттальную линию (ось); фронталь-
127
Рис. 46. Анатомические оси черепа
ной и горизонтальной плоскостей — би-
темпоральную линию; сагиттальной и
фронтальной плоскостей — аксиальную
линию.
В связи с полусферической формой
черепа и свойством рентгеновского из-
лучения распространяться расходящим-
ся пучком отображение различных его
отделов на рентгенограммах неодина-
ковое. При этом различают 3 отдела
свода черепа: центральный, краеобразу-
ющий и переходный.
Центральный отдел представляет со-
бой участок свода черепа, изображение
которого на рентгенограмме формирует-
ся перпендикулярно направленными к
нему рентгеновскими лучами. На рент-
генограмме структура центрального от-
дела свода, особенно прилежащей стороны, выявляется наиболее четко,
с наименьшими проекционными искажениями.
Краеобразующим отделом свода черепа является тот, по отношению
к которому рентгеновские лучи направлены ортоградно-касательно. Изо-
бражение его на рентгенограмме сформировано лучами периферической
части пучка рентгеновского излучения. При рентгеновском исследовании
краеобразующего отдела свода черепа удается получить изображение на-
ружной и внутренней пластинок, установить толщину костей свода чере-
па и определить глубину залегания анатомических образований и пато-
логических изменений.
Переходный отдел свода черепа расположен между краеобразующим
и центральным отделами. В силу анатомических особенностей кривизны
этого отдела обычно рентгеновские лучи направлены к нему под острым
углом. Поэтому изображение переходного отдела свода черепа на рент-
генограмме представлено значительно проекционно укороченным, а так-
же малоструктурным. Зону переходного отдела, структура которого недо-
ступна анализу на рентгенограмме, называют «немой зоной» свода че-
репа.
Качество проведенного рентгенологического исследования черепа в
значительной мере зависит от правильности выполнения укладки, непо-
движности объекта исследования, а также от выбранных условий съемки.
Критериями оценки качества укладки черепа являются правильность
расположения основных плоскостей и костных ориентиров головы по отно-
шению к пленке (характерных для каждой проекции), а также центра-
ции рентгеновского луча и использования рентгеновской пленки.
Разработаны признаки правильности укладки по проекции костных
образований, которые будут конкретно изложены для каждой из укла-
док. Общей закономерностью для рентгенограмм, выполненных в боковой
проекции, является максимальная проекционная суммация анатомических
деталей обоих боковых отделов черепа. Для всех остальных рентгено-
128
грамм, произведенных в обзорных проекциях (прямой, лобной, носолоб-
ной, носоподбородочной, полуаксиальной и аксиальной), основным кри-
терием правильности укладки является симметричность изображения пра-
вой и левой стороны. Это оценивают по их идентичной форме и по рав-
ным расстояниям от аналогичных костных образований до краеобразую-
щих отделов правой и левой стороны.
Необходимо также оценить правильность хода центрального рентге-
новского луча, так как при нарушении его центрации возникают нежела-
тельные проекционные искажения, а также вследствие изменения усло-
вий освещенности ухудшается проработка ряда деталей. Поэтому цент-
ральный луч должен проходить строго через костный ориентир, избран-
ный для центрации в данной проекции.
Направление центрального луча перпендикулярно к поверхности кас-
сеты сопровождается небольшим проекционным увеличением. Учитывая
проекционное увеличение объекта, краеобразующие отделы головы долж-
ны отстоять от краев кассеты на 3—4 см. Однако ряд укладок черепа
выполняют при отклонении центрального луча от вертикального направ-
ления на определенный, заранее заданный, угол. Степень деформации и
смещения изображения увеличивается пропорционально величине угла
отклонения центрального луча от вертикального направления, что вызы-
вает необходимость изменения расположения объекта относительно кас-
сеты.
Общей закономерностью коррекции явтяется смещение объекта в
сторону отклонения трубки, а кассеты — в противолежащую сторону на
величину, пропорциональную углу наклона трубки. Для точного проекци-
онного совпадения центрального луча, центрируемого костного ориенти-
ра со срединной или другой избираемой точкой кассеты ее поверхность,
а также головной конец деки съемочного стола и поверхность неподвиж-
ной отсеивающей решетки следует разграфить взаимно перпендикулярными
линиями, делящими поверхность, равную используемой пленке, на четыре
равных прямоугольника. Для более точной укладки и центрации луча
головную часть деки стола следует заменить прозрачным, соответственно
расчерченным, прямоугольником из оргстекла. Динамическая нерезкость
рентгеновского изображения черепа возникает вследствие вздрагивания
обследуемого при включении рентгеновской трубки, покачивания при
вдохе, что необходимо исключить путем фиксации головы и создания
удобного положения тела обследуемого и стойкой опоры при укладке,
а также задержки дыхания и движения. Череп фиксируют с помощью
специального головодержателя. При его отсутствии можно воспользо-
ваться фиксирующим поясом, прикрепленным к штативу и используемым
для компрессии живота. Кроме того, фиксацию головы можно осущест-
вить при помощи широкого бинта с 2 грузами на концах.
Рентгенография. Различают обзорные и прицельные рентгенограммы
черепа. Большинство из них выполняют с применением подвижной отсеи-
вающей решетки. Обзорные рентгенограммы черепа следует производить
при фокусном расстоянии 1 м. При выполнении прицельных рентгено-
грамм фокусное расстояние выбирают в соответствии с поставленными
задачами. При необходимости может быть использована и неподвижная
решетка.
Обзорные рентгенограммы черепа делят на основные и дополнитель-
ные. Основные обзорные рентгенограммы черепа выполняют в 3 взаимно
Г 1 -723
129
перпендикулярных проекциях: передней и задней прямой, левой и пра-
вой боковой, верхней (теменной) и нижней (подбородочной) аксиальной.
При этом основные плоскости головы, в зависимости от требуемой проек-
ции, располагают строго параллельно и перпендикулярно к плоскости
кассеты, а центральный рентгеновский луч всегда направляют перпенди-
кулярно к ней, соответственно одной из осевых линий черепа (сагитталь-
ной, битемпоральной или аксиальной).
Дополнительные обзорные рентгенограммы черепа выполняют в про-
екциях, промежуточных между прямой и аксиальной, тогда, когда сагит-
тальная плоскость черепа расположена перпендикулярно к плоскости
кассеты, а горизонтальная и фронтальная — под углом, оптимальным для
изучения определенных анатомических образований. При этом фронталь-
ная плоскость черепа и плоскость кассеты образуют угол меньше пря-
мого, открытый краниально или каудально. Обзорную рентгенограмму,
выполненную при расположении фронтальной плоскости черепа под уг-
лом 45° к плоскости кассеты, называют полуаксиальной. Дополнитель-
ные обзорные рентгенограммы, выполняемые под другими углами накло-
на фронтальной плоскости головы к плоскости кассеты, получили назва-
ния, аналогичные названиям анатомических образований головы, приле-
жащих к кассете (лобная, носолобная, носоподбородочная, затылочная).
Прицельные рентгенограммы выполняют для изучения ограниченных
участков свода черепа и анатомических образований его основания.
Рентгенографию с непосредственным увеличением изображения выпол-
няют при исследовании небольших участков и отдельных анатомических
образований головы.
Томография. Послойные снимки костей черепа производят в прямой,
боковой, аксиальной и косых проекциях. Угол качания рентгеновской
трубки достигает 30—45°, а толщина выделяемого слоя — 0,5—1 см.
В табл. 18 приведены оптимальные костно-опорные ориентиры и наи-
более информативные проекции томографии некоторых анатомических
образований черепа.
Зонография черепа является модификацией томографии. При ней,
благодаря малому углу качания рентгеновской трубки (до 10°), удается
выделить томографический слой с хорошо различимыми костными дета-
лями толщиной 2,5—3 см. Зонографию целесообразно использовать для
изучения костных объектов, толщина которых примерно равна толщине
выделяемого слоя (пирамид, сосцевидных отростков, верхнечелюстной и
лобной пазух, области большого отверстия затылочной кости с надмы-
щелковыми отростками и др.).
Костные ориентиры те же, что и при обычной рентгенографии, но
количество срезов с 3—4 уменьшается до 1, а следовательно, снижается
и лучевая нагрузка.
Панорамную томографию — пантомографию — производят узким щеле-
видным пучком рентгеновских лучей при синхронном повороте обследуе-
мого и кассеты с пленкой. В настоящее время этот метод используют
преимущественно для изучения челюстей.
Компьютерную аксиальную томографию применяют при изучении со-
стояния головного мозга и черепа. В результате использования невысо-
кой степени естественной контрастности или усиления ее после внутри-
венного введения высокоатомных рентгеноконтрастных веществ можно
получить изображение коры большого мозга, его белого вещества, под-
130
Таблица 18. Костно-опорные ориентиры и проекции для томографии некото-
рых анатомических образований черепа
Области исследования Ориентиры Проекция
Парасагиттальные отделы свода черепа Срединная сагиттальная плос- кость латерально — на 0,5— Боковая
Латеральные части пар аса- 1,5 см Боковая с наклоном
гиттальных отделов свода черепа На 2—3 см сагиттальной плос- кости под углом 15—30° открытым каудально
Зрительный канал Наружный край глазницы — на 4—5 см кзади По Резе
Каменистая часть височной кости Наружное слуховое отверстие — на 0,5—1 см кзади По Стенверсу
Центральный отдел перед- ней, средней и задней череп- ных ямок Срединная сагиттальная плос- кость— на 1—5 см латерально Боковая
Лобная пазуха на 0,5—3,5 см латерально То же
Решетчатая пазуха на 0,5—2,5 см »
Клиновидная пазуха на 0,5—2,5 см »
Верхнечелюстная пазуха на 1,5—4 см »
Костное нёбо на 0,5—1,5 см »
Скуловая кость Передний край лобного отрост- ка скуловой кости
Передняя черепная ямка Переносица — на 3—4 см кзади Прямая передняя
Средняя черепная ямка Наружное слуховое отверстие на 4—6 см кпереди То же
Задняя черепная ямка на 1—3 см кзади
Клиновидное возвышение на 4—6 см кпереди
Дно турецкого седла на 3—4 см кпереди
Спинка турецкого седла на 2—3 см кпереди
Каменистая часть височной кости Наружное слуховое отверстие
Боковой отдел задней череп- ной ямки Сосцевидный отросток — на 1— 3 см кзади
Лобная пазуха Надглазничный край — на 0,5— 1,5 см кзади Носолобная
Решетчатая пазуха: передние ячейки Надглазничный край — 1,5— 2,5 см кзади То же
средние ячейки на 3—4 см кзади »
задние ячейки на 4—5 см кзади »
Верхнечелюстная пазуха Нижнеглазничный край — на 1—5 см кзади
Клиновидная пазуха Наружное слуховое отверстие — на 2—5 см кпереди
Скуловая кость Нижнеглазничный край — на 0,5—1,5 см кзади »
Височно-нижнечелюстной су- став Наружное слуховое отверстие — на 1—1,5 см кпереди
Примечание. Угол поворота рентгеновской трубки — 30—45°; шаг томографии — 0,5 см.
131
корковых узлов, желудочков головного мозга, субарахноидального про-
странства с его цистернами, а также костей черепа.
Учет закономерностей проекционного формирования изображения ана-
томических образований черепа при различных методиках рентгенологи-
ческого исследования позволяет в каждом конкретном случае правильно
выбрать необходимую проекцию и оптимально использовать методики ис-
следования. Это дает возможность при минимальном количестве прове-
денных исследований получить максимальную информацию.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕРЕПА
В ОСНОВНЫХ ПРОЕКЦИЯХ
Для выполнения рентгенограмм черепа в 3 основных обзорных проек-
циях — боковой, прямой и аксиальной — применяют различные укладки
и установки обследуемого. Их выбор обусловлен состоянием больного,
конструктивными особенностями рентгеновского аппарата и навыками
обслуживающего персонала.
Для изучения всего скелета головы применяют рентгенографию в
основных обзорных проекциях. При этом используют кассеты размером
24x30 см, которые ориентируют вдоль осевой линии черепа и срединной
линии стола.
Если по клиническим показаниям для обследования больного доста-
точно выборочно исследовать только кости черепа или только кости лица,
используют кассеты размером 18X24 см, которые ориентируют поперечно
к срединной линии стола вдоль битемпоральной оси черепа.
Укладка для рентгенографии черепа в боковой проекции. Рентгено-
граммы черепа в боковой проекции выполняют в положении головы на
правом или левом боку, располагая ее так, чтобы она была обращена к
кассете.
I. Вариант укладки (рис. 47, а). Укладку применяют при общем удо-
влетворительном состоянии больного. Положение больного — лежа на жи-
воте. Рука прилежащей стороны вытянута вдоль туловища, а рука отда-
ленной — согнута в локтевом суставе, ее кисть сжата в кулак и лежит
под подбородком для придания голове устойчивого положения. Голова
повернута набок так, чтобы ее сагиттальная плоскость ориентирована
параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизон-
тали — перпендикулярно к плоскости стола. Наружный слуховой проход
располагают соответственно центру кассеты.
Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола,
параллельно битемпоральной оси черепа, на проекцию турецкого седла,
которое проецируется на 1,5—2 см выше границы задней и средней тре-
ти линии, соединяющей наружный край глазницы с наружным слуховым
проходом.
II. Вариант укладки (рис. 47, б). Укладку применяют при общем удо-
влетворительном состоянии больного и при вынужденном положении на
боку. Положение больного — лежа на боку, соответствующему исследуе-
мой стороне. Для устойчивости положения ноги согнуты в коленных и
тазобедренных суставах. Голова повернута набок и лежит на подставке,
высота которой равна ширине плеча. При помещении кассеты в кассето-
держатель происходит значительное проекционное увеличение деталей
132
черепа. Во избежание этого кассету с неподвижной отсеивающей решет-
кой предпочтительно располагать на подставке для головы. Ориентация
основных плоскостей головы и направление рентгеновского луча такие же,
как и в I варианте укладки (в положении на животе).
III вариант укладки (рис. 47, в). Укладку применяют при тяжелом
общем состоянии и опасности перемещения больного. Положение боль-
ного — лежа на спине. Кассету с неподвижной отсеивающей решеткой
располагают вдоль стола перпендикулярно к его плоскости. Для изобра-
жения на пленке затылочной чешуи, прилежащей к поверхности стола,
целесообразно приподнять голову, подложив под затылок ватно-марлевый
валик. Рентгеновскую трубку опускают до уровня стола так, чтобы
центральный луч шел горизонтально. Соотношение между плоскостью
кассеты, плоскостями черепа и центрация те же, что и в предыдущих
вариантах укладок. .
Критерием правильности укладки является одноконтурность дна ту-
рецкого седла. Стремятся достичь максимального проекционного совпа-
дения дугообразных линий боковых отделов передней, средней и задней
черепных ямок, передних клиновидных (наклоненных) отростков, пира-
мид височной кости и наружных слуховых проходов.
При краниальном и каудальном наклоне сагиттальной плоскости воз-
никает двуконтурность боковых отделов черепных ямок, двуконтурность
дна турецкого седла, несовпадение изображения пирамид и наружных
слуховых отверстий со смещением их по вертикали.
При наклоне сагиттальной плоскости кпереди и кзади также наблю-
дается двуконтурность, но со смещением аналогичных деталей в передне-
заднем направлении. При значительном смещении анатомических образо-
ваний правой и левой стороны теряется возможность анализа централь-
ных отделов основания черепа, в том числе и турецкого седла. j
Укладка для рентгенографии черепа в прямой проекции. При выпол-
нении рентгенограмм в прямой проекции укладки головы производят пре-
имущественно в переднем положении. Это обусловлено формой черепа,
при которой рентгенография в прямой передней проекции позволяет
уменьшить «немую зону» черепа. Рентгенографию в прямой задней про-
екции применяют преимущественно у детей дошкольного возраста и при
щадящем обследовании взрослых.
При обоих вариантах укладки голову располагают так, чтобы плос-
кость ушной вертикали была параллельна, а сагиттальная плоскость и
плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярна к плоскости
стола.
I вариат укладки (рис. 48, а). Укладку для выполнения рентгено-
грамм в прямой передней проекции производят в положении больного
лежа на животе вниз лицом. Руки вытянуты вдоль туловища, но могут
быть согнуты в локтевых суставах и подложены под грудь или вытянуты
и скрещены впереди головы. Для удобства под лоб подкладывают ватно-
марлевый валик. Область корня носа помещают соответственно центру
кассеты. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости
стола соответственно сагиттальной оси черепа на наружный затылочный
выступ.
II вариант укладки (рис. 48, б). Укладку в прямой задней проекции
производят в положении больного лежа на спине. Руки вытянуты вдоль
туловища. Плоскости головы ориентированы, как и в предыдущей уклад-
133
Рис. 47. Укладки для рентгенографии
черепа в боковой (а, б, в) проекции
Рис. 48. Укладки для рентгенографии
черепа в прямой передней (а) и зад-
ней (б) проекциях
Рис. 49. Укладки для рентгенографии
черепа в аксиальной подбородочной
(а, б) проекции
134
ке. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола
соответственно сагиттальной оси черепа на корень носа.
Признаками правильности укладки в прямой проекции являются сим-
метричность изображения анатомических деталей правой и левой сторо-
ны и расположение верхнего края пирамиды на середине высоты глаз-
ницы. В прямой передней проекции смещение пирамиды в верхнюю по-
ловину глазницы свидетельствует о краниальном наклоне плоскости фи-
зиологической горизонтали, а смещение пирамиды под глазницу — о кау-
дальном ее наклоне и образовании с плоскостью кассеты угла, открытого
соответственно краниально и каудально.
Укладки для рентгенографии черепа в аксиальной проекции. В зави-
симости от показаний рентгенография черезпа в аксиальной проекции мо-
жет быть выполнена в подбородочной или теменной укладке. При обеих
разновидностях укладки голову располагают так, чтобы плоскость физио-
логической горизонтали была параллельна, а сагиттальная плоскость и
плоскость ушной вертикали — перпендикулярна к плоскости стола. Кас-
сету размером 18x24 см ориентируют вдоль средней линии стола и сагит-
тальной оси черепа. Центру кассеты соответствует проекция турецкого
седла на теменную или подбородочную область. Последняя устанавлива-
ется путем проведения вертикальной линии от проекции турецкого седла
на боковую поверхность головы до ее пересечения с сагиттальной плос-
костью в теменной или подбородочной области.
Укладки для рентгенографии черепа в аксиальной подбородочной про-
екции. / вариант укладки (рис. 49, а). При обследовании больного в по-
ложении сидя кассету с неподвижной отсеивающей решеткой помещают
на горизонтальную подставку или на край стола соответственно уровню
шеи больного. Обследуемый максимально вытягивает шею вперед так,
чтобы ее вместе с подбородком можно было уложить на горизонтально
расположенную кассету при максимальном соблюдении правильной ори-
ентации основных плоскостей черепа.
Центральный луч направляют на теменную область параллельно акси-
альной линии черепа на проекцию турецкого седла.
II вариант укладки (рис. 49, б). Положение больного — лежа на жи-
воте. Руки укладывают вдоль туловища, а шею вытягивают вперед так,
чтобы она вместе с подбородком плотно прилегала к поверхности стола
соответственно кассете, помещенной в кассетодержатель. Ориентация
плоскостей головы и направление центрального луча на проекцию турец-
кого седла такие же, как и при положении больного сидя. При данном
варианте подбородочной укладки в большей мере, чем при положении
больного сидя, могут быть охвачены задние отделы черепа.
Укладки для рентгенографии черепа в аксиальной теменной проекции.
I вариант укладки (рис. 50, а). Положение больного — лежа на спине с
вытянутыми вдоль туловища руками. Под его плечи подкладывают валик.
Запрокинутая голова теменной областью прилежит к поверхности стола
на уровне кассеты, расположенной в кассетодержателе. Центральный
луч направляют на шею срединно соответственно аксиальной линии чере-
па на проекцию турецкого седла.
II вариант укладки (рис. 50, б). Вместо валика целесообразно вос-
пользоваться низким столиком (лучше специальной черепной блендой),
приставленным к головному концу штатива. Больного укладывают так,
чтобы его плечи находились на краю стола, а запрокинутая голова упи-
135
Рис. 50. Укладки для рентгенографии черепа в аксиальной теменной (а, б, в, г)
проекции
Рис. 51. Укладки для рентгенографии черепа в носо-лобной (а, б) проекции
Рис. 52. Укладки для рентгенографии черепа в лобной проекции
136
ралась теменной областью в кассету с блендой, расположенную на при*
ставном столике. При этом соотношения между центральным лучом,
основными плоскостями головы и плоскостью кассеты могут быть таки-
ми же, как и в предыдущем варианте укладки.
Оба варианта аксиальной теменной укладки, производимой в положе-
нии больного лежа с запрокинутой головой, нельзя применять при ано-
малиях развития основания черепа, внутричерепной гипертензии, в ост-
рый период после травмы черепа и политравмы, а также после опера-
ций на черепе и головном мозге.
III вариант укладки (рис. 50, в). При тяжелом общем состоянии боль-
ного с короткой шеей аксиальную теменную укладку в положении боль-
ного лежа можно упростить, уменьшив степень запрокидывания головы,
но сохранив при этом соотношения между направлением центрального
луча, основными плоскостями головы и кассетой. Последнюю вместе с
неподвижной решеткой располагают за головой больного под углом, к
плоскости стола, равным углу наклона к нему плоскости физиологичес-
кой' горизонтали головы больного. Рентгеновскую трубку отклоняют от
вертикали так, чтобы центральный луч шел перпендикулярно к плоскос-
ти кассеты. Центральный луч направляют на шею соответственно проек-
ции турецкого седла.
IV вариант укладки (рис. 50, г). Аксиальную теменную укладку, боль-
ные’ лучше переносят в положении сидя. Больной сидит спиной к верти-
кальному штативу, упираясь в него запрокинутой головой. Соотношение
плоскостей черепа с плоскостью вертикально расположенной кассеты и
щентрация такие же, как и при аксиальной теменной укладке в положе-
нии больного лежа. Трубку поворачивают и устанавливают так, чтобы
центральный луч шел в горизонтальной плоскости и попадал на центр
кассеты под прямым углом.
Признаками правильности укладок в аксиальных проекциях является
симметричное изображение анатомических деталей правой и левой сторо-
ны,' а также проекционное совпадение лобной чешуи с альвеолярными
дугами челюстей. Несовпадение надглазничного и подглазничного краев
и проекционное отодвигание альвеолярных дуг кзади от лобной чешуи
при задней теменной проекции свидетельствуют о наклоне плоскости
физиологической горизонтали к плоскости стола на угол 10—35°, откры-
тый краниально. При значительном наклоне (30—35°) средняя черепная
ямка перекрывается альвеолярными дугами и нижней челюстью, пере-
стают выявляться овальные и остистые отверстия, но отчетливо выявля-
ются яремные отверстия и каменисто-затылочный синхондроз. В связи с
этим, такой наклон может быть использован для их одномоментного вы-
явления.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕРЕПА
В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРОЕКЦИЯХ
Рентгенограммы черепа в дополнительных обзорных проекциях вы-
полняют для изучения анатомических образований, плохо различимых на
обзорных рентгенограммах черепа. Их производят непосредственно по
клиническим показаниям или по клинико-рентгенологическим данным по-
137
еле анализа рентгенограмм, выполненных в основных обзорных проек-
циях.
При всех укладках, выполняемых в дополнительных проекциях, сагит-
тальная плоскость головы должна располагаться перпендикулярно к пло-
скости кассеты, а плоскость физиологической горизонтали должна быть
наклонена под определенным для этой проекции углом. Центральный луч
направляют на интересующую область. Основным условием этих укладок
является соблюдение правильных углов наклона плоскостей головы, их
строгая симетричность и правильная центрация рентгеновского луча. Фо-
кусное расстояние может быть уменьшено до 60 и даже до 40 см. При
этом ухудшается изображение деталей отдаленной стороны и улучшают-
ся условия анализа деталей прилежащей стороны.
Укладки для рентгенографии черепа в носолобной проекции. Исследо-
вание производят в горизонтальном или вертикальном положении боль-
ного.
/ вариант укладки (рис. 51, а). Положение больного — лежа на живо-
те, руки вытянуты вдоль туловища или запрокинуты за голову, лбом и
носом больной опирается о стол. Сагиттальная плоскость головы перпен-
дикулярна к плоскости стола, а плоскость физиологической горизонтали
образует с ней угол 65—70°, открытый краниально. Центральный луч на-
правляют срединно на уровень надбровных дуг перпендикулярно к плос-
кости стола соответственно центру кассеты. Кассету размером 18X24 см
располагают в кассетодержателе поперечно к средней линии стола.
II вариант укладки (рис. 51, б). Исследование может быть выполнено
при вертикальном положении больного сидя лицом к штативу. Ориента-
ция плоскостей головы, центрация и расположение кассеты те же, что и
при исследовании в горизонтальном положении.
Признаком правильности укладки является симметричное изображение
пирамид на фоне глазниц. При этом их верхняя грань проекционно совпа-
дает с надглазничным краем.
Укладка для рентгенографии черепа в лобной проекции (рис. 52).
Исследование производят в горизонтальном или вертикальном положе-
нии больного. Центрация и расположение кассеты такие же, как и при
рентгенографии черепа в носолобной проекции. Однако плоскость физио-
логической горизонтали образует с плоскостью стола угол 55—60°, откры-
тый краниально.
На рентгенограмме над глазницами отчетливо виден верхний край
пирамид, что и служит критерием правильности укладки.
Укладка для рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции
(рис. 53). Исследование производят в вертикальном положении больного
сидя у вертикального штатива. При этом руки больного лежат на коле-
нях, нос и подбородок упираются о деку штатива. Сагиттальная пло-
скость головы расположена перпендикулярно, а плоскость физиологичес-
кой горизонтали наклонена к плоскости штатива под углом 60°, открытым
каудально. Центральный луч направлен срединно на уровень подглазнич-
ного края перпендикулярно к плоскости штатива. Кассета размером
18X24 см ориентирована вдоль средней линии штатива. Кончик носа
должен находиться соответственно центру кассеты.
При общем тяжелом состоянии рентгенография черепа может быть
выполнена и в горизонтальном положении больного лежа на столе с вы-
тянутыми вдоль туловища руками. Расположение головы больного, ориен-
138
тация ее плоскостей к плоскости кассеты и центрация те же, что и при
рентгенографии в вертикальном положении.
Признаком правильности укладки является расположение пирамид
височной кости непосредственно под верхнечелюстными пазухами.
Укладки для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной про-
екции. Исследование производят в вертикальном или горизонтальном по-
ложении больного.
1 вариант укладки (рис. 54, а). Положение больного — лежа на жи-
воте, руки вытянуты вдоль туловища. Голова расположена с упором на
подбородок так, что ее сагиттальная плоскость ориентирована перпенди-
кулярно к плоскости стола вдоль его средней линии, а плоскость физио-
логической горизонтали находится под углом 45°, открытым каудально.
Центральный луч направлен срединно на теменную область соответствен-
но проекции турецкого седла перпендикулярно к плоскости стола. Кассе-
та размером 24x30 см ориентирована вдоль средней линии стола. Ее
центру соответствует подбородочная область.
II вариант укладки (рис. 54, б). При удовлетворительном состоянии
больного исследование может быть выполнено в вертикальном положении
больного сидя у вертикального штатива. При этом больной опирается
подбородком о штатив. Ориентация плоскостей та же, что и в первом ва-
рианте укладки. Трубка повернута так, что центральный луч направлен
горизонтально на теменную область соответственно проекции турецкого
седла перпендикулярно к поверхности штатива.
Критерием правильности укладки является симметричность изображе-
ния всех анатомических образований и проецирование пирамиды висо-
чной кости ниже верхнечелюстной пазухи.
Укладки для рентгенографии черепа в задней полуаксиальной (заты-
лочной) проекции. Исследование выполняют преимущественно в горизон-
тальном положении больного лежа на спине, но при этом положение
головы и кассеты, а также направление центрального луча могут быть
различными. Для выполнения укладки используют подставку с углом на-
клона 45°.
/ вариант укладки (рис. 55, а). Положение больного — лежа на спи-
не, руки вытянуты вдоль туловища. Подбородок максимально приведен к
груди. Затылочная область находится на неподвижной отсеивающей ре-
шетке. Кассета расположена под ней вдоль стола на клиновидной под-
ставке с углом наклона 45°, открытым краниально. Сагиттальная плос-
кость головы перпендикулярна к поверхности стола и к кассете, а плос-
кость физиологической горизонтали перпендикулярна к кассете, но с
плоскостью стола образует угол 45°, открытый каудально. Соответствен-
но центру кассеты располагается наружный затылочный выступ. Цент-
ральный луч направляют срединно на затылочный выступ или на 2 см
выше надбровных дуг перпендикулярно к поверхности стола.
II вариант укладки (рис. 55, б). При тяжелом состоянии больного
клиновидную подставку не используют. Положение больного — лежа на
спине, руки вытянуты вдоль туловища. Сагиттальная плоскость и пло-
скость физиологической горизонтали перпендикулярны к поверхности сто-
ла. Центру кассеты соответствует наружный затылочный выступ. Цент-
ральный луч направляют на него каудально под углом 45° к вертикали.
Ш вариант. Если состояние больного позволяет, то голову распола-
гают так, чтобы сагиттальная плоскость была перпендикулярна к плос-
139
140
кости стола. Подбородок приводят к груди. При этом плоскость физио-
логической горизонтали должна образовать с плоскостью стола угол 60—
75°, открытый каудально (то есть отклониться от вертикали на 15—30°),
тогда угол наклона каудально идущего луча можно соответственно
уменьшить с 45 до 25 или 30° к вертикали. Расположение головы относи-
тельно пленки и центрация те же, что и в предыдущем варианте
укладки.
Критерием правильности укладки является симметричное изображение
элементов затылочной кости.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ СВОДА ЧЕРЕПА
В связи с шарообразной формой свода черепа значительная часть его
изображения на рентгенограмме не подлежит анализу. Исчерпывающие
данные можно получить лишь о том участке, который будет снят после-
довательно в 2 проекциях — контактно в центральном отделе и танген-
циально в краеобразующем (рис. 56). В зависимости от состояния обсле-
дуемого и удобства выполнения снимка рентгенографию производят в по-
ложении больного лежа на столе или сидя у вертикального штатива.
Укладки для прицельной контактной рентгенографии свода черепа.
Положение больного — лежа или сидя. Голова должна быть повернута
так, чтобы интересующий участок соответствовал центру кассеты и был,
по возможности, ориентирован параллельно ее поверхности (рис. 56.. а).
Трубку максимально диафрагмируют и приближают к противолежащей
поверхности головы на фокусное расстояние до 40—60 см. Это требует
резкого уменьшения экспозиционной дозы (в 4—6 раз) и применения
фильтров толщиной до 3 мм. По мере приближения трубки к объекту те-
ряется четкость изображения отдаленной стороны, а следовательно, воз-
растает возможность анализа изображения деталей прилежащей. к плен-
ке стороны.
Критерием правильности выполнения, контактной рентгенограммы
является изображение изучаемого участка свода черепа в центре пленки
и четкость его структуры.
Укладки для прицельной тангенциальной рентгенографии свода черепа.
Положение больного — лежа или сидя. Исследуемый участок должен
быть выведен в красобразующий отдел (рис. 56, б) и располагаться на
стороне, противоположной пленке. Голову поворачивают до тех пор, пока
исследуемый участок не станет выступающим по контуру. Особенно
удобно вывести интересующий участок в краеобразующий отдел под конт-
ролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или телевизионно-
го экрана. Центр интересующего участка определяют по видимому или
Рис. 53. Укладки для рентгенографии черепа в носо-подбородочной проекции
Рис. 54. Укладки для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной (а, б)
проекции
Рис. 55. Укладки для рентгенографии черепа в задней полуаксиальной или за-
тылочной (а, б) проекции
Рис. 56. Схема направления рентгеновских лучей при контактной (а) и танген-
циальной (б) рентгенографии свода черепа
141
пальпируемому изменению мягких тканей или подлежащей кости (при-
пухлости мягких тканей, выпячиванию или вдавливанию на наружной
поверхности кости). Соответственно центру изучаемого участка на кожу
головы с помощью пластыря или бинта укрепляют металлическую метку.
Центральный луч направляют касательно к метке перпендикулярно к
кассете, лежащей в плоскости стола или штатива. Фокусное расстояние
уменьшают до 60 см. Половину кассеты перекрывают и последовательно
выполняют на ней 2 рентгенограммы: одну с обычной и вторую — со зна-
чительно уменьшенной экспозицией для последовательного получения
изображения кости и мягких тканей изучаемого отдела.
Критерием правильности укладки является расположение металличе-
ской метки кнаружи от контура кости и мягких покровов головы.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Выполнение прицельных рентгенограмм основания черепа от обзорных
отличается изменением центрации рентгеновского луча и фокусного рас-
стоянии либо применением специальной укладки, характеризующейся
определенными углами наклона основных плоскостей головы, кассеты
или направления центрального луча. При этом используют рентгеновские
пленки, соответствующие по размерам снимаемому обьекту.
Укладка для прицельной рентгенографии боковых отделов передней че-
репной ямки. Рентгенографию боковых отделов передней черепной ямки
выполняют в той же укладке, что и рентгенографию черепа в носоподбо-
родочной укладке (см. рис. 53). Кассету размером 13X18 см располагают
в плоскости стола поперечно к его средней линии, ее центру соответству-
ет корень носа. Центральный луч направляют срединно на центр кассеты
перпендикулярно к ее поверхности. Фокусное расстояние составляет
60 см.
Критерием правильности укладки является симметричное изображе-
ние изучаемых элементов черепа.
Укладка для прицельной рентгенографии глазничной части лобной
кости. Данную укладку выполняют при необходимости большего проекци-
онного развертывания глазничной части лобной кости. Эта укладка ана-
логична укладке, применяемой для рентгенографии черепа в передней
полуаксиальной (подбородочной) проекции (см. рис. 55, а, б). Кассету
размером 13X18 см, лежащую в плоскости стола, ориентируют попереч-
но к его средней линии. Кончик носа должен располагаться по центру
кассеты. Центральный луч направляют срединно на теменную область
соответственно проекции турецкого седла перпендикулярно к поверхности
кассеты. Фокусное расстояние составляет 60 см.
Критерием правильности укладки является симметричное изображе-
ние изучаемых элементов передней черепной ямки.
Укладка для прицельной рентгенографии крыльев клиновидной кости
и верхней глазничной щели (рис. 57). Укладка больного такая же, как и
при рентгенографии черепа в носолобной проекции. Кассету размером
18X24 см ориентируют поперечно к средней линии стола. Центральный
луч направляют на корень носа краниально под углом 30° к вертикали.
Фокусное расстояние составляет 100 см.
142
Рис. 57. Укладка для прицельной
рентгено рафии крыльев клиновид-
ной кости и верхней глазничной
щели
Рис. 58. Коррекция луча по рент-
генограмме в боковой проекции
для прицельной рентгенографии
дна турецкого седла в передней
проекции
Критерием правильности укладки является симметричность изобра-
жения верхних глазничных щелей.
Укладка для прицельной рентгенографии передних наклоненных от-
ростков клиновидной кости. Положение больного — лежа на животе. Го-
лову располагают так, как и при рентгенографии черепа в лобной проек-
ции. Центру кассеты соответствует надпереносье (глабелла). Централь-
ный луч направляют перпендикулярно к столу на надпереносье (соот-
ветственно центру кассеты).
Критерием правильности укладки является симметричное изображе-
ние над глазницами передних наклоненных отростков клиновидной
кости.
Укладка для прицельной рентгенографии турецкого седла в боковой
проекции. Положение больного, плоскостей головы, направление и центра-
ция рентгеновского луча такие же, как и при исследовании в обзорной
боковой проекции. Однако рентгенографию производят узким пучком лу-
чей (диафрагмирование, узкий тубус) при фокусном расстоянии 60 см.
Используют кассету размером 13X18 см, ориентированную в поперечном
направлении к средней линии стола.
Критерием правильности укладки является строгое совпадение изобра-
жения обеих пирамид височных костей, их слуховых отверстий и обоих
передних наклонных отростков, а также одноконтурность дна турецкого
седла.
Укладка для прицельной рентгенографии дна турецкого седла в перед-
ней проекции (рис. 58). Исследование выполняют после рентгенографии
черепа в обзорной боковой проекции. На рентгенограмме, выполняемой
в боковой проекции, проводят плоскость физиологической горизонтали —
сагиттальную линию и касательную линию ко дну турецкого седла. Если
они не параллельны, то определяют образованный ими угол (угол открыт
кзади краниально или каудально). После этого больного укладывают
так, как при выполнении рентгенографии в прямой передней проекции,
143
а центральный луч направляют срединно, строго на проекцию турецкого
седла.
Центральный луч отклоняют от вертикали краниально или каудаль-
но на величину угла между сагиттальной линией черепа и касательной
ко дну турецкого седла (угол коррекции). При параллельности указан-
ных линий укладка и центрация такие же, как при выполнении рентгено-
графии в прямой передней проекции.
Критерием правильности укладки является симметричное изображе-
ние пирамид на фоне глазниц и четкая видимость дна турецкого седла и
сонных борозд.
Укладки для рентгенографии спинки турецкого седла. Спинка турецко-
го седла-может быть изучена на обзорной и прицельной рентгенограммах
турецкого седла, выполненных в боковой проекции, а также в обзорной
и прицельной носолобной и лобной проекциях (рис. 59, а).
Критерием правильности -укладок, произведенных в носолобной и
лобной проекциях, является срединное расположение спинки турецкого
седла на фоне чешуи лобной кости.
Укладка для прицельной рентгенографии спинки турецкого седла в
задней затылочной проекции (рис. 59, б). Положение больного — лежана
спине, голова находится на неподвижной отсеивающей решетке с кассе-
той размером 13X18 см, лежащей поперечно на клиновидной подставке,
угол наклона которой составляет 30°. Задний край большого затылочно-
го отверстия соответствует центру кассеты. Подбородок приведен к груди
так, чтобы плоскость физиологической горизонтали и сагиттальная пло-
скость головы были перпендикулярны плоскости кассеты. Центральный
луч направляют срединно на область венечного шва и скашивают кау-
дально под углом 20—25° к вертикали с таким расчетом, чтобы он про-
шел через область турецкого седла и большое отверстие.
Рис. 59. Укладки для прицель-
ной рентгенографии спинки ту-
рецкого седла в носо лобной
(а) и в задней затылочной (б)
проекциях
144
Критерием правильности укладки является развернутое структурное
изображение спинки турецкого седла срединно на фоне большого отвер-
стия.
В этой проекции изображение спинки седла получить труднее, чем в
носолобной или лобной проекции (вследствие вариабельности ее длины
и угла наклона по отношению к фронтальной плоскости головы). Однако
при этой укладке структура и контуры спинки изучаются при меньшем
проекционном наслоении на другие кости.
Укладка для прицельной рентгенографии боковых отделов средней че-
репной ямки. Большие крылья клиновидной кости с расположенными в
них овальными и остистыми отверстиями изучают на обзорной рентгено-
грамме черепа, выполненной в аксиальной проекции (они проецируются
вблизи центрального отдела средней черепной ямки). Круглое отверстие
выявляется в передней полуаксиальной, а иногда и в носоподбородочной
проекции на фоне медиального отдела верхнечелюстной пазухи. На рент-
генограмме, выполненной в боковой проекции, в краеобразующем отделе
прослеживаются мозговая поверхность большого крыла клиновидной и
чешуйчатой части височной костей. Прицельную рентгенографию выпол-
няют в тех же укладках, что и обзорную, но при меньшем фокусно-пле-
ночном расстоянии — 60 см и на пленках размером 13X18 см, ориентиро-
ванных поперечно к средней линии стола или штатива.
КАМЕНИСТЫЕ ЧАСТИ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ — ПИРАМИДЫ
Пирамиды височных костей участвуют в формировании боковых от-
делов средней и задней черепных ямок. Их сложное анатомическое стро-
ение и проекционная суммация с другими анатомическими образования-
ми основания черепа затрудняют рентгеноанаюмический анализ.
АНАТОМИЯ
Каменистая часть височной кости — пирамида — состоит из плотного
костного вещества. Пирамида имеет верхушку и 3 поверхности — перед-
нюю, заднюю и нижнюю, разделенные краями: передняя и задняя — верх-
ним, задняя и нижняя — задним. К пирамиде снаружи примыкает коль-
цевидная барабанная часть височной кости, к наружному слуховому
проходу которой крепятся хрящевые отделы наружного уха (ушная рако-
вина с хрящевым наружным слуховым проходом). Изнутри наружный слу-
ховой проход закрыт барабанной перепонкой, натянутой на барабанное
кольцо, отделяющей его от среднего уха. Среднее и внутреннее ухо зале-
гает в пирамиде. Среднее ухо тесно связано с сосцевидным отростком и
представлено барабанной полостью со слуховыми косточками, слуховой
трубой и воздухоносными барабанными и сосцевидными ячейками.
Внутреннее ухо состоит из двух частей — костного и перепончатого ла-
биринтов. Рентгенологически может быть изучен только костный лаби-
ринт, который включает 3 части: среднюю — преддверие, переднюю —
улитку и заднюю — полукружные каналы. Внутреннее ухо является орга-
ном слуха и равновесия.
Расположение длинной оси пирамиды височной кости к срединной са-
гиттальной плоскости под углом 75°, а одной к другой под углом, дости-
145
гающим 130° (указанные углы открыты кзади), наряду с суммационным
эффектом, затрудняет анализ изображения пирамид на рентгенограммах
в обзорных проекциях. Вместе с тем общее представление о пирамиде
височной кости и состоянии пневматизации ее клеток и клеток сосце-
видного отростка можно получить при анализе основных (прямой,
боковой, аксиальной) и дополнительных обзорных проекций (задней по-
луаксиальной). Для детального изучения элементов среднего и внутрен-
него уха необходимо применять рентгенографию в дополнительных при-
цельных проекциях. У взрослых людей применяют несколько проекций.
Для изучения среднего уха часто используют рентгенографию в косой
проекции по Шюллеру, реже для изображения антральной клетки и бара-
банной полости с ее косточками — осевую проекцию по Майеру.
Для изучения внутреннего уха применяют рентгенографию в попереч-
ной проекции пирамиды височной кости по Стенверсу. Для одновремен-
ного изучения элементов среднего и внутреннего уха целесообразно при-
менять вариант рентгенографии пирамиды в поперечной проекции по
Шассе III.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ПРИЦЕЛЬНОЙ
РЕНТГЕНОГРАФИИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Для выполнения прицельных рентгенограмм височной кости исполь-
зуют кассеты размером 13X18 см. Рентгенографию производят без блен-
ды раздельно для правой и левой височных костей, используя для каж-
дой из них половину кассеты. Каждую половину кассеты рекомендуется
расчертить перпендикулярными линиями на 4 равных прямоугольника.
Для облегчения укладки больного и направления центрального луча
необходимо сначала отцентрировать трубку по отношению к кассете под
нужным углом. Точку центрации на используемой половине кассеты уста-
навливают заранее, до укладки больного, с учетом возможного проек-
ционного смещения изображения пирамиды височной кости. Неэкспони-
руемую половину кассеты перекрывают просвинцованной резиной или
листовым свинцом. После центрации рентгеновского луча соответственно
экспонируемой половине кассеты голову больного укладывают, строго
соблюдая углы наклона ее основных плоскостей. Укладку производят с
таким расчетом, чтобы анатомический ориентир, используемый в данной
проекции, совпал с точкой центрации рентгеновского луча на кассете.
Фокусное расстояние — 50—60 см.
Укладка для прицельной рентгенографии височной кости в косой про-
екции по Шюллеру (рис. 60). Кассету располагают поперечно в плоскости
стола. Положение больного — лежа на животе. Руки вытянуты вдоль ту-
ловища, голова повернута набок, подбородок опущен так, что сагитталь-
ная плоскость головы образует с плоскостью стола угол 5—10°, открытый
краниально. Центральный луч направляют каудально под углом 15° к
вертикали на наружное слуховое отверстие исследуемой стороны, располо-
женное в центре используемой половины кассеты.
Критерием правильности укладки является симметричное интенсив-
ное изображение пирамиды в виде треугольника, в центре которого про-
слеживается суммарное изображение наружного и внутреннего слуховых
проходов.
146
Рис. 60. Укладка для прицель-
ной рентгенографии височной
кости в косой проекции (по
Шюллеру):
вид сбоку (а), вид сверху (б)
Рис. 61. Укладка для прицель-
ной рентгенографии височной
кости в осевой проекции (по
Майеру):
вид сбоку (а), вид сверху (б)
Укладка для прицельной рентгенографии височной кости в осевой про-
екции по Майеру (рис. 61). Кассету располагают на клиновидной под-
ставке так, чтобы ее наружный край был приподнят под углом 10°. По-
ложение больного — лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища, го-
лова наклонена исследуемой стороной к кассете так, что ее сагиттальная
плоскость образует с плоскостью стола угол 45°, а с плоскостью кассе-
ты — 35°, открытый кнаружи. Центральный луч направлен каудально под
углом 45° на наружное слуховое отверстие исследуемой стороны. На-
ружное слуховое отверстие должно находиться на 2—3 см выше центра
экспонируемой половины кассеты, что обусловлено проекционным смеще-
нием пирамиды височной кости. Критерием правильности укладки явля-
ется четкое изображение переднего и заднего контуров пирамиды с раз-
личными на ее фоне элементами среднего уха.
Укладка для прицельной рентгенографии височной кости в поперечной
проекции по Стенверсу (рис. 62). Кассету располагают поперечно в плос-
кости стола. Положение больного — лежа вниз лицом, руки вытянуты
вдоль туловища, к кассете прилежат область надглазничного края лоб-
ной кости и скуловая кость рентгенографируемой стороны; сагиттальная
плоскость головы образует с плоскостью стола угол 45°, открытый кна-
ружи. Плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна к плос-
кости стола. Центральный луч направлен краниально под углом 10—
12° к вертикали на середину расстояния между наружным краем вхо-
147
Рис. 62. Укладка для прицельной рентгенографии височной кости в поперечной
проекции (по Стенверсу):
вид сбоку (а), вид сверху (б)
Рис. 63. Укладка для прицельной рентгенографии височной кости в поперечной
проекции (по Шассе III):
вид сбоку (а), вид сверху (б)
Рис. 64. Укладка для прицельной рентгенографии затылочной кости в задней
проекции
Рис. 65. Укладка для прицельной рентгенографии яремных отверстий в косой
проекции
да в глазницу и наружным слуховым отверстием исследуемой стороны.
Указанный анатомический ориентир располагается соответственно цент-
ру экспонируемой половины кассеты.
Критерием правильности укладки является симметричное изображе-
ние пирамид и деталей внутреннего уха.
Укладка для прицельной рентгенографии височной кости в поперечной
148
проекции по Шассе II! (рис. 63). Положение больного — лежа на спине,
руки вытянуты вдоль туловища. Кассета размером 13X18 см расположе-
на в плоскости стола, ориентирована поперечно к средней линии. Голова
больного наклонена в сторону, противоположную исследуемой, ее сагит-
тальная плоскость образует с плоскостью кассеты угол 75—80°, открытый
латерально. Подбородок слегка наклоняют к груди так, чтобы плоскость
физиологической горизонтали образовала с плоскостью стола угол 75—80°,
открытый каудально. Центру экспонируемой половины пленки соответст-
вует верхне наружный угол входа в глазницу, куда перпендикулярно к
кассете и направляют центральный луч.
Признаками правильности укладки служат проецирование верхушки
пирамиды на вход в глазницу, видимость внутреннего и наружного слу-
ховых проходов, а также элементов среднего и внутреннего уха.
Укладка для прицельной одномоментной рентгенографии височных
костей в поперечной проекции. У детей при необходимости уточнения со-
стояния среднего и внутреннего уха производят укладки с выведением
пирамид височных костей на глазницы.
Кассету располагают поперечно в плоскости стола. Положение боль-
ного — лежа на спине. Сагиттальная плоскость головы перпендикулярна
к плоскости кассеты. Подбородок приведен к груди так, что плоскость фи-
зиологической горизонтали образует с плоскостью кассеты угол 70—75°,
открытый каудально. Центральный луч направляют на надпереносье
перпендикулярно к кассете. Признаком правильности укладки является
симметричное изображение пирамид на фоне глазниц.
Укладки для прицельной рентгенографии анатомических образований
задней черепной ямки. Прицельную рентгенографию ската в боковой про-
екции производят так, как и прицельную рентгенограмму турецкого сед-
ла, при той же укладке, центрации и фокусном расстоянии.
Прицельную рентгенографию затылочной чешуи в боковой проекции
производят при укладке, аналогичной таковой, применяемой при выпол-
нении обзорной боковой рентгенограммы черепа, но при этом централь-
ный луч направляют на затылочную область.
Для прицельной рентгенографии большого затылочного отверстия и
затылочной чешуи можно воспользоваться укладкой, применяемой для вы-
полнения обзорной задней полуаксиальной рентгенограммы черепа, но при
меньшем фокусном расстоянии (50—60 см). Анатомические детали и кри-
терии правильности укладки те же, что и при обзорных рентгенограммах.
Укладка для прицельной рентгенографии затылочной кости в задней
проекции (рис. 64). Положение больного — лежа на спине, руки вытянуты
вдоль туловища. Кассета размером 18X24 см расположена в плоскости
стола и ориентирована длинником вдоль его средней линии. Сагиттальная
плоскость головы перпендикулярна к кассете. Подбородок приведен к
ГРУДИ так, что плоскость физиологической горизонтали образует с кассе-
той угол 60°, открытый каудально. Наружный затылочный выступ распо-
лагают соответственно центру кассеты. Центральный луч направляют по
сагиттальной линии перпендикулярно к кассете на 2 см выше надпере-
носья. Фокусное расстояние составляет 50—60 см.
Критерием правильности укладки служит выявление на рентгенограм-
ме всей чешуи затылочной кости.
Укладка для прицельной рентгенографии яремных отверстий в акси-
альной проекции (см. рис. 51). Укладку выполняют в положении боль-
149
ного, аналогичном таковому, применяемому при выполнении снимков
в не строго аксиальной проекции, при которой сагиттальная плоскость
располагается перпендикулярно к плоскости стола, а плоскость физиоло-
гической горизонтали наклонена к ней под углом 30—35°, открытым кра-
ниально. Кассета размером 13X18 см ориентирована поперечно к средней
линии стола на уровень сосцевидных отростков височной кости.
На рентгенограмме позади пирамид на продолжении каменисто-заты-
лочных синхондрозов отчетливо прослеживаются оба яремных отверстия.
Внутрь яремного отверстия обращен межъяремный отросток, делящий
яремное отверстие на расположенные латерально-венозный и медиально-
нервный отделы. Критерием правильности укладки является симметрич-
ное изображение пирамиды и яремных отверстий.
Укладка для прицельной рентгенографии яремных отверстий в косой
проекции (рис. 65). Положение больного — лежа на спине. Под плечи
подкладывают валик. Голова запрокинута и располагается так, как при
теменной аксиальной укладке, но при этом повернута в сторону, противо-
положную исследуемой. Сагиттальная плоскость головы с плоскостью
стола образует угол 10°, открытый кнаружи. Кассета расположена в пло-
скости стола. Центральный луч направляют на 2—3 см медиальнее угла
нижней челюсти исследуемой стороны.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ ЛИЦА
При исследовании области лица изучают анатомические образования,
сформированные как костями лица, так и смежными с ними костями
основания черепа. Наибольшее практическое значение имеет изучение
глазницы, скуловой кости со скуловой дугой, полости носа с околоносо-
выми пазухами, а также полости рта с зубами. Для их изучения исполь-
зуют как обзорную, так и прицельную рентгенографию.
Обзорные рентгенограммы костей лица выполняют в тех же проекци-
ях, что и обзорные рентгенограммы костей черепа — прямой, боковой и
аксиальной, но с центрацией рентгеновского луча на уровень подглазнич-
ного края. Кроме того, используют раздельную рентгенографию правой
и левой стороны в косой полуаксиальной проекции по Лифшицу.
Укладка для обзорной рентгенографии глазницы, скуловой кости и
верхней челюсти в передней косой полуаксиальной проекции по Лифшицу
(рис. 66). Рентгенографию производят для одномоментного получения
изображения скуловой кости со всеми отростками и скуловой дугой,
орбиты верхней челюсти и околоносовых пазух (верхнечелюстной, лоб-
ной, решетчатого лабиринта), височно-нижнечелюстного сустава и при-
лежащей ветви нижней челюсти. Рентгенография выполняется раздельно
для каждой стороны, показана при травме лица.
Исследование производят в положении больного лежа вниз лицом
на съемочном столе с опорой на подбородок и скуловую кость исследуе-
мой стороны, последнюю располагают в центре кассеты. Плоскость физио-
логической горизонтали образует с плоскостью стола угол 45°, открытый
каудально, а сагиттальная плоскость головы — угол, равный 45—55°,
открытый латерально.
Центральный луч направляют кранио-каудально в центр кассеты под
углом 18—20° при фокусном расстоянии 70—80 см. Кассету размером
24X30 см помещают в кассетодержателе поперек стола.
150
Рис. 66. Укладка для обзорной рентгенографии глазницы, скуловой и верхнече-
люстной костей в передней полуаксиальной проекции (по Лифшицу):
вид сбоку (а), вид сверху (б)
Критерием правильности укладки является отчетливая видимость ску-
ловой кости и верхней челюсти исследуемой стороны с их анатомически-
ми элементами.
ГЛАЗНИЦА И ГЛАЗ
АНАТОМИЯ
Глазница имеет форму пирамиды и ограничена 4 стенками: верхней
(глазничной частью лобной и малым крылом клиновидной костей), внут-
ренней (решетчатым лабиринтом и слезной костью), нижней (глазнич-
ной поверхностью верхнечелюстной и скуловой костей) и наружной
(глазничной поверхностью большого крыла клиновидной и лобным отро-
стком скуловой костей).
Сзади у вершины глазницы, соответственно основанию переднего
клиновидного (наклоненного) отростка клиновидной кости, располагается
зрительный канал, через который из черепа к глазному яблоку подходит
зрительный нерв (II пара). Между верхней и латеральной стенками
глазницы сзади располагается верхняя глазничная щель, сообщающая
глазницу с полостью черепа. Нижняя и латеральная стенки глазницы
сзади разделены нижней глазничной щелью, ведущей в подвисочную и
крыловидную ямки. Спереди стенки соединяются между собой, образуя
вход в глазницу.
Глазница выполнена жировым телом и мышцами глаза, а в ее перед-
нем отделе, почти по центру входа, расположено глазное яблоко. У вхо-
да в глазницу за надглазничным краем залегают: в верхнелатеральном
углу—слезная железа; в нижнемедиальном — слезный мешок, откры-
вающийся в носослезный канал.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗА
Кроме обзорных рентгенограмм черепа в боковой, передней прямой,
носоподбородочной проекциях, позволяющих анализировать стенки и
вход глазницы, применяют обзорные и прицельные рентгенограммы глаз-
151
ницы, необходимые для определения локализации инородных тел глаза
и изучения зрительного канала.
Укладка для обзорной рентгенографии глазницы в передней носопод-
бородочной проекции (рис. 67). Положение больного— лежа на животе.
Кассету размером 18X24 см располагают поперечно в плоскости стола.
Голова больного опирается подбородком так, что сагиттальная плоскость
головы ориентирована перпендикулярно к плоскости стола, а плоскость
физиологической горизонтали образует с ней угол 70°, открытый каудаль-
но. Центральный луч направляют срединно на уровень подглазничного
края перпендикулярно к плоскости кассеты.
Для уменьшения проекционного укорочения верхней стенки глазницы
используют вышеуказанные проекцию и центрацию, но при этом крани-
альный конец кассеты приподнимают на 10° или угол наклона плоскости
физиологической горизонтали уменьшают с 70 до 60° (угол открыт кау-
дально).
Укладка для прицельной рентгенографии глазницы в передней носо-
подбородочной проекции (см...рис, 67). Укладка такая же, как и при
выполнении обзорной рентгенограммы глазниц в передней носоподбо-
родочной проекции, только в данном случае центральный луч направля-
ют на середину подглазничного края исследуемой глазницы при фокус-
ном расстоянии 60 см. При невозможности уложить больного лицом вниз
исследование производят в положении на спине. Недостатком этого ва-
рианта укладки является нечеткость контуров глазницы на снимке и
возможность невыявления теней мелких инородных тел. Фокусное рас-
стояние должно быть увеличено до 1 м.
Укладка для прицельной рентгенографии глазницы в боковой проек-
ции. Укладка такая же, как и при выполнении обзорной рентгенограммы
черепа в боковой проекции, но при этом центральный луч направляют
на лобный отросток скуловой кости (рис. 68). Рентгенографию правой
и левой глазницы выполняют раздельно при фокусном расстоянии 60 см.
Укладка для прицельной рентгенографии зрительного канала глазницы
в косой проекции по Резе (рис. 69). Положение больного — лежа на
животе. Кассету размером 18X24 см располагают в плоскости стола. Го-
лову больного укладывают так, чтобы область входа исследуемой глаз-
ницы соответствовала экспонируемой половине кассеты. Плоскость фи-
зиологической горизонтали головы перпендикулярна к плоскости стола,
а сагиттальная плоскость образует с ней угол 60°, открытый кнаружи.
Центральный луч направляют каудально под углом 10° к вертикали на
подглазничный край исследуемой глазницы.
Выявление и локализация внутриглазных инородных тел. Внутриглаз-
ные инородные тела чаще всего представляют собой осколки металла,
стекла, камня, угля и др.
Рентгенография является основным методом выявления внутриглаз-
ных осколков. Она выполняется в передней носоподбородбчной, правой
и левой боковых проекциях.
Простым и точным методом выявления внутриглазных металлических
рентгеноконтрастных осколков является метод Комберга — Балтина.
Бесскелетную рентгенографию по Фогту применяют при указании в
анамнезе на травму глаза, когда на обычных снимках осколки не обна-
руживаются. Особенно большое значение приобретает бесскелетная рент-
генография при ранении глаз множеством неметаллических осколков.
152
Рис. 67. Укладка для обзорной и при-
цельной рентгенографии глазницы в
передней носо-подбородочной проек-
ции
Рис. 68. Укладка для прицельной
рентгенографии глазницы в боковой
проекции
Рис. 69. Укладка для прицельной
рентгенографии зрительного канала
в косой проекции (по Резе)
Рис. 70. Укладки для рентгенографии
глаза и глазницы в носо-подбородоч-
ной (а) и в боковой (б) проекциях
Для выяснения осколков по методу Комберга — Балтина применяют
набор из 3 протезов индикаторов с различным радиусом кривизны, со-
ответствующим радиусу кривизны глазного яблока (12, 13, 15 мм).
В центре протеза индикатора имеется отверстие для роговицы диамет-
ром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края расположены отверстия на 2
его главных меридианах, пересекающихся под углом 90°, в которые
впаяны 4 свинцовые метки диаметром 0,5 мм каждая. К набору при-
лагаются схемы-измерители.
На рентгенограмме протез дает слабую тень, не перекрывающую тени
металлических инородных тел. По получаемой на рентгенограмме тени
протеза можно судить, правильным ли было положение глазного ябло-
ка во время выполнения рентгенограммы. На рентгенограмме ширина
кольца протеза должна быть одинаковой, а метки протеза должны быть
установлены в секторах 12—6 и 3—9 часового циферблата, что позволя-
ет судить о правильности положения протеза и глаза.
153
Н од b
И.О.Ф.
ДАТА
И.О.Ф.
ДАТА
5
Рис. 71. Укладки для бесскелетной рентгенографии глаза (по Фогту — а, б),
схема разметки рентгенограммы (в, г)
Укладки для рентгенографии глаза по Комбергу — Балтину. Предва-
рительную эпибульбарную анестезию глаза осуществляют путем закапы-
вания 0,25 % раствора дикаина, после чего за веки вводят протез индика-
тора и придают ему правильное положение. Роговица должна точно со-
впадать с отверстием протеза, а главное, меридианы с метками должны
располагаться строго вертикально и горизонтально.
Укладка для рентгенографии глаза в носоподбородочной проекции. По-
ложение больного — лежа на животе, голова расположена в носоподборо-
дочной проекции так, чтобы раненый глаз находился над меткой, которая
лежит на столе под фокусом трубки (рис. 70, а). Взор исследуемого гла-
за больной фиксирует на метке (черный кружок на белом фоне, зерка-
ло). Центральный луч должен совпадать с анатомической осью исследуе-
мого глаза.
Укладка больного для рентгенографии глаза в боковой проекции.
Больного укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была
параллельна, а центральный луч проходил через плоскость лимба рого-
вицы исследуемого глаза перпендикулярно к кассете, которая располо-
жена на столе. Во время рентгенографии взгляд больного устремлен
вперед и фиксирован на отдаленном предмете (рис. 70, б). При обеих
укладках фокусное расстояние составляет 60 см.
Укладки для бесскелетной рентгенографии глаза по Фогту. Бесскелет-
ную рентгенографию глаза по Фогту производят в аксиальной и боковой
проекциях. Вдвое сложенную рентгеновскую пленку размером 2X5 см,
с закругленными краями заворачивают вначале в светонепроницаемую,
а затем в вощаную бумагу. Вместо вощаной бумаги можно использовать
резиновый напальчник. Двойную рентгеновскую пленку применяют во
154
избежание неправильной трактовки дефектов эмульсии пленки в качест-
ве инородных тел глаза.
При производстве аксиального снимка рентгеновскую пленку или
кассету с пленкой вводят в нижний конъюнктивальный свод (рис. 71, а).
Центральный луч направляют перпендикулярно к пленке на передний от-
дел глазного яблока. Фокусное расстояние соответствует 30 см.
При рентгенографии в боковой проекции положение головы больного
не изменяется. Пленку вводят с внутренней стороны исследуемой глазни-
цы между разведенными веками и глазным яблоком (рис. 71, б). Цент-
ральный луч направляют сбоку с височной стороны снимаемой глазницы
перпендикулярно к пленке через передний отдел глаза.
Перед проявлением снимков рентгенолаборант обязательно обозна-
чает наружную сторону рентгенограммы, выполненную в аксиальной про-
екции и верхнюю сторону рентгенограммы, произведенную в боковой про-
екции. Эту маркировку необходимо учитывать при расчетах местополо-
жения осколка.
Высушенные рентгенограммы надписывают определенным способом
(рис. 71, в, г). Кроме фамилии, инициалов больного, даты производства
снимка, проекции, в которой сделана рентгенограмма (аксиальная и бо-
ковая), обозначают наружную и внутреннюю стороны на аксиальном
снимке и верхнюю и нижнюю — на боковом.
СКУЛОВАЯ КОСТЬ И СКУЛОВАЯ ДУГА
АНАТОМИЯ
Форма скуловой кости приближается к форме четырехугольника.
В ней различают 3 поверхности: латеральную, глазничную и височную.
От скуловой кости отходят 2 отростка: лобный, участвующий в образо-
вании латеральной стенки глазницы, и височный. Последний, соединяясь
со скуловым отростком височной кости, образует скуловую дугу.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ СКУЛОВОЙ КОСТИ
И СКУЛОВОЙ ДУГИ
Скуловая кость и скуловая дуга могут быть изучены на обзорных
рентгенограммах черепа в носоподбородочной, передней полуаксиальной,
аксиальной и боковой проекциях. На обзорных рентгенограммах, выпол-
ненных в носоподбородочной и передней полуаксиальной проекциях,
отчетливо видна скуловая кость с отростками, участвующая в формиро-
вании нижне латерального отдела входа в глазницу и скуловой дуги.
Последняя представляется проекционно укороченной. На обзорной рент-
генограмме, произведенной в аксиальной проекции, скуловая кость проек-
ционно значительно укорочена, а скуловая дуга хорошо прослеживается
на всем протяжении кнутри от краеобразующего отдела свода черепа.
Данная проекция является оптимальной для изучения скуловой дуги.
На обзорных рентгенограммах черепа и прицельных рентгенограммах
глазницы, выполненных в боковой проекции, изображение подглазничного
края переходит в клиновидную тень скуловой кости. Однако в некоторых
случаях выполняют прицельную рентгенограмму скуловой кости.
155
Рис. 72. Укладка для прицельной
рентгенографии скуловой кости в ко-
сой проекции
Рис. 73. Укладка для прицельной
рентгенографии костей носа в боко-
вой проекции ’
Рис. 74. Укладка для рентгенографии
околоносовых пазух в прямой проек-
ции (с открытым ртом)
Рис. 75. Укладки для прицельной
рентгенографии: решетчатого лаби-
ринта в косой (а) проекции и клино-
видных пазух интраорально (б)
Укладка для прицельной рентгенографии скуловой кости в косой про-
екции (рис. 72). Положение больного—лежа на животе вниз лицом, об-
ласть входа в глазницу противоположной стороны прилежит к столу.
Кассету размером 13X18 см располагают в плоскости стола. Плоскость
физиологической горизонтали головы перпендикулярна к плоскости сто-
ла, а сагиттальная плоскость образует с ней угол 60°, открытый кнаружи.
Центральный луч направляют касательно к исследуемой скуловой кости
перпендикулярно к плоскости стола.
Критерием правильности укладки является краеобразующее располо-
жение скуловой кости.
156
ПОЛОСТЬ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
АНАТОМИЯ
Полость носа является начальным отделом дыхательных путей. На ее
слизистой оболочке расположен орган обоняния. С полостью носа тесно
связаны околоносовые пазухи: кпереди и кверху расположены лобные
пазухи, кнаружи — решетчатые лабиринты и верхнечелюстные пазухи,
а сзади и сверху — клиновидные пазухи.
Собственно полость носа располагается срединно в верхнем отделе
лицевого скелета. В ней различают 4 стенки: верхнюю (носовые кости),
нижнюю (горизонтальная пластинка нёбной кости и нёбный отросток
верхней челюсти), 2 боковые (лобный отросток верхней челюсти и решет-
чатая кость), а также перегородку (перпендикулярная пластинка нёбной
кости и сошник), делящую полость носа на щелевидные правую и левую
половины.
Полость носа открывается сзади хоанами, а впереди •— грушевидным
отверстием. На наружной стенке полости носа располагаются 3 носовые
раковины: верхняя, средняя и нижняя. Верхняя и средняя раковины пред-
ставляют собой отростки медиальной поверхности лабиринта решетчатой
кости, нижняя носовая раковина является самостоятельной костью. Меж-
ду соответствующими раковинами и наружной стенкой полости носа име-
ются 3 продольных носовых хода: верхний, средний и нижний, в которые
открываются все околоносовые пазухи и носослезный канал. Между ра-
ковинами и носовой перегородкой расположен общий носовой ход.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПОЛОСТИ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Полость носа и околоносовые пазухи определяются на обзорных рент-
генограммах черепа, а также на прицельных рентгенограммах.
Укладки для обзорной рентгенографии полости носа и носовых костей.
Полость носа может быть изучена на обзорных рентгенограммах, выпол-
ненных в прямой передней, носоподбородочной и в боковой проекциях.
Укладки для этих проекций описаны в разделе «Укладки для производ-
ства обзорных рентгенограмм черепа в основных проекциях».
Укладки для прицельной рентгенографии костей носа в боковой про-
екции (рис. 73). Рентгенографию выполняют раздельно для правой и ле-
вой носовых костей. Положение больного — лежа на боку, руки вытяну-
ты вдоль туловища. Сагиттальная плоскость головы с плоскостью стола
образует угол 15—20°, открытый кзади. Рентгеновскую пленку размером
5X6 см, завернутую в черную бумагу, подкладывают экспонируемой по-
ловиной под исследуемую сторону носа. Для лучшего контакта пленки с
носом больной должен прижимать ее пальцем. В этих целях можно так-
же подложить мешочек с песком. При этом между кассетой и столом
образуется угол 5—10°, открытый кпереди. Центральный луч направля-
ют на корень носа. Фокусное расстояние составляет 45 см.
Критерием правильности укладки является структурное изображение
носовых костей в краеобразующем отделе.
157
Строго боковую проекцию носовых костей можно получить путем
укладки, при которой сагиттальная плоскость головы располагается стро-
го параллельно плоскости стола (положение больного — лежа на живо-
те или на боку). Кассету размером 13X18 см располагают в плоскости
стола, ее неэкспонированную половину перекрывают листом свинца.
Центральный луч направляют на спинку носа перпендикулярно к кассе-
те. Фокусное расстояние составляет 45 см.
Критерии правильности укладки те же, что и при выполнении преды-
дущей рентгенограммы.
Укладки для рентгенографии околоносовых пазух. Околоносовые пазу-
хи можно изучать на обзорных рентгенограммах черепа, выполненных
в носоподбородочной, не строго аксиальной, аксиальной и боковой про-
екциях. Укладки для этих проекций описаны в предыдущих разделах.
Следует отметить, что все установки (кроме аксиальной) следует вы-
полнять в вертикальном положении больного, так как при этом удается
выявить в пазухах свободную жидкость по ее горизонтальному уровню.
Кроме того, носоподбородочную проекцию, являющуюся обзорной для
околоносовых пазух, следует производить с открытым ртом (рис. 74),
при этом определяются и клиновидные пазухи.
Критериями правильности укладки являются симметричное изображе-
ние околоносовых пазух, проецирование пирамид височной кости под
верхнечелюстными пазухами, а клиновидных пазух — на фоне открытого
рта.
Так как рентгенограммы, выполненные в обзорных проекциях, не все-
гда дают исчерпывающее представление о состоянии околоносовых пазух,
особенно решетчатого лабиринта и клиновидных пазух, для изучения
последних рентгенографию производят в дополнительных прицельных
проекциях в положении больного сидя или стоя — для выявления гори-
зонтального уровня жидкости.
Лобные пазухи изучают на рентгенограммах, произведенных в боко-
вой, прямой передней, аксиальной и носоподбородочной проекциях.
Последняя является для них оптимальной.
При прицельной рентгенографии лобных пазух производят укладки,
аналогичные применяемым для боковой (см. рис. 68), носоподбородочной
(см. рис. 67) рентгенографии глазниц. Можно применить прямую перед-
нюю и носолобную проекции (см. рис. 52).
Укладки выполняются так же, как и при обзорной рентгенографии,
но центральный луч направляют на середину линии, соединяющей верх-
ние края глазниц.
На обзорных и прицельных рентгенограммах, выполненных в боковой
и аксиальной проекциях, можно определить глубину околоносовых пазух,
их переднюю и заднюю стенки. На рентгенограммах, произведенных в
прямой передней, носолобной и носоподбородочной проекциях, можно
оценить состояние околоносовых пазух, прозрачность, форму, размеры
и контуры. Критерии правильности укладки такие же, как и при выпол-
нении обзорных рентгенограмм в соответствующих проекциях.
Верхнечелюстные пазухи изучают на обзорных рентгенограммах, про-
изведенных в боковой носоподбородочной, не строго аксиальной и акси-
альной проекциях. Оптимальными проекциями для их изучения являются
носоподбородочная, не строго аксиальная и аксиальная. При необходи-
мости их детального изучения прицельные рентгенограммы выполняют
158
в указанных проекциях. Пользуются такими же укладками, как и для
проведения рентгенографии в обзорных проекциях. Центральный луч на-
правляют на уровень расположения верхнечелюстных пазух.
На обзорной и прицельной рентгенограммах верхнечелюстной пазухи,
выполненных в боковой и аксиальной проекциях, видны ее передняя и
задняя стенки. При изучении рентгенограмм, произведенных в носо-
лобной, носоподбородочной, не строго аксиальной проекциях, можно оце-
нить прозрачность, размеры, форму и контуры верхнечелюстных пазух.
Критерии правильности укладки такие же, как для обзорных рентгено-
грамм, выполненных в тех же проекциях.
Решетчатый лабиринт изучают на обзорных рентгенограммах, произ-
веденных в боковой, передней прямой, не строго аксиальной подборо-
дочной и аксиальной проекциях. При необходимости получения деталь-
ного изображения прицельные рентгенограммы выполняют в этих же
проекциях, а для решетчатого лабиринта — ив дополнительной косой.
Укладка для прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов. Все
прицельные рентгенограммы решетчатого лабиринта, кроме рентгено-
граммы в косой проекции, выполняют в тех же укладках, что и обзор-
ные, но при этом центральный луч направляют на решетчатые лабиринты
и используют кассеты размером 13X18 см. При рентгенографии решетча-
тых лабиринтов в боковой проекции центральный луч направляют на
наружный край входа в глазницу.
На: рентгенограмме суммарно изображаются оба решетчатых лаби-
ринта и обе глазницы, что затрудняет анализ. Однако на фоне глазни-
цы видны передние, средние и задние ячейки обоих лабиринтов.
Укладка для прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов в
прямой передней проекции. Рентгенографию выполняют в укладке, анало-
гичной обзорной, но при этом центральный луч направляют на корень
носа (см. рис. 49).
На рентгенограмме суммарно с клиновидными пазухами проецируют-
ся передние, средние, задние клетки решетчатого лабиринта, что затруд-
няет их анализ.
Укладка для прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов в но-
соподбородочной (см. рис. 54) и не строго аксиальной проекциях (см.
рис. 50). Прицельную рентгенографию производят в таких же укладках,
что и обзорную рентгенографию. Центральный луч направляют срединно
на уровень подглазничного края.
На рентгенограммах, произведенных в носоподбородочной и не строго
аксиальной проекциях, решетчатые лабиринты изображены в оптималь-
ных проекционных условиях в виде двух цепочек ячеек, расположенных
по бокам от полости носа. Передние ячейки наслаиваются на глазни-
цу, а задние — на медиальный отдел верхнечелюстных пазух.
Укладка для прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов в
передней аксиальной проекции. Рентгенографию выполняют в укладке,
идентичной обзорной. Центральный луч направляют срединно на уровне
наружного края глазницы.
На рентгенограмме решетчатый лабиринт проекционно вписывается
в изображение альвеолярных дуг челюстей и совпадает с изображением
твердого нёба и полости носа, в связи с чем все группы ячеек подлежат
анализу и сопоставлению, так как находятся в одинаковых проекционных
условиях.
159
Укладка для прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов в ко-
сой проекции (рис. 75, а). Положение больного — лежа на животе. Кас-
сету размером 18X24 см ориентируют поперечно в плоскости стола.
Каждую сторону исследуют отдельно. Голова повернута и наклонена так,
что глазница исследуемой стороны прилежит к экспонируемой половине
кассеты. При этом сагиттальная плоскость головы образует с кассетой
угол 50°, открытый кзади, а плоскость физиологической горизонтали —
угол 65—70°, открытый каудально. Центральный луч направляют крани-
ально под углом 10—15° к вертикали на середину глазницы исследуемой
стороны.
Данная укладка сходна с укладкой, выполняемой для рентгеногра-
фии глазницы в косой проекции по Резе, и может быть заменена ею.
На рентгенограмме на фоне . глазницы отчетливо прослеживаются
клетки решетчатого лабиринта исследуемой стороны. Ближе к лобной
пазухе проецируются его передние клетки, а кнаружи от них — задние.
Критерием правильности укладки служит их изображение на фоне входа
в глазницу.
Клиновидную пазуху изучают на обзорных рентгенограммах, выпол-
ненных в боковой, передней прямой, носоподбородочной (ротовой) и ак-
сиальной проекциях.
Прицельные экстраоральные рентгенограммы клиновидных пазух вы-
полняют в тех же укладках и при том же направлении центрального лу-
ча, что и обзорные. Но при этом применяют пленки меньших размеров
(13X18 см). Критерии правильности укладки такие же, как и для произ-
водства рентгенограмм в тождественных обзорных проекциях.
Укладка для прицельной рентгенографии клиновидных пазух в боко-
вой проекции (см. рис. 48). Прицельную рентгенографию клиновидных
пазух в боковой проекции выполняют в той же укладке и при том же
направлении центрального луча, что и прицельную рентгенографию ту-
рецкого седла.
На рентгенограмме определяются суммарное изображение правой и
левой клиновидных пазух, их протяженность под клиновидным возвыше-
нием и дном турецкого седла.
Укладка для прицельной рентгенографии клиновидных пазух в прямой
передней проекции. Прицельную рентгенографию клиновидных пазух в
прямой проекции выполняют в той же укладке и при том же направле-
нии центрального луча, что и таковую в обзорной проекции.
На рентгенограмме между глазницами под клиновидным возвышени-
ем видны раздельно правая и левая клиновидные пазухи, но анализ их
затруднен из-за частичной суммации их изображения с изображением
ячеек решет.чатых лабиринтов.
Укладка для прицельной рентгенографии клиновидных пазух в носо-
подбородочной (ротовой) проекции. Положение больного — сидя или
лежа. Укладка такая же, как при выполнении обзорной рентгенографии
околоносовых пазух в носоподбородочной проекции. Рот больного макси-
мально открыт и находится соответственно центру кассеты. Кассету раз-
мером 18X24 см ориентируют продольно в плоскости стола. Сагитталь-
ная плоскость головы перпендикулярна к плоскости кассеты, плоскость
физиологической горизонтали расположена к ней под углом 40°, откры-
тым каудально. Центральный луч направлен каудально под углом 60°
к плоскости кассеты на середину максимально открытого рта.
160
Такую же проекцию можно получить и при обследовании больного
в положении лежа на животе с размещением кассеты на клиновидной
подставке под углом 30°, открытым краниально. Сагиттальная плоскость
головы перпендикулярна к плоскости кассеты, а плоскость физиологиче-
ской горизонтали образует с ней угол 70°, открытый каудально. Цент-
ральный луч направляют перпендикулярно столу на середину максималь-
но открытого рта.
На рентгенограмме на фоне открытого рта раздельно проецируются
обе клиновидные пазухи. Наиболее отчетливо прослеживается их дно,
что и служит критерием правильности укладки.
Укладка для прицельной рентгенографии клиновидной пазухи в акси-
альной проекции. Прицельную рентгенографию клиновидной пазухи в
аксиальной проекции выполняют аналогично тому, как и таковую в об-
зорной проекции (см. рис. 50).
На рентгенограмме срединно кзади от решетчатых лабиринтов опре-
деляются клиновидные пазухи. Проекция является оптимальной для их
изучения.
Укладка для прицельной интраоральной рентгенографии клиновидных
пазух (рис. 75, б). Положение больного—сидя на вращающемся стуле у
стола. Подбородок лежит на столе, плоскость физиологической горизон-
тали ориентирована параллельно плоскости стола. Пленку размером
6X9 см фиксируют зубами вприкус. Центральный луч направляют на
теменную область в срединной плоскости перпендикулярно к пленке со-
ответственно проекции турецкого седла.
На рентгенограмме на фоне носовой полости видны решетчатый ла-
биринт, а кзади от него — клиновидные пазухи. Критерием правильности
укладки является видимость клиновидных пазух.
ПОЛОСТЬ РТА И ЧЕЛЮСТИ
АНАТОМИЯ
Полость рта является начальным отделом пищеварительного аппара-
та. Сзади при помощи зева она сообщается с глоткой, спереди отграни-
чена губами, по бокам — щеками, сверху — твердым нёбом, а снизу —
языком и мышцами полости рта. Альвеолярные дуги челюстей с распо-
ложенными на них зубами разделяют полость рта на преддверие и соб-
ственно полость рта, расположенную позади зубов.
В полости рта находятся рецепторы органа вкуса и открываются про-
токи слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной.
Верхняя выпуклая стенка полости рта представлена костным нёбом,
образованным в переднем отделе нёбными отростками верхнечелюстных
костей, а в заднем — горизонтальными пластинками нёбных костей.
Переднюю и боковую стенки полости рта образуют альвеолярные ду-
ги верхней и нижней челюстей соответственно с верхним и нижним рядом
зубов, а также тело нижней челюсти.
На альвеолярных дугах находится ряд зубных альвеол, отделенных
Друг от друга межальвеолярными перегородками. Альвеолы, в которых
располагаются многокорневые зубы, разделены межкорневыми пере-
городками.
6 1-723
161
Нижняя челюсть формируется из 2 половин, срастающихся по сред-
ней линии на 1-м году жизни ребенка, и состоит из тела и 2 ветвей. На
теле различают верхний край, заканчивающийся альвеолярной дугой, и
нижний край — основание, к которому прикрепляются мышцы, образую-
щие дно полости рта.
Ветвь нижней челюсти парная. По отношению к телу кости она рас-
положена под тупым углом. Ее верхний конец заканчивается 2 отрост-
ками — остроконечным венечным и закругленным мыщелковым. Между
отростками расположена вырезка нижней челюсти.
Посередине внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется
отверстие нижней челюсти, ведущее в одноименный канал, который
открывается на передней поверхности тела подбородочным отверстием.
Через канал проходят одноименные сосуды и нерв (III ветвь тройнично-
го нерва — V пара).
Головка нижней челюсти имеет овальную форму, уплощенную спе-
реди назад, и отделена от мыщелкового отростка шейкой. Вместе с ниж-
нечелюстной ямкой и суставным бугорком, залегающими на нижней по-
верхности чешуйчатой части височной кости, она образует парный, ана-
томически обособленный, височно-нижнечелюстной сустав. Оба сустава
функционируют как единое образование.
Под нижней челюстью располагается подъязычная кость, состоящая
из тела, а также больших и малых рогов. С основанием нижней челюс-
ти она соединяется с помощью мышц дна полости рта, а с шиловидным
отростком височной кости, расположенным на наружном основании че-
репа,— с помощью шилоподъязычной мышцы.
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ
Костные стенки полости рта (костное нёбо, альвеолярные отростки
верхней и нижней челюсти) изучаются на обзорных рентгенограммах че-
репа, выполненных в прямой передней, боковой, носоподбородочной и
аксиальной проекциях, а также на прицельных экстра- и интраоральных
рентгенограммах.
Укладки для прицельной экстраоральной рентгенографии верхней че-
люсти (рис. 76, а). Прицельную экстраоральную рентгенографию верхней
челюсти в боковой проекции выполняют в такой же укладке, как и об-
зорную рентгенограмму черепа в аналогичной проекции. Однако при
этом используют пленку размером 13X18 см. Кассету ориентируют попе-
речно в плоскости стола, а центральный луч направляют под телом ску-
ловой кости перпендикулярно к плоскости кассеты. Фокусное расстояние
составляет 60 см.
Прицельную рентгенографию верхней челюсти в прямой передней
проекции (рис. 76, б) выполняют в укладке, аналогичной таковой, при-
меняемой при производстве обзорной рентгенограммы черепа в прямой
передней проекции. Различие заключается в том, что в данном случае
используют пленку размером 13X18 см, ориентированную в плоскости
стола поперечно, а центральный луч направляют срединно над верх-
ними центральными резцами. Критерием правильности укладки является
симметрическое изображение анатомических образований верхней че-
люсти.
162
76
Рис. 76. Укладки для прицельной экстраоральной
рентгенографии:
верхней и нижней челюсти в боковой (а) и передней
(6) проекциях; альвеолярного отростка верхней челюсти
в косой (в) проекции; укладка для прицельной иитра-
оральной рентгенографии твердого нёба в аксиальной (г)
проекции
Прицельную рентгенографию альвеолярного отростка верхней челюс-
ти в косой проекции (рис. 76, в) выполняют в положении больного лежа
на исследуемой стороне. Для удобства под плечо подкладывают высо-
кую подушку или валик. Кассету размером 13X18 см располагают на
клиновидной подставке поперечно под углом 30°, открытым каудально.
Голова прилежит к кассете областью верхней челюсти и наклонена ли-
цом к ней так, что сагиттальная плоскость образует с плоскостью кассе-
ты угол 15—20°, открытый кзади. Центральный луч направляют крани-
ально под углом 20° к вертикали на противолежащий угол нижней че-
люсти. Рентгенографию производят раздельно для каждой стороны.
Критерием правильности укладки- является отсутствие суммации изо-
бражения исследуемого альвеолярного отростка верхней челюсти с изо-
бражением альвеолярного отростка противолежащей стороны.
Укладка для прицельной интраоральной рентгенографии твердого нёба
в аксиальной проекции (рис. 76, г). Положение больного — сидя. Голова
наклонена так, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие
с крылом носа, располагалась в горизонтальном направлении. Рентге-
новскую пленку продолговатой формы, с закругленным краем, размером
6X8 см, завернутую вначале в черную, а затем в водонепроницаемую
бумагу, вводят в полость рта параллельно его дну. Пленка должна вы-
ступать на 4—5 см кпереди от резцов и фиксироваться путем прикуса.
Центральный луч направляют сверху и спереди на кончик носа под
Углом 20—25° к вертикали.
6* 163
Критерием правильности укладки является симметричность изобра-
жения и видимость на краю пленки коронки второго моляра.
Укладки для прицельной экстраоральной рентгенографии нижней че-
люсти. Прицельную экстраоральную рентгенографию нижней челюсти в
прямой передней проекции (см. рис. 49) производят в такой же уклад-
ке, как и рентгенографию черепа в прямой передней проекции. Исполь-
зуют кассету размером 13x18 см, ориентированную продольно в плос-
кости стола. Голову больного укладывают так, чтобы закрытый рот сов-
пал с центром кассеты. Центральный луч направляют срединно, над
верхними центральными резцами, перпендикулярно к кассете.
Критерии правильности укладки те же, что и для выполнения обзор-
ной рентгенограммы черепа в прямой передней проекции.
Рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции по Генешу
(рис. 77, а) выполняют в положении больного лежа на исследуемой сто-
роне. Под плечо подкладывают высокую подушку или валик. Клино-
видную подставку с углом 30° устанавливают основанием к плечу. Кас-
сету размером 13X18 см размещают на подставке, ориентируя поперечно
под прилежащей стороной нижней челюсти, и упирают в шею больного.
Голову укладывают на кассету и наклоняют лицом к ней так, чтобы
сагиттальная плоскость образовала с плоскостью кассеты угол 15—20°,
открытый кзади. Противолежащий угол нижней челюсти максимально от-
водят кверху. Центральный луч направляют краниально на основание
отдаленной половины нижней челюсти под углом 15—30° к вертикали. При
исследовании латеральных отделов тела нижней челюсти используют ве-
личину угла наклона меньше 15°, при необходимости выявления се меди-
альных отделов величину наклона увеличивают до 30°. Рентгенографию
производят раздельно для каждой половины нижней челюсти.
Рентгенография нижней челюсти в той же проекции может быть про-
изведена и без клиновидной подставки (рис. 77, б). Положение больно-
го — лежа на боку. Кассету располагают в плоскости стола, ориентиру-
ют поперечно к нему и упирают в шею больного. Центру кассеты соот-
ветствует нижняя челюсть прилежащей стороны. Голова больного лежит
боком на кассете и наклонена так, что ее сагиттальная плоскость обра-
зует с плоскостью стола угол 30°, открытый каудально, и угол 15—20°,
открытый кзади. Центральный луч направляют краниально на приле-
жащую к кассете половину нижней челюсти под углом 15—30° относи-
тельно вертикали. Рентгенограммы выполняют раздельно для каждой по-
ловины нижней челюсти.
Критерием правильности укладки является отсутствие суммации изо-
бражения исследуемой половины нижней челюсти с изображением эле-
ментов противолежащей стороны.
Прицельную экстраоральную рентгенографию подбородочного высту-
па в аксиальной проекции выполняют в положении больного сидя на
низкой подставке у стола. Кассету размером 13X18 см располагают на
столе. Нижняя челюсть максимально выдвинута вперед и областью осно-
вания прилежит к кассете. Во избежание проекционного наслоения изо-
бражения верхней челюсти больному в открытый рот вставляют ватно-
марлевый тампон. Центральный луч направляют сверху и спереди подбо-
родочного выступа под углом 20° к вертикали.
Критерием правильности укладки на рентгенограмме является распо-
ложение подбородочного выступа спереди в краеобразующем отделе.
164
Рис. 77. Укладки для прицельной экстраоральной рентгенографии:
нижней челюсти в боковой (а) проекции (по Генешу); подбородочного вы-
ступа в аксиальной (О') проекции
Укладка для прицельной интраоральной рентгенографии дна полости
рта в аксиальной проекции (рис. 78). Положение больного—лежа на
спине. Под плечи подкладывают валик. Голову запрокидывают кзади и
опирают о стол так, как при укладке для рентгенографии черепа в акси-
альной теменной проекции. Пленку с закругленным краем размером 6Х
Х9 см, завернутую в черную и водонепроницаемую бумагу, вводят в по-
лость рта и фиксируют путем прикуса. Центральный луч направляют
срединно на дно полости рта перпендикулярно к пленке.
Аналогичное соотношение головы, пленки и центрального луча мож-
но получить и при положении больного сидя. Для этого больного уса-
живают у вертикального штатива так, как при выполнении обзорной
рентгенографии в теменной аксиальной проекции. Пленку вводят в по-
лость рта и фиксируют вприкус. Центральный луч направляют в гори-
зонтальной плоскости перпендикулярно к пленке на середину дна полос-
ти рта.
Критерием правильности укладки является симметричность изображе-
ния тела нижней челюсти и его суммация с изображением альвеолярной
дуги.
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Височно-нижнечелюстной сустав образован головкой нижней челюсти,
а суставная впадина представлена нижнечелюстной ямкой и суставным
бугорком височной кости.
Височно-нижнечелюстной сустав изучают на обзорных и прицельных
рентгенограммах черепа.
На обзорных рентгенограммах черепа, произведенных в боковой про-
екции, и на прицельной рентгенограмме турецкого седла изображения
обоих височно-нижнечелюстных суставов проекционно накладываются.
Раздельно они могут быть изучены на прицельных рентгенограммах пи-
рамид височной кости, выполненных в косой проекции по Шюллеру. По-
добную проекцию можно получить и при специальной прицельной рентге-
нографии височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции.
165
Рис. 78. Укладка для прицельной интраоральной рентгенографии дна полости
рта в аксиальной проекции
Рис. 79. Укладка для прицельной экстраоральной рентгенографии височно-ниж-
нечелюстного сустава в боковой проекции
Рис. 80. Схема центрации к биссектрисе угла между осью зуба и пленкой (а);
укладки для рентгенографии зубов верхней челюсти контактно (б) и в прикус (в)
Рис. 81. Укладки для рентгенографии зубов нижней челюсти контактно (а)
и в прикус (б)
166
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Укладка для прицельной экстраоральной рентгенографии височно-ниж-
нечелюстного сустава в боковой проекции (рис. 79). Исследование вы-
полняют преимущественно в вертикальном положении больного сидя или
стоя. Кассету ориентируют вдоль вертикального штатива. Голову больно-
го поворачивают так, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась
параллельно плоскости кассеты, а область исследуемого сустава плотно
прилежала к ней. Используют трубку с узким тубусом. Центральный
луч направляют каудально через противолежащий теменной бугор и на
1—2 см кпереди от наружного слухового прохода исследуемой стороны
под углом 15—20° к вертикали. Рентгенографию в этой проекции можно
произвести, направляя центральный луч не под острым, а под прямым
углом к кассете. Для этого трубку без тубуса придвигают вплотную к
суставу противоположной стороны, чем достигают четкого изображения
сустава прилежащей стороны при потере четкости отдаленной.
Исследование может быть выполнено и в положении больного лежа
на животе или исследуемом боку в укладках, аналогичных таковым при
выполнении обзорных рентгенограмм черепа в боковой проекции, но при
соблюдении тех же правил направления центрального луча, что и при
выполнении прицельной рентгенографии.
Функциональное исследование височно-нижнечелюстного сустава. Вна-
чале производят рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава у
больного с закрытым ртом, а затем с открытым (строго в той же уклад-
ке). Нижнюю челюсть фиксируют с помощью ватно-марлевого тампона,
вставленного в открытый рот.
Рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава производят раз-
дельно для каждой стороны.
Критерием правильности укладки является изолированное проециро-
вание височно-нижнечелюстного сустава исследуемой стороны.
Томография и диплогомо! рафия височно-нижнечелюстного сустава.
Наряду с рентгенографическим исследованием височно-нижнечелюстного
сустава проводят его томографическое исследование в боковой проекции.
При этом оптимальная глубина томографического среза составляет 1,5 см
от плоскости стола.
В целях изучения функциональной способности височно-нижнечелюст-
ного сустава выполняют диплотомографию. Для этого на одной пленке
производят томограммы сустава при закрытом и максимально открытом
рте больного. Первую томограмму осуществляют при 40 %, вторую —
при 60 % лучевой нагрузки от общей экспозиционной дозы.
ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КОСТЬ
АНАТОМИЯ
Подъязычная кость имеет подковообразную форму и залегает в мыш-
цах шеи. Она состоит из тела и больших и малых рогов. Большие рога
располагаются кзади, а малые — кверху от тела.
Подъязычная кость не подлежит анализу в прямых проекциях (пе-
редней и задней) из-за суммации ее изображения с таковым шейных
позвонков.
167
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ
На рентгенограмме черепа, выполненной в боковой проекции, правая
и левая стороны подъязычной кости проекционно накладываются одна на
другую.
Оптимальное изображение подъязычной кости можно получить на
рентгенограмме, выполненной в укладке, аналогичной таковой для ниж-
ней челюсти, произведенной в боковой проекции при тех же положении
больного и кассеты и направлении центрального луча.
ЗУБЫ
АНАТОМИЯ
В зубных альвеолах альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей
залегают по 16 постоянных зубов, образующих соответственно 2 зубные
дуги. В каждой половине зубной дуги, начиная от срединной сагит-
тальной плоскости, располагаются: 2 резца (1-й и 2-й), клык (3-й), 2 ма-
лых коренных (премоляры — 4-й и 5-й), два больших коренных (моля-
ры — 6-й и 7-й) зуба и зуб мудрости (моляр — 8-й). В каждом зубе раз-
личают корень, шейку и коронку. На коронке выделяют поверхности- ли-
цевую (вестибулярную) и язычную, обращенные соответственно в пред-
дверие рта и в его полость, контактные — медиальную и латеральную,
прилежащие к смежным зубам этого же ряда, а также поверхность смы-
кания, обращенную к зубам противолежащей дуги, которая в резцах
отсутствует и заменена режущим краем.
В зубе имеется полость, которая разделена на полость коронки и
канал корня зуба. В ней залегает пульпа, снабженная сосудами и нерва-
ми, входящими в полость зуба через отверстие, находящееся на вер-
хушке его корня. По количеству корней выделяются однокорневые
(резцы, клыки), двухкорневые (премоляры) и трехкорневые (моляры)
зубы.
Корни зубов и соответствующие им луночки покрыты периодонтом.
Благодаря строгому соответствию формы корней и зубных альвеол, а
также покрывающему их периодонту, образуются прочные зубо-альвео-
лярные соединения — вколачивания.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЗУБОВ
Рентгенографию зубов производят с помощью интраорального или
экстраорального способа. Интраоральные рентгенограммы могут быть
выполнены контактным способом и вприкус.
Интраоральные контактные рентгенограммы дают детальную инфор-
мацию о 2—3 смежных зубах. Интраоральные рентгенограммы вприкус
расширяют зону исследования (дают возможность получить изображе-
ние) 5—6 зубов, но при этом ухудшается дифференциация их струк-
туры.
Экстраоральную рентгенографию используют преимущественно для
изучения моляров и премоляров нижней челюсти.
168
При выполнении интраоральной рентгенографии рентгеновскую плен-
ку помещают в специальный конвертик, сделанный из светонепроницае-
мой бумаги, а затем заворачивают в водонепроницаемую бумагу. При
интраоральной рентгенографии размеры пленок составляют 2X3 или
3X4 см, а для рентгенограмм вприкус — 4X5 или 5X6 см.
При интраоральной контактной рентгенографии больной прижимает
пленку к язычной поверхности исследуемых зубов и удерживает ее в
этом положении при помощи фиксатора или пальцами руки, противопо-
ложной стороне исследования. При исследовании зубов верхней челюсти
пленку удерживают большим пальцем руки, а остальные пальцы разо-
гнуты и отведены в противоположную сторону. Исследование зубов ниж-
ней челюсти выполняют при фиксации пленки указательным пальцем руки
противоположной стороны, остальные пальцы сжаты в кулак.
При выполнении интраоральных рентгенограмм пленку фиксируют
вприкус сжатием зубов. Исследование выполняют преимущественно
в положении больного сидя. Перед выполнением рентгенографии впри-
кус рентгенолаборант должен тщательно вымыть руки, а перед про-
изводством контактной рентгенографии руки следует вымыть и боль-
ному.
При выполнении интраоральных рентгенограмм пленку вводят в по-
лость рта после установки головы больного в нужном положении и цент-
рации трубки, так как больные плохо переносят длительное нахождение
постороннего тела во рту.
Защиту пациента производят с помощью фартука из просвинцован-
ной резины, а лаборанта — с помощью большой защитной ширмы.
Рентгенография зубов может быть выполнена на любом рентгенов-
ском аппарате, снабженном узким тубусом. Однако в этих целях лучше
использовать дентальный рентгеновский аппарат. По направлению цент-
рального луча выделяют изометрическую-верхушечную, орторадиальную-
прямую, эксцентрическую-косую и аксиальную проекции.
Как правило, используют изометрическую-верхушечную проекцию с
направлением центрального луча на верхушку корня зуба. Реже приме-
няют орторадиальную-прямую проекцию с направлением центрального
луча на коронку зуба, перпендикулярно к его вестибулярной поверх-
ности. Она дает возможность исследовать только 1—2 зуба, так как
остальные проекционно наслаиваются друг на друга. Косые и аксиаль-
ные проекции являются дополнительными и применяются при необходи-
мости детального изучения отдельных поверхностей зуба.
При выполнении рентгенографии в изометрической-верхушечной про-
екции следует избегать проекционного искажения изображения зубов.
Для этого следует выбрать правильное соотношение между исследуемым
зубом, рентгеновской пленкой и направлением центрального луча. В этих
Целях используют геометрическое построение (рис. 80, а). Центральный
луч направляют по линии основания воображаемого равнобедренного
треугольника, одной из сторон которого является ось зуба, а другой —
равновеликий ей отрезок на пленке, соответствующий проекции зуба. При
этом центральный луч падает перпендикулярно к биссектрисе угла меж-
ДУ осью зуба и его проекцией на пленку. При направлении центрально-
го луча перпендикулярно к пленке изображение зуба проекционно уко-
рачивается, а при его ходе перпендикулярно к оси зуба — проекционно
Удлиняется.
169
Анализ рентгенограмм не вызывает затруднений, если проекционное
удлинение не превышает 0,1 мм, а укорочение — 0,2 мм от истинной
длины зубов. В связи с этим очень важно следить за направлением цен-
трального луча на верхушку исследуемого зуба перпендикулярно к бис-
сектрисе угла между осью зуба и поверхностью пленки.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ЗУБОВ
Установки и укладки для рентгенографии зубов верхней челюсти. По-
ложение больного — сидя в кресле или на стуле с подголовником. Голо-
ву устанавливают таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость рас-
полагалась вертикально, а линия верхушек корней верхней челюсти —
горизонтально (параллельно полу). Проекции верхушек зубов верхней
челюсти на кожу лица соответствует линия, соединяющая наружный
слуховой проход с крылом носа. Центральный луч направляют через
верхушку корня исследуемого зуба на пленку под строго определенным
углом для каждой группы зубов.
При контактной рентгенографии (рис. 80, б) пленку фиксируют
I пальцем противоположной руки больного к язычной поверхности зуба.
Верхушки корней резцов проецируются на кожу лица соответственно
нижнему краю грушевидной апертуры носа, корни клыков — соответ-
ственно верхнему концу носогубной складки, корни премоляров — соот-
ветственно области «собачьей ямки», корни моляров — соответственно
участку, расположенному кнаружи от перпендикуляра, опущенного от
нижнего угла входа в глазницу на линию верхушек корней. Таким обра-
зом, верхушки корней премоляров и моляров проецируются под нижним
краем тела скуловой кости.
Для контактного исследования резцов верхней челюсти 2 111 2 цент-
ральный луч направляют на верхушку корня исследуемого зуба под
углом 50—55° относительно горизонтальной плоскости.
У лиц со значительным выстоянием верхней челюсти и наклоном
резцов кпереди центральный луч направляют более отвесно (угол накло-
на к горизонтали увеличивается).
У лиц с глубоким прикусом и наклоном резцов кзади — в полость
рта центральный луч направляют менее отвесно (угол наклона к гори-
зонтали уменьшается).
Для контактного исследования клыков центральный луч направляют
на верхушку зуба под углом 45° к горизонтали.
Таблица 19. Углы наклона (в градусах) центрального луча к горизонтали
при внутриротовой контактной рентгенографии зубов
Зубы Верхняя челюсть — наклон каудально Нижняя челюсть — наклон краниально
1—2-й резцы 55—60 20
3-й клыки 45 15
4—5-й малые коренные 35 10
6—7-й большие коренные 25—30 5—0
170
Для контактного исследо-
вания малых коренных зубов
5 4 |4 5 угол наклона цент-
Таблица 20. Углы наклона (в градусах)
центрального луча к горизонтали при рентгено-
графии зубов вприкус
рального луча к горизонтали составляет 35°, а для иссле- дования больших коренных Зубь' зубов 8 7 6 16 7 8 он умень- Верхняя челюсть — наклон каудально Нижняя челюсть — наклон краниально
шается до 25—30° (табл. 19). У лиц с низким нёбом I—3-й резпы и клыки 60—65 30—35 или с разрушенной коронкой 4 5-й малые коренные 55 — исследуемого зуба пленка ® большие коренные 45
лежит в полости рта более --------------------------------------------
горизонтально, в связи с чем, центральный луч направляют более отвесно,
то есть под большим углом, чем тот, что обычно применяется при исследо-
вании данной группы зубов.
Для исследования верхней челюсти вприкус (рис. 80, в) используют
большой угол наклона центрального луча, чем при контактной рентгено-
графии. Так, для выполнения обзорной рентгенографии альвеолярного
отростка верхней челюсти вприкус центральный луч направляют на вер-
хушки резцов под углом 65—70° к горизонтали. Ту же центрацию луча
при угле наклона 60—65° к горизонтали используют и при получении
рентгенограмм вприкус передних зубов верхней челюсти. При выполне-
нии рентгенограмм малых и больших коренных зубов вприкус централь-
ный луч направляют на проекцию соответствующего корня зуба под
углом 55—45° к горизонтали; угол наклона уменьшается от премоляров
(55°) к молярам (45°) — табл. 20.
Установки и укладки для рентгенографии зубов нижней челюсти. По-
ложение больного — сидя в кресле или на стуле с подголовником. Голо-
ву приподнимают и устанавливают таким образом, чтобы ее сагитталь-
ная плоскость располагалась вертикально, а линия верхушек корней зу-
бов нижней челюсти — горизонтально (параллельно полу). Проекция вер-
хушек зубов нижней челюсти на коже лица расположена на линии, со-
единяющей наружный слуховой проход с углом рта, или же на 1 см вы-
ше основания нижней челюсти. Центральный луч направляют на верхуш-
ку корня исследуемого зуба под определенным углом, соответствующим
каждой группе зубов.
При контактной рентгенографии (рис. 81, а) пленку помещают вплот-
ную к язычной поверхности исследуемых зубов и фиксируют указатель-
ным пальцем противолежащей руки больного.
Верхушки резцов и клыков нижней челюсти проецируются над под-
бородочным выступом, верхушки премоляров — между ними и углом
рта, а моляров — кнаружи от угла рта, соответственно линии их проек-
ции на кожу лица. Рентгеновскую трубку поворачивают и наклоняют
так, чтобы направить центральный луч краниально на верхушку иссле-
дуемого зуба. Угол наклона луча к горизонтальной плоскости состав-
ляет для резцов 2 1 |1 2 — 20°, для клыков (3—3) — 15°, для малых корен-
ных зубов 5 4|4 5—10°. При рентгенографии больших коренных зубов
(6 7 8) угол наклона уменьшается до 1—5°, то есть центральный луч
идет почти горизонтально.
171
При выполнении рентгенографии вприкус (рис. 81, б) больной при-
кусывает пленку исследуемыми зубами. При рентгенографии передних
зубов 3 2 111 2 3 центральный луч направляют на верхушки корня при
краниальном наклоне под углом 30—35° к горизонтали.
Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы зубов нижней челюсти
(моляров и премоляров) выполняют в укладках, аналогичных укладкам,
выполняемым при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции.
Признаками правильности укладки служат раздельное изображение
исследуемых зубов и отсутствие проекционного удлинения или укороче-
ния их корней.
________________________Глава VIII____________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
В норме позвоночник представляет собой гибкое образование, в сред-
нем состоящее из 33—34 позвонков, связанных в единую кинематическую
цепь межпозвоночными дисками, суставами и мощным связочным аппа-
ратом. Он выполняет многообразные сложные функции, являясь органом
опоры, движения и защиты спинного мозга от повреждений.
В позвоночнике выделяют 7 шейных позвонков, 12 грудных, 5 пояс-
ничных, 5 крестцовых и 4—5 копчиковых, которые образуют соответ-
ствующие его отделы. Однако в зависимости от вариантов развития поз-
воночника и процессов ассимиляции количество позвонков в каждом
отделе может быть меньшим или большим.
Позвоночник располагается в срединной сагиттальной плоскости и
имеет ряд чередующихся физиологических изгибов. Так, в шейном и
поясничном отделах образуется изгиб, обращенный выпуклостью кпереди
(лордоз), а в грудном и крестцово-копчиковом — изгиб, обращенный вы-
пуклостью кзади (кифоз). Следует отметить, что степень физиологиче-
ских изгибов позвоночника в разных отделах неодинакова и зависит от
возраста, индивидуальных и конституционных особенностей человека.
Позвонок состоит из массивной передней части — тела и тонкой зад-
ней — дуги, между которыми находится позвоночное отверстие. Тело
позвонка имеет форму цилиндра, все поверхности которого слегка вогну-
ты. Размеры тел позвонков постепенно увеличиваются в каудальном на-
правлении, достигая максимума в поясничном отделе позвоночника.
Тело позвонка состоит из губчатого вещества. Передняя, задняя и
боковые поверхности тела покрыты тонким слоем коркового вещества,
продырявленного сосудистыми каналами. Верхняя и нижняя поверхности
тела позвонка окаймлены плотным костным кольцом, являющимся апо-
физом тела позвонка.
От верхне боковых отделов тела позвонка отходит дуга, в которой
различают 2 отдела: передний парный — ножка и задний — пластинка.
От дуги позвонка отходят отростки: парные — верхние и нижние сустав-
ные, парные — поперечные и одиночный — остистый.
172
Описанное строение позвонка является схематическим, так как
отдельные позвонки не только в разных отделах, но даже и в пределах
одного и того же отдела позвоночника имеют анатомические особен-
ности.
Суставы позвоночника. Отдельные позвонки соединены между собой
истинными суставами. К ним относятся: парный атлантозатылочный су-
став, соединяющий I шейный позвонок с затылочной костью черепа; не-
парный срединный атлантоосевой и парный латеральный атлантоосевой
суставы, соединяющие I и II шейные позвонки; парные дугоотростчатые
суставы, соединяющие суставные отростки II шейного и I крестцового
позвонков, а также парный крестцово-подвздошный сустав, соединяющий
крестец с подвздошными костями.
Дугоотростчатые суставы всех отделов позвоночника имеют аналогич-
ное строение. Однако форма и ориентация их суставных поверхностей не
одинаковы. Так, в шейных и грудных позвонках они располагаются в ко-
сой плоскости, близкой к фронтальной, а в поясничных — близкой к са-
гиттальной. Причем если в шейных и грудных позвонках суставные по-
верхности плоские, то в поясничных они изогнуты и представляют собой
как бы отрезки цилиндров. Функционально все дугоотростчатые суставы
относятся к малоподвижным.
Межпозвоночный диск. Тела смежных позвонков, начиная от II шей-
ного и заканчивая I крестцовым, соединены межпозвоночными дисками,
имеющими довольно сложное строение. Межпозвоночный диск состоит из
студенистого ядра, залегающего центрально, фиброзного кольца, окру-
жающего ядро по периферии, и 2 пластинок гиалинового хряща, высти-
лающих верхнюю и нижнюю поверхности тел смежных позвонков.
В норме межпозвоночные диски, содержащие большое количество
жидкости, эластичны, упруги и составляют 'А высоты позвоночника.
Эластичность межпозвоночного диска зависит главным образом от со-
стояния студенистого ядра, которое, подобно сжатой пружине, находится
под постоянным давлением и равномерно передает его на фибпозное
кольцо и хрящевые гиалиновые пластинки. Студенистое ядро изменяет
форму в зависимости от условий нагрузки и выполняет роль буфера
между телами смежных позвонков.
Связочный аппарат позвоночника. Позвоночник снабжен сложным
связочным аппаратом, в состав которого входят: передняя продольная
связка, задняя продольная связка, желтые связки, межпоперечные, меж-
остистые и надостистые связки, выйная связка и др.
Передняя продольная связка покрывает переднюю и боковые поверх-
ности тел позвонков. Она начинается от глоточного бугорка затылочной
кости и доходит до I крестцового позвонка. Передняя продольная связ-
ка состоит из коротких и длинных волокон и пучков, которые прочно
сращены с телами позвонков и рыхло связаны с межпозвоночными ди-
сками. Над последними связка как бы перекинута с одного тела позвон-
ка на другое. Передняя продольная связка выполняет функцию надкост-
ницы тел позвонков.
Задняя продольная связка начинается от верхнего края большого за-
тылочного отверстия, выстилает заднюю поверхность тел позвонков и
Доходит до нижнего отдела крестцового канала. Она толще, но уже пе-
редней продольной связки и состоит из большого количества эластиче-
ских волокон. Задняя продольная связка, в отличие от передней, прочно
173
сращена с межпозвоночными дисками и рыхло — с телами позвонков.
Ее поперечник неодинаков: на уровне дисков она широкая и полностью
покрывает заднюю поверхность диска, а на уровне тел позвонков имеет
вид узкой ленты. По сторонам от срединной линии задняя продольная
связка переходит в тонкую мембрану, которая отделяет венозное спле-
тение тел позвонков от твердой мозговой оболочки и защищает спинной
мозг от сдавления.
Желтые связки состоят из эластических волокон и соединяют дуги
позвонков. Межпоперечные, межостистые и надостистые связки соединя-
ют соответствующие отростки.
Позвоночный канал. Позвоночные отверстия шейных, грудных и пояс-
ничных позвонков в совокупности составляют позвоночный канал, кото-
рый краниально сообщается с полостью черепа, а каудально — с крест-
цовым каналом. Позвоночный канал является вместилищем спинного
мозга.
Стенки позвоночного канала образованы следующими анатомическими
образованиями: передняя — задними поверхностями тел позвонков и меж-
позвоночных дисков, покрытых задней продольной связкой и мембраной;
задняя и боковые — внутренними поверхностями дуг позвонков и жел-
тыми связками. В связи с тем что диаметр межпозвоночных дисков пре-
вышает диаметр тел позвонков, передняя стенка позвоночного канала
волнистая, а его переднезадний (сагиттальный) размер не одинаков —
на уровне межпозвоночных дисков он на 2—3 мм уже, чем на уровне
тел позвонков.
Для выхода спинномозговых нервов из позвоночного канала имеется
23 пары межпозвоночных отверстий, верхняя и нижняя стенки которых
образованы позвоночными вырезками смежных позвонков, передняя —
заднебоковой поверхностью тел позвонков и межпозвоночных дисков,
задняя—верхними суставными отростками и желтыми связками. Диа-
метр межпозвоночных отверстий увеличивается в каудальном направле-
нии. В крестце для выхода спинномозговых нервов имеются 4 пары
крестцовых отверстий, которые открываются на тазовой и дорсальной
поверхностях крестца.
Спинной мозг. Спинной мозг залегает в позвоночном канале меж-
ду I шейным и II поясничным позвонками, затем он переходит в мозго-
вой конус, который, в свою очередь, переходит в концевую нить, прони-
кающую в крестцовый канал. У взрослого человека длина спинного мозга
составляет 40—45 см, поперечник — 0,8—0,9 см.
Спинной мозг окружают 3 оболочки: наружная — твердая, средняя —
паутинная и внутренняя — мягкая, которая непосредственно покрывает
спинной мозг.
Между позвоночным каналом и оболочками спинного мозга обра-
зуются замкнутые пространства. Так, между твердой мозговой оболочкой
и позвонками, покрытыми задней продольной связкой, мембраной и над-
костницей, находится эпидуральное пространство, заполненное жировой
и рыхлой соединительной тканью, пронизанной внутренними позвоноч-
ными венозными сплетениями.
Между твердой и паутинной оболочками располагается субдуральное
пространство, имеющее вид узких многочисленных щелей.
Между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга находится
174
подпаутинное (субарахноидальное) пространство, представляющее собой
полости, заполненные спинномозговой жидкостью.
От спинного мозга в виде 2 корешков (заднего — чувствительного и
переднего — двигательного) отходят спинномозговые нервы: 8 пар шей-
ных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1—2 пары
копчиковых.
Корешки 2 нижних грудных, поясничных, крестцовых и копчиковых
спинномозговых нервов идут вертикально вниз и образуют конский хвост.
Корешки спинномозговых нервов располагаются в подпаутинном про-
странстве. Проникая через оболочки, спинномозговые нервы выходят из
позвоночного и крестцового канала через межпозвоночные и крестцовые
отверстия. Из крестцового канала через крестцовую щель выходят
V крестцовый и копчиковые нервы.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Для изучения позвоночника применяют бесконтрастные и контрастные
методики рентгенологического исследования.
К бесконтрастным методикам исследования относятся: рентгеногра-
фия, функциональная рентгенография, томография.
Рентгенография. Как правило, рентгенографию позвоночника произво-
дят в 2 взаимно перпендикулярных проекциях — прямой задней и боко-
вой. Однако своеобразие анатомического строения различных отделов
позвоночника обусловливает применение косых и других атипичных проек-
ций. Производят обзорные и прицельные рентгенограммы. Позвоночник
чаще исследуют при горизонтальном положении больного, но для изуче-
ния шейного, а иногда и поясничного отделов, для получения изображе-
ния в условиях естественной физиологической нагрузки целесообразно
производить рентгенограммы при вертикальном положении (сидя или
стоя).
Одним из обязательных условий при рентгенографии позвоночника
является правильный выбор соотношений между центральным лучом и
исследуемым отделом, а именно: центральный луч должен направляться
касательно к верхним и нижним поверхностям тел позвонков, что дости-
гается центрацией трубки на соответствующие позвонки. Но такие соот-
ношения создаются только для ограниченного количества позвонков (4—
5). Поверхности позвонков, не совпадающие с направлением центрально-
го луча, отображаются с проекционными искажениями. Это вынуждает
производить рентгенограммы позвоночника не в целом, а по отделам
(шейный, верхнегрудной, средне- и нижнегрудной, поясничный, крестцо-
вый, копчиковый) и при этом выпрямлять физиологические изгибы или
изменять направление центрального луча краниально или каудально по
отношению к вертикали.
Позвонки обозначают первой буквой латинского названия соответ-
ствующего отдела позвоночника с указанием порядкового номера позвон-
ка в этом отделе (шейные позвонки — С, грудные — Т, поясничные — L,
крестцовые — S и копчиковые — Со).
Размер кассет, применяемых при рентгенографии позвоночника, зави-
сит от задач предстоящего исследования. При производстве обзорных
рентгенограмм используют кассеты размером 30X40 см,15х30 см, 24Х
175
ХЗО см, 18X24 см, фокусное расстояние должно быть постоянным и со-
ставлять 100 см и более. При производстве прицельных рентгенограмм
применяют небольшие кассеты размером 13X18 см, узкий тубус и ко-
роткое фокусное расстояние. Исследуемый позвонок или 2 смежных по-
звонка должны находиться в центре кассеты, куда отвесно или под опре-
деленным углом направляют центральный луч.
Если на рентгенограммах, выполненных в стандартных проекциях,
обнаружены патологические искривления позвоночника, необходимо про-
извести повторное исследование с соответствующей коррекцией, позво-
ляющей достигнуть симметричного расположения анатомических образо-
ваний. Так, например, при наличии бокового искривления с торсией
позвонков при производстве рентгенограмм в прямой задней проекции не-
обходимо при укладке приблизить к кассете ту сторону тела больного,
к которой обращены остистые отростки позвонков. Для получения рентге-
нограмм в боковой проекции с наименьшими проекционными искажения-
ми следует укладывать больного на сторону, соответствующую выпук-
лости позвоночника.
При рентгенографии позвоночника обычно применяют отсеивающую
решетку, за исключением шейного отдела, в котором объем мягких тка-
ней незначителен, а также при латерографии грудного и поясничного
отделов в боковой проекции, когда кассету устанавливают на ребро,
а центральный луч идет в горизонтальном направлении.
Для уменьшения объема мягких тканей брюшной полости и ограни-
чения вторичного изучения, снижающего качество рентгенограмм, следу-
ет применять компрессию живота специальным поясом (при отсутствии
противопоказаний).
При выполнении укладок фиксация приданного положения достигается
путем подкладывания под тело больного мешочков с песком, ватно-мар-
левых валиков и подушек из белой ваты и др.
Рентгенографию позвоночника, особенно грудного и поясничного отде-
лов, производят при задержанном или поверхностном дыхании пациента.
Плановое исследование нижнегрудного, поясничного и крестцово-коп-
чикового отделов позвоночника осуществляют после предварительного
освобождения кишечника от содержимого при помощи очистительных
клизм. В экстренных случаях исследование производят без соответ-
ствующей подготовки больного.
Функциональная рентгенография. В настоящее время все более ши-
рокое применение находит методика функционального рентгенологическо-
го исследования позвоночника. Дополняя обычную методику исследова-
ния, функциональная рентгенография позвоночника расширяет и обога-
щает возможности рентгенодиагностики. Она позволяет выявить нару-
шения двигательной функции межпозвоночных дисков и способствует
распознаванию ранних стадий патологических процессов.
Сущность методики состоит в выполнении рентгенограмм позвоноч-
ника при максимальных наклонах в стороны в прямой задней проекции
и при максимальном сгибании и разгибании в боковой проекции (по-
следнее применяется значительно чаще).
Функциональное исследование используют при изучении двигательных
сегментов в наиболее подвижных отделах позвоночника — шейном и по-
ясничном. Функциональную рентгенографию, если позволяет состояние
больного, целесообразно производить в вертикальном положении в усло-
176
виях естественной нагрузки,
что наиболее приемлемо для
шейного отдела позвоноч-
ника.
Томография. Позвоноч-
ник имеет сложное строение,
Таблица 21, Костный ориентир, используе-
мой при томографии I—II шейных позвонков
Анатомические обра- зования Костный ориентир Проекция
Латеральные массы
атланта, атлантоза-
тылочные суставы,
латеральные атлан-
тоосевые суставы
Верхушка сосце- Прямая
видного отроет- задняя
ка височной
кости
что вызывает существенные
затруднения при анализе
обычных рентгенограмм в
связи со значительными про-
екционными наслоениями
анатомических деталей.
Томографию позвоночни-
ка наиболее целесообразно производить в горизонтальном положении при
продольном направлении размазывания. В большинстве случаев томо-
граммы позвоночника производят с интервалом 0,5—1 см, однако выбор
расстояния между отдельными срезами и их количество зависят от кон-
кретных задач исследования.
В прямой проекции томографию осуществляют после анализа рент-
генограммы, выполненных в боковой проекции, и определения на них
расстояния от верхушек остистых отростков изучаемых позвонков с уче-
том толщины мягких тканей на этом уровне.
При производстве томограмм в боковой проекции в качестве костных
ориентиров для определения глубины изучаемого слоя используются ости-
стые отростки позвонков.
В целях уменьшения лучевой нагрузки на больных необходимо со-
кращать число производимых томограмм и использовать лишь те проек-
ции, которые являются оптимальными для соответствующих позвонков.
Учитывая то, что тела позвонков состоят преимущественно из губчатого
вещества, целесообразно использовать также зонографию (угол качания
маятниковой системы 8—10°).
Костные ориентиры и уровни срезов, используемые при томографии
различных анатомических образований позвоночника, представлены в
табл. 21—23.
Таблица 22. Костный ориентир, используемый при томографии позвоночника
в прямой задней проекции,— расстояние, см, от верхушек остистых отростков до
изучаемых анатомических образований позвонков
Анатомические образования Позвонки
шейные грудные пояснич- ные крестцо- вые копчик
Тела позвонков 5—7 5—8 7—10 5—8
Ножки дуг 4—5 4—6 4—6 — —
Суставные отростки 3—4 4—5 4—6 •— —
Поперечные отростки 4—5 4—5 4—6 — —
Латеральные части крестца — — —. 4—6 —
Пластинки дуг 2—3 3—4 3—4 2—4 —
Остистые отростки 1—2 1—3 1—3 — —
Срединный крестцовый гребень — — — 1—3 —
177
Таблица 23. Костный ориентир, используемый при томографии позвоночника
в боковой проекции,— расстояние, см, от срединной плоскости туловища, прохо-
дящей через остистые отростки, до изучаемых анатомических образований по-
звонков
Анатомические образования Позвонки
шейные груд- ные пояснич- ные крест- цовые копчик
Тела позвонков 0—1 0—1,5 0—2,5 0—1,5 0-0,5
Остистые отростки 0 0 0 0 —
Срединный крестцовый гребень Ножки дуг, суставные отростки и меж- — — — 0 —
позвоночные отверстия 1—1,5 1—2 1,5—3 —- —
Латеральные части крестца — Примечание. Срединная линия обозначена 0. 4—5
Для изучения структурных изменений межпозвоночных дисков, состоя-
ния спинного мозга, его оболочек и других анатомических образований
позвоночного канала (эпидуральной клетчатки, сосудистых сплетений),
непосредственно не задерживающих рентгеновских лучей, применяют
контрастные методики рентгенологического исследования.
Дискография (нуклеография) — методика исследования, включающая
пункцию межпозвоночного диска и введение через пункционную иглу под
контролем экрана контрастного вещества. Для этого используются 50 %
водорастворимые йодистые препараты: диодон, кардиотраст, гипак, аб-
родил и др.
Контрастное вещество в количестве 0,5—2 мл вводят под давлением
в студенистое ядро. После этого производят рентгенограмму в боковой
проекции, а после извлечения иглы — рентгенограммы в прямой и косой
проекциях, позволяющие непосредственно судить о строении и структур-
ных изменениях контрастированного межпозвоночного диска.
На основании данных дискограмм определяют форму, размеры и рас-
положение студенистого ядра, а также наличие трещин и разрывов ги-
алиновых пластинок и фиброзного кольца с соответствующим перемеще-
нием контрастированного студенистого ядра. Таким образом, дискогра-
фия дает возможность обнаружить грыжи, образующиеся в телах позвон-
ков и в позвоночном канале.
Наиболее часто дискографию применяют для изучения поясничных
межпозвоночных дисков.
Эпидурография (перидурография) — методика исследования, вклю-
чающая пункцию эпидурального пространства с последующим введени-
ем контрастного вещества (10—30 мл урографина, гипака, верографина).
Пункцию производят на уровне III—IV или IV—V поясничных позвонков.
О проникновении иглы в эпидуральное пространство свидетельствует от-
сутствие вытекания спинномозговой жидкости. Вначале вводят пробную
дозу контрастного вещества в количестве 2 мл и производят контрольную
рентгенограмму, по которой окончательно определяют нахождение иглы
в эпидуральном пространстве. Затем вводят остальную часть контрастно-
178
го вещества и через 3—5 мин производят рентгенограммы в прямой, боко-
вой и косых проекциях.
Эпидурография дает возможность обнаружить задние грыжи меж-
позвоночных дисков и другие объемные патологические образования
позвоночного канала.
Пневмоэпидурография — методика исследования, заключающаяся в
заполнении эпидурального пространства газом (кислород, закись азота)
через пункционную иглу и выполнении рентгенограмм и томограмм в
различных проекциях. На прозрачном фоне выявляются патологические
образования позвоночного канала.
Миелография — методика искусственного контрастирования подпау-
тинного (субарахноидального) пространства спинного мозга с исполь-
зованием рентгенопозитивных и рентгенонегативных контрастных ве-
ществ.
При рентгенопозитивной миелографии применяют рентгенопозитивные
контрастные вещества (водорастворимые препараты йода — майодил,
нейротраст, этиотраст, амипак, димер-Х и др.), а затем производят рентге-
нологическое исследование (рентгенографию, рентгеноскопию) в различ-
ных положениях тела больного.
Существует 2 вида рентгенопозитивной миелографии — нисходящая и
восходящая.
Нисходящую позитивную миелографию осуществляют в положении
больного сидя или лежа на боку (в последнем случае приподнимают го-
ловной конец стола). Производят пункцию большой затылочной цистер-
ны, отсасывают 2—3 мл спинномозговой жидкости, после чего постепен-
но вводят 1—2 мл контрастного вещества. Изменяя положение больного,
достигают перемещения контрастного вещества в субарахноидальном про-
странстве и производят рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.
Нисходящая миелография дает возможность установить верхний уровень
нарушения проходимости субарахноидального пространства.
Восходящую позитивную миелографию выполняют путем люмбаль-
ной пункции в положении больного лежа на боку. Затем тазовый конец
стола приподнимается на 20—30° и через пункционную иглу вводится
1—2 мл контрастного вещества, которое заполняет вышележащие отделы
субарахноидального пространства. Рентгенограммы производят в боко-
вой, а после извлечения иглы — в прямой и косых проекциях.
Восходящая миелография дает возможность установить нижний уро-
вень нарушения проходимости субарахноидального пространства.
Следует отметить, что после проведения рентгенопозитивной миелогра-
фии в оболочках спинного мозга может развиваться спаечный процесс.
Рентгенонегативную миелографию производят путем введения в суб-
арахноидальное пространство газа (кислорода, закиси азота, двуокиси
углерода). Газ вводят путем субокципитальной или люмбальной пунк-
ции.
При субокципитальной пункции после удаления 80—100 мл спинно-
мозговой жидкости больного переводят в горизонтальное положение,
приподнимают головной конец стола примерно на 15—30° и вводят 80—
100 см3 газа.
При люмбальной пункции удаляют 30—50 мл спинномозговой жид-
кости, приподнимают тазовый конец стола на 15—30° и вводят 30—
50 см3 газа. Скорость введения газа составляет примерно 10 см3 в 1 мин.
179
После введения газа производят рентгенограммы (пневмомиелогра-
фия) или томограммы (пневмомиелотомография) в различных проек-
циях.
Поднимаясь до наиболее высокого уровня, введенный газ распростра-
няется по субарахноидальному пространству, контрастируя его контуры
и тем самым способствуя выявлению патологических образований в поз-
воночном канале.
Диагностические возможности пневмомиелотомографии по сравнению
с таковыми пневмомиелографии выше, так как при этом устраняется
суммация костных компонентов и на прозрачном фоне увеличивается
контрастность стенок позвоночного канала.
Полученные данные позволяют определить локализацию патологиче-
ского процесса, его характер и отношение к анатомическим образовани-
ям (межпозвоночным дискам, оболочкам спинного мозга, веществу спин-
ного мозга).
Рентгенонегативная миелография не вызывает выраженного раздра-
жения оболочек спинного мозга и широко применяется в нейрохирурги-
ческой практике.
Позитивную миелографию используют только в тех случаях, когда
проведение негативной миелографии оказывается неэффективным.
Спинальная ангиография — методика искусственного контрастирования
венозного и артериального русла позвоночника, используемая при пер-
вично сосудистом характере поражения или при вторичном вовлечении
сосудов в патологический процесс.
Флебографию позвоночных сплетений (веноспондилографию) можно
производить на любом уровне позвоночника. Для контрастирования со-
судов используют гипак, диодон, уротраст, верографин и др. Концент-
рация контрастных веществ не менее 50—60 %.
Контрастное вещество (10—15 мл) через пункционную иглу быстро
вводят на уровне поражения в остистые отростки (для заполнения зад-
него внутреннего венозного сплетения) или в тела позвонков (для запол-
нения переднего внутреннего позвоночного сплетения) и производят
рентгенограммы.
Контрастирование венозных сплетений может быть также достигну-
то с пожощью катетеризации вен бедра. Катетер продвигают в прокси-
мальном направлении до нужного уровня и вводят контрастное вещество.
Диагностика основывается на выявлении отклонений от нормы в за-
полнении контрастным веществом и расположении внутренних позвоноч-
ных сплетений позвоночника.
Описанную методику используют в основном для распознавания
экстрадуральных патологических образований спинного мозга.
Артериальную ангиографию позвоночника производят селективным
способом с помощью катетеризации соответствующих артерий. В целях
контрастирования сосудов шейного отдела позвоночника катетер вводят
в ветви подключичных артерий. При контрастировании сосудов грудного
и поясничного отделов используют селективную межреберную или пояс-
ничную ангиографию с введением катетера до устья этих артерий. Место-
нахождение катетера устанавливают под контролем экрана. После вве-
дения контрастного вещества (5 мл) производят рентгенограммы в необ-
ходимых проекциях.
Артериография позволяет распознать сосудистые опухоли и аномалии
180
развития сосудов, а также другие новообразования спинного мозга и
позвоночного канала, изменяющие топографию, диаметр и характер за-
полнения артериальных разветвлений.
ШЕЙНЫЕ ПОЗВОНКИ
АНАТОМИЯ
Тела III—VI шейных позвонков имеют овоидную форму. Верхняя по-
верхность тел вогнута во фронтальной плоскости главным образом за
счет поднимающихся кверху боковых выступов — крючков. Нижняя по-
верхность тел позвонков несколько вогнута в сагиттальной плоскости,
причем ее передний край опущен вниз на 2—3 мм.
Дуги III—VI шейных позвонков тонкие и вместе с телами замыкают
позвоночные отверстия, имеющие треугольную форму. Поперечные от-
ростки соединяются с расположенными кпереди от них реберными отро-
стками и образуют отверстия поперечных отростков, через которые про-
ходят позвоночные артерии, вены и нервные симпатические сплетения.
Поперечные отростки заканчиваются передним и задним бугорками. Пе-
редний бугорок VI шейного позвонка называется сонным.
Верхние и нижние суставные отростки III—VI шейных позвонков ко-
роткие, их суставные поверхности располагаются в плоскости, близкой
к фронтальной.
Остистые отростки III—VI шейных позвонков удлиняются в каудаль-
ном направлении, несколько наклонены книзу и на концах раздвоены.
I шейный позвонок — атлант (Ci), в отличие от остальных, не имеет
тела, остистого и суставных отростков. Он состоит из 2 дуг — передней
и задней — и латеральных масс с реберными и поперечными отростками.
Передняя дуга короткая и уплощена спереди назад. На ее передней по-
верхности по срединной линии имеется передний бугорок, а на задней —
ямка для сочленения с зубом II шейного позвонка. Задняя дуга длиннее
передней, на ее задней поверхности по срединной линии находится
задний бугорок. Каждая из латеральных масс позвонка имеет сверху
овальную вогнутую верхнюю суставную ямку — место сочленения с мы-
щелками затылочной кости, а снизу — почти плоскую, нижнюю суставную
ямку, сочленяющуюся со II шейным позвонком. Строение реберных и по-
перечных отростков такое же, как и в других шейных позвонках.
II шейный позвонок — осевой (Сг) — характеризуется наличием зуба,
отходящего от верхней поверхности тела. На передней поверхности зуба,
ближе к его верхушке, имеется передняя суставная поверхность, с кото-
рой сочленяется ямка зуба передней дуги атланта. По сторонам от зуба
располагаются верхние суставные поверхности II шейного позвонка для
сочленения с латеральными массами атланта. Остистый отросток II шей-
ного позвонка самый массивный, на конце раздвоен. Строение попереч-
ных, реберных и нижних суставных отростков такое же, как и в осталь-
ных шейных позвонках.
VII шейный позвонок — выступающий (Ст), по форме тела приближа-
ется к верхним грудным позвонкам. Остистый отросток его длинный, не
раздвоен и легко прощупывается, особенно при сгибании головы.
Суставы шейных позвонков. Атлантозатылочный сустав представляет
собой парное анатомически обособленное образование, в котором сустав-
181
ними головками являются затылочные мыщелки, а суставными впадина-
ми — верхние суставные ямки латеральных масс атланта. По форме
атлантозатылочный сустав является эллипсоидным, движения в нем
осуществляются в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Как уже указывалось, I и II шейные позвонки сочленяются при помо-
щи срединного атлантоосевого и парного латерального антлантоосевого
суставов. Срединный атлантоосевой сустав образован ямкой зуба перед-
ней дуги атланта и передней суставной поверхностью зуба осевого по-
звонка. Функционально он относится к цилиндрическим суставам.
Латеральный атлантоосевой сустав парный, он образован нижними
суставными ямками латеральных масс атланта и верхними суставными
поверхностями осевого позвонка. Функционально этот сустав относится к
малоподвижным.
Отличительной особенностью шейных позвонков, начиная с осевого,
является наличие в них парных унковертебральных суставов, в которых
суставными головками служат нижнебоковые поверхности тел вышеле-
жащих позвонков, а суставными впадинами — внутренние поверхности
крючков нижележащих позвонков.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой
задней проекции (рис. 82). Положение больного—лежа на спине с вытя-
нутыми вдоль туловища руками. Голова несколько откинута назад. Для
устойчивости под шею больного рекомендуется подкладывать ватно-мар-
левый валик. Срединная сагиттальная плоскость головы и шеи перпен-
дикулярна к плоскости стола и совпадает с его средней продольной ли-
нией. Кассету размером 18x24 см располагают продольно в плоскости
стола, захватывая наружный затылочный выступ и верхний край груди-
ны. Средняя линия кассеты соответствует срединной сагиттальной плос-
кости головы и туловища больного. Центральный луч направляют по сре-
динной плоскости краниально под углом 10—15° к вертикали между щи-
товидным хрящом и верхним краем грудины.
Полученная рентгенограмма дает возможность проанализировать толь-
ко средние и нижние шейные и верхние грудные позвонки, так как 2
верхних шейных позвонка перекрыты затылочной чешуей и нижней че-
люстью.
Для одновременного получения изображения всего шейного отдела
позвоночника применяют аналогичную укладку, но при этом в процессе
исследования больной совершает медленные движения нижней челюстью.
Шейные позвонки дифференцируются на фоне размазанного, нечеткого
изображения нижней челюсти.
Показателем правильности укладок является расположение остистых
отростков в срединной плоскости, а также раздельное изображение тел
позвонков и межпозвоночных дисков.
Укладка для рентгенографии 2 верхних шейных позвонков в прямой
задней проекции (рис. 83). Положение больного — лежа на спине, руки
вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы и
шеи перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 13x18 см
располагают продольно в плоскости стола. Рот больного максимально
182
Рис. 82. Укладка для рентгеногра-
фии шейного отдела позвоночника
в прямой задней проекции
Рис. 83. Укладка для рентгеногра-
фии 2 верхних шейных позвонков
в прямой задней проекции
открыт и находится соответственно центру кассеты. При этом необходи-
мо, чтобы плоскость, соединяющая нижний край верхних резцов и ниж-
нюю поверхность затылочной чешуи, располагалась перпендикулярно к
плоскости стола. Центральный луч направляют вертикально на нижний
край верхних резцов. Иногда для фиксации в рот больного нужно вкла-
дывать ватный валик, обернутый вощаной бумагой.
Полученная рентгенограмма позволяет проанализировать 2 верхних
шейных позвонка. Остальные шейные позвонки проекционно перекрыты
нижней челюстью.
Показателем правильности укладки является совпадение нижнего края
резцов верхней челюсти и нижней поверхности затылочной чешуи.
Следует отметить, что изображение атлантозатылочного сустава бу-
дет оптимальным на томограмме, произведенной в прямой задней про-
екции.
Укладки для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой
проекции. В зависимости от состояния больного укладки производятся в
нескольких вариантах.
/ вариант (рис. 84, а). Положение больного — лежа на боку с макси-
мально опущенными плечами. Под голову помещают подставку, высота
которой соответствует высоте плеча. Срединная сагиттальная плоскость
головы и шеи должна быть параллельна, а плоскость физиологической
горизонтали головы — перпендикулярна к плоскости стола. Кассету раз-
мером 18x24 см располагают продольно в плоскости стола под областью
шеи, захватывая ушную раковину и надплечье. При этом шейные позвон-
ки соответствуют средней продольной линии стола и кассеты. Централь-
ный луч направляют на середину шеи перпендикулярно к плоскости
стола.
II вариант (рис. 84, б). Положение больного — лежа на боку с мак-
симально опущенными плечами. Под боковую поверхность шеи и головы
помещают прямоугольную подставку, высота которой соответствует высо-
те плеча. Кассету размером 13X18 или 18x24 см располагают продольно
на подставке так, чтобы ее нижний край упирался в надплечье. При этом
необходимо добиться того, чтобы срединная сагиттальная плоскость го-
ловы и шеи была параллельна, а плоскость физиологической горизонтали
головы — перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч на-
правляют на середину шеи перпендикулярно к плоскости кассеты.
III вариант (рис. 84, в). В тех случаях, когда обследовать больного
в положении лежа на боку невозможно, применяют следующую укладку.
183
Рис. 84. Укладки для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой
проекции
I вариант (а), II вариант (б) и III вариант (в); в положении больного лежа: укладка для
рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении больного
стоя или сидя: IV вариант (г)
Положение больного — лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища.
Кассету размером 18X24 см устанавливают на длинное ребро и фикси-
руют мешочками с песком у боковой поверхности шеи перпендикулярно
к плоскости стола, с захватом ушной раковины и надплечья. Срединная
сагиттальная плоскость головы и шеи перпендикулярна к плоскости сто-
ла и параллельна плоскости кассеты. Трубку опускают и устанавливают
вертикально. Центральный луч направляют на середину боковой поверх-
ности шеи перпендикулярно к кассете. Таким образом, между централь-
ным лучом, областью шеи и кассетой создаются те же соотношения, что
и в предыдущих вариантах укладок.
IV вариант (рис. 84, г). При хорошем самочувствии больного для по-
лучения изображения в условиях естественной физиологической нагрузки
рентгенограмму шейного отдела позвоночника в боковой проекции можно
произвести и при вертикальном положении больного (сидя или стоя).
В этом случае кассету укрепляют вертикально на штативе, принцип
укладки не изменяется.
184
На рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, подлежат
анализу все шейные позвонки.
Для более отчетливого изображения I—II шейных позвонков при
аналогичной укладке рекомендуют центрировать трубку на верхушку
сосцевидного отростка височной кости.
Для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков и
суставов шейного отдела позвоночника рентгенограммы производят в бо-
ковой проекции при вертикальном положении больного (сидя или стоя)
с максимальным сгибанием и разгибанием головы. При функциональной
рентгенографии изменяется только положение головы обследуемого,
в остальном соотношения между центральным лучом, шеей и кассетой
остаются такими же, как и при рентгенографии, выполняемой в боковой
проекции в горизонтальном или вертикальном положении больного
(рис. 85, а, б).
На рентгенограммах, произведенных со сгибанием и разгибанием го-
ловы, в норме определяется изменение высоты передних и задних отде-
лов межпозвоночных дисков.
Для всех вариантов укладок, применяемых при рентгенографии шей-
ного отдела позвоночника в боковой проекции, показателем их правиль-
ности является раздельное изображение позвонков и межпозвоночных
дисков, а также одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.
Укладки для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косых
проекциях. Косые проекции применяют для оптимального выявления со-
стояния межпозвоночных отверстий и образующих их анатомических об-
разований. Рентгенограммы производят с укладками в косых задних или
косых передних проекциях.
Получение рентгенограмм в косой задней проекции. Положение боль-
ного — лежа на спине. Исследуемая сторона приподнята над столом та-
ким образом, чтобы фронтальная плоскость головы и туловища образо-
вывала с кассетой, лежащей продольно в плоскости стола, угол 30—45°.
Для удержания тела в этом положении под спину и таз больного под-
кладывают мешочки с песком, кроме того, больной опирается руками.
Размер кассеты 18x24 см, верхний край ее захватывает наружный заты-
лочный выступ, нижний — верхний край грудины. Центральный луч на-
правляют через середину шеи на центр кассеты перпендикулярно к плос-
кости стола (рис. 86, а).
При данной укладке получают изображение межпозвоночных отвер-
стий, находящихся на отдаленной от кассеты стороне шеи. Для сравни-
тельной оценки необходима рентгенография межпозвоночных отверстий
обеих сторон.
Получение рентгенограмм в косой передней проекции. Положение
больного—лежа на животе с поворотом тела вокруг продольной оси
так, чтобы фронтальная плоскость головы и туловища образовала с кас-
сетой, лежащей продольно в плоскости стола, угол 30—45°. Для фиксиро-
вания больного под грудь и живот подкладывают мешочки с песком, кро-
ме того, он опирается о стол отдаленной рукой. Размер кассеты 18x24 см,
верхний край ее находится на уровне наружного затылочного выступа,
нижний — на уровне верхнего края грудины. Центральный луч через се-
редину шеи направляют на центр кассеты перпендикулярно к плоскости
стола (рис. 86, б).
185
Рис. 85. Укладки для функциональ-
ной рентгенографии шейного отде-
ла позвоночника в боковой проек-
ции в положении сгибания (а) и
разгибания (б)
Рис. 86. Укладки для рентгеногра-
фии шейного отдела позвоночника
в косой задней (а), в косой перед-
ней (б), в косых передних (ле-
вой — в, правой — г) проекциях в
положении больного стоя
На рентгенограмме, произведенной в косой передней проекции, опре-
деляются межпозвоночные отверстия на стороне шеи, прилежащей к кас-
сете. Для сравнительного анализа необходимо производить рентгенограм-
мы обеих сторон.
При удовлетворительном состоянии больного рентгенограммы в косой
задней и особенно в косой передней проекциях целесообразно произво-
дить при вертикальном положении (сидя или стоя). При этом, соотноше-
ния между центральным лучом, областью шеи и кассетой остаются та-
кими же, как и при рентгенографии, выполняемой в горизонтальном по-
ложении (рис. 86, в, а).
186
Показателем правильности укладок является симметричное по форме
и размерам изображение неизмененных межпозвоночных отверстий с обе-
их сторон.
ГРУДНЫЕ ПОЗВОНКИ
АНАТОМИЯ
Схематическое строение грудных позвонков мало отличается от ранее
описанного строения шейных позвонков. Размеры тел грудных позвонков
постепенно увеличиваются в каудальном направлении. На боковой по-
верхности тела I грудного позвонка имеются 2 верхние реберные ямки —
места сочленения с головкой I ребра — и 2 нижние реберные ямки —
места сочленения с головкой II ребра. Верхние и нижние реберные ямки
тел II—IX грудных позвонков располагаются на их заднебоковых поверх-
ностях, кпереди от ножек дуг, и сочленяются с головками II—IX ребер.
Тело X грудного позвонка в верхнем отделе имеет только верхние ребер-
ные ямки, а тела XI—XII грудных позвонков имеют реберные ямки для
соответствующих ребер.
Ножки дуг грудных позвонков отходят от задней поверхности тел.
Позвоночные отверстия имеют форму овала. Суставные отростки распо-
лагаются почти вертикально, их суставные поверхности находятся в плос-
кости, близкой к фронтальной. Поперечные отростки направлены кнару-
жи и несколько кзади, их верхушки, за исключением XI—XII позвонков,
имеют реберные ямки — места сочленения с бугорками ребер. Остистые
отростки грудных позвонков длинные, направлены книзу и черепицеоб-
разно прикрывают друг друга.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Укладка для обзорной рентгенографии грудного отдела позвоночника
в прямой задней проекции. Положение больного — лежа на спине, под го-
лову подложена плоская подушка. Руки вытянуты вдоль туловища, ноги
выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах, под которые под-
ложен ватный валик. Срединная сагиттальная плоскость туловища пер-
пендикулярна, а фронтальная — параллельна плоскости стола. Кассету
размером 30x40 см, 15x40 см или 24X30 см располагают продольно в
плоскости стола. Для захвата всех грудных позвонков верхний край кас-
сеты должен выступать за надплечье, а нижний — находиться на уровне
нижнего края реберной дуги. Расположение позвоночника соответствует
средней продольной линии стола и кассеты. Центральный луч направля-
ют перпендикулярно к плоскости стола на середину грудины (рис. 87, а).
На обзорной рентгенограмме изображены все грудные позвонки, од-
нако лучше всего видны средние, а иногда и нижние грудные по-
звонки.
Вследствие физиологического грудного кифоза верхние грудные по-
звонки и межпозвоночные диски отображаются с проекционными иска-
жениями. Для того чтобы избежать этого искажения, рентгенограммы
верхних, средних и нижних грудных позвонков нужно выполнять раз-
дельно.
187
188
При рентгенографии верхних грудных позвонков центральный луч на-
правляют краниально под углом 5—10° к вертикали на рукоятку груди-
ны. Увеличение грудного кифоза требует увеличения угла наклона цент-
рального луча в краниальном направлении до 20—25° (рис. 87, б).
При рентгенографии средних и нижних грудных позвонков централь-
ный луч направляют на середину тела грудины перпендикулярно к плос-
кости стола и кассеты.
В некоторых случаях возникает необходимость в производстве при-
цельных рентгенограмм. Подлежащие изучению позвонки должны быть
расположены соответственно центру кассеты, что достигается определе-
нием проекции отдельных позвонков на кожу больного. В качестве ори-
ентиров используют легко прощупываемые костные анатомические обра-
зования: для верхних грудных позвонков — остистый отросток VII шей-
ного позвонка и яремную вырезку грудины, соответствующую уровню
тел II—III грудных позвонков; для средних грудных позвонков — ниж-
ний угол лопатки, который при вытянутой вдоль туловища руке распо-
лагается на уровне тел VII—VIII грудных позвонков; для нижних груд-
ных позвонков — мечевидный отросток грудины, располагающийся на
уровне тел X—XI грудных позвонков.
Правильность укладок при производстве рентгенограмм грудного отде-
ла позвоночника в прямой задней проекции устанавливают по симмет-
рии формы и расположения ножек дуг, а также по проекции остистых
отростков на середину тел позвонков.
Укладки для рентгенографии грудного отдела позвоночника в боковой
проекции. Получить отчетливое изображение всех грудных позвонков на
обзорной рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, нельзя,
так как верхние грудные позвонки проекционно перекрываются плечевым
поясом. Для детального рентгенологического анализа грудного отдела
позвоночника в боковой проекции применяют 2 укладки: для верхних
грудных позвонков (I—IV), для средних и нижних грудных позвонков
(V—XII).
Укладка для рентгенографии верхних грудных позвонков в боковой
проекции (рис. 88, а). Положение больного — лежа на боку. Ноги слегка
согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Одна рука (прилегающая
к столу) согнута в локтевом суставе, поднята кверху и подложена под
голову. Другая — максимально опущена, вытянута вдоль туловища, кисть
охватывает бедро. Кассету размером 18x24 см располагают продольно в
плоскости стола, в центре ее находится подмышечная впадина. Сагит-
тальная плоскость туловища параллельна плоскости стола. Центральный
Рис. 87. Укладка для обзорной рентгенографии грудного отдела позвоночника
в прямой задней проекции (а); укладка для рентгенографии верхних грудных
позвонков в прямой задней проекции (б)
Рис. 88. Укладка для рентгенографии верхних грудных позвонков в боковой про-
екции (I вариант — а); укладка для рентгенографии верхних грудных позвонков
в боковой проекции при вертикальном положении больного (II вариант — б)
Рис. 89. Укладки для рентгенографии средних и нижних грудных позвонков в
боковой проекции: I вариант (а) и II вариант (б)
Рис. 90. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой
задней проекции (а); укладка для рентгенографии V поясничного позвонка в
прямой задней проекции (б)
189
луч направляют на надключичную ямку отдаленной стороны перпендику-
лярно к плоскости стола.
Аналогичная укладка (рис. 88, б) может быть выполнена и при вер-
тикальном положении больного. При этом соотношения между централь-
ным лучом, снимаемой областью и кассетой не меняются.
Укладки для рентгенографии средних и нижних грудных позвонков в
боковой проекции. 1 вариант (рис. 89, а). Положение больного — лежа на
боку, голова находится на плоской подушке. Ноги согнуты в коленных
и тазобедренных суставах. Руки отведены кпереди и подняты кверху.
Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости стола,
срединная сагиттальная — параллельна ей, что достигается путем под-
кладывания ватно-марлевых валиков. Кассету размером 24X30 см рас-
полагают продольно в плоскости стола, ее верхний край соответствует
середине подмышечной впадины, а нижний — нижнему краю реберной
дуги. Грудные позвонки должны проецироваться на среднюю продольную
линию стола и кассеты. Центральный луч направляют на тела VII—VIII
грудных позвонков перпендикулярно к плоскости стола.
II вариант (рис. 89, б). Положение больного — лежа на спине с вы-
тянутыми ногами. Руки подняты кверху и подложены под голову. Сре-
динная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости
стола. Кассету размером 24x30 см устанавливают на длинное ребро и
фиксируют перпендикулярно к плоскости стола у боковой поверхности
туловища — от середины подмышечной впадины до нижнего края ребер-
ной дуги. Грудной отдел позвоночника соответствует средней продольной
линии стола. Трубку опускают и устанавливают вертикально. Централь-
ный луч направляют на проекцию VII—VIII грудных позвонков перпен-
дикулярно к кассете.
При прицельной рентгенографии грудных позвонков, выполняемой в
боковой проекции, в качестве костноопорных ориентиров используют лег-
ко прощупываемые остистые отростки. Необходимо учитывать, что вер-
хушки остистых отростков средних грудных позвонков располагаются на
1—3 позвонка ниже.
Для всех вариантов укладок, применяемых при рентгенографии груд-
ного отдела позвоночника в боковой проекции, показателем их правиль-
ности является раздельное изображение позвонков и межпозвоночных
дисков, а также одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.
ПОЯСНИЧНЫЕ ПОЗВОНКИ
АНАТОМИЯ
Тела поясничных позвонков массивны, величина их нарастает по на-
правлению от I до V позвонка. Особенностью строения V поясничного
позвонка является клиновидная форма его тела — оно значительно ниже
в заднем отделе, чем в переднем.
Дуги позвонков толстые и образуют с телами позвоночные отверстия
круглой формы. Суставные поверхности суставных отростков изогнуты и
представляют собой как бы отрезки цилиндров. У основания верхних су-
ставных отростков находятся сосцевидные отростки. Поперечные отрост-
ки длинные, сдавлены спереди назад и направлены кнаружи и слегка
кзади. Размеры, форма и направление поперечных отростков значитель-
190
но варьируют. У основания поперечных отростков расположены добавоч-
ные отростки. Остистые отростки поясничных позвонков направлены кза-
ди почти горизонтально и имеют вид высоких пластинок с утолщением
на концах.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В качестве ориентиров для определения проекции позвонков на кожу
используют легко прощупываемые костные анатомические образования.
Так, III поясничный позвонок находится на уровне линии, соединяющей
нижненаружные края XII ребер, IV поясничный позвонок — на уровне
линии, соединяющей наиболее высоко расположенные участки подвздош-
ных гребней, V поясничный позвонок — на уровне линии, соединяющей
верхние передние подвздошные ости.
Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в пря-
мой задней проекции. Положение больного — лежа на спине, под голову
подложена плоская подушка, руки располагаются вдоль туловища, ноги
согнуты в коленных и тазобедренных суставах (для выпрямления пояс-
ничного лордоза). Срединная сагиттальная плоскость туловища перпен-
дикулярна, а фронтальная — параллельна плоскости стола. Кассету раз-
мером 24x30 см располагают продольно в плоскости стола, ее верхний
край находится на уровне мечевидного отростка грудины. Остистые
отростки позвонков соответствуют средней продольной линии стола и
кассеты. Центральный луч направляют на проекцию III поясничного по-
звонка перпендикулярно к плоскости стола (рис. 90, а).
Однако при выраженном поясничном лордозе для дифференцирован-
ного изображения поверхностей тела V поясничного позвонка централь-
ный луч необходимо направлять на него не отвесно, а с наклоном в кра-
ниальном направлении. Величина угла наклона к вертикали варьирует
от 5—10° до 20—25°, что зависит от степени выраженности поясничного
лордоза (рис. 90, б).
Правильность укладок устанавливают по симметрии формы и распо-
ложению ножек дуг, а также по срединному расположению остистых
отростков.
Для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков
рентгенограммы производят в прямой задней проекции в положении боль-
ного стоя или лежа с наклоном туловища в сторону (рис. 91, а, б).
На рентгенограммах, выполненных с применением функциональных
проб, изменение высоты боковых отделов межпозвоночных дисков свиде-
тельствует о сохранении их двигательной функции. При выпадении по-
следней высота боковых отделов межпозвоночных дисков остается неиз-
менной.
Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боко-
вой проекции. В зависимости от состояния больного и задач исследования
укладки производят в нескольких вариантах.
/ вариант (рис. 92, а). Положение больного — лежа на боку, под го-
лову подложена плоская подушка. Для устойчивого положения ноги со-
гнуты в коленных и тазобедренных суставах. Руки отведены кпереди.
Фронтальная плоскость туловища должна быть перпендикулярна, а сре-
динная сагиттальная — параллельна плоскости стола, что достигается пу-
191
Рис. 91. Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в
прямой задней проекции с наклонами туловища в правую (а) и левую (б)
стороны
Рис. 92. Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в
боковой проекции в положении лежа:
I вариант (а) и II вариант (б); укладка Для рентгенографии поясничного отдела поз«
воночника в боковой проекции в положении больного стоя: III вариант (в)
тем подкладывания ватно-марлевых валиков. Кассету размером 24x30 см
располагают продольно в плоскости стола, верхний край ее находится
на уровне мечевидного отростка грудины. Поясничные позвонки соответ-
ствуют средней линии стола и кассеты. Центральный луч направляют
на проекцию III поясничного позвонка перпендикулярно к плоскости
стола.
II вариант (рис. 92, б). В тех случаях, когда в положении больного
на боку исследование провести невозможно, применяют следующую
укладку. Положение больного — лежа на спине, под голову подложена
плоская подушка, ноги выпрямлены или слегка согнуты в коленных и та-
зобедренных суставах, руки подняты кверху и подложены под голову.
Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна, а фрон-
тальная— параллельна плоскости стола. Кассету размером 24x30 см
устанавливают на длинное ребро и фиксируют у боковой поверхности
туловища перпендикулярно к плоскости стола, верхний край ее соответ-
ствует мечевидному отростку грудины. Трубку опускают и устанавливают
вертикально. Центральный луч направляют на проекцию III поясничного
позвонка перпендикулярно к кассете. Таким образом, между централь-
ным лучом, поясничным отделом позвоночника и кассетой сохраняются
те же соотношения, что и в предыдущем варианте укладки.
III вариант (рис. 92, в). При хорошем самочувствии больного для по-
лучения изображения в условиях естественной физиологической нагруз-
ки рентгенограмму поясничного отдела позвоночника производят в поло-
жении стоя. В этом случае кассету укрепляют на штативе, принцип уклад-
ки не изменяется.
Для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков
рентгенограммы также производят в положении больного стоя или ле-
жа, но с максимальным сгибанием и разгибанием поясничного отдела по-
звоночника. При этом соотношения между центральным лучом, пояснич-
ным отделом позвоночника и кассетой остаются такими же, как и при
других вариантах укладок, применяемых для рентгенографии в боковой
проекции (рис. 93, а, б).
На рентгенограммах, произведенных в боковой проекции со сгибани-
ем и разгибанием поясничного отдела позвоночника, в норме отчетливо
видно изменение высоты передних и задних отделов межпозвоночных
дисков, свидетельствующее о сохранении их двигательной функции.
Показателями правильности всех вариантов укладок, применяемых
при рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проек-
ции, являются раздельное изображение позвонков и межпозвоночных
дисков, а также одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.
Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в ко-
сой задней проекции (рис. 94). Описываемую укладку применяют в тех
случаях, когда изображение рентгеновских суставных щелей дугоотрост-
чатых суставов не удается получить на рентгенограммах, выполняемых
в прямой задней и боковых проекциях.
Положение больного — лежа на спине с поворотом туловища вокруг
продольной оси таким образом, чтобы его фронтальная плоскость с пло-
скостью стола образовала угол 30—45°. Удержания тела в таком поло-
жении достигают путем подкладывания под туловище мешочков с пес-
ком, ватно-марлевых валиков, а также упора прилежащей к столу рукой
больного. Кассету размером 24x30 см продольно располагают в плоскос-
7 1-723
193
Рис. 93. Укладки для
функциональной рентге-
нографии поясничного от-
дела позвоночника в бо-
ковой проекции в поло-
жении больного стоя при
сгибании (а) и разгиба-
нии (б)
Рнс. 94. Укладка для
рентгенографии пояснич-
ного отдела позвоночника
в косой задней проекции
Рис. 95. Укладка для
рентгенографии преса-
крального межпозвоноч-
ного отверстия в косой
передней проекции
194
ти стола, верхний край ее находится на уровне мечевидного отростка
грудины. Поясничные позвонки соответствуют средней продольной линии
стола и кассеты. Центральный луч направляют на проекцию III пояс-
ничного позвонка перпендикулярно к плоскости стола.
На полученной рентгенограмме видны рентгеновские суставные щели
дугоотростчатых суставов прилежащей к кассете стороны. Для сравни-
тельной оценки необходима рентгенография этих суставов с обеих сторон.
Показателем правильности укладок является отчетливое изображение
рентгеновских суставных щелей дугоотростчатых суставов.
Укладка для рентгенографии пресакральных межпозвоночных отвер-
стий в косой передней проекции (рис. 95). На рентгенограммах пояснич-
ного отдела позвоночника, произведенных в боковой проекции, отчетли-
во определяются все поясничные межпозвоночные отверстия, за исклю-
чением пресакральных, изучение которых имеет большое значение для
раскрытия патогенеза пояснично-крестцового радикулита.
Укладка для прицельной рентгенографии пресакральных межпозво-
ночных отверстий в косой передней проекции разработана Ковачем и вы-
полняется следующим образом. Положение больного — на исследуемом
боку с наклоном туловища кпереди так, чтобы фронтальная плоскость
С плоскостью стола образовала угол 60°. Ноги слегка согнуты в коленных
и тазобедренных суставах и располагаются рядом (отдаленная—спере-
ди, прилежащая — сзади). Приданное положение тела удерживается пу-
тем подкладывания под туловище мешочков с песком, ватно-марлевых
валиков, а также упором рук больного. Кассету размером 18x24 см
располагают продольно в плоскости стола. Рентгенограмму производят
с применением малого тубуса при фокусном расстоянии 100 ем. Цент-
ральный луч направляют каудально под углом 15—25° к вертикали на
центр кассеты по линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную
ость отдаленной стороны и паховую область прилежащей стороны.
На полученной рентгенограмме отчетливо видно пресакральное меж-
позвоночное отверстие прилежащей к кассете стороны, что и является по-
казателем правильности укладки. Для сравнительной оценки необходимо
произвести рентгенографию межпозвоночных отверстий с обеих сторон.
КРЕСТЕЦ
АНАТОМИЯ
Крестец у взрослого человека представляет собой единое образование,
Состоящее из слившихся отдельных крестцовых позвонков. Он имеет
форму широкого клина, основание которого обращено кверху, а верхуш-
ка — книзу и кпереди. В крестце различают среднюю часть, образован-
ную телами позвонков, и 2 латеральные части, состоящие из рудиментов
ребер и поперечных отростков.
Средняя и латеральные части крестца разделены парными тазовыми
и дорсальными межпозвоночными крестцовыми отверстиями, открываю-
щимися на соответствующих поверхностях крестца.
Дорсальная поверхность крестца неровная, что обусловлено наличием
гребней. Различают срединный, промежуточные и латеральные крестцо-
вые гребни.
7*
195
На латеральных частях крестца находятся ушковидная поверхность —
место сочленения с подвздошной костью — и крестцовая бугристость.
Между телами и дугами слившихся крестцовых позвонков от основа-
ния к верхушке идет крестцовый канал, заканчивающийся узкой крест-
цовой щелью, кнаружи от которой располагаются крестцовые рога. Кре-
стцовый канал, являющийся продолжением позвоночного канала, как уже
отмечалось, открывается на тазовой и дорсальной поверхностях крестца
соответствующими крестцовыми отверстиями. Диаметр тазовых крестцо-
вых отверстий превышает диаметр дорсальных.
С подвздошными костями крестец сочленяется парным крестцово-
подвздошным суставом, который относится к малоподвижным. Между
крестцовой и подвздошной бугристостями располагаются мощные меж-
костные связки.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ КРЕСТЦА
Проекцию крестца на кожу определяют по фигуре ромба, находяще-
гося на дорсальной поверхности таза. Расположение ромба полностью
соответствует расположению крестца: на уровне верхнего угла ромба на-
ходится V поясничный позвонок, на уровне нижнего угла ромба —
V крестцовый позвонок, на уровне боковых углов ромба — крестцово-под-
вздошные суставы.
Укладка для рентгенографии крестца в прямой задней проекции
(рис. 96). Положение больного — лежа на спине, голова находится на
плоской подушке. Руки вытянуты вдоль туловища, ноги согнуты в колен-
ных и тазобедренных суставах. Срединная сагиттальная плоскость ту-
ловища перпендикулярна, фронтальная—параллельна плоскости стола.
Кассету размером 18x24 см располагают продольно в плоскости стола
под областью крестца. Срединный крестцовый гребень соответствует сред-
ней продольной линии стола и кассеты. Направление центрального луча
зависит от степени выраженности поясничного лордоза. Так, при вы-
прямленном поясничном лордозе центральный луч направляют на сере-
дину линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости, перпенди-
кулярно к плоскости стола. Если же при укладке поясничный лордоз
устранить не удается, то центральный луч направляют краниально под
углом 10—15° к вертикали.
Показателем правильности укладки является симметричное изображе-
ние всех крестцовых отверстий.
Укладка для рентгенографии крестца в боковой проекции (рис. 97).
Положение больного — лежа на боку, голова находится на плоской по-
душке. Руки отведены кпереди и способствуют удержанию туловища в
приданном положении. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суста-
вах. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна, а срединная
сагиттальная — параллельна плоскости стола, что достигается путем под-
кладывания под поясничную область мешочков с песком и ватно-марле-
вых валиков. Кассету размером 18x24 см располагают продольно в плос-
кости стола под областью крестца. Крестец соответствует средней про-
дольной линии стола и кассеты. Центральный луч направляют на наруж-
ный угол ромба перпендикулярно к плоскости стола.
196
96
Рис. 96. Укладка для рентгенографии крестца в прямой задней проекции
Рис. 97. Укладка для рентгенографии крестца в боковой проекции
Рис. 98. Укладка для рентгенографии крестцово-подвздошного сустава
в косой задней проекции
Рис. 99. Укладка для рентгенографии копчика в прямой задней проекции
Рис. 100. Укладка для рентгенографии копчика в боковой проекции
197
О правильности укладки свидетельствуют одноконтурное™ задних по-
верхностей тел позвонков и отчетливое изображение крестцового канала.
Укладка для рентгенографии крестцово-подвздошных суставов в косой
задней проекции (рис. 98). На рентгенограммах крестца, выполненных в
прямой задней проекции, суставные поверхности крестцово-подвздошных
суставов располагаются косо по отношению к срединной сагиттальной
плоскости туловища и направлению центрального луча. Вследствие не-
благоприятных проекционных условий рентгеновские суставные щели
крестцово-подвздошных суставов имеют вид не линейных, а ромбовидных
или овальных просветлений. В связи с этим для получения оптимального
изображения крестцово-подвздошных суставов применяют специальную
укладку, которую выполняют следующим образом.
Положение больного — лежа на спине с вытянутыми ногами. Иссле-
дуемую сторону приподнимают над столом таким образом, чтобы фрон-
тальная плоскость туловища с плоскостью стола образовала угол 15—20°.
Приданное положение тела удерживают с помощью руки, мешочков с
песком, ватно-марлевых валиков. Над центром кассеты размером 18х
Х24 см, расположенной в плоскости стола, находится наружный угол
ромба приподнятой стороны. Центральный луч направляют перпендику-
лярно к плоскости стола на уровень верхней передней подвздошной ости,
отступя на 3—4 см от срединной плоскости в исследуемую сторону. Для
сравнения производят рентгенограмму противоположного крестцово-под-
вздошного сустава.
Показателем правильности укладок является изображение рентгенов-
ских суставных щелей крестцово-подвздошных суставов в виде одиноч-
ных вертикально направленных просветлений.
КОПЧИК
АНАТОМИЯ
Копчик состоит из 4—5 рудиментарных позвонков. В I копчиковом
позвонке имеются тело, рога, являющиеся рудиментами верхних сустав-
ных отростков, а также слабо выраженные поперечные отростки. Во II
копчиковом позвонке можно различить тело и небольшие рудиментарные
поперечные отростки. Остальные копчиковые позвонки представляют со-
бой лишь рудименты тел позвонков. Иногда копчиковые позвонки явля-
ются самостоятельными образованиями, между которыми располагаются
межпозвоночные диски. Нередко копчиковые позвонки полностью или ча-
стично сливаются друг с другом.
Соединение между V крестцовым и I копчиковым позвонками осуще-
ствляется при помощи крестцово-копчикового сустава, подкрепленного
многими связками. Обзем движений в нем значительно варьирует, что
обусловлено главным образом возрастом и полом.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ КОПЧИКА
Укладка для рентгенографии копчика в прямой задней проекции
(рис. 99). Положение больного — лежа на спине, под голову подложена
плоская подушка. Руки расположены вдоль туловища, ноги вытянуты.
198
Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна к плос-
кости стола. Кассету размером 13x18 см располагают продольно в плос-
кости стола. Межъягодичная складка, соответствующая расположению
копчика, должна находиться в центре кассеты по средней линии. Цент-
ральный луч направляют каудально под углом 10—15° к вертикали на
3—4 см выше лобкового симфиза.
Критерием правильности укладки является раздельное изображение
копчика и лобкового симфиза.
Укладка для рентгенографии копчика в боковой проекции (рис. 100).
Положение больного — лежа на боку, под голову подложена плоская по-
душка. Руки отведены кпереди. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных
суставах. Срединная сагиттальная плоскость туловища параллельна плос-
кости стола, что достигаемся путем подкладывания под поясничную об-
ласть мешочков с песком и ватно-марлевых валиков. Кассету размером
13X18 см располагают продольно в плоскости стола, над ее центром на-
ходится межъягодичная складка. Центральный луч направляют перпен-
дикулярно к плоскости стола на середину межъягодичной складки.
На рентгенограмме копчиковые позвонки располагаются друг под
другом, являясь продолжением крестца, но продольная ось копчика откло-
нена кпереди.
_________________________Глава IX____________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Грудная клетка образована грудным отделом позвоночника, 12 пара-
ми ребер и грудиной. Она имеет форму усеченного конуса, в котором по-
перечный размер преобладает над переднезадним. До уровня VIII ребра
грудная клетка расширяется, а затем снова постепенно суживается. Фор-
ма грудной клетки варьирует и зависит от возрастных, конституциональ-
ных и индивидуальных особенностей человека.
Верхняя апертура грудной клетки, через которую проходят трахея,
пищевод, кровеносные сосуды и нервные стволы, ограничена спереди
яремной вырезкой грудины, сзади — телом I грудного позвонка, с боков —
внутренними краями I ребер. Плоскость сечения верхней апертуры груд-
ной клетки по отношению к горизонтальной плоскости располагается на-
клонно: сзади — сверху, кпереди — книзу.
Нижняя апертура грудной клетки образована: спереди мечевидным
отростком грудины и реберными дугами, сзади — телом XII грудного по-
звонка и нижними краями XII ребер, а с боков — передними отделами
X—XI ребер. Нижняя апертура грудной клетки по своим размерам зна-
чительно превышает верхнюю и затянута диафрагмой, отделяющей груд*
ную и брюшную полости.
199
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ РЕБЕР И ГРУДИНЫ
Рентгенографическое исследование ребер и грудины производят как
при горизонтальном, так и при вертикальном положении больного. Раз-
мер кассет определяют в соответствии с задачами исследования.
Обзорные рентгенограммы ребер следует производить при фокусном
расстоянии 100 см, отдельно для правой и левой стороны, с использова-
нием отсеивающей решетки. Применение последней обязательно при рент-
генографии нижних ребер, особенно правой половины грудной клетки,
так как в этом случае происходит проекционное наслоение массивной
тени печени. Кроме того, для получения отчетливого изображения ниж-
них ребер (VIII—XII) перед исследованием следует очищать кишечник.
В качестве ориентиров для определения проекции ребер на кожу ис-
пользуют легко прощупываемые костные анатомические образования. Так,
при горизонтальном положении больного выше уровня ключицы нахо-
дятся задние отделы II—III, а при вертикальном — III—IV ребер. При
опущенной руке на уровне нижнего края лопатки находятся VII—VIII
ребра. Наружнонижний край реберной дуги соответствует уровню перед-
него отдела X ребра, внутренненижний — заднему отделу XII ребра.
Прицельную рентгенографию ребер целесообразно выполнять под
контролем экрана, так как предварительное просвечивание позволяет вы-
брать наиболее оптимальные проекции. Для прицельной рентгенографии
используют кассеты небольших размеров и узкий тубус. Центральный
луч направляют на исследуемое ребро.
При необходимости изучения структуры верхнего и нижнего краев
ребер исследуемый участок располагают параллельно кассете, а цент-
ральный луч направляют перпендикулярно к нему. Для изучения толщи-
ны ребер, а также внутренней и наружной поверхностей исследуемый
участок размещают перпендикулярно к кассете, выводя его в краеобра-
зующий отдел. Центральный луч направляют касательно к исследуемому
участку ребра. Рентгенографию ребер выполняют при задержанном ды-
хании (желательно на вдохе).
Рентгенографию грудины производят в косых передней и боковой про-
екциях в горизонтальном или вертикальном положении больного. В пря-
мой передней проекции рентгенографию грудины не производят вслед-
Таблица 24. Костные ориентиры, используемые при томографии грудины
Область исследования Ориентир Проекция
Рукоятка грудины и грудино- Яремная вырезка грудины на Прямая перед-
ключичные суставы 0,5—2 см кзади Тело грудины Передняя поверхность тела гру- дины — на 0,5—1 см кзади няя То же
Мечевидный отросток грудины Передняя поверхность мечевид- ного отростка — на 0,5—1 см кзади »
Рукоятка, тело и мечевидный Срединная плоскость — на 1— отросток грудины 2 см в стороны Боковая
200
ствие ее проекционного перекрытия средостением и позвоночником. Сле-
дует отметить, что рентгенографию грудины в строго боковой проекции
лучше выполнять под контролем экрана.
Рентгенографию грудины производят при задержанном дыхании обсле-
дуемого.
Для уточнения структуры грудины дополнительно применяют зоно-
графию и томографию в прямой и боковой проекциях. Костные ориенти-
ры для послойного исследования грудины представлены в табл. 24.
РЕБРА
АНАТОМИЯ
Ребра представляют собой длинные узкие изогнутые пластинки, отно-
сящиеся по своему строению к плоским костям, которые симметрично
расположены с обеих сторон от грудного отдела позвоночника.
В каждом ребре различают костную часть ребра и реберный хрящ.
Все ребра, за исключением I, имеют внутреннюю и наружную поверхнос-
ти, верхний и нижний края. В I ребре различают верхнюю и нижнюю по-
верхности, внутренний и наружный края. Поверхности и края ребер обра-
зованы корковым веществом, под которым находится крупноячеистое
губчатое вещество.
Костная часть ребра состоит из головки, шейки и тела, на котором
находится бугорок. На головке ребра имеется суставная поверхность, раз-
деленная гребнем,— место сочленения ребра с реберными ямками тел по-
звонков. Костная часть ребра латерально от головки, по направлению
к телу, на протяжении 2—2,5 см сужена и называется шейкой ребра.
В I—IV ребрах шейка сужена циркулярно, в V—XII — лишь в передне-
заднем направлении. По верхнему краю шейки располагается гребень,
величина которого вариабельна.
В заднем отделе тела, на границе с шейкой, имеется возвышение —
бугорок ребра с суставной поверхностью — местом сочленения с попереч-
ным отростком соответствующего позвонка. Латерально от бугорка тело
ребра образует поворот вперед. Эта наиболее закругленная часть тела
называется углом ребра. В I—II ребрах угол совпадает с бугорком, в ни-
жележащих ребрах он располагается кнаружи от бугорка. В XI—XII
ребрах угла нет.
По внутренней поверхности тела ребра, вдоль нижнего края, начиная
от бугорка, тянется борозда ребра, служащая ложем для сосудисто-нерв-
ного пучка. Наличие борозды обусловливает истончение, неровность и
волнистость нижнего края тела ребра. Постепенно к переднему отделу
тела ребра борозда уплощается и исчезает. Передний отдел ребра посте-
пенно расширяется, несколько утолщается и заканчивается шероховатой
выемкой, предназначенной для соединения с реберным хрящом.
Ребра имеют 3 вида изгибов: по краю, по поверхности и по оси. Из-
гиб по краю характеризуется разным уровнем расположения переднего и
заднего отделов ребра (задний выше переднего). Изгиб по поверхности
выражается в том, что ребро представляет собой дугообразную пластин-
ку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Изгиб
по оси, или скручивание, проявляется тем, что задние отделы ребер рас-
полагаются отвесно (во фронтальной плоскости), а передние — косо (на-
201
ружная поверхность ребра обращена вперед-вверх, внутренняя — назад-
вниз).
Длина реберных хрящей (гиалиновых) так же, как и костных частей
ребер, нарастает по направлению от I до VII ребра. Наиболее широкая
часть реберного хряща граничит с костной частью ребра. По направле-
нию к грудине поперечник реберного хряща постепенно уменьшается.
I—VII ребра, достигающие своими хрящами грудины, называются
истинными. Остальные ребра непосредственного соединения с грудиной
не имеют и относятся к числу ложных. Так, хрящи VIII—X ребер соеди-
няются друг с другом и с хрящом VII ребра фиброзными перемычками
и межхрящевыми суставами, образуя хрящевую дугу. Хрящи XI—XII ре-
бер короткие и свободно заканчиваются в мягких тканях брюшной стен-
ки. В связи с этим XI—XII ребра называются колеблющимися.
Суставы ребер. Ребра сочленяются с грудными позвонками при по-
мощи реберно-позвоночных суставов. Различают сустав головки ребра и
реберно-поперечный сустав. XI и XII ребра сочленяются с позвонками
только при помощи сустава головки ребра.
Сустав головки ребра образован головкой ребра и реберными ямками
тел грудных позвонков. Реберно-поперечный сустав образован бугорком
ребра и поперечным отростком одноименного грудного позвонка. Будучи
анатомически обособленными, реберно-позвоночные суставы функциони-
руют как единый одноосный вращательный сустав. Головка и шейка реб-
ра вращаются вокруг продольной оси, а тело ребра то поднимается, то
опускается.
Костная часть ребра соединяется с реберным хрящом посредством ре-
берно-хрящевых суставов. Короткий реберный хрящ I ребра соединяется
с рукояткой грудины при помощи синхондроза, хрящи II—VII ребер —
при помощи грудино-реберных суставов, в которых суставными головка-
ми являются реберные хрящи, а суставными впадинами — реберные вы-
резки грудины.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ РЕБЕР
Укладк? для рентгенографии ребер в прямой задней проекции
(рис. 101). Положение больного — лежа на спине, голова находится на
плоской подушке. Рука исследуемой стороны отведена или поднята квер-
ху (для выведения лопатки). Фронтальная плоскость туловища парал-
лельна, а срединная сагиттальная — перпендикулярна к плоскости стола,
средняя линия кассеты совпадает со среднеключичной линией грудной
клетки исследуемой стороны. Центральный луч направляют на середину
исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости
стола.
Рентгенограмму в прямой задней проекции можно также произвести
при вертикальном положении больного. При этом соотношения между
центральным лучом, исследуемым отделом грудной клетки и кассетой не
меняются.
Укладка для рентгенографии ребер в прямой передней проекции
(рис. 102). Положение больного — лежа на животе, голова находится на
плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой.
Рука исследуемой стороны отведена и согнута в локтевом суставе. Фрон-
202
тальная плоскость туловища параллельна, а срединная сагиттальная —
перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 24x30 см распо-
лагают продольно в плоскости стола. Средняя линия кассеты должна
совпадать со среднеключичной линией грудной клетки исследуемой сто-
роны. Центральный луч направляют на середину исследуемой половины
грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола.
Укладка для рентгенографии ребер в боковой проекции (рис. 103).
Положение больного — лежа на исследуемом боку, голова находится на
плоской подушке. Руки подняты кверху, ноги — согнуты в коленных и та-
зобедренных суставах. Фронтальная плоскость туловища перпендикуляр-
на, а срединная сагиттальная — параллельна плоскости стола. Кассету
размером 24X30 см располагают продольно в плоскости стола. Фокусное
расстояние 50 см. Центральный луч направляют на середину исследуемой
половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола.
При выполнении рентгенограммы в вертикальном положении больного
соотношения между центральным лучом, исследуемым отделом грудной
клетки и кассетой такие же.
Укладки для рентгенографии ребер в косых проекциях. В целях полу-
чения оптимального изображения заднебоковых и переднебоковых отде-
лов тел ребер производят рентгенограммы в косых проекциях. Укладки
выполняют следующим образом.
При рентгенографии заднебоковых отделов тел ребер применяют по-
ложение больного лежа на спине. Фронтальная плоскость туловища с
плоскостью стола образует угол 30—40°. Рука, соответствующая приле-
жащей исследуемой стороне, слегка отведена и вытянута вдоль тулови-
ща, противоположная рука отведена и удерживает туловище. Приданное
положение тела сохраняют с помощью подкладывания под туловище ме-
шочков с песком и ватно-марлевых валиков. Кассету размером 24X30 см
располагают продольно в плоскости стола. Центральный луч направляют
на середину исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к
плоскости стола (рис. 104, а).
При рентгенографии переднебоковых отделов тел ребер применяют
положение больного лежа на животе. Фронтальная плоскость туловища
с плоскостью стола образует угол 30—40°. Рука, соответствующая при-
лежащей исследуемой стороне, слегка отведена и вытянута вдоль туло-
вища, противоположная рука отведена, согнута в локтевом суставе и
удерживает туловище. Кассету размером 24X30 см располагают продоль-
но в плоскости стола. Центральный луч направляют на середину иссле-
дуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола
(рис. 104, б).
При производстве рентгенограмм ребер в косых проекциях при вер-
тикальном положении больного соотношения между центральным лучом,
исследуемым отделом грудной клетки и кассетой не меняются.
Укладка для рентгенографии суставов головок ребер в косой задней
проекции (рис. 105). Положение больного — лежа на спине, голова на-
ходится на плоской подушке. Исследуемую сторону больного приподни-
мают над столом так, чтобы фронтальная плоскость туловища с плос-
костью стола образовывала угол 10—15°. Рука, соответствующая иссле-
дуемой стороне, отведена и удерживает туловище, противоположная
рука — вытянута вдоль туловища. Кассету размером 18X24 или 24x30 см
203
Рис. 101. Укладка для рентге-
нографии ребер в прямой зад-
ней проекции
Рис. 103. Укладка для
рентгенографии ребер в
боковой проекции
Рис. 102. Укладка для
рентгенографии ребер в
прямой передней проек-
ции
204
располагают продольно в плоскости стола. Центральный луч направляют
на срединную линию грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола.
На полученной рентгенограмме отчетливо дифференцируются головки
ребер отдаленной от кассеты стороны и рентгеновские суставные щели
суставов головок ребер. Суставы головок ребер противоположной сторо-
ны не определяются. В связи с этим для сравнительной оценки необхо-
дима рентгенография суставов головок ребер обеих сторон.
ГРУДИНА
АНАТОМИЯ
Грудина относится к плоским костям и состоит из 3 частей: рукоятки,
тела и мечевидного отростка, соединенных друг с другом соответствую-
щими синхондрозами.
Рукоятка — наиболее массивная часть грудины. На ее верхнем крае
срединно находится яремная вырезка, а по сторонам — ключичные вырез-
ки, которые, соединяясь с грудинными концами ключиц, образуют парный
грудино-ключичный сустав. На боковых поверхностях рукоятки грудины
располагаются реберные вырезки, предназначенные для соединения с
хрящами I ребер.
На боковых поверхностях тела грудины имеются реберные вырезки
для сочленения с хрящами II—VII ребер.
Форма и размеры мечевидного отростка могут варьировать. Он может
быть вилообразно расщеплен или заключать отверстие по срединной,
линии.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ГРУДИНЫ
Укладки для рентгенографии грудины в косой передней проекции. По-
ложение больного — лежа на животе, голова располагается на плоской
подушке и повернута вправо. Левая рука опущена вдоль туловища, пра-
вая отведена в сторону и кверху. Правая половина грудной клетки при-
поднята над столом так, чтобы между фронтальной плоскостью туловища
и плоскостью стола образовался угол 25—30°. У женщин молочные желе-
зы отведены кнаружи. Приданное положение фиксируют с помощью ме-
шочков с песком и ватно-марлевых валиков. Кассету размером 24X30 см
располагают продольно в плоскости стола под областью грудины. Цент-
ральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола между ме-
диальным краем правой лопатки и позвоночником на уровень V грудно-
го позвонка. При этом изображение грудины получают на фоне легочной
ткани (рис. 106, а).
Приподнимая над столом левую половину грудной клетки и направ-
ляя центральный луч между медиальным краем левой лопатки и позво-
ночником, изображение грудины получают на фоне сердечно-сосудистого
пучка (рис. 106, б).
Аналогичные рентгенограммы можно получить в положении больного
лежа на передней поверхности грудной клетки и направлении централь-
ного луча на область тела грудины под углом 25—30° к срединной плос-
кости.
205
Рис. 105. Укладка для рентгенографии суставов головок ребер в косой задней
проекции
Рис. 106. Укладки для рентгенографии грудины в косой передней (а, б) проекции
Рис. 107. Укладка для рентгенографии грудины в боковой проекции
Рис. 108. Укладка для рентгенографии грудино-ключичных суставов в прямой
передней проекции
Рис. 109. Укладка для рентгенографии грудино-ключичных суставов в боковой
проекции
При удовлетворительном состоянии больного рентгенографию грудины
производят в вертикальном положении с сохранением описанных выше
соотношений между центральным лучом, грудиной и кассетой.
Укладки для рентгенографии грудины в боковой проекции (рис. 107).
Положение больного — лежа на боку, голова находится на плоской по-
душке. Руки отведены кзади. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных
суставах. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна, а средин-
206
ная сагиттальная — параллельна плоскости стола. Кассету размером
24X30 см располагают продольно в плоскости стола под областью гру-
дины. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола
касательно к телу грудины.
Аналогичную рентгенограмму можно получить при вертикальном по-
ложении больного под контролем экрана, сохранив те же соотношения
между больным, кассетой и центральным лучом.
Признаком правильности укладки является изображение костных ча-
стей ребер кзади от грудины.
Укладка для рентгенографии грудино-ключичных суставов в прямой
передней проекции (рис. 108). Для сравнительного анализа грудино-клю-
чичных суставов применяют следующую укладку. Положение больного —
лежа на животе, голова отклонена кзади, подбородок находится на плос-
кой подушке. Руки опущены вдоль туловища, ноги — выпрямлены. Сре-
динная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости
стола. Кассету размером 13X18 см располагают поперечно на клиновид-
ной подставке. Она должна плотно прилегать к области грудино-ключич-
ных суставов. Трубку опускают, фокусное расстояние равно 50 см. Цент-
ральный луч направляют перпендикулярно к кассете на верхний край
рукоятки грудины.
При аналогичной укладке рентгенограмму можно получить при двой-
ной экспозиции, последовательно центрируя трубку с узким тубусом на
проекцию правого, а затем левого грудино-ключичного сустава, не пере-
крывая кассету просвинцованной резиной. Фокусное расстояние короткое
(тубус опускается почти вплотную к поверхности кожи).
Признаком правильности произведенных укладок является симмет-
ричное изображение рентгеновских суставных щелей грудино-ключичных
суставов.
Следует подчеркнуть, что оптимальное изображение грудино-ключич-
ных суставов получают на томограмме, выполненной в прямой проекции.
Укладка для рентгенографии грудино-ключичных суставов в боковой
проекции (рис. 109). При выполнении рентгенограммы грудино-ключич-
ного сустава в боковой проекции положение больного такое же, как и
при рентгенографии грудины в боковой проекции. Кассету размером
13X18 см располагают в плоскости стола под областью грудино-ключич-
ных суставов. Центральный луч направляют на верхний край рукоятки
грудины, помещенный в центре кассеты, перпендикулярно к плоскости
стола. Рентгенограмму можно выполнить при вертикальном положении
больного (сидя, стоя) под контролем экрана.
Рентгенограмму правого и левого грудино-ключичных суставов произ-
водят отдельно при задержанном дыхании больного.
207
__________________________ Глава X_____________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ СОЕДИНЕНИЙ
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Кости верхней конечности образуют пояс верхней конечности и скелет
свободной верхней конечности.
Пояс верхней конечности представлен лопаткой и ключицей, соеди-
ненной с рукояткой грудины. Скелет свободной верхней конечности обра-
зован плечевой костью (проксимальный отдел), костями предплечья —
локтевой и лучевой (средний отдел) и костями кисти (дистальный отдел).
В костях кисти различают кости запястья, пястные кости и фаланги
пальцев. Кости верхней конечности соединяются между собой суставами.
Кости нижней конечности образуют пояс нижней конечности и скелет
свободной нижней конечности.
Пояс нижней конечности представлен тазовой костью. Парные тазо-
вые кости соединяются между собой спереди с помощью лобкового сим-
физа, а сзади (с крестцом) — с помощью крестцово-подвздошных суста-
вов. В результате этого образуется замкнутое костное кольцо, называе-
мое тазом.
Скелет свободной нижней конечности представлен бедренной костью
(проксимальный отдел), костями голени — большеберцовой и малобер-
цовой (средний отдел) и костями стопы (дистальный отдел). В костях
стопы выделяют кости предплюсны, плюсневые кости и фаланги пальцев.
Кости нижней конечности соединяются между собой суставами, лоб-
ковым симфизом и межберцовым синдесмозом.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое изучение конечностей осуществляют при помощи
бесконтрастных и контрастных методик исследования.
Основной методикой бесконтрастного рентгенологического исследова-
ния костей и суставов конечностей является рентгенография, которая
производится, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях
(прямой и боковой). Однако иногда необходимо прибегать к примене-
нию многопроекционной рентгенографии с использованием не только
основных, но и дополнительных типичных и атипичных проекций.
Размер кассет определяют в зависимости от задач предстоящего
исследования. Фокусное расстояние при производстве рентгенограмм —
100 см. Рентгенографию пояса верхней и нижней конечностей производят
с отсеивающей решеткой, а скелета свободной верхней и нижней конеч-
ностей — без нее.
При выполнении укладок используют деревянные подставки различ-
ной высоты и формы (прямоугольные, клиновидные и др.), которые под-
кладывают под кассету, исследуемый отдел или туловище больного.
Фиксации приданного положения достигают путем подкладывания ме-
шочков с песком, ватно-марлевых валиков и др.
При выполнении укладок верхней конечности в положении больного
208
сидя у стола целесообразно вместо низкого стула или подставки исполь-
зовать вращающийся стул, позволяющий легко достигнуть необходимого
положения исследуемого отдела конечности относительно плоскости
стола.
По клиническим показаниям кроме обычной рентгенографии произво-
дят функциональные исследования — выполняют сгибательные и разгиба-
тельные движения суставов. Нижние конечности исследуют в условиях
физиологической (статической) нагрузки.
При изучении структурных изменений в костях применяют томогра-
фию. Направление «размазывания», проекцию, уровень срезов и расстоя-
ние между ними выбирают на основании анализа предварительно произ-
веденных рентгенограмм. Выбор уровня среза определяют по костным
ориентирам, указанным в табл. 25, 26.
Рентгеноконтрастные методики исследования применяют для изучения
структуры мягких тканей конечностей (пневмография), свищевых ходов
Таблица 25. Костные ориентиры, используемые при томографии суставов верх-
ней конечности
Область исследования Ориентир Проекция
Плечевой сустав
Большой бугорок плечевой кости:
Головка плечевой кости, сустав- ная впадина лопатки Ость лопатки Плечевой отросток Клювовидный отросток на 1—2 см кпереди и на 1— Прямая задняя 2 см кзади на 3—7 см кзади на 0,5—3 см кзади на 0,5—2 см кпереди Локтевой сустав Задняя поверхность локтевого отростка:
Локтевой отросток Мыщелок и надмыщелки, блоко- видная вырезка локтевой кос- на 2—3 см кпереди То же на 3—5 см кпереди
ти, головка и шейка лучевой
кости Медиальный надмыщелок пле- чевой кости:
Блок плечевой кости и блоко- видная вырезка локтевой кости Головка мыщелка плечевой кос- ти, головка лучевой кости на 2,5—4,5 см кверху Боковая на 5—6 см кверху
Прямая ладон-
ная
Лучезапястный сустав
Гороховидная кость:
Дистальный эпифиз лучевой на 2,5—4 см кверху
кости, головка локтевой кости,
кости запястья
В 1-723
209
Таблица 26 Костные ориентиры, используемые при томографии суставов ниж-
ней конечности
Область исследования Ориентир Проекция
Тазобедренный сустав Выступающая часть большого вертела: Прямая задняя То же Боковая То же
Головка и шейка бедренной на 3 см кпереди и кзади кости Вертлужная впадина: тело подвздошной кости на 1—2 см кпереди и на 1— 3 см кзади тело лобковой кости на 2—4 см кпереди тело седалищной кости на 1—3 см кпереди и на 1— 3 см кзади Коленный сустав Передняя поверхность надко- ленника: Надколенник на 1—1,5 см кзади Мыщелки бедренной кости и на 2—7 см кзади большеберцовой кости Латеральный надмыщелок бед- ренной кости: Латеральные мыщелки бедрен- на 1,5—4 см кверху ной и большеберцовой костей Межмыщелковая ямка, надко- на 4—7 см кверху ленник Медиальные мыщелки бедрен- на 7—9 см кверху ной и большеберцовой костей Голеностопный сустав Латеральная лодыжка малобер- цовой кости: Дистальный эпифиз большебер- на 2—6 см кверху цовой кости, блок таранной кос- ти Латеральная лодыжка малобер- цовой кости:
Дистальный эпифиз большебер- цовой кости, латеральная ло- дыжка малоберцовой кости на 1—2 см кпереди и на 1— 2 см кзади Прямая задняя
(фистулография), суставов (артрография), а также состояния кровенос-
ных и лимфатических сосудов (ангио- и лимфография).
Пневмография — методика введения газа в подкожную жировую клет-
чатку, межмышечные и межфасциальные пространства, применяемая в
целях выявления травматических повреждений и патологических опухо-
левых и опухолевидных мягкотканных образований. Принцип ее выпол-
нения заключается в следующем: путем пункции в мягкие ткани вводят
200—400 см3 газообразного вещества (воздух, кислород, закись азота
210
и др.). После этого производят рентгенограммы в стандартных и опти-
мальных атипичных проекциях.
Фистулография — методика заполнения свищевых ходов рентгенопо-
зитивными контрастными веществами. В качестве контрастных веществ
используют масляные (йодолипол) или водорастворимые (диодон, гипак
и др.) йодистые препараты, а также масляные или водные мелкодисперс-
ные взвеси сульфата бария. После заполнения контрастным веществом
свищевой ход закрывают тампоном и заклеивают. Рентгенограммы вы-
полняют в стандартных или оптимальных атипичных проекциях. В по-
следующем контрастное вещество из свищевого хода оттекает самопро-
извольно или его отсасывают с помощью шприца.
Артрография — методика заполнения полости сустава рентгеноположи-
тельными (20—30 % водными растворами йодистых препаратов) или
рентгеноотрицательными (воздухом, кислородом, закисью азота) конт-
растными веществами. В зависимости от объема полости сустава вво-
дят от 2 до 15 мл жидкого контрастного вещества или от 10 до 100 см3
газа. Для равномерного распределения контрастного вещества в полости
сустава больного просят выполнить активные или пассивные движения в
небольшом объеме. После этого производят рентгенограммы в стандарт-
ных и оптимальных атипичных проекциях.
Обычно контрастному исследованию подвергаются крупные суставы
верхней и нижней конечностей, наиболее часто — коленный сустав. На
рентгенограммах изучают полость сустава и внутрисуставные нормаль-
ные и патологические образования.
КОСТИ И СУСТАВЫ ПОЯСА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ЛОПАТКА
АНАТОМИЯ
Лопатка относится к плоским костям и имеет треугольную форму.
В ней выделяют 3 угла (верхний, нижний и латеральный), 3 края (верх-
ний, медиальный и латеральный) и 2 поверхности (реберную и дорсаль-
ную).
Латеральный угол значительно утолщен и имеет суставную впадину,
которая отделяется от остальной части шейкой лопатки.
По верхнему краю лопатки вблизи латерального угла располагается
изогнутый клювовидный отросток, у основания которого находится вы-
резка лопатки. Латеральный край лопатки толстый, а медиальный, обра-
щенный к позвоночнику,— тонкий.
Реберная поверхность лопатки слегка вогнута за счет подлопаточной
ямки.
Дорсальная поверхность делится косо расположенной остью лопатки
на 2 ямки — надостную и подостную. По направлению к латеральному
углу ость лопатки становится выше и заканчивается массивным изогну-
тым сдавленным сверху вниз отростком — акромионом. Суставная впади-
на лопатки сочленяется с головкой плечевой кости, образуя плечевой сл-
етав.
Акромион имеет суставную поверхность — место сочленения с акро-
миальным концом ключицы — и образует акромиально-ключичный су-
став.
8*
211
Лопатка располагается в толще мышц спины на уровне задних отде-
лов II—VII ребер. Наиболее выступают и легко прощупываются ость и
нижний угол лопатки, которые используются при рентгенографии как
костные ориентиры.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ЛОПАТКИ
Укладка для рентгенографии лопатки в прямой задней проекции
(рис. ПО). Положение больного — лежа на спине с вытянутыми вдоль
туловища руками. При этом кисть исследуемой стороны находится в
положении супинации. Под голову подкладывают плоскую подушку. Для
расположения лопатки параллельно плоскости стола и ее плотного при-
легания плечо противоположной стороны приподнимают и фиксируют с
помощью мешочков с песком. Кассету размером 18X24 см располагают
продольно в плоскости стола под областью лопатки. Ее верхний край на
2—3 см выступает за надплечье. Центральный луч направляют на под-
ключичную ямку перпендикулярно к плоскости стола.
Рентгенограмма в этой же проекции может быть получена и при вер-
тикальной установке больного. Исследование производят при задержан-
ном дыхании.
Критерием правильности укладки является проецирование лопатки за
пределами ребер, за исключением медиального края и нижнего угла.
Укладка для рентгенографии лопатки в боковой проекции (рис. 111).
Положение больного — лежа на исследуемом боку, под голову подложе-
на плоская подушка. Рука, соответствующая исследуемой стороне, со-
гнута и помещена под голову, а противоположной — максимально выве-
дена кпереди, способствуя соответствующему наклону туловища, что
позволяет избежать суммарного изображения обеих лопаток. Для устой-
чивости приданного положения ноги сгибают в коленных и тазобедрен-
ных суставах. Кассету размером 18X24 см располагают продольно в
плоскости стола под областью лопатки, ее верхний край на 2—3 см
выступает за надплечье. Центральный луч направляют на выступа-
ющий под кожей верхний угол лопатки перпендикулярно к плоскости
стола.
В аналогичной проекции рентгенограмма может быть получена при
вертикальной установке больного. Исследование производят при задер-
жанном дыхании.
Показателем правильности укладки является изображение лопатки
при незначительном проекционном наслоении ребер.
КЛЮЧИЦА
АНАТОМИЯ
Ключица относится к длинным костям, имеет S-образную форму.
В ней различают тело и 2 конца — грудинный и акромиальный, которые
утолщены и имеют соответствующие суставные поверхности.
На нижней поверхности тела ключицы вблизи грудинного конца име-
ется вдавление реберно-ключичной связки, а вблизи акромиального кон-
ца — трапециевидная линия и конусовидный бугорок.
212
Рис. ПО. Укладка для рентгено-
графии лопатки в прямой задней
проекции
Рис. 111. Укладка для рентгено-
графии лопатки в боковой про-
екции
Рис. 112. Укладка для рентгенографии
ключицы в прямой передней проекции
Рис. 113. Укладка для рентгеногра-
фии ключицы в прямой задней про-
екции
Рис. 114. Укладка для рентгенографии ключицы в аксиальной проекции
Рис. 115. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в прямой задней про-
екции
Рис. 116. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в задней проекции с ро-
тацией плеча кнутри
213
Грудинная суставная поверхность ключицы сочленяется с ключичной
вырезкой грудины и образует грудино-ключичный сустав, а акромиаль-
ная суставная поверхность, сочленяясь с суставной поверхностью акро-
миона, образует акромиально-ключичный сустав. Ключица располагается
поверхностно и легко прощупывается под кожей на всем своем протяже-
нии. .
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ КЛЮЧИЦЫ
Укладка для рентгенографии ключицы в прямой передней проекции
(рис. 112). Положение больного — лежа на животе, голова находится на
плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой.
Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 18X24 см располага-
ют поперечно под областью ключицы. Под противоположную приподня-
тую сторону туловища и верхний край кассеты подкладывают мешочки с
песком. Угол наклона кассеты составляет 10—30°, в зависимости от инди-
видуальных особенностей обследуемого. Центральный луч направляют на
середину тела ключицы перпендикулярно к плоскости кассеты.
Рентгенография в прямой передней проекции может быть выполнена и
при горизонтальном расположении кассеты. При этом центральный луч
направляется краниально под углом 10—30° к вертикали.
' Критериями правильности укладки является изображение ключицы
на всем протяжении с захватом грудино-ключичного и акромиально-клю-
чичного сустава, а также акромиона. Это обусловлено тем, что повреж-
дения и заболевания акромиона могут быть приняты за патологические
процессы ключицы.
Следует отметить, что при переломах ключицы укладка в прямой
передней проекции в положении больного лежа на животе противопока-
зана, так как может привести к усилению смещения отломков. В этих
случаях рентгенографию ключицы выполняют в вертикальном положении
больного или в прямой задней проекции.
Укладка для рентгенографии ключицы в прямой задней проекции
(рис. 113). Положение больного — лежа на спине, голова расположена
на плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуе-
мой. Руки вытянуты вдоль туловища. Кассета размером 18X24 см ори-
ентирована поперечно под областью ключицы. В целях параллельного
расположения ключицы и плоскости кассеты противоположную сторону
туловища и верхний край кассеты приподнимают и фиксируют в таком
положении с помощью мешочков с песком. Угол наклона кассеты варьи-
рует в пределах 10—30°. Центральный луч направляют на середину тела
ключицы перпендикулярно к плоскости кассеты.
В прямой задней проекции рентгенография может быть выполнена
при расположении кассеты в плоскости стола. При этом центральный
луч направляют на середину тела ключицы краниально под углом 10—
30° к вертикали.
При аналогичном положении больного и кассеты, направляя централь-
ный луч на акромиальный конец ключицы перпендикулярно к плоскости
кассеты, получают отчетливое изображение акромиально-ключичного су-
става.
214
Критерии правильности укладки ключиц в прямой задней проекции
те же, что и в прямой передней проекции.
Укладка для рентгенографии ключицы в аксиальной проекции
(рис. 114). Положение больного — лежа на спине, голова находится на
плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой.
Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 18X24 см устанавли-
вают за надплечьем на длинное ребро перпендикулярно к плоскости сто-
ла и параллельно ключице. Короткое ребро кассеты упирается в шею
больного. В приданном положении кассету фиксируют с помощью мешоч-
ков с песком. Рентгеновской трубке придается такое положение, чтобы
центральный луч, проходя сверху вниз через середину тела ключицы,
был направлен к плоскости кассеты под углом 65—70°.
Критерием правильности укладки является получение изображения
тела ключицы вне тени ребер.
КОСТИ И СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Плечевая кость относится к длинным костям. В ней различают тело,
имеющее в верхнем отделе цилиндрическую, а в нижнем — трехгранную
форму, и 2 конца — верхний (проксимальный) и нижний (дистальный).
На границе верхней и средней трети тела на наружной поверхности име-
ется дельтовидная бугристость. Проксимальный конец значительно утол-
щен. Сверху и медиально располагается головка, имеющая полушаровид-
ную суставную поверхность, которая переходит в кольцеобразное суже-
ние, называемое анатомической шейкой.
Ниже, на наружной поверхности, находится большой бугорок, а на
передней — малый бугорок, от которых книзу тянутся одноименные греб-
ни, ограничивающие межбугорковую борозду. Большой бугорок хорошо
определяется под кожей при пальпации.
Под бугорками кость несколько суживается и образует хирургическую
шейку. Дистальный конец в поперечном направлении расширен и закан-
чивается мыщелком плечевой кости. В латеральном отделе мыщелок
представлен сферической формы головкой мыщелка, обращенной кпереди,
а в медиальном — блоком, снабженными суставными поверхностями.
Спереди над головкой мыщелка находится лучевая ямка, а над блоком —
венечная. Сзади над блоком залегает ямка локтевого отростка. По сто-
ронам от мыщелка располагаются костные выступы — медиальный и ла-
теральный надмыщелки, которые легко прощупываются под кожей. Боль-
шой бугорок и надмыщелки, особенно медиальный, служат костными
ориентирами при рентгенографии.
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впа-
диной лопатки, дополненной хрящевой губой. По форме он относится к
шаровидным суставам с большим объемом движений.
215
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Укладка для рентгенографии плечевого сустава в прямой задней про-
екции (рис. 115). Положение больного — лежа на спине, голова располо-
жена на плоской подушке и повернута в сторону, противоположную
исследуемой. Руки вытянуты вдоль туловища, кисть исследуемой конеч-
ности фиксируется в положении супинации. Кассета размером 18X24 см
расположена продольно под областью плечевого сустава под углом 20—
25° (для этого под ее верхний край подкладывают мешочек с песком) и
выступает за надплечье на 3—4 см. Наклон кассеты способствует раз-
дельному изображению головки плечевой кости и акромиона. Централь-
ный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола на суставную
щель плечевого сустава, которая проецируется на 3—4 см ниже и меди-
альнее акромиона или на 5—6 см медиальнее большого бугорка плече-
вой кости.
При аналогичной укладке больного рентгенограмма может быть полу-
чена при горизонтальном положении кассеты в плоскости стола. Однако
для получения тождественного изображения центральный луч необходимо
направлять каудально под углом 20—25° к вертикали на проекцию су-
ставной щели.
Критерием правильности укладки является отчетливое изображение
рентгеновской суставной щели плечевого и акромиально-ключичного су-
ставов, отсутствие суммации изображения акромиона и головки плечевой
кости, а также расположение большого бугорка в краеобразующем отде-
ле по латеральному контуру плечевой кости.
Укладка для рентгенографии плечевого сустава в задней проекции с
ротацией плеча кнутри (рис. 116). Положение больного, кассеты и на-
правление центрального луча такие же, как и при рентгенографии пле-
чевого сустава в прямой задней проекции. Однако кисть исследуемой
верхней конечности находится в положении пронации, а не супинации.
При этом рука или вытянута вдоль туловища и кисть обращена ладонью
к столу,, или согнута в локтевом суставе, а кисть ладонью вниз располо-
жена на животе обследуемого.
Следует отметить, что ротация кисти на 180° (супинация — пронация)
приводит к повороту плечевой кости на 90°.
На полученной рентгенограмме малый бугорок становится краеобра-
зующим по передней поверхности плечевой кости, что и является крите-
рием правильности укладки.
Укладки для рентгенографии плечевого сустава в аксиальной проек-
ции. / вариант (рис. 117, а). Положение больного — сидя на вращаю-
щемся стуле у края стола. Рука согнута в локтевом суставе, отведена
кнаружи и лежит на столе ладонью вниз (пронация). Кассету размером
18X24 см размещают на столе поперечно соответственно подмышечной
впадине. Голову отклоняют в противоположную сторону. Центральный
луч направляют на акромион перпендикулярно к кассете.
// вариант (рис. 117, б). Положение больного — лежа на спине. Го-
лова расположена на плоской подушке и повернута в противоположную
сторону. Исследуемая рука максимально отведена и лежит на столе кис-
тью вверх (супинация). Кассету размером 18X24 см устанавливают за
надплечьем на длинное ребро перпендикулярно к плоскости стола. Она
216
Рис. 117. Укладки для
рентгенографии плечевого
сустава в аксиальной
проекции:
1 вариант (а) и II вариант
(б)
Рис. 118. Укладка для
рентгенографии плечевого
сустава в боковой проек-
ции (трансторакально)
Рис. 119. Укладки для
рентгенографии плеча в
прямой задней проекции
в положении больного
лежа (а) и сидя (б)
217
должна плотно прилегать коротким ребром к шее больного. Централь-
ный луч направляют горизонтально снаружи внутрь через подмышечную
впадину на головку плечевой кости.
Критерием правильности укладки является краеобразующее положе-
ние малого бугорка по передней поверхности плечевой кости.
Укладка для рентгенографии плечевого сустава в боковой проекции —
трансторакально (рис. 118). Данную укладку применяют при невозмож-
ности движений в исследуемом плечевом суставе.
Положение больного — сидя на стуле боком к вертикальному штати-
ву с отсеивающей решеткой. Исследуемая рука опущена, повернута ла-
донью вперед (супинация) и прижата к штативу. Противоположная рука
поднята, согнута в локтевом суставе и находится на голове. Централь-
ный луч направляют через грудную клетку на головку исследуемого пле-
чевого сустава перпендикулярно к плоскости кассеты.
Критерием правильности укладки является краеобразующее положе-
ние малого бугорка плечевой кости.
' ; УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПЛЕЧА
Укладка для рентгенографии плеча в прямой задней проекции
(рис. 119, а). Положение больного — лежа на спине, голова расположе-
на на плоской подушке. Исследуемая рука вытянута вдоль туловища, при
этом кисть находится в положении супинации. Кассету размером 18х
Х24 см или 15X30 см располагают продольно в плоскости стола под
областью плеча с захватом одного из суставных концов. Центральный
луч направляют на середину тела плечевой кости перпендикулярно к кас-
сете.
В идентичной проекции рентгенограмму можно получить в положении
больного сидя на вращающемся стуле боком к столу (рис. 119, б). Иссле-
дуемая верхняя конечность выпрямлена и дорсальной поверхностью при-
лежит к столу так, чтобы фронтальная плоскость плеча была параллель-
на плоскости стола, а кисть находилась в положении супинации. При
этом соотношение между плечом, кассетой и центральным лучом не ме-
няется.
На рентгенограмме определяется тело плечевой кости с одним из су-
ставных концов в прямой проекции, по которому и оценивают правиль-
ность укладки.
Укладка для рентгенографии плеча в боковой проекции (рис. 120).
.Положение больного — лежа на спине, голова расположена на плоской
подушке. Исследуемая рука вытянута вдоль туловища и повернута ла-
донью вниз (пронация). Кассету размером 18X24 см или 15X30 см рас-
полагают продольно в плоскости стола под областью плеча, захватывая
один из суставных концов. Центральный луч направляют на середину
тела плечевой кости перпендикулярно кассете.
При необходимости рентгенограмму можно выполнить, согнув конеч-
ность в локтевом суставе и уложив кисть на область живота ладонью
вниз. Для параллельного расположения плечевой кости и кассеты по-
следнюю следует поместить под область плеча на плоской подставке.
Направление центрального луча такое же.
218
Рис. 120. Укладка для
рентгенографии плеча
в бокрвой проекции
Рис. 121. Укладки для
рентгенографии локте-
вого сустава в прямой
задней проекции в по-
ложении больного си-
дя (а) и лежа (б)
Рис. 122. Укладки для
рентгенографии локте-
вого сустава в боко-
вой проекции в поло-
жении больного сидя
(а) и лежа (б)
219
В тождественной проекции рентгенограмму можно выполнить в по-
ложении больного сидя на вращающемся стуле, расположив руку, со-
гнутую в локтевом суставе, на кассете, лежащей в плоскости стола
(кисть в положении пронации). Соотношение между плечом, кассетой и
центральным лучом не меняется.
На рентгенограмме определяется тело плечевой кости с одним из су-
ставных концов в боковой проекции, по которому оценивают правиль-
ность укладки.
КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
ЛОКТЕВОЙ И ДИСТАЛЬНЫЙ
ЛУЧЕЛОКТЕВОЙ СУСТАВЫ
АНАТОМИЯ
В образовании предплечья участвуют локтевая и лучевая кости, отно-
сящиеся к длинным костям. В каждой из них выделяют тело и 2 кон-
ца — проксимальный и дистальный. Локтевая кость несколько изогну-
та — выпуклостью обращена медиально и кзади. На теле локтевой кости
различают 3 края (передний, задний и межкостный), отделяющие 3 по-
верхности — переднюю, заднюю, медиальную.
Проксимальный конец локтевой кости значительно утолщен, на его
передней поверхности находится блоковидная вырезка с суставной по-
верхностью, ограниченная снизу венечным, а сверху — локтевым отрост-
ками. На латеральной стороне венечного отростка имеется лучевая вырез-
ка, покрытая суставной поверхностью, кзади и книзу от которой тянется
гребень супинатора, переходящий в межкостный край. По передней по-
верхности под венечным отростком находится бугристость локтевой кости.
Дистальный конец локтевой кости слегка утолщен и представлен го-
ловкой, на латеральной поверхности которой располагается суставная
окружность, а на медиальной — шиловидный отросток.
Лучевая кость дугообразно изогнута выпуклостью латерально. Форма
тела лучевой кости трехгранная. Тело имеет 3 края (передний, задний,
межкостный) и 3 поверхности — переднюю, заднюю, латеральную.
Проксимальный конец лучевой кости представлен головкой и шейкой,
над которой на медиальной поверхности расположена бугристость. На
верхней поверхности головки лучевой кости имеется суставная ямка, а
на медиальной — суставная окружность.
Дистальный конец лучевой кости расширен и снаружи заканчивается
шиловидным отростком. На медиальной поверхности дистального конца
располагается локтевая вырезка, на которой находится суставная по-
верхность, а на нижней — запястная суставная поверхность, распростра-
няющаяся на шиловидный отросток.
Локтевой сустав анатомически состоит из 3 суставов; плечелоктевого,
плечелучевого и проксимального лучелоктевого, объединенных общей су-
ставной капсулой. Плечелоктевой сустав образован блоком плечевой и
блоковидной вырезкой локтевой кости. По форме он относится к блоко-
видным суставам. Плечелучевой сустав образован головкой мыщелка
плечевой и головкой лучевой костей. По форме он относится к шаровид-
ным суставам. Проксимальный лучелоктевой сустав образован суставной
окружностью лучевой и лучевой вырезкой локтевой костей, По форме он
220
принадлежит к цилиндрическим суставам. В целом, в локтевом суставе
возможны сгибательные, разгибательные и вращательные движения.
Дистальный лучелоктевой сустав образован суставной окружностью
головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Он, так же
как проксимальный лучелоктевой сустав, относится к цилиндрическим.
Будучи анатомически обособленными, оба лучелоктевых сустава функцио-
нируют как единый одноосный сустав, обеспечивающий вращательные
движения кисти.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Укладка для рентгенографии локтевого сустава в прямой задней про-
екции (рис. 121, а). Положение больного — сидя на вращающемся стуле
у края стола. Исследуемая рука разогнута в локтевом суставе и лежит
на столе таким образом, что фронтальная плоскость плеча и предплечья
располагается параллельно плоскости стола. Последнее достигается оди-
наковым отстоянием надмыщелков плечевой кости от его поверхности.
При этом кисть должна находиться в положении супинации. Кассету рас-
полагают в плоскости стола под областью локтевого сустава. Причем
используют кассету размером 13X18 см или отдаленную от больного по-
ловину кассеты размером 18X24 см, вторую половину которой перекры-
вают листовым свинцом или просвинцованной резиной. Центральный луч
направляют перпендикулярно к кассете на проекцию суставной щели, ко-
торая располагается на 2—3 см дистальнее легко прощупываемого ме-
диального надмыщелка плечевой кости.
Данная укладка может быть выполнена в положении больного лежа
на спине (рис. 121, б). При этом исследуемая рука вытянута вдоль ту-
ловища. Кисть находится в положении супинации. Соотношения между
локтевым суставом, кассетой и центральным лучом те же.
Критерием правильности укладки является видимость всех указанных
анатомических ориентиров и рентгеновской суставной щели локтевого
сустава.
Укладка для рентгенографии локтевого сустава в боковой проекции
(рис. 122, а). Положение больного — сидя на вращающемся стуле у края
стола. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и лежит на
столе. При этом необходимо, чтобы плечо плотно прилегало к столу,
а кисть находилась в положении пронации. Кассету располагают в пло-
скости стола под областью локтевого сустава. Используют кассету раз-
мером 13X18 см или неэкспонированную при рентгенографии в прямой
задней проекции ближайшую половину кассеты размером 18X24 см.
Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости кассеты на
проекцию суставной щели локтевого сустава (на 2—3 см дистальнее
надмыщелков плечевой кости).
Для создания строго бокового положения дистального конца пле-
чевой кости и локтевого сустава предплечье рекомендуют приподнять на
угол 10—15° и зафиксировать с помощью мешочков с песком.
В боковой проекции рентгенограмма может быть выполнена и в поло-
жении больного лежа на спине (рис. 122, б). Кисть лежит на животе
больного ладонью вниз (пронация). В остальном принцип укладки не
меняется.
221
.Критерием правильности укладки является изображение суставных
поверхностей мыщелка плечевой кости в виде концентрических окружнос-
тей, вписывающихся друг в друга.
Укладка для рентгенографии локтевого сустава в аксиальной проекции
(рис. 123). Положение больного — сидя на вращающемся стуле у края
стола. Исследуемая рука максимально согнута в локтевом суставе и
задней поверхностью плеча прилежит к столу. Кассету размером 13Х
Х18 см располагают в плоскости стола, в центре ее находится локтевой
сустав. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на лок-
тевой отросток.
На полученной рентгенограмме отчетливо прослеживается задний
отдел рентгеновской суставной щели плечелоктевого сустава, что и слу-
жит показателем правильности произведенной укладки.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Укладка для рентгенографии предплечья в прямой задней проекции
(рис. 124). Положение больного — сидя на вращающемся стуле у края
стола. Исследуемая рука разогнута в локтевом суставе и задней поверх-
ностью предплечья лежит на столе. Кисть в положении супинации. Кас-
сету располагают в плоскости стола под областью предплечья так, что-
бы захватить суставные концы. Используют кассету размером 18X24 см
или отдаленную от больного половину кассеты размером 24x30 см, неэк-
спонированную половину которой перекрывают. Центральный луч направ-
ляют перпендикулярно к кассете на середину предплечья.
На рентгенограмме лучевая и локтевая кости видны на всем протяже-
нии без проекционного наслоения одной на другую, что и является пока-
зателем правильности укладки.
Укладка для рентгенографии предплечья в боковой проекции
(рис. 125). Положение больного — сидя на вращающемся стуле у края
стола. Исследуемая рука согнута в локтевом суставе, предплечье лежит
на столе медиальной поверхностью так, что кисть располагается перпен-
дикулярно к столу. Используемую кассету размером 18X24 см или не-
экспонированную ближайшую половину кассеты размером 24X30 см рас-
полагают в плоскости стола под областью предплечья, захватывая один
или оба суставных конца. Центральный луч направляют на середину
предплечья перпендикулярно к кассете.
На рентгенограмме видны передние и задние поверхности костей пред-
плечья, частично перекрывающие одна другую, что и является показа-
телем правильности укладки.
КОСТИ И СУСТАВЫ КИСТИ
АНАТОМИЯ
В состав костей кисти входят кости запястья, пястные кости, фаланги
пальцев и сесамовидные кости.
Запястье состоит из 8 костей, расположенных в 2 ряда (проксимальный
и дистальный). В проксимальном ряду находятся ладьевидная, полулун-
ная, трехгранная и гороховидная кости, а в дистальном — кость-трапе-
ция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости. Кости запястья
222
Рис. 123. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в аксиальной проекции
Рис. 124. Укладка для рентгенографии предплечья в прямой задней проекции
Рис. 125. Укладка для рентгенографии предплечья в боковой проекции
Рис. 126. Укладки для рентгенографии лучезапястного сустава в прямой ладой*
ной (а) и в прямой дорсальной (б) проекциях
Рис. 127. Укладки для рентгенографии лучезапястного сустава в боковой проекции
с выпрямленными (а) и согнутыми (б) пальцами
223
относятся к коротким костям, в местах их соприкосновения находятся су-
ставные поверхности.
Пястные кости (I—V) относятся к длинным костям. В них различают
тело и 2 конца — основание и головку. На основании III пястной кости
имеется шиловидный отросток.
Фаланги пальцев также относятся к длинным костям. Они подразде-
ляются на проксимальные, средние и дистальные. В проксимальных и
средних фалангах выделяют тело, основание и головку, а в дисталь-
ных — тело, основание и бугристость.
«Лучезапястный сустав образован проксимальным рядом костей за-
пястья (исключая гороховидную) и запястной суставной поверхностью
лучевой кости. Он относится к эллипсовидным суставам и отделен от
дистального лучелоктевого сустава суставным диском.
Среднезапястный сустав, межзапястные суставы и сустав гороховид-
ной кости являются плоскими по форме и образованы смежными поверх-
ностями костей запястья.
Запястно-пястные суставы образованы дистальным рядом костей за-
пястья и основаниями пястных костей.
Межпястные суставы образованы основаниями смежных пястных кос-
тей, пястно-фаланговые — головками пястных и основаниями проксималь-
ных фаланг, межфаланговые — головками и основаниями фаланг.
В I, II, V пястно-фаланговых и I межфаланговом суставах имеются
сесамовидные кости, увеличивающие протяженность суставных впадин.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ
ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И КИСТИ
Кисть исследуют преимущественно в положении больного сидя у края
стола, желательно на вращающемся стуле, с помощью которого можно
члегко регулировать высоту расположения больного.
• Укладка для рентгенографии лучезапястного сустава в прямой ладон-
ной проекции (рис. 126, а). Кисть вместе с предплечьем укладывают на
стол\ладонью вниз. Кассету размером 13X18 см (или половину кассеты
размётом 18X24 см) располагают под областью лучезапястного сустава
в плоскости стола. Центральный луч направляют перпендикулярно к
кассете на середину суставной щели лучезапястного сустава, которая
находится на уровне., верхушки шиловидного отростка локтевой кости.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в прямой дорсальной
проекции. Принцип укладки тот же (рис. 126, б).
Видимость рентгеновских суставных щелей указанных суставов кисти
и краеобразующее положение тФцдовидного отростка локтевой кости сви-
детельствуют о правильности укладки.
Укладки для рентгенографии лучезапястного сустава в боковой про-
екции. Кисть и предплечье больного укладывают медиальной поверхно-
стью на стол в плоскости, перпендикулярной к плоскости стола. Пальцы
выпрямлены (рис. 127, а) или согнуты (рис. 127, б). Кассету размером
13X18 см или неэкспонированную половину кассеты размером 18X24 см
располагают под областью лучезапястного сустава .в плоскости стола.
Центральный луч направляют на шиловидный отросток лучевой кости пер-
пендикулярно к кассете.
На рентгенограмме отчетливо видна рентгеновская суставная щель
224
лучезапястного сустава, дистальные концы костей предплечья. Кости за-
пястья г основания пястных костей проекционно перекрывают друг друга,
что и служит критерием правильности укладки.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ЗАПЯСТЬЯ
Рентгенограммы запястья производят в прямой, боковой и косых про-
екциях. Для выполнения рентгенограмм запястья в прямой и боковой про-
екциях используют те же укладки, что и для выполнения таковых луче-
запястного сустава, но при этом центральный луч направляют на середи-
ну запястья — на 1 см дистальнее верхушки шиловидного отростка луче-
вой кости (см. рис. 126, а, б; 127, а, б).
Укладка для рентгенографии запястья в косой дорсальной проекции
(рис. 128). Разогнутую кисть вместе с предплечьем медиальной поверх-
ностью укладывают на стол. Затем кисть наклоняют к столу дорсальной
поверхностью так, чтобы между ними образовался угол 50—60°. Кассету
размером 13X18 см или половину кассеты размером 18X24 см распола-
гают под областью запястья в плоскости стола. Центральный луч направ-
ляют перпендикулярно к кассете на выступающую по ладонной поверх-
ности гороховидную кость.
На ретгенограмме хорошо прослеживаются трехгранная и крючковид-
ная кости. В оптимальных условиях отдельно от других костей запястья
видны гороховидная кость и соответствующий сустав, что является при-
знаком правильности укладки.
Укладка для рентгенографии запястья в косой ладонной проекции
(рис. 129). Кисть с не полностью разогнутыми пальцами вместе с пред-
плечьем укладывают на стол медиальной поверхностью вниз. Затем
кисть наклоняют ладонной поверхностью к столу так, чтобы между ними
образовался угол примерно 45°. Кассету размером 13X18 см или неэкс-
понированную половину кассеты размером 18X24 см располагают в пло-
скости стола под областью запястья. Центральный луч направляют на
середину запястья (на 1 см дистальнее верхушки шиловидного отростка
лучевой кости).
На рентгенограмме хорошо прослеживаются ладьевидная, трапецие-
видная кости, в оптимальных условиях находится кость-трапеция, что и
отражает правильность укладки.
Для детальной оценки состояния отдельных костей Вапястья необходи-
мо прибегать к специальным атипичным дополнительным укладкам.
Укладка для рентгенографии передней поверхности костей запястья
(рис. 130). Предплечье укладывают на стол передней Поверхностью вниз.
Исследуемую кисть с помощью другой руки или бинта максимально
разгибают в лучезапястном суставе. Кассету размером 13X18 см распо-
лагают в плоскости стола под исследуемой областью. Центральный луч
направляют с ладонной стороны на середину запястья под углом 45°
к плоскости кассеты.
На рентгенограмме отчетливо определяется борозда запястья, ограни-
ченная в медиолатеральном направлении гороховидной, крючковидной,
головчатой, ладьевидной костями и костью-трапецией.
.» Укладки для рентгенографии ладьевидной кости. / вариант. Кисть с
выпрямленными пальцами отведена в локтевую сторону и ладонью вниз
225
Рис. 129. Укладка для рентгенографии запястья в косой ладонной проекции
Рис. 130. Укладка для рентгенографии передней поверхности костей запястья
Рис. 131. Укладка для рентгенографии ладьевидной кости при отведении (а)
и разгибания (б) кисти
Рис. 132. Укладка для рентгенографии трехгранной кости
226
лежит н)а кассете размером 13X18 см, расположенной в плоскости стола.
Центральный луч направляют на верхушку шиловидного отростка лу-
чевой кости перпендикулярно к кассете (рис. 131, а).
На рентгенограмме отчетливо прослеживается ладьевидная кость, осо-
бенно qe латеральная поверхность.
II вариант. Кисть с согнутыми в кулак пальцами максимально разог-
нута в лучезапястном суставе и лежит медиальной поверхностью на кас-
сете размером 13X18 см, расположенной в плоскости стола. Центральный
луч направляют на верхушку шиловидного отростка лучевой кости пер-
пендикулярно к кассете (рис. 131, б).
На рентгенограмме определяется ладьевидная кость, особенно ее ла-
донная поверхность.
Укладка для рентгенографии трехгранной кости (рис. 132). Кисть со
слегка согнутыми пальцами сгибают в лучезапястном суставе на угол
45° и наклоняют ладонью вниз к плоскости стола так, чтобы между ни-
ми образовался угол 60°. Кассету размером 13X18 см располагают в
плоскости стола под областью запястья. Центральный луч направляют
на середину запястья перпендикулярно к кассете.
На рентгенограмме определяется трехгранная кость, особенно ее дор-
сальная поверхность.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ПЯСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Укладка для рентгенографии пясти и пальцев в прямой ладонной про-
екции (рис. 133). Кисть с разогнутыми пальцами укладывают на стол ла-
донью вниз. Кассету размером 13X18 см или половину кассеты размером
18X24 см располагают под областью кисти в плоскости стола. Централь-
ный луч направляют на середину пястных костей перпендикулярно к кас-
сете.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в прямой дорсальной
проекции. Принцип укладки тот же.
Укладка для рентгенографии пясти и пальцев в боковой проекции
(рис. 134). Кисть разогнута и медиальной поверхностью вниз лежит на
столе перпендикулярно к его плоскости. Большой палец отведен кпереди.
Кассету размером 13X18 см или неэкспонированную половину кассеты
размером 18X24 см располагают под областью кисти в плоскости стола.
Центральный луч направляют на пястные кости перпендикулярно к кас-
сете.
Укладка для рентгенографии пясти и пальцев в косой ладонной проек-
ции (см. рис. 129). Кисть слегка согнута и прилежит к столу медиальной
поверхностью и кончиками разведенных пальцев так, что ее плоскость с
плоскостью стола составляет угол 45°. Кассету размером 13X18 см рас-
полагают в плоскости стола под областью кисти. Центральный луч на-
правляют на середину пястных костей перпендикулярно к кассете.
Аналогичную рентгенограмму можно получить в косой дорсальной
проекции. Принцип укладки не меняется.
Укладка для рентгенографии I пальца кисти в прямой дорсальной
проекции (рис. 135). Исследуемый палец лежит на столе дорсальной по-
верхностью вниз. Остальные пальцы противоположной рукой максималь-
но отведены в дорсальную сторону. Кассету размером 13X18 см или
227
156
Рис. 133. Укладка для рентгенографии пясти и пальцев в прямой ладонной
проекции
Рис. 134. Укладка для рентгенографии пясти и пальцев в боковой проекции
Рис. 135. Укладка для рентгенографии I пальца кисти в прямой дорсальной
проекции
Рис. 136. Укладка для рентгенографии I пальца кисти в боковой проекции
Рис. 137. Укладка для раздельной рентгенографии II—V пальцев в пря-
мой ладонной проекции
228
Рис. 138. Укладки для раздельной рентгенографии II—V пальцев (со сгибани-
ем) в боковой проекции на латеральной (а) и медиальной (б) поверхностях;
укладка для раздельной рентгенографии II—V пальцев (с разгибанием) в бо-
ковой проекции на латеральной (в) поверхности; укладка для раздельной
рентгенографии II—V пальцев с использованием пленки, завернутой в черную
бумагу (г)
ее половину располагают под областью пальца в плоскости стола. Цент-
ральный луч направляют на головку I пястной кости перпендикулярно к
кассете.
Укладка для рентгенографии I пальца кисти в боковой проекции
(рис. 136). Кисть с согнутыми II—V пальцами укладывают на стол так,
чтобы I палец располагался строго боком к плоскости стола. Кассету
размером 13X18 см или ее неэкспонированную половину располагают
под исследуемым пальцем. Центральный луч направляют на головку
I пястной кости перпендикулярно к плоскости кассеты.
Укладка для раздельной рентгенографии 11—V пальцев в прямой ла-
донной проекции (рис. 137). Принцип укладки каждого пальца в отдель-
ности такой же, как и при рентгенографии пясти и пальцев в прямой ла-
донной проекции. При этом центральный луч направляют на проксималь-
ный межфаланговый сустав. Вместо кассеты может быть использована
пленка, завернутая в черную бумагу.
229
Аналогичное изображение пальцев можно получить и в прямой дор.
сальной проекции. Принцип укладки не изменяется.
Укладки для раздельной рентгенографии II—V пальцев в боковой про-
екции. Исследуемый палец укладывают на одну из боковых поверхно-
стей Остальные пальцы сгибают и приводят к ладони (рис. 138, а, б)
или разгибают и другой рукой отводят дорсально (рис. 138, в). Экспони-
руемую половину кассеты размером 13X18 см располагают под исследуе-
мым пальцем в плоскости стола. Центральный луч направляют на прок-
симальный межфаланговый сустав перпендикулярно к кассете. Вместо
кассеты можно использовать завернутую в черную бумагу пленку, ко-
торую помещают в межпальцевые промежутки, сохраняя принцип уклад-
ки (рис. 138, г).
КОСТИ И СУСТАВЫ ПОЯСА
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
ТАЗОВАЯ КОСТЬ
АНАТОМИЯ
Тазовая кость формируется из 3 соединенных хрящем костей — под-
вздошной, седалищной и лобковой, которые к 14—16 годам сливаются в
единое образование. Соединяясь между собой, тела этих костей образуют
глубокую вертлужную впадину, расположенную по наружной поверхности
тазовой кости. В ней выделяют край, который в нижнем отделе прерван
вырезкой, и внутреннюю поверхность. Последняя по периферии представ-
лена суставной полулунной поверхностью, а в центре — ямкой вертлужной
впадины.
Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Массивное тело обра-
зует верхний отдел вертлужной впадины. Крыло состоит из 2 отделов —
переднего и заднего. Передний отдел представляет тонкую пластинку,
на которой спереди находится подвздошная ямка, отграниченная снизу
дугообразной линией, а сзади — ягодичная поверхность, снабженная тре-
мя ягодичными линиями — передней, задней и нижней. Задний отдел
крыла утолщен, на нем располагается подвздошная бугристость, ниже
которой находится ушковидная поверхность, предназначенная для сочле-
нения с крестцом.
Сверху по периферии крыло окаймлено гребнем, который спереди
и сзади заканчивается выступами — верхней передней и верхней задней
подвздошными остями, ниже которых располагаются нижняя передняя и
нижняя задняя подвздошные ости.
Седалищная кость состоит из тела, образующего задний отдел верт-
лужной впадины, и ветви. На задней поверхности тела расположена се-
далищная ость, выше и ниже которой соответственно находятся большая
и малая седалищные вырезки.
Ветвь седалищной кости дугообразно изогнута и на ее задненижней
выпуклой поверхности расположен седалищный бугор.
Лобковая кость состоит из тела и 2 ветвей — верхней и нижней. Тело
образует передний отдел вертлужной впадины. На границе тела под-
вздошной и лобковой костей имеется подвздошно-лобковое возвышение.
По верхнему краю верхней ветви тянется гребень, заканчивающийся лоб-
230
ковым бугорком. Заостренный нижний край верхней ветви называется
запирательным гребнем.
Верхняя ветвь лобковой кости переходит под углом в нижнюю ветвь,
на которой находится симфизиальная поверхность. Ветви лобковой и се-
далищной костей образуют запирательное отверстие.
Парные тазовые кости вместе с крестцом и копчиком образуют таз,
который подразделяется на большой и малый. Границей между ними
является линия, проходящая чере мыс крестца, дугообразную линию
подвздошной кости и гребень лобковой кости.
Форма и размеры таза обусловлены полом, возрастом и индивидуаль-
ными особенностями человека.
Передние и задние верхние подвздошные ости, лобковый симфиз и
седалищный бугор прощупываются под кожей и служат костными ориен-
тирами при выполнении рентгенограмм.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ТАЗА
Укладка для обзорной рентгенографии таза в прямой задней проекции
(рис. 139). Положение больного — лежа на спине, под голову подложена
плоская подушка. Руки вытянуты вдоль туловища или находятся на
груди. Нижние конечности разогнуты, стопы носками обращены кнаружи.
Фронтальная плоскость туловища параллельна, а срединная сагитталь-
ная — перпендикулярная к плоскости стола и соответствует его средней
линии. Кассету размером 30X40 см располагают в кассетодержателе по-
перечно под областью таза, симметрично захватывая подвздошные греб-
ни и седалищные бугры. Центральный луч направляют срединно соответ-
ственно уровню верхних передних подвздошных остей перпендикулярно
к плоскости кассеты.
Критерием правильности укладки является симметричное изображение
тазовых костей, а также срединное расположение лобкового симфиза,
остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков.
Укладка для обзорной рентгенографии таза в боковой проекции
(рис. 140). Положение больного — лежа на боку, под голову подложена
плоская подушка. Руки отведены кпереди и подняты кверху. Ноги сог-
нуты в тазобедренных и коленных суставах. Фронтальная плоскость ту-
ловища перпендикулярна, а сагиттальная — параллельна плоскости сто-
ла. Кассету размером 30X40 см располагают в кассетодержателе попе-
речно под областью таза, захватывая подвздошные гребни и седалищные
бугры. Центральный луч направляют через нижнюю переднюю подвздош-
ную ость перпендикулярно к плоскости кассеты.
На рентгенограмме определяются проекционно совпадающие тазовые
кости, а также крестец в боковой проекции, что и является показателем
правильности укладки.
Укладка для рентгенографии крыла подвздошной кости в задней про-
екции (рис. 141). Положение больного — лежа на спине, голова находится
на плоской подушке, руки и ноги вытянуты. Сторону, противоположную
исследуемой, приподнимают так, чтобы фронтальная плоскость таза об-
разовала с плоскостью стола угол 15—20°. Кассету размером 24x30 см
располагают в кассетодержателе продольно под исследуемой областью.
231
Рис. 139. Укладка для обзорной рентгенографии таза в прямой задней проекции
Рис. 140. Укладка для обзорной рентгенографии таза в боковой проекции
Рис. 141. Укладка для рентгенографии крыла подвздошной кости в задней про-
екции
Рис. 142. Укладка для рентгенографии крыла подвздошной кости в боковой про-
екции
Рис. 143. Укладка для рентгенографии лобкового симфиза в прямой передней
проекции
Рис. 144. Укладка для рентгенографии лобкового симфиза в прямой задней про-
екции
232
Центральный луч направляют на середину крыла прилежащей подвздош-
ной кости перпендикулярно к плоскости кассеты.
На рентгенограмме видна подвздошная кость без проекционного
искажения крыла, что свидетельствует о правильности укладки.
Укладка для рентгенографии крыла подвздошной кости в боковой про-
екции (рис. 142). Положение больного —лежа на спине, голова находится
на плоской подушке. Руки и ноги вытянуты. Исследуемую сторону при-
поднимают таким образом, чтобы фронтальная плоскость таза образо-
вала с плоскостью стола угол 45°. Кассету размером 18X24 или 24Х
ХЗО см располагают в кассетодержателе продольно под исследуемой под-
вздошной костью. Центральный луч направляют на верхнюю переднюю
подвздошную ость отдаленной стороны перпендикулярно к плоскости
кассеты.
На рентгенограмме видно крыло подвздошной кости в боковой проек-
ции, что свидетельствует о правильности укладки.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА
Укладка для рентгенографии лобкового симфиза в прямой передней
проекции (рис. 143). Положение больного — лежа на животе, голова по-
вернута набок и находится на плоской подушке. Руки вытянуты вдоль
туловища или расположены под грудью. Ноги вытянуты. Фронтальная
плоскость туловища параллельна, срединная сагиттальная — перпенди-
кулярна к плоскости стола и ориентирована по его средней линии. Кассе-
ту размером 13X18 или 18X24 см располагают поперечно в кассетодер-
жателе под областью симфиза. Центральный луч направляют на лоб-
ковый симфиз перпендикулярно к плоскости кассеты.
Показателем правильности укладки является симметричное изобра-
жение запирательных отверстий.
Укладка для рентгенографии лобкового симфиза в прямой задней про-
екции (рис. 144). Положение больного — лежа на спине, под голову под-
ложена плоская подушка. Руки и ноги выпрямлены. Фронтальная плос-
кость туловища параллельна, а срединная сагиттальная — перпендику-
лярна к плоскости стола и соответствует его средней линии. Кассету раз-
мером 13X18 или 18X24 см располагают поперечно в кассетодержателе
под областью симфиза. Центральный луч направляют на область сим-
физа каудально под углом 10—15° к вертикали.
На рентгенограмме показателем правильности укладки является сим-
метричное изображение запирательных отверстий.
Укладка для рентгенографии лобкового симфиза в аксиальной про-
екции (рис. 145). Положение больного — сидя на торцевом крае стола с
отклонением назад и опорой о стол отведенными кзади руками. Бедра
слегка разведены, а голени свешены вниз со стола. Кассету размером
13X18 или 18X24 см располагают поперечно в кассетодержателе под об-
ластью симфиза, выдвинув кпереди от него на 7—8 см. Центральный луч
направляют на область симфиза перпендикулярно к плоскости кассеты.
Показателем правильности укладки является изображение рентгенов-
ской щели лобкового симфиза в осевой проекции.
233
КОСТИ И СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
БЕДРЕННАЯ КОСТЬ И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Бедренная кость относится к длинным костям и является наиболее
крупной. В ней выделяют тело и 2 конца — проксимальный и дисталь-
ный. Тело имеет цилиндрическую форму и слегка дугообразно изогнуто
кпереди. На его задней поверхности находится шероховатая линия, разде-
ляющаяся на медиальную и латеральную губы, которые проксимально
направляются к вертелам, а дистально к мыщелкам бедренной кости,
ограничивая подколенную поверхность.
Проксимальный конец бедренной кости имеет сложное строение. В нем
различают головку, шейку, большой и малый вертелы. Головка имеет
сферическую форму. На ней имеются суставная поверхность и небольшая
ямка для прикрепления связки головки бедренной кости. Шейка упло-
щена в передне-заднем направлении и образует с длинной осью бедрен-
ной кости тупой угол (120—130°), называемый шеечно-диафизарным
углом. По отношению к фронтальной плоскости тела бедренной кости
шейка обычно повернута кпереди (антеверсия), в среднем образуя угол
12°. Реже наблюдается совпадение оси шейки с фронтальной плоскостью
тела бедренной кости. Еще реже шейка бедренной кости отклоняется
кзади (ретроверсия).
На границе шейки с телом находятся 2 выступа: по латерально-зад-
ней поверхности — большой вертел, а по медиально-задней — малый вер-
тел. По передней поверхности вертелы соединены межвертельной линией,
а по задней — межвертельным гребнем. У основания большого вертела
по медиальной его поверхности имеется вертельная ямка.
Дистальный конец бедренной кости расширен и представлен 2 мы-
щелками— большим — медиальным и меньшим — латеральным.
На мыщелках находятся суставные поверхности, которые спереди пе-
реходят в надколенниковую поверхность. Сзади мыщелки разделены глу-
бокой межмыщелковой ямкой, а по боковым поверхностям снабжены вы-
ступами — медиальным и латеральным надмыщелками.
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и верт-
лужной впадиной тазовой кости. По форме он относится к ореховидному
суставу, являющемуся разновидностью шаровидного сустава. Большой
вертел и надмыщелки бедренной кости легко прощупываются и исполь-
зуются в качестве костных ориентиров при рентгенографии тазобедрен-
ного сустава и бедра.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Для выполнения рентгенограмм тазобедренного сустава необходимо
определить его проекцию на кожу. В этих целях верхнюю переднюю под-
вздошную ость соединяют с лобковым бугорком и делят полученное рас-
стояние на 3 части. Книзу на 1—2 см от границы между средней и на-
ружной частями находится проекция суставной щели тазобедренного су-
става.
234
Укладка для рентгенографии тазобедренного сустава в прямой задней
проекции (рис. 146). Положение больного — лежа на спине. Голова распо-
ложена на плоской подушке. Фронтальная плоскость туловища парал-
лельна плоскости стола. Руки вытянуты вдоль туловища. Ноги выпрямле-
ны, стопа исследуемой конечности повернута кнутри примерно на 15°,
что при антеверсии позволяет расположить шейку бедренной кости па-
раллельно плоскости стола. Кассету размером 18X24 или 24X30 см рас-
полагают продольно в кассетодержателе под областью исследуемого та-
зобедренного сустава. Центральный луч направляют на проекцию суста-
вной щели тазобедренного сустава перпендикулярно к плоскости кассеты.
Для одновременного получения изображения обоих тазобедренных су-
ставов на одной пленке при том же положении туловища стопы обеих
ног ротируют кнутри. Используют кассету размером 30X40 см, которую
ориентируют поперечно в кассетодержателе, и захватывают оба тазобед-
ренных сустава. Центральный луч направляют срединно на уровне проек-
ции тазобедренных суставов перпендикулярно к плоскости кассеты.
Критерием правильности укладки является отсутствие проекционного
наслоения большого вертела на шейку бедренной кости, а также отсут-
ствие в краеобразующем отделе изображения ямки головки.
Укладка для рентгенографии тазобедренного сустава в задней про-
екции с отведением и ротацией бедра кнаружи (рис. 147). Положение
больного — лежа на спине. Под головой находится плоская подушка.
Руки расположены на груди. Исследуемая нога согнута в коленном и та-
зобедренном суставах, отведена и ротирована кнаружи так, что бедро
наружной поверхностью прилежит к столу. Противоположная нога вы-
прямлена. Кассету размером 18X24 или 24X30 см располагают в кассе-
тодержателе под областью тазобедренного сустава. Центральный луч на-
правляют на середину расстояния между верхней передней подвздошной
остью и лобковым бугорком перпендикулярно к плоскости кассеты.
Показателем правильности укладки является суммация изображения
большого вертела с шейкой бедренной кости.
Укладка для рентгенографии тазобедренного сустава в боковой про-
екции. Положение больного — лежа на спине, голова расположена на
плоской подушке. Руки находятся на груди. Исследуемая нога выпрям-
лена, стопа устанавливается перпендикулярно к плоскости стола. Проти-
воположная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под пря-
мыми углами, стопа располагается на подставке соответствующей высо-
ты. Кассету размером 24X30 см с неподвижной отсеивающей решеткой
устанавливают у наружной поверхности бедра на длинное ребро перпен-
дикулярно к плоскости стола. Центр кассеты прилежит к большому вер-
телу, а короткое ребро упирается в крыло подвздошной кости. При этом
плоскость кассеты со срединной сагиттальной плоскостью туловища со-
ставляет угол 45°, чем достигается параллельность кассеты и шейки бед-
ренной кости. Центральный луч направляют латерадьно и вверх в гори-
зонтальной плоскости с внутренней стороны на шейку бедренной кости,
по возможности перпендикулярно к плоскости кассеты (рис. 148, а)г
Рентгенограмму тазобедренного сустава в боковой проекции можно
получить в положении больного лежа на боку (рис. 148, б). Исследуемая
нога выпрямлена и прилежит к столу наружной поверхностью. Противо-
положная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и лея£ит на
столе впереди исследуемой ноги. Фронтальная плоскость таза с плоско-
235
ренного сустава в прямой
задней проекции
Рис. 147. Укладка для
рентгенографии тазобед-
ренного сустава в задней
проекции с отведением и
ротацией бедра кнаружи
Рис. 148. Укладки для
рентгенографии тазобед-
ренного сустава в боко-
вой проекции в положе-
нии больного на спине
(а) и на боку (б)
$
236
стью стола составляет угол 60°, открытый кпереди. Кассету размером
24X30 см располагают продольно в кассетодержателе под областью
тазобедренного сустава. Центральный луч направляют на середину рас-
стояния между верхней задней подвздошной остью и седалищным бугром
отдаленной стороны перпендикулярно к плоскости кассеты.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ БЕДРА
Укладка для рентгенографии бедра в прямой задней проекции
(рис. 149). Положение больного — лежа на спине. Под головой нахо-
дится плоская подушка. Руки и ноги выпрямлены. Стопу исследуемой
ноги устанавливают перпендикулярно плоскости стола. Экспонируемую
половину кассеты размером 24X30 или 30X40 см располагают продольно
под исследуемым бедром так, чтобы был захвачен один из суставных
концов. Центральный луч направляют на середину тела бедренной кости
перпендикулярно к плоскости кассеты.
На рентгенограмме определяется тело бедренной кости с одним из су-
ставных концов в прямой проекции, что свидетельствует о правильности
укладки.
Укладка для рентгенографии бедра в боковой проекции (рис. 150, а).
Положение больного — лежа на исследуемом боку. Под головой нахо-
дится плоская подушка. Исследуемая нога несколько согнута в тазобед-
ренном и коленном суставах и максимально выведена кпереди, а проти-
воположная нога вместе с тазом незначительно отклонена кзади. Неэкс-
понированную половину кассеты размером 24X30 или 30X40 см распола-
гают так, чтобы ее длинник совпадал с осью бедра, захватывая его
дистальный конец.
Аналогичная рентгенограмма может быть получена в положении боль-
ного лежа на спине (рис. 150, б). Ноги сближены и вытянуты на столе.
Стопа исследуемой ноги располагается перпендикулярно к плоскости
стола. Кассету устанавливают на длинное ребро перпендикулярно к плос-
кости стола вдоль медиальной поверхности бедра с захватом дистально-
го ее конца и удерживают бедрами. Центральный луч направляют гори-
зонтально на середину наружной поверхности исследуемого бедра.
На рентгенограмме определяются тело и дистальный конец бедренной
кости в боковой проекции, что и свидетельствует о правильности укладки.
КОСТИ ГОЛЕНИ.
КОЛЕННЫЙ И МЕЖБЕРЦОВЫЙ СУСТАВЫ.
МЕЖБЕРЦОВЫЙ СИНДЕСМОЗ
АНАТОМИЯ
Голень состоит из большеберцовой и малоберцовой костей, относя-
щихся к длинным костям. В каждой из них различают тело и 2 конца —
проксимальный и дистальный.
Большеберцовая кость несколько изогнута выпуклостью кпереди. Тело
большеберцовой кости характеризуется трехгранной формой, имеет 3 края
(передний, медиальный и межкостный), которые разделяют 3 поверхнос-
ти — медиальную, латеральную и заднюю. Передний край заострен и в
237
Рис. 149. Укладка для рент-
генографии бедра в прямой
задней проекции
Рис. 150. Укладки для рент-
генографии бедра в боковой
проекции (а, б)
проксимальном направлении заканчивается бугристостью. Проксималь-
ный конец большеберцовой кости утолщен и имеет 2 мыщелка — меди-
альный и латеральный, на которых находятся верхние суставные поверх-
ности. Мыщелки разделяют межмыщелковое возвышение, состоящее из
2 бугорков — медиального и латерального. Кпереди от него располагает-
ся переднее, а кзади — заднее межмыщелковое поле. На наружной по-
верхности латерального мыщелка находится малоберцовая суставная по-
верхность.
Дистальный конец большеберцовой кости слегка утолщен и имеет
нижнюю суставную поверхность. Его медиальный край книзу вытянут в
виде отростка, называемого медиальной лодыжкой, на которую распрост-
раняется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости.
На латеральной поверхности дистального конца имеется малоберцо-
вая вырезка.
Малоберцовая кость слегка изогнута выпуклостью кзади и скручена
по оси. В теле малоберцовой кости различают 3 края (передний, задний
и межкостный), разделяющих 3 поверхности — медиальную, латеральную
и заднюю.
Проксимальный конец малоберцовой кости образует головку, на ме-
диальной стороне которой находится суставная поверхность. Верхний
отдел головки заострен и называется верхушкой. Суженный участок под
головкой называется шейкой малоберцовой кости.
Дистальный конец представлен латеральной лодыжкой, на медиаль-
ной стороне которой спереди имеется суставная поверхность, а сзади —
ямка лодыжки.
238
Коленный сустав образован дистальным концом бедренной, прокси-
мальным концом большеберцовой костей и надколенником. Надколенник
представляет собой самую крупную сесамовидную кость, в которой раз-
личают основание, обращенное кверху, и верхушку, направленную книзу.
Передняя поверхность подколенника неровная, так как в нее вплетается
сухожилие четырехглавой мышцы бедра, а задняя суставная поверхность
гладкая и состоит из 2 частей, расположенных под углом одна к другой.
Иногда в коленном суставе имеется дополнительная фасолевидная сеса-
мовидная кость, включенная в сухожилие латеральной головки икро-
ножной мышцы.
Суставной головкой коленного сустава являются мыщелки и надко-
ленниковая поверхность бедренной кости, а суставной впадиной — мы-
щелки большеберцовой кости, дополненные поверхностями сесамовидных
костей. В коленном суставе имеются хрящевые образования — медиаль-
ный и латеральный мениски. Особенностью коленного сустава является
наличие внутрисуставных крестообразных связок, крыловидных складок,
жировых тел и слизистых сумок. Коленный сустав относится к вращатель-
но-блоковидным суставам и может осуществлять сгибательные, разгиба-
тельные и вращательные движения.
Межберцовый сустав образован проксимальными концами костей го-
лени. Суставная поверхность головки малоберцовой кости и малоберцовая
суставная поверхность большеберцовой кости плоские. Межберцовый сус-
тав относится к малоподвижным суставам.
Межберцовый синдесмоз образован малоберцовой вырезкой дисталь-
ного конца большеберцовой кости и дистальным отделом диафиза мало-
берцовой кости.
Надмыщелки бедренной кости, верхушка подколенника и головка
малоберцовой кости легко прощупываются и служат костными ориентира-
ми при рентгенографии коленного и межберцового суставов.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ КОЛЕННОГО СУСТАВА
При рентгенографии коленного сустава необходимо определить его
проекцию на кожу. В этих целях прощупывают верхушку надколенника
или медиальный надмыщелок бедренной кости. Суставная щель проеци-
руется на 1,5—2 см ниже верхушки надколенника или на 3—4 см ниже
медиального надмыщелка.
Укладка для рентгенографии коленного сустава в прямой задней про-
екции (рис. Г51). Положение больного — лежа на спине. Ноги выпрям-
лены. Стопу исследуемой ноги устанавливают перпендикулярно к столу.
Кассету размером 18x24 см или экспонируемую половину кассеты разме-
ром 24X30 см располагают под коленным суставом продольно в плоскос-
ти стола. Центральный луч направляют на проекцию суставной щели ко-
ленного сустава перпендикулярно к плоскости кассеты.
Рентгенограмму в прямой проекции можно получить и в положении
больного лежа на животе. В этом случае для удобства стопы больного
свешиваются со стола. В остальном принцип укладки не меняется.
При одномоментной рентгенографии обоих коленных суставов, выпол-
няемой для сравнения в прямой задней или прямой передней проекциях,
принцип укладки в основном тот же. Однако кассету размером 24X30 см
239
Рис. 151. Укладка для рент-
генографии коленного суста-
ва в прямой задней проек-
ции
Рис. 152. Укладки для рент-
генографии коленного суста-
ва в боковой проекции:
I вариант (а) и II вариант (б)
ориентируют на столе поперечно и симметрично захватывают оба сустава.
При этом центральный луч направляют срединно между коленными суста-
вами на уровне проекции суставных щелей.
Показателем правильности укладки является симметричное изобра-
жение мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также срединное
расположение межмыщелковой ямки и межмыщелкового возвышения.
Укладки для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции.
/ вариант укладки (рис. 152, а). Положение больного — лежа на боку.
Прилежащая к столу исследуемая нога несколько согнута в коленном
суставе. Противоположная нога согнута в тазобедренном и коленном сус-
тавах под прямым углом и выведена кпереди. Пятка исследуемой конеч-
ности приподнята и зафиксирована с помощью мешочка с песком. Кассету
размером 18X24 см или неэкспонированную половину кассеты размером
24x30 см располагают под коленным суставом продольно в плоскости
стола. Центральный луч направляют на проекцию суставной щели колен-
ного сустава перпендикулярно к плоскости кассеты.
240
Рис. 153. Укладки для рент-
генографии надколенника в
аксиальной проекции:
I вариант (а), II вариант (б)
и III вариант (в)
9 1-723
241
II вариант укладки (рис. 152, б). В боковой проекции рентгенограмма
может быть выполнена и в положении больного лежа на спине. Кассету
размером 18X24 см устанавливают на длинное ребро у внутренней по-
верхности коленного сустава и фиксируют с помощью противоположной
ноги. Центральный луч направляют в горизонтальной плоскости на проек-
цию суставной щели перпендикулярно к кассете.
Показателем правильности укладок является проекционное совпадение
мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Укладки для рентгенографии надколенника в аксиальной проекции.
В зависимости от состояния больного для получения изображения надко-
ленника в аксиальной проекции можно применить следующие варианты
укладок.
I вариант укладки (рис. 153, а). Положение больного — лежа на жи-
воте. Исследуемая нога максимально согнута в коленном суставе и с по-
мощью бинта, охватывающего голеностопный сустав, удерживается боль-
ным в этом положении. Кассету размером 13X18 см располагают про-
дольно в плоскости стола под областью надколенника. Центральный луч
направляют на верхушку надколенника перпендикулярно к плоскости
кассеты.
II вариант укладки (рис. 153, б). Положение больного — лежа на
боку. Исследуемая нога максимально согнута в коленном суставе и с по-
мощью бинта, охватывающего голеностопный сустав, фиксируется боль-
ным в этом положении. Противоположная нога выпрямлена. Кассету раз-
мером 13X18 см устанавливают на длинное ребро у передней поверхности
бедра перпендикулярно к плоскости стола. При этом ось надколенника
должна быть перпендикулярна плоскости кассеты. Трубку опускают и
устанавливают вертикально. Центральный луч направляют горизонтально
на верхушку надколенника перпендикулярно к плоскости кассеты.
III вариант укладки (рис. 153, в). Укладку применяют при ограниче-
нии подвижности в коленном суставе. Положение больного — сидя на
рентгенографическом столе. Исследуемой конечности придают положе-
ние возможного сгибания в коленном суставе. Кассету размером 13X18 см
устанавливают длинным ребром вертикально на переднюю поверхность
бедра, отступя от коленного сустава. При этом больной удерживает кас-
сету руками. Отстояние кассеты зависит от степени сгибания коленного
сустава и должно быть таким, чтобы при горизонтальном направлении
центрального луча надколенник проецировался хотя бы на нижний отдел
кассеты. Трубку опускают и устанавливают вертикально. Центральный
луч направляют горизонтально на верхушку надколенника. Фокусное рас-
стояние должно быть не менее 100 см.
На рентгенограммах, произведенных в аксиальной проекции, опреде-
ляются мыщелки бедренной кости, надколенник и бедренно-надколеннико-
вая часть рентгеновской суставной щели коленного сустава, что и явля-
ется показателем правильности укладок.
Укладки для рентгенографии межмыщелковой ямки бедренной кости.
Укладки производятся в различных положениях исследуемого.
I вариант укладки (рис. 154, а). Положение больного коленно-локте-
вое. При этом бедро и голень составляют угол 120—130°. Кассету разме-
ром 13x18 или 18x24 см располагают поперечно в плоскости стола.
Центральный луч направляют на подколенную область перпендикулярна
кассете.
242
Рис. 154. Укладки для рент-
генографии межмыщелковой
ямки бедренной кости:
I вариант (а) и И вариант (б)
II вариант укладки (рис. 154, б). Если установить больного в коленно-
локтевое положение невозможно, то применяют следующую укладку. По-
ложение больного — лежа на спине. Исследуемый коленный сустав укла-
дывают на подставку и сгибают под углом 45е. Кассету размером 13X18
или 18x24 см располагают поперечно на подставке в плоскости стола.
Центральный луч направляют через верхушку надколенника краниально
под углом 25—30° к вертикали.
На рентгенограммах видны проксимальные концы костей голени и
дистальный конец бедренной кости с выведенной в краеобразующий отдел
межмыщелковой ямкой, что и является критерием правильности укладок.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ МЕЖБЕРЦОВОГО СУСТАВА
Межберцовый сустав может быть изучен на рентгенограммах колен-
ного сустава, произведенных в прямой или боковой проекциях (см. рис.
151, 152, а, б). В тех случаях, когда рентгеновская суставная щель меж-
берцового сустава на этих рентгенограммах не выявляется, применяют
специальную укладку в косой проекции.
Укладка для рентгенографии межберцового сустава в косой проекции
(рис. 155). Положение больного — лежа на боку. Прилежащая к столу
исследуемая нога несколько согнута в коленном суставе. Голень слегка
ротирована кнаружи, под пятку положен мешочек с песком. Противопо-
ложная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и выведена
кпереди. Кассету размером 18X24 см располагают предельно в плоскос-
2U
э*
ти стола под областью коленного сустава. Центральный луч направляют
на головку малоберцовой кости перпендикулярно к плоскости кассеты.
Признаком правильности укладки является определение на рентгено-
грамме костей, образующих коленный сустав, проксимального конца ма-
лоберцовой кости и рентгеновской суставной щели межберцового сустава.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ГОЛЕНИ
Укладка для рентгенографии голени в прямой задней проекции
(рис. 156). Положение больного — лежа на спине, ноги выпрямлены. При
этом стопа исследуемой конечности установлена перпендикулярно к плос-
кости стола и зафиксирована в этом положении. Кассету размером 24X
ХЗО см или экспонируемую половину кассеты размером 30X40 см распо-
лагают продольно в плоскости стола, захватывая оба или один из сустав-
ных концов костей голени. Центральный луч направляют на середину
легко прощупываемого переднего края большеберцовой кости перпенди-
кулярно к кассете.
При необходимости производят сравнительную рентгенографию обеих
голеней. При этом центральный луч направляют срединно между голе-
нями.
На рентгенограмме определяются медиальные и латеральные контуры
тел большеберцовой и малоберцовой костей с одним или обоими сустав-
ными концами, по изображению которых и определяют правильность
укладки.
Укладка для рентгенографии голени в боковой проекции (рис. 157).
Положение больного — лежа на боку. Прилежащая к столу исследуемая
нога несколько согнута в коленном суставе, пятка слегка приподнята (под
нее подложен валик). Противоположная нога согнута в тазобедренном и
коленном суставах под прямым углом и выведена кпереди. Кассету раз-
мером 24x30 см или неэкспонированную половину кассеты размером 30 X
Х40 см располагают продольно в плоскости стола под голенью, захваты-
вая оба или один из суставных концов костей голени. Учитывая малый
объем мягких тканей по передней поверхности голени, целесообразно ее
укладывать так, чтобы передний край большеберцовой кости был обращен
к эспонированной половине кассеты. Центральный луч направляют на
середину голени перпендикулярно к кассете.
При раздельной рентгенографии обеих голеней в боковой проекции на
одной пленке передние края большеберцовых костей на рентгенограмме
должны быть обращены друг к другу.
Изображение суставных концов в боковой проекции свидетельствует
о правильности укладки.
КОСТИ И СУСТАВЫ СТОПЫ
АНАТОМИЯ
В состав костей стопы входят кости предплюсны, плюсневые кости и
фаланги пальцев.
Предплюсна состоит из 7 костей, расположенных в 2 ряда (прокси-
мальный и дистальный). В проксимальном ряду имеются таранная и пя-
244
Рис. 155. Укладка для рент-
генографии межберцового
сустава в косой проекции
155
Рис. 156. Укладка для рент-
генографии голени в прямой
задней проекции
Рис. 157. Укладка для рент-
генографии голени в боковой
проекции
Рис. 158. Укладка для рент-
генографии голеностопного
сустава в прямой задней
проекции
Рис. 159. Укладка для рент-
генографии голеностопного
сустава в косой задней про-
екции
245
точная кости, а в дистальном — ладьевидная, кубовидная и 3 клиновид-
ные кости (медиальная, промежуточная и латеральная). Кости предплюс-
ны относятся к коротким костям. Наиболее крупными из них являются
таранная и пяточная кости.
В таранной кости выделяют тело, головку и шейку. Верхний отдел
тела представлен блоком, снабженным суставными поверхностями (верх-
няя, медиальная лодыжковая и латеральная лодыжковая). Кроме того,
на теле имеются 2 отростка — латеральный и задний. На нижней поверх-
ности тела находятся пяточные суставные поверхности (передняя, средняя
и задняя). Средняя и задняя поверхности разделены бороздой. На голов-
ке таранной кости также имеется суставная поверхность.
В пяточной кости различают тело и бугор. На верхней поверхности
тела располагаются передняя, средняя и задняя суставные поверхности.
При этом средняя и задняя из них разделена бороздой. На переднем
отделе тела пяточной кости находится кубовидная суставная поверхность.
От медиальной поверхности тела пяточной кости отходит отросток — опо-
ра таранной кости. В бугре пяточной кости выделяют медиальный и лате-
ральный отростки.
Название костей дистального ряда предплюсны обусловлено их фор-
мой. Соприкасающиеся участки этих костей снабжены соответствующими
суставными поверхностями. Кроме того, на ладьевидной кости по меди-
альной, а на кубовидной — по латеральной поверхности располагаются
бугристости.
Плюсневые кости (I—V) относятся к длинным костям. В них разли-
чают тело и 2 конца — основание и головку. На основаниях I и V плюс-
невых костей имеются бугристости.
• Фаланги пальцев также относятся к длинным костям и подразделяют-
ся на проксимальные, средние и дистальные. В проксимальных и средних
фалангах выделяют тело, основание и головку, а в дистальных — тело,
основание и бугристость.
Голеностопный сустав образован суставными поверхностями блока
таранной кости и охватывающими его суставными поверхностями дисталь-
ных концов большеберцовой и малоберцовой костей. По форме сустав
относится к винтообразным, являясь разновидностью блоковидного.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образован суставными поверх-
ностями соответствующих костей и принадлежит к разновидности шаро-
видных суставов с малым объемом движений.
Подтаранный сустав сформирован плоскими задними суставными по-
верхностями таранной и пяточной костей и относится к малоподвижным.
От таранно-пяточно-ладьевидного сустава он отделен межкостной связкой.
Пяточно-кубовидный сустав образован передней суставной поверхнос-
тью пяточной и задней суставной поверхностью кубовидной костей. По
форме он относится к седловидным суставам, но функционирует как одно-
осный сустав.
Поперечный сустав стопы состоит из 2 вышеназванных суставов — та-
ранно-пяточио-ладьевидного и пяточно-кубовидного.
Клино-ладьевидный сустав является сложным суставом, так как в его
образовании участвуют суставные поверхности ладьевидной, кубовидной
и всех клиновидных костей, сочленяющихся между собой.
Предплюсне-плюсневые суставы образованы дистальным рядом костей
жредплюсны и основаниями плюсневых костей.
246
Межплюсневые суставы образованы основаниями смежных плюсневых
костей, плюснефаланговые — головками плюсневых и основаниями прок-
симальных фаланг, межфаланговые — головками и основаниями фа-
ланг.
В I, а иногда во II и V плюснефаланговых и I межфаланговом суста-
вах имеются сесамовидные кости, увеличивающие протяженность сустав-
ных впадин.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
И СТОПЫ
Проекцию голеностопного сустава на кожу определяют путем про-
щупывания лодыжек. Суставная щель располагается на 1—2 см выше
верхушки медиальной или на 3—4 см выше верхушки латеральной
лодыжки.
Укладка для рентгенографии голеностопного сустава в прямой задней
проекции (рис. 158). Положение больного — лежа на спине, ноги выпрям-
лены. Стопа исследуемой конечности установлена перпендикулярно к
плоскости стола и зафиксирована в этом положении. Кассету размером
13X18 см или экспонируемую половину кассеты размером 18x24 см рас-
полагают в плоскости стола под областью голеностопного сустава. Цент-
ральный луч направляют на проекцию суставной щели перпендикулярно
к плоскости кассеты.
На рентгенограмме определяется рентгеновская суставная щель голе-
ностопного сустава, имеющая форму буквы «Г», так как не виден ее лате-
ральный отдел. Последнее служит показателем правильности укладки.
Укладка для рентгенографии голеностопного сустава в косой задней
проекции (рис. 159). Положение больного, кассеты и направление цен-
трального луча такие же, как в прямой задней проекции. Но при этом
стопу вместе с голенью исследуемой ноги ротируют кнутри на 30°.
Изучение рентгенограммы, выполненной в этой проекции, позволяет
определить состояние межберцового синдесмоза.
Критерием правильности укладки является изображение (в виде бук-
вы «П») рентгеновской суставной щели на всем протяжении.
Укладка для рентгенографии голеностопного сустава в боковой про-
екции (рис. 160). Положение больного — лежа на боку. Исследуемая нога
прилежит к столу наружной поверхностью, тесно соприкасаясь с ним пят-
кой. Противоположная нога слегка согнута в коленном суставе и отведена
кзади. Кассету размером 13X18 см или неэкспонированную половину кас-
сеты размером 18x24 см располагают в плоскости стола под областью
голеностопного сустава. Центральный луч направляют на проекцию сус-
тавной щели перпендикулярно к плоскости кассеты.
Проекционное совпадение лодыжек берцовых костей и валов блока та-
ранной кости свидетельствует о правильности укладки.
Укладки для рентгенографии стопы в прямой подошвенной проекции.
Положение больного — лежа на спине. Исследуемая нога согнута в тазо-
бедренном и коленном суставах и подошвенной поверхностью опирается
« стол. Противоположная нога выпрямлена. Кассету размером 13X18 см
247
160
Рис. 160. Укладка для
рентгенографии голено-
стопного сустава в боко-
вой проекции
Рис. 161. Укладки для
рентгенографии стопы в
прямой подошвенной про-
екции в положении боль-
ного на спине (а) и стоя
(б); укладка для рентге-
нографии стопы в прямой
тыльной проекции (в)
Рис. 162. Укладка для
рентгенографии стопы в
боковой проекции
Рис. 163. Укладка для
рентгенографии стопы в
косой внутренней подош-
венной проекции
248
или экспонируемую половину кассеты размером 18X24 см располагают в
плоскости стола под областью стопы. Центральный луч направляют на
середину стопы соответственно уровню бугристости V плюсневой кости
перпендикулярно к плоскости кассеты (рис. 161, а).
В этой же проекции рентгенограмма может быть выполнена в поло-
жении больного сидя на стуле. При этом кассету располагают в плоскос-
ти пола.
Исследование стопы в условиях физиологической статической нагруз-
ки выполняют в положении больного стоя на столе или на полу
(рис. 161, б).
Изредка рентгенографию стопы выполняют в прямой тыльной проек-
ции. При этом больного укладывают на живот. Ноги выпрямлены. Иссле-
дуемая стопа тыльной поверхностью прилежит к кассете, верхний край
которой для плотного прилегания приподнят над плоскостью стола на
5—10°. При другом варианте укладки в положении больного лежа на
животе исследуемая нога слегка сгибается в коленном суставе. Кассета
находится под тыльной поверхностью стопы на невысокой подставке
(рис. 161, в).
При необходимости производят одномоментную рентгенографию обе-
их стоп в прямой подошвенной или тыльной проекциях с направлением
центрального луча между стопами.
На рентгенограммах стопы в прямой подошвенной и тыльной проек-
циях видны кости дистального ряда предплюсны, плюсневые кости и фа-
ланги с соответствующими суставами. Однако межклиновидные суставы
лучше дифференцируются на рентгенограмме, выполненной в прямой
тыльной проекции.
Укладка для рентгенографии стопы в боковой проекции (рис. 162).
Положение больного — лежа на боку. Стопа исследуемой ноги установле-
на на наружную поверхность перпендикулярно к плоскости стола. Проти-
воположная нога слегка согнута и выведена кпереди. Кассету размером
13X18 см или неэкспонированную половину кассеты размером 18X24 см
располагают в плоскости стола под областью стопы. Центральный луч
направляют на бугристость ладьевидной кости перпендикулярно к кас-
сете.
Укладка для рентгенографии стопы в косых проекциях. Для оптималь-
ного выявления костей и суставов дистального отдела стопы, не получа-
ющих дифференцированного изображения в боковой проекции, произво-
дят рентгенограммы в косой внутренней и наружной подошвенной проек-
циях. Причем значительно чаще применяют косую внутреннюю подош-
венную проекцию.
Укладка для рентгенографии стопы в косой внутренней подошвенной
проекции (рис. 163). Положение больного—лежа на боку, противополож-
ному исследуемой стороне. Прилежащая к столу нога согнута в тазобед-
ренном и коленном суставах почти под прямым углом. Исследуемая нога
слегка согнута в коленном суставе, стопа прилежит к столу медиальным
краем. При этом подошвенная поверхность стопы с плоскостью стола
образует угол 35—40°. Кассету размером 13X18 см располагают в плос-
кости стола под областью стопы. Центральный луч направляют на сере-
дину стопы на уровень бугристости V плюсневой кости перпендикулярно
к плоскости кассеты.
249
В этой же проекции рентгенограмма может быть выполнена в поло-
жении больного сидя на стуле. При этом кассету располагают в плоскос-
ти пола, а для фиксации стопы в заданном положении под ее латераль-
ный край подкладывают ватный валик. Таким образом, соотношение меж-
ду центральным лучом, исследуемой стопой и кассетой не меняется.
Укладки для рентгенографии пяточной кости. Рентгенографию пяточ-
ной кости производят в 2 проекциях — боковой и аксиальной. Для изуче-
ния пяточной кости в боковой проекции используют рентгенограммы
голеностопного сустава или стопы, выполненные в той же проекции
(см. рис. 160, 162). Дополнительно может быть выполнена рентгенограм-
ма в боковой проекции с центрацией луча на пяточную кость.
Укладка для рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции
(рис. 164). Положение больного — лежа на спине. Ноги выпрямлены.
Исследуемая стопа максимально согнута в тыльном направлении и удер-
живается больным в этом положении с помощью бинта. Кассету разме-
ром 13X18 см располагают продольно в плоскости стола под областью
пятки. Центральный луч направляют на пяточный бугор краниально под
углом 30—45° к вертикали.
В аксиальной проекции рентгенограмма может быть выполнена в по-
ложении больного стоя на столе или на полу. При этом исследуемую сто-
пу отводят кзади и устанавливают на кассету, лежащую соответственно
в плоскости стола или пола. Центральный луч направляют на пяточный
бугор кпереди под углом 15—20° к вертикали.
Укладки для рентгенографии пальцев стопы. Рентгенографию паль-
цев стопы осуществляют в прямой подошвенной, боковой и косой проек-
циях. Для изучения пальцев стопы также используют рентгенограммы,
выполненные в этих же проекциях (см. рис. 161, а, 162, 163), но с цент-
рацией рентгеновского луча на фаланги (рис. 165, а, б). Для получения
изображения в прямой подошвенной проекции средних и дистальных фа-
ланг слегка согнутых пальцев без проекционных искажений целесообраз-
но центральный луч направлять перпендикулярно не к плоскости кассе-
ты, а к продольной оси исследуемых фаланг.
Для раздельной рентгенографии I и V пальцев стопы в боковой про-
екции пленку, завернутую в черную бумагу, помещают в соответствующий
межпальцевый промежуток (рис. 165, в).
Для исследования V пальца стопу укладывают на медиальный край,
а для исследования I — на латеральный. Для изучения II, III, IV пальцев
стопу также устанавливают боком. Во избежание суммации изображения
пальцы, расположенные выше исследуемого, бинтом оттягивают в тыль-
ную или подошвенную сторону.
Пленку размером 4X5 см, завернутую в светонепроницаемую бумагу,
помещают в соответствующий межпальцевый промежуток. Центральный
луч направляют на соответствующий палец перпендикулярно к плоскости
пленки.
Укладки для функциональной рентгенографии стопы. При необходи-
мости исследования стопы в условиях физиологической статичес-
кой нагрузки рентгенографию выполняют в вертикальном положении
больного.
250
164
16b
Рис. 164. Укладка для рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции
Рис. 165. Укладки для рентгенографии пальцев стопы в прямой (а) и в косой (6)
подошвенной проекциях; укладка для рентгенографии пальцев стопы в боковой
проекции (в)
Рис. 166. Укладка для функциональной рентгенографии стопы в боковой проекции
Рис. 167. Укладка для функциональной рентгенографии стопы в задней осевой
проекции (по Яременко)
251
Укладка для функциональной рентгенографии стопы в боковой проек-
ции (рис. 166). Стопы больного устанавливают на специальной подставке
с прорезью посередине. В прорезь на длинное ребро вертикально вставля-
ют кассету размером 18X24 см, экспонируемую сторону которой повора-
чивают к медиальной поверхности исследуемой стопы. Центральный луч
направляют горизонтально на уровень бугристости ладьевидной кости
перпендикулярно к плоскости кассеты.
На рентгенограмме изучают углы свода стопы — ладьевидный, таран-
ный и кубовидный, а также углы наклона пяточной, таранной костей к
таранно-пяточный угол.
Укладка для функциональной рентгенографии стопы в задней осевой
проекции по Яременко (рис. 167). Для выполнения укладки используют
деревянную клиновидную подставку со следующими параметрами: дли-
на — 25 см, ширина — 15 см, высота — 6 см — для взрослых и соответст-
венно 20 см, 10 см, 3 5 см — для детей. Задний отдел подставки имеет вид
горизонтальной площадки длиной 5 см, а передний — наклонную плос-
кость, составляющую с горизонталью угол 17°, а для детей—12°. Для
идентичности укладки стопы и направления центрального луча на под-
ставке проводят продольную линию. Стопу устанавливают таким образом,
чтобы пятка находилась на горизонтальной площадке, а передний от-
дел — в положении небольшого подошвенного сгибания — на наклонной
плоскости подставки. При этом середина пятки и I межпальцевый проме-
жуток (продольная ось стопы) должны совпадать с опознавательной ли-
нией подставки. Кассету размером 13x18 см устанавливают вертикально
на короткое ребро у задней поверхности голени и стопы. Центральный
луч направляют горизонтально вдоль опознавательной линии подставки
на середину пятки перпендикулярно к плоскости кассеты.
Данное исследование выполняется при нагрузке только на исследуе-
мую стопу.
На рентгенограмме выявляются дистальные концы костей голени, та-
ранная, пяточная и плюсневые кости, позволяющие определять больше-
берцово-таранный, большеберцово-пяточный и таранно-пяточный углы.
Укладка для функциональной рентгенографии стопы в передней осевой
проекции по Яременко (рис. 168) Для выполнения укладки применяют
горизонтальную подставку, которую располагают на полу. Исследуемую
стопу устанавливают таким образом, чтобы ее передний отдел находился
на подставке, а пятка была приподнята с помощью ватного валика на
3x4 см. При этом I межпальцевый промежуток и середина пятки (про-
дольная ось стопы) совпадают с продольной линией подставки. Кассету
размером 13—18 см устанавливают вертикально на короткое ребро и фик-
сируют у переднего отдела стопы. Центральный луч направляют горизон-
тально на передний отдел стопы перпендикулярно к кассете.
На рентгенограмме отчетливо определяются положение плюсневых
и сесамовидных костей, а также состояние сесамовидно-плюсневых су-
ставов.
Укладка для двухэкспозиционной рентгенографии стопы в подошвен-
ной проекции по Фишер—Вазельсу (рис. 169). Положение больного—•
стоя на полу, опираясь на обе стопы. Исследуемая нога вынесена вперед
так, чтобы между голенью и стопой образовался угол 105—110°. Кассету
размером 18X24 см располагают в плоскости пола, захватывая всю стопу.
252
Рис. 168. Укладка для функциональной
рентгенографии стопы в передней осевой
проекции (по Яременко)
Рис. 169. Укладка для двухэкспозицион-
ной ^рентгенографии стопы в подошвен-
ной проекции (по Фишер—Вазельсу)
Для первой полуэкспозиции (составляющей около 40 % всей экспозицион-
ной дозы) центральный луч направляют на уровень оснований плюсневых
костей перпендикулярно к плоскости кассеты. Затем, не меняя положения
исследуемой стопы, больной перемещает противоположную стопу вперед
так, чтобы между голенью и стопой исследуемой ноги образовался угол,
составляющий 70°. Перемещая трубку, центральный луч направляют меж-
ду лодыжками на задний отдел стопы перпендикулярно к плоскости кас-
сеты или кпереди под углом 10—15° к вертикали. Применяют вторую
полуэкспозицию, составляющую около 60 % от общей экспозиционной
дозы.
На рентгенограмме видны все кости стопы, позволяющие провести их
продольные оси и оценить величину таранно-пяточного, I плюсне-фалан-
гового и межплюсневых углов.
253
——_______________________Глава XI----------------------------.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
АНАТОМИЯ
В состав мягких тканей опорно-двигательного аппарата входят следу-
ющие анатомические образования: кожа, подкожная жировая клетчатка,
фасции, сухожилия, связки, синовиальная ткань, поперечнополосатые
мышцы, межмышечная клетчатка, внутримышечные соединительноткан-
ные прослойки, нервы с периневральными соединительнотканными про-
слойками, периферические кровеносные сосуды, лимфатическая система.
Кровеносные сосуды верхних конечностей по сравнению с сосудами
нижних конечностей характеризуются наличием хорошо развитых колла-
тералей. Нормальное артериальное давление в сосудах верхних конечнос-
тей на 5,3—8 кПа ниже артериального давления в сосудах нижних конеч-
ностей. В связи с особенностями строения и нагрузки сосудистые заболе-
вания верхних конечностей встречаются реже, поэтому их ангиографичес-
кое исследование имеет меньшее клиническое значение.
К артериальным сосудам верхних конечностей относятся подмышечная,
плечевая, лучевая локтевая артерии и их ветви.
Вены верхних конечностей разделяют на глубокие и поверхностные.
К глубоким венам относятся плечевые, локтевые и лучевые вены. Они по-
парно сопровождают соответствующие артерии. Их расположение и вет-
вление сходны с таковыми артерий. К поверхностным венам верхней
конечности относятся латеральная подкожная вена руки, медиальная
подкожная вена руки и срединная вена предплечья. Между парными глу-
бокими венами, а также глубокими и поверхностными имеются анасто-
мозы.
Лимфатическая система верхних конечностей представлена поверхност-
ными и глубокими лимфатическими сосудами. Поверхностная сеть лимфа-
тических сосудов состоит из 2 групп (коллекторов) — медиальной и ла-
теральной, которые располагаются по ходу венозных сосудов. Глубокие
лимфатические сосуды верхних конечностей идут вдоль лучевой, локтевой
и межкостных артерий.
Кровоснабжение нижних конечностей обеспечивают отходящие от на-
ружной подвздошной артерии бедренная артерия, глубокая артерия бед-
ра, подколенная, икроножные, передняя и задняя большеберцовые и
малоберцовая артерии. Из артерий стопы более крупными являются дор-
сальная артерия стопы и боковая подошвенная артерия.
Вены нижних конечностей разделяются на глубокие и поверхностные.
Глубокие вены находятся с артериями в общем влагалище. Дистальнее
подколенной артерии глубокие вены раздваиваются. К глубоким венам
нижней конечности относятся бедренная, подколенная, передние и задние
большеберцовые и малоберцовые вены. Они попарно сопровождают соот-
ветствующие артерии. К поверхностным венам нижней конечности отно-
сятся большая и малая подкожные вены ноги. Между глубокими, а также
глубокими и поверхностными венами имеются анастомозы, которые назы-
254
вают прободающими венами. Анастомозы между глубокими венами обра-
зуют сплетения вокруг артерий.
Лимфатическая система нижних конечностей представлена поверхно-
стными (предфасциальными) и глубокими (субфасциальными) лимфати-
ческими коллекторами. Поверхностный лимфатический коллектор состоит
из переднего (внутреннего) и заднего (латерального) лимфатического
коллекторов, а также мелких лимфатических сосудов кожи и подкожного
слоя пальцев. При своем прохождении сопровождает большую подкожную
вену. Количество сосудов этого коллектора значительно колеблется. Кол-
лектор впадает в лимфатические узлы, которые расположены на фасции
в месте прохождения через нее большой подкожной вены. Глубокие лим-
фатические сосуды сопровождают главные артериальные сосуды голени
и впадают в глубокие лимфатические узлы голени и бедра.
Лимфатические узлы имеют форму фасоли с впадиной в месте отхож-
дения эфферентных (отводящих) сосудов. Лимфа в лимфатические узлы
поступает по нескольким афферентным (приводящим) сосудам. Лимфати-
ческие узлы располагаются отдельно или образуют группы. Названия групп
зависят от анатомической области, в которой находятся узлы их топогра-
фического отношения к скелету и большим сосудам. Количество и размер
лимфоузлов очень вариабельны. Существует правило — чем меньше узлов,
тем они крупнее, и наоборот. Кроме того, размер лимфатических узлов
зависит от возраста, пола, строения и функциональной нагрузки (напри-
мер, после лимфографии узел на некоторое время — на 1—2 нед — увели-
чивается). Различают глубокие и поверхностные лимфатические узлы,
между которыми имеются многочисленные шунты.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Методики рентгенологического исследования мягких тканей опорно-
двигательного аппарата, позволяющие получить их дифференцированное
изображение, подразделяются на бесконтрастные и контрастные.
К бесконтрастным методикам относятся безэкранная рентгенография,
рентгенография с применением усиливающих экранов, томография.
Безэкранную рентгенографию производят без применения фильтров
на специальной высокочувствительной или обычной рентгеновской плен-
ке, завернутой в светонепроницаемую бумагу и помещенной на лист про-
свинцованной резины для поглощения вторичного рентгеновского излуче-
ния. Технические условия при производстве рентгенограмм приведены в
табл. 27.
Для большей детализации рентгеновского изображения авторы реко-
мендуют применять фокусное расстояние 65—70 см, а проявление экспо-
нированных рентгеновских пленок производить под визуальным контро-
лем. Изучаемый отдел мягких тканей должен быть выведен в краеобразу-
ющую зону.
В основном безэкранную рентгенографию используют для выявления
патологических процессов в подкожной основе, сухожилиях и мышцах в
отделах опорно-двигательного аппарата небольшого объема.
Рентгенографию с применением усиливающих экранов используют для
изучения большого объема мягких тканей опорно-двигательного аппарата.
Ориентировочные технические условия: напряжение 50—85 кВ, экспози-
ция 50—70 мАс. Рентгенографию производят на обычных кассетах с уси-
255
Таблица 27. Ориентировочные технические условия безэкранной рентгеногра-
фии мягких тканей (по С. Ф. Винтергальтеру и соавт., 1979)
Объект исследования Подкожная основа Мышцы
Напряже- ние, кВ Экспозиция, мАо Напряже- ние, кВ Экспозиция, мАс
Голова, шея 35—40 70—80 40—50 75—100
Туловище 45—50 90—100 50—60 90—120
Верхняя конечность:
плечевой пояс 45—50 90—100 50—60 100—120
плечо 40—50 80—100 50—60 90—110
предплечье 35—45 80—90 45—55 80—100
кисть 35 70—80 35—40 70—90
Нижняя конечность:
тазовый пояс 45—55 90—110 —. ——Г
бедро 45—55 90—110 — —
голень 40—55 90—110 50—60 100—120
стопа 35—40 80—90 45—50 80—100
Примечание. Прочерк означает, что безэкранную рентгенографию не выполняют.
ливающими экранами, применяют алюминиевый фильтр толщиной 2 мм.
Томографию применяют в тех случаях, когда результаты безэкранной
или обычной рентгенографии оказываются неинформативными. При томо-
графии используют обычные кассеты с экранами. Ориентировочные техни-
ческие условия примерно такие же, как и при рентгенографии с усилива-
ющими экранами.
При всех названных методиках рентгенологического исследования мяг-
ких тканей опорно-двигательного аппарата используют укладки в стан-
дартных и атипичных проекциях.
К контрастным методикам рентгенологического исследования относят-
ся пневмография, пневмотомография, ангио- и лимфография.
Пневмография и пневмотомография — методы рентгенологического ис-
следования, основанные на введении в мягкие ткани быстро рассасываю-
щихся газов (закись азота или углекислый газ). Эти методы используют-
ся в основном для выявления опухолевых процессов, локализующихся в
мышцах. Они позволяют не только выявить опухоли, но и выяснить их
связь и соотношение с окружающими тканями.
Исследование проводят в рентгеновском кабинете. Для этого необхо-
димы кислородная подушка, заполненная газом, шприц Жане, игла 10 см
с наружным диаметром 1 мм и затупленным концом, соединительные
трубки, тройник. После соответствующей хирургической подготовки (обра-
ботки кожи спиртом, анестезии 0,5 % раствором новокаина) на конечность
выше и ниже опухоли накладывают резиновые жгуты, не позволяющие
распространению газа за пределы области исследования. Газ вводится из
2 точек для равномерного окружения им патологического объемного обра-
зования. Количество вводимого газа зависит от области исследования и
размеров опухоли и составляет от 400 до 1000 см3. При ощущении боль-
ным сильного распирания введение газа прекращают и в целях его рав-
номерного распределения в мышцах производят легкий массаж.
256
Сразу же после этого выполняют рентгенограммы или томограммы
(при максимальном угле качания трубки) в необходимых проекциях.
Экспонированные пленки проявляют под визуальным контролем. Пато-
логическое образование, окруженное светлой полоской газа, отчетливо
дифференцируется на фоне тени мышечного массива.
Следует подчеркнуть, что по сравнению с пневмографией, пневмотомо-
графия, устраняя суммационный эффект, обладает большей информатив-
ностью.
Современные кабинеты ангиографии состоят из рентгеновского каби-
нета и операционной — рентгенооперационного блока, куда входят:
1) предоперационная со стерилизационной; 2) рентгенооперационная;
3) пультовая; 4) фотолаборатория; 5) кабинет для анализа рентгено-
грамм (ангиограмм). Ангиографический кабинет должен быть оборудован
рентгеновскими генераторами, усилителями яркости рентгеновского изоб-
ражения и телевизионными трактами, кино- и фотоаппаратурой, устройст-
вами для серийной ангиографии, автоматическими шприцами-инъекторами.
Ангиографический инструментарий включает в себя набор пункционных
игл, металлических проводников, соединителей, катетеров, кранов-адап-
теров и переходных канюль. Стерилизацию металлического инструмента-
рия осуществляют согласно общепринятым методам.
Проведение исследования, дающего точную информацию, возможно
при наличии специализированной бригады, в состав которой входят один
врач-ангиографист, анестезиолог, операционная сестра, сестра-анестезист,
рентгенолаборант и санитарка. Все сотрудники рентгеноангиографи-
ческого кабинета должны владеть методами реанимации и интенсивной
терапии.
Ангиографическое исследование должно проводиться натощак. Нака-
нуне производят очистительную клизму, тщательно выбривают волосы в
области пункции сосуда. За 30 мин до исследования производят премеди-
кацию (введение 2 мл 2,5 % раствора пипольфена и 2 мл 1 % раствора
промедола). Исследование производят обычно под местной анестезией.
Проведение любых методов рентгеноконтрастного исследования сосу-
дов конечностей обязательно включает в себя ряд общих последователь-
ных этапов: обработку операционного поля, местную анестезию, введение
иглы или катетера в просвет сосуда, инъекцию контрастного вещества с
выполнением серийной ангиографии, просмотр полученных ангиограмм,
удаление иглы или катетера, гемостаз. Главным требованием, предъявля-
емым к ангиографии, является получение достоверной информации о со-
стоянии сосудистого русла.
В ангиографической практике используются водорастворимые контра-
стные вещества (верографин, урографин, уротраст, йодамид). Для лимфо-
графии применяются и маслорастворимые (йодолипол, липиодол).
Хотя современные рентгеноконтрастные вещества обладают очень не-
значительной токсичностью, иногда они вызывают побочные реакции
аллергического или токсического характера и даже тяжелые осложнения,
особенно тогда, когда вводятся в ток крови быстро и в больших количе-
ствах.
Введение контрастных веществ в ток крови может вызвать тошноту,
рвоту, крапивницу, зудящую сыпь, бронхоспазм, отек Квинке, падение
артериального давления, отек гортани, неврологические нарушения, оста-
новку сердца, фибрилляцию желудочков, отек легких. Побочные реакции
257
и осложнения возникают в основном после введения полной дозы препа-
рата (20—40 мл).
При проведении ангиографии могут наблюдаться спазм, тромбоз, эм-
болии артерий, перфорация стенки сосуда проводником или катетером,
гематомы в месте пункции, экстравазальное или интрамуральное введе-
ние контрастного вещества.
Основными условиями проведения ангиографии являются выполнение
ее персоналом, специализирующимся в ангиографии, учет показаний и
противопоказаний, рациональный выбор методики исследования.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
АНГИОГРАММ КОНЕЧНОСТЕЙ
Укладка для выполнения ангиографии сосудов нижней конечности. Со-
суды нижней конечности исследуют в положении больного лежа на спине,
бедро ротируют несколько кнутри, после чего производят инъекцию конт-
растного вещества и рентгенографию.
Укладка для выполнения ангиографии сосудов верхней конечности.
Положение больного — лежа на спине, голова повернута в сторону, про-
тивоположную исследуемой. Плечо отведено в сторону под углом 90° и
ротировано кнаружи. Конечность согнута в локте, кисть подложена под
голову.
АРТЕРИОГРАФИЯ
Наиболее распространенной методикой, позволяющей судить о состоя-
нии артериальной системы конечностей, является чрескожная пункцион-
ная артериография.
Пункцию бедренной или подкрыльцовой артерии производят в месте
наиболее четкой пульсации. После обработки места пункции 5 % спирто-
вым раствором йода и отграничения стерильными простынями произво-
дят анестезию кожи, подкожной и околососудистой жировой клетчатки
20 мл 0,5 % раствора новокаина. Артерию фиксируют между указатель-
ным и средним пальцами левой руки. Иглу проводят под углом 45°,
открытым каудально. Рентгеноконтрастное вещество вводят в количестве
25—40 мл со скоростью 3—4 мл/с с помощью автоматического шприца-
инъектора.
Пункционная артериография, выполняемая в условиях современной
рентгенооперационной, является эффективным методом исследования.
В тех случаях, когда лечебные учреждения не оснащены современной
ангиографической аппаратурой, больных обследуют с помощью стацио-
нарного или передвижного рентгеновского аппарата. Для этого под иссле-
дуемую конечность вдоль ее оси укладывают встык 1—2 кассеты разме-
ром 30X40 или 15X40 см. Трубку рентгеновского аппарата устанавливают
над исследуемой областью при фокусном расстоянии 100 см под углом
70°, открытым краниально к плоскости стола. С помощью шприца вводят
20 мл контрастного вещества. Рентгеновский аппарат включают на 3—4 с
с момента начала введения контрастного вещества. Снимок выполняют с
экспозицией 1,5—2 с при напряжении на трубке 60—80 кВ.
258
ФЛЕБОГРАФИЯ
Дистальную флебографию применяют для оценки состояния глубоких
и прободающих вен голени и бедра. Исследование производят в положе-
нии больного сидя на краю ангиографического стола с опущенными нога-
ми, которые устанавливают стопами на подставку. На исследуемую ко-
нечность накладывают резиновый жгут в надлодыжечной области. После
наложения жгута в ретроградном направлении производят пункцию одной
из поверхностных вен тыла стопы, затем пациента переводят из сидячего
положения в горизонтальное положение на спине. После этого пункцион-
ную иглу посредством полихлорвинилового проводника соединяют с авто-
матическим инъектором, с помощью которого в течение 1 мин вводят
60 мл контрастного вещества. Под контролем флебоскопии в моменты
наилучшего контрастирования венозных сосудов выполняют рентгеногра-
фию конечности в прямой задней проекции. При этом исследуемая конеч-
ность выпрямлена, стопа ротирована внутрь на 45°.
Ретроградную бедренную флебографию применяют для оценки состоя-
ния клапанного аппарата глубоких и прободающих вен нижних конечно-
стей. Пациента укладывают на ангиографический стол на спину. После
обработки места пункции раствором йода или спирта под местной анесте-
зией иглой Сельдингера производят пункцию общей бедренной вены в
точке, расположенной на 1,5—2 см ниже паховой складки, несколько
латеральнее пульсирующей бедренной артерии. При проколе стенки вены
и после удаления мандрена из просвета иглы начинает поступать темная
венозная кровь. В просвет иглы вводят металлический проводник и по
нему продвигают иглу каудально в просвет вены на 1—2 см, после чего
проводник удаляют. Иглу соединяют с автоматическим инъектором гиб-
кой полихлорвиниловой трубкой с краном и по ней вводят 20—25 мл
контрастного вещества со скоростью 2 мл/с. Флебограммы производят под
контролем флебоскопии на высоте пробы Вальсальвы в момент наилучше-
го контрастирования вен.
ЛИМФОГРАФИЯ
Наиболее часто используемой методикой исследования лимфатической
системы нижних конечностей является лимфография поверхностных меди-
альных сосудов. Исследование выполняют в положении больного лежа на
спине на ангиографическом столе. Под местной анестезией 0,5 % раство-
ром новокаина в кожу 1—2 пальца стопы вводят 0,2—0,3 мл 0,5 % раство-
ра синего Эванса. На расстоянии 5 см выше места инъекции красителя
производят поперечный разрез кожи, выделяют окрашенный лимфатичес-
кий сосуд и освобождают его от окружающих тканей. Под сосуд подводят
пластиковую или металлическую пластинку, после чего под контролем
операционного микроскопа производят его канюляцию специальной иглой-
катетером. Иглу соединяют с автоматическим инъектором посредством
полихлорвиниловой трубки с краном-адаптером. Контрастное вещество в
количестве 10—15 мл вводят со скоростью 1 мл/с и под контролем рент-
геноскопии в фазе заполнения производят единичные снимки.
Кассету размером 30x40 см, расположенную в кассетодержателе, ори-
ентируют по длинной оси конечности под исследуемой областью. После
259
исследования разрез послойно ушивают, больному назначают активный
двигательный режим.
Методика лимфографии поверхностных латеральных сосудов отлича-
ется от лимфографии поверхностных медиальных сосудов только тем, что
в первом случае поиск и канюляцию лимфатического сосуда производят
позади латеральной лодыжки в области проекции на кожу тела пяточной
кости.
_________________________Глава XII___________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Молочная железа — парный орган, расположенный на переднебоковой
поверхности грудной стенки, между III—IV ребрами. Величина, форма,
консистенция железы вариабельны.
Тело железы имеет вид выпуклого диска и представлено железистой
тканью. В железистом диске, окруженном жировой тканью, железистая
ткань находится по периферии и в задних отделах; в центральной части
проходят млечные протоки. Молочная железа имеет альвеолярно-трубча-
тое строение. Ее анатомо-функциональной единицей является ацинус,
который образован концевым млечным протоком, млечным ходом с рас-
положенными на его стенках пузырьками (альвеолами), продуцирующими
секрет. 18—20 ацинусов образуют дольку. Дольки объединяются в 6—
20 долей, разделенных соединительнотканными прослойками. Внутридоль-
ковые протоки от 4—12 долек сливаются в междольковые, которые обра-
зуют выводной млечный проток доли диаметром 2—3 мм. Перед впаде-
нием в сосок долевой проток расширяется, формируя синус (лакуну) диа-
метром 7—9 мм. Некоторые долевые протоки сливаются между собой и на
соске открывается от 7 до 20 отверстий диаметром 0,2—0,3 мм. Доли ори-
ентированы радиально к соску, между дольками имеется рыхлая соедини-
тельная ткань без жировой клетчатки.
Капсула железы образована расщепленной поверхностной фасцией
грудной стенки. От капсулы к коже и в глубь железы, пронизывая ее,
идут соединительнотканные тяжи и перегородки.
На коже, покрывающей молочную железу, в центре расположен цилин-
дрической формы сосок с пигментированным околососковым кружком
(ареолой).
К моменту рождения человека молочная железа у лиц обоих полов
недоразвита. В детском возрасте развиваются концевые млечные протоки.
У девочек к 15 годах появляются железистые пузырьки, разрастаются
соединительная ткань и жировая клетчатка. Молочная железа у женщин
25—40 лет имеет выраженную дольчатость, алвеолярно-трубчатое строе-
ние с выраженной стромой. После 45 лет молочная железа инволютивно
изменяется. В предменструальный период, в период беременности и лак-
260
тации вследствие разрастания железистых элементов молочной железы и
ее уплотнения рентгенологическое исследование становится неинформа-
тивным.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рентгенологическое исследование молочной железы проводят в диаг-
ностических и профилактических целях.
Диагностическое исследование по клиническим показаниям проводит-
ся у больных любого возраста, профилактическое рентгенологическое ис-
следование — после 45 лет.
Рентгенографию молочных желез производят женщинам с 3-го по 10-й
день после окончания менструации. В климактерический период рентгено-
логическое исследование выполняют в любое время.
У мужчин рентгенографию проводят в диагностических целях по кли-
ническим показаниям.
Доклинические и ранние формы рака молочной железы выявляют с
помощью специальных рентгеновских аппаратов, предназначенных для
исследования молочных желез,— маммографах отечественного и зарубеж-
ного производства. Значительно снижает лучевую нагрузку и улучшает
качество изображения применение ячеистого растра и вакуумной кассеты
с иттриевым экраном (типа ЭУИ-5). Время экспонирования уменьшают до
0,2—0,5 с. Используют рентгеновскую медицинскую пленку типа РМ-1,
РТМ, желательно с чувствительностью 400—500 обратных рентген. Мож-
но пользоваться жесткими кассетами, гибкими вакуумными кассетами
и помещать пленку в светонепроницаемый конверт с экраном или
без него.
Необходимо следить за чистотой экрана; он должен быть безукориз-
ненно чистым, без изъянов на эмульсии, так как малейшие артефакты и
дефекты могут привести к ошибкам в диагностике.
Размер используемой пленки зависит от величины молочной железы.
Чаще используется пленка размером 18X24 см. При небольших размерах
железы можно поочередно производить рентгенографию правой и левой
железы в одной проекции, перекрывая неэкспонированную часть пленки
просвинцованной пластинкой.
Обязательно осуществляют стандартную маркировку рентгенограмм.
Маркиратор, обозначающий сторону и проекцию исследования, помещают
в верхненаружный угол кассеты; например, ПП — правая прямая проек-
ция, ПБ — правая боковая проекция.
Маммографические аппараты укомплектованы набором тубусов соот-
ветственно величине железы и тубусами для прицельной маммографии.
Тубусы ограничивают пучок рентгеновских лучей и одновременно позво-
ляют производить компрессию молочной железы.
Несмотря на то что при рентгенографии молочных желез лучевая на-
грузка относительно мала, желательно при обследовании лиц молодого
(репродуктивного) возраста соблюдать защиту гонад просвинцованными
фартуком или юбкой.
Рентгенографию (маммографию) молочных желез производят в 2 вза-
имно перпендикулярных проекциях для правой и левой желез.
261
Различают бесконтрастную обзорную рентгенографию в прямой и бо-
ковой проекциях и прицельную рентгенографию. Кроме того, применяют
контрастные методики: пневмокистографию—введение воздуха в опорож-
ненную кисту и дуктографию — введение водорастворимого йодсодержа-
щего вещества в млечный проток.
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА
РЕНТГЕНОГРАММ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Укладка для рентгенографии молочной железы в прямой передней про-
екции (рис. 170). Исследование проводят в вертикальном положении
больной стоя или сидя на вращающемся стуле. Молочную железу укла-
дывают на съемочный стол (кассету или конверт с пленкой) таким обра-
зом, чтобы она располагалась в центре, сосок был краеобразующим, за-
хватывались ретромаммарное пространство и пальпируемое образование.
Голова повернута в противоположную сторону, противоположное пле-
чо опущено и отведено кзади. Положение железы фиксируют тубусом.
Направление центрального луча перпендикулярно к кассете в центр
железы.
Укладки для рентгенографии молочной железы в боковой проекции.
Исследование проводят в вертикальном или горизонтальном положении
больной.
При вертикальном положении больной стоя или сидя (рис. 171, а)
съемочный стол и рентгеновскую трубку поворачивают под углом 90°.
Железу укладывают в центре, фиксируют тубусом. Направление цент-
рального луча перпендикулярно кассете.
При горизонтальном положении (рис. 171, б) больную укладывают на
бок, руку исследуемой стороны подкладывают под голову, другой рукой
оттягивают противоположную железу в сторону. Железу укладывают в
центре съемочного стола или кассеты, сосок должен быть краеобразую-
щим, компримируют и фиксируют железу тубусом. Направление цент-
рального луча в центр железы перпендикулярно кассете.
Укладка для рентгенографии молочной железы в косой проекции
(рис. 172). При проведении профилактических осмотров рентгенографию
молочной железы можно выполнить в одной — аксиальной — проекции
(в целях уменьшения лучевой нагрузки). Исследование проводят в вер-
тикальном положении больной. Съемочный стол поворачивают к горизон-
тальной плоскости под углом 45°, кассету располагают в плоскости стола.
Больная прилежит к кассете исследуемой стороной. Рука прилежащей
стороны согнута в локтевом суставе и подложена под голову. Больная
повернута лицом к кассете так, чтобы фронтальная плоскость тела со-
ставляла с плоскостью стола угол 40—45°. Центральный луч направлен в
центр железы.
Укладки для прицельной рентгенографии молочной железы. Для де-
тального изучения структуры пальпируемого, а также непальпируемых
образований, но выявленных на обзорных рентгенограммах, выполняют
прицельные рентгенограммы с помощью прицельного тубуса. Участок ис-
следования маркируют на коже свинцовыми метками. Железу укладыва-
262
Рис. 170. Укладка для рентгенографии
молочной железы в прямой проекции
Рис. 171. Укладки для рентгенографии
молочной железы в боковой проекции
при вертикальном (а) и горизонталь-
ном (б) положении больного
Рис. 172. Укладка для рентгенографии
молочной железы в косой проекции
263
ют таким образом, чтобы исследуемый участок находился в центре кас-
сеты, компримируют и фиксируют железу узким прицельным тубусом над
меткой.
При пневмокистографии количество вводимого газа приблизительно
соответствует объему удаленной жидкости. Рентгенографию выполняют в
прямой и боковой проекциях. Методика позволяет изучить внутренние
контуры стенки кисты.
При дуктографии контрастное вещество — йодированные водораство-
римые верографин, урографин, диодон — вводят в количестве 0,3—0,5 мл,
но не более 1 мл.
После дуктографии контрастное вещество отсасывают шприцем через
иглу, затем вводят такое же количество газа.
При дуктографии и при двойном контрастировании выполняют рент-
генограммы в 2 взаимно перпендикулярных проекциях, игла остается в
млечном протоке и фиксируется к соску лейкопластырем. Дуктографии и
двойное контрастирование способствует выявлению внутрипротоковых
образований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Блинов Н. Н. Эксплуатация и ремонт рентгенодиагностических аппаратов.— М.;
Медицина, 1985.— 256 с.
Кишковский А. Н., Тютин Л. А. Методика и техника электрорентгенографии.—
Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1982.— 208 с.
Кишковский А. И., Тютин Л. А. Медицинская рентгенотехника.— Л.: Медицина,
Ленингр. отд-ние, 1983.— 237 с.
Кишковский А. Н., Тютин Л. А., Есиповская Г. Н. Атлас укладок при рентгеноло-
гических исследованиях.— Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1987.— 520 с.
Клюев В. В. Рентгенотехника.— М.: Машиностроение, 1980.— Кн. 1, 431, кн. 2, 383.
Лагунова И. Г. Методики и техника рентгенологического исследования.— М.: Ме-
дицина, 1969.— 380 с.
Мамонтов В. В., Шибаев С. Ф. Методика и техника электрорентгенографии.— Л.:
Медицина, Ленингр. отд-ние, 1981.— 208 с.
Мильман Н. Я. Работа лаборантов и техников рентгенодиагностического кабине-
та.— Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1980.— 264 с.
Михайлов С. С. Международная анатомическая номенклатура.— М.: Медицина,
1980.— 240 с.
Осипкова Т. А. Рентгенолаборант в детском лечебно-профилактическом учрежде-
нии.— Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1977.— 192 с.
Рабкин И. X., Стаеицкий Р. В., Блинов Н. Н., Васильев Ю. Д. Тканевые дозы
при рентгенологических исследованиях.— М.: Медицина, 1985.— 224 с.
Соколов В. М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков.— Л.: Ме-
дицина, Ленингр. отд-ние, 1971.— 320 с.
Соколов В. М. Выбор оптимальных физико-технических условий рентгенографии.—
Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1979.— 272 с.
Технические средства рентгенодиагностики / Под ред. И. А. Переслегина.— М.:
Медицина, 1981.— 376 с.
Тихонов К. Б. Техника рентгенологического исследования.— Л.: Медицина, Ле-
нигр. отд-ние, 1978.— 280 с.
Фейгин М. И. Флюорография.— Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1984.— 208 с.
Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г., Мурзин Б. А. Рентгенодиагностика опухолей
мягких тканей.— М.: Медицина, 1979.— 168 с.
Трикутько А. П. Пособие для рентгенолаборантов.— К.: Здоров’я, 1976.— 136 с.
Юкелис Л. И. Флюорография легких.— Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1988.—
206 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
________________________Г лава I__________________________
Организационные основы рентгенологии (Г. Ю. Коваль, М. М. Загород-
ская, А. А. Гончар)........................................ 3
ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ 3
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО 4
ТРЕБОВАНИЯ К ПОМЕЩЕНИЯМ РЕНТГЕНОВСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ОРГАНИ-
ЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА............. 7
ПРАВА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ПЕРСОНАЛА.............. 16
СБОР СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ ОТХОДОВ............................ 17
ОХРАНА ТРУДА.............................................. 18
ПОДГОТОВКА, ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ И АТТЕСТАЦИЯ РЕНТГЕНО-
ЛАБОРАНТОВ ..........................-................... 20
________________________Глава II_________________________
Радиационная защита в рентгенологии (Г. Ю. Коваль, А. А. Гончар) . 21
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ ...... 4 21
ОСНОВЫ ДОЗИМЕТРИИ.....................................- , 22
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ВЕЛИЧИНЫ И ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕ-
НИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ................................ 23
РАДИАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ..................................... 25
НОРМЫ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ДОЗИМЕТ-
РИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПЕРСОНАЛА............................... 26
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И УЧЕТ ЛУЧЕВЫХ НАГРУЗОК ПАЦИЕНТОВ ........ 27
МЕРЫ ЗАЩИТЫ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ.......... 31
ПРИНЦИПЫ ОГРАНИЧЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ НАГРУЗОК..................... 31
ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И НАСЕЛЕНИЯ 35
________________________ Глава III_______________________
Физико-технические основы рентгенологии (Г. Ю. Коваль, А. А. Гончар,
С. Ю. Виноградов)......................................... 38
ПРИРОДА И ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗЛУЧЕНИЯ 38
ФОРМИРОВАНИЕ И СВОЙСТВА РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ. ОСНОВ-
НЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО ИНФОРМАТИВНОСТЬ............. 40
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ И КОМПЛЕКСЫ . ........... 48
МЕТОДИКИ И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ 57
ФОТОЛАБОРАТОРНЫЙ ПРОЦЕСС.................................. 63
266
_______________________ Глава IV________________________
Рентгенологическое исследование дыхательного аппарата и органов
средостения (М. М. Загородская, Р. А. Антонова, Е. А. Карева) .... 69
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ . , -..................... 69
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ................ 69
гортань........... ,............................................. 75
АНАТОМИЯ.......................................................... 75
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ГОРТАНИ 75
ТРАХЕЯ, ГЛАВНЫЕ БРОНХИ, ЛЕГКИЕ ................................... 77
АНАТОМИЯ.......................................................... 77
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ И ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНО-
ГРАММ И ТОМОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ........................ 78
ОРГАНЫ СРЕДОСТЕНИЯ................................................ 85
АНАТОМИЯ.......................................................... 85
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ОРГАНОВ
СРЕДОСТЕНИЯ....................................................... 85
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ................ 88
,Г лава V
Рентгенологическое исследование брюшной полости и пищеварительно-
го аппарата (Г С. Литвинова, В. В. Гудим-Левкович)................ 95
БРЮШНАЯ полость ... . ......................................... 95
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ...................................... 95
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ........................ 95
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ . . , ............ ....................................... 97
ГЛОТКА.......................................................... 99
АНАТОМИЯ ......................................................... 99
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ.................. 99
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ГЛОТКИ 100
ПИЩЕВОД.......................................................... 101
АНАТОМИЯ......................................................... Ю1
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА .... Ю1
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПИЩЕВОДА.................. 101
ЖЕЛУДОК „ ................................... ЮЗ
АНАТОМИЯ........................................................ ЮЗ
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА................. ЮЗ
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЖЕЛУДКА................... 104
ТОНКАЯ КИШКА ..................................................... Ю4
АНАТОМИЯ............................................. ... Ю4
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Ю5
ТОЛСТАЯ КИШКА................................................... Ю5
АНАТОМИЯ ....................................................... Ю5
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Ю6
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ И ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНО-
ГРАММ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК....................... . . , 106
2в7
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ . ................................ 108
АНАТОМИЯ.............................................. 108
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ 108
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ЖЕЛЧНО-
ГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ............................... 109
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА . .................................. ЦО
АНАТОМИЯ............................................... 110
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.................................................. 110
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ПОДЖЕ-
ЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...................................... 110
________________________Г лава VI_______________________
Рентгенологическое исследование мочеполового аппарата и надпочеч-
ников (Г. Ю. Коваль)................................... 111
МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ И НАДПОЧЕЧНИКИ........................... 112
АНАТОМИЯ................................................ 112
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ................ ИЗ
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВО-
ДЯЩИХ ПУТЕЙ............................................. 116
МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.................................. 120
АНАТОМИЯ.............................................. 120
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ .............. 120
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ................................................. 121
ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ................................ 121
АНАТОМИЯ............................................... 121
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ .............. 122
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ............................................. 123
________________________Г лава VII______________________
Костно-суставной аппарат. Рентгенологическое исследование головы
(Г. Ю. Коваль).......................................... 125
АНАТОМИЯ.............................................. 125
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕПА........ 127
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
ЧЕРЕПА В ОСНОВНЫХ ПРОЕКЦИЯХ............................. 132
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕ-
РЕПА В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРОЕКЦИЯХ......................... 137
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
СВОДА ЧЕРЕПА............................................ 141
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА....................................... 142
КАМЕНИСТЫЕ ЧАСТИ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ — ПИРАМИДЫ ......... 145
АНАТОМИЯ............................................... 146
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ПРИЦЕЛЬНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ ВИСОЧ-
НОЙ КОСТИ.............................................. 146
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ ЛИЦА ..... 150
ГЛАЗНИЦА И ГЛАЗ ....................................... 151
АНАТОМИЯ ............................................ 151
268
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ГЛАЗНИЦЫ И
ГЛАЗА.............................................. 151
СКУЛОВАЯ КОСТЬ И СКУЛОВАЯ ДУГА..................... 155
АНАТОМИЯ . , ............................ 155
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ СКУЛОВОЙ
КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ.............................. 155
ПОЛОСТЬ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ ................ 157
АНАТОМИЯ........................................... 157
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПОЛОСТИ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.............................. 157
ПОЛОСТЬ РТА И ЧЕЛЮСТИ......................., . 161
АНАТОМИЯ........................................... 161
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПОЛОСТИ РТА
И ЧЕЛЮСТЕЙ......................................... 162
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ...................... 165
АНАТОМИЯ.......................................... 165
УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ВИСОЧНО-НИЖ-
НЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА............................... 167
ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КОСТЬ.................................. 167
АНАТОМИЯ........................................... 167
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ 168
ЗУБЫ......................... ..................... 168
АНАТОМИЯ........................................... 168
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗУБОВ.... 168
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЗУБОВ........ 170
_______________________Глава VIII_______________________
Рентгенологическое исследование позвоночника (В. А. Сизов).....172
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ.................................. 172
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 175
ШЕЙНЫЕ ПОЗВОНКИ.................... ,......................... 181
АНАТОМИЯ................................... t . -. ...... . 181
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗ-
ВОНОЧНИКА .............. . ................................... 182
ГРУДНЫЕ ПОЗВОНКИ........... . . . ...................... 187
АНАТОМИЯ.................................................... 187
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗ-
ВОНОЧНИКА .................................................. 187
ПОЯСНИЧНЫЕ ПОЗВОНКИ........................................... 190
АНАТОМИЯ................................. . . . .............. 190
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА ................................................ 191
КРЕСТЕЦ...............,....................................... 195
АНАТОМИЯ................................................, 195
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ КРЕСТЦА ....... 196
копчик....................................................... 198
АНАТОМИЯ..................................................... 198
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ КОПЧИКА . ..... 198
269
_______________________Глава IX__________________________
Рентгенологическое исследование грудной клетки (В. А. Сизов) . 199
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ................................ 199
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕБЕР И ГРУДИНЫ 200
РЕБРА......................................................... 201
АНАТОМИЯ...................................................... 201
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ РЕБЕР.................. 202
грудина....................................................... 205
АНАТОМИЯ...................................................... 205
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ГРУДИНЫ................ 205
._______________________ Глава X
Рентгенологическое исследование конечностей и их соединений (Г. Ю. Ко-
валь, В. А. Сизов)........................................... 208
ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ.................................. 208
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ..................... 208
КОСТИ И СУСТАВЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ЛОПАТКА............. 211
АНАТОМИЯ...................................................... 211
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛОПАТКИ................ 212
КЛЮЧИЦА....................................................... 212
АНАТОМИЯ...................................................... 212
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ КЛЮЧИЦЫ................ 214
КОСТИ И СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ
И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ............................................. 215
АНАТОМИЯ.................................<.................... 215
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 216
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПЛЕЧА.................. 218
КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ЛОКТЕВОЙ И ДИСТАЛЬНЫЙ ЛУЧЕЛОКТЕВОЙ СУСТАВЫ 220
АНАТОМИЯ . ,.................................................. 220
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 221
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПРЕДПЛЕЧЬЯ . . , , , 9?9
КОСТИ И СУСТАВЫ кисти......................................... 222
анатомия...................................................... 222
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУ-
СТАВА и кисти................................................. 224
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЗАПЯСТЬЯ......., . 225
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ПЯСТИ И ПАЛЬЦЕВ 227
КОСТИ И СУСТАВЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ТАЗОВАЯ КОСТЬ 230
АНАТОМИЯ...................................................... 230
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ТАЗА.............. 231
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА 233
КОСТИ И СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. БЕДРЕННАЯ
КОСТЬ И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ............................. 234
АНАТОМИЯ ............................................. . 234
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУ-
СТАВА ................... .......... а 234
270
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ БЕДРА 237
КОСТИ ГОЛЕНИ. КОЛЕННЫЙ И МЕЖБЕРЦОВЫЙ СУСТАВЫ. МЕЖБЕРЦОВЫЙ
синдесмоз.................................................. 237
АНАТОМИЯ................................................... 237
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ КОЛЕННОГО СУСТАВА 239
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ МЕЖБЕРЦОВОГО СУСТАВА 243
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ГОЛЕНИ.............. 244
кости и суставы стопы...................................... 244
АНАТОМИЯ .................................................. 244
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУ-
СТАВА и стопы.............................................. 247
________________________Глава XI__________________________
Рентгенологическое исследование мягких тканей опорно-двигательного
аппарата (Г. Ю. Коваль, В. А. Сизов, С. Ю. Виноградов)......254
АНАТОМИЯ................................................... 254
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . ......... 255
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА АНГИОГРАММ КОНЕЧНОСТЕЙ............ 258
АРТЕРИОГРАФИЯ.............................................. 258
ФЛЕБОГРАФИЯ . . ,........................................ 259
лимфография . . , . , • . ............................... 259
________________________Г лава XII________________________
Рентгенологическое исследование молочной железы (Е. А. Карева) 260
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 260
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 261
УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 262
Список литературы...........................................265
СПРАВОЧНОЕ ПОСОБИЕ
Коваль Галина Юлиановна
Сизов Владимир Андреевич
Загородская Мария Михайловна
Антонова Регина Андреевна
Гончар Алексей Андреевич
Гудим-Левкович Владимир Васильевич
Карева Елена Александровна
Литвинова Галина Сергеевна
Виноградов Сергей Юрьевич
ОСНОВЫ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОТЕХНИКИ
И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Зав. редакцией А. П. Романенко. Художник-оформитель
М. С. Моложавый. Художественный редактор Б. И. Прищепа.
Технический редактор Ж. Н. Головко. Корректоры Т. Н. Каба-
люк, Н. К. Багдасарьян, И. К. Сопиженко
ИБ № 4255
Сдано в набор 11.02.91. Подп. к печ. 21.08.91. Формат 60X84/ie.
Бумага тип. № 1. Гарн. лит. Печ. выс. Усл. печ. л. 15,91. Усл.
кр.-отт. 15,91. Уч.-изд. л. 20,49. Тир. 5000 экз. Зак. № 1—723.
Цена 4 р.
Издательство «Здоровья», 252601. ГСП, г. Киев-1, ул. Чкалова, 65.
Головное предприятие республиканского производственного объ-
единения «Полиграфкнига», 252057, г. Киев, ул. Довженко, 3.
Основы медицинской рентгенотехники и методики рентгено-
075 логического исследования в клинической практике / Ко-
валь Г. Ю., Сизов В. А., Загородская М. М. и др.; Под ред.
Г. Ю. Коваль.— К.: Здоровья, 1991.— 272 с., ил., 1,96 л. ил.—
ISBN 5-311-00629-3
В справочном издании освещены общие вопросы рентгенологии, методики
и техники рентгенологических исследований, изложены сведения о техни-
ческом оснащении рентгеновского кабинета и фотолаборатории. Рассмотре-
ны основные требования по эксплуатации рентгенодиагностических аппара-
тов и комплексов, указаны факторы, влияющие на качество рентгенограмм.
4108030000-096
°М209(04)-91 65,91
ББК 53.6а2